Бумажный плод в гинекологии: статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Содержание

статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, характеризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перегородку, и др.). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки. 

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной — однояйцевые. Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов): возможно одновременное созревание (и овуляция) двух или более фолликулов в одном яичнике. Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках. 

Возможен третий способ происхождения двуяйцевых (многояйцевых) близнецов — оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле Происхождение однояйцовых близнецов: чаще всего возникновение однояйцевых двоен бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра. единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод). Двуяйцевая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоятельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развивается своя водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов, каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis). В ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе девочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови у них может быть одинаковой и различной. Однояйцовая двойня. Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту; сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с помощью многочисленных анастомозов. Водная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня). 

Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая. 

При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следующим образом: амнион — хорион, хорион — амнион; при однояйцевой амнион—амнион.


Важными признаками для диагноза служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов. У однояйцевых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры.



ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ


При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, ночки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной.

  • Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усиливается к концу беременности. Причиной одышки является затруднение деятельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном матки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. 

  • Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К концу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь. 

  • Беременные нередко жалуются на изжогу и запоры. 

  • При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия. 

  • При двойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояйцовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопутствует маловодие другого плода. 

  • Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременности. 

  • При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин. 

  • При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двойнях. Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды. 

  • Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200—300 г, а иногда и больше. 

  • Неравномерное развитие близнецов связано с неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения. 

  • Нередко наблюдается разница не только в массе, но и в длине тела близнецов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatio). Сторонники этой гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцеклеток разных овуляционных периодов, т. е. наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей, беременности. 

  • В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Погибший плод сдавливается вторым, хорошо растущим плодом, околоплодные воды всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицированный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развитию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития. 

  • Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90 %) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом. При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов. 

  • Положение близнецов в матке оба плода предлежат головкой, один плод предлежит головкой, второй – тазовым концом, оба плода в поперечном положении 

  • При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений. 



РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

  • Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100—110 см и более. 

  • Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с выпячиванием углов матки крупными частями плодов; б) наличие продольного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате прилегания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положении плодов. 

  • Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют заподозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше. 

  • Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание частей плода в различных отделах живота (как справа, так и слева) также указывают на многоплодие.

%PDF-1.5
%
1 0 obj

/MarkInfo >
/Metadata 2 0 R
/Outlines 3 0 R
/PageLayout /OneColumn
/Pages 4 0 R
/StructTreeRoot 5 0 R
/Type /Catalog
>>
endobj
6 0 obj

/Company
/CreationDate (D:20191101061201+03’00’)
/Creator
/ModDate (D:20191101061205+03’00’)
/Producer (Adobe PDF Library 11.0)
/SourceModified (D:20191101031153)
/rgid (PB:336936543_AS:[email protected])
>>
endobj
2 0 obj
>
stream
2019-11-01T06:12:05+03:002019-11-01T06:12:01+03:002019-11-01T06:12:05+03:00Acrobat PDFMaker 11 для Worduuid:21d81eb6-1d31-4601-ae4e-02932708c73duuid:b5a5bb46-7869-41dc-9afc-452d96b36d8a

  • 3
  • application/pdf

  • Гладкова Кристина Александровна
  • Adobe PDF Library 11.0D:20191101031153ФГБУ НЦ АГиП


    endstream
    endobj
    3 0 obj
    >
    endobj
    4 0 obj
    >
    endobj
    5 0 obj
    >
    endobj
    7 0 obj

    >>
    endobj
    8 0 obj

    >>
    endobj
    9 0 obj
    >
    endobj
    10 0 obj
    >
    endobj
    11 0 obj
    >
    endobj
    12 0 obj
    >
    endobj
    13 0 obj
    >
    endobj
    14 0 obj
    >
    endobj
    15 0 obj
    >
    endobj
    16 0 obj
    >
    endobj
    17 0 obj
    >
    endobj
    18 0 obj

