Беременность и ревматоидный артрит: Экстрагенитальная патология в акушерстве: Ревматоидный артрит

Исходы беременности у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Часть I. Материнские исходы | Кошелева

1. Hench PS. The ameliorating effect of pregnancy on chronic atrophic (infectious rheumatoid) arthritis, fibrositis and intermittent hydrarthritis. Mayo Clin Proc. 1935;13:161-7.

2. Merrill JA. A disseminated lupus erythematosus during pregnancy: report of a case and review of the literature. Obst Gynecol. 1955;6:637-43. doi: 10.1097/00006250-195512000-00013

3. Cervera R, Front J, Carmona F, Balasch J. Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium. Autoimmun Rev. 2002;1:354-9. doi: 10.1016/S1568-9972(02)00082-4

4. Wei S, Lai K, Yang Z, Zeng K. Systemic lupus erythematosus and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Lupus. 2017;26:563-71. doi: 10.1177/0961203316686704

5. Barnabe C, Faris PD, Quan H. Canadian pregnancy outcomes in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Int J Rheumatol. 2011;2011:345727. doi: 10.1155/2011/345727

6. De Man YA, Hazes JM, van der Heide H, et al. Association of higher rheumatoid arthritis disease activity during pregnancy with lower birth weight: results of a national prospective study. Arthritis Rheum. 2009;60:3196-206. doi: 10.1002/art.24914

7. Rom AL, Wu CS, Olsen J, et al. Fetal growth and preterm birth in children exposed to maternal or paternal rheumatoid arthritis. A nationwide cohort study. Arthritis Rheum. 2014;66:3265-73. doi: 10.1002/art.38874

8. Wagner SJ, Craici I, Reed D, et al. Maternal and foetal outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus. 2009;18:342-7. doi: 10.1177/0961203308097575

9. Fischer-Betz R, Specker C. Pregnancy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31:397-414. doi: 10.1016/j.berh.2017.09.011

10. Palmsten K, Rolland M, Hebert MF, et al. Patterns of prednisone use during pregnancy in women with rheumatoid arthritis: Daily and cumulative dose. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27:430-8. doi: 10.1002/pds.4410. Epub 2018 Feb 28.

11. Александрова ГА, Сон ИМ, Леонов СА и др. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Москва; 2013. С. 104-38. Доступно по ссылке: www.mednet.ru/ru/statistika

12. Langen ES, Chakravarty EF, Liaquat M, et al. High rate of preterm birth in pregnancies complicated by rheumatoid arthritis. Am J Perinatol. 2014;31:9-14. doi: 10.1055/s-0033-1333666

13. Eudy AM, Jayasundara M, Haroun T, et al. Reasons for cesarean and medically indicated deliveries in pregnancies in women with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2018;27:351-6. doi: 10.1177/0961203317720525. Epub 2017 Jul 12.

14. Hwang JK, Park HK, Sung YK, et al. Maternal outcomes and follow-up of preterm and term neonates born to mothers with systemic lupus erythematosus. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31:7-13. doi: 10.1080/14767058.2016.1205027

15. Knight CL, Nelson-Piercy C. Management of systemic lupus erythematosus during pregnancy: challenges and solutions. Open Access Rheumatol. 2017;9:37-53. doi: 10.2147/OARRR.S87828

16. Alvarez-Nemegyei J, Cervantes-Diaz MT, Avila-Zapata F, Marin-Ordonez J. Pregnancy outcomes before and after the onset of rheumatoid arthritis. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011;49:599-604.

17. Матьянова ЕВ, Кошелева НМ, Алекберова ЗС, Александрова ЕН. Влияние беременности на активность ревматоидного артрита и его терапию по данным проспективного наблюдения. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):266-73. doi: 10.14412/1995-4484-2015-266-273

18. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54:899-907. doi: 10.1002/art.21663

Особенности ревматоидного артрита в беременность: течение, осложнения – Medaboutme.ru

Профилактика осложнений в период вынашивания

Аутоиммунные заболевания не поддаются профилактике, однако можно принять меры для снижения вероятности обострений болезни. Специалисты предполагают, что исключение аллергенов, на которые выраженно реагирует иммунная система, помогает снижать выраженность симптомов в том числе и во время беременности. Для улучшения общего состояния следует исключать из рациона 1-2 продукта на 7-10 дней и наблюдать за клинической картиной заболевания: вполне вероятно, что реакция иммунитета обостряется при пищевых аллергенах.

В большинстве случаев продуктами-провокаторами обострений выступают цитрусовые, какао-продукты и шоколад, пасленовые (томаты, томатные соусы, картошка, баклажаны), глютен (продукты, содержащие пшеничную муку и крупу), кукуруза, молоко, свиное мясо.

Специалисты на основании исследований рекомендуют больным ревматоидным артритом в качестве меры профилактики обострений питание по средиземноморской диете: фрукты, овощи, богатая жирными кислотами морская рыба, оливковое масло. На таком рационе у многих больных отмечается улучшение состояния.

Уменьшение нагрузки на органы пищеварительной системы, печень, почки особенно важно для будущих мам с данным заболеванием, и это тоже профилактика обострений. Беременность способствует повышению требований ко всем внутренним органам, и следование принципам здорового питания (отказ от жирной, жареной, консервированной пищи, полуфабрикатов) помогает снизить вероятность развития осложнений.

Профилактика обострений также выражается в лечебной физкультуре, умеренной физической активности. Наиболее подходящими видами спорта считаются спортивная ходьба, скандинавская ходьба, плавание. По назначению специалиста беременной женщине может предписываться курс физиопроцедур.

Ревматоидный артрит — опасное и непредсказуемое в появлении заболевание. Сочетание данной болезни и беременности возможно только при неукоснительном соблюдении всех врачебных назначений, вниманию к своему состоянию и мерам профилактики обострений и осложнений как до зачатия, так и после родов.

Терапия » Применение ингибиторов фактора некроза опухоли у пациенток с ревматоидным артритом во время беременности: собственные наблюдения

Применение ингибиторов фактора некроза опухоли у пациенток с ревматоидным артритом во время беременности: собственные наблюдения

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2019.8.59-66

Е.А. Трофимов, В.И. Мазуров, И.З. Гайдукова

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Беременность у больных ревматоидным артритом (РА) должна быть планируемой, так как течение основного заболевания на фоне гестации, а также ее исходы в полной мере определяются активностью болезни и проводимой терапией. Решение о терапии в течение беременности, особенно во второй ее половине, должно основываться на оценке риска для ребенка и ожидаемого контроля за активностью заболевания матери.

Для определения уровня активности РА на фоне беременности рекомендуется использовать индекс DAS28 CRP на каждом визите.

При анализе материнских и младенческих исходов гестации можно сделать выводы, что ингибиторы фактора некроза опухоли альфа являются препаратами низкого риска у беременных. Статистических различий между представителями этой группы лекарственных средств по возможности вызывать эмбриотоксические эффекты не выявлено.

Ключевые слова: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, исходы беременности, ревматоидный артрит

Литература

1. Мазуров В.И., Беляева И.Б., Трофимов Е.А. с соавт. Место генно-инженерных биологических и таргетных препаратов в терапии ревматоидного артрита. Эффективная фармакотерапия. 2019; 15(40): 16–21.
2. Матьянова Е.В., Кошелева Н.М., Алекберова З.С., Александрова Е.Н. Оценка активности ревматоидного артрита во время беременности и после родов. Научно-практическая ревматология. 2015; 53(2): 155–162.
3. Кошелева Н.М., Матьянова Е.В. Ревматоидный артрит и беременность. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(6): 589–599.
4. Gotestam Skorpen C., Hoeltzenbein M., Tincani A., Fischer-Betz R., Elefant E., Chambers C. et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 795–810.
5. Flint J., Panchal S., Hurrell A., van de Venne M., Gayed M., Schreiber K. et al. BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding – Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology. 2016; 55: 1693–97.
6. Flint J., Panchal S., Hurrell A. et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-part II: analgesics and other drugs used in rheumatology practice. Rheumatology (Oxford). 2016; 55: 1698–702.
7. Mirdamadi K., Salinas T., Vali R., Papadimitropoulos M., Piquette-Miller M. Meta-analysis of pregnancy outcomes after exposure to TNF-α Inhibitors during pregnancy for the treatment of arthritic diseases. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2018; 25(1): e53–e56.
8. Ревматология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей. Под ред. В.И. Мазурова, О.М. Лесняк. Москва: Е-ното. 2017; 528 с.
9. Кошелева Н.М. Планирование беременности и наблюдение за беременными с ревматическими заболеваниями. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2017; 380–389 с.
10. Лила А.М., Трофимов Е.А., Лила В.А. Системная красная волчанка: особенности течения у беременных и варианты терапии. Современная ревматология. 2015; 9(3): 43–47.
11. Trofimov E., Vasilenko E., Samigullina R., Mazurov V., Gaydukova I. TNF-inhibitors and anti-B- cell treatment in patients with rheumatoid arthritis. Realworld data from the Russian North-western biological treatment cohort. Annals of the Rheumatic Diseases (Annual European Congress of Rheumatology). 2018; 77(2): 1379–80.

Об авторах / Для корреспонденции

Евгений Александрович Трофимов, к.м.н., доцент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. Тел.: 8 (921) 978-86-26. E-mail: [email protected]

Вадим Иванович Мазуров, д.м.н., профессор, академик РАН, зав. кафедрой терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э. Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ. Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. Тел.: 8 (921) 951-71-88. E-mail: [email protected]

Инна Зурабиевна Гайдукова, д.м.н., профессор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э. Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. Тел.: 8 (903) 329-03-59. E-mail: [email protected]

Болезнь Бехчета: репродуктивная функция и беременность | Алекберова

1. Visser JA, de Jong FH, Laven JS, et al. Anti-Mü llerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction. 2006 Jan; 131(1):1-9.

2. Seifer DB, Baker VL, Leader B. Age-specific serum anti-Mü llerian hormone values for 17,120 women presenting to fertility centers within the United States. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):747-50. doi: 10.1016/j. fertnstert.2010.10.011. Epub 2010 Nov 13.

3. Khader A, Lloyd SM, McConnachie A. External validation of anti-Mü llerian hormone based prediction of live birth in assisted conception. J Ovarian Res. 2013 Jan 7;6(1):3. doi: 10.1186/1757-2215-6-3.

