Болезнь крона и беременность форум: Беременность при болезни Крона — Гастроэнтерология — 29.07.2014

Здравствуйте, помогите пожалуйста! У меня болезнь Крона. В декабре был…

Уважаемая Юлия, болезнь Крона – это, к сожалению, очень непредсказуемое заболевание. Даже имея современные препараты для лечения различных заболеваний, диагностики и тд, именно при болезни Крона практически никогда не удается предсказать эффективность терапии, будут ли осложнения, какой прогноз заболевания – то есть как оно будет развиваться в дальнейшем. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника, к которым относится болезнь Крона, являются следствием «сбоя» иммунной системы организма, которая по какой-то причине начинает воспринимать собственную внутреннюю выстилку кишечника как нечто чужеродное и бороться с ней. В отличие от язвенного колита, который поражает в основном только толстую кишку, болезнь Крона может быть и в толстой кишке, и в тонкой кишке, и даже в пищеводе и желудке, то есть на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, и проявляться она может такими грозными осложнениями, как стриктура (сужение) кишки, непроходимость, кровотечение из мест язв и тд. Всегда очень важно провести правильную диагностику и установить что у Вас действительно болезнь Крона. Как я понимаю, сейчас у Вас диагноз до конца не подтвержден. Тяжелая форма язвенного колита и болезни Крона внешне могут выглядеть похоже, но прогноз этих заболеваний очень отличается – при язвенном колите при успешном хирургическом лечении можно полностью избавиться от заболевания и начать жить практически нормальной жизнью – иметь семью и личную жизнь, рожать детей, работать и тд. При болезни Крона все не так однозначно и может быть гораздо сложнее. Поэтому кране важно понять, какое все-таки у Вас заболевание, для этого необходимо брать биопсию из нескольких мест кишки, пытаться выполнить полную колоноскопию, ирригоскопию, при необходимости – капсульную эндоскопию. Кроме хирургического лечения существует также эффективное медикаментозное лечение болезни Крона с применением биологической терапии, которая у многих пациентов способствует длительной ремиссии. В нашей клинике можно пройти всю необходимую диагностику и пройти лечение с применением таких препаратов. Беременность при болезни Крона может сама по себе вызвать обострение заболевания, так как во время беременности происходят сильные изменения гормональной системы, а гормональная и иммунная система очень тесно связаны. Лечение болезни Крона во время беременности крайне ограничено, да и для плода ничего хорошего, так как организму матери не хватает питательных веществ, идет сильнейшая иммунная реакция отторжения, которая может привести вплоть до выкидыша. Поэтому очень важно как можно скорее определиться с диагнозом, возможными вариантами лечения и прогнозом, особенно в отношении беременности. Все это Вы можете сделать в нашей клинике, мы работаем в тесном сотрудничестве с самой известной гастроэнтерологической академической клиникой России, все пациенты болезнью Крона обязательно наблюдаются и проходят лечение под контролем колопроктолога, гастроэнтеролога и других необходимых специалистов. Записаться на прием можно по телефону 8-499-686-00-16 или через форму онлайн-записи в правом нижнем углу экрана. Для иногородних пациентов при наличии показаний возможна госпитализация в день первичного обращения. Будем рады Вам помочь!

Городская клиническая больница №31 — ВЗК: Воспалительные заболевания кишечника и беременность (страница 3)

Страница 3 из 12

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?

Проводилось немало  исследований с целью изучения влияния воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на течение беременности и здоровье ребенка. Результаты этих исследований показали, что около 85% женщин с воспалительными заболеваниями кишечника имели нормальную, неосложненную беременность. Врожденные пороки развития у младенцев от женщин с болезнью Крона имели место только в 1% случаев. Эти данные соответствуют наблюдениям за здоровыми женщинами. Надо помнить, что беременность даже у здоровых женщин не всегда протекает гладко: фактически, проблемы и осложнения, связанные с течением беременности или здоровьем малыша, встречаются приблизительно в 15% случаев.

Хотя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника сопоставима с течением беременности у здоровых женщин, показано, что обострение болезни Крона и язвенного колита в период зачатия может неблагоприятно воздействовать на течение беременности и привести к увеличению осложнений (табл.1).

Таблица №1

Течение беременности здоровой женщины и пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, в зависимости от активности заболевания

(данные Европейских и американских исследований)

Результаты показывают, что если зачатие происходит в период ремиссии заболевания или в период минимальной активности процесса, беременность протекает нормально и не приводит к увеличению количества осложнений. Следовательно, по возможности, беременность следует планировать на период ремиссии или низкой активности заболевания. Если зачатие происходит в период обострения болезни, увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, формирования врожденных пороков развития плода. Необходима адекватная терапия обострения воспалительного заболевания кишечника и достижение его ремиссии до наступления беременности. Кроме того, если в ближайшее время понадобиться проведение хирургического лечения (например, стеноза), то необходимо его завершить до принятия решения о зачатии.

Какие медицинские исследования следует провести, прежде чем планировать беременность?

Мы не можем предложить единый план обследования. Этот вопрос обсуждается индивидуально с лечащим врачом. Далеко не во всех случаях требуются сложные методы обследования, такие как эндоскопическая или лучевая диагностика. Перед планированием беременности необходима подробная беседа с вашим лечащим врачом с анализом истории заболевания, состояния организма и данных лабораторных методов исследования для исключения активности заболевания или дефицита пищевых веществ в диете. Целесообразно также провести УЗИ  органов брюшной полости и кишечника, желательно опытным специалистом. Некоторым больным может потребоваться углубленное обследование, включающее эндоскопическое, рентгенологическое исследование, а также магнитно-резонанстную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) кишечника. По результатам обследования решается вопрос о необходимости противовоспалительного лечения или назначения дополнительных витаминов и минеральных веществ (витамин В₁₂, фолиевая кислота, железо). Назначение фолиевой кислоты на ранних сроках беременности необходимо всем женщинам, это предотвращает формирование врожденных пороков развития  спинного мозга плода. Следует учитывать, что всасывание и обмен фолиевой кислоты снижается при лечении сульфасалазином.

Какие диагностические методы можно считать безопасными при беременности?

Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является безопасным для матери и плода и предоставляет важную информацию об активности и распространенности заболевания. При проведении УЗИ опытным исследователем, нет причин для использования эндоскопических методов исследования, таких как фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоидоскопия, илеоколоноскопия, применение которых небезопасно для беременной женщины.

Однако, при необходимости более точной верификации диагноза для подбора терапии, возможно использование этих инвазивных методов. В некоторых случаях может быть использование магнитно-резонансная томография, которая, вероятно, также безопасна для пациентов. Диагностические методы, включающие радиологическое облучение следует отложить, их применение возможно только в послеродовом периоде или при возникновении экстренных ситуаций.

О проблеме беременности при болезни Крона и язвенном колите | #11/09

Актуальность проблемы ведения женщин с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в период беременности не вызывает сомнений в связи с тем, что практически у всех женщин, страдающих язвенным колитом (ЯК) или болезнью Крона (БК), развитие этих заболеваний приходится на детородный возраст.

Вопрос о возможности беременности у женщин с ВЗК до настоящего времени решается неоднозначно. Отсутствие у врачей информации об особенностях течения беременности, безопасности современных методов лечения приводит к необоснованным выводам о недопустимости беременности у этой категории больных. В то же время отказ от деторождения приводит к тяжелым психосоциальным последствиям и негативно влияет на качество жизни женщин.

Большинство накопленных к настоящему времени работ, посвященных изучению ВЗК в период беременности, являются неконтролируемыми и выполненными на небольшом клиническом материале. Судить по результатам этих исследований об особенностях течения ВЗК у женщин в период беременности далеко не всегда представляется возможным. С этой точки зрения заслуживает внимание крупное проспективное контролируемое рандомизированное исследование, законченное в 2008 г. под руководством ECCO (European Crohn`s and colitis organization). В исследовании приняли участие 500 пациенток [10]. Цель этого и немногих других контролируемых многоцентровых исследований: найти ответ на ряд не решенных до настоящего времени вопросов, связанных с течением ВЗК у женщин репродуктивного возраста. Прежде всего, предстояло определить, влияют ли ВЗК на фертильность.

ВЗК и фертильность. До недавнего времени считалось, что способность к деторождению у пациенток с ЯК и БК существенно снижена (66% при БК и 49% при ЯК) [21]. Однако накопленные и суммированные к настоящему времени данные свидетельствуют, что снижение фертильности у пациенток с ВЗК отмечается лишь в 7–12% случаев [28, 50].

Анализ результатов ряда работ показывает, что меньшее число беременностей у пациенток с установленным ВЗК может быть обусловлено нежеланием женщины иметь беременность на фоне ВЗК и соблюдением ими контрацепции [14, 25].

У пациенток с БК снижение частоты наступления беременности может быть связано с нарушением менструальной функции на фоне высокой активности заболевания и в результате развития спаечного процесса в малом тазу после хирургических вмешательств [4, 14, 25, 33].

Что касается ЯК, то к настоящему времени считается, что у женщин, страдающих этим заболеванием, способность к зачатию существенно не нарушена [25]. Однако следует отметить возможность снижения фертильности после хирургических вмешательств (тотальная или субтотальная колэктомия, резекция толстой кишки с наложением илеоанального анастомоза или илеостомы), вследствие развития спаечного процесса в брюшной полости [27, 43, 45].

Таким образом, у пациенток с ВЗК меньшее число беременностей определяется целым рядом причин. Анализ имеющихся в современной литературе данных и опыт наших собственных наблюдений дают основание сделать вывод, что положительный исход беременности во многом зависит от степени активности процесса в кишечнике в момент ее наступления, поэтому в программу ведения беременности необходимо включать рекомендации по ведению пациенток еще на этапе планирования зачатия.

Второй не менее важный вопрос, обсуждаемый в литературе, касается влияния воспалительного процесса в кишечнике на течение беременности.

Влияние ВЗК на течение беременности. К настоящему времени преобладает мнение, что влияние ВЗК на течение и исход беременности определяется активностью ЯК и БК на момент зачатия и в период беременности [5, 7, 12, 13, 14, 19, 20].

Среди осложнений беременности отмечаются: невынашивание (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши) и гипотрофия плода [6, 14, 21, 28, 39, 48].

При этом степень активности воспалительного процесса в кишечнике во многом обусловливает прогноз течения и возникновения осложнений беременности. Считается, что при высокой активности БК процент неосложненных беременностей составляет лишь 54%, тогда как при неактивном заболевании — 80% [1, 17]. Известно, что процент осложненных беременностей кратно возрастает при активности ВЗК в период беременности. Так, при активной БК риск преждевременных родов увеличивается в 3,5 раза, самопроизвольных выкидышей — в 2 раза [17]. При этом заболевании чаще производится искусственное прерывание беременности и кесарево сечение [10].

При ЯК вероятность развития неблагоприятных исходов беременности также зависит от активности воспалительного процесса. При активном процессе в кишечнике частота преждевременных родов увеличивается в 2 раза, а самопроизвольных выкидышей в 2,3 раза по сравнению с беременностями, протекающими на фоне неактивного заболевания [17]. Дебют ВЗК в период беременности значительно повышает риск развития осложнений, как беременности, так и самого заболевания [7, 41].

Таким образом, в целом прогноз в отношении перинатальных исходов при ВЗК благоприятен, если нет активности ЯК и БК в период беременности.

Исследователи, занимающиеся проблемой ВЗК у женщин детородного возраста, в течение многих лет предпринимают попытки выяснить, оказывает ли беременность влияние на течение процесса в кишечнике. Ниже представлено состояние этой проблемы на данном этапе.

Влияние беременности на течение ВЗК. Известно, что когда на момент наступления беременности ВЗК находится в стадии ремиссии, то в 2/3 случаев ремиссия сохраняется и во время беременности [29, 36, 39, 50]. Частота развития обострений ЯК и БК не отличается от наблюдаемой у небеременных пациенток. Если на момент зачатия отмечалось обострение ВЗК, то примерно в 30% случаев активность сохраняется, в 35% — возрастает и в 35% — стихает. Обострения чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов. В исследовании Modagam и соавт. обострение ВЗК в послеродовом периоде наблюдалось в 13% случаев у пациенток с неактивным заболеванием во время беременности, тогда как у пациенток с активным заболеванием — в 54% случаев [36].

Рецидивы ВЗК часто возникают в результате отказа женщин от приема лекарств при наступлении беременности [7]. Несмотря на то, что прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) (месалазин) разрешен FDA (Food and Drug Administration, США) к применению в этот период (в дозе до 2–3 г/сут), многие пациентки прекращают лечение с момента установления беременности.

Представленный ниже клинический пример демонстрирует активное течение ЯК на протяжении беременности, наступившей на фоне умеренной активности заболевания и отсутствия адекватной терапии.

Случай 1. Больная Х., 20 лет. Страдает ЯК с 17 лет, когда впервые возник учащенный кашицеобразный стул до 15 раз в сутки с примесью крови и слизи. При обследовании диагностирована тотальная форма ЯК. Проводилось лечение сульфасалазином, свечами с преднизолоном с положительным эффектом. В дальнейшем обострения заболевания возникали 3–4 раза в год. Спустя три года от начала заболевания возникла первая беременность на фоне умеренно активного воспаления в кишечнике. От приема поддерживающей терапии препаратами 5-АСК пациентка отказалась из-за опасения неблагоприятных эффектов терапии на развитие плода. Со срока 8 недель беременности и в дальнейшем на всем ее протяжении отмечался учащенный стул до 7–8 раз в сутки с примесью крови и слизи. Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания, наблюдались лабораторные признаки железодефицитной анемии и гипопротеинемии. Тем не менее, от проведения лечения пациентка отказалась. Со срока 34 недель беременности был начат прием сульфасалазина в дозе 1,5 г в сутки без значимого клинического эффекта. Самопроизвольные роды произошли в сроке 39 недель беременности. Родился мальчик весом 3100 г, ростом 50 см. В послеродовом периоде у пациентки сохранялся учащенный стул до 7–8 раз в сутки с примесью крови. На фоне терапии препаратами 5-АСК (Салофальк), клизмами с гидрокортизоном возникла ремиссия заболевания. В качестве поддерживающей терапии назначены препараты 5-АСК (Салофальк) в дозе 2 г/сут.

Данный клинический случай показывает, что умеренная активность ЯК на момент зачатия при неадекватном лечении может способствовать сохранению и повышению активности ВЗК как на протяжении беременности, так и в послеродовом периоде. Все это указывает на необходимость планирования беременности на период ремиссии ВЗК, а при возникновении обострения — проведения соответствующей терапии.

С целью изучения особенностей репродуктивной функции, течения беременности и родов у женщин, страдающих ВЗК, нами обследовано 219 женщин репродуктивного возраста. Из этого числа пациенток была выделена группа углубленного изучения численностью 64 человека (38 — ЯК, 26 — БК). В зависимости от наличия ВЗК на момент наступления беременности было выделено две подгруппы: женщины, имевшие беременность до возникновения ВЗК, — I подгруппа, и женщины, у которых беременность наступила на фоне ВЗК либо заболевание возникло во время беременности, — II подгруппа.

В целом женщины наблюдаемой группы суммарно имели 180 беременностей. Из этого числа 100 беременностей (55,6%) наступили до развития ВЗК и 80 (44,4%) — на фоне ВЗК. По результатам проведенного анкетирования были выявлены причины меньшего числа беременностей во второй подгруппе: нежелание женщины иметь беременность, проблемы с наступлением беременности и изменения в сексуальной сфере на фоне активного заболевания.

Трудности с наступлением беременности при ВЗК чаще наблюдались у пациенток второй подгруппы.

Отмечено, что желанными были и пролонгировались лишь 90 беременностей (50%). Из этого числа 52 беременности (57,8,%) возникли до появления первых симптомов ВЗК и 38 (42,2%) — на фоне установленного ВЗК.

Желанные беременности закончились нормальными родами в изучаемой группе в 53 случаях (60%), в то время как в контрольной группе — в 89%. Осложненная беременность имела место в 11 случаях (21,2%) в I подгруппе и в 19 случаях (50,0%) — во II подгруппе наблюдения. В контрольной группе этот показатель составил 30,1%. В группе женщин с ВЗК был выявлен широкий спектр осложнений (невынашивание беременности, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, гипотрофия плода). У 26 женщин, имевших беременность до развития ВЗК, в тот период родилось 42 ребенка, в то время как у 28 женщин, имевших беременность на фоне ВЗК, — 32 ребенка. Врожденные пороки развития плода наблюдались в 1,9% случаев в первой подгруппе и в 5,3% — во второй. Прерывание беременности по медицинским показаниям проводилось в 1,9% случаев в первой подгруппе и в 13,2% — во второй. Случаи развития гипотрофии плода в первой подгруппе выявлены в 18,2% случаев, во второй — в 27,8% случаев. Во второй подгруппе средний вес новорожденных был ниже, чем в первой: у пациенток с ЯК это отличие составило 427 ± 114 г, у пациенток с БК — 352 ± 123 г.

Антенатальная гибель плода не отмечалась в первой подгруппе, в то время как во второй подгруппе она составила 5,3%. Значительный процент осложнений беременности у женщин, страдающих ВЗК, наблюдался, в основном, на фоне выраженной активности воспалительного процесса в кишечнике (78% случаев).

Таким образом, женщины с активным ВЗК в период беременности составляют группу риска перинатальных осложнений.

Результаты нашего исследования показали, что беременность не оказывает существенного влияния на течение ВЗК. Однако если обострение возникает на фоне беременности (37,9%), то при отсутствии адекватного лечения в 72,7% случаев активность воспалительного процесса в кишечнике сохраняется и может сопровождаться развитием осложнений, особенно в послеродовом периоде. В 27,3% случаев возникает спонтанная ремиссия. Это дает основание для вывода о необходимости планирования беременности на период ремиссии ЯК и БК, а при возникновении обострения во время беременности — проводить адекватную терапию заболевания.