    >>
    endobj
    19 0 obj
    >
    endobj
    20 0 obj
    >
    /XObject >
    /Font >
    >>
    /MediaBox [0 0 594.95996 840.95996]
    /Annots [786 0 R 787 0 R 788 0 R 789 0 R 790 0 R 791 0 R 792 0 R 793 0 R 794 0 R 795 0 R
    796 0 R 797 0 R 798 0 R 799 0 R 800 0 R 801 0 R 802 0 R 803 0 R 804 0 R 805 0 R]
    /Contents 806 0 R
    /StructParents 0
    /Parent 9 0 R
    >>
    endobj
    21 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 0
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    22 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 1
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    23 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 2
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    24 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 3
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    25 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 4
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    26 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 5
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    27 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 6
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    28 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 7
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    29 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 8
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    30 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 9
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    31 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 10
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    32 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 11
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    33 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 12
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    34 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 13
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    35 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 14
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    36 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 15
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    37 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 16
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    38 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 17
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    39 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 18
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    40 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 19
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    41 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 20
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    42 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 21
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    43 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 22
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    44 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 27
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    45 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 40
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    46 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 46
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    47 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 47
    /Tabs /S
    /Type /Page
    /Annots [877 0 R]
    >>
    endobj
    48 0 obj
    >
    endobj
    49 0 obj
    >
    endobj
    50 0 obj
    >
    endobj
    51 0 obj
    >
    endobj
    52 0 obj
    >
    endobj
    53 0 obj
    >
    endobj
    54 0 obj
    >
    endobj
    55 0 obj
    >
    endobj
    56 0 obj
    >
    endobj
    57 0 obj
    >
    endobj
    58 0 obj
    >
    endobj
    59 0 obj
    >
    endobj
    60 0 obj
    >
    endobj
    61 0 obj
    >
    endobj
    62 0 obj
    >
    endobj
    63 0 obj
    >
    endobj
    64 0 obj
    >
    endobj
    65 0 obj
    >
    endobj
    66 0 obj
    >
    endobj
    67 0 obj
    >
    endobj
    68 0 obj
    >
    endobj
    69 0 obj
    >
    endobj
    70 0 obj
    >
    endobj
    71 0 obj
    >
    endobj
    72 0 obj
    >
    endobj
    73 0 obj
    >
    endobj
    74 0 obj
    >
    endobj
    75 0 obj
    >
    endobj
    76 0 obj
    >
    endobj
    77 0 obj
    >
    endobj
    78 0 obj
    >
    endobj
    79 0 obj
    >
    endobj
    80 0 obj
    >
    endobj
    81 0 obj
    >
    endobj
    82 0 obj
    >
    endobj
    83 0 obj
    >
    endobj
    84 0 obj
    >
    endobj
    85 0 obj
    >
    endobj
    86 0 obj
    >
    endobj
    87 0 obj
    >
    endobj
    88 0 obj
    >
    endobj
    89 0 obj
    >
    endobj
    90 0 obj
    >
    endobj
    91 0 obj
    >
    endobj
    92 0 obj
    >
    endobj
    93 0 obj
    >
    endobj
    94 0 obj
    >
    endobj
    95 0 obj
    >
    endobj
    96 0 obj
    >
    endobj
    97 0 obj
    >
    endobj
    98 0 obj
    >
    endobj
    99 0 obj
    >
    endobj
    100 0 obj
    >
    endobj
    101 0 obj
    >
    endobj
    102 0 obj
    >
    endobj
    103 0 obj
    >
    endobj
    104 0 obj
    >
    endobj
    105 0 obj
    >
    endobj
    106 0 obj
    >
    endobj
    107 0 obj
    >
    endobj
    108 0 obj
    >
    endobj
    109 0 obj
    >
    endobj
    110 0 obj
    >
    endobj
    111 0 obj
    >
    endobj
    112 0 obj
    >
    endobj
    113 0 obj
    >
    endobj
    114 0 obj
    >
    endobj
    115 0 obj
    >
    endobj
    116 0 obj
    >
    endobj
    117 0 obj
    >
    endobj
    118 0 obj
    >
    endobj
    119 0 obj
    >
    endobj
    120 0 obj
    >
    endobj
    121 0 obj
    >
    endobj
    122 0 obj
    >
    endobj
    123 0 obj
    >
    endobj
    124 0 obj
    >
    endobj
    125 0 obj
    >
    endobj
    126 0 obj
    >
    endobj
    127 0 obj
    >
    endobj
    128 0 obj
    >
    endobj
    129 0 obj
    >
    endobj
    130 0 obj
    >
    endobj
    131 0 obj
    >
    endobj
    132 0 obj
    >
    endobj
    133 0 obj
    >
    endobj
    134 0 obj
    >
    endobj
    135 0 obj
    >
    endobj
    136 0 obj
    >
    endobj
    137 0 obj
    >
    endobj
    138 0 obj
    >
    endobj
    139 0 obj
    >
    endobj
    140 0 obj
    >
    endobj
    141 0 obj
    >
    endobj
    142 0 obj
    >
    endobj
    143 0 obj
    >
    endobj
    144 0 obj
    >
    endobj
    145 0 obj
    >
    endobj
    146 0 obj
    >
    endobj
    147 0 obj
    >
    endobj
    148 0 obj
    >
    endobj
    149 0 obj
    >
    endobj
    150 0 obj
    >
    endobj
    151 0 obj
    >
    endobj
    152 0 obj
    >
    endobj
    153 0 obj
    >
    endobj
    154 0 obj
    >
    endobj
    155 0 obj
    >
    endobj
    156 0 obj
    >
    endobj
    157 0 obj
    >
    endobj
    158 0 obj
    >
    endobj
    159 0 obj
    >
    endobj
    160 0 obj
    >
    endobj
    161 0 obj
    >
    endobj
    162 0 obj
    >
    endobj
    163 0 obj
    >
    endobj
    164 0 obj
    >
    endobj
    165 0 obj
    >
    endobj
    166 0 obj
    >
    endobj
    167 0 obj
    >
    endobj
    168 0 obj
    >
    endobj
    169 0 obj
    >
    endobj
    170 0 obj
    >
    endobj
    171 0 obj
    >
    endobj
    172 0 obj
    >
    endobj
    173 0 obj
    >
    endobj
    174 0 obj
    >
    endobj
    175 0 obj
    >
    endobj
    176 0 obj
    >
    endobj
    177 0 obj
    >
    endobj
    178 0 obj
    >
    endobj
    179 0 obj
    >
    endobj
    180 0 obj
    >
    endobj
    181 0 obj
    >
    endobj
    182 0 obj
    >
    endobj
    183 0 obj
    >
    endobj
    184 0 obj
    >
    endobj
    185 0 obj
    >
    endobj
    186 0 obj
    >
    endobj
    187 0 obj
    >
    endobj
    188 0 obj
    >
    endobj
    189 0 obj
    >
    endobj
    190 0 obj
    >
    endobj
    191 0 obj
    >
    endobj
    192 0 obj
    >
    endobj
    193 0 obj
    >
    endobj
    194 0 obj
    >
    endobj
    195 0 obj
    >
    endobj
    196 0 obj
    >
    endobj
    197 0 obj
    >
    endobj
    198 0 obj
    >
    endobj
    199 0 obj
    >
    endobj
    200 0 obj
    >
    endobj
    201 0 obj
    >
    endobj
    202 0 obj
    >
    endobj
    203 0 obj
    >
    endobj
    204 0 obj
    >
    endobj
    205 0 obj
    >
    endobj
    206 0 obj
    >
    endobj
    207 0 obj
    >
    endobj
    208 0 obj
    >
    endobj
    209 0 obj
    >
    endobj
    210 0 obj
    >
    endobj
    211 0 obj
    >
    endobj
    212 0 obj
    >
    endobj
    213 0 obj
    >
    endobj
    214 0 obj
    >
    endobj
    215 0 obj
    >
    endobj
    216 0 obj
    >
    endobj
    217 0 obj
    >
    endobj
    218 0 obj
    >
    endobj
    219 0 obj
    >
    endobj
    220 0 obj
    >
    endobj
    221 0 obj
    >
    endobj
    222 0 obj
    >
    endobj
    223 0 obj
    >
    endobj
    224 0 obj
    >
    endobj
    225 0 obj
    >
    endobj
    226 0 obj
    >
    endobj
    227 0 obj
    >
    endobj
    228 0 obj
    >
    endobj
    229 0 obj
    >
    endobj
    230 0 obj
    >
    endobj
    231 0 obj
    >
    endobj
    232 0 obj
    >
    endobj
    233 0 obj
    >
    endobj
    234 0 obj
    >
    endobj
    235 0 obj
    >
    endobj
    236 0 obj
    >
    endobj
    237 0 obj
    >
    endobj
    238 0 obj
    >
    endobj
    239 0 obj
    >
    endobj
    240 0 obj
    >
    endobj
    241 0 obj
    >
    endobj
    242 0 obj
    >
    endobj
    243 0 obj
    >
    endobj
    244 0 obj
    >
    endobj
    245 0 obj
    >
    endobj
    246 0 obj
    >
    endobj
    247 0 obj
    >
    endobj
    248 0 obj
    >
    endobj
    249 0 obj
    >
    endobj
    250 0 obj
    >
    endobj
    251 0 obj
    >
    endobj
    252 0 obj
    >
    endobj
    253 0 obj
    >
    endobj
    254 0 obj
    >
    endobj
    255 0 obj
    >
    endobj
    256 0 obj
    >
    endobj
    257 0 obj
    >
    endobj
    258 0 obj
    >
    endobj
    259 0 obj
    >
    endobj
    260 0 obj
    >
    endobj
    261 0 obj
    >
    endobj
    262 0 obj
    >
    endobj
    263 0 obj
    >
    endobj
    264 0 obj
    >
    endobj
    265 0 obj
    >
    endobj
    266 0 obj
    >
    endobj
    267 0 obj
    >
    endobj
    268 0 obj
    >
    endobj
    269 0 obj
    >
    endobj
    270 0 obj
    >
    endobj
    271 0 obj
    >
    endobj
    272 0 obj
    >
    endobj
    273 0 obj
    >
    endobj
    274 0 obj
    >
    endobj
    275 0 obj
    >
    endobj
    276 0 obj
    >
    endobj
    277 0 obj
    >
    endobj
    278 0 obj
    >
    endobj
    279 0 obj
    >
    endobj
    280 0 obj
    >
    endobj
    281 0 obj
    >
    endobj
    282 0 obj
    >
    endobj
    283 0 obj
    >
    endobj
    284 0 obj
    >
    endobj
    285 0 obj
    >
    endobj
    286 0 obj
    >
    endobj
    287 0 obj
    >
    endobj
    288 0 obj
    >
    endobj
    289 0 obj
    >
    endobj
    290 0 obj
    >
    endobj
    291 0 obj
    >
    endobj
    292 0 obj
    >
    endobj
    293 0 obj
    >
    endobj
    294 0 obj
    >
    endobj
    295 0 obj
    >
    endobj
    296 0 obj
    >
    endobj
    297 0 obj
    >
    endobj
    298 0 obj
    >
    endobj
    299 0 obj
    >
    endobj
    300 0 obj
    >
    endobj
    301 0 obj
    >
    endobj
    302 0 obj
    >
    endobj
    303 0 obj
    >
    endobj
    304 0 obj
    >
    endobj
    305 0 obj
    >
    endobj
    306 0 obj
    >
    endobj
    307 0 obj
    >
    endobj
    308 0 obj
    >
    endobj
    309 0 obj
    >
    endobj
    310 0 obj
    >
    endobj
    311 0 obj
    >
    endobj
    312 0 obj
    >
    endobj
    313 0 obj
    >
    endobj
    314 0 obj
    >
    endobj
    315 0 obj
    >
    endobj
    316 0 obj
    >
    endobj
    317 0 obj
    >
    endobj
    318 0 obj
    >
    endobj
    319 0 obj
    >
    endobj
    320 0 obj
    >
    endobj
    321 0 obj
    >
    endobj
    322 0 obj
    >
    endobj
    323 0 obj
    >
    endobj
    324 0 obj
    >
    endobj
    325 0 obj
    >
    endobj
    326 0 obj
    >
    endobj
    327 0 obj
    >
    endobj
    328 0 obj
    >
    endobj
    329 0 obj
    >
    endobj
    330 0 obj
    >
    endobj
    331 0 obj
    >
    endobj
    332 0 obj
    >
    endobj
    333 0 obj
    >
    endobj
    334 0 obj
    >
    endobj
    335 0 obj
    >
    endobj
    336 0 obj
    >
    endobj
    337 0 obj
    >
    endobj
    338 0 obj
    >
    endobj
    339 0 obj
    >
    endobj
    340 0 obj
    >
    endobj
    341 0 obj
    >
    endobj
    342 0 obj
    >
    endobj
    343 0 obj
    >
    endobj
    344 0 obj
    >
    endobj
    345 0 obj
    >
    endobj
    346 0 obj
    >
    endobj
    347 0 obj
    >
    endobj
    348 0 obj
    >
    endobj
    349 0 obj
    >
    endobj
    350 0 obj
    >
    endobj
    351 0 obj
    >
    endobj
    352 0 obj
    >
    endobj
    353 0 obj
    >
    endobj
    354 0 obj
    >
    endobj
    355 0 obj
    >
    endobj
    356 0 obj
    >
    endobj
    357 0 obj
    >
    endobj
    358 0 obj
    >
    endobj
    359 0 obj
    >
    endobj
    360 0 obj
    >
    endobj
    361 0 obj
    >
    endobj
    362 0 obj
    >
    endobj
    363 0 obj
    >
    endobj
    364 0 obj
    >
    endobj
    365 0 obj
    >
    endobj
    366 0 obj
    >
    endobj
    367 0 obj
    >
    endobj
    368 0 obj
    >
    endobj
    369 0 obj
    >
    endobj
    370 0 obj
    >
    endobj
    371 0 obj
    >
    endobj
    372 0 obj
    >
    endobj
    373 0 obj
    >
    endobj
    374 0 obj
    >
    endobj
    375 0 obj
    >
    endobj
    376 0 obj
    >
    endobj
    377 0 obj
    >
    endobj
    378 0 obj
    >
    endobj
    379 0 obj
    >
    endobj
    380 0 obj
    >
    endobj
    381 0 obj
    >
    endobj
    382 0 obj
    >
    endobj
    383 0 obj
    >
    endobj
    384 0 obj
    >
    endobj
    385 0 obj
    >
    endobj
    386 0 obj
    >
    endobj
    387 0 obj
    >
    endobj
    388 0 obj
    >
    endobj
    389 0 obj
    >
    endobj
    390 0 obj
    >
    endobj
    391 0 obj
    >
    endobj
    392 0 obj
    >
    endobj
    393 0 obj
    >
    endobj
    394 0 obj
    >
    endobj
    395 0 obj
    >
    endobj
    396 0 obj
    >
    endobj
    397 0 obj
    >
    endobj
    398 0 obj
    >
    endobj
    399 0 obj
    >
    endobj
    400 0 obj
    >
    endobj
    401 0 obj
    >
    endobj
    402 0 obj
    >
    endobj
    403 0 obj
    >
    endobj
    404 0 obj
    >
    endobj
    405 0 obj
    >
    endobj
    406 0 obj
    >
    endobj
    407 0 obj
    >
    endobj
    408 0 obj
    >
    endobj
    409 0 obj
    >
    endobj
    410 0 obj
    >
    endobj
    411 0 obj
    >
    endobj
    412 0 obj
    >
    endobj
    413 0 obj
    >
    endobj
    414 0 obj
    >
    endobj
    415 0 obj
    >
    endobj
    416 0 obj
    >
    endobj
    417 0 obj
    >
    endobj
    418 0 obj
    >
    endobj
    419 0 obj
    >
    endobj
    420 0 obj
    >
    endobj
    421 0 obj
    >
    endobj
    422 0 obj
    >
    endobj
    423 0 obj
    >
    endobj
    424 0 obj
    >
    endobj
    425 0 obj
    >
    endobj
    426 0 obj
    >
    endobj
    427 0 obj
    >
    endobj
    428 0 obj
    >
    endobj
    429 0 obj
    >
    endobj
    430 0 obj
    >
    endobj
    431 0 obj
    >
    endobj
    432 0 obj
    >
    endobj
    433 0 obj
    >
    endobj
    434 0 obj
    >
    endobj
    435 0 obj
    >
    endobj
    436 0 obj
    >
    endobj
    437 0 obj
    >
    endobj
    438 0 obj
    >
    endobj
    439 0 obj
    >
    endobj
    440 0 obj
    >
    endobj
    441 0 obj
    >
    endobj
    442 0 obj
    >
    endobj
    443 0 obj
    >
    endobj
    444 0 obj
    >
    endobj
    445 0 obj
    >
    endobj
    446 0 obj
    >
    endobj
    447 0 obj
    >
    endobj
    448 0 obj
    >
    endobj
    449 0 obj
    >
    endobj
    450 0 obj
    >
    endobj
    451 0 obj
    >
    endobj
    452 0 obj
    >
    endobj
    453 0 obj
    >
    endobj
    454 0 obj
    >
    endobj
    455 0 obj
    >
    endobj
    456 0 obj
    >
    endobj
    457 0 obj
    >
    endobj
    458 0 obj
    >
    endobj
    459 0 obj
    >
    endobj
    460 0 obj
    >
    endobj
    461 0 obj
    >
    endobj
    462 0 obj
    >
    endobj
    463 0 obj
    >
    endobj
    464 0 obj
    >
    endobj
    465 0 obj
    >
    endobj
    466 0 obj
    >
    endobj
    467 0 obj
    >
    endobj
    468 0 obj
    >
    endobj
    469 0 obj
    >
    endobj
    470 0 obj
    >
    endobj
    471 0 obj
    >
    endobj
    472 0 obj
    >
    endobj
    473 0 obj
    >
    endobj
    474 0 obj
    >
    endobj
    475 0 obj
    >
    endobj
    476 0 obj
    >
    endobj
    477 0 obj
    >
    endobj
    478 0 obj
    >
    endobj
    479 0 obj
    >
    endobj
    480 0 obj
    >
    endobj
    481 0 obj
    >
    endobj
    482 0 obj
    >
    endobj
    483 0 obj
    >
    endobj
    484 0 obj
    >
    endobj
    485 0 obj
    >
    endobj
    486 0 obj
    >
    endobj
    487 0 obj
    >
    endobj
    488 0 obj
    >
    endobj
    489 0 obj
    >
    endobj
    490 0 obj
    >
    endobj
    491 0 obj
    >
    endobj
    492 0 obj
    >
    endobj
    493 0 obj
    >
    endobj
    494 0 obj
    >
    endobj
    495 0 obj
    >
    endobj
    496 0 obj
    >
    endobj
    497 0 obj
    >
    endobj
    498 0 obj
    >
    endobj
    499 0 obj
    >
    endobj
    500 0 obj
    >
    endobj
    501 0 obj
    >
    endobj
    502 0 obj
    >
    endobj
    503 0 obj
    >
    endobj
    504 0 obj
    >
    endobj
    505 0 obj
    >
    endobj
    506 0 obj
    >
    endobj
    507 0 obj
    >
    endobj
    508 0 obj
    >
    endobj
    509 0 obj
    >
    endobj
    510 0 obj
    >
    endobj
    511 0 obj
    >
    endobj
    512 0 obj
    >
    endobj
    513 0 obj
    >
    endobj
    514 0 obj
    >
    endobj
    515 0 obj
    >
    endobj
    516 0 obj
    >
    endobj
    517 0 obj
    >
    endobj
    518 0 obj
    >
    endobj
    519 0 obj
    >
    endobj
    520 0 obj
    >
    endobj
    521 0 obj
    >
    endobj
    522 0 obj
    >
    endobj
    523 0 obj
    >
    endobj
    524 0 obj
    >
    endobj
    525 0 obj
    >
    endobj
    526 0 obj
    >
    endobj
    527 0 obj
    >
    endobj
    528 0 obj
    >
    endobj
    529 0 obj
    >
    endobj
    530 0 obj
    >
    endobj
    531 0 obj
    >
    endobj
    532 0 obj
    >
    endobj
    533 0 obj
    >
    endobj
    534 0 obj
    >
    endobj
    535 0 obj
    >
    endobj
    536 0 obj
    >
    endobj
    537 0 obj
    >
    endobj
    538 0 obj
    >
    endobj
    539 0 obj
    >
    endobj
    540 0 obj
    >
    endobj
    541 0 obj
    >
    endobj
    542 0 obj
    >
    endobj
    543 0 obj
    >
    endobj
    544 0 obj
    >
    endobj
    545 0 obj
    >
    endobj
    546 0 obj
    >
    endobj
    547 0 obj
    >
    endobj
    548 0 obj
    >
    endobj
    549 0 obj
    >
    endobj
    550 0 obj
    >
    endobj
    551 0 obj
    >
    endobj
    552 0 obj
    >
    endobj
    553 0 obj
    >
    endobj
    554 0 obj
    >
    endobj
    555 0 obj
    >
    endobj
    556 0 obj
    >
    endobj
    557 0 obj
    >
    endobj
    558 0 obj
    >
    endobj
    559 0 obj
    >
    endobj
    560 0 obj
    >
    endobj
    561 0 obj
    >
    endobj
    562 0 obj
    >
    endobj
    563 0 obj
    >
    endobj
    564 0 obj
    >
    endobj
    565 0 obj
    >
    endobj
    566 0 obj
    >
    endobj
    567 0 obj
    >
    endobj
    568 0 obj
    >
    endobj
    569 0 obj
    >
    endobj
    570 0 obj
    >
    endobj
    571 0 obj
    >
    endobj
    572 0 obj
    >
    endobj
    573 0 obj
    >
    endobj
    574 0 obj
    >
    endobj
    575 0 obj
    >
    endobj
    576 0 obj
    >
    endobj
    577 0 obj
    >
    endobj
    578 0 obj
    >
    endobj
    579 0 obj
    >
    endobj
    580 0 obj
    >
    endobj
    581 0 obj
    >
    endobj
    582 0 obj
    >
    endobj
    583 0 obj
    >
    endobj
    584 0 obj
    >
    endobj
    585 0 obj
    >
    endobj
    586 0 obj
    >
    endobj
    587 0 obj
    >
    endobj
    588 0 obj
    >
    endobj
    589 0 obj
    >
    endobj
    590 0 obj
    >
    endobj
    591 0 obj
    >
    endobj
    592 0 obj
    >
    endobj
    593 0 obj
    >
    endobj
    594 0 obj
    >
    endobj
    595 0 obj
    >
    endobj
    596 0 obj
    >
    endobj
    597 0 obj
    >
    endobj
    598 0 obj
    >
    endobj
    599 0 obj
    >
    endobj
    600 0 obj
    >
    endobj
    601 0 obj
    >
    endobj
    602 0 obj
    >
    endobj
    603 0 obj
    >
    endobj
    604 0 obj
    >
    endobj
    605 0 obj
    >
    endobj
    606 0 obj
    >
    endobj
    607 0 obj
    >
    endobj
    608 0 obj
    >
    endobj
    609 0 obj
    >
    endobj
    610 0 obj
    >
    endobj
    611 0 obj
    >
    endobj
    612 0 obj
    >
    endobj
    613 0 obj
    >
    endobj
    614 0 obj
    >
    endobj
    615 0 obj
    >
    endobj
    616 0 obj
    >
    endobj
    617 0 obj
    >
    endobj
    618 0 obj
    >
    endobj
    619 0 obj
    >
    endobj
    620 0 obj
    >
    endobj
    621 0 obj
    >
    endobj
    622 0 obj
    >
    endobj
    623 0 obj
    >
    endobj
    624 0 obj
    >
    endobj
    625 0 obj
    >
    endobj
    626 0 obj
    >
    endobj
    627 0 obj
    >
    endobj
    628 0 obj
    >
    endobj
    629 0 obj
    >
    endobj
    630 0 obj
    >
    endobj
    631 0 obj
    >
    endobj
    632 0 obj
    >
    endobj
    633 0 obj
    >
    endobj
    634 0 obj
    >
    endobj
    635 0 obj
    >
    endobj
    636 0 obj
    >
    endobj
    637 0 obj
    >
    endobj
    638 0 obj
    >
    endobj
    639 0 obj
    >
    endobj
    640 0 obj
    >
    endobj
    641 0 obj
    >
    endobj
    642 0 obj
    >
    endobj
    643 0 obj
    >
    endobj
    644 0 obj
    >
    endobj
    645 0 obj
    >
    endobj
    646 0 obj
    >
    endobj
    647 0 obj
    >
    endobj
    648 0 obj
    >
    endobj
    649 0 obj
    >
    endobj
    650 0 obj
    >
    endobj
    651 0 obj
    >
    endobj
    652 0 obj
    >
    endobj
    653 0 obj
    >
    endobj
    654 0 obj
    >
    endobj
    655 0 obj
    >
    endobj
    656 0 obj
    >
    endobj
    657 0 obj
    >
    endobj
    658 0 obj
    >
    endobj
    659 0 obj
    >
    endobj
    660 0 obj
    >
    endobj
    661 0 obj
    >
    endobj
    662 0 obj
    >
    endobj
    663 0 obj
    >
    endobj
    664 0 obj
    >
    endobj
    665 0 obj
    >
    endobj
    666 0 obj
    >
    endobj
    667 0 obj
    >
    endobj
    668 0 obj
    >
    endobj
    669 0 obj
    >
    endobj
    670 0 obj
    >
    endobj
    671 0 obj
    >
    endobj
    672 0 obj
    >
    endobj
    673 0 obj
    >
    endobj
    674 0 obj
    >
    endobj
    675 0 obj
    >
    endobj
    676 0 obj
    >
    endobj
    677 0 obj
    >
    endobj
    678 0 obj
    >
    endobj
    679 0 obj
    >
    endobj
    680 0 obj
    >
    endobj
    681 0 obj
    >
    endobj
    682 0 obj
    >
    endobj
    683 0 obj
    >
    endobj
    684 0 obj
    >
    endobj
    685 0 obj
    >
    endobj
    686 0 obj
    >
    endobj
    687 0 obj
    >
    endobj
    688 0 obj
    >
    endobj
    689 0 obj
    >
    endobj
    690 0 obj
    >
    endobj
    691 0 obj
    >
    endobj
    692 0 obj
    >
    endobj
    693 0 obj
    >
    endobj
    694 0 obj
    >
    endobj
    695 0 obj
    >
    endobj
    696 0 obj
    >
    endobj
    697 0 obj
    >
    endobj
    698 0 obj
    >
    endobj
    699 0 obj
    >
    endobj
    700 0 obj
    >
    endobj
    701 0 obj
    >
    endobj
    702 0 obj
    >
    endobj
    703 0 obj
    >
    endobj
    704 0 obj
    >
    endobj
    705 0 obj
    >
    endobj
    706 0 obj
    >
    endobj
    707 0 obj
    >
    endobj
    708 0 obj
    >
    endobj
    709 0 obj
    >
    endobj
    710 0 obj
    >
    endobj
    711 0 obj
    >
    endobj
    712 0 obj
    >
    endobj
    713 0 obj
    >
    endobj
    714 0 obj
    >
    endobj
    715 0 obj
    >
    endobj
    716 0 obj
    >
    endobj
    717 0 obj
    >
    endobj
    718 0 obj
    >
    endobj
    719 0 obj
    >
    endobj
    720 0 obj
    >
    endobj
    721 0 obj
    >
    endobj
    722 0 obj
    >
    endobj
    723 0 obj
    >
    endobj
    724 0 obj
    >
    endobj
    725 0 obj
    >
    endobj
    726 0 obj
    >
    endobj
    727 0 obj
    >
    endobj
    728 0 obj
    >
    endobj
    729 0 obj
    >
    endobj
    730 0 obj
    >
    endobj
    731 0 obj
    >
    endobj
    732 0 obj
    >
    endobj
    733 0 obj
    >
    endobj
    734 0 obj
    >
    endobj
    735 0 obj
    >
    endobj
    736 0 obj
    >
    endobj
    737 0 obj
    >
    endobj
    738 0 obj
    >
    endobj
    739 0 obj
    >
    endobj
    740 0 obj
    >
    endobj
    741 0 obj
    >
    endobj
    742 0 obj
    >
    endobj
    743 0 obj
    >
    endobj
    744 0 obj
    >
    endobj
    745 0 obj
    >
    endobj
    746 0 obj
    >
    endobj
    747 0 obj
    >
    endobj
    748 0 obj
    >
    endobj
    749 0 obj
    >
    endobj
    750 0 obj
    >
    endobj
    751 0 obj
    >
    endobj
    752 0 obj
    >
    endobj
    753 0 obj
    >
    endobj
    754 0 obj
    >
    endobj
    755 0 obj
    >
    endobj
    756 0 obj
    >
    endobj
    757 0 obj
    >
    endobj
    758 0 obj
    >
    endobj
    759 0 obj
    >
    endobj
    760 0 obj
    >
    endobj
    761 0 obj
    >
    endobj
    762 0 obj
    >
    endobj
    763 0 obj
    >
    endobj
    764 0 obj
    >
    endobj
    765 0 obj
    >
    endobj
    766 0 obj
    >
    endobj
    767 0 obj
    >
    endobj
    768 0 obj
    >
    endobj
    769 0 obj
    >
    endobj
    770 0 obj
    >
    endobj
    771 0 obj
    >
    endobj
    772 0 obj
    >
    endobj
    773 0 obj
    >
    endobj
    774 0 obj
    >
    endobj
    775 0 obj
    >
    endobj
    776 0 obj
    >
    endobj
    777 0 obj
    >
    stream
    xyp}h if&i22S4dIҤMIv1M6N2iCMdhJƷ|`cc|bԧ$>uCƦHZmp:˫߻Z~Ϯ}ww?~_R

    Клиническое наблюдение случая многоплодной беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    УДК 618.252

    КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СЛУЧАЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

    Т.И. Смирнова, К.О. Юшко, Е.В. Болвачева

    ГОУ ВПО СГМА Росздрава МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска

    Резюме: Учитывая повышение частоты многоплодной беременности в настоящее время, рассмотрен клинический случай течения двойни с антенатальной гибелью одного плода во втором триместре беременности и благоприятным исходом для второго плода.