4. Dolleman M, Faddy MJ, van Disseldorp J, et al. The relationship between anti-Mü llerian hormone in women receiving fertility assessments and age at menopause in subfertile women: evidence from large population studies. J Clin Endocrinol Metab. 2013 May;98(5):1946-53. doi: 10.1210/jc.2012-4228. Epub 2013 Mar 18.

5. Loh JS, Maheshwari A. Anti-Mü llerian hormone – is it a crystal ball for predicting ovarian ageing? Hum Reprod. 2011 Nov; 26(11):2925-32. doi: 10.1093/humrep/der271. Epub 2011 Aug 16.

6. Шабанова СШ, Алекберова ЗС, Гузов ИИ и др. Овариальная функция у больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2004;42(3):4-9. [Shabanova SSh, Alekberova ZS, Guzov II, et al. Ovarial function in patients with systemic lupus erythematosus. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2004;42(3):4-9. (In Russ.)]. doi: 10.14412/ 1995-4484-2004-1469

7. Brouwer J, Laven JS, Hazes JM, et al. Levels of serum anti-Mü llerian hormone, a marker for ovarian reserve, in women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Sep;65(9):1534-8. doi: 10.1002/acr.22013.

8. Henes M, Froeschlin J, Taran FA, et al. Ovarian reserve alterations in premenopausal women with chronic inflammatory rheumatic diseases: impact of rheumatoid arthritis, BehНet’s disease and spondyloarthritis on anti-Mü llerian hormone levels. Rheumatology (Oxford). 2015 Sep;54(9):1709-12. doi: 10.1093/rheumatology/kev124. Epub 2015 May 8.

9. Henes M, Henes JC, Neunhoeffer E, et al. Fertility preservation methods in young women with systemic lupus erythematosus prior to cytotoxic therapy: experiences from the FertiPROTEKT network. Lupus. 2012 Aug; 21(9):953-8. doi: 10.1177/ 0961203312442753. Epub 2012 Mar 21.

10. Ma W, Zhan Z, Liang X, el al. Subclinical impairment of ovarian reserve in systemic lupus erythematosus patients with normal menstruation not using alkylating therapy. J Womens Health (Larchmt). 2013 Dec;22(12): 1023-7. doi: 10.1089/jwh.2013.4255.

11. Lawrenz B, Henes J, Henes M, et al. Impact of systemic lupus erythematosus on ovarian reserve in premenopausal women: evaluation by using anti-Mü llerian hormone. Lupus. 2011 Oct;20(11):1193-7. doi: 10.1177/ 0961203311409272. Epub 2011 Jul 18.

12. Yamakami LY, Serafini PC, de Araujo DB, et al. Ovarian reserve in women with primary antiphospholipid syndrome. Lupus. 2014 Aug;23(9):862-7. doi: 10.1177/0961203314529468. Epub 2014 Mar 25.

13. Кошелева НМ, Хузмиева СИ, Алекберова ЗС. Системная красная волчанка и беременность. II. Влияние системной красной волчанки на исходы беременности. Научно-практическая ревматология. 2006;44(2):52-9. [Kosheleva NM, Khuzmieva SI, Alekberova ZS. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. II. Effect of systemic lupus erythematosus on pregnancy outcomes. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2006;44(2):52-9. (In Russ)].

14. Кошелева НМ, Матьянова ЕВ. Ревматоидный артрит и беременность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(6): 589-99. [Kosheleva NM, Mat’yanova EV. Rheumatoid arthritis and pregnancy. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(6):589-99. (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2014-589-599

15. Лила АМ, Трофимов ЕА, Лила ВА. Системная красная волчанка: особенности течения у беременных и варианты терапии. Современная ревматология. 2015; 9(3):43-7. [Lila AM, Trofimov EA, Lila VA. Systemic lupus erythematosus: Specific features of its course and therapy options. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2015;9(3):43-7. (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012-2015-3-43-47

16. Har H, Cha D, Kim D. A case of Behcet’s syndrome associated with pregnancy. New Med.J. 1983;27:45-8

17. Ferrano G, Lo Meo C, Moscarelli G, et al. A case of pregnancy in patients suffering from the Behcet’s syndrome. Acta Eur Fertil. 1984 Jan-Feb;15(1):67-70.

18. Hamza M, Ellench M, Zribi A. Behcet’s disease and pregnancy. Ann Rheum Dis. 1988 Apr;47(4):350.

19. Marsal S, Falga C, Simejn P, et al. Behcet’s disease and pregnancy relationship study. Br J Rheumatol. 1997 Feb;36(2):234-8.

20. Bang D, Sun Chun I, Yaam I. The influence of Pregnancy on Behcet’s disease, Textbook and Atlas. Springer; 2001. P. 87-192

21. Uzun S, Alpsoy E, Durdu M, et al. The clinical course of BehНet’s disease in pregnancy: a retrospective analysis and review of the literature. J Dermatol. 2003 Jul;30(7): 499-502.

22. Fam A, Siminovitch K, Carette S. Neonatal Behcet’s syndrome in an infant of a mather with the disease. Ann Rheum Dis. 1981 Oct;40(5):509-12.

23. Jadaon J, Shushan A, Ezra Y, et al. BehНet’s disease and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Oct;84(10):939-44. 24. Noel N, Wechsler B, Nizard J, et al. BehНet’s disease and pregnancy. Arthritis Rheum. 2013 Sep;65(9):2450-6. doi: 10.1002/ art.38052.

24. Komaba H, Takeda Y, Fukagawa M. Extensive deep vein thrombosis in a postpartum woman with BehНet’s disease associated with nephrotic syndrome. Kidney Int. 2007 Jan;71(1):6.

25. Marshall SE. BehНet’s disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004 Jun;18(3):291-311. 27. Lorenzo Emmi. Behcet’s syndrome. Springer Verlag; 2014. P. 159-64.

Группа компаний ИНФРА-М

1. Гандалоева З.М., Кричевская О.А., Глухова С.И., Дубинина Т.В., Лила А.М. Беременность при анкилозирующем спондилите: взгляд пациентки и врача // Современная ревматология. 2019. №13(1). С.71–79.

2. Клинические рекомендации по планированию беременности и наблюдению за беременными с системной красной волчанкой. https://rheumatolog.su/media/media/2018/07/18/clinrec_skv_berem.pdf

3. Кричевская О.А., Гандалоева З.М., Дёмина А.Б., Глухова С.И., Дубинина Т.В. Боль в спине и функциональный статус у пациенток с анкилозирующим спондилитом на фоне беременности // Современная ревматология. 2019. №13(4). С. 26–35.

4. Кричевская О.А., Гандалоева З.М., Демина А.Б., Дубинина Т.В Течение анкилозирующего спондилита на фоне беременности: промежуточные данные проспективного наблюдения // Современная ревматология. 2019. №13(2). С. 61–72.

5. Кричевская О.А., Гандалоева З.М., Дубинина Т.В. Анкилозирующий спондилит и беременность: современный взгляд на проблему // Современная ревматология. 2018. № 3. С. 19-28.

6. Кошелева Н.М., Матьянова Е.В.. Ревматоидный артрит и беременность // Научно-практическая ревматология. 2014. №52(6). С. 589–599.

7. Кошелева Н.М., Матьянова Е.В., Федорова Е.В., Клименченко Н.И. Исходы беременности у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Часть I. Материнские исходы // Научно-практическая ревматология. 2019. №57(2). С. 180-185.

8. Матьянова Е.В., Кошелева Н.М., Алекберова З.С., Александрова Е.Н. Оценка активности ревматоидного артрита во время беременности и после родов // Научно-практическая ревматология. 2015. № 53(2). С. 155–161.

9. Матьянова ЕВ, Кошелева НМ, Алекберова ЗС и др. Влияние беременности на активность ревматоидного артрита и его терапию по данным проспективного наблюдения // Научно-практическая ревматология. 2015. № 53(3). С. 266–273.

10. Матьянова Е.В., Кошелева Н.М., Костарева О.М. и др. Исходы беременности у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Часть II. Неонатальные исходы // Научно-практическая ревматология. 2019. № 57(3). С. 289-293.

11. П.А. Шестерня, М.М. Петрова, А.О. Васильева. Новые горизонты применения генно-инженерных биологических препаратов при беременности у больных ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив 2017. № 5. С. 105-112.

Частота инфекции на фоне приема иммунодепрессантов во время беременности

Актуальность

Аутоиммунные воспалительные заболевания, включая ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника. псориатический артрит и анкилозирующий спондилоартрит чаще встречаются у женщин и манифестируют в репродуктивном возрасте. Согласно данным литературы, данные патологии могут приобретать активное течение во время беременности, что может повышать риск неблагоприятных неонатальных исходов (в частности, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, спонтанный аборт). Поэтому беременным нередко назначают иммуносупрессоры.

Одним из частых побочных эффектов иммуносупрессивной терапии служит инфекция. При этом во время беременности сам по себе возрастает риск инфекции. При выборе иммудепрессанта у беременных женщин важно оценить риски развития инфекций, в том числе и тяжелых.

С целью определения риска тяжелых инфекций был выполнен анализ двух крупных медицинских баз данных Medicaid and Optum Clinformatics (США).

Методы

В обсервационное когортное исследование включены 4981 беременных женщин, получавших иммуносупрессивные препараты для лечения ревматоидного артрита, системной красной волчанки, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита или воспалительных заболеваний кишечника.

Оценивали использование стероидов, биологических препаратов (в частности, ингибиторов ФНО-альфа),

Основной конечной точкой исследования было выбрано развитие тяжелых инфекций во время беременности, требующих госпитализации (бактериальные или оппортунистические инфекции).

Результаты

• У 71 женщины, получавшей иммуносупрессивные препараты, были зафиксированы тяжелые инфекции. Распространенность серьезных инфекций на 100 человек/лет среди 2598 женщин, получавших стероиды, небиологические препараты (n=1587) и ингибиторы ФНО-альфа (n=776) составила 3.4 (95% CI, 2.5-4.7), 2.3 (1.5-3.5) и 1.5 (0.7-3.0), соответственно.
• Не было выявлено статистически значимых различий между женщинами, получавшими различные препараты: небиологическая терапия vs. стероиды, коэффициент риска 0.81 (95% CI, 0.48-1.37), ингибиторы ФНО-альфа vs. стероиды, коэффициент риска, 0.91 (0.36-2.26), анти-ФНО-альфа препараты vs. небиологические препараты, коэффициент риска, 1.36 (0.47-3.93).
• Анализ показал, что у беременных, которым назначались более высокие дозы стероидов, отмечалось повышение риска тяжелых инфекций (коэффициент для каждого повышения дозы преднизолона на 1 мг в день был равен 0.019, P=0.02).

