Бумажный плод в гинекологии: статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Содержание

статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, характеризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перегородку, и др.). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки.

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной — однояйцевые. Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов): возможно одновременное созревание (и овуляция) двух или более фолликулов в одном яичнике. Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках.

Возможен третий способ происхождения двуяйцевых (многояйцевых) близнецов — оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле Происхождение однояйцовых близнецов: чаще всего возникновение однояйцевых двоен бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра. единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод). Двуяйцевая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоятельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развивается своя водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов, каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis). В ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе девочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови у них может быть одинаковой и различной. Однояйцовая двойня. Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту; сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с помощью многочисленных анастомозов. Водная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня).

Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.

При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следующим образом: амнион — хорион, хорион — амнион; при однояйцевой амнион—амнион.

Важными признаками для диагноза служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов. У однояйцевых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, ночки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной.

Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усиливается к концу беременности. Причиной одышки является затруднение деятельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном матки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной.

Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К концу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь.

Беременные нередко жалуются на изжогу и запоры.

При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия.

При двойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояйцовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопутствует маловодие другого плода.

Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременности.

При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин.

При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двойнях. Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200—300 г, а иногда и больше.

Неравномерное развитие близнецов связано с неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения.

Нередко наблюдается разница не только в массе, но и в длине тела близнецов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatio). Сторонники этой гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцеклеток разных овуляционных периодов, т. е. наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей, беременности.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Погибший плод сдавливается вторым, хорошо растущим плодом, околоплодные воды всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицированный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развитию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития.

Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90 %) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом. При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов.

Положение близнецов в матке оба плода предлежат головкой, один плод предлежит головкой, второй – тазовым концом, оба плода в поперечном положении

При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений.

РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100—110 см и более.

Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с выпячиванием углов матки крупными частями плодов; б) наличие продольного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате прилегания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положении плодов.

Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют заподозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше.

Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание частей плода в различных отделах живота (как справа, так и слева) также указывают на многоплодие.

%PDF-1.5
%
1 0 obj

/MarkInfo >
/Metadata 2 0 R
/Outlines 3 0 R
/PageLayout /OneColumn
/Pages 4 0 R
/StructTreeRoot 5 0 R
/Type /Catalog
>>
endobj
6 0 obj

/Company
/CreationDate (D:20191101061201+03’00’)
/Creator
/ModDate (D:20191101061205+03’00’)
/Producer (Adobe PDF Library 11.0)
/SourceModified (D:20191101031153)
/rgid (PB:336936543_AS:820266246606849@1572578121955)
>>
endobj
2 0 obj
>
stream
2019-11-01T06:12:05+03:002019-11-01T06:12:01+03:002019-11-01T06:12:05+03:00Acrobat PDFMaker 11 для Worduuid:21d81eb6-1d31-4601-ae4e-02932708c73duuid:b5a5bb46-7869-41dc-9afc-452d96b36d8a

application/pdf

Гладкова Кристина Александровна

Adobe PDF Library 11.0D:20191101031153ФГБУ НЦ АГиП

endstream
endobj
3 0 obj
>
endobj
4 0 obj
>
endobj
5 0 obj
>
endobj
7 0 obj

>>
endobj
8 0 obj

>>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj

>>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
/XObject >
/Font >
>>
/MediaBox [0 0 594.95996 840.95996]
/Annots [786 0 R 787 0 R 788 0 R 789 0 R 790 0 R 791 0 R 792 0 R 793 0 R 794 0 R 795 0 R
796 0 R 797 0 R 798 0 R 799 0 R 800 0 R 801 0 R 802 0 R 803 0 R 804 0 R 805 0 R]
/Contents 806 0 R
/StructParents 0
/Parent 9 0 R
>>
endobj
21 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 0
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
22 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 1
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
23 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 2
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
24 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 3
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
25 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 4
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
26 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 5
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
27 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 6
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
28 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 7
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
29 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 8
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
30 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 9
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
31 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 10
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
32 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 11
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
33 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 12
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
34 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 13
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
35 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 14
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
36 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 15
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
37 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 16
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
38 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 17
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
39 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 18
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
40 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 19
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
41 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 20
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
42 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 21
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
43 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 22
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
44 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 27
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
45 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 40
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
46 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 46
/Tabs /S
/Type /Page
>>
endobj
47 0 obj
>
/Font >
>>
/Rotate 0
/StructParents 47
/Tabs /S
/Type /Page
/Annots [877 0 R]
>>
endobj
48 0 obj
>
endobj
49 0 obj
>
endobj
50 0 obj
>
endobj
51 0 obj
>
endobj
52 0 obj
>
endobj
53 0 obj
>
endobj
54 0 obj
>
endobj
55 0 obj
>
endobj
56 0 obj
>
endobj
57 0 obj
>
endobj
58 0 obj
>
endobj
59 0 obj
>
endobj
60 0 obj
>
endobj
61 0 obj
>
endobj
62 0 obj
>
endobj
63 0 obj
>
endobj
64 0 obj
>
endobj
65 0 obj
>
endobj
66 0 obj
>
endobj
67 0 obj
>
endobj
68 0 obj
>
endobj
69 0 obj
>
endobj
70 0 obj
>
endobj
71 0 obj
>
endobj
72 0 obj
>
endobj
73 0 obj
>
endobj
74 0 obj
>
endobj
75 0 obj
>
endobj
76 0 obj
>
endobj
77 0 obj
>
endobj
78 0 obj
>
endobj
79 0 obj
>
endobj
80 0 obj
>
endobj
81 0 obj
>
endobj
82 0 obj
>
endobj
83 0 obj
>
endobj
84 0 obj
>
endobj
85 0 obj
>
endobj
86 0 obj
>
endobj
87 0 obj
>
endobj
88 0 obj
>
endobj
89 0 obj
>
endobj
90 0 obj
>
endobj
91 0 obj
>
endobj
92 0 obj
>
endobj
93 0 obj
>
endobj
94 0 obj
>
endobj
95 0 obj
>
endobj
96 0 obj
>
endobj
97 0 obj
>
endobj
98 0 obj
>
endobj
99 0 obj
>
endobj
100 0 obj
>
endobj
101 0 obj
>
endobj
102 0 obj
>
endobj
103 0 obj
>
endobj
104 0 obj
>
endobj
105 0 obj
>
endobj
106 0 obj
>
endobj
107 0 obj
>
endobj
108 0 obj
>
endobj
109 0 obj
>
endobj
110 0 obj
>
endobj
111 0 obj
>
endobj
112 0 obj
>
endobj
113 0 obj
>
endobj
114 0 obj
>
endobj
115 0 obj
>
endobj
116 0 obj
>
endobj
117 0 obj
>
endobj
118 0 obj
>
endobj
119 0 obj
>
endobj
120 0 obj
>
endobj
121 0 obj
>
endobj
122 0 obj
>
endobj
123 0 obj
>
endobj
124 0 obj
>
endobj
125 0 obj
>
endobj
126 0 obj
>
endobj
127 0 obj
>
endobj
128 0 obj
>
endobj
129 0 obj
>
endobj
130 0 obj
>
endobj
131 0 obj
>
endobj
132 0 obj
>
endobj
133 0 obj
>
endobj
134 0 obj
>
endobj
135 0 obj
>
endobj
136 0 obj
>
endobj
137 0 obj
>
endobj
138 0 obj
>
endobj
139 0 obj
>
endobj
140 0 obj
>
endobj
141 0 obj
>
endobj
142 0 obj
>
endobj
143 0 obj
>
endobj
144 0 obj
>
endobj
145 0 obj
>
endobj
146 0 obj
>
endobj
147 0 obj
>
endobj
148 0 obj
>
endobj
149 0 obj
>
endobj
150 0 obj
>
endobj
151 0 obj
>
endobj
152 0 obj
>
endobj
153 0 obj
>
endobj
154 0 obj
>
endobj
155 0 obj
>
endobj
156 0 obj
>
endobj
157 0 obj
>
endobj
158 0 obj
>
endobj
159 0 obj
>
endobj
160 0 obj
>
endobj
161 0 obj
>
endobj
162 0 obj
>
endobj
163 0 obj
>
endobj
164 0 obj
>
endobj
165 0 obj
>
endobj
166 0 obj
>
endobj
167 0 obj
>
endobj
168 0 obj
>
endobj
169 0 obj
>
endobj
170 0 obj
>
endobj
171 0 obj
>
endobj
172 0 obj
>
endobj
173 0 obj
>
endobj
174 0 obj
>
endobj
175 0 obj
>
endobj
176 0 obj
>
endobj
177 0 obj
>
endobj
178 0 obj
>
endobj
179 0 obj
>
endobj
180 0 obj
>
endobj
181 0 obj
>
endobj
182 0 obj
>
endobj
183 0 obj
>
endobj
184 0 obj
>
endobj
185 0 obj
>
endobj
186 0 obj
>
endobj
187 0 obj
>
endobj
188 0 obj
>
endobj
189 0 obj
>
endobj
190 0 obj
>
endobj
191 0 obj
>
endobj
192 0 obj
>
endobj
193 0 obj
>
endobj
194 0 obj
>
endobj
195 0 obj
>
endobj
196 0 obj
>
endobj
197 0 obj
>
endobj
198 0 obj
>
endobj
199 0 obj
>
endobj
200 0 obj
>
endobj
201 0 obj
>
endobj
202 0 obj
>
endobj
203 0 obj
>
endobj
204 0 obj
>
endobj
205 0 obj
>
endobj
206 0 obj
>
endobj
207 0 obj
>
endobj
208 0 obj
>
endobj
209 0 obj
>
endobj
210 0 obj
>
endobj
211 0 obj
>
endobj
212 0 obj
>
endobj
213 0 obj
>
endobj
214 0 obj
>
endobj
215 0 obj
>
endobj
216 0 obj
>
endobj
217 0 obj
>
endobj
218 0 obj
>
endobj
219 0 obj
>
endobj
220 0 obj
>
endobj
221 0 obj
>
endobj
222 0 obj
>
endobj
223 0 obj
>
endobj
224 0 obj
>
endobj
225 0 obj
>
endobj
226 0 obj
>
endobj
227 0 obj
>
endobj
228 0 obj
>
endobj
229 0 obj
>
endobj
230 0 obj
>
endobj
231 0 obj
>
endobj
232 0 obj
>
endobj
233 0 obj
>
endobj
234 0 obj
>
endobj
235 0 obj
>
endobj
236 0 obj
>
endobj
237 0 obj
>
endobj
238 0 obj
>
endobj
239 0 obj
>
endobj
240 0 obj
>
endobj
241 0 obj
>
endobj
242 0 obj
>
endobj
243 0 obj
>
endobj
244 0 obj
>
endobj
245 0 obj
>
endobj
246 0 obj
>
endobj
247 0 obj
>
endobj
248 0 obj
>
endobj
249 0 obj
>
endobj
250 0 obj
>
endobj
251 0 obj
>
endobj
252 0 obj
>
endobj
253 0 obj
>
endobj
254 0 obj
>
endobj
255 0 obj
>
endobj
256 0 obj
>
endobj
257 0 obj
>
endobj
258 0 obj
>
endobj
259 0 obj
>
endobj
260 0 obj
>
endobj
261 0 obj
>
endobj
262 0 obj
>
endobj
263 0 obj
>
endobj
264 0 obj
>
endobj
265 0 obj
>
endobj
266 0 obj
>
endobj
267 0 obj
>
endobj
268 0 obj
>
endobj
269 0 obj
>
endobj
270 0 obj
>
endobj
271 0 obj
>
endobj
272 0 obj
>
endobj
273 0 obj
>
endobj
274 0 obj
>
endobj
275 0 obj
>
endobj
276 0 obj
>
endobj
277 0 obj
>
endobj
278 0 obj
>
endobj
279 0 obj
>
endobj
280 0 obj
>
endobj
281 0 obj
>
endobj
282 0 obj
>
endobj
283 0 obj
>
endobj
284 0 obj
>
endobj
285 0 obj
>
endobj
286 0 obj
>
endobj
287 0 obj
>
endobj
288 0 obj
>
endobj
289 0 obj
>
endobj
290 0 obj
>
endobj
291 0 obj
>
endobj
292 0 obj
>
endobj
293 0 obj
>
endobj
294 0 obj
>
endobj
295 0 obj
>
endobj
296 0 obj
>
endobj
297 0 obj
>
endobj
298 0 obj
>
endobj
299 0 obj
>
endobj
300 0 obj
>
endobj
301 0 obj
>
endobj
302 0 obj
>
endobj
303 0 obj
>
endobj
304 0 obj
>
endobj
305 0 obj
>
endobj
306 0 obj
>
endobj
307 0 obj
>
endobj
308 0 obj
>
endobj
309 0 obj
>
endobj
310 0 obj
>
endobj
311 0 obj
>
endobj
312 0 obj
>
endobj
313 0 obj
>
endobj
314 0 obj
>
endobj
315 0 obj
>
endobj
316 0 obj
>
endobj
317 0 obj
>
endobj
318 0 obj
>
endobj
319 0 obj
>
endobj
320 0 obj
>
endobj
321 0 obj
>
endobj
322 0 obj
>
endobj
323 0 obj
>
endobj
324 0 obj
>
endobj
325 0 obj
>
endobj
326 0 obj
>
endobj
327 0 obj
>
endobj
328 0 obj
>
endobj
329 0 obj
>
endobj
330 0 obj
>
endobj
331 0 obj
>
endobj
332 0 obj
>
endobj
333 0 obj
>
endobj
334 0 obj
>
endobj
335 0 obj
>
endobj
336 0 obj
>
endobj
337 0 obj
>
endobj
338 0 obj
>
endobj
339 0 obj
>
endobj
340 0 obj
>
endobj
341 0 obj
>
endobj
342 0 obj
>
endobj
343 0 obj
>
endobj
344 0 obj
>
endobj
345 0 obj
>
endobj
346 0 obj
>
endobj
347 0 obj
>
endobj
348 0 obj
>
endobj
349 0 obj
>
endobj
350 0 obj
>
endobj
351 0 obj
>
endobj
352 0 obj
>
endobj
353 0 obj
>
endobj
354 0 obj
>
endobj
355 0 obj
>
endobj
356 0 obj
>
endobj
357 0 obj
>
endobj
358 0 obj
>
endobj
359 0 obj
>
endobj
360 0 obj
>
endobj
361 0 obj
>
endobj
362 0 obj
>
endobj
363 0 obj
>
endobj
364 0 obj
>
endobj
365 0 obj
>
endobj
366 0 obj
>
endobj
367 0 obj
>
endobj
368 0 obj
>
endobj
369 0 obj
>
endobj
370 0 obj
>
endobj
371 0 obj
>
endobj
372 0 obj
>
endobj
373 0 obj
>
endobj
374 0 obj
>
endobj
375 0 obj
>
endobj
376 0 obj
>
endobj
377 0 obj
>
endobj
378 0 obj
>
endobj
379 0 obj
>
endobj
380 0 obj
>
endobj
381 0 obj
>
endobj
382 0 obj
>
endobj
383 0 obj
>
endobj
384 0 obj
>
endobj
385 0 obj
>
endobj
386 0 obj
>
endobj
387 0 obj
>
endobj
388 0 obj
>
endobj
389 0 obj
>
endobj
390 0 obj
>
endobj
391 0 obj
>
endobj
392 0 obj
>
endobj
393 0 obj
>
endobj
394 0 obj
>
endobj
395 0 obj
>
endobj
396 0 obj
>
endobj
397 0 obj
>
endobj
398 0 obj
>
endobj
399 0 obj
>
endobj
400 0 obj
>
endobj
401 0 obj
>
endobj
402 0 obj
>
endobj
403 0 obj
>
endobj
404 0 obj
>
endobj
405 0 obj
>
endobj
406 0 obj
>
endobj
407 0 obj
>
endobj
408 0 obj
>
endobj
409 0 obj
>
endobj
410 0 obj
>
endobj
411 0 obj
>
endobj
412 0 obj
>
endobj
413 0 obj
>
endobj
414 0 obj
>
endobj
415 0 obj
>
endobj
416 0 obj
>
endobj
417 0 obj
>
endobj
418 0 obj
>
endobj
419 0 obj
>
endobj
420 0 obj
>
endobj
421 0 obj
>
endobj
422 0 obj
>
endobj
423 0 obj
>
endobj
424 0 obj
>
endobj
425 0 obj
>
endobj
426 0 obj
>
endobj
427 0 obj
>
endobj
428 0 obj
>
endobj
429 0 obj
>
endobj
430 0 obj
>
endobj
431 0 obj
>
endobj
432 0 obj
>
endobj
433 0 obj
>
endobj
434 0 obj
>
endobj
435 0 obj
>
endobj
436 0 obj
>
endobj
437 0 obj
>
endobj
438 0 obj
>
endobj
439 0 obj
>
endobj
440 0 obj
>
endobj
441 0 obj
>
endobj
442 0 obj
>
endobj
443 0 obj
>
endobj
444 0 obj
>
endobj
445 0 obj
>
endobj
446 0 obj
>
endobj
447 0 obj
>
endobj
448 0 obj
>
endobj
449 0 obj
>
endobj
450 0 obj
>
endobj
451 0 obj
>
endobj
452 0 obj
>
endobj
453 0 obj
>
endobj
454 0 obj
>
endobj
455 0 obj
>
endobj
456 0 obj
>
endobj
457 0 obj
>
endobj
458 0 obj
>
endobj
459 0 obj
>
endobj
460 0 obj
>
endobj
461 0 obj
>
endobj
462 0 obj
>
endobj
463 0 obj
>
endobj
464 0 obj
>
endobj
465 0 obj
>
endobj
466 0 obj
>
endobj
467 0 obj
>
endobj
468 0 obj
>
endobj
469 0 obj
>
endobj
470 0 obj
>
endobj
471 0 obj
>
endobj
472 0 obj
>
endobj
473 0 obj
>
endobj
474 0 obj
>
endobj
475 0 obj
>
endobj
476 0 obj
>
endobj
477 0 obj
>
endobj
478 0 obj
>
endobj
479 0 obj
>
endobj
480 0 obj
>
endobj
481 0 obj
>
endobj
482 0 obj
>
endobj
483 0 obj
>
endobj
484 0 obj
>
endobj
485 0 obj
>
endobj
486 0 obj
>
endobj
487 0 obj
>
endobj
488 0 obj
>
endobj
489 0 obj
>
endobj
490 0 obj
>
endobj
491 0 obj
>
endobj
492 0 obj
>
endobj
493 0 obj
>
endobj
494 0 obj
>
endobj
495 0 obj
>
endobj
496 0 obj
>
endobj
497 0 obj
>
endobj
498 0 obj
>
endobj
499 0 obj
>
endobj
500 0 obj
>
endobj
501 0 obj
>
endobj
502 0 obj
>
endobj
503 0 obj
>
endobj
504 0 obj
>
endobj
505 0 obj
>
endobj
506 0 obj
>
endobj
507 0 obj
>
endobj
508 0 obj
>
endobj
509 0 obj
>
endobj
510 0 obj
>
endobj
511 0 obj
>
endobj
512 0 obj
>
endobj
513 0 obj
>
endobj
514 0 obj
>
endobj
515 0 obj
>
endobj
516 0 obj
>
endobj
517 0 obj
>
endobj
518 0 obj
>
endobj
519 0 obj
>
endobj
520 0 obj
>
endobj
521 0 obj
>
endobj
522 0 obj
>
endobj
523 0 obj
>
endobj
524 0 obj
>
endobj
525 0 obj
>
endobj
526 0 obj
>
endobj
527 0 obj
>
endobj
528 0 obj
>
endobj
529 0 obj
>
endobj
530 0 obj
>
endobj
531 0 obj
>
endobj
532 0 obj
>
endobj
533 0 obj
>
endobj
534 0 obj
>
endobj
535 0 obj
>
endobj
536 0 obj
>
endobj
537 0 obj
>
endobj
538 0 obj
>
endobj
539 0 obj
>
endobj
540 0 obj
>
endobj
541 0 obj
>
endobj
542 0 obj
>
endobj
543 0 obj
>
endobj
544 0 obj
>
endobj
545 0 obj
>
endobj
546 0 obj
>
endobj
547 0 obj
>
endobj
548 0 obj
>
endobj
549 0 obj
>
endobj
550 0 obj
>
endobj
551 0 obj
>
endobj
552 0 obj
>
endobj
553 0 obj
>
endobj
554 0 obj
>
endobj
555 0 obj
>
endobj
556 0 obj
>
endobj
557 0 obj
>
endobj
558 0 obj
>
endobj
559 0 obj
>
endobj
560 0 obj
>
endobj
561 0 obj
>
endobj
562 0 obj
>
endobj
563 0 obj
>
endobj
564 0 obj
>
endobj
565 0 obj
>
endobj
566 0 obj
>
endobj
567 0 obj
>
endobj
568 0 obj
>
endobj
569 0 obj
>
endobj
570 0 obj
>
endobj
571 0 obj
>
endobj
572 0 obj
>
endobj
573 0 obj
>
endobj
574 0 obj
>
endobj
575 0 obj
>
endobj
576 0 obj
>
endobj
577 0 obj
>
endobj
578 0 obj
>
endobj
579 0 obj
>
endobj
580 0 obj
>
endobj
581 0 obj
>
endobj
582 0 obj
>
endobj
583 0 obj
>
endobj
584 0 obj
>
endobj
585 0 obj
>
endobj
586 0 obj
>
endobj
587 0 obj
>
endobj
588 0 obj
>
endobj
589 0 obj
>
endobj
590 0 obj
>
endobj
591 0 obj
>
endobj
592 0 obj
>
endobj
593 0 obj
>
endobj
594 0 obj
>
endobj
595 0 obj
>
endobj
596 0 obj
>
endobj
597 0 obj
>
endobj
598 0 obj
>
endobj
599 0 obj
>
endobj
600 0 obj
>
endobj
601 0 obj
>
endobj
602 0 obj
>
endobj
603 0 obj
>
endobj
604 0 obj
>
endobj
605 0 obj
>
endobj
606 0 obj
>
endobj
607 0 obj
>
endobj
608 0 obj
>
endobj
609 0 obj
>
endobj
610 0 obj
>
endobj
611 0 obj
>
endobj
612 0 obj
>
endobj
613 0 obj
>
endobj
614 0 obj
>
endobj
615 0 obj
>
endobj
616 0 obj
>
endobj
617 0 obj
>
endobj
618 0 obj
>
endobj
619 0 obj
>
endobj
620 0 obj
>
endobj
621 0 obj
>
endobj
622 0 obj
>
endobj
623 0 obj
>
endobj
624 0 obj
>
endobj
625 0 obj
>
endobj
626 0 obj
>
endobj
627 0 obj
>
endobj
628 0 obj
>
endobj
629 0 obj
>
endobj
630 0 obj
>
endobj
631 0 obj
>
endobj
632 0 obj
>
endobj
633 0 obj
>
endobj
634 0 obj
>
endobj
635 0 obj
>
endobj
636 0 obj
>
endobj
637 0 obj
>
endobj
638 0 obj
>
endobj
639 0 obj
>
endobj
640 0 obj
>
endobj
641 0 obj
>
endobj
642 0 obj
>
endobj
643 0 obj
>
endobj
644 0 obj
>
endobj
645 0 obj
>
endobj
646 0 obj
>
endobj
647 0 obj
>
endobj
648 0 obj
>
endobj
649 0 obj
>
endobj
650 0 obj
>
endobj
651 0 obj
>
endobj
652 0 obj
>
endobj
653 0 obj
>
endobj
654 0 obj
>
endobj
655 0 obj
>
endobj
656 0 obj
>
endobj
657 0 obj
>
endobj
658 0 obj
>
endobj
659 0 obj
>
endobj
660 0 obj
>
endobj
661 0 obj
>
endobj
662 0 obj
>
endobj
663 0 obj
>
endobj
664 0 obj
>
endobj
665 0 obj
>
endobj
666 0 obj
>
endobj
667 0 obj
>
endobj
668 0 obj
>
endobj
669 0 obj
>
endobj
670 0 obj
>
endobj
671 0 obj
>
endobj
672 0 obj
>
endobj
673 0 obj
>
endobj
674 0 obj
>
endobj
675 0 obj
>
endobj
676 0 obj
>
endobj
677 0 obj
>
endobj
678 0 obj
>
endobj
679 0 obj
>
endobj
680 0 obj
>
endobj
681 0 obj
>
endobj
682 0 obj
>
endobj
683 0 obj
>
endobj
684 0 obj
>
endobj
685 0 obj
>
endobj
686 0 obj
>
endobj
687 0 obj
>
endobj
688 0 obj
>
endobj
689 0 obj
>
endobj
690 0 obj
>
endobj
691 0 obj
>
endobj
692 0 obj
>
endobj
693 0 obj
>
endobj
694 0 obj
>
endobj
695 0 obj
>
endobj
696 0 obj
>
endobj
697 0 obj
>
endobj
698 0 obj
>
endobj
699 0 obj
>
endobj
700 0 obj
>
endobj
701 0 obj
>
endobj
702 0 obj
>
endobj
703 0 obj
>
endobj
704 0 obj
>
endobj
705 0 obj
>
endobj
706 0 obj
>
endobj
707 0 obj
>
endobj
708 0 obj
>
endobj
709 0 obj
>
endobj
710 0 obj
>
endobj
711 0 obj
>
endobj
712 0 obj
>
endobj
713 0 obj
>
endobj
714 0 obj
>
endobj
715 0 obj
>
endobj
716 0 obj
>
endobj
717 0 obj
>
endobj
718 0 obj
>
endobj
719 0 obj
>
endobj
720 0 obj
>
endobj
721 0 obj
>
endobj
722 0 obj
>
endobj
723 0 obj
>
endobj
724 0 obj
>
endobj
725 0 obj
>
endobj
726 0 obj
>
endobj
727 0 obj
>
endobj
728 0 obj
>
endobj
729 0 obj
>
endobj
730 0 obj
>
endobj
731 0 obj
>
endobj
732 0 obj
>
endobj
733 0 obj
>
endobj
734 0 obj
>
endobj
735 0 obj
>
endobj
736 0 obj
>
endobj
737 0 obj
>
endobj
738 0 obj
>
endobj
739 0 obj
>
endobj
740 0 obj
>
endobj
741 0 obj
>
endobj
742 0 obj
>
endobj
743 0 obj
>
endobj
744 0 obj
>
endobj
745 0 obj
>
endobj
746 0 obj
>
endobj
747 0 obj
>
endobj
748 0 obj
>
endobj
749 0 obj
>
endobj
750 0 obj
>
endobj
751 0 obj
>
endobj
752 0 obj
>
endobj
753 0 obj
>
endobj
754 0 obj
>
endobj
755 0 obj
>
endobj
756 0 obj
>
endobj
757 0 obj
>
endobj
758 0 obj
>
endobj
759 0 obj
>
endobj
760 0 obj
>
endobj
761 0 obj
>
endobj
762 0 obj
>
endobj
763 0 obj
>
endobj
764 0 obj
>
endobj
765 0 obj
>
endobj
766 0 obj
>
endobj
767 0 obj
>
endobj
768 0 obj
>
endobj
769 0 obj
>
endobj
770 0 obj
>
endobj
771 0 obj
>
endobj
772 0 obj
>
endobj
773 0 obj
>
endobj
774 0 obj
>
endobj
775 0 obj
>
endobj
776 0 obj
>
endobj
777 0 obj
>
stream
xyp}h if&i22S4dIҤMIv1M6N2iCMdhJƷ|`cc|bԧ$>uCƦHZmp:˫߻Z~Ϯ}ww?~_R