Предметом дискуссий остается вопрос о способе родоразрешения при ВЗК.

Роды у пациенток с ВЗК. Известно, что пациенткам с ВЗК чаще производится родоразрешение путем операции кесарева сечения, чем в общей популяции [26, 32]. Причины таких вмешательств: наличие илеостомы или активная форма БК с перианальными поражениями и рубцовыми изменениями промежности.

Выбор способа родоразрешения у женщин с ВЗК определяется акушерскими показаниями. Исключение составляют пациентки с перианальными формами БК, при наличии кишечной стомы и поуч-анастомоза. В этих случаях целесообразным является проведение кесарева сечения.

Вопрос о повышении риска развития перианальных осложнений БК после эпизиотомии остается спорным. Последние данные свидетельствуют об отсутствии существенного риска возникновения перианальных свищей после эпизиотомии [17].

Имеется ряд особенностей обследования пациенток с ВЗК в период беременности.

Диагностика ВЗК во время беременности. Возможности проведения диагностических мероприятий во время беременности ограничены. Диагностическая ценность лабораторных исследований (показателей уровня гемоглобина, альбумина) во время беременности снижена вследствие физиологической гемодилюции. В качестве маркера активности воспалительного процесса может использоваться определение уровня С-реактивного белка [49]. Из эндоскопических методов исследования относительно безопасными являются гастроскопия и сигмоскопия. Во II и III триместрах проведение сигмоскопии затруднено вследствие смещения толстой кишки беременной маткой и должно проводиться с крайней осторожностью, так как может стать причиной возникновения схваток.

Применение лучевых методов диагностики во время беременности нежелательно из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод и должно оставаться лишь для неотложных ситуаций при развитии осложнений ВЗК.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является неинвазивным, безопасным для матери и плода и служит источником ценной информации об активности заболевания, протяженности поражений и развитии осложнений.

Особое внимание в исследованиях последних лет уделяется проблеме лечения ВЗК у беременных.

Лечение ВЗК в период беременности. Стандартная терапия ВЗК в зависимости от тяжести течения включает препараты 5-АСК (легкие и среднетяжелые формы), кортикостероиды (среднетяжелые и тяжелые формы), иммуносупрессанты (среднетяжелые и тяжелые формы при неэффективности стероидов). Предметом дискуссий остается проблема лечения пациенток с ВЗК в период беременности. Большинство лекарственных средств проникает через плацентарный барьер и может оказывать воздействие на развивающийся плод. Рекомендации по употреблению лекарств и их дозировке часто являются теоретическими из-за недостатка клинических испытаний. Тем не менее, необходимо подчеркнуть, что лечение ВЗК во время беременности представляет меньший риск развития неблагоприятных эффектов, чем активное заболевание. В настоящее время для оценки риска неблагоприятных эффектов лекарственной терапии у беременных разработаны классификации категорий риска применения препаратов в этот период. Наиболее удобной в использовании и часто применяемой на практике является классификация FDA, хотя имеются и другие (классификация FASS — Swedish Catalogue of Approved Drugs (Швеция) и классификация ADEC (Австралия) — Australian Drug). Согласно результатам большинства контролированных исследований в период беременности для лечения пациенток с ВЗК разрешены препараты 5-АСК (Месалазин, Сульфасалазин), глюкокортикоиды, Циклоспорин.

Однако существует ряд условий, при которых указанные выше препараты могут применяться в период беременности. Это, прежде всего, относится к Сульфасалазину, состоящему из сульфапиридина, соединенного с 5-АСК (Месалазин). Сульфасалазин и его метаболиты проникают через плацентарный барьер, угнетают транспорт и метаболизм фолиевой кислоты и могут вытеснять билирубин из его связи с белком, что может повысить риск возникновения ядерной желтухи плода. Несмотря на то, что многочисленные наблюдения не выявили случаев возникновения побочных эффектов у беременных [35], лечение Сульфасалазином следует проводить при одновременном назначении фолиевой кислоты (2 мг/сут) для профилактики дефектов формирования нервной трубки у плода [25].

Что касается препаратов 5-АСК (Салофальк и др.), то контролируемыми исследованиями доказана эффективность и безопасность их применения во время беременности у женщин с ВЗК в дозе, не превышающей 2–3 г/сут (категория В). При этом препараты используются как для лечения активных форм ВЗК, так для профилактики рецидивов [16, 17].

По поводу применения кортикостероидов (категория В) у беременных существует немало возражений, основанных преимущественно на экспериментальных данных. По мнению многих авторов их применение во время беременности должно быть по возможности ограничено, а назначаемые дозы максимально уменьшены [1].

Доказана эффективность иммуносупрессоров (6-меркаптопурин и азатиоприн (категория D)) для лечения осложненных, стероидозависимых и стероидорезистентных форм ВЗК. Однако потенциальное тератогенное и мутагенное действие этих препаратов, полученное в эксперименте, диктует необходимость исключения их применения в период беременности [3, 23].

Метотрексат (категория Х) обладает мутагенными и тератогенными свойствами. Его применение строго противопоказано во время беременности [20].

Циклоспорин (категория D) — мощный иммуносупрессивный препарат с большой частотой развития побочных эффектов на плод [8]. Его применение считается допустимым в случаях стероидорефрактерных форм заболевания как альтернатива хирургическому лечению [35].

Во многих контролируемых исследованиях метронидазол (категория В) показал себя эффективным при лечении активных форм БК, особенно при локализации поражений в толстой кишке и перианальной области. Применение Метронидазола в период беременности ограничено II и III триместрами беременности непродолжительными курсами из-за потенциального риска неблагоприятного воздействия на плод [1, 17].

В последние годы для лечения свищевых и резистентных форм болезни Крона используется инфликсимаб (Ремикейд), представляющий собой антитела к фактору некроза опухоли (категория В). Этот же препарат в настоящее время стал применяться и в лечении ЯК. Однако число исследований, касающихся приема инфликсимаба у беременных при ВЗК, крайне мало.

Высокий риск развития осложнений беременности в группе женщин с ВЗК, согласно данным литературы и результатам собственных наблюдений, позволил нам разработать схемы дифференцированного подхода к лечению ВЗК в зависимости от репродуктивных планов женщин. Выделены три схемы.

Первая схема предусматривает лечение женщин репродуктивного возраста, не планирующих беременность. В этой группе терапия ВЗК не отличается от общепринятых схем и зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений.

Вторая схема используется для лечения женщин, планирующих беременность. Результаты наших исследований свидетельствуют, что оптимальным временем для зачатия является период стойкой ремиссии ВЗК. Поэтому при наличии воспалительного процесса в кишечнике этой группе женщин проводится агрессивная терапия в зависимости от тяжести заболевания. По достижении ремиссии в качестве поддерживающей терапии допустимым является назначение препаратов 5-АСК в дозах, не превышающих 2 г/сутки. Применение иммуносупрессантов необходимо прекратить не менее чем за три месяца до предполагаемого зачатия из-за высокого риска развития тератогенных эффектов. Важное место в подготовке к наступлению беременности занимает метод гипербарической оксигенации (ГБО). Наш опыт включения ГБО в комплексную терапию ВЗК на исходе обострения и в качестве мероприятия по поддержанию ремиссии свидетельствует о постепенном улучшении состояния кишечной микрофлоры, восстановлении слизистой оболочки кишки при ежегодном применении ГБО в течение не менее 6 лет [2]. Это позволяет длительно поддерживать ремиссию, что особенно значимо для пациенток, планирующих беременность. Поэтому женщинам с ВЗК, готовящимся к наступлению беременности, рекомендуется ежегодное прохождение курсов ГБО, состоящих из 10 сеансов.

Третья схема используется в ситуации, когда обострение ВЗК возникает во время беременности или в послеродовом периоде. В этих случаях применяются препараты 5-АСК в дозах, не превышающих 3 г в сутки. При среднетяжелых и тяжелых формах ВЗК могут применяться глюкокортикоидные препараты. При неэффективности консервативной терапии в качестве альтернативы хирургическому лечению может применяться циклоспорин в сочетании с приемом фолиевой кислоты 2000 мкг в сутки для профилактики пороков развития нервной и сердечно-сосудистой систем плода. При развитии осложнений ВЗК или тяжелых обострений, резистентных к консервативной терапии, проводится хирургическое лечение.

При тяжелых обострениях в послеродовом периоде, требующих назначения высоких доз глюкокортикоидов, необходимо переведение ребенка на искусственное вскармливание.

Показания для хирургического лечения во время беременности те же, что и вне беременности. После операций колэктомии и наложения илеостомы, проведенных во время беременности, беременность обычно протекает без осложнений.

В нашем сообщении, посвященном проблеме беременности при ВЗК, нельзя обойти вниманием и группу мужчин детородного возраста, страдающих ЯК и БК, и довести до сведения врачей сведения о необходимости информирования мужчин, планирующих стать отцами.

ВЗК у мужчин. Считается, что у мужчин, страдающих ВЗК, способность иметь детей, как правило, не нарушена. В то же время абсцессы и свищи в области малого таза при БК в некоторых случаях приводят к расстройствам эрекции и эякуляции [1, 17]. Подобные нарушения могут возникать у пациентов и после хирургических вмешательств, особенно после формирования илеоанального анастомоза. У некоторых пациентов олигозооспермия может быть результатом длительного воздействия активного заболевания, синдрома мальабсорбции.

При длительном (не менее двух месяцев) приеме сульфасалазина у 85% больных уменьшается объем семенной жидкости, снижается содержание в ней сперматозоидов, нарушаются их структура и подвижность [44]. Согласно результатам опубликованных исследований, через три месяца после отмены препарата или при переходе на прием месалазина содержание и подвижность сперматозоидов нормализуются [37].

Данные о влиянии глюкокортикоидов на мужскую детородную функцию ограничены. Повышение уровня эндогенных стероидов может приводить к снижению концентрации сперматозоидов. Поэтому применение глюкокортикоидов не должно быть продолжительным.

Вопрос о неблагоприятном влияния 6-Меркаптопурина и Азатиоприна на исходы беременности в том случае, если эти препараты принимал отец, является спорным. И хотя не замечено возрастания риска осложнений беременности в этой ситуации, в единичных исследованиях сообщается об увеличении числа самопроизвольных выкидышей и врожденных аномалий развития плода в случаях, когда отец получал эти препараты в течение трех месяцев до момента зачатия [46].

Согласно классификации FDA, Метотрексат отнесен к категории безопасности X в период беременности. В связи с этим рекомендуется прекратить прием Метотрексата не менее чем за три месяца до предполагаемого зачатия.

Заключение

Таким образом, высокий риск развития осложнений беременности у лиц, страдающих ЯК и БК, диктует необходимость консультирования пациентов еще на этапе создания семьи и планирования беременности. Оптимальным для зачатия является период стойкой ремиссии ЯК и БК.

Пациентки детородного возраста требуют дифференцированного подхода к лечению на разных этапах репродуктивного периода и совместного наблюдения гастроэнтерологом и акушером-гинекологом во время беременности.

Литература

1. 
   Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит (пер. с нем.). М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 527 с.

2. 
   Григорьева Г. А. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация). Диссерт. докт. М., 1990. 294 с.

3. 
   Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 1999. 790 с.

4. 
   Arkuran C., McComb P. Crohn’s disease and tubal infertility: the effect of adhesion formation // Clin Exp Obstet Gynecol. 2000; 27: 12–13.

5. 
   Asimakopoulos G. Pregnancy and inflammatory bowel disease // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasl. 2004; 108: 46–50.

6. 
   Baiocco P. J., Korelitz B. I. The influence of inflammatory bowel disease and its treatment on pregnancy and foetal outcome // J Clin Gastroenterol. 1984; 6: 211–216.

7. 
   Beniada A., Benoist G., Maurel J., Dreyfus M. Inflammatory bowel disease and pregnancy: report of 76 cases and review of the literature // J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2005; 34: 581–588.

8. 
   Bermas B. L., Hill J. A. Effects of immunosupressive drugs during pregnancy // Arthritis Rheum. 1995. Vol. 17. P. 1722–1732.

9. 
   Bomford J. A. L., Ledger J. C., O`Keefe B. J. et al. Ciprofloxacin used during pregnancy // Drugs. 1993. Vol. 45. P. 461–462.

10. 
    Bortoli A. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Preliminary results of a European multicenter prospective case-control study // Journal of Crohn`s and colitis. 2008; 2: 2–3.

11. 
    Brandt L. J., Estabrook S. G., Reinus J. F. Results of a survey to evaluate whether vaginal delivery and episiotomy lead to perineal involvement in women with Crohn‘s disease // Am J Gastroenterol. 1995; 90: 1918–1922.

12. 
    Bush M. C., Patel S., Lapinski R. H., Stone J. L. Perinatal outcomes in inflammatory bowel disease // J Matern Foetal Neonatal Med. 2004; 15: 237–241.

13. 
    Calderwood A. H., Kane S. V. IBD and pregnancy // MedGenMed. 2004; 6: 14.

14. 
    Caprilli R., Gassull M. A., Escher J. C. et al. European Crohn‘s and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn‘s disease: special situations // Gut. 2006;55 (Suppl. 1): i36–58.

15. 
    De Dombal F. T., Watts J. M., Watkinson G., Goligher J. C. Ulcerative colitis and pregnancy // Lancet. 1965; 25: 599–602.

16. 
    Diav-Citrin O., Park Y. H., Veerasuntharam G. et al. The safety of mesalamine in human pregnancy: a prospective controlled cohort study // Gastroenterol. 1998. Vol. 114 (1). P. 23–28 and 32–34.

17. 
    Dignass A. Crohn`s Disease, Ulcerative colitis and pregnancy // Materials of Falk Symposium. 2002. Freiburg (Germany). P. 51.

18. 
    Dominitz J. A., Young J. C., Boyko E. J. Outcomes of infants born to mothers with inflammatory bowel disease: a population-based cohort study // Am J Gastroenterol 2002; 97: 641–648.

19. 
    Elbaz G., Fich A., Levy A., Holcberg G., Sheiner E. Inflammatory bowel disease and preterm delivery // Int J Gynaecol Obstet. 2005; 90: 193–197.

20. 
    Ferrero S., Ragni N. Inflammatory bowel disease: management issues during pregnancy // Arch Gynaecol Obstet. 2004; 270: 79–85.

21. 
    Fielding J. F., Cooke W. T. Pregnancy and Crohn’s disease // BMJ. 1970; 2: 76–77.

22. 
    Fonager K., Sorensen H. T., Olsen J., Dahlerup J. F., Rasmussen S. N. Pregnancy outcome for women with Crohn‘s disease: a follow-up study based on linkage between national registries // Am J Gastroenterol. 1998; 93: 2426–2430.

23. 
    Gullibrand P. N. Systemic lupus erythematosus in pregnancy treated with azathoprine // Proc. R. Soc. Med. 1966. Vol. 59. P. 834.

24. 
    Homan W. P., Thorbjarnarson B. Crohn disease and pregnancy // Arch Surg. 1976; 111: 545–547.

25. 
    Hudson M., Flett G., Sinclair T. S., Brunt P. W., Templeton A., Mowat N. A. Fertility and pregnancy in inflammatory bowel disease //Int J Gynaecol Obstet. 1997; 58: 229–237.

26. 
    Ilnyckyji A., Blanchard J. F., Rawsthorne P., Bernstein C. N. Perianal Crohn’s disease and pregnancy: role of the mode of delivery //Am J Gastroenterol. 1999; 94: 3274–3278.

27. 
    Johnson P., Richard C., Ravid A. et al. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis // Dis Colon Rectum. 2004; 47: 1119–1126.

28. 
    Khosla R., Willoughby C. P., Jewell D. P. Crohn’s disease and pregnancy // Gut. 1984; 25: 52–56.

29. 
    Korelitz B. I. Inflammatory bowel disease and pregnancy // Gastroenterol Clin North Am. 1998; 27: 213–224.

30. 
    Kornfeld D., Cnattingius S., Ekbom A. Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease — A population-based cohort study //Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 942–946.

31. 
    Lamah M., Scott H. J. Inflammatory bowel disease and pregnancy // Int J Colorectal Dis. 2002; 17: 216–222.

32. 
    Lene Riis, Ida Vind, Patrizia Politi et al. On behalf of the European Collaborative study group on inflammatory bowel disease (EC-IBD). Does pregnancy change the disease course? A Study in a European Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease // Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1539–1545.

33. 
    Mayberry J. F., Weterman I. T. European survey of fertility and pregnancy in women with Crohn’s disease: a case control study by European collaborative group // Gut. 1986; 27: 821–825.

34. 
    Miller J. P. Inflammatory disease in pregnancy: a review // J R Soc Med. 1986; 79: 221–225.

35. 
    Modigliani R. Drug therapy for ulcerative colitis during pregnancy // Eur. Gastroenerol. Hepatol. 1997. Vol. 9. P. 854–857.

36. 
    Mogadam M., Korelitz B. I., Ahmed S. W., Dobbins W. O, 3 rd, Baiocco P. J. The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and post partum // Am J Gastroenterol. 1981 a; 75: 265–269.

37. 
    Narendranathan M., Sandler R. S., Suchindran C. M., Savitz D. A. Male infertility in inflammatory bowel disease // J Clin Gastroenterol. 1989; 11: 403–6.

38. 
    Nielsen O. H., Andreasson B., Bondesen S., Jacobsen O., Jarnum S. Pregnancy in Crohn’s disease // Scand J Gastroenterol. 1984; 19: 724–732.

39. 
    Nielsen O. H., Andreasson B., Bondesen S., Jarnum S. Pregnancy in ulcerative colitis // Scand J Gastroenterol. 1983; 18: 735–742.

