Бета лактамные препараты: БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ | Сидоренко С.В., Яковлев С.В.

Фармакология ингибиторозащищенных бета-лактамных антибактериальных препаратов

Д. А. Крюкова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

А. С. Соколов ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

Максимов Максим Леонидович д-р мед. наук, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань; E-mail: [email protected], ORCID ID 0000-0002-8979-8084

е-mail: [email protected]

Ключевые слова:
беталактамные антибиотики, пеницилиназы, карбопенемазы, антибиотикорезистентность, ингибиторзащищенные β-лактамы

Бета-лактамные антибиотики являются наиболее применяемым классом антибактериальных препаратов как при амбулаторных, так и при госпитальных инфекциях. Дальнейшее их усовершенствование в отношении преодоления устойчивости микроорганизмов к данной группы антибиотиков дало новые возможности в лечении тяжелых инфекционных заболеваний. Благодаря полученной высокой эффективности β-лактамных антибиотиков и их низкой токсичностина современном этапе они составляют основу антимикробной химиотерапии. Антибиотикорезистентность — феномен устойчивости штамма возбудителей инфекции к действию одного или нескольких антибактериальных препаратов, снижение чувствительности (устойчивость, невосприимчивость) культуры микроорганизмов к действию антибактериального вещества. Одним из основных механизмов формирования бактериальной резистентности к ним является продукция бета-лактамаз. Для преодоления широко распространенной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность этих ферментов, т. н. ингибиторы бета-лактамаз — клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) бета-лактамов. В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется несколько фиксированных комбинаций бета-лактамов и ингибиторов бета-лактамаз. В обзорной статье представлены ключевые вопросы фармакологии ингибиторозащищенных бета-лактамных антибактериальных препаратов.

Kryukova D. A., Pirogov Federal State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Sokolov A. S., Pirogov Federal State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Maksimov Maksim Leonidovich Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy of the KSMA – a branch of RMAPO of the Ministry of Health of Russia, Kazan. E-mail: [email protected], ORCID ID 0000-0002-8979-8084

Keywords:
beta-lactam antibiotics, penicillinases, carbapenemases, antibiotic resistance, inhibitor-protected β-lactams

Beta-lactam antibiotics are the most widely used class of antibacterial drugs, both for outpatient and hospital infections. Their further improvement in relation to overcoming the resistance of microorganisms to this group of antibiotics has given new opportunities in the treatment of severe infectious diseases. Due to the obtained high efficiency of β-lactam antibiotics and their low toxicity, they form the basis of antimicrobial chemotherapy at present. Antibiotic resistance is the phenomenon of resistance of a stain of infectious agents to the action of one or more antibacterial drugs. It is a reduced sensitivity (resistance, immunity) of a culture of microorganisms to the action of an antibacterial substance. One of the main mechanisms for the formation of bacterial resistance to them is the production of beta-lactams. To overcome the acquired resistance widespread among microorganisms, compounds have been developed that can irreversibly suppress the activity of these enzymes, the so-called beta-lactam inhibitors — clavulanic acid (clavulanate), sulbactam and tazobactam. They are used to create combined (inhibitor-protected) beta-lactams. Currently, there are several fixed combinations of beta-lactams and beta-lactam inhibitors on the pharmaceutical market. The review article presents the key issues of pharmacology of inhibitor-protected beta-lactam antibacterial drugs.

Для Цитирования:

Д. А. Крюкова, А. С. Соколов, Максимов Максим Леонидович, For correspondence: Maksimov M.L., Фармакология ингибиторозащищенных бета-лактамных антибактериальных препаратов. Новейшие зарубежные и отечественные лекарственные препараты: фармакотерапия, фармакодинамика, фармакокинетика №3 2020. 2020;3.

Полная версия статьи доступна только подписчикам журнала

Подписаться

Войти под своей учетной записью

J01C БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ, ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ATC-классификация

J01C БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ, ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Эта группа включает бета-лактамные антибиотики и пенициллин, ингибирующие синтез белка в бактериальной клетке. Комбинации пенициллинов из разных 4-х уровней, включая ингибиторы бета-лактамазы, классифицированы в J01CR.

J01CA Пенициллины широкого спектра действия

Эта группа включает пенициллины с повышенной активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, например, ампициллин и аналогичные антибиотики.

Сложные эфиры, например, пивампициллин и пивмециллин, имеют более высокую биодоступность и, следовательно, более низкие DDD, чем соответствующие неэфирные средства.

DDD для некоторых средств, например карбенициллина, пиперациллина, тикарциллина и сульбенициллина, рассчитаны с точки зрения применяемых доз по узким показаниям, то есть инфекциям, угрожающим жизни.

J01CE Пенициллины, чувствительные к действию бета-лактамаз

Бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин имеют разные DDD из-за различия в показаниях, пути введения и биодоступности. DDD для комбинации бензилпенициллина и прокаинпенициллина указаны с точки зрения лечения сифилиса, см. перечень DDD для комбинированных продуктов, www.whocc.no.

J01CF Пенициллины, устойчивые к действию бета-лактамаз

J01CG Ингибиторы бета-лактамаз

DDD для сульбактама указаны с точки зрения его применения вместе с ампициллином, обычно в соотношении доз 1: 2 соответственно.

J01CR Комбинации пенициллинов, в том числе с ингибиторами бета-лактамаз

Эта группа включает комбинации пенициллинов и/или ингибиторов бета-лактамаз. Комбинации, содержащие один пенициллин и ингибитор бета-лактамаз, классифицируются по разным 5-м уровням по пенициллину.

Комбинации двух или более пенициллинов с/без ингибитора бета-лактамаз классифицируются на отдельном 5-м уровне, J01CR50. Сультамициллину, пролекарству сульбактама и ампициллина, дается отдельный код 5-го уровня: J01CR04.

DDD для сультамициллина, пролекарства сульбактама и ампициллина, ниже, чем соответствующие DDD для обычной комбинации из-за более высокой биодоступности.

Тактические вопросы антибактериальной терапии при инфекциях верхних дыхательных путей

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости детей. Ежегодно каждый ребенок в среднем переносит более четырех эпизодов респираторных инфекций. В педиатрической практике при лечении таких заболеваний обычно назначают антибактериальную терапию. В статье рассмотрены проблемы, связанные с применением антибиотиков при остром среднем отите и остром тонзиллофарингите у детей.

Таблица. Активность бета-лактамных антибиотиков в отношении пенициллин-чувствительных альфа-гемолитических стрептококков [32]

В педиатрической практике наиболее широко применяются антибактериальные препараты. Это единственный класс лекарственных средств, эффективность которых может изменяться из-за роста резистентности микроорганизмов. Безусловно, чтобы назначить адекватную антибактериальную терапию, врач должен владеть не только исчерпывающей информацией о заболевании и лекарственных препаратах, но и знаниями в области клинической микробиологии. Ему необходимо ответить на ряд вопросов, в частности:

• оправданна ли антибактериальная терапия в данном клиническом случае;




• какому антибиотику отдать предпочтение;




• в каком режиме применять выбранный препарат?

Острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) чаще всего встречается у детей раннего возраста. К трем годам свыше 90% детей переносят его хотя бы один раз. Заболевание обычно развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). ОСО может быть вирусной природы, но чаще вызывается бактериями или вирусно-бактериальными ассоциациями. Основные возбудители ОСО – Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Определенную роль в этиологической структуре играют также Moraxella catarrhalis, S. pyogenes и Staphylococcus aureus [1]. 

Показания к антибактериальной терапии

В США до внедрения универсальной вакцины против гемофильной и пневмококковой инфекции детям с ОСО часто назначали антибактериальную терапию – 46% всех назначений [2].

Диагностика заболевания основывается на клинических данных и результатах отоскопии. Однако, поскольку ОСО встречается преимущественно у детей раннего возраста, диагностика на основании клинических данных затруднена. В связи с этим в России частота выявления ОСО значительно ниже, чем в странах, где активно применяют отоскопию. 

В многоцентровом российском исследовании показано, что в случае проведения педиатром пневматической отоскопии у детей с ОРВИ частота ОСО увеличивается более чем в два раза [3]. 

Несмотря на то что ОСО в большинстве случаев можно купировать без антибиотиков, отказ от них опасен из-за риска серьезных осложнений: перфорации барабанной перепонки, развития хронического гнойного отита, гнойного менингита, абсцесса головного мозга. Абсолютные показания к назначению антибиотиков при ОСО:

• возраст до двух лет;




• формы заболевания с выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C и сохранением симптомов более суток [1]. 

В остальных случаях возможна выжидательная тактика, если она не ухудшает прогноз заболевания. Эксперты Американской академии педиатров рекомендуют отложить назначение антибиотиков у детей старше двух лет с нетяжелым ОСО, если в последующие два-три дня они будут находиться под наблюдением. Если по истечении этого периода состояние улучшится, применять антибиотики не стоит [4]. 

Было проведено исследование с участием 175 детей в возрасте от года до 12 лет с ОСО. В исследование не включались дети с лихорадкой выше 38,5°С, длительностью симптомов более двух суток, выраженной интоксикацией, наличием других бактериальных инфекций, хронических заболеваний, снижающих иммунитет, и эпизодами ОСО на протяжении последних трех месяцев. Родителям/опекунам детей выдали анальгетики (системные и местные), рецепт на антибиотик и рекомендовали воспользоваться рецептом, если через двое суток состояние не улучшится. В итоге только 55 (31%) детей получили антибиотики, 120 (69%) детей их не применяли. При контрольном осмотре у детей не выявлено осложнений [5]. 

Итак, первостепенной задачей антибактериальной терапии при ОСО является его верификация у детей с респираторными инфекциями, что может быть обеспечено при массовом внедрении отоскопии в практику педиатров и семейных врачей. В то же время при диагностированном ОСО возможна выжидательная тактика.

Выбор антибактериального препарата

Препаратом выбора для лечения ОСО остается амоксициллин в дозе 40–45 мг/кг, принимаемый перорально в течение 7–10 дней [1, 6]. В большинстве случаев амоксициллин высокоэффективен против основных возбудителей ОСО – H. influenzae и S. pneumoniae. По данным мультицентровых российских исследований ПеГАС, доля резистентных и умеренно-резистентных к амоксициллину штаммов гемофильной палочки составляет 5,4%. Только 0,4% штаммов пневмококка проявляют умеренную резистентность к этому антибиотику [1, 7]. 

Детям с риском заболевания, вызванного резистентным штаммом S. pneumoniae (проживание в рай­оне, где доля пенициллин-резистентных пневмококков превышает 10%, возраст до двух лет, антибактериальная терапия за последние три месяца, посещение детских дошкольных учреждений и нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием), рекомендуется применять дозу амоксициллина, увеличенную в два раза, – 80–90 мг/кг в сутки. При наличии риска, связанного с тем, что заболевание вызвано штаммом H. influenzae, продуцирующим бета-лактамазы (недавний прием антибиотиков), и неэффективности стартовой терапии амоксициллином в течение трех дней рекомендуется применять ингибиторозащищенный пенициллин или цефуроксима аксетил. При аллергии на бета-лактамные антибиотики целесообразно назначать азитромицин или кларитромицин (другие макролиды обладают слабой активностью в отношении H. influenzae) [1]. 

Какой же антибиотик назначать пациентам с аллергией на бета-лактамные антибиотики?

Азитромицин, характеризующийся среди макролидов наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки, несмотря на высокую чувствительность возбудителя in vitro, обеспечивает его эрадикацию менее чем в половине случаев. Вероятно, это связано с низкой концентрацией препарата в жидкости среднего уха [8]. Применение антибиотиков других групп (линкозамиды, тетрациклины, хлорамфеникол, ко-тримоксазол, фторхинолоны) не показано из-за низкой активности в отношении основных возбудителей ОСО и/или из-за неудовлетворительного профиля безопасности. 

Целесообразно детально проанализировать аллергоанамнез пациента. Если аллергия на бета-лактамные антибиотики констатирована на основании реакции на пенициллины, можно рассмотреть вопрос о применении цефалоспоринов. Согласно метаанализу ряда исследований с участием нескольких тысяч пациентов с аллергией на пенициллины, недавно принимавших антибиотики, наблюдается перекрестная аллергия на цефалоспорины I поколения примерно у 11%, II поколения – примерно у 2%, III поколения – менее чем у 1% [9]. 

В недавнем обзоре клинических исследований, проведенных начиная с 1950 г., сделан вывод, что у пациентов с документированной IgE-опосредованной реакцией на пенициллины цефалоспорины III и IV поколения могут быть использованы без ограничения [10]. 

Таким образом, у пациентов с аллергией на пенициллины в случае недавнего приема антибиотиков в качестве альтернативных препаратов для лечения ОСО следует рассматривать цефалоспорины III поколения. Одним из пероральных цефалоспоринов III поколения является цефтибутен, характеризующийся высокой активностью в отношении H. influenzae и M. catarrhalis, а также умеренной активностью в отношении S. pneumoniaе (резистентные к пенициллину штаммы устойчивы и к цефтибутену) [11]. Обратите внимание: после приема стандартных доз концентрация цефтибутена в жидкости среднего уха намного превышает концентрацию азитромицина и другого цефалоспорина III поколения – цефиксима [12]. 

Как показали результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования с участием 219 детей в возрасте от шести месяцев до восьми лет с ОСО, эффективность цефтибутена в дозе 9 мг/кг в сутки и эффективность амоксициллина/клавуланата в дозе 40 мг/кг/сут в расчете на амоксициллин сопо­ставимы – 93 и 97% соответственно [13].

Преимуществом цефтибутена является высокий профиль безо­пасности: в ходе клинических исследований препарата у детей не выявлено ни одного летального исхода или развития осложнения, представляющего угрозу для жизни. Прием препарата из-за нежелательных явлений был прекращен менее чем у 1% пациентов [11]. 

Острый тонзиллофарингит

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра тонзиллит и фарингит – отдельные заболевания. Однако в научной литературе широко используется термин «тонзиллофарингит», поскольку обычно отмечается одновременное воспаление глотки и неб­ных миндалин. В педиатрической практике тонзиллофарингит – частая причина обращения к врачу и назначения антибиотиков. Этиологическая структура тонзиллофарингита крайне разнообразна: воспаление глотки и небных миндалин могут вызывать вирусы, бактерии и грибы.

Показания к антибактериальной терапии

Примерно в 20% случаев острый тонзиллофарингит у детей вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, S. pyogenes), около 38% – вирусами. Доля прочих возбудителей в этиологии острого тонзиллофарингита незначительна [14]. При инфекции, вызванной БГСА, обязательно назначается антибиотик, поскольку высок риск серьезных осложнений. По данным кокрановского систематического обзора, применение антибиотиков при боли в горле значительно снижает вероятность как ранних (средний отит, синусит, перитонзиллярный абсцесс), так и поздних (острая ревматическая лихорадка) осложнений [15]. 

В то же время назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях не только не обосновано, но и опасно. В такой ситуации прием антибиотиков не преду­преждает развитие бактериальных осложнений, приводит к безосновательному увеличению стоимости лечения, способствует росту резистентности бактерий и развитию нежелательных лекарственных реакций [6]. 

Данные зарубежного исследования показывают, что антибактериальная терапия назначается более 70% пациентов с клинической картиной тонзиллофарингита [16]. В России ситуация еще сложнее: антибиотики получают 95% пациентов с болью в горле [17].

Для определения показаний к антибактериальной терапии при остром тонзиллофарингите необходимо верифицировать случаи, вызванные БГСА. Диагноз стрептококкового тонзиллофарингита устанавливают на основании клинических данных и результатов микробиологического исследования – бактериологического анализа и/или экспресс-теста. Определенное значение для диагностики имеют и эпидемиологические данные [18]. 

Для диагностики тонзиллофарингита стрептококковой этиологии по клиническим признакам были разработаны балльные шкалы. Наиболее удобной считается шкала МакАйзека. Она включает пять критериев, каждый оценивается как 1 балл: 

• температура тела выше 38°С;




• отсутствие кашля;




• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;




• отечность миндалин и наличие в них экссудата;




• возраст от трех до 14 лет. 

При суммарной оценке 1 балл вероятность стрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита не превышает 10%. При повышении оценки вероятность стрептококковой инфекции возрастает, но даже при максимальной оценке она не превышает 52% [18]. В целом шкала удобна в повседневной клинической практике, но ее диагностическая ценность невысока.

Как видим, клинические данные не позволяют достоверно верифицировать этиологию острого тонзиллофарингита, поэтому необходимо микробиологическое исследование. 

Традиционным методом диагностики стрептококковой инфекции является бактериологическое исследование, которое позволяет выявить бактериальных возбудителей и определить их чувствительность к антибиотикам. Однако данный метод сопряжен с определенными трудностями: материал должен быть доставлен в специализированную лабораторию в течение двух часов, при нарушении правил забора материала или транспортировки диагностическая точность исследования снижается, окончательный результат анализа может быть получен только по истечении двух дней [18]. 

В связи с недостатками бактериологического исследования в последние годы особое значение приобрели тесты для оперативного выявления БГСА. Они позволяют провести анализ непосредственно при осмотре больного и получить результат через несколько минут. Современные экспресс-тесты характеризуются высокой диагностической точностью: чувствительность зарегистрированной в России системы Стрептатест (Streptatest) – 97,3%, специфичность в отношении БГСА – 95,3%.

Применение высокоточных тестов позволяет, с одной стороны, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков при вирусной инфекции, с другой – оперативно назначать их при стрептококковом тонзиллофарингите. Массовое применение экспресс-диагностики БГСА при тонзиллофарингите в одном из регионов Франции позволило снизить частоту назначений антибиотиков на 41% [19]. 

Таким образом, для проведения рациональной антибактериальной терапии при остром тонзиллофарингите прежде всего необходима своевременная достоверная верификация стрептококковой этиологии инфекции, что требует внедрения в повседневную практику врачей экспресс-тестов на БГСА. 

Выбор антибактериального препарата

На текущий момент в мире не выделено ни одного штамма БГСА, резистентного к бета-лактамным антибиотикам. Вместе с тем возбудитель может быть устойчив к другим антибактериальным препаратам [20]. 

В ходе многоцентровых российских исследований (2001–2009) получены данные о резистентности 860 штаммов БГСА. Отмечается высокий уровень резистентности БГСА к тетрациклинам, умеренный – к 14- и 15-членным макролидам (до 13%), хлорамфениколу (до 10%), низкий – к 16-членным макролидам и линкозамидам (менее 4%) и фторхинолонам (менее 5%) [21].

В качестве препарата выбора для лечения стрептококкового тонзиллофарингита как отечественные, так и зарубежные руководства рекомендуют пенициллин (феноксиметилпенициллин) [1, 6, 22], а также амоксициллин [22]. 

Более 30 лет назад было установлено неполное соответствие чувствительности БГСА к антибиотикам in vitro и эффективности препаратов in vivo. При этом частота клинической и микробиологической неэффективности пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите может достигать 25% [23]. Основная причина – наличие в лакунах миндалин ко-патогенных бактерий (Bacteroides spp., S. aureus), которые продуцируют бета-лактамазы, ферментирующие пенициллин и аминопенициллины [24]. Именно поэтому в случае недавнего применения бета-лактамных антибиотиков, а также в случае рецидивирования тонзиллофарингита в качестве антибактериальной терапии рекомендуется использовать препараты, устойчивые к действию бета-лактамаз, – ингибиторозащищенные аминопенициллины и цефалоспорины, а также линкозамиды [1, 6, 22]. 

Еще одна причина неэффективности пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите – подавление пенициллинами представителей нормальной микрофлоры ротоглотки (прежде всего альфа-гемолитических стрептококков), которые препятствуют колонизации БГСА [24]. Реколонизация ротоглотки альфа-гемолитическим стрептококком (орошение с помощью спрея) после курса пенициллина у пациентов со стрептококковым тонзиллофарингитом значительно снижает частоту рецидивов заболевания [25, 26]. 

Неэффективность пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите может быть обусловлена также низкой приверженностью терапии. Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию БГСА, что обеспечивает излечение, предупреждает развитие осложнений и распространение инфекции [27]. Для достижения этой цели рекомендуется десятидневный курс приема антибиотиков. Исключение составляют два препарата: бензатина бензилпенициллин, который назначается внутримышечно однократно, поскольку обладает пролонгированным действием (несколько недель), а также азитромицин, который принимается в течение пяти дней, поскольку его концентрация после отмены сохраняется в тканях длительный период [1, 6, 22]. Однако результаты исследований, проведенных в 1960-х гг., показали, что большинство больных не выполняют предписанный десятидневный курс лечения пенициллином, что снижает эффективность терапии. Вместе с тем высокую эффективность продемонстрировали сокращенные до пяти-шести дней курсы других антибиотиков (амоксициллин, различные цефалоспорины) [28]. 

В недавнем кокрановском систематическом обзоре было проведено сравнение эффективности коротких курсов антибактериальной терапии и стандартного десятидневного курса пенициллина при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей. Для метаанализа были отобраны 20 доказательных исследований с участием более 13 000 детей. Показано, что микробиологическая эффективность и частота рецидивов не имели достоверных различий при короткой и стандартной длительности курса антибактериальной терапии. Авторы сделали вывод, что короткие курсы антибактериальной терапии могут быть рекомендованы при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей в странах с низкой заболеваемостью острой ревматической лихорадкой [29].

Случаи неэффективности лечения пенициллином нередки. Поэтому его роль в терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита снижается. Тем не менее препарат не утрачивает своей актуальности, и отказ от него считается необоснованным. 

Применение пенициллина ограничено высокой частотой аллергических реакций на него. Положительный результат кожных проб, по данным различных исследований, наблюдается в 1–20% случаев [9]. Пациентам с аллергией на бета-лактамные антибиотики при тонзиллофангите рекомендуют применять макролиды или линкозамиды [1, 6, 22]. Но при использовании макролидов терапия может оказаться неэффективной из-за резистентности БГСА. Применение линкозамидов ограничено в клинической практике из-за высокой частоты нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе псевдомембранозного колита) [1]. 

Еще один фактор, влияющий на выбор антибактериальной терапии при тонзиллофарингите, связан с трудностью дифференциальной диагностики по клиническим признакам между стрептококковым тонзиллофарингитом и инфекционным мононуклеозом. Использование аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина, а также ингибиторозащищенных пенициллинов) при инфекционном мононуклеозе в большинстве случаев (75–100%) приводит к развитию токсической пятнисто-папулезной сыпи. Сыпь, получившая название ампициллиновой, наблюдается в 5–10% случаев [1, 9]. Именно поэтому амоксициллин и ингибиторозащищенные аминопенициллины не включены в ряд руководств по лечению тонзиллофарингита.

С учетом сказанного при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей представляется перспективным использование цефалоспоринов. Накопленные доказательные данные об их эффективности при этом заболевании были обобщены в метаанализе, включавшем 35 исследований с участием свыше 7000 пациентов. Во всех исследованиях сравнивали десятидневный курс приема перорального цефалоспорина I–III поколения и перорального пенициллина. В большинстве исследований клиническая и микробиологическая эффективность цефалоспоринов была существенно выше. Следует отметить, что клиническая эффективность цефтибутена несколько выше (97%) эффективности цефалоспоринов (94%) [30].

В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность десятидневных курсов цефтибутена и пенициллина у детей от трех до 18 лет со стрептококковым тонзиллофарингитом или скарлатиной. 294 пациента основной группы получали цефтибутен в дозе 9 мг/кг в сутки (однократно), 132 пациента контрольной – пенициллин в дозе 25 мг/кг в сутки (три приема). Клиническая и микробиологическая эффективность была достоверно выше в основной группе – 97 и 91% против 89 и 80% в контрольной (р 

Более высокая активность цеф­тибутена при стрептококковом тонзиллофарингите скорее всего обусловлена тем, что среди перо­ральных цефалоспоринов он наиболее устойчив к бета-лактамазам [32]. Кроме того, минимальная подавляющая концентрация цефтибутена в отношении альфа-гемолитических стрептококков намного выше таковой других бета-лактамных антибиотиков (см. таблицу). Это также повышает эффективность препарата против БГСА. 

