Беременность с осложнениями: Возможные осложнения беременности и причины снижения эффективности назначения гестагенов у больных с угрожающим выкидышем в первом триместре | Скрябина

Ведение осложненной беременности

Беременность высокого риска – это беременность, которая протекает с высоким риском развития осложнений.

Факторы риска

• Возраст пациентки (старше 35 лет).
• Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания).
• Эндокринные расстройства (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).
• Отягощенный акушерский анамнез (развитие осложнений в предыдущих беременностях).

Снизить вероятность развития осложнений зачастую возможно на этапе подготовки к беременности. Если беременность уже наступила, можно прогнозировать риски с помощью УЗ-контроля и лабораторных исследований.

Выявление группы риска позволяет проводить профилактические мероприятия, снижающие вероятность развития осложнений, на максимально ранних сроках выявлять уже имеющиеся осложнения и контролировать их дальнейшее развитие.

В первой половине беременности можно прогнозировать развитие самого грозного акушерского осложнения – преэклампсии.

Преэклампсия (ПЭ) – это осложнение беременности, которое развивается после 20 недель и проявляется повышением артериального давления и выявлением белка в моче.

Факторы развития преэклампсии

• ПЭ в предыдущей беременности.
• Возраст старше 40 лет.
• ПЭ в анамнезе у матери и у сестры.
• Первая беременность.
• Многоплодная беременность.
• Интервал между беременностями ≥10 лет.
• Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, заболевания почек, тромбофилия, болезни соединительной ткани, ожирение).

Не всегда повышение артериального давления является признаком ПЭ. Это может быть проявлением хронической артериальной гипертензии (существовавшей до наступления беременности) или гестационной АГ (повышение АД после 20-ти недель беременности, но без протеинурии и проходящей через 12 недель после родов). Протеинурия – это выявление в анализе мочи белка.

В настоящее время разработаны профилактические мероприятия, эффективные в группах риска по развитию ПЭ:

• низкие дозы аспирина (75 мг в день) с 12 недель беременности;
• при низком потреблении кальция (<600 мг в день) — препаратов кальция в дозе 1000 мг в день.

Невынашивание беременности и преждевременные роды

Невынашивание беременности — это преждевременное прерывание беременности до срока 37 полных недель.

Привычное невынашивание беременности – это 3 и более выкидышей подряд на сроке до 22 недель. Также выделяют ранние потери беременности (до 12 недель), прерывание до 22 недель и преждевременные роды.

Преждевременными называются роды, произошедшие в промежутке с 22 до 37 полных недель.

Факторы риска преждевременных родов

• Преждевременные роды в анамнезе или поздний самопроизвольный выкидыш.
• Многоплодная беременность.
• Операции на шейке матки.
• Пороки развития матки.
• Сопутствующие соматические заболевания
• Преэклампсия и задержка роста плода

О развитии преждевременных родов свидетельствуют регулярные схватки – не менее 4-х схваток за 20 минут и динамические изменения шейки матки (ее укорочение и сглаживание). В такой ситуации назначается терапия, направленная на пролонгирование беременности.

Токолиз (лечение препаратами, замедляющими схватки) не влияет на частоту  преждевременных родов и перинатальную смертность, но позволяет выиграть время для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода и перевода беременной в перинатальный центр.
Доказано эффективной профилактикой преждевременных родов является:

• внедрение антиникотиновых программ среди беременных;
• применение препаратов магния с 24-25 недель;
• применение прогестерона в группах риска;
• терапия бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии у беременных.

Не эффективно:

• назначение белково-энергетических пищевых добавок;
• дополнительный прием кальция и витаминов C и E;
• постельный режим.

Акушеры-гинекологи ЕМС обладают большим опытом ведения осложненной беременности. В клинике практикуется мультидисциплинарный подход, когда медицинскую помощь пациенту в случае необходимости оказывают врачи различных специальностей. Так обеспечивается комплексность оказываемой помощи и достигается максимально возможный результат в каждом конкретном случае.

Осложнения беременности и перинатальные исходы у женщин с сахарным диабетом 2-го тип

В последние годы отмечается рост числа беременных, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Так, по данным областного центра «Сахарный диабет и беременность», число беременных с этой формой СД за период с 1999 по 2012 г. увеличилось в 10 раз. Это обусловлено как значительным ростом числа больных СД 2-го типа в популяции, омоложением этого заболевания, расширением показаний к сохранению беременности у таких пациенток, так и характерным для современных женщин планированием беременности в позднем репродуктивном возрасте и использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Основной причиной развития СД 2-го типа является сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, печени) к действию эндогенного инсулина. Это явление носит название инсулинорезистентности. Такой тип СД обычно развивается у лиц с избыточной массой тела. Ожирение само по себе, независимо от беременности, вызывает состояние резистентности к инсулину, которое при наступлении беременности усугубляется. СД 2-го типа в зависимости от степени его выраженности вне беременности требует лечения диетой, пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином [2]. Пациентки с СД 2-го типа, как правило, имеют различную сопутствующую патологию: ожирение, артериальную гипертензию (АГ), метаболические нарушения, хронические микро- и макрососудистые осложнения СД (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, поражение сосудов сердца, мозга, периферических сосудов нижних конечностей и др. ). АГ, особенно при сопутствующем поражении почек, при беременности может стать фоном для развития тяжелых форм гестоза [13].

У пациенток с СД 2-го типа часто имеет место запоздалая диагностика беременности, обусловленная отсутствием планирования беременности, поздним репродуктивным возрастом и нарушениями менструального цикла [6]. Не догадываясь о наступлении беременности, пациентки продолжают принимать пероральные сахароснижающие препараты или сенситайзеры к инсулину, гипотензивные и гиполипидемические препараты, имеющие потенциальный риск тератогенного и фетотоксического действия. Кроме того, при приеме пероральных сахаропонижающих препаратов при беременности практически никогда не достигаются целевые уровни гликемии.

Данные о риске возникновения врожденных пороков развития (ВПР) при приеме этих препаратов и перинатальной смертности разноречивы. В одном из исследований было показано, что метформин свободно проходит через плаценту [7]. In vivo у женщин, принимавших метформин в течение всей беременности (850 мг 2 раза в день у 15 женщин и 2000 мг/сут у 8 женщин), были исследованы образцы материнской и пуповинной крови. Оказалось, что плод подвергается влиянию тех же концентраций метформина, что и мать, или даже более высоких. Рост и психомоторное развитие рожденных детей оставались нормальным до 18 мес включительно. Риск возникновения ВПР или перинатальной смерти не превышал таковой у пациенток контрольной группы. В другом исследовании, в котором у 147 женщин гликемический контроль осуществляли с помощью производных сульфонилмочевины, не было обнаружено связи между возникновением ВПР и употреблением этих препаратов. По мнению большинства авторов, имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, что производные сульфонилмочевины и метформин при использовании в рекомендованных дозах, как указывали D. Towner и соавт. (1995), не являются тератогенными по отношению к человеку [7, 10, 11].

Причиной высокой частоты ВПР плода у женщин с СД, возможно, является длительная гипергликемия в ранние сроки беременности, поскольку уровень гликированного гемоглобина у матери независимым образом связан с врожденными аномалиями развития плода [6]. Однако для того, чтобы сделать соответствующие выводы, необходимы дополнительные многоцентровые исследования.

Течение СД при беременности характеризуется лабильностью, нестойкостью компенсации [6, 8]. Гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения приводят к развитию таких осложнений, как самопроизвольные аборты (35-70%), досрочное родоразрешение (25-60%), диабетическая фетопатия (44-83%) [4], внутриутробная гипоксия плода (37-76%), неонатальные гипогликемии (29%), респираторный дистресс-синдром и врожденные пороки развития у детей, нередко несовместимые с жизнью [3, 10]. У матерей с СД 2-го типа чаще отмечаются гестоз (60-70%), многоводие (70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), инфекция мочевыводящих путей, развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности [1, 4, 5, 14, 15].

В отечественной литературе практически нет работ, освещающих проблему беременности при СД 2-го типа. Поэтому данная статья призвана представить и обобщить наши наблюдения за течением беременности и ее исходом у этого контингента пациенток.

Материал и методы

Ретроспективно было проанализировано течение беременности и перинатальные исходы у 54 женщин с СД 2-го типа, которые наблюдались и родоразрешались в центре «Сахарный диабет и беременность» при Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в период с 2008 по 2012 г. У 53 женщин была одноплодная беременность и у 1 — многоплодная, спонтанно наступившая (дихориальная диамниотическая двойня).

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование. Степень компенсации СД оценивалась эндокринологом МОНИИАГ (гликированный гемоглобин, показатели гликемии при лабораторном исследовании и по данным дневников самоконтроля). Диагностика фетоплацентарной недостаточности проводилась по данным радиоиммунологического анализа уровня плацентарных и плодовых гормонов в крови беременной и ультразвуковой фетометрии. Ультразвуковое исследование плода с допплерометрией кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса проводилось при помощи аппарата MEDISON V 20. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале С. Goecke в модификации Г.М. Савельевой. Для оценки степени ожирения использовали индекс массы тела, рассчитанный по формуле Кетле.

Перинатальный исход оценивался по характеру течения раннего неонатального периода (экспертная оценка неонатолога). Удовлетворительный перинатальный исход квалифицировался как родоразрешение в срок, рождение здорового ребенка или ребенка с незначительными отклонениями в течении раннего неонатального периода, которому не требовалось перевода в другие лечебные учреждения, неудовлетворительный — досрочное родоразрешение, рождение ребенка в тяжелом состоянии, необходимость реанимационного лечения и длительной госпитализации.

Большинство беременных с СД 2-го типа имели отягощенный акушерский анамнез. У 8 (14,8%) ранее были роды крупными и гигантскими плодами (от 4000 до 5020 г), при этом родовая травма имела место в 2 (3,7%) случаях (дистоция плечиков, перелом плечевой кости в одном случае и акушерский плексит в другом). У 3 (5,5%) беременных в анамнезе были перинатальные потери (у 1 — антенатальная гибель в связи с врожденным пороком сердца у плода, у 2 — постнатальные, на 2-е сутки жизни в связи с перенесенным гипоксическим поражением ЦНС и нарастанием синдрома дыхательных расстройств и на 7-е сутки жизни (внутриутробная пневмония) и у 2 (3,7%) — преждевременные роды (у 1 — самопроизвольные роды в тазовом предлежании на 31-32-й неделе, у ребенка гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени, реактивный менингит, синдром угнетения, перелом правой ключицы, в настоящее время наблюдается по месту жительства у невролога по поводу гидроцефалии, у другой — досрочное родоразрешение на 30-й неделе путем кесарева сечения по поводу сочетанного гестоза тяжелой степени на фоне АГ, ребенок массой 900 г при рождении в настоящее время является инвалидом детства), у 1 — прерывание беременности по медицинским показаниям на 14-й неделе в связи с множественными ВПР плода (давность СД на момент наступления беременности составила 2 года, течение заболевания субкомпенсированное, до 7 нед принимала сиофор, после выявления беременности назначена инсулинотерапия, данные об уровне гликемии и гликированного гемоглобина отсутствуют). Таким образом, у 8 (14,8%) пациенток в анамнезе имелись тяжелые перинатальные осложнения — либо перинатальные потери, либо инвалидизация детей.

Распределение беременных по возрасту представлено на рисунке,Рисунок 1. Число беременных в различных возрастных группах. из которого видно, что большинство беременных находились в возрасте от 30 до 40 лет.

Структура экстрагенитальных заболеваний представлена в табл. 1. У 81,1% беременных имелось ожирение, у 50% обследованных — морбидное. Более ¹/3 пациенток имели АГ. При АГ 3 пациентки до наступления беременности получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 6 — β-адреноблокаторы, остальные систематической гипотензивной терапии не получали.

До наступления беременности течение СД у всех пациенток было суб- или декомпенсированным, о чем свидетельствует уровень гликированного гемоглобина в I триместре (от 6,5 до 8,8%). Большинство беременностей являлись незапланированными. Сроки взятия на учет в центре «Сахарный диабет и беременность» составили от 8 до 34 нед. Самое раннее обращение в сроки 8-12 нед имело место в основном у пациенток с большей длительностью СД 2-го типа и отягощенным акушерским анамнезом.

Сенситайзеры к инсулину: метформин, ингибитор фермента дипептидилпептидазы (галвус) и производные сульфонилмочевины (гликлазид) получала 41 (76%) женщина в ранние сроки беременности (примерно до 10 нед). У 6 (11,1%) женщин СД до наступления беременности был компенсирован диетой. В дальнейшем все они были переведены на инсулинотерапию; 5 (9,2%) женщин находились на инсулинотерапии до беременности. У 2 (3,7%) пациенток на протяжении всей беременности течение СД было компенсированным с помощью диеты, и в назначении инсулина они не нуждались. Суммарная суточная доза инсулина была достаточно вариабельна и колебалась от 10 до 130 ЕД/сут.

В I триместре беременности течение СД было компенсированным у 32 (59,3%) пациенток, субкомпенсированным — у 22 (40,7%). Во II триместре компенсация была у 30 (55,6%) женщин, субкомпенсация — у 18 (33,3%), декомпенсация — у 6 (11,1%). В III триместре в большинстве наблюдений — у 41 (75,9%) беременной удалось достичь компенсации СД, субкомпенсированное течение наблюдалось — у 11 (20,3%), декомпенсированное — у 2 (3,7%).

У 45 (83,3%) женщин течение беременности осложнилось угрозой прерывания, у 16 (29,6%) — угрозой преждевременных родов. Многоводие отмечалось в 10 (18,5%) наблюдениях, маловодие — в 4 (7,4%). Фетоплацентарная недостаточность имела место в 14 (25,4%) случаях, в 8 из них она была компенсированной, в 6 — декомпенсированной, что требовало проведения соответствующего лечения в акушерском стационаре.

Весьма частым осложнением при СД 2-го типа явился гестоз, который имел место у 20 (37%) женщин. Гестоз легкой степени развился у 12 женщин, средней степени — у 7, тяжелой степени — у 1. Присоединение гестоза при хронической АГ имело место у 12 (63,2% среди всех пациенток с АГ), в отсутствие АГ — у 8 (18,2%; p=0,01).

Динамика массы тела в течение беременности была различна. У 43 (79,6%) женщин имела место прибавка массы тела, которая составила от 2 до 22 кг. Масса тела без изменений оставалась у 3 (5,6%), потеря массы тела от 0,5 до 6 кг наблюдалась у 8 (14,8%).

Досрочное родоразрешение имело место у 6 (11,1%) пациенток, у остальных 48 роды были срочными. Во всех случаях досрочного родоразрешения было произведено кесарево сечение. Гестационный срок и показания к родоразрешению представлены в табл. 2, из которой видно, что у 4 женщин из 6, родивших досрочно, родоразрешение произведено в интересах плода в связи с высоким риском его антенатальной гибели. Необходимо отметить, что у 3 беременных с критическим состоянием плода был сочетанный гестоз средней степени на фоне АГ.