40. 
    Norgard B., Czeizel A. E., Rockenbauer M., Olsen J., Sorensen H. T. Population-based case control study of the safety of sulfasalazine use during pregnancy // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 483–486.

41. 
    Norgard B., Fonager K., Sorensen H. T., Olsen J. Birth outcomes of women with ulcerative colitis: a nationwide Danish cohort study // Am J Gastroenterolю 2000; 95: 3165–3170.

42. 
    Nwokolo C. U., Tan W. C., Andrews H. A., Allan R. N. Surgical resections in parous patients with distal ileal and colonic Crohn’s disease //Gut. 1994; 35: 220–223.

43. 
    43. Olsen K. O., Joelsson M., Laurberg S., Oresland T. Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis // Br J Surg. 1999; 86: 493–495.

44. 
    O’Morain C., Smethurst P., Dore C. J., Levi A. J. Reversible male infertility due to sulphasalazine: studies in man and rat // Gut. 1984; 25: 1078–1084.

45. 
    Ording Olsen K., Juul S., Berndtsson I., Oresland T., Laurberg S. Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample // Gastroenterology. 2002; 122: 15–19.

46. 
    Rajapakse R.O.,Korelitz B.I.,Zlatanic J.,Baiocco P.J.,Gleim G.W.Outcome of pregnancies when fathers are treated with 6-mercaptopurine for inflammatory bowel disease//Am J Gastroenterol.2000;95:684-688

47. 
    Rogers R. G., Katz V. L. Course of Crohn’s disease during pregnancy and its effect on pregnancy outcome: a retrospective review // Am J Perinatol. 1995; 12: 262–264.

48. 
    Schofield P. F., Turnbull R. B., Hawk W. A. Crohn’s disease and pregnancy // BMJ. 1970; 1: 364.

49. 
    Subhani J. M., Hamiliton M. I. Review article: the management of inflammatory bowel disease during pregnancy // Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12: 1039–1054.

50. 
    Willoughby C. P., Truelove S. C. Ulcerative colitis and pregnancy // Gut. 1980; 21: 469–474.

51. 
    Woolfson K., Cohen Z., McLeod R. S. Crohn’s disease and pregnancy // Dis Colon Rectum. 1990; 33: 869–873.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, период беременности, колит, болезнь Крона, препарат 5-аминосалициливой кислоты (5-АСК), метод гипербарическая оксигенации.

Ю. Б. Успенская, кандидат медицинских наук
Г. А. Григорьева, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Часто задаваемые вопросы о ВЗК / Ответы врача-специалиста по ВЗК

Образ жизни

1. Как курение влияет на течение болезни Крона и язвенного колита?

Курение табака является независимым фактором риска развития болезни Крона, а также фактором, утяжеляющим течение заболевания. Это было доказано многочисленными исследованиями. Курение увеличивает вероятность развития осложнений болезни Крона (абсцессы, свищи и стриктуры), перианальных поражений, потребность в операции (риск увеличивает вдвое) и частоту послеоперационных рецидивов заболевания (риск выше в 3-6 раз). Курящие люди с болезнью Крона нуждаются в более агрессивной терапии по сравнению с некурящими пациентам.

Помимо табакокурения, установлены и другие факторы, осложняющие течение болезни, однако курение является единственным, который можно исключить. Изменить генетическую предрасположенность, пол и возраст ни врач, ни пациент не могут, в то время как отказаться от курения вполне реально.

Курение табака при болезни Крона вредно!

Что происходит пациентом после отказа от курения?

Более чем на 50% снижается частота обострений. Сокращается и в целом риск прогрессирования заболевания.

2. Можно ли применять оральные контрацептивы при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК)?

Принимать гормональные противозачаточные препараты можно строго по назначению гинеколога. Само по себе применение этих препаратов достоверно не влияет на риск обострения язвенного колита или болезни Крона. Важно помнить, что при обострении, сопровождающемся рвотой и/или диареей, может снижаться эффективность оральных контрацептивов.

3. Насколько вредным является длительное пребывание на солнце?

Пациенты с ВЗК с низкой активностью заболевания и в ремиссии ведут обычный образ жизни, работают и отдыхают. Многие планируют провести отпуск на юге России или в других странах мира, известных своими курортами. Возникает вопрос – насколько вреден загар для пациентов с ВЗК? Само нахождение под открытыми солнечными лучами нельзя назвать вредным. Напротив, кратковременное пребывание на солнце способствует синтезу витамина D, который у больных язвенным колитом и (в большей степени) болезнью Крона часто оказывается ниже нормы.

В то же время известно, что длительное пребывание под прямыми солнечными лучами увеличивает риск обострения заболевания. Поэтому, находясь на пляже, пациент с ВЗК должен использовать солнцезащитный зонт, головной убор и не загорать дочерна.

4. Могут ли пациенты с ВЗК заниматься спортом?

Пациенты в стадии ремиссии ВКЗ чувствуют себя значительно лучше и хотят начать или возобновить занятия спортом. Вполне обоснован вопрос к врачу – можно ли заниматься физическими упражнениями и в каком объеме?

Исследований эффективности и безопасности физических тренировок у пациентов с ВЗК немного. Однако выявлена хорошая переносимость неинтенсивных или умеренных занятий. Особенно полезны тренировки для пациентов с ВЗК, имеющих поражение суставов, остеопороз, низкую массу тела и хронические стрессы. Объем и характер нагрузки может назначить только лечащий врач с учетом диагноза и активности болезни. Следует избегать чрезмерных физических нагрузок, которые могут привести к обострению заболевания.

5. Какие витамины нужно применять при ВЗК?

Недостаток витаминов наблюдается при ВЗК достаточно часто. Это может быть связано с нарушением всасывания в тонкой кишке и снижением потребления питательных веществ с пищей из-за плохого аппетита или боязни приема пищи. Чаще всего встречается дефицит витамина D, В12, фолиевой кислоты, чуть реже – витаминов А, Е, В1 и В2 и т.д.

Недостаток витамина В12 часто развивается на фоне воспаления в терминальном (конечном) отделе подвздошной кишки или удалении этого участка. Данный витамин всасывается только в этом отделе тонкой кишки, и, хотя в печени имеется 2-3-летний запас витамина, со временем возникает его дефицит. Чаще всего это проявляется в нарушении процессов кроветворения – снижается уровень гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов и/или тромбоцитов, а в тяжелых случаях в патологии нервной системы. Терапия заключается во внутривенном или внутримышечном введении витамина В12. При удалении терминального отдела подвздошной кишки такая заместительная терапия витаминами должна проводиться в течение всей жизни с определенными интервалами.

Нехватка витамина D, участвующего в процессах регуляции адаптивного иммунитета, антибактериального ответа, при ВЗК наблюдается очень часто. Согласно различным исследованиям, снижение уровня витамина D в крови пациентов с болезнью Крона наблюдается в 8-100% случаев, с язвенным колитом в 7-64% случаев. Дефицит наиболее выражен зимой и реже встречается в солнечные месяцы. Некоторые исследования показали, что низкий уровень этого витамина при ВЗК связан с воспалением в кишке и большей потребностью в госпитализации и операции.

В основном симптомы витаминодефицита неспецифичны и требуют дополнительного исследования их содержания в крови. Не стоит принимать витамины без контроля врача, поскольку существуют возможность их накопления с развитием гипервитаминозов. Опытный врач гастроэнтеролог даст рекомендации о необходимости обследования и приема витаминных препаратов для коррекции уже развившегося дефицита или его профилактики.

6. Какие обезболивающие/жаропонижающие препараты разрешены при ВЗК?

Пациенты с болезнью Крона помимо головной, зубной и других видов болей могут испытывать неприятные ощущения, связанные с внекишечными поражениями суставов и нуждаются в анальгетиках.

Какие же препараты можно использовать при ВЗК для снятия болей или купирования высокой температуры тела? Большинство медикаментов относящихся к группе нестероидных противовоспалительных не рекомендованы для лечения болей при ВЗК, поскольку они увеличивают вероятность рецидивов и повышают активность заболевания.

Меньший риск обострения язвенного колита и болезни Крона наблюдается при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 из группы коксибов (целекоксиб, эторикоксиб и рофекоксиб). Тем не менее, их назначение по любым показаниям нужно согласовать с гастроэнтерологом. Не увеличивает риск обострения ВЗК прием парацетамола, который можно использовать для снижения высокой температуры.

Воспалительные заболевания кишечника при беременности на сайте vzk.info

Планирование беременности

Как любое серьезное заболевание, болезнь Крона или язвенный колит могут осложнить течение беременности. Нередко страх, что болезнь навредит будущему ребенку, заставляет женщин с ВЗК отказываться от детей. По статистике, в семьях, где один из родителей имеет ВЗК, детей меньше, чем в семьях со здоровыми родителями.

Тем не менее, современные исследования свидетельствуют, что в подавляющем большинстве случаев фертильность (способность к зачатию ребенка) у женщин с болезнью Крона и язвенным колитом остается такой же, как и у их здоровых сверстниц[1]. Увы, отсутствие детей в семьях пациентов — чаще всего сознательное и добровольное решение, вызванное недостаточными знаниями о том, как может протекать беременность на фоне заболевания.

Объективно на возможность зачатия при ВЗК влияет наличие тонкокишечного резервуара. Это «мешок», сшитый из здоровой тонкой кишки, который подшивают к анальному каналу после удаления толстой кишки, чтобы он задерживал воду и контролировал не слишком частое опорожнение кишки. Формирование тонкокишечного резервуара, как любая операция, способствует спаечному процессу в полости малого таза, что может препятствовать нормальному зачатию. Женщинам с тонкокишечным резервуаром нередко приходится прибегать к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Тем не менее, ребенок при наличии у матери резервуара развивается так же, как у здоровых женщин: ни риск дефектов развития, ни преждевременных родов последствия операции не повышают.

При ВЗК стараются выбирать наиболее удачное время для беременности (планировать зачатие), чтобы активное заболевание не повлияло на вынашивание ребенка.

Что будет с беременностью из-за заболевания?

Даже тяжелые обострения язвенного колита и болезни Крона во время беременности не приводят к дефектам развития плода. Разумеется, потеря крови и белка, связанные с тяжелым ВЗК, не могут не отразиться на состоянии ребенка: дети, рожденные у женщин, испытывавших сильную активность заболевания во время вынашивания ребенка, чаще имеют меньшую массу тела и могут родиться преждевременно (по сравнению с детьми здоровых женщин). Тем не менее, если роды у женщины с ВЗК состоялись в срок, масса новорожденного и оценка его по шкале Апгар (основной акушерский способ оценить состояние новорожденного) почти наверняка будут в норме. Кроме того, современные методы лечения ВЗК позволяют и во время беременности остановить активное воспаление кишечника и тем самым защитить ребенка.

Что будет с заболеванием во время беременности?

Если зачатие произошло в период ремиссии заболевания (когда никаких симптомов не было), скорее всего, обострение во время беременности не случится: риск возобновления симптомов во время беременности остается таким же, как и до беременности (около 10–20%). По этой причине международные руководства рекомендуют по возможности планировать беременность (прекратить контрацепцию) после 6-месячного периода полного отсутствия симптомов.

Если беременность наступает в период активности язвенного колита и болезни Крона (например, когда выделение крови со стулом продолжается), велика вероятность, что эти симптомы сохранятся во время всей беременности (если, конечно, лечение не будет скорректировано).

Как спланировать успешную беременность?

Семье, планирующей завести ребенка, будет полезно заранее получить консультацию специалиста — гастроэнтеролога или проктолога, а также гинеколога. Некоторые препараты, используемые при болезни Крона, необходимо отменить при планируемом зачатии ребенка и у женщины, и у мужчины, желающего стать отцом. Кроме того, необходимо заранее обсудить с врачом возможность использования некоторых вспомогательных препаратов, применение которых в первых двух триместрах крайне нежелательно из-за возможного токсического действия на ребенка.

По возможности специалисты по лечению ВЗК стараются скорректировать схему лечения так, чтобы к моменту зачатия пациентка не сталкивалась с какими-либо симптомами заболевания хотя бы в течение полугода. Поскольку симптомы (особенно, болезни Крона) могут быть обманчивыми, врач может предложить обследование, чтобы убедиться в полном заживлении кишки (например, проверить уровень кальпротектина в кале). Это позволит скорректировать терапию заранее, а не подбирать лечение уже после наступления беременности. Кстати, во время беременности уровень кальпротектина увеличивается и у здоровых женщин.

Даже если добиться полной ремиссии к моменту зачатия не удалось, паниковать не нужно. Если во время вынашивания какие-то симптомы заболевания будут возобновляться, лекарства позволят сдерживать анемию и другие «общие» изменения в организме, которые способны навредить ребенку. Даже вынужденная операция (например, колэктомия при язвенном колите) во время беременности чаще всего не приводит к прерыванию беременности.

Что обсудить с врачом перед родами?

Поскольку язвенный колит и болезнь Крона — нечасто встречающиеся заболевания, многие акушеры-гинекологи могут не быть в курсе последних рекомендаций по ведению женщин с ВЗК. Лучше заранее получить у специалиста по ВЗК (среди них бывают и гинекологи) подробную консультацию и справку с рекомендациями.

Метод родоразрешения подбирается индивидуально с учетом течения ВЗК и акушерского анамнеза.

В некоторых случаях естественных родов стараются избежать из-за возможного повреждения (надрыва) анального сфинктера. В частности, при активных перианальных проявлениях болезни Крона сфинктер и так повреждается гнойным процессом, а язвенное поражение прямой кишки увеличивает риск свищей прямой кишки.

Согласно статистике, в первые 2 недели после родов вероятность обострения несколько повышается[2]. Стоит заранее обсудить с лечащим врачом варианты лечения на случай возобновления симптомов. Также обязательно надо согласовать, какие препараты будут приниматься во время кормления грудью. Современные педиатры единодушны в рекомендации: по возможности кормление грудью (и только грудью) следует продолжать не менее 6 месяцев. Это, кстати говоря, заметно уменьшает вероятность развития у ребенка болезни Крона и язвенного колита. Многие современные женщины прибегают к услугам консультантов по грудному вскармливанию, чтобы сразу правильно обучиться кормлению.

[1] О фертильности: есть сведения в Европейском руководстве, со ссылками (http://dx.doi.org/10.1093/ecco-jcc/jju006).

Про повышение риска после родов: Pedersen N, Bortoli A, Duricova D et al. The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: a prospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38:501–12.

[2] Pedersen N, Bortoli A, Duricova D et al. The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: a prospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38:501–12.

«Я 25 лет борюсь с болезнью Крона»

Так я дожил до 2005 года. Зимой у меня началось очередное обострение, я уже не знал, куда идти. Выбрал доцента СПбМАПО (Медицинская академия последипломного образования, в настоящий момент входит в состав университета им. Мечникова. — Прим. ред.). И вот приближалось лето — с 1 июля все уходят в отпуск. Доцент честно признался, что не понимает, в чем там у меня дело. И направил к своему учителю — Козлевич Инне Васильевне. Это доктор старой школы: с ней обязательно шел помощник и все записывал. Очень немногословная, резкая.

Она положила меня в МАПО на Кирочной улице, и там я лежал почти месяц. Исследовательская база у них была мощная, но и там не могли ничего выявить. Однако Инна Васильевна уперлась: в итоге она нашла одного колоноскописта, и вот он смог поставить диагноз. О том, что у меня болезнь Крона, я узнал в июне 2005 года. Тогда я впервые услышал это название. В МАПО был большой книжный ларек, и там продавали несколько книг о болезни Крона. Я выбрал самую тонкую — московского доктора Игоря Халифа. Почитал и понял, что дело швах.

Инна Васильевна, в свою очередь, направила меня к гастроэнтерологу Щукиной Оксане Борисовне, которая считается лучшим в городе специалистом по ВЗК. С тех пор мы с ней идем рука об руку. Началось активное лечение: гормоны, черт в ступе… Ничего не помогало, только лицо отекло: сам тоненький, а лицо — лунообразное.

В книжке Халифа я прочитал, что единственный способ облегчить мое состояние — хирургическая операция. К тому времени я познакомился с профессором Сергеем Васильевичем Васильевым, главным колопроктологом Петербурга. Лето как-то промучился. Васильев вернулся из отпуска, пришел к нему и говорю: «Режь». «Пока нет показаний — не могу», — ответил он. А показание — это когда непроходимость кишечника и тебя привозят на скорой. Я продолжал настаивать: «Ну невозможно, хоть не живи!» Уговорил. В сентябре 2005 года мне сделали операцию: удалили около метра тонкого кишечника и половину толстого. Первый вопрос, который я задал Сергею Васильевичу, когда он пришел в реанимацию: «Не зря резали?» «Ну ты даешь! Там такое было!» — воскликнул он.

В конечном итоге операция прошла очень удачно. Всю процедуру засняли, и у меня есть фотохроника: сколько отрезали, что именно. Эти фотографии стали наглядным пособием по ВЗК для врачей, Щукина их вставила во все свои научные работы. Я ходил на кафедральные разборы, меня везде демонстрировали как удачный пример.

Но, к сожалению, если неспецифический язвенный колит можно вылечить хирургическим путем, то болезнь Крона — нет. Она продолжается, даже если удалили пораженный участок. В той же книжке я прочитал, что в течение двух лет после первой операции 80 % больных нуждаются в повторной. А после повторной от кишечника ничего не останется: можно складывать ручки. Я себе выделил два года, наметил план дел, которые должен сделать по жизни для семьи и детей.

Arpimed

Если Вы беременны, планируете забеременеть или кормите грудью обратитесь за советом к Вашему лечащему врачу или фармацевту, прежде чем принимать любые препараты.

Если Ваш лечащий врач предупредил, что у Вас непереносимость к некоторым видам сахаров, свяжитесь с Вашим лечащим врачом, прежде чем принимать данный препарат, поскольку он содержит лактозу.