Цефтибутен эффективен при стрептококковом тонзиллофарингите и в случае сокращенного курса. В многоцентровом рандомизированном исследовании участвовало 2099 детей со стрептококковым тонзиллофарингитом. Пациенты основной группы получали цефтибутен в течение пяти дней (9 мг/кг в сутки однократно), а пациенты контрольной – пенициллин в течение десяти (50 000 МЕ/кг в сутки, три приема, перорально). Клиническая и микробиологическая эффективность не имела существенных различий – 86,9 и 85,7% в основной группе, 88,6 и 86,8% – в контрольной. В то же время клинические симптомы быст­рее исчезали в группе цефтибутена. Поздних осложнений в течение последующего года не наблюдалось ни в одной группе [33].

Цефтибутен обладает выгодной фармакокинетикой: период полувыведения препарата составляет от 1,5 до 2,8 часа, что дает возможность принимать его один раз в сутки и повышает комплаентность. 

Единственный оригинальный препарат цефтибутена в мире – Цедекс®. В России препарат зарегистрирован в виде капсул по 400 мг цефтибутена и порошка для приготовления пероральной суспензии, содержащей 36 мг цефтибутена в 1 мл. Препарат применяется у детей старше шести месяцев, рекомендуемая доза – 9 мг/кг в сутки однократно, рекомендуемая длительность терапевтического курса – от пяти до десяти дней.

Заключение

В настоящее время определена четкая стратегия антибактериальной терапии при респираторных инфекциях верхних дыхательных путей у детей. Что же касается вопросов, связанных с назначением и выбором антибиотиков, их можно решить, основываясь на индивидуальном рациональном подходе к антибактериальной терапии у конкретного пациента в конкретной клинической ситуации.

современная позиция в пульмонологической практике – тема научной статьи по ветеринарным наукам читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Клиническая фармакология

в-лактамные антибиотики: современная позиция в пульмонологической практике

Н.Б. Лазарева, Е.В. Реброва, М.С. Борисов

На сегодняшний день р-лактамные антибиотики остаются препаратами первого ряда в лечении респираторных инфекций. В статье представлены основные сведения по р-лактамным антибиотикам — структура, классификация, спектр антимикробной активности, механизмы резистентности. Особое внимание уделено роли р-лактамных антибиотиков в лечении инфекций дыхательных путей, актуальным сведениям о резистентности респираторных патогенов к этому классу препаратов.

Ключевые слова: респираторная инфекция, антибактериальная терапия, р-лактамные антибиотики, резистентность, ампициллин.

Высокая актуальность проблемы назначения адекватной антибактериальной фармакотерапии при пневмонии обусловлена тем, что это заболевание относится к числу наиболее распространенных инфекционных болезней человека и играет ведущую роль среди причин смерти от инфекционных заболеваний [1]. Ключевую позицию в этиотропном лечении как пневмонии, так и других респираторных инфекций занимает группа ß-лактамных антибактериальных препаратов [2].

Как известно, пневмония — полиэтиологич-ное заболевание. Однако наибольшую значимость в этиопатогенезе внебольничной пневмонии имеет Streptococcus pneumoniae [3]. Частота обнаружения S. pneumoniae при внебольничной пневмонии варьирует от 30 до 50% [1]. Именно этот микроорганизм является агентом высокого риска летальности — она составляет от 5 до 35% в зависимости от региона, масштаба инфекции, возраста больных и спектра сопутствующих заболеваний [4]. Отличительной чертой ситуации в РФ является высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с

Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет). Наталья Борисовна Лазарева — докт. мед. наук, профессор.

Екатерина Владиславовна Реброва — канд. мед. наук, доцент.

Мирон Сергеевич Борисов — студент IV курса. Контактная информация: Лазарева Наталья Борисовна, [email protected]

неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в XX-начале XXI века. Поэтому при лечении респираторных инфекций на сегодняшний день предпочтение отдается ß-лактамным антибактериальным препаратам [5]. В то же время следует учитывать, что помимо S. pneumoniae в этиологии пневмонии играют роль и другие патогены, например Haemophilus influenzae или грамотрицательная Klebsiella pneumoniae [6].

А. Флеминг впервые заметил антибактериальные эффекты пенициллина в 1928 г. Он случайно обнаружил зараженную плесенью Penicillium notatum культуру Staphylococcus aureus. Заслуга А. Флеминга в том, что он удивительно точно подметил потенциал своей «неудачной» находки — в зоне вокруг плесени отсутствовали микроорганизмы. Изолировав и выделив вещество, расположенное по периферии плесени, он дал ему название пенициллина. В 1940 г. было проведено первое экспериментальное исследование, в котором была доказана высокая антибактериальная активность пенициллина в отношении стрептококковой инфекции у мышей. Фактически именно тогда был открыт первый ß-лактамный антибиотик. Химическая структура пенициллина была описана позднее с помощью рентгеновской кристаллографии [7].

Все ß-лактамные антибиотики содержат в своей структуре систему ß-лактамного кольца и циклического амида. В настоящее время описано 5 соответствующих кольцевых систем: пенам, пенем, карбапенем, цефем и монобактамная структура.

Таблица 1. Классификация пенициллинов

Группа Международное непатентованное наименование

Природные Бензилпенициллин, бензатина бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин

Антистафилококковые Оксациллин

Расширенного спектра (аминопенициллины) Ампициллин, амоксициллин

Антисинегнойные

карбоксипенициллины Карбенициллин, азлоциллин

уреидопенициллины Пиперациллин

Комбинированные с ингибиторами ß-лактамаз (ингибиторозащищенные) Амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам

Пенициллины

Пенамы представляют разнородную группу Р-лактамов, которые включают в себя в основном антибиотики пенициллинового ряда.

Пенициллины представлены базовой бицик-лической структурой и 6-аминопенициллановой кислотой (6-АПА). Последняя состоит из замкнутого дипептида, образованного путем конденсации Ь-цистеина и D-валина с образованием двух колец — р-лактамного и тиазолидинового [8].

Первоначально пенициллины получали путем ферментации: они представляли собой смеси различных р-лактамов. Возможность получения 6-АПА позволила создавать сотни синтетических и полусинтетических пенициллинов (табл. 1). Первым синтетическим пенициллином был метициллин, который отличается от бензил-пенициллина замещениями метоксигрупп в положениях 2′ и 6′ бензольного кольца [9].

Важнейшую роль в клинической практике играют соединения, которые могут необратимо связываться с р-лактамазами и таким образом инактивировать их, — это клавулановая кислота, тазобактам и сульбактам. В группу пенамов, которые успешно комбинируют с ингибиторами р-лактамазы, входят ампициллин и амок-сициллин — чувствительные к пенициллиназе, перорально активные антибиотики, в которых

фрагмент фенилуксусной кислоты замещается фенилглицином в D-конфигурации. Эти антибиотики имеют более широкий спектр антибактериальной активности, чем пенициллин.

Важной для клиницистов особенностью является способность р-лактамов in vivo образовывать аллергенные гаптены: нуклеофильные гид-роксильные или сульфгидрильные группы на определенных белках могут вступать в реакцию с р-лактамным кольцом, образуя ковалентный конъюгат пенициллин-белок, вызывающий аллергическую реакцию. Именно эта способность пенамов обусловливает высокий аллергенный потенциал — примерно 6-8% населения страдает аллергией на р-лактамные антибиотики [10].

Рассматривая эффективность использования пенамов против респираторных инфекций, важно отметить, что резистентность пневмококков к пенициллинам возрастает. Это связывают с широким использованием пенициллиновых антибиотиков в лечении пневмонии начиная с 1960-х годов [11].

В России ситуация с чувствительностью штаммов S. pneumoniae к р-лактамным антибиотикам достаточно положительная: общее количество устойчивых к пенициллину штаммов не превышает 9%, а количество полирезистентных штаммов -2% [12]. Согласно данным того же исследования, российские штаммы наиболее чувствительны к аминопенициллинам, особенно к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. Распределение S. pneumoniae, умеренно резистентных и резистентных к действию р-лактамных антибиотиков, по данным многоцентровых исследований ПеГАС-III (2007-2009 годы) и ПеГАС-IV (2010-2013 годы) представлено в табл. 2 [13, 14].

В крупном исследовании (38 500 человек) было доказано, что данная группа антибактериальных препаратов выгодно отличается от мак-ролидов и респираторных фторхинолонов по эффективности и безопасности, и это дает право называть их препаратами первого выбора при лечении внебольничных форм пневмонии [15].

На сегодняшний день среди аминопеницилли-нов своего рода «ренессанс» переживает ампицил-

Таблица 2. Доля (в %) умеренно резистентных и резистентных к действию ß-лактамных антибиотиков S. pneumoniae

Антибактериальный препарат ПеГАС-III ПеГАС-IV

умеренно резистентные резистентные умеренно резистентные резистентные

Пенициллин 9,1 2,1 3,4 0,9

Амоксициллин 0 0,4 2,9 1,7

Амоксициллин/клавуланат 0 0,4 2,9 1,7

Цефтриаксон 0,6 0,4 1,7 5,7

Цефтаролин — — 0 0

Эртапенем 0 0 1,1 0

лин. Ранее считалось, что широкий прием этого антибактериального препарата вызвал возникновение резистентности к нему у большинства штаммов S. pneumoniae. Однако в 2011 г. IDSA (Infectious Diseases Society of America — Американское общество по инфекционным болезням) рекомендовало ампициллин для лечения вне-больничных форм пневмонии у детей в качестве препарата первой линии [16]. Согласно проекту Федеральных рекомендаций по лечению внеболь-ничной пневмонии, антибактериальным препаратом первой линии у госпитализированных пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями является ампициллин. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии у этой категории пациентов служат S. pneumoniae и H. influenzae, в отношении которых ампициллин сохраняет высокую активность [17].

Проблемой при использовании ß-лактамных антибиотиков в нашей стране является широкая распространенность атипичных возбудителей — на их долю приходится порядка 25% всех респираторных патогенов [1]. Согласно данным Клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, среди атипичных возбудителей наиболее часто выявляются Legionella pneumophila (в условиях стационара — 5%, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — 12%), Mycoplasma pneumoniae (в стационаре — 8%, в ОРИТ — 2%, амбулаторно — 8%) и Chlamydophila pneumoniae (11, 4 и 21% соответственно) [5].

В связи с изложенным в ряде случаев при лечении пневмонии предпочтение следует отдавать макролидам — они эффективны против бактерий атипичного спектра. Однако в отличие от ß-лактамов их нельзя считать препаратами первого ряда, потому что их эффективность против наиболее частого возбудителя пневмонии, S. pneumoniae, достоверно ниже [18]. Более того, во всем мире неуклонно возрастает резистентность к макролидам, ввиду чего их применение требует жестких ограничений [12].

Наиболее существенные изменения в уровне устойчивости к макролидам произошли в последние годы: в Москве этот показатель достиг 26%, в Санкт-Петербурге — 31%. Более чем двукратное увеличение частоты устойчивости к макролидам отмечено в сопоставимых по дизайну исследованиях, выполненных в 2006-2009 и 2008-2012 годах [13, 19].

К средствам первой линии терапии нетяжелой внебольничной пневмонии на амбулаторном

этапе у пациентов без факторов риска инфицирования редкими и полирезистентными возбудителями относят амоксициллин. При внебольнич-ной пневмонии нетяжелого течения у пациентов с коморбидностью препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат, обладающий высокой стабильностью в отношении ß-лактамаз H. influenzae, H. parainfluenzae, Moraxella catarr-halis, улучшенной активностью в отношении пе-нициллинчувствительных штаммов пневмококка и метициллинчувствительных S. aureus [20].

Цефалоспорины

С 1970-х годов и до настоящего времени цефа-лоспорины представляют основную группу цефе-мов, это одни из самых мощных и наиболее широко используемых противомикробных средств. Первоначально культура Cephalosporium acremo-nium была обнаружена в содержимом канализации в Сардинии (1954 г.), а G.G. Newton et al. выделили из найденной субстанции цефалоспо-рин С — соединение, которое проявляло слабо-выраженную активность против устойчивых к пенициллину культур [21]. Формулу этого вещества преобразовали в 7-аминоцефалоспорано-вую кислоту и используют в качестве исходной субстанции для синтеза большинства доступных на сегодняшний день цефалоспоринов [22].

Механизм действия цефалоспоринов аналогичен таковому пенициллинов — они образуют ко-валентную связь с синтетазами пептидогликана и вызывают клеточный лизис ввиду дефектного образования пептидогликана. Ряд цефалоспори-нов могут быть гидролизованы ß-лактамазами, при этом некоторые ß-лактамазы более эффективны именно в отношении цефалоспоринов, чем в отношении самих пенициллиновых антибиотиков. Преимуществом цефалоспоринов является меньшая распространенность аллергических реакций, чем при использовании пеницил-линов [23].

Традиционно цефалоспорины делятся на группы I, II, III, IV и V поколений в соответствии с их антибактериальной активностью (так называемая микробиологическая классификация) (табл. 3). Они различаются по спектру антимикробного действия, стабильности по отношению к ß-лактамазам, метаболизму, стабильности во внешней среде и вызываемым побочным эффектам.

Цефалоспорины I поколения имеют ограниченную антибактериальную активность по сравнению с препаратами более поздних поколений [24]. Цефалоспорины I поколения высокоактивны против грамположительных кокков (за исключением энтерококков и метициллинрези-

Таблица 3. Классис эикация цефалоспоринов

Форма I поколение II поколение III поколение IV поколение V поколение

Парентеральная Цефазолин Цефуроксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефоперазон/сульбактам Цефепим Цефпиром Цефтаролин Цефтобипрол

Для приема внутрь Цефалексин Цефаклор Цефиксим Цефтибутен Цефдиторен — —

стентных S. aureus (MRSA)), умеренно активны против ряда грамотрицательных палочек, главным образом Escherichia coli, Proteus и Klebsiella. Анаэробные кокки, за исключением Bacteroides fragilis, также чаще всего чувствительны к цефа-лоспоринам.

Цефалексин в значительной степени абсорбируется из кишечника и может использоваться для лечения инфекций мочевыводящих и дыхательных путей. Другие цефалоспорины I поколения необходимо вводить парентерально, чтобы обеспечить адекватные для бактерицидного действия уровни концентрации в крови и тканях.

Цефазолин — препарат выбора для профилактики при хирургических вмешательствах ввиду наиболее высокой концентрации в плазме крови (90-120 мг/мл) при требующейся частоте введения каждые 8 ч. Цефазолин и цефалексин по активности уступают группе пенициллинов в отношении пневмококков и не могут быть рекомендованы в качестве эмпирической терапии респираторных инфекций. Цефалоспорины I поколения не являются препаратами выбора для лечения любой по этиологическому фактору инфекции дыхательных путей [25].

Цефалоспорины II поколения представляют собой гетерогенную группу препаратов. Спектр их активности расширяется посредством включения грамотрицательных палочек, таких как Klebsiella и Proteus. При этом важно, что в группу чувствительных к ним микроорганизмов не входит Pseudomonas aeruginosa [26]. Некоторые (однако не все) пероральные цефалоспорины II поколения могут использоваться для лечения синусита и отита, вызванных H. influenzae, включая штаммы, продуцирующие р-лактамазу. Цефалоспорины II поколения разрешены к медицинскому применению при лечении большинства случаев инфекций верхних дыхательных путей и нетяжелой внебольничной пневмонии, однако, как правило, не относятся к препаратам первого ряда.

Цефалоспорины III поколения обладают меньшей по сравнению с цефалоспоринами I и

II поколений активностью против грамположи-тельных кокков. Большинство цефалоспоринов

III поколения (за исключением цефтазидима)

активны в отношении стафилококков [26]. Основным преимуществом цефалоспоринов III поколения является их широкая активность в отношении грамотрицательных палочек, в том числе P. aeruginosa [27]. Таким образом, препараты III поколения могут быть эффективны при лечении нозокомиальных грамотрицательных инфекций. В клинической практике эти препараты часто сочетают с аминогликозидами.

Еще одной важной отличительной особенностью ряда препаратов III поколения является их способность проникать в центральную нервную систему и достигать высоких концентраций в спинно-мозговой жидкости при лечении менингита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами. Цефотаксим, цефтриаксон, назначаемые внутривенно, обычно являются препаратами выбора для лечения сепсиса и менингита грамотрицательной этиологии [28].

Наиболее перспективными препаратами из группы цефалоспоринов при лечении внеболь-ничной пневмонии являются антибиотики II и III поколений, которые входят в стандарты лечения этой нозологии [16].

В то же время не следует забывать, что спектр активности цефалоспоринов III поколения смещен в сторону грамотрицательной флоры, которая реже является этиологическим фактором внебольничной пневмонии, чем пневмококк [18]. Цефалоспорины III поколения при неадекватном применении способны вызывать выработку возбудителями р-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL), что нивелирует эффективность практически всех р-лактамных антибиотиков, за исключением карбапенемов [29]. Именно поэтому цефтриаксон должен применяться согласно строгим показаниям исключительно в стационаре. Назначение этого антибиотика в амбулаторных условиях нерационально, так как существует широкий арсенал эффективных при респираторной инфекции препаратов с высокой степенью биодоступности при пероральном приеме.

Особый интерес для клиницистов на сегодняшний день представляет цефдиторен. Отличительной особенностью этого препарата является структурное сходство одновременно с цефало-споринами I и III поколений. Будучи цефалоспо-

рином III поколения, он проявляет активность в отношении большинства как грамположитель-ных (Streptococci групп C и G, чувствительные к метициллину, S. aureus, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes), так и грам-отрицательных (H. influenzae, M. catarrhalis) микроорганизмов, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей.

Цефдиторен обладает природной активностью против чувствительных к пенициллину S.pneumoniae с МПК90 (минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 90% исследованных штаммов) от <0,03 до 0,06 мкг/мл и против промежуточных и резистентных S. pneumoniae с МПК90 0,25-0,5 и 0,5-1,0 мкг/мл соответственно. Активность против резистентных S.pneumoniae у цефдиторена выше, чем у амокси-циллина, цефуроксима, цефиксима, цефтибуте-на, цефотаксима и макролидов.

Как и другие ß-лактамы, цефдиторен имеет времязависимую фармакодинамику, и его клиническая эффективность зависит от того, какую часть (процент) времени (t) между введениями препарата его концентрация в крови превышает минимальную подавляющую концентрацию для конкретного возбудителя (t >МПК). При показателе t >МПК 40% достигается бактерио-статический эффект, при более высоких — бактерицидный. Рекомендованная суточная доза цефдиторена 400 мг обеспечивается путем введения 200 мг препарата через 12 ч для оптимизации показателя t >МПК. При этой дозе t >МПК составляет 54% в отношении штаммов S. pneumoniae с промежуточной резистентностью к пенициллину (МПК90 0,5 мг/л) [30]. Более того, он является единственным антибактериальным агентом, который через 6 ч после приема проявляет бактерицидную активность против ß-лактамазоположительных штаммов M. сatarrhalis [31].

Цефалоспорины IV поколения. Цефепим и цефпиром — представители цефалоспоринов IV поколения. Они обладают усиленной активностью против Enterobacter и Citrobacter, устойчивых к действию цефалоспоринов III поколения. По активности против P. aeruginosa цефепим обладает действием, сравнимым с таковым цеф-тазидима. Активность цефепима против стрептококков и метициллинчувствительных стафилококков выше, чем активность цефтазидима, и сопоставима с активностью других лекарственных соединений III поколения [32].

Цефалоспорины V поколения были разработаны специально для борьбы с полирезистентными штаммами. Однако важно понимать, что це-фалоспорины V поколения неэффективны про-

тив группы энтерококков. Цефтаролин — один из новых представителей класса, является ок-сииминоцефалоспорином, который эффективен против MRSA [33], но неэффективен в отношении Р. aeruginosa, а также бактерий, продуцирующих ESBL. Однако в синергизме с амикацином цефтаролин продемонстрировал эффективность и против бактерий, синтезирующих ESBL [34].

Карбапенемы

Карбапенемы по своему химическому строению сходны с ß-лактамными антибиотиками. Имипенем — первый препарат этой группы, обладает высокой активностью против многих грам-отрицательных палочек, грамположительных кокков и анаэробов. Он устойчив к действию ряда ß-лактамаз, но инактивируется дигидро-пептидазами в почечных канальцах. Поэтому его комбинируют с ингибиторами пептидазы, такими как циластатин [26].

Имипенем хорошо проникает в ткани и среды макроорганизма, включая спинно-мозговую жидкость. Он используется при лечении инфекций, устойчивых к действию других антибактериальных препаратов. Тем не менее несколько групп бактерий (особенно Pseudomonas) быстро приобретают устойчивость к этому препарату, и поэтому требуется его применение в комбинации с аминогликозидами [35].

Меропенем подобен имипенему как по механизму действия, так и по антимикробному спектру активности. Из плюсов его использования по сравнению с имипенемом можно выделить отсутствие ингибирования дипептидазами и меньшую вероятность судорог в качестве нежелательной лекарственной реакции [26]. При лечении пневмонии использование карбапенемов в качестве препаратов первой линии является нерациональным. Карбапенемы активны как в отношении типичных возбудителей, так и в отношении пенициллинрезистентных штаммов, что позволяет применять их лишь при неэффективности других антибактериальных препаратов, это антибиотики резерва [29].

Резистентность к ß-лактамным антибиотикам

Исторически при использовании антибактериальных химиопрепаратов отмечалось огромное число терапевтических неудач, обусловленных стремительным увеличением количества бактерий, которые приобретали резистентность. Например, через 6 лет после поступления на рынок бензилпенициллина частота резистентности к нему стафилококков в британских больницах увеличилась до 60%, и на сегодняшний день она

превышает 90% [36]. Выделяют 4 механизма развития резистентности к антибактериальным агентам: изменение структуры противомикроб-ной мишени препарата; уменьшение количества противомикробного препарата, которое проникает к бактерии, вызванное возникновением по-риновой мутации; увеличение выхода антибиотика, обусловленное усилением работы транспортера, ответственного за элиминацию агента из микроорганизма; наличие ферментативного механизма, полностью или частично разрушающего антибиотик, или развитие альтернативного метаболического пути с участием прекурсоров [37].

ß-лактамазы

Наиболее распространенным способом развития резистентности к ß-лактамным антибиотикам считается синтез ß-лактамаз — ферментов, которые гидролизуют антибиотик. По разным оценкам, ущерб, вызванный инфекционными заболеваниями, ассоциированными с продукцией возбудителями ß-лактамаз, составляет приблизительно 30 млрд. долл. США [38].

Сериновые ß-лактамазы. ß-лактамазы гидролизуют четырехчленное ß-лактамное кольцо в таких классах антибиотиков, как пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы. Они нарушают антибактериальную эффективность, дезактивируя химические свойства молекулы лекарственного средства, представленного химически реактивной группой, ацилирующей боковые цепи серина — активного сайта молекулы синтазы пеп-тидогликана (СП) [39].

В структурной классификации R.P. Ambler (1980 г.) предлагается разделять ß-лактамазы на 4 молекулярных класса — A, B, C и D на основе аминокислотной последовательности [40]. Молекулярные классы A, C и D ß-лактамаз, согласно классификации R.P. Ambler, представляют собой ферменты с аминокислотой серином в области активного сайта. Они имеют структурное сродство с СП, что указывает на их эволюционное происхождение от этого фермента. В ß-лактамазах классов A, C и D образуется тот же тип промежуточных продуктов, что и в каталитическом цикле СП, — пенициллоил-O-Ser-фермент. Эти продукты атакуют ß-лактамное кольцо, и оно разрушается. При действии цинк-зависимых ß-лактамаз класса B такого ковалент-ного промежуточного пенициллоидного фермента не образуется, что позволяет ингибировать ß-лактамазы класса B с помощью некоторых лекарственных средств [41].