Роды через естественные родовые пути произошли у 25 (46,3%) женщин. С целью подготовки организма к родам использовались спазмолитические и седативные препараты у 18 (60%), мифепристон — у 8 (29,6%), препидил-гель — у 4 (14,8%) по стандартным схемам. В 7,4% случаев подготовки лишь одним способом было не достаточно, и тогда приходилось сочетать различные препараты.

Дородовое излитие околоплодных вод имело место у 7 (12,9%) женщин, раннее — у 5 (9,2%), высокий боковой разрыв околоплодного пузыря — у 3 (5,5%). Амниотомия с целью родовозбуждения была выполнена в 14 случаях. Первичная слабость родовой деятельности наблюдалась в 5 (20%) случаях, вторичная — в 1 (4%), что потребовало проведения родостимуляции путем внутривенного капельного введения окситоцина. Эпизиотомия была осуществлена в 12 (48%) случаях, в основном в связи с угрозой разрыва ригидной промежности или разрыва по рубцу. Реже (25%) показанием к ее выполнению являлось укорочение второго периода родов с целью ограничения потуг. Материнский травматизм ограничился незначительными разрывами тканей родовых путей. В 6 (24%) случаях произошел разрыв промежности I степени или задней стенки влагалища, в 5 (20%) случаях — разрыв шейки матки I-II степени. В 1 случае во втором периоде родов была применена управляемая нормотония у роженицы с АГ.

У 5 женщин попытка самопроизвольных родов закончилась абдоминальным родоразрешением в экстренном порядке. В 1 случае роды пришлось завершить путем кесарева сечения в связи с выпадением петель пуповины; в 1 — в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, в 3 — в связи со слабостью родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции.

Кесарево сечение при доношенном сроке произведено у 23 (42,6%), из них в плановом порядке — у 18. Показаниями явились наличие несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, крупный плод, патология органов зрения.

Всего родились 55 детей. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила от 5 до 8 баллов, на 5-й минуте — от 7 до 9. Роды крупным плодом произошли у 9 (16,3%) женщин, диапазон массы тела плода от 4050 до 4570 г, с признаками диабетической фетопатии (ДФ) в 18 (32,7%) случаях. Чаще всего проявления ДФ были внешними, но у 2 новорожденных диагностированы диабетическая кардиопатия и гепатоспленомегалия. Рождение детей с задержкой внутриутробного роста и гипотрофией было в 8 случаях у матерей, страдающих сопутствующей хронической экстрагенитальной патологией, а также гестозом. Детей, родившихся в асфиксии, было 7,3%, с синдромом дыхательных расстройств — 10,9%, с признаками внутриутробной пневмонии — 9,1%, конъюгационной желтухи — 10,9%, морфофункциональной незрелости — 3,6%, геморрагического синдрома — 12,7%, отечного синдрома — 1,8%. Самой частой патологией новорожденных явились перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза и гипоксический синдром — по 20%. Отмечен 1 случай родового травматизма: перелом ключицы у ребенка при самопроизвольных родах, масса при рождении — 3360 г.

ВПР были выявлены у ребенка, родившегося у матери с длительностью течения СД 2 года и субкомпенсированным его течением во время беременности. До 7 нед беременная получала метформин. У ребенка выявлены дефект межжелудочковой перегородки размером 4×3 см и тазовая дистопия левой почки.

Неудовлетворительный перинатальный исход беременности имел место у 16 (30,9%) детей. При этом у беременных с хронической АГ он имел место в 4 (23,5%) случаях, с сочетанным гестозом на фоне хронической АГ — у 6 (35,3%), с гестозом — у 2 (11,8%), без гипертензивных осложнений — у 4 (29,4%; p=0,1).

Прежде всего обращает на себя внимание высокий процент неудовлетворительных перинатальных исходов как в анамнезе, так и данной беременности. Для оптимизации тактики ведения таких беременных с перинатальных позиций представляется целесообразным поиск факторов, позволяющих своевременно прогнозировать неудовлетворительный перинатальный исход, формировать группу высокого перинатального риска и осуществлять проведение лечебно-профилактических мероприятий. В частности, высокая частота неудовлетворительных перинатальных исходов при сочетанном гестозе на фоне АГ требует тщательного контроля за состоянием плода в III триместре.

Высокая частота такого осложнения беременности, как гестоз, особенно у пациенток с исходной АГ, по-видимому, связана с имеющейся у них инсулинрезистентностью, которая во время беременности приводит к развитию гестоза, а в дальнейшем — к сердечно-сосудистым осложнениям [9, 12]. По-видимому, такие пациентки нуждаются в систематической гипотензивной терапии, проводимой с ранних сроков беременности, и курсовом назначении препаратов, блокирующих основные звенья патогенеза гестоза (блокаторы фосфодиэстеразы, периферические вазодилататоры, прямые антикоагулянты, антиагреганты).

Необходимо отметить, что в нашем материале имел место высокий процент экстренных оперативных родоразрешений при попытке самопроизвольных родов — около 20%. Возможно, у таких пациенток следует расширять показания к абдоминальному родоразрешению или более взвешенно относиться к отбору для проведения самопроизвольных родов. Наши наблюдения не позволяют исключить тератогенное действие пероральных сахаропонижающих препаратов, поэтому пациентки с СД 2-го типа репродуктивного возраста, получающие такую терапию, должны быть поставлены в известность о возможном тератогенном эффекте этих препаратов и необходимости планирования беременности.

1. У женщин с СД 2-го типа течение беременности осложнилось гестозом в 37% случаев, многоводием — в 18,5%, фетоплацентарной недостаточностью — в 25,4%. Досрочное родоразрешение имело место у 11% пациенток в основном по показаниям у плода, абдоминальное родоразрешение составило 53,7%.

2. Неудовлетворительный перинатальный исход при СД 2-го типа отмечался в 30,9% наблюдений, диабетическая фетопатия — в 32,7% пациенток, роды крупным плодом — в 16,3%.

3. Таким образом, высокая частота осложнений беременности и неудовлетворительных перинатальных исходов при СД 2-го типа настоятельно диктует необходимость дальнейших исследований для оптимизации ведения таких беременных.

Виды осложнений при беременности и их классификация медиками

Для начала проясним пару моментов. Во-первых, то, что мы с вами на обывательском уровне называем «осложнениями», вовсе не обязательно классифицируется медиками как осложнение при беременности. Так, например, многоплодная беременность, короткая пуповина или предлежание плаценты – это лишь особенности развития и течения беременности.

Во-вторых, все эти особенности (как, впрочем, и осложнения) требуют тщательного наблюдения. Для каждого случая предусмотрены свои врачебные алгоритмы – медицинская наука знает, что и когда предпринимать мамочке и врачам, чтобы беременность закончилась рождением живого и здорового малыша.

А вот теперь перейдем непосредственно к осложнениям при беременности. К ним относятся болезни мочевыводящих путей, многоводие и маловодие, токсикозы и гестозы, анемия и варикозное расширение вен.

Воспалительные процессы в мочеполовых путях

Важные сведения: во время беременности происходят функциональные изменения мочевой системы, проявляющиеся в значительном расширении чашечно-лоханочной системы. Эти изменения начинаются в первом триместре, достигают максимума к 20-32 неделе и остаются в течение 12-14 недель после родов. Таким образом, во время беременности создаются все условия для застоя мочи и нарушения ее оттока. 

Кроме того, отток мочи из почек осложняется из-за давления беременной матки на мочеточники. Кстати, у каждой третьей беременной возникает при этом обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники. 

В совокупности эти факторы способствуют развитию вредных микроорганизмов (возбудителей инфекции) в верхних отделах мочевыводящей системы и, следовательно, — способствуют развитию воспалительного процесса.  

Дополнительная опасность состоит в том, что возбудители инфекций могут развиваться, долго не подавая виду, – по нашей статистике бессимптомная бактериурия обнаруживается у 18% беременных. 

Чем грозит: высокий риск внутриутробного инфицирования плода и преждевременных родов. Еще один вариант развития событий – беременная может попасть в стационар с тяжелыми симптомами — жуткими почечными коликами и лихорадкой, например!

Что предпринимается: сдается бакпосев мочи (необходимо выявить микрофлору и определить чувствительность к антибиотикам). При обнаружении инфекции проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, подбирается лекарственный препарат (на сроке после 7 недель).

Анемия = снижение уровня гемоглобина

Важные сведения: одно из наиболее часто встречающихся у беременных осложнение, которое характеризуется снижением уровня эритроцитов в крови. Анемия в 90% случаев — железодефицитная. Симптомы: снижение работоспособности, сильная утомляемость, жажда, сонливость, слабость, вялость, недостаточность кислорода.

Чем грозит: у новорожденного может возникнуть дефицит железа.

Что предпринимается: после диагностирования анемии беременной назначаются препараты железа.

Маловодие = недостаточное количество амниотической жидкости (околоплодных вод)

Важные сведения: причины могут быть разные. — Либо плод мало секретирует (выделяет), либо мама курящая, либо у нее гипертония, либо — обострение вирусного или хронического заболевания (гастрит, инфекция и т. д.) Особенность этого осложнения в том, что оно о себе почти не сигнализирует болевыми симптомами. Маловодие можно выявить только при помощи УЗИ, т.к. сама по себе плацента по причине маловодия не болит. Что же должно насторожить беременную? – Излишнее шевеление плода и/или резкое уменьшение окружности живота ( в редких случаях сопровождаемые болями).

Чем грозит: маловодие может привести к задержке развития роста, аномалиям развития плода, к перенашиванию беременности.

Что предпринимается: УЗИ+допплерометрия улучшат ряд акушерских показателей и могут способствовать уменьшению перинатальной смертности.

Многоводие = избыточное накопление амниотической жидкости в матке

Важные сведения: обычно возникает на 30 неделе беременности. Признаки: живот слишком быстро растет, кожа растягивается, натягивается и блестит.

Чем грозит: поскольку остальные системы и органы не успевают подстраиваться под растущие запросы растущего живота, то может сопровождаться болями, отечностью и варикозным расширением вен.

Что предпринимается: беременным с многоводием рекомендовано работать неторопливо, принимать помощь, не ложиться сразу после еды, не уставать, не поднимать тяжести…

ТОКСИКОЗ

Важные сведения: если диагностируется на сроке до 10 недель – это ранний токсикоз. Симптомы: рвота и тошнота более 5 раз в сутки.

Чем грозит: если рвота не прекращается, то появляется угроза обезвоживания, которую необходимо лечить симптоматически — проводить лекарственную терапию.

Что предпринимается: прогестероновые муки не смертельны, их нужно просто пережить. И пусть весь мир подождет. … И пользуйтесь моментом – беззастенчиво требуйте от близких клубнику со сливками и селедки с огурцами среди ночи!

ГЕСТОЗ = токсикоз на поздних сроках

Важные сведения: диагностируется после 20 недели и далее, т.е. во второй половине беременности. Симптомы: явные или скрытые отеки, белок в моче, артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления)

Чем грозит: при резком повышении артериального давления и нарастании количества белка в моче необходима срочная госпитализация, т. к. есть высокая вероятность гибели плода.

Что предпринимается: необходимо выработать новую хорошую привычку: проводить самоконтроль артериального давления утром и вечером. Также врач может направить будущую маму в стационар — в некоторых случаях это необходимо для здоровья мамы и малыша.

ВАРИКОЗ = варикозное расширение вен

Важные сведения: по своей сути — это изменение в сосудистой стенке: утолщение, снижение тонуса, нарушение работы клапанного аппарата. При варикозе ухудшается отток жидкости от конечностей, что приводит к болям и отекам.

Чем грозит: варикоз встречается примерно у 40% беременных. Причем, однажды появившись, он остается навсегда. А это значит, что женщина будет страдать не только от эстетического дефекта, но и от болей и тяжести в ногах.

Что предпринимается: варикоз необходимо предотвращать с первых месяцев беременности: поднимать ноги, лежа на спине, носить обувь на низком каблуке, принимать контрастный душ. Если у беременной сидячая работа – нужно каждый час вставать и делать разминку.

Если появляется вероятность развития варикоза, необходимо носить компрессионные колготки или чулки. Класс компрессии определит врач-гинеколог. Во время родов также необходимо использовать компрессионные чулки.

Программа «Ведение беременности» в Клинике Нуриевых включает все необходимые исследования, позволяющие свести к минимуму или предупредить появление осложнений, описанных в данном материале.

Тробогеморрагические осложнения во время беременности и родов у больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани | Юдаева Л.С., Макацария А.Д.

