Болюсное введение препаратов: Парентеральный путь введения

Что такое болюсная инъекция

Когда врачу необходимо быстро повысить уровни концентрации лекарственного средства в крови пациента, то пациенту может быть введен болюс — инъекция большого количества определенного лекарства или лекарств. Болюсная инъекция увеличивает концентрацию лекарственного средства в кровотоке, поэтому лекарство может быстро начать действовать. За такой инъекцией часто следует медленное внутривенное капельное вливание, поэтому лекарство можно продолжать вводить в течение определенного рассчитанного периода времени.

Вообще применяются внутривенные, внутримышечные, интратекальные и подкожные болюсные инъекции.
Стандартные вакцины вводятся внутримышечно болюсным методом. Вводя болюс непосредственно в мышцы, организм успевает впитать вакцину и вырабатывать антитела, чтобы стимулировать иммунную систему. Другие виды инъекций, которые вводятся внутримышечно, включают обезболивающие, тестостерон и гормональные препараты. Внутримышечное введение болюса часто назначается в области плеча или верхней части бедра из-за их большой мышечной массы и способности распространять лекарство через мышечную поверхность далее в организм.

Внутривенные болюсные инъекции проводят непосредственно в поверхностную вену, чаще всего в кубитальную. Болюсная инъекция часто служит предшественником более продолжительного капельного введения лекарства. Благодаря внутривенной инъекции лекарство быстро попадает в кровоток с желаемой концентрацией. Антибиотики и химиотерапевтические препараты обычно вводят сначала болюсным введением лекарственного средства, а затем продолжают капельным введением лекарственного средства в течение более длительного периода времени. Первоначальная болюсная инъекция антибиотика позволяет врачам быстро снизить температуру и интоксикацию, а также контролировать инфекцию, прежде чем вводить полный набор антибиотиков.

Другой способ медленного высвобождения лекарственного средства для болюсной инъекции — это подкожный тип введения. Лекарства при подкожных болюсных инъекциях медленно высвобождаются из тканей тела, предлагая пациентам пролонгированный эффект.

Наркоманы получают лекарство именно таким образом во время пребывания на реабилитационном курсе лечения в стационаре, особенно когда употребление наркотиков в прошлом затрудняет использование вен для медицинских целей.

Инсулин и морфин также можно вводить подкожно.

Интратекальная болюсная инъекция — это инъекция лекарства непосредственно в арахноидальную оболочку спинного мозга. Анестезия, используемая во время родов, часто проводится именно таким образом. Лечение болей и химиотерапию также можно проводить с помощью интратекального болюсного метода.

Выбор болюсной инъекции зависит от потребностей пациента и желаемой скорости эффекта лекарства. Концентрированная дозировка болюсной инъекции неоценима в медицине неотложной помощи, а также при лечении таких заболеваний, как диабет и рак. Болюсные инъекции позволяют лекарству быстрее стать полезным для пациента, что может быть различием между жизнью и смертью в некоторых ситуациях.

Болюсное введение — это методика инъекционного вливания лекарства

В случаях, когда медицинским сотрудникам необходимо в короткие сроки повысить концентрацию какого-либо лекарственного компонента в организме больного, они прибегают к болюсному методу введения активного вещества. Такая инъекция заключается во введении большого объема препарата и способствует ускоренному началу действия медикамента. Болюсное введение — это методика, после которой часто следует капельница, которая уже помогает постепенно транспортировать в ткани пациента оставшийся требуемый объем лекарственного состава. Процедура может проводиться как внутривенно либо внутримышечно, так и подкожно и интратекально.

Описание методики

Разбираясь, что значит болюсное введение лекарства, стоит понимать, что такая методика транспортировки лекарства способствует максимальному увеличению концентрации используемого препарата в конце манипуляции. Позже, с течением времени, уровень концентрации будет постепенно снижаться. Измерение показателя концентрации фармакологического состава в плазме крови сразу после процедуры болюсного введения можно применять в целях вычисления объема распределения лекарства.

Внутримышечные уколы

Болюсное введение — это метод, чаще всего используемый для введения классических вакцин, если речь идет о внутримышечных инъекциях. При уколе внутрь мышцы организм пациента получает время для абсорбации поступающего препарата и продуцирования антител для укрепления иммунитета.

Также внутримышечно могут вводить медпрепараты, обладающие обезболивающим действием, контрацептивные гормональные составы и тестостерон. В большинстве случаев для внутримышечных уколов болюсного типа задействуются такие участки тела человека, как верхняя плечевая область либо верхняя зона бедра. Дело в том, что указанные зоны характеризуются повышенной мышечной массой, а также способностью к распространению введенного лекарства по поверхности мышцы.

Введение препаратов в вену

Внутривенное болюсное введение — это методика транспортировки препарата сразу в вену пациента. Такие манипуляции часто проводятся до постановки капельницы больному, чтобы повысить количественный показатель медикамента в короткие сроки посредством укола, а после дополнить до нужного объема капельным способом. Чаще всего такая цепочка используется тогда, когда нужно транспортировать в организм пациента антибиотики и лекарства для химиотерапии. Начальная болюсная инъекция позволяет медикам быстро купировать жар и взять под контроль инфекцию до того, как начнется основной курс терапии.

Подкожные инъекции болюсным методом

В некоторых случаях врачи также прибегают к подкожному болюсному введению, когда нужно добиться высвобождения лекарства. Такие уколы дают возможность препарату проникать через биологические мембраны постепенно, что обеспечит продолжительный результат.

К такому методу, к примеру, прибегают при лечении наркозависимых людей в условиях стационара. Особенно полезной будет методика, когда в результате наркомании вены человека пришли в непригодность для медицинских инъекций. Подкожным методом также могут вводить морфий и инсулин.

Интратекальное введение

Интратекальное болюсное введение — это высвобождение медикамента непосредственно в паутинную оболочку спинного мозга пациента. Методика применяется во многих случаях, например когда нужно ввести анестетик женщине во время родов. Также процедура эффективно задействуется в целях введения обезболивающих медикаментов и препаратов химиотерапии.

То, куда будет вводиться болюсная инъекция, зависит непосредственно от целей, которые преследуются врачом, от нужд больного, а также от желаемой скорости, с которой препарат должен подействовать. Процедура очень эффективна, когда нужно оказать скорую помощь человеку, а также в ситуациях, когда ведется терапия рака либо диабета. Болюсный метод введения позволяет ускорить начало действия лекарства, что в отдельных случаях определяет, выживет пациент или нет.

Что такое инъекция болюса?

Когда врачу необходимо быстро повысить уровни концентрации лекарства в системе пациента, пациенту может быть введен болюс, инъекция большого количества определенного лекарства или лекарств. Болюсная инъекция увеличивает концентрацию лекарственного средства в кровотоке, поэтому лекарство может быстро начать действовать. За такой инъекцией часто следует медленная внутривенная капельная линия, так что лекарство можно продолжать вводить в течение определенного периода времени. Доступны внутривенные, внутримышечные, интратекальные и подкожные болюсные инъекции.

Стандартные вакцины вводятся внутримышечно болюсным методом. Вводя болюс непосредственно в мышцы, организм успевает усваивать вакцину и вырабатывать антитела, чтобы стимулировать иммунную систему. Другие виды инъекций, которые вводятся внутримышечно, включают обезболивающее, тестостерон и гормональные препараты. Внутримышечное введение болюса часто назначается в области плеча или верхней части бедра из-за их большой мышечной массы и способности распространять лекарство через мышечную поверхность.

Внутривенные болюсные инъекции вводятся непосредственно в вену по внутривенной линии (IV). Инъекция болюса часто служит предвестником более продолжительного капельного введения лекарства. Благодаря внутривенной инъекции лекарство быстро попадает в кровоток с желаемой концентрацией. Антибиотики и химиотерапевтические препараты обычно вводят сначала болюсным препаратом, а затем капельно в течение более длительного периода времени. Первоначальная болюсная инъекция антибиотика позволяет врачам быстро снизить температуру и контролировать инфекцию, прежде чем вводить полный набор антибиотиков.

Другой способ медленного высвобождения для болюсной инъекции — это подкожный тип. Подкожные болюсные инъекции медленно перемещаются по ткани тела, предлагая пациентам долгосрочную пользу. Наркоманы получают лекарство таким образом во время пребывания в стационаре, особенно когда употребление наркотиков в прошлом затрудняло использование вен для медицинских целей. Инсулин и морфин также можно вводить подкожно.

Интратекальная болюсная инъекция — это инъекция лекарства непосредственно в паутинную оболочку спинного мозга. Анестезия, используемая во время родов, часто проводится таким образом. Лечение боли и химиотерапию также можно проводить с помощью интратекального болюсного метода.

Выбор болюсной инъекции зависит от потребностей пациента и желаемой скорости эффективности лекарства. Концентрированная дозировка болюсной инъекции неоценима в медицине неотложной помощи, а также при лечении таких заболеваний, как диабет и рак. Инъекции болюса позволяют лекарствам быстрее стать полезными для пациента, что может быть различием между жизнью и смертью в некоторых ситуациях.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Как препараты химиотерапии вводятся в организм?

автор: PD Dr. med. Gesche Tallen,
редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Günter Henze, Переводчик: Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2018/07/13

Оптимальное воздействие медикамента на раковую клетку, которую надо убить, и одновременно пощадить здоровые ткани, является обязательным условием для успешного противоракового лечения. Это значит, что цитостатик‎ должен попасть в клетку [клетка‎] в той форме, в которой он активно действует, в той концентрации, которая даст необходимый эффект; в нужное время и в ту часть организма, где он может и должен проявить свои свойства.

В лечении любых болезней принципиально есть разные возможности, в какой форме пациент может получать медикаменты. У врачей и специалистов приняты для этого медицинские сокращения и аббревиатуры. Ниже мы даём важнейшие латинские и русские сокращения:

p.o.: «peroral«; «per os», «пероральный» значит «через рот». Лекарство в форме таблетки, капсулы или сока проглатывают, оно всасывается через слизистую оболочку полости рта, желудка и кишечника и поступает в кровь. Через кровоток препарат попадает в органы, где он дальше перерабатывается и таким образом начинает действовать в организме. Но не каждый препарат может попадать в кровоток через желудочно-кишечный тракт. Поэтому необходимо вводить медикамент в других формах.

i.v.: «в/в» значит „внутривенно“. То есть медикамент попадает в кровоток непосредственно через вену [вена‎] или через центральный венозный катетер‎. Некоторые препараты из-за своей химической структуры не могут вводиться иначе. Кроме того, когда препарат вводится внутривенно‎, он начинает действовать быстрее. Внутривенное введение может делаться как быстрая инъекция‎ в вену в относительно большой дозе (медики часто говорят „болюсное введение‎“ или „болюсная доза“), или с помощью короткого или длительного вливания, например, через капельницу (инфузия‎).

s.c.: «subcutan«, «п/к» значит «подкожно». Медикамент вводится тонкой иглой (тонкой канюлей) под кожу, то есть подкожной инъекцией.

i.m.: «в/м» значит «внутримышечно». Медикамент вводится тонкой иглой (тонкой канюлей) в мышцу (например, это может быть мышца бедра), то есть внутримышечной инъекцией.

i.th.: «интратекально» значит «в ликвор‎ное пространство». Медикамент вводится в ликворное пространство с помощью люмбальной пункции [люмбальная пункция‎].

i.ven.: «‘интравентрикулярно» значит «вовнутрь желудочка мозга» [желудочки мозга‎]. Медикамент вводится через резервуар Рикхема‎ или через резервуар Оммайя‎ в один из желудочков мозга. И уже оттуда он распространяется в ликворное пространство.

Длительные инфузии, например, дают возможность постоянно воздействовать на опухоль‎ каким-то определённым цитостатиком. И наоборот, если медикамент вводится внутривенно или перорально через определённые интервалы времени, то это даёт такой эффект, что в разных частях организма, где действует препарат, его концентрация постоянно меняется. Благодаря этому по-другому можно держать под контролем побочные эффекты химиотерапии.

Поэтому для разных форм рака накоплен разный опыт, как дозировать цитостатики и в какой форме их вводить. На практике постоянно приходится что-то корректировать в зависимости от индивидульной ситуации больного ребёнка.

Фармакологическая реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда 

Авторы:
Б.И. Голобородько, к.м.н., заведующий отделением интенсивной терапии Одесской городской клинической больницы № 3

В середине 1990-х гг. Harvey White предложил термин «острый коронарный синдром» (ОКС), объединяющий нестабильную стенокардию, Q- и не Q-инфаркты миокарда, острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях и внезапную смерть. В 2005 г. К. Кэннон и Е. Браунвальд предложили включать в рубрику «ОКС» лишь больных с инфарктом миокарда (ИМ), имеющих подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) (STEMI – ST-elevated myocardial infarction), ИМ без подъема ST (NSТEMI – non-ST-segment elevation myocardial infarction) и больных с нестабильной стенокардией. 

В настоящее время под ОКС понимают спектр клинических проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях – окклюзии коронарной артерии различной степени выраженности (вплоть до полной) вследствие формирования тромбоцитарно-фибринового тромба, который накладывается на место разрыва или надрыва атеросклеротической бляшки. Клиническое проявление атеросклероза коронарных артерий определяется тромботическим феноменом. Опасность для жизни человека представляет наслаивающийся на поврежденную покрышку атеросклеротической бляшки тромб в коронарной артерии, приводящий к острой ишемии и некрозу миокарда. 
Согласно рекомендациям международных и национальных кардиологических сообществ больным, у которых ОКС протекает с подъемом сегмента ST или «свежей» блокадой левой ножки пучка Гиса, необходимо проводить неотложную реперфузионную терапию. Выбор стратегии реперфузионной терапии остается за врачом с учетом уровня развития медицины, организации здравоохранения, конкретных условий и возможностей лечебного учреждения: либо коронарная интервенция со стентированием, либо фармакологическая реперфузия, либо фармакоинвазивная стратегия лечения. Одним из наиболее эффективных методов лечения острого ИМ – заболевания, от которого во всем мире погибает наибольшее количество пациентов, – стала тромболитическая терапия.