Первая плазмидоопосредованная ß-лактамаза грамотрицательных бактерий TEM-1 была опи-

сана в начале 1960-х годов. Поскольку распространение этой р-лактамазы было опосредовано транспозонами, TEM-1 укрепилась в геноме огромной массы других бактерий. Через несколько лет после первого выделения р-лактамаза TEM-1 распространилась по всему миру и теперь встречается у большинства членов семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, H. influenzae и Neisseria gonorrhoeae [42]. TEM-1 и родственная ей р-лактамаза TEM-2, распространенные в популяции грамотрицательных бактерий (таких как E. coli и K. pneumoniae), кодируются на транспонируемых элементах и быстро перемещаются в составе различных популяций [43].

Цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефтазидим и цефотаксим, были разработаны для борьбы с резистентностью, обеспечиваемой TEM-1 и родственными ей Р-лактамазами. В свою очередь, считается, что впоследствии распространенное использование цефалоспоринов широкого спектра инициировало синтез бактериями новых гидролитических ферментов, что определило развитие резистентности и к этой группе препаратов. Многие варианты р-лактамаз TEM были выделены и сек-венированы. Например, на сегодняшний день наиболее распространенной р-лактамазой, обнаруженной у K. pneumoniae и E. coli, является SHV-1 (производное сульфгидрильной группы). Р-лактамазы широкого спектра ТЕМ-1, ТЕМ-2 и SHV-1, продуцируемые грамотрицательными бациллами, гидролизуют пенициллины и цефа-лоспорины узкого спектра, при этом цефалоспо-рины широкого спектра, азтреонам (монобак-там), карбапенемы (имипенем и меропенем) обладают устойчивостью к этому типу р-лактамаз. Существуют структурные варианты указанных ферментов, способные разрушать и р-лактамное кольцо цефалоспоринов широкого спектра — антибиотиков III поколения. Они получили название «цефалоспориназы широкого спектра» или ESBL [44].

По определению, ESBL являются р-лактама-зами, кодируемыми плазмидой, которые гид-ролизуют цефалоспорины III поколения, пе-нициллины и цефалоспорины узкого спектра [45]. Организмы, продуцирующие ESBL, часто устойчивы и к другим классам противомикроб-ных препаратов, таким как аминогликозиды, триметоприм/сульфаметоксазол и тетрацикли-ны. Кроме того, такие бактерии обычно устойчивы к фторхинолонам [45]. Важным является тот факт, что ESBL ингибируются клавуланатом, сульбактамом и тазобактамом. Количество различных типов ESBL неуклонно возрастает, увеличивается также их распространенность.

Цинковые Р-лактамазы. р-лактамазы класса B содержат биядерный цинковый кластер в составе своего активного сайта и обычно носят название металлолактамаз (MBL). В отличие от Р-лактамаз класса А, С и D, которые инактиви-руют р-лактамное кольцо через возникновение ряда промежуточных соединений, описанных выше, р-лактамазы класса B используют цинк для ионизации молекулы воды, катализируя ее включение в р-лактамное кольцо. Этот тип Р-лактамаз считается основным подклассом гидролаз, которые способны разрушать карба-пенемы — имипенем и меропенем. Предполагают, что широкое использование карбапенемов в Японии сыграло важную роль в возникновении Р-лактамаз класса B [46].

Изменение мишени

Наиболее ярким примером бактерии, которая приобретает резистентность к препаратам посредством изменения мишени для действия антибактериальных препаратов, является MRSA. Считается, что наличие гена mecA отвечает за возникновение фенотипа стафилококка, устойчивого к метициллину [47]. S. aureus имеет четыре вида СП (1-4-й). Ген mecA кодирует модифицированную СП 78 кДа, обозначенную СП2а или СП2′, которая представляет собой транспепти-дазу пептидогликана, отличающуюся от «классической» СП S. aureus. Эта пептидогликанная транспептидаза СП2а сохраняет свою ферментативную активность, способствуя синтезу функционального пептидогликана. Однако она отличается от нативной тем, что имеет сайт узнавания и связи для модифицированного р-лактама, не проявляя к нему чувствительности. Таким образом, СП2а связывается с р-лактамами, но при этом, как и «классическая» СП, способствует синтезу клеточной стенки [48].

Изменение проницаемости

Изменение проницаемости мембраны бактерии для р-лактамов может быть связано с нали-

чием эффлюксных насосов или с потерей белков поринов. Эффлюксные белки в клеточной стенке как грамотрицательных, так и грамполо-жительных бактерий предназначены для перекачивания во внешнюю среду ряда экзогенных веществ, поступающих в бактериальную клетку, — антибиотиков, органических растворителей, красителей и детергентов [49]. Существует два основных типа эффлюксных механизмов -АТФ-зависимые транспортеры (АТФ — аденозин-трифосфат) и вторичные транспортеры, приводимые в активированное состояние движущей силой протонов [50]. Оба этих механизма получают всё большую распространенность, но препаратов, которые способны бороться с этой проблемой, на данный момент в клинической практике нет.

Заключение

Внедрение антибиотиков в клиническую практику привело к революции в лечении инфекционных болезней, однако их широкое использование не могло не привести к повышению резистентности микрофлоры. Одной из эффективных мер по сдерживанию возрастания анти-биотикорезистентности является разработка и внедрение в клиническую практику инновационных препаратов.а8р?1ё=52895

p-Lactam Antibiotics: Modern Position in Pulmonary Practice

N.B. Lazareva, E.V. Rebrova, and M.S. Borisov

At the present time p-lactam antibiotics remain the first-line drugs in the treatment of respiratory infections. The article presents basic information on p-lactam antibiotics: structure, classification, spectrum of antimicrobial activity, resistance mechanisms. Special attention is paid to the role of p-lactam antibiotics in the treatment of respiratory tract infections, current information on resistance of respiratory pathogens.

Key words: respiratory infection, antibacterial therapy, p-lactam antibiotics, resistance, ampicillin.

ß-Лактамы

СТАЙЛАБ предлагает тест-системы для определения бета-лактамных антибиотиков в различных пробах, а также стандарты бета-лактамных антибиотиков.

К бета-лактамным антибиотикам относятся пенициллины, монобактамы, карбапенемы и цефалоспорины. Некоторые из этих антибиотиков имеют природное происхождение, другие же были синтезированы в искусственных условиях. И природные, и синтетические бета-лактамы обладают схожей структурой: в молекулах этих веществ есть бета-лактамное кольцо. Это свойство позволяет определять содержание суммы этих антибиотиков в пробе, что удобно при скрининге.

Организмы, синтезирующие бета-лактамные антибиотики, с древних времен использовались человеком для обработки ран. В записях, найденных в Китае и относящимся приблизительно к 3000-м годам до нашей эры рассказывается, как использовать в этих целях плесневелые соевые бобы. В качестве лекарств применяли и другие продукты, зараженные плесневыми грибами. Но понять, какие именно вещества обладают антибиотическим эффектом, удалось только в XX веке, когда химик Александр Флеминг выделил пенициллин из культуры плесневых грибов Penicillium notatum. Пенициллин был первым антибиотиком, полученным человеком и первым из бета-лактамных антибиотиков.

Бета-лактамы имеют очень широкий спектр действия: они эффективны против множества микроорганизмов, в том числе стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, а также цианобактерий (сине-зеленых водорослей, живущих в водоемах). Эти антибиотики позволили снизить смертность от таких заболеваний, как дифтерия, менингиты, боррелиоз, ангина, сибирская язва, скарлатина и других болезней. Однако бактерии могут вырабатывать резистентность к ним, в том числе, и перекрестную. Это связано со сходством механизмов действия у антибиотиков этой группы: все они нарушают синтез клеточной стенки бактерий и препятствуют их делению. Такую устойчивость выработал метициллин-резистентный стафилококк (MRSA). Вначале эти бактерии вызывали сепсисы и пневмонии в больницах, а затем стали причиной сложноизлечимых кожных инфекций, распространявшихся вне медицинских учреждений. В настоящее время к этим антибиотикам устойчивы многие бактерии.

Чтобы увеличить эффективность бета-лактамов их иногда используют в сочетании с ингибиторами бактериального фермента бета-лактамазы, который позволяет микроорганизмам обезвреживать эти антибиотики.

Бета-лактамные антибиотики неэффективны против хламидий, риккетсий и других внутриклеточных паразитов, а микобактерии (возбудители туберкулеза и других заболеваний) устойчивы к воздействию этих веществ из-за особенностей состава клеточной стенки.

Бета-лактамные антибиотики используются не только для лечения заболеваний у человека, но и в животноводстве. Их применяют для профилактики и лечения сальмонеллеза, рожи, дизентерии, копытной гнили. Некоторые бета-лактамы, например, амоксициллин, подходят для лечения бронхитов и пневмоний. Пенициллин и другие антибиотики применяют для лечения маститов у коров.

Некоторые бета-лактамы, например, ампициллин и амоксициллин, не разрушаются в желудке и хорошо всасываются в кишечнике. Другие, такие, как пенициллин, напротив, всасываются плохо и частично разрушаются. В основном эти вещества способны проникать в ткани. Многие из них преодолевают плацентарный барьер, а также выделяются с молоком.

Аллергические реакции являются достаточно частым осложнением при использовании бета-лактамных антибиотиков. Особенно чувствительны к этим веществам дети, у которых они способны вызвать аллергию даже при первом применении.

К другим побочным эффектам бета-лактамов относят возникновение кандидозов (грибковых инфекций), поскольку эти антибиотики уничтожают нормальную микрофлору, тем самым освобождая место для патогенных грибков и бактерий.

Технические Регламенты Таможенного Союза ТР ТС 021/2011 («О безопасности пищевой продукции») и ТР ТС 033/2013 («О безопасности молока и молочной продукции») устанавливают максимально допустимую концентрацию пенициллина в молоке на уровне 4 мкг/л. Для амоксициллина, ампициллина и других пенициллиновых антибиотиков «Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащих санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)» определяют максимальное содержание как 30 мкг/л. С актуальными законодательными нормативами можно ознакомиться на сайте compact24.com.

Для анализа бета-лактамов в пробах используют микробиологические методы анализа. Однако в качестве скринингового метода удобно использовать иммунохроматографические методы. Они позволяют быстро оценить содержание антибиотиков в пробе и очень просты.

Литература

1. Джессика Сакс. Микробы хорошие и плохие. Пер. с англ. Петра Петрова – Москва: АСТ: CORPUS, 2013 – 496 с.
2. Antibiotic Discovery and Development. Vol. 1. Editors: Thomas J. Dougherty, Michael J. Pucci. Springer Science+Business Media, LLC 2012.
3. Dibner, J. J., and J. D. Richards. 2005. Antibiotic growth promoters in agriculture: History and mode of action. Poult. Sci. 84:634–643.

Бета-лактамные антибиотики :: Описание группы лекарственных средств

К группе β-лактамных антибиотиков относятся: природные пенициллины, несколько поколений полусинтетических пенициллинов, несколько поколений цефалоспоринов, нетрадиционные бета-лактамы (монобактамы, карбапенемы, комбинированные бета-лактамы). Группа бета-лактамных антибиотиков имеет широкий спектр антимикробного действия и активна против многих грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий.

Все β-лактамные антибиотики обладают бактерицидным действием. Микробиологическая активность β-лактамов связана с наличием β-лактамного кольца, которое инактивирует ферменты, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны как грамположительных, так и грамотрицательных микробов. Разрушение микробной клетки может происходить или путем встраивания в стенку бактериальной клетки и подавления, таким образом, фермента-транспептидазы, участвующего в конечном этапе построения стенки бактерии, или, путем соединения с ферментами — пенициллинсвязывающими белками (ПСБ). Связывание β-лактамных антибиотиков с ПСБ ведет к инактивации последних, прекращению роста и, в результате, к гибели микробной клетки. Микробиологическая активность β-лактамных антибиотиков зависит от их сродства с ПСБ, которое называется аффинностью. Чем меньше сродство β-лактамного антибиотика и фермента, тем более высокие дозировки антибиотиков нужны для лечения заболевания. Для взаимодействия с ПСБ антибиотику необходимо проникнуть через наружные мембраны клеток микроорганизма. Наружная мембрана грамположительных микроорганизмов легко пропускает молекулы β-лактамов. Однако, липополисахаридный слой наружной мембраны грамотрицательных бактерий тормозит проникновение этих антибиотиков, поэтому β-лактамы действуют не на все грамотрицательные микроорганизмы. Имеется также еще одно препятствие, мешающее свободному доступу антибиотика к мембране микробной клетки. Этим препятствием являются ферменты бета-лактамазы, гидролизующие антибиотики.

Бета-лактамазы нейтрализуют действие антибиотических веществ за счет необратимого связывания с углеродом карбонильной группы бета-лактамного кольца и, в результате, нарушения его химической структуры. Это приводит к инактивации антибиотика, при этом фермент β-лактамаза имеет возможность регенерировать и широко распространяться путем межвидового генного переноса. β-лактамазы грамотрицательных микроорганизмов находятся в пространстве между внешней и плазматической мембранами, у грамположительных они беспрепятственно диффундируют в окружающем пространстве. Для нейтрализации бета-лактамаз используются ингибиторы бета-лактамаз, которые и защищают антибиотики от гидролиза. Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы бета-лактамаз, получили название комбинированных, или защищенных бета-лактамов. В клиническую практику внедрены три ингибитора: клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам.

К недостаткам β-лактамных антибиотиков можно отнести: неустойчивость к кислотам, частые перекрестные аллергические реакции.

Антибиотики: виды, принцип действия

Даниил Давыдов

медицинский журналист

Профиль автора

Кто-то считает, что антибиотики — средство от всех болезней, которое надо принимать при любом недомогании начиная от простуды или головной боли.

Другие, напротив, убеждены, что антибиотики — страшный яд, которого нужно избегать даже при прямой необходимости, например при воспалении легких.

На самом деле антибиотик похож на очень острый нож. Если воспользоваться им правильно и по назначению, он может спасти жизнь. А если пустить в дело без опыта и цели, он почти наверняка принесет больше вреда, чем пользы.

В статье мы собрали информацию об антибиотиках, которые в России назначают чаще всего, и побеседовали с сотрудниками Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, которые проверили наш материал. На самом деле антибактериальных препаратов куда больше. Но редкие антибиотики берегут для борьбы с самыми опасными бактериями и применяют только в больницах, так что их упоминать тут не будем. Если же вам прописали какой-то антибиотик и вы хотите понять, как он работает и каких побочных эффектов можно от него ждать, советуем поискать его в оглавлении.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Если после этой статьи вы решите начать принимать какой-то антибиотик — обсудите это с врачом, прежде чем пойдете в аптеку или на сайт.

О каких антибиотиках расскажем

Что такое антибиотики

Строго говоря, понятие «антибиотики» не совсем верное. Правильный термин — антимикробные препараты, которые подразделяются на антибактериальные, противогрибковые, противовирусные и противопротозойные.

Что такое антибиотики — международный медицинский справочник MedlinePlus

Для удобства в дальнейшем под термином «антибиотики» мы будем понимать антибактериальные препараты.

Антибиотики — это яды для бактерий, которые создают из продуктов жизнедеятельности других микробов, из растений или синтезируют искусственно. На вирусы антибактериальные препараты не действуют. Вирусы — это не совсем живые организмы, потому что не могут самостоятельно расти и размножаться вне клеток хозяина. «Отравить» их специальным ядом без ущерба для зараженного человека нельзя. Для лечения некоторых вирусных заболеваний есть противовирусные препараты.

Почему вирусы сложно считать живыми — публикация на образовательном ресурсе Microbiology society

От антисептиков, которые мы используем для обеззараживания поверхностей, антибиотики отличаются своим «целевым» действием. Антисептики, такие как 70% метиловый спирт, просто убивают без разбора бактерии, вирусы, грибки и простейших. При этом они ядовиты для человека, если их выпить, так что антисептики используют преимущественно для наружного применения. Антибиотики же действуют более избирательно и причиняют меньше вреда организму зараженного, так что их можно принимать внутрь.

Что такое антисептики — журнал Clinical Microbiology Reviews

Как работают антибиотики — международный учебник по микробиологии

Как работают антибиотики. Бактерия — живой организм, которому нужно питаться и размножаться. И хотя многие болезнетворные бактерии наращивают клеточную стенку — мощную броню для защиты от внешнего мира, — они не могут превратить себя в полностью изолированные от окружающей среды «танки». Бактериям все равно приходится оставлять зоны уязвимости — именно в эти зоны и бьют антибиотики.

Некоторые антибиотики не дают бактериям создавать себе броню. А поскольку клеточная стенка отвечает за перенос питательных веществ, защиту от ядов и регулирует количество воды, которое попадает внутрь, без этой структуры микробы начинают голодать, рискуют отравиться, лопнуть или сморщиться из-за избытка или недостатка жидкости. Другие антибиотики мешают бактериям создавать новые белки и тиражировать генетический материал, так что бактерии утрачивают способность расти и размножаться.

Какими бывают бактерии. Чтобы понять, почему антибиотики действуют на одни бактерии, но не действуют на другие, придется сказать пару слов об устройстве их клеточных стенок.

Что такое грамположительные бактерии — MSD

У некоторых бактерий клеточная стенка толстая и прочная, но в ней есть широкие отверстия, через которые может свободно проходить большинство антибиотиков. У других бактерий клеточная стенка тоньше, но устроена сложнее, поэтому многие антибиотики она не пропускает.

Что такое грамотрицательные бактерии — MSD

В конце 19 века датский бактериолог Ганс Грам изобрел краску, которая позволяла по-разному окрашивать две группы бактерий. Микроорганизмы с толстыми клеточными стенками окрашивались в фиолетовый цвет — их стали называть грамположительными. А бактерии с тонкими клеточными стенками окрашивались в красный цвет — их стали называть грамотрицательными.

Что такое окраска по Граму — статья в MedlinePlus

Так выглядят под микроскопом окрашенные по Граму бактерии. Слева — грамотрицательные, справа — грамположительные. Источник: Schira / Shutterstock

Примеры опасных бактерий

Пример грамотрицательных бактерий:

• Pseudomonas aeruginosa — вызывает инфекции легких и мочевыводящих путей;
• Neisseria gonorrhoeae — возбудитель гонореи;
• Enterobacteriaceae — возбудитель пищевых инфекций, инфекций мочевыводящих путей, легких и кровеносной системы.

Пример грамположительных бактерий:

• Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) — вызывает кожные инфекции, пневмонию и заражение крови, то есть сепсис;
• устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE) — вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, сердца и ран;
• Clostridium difficile — провоцирует тяжелую диарею и колит, то есть воспаление толстой кишки.

И грамотрицательные, и грамположительные бактерии могут быть аэробными, анаэробными и факультативными. Аэробным бактериям для дыхания нужен кислород, анаэробным он не нужен и даже вреден, потому что мешает им расти, а факультативные бактерии могут жить и с кислородом, и без него. На бактерии из одной группы, например грамотрицательные, которые по-разному относятся к кислороду, один и тот же антибиотик будет действовать по-разному.

Чем отличаются аэробные, анаэробные и факультативные бактерии — MSD

Какими бывают антибиотики. Чаще всего антибиотики делят на две большие группы: бактерицидные, то есть убивающие бактерии, и бактериостатические, то есть подавляющие их рост. К бактерицидным антибиотикам относится, например, знаменитый пенициллин, а к бактериостатическим — тетрациклин и хлорамфеникол.

Классификация антибиотиков — некоммерческий ресурс по фармацевтической микробиологии

Кроме того, антибиотики бывают узкого и широкого спектра действия. Например, ванкомицин — антибиотик узкого спектра действия, который работает в основном против грамположительных бактерий вроде стафилококка, но практически не работает против грамотрицательных бактерий. А тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия, потому что действуют и на грамположительных, и на большую часть грамотрицательных микроорганизмов.

Ванкомицин — Drugs.com

Тетрациклин — RxList

Почему антибиотиками нельзя злоупотреблять. Бактерии — короткоживущие организмы, которые стремительно размножаются. Поэтому они быстро мутируют, то есть приобретают новые свойства в последующих поколениях. Так что, если какой-то бактерии повезет приобрести новую мутацию, способную защитить от антибиотика, в результате лечения погибнут все бактерии, кроме устойчивого к антибиотику мутанта. А мутант, напротив, размножится — и все его «дети» тоже станут неуязвимыми к этому антибиотику.

Как бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам — бюллетень Европейского медицинского агентстваPDF, 1,08 МБ

Устойчивость бактерий к антибиотикам уже привела к серьезным проблемам. Еще в 2011 году 60% американских инфекционистов отмечали, что встречались со случаями бактериальных инфекций, против которых не действовал ни один известный антибиотик. Всех этих пациентов фактически нечем было лечить. А в 2018 году во всем мире, по данным ВОЗ, было выявлено около полумиллиона новых случаев туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью. Пациенты с такой формой заболевания зачастую погибают раньше, чем врач сумеет подобрать работающий против туберкулезной палочки антибиотик.

Устойчивость к противомикробным препаратам — доклад ВОЗ

Как развивается критическая устойчивость к антибиотикам — журнал Pharmacy and Therapeutics

Бактерии мутируют и без нашей помощи, потому что это естественный эволюционный процесс. Но часто мы сами ускоряем появление устойчивости бактерий к антибиотикам. Например, если принимаем такой препарат без показаний, пьем его в слишком малых дозировках или бросаем принимать до того, как разрешит врач. Именно поэтому так важно соблюдать рекомендации врача и принимать антибиотики строго по рецепту.

Что такое злоупотребление антибиотиками — Американский центр по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC)

Как доктора понимают, когда антибиотик нужен, а когда — нет

Признаки инфекционного заболевания можно разделить на три условные группы:

1. Клинические — это симптомы заболевания.
2. Неспецифические лабораторные — это результаты лабораторных тестов, которые показывают сам факт воспаления в организме и его выраженность, но не показывают, какой возбудитель в этом виноват. Например, к таким исследованиям относятся общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок.
3. Специфические лабораторные — результаты микробиологических посевов и ПЦР-исследований, в которых мы точно видим, какой микроб вызвал болезнь.

Чаще всего инфекционные заболевания начинаются внезапно и протекают столь бурно, что приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов анализов. В такой ситуации у врачей есть два инструмента: осмотр и неспецифическая лабораторная диагностика. Поставив предварительный диагноз, врач уже представляет себе примерный список возбудителей, вызывающих болезнь. Это позволяет начать лечение препаратом, покрывающим весь список. Такое лечение называется эмпирическим.

Как врачи подбирают антибиотики, если не готов микробиологический анализ

Руслан Сайфуллин

научный сотрудник кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Разберем ситуацию с ангиной у ребенка до трех лет. Ждать посев мазка из ротоглотки долго, а симптомы беспокоят пациента прямо сейчас. Если не начать лечить, могут возникнуть осложнения.

Врач осматривает пациента, видит лихорадку, гнойные налеты на миндалинах и увеличение близлежащих лимфоузлов. Это позволяет поставить предварительный диагноз — острый тонзиллит и начать лечение, не дожидаясь посева. Такое лечение, подобранное на основе предположений о вызвавшем заболевание микроорганизме, называют эмпирическим.

Ангину у детей до трех лет чаще всего вызывает определенный спектр микробов, и нужно выбрать тот препарат, который может уничтожить большинство возбудителей из этого списка. Иногда симптомы не так однозначны, и на помощь приходит общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок — неспецифические лабораторные тесты, помогающие определить, есть инфекция или нет.

В дальнейшем, когда придут результаты посева и будет ясно, что за возбудитель вызвал болезнь, можно перейти с эмпирического препарата широкого спектра действия на препарат, направленный против конкретного возбудителя.