Статья посвящена проблеме тробогеморрагических осложнений во время беременности и родов у больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани

    Введение

    Артериальные и венозные тромбозы, тромбоэмболии, кровотечения, шоки и шокоподобные состояния являются наиболее опасными для жизни осложнениями различных заболеваний. Именно с этими причинами во многом связаны тяжелейшие акушерские осложнения, материнская и перинатальная смертность, поэтому изучение механизмов развития данных патологических состояний, их своевременная диагностика чрезвычайно важны для профилактики и эффективной терапии осложнений беременности.
    Помимо врожденных и приобретенных расстройств гемостаза большое значение в практике врача акушера-гинеколога имеют так называемые сосудистые тромбогеморрагические нарушения [10]. Этот термин включает в себя различные группы наследственных, приобретенных и ятрогенных заболеваний с различной этиологией и патогенезом, требующих различных методов терапии, общим для которых является патология сосудистой стенки. К ним относятся врожденные заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера, несовершенный остеогенез, гигантская кавернозная гемангиома), гипергомоцистеинемия, диффузные заболевания соединительной ткани, в том числе болезни, связанные с циркуляцией иммунных комплексов (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, полиартериит, синдром Бехчета, сочетанные формы заболеваний соединительной ткани), сахарный диабет, синдром Кушинга, пурпура аллергического и инфекционного генеза, злокачественные парапротеиновые заболевания (злокачественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема), доброкачественные парапротеиновые заболевания (амилоидоз, криоглобулинемия), лекарственные васкулиты.  
    Подобное объединение, на первый взгляд, совершенно различных патологических состояний вполне приемлемо для практики с точки зрения сходных акушерско-гинекологических осложнений, которые они вызывают. Тромбогеморрагические осложнения при всех перечисленных заболеваниях могут быть связаны с различными патогенетическими механизмами, включающими в себя активацию системы комплемента, кининовой системы, миграцию лейкоцитов, активацию системы гемостаза или фибринолиза, аллергические реакции или сочетание этих механизмов.
    Патология сосудов может встречаться как изолированно, так и являться триггером для запуска других тромбогеморрагических механизмов.
    Подозревать патологию сосудов следует при наличии таких симптомов, как бледность, цианоз или мраморность кожных покровов, ретикулярное ливедо, спонтанные кровотечения из слизистых оболочек, включая билатеральные носовые кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта (часто скрытые), легочные и генитальные кровотечения. Такие пациенты часто жалуются на спонтанное образование синяков, десновые кровотечения при чистке зубов. Одним из важнейших клинических симптомов, указывающих на наличие сосудистого дефекта, является наличие петехий или пурпуры на конечностях при отсутствии подобных изменений на остальных участках тела. Данные изменения характерны именно для сосудистых расстройств, в отличие от тромбоцитарных нарушений, при которых петехиальные высыпания и пурпура симметрично расположены как на конечностях, так и на туловище [10]. 
    Диагноз сосудистой патологии во многом является диагнозом исключения, так как в первую очередь необходимо исключить нарушения гемостаза. R. Bick [10] предлагает следующий алгоритм диагностики в подобных случаях:
    1. Исключить дефекты основных коагуляционных белков, используя такие показатели, как протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время.
    2. Исключить тромбоцитопению.
    3. Исключить нарушения функции тромбоцитов, используя метод агрегации тромбоцитов, или оценить функцию тромбоцитов на аппаратах PFA-100 или тромбостат-400 [11, 31].
    После исключения вышеперечисленных нарушений следует с большой вероятностью подозревать сосудистую патологию. 
    Большую группу больных с высоким риском тромбогеморрагических нарушений, связанных с патологией сосудистой стенки, составляют больные с врожденными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера). Для всех перечисленных заболеваний характерен врожденный дефект соединительной ткани, проявляющийся нарушением строения и функции различных органов и систем: скелетными аномалиями, изменениями со стороны органа зрения, кожи и подкожной клетчатки и многих других систем. Однако наибольшую опасность у беременных с врожденными заболеваниями соединительной ткани представляет собой нарушение структуры соединительнотканного компонента стенок сосудов различного калибра, так как именно с этим связаны тяжелые тромбогеморрагические осложнения при данных заболеваниях. Чрезвычайная важность проблемы состоит в том, что заболевания часто протекают субклинически и своевременно не диагностируются. Риск возможных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у данной категории больных нередко недооценивается, что может приводить к летальным исходам. Единственным способом предотвращения тяжелых осложнений у беременных с врожденными заболеваниями соединительной ткани является своевременная диагностика заболевания и ведение беременности и родов с учетом специфики того или иного синдрома.

    Синдром Марфана

    Синдром Марфана представляет собой аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, связанное с мутацией в гене фибриллина — одного из основных эластических компонентов соединительной ткани [5,7,14]. При этом нарушается синтез микрофибриллярных волокон в стенках сосудов, клапанах сердца, связках, суставах, твердой мозговой оболочке, костях и других органах. Распространенность синдрома Марфана,  по данным различных источников, составляет 1 на 5-10 тыс. населения [5,14,18,20]. Наиболее частыми клиническими признаками заболевания являются прогрессирующая дилатация аорты, пролапс и недостаточность митрального и аортального клапанов, гипермобильность суставов, высокий рост, длинные конечности, арахнодактилия, деформация грудной клетки, сколиоз, эктопия хрусталика, миопия [5,8,18]. Особое значение имеют проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, так как именно с ними связана высокая летальность при этом заболевании [18]. Молекулярная диагностика синдрома Марфана проводится редко, в связи с чем в настоящее время согласно международным рекомендациям используется клиническая диагностика в соответствии с диагностическими критериями Ghent, предложенными в 1996 году взамен ранее существовавших Берлинских критериев 1988 года (табл. 1).

    Для постановки диагноза необходимо по 1 основному критерию со стороны 2 различных систем органов (4 признака со стороны скелета составляют 1 основной критерий) и 1 дополнительный критерий.

    При ведении беременных с синдромом Марфана следует учитывать два основных обстоятельства:

    1. Беременные с синдромом Марфана имеют высокий риск развития летальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (разрыва аорты и расслоения аневризмы аорты).

    2. Заболевание наследуется у детей в 50% случаев.

      Больным с синдромом Марфана показано тщательное обследование в период планирования беременности, обязательно включающее трансторакальное или трансэзофагеальное ультразвуковое исследование аорты. При диаметре аорты более 4 см беременность противопоказана. Все необходимые хирургические вмешательства на клапанах и аорте больным с синдромом Марфана должны быть произведены до беременности. Женщины должны быть предупреждены о возможных летальных осложнениях во время беременности и о риске наследования заболевания ребенком. Кроме того, необходимо информировать пациентку и ее родственников о снижении продолжительности жизни в связи с беременностью и ухудшении течения заболевания. Риск наследования синдрома Марфана плодом можно определить уже в конце 1 триместра при генетическом исследовании.

      Большинство осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы развивается во втором или третьем триместрах беременности, хотя описаны случаи расслоения аорты на ранних сроках беременности, в родах и на протяжении 8 дней послеродового периода. Причинами высокого риска расслоения аневризмы аорты во время беременности у пациенток синдромом Марфана являются физиологическое увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса на фоне врожденной аномалии коллагена. Определенную роль также имеют гормональные изменения. Гестационная гипертензия и гестозы резко увеличивают риск дилатации, расслоения и разрыва аорты. Своевременная диагностика и терапия внезапного расслоения аневризмы аорты жизненно необходимы, так как около 50% пациентов погибает в течение 48 часов после возникновения осложнения. При беременности этот процент значительно выше. Основными симптомами являются боль в груди, иррадиирующая в спину, плечи и живот. Другие симптомы связаны с осложнениями данного состояния. Наиболее опасными осложнениями являются кровотечения в перикард, плевральную полость, средостение, забрюшинное пространство, стенку легочной артерии, полости сердца. Кроме того, нередко наблюдаются симптомы, связанные с частичной или полной окклюзией различных артерий гематомой средней оболочки аорты. Окклюзия коронарных артерий может привести к внезапной смерти или инфаркту миокарда, общей сонной — к синкопальным состояниям, инсульту или коме, подключичной артерии—ишемии верхних конечностей и парезам, межреберных или поясничных артерий — ишемии спинного мозга. Вследствие дилатации или расслоении аорты на уровне аортального клапана может развиться выраженная аортальная недостаточность и отек легких. Обструкция аорты или легочной артерии нередко приводит к циркуляторному коллапсу. 

      При физическом обследовании часто выявляются дефицит пульса, диастолический шум на аорте, неврологические проявления (цереброваскулярные нарушения, потеря сознания, парапарезы или параплегии). При рентгенографии грудной клетки обнаруживается расширение средостения. Иногда имеются признаки гемоторакса (в основном левостороннего при расслоении дистального участка аорты). Однако данные рентгенографии неспецифичны и отсутствие патологических изменений на рентгенограммах не позволяет исключить диагноз. Золотым стандартом диагностики расслоения аорты является аортография. Однако во время беременности методами выбора являются контрастная высокоразрешающая компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование, трансэзофагеальная эхокардиография и ультразвуковое исследование, что связано с их неинвазивностью и отсутствием отрицательного влияния на плод.

    Дифференциальный диагноз расслоения аневризмы аорты у беременных с синдромом Марфана проводится с такими острыми состояниями, как эмболия околоплодными водами, инфаркт миокарда и аортальная регургитация, вызванные другими причинами, а также пневмотораксом, инсультом, разрывом матки, отслойкой плаценты, тромбозом мезентериальных сосудов. В большинстве случаев диагноз расслоения аневризмы аорты устанавливается post mortem. 

    Для предотвращения и своевременной коррекции угрожающих жизни осложнений на протяжении всей беременности больные с синдром Марфана должны находиться под тщательным наблюдением акушеров и сосудистых хирургов. Всем беременным с синдромом Марфана (даже не ранее не имевшим признаков поражения сердечно-сосудистой системы) показано трансторакальное ультразвуковое исследование или МРТ в динамике. Во многих работах доказана эффективность b-адреноблокаторов для предотвращения прогрессирующей дилатации аорты, аортальной регургитации, расслоения аневризмы аорты, развития застойной сердечной недостаточности [8,14]. При терапии b-адреноблокаторами следует учитывать их возможные побочные эффекты, включающие задержку развития плода, брадикардию, гипогликемию, гипербилирубинемию, повышение тонуса матки, апноэ у новорожденных. В связи с секрецией b-адреноблокаторов в грудное молоко кормление следует проводить только через 3-4 часа после приема препарата, когда его концентрация в плазме начинает снижаться. Четких рекомендаций о показаниях к профилактическому назначению b-адреноблокаторов во время беременности больным синдромом Марфана на данный момент не существует. При расслоении аневризмы дистального отдела аорты используется внутривенное введение b-адреноблокаторов до достижения снижения ЧСС на 20%, снижения АД и сократимости левого желудочка. В последующем переходят на поддерживающую дозу оральных b-адреноблокаторов. Необходимо снижение систолического АД до 100—120 мм рт.ст. или до минимального уровня, необходимого для кровоснабжения жизненноважных органов. Основным средством для снижения АД вне беременности является нитропруссид натрия, обладающий рядом преимуществ по сравнению с другими препаратами (быстрое начало воздействия, короткий период полувыведения и легкость в подборе необходимой дозы). Однако в связи с возможным токсическим действием на плод его применение у беременных ограничено. Поэтому средством выбора для снижения АД у беременных с синдромом Марфана является гидралазин в комбинации с b-адреноблокаторами. Хирургическое вмешательство при расслоении дистального отдела аорты показано при неэффективности медикаментозной терапии, разрыве или угрозе разрыва аорты, прогрессирующем расслоении аневризмы аорты. При расслоении аневризмы проксимального отдела аорты необходимо срочное оперативное вмешательство, так как только эта мера способна предотвратить летальный исход. Срочное хирургическое вмешательство показано также беременным с синдромом Марфана при увеличении диаметра аорты свыше 45 мм: на ранних сроках рекомендуется прерывание беременности, на поздних—кесарево сечение с последующей реконструктивной операцией на аорте. Другим частым показанием к неотложному оперативному вмешательству во время беременности у больных с синдромом Марфана является прогрессирующая аортальная недостаточность. Успех оперативных вмешательств у беременных с синдромом Марфана зависит от тяжести осложнения, срока беременности, своевременности вмешательства. В большинстве случаев хирургическое лечение приводит к прерыванию беременности, поэтому при жизнеспособном плоде до или одновременно с операцией на сердце и сосудах проводится кесарево сечение. 

    Оптимальным методом родоразрешения беременных с синдромом Марфана является кесарево сечение, что позволяет минимизировать гемодинамические изменения, связанные с вагинальным родоразрешением. Лишь в немногих случаях при диаметре аорты менее 40 мм, отсутствии сопутствующих проявлений заболевания, адекватном обезболивании и хорошем контроле артериального давления возможны роды через естественные родовые пути. В определенных случаях для укорочения второго периода родов показаны акушерские щипцы. Некоторые авторы [8,18] рекомендуют одновременно с кесаревым сечением производить гистерэктомию, так как в послеродовом периоде у родильниц с синдромом Марфана часто отмечаются массивные маточные кровотечения. Причиной таких кровотечений является нарушение сократительной способности спиральных артерий, что имеет место и при других заболеваниях соединительной ткани (например, при синдроме Элерса-Данло).

    Синдром Элерса-Данло

    Синдром Элерса-Данло представляет собой гетерогенную группу заболеваний соединительной ткани, характеризующихся гиперэластичностью кожи, гипермобильностью суставов и некоторыми другими симптомами. Распространенность этого синдрома варьирует от 1:560 000 до 1:5 000 [11,15].
    Наибольшее значение в практике акушера-гинеколога имеет сосудистый тип синдрома Элерса-Данло, так как именно он сопровождается различными акушерскими и общемедицинскими проблемами, часто угрожающими жизни. При этом заболевании имеется дефект III типа коллагена, являющегося важнейшим компонентом сосудистой стенки и стенок ЖКТ. Повреждения артерий включают в себя разрывы, расслоения, артерио-венозные фистулы. Склонность к кровотечениям и гематомам объясняется нарушением структуры сосудистой стенки, а не какими-либо дефектами в системе свертывания крови, так как, по данным многих исследователей [11,15], основные показатели гемостаза у таких пациентов чаще всего в норме. Около 50% всех сосудистых повреждений составляют артерии груди и живота. Как правило, вовлекаются артерии среднего калибра. Разрывы артерий часто возникают без какой-то определенной причины. Наиболее опасные осложнения связаны с угрожающими кровотечениями, а также перфорацией кишечника. Часто кровотечения требуют неотложного хирургического вмешательства. Однако трудность заключается в том, что само хирургическое вмешательство может привести к массивным летальным кровотечениям из других артерий. Шансы на успех значительно увеличиваются при своевременной диагностике заболевания, принятии необходимых превентивных мер и использовании наименее травматичной техники хирургического вмешательства. 
    Одним из наиболее частых проявлений со стороны сосудов головного мозга у больных синдромом Элерса-Данло являются каротидно-кавернозные фистулы.
    Частота внутричерепных кровоизлияний у больных с синдромом Элерса-Данло составляет около 4% . В половине случаев происходит разрыв ранее существовавших аневризм. Как можно более раннее установление диагноза у таких пациентов имеет первостепенную важность для выбора тактики дальнейшего обследования и хирургического вмешательства. Стандартная ангиография противопоказана в связи с высоким риском массивных гематом и расслоения стенки артерий. Методами выбора являются допплеровское исследование и МРТ. 
    Другим частым осложнением у пациентов с синдромом Элерса-Данло является расслоение интра- или экстракраниального сегментов позвоночной и сонной артерий. 
    Поскольку коллаген III типа является одним из основных компонентов стенок ЖКТ, у пациентов с синдромом Элерса-Данло часто встречается перфорация кишечника. В большинстве случаев в процесс вовлекается сигмовидная кишка, однако описаны также перфорации тонкой кишки и желудка [11]. 
    При планировании беременности у больных с синдромом Элерса-Данло следует учитывать подтип синдрома и присущие ему осложнения, а также риск передачи заболевания плоду (тип наследования). В связи с аутосомно-доминантным типом наследования риск передачи сосудистого типа синдрома Элерса-Данло плоду при наличии заболевания у одного из родителей составляет 50%, поэтому на этапе планирования беременности необходимо генетическое консультирование. 
    Основным методом диагностики синдрома Элерса-Данло является молекулярный анализ—определение мутации в гене, кодирующем III тип коллагена (COL3A1), расположенном в длинном плече 2 хромосомы (2q24.3-q31).
    Особую опасность представляет беременность у женщин с сосудистым вариантом синдрома в связи с высокой вероятностью фатальных кровотечений, инсультов, разрыва матки. При наличии этого варианта синдрома необходимо тщательное обследование, обязательное МРТ головного мозга. Большинству таких женщин беременность противопоказана. 
    В связи с гемодинамическими и гормональными изменениями у беременных с сосудистым вариантом синдрома Элерса-Данло значительно увеличивается риск разрыва артерий различного калибра, а следовательно, массивных кровотечений, кровоизлияний и инсультов. Наиболее опасным в плане сосудистых осложнений является последний триместр беременности. Большую проблему представляет также внезапный разрыв матки. Материнская летальность при синдроме Элерса-Данло составляет, по данным разных авторов, от 10 до 25% [11,15]. Риск осложнений также чрезвычайно высок во время родов и в раннем послеродовом периоде. У таких женщин часто наблюдаются массивные ранние послеродовые кровотечения, в основе которых лежит нарушение структуры спиральных артерий матки. Единственным способом остановки подобных кровотечений является гистерэктомия.
    Некоторые авторы [11] рекомендуют дородовую госпитализацию беременных с синдромом Элерса-Данло со срока 32 недели беременности для пристального наблюдения и немедленных мер в случае осложнений.
Терапия геморрагических осложнений зависит от калибра сосуда и тяжести кровотечения. Как уже упоминалось, инвазивные методы диагностики и лечения таким беременным не показаны, так как часто приводят лишь к усугублению ситуации. В некоторых случаях показано использование 1-деамино-8-D-аргинин вазопрессина (DDAVP).
    Для выявления передачи заболевания плоду используется генетический анализ мутации. Теоретически пренатальная диагностика возможна, однако в связи с высоким риском проведения самой процедуры для матери ее применение ограничено.
    Вопрос о родоразрешении беременных с синдромом Элерса-Данло является дискутабельным. С одной стороны, плановое кесарево сечение позволяет уменьшить риск осложнений, связанных с физической нагрузкой в родах (разрывы сосудов, инсульты) и маточными сокращениями (разрыв матки), а также обеспечить лучший контроль гемостаза. С другой—любое хирургическое вмешательство у таких больных сопряжено с высоким риском повреждения сосудов и массивного кровотечения, а также осложнениями послеоперационного периода в связи с плохой заживляемостью ран и формированием неполноценного рубца. Все же, по данным литературы, большинство авторов отдают предпочтение кесареву сечению. Длительность послеоперационного наблюдения в этом случае должна быть увеличена в связи с возможными осложнениями.