Основные вехи истории реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда
Впервые использование продолжительного внутривенного капельного введения стрептокиназы у пациентов с острым ИМ было описано в 1958 г. Затем последовало несколько менее масштабных исследований, четко не продемонстрировавших преимуществ стрептокиназы по сравнению со стандартной терапией. Когда в середине 1980-х гг. эти исследования были объединены в метаанализе, было установлено достоверное снижение смертности. Благодаря этим исследованиям в сочетании с ранними ангиографическими наблюдениями по реперфузии миокарда у пациентов, получавших стрептокиназу внутривенно, в кардиологии была открыта новая эра реперфузионной терапии при остром ИМ. Вскоре было установлено, что внутрикоронарная фибринолитическая терапия способна спасать миокард, а более раннее открытие просвета артерии, окклюзия которой вызвала развитие ИМ, позволяет максимально сохранить функцию левого желудочка. Это открытие привело к обратному переходу от внутрикоронарной фибринолитической терапии (с присущей ей отсрочкой в восстановлении коронарного кровотока) к внутривенной фибринолитической терапии. 
Проведение крупных клинических исследований, посвященных изучению профилей смертности и безопасности, способствовало всемирному признанию эффективности внутривенного тромболизиса при остром ИМ. Результаты этих исследований позволили определить терапевтическое «окно», а также соотношение риска и пользы для разных категорий больных. Кроме того, стала очевидной чрезвычайная важность быстрого и раннего лечения больных с ИМ. Продолжающаяся оценка механистических составляющих терапии послужила основанием для проведения более крупных клинических исследований по изучению смертности и стимулировала разработку вспомогательных методов лечения, позволяющих повысить профиль безопасности и процент достижения реперфузии. Наряду с такими вспомогательными методами лечения, как прием аспирина и внутривенное введение гепарина, в клиническую практику внедрялись и другие подходы к лечению, включая прямое ингибирование тромбина и полную нейтрализацию тромбоцитов с помощью ингибиторов GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. При этом наиболее перспективными способами лечения, направленными на достижение реперфузии миокарда, представлялись стратегии, сопоставимые по эффективности с первичной ангиопластикой, которая по сравнению с внутривенным тромболизисом в метаанализе десяти клинических исследований показала более низкую смертность. Однако первичная ангиопластика имеет ряд ограничений, в частности она не всегда доступна и требует высококвалифицированной подготовки персонала и специального дорогостоящего оснащения.

Фармакология препаратов с фибринолитическим действием
Термин «тромболитические средства», употребляемый в отношении активаторов плазминогена, по сути, является неправильным. Все эти препараты переводят плазминоген в плазмин, который затем вызывает деградацию фибрина – главной структуры тромбов, поэтому более правильно использовать термин «фибринолитическая терапия». Эти препараты могут быть разделены на прямые и непрямые активаторы плазминогена. К неспецифическим препаратам относятся стрептокиназа, анистреплаза (анизоильный активаторный комплекс стрептокиназы с плазминогеном) и урокиназа; к более новым активаторам плазминогена (препараты ІІ поколения) – рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (альтеплаза, дутеплаза) и несколько вариантов активатора тканевого плазминогена – ретеплаза, тенектеплаза и ланотеплаза. 

Стрептокиназа 
Непрямой фибринолитик стрептокиназа связывается с плазминогеном как свободно циркулирующим, так и связанным с фибрином и переводит его в плазмин; она вызывает системную плазминемию, в результате которой происходит истощение запасов фибриногена, плазминогена, V и VIII факторов свертывания. Это системное литическое состояние приводит к гипокоагуляции, что уменьшает риск ретромбоза. У пациентов, получающих стрептокиназу, могут вырабатываться антистрептококковые антитела. Следует отметить, что у больных, получавших стрептокиназу, было документально подтверждено развитие аллергических реакций, выраженность которых в различных литературных источниках варьировала от чувства зябкости, лихорадки и озноба до анафилаксии. Кроме того, у пациентов, получающих стрептокиназу, образование брадикинина может вносить свой вклад в гипотензию, которая, как правило, хорошо отвечает на внутривенное введение жидкости и вазопрессоры. В связи с развитием подобных реакций, а также серологическим подтверждением наличия антител в настоящее время дискутируется вопрос о возможности повторного введения стрептокиназы. Существуют данные, согласно которым не рекомендуется вводить пациентам вторую дозу стрептокиназы в течение одного года после ее первого введения. Однако некоторые пациенты получали вторую дозу стрептокиназы без развития у них тяжелых аллергических или анафилактических реакций. 

Урокиназа
Несмотря на то что урокиназа – естественно встречающийся прямой активатор плазминогена – используется в лечении острого ИМ уже в течение более 35 лет, она не стала стандартным препаратом для терапии этого состояния. Урокиназа обладает достоверно меньшей антигенностью, чем стрептокиназа, но трудности, связанные с ее получением в промышленных условиях, сделали ее малодоступной.

Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена 
Тканевой активатор плазминогена альтеплаза 
Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена (rt-PA) – встречающиеся в природе сериновые протеазы, с физиологической точки зрения идентичны человеческому эндогенному активатору плазминогена. В естественных условиях тканевой активатор плазминогена (t-PA) вырабатывается эндотелием сосудов. У человека его эффектам противодействуют ингибиторы активатора плазминогена. Молекула rt-PA была клонирована D. Pennica и коллегами. Для получения этого препарата используется ДНК-рекомбинантная технология. С коммерческой целью производились две формы rt-PA: альтеплаза – преимущественно одноцепочная молекула rt-PA- и дутеплаза (ее производство началось в середине 1980-х гг.) – rt-PA – с преобладанием двухцепочной молекулы. Несмотря на отсутствие клинических исследований по сравнению этих препаратов, дутеплаза была снята с производства после крупного исследования, не сумевшего показать ее преимущества по сравнению со стрептокиназой. 
В отличие от стрептокиназы альтеплаза не обладает антигенностью, а ее применение не ассоциируется с развитием аллергических реакций. Альтеплаза характеризуется большей специфичностью по отношению к фибрину, чем стрептокиназа, однако при этом альтеплаза вызывает умеренное истощение запасов фибриногена. Еще одно теоретическое преимущество альтеплазы по сравнению со стрептокиназой, которое имеет значение для пациентов с большим временным интервалом от начала симптомов ИМ, – это ее способность активнее лизировать перекрестно-сцепленный фибрин. 

Тенектеплаза 
Тенектеплаза подобна встречающемуся в природе t-PA дикого типа, но имеет замену аминокислот в трех положениях: треонин заменен на аспарагин в положении 103, что создает дополнительное место для гликозилирования; аспарагин заменен на глутамин в положении 117, за счет чего в этом положении исчезает место для гликозилирования; кроме того, четыре аминокислоты в домене протеазы (лизин-гистидин-аргинин-аргинин) замещены на четыре аланиновых остатка. Эта мутация в эксперименте на животных вызывала увеличение периода полувыведения, повышала специфичность в отношении фибрина и устойчивость к ингибированию ингибиторами-1 активатора плазминогена по сравнению с природно встречающимся тканевым активатором плазминогена. У человека тенектеплаза показала меньший плазменный клиренс по сравнению с его значениями у альтеплазы: ее период полувыведения находился в пределах 11-20 мин по сравнению с периодом полувыведения альтеплазы, составляющим 3,5 мин. Тенектеплаза имеет большую специфичность по отношению к фибрину, чем альтеплаза, специфичность которой, в свою очередь, по отношению к фибрину превышает таковую у стрептокиназы или ретеплазы. Концентрации фибриногена и плазминогена в системном кровотоке в течение первых 6 ч после введения 30-50 мг тенектеплазы снижаются только на 5-15% по сравнению с 40-50% их снижением после введения альтеплазы. Аналогичным образом при введении альтеплазы потребление жидкофазового ингибитора плазмина α₂-антиплазмина и происходящее в результате этого увеличение комплексов плазмин-α₂-антиплазмин было в 4-5 раз больше, чем при введении тенектеплазы. Большая специфичность тенектеплазы по отношению к фибрину по сравнению с альтеплазой объясняет ее эффективность при однократном 5-10-секундном болюсном введении.

Потенциальное преимущество фибринолитиков для болюсного введения
Применение фибринолитиков в виде болюсного введения имеет несколько потенциальных преимуществ. Так, простота введения может способствовать более раннему началу лечения острого ИМ, которое, в свою очередь, повышает выживаемость. Снижение времени до начала лечения, в частности времени «от двери до препарата», было определено как стратегическая цель Национальной программы по готовности к ангинальным приступам (National Heart Attack Alert Program). Было показано, что увеличение времени «от двери до препарата» напрямую связано с повышением смертности. Время от «решения до начала введения препарата» может быть уменьшено при использовании фибринолитика, который можно применять путем однократного болюсного введения. Преимущества лечения однократным болюсным введением препарата были установлены в исследовании ISIS-3. В дальнейшем в исследовании Hilleman и Seyedrondban пациенты, которым проводилось двукратное болюсное введение ретеплазы, получали препарат на 15 мин раньше, чем пациенты, которым проводилось внутривенно-капельное введение альтеплазы. 
Болюсная фибринолитическая терапия способствует внедрению перспективной стратегии проведения догоспитальной фибринолитической терапии. При обзоре всех исследований наблюдалось 19% снижение смертности в случае догоспитального применения фибринолитиков по сравнению со стандартным лечением, проводимым в стационаре. В единичном исследовании, в ходе которого использовали лечение анистреплазой в виде болюсного введения, при проведении терапии на догоспитальном этапе смертность снижалась более чем на 50%. 
Еще одним потенциальным преимуществом болюсного введения фибринолитиков является меньшее количество ошибок лечения, которые ассоциируются с неблагоприятными исходами и более длительным пребыванием в стационаре этой группы пациентов. Например, при болюсном и внутривенно-капельном введении альтеплазы наблюдался очень большой процент пациентов с ошибками лечения (неправильная доза или длительность внутривенно-капельного введения). 
В исследовании GUSTO-1 у 12% из 41 021 пациента, получивших лечение альтеплазой или стрептокиназой в виде внутривенно-капельного введения, имелись ошибки лечения, при этом у них наблюдалась достоверно большая смертность в течение 30 дней по сравнению с больными, получившими правильно выбранную дозу (для альтеплазы – 7,7 против 5,5%, стрептокиназы – 11,3 против 6,4%). Это наблюдение имело ограничения, связанные с трудностью учета факторов риска неблагоприятных событий у этой группы пациентов. В национальном регистре ИМ, включающем более 71 тыс. пациентов, больные, получившие дозу альтеплазы >1,5 мг/кг, имели 2-3-кратное увеличение частоты развития внутричерепных кровоизлияний с относительным риском 1,49, что свидетельствует о большом значении ошибки при болюсном и внутривенно-капельном введении фибринолитиков. 
Во втором исследовании InTIME-II в группе пациентов, получавших альтеплазу, наблюдалось большее количество ошибок лечения, чем в группе больных, получавших однократное болюсное введение ланотеплазы (7,3 против 5,7%; p<0,001). Как было показано в исследовании GUSTO-1, у пациентов, пролеченных альтеплазой с ошибками лечения, смертность была выше, чем у пациентов, получавших лечение альтеплазой в правильно выбранной дозе (12,5 против 5,9%; p<0,001). Интересно, что при дозировании ланотеплазы в соответствии с массой тела такой взаимосвязи не наблюдалось. Процент развития внутричерепных кровоизлияний также был достоверно выше у пациентов, получавших лечение альтеплазой с ошибками в нем (1,4 по сравнению с 0,6% при правильно выбранной дозе альтеплазы). При введении ретеплазы – препарата для двукратного болюсного введения – частота ошибок лечения также была ниже; в исследовании только 1% пациентов не получил полную дозу по сравнению с 4% для альтеплазы (p=0,03). 
Таким образом, данные этих нескольких крупных исследований продемонстрировали, что болюсная фибринолитическая терапия может снизить частоту ошибок лечения, которые могут ассоциироваться с увеличением как смертности, так и процента развития внутричерепных кровоизлияний. 

Вспомогательное лечение прямыми ингибиторами тромбина
Тромбин
Тромбин играет ведущую роль в развитии артериального тромбоза. Он превращает фибриноген в фибрин на заключительной стадии общего механизма образования тромба, является мощным стимулом для агрегации тромбоцитов и активирует фактор XIII, который приводит к перекрестному связыванию фибрина и стабилизации фибринового тромба. Молекулы тромбина встраиваются в коронарный тромб и могут образовывать очаг ретромбоза, то есть вызывать реокклюзию, или реинфарктирование, после проведения лизиса тромба с помощью фибринолитика.

Гепарин
Гепарин не способен в значительной степени ингибировать связанный с тромбом тромбин из-за недоступности последнего, однако он является важным вспомогательным препаратом для поддержания открытого состояния коронарной артерии, с окклюзией которой был связан ИМ после лечения производными t-PA (тенектеплаза, альтеплаза и ретеплаза). В исследованиях TIMI-10B и ASSENT-2, а позднее – в TIMI-9 и GUSTO-2 был сделан важный вывод: более низкие дозы гепарина ассоциируются с меньшим процентом развития внутричерепных кровоизлияний и значительных кровотечений. Проведенный обзор всех крупных исследований по тромболизису и результаты исследований TIMI и InTIME-2 подтвердили, что более низкие дозы гепарина ассоциируются с уменьшением процента развития внутричерепных кровоизлияний. На основании накопленных данных с 1999 г. в руководствах Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца по ведению больных с острым ИМ рекомендуются новые, более низкие дозы гепарина: болюсное введение 60 ЕД/кг (до 4000 ЕД) и начальное внутривенно-капельное введение 12 ЕД/кг/ч (до 1000 ЕД/ч). 
В клинических иследованиях, в ходе которых применялся нефракционированный гепарин, использовался универсальный терапевтический диапазон активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – обычно от 50 до 70 независимо от чувствительности используемого в отдельном медицинском учреждении реактива тромбопластина. Было показано, что этот реактив может иметь существенные различия в чувствительности, подобно различиям в чувствительности у реактивов для определения протромбинового времени. Введение универсального терапевтического диапазона АЧТВ, не соответствующего используемому в данном медицинском учреждении реактиву, вероятно, приводит к постоянным ошибкам в дозировании гепарина.