Сейчас в помощь докторам разработано много различных шкал и калькуляторов для разных инфекций. Опираясь на них, можно принять решение, необходима ли эмпирическая терапия здесь и сейчас или вероятность бактериальной инфекции низка, и есть время безопасно сделать посевы и начать этиотропное лечение. В случае с ангиной, которую правильнее называть острым тонзиллитом, врачам помогает конкретный инструмент — шкала МакАйзека.

Аминогликозиды

Что это такое. У всех бактерий есть особые маленькие заводики по производству белка — они называются бактериальными рибосомами. Аминогликозиды связываются с определенными участками рибосом и заставляют их менять форму. В результате белок синтезируется неправильно, и бактерии этого пережить не могут.

Как работают аминогликозиды — статья в журнале Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (CSHPM)

У людей тоже есть рибосомы, но немного другие. Аминогликозиды не причиняют человеческим рибосомам серьезного вреда, потому что концентрации действующего вещества в антибиотиках для этого недостаточно.

Аминогликозиды — справочник MSD

На какие бактерии действуют. Аминогликозиды — бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, активные против большинства грамотрицательных аэробных и факультативных бактерий. Не действуют на анаэробов и большинство грамположительных бактерий — за исключением большинства стафилококков.

Против аэробных грамотрицательных бактерий аминогликозиды особенно эффективны. Например, вот против каких:

• энтеробактерий, которые вызывают желудочно-кишечные расстройства;
• клебсиеллы, которая вызывает пневмонию;
• синегнойной палочки, которая вызывает внутрибольничные инфекции;
• ацинетобактера, который способен вызывать гнойные инфекции в любом органе;
• гемофильной палочки, которая провоцирует пневмонию.

Среди аэробных грамположительных бактерий аминогликозиды помогают против пневмококков: например, против золотистого стафилококка, который тоже часто провоцирует бактериальную пневмонию, или против некоторых видов стрептококка, которые способны вызывать воспаление внутренней оболочки сердца — эндокардит.

Гемофильная палочка — MSD

Аминогликозиды — международный справочник Uptodate

Но поскольку грамотрицательные бактерии быстро приобретают устойчивость к аминогликозидам, их обычно используют в качестве дополнительного средства терапии.

Какие антибиотики входят в группу. Гентамицин, тобрамицин, амикацин, стрептомицин, неомицин и паромомицин.

С какой целью назначают. В человеческом организме аминогликозиды не усваиваются из таблеток, поэтому их вводят внутривенно, неомицин часто назначают в виде вагинальных свечей, а тобрамицин — в виде глазных капель. Как правило, их применяют в комбинации с другими антибиотиками для лечения эндокардита, туберкулеза, заражения крови — сепсиса, инфекций дыхательных и мочевыводящих путей. В «чистом» виде аминогликозиды применяют только для лечения туляремии, чумы, гонореи и инфекций мочевыводящих путей, связанных с грамотрицательными микроорганизмами, которые уже приобрели множественную лекарственную устойчивость.

Влияние на организм. Редко вызывают аллергию. Если принимать аминогликозиды слишком часто или в чрезмерно высоких дозировках, эти препараты могут быть токсичны для почек, вестибулярного аппарата и слуха. Поэтому очень важно лечиться под контролем врача.

Аминогликозиды могут причинить вред плоду — например, повредить слух ребенка. Поэтому беременным женщинам препараты назначают, только если польза явно превышает риск и если заменить аминогликозиды нечем. При этом применять такие препараты во время грудного вскармливания можно — они проникают в грудное молоко, но не усваиваются из него.

Как правильно принимать. Препараты из этой группы рецептурные, выпускаются в инъекциях, принимать нужно строго в соответствии с рекомендациями врача. Доктора нужно предупредить обо всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете, потому что аминогликозиды могут продлевать действие нейромышечных блокаторов. А препараты кальция, которые вводят внутривенно, наоборот, ускоряют действие антибиотиков.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации раствора для инъекций и количества ампул в упаковке.

Тетрациклины

Что это такое. Бактериостатические антибиотики, которые, как и аминогликозиды, нарушают нормальную работу бактериальных рибосом. В результате подавляется синтез белков, а бактерии медленнее растут и перестают размножаться.

Тетрациклины — MSD

На какие бактерии действуют. Тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия. Их используют для лечения инфекций, связанных с аэробными грамположительными и грамотрицательными бактериями. При этом они обладают активностью в отношении многих нетипичных патогенных бактерий.

При этом они обладают активностью в отношении многих нетипичных патогенных бактерий. Например, против таких:

• риккетсий, которые вызывают лихорадку Ку;
• боррелий, которые вызывают болезнь Лайма;
• трепонем — возбудителей сифилиса;
• хламидий и микоплазм — возбудителей пневмонии и мочеполовых инфекций;
• патогенных амеб, холерных и не холерных вибрионов, провоцирующих желудочно-кишечные инфекции.

А еще тетрациклины эффективны при лечении некоторых паразитарных заболеваний — например, малярии.

Какие антибиотики входят в группу. Миноциклин, доксициклин, тигециклин, тетрациклин, окситетрациклин.

Риккетсии — MSD

Боррелии — MSD

Трепонемы — MSD

Хламидии — MSD

Микоплазмы — MSD

Тетрациклины — международный справочник Uptodate

С какой целью назначают. Как правило, назначают для лечения риккетсиозов, сифилиса, гастрита — потому что лекарства из этой группы действуют на возбудителя желудочной инфекции хеликобактера пилори, боррелиоза, бруцеллеза, чумы, сибирской язвы, микоплазмозов, хламидиозов и для лечения инфекций, связанных с устойчивым к антибиотику метициллину золотистым стафилококком.

Влияние на организм. Иногда вызывают аллергию. Противопоказаны детям младше восьми лет — если, конечно, у них нет тяжелейшей инфекции вроде сибирской язвы. В этом возрасте применение тетрациклинов может вызвать обесцвечивание зубов и нарушение формирования костей при приеме дольше трех недель подряд.

Среди побочных эффектов лекарств — желудочно-кишечные расстройства, в том числе тошнота, рвота и понос, кандидоз — грибковая инфекция, ожирение печени, светочувствительность, которая может приводить к серьезным солнечным ожогам, и головокружения. Чтобы избежать подобных проблем, принимать лекарства нужно строго по инструкции, под контролем врача.

У беременных женщин, людей с низким уровнем азота в крови и пиелонефритом, то есть воспалением почек, тетрациклины могут повредить печень, поэтому людям из этих групп антибиотик противопоказан. Лекарства могут попадать в грудное молоко, пусть и в небольших количествах, поэтому во время кормления грудью их назначают только в крайнем случае, когда польза явно превышает вред.

Как правильно принимать. Тетрациклины хорошо усваиваются и в таблетках, и в инъекциях, тетрациклин часто выпускают и в виде таблеток, и в виде глазных мазей, а окситетрациклин — в виде мазей и аэрозолей, как правило, вместе с гидрокортизоном. Препараты из этой группы рецептурные, продаются и в виде таблеток, и в виде мазей для наружного применения. Хотя инъекционные препараты стоят дороже лекарств в таблетках, самостоятельно заменять лекарственную форму препарата нельзя — иначе есть шанс, что лекарство просто не попадет в нужный орган и препарат не подействует.

Доктора важно предупредить обо всех сопутствующих заболеваниях, особенно о проблемах с почками. Некоторым пациентам с пиелонефритами приходится заменять тетрациклины на другие, менее опасные для почек антибиотики.

Ни в коем случае нельзя применять эти лекарства по истечении срока годности. Со временем тетрациклины разрушаются и могут вызвать приобретенный синдром Фанкони — тяжелейшее отравление почек.

Цена. Зависит от компании-производителя, действующего вещества и количества таблеток или ампул в упаковке.

Линкозамиды

Что это такое. Антибиотики, блокирующие работу бактериальных рибосом, но безвредные для человеческих. В небольших дозах работают как бактериостатические, а в высоких — как бактерицидные лекарства.

Как работают линкозамиды — журнал Nature

На какие бактерии действуют. Только на грамположительные анаэробные бактерии и некоторых паразитов, например возбудителя малярии. На грамотрицательные бактерии не действуют: молекулы антибиотика слишком крупные, чтобы пройти через поры в клеточной стенке таких микробов.

На какие бактерии действуют линкозамиды — журнал «Биохимическая фармакология»

Линкозамиды — MSD

Какие антибиотики входят в группу. Линкомицин и клиндамицин.

С какой целью назначают. В основном в качестве антибиотика-заменителя для пациентов с аллергией на пенициллин. Оба антибиотика эффективны при заболеваниях, связанных с устойчивым к метициллину золотистым стафилококком (MRSA), при лечении стоматологических инфекций, грамположительных инфекций брюшной полости, абсцессов, воспалительных заболеваний органов малого таза. А клиндамицин помогает при лечении акне, синдрома токсического шока и малярии.

Влияние на организм. Считаются относительно нетоксичными антибиотиками. Тем не менее в высоких дозах вызывают желудочно-кишечные расстройства: тошноту, рвоту, боль в животе и понос. У некоторых людей клиндамицин искажает восприятие вкуса — многие продукты кажутся горькими.

Применять линкозамиды беременным и кормящим женщинам рекомендуется только в том случае, если польза превышает вред: то есть в ситуациях, когда пенициллины, цефалоспорины и макролиды не смогли уничтожить инфекцию.

Как правильно принимать. Препараты из этой группы продаются по рецепту, их выпускают в виде таблеток, в инъекционной форме, в виде мазей и вагинальных суппозиториев. Заменять одну лекарственную форму на другую, не предупредив об этом врача, нельзя — иначе лекарство может не попасть к нужному органу и не подействует.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и от количества таблеток и ампул в упаковке.

Цена: 150 Р Цена: 538 Р

Макролиды

Что это такое. Антибиотики, блокирующие работу бактериальных рибосом, но безвредные для человеческих. Обладают бактериостатическими свойствами: подавляют синтез бактериального белка, замедляя рост и размножение бактерий.

Макролиды — MSD

Макролиды — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. На аэробные и анаэробные грамположительные бактерии: это большинство энтерококков, кроме устойчивых к макролидам стафилококков, и некоторые пневмококки. Макролиды используют против микоплазм, хламидий, легионелл, коринебактерий, кампилобактеров, трепонем и боррелий.

Какие антибиотики входят в группу. Эритромицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин, рокситромицин, мидекамицин.

С какой целью назначают. В основном в качестве антибиотика-заменителя для пациентов с аллергией на пенициллин — если, конечно, бактерии-возбудители сохранили чувствительность и к макролидам. Эти препараты применяют для лечения пневмонии, половых инфекций — хламидиоза и сифилиса, дифтерии, легионеллеза, кампилобактериоза и боррелиоза.

Влияние на организм. Вызывают аллергию у некоторых пациентов. Среди побочных эффектов чаще всего наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. У некоторых пациентов нарушается работа печени и удлиняется интервал QT — так называется участок на электрокардиограмме, который показывает, как именно сокращаются желудочки и расслабляются предсердия. Если интервал QT удлиняется, это может привести к развитию желудочковой тахиаритмии — смертельно опасному нарушению сердечного ритма.

Для беременных женщин безопасны так называемые 16-членные макролиды — спирамицин, джозамицин, — потому что не вызывают проблем у плода. А вот кларитромицин имеет смысл принимать только в исключительных случаях, если польза явно превышает вред, — эксперименты на животных показали, что препарат может навредить плоду.

С грудным вскармливанием совместим только эритромицин. Безопасность других макролидов неизвестна, поэтому врачи назначают их, только если нет других альтернатив.

Как правильно принимать. Строго в соответствии с предписаниями врача. Эти препараты выпускают в виде таблеток, инъекционных препаратов и мазей. Важно предупредить доктора обо всех препаратах, которые вы принимаете, — макролиды взаимодействуют со многими лекарствами, делая их эффект непредсказуемым.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и количества таблеток и ампул в упаковке.

Бета-лактамы

Что это такое. Большая группа лекарственных препаратов, которые связываются с ферментами, необходимыми для образования клеточных стенок бактерий, и «отключают» эти ферменты. В результате бактерии теряют способность образовывать клеточные стенки и утрачивают естественную защиту.

Бета-лактамы — MSD

Бета-лактамные антибиотики — международный справочник Uptodate

В эту группу входит несколько крупных классов антибиотиков, похожих по строению: карбапенемы, монобактамы, пенициллины и цефалоспорины. Некоторые замедляют рост бактерий, а другие убивают их — и таких препаратов в группе бета-лактамов большинство.

Бета-лактамы не подходят для лечения инфекций, связанных с метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), — одним из самых опасных возбудителей внутрибольничных инфекций. В результате мутаций у этой бактерии изменился рецептор, отвечающий за чувствительность ко всем бета-лактамам, так что она стала неуязвимой перед всеми антибиотиками из этой группы.

Бета-лактамные антибиотики — международные учебные материалы для студентов-медиков StatPearls

Побочные эффекты антибиотиков — буклет NHS

Влияние на организм. Бета-лактамные антибиотики считаются безопасными и обычно хорошо переносятся — причем пенициллины считаются наиболее безопасными при беременности. При этом аллергическая реакция на пенициллины и цефалоспорины возникает очень часто: примерно у 1 из 15 человек. Обычно аллергия легкая или средней тяжести — возникает легкий зуд и крапивница. В этой ситуации нужно немедленно прекратить принимать лекарство и принять обычный антигистаминный препарат, который продается без рецепта, например «Цетрин».

Однако у некоторых людей препараты из этой группы могут вызывать анафилаксию — тяжелую реакцию, при которой человек не может нормально дышать. Поэтому всем людям, у которых раньше возникала аллергия на пенициллины и цефалоспорины, нужно обязательно предупредить об этом врача, чтобы он мог заменить препарат.

Помимо аллергий, у некоторых людей может возникнуть понос и лекарственный гепатит, иногда нарушается свертываемость крови и очень редко развивается нефрит, то есть воспаление почек. У людей с почечной недостаточностью на фоне лечения могут возникать судороги. Чтобы подобного не произошло, принимать бета-лактамы можно только под строгим контролем врача.

Как правильно принимать. Бета-лактамы ощутимо отличаются друг от друга, поэтому принимать каждый препарат нужно в соответствии с индивидуальными врачебными рекомендациями.

Бета-лактамы

Карбапенемы

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Применяются в форме инъекций.

Карбапенемы — MSD

На какие бактерии действуют. На большинство анаэробных бактерий, например на бактероиды, способные вызвать сепсис и инфекции внутренних органов. Бактероиды могут быть грамотрицательными — например, гемофильная палочка, возбудитель гонореи и энтеробактерии, а также грамположительными — это, например, энтерококки, которые вызывают эндокардит, инфекции мочевыводящих путей и внутрибрюшные инфекции.

Смешанные анаэробные инфекции — MSD

Энтерококковые инфекции — MSD

Какие антибиотики входят в группу. Дорипенем, эртапенем, имипенем, меропенем.

С какой целью назначают. Многие грамотрицательные бактерии со множественной лекарственной устойчивостью чувствительны только к карбапенемам, так что часто лекарства из этой группы остаются последней линией обороны для пациентов, которым не помогают все остальные лекарства.

Цена. Зависит от компании-производителя и количества ампул в упаковке.

Бета-лактамы

Монобактамы

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Применяются в форме инъекций.

Монобактамы — MSD

На какие бактерии действуют. В основном на грамотрицательные. Например, монобактамы эффективны против энтеробактерий — возбудителей желудочно-кишечных расстройств, клебсиелл, которые провоцируют пневмонию, и синегнойной палочки, которая вызывает внутрибольничные инфекции.

Какие антибиотики входят в группу. Азтреонам.

С какой целью назначают. В основном людям с аллергией на пенициллины и цефалоспорины в качестве антибиотика-заменителя.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и числа ампул.

Цена: 7950 Р

Бета-лактамы

Пенициллины

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия, способные разрушать клеточные стенки бактерий. Пенициллины бывают природными — например, пенициллин G, который шотландский врач Александр Флеминг выделил из плесени еще в 1928 году, и полусинтетическими — так называются природные антибиотики, «доработанные» химиками для большей эффективности, например амоксициллин.

Пенициллины — MSD

Пенициллины — международный справочник Uptodate

Пенициллины — Drugs.com

На какие бактерии действуют. Природные и синтетические пенициллины эффективны против разных бактерий. Природные пенициллины действуют на большинство грамположительных бактерий и только на некоторые грамотрицательные, а полусинтетические помогают и против грамположительных, и против многих грамотрицательных бактерий.

Какие антибиотики входят в группу. Природные пенициллины G и V, полусинтетические антибиотики: пенициллины широкого спектра действия — амоксициллин, ампициллин, пиперациллин и антистафилококковый пенициллин — оксациллин.

С какой целью назначают. Природные пенициллины в комплексе с другими антибиотиками назначают в основном для лечения сифилиса, некоторых инфекций, связанных с клостридиями, и при эндокардитах. Пенициллины широкого спектра действия эффективны для лечения сальмонеллеза, шигеллеза, при энтерококкозах и для лечения инфекций, связанных с гемофильной и кишечной палочками. Кроме того, ампициллин применяют для лечения инфекций мочеиспускательного канала, менингита, сепсиса и брюшного типа. Антистафилококковые пенициллины, как можно догадаться из названия, используют при лечении стафилококковых инфекций.

Цена. Зависит от компании-производителя и дозировки. Антибиотики этого типа есть и в форме таблеток, и в ампулах для инъекций. Инъекционные препараты стоят дороже таблетированных, но без указаний врача заменять одни на другие нельзя — лекарство может не подействовать.

Бета-лактамы

Цефалоспорины

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Все антибиотики из этой группы нарушают работу ферментов, которые создают клеточную стенку бактерий. Каких именно бактерий, зависит от поколения конкретного цефалоспорина.

Цефалоспорины — MSD

Цефалоспорины — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. Цефалоспорины первого поколения эффективны против большинства грамположительных микроорганизмов. Дальнейшие поколения действуют в том числе и на некоторые аэробные грамотрицательные бактерии. При этом цефалоспорины не действуют на энтерококки и некоторые анаэробные грамотрицательные бактерии.

Какие антибиотики входят в группу. Их несколько, и делятся они на пять поколений:

1. Цефазолин, цефадроксил и цефалексин.
2. Цефокситин, цефуроксим и цефаклор.
3. Цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефиксим, цефподоксим и цефдиторен.
4. Цефепим.
5. Цефтаролина фосамил и цефтобипрола медокарил.

С какой целью назначают. Цефалоспорины первого поколения в таблетках, как правило, используют при неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей, связанных со стафилококками и стрептококками, а в инъекциях — для лечения эндокардитов и для профилактики перед полостными операциями.

Цефалоспорины второго поколения в таблетках и инъекциях часто используются при микробных инфекциях, связанных с грамотрицательными и грамположительными бактериями, и при анаэробных инфекциях, связанных с бактероидами, например при сепсисе и язвах, связанных с пролежнями или тяжелым диабетом второго типа.

Цефалоспорины третьего поколения в таблетках и инъекциях используют при инфекциях, связанных с гемофильной палочкой, эшерихией коли, клебсиеллой, протеусом и стрептококком.

Цефалоспорины четвертого поколения в инъекциях используют при тех же инфекциях, что и антибиотики третьего поколения, включая инфекции, связанные с синегнойной палочкой и энтеробактериями.

Цефалоспорины пятого поколения в инъекциях используют в основном для лечения инфекций, связанных с устойчивыми к пенициллину стрептококками и энтерококками. В остальном они работают как антибиотики третьего поколения.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарства в упаковке. Инъекционные препараты стоят дороже таблетированных, но без указаний врача заменять одни на другие нельзя — лекарство может не подействовать.

Гликопептиды

Что это такое. Антибиотики, подавляющие синтез пептидогликана — важнейшего компонента клеточной стенки грамположительных бактерий. В результате оставшиеся без защиты бактерии быстро погибают. А вот на грамотрицательные бактерии гликопептиды практически не действуют: их мембрана устроена так, что крупные молекулы антибиотика не проникают внутрь клеток.

Как работают гликопептидные антибиотики — статья в журнале Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (CSHPM)

На какие бактерии действуют. На грамположительные — в основном их используют против устойчивого к лекарствам золотистого стафилококка (MRSA), стрептококков и энтерококков, устойчивых к бета-лактамам и другим антибиотикам.

Что такое гликопептидные антибиотики — Drugs.com

Липогликопептиды — MSD

Какие антибиотики входят в группу. Антибиотики естественного происхождения — ванкомицин и тейкопланин; полусинтетические антибиотики — далбаванцин и телаванцин.

С какой целью назначают. Для лечения диареи, связанной с клостридиями, эндокардита, энтероколита, внутрибольничной пневмонии и тяжелых инфекций кожи.

Влияние на организм. Ванкомицин и телаванцин могут быть токсичными для почек, особенно у людей старше 65 лет, — именно поэтому лечиться этими антибиотиками можно только под строгим врачебным контролем. Есть и другие побочные эффекты: например, телаванцин ухудшает свертываемость крови и способен вызывать удлинение интервала QT — это измерение на ЭКГ, которое может говорить об опасном для жизни нарушении сердечного ритма. Кроме того, гликопептиды в высоких дозах могут повреждать слуховой нерв — эти препараты особенно опасны для людей с ослабленным слухом. А еще на антибиотики из этой группы бывает аллергия.

Самые частые побочные эффекты, которые возникают в результате применения гликопептидов, включают тошноту, рвоту, боль в животе, понос, метеоризм, головную боль, кожный зуд, сыпь и отеки.

Данных о том, как гликопептиды влияют на беременных, мало, однако у лабораторных животных эти лекарства оказались вредными для плода. Именно поэтому применять гликопептиды беременным можно только в случае, если польза заведомо превышает риск. Непонятно, выделяется ли антибиотик с грудным молоком у людей, поэтому кормящим матерям перед использованием антибиотика рекомендуется на всякий случай проконсультироваться с врачом.

Как правильно принимать. Все гликопептиды за исключением ванкомицина доступны только в виде инъекций, потому что в виде таблеток в организме не усваиваются. Принимать их следует строго в соответствии с рекомендациями врача. А людям старше 65 лет врач может порекомендовать во время лечения сдавать анализы, чтобы понять, не вредят ли антибиотики почкам.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарства в упаковке.

Цена: 346 Р Цена: 4500 Р

Фторхинолоны

Что это такое. Антибиотики, которые подавляют активность ферментов, необходимых для создания бактериальной ДНК, — в результате бактерии погибают. На человеческий генетический материал фторхинолоны при этом не влияют.

Фторхинолоны — MSD

Фторхинолоны — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. Первые появившиеся в продаже фторхинолоны плохо действовали на анаэробные бактерии и стрептококки, а более современные препараты действуют и на анаэробные, и на грамположительные, и на грамотрицательные бактерии.

Какие антибиотики входят в группу. Самыми первыми появились ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин, а позже были разработаны гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин.

С какой целью назначают. Для лечения инфекций, связанных с гемофильной палочкой, стафилококками, микобактериями, энтеробактериями и псевдомонадами — условно-патогенными бактериями, которые иногда вызывают внутрибольничные инфекции. Применяют при туберкулезе, легионеллезах и половых инфекциях: микоплазмозах и хламидиозах.

Влияние на организм. Фторхинолоны противопоказаны людям, у которых раньше была аллергия на антибиотики из этой группы, и пациентам, склонным к аритмиям. Чтобы избежать проблем с почками, пациентам с почечной недостаточностью обычно назначают меньшие дозы фторхинолонов.

При этом побочные эффекты от фторхинолонов бывают довольно редко: примерно у 5% пациентов возникает тошнота, легкая боль в желудке и понос, легкая головная боль, головокружение и бессонница. Тем не менее у некоторых пациентов фторхинолоны вызывают удлинение интервала QT — это может привести к желудочковым аритмиям. А еще эти препараты иногда повреждают связки — вплоть до разрыва ахиллова сухожилия.