    Ключевые слова: монохориальная биамниотическая двойня, многоплодная беременность, антенатальная гибель плода, «бумажный» — мумифицированный плод

    CLINICAL OBSERVATION OF THE CASE MULTIPLE PREGNANCY

    T.I. Smirnova1, K.O. Yushko1, E.V. Bolvacheva2

    Resume:Given the increasing frequency of multiple pregnancies currently considered a clinical case of the flow of twins with antenatal death of one fetus during the second trimester of pregnancy and a favorable outcome for the second fetus.

    Keywords: monohorialnaya biamnioticheskaya twins, multiple pregnancy, antenatal fetal death, «paper» — mummified fetus.

    Многоплодная беременность встречается в 0,71,5% случаев. Согласно формуле Хеллина в среднем в популяции частота родов двойней составляет 1:80 родов, тройней — 1:802 (64 00), четверней — 1:803 (512 000) и т.д. Однояйцевые двойни возникают с частотой 1:250 родов.

    Частота спонтанной многоплодной беременности зависит от этнической принадлежности матери, генотипа (наследуется чаще по материнской линии), числа родов в прошлом (чаще у многорожавших), массы тела и роста и др. Вероятность рождения близнецов в семьях, где уже было многоплодие, в 4-7 раз выше, чем в популяции.

    В последнее десятилетие наблюдается повышение частоты многоплодной беременности до 3% в связи с гиперстимуляцией овуляции и проведением экстракорпорального оплодотворения.

    При многоплодии материнская заболеваемость и смертность в 2-4 раза, а перинатальная смертность в 3-7 раз выше, чем при одноплодной беременности. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

    В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследствие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одно-

    го плода к другому. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания. Однако это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой, который не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. В ряде случаев один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.

    В среде акушеров-гинекологов широко распространено мнение о неблагоприятном прогнозе, в плане успешного прогрессирования до родов, случаев многоплодной беременности с гибелью одного из плодов, по-видимому, из-за интоксикации развивающегося эмбриона продуктами асептического некроза первоначально погибшего зародыша, попадающими в фето-плацентарный кровоток.

    Пациентка С., 27 лет, первобеременная, взята на диспансерный учет в женской консультации в июне 2009 года в сроке 6 недель. Менструальная функция без особенностей. С детского возраста — миопия слабой степени обоих глаз, с 17 лет — язвенная болезнь желудка, ВСД по гипотоническому типу, дискине-зия желчевыводящих путей. Из гинекологических заболеваний: в 2008 г. гиперпластический процесс эндометрия с последующим гормональным лечением, в 2005 г. санация солковагином эктопии шейки

    матки. В 8 недель беременности по поводу угрожающего раннего выкидыша направлена в стационар, где проходила лечение в течение 3-х недель, и была выявлена двойня. В 13 недель при ультразвуковом скрининге отмечена монохориальная биамниотиче-ская двойня (копчико-теменной размер одного плода составил 76 мм, другого — 70 мм). В 17 недель перенесла кишечную инфекцию с подъемом температуры тела до 37,2° в течение 2-х дней.

    При динамическом наблюдении после 22 недель определялся только один локус сердцебиения плода. В 22-23 недели проведено УЗИ и обнаружена антенатальная гибель одного из плодов, плацента увеличена до 32 мм, «отечная», 1 степени зрелости, резкое маловодие. Пациентке назначено комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию,

    лечение плацентарной недостаточности и профилактику угрозы прерывания беременности. После проведенного лечения при УЗИ-контроле в 24-25 недель отмечены уменьшение толщины плаценты и размеров мумифицированного плода, нормализация количества околоплодных вод, соответствие маточно-плацентарно-плодового кровотока гестационному сроку. Повторно в 28-29 и 32-33 недели женщина была госпитализирована в отделение патологии беременности для проведения курсов профилактики фетоплацентарной недостаточности, что позволило доносить беременность до 38-39 недель и завершить ее своевременными родами.

    Через 5 часов от начала регулярной родовой деятельности излились околоплодные воды, и родился мумифицированный плод.

    Рис. 1. Мумифицированный плод (масса 200 г) -«бумажный плод»

    Через 1 час 45 минут после этого произошли роды живой доношенной девочкой, которая по шкале Ап-гар оценена на 8 баллов.

    Послеродовый период протекал без особенностей. Мама и новорожденная девочка находились на совместном пребывании, на 7-е сутки они были выписана домой под наблюдение врачей женской консультации и детской поликлиники.

    В заключение необходимо затронуть несколько моментов, имеющих отношение к данной проблеме. Главным для распознавания гибели одного из плодов является динамическое наблюдение за беременной женщиной и ультразвуковой контроль за прогресси-рованием беременности. Большой такт, внимание и гуманизм нужны при общении с пациенткой, когда

    информируем ее о гибели одного из плодов, в максимально щадящих формулировках, насыщенных ощущением сопереживания происшедшей трагедии, что несколько смягчает для беременной боль утраты. Кроме того, выражая пациентке сочувствие, нужно не только по возможности успокоить ее, но и непременно ободрить, авторитетно объяснив, что свершившееся несчастье — следствие непредсказуемого стечения ряда неблагоприятных обстоятельств (например, грипп, ОРЗ на начальном этапе беременности), в чем нет прямой вины ни беременной, ни ее партнера. И возможно при соответственной коррекции донашивание беременности оставшимся плодом и рождение долгожданного малыша.

    ЛИТЕРАТУРА:

    1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 / под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 142-154.

    2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков-цевой. — М.: Медицина, 2006. — С. 11-70.

    3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 223-228.

    4. Перинатальное акушерство / Под ред. В.Б. Цхай. — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. — С. 365-377.

    УДК: 618.1-055.2 (470.26)

    ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН-ПЕРЕСЕЛЕНЦЕВ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

    Т.А. Густоварова., Г.М.Шарапова, А. Н. Иванян, О. В. Новикова

    ГОУ ВПО СГМА Росздрава Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС

    Резюме: Представлены результаты оценки состояния репродуктивной функции женщин-переселенцев. Отмечен рост гинекологической заболеваемости, осложненное течение беременности и родов, что свидетельствует о необходимости проведения медицинской и социальной реабилитации к новым условиям жизни и полноценной предгравидарной подготовки у данного контингента женщин.

    Ключевые слова: беременность, женщины-переселенцы, осложнения беременности.

    THE COURSE OF PREGNANCY AND LABOR IN WOMEN, PERSONS OF THE KALININGRAD REGION

    TA Gustovarova., GM Sharapova, AN Ivanyan, OV Novikova

    Resume Presents the results of evaluation of reproductive function of female migrants. Marked increase in obstetric morbidity, complications during pregnancy and childbirth, suggesting the need for medical and social rehabilitation to the new conditions of life and full predgravidal training in this group of women.

    Key words: pregnancy, women migrants, pregnancy complications.

    Миграция — естественное проявление мобильности человека, мотивированное его стремлением к улучшению условий своего существования, к более полному и надежному удовлетворению своих потребностей [5,8]. Широкомасштабные изменения на постсоветском пространстве, вызванные переходом от централизованной плановой экономики к рыночной, оказали существенное влияние на развитие экономической системы, структуру рынка труда, уровень жизни населения [4]. Этот процесс способствовал усилению миграционных процессов. Большая часть мигрантов — это переселенцы из бывших союзных республик (Казахстан, Таджикистан, Киргизия, Армения, Азербайджан). Около 20% переселенцев — это женщины детородного возраста. Репродуктивная система весьма чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды. На формирование экологически зависимой патологии репродуктивной системы оказывают влияние специфические, неспецифические и конституциональные факторы. Эти

    нарушения проявляются в виде клинических, патофизиологических, иммунологических изменений, имеющих сходные результаты при воздействии различных факторов окружающей среды [1,2,3,6,7].

    Нами с целью изучения влияния миграции на состояние репродуктивной функции женщин проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 111 женщин-переселенцев, переехавших в Калининградскую область в период с 2000 по 2007 гг. (основная группа). В контрольную группу вошли 75 пациенток — коренных жительниц Калининградской области. В работу были включены пациентки, вставшие на учет по беременности в период с 2007 по 2008 годы.

    Анализ географии миграции и опрос респондентов свидетельствует о том, что люди покидают свою родину из-за неспокойной политической, экономической ситуации в поисках стабильной жизни, работы, с целью обеспечения будущего своим детям. Большой поток мигрантов идет из бывших республик Средней Азии, Закавказья (Рисунок 1).

    (PDF) Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности

    беременности после отмены оральных контрацептивов. Многоплодие

    относится к беременности высокого риска в связи с значительным риском

    развития осложнений как со стороны матери (ранние репродуктивные

    потери, преждевременные роды, гипертензивные расстройства, анемия, ГСД,

    кровотечение, оперативное родоразрешение, осложнения послеродового

    периода), так и со стороны плодов (замедление темпов роста,

    преждевременные роды, врожденные аномалии развития).

    Многоплодной называют беременность, при которой в организме

    женщины развиваются одновременно два или более плодов.

    Частота встречаемости многоплодия имеет тенденцию к росту в

    последние десятилетия и варьирует от 3 до 40 на 1000 родов в зависимости

    от страны, расы, использования различных методов ВРТ, количества

    переносимых эмбрионов в циклах ЭКО. Средняя частота многоплодной

    беременности в странах Европы составляет 18,9 – 33,2 на 1000 родов.

    Самопроизвольное наступление беременности тройней возникает в 1 случае

    на 7000-10000 родов, четырехплодной беременностью – 1 на 600.000 родов.

    Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше,

    чем при одноплодной, перинатальная — в 9-11 раз [1].

    Классификация многоплодной беременности

    Классификация многоплодной беременности основывается на

    количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических

    полостей.

    Эмбриологическая (по зиготности) классификация

    • Дизиготные (неидентичные, двуяйцевые) – 2/3 всех двоен,

    образуются в результате оплодотворения двух яйцеклеток двумя

    сперматозоидами, вследствие чего развиваются два эмбриона,

    имеющие разный генотип. Такие двойни всегда дихориальные

    диамниотические, то есть каждый плод имеет свою собственную

    плаценту и амниотическую полость.

    • Монозиготные (идентичные, однояйцевые) – 1/3 всех двоен,

    развиваются в результате раннего деления единой яйцеклетки на две

    клеточные массы, в связи с чем всегда содержат одинаковую

    генетическую информацию. В зависимости от времени разделения

    яйцеклетки на два бластомера могут быть:

    − 1-4 сутки: дихориальные диамниотические – содержат две

    плаценты и две амниотические полости, по клиническому

    течению беременности идентичны дизиготным двойням (80%)

    − 4-8 сутки: монохориальные диамниотические – два плода имеют

    одну плаценту, но при этом две амниотические полости.

    − после 8 суток: монохориальные моноамниотические; в случае

    разделения бластомеров после 13 суток – формируются

    неразделившиеся близнецы.

    Синдром гибели одного плода при многоплодной беременности | Кузнецов

    1. Blickstein I, Keith LG. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation, and perinatal outcome. CRC Press, 2005. p. 976.

    2. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol. 2011;118(4):928–940.

    3. Woo HH, Sin SY, Tang LC. Single foetal death in twin pregnancies: review of the maternal and neonatal outcomes and management. Hong Kong Med J. 2000;6(3):293– 300.

    4. Kilby MD, Govind A, O’Brien PM. Outcome of twin pregnancies complicated by a single intrauterine death: a comparison with viable twin pregnancies. Obstet Gynecol. 1994;84(1):107–109.

    5. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Шлыкова А. Н. и др. Гибель одного из плодов при многоплодии. В кн: Плод и новорожденный как пациенты. Спб.: Издательский дом Петрополис, 2015: 931–935.

    6. Blickstein I, Perlman S. Single fetal death in twin gestations. J Perinat Med. 2013;41(1):65–69.

    7. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Кузнецов А. А. и др. Основные осложнения операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(2):189–194.

    8. Romero R, Duffy TP, Berkowitz RL et al. Prolongation of a preterm pregnancy complicated by death of a single twin in utero and disseminated intravascular coagulation. Effects of treatment with heparin. N Engl J Med. 1984;310(12):772–774.

    9. Ong SS, Zamora J, Khan KS et al. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG. 2006;113(9):992–998.

    10. Kusuda S, Fujimura M, Sakuma I et al. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan: center variation. Pediatrics. 2006;118(4):e1130–1138.

    11. Santema JG, Swaak AM, Wallenburg HC. Expectant management of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(1):26–30.

    12. Bajoria R, Wee LY, Anwar S et al. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta. Hum Reprod. 1999;14(8):2124–2130.

    13. Nicolini U, Pisoni MP, Cela E et al. Fetal blood sampling immediately before and within 24 hours of death in monochorionic twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(3Pt1):800– 803.

    14. Okamura K, Murotsuki J, Tanigawara S et al. Funipuncture for evaluation of hematologic and coagulation indices in the surviving twin following co-twin’s death. Obstet Gynecol. 1994;83(6):975–978.

    15. Nakata M, Sumie M, Murata S et al. A case of monochorionic twin pregnancy complicated with intrauterine single fetal death with successful treatment of intrauterine blood transfusion in the surviving fetus. Fetal Diagn Ther. 2007;22(1):7–9.

    16. Mari G, Deter RL, Carpenter RL et al. Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative group for doppler assessment of the blood velocity in anemic fetuses. N Engl J Med. 2000;342(1):9–14.

    17. Shek NW, Hillman SC, Kilby MD. Single-twin demise: pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(2):249–263.

    18. Mikhailov A, Romanovsky A. Multiple pregnancy under ultrasound umbrella. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;5(3):219–230.

    19. Murphy KW. Intrauterine death in a twin: implications for the survivor. In: Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 1995:218–230.

    20. Patten RM, Mack LA, Nyberg DA et al. Twin embolization syndrome: prenatal sonographic detection and significance. Radiology. 1989;173(3):685–689.

    21. Senat MV, Bernard JP, Loizeau S et al. Management of single fetal death in twin-to-twin transfusion syndrome: a role for fetal blood sampling. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):360–363.

    22. Tanawattanacharoen S, Taylor MJ, Letsky EA et al. intrauterine rescue transfusion in monochorionic multiple pregnancies with recent single intrauterine death. Prenat Diagn. 2001;21(4):274–278.

    23. Fichera A, Zambolo C, Accorsi P et al. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):37–40.

    24. D’Alton ME, Newton ER, Cetrulo CL. Intrauterine fetal demise in multiple gestation. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1984;33(1):43–49.

    84-летняя женщина 44 года носила мертвого младенца

    Страшноватую находку обнаружили бразильские медики в брюшной полости 84-летней женщины — мертвый окаменевший плод возрастом больше 40 лет. Это еще один случай редкой (300 примеров за четыре века) патологии — литопедион, окаменевший плод во чреве матери.

    Женщина, о которой идет речь, обратилась к врачам с сильными болями в животе, и ей сделали рентген. На снимке отчетливо виден «окаменевший» эмбрион.

    «Мы не смогли увидеть плод при ультразвуковом исследовании, — говорит гинеколог из Национальной больницы Порто в Токантинс, Центральная Бразилия. — Но на рентгене мы разглядели лицо, руки и ноги, позвоночник…»

    По словам женщины, 44 года назад она была беременна, но беременность прервалась после приступов сильной боли. Поскольку живот больше не увеличивался, женщина решила, что у нее произошел выкидыш.

    Оказалось, что плод после гибели сохранился в теле матери.

    Женщине удалось избежать сепсиса от разлагающихся тканей мертвого плода, так как он стал интенсивно кальцифицироваться. Это явление, хотя и чрезвычайно редкое, известно медикам под названием «литопедион» (каменный ребенок). Оно может возникнуть в случае внематочной беременности , когда оплодотворенная яйцеклетка не внедряется в матку, а эмбрион развивается в другом месте: в брюшной полости, в яичнике, фаллопиевой трубе или даже в кишечнике или аорте. Внематочная беременность случается в одном случае из 11 тыс. беременностей. Это состояние опасно для жизни и требует немедленного медицинского вмешательства.