Прямые ингибиторы тромбина
Прямые ингибиторы тромбина подавляют все основные эффекты тромбина, включая образование фибрина, активацию тромбоцитов и аутокаталитическую реакцию. В ходе многочисленных исследований была проведена оценка прямых ингибиторов тромбина в сочетании с фибринолитической терапией. Прототипным препаратом этой группы является гирудин, содержащий 65 аминокислотных остатков, – полипептид, вырабатываемый медицинскими пиявками Hirudo medicinalis. Гирудин является мощным селективным ингибитором тромбина, сопоставимым по силе действия с гепарином. Потенциальные преимущества гирудина перед гепарином заключаютя в том, что он способен ингибировать связанный с тромбом тромбин, не ингибируется активированными тромбоцитами, ему не требуется кофактор.
Значительного улучшения клинических исходов при применении прямых ингибиторов тромбина в качестве вспомогательных препаратов для проведения фибринолитической терапии при остром ИМ выявлено не было. Проведенная оценка прямого ингибитора тромбина бивалирудина, который в качестве вспомогательного средства при лечении стрептокиназой сравнивали с гепарином в ходе исследования Hirulog Early Reperfusion/Occlusion, не позволила рекомендовать его в качестве адъювантной антикоагулянтной терапии при фибринолизе. 

Вспомогательная терапия с помощью блокаторов GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов
Антагонисты GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов продемонстрировали свою эффективность и безопасность, а также снижение количества осложнений чрескожных вмешательств на коронарных сосудах и смертельных исходов от всех причин или ИМ у пациентов, поступивших с ОКС без подъема сегмента ST. Успешное применение этих препаратов у данной группы пациентов инициировало проведение нескольких исследований по комбинированию блокаторов GP IIb/IIIa-рецепторов с фибринолитической терапией. Первоначальные исследования проводились с применением полных доз обоих препаратов. Во всех этих исследованиях было показано одинаковое улучшение ангиографических или ЭКГ-показателей реперфузии, однако при применении комбинированной терапии возник риск развития кровотечений. Позднее сообщалось о данных двух исследований, в которых использовалась комбинация абциксимаба (блокатор GP IIb/IIIa-рецепторов, представляющий моноклональные антитела к этим рецепторам), с половинной дозой фибринолитика. Ожидалось, что эти исследования продемонстрируют возможность более быстрого достижения реперфузии, а также улучшения реперфузии миокарда, определяемой по данным ЭКГ, чем при проведении только одного фибринолизиса. В нескольких аналогичных дозо-поисковых исследованиях проводилось изучение применения фибринолиза с использованием более низких доз фибринолитика в сочетании с ингибиторами GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. Однако на сегодня результаты многих проведенных исследований не нашли своего отображения в рекомендациях по лечению ИМ с подъемом сегмента ST.
Таким образом, для предоставления достаточных доказательств снижения смертности без увеличения риска развития внутричерепных кровоизлияний необходимо проведение более крупных исследований с различными комбинациями антитромботических препаратов. 
На сегодня доработаны и утверждены рекомедации ESC и ACC/AHA (2007) по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST. Закончены и проанализированы исследования CREATE, ExTRACT-TIMI-25, OASIS-6, CLARITY-TIMI-28, COMMIT/CCS-2 и др., открывающие новые перспективы организации работы и возможность использования комбинации антитромбоцитарных препаратов, низкомолекулярных гепаринов или селективных ингибиторов Ха-фактора в комплексной тромболитической терапии ИМ. 
Ассоциации кардиологов Украины еще предстоит выработать рекомендации по стратегии и тактике ранней реперфузии. При этом в части проведения фибринолитической, антитромбоцитарной и антикоагулянтной сопутствующей терапии у больных ИМ отечественные рекомендации, по всей вероятности, будут несколько отличаться от руководств ESC и ACC/AHA, что связано с более низким уровнем возможностей украинских лечебных учреждений. 

Общеизвестно, что интервенционные вмешательства (ангиопластика и стентирование) до настоящего времени остаются малодоступными методами для населения как в крупных и небольших городах, так и в сельской местности. В связи с этим актуальным вопросом остается внедрение в клиниках и профильных отделениях тромболитической терапии. 
Данный протокол обсуждался Рабочей группой Ассоциации кардиолдогов Украины на НПК «Современные аспекты диагностики и лечения ОКС» которая состоялась 30 мая в г. Киеве.
Сегодня мы предлагаем Вашему вниманию возможность обсудить проект Протокола внедрения тромболизиса, разработанный при участии ведущих ученых-кардиологов Украины на сайтах Ассоциации кардиологов Украины: www.ukrkardio.org, www.strazhesko.org.ua, а также «Медицинской газеты «Здоровье Украины»: www.health-ua.com. 
Свои замечания и предложения Вы можете присылать по адресу: «Медицинская газета «Здоровье Украины», ул. Урицкого, 45, офис 707, г. Киев, 03035

Проект ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА

Аспирин нужно назначать как можно раньше после выявления симптомов инфаркта миокарда и продолжать прием длительно. Рекомендуемая начальная доза для перорального приема составляет 150-325 мг в день (разжевать), поддерживающая доза 75-150 мг. Если пациент не способен глотать, начальная доза 100-250 мг может быть введена внутривенно. Клопидогрель может быть назначен всем больным в дозе 300 мг с поддерживающей дозой 75 мг/день. 
Гепарин в/в необходимо назначать как можно раньше после подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда и продолжать введение в течение 48 часов, на основании расчета массы тела, под контролем АЧТВ (50-75 с либо в 2,0-2,5 раза выше исходного).

Стрептокиназа – 1,5 млн МЕ (в 100,0 мл физ. р-ра) в/в кап в течение 60 мин

Схема болюсного введения тенектеплазы в первые 6 час Схема введения альтеплазы.

Адъювантная гепаринотерапия при применении тромболитической терапии в течение 48 ч.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

КАРТА СТАЦИОНАРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ (до выписки)

Информированное согласие пациента на проведение тромболитической терапии

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

24.08.2021

Пульмонологія та оториноларингологія

Позагоспітальна бактеріальна пневмонія: вибір схеми емпіричної антибактеріальної терапії в разі амбулаторного лікування

Позагоспітальна пневмонія (ПП) – ​це гостре інфекційне захворювання, що характеризується ураженням паренхіми легень і набувається в громаді, тобто поза межами медичного закладу, ​на відміну від внутрішньогоспітальної (нозокоміальної) пневмонії. ПП є широко поширеним і потенційно серйозним захворюванням, яке асоціюється з високою смертністю, особливо серед осіб літнього віку, курців, людей із супутніми захворюваннями та імунодепресією. Клінічні прояви ПП варіабельні: від легкого перебігу з лихоманкою і продуктивним кашлем до дихального дистресу і сепсису. ПП є частиною диференційної діагностики практично всіх респіраторних захворювань, а також однією з основних причин захворюваності і смертності в усьому світі. Своєчасна діагностика, визначення режиму лікування і негайний початок антибіотикотерапії (АБТ) є ключовими ланками менеджменту ПП. У матеріалі висвітлені принципи ведення ПП в амбулаторних умовах згідно з рекомендаціями, опублікованими в UpToDate. Матеріал написаний на основі статті Julio A. Ramirez та співавт. «Overview of community-acquired pneumonia in adults», опублікованої 13 березня 2020 р.
…

24.08.2021

Пульмонологія та оториноларингологія

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів: сучасне визначення, концепції виникнення, можливості лікування

2006 року Американський коледж пульмонологів (ACCP) визначив синдром кашлю верхніх дихальних шляхів (СКВДШ), раніше – ​синдром постназального затікання (СПНЗ), як один із кількох найважливіших патогенних чинників хронічного кашлю (ХК). У хворих на СКВДШ кашель спричинений розладами ВДШ, зокрема захворюваннями носа й синусів. Він також може бути наслідком анатомічних відхилень, риніту фізичної або хімічної етіології, а також захворювань глотки [4-6]. …

24.08.2021

Пульмонологія та оториноларингологія

Ефективність застосування повідон-йоду для обробки носової і ротової порожнин: фокус на антисептичні засоби проти SARS-CoV‑2

Збудник тяжкого гострого респіраторного синдрому – SARS-CoV-2 – став причиною світової пандемії, що її було оголошено на початку 2020 року. У грудні 2019 року було зареєстровано лише декілька випадків COVID-19, але їх кількість згодом стрімко і невпинно зростала. Механізм передачі SARS-CoV‑2-інфекції переважно повітряно-крапельний. Інфікування також можливе при контакті з будь-якими контамінованими збудником поверхнями. Ключовим завданням у боротьбі з COVID‑19 є зменшення передачі вірусу, що можливе в тому числі за умови застосування антисептиків, які можна використовувати і в медицині, і в побуті. У представленому дослідженні вивчали застосування повідон-­йоду (PVP-I) як антисептика (у концентраціях від 1 до 5%), якому притаманна віруліцидна активність проти збудника COVID-19, для полоскання носової і ротової порожнини.
…

24.08.2021

Пульмонологія та оториноларингологія

Хронічне обструктивне захворювання легень і рак легень

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – ​це стан, якому можна запобігти і який можна вилікувати. Він характеризується стійкими респіраторними симптомами і посиленою запальною реакцією на дію шкідливих частинок і газів. Незважаючи на те що ХОЗЛ часто асоціюють з іншими хронічними захворюваннями, зокрема емфіземою і бронхітом, у значної частини пацієнтів розвиваються загострення, які часто потребують госпіталізації. Збільшення частоти тяжких загострень ХОЗЛ пов’язане із суттєвим погіршенням результатів виживаності. На ХОЗЛ страждає 8-10% дорослого населення країн із високим рівнем доходу і 15-20% курців. Всесвітня організація охорони здоров’я прогнозує, що якщо не вжити життєво важливих заходів для зменшення основних факторів ризику, здебільшого куріння тютюну і впливу забруднювачів довкілля, то до 2030 року ХОЗЛ стане третьою провідною причиною смерті у світі.
…

%d0%b1%d0%be%d0%bb%d1%8e%d1%81%d0%bd%d0%be%d0%b5%20%d0%b2%d0%b2%d0%b5%d0%b4%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5 — со всех языков на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

 

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАлтайскийАрабскийАварскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийКаталанскийЧеченскийЧаморроШорскийЧерокиЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийДатскийНемецкийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГалисийскийКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнгушскийИсландскийИтальянскийИжорскийЯпонскийЛожбанГрузинскийКарачаевскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийЛатинскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийМонгольскийМалайскийМальтийскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПуштуПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийРусскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиТамильскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВодскийВьетнамскийВепсскийИдишЙорубаКитайский

Проблемы применения йодсодержащих препаратов для КТ-исследований в амбулаторной практике и пути их решения | Барышов

1. Государственная программа города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (столичное здравоохранение) на 2012-2020 годы», п. J.3 «Итоги реализации Программы модернизации здравоохранения города Москвы на 20JJ-20J3 годы», Правительство Москвы.

2. Шимановский Н.Л. Контрастные средства: руководство по рациональному применению. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 464 с.

3. Фоминых В. П., Финешин И. Н., Шариков П. В. Рентгеноконтрастные препараты. Взгляд реаниматолога // REJR, 2012, Том 2, № 1: 35-43.

4. Мынкина М. Ю. Безопасность рентгеноконтрастных средств: фокус на неф-ротоксичность Укр. мед. журнал № 2 (100) — III/IV2014 г.: Врачу-практику.

5. Китаев В. М., Китаев С. В. Рентгеноконтрастные препараты: диагностическая эффективность и безопасность; Мед. визуализация 2001, № 2: 115-119.

6. Громов А. И., Терновой С. К., Васильев А. Ю., Босин В. Ю., Синицын В. Е., Кар-мазановский Г. Г., Сидоренко И. В., Морозов С. П., Евдокимов Е. А., Лубашев Я. А., Михайлов А. А., Кринина И. В. Методические рекомендации. Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований. Правительство Москвы, Департамент здравоохранения города Москвы, 2013, 15 с.

7. Государственный реестр предельных отпускных цен, сентябрь 2016.

8. Руководство Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасности контрастных средств/перевод и научн. ред. Синицын В. Е., 2015, 47 с.

9. Keenan L. Y., Muir C., Cuthbertson L. M. Maximizing the benefit-minimizing the risk: the developing role of radiographers in performing intravenous injections. Br.J. Radiology. 2001; V. 74: P. 684-689.

10. Müztel W. et al. Pharmacokinetics and biotransformation of iohexol in the rat and the dog. Acta Radial Suppl. 1980; V. 362: P. 87-92.

11. Юдин А, Л,, Сологубова Г. Ф., Шаталов К. М. Оценка диагностической эффективности и переносимости рентгеноконтрастного препарата Юнигексол у онкологических больных; Онкология. Ж. им. П. А. Герцена; № 2, 2015: 49-52.

12. Кармазановский Г. Г. Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление — М.: Видар-М; 2005, 374 с.

13. Keenan L. Y., Muir C., Cuthbertson L. M. Maximizing the benefit-minimizing the risk: the developing role of radiographers in performing intravenous injections. Br. J. Radiology. 2001; V. 74: P. 684-689.