Клиническое наблюдение случая многоплодной беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.252

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СЛУЧАЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Т.И. Смирнова, К.О. Юшко, Е.В. Болвачева

ГОУ ВПО СГМА Росздрава МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска

Резюме: Учитывая повышение частоты многоплодной беременности в настоящее время, рассмотрен клинический случай течения двойни с антенатальной гибелью одного плода во втором триместре беременности и благоприятным исходом для второго плода.

Ключевые слова: монохориальная биамниотическая двойня, многоплодная беременность, антенатальная гибель плода, «бумажный» — мумифицированный плод

CLINICAL OBSERVATION OF THE CASE MULTIPLE PREGNANCY

T.I. Smirnova1, K.O. Yushko1, E.V. Bolvacheva2

Resume:Given the increasing frequency of multiple pregnancies currently considered a clinical case of the flow of twins with antenatal death of one fetus during the second trimester of pregnancy and a favorable outcome for the second fetus.

Keywords: monohorialnaya biamnioticheskaya twins, multiple pregnancy, antenatal fetal death, «paper» — mummified fetus.

Многоплодная беременность встречается в 0,71,5% случаев. Согласно формуле Хеллина в среднем в популяции частота родов двойней составляет 1:80 родов, тройней — 1:802 (64 00), четверней — 1:803 (512 000) и т.д. Однояйцевые двойни возникают с частотой 1:250 родов.

Частота спонтанной многоплодной беременности зависит от этнической принадлежности матери, генотипа (наследуется чаще по материнской линии), числа родов в прошлом (чаще у многорожавших), массы тела и роста и др. Вероятность рождения близнецов в семьях, где уже было многоплодие, в 4-7 раз выше, чем в популяции.

В последнее десятилетие наблюдается повышение частоты многоплодной беременности до 3% в связи с гиперстимуляцией овуляции и проведением экстракорпорального оплодотворения.

При многоплодии материнская заболеваемость и смертность в 2-4 раза, а перинатальная смертность в 3-7 раз выше, чем при одноплодной беременности. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследствие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одно-

го плода к другому. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания. Однако это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой, который не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. В ряде случаев один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.

В среде акушеров-гинекологов широко распространено мнение о неблагоприятном прогнозе, в плане успешного прогрессирования до родов, случаев многоплодной беременности с гибелью одного из плодов, по-видимому, из-за интоксикации развивающегося эмбриона продуктами асептического некроза первоначально погибшего зародыша, попадающими в фето-плацентарный кровоток.

Пациентка С., 27 лет, первобеременная, взята на диспансерный учет в женской консультации в июне 2009 года в сроке 6 недель. Менструальная функция без особенностей. С детского возраста — миопия слабой степени обоих глаз, с 17 лет — язвенная болезнь желудка, ВСД по гипотоническому типу, дискине-зия желчевыводящих путей. Из гинекологических заболеваний: в 2008 г. гиперпластический процесс эндометрия с последующим гормональным лечением, в 2005 г. санация солковагином эктопии шейки

матки. В 8 недель беременности по поводу угрожающего раннего выкидыша направлена в стационар, где проходила лечение в течение 3-х недель, и была выявлена двойня. В 13 недель при ультразвуковом скрининге отмечена монохориальная биамниотиче-ская двойня (копчико-теменной размер одного плода составил 76 мм, другого — 70 мм). В 17 недель перенесла кишечную инфекцию с подъемом температуры тела до 37,2° в течение 2-х дней.