Как принимать Фолиевую кислоту

Следует всегда принимать Фолиевую кислоту в точности так, как предписано Вашим лечащим врачом. Если у Вас есть сомнения, Вы должны проконсультироваться с врачом или фармацевтом.

Проглатывайте таблетки, запивая водой.

Дозирование

Взрослые (включая пожилых людей):

• Для лечения фолиеводефицитной анемии: 5 мг в день (5 таблеток по 1 мг) в течение 4 месяцев, которая может быть увеличена до максимум 15 мг в день.

• Для предотвращения дефицита фолиевой кислоты, вызванного некоторыми препаратами: 5 мг в день (5 таблеток по 1 мг) в течение 4 месяцев, которая может быть увеличена максимум до 15 мг в день.

• Для предотвращения дефицита фолиевой кислоты, вызванного длительным разрушением эритроцитов (гемолитической анемией) или почечным диализом: 5 мг (5 таблеток по 1 мг) каждые 1 — 7 дней.

• Для предотвращения развития дефектов нервной трубки плода (например, расщепление позвоночника) у женщин с повышенным риском его развития у плода: 5 мг (5 таблеток по 1 мг) за день до предполагаемой беременности, продолжить в течение первого триместра беременности.

• Для лечения дефицита фолиевой кислоты во время беременности: 5 мг (5 таблеток по 1 мг) в день продолжить до рождения ребенка.

Дети:

Для маленьких детей рекомендуется использовать более удобную лекарственную форму препарата.

• Для лечения фолиеводефицитной анемии: Дети 1-18 лет: 5 мг в день (5 таблеток по 1 мг) в течение 4 месяцев. Поддерживающая доза составляет 5 мг каждые 1 -7 дней.
• Для лечения гемолитической анемии и метаболических расстройств: Дети 1-12 лет: 2.5 мг — 5 мг 1 раз в день (2.5 — 5 таблеток по 1 мг).

Дети 12-18 лет: 5 мг — 10 мг 1 раз в день (5 — 10 таблеток по 1 мг).

• Для предотвращения дефицита фолиевой кислоты при почечном диализе: Дети 1-12 лет: 250 мкг/кг массы тела (максимум до 10 мг) (до 10 таблеток по 1 мг) в день.

Дети 12-18 лет: 5 — 10 мг (5 — 10 таблеток по 1 мг) в день.

Если Вы приняли больше Фолиевой кислоты, чем рекомендовано

Если Вы (или кто-то другой) одновременно приняли большое количество таблеток, или если Вы думаете, что Ваш ребенок случайно проглотил таблетки, немедленно свяжитесь с сотрудниками скорой помощи ближайшей больницы или сообщите Вашему врачу.

Если Вы забыли принять Фолиевую кислоту

Если Вы забыли принять очередную дозу препарата, примите ее как только вспомните, затем примите следующую дозу в обычное рекомендованное время. Не принимайте двойную дозу, чтобы возместить пропущенный прием.

Планирование семьи и ВЗК: ответы экспертов на общие вопросы

Рождение ребенка — это замечательный опыт, но для многих женщин проблемы со здоровьем могут заставить их усомниться в своей способности стать мамой. Женщинам с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) может казаться, что о беременности не может быть и речи. Это не обязательно правда. В США 1,6 миллиона человек страдают ВЗК — группой заболеваний, которые включают болезнь Крона и язвенный колит. Примерно половина из них — женщины, которые когда-нибудь подумают о беременности.Когда дело доходит до ВЗК и планирования семьи, естественно, что возникают вопросы и опасения.

«Проект« Родительство с ВЗК »предоставляет женщинам с ВЗК рекомендации по непрерывному уходу и передовым методам ведения их ВЗК на всех этапах планирования семьи: попытки зачать ребенка, беременность и послеродовой период», — говорит Раджив Джайн, доктор медицины, AGAF, FACP, Сопредседатель проекта по воспитанию детей с IBD и гастроэнтеролог в Texas Digestive Disease Consultants. Эта программа, возглавляемая Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA) при поддержке Общества медицины матери и плода, Фонда Крона и колита и сети поддержки пациентов Girls With Guts, направлена ​​на расширение прав и возможностей женщин с ВЗК, их близких и медицинских работников. вести открытые беседы о преждевременном зачатии, беременности и послеродовом уходе.

Доктор Джайн предлагает ответы на самые частые вопросы, которые он получает от женщин о ВЗК и планировании семьи:

По вашему опыту, что больше всего беспокоит женщин с ВЗК при планировании семьи? Какие ключевые шаги вы бы посоветовали ей сделать до того, как она забеременеет?

Ответ: Многие женщины с ВЗК обеспокоены тем, что они не смогут достичь здоровой беременности, и беспокоятся о таких факторах, как лекарства от ВЗК, которые вредны для их ребенка.Исследования показывают, что женщины, у которых болезнь Крона и язвенный колит под контролем и которые никогда не перенесли операции, могут забеременеть с той же скоростью, что и другие женщины в целом. Чтобы у женщин была успешная беременность, их ВЗК должны находиться под контролем; предотвращение обострения — наиболее важный аспект для достижения здоровой беременности.

К каким поставщикам медицинских услуг следует обращаться женщине, чтобы обеспечить здоровую беременность?

Ответ: Беременным женщинам с ВЗК следует работать со специалистом по материнско-фетальной медицине (MFM), который будет координировать уход со своим родильным врачом и гастроэнтерологом (GI).Беременная пациентка с ВЗК должна находиться под наблюдением как врача, обладающего четкими знаниями в области ВЗК, так и акушера, в идеале специалиста по МФМ, при дальнейшей помощи со стороны других поставщиков медицинских услуг. Акушер (акушер-гинеколог) или специалист по МФМ должен руководить медицинской помощью, связанной с беременностью, а GI должен руководить медицинской помощью при ВЗК, с отличной связью между всеми поставщиками, с которыми консультируются во время беременности.

Кто такой специалист по МФМ?

Ответ: Специалист по МФМ — это акушер с дополнительным трехлетним формальным образованием, имеющий сертификат в области медицины матери и плода, что делает их высококвалифицированными экспертами и лидерами в лечении осложненных беременностей.Специалист по МФМ отличается от «акушерства высокого риска» и отличается от него.

Вредно ли принимать препараты от ВЗК при попытке забеременеть или во время беременности?

Ответ: Большинство женщин, у которых наступает ремиссия на момент беременности, остаются в ремиссии на протяжении всей беременности. Прекращение приема лекарств может вызвать обострение, что представляет собой риск для здоровой беременности. Лечение ВЗК соответствующими лекарствами может помочь снизить риск обострения у женщины и привести к более здоровой беременности.

Будут ли мои дети иметь ВЗК?

Ответ: До 3 процентов детей, у одного из родителей которых есть ВЗК, заболеют этим заболеванием (это означает, что около 97 процентов не заболеют ВЗК).

Могут ли женщины кормить грудью во время приема лекарств от ВЗК?

Ответ: Да, во многих случаях матери с ВЗК, кормящие грудью, могут просто следовать стандартным рекомендациям по питанию, которые могут включать увеличение количества пищи в ее рационе или добавление жирных кислот омега-3.

Чтобы загрузить набор инструментов для пациентов и узнать больше о беременности и ВЗК, посетите сайт www.IBDParenthoodProject.org.

AGA’s IBD Parenthood Project финансируется при поддержке UCB, глобальной биофармацевтической компании.

Беременность и грудь

Привет, милые.

У меня колит крона. Мне 17 + 4, и эта беременность была настолько тяжелой, что я лежала и выписывалась из больницы в течение 15 недель, и теперь мне прописали ужасные стероиды, которых я действительно хотел избежать во время беременности, но я Я должен принять это и принять их, так как на 15-й неделе я опустился до 7-й 4-й и действительно был очень болен.Для меня это ребенок номер 3, но моя первая беременность с этими ужасными болезнями!

Меня рассматривают как группу высокого риска в больнице, и мне делали ежемесячное сканирование, как только я достигну 26 недель, это будет два еженедельных сканирования роста (сканирование каждые две недели, не могу вспомнить, но думаю, что это было 26 недель) может быть 28)

Они сказали, что ни при каких обстоятельствах они не предпочтут и не предпочтут делать акушерский разрез кому-либо с козом, колитом или колитом крона, если только это не срочно, так как вся внутренняя рубцовая ткань и т. д. может открыть огромную банку. червей, как только они начнутся.

Меня предупредили, что у ребенка могут быть проблемы с ростом, поэтому все сканы роста
Ребенок будет иметь очень низкий вес при рождении
У меня могут начаться преждевременные роды
Кроме того, мы, очевидно, подвержены риску заболевания диабетом, учитывая беременность, из-за наших лекарств (в моем случае стероиды), поэтому мы будем проверять его на протяжении всей беременности
У нас повышенный рик молочницы (отличный)
И мы можем ожидать мега чутья, когда ребенок родится, и наши гормоны восстановятся
И другие, но они были самый важный

Я буквально делаю все, что мне говорят.Должен признаться, я боюсь, не поймите меня неправильно. Такое ощущение, что это моя первая беременность, поскольку она настолько интенсивна и отличается от моей предыдущей. Если у вас есть какие-либо заботы или опасения, честно говоря, не стесняйтесь говорить со своими медицинскими работниками, мне нравится быть беременной, но не поймите меня неправильно, но я буду так рада, когда появится ребенок, и у меня больше не будет, если это был моим первым, то он демонстративно был бы последним!

Будем надеяться, что мы все сможем поддержать друг друга, потому что, похоже, нас почти нет, и это страшно! Я думаю, что самое худшее — это незнание того, что завтра принесет.

Всегда здесь, если кто-то хочет поболтать

Немного из моей истории — я довольно новичок

Диагноз был поставлен в октябре 2011 года, у него был предпочтительный кишечник (не диагностировали в течение 3 месяцев, стало очень и очень плохо), я действительно не был в ремиссии поскольку. Были свищи кишечника и мочевого пузыря / доступы / и другие виды ужасных вещей, которые сопровождали все это, и изо всех сил пытались поддерживать любой вес, я знаю, что мы все разные, но, надеюсь, мы все сможем поддержать друг друга xx

Управление последствиями болезни Крона во время Беременность

Вы можете иметь здоровую беременность и роды, даже если у вас болезнь Крона.Главное — тесно сотрудничать с врачом и следовать плану лечения, чтобы вы и ваш ребенок оставались здоровыми.

Если вы думаете о беременности, поговорите со своим акушером-гинекологом и гастроэнтерологом.

Влияет ли болезнь Крона на зачатие?

Если у вас активная болезнь Крона, вам может быть труднее забеременеть, чем в период ремиссии. В идеале, когда вы забеременеете, у вас должно быть хорошее здоровье и ремиссия.

Если мужчина, который хочет стать отцом, принимает сульфасалазин (азульфидин) от болезни Крона, он должен попросить своего врача сменить лекарство.Сульфасалазин может вызвать снижение количества сперматозоидов.

Метотрексат смертельно опасен для новорожденных и младенцев. Если мужчина принимает метотрексат от болезни Крона, ему следует прекратить его прием в течение 3 месяцев до попытки зачатия. Женщинам с болезнью Крона следует избегать приема метотрексата перед беременностью и во время беременности. Если вы принимаете метотрексат после родов, вам не следует кормить грудью.

Если у обоих родителей есть ВЗК, вероятность того, что у ребенка ВЗК, составляет примерно 1 из 3.Если только один из родителей страдает болезнью Крона, вероятность того, что ребенок заболеет этим заболеванием, составляет около 9%.

Как болезнь Крона влияет на беременность?

У некоторых беременность оказывает положительное влияние на болезнь Крона. Беременность может уменьшить симптомы. Вероятно, это связано с тем, что сама беременность вызывает подавление иммунной системы. Это происходит для того, чтобы тело не отвергало ребенка.

Беременность может защитить вас от будущих обострений болезни Крона. Это также может снизить потребность в хирургическом вмешательстве в будущем.Это потому, что беременные вырабатывают гормон релаксин. Релаксин останавливает преждевременные сокращения матки. Считается, что релаксин может ингибировать образование рубцовой ткани.

Женщины с ВЗК имеют нормальную беременность и рожают с той же скоростью, что и женщины без ВЗК. Проблемы могут возникнуть в основном при активной болезни Крона. Активная болезнь Крона повышает риск выкидыша. Это также увеличивает риск преждевременных родов и мертворождения. Однако у женщин с неактивной болезнью Крона риск выкидыша несколько выше, чем у беременных.

Могут ли беременные женщины принимать лекарства от болезни Крона?

С болезнью Крона или без нее вам необходимо обсудить все принимаемые вами лекарства с врачом, когда вы беременны. Как правило, лекарства от болезни Крона не меняются во время беременности. Однако может быть, если ваше состояние изменится. Что касается определенных типов лекарств для лечения болезни Крона, следует избегать только антибиотиков и метотрексата. Это из-за вреда, который они могут причинить ребенку.

Лекарства, влияющие на иммунную систему, называются иммуномодуляторами и иммунодепрессантами.Эти препараты не вызывают проблем во время беременности при использовании в стандартных дозировках. Исключение составляет метотрексат. Метотрексат нельзя принимать беременным. Его также не следует принимать ни мужчине, ни женщине, пытающимся забеременеть. Метотрексат может вызвать смерть ребенка. Это также может вызвать врожденные дефекты. Если вы принимаете метотрексат, вам также не следует кормить грудью.

Препараты из класса аминосалицилатов (препараты 5-ASA) не наносят вред нерожденному ребенку и не увеличивают риск осложнений.Эти препараты включают:

Кроме того, если вы принимаете препарат 5-ASA, вы сможете безопасно кормить грудью.

Если вы принимаете стероиды, вы не должны забеременеть. Если вы принимаете кортикостероид, такой как преднизон или другой стероид, и забеременеете, ваш врач назначит минимально возможную дозу. Если вы кормите грудью и принимаете стероиды в умеренных и высоких дозах, ваш ребенок должен находиться под наблюдением педиатра.

Биологические препараты, такие как адалимумаб (Humira), адалимумаб-атто (Amjevita), биоподобный Humira, инфликсимаб (Remicade) и инфликсимаб-абда (Renflexis) и инфликсимаб-дийиб (Inflectra), биоподобия Remicade безопасен для использования во время беременности.Они также не выделяются с грудным молоком.

Если вы принимали витамины до беременности, вы можете продолжать их принимать. Если вы принимаете сульфасалазин, вам нужно быть особенно уверенным, что вы получаете достаточно фолиевой кислоты. Фолиевая кислота предотвращает врожденные дефекты нервной трубки, такие как расщелина позвоночника. Сульфасалазин блокирует всасывание фолиевой кислоты.

Следует ли беременным женщинам проходить обследование на болезнь Крона?

Когда вы беременны и страдаете болезнью Крона, вы можете безопасно пройти любое из следующих действий, если они необходимы:

Рентген и компьютерная томография (компьютерная томография), однако, следует избегать без крайней необходимости.МРТ (магнитно-резонансная томография) безопасна во время беременности.

Какое влияние на беременность оказывает операция по поводу болезни Крона?

Женщины, перенесшие резекцию кишечника (операции по удалению части кишечника), похоже, не испытывают никаких проблем во время беременности. У женщин, перенесших илеостомию, уровень фертильности может быть ниже. Илеостомия — это процедура, при которой конец тонкой кишки вводится через отверстие в брюшной полости, называемое стомой. Это сделано для того, чтобы отходы можно было вылить в мешок, прикрепленный к стоме.Возможно, лучше подождать год после этой операции, чтобы забеременеть, чтобы снизить риск выпадения или блокирования илеостомы во время беременности.

У некоторых людей с болезнью Крона появляются свищи — аномальные проходы между органами. Если у вас есть свищ или абсцесс — полость, заполненная гноем, — которая находится рядом с прямой кишкой и областью влагалища, вам, вероятно, порекомендуют родить ребенка путем кесарева сечения или кесарева сечения.

Границы | Влияние лечения воспалительного артрита во время беременности на отдаленный исход ребенка

Введение

В последние десятилетия молодые женщины, страдающие хроническим воспалительным артритом, не приветствовали беременность из-за болей в суставах, усталости, инвалидности, деформации скелета. и потеря самооценки.Фактически, эти женщины имеют меньший размер семьи по сравнению не только с населением в целом, но и с пациентами с другими ревматическими заболеваниями (Østensen, 2004). В настоящее время общее состояние здоровья пациентов с воспалительным артритом значительно улучшилось благодаря введению почти 20 лет назад новых методов лечения, которые способны выключать воспаление и, следовательно, контролировать симптомы и повреждение суставов. Несмотря на это улучшение управления, подход к репродуктивным вопросам является неудовлетворенной потребностью, поскольку уменьшение размера семьи все еще наблюдается у мужчин и женщин с ревматическими заболеваниями (Østensen, 2017b).В основе этого явления лежит несколько различных причин: активность заболевания, нарушение половой функции, личный выбор и повышенная частота невынашивания беременности, даже если эта проблема не так часто встречается у пациентов с воспалительным артритом, как при других ревматических заболеваниях.

Еще один важный вопрос связан с необходимостью лечения во время беременности. В идеале женщины с воспалительным артритом должны забеременеть, когда болезнь находится в стабильной ремиссии, благодаря эффективному лечению.В идеале лечение следует продолжать на протяжении всей беременности, чтобы обеспечить хорошие результаты. Фактически, в отличие от того, что было описано до 1990-х годов, теперь мы знаем, что беременность « per se » не может вызвать ремиссию у всех пациентов с воспалительным артритом (Østensen et al., 1983).