14. Компьютерная томография в гастроэнтерологии. Китаев В. М., Китаев С. В. Мед-пресс-Информ, 2016, 200 с.

15. Лучевая диагностика. Оториноларингология. Эрвин А. Дюннебир; пер. с англ. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 360 с.: ил.

16. Алгоритмы лучевой диагностики в системе обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации; под ред. Т. Н. Трофимовой.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2015, 138 с.

17. Cademartiri F., van der Lugt A., Luccichenti G. et al. Parameters Affecting Bolus Geometry in CTA: A Review. J. Comput. Assist. Tomogr. 2002; V. 26: P. 598-607.

18. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Юнигексол® с изменениями от 13.02.2017.

Болюсная инъекция

— обзор

Измерение сердечного выброса с помощью катетера для легочной артерии

Добавление чувствительного термистора к PAFC позволяет рассчитать сердечный выброс путем модификации уравнения Стюарта-Гамильтона:

M = Q∫Ct⋅dt

Быстрая болюсная инъекция холодной жидкости в правое предсердие вызывает изменение температуры крови в легочной артерии, которая изменяется со временем (Ct). Поскольку вся холодная жидкость (M) должна проходить через легочную артерию, M равно сумме изменений температуры в каждом интервале (t), умноженной на поток (Q).Изменение этого уравнения позволяет рассчитать поток (т. Е. Сердечный выброс) через легочную артерию.

Q = V⋅ (Tb − Ti) ⋅K1⋅K2Tb (t) dt

где Q — сердечный выброс, V — введенный объем, Tb — температура крови, Ti — температура вводимого вещества, K ₁ и K ₂ — константы, относящиеся к удельной теплоемкости вводимого вещества и объемов мертвого пространства оборудования, а Tb (t) dt — изменение температуры крови как функция времени.

Уменьшение температуры в легочной артерии может быть отображено в зависимости от времени, как показано на Рис. 35-4 . Как показывает вышеприведенное уравнение, сердечный выброс обратно пропорционален площади под этой кривой.

Измерения сердечного выброса с помощью болюсной термодилюции повторяются три раза, и вычисляется среднее значение ( Box 35-5 и Table 35-2 ) . Использование термического индикатора имеет ряд преимуществ по сравнению с методами разбавления красителя, поскольку индикатор не токсичен и не накапливается и не рециркулирует.Однако холодная жидкость вызывает кратковременное снижение частоты сердечных сокращений, что снижает сердечный выброс в течение измеряемого периода.

В некоторых конструкциях PAFC тепловая нить накала, обернутая вокруг PAFC, позволяет полунепрерывно измерять сердечный выброс. Нить накала нагревает кровь в пульсирующем режиме, и возникающие в результате колебания температуры обнаруживаются расположенным ниже по потоку термистором. Сравнение времени нагрева нити накала и выхода термистора позволяет рассчитать сердечный выброс. Было показано, что это сравнимо по точности с методами болюсной термодилюции и позволяет избежать некоторых человеческих ошибок, связанных с болюсным введением холодной жидкости.

Случайный болюс норэпинефрина.

Раскрытие соответствующих финансовых отношений : Как поставщик, аккредитованный Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования (ACCME), Калифорнийский университет в Дэвисе, Health должен обеспечивать баланс, независимость и объективность во всех своих мероприятиях по НМО для улучшения здоровья забота, а не имущественные интересы коммерческого интереса. Авторы, рецензенты и другие лица, которые могут контролировать содержание этой деятельности, должны раскрывать соответствующие финансовые отношения с коммерческими интересами, связанными с предметом этой образовательной деятельности.Совет по аккредитации непрерывного медицинского образования (ACCME) определяет коммерческий интерес как «любую организацию, производящую, продвигающую, перепродажу или распространяющую товары или услуги здравоохранения, потребляемые пациентами или используемые ими», а соответствующие финансовые отношения — как «финансовые отношения в любая сумма, полученная в течение последних 12 месяцев и создающая конфликт интересов.

Патрик Романо, доктор медицины, магистр в час; Дебра Бакерджян, PhD, APRN, RN; Сарина Фацио, PhD, RN; Эмма Блэкмон, PhD, RN, CCRM; Эми Л.Дорой, PhD, RN, NEA-BC; Ай Нхат Ву; Пол МакДауэлл, PharmD, BCPS; Ульфат Шайх, доктор медицины; Патрисия Пул, PharmD по данному делу и комментарию, не раскрыла никаких финансовых отношений с коммерческими интересами, связанными с этой деятельностью CME.

Цели обучения

• Объясните общие подходы к лечению гипотонии в отделении интенсивной терапии
• Распознать риски, связанные с приемом вазопрессоров (норадреналина)
• Определите наиболее частые типы ошибок при внутривенном введении лекарств в отделении интенсивной терапии
• Опишите передовой опыт одновременного введения нескольких внутривенных инфузий

Корпус

64-летняя женщина с историей тревожности, депрессии, гипотиреоза, артрита, пароксизмальной фибрилляции предсердий, аневризмы восходящей аорты и двустворчатого аортального клапана поступила в клинику с ухудшением одышки в течение нескольких месяцев при физической нагрузке.Эхокардиограмма показала стеноз аорты от умеренной до тяжелой. Затем ей была сделана операция по замене аортального клапана, перевязке придатка левого предсердия и восстановлению аневризмы восходящей аорты.

После операции у пациентки возникли периодические эпизоды гипотонии, для лечения которых ей вводили внутривенные (IV) болюсы жидкости и поддерживали вазопрессоры. Она получала норадреналин внутривенно со скоростью 0,5–6 мкг / мин до 21:00 на 1-й день после операции. В 8:00 2-го дня после операции артериальное давление пациента составляло 98/59 мм рт.Мешок с жидкостью был присоединен к линии IV, в которой вазопрессор находился в Y-точке, и был инициирован болюс. У пациента развились потоотделение, тахикардия до 114 ударов в минуту и ​​артериальная гипертензия с верхним значением 271/161 мм рт. Как только был обнаружен непреднамеренный болюс, вливание вазопрессора немедленно прекращалось. В общей сложности пациент получил примерно 4,5 мл (или 160 мкг) норадреналина, введенного в течение 15 минут.

После этого за пациентом внимательно наблюдали, и примерно через 15 минут ее гемодинамические параметры вернулись к исходному уровню.Однако в течение нескольких часов после непреднамеренного болюсного введения норадреналина с нижним пределом 54/38 мм рт. На следующий день у пациентки стабилизировалось артериальное давление, ее перевели в пониженное отделение, а затем выписали домой.

Хотя инцидент причинил только временный и незначительный вред пациенту, он был причиной значительного стресса и беспокойства на протяжении всего оставшегося периода ее пребывания в больнице и сохранялся после ее выписки.При других обстоятельствах эта ошибка могла привести к значительному ущербу, включая неврологические нарушения и смерть.

Комментарий

Сарина Фацио, PhD, RN, Эмма Блэкмон, PhD, RN, Эми Дорой, PhD, RN, Ai Nhat Vu и Пол МакДауэлл, PharmD

ОИТ Гипотония

Гипотония после кардиохирургии может быть результатом множества факторов, таких как гиповолемия, отказ помпы из-за сердечной недостаточности или шока или неправильное распределение кровотока из-за септического шока. ^1-3 Тяжелая системная вазодилатация может возникать у 5-25% пациентов после операции на сердце, что приводит к послеоперационной гипотензии, несмотря на нормальный или повышенный сердечный индекс. ^2,4 Большинство пациентов с вазодилататорным шоком реагируют на гемодинамическую инфузионную терапию и / или низкие дозы вазопрессоров, таких как норадреналин или вазопрессин. ^3,5,6

Ожидаемые значения среднего артериального давления (САД) в послеоперационном периоде находятся в пределах 60-90 мм рт. Вазопрессоры показаны при САД <60 мм рт. Ст., Снижении систолического артериального давления> 30 мм рт. ^7,8 Перед началом вазопрессорной терапии пациенты должны быть обследованы на предмет гиповолемии, которую следует скорректировать с помощью реанимации внутрисосудистого объема, ⁹ , поскольку вазопрессоры могут быть лишь частично эффективными в условиях сопутствующей гиповолемии. ¹⁰ Однако для пациентов с отеком легких из-за сердечной недостаточности или острого респираторного дистресс-синдрома можно осторожно отказываться от приема жидкости и / или вводить в меньших количествах для оценки чувствительности к жидкости и предотвращения перегрузки жидкостью. ^11,12

Администрирование и мониторинг вазопрессоров

Вазопрессоры — это препараты, которые вызывают сужение сосудов и повышают САД. ⁷ Их наиболее безопасно вводить внутривенно через центральный венозный катетер, чтобы предотвратить риск периферической экстравазации и способствовать быстрому системному распределению. ¹³ Несмотря на свою пользу для поддержания жизни, вазопрессоры и инотропные агенты могут в высоких дозах и при длительном применении вызывать серьезные осложнения, такие как сердечные аритмии, ишемия миокарда, недостаточность периферических сосудов и периферическая ишемия. ¹⁴ Введение вазопрессора требует госпитализации в отделение интенсивной терапии и непрерывного мониторинга сердечного ритма и артериального давления межпрофессиональной командой. Инфузии обычно титруются медсестрами интенсивной терапии на основании распоряжений врача в отношении клинических конечных точек и гемодинамических целей, таких как артериальное давление (САД) и перфузия органов-мишеней, которые могут различаться в зависимости от клинического состояния. ^15,16 На рисунке 1, адаптированном из Pinkney et al., ¹⁷ изображен многоканальный центральный венозный катетер, подключенный к нескольким внутривенным инфузиям.

Рис. 1. Установка для множественной внутривенной инфузии

Изображение адаптировано и напечатано с разрешения Pinkney et al., 2014 ¹⁷

Норэпинефрин является предпочтительным вазопрессором первой линии как для лечения септического, так и для лечения дистрибутивного шока. ¹⁸ Норэпинефрин вызывает сужение сосудов и увеличивает сократительную способность, стимулируя альфа и бета ₁ адренорецепторы. ⁷ Норэпинефрин имеет быстрое начало действия, за 5 минут до пика в сыворотке стабильного состояния и средний период полувыведения 2,4 минуты. Норэпинефрин можно вводить с использованием дозирования на основе веса или без учета веса, последнее из которых рассчитывается и округляется для пациента с массой тела 80 кг. Хотя параметры дозирования и титрования могут варьироваться в зависимости от учреждения и клинической патологии, примеры начального дозирования и диапазонов доз представлены в таблице 1. ^15,16

Таблица 1: Дозирование норэпинефрина
	Начальная доза	Типичный диапазон дозировки
Дозирование по весу	0.05-0,15 мкг / кг / мин	от 0,05 до 0,4 мкг / кг / мин
Дозирование без учета веса	5-15 мкг / мин	от 5 до 30 мкг / мин

Ошибки приема лекарств в ОИТ, связанные с внутривенными инфузиями

Внутривенное введение препаратов является неотъемлемой частью лечения пациентов в отделении интенсивной терапии. Сложность введения лекарств, которая может потребовать до 200 шагов от рецепта до введения, ¹⁹ в сочетании с высокой остротой зрения пациента и сложностью лечения, делает введение лекарств в ОИТ особенно подверженным ошибкам. ²⁰ Дополнительные факторы, такие как большое количество инфузий, прием лекарств повышенной готовности и быстрые болюсные инфузии, еще больше увеличивают вероятность ошибки при внутривенном введении лекарства и последующего побочного действия лекарства. ²¹ Институт безопасной практики приема лекарств (ISMP) сообщил, что «56% ошибок при приеме лекарств связаны с внутривенным введением лекарств», ²² и введение лекарств, как сообщается, является наиболее частым шагом, на котором возникают ошибки, что составляет приблизительно 66% ошибок приема лекарств в ОИТ. ²³

Существует значительная неоднородность наиболее распространенных типов ошибок при внутривенном введении лекарств в отделениях интенсивной терапии из-за различий в методологиях и методах сбора данных в разных больницах. Например, проспективное обсервационное исследование канадской интенсивной терапии, предшествовавшее внедрению EHR, показало, что неполная документация составляла 92,7% наблюдаемых ошибок внутривенного введения лекарств, в то время как неправильные ошибки инфузии Y-сайта или контрейлерной инфузии составляли 6,7% ошибок внутривенного введения. ²⁰ Напротив, Fahimi и его коллеги ²³ отметили, что большинство ошибок при внутривенном введении лекарств было связано с болюсным введением (43,4%) и неправильной скоростью инфузии (23,0%). ²⁴ Международное исследование, опубликованное в 2011 году, также обнаружило, что ошибки при болюсном внутривенном введении лекарств являются обычным явлением и связаны со значительно более высокой частотой ошибок, чем при непрерывных инфузиях (77,2% против 47,7%; p <0,0001). ²⁵ В то время как общая частота ошибок сильно различается, сопоставимая частота (определяемая с использованием аналогичных методов измерения) потенциально вредных ошибок (с оценкой D или выше, что указывает на то, что большинству пациентов требуется дополнительный мониторинг или вмешательство для предотвращения вреда) находится между 0.4-3,8%. ^26-29

Скорость или внутривенное перепутывание линий

В 2015 году Исследовательский институт неотложной помощи (ECRI) оценил смешение инфузий как одну из 10 основных опасностей, связанных с технологиями здравоохранения. ³⁰ В условиях отделения интенсивной терапии, где пациенты обычно получают несколько внутривенных инфузий, перепутывание линий или скоростей внутривенного введения является распространенной ошибкой, которую можно отнести к ряду факторов, включая различные пути введения лекарств, трудности с визуальным различением линий ( см. рис. 2), а также неадекватную передачу обслуживания для согласования лекарств. ^17,30 В отчете Консультационной службы по безопасности пациентов Пенсильвании на смешение показателей и линий приходилось 23% (n = 205) зарегистрированных событий, ²⁴ и наиболее часто возникали при приеме лекарств повышенной готовности (92%) . Хотя существует множество типов ошибок смешивания внутривенных инфузий, эти типы ошибок обычно приводят к ошибкам дозирования лекарств и неправильному количеству жидкости, подаваемой пациенту. ¹⁷