При динамическом наблюдении после 22 недель определялся только один локус сердцебиения плода. В 22-23 недели проведено УЗИ и обнаружена антенатальная гибель одного из плодов, плацента увеличена до 32 мм, «отечная», 1 степени зрелости, резкое маловодие. Пациентке назначено комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию,

лечение плацентарной недостаточности и профилактику угрозы прерывания беременности. После проведенного лечения при УЗИ-контроле в 24-25 недель отмечены уменьшение толщины плаценты и размеров мумифицированного плода, нормализация количества околоплодных вод, соответствие маточно-плацентарно-плодового кровотока гестационному сроку. Повторно в 28-29 и 32-33 недели женщина была госпитализирована в отделение патологии беременности для проведения курсов профилактики фетоплацентарной недостаточности, что позволило доносить беременность до 38-39 недель и завершить ее своевременными родами.

Через 5 часов от начала регулярной родовой деятельности излились околоплодные воды, и родился мумифицированный плод.

Рис. 1. Мумифицированный плод (масса 200 г) -«бумажный плод»

Через 1 час 45 минут после этого произошли роды живой доношенной девочкой, которая по шкале Ап-гар оценена на 8 баллов.

Послеродовый период протекал без особенностей. Мама и новорожденная девочка находились на совместном пребывании, на 7-е сутки они были выписана домой под наблюдение врачей женской консультации и детской поликлиники.

В заключение необходимо затронуть несколько моментов, имеющих отношение к данной проблеме. Главным для распознавания гибели одного из плодов является динамическое наблюдение за беременной женщиной и ультразвуковой контроль за прогресси-рованием беременности. Большой такт, внимание и гуманизм нужны при общении с пациенткой, когда

информируем ее о гибели одного из плодов, в максимально щадящих формулировках, насыщенных ощущением сопереживания происшедшей трагедии, что несколько смягчает для беременной боль утраты. Кроме того, выражая пациентке сочувствие, нужно не только по возможности успокоить ее, но и непременно ободрить, авторитетно объяснив, что свершившееся несчастье — следствие непредсказуемого стечения ряда неблагоприятных обстоятельств (например, грипп, ОРЗ на начальном этапе беременности), в чем нет прямой вины ни беременной, ни ее партнера. И возможно при соответственной коррекции донашивание беременности оставшимся плодом и рождение долгожданного малыша.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 / под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 142-154.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков-цевой. — М.: Медицина, 2006. — С. 11-70.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 223-228.

4. Перинатальное акушерство / Под ред. В.Б. Цхай. — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. — С. 365-377.

УДК: 618.1-055.2 (470.26)

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН-ПЕРЕСЕЛЕНЦЕВ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Т.А. Густоварова., Г.М.Шарапова, А. Н. Иванян, О. В. Новикова

ГОУ ВПО СГМА Росздрава Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС

Резюме: Представлены результаты оценки состояния репродуктивной функции женщин-переселенцев. Отмечен рост гинекологической заболеваемости, осложненное течение беременности и родов, что свидетельствует о необходимости проведения медицинской и социальной реабилитации к новым условиям жизни и полноценной предгравидарной подготовки у данного контингента женщин.

Ключевые слова: беременность, женщины-переселенцы, осложнения беременности.

THE COURSE OF PREGNANCY AND LABOR IN WOMEN, PERSONS OF THE KALININGRAD REGION

TA Gustovarova., GM Sharapova, AN Ivanyan, OV Novikova

Resume Presents the results of evaluation of reproductive function of female migrants. Marked increase in obstetric morbidity, complications during pregnancy and childbirth, suggesting the need for medical and social rehabilitation to the new conditions of life and full predgravidal training in this group of women.

Key words: pregnancy, women migrants, pregnancy complications.

Миграция — естественное проявление мобильности человека, мотивированное его стремлением к улучшению условий своего существования, к более полному и надежному удовлетворению своих потребностей [5,8]. Широкомасштабные изменения на постсоветском пространстве, вызванные переходом от централизованной плановой экономики к рыночной, оказали существенное влияние на развитие экономической системы, структуру рынка труда, уровень жизни населения [4]. Этот процесс способствовал усилению миграционных процессов. Большая часть мигрантов — это переселенцы из бывших союзных республик (Казахстан, Таджикистан, Киргизия, Армения, Азербайджан). Около 20% переселенцев — это женщины детородного возраста. Репродуктивная система весьма чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды. На формирование экологически зависимой патологии репродуктивной системы оказывают влияние специфические, неспецифические и конституциональные факторы. Эти

нарушения проявляются в виде клинических, патофизиологических, иммунологических изменений, имеющих сходные результаты при воздействии различных факторов окружающей среды [1,2,3,6,7].

Нами с целью изучения влияния миграции на состояние репродуктивной функции женщин проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 111 женщин-переселенцев, переехавших в Калининградскую область в период с 2000 по 2007 гг. (основная группа). В контрольную группу вошли 75 пациенток — коренных жительниц Калининградской области. В работу были включены пациентки, вставшие на учет по беременности в период с 2007 по 2008 годы.

Анализ географии миграции и опрос респондентов свидетельствует о том, что люди покидают свою родину из-за неспокойной политической, экономической ситуации в поисках стабильной жизни, работы, с целью обеспечения будущего своим детям. Большой поток мигрантов идет из бывших республик Средней Азии, Закавказья (Рисунок 1).

(PDF) Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности

беременности после отмены оральных контрацептивов. Многоплодие

относится к беременности высокого риска в связи с значительным риском

развития осложнений как со стороны матери (ранние репродуктивные

потери, преждевременные роды, гипертензивные расстройства, анемия, ГСД,

кровотечение, оперативное родоразрешение, осложнения послеродового

периода), так и со стороны плодов (замедление темпов роста,

преждевременные роды, врожденные аномалии развития).

Многоплодной называют беременность, при которой в организме

женщины развиваются одновременно два или более плодов.

Частота встречаемости многоплодия имеет тенденцию к росту в

последние десятилетия и варьирует от 3 до 40 на 1000 родов в зависимости

от страны, расы, использования различных методов ВРТ, количества

переносимых эмбрионов в циклах ЭКО. Средняя частота многоплодной

беременности в странах Европы составляет 18,9 – 33,2 на 1000 родов.

Самопроизвольное наступление беременности тройней возникает в 1 случае

на 7000-10000 родов, четырехплодной беременностью – 1 на 600.000 родов.

Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше,

чем при одноплодной, перинатальная — в 9-11 раз [1].

Классификация многоплодной беременности

Классификация многоплодной беременности основывается на

количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических

полостей.

Эмбриологическая (по зиготности) классификация

• Дизиготные (неидентичные, двуяйцевые) – 2/3 всех двоен,

образуются в результате оплодотворения двух яйцеклеток двумя

сперматозоидами, вследствие чего развиваются два эмбриона,

имеющие разный генотип. Такие двойни всегда дихориальные

диамниотические, то есть каждый плод имеет свою собственную

плаценту и амниотическую полость.

• Монозиготные (идентичные, однояйцевые) – 1/3 всех двоен,

развиваются в результате раннего деления единой яйцеклетки на две

клеточные массы, в связи с чем всегда содержат одинаковую

генетическую информацию. В зависимости от времени разделения

яйцеклетки на два бластомера могут быть:

− 1-4 сутки: дихориальные диамниотические – содержат две

плаценты и две амниотические полости, по клиническому

течению беременности идентичны дизиготным двойням (80%)

− 4-8 сутки: монохориальные диамниотические – два плода имеют

одну плаценту, но при этом две амниотические полости.

− после 8 суток: монохориальные моноамниотические; в случае

разделения бластомеров после 13 суток – формируются

неразделившиеся близнецы.

Синдром гибели одного плода при многоплодной беременности | Кузнецов

1. Blickstein I, Keith LG. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation, and perinatal outcome. CRC Press, 2005. p. 976.

2. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol. 2011;118(4):928–940.

3. Woo HH, Sin SY, Tang LC. Single foetal death in twin pregnancies: review of the maternal and neonatal outcomes and management. Hong Kong Med J. 2000;6(3):293– 300.

4. Kilby MD, Govind A, O’Brien PM. Outcome of twin pregnancies complicated by a single intrauterine death: a comparison with viable twin pregnancies. Obstet Gynecol. 1994;84(1):107–109.

5. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Шлыкова А. Н. и др. Гибель одного из плодов при многоплодии. В кн: Плод и новорожденный как пациенты. Спб.: Издательский дом Петрополис, 2015: 931–935.

6. Blickstein I, Perlman S. Single fetal death in twin gestations. J Perinat Med. 2013;41(1):65–69.

7. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Кузнецов А. А. и др. Основные осложнения операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(2):189–194.

8. Romero R, Duffy TP, Berkowitz RL et al. Prolongation of a preterm pregnancy complicated by death of a single twin in utero and disseminated intravascular coagulation. Effects of treatment with heparin. N Engl J Med. 1984;310(12):772–774.

9. Ong SS, Zamora J, Khan KS et al. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG. 2006;113(9):992–998.

10. Kusuda S, Fujimura M, Sakuma I et al. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan: center variation. Pediatrics. 2006;118(4):e1130–1138.

11. Santema JG, Swaak AM, Wallenburg HC. Expectant management of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(1):26–30.

12. Bajoria R, Wee LY, Anwar S et al. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta. Hum Reprod. 1999;14(8):2124–2130.

13. Nicolini U, Pisoni MP, Cela E et al. Fetal blood sampling immediately before and within 24 hours of death in monochorionic twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(3Pt1):800– 803.

14. Okamura K, Murotsuki J, Tanigawara S et al. Funipuncture for evaluation of hematologic and coagulation indices in the surviving twin following co-twin’s death. Obstet Gynecol. 1994;83(6):975–978.

15. Nakata M, Sumie M, Murata S et al. A case of monochorionic twin pregnancy complicated with intrauterine single fetal death with successful treatment of intrauterine blood transfusion in the surviving fetus. Fetal Diagn Ther. 2007;22(1):7–9.

16. Mari G, Deter RL, Carpenter RL et al. Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative group for doppler assessment of the blood velocity in anemic fetuses. N Engl J Med. 2000;342(1):9–14.

17. Shek NW, Hillman SC, Kilby MD. Single-twin demise: pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(2):249–263.

18. Mikhailov A, Romanovsky A. Multiple pregnancy under ultrasound umbrella. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;5(3):219–230.

19. Murphy KW. Intrauterine death in a twin: implications for the survivor. In: Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 1995:218–230.

20. Patten RM, Mack LA, Nyberg DA et al. Twin embolization syndrome: prenatal sonographic detection and significance. Radiology. 1989;173(3):685–689.

21. Senat MV, Bernard JP, Loizeau S et al. Management of single fetal death in twin-to-twin transfusion syndrome: a role for fetal blood sampling. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):360–363.

22. Tanawattanacharoen S, Taylor MJ, Letsky EA et al. intrauterine rescue transfusion in monochorionic multiple pregnancies with recent single intrauterine death. Prenat Diagn. 2001;21(4):274–278.

23. Fichera A, Zambolo C, Accorsi P et al. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):37–40.

24. D’Alton ME, Newton ER, Cetrulo CL. Intrauterine fetal demise in multiple gestation. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1984;33(1):43–49.

84-летняя женщина 44 года носила мертвого младенца

Страшноватую находку обнаружили бразильские медики в брюшной полости 84-летней женщины — мертвый окаменевший плод возрастом больше 40 лет. Это еще один случай редкой (300 примеров за четыре века) патологии — литопедион, окаменевший плод во чреве матери.

Женщина, о которой идет речь, обратилась к врачам с сильными болями в животе, и ей сделали рентген. На снимке отчетливо виден «окаменевший» эмбрион.

«Мы не смогли увидеть плод при ультразвуковом исследовании, — говорит гинеколог из Национальной больницы Порто в Токантинс, Центральная Бразилия. — Но на рентгене мы разглядели лицо, руки и ноги, позвоночник…»

По словам женщины, 44 года назад она была беременна, но беременность прервалась после приступов сильной боли. Поскольку живот больше не увеличивался, женщина решила, что у нее произошел выкидыш.

Оказалось, что плод после гибели сохранился в теле матери.

Женщине удалось избежать сепсиса от разлагающихся тканей мертвого плода, так как он стал интенсивно кальцифицироваться. Это явление, хотя и чрезвычайно редкое, известно медикам под названием «литопедион» (каменный ребенок). Оно может возникнуть в случае внематочной беременности , когда оплодотворенная яйцеклетка не внедряется в матку, а эмбрион развивается в другом месте: в брюшной полости, в яичнике, фаллопиевой трубе или даже в кишечнике или аорте. Внематочная беременность случается в одном случае из 11 тыс. беременностей. Это состояние опасно для жизни и требует немедленного медицинского вмешательства.

Литопедион развивается в 1,5–1,8% внематочных беременностей, как пишут авторы статьи в журнале Sao Paulo Medical Journal.

В данной статье 2000 года говорится о 40-летней женщине, в брюшной полости которой обнаружен окаменевший плод беременности, бывшей 18 лет назад.

Всего в медицинской литературе начиная с конца XVI века описано менее 300 случаев этой патологии.

Две трети случаев были описаны у женщин старше 40 лет. Время нахождения окаменевшего эмбриона в утробе — от 4 до 60 лет. Смерть плода в 20% наступала на сроке от 3 до 6 месяцев беременности, в 27% — на сроке 7–8 месяцев, в 43% — на полном сроке. Хотя при внематочной беременности очень редко развитие плода продолжается более трех месяцев. В еще более редких случаях создаются условия для того, чтобы после смерти плода его ткани теряли воду и замещались солями кальция.

В большинстве случаев женщины годами не испытывают никаких симптомов и не знают о своем состоянии.

Но иногда литопедион может привести к тяжелым осложнениям: например, перфорации кишечника или мочевого пузыря, непроходимости кишечника и пр. Чтобы избегнуть таких осложнений, окаменевший плод рекомендуется хирургически извлекать.

Совсем недавно, в декабре 2013 года, в Колумбии врачи столкнулись с очень похожим случаем: окаменевший плод возрастом 40 лет обнаружили в брюшной полости 82-летней женщины. В том случае она была успешно прооперирована, плод извлекли. Что касается бразильской женщины, то она отказалась от операции.

Куда обращаться при бумажном плоде в Санкт-Петербурге: отзывы и контакты клиник

Акушеры Санкт-Петербурга — последние отзывы

Татьяна Николаевна внимательная, доброжелательная, все понятно объясняет. На приеме врач меня осмотрела и проконсультировала по моему вопросу. По итогу приема мне были даны рекомендации и выписано лечение.

Ольга,

10 октября 2021

На приёме доктор меня выслушала, дала свои рекомендации и назначила правильное лечение, от которого мне уже лучше. Врач внимательный, вежливый, тактичный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Данного врача я выбрала по отзывам. Качеством приёма я осталась довольна.

Валерия,

04 октября 2021

Приём прошёл хорошо. Юлия Владимировна очень внимательная, все рассказала, объяснила, взяла все необходимые анализы, поставила в известность об их стоимости. Всё что мне требовалось, я получила, все ответы на вопросы. Она спокойная, вежливая, успокаивала меня. Я обращусь к ней повторно.

Светлана,

03 октября 2021

Врач компетентный, мне все понравилось. На приеме Татьяна Григорьевна меня проконсультировала по моей проблеме, уделив достаточно времени и понятно все объясняя. Мне все понравилось, приёмом довольна.