Согласно недавнему метанализу, опубликованному в 2019 году, почти 40% пациенток испытывают состояние ремиссии во время беременности (Atta et al., 2016; Jethwa et al., 2019). Таким образом, у большинства женщин с воспалительным артритом могут возникнуть обострения во время беременности, и они нуждаются в лечении, даже если беременность началась в фазе ремиссии.Очевидно, что это правило будет более строгим, если беременность наступила в период активного заболевания, даже если это относительно редкое событие по указанным выше причинам. Беременным женщинам с воспалительным артритом сегодня требуется больше лечения, чем в прошлом. Эта ситуация связана с тем фактом, что беременность обычно наступает вместе с благополучием пациентки, которое в прошлом было достигнуто только в относительно легких ситуациях, под влиянием традиционных лекарств. В настоящее время пациенты с агрессивным артритом также могут достичь хорошего самочувствия и начать беременность при адекватном лечении эффективными биологическими препаратами (Giles et al., 2019).

В этих условиях известного снижения активности Th2 будет недостаточно для поддержания ремиссии болезни (Østensen et al., 2005).

С другой стороны, послеродовой период всегда был известен как период с высоким риском обострения у пациентов с воспалительным артритом (Jethwa et al., 2019). Это может быть особенно неприятно, поскольку матери должны чувствовать себя хорошо, чтобы ухаживать за новорожденным. Ощущение неадекватности ухода за новорожденным может способствовать развитию послеродовой депрессии.Следовательно, контроль над заболеванием должен осуществляться с помощью лекарств, совместимых с грудным вскармливанием (Ince-Askan et al., 2019a).

Самая сложная задача для врача — убедить беременных и кормящих пациентов, что прием «безопасных» лекарств — это способ позаботиться о благополучии ребенка. Если мама чувствует себя хорошо, то и с малышом все будет хорошо. Обнадеживающие данные о здоровье и условиях роста детей, подвергшихся антенатальному воздействию противоревматических препаратов, полезны для консультирования (Bortoluzzi et al., 2021).

Целью данной статьи является обзор литературы и отчет о нашем опыте долгосрочного наблюдения за детьми, рожденными от пациентов с воспалительным артритом, принимавших противоревматические препараты до и во время беременности и кормления грудью.

Использование противоревматических препаратов во время беременности

Контроль активности болезни является основополагающим для успешной беременности. Фактически, высокая активность заболевания связана с повышенным риском осложнений беременности и неблагоприятных исходов, включая преэклампсию, преждевременные роды, низкий вес при рождении, малый для гестационного возраста и потерю плода (Østensen, 2017a).Согласно опубликованным данным, даже при отсутствии рандомизированных клинических исследований в области беременности возможно эффективное лечение хронического артрита с приемлемым профилем безопасности во время беременности и кормления грудью. Распространение этих данных среди медицинских работников и пациентов важно для улучшения ведения беременных и кормящих матерей с ревматическими заболеваниями.

В 2016 году Европейская лига против ревматизма (EULAR), а в 2020 году Американский колледж ревматологии (ACR) опубликовали рекомендации по безопасному применению противоревматических препаратов до и во время беременности и кормления грудью (Götestam Skorpen et al., 2016; Саммаритано и др., 2020). То же самое было сделано Британским обществом ревматологов (Flint et al., 2016a; Flint et al., 2016b).

На сегодняшний день имеющиеся данные из литературы и регистров показали, что большое количество лекарств могут принимать беременные и кормящие женщины, не причиняя вреда детям в виде врожденных пороков развития и выкидышей. Сообщалось, что глюкокортикоиды, сульфасалазин, гидроксихлорохин, хлорохин, азатиоприн, колхицин, циклоспорин, такролимус и внутривенные иммуноглобулины (IvIg) совместимы с беременностью и кормлением грудью.

Данные о нестероидных противовоспалительных средствах при беременности противоречивы, но в целом предпочтительны неселективные ингибиторы ЦОГ.

Метотрексат, микофенолятмофетил и циклофосфамид должны быть прекращены до зачатия из-за их доказанной тератогенности.

Несмотря на то, что биопрепараты продемонстрировали эффективность в сдерживании болезни, их профиль безопасности для беременных женщин все еще исследуется. Недавний метаанализ по этой теме не обнаружил связи между использованием биопрепаратов во время беременности и риском врожденных пороков развития, преждевременных родов или серьезных инфекций, требующих госпитализации на первом году жизни младенцев, по сравнению с беременными женщинами, не подвергавшимися воздействию сопутствующего заболевания (Tsao и другие., 2020). Использование адалимумаба (ADA), цертолизумаба пегола (CTZ), инфликсимаба (IFX) и этанерцепта (ETA) во время беременности в настоящее время широко признано, если это явно необходимо, на основе результатов регистров беременных (Ghalandari et al., 2020) . Все ингибиторы TNFα показали хороший профиль безопасности при использовании в первой половине беременности. Фактически, даже если они различаются по своей молекулярной структуре, все они представляют собой белки большого молекулярного размера, которые не могут пассивно диффундировать и достигать плода в течение первого триместра беременности.Исходя из этого предположения, нежелательная беременность, вызванная этими препаратами, не должна вызывать никаких опасений. Более того, в настоящее время предлагается продолжить лечение во время беременности, поскольку их прекращение при положительном индексе беременности было связано с обострениями материнских заболеваний во время беременности (и, как следствие, с ухудшением исходов беременности) (Van den Brandt et al., 2017).

Учитывая их молекулярную структуру, которая влияет на их плацентарный перенос, IFX, ADA и ETA могут предпочтительно отменяться во втором / третьем триместре.Фактически, активный трансплацентарный транспорт иммуноглобулина G (IgG) от матери к ребенку опосредуется неонатальным рецептором кристаллизующегося (FcRn) процесса, который происходит в основном во втором и третьем триместрах беременности. В отличие от других, CTZ не может переноситься через плаценту, поскольку в нем отсутствует Fc-область IgG. По этой причине он имеет более безопасный профиль во время беременности, и в конкретных исследованиях показано, что его перенос в кровь и грудное молоко у новорожденных минимален или отсутствует (Clowse et al., 2018; Mariette et al., 2018). Доказательств безопасности для лефлуномида, тофацитиниба, а также голимумаба, абатацепта, тоцилизумаба, устекинумаба, ритуксимаба (RTX), анакинры и канакинумаба по-прежнему недостаточно. Даже если не было опубликовано никаких предупреждений об их использовании до зачатия или в первом триместре, общий совет состоит в том, чтобы прекратить их использование до запланированной беременности (Götestam Skorpen et al., 2016; Sammaritano et al., 2020), но постепенное увеличение имеющихся данных может изменить это отношение, как это случилось с ингибиторами TNFα.

Что касается использования ритуксимаба в отдельных тяжелых случаях артрита, рекомендуется продолжать лечение до зачатия / в начале первого триместра, а также во время беременности при наличии тяжелого материнского заболевания. Нет данных, свидетельствующих о тератогенном эффекте воздействия RTX в течение первого триместра, в то время как воздействие во втором / третьем триместре связано с истощением неонатальных В-клеток (Flint et al., 2016a).

Высокий уровень беременностей без известных исходов и большое количество случаев невыполнения наблюдения ограничивают возможности глобальных баз данных по клинической безопасности (Sinclair et al., 2014). Данные, доступные для азатиоприна, циклоспорина и дексаметазона, не указывают на иммуносупрессию у детей, подвергшихся воздействию; напротив, введение биопрепаратов после 30 недели гестации может увеличить риск послеродовой инфекции (Giles et al., 2019). Однако дети, подвергшиеся воздействию биопрепаратов до 22 недели, могут получить вакцинацию в соответствии со стандартными протоколами (Furer et al., 2020). Фармакологические свойства лекарств служат ориентиром для принятия решения о грудном вскармливании, учитывая недостаточную и разнородную документацию, касающуюся клинической практики (Flint et al., 2016a; Götestam Skorpen et al., 2016).

Свет и тени о назначении антиревматических препаратов беременным женщинам с воспалительным артритом

Женщины, страдающие тяжелым артритом во время беременности, которым предлагали принимать лекарства для облегчения боли, часто отвечают: «Я останусь в постели на 9 дней. месяцев и терпеть всю боль мира, но я не хочу причинить вред своему ребенку, принимая наркотики! » Это широко распространенное отношение вызвано укоренившимся убеждением, что любое лекарство, принимаемое во время беременности, может быть вредным для ребенка.Врачам нелегко убедить пациента в обратном; Многое еще предстоит сделать в общении между врачом и пациентом по поводу использования лекарств во время беременности.

Знания пациенток о совместимости лекарств во время беременности крайне ограничены. Согласно недавнему общенациональному опросу, проведенному в Италии (Andreoli et al., 2019), даже у пациенток с предыдущими успешными беременностями, наступившими после начала заболевания, были противоречивые мнения по этой теме.Фактически, некоторые из них не знали о безопасности лекарств, обычно предлагаемых для лечения артрита во время беременности. Например, около 30% пациенток не знали, что гидроксихлорохин можно принимать во время беременности и кормления грудью без вреда для ребенка. Эти результаты подчеркивают потребность молодых женщин с воспалительным артритом в исчерпывающем консультировании с упором на репродуктивные вопросы, но, в частности, на последствия лечения или отказа от лечения их заболевания (Chew et al., 2019).

Врачи должны расширять свои навыки проведения консультаций. В первую очередь необходимо разъяснить пациентам, что активный артрит может мешать росту плода и вызывать преждевременные роды и маленьких для гестационного возраста младенцев вместе с другими менее частыми осложнениями беременности (Andreoli et al., 2019). В отличие от традиционного мнения о том, что иммуномодуляция, связанная с беременностью, способна вызвать ремиссию заболевания, по крайней мере, у пациентов, страдающих РА, в нескольких недавних отчетах подчеркивалось, что это верно только для части пациентов, тогда как обострения во время беременности регистрируются примерно у 29%. пациентов с РА и 25% пациентов с аксиальной спондилоартропатией (Zbinden et al., 2018). Значительно повышенный риск обострения связан с наличием активного заболевания при зачатии и с отменой эффективных методов лечения в начале беременности. Согласно этим результатам, отказ от приема лекарств во время беременности не повлияет на здоровье ребенка, а скорее приведет к ухудшению состояния суставов матери (с вытекающими отсюда трудностями в уходе за новорожденным) и увеличит риск неблагоприятных исходов беременности, которые могут отрицательно повлиять на состояние ребенка. здоровье. Второй аспект связан с безопасностью лекарств, применяемых во время беременности.Как подробно описано в предыдущем абзаце, многие препараты, обычно используемые в ревматологии, совместимы с беременностью, в то время как очень немногие из них необходимо отменить до зачатия из-за их возможной тератогенности (Ahmed et al., 2020).

Чтобы сделать проблему легко понятной для пациентов, можно разделить противоревматические препараты, применяемые для лечения воспалительного артрита, на три категории: 1) препараты, которые можно продолжать во время беременности, 2) препараты, которые необходимо отменить, и 3 ) препараты без признаков вреда, но без достаточного опыта для подтверждения их безопасности (Таблица 1).Лекарства, недавно введенные в клиническую практику, относятся к третьей группе, и их назначение беременным женщинам необходимо тщательно оценивать с учетом соотношения риска и пользы в каждом отдельном случае.

ТАБЛИЦА 1 . Классификация применения лекарств беременным пациенткам с воспалительным артритом и их ограничения во время беременности [адаптировано из Østensen (2017a)].

Консультации должны включать также обсуждение послеродового периода. Пациенты с РА или спондилоартропатией должны знать о высоком риске обострений (Jethwa et al., 2019) в этот деликатный период, когда ожидается, что они смогут заботиться о новорожденном. Около половины женщин, страдающих РА, сообщили об усилении боли в суставах после родов (Eudy et al., 2018). Чтобы объяснить высокую частоту обострений, наблюдаемых в течение нескольких недель после родов, некоторые авторы сосредоточили внимание на возможном эффекте высоких уровней пролактина (Borba et al., 2019) и обсудили ситуации, в которых следует отказываться от грудного вскармливания (Vieira Borba and Shoenfeld, 2019 ). Однако недавно опубликованные рекомендации ACR (Sammaritano et al., 2020) подчеркивают преимущества грудного вскармливания как для ребенка, так и для матери. Таким образом, в руководстве рекомендуется поощрять грудное вскармливание путем обеспечения хорошего контроля заболеваний с помощью совместимых лекарств, подчеркивая необходимость дополнительных научных данных в этой конкретной области. В этом отношении в совсем недавней публикации подчеркивается преимущество грудного вскармливания для иммунной системы новорожденных: было показано, что воздействие на детей материнских клеток даже в течение короткого времени усиливает созревание Т-регуляторных клеток новорожденных (Wood et al., 2020).

Исход детей, рожденных матерями с воспалительным артритом и подвергшихся антенатальному воздействию антиревматических препаратов

Исходы, связанные с заболеванием

Информация о детях, рожденных матерями, страдающими ревматическими заболеваниями, в основном накапливается в национальных и международных регистрах. Недавний отчет посвящен реестру RAPPORT, ретроспективному анонимному исследованию RedCAP перинатального периода у женщин с РА / псориатическим артритом (ПсА). Авторы собрали данные о 234 беременностях (103 пациентки), 164 беременностях до и 70 беременностях после начала заболевания.Результаты включали: 96% живорождений, 1,9% мертворождений, 23% выкидышей и 15% терапевтических абортов. У трети пациентов было меньше детей, чем хотелось бы, из-за активности болезни и приема лекарств. Примечательно, что не было статистически значимых различий между беременностями до или после диагностики РА / ПсА в отношении планирования беременности, лечения бесплодия, осложнений беременности и родов, частоты врожденных дефектов или неонатальных осложнений (Dissanayake et al., 2020).

Более крупные исследования, в основном из регистров США, показали повышенную частоту некоторых осложнений, таких как преждевременные роды и ЗВУР, которые, по-видимому, были связаны с активным заболеванием во время беременности.Патогенетический механизм, который позволяет повышенной активности заболевания вызывать эти осложнения, еще не определен, хотя воспаление может быть возможным объяснением (Littlejohn, 2020).

Пороки развития

Как указывалось ранее, в соответствии с имеющимися международными рекомендациями беременным пациенткам может быть предложено лечение ингибиторами ФНО. Из-за своей белковой природы эти большие молекулы (в основном производные IgG) не могут достигать эмбриона в первом триместре, критическом периоде органогенеза, в то время как они могут активно достигать плода в третьем триместре с возможным повышенным риском неонатальных инфекций.Большинство данных о риске пороков развития у пациентов с воспалительным артритом поступает из регистров.

Недавно было опубликовано общенациональное исследование на основе регистров, включающее всех живорождений мужского пола от РА и СКВ в Дании с 1995 по 2016 год с целью оценить возникновение крипторхизма и гипоспадии (наиболее частые пороки развития у мальчиков) в зависимости от пренатального заболевания. -состояние матери. Они нашли среди 690 240 мальчиков, 1026 рожденных от матери с РА и 352 от матерей с СКВ.По сравнению с мальчиками, не подвергавшимися облучению, в этих подгруппах детей был более высокий риск крипторхизма: авторы описали скорректированное отношение рисков 1,72 (95% ДИ: 1,15; 2,57) в группе детей с РА и 1,46 (95% ДИ: 0,69; 3,06). ) в SLE-группе. Невозможно сделать вывод о риске гипоспадии из-за небольшого количества событий (Knudsen et al., 2020a).

Другое недавнее ретроспективное когортное исследование показывает аналогичные результаты: врожденные аномалии, небольшие для гестационного возраста, и преждевременные роды чаще встречались у новорожденных женщин с РА по сравнению с контрольной группой (Aljary et al., 2020). К сожалению, данные о лекарствах, которые использовались до и во время беременности (тип, дозировка, продолжительность использования), отсутствовали.

Инфекции новорожденных

Одной из основных проблем, связанных с биологическим лечением во время беременности, учитывая механизм действия, является возможный повышенный риск инфекций у новорожденных. Последующие исследования терапии анти-TNFα во время беременности и риска инфекций у потомства впервые были проведены на женщинах с ВЗК. IFX и ADA были обнаружены в кровотоке у младенцев и могут оставаться обнаруживаемыми до 6–12 месяцев жизни (Julsgaard et al., 2016), тогда как CTZ не был обнаружен у новорожденных (Mariette et al., 2018) и в материнском молоке (Clowse et al., 2017).

В недавнем многоцентровом исследовании со средним периодом наблюдения 4 года не сообщалось об увеличении количества госпитализаций по поводу инфекций у детей, рожденных от женщин с ВЗК, которые лечились в любое время во время беременности или в течение 3 месяцев до зачатия анти-TNFα. по сравнению с женщинами с ВЗК без терапии анти-TNFα (Chaparro et al., 2018). Подобные результаты были описаны во французском исследовании, в котором не сообщалось об увеличении риска детских инфекций в большой когорте детей, рожденных от женщин с ВЗК, получавших анти-TNFα во время беременности (Luu et al., 2018).

Канадское исследование Vinet et al. оценили 2989 детей, рожденных от женщин с РА, подвергшихся действию анти-TNFα во время беременности, включая воздействие в третьем триместре: авторы не смогли обнаружить значительного повышения риска серьезных инфекций (Vinet et al., 2018).

С другой стороны, Juulsgaard et al. сообщили, что риск инфекции был значительно увеличен в когорте из 80 женщин с ВЗК, получавших ADA или IFX (Julsgaard et al., 2016).