    Синдром Рендю-Ослера

    Синдром Рендю-Ослера (врожденная геморрагическая телеангиоэктазия) представляет собой группу аутосомно-доминантных заболеваний. Распространенность заболевания, по различным данным, составляет от 5 до 8 на 1000 населения [6,17]. Клинические проявления наследственной геморрагической телеангиоэктазии связаны с нарушением структуры стенки сосудов (рис. 1). 

    Наиболее частым клиническим проявлением синдрома Рендю-Ослера являются спонтанные рецидивирующие носовые кровотечения (имеются в 78-96% случаев). Другим частым симптомом являются телеангиоэктазии на коже и слизистых, которые появляются в более позднем возрасте, чем носовые кровотечения и имеют тенденцию увеличиваться в размерах и количестве с возрастом. Телеангиоэктазии располагаются на губах, языке, мягком небе, слизистой полости рта, лице, конъюнктивах, ногтевых ложах, пальцах. Более редким проявлением заболевания являются артерио-венозные мальформации, расположенные в различных органах: легких, ЖКТ, печени, головном и спинном мозге. Большую опасность представляют легочные артерио-венозные мальформации. Это прямые анастомозы между легочным артериальным и венозным руслом, минуя капилляры. Симптомы легочных артерио-венозных мальформаций включают в себя одышку, цианоз, кашель, боль в области грудной клетки и др. Наличие легочных артерио-венозных мальформаций может привести к ряду серьезных осложнений, которые можно предотвратить своевременной диагностикой и лечением. Наиболее частыми являются неврологические осложнения, которые включают в себя инсульты, транзиторные ишемические атаки, абсцессы мозга, мигрени. Более редкими, но крайне опасными осложнениями являются гемоторакс и легочное кровотечение.

    Основными методами диагностики легочных артерио-венозных мальформаций являются рентгенологическое исследование грудной клетки, методика со 100% кислородом, контрастная эхокардиография, сцинтиграфия, компьютерная томография. Основным методом лечения является чрескожная эмболотерапия.

    Иногда у пациентов с врожденной геморрагической телангиэктазией имеются нарушения в системе гемостаза. У многих из них выявляются дефекты функции тромбоцитов и системы фибринолиза. Примерно у 50% больных имеется нерезковыраженный ДВС-синдром, редко переходящий в фульминантную форму.

    Таким образом, больные с синдромом Рендю-Ослера имеют высокий риск развития угрожающих жизни осложнений, для предотвращения которой чрезвычайно важна своевременная диагностика заболевания. Для стандартизации подходов к диагностике и для предотвращения случаев гипердиагностики на последнем международном конгрессе в 2000 году были выработаны следующие диагностические критерии заболевания (табл. 2).

    Все потомство больных наследственной геморрагической телеангиоэктазией имеет потенциальный риск манифестации заболевания в более позднем возрасте. При постановке диагноза следует исключить дефекты гемостаза. При наличии висцеральных проявлений заболевания у детей следует тщательно проверить остальных членов семьи. В будущем, вероятнее всего, клинический диагноз в соответствии с вышеперечисленными критериями будет заменен молекулярными тестами, которые станут общедоступными. 

    Беременность у женщин с болезнью Рендю-Ослера связана с чрезвычайно высоким риском осложнений. Вопрос о беременности должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае, однако благоприятный исход беременности следует ожидать лишь при правильном ее ведении, включающем своевременную диагностику и терапию осложнений заболевания. Большую опасность представляют осложнения, связанные с наличием легочных артерио-венозных мальформаций, в частности, массивные легочные кровотечения. Изменение гемодинамики и гормонального статуса беременных приводит к ухудшению состояния ранее существовавших мальформаций и росту новых. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, сердечный выброс — на 30-50%, что способствует значительному повышению кровотока в легких и, как следствие, дилатации или разрыву тонкостенных сосудов артерио-венозных мальформаций. Чаще подобные осложнения имеют место во 2-3 триместрах беременности, когда увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса достигают максимума. Кроме того, высокий уровень прогестерона во время беременности способствует ослаблению стенок венозных сосудов, что также приводит к росту артерио-венозных мальформаций. 

    На данный момент не существует четких рекомендаций о наиболее целесообразном методе родоразрешения женщин с наследственной геморрагической телеангиоэктазией. Отсутствуют исследования о сравнительной безопасности консервативного и оперативного родоразрешения. В большинстве наблюдений различных авторов [6,17] беременность у женщин с наследственной геморрагической телеангиоэктазией завершилась плановым или экстренным кесаревым сечением. Случаи экстренного оперативного родоразрешения были связаны в основном с несвоевременной диагностикой и коррекцией угрожающих жизни осложнений, (в частности, легочных кровотечений и гемоторакса) [17], причем исход для плода в подобных случаях был не всегда благоприятным и зависел в основном от срока родоразрешения. Плановое оперативное родоразрешение, по-видимому, показано беременным с имеющимися легочными или церебральными мальформациями (или подозрением на их наличие) для уменьшения риска разрыва мальформаций и кровотечений во время родов через естественные родовые пути.

    Консервативное родоразрешение беременных с наследственной геморрагической телеангиоэктазией следует рекомендовать при отсутствии церебральных и легочных мальформаций или при их полноценной коррекции до беременности.

    В связи с возможными артерио-венозными мальформациями спинного мозга таким беременным не рекомендуется проведение эпидуральной анестезии. Для исключения мальформаций спинного мозга показано магнитно-резонансное исследование.

    Таким образом, наиболее безопасной стратегией для женщин с наследственной геморрагической телеангиоэктазией является планирование беременности с тщательным обследованием до беременности, в частности, на предмет наличия артерио-венозных мальформаций в легких и головном мозге (ангиография, МРТ, КТ) и при необходимости их хирургической коррекции. Кроме того, следует учитывать, что риск подобной патологии у детей составляет 50%.

    Мы имеем опыт ведения беременности и родов у больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани. За последние 10 лет в родильном доме при 67 ГКБ г. Москвы мы наблюдали 27 беременных с врожденными заболеваниями соединительной ткани (12 с синдромом Марфана, 9 с синдромом Элерса-Данло и 6 с синдромом Рендю-Ослера).

    Большинство беременных с врожденными заболеваниями соединительной ткани имели различные осложнения во время беременности, родов и послеродового периода, включая дилатацию восходящей аорты, развитие аортальной недостаточности, тромбоз левого предсердия, увеличение выраженности телеангиоэктазий, прогрессирование носовых, десновых или желудочно-кишечных кровотечений, появление артерио-венозных мальформаций в легких, тяжелые послеродовые кровотечения, развитие гематом послеоперационного шва. У 22 беременных с врожденными заболеваниями соединительной ткани выявлены различные дефекты в системе гемостаза, включая нарушение функции тромбоцитов, дефекты в системе фибринолиза и признаки ДВС-синдрома. 24 из 27 беременных с врожденными заболеваниями соединительной ткани были родоразрешены путем операции кесарево сечение, причем основным показанием к операции во всех случаях явилась соматическая патология. Во время операции у большинства таких больных отмечалась повышенная кровоточивость из сосудов мелкого и среднего калибра. С целью профилактики и коррекции тромбогеморрагических осложнений использовались свежезамороженная плазма, транексамовая кислота. 

    Заключение

    Таким образом, беременность у больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани сопровождается высоким риском различных осложнений, наиболее опасными из которых являются тромбогеморрагические осложнения. В последние годы появились методы диагностики, позволяющие детально обследовать таких больных и своевременно выявлять осложнения, благодаря современным фармакологическим препаратам возможно значительно снизить летальность от тромбогеморрагических осложнений и обеспечить относительно безопасное ведение беременности и родов у данной категории пациенток. Для благоприятного исхода беременности у больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани необходимо знание особенностей заболеваний врачами различных специальностей, а также тесная кооперация кардиологов, акушеров, неонатологов и сосудистых хирургов, начиная с момента планирования беременности.

.

Осложнения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эндемичным диффузным зобом и гестозом

Цель исследования. Выявить основные осложнения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эндемичным диффузным зобом и гестозом, установить частоту их развития и взаимосвязь с тиреоидным статусом.

Материал и методы. Обследованы 108 женщин во время беременности и на 6 сутки послеродового периода. Проведены скрининг всех беременных в сроке 12—14 нед и выявление групп риска по развитию патологии щитовидной железы (ЩЖ), пальпация щитовидной железы, определение уровня тиреоидных гормонов, УЗИ ЩЖ, исследование лактационной функции.

Результаты. У женщин с патологией щитовидной железы и гестозом обнаружены изменения гормонального статуса. Наличие тиреоидной патологии и гестоза увеличивает общую частоту плацентарной недостаточности, преждевременного излития околоплодных вод, острой асфиксии и хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, рождения крупного плода, гипогалактии.

Заключение. Тиреоидная патология изменяет гормональную регуляцию в организме женщин во время беременности и после родов, что приводит к развитию метаболических нарушений в виде гестоза, фетоплацентарной недостаточности, нарушений лактационной функции родильниц. Патология ЩЖ в сочетании с гестозом ведет к прогрессированию заболевания и увеличению частоты осложнений гестационного процесса на 25%, что требует своевременной диагностики, адекватного лечения и профилактики.

Тиреоидная патология является наиболее частой в структуре эндокринных заболеваний. Причем у женщин заболевания щитовидной железы (ЩЖ) встречаются в 10—17 раз чаще, чем у мужчин. Как правило, патология ЩЖ развивается в репродуктивном возрасте и при отсутствии адекватного лечения может приводить к тяжелым осложнениям. Известно, что эндокринная система матери оказывает существенное влияние на рост, развитие плода и ребенка после рождения вследствие нарушения взаимоотношений в системе мать—плацента—плод— новорожденный [1—7].

Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся нарушением ее функции, часто ведут к расстройствам менструального цикла, снижению фертильности. Уженщин с патологией ЩЖ существует большая вероятность развития осложнений беременности и родов: гестоза различной степени тяжести, внутриутробной гипоксии плода, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, аномалий родовой деятельности [4—6, 8—12]. При гестозе происходит нарушение всех видов обмена веществ у беременных, в том числе гормональный и метаболический дисбаланс, что приводит к манифестации тиреоидных заболеваний и осложненному течению беременности, родов и послеродового периода [10, 13, 14].

В связи с этим актуальным представляется наблюдение за женщинами репродуктивного возраста с тиреоидной патологией, исследование особенностей течения беременности, родов и послеродового периода и профилактика возможных осложнений.

Цель настоящего исследования — выявить основные осложнения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эндемичным диффузным зобом и гестозом, установить частоту их развития и взаимосвязь с тиреоидным статусом.

Ключевые слова: беременность, гестоз, гормоны, патология щитовидной железы, роды

Автор(ы):
Смолей Н. А.

Осложнения беременности, родов и состояние новорожденных у женщин с пневмониями (обзор литературы) | Берёза

1. Бекметова Ш.К., Мирзаева Н.С., Джуманиязова Г.М. Течение и исход беременности у женщин с тяжелой внебольничной пневмонией // Авиценна. 2017. №7. С.4-6.

2. Тарбаева Д.А. Беременность и роды при гриппе А(Н1N1)PDM09: Клинико-эпидемиологическое исследование в Забайкальском крае: автореф. дис. д-ра мед. наук. Чита, 2017. 47 с.

3. Трубицина А.Ю. Беременность и роды при тяжелых осложненных формах гриппа А(НШ1): автореф. дис. кандидат медицинских наук. Иркутск, 2013. 22 с.

4. Сергеева И.В. Особенности течения гриппа у беременных в сезон 2015-2016 года // Международный академический вестник. 2016. №5(17). С.35-37.

5. Круглякова Л.В., Нарышкина С.В., Одиреев А.Н. Современные аспекты внебольничной пневмонии // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2019. Вып.71. С.120-134. doi: 10.12737/article_5c89acc410e1f3.79881136

6. Синопальников А.И., Фесенко О.В. Внебольничная пневмония. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 112 с. ISBN 9785-9704-4289-0.