Виктория,

22 сентября 2021

Чудный врач! Я боюсь вообще докторов подобного плана. А Галина Александровна может меня успокоить, грамотно всё объяснить. Ещё и неплохой психолог, как я поняла. Имеет большой опыт и знания. Быстро и чётко сделала всё необходимое. Провела тщательный осмотр, опрос, направила на анализы. Смогла мне помочь и все мои страхи ушли! Также ещё нужна была справка., которую и получила.

Татьяна,

20 сентября 2021

Все было очень хорошо. Мне понравилось, как врач все понятно объяснила и назначила лечение. Она также назначила мне анализы. В случае необходимости, я бы обратилась к ней повторно. Внимательный специалист.

Алина,

14 сентября 2021

Анастасия Андреевна очень внимательный, компетентный врач, располагает к себе, уделила достаточно времени во время приема и доступно объяснила все при обследовании. Однозначно буду наблюдаться у данного врача!

Ольга,

28 июля 2021

Доктор корректный. Он указал мне точные проблемы, доступно все объяснил и сказал как их лечить.

Милана,

26 апреля 2021

Приветливый доктор. На приеме она меня осмотрела и дала рекомендации по лечению. Я пойду к ней на повторную консультацию.

Екатерина,

11 марта 2021

Николай Сергеевич очень хороший врач. Я довольна!

Любовь,

21 июля 2020

Показать 10 отзывов из 2212

Отчет о двух случаях

Oman Med J. 2014 Mar; 29 (2): 132–134.

Pt BD Sharma Последипломный институт медицинских наук, Рохтак, Индия.

^* Адрес для переписки и перепечатки запросов: Ranjita Bains, Pt BD Sharma Post Graduate Institute of Medical Sciences, Rohtak, India. Эл. Почта: moc.liamg@sniabatijnar

Поступила 12 декабря 2013 г .; Принято 16 февраля 2014 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Термин «плод папирусный» используется для описания мумифицированного плода, связанного с многоплодной беременностью, когда один плод умирает и расплющивается между оболочками живого плода и стенкой матки.Хотя осложнения для матери и плода в пораженных случаях могут быть серьезными, мы сообщаем о двух случаях консервативного лечения плода папируса без каких-либо осложнений. Успешный исход связан с тщательным наблюдением во время беременности.

Ключевые слова: Двойная беременность, Внутриутробная смерть, Срок беременности

Введение

M Окончательные беременности стали одним из наиболее распространенных состояний высокого риска, с которыми сталкиваются практикующие акушеры. Близнецы составляют примерно 3% всех живорождений.¹ Тройняшки и роды более высокого порядка, согласно гипотезе Хеллина-Зеленого, увеличились на 470%, и теперь тройня случается с частотой, приближающейся к 1 на каждые 500 родов. ² Многоплодные роды приводят к 17% всех преждевременных родов менее 37 недель и 26% всех младенцев с очень низкой массой тела при рождении (<1500 г), и риск смерти до первого дня рождения для них примерно в 7 раз выше по сравнению с с одиночками. ² Термин «плод папирусный» используется, когда происходит внутриутробная гибель плода близнеца на ранних сроках беременности, когда плод задерживается минимум на 10 недель, что приводит к механическому сжатию маленького плода, так что он напоминает пергаментную бумагу.³ Являясь редким осложнением, заболеваемость плода папирусом составляет 1 случай на 12 000 беременностей, ⁴ и колеблется от 1: 184 до 1: 200 двойных беременностей. ⁵ Мы представляем два отчета о случаях консервативного лечения плода папируса.

Случай 1

G2P1, 24 года, был направлен из отдаленного района на 31 неделе беременности в связи с беременностью двойней. Жалобы были на то, что в анамнезе наблюдались окрашенные кровью выделения из влагалища в течение 2-3 недель.Было проведено УЗИ, и ей поставили диагноз — беременность двойней с одной ВМС. При общем физикальном обследовании выявлена легкая бледность и отек стопы. Акушерское обследование показало, что высота дна дна матки соответствует 30 неделям, плод с головным предлежанием и ЧСС 140 в минуту. На УЗИ у нее была монохориально-диамниотическая двойня на сроке 28 недель. Второй плод умер на сроке гестации 17 недель.

Лица, обслуживающие пациентку, были проинформированы о состоянии пациентки, а также о рисках для матери и плода, связанных с продолжением беременности.Ей было проведено консервативное лечение с мониторингом профиля коагуляции каждые две недели и сонографией каждые три недели. На 39 + 4 неделе роды начались самопроизвольно, родился здоровый ребенок мужского пола весом 2,8 кг. Другой плод был обнаружен окутанным амниотическими оболочками, сплющенными вдоль плаценты. Длина крупа макушки этого плода papyraceus составляла 8 см, а вес — 150 грамм (). Нормальный ребенок находился под наблюдением в течение следующего года, чтобы оценить любую задержку в развитии.

Рентгенологическое изображение плода папируса.

Случай 2

Первородная, 23 года, поступила к нам в родах на сроке 38 + 6 недель беременности. У нее был нормальный дородовой курс, в анамнезе наблюдалась сильная тошнота и рвота в течение первого триместра. Гемоглобин был 10 г% с положительной группой крови B Rh. Все остальные расследования прошли нормально. У нее был сонограф на 22 неделе беременности, показавший беременность двойней с одним жизнеспособным плодом БЛД-53 мм, FL-37 мм, зрелостью 22 недели и нежизнеспособным плодом с отсутствующей сердечной деятельностью с FL-24 мм, зрелостью 16 недель; единственная передняя плацента в верхнем сегменте матки; и отсутствие серьезных пороков развития у жизнеспособного плода.Абдоминальное обследование выявило матку среднего размера с головным (2/5) предлежанием, с ЧСС плода 136 в минуту и хорошими сокращениями матки. Она родила мальчика 2,5 кг в течение 2 часов после госпитализации. Одиночная плацента была доставлена двумя тяжами, и тщательное обследование показало кальциноз на одной стороне плаценты. Он был идентифицирован как диамниотически-монохориальная плацента с папирусом плода в слоях плаценты (и).

Плод papyraceus сдавлен в плаценте.

Диамниотически-монохориальная плацента с плодом papyraceus.

Обсуждение

Монохориальная беременность двойней демонстрирует повышенную частоту осложнений, таких как риск преждевременных родов и материнский риск. Они подвержены более высокому риску конкретных осложнений, включая синдром трансфузии близнецов (TTTS), плод в зародыше, ⁶ селективное ограничение внутриутробного развития (IUGR), смерть одного близнеца и последовательность обратной артериальной перфузии (TRAP) для близнецов. . ^7,8 При монохориальной беременности одиночная IUFD представляет собой значительный риск перинатальной смертности и серьезных неврологических нарушений для выжившего второго близнеца.⁹ Сообщалось о врожденных аномалиях, таких как атрезия кишечника, гастрошизис, отсутствие уха, аплазия кожи, поражение центральной нервной системы и аномалии сердца. ^10,11 Смерть одного плода при монохориальной беременности должна быть направлена и оценена в региональном центре медицины плода. ¹² Неонатальное краниальное УЗИ рекомендуется после родов. Можно ожидать серьезного ухудшения состояния выжившего плода, и это следует обсудить с родителями. ¹² Магнитно-резонансная томография плода позволяет получить более подробную информацию о поражениях головного мозга выжившего плода, поэтому рекомендуется ее использование.¹³ Однако во многих случаях плода папируса не возникает никаких осложнений для матери или выжившего близнеца, как описано в двух случаях, представленных здесь. Дородовой диагноз плода папируса встречается нечасто и обычно является случайной находкой во время исследования некоторых других проблем с беременностью. Не было обнаружено корреляции с возрастом матери, рождением или беременностью плода papyraceus. ¹⁴ Рекомендуется выжидательная тактика под тщательным наблюдением матери и плода.

Заключение

Первичная проблема, вызываемая плодом папируса, — это его влияние на выживший плод и на мать. Чтобы избежать возможных осложнений, внутриутробная диагностика плода папируса с помощью серийных ультразвуковых исследований является обязательной, а консервативное лечение в виде тщательного мониторинга для улучшения исходов у матери и новорожденного имеет решающее значение.

Благодарности

Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов и финансирования этой работы.

Ссылки

1. Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Саттон П. Д., Вентура С. Дж., Менахер Ф., Кирмейер С. Рождения: окончательные данные за 2004 г. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. Том 55. № 1. Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2005. [Google Scholar] 2. Американский колледж акушеров и гинекологов. (2004) Многоплодная беременность: осложненная двойня, тройня и многоплодная беременность высокого порядка. Бюллетень практики ACOG № 56. Американский колледж акушеров и гинекологов, Вашингтон, округ Колумбия [Google Scholar] 3.Дики Р.П., Тейлор С.Н., Лу П.Й., Сартор Б.М., Стормент Дж.М., Рай П.Х. и др.
Самопроизвольное сокращение многоплодной беременности: частота и влияние на исход. Am J Obstet Gynecol 2002. Январь; 186 (1): 77-83
10.1067 / mob.2002.118915 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рати Б.А., Рати С.М.
Плод папирусный — отчет о болезни. J Obstet Gynaecol India 2003; 53: 188 [Google Scholar] 5. Woo HH, Sin SY, Tang LC.
Смерть одного плода при беременности двойней: обзор материнских и неонатальных исходов и ведения. Гонконгский медицинский журнал, 2000 г.Сен; 6 (3): 293-300 [PubMed] [Google Scholar] 6. Муртаза А., Канхайя С., Махор С., Маймун С. Плод в фету: редкое проявление у взрослой женщины. OMJ 2010; 25. [Google Scholar] 7. Хак К.Е., Деркс Дж.Б., Элиас С.Г., Франкс А., Роос Э.Дж., Воерман С.К. и др.
Повышенная перинатальная смертность и заболеваемость при монохориальной беременности по сравнению с дихориональной двойней: клинические последствия крупного голландского когортного исследования. BJOG 2008. Январь; 115 (1): 58-67
10.1111 / j.1471-0528.2007.01556.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Аль Риями Н., Аль-Рушейди А., Аль-Хабори М., Аль-Дугаиши Т.Перинатальный исход монохориальной беременности по сравнению с
дихориальной двойней беременностью. Oman Med J 2013. May; 28 (3): 173-177
10.5001 / omj.2013.49 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Фуси Л., Гордон Х.
Двойная беременность, осложненная однократной внутриутробной смертью. Проблемы и исход при консервативном управлении. Br J Obstet Gynaecol 1990. Июнь; 97 (6): 511-516
10.1111 / j.1471-0528.1990.tb02521.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Миттал П., Ханна М.
Два папирусных плода при тройной беременности.J Obstet Gynaecol India 2007; 57: 77-78 [Google Scholar] 11. Упадхьяя I, Прадхан М., Шарма Р.
Двойная беременность с папирусным плодом. JNMA J Nepal Med Assoc 2009. июль-сентябрь; 48 (175): 246-248 [PubMed] [Google Scholar]

12. Акушеры и гинекологи Королевского колледжа, Green-top Руководство по ведению монохориальной беременности двойней, Green-top 51 , Декабрь 2008 г.

13. Ригини А., Салмона С., Бьянкини Е., Зирполи С., Москетта М., Кустерманн А. и др.
Оценка пренатальной магнитно-резонансной томографии ишемических поражений головного мозга у выживших после монохориальной беременности двойней: отчет о 3 случаях.J Comput Assist Tomogr 2004. Январь-февраль; 28 (1): 87-92
10.1097 / 00004728-200401000-00014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Папирусный плод у монохориальных диамниотических близнецов

Введение

Термин «папирусный плод» используется, когда внутриутробная гибель плода близнеца происходит на ранних сроках беременности с сохранением плод в течение как минимум 10 недель, что приводит к механическому сжатию маленького плода и потере жидкости, которая напоминает пергаментную бумагу. Это редкое осложнение с частотой 1: 12 000 беременностей и между 1: 184 и 1: 200 двойными беременностями.Это происходит из-за неспособности полностью реабсорбировать мертвый плод. Причина, как правило, неизвестна, но связана с трансфузией от близнецов к близнецам (TTTS), генетическими или хромосомными аномалиями плода и неправильной имплантацией пуповины, например, с введением шелковистой пуповины. Могут возникнуть осложнения со стороны матери и плода.

История болезни

Женщина 25 лет без регистрации поступила 11 мая 2018 г. с аменореей в течение 8 месяцев и 25 дней для планового осмотра. LMP был 16.08.17, следовательно, ее EDD был рассчитан на 23.5.18. Здесь акушерская оценка была G ₂ P ₁ L ₁ A ₀. При первой беременности ей сделали доношенное кесарево сечение — 2 года 4 месяца назад по поводу поперечной лжи, 2,62 кг. На этой беременности она была забронирована в другом месте. Ей был поставлен диагноз: монохориальная моноамниотическая двойня, один плод папирусовидный, а другой жив. В раннем гестационном периоде не было боли, кровотечения или других симптомов.

Общий осмотр в пределах нормы.При обследовании брюшной полости матка была 34 недели гестации, расслабленная, головное предлежание, FHS 138 / мин регулярно, без болезненности рубцов, при влагалищном осмотре зев был закрыт.

Исследования —Hb — 12,2 г%, TWBC: 7700 / куб. Мм, тромбоцитов — 1,93 лакх / куб. Мм, Группа крови — B + ve, HIV, HBSAg, RPR — нереактивный, моча — WNL, GCT-WNL. ПВ — 10,1, контроль — 11,5, МНО — 0,87. У нее были серийные УЗИ. Отчеты представлены в таблице.

Таблица 1

13301

901 дней 11 недель 1 день

дней 5

90 дней , мертвый

Гестационный возраст в неделях и днях	Плод 1	Плод 2	Плацента, хорионичность	Ликер, амнионичность
—	—
19 и 1	13 недель 1 день, мертвый	18 недель, живой	Монохориальный	Моноамниотический
23 и 5	22 недели, живой	Задний	Соответствующий
32 и 6	Не упомянутый	30 недель 2 дня EFW * —1468 г	Задний	Соответствующий
Не упоминается	33 недели 3 дня	Задний	Достаточно

Предварительный диагноз 3 8 недель 2 дня беременности с задержкой роста плода (FGR) с предыдущей LSCS с папирусом плода.

Она была госпитализирована, и факультативная LSCS была сделана в связи с FGR с предыдущей LSCS.

Результаты интраоперации Первый ребенок родился макушкой и сразу заплакал. Плод папирусовидный, 3–4 см длиной, уплощенный, желтоватый с идентифицируемой головкой и глазком, был прикреплен к плаценте очень тонкой нитевидной пуповиной. Соответствующая плацента была очень маленькой и кальцинированной. Здоровый плод весом 2,03 кг имел здоровую пуповину, прикрепленную к здоровому аналогу той же плаценты.Между двумя плацентарными аналогами была замечена разделяющая мембрана, предполагающая диамнионность в отличие от отчета USG о моноамнионности (рис.,).