Недавно была опубликована популяционная когорта из трех стран (Дания, Швеция и Финляндия).Целью работы было описать риски госпитализации по поводу инфекции в когорте детей, рожденных женщинами, получавшими анти-TNFα во время беременности, по сравнению с женщинами с такими же заболеваниями, но не леченных во время беременности, и здоровыми людьми из контрольной группы. Данные регистрировались из национальных медицинских регистров рождений, регистров пациентов и регистров прописанных лекарств. Было включено 1 617 886 детей: 1 027 родились от женщин, получавших лечение, и 9 346 — от женщин, получавших небиологическое системное лечение. Результаты показали увеличение количества госпитализаций в связи с инфекциями на первом году жизни, а также увеличение количества случаев назначения антибиотиков на втором году жизни.Не было различий между разными анти-TNFα, и не было четкой картины для типа инфекции (Bröms et al., 2020).

Прививки

Наконец, мы приводим некоторые данные о реакции на вакцинацию детей и ее безопасности. Есть некоторые противоречивые данные о безопасности живых вакцин, вводимых в раннем детстве детям матерей, подвергшихся воздействию анти-TNFα во время беременности, но эти данные неубедительны. Европейские и североамериканские руководства для пациентов с ВЗК рекомендуют отложить использование живых вакцин до 6 месяцев после родов (Nguyen et al., 2016).

Имеется как минимум один зарегистрированный случай летального исхода из-за диссеминированной инфекции туберкулеза у младенца, который получил вакцину против туберкулеза Bacillus Calmette-Guerin (БЦЖ) в возрасте 3 месяцев и чья мать принимала IFX 10 мг / кг каждые 8 ​​недель. при болезни Крона на протяжении всей беременности (Cheent et al., 2010; Heller et al., 2011). Недавно была опубликована общенациональная французская популяционная когорта по безопасности вакцинации в течение первого года жизни у подвергшихся воздействию детей (Luu et al., 2019). Авторы изучили 670 детей, подвергшихся воздействию анти-TNFα во время беременности у женщин с ВЗК: среди этих подвергшихся воздействию детей 88 (13%) получили живую вакцину БЦЖ до 6 месяцев жизни, и о побочных эффектах не сообщалось. Следует отметить, что для большей части матерей (61,5%) время последнего воздействия анти-TNFα терапии составляло ≥26 недель беременности.

Недавнее исследование детей, рожденных от матерей с ВЗК и подвергшихся действию анти-TNFα in utero (IFX и ADA), показало адекватный иммунный серологический ответ на вакцинацию против гепатита В по сравнению с детьми, не подвергавшимися воздействию.Медиана недели прекращения приема анти-TNFα составляла 25 недель (IQR 22–29) в группе IFX и 23 неделя беременности (IQR 22–24) в группе ADA. Нет различий между группами также по исходам родов (de Lima et al., 2018).

Все эти данные получены от матерей с ВЗК, которые в основном получали терапию анти-TNFα в течение всего периода беременности, но мы можем предположить, что данные могут быть аналогичными для женщин с воспалительным артритом, которые обычно получают терапию до 32–34 недели гестации.

Долгосрочные результаты у детей, рожденных женщинами с воспалительным артритом

Долгосрочные результаты у детей представляют собой удивительно интересную область, определенно ставящую перед исследователями проблемы.

Эпигенетический

Одна из гипотез состоит в том, что некоторые нежелательные явления, происходящие во время беременности, могут иметь долгосрочные последствия. Патологическое изменение беременности также может действовать « через ». Эпигенетические изменения у самих детей, возможно, имеют долгосрочные последствия (Jones et al., 2019). В связи с этим недавно был исследован профиль метилирования ДНК детей, рожденных от матерей с РА. Это хорошо изученная эпигенетическая модификация плода, которая, как было показано, в данном случае связана с несколькими факторами риска (материнские заболевания, недоедание, курение, плацентарная недостаточность, кортикостероиды, истощение фолиевой кислоты и цитокины).Были проанализированы образцы от 80 детей (средний возраст 6,4 года) от матерей с РА и 354 детей контрольной группы. Они обнаружили некоторые различия между метилированием ДНК в двух группах, и, в частности, некоторые из дифференциально метилированных последовательностей или соседних с ними генов были связаны с сердечно-сосудистыми или метаболическими заболеваниями. Можно предположить, что метилирование ДНК может повлиять на долгосрочный исход этих детей и открыть новые интересные сценарии. Остается неизвестным, являются ли выявленные ассоциации причинными, и если да, то вызваны ли они либо заболеванием, либо лечением во время беременности (Ince-Askan et al., 2019b).

Состояние матери в послеродовом периоде

Заболевание матери после родов также может повлиять на отдаленный исход ребенка. Smeele et al. недавно исследовали женщин, страдающих ревматоидным артритом. В их работе высокие баллы по анкете для оценки здоровья (HAQ) в первом триместре, высокая активность заболевания в первом триместре, продолжительность заболевания и наличие эрозивного заболевания были прогностическими факторами развития инвалидности родителей после родов. К сожалению, не исследовалось, может ли инвалидность матери повлиять на детей (Smeele et al., 2020).

Аутоиммунное заболевание, врожденный порок сердца и нарушения нервного развития

Обзор, 2017 г., был посвящен долгосрочным исходам у детей, рожденных женщинами, страдающими РА и системной красной волчанкой. Как сообщалось ранее, эти данные также были получены из национальных регистров со всеми ограничениями, связанными со сбором этих данных. Авторы пришли к выводу, что эти дети потенциально могут подвергаться повышенному риску нарушений развития нервной системы, врожденных пороков сердца и аутоиммунных заболеваний по сравнению с детьми из общей популяции.Генетические факторы, акушерские осложнения, материнские аутоантитела, цитокины и лекарственные препараты могут быть связаны с повышенным риском. Однако чрезвычайно низкая частота этих событий в целом обнадеживает: абсолютный риск невелик, и пациентов не следует отговаривать от рождения детей (Vinet and Bernatsky, 2017).

Аутизм

Была выдвинута гипотеза о возможной связи между РА у матерей и расстройствами аутистического спектра. В систематический обзор литературы было включено 70 статей по этой теме.Был описан потенциально повышенный риск развития аутизма у детей, рожденных от матерей с РА, хотя данные ограничены, а выводы не являются окончательными (Wojcik et al., 2017).

Успеваемость в школе

Успеваемость в школе может считаться хорошим индикатором возможных когнитивных нарушений, и она была исследована на детях, рожденных от матерей с хроническим артритом. Фактически, недавнее датское исследование изучило общее когнитивное развитие детей, рожденных от матерей с РА, путем сравнения их результатов школьных тестов с результатами их сверстников.Они связали данные из Национального реестра школьных тестов и национальных регистров болезней и оценили около 1000 детей. Не было различий между группами в результатах тестов по чтению, в то время как дети, подвергшиеся воздействию РА, показали худшие результаты в тестах по математике. Кроме того, не было заметных различий между детьми, подвергшимися серопозитивному RA у матери, или между детьми, подвергшимися доклиническому RA, и детьми, подвергшимися установленному RA. Следует отметить, что никакой связи с терапией не описано, вероятно, из-за отсутствия данных (Knudsen et al., 2020b).

Наш опыт: нейропсихологический результат у детей школьного возраста, рожденных женщинами с воспалительным артритом

Насколько нам известно, ни в одном исследовании нейропсихологический статус детей, рожденных от матерей с РА, не описывался с помощью проверенных вопросников и непосредственного неврологического физического обследования. экспертиза.

В нашей больнице многопрофильная команда (ревматологи и детские нейропсихиатры) провела исследование для оценки успеваемости в школе и психологического профиля группы детей, рожденных от матерей с хроническим артритом.В исследование были включены 16 женщин (11 РА, 3 ПА, 2 анкилозирующего спондилита — СПА) с диагнозом до беременности и их 18 детей школьного возраста (Ж / М = 1/1, средний возраст 8 лет, диапазон 6–14). Информация о материнских заболеваниях и лечении во время беременности была собрана из медицинских карт (беременность проспективно наблюдалась в нашей клинике беременности). Во время наблюдения за детьми всем матерям были розданы три проверенных вопросника: Контрольный список поведения детей (CBCL 6–18; Achenbach and Rescorla, 2001), инструмент скрининга, используемый для выявления клинических, пограничных и нормативных форм поведения. у детей; инвентаризация тревожности по признаку состояния (STAI; Spielberg et al., 1970) для измерения тревожных качеств и состояний матерей на протяжении всей их жизни и во время оценки их ребенка; и Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS; Cox et al., 1987) для выявления матерей, у которых может быть послеродовая депрессия; в нашей работе это была ретроспективная оценка с возможной предвзятостью, даже если все матери сообщили о ярких воспоминаниях о послеродовом периоде.

Примечательно, что согласно клиническим отчетам, на момент интервью материнское заболевание было эффективно вылечено, и у всех пациентов была обнаружена клиническая ремиссия.

Детский психоневролог провел физикальное неврологическое обследование всех детей. Кроме того, всем детям применялась Шкала интеллекта Векслера для детей-IV (Wechsler, 2003) для оценки когнитивного уровня; этот инструмент обеспечивает полный коэффициент интеллекта и четыре составных или индексных балла (вербальное понимание, перцепционное мышление, рабочая память и индекс скорости обработки). Наконец, стандартные наборы тестов для оценки академического обучения (Test AC-MT 6-11, 2002; Cornoldi and Cazzola, 2003; Sartori et al., 2007; Cornoldi and Carretti, 2016). Мы оценивали скорость и точность чтения текста (тест MT-3, 56) и, только для детей, набравших больше, чем граница спектра Dyslex-ia, скорость и точность чтения слов и бессмысленных слов (тест DDE-2, пункты 2 и 3,57) также были оценены. Было измерено написание слов и бессмысленных слов (DDE-2, пункты 6 и 7, 57), а также арифметические способности (Тест AC-MT 6-11, 2002; Cornoldi and Cazzola, 2003). Неврологический физический осмотр и коэффициент интеллекта у всех детей были нормальными, как и академические навыки.

Согласно анкете CBCL, поведенческие аспекты соматизации и тревоги / депрессии (проблема интернализации) были обнаружены у шести детей (33%), а «взрослый профиль» — у 5 (28%). Мы также обнаружили, что все дети меньше участвовали в спорте или играх, чем сверстники, но больше участвовали в школьных мероприятиях, поскольку, казалось, они вкладывали больше энергии в интеллектуальное функционирование.

Мы искали связи между риском поведенческих трудностей у детей и материнскими характеристиками (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2 . Профиль личности детей в соответствии с характеристиками материнского заболевания.

Наши результаты, по-видимому, показывают, что дети с высоким риском поведенческих проблем родились от матерей с более длительным анамнезом артрита и находились на грудном вскармливании менее 6 месяцев или вообще не кормились грудью (см. Таблицу 2). Не было обнаружено связи с другими материнскими характеристиками, такими как наличие аутоантител и активность заболевания во время и после беременности.

По материнской линии, согласно анкете STAI, выявлено семь матерей (44%) с тревожным состоянием как на момент исследования, так и на протяжении всей жизни.

Результаты EPDS были довольно схожими, сообщая о значительном уровне риска послеродовой депрессии.

Мы обнаружили значительную связь между активным заболеванием во время беременности и трудностями в уходе и кормлении грудью ( p = 0,005 и p = 0,0128, соответственно). Кроме того, только двенадцать матерей кормили своих детей грудью (67%). Пациенты вспоминали рассеянное состояние тревоги, в основном из-за активного заболевания, как главное препятствие на пути к нормальному родительскому опыту.

Данное исследование имеет ряд ограничений: 1) количество обследованных детей невелико; 2) данные о материнских заболеваниях ретроспективны и основаны на истории болезни; 3) психологическая оценка матерей проводилась только в единичный момент времени во время интервью, и серийная оценка их психологического статуса была недоступна.

Тем не менее, он также обладает силой оригинального исследования риска когнитивных и поведенческих проблем у детей, рожденных от матери с воспалительным артритом.Эти данные согласуются с нашим предыдущим предварительным исследованием (Bomba et al., 2010), уже подтверждающим гипотезу о том, что болезнь матери ухудшает обращение с ребенком и уход за ним в первые годы жизни, препятствуя отцовству и удержанию ребенка, влияя на материнство. -приложение плода и на развитие детей.

Даже принимая во внимание указанные выше ограничения, наше исследование предполагает, что дети, рожденные женщинами с хроническим артритом, нормальны с неврологической, когнитивной и обучающей точек зрения.Однако они могут демонстрировать поведенческие трудности, которые, как мы обнаружили, связаны со сложным материнским опытом во время беременности и в послеродовой период, даже если нельзя исключить влияние длительного хронического заболевания матери (Bomba et al., 2010). Следовательно, было бы разумно тщательно оценить психологический статус пациенток во время беременности и после родов, а также активность ревматического заболевания. Быстрое лечение послеродовой депрессии, которая в конечном итоге наступит, может оказать большую помощь как матери, так и ребенку и, возможно, предотвратить поведенческие проблемы, наблюдаемые позже.Кроме того, если в школьные годы у ребенка проявляются какие-либо трудности, следует побудить мать обратиться к специалистам и уверить ее в том, что ранняя диагностика дает наилучшие результаты для ребенка.

Заключение

У женщин, страдающих воспалительным артритом, важность консультирования до зачатия, лечения и последующего наблюдения во время беременности сегодня хорошо известна, поскольку активное заболевание может быть причиной повышенного риска преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода.

Если исключить метотрексат, обычные противоревматические препараты и ингибиторы ФНО, используемые для лечения пациентов с воспалительным артритом, могут быть назначены во время беременности и не связаны с повышенным риском пороков развития, хотя сообщалось о незначительных пороках развития, связанных с РА у матери. (Götestam Skorpen et al., 2016; Knudsen et al., 2020a; Sammaritano et al., 2020).

Временная иммуносупрессия, которая может иметь место у некоторых новорожденных, подвергшихся воздействию новых биологических препаратов, не имеет большого клинического значения.Однако в соответствии с действующими рекомендациями следует избегать использования живых вакцин в первые 6 месяцев жизни.

Несмотря на эти недавние достижения, пациентки часто опасаются приема лекарств во время беременности. Несомненно, информация о отдаленных результатах у детей, подвергшихся воздействию in utero , может повысить их приверженность и уверенность в назначенном лечении.

Общие случаи аутоиммунных заболеваний, врожденных пороков сердца и нарушений нервного развития кажутся редкими, хотя сообщалось о расстройствах аутизма.Дети матерей, страдающих РА, похоже, испытывают некоторые трудности с математическими тестами, но не с чтением или письмом. Эти данные были получены по результатам школьных тестов, и никакой информации о лечении матерей не было. Самое главное, что ни один из этих детей не был обследован напрямую.

Прямое неврологическое обследование небольшой группы детей школьного возраста от пациентов, страдающих воспалительным артритом, позволило нам выделить некоторые незначительные изменения в поведении, связанные с тревогой / депрессией, часто приводящие к «взрослому профилю».«Пострадавшие дети лучше успевали в школе, чем в социальной / физической активности, что, возможно, отражает материнские ограничения в повседневной жизни. Режимы приема лекарств во время беременности не были связаны с возникновением этих проблем. Скорее, активность заболевания во время беременности и послеродового периода, а также отсутствие грудного вскармливания, по-видимому, играют важную роль в возникновении поведенческих проблем. Таким образом, наши данные позволяют предположить, что безопасное и эффективное лечение материнских заболеваний во время беременности и послеродового периода необходимо для обеспечения не только хорошего исхода беременности, но и физиологического развития детей.

Вклад авторов

Группа ревматологов (CN, DL, SP, ML, LA, FF и AT) внесла равный вклад в поиск литературы. LA, FF и AT внесли свой вклад в окончательный пересмотр работы с YS. CN вместе с детскими неврологами (JG, AMe и EF) участвовали в оценке детей и их матерей. Гинекологи (SZ, VB, JK и AMa) помогли проанализировать работу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Редактор обработки объявил о прошлом соавторстве. авторство с несколькими авторами CN, LA, FF, AT, SP и MGL.

Ссылки

Ахенбах, Т. М., и Рескорла, Л. А. (2001). Пособие по анкетам и профилям ASEBA для школьников . Берлингтон, Канада: Вермонтский университет, Исследовательский центр для детей, молодежи и семей.

Ахмед К., Джайлс И., Нгуен Х. и Флинт Дж. (2020). Систематический обзор безопасности неопухолевых ингибиторов фактора некроза и таргетных синтетических препаратов при ревматических заболеваниях во время беременности. Clin. Med. 20 (2), с98. DOI: 10.7861 / Clinmed.20-2-s98

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Aljary, H., Czuzoj-Shulman, N., Spence, A.R., and Abenhaim, H.A. (2020). Исходы беременности у женщин с ревматоидным артритом: ретроспективное популяционное когортное исследование. J. Matern. Фетальный новорожденный. Med. 33 (4), 618–624. doi: 10.1080 / 14767058.2018.1498835

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Андреоли, Л., Lazzaroni, M. G., Carini, C., Dall’Ara, F., Nalli, C., Reggia, R., et al. (2019). «Индекс знаний о болезнях» и перспективы по репродуктивным вопросам: общенациональное исследование с участием 398 женщин с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Костный сустав позвоночника 86 (4), 475–481. doi: 10.1016 / j.jbspin.2018.12.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Атта, Д. С., Гирбаш, Э. Ф., Тарват, И., Абдельвахаб, С. М., Абдельдаем, Х. М., и Гонаим, Р. (2016). Материнские цитокины и тяжесть заболевания влияют на исход беременности у женщин с ревматоидным артритом. J. Matern. Фетальный новорожденный. Med. 29, 3358–3363. doi: 10.3109 / 14767058.2015.1127342

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Bomba, M., Galli, J., Nacinovich, R., Ceribelli, A., Motta, M., Lojacono, A., et al. (2010). Психоневрологическая помощь детям, рожденным от больных ревматическими заболеваниями. Clin. Exp. Ревматол. 28 (5), 767–773.