    Литопедион развивается в 1,5–1,8% внематочных беременностей, как пишут авторы статьи в журнале Sao Paulo Medical Journal.

    В данной статье 2000 года говорится о 40-летней женщине, в брюшной полости которой обнаружен окаменевший плод беременности, бывшей 18 лет назад.

    Всего в медицинской литературе начиная с конца XVI века описано менее 300 случаев этой патологии.

    Две трети случаев были описаны у женщин старше 40 лет. Время нахождения окаменевшего эмбриона в утробе — от 4 до 60 лет. Смерть плода в 20% наступала на сроке от 3 до 6 месяцев беременности, в 27% — на сроке 7–8 месяцев, в 43% — на полном сроке. Хотя при внематочной беременности очень редко развитие плода продолжается более трех месяцев. В еще более редких случаях создаются условия для того, чтобы после смерти плода его ткани теряли воду и замещались солями кальция.

    В большинстве случаев женщины годами не испытывают никаких симптомов и не знают о своем состоянии.

    Но иногда литопедион может привести к тяжелым осложнениям: например, перфорации кишечника или мочевого пузыря, непроходимости кишечника и пр. Чтобы избегнуть таких осложнений, окаменевший плод рекомендуется хирургически извлекать.

    Совсем недавно, в декабре 2013 года, в Колумбии врачи столкнулись с очень похожим случаем: окаменевший плод возрастом 40 лет обнаружили в брюшной полости 82-летней женщины. В том случае она была успешно прооперирована, плод извлекли. Что касается бразильской женщины, то она отказалась от операции.

    Куда обращаться при бумажном плоде в Санкт-Петербурге: отзывы и контакты клиник

    Акушеры Санкт-Петербурга — последние отзывы

    Татьяна Николаевна внимательная, доброжелательная, все понятно объясняет. На приеме врач меня осмотрела и проконсультировала по моему вопросу. По итогу приема мне были даны рекомендации и выписано лечение.

    Ольга,

    10 октября 2021

    На приёме доктор меня выслушала, дала свои рекомендации и назначила правильное лечение, от которого мне уже лучше. Врач внимательный, вежливый, тактичный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Данного врача я выбрала по отзывам. Качеством приёма я осталась довольна.

    Валерия,

    04 октября 2021

    Приём прошёл хорошо. Юлия Владимировна очень внимательная, все рассказала, объяснила, взяла все необходимые анализы, поставила в известность об их стоимости. Всё что мне требовалось, я получила, все ответы на вопросы. Она спокойная, вежливая, успокаивала меня. Я обращусь к ней повторно.

    Светлана,

    03 октября 2021

    Врач компетентный, мне все понравилось. На приеме Татьяна Григорьевна меня проконсультировала по моей проблеме, уделив достаточно времени и понятно все объясняя. Мне все понравилось, приёмом довольна.

    Виктория,

    22 сентября 2021

    Чудный врач! Я боюсь вообще докторов подобного плана. А Галина Александровна может меня успокоить, грамотно всё объяснить. Ещё и неплохой психолог, как я поняла. Имеет большой опыт и знания. Быстро и чётко сделала всё необходимое. Провела тщательный осмотр, опрос, направила на анализы. Смогла мне помочь и все мои страхи ушли! Также ещё нужна была справка., которую и получила.

    Татьяна,

    20 сентября 2021

    Все было очень хорошо. Мне понравилось, как врач все понятно объяснила и назначила лечение. Она также назначила мне анализы. В случае необходимости, я бы обратилась к ней повторно. Внимательный специалист.

    Алина,

    14 сентября 2021

    Анастасия Андреевна очень внимательный, компетентный врач, располагает к себе, уделила достаточно времени во время приема и доступно объяснила все при обследовании. Однозначно буду наблюдаться у данного врача!

    Ольга,

    28 июля 2021

    Доктор корректный. Он указал мне точные проблемы, доступно все объяснил и сказал как их лечить.

    Милана,

    26 апреля 2021

    Приветливый доктор. На приеме она меня осмотрела и дала рекомендации по лечению. Я пойду к ней на повторную консультацию.

    Екатерина,

    11 марта 2021

    Николай Сергеевич очень хороший врач. Я довольна!

    Любовь,

    21 июля 2020

    Показать 10 отзывов из 2212

    Отчет о двух случаях

    Oman Med J. 2014 Mar; 29 (2): 132–134.

    Pt BD Sharma Последипломный институт медицинских наук, Рохтак, Индия.

    * Адрес для переписки и перепечатки запросов: Ranjita Bains, Pt BD Sharma Post Graduate Institute of Medical Sciences, Rohtak, India. Эл. Почта: [email protected]

    Поступила 12 декабря 2013 г .; Принято 16 февраля 2014 г.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Термин «плод папирусный» используется для описания мумифицированного плода, связанного с многоплодной беременностью, когда один плод умирает и расплющивается между оболочками живого плода и стенкой матки.Хотя осложнения для матери и плода в пораженных случаях могут быть серьезными, мы сообщаем о двух случаях консервативного лечения плода папируса без каких-либо осложнений. Успешный исход связан с тщательным наблюдением во время беременности.

    Ключевые слова: Двойная беременность, Внутриутробная смерть, Срок беременности

    Введение

    M Окончательные беременности стали одним из наиболее распространенных состояний высокого риска, с которыми сталкиваются практикующие акушеры. Близнецы составляют примерно 3% всех живорождений. 1 Тройняшки и роды более высокого порядка, согласно гипотезе Хеллина-Зеленого, увеличились на 470%, и теперь тройня случается с частотой, приближающейся к 1 на каждые 500 родов. 2 Многоплодные роды приводят к 17% всех преждевременных родов менее 37 недель и 26% всех младенцев с очень низкой массой тела при рождении (<1500 г), и риск смерти до первого дня рождения для них примерно в 7 раз выше по сравнению с с одиночками. 2 Термин «плод папирусный» используется, когда происходит внутриутробная гибель плода близнеца на ранних сроках беременности, когда плод задерживается минимум на 10 недель, что приводит к механическому сжатию маленького плода, так что он напоминает пергаментную бумагу. 3 Являясь редким осложнением, заболеваемость плода папирусом составляет 1 случай на 12 000 беременностей, 4 и колеблется от 1: 184 до 1: 200 двойных беременностей. 5 Мы представляем два отчета о случаях консервативного лечения плода папируса.

    Случай 1

    G2P1, 24 года, был направлен из отдаленного района на 31 неделе беременности в связи с беременностью двойней. Жалобы были на то, что в анамнезе наблюдались окрашенные кровью выделения из влагалища в течение 2-3 недель.Было проведено УЗИ, и ей поставили диагноз — беременность двойней с одной ВМС. При общем физикальном обследовании выявлена ​​легкая бледность и отек стопы. Акушерское обследование показало, что высота дна дна матки соответствует 30 неделям, плод с головным предлежанием и ЧСС 140 в минуту. На УЗИ у нее была монохориально-диамниотическая двойня на сроке 28 недель. Второй плод умер на сроке гестации 17 недель.

    Лица, обслуживающие пациентку, были проинформированы о состоянии пациентки, а также о рисках для матери и плода, связанных с продолжением беременности.Ей было проведено консервативное лечение с мониторингом профиля коагуляции каждые две недели и сонографией каждые три недели. На 39 + 4 неделе роды начались самопроизвольно, родился здоровый ребенок мужского пола весом 2,8 кг. Другой плод был обнаружен окутанным амниотическими оболочками, сплющенными вдоль плаценты. Длина крупа макушки этого плода papyraceus составляла 8 см, а вес — 150 грамм (). Нормальный ребенок находился под наблюдением в течение следующего года, чтобы оценить любую задержку в развитии.

    Рентгенологическое изображение плода папируса.

    Случай 2

    Первородная, 23 года, поступила к нам в родах на сроке 38 + 6 недель беременности. У нее был нормальный дородовой курс, в анамнезе наблюдалась сильная тошнота и рвота в течение первого триместра. Гемоглобин был 10 г% с положительной группой крови B Rh. Все остальные расследования прошли нормально. У нее был сонограф на 22 неделе беременности, показавший беременность двойней с одним жизнеспособным плодом БЛД-53 мм, FL-37 мм, зрелостью 22 недели и нежизнеспособным плодом с отсутствующей сердечной деятельностью с FL-24 мм, зрелостью 16 недель; единственная передняя плацента в верхнем сегменте матки; и отсутствие серьезных пороков развития у жизнеспособного плода.Абдоминальное обследование выявило матку среднего размера с головным (2/5) предлежанием, с ЧСС плода 136 в минуту и ​​хорошими сокращениями матки. Она родила мальчика 2,5 кг в течение 2 часов после госпитализации. Одиночная плацента была доставлена ​​двумя тяжами, и тщательное обследование показало кальциноз на одной стороне плаценты. Он был идентифицирован как диамниотически-монохориальная плацента с папирусом плода в слоях плаценты (и).

    Плод papyraceus сдавлен в плаценте.

    Диамниотически-монохориальная плацента с плодом papyraceus.

    Обсуждение

    Монохориальная беременность двойней демонстрирует повышенную частоту осложнений, таких как риск преждевременных родов и материнский риск. Они подвержены более высокому риску конкретных осложнений, включая синдром трансфузии близнецов (TTTS), плод в зародыше, 6 селективное ограничение внутриутробного развития (IUGR), смерть одного близнеца и последовательность обратной артериальной перфузии (TRAP) для близнецов. . 7,8 При монохориальной беременности одиночная IUFD представляет собой значительный риск перинатальной смертности и серьезных неврологических нарушений для выжившего второго близнеца. 9 Сообщалось о врожденных аномалиях, таких как атрезия кишечника, гастрошизис, отсутствие уха, аплазия кожи, поражение центральной нервной системы и аномалии сердца. 10,11 Смерть одного плода при монохориальной беременности должна быть направлена ​​и оценена в региональном центре медицины плода. 12 Неонатальное краниальное УЗИ рекомендуется после родов. Можно ожидать серьезного ухудшения состояния выжившего плода, и это следует обсудить с родителями. 12 Магнитно-резонансная томография плода позволяет получить более подробную информацию о поражениях головного мозга выжившего плода, поэтому рекомендуется ее использование. 13 Однако во многих случаях плода папируса не возникает никаких осложнений для матери или выжившего близнеца, как описано в двух случаях, представленных здесь. Дородовой диагноз плода папируса встречается нечасто и обычно является случайной находкой во время исследования некоторых других проблем с беременностью. Не было обнаружено корреляции с возрастом матери, рождением или беременностью плода papyraceus. 14 Рекомендуется выжидательная тактика под тщательным наблюдением матери и плода.

    Заключение

    Первичная проблема, вызываемая плодом папируса, — это его влияние на выживший плод и на мать. Чтобы избежать возможных осложнений, внутриутробная диагностика плода папируса с помощью серийных ультразвуковых исследований является обязательной, а консервативное лечение в виде тщательного мониторинга для улучшения исходов у матери и новорожденного имеет решающее значение.

    Благодарности

    Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов и финансирования этой работы.

    Ссылки

    1. Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Саттон П. Д., Вентура С. Дж., Менахер Ф., Кирмейер С. Рождения: окончательные данные за 2004 г. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. Том 55. № 1. Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2005. [Google Scholar] 2. Американский колледж акушеров и гинекологов. (2004) Многоплодная беременность: осложненная двойня, тройня и многоплодная беременность высокого порядка. Бюллетень практики ACOG № 56. Американский колледж акушеров и гинекологов, Вашингтон, округ Колумбия [Google Scholar] 3.Дики Р.П., Тейлор С.Н., Лу П.Й., Сартор Б.М., Стормент Дж.М., Рай П.Х. и др.
    Самопроизвольное сокращение многоплодной беременности: частота и влияние на исход. Am J Obstet Gynecol 2002. Январь; 186 (1): 77-83
    10.1067 / mob.2002.118915 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рати Б.А., Рати С.М.
    Плод папирусный — отчет о болезни. J Obstet Gynaecol India 2003; 53: 188 [Google Scholar] 5. Woo HH, Sin SY, Tang LC.
    Смерть одного плода при беременности двойней: обзор материнских и неонатальных исходов и ведения. Гонконгский медицинский журнал, 2000 г.Сен; 6 (3): 293-300 [PubMed] [Google Scholar] 6. Муртаза А., Канхайя С., Махор С., Маймун С. Плод в фету: редкое проявление у взрослой женщины. OMJ 2010; 25. [Google Scholar] 7. Хак К.Е., Деркс Дж.Б., Элиас С.Г., Франкс А., Роос Э.Дж., Воерман С.К. и др.
    Повышенная перинатальная смертность и заболеваемость при монохориальной беременности по сравнению с дихориональной двойней: клинические последствия крупного голландского когортного исследования. BJOG 2008. Январь; 115 (1): 58-67
    10.1111 / j.1471-0528.2007.01556.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Аль Риями Н., Аль-Рушейди А., Аль-Хабори М., Аль-Дугаиши Т.Перинатальный исход монохориальной беременности по сравнению с
    дихориальной двойней беременностью. Oman Med J 2013. May; 28 (3): 173-177
    10.5001 / omj.2013.49 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Фуси Л., Гордон Х.
    Двойная беременность, осложненная однократной внутриутробной смертью. Проблемы и исход при консервативном управлении. Br J Obstet Gynaecol 1990. Июнь; 97 (6): 511-516
    10.1111 / j.1471-0528.1990.tb02521.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Миттал П., Ханна М.
    Два папирусных плода при тройной беременности.J Obstet Gynaecol India 2007; 57: 77-78 [Google Scholar] 11. Упадхьяя I, Прадхан М., Шарма Р.
    Двойная беременность с папирусным плодом. JNMA J Nepal Med Assoc 2009. июль-сентябрь; 48 (175): 246-248 [PubMed] [Google Scholar]

    12. Акушеры и гинекологи Королевского колледжа, Green-top Руководство по ведению монохориальной беременности двойней, Green-top 51 , Декабрь 2008 г.

    13. Ригини А., Салмона С., Бьянкини Е., Зирполи С., Москетта М., Кустерманн А. и др.
    Оценка пренатальной магнитно-резонансной томографии ишемических поражений головного мозга у выживших после монохориальной беременности двойней: отчет о 3 случаях.J Comput Assist Tomogr 2004. Январь-февраль; 28 (1): 87-92
    10.1097 / 00004728-200401000-00014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Папирусный плод у монохориальных диамниотических близнецов

    Введение

    Термин «папирусный плод» используется, когда внутриутробная гибель плода близнеца происходит на ранних сроках беременности с сохранением плод в течение как минимум 10 недель, что приводит к механическому сжатию маленького плода и потере жидкости, которая напоминает пергаментную бумагу. Это редкое осложнение с частотой 1: 12 000 беременностей и между 1: 184 и 1: 200 двойными беременностями.Это происходит из-за неспособности полностью реабсорбировать мертвый плод. Причина, как правило, неизвестна, но связана с трансфузией от близнецов к близнецам (TTTS), генетическими или хромосомными аномалиями плода и неправильной имплантацией пуповины, например, с введением шелковистой пуповины. Могут возникнуть осложнения со стороны матери и плода.

    История болезни

    Женщина 25 лет без регистрации поступила 11 мая 2018 г. с аменореей в течение 8 месяцев и 25 дней для планового осмотра. LMP был 16.08.17, следовательно, ее EDD был рассчитан на 23.5.18. Здесь акушерская оценка была G 2 P 1 L 1 A 0 . При первой беременности ей сделали доношенное кесарево сечение — 2 года 4 месяца назад по поводу поперечной лжи, 2,62 кг. На этой беременности она была забронирована в другом месте. Ей был поставлен диагноз: монохориальная моноамниотическая двойня, один плод папирусовидный, а другой жив. В раннем гестационном периоде не было боли, кровотечения или других симптомов.

    Общий осмотр в пределах нормы.При обследовании брюшной полости матка была 34 недели гестации, расслабленная, головное предлежание, FHS 138 / мин регулярно, без болезненности рубцов, при влагалищном осмотре зев был закрыт.

    Исследования —Hb — 12,2 г%, TWBC: 7700 / куб. Мм, тромбоцитов — 1,93 лакх / куб. Мм, Группа крови — B + ve, HIV, HBSAg, RPR — нереактивный, моча — WNL, GCT-WNL. ПВ — 10,1, контроль — 11,5, МНО — 0,87. У нее были серийные УЗИ. Отчеты представлены в таблице.