Интраоперационное изображение, показывающее папирусовый плод с тонкой пуповиной и здоровой пуповиной

Монохориальная плацента с разделяющей мембраной, папуроцитарный плод с тонкой пуповиной и здоровой пуповиной со здоровой копией плаценты

Обсуждение

Часто папирусовидная яйцеклетка , который никогда не развивается за пределами самых ранних стадий эмбриогенеза.При беременности, достигнутой с помощью ЭКО, часто бывает, что на ранних сроках беременности можно увидеть более одного амниотического мешка, тогда как через несколько недель виден только один мешок, а другой исчез. Следовательно, частота многоплодной беременности при зачатии выше, чем при рождении. Папирусный плод стал довольно распространенным явлением из-за практики «редукции плода», используемой после оплодотворения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. При синдроме исчезающих близнецов может произойти полная реабсорбция плода или образование мумифицированного сжатого папируса и развитие тонкой плацентарной аномалии, такой как плацентарная киста, субхорионический фибрин, аморфный материал.

Плод папирусный может встречаться как у однояйцевых близнецов, так и у бинокулярных близнецов. Внутриутробная смерть в три раза чаще встречается у однояйцевых близнецов из-за частоты сосудистых связей (85–98%) и TTTS в монохориальной плаценте [1]. У дихориальных близнецов прогноз для выживших близнецов относительно хороший, а незрелость является основным фактором риска. Смерть одного плода может привести к ишемическому повреждению мозга другого близнеца, вызывая внезапную гипотонию и затрудняя кровоснабжение другого близнеца.У диамниотических близнецов смерть одного ребенка может вызвать внезапный разрыв тонкой перепонки между ними, что снова приведет к внезапной гипотонии и смерти другого близнеца. В редких случаях гибель одного плода вызывает выброс фибрина и тканевых тромбопластинов в кровоток, вызывая дезаминированное внутрисосудистое свертывание, которое также может повредить органы выжившего близнеца, такие как мозг, почки, и вызвать внутриутробную смерть или преждевременные роды (синдром двойной эмболизации). Хотя это очень редко, это может быть фатальным как для матери, так и для плода [2].В целом хорионичность, а не зиготность определяет риск смертности и заболеваемости [2].

Потеря одного близнеца в первом триместре не влияет на развитие выжившего близнеца. Это может проявляться в виде вагинального кровотечения и легкой боли в животе, особенно если плод полностью рассасывается и после этого в большинстве случаев не возникает никаких осложнений. Смерть плода после середины беременности может увеличить риск ЗВУР для выжившего близнеца, церебрального паралича, преждевременных родов, преэклампсии, кровотечения, сепсиса в результате мертвого плода, чахоточного кровотечения, дистоции родов и перинатальной смертности.

Анализ плаценты или плода часто выявляет хромосомные аномалии, триплоидию, аномальные половые хромосомы, которые могут быть обнаружены при биопсии кожи, патологии плаценты, образцах ворсинок хориона. Хромосомный анализ выжившего близнеца в целом нормальный. Другими осложнениями могут быть аплазия кожи, микроцефалия, гидроцефалия, аномалии глаз, расщелина губы / неба, сердечные аномалии.

Исчезающий близнец может вызвать повышенный уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери, повышенный уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости и положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу в околоплодных водах.

Если папирусный плод диагностирован антенатально, тщательное наблюдение имеет первостепенное значение. Следует провести серийную оценку выжившего плода с помощью сонографии, биофизического профиля, допплера и серийной оценки матери по профилю коагуляции, FDP и d-димеру.

Наш пациент был зарегистрирован в другом месте. После того, как исчезнувший близнец был поставлен диагноз, на протяжении всей беременности ее постоянно контролировали с помощью серийных ультразвуковых исследований. Но ранее не было записей о мониторинге ее АДП, Доплера, профиля материнской коагуляции, FDP и D-димера.Хотя ее МНО при поступлении было в пределах нормы, у выжившего близнеца была ЛГР, что можно определить по серийным отчетам УЗИ. Как видно из рисунка, беременность была диамниотической, в отличие от раннего отчета USG о моноамниотической беременности. Основная проблема с ранним ультразвуковым исследованием — это случайные трудности с визуализацией межплодной оболочки при некоторых диамниотических беременностях, что приводит к ошибочному диагнозу моноамниотической беременности.

Дахия и др. [3] сообщили о двух случаях родов папируса плода в срок без каких-либо осложнений для выжившего плода.

Имеется клинический случай, описывающий 35-недельную беременность папирусом плода, вызывающую дистоцию родов (плод + плацента весом 200 г), требующей кесарева сечения [4].

Сообщалось о монохориальной моноамниотической беременности двойней с гибелью одного двойня на 27 неделе — , которая родилась на 37 неделе, а мумифицированный плод весил 700 г [1].

Акушерское ультразвуковое исследование (документ с изложением позиции)

Обзор и обоснование

Акушерская помощь является неотъемлемой частью практики многих семейных врачей и важным компонентом ординатуры по семейной медицине.^1,2 Услуги по охране материнства в сельских и недостаточно обслуживаемых общинах непропорционально предоставляются семейными врачами, поэтому их способность проводить акушерское ультразвуковое обследование улучшает доступ пациентов к медицинской помощи. ^3,4 Пациенты также получают выгоду от более быстрой диагностики и лечения, а также от повышения непрерывности лечения. Совместное заявление Американской академии семейных врачей (AAFP) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) утверждает, что доступ к высококачественной медицинской помощи по беременности и родам является важной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах.¹ Основной целью должно быть высшее качество акушерской помощи, независимо от специальности.

Помимо улучшения доступа и непрерывности ухода, потенциальные преимущества акушерского ультразвукового исследования, проводимого семейным врачом, включают следующее:

Доступность клинической информации во время контакта с пациентом в сельских или недостаточно обслуживаемых районах
Немедленная оценка неотложных клинических проблем
Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования, проводимого знающим пациента врачом
Сокращение времени и затрат
Вероятность того, что первичная медико-санитарная помощь дает больше времени, чем направление к специалисту, для образовательного взаимодействия с пациентом

Семейные врачи, проводящие акушерское ультразвуковое исследование, должны избегать потенциальных недостатков, в том числе следующих:

Возможность неправильного использования технологии, особенно в немедицинских целях ^5,6
Риск того, что доступность приведет к чрезмерному использованию
Нереалистичные ожидания пациентов в отношении результатов или мощности технологии
Возможность того, что возрастающая технологическая сложность потребует дополнительного обучения
Вероятность того, что увеличение объема приведет к тому, что врачи будут делегировать обследования специалистам по УЗИ, тем самым отдаляя врачей от своих пациентов
Возможность того, что другие клинические обязанности могут не включать время для ультразвуковых исследований в расписании врача
Продолжающиеся межпрофессиональные конфликты по поводу использования этой технологии

Раздел I. Сфера деятельности семейных врачей

Семейная медицина — это специальность, основанная на комплексном уходе, которая включает в себя широкий спектр медицинских услуг.Семейные врачи практикуют среди разных групп населения и в разных географических регионах, в том числе в сельских общинах. Они выбирают личный объем практики на основе факторов, которые включают их опыт обучения, их практические интересы и потребности их пациентов.

В общих чертах, следующее указывает на то, что акушерское ультразвуковое исследование входит в текущую сферу семейной медицины:

Согласно переписи членов AAFP (по состоянию на 31 декабря 2017 г.), 8 процентов членов AAFP предлагают акушерское ультразвуковое исследование в своей практике.⁷
В соответствии с рекомендациями AAFP по учебной программе по охране материнства, резиденты семейной медицины должны продемонстрировать способность самостоятельно выполнять ограниченное акушерское ультразвуковое исследование (то есть положение плода, индекс околоплодных вод, расположение плаценты и сердечную деятельность) в качестве основного навыка. ² Руководящие принципы также рекомендуют дополнительный опыт для резидентов семейной медицины, которые планируют практиковать в общинах без доступных акушерско-гинекологических консультаций и которым необходимо будет предоставить более полный уровень акушерско-гинекологических услуг.Эти расширенные навыки включают клиническую оценку гестационного возраста; установление точной даты с помощью УЗИ, если показано; и амниоцентез под контролем УЗИ во втором и третьем триместрах.
Группа учителей семейной медицины (STFM) по госпитальной медицине и процедурному обучению включает базовое пренатальное ультразвуковое исследование (т. Е. Определение индекса околоплодных вод, предлежания плода и локализации плаценты) в свой список основных процедур семейной медицины, которые должны пройти все резиденты. умеет выступать самостоятельно по окончании учебы.⁸ Расширенное пренатальное ультразвуковое исследование (т. Е. Датирование и анатомическое обследование) внесено в список как процедура, которую пациенты семейной медицины должны пройти и получить возможность пройти обучение самостоятельно к выпуску. Целевая группа организаций-членов Совета академической семейной медицины (CAFM) и опытные преподаватели и директора программ опубликовали заявление о консенсусе по процедурному обучению в ординатуре семейной медицины, которое включает в себя базовое акушерское ультразвуковое исследование (например, индекс амниотической жидкости, предлежание плода и расположение плаценты) как процедура, которую все выпускники У.Программы S. семейной медицины должны быть надлежащим образом обучены выполнению. ⁹
В США существует около 40 стипендий семейной медицины в области акушерства. ¹⁰ Врачи этих программ обучены проводить акушерское ультразвуковое обследование, ¹¹ и многие впоследствии практикуют в сельских и / или недостаточно обслуживаемых районах.

Акушерское ультразвуковое исследование значительно расширяет диагностические и терапевтические возможности семейных врачей.Приложения в семейной медицине можно разделить на следующие общие области:

Диагностическая помощь при беременности в первом триместре
Диагностическая помощь при беременности во втором или третьем триместре
Процедуры под контролем УЗИ (например, амниоцентез)
Неотложная помощь тяжелобольным в родах, в отделении неотложной помощи и в кабинете

Каждый семейный врач, который занимается родами, может использовать ультразвуковые исследования для ограниченного числа применений, которые часто возникают внезапно и могут существенно повлиять на уход за пациентами.¹² Эти приложения, которые включают оценку жизни плода, числа плода, предлежания плода, количества околоплодных вод и местоположения плаценты, легко изучаются семейными врачами и включены в качестве опции в расширенную поддержку жизни в акушерстве, спонсируемую AAFP. (ТАКЖЕ®) курсы. Современная акушерская помощь выигрывает от наличия ультразвукового оборудования или легкодоступного для этих целей в зоне родов и родов.

Раздел II — Клинические показания

В параметрах практики Американского института ультразвука в медицине (AIUM) для проведения акушерского ультразвукового обследования перечислены показания к ультразвуковому обследованию в первом триместре (таблица 1) и ультразвуковому обследованию во втором / третьем семестре (таблица 2).

ТАБЛИЦА 1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТЕРА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование в первом триместре показано:

Подтвердить наличие внутриутробной беременности
Оценить:
a. Подозрение на внематочную беременность
б. Тазовая боль
c. Образования таза у матери и / или аномалии матки
d. Подозрение на пузырный занос
Определить причину вагинального кровотечения
Расчетный срок беременности
Диагностика или оценка многоплодной беременности
Подтвердить сердечную активность
Использование в качестве дополнения к таким процедурам, как отбор проб ворсинок хориона, перенос эмбриона и локализация, а также
удаление внутриматочной спирали
Оценить определенные аномалии плода (например,г., анэнцефалия) у пациентов группы высокого риска
Измерение прозрачности воротниковой зоны при скрининге на анеуплоидию плода

Информация Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J Ultrasound Med. 2013; 32 (6): 1083-1101.

ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВТОРОМ И ТРЕЙМЕСТЕРОМ

Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместре показано для следующих лиц:

Экран аномалий плода
Оценить:
a.Анатомия плода
b. Рост плода
c. Вагинальное кровотечение
d. Боль в животе или тазу
e. Цервикальная недостаточность
ф. Подозрение на многоплодие
г. Значительное несоответствие между размером матки и клиническими датами
ч. Масса таза
i. Подозрение на пузырный занос
j. Подозрение на внематочную беременность
k. Подозрение на гибель плода
л. Подозрение на аномалии матки
мес.Благополучие плода
н. Подозрение на аномалии околоплодных вод
o. Подозрение на отслойку плаценты
p. Преждевременный разрыв плодных оболочек и / или преждевременные роды
q. Аномальные биохимические маркеры
р. Состояние плода у поздно поступивших на дородовое наблюдение
Расчетный срок беременности
Определить предлежание плода
Использовать как добавку к:
a. Амниоцентез или другая процедура
b. Установка серкляжа на шейке матки
c.Наружная головная версия
Провести дополнительную оценку:
a. Аномалия плода
б. Плацентарное расположение при подозрении на предлежание плаценты
История предшествующей врожденной аномалии
Оценить результаты, которые могут увеличить риск анеуплоидии

В рамках кампании «Выбирая разумно» — национальных усилий по сокращению потерь в системе здравоохранения и предотвращению ненужных или вредных тестов и лечения — ACOG рекомендует врачам не проводить дородовое УЗИ в немедицинских целях (например, исключительно для создания видеороликов на память или фотографии) .5 В рекомендации ACOG говорится: «Хотя акушерское ультразвуковое исследование имеет отличные показатели безопасности, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] рассматривает получение изображений на память как несанкционированное использование медицинского устройства.Американский институт ультразвука в медицине также не одобряет немедицинское использование ультразвука в развлекательных целях. Ультразвук на память не является медицинским тестом и не должен заменять клинически выполненную сонограмму ». ⁵

При стандартном акушерском ультразвуковом исследовании в первом триместре необходимо исследовать матку, шейку матки, придатки и область тупика. ^13,14 Необходимо оценить наличие, размер, расположение и количество гестационных мешков, а также проверить наличие желточного мешка и эмбриона / плода.При наличии эмбриона / плода следует задокументировать длину темени и крестца и сердечную активность.

Для ультразвуковых исследований, проводимых во втором и третьем триместрах, Американский колледж радиологии (ACR), Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD), Общество медицины матери и плода (SMFM), Общество ультразвуковых радиологов (SRU), ACOG и AIUM приняли следующую единообразную терминологию: стандартная, ограниченная и специализированная (Таблица 3).^13,15,16

ТАБЛИЦА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВТОРОМ И ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТЕРАМИ

A. Стандартное обследование ^13,14
Стандартное акушерское ультразвуковое исследование включает:

Оценка предлежания плода и количество
Оценка объема околоплодных вод
Оценка сердечной деятельности
Оценка положения плаценты
Оценка биометрии плода
Анатомический обзор
Обследование шейки и придатков матки матери, если это клинически целесообразно и технически возможно

Б.Ограниченное обследование ^13,14
Ограниченное обследование проводится для ответа на конкретный клинический вопрос (например, для проверки предлежания плода у роженицы или для подтверждения сердечной активности плода у пациентки, испытывающей вагинальное кровотечение), но это действительно так. не заменяет стандартное обследование.

C. Специализированные обследования ^13,14,17
Специализированные обследования обычно проводятся, начиная с 32 недель беременности, но могут проводиться и раньше, если имеется несколько факторов риска или особенно тревожные проблемы.Специализированное анатомическое ультразвуковое исследование проводится при подозрении на аномалию (например, задержку роста плода) на основании анамнеза, лабораторных отклонений или результатов ограниченного или стандартного обследования. Биофизический профиль (ДПП) — это специализированное обследование, которое сочетает в себе ультразвуковое исследование и мониторинг частоты сердечных сокращений плода для оценки количества околоплодных вод, частоты сердечных сокращений, дыхания, движений тела / конечностей и мышечного тонуса плода. BPP обычно рекомендуется, когда существует повышенный риск проблем, которые могут привести к осложнениям беременности или привести к мертворождению.Другие специализированные обследования включают ультразвуковое допплеровское исследование плода, эхокардиограмму плода или дополнительные биометрические измерения.