PubMed AbstractGoogle Scholar

Борба В. В., Зандман-Годдард Г. и Шенфельд Ю.(2019). Обострения аутоиммунных заболеваний во время беременности и в послеродовом периоде. Best Pract. Res. Clin. Эндокринол. Метаб. 33 (6), 101321. doi: 10.1016 / j.beem.2019.101321

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Bortoluzzi, A., Andreoli, L., Carrara, G., Ramoni, V., Rumi, F., Padovan, M., et al. Исследование RECORD Итальянского общества ревматологов (2021 г.). Улучшение исхода беременности у пациентов с ревматоидным артритом, которые следовали идеальному клиническому пути. Arthritis Care Res. 73, 166–172. doi: 10.1002 / acr.24116

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Bröms, G., Kieler, H., Ekbom, A., Mika, G., Karin, H., Maarit, K. L., et al. (2020). Детские инфекции в первые 3 года жизни после лечения матери анти-TNF во время беременности. Алимент. Pharmacol. Ther. 52, 843–854. doi: 10.1111 / apt.15971

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чапарро, М., Verreth, A., Lobaton, T., Gravito-Soares, E., Julsgaard, M., Savarino, E., et al. (2018). Долгосрочная безопасность внутриутробного воздействия препаратов против TNFα для лечения воспалительного заболевания кишечника: результаты многоцентрового европейского исследования TEDDY. Am. J. Gastroenterol. 113 (3), 396–403. doi: 10.1038 / ajg.2017.501

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Cheent, K., Nolan, J., Shariq, S., Kiho, L., Pal, A., and Arnold, J. (2010). Отчет о клиническом случае: смертельный случай диссеминированной инфекции БЦЖ у ребенка, рожденного от матери, принимавшей инфликсимаб от болезни Крона. J. Crohns Colitis 4, 603–605. doi: 10.1016 / j.crohns.2010.05.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Chew, C., Rebić, N., Baldwin, C., Amiri, N., Proulx, L., and De Vera, M.A. (2019). «R / Thritis», беременность и воспитание детей: качественное описательное исследование форумов Reddit для изучения информационных потребностей и проблем женщин с ревматоидным артритом. ACR Open Rheumatol. 1 (8), 485–492. doi: 10.1002 / acr2.11069

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Клоуз, М.E. B., Förger, F., Hwang, C., Thorp, J., Dolhain, R.J., van Tubergen, A., et al. (2017). Перенос цертолизумаба пегола в грудное молоко минимален или отсутствует: результаты проспективного постмаркетингового многоцентрового фармакокинетического исследования CRADLE. Ann. Реум. Дис. 76 (11), 1890–1896. doi: 10.1136 / annrheumdis-2017-211384

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Clowse, M.E.B., Scheuerle, A.E., Chambers, C., Afzali, A., Kimball, A.B., Cush, J.J., et al.(2018). Исходы беременности после воздействия цертолизумаб пегол: обновленные результаты из базы данных по безопасности фармаконадзора. Arthritis Rheumatol. 70 (9), 1399–1407. doi: 10.1002 / art.40508

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Cornoldi, C., and Carretti, B. (2016). Prove MT-3-Clinica -la valutazione delle abilità di lettura e comprensione per la scuola primaria e secondaria di ° grado . Фиренце, Италия: Giunti EDU.

Корнольди, К., и Cazzola, C. (2003). Проверка способности вычислений и решения проблем с 11 по 14 лет . Тренто, Италия; Эриксон.

Кокс, Дж. Л., Холден, Дж. М., и Саговски, Р. (1987). Выявление послеродовой депрессии. Разработка Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии из 10 пунктов. Br. J. Psychiatry 150, 782–786. doi: 10.1192 / bjp.150.6.782

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

de Lima, A., Kanis, S. L., Escher, J.К., и ван дер Вуд, К. Дж. (2018). Вакцинация против гепатита B эффективна у детей, подвергшихся действию фактора некроза опухолей альфа в утробе матери . J. Crohns Colitis 12 (8), 948–953. doi: 10.1093 / ecco-jcc / jjy053

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Диссанаяке, Т. Д., Максимович, В. П., и Килинг, С. О. (2020). Проблемы послеродового периода у пациента с воспалительным артритом: обзор регистра RAPPORT. Sci. Отчет 10 (1), 3733.doi: 10.1038 / s41598-020-60451-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Flint, J., Panchal, S., Hurrell, A., van de Venne, M., Gayed, M., Schreiber, K., et al. (2016a). Стандарты, руководящие принципы BSR и BHPR и рабочая группа по аудиту. Руководство BSR и BHPR по назначению лекарств при беременности и кормлении грудью — Часть I: стандартные и биологические заболевания, изменяющие противоревматические препараты и кортикостероиды. Ревматология 55 (9), 1693–1697. DOI: 10.1093 / ревматология / kev404

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Флинт, Дж., Panchal, S., Hurrell, A., van de Venne, M., Gayed, M., Schreiber, K., et al. (2016b). Стандарты, руководящие принципы BSR и BHPR и рабочая группа по аудиту. Руководство BSR и BHPR по назначению лекарств при беременности и кормлении грудью — Часть II: анальгетики и другие препараты, используемые в ревматологической практике. Ревматология 55 (9), 1698–1702. DOI: 10.1093 / ревматология / kev405

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Furer, V., Rondaan, C., Heijstek, M. W., Agmon-Levin, N., van Assen, S., Bijl, M., et al. (2020). Обновление рекомендаций EULAR по вакцинации взрослых пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями в 2019 г. Ann. Реум. Дис. 79 (1), 39–52. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215882

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ghalandar, N., Dolhain, R.J.E.M., Hazes, J.MW., Siezen, C.L.E., van der Laan, J.W., Crijns, H.JMJ и др. (2020). Данные до и после авторизации, опубликованные Европейским агентством по лекарствам, об использовании биопрепаратов во время беременности и кормления грудью. Br. J. Clin. Pharmacol. 86 (3), 580–590. doi: 10.1111 / bcp.14145

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джайлс И., Йи К. С. и Гордон К. (2019). Стратифицирующее ведение ревматических заболеваний при беременности и грудном вскармливании. Nat. Rev. Rheumatol. 15 (7), 391–402. DOI: 10.1038 / s41584-019-0240-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Götestam Skorpen, C., Hoeltzenbein, M., Tincani, A., Fischer-Betz, R., Elefant, E., Chambers, C., et al. (2016). EULAR указывает на необходимость использования противоревматических препаратов до беременности, а также во время беременности и кормления грудью. Ann. Реум. Дис. 75 (5), 795–810. doi: 10.1136 / annrheumdis-2015-208840

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Heller, M. M., Wu, J. J., and Murase, J. E. (2011). Смертельный случай диссеминированной инфекции БЦЖ после вакцинации ребенка in utero, контакт с инфликсимабом. Дж.Являюсь. Акад. Дерматол. 65 (4), 870. doi: 10.1016 / j.jaad.2011.04.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Инс-Аскан, Х., Хейз, Дж. М. У. и Долхайн, Р. Дж. Э. М. (2019a). Грудное вскармливание среди женщин с ревматоидным артритом по сравнению с населением в целом: результаты общенационального проспективного когортного исследования. J. Rheumatol. 46 (9), 1067–1074. doi: 10.3899 / jrheum.180805

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Инс-Аскан, Х., Мандавия, П. Р., Феликс, Дж. Ф., Дуйтс, Л., ван Мерс, Дж. Б., Хейз, Дж. М. У. и др. (2019b). Измененное метилирование ДНК у детей, рожденных от матерей с ревматоидным артритом во время беременности. Ann. Реум. Дис. 78 (9), 1198–1204. doi: 10.1136 / annrheumdis-2018-214930

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Jethwa, H., Lam, S., Smith, C., and Giles, I. (2019). Действительно ли улучшается состояние при ревматоидном артрите во время беременности? Систематический обзор и метаанализ. J. Rheumatol. 46 (3), 245–250. doi: 10.3899 / jrheum.180226

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джонс, Х. Дж., Хаббард, Л., Митчелл, Р. Э., Джонс, С. А., Уильямс, Н. М., Заммит, С. и др. (2019). Связь генетического риска ревматоидного артрита с когнитивными и психиатрическими фенотипами в детском и подростковом возрасте. JAMA Netw. Откройте 2 (6), e196118. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.6118

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Julsgaard, M., Кристенсен, Л. А., Гибсон, П. Р., Гирри, Р. Б., Фоллингборг, Дж., Хвас, К. Л. и др. (2016). Концентрации адалимумаба и инфликсимаба у матерей и новорожденных и их влияние на инфекцию. Гастроэнтерология 151 (1), 110–119. doi: 10.1053 / j.gastro.2016.04.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Knudsen, S. S., Bech, B.H., Deleuran, B.W., Ramlau-Hansen, C.H. и Arendt, L.H. (2020a). Ревматоидный артрит и системная красная волчанка у матери и риск крипторхизма и гипоспадии у мальчиков: общенациональное исследование в Дании. Ревматология (Оксфорд) 59 (8), 1871–1877. doi: 10.1093 / ревматология / kez538

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Knudsen, S. S., Simard, J. F., Christensen, J., Laursen, T. M., Deleuran, B. W., and Bech, B.H. (2020b). Ревматоидный артрит при беременности и успеваемость в школе у ​​детей. Arthritis Care Res. doi: 10.1002 / acr.24223

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Luu, M., Benzenine, E., Barkun, A., Doret, M., Michiels, C., Degand, T., et al. (2019). Безопасность вакцинации в первый год у детей, рожденных от матерей с воспалительным заболеванием кишечника и подвергшихся воздействию внутриутробно анти-TNFα-агентами: французская общенациональная популяционная когорта. Алимент. Pharmacol. Ther. 50 (11–12), 1181–1188. doi: 10.1111 / apt.15504

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Luu, M., Benzenine, E., Doret, M., Michiels, C., Barkun, A., Degand, T., et al. (2018). Непрерывное применение анти-TNFα на протяжении всей беременности: возможные осложнения для матери, но не для плода.Ретроспективная когорта в базе данных национального медицинского страхования Франции (EVASION). Am. J. Gastroenterol. 113 (11), 1669–1677. DOI: 10.1038 / s41395-018-0176-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Mariette, X., Förger, F., Abraham, B., Flynn, A.D., Moltó, A., Flipo, R.M., et al. (2018). Отсутствие плацентарной передачи цертолизумаба пегола во время беременности: результаты проспективного постмаркетингового фармакокинетического исследования CRIB. Ann. Реум.Дис. 77 (2), 228–233. doi: 10.1136 / annrheumdis-2017-212196

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Nguyen, G. C., Seow, C. H., Maxwell, C., Huang, V., Leung, Y., Jones, J., et al. IBD в Консенсусной группе по беременности, Канадская ассоциация гастроэнтерологов (2016). Заявления Торонтского консенсуса по лечению воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. Гастроэнтерология 150 (3), 734–757. doi: 10.1053 / j.gastro.2015.12.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Østensen, M.(2017b). Сексуальное и репродуктивное здоровье при ревматических заболеваниях. Nat. Rev. Rheumatol. 13 (8), 485–493. doi: 10.1038 / nrrheum.2017.102

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Østensen, M., Aune, B., and Husby, G. (1983). Влияние беременности и гормональных изменений на активность ревматоидного артрита. Сканд. J. Rheumatol. 12 (2), 69–72. doi: 10.3109 / 03009748309102886

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Østensen, M., Фёргер, Ф., Нельсон, Дж. Л., Шухмахер А., Хебиш, Г., и Виллигер, П. М. (2005). Беременность у пациентов с ревматическими заболеваниями: противовоспалительные цитокины повышаются во время беременности и уменьшаются в послеродовом периоде. Ann. Реум. Дис. 64 (6), 839–844. doi: 10.1136 / ard.2004.029538

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Саммаритано, Л. Р., Бермас, Б. Л., Чакраварти, Э. Э., Чемберс, К., Клоуз, М. Е. Б., Локшин, М. Д. и др. (2020). Руководство Американского колледжа ревматологов по управлению репродуктивным здоровьем при ревматических заболеваниях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, 2020 г. Arthritis Rheumatol. 72 (4), 529–556. doi: 10.1002 / art.41191

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сартори, Г., Джоб, Р., и Трессольди, П. (2007). Batteria per la valutazine della displessia e della Distografia Evolutiva-2 . Флоренция, Италия: Speciali Organizzazioni.

Sinclair, S., Cunnington, M., Messenheimer, J., Weil, J., Cragan, J., Lowensohn, R., et al. (2014). Преимущества и проблемы с регистрацией беременностей: наблюдения и сюрпризы на протяжении всей жизни Международного регистра беременности ламотриджина. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 23 (8), 779–786. doi: 10.1002 / pds.3659

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Smeele, H. T. W., de Man, Y. A., Röder, E., Wintjes, H., Hazes, J. M. W., and Dolhain, R. J. E. M. (2020). Проблемы с воспитанием детей в послеродовом периоде могут быть обнаружены на ранних сроках беременности у пациенток с ревматоидным артритом. RMD Открыть 6 (2), e001276. doi: 10.1136 / rmdopen-2020-001276

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Спилберг, К.D., Gorusch, R.L., и Lushene, R.E. (1970). Руководство по инвентаризации состояний и черт тревожности (форма Y) . Пало-Альто, Калифорния: Пресса психолога-консультанта.

Тест AC-MT 6-11 (2002). валюта калькуляции . Тренто, Италия: Эриксон.

Цао, Н. В., Ребич, Н., Линд, Л. Д., и Де Вера, М. А. (2020). Материнские и неонатальные исходы, связанные с биологическим воздействием до и во время беременности у женщин с воспалительными системными заболеваниями: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Ревматология (Оксфорд) 59 (8), 1808–1817. DOI: 10.1093 / ревматология / keaa064

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Van den Brandt, S., Zbinden, A., Baeten, D., Villiger, P.M, Østensen, M., and Förger, F. (2017). Факторы риска обострения и лечение обострений во время беременности у пациентов с ревматоидным артритом и аксиальным спондилоартритом. Arthritis Res. Ther. 19, 64. doi: 10.1186 / s13075-017-1269-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Виейра Борба, В., и Шенфельд Ю. (2019). Пролактин, аутоиммунитет и материнство: когда женщинам следует избегать грудного вскармливания? Clin. Ревматол. 38 (5), 1263–1270. doi: 10.1007 / s10067-018-04415-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Винет Э. и Бернацкий С. (2017). Исходы у детей, рожденных женщинами с ревматическими заболеваниями. Rheum. Дис. Clin. N. Am. 43 (2), 263–273. doi: 10.1016 / j.rdc.2016.12.006

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Vinet, É., Де Моура, К., Пино, К. А., Абрахамович, М., Кертис, Дж. Р., и Бернацкий, С. (2018). Серьезные инфекции у детей с ревматоидным артритом, подвергшихся воздействию ингибиторов фактора некроза опухолей: когортное исследование. Arthritis Rheumatol. 70 (10), 1565–1571. doi: 10.1002 / art.40536

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Wechsler, D. W. (2003). Шкала интеллекта Векслера для детей — четвертое издание Руководство по администрированию и подсчету баллов . Сан-Антонио, Техас: Пирсон.

Wojcik, S., Bernatsky, S., Platt, R. W., Pineau, C. A., Clarke, A. E., Fombonne, E., et al. (2017). Риск расстройств аутистического спектра у детей, рожденных от матерей с ревматоидным артритом: систематический обзор литературы. Arthritis Care Res. 69 (12), 1926–1931. doi: 10.1002 / acr.23235

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Wood, H., Acharjee, A., Pearce, H., Quraishi, M., Powell, R., Rossiter, A., et al. (2020). Грудное вскармливание способствует ранней неонатальной экспансии регуляторных Т-клеток и иммунной толерантности к ненаследственным материнским антигенам. Authorea . doi: 10.22541 / au.160199734.46067798 / v1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Zbinden, A., Brandt, S., Østensen, M., Villiger, P.M, and Förger, F. (2018). Риск неблагоприятного исхода беременности при аксиальном спондилоартрите и ревматоидном артрите: имеет значение активность заболевания. Ревматология 57, 1235–1242. DOI: 10.1093 / ревматология / key053

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Воспалительное заболевание кишечника — MotherToBaby

В этом листе рассказывается о воспалительном заболевании кишечника во время беременности или грудного вскармливания.Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и советы вашего лечащего врача.

Что такое воспалительное заболевание кишечника?

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) включает болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Симптомы могут включать боль в животе, рвоту, диарею и потерю веса. БК и ЯК вызывают серьезное воспаление кишечника. Некоторым людям может потребоваться операция во время болезни.

У меня ВЗК, и я подумываю о беременности.Из-за болезни мне будет сложнее забеременеть?

Те, у кого есть ЯК и неактивный БК, имеют такую ​​же вероятность забеременеть, как и те, у кого нет ВЗК. Активный CD может снизить возможность забеременеть из-за усиления воспаления в органах малого таза. Забеременеть может быть труднее, если вы перенесли операцию по поводу ВЗК, поскольку операция могла привести к образованию рубцовой ткани в области таза и вокруг маточных труб.

Как беременность повлияет на мои симптомы?

Эффекты могут быть разными.У людей, у которых в начале беременности наблюдается ремиссия от БК, симптомы могут не измениться, не улучшиться или не ухудшиться. У тех, у кого симптомы активны во время зачатия, у многих будет оставаться активное заболевание на протяжении всей беременности. Курение сигарет и прекращение приема лекарств от ВЗК также могут усилить симптомы заболевания.

UC может стать более активным в первом или втором триместре. Однако у некоторых людей симптомы улучшаются на ранних сроках беременности.У половины людей, у которых ЯК активен при зачатии, симптомы будут ухудшаться во время беременности.

У меня ВЗК, я только что беременна. У меня больше шансов на выкидыш из-за моего состояния здоровья?