Во время беременности фторхинолоны следует использовать, только если польза превышает риск, а более безопасная альтернатива недоступна. Эти препараты могут проникать в грудное молоко, поэтому их не рекомендуется использовать в период грудного вскармливания.

Как правильно принимать. Фторхинолоны — рецептурные лекарства, доступные в виде таблеток, инъекций и глазных капель, которые важно принимать строго в соответствии с рекомендациями врача. Чтобы избежать побочных эффектов, важно рассказать обо всех лекарствах, которые вы принимаете: известно, что безрецептурные обезболивающие, если пить их вместе с фторхинолонами, могут усиливать головную боль.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарств в упаковке.

Можно ли принимать антибиотики без рецепта

Не стоит. Выбрать необходимый антибиотик и подобрать нужную дозировку без помощи врача невозможно. Кроме того, фармацевтам и провизорам запрещено продавать эти препараты без рецепта.

За нарушение правил продажи антибиотиков сотрудникам аптеки грозит административная ответственность по следующим статьям:

ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ «Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией». По этой статье аптеку могут оштрафовать на сумму до 200 000 Р или приостановить ее работу на срок до 90 суток;

ч. 1 ст. 14.4.2 КоАП РФ «Нарушение установленных правил розничной торговли лекарственными препаратами». По этой статье аптеку могут оштрафовать на сумму до 30 000 Р.

Можно ли принимать антибиотики при беременности

Ответ на этот вопрос зависит от типа антибиотика, дозировки, длительности приема и того, сколько времени прошло с момента зачатия.

Другие антибиотики во время беременности врачи стараются не назначать, потому что есть риск, что они нарушают нормальное развитие ребенка:

1. Тетрациклины.
2. Макролиды. Единственное исключение — эритромицин.
3. Фторхинолоны.
4. Стрептомицин.
5. Канамицин.

Антибиотики, противопоказанные при беременности — бюллетень британского минздрава NHS

Как восстановить кишечную микрофлору после приема антибиотиков

Кишечная микрофлора восстановится сама. Как правило, близкая по составу к утраченной из-за приема антибиотиков микробиота прямой кишки восстанавливается через полтора месяца после завершения лечения. Правда, авторы исследования, в котором это обнаружили, отметили, что девять видов полезных кишечных микробов так не вернулись к пациентам даже спустя полгода.

Восстановление кишечной микробиоты у здоровых взрослых — журнал Nature Microbiology

Что такое пробиотики — бюллетень Национального центра комплементарной и интегративной медицины США (NIH)

Принимать лекарства и БАДы смысла нет. Людям, которые недавно лечились антибиотиками, не нужны ни пробиотики — добавки с полезными кишечными бактериями из групп Lactobacillus и Bifidobacterium, ни пребиотики — то есть еда для этих бактерий, ни синбиотики — добавки, которые сочетают пребиотики и пробиотики.

Что такое пребиотики — журнал Foods

Польза от добавок с пребиотиками и пробиотиками не доказана — бюллетень Клиники Майо

Польза для здоровья от всех этих средств пока не доказана. Возможно, так происходит потому, что микрофлора из пробиотиков — транзитная. Это значит, что полезные бактерии попросту не приживаются в кишечнике и быстро покидают организм вместе с калом. Так что принимать синбиотики тоже бесполезно: микрофлора из добавок просто не успеет съесть свои пребиотики.

Пробиотики не приживаются в организме — бюллетень английского Минздрава NHS

Тем не менее есть исследования, которые показывают, что от пробиотиков и пребиотиков все-таки может быть польза. По некоторым данным, пробиотики на 60% уменьшают риск развития связанной с антибиотиками диареи, которую вызывают клостридии. Поэтому разбираться, нужно ли вообще принимать пробиотики в вашем случае и какие именно микроорганизмы должны входить в их состав, лучше вместе с врачом.

Использование пробиотиков для предотвращения диареи, связанной с антибиотиками — кокрановское исследование

Полезным кишечным микробам можно помочь поскорее восстановиться. Ни один антибиотик не убивает абсолютно все кишечные бактерии — какое-то количество все равно уцелеет. Эти чудом спасшиеся бактерии можно поддержать: для этого после выздоровления достаточно есть больше овощей и фруктов. В этих продуктах содержится много клетчатки, которую очень любят кишечные бактерии.

У мышей, которые ели клетчатку, микрофлора после приема антибиотиков восстановилась быстрее — журнал Cell Host and Microbe

Есть доказательства, что, в отличие от БАДов с пребиотиками, клетчатка из растительных продуктов объективно помогает бактериям. Правда, справедливости ради нужно добавить, что это пока установили только на мышах.

Бета-лактамные антибиотики — StatPearls

Непрерывное обучение

Бета-лактамные антибиотики используются при лечении бактериальных инфекций. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамику, фармакокинетику, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной медицинской бригады при лечении пациентов.

Цели:

• Определить механизм действия бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите побочные эффекты бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите соответствующий мониторинг бета-лактамных антибиотиков.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бета-лактамных антибиотиков и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания к применению

Бета-лактамные антибиотики — один из наиболее часто назначаемых классов лекарств с многочисленными клиническими показаниями.Их появление с 30-х годов ХХ века коренным образом изменило сценарий борьбы с бактериальными инфекционными заболеваниями. В настоящее время подсчитано, что ежегодные расходы на эти антибиотики составляют около 15 миллиардов долларов США, что составляет 65% от общего рынка антибиотиков. [1] Однако их использование противоречит вызывающему тревогу явлению устойчивости к противомикробным препаратам, которое представляет собой глобальную проблему здравоохранения.

С биохимической точки зрения у этих препаратов есть общая черта, которая представляет собой высокоактивное 3-углеродное и 1-азотное кольцо (бета-лактамное кольцо).К этому классу относятся:

• Пенициллины. Эти антибиотики (большинство из которых оканчиваются на суффикс — , циллин ) содержат ядро ​​кольца 6-анимопеницилановой кислоты (лактам плюс тиазолидин) и другие боковые цепи. В эту группу входят природные пенициллины, агенты, устойчивые к бета-лактамазам, аминопенициллины, карбоксипенициллины и уреидопенициллины.

• Цефалоспорины. Они содержат ядро ​​7-аминоцефалоспорановой кислоты и боковую цепь, содержащую 3,6-дигидро-2 H-1,3-тиазановые кольца.Цефалоспорины традиционно делятся на пять классов или поколений, хотя принятие этой терминологии не является универсальным.

• Карбапенемы. Их определяющая структура представляет собой карбапенем, связанный с бета-лактамным кольцом, которое обеспечивает защиту от большинства бета-лактамаз, хотя устойчивость к этим соединениям является серьезной проблемой и возникает в основном среди грамотрицательных патогенов (например, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii) , которые продуцируют различные классы бета-лактамаз, называемых карбапенемазами.

• Монобактамы. Кольцо бета-лактама стоит отдельно и не сливается с другим кольцом.

• Ингибиторы бета-лактамаз. Они работают в основном за счет инактивации серин-бета-лактамаз, ферментов, которые гидролизуют и инактивируют бета-лактамное кольцо (особенно у грамотрицательных бактерий). Эти агенты включают ингибиторы бета-лактамазы первого поколения (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам) и новые авибактам и ваборбактам, которые активны в отношении карбапенемазы, такие как карбапенемаза Klebsiella pneumoniae (KPC).

Механизм действия

Пептидогликан или муреин является жизненно важным компонентом стенки бактериальной клетки, который обеспечивает ее механическую стабильность. Это чрезвычайно консервативный компонент как грамположительных, так и грамотрицательных конвертов. Тем не менее пептидогликан представляет собой толстую структуру у грамположительных бактерий (≥10 слоев) и тонкую (один или два слоя) у грамотрицательных. Что касается его структуры, пептидогликан состоит из гликановых цепей, состоящих из субъединиц N-ацетилглюкозамина и дисахарида N-ацетилмурамовой кислоты; N-ацетилмурамическая часть связана с высококонсервативными пентапептидными или тетрапептидными основами (l-аланин-d-изоглутамин-l-лизин-d-аланин-[d-аланин].

Бета-лактамные антибиотики ингибируют последнюю стадию синтеза пептидогликана путем ацилирования транспептидазы, участвующей в перекрестном связывании пептидов, с образованием пептидогликана. Мишени для действия бета-лактамных антибиотиков известны как пенициллин-связывающие белки (PBP). Это связывание, в свою очередь, прерывает процесс терминальной транспептидации и вызывает потерю жизнеспособности и лизис, в том числе за счет автолитических процессов внутри бактериальной клетки. [2]

Механизм устойчивости

Устойчивость к бета-лактамам — тревожное и растущее явление, которое, в свою очередь, представляет собой проблему для общественного здравоохранения.Это касается прежде всего Streptococcus pneumoniae и отдельных грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa . С появлением резистентности к антибиотикам имеет смысл изучить механизмы резистентности, поскольку это может помочь решить, какие лекарства назначать в различных сценариях и способы их преодоления. Хотя устойчивость бактерий к бета-лактамам в основном выражается через продукцию бета-лактамаз, задействованы и другие механизмы. Ниже приведены механизмы устойчивости [3]:

• Инактивация за счет продукции бета-лактамаз

• Снижение проникновения в целевой сайт (например.g., устойчивость Pseudomonas aeruginosa

• Изменение PBP целевого сайта (например, устойчивость к пенициллину у пневмококков)

• Отток из периплазматического пространства через специальные насосные механизмы

Показания для бета-Lactam Антибиотики

Показания к применению бета-лактамных антибиотиков многочисленны и различаются в зависимости от рассматриваемого подкласса [4]

Пенициллины

Природные пенициллины [пенициллин G (IV), пенициллин V (PO) ] используются для лечения отдельных грамположительных и грамотрицательных инфекций:

• Чувствительность к пенициллину Стрептококковая пневмония и менингит

• Стрептококковый фарингит

• Эндокардит

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции, вызванные Neisseria meningitides

9 0014

• Сифилис

Агенты, устойчивые к бета-лактамазам

Эти агенты [оксациллин (IV), нафциллин (IV), диклоксациллин (PO)] активны против грамположительных организмов.Несмотря на широко распространенную устойчивость среди стафилококков, они остаются антибиотиками выбора в борьбе с метициллин-чувствительными стафилококками (MSSA):

Аминопенициллины

Эти антибиотики обладают активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий (например, многих энтеробактерий ). ) анаэробные организмы. Обычно они используются вместе с ингибиторами бета-лактамаз.

Амоксициллин (PO), ампициллин (PO / IV):

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, фарингит, средний отит)

• Enterococcus faecalis инфекции

• Listeria

  Listeria Ингибиторы / бета-лактамаз: амоксициллин / клавуланат (ПО), ампициллин-сульбактам (в / в)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Интраабдоминальные инфекции

пенициллины и карибоиды

Тикарциллин (карбоксипенициллин) и пиперациллин (уреидопенициллин) обладают активностью в отношении устойчивых к аминопенициллину грамотрицательных бактерий ( Pseudomonas aeruginosa ).Обычно комбинируются с ингибиторами бета-лактамаз

Цефалоспорины

Цефалоспорины первого поколения

Цефазолин (IV), цефалексин (PO), цефадроксил (PO)

Цефалоспорины второго поколения / PO), цефокситин (IV), цефотетан (IV), цефаклор (PO) цефпрозил (PO)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Цефокситин, цефотетан-гинекологические инфекции,

• Периоперационная хирургическая профилактика

Цефалоспорины третьего поколения

Цефотаксим (IV), цефтриаксон (IV), цефподоксим (PO), цефиксим (PO), цефдинир (PO), цефдитортибутен (PO), цефдитортибутен (PO)

• Внебольничная пневмония, менингит

• Инфекции мочевыводящих путей

• Стрептококковый эндокардит

• Гонорр hea

• Тяжелая болезнь Лайма.

Антипсевдомональные цефалоспорины

Цефтазидим (IV), цефтазидим / авибактам (IV), цефепим (IV) [четвертое поколение], цефтолозон / тазобактам (IV) [также описывается как «пятого поколения» ]

• Нозокомиальные инфекции — пневмония

• Менингит

• Осложненные внутрибрюшные инфекции (cIAI) [цефтазолон плюс ингибитор бета-лактамазы]

• Осложненные инфекции мочевыводящих путей (инфекции мочевыводящих путей) ингибитор лактамаз]

Цефалоспорины Staphylococcus aureus (MRSA), устойчивые к метициллину (MRSA)

Цефтаролин (IV), цефтобипрол (IV) [также описан как «пневмония пятого поколения»]

• Общественная пневмония

• Госпитальная пневмония (за исключением пневмонии, приобретенной на ИВЛ)

• Инфекция кожи и мягких тканей

9 0027

Карбапенемы

Имипенем / циластатин (в / в), меропенем (в / в), дорипенем (в / в)

• Нозокомиальные инфекции — пневмония, внутрибрюшные инфекции, инфекции мочевыводящих путей

• Менингит (особенно менингит)

Эртапенем (IV)

Монобактамы

Азтреонам (IV).Он эффективен только против аэробных грамотрицательных организмов, но не проявляет активности против грамположительных бактерий или анаэробов.

• Нозокомиальные инфекции, например пневмония

• Инфекции мочевыводящих путей

Поскольку возникновение устойчивости к противомикробным препаратам становится все более серьезной проблемой, новые комбинации бета-лактама и ингибиторов бета-лактамаз (цефтолозан / тазобактам, Цефтазидим / авибактам, меропенем / ваборбактам, имипенем / циластатин / релебактам, азтреонам / авибактам), цефалоспорины, конъюгированные с сидерофором (цефидерокол), и монобактамы, конъюгированные с сидерофором, были разработаны и представляют собой сложные варианты лечения инфекций в отделениях интенсивной терапии. .[5] [6]

Администрация

При пероральном приеме необходимо учитывать, что пища может влиять на всасывание через рот. Более того, абсорбция некоторых молекул, таких как цефуроксим и цефподоксим, снижается блокаторами h3 или невсасывающимися антацидами. Эти агенты можно вводить разными путями.

• Пенициллин V предпочтительнее для перорального приема за 30 минут до еды или через 2 часа после еды.

• Пенициллин G выпускается в виде двух парентеральных препаратов: бензатина и новокаина.

• Пенициллин G бензатин дозируется один раз в месяц, так как он имеет более длительный период полувыведения.

• Пенициллин G прокаин назначают один раз в день из-за более короткого периода полувыведения.

• Ни один из них не следует вводить внутривенно, чтобы избежать серьезной токсичности.

• Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин), доступны в виде пероральных и парентеральных препаратов.

• Аминопенициллины: ампициллин и амоксициллин доступны как в пероральных, так и в парентеральных препаратах, хотя амоксициллин предпочтительнее перорально.

• Антипсевдомонадные пенициллины: пиперациллин доступен только для парентерального введения.

• Большинство цефалоспоринов легко всасываются после перорального приема; введение других может быть внутримышечно или внутривенно.

Бета-лактамные антибиотики Бекуза демонстрируют зависящий от времени эффект на уничтожение бактерий (продолжительность воздействия антибиотика на патоген имеет решающее значение для уничтожения бактерий), их непрерывные инфузии могут иметь преимущества перед стандартным прерывистым болюсным дозированием.Этот терапевтический подход особенно эффективен, особенно когда патогены имеют более высокие минимальные ингибирующие концентрации (МИК). [7] Таким образом, время, в течение которого концентрации свободных лекарств остаются выше МИК (fT> МИК), становится лучшим предиктором гибели

Побочные эффекты

По сравнению с другими классами бета-лактамные агенты обычно безопасны и хорошо переносятся. [8] Наиболее частыми побочными эффектами являются аллергические реакции, варьирующие от 0,7% до 10%. Эти реакции могут возникать с любой лекарственной формой пенициллина и в основном представляют собой макулопапулезные высыпания, тогда как сообщения об анафилаксии появляются в 0.004 до 0,015% пациентов [9]. Помимо аллергических реакций, бета-лактамы могут вызывать другие побочные эффекты. В частности:

• Пенициллин G и пиперациллин также связаны с нарушением гемостаза из-за нарушения агрегации тромбоцитов.

• Внутривенное введение бензатин пенициллина G коррелирует с остановкой сердечно-сосудистой системы и смертью.

• Цефалоспорины связаны с редкими случаями угнетения костного мозга, включая гранулоцитопению.

• Некоторые цефалоспорины потенциально нефротоксичны и коррелируют с некрозом почечных канальцев.Цефтриаксон может вызвать желтуху у новорожденных, вытесняя билирубин из альбумина.

• Он также может привести к псевдолитиазу желчных путей из-за его высокого сродства к желчному кальцию.

• Цефепим коррелирует с энцефалопатией и бессудорожным эпилептическим статусом при приеме высоких доз или у пациентов с нарушением функции почек.

• Имипенем вызывает судороги при введении в высоких дозах пациентам с поражением ЦНС и почечной недостаточностью.[10]

Противопоказания

Пенициллины противопоказаны пациентам с предшествующими анафилактическими реакциями или серьезными кожными реакциями, например синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некрозом. [8]

Мониторинг

Большинство доступных пенициллинов имеют короткий период полувыведения, обычно менее часа. Парентеральные средства вводятся каждые четыре часа, обычно при лечении серьезных системных инфекций с нормальной функцией почек. Пиперациллин и ампициллин требуют корректировки дозы при назначении пациентам с почечной недостаточностью (СКФ менее 10 мл / мин).Для тикарциллина эта доза корректируется до 50 мл / мин. Другие агенты, такие как нафциллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин, имеют гепато-билиарный режим экскреции и, следовательно, не требуют модификации при почечной недостаточности.

Все пенициллины достигают терапевтических уровней в плевральной, перикардиальной, перитонеальной, синовиальной жидкости и моче. Следует отметить, что проникновение спинномозговой жидкости (CSF) в отсутствие воспаления является плохим, но достигает терапевтического уровня при менингите. [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пенициллины — это наиболее часто используемые антибиотики широкого спектра действия многими клиницистами, включая поставщиков первичной медико-санитарной помощи, терапевтов, экспертов по инфекционным заболеваниям и практикующих медсестер.Внутри подгрупп пенициллинов существуют различия между антибиотиками в фармакокинетике, охвате, безопасности и стоимости, что дает достаточный выбор при выборе лекарства. [12]

Их использование по-прежнему требует координации межпрофессиональной группы. Вышеуказанные врачи будут назначать / выписывать рецепты, но медсестры часто проводят (стационарно) или консультируют по вопросам администрирования (амбулаторно). Фармацевты должны участвовать в согласовании лекарств, искать взаимодействия, а также усиливать инструкции по применению.Медсестры часто будут первой линией контакта в случае побочных эффектов, а также имеют все возможности для оценки терапевтической эффективности. Фармацевты должны проверить дозировку и продолжительность терапии и связаться с врачом, выписавшим рецепт, при обнаружении любых несоответствий. Все члены медицинской бригады должны помнить об анафилактических реакциях на бета-лактамные агенты и о возможности перекрестной аллергии и сообщать об этом бригаде при ее наличии.

Хотя бета-лактамы используются очень часто, их эффективное назначение требует межпрофессионального командного подхода для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

Бета-лактамные антибиотики — StatPearls

Непрерывное обучение

Бета-лактамные антибиотики используются при лечении бактериальных инфекций. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамику, фармакокинетику, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной медицинской бригады при лечении пациентов.

Цели:

• Определить механизм действия бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите побочные эффекты бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите соответствующий мониторинг бета-лактамных антибиотиков.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бета-лактамных антибиотиков и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания к применению

Бета-лактамные антибиотики — один из наиболее часто назначаемых классов лекарств с многочисленными клиническими показаниями.Их появление с 30-х годов ХХ века коренным образом изменило сценарий борьбы с бактериальными инфекционными заболеваниями. В настоящее время подсчитано, что ежегодные расходы на эти антибиотики составляют около 15 миллиардов долларов США, что составляет 65% от общего рынка антибиотиков. [1] Однако их использование противоречит вызывающему тревогу явлению устойчивости к противомикробным препаратам, которое представляет собой глобальную проблему здравоохранения.

С биохимической точки зрения у этих препаратов есть общая черта, которая представляет собой высокоактивное 3-углеродное и 1-азотное кольцо (бета-лактамное кольцо).К этому классу относятся:

• Пенициллины. Эти антибиотики (большинство из которых оканчиваются на суффикс — , циллин ) содержат ядро ​​кольца 6-анимопеницилановой кислоты (лактам плюс тиазолидин) и другие боковые цепи. В эту группу входят природные пенициллины, агенты, устойчивые к бета-лактамазам, аминопенициллины, карбоксипенициллины и уреидопенициллины.

• Цефалоспорины. Они содержат ядро ​​7-аминоцефалоспорановой кислоты и боковую цепь, содержащую 3,6-дигидро-2 H-1,3-тиазановые кольца.Цефалоспорины традиционно делятся на пять классов или поколений, хотя принятие этой терминологии не является универсальным.

• Карбапенемы. Их определяющая структура представляет собой карбапенем, связанный с бета-лактамным кольцом, которое обеспечивает защиту от большинства бета-лактамаз, хотя устойчивость к этим соединениям является серьезной проблемой и возникает в основном среди грамотрицательных патогенов (например, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii) , которые продуцируют различные классы бета-лактамаз, называемых карбапенемазами.

• Монобактамы. Кольцо бета-лактама стоит отдельно и не сливается с другим кольцом.

• Ингибиторы бета-лактамаз. Они работают в основном за счет инактивации серин-бета-лактамаз, ферментов, которые гидролизуют и инактивируют бета-лактамное кольцо (особенно у грамотрицательных бактерий). Эти агенты включают ингибиторы бета-лактамазы первого поколения (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам) и новые авибактам и ваборбактам, которые активны в отношении карбапенемазы, такие как карбапенемаза Klebsiella pneumoniae (KPC).

Механизм действия

Пептидогликан или муреин является жизненно важным компонентом стенки бактериальной клетки, который обеспечивает ее механическую стабильность. Это чрезвычайно консервативный компонент как грамположительных, так и грамотрицательных конвертов. Тем не менее пептидогликан представляет собой толстую структуру у грамположительных бактерий (≥10 слоев) и тонкую (один или два слоя) у грамотрицательных. Что касается его структуры, пептидогликан состоит из гликановых цепей, состоящих из субъединиц N-ацетилглюкозамина и дисахарида N-ацетилмурамовой кислоты; N-ацетилмурамическая часть связана с высококонсервативными пентапептидными или тетрапептидными основами (l-аланин-d-изоглутамин-l-лизин-d-аланин-[d-аланин].

Бета-лактамные антибиотики ингибируют последнюю стадию синтеза пептидогликана путем ацилирования транспептидазы, участвующей в перекрестном связывании пептидов, с образованием пептидогликана. Мишени для действия бета-лактамных антибиотиков известны как пенициллин-связывающие белки (PBP). Это связывание, в свою очередь, прерывает процесс терминальной транспептидации и вызывает потерю жизнеспособности и лизис, в том числе за счет автолитических процессов внутри бактериальной клетки. [2]

Механизм устойчивости

Устойчивость к бета-лактамам — тревожное и растущее явление, которое, в свою очередь, представляет собой проблему для общественного здравоохранения.Это касается прежде всего Streptococcus pneumoniae и отдельных грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa . С появлением резистентности к антибиотикам имеет смысл изучить механизмы резистентности, поскольку это может помочь решить, какие лекарства назначать в различных сценариях и способы их преодоления. Хотя устойчивость бактерий к бета-лактамам в основном выражается через продукцию бета-лактамаз, задействованы и другие механизмы. Ниже приведены механизмы устойчивости [3]:

• Инактивация за счет продукции бета-лактамаз

• Снижение проникновения в целевой сайт (например.g., устойчивость Pseudomonas aeruginosa

• Изменение PBP целевого сайта (например, устойчивость к пенициллину у пневмококков)

• Отток из периплазматического пространства через специальные насосные механизмы

Показания для бета-Lactam Антибиотики

Показания к применению бета-лактамных антибиотиков многочисленны и различаются в зависимости от рассматриваемого подкласса [4]

Пенициллины

Природные пенициллины [пенициллин G (IV), пенициллин V (PO) ] используются для лечения отдельных грамположительных и грамотрицательных инфекций:

• Чувствительность к пенициллину Стрептококковая пневмония и менингит

• Стрептококковый фарингит

• Эндокардит

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции, вызванные Neisseria meningitides

9 0014

• Сифилис

Агенты, устойчивые к бета-лактамазам

Эти агенты [оксациллин (IV), нафциллин (IV), диклоксациллин (PO)] активны против грамположительных организмов.Несмотря на широко распространенную устойчивость среди стафилококков, они остаются антибиотиками выбора в борьбе с метициллин-чувствительными стафилококками (MSSA):

Аминопенициллины

Эти антибиотики обладают активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий (например, многих энтеробактерий ). ) анаэробные организмы. Обычно они используются вместе с ингибиторами бета-лактамаз.