Заключение

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о схожем риске развития тяжелых инфекций у беременных, получающих стероиды, небиологические препараты и анти-ФНО-альфа терапию. Однако использование стероидов в высоких дозах являлось независимым фактором риска тяжелых инфекций.

Источник: Rishi J Desai, Brian T Bateman, Krista F Huybrechts, et al. BMJ 2017;356:j89.

Ревматоидный артрит — диагностика и лечение по доступным ценам в Челябинске

Ревматоидный артрит – заболевание, поражающее мелкие периферические суставы. Точные причины развития патологии до сих не установлены, но выявлена наследственная природа нарушения и роль в его появлении инфекционных факторов. Заболевание неизменно приводит к подвывихам суставов, хроническому воспалению тканей и другим серьезным проблемам. Не следует откладывать на потом посещение врача. Обратитесь в клинику «СитиМед». Здесь вам гарантировано помогут!

Признаки ревматоидного артрита

К симптомам ревматоидного артрита относят:

• утреннюю скованность в суставах;
• небольшое повышение температуры тела;
• потливость;
• дискомфорт и боль.

Как правило, изменениям подвергаются суставы кистей и стоп, коленей и локтей, запястий. В некоторых случаях патологический процесс захватывает плечевые, тазобедренные суставы и позвоночник.

Выделают и внесуставные поражения. Пациенты жалуются на мышечную слабость, сухость кожи, небольшие некрозы тканей, отмечают появление на теле мелких (до 2 см) узелков.

Первые признаки патологии пациенты обычно замечают в межсезонье, в подростковом возрасте, после родов или в период климакса. Провоцирующими факторами развития заболевания нередко становятся инфекционные процессы, стрессы, переохлаждения и травмы.

Лечение ревматоидного артрита

Терапия патологии проводится с применением базисных и быстродействующих препаратов. Пациентам назначаются лекарственные средства, позволяющие устранить боль и сократить выраженность воспалительного процесса. Дополнительно больные проходят курсы физиотерапии, занимаются лечебной физкультурой. Пользу при ревматоидном артрите оказывает и плавание.

Практически во всех случаях при своевременном обращении пациента к врачу удается достичь ремиссии и замедлить дегенеративные процессы в суставах. 

Звоните, чтобы записаться на прием к ревматологу. Наш телефон: +7 (351) 265-55-15

Ревматоидный артрит и планирование беременности

Хотя любой может заболеть ревматоидным артритом, женщин с РА больше, чем мужчин примерно в 3: 1. Многим женщинам с ревматоидным артритом ставят диагноз в возрасте от 20 до 30 лет, именно тогда, когда брак и семья начинают играть центральную роль в жизни. сцена.

Принимая во внимание боль, усталость и побочные эффекты лекарств, нет никаких сомнений в том, что ревматоидный артрит затрудняет планирование семьи. Но это не должно делать ваши мечты недосягаемыми.Если вы думаете о создании семьи, живя с ревматоидным артритом, примите во внимание эти советы.

Не беспокойтесь о том, что ревматоидный артрит может повредить вашему ребенку

Сам по себе ревматоидный артрит не вредит развивающемуся ребенку, даже если он активен во время беременности. Фактически, от 70% до 80% женщин с РА улучшили симптомы во время беременности. Хотя у некоторых женщин с РА может быть небольшой риск выкидыша или рождения детей с низкой массой тела, у подавляющего большинства беременность протекает нормально без осложнений.

Однако многие лекарства от ревматоидного артрита, включая метотрексат (Отрексуп, Ревматрекс, Трексалл) и лефлуномид (Арава), могут вызывать врожденные дефекты. Они также могут вызывать врожденные дефекты, если их принимают мужчины, являющиеся отцами детей. За несколько месяцев до зачатия важно поговорить со своим врачом о том, следует ли менять лечение.

При правильном лечении и дородовом уходе младенцы, рожденные матерями с ревматоидным артритом, будут такими же здоровыми и счастливыми, как и все остальные.

Наберитесь терпения, пытаясь забеременеть

Эксперты расходятся во мнениях относительно того, снижает ли ревматоидный артрит фертильность у женщин или мужчин. Это правда, что многим женщинам с РА требуется больше времени для зачатия. Возможными причинами могут быть неравномерная овуляция, снижение полового влечения или реже заниматься сексом из-за боли и усталости.

У мужчин острые обострения ревматоидного артрита временно снижают количество и функцию сперматозоидов, что может вызвать проблемы с эрекцией и снижение полового влечения. Как для мужчин, так и для женщин эффективное лечение РА улучшает сексуальные симптомы и функции.При правильном лечении фертильность у большинства мужчин и женщин, вероятно, нормальная.

Знайте, что будущее лечения ревматоидного артрита выглядит светлым

По мнению ревматологов, новые биологические препараты для лечения ревматоидного артрита открыли новую эру лечения ревматоидного артрита. При раннем и агрессивном лечении большинство людей с РА могут избежать деформации суставов и серьезной инвалидности. Для большинства женщин это означает присутствие и активность в течение всех лет жизни детей дома.

Измените лечение РА перед беременностью

Как только вы подумаете о создании семьи, поговорите со своим ревматологом.Некоторым препаратам требуется месячный период «вымывания», прежде чем вы попытаетесь зачать ребенка. Это касается как мужчин, так и женщин; исследования не точны, но метотрексат может вызвать проблемы со спермой, которые могут вызвать врожденные дефекты.

Если вы принимаете лефлуномид, вам потребуется еще больше планирования. Из-за длительного периода полувыведения лефлуномид необходимо прекратить за 2 года до зачатия, хотя есть способы быстрее «вымыть» его из организма.

Пока вы не готовы забеременеть, используйте противозачаточные средства

Опять же, учитывая потенциально вредное воздействие некоторых лекарств, важно избегать беременности, пока вы не будете готовы.При правильном использовании уместны и эффективны различные методы, например:

Хотя противоречивые исследования показали, что оральные контрацептивы могут предотвратить ревматоидный артрит у некоторых женщин, нет никаких доказательств того, что они помогают контролировать симптомы.

Работайте со своим врачом над лечением ревматоидного артрита во время беременности

Ваш ревматолог поможет вам выбрать план лечения, который включает контроль над симптомами РА и безопасность вашего ребенка.

Например, низкие дозы преднизона обычно считаются безопасными во время беременности.Гидроксихлорохин (Плаквенил) и сульфасалазин также считаются безопасными. Хотя доказательства относительно биологических препаратов, таких как этанерцепт (Enbrel), этанерцепт-szzs (Erelzi), инфликсимаб (Remicade) и инфликсимаб-абда (Renflexis) или инфликсимаб-дийб (Inflectra), биоаналоги), многие ревматологи уверены в их относительной безопасности во время лечения. беременность.

Один из способов избежать риска возникновения проблем с беременностью из-за лекарств от РА — просто не принимать их. Под наблюдением врача некоторые женщины прекращают прием препаратов РА «холодная индейка», когда начинают пытаться зачать ребенка.

Этот метод, конечно же, имеет свои риски: возможное прогрессирование поражения суставов из-за обострения во время прекращения лечения. Но некоторые ревматологи поддерживают этот подход у некоторых женщин с тщательным мониторингом активности заболевания.

Ожидайте улучшения симптомов ревматоидного артрита во время беременности

Беременность обычно положительно влияет на симптомы ревматоидного артрита. Есть даже шанс, что ваш РА может перейти в ремиссию во время беременности.

Если симптомы РА ослабнут в первом триместре, велика вероятность, что они останутся легкими до конца беременности.

Многие женщины могут уменьшить или даже прекратить прием лекарств от РА во время беременности. Однако примерно у четверти женщин активность ревматоидного артрита сохраняется во время беременности или ухудшается.

К сожалению, передышка от симптомов РА непродолжительна. У большинства женщин обострения появляются после родов.

Управление РА во время и после беременности

Вот некоторые вещи, о которых следует помнить во время беременности, а также в последующие недели и месяцы:

• Наблюдайте за набором веса. Даже если ваш РА переходит в ремиссию во время беременности, дополнительный вес вашего тела оказывает большее давление на ваши суставы. Старайтесь не получать больше, чем рекомендует ваш врач.

• Получите витамины. Вам может потребоваться больше кальция и витамина D, чтобы предотвратить истончение костей, которое может вызвать некоторые препараты РА. Спросите своего врача о добавках для защиты ваших костей. Если вы кормите грудью, возможно, вам придется продолжать принимать их после родов.

• Физические упражнения после родов. Может быть, трудно найти время и силы для физических упражнений, когда у вас есть новорожденный, но это поможет вам сохранить здоровый вес, что полезно для ваших суставов. Упражнения также могут помочь уменьшить скованность и боль в суставах.

• Соблюдайте диету, полезную для сердца . RA повышает риск сердечных заболеваний. Это делает особенно важным выбор продуктов, полезных для сердца, во время беременности. Эксперты рекомендуют диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием углеводов и клетчатки.Это означает много овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов. Когда вы все же едите жиры, выбирайте более здоровые продукты, такие как мононенасыщенные жиры, содержащиеся в оливковом масле и масле канолы; рыба; и орехи, такие как грецкие орехи и миндаль. Ограничьте употребление менее полезных для здоровья жиров, содержащихся в мясе, жареной и обработанной пище. Попросите своего врача или диетолога помочь вам составить подходящую для вас диету для беременных.

• Избегайте продуктов, вызывающих ожоги. Хотя нет никакой конкретной связи между РА и диетой, некоторые женщины считают, что определенные продукты ухудшают их самочувствие.Если есть какие-либо продукты, которые вызывают у вас обострение, избегайте их после родов, когда у вас больше шансов получить обострение.

Как ревматоидный артрит влияет на беременность

Если вы беременны или планируете беременность, вы можете задаться вопросом, как ревматоидный артрит (РА) может повлиять на вашу беременность. Вот хорошие новости: многие женщины с РА обнаруживают, что их симптомы переходят в ремиссию во время беременности. Более того, РА не влияет на ваши шансы забеременеть или остаться в живых.Однако некоторые лекарства от РА небезопасно принимать во время беременности. Вот что вам нужно знать о беременности и РА.