7. Синопальников А.И., Стырт Е.А. Внебольничная пневмония у беременных // Клиническая медицина. 2016. Т.94, №4. С.249-254. doi: 10.18821/0023-2149-2016-94-4-249-254

8. Архипов В.В., Валеев Р.Ш., Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М, Тимошина Е.Л., Фассахов Р.С., Цой А.Н. Заболевания легких при беременности / под ред. А.Г.Чучалина, В.И.Краснопольского, Р.С.Фассахова. М.: Атмосфера, 2002. 88 с.. ISBN 5-902123-03-8

9. Mathad J.S., Gupta A. Pulmonary Infections in Pregnancy // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2017. Vol.38, №2. Р174-184. doi: 10.1055/s-0037-1602375

10. Игнатова Г.В., Блинова Е.В, Антонов В.Н. Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с различными заболеваниями легких // РМЖ. 2015. №18. С.1067-1073.

11. Chen YH., Keller J., Wang I.T., Lin C.C., Lin H.C. Pneumonia and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol.207, №4. Р.288. e1-7. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2012.08.023

12. Tang P, Wang J., Song Y Characteristics and pregnancy outcomes of patients with severe pneumonia complicating pregnancy: a retrospective study of 12 cases and a literature review // BMC Pregnancy Childbirth. 2018.Vol.18, №1. Р.434. doi: https://doi.org/10.1186/s12884-018-2070-0.

13. Ohfuji S., Deguchi M., Tachibana D., Koyama M., Takagi T., Yoshioka T., Urae A., Fukushima W., Hirota Y.; Osaka Pregnant Women Influenza Study Group. Estimating influenza disease burden among pregnant women: Application of self-control method // Vaccine. 2017. Vol.35, №36. Р.4811-4816. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.07.006

14. Киндалова Е.С. Характеристика гриппа А(Н1N1)pdm09, осложненного пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, у беременных: автореф. дис. кандидат медицинских наук. СПб., 2017. 16 с.

15. Панова И.А., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Чаша Т.В. Профилактика гриппа и острых инфекций у беременных и новорожденных // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. №1. С.32-41.

16. Не Y.J., Mai C.Y., Chen L.J., Zhang X.M., Zhou J.Y, Cai M., Chen Y.X., Qi Q.L., Yang Z.D. Clinical characteristics and risk factors in pregnancy with severe community-acquired pneumonia // Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology.wl. Благовещенск: ОАО ПКИ Зея, 2011. 172 с.

18. Малиновская В.В., Баранов И.И., Выжлова Е.Н., Шувалов А.Н. Лечение острых респираторных инфекций у беременных // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т.7, №4. С.72-78. doi: 10.24411/2303-96982019-14006

19. Кравченко Е.Н., Куклина Л.В. Акушерские и перинатальные исходы у беременных в период эпидемии гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Эффективность профилактических мер // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018. Т.17, №4. С.92-96.

20. Саиджалилова Д.Д., Худайбергенова И.К. Перинатальные осложнения беременных, перенесших пневмонию в различные сроки гестации // Биология и интегративная медицина. 2016. №5. С.63-68.

21. Давыдова, Ю.В., Лиманская А.Ю. Безопасность применения препаратов интерферона в лечении ОРВИ у беременных высокого риска // Перинатология и педиатрия. 2016. №1(65). С.27-32. doi 10.15574/PP.2016.65.27

22. Xiao J., Shen F., Xue Q., Chen G., Zeng K., Stone P., Zhao M., Chen Q. Is ethnicity a risk factor for developing preeclampsia? An analysis of the prevalence of preeclampsia in China // J. Hum. Hypertens. 2014. Vol.28, №11. Р.694-698. doi: https://doi.org/10.1038/jhh.2013.148

23. Sava R.I., March K.L., Pepine C.J. Hypertension in pregnancy: taking cues from pathophysiology for clinical practice // Clin. Cardiol. 2018. Vol.41, №2. Р.220-227. doi: 10.1002/clc.22892

24. Di Mascio D., Khalil A, Saccone G., Rizzo G., Buca D., Liberati M., Vecchiet J., Nappi L., Scambia G., Berghella V, D’Antonio F. Outcome of coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID-19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100107.

25. Coronavirus (COVID-19) Infection in pregnancy. Information for healthcare professionals // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2020. URL: https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy

26. Chen H., Guo J., Wang C., Luo F., Yu X., Zhang W., Li J., Zhao D., Xu D., Gong Q., Liao J., Yang H., Hou W., Zhang Y. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records // Lancet. 2020. Vol.395, №7. Р.809-815. doi:10.1016/S0140-6736(20)30360-3

27. Chen S., Liao E., Cao D., Sun G., Shao Y. Clinical analysis of pregnant women with 2019 novel coronavirus pneumonia // J. Med. Virol. 2020. doi:10.1002/jmv.25789

28. Liu D., Li L., Wu X., Zheng D., Wang D., Yang L., Zheng C. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis // AJR. Am. J. Roentgenol. 2020. Vol.18. P.1-6. doi:10.2214/AJR.20.23072

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ | Гурьева

1. Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(4):1343–53.

2. Evers IM, Bos AM, Aalders AL, van Ballegooie E, de Valk HW, van Doormaal JJ, ter Brugge HG, Visser GH. Pregnancy in women with diabetes mellitus type I: maternal and perinatal complications, in spite of good blood glucose control. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144(17):804–9.

3. Gabbe SG, Holing E, Temple P, Brown ZA. Benefits, risks, costs, and patient satisfaction associated with insulin pump therapy for the pregnancy complicated by type 1 diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(6):1283–91.

4. Григорян ОР, Шереметьева ЕВ, Андреева ЕН. Сахарный диабет и беременность. М.: Видар; 2011. 145 с. (Grigoryan OR, Sheremet’eva EV, Andreeva EN. Diabetes mellitus and pregnancy. Moscow: Vidar; 2011. 145 p. Russian).

5. Vinceti M, Malagoli C, Rothman KJ, Rodolfi R, Astolfi G, Calzolari E, Puccini A, Bertolotti M, Lunt M, Paterlini L, Martini M, Nicolini F. Risk of birth defects associated with maternal pregestational diabetes. Eur J Epidemiol. 2014;29(6):411–8.

6. Дедов ИИ, Фадеев ВВ. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. М.: Берег; 1998. 199 с. (Dedov II, Fadeev VV. Introduction in diabetology: guidance for physicians. Moscow: Bereg; 1998. 199 p. Russian).

7. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Максимова МА. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. М.; 2007. 134 c. (Dedov II, Shestakova MV, Maksimova MA. Federal targeted programme “Diabetes mellitus”. Guidance for physicians. Moscow; 2007. 134 p. Russian).

8. Wahabi HA, Alzeidan RA, Esmaeil SA. Pre-pregnancy care for women with pregestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2012;12:792.

9. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care. 2000;23(8):1084–91.

10. Simpson SH, Corabian P, Jacobs P, Johnson JA. The cost of major comorbidity in people with diabetes mellitus. CMAJ. 2003;168(13):1661–7.

11. Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L, Bendtson I. Prevalence of nocturnal hypoglycemia in first trimester of pregnancy in

12. patients with insulin treated diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(11):958–62.

13. Sibai BM, Caritis S, Hauth J, Lindheimer M, VanDorsten JP, MacPherson C, Klebanoff M, Landon M, Miodovnik M, Paul R, Meis P, Dombrowski M, Thurnau G, Roberts J, McNellis D. Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(2):364–9.

14. Temple RC, Aldridge V, Stanley K, Murphy HR. Glycaemic control throughout pregnancy and risk of pre-eclampsia in women with type I diabetes. BJOG. 2006;113(11):1329–32.

15. Sullivan SD, Umans JG, Ratner R. Hypertension complicating diabetic pregnancies: pathophysiology, management, and controversies. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(4):275–84.

16. Hiilesmaa V, Suhonen L, Teramo K. Glycaemic control is associated with pre-eclampsia but not with pregnancy-induced hypertension in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia. 2000;43(12):1534–9.

17. Sato T, Sugiyama T, Kurakata M, Saito M, Sugawara J, Yaegashi N, Sagawa N, Sanaka M, Akazawa S, Anazawa S, Waguri M,Sameshima H, Hiramatsu Y, Toyoda N; Japan Diabetes and Pregnancy Study Group. Pregnancy outcomes in women with type 1 and type 2 diabetes mellitus in a retrospective multi-institutional study in Japan. Endocr J. 2014;61(8):759–64.

18. Weissgerber TL, Gandley RE, Roberts JM, Patterson CC, Holmes VA, Young IS, McCance DR; Diabetes and Pre-eclampsia Intervention Trial (DAPIT) Study Group. Haptoglobin phenotype, pre-eclampsia, and response to supplementation with vitamins C and E in pregnant women with type-1 diabetes. BJOG. 2013;120(10):1192–9.

19. Евсюкова ИИ, Кошелева НГ. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. СПб.: Специальная литература; 1996. 268 с. (Evsyukova II, Kosheleva NG. Diabetes mellitus: gravidae and newborns. Saint Petersburg: Spetsial’naya literatura; 1996. 268 p. Russian).

20. Морохотова ЛС, Сидорова АА, Гурьева ВМ, Бурумкулова ФФ. Гипертензивные осложнения у беременных с сахарным диабетом. В: Сборник тезисов. VI Всероссийский конгресс эндокринологов; Москва, 27–31 мая 2012 г. М.; 2012. с. 156. (Morokhotova LS, Sidorova AA, Gur’eva VM, Burumkulova FF. Hypertensive complications in pregnant women with diabetes mellitus. In: Abstract compendium, VI Russian Congress of Endocrinologists; 2012 May 27–31; Moscow, Russia. Мoscow; 2012. p. 156. Russian).

21. Haeri S, Khoury J, Kovilam O, Miodovnik M. The association of intrauterine growth abnormalities in women with type 1 diabetes mellitus complicated by vasculopathy. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(3):278.e1–5.

22. Gordin D, Forsblom C, Groop PH, Teramo K, Kaaja R. Risk factors of hypertensive pregnancies in women with diabetes and

23. the influence on their future life. Ann Med. 2014;46(7):498–502.

24. Hanson U, Persson B. Epidemiology of pregnancyinduced hypertension and preeclampsia in type 1 (insulin-dependent) diabetic pregnancies in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998;77(6):620–4.

25. Cundy T, Slee F, Gamble G, Neale L. Hypertensive disorders of pregnancy in women with Type 1 and Type 2 diabetes. Diabet Med. 2002;19(6):482–9.

26. Сюндюкова ЕГ, Медведев БИ, Сашенков СЛ, Квятковская СВ, Дворчик ЕЕ, Шестакова ЕВ. Значение гомоцистеина и полиморфизма гена MTHFRC677T в развитии преэклампсии. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2014;(1):23–6. (Syundyukova EG, Medvedev BI, Sashenkov SL, Kvyatkovskaya SV, Dvorchik EE, Shestakova EV. [The value of homocysteine and Mthfr C677t polymorphism in the development of preeclampsia]. Vestnik Ural’skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki. 2014;(1):23–6. Russian).

27. Гурьева ВА, Костькина ЯМ. Прогностические факторы перинатального риска у женщин с приобретенной и наследственной гипергомоцистеинемией. Современные проблемы науки и образования. 2012;(4). Available from: http://www.science-education.ru/1046675. (Gur’eva VA, Kost’kina YaM. [Predictors of perinatal risk in women with acquired and hereditary hyperhomocusteinemia]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2012;(4). Available from: http://www.science-education.ru/104-6675. Russian).

28. Streppel MT, Ocke MC, Boshuizen HC, Kok FJ, Kromhout D. Long-term fish consumption and n-3 fatty acid intake in relation to (sudden) coronary heart disease death: the Zutphen study. Eur Heart J. 2008;29(16):2024–30.

29. Федорова МВ, Краснопольский ВИ, Петрухин ВА. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М.: Медицина; 2001. 292 c. (Fedorova MV, Krasnopol’skiy VI, Petrukhin VA. Diabetes mellitus, pregnancy and diabetic fetopathy. Moscow: Meditsina; 2001. 292 p. Russian).

30. Троицкая МВ, Аксенов АН, Башакин НФ. Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2003;(3):44–8. (Troitskaya MV, Aksenov AN, Bashakin NF. [Early postnatal adaptation in neonates born by mothers with diabetes mellitus]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2003;(3):44–8. Russian).

31. Аксенов АН, Троицкая МВ, Башакин НФ, Мусорина ЛН. Современные принципы проведения интенсивной терапии новорожденным с диабетической фетопатией. Международный журнал медицинской практики. 2000;(6):71–3. (Aksenov AN, Troitskaya MV, Bashakin NF, Musorina LN. [Current principles of intensive therapy of newborns with diabetic fetopathy]. Mezhdunarodnyy zhurnal meditsinskoy praktiki. 2000;(6):71–3. Russian).

32. Краснопольский ВИ, Бурумкулова ФФ, Нестеренко ОС, Логутова ЛС, Будыкина ТС, Петрухин ВА, Аксенов АН, Башакин НФ, Троицкая МВ, Витушко СА, Котов ЮБ, Шидловская НВ. Динамическое наблюдение за детьми, родившимися у матерей с различной эндокринной патологией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005;(1):74–80. (Krasnopol’skiy VI, Burumkulova FF, Nesterenko OS, Logutova LS, Budykina TS, Petrukhin VA, Aksenov AN, Bashakin NF, Troitskaya MV, Vitushko SA, Kotov YuB, Shidlovskaya NV. [A followup of children born by mothers with different endocrine pathology]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2005;(1):74–80. Russian).

33. Полетаев АБ, Вабищевич НК, Гнеденко ББ, Будыкина ТС, Петрухин ВА, Котов ЮБ, Федорова МВ, Демин ВФ. О возможных механизмах нарушения развития нервной системы ребенка при диабетической фетопатии. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998;(3):31–5.(Poletaev AB, Vabishchevich NK, Gnedenko BB, Budykina TS, Petrukhin VA, Kotov YuB, Fedorova MV, Demin VF. [On potential mechanisms of developmental disorders of the nervous system in a baby with diabetic fetopathy]. Vestnik Rossiyskoy assotsiatsii akusherov-ginekologov. 1998;(3):31–5. Russian).

34. Проценко АМ, Будыкина ТС, Морозов СГ, Рыбаков АС, Грибова ИЕ, Проценко АН. Перинатальные исходы у беременных с сахарным диабетом с различным содержанием аутоантител к инсулину и его рецепторам. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2010;(2): 17–23.

35. (Protsenko AM, Budykina TS, Morozov SG, Rybakov AS, Gribova IE, Protsenko AN. [Perinatal outcomes in pregnant women with diabetes mellitus with various levels of autoantibodies to insulin and its receptors]. Patologicheskaya fiziologiya i eksperimental’naya terapiya. 2010;(2):17–23. Russian).