Раздел III — Методика обучения

Семейные врачи могут приобрести навыки проведения акушерского ультразвукового исследования во время обучения в ординатуре по семейной медицине или после окончания ординатуры. Курсы акушерского ультразвукового обследования, организуемые и проводимые семейными врачами и спонсируемые AAFP, предлагаются с 1989 года. Другие организации также предлагают обучение в рамках аккредитованных мероприятий и семинаров по непрерывному медицинскому образованию (CME).Большинство врачей, обладающих базовыми знаниями в области анатомии и физиологии матери и плода, могут быстро изучить основные (ограниченные) применения акушерского ультразвукового исследования, включая оценку жизни плода, количества плода, предлежания плода, количества околоплодных вод и расположения плаценты. ¹² Однако изучение сложных приложений требует значительного дополнительного изучения и контролируемой практики.

Ключевые элементы стандартных ультразвуковых исследований в первом триместре, втором и третьем триместрах были определены с очень небольшими разногласиями AIUM, ACOG и ACR.^13,14 Существующие методики обучения обращаются к этим элементам. В идеальной ситуации врач должен провести предварительный период обширного чтения, за которым следует базовый курс, включающий дидактические и экспериментальные действия. За этим последует практика, которая будет контролироваться либо напрямую, либо посредством аудита записанных сканирований. Эффективность этих методологий была установлена путем прямого изучения возможностей сканирования, письменных тестов, объективных измерений полученных основных данных, сравнения результатов лечения пациентов и сравнения результатов семейных врачей с результатами других поставщиков.

Раздел IV — Тестирование, подтвержденная квалификация и документация

Практическое руководство ACOG по УЗИ при беременности устанавливает следующие требования к компетентности в акушерском ультразвуковом исследовании: «Врачи, которые проводят, оценивают и интерпретируют диагностические акушерские ультразвуковые исследования, должны быть лицензированными практикующими врачами с пониманием показаний для таких визуализирующих исследований, ожидаемое содержание полного акушерского ультразвукового исследования и знакомство с ограничениями ультразвуковой визуализации.Они должны быть знакомы с безопасностью ультразвука и анатомией, физиологией и патофизиологией таза, беременной матки и плода. Все врачи, которые проводят или контролируют выполнение акушерского УЗИ, должны пройти специальную подготовку по акушерскому УЗИ ». ¹⁴

Для ординаторов семейной медицины продольные учебные программы по акушерскому ультразвуковому обследованию позволят приобрести навыки. Профессиональный уровень отдельного врача обычно зависит от таких факторов, как затраченное время, количество пациентов и энтузиазм.Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) соглашается с этим, отмечая, что оптимальный объем обучения и минимальное количество контролируемых обследований, необходимых для компетентности в акушерском ультразвуковом обследовании, могут сильно различаться в зависимости от предрасположенности учащегося. ¹⁸

AAFP рекомендует, чтобы семейные врачи документировали всю значительную подготовку и опыт, чтобы при необходимости эту информацию можно было сообщать в организованном виде.¹⁹ Документация должна продемонстрировать понимание врачом технологии, способность проводить ультразвуковое обследование и способность интерпретировать результаты.12 Любому семейному врачу, который намеревается провести акушерское ультразвуковое обследование, рекомендуется вести записи о следующем:

Количество пройденных курсов, включая количество часов формального обучения
Количество проведенных обследований под непосредственным руководством
Общее количество проведенных обследований
Виды выполняемых исследований (e.g., стандартные обследования, сканирование родов и родов, сканирование в отделениях неотложной помощи, процедуры под контролем УЗИ)

Кроме того, AAFP признает, что документация результатов важна для демонстрации квалификации и поддержки аттестации. В случае акушерского ультразвукового исследования конкретные результаты, которые, скорее всего, будут изучены, включают следующее:

Точность оценки гестационного возраста по соотношению возможной даты родов и гестационного возраста при рождении
Точность анатомического исследования плода при последующем наблюдении за младенцами с подозрением на наличие аномалий плода или за теми, у которых аномалии плода были пропущены

Раздел V — Учетные данные и привилегии

Практика проведения акушерского ультразвукового обследования в офисе в настоящее время не регулируется в том смысле, что врач, работающий в офисе, у которого есть ультразвуковое оборудование, может использовать его по своему усмотрению.Тем не менее, некоторые плательщики могут потребовать аккредитации объекта до того, как будет произведена оплата. AIUM и ACR предлагают аккредитацию ультразвукового отделения. ^20,21 Система аккредитации открыта для любой практики, независимо от специальности, и основана на соблюдении стандартного содержания экзамена, документации, объема процедур и стандартов обслуживания. Исследование программы аккредитации AIUM показало, что после трех лет аккредитации практика улучшила показатели тематического исследования и соответствие опубликованным минимальным стандартам и руководствам по проведению акушерских ультразвуковых исследований.²²

Услуги акушерского УЗИ, предоставляемые в больницах, варьируются от стандартных обследований до отделения неотложной помощи и родовспоможения. Стандартные ультразвуковые исследования обычно выполняются в отделении радиологии техническим персоналом и интерпретируются и «утверждаются» радиологами (сонологами). Отделения радиологии обычно контролируют эти исследования. Против предоставления доступа нерадиологам к оборудованию радиологического отделения выдвигается целый ряд процедурных, медицинских, юридических и финансовых аргументов.Таким образом, это становится межспециальным вопросом с участием семейных врачей, акушеров-гинекологов и радиологов.

Поскольку большинство семейных врачей, проводящих акушерское ультразвуковое обследование, делают это в своем кабинете, это не всегда может представлять серьезную проблему. Однако, если кабинет и его оборудование принадлежат больнице, отделение радиологии может попытаться утвердить свой суверенитет над практикой офисной визуализации, включая обычную рентгенографию и диагностическое УЗИ, тем самым нарушая практику семейных врачей в офисе.Резиденты семейной медицины также могут пострадать, если им будет отказано в ультразвуковом оборудовании на основании возражений радиологического отделения.

Позиция AAFP заключается в том, что клинические привилегии должны предоставляться на основе задокументированной подготовки и / или опыта каждого отдельного врача, продемонстрированных способностей и текущей компетенции, а не только на основании обозначения специальности. ²³ Эта общая политика применяется к проведению акушерских ультразвуковых исследований в практике семейной медицины.Политика AAFP в отношении межспециальной поддержки в клинических процедурах гласит: «AAFP должен стремиться к сотрудничеству с другими специализированными обществами, когда это уместно, по вопросам процедурных навыков, включая, помимо прочего: обучение, привилегии и аттестацию, а также совместные политические действия. » ²⁴

Раздел VI — Прочие вопросы

A. Обеспечение качества

Обеспечение качества CME при ультразвуковом исследовании очень важно. Кредитный механизм, предписанный AAFP, является одним из средств обеспечения того, чтобы курсы, предлагаемые AAFP или другими профессиональными организациями, соответствовали стандартам качества.

B. Последствия для общественного здравоохранения

Семейные врачи являются первым, а иногда и единственным контактным лицом для многих пациентов в системе здравоохранения. Расширение и улучшение использования семейными врачами ультразвукового акушерского обследования могло бы улучшить доступ к медицинской помощи для нуждающихся групп пациентов. ²⁵

C. Финансовые последствия

Общие финансовые последствия расширения использования семейными врачами ультразвукового акушерского обследования включают экономию средств, связанную с улучшением доступа к медицинской помощи.Последствия для практикующих врачей включают доход, полученный от этого процедурного навыка, и повышенную привлекательность для организаций управляемой медицинской помощи практик, которые могут предоставлять более комплексные услуги.

D. Программа исследований

Программа исследований по акушерскому ультразвуковому обследованию должна быть сосредоточена на четком определении критериев компетентности и анализе результатов обследований, проводимых семейными врачами.

Определение срока беременности | ACOG

Номер 579

(Подтверждено в 2017 г.)

Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов Общество по материнско-фетальной медицине

В этом документе отражены клинические и научные достижения на момент его выпуска. изменение.Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

РЕЗЮМЕ: В прошлом период от 3 недель до предполагаемой даты родов до 2 недель после предполагаемой даты родов считался «сроком» с ожиданием, что неонатальные исходы от родов в этот интервал будут одинаковыми и хорошими. Однако исследования все чаще показывают, что исходы новорожденных, особенно респираторная заболеваемость, варьируются в зависимости от сроков родов в пределах 5-недельного гестационного возраста.Чтобы устранить это отсутствие единообразия, в конце 2012 года была созвана рабочая группа, которая рекомендовала заменить метку «срок» на обозначения ранний срок (37 0/7 недель беременности через 38 6/7 недель беременности) , доношенных (39 0/7 недель беременности до 40 6/7 недель беременности), поздних сроков (41 0/7 недель беременности до 41 6/7 недель гестации) и доношенных ( 42 0/7 недель беременности и позже), чтобы более точно описать роды, происходящие на сроке 37 0/7 недель беременности или позже.Американский колледж акушеров и гинекологов и Общество медицины матери и плода одобряют и поощряют единообразное использование рекомендованных рабочей группой новых обозначений гестационного возраста всеми клиницистами, исследователями и представителями общественного здравоохранения для облегчения представления данных и оказания качественной медицинской помощи. , и клинические исследования.

Беременность при одноплодной беременности длится в среднем 40 недель (280 дней) с первого дня последней менструации до предполагаемой даты родов.В прошлом период от 3 недель до родов до 2 недель после предполагаемой даты родов считался «сроком» 1, с ожиданием того, что неонатальные исходы родов в этот интервал будут одинаковыми и хорошими. Однако исследования все чаще показывают, что исходы новорожденных, особенно респираторные заболевания, варьируются в зависимости от сроков родов даже в пределах этого 5-недельного гестационного диапазона. Частота неблагоприятных неонатальных исходов самая низкая среди неосложненных беременностей, родившихся между 39 0/7 неделями гестации и 40 6/7 неделями гестации 2, 3.По этой причине проекты по повышению качества были сосредоточены, например, на устранении немедицинских родов на сроке менее 39 0/7 недель беременности 4.

Чтобы облегчить сбор данных, оказание качественной медицинской помощи и клинических исследований, Важно, чтобы все врачи, исследователи и представители общественного здравоохранения использовали как единые ярлыки при описании родов в этот период, так и единый подход к определению гестационного возраста. Чтобы решить проблему отсутствия единообразия в исходах новорожденных между 37 0/7 неделями гестации и 42 0/7 неделями гестации, в конце 2012 года была созвана рабочая группа, чтобы определить, следует ли пересмотреть определение доношенной беременности 5.В рабочую группу входили представители Юнис Кеннеди Шрайвер, Национального института здоровья детей и человеческого развития, Американского колледжа акушеров и гинекологов (Колледж), Общества материнско-фетальной медицины (SMFM) и других профессиональных обществ и заинтересованных сторон. организации. Рабочая группа рекомендовала заменить метку «срок» обозначениями e срочный, полный, поздний, и послеродовой , чтобы более точно описать роды, происходящие на сроке 37 0/7 недель беременности или позже. Вставка 1.Группа рекомендовала не поощрять использование ярлыка «термин» для описания всех родов между 37 0/7 неделями беременности и 41 6/7 неделями беременности. Подробные сведения о доказательствах и обосновании, которые лежат в основе этих рекомендаций, можно найти в опубликованных резюме этой конференции 5.

Колледж и SMFM одобряют и поощряют единообразное использование рекомендованных рабочей группой новых обозначений гестационного возраста всеми клиницистами и исследователями. , а также должностные лица общественного здравоохранения для облегчения представления данных, оказания качественной медицинской помощи и клинических исследований.

Центры вмешательства матери и плода и ухода за плодами

Номер 501 (Подтвержден в 2020 г.)

Комитет по этике Американского колледжа акушеров и гинекологов

Комитет по биоэтике Американской академии педиатрии

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска подлежит изменению. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

РЕФЕРАТ: Последние два десятилетия привели к значительному прогрессу в области пренатальной диагностики и вмешательства для плода. Хотя вмешательство плода обусловлено мотивацией, основанной на благотворительности, для улучшения результатов у плода и новорожденного, прогресс в лечении плода поднимает этические вопросы, связанные с автономией матери и принятием решений, концепциями инноваций в сравнении с исследованиями и организационными аспектами в учреждениях по развитию центров ухода за плодами. .Чтобы защитить интересы как беременной женщины, так и плода, Американский колледж акушеров и гинекологов и Американская академия педиатрии дают рекомендации относительно информированного согласия, роли защитников субъектов исследования и других независимых защитников, доступности служб поддержки, мультидисциплинарный характер бригад по вмешательству плода, надзор со стороны центров и необходимость накопления данных об исходах плода и матери.

За последние два десятилетия произошел значительный прогресс в области пренатальной диагностики и вмешательства на плодах.Ультрасонография и магнитно-резонансная томография позволили диагностировать аномалии плода, которые могут повлиять на многие системы органов. Одновременно с этим, улучшения в минимально инвазивных методах и в понимании физиологии плода позволили проводить более успешные и менее инвазивные или рискованные вмешательства при внутриутробных заболеваниях плода. Было предложено вмешательство при различных заболеваниях плода, включая структурные аномалии, сердечные аритмии, метаболические заболевания плода и аномалии сосудов или оболочек плаценты.Многие из этих болезней без лечения были бы смертельными; некоторые (например, расщелина позвоночника или синдром гипоплазии левых отделов сердца) не обязательно приводят к летальному исходу в послеродовой период, но усилия по их лечению в утробе матери были предприняты с целью улучшения долгосрочных результатов для ребенка. Многие вмешательства предлагаются в рамках протокола исследования. Хотя вмешательство плода обусловлено мотивацией, основанной на благотворительности (т.е. желанием делать добро, улучшать исходы плода и новорожденного, а также облегчить страдания), прогресс в лечении плода поднимает этические проблемы, связанные с материнской автономией и принятием решений, концепциями инноваций. в сравнении с исследованиями и организационными аспектами в учреждениях по развитию центров по уходу за плодами.

Процесс принятия решений

Общая цель вмешательств на плод ясна: улучшить здоровье детей путем вмешательства до рождения с целью исправления или лечения пренатально диагностированных аномалий. Это проистекает из обязательства перед плодом, основанного на благотворительности. Однако любое вмешательство плода имеет последствия для здоровья беременной женщины и обязательно ее телесной целостности, и, следовательно, не может быть выполнено без ее явного информированного согласия 1.Невозможно лечить плод, не пройдя через беременную женщину ни физически (в случае хирургического лечения), ни фармакологически (как в случае с лекарствами, которые вводятся женщине, которые затем проходят через плаценту для лечения плода). Поскольку беременная женщина, решившая пройти эти процедуры и лечение, должна взять на себя часть риска, уважение ее автономии требует тщательного обсуждения и оценки материнских рисков и вреда любого из этих методов лечения, а также ее действительного согласия 2.Право беременной женщины на информированный отказ должно полностью соблюдаться 3.

Для многих женщин, а также лечащих за ними врачей, может показаться, что принятие решений, касающихся лечения плода, происходит параллельно процессу принятия решения родителями при выборе лечения. детские недуги. Женщины сравнивают риски и преимущества вмешательства для плода с возможными исходами без вмешательства. Для тех немногих методов лечения, которые оказались эффективными и имеют низкий риск или минимальную инвазивность, большинство женщин соглашаются на лечение из-за своих обязательств перед своим плодом.Тем не менее, согласие должно основываться на оценке беременной женщиной своих собственных интересов. Хотя решение родителей при определенных обстоятельствах может быть отменено для ребенка после рождения, даже самые убедительные доказательства пользы для плода с этической точки зрения не будут достаточными для отмены решения беременной женщины отказаться от лечения плода 4 5.