Как беременность влияет на РА

Исследователи не уверены на 100%, почему беременность может заставить РА скрыться, но у них есть несколько теорий. РА возникает, когда иммунная система организма выходит из строя и атакует собственные здоровые ткани и органы. Исследователи считают, что беременность может ослабить вашу иммунную систему, чтобы ваше тело не воспринимало вашего ребенка как «чужого» захватчика.Это означает, что ваша иммунная система не работает так активно, как раньше, что снижает воспаление и боль.

Лечение РА во время беременности

К сожалению, не все женщины с РА избавляются от боли в суставах во время беременности. Некоторым женщинам не становится лучше, пока они ждут, а у некоторых могут быть обострения.

Около 40-50% беременных с РА нуждаются в медикаментозном лечении. Эксперты говорят, что беременные женщины могут безопасно принимать стероидный преднизон во втором и третьем триместре беременности и во время грудного вскармливания.Эксперты также считают, что Плаквенил (гидроксихлорохин) можно принимать во время беременности. Энбрел (этанерцепт) также иногда используется в 2-х ^-м -м и 3 ^-м триместрах.

Учет дородовой помощи

Лучший способ обеспечить здоровую беременность и здоровье ребенка — одинаково независимо от того, есть у вас РА или нет. Как и всем беременным женщинам, вам следует:

• Соблюдайте здоровую диету.
• Наберите рекомендованное количество веса.
• Делайте упражнения, если ваш врач говорит, что это нормально.
• Избегайте табака и алкоголя.
• Получайте регулярный дородовой уход.

Что нужно знать беременным с РА

Поскольку у вас РА, вам необходимо соблюдать некоторые особые меры предосторожности во время беременности.

Преднизон и риски беременности. Прием преднизона во втором или третьем триместре не причинит вреда вашему ребенку, но этот стероид может увеличить риск высокого уровня сахара в крови и высокого кровяного давления, поэтому ваш врач будет еще пристальнее следить за вашим уровнем.Высокое кровяное давление во время беременности является фактором риска преэклампсии, которая может быть опасной для жизни. Высокий уровень сахара в крови может означать гестационный диабет, который увеличивает риск возникновения ряда проблем со здоровьем у вас и вашего ребенка. Обратитесь к врачу за регулярной дородовой помощью, чтобы помочь найти и лечить любые проблемы на ранней стадии.

Витамины и стероиды для беременных. Прием хороших витаминов для беременных необходим всем беременным женщинам. Но когда вы принимаете преднизон, увеличивается риск потери костной массы, поэтому вам может потребоваться больше кальция и витамина D (которые необходимы для усвоения кальция), чем содержится в витаминах для беременных.Поговорите со своим акушером или ревматологом, чтобы убедиться, что вы получаете достаточно этих двух питательных веществ.

Безопасные добавки с рыбьим жиром. Если вы принимаете рыбий жир для борьбы с воспалением, посоветуйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что вы принимаете добавки, не содержащие ртути и не причиняющие вреда вашему ребенку.

Риски заболеваний десен. Исследования показали, что у людей с РА вероятность заболевания десен более чем в два раза выше, а заболевание десен связано с преждевременными родами.Так что обращайтесь к стоматологу для регулярной чистки.

Как справиться с обострениями RA после рождения ребенка

У многих женщин наступает ремиссия во время беременности, и они продолжают поправляться после рождения ребенка. Другие женщины обнаруживают, что симптомы РА обостряются через несколько месяцев после родов. Вспышки вызывают особую озабоченность у кормящих женщин, поскольку лекарства попадают в грудное молоко к ребенку.

Если вы кормите грудью, возможно, вы не сможете принимать те же лекарства, которые принимали до беременности, например, метотрексат и биопрепараты.Вы можете безопасно принимать определенные лекарства, чтобы успокоить воспаленные суставы во время послеродового обострения. Если боль и воспаление становятся слишком сильными, поговорите со своим врачом о возможных вариантах.

Ревматоидный артрит — MotherToBaby

Этот листок посвящен ревматоидному артриту во время беременности и грудного вскармливания. Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и советы вашего лечащего врача.

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит (РА) — это разновидность артрита, которая в основном поражает суставы.Это аутоиммунное заболевание, означающее, что иммунная система не работает должным образом, вызывая воспаление (отек) в суставах. Симптомы могут включать отек, скованность, дискомфорт, боль и ограничивать подвижность. Многие люди с РА могут также иметь некоторые симптомы, не затрагивающие суставы, такие как усталость, потеря аппетита и субфебрильная температура (температура выше нормы, но ниже 100,4).

У меня ревматоидный артрит, я подумываю о беременности.Мне нужно что-нибудь знать?

Люди с РА имеют больше шансов на проблемы во время беременности. Если РА хорошо контролируется в течение 3-6 месяцев до беременности, вероятность осложнений беременности обычно ниже, чем у людей с более активным РА. Поскольку большинство людей с РА принимают лекарства для контроля воспаления и предотвращения или уменьшения повреждения суставов, важно поговорить со своим лечащим врачом о ваших лекарствах и лучших вариантах лечения, прежде чем пытаться забеременеть.

У меня ревматоидный артрит. Может ли мне сложнее забеременеть?

Некоторым людям с РА может потребоваться больше времени, чтобы забеременеть. Неясно, связано ли это с самим РА, тяжестью заболевания, лекарствами, используемыми для лечения РА, или выбором людей с РА в отношении рождения детей (например, ожидание, пока они станут старше, чтобы иметь детей). В некоторых исследованиях людям с РА требовалось больше времени, чтобы забеременеть, чем людям без РА; однако многие эксперты считают, что способность к зачатию ничем не отличается от людей без РА.

Повлияет ли беременность на мои симптомы?

У многих людей симптомы РА улучшаются с течением беременности. Однако это не относится ко всем, и невозможно предсказать, как беременность повлияет на ваши симптомы.

Повышает ли ревматоидный артрит риск выкидыша?

Выкидыш может произойти при любой беременности. Большинство исследований показало, что частота выкидышей у людей с РА аналогична частоте выкидышей у людей без РА.

Увеличивает ли ревматоидный артрит вероятность врожденных дефектов?

Каждая беременность начинается с 3-5% вероятностью наличия врожденного порока. Это называется фоновым риском. Нет никаких доказательств того, что наличие РА увеличивает вероятность рождения ребенка с врожденным дефектом. Хотя большинство лекарств, используемых для лечения РА, не увеличивают вероятность рождения ребенка с врожденным дефектом, некоторые могут. Вот почему лучше, если возможно, проконсультироваться с лечащим врачом перед тем, как вы забеременеть, о принимаемых вами лекарствах.

Я только что узнала, что беременна. Следует ли мне прекратить прием лекарств?

Поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в то, как вы принимаете лекарства. Поскольку беременность протекает более успешно, когда РА находится под хорошим контролем, продолжение приема лекарств, которые работают для вас, важно для вашего здоровья и здоровья беременной. Поскольку некоторых лекарств, используемых для лечения РА, можно избежать во время беременности, важно как можно скорее связаться с вашим лечащим врачом, чтобы обсудить варианты лечения.

Вызовет ли ревматоидный артрит другие осложнения беременности?

Люди с плохо контролируемым РА имеют более высокий шанс преждевременных родов (роды до 37 недель беременности), а также вероятность того, что младенцы будут иметь низкий вес при рождении или будут меньше обычного. Ранние роды и меньшая масса тела при рождении увеличивают вероятность проблем со здоровьем у новорожденного. Вспышки РА и воспаление также могут увеличить вероятность осложнений беременности, таких как преждевременные роды и преэклампсия (опасное повышение артериального давления и повышение содержания белка в моче).Кесарево сечение чаще регистрировалось среди пациентов с умеренной или высокой активностью заболевания во время родов.

Вызывает ли ревматоидный артрит во время беременности долгосрочные проблемы для ребенка?

Существует ограниченное количество исследований, посвященных долгосрочным проблемам у детей, рожденных людьми с РА. Некоторые исследования предполагают возможную связь с расстройствами нервного развития, гематологическими злокачественными новообразованиями (раком крови) и аутоиммунными состояниями.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять, может ли РА вызывать долгосрочные проблемы у облученных детей.

Могу ли я кормить ребенка грудью, если я принимаю лекарства от ревматоидного артрита?

Многие лекарства, которые используются для лечения РА, можно применять при грудном вскармливании. Важно узнать о вашем конкретном лекарстве и любых особых ситуациях, которые могут повлиять на прием лекарств во время кормления грудью. Чтобы узнать больше о конкретных лекарствах, вы можете просмотреть информационные бюллетени MotherToBaby по адресу https: // mothertobaby.org / fact sheet-parent / или обратитесь к специалисту MotherToBaby. Обязательно поговорите со своим врачом по всем вопросам, связанным с грудным вскармливанием.

У меня ревматоидный артрит. Может ли мне осложнить беременность моей партнерши или увеличить вероятность врожденных дефектов?

Существует очень мало исследований, посвященных исходам беременностей при ревматоидном артрите у мужчин. Имеющаяся ограниченная информация не обнаружила повышенного риска врожденных дефектов или выкидышей при беременности, когда мужчины принимали лекарства от ревматоидного артрита.Некоторые лекарства, используемые для лечения РА, могут влиять на мужскую фертильность, затрудняя зачатие партнерши. Большинство лекарств, которые принимает отец или донор спермы, вряд ли увеличат риск беременности. Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень MotherToBaby «Отцовские воздействия» по адресу https://mothertobaby.org/fact-sheets/paternal-exposures-pregnancy/pdf/.

MotherToBaby в настоящее время проводит исследование ревматоидного артрита и лекарств, используемых для лечения РА во время беременности.Если вы заинтересованы в участии в этом исследовании, позвоните по телефону 1-877-311-8972 или зарегистрируйтесь на https://mothertobaby.org/join-study/.

Щелкните здесь, чтобы получить ссылки.

OTIS / MotherToBaby признает, что не все люди идентифицируют себя как «мужчины» или «женщины». Когда мы используем термин «мать», мы подразумеваем источник яйцеклетки и / или матки, а под «отцом» мы подразумеваем источник спермы, независимо от гендерной идентичности человека.

Просмотреть информационный бюллетень в формате PDF

Лекарства от ревматоидного артрита: опасны ли во время беременности?