Рис. 2. Введение нескольких внутривенных инфузий

Изображение адаптировано и напечатано с разрешения Pinkney et al., 2014 ¹⁷

Ошибки, связанные с вторичными инфузиями

Вторичные («комбинированные») инфузии — это внутривенные инфузии, которые присоединяются к первичной непрерывной внутривенной инфузии и подвешиваются над пакетом для первичной инфузии для введения периодических, запланированных лекарств, таких как антибиотики и электролиты. Ошибки приема лекарств, связанные с вторичными инфузиями, возникают из-за их сложного процесса настройки и включают, помимо прочего, неправильное соединение Y-образной точки, неспособность открыть зажим катетера, несоответствующую разницу в высоте между первичным и вторичным инфузионными мешками и ошибки программирования. ²⁴ Ошибки вторичной инфузии составили около 39% случаев множественных внутривенных инфузий, о которых было сообщено Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2008 году, 45% из которых привели к причинению вреда пациенту. ³¹

Ошибки, связанные с норэпинефрином

ISMP включает адренергические агонисты (например, норадреналин) среди лекарств, которые имеют повышенный риск причинения значительного вреда пациенту в случае ошибочного использования. ³² Хотя вазоактивные препараты относятся к классу терапевтических лекарств среди тех, которые чаще всего связаны с ошибками приема лекарств в отделениях интенсивной терапии взрослых и применяются в отделениях интенсивной терапии во всем мире, ³³ ошибки, связанные с введением вазопрессоров посредством непрерывных инфузий, нечасто обсуждаются в литературе.Самый ранний отчет, который смогли найти авторы этого комментария, о непреднамеренной чрезмерной инфузии норадреналина, связанной с ошибкой программирования помпы, которая привела к остановке сердца и последующей смерти пациента, было опубликовано в 2015 году. ³⁴ Учитывая сложность дозирования и титрования, когда При применении норадреналина необходимы дополнительные исследования для выявления и изучения влияния стратегий снижения риска на исходы лечения пациентов.

Передовой опыт ведения множественных внутривенных инфузий

За последние 10 лет все больше осознаются потенциальные риски, связанные с введением нескольких внутривенных инфузий в отделениях интенсивной терапии.В 2010 году Ассоциация по развитию медицинского оборудования и FDA США призвали к действию по улучшению управления множественными внутривенными инфузиями. ^31,52 Здесь мы кратко опишем некоторые недавние ведущие усилия и подходы на системном уровне к повышению безопасности вазопрессоров и множественных внутривенных инфузий.

Использование умных насосов

Использование интеллектуальных насосов с «программным обеспечением для уменьшения ошибки дозы» становится все более распространенным в качестве метода снижения риска ошибок, связанных с внутривенными инфузиями и программированием помпы. ³⁵ В дополнение к библиотеке лекарств, программное обеспечение интеллектуальной помпы этого типа запрограммировано с индивидуальными параметрами лекарства, такими как допустимая предписанная скорость, концентрация и пределы дозирования. ³⁴ Хотя использование интеллектуальных насосов может уменьшить ошибки, связанные с неправильным программированием внутривенных инфузий, современные интеллектуальные насосы не нацелены на риски, связанные с установкой и совместным введением нескольких внутривенных инфузий. ^17,24,27 Однако в этом отношении ошибка в лечении, которая произошла в случае, о котором идет речь в этом комментарии, была связана с физическим поддержанием внутривенных инфузий пациенту — недооцененной проблемой, в которой отсутствует технологический, умный решение для предотвращения помпы.

Стандартизированное дозирование

Хотя норэпинефрин всегда вводится через инфузионный насос, существуют дополнительные институциональные меры, которые могут быть предприняты для введения норадреналина, которые могут повысить безопасность. Ранее мы обсуждали (см. Раздел «Введение и мониторинг вазопрессоров » выше), как можно вводить норэпинефрин с использованием стратегии веса (мкг / кг / мин) или без учета веса (мкг / мин). В центре внимания недавнего систематического обзора были различия в том, как медсестры интенсивной терапии принимают вазоактивные препараты, и выявление вариантов практики, которые способствуют ошибкам приема лекарств, причинению вреда пациенту и беспокойству медсестры. ³⁶ Как сообщается в обзоре, медсестры интенсивной терапии согласовали свой выбор дозирующих единиц с предпочтениями основной медицинской бригады пациентов; Известно, что хирургические бригады предпочитают дозы, основанные на весе, в то время как медицинские бригады предпочитают единицы, не основанные на весе. ³⁷

Переход к единственному методу дозирования (например, дозирование на основе веса) может быть реализовано для предотвращения ошибок, связанных с введением лекарств. Кроме того, стандартизация концентрации инфузионного вазопрессора в областях оказания медицинской помощи и услугах поставщика также может предотвратить ошибки внутривенного введения норэпинефрина.Стандартные концентрации инфузий норадреналина составляют 16 мкг / мл (4 мг в 250 мл) или 32 мкг / мл (8 мг в 250 мл) 5% раствора декстрозы в воде или физиологическом растворе. ³⁸ Однако, если во время приема лекарства поступает приказ об изменении концентрации норадреналина, внедрение эффективной связи или системы оповещения является важным дополнительным шагом, который необходимо предпринять для обеспечения отражения обновлений программирования интеллектуальной помпы и правильной замены лекарств / трубок. По всем этим причинам внедрение стандартизированной стратегии дозирования может снизить риск ошибок при приеме лекарств за счет стандартизации подготовки и программирования вазоактивных инфузий. ^36,37,39-41

Установка для внутривенной инфузии

Настройка нескольких непрерывных внутривенных инфузий — обычная задача медсестер при уходе за тяжелобольным пациентом в отделении интенсивной терапии. Каждая дополнительная внутривенная инфузия может увеличить вероятность возникновения ошибки на 3% из-за возрастающих требований, связанных с а) физическим управлением множественными инфузиями с ограниченными точками доступа и б) когнитивным управлением множественными порядками приема лекарств и параметрами титрования. ²¹ Исследования показали, что параллельная установка нескольких инфузий при начале внутривенной терапии или смене лекарств и их трубок приводила к ошибкам, связанным с трубками для внутривенных вливаний, помпами, заказами лекарств и перепутанными этикетками. ^42-44 Вместо этого, чтобы уменьшить вероятность ошибки при настройке нескольких внутривенных инфузий, рекомендуется настраивать каждую внутривенную инфузию по очереди и как можно более полно, прежде чем переходить к следующей инфузии. ^42-45 Кроме того, клиницисты должны «отслеживать» инфузии сверху вниз или из пакета для введения через помпу и до пациента, прежде чем производить какие-либо новые подключения или отключения, при корректировке любых существующих доз лекарств и во время передача обслуживания связи.

Линия маркировки

Было предложено несколько технологических решений для улучшения точной идентификации внутривенных инфузий, когда проводится несколько инфузий. Эти решения включают трубки с цветовой кодировкой, предварительно напечатанные или написанные от руки клейкие этикетки, органайзеры для инфузий, дисплеи насосов и системы светового связывания. ¹⁷ Хотя потребуются дополнительные исследования, чтобы определить, какое из этих решений приводит к наименьшему количеству ошибок, результаты высокоточного моделирования интенсивной терапии показывают, что маркировка линий / организаторы повышают точность и эффективность идентификации инфузии. ⁴⁶ Однако это решение потребует стандартизации методов маркировки, чтобы уменьшить неприятные вариации. Например, ISMP поддерживает 1) использование черных и белых этикеток с лекарствами (за исключением этикеток для неотложных лекарств или меток «stat»), чтобы способствовать внимательному чтению, чтобы различать инфузии ^47,48 и 2) размещение этикеток на двух стандартные места, ниже интеллектуальной помпы и рядом с дистальным концом трубки ^49,50 (см. Рисунок 3). Наконец, маркировка линий не должна быть единственным средством, используемым для идентификации инфузий лекарств; Этикетки должны помочь врачам облегчить отслеживание линий. ²⁴

Рис. 3. Маркировка нескольких внутривенных инфузий

Изображение адаптировано и напечатано с разрешения Pinkney et al., 2014 ¹⁷

Управление непрерывными первичными инфузиями

• Выделенные линии: Лекарства с повышенной тревожностью, непрерывно следует вводить в виде первичной инфузии (по отдельной выделенной линии) без какого-либо присоединения вторичной инфузии / комбинированной инфузии. ⁴² Присоединение вторичной инфузии может привести к переходу от непрерывного лечения к прерывистому и доставке несовместимых доз и скоростей, выходящих за рамки того, что предназначено для доставки лекарства. ²⁴ Вазопрессоры, такие как норэпинефрин, следует вводить через выделенную внутривенную линию или вводить одновременно с другими совместимыми лекарствами через многопортовый соединитель Y-образной формы, когда доступ к сосудам ограничен.
• Наборы удлинителей : Для непрерывного приема лекарств через выделенную линию для внутривенных вливаний используются Y-образные или многопортовые соединители / наборы расширения для внутривенных вливаний.Обратные клапаны, которые предотвращают обратный поток лекарства из-за разницы в давлении в линии для внутривенной инфузии, также следует использовать для предотвращения ошибок, связанных с введением нескольких инфузий внутривенно с разными скоростями и количествами в одну и ту же точку доступа. ⁴² Типы трубок для внутривенных вливаний, комплектов удлинителей и многопортовых соединителей существенно различаются, и, в зависимости от учреждения и того, что имеется на складе при заказе, то, что доступно для использования, может варьироваться. Не существует стандартных рекомендаций по настройке нескольких первичных непрерывных внутривенных инфузий и многопортовых соединителей, особенно для поддерживающих жизнь терапий, которые нельзя прерывать, не вызывая гемодинамической нестабильности. ⁴² В результате процессы и методы работы различаются от медсестры к медсестре, внутри и между отделениями. ¹⁷ Стандартизация трубок для внутривенных вливаний и удлинительного оборудования в учреждении может помочь в проверке и внедрении передовых практик. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять различия в практике установки, промывки и замены многопортовых разъемов.
• Болюс для внутривенного введения: Болюсное введение означает быстрое вливание пациенту заранее определенного объема или дозы лекарства или жидкости либо через инфузионный насос, либо с помощью мешка под действием силы тяжести / давления, либо путем введения вручную через шприц в линию для внутривенного введения.Болюсные инфузии следует вводить через специальную внутривенную линию для приема лекарств для неотложной помощи («stat») и через единственный порт сосудистого доступа, чтобы избежать несовместимости Y-узла и непреднамеренного быстрого введения других лекарств. В идеале болюсные инфузии не следует вводить одновременно с дополнительными лекарствами или прикреплять к боковому порту первичной внутривенной трубки. Однако в ситуациях с ограниченным сосудистым доступом совместное введение может происходить в процессе установления внутривенного доступа для лекарств и введения жидкости.В случаях, когда прописано лекарство для внутривенного вливания, ISMP предлагает вводить лекарства для внутривенного вливания через выделенную линию для внутривенного вливания через порт, ближайший к пациенту, если не противопоказано или недоступно для использования, например, во время стерильной процедуры. ⁵¹

Титрируемые, прерывистые, малодозированные инфузии:

Во время титрования для снижения вазопрессоров, таких как норэпинефрин, пациенты могут иметь периоды времени, когда они получают очень низкие и прерывистые дозы, до тех пор, пока их САД не станет стабильно> 60 мм рт.В этих случаях медсестра может решить оставить внутривенное вливание прикрепленным к центральному венозному катетеру, чтобы снизить риск инфекции, связанной с центральной линией кровотока (CLABSI). Напротив, для пациентов с лабильным артериальным давлением, когда вазопрессоры титруются и выключаются в соответствии с порядком титрования лекарств, медсестра может отсоединить трубку для внутривенных вливаний от порта центрального венозного катетера пациента, но оставить мешок / трубку на месте и повесить в комнате. в случае, если пациенту требуется перезапуск вазопрессора из-за последующего падения артериального давления.Однако после отмены приема лекарств удаление у пациента пакетов и трубок для внутривенных инъекций является передовой практикой в ​​настоящее время. Наконец, титрование вазопрессоров — еще одна важная тема безопасности пациентов; однако обсуждение тонкостей титрования вазопрессоров выходит за рамки этого комментария.

Важные соображения

В этом комментарии изложены несколько рекомендаций по совместному применению нескольких внутривенных инфузий. Однако есть много дополнительных соображений, которые врачи должны учитывать в «реальных» условиях, учитывая характер и сложность ухода за тяжелобольными пациентами в отделениях интенсивной терапии.Некоторые из соображений, которые здесь не рассматривались, включают:

• Дополнительный риск инфицирования (например, CLABSI) при подключении и отключении внутривенных инфузий от портов доступа к центральным венозным катетерам,
• Ограниченная доступность сосудистого доступа в сочетании с одновременным введением множества инфузий (например,> 10) с различной совместимостью,
• Тот факт, что технологии не решают всех проблем с внутривенным введением, необходимо учитывать также и человеческий фактор, и
• Пандемия COVID-19, которая привела к изменениям в цепочке поставок внутривенных инъекций, соотношении медсестер и пациентов, а также в методах обмена информацией и независимых проверках лекарств для уменьшения воздействия вирусов и отходов СИЗ.