Осложнения беременности

В этой теме АнемияАстма во время беременностиБактериальный вагиноз и беременностьБеременность двойней, тройней и другими близнецами Кровотечение и кровянистые выделения из влагалища во время беременности Сгустки крови и беременность Цервикальная недостаточность и короткая шейка матки Ветряная оспа во время беременностиХронические состояния здоровья и беременностьКоронавирусная болезнь (COVID-19): о чем нужно знать Влияние на мам и младенцев Кистозный фиброз и беременность Цитомегаловирус и беременностьДепрессия во время беременности Расстройства пищевого поведения и беременность Пятое заболевание и беременностьПищевое отравление во время беременности Гестационный диабет Стрептококковая инфекция группы BСиндром HELLP Высокое кровяное давление во время беременностиВИЧ и беременностьГрипп (грипп) и беременность Внутрипеченочный холестаз, беременность, беременность, грипп, смерть, волчанка и беременность смерть Материнский PKU Рассеянный склероз и беременность ОлигогидрамнионПлацентарное предлежаниеОтрыв плацентыПлацентарный прирост, инкрета и перкретаПолигидрамнионПредэклампсияПредварительная стадия Существующий диабет Беременность после 35 летРубелла и беременность Инфекции, передающиеся половым путем

У вас могут быть осложнения во время беременности, требующие особой медицинской помощи.В течение всей беременности посещайте все дородовые осмотры, даже если вы чувствуете себя хорошо. Регулярный пренатальный уход может помочь вам и вашему врачу выявить осложнения на ранней стадии и, возможно, даже предотвратить их.

Осложнения беременности, такие как гестационный диабет и преэклампсия, могут вызвать серьезные проблемы для вас и вашего ребенка. Если у вас есть подобные состояния, проконсультируйтесь с врачом, чтобы получить лечение, чтобы держать их под контролем. Если до беременности у вас были определенные заболевания, например, ранее существовавший диабет или депрессия, узнайте, что вы можете сделать, чтобы оставаться здоровым во время беременности.И узнайте, как защитить себя от распространенных инфекций, таких как грипп и пищевое отравление, которые могут вызвать проблемы во время беременности.

В этой стране все больше и больше женщин умирают от осложнений, связанных с беременностью и родами. Особенно это актуально для цветных женщин. Уровень материнской смертности у чернокожих женщин более чем в три раза выше, чем у женщин других рас. Присоединяйтесь к нашей сети адвокации, чтобы принять меры сегодня.

Риски опасностей в зависимости от стадии беременности

Беременность, будучи одним из самых стрессовых и дискомфортных периодов в жизни женщины, также является одним из самых захватывающих и знаменательных периодов в жизни женщины с тяжелым ожиданием родов.Хотя может быть легко увязнуть как в утомительных, так и в захватывающих аспектах беременности, важно понимать различные этапы и вещи, на которые следует обращать внимание, чтобы иметь здорового ребенка. Беременность в большинстве случаев длится примерно 40 недель, начиная с первого дня последнего нормального менструального цикла. Этапы делятся на три разных триместра. Ниже каждый триместр описан с указанием того, что происходит и чего ожидать, продолжительности каждого триместра, того, что происходит с плодом, а также общих осложнений, которые могут возникнуть, на которые следует обратить внимание.

Первый триместр A. Для матери

Первый триместр длится с 1 по 12 недели, и за это время в организме матери происходит несколько значительных изменений. Гормональные изменения значительны и могут вызывать симптомы очень рано, в дополнение к прекращению менструального цикла. Изменения, которые может испытывать женщина, включают в себя усталость, болезненность и опухание груди, расстройство желудка, которое может приводить или не приводить к рвоте, тяге и / или отвращению к определенной пище, перепадам настроения, запорам, необходимости частого мочеиспускания, головным болям и увеличению веса. или потеря.

B. Для малыша

Для малыша первый триместр критически важен для развития. В течение этого периода органы ребенка будут развиваться, и при нормальной беременности все органы будут развиваться после ее завершения.

Недели 1 и 2

В течение 1 и 2 недель женщина фактически не беременна, поскольку зачатие происходит примерно через две недели после начала последнего менструального цикла. Врачи отсчитывают 40 недель от начала последнего менструального цикла, чтобы установить временные рамки.Один из самых серьезных факторов риска для беременности на этой стадии — пораженная яйцеклетка, которая вызывает примерно половину выкидышей в период от двух до шести недель (часто до того, как женщина узнает, что она беременна).

3-я неделя

Оплодотворение, при котором сперматозоид и яйцеклетка соединяются в фаллопиевых трубах, происходит на 3-й неделе, и они образуют одноклеточное образование, называемое зиготой. Возможно, что будет выпущено и оплодотворено более одного яйца, или оплодотворенное яйцо разделится на две части.Оба сценария могут привести к появлению нескольких зигот. Вскоре после оплодотворения зигота разделится на кластер клеток, называемый морулой, пока он перемещается по фаллопиевым трубам в матку, где происходит имплантация.

4 неделя

Имплантация происходит на 4 неделе, когда бластоциста, официально называемая морулой, зарывается в эндометрий (слизистую оболочку матки). Бластоциста содержит внутреннюю группу клеток, которые становятся эмбрионом, и внешний слой, который становится плацентой, которая обеспечивает питание ребенка на протяжении всей беременности.

Неделя 5

Уровни гормона ХГЧ быстро увеличиваются на 5 неделе, что приводит к прекращению выделения яйцеклеток из яичников и увеличению выработки эстрогена и прогестерона. Это повышение уровня гормонов является причиной остановки менструации, а также способствует росту плаценты. В настоящее время эмбрион имеет три отдельных слоя. Самый верхний слой, называемый эктодермой, — это то место, откуда происходит внешний слой кожи ребенка, центральная и периферическая нервная система, глаза и внутреннее ухо.Сердце ребенка, кровеносная система и основа костей, связок, почек и репродуктивной системы происходят из среднего слоя клеток, называемого мезодермой. Наконец, легкие и кишечник ребенка развиваются в самых внутренних слоях клеток, называемых энтодермой.

6-я неделя

На 6-й неделе рост начинает происходить очень быстро, и нервная трубка вдоль спины ребенка начинает закрываться там, где будет развиваться головной и спинной мозг. Кроме того, в это время начнут формироваться сердце и другие органы, а также структуры, необходимые для развития глаз и ушей.

7-я неделя

Мозг и лицо ребенка начинают расти на 7-й неделе, и вы можете начать видеть, какими будут ноздри и глаза, а также ноги и руки.

Недели 8–12

В течение следующих пяти недель носик, пальцы ног, руки, локти, глаза и веки, гениталии и ногти ребенка сформируются и начнут проявляться. К 11 неделе малыша официально называют плодом, лицо видно, в печени начинают формироваться эритроциты, начинают развиваться гениталии.На 12 неделе кишечник ребенка окажется в брюшной полости. В это время плод все еще очень маленький — около двух с половиной дюймов, и будет весить около полунции.

C. Осложнения

Очень важно, чтобы в это время для предотвращения дефектов нервной трубки мать поддерживала здоровую диету с достаточным количеством фолиевой кислоты. Риск выкидыша наиболее высок в первом триместре, и эти риски можно свести к минимуму, принимая пренатальные витамины и избегая курения, алкоголя и наркотиков, включая некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту.Врачи также рекомендуют изменить рацион, в том числе исключить из рациона кофеин, мясные деликатесы и моллюсков, чтобы снизить вероятность выкидыша. Кроме того, курение, употребление наркотиков и алкоголя могут вызвать серьезные осложнения беременности и врожденные дефекты, и их следует прекратить во время беременности.

Другие осложнения в первом триместре, о которых следует знать, включают кровотечение, гиперемезис беременных, то есть чрезмерную рвоту, самопроизвольные аборты / выкидыши, внематочную беременность и молярную беременность.Каждый из них кратко описан ниже.

• Кровотечение: минимальное кровотечение или мажущие выделения обычно возникают в течение первого триместра, но поскольку очень трудно определить, какие случаи могут вызвать серьезные проблемы, к кровотечению следует относиться серьезно, если иное не определено вашим врачом. При определенных обстоятельствах кровотечение может быть признаком надвигающегося выкидыша. Если вы испытываете вагинальное кровотечение, вам следует проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что ничего более серьезного не происходит.
• Hyperemesis Gravidarum / Сильная рвота: Рвота возникает преимущественно в течение первого триместра из-за гормона B-hCG. Этот гормон, известный как гормон беременности, стимулирует центр CTZ в головном мозге, который стимулирует рвоту. Хотя рвота является обычным явлением, которое испытывают почти все женщины во время беременности, если она становится стойкой и сильной, она может помешать матери получать необходимое питание и жидкости, а в случае отсутствия лечения может подвергнуть опасности как мать, так и ребенка.Если вы испытываете постоянную и чрезмерную рвоту, очень важно обратиться к врачу, чтобы получить правильное лечение.
• Самопроизвольный аборт / выкидыш: когда прерывание беременности не происходит добровольно до достижения жизнеспособности, это называется самопроизвольным абортом. У женщин, у которых в анамнезе не было самопроизвольных абортов, вероятность их возникновения составляет примерно 15%; однако риск возрастает, если они уже были у них раньше. Симптомы, на которые следует обратить внимание, включают спазмы внизу живота с болью в спине, вагинальное кровотечение или выделения, сокращения матки и тошноту или рвоту.Это может быть вызвано генетикой, в частности хромосомными аномалиями, а также эндокринными причинами, включая дефицит гормона прогестерона, неконтролируемый диабет, инфекцию, аномальную имплантацию плаценты и другие.
• Внематочная беременность: Это происходит, когда имплантация происходит за пределами полости матки, где она должна быть. В большинстве случаев имплантация скорее происходит в маточную трубу. Внематочная беременность — это неотложная ситуация, и с ней нужно бороться быстро. Ключевые признаки, на которые следует обратить внимание, — это боль внизу живота с обеих сторон, внезапное начало спазмов и, возможно, обморок, повторяющиеся периоды сильной боли в животе, вагинальное кровотечение, учащенное мочеиспускание с ощущением жжения, несколько пропущенных месячных и лихорадка.При раннем выявлении и лечении многие внематочные беременности могут разрешиться самостоятельно с помощью лечения и / или хирургического вмешательства.
• Молярная беременность: Молярная беременность возникает в результате аномального развития клеток плаценты, которые не могут поддерживать растущий эмбрион. Молярная беременность вызывается хромосомными аномалиями в сперме, которая оплодотворяет яйцеклетку, яйцеклетку или и то, и другое. Риски молярной беременности могут быть увеличены, если вы забеременеете в возрасте старше 40 лет, ваша этническая принадлежность как азиаты и афроамериканцы имеют самый высокий уровень заболеваемости, недоедания, дефицита белка и предыдущих случаев молярной беременности.Симптомы, на которые следует обратить внимание, включают нерегулярные менструации в течение трех-четырех месяцев, коричневые, сливовые кровотечения и чрезмерную рвоту.

Второй триместр A. Для матери

Второй триместр длится с 13 по 28 неделю. Вначале большинство матерей обнаруживают, что такие симптомы, как тошнота и усталость, начали исчезать, но они начнут испытывать свои живот все больше расширяется по мере протекания беременности. В это время в организме должны произойти изменения, чтобы приспособиться к растущему ребенку, и у матери могут возникнуть такие симптомы, как боли в теле, растяжки, линия кожи, идущая от пупка до линии роста волос на лобке, участки темной кожи, совпадающие с обеих сторон. их лица, синдром запястного канала, который вызывает ощущение онемения или покалывания в руках, зуд и отек лодыжек, пальцев и лица.Большинству женщин этот триместр легче, чем первый, и еще до его окончания ребенок начинает заметно шевелиться внутри матки. Кроме того, в этом триместре ребенок сможет слышать и узнавать голос матери.

B. Для ребенка

Неделя 13

К этому времени все основные органы ребенка будут сформированы, но они еще недостаточно развиты, чтобы плод мог выжить из матки.

Неделя 14

На 14 неделе пол можно увидеть иногда, но не всегда.

Неделя 15

Некоторые матери могут почувствовать движение плода в этот момент, что называется учащением; однако не все матери могут почувствовать движение, так как некоторые не смогут почувствовать движение ближе к 25 неделям.

Неделя с 16 по 17

В течение этого периода времени начинает формироваться слух и начинается дальнейшее развитие легких, которое будет продолжаться до 25 недели. К концу 17 недели, хотя легкие легко развиваются, альвеол нет. еще не разработаны, где происходит обмен кислорода и углекислого газа, поэтому дыхание все еще будет невозможно.

Неделя 18

В это время уши станут четко видны, и плод может начать реагировать на звук.

Неделя 19

На 19 неделе уши, нос и губы станут ясно видны.

Неделя 20

К 20 неделе у плода на теле появятся тонкие волосы; у него разовьются волосы на коже головы, и он станет способен производить два разных типа антител, IgG и IgM.

21 неделя

На 21 неделе плод в среднем будет около 10.5 дюймов, способность сосать и хватать, и даже может иметь приступы икоты.

Неделя с 22 по 23

На этом этапе шанс выживания плода вне утробы составляет примерно 33%, но выживаемость без серьезного заболевания составляет 2%. Кроме того, во время сна у плода начнутся быстрые движения глаз.

Неделя 24

На 24 неделе легкие становятся все более и более развитыми, и теперь у плода есть примерно 65% шанс выживания вне матки и около 9% выживания без серьезных заболеваний.

Неделя 25

В конце этой недели развитие легких подходит к концу и становится возможным дыхание. Теперь у плода будет примерно 81% шанс выживания вне матки и около 25% выживания без серьезных заболеваний.

Неделя 26

На 26 неделе плод сможет открывать и закрывать веки, а также реагировать на окружающие звуки.

Неделя 27

Наконец, по завершении второго триместра плод в среднем будет весить 2 года.3 фунта и примерно 14,2 дюйма в длину. В этот момент шанс выживания вне матки возрастает до 94%, а шанс выжить без серьезного заболевания — до 50%.

C. Осложнения

В течение этого периода матери следует рассмотреть возможность проведения скринингового теста на основании истории болезни, семейного анамнеза или генетических проблем, которые могут вызвать осложнения и вызвать риск для ребенка. Также важно убедиться, что сердце, легкие, почки и мозг ребенка работают должным образом, что можно определить с помощью анатомического ультразвукового исследования.Гестационный диабет также может возникнуть во втором триместре, начиная с 26-28 недель. Мать должна пройти обследование, чтобы убедиться, что ее организм правильно реагирует на сахар во время беременности.

Хотя риск выкидыша снижается по достижении второго триместра, инфекции или аномалии матки или плаценты могут вызвать выкидыш. Одним из наиболее частых осложнений, наблюдаемых во втором триместре, является несостоятельность шейки матки, при которой шейка матки и слабее, и мягче, чем должна быть, и может открыться слишком рано.Шейка матки может расширяться и укорачиваться по мере того, как ребенок становится больше и увеличивается давление, что в конечном итоге может привести к выкидышу, преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек. При раннем выявлении существуют доступные методы лечения, которые могут значительно снизить риск выкидыша или преждевременных родов.