    Таблица 1

    13301

    901 дней 11 недель 1 день

    дней 5

    90 дней , мертвый

    Гестационный возраст в неделях и днях Плод 1 Плод 2 Плацента, хорионичность Ликер, амнионичность
    19 и 1 13 недель 1 день, мертвый 18 недель, живой Монохориальный Моноамниотический
    23 и 5 22 недели, живой Задний Соответствующий
    32 и 6 Не упомянутый 30 недель 2 дня
    EFW * —1468 г
    Задний Соответствующий

    Не упоминается 33 недели 3 дня Задний Достаточно

    Предварительный диагноз 3 8 недель 2 дня беременности с задержкой роста плода (FGR) с предыдущей LSCS с папирусом плода.

    Она была госпитализирована, и факультативная LSCS была сделана в связи с FGR с предыдущей LSCS.

    Результаты интраоперации Первый ребенок родился макушкой и сразу заплакал. Плод папирусовидный, 3–4 см длиной, уплощенный, желтоватый с идентифицируемой головкой и глазком, был прикреплен к плаценте очень тонкой нитевидной пуповиной. Соответствующая плацента была очень маленькой и кальцинированной. Здоровый плод весом 2,03 кг имел здоровую пуповину, прикрепленную к здоровому аналогу той же плаценты.Между двумя плацентарными аналогами была замечена разделяющая мембрана, предполагающая диамнионность в отличие от отчета USG о моноамнионности (рис.,).

    Интраоперационное изображение, показывающее папирусовый плод с тонкой пуповиной и здоровой пуповиной

    Монохориальная плацента с разделяющей мембраной, папуроцитарный плод с тонкой пуповиной и здоровой пуповиной со здоровой копией плаценты

    Обсуждение

    Часто папирусовидная яйцеклетка , который никогда не развивается за пределами самых ранних стадий эмбриогенеза.При беременности, достигнутой с помощью ЭКО, часто бывает, что на ранних сроках беременности можно увидеть более одного амниотического мешка, тогда как через несколько недель виден только один мешок, а другой исчез. Следовательно, частота многоплодной беременности при зачатии выше, чем при рождении. Папирусный плод стал довольно распространенным явлением из-за практики «редукции плода», используемой после оплодотворения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. При синдроме исчезающих близнецов может произойти полная реабсорбция плода или образование мумифицированного сжатого папируса и развитие тонкой плацентарной аномалии, такой как плацентарная киста, субхорионический фибрин, аморфный материал.

    Плод папирусный может встречаться как у однояйцевых близнецов, так и у бинокулярных близнецов. Внутриутробная смерть в три раза чаще встречается у однояйцевых близнецов из-за частоты сосудистых связей (85–98%) и TTTS в монохориальной плаценте [1]. У дихориальных близнецов прогноз для выживших близнецов относительно хороший, а незрелость является основным фактором риска. Смерть одного плода может привести к ишемическому повреждению мозга другого близнеца, вызывая внезапную гипотонию и затрудняя кровоснабжение другого близнеца.У диамниотических близнецов смерть одного ребенка может вызвать внезапный разрыв тонкой перепонки между ними, что снова приведет к внезапной гипотонии и смерти другого близнеца. В редких случаях гибель одного плода вызывает выброс фибрина и тканевых тромбопластинов в кровоток, вызывая дезаминированное внутрисосудистое свертывание, которое также может повредить органы выжившего близнеца, такие как мозг, почки, и вызвать внутриутробную смерть или преждевременные роды (синдром двойной эмболизации). Хотя это очень редко, это может быть фатальным как для матери, так и для плода [2].В целом хорионичность, а не зиготность определяет риск смертности и заболеваемости [2].

    Потеря одного близнеца в первом триместре не влияет на развитие выжившего близнеца. Это может проявляться в виде вагинального кровотечения и легкой боли в животе, особенно если плод полностью рассасывается и после этого в большинстве случаев не возникает никаких осложнений. Смерть плода после середины беременности может увеличить риск ЗВУР для выжившего близнеца, церебрального паралича, преждевременных родов, преэклампсии, кровотечения, сепсиса в результате мертвого плода, чахоточного кровотечения, дистоции родов и перинатальной смертности.

    Анализ плаценты или плода часто выявляет хромосомные аномалии, триплоидию, аномальные половые хромосомы, которые могут быть обнаружены при биопсии кожи, патологии плаценты, образцах ворсинок хориона. Хромосомный анализ выжившего близнеца в целом нормальный. Другими осложнениями могут быть аплазия кожи, микроцефалия, гидроцефалия, аномалии глаз, расщелина губы / неба, сердечные аномалии.

    Исчезающий близнец может вызвать повышенный уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери, повышенный уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости и положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу в околоплодных водах.

    Если папирусный плод диагностирован антенатально, тщательное наблюдение имеет первостепенное значение. Следует провести серийную оценку выжившего плода с помощью сонографии, биофизического профиля, допплера и серийной оценки матери по профилю коагуляции, FDP и d-димеру.

    Наш пациент был зарегистрирован в другом месте. После того, как исчезнувший близнец был поставлен диагноз, на протяжении всей беременности ее постоянно контролировали с помощью серийных ультразвуковых исследований. Но ранее не было записей о мониторинге ее АДП, Доплера, профиля материнской коагуляции, FDP и D-димера.Хотя ее МНО при поступлении было в пределах нормы, у выжившего близнеца была ЛГР, что можно определить по серийным отчетам УЗИ. Как видно из рисунка, беременность была диамниотической, в отличие от раннего отчета USG о моноамниотической беременности. Основная проблема с ранним ультразвуковым исследованием — это случайные трудности с визуализацией межплодной оболочки при некоторых диамниотических беременностях, что приводит к ошибочному диагнозу моноамниотической беременности.

    Дахия и др. [3] сообщили о двух случаях родов папируса плода в срок без каких-либо осложнений для выжившего плода.

    Имеется клинический случай, описывающий 35-недельную беременность папирусом плода, вызывающую дистоцию родов (плод + плацента весом 200 г), требующей кесарева сечения [4].

    Сообщалось о монохориальной моноамниотической беременности двойней с гибелью одного двойня на 27 неделе , которая родилась на 37 неделе, а мумифицированный плод весил 700 г [1].

    Акушерское ультразвуковое исследование (документ с изложением позиции)

    Обзор и обоснование

    Акушерская помощь является неотъемлемой частью практики многих семейных врачей и важным компонентом ординатуры по семейной медицине. 1,2 Услуги по охране материнства в сельских и недостаточно обслуживаемых общинах непропорционально предоставляются семейными врачами, поэтому их способность проводить акушерское ультразвуковое обследование улучшает доступ пациентов к медицинской помощи. 3,4 Пациенты также получают выгоду от более быстрой диагностики и лечения, а также от повышения непрерывности лечения. Совместное заявление Американской академии семейных врачей (AAFP) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) утверждает, что доступ к высококачественной медицинской помощи по беременности и родам является важной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах. 1 Основной целью должно быть высшее качество акушерской помощи, независимо от специальности.

    Помимо улучшения доступа и непрерывности ухода, потенциальные преимущества акушерского ультразвукового исследования, проводимого семейным врачом, включают следующее:

    • Доступность клинической информации во время контакта с пациентом в сельских или недостаточно обслуживаемых районах
    • Немедленная оценка неотложных клинических проблем
    • Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования, проводимого знающим пациента врачом
    • Сокращение времени и затрат
    • Вероятность того, что первичная медико-санитарная помощь дает больше времени, чем направление к специалисту, для образовательного взаимодействия с пациентом

    Семейные врачи, проводящие акушерское ультразвуковое исследование, должны избегать потенциальных недостатков, в том числе следующих:

    • Возможность неправильного использования технологии, особенно в немедицинских целях 5,6
    • Риск того, что доступность приведет к чрезмерному использованию
    • Нереалистичные ожидания пациентов в отношении результатов или мощности технологии
    • Возможность того, что возрастающая технологическая сложность потребует дополнительного обучения
    • Вероятность того, что увеличение объема приведет к тому, что врачи будут делегировать обследования специалистам по УЗИ, тем самым отдаляя врачей от своих пациентов
    • Возможность того, что другие клинические обязанности могут не включать время для ультразвуковых исследований в расписании врача
    • Продолжающиеся межпрофессиональные конфликты по поводу использования этой технологии
    Раздел I. Сфера деятельности семейных врачей

    Семейная медицина — это специальность, основанная на комплексном уходе, которая включает в себя широкий спектр медицинских услуг.Семейные врачи практикуют среди разных групп населения и в разных географических регионах, в том числе в сельских общинах. Они выбирают личный объем практики на основе факторов, которые включают их опыт обучения, их практические интересы и потребности их пациентов.

    В общих чертах, следующее указывает на то, что акушерское ультразвуковое исследование входит в текущую сферу семейной медицины:

    • Согласно переписи членов AAFP (по состоянию на 31 декабря 2017 г.), 8 процентов членов AAFP предлагают акушерское ультразвуковое исследование в своей практике. 7
    • В соответствии с рекомендациями AAFP по учебной программе по охране материнства, резиденты семейной медицины должны продемонстрировать способность самостоятельно выполнять ограниченное акушерское ультразвуковое исследование (то есть положение плода, индекс околоплодных вод, расположение плаценты и сердечную деятельность) в качестве основного навыка. 2 Руководящие принципы также рекомендуют дополнительный опыт для резидентов семейной медицины, которые планируют практиковать в общинах без доступных акушерско-гинекологических консультаций и которым необходимо будет предоставить более полный уровень акушерско-гинекологических услуг.Эти расширенные навыки включают клиническую оценку гестационного возраста; установление точной даты с помощью УЗИ, если показано; и амниоцентез под контролем УЗИ во втором и третьем триместрах.
    • Группа учителей семейной медицины (STFM) по госпитальной медицине и процедурному обучению включает базовое пренатальное ультразвуковое исследование (т. Е. Определение индекса околоплодных вод, предлежания плода и локализации плаценты) в свой список основных процедур семейной медицины, которые должны пройти все резиденты. умеет выступать самостоятельно по окончании учебы. 8 Расширенное пренатальное ультразвуковое исследование (т. Е. Датирование и анатомическое обследование) внесено в список как процедура, которую пациенты семейной медицины должны пройти и получить возможность пройти обучение самостоятельно к выпуску. Целевая группа организаций-членов Совета академической семейной медицины (CAFM) и опытные преподаватели и директора программ опубликовали заявление о консенсусе по процедурному обучению в ординатуре семейной медицины, которое включает в себя базовое акушерское ультразвуковое исследование (например, индекс амниотической жидкости, предлежание плода и расположение плаценты) как процедура, которую все выпускники У.Программы S. семейной медицины должны быть надлежащим образом обучены выполнению. 9
    • В США существует около 40 стипендий семейной медицины в области акушерства. 10 Врачи этих программ обучены проводить акушерское ультразвуковое обследование, 11 и многие впоследствии практикуют в сельских и / или недостаточно обслуживаемых районах.

    Акушерское ультразвуковое исследование значительно расширяет диагностические и терапевтические возможности семейных врачей.Приложения в семейной медицине можно разделить на следующие общие области:

    • Диагностическая помощь при беременности в первом триместре
    • Диагностическая помощь при беременности во втором или третьем триместре
    • Процедуры под контролем УЗИ (например, амниоцентез)
    • Неотложная помощь тяжелобольным в родах, в отделении неотложной помощи и в кабинете

    Каждый семейный врач, который занимается родами, может использовать ультразвуковые исследования для ограниченного числа применений, которые часто возникают внезапно и могут существенно повлиять на уход за пациентами. 12 Эти приложения, которые включают оценку жизни плода, числа плода, предлежания плода, количества околоплодных вод и местоположения плаценты, легко изучаются семейными врачами и включены в качестве опции в расширенную поддержку жизни в акушерстве, спонсируемую AAFP. (ТАКЖЕ®) курсы. Современная акушерская помощь выигрывает от наличия ультразвукового оборудования или легкодоступного для этих целей в зоне родов и родов.

    Раздел II — Клинические показания

    В параметрах практики Американского института ультразвука в медицине (AIUM) для проведения акушерского ультразвукового обследования перечислены показания к ультразвуковому обследованию в первом триместре (таблица 1) и ультразвуковому обследованию во втором / третьем семестре (таблица 2).

    ТАБЛИЦА 1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТЕРА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

    Ультразвуковое исследование в первом триместре показано:

    1. Подтвердить наличие внутриутробной беременности
    2. Оценить:
      a. Подозрение на внематочную беременность
      б. Тазовая боль
      c. Образования таза у матери и / или аномалии матки
      d. Подозрение на пузырный занос
    3. Определить причину вагинального кровотечения
    4. Расчетный срок беременности
    5. Диагностика или оценка многоплодной беременности
    6. Подтвердить сердечную активность
    7. Использование в качестве дополнения к таким процедурам, как отбор проб ворсинок хориона, перенос эмбриона и локализация, а также
      удаление внутриматочной спирали
    8. Оценить определенные аномалии плода (например,г., анэнцефалия) у пациентов группы высокого риска
    9. Измерение прозрачности воротниковой зоны при скрининге на анеуплоидию плода

    Информация Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J Ultrasound Med. 2013; 32 (6): 1083-1101.

    ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВТОРОМ И ТРЕЙМЕСТЕРОМ

    Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместре показано для следующих лиц:

    1. Экран аномалий плода
    2. Оценить:
      a.Анатомия плода
      b. Рост плода
      c. Вагинальное кровотечение
      d. Боль в животе или тазу
      e. Цервикальная недостаточность
      ф. Подозрение на многоплодие
      г. Значительное несоответствие между размером матки и клиническими датами
      ч. Масса таза
      i. Подозрение на пузырный занос
      j. Подозрение на внематочную беременность
      k. Подозрение на гибель плода
      л. Подозрение на аномалии матки
      мес.Благополучие плода
      н. Подозрение на аномалии околоплодных вод
      o. Подозрение на отслойку плаценты
      p. Преждевременный разрыв плодных оболочек и / или преждевременные роды
      q. Аномальные биохимические маркеры
      р. Состояние плода у поздно поступивших на дородовое наблюдение
    3. Расчетный срок беременности
    4. Определить предлежание плода
    5. Использовать как добавку к:
      a. Амниоцентез или другая процедура
      b. Установка серкляжа на шейке матки
      c.Наружная головная версия
    6. Провести дополнительную оценку:
      a. Аномалия плода
      б. Плацентарное расположение при подозрении на предлежание плаценты
    7. История предшествующей врожденной аномалии
    8. Оценить результаты, которые могут увеличить риск анеуплоидии

    Информация Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J Ultrasound Med. 2013; 32 (6): 1083-1101.

    В рамках кампании «Выбирая разумно» — национальных усилий по сокращению потерь в системе здравоохранения и предотвращению ненужных или вредных тестов и лечения — ACOG рекомендует врачам не проводить дородовое УЗИ в немедицинских целях (например, исключительно для создания видеороликов на память или фотографии) .5 В рекомендации ACOG говорится: «Хотя акушерское ультразвуковое исследование имеет отличные показатели безопасности, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] рассматривает получение изображений на память как несанкционированное использование медицинского устройства.Американский институт ультразвука в медицине также не одобряет немедицинское использование ультразвука в развлекательных целях. Ультразвук на память не является медицинским тестом и не должен заменять клинически выполненную сонограмму ». 5

    При стандартном акушерском ультразвуковом исследовании в первом триместре необходимо исследовать матку, шейку матки, придатки и область тупика. 13,14 Необходимо оценить наличие, размер, расположение и количество гестационных мешков, а также проверить наличие желточного мешка и эмбриона / плода.При наличии эмбриона / плода следует задокументировать длину темени и крестца и сердечную активность.

    Для ультразвуковых исследований, проводимых во втором и третьем триместрах, Американский колледж радиологии (ACR), Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD), Общество медицины матери и плода (SMFM), Общество ультразвуковых радиологов (SRU), ACOG и AIUM приняли следующую единообразную терминологию: стандартная, ограниченная и специализированная (Таблица 3). 13,15,16

    ТАБЛИЦА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВТОРОМ И ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТЕРАМИ

    A. Стандартное обследование 13,14
    Стандартное акушерское ультразвуковое исследование включает:

    • Оценка предлежания плода и количество
    • Оценка объема околоплодных вод
    • Оценка сердечной деятельности
    • Оценка положения плаценты
    • Оценка биометрии плода
    • Анатомический обзор
    • Обследование шейки и придатков матки матери, если это клинически целесообразно и технически возможно

    Б.Ограниченное обследование 13,14
    Ограниченное обследование проводится для ответа на конкретный клинический вопрос (например, для проверки предлежания плода у роженицы или для подтверждения сердечной активности плода у пациентки, испытывающей вагинальное кровотечение), но это действительно так. не заменяет стандартное обследование.