Заключение

Хотя введение нескольких внутривенных инфузий повсеместно в отделении интенсивной терапии и существует несколько установленных параметров безопасности, связанных с концентрацией лекарств, дозированием и программированием помпы, физическая ловкость, необходимая для одновременного введения нескольких внутривенных инфузий, недооценивается, и ее отсутствие может фактически привести к серьезному ущербу. Необходимо провести дополнительные исследования этой проблемы безопасности пациентов. Кроме того, стандартные руководящие принципы, подробно описывающие безопасные методы введения нескольких внутривенных инфузий, будут полезны как для пациентов, так и для врачей, и поэтому их следует разработать.Кроме того, клиницистов следует поддерживать целевым обучением, внедрением передовых методов и инструментами для принятия клинических решений у постели больного, чтобы помочь им смягчить ошибки, связанные с введением нескольких высокоточных внутривенных инфузий в отделении интенсивной терапии.

Пункты выдачи

• Наиболее распространенные типы ошибок, связанные с введением нескольких внутривенных инфузий в отделении интенсивной терапии, включают: перепутывание скорости или линии, вторичные или связанные с инфузией ошибки или ошибки Y-узла и болюсное введение.
• Рекомендации по снижению риска ошибок, связанных с одновременным введением нескольких внутривенных инфузий, включают:
  1. Используйте единую стратегию дозирования, основанную на весе или без веса
  2. Setup IV инфузии полностью и по одной
  3. Часто отслеживайте или обходите очереди, а также когда происходят какие-либо изменения в назначении лекарств или линейном руководстве
  4. Стандартизированные линии этикеток
  5. Вводить препараты повышенной готовности в виде первичных инфузий
  6. Использовать инфузионные наборы с обратными клапанами и многопортовые удлинительные наборы
  7. Администрирование болюсных инфузий через первичную и изолированную / выделенную единую точку доступа
  8. Отсоедините и удалите все лекарства / трубки, которые больше не заказываются

Сарина А.Фацио, доктор философии, RN
Медсестра-ученый, Центр сестринского дела
UC Davis Health

Эмма Дж. Блэкмон, PhD, RN, CCRN
Медсестра-педагог, отделение интенсивной терапии для взрослых
UC Davis Health

Эми Л. Дорой, PhD, RN, NEA-BC, RN-BC
Медсестра-менеджер, отделение интенсивной терапии
UC Davis Health

Ай Нят Ву
Кандидат в фармацевтику 2021
UC Davis Health

Пол МакДауэлл, PharmD, BCPS
Фармацевт по безопасности лекарств
UC Davis Health

Список литературы

1. Silvestry FE, Manaker S, King TE, Finlay G.Послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Up-To-Date [база данных в Интернете] Waltham: UpToDate. 2020.
2. Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, Cullinane S, Garfein E, Weinberg AD, Smith Jr CR, Rose EA, Landry DW, Oz MC. Управление сосудорасширяющим шоком после кардиохирургии: определение предрасполагающих факторов и использование нового прессорного агента. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 1998 декабрь 1; 116 (6): 973-80.
3. Siparsky N, Sterns RH.Обзор послеоперационной инфузионной терапии у взрослых. Obtenido de https: // www. uptodate.com/contents/overview-of-postoperative-fluid-therapy-in-adults. 2017.
4. Shaefi S, Mittel A, Klick J, Evans A, Ivascu NS, Gutsche J, Augoustides JG. Вазоплегия после сердечно-сосудистых процедур — патофизиология и таргетная терапия. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2018 1 апреля; 32 (2): 1013-22.
5. Хаджар Л.А., Винсент Дж.Л., Барбоса Гомес Галас FR, Родос А, Ландони Г., Осава Е.А., Мело Р.Р., Сундин М.Р., Гранде С.М., Гайотто Ф.А., Померанцефф П.М.Вазопрессин по сравнению с норадреналином у пациентов с вазоплегическим шоком после кардиохирургии: рандомизированное контролируемое исследование VANCS. Анестезиология. 2017 Янв; 126 (1): 85-93.
6. Osawa EA, Rhodes A, Landoni G, Galas FR, Fukushima JT, Park CH, Almeida JP, Nakamura RE, Strabelli TM, Pileggi B, Leme AC. Влияние периоперационной целевой гемодинамической реанимационной терапии на исходы кардиохирургических вмешательств: рандомизированное клиническое исследование и систематический обзор. Реанимационная медицина. 2016 1 апреля; 44 (4): 724-33.
7. Манакер С., Парсонс П. Использование вазопрессоров и инотропов. Уолтем, Массачусетс: UpToDate. 2013.
8. Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Gamper G, Herkner H. Вазопрессоры для шока. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2004 (3).
9. Целевая группа Американского колледжа реанимации, Общества реаниматологии. Параметры практики гемодинамической поддержки сепсиса у взрослых пациентов с сепсисом. Crit Care Med. 1999; 27 (3): 639-60.
10. Moran JL, O’Fathartaigh MS, Peisach AR, Chapman MJ, Leppard PH.Адреналин как инотропный агент при септическом шоке: анализ профиля дозы. Реанимационная медицина. 1993, 1 января; 21 (1): 70-7.
11. Keddissi JI, Youness HA, Jones KR, Kinasewitz GT. Гидравлическое управление при остром респираторном дистресс-синдроме: повествовательный обзор. Канадский журнал респираторной терапии: CJRT = Revue canadienne de la therapie respiratoire: RCTR. 2019; 55: 1.
12. Маккензи, округ Колумбия, Благородный В.Э. Оценка состояния объема и реакции на жидкость в отделении неотложной помощи. Клиническая и экспериментальная неотложная медицина.2014 декабрь; 1 (2): 67.
13. Tian DH, Smyth C, Keijzers G, Macdonald SP, Peake S, Udy A, Delaney A. Безопасность периферического введения вазопрессоров: систематический обзор. Экстренная медицина Австралии. 2020 апр; 32 (2): 220-7.
14. Daroca-Pérez R, Carrascosa MF. Некроз пальцев: потенциальный риск приема высоких доз норадреналина. Терапевтические достижения в области безопасности лекарственных средств. 2017 август; 8 (8): 259-61.
15. Ван Дипен С., Кац Дж. Н., Альберт Н. М., Генри Т. Д., Джейкобс А. К., Капур Н. К., Килич А., Менон В., Оман Е. М., Свитцер Н. К., Тиле Х.Современное лечение кардиогенного шока: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 17 октября 2017; 136 (16): e232-68.
16. Леви Б., Клер-Йель Р., Леграс А., Морихау-Бошан Т, Леоне М., Фредерик Дж., Куэно Дж. П., Киммун А., Кариу А., Лассус Дж., Харджола В. П.. Адреналин в сравнении с норадреналином при кардиогенном шоке после острого инфаркта миокарда. Журнал Американского колледжа кардиологии. 10 июля 2018 г .; 72 (2): 173-82.
17. Pinkney S, Fan M, Chan K, Koczmara C, Colvin C, Sasangohar F, Masino C, Easty A, Trbovich P.Множественные внутривенные инфузии фаза 2b: лабораторное исследование. Серия оценок технологий здравоохранения Онтарио. 2014; 14 (5): 1.
18. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B. Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению сепсиса и септического шока: 2016. Медицина интенсивной терапии. 2017 Март; 43 (3): 304-77.
19. Коэн MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. Лекарства повышенной готовности: защита от ошибок.Ошибки приема лекарств. 2-е изд. Вашингтон (округ Колумбия): Американская фармацевтическая ассоциация. 2007: 317-411.
20. Summa-Sorgini C, Fernandes V, Lubchansky S, Mehta S, Hallett D, Bailie T, Lapinsky SE, Burry L. Ошибки, связанные с внутривенными инфузиями в отделениях интенсивной терапии. Канадский журнал больничной аптеки. 2012 Янв; 65 (1): 19.
21. Кейн-Гилл С.Л., Кириши Л., Веррико М.М., Ротшильд Дж. Анализ факторов риска нежелательных лекарственных явлений у пациентов в критическом состоянии. Реанимационная медицина. 2012 Март; 40 (3): 823.
22. Институт безопасной практики приема лекарств (ISMP). Общее видение аптек и медсестер для безопасного использования лекарств в больницах: краткое содержание сессии. Am J Health Syst Pharm, 2003; 60 (10): 1046-1052
23. Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT. Ошибки при приготовлении и введении внутривенных препаратов в отделении интенсивной терапии учебной больницы: обсервационное исследование. Австралийская реанимация. 2008 1 мая; 21 (2): 110-6.
24. Wollitz A, Grissinger M.Выравнивание линий: анализ ошибок линии IV. Консультации по безопасности пациентов в Пенсильвании. 2014; 11 (1): 1-7.
25. Вестбрук Дж. И., Роб М. И., Вудс А., Парри Д. Ошибки при введении внутривенных лекарств в больнице и роль правильных процедур и опыта медсестры. Качество и безопасность BMJ. 2011 1 декабря; 20 (12): 1027-34.
26. Шнок К.О., Дайкс П.К., Альберт Дж., Ариосто Д., Колл Р., Кэмерон С., Кэрролл Д.Л., Друкер А.Г., Фанг Л., Гарсия-Палм, Калифорния, Хуш ММ. Частота ошибок при внутривенном введении лекарств, связанных с интеллектуальными инфузионными насосами: многобольничное обсервационное исследование.Качество и безопасность BMJ. 2017 1 февраля; 26 (2): 131-40.
27. Husch M, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Fotis M, Clarke J, Noskin G. Взгляд на острый край ошибок внутривенного введения лекарств: последствия для технологии инфузионных насосов. Качество и безопасность BMJ. 2005 апр 1; 14 (2): 80-6.
28. Lyons I, Furniss D, Blandford A, Chumbley G, Iacovides I, Wei L, Cox A, Mayer A, Vos J, Galal-Edeen GH, Schnock KO. Ошибки и неточности при введении внутривенных инфузий: многобольничное обсервационное исследование с использованием смешанных методов.Качество и безопасность BMJ. 2018 1 ноября; 27 (11): 892-901.
29. Национальный координационный совет по сообщениям об ошибках в лечении и их профилактике. Новый выпуск: Совет по ошибкам лекарств продвигает индекс категоризации. 1996 4 сентября
30. Институт ECRI. 10 основных опасностей, связанных с технологиями здравоохранения на 2017 год. Ноябрь 2016 г. Доступно по адресу: https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers_and_reports/Haz17.pdf. По состоянию на март 2021 г.
31. Ассоциация развития медицинского оборудования (AAMI).Безопасное введение пациентов: приоритетные вопросы саммита по инфузионным устройствам AAMI / FDA. Доступно по адресу: http://s3.amazonaws.com/rdcms-aami/files/production/public/FileDownloads/Summit/AAMI_FDA_Summit_Report.pdf. По состоянию на март 2021 г.
32. Институт безопасной практики приема лекарств (ISMP). Список лекарств повышенной готовности ISMP для оказания неотложной помощи. Октябрь 2018 г. Доступно по адресу: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-10/highAlert2018new-Oct2018-v1.pdf. По состоянию на март 2021 г.
33. Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS.Ошибки приема лекарств у взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2001 Октябрь; 27 (10): 1592-8.
34. Ибей А.А., Чиарниелло С., Горелик С. Непреднамеренная избыточная инфузия NOR-эпинефрина с использованием загрузочной дозы инфузионного насоса. Сестринское дело в интенсивной и интенсивной терапии. 2015 1 декабря; 31 (6): 375-9.
35. Pinkney S, Trbovich P, Fan M, Rothwell S, Cafazzo JA, Easty A. Действительно ли умные насосы сокращают количество ошибок при приеме лекарств? Горизонты человеческого фактора 2010. 2010; 44 (s1): 64-9.
36. Хантер С., Консидайн Дж., Маниас Э.Медсестра управления вазоактивными препаратами в интенсивной терапии: систематический обзор. Журнал клинического сестринского дела. 2020 фев; 29 (3-4): 381-92.
37. Herout PM, Erstad BL. Ошибки при приеме лекарств, связанные с непрерывным введением лекарств в хирургическом отделении интенсивной терапии. Реанимационная медицина. 2004, 1 февраля; 32 (2): 428-32.
38. Американское общество фармацевтов систем здравоохранения. Стандартизируйте 4 безопасности: стандарты непрерывной инфузии для взрослых. 2016. https://www.ashp.org/-/media/assets/pharmacy-practice/s4s/docs/Adult-Infusion-Standards.ясень
39. Юнг Б., Кулдри Р., Уилкинсон С., Грауэр Д. Внедрение стандартизированных единиц дозирования для внутривенных препаратов. Американский журнал фармации системы здравоохранения. 2014 15 декабря; 71 (24): 2153-8.
40. Тан С.Ю., Саид М.М., Рахман Р.А., Таха Н.А. Влияние образовательного вмешательства на парентеральную подготовку и введение медикаментов в отделении интенсивной терапии. Журнал фармацевтической практики и исследований. 2017 Февраль; 47 (1): 8-15.
41. Melo EM, Cavalcante HD, Marques AM, Ferreira AM, Abreu MD, Lima VF, Garces TS.Медсестры знают о вазоактивных препаратах, применяемых у критических пациентов. J Nurs UFPE онлайн. 2016 август; 10 (8): 2948-55.
42. Cassano-Piché A, Fan M, Sabovitch S, Masino C, Easty AC, Исследовательская группа по безопасности медицинских технологий. Множественные внутривенные инфузии, фаза 1b: практика и тренировка. Серия оценок технологий здравоохранения Онтарио. 2012; 12 (16): 1.
43. Фурнисс Д., Бэк Дж., Блэндфорд А. Неписаные правила безопасности и эффективности в дневном онкологическом отделении: тестирование структуры маркеров устойчивости.В Proc. 4-й симпозиум по инженерии устойчивости, 8 июня 2011 г. (стр. 93-99).
44. Институт безопасной медицинской практики Канады (ISMP Canada). Бюллетень безопасности Канады ISMP. Какая у меня линия? [Интернет]. Торонто: ISMP Канада; 2004 фев
45. Ассоциация развития медицинского оборудования (AAMI). Действия, которые медицинское сообщество может предпринять сейчас для повышения безопасности инфузионной системы [Интернет]. Хоршем (Пенсильвания): ААМИ; Июн 2012.
46. Pinkney SJ, Fan M, Koczmara C, Trbovich PL.Распутывание замешательства в инфузии: сравнительная оценка вмешательств в имитируемой обстановке интенсивной терапии. Реанимационная медицина. 2019 Июль; 47 (7): e597.
47. Институт улучшения здравоохранения (IHI). Лучшие практики маркировки внутривенных линий для пациентов с несколькими одновременными инфузиями [Интернет]. Кембридж (Массачусетс): IHI; 27 апреля 2011 г.
48. Институт безопасной практики приема лекарств (ISMP). Предупреждение о безопасности лекарств ISMP. Спектр проблем с использованием цвета [Интернет].Хоршем (Пенсильвания): ISMP; 2003 г. 13.11.4 с.
49. Институт безопасной практики приема лекарств (ISMP). Какая у меня линия? [Интернет]. Хоршем (Пенсильвания): ISMP; Фев 2004. 3 с.
50. Wetterneck TB, Skibinski KA, Roberts TL, Kleppin SM, Schroeder ME, Enloe M, et al. Использование анализа режимов и последствий отказов для планирования внедрения интеллектуального i.v. насосная техника. Am J Health Syst Pharm. 2006 15 августа; 63 (16): 1528-38.
51. Институт безопасной практики приема лекарств (ISMP). Руководство по безопасной практике для взрослых, принимающих лекарственные препараты для внутривенного введения.Сборник безопасных практик с Саммита по безопасности лекарств ISMP для взрослых IV. Доступно по адресу: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/ISMP97-Guidelines-071415-3.%20FINAL.pdf. По состоянию на март 2021 г.
52. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Инициатива по усовершенствованию инфузионного насоса. Центр приборов и радиологического здоровья, Тех. Отчет 2010 Апрель