Многие лекарства от ревматоидного артрита могут нанести вред вашему развивающемуся ребенку во время беременности.Перед тем, как забеременеть, посоветуйтесь со своим ревматологом и акушером. Лучше избегать приема некоторых лекарств от ревматоидного артрита в течение нескольких месяцев до зачатия.

Ревматоидный артрит возникает, когда иммунная система вашего организма по ошибке начинает атаковать ткани вокруг суставов. Многие лекарства от ревматоидного артрита подавляют вашу иммунную систему. Другие часто назначаемые препараты снимают воспаление.

Различные типы наркотиков несут разные риски.Некоторые из них могут вызывать врожденные дефекты, а другие — выкидыш. Некоторые препараты, применяемые при ревматоидном артрите, могут повышать риск высокого кровяного давления или диабета у беременных.

Время приема лекарств во время беременности также может иметь значение. Например, некоторые лекарства могут вызывать проблемы только в первом или третьем триместре, тогда как других следует избегать полностью.

Использование преднизона (Rayos) в первом триместре связано с волчьей пастью и заячьей губой.Тем не менее, его часто используют во время беременности в низких дозах в течение коротких периодов времени.

Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие) и напроксен натрия (Aleve), используемые на ранних сроках беременности, в некоторых исследованиях были связаны с выкидышем. При использовании в третьем триместре есть риск развития проблем с сердцем.

Лекарства от ревматоидного артрита, которых следует избегать во время беременности и кормления грудью, включают:

• Метотрексат (Trexall). Одно из наиболее часто используемых лекарств для лечения ревматоидного артрита, метотрексат, следует прекратить за три месяца до попытки забеременеть. Это может вызвать выкидыш на ранних сроках беременности. При приеме на более поздних сроках беременности он может вызвать врожденные дефекты, поражающие мозг и кости.
• Лефлуномид (Арава). Врачи рекомендуют избегать приема этого препарата еще до зачатия, поскольку он может оставаться в организме в течение длительного времени. Прием холестирамина (превалита) может помочь ускорить выведение лефлуномида из вашего организма.
• Модификаторы биологической реакции. Поскольку информация о безопасности этого класса препаратов во время беременности ограничена, проконсультируйтесь со своими врачами, если вы принимаете анакинру (Кинерет), ритуксимаб (Ритуксин), абатацепт (Оренсия), тоцилизумаб (Актемра) или тофацитиниб (Ксельянц).

Женщинам, принимающим такие лекарства, важно использовать противозачаточные средства. Если вы планируете забеременеть, поговорите со своим врачом о переходе на различные виды лекарств от ревматоидного артрита, которые считаются относительно безопасными для использования во время беременности.

Цертолизумаб пегол (Cimzia), ингибитор фактора некроза опухоли, имеет низкий риск проникновения через плаценту и минимально обнаруживается в грудном молоке.

Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности этих препаратов во время беременности.

4 апреля 2020 г.

Показать ссылки

1. Бермас БЛ. Безопасность применения лекарств от ревматических заболеваний во время беременности и кормления грудью. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 8 февраля 2020 г.
2. AskMayoExpert.Ревматоидный артрит при беременности (у взрослых). Клиника Майо; 2020.
3. Лекарства от артрита во время беременности. Фонд артрита. https://www.arthritis.org/health-wellness/healthy-living/family-relationships/family-planning/rheumatoid-arthritis-and-pregnancy. По состоянию на 11 февраля 2020 г.
4. Информационный бюллетень MotherToBaby: Ибупрофен. Организация специалистов по тетрологической информации. https://mothertobaby.org/fact-sheets-parent/. Проверено 20 февраля 2020 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Книга: Клиника Майо по артриту

.

Ревматоидный артрит: влияет ли беременность на симптомы?

Ревматоидный артрит: влияет ли беременность на симптомы?

Симптомы ревматоидного артрита часто проходят во время беременности.

Персонал клиники Мэйо

Многие женщины с ревматоидным артритом, заболеванием, при котором ваша иммунная система ошибочно атакует ткани вашего тела, сообщают об улучшении своих симптомов во время беременности. Многие также сообщают об обострении симптомов после родов, обычно в течение первых трех месяцев.

Исследователи изучают, почему происходят эти изменения. Поскольку у женщин вероятность развития ревматоидного артрита выше, чем у мужчин, одна из теорий состоит в том, что женские половые гормоны, эстроген и прогестерон, играют определенную роль.

Но у женщин, которые принимают лекарства, содержащие эстроген, — как часть их пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии при менопаузе — обычно не меняют симптомы ревматоидного артрита.

Во время беременности иммунная система матери изменяется, чтобы предотвратить отторжение плода.Исследователи изучают, могут ли эти изменения быть связаны с улучшением симптомов ревматоидного артрита.

20 мая, 2020

Показать ссылки

1. Раздаточный материал по здоровью: Ревматоидный артрит. Национальный институт артрита, опорно-двигательного аппарата и кожных заболеваний. http://www.niams.nih.gov/health_info/Rheumatic_Disease/default.asp. По состоянию на 6 марта 2017 г.
2. Bermas BL. Ревматоидный артрит и беременность. http://www.uptodate.com/home. По состоянию на 6 марта 2017 г.
3. Беременность и ревматические заболевания. Американский колледж ревматологии. http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Living-Well-with-Rheumatic-Disease/Pregnancy-Rheumatic-Disease. По состоянию на 6 марта 2017 г.
4. Ince-Askan H, et al. Беременность и ревматоидный артрит. Лучшие практики и исследования в клинической ревматологии. 2015; 29: 580.
5. Ревматоидный артрит. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid.htm. По состоянию на 6 марта 2017 г.

Узнать больше Подробно

.

Ведение ревматоидного артрита во время беременности: проблемы и решения

Фертильность / планирование семьи

На максимальное количество детей у женщины с РА влияет множество факторов. При оценке паритета женщин с воспалительным артритом по сравнению с контрольной группой с использованием Норвежского реестра населения было более вероятно, что женщины с воспалительным артритом останутся бездетными по сравнению с контрольной группой. ⁶ Обнаружение пониженного паритета было отражено в интервью / анкетах женщин с РА. Женщины, у которых был диагностирован РА до рождения ребенка, по сравнению с теми, у которых был хотя бы один ребенок до диагноза РА, с меньшей вероятностью имели столько же беременностей или детей. ⁷ Двадцать процентов сообщили, что РА влиял на их решения по планированию семьи с проблемами, которые включали функциональную способность заботиться о своем ребенке, лекарства и возможную наследственность РА. Те женщины, которые описали РА как влияющие на решения по планированию семьи, имели меньшее количество беременностей и меньшее количество детей по сравнению с женщинами в возрасте от 19 до 44 лет. ⁷ С точки зрения наследственности, риск для детей от пациента с РА в три раза выше, чем в общей популяции. ⁸

В продольном обсервационном исследовании женщин с РА, среди женщин, которые выразили заинтересованность в рождении большего числа детей, 55% сообщили, что имеют меньше детей, чем хотелось бы. ⁹ У женщин, которые сообщили о своих опасениях по поводу болезней или лекарств, оказывающих негативное влияние на ребенка, было меньше беременностей. Среди тех, у кого было меньше детей, были более высокие показатели бесплодия, но не было никакой разницы в количестве самопроизвольных или плановых абортов. ⁹

Проблемы с фертильностью при РА не связаны со снижением резерва яичников, что оценивается по уровням антимюллерова гормона. ¹⁰ Среди беременных женщин, включенных в Датскую национальную когорту рождений в период с 1996 по 2002 год, ¹¹ те, у кого был РА (начало до зачатия), с большей вероятностью лечились от бесплодия (9,8% против 7,6%) и были чаще. вероятно, для зачатия потребовалось> 12 месяцев (25,0% против 15,6%). Проспективная когорта исследования PARA в Нидерландах включала женщин, которые были беременны или пытались забеременеть. ¹² Из 245 пациенток 205 (84%) забеременели, у 64 (31%) наступил срок беременности более 12 месяцев. Активность заболевания, измеренная по шкале активности заболевания в 28 суставах (DAS28), была выше у женщин, которые не забеременели, и у женщин с более длительным сроком беременности. К другим факторам, связанным с более длительным сроком до беременности, относятся возраст, нерожавшее состояние и предварительное зачатие использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и преднизона (> 7,5 мг / день). Время до беременности не было связано с ревматоидным фактором (RF), статусом антител к цитруллинированному белку или продолжительностью заболевания. ¹²

Сообщается, что у женщин с РА высокий уровень лечения бесплодия, но это может быть искажено другими факторами риска. В одном исследовании женщины с РА чаще лечились от бесплодия, чем женщины без РА (9,8% против 7,6%), но также были старше женщин без РА. ¹¹ Другое исследование показало, что вспомогательные репродуктивные технологии чаще использовались для пациентов с РА (5,6% против 2,4%). ¹³ Валлениус и др. Отметили, что женщины с воспалительным артритом чаще прибегают к вспомогательной репродукции (3.9% против 1,6% для контрольных субъектов), но это не было статистически значимым с поправкой на возраст матери. ¹⁴

Течение РА во время беременности

Обсуждение с пациентками влияния беременности на активность заболевания помогает сформировать основу для рекомендаций по лечению. Наблюдения за улучшением РА во время беременности относятся к д-ру Хенчу. ¹⁵ Более крупные когорты дополнительно прояснили эти более ранние наблюдения. ^{4 , 16} Однако существуют ограничения в использовании обычных показателей активности заболевания во время беременности, поскольку эти показатели могут быть искажены симптомами, связанными с самой беременностью. ¹⁷ При сравнении различных инструментов оценки активности заболевания у беременных с РА и здоровых людей из контрольной группы, DAS28-CRP без оценки общего состояния здоровья был предпочтительным инструментом для измерения активности РА у беременных пациенток. ¹⁷

Показатели инвалидности в форме вопросника для оценки состояния здоровья (HAQ) продемонстрировали снижение во время беременности с более низкими показателями инвалидности в третьем триместре по сравнению с показателями непосредственно перед беременностью. ¹⁶ При описании боли только 19% описали ухудшение, в то время как большинство улучшилось (60%) в течение беременности. Однако ремиссия строго определялась отсутствием опухших суставов и отсутствием приема лекарств и наблюдалась только в 16% случаев во время беременности. ¹⁶ В одной когорте DAS28 снизился во время беременности. ⁴ Это несмотря на то, что более одной трети женщин не получали никаких специфических лекарств от РА в третьем триместре. ⁴

В послеродовом периоде активность заболевания часто ухудшается при измерении по различным параметрам, включая количество суставов, измерение боли и DAS. ^{4 , 16} В когорте PARA у 36% женщин было умеренное обострение, а еще у 4% — тяжелое обострение. ⁴

В обновленном отчете исследования PARA примерно половина женщин с хотя бы умеренной активностью заболевания в первом триместре не ответила, в то время как другая имела хороший / умеренный ответ по определению Европейской лиги против ревматизма ( EULAR) критерии ответа на беременность. ¹⁸ В послеродовом состоянии у 36% женщин наблюдалось ухудшение активности заболевания от тяжелого до умеренного, в то время как у 64% ухудшения не было.