Выкидыш может произойти при любой беременности. У людей с неактивным ВЗК вероятность выкидыша не должна значительно увеличиваться. Однако риск может быть выше при активной ВЗК в зависимости от тяжести симптомов.

Повышает ли ВЗК вероятность рождения ребенка с врожденным дефектом или осложнений беременности?

Каждая беременность начинается с 3-5% вероятности наличия врожденного порока.Это называется фоновым риском. Большинство исследований показывают, что вероятность врожденных дефектов у людей с неактивным ВЗК не увеличивается. Неясно, есть ли повышенный шанс при активной ВЗК, но если есть, он считается низким. Однако данные свидетельствуют о том, что у людей с активным заболеванием повышается риск осложнений беременности. Некоторые из этих осложнений включают преждевременные роды (роды до 37 недель беременности), мертворождение или рождение ребенка с низкой массой тела при рождении (менее 5 фунтов 8 унций).Вероятность возникновения этих осложнений может быть связана с тяжестью заболевания человека во время беременности и сроком беременности.

Люди с CD могут иметь повышенную вероятность дефицита витаминов, в том числе витаминов K и D. Витамин K играет важную роль в процессе свертывания крови. Витамин D важен для уменьшения осложнений беременности, таких как преэклампсия (сильное высокое кровяное давление), преждевременные роды и маленькие для гестационного возраста дети. По этим причинам важно, чтобы люди с ВЗК говорили со своим лечащим врачом о своем состоянии и статусе питания.Если человек не может усваивать питательные вещества из своего рациона и витамины для беременных, могут потребоваться дополнительные добавки.

Какие лекарства можно использовать для лечения ВЗК во время беременности?

Есть много типов лекарств, используемых для лечения ВЗК. В некоторых случаях человеку нужно будет принимать несколько лекарств во время беременности. Типы лекарств, используемых для лечения ВЗК, включают иммуномодуляторы, антибиотики, противовоспалительные препараты и антидиарейные средства.Для получения информации о конкретных агентах см. Наши информационные бюллетени по лекарствам на https://mothertobaby.org/fact-sheets-parent/ или свяжитесь с MotherToBaby по бесплатному телефону 1-866-626-6847.

Поскольку ВЗК может быть связана с риском во время беременности, важно, чтобы ВЗК оставалась как можно более неактивной. Риск, связанный с любым медикаментозным лечением, необходимо сопоставить с преимуществами сохранения неактивности ВЗК. Важно обсудить варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, в том числе с гастроэнтерологом, при планировании беременности или сразу после того, как вы узнаете, что беременны.

Вызывает ли ВЗК во время беременности долгосрочные проблемы в поведении или обучении ребенка?

Не похоже, что наличие ВЗК увеличивает вероятность задержки развития.

Могу ли я кормить грудью, принимая лекарства?

Некоторые лекарства считаются приемлемыми для грудного вскармливания, тогда как другие могут быть более опасными. Для получения информации о конкретных лекарствах см. Наши информационные бюллетени о лекарствах или свяжитесь с MotherToBaby по бесплатному телефону 1-866-626-6847.Обязательно поговорите со своим врачом о вариантах лечения и обо всех вопросах, связанных с грудным вскармливанием.

У меня ВЗК. Может ли мне осложнить беременность моей партнерши или увеличить вероятность врожденных дефектов?

ВЗК сам по себе обычно не влияет на фертильность у мужчин. Есть данные, подтверждающие, что активное заболевание или недавнее обострение могут повлиять на способность мужчины зачать ребенка по нескольким причинам, таким как отек, беспокойство, депрессия и эффекты лекарств.Эти эффекты могут включать уменьшение или изменение выработки сперматозоидов или вызвать изменения в движении или развитии сперматозоидов. Фертильность обычно возвращается после прекращения лечения. Если мужчина перенес операцию по поводу ВЗК, у него могут быть проблемы, связанные с эякуляцией. Людям, страдающим ВЗК, следует обсудить свое состояние и варианты лечения со своим лечащим врачом.

В целом воздействие отцов и доноров спермы вряд ли повысит риск беременности. Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень MotherToBaby «Отцовские воздействия» по адресу https: // mothertobaby.org / фактологические бюллетени / отцовские-разоблачения-беременность / pdf /.

MotherToBaby в настоящее время проводит исследование воспалительных заболеваний кишечника и лекарств, используемых для лечения этих заболеваний во время беременности. Если вы заинтересованы в участии в этом исследовании, позвоните по телефону 1-877-311-8972 или зарегистрируйтесь на https://mothertobaby.org/join-study/.

Щелкните здесь, чтобы получить ссылки.

OTIS / MotherToBaby признает, что не все люди идентифицируют себя как «мужчины» или «женщины».«Когда мы используем термин« мать », мы подразумеваем источник яйцеклетки и / или матки, а под« отцом »мы подразумеваем источник спермы, независимо от гендерной идентичности человека.

Просмотреть информационный бюллетень в формате PDF

мое тело через ЯК и здоровую беременность — Girls With Guts

Мне диагностировали язвенный колит в апреле 2014 года, всего через шесть месяцев после свадьбы. Пока мы с мужем становились мужем и женой, число моих посещений туалетов увеличивалось, и я быстро спустился в свою первую вспышку «о боже, я умираю».В конце концов была назначена колоноскопия, после чего мне вручили выписку с надписью «Язвенный колит. Лекарство отправлено в вашу аптеку ». Вот и все.

Мы с новым мужем поехали домой, несколько недоумевая, что такое язвенный колит. Беглый поиск в Google пугал. Мы беспокоились о том, как это отразится на нашей жизни — смогу ли я вернуться к работе? Я планировал вернуться в школу и сменить карьеру. Могу я это сделать? А как насчет детей? Мы поженились незадолго до моего 30-летия, и я так боялась, что мои биологические часы истекут, пока мы боролись с этой болезнью.Муж не женился на мне, зная этот диагноз. Изменило бы это наши отношения? Я чувствовал, что это была приманка и переключение. Из здорового и счастливого жениха я превратился в несчастную жену, которая не могла ходить по комнате без посторонней помощи.

Я чудесным образом нашел друга друга с болезнью Крона и задал ВСЕ ВОПРОСЫ. Он назвал мне имя своего солдата, и я договорился о встрече, умоляя администратора доставить меня как можно скорее. Медицинский специалист, который поставил мне диагноз, не только не дал мне НИКАКОЙ информации о моем диагнозе, но и отказался обсуждать, какое влияние болезнь и лекарства для ее лечения окажут на мою способность забеременеть, оставаться беременной и иметь здорового ребенка.Она настаивала, чтобы я принимал лекарства, не обсуждая, что безопасно для беременности, а что нет, и что мне нужно делать, чтобы беременность была здоровой. Честно говоря, я не думаю, что она знала ответы на мои вопросы, поэтому она отмахнулась от них.

Мой новый солдат был невероятно умным и добрым. Она сказала мне, что наша первоочередная задача — добиться ремиссии моего ЯК и найти лекарства, которые работают с наименьшими побочными эффектами. Она выбирала только те лекарства, которые можно было бы безопасно продолжать во время беременности, чтобы мне не приходилось слишком быстро принимать лекарства, а если нам нужно было перейти на что-то, что небезопасно для беременности, мы сначала обсуждали это.Она проверила мой уровень витаминов и держала в уме целостное представление о моем здоровье, пытаясь найти лечение, которое дало бы нам наилучшие результаты. Она посоветовала мне сосредоточиться на том, чтобы делать все, что в моих силах, чтобы оставаться здоровым — есть, а также разрешать обострения, оставаться гидратированным, принимать витамины, достаточно отдыхать. Знание, что я работаю над этими вещами, позволило нам разобраться, что было симптомом приближающейся вспышки, а что было просто плохой заботой о себе. Был ли я все время уставшим из-за того, что не уделял первоочередного внимания сну и отдыху, или из-за сильной анемии? Была ли у меня серьезная анемия из-за того, что я не принимал железные таблетки с честностью или из-за кровотечения? Она дала мне возможность хорошо позаботиться о себе и предоставить ей лечение болезни.Ремиссия наступала скачками, а затем исчезла по мере того, как я отказывался от лекарства за лекарством. Я начала принимать Хумира и достигла ремиссии, которая продолжалась.

Чтобы помочь нам продвинуться к здоровой беременности, она назначила мне фолиевую кислоту, которая на самом деле помогла моему мозгу затуманиваться. Она проверила мой уровень витаминов, чтобы убедиться в отсутствии дефицита, и мы нашли режим приема витаминов, который поддерживал мои уровни в хороших пределах. Она дала мне полное разрешение начать попытки зачать ребенка, предупредив, что если я начну вспыхивать, позвонить ей, и мы будем работать над этим, и прекратить попытки, пока я не вернусь в ремиссию.Она рассказала нам, что примерно треть женщин с ВЗК во время беременности чувствуют себя лучше, треть чувствуют то же самое, а треть чувствуют себя хуже, но беременность в «полной глубокой ремиссии» была отличным началом. Дело было не в том, что я НЕ МОГЛА забеременеть во время обострения, просто в интересах ребенка и меня было быть как можно более здоровым до того, как забеременеть. Около полутора лет мы пытались найти другие проблемы, которые могли бы предотвратить беременность. Мы не нашли ничего, кроме очень немного вялой щитовидной железы.Мы прекратили попытки на пару месяцев, пока проверяли уровень моего кормления Humira, и я начал принимать его каждую неделю. Некоторое время это срабатывало, но боли в суставах изнуряли меня. Для меня боли в суставах всегда были предвестником обострения. Мне нужен был парковочный плакат для инвалидов, чтобы передвигаться, и я изо всех сил пытался работать. Мой GI начал процесс предварительной авторизации для Remicade, обучая меня исследованиям беременных женщин и исследованиям, проводимым их детьми, показывающим безопасность препарата по сравнению с невылеченным заболеванием во время беременности.Мы говорили о том, что Remicade безопасен для грудного вскармливания, и что мы просто откажемся от единственной живой вакцины, вводимой младенцам в возрасте до 6 месяцев (ротавирусная вакцина), с чрезмерной осторожностью на случай, если какой-либо Remicade попал в организм ребенка. Когда я забеременела, она попросила позвонить ей, и мы начнем переносить даты инфузий, так что последняя будет на 32 неделе, а следующая — на неделе после рождения ребенка. Я начал Remicade в декабре 2016 года, и мне дали все ясно, чтобы снова начать попытки зачать ребенка к середине января, намного быстрее, чем ожидалось.Я реагировал на Remicade лучше, чем на любой другой препарат, который я пробовал. Я пережил самое полное и глубокое прощение в моей жизни. В конце февраля сдала ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ тест на беременность!

Мой GI порекомендовал обратиться к акушеру высокого риска (он же специалист по медицине плода). Я попросил ее личную рекомендацию, так как мне нужен акушер, который был знаком с беременностями с ВЗК, Remicade и работал с GI, чтобы убедиться, что любые проблемы решаются должным образом. Я посещал специалиста по МЖМ в той же больнице, что и мой врач, и они вместе работали со многими другими мамами с ВЗК.Вся моя дородовая помощь осуществлялась в клинике материнской медицины плода моей больницы (некоторые женщины обращаются к нормальному акушеру, который консультируется со специалистом по МЖМ). Мне очень понравилась дополнительная забота о моем ребенке и мне, когда я работала со специалистом по МЖМ. Моя первая консультация по телефону состоялась через 5 недель, а первое ультразвуковое исследование было через 6 недель, когда мы услышали сердцебиение нашей дочери! Всего у нас было около 7 ультразвуковых исследований, а также тесты без стресса в течение последних 8 недель беременности. У меня действительно было высокое кровяное давление, которое началось в середине беременности, и это требовало большего контроля.У меня никогда не развивалась преэклампсия, и это могло быть просто побочным эффектом Remicade.

Мой специалист по MFM попросил нас вызвать на 39 неделе беременности, чтобы снизить риск преэклампсии, которая увеличивается в конце беременности. Однако девочка была немного упрямой, и после 3 раундов Питоцина в течение трех дней и после того, как у меня отошли воды, она все еще не спускалась. У меня были опасения по поводу кесарева сечения, особенно в отношении рубцовой ткани, возможности образования свищей и его влияния на любое хирургическое вмешательство, которое мне может понадобиться в будущем для моего ЯК.Акушеры отлично успокоили мои страхи с помощью науки и опыта. Моя девочка родилась 3 ноября через кесарево сечение.

В течение 6 часов я смог самостоятельно встать с постели, и в течение 48 часов мы отправились домой. У меня была возможность остаться еще на два дня, но лежать в собственной постели волшебно для исцеления! Мое выздоровление после кесарева сечения было ничем не примечательным и, смею сказать, легким. Мои врачи и медсестры неоднократно заявляли, что были поражены тем, насколько я спокоен, насколько высока была моя переносимость боли, насколько я хорошо справлялся с пребыванием в больнице, как я мог быстро составить список лекарств в полусне, и когда я ответил: « ну, у меня язвенный колит », — все сказали:« Ой, вот почему.Ты профи ».

Я. Теперь я профи врачей и больниц и борюсь со страховыми компаниями. Я профессионал в вещах, в которых никогда не просил преуспеть. Моей маленькой девочке сейчас три месяца, и у меня было время осмыслить беременность и ее роды. Я ни о чем не жалею. Я так рада, что у меня была ремиссия, когда я забеременела. Хотя я знаю, что во время обострения болезни можно забеременеть и все же иметь хороший результат, я смогла лучше заботиться о себе во время беременности, потому что вошла в это как можно более здоровая.Я волновался намного меньше. Когда меня тошнило, я чувствовал себя счастливым, потому что знал, что это утреннее недомогание, а не что-то еще. Я тоже профессионал в отношении тошноты, поэтому я просто вытащил свои леденцы с имбирем и потягивал воду, как я делал, когда вспыхивал и изо всех сил пытался удержать пищу. Когда мой таз начал смещаться, и боль в круглых связках установила это, я улыбнулся потому что мое тело готовилось к рождению ребенка, а не потому, что оно снова сломалось.

Симптомы язвенного колита у меня начались, когда мне было 17 лет, довольно легко.Десяток врачей отклонили это заболевание как «женское» или «женское». Трудно было поставить правильный диагноз в 30 лет. 13 лет мое тело работало неправильно, и никто не знал почему. Я провел еще три года, злясь на свое тело за то, что его сломали, и — ну, ладно, здесь я обычно использую много нецензурных слов. Как это могло произойти сразу после свадьбы, ПРАВИЛЬНО, когда мы говорили о детях? Было так тяжело иметь тело, которое не работает должным образом … но беременность спасала меня.Для моего тела. Мое тело (вместе с нашим хорошим другом Ремикейдом) решило взбодриться и родить ребенка. Мое тело питало ее, одновременно питая меня. Мое тело помогло ей расти и развиваться, а девочки, она ЧУДО. Теперь я смотрю на нее и вспоминаю, что мое тело тоже способно на хорошее. И из-за ВЗК я стала более сильной мамой.

Если вы беспокоитесь, что дети могут быть недоступны для вас, я вас слышу. Я не могу сказать, появятся ли биодети или нет, но могу сказать, что есть еще много всего, что может нам помочь.Великие врачи, прекрасные лекарства, медсестры, которые знают, как успокоить наши страхи и подбодрить нас. Запишитесь на прием к вашему GI, чтобы поговорить о беременности, и до беременности назначьте встречу с акушером высокого риска. Оба врача будут рады видеть, что вы привержены своему здоровью и здоровью своих будущих детей, и будут рады обсудить все это с вами. Если нет, найдите нового врача.

Иммуносупрессивная терапия при воспалительных заболеваниях кишечника у детей: результаты исследования Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания.Подкомитет по иммуносупрессивному использованию педиатрического форума совместных исследований ВЗК

Мы сообщаем о результатах опроса членов Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания, разработанного для определения отношения детских гастроэнтерологов к использованию иммуносупрессивной терапии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), а также для оценки того, как эти лекарства используются на самом деле. используется в лечении детей с ВЗК.Ответили сто пять врачей (27% опросов). Восемьдесят восемь (84%) прописали 6-меркаптопурин и / или азатиоприн для лечения ВЗК, и 66 считали их эффективными. Только 12 человек принимали циклоспорин и четыре метотрексата. Все врачи, применявшие иммунодепрессанты при ВЗК, прописывали их пациентам с болезнью Крона, но только 50% назначали их при язвенном колите. Преобладающие показания к применению включали трудноизлечимые симптомы, несмотря на традиционную медикаментозную терапию (92%) и кортикостероидсберегающие эффекты (86%).Потенциальная токсичность, вызывающая наибольшее беспокойство, включала подавление костного мозга и иммунную систему, а также злокачественные новообразования. Подавляющее большинство респондентов не знали, что рекомендовать в отношении использования иммунодепрессантов до и во время беременности. Клиническая база данных была составлена ​​из 165 ретроспективных историй болезни, представленных 45 врачами (33 медицинских учреждения). На момент начала иммуносупрессивной терапии пациенты были в возрасте 15,3 +/- 4,0 года, и 52% относились к группе Tanner IV-V. У 81% была болезнь Крона, 8% — язвенный колит и 11% — неопределенный колит.Сто двадцать два человека лечились 6-меркаптопурином, а 43 — азатиоприном. Пятеро также одновременно получали циклоспорин. В целом улучшение у 68% пациентов, получавших иммунодепрессанты. Осложнения, требующие отмены иммуносупрессивной терапии, возникли у 6% пациентов. Похоже, что иммунодепрессанты обычно используются для лечения детей с ВЗК, несмотря на скудность данных об их безопасности и эффективности в этой возрастной группе. Необходимы контролируемые проспективные исследования, чтобы лучше определить роль иммуносупрессивной терапии при ВЗК у детей.

.