Глава 6 — Страница 4

Глава 6 — Страница 4

вернуться к указателю курса

предыдущая | следующий

Комбинированная инфузия и болюсное введение

Одна из причин, по которой мы вводим лекарство внутривенно, заключается в том, что нам нужен быстрый терапевтический ответ.Одним из способов более быстрого достижения терапевтической концентрации является введение ударной дозы путем быстрой внутривенной инъекции, а затем начало более медленной поддерживающей инфузии.

Для препаратов, которые можно вводить болюсно

Например, снова использовать теофиллин.

Для достижения Cp ^ss = 14,1 мг / л; k0 = 60 мг / час; V = 25 л; kel = 0,17 часа ^{— 1} .

Ударную дозу можно рассчитать из

таким образом

ДОЗА = V • Cp ⁰ = 25 x 14,1 = 353 мг

Комбинированный внутривенный болюс и инфузия
Доза (болюс) 353 мг, k0 = 60 мг / час, V = 25 л, kel = 0.17 часов ^-1

Рисунок 6.4.1 Линейный график зависимости Cp от времени , показывающий болюс, инфузию и комбинированные кривые

Нажмите на рисунок, чтобы просмотреть интерактивный график.

Концентрация в плазме при комбинированном режиме болюса и инфузии показана черной горизонтальной линией на рисунке 6.4.1.

---

Калькуляторы Javascript с использованием уравнений 6.2.3 и 4.5.2

Калькулятор 6.4.1. Рассчитайте Cp с учетом k0, дозы болюса, kel и V в момент времени t

---

Внутривенное болюсное введение и поддерживающая инфузия — это один из способов быстрого достижения стабильной концентрации в плазме и ее поддержания.Однако, возможно, мы не сможем ввести болюсную дозу внутривенно, поэтому может потребоваться другой подход.

---

вернуться к указателю курса

---

Последнее изменение этой страницы: понедельник, 13 апреля 2020 г., 22:14
Заявление

---

о конфиденциальности — 25 мая 2018 г.

---

Материалы на этом веб-сайте должны использоваться только в образовательных целях или в целях самообучения

Доступны версии этого материала в формате iBook и pdf, а также другие материалы ПК.

Авторские права © 2001-2021 Дэвид В. А.Борн ([email protected])

В чем разница и что вам нужно?

Может показаться, что внутривенное лекарство или внутривенная терапия имеет большое количество запутанных терминов. Здесь мы обсудим способы дозирования методов доставки внутривенной терапии и их различия. Наиболее известные термины, используемые при дозировании, — это болюс внутривенного введения и толчок внутривенно.

Внутривенное введение болюса по сравнению с внутривенным толчком

Внутривенное введение — это когда лекарство вводится быстро, обычно менее чем за 30 секунд.IV толчок обычно используется только в экстренных ситуациях. Примером правильного внутривенного введения может быть аллергическая реакция или сердечный приступ. Например, доза лекарств атропина или аденозина может быть введена внутривенно, чтобы противодействовать такой чрезвычайной ситуации со здоровьем.

Болюс для внутривенного введения — это прием лекарств в течение длительного периода времени, обычно от одной до пяти минут в неэкстренных ситуациях. Линия жидкости для внутривенного вливания обычно широко открыта, в отличие от типичной медленной капельницы стандартного капельницы с длительным дозированием.Самым большим преимуществом этого метода является то, что болюс быстро повышает концентрацию лекарства в крови до эффективного уровня. Обычным лекарством, вводимым с помощью болюса, будет инсулин для диабетиков первого типа.

Стандартные внутривенные инъекции , тем временем, действуют дольше, чем болюсные внутривенные инъекции, и также используются в неэкстренных ситуациях. Регидратация — наиболее частое применение стандартной капельной терапии.

Что одним словом?

Термин «болюс» может вызвать некоторую путаницу при попытке понять различия между методами внутривенного введения.

Болюс по определению — это однократная большая доза лекарства. Как для внутривенного толчка, так и для внутривенного болюса технически используется болюс. Однако толчок — это фактически болюс, вводимый за секунды по сравнению с минутами болюса или часами стандартной внутривенной капельницы.

Что вам нужно?

Таким образом, существует три распространенных формы лечения внутривенной терапией: внутривенное введение, болюс и стандартное капельное в / в.

• IV push обычно используется только в экстренных ситуациях.
• Внутривенное болюсное введение по-прежнему является быстродействующим, но оно займет минуты, а не секунды при внутривенном введении.
• Стандартная внутривенная капельная доза является самой медленной из всех трех версий и может занять несколько часов.

Как долго длится стандартная внутривенная терапия?

Стандартная капельница обычно занимает несколько часов. Жидкости и любые лекарства или витамины добавляются в кровоток медленно и стабильно. Примером стандартной внутривенной капельной дозы может быть 1 литр внутривенного болюса физиологического раствора в течение 1 часа.

Связанный:

Что такое болюсная инъекция? (с иллюстрациями)

Когда врачу необходимо быстро повысить уровень концентрации лекарства в крови в системе пациента, пациенту может быть введен болюс, инъекция большого количества определенного лекарства или лекарств. Болюсная инъекция увеличивает концентрацию лекарства в кровотоке, поэтому лекарство может начать действовать быстро. За такой инъекцией часто следует внутривенная капельная линия более медленного действия, поэтому лекарство можно продолжать вводить в течение определенного периода времени.Доступны внутривенные, внутримышечные, интратекальные и подкожные болюсные инъекции.

Стандартные вакцины вводятся внутримышечно болюсно.Вводя болюс непосредственно в мышцы, организм успевает абсорбировать вакцину и вырабатывать антитела, которые стимулируют иммунную систему. Другие типы инъекций, которые вводятся внутримышечно, включают обезболивающие, тестостерон и противозачаточные гормоны. Внутримышечные болюсные препараты часто вводятся в области плеча или бедра из-за их большой мышечной массы и способности распространять лекарство через поверхность мышц.

Внутривенные болюсные инъекции вводятся непосредственно в вены через внутривенную линию (IV).Болюсная инъекция часто предшествует длительному внутривенному введению лекарства. При внутривенной инъекции лекарство быстро попадает в кровоток в желаемой концентрации. Антибиотики и химиотерапевтические препараты обычно вводят сначала болюсом, а затем капельно в течение более длительного периода времени. Первоначальная болюсная инъекция антибиотика позволяет врачам быстро снизить температуру и контролировать инфекцию перед введением полной серии антибиотиков.

Другой метод медленного высвобождения для болюсной инъекции — это подкожный тип.Подкожные болюсные инъекции медленно проходят через ткани тела, обеспечивая пациентам долгосрочные преимущества. Наркоманы получают лекарства таким образом во время пребывания в стационаре, особенно когда из-за употребления наркотиков в прошлом их вены трудно использовать в лечебных целях. Инсулин и морфин также можно вводить подкожно.

Интратекальная болюсная инъекция — это введение лекарства непосредственно в паутинную оболочку спинного мозга.Подобным образом часто применяют анестезию во время родов. Для обезболивания и химиотерапии также можно использовать болюсный интратекальный метод.

Выбор места для болюсной инъекции зависит от потребностей пациента и желаемой скорости действия лекарства.Концентрированная дозировка болюсной инъекции неоценима в неотложной медицине, а также при лечении таких заболеваний, как диабет и рак. Болюсные инъекции позволяют лекарствам быстрее становиться полезными для пациента, что в некоторых ситуациях может быть разницей между жизнью и смертью.

Фармакокинетика болюса: выход за рамки дозирования на основе массы для руководства введением лекарств

1.

Ким Т.К., Обара С., Джонсон КБ (2019) Основные принципы фармакологии. В: Gropper MA, et al. (ред.) Анестезия Миллера, 9 изд. Эльзевир, Филадельфия, стр. 462–486

Google ученый

2.

Malholtra G, Eckmann DM (2019) Анестезия при бариатрической хирургии. В: Gropper MA, et al. (ред.) Анестезия Миллера, 9 изд. Эльзевир, Филадельфия, р. 1924

Google ученый

3.

Диприван (пропофол) (2001) Эмульсия для инъекций [вкладыш в упаковке], Уилмингтон, Германия: AstraZeneca LP

4.

Ingrande J, Lemmens HJM (2010) Коррекция дозы анестетиков при патологическом ожирении. Br J Anaesth 105 (Suppl 1): i16–23

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

5.

Subramani Y, Riad W, Chung F, Wong J (2017) Оптимальная индукционная доза пропофола у пациентов с патологическим ожирением: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее биспектральный индекс и скаляр безжировой массы тела.Can J Anaesth 64 (5): 471–479

Статья
PubMed

Google ученый

6.

Coetzee JF (2012) Аллометрическое или безжировое масштабирование фармакокинетики пропофола: к упрощению наборов параметров для целевых инфузий. Clin Pharmacokinet 51 (3): 137–145

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

7.

Eleveld DJ, Colin P, Absalom AR, Struys MMRF (2018) Фармакокинетико-фармакодинамическая модель пропофола для широкого применения в анестезии и седации.Br J Anaesth 120 (5): 942–959

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

8.

Ли Б., Ли Дж. Р., На С. (2009). Нацеленность на плавное прорастание: концентрация ремифентанила в месте действия для предотвращения кашля во время прохождения во время анестезии пропофол-ремифентанилом при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. Br J Anaesth 102 (6): 775–778

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

9.

Nho JS, Lee SY, Kang JM et al (2009) Влияние поддержания инфузии ремифентанила на профили восстановления во время выхода из наркоза и экстубации трахеи. Br J Anaesth 103 (6): 817–821

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

10.

Shafer SL, Egan T (2016) Целевые инфузии: серфинг в USA Redux. Anesth Analg 122 (1): 1–3

Статья
PubMed

Google ученый

11.

Сарраф Э., Мэтьюз Д.М. (2017) Создание упрощенной системы инфузии с целевым контролем ремифентанила. Устная сессия, представленная в ANESTHESIOLOGY, Бостон, Массачусетс,

12.

Сарраф Э., Мэтьюз Д.М. (2017) Упрощенная оценка объема распределения ремифентанила при пиковом эффекте. Стендовая сессия представлена ​​на ANESTHESIOLOGY, Boston, MA

13.

Shafer SL, Gregg KM (1992) Алгоритмы для быстрого достижения и поддержания стабильных концентраций лекарства в месте действия лекарства с помощью инфузионного насоса с компьютерным управлением.J Pharmacokinet Biopharm 20 (2): 147–169

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

14.

Henthorn TK, Krejcie TC, Shanks CA, Avram MJ (1992) Зависящий от времени объем распределения и кинетика фармакодинамического эффекторного сайта. J Pharm Sci 81 (11): 1136–1138

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

15.

Niazi S (1976) Объем распределения как функция времени.J Pharm Sci 65 (3): 452–454

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

16.

Левитт Д.Г., Шнидер Т.В. (2005) Фармакокинетическая модель пропофола, основанная на физиологии человека. BMC Anesthesiol 5 (1): 4

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

17.

Cortínez LI (2014) Что такое ke0 и что он говорит мне о пропофоле? Анестезия 69 (5): 399–402

Статья

Google ученый

18.

Minto CF, Schnider TW, Gregg KM, Henthorn TK, Shafer SL (2003) Использование времени максимальной концентрации в месте действия для объединения фармакокинетики и фармакодинамики. Анестезиология 99 (2): 324–333

Статья

Google ученый

19.

Wada DR, Drover DR, Lemmens HJ (1998) Определение объема распределения, который можно использовать для расчета внутривенной нагрузочной дозы. Clin Pharmacokinet 35 (1): 1–7

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

20

Lagarias JC, Reeds JA, Wright MH, Wright PE (1998) Свойства сходимости симплексного метода Нелдер-Мида в малых размерностях.SIAM J Optim 9 (1): 112–147

Статья

Google ученый

21

Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, Shafer SL, Geller E (2001) Двойное слепое рандомизированное сравнение i.v. Лоразепам по сравнению с мидазоламом для седативного эффекта у пациентов в ОИТ с помощью фармакологической модели. Анестезиология 95 (2): 286–298

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

22.