Ремиссия активности заболевания во время беременности более вероятна у женщин с отрицательной реакцией на РФ. ¹⁶ Лица, которые ответили во время беременности, как определено критериями ответа EULAR, с большей вероятностью были как CCP, так и RF-отрицательными. Статус антител не был связан с послеродовыми обострениями. ¹⁸

Исходы беременности

Было продемонстрировано, что родоразрешение путем кесарева сечения чаще встречается у женщин с РА в нескольких когортах с широким географическим положением. ^{1 , 13 , 14 , 19 , 20} Кесарево сечение значительно чаще применялось у лиц с умеренной или высокой активностью заболевания по сравнению с низкой активностью заболевания. ²¹

Несколько исследований продемонстрировали повышенный риск преэклампсии среди женщин с РА, ^{13 , 20} , в то время как другие не смогли подтвердить это. ^{1 , 14 , 19} Неясно, отражает ли это различие в популяциях пациентов или установлении случая преэклампсии.

Большинство исследований демонстрируют повышенный риск преждевременных родов ^{1 , 13 , 14 , 19 , 22} , но не все. ²⁰ Увеличение значений HAQ во время беременности связано с недоношенностью. ²³

Существуют различные данные о влиянии РА на вес младенца. В некоторых исследованиях низкая масса тела при рождении была связана с РА. ^{13 , 14 , 20 , 24} Однако другие исследования не продемонстрировали никакой связи. ^{1 , 19 , 21} Также известно, что активность заболевания в третьем триместре отрицательно связана с массой тела при рождении ( P = 0,025). ²¹ Показатели инвалидности в форме HAQ также были связаны с малым для гестационного возраста. ²³ Различия в уровнях активности заболевания между разными когортами могут быть потенциальной причиной различных результатов.

На сегодняшний день нет данных, демонстрирующих повышенный риск врожденных аномалий среди потомков женщин с РА, связанных с их заболеванием. ^{1 , 13}

Консультации по лекарствам

Лечение РА во время беременности связано со значительной сложностью. ²⁵ Интерпретация эффектов лекарств также может быть более сложной из-за того, что они часто используются в комбинации. Сложность усугубляется тем, что между ревматологами и акушерами может отсутствовать согласие относительно рекомендаций по лечению. ²⁶ Благодаря опыту и обратной связи с заинтересованными сторонами Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выяснило, что категории препаратов для беременных (A, B, C, D, X) вводят в заблуждение и неточно и последовательно сообщают о различиях в степени риска для плода. .На них в значительной степени полагались врачи, но они часто неверно истолковывались и использовались неправильно, поскольку решения о назначении лекарств были приняты на основе категории беременности, а не понимания основной информации, которая повлияла на определение категории беременности. FDA считает, что описательная структура для маркировки беременных, а не система категорий, лучше всего способна уловить и передать потенциальные риски воздействия лекарств на основе данных о животных или людях, или и того, и другого. Таким образом, «окончательное правило» требует удаления категорий беременности A, B, C, D и X из всех маркировок лекарств (вступает в силу с 30 июня 2015 г.). ²⁷ Последнее правило требует, чтобы маркировка содержала соответствующую информацию о тестах на беременность, контрацепции и бесплодии. Последнее правило создает согласованный формат для предоставления информации о рисках и преимуществах использования рецептурных лекарств и / или биопрепаратов во время беременности и кормления грудью, а также женщинами и мужчинами с репродуктивным потенциалом. Эти изменения облегчат консультирование этих групп населения.

В следующих разделах мы обсуждаем риски и преимущества, а также описываем передовой опыт использования лекарственной терапии у беременных с РА (и).Учитывая их предыдущее широкое использование, также пересматривается ранее установленная категория препарата FDA.

Подходы к ведению больных РА репродуктивного возраста.

Сокращения: РА, ревматоидный артрит; Метотрексат, метотрексат; LEF, лефлуномид; DAS28, Оценка активности заболевания в 28 суставах; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; ГК, глюкокортикоиды; DMARD, противоревматический препарат, модифицирующий заболевание; HCQ, гидроксихлорохин; ССЗ, сульфасалазин; TNF, фактор некроза опухоли; АЗА, азатиоприн.

Таблица 1

Подход к модифицирующей болезни терапии для беременных с РА (или для женщин, желающих забеременеть)

5

5

9 0622

Нестероидные противовоспалительные препараты

Существуют противоречивые данные относительно риска самопроизвольного аборта, вызываемого НПВП.В исследовании случай-контроль по оценке выкидышей, НПВП были связаны с выкидышем, при этом наибольший риск происходил при использовании в течение недели до выкидыша. ²⁸ Эта связь не была обнаружена значимой с поправкой на гестационный возраст. ²⁹ Исследование с использованием данных Kaiser Permanente продемонстрировало повышенный риск самопроизвольного аборта (отношение рисков [HR] 1,8, 1,0–3,2) при использовании НПВП, с более высоким риском, связанным с использованием ближе к зачатию, и при использовании> 1 недели. ³⁰ Обнадеживает то, что недавнее крупное проспективное когортное исследование, оценивающее использование безрецептурных НПВП (2780 беременностей, более 40% сообщали об использовании НПВП) с последнего менструального цикла до шестой недели беременности, не продемонстрировало какой-либо связи между использованием НПВП и самопроизвольный аборт. ³¹

Связи НПВП с врожденными аномалиями или недоношенностью не выявлено. ^{28 , 32} Что касается массы тела при рождении, большинство исследований не обнаружили связи между низкой массой тела при рождении и применением НПВП. ^{28 , 32} Однако при оценке воздействия ибупрофена во втором триместре были обнаружены данные о снижении веса при рождении, хотя другие НПВП в этом исследовании не продемонстрировали этой связи. ³² Неясно, является ли эта ассоциация уникальной для ибупрофена или результатом нескольких сравнений.

В метаанализе было продемонстрировано, что НПВП значительно увеличивают риск преждевременного закрытия артериального протока (отношение шансов [OR] 15.04, 3.29–68.68). ³³ Таким образом, не рекомендуется использовать НПВП в третьем триместре, но они считаются категорией B на ранних сроках беременности.

Глюкокортикоиды (преднизон)

Преднизон — препарат, широко используемый во время беременности, при этом более половины одной когорты женщин с РА получают кортикостероиды во время беременности. ³⁴

В когорте PARA ²¹ использование преднизона у пациентов с РА было связано с более коротким сроком беременности ( P <0.001) и, как результат, более низкий вес при рождении с помощью множественного линейного регрессионного анализа (38,8 против 39,9 недель). У женщин с РА, получавших преднизон, вероятность родов раньше 37 недель была выше, чем у женщин, не получавших преднизон ( P = 0,004). ²¹ Два дополнительных исследования также продемонстрировали более высокие показатели недоношенности у женщин, получавших глюкокортикоиды (ГК) по разным показаниям, и оба использовали беременных женщин, которые не подвергались воздействию ГК и не соответствовали заболеванию в качестве группы сравнения. ^{35 , 36}

Существуют противоречивые данные о влиянии ГК на выкидыш / гибель плода. В то время как в одном исследовании не было разницы в частоте выкидышей, ³⁶ другое продемонстрировало более высокую частоту выкидышей с помощью ГК. ³⁵

Существуют различные данные относительно риска врожденных аномалий при воздействии преднизона во время беременности, особенно расщелины губы / неба. В исследовании, сравнивавшем 311 женщин с различными показаниями к применению ГК в первом триместре с женщинами, не принимавшими ГК, не было отмечено различий в основных аномалиях.Никаких проявлений заячьей губы или неба не выявлено. ³⁵ Точно так же не было различий в основных аномалиях в другом проспективном когортном исследовании (3,6% против 2%, P = 0,3). ³⁶ Однако в метаанализе шести когортных исследований и четырех исследований случай – контроль был отмечен незначительный повышенный риск серьезных пороков развития после воздействия кортикостероидов в первом триместре в дополнение к значительно более высоким шансам на расщелины полости рта (ОШ 3,35). , 95% доверительный интервал [ДИ] 1.97–5,69). ³⁶ Женщин следует проконсультировать об этом небольшом, но повышенном риске, чтобы они могли принять осознанное решение относительно использования ГК в первом триместре, поскольку аналогичная частота возникновения расщелин полости рта была продемонстрирована в исследованиях на животных. ³⁷ FDA рассматривает ГК как категорию B.

Метотрексат

Абсолютное противопоказание к метотрексату (категория X) во время беременности является вторичным по отношению к риску самопроизвольного аборта и эмбриопатии MTX, характеризующейся сочетанием патологий, влияющих на сердце , центральная нервная система и скелет. ³⁸ Имеются сообщения о случаях воздействия низких доз метотрексата в течение первого триместра без нежелательных побочных эффектов, ^{39 , 40} , но, к сожалению, нет достаточно низкой дозы, которую могла бы принять беременная пациентка. следует проинформировать о том, что воздействие метотрексата не представляет никакого риска.