Кроме того, отслойка плаценты также является частым осложнением, наблюдаемым во втором триместре. Отслойка плаценты происходит, когда плацента отделяется от матки слишком рано, и когда отделяется половина или более, становится возможным выкидыш.Травмы живота, употребление наркотиков, алкоголя и курение значительно увеличивают риск отслойки плаценты. Симптомы, о которых следует помнить, включают кровотечение, спазмы и болезненность матки.

Третий триместр A. Для матери

Во время последней стадии беременности мать, вероятно, будет испытывать многие из тех же неудобств, что и в предыдущих двух триместрах, и, кроме того, она может испытывать затрудненное дыхание и учащенное мочеиспускание. .Однако нет причин для беспокойства, поскольку эти симптомы — всего лишь результат роста ребенка и большего давления на окружающие органы. У матерей также может возникнуть изжога, увеличенный отек лодыжек, пальцев и лица, геморрой, трудности со сном, схватки, болезненность груди, утечка молозива, которое представляет собой водянистое преждевременное молоко, и их пупок может выпирать.

B. Для ребенка

28 неделя

На этом этапе у плода появятся ресницы и он будет покрыт казеозой, веществом, которое обеспечивает защитную пленку с противоинфекционными свойствами.

Недели с 29 по 31

К концу 31 недели плод будет в среднем 16,4 дюйма в длину и примерно 4 фунта.

Недели 32-33

Теперь плод будет в процессе формирования мышц и накопления жира. Кроме того, у мужчин начнут опускаться яички.

34-36 недели

На этом этапе плод недоношен.

Недели 37–38

Плод сейчас считается недоношенным и в среднем составляет около 20 дюймов в длину и 7 фунтов.

Недели с 39 по 41

Теперь плод окончательно доношен.

C. Осложнения

Гестационный диабет может возникнуть в третьем триместре и вызвать повышенный уровень сахара в крови, который может повлиять как на здоровье вашего ребенка, так и на вашу беременность. Это можно контролировать с помощью диеты, физических упражнений и лекарств. Если уровень сахара в крови не контролируется, более вероятно возникновение осложнений во время родов. Обычно в случае гестационного диабета уровень сахара в крови возвращается к нормальному уровню после родов.Однако важно отметить, что если у вас в анамнезе гестационный диабет; это может повысить риск развития диабета 2 типа.

Преэклампсия — еще одно осложнение третьего триместра, о котором следует знать. Преэклампсия приводит к повышению артериального давления и поражению других органов, обычно печени и почек. Единственное лекарство от преэклампсии — это ранние роды, и если их не лечить, это может привести к серьезным, а иногда и смертельным осложнениям для вас и ребенка.

Преждевременные роды также могут возникнуть в третьем триместре, когда ваше тело готовится к слишком ранним родам, то есть раньше, чем за три недели до срока родов.В некоторых случаях преждевременные роды приводят к преждевременным родам, однако врач может предложить множество методов лечения, чтобы отсрочить или предотвратить преждевременные роды.

Также может произойти преждевременный разрыв плодных оболочек, когда амниотическая оболочка, окружающая ребенка, разрывается до 37 недели. Если это так, существует повышенный риск заражения, а также преждевременных родов.

Также важно знать о предлежании плаценты, при котором плацента выходит первой и блокирует открытие шейки матки.Если вы ранее перенесли кесарево сечение или операцию на матке, вы подвержены большему риску этого осложнения. Кроме того, курение значительно увеличивает риск развития этого состояния.

Ограничение внутриутробного развития — это состояние, при котором плод не растет с нормальной скоростью, и в результате будущий ребенок меньше, чем должен быть. Это подвергает ребенка риску возникновения определенных проблем, включая низкий вес при рождении, трудности при родах, снижение уровня кислорода, гипогликемию, недостаточную иммунную систему, аномалии температуры тела и очень высокое количество эритроцитов.С этим осложнением часто можно справиться, но в самых серьезных случаях оно может привести к долгосрочным проблемам роста ребенка, а также к мертворождению.

Переношенная беременность — это осложнение, при котором ребенок после 42 недель еще не родился. Это может привести к риску как для матери, так и для младенца, но часто лечится путем стимуляции родов.

Наконец, неправильное представление — это осложнение, которое иногда возникает, когда голова младенца находится в неправильном положении относительно того, где она должна быть.Это может привести как к продолжительным, так и к затрудненным родам, когда может потребоваться кесарево сечение.

Обзор осложнений беременности — Краткое изложение соответствующих состояний

Обычно выявляется при скрининге на 24–28 неделе беременности. Факторы риска включают преклонный возраст матери (> 40 лет), [32] Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. Проспективное исследование прегравидарных детерминант гестационного сахарного диабета. ДЖАМА. 1997, 1 октября; 278 (13): 1078-83.
http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9315766?tool=bestpractice.com
синдром поликистозных яичников, [33] Lo JC, Feigenbaum SL, Escobar GJ, et al. Повышенная распространенность гестационного сахарного диабета среди женщин с диагностированным синдромом поликистозных яичников: популяционное исследование. Уход за диабетом. 2006 августа; 29 (8): 1915-7.
https://care.diabetesjournals.org/content/29/8/1915

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16873802?tool=bestpractice.com
[34] Норман Р.Дж., Дьюайли Д., Легро Р.С. и др. Синдром поликистоза яичников.Ланцет. 2007 25 августа; 370 (9588): 685-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17720020?tool=bestpractice.com
небелое происхождение, [32] Соломон К.Г., Виллетт В.С., Кэри В.Дж. и др. Проспективное исследование прегравидарных детерминант гестационного сахарного диабета. ДЖАМА. 1997, 1 октября; 278 (13): 1078-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9315766?tool=bestpractice.com
[35] Вилли С., Боденманн П., Гали В.А. и др. Активное курение и риск диабета 2 типа: систематический обзор и метаанализ.ДЖАМА. 2007 декабря 12; 298 (22): 2654-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18073361?tool=bestpractice.com
[36] Коссроу Н., Фолкнер Б. Расовые / этнические проблемы ожирения и сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением. J Clin Endocrinol Metab. 2004 июн; 89 (6): 2590-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15181028?tool=bestpractice.com
семейный анамнез диабета 2 типа, [32] Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. Проспективное исследование прегравидарных детерминант гестационного сахарного диабета. ДЖАМА. 1997, 1 октября; 278 (13): 1078-83.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9315766?tool=bestpractice.com
диета с низким содержанием клетчатки и высоким гликемическим индексом, [37] Montonen J, Knekt P, Järvinen R, et al. Потребление цельного зерна и клетчатки и заболеваемость диабетом 2 типа. Am J Clin Nutr. 2003 Март; 77 (3): 622-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12600852?tool=bestpractice.com
[38] Чжан С., Лю С., Соломон К. Г. и др. Потребление пищевых волокон, пищевая гликемическая нагрузка и риск гестационного сахарного диабета. Уход за диабетом. 2006 Октябрь; 29 (10): 2223-30.http://care.diabetesjournals.org/content/29/10/2223.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17003297?tool=bestpractice.com
прибавка в весе в молодом возрасте [32] Соломон К.Г., Виллетт В.С., Кэри В.Дж. и др. Проспективное исследование прегравидарных детерминант гестационного сахарного диабета. ДЖАМА. 1997, 1 октября; 278 (13): 1078-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9315766?tool=bestpractice.com
недостаток физических упражнений, [39] Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA, et al. Упражнения в профилактике и лечении заболеваний матери и плода: обзор литературы.Appl Physiol Nutr Metab. 2006 декабрь; 31 (6): 661-74.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17213880?tool=bestpractice.com
[40] Zhang C, Solomon CG, Manson JE, et al. Проспективное исследование физической активности до беременности и малоподвижного образа жизни в отношении риска гестационного сахарного диабета. Arch Intern Med. 2006 13 марта; 166 (5): 543-8.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/409910

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16534041?tool=bestpractice.ком
и предшествующий гестационный диабет. [41] Ким С., Бергер Д.К., Чамани С. Рецидив гестационного сахарного диабета: систематический обзор. Уход за диабетом. 2007 Май; 30 (5): 1314-9.
https://care.diabetesjournals.org/content/30/5/1314

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/172

?tool=bestpractice.com
Последствия включают макросомию плода, кесарево сечение, родовые травмы и неонатальную гипогликемию или полицитемию.

Беременность также может быть осложнена установленным диабетом 1 или 2 типа.

Получение фактов о некоторых распространенных осложнениях беременности

Многие матери предполагают, что беременность протекает без осложнений с незначительными симптомами или вообще без них и рожает здорового доношенного ребенка. К счастью, большинство беременностей и родов протекают без сучка и задоринки.

Однако у некоторых будущих мам проблемы со здоровьем все же возникают. Хорошая новость заключается в том, что только 8% беременностей сопровождаются осложнениями. Эти осложнения могут затронуть мать, ребенка или и то, и другое. Даже у женщин, которые были здоровы до беременности, могут возникнуть осложнения.

Хотя не все осложнения можно предотвратить, раннее и регулярное дородовое наблюдение может помочь снизить риск проблем со здоровьем до того, как они станут серьезными.

Общие осложнения при беременности и родах

Некоторые распространенные причины и факторы риска, которые могут привести к осложнениям во время беременности, включают:

Болезнь сердца: В США сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время являются основной причиной смерти во время беременности и в послеродовой период.По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, на него приходится 26,5% смертей, связанных с беременностью, с более высокими показателями смертности среди цветных женщин и женщин с более низким доходом.

Беременность заставляет сердце работать тяжелее. Фактически, количество крови в вашем теле может увеличиваться до 50%, когда вы беременны. Это заставляет ваше сердце перекачивать больше крови к телу и увеличивает частоту сердечных сокращений, примерно на 10-15 ударов в минуту. Большинство этих изменений в целом нормальное явление; однако у беременных с уже существующими сердечными заболеваниями они могут увеличить риск осложнений.Некоторые распространенные сердечные заболевания во время беременности, которые могут увеличить риск осложнений у женщины, включают сердечную недостаточность, высокое кровяное давление, сердечный приступ и аритмию. Если у вас есть заболевание сердца, вы должны быть осмотрены кардиологом (кардиологом) и акушером из группы повышенного риска до и во время беременности.

• Предупреждающие признаки и симптомы (во время беременности):
  • Усталость
  • Обморок
  • Боль в груди
  • Одышка
  • Затрудненное дыхание во время сна
  • Сердцебиение

Гестационный диабет: Гестационный диабет — это тип диабета, который может развиться во время беременности у женщин, которые еще не страдают диабетом.Ежегодно от 2% до 10% беременностей в США страдают гестационным диабетом. Это состояние обычно развивается в середине беременности и приводит к высокому уровню сахара в крови. Это происходит, когда организм женщины не может вырабатывать достаточно инсулина во время беременности. Важно управлять этим состоянием при поддержке врача. В противном случае это может увеличить риск преждевременных родов; заставят вашего ребенка вырасти очень большим, что может привести к тяжелым родам; и повысить ваши шансы на развитие диабета 2 типа.

• Предупреждающие признаки и симптомы: Гестационный диабет обычно не имеет никаких симптомов, но ваш врач может проверить его во время беременности. Обязательно поговорите со своим врачом о своей истории болезни и о том, есть ли у вас какие-либо факторы риска, которые могут указывать на то, что у вас может развиться это заболевание.

Преэклампсия: Преэклампсия характеризуется высоким кровяным давлением и признаками поражения другой системы органов, чаще всего печени и почек.Это состояние обычно начинается после 20-й недели беременности. Женщины с преэклампсией подвержены повышенному риску повреждения органов, преждевременных родов, прерывания беременности и инсульта.

• Предупреждающие знаки и симптомы:
  • Высокое артериальное давление
  • Слишком много белка в моче (ваш лечащий врач может проверить это)
  • Отек лица и рук
  • Не проходит головная боль
  • Проблемы со зрением, включая нечеткость зрения или пятна
  • Боль в правом верхнем углу живота
  • Проблемы с дыханием

Кровотечение: Кровотечение может возникнуть на ранних или поздних сроках беременности.И хотя кровотечение не всегда может быть поводом для беспокойства, оно является поводом для беспокойства, и следует проконсультироваться с врачом. Однако кровотечение на более поздних сроках беременности может быть более серьезным. Сильное кровотечение может быть вызвано различными причинами, включая выкидыш, внематочную беременность, преждевременные роды или проблемы с плацентой, такие как отслойка плаценты (когда плацента отделяется от стенки матки до или во время родов). Если на каком-либо сроке беременности у вас возникло кровотечение, обратитесь к врачу; если у вас кровотечение на поздних сроках беременности, немедленно обратитесь к врачу или немедленно обратитесь в больницу.

• Предупреждающие знаки и симптомы:
  • Вагинальное кровотечение
  • Боль в животе, тазе или спине

Инфекция: К счастью, такие инфекции, как простуда матери или неприятный желудочный недуг, как правило, не представляют угрозы для ее будущего ребенка. Однако некоторые инфекции до и во время беременности могут быть вредными для женщин и их развивающихся детей. Они могут привести к серьезным заболеваниям, врожденным дефектам и пожизненной инвалидности ребенка, например к потере слуха или проблемам с обучением.Некоторые послеродовые инфекции могут быть более серьезными и даже опасными для жизни. Фактически, инфекция является одной из основных причин смерти матери в течение первых шести дней после родов.

• Предупреждающие знаки и симптомы: Симптомы инфекции не всегда очевидны до и во время беременности, поскольку женщина не всегда может чувствовать себя больной. Однако некоторые симптомы инфекции как во время беременности, так и в послеродовом периоде могут включать:
  • Температура выше 100,4
  • Сильная боль внизу живота
  • Озноб или ощущение сильного холода

Если вы подозреваете, что у вас инфекция, или вы находитесь в группе риска, обратитесь к своему врачу.

• Обязательно следуйте этим советам, чтобы предотвратить заражение до и во время беременности:
  • Мойте руки водой с мылом после посещения туалета, приготовления пищи или еды, ухода за детьми и игр с ними, работы в саду, обращения с домашними животными и контакта с больными людьми, и это лишь некоторые из них.
  • Избегайте непастеризованного (сырого) молока и продуктов из него.
  • Пройдите тест на венерические заболевания (ЗППП), такие как ВИЧ и гепатит B, и защититесь от них.
  • Поговорите со своим лечащим врачом о своевременности вакцинации.
  • Не трогайте и не меняйте грязный наполнитель для кошачьего туалета.
  • Держитесь подальше от больных или контактировавших с больными людьми.

Обратитесь к своему врачу для регулярных посещений до, во время и после беременности — даже если вы чувствуете себя хорошо — и обязательно высказывайтесь и озвучивайте любые опасения.