    C. Специализированные обследования 13,14,17
    Специализированные обследования обычно проводятся, начиная с 32 недель беременности, но могут проводиться и раньше, если имеется несколько факторов риска или особенно тревожные проблемы.Специализированное анатомическое ультразвуковое исследование проводится при подозрении на аномалию (например, задержку роста плода) на основании анамнеза, лабораторных отклонений или результатов ограниченного или стандартного обследования. Биофизический профиль (ДПП) — это специализированное обследование, которое сочетает в себе ультразвуковое исследование и мониторинг частоты сердечных сокращений плода для оценки количества околоплодных вод, частоты сердечных сокращений, дыхания, движений тела / конечностей и мышечного тонуса плода. BPP обычно рекомендуется, когда существует повышенный риск проблем, которые могут привести к осложнениям беременности или привести к мертворождению.Другие специализированные обследования включают ультразвуковое допплеровское исследование плода, эхокардиограмму плода или дополнительные биометрические измерения.

    Раздел III — Методика обучения

    Семейные врачи могут приобрести навыки проведения акушерского ультразвукового исследования во время обучения в ординатуре по семейной медицине или после окончания ординатуры. Курсы акушерского ультразвукового обследования, организуемые и проводимые семейными врачами и спонсируемые AAFP, предлагаются с 1989 года. Другие организации также предлагают обучение в рамках аккредитованных мероприятий и семинаров по непрерывному медицинскому образованию (CME).Большинство врачей, обладающих базовыми знаниями в области анатомии и физиологии матери и плода, могут быстро изучить основные (ограниченные) применения акушерского ультразвукового исследования, включая оценку жизни плода, количества плода, предлежания плода, количества околоплодных вод и расположения плаценты. 12 Однако изучение сложных приложений требует значительного дополнительного изучения и контролируемой практики.

    Ключевые элементы стандартных ультразвуковых исследований в первом триместре, втором и третьем триместрах были определены с очень небольшими разногласиями AIUM, ACOG и ACR. 13,14 Существующие методики обучения обращаются к этим элементам. В идеальной ситуации врач должен провести предварительный период обширного чтения, за которым следует базовый курс, включающий дидактические и экспериментальные действия. За этим последует практика, которая будет контролироваться либо напрямую, либо посредством аудита записанных сканирований. Эффективность этих методологий была установлена ​​путем прямого изучения возможностей сканирования, письменных тестов, объективных измерений полученных основных данных, сравнения результатов лечения пациентов и сравнения результатов семейных врачей с результатами других поставщиков.

    Раздел IV — Тестирование, подтвержденная квалификация и документация

    Практическое руководство ACOG по УЗИ при беременности устанавливает следующие требования к компетентности в акушерском ультразвуковом исследовании: «Врачи, которые проводят, оценивают и интерпретируют диагностические акушерские ультразвуковые исследования, должны быть лицензированными практикующими врачами с пониманием показаний для таких визуализирующих исследований, ожидаемое содержание полного акушерского ультразвукового исследования и знакомство с ограничениями ультразвуковой визуализации.Они должны быть знакомы с безопасностью ультразвука и анатомией, физиологией и патофизиологией таза, беременной матки и плода. Все врачи, которые проводят или контролируют выполнение акушерского УЗИ, должны пройти специальную подготовку по акушерскому УЗИ ». 14

    Для ординаторов семейной медицины продольные учебные программы по акушерскому ультразвуковому обследованию позволят приобрести навыки. Профессиональный уровень отдельного врача обычно зависит от таких факторов, как затраченное время, количество пациентов и энтузиазм.Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) соглашается с этим, отмечая, что оптимальный объем обучения и минимальное количество контролируемых обследований, необходимых для компетентности в акушерском ультразвуковом обследовании, могут сильно различаться в зависимости от предрасположенности учащегося. 18

    AAFP рекомендует, чтобы семейные врачи документировали всю значительную подготовку и опыт, чтобы при необходимости эту информацию можно было сообщать в организованном виде. 19 Документация должна продемонстрировать понимание врачом технологии, способность проводить ультразвуковое обследование и способность интерпретировать результаты.12 Любому семейному врачу, который намеревается провести акушерское ультразвуковое обследование, рекомендуется вести записи о следующем:

    • Количество пройденных курсов, включая количество часов формального обучения
    • Количество проведенных обследований под непосредственным руководством
    • Общее количество проведенных обследований
    • Виды выполняемых исследований (e.g., стандартные обследования, сканирование родов и родов, сканирование в отделениях неотложной помощи, процедуры под контролем УЗИ)

    Кроме того, AAFP признает, что документация результатов важна для демонстрации квалификации и поддержки аттестации. В случае акушерского ультразвукового исследования конкретные результаты, которые, скорее всего, будут изучены, включают следующее:

    • Точность оценки гестационного возраста по соотношению возможной даты родов и гестационного возраста при рождении
    • Точность анатомического исследования плода при последующем наблюдении за младенцами с подозрением на наличие аномалий плода или за теми, у которых аномалии плода были пропущены
    Раздел V — Учетные данные и привилегии

    Практика проведения акушерского ультразвукового обследования в офисе в настоящее время не регулируется в том смысле, что врач, работающий в офисе, у которого есть ультразвуковое оборудование, может использовать его по своему усмотрению.Тем не менее, некоторые плательщики могут потребовать аккредитации объекта до того, как будет произведена оплата. AIUM и ACR предлагают аккредитацию ультразвукового отделения. 20,21 Система аккредитации открыта для любой практики, независимо от специальности, и основана на соблюдении стандартного содержания экзамена, документации, объема процедур и стандартов обслуживания. Исследование программы аккредитации AIUM показало, что после трех лет аккредитации практика улучшила показатели тематического исследования и соответствие опубликованным минимальным стандартам и руководствам по проведению акушерских ультразвуковых исследований. 22

    Услуги акушерского УЗИ, предоставляемые в больницах, варьируются от стандартных обследований до отделения неотложной помощи и родовспоможения. Стандартные ультразвуковые исследования обычно выполняются в отделении радиологии техническим персоналом и интерпретируются и «утверждаются» радиологами (сонологами). Отделения радиологии обычно контролируют эти исследования. Против предоставления доступа нерадиологам к оборудованию радиологического отделения выдвигается целый ряд процедурных, медицинских, юридических и финансовых аргументов.Таким образом, это становится межспециальным вопросом с участием семейных врачей, акушеров-гинекологов и радиологов.

    Поскольку большинство семейных врачей, проводящих акушерское ультразвуковое обследование, делают это в своем кабинете, это не всегда может представлять серьезную проблему. Однако, если кабинет и его оборудование принадлежат больнице, отделение радиологии может попытаться утвердить свой суверенитет над практикой офисной визуализации, включая обычную рентгенографию и диагностическое УЗИ, тем самым нарушая практику семейных врачей в офисе.Резиденты семейной медицины также могут пострадать, если им будет отказано в ультразвуковом оборудовании на основании возражений радиологического отделения.

    Позиция AAFP заключается в том, что клинические привилегии должны предоставляться на основе задокументированной подготовки и / или опыта каждого отдельного врача, продемонстрированных способностей и текущей компетенции, а не только на основании обозначения специальности. 23 Эта общая политика применяется к проведению акушерских ультразвуковых исследований в практике семейной медицины.Политика AAFP в отношении межспециальной поддержки в клинических процедурах гласит: «AAFP должен стремиться к сотрудничеству с другими специализированными обществами, когда это уместно, по вопросам процедурных навыков, включая, помимо прочего: обучение, привилегии и аттестацию, а также совместные политические действия. » 24

    Раздел VI — Прочие вопросы

    A. Обеспечение качества

    Обеспечение качества CME при ультразвуковом исследовании очень важно. Кредитный механизм, предписанный AAFP, является одним из средств обеспечения того, чтобы курсы, предлагаемые AAFP или другими профессиональными организациями, соответствовали стандартам качества.

    B. Последствия для общественного здравоохранения

    Семейные врачи являются первым, а иногда и единственным контактным лицом для многих пациентов в системе здравоохранения. Расширение и улучшение использования семейными врачами ультразвукового акушерского обследования могло бы улучшить доступ к медицинской помощи для нуждающихся групп пациентов. 25

    C. Финансовые последствия

    Общие финансовые последствия расширения использования семейными врачами ультразвукового акушерского обследования включают экономию средств, связанную с улучшением доступа к медицинской помощи.Последствия для практикующих врачей включают доход, полученный от этого процедурного навыка, и повышенную привлекательность для организаций управляемой медицинской помощи практик, которые могут предоставлять более комплексные услуги.

    D. Программа исследований

    Программа исследований по акушерскому ультразвуковому обследованию должна быть сосредоточена на четком определении критериев компетентности и анализе результатов обследований, проводимых семейными врачами.

    Определение срока беременности | ACOG

    Номер 579

    (Подтверждено в 2017 г.)

    Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов Общество по материнско-фетальной медицине

    В этом документе отражены клинические и научные достижения на момент его выпуска. изменение.Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.


    РЕЗЮМЕ: В прошлом период от 3 недель до предполагаемой даты родов до 2 недель после предполагаемой даты родов считался «сроком» с ожиданием, что неонатальные исходы от родов в этот интервал будут одинаковыми и хорошими. Однако исследования все чаще показывают, что исходы новорожденных, особенно респираторная заболеваемость, варьируются в зависимости от сроков родов в пределах 5-недельного гестационного возраста.Чтобы устранить это отсутствие единообразия, в конце 2012 года была созвана рабочая группа, которая рекомендовала заменить метку «срок» на обозначения ранний срок (37 0/7 недель беременности через 38 6/7 недель беременности) , доношенных (39 0/7 недель беременности до 40 6/7 недель беременности), поздних сроков (41 0/7 недель беременности до 41 6/7 недель гестации) и доношенных ( 42 0/7 недель беременности и позже), чтобы более точно описать роды, происходящие на сроке 37 0/7 недель беременности или позже.Американский колледж акушеров и гинекологов и Общество медицины матери и плода одобряют и поощряют единообразное использование рекомендованных рабочей группой новых обозначений гестационного возраста всеми клиницистами, исследователями и представителями общественного здравоохранения для облегчения представления данных и оказания качественной медицинской помощи. , и клинические исследования.


    Беременность при одноплодной беременности длится в среднем 40 недель (280 дней) с первого дня последней менструации до предполагаемой даты родов.В прошлом период от 3 недель до родов до 2 недель после предполагаемой даты родов считался «сроком» 1, с ожиданием того, что неонатальные исходы родов в этот интервал будут одинаковыми и хорошими. Однако исследования все чаще показывают, что исходы новорожденных, особенно респираторные заболевания, варьируются в зависимости от сроков родов даже в пределах этого 5-недельного гестационного диапазона. Частота неблагоприятных неонатальных исходов самая низкая среди неосложненных беременностей, родившихся между 39 0/7 неделями гестации и 40 6/7 неделями гестации 2, 3.По этой причине проекты по повышению качества были сосредоточены, например, на устранении немедицинских родов на сроке менее 39 0/7 недель беременности 4.

    Чтобы облегчить сбор данных, оказание качественной медицинской помощи и клинических исследований, Важно, чтобы все врачи, исследователи и представители общественного здравоохранения использовали как единые ярлыки при описании родов в этот период, так и единый подход к определению гестационного возраста. Чтобы решить проблему отсутствия единообразия в исходах новорожденных между 37 0/7 неделями гестации и 42 0/7 неделями гестации, в конце 2012 года была созвана рабочая группа, чтобы определить, следует ли пересмотреть определение доношенной беременности 5.В рабочую группу входили представители Юнис Кеннеди Шрайвер, Национального института здоровья детей и человеческого развития, Американского колледжа акушеров и гинекологов (Колледж), Общества материнско-фетальной медицины (SMFM) и других профессиональных обществ и заинтересованных сторон. организации. Рабочая группа рекомендовала заменить метку «срок» обозначениями e срочный, полный, поздний, и послеродовой , чтобы более точно описать роды, происходящие на сроке 37 0/7 недель беременности или позже. Вставка 1.Группа рекомендовала не поощрять использование ярлыка «термин» для описания всех родов между 37 0/7 неделями беременности и 41 6/7 неделями беременности. Подробные сведения о доказательствах и обосновании, которые лежат в основе этих рекомендаций, можно найти в опубликованных резюме этой конференции 5.

    Колледж и SMFM одобряют и поощряют единообразное использование рекомендованных рабочей группой новых обозначений гестационного возраста всеми клиницистами и исследователями. , а также должностные лица общественного здравоохранения для облегчения представления данных, оказания качественной медицинской помощи и клинических исследований.

    Рекомендуемая классификация родов от 37 недель беременности

    • Ранний срок: от 37 0/7 недель до 38 6/7 недель

    • Полный срок: от 39 0/7 недель до 40 6/7 недель

    • Поздний срок: от 41 0/7 недель до 41 6/7 недель

    • Поздний срок: 42 0/7 недель и позже

    Данные Spong CY. Определение «доношенной» беременности: рекомендации рабочей группы по определению «доношенной» беременности. JAMA 2013; 309: 2445–6.

    Единые определения термина основаны на едином методе определения гестационного возраста. Рабочая группа предложила метод определения гестационного возраста 5, который, как и другие аналогичные методы 6, сфокусирован на иерархии клинических и ультразвуковых критериев. Отдельные методы могут отличаться в деталях того, когда и как следует использовать ультразвуковую биометрию для изменения предполагаемой даты родов на основе последней менструации; однако целью данного документа не является установление приоритета одного метода над другим.Колледж и SMFM работают с другими группами экспертов над достижением консенсуса на основе фактических данных по критериям определения гестационного возраста.

    Авторские права, ноябрь 2013 г., Американский колледж акушеров и гинекологов, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. Все права защищены.

    ISSN 1074-861X

    Определение доношенной беременности. Заключение Комитета № 579. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2013; 122: 1139–40.

    Центры вмешательства матери и плода и ухода за плодами

    Номер 501 (Подтвержден в 2020 г.)

    Комитет по этике Американского колледжа акушеров и гинекологов

    Комитет по биоэтике Американской академии педиатрии

    Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска подлежит изменению. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.


    РЕФЕРАТ: Последние два десятилетия привели к значительному прогрессу в области пренатальной диагностики и вмешательства для плода. Хотя вмешательство плода обусловлено мотивацией, основанной на благотворительности, для улучшения результатов у плода и новорожденного, прогресс в лечении плода поднимает этические вопросы, связанные с автономией матери и принятием решений, концепциями инноваций в сравнении с исследованиями и организационными аспектами в учреждениях по развитию центров ухода за плодами. .Чтобы защитить интересы как беременной женщины, так и плода, Американский колледж акушеров и гинекологов и Американская академия педиатрии дают рекомендации относительно информированного согласия, роли защитников субъектов исследования и других независимых защитников, доступности служб поддержки, мультидисциплинарный характер бригад по вмешательству плода, надзор со стороны центров и необходимость накопления данных об исходах плода и матери.


    За последние два десятилетия произошел значительный прогресс в области пренатальной диагностики и вмешательства на плодах.Ультрасонография и магнитно-резонансная томография позволили диагностировать аномалии плода, которые могут повлиять на многие системы органов. Одновременно с этим, улучшения в минимально инвазивных методах и в понимании физиологии плода позволили проводить более успешные и менее инвазивные или рискованные вмешательства при внутриутробных заболеваниях плода. Было предложено вмешательство при различных заболеваниях плода, включая структурные аномалии, сердечные аритмии, метаболические заболевания плода и аномалии сосудов или оболочек плаценты.Многие из этих болезней без лечения были бы смертельными; некоторые (например, расщелина позвоночника или синдром гипоплазии левых отделов сердца) не обязательно приводят к летальному исходу в послеродовой период, но усилия по их лечению в утробе матери были предприняты с целью улучшения долгосрочных результатов для ребенка. Многие вмешательства предлагаются в рамках протокола исследования. Хотя вмешательство плода обусловлено мотивацией, основанной на благотворительности (т.е. желанием делать добро, улучшать исходы плода и новорожденного, а также облегчить страдания), прогресс в лечении плода поднимает этические проблемы, связанные с материнской автономией и принятием решений, концепциями инноваций. в сравнении с исследованиями и организационными аспектами в учреждениях по развитию центров по уходу за плодами.


    Процесс принятия решений

    Общая цель вмешательств на плод ясна: улучшить здоровье детей путем вмешательства до рождения с целью исправления или лечения пренатально диагностированных аномалий. Это проистекает из обязательства перед плодом, основанного на благотворительности. Однако любое вмешательство плода имеет последствия для здоровья беременной женщины и обязательно ее телесной целостности, и, следовательно, не может быть выполнено без ее явного информированного согласия 1.Невозможно лечить плод, не пройдя через беременную женщину ни физически (в случае хирургического лечения), ни фармакологически (как в случае с лекарствами, которые вводятся женщине, которые затем проходят через плаценту для лечения плода). Поскольку беременная женщина, решившая пройти эти процедуры и лечение, должна взять на себя часть риска, уважение ее автономии требует тщательного обсуждения и оценки материнских рисков и вреда любого из этих методов лечения, а также ее действительного согласия 2.Право беременной женщины на информированный отказ должно полностью соблюдаться 3.