При случайном воздействии метотрексата женщины могут получить консультацию, используя данные наблюдений. Самый большой доступный набор данных поступает от Организации специалистов по тератологической информации (OTIS) и Европейской сети тератологических информационных служб. ⁴¹ Исходы беременности у женщин, принимавших метотрексат (≤30 мг / неделя) после зачатия или в течение 12 недель до зачатия, оценивались в проспективном наблюдательном многоцентровом когортном исследовании и сравнивались с сопоставимыми по заболеванию женщинами и женщинами без аутоиммунных заболеваний. Было выявлено 136 беременностей до зачатия и 188 беременностей после зачатия. Медиана воздействия после последнего менструального цикла составила 4,3 недели, и только две женщины подверглись воздействию после первого триместра. Кумулятивная частота самопроизвольных абортов была выше — 42.5% среди тех, кто подвергся воздействию после зачатия, по сравнению с группами сравнения с сопоставимым заболеванием (ОР 2,1, 1,3–3,2) и без болезней (ОР 2,5, 1,4–4,3). Для женщин, подвергшихся воздействию до зачатия, риск был не выше, чем в двух группах сравнения. Серьезные врожденные дефекты чаще встречались у женщин с метотрексатом после зачатия по сравнению с группой сравнения, не заболевшей (OR 3,1, 1,03–9,5). Однако значительного увеличения по сравнению с контрольной группой с сопоставимым заболеванием не наблюдалось. Не было различий в врожденных дефектах среди женщин, подвергшихся воздействию только до зачатия, и двух групп сравнения.Врожденные дефекты в обеих группах не соответствовали эмбриопатии метотрексата. ⁴¹

В систематическом обзоре 2009 г. были получены аналогичные результаты в 101 случае воздействия метотрексата в течение первого триместра. ⁴² Половина из них родились живыми. Это исследование также продемонстрировало относительно низкую частоту врожденных аномалий, при этом не считалось, что они представляют собой эмбриопатию метотрексата. Девятнадцать беременностей закончились самопроизвольными абортами. ⁴²

Хотя эту информацию можно использовать в случае непреднамеренного воздействия, при планировании беременности прием метотрексата следует прекратить до зачатия (категория X).Если женщина получает метотрексат, ей следует использовать сопутствующие противозачаточные средства.

Гидроксихлорохин

Большая часть данных о безопасности гидроксихлорохина (HCQ) при РА экстраполирована на пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). При оценке 114 беременностей, большинство из которых приходилось на женщин с СКВ (РА в 22%) с воздействием HCQ, не было различий в врожденных аномалиях между теми, кто подвергался воздействию HCQ, и здоровыми людьми из контрольной группы. ⁴³ Имеются данные о более высокой частоте преждевременных родов и более низкой массе тела при рождении, но это осложняется тем, что подвергшиеся воздействию группы имеют основное заболевание и дополнительные лекарства. ⁴³

В метаанализе использовались четыре обсервационных исследования женщин с заболеванием соединительной ткани с воздействием HCQ по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию HCQ. Не было значительного риска самопроизвольного аборта, гибели плода, недоношенности, живорождения или врожденных дефектов. ⁴⁴

В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором оценивалась потребность в HCQ во время беременности с волчанкой и безопасность, 22 подряд беременные женщины с волчанкой были рандомизированы в группы HCQ по сравнению с плацебо. ⁴⁵ У женщин, подвергшихся воздействию HCQ, не было обострений. Возраст родов и баллы по шкале Апгар были выше в группе HCQ. Неонатальное обследование не выявило врожденных аномалий, а также нейроофтальмологическое и слуховое обследование в возрасте 1,5–3 лет. Несмотря на небольшое количество обследованных пациентов, положительные эффекты HCQ были отмечены по показателям активности волчанки, разработанным для беременных (индекс активности заболевания СКВ), и снижению дозы преднизона без ущерба для здоровья пациентов.Кроме того, HCQ был связан с улучшением акушерских исходов при синдроме антифосфолипидных антител. ⁴⁶ HCQ обозначен как категория C, и при необходимости контроля активности заболевания его можно безопасно продолжить во время беременности. ⁴⁷

Сульфасалазин

Выводы относительно безопасности сульфасалазина сделаны в основном из литературы по воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК). В мета-анализе 642 женщин с ВЗК, подвергшихся воздействию сульфасалазина, месалазина и олсалазина, не было обнаружено повышенного риска врожденных аномалий, самопроизвольных абортов, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении. ⁴⁸ В крупнейшем индивидуальном исследовании, включенном в этот метаанализ, использовалась датская когорта детей, рожденных от матерей с болезнью Крона, из 179 рождений, представляющих воздействие сульфасалазина. Не было обнаружено повышенного риска низкой массы тела при рождении, недоношенности или врожденных аномалий при сравнении с женщинами с болезнью Крона без контакта. ⁴⁹

Имеется ограниченное количество сообщений о неблагоприятных исходах для младенцев, подвергшихся воздействию сульфасалазина, но на основании этих сообщений трудно установить причинно-следственную связь.К ним относятся сообщения о гемолитической анемии плода и врожденной нейтропении. ^{50 , 51}

Сульфасалазин — еще один модифицирующий болезнь противоревматический препарат (DMARD), который можно продолжать во время беременности с рейтингом категории B. ⁵²

Лефлуномид

Как и метотрексат, лефлуномид (LEF) классифицируется как препарат категории X. ⁵³ Его следует избегать у женщин, которые планируют беременность даже в ближайшие годы из-за его длительного периода полувыведения.

В исследовании, проведенном OTIS Collaborative Research Group, были идентифицированы 64 человека с воздействием LEF, которые сравнивались с контрольной группой с сопоставимым заболеванием и здоровой контрольной группой. Последний контакт произошел через 8,6 недели после зачатия. Подавляющее большинство подверглось процедуре вымывания холестирамином (95,3%). Живорожденные произошли у 87,5%, у 7,8% — самопроизвольные аборты, а у 1,6% — плановые аборты. С поправкой на другие факторы не было никакой разницы в массе тела при рождении или гестационном возрасте на основе воздействия LEF.В целом, не было никаких различий в частоте возникновения серьезных структурных аномалий. У младенцев с воздействием LEF было выявлено три дефекта: скрытый спинальный дисрафизм, односторонняя обструкция уретеро-тазового перехода с последующей поликистозной болезнью почек и микроцефалия. ⁵⁴

Впоследствии было опубликовано дополнительное исследование OTIS с участием 45 женщин, которое не соответствовало критериям включения в предыдущее исследование. В это исследование были включены женщины, включенные после 20 недель гестации, те, у кого были показания за пределами РА, или у которых не было подтверждающего устранения LEF при использовании в течение предшествующих 2 лет.Произошло два самопроизвольных аборта, но оставшиеся были живыми младенцами. Было два ребенка с серьезными аномалиями: врожденная аплазия кожи и последовательность Пьера-Робена, оккультная расщелина позвоночника, открытый артериальный проток, точечная хондродисплазия и врожденная блокада сердца. У двух отдельных пациентов наблюдалась схожая картина мелких аномалий в виде короткого носа, плоской переносицы и длинного желобка. Были повышены показатели преждевременных родов у женщин, подвергшихся воздействию LEF во время беременности, по сравнению с женщинами, которые подвергались воздействию только до зачатия. ⁵⁵

Статус категории X LEF требует, чтобы женщины детородного возраста применялись с особой осторожностью.

Азатиоприн

Азатиоприн (AZA) при беременности относится к категории D, но он использовался при других заболеваниях, таких как ВЗК. ⁵⁶ Недавний метаанализ женщин с ВЗК объединил четыре исследования, в которых оценивалось использование АЗА / 6-меркаптопурина у 312 беременных женщин. По сравнению с беременными женщинами с ВЗК, не принимавшими других лекарств, а также с женщинами с ВЗК, получавшими другие лекарства, не было повышенного риска недоношенности или низкой массы тела при рождении.При оценке самопроизвольного аборта по сравнению с другими лекарствами от ВЗК не было отмечено повышенного риска. Однако в отношении врожденных аномалий, хотя не было отмечено повышенного риска по сравнению с женщинами с ВЗК, получавшими другие лекарства, был отмечен повышенный риск по сравнению с женщинами с ВЗК, не принимающими лекарства (ОШ 2,95, 95% ДИ 1,03–8,43). ⁵⁷ Хотя есть обнадеживающие данные относительно использования AZA во время беременности, он по-прежнему считается категорией D.

Ингибиторы фактора некроза опухоли / терапия против TNF

Воздействие агентов против фактора некроза опухоли (анти-TNF) в беременность была связана с ассоциацией VACTERL (дефекты позвонков, атрезия заднего прохода, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, почечные аномалии, аномалии конечностей) в клинических случаях ⁵⁸ и после обзора базы данных FDA на предмет врожденных аномалий в условиях воздействия TNF. ⁵⁹ Был 41 ребенок с 61 аномалией в условиях воздействия этанерцепта или инфликсимаба. У одного ребенка была диагностирована ассоциация VACTERL, причем 59% детей имели хотя бы одну аномалию, связанную с ассоциацией VACTERL. ⁵⁹ Однако эти данные отличаются от более поздних данных. Используя регистр биологических препаратов Британского общества ревматологии, было выявлено 130 беременностей у 118 женщин, которые подвергались воздействию анти-TNF агентов до или во время зачатия. ⁶⁰ Было четыре врожденных проявления: врожденный вывих бедра и пилорический стеноз у тех, кто подвергался воздействию анти-TNF при зачатии, и синдром подмигивающей челюсти и родинка от клубники у тех, кто ранее подвергался воздействию TNF. ⁶⁰ В проспективной оценке Израильской тератологической информационной службы за 10-летний период было выявлено ⁶¹ 83 человека, подвергшихся воздействию ингибиторов ФНО (инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб), и их сравнивали с сопоставимыми по болезни и женщинами. без известных воздействий тератогенов во время беременности.Не было детей с ассоциацией VATER / VACTERL и в целом никаких различий по врожденным аномалиям. ⁶¹ В реестре беременных женщин с ВЗК PIANO ингибиторы ФНО не ассоциировались с повышенным риском врожденных аномалий. ⁶² Используя Европейскую сеть тератологических информационных служб, серьезные врожденные дефекты были зарегистрированы у 5% подвергшихся воздействию по сравнению с 1,5% в контрольной группе без болезней с пограничным значительным риском. ⁶³ Что касается аномалий плода в другой когорте лиц, подвергшихся воздействию инфликсимаба, у одного пациента была тетрадия Фалло, у одного ребенка — мальротация кишечника, а у одного близнеца — задержка развития и гипотиреоз. ⁶⁴ В регистре TREAT для болезни Крона было зарегистрировано 142 беременности с воздействием инфликсимаба здоровыми младенцами в 92,4% по сравнению с 85,3%, получавшими другое лечение. ⁶⁵ В проекте OTIS RA по беременности в общей сложности 32 пациентки сравнивались с женщинами с РА, но не принимающими анти-TNF, и женщинами без РА. Разницы в врожденных аномалиях между тремя группами не было. Преждевременные роды были одинаковыми в группах РА, но выше по сравнению с группами без РА.Масса тела при рождении у доношенных детей была ниже в обеих группах с РА по сравнению с детьми без РА. Одним из дефектов в группе анти-TNF был самопроизвольный аборт плода с трисомией 18. ⁶⁶