Беременная женщина будет часто берут на себя довольно значительный риск для своего плода, и некоторым женщинам может быть трудно отказаться от этих вмешательств из-за давления внутри них, со стороны их семей, со стороны своих сообществ или даже со стороны их поставщиков медицинских услуг 6.На решение беременной женщины могут повлиять такие факторы, как ожидания ее семьи или общества в отношении ее ответственности как будущей матери, материнское чувство вины и ее желание попытаться сделать все «правильным» или даже психосоциальное «терапевтическое заблуждение», которое это предположение о том, что вмешательство, эффективность которого не доказана, действительно будет работать просто потому, что оно предложено центром, находится в рамках протокола исследования или освещалось в средствах массовой информации 7 8. Таким образом, процесс получения информированного согласия должен: содержат разумные гарантии против ограничений добровольности, от неправомерного влияния до принуждения.

Должны быть приняты меры для защиты женщин, рассматривающих исследования плода. Одной из возможных мер предосторожности может быть наличие защитника объекта исследования, который не имеет прямого отношения к протоколу эксперимента, чтобы этот человек мог действовать в качестве независимого защитника беременной женщины, особенно когда предлагаемое вмешательство представляет значительный риск для беременной женщины 9. Этот защитник должен быть недирективным в своей поддержке решения женщины и сосредоточиться на удовлетворении потребностей женщины в принятии решений.Привлечение кого-то, кто понимает культуру исследования и при этом сохраняет отделенность от исследовательской группы, может обеспечить этическую защиту для поддержки беременной женщины 10. Но даже вне протокола исследования беременная женщина, получающая лечение, не являющееся экспериментальным, также может получить пользу. от независимого адвоката, который может быть ее акушером, перинатальной медсестрой или специально обученным адвокатом.

Другие члены семьи, участвующие в принятии этих решений, также нуждаются в рассмотрении.У беременных женщин есть множество поддерживающих лиц, включая супругов и партнеров любого пола. Интересы других участников различаются в зависимости от их отношения к женщине и плоду. Поскольку семьи бывают разных форм, женщина сама должна определять эти отношения и определять, кто должен помогать в принятии каких-либо решений. В этом заключении Комитета Американский колледж акушеров и гинекологов (Колледж) и Американская академия педиатрии (Академия) пишут об интересах отца, но признают, что отец плода может отсутствовать или не участвовать в нем, а также партнером может быть мужчина или женщина, биологически не имеющая отношения к плоду.

В большинстве случаев отец имеет моральный интерес к здоровью плода и беременной женщины, так же как он был бы заинтересован в здоровье матери и ребенка после родов. Для женщин уместно привлекать отцов к принятию этих решений по уважительным причинам: они обычно будут вместе воспитывать будущего ребенка, они будут принимать совместные решения по вопросам здоровья, и их отношения могут быть отношениями взаимной поддержки при принятии семейных решений. Для женщины может быть проблематично продолжить эти вмешательства, не посоветовавшись с отцом.Следует признать, что в послеродовой период педиатрическая помощь обычно предполагает совместное принятие решений между матерью ребенка и отцом , поэтому рекомендация не предоставлять никаких полномочий отцу в пренатальный период является неудобной для многих педиатров. Однако по причинам, изложенным ранее, интересы беременной женщины и окончательные решения относительно вмешательств на плод имеют приоритет во внутриутробном периоде. Хотя для отца может быть целесообразным и полезным участвовать в принятии этих решений и иметь полный доступ к информации (с надлежащего разрешения от беременной женщины), предоставление ему каких-либо полномочий для согласия или несогласия неоправданно подорвало бы автономную способность принимать решения. беременной женщины.Колледж рассматривал согласие отца на исследование в предыдущем Мнении 3 Комитета. 11. Колледж пришел к выводу, что согласие отца на исследование плода не требуется, но признает, что федеральные правила по-прежнему требуют такого согласия при некоторых обстоятельствах.

Беременным женщинам требуется информация о рисках, преимуществах, исходах и альтернативах как для плода, так и для самих себя.

Одна из проблем, связанных с вмешательством плода, — это сложность предоставления информации потенциальным родителям, которая является как полной, так и непредвзятой.Не только потенциальные родители должны быть проинформированы о целях лечения, но им также необходимо знать о иногда противоречивых данных или, что чаще всего, о недостаточности данных, которые подтверждают предложение или выполнение вмешательств. Риски и возможные преимущества для плода, подвергающегося вмешательству, необходимо сопоставить с рисками и преимуществами акушерской и неонатальной помощи без вмешательства (что часто является стандартом лечения). Более того, должен быть представлен диапазон результатов всех вариантов, потому что потенциальные родители могут ошибочно полагать, что есть только два возможных результата: 1) успех (излечение плода) или 2) неудача (смерть плода).

Помимо информации о рисках и пользе для плода или новорожденного, женщинам требуется откровенное обсуждение рисков для матери любого вмешательства на плод. Заболеваемость и смертность, связанные с некоторыми вмешательствами, могут быть довольно низкими (введение иглы для амниоцентеза и использование многих лекарств для беременных) или весьма значительными (эффективность лапаротомии и гистеротомии). Гистеротомия у матери может повысить риск разрыва матки до таких же высоких показателей, как и после классического кесарева сечения (4–9%) 12; эти разрывы связаны со значительными материнскими и неонатальными заболеваниями и смертностью.Более того, эти риски сохранятся и при последующих беременностях. Всегда необходимо полное раскрытие этих рисков.

Инновационная и экспериментальная помощь

Одно важное, хотя иногда и сложное, различие, которое следует проводить в отношении опасений будущих родителей, какие вмешательства на плодах являются стандартной или научно обоснованной терапией, а какие — инновационными или экспериментальными. Конечно, любое вмешательство, которое изучается в рамках протокола исследования, требует официального надзора со стороны институционального наблюдательного совета (ЭСО) и утвержденного процесса информированного согласия.Федеральные руководящие принципы указывают, что новые вмешательства, которые существенно отклоняются от стандартной практики, не обязательно должны выполняться в рамках протокола исследования, но в конечном итоге должны быть преобразованы в протокол, подлежащий надзору IRB 13:

Когда врач значительно отклоняется от стандартных или принятых На практике нововведение само по себе не является исследованием. Тот факт, что процедура является «экспериментальной» в том смысле, что она новая, непроверенная или отличная от других, не означает, что она автоматически относится к категории исследований.Однако радикально новые процедуры этого описания следует сделать объектом формального исследования на ранней стадии, чтобы определить, являются ли они безопасными и эффективными. Таким образом, в обязанности комитетов медицинской практики входит, например, настаивать на том, чтобы крупное нововведение было включено в официальный исследовательский проект.

Следует сделать попытку разъяснить пациентам различие между целями терапевтической медицины (например, излечение, лечение или паллиативная терапия) и целями исследования (например, ответом на научный вопрос, который способствует обобщению знаний).Кроме того, часто происходит стирание границ между исследованиями и инновационной практикой, связанными с быстро развивающимися технологиями, используемыми при вмешательствах на плод, что вызывает опасения по поводу защиты беременных женщин и их плодов от рисков, связанных с бездоказательными методами лечения. Хотя первые несколько применений нового вмешательства могут быть мотивированы желанием помочь конкретным плодам, после того, как осуществимость и потенциальная польза были определены, инновации должны быть подвергнуты систематическим формальным исследованиям как можно скорее 14.Это приносит пользу науке, потому что оценка новых процедур может быть затруднена, если новые процедуры будут по-прежнему считаться «инновационной терапией», а не частью тщательного исследования. Беременные женщины и их плоды, которые подвергаются этим вмешательствам, должны иметь, по крайней мере, те же средства защиты, что и другие участники исследования, и исследования должны быть спланированы таким образом, чтобы оценивать полное влияние рисков и преимуществ этих вмешательств как на женщину, так и на плод, как на короткий срок. — и долгосрочные результаты.

Альтернативы вмешательству

Случай с потенциальными родителями, решившими отказаться от вмешательства на плод, также требует дальнейшего изучения. Учитывая материнскую заболеваемость и экспериментальный характер многих вмешательств на плоде, некоторые женщины по понятным причинам могут предпочесть переносить беременность до срока, но , а не , чтобы подвергнуться внутриутробному вмешательству. Поэтому крайне важно, чтобы центры, предлагающие вмешательства для плода, обеспечивали уход, поддержку и соответствующие справочные услуги для этих женщин и их семей.Для плода с такими аномалиями, как расщелина позвоночника, это будет включать постнатальное нейрохирургическое лечение, которое в настоящее время является стандартным лечением. Для плода со смертельными аномалиями это может иметь форму доступа к паллиативной помощи или программам перинатального хосписа. В ситуации, когда предлагается вмешательство плода с целью избежать гибели плода, эти услуги могут быть предложены вместе с вмешательством в случае его неудачи.

Наконец, клиническая реальность обслуживания женщин во время беременности такова, что некоторые женщины выбирают прерывание беременности, когда сталкиваются с диагнозом значительных аномалий плода.Центры, предлагающие вмешательство плода, должны своевременно оценивать беременных женщин, давать им адекватные и недирективные консультации по всем возможностям, а для женщин, которые могут выбрать прерывание беременности, должны иметь соответствующие механизмы, включая возможность и ресурсы для направления к специалистам, для поддержки этих женщин. через трудное решение. Комплексная паллиативная помощь, хоспис или служба поддержки близких могут помочь женщинам, которые решили прервать беременность.

Таким образом, этическое положение о вмешательстве плода требует, чтобы женщины не только были хорошо информированы, но и имели в максимально возможной степени значимый доступ к альтернативам вмешательству.Врачи, работающие в центрах по уходу за плодами, могут столкнуться со значительными трудностями при максимально объективном представлении этих четырех различных вариантов: 1) вмешательство плода, 2) послеродовая терапия, 3) паллиативная помощь или 4) прерывание беременности. Конечно, каждый педиатр, хирург и акушер, участвовавший в принятии этих решений, может иметь свои собственные взгляды на наилучший курс действий для каждого конкретного заболевания, и, таким образом, консультирование беременной женщины становится сложным.Координация ухода и хорошее общение между поставщиками медицинских услуг может помочь свести к минимуму противоречивую информацию и мнения, которые могут быть высказаны пациентам.

Другие необходимые службы поддержки

Сложные эмоциональные факторы стресса, с которыми могут столкнуться беременные женщины и их семьи при рассмотрении возможности вмешательства для плода, могут потребовать доступа к различным службам поддержки. Они могут включать в себя социальные услуги, паллиативную помощь и услуги перинатального хосписа, генетическое консультирование и, при необходимости, консультации по вопросам этики.

Центры ухода за плодами

Диагностические и терапевтические усилия часто объединяются и реализуются в форме центров ухода или лечения плода. Центры по уходу за плодами могут существовать во многих формах, развиваясь благодаря множеству междисциплинарных отношений сотрудничества между педиатрами, специалистами по медицине матери и плода и радиологами. Часто это автономные центры, но они также могут существовать в рамках педиатрических или акушерских отделений.Независимо от их происхождения или местонахождения, они обычно предлагают широкий спектр услуг по диагностике плода, а также проверенные методы лечения и экспериментальные методы с недоказанной пользой. Эти центры руководствуются мотивацией, основанной на благотворительности, для улучшения исходов у плода и новорожденного, и часто являются площадкой для инноваций и исследований, которые способствовали достижению этой цели 15 16. Следует отметить, что большинство отделений медицины матери и плода уже предоставляют такую помощь плоду. наряду с уходом за беременными; эти подразделения обычно обращаются к детским хирургам и другим узким специалистам для консультации с беременными женщинами, не имеющими прямого отношения к официальным центрам по уходу за плодами.Таким образом, дилеммы, которые могут возникнуть в контексте ухода за плодами, характерны не только для центров ухода за плодами; со многими из этих дилемм сталкивается каждый, кто ухаживает за беременными женщинами. Однако при маркетинге этих центров вокруг плода и ухода за ним эти центры требуют повышенного внимания, чтобы должным образом учитывались потребности и интересы беременных женщин 17.

При предоставлении услуг по вмешательству плода могут возникнуть конфликты интересов, поскольку эти услуги может быть финансово прибыльным для учреждений и может принести пользу карьере практикующих специалистов.Кроме того, институциональное использование ресурсов центром ухода за плодами для нескольких женщин и плодов, которым может помочь вмешательство, может быть не самым справедливым или справедливым распределением ресурсов. Даже если центры не проводят вмешательства в большинстве наблюдаемых ими случаев, это может просто означать, что дородовое консультирование является основным компонентом большинства видов ухода за плодами и, по сути, является хорошим оправданием для использования ресурсов таким образом.

Следует поощрять сотрудничество между центрами по уходу за плодами для создания совместных исследовательских сетей (особенно для редких заболеваний и процедур) и для поддержки многоцентровых испытаний для накопления более надежных краткосрочных и долгосрочных данных о результатах для матери и плода по всем категориям вмешательств на плод.Кроме того, создание центров передового опыта для тех процедур, которые являются особенно сложными и редкими, может помочь оптимизировать исходы для плода и матери. 18. Как и во многих редких специализированных мероприятиях, сбалансированность предложения географического доступа при наличии необходимого количества случаев для развития клинической экспертизы и качественных результатов добиться трудно. Ограничение вмешательств несколькими центрами передового опыта ради качества медицинской помощи создаст как географические, так и финансовые препятствия для доступа.Кроме того, те центры, которые не участвуют в многоцентровых исследованиях, должны решить, следует ли направлять пациентов в центры, которые участвуют в этих исследованиях, и находить ответы, которые невозможно найти, предлагая вмешательства «вне исследования».

Надзор и управление

Для защиты совокупности вовлеченных интересов (фетальных, материнских, профессиональных и институциональных) центры, проводящие внутриутробные вмешательства, должны иметь организационные структуры или группы, обеспечивающие надзор как за клинической, так и за доклинической деятельностью.Должны быть собраны мультидисциплинарные группы для наблюдения за предлагаемой помощью и обеспечения получения надлежащего информированного согласия. Для защиты интересов беременной в такие бригады должны входить специалисты по материнско-фетальной медицине. Действительно, в силу своей особой подготовки специалисты по медицине матери и плода лучше всего подходят для руководства уходом за беременной женщиной, подвергающейся внутриутробному вмешательству. Неонатологи также должны быть вовлечены, потому что они, как правило, будут главными врачами, которые будут руководить уходом за новорожденным и иметь дело с медицинскими последствиями дородового вмешательства.Включение в команду множества других специалистов, таких как медсестры, педиатры и хирурги-узкие специалисты, генетические консультанты, капелланы, специалисты по этике и другие члены институциональных комитетов по этике, имеет жизненно важное значение. В идеале в эту группу должны входить члены, как профессионалы, так и непрофессионалы, без прямой связи с задействованным центром. Эта группа может помочь исследовать конфликты интересов, провести различие между инновациями и исследованиями и гарантировать, что беременные женщины не подвергаются чрезмерному влиянию, принуждению или использованию в кризисное время.

Также могут возникать конфликты клинического ведения, которые возникают между акушерским и педиатрическим персоналом, ухаживающим за этими женщинами, потому что направленность ухода за этими двумя группами может различаться. Организационные структуры в центрах ухода за плодами, которые способствуют достижению консенсуса, имеют решающее значение для разрешения этих конфликтов. Однако акушер должен по-прежнему отвечать за общий уход за беременной женщиной. Более того, эти центры должны быть в состоянии предоставить неотложную акушерскую помощь, в которой часто нуждаются эти женщины; это может быть проблемой, когда центры расположены в детских больницах, но необходимо оптимизировать благополучие беременной женщины.