Амоксициллин (PO), ампициллин (PO / IV):

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, фарингит, средний отит)

• Enterococcus faecalis инфекции

• Listeria

  Listeria Ингибиторы / бета-лактамаз: амоксициллин / клавуланат (ПО), ампициллин-сульбактам (в / в)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Интраабдоминальные инфекции

пенициллины и карибоиды

Тикарциллин (карбоксипенициллин) и пиперациллин (уреидопенициллин) обладают активностью в отношении устойчивых к аминопенициллину грамотрицательных бактерий ( Pseudomonas aeruginosa ).Обычно комбинируются с ингибиторами бета-лактамаз

Цефалоспорины

Цефалоспорины первого поколения

Цефазолин (IV), цефалексин (PO), цефадроксил (PO)

Цефалоспорины второго поколения / PO), цефокситин (IV), цефотетан (IV), цефаклор (PO) цефпрозил (PO)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Цефокситин, цефотетан-гинекологические инфекции,

• Периоперационная хирургическая профилактика

Цефалоспорины третьего поколения

Цефотаксим (IV), цефтриаксон (IV), цефподоксим (PO), цефиксим (PO), цефдинир (PO), цефдитортибутен (PO), цефдитортибутен (PO)

• Внебольничная пневмония, менингит

• Инфекции мочевыводящих путей

• Стрептококковый эндокардит

• Гонорр hea

• Тяжелая болезнь Лайма.

Антипсевдомональные цефалоспорины

Цефтазидим (IV), цефтазидим / авибактам (IV), цефепим (IV) [четвертое поколение], цефтолозон / тазобактам (IV) [также описывается как «пятого поколения» ]

• Нозокомиальные инфекции — пневмония

• Менингит

• Осложненные внутрибрюшные инфекции (cIAI) [цефтазолон плюс ингибитор бета-лактамазы]

• Осложненные инфекции мочевыводящих путей (инфекции мочевыводящих путей) ингибитор лактамаз]

Цефалоспорины Staphylococcus aureus (MRSA), устойчивые к метициллину (MRSA)

Цефтаролин (IV), цефтобипрол (IV) [также описан как «пневмония пятого поколения»]

• Общественная пневмония

• Госпитальная пневмония (за исключением пневмонии, приобретенной на ИВЛ)

• Инфекция кожи и мягких тканей

9 0027

Карбапенемы

Имипенем / циластатин (в / в), меропенем (в / в), дорипенем (в / в)

• Нозокомиальные инфекции — пневмония, внутрибрюшные инфекции, инфекции мочевыводящих путей

• Менингит (особенно менингит)

Эртапенем (IV)

Монобактамы

Азтреонам (IV).Он эффективен только против аэробных грамотрицательных организмов, но не проявляет активности против грамположительных бактерий или анаэробов.

• Нозокомиальные инфекции, например пневмония

• Инфекции мочевыводящих путей

Поскольку возникновение устойчивости к противомикробным препаратам становится все более серьезной проблемой, новые комбинации бета-лактама и ингибиторов бета-лактамаз (цефтолозан / тазобактам, Цефтазидим / авибактам, меропенем / ваборбактам, имипенем / циластатин / релебактам, азтреонам / авибактам), цефалоспорины, конъюгированные с сидерофором (цефидерокол), и монобактамы, конъюгированные с сидерофором, были разработаны и представляют собой сложные варианты лечения инфекций в отделениях интенсивной терапии. .[5] [6]

Администрация

При пероральном приеме необходимо учитывать, что пища может влиять на всасывание через рот. Более того, абсорбция некоторых молекул, таких как цефуроксим и цефподоксим, снижается блокаторами h3 или невсасывающимися антацидами. Эти агенты можно вводить разными путями.

• Пенициллин V предпочтительнее для перорального приема за 30 минут до еды или через 2 часа после еды.

• Пенициллин G выпускается в виде двух парентеральных препаратов: бензатина и новокаина.

• Пенициллин G бензатин дозируется один раз в месяц, так как он имеет более длительный период полувыведения.

• Пенициллин G прокаин назначают один раз в день из-за более короткого периода полувыведения.

• Ни один из них не следует вводить внутривенно, чтобы избежать серьезной токсичности.

• Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин), доступны в виде пероральных и парентеральных препаратов.

• Аминопенициллины: ампициллин и амоксициллин доступны как в пероральных, так и в парентеральных препаратах, хотя амоксициллин предпочтительнее перорально.

• Антипсевдомонадные пенициллины: пиперациллин доступен только для парентерального введения.

• Большинство цефалоспоринов легко всасываются после перорального приема; введение других может быть внутримышечно или внутривенно.

Бета-лактамные антибиотики Бекуза демонстрируют зависящий от времени эффект на уничтожение бактерий (продолжительность воздействия антибиотика на патоген имеет решающее значение для уничтожения бактерий), их непрерывные инфузии могут иметь преимущества перед стандартным прерывистым болюсным дозированием.Этот терапевтический подход особенно эффективен, особенно когда патогены имеют более высокие минимальные ингибирующие концентрации (МИК). [7] Таким образом, время, в течение которого концентрации свободных лекарств остаются выше МИК (fT> МИК), становится лучшим предиктором гибели

Побочные эффекты

По сравнению с другими классами бета-лактамные агенты обычно безопасны и хорошо переносятся. [8] Наиболее частыми побочными эффектами являются аллергические реакции, варьирующие от 0,7% до 10%. Эти реакции могут возникать с любой лекарственной формой пенициллина и в основном представляют собой макулопапулезные высыпания, тогда как сообщения об анафилаксии появляются в 0.004 до 0,015% пациентов [9]. Помимо аллергических реакций, бета-лактамы могут вызывать другие побочные эффекты. В частности:

• Пенициллин G и пиперациллин также связаны с нарушением гемостаза из-за нарушения агрегации тромбоцитов.

• Внутривенное введение бензатин пенициллина G коррелирует с остановкой сердечно-сосудистой системы и смертью.

• Цефалоспорины связаны с редкими случаями угнетения костного мозга, включая гранулоцитопению.

• Некоторые цефалоспорины потенциально нефротоксичны и коррелируют с некрозом почечных канальцев.Цефтриаксон может вызвать желтуху у новорожденных, вытесняя билирубин из альбумина.

• Он также может привести к псевдолитиазу желчных путей из-за его высокого сродства к желчному кальцию.

• Цефепим коррелирует с энцефалопатией и бессудорожным эпилептическим статусом при приеме высоких доз или у пациентов с нарушением функции почек.

• Имипенем вызывает судороги при введении в высоких дозах пациентам с поражением ЦНС и почечной недостаточностью.[10]

Противопоказания

Пенициллины противопоказаны пациентам с предшествующими анафилактическими реакциями или серьезными кожными реакциями, например синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некрозом. [8]

Мониторинг

Большинство доступных пенициллинов имеют короткий период полувыведения, обычно менее часа. Парентеральные средства вводятся каждые четыре часа, обычно при лечении серьезных системных инфекций с нормальной функцией почек. Пиперациллин и ампициллин требуют корректировки дозы при назначении пациентам с почечной недостаточностью (СКФ менее 10 мл / мин).Для тикарциллина эта доза корректируется до 50 мл / мин. Другие агенты, такие как нафциллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин, имеют гепато-билиарный режим экскреции и, следовательно, не требуют модификации при почечной недостаточности.

Все пенициллины достигают терапевтических уровней в плевральной, перикардиальной, перитонеальной, синовиальной жидкости и моче. Следует отметить, что проникновение спинномозговой жидкости (CSF) в отсутствие воспаления является плохим, но достигает терапевтического уровня при менингите. [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пенициллины — это наиболее часто используемые антибиотики широкого спектра действия многими клиницистами, включая поставщиков первичной медико-санитарной помощи, терапевтов, экспертов по инфекционным заболеваниям и практикующих медсестер.Внутри подгрупп пенициллинов существуют различия между антибиотиками в фармакокинетике, охвате, безопасности и стоимости, что дает достаточный выбор при выборе лекарства. [12]

Их использование по-прежнему требует координации межпрофессиональной группы. Вышеуказанные врачи будут назначать / выписывать рецепты, но медсестры часто проводят (стационарно) или консультируют по вопросам администрирования (амбулаторно). Фармацевты должны участвовать в согласовании лекарств, искать взаимодействия, а также усиливать инструкции по применению.Медсестры часто будут первой линией контакта в случае побочных эффектов, а также имеют все возможности для оценки терапевтической эффективности. Фармацевты должны проверить дозировку и продолжительность терапии и связаться с врачом, выписавшим рецепт, при обнаружении любых несоответствий. Все члены медицинской бригады должны помнить об анафилактических реакциях на бета-лактамные агенты и о возможности перекрестной аллергии и сообщать об этом бригаде при ее наличии.

Хотя бета-лактамы используются очень часто, их эффективное назначение требует межпрофессионального командного подхода для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

Бета-лактамные антибиотики — StatPearls

Непрерывное обучение

Бета-лактамные антибиотики используются при лечении бактериальных инфекций. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамику, фармакокинетику, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной медицинской бригады при лечении пациентов.

Цели:

• Определить механизм действия бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите побочные эффекты бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите соответствующий мониторинг бета-лактамных антибиотиков.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бета-лактамных антибиотиков и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания к применению

Бета-лактамные антибиотики — один из наиболее часто назначаемых классов лекарств с многочисленными клиническими показаниями.Их появление с 30-х годов ХХ века коренным образом изменило сценарий борьбы с бактериальными инфекционными заболеваниями. В настоящее время подсчитано, что ежегодные расходы на эти антибиотики составляют около 15 миллиардов долларов США, что составляет 65% от общего рынка антибиотиков. [1] Однако их использование противоречит вызывающему тревогу явлению устойчивости к противомикробным препаратам, которое представляет собой глобальную проблему здравоохранения.

С биохимической точки зрения у этих препаратов есть общая черта, которая представляет собой высокоактивное 3-углеродное и 1-азотное кольцо (бета-лактамное кольцо).К этому классу относятся:

• Пенициллины. Эти антибиотики (большинство из которых оканчиваются на суффикс — , циллин ) содержат ядро ​​кольца 6-анимопеницилановой кислоты (лактам плюс тиазолидин) и другие боковые цепи. В эту группу входят природные пенициллины, агенты, устойчивые к бета-лактамазам, аминопенициллины, карбоксипенициллины и уреидопенициллины.

• Цефалоспорины. Они содержат ядро ​​7-аминоцефалоспорановой кислоты и боковую цепь, содержащую 3,6-дигидро-2 H-1,3-тиазановые кольца.Цефалоспорины традиционно делятся на пять классов или поколений, хотя принятие этой терминологии не является универсальным.

• Карбапенемы. Их определяющая структура представляет собой карбапенем, связанный с бета-лактамным кольцом, которое обеспечивает защиту от большинства бета-лактамаз, хотя устойчивость к этим соединениям является серьезной проблемой и возникает в основном среди грамотрицательных патогенов (например, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii) , которые продуцируют различные классы бета-лактамаз, называемых карбапенемазами.

• Монобактамы. Кольцо бета-лактама стоит отдельно и не сливается с другим кольцом.

• Ингибиторы бета-лактамаз. Они работают в основном за счет инактивации серин-бета-лактамаз, ферментов, которые гидролизуют и инактивируют бета-лактамное кольцо (особенно у грамотрицательных бактерий). Эти агенты включают ингибиторы бета-лактамазы первого поколения (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам) и новые авибактам и ваборбактам, которые активны в отношении карбапенемазы, такие как карбапенемаза Klebsiella pneumoniae (KPC).

Механизм действия

Пептидогликан или муреин является жизненно важным компонентом стенки бактериальной клетки, который обеспечивает ее механическую стабильность. Это чрезвычайно консервативный компонент как грамположительных, так и грамотрицательных конвертов. Тем не менее пептидогликан представляет собой толстую структуру у грамположительных бактерий (≥10 слоев) и тонкую (один или два слоя) у грамотрицательных. Что касается его структуры, пептидогликан состоит из гликановых цепей, состоящих из субъединиц N-ацетилглюкозамина и дисахарида N-ацетилмурамовой кислоты; N-ацетилмурамическая часть связана с высококонсервативными пентапептидными или тетрапептидными основами (l-аланин-d-изоглутамин-l-лизин-d-аланин-[d-аланин].

Бета-лактамные антибиотики ингибируют последнюю стадию синтеза пептидогликана путем ацилирования транспептидазы, участвующей в перекрестном связывании пептидов, с образованием пептидогликана. Мишени для действия бета-лактамных антибиотиков известны как пенициллин-связывающие белки (PBP). Это связывание, в свою очередь, прерывает процесс терминальной транспептидации и вызывает потерю жизнеспособности и лизис, в том числе за счет автолитических процессов внутри бактериальной клетки. [2]

Механизм устойчивости

Устойчивость к бета-лактамам — тревожное и растущее явление, которое, в свою очередь, представляет собой проблему для общественного здравоохранения.Это касается прежде всего Streptococcus pneumoniae и отдельных грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa . С появлением резистентности к антибиотикам имеет смысл изучить механизмы резистентности, поскольку это может помочь решить, какие лекарства назначать в различных сценариях и способы их преодоления. Хотя устойчивость бактерий к бета-лактамам в основном выражается через продукцию бета-лактамаз, задействованы и другие механизмы. Ниже приведены механизмы устойчивости [3]:

• Инактивация за счет продукции бета-лактамаз

• Снижение проникновения в целевой сайт (например.g., устойчивость Pseudomonas aeruginosa

• Изменение PBP целевого сайта (например, устойчивость к пенициллину у пневмококков)

• Отток из периплазматического пространства через специальные насосные механизмы

Показания для бета-Lactam Антибиотики

Показания к применению бета-лактамных антибиотиков многочисленны и различаются в зависимости от рассматриваемого подкласса [4]

Пенициллины

Природные пенициллины [пенициллин G (IV), пенициллин V (PO) ] используются для лечения отдельных грамположительных и грамотрицательных инфекций:

• Чувствительность к пенициллину Стрептококковая пневмония и менингит

• Стрептококковый фарингит

• Эндокардит

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции, вызванные Neisseria meningitides

9 0014

• Сифилис

Агенты, устойчивые к бета-лактамазам

Эти агенты [оксациллин (IV), нафциллин (IV), диклоксациллин (PO)] активны против грамположительных организмов.Несмотря на широко распространенную устойчивость среди стафилококков, они остаются антибиотиками выбора в борьбе с метициллин-чувствительными стафилококками (MSSA):

Аминопенициллины

Эти антибиотики обладают активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий (например, многих энтеробактерий ). ) анаэробные организмы. Обычно они используются вместе с ингибиторами бета-лактамаз.

Амоксициллин (PO), ампициллин (PO / IV):

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, фарингит, средний отит)

• Enterococcus faecalis инфекции

• Listeria

  Listeria Ингибиторы / бета-лактамаз: амоксициллин / клавуланат (ПО), ампициллин-сульбактам (в / в)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Интраабдоминальные инфекции

пенициллины и карибоиды

Тикарциллин (карбоксипенициллин) и пиперациллин (уреидопенициллин) обладают активностью в отношении устойчивых к аминопенициллину грамотрицательных бактерий ( Pseudomonas aeruginosa ).Обычно комбинируются с ингибиторами бета-лактамаз

Цефалоспорины

Цефалоспорины первого поколения

Цефазолин (IV), цефалексин (PO), цефадроксил (PO)

Цефалоспорины второго поколения / PO), цефокситин (IV), цефотетан (IV), цефаклор (PO) цефпрозил (PO)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Цефокситин, цефотетан-гинекологические инфекции,

• Периоперационная хирургическая профилактика

Цефалоспорины третьего поколения

Цефотаксим (IV), цефтриаксон (IV), цефподоксим (PO), цефиксим (PO), цефдинир (PO), цефдитортибутен (PO), цефдитортибутен (PO)

• Внебольничная пневмония, менингит

• Инфекции мочевыводящих путей

• Стрептококковый эндокардит

• Гонорр hea

• Тяжелая болезнь Лайма.

Антипсевдомональные цефалоспорины

Цефтазидим (IV), цефтазидим / авибактам (IV), цефепим (IV) [четвертое поколение], цефтолозон / тазобактам (IV) [также описывается как «пятого поколения» ]

• Нозокомиальные инфекции — пневмония

• Менингит

• Осложненные внутрибрюшные инфекции (cIAI) [цефтазолон плюс ингибитор бета-лактамазы]

• Осложненные инфекции мочевыводящих путей (инфекции мочевыводящих путей) ингибитор лактамаз]

Цефалоспорины Staphylococcus aureus (MRSA), устойчивые к метициллину (MRSA)

Цефтаролин (IV), цефтобипрол (IV) [также описан как «пневмония пятого поколения»]

• Общественная пневмония

• Госпитальная пневмония (за исключением пневмонии, приобретенной на ИВЛ)

• Инфекция кожи и мягких тканей

9 0027

Карбапенемы

Имипенем / циластатин (в / в), меропенем (в / в), дорипенем (в / в)

• Нозокомиальные инфекции — пневмония, внутрибрюшные инфекции, инфекции мочевыводящих путей

• Менингит (особенно менингит)

Эртапенем (IV)

Монобактамы

Азтреонам (IV).Он эффективен только против аэробных грамотрицательных организмов, но не проявляет активности против грамположительных бактерий или анаэробов.

• Нозокомиальные инфекции, например пневмония

• Инфекции мочевыводящих путей

Поскольку возникновение устойчивости к противомикробным препаратам становится все более серьезной проблемой, новые комбинации бета-лактама и ингибиторов бета-лактамаз (цефтолозан / тазобактам, Цефтазидим / авибактам, меропенем / ваборбактам, имипенем / циластатин / релебактам, азтреонам / авибактам), цефалоспорины, конъюгированные с сидерофором (цефидерокол), и монобактамы, конъюгированные с сидерофором, были разработаны и представляют собой сложные варианты лечения инфекций в отделениях интенсивной терапии. .[5] [6]

Администрация

При пероральном приеме необходимо учитывать, что пища может влиять на всасывание через рот. Более того, абсорбция некоторых молекул, таких как цефуроксим и цефподоксим, снижается блокаторами h3 или невсасывающимися антацидами. Эти агенты можно вводить разными путями.

• Пенициллин V предпочтительнее для перорального приема за 30 минут до еды или через 2 часа после еды.

• Пенициллин G выпускается в виде двух парентеральных препаратов: бензатина и новокаина.

• Пенициллин G бензатин дозируется один раз в месяц, так как он имеет более длительный период полувыведения.

• Пенициллин G прокаин назначают один раз в день из-за более короткого периода полувыведения.

• Ни один из них не следует вводить внутривенно, чтобы избежать серьезной токсичности.

• Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин), доступны в виде пероральных и парентеральных препаратов.

• Аминопенициллины: ампициллин и амоксициллин доступны как в пероральных, так и в парентеральных препаратах, хотя амоксициллин предпочтительнее перорально.

• Антипсевдомонадные пенициллины: пиперациллин доступен только для парентерального введения.

• Большинство цефалоспоринов легко всасываются после перорального приема; введение других может быть внутримышечно или внутривенно.

Бета-лактамные антибиотики Бекуза демонстрируют зависящий от времени эффект на уничтожение бактерий (продолжительность воздействия антибиотика на патоген имеет решающее значение для уничтожения бактерий), их непрерывные инфузии могут иметь преимущества перед стандартным прерывистым болюсным дозированием.Этот терапевтический подход особенно эффективен, особенно когда патогены имеют более высокие минимальные ингибирующие концентрации (МИК). [7] Таким образом, время, в течение которого концентрации свободных лекарств остаются выше МИК (fT> МИК), становится лучшим предиктором гибели

Побочные эффекты

По сравнению с другими классами бета-лактамные агенты обычно безопасны и хорошо переносятся. [8] Наиболее частыми побочными эффектами являются аллергические реакции, варьирующие от 0,7% до 10%. Эти реакции могут возникать с любой лекарственной формой пенициллина и в основном представляют собой макулопапулезные высыпания, тогда как сообщения об анафилаксии появляются в 0.004 до 0,015% пациентов [9]. Помимо аллергических реакций, бета-лактамы могут вызывать другие побочные эффекты. В частности:

• Пенициллин G и пиперациллин также связаны с нарушением гемостаза из-за нарушения агрегации тромбоцитов.

• Внутривенное введение бензатин пенициллина G коррелирует с остановкой сердечно-сосудистой системы и смертью.

• Цефалоспорины связаны с редкими случаями угнетения костного мозга, включая гранулоцитопению.

• Некоторые цефалоспорины потенциально нефротоксичны и коррелируют с некрозом почечных канальцев.Цефтриаксон может вызвать желтуху у новорожденных, вытесняя билирубин из альбумина.

• Он также может привести к псевдолитиазу желчных путей из-за его высокого сродства к желчному кальцию.

• Цефепим коррелирует с энцефалопатией и бессудорожным эпилептическим статусом при приеме высоких доз или у пациентов с нарушением функции почек.

• Имипенем вызывает судороги при введении в высоких дозах пациентам с поражением ЦНС и почечной недостаточностью.[10]

Противопоказания

Пенициллины противопоказаны пациентам с предшествующими анафилактическими реакциями или серьезными кожными реакциями, например синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некрозом. [8]

Мониторинг

Большинство доступных пенициллинов имеют короткий период полувыведения, обычно менее часа. Парентеральные средства вводятся каждые четыре часа, обычно при лечении серьезных системных инфекций с нормальной функцией почек. Пиперациллин и ампициллин требуют корректировки дозы при назначении пациентам с почечной недостаточностью (СКФ менее 10 мл / мин).Для тикарциллина эта доза корректируется до 50 мл / мин. Другие агенты, такие как нафциллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин, имеют гепато-билиарный режим экскреции и, следовательно, не требуют модификации при почечной недостаточности.

Все пенициллины достигают терапевтических уровней в плевральной, перикардиальной, перитонеальной, синовиальной жидкости и моче. Следует отметить, что проникновение спинномозговой жидкости (CSF) в отсутствие воспаления является плохим, но достигает терапевтического уровня при менингите. [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пенициллины — это наиболее часто используемые антибиотики широкого спектра действия многими клиницистами, включая поставщиков первичной медико-санитарной помощи, терапевтов, экспертов по инфекционным заболеваниям и практикующих медсестер.Внутри подгрупп пенициллинов существуют различия между антибиотиками в фармакокинетике, охвате, безопасности и стоимости, что дает достаточный выбор при выборе лекарства. [12]

Их использование по-прежнему требует координации межпрофессиональной группы. Вышеуказанные врачи будут назначать / выписывать рецепты, но медсестры часто проводят (стационарно) или консультируют по вопросам администрирования (амбулаторно). Фармацевты должны участвовать в согласовании лекарств, искать взаимодействия, а также усиливать инструкции по применению.Медсестры часто будут первой линией контакта в случае побочных эффектов, а также имеют все возможности для оценки терапевтической эффективности. Фармацевты должны проверить дозировку и продолжительность терапии и связаться с врачом, выписавшим рецепт, при обнаружении любых несоответствий. Все члены медицинской бригады должны помнить об анафилактических реакциях на бета-лактамные агенты и о возможности перекрестной аллергии и сообщать об этом бригаде при ее наличии.