Ингибиторы TNF не были связаны с повышенным риском самопроизвольного аборта в нескольких когортах. ^{62 — 64} Самопроизвольные аборты произошли у 24% тех, кто получал ингибиторы TNF при зачатии (исключая тех, кто также получал MTX или LEF), по сравнению с 17% у тех, кто ранее подвергался воздействию TNF, и 10% те, кто не подвергался воздействию (на основе небольшого числа, только десять беременностей включены в группу без воздействия). ⁶⁰

Имеются противоположные сообщения относительно риска недоношенности и ингибиторов ФНО, некоторые из которых демонстрируют повышенный риск, ⁶³ , в то время как другие не могут подтвердить это. ^{60 , 62}

Существуют различия между отдельными ингибиторами TNF с точки зрения плацентарного переноса. При оценке женщин с ВЗК, получавших ингибиторы ФНО во время беременности, уровни в крови матери сравнивали с уровнями в крови младенца и уровнями пуповины.Младенцы женщин, получавших цертолизумаб, имели самые низкие показатели среди всех младенцев с неопределяемыми концентрациями, измеренными с помощью полиэтиленгликоля. Напротив, в случае инфликсимаба у каждого младенца уровень инфликсимаба в пуповине или крови был выше, чем у матери, при этом среднее соотношение пуповины к крови матери составляло 160%. Инфликсимаб оставался выявляемым в течение нескольких месяцев у большинства детей и, в конечном итоге, не обнаруживался через 7 месяцев. Для адалимумаба уровни также были повышены со средним соотношением 153%.Несмотря на эти различия, о врожденных аномалиях не сообщалось. ⁶⁷

Повышенное количество инфекций у младенцев первого года жизни было отмечено для комбинации ингибиторов TNF и тиопуринов по сравнению с теми, кто не подвергался воздействию. ⁶² Разрушительное воздействие инфекции продемонстрировано на младенце, который умер от диссеминированной инфекции БЦЖ через 4,5 месяца после иммунизации через 3 месяца в условиях, когда мать ребенка получала инфликсимаб от ВЗК во время беременности. ⁶⁸

Вкладыши в упаковку для ингибиторов ФНО включают фактор риска беременности B. ^{69 — 73}

Abatacept

На основании заключения экспертов рекомендуется, чтобы попытки зачать ребенка должны происходить через 14 недель после последнего. Доза абатацепта, которая коррелирует с пятью периодами полураспада абатацепта. ⁷⁴ Самая большая серия случаев воздействия абатацепта на матери — 151 беременность и 86 живорождений. ⁷⁵ У 59 беременность закончилась абортом, 40 самопроизвольным (более половины пациенток также получали метотрексат) и 19 плановым.Было выявлено семь врожденных аномалий: расщелина губы / неба, врожденная аномалия аорты, менингоцеле, стеноз привратника, уродство черепа, трисомия 21 с преждевременным разрывом оболочек на 17 неделе с последующей смертью младенца, а также дефект межжелудочковой перегородки и врожденная аномалия артерий. Две матери также получали LEF и микофенолят. Абатацепт считается фактором риска беременности C. ⁷⁶

Ритуксимаб

Ритуксимаб относится к категории беременности C, и перед попыткой зачатия рекомендуется подождать 12 месяцев после воздействия ритуксимаба. ⁷⁷ Самая большая когорта беременных, подвергавшихся воздействию ритуксимаба при различных заболеваниях, с использованием базы данных по безопасности лекарственных средств, включала 153 беременности с известными исходами. ⁷⁸ Живорожденные произошли в 59%. Самопроизвольные аборты произошли в 21% случаев, а прерывание беременности произошло в 18% случаев. Из числа живорождений 24% были преждевременными, одна смерть наступила через 6 недель неясной этиологии. Было одиннадцать младенцев с гематологическими аномалиями, включая лейкопению, тромбоцитопению и анемию, и еще четыре пациента страдали неонатальной инфекцией.Было два сообщения о врожденных аномалиях, в том числе косолапость и порок сердца. Ритуксимаб обнаруживается в детской и пуповинной крови. ⁷⁸ В одном случае В-клетки не были обнаружены в пуповинной крови после воздействия ритуксимаба у матери по поводу диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы. ⁷⁹ Ритуксимаб отнесен к категории C.

Anakinra

В то время как анакинра отнесен к категории B при беременности, имеется очень мало информации о его влиянии на беременность. ⁸⁰ При обследовании женщин с криопирин-ассоциированными периодическими синдромами было выявлено девять родов с воздействием анакинры. Был один плод от двойной беременности, который умер на фоне агенезии почек с мутацией NLRP3. В остальном случаев недоношенных живорождений не было. ⁸¹ У трех пациенток с болезнью Стилла есть сообщения об успешных беременностях с воздействием анакинры. ^{82 , 83}

Тоцилизумаб

Аналогичным образом, недостаточно информации относительно использования тоцилизумаба и беременности.Он классифицируется как фактор риска C. ⁸⁴ В общей сложности было зарегистрировано 33 беременности с воздействием тоцилизумаба с одиннадцатью доношенными родами. В семи случаях произошел самопроизвольный аборт, пять из них также получали метотрексат. Еще 13 человек сделали плановый аборт, а результат у двоих был неизвестен. Одна смерть наступила через 3 дня из-за острого респираторного дистресс-синдрома после внутриродового кровотечения из-за предлежания плаценты. ⁸⁵

Тофацитиниб

Опубликованных данных относительно воздействия тофацитиниба и исходов беременности нет.Он классифицируется как фактор риска C. ⁸⁶

Беременность и ревматоидный артрит — обратитесь к QD

By Emily Littlejohn, DO, MPH

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем Политику в отношении продуктов или услуг, не принадлежащих Cleveland Clinic.

Виньетка для футляра

KC, женщина 36 лет, в анамнезе страдала гипотиреозом и ревматоидным артритом (РА).Ей был поставлен диагноз РА в 33 года, когда у нее в течение двух месяцев наблюдались отеки лодыжек и ступней, а впоследствии у нее был обнаружен положительный ревматоидный фактор и антитела к антициклическому цитруллинированному пептиду (ЦЦП), а по анализу крови — яркое воспаление. Рентген ее лодыжек и стоп не выявил признаков эрозий. Ей был назначен курс преднизона и метотрексата перорально; однако она не могла переносить метотрексат. Она была переведена на адалимумаб в дозе 40 мг подкожно каждые две недели, которая в конечном итоге была увеличена до еженедельной дозировки.Она продолжала добиваться жесткого контроля над заболеванием при терапии адалимумабом. В это время ей разрешили предпринять попытку зачатия. Вскоре после того, как она узнала, что беременна (примерно 4 недели беременности), она прекратила прием адалимумаба. У нее развилась жесткость и отек суставов. Во время неотложной помощи в нашей клинике у нее обнаружили полиартикулярный отек кистей и запястий, синовит на всех двусторонних пястно-фаланговых суставах.

Обновление для ревматологов и акушеров

Женщины с РА детородного возраста сталкиваются с множеством проблем на протяжении всей беременности и в послеродовой период, от фертильности до исходов родов и борьбы с болезнями.При соответствующем консультировании перед зачатием и строгом контроле активности заболевания все еще возможно достичь хороших исходов беременности для наших пациенток. Это тема недавней обзорной статьи, опубликованной в Best Practice & Research: Clinical Obstetrics and Gynecology , чтобы повысить осведомленность об этом предмете и обновить как ревматологов, так и акушеров. С появлением новой информации, касающейся результатов и безопасности, врачи должны вновь почувствовать уверенность в том, что они смогут руководить лечением таких пациентов.

Плодородие

Показатели бесплодия у женщин с диагнозом РА в детородном возрасте в 2,3 раза выше, чем у женщин, диагностированных после завершения детородного возраста; однако, по-видимому, существуют дополнительные факторы, помимо бесплодия, которые способствуют меньшему количеству беременностей и родов среди женщин с РА. Исследования показывают, что у женщин с РА меньше детей, чем у населения в целом по ряду физиологических причин, включая овуляторную дисфункцию, эндометриоз, изменения цитокинов (критически важных для имплантации эмбриона), аномальное функционирование Т-клеток, хроническое использование НПВП или глюкокортикоидов.Некоторые психологические факторы включают снижение полового влечения, а также опасения по поводу их способности заботиться о детях, что их лекарства могут нанести вред развивающемуся плоду или что они могут передать РА своему потомству.

Активность заболевания во время беременности

Исследования показывают, что активность заболевания улучшается примерно у 60% женщин с РА во время беременности и обостряется у 46,7% в послеродовой период. Обострения РА произошли у 29% женщин, чаще всего в течение первого триместра.Факторами риска, связанными с этими обострениями, были активное заболевание и повышенный уровень СРБ на ранних сроках беременности, а также отмена ингибиторов фактора некроза опухоли (TNFi). В этом исследовании 20% пациенток прекратили лечение TNFi, когда получили положительный тест на беременность. Обострения болезни можно лечить во время беременности; однако продолжение лечения TNFi на протяжении всей беременности может помочь снизить риск.

Важность обучения пациентов

Многим женщинам не предоставляется адекватная информация о рисках и преимуществах продолжения терапии на протяжении всей беременности, а также они не осведомлены о лекарствах, которые безопасны для беременности.Использование терапии против TNF и других лекарств, которые считаются безопасными для беременности, является новой концепцией; Руководство Американского колледжа ревматологии по управлению репродуктивным здоровьем при ревматических и скелетно-мышечных заболеваниях было выпущено совсем недавно, в начале 2020 года. Имея эту новую информацию под рукой, необходимо провести тщательное обсуждение рисков и преимуществ продолжения терапии. период до зачатия.

Исходы беременности

По сравнению с населением в целом, беременные женщины с РА имеют более высокую распространенность гипертензивных расстройств, преждевременного разрыва плодных оболочек, дородового кровотечения, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития и кесарева сечения.Несколько исследований показывают, что строгий контроль заболеваний может улучшить исходы родов.

Хотя в этой области необходимы дальнейшие исследования, литература должна мотивировать ревматологов и акушеров стремиться к снижению активности заболевания до и во время беременности.