Наконец, для защиты от институционального конфликта интересов может потребоваться внешняя консультативная группа для мониторинга доклинической деятельности центра, включая маркетинг, информационно-пропагандистскую деятельность и отношения с общественностью. Следует разработать меморандум о взаимопонимании, в котором очерчиваются полномочия надзорной группы налагать вето или прекращать деятельность, не обеспечивающую адекватных выгод или создающую чрезмерный риск.

Тест на благополучие плода

Начиная с 32 недель мы будем просить вас приходить к нам в офис один или два раза в неделю для тестирования. То, что тестирование обнадеживает, мы продолжим в том же духе, пока вы не доживете до 39 недель. В какой-то момент на вашей 39 ^-й неделе мы перейдем к доставке. Иногда эти состояния высокого риска влияют на плод до такой степени, что внутриутробная среда более опасна, чем роды. В этом случае вы и ваш врач обсудите, как и когда безопасно родить ребенка.

Состояния матери, которые влияют на растущего ребенка и требуют тестирования после 32 недель: возраст старше 40 лет на момент родов, предыдущие мертворождения, гипертония, диабет, однояйцевые близнецы, нарушения свертывания крови, волчанка, заболевание почек.

Состояния у плода, требующие тщательного наблюдения: ограничение роста, пороки развития сердца, снижение подвижности плода, низкий уровень околоплодных вод.

Если вам сказали, что вам нужно начать тестирование на благополучие плода, см. Описание этих тестов ниже.

Подсчет ударов плода

Здоровый ребенок часто двигается в вашей матке. Вы можете помочь позаботиться о здоровье своего ребенка, записав количество его пинок, поворотов, икоты или поворотов. Это называется подсчетом ударов плода. Мы хотим, чтобы все пациенты знали о своих движениях. До 28 недель это нормально, если ребенок шевелится 3-4 раза в день. Ребенок двигается больше, но, поскольку он еще маленький, вы можете не чувствовать каждое движение.

По достижении 28 недель мы хотели бы, чтобы вы начали отслеживать передвижения. Если вы чувствуете, что почувствовали 10-15 движений за последние 24 часа, вам не нужно тратить на это время. В противном случае выполните процедуру, описанную ниже.

Как подсчитывать удары плода?

Лягте на бок и сосредоточьтесь на деятельности ребенка.
Лучше всего перекусить или выпить перед счетом. Некоторые люди решают сделать это после еды.
Вы должны чувствовать как минимум 4 движения за 30 минут, когда ваш ребенок обычно двигается больше всего. Младенцы проходят цикл сна и, как правило, более активны в определенное время дня.
Эти подсчеты перемещений следует проводить ежедневно, пока вы не доставите товар.
Помните, что ребенок станет больше в течение последнего месяца беременности и может не катиться или толкаться так сильно, как вы привыкли. Обычно это происходит из-за того, что ребенку не хватает места, чтобы двигаться. Каждый удар, который вы чувствуете, — это движение, часто это не те большие кувырки, которые вы привыкли ощущать.Частота движений ребенка не меняется с приближением беременности, но интенсивность движений уменьшается.
Если ребенок не двигается и вы выполнили все вышеперечисленное, позвоните своей медсестре-акушерке или врачу. Телефон для звонка: NS (404) 252-1137, E.Cobb (770) 565-2233, J.C. (678) 775-2300. В нерабочее время звоните в нашу службу автоответчика по телефону (404) 487-2337.

Нестрессорное испытание

Нестрессовый тест (NST) проводится для контроля частоты сердечных сокращений плода, когда ребенок самопроизвольно двигается или его стимулируют.Активность плода с учащением сердцебиения является хорошим показателем благополучия плода.

Тест неинвазивный и безболезненный. Он проводится один или два раза в неделю в зависимости от показаний для теста (например, высокое кровяное давление у матери, диабет, многоплодная беременность, медленный рост плода, срок беременности 40+ недель). Иногда это выполняется единовременно в случае заметного снижения шевеления плода.

Перед тестом важно съесть что-нибудь с умеренным или высоким содержанием глюкозы (соки, фрукты) и углеводы (бутерброды, крекеры с арахисовым маслом, блины, французские тосты, макароны).Ешьте за 30 минут до приема или возьмите с собой перекус. Мы надеемся, что это поможет пробудить ребенка и сделать его активным во время обследования.

Тест проводится в кабинете врача или иногда в амбулаторных условиях в больнице Нортсайд. Монитор прикрепляется двумя эластичными ремнями вокруг живота. Одно устройство регистрирует частоту сердечных сокращений плода, а другое — активность матки. Когда вы почувствуете движение ребенка, вы нажмете кнопку, которая отметит бумагу монитора.Тест занимает 20-30 минут. Тест считается «реактивным», если частота сердечных сокращений плода увеличивается, по крайней мере, на 15 ударов в минуту выше средней частоты, и повторяется дважды в течение 15 секунд во время теста.

Маленьких детей лучше оставлять дома, так как вы не сможете передвигаться по комнате . Иногда вам понадобится УЗИ в тот же день, в зависимости от результатов нестрессового теста. Мы не можем предсказать, когда это произойдет, поэтому, пожалуйста, выделите время в своем расписании на этот случай.

Биофизический профиль

Это комбинация тестов, которые включают нестрессовый тест и ультразвуковое исследование для оценки роста и благополучия вашего ребенка. Есть пять наблюдений:

Нестрессовый тест / частота сердечных сокращений плода
Объем околоплодных вод
Движения плода
Тонус плода
Дыхательные движения ребенка

Тестирование можно провести в кабинете врача или в больнице Northside. Обязательно поешьте за один-два часа до теста, как указано в информации NST.Время тестирования — около 45-60 минут. Результаты известны, как только тест будет завершен.

Paper отмечает возможные риски использования парацетамола во время беременности

В четверг около 100 врачей и ученых выпустили консенсусное заявление, в котором предупреждают о возможных связях между использованием парацетамола во время беременности и проблемами развития у детей, включая неврологические и репродуктивные проблемы, которые начинаются в утробе матери.

В статье, опубликованной Nature Reviews Endocrinology, авторы проанализировали медицинскую литературу за 25 лет и составили ряд рекомендаций.Группа призывает клиницистов и регулирующие органы изменить свои рекомендации по использованию парацетамола во время беременности, в то время как проводятся дополнительные исследования для изучения всего спектра эффектов, которые препарат может оказать на развитие плода и детей.

Ацетаминофен, или APAP, является обезболивающим и жаропонижающим ингредиентом, который используется в сотнях лекарств, включая рецептурные препараты, а также отпускаемые без рецепта препараты, такие как тайленол, DayQuil и Benadryl. По оценкам, более половины всех беременных женщин в мире используют APAP.

объявление

Хотя группа поддерживает текущую глобальную рекомендацию, которая уже рекомендует принимать как можно меньше APAP в течение как можно более короткого периода времени во время беременности, консенсусное заявление «требует большего», — сказала Шанна Свон, один из ведущих авторов и профессор. в Медицинской школе Икана на горе Синай. По ее словам, пациенты, врачи и регулирующие органы должны быть полностью проинформированы о новых данных, которые предполагают «довольно значительный риск», прежде чем случайно использовать APAP.

В своем списке рекомендаций группа попросила ассоциации акушеров-гинекологов пересмотреть исследование и обновить свои рекомендации. Но Кристофер Зан, вице-президент по практической деятельности Американского колледжа акушеров и гинекологов, заявил в своем заявлении, что не видит оснований для изменения того, что клиницисты уже делают. Он сказал, что новая статья и прошлые исследования «не показывают четких доказательств, подтверждающих прямую связь между разумным использованием парацетамола в течение любого триместра и проблемами развития плода».”

объявление

Зан добавил: «Авторы не рекомендуют ничего, что противоречит тому, что уже сделано акушерами-гинекологами при назначении парацетамола для данного клинического состояния. Врачи не должны менять клиническую практику до тех пор, пока не будут проведены окончательные проспективные исследования, и, что наиболее важно, пациентов не следует пугать многих преимуществ парацетамола. Однако, как всегда, любые лекарства, принимаемые во время беременности, следует использовать только по мере необходимости, в умеренных количествах и после консультации с врачом.”

Исследование проводили Свон и Энн Бауэр, научный сотрудник Массачусетского университета в Лоуэлле, работающие под руководством старшего автора Дэвида М. Кристенсена, профессора Копенгагенского университета. Они рассмотрели экспериментальные и эпидемиологические статьи, опубликованные по этому вопросу с 1995 по октябрь 2020 года, рассматривая только исследования, в которых APAP анализировался как независимое воздействие.

Исследование, рассмотренное авторами, не включало данные о беременных трансгендерных мужчинах, небинарных людях или интерсексуалах.

Авторы использовали результаты, полученные на моделях грызунов, а также лабораторные исследования и исследования на людях, большинство из которых показали, что, хотя риск от одноразового использования APAP во время беременности «относительно невелик», риск увеличивается при повторном использовании и более высоких дозировках, пишут они.

Заявление о консенсусе поддержано международной группой из 91 ученого, экспертов в области общественного здравоохранения и клиницистов, включая врачей, специализирующихся в области неврологии, акушерства, гинекологии и педиатрии, и ученых, изучающих токсикологию, эндокринологию, репродуктивную медицину и нейроразвитие.

«Почему этот консенсус выходит сейчас?» — сказала Свон. «Почему его поддерживает так много людей сейчас, а не в прошлом? И я думаю, это будет из-за того, что мы видим: по мере того, как время идет, и исследования улучшаются, а измерения становятся более точными, что мы и наблюдаем, мы видим более сильный эффект. Если бы все было наоборот — если бы более точные исследования позволили исчезнуть, — нас бы здесь не было. Но тот факт, что с течением времени мы видим все более убедительные доказательства, предполагает, что мы только недооценивали риск.”

Исследователи определили три ключевые области развития плода, на которые, как предполагают исследования, может повлиять пренатальное воздействие APAP: неврологическая, репродуктивная и урогенитальная. APAP является эндокринным разрушителем, что означает, что он может препятствовать распределению в организме химических веществ и гормонов, которые имеют решающее значение для здорового развития плода.

Точный механизм, с помощью которого APAP может блокировать эти ключевые биологические процессы, еще не известен, говорят авторы. Однако исследования показали, что эти внутриутробные эффекты могут нарушить правильное формирование репродуктивных трактов и органов, влияя на то, насколько хорошо они работают в более позднем возрасте.В данных также обнаружились проблемы с развитием нервной системы. Эта связь между широко используемым лекарством и широко распространенными проблемами со здоровьем, такими как бесплодие и СДВГ, оставила Свон и Кристенсен «обеспокоенными».

Даже когда исследования пытались контролировать смешанные факторы, такие как генетика и социально-экономический статус, которые могли повлиять на взаимосвязь между использованием APAP и проблемами развития, «ассоциации оставались устойчивыми», — сказал Бауэр. «Мне кажется, что то, что они обнаружили, вполне согласуется.”

Эти результаты привели к основному выводу статьи: до тех пор, пока риски не будут полностью изучены и изучены, «мы должны сократить использование парацетамола, когда это возможно, на протяжении всей беременности», — сказал Бауэр.

Пока неизвестно, сколько APAP — это слишком много, и это потому, что исследования на людях часто не могут точно определить, сколько APAP используют беременные и как часто или во время беременности они его используют. Исследования показали, что беременные пациенты часто не указывают лекарство в своем списке лекарств, если врач специально не спрашивает о лекарственных препаратах, содержащих APAP.

Чтобы учесть разрыв между фактическим и зарегистрированным использованием APAP во время беременности, авторы также проанализировали исследования, в которых беременные пациентки тестировались на биомаркеры. Благодаря этим биологическим измерениям связь между использованием APAP и проблемами развития стала более прочной, показывая «двукратное увеличение риска» синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и трехкратное увеличение риска аутизма, сказал Бауэр на пресс-конференции.

По мнению Кристенсен, неточность многих данных об употреблении, сообщаемых самими пациентами, указывает на то, что некоторые беременные «не считают APAP настоящим лекарством» с побочными эффектами.Это отключение могло быть связано с повсеместным распространением препарата. В отличие от других стран, где продукты с ацетаминофеном доступны только в аптеках, продукты, содержащие APAP, доступны в Соединенных Штатах на заправочных станциях, продуктовых магазинах и даже в торговых автоматах.

Лекарства, такие как тайленол, долгое время считались самым безопасным способом лечения лихорадки и боли у младенцев и детей и до сих пор остаются одним из немногих типов лекарств, которые не были отмечены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами как опасные во время беременности.

В 2020 году агентство предупредило о рисках, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен, во второй половине беременности. По словам Суон, после того, как эти препараты были исключены, «пациентам нечего было принимать при лихорадке и боли во второй половине беременности». FDA ранее рассмотрело некоторые данные по вопросам, связанным с использованием APAP во время беременности, но с тех пор было проведено более двух десятков других исследований на эту тему — убедительных, по словам Бауэра.

Среди других рекомендаций, в заявлении о консенсусе содержится просьба к FDA обновить свои рекомендации в сообщении о безопасности лекарственных средств от 2015 г. «на основе оценки всех доступных научных данных, включая как эпидемиологические, так и экспериментальные данные».

В своем заявлении представитель FDA сказал, что в рекомендациях 2015 года были рассмотрены возможные риски использования парацетамола во время беременности.

«Следует внимательно рассмотреть преимущества и риски использования парацетамола во время беременности», — сказал представитель.«Беременным женщинам всегда следует проконсультироваться со своим лечащим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта. FDA продолжает отслеживать и оценивать использование парацетамола во время беременности и будет обновлять общественность по мере появления новой информации о безопасности ».

статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Клиническое наблюдение случая многоплодной беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

(PDF) Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности

Синдром гибели одного плода при многоплодной беременности | Кузнецов

84-летняя женщина 44 года носила мертвого младенца

Куда обращаться при бумажном плоде в Санкт-Петербурге: отзывы и контакты клиник

Акушеры Санкт-Петербурга — последние отзывы

Отчет о двух случаях

Abstract

Введение

Случай 1

Случай 2

Обсуждение

Заключение

Благодарности

Ссылки

Папирусный плод у монохориальных диамниотических близнецов

Введение

История болезни

Таблица 1

Обсуждение

Акушерское ультразвуковое исследование (документ с изложением позиции)

Обзор и обоснование

Раздел I. Сфера деятельности семейных врачей

Раздел II — Клинические показания

ТАБЛИЦА 1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТЕРА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Раздел III — Методика обучения

Раздел IV — Тестирование, подтвержденная квалификация и документация

Раздел V — Учетные данные и привилегии

Раздел VI — Прочие вопросы

Определение срока беременности | ACOG

Рекомендуемая классификация родов от 37 недель беременности

Центры вмешательства матери и плода и ухода за плодами

Процесс принятия решений

Беременным женщинам требуется информация о рисках, преимуществах, исходах и альтернативах как для плода, так и для самих себя.

Инновационная и экспериментальная помощь

Альтернативы вмешательству

Другие необходимые службы поддержки

Центры ухода за плодами

Надзор и управление

Рекомендации

Тест на благополучие плода

Подсчет ударов плода

Нестрессорное испытание

Биофизический профиль

Paper отмечает возможные риски использования парацетамола во время беременности

Добавить комментарий Отменить ответ