Хотя бета-лактамы используются очень часто, их эффективное назначение требует межпрофессионального командного подхода для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

Бета-лактамные антибиотики — StatPearls

Непрерывное обучение

Бета-лактамные антибиотики используются при лечении бактериальных инфекций. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамику, фармакокинетику, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной медицинской бригады при лечении пациентов.

Цели:

• Определить механизм действия бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите побочные эффекты бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите соответствующий мониторинг бета-лактамных антибиотиков.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бета-лактамных антибиотиков и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания к применению

Бета-лактамные антибиотики — один из наиболее часто назначаемых классов лекарств с многочисленными клиническими показаниями.Их появление с 30-х годов ХХ века коренным образом изменило сценарий борьбы с бактериальными инфекционными заболеваниями. В настоящее время подсчитано, что ежегодные расходы на эти антибиотики составляют около 15 миллиардов долларов США, что составляет 65% от общего рынка антибиотиков. [1] Однако их использование противоречит вызывающему тревогу явлению устойчивости к противомикробным препаратам, которое представляет собой глобальную проблему здравоохранения.

С биохимической точки зрения у этих препаратов есть общая черта, которая представляет собой высокоактивное 3-углеродное и 1-азотное кольцо (бета-лактамное кольцо).К этому классу относятся:

• Пенициллины. Эти антибиотики (большинство из которых оканчиваются на суффикс — , циллин ) содержат ядро ​​кольца 6-анимопеницилановой кислоты (лактам плюс тиазолидин) и другие боковые цепи. В эту группу входят природные пенициллины, агенты, устойчивые к бета-лактамазам, аминопенициллины, карбоксипенициллины и уреидопенициллины.

• Цефалоспорины. Они содержат ядро ​​7-аминоцефалоспорановой кислоты и боковую цепь, содержащую 3,6-дигидро-2 H-1,3-тиазановые кольца.Цефалоспорины традиционно делятся на пять классов или поколений, хотя принятие этой терминологии не является универсальным.

• Карбапенемы. Их определяющая структура представляет собой карбапенем, связанный с бета-лактамным кольцом, которое обеспечивает защиту от большинства бета-лактамаз, хотя устойчивость к этим соединениям является серьезной проблемой и возникает в основном среди грамотрицательных патогенов (например, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii) , которые продуцируют различные классы бета-лактамаз, называемых карбапенемазами.

• Монобактамы. Кольцо бета-лактама стоит отдельно и не сливается с другим кольцом.

• Ингибиторы бета-лактамаз. Они работают в основном за счет инактивации серин-бета-лактамаз, ферментов, которые гидролизуют и инактивируют бета-лактамное кольцо (особенно у грамотрицательных бактерий). Эти агенты включают ингибиторы бета-лактамазы первого поколения (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам) и новые авибактам и ваборбактам, которые активны в отношении карбапенемазы, такие как карбапенемаза Klebsiella pneumoniae (KPC).

Механизм действия

Пептидогликан или муреин является жизненно важным компонентом стенки бактериальной клетки, который обеспечивает ее механическую стабильность. Это чрезвычайно консервативный компонент как грамположительных, так и грамотрицательных конвертов. Тем не менее пептидогликан представляет собой толстую структуру у грамположительных бактерий (≥10 слоев) и тонкую (один или два слоя) у грамотрицательных. Что касается его структуры, пептидогликан состоит из гликановых цепей, состоящих из субъединиц N-ацетилглюкозамина и дисахарида N-ацетилмурамовой кислоты; N-ацетилмурамическая часть связана с высококонсервативными пентапептидными или тетрапептидными основами (l-аланин-d-изоглутамин-l-лизин-d-аланин-[d-аланин].

Бета-лактамные антибиотики ингибируют последнюю стадию синтеза пептидогликана путем ацилирования транспептидазы, участвующей в перекрестном связывании пептидов, с образованием пептидогликана. Мишени для действия бета-лактамных антибиотиков известны как пенициллин-связывающие белки (PBP). Это связывание, в свою очередь, прерывает процесс терминальной транспептидации и вызывает потерю жизнеспособности и лизис, в том числе за счет автолитических процессов внутри бактериальной клетки. [2]

Механизм устойчивости

Устойчивость к бета-лактамам — тревожное и растущее явление, которое, в свою очередь, представляет собой проблему для общественного здравоохранения.Это касается прежде всего Streptococcus pneumoniae и отдельных грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa . С появлением резистентности к антибиотикам имеет смысл изучить механизмы резистентности, поскольку это может помочь решить, какие лекарства назначать в различных сценариях и способы их преодоления. Хотя устойчивость бактерий к бета-лактамам в основном выражается через продукцию бета-лактамаз, задействованы и другие механизмы. Ниже приведены механизмы устойчивости [3]:

• Инактивация за счет продукции бета-лактамаз

• Снижение проникновения в целевой сайт (например.g., устойчивость Pseudomonas aeruginosa

• Изменение PBP целевого сайта (например, устойчивость к пенициллину у пневмококков)

• Отток из периплазматического пространства через специальные насосные механизмы

Показания для бета-Lactam Антибиотики

Показания к применению бета-лактамных антибиотиков многочисленны и различаются в зависимости от рассматриваемого подкласса [4]

Пенициллины

Природные пенициллины [пенициллин G (IV), пенициллин V (PO) ] используются для лечения отдельных грамположительных и грамотрицательных инфекций:

• Чувствительность к пенициллину Стрептококковая пневмония и менингит

• Стрептококковый фарингит

• Эндокардит

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции, вызванные Neisseria meningitides

9 0014

• Сифилис

Агенты, устойчивые к бета-лактамазам

Эти агенты [оксациллин (IV), нафциллин (IV), диклоксациллин (PO)] активны против грамположительных организмов.Несмотря на широко распространенную устойчивость среди стафилококков, они остаются антибиотиками выбора в борьбе с метициллин-чувствительными стафилококками (MSSA):

Аминопенициллины

Эти антибиотики обладают активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий (например, многих энтеробактерий ). ) анаэробные организмы. Обычно они используются вместе с ингибиторами бета-лактамаз.

Амоксициллин (PO), ампициллин (PO / IV):

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, фарингит, средний отит)

• Enterococcus faecalis инфекции

• Listeria

  Listeria Ингибиторы / бета-лактамаз: амоксициллин / клавуланат (ПО), ампициллин-сульбактам (в / в)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Интраабдоминальные инфекции

пенициллины и карибоиды

Тикарциллин (карбоксипенициллин) и пиперациллин (уреидопенициллин) обладают активностью в отношении устойчивых к аминопенициллину грамотрицательных бактерий ( Pseudomonas aeruginosa ).Обычно комбинируются с ингибиторами бета-лактамаз

Цефалоспорины

Цефалоспорины первого поколения

Цефазолин (IV), цефалексин (PO), цефадроксил (PO)

Цефалоспорины второго поколения / PO), цефокситин (IV), цефотетан (IV), цефаклор (PO) цефпрозил (PO)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Цефокситин, цефотетан-гинекологические инфекции,

• Периоперационная хирургическая профилактика

Цефалоспорины третьего поколения

Цефотаксим (IV), цефтриаксон (IV), цефподоксим (PO), цефиксим (PO), цефдинир (PO), цефдитортибутен (PO), цефдитортибутен (PO)

• Внебольничная пневмония, менингит

• Инфекции мочевыводящих путей

• Стрептококковый эндокардит

• Гонорр hea

• Тяжелая болезнь Лайма.

Антипсевдомональные цефалоспорины

Цефтазидим (IV), цефтазидим / авибактам (IV), цефепим (IV) [четвертое поколение], цефтолозон / тазобактам (IV) [также описывается как «пятого поколения» ]

• Нозокомиальные инфекции — пневмония

• Менингит

• Осложненные внутрибрюшные инфекции (cIAI) [цефтазолон плюс ингибитор бета-лактамазы]

• Осложненные инфекции мочевыводящих путей (инфекции мочевыводящих путей) ингибитор лактамаз]

Цефалоспорины Staphylococcus aureus (MRSA), устойчивые к метициллину (MRSA)

Цефтаролин (IV), цефтобипрол (IV) [также описан как «пневмония пятого поколения»]

• Общественная пневмония

• Госпитальная пневмония (за исключением пневмонии, приобретенной на ИВЛ)

• Инфекция кожи и мягких тканей

9 0027

Карбапенемы

Имипенем / циластатин (в / в), меропенем (в / в), дорипенем (в / в)

• Нозокомиальные инфекции — пневмония, внутрибрюшные инфекции, инфекции мочевыводящих путей

• Менингит (особенно менингит)

Эртапенем (IV)

Монобактамы

Азтреонам (IV).Он эффективен только против аэробных грамотрицательных организмов, но не проявляет активности против грамположительных бактерий или анаэробов.

• Нозокомиальные инфекции, например пневмония

• Инфекции мочевыводящих путей

Поскольку возникновение устойчивости к противомикробным препаратам становится все более серьезной проблемой, новые комбинации бета-лактама и ингибиторов бета-лактамаз (цефтолозан / тазобактам, Цефтазидим / авибактам, меропенем / ваборбактам, имипенем / циластатин / релебактам, азтреонам / авибактам), цефалоспорины, конъюгированные с сидерофором (цефидерокол), и монобактамы, конъюгированные с сидерофором, были разработаны и представляют собой сложные варианты лечения инфекций в отделениях интенсивной терапии. .[5] [6]

Администрация

При пероральном приеме необходимо учитывать, что пища может влиять на всасывание через рот. Более того, абсорбция некоторых молекул, таких как цефуроксим и цефподоксим, снижается блокаторами h3 или невсасывающимися антацидами. Эти агенты можно вводить разными путями.

• Пенициллин V предпочтительнее для перорального приема за 30 минут до еды или через 2 часа после еды.

• Пенициллин G выпускается в виде двух парентеральных препаратов: бензатина и новокаина.

• Пенициллин G бензатин дозируется один раз в месяц, так как он имеет более длительный период полувыведения.

• Пенициллин G прокаин назначают один раз в день из-за более короткого периода полувыведения.

• Ни один из них не следует вводить внутривенно, чтобы избежать серьезной токсичности.

• Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин), доступны в виде пероральных и парентеральных препаратов.

• Аминопенициллины: ампициллин и амоксициллин доступны как в пероральных, так и в парентеральных препаратах, хотя амоксициллин предпочтительнее перорально.

• Антипсевдомонадные пенициллины: пиперациллин доступен только для парентерального введения.

• Большинство цефалоспоринов легко всасываются после перорального приема; введение других может быть внутримышечно или внутривенно.

Бета-лактамные антибиотики Бекуза демонстрируют зависящий от времени эффект на уничтожение бактерий (продолжительность воздействия антибиотика на патоген имеет решающее значение для уничтожения бактерий), их непрерывные инфузии могут иметь преимущества перед стандартным прерывистым болюсным дозированием.Этот терапевтический подход особенно эффективен, особенно когда патогены имеют более высокие минимальные ингибирующие концентрации (МИК). [7] Таким образом, время, в течение которого концентрации свободных лекарств остаются выше МИК (fT> МИК), становится лучшим предиктором гибели

Побочные эффекты

По сравнению с другими классами бета-лактамные агенты обычно безопасны и хорошо переносятся. [8] Наиболее частыми побочными эффектами являются аллергические реакции, варьирующие от 0,7% до 10%. Эти реакции могут возникать с любой лекарственной формой пенициллина и в основном представляют собой макулопапулезные высыпания, тогда как сообщения об анафилаксии появляются в 0.004 до 0,015% пациентов [9]. Помимо аллергических реакций, бета-лактамы могут вызывать другие побочные эффекты. В частности:

• Пенициллин G и пиперациллин также связаны с нарушением гемостаза из-за нарушения агрегации тромбоцитов.

• Внутривенное введение бензатин пенициллина G коррелирует с остановкой сердечно-сосудистой системы и смертью.

• Цефалоспорины связаны с редкими случаями угнетения костного мозга, включая гранулоцитопению.

• Некоторые цефалоспорины потенциально нефротоксичны и коррелируют с некрозом почечных канальцев.Цефтриаксон может вызвать желтуху у новорожденных, вытесняя билирубин из альбумина.

• Он также может привести к псевдолитиазу желчных путей из-за его высокого сродства к желчному кальцию.

• Цефепим коррелирует с энцефалопатией и бессудорожным эпилептическим статусом при приеме высоких доз или у пациентов с нарушением функции почек.

• Имипенем вызывает судороги при введении в высоких дозах пациентам с поражением ЦНС и почечной недостаточностью.[10]

Противопоказания

Пенициллины противопоказаны пациентам с предшествующими анафилактическими реакциями или серьезными кожными реакциями, например синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некрозом. [8]

Мониторинг

Большинство доступных пенициллинов имеют короткий период полувыведения, обычно менее часа. Парентеральные средства вводятся каждые четыре часа, обычно при лечении серьезных системных инфекций с нормальной функцией почек. Пиперациллин и ампициллин требуют корректировки дозы при назначении пациентам с почечной недостаточностью (СКФ менее 10 мл / мин).Для тикарциллина эта доза корректируется до 50 мл / мин. Другие агенты, такие как нафциллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин, имеют гепато-билиарный режим экскреции и, следовательно, не требуют модификации при почечной недостаточности.

Все пенициллины достигают терапевтических уровней в плевральной, перикардиальной, перитонеальной, синовиальной жидкости и моче. Следует отметить, что проникновение спинномозговой жидкости (CSF) в отсутствие воспаления является плохим, но достигает терапевтического уровня при менингите. [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пенициллины — это наиболее часто используемые антибиотики широкого спектра действия многими клиницистами, включая поставщиков первичной медико-санитарной помощи, терапевтов, экспертов по инфекционным заболеваниям и практикующих медсестер.Внутри подгрупп пенициллинов существуют различия между антибиотиками в фармакокинетике, охвате, безопасности и стоимости, что дает достаточный выбор при выборе лекарства. [12]

Их использование по-прежнему требует координации межпрофессиональной группы. Вышеуказанные врачи будут назначать / выписывать рецепты, но медсестры часто проводят (стационарно) или консультируют по вопросам администрирования (амбулаторно). Фармацевты должны участвовать в согласовании лекарств, искать взаимодействия, а также усиливать инструкции по применению.Медсестры часто будут первой линией контакта в случае побочных эффектов, а также имеют все возможности для оценки терапевтической эффективности. Фармацевты должны проверить дозировку и продолжительность терапии и связаться с врачом, выписавшим рецепт, при обнаружении любых несоответствий. Все члены медицинской бригады должны помнить об анафилактических реакциях на бета-лактамные агенты и о возможности перекрестной аллергии и сообщать об этом бригаде при ее наличии.

Хотя бета-лактамы используются очень часто, их эффективное назначение требует межпрофессионального командного подхода для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

Бета-лактамные антибиотики — StatPearls

Непрерывное обучение

Бета-лактамные антибиотики используются при лечении бактериальных инфекций. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамику, фармакокинетику, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной медицинской бригады при лечении пациентов.

Цели:

• Определить механизм действия бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите побочные эффекты бета-лактамных антибиотиков.

• Опишите соответствующий мониторинг бета-лактамных антибиотиков.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бета-лактамных антибиотиков и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания к применению

Бета-лактамные антибиотики — один из наиболее часто назначаемых классов лекарств с многочисленными клиническими показаниями.Их появление с 30-х годов ХХ века коренным образом изменило сценарий борьбы с бактериальными инфекционными заболеваниями. В настоящее время подсчитано, что ежегодные расходы на эти антибиотики составляют около 15 миллиардов долларов США, что составляет 65% от общего рынка антибиотиков. [1] Однако их использование противоречит вызывающему тревогу явлению устойчивости к противомикробным препаратам, которое представляет собой глобальную проблему здравоохранения.

С биохимической точки зрения у этих препаратов есть общая черта, которая представляет собой высокоактивное 3-углеродное и 1-азотное кольцо (бета-лактамное кольцо).К этому классу относятся:

• Пенициллины. Эти антибиотики (большинство из которых оканчиваются на суффикс — , циллин ) содержат ядро ​​кольца 6-анимопеницилановой кислоты (лактам плюс тиазолидин) и другие боковые цепи. В эту группу входят природные пенициллины, агенты, устойчивые к бета-лактамазам, аминопенициллины, карбоксипенициллины и уреидопенициллины.

• Цефалоспорины. Они содержат ядро ​​7-аминоцефалоспорановой кислоты и боковую цепь, содержащую 3,6-дигидро-2 H-1,3-тиазановые кольца.Цефалоспорины традиционно делятся на пять классов или поколений, хотя принятие этой терминологии не является универсальным.

• Карбапенемы. Их определяющая структура представляет собой карбапенем, связанный с бета-лактамным кольцом, которое обеспечивает защиту от большинства бета-лактамаз, хотя устойчивость к этим соединениям является серьезной проблемой и возникает в основном среди грамотрицательных патогенов (например, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii) , которые продуцируют различные классы бета-лактамаз, называемых карбапенемазами.

• Монобактамы. Кольцо бета-лактама стоит отдельно и не сливается с другим кольцом.

• Ингибиторы бета-лактамаз. Они работают в основном за счет инактивации серин-бета-лактамаз, ферментов, которые гидролизуют и инактивируют бета-лактамное кольцо (особенно у грамотрицательных бактерий). Эти агенты включают ингибиторы бета-лактамазы первого поколения (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам) и новые авибактам и ваборбактам, которые активны в отношении карбапенемазы, такие как карбапенемаза Klebsiella pneumoniae (KPC).

Механизм действия

Пептидогликан или муреин является жизненно важным компонентом стенки бактериальной клетки, который обеспечивает ее механическую стабильность. Это чрезвычайно консервативный компонент как грамположительных, так и грамотрицательных конвертов. Тем не менее пептидогликан представляет собой толстую структуру у грамположительных бактерий (≥10 слоев) и тонкую (один или два слоя) у грамотрицательных. Что касается его структуры, пептидогликан состоит из гликановых цепей, состоящих из субъединиц N-ацетилглюкозамина и дисахарида N-ацетилмурамовой кислоты; N-ацетилмурамическая часть связана с высококонсервативными пентапептидными или тетрапептидными основами (l-аланин-d-изоглутамин-l-лизин-d-аланин-[d-аланин].

Бета-лактамные антибиотики ингибируют последнюю стадию синтеза пептидогликана путем ацилирования транспептидазы, участвующей в перекрестном связывании пептидов, с образованием пептидогликана. Мишени для действия бета-лактамных антибиотиков известны как пенициллин-связывающие белки (PBP). Это связывание, в свою очередь, прерывает процесс терминальной транспептидации и вызывает потерю жизнеспособности и лизис, в том числе за счет автолитических процессов внутри бактериальной клетки. [2]

Механизм устойчивости

Устойчивость к бета-лактамам — тревожное и растущее явление, которое, в свою очередь, представляет собой проблему для общественного здравоохранения.Это касается прежде всего Streptococcus pneumoniae и отдельных грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa . С появлением резистентности к антибиотикам имеет смысл изучить механизмы резистентности, поскольку это может помочь решить, какие лекарства назначать в различных сценариях и способы их преодоления. Хотя устойчивость бактерий к бета-лактамам в основном выражается через продукцию бета-лактамаз, задействованы и другие механизмы. Ниже приведены механизмы устойчивости [3]:

• Инактивация за счет продукции бета-лактамаз

• Снижение проникновения в целевой сайт (например.g., устойчивость Pseudomonas aeruginosa

• Изменение PBP целевого сайта (например, устойчивость к пенициллину у пневмококков)

• Отток из периплазматического пространства через специальные насосные механизмы

Показания для бета-Lactam Антибиотики

Показания к применению бета-лактамных антибиотиков многочисленны и различаются в зависимости от рассматриваемого подкласса [4]

Пенициллины

Природные пенициллины [пенициллин G (IV), пенициллин V (PO) ] используются для лечения отдельных грамположительных и грамотрицательных инфекций:

• Чувствительность к пенициллину Стрептококковая пневмония и менингит

• Стрептококковый фарингит

• Эндокардит

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции, вызванные Neisseria meningitides

9 0014

• Сифилис

Агенты, устойчивые к бета-лактамазам

Эти агенты [оксациллин (IV), нафциллин (IV), диклоксациллин (PO)] активны против грамположительных организмов.Несмотря на широко распространенную устойчивость среди стафилококков, они остаются антибиотиками выбора в борьбе с метициллин-чувствительными стафилококками (MSSA):

Аминопенициллины

Эти антибиотики обладают активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий (например, многих энтеробактерий ). ) анаэробные организмы. Обычно они используются вместе с ингибиторами бета-лактамаз.

Амоксициллин (PO), ампициллин (PO / IV):

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, фарингит, средний отит)

• Enterococcus faecalis инфекции

• Listeria

  Listeria Ингибиторы / бета-лактамаз: амоксициллин / клавуланат (ПО), ампициллин-сульбактам (в / в)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Интраабдоминальные инфекции

пенициллины и карибоиды

Тикарциллин (карбоксипенициллин) и пиперациллин (уреидопенициллин) обладают активностью в отношении устойчивых к аминопенициллину грамотрицательных бактерий ( Pseudomonas aeruginosa ).Обычно комбинируются с ингибиторами бета-лактамаз

Цефалоспорины

Цефалоспорины первого поколения

Цефазолин (IV), цефалексин (PO), цефадроксил (PO)

Цефалоспорины второго поколения / PO), цефокситин (IV), цефотетан (IV), цефаклор (PO) цефпрозил (PO)

• Инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит)

• Цефокситин, цефотетан-гинекологические инфекции,

• Периоперационная хирургическая профилактика

Цефалоспорины третьего поколения

Цефотаксим (IV), цефтриаксон (IV), цефподоксим (PO), цефиксим (PO), цефдинир (PO), цефдитортибутен (PO), цефдитортибутен (PO)

• Внебольничная пневмония, менингит

• Инфекции мочевыводящих путей

• Стрептококковый эндокардит

• Гонорр hea

• Тяжелая болезнь Лайма.

Антипсевдомональные цефалоспорины

Цефтазидим (IV), цефтазидим / авибактам (IV), цефепим (IV) [четвертое поколение], цефтолозон / тазобактам (IV) [также описывается как «пятого поколения» ]

• Нозокомиальные инфекции — пневмония

• Менингит

• Осложненные внутрибрюшные инфекции (cIAI) [цефтазолон плюс ингибитор бета-лактамазы]

• Осложненные инфекции мочевыводящих путей (инфекции мочевыводящих путей) ингибитор лактамаз]

Цефалоспорины Staphylococcus aureus (MRSA), устойчивые к метициллину (MRSA)

Цефтаролин (IV), цефтобипрол (IV) [также описан как «пневмония пятого поколения»]

• Общественная пневмония

• Госпитальная пневмония (за исключением пневмонии, приобретенной на ИВЛ)

• Инфекция кожи и мягких тканей

9 0027

Карбапенемы

Имипенем / циластатин (в / в), меропенем (в / в), дорипенем (в / в)

• Нозокомиальные инфекции — пневмония, внутрибрюшные инфекции, инфекции мочевыводящих путей

• Менингит (особенно менингит)

Эртапенем (IV)

Монобактамы

Азтреонам (IV).Он эффективен только против аэробных грамотрицательных организмов, но не проявляет активности против грамположительных бактерий или анаэробов.