    Для многих женщин, а также лечащих за ними врачей, может показаться, что принятие решений, касающихся лечения плода, происходит параллельно процессу принятия решения родителями при выборе лечения. детские недуги. Женщины сравнивают риски и преимущества вмешательства для плода с возможными исходами без вмешательства. Для тех немногих методов лечения, которые оказались эффективными и имеют низкий риск или минимальную инвазивность, большинство женщин соглашаются на лечение из-за своих обязательств перед своим плодом.Тем не менее, согласие должно основываться на оценке беременной женщиной своих собственных интересов. Хотя решение родителей при определенных обстоятельствах может быть отменено для ребенка после рождения, даже самые убедительные доказательства пользы для плода с этической точки зрения не будут достаточными для отмены решения беременной женщины отказаться от лечения плода 4 5.

    Беременная женщина будет часто берут на себя довольно значительный риск для своего плода, и некоторым женщинам может быть трудно отказаться от этих вмешательств из-за давления внутри них, со стороны их семей, со стороны своих сообществ или даже со стороны их поставщиков медицинских услуг 6.На решение беременной женщины могут повлиять такие факторы, как ожидания ее семьи или общества в отношении ее ответственности как будущей матери, материнское чувство вины и ее желание попытаться сделать все «правильным» или даже психосоциальное «терапевтическое заблуждение», которое это предположение о том, что вмешательство, эффективность которого не доказана, действительно будет работать просто потому, что оно предложено центром, находится в рамках протокола исследования или освещалось в средствах массовой информации 7 8. Таким образом, процесс получения информированного согласия должен: содержат разумные гарантии против ограничений добровольности, от неправомерного влияния до принуждения.

    Должны быть приняты меры для защиты женщин, рассматривающих исследования плода. Одной из возможных мер предосторожности может быть наличие защитника объекта исследования, который не имеет прямого отношения к протоколу эксперимента, чтобы этот человек мог действовать в качестве независимого защитника беременной женщины, особенно когда предлагаемое вмешательство представляет значительный риск для беременной женщины 9. Этот защитник должен быть недирективным в своей поддержке решения женщины и сосредоточиться на удовлетворении потребностей женщины в принятии решений.Привлечение кого-то, кто понимает культуру исследования и при этом сохраняет отделенность от исследовательской группы, может обеспечить этическую защиту для поддержки беременной женщины 10. Но даже вне протокола исследования беременная женщина, получающая лечение, не являющееся экспериментальным, также может получить пользу. от независимого адвоката, который может быть ее акушером, перинатальной медсестрой или специально обученным адвокатом.

    Другие члены семьи, участвующие в принятии этих решений, также нуждаются в рассмотрении.У беременных женщин есть множество поддерживающих лиц, включая супругов и партнеров любого пола. Интересы других участников различаются в зависимости от их отношения к женщине и плоду. Поскольку семьи бывают разных форм, женщина сама должна определять эти отношения и определять, кто должен помогать в принятии каких-либо решений. В этом заключении Комитета Американский колледж акушеров и гинекологов (Колледж) и Американская академия педиатрии (Академия) пишут об интересах отца, но признают, что отец плода может отсутствовать или не участвовать в нем, а также партнером может быть мужчина или женщина, биологически не имеющая отношения к плоду.

    В большинстве случаев отец имеет моральный интерес к здоровью плода и беременной женщины, так же как он был бы заинтересован в здоровье матери и ребенка после родов. Для женщин уместно привлекать отцов к принятию этих решений по уважительным причинам: они обычно будут вместе воспитывать будущего ребенка, они будут принимать совместные решения по вопросам здоровья, и их отношения могут быть отношениями взаимной поддержки при принятии семейных решений. Для женщины может быть проблематично продолжить эти вмешательства, не посоветовавшись с отцом.Следует признать, что в послеродовой период педиатрическая помощь обычно предполагает совместное принятие решений между матерью ребенка и отцом , поэтому рекомендация не предоставлять никаких полномочий отцу в пренатальный период является неудобной для многих педиатров. Однако по причинам, изложенным ранее, интересы беременной женщины и окончательные решения относительно вмешательств на плод имеют приоритет во внутриутробном периоде. Хотя для отца может быть целесообразным и полезным участвовать в принятии этих решений и иметь полный доступ к информации (с надлежащего разрешения от беременной женщины), предоставление ему каких-либо полномочий для согласия или несогласия неоправданно подорвало бы автономную способность принимать решения. беременной женщины.Колледж рассматривал согласие отца на исследование в предыдущем Мнении 3 Комитета. 11. Колледж пришел к выводу, что согласие отца на исследование плода не требуется, но признает, что федеральные правила по-прежнему требуют такого согласия при некоторых обстоятельствах.


    Беременным женщинам требуется информация о рисках, преимуществах, исходах и альтернативах как для плода, так и для самих себя.

    Одна из проблем, связанных с вмешательством плода, — это сложность предоставления информации потенциальным родителям, которая является как полной, так и непредвзятой.Не только потенциальные родители должны быть проинформированы о целях лечения, но им также необходимо знать о иногда противоречивых данных или, что чаще всего, о недостаточности данных, которые подтверждают предложение или выполнение вмешательств. Риски и возможные преимущества для плода, подвергающегося вмешательству, необходимо сопоставить с рисками и преимуществами акушерской и неонатальной помощи без вмешательства (что часто является стандартом лечения). Более того, должен быть представлен диапазон результатов всех вариантов, потому что потенциальные родители могут ошибочно полагать, что есть только два возможных результата: 1) успех (излечение плода) или 2) неудача (смерть плода).

    Помимо информации о рисках и пользе для плода или новорожденного, женщинам требуется откровенное обсуждение рисков для матери любого вмешательства на плод. Заболеваемость и смертность, связанные с некоторыми вмешательствами, могут быть довольно низкими (введение иглы для амниоцентеза и использование многих лекарств для беременных) или весьма значительными (эффективность лапаротомии и гистеротомии). Гистеротомия у матери может повысить риск разрыва матки до таких же высоких показателей, как и после классического кесарева сечения (4–9%) 12; эти разрывы связаны со значительными материнскими и неонатальными заболеваниями и смертностью.Более того, эти риски сохранятся и при последующих беременностях. Всегда необходимо полное раскрытие этих рисков.


    Инновационная и экспериментальная помощь

    Одно важное, хотя иногда и сложное, различие, которое следует проводить в отношении опасений будущих родителей, какие вмешательства на плодах являются стандартной или научно обоснованной терапией, а какие — инновационными или экспериментальными. Конечно, любое вмешательство, которое изучается в рамках протокола исследования, требует официального надзора со стороны институционального наблюдательного совета (ЭСО) и утвержденного процесса информированного согласия.Федеральные руководящие принципы указывают, что новые вмешательства, которые существенно отклоняются от стандартной практики, не обязательно должны выполняться в рамках протокола исследования, но в конечном итоге должны быть преобразованы в протокол, подлежащий надзору IRB 13:

    Когда врач значительно отклоняется от стандартных или принятых На практике нововведение само по себе не является исследованием. Тот факт, что процедура является «экспериментальной» в том смысле, что она новая, непроверенная или отличная от других, не означает, что она автоматически относится к категории исследований.Однако радикально новые процедуры этого описания следует сделать объектом формального исследования на ранней стадии, чтобы определить, являются ли они безопасными и эффективными. Таким образом, в обязанности комитетов медицинской практики входит, например, настаивать на том, чтобы крупное нововведение было включено в официальный исследовательский проект.

    Следует сделать попытку разъяснить пациентам различие между целями терапевтической медицины (например, излечение, лечение или паллиативная терапия) и целями исследования (например, ответом на научный вопрос, который способствует обобщению знаний).Кроме того, часто происходит стирание границ между исследованиями и инновационной практикой, связанными с быстро развивающимися технологиями, используемыми при вмешательствах на плод, что вызывает опасения по поводу защиты беременных женщин и их плодов от рисков, связанных с бездоказательными методами лечения. Хотя первые несколько применений нового вмешательства могут быть мотивированы желанием помочь конкретным плодам, после того, как осуществимость и потенциальная польза были определены, инновации должны быть подвергнуты систематическим формальным исследованиям как можно скорее 14.Это приносит пользу науке, потому что оценка новых процедур может быть затруднена, если новые процедуры будут по-прежнему считаться «инновационной терапией», а не частью тщательного исследования. Беременные женщины и их плоды, которые подвергаются этим вмешательствам, должны иметь, по крайней мере, те же средства защиты, что и другие участники исследования, и исследования должны быть спланированы таким образом, чтобы оценивать полное влияние рисков и преимуществ этих вмешательств как на женщину, так и на плод, как на короткий срок. — и долгосрочные результаты.


    Альтернативы вмешательству

    Случай с потенциальными родителями, решившими отказаться от вмешательства на плод, также требует дальнейшего изучения. Учитывая материнскую заболеваемость и экспериментальный характер многих вмешательств на плоде, некоторые женщины по понятным причинам могут предпочесть переносить беременность до срока, но , а не , чтобы подвергнуться внутриутробному вмешательству. Поэтому крайне важно, чтобы центры, предлагающие вмешательства для плода, обеспечивали уход, поддержку и соответствующие справочные услуги для этих женщин и их семей.Для плода с такими аномалиями, как расщелина позвоночника, это будет включать постнатальное нейрохирургическое лечение, которое в настоящее время является стандартным лечением. Для плода со смертельными аномалиями это может иметь форму доступа к паллиативной помощи или программам перинатального хосписа. В ситуации, когда предлагается вмешательство плода с целью избежать гибели плода, эти услуги могут быть предложены вместе с вмешательством в случае его неудачи.

    Наконец, клиническая реальность обслуживания женщин во время беременности такова, что некоторые женщины выбирают прерывание беременности, когда сталкиваются с диагнозом значительных аномалий плода.Центры, предлагающие вмешательство плода, должны своевременно оценивать беременных женщин, давать им адекватные и недирективные консультации по всем возможностям, а для женщин, которые могут выбрать прерывание беременности, должны иметь соответствующие механизмы, включая возможность и ресурсы для направления к специалистам, для поддержки этих женщин. через трудное решение. Комплексная паллиативная помощь, хоспис или служба поддержки близких могут помочь женщинам, которые решили прервать беременность.

    Таким образом, этическое положение о вмешательстве плода требует, чтобы женщины не только были хорошо информированы, но и имели в максимально возможной степени значимый доступ к альтернативам вмешательству.Врачи, работающие в центрах по уходу за плодами, могут столкнуться со значительными трудностями при максимально объективном представлении этих четырех различных вариантов: 1) вмешательство плода, 2) послеродовая терапия, 3) паллиативная помощь или 4) прерывание беременности. Конечно, каждый педиатр, хирург и акушер, участвовавший в принятии этих решений, может иметь свои собственные взгляды на наилучший курс действий для каждого конкретного заболевания, и, таким образом, консультирование беременной женщины становится сложным.Координация ухода и хорошее общение между поставщиками медицинских услуг может помочь свести к минимуму противоречивую информацию и мнения, которые могут быть высказаны пациентам.


    Другие необходимые службы поддержки

    Сложные эмоциональные факторы стресса, с которыми могут столкнуться беременные женщины и их семьи при рассмотрении возможности вмешательства для плода, могут потребовать доступа к различным службам поддержки. Они могут включать в себя социальные услуги, паллиативную помощь и услуги перинатального хосписа, генетическое консультирование и, при необходимости, консультации по вопросам этики.


    Центры ухода за плодами

    Диагностические и терапевтические усилия часто объединяются и реализуются в форме центров ухода или лечения плода. Центры по уходу за плодами могут существовать во многих формах, развиваясь благодаря множеству междисциплинарных отношений сотрудничества между педиатрами, специалистами по медицине матери и плода и радиологами. Часто это автономные центры, но они также могут существовать в рамках педиатрических или акушерских отделений.Независимо от их происхождения или местонахождения, они обычно предлагают широкий спектр услуг по диагностике плода, а также проверенные методы лечения и экспериментальные методы с недоказанной пользой. Эти центры руководствуются мотивацией, основанной на благотворительности, для улучшения исходов у плода и новорожденного, и часто являются площадкой для инноваций и исследований, которые способствовали достижению этой цели 15 16. Следует отметить, что большинство отделений медицины матери и плода уже предоставляют такую ​​помощь плоду. наряду с уходом за беременными; эти подразделения обычно обращаются к детским хирургам и другим узким специалистам для консультации с беременными женщинами, не имеющими прямого отношения к официальным центрам по уходу за плодами.Таким образом, дилеммы, которые могут возникнуть в контексте ухода за плодами, характерны не только для центров ухода за плодами; со многими из этих дилемм сталкивается каждый, кто ухаживает за беременными женщинами. Однако при маркетинге этих центров вокруг плода и ухода за ним эти центры требуют повышенного внимания, чтобы должным образом учитывались потребности и интересы беременных женщин 17.

    При предоставлении услуг по вмешательству плода могут возникнуть конфликты интересов, поскольку эти услуги может быть финансово прибыльным для учреждений и может принести пользу карьере практикующих специалистов.Кроме того, институциональное использование ресурсов центром ухода за плодами для нескольких женщин и плодов, которым может помочь вмешательство, может быть не самым справедливым или справедливым распределением ресурсов. Даже если центры не проводят вмешательства в большинстве наблюдаемых ими случаев, это может просто означать, что дородовое консультирование является основным компонентом большинства видов ухода за плодами и, по сути, является хорошим оправданием для использования ресурсов таким образом.

    Следует поощрять сотрудничество между центрами по уходу за плодами для создания совместных исследовательских сетей (особенно для редких заболеваний и процедур) и для поддержки многоцентровых испытаний для накопления более надежных краткосрочных и долгосрочных данных о результатах для матери и плода по всем категориям вмешательств на плод.Кроме того, создание центров передового опыта для тех процедур, которые являются особенно сложными и редкими, может помочь оптимизировать исходы для плода и матери. 18. Как и во многих редких специализированных мероприятиях, сбалансированность предложения географического доступа при наличии необходимого количества случаев для развития клинической экспертизы и качественных результатов добиться трудно. Ограничение вмешательств несколькими центрами передового опыта ради качества медицинской помощи создаст как географические, так и финансовые препятствия для доступа.Кроме того, те центры, которые не участвуют в многоцентровых исследованиях, должны решить, следует ли направлять пациентов в центры, которые участвуют в этих исследованиях, и находить ответы, которые невозможно найти, предлагая вмешательства «вне исследования».


    Надзор и управление

    Для защиты совокупности вовлеченных интересов (фетальных, материнских, профессиональных и институциональных) центры, проводящие внутриутробные вмешательства, должны иметь организационные структуры или группы, обеспечивающие надзор как за клинической, так и за доклинической деятельностью.Должны быть собраны мультидисциплинарные группы для наблюдения за предлагаемой помощью и обеспечения получения надлежащего информированного согласия. Для защиты интересов беременной в такие бригады должны входить специалисты по материнско-фетальной медицине. Действительно, в силу своей особой подготовки специалисты по медицине матери и плода лучше всего подходят для руководства уходом за беременной женщиной, подвергающейся внутриутробному вмешательству. Неонатологи также должны быть вовлечены, потому что они, как правило, будут главными врачами, которые будут руководить уходом за новорожденным и иметь дело с медицинскими последствиями дородового вмешательства.Включение в команду множества других специалистов, таких как медсестры, педиатры и хирурги-узкие специалисты, генетические консультанты, капелланы, специалисты по этике и другие члены институциональных комитетов по этике, имеет жизненно важное значение. В идеале в эту группу должны входить члены, как профессионалы, так и непрофессионалы, без прямой связи с задействованным центром. Эта группа может помочь исследовать конфликты интересов, провести различие между инновациями и исследованиями и гарантировать, что беременные женщины не подвергаются чрезмерному влиянию, принуждению или использованию в кризисное время.

    Также могут возникать конфликты клинического ведения, которые возникают между акушерским и педиатрическим персоналом, ухаживающим за этими женщинами, потому что направленность ухода за этими двумя группами может различаться. Организационные структуры в центрах ухода за плодами, которые способствуют достижению консенсуса, имеют решающее значение для разрешения этих конфликтов. Однако акушер должен по-прежнему отвечать за общий уход за беременной женщиной. Более того, эти центры должны быть в состоянии предоставить неотложную акушерскую помощь, в которой часто нуждаются эти женщины; это может быть проблемой, когда центры расположены в детских больницах, но необходимо оптимизировать благополучие беременной женщины.

    Наконец, для защиты от институционального конфликта интересов может потребоваться внешняя консультативная группа для мониторинга доклинической деятельности центра, включая маркетинг, информационно-пропагандистскую деятельность и отношения с общественностью. Следует разработать меморандум о взаимопонимании, в котором очерчиваются полномочия надзорной группы налагать вето или прекращать деятельность, не обеспечивающую адекватных выгод или создающую чрезмерный риск.


    Рекомендации

    Чтобы защитить интересы как беременной женщины, так и плода, Колледж и Академия дают следующие рекомендации:

    • Потому что невозможно лечить плод, не проходя через беременную женщину ни физически, ни С фармакологической точки зрения любое вмешательство плода имеет последствия для здоровья беременной женщины и обязательно ее телесной целостности и, следовательно, не может быть выполнено без ее явного информированного согласия.

    • Потенциальным родителям следует различать, какие протоколы являются стандартными или основанными на доказательствах методами лечения, а какие — инновационными или экспериментальными. Обычно инновации следует подвергать систематическим формальным исследованиям при первой возможности. Исследования всегда должны проводиться под надлежащим контролем IRB.

    • Процесс получения информированного согласия должен включать в себя тщательное обсуждение рисков и преимуществ как для плода, так и для беременной женщины.Следует обсудить полный спектр вариантов, включая вмешательство плода, послеродовую терапию, паллиативную помощь или прерывание беременности. Процесс информированного согласия должен содержать разумные гарантии против ограничений добровольности, начиная от неправомерного влияния и заканчивая принуждением.

    • Должны быть приняты меры для защиты женщин, рассматривающих исследования плода. Одной из возможных мер предосторожности может быть наличие защитника объекта исследования, который не имеет прямого отношения к протоколу эксперимента, чтобы этот человек мог действовать в качестве независимого защитника беременной женщины, особенно когда предлагаемое вмешательство представляет значительный риск для беременной женщины.Точно так же женщина, получающая лечение, не являющееся экспериментальным, также может получить пользу от независимого адвоката, который может быть ее акушером, перинатальной медсестрой или специально обученным адвокатом.

    • Сложные эмоциональные факторы стресса, с которыми беременные женщины и их семьи могут испытывать при планировании вмешательства на плод, могут потребовать доступа к различным службам поддержки. Они могут включать в себя социальные услуги, паллиативную помощь и услуги перинатального хосписа, генетическое консультирование и, при необходимости, консультации по вопросам этики.

    • Организация и управление центрами, обеспечивающими вмешательство плода, должны вовлекать разнообразную группу профессионалов. В эту группу должны быть включены специалисты по материнско-фетальной медицине и неонатологи. Включение в команду множества других специалистов, таких как медсестры, педиатры и хирурги-узкие специалисты, генетические консультанты, капелланы, специалисты по этике и другие члены институциональных комитетов по этике, имеет жизненно важное значение. В идеале в эту группу должны входить члены, как профессионалы, так и непрофессионалы, без прямой связи с задействованным центром.

    • Следует поощрять сотрудничество между центрами по уходу за плодами для создания совместных исследовательских сетей (особенно для редких заболеваний и процедур) и для поддержки многоцентровых испытаний для сбора более надежных краткосрочных и долгосрочных данных о результатах для матери и плода по всем категориям плода. вмешательство. Кроме того, создание центров передового опыта для тех процедур, которые являются особенно сложными и редкими, может помочь оптимизировать исходы для плода и матери.

    Тест на благополучие плода

    Начиная с 32 недель мы будем просить вас приходить к нам в офис один или два раза в неделю для тестирования. То, что тестирование обнадеживает, мы продолжим в том же духе, пока вы не доживете до 39 недель. В какой-то момент на вашей 39 неделе мы перейдем к доставке. Иногда эти состояния высокого риска влияют на плод до такой степени, что внутриутробная среда более опасна, чем роды. В этом случае вы и ваш врач обсудите, как и когда безопасно родить ребенка.

    Состояния матери, которые влияют на растущего ребенка и требуют тестирования после 32 недель: возраст старше 40 лет на момент родов, предыдущие мертворождения, гипертония, диабет, однояйцевые близнецы, нарушения свертывания крови, волчанка, заболевание почек.

    Состояния у плода, требующие тщательного наблюдения: ограничение роста, пороки развития сердца, снижение подвижности плода, низкий уровень околоплодных вод.

    Если вам сказали, что вам нужно начать тестирование на благополучие плода, см. Описание этих тестов ниже.

    Подсчет ударов плода

    Здоровый ребенок часто двигается в вашей матке. Вы можете помочь позаботиться о здоровье своего ребенка, записав количество его пинок, поворотов, икоты или поворотов. Это называется подсчетом ударов плода. Мы хотим, чтобы все пациенты знали о своих движениях. До 28 недель это нормально, если ребенок шевелится 3-4 раза в день. Ребенок двигается больше, но, поскольку он еще маленький, вы можете не чувствовать каждое движение.

    По достижении 28 недель мы хотели бы, чтобы вы начали отслеживать передвижения. Если вы чувствуете, что почувствовали 10-15 движений за последние 24 часа, вам не нужно тратить на это время. В противном случае выполните процедуру, описанную ниже.

    Как подсчитывать удары плода?

    • Лягте на бок и сосредоточьтесь на деятельности ребенка.
    • Лучше всего перекусить или выпить перед счетом. Некоторые люди решают сделать это после еды.
    • Вы должны чувствовать как минимум 4 движения за 30 минут, когда ваш ребенок обычно двигается больше всего. Младенцы проходят цикл сна и, как правило, более активны в определенное время дня.
    • Эти подсчеты перемещений следует проводить ежедневно, пока вы не доставите товар.
    • Помните, что ребенок станет больше в течение последнего месяца беременности и может не катиться или толкаться так сильно, как вы привыкли. Обычно это происходит из-за того, что ребенку не хватает места, чтобы двигаться. Каждый удар, который вы чувствуете, — это движение, часто это не те большие кувырки, которые вы привыкли ощущать.Частота движений ребенка не меняется с приближением беременности, но интенсивность движений уменьшается.
    • Если ребенок не двигается и вы выполнили все вышеперечисленное, позвоните своей медсестре-акушерке или врачу. Телефон для звонка: NS (404) 252-1137, E.Cobb (770) 565-2233, J.C. (678) 775-2300. В нерабочее время звоните в нашу службу автоответчика по телефону (404) 487-2337.

    Нестрессорное испытание

    Нестрессовый тест (NST) проводится для контроля частоты сердечных сокращений плода, когда ребенок самопроизвольно двигается или его стимулируют.Активность плода с учащением сердцебиения является хорошим показателем благополучия плода.

    Тест неинвазивный и безболезненный. Он проводится один или два раза в неделю в зависимости от показаний для теста (например, высокое кровяное давление у матери, диабет, многоплодная беременность, медленный рост плода, срок беременности 40+ недель). Иногда это выполняется единовременно в случае заметного снижения шевеления плода.

    Перед тестом важно съесть что-нибудь с умеренным или высоким содержанием глюкозы (соки, фрукты) и углеводы (бутерброды, крекеры с арахисовым маслом, блины, французские тосты, макароны).Ешьте за 30 минут до приема или возьмите с собой перекус. Мы надеемся, что это поможет пробудить ребенка и сделать его активным во время обследования.

    Тест проводится в кабинете врача или иногда в амбулаторных условиях в больнице Нортсайд. Монитор прикрепляется двумя эластичными ремнями вокруг живота. Одно устройство регистрирует частоту сердечных сокращений плода, а другое — активность матки. Когда вы почувствуете движение ребенка, вы нажмете кнопку, которая отметит бумагу монитора.Тест занимает 20-30 минут. Тест считается «реактивным», если частота сердечных сокращений плода увеличивается, по крайней мере, на 15 ударов в минуту выше средней частоты, и повторяется дважды в течение 15 секунд во время теста.

    Маленьких детей лучше оставлять дома, так как вы не сможете передвигаться по комнате . Иногда вам понадобится УЗИ в тот же день, в зависимости от результатов нестрессового теста. Мы не можем предсказать, когда это произойдет, поэтому, пожалуйста, выделите время в своем расписании на этот случай.

    Биофизический профиль

    Это комбинация тестов, которые включают нестрессовый тест и ультразвуковое исследование для оценки роста и благополучия вашего ребенка. Есть пять наблюдений:

    1. Нестрессовый тест / частота сердечных сокращений плода
    2. Объем околоплодных вод
    3. Движения плода
    4. Тонус плода
    5. Дыхательные движения ребенка

    Тестирование можно провести в кабинете врача или в больнице Northside. Обязательно поешьте за один-два часа до теста, как указано в информации NST.Время тестирования — около 45-60 минут. Результаты известны, как только тест будет завершен.

    Paper отмечает возможные риски использования парацетамола во время беременности

    В четверг около 100 врачей и ученых выпустили консенсусное заявление, в котором предупреждают о возможных связях между использованием парацетамола во время беременности и проблемами развития у детей, включая неврологические и репродуктивные проблемы, которые начинаются в утробе матери.

    В статье, опубликованной Nature Reviews Endocrinology, авторы проанализировали медицинскую литературу за 25 лет и составили ряд рекомендаций.Группа призывает клиницистов и регулирующие органы изменить свои рекомендации по использованию парацетамола во время беременности, в то время как проводятся дополнительные исследования для изучения всего спектра эффектов, которые препарат может оказать на развитие плода и детей.

    Ацетаминофен, или APAP, является обезболивающим и жаропонижающим ингредиентом, который используется в сотнях лекарств, включая рецептурные препараты, а также отпускаемые без рецепта препараты, такие как тайленол, DayQuil и Benadryl. По оценкам, более половины всех беременных женщин в мире используют APAP.

    объявление

    Хотя группа поддерживает текущую глобальную рекомендацию, которая уже рекомендует принимать как можно меньше APAP в течение как можно более короткого периода времени во время беременности, консенсусное заявление «требует большего», — сказала Шанна Свон, один из ведущих авторов и профессор. в Медицинской школе Икана на горе Синай. По ее словам, пациенты, врачи и регулирующие органы должны быть полностью проинформированы о новых данных, которые предполагают «довольно значительный риск», прежде чем случайно использовать APAP.

    В своем списке рекомендаций группа попросила ассоциации акушеров-гинекологов пересмотреть исследование и обновить свои рекомендации. Но Кристофер Зан, вице-президент по практической деятельности Американского колледжа акушеров и гинекологов, заявил в своем заявлении, что не видит оснований для изменения того, что клиницисты уже делают. Он сказал, что новая статья и прошлые исследования «не показывают четких доказательств, подтверждающих прямую связь между разумным использованием парацетамола в течение любого триместра и проблемами развития плода».”

    объявление

    Зан добавил: «Авторы не рекомендуют ничего, что противоречит тому, что уже сделано акушерами-гинекологами при назначении парацетамола для данного клинического состояния. Врачи не должны менять клиническую практику до тех пор, пока не будут проведены окончательные проспективные исследования, и, что наиболее важно, пациентов не следует пугать многих преимуществ парацетамола. Однако, как всегда, любые лекарства, принимаемые во время беременности, следует использовать только по мере необходимости, в умеренных количествах и после консультации с врачом.”

    Исследование проводили Свон и Энн Бауэр, научный сотрудник Массачусетского университета в Лоуэлле, работающие под руководством старшего автора Дэвида М. Кристенсена, профессора Копенгагенского университета. Они рассмотрели экспериментальные и эпидемиологические статьи, опубликованные по этому вопросу с 1995 по октябрь 2020 года, рассматривая только исследования, в которых APAP анализировался как независимое воздействие.

    Исследование, рассмотренное авторами, не включало данные о беременных трансгендерных мужчинах, небинарных людях или интерсексуалах.

    Авторы использовали результаты, полученные на моделях грызунов, а также лабораторные исследования и исследования на людях, большинство из которых показали, что, хотя риск от одноразового использования APAP во время беременности «относительно невелик», риск увеличивается при повторном использовании и более высоких дозировках, пишут они.

    Заявление о консенсусе поддержано международной группой из 91 ученого, экспертов в области общественного здравоохранения и клиницистов, включая врачей, специализирующихся в области неврологии, акушерства, гинекологии и педиатрии, и ученых, изучающих токсикологию, эндокринологию, репродуктивную медицину и нейроразвитие.

    «Почему этот консенсус выходит сейчас?» — сказала Свон. «Почему его поддерживает так много людей сейчас, а не в прошлом? И я думаю, это будет из-за того, что мы видим: по мере того, как время идет, и исследования улучшаются, а измерения становятся более точными, что мы и наблюдаем, мы видим более сильный эффект. Если бы все было наоборот — если бы более точные исследования позволили исчезнуть, — нас бы здесь не было. Но тот факт, что с течением времени мы видим все более убедительные доказательства, предполагает, что мы только недооценивали риск.”

    Исследователи определили три ключевые области развития плода, на которые, как предполагают исследования, может повлиять пренатальное воздействие APAP: неврологическая, репродуктивная и урогенитальная. APAP является эндокринным разрушителем, что означает, что он может препятствовать распределению в организме химических веществ и гормонов, которые имеют решающее значение для здорового развития плода.

    Точный механизм, с помощью которого APAP может блокировать эти ключевые биологические процессы, еще не известен, говорят авторы. Однако исследования показали, что эти внутриутробные эффекты могут нарушить правильное формирование репродуктивных трактов и органов, влияя на то, насколько хорошо они работают в более позднем возрасте.В данных также обнаружились проблемы с развитием нервной системы. Эта связь между широко используемым лекарством и широко распространенными проблемами со здоровьем, такими как бесплодие и СДВГ, оставила Свон и Кристенсен «обеспокоенными».

    Даже когда исследования пытались контролировать смешанные факторы, такие как генетика и социально-экономический статус, которые могли повлиять на взаимосвязь между использованием APAP и проблемами развития, «ассоциации оставались устойчивыми», — сказал Бауэр. «Мне кажется, что то, что они обнаружили, вполне согласуется.”

    Эти результаты привели к основному выводу статьи: до тех пор, пока риски не будут полностью изучены и изучены, «мы должны сократить использование парацетамола, когда это возможно, на протяжении всей беременности», — сказал Бауэр.

    Пока неизвестно, сколько APAP — это слишком много, и это потому, что исследования на людях часто не могут точно определить, сколько APAP используют беременные и как часто или во время беременности они его используют. Исследования показали, что беременные пациенты часто не указывают лекарство в своем списке лекарств, если врач специально не спрашивает о лекарственных препаратах, содержащих APAP.

    Чтобы учесть разрыв между фактическим и зарегистрированным использованием APAP во время беременности, авторы также проанализировали исследования, в которых беременные пациентки тестировались на биомаркеры. Благодаря этим биологическим измерениям связь между использованием APAP и проблемами развития стала более прочной, показывая «двукратное увеличение риска» синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и трехкратное увеличение риска аутизма, сказал Бауэр на пресс-конференции.

    По мнению Кристенсен, неточность многих данных об употреблении, сообщаемых самими пациентами, указывает на то, что некоторые беременные «не считают APAP настоящим лекарством» с побочными эффектами.Это отключение могло быть связано с повсеместным распространением препарата. В отличие от других стран, где продукты с ацетаминофеном доступны только в аптеках, продукты, содержащие APAP, доступны в Соединенных Штатах на заправочных станциях, продуктовых магазинах и даже в торговых автоматах.

    Лекарства, такие как тайленол, долгое время считались самым безопасным способом лечения лихорадки и боли у младенцев и детей и до сих пор остаются одним из немногих типов лекарств, которые не были отмечены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами как опасные во время беременности.

    В 2020 году агентство предупредило о рисках, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен, во второй половине беременности. По словам Суон, после того, как эти препараты были исключены, «пациентам нечего было принимать при лихорадке и боли во второй половине беременности». FDA ранее рассмотрело некоторые данные по вопросам, связанным с использованием APAP во время беременности, но с тех пор было проведено более двух десятков других исследований на эту тему — убедительных, по словам Бауэра.

    Среди других рекомендаций, в заявлении о консенсусе содержится просьба к FDA обновить свои рекомендации в сообщении о безопасности лекарственных средств от 2015 г. «на основе оценки всех доступных научных данных, включая как эпидемиологические, так и экспериментальные данные».

    В своем заявлении представитель FDA сказал, что в рекомендациях 2015 года были рассмотрены возможные риски использования парацетамола во время беременности.

    «Следует внимательно рассмотреть преимущества и риски использования парацетамола во время беременности», — сказал представитель.«Беременным женщинам всегда следует проконсультироваться со своим лечащим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта. FDA продолжает отслеживать и оценивать использование парацетамола во время беременности и будет обновлять общественность по мере появления новой информации о безопасности ».

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.