Осложнение беременности — обзор

Периодические состояния: переход от фетальной к неонатальной консультации с неврологом

Текущие осложнения беременности представляют диагностические проблемы для консультанта FN при переходе от фетальной к неонатальной жизни (Scher, 2012b).Госпитализация матери по поводу ухудшения состояния здоровья требует экстренного клинического и тестового наблюдения, которое может выявить изменения в состоянии диады матери / плода, влияющие на мозг плода. В то время как консультант FN мог предоставить более ранние диагностические / прогностические данные в отношении окончательных или предполагаемых нарушений мозга в дородовой период, изменения в медицинских решениях по ведению беременности с более тщательным наблюдением или планированию более срочных родов потребуют от консультанта повторной оценки мозга. здоровье или болезнь.Доставка диад матери / плода из группы высокого риска в медицинских центрах, не оборудованных для оказания немедленных акушерских или неонатальных вмешательств, увеличивает дополнительный риск травмы головного мозга с учетом времени, необходимого для транспортировки матери или больного новорожденного для оказания помощи по мере обострения заболевания головного мозга.

Неожиданные проблемы со здоровьем также усложняют лечение диад матери / плода с низким уровнем риска, поступающих в медицинский центр, оборудованный для повседневной акушерской / неонатальной помощи, без ресурсов для расширенного ухода. Один перекрестный анализ более 10 миллионов записей свидетельств о рождении за 2-летний период выявил 38% как низкий риск и 62% как высокий риск с неожиданными осложнениями (Danilack et al., 2015). По крайней мере, одно неожиданное осложнение было зарегистрировано для 46% всех беременностей, 29% — с низким риском и 57% — с беременностями с высоким риском. В то время как неблагоприятные исходы были значительно ниже для группы низкого риска, у этих беременностей был более высокий риск родов с помощью вакуума / щипцов, окрашивания мекония или хороамнионита. Другое исследование госпитализации в ОИТН более 200 000 недоношенных новорожденных, поступивших в 19 различных больниц с разным уровнем медицинской помощи, выявило широкий спектр непредвиденных осложнений в диапазоне от 0% до 59%, в зависимости от местоположения больницы.Авторы проводят различие между абсолютными состояниями при наличии разумного согласия поставщиков принять участие в отделении интенсивной терапии (например, сепсис, внутричерепное кровоизлияние, судороги) и относительными рисками, при которых некоторые, но не все, выбирают отделение интенсивной терапии (например, масса тела при рождении <2500 г, хориоамнионит, или пренатальное употребление психоактивных веществ) (Ziegler et al., 2016). Такой высокий процент непредвиденных медицинских проблем подчеркивает ранее обсуждавшийся вывод когорты новорожденных о том, что 30% преждевременных родов также невозможно предсказать (Barros et al., 2015).

Стратегии выхода в настоящее время направлены на принятие медицинских и хирургических решений, которые сосредоточены на состояниях, не связанных с ЦНС, а не на прогнозировании потенциальных или ухудшающихся заболеваний головного мозга плода. Обеспечение проходимости дыхательных путей плода с черепно-лицевыми аномалиями, такими как гигрома, хирургические вмешательства для детей со сложными врожденными пороками сердца или фармакологическое лечение отечного плода с нарушениями сердечного ритма плода являются примерами послеродовых / интранатальных вмешательств, направленных на решение конкретных сложных медицинских проблем.Немногие медицинские центры в настоящее время предоставляют специализированные услуги дородовой неврологии или нейрохирургии, такие как закрытие нервной трубки плода, чтобы снизить риск послеродовых неврологических осложнений для некоторых пациентов (Farmer et al., 2017).

В настоящее время не существует медицинских или хирургических методов лечения различных форм заболеваний головного мозга плода. Изменения в благополучии плода, обнаруженные с помощью результатов сонографии / допплера, подразумевают только возможные состояния мозга плода, документируя системные заболевания матери / плода, возможно, осложненные задержкой роста плода и недоношенностью.Исследования с использованием серийного наблюдения за плодами необходимы для определения оптимального времени для выявления и вмешательства в протоколы лечения диад матери / плода с высоким риском для предотвращения или уменьшения травм головного мозга. Острые побочные эффекты, такие как вагинальное кровотечение, преждевременный разрыв плодных оболочек, уменьшение или потеря движений плода, сердечная недостаточность, анемия плода и клинический хориоамнионит, являются конкретными примерами, требующими более неотложных акушерских решений и немедленного неонатального медицинского вмешательства. Хронические и подострые заболевания матери или плода еще больше усложняют медицинские решения, которые могут благоприятно или отрицательно повлиять на здоровье мозга.Сложные состояния матери / плода могут потребовать одного или нескольких госпитализаций в стационар высокого риска по охране здоровья матери / плода. Снижение благополучия плода, определяемое серийным наблюдением за плодами, может быть задокументировано, но в настоящее время нет точных рекомендаций относительно лечения или родоразрешения до травмы головного мозга. Клинические испытания показали, что антенатальный сульфат магния может снизить риск церебрального паралича у недоношенных выживших, чьи преэклампсические матери лечились от этого состояния HTP для предотвращения преждевременных родов.Эти результаты первоначально были представлены как вторичные результаты, но позже были подтверждены (Bozkurt et al., 2016; Crowther et al., 2017). Однако эффективные и безопасные режимы дозирования для недоношенных новорожденных еще предстоит окончательно изучить с помощью соответствующих рандомизированных исследований (McNamara et al., 2015), хотя согласованные руководящие принципы акушерской помощи для рожениц включают использование сульфата магния (Obstetric Care Consensus No. 6 Резюме: Periviable Birth, 2017).

Протоколы дородового лечения, которые предотвращают или одновременно улучшают асфиксическое, воспалительное или инфекционное повреждение головного мозга, еще не разработаны.Электронный мониторинг сердечного ритма плода (FHR) документирует ухудшение этих паттернов, не обеспечивая надежных прогнозов наличия, тяжести или времени повреждения мозга. Внезапные или дозорные изменения в FHT предоставляют возможность для быстрого родоразрешения, в основном при отслойке плаценты, выпадении пуповины или разрыве матки (Nelson et al., 2014). Немедленная постнатальная оценка NE с клиническими признаками и документально подтвержденным метаболическим ацидозом является необходимым условием для рассмотрения терапевтической гипотермии (THT) после этих предполагаемых дозорных событий.При использовании мониторинга частоты сердечных сокращений акушерские решения о рождении плода в течение 4–6 часов после предполагаемого начала асфиксии во время родов потенциально обеспечивают защиту от запрограммированной гибели клеток с более благоприятным исходом для нервного развития в возрасте 18 месяцев для процента выживших (Shankaran et al. ., 2016). Однако более раннее (например, дородовое или послеродовое) начало нарушений головного мозга плода у большинства детей или специфическая этиология, вызывающая NE, которые не реагируют на THT, такие как инфекции плаценты / пуповины, связанные с синдромом воспалительной реакции плода, требуют дальнейшего лечения. протоколы с новыми средствами нейрозащиты, которые необходимо изучить (Lachapelle et al., 2015; Mcintyre et al., 2015). Существующие протоколы, которые включают адъювантную терапию THT и эритропоэтином, в настоящее время разрабатываются, чтобы определить, можно ли добиться большей эффективности лечения с помощью синергетического лечения с двумя агентами (Wu et al., 2016).

Осложнения беременности | Продолжительность развития

Незначительные осложнения: Существует ряд общих побочных эффектов беременности. Не все испытывают все это в одинаковой степени. И хотя они считаются «второстепенными», это не означает, что эти проблемы потенциально не вызывают большого дискомфорта.Эти побочные эффекты включают тошноту (особенно в первые 3-4 месяца беременности из-за повышенного уровня эстрогена в организме), изжогу, газы, геморрой, боль в спине, судороги ног, бессонницу, запор, одышку или варикозное расширение вен. (в результате переноски большой нагрузки на живот).

Основные осложнения: Ниже перечислены некоторые серьезные осложнения беременности, которые могут представлять опасность для здоровья матери и ребенка и часто требуют госпитализации.

Внематочная беременность возникает, когда зигота прикрепляется к маточной трубе, не достигнув матки. Примерно 1 из 50 беременностей в США приходится на трубную беременность, и это число увеличивается из-за более высоких показателей воспалительных заболеваний органов малого таза и хламидиоза (Carroll, 2007). Боль в животе, вагинальное кровотечение, тошнота и обмороки — симптомы внематочной беременности.

Преэклампсия, также известная как токсемия , , характеризуется резким повышением артериального давления, утечкой белка в мочу в результате проблем с почками и отеком рук, ног и лица в третьем триместре беременности. беременность .Преэклампсия — наиболее частое осложнение беременности. По оценкам, от 5% до 10% всех беременностей во всем мире и от 40% до 60% материнских смертей в развивающихся странах (Национальный институт здоровья детей и человеческого развития, 2013). Показатели ниже в Соединенных Штатах, и преэклампсия поражает от 3% до 5% беременных женщин. Преэклампсия чаще всего возникает при первой беременности и чаще встречается у женщин, страдающих ожирением, диабетом или вынашивающих близнецов. Когда преэклампсия вызывает судороги, это состояние известно как эклампсия , что является второй по значимости причиной материнской смертности в США.Преэклампсия также является ведущей причиной осложнений у плода, включая низкий вес при рождении, преждевременные роды и мертворождение. Лечение обычно представляет собой постельный режим, а иногда и прием лекарств. Если это лечение неэффективно, могут возникнуть роды.

Материнская смертность: Ежедневно во всем мире при родах умирает около 1000 женщин (Всемирная организация здравоохранения, 2010). Ставки наиболее высоки в Африке к югу от Сахары и в Южной Азии, хотя они значительно снизились.Кампания по обеспечению безопасных родов для всех привела к созданию клиник, доступных для тех, кто живет в более изолированных районах, и обучению большего числа акушерок методам оказания помощи при родах.

Самопроизвольный аборт происходит примерно в 20-40 процентах недиагностированных беременностей и еще в 10 процентах диагностированных беременностей. Обычно выкидыши в организме происходят из-за хромосомных аномалий, и это обычно происходит до 12-й недели беременности. Спазмы, кровотечение и нормальные менструации возвращаются через несколько месяцев.У некоторых женщин вероятность повторных выкидышей выше из-за хромосомных, амниотических или гормональных проблем, но выкидыш также может быть результатом дефектной спермы (Carrell et. Al., 2003).

Цели обучения

• Опишите, как будущие родители готовятся к родам
• Опишите этапы вагинальных родов
• Объясните, почему необходимо кесарево сечение или искусственные роды
• Опишите две общие процедуры оценки состояния новорожденного
• Опишите проблемы, с которыми новорожденные сталкиваются до, во время и после рождения

Осложнения беременности: что нужно знать

Высококвалифицированные специалисты PinnacleHealth Maternal Fetal Medicine обладают опытом и ресурсами для ведения всех типов беременностей с высоким риском.

Большинство беременностей протекают нормально, но некоторые матери переживают беременность с высоким риском из-за ранее существовавшего заболевания или состояния, которое развивается во время беременности. Какой бы ни была причина, вы можете быть уверены, что наш внимательный и компетентный персонал будет рядом с вами и вашим ребенком в случае возникновения неожиданных осложнений.

Наши специалисты по медицине матери и плода предоставляют экспертные консультации, рекомендации, лечение и мониторинг целого ряда состояний, в том числе:

Каковы факторы риска?

Конкретные факторы, которые могут способствовать беременности с высоким риском, включают:

• Матери преклонного возраста. Риск беременности выше для матерей в возрасте 35 лет и старше.
• Выбор образа жизни. Курение сигарет, употребление алкоголя и запрещенных наркотиков может поставить под угрозу беременность.
• История болезни. Предыдущее кесарево сечение, ребенок с низкой массой тела при рождении или преждевременные роды — роды до 37 недель беременности — могут повысить риск последующих беременностей. Другие факторы риска включают семейный анамнез генетических заболеваний, потерю беременности или смерть ребенка вскоре после рождения.
• Основные условия. Хронические состояния, такие как диабет, высокое кровяное давление и эпилепсия, повышают риск беременности. Состояние крови, такое как анемия, инфекция или основное психическое заболевание, также может увеличить риск беременности.
• Осложнения беременности. Различные осложнения, развивающиеся во время беременности, представляют опасность, например, проблемы с маткой, шейкой матки или плацентой. Другие проблемы могут включать в себя слишком много околоплодных вод (многоводие) или низкий уровень околоплодных вод (олигогидрамнион), ограничение роста плода или резус-сенсибилизацию (резус-фактор) — потенциально серьезное состояние, которое может возникнуть, если ваша группа крови резус-отрицательная, а группа крови вашего ребенка Резус положительный.
• Многоплодная беременность. Риск беременности выше у женщин, вынашивающих близнецов или близнецов более высокого порядка.

На что обращать внимание

Дискомфорт при беременности — это нормально. Однако, если у вас есть какие-либо вопросы о ваших симптомах или какие-либо сомнения относительно того, нормальны ли ваши симптомы, обратитесь к врачу.

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов:

• Кровотечение или утечка избыточной жидкости из влагалища
• Схватки до 37 недель, которые происходят более четырех раз в течение 20 минут или более восьми раз в час в течение более одного часа
• Необычная или сильная боль или спазмы в животе
• Длительная или чрезмерная рвота
• Затуманенное или ослабленное зрение
• Сильная головная боль

Если вас беспокоят возможные осложнения беременности, помощь — это всего лишь звонок и всего в нескольких минутах езды.UPMC Pinnacle, расположенная по всей Центральной Пенсильвании, готова удовлетворить ваши потребности с помощью экспертов и специалистов рядом с вами. Просмотрите разделы о наших местоположениях и поставщиках ниже для получения дополнительной информации.

Нужна дополнительная информация?

Многие из наших провайдеров предлагают видео-посещения. Позвоните в офис или запишитесь через портал для пациентов.
Ганновер: 717-637-7755
Гаррисбург: 717-231-8472
Геттисберг: 717-637-7755

Свяжитесь с нами

Обратитесь к врачу, если у вас есть вопросы об осложнениях беременности.

Филиалы

Материнская медицина плода
Находится в здании PinnacleHealth Alex Grass Medical Sciences Building
100 South 2nd Street
Suite 4B
Harrisburg, PA 17101
Телефон: 717-231-8472
Факс: 717-231-8490

UPMC Pinnacle Специалисты по акушерству и гинекологии
Находится в профессиональном центре Commerce Park
20 Expedition Trail
Suite 203
Gettysburg, PA 17325
Телефон: 717-637-7755
Факс: 717-646-1991

UPMC Pinnacle Специалисты по акушерству и гинекологии
20 North Street
Hanover, PA 17331
Телефон: 717-637-7755

.