Shafer SL. СТАННАМП.Откройте TCI. https://opentci.org/code/stanpump. По состоянию на 12 июля 2018 г.

23.

Minto CF, Schnider TW, Shafer SL (1997) Фармакокинетика и фармакодинамика ремифентанила II. Модельное приложение. Анестезиология 86 (1): 24–33

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

24.

Schnider TW, Minto CF, Gambus PL et al (1998) Влияние метода введения и ковариантов на фармакокинетику пропофола у взрослых добровольцев.Анестезиология 88 (5): 1170–1182

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

25.

Schnider TW, Minto CF, Shafer SL et al (1999) Влияние возраста на фармакодинамику пропофола. Анестезиология 90 (6): 1502–1516

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

26.

Mandel JE. MATLAB. Откройте TCI. https://opentci.org/code/matlab.По состоянию на 12 июля 2018 г.

27.

Aranake A, Mashour GA, Avidan MS (2013) Минимальная альвеолярная концентрация: актуальность и клиническая применимость. Анестезия 68 (5): 512–522

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

28.

Кендейл С., Кулкарни П., Розенберг А.Д., Ван Дж. (2018) Управляемая прогнозная аналитика машинного обучения для прогнозирования постиндукционной гипотензии. Анестезиология 129 (4): 675–688

Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

29.

Epstein RH, Dexter F, Schwenk ES (2017) Гипотония во время индукции анестезии не является ни надежным, ни полезным показателем качества для сравнения работы анестезиологов. Br J Anaesth 119 (1): 106–114

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

30.

Cheung CC, Martyn A, Campbell N et al (2015) Предикторы интраоперационной гипотензии и брадикардии. Am J Med 128 (5): 532–538. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.11.030

Статья
PubMed

Google ученый

31.

Бережковский Л.М. (2016) Исследование модели PBPK — расчет времени действия лекарственного средства в ткани с использованием болюсного внутривенного введения профиля концентрации лекарственного средства в плазме — времени и физиологических параметров органа. J Pharm Sci 105 (8): 2453–2458

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

32.

Krejcie TC, Avram MJ (2012) Рециркуляционное фармакокинетическое моделирование: что происходит, то возвращается.Anesth Analg 115 (2): 223–226

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

33.

Казама Т., Икеда К., Морита К., Икеда Т., Кикура М., Сато С. (2001) Связь между начальным объемом распределения крови и требуемой индукционной дозой пропофола. Анестезиология 94 (2): 205–210

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

34.

Krejcie TC, Avram MJ (1999) Что определяет дозу индукции анестетика? Это фронтальная кинетика, доктор! Anesth Analg 89 (3): 541–544

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

35.

Кортинес Л.И., Андерсон Б.Дж., Пенна А. и др. (2010) Влияние ожирения на фармакокинетику пропофола: вывод фармакокинетической модели. Br J Anaesth 105 (4): 448–456

Статья
PubMed

Google ученый

36.

Cortínez LI, De la Fuente N, Eleveld DJ et al (2014) Эффективность моделей инфузии с целевым контролем пропофола при ожирении: фармакокинетический и фармакодинамический анализ. Anesth Analg 119 (2): 302–310

Статья
PubMed

Google ученый

37.

Flood P, Shafer S (2015) Основные принципы фармакологии. В: Flood P, Rathmell JP, Shafer S (eds) Фармакология и физиология Стултинга в анестезиологической практике, 5-е изд. Wolters Kluwer Health, Филадельфия, Пенсильвания, стр. 11–43

Google ученый

38.

Оппенгейм А.В. Линейные инвариантные во времени системы. В: Оппенгейм А.В., Виллски А.С., Хамид С. Сигналы и системы (2-е изд.). Pearson University Press, Pearson, 1997, pp 75–178

39.

Shafer SL, Siegel LC, Cooke JE, Scott JC (1988) Тестирование инфузионных насосов с компьютерным управлением путем моделирования. Анестезиология 68 (2): 261–266

CAS
Статья

Google ученый

Болюсное введение адреналина и жидкости в реанимации

Введение

Цель

Определение терминов

Получение адреналина

Получение 0,9% хлорида натрия

Управление неотложной медицинской помощью

Особые соображения

Сопутствующие документы

Ссылки

9004 Ссылки

Таблица доказательств Совет рекомендует введение Адреналина и 0.Болюс 9% хлорида натрия в качестве лечения в случае остановки сердца для базовой поддержки жизни (BLS) или расширенной поддержки жизни (ALS).
NB-это руководство не включает BLS, связанное с неонатальными стационарными пациентами, находящимися в отделении Butterfly в Королевской детской больнице

Aim

Цель этого клинического руководства — описать, как составить и ввести внутривенные (IV) или внутрикостный (IO) адреналин и жидкость в условиях реанимации.

Определение терминов

• IV — Внутривенное
• IO — Внутрикостное
• Утвержденные клиницисты — сертифицированные медсестры, врачи или фармацевты, получившие соответствующее разрешение.
• Остановка сердца — внезапная остановка эффективной сердечной деятельности. Пожалуйста, обратитесь к Основному руководству по жизнеобеспечению для лечения первой линии при остановке сердца у детей (http://www.resus.org.au/guidelines/).

Получение адреналина

Адреналин

• 1:10 000 Внутривенно / внутривенно для использования в экстренной реанимации
• 0,1 мл / кг 1:10 000 Адреналин = 10 мкг / кг (максимальная разовая доза 1 мг)
  OR
• 0,01 мл / кг адреналина 1: 1000 = 10 мкг / кг (рекомендуется набрать весь 1 мл во флакон с концентрацией адреналина 1: 1000 и разбавить 9 мл 0.9% хлорид натрия для инъекций, поэтому всегда вводится доза 0,1 мл / кг (10 мкг / кг).

Дозировка адреналина должна быть:

• Назначено медицинским персоналом в соответствии с «Процедурой управления лекарствами» RCH http://www.rch.org.au/policy/policies/Medication_Management/
• Проверено двумя одобренными клиницистами в соответствии с «Процедурой управления лекарственными препаратами» RCH
• Составлено и введено в соответствии с гигиеническими процедурами RCH. http://www.rch.org.au/policy/policies/Hand_Hygiene/

Оборудование

• 1 флакон 1:10 000 Адреналин неразбавленный
  (Могут потребоваться дополнительные флаконы в зависимости от размера пациента и необходимости повторных доз требуется)
• 1 шприц с люэровским замком 10 мл
• 1 тупая игла для вытягивания
• 1 трехходовой кран
• 2 этикетки с лекарствами
• 2 шприца по 1, 3 и 5 мл в зависимости от размера пациент и необходимая дозировка
• Красные колпачки
• Спиртовые салфетки

Процедура

• Наберите всю 10 мл ампулу адреналина 1: 10 000 в шприц с люэровским замком на 10 мл с помощью тупой иглы.(Дважды проконсультируйтесь с другим сертифицированным клиницистом и четко обозначьте этикетку в соответствии с рекомендациями RCH по маркировке лекарств).
• Присоедините трехходовой кран к шприцу на 10 мл. (см. Рисунок 1)
• Присоедините шприц подходящего размера для необходимой дозы адреналина к трехходовому крану, чтобы набрать адреналин (1 мл, 3 мл или 5 мл). Четко промаркируйте шприцы и поместите их в серебряный лоток для лекарств на тележке для реанимации, готовый к использованию при необходимости.
• Задокументируйте любые введенные дозы лекарств, указанные в карте реанимации и MAR, как предписано врачом и подписано 2 зарегистрированными клиницистами.

(Примечание: если описанный выше процесс приводит к задержке в немедленном доступе к дозе адреналина, тогда начальная доза может быть получена из флакона, а затем оставшаяся часть флакона набрана, как описано выше).

Рисунок 1. Пример оформления
адреналин

• Проверить
  проходимость IV канюли / IO с 0,9% хлоридом натрия.
• Обеспечить
  Шесть прав управления лекарствами, как описано в
  Процедура управления лекарствами соблюдается.
• подписок
  протокол, вводить предписанную дозу адреналина однократно внутривенно / внутривенно
  затем 3-5 мл 0,9% хлорида натрия. Если адреналин не требуется срочно
  поместите красную пробку на конец шприца и оставьте на серебряном лотке для лекарств.
  аварийная тележка.

Составление 0,9% хлорида натрия

Дозировка хлорида натрия

Если
Предполагается, что причиной остановки сердца и дыхания является гиповолемия, внутривенное введение
или внутрикостный кристаллоид может быть использован первоначально для реанимации] в виде болюса
20 мл / кг.Дополнительные болюсы кристаллоидного или коллоидного раствора должны быть
титруется против ответа.

(Директива ARC / ANZCOR от 12.4 января 2016 г.). http://resus.org.au/guidelines/

Рекомендуемая стандартная доза жидкостной реанимации составляет 20 мл / кг 0,9%.
Хлорид натрия с последующим введением дополнительной дозы, если требуется.

Болюс жидкости и объем должны быть заказаны медицинским персоналом
(первоначально устный приказ)

Оформление 0.9% хлорид натрия (пациенты

<20 кг)

Оборудование

• Пакет 500 мл 0,9% хлорида натрия (0,9% физиологический раствор)
• Зеленая бюретка (Dosifix 150 мл макро-капельница бюретки)
• 2 трехходовых крана
• 30 мл шприц
• Салфетки спиртовые

Процедура

• Подсоедините оба трехходовых крана к пациенту зеленой бюретки Dosifix.
  линия.
• Присоедините шприц 30 мл к 3-ходовому крану, наиболее удаленному от пациента, для
  жидкое введение.
• Убедитесь, что роликовые зажимы установлены.
• Утвержденный врач дважды проверит пакет на 500 мл 0,9% хлорида натрия
  со вторым одобренным врачом
• Пакет с шипом 0,9% хлорида натрия, открытые зажимы на линии бюретки
  и основная линия (включая трехходовые отводы)
• Присоединение к пациенту без касания
  техника после очистки доступа IV / IO спиртовой салфеткой и
  управлять в соответствии с заказом. Болюс можно вводить самотеком (не внутривенно) или
  с помощью шприца на 30 мл, прикрепленного к 3-ходовому крану — жидкость набирается
  из бюретки, затем вручную вливается в место доступа пациента (один раз
  каждый шприц вводится пациенту, объем объявляется
  Лидер или писец).
• Вводить в соответствии с указаниями медицинского персонала.

Рис. 2. Бюретка Dosifix 3
конфигурация проходного крана для введения жидкости

Забор 0,9% хлорида натрия (пациенты> 20 кг)

Оборудование

• Пакет 500 мл 0,9% хлорид натрия (0,9% физиологический раствор)
• Набор ручных насосов Tuta
• 2 шт. Трехходовые краны
• 30 мл шприц
• Спиртовые салфетки

Процедура

• Подсоедините оба трехходовых крана к концу трубки Tuta для пациента.
• Прикрепите шприц 30 мл к 3-ходовому крану, наиболее удаленному от пациента, для
  жидкое введение.
• Убедитесь, что линейные зажимы Tuta включены.
• Одобренный врач дважды проверяет пакет 500 мл 0,9% хлорида натрия
  со вторым одобренным врачом
• Мешок для игл 0,9% мешок с хлоридом натрия, инвертированная жидкостная камера на линии,
  открытый зажим и прямая линия, включая трехходовые отводы.
  • Прикрепите к пациенту без касания
    техника после очистки доступа IV / IO спиртовой салфеткой и
    управлять в соответствии с заказом.Жидкость может быть быстро введена путем сжатия камеры для жидкости.
    по Туте со стороны. Объем подаваемой жидкости оценивается путем наблюдения за
    линии объема на пакете 500 мл хлорида натрия 0,9%. Также можно вводить болюс
    с помощью шприца на 30 мл, прикрепленного к 3-ходовому крану, жидкость берется из
    бюретку в шприц, затем вручную вводили в место доступа пациента (один раз
    каждый шприц вводится пациенту, объем объявляется
    Лидер или писец).
• Вводить в соответствии с указаниями медицинского персонала.

Рисунок 3.
Комплект ручного насоса Tuta, конфигурация трехходового крана и введение жидкости

(Примечание: если
описанный выше процесс приводит к любой задержке в немедленном доступе к болюсу жидкости, а затем
начальный болюс 30 мл 0,9% хлорида натрия банка
извлекать из отдельных пластиковых ампул с физиологическим раствором тупой иглой до тех пор, пока линия не будет заполнена и соединена с
в в / в / в или линию доступа пациента, а затем вводят, как описано выше (
см. рисунок 4).

Рисунок 4: 30 мл шприц с 0,9% хлоридом натрия

Неотложная помощь

• Введение / применение вмешательства
• Обязанности по администрированию для одобренных клиницистов:
• Обеспечение проходимости внутривенной канюли перед введением жидкости болюс. Убедитесь, что место расположения канюли можно визуализировать во время болюса жидкости.
• Убедитесь, что медицинский персонал заказал болюс жидкости (в экстренных случаях можно устно).
• Во время введения внутривенной канюли для монитора жидкости.
• Продолжайте контролировать болюсное введение жидкости до завершения.
• После завершения подтвердите, что том доставлен медицинскому персоналу или руководителю группы и писцу.
• Задокументируйте болюс жидкости в соответствии с политикой документации RCH.
• Документ Наблюдения за пациентом

Особые соображения

• Инфекционный контроль
• Предупреждения о безопасности пациентов
• потенциальных неблагоприятных событий

Сопутствующие документы

1. http: // www.rch.org.au/policy/policies/Medication_Management/
2. http://www.rch.org.au/policy/policies/Aseptic_Technique/
3. http://www.rch.org.au/clinicalguide/ Guideline_index / Intravenous_access_Peripheral /
4. http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Resuscitation/
5. http://www.