• Нозокомиальные инфекции, например пневмония

• Инфекции мочевыводящих путей

Поскольку возникновение устойчивости к противомикробным препаратам становится все более серьезной проблемой, новые комбинации бета-лактама и ингибиторов бета-лактамаз (цефтолозан / тазобактам, Цефтазидим / авибактам, меропенем / ваборбактам, имипенем / циластатин / релебактам, азтреонам / авибактам), цефалоспорины, конъюгированные с сидерофором (цефидерокол), и монобактамы, конъюгированные с сидерофором, были разработаны и представляют собой сложные варианты лечения инфекций в отделениях интенсивной терапии. .[5] [6]

Администрация

При пероральном приеме необходимо учитывать, что пища может влиять на всасывание через рот. Более того, абсорбция некоторых молекул, таких как цефуроксим и цефподоксим, снижается блокаторами h3 или невсасывающимися антацидами. Эти агенты можно вводить разными путями.

• Пенициллин V предпочтительнее для перорального приема за 30 минут до еды или через 2 часа после еды.

• Пенициллин G выпускается в виде двух парентеральных препаратов: бензатина и новокаина.

• Пенициллин G бензатин дозируется один раз в месяц, так как он имеет более длительный период полувыведения.

• Пенициллин G прокаин назначают один раз в день из-за более короткого периода полувыведения.

• Ни один из них не следует вводить внутривенно, чтобы избежать серьезной токсичности.

• Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин), доступны в виде пероральных и парентеральных препаратов.

• Аминопенициллины: ампициллин и амоксициллин доступны как в пероральных, так и в парентеральных препаратах, хотя амоксициллин предпочтительнее перорально.

• Антипсевдомонадные пенициллины: пиперациллин доступен только для парентерального введения.

• Большинство цефалоспоринов легко всасываются после перорального приема; введение других может быть внутримышечно или внутривенно.

Бета-лактамные антибиотики Бекуза демонстрируют зависящий от времени эффект на уничтожение бактерий (продолжительность воздействия антибиотика на патоген имеет решающее значение для уничтожения бактерий), их непрерывные инфузии могут иметь преимущества перед стандартным прерывистым болюсным дозированием.Этот терапевтический подход особенно эффективен, особенно когда патогены имеют более высокие минимальные ингибирующие концентрации (МИК). [7] Таким образом, время, в течение которого концентрации свободных лекарств остаются выше МИК (fT> МИК), становится лучшим предиктором гибели

Побочные эффекты

По сравнению с другими классами бета-лактамные агенты обычно безопасны и хорошо переносятся. [8] Наиболее частыми побочными эффектами являются аллергические реакции, варьирующие от 0,7% до 10%. Эти реакции могут возникать с любой лекарственной формой пенициллина и в основном представляют собой макулопапулезные высыпания, тогда как сообщения об анафилаксии появляются в 0.004 до 0,015% пациентов [9]. Помимо аллергических реакций, бета-лактамы могут вызывать другие побочные эффекты. В частности:

• Пенициллин G и пиперациллин также связаны с нарушением гемостаза из-за нарушения агрегации тромбоцитов.

• Внутривенное введение бензатин пенициллина G коррелирует с остановкой сердечно-сосудистой системы и смертью.

• Цефалоспорины связаны с редкими случаями угнетения костного мозга, включая гранулоцитопению.

• Некоторые цефалоспорины потенциально нефротоксичны и коррелируют с некрозом почечных канальцев.Цефтриаксон может вызвать желтуху у новорожденных, вытесняя билирубин из альбумина.

• Он также может привести к псевдолитиазу желчных путей из-за его высокого сродства к желчному кальцию.

• Цефепим коррелирует с энцефалопатией и бессудорожным эпилептическим статусом при приеме высоких доз или у пациентов с нарушением функции почек.

• Имипенем вызывает судороги при введении в высоких дозах пациентам с поражением ЦНС и почечной недостаточностью.[10]

Противопоказания

Пенициллины противопоказаны пациентам с предшествующими анафилактическими реакциями или серьезными кожными реакциями, например синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некрозом. [8]

Мониторинг

Большинство доступных пенициллинов имеют короткий период полувыведения, обычно менее часа. Парентеральные средства вводятся каждые четыре часа, обычно при лечении серьезных системных инфекций с нормальной функцией почек. Пиперациллин и ампициллин требуют корректировки дозы при назначении пациентам с почечной недостаточностью (СКФ менее 10 мл / мин).Для тикарциллина эта доза корректируется до 50 мл / мин. Другие агенты, такие как нафциллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин, имеют гепато-билиарный режим экскреции и, следовательно, не требуют модификации при почечной недостаточности.

Все пенициллины достигают терапевтических уровней в плевральной, перикардиальной, перитонеальной, синовиальной жидкости и моче. Следует отметить, что проникновение спинномозговой жидкости (CSF) в отсутствие воспаления является плохим, но достигает терапевтического уровня при менингите. [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пенициллины — это наиболее часто используемые антибиотики широкого спектра действия многими клиницистами, включая поставщиков первичной медико-санитарной помощи, терапевтов, экспертов по инфекционным заболеваниям и практикующих медсестер.Внутри подгрупп пенициллинов существуют различия между антибиотиками в фармакокинетике, охвате, безопасности и стоимости, что дает достаточный выбор при выборе лекарства. [12]

Их использование по-прежнему требует координации межпрофессиональной группы. Вышеуказанные врачи будут назначать / выписывать рецепты, но медсестры часто проводят (стационарно) или консультируют по вопросам администрирования (амбулаторно). Фармацевты должны участвовать в согласовании лекарств, искать взаимодействия, а также усиливать инструкции по применению.Медсестры часто будут первой линией контакта в случае побочных эффектов, а также имеют все возможности для оценки терапевтической эффективности. Фармацевты должны проверить дозировку и продолжительность терапии и связаться с врачом, выписавшим рецепт, при обнаружении любых несоответствий. Все члены медицинской бригады должны помнить об анафилактических реакциях на бета-лактамные агенты и о возможности перекрестной аллергии и сообщать об этом бригаде при ее наличии.

Хотя бета-лактамы используются очень часто, их эффективное назначение требует межпрофессионального командного подхода для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

Бета-лактамный антибиотик — обзор

1.03.6.6 Антибиотики

1.03.6.6.1 Общие

«Гетероциклические антибиотики», Дж. Берди, CRC Press, Бока-Ратон, Флорида, 1981.

Ортосомицины — новое семейство антибиотиков; Д. Э. Райт, Тетраэдр , 1979, 35 , 1207–1237.

Краткий обзор нуклеозидных антибиотиков; С. Накамура и Х. Кондо, Гетероциклы , 1977, 8 , 583–607.

Некоторые аспекты исследования антибиотиков; ЧАС.Zähner, Angew. Chem. , Внутр. Эд. Англ. , 1977, 16 , 687–694.

Антибиотики как ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот и белков; G. Hartmann et al. , Ангью. Chem. , Внутр. Эд. Англ. , 1968, 7 , 693–701.

«Перспективы структурной химии», изд. J. D. Dunitz и J. A. Ibers, Wiley, New York, 1967, vol. 1. С. 35–88.

«Антибиотики, их химический состав и немедицинское применение», изд. ЧАС.С. Голдберг, Ван Ностранд, Принстон, Нью-Джерси, 1959, стр. 58.

Химия и биохимия антибиотиков; E. B. Chain, Ann. Rev. Biochem. , 1958, 27 , 167–222.

Химические и медицинские аспекты антибиотиков; G.G.F. Newton и E.P. Abraham, J. Pharm. Pharmacol. , 1958, 10 , 401–426.

Химия некоторых новых антибиотиков; Бринк Н.Г. и Харман Р.Э., Q. Rev. , Chem. Soc. , 1958, 12 , 93–115.

Биохимия антибиотиков; Х. Э. Картер и Дж. Х. Форд, Ann. Rev. Biochem. , 1950, 19 , 487–516.

1.03.6.6.2 β-лактамные антибиотики

«β-лактамные антибиотики», Дж. Лоу, в «Комплексной органической химии», изд. Д. Х. Р. Бартон и В. Д. Оллис, Пергамон, Оксфорд, 1979, т. 5. С. 289–320.

«β-Лактамные антибиотики, другие серосодержащие натуральные продукты и родственные соединения», Дж. Г. Глисон и У. Д. Кингсбери, в «Органические соединения серы, селена и теллура», изд.Д. Р. Хогг, Королевское химическое общество, Лондон, 1979, т. 5. С. 454–480.

Химия β-лактамных антибиотиков и ансамицинов; Д. Живанов-Стакич, Арх. Ферма. , 1979, 29 , 311–328.

Недавний химический состав бета-лактамных антибиотиков; P. G. Sammes, Chem. Ред. , 1976, , 76, , 113–155.

1.03.6.6.3 Другие индивидуальные классы

σ-Гомобензолы: от орбитальной симметрии к единицам антибиотика; H. Prinzbach, Chimia , 1979, 33 , 332–334.

Химические превращения аминогликозидных антибиотиков; Струнин Б.Н., , Россия. Chem. Ред. ( англ. Пер. ), 1977, 46 , 749–763.

Синтетические подходы к стрептонигрину и биологической активности хинолинхиноновых систем; С. Хибино, Гетероциклы , 1977, 6 , 1485–1507.

Трехмерная структура актиномицинов; H. Lackner, Angew. Chem. , Внутр. Эд. Англ. , 1975, 14 , 375–386.

Актиномицин: химия и механизм действия; U. Hollstein, Chem. Ред. , 1974, 74 , 625–652.

Структура и функции нуклеозидов и нуклеозидов; W. Saenger, Angew. Chem. , Внутр. Эд. Англ. , 1973, 12 , 591–601.

Антибиотики с кольцами Анса; K. L. Rinehart, Acc. Chem. Res. , 1972, 5 , 57–64.

Пептидные антибиотики; М. Бодански и Д. Перлман, Science , 1969, 163 , 352–359.

бета-лактамов | DrugBank Online

широкого спектра действия, третье поколение цефодизиме —

-лечение широкого спектра действия

инфекции, вызванные чувствительными бактериями.

Цефотиам	Цефалоспориновый антибиотик, используемый для лечения различных бактериальных инфекций.
Цефменоксим	Используется для лечения женских гинекологических и акушерских инфекций, вызванных чувствительными аэробными (включая гонококк) и анаэробными бактериями.
Цефметазол	Цефалоспориновый антибиотик, используемый для лечения различных бактериальных инфекций.
Флуклоксациллин	Пенициллиновый антибиотик узкого спектра действия, который проявляет специфическую активность против грамположительных организмов при инфекциях кожи и мягких тканей, за исключением тех, которые вызваны метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA).
Пиперациллин	Антибиотик пенициллина в сочетании с тазобактамом для лечения устойчивых к пиперациллину, чувствительных к пиперациллину / тазобактаму штаммов ряда бактерий, вырабатывающих β-лактамазу.
Азтреонам	Бета-лактамный антибиотик, используемый для лечения некоторых чувствительных к азтреонаму грамотрицательных бактерий.
Ампициллин	Производное пенициллина, используемое для лечения различных инфекций, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также некоторыми анаэробами.
Феноксиметилпенициллин	Антибиотик пенициллина, используемый для профилактики и лечения легких и умеренно тяжелых инфекций дыхательных путей, кожи и мягких тканей.
Цефпирамид	Для лечения тяжелых инфекций, вызванных чувствительными бактериями, такими как P. aeruginosa.
Цефтазидим	Инъекционный цефалоспорин-бета-лактамный антибиотик третьего поколения широкого спектра действия, используемый для лечения или профилактики различных бактериальных инфекций, включая пневмонию, гинекологические инфекции, инфекции костей и суставов и сепсис.
Loracarbef	Используется для лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, хронического бронхита, пневмонии, синусита, фаринтита и тонзиллита, абсцессов кожи, инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита, вызванного E.coli, S. pyogenes, S. aureus, …
Цефалотин	Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, используемый для лечения серьезных бактериальных инфекций в различных местах, таких как мочевыводящие пути, кожа, кости и т. д. и нижние дыхательные пути.
Диклоксациллин	Пенициллин, используемый для лечения бактериальных инфекций, продуцирующих пенициллиназу, которые чувствительны к препарату.
Цефотаксим	Цефалоспорин третьего поколения, используемый для лечения чувствительных грамотрицательных и грамположительных бактериальных инфекций.
Цефдинир	Цефалоспорин третьего поколения, используемый для лечения чувствительных грамотрицательных и грамположительных бактериальных инфекций.
Цефалексин	Цефалоспорин первого поколения, используемый для лечения некоторых чувствительных бактериальных инфекций.
Карбенициллин	Для лечения острых и хронических инфекций верхних и нижних мочевых путей, а также при бессимптомной бактериурии, вызванной чувствительными штаммами бактерий.
Нафциллин	Антибиотик на основе пенициллина, используемый для лечения чувствительных стафилококковых инфекций.
Цефиксим	Цефалоспорин третьего поколения, используемый для лечения чувствительных грамотрицательных и грамположительных бактериальных инфекций.
Цефалоглицин	Для лечения тяжелых инфекций, вызванных чувствительными бактериями.
Оксациллин	Антибиотик пенициллина, используемый для лечения ряда чувствительных бактериальных инфекций.
Гетациллин	Гетациллин — пролекарство бета-лактамного антибиотика, используемое для лечения бактериальных инфекций. В организме он превращается в ампициллин.
Меропенем	Карбапенемный антибиотик, используемый для лечения широкого спектра инфекций в организме.
Клавулановая кислота	Ингибитор бета-лактамазы, используемый для повышения эффективности бета-лактамных антибиотиков.
Цефаклор	Цефалоспорин второго поколения, используемый для лечения широкого спектра инфекций в организме.
Бензилпенициллоилполилизин	Производное пенициллина, используемое для определения аллергии на пенициллин.
Цефоранид	Для лечения инфекций, вызванных чувствительными организмами.
Мезлоциллин	Используется для лечения серьезных грамотрицательных инфекций легких, мочевыводящих путей и кожи.
Циклациллин	Для лечения бактериальных инфекций, вызванных чувствительными организмами.
Бензилпенициллин	Пенициллин, используемый для лечения инфекций, вызванных грамположительными кокками, в частности стрептококковых инфекций. Эта форма пенициллина обычно используется в инъекционных формах для внутривенного или длительного действия из-за плохой абсорбции при пероральном введении.
Амоксициллин	Производное пенициллина, используемое для лечения инфекций, вызванных грамположительными бактериями, в частности стрептококковыми бактериями, вызывающими инфекции верхних дыхательных путей.
Азлоциллин	Для лечения инфекций, вызываемых Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Haemophilus influenzae.
Cefditoren	Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения широкого спектра действия, обычно используемый для лечения бактериальных инфекций кожи и дыхательных путей.
Цефуроксим	Цефалоспорин показан для лечения различных инфекций, включая острый бактериальный средний отит, некоторые инфекции верхних дыхательных путей, кожные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, гонорею, раннюю болезнь Лайма и импетиго.
Цефапирин	Цефалоспорин первого поколения показан для лечения чувствительных бактериальных инфекций.
Цефадроксил	Цефалоспориновый антибиотик, используемый для лечения различных бактериальных инфекций, таких как инфекции мочевыводящих путей, инфекции кожи и кожных структур и тонзиллит.
Клоксациллин	Антибиотик, используемый для лечения бета-гемолитических стрептококковых и пневмококковых инфекций, а также стафилококковых инфекций.
Цефпрозил	Цефалоспориновый антибиотик, используемый для лечения различных бактериальных инфекций, таких как фарингит, тонзиллит, средний отит и неосложненные кожные инфекции.
Амдиноциллин	Используется для лечения инфекций мочевыводящих путей, вызванных некоторыми штаммами E. coli, клебсиеллы и энтеробактериями. Используется в основном против грамотрицательных организмов.
Цефтриаксон	Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, используемый для лечения бактериальных инфекций в различных местах, таких как дыхательные пути, кожа, мягкие ткани и мочевыводящие пути.
Цефамандол	Бета-лактамный антибиотик, используемый для лечения различных инфекций, вызванных чувствительными штаммами бактерий, таких как инфекции нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, кожные инфекции и инфекции костей и суставов.
Цефазолин	Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, который в основном используется для лечения кожных бактериальных инфекций и других умеренных и тяжелых бактериальных инфекций легких, костей, суставов, желудка, крови, сердечного клапана и мочевыводящих путей.
Цефоницид	Для лечения бактериальных инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами.
Цефоперазон	Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, используемый для лечения бактериальных инфекций в различных местах, включая дыхательные пути, живот, кожу и женские половые пути.
Цефотетан	Антибиотик, используемый для профилактики и лечения различных бактериальных инфекций, включая инфекции мочевыводящих путей, инфекции костей и суставов и инфекции нижних дыхательных путей.
Цефокситин	Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия для парентерального введения, используемый для лечения серьезных бактериальных инфекций, таких как инфекция мочевыводящих путей, инфекция крови, инфекции костей и суставов и инфекции нижних дыхательных путей.
Цефтизоксим	Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения, используемый для лечения различных бактериальных инфекций, включая инфекцию нижних дыхательных путей, инфекцию мочевыводящих путей и гонорею.
Цефрадин	Цефалоспориновый антибиотик первого поколения, используемый для лечения бактериальных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей.
Цефепим	Цефалоспориновый антибиотик четвертого поколения, используемый для лечения различных бактериальных инфекций, вызванных чувствительными бактериями, таких как пневмония, инфекции мочевыводящих путей и кожные инфекции.
Цефацетрил	Цефалоспорин первого поколения широкого спектра действия, используемый для лечения восприимчивых бактериальных инфекций.
Цефтибутен	Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения, обычно используемый при лечении острых бактериальных обострений хронического бронхита (ABECB), острого бактериального среднего отита, фарингита и тонзиллита.
Цефподоксим	Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения, используемый для лечения различных бактериальных инфекций, включая гонорею, внебольничную пневмонию и синусит.
Имипенем	Карбапенемный антибиотик, обычно вводимый с циластатином для лечения различных инфекций.
Бакампициллин	Пролекарство ампициллина, используемое для лечения различных чувствительных бактериальных инфекций в организме, таких как респираторные инфекции и инфекции кожи и подкожной ткани.
Метициллин	Используется для лечения инфекций, вызванных чувствительными грамположительными бактериями, особенно организмами, продуцирующими бета-лактамазы, такими как Staphylococcus aureus, которые в противном случае были бы устойчивы к большинству пенициллинов.
Пивампициллин	Пролекарство ампициллина, используемое для лечения различных инфекций.
Пивмециллинам	Пролекарство бета-лактамного антибиотика мециллинама, показанное для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП).
Тазобактам	Ингибитор бета-лактамазы, вводимый с антибиотиками, такими как пиперациллин и цефтолозан, для предотвращения их разложения, что приводит к повышению эффективности.
Тикарциллин	Бета-лактамный антибиотик, используемый для лечения различных инфекций в организме.
Цефалоспорин C	Недоступно
Изопенициллин N	Недоступно
Латамоксеф		Он используется для лечения бактериальных инфекций. Латамоксеф в первую очередь показан при таких состояниях, как инфекции костей и суставов, инфекции желудочно-кишечного тракта…
Цефтобипрол	Цефалоспориновый антибиотик, используемый для лечения как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии, вызванной чувствительными бактериями.
Цефилаванцин	Исследован для использования / лечения бактериальных инфекций, кожных инфекций / заболеваний и бактериальных инфекций стафилококка.
Дорипенем	Антибиотик из класса пенем, используемый для лечения сложных инфекций брюшной полости и мочевыводящих путей.
Цефтаролин фозамил	Антибактериальное средство, используемое для лечения различных бактериальных инфекций, таких как острые бактериальные инфекции кожи и кожных структур и внебольничная бактериальная пневмония.
Азидоциллин	Для лечения инфекций (респираторных, желудочно-кишечных, ИМП и менингита), вызванных E. coli, P. mirabilis, энтерококками, шигеллами, S. typhosa и другими сальмонеллами, не продуцирующими пенициллиназу N. gononhoeae, ЧАС.influenzae, стафилококки, стрептококки, включая …
Цефалоридин	Цефалоридин или цефалоридин — это полусинтетический цефалоспорин первого поколения. Он является производным цефалоспорина С и представляет собой цвиттерион при физиологическом pH.
Цефтолозан	Цефалоспориновый антибиотик, используемый для лечения сложных внутрибрюшных инфекций в сочетании с метронидазолом, осложненных инфекций мочевыводящих путей и внутрибольничной пневмонии.
Cefminox	Cefminox (INN) — цефалоспориновый антибиотик второго поколения. Он одобрен для использования в Японии.
Кариндациллин	Антибиотик пенициллина, используемый для лечения различных инфекций, но больше не продается в США.
Прокаин бензилпенициллин	Комбинация местного анестетика и антибиотика для внутримышечной инъекции для лечения различных бактериальных инфекций при одновременном уменьшении боли от глубокой внутримышечной инъекции.
Сульбактам	Антибиотик-ингибитор бета-лактамаз в сочетании с другими антибиотиками для лечения различных восприимчивых бактериальных инфекций.
Цефроксадин	Применяли для лечения бактериальных инфекций.
Цефалоний	Не аннотировано
Цефтиофур	Цефтиофур — цефалоспориновый антибиотик третьего поколения, впервые описанный в 1987 году и теперь используемый в ветеринарии.Он продается фармацевтической компанией Zoetis как Excenel и является активным …
Цефовецин	Цефовецин — цефалоспориновый антибиотик, используемый для лечения кожных инфекций у кошек и собак. Это первый однократный инъекционный антибиотик для собак и кошек, который гарантирует владельцу …
Нитроцефин	Нитроцефин — хромогенный цефалоспориновый субстрат, используемый для обнаружения присутствия ферментов бета-лактамазы, важного медиатора бактерий. устойчивость к антибиотикам.Хотя существуют другие методы обнаружения, такие как ПЦР, нитроцефин …
Flomoxef	Flomoxef использовался в испытаниях, посвященных лечению инфекции мочевыводящих путей.
Султамициллин	Взаимное пролекарство ампициллина и сульбактама, полезное при лечении инфекций, вызванных бактериями, продуцирующими бета-лактамазы.
Темоциллин	Темоциллин был исследован при инфекциях, дисфункции печени и инфекциях мочевыводящих путей.
Разупенем	Разупенем использовался в испытаниях, посвященных лечению кожных инфекций.
Биапенем	Карбапенемный антибиотик, показанный для лечения бактериальных инфекций.
Пенимепициклин	Пенимепициклин — антибиотик класса тетрациклинов. Он упоминается в Списке А, подготовленном правительством Канады, который представляет собой список противомикробных активных фармацевтических ингредиентов.В классификации …
Цефатризин	Без аннотации
Эпициллин	Без аннотации
Цефодизиме —
цефсулодин	Не Аннотированный
цефетамет	Не Аннотированный
Carfecillin	Не Аннотированный
Carumonam	Не Аннотированный
Cefbuperazone	Без аннотации
Пропициллин	Без аннотации
Цефозопран	Без аннотации
Антибиотик, применяемый в широком спектре антибиотиков	тело.
Sulbenicillin	Не Аннотированный
Penamecillin	Не Аннотированный
Cefazedone	Не Аннотированный
Talampicillin	Не Аннотированный
Aspoxicillin	Без аннотации
Цефтезол	Без аннотации
Метампициллин	Метампициллин — пенициллиновый антибиотик, полученный с помощью формальдегипицилла.Гидролизуется в водном растворе с образованием ампициллина. Гидролиз происходит быстро в кислых условиях, таких как …
7-Аминодесацетоксицефалоспорановая кислота	Не аннотировано
Эртапенем	Карбапенемный антибиотик, вызываемый среднетяжелыми и тяжелыми инфекциями, специфический для лечения бактериальных инфекций средней и тяжелой степени. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт