Подозрение на инвазию: Современные подходы к кольпоскопическому исследованию |

Современные подходы к кольпоскопическому исследованию |

Достижения медицины последних 10 лет в области диагностики позволяют практически полностью предотвратить развитие рака шейки матки. Однако в структуре онкогинекологических заболеваний эта патология твердо занимает второе место, о чем свидетельствуют данные статистики: ежегодно в мире заболевают 500 тыс. женщин, из которых 270 тыс. умирают.

Первичной профилактикой рака шейки матки является вакцинация, недостаточно распространенная в России вследствие своей дороговизны. Вторичная профилактика – цитологический скрининг – гораздо более доступна.
Цитологическое исследование входит в программу диспансеризации и должно проводиться каждые 3 года всем женщинам. При выявлении малейших изменений в мазке необходима кольпоскопия.
Кольпоскопия – это визуальный метод исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы и диагностических проб с использованием растворов Люголя и уксуса. Создатель кольпоскопа – немецкий гинеколог Г. Хинзельман был первым врачом, который задумался о профилактике рака шейки матки. Он предположил, что у женщин, страдающих раком шейки матки, до развития злокачественного процесса должны наблюдаться доброкачественные предраковые заболевания. Для изучения состояния эпителия шейки матки доктор Хинзельман в 1925 г. изобрел кольпоскоп, что позволило наблюдать патологические процессы на шейке матки.
В России кольпоскопия начала широко применяться в 1930-х гг., когда стартовало массовое производство отечественных кольпоскопов, и практически во всех женских консультациях страны были организованы кабинеты по профилактике онкогинекологических заболеваний.

В 1991 г. в Риме Международная ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии приняла единую кольпоскопическую терминологию, которую в дальнейшем модифицировали. Это позволило описывать кольпоскопическую картину с использованием одинаковых определений и вкладывать в них единые представления о природе изменений эпителия шейки матки.

В 2011 г. была принята III (современная) классификация кольпоскопических терминов (табл. 1).

Современная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, что позволяет использовать ее как протокол исследования.

Очень важно, что в современной классификации четко выделены параметры нормальной кольпоскопической картины:

• эктопия – наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе;

• многослойный, метаплазированный эпителий;

• ретенционные кисты.

Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.

В нашей стране при кольпоскопии больший упор делался на пробу Шиллера, а наличие йод-негативного эпителия считалось наиболее выраженной патологией.

Современное кольпоскопическое исследование в значительной степени опирается на уксусную пробу, поскольку именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности и яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения.

Данная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения исследования в течение первой минуты. Проба Шиллера – вспомогательная и неспецифичная.

Лейкоплакия кольпоскопически может быть диагностирована только при выявлении кератоза на экзоцервиксе и относится к неспецифическим изменениям.

Эрозия истинная также относится к неспецифическим изменениям, это явление считается следствием травмы эпителия: механической, химической, травмы на фоне хронического воспаления, выраженной атрофии эпителия, обусловленной гипоэстрогенией. Если фактор, провоцирующий травму эпителия, нивелировать, то эпителизация истинной эрозии наступит в течение 4–8 нед.

Подозрение на инвазию возникает прежде всего при выявлении атипичных сосудов, оценку состояния которых лучше проводить с использованием зеленого фильтра, поскольку он нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить ее типичность.

В группе «разное» интересен термин «последствия лечения». Ранее в России использовался термин «синдром коагулированной шейки», сейчас то же состояние называют последствиями лечения, которые проявляются в уплотнении эпителия, сморщивании и развитии сосудистых изменений.

Необходимо подчеркнуть, что кольпоскопически можно диагностировать и остроконечные кондиломы, т. к. плоская кондилома является морфологическим диагнозом. Вообще специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки, кроме остроконечных кондилом, нет. Все остальные изменения могут быть на фоне хронического воспаления, гормонально-зависимых причин. В этом кроется субъективность кольпоскопии, поэтому всегда должно проводиться цитологическое или гистологическое подтверждение выявленной патологии.

В современном подходе к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделено исследованию эпителиального покрова стенок влагалища, т. к. это обусловлено увеличением заболеваемости раком стенок влагалища на протяжении последних лет (табл. 2). Оценивается эпителий влагалища так же, как и эпителий цервикса.

Протокол кольпоскопии постоянно расширяется, в последнее время рекомендуется дополнительно проводить вульво- и аноскопию, т. к. эти сферы также подвержены поражению ВПЧ. Усовершенствование молекулярно-биологических методов исследования во многом расширяет возможности диагностики и прогнозирования развития предраковых и раковых процессов. Это позволяет надеяться на то, что возможности диагностики заболеваний шейки матки будут расширяться, диагностика будет более достоверной и точной.

К.м.н. М.Н. Костава

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Кольпоскопическая терминология для ColpoZoom: подозрение на инвазию : medgyna — LiveJournal

Рак шейки матки я показывала тут

Инвазивный рак шейки матки хорошо виден без кольпоскопа. Подозрению на инвазию следует вынести в заключение при выявлении наиболее неблагоприятных кольпоскопических признаков: атипические сосуды, «ломкие» сосуды; неровная поверхность; экзофитное поражение; области некроза, изъязвления.

Шейка матки может выглядеть гипертрофированной, деформированной. Визуализация в зеркалах может быть болезненной. Экзофитные образования дают положительную пробу Хробака (ткань хрупкая, легко травмируется при контакте с инструментом и обильно кровоточит). Реакция на уксусную кислоты быстрая, ацетобелый эпителий грубый, сероватый, часто микропапиллярной структуры. При осмотре необходимо исключить переход новообразования на стенки влагалища.

Атипические сосуды — при изучении сосудистой сети необходимо постепенно наращивать увеличение (как правильно до 30-кратного) и использовать зеленый фильтр. Подозрительными считать хаотично расположенные сосуды причудливой формы: сильно извитые, резко обрывающиеся, напоминающие штопор или шпильку, в виде запятых или петель; грубые неравномерно утолщенные, обрубленные сосуды, напоминающие спиленное дерево. Часто сосуды ломкие и обильно контактно кровоточат. Важнейший признак атипии — сосуды не сокращаются в ответ на пробу с уксусом (в таких сосудах отсутствует мышечный слой). Биопсия из области атипической васкуляризации обязательна. Дифференциальный диагноз проводить с атрофическим типом многослойного плоского эпителия и сосудистой гипертрофией при цервиците или наботовых кистах.

Неровная поверхность — бугристая поверхность, иногда с большой разницей в уровнях эпителия. Может выглядеть как поверхность стекловидно-красного или желтого цвета с сосудистой атипией.

Язва —  очаг минус-ткани с приподнятыми серовато-белыми краями. Дифференцируют от эрозий воспалительного генеза. Может обильно кровоточить. Окружена атипическими сосудами.

Аденокарцинома (adenocarcinоma) — карцинома, возникающая из железистых клеток. Обычно возникает в цервикальном канале, определяется труднее с помощью скрининговых методов. Кольпоскопически этот диагноз выставляют крайне редко. Основные специфически признаки: гипертрофированные сосочки цилиндрического эпителия разного размера и с нарушенной рядностью, которые определяются после пробы с уксусом; ярко белый цвет сосочков, контрастирующий с нормальным цилиндрическим эпителием. Может иметь полиповидную поверхность. Второй признак — расширенные открытые устья желез с истекающим жидким прозрачным отделяемым. Для гистологического исследования необходимо захватить при биопсии всю измененную железу.

Ответы

рак шейки матки Т1а1NxM0

Архивная запись

Была направлена на биопсию шейки матки в больницу с диагнозом: дисплазия шейки матки 3 степени, лейкоплакия, подозрение на плоскоклеточный рак, вирус ПВЧ – 16.

Произведена операция 20.06.2012– раздельное диагностическое выскабливание эндоцервиса, эндометрия, эксцизионная биобсия шейки матки.

При выписке дали заключение: 1.желесто-фиброзный полит эндоцервиса, фрагменты эндометрия фазы пролиферации, 2. эндометрий фазы пролиферации, 3.в кусочках шейки матки картина тяжелой дисплазии с выраженной лейкоплакией, в некоторых участках подозрение на рак in situ, а также подозрение на начинающуюся инвазию в одном из фрагментов шейки.

Для уточнения степени инвазии обратилась в медицинский университет на гистологическое исследование, установлено: соскоб из полости матки без особенностей. В биопсии на шейке матки – эндоцервиоз, тяжелая дисплазия многослойного плоского эпителия с участками малигелизации (слово неразборчиво, поняла так) и началом инвазии в двух фрагментах (1 мм) плоскоклеточного неороговевающего рака.

Основываясь на данном гистологическом исследовании заведующая гинекологическим отделением больницы при выписке рекомендовала наблюдаться у гинеколога по месту жительства.

После операции прошла рентген ОГК, маммографию, ретророманоскопию, УЗИ ОБП, УЗИ ОМТ, УЗИ мочевого пузыря – новообразований не выявлено, а также курс лечения Панавиром, мазок на онкоцитологию также в норме.

Обратившив к гинекологу в онкодинспансер, для принятия решения по лечению была направлена на пересмотр стекол. Результат: 1.соскоб – простая железистая гиперплазия эндометрия, 2. шейка матки – прогрессирующий эндоцервикоз, лейкоплакия с явлениями тяжелой дисплазии с очагами интраэпитального роста плоского эпителия и участками начала инвазивного роста («каплевидная инвазия») плоскоклеточного неороговевшего рака глубиной до 2 мм.

Основываясь на гистологических исследованиях и анализах, была направлена 06.12.2012 на повторную операцию с удалением матки и шейки матки.

Какое дальнейшее лечение всё же мне необходимо – операция или наблюдение? Есть ли риск для меня, обойтись без операции по удалению матки. Хотелось бы сохранить детородный орган и пройти программу по ЭКО, так как детей нет.

Жалобы на данный момент

нет

Прошедшие обследования

в тексте вопроса

Данные биопсии и гистологии

в тексте вопроса

Предшествующее лечение

в тексте вопроса

Анализ кала на яйца глист в Мытищах | «Андреевские больницы

Анализ кала на яйца глист имеет целью выявление в кале яиц глист (гельминтов), представленных у человека в основном круглыми и плоскими червями.

Методы исследования

Анализ на гельминты проводится двумя способами:

1. Исследование собственно кала для выявления в нем частиц и яиц гельминтов: позволяет диагностировать аскаридоз, трихинеллез, анкилостомоз;
2. Исследование соскоба со складок заднего прохода для выявления яиц остриц: позволяет диагностировать энтеробиоз.

Показания

Показаниями к назначению анализа кала на яйца глист являются:

• подозрение на глистную инвазию: аллергические реакции, лихорадка, нарушение белкового обмена, зуд в области ануса;
• «барьерный» анализ при госпитализации, выдаче справки в бассейн, оформлении медкнижки.

Результаты анализа

В норме при микроскопическом исследовании в кале должны отсутствовать яйца и частицы гельминтов.

Подготовка к исследованию

Техника взятия соскоба на энтеробиоз

Утром до дефекации и проведения гигиенического туалета несколько раз провести глицериновой ватной палочкой по складкам вокруг ануса. Поместить палочку в стерильный процедурный контейнер с завинчивающейся крышкой и плотно закрыть его. Время доставки материала в лабораторию – не позднее, чем через 4 часа после его сбора.

Техника сбора кала для анализа на гельминты

Перед сбором кала воздержаться от клизм. Кал при дефекации собрать на чистую и сухую поверхность. Чистой пластиковой ложечкой заполнить процедурный контейнер не более чем на 1/3 объема, затем плотно закрыть его. Указать на контейнере имя пациента, его дату рождения, дату сбора материала. Доставить материал в лабораторию не позднее, чем через 4 часа после его взятия.

Лечение и профилактика гельминтозов

Основой лечения любого гельминтоза является очищение кишечника от живых паразитов, их яиц и частиц. С этой целью применяются как химические лекарственные препараты, так и народные средства.

Профилактика заражения глистами заключается в формировании у ребенка навыков гигиены.

СОВРЕМЕННОЕ РУКОВОДСТВО И ВЕКТОР РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПОДХОДОВ — Онкология

DOI: 10.32471/oncology.2663-7928.t-21-3-2019-g.7330

Несмотря на визуальную локализацию, рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. По данным GLOBOCAN [1], в 2018 г. зарегистрировано 569 847 новых случаев РШМ в мире (4-й наиболее распространенный во всем мире рак у женщин) и 61 072 новых случаев в Европе (8-й наиболее распространенный рак у женщин в Европе). Статистика смертности также удручающая: в 2018 г. зарегистрировано 311 365 смертей в мире (4-я наиболее распространенная причина смертности от рака у женщин) и 25 829 — в Европе (10-я наиболее распространенная причина смертности от рака у женщин в Европе).

Украина, по данным GLOBOCAN [1], занимает 11-е место по заболеваемости и 6-е — по смертности от РШМ в Европе (рис. 1, 2). По данным Национального канцер-регистра Украины, за последние пять лет заболеваемость РШМ остается стабильной — 19,8 случая на 100 тыс. женского населения [2]. Удельный вес случаев РШМ в структуре десяти основных нозологических форм злокачественных новообразований у женщин также не изменился за последние пять лет и составляет 5,9%. Ежегодно в нашей стране регистрируют более 4000 новых случаев заболевания. В 2016 г., даже при отсутствии данных из неконтролируемых регионов, зарегистрировано 4157 новых случаев РШМ [2].

Рис. 1. Заболеваемость РШМ (С53). ASR(W) — стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости на 100 000 женщин [1]

Рис. 2. Смертность пациенток с РШМ (С53). ASR(W) — стандартизованный по возрасту показатель смертности на 100 000 женщин [1]

За последние 5 лет в нашей стране наблюдается тенденция к увеличению количества случаев РШМ у женщин в возрасте 18–54 лет. Так, в 2016 г., по уточненным данным Национального канцер-регистра Украины, РШМ диагностирован у 13,6% женщин 30–54 лет (2-е место) и у 10,5% — в возрастной группе 18–29 лет (3-е место) (рис. 3).

Рис. 3. Возрастная структура заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин в Украине [2]

В Европе 30% больных РШМ — женщины репродуктивного возраста, в 3% случаев заболевание диагностируется во время беременности [3]. Частота РШМ во время беременности, по данным отдельных национальных канцер-регистров, составляет 1,8–4,0 на 100 000 беременностей [4].

В Украине аналогичной статистики нет, однако участившиеся случаи обращения больных РШМ на фоне беременности в Национальный институт рака свидетельствуют об актуальности данной проблемы для нашей страны.

Столкнувшись вначале со сложностями психологического плана, беременные не в состоянии осознать предстоящие трудности, найти выход из создавшейся ситуации и принять правильное решение о сохранении или прерывании беременности, особенно если это первая желанная беременность.

Для медицинских работников лечение РШМ у беременных — также очень сложная задача. Планирование лечения этой категории пациенток проводится мультидисциплинарным консилиумом. Однако лечащий врач, разрабатывая план диагностических и терапевтических мероприятий, не может с полной уверенностью определить степень риска для жизни больной и прогноз для жизни ребенка при выбранной лечебной тактике. Решение этих задач было затруднено отсутствием пособий по указанному разделу медицины и стандартных протоколов лечения этой категории больных.

В связи с этим в 2005 г. Европейское общество гинекологической онкологии (European Society of Gynaecological Oncology — ESGO) инициировало создание группы «Рак и беременность». Основной задачей инициативной группы были разработка доказательной базы о возможностях безопасного (для матери и плода) вынашивания беременности у пациенток со злокачественными опухолями гениталий и распространение новой информации среди работников здравоохранения, прежде всего онкологов и репродуктологов.

Накопленные знания и опыт позволили ESGO инициировать в 2014 г. создание Международной сети по раку, бесплодию и беременности (International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy — INCIP), предусматривающей регистрацию всех случаев рака во время беременности, используемые методы диагностики, проведенное лечение и его эффективность, анализ диспансерного наблюдения родившихся детей.

В свою очередь INCIP были проведены две консенсусные конференции «Гинекологический рак у беременных», во время последней из которых (2014 г.) принято руководство по диагностике, лечению и наблюдению беременных с гинекологическими формами рака [5], что позволяет с большей уверенностью выбирать стратегию лечения беременных с РШМ.

Основная задача клинициста на этапе обследования — исключить инвазивный РШМ. В связи с этим беременным с CIN II/CIN III (по результатам цитологического исследования) требуется проведение кольпоскопии экспертного уровня:

• чувствительность кольпоскопии у беременных — 92%;
• специфичность — 67%;
• положительная прогностическая ценность — 52%;
• отрицательная прогностическая ценность — 96% [6].

Точность диагноза при сочетании кольпоскопии и цитологического исследования у беременных — 87–98% [3].

Национальный консенсус, разработанный Украинской ассоциацией кольпоскопии и цервикальной патологии, предусматривает для беременных с подозрением на инвазивный РШМ биопсию в условиях стационара, при наличии информированного согласия беременной (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм обследования беременных с цитологическим диагнозом CIN II/CIN III

При подтверждении диагноза инвазивного РШМ у мотивированных пациенток, желающих сохранять беременность, лечение проводится в соответствии с руководством II консенсусной конференции «Гинекологический рак при беременности» [5].

РШМ у беременных диагностируется, как правило, в I и II триместрах; средний возраст больных — 35 лет, средний срок гестации — 19,5 нед [7]. Лечение должно начинаться только после гистологической верификации лимфатических узлов и адекватного обследования [5, 8].

Стадирование проводится так же, как у небеременных женщин. Это очень важный этап, так как влияет на выбор адекватного лечения, оптимального для матери и при этом максимально щадящего для плода.

При выборе лучевых методов диагностики предпочтение отдается ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ у больных РШМ может помочь определить трехмерный размер опухоли, стромальную инвазию, положение здоровой стромы, вагинальную и параметральную инвазию, а также поражение лимфатических узлов. По данным Американского колледжа радиологии (American College of Radiology), не зарегистрировано вредного влияния МРТ на развивающийся плод ни в один триместр беременности [5].

Основные методы лечения РШМ у беременных — хирургический и противоопухолевая медикаментозная терапия.

При подозрении на микроинвазивный процесс после кольпоскопии предпочтительно выполнение диагностической конизации на 12–20-й неделе беременности. При РШМ IA1 стадии достаточно только конизации, которая является относительно безопасным методом лечения при РШМ во время беременности [5].

Стратегия лечения при РШМ, диагностированном до 22–25-й недели беременности (при опухолях IA2–IB, < 2 см), зависит от наличия или отсутствия поражения тазовых лимфатических узлов. Сохранение беременности возможно только при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах (рис. 5).

Рис. 5. Стратегия лечения при РШМ (IA2–IB, < 2 см), диа­гностированном до 22–25-й недели беременности

Стратегия лечения при инвазивном РШМ (IB, > 2 см), диагностированном до 22–25-й недели беременности, определяется после тазовой и пара­аортальной лимфодиссекции. Сохранение беременности возможно только при отсутствии метастазов в тазовых и парааортальных лимфатических узлах (рис. 6).

Рис. 6. Стратегия лечения при РШМ (IB, > 2 см), диагностированном до 22–25-й недели беременности

В сроки после 22–25-й недели адекватная лимфодиссекция при РШМ IA2–IB, < 2 см, невозможна. В связи с этим эксперты II консенсусной конференции «Гинекологический рак при беременности» [5] рекомендуют выжидательную тактику (рис. 7). При прогрессировании заболевания рекомендована неоадъювантная химиотерапия.

Рис. 7. Стратегия лечения при РШМ (IA2–IB, < 2 см), диагностированном после 22–25-й недели беременности

В настоящее время эксперты INCIP рекомендуют использование платиносодержащих режимов химиотерапии (цисплатин 75 мг/м²), предпочтительно в комбинации с паклитакселом (175 мг/м²) с интервалом 1 раз в 3 нед. Этот режим был использован с приемлемой краткосрочной безопасностью у 27 беременных пациенток [5].

Для предотвращения осложнений (кровотечение, инфекции и анемия) у матери и ребенка, обусловленных гематологической супрессией, необходим 3-недельный интервал между последним циклом химиотерапии и родами. Для всех пациенток предпочтительны роды в сроки >37 нед беременности [5]. Ухудшение состояния матери или необходимость в лучевой терапии могут требовать прежде­временного родоразрешения.

Если заболевание диагностировано после 30 нед беременности, предпочтительнее проведение 1 цикла химиотерапии во время беременности (максимум 35-я неделя) с последующим родоразрешением после 37 нед [5].

Влияние способа родоразрешения на онкологический исход у больных РШМ остается дискутабельным вопросом. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия не является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения [5]. При инвазивном РШМ эксперты INCIP рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения для выполнения, при необходимости, адекватного хирургического лечения. Для предотвращения метастазирования предпочтителен доступ не в нижнем сегменте матки [5].

Перспектива неонатолога/педиатра. Срок беременности, болезнь матери, токсичность лечения, выбор времени вмешательства — факторы, влияющие на ранние постнатальные и долгосрочные результаты у детей, родившихся у женщин, у которых во время беременности был диагностирован РШМ. В настоящее время эксперты INCIP [10] считают, что рак у беременных не ухудшает когнитивную функцию, функцию сердечно-сосудистой системы и общее развитие плода — выводы по результатам наблюдения 129 детей [10].

Эти обнадеживающие данные свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изучения долгосрочного материнского прогноза и здоровья детей этих пациенток с четким документальным подтверждением информации.

Сложности, возникающие в планировании и проведении лечения больных РШМ во время беременности, требуют работы мультидисциплинарной команды в составе неонатолога, онкогинеколога, акушера, тератолога, токсиколога и оказания психологической поддержки как на протяжении всей беременности, так и в послеродовом периоде.

Диагноз РШМ во время беременности является драматическим событием, приводящим к трудной дилемме для беременной пациентки, ее семьи и врачей. Поэтому важность психологической поддержки тех, кто заболел или был болен РШМ во время беременности, не должна быть недооценена.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Available from: https://gco.iarc.fr/today.
2. Fedorenko ZP, Mikhailovich YuYu, Gulak LO, et al. Cancer in Ukraine, 2016–2017. Incidence, mortality, indicators of the oncological service. Bull National Cancer Register of Ukraine 2018; 19: 136 с. (in Ukrainian)
3. Ayhan A, Reed N, Gultekin M, Dursun P. Textbook of gynaecological oncology(ESGO). Günes 2016: 454 р.
4. Halaska MJ, Rob L, Robova H, Cerny M. Treatment of gynaecological cancers diagnosed during pregnancy. Futur Oncol 2016; 12 (19): 2265–75.
5. Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer 2014; 24 (3): 394–403.
6. Barut M, Kale A, Kuyumcuoğlu U et al. Analysis of sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of smear and colposcopy in diagnosis of premalignant and malignant cervical lesions. Med Sci Monit 2015; 21: 3860–7.
7. Amant F. Textbook of cancer in pregnancy. ESGO 2018: 171 p.
8. Cordeiro CN, Gemignani ML. Gynecologic malignancies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2017; 72 (3): 184–93.
9. Peccatori FA, Azim JHA, Orecchia R et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. An Oncol 2014; 24 (6): 160–70.
10. Amant F, Vandenbroucke T, Verheecke M. Pediatric outcome after maternal cancer diagnosed during pregnancy. N Engl J Med 2015; 373: 1824–34.

Адрес для переписки:
Цип Наталия Павловна
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43
Национальный институт рака
E-mail: [email protected]

Получено: 25.09.2018

Лечение рака простаты в Германии, Цены

Общая информация

Лечение рака простаты в Германии осуществляется с применением максимально эффективных и в то же время щадящих методов. Специалисты немецких онкологических клиник имеют большой опыт борьбы с этим заболеванием, поэтому прогноз выживаемости достаточно благоприятный, несмотря на то, что рак простаты является в Германии самым распространенным видом онкопатологии у мужчин старше 60 лет. Достаточно высокие показатели заболеваемости объясняются двумя причинами: ранней диагностикой и высокой продолжительностью жизни. У многих мужчин рак был обнаружен благодаря программе раннего выявления рака, без которой они, возможно, не узнали бы о своей болезни. С другой стороны, до 40-летнего возраста рак простаты бывает крайне редко, средний возраст заболевших в Германии составляет 72 года.

Что такое рак простаты

В отличие от доброкачественных образований, раковые клетки могут прорастать в близлежащие ткани и органы. Рак простаты проявляется чаще всего в форме аденокарциномы, при которой происходит неконтролируемое организмом деление клеток железистой ткани. Раковые клетки разрушают соединительную ткань капсулы простаты и опухоль распространяется в область таза. При отсутствии своевременного лечения опухолевые клетки мигрируют в лимфоузлы, другие ткани, кости, образуя метастазы.

Какие факторы риска известны

До сих пор точно не установлено, какие факторы превращают обычные клетки предстательной железы в раковые. Главным фактором риска выступает возраст: в большинстве случаев такой диагноз ставится в достаточно зрелом возрасте. Росту опухоли способствует мужской половой гормон тестостерон. Нет точных данных о генетической предрасположенности к этому заболеванию, хотя риск повышается с увеличением количества заболевших в семье. Не доказано также влияние нездорового образа жизни на развитие рака предстательной железы. Все попытки предотвращения заболевания посредством гормональных препаратов, витаминов или пищевых добавок были безуспешными.

Что показывает тест на ПСА? Необходимость его проведения

Программой раннего обнаружения рака предстательной железы в Германии предусмотрено обследование простаты один раз в год у мужчин старше 45 лет. Оно предусматривает обследование половых органов и паховых лимфатических узлов и пальпацию предстательной железы через прямую кишку. В случае подозрения на заболевание проводится тест на ПСА, в ходе которого измеряется уровень простат-специфического антигена в крови. Аргументом в пользу его проведения есть то, что у некоторых пациентов опухоль очень агрессивная и ранняя диагностика может спасти жизнь. Но часто карцинома развивается медленно, и срочно начатое лечение может нанести больше вреда, чем пользы. Кроме этого, повышение уровня ПСА может быть вызвано и другими патологическими процессами в предстательной железе или мочевом пузыре.

Диагностические процедуры при подозрении на рак

Рак предстательной железы не имеет симптомов, присущих только ему. У большинства пациентов подозрение на онкологию возникает по результатам теста на ПСА. В случае подозрения на рак врач назначает биопсию: исследование под микроскопом образцов ткани, полученных из разных участков пораженной предстательной железы. Процедура забора тканей может проводиться под контролем ТРУЗИ (трансректального ультразвукового исследования). Применяют также позитронно-эмиссионную компьютерную томографию с введением контрастного вещества. Возможно также проведение магнитно-резонансной томографии или МРТ и УЗИ в комплексе. Для определения наличия метастазов в костях проводят сцинтиграфию.

Планирование лечения: что имеет значение?

При составлении схемы лечения рака предстательной железы в Германии онкологи учитывают:

• фактическую степень опухоли;
• общее состояние организма больного;
• возраст;
• наличие метастазов;
• поражение лимфатических узлов.

Лечение локализованной опухоли

Локализованной называют опухоль, ограниченную пределами капсулы простаты. В этом случае есть выбор между несколькими видами лечения, которые применяются онкологами клиник Германии: хирургическое лечение, облучение, брахитерапия (вид радиотерапии, когда источник излучения вводится внутрь пораженного органа). При локализованной опухоли используется также стратегия активного наблюдения, суть которой заключается в том, что диагностированное заболевание первоначально не лечится, а постоянно контролируется динамика опухоли. Если болезнь прогрессирует, начинается лечение. Активное наблюдение применимо только в том случае, если опухоль небольших размеров, не создает дискомфорта больному и риск прогрессирования заболевания низкий.

Лечение прогрессирующей опухоли

На ранних стадиях заболевание развивается бессимптомно и вследствие этого, рак простаты обнаруживается чаще всего на поздних стадиях, когда раковая опухоль выходит за пределы простаты и затрагивает соседние органы. Выбор метода лечения в этом случае зависит не только от размера самой опухоли, но учитывается также, какие органы (лимфатические узлы, кости, печень, легкие, мозг) и в какой степени поражены метастазами. В зависимости от этого могут применяться разные методы лечения простаты:

• хирургическое вмешательство;
• гормонотерапия;
• лучевая терапия;
• химиотерапия.

Показания к операции

Хирургическое удаление простаты в клиниках Германии проводится в первую очередь тем пациентам, у которых опухоль ограничена лишь предстательной железой или областью в непосредственной близости от простаты. Процедура называется радикальной простатэктомией. Хирурги удаляют не только всю пораженную простату, но и смежные ткани. При подозрении на инвазию опухоли в лимфатические узлы, расположенные рядом с предстательной железой, удаляются также и они.
Если имеется инвазия опухоли в отдаленные лимфатические узлы, органы и кости, операция не имеет смысла.

Лечение рака предстательной железы в Германии – это еще и применение альтернативных хирургическому вмешательству схем лечения: максимальной андрогенной блокады, химиотерапии, дистанционной лучевой терапии.

Облучение: виды процедур

При проведении радиотерапии раковые клетки уничтожаются посредством облучения. Аналогичный принцип действия имеет и химиотерапия. Однако лучевая терапия характеризуется рядом преимуществ. Пучки высокоэнергетических лучей направляются на пораженный орган и фокусируются на нем, в то время как препараты для химиотерапии, попадая в организм, действуют не только на раковые клетки, но и на здоровые. В клиниках Германии применяют такие виды лучевой терапии карциномы простаты как:

• чрескожная лучевая терапия;
• трехмерная конформная лучевая терапия;
• интенсивная лучевая терапия пониженной частоты;
• радиотерапия с визуальным контролем;
• протонная лучевая терапия;
• нейтронная лучевая терапия;
• брахитерапия (высокодозная и низкодозная).

Гормональная терапия

В Германии при лечении рака простаты применяется гормональная терапия, если:

• опухоль распространилась за капсулу предстательной железы и метастазировала;
• необходимо нормализовать размеры простаты перед простатэктомией.

В первом случае гормонотерапия является паллиативным видом лечения и направлена на продление жизни пациента и снижение болевых ощущений. Во втором случае, чем меньше предстательная железа, тем проще при операции сохранить нервно-мышечные пучки, которые обволакивают простату и регулируют мочеудержание и эрекцию.

Если операция по удалению простаты или радиотерапия по каким либо причинам невозможны, также назначают прием гормональных препаратов.

Химиотерапия

При формировании резистентности опухоли к гормональной терапии лечение аденокарциномы простаты в Германии проводят посредством химиотерапии. Ее эффективность также доказана при лечении метастазов. Химиотерапия направлена на приостановление роста костных метастазов и на облегчение болевого синдрома. В комплексе с химиотерапией может применяться и лучевая терапия.

Назначение больным современных видов химических препаратов возможно до окончания эффективного воздействия гормональной терапии.

Экспериментальные процедуры

Ученые и врачи находятся в постоянном поиске таких методов лечения предстательной железы, которые имеют меньше побочных эффектов, чем методы лечения традиционные. Лечение карциномы простаты в Германии проводится с помощью инновационных технологий и оборудования. Среди действенных методов с минимальными побочными последствиями, применяемых немецкими специалистами, следует отметить такие как:

• радиочастотная абляция;
• фокусная брахитерапия;
• криоабляция;
• регионарная онкотерапия.
• Кроме того, применяется ряд экспериментальных методов:
• HIFU – высокоинтенсивная фокусируемая ультразвуковая абляция;
• LITT – лазерно-индуцированная термотерапия;
• PDT – фотодинамическая терапия;
• IRE – нереверсивная электропорация.

Рецидив болезни: что делать?

Рецидив карциномы простаты — это возобновление роста опухоли после успешного лечения. Возможность появления рецидива сохраняется от нескольких месяцев до нескольких лет. В Германии лечение проводят посредством методик, именуемых спасительные. То есть проводят:

• спасительную радикальную простатэктомию;
• спасительную дистанционную лучевую терапию;
• высокодозную брахитерапию;
• криоабляцию;
• HIFU-терапию.

Реабилитация после лечения

Лечение рака в Германии не ограничивается непосредственно терапией, а предусматривает также мероприятия медицинской реабилитации:

• рекомендации эксперта;
• обучение тренировкам для наращивания мышц таза и брюшной полости;
• консультирование и лечение эректильной дисфункции, если она появилась в процессе лечения;
• психо-онкологическую помощь.

После завершения лечения рака простаты необходимы регулярные контрольные обследования.

Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (лекция) | Трошина

Узловые формы зоба представляют собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти о солитарных или множественных коллоидных узлах либо об опухолевых образованиях на фоне различного функционального состояния щитовидной железы. Анализируя данные разных авторов, можно сделать заключение о том, что злокачественные опухоли встречаются примерно в 5% случаев всех узловых образований’щитовидной железы.

При обнаружении в щитовидной железе пальпируемых узловых образований одной из основных целей обследования является исключение рака щитовидной железы. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных узловых образований требует проведения комплексного обследования, так как ни один из используемых на сегодняшний день методов не обладает 100% специфичностью и чувствительностью в отношении диагностики рака щитовидной железы.

Единственным методом морфологической диагностики узловых образований щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием. ТАБ щитовидной железы позволяет поставить точный морфологический диагноз в 70—85% случаев. Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на 4 категории: доброкачественные изменения; злокачественные изменения; изменения, подозрительные на злокачественные; недостаточный для цитологического исследования материал.

Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты, кисты, нормальную ткань щитовидной железы. Злокачественные изменения обнаруживают в 4—5% случаев. К этой группе относят папиллярный рак (самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы), медуллярный рак, лимфомы и метастазы опухолей другой локализации.

В группу изменений, подозрительных на злокачественные, или неопределенных изменений на цитологическом этапе включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Выделение этой группы является следствием ограниченных возможностей ТАБ в диагностике этих новообразований щитовидной железы. На основании цитологического исследования не представляется возможным отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют термином «фолликулярная неоплазия».

Фолликулярная неоплазия: определение, классификация, эпидемиология

Фолликулярная неоплазия — это группа новообразований, цитологическая картина которых характеризуется преобладанием в пунктате фолликулярных структур с полиморфизмом или без него.

Распространенность фолликулярной неоплазии по данным ТАБ составляет 10—15% среди всех узловых образований щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев речь идет о доброкачественных образованиях. Тем не менее примерно в 1 из 10—15 случаев фолликулярная неоплазия оказывается злокачественным образованием (высокодифференцированным фолликулярным раком).

Фолликулярные образования считаются доброкачественными, если отсутствует инвазия в сосуды и капсулу опухоли. Таким образом, гистологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы.

Что же служит критерием постановки диагноза? Инвазия капсулы, инвазия в вены и рост за пределы капсулы — это диагностические критерии фолликулярного рака щитовидной железы. Критерием сосудистой инвазии является исключительно прорастание вен, потому что разрастание опухоли по капиллярам в веществе опухоли не имеет диагностического и прогностического значения.

Для оценки инвазивности роста опухоли требуется исследование нескольких срезов ее периферийных частей. Очевидно, что оценить инвазию сосудов или капсулы невозможно при цитологическом исследовании. Подобные проблемы появляются и при интраоперационной оценке замороженных срезов.

Фолликулярная аденома: морфология, тактика лечения, прогноз

Фолликулярная аденома определяется как доброкачественная инкапсулированная опухоль из клеток фолликулярного эпителия, чаще единой структуры, состоящая из мономорфных укрупненных тироцитов. Аденомы чаще всего являются солитарными, хотя возможны и первично-множественные опухоли.

Согласно гистологической классификации опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988), терминология, используемая для отображения структуры фолликулярных аденом, включает в себя следующие варианты: нормофолликулярная, макрофол- ликулярная, микрофолликулярная (фетальная), трабекулярная и солидная (эмбриональная).

Микрофолликулярная аденома может иметь различные признаки. Клетки могут формировать хорошо дифференцированные фолликулы, схожие с нормальными фолликулами, или иметь трабекулярный характер с рудиментарными фолликулами или без них.

Изредка фолликулярная аденома содержит клетки Бишара, которые представляют собой цитологически атипичные клетки с огромным гипер- хромным ядром, иногда находят клетки с множественными ядрами. Эти изменения также доброкачественные.

Методом выбора оперативных вмешательств при фолликулярной аденоме являются резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия. Прогноз благоприятный.

Фолликулярный рак: морфология, тактика лечения, прогноз

Фолликулярный рак составляет 2—5% всех опухолей щитовидной железы. Фолликулярная карцинома чаще представляет собой единичную опухоль щитовидной железы, более или менее инкапсулированную. Отмечают склонность фолликулярного рака к прорастанию кровеносных сосудов (но не лимфатических).

В зависимости от степени прорастания окружающих тканей выделяют опухоли с минимальной (инкапсулированные) или со значительной инвазией. Это подразделение имеет большое клиническое значение, так как прогноз хуже при значительной инвазии. В целом нет затруднения в подразделении двух гистологических типов.

Более 50% случаев всех фолликулярных опухолей составляют опухоли с минимальной инвазией. Макроскопически фолликулярный рак с минимальной инвазией неотличим от фолликулярной аденомы. Диагноз злокачественности базируется на наличии сосудистой инвазии и/или инвазии всей толщины капсулы. Часто необходимо исследование множества срезов с периферии опухоли для исключения или подтверждения инвазии. Цитологически опухоли с минимальной инвазией практически неотличимы от доброкачественных аденом и цитологическое исследование не в состоянии дифференцировать злокачественное повреждение от доброкачественного. Срочное гистологическое исследование замороженных срезов, даже из множества различных участков узла, также не всегда позволяет поставить правильный диагноз. В случаях со значительной инвазией видна инфильтрация ткани щитовидной железы, поэтому возникает меньше диагностических трудностей.

При микроскопическом исследовании степень дифференцировки опухоли может варьировать. Как минимально, так и значительно инвазивный фолликулярный рак морфологически вариабелен — от дифференцированных с хорошо сформированными фолликулами, содержащими коллоид, до плохо дифференцированных с солидным характером роста. Для определения прогноза важно принимать во внимание как характер инвазии, так и степень дифференцировки, так как близкой корреляции между этими двумя показателями нет.

Диссеминация фолликулярного рака происходит гематогенным путем, чаще всего опухоль метастазирует в кости, легкие, мозг и печень. Гематогенные метастазы часты при варианте с выраженной инвазией и редко встречаются при минимальной инвазии.

Методом лечения при фолликулярном раке является тиреоидэктомия с последующей радиойод- терапией. Пациентам, оперированным по поводу предположительно доброкачественных опухолей, оказавшихся при гистологическом исследовании фолликулярным раком (как правило, с минимальной инвазией), рекомендовано повторное оперативное вмешательство — тиреоидэктомия. Аргументами в пользу радикального оперативного вмешательства являются снижение риска рецидива; лучшая выживаемость при размерах опухоли более 1,5 см; возможность проведения радиоабляции ^|311 остаточной тиреоидной ткани; возможность использовать тиреоглобулин в качестве маркера рецидива заболевания.

Прогностические факторы при фолликулярном раке

Больные фолликулярным раком со значительным инвазивным ростом имеют менее благоприятный прогноз. У пациентов с инкапсулированными фолликулярными опухолями щитовидной железы отмечается лучшая выживаемость (10-летняя более 80%). Ряд исследователей оценивали клинические и морфологические факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом. К ним относятся пожилой возраст на момент постановки диагноза, мужской пол, рост за пределы щитовидной железы или метастазирование на момент постановки диагноза, продолженная инвазия в сосуды, солидная или трабекулярная структура, анеуплоидные популяции клеток. Факторы неблагоприятного прогноза представлены в таблице.

Выраженная сосудистая инвазия, без сомнения, является фактором неблагоприятного прогноза. Некоторые гистологические варианты фолликулярного рака, такие как гюртлеклеточный, также часто имеют худший прогноз. Такие опухоли, как правило, менее дифференцированы и демонстрируют низкую способность к захвату радиоактивного йода. Между степенью сосудистой инвазии и степенью дифференцировки опухоли не всегда прослеживается четкая корреляция, поэтому эти свойства опухоли должны учитываться независимо друг от друга.

Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы также является независимым фактором неблагоприятного прогноза. Прорастание опухоли за пределы железы наблюдается в 3— 5% случаев фолликулярного рака. Такие пациенты подвергаются большему риску рецидивов, развитию отдаленных метастазов и смерти, связанной с опухолевым процессом.

Факторы неблагоприятного прогноза при фолликулярном раке щитовидной железы (М. Schlumberger, F. Pacini, 1999)

Индивидуальные характеристики пациента

пожилой возраст

мужской пол

Характеристики опухоли

Гистологические особенности

Низкая дифференцировка

Распространенность опухоли

Большой размер опухоли

Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы

Выраженная инвазия

Наличие отдаленных метастазов

Метастазы в лимфатические узлы

Анеуплоидия

Тактика лечения

Нерадикальная операция (резекция щитовидной железы)

После тиреоидэктомии не проведена радиойодтерапия

Повышение уровня тиреоглобулина через 3 мес после операции

Метастазы в регионарные лимфатические узлы при фолликулярном раке щитовидной железы наблюдаются в 15—20% случаев, т. е. гораздо реже, чем при папиллярном раке. Данные о прогностическом значении регионарных метастазов довольно противоречивы. При анализе результатов подобных исследований важно учитывать, что прогноз в каждом индивидуальном случае зависит не только от наличия метастазов, но и от их количества, размеров и инвазивности роста.

По мнению многих ведущих специалистов в области лечения рака щитовидной железы, наличие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза определяет самый неблагоприятный прогноз при фолликулярном раке. Смертность, связанная с опухолевым процессом, варьирует в зависимости от длительности наблюдения и составляет приблизительно 70% в течение 15 лет.

Потеря дифференцировки опухолевыми клетками сопровождается снижением экспрессии специфических генов, таких как ген рецептора ТТГ, Na⁺/ Г-симпортера, тиреоглобулина, тиреоидной пероксидазы. Снижение экспрессии этих генов означает снижение или даже потерю способности к захвату радиоактивного йода, что имеет принципиальное значение при лечении отдаленных метастазов.

Рецидивы рака щитовидной железы и развитие отдаленных метастазов могут рассматриваться как следствие поздней диагностики или агрессивного биологического поведения опухоли. К сожалению, еще одной причиной может быть неадекватное хирургическое вмешательство. Рецидив или метастазирование могут произойти в течение 5 лет после операции, хотя известны случаи метастазирования через много лет после хирургического вмешательства.

Многие специалисты признают, что радикальное хирургическое лечение является решающим фактором благоприятного исхода. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что проведение тиреоидэктомии по сравнению с резекцией щитовидной железы значительно снижает риск рецидива у всех пациентов и повышает выживаемость у пациентов с плохим прогнозом.

Радиойодтерапия с целью полной деструкции остатков тиреоидной ткани после хирургического вмешательства улучшает прогноз, снижая риск рецидива у пациентов с опухолями более 1,5 см и при распространении опухоли за пределы капсулы щитовидной железы. При небольшом размере опухоли, радикальном объеме хирургического вмешательства и отсутствии других неблагоприятных факторов прогноз благоприятный и лечение радиоактивным йодом не создает дополнительных преимуществ, хотя и должно быть проведено. В любом случае полная деструкция тиреоидных остатков повышает диагностическую значимость сканирования со ¹³¹1 и исследования уровня сывороточного тиреоглобулина.

Современные возможности молекулярной диагностики при фолликулярной неоплазии

Достижения молекулярной диагностики делают возможным дополнительное исследование как цитологического, так и операционного материала, позволяющее в ряде случаев проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными образованиями. Основные требования, которые предъявляются к молекулярным маркерам в клинической практике, могут быть сформулированы следующим образом.

• Возможность достоверно отличить злокачественное новообразование от доброкачественного, особенно при неопределенном цитологическом диагнозе.
• Достоверность маркера должна быть подтверждена несколькими независимыми исследованиями.
• Маркер должен определяться в цитологическом и гистологическом материале иммуноцитохимическим методом, иммуноферментным методом или методом ПЦР.
• Наиболее значимыми в клинической практике можно считать маркеры, имеющие прогностическое значение и поэтому принимаемые во внимание при выборе оптимальной тактики лечения.

В научной литературе описывается не менее 50 различных молекулярных маркеров, исследованных у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Однако только 4 из многочисленных маркеров (тиреоидная пероксидаза, теломераза, галектин-3 и RET/PTC) оказались полезными в клинической практике и продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность при исследовании пунктатов, подозрительных на злокачественные; кроме того, эти маркеры могут определяться практически в любой морфологической лаборатории.

Таким образом, дифференциальная диагностика фолликулярных опухолей щитовидной железы остается одной из актуальных проблем современной эндокринологии и онкологии. Проведение иммуногистохимических исследований маркеров злокачественного роста в ткани щитовидной железы может позволить усовершенствовать дифференциальную диагностику фолликулярных образований щитовидной железы не только при гистологическом исследовании, но и на цитологическом этапе.

1. Ветшев П. С, Шкроб О. С, Чилингариди К. Е. и др. // Хирургия. — 1998. — № 2. — С. 4-8.

2. Ветшев П. С, Баранова О. В., Габаидзе Д. И. // Пробл. эндокринол. — 2001. — Т. 47, № 2. — С. 25-32.

3. Гринева Е. Н., Горюшкина Е. В., Малахова Т. В., Цой У. А. // Вопр. онкол. — 2004. — Т. 50, № 1.

4. Лушников Е. Ф., Абросимов А. Ю., Габай А. С.., Сашко А. Е. Гибель клетки (Апоптоз): Для морфологов, биохимиков, молекулярных биологов. — М., 2001.

5. Душников Е. Ф., Втюрин Б. М., Цыб А. Д. Микрокарцинома щитовидной железы. — М., 2001.

6. Пачес А. И., Пропп Р. В. Рак щитовидной железы. — М., 1995.

7. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. — СПб., 2002.,

8. Belfiore A., La Rosa G. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 2001. — Vol. 30. — P. 361-400.

9. Bronner M. R., Hamilton R. H, LiVolsi V. A. // Endocr. Pathol. — 1994. — Vol. 5. — P. 154-161.

10. Chen H., Nicols T. L., Udelsman R. // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222. — P. 101-106.

11. Groot L. J., Kaplan E. L., Shukla M. S. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — P. 2946-2953.

12. Evans H. L. // Cancer. — 1984. — Vol. 54. — P. 535-540.

13. Grebe S., Hay I.//Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1995. — Vol. 24. — P. 761-801.

14. Haugen В., Woodmansee W., McDermott M. // Clin. Endocrinol. — 2002. — Vol. 56. — P. 281-290.

15. Hedinger C., Williams E. D., Sobin L. H. Histological Typing of Thyroid Tumors. International Histological Classification of Tumors. — World Health Organization, Berlin, 1988. — Vol. 11.

16. LiViolsi V., Asa S. Endocrine Pathology. — Edinburgh, 2002.

17. Mazzqferri E. // Thyroid Cancer / Ed. J. A. Fagin. — Boston, 1998. — P. 255-284.

18. Samaan N. A., Schultz P. N., Hickey R. C. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — Vol. 75. — P. 714-710.

19. Shah J. P., Loree T. R., Dharker D. et al. // Am. J. Med. — 1992. — Vol. 164. — P. 658-661.

20. Shaha A. R., Loree T. R., Shah J. P. // Surgery. — 1995. — Vol. 118.- P. 1131-1138.

21. Taylor Т., Specker В., Robbins J. et al. // Ann. Intern. Med. — 1998. — Vol. 129. — P. 622-627.

22. Tubiana M., Schlumberger M., Rougier P. et al. // Cancer. — 1985. — Vol. 55. — P. 794-804.

23. Wartofsky L., Sherman S. I., Gopal J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 83. — P. 4195-4203.

Crew, описанный во вторжении в особняк в Сэнди-Спрингс, также подозревается в другом вторжении в дом . Полиция обнаружила в машине пистолеты и другую электронику после задержаний.

СЭНДИ-СПРИНГС, Джорджия — Полиция расследует потенциальную связь между двумя вторжениями в дома в Сэнди-Спрингс в течение 24 часов.

Полиция Сэнди-Спрингс заявила, что преступление в городе является необычным, поэтому они расследуют, замешана ли та же «бригада» преступников.

Sgt. Сальвадор Ортега сказал, что полиция ответила на сообщение о вторжении в дом на Нортсайд-драйв около 22:30. в пятницу вечером.

Полиция Сэнди Спрингс одобрила увеличение заработной платы офицерам

Полиция сообщила, что следователи узнали о проникновении пяти вооруженных подозреваемых и уехали на двух машинах.

Полиция Сэнди-Спрингс считает, что два вторжения в дома с разницей в 24 часа были совершены одной и той же бригадой. (FOX 5 Atlanta)

Детективы говорят, что через короткое время они обнаружили две неповрежденные машины, одну в Стоун-Маунтин, а другую в Атланте.

Полиция сообщила, что менее чем через 24 часа была предпринята попытка вторжения в дом на Абердин Драйв в Сэнди-Спрингс.

«Как только они поняли, что в доме есть люди, они взлетели», — сказал Ортега.

Полиция предупредила другие правоохранительные органы о поиске машины для бегства, которая была обнаружена в округе Дули, примерно в 145 милях к югу от Сэнди-Спрингс.Якобы завязалась погоня, и машина в итоге разбилась.

Подозреваемые во вторжении в дом в Сэнди-Спрингс были арестованы в округе Дули.

Полиция сообщила, что под стражей находятся пятеро подозреваемых, в том числе подростки.

Полиция изъяла оружие, журналы, компьютер и iPad из машины.

Полиция конфисковала оружие, журналы, компьютер и iPad из машины, за рулем которой находились подозреваемые во вторжении в дом. (FOX 5 Atlanta)

«У нас пятеро подозреваемых в обоих, вооруженные в обоих, поэтому мы пытаемся выяснить, есть ли связь между ними», — сказал Ортега.

Полиция просматривает данные видеонаблюдения и телефонные звонки для сбора данных GPS и другой информации.

WATCH: FOX 5 NEWS LIVE COVERAGE

_____

ПОЛУЧАЙТЕ СОВЕРШЕННЫЕ НОВОСТИ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ С FOX 5

ЗАГРУЗИТЕ FOX 5 ATLANTA APP И 9008 ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ НОВОСТЕЙ ПРИЛОЖЕНИЯ 9008 ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ НОВОСТЕЙ ATLANTA 9008. VIII. Микробная инвазия амниотической полости у пациентов с подозрением на цервикальную недостаточность: распространенность и клиническое значение

Задача:

Целью этого исследования было определение распространенности и клинического значения микробной инвазии амниотической полости у пациенток с дилатацией шейки матки в середине триместра беременности.

Дизайн исследования:

Амниоцентез для микробных исследований проводился женщинам, поступившим с расширением шейки матки> или = 2 см, неповрежденными плодными оболочками и без активных родов на сроке от 14 до 24 недель беременности. Амниотическая жидкость культивировалась на аэробные и анаэробные бактерии, а также на микоплазмы. Окрашивание по Граму проводилось на всех образцах.

Полученные результаты:

Распространенность микробной инвазии амниотической полости составила 51.5% (17/33). Наиболее распространенными микробными изолятами были Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida albicans и Fusobacterium sp. У всех пациентов с микробной инвазией в амниотическую полость были осложнения. Пациенты, перенесшие шейный серкляж на фоне положительного результата посева околоплодных вод, имели разрыв плодных оболочек, клинический хориоамнионит или потерю беременности. С другой стороны, прогноз пациентов с отрицательным посевом околоплодных вод был лучше, чем у пациентов с положительным посевом.Из 16 пациентов с отрицательной культурой околоплодных вод девять родились на сроке более 34 недель.

Выводы:

(1) Микробная инвазия амниотической полости часто встречается у женщин с расширением шейки матки в середине триместра; (2) микробиологическое состояние амниотической полости является важным прогностическим фактором исхода беременности; (3) амниоцентез для определения микробиологических характеристик амниотической полости следует рассмотреть перед установкой серкляжа женщинам с расширением шейки матки в середине триместра.

Подозреваемый в стрельбе в Дрю Райнера под стражей 3100 Пауэлл Мемфис

Примечание: эта история была дополнена заявлением начальника полиции Мемфиса К.Дж. Дэвиса и подробностями из судебных документов, опубликованных рано утром в среду.

Мужчина из Мемфиса, подозреваемый в стрельбе и убийстве студента из Родоса Эндрю «Дрю» Райнера во время вторжения в дом, находится под стражей, сообщила полиция Мемфиса.

36-летняя Рейнесс Холмс была арестована и ей предъявлено несколько обвинений в связи со смертельным вторжением в дом, включая убийство первой степени.В понедельник полиция опознала Холмса как подозреваемого.

Согласно сообщениям полиции, около 5:30 утра в воскресенье в дом в 700-м квартале Норт-Маклин ворвались трое или, возможно, четверо мужчин в плотно затянутых толстовках с капюшоном.

Подозреваемые сказали пяти людям в доме, чтобы они не смотрели на них. Райнеру сказали ввести пароль на свой iPad. Когда он не смог ввести свой пароль, его застрелили.

Райнер, согласно судебным документам, дрался с Холмсом из-за оружия.В схватке Холмс выстрелил из пистолета во второй раз, попав в руку жертве.

Холмс и другие подозреваемые покинули дом с игровыми системами, телефонами и другой электроникой, принадлежащими жертвам.

Когда на место прибыли парамедики, Райнер был найден внизу лестницы с огнестрельным ранением в центре груди. Парамедикам не удалось оживить Райнера; Он был объявлен мертвым на месте происшествия.

Подробнее: Колледж Родса опознает студента, застреленного возле кампуса, как старшекурсника в Мемфисе

Райнер был выпускником средней школы христианских братьев.На Родосе он изучал английский язык и мало занимался музыкой.

Колледж подтвердил, что Райнер был студентом в понедельник; колледж отменил все занятия в течение дня.

Райнер получил стипендию Кларенса Дэй за «лидерские качества в классе и за его пределами», — сказал временно исполняющий обязанности президента Родосского колледжа Кэрролл Д. Стивенс. Он также был капелланом главы Эпсилон Сигма Братства Сигма Ню.

За пределами кампуса Райнер играл в группе Belvedere Memphis.

Один из потерпевших, согласно судебным документам, смог отследить местонахождение своего iPad до мотеля на Саммер-авеню.

Когда полиция обнаружила мотель, полицейские обнаружили тот же украденный Jeep Wrangler, который видели в доме жертв. В мотеле полиция увидела Холмса и неизвестную женщину, подходящих к джипу.

Когда полиция попыталась подойти к ним обоим, Холмс убежал. Полиция нашла бумажник Райнера в канаве, из которой Холмс сбежал.

Холмс был в конечном итоге арестован У.Целевая группа по борьбе с преступниками в районе Саут-Маршалс в районе 3100 Пауэлл-авеню — примерно в трех милях к востоку от дома, где был убит Райнер.

Начальник полиции Мемфиса Си Джей Дэвис прокомментировал арест Холмса во вторник днем.

«Мы надеемся, что поимка Рейнесс Холмс приведет нас к другим, которые могли сыграть свою роль в этом преступлении. Наше обязательство состоит в том, чтобы добиваться справедливости для жертв и членов семей, пострадавших от таких чудовищных действий», — сказал Дэвис. «В том же духе мы будем неустанно работать, чтобы избавить наше сообщество от жестоких преступников, которые всесторонне угрожают безопасности и средствам к существованию наших граждан.”

Вы можете прочитать полную цитату Дэвиса здесь.

Микаэла Уоттс, репортер The Commercial Appeal. С ней можно связаться по адресу [email protected].

Подозреваемый во вторжении в жилище в Фэрфилде убит домовладельцем, говорит член совета

ФЭЙРФИЛД, Калифорния (KTXL) — Домовладелец Фэрфилда смертельно застрелил злоумышленника во вторник утром.

Кусок фанеры, покрывающий входную дверь дома на Vintage Valley Drive, — единственный признак того, что что-то произошло.

«Я просто потрясен», — сказал FOX40 сосед Натан Биггс. «Я живу здесь всю свою жизнь, 18 лет. Наверное, самое знаменательное событие, которое произошло в этом районе ».

Полиция сообщила, что пара в доме завтракала, когда через камеру Ring они увидели неизвестного мужчину, который постучал в их входную дверь.

Домовладельцы не ответили.

«Подозреваемый в конце концов выбил дверь, выбил ее с петель и попытался проникнуть в дом», — сказал лейтенант полицейского управления Фэрфилда.Яусия Якобсен. «Домовладелец защищался, стрелял. Подозреваемый в итоге сбежал, и он, очевидно, позвонил нам, попросил прийти и помочь ему ».

Офис шерифа опознает злоумышленника, убитого пожилым домовладельцем в западном Модесто.

Полиция сообщает, что домовладелец дважды выстрелил из пистолета.

Когда прибыли офицеры, они обнаружили злоумышленника через улицу, у которого было по крайней мере одно огнестрельное ранение в грудь.

Несмотря на то, что первые респонденты сделали искусственное дыхание, мужчина скончался на месте.

«У него был полуавтоматический пистолет с расширенным магазином», — сказал Якобсен.

Офис шерифа: домовладелец Модесто стреляет в злоумышленника во время перестрелки; подозреваемый умирает

Полиция идентифицировала злоумышленника как 27-летнего жителя города Суйсун.

Соседи заботились о благополучии домовладельцев, заходили и даже несли цветы.

«Это замечательная семья. И их любят в обществе.И я очень благодарен, что с ними не могло случиться ничего более серьезного, — сказал житель Корделии Тамер Тота.

Закрыть модальное окно

Предложите исправление

Предложите исправление

Арестовано

подозреваемых в нападении на дом в Сан-Пабло

САН-ПАБЛО. В четверг были арестованы двое мужчин, а третий все еще находится в розыске в связи с ограблением с целью вторжения в дом в прошлом месяце на северной окраине города, сообщили власти.

В сообщении в социальной сети полиция сообщила, что около 8 часов утра 12 мая полицейские ответили на сообщение о том, что несколько подозреваемых совершили это ограбление.

Когда прибыли офицеры, они узнали, что двое мужчин подкрались к мужчине возле дома, повалили его на землю и затащили внутрь. Там боевики нашли шестерых членов семьи и ударили некоторых по головам, угрожая убить их.

На видеозаписи домашней камеры наблюдения, опубликованной полицией, можно увидеть двух мужчин, подкрадывающихся к мужчине, поливающему лужайку из садового шланга, сзади и сбоку от него.

Полиция сообщила, что грабители забрали бумажники, драгоценности, компьютер и около 5000 долларов наличными. На видео видно, как мужчины бегут от дома к уже уехавшему серому седану.

Следователям удалось найти запись с камеры наблюдения, когда автомобиль двигался на восток от квартала 2100 по Риверс-стрит на северные переулки Сан-Пабло-авеню.

После сбора информации о подозреваемых и наблюдения за их деятельностью в течение нескольких недель офицеры получили ордера на обыск и использовали их сразу после 4 а.м. В четверг вместе с другими правоохранительными органами в Вальехо, Питтсбурге и Антиохии.

В доме Вальехо 26-летний мужчина, разыскиваемый за нарушение условий досрочного освобождения и обвинения в оружии в округах Солано и Сан-Франциско, был арестован по подозрению в нескольких обвинениях, включая грабеж, кражу личных данных, заговор и владение преступником. оружия, боеприпасов и бронежилетов. Офицеры также обнаружили несколько единиц огнестрельного оружия, боеприпасов и бронежилет.

В одном из домов Антиохии 32-летний мужчина был арестован по подозрению в грабеже, краже личных данных, заговоре и преступлении с оружием.

Третий мужчина, Пьер Вайнс, 26 лет, из Питтсбурга, все еще разыскивается в связи с ограблением, и ему предъявлены возможные обвинения в грабеже, краже личных данных, заговоре и хранении украденного имущества.

Любой, у кого есть информация, может позвонить в полицию Сан-Пабло по телефону 510-215-3150 и обратиться к делу № 21-1267.

Свяжитесь с Джорджем Келли по телефону 408-859-5180.

Вторжение в дом Андерсона на 8-й улице

Автор: FOX59 Web, Джесси Уэллс

Размещено: 29 сентября 2021 г. / 04:33 EDT / Обновлено: 29 сентября 2021 г. / 19:20 EDT

АНДЕРСОН, Индиана- Женщина Андерсон застрелила мужчину, подозреваемого во вторжении в ее дом в течение ночи.

Диспетчерам службы 911 позвонила женщина-домовладелица из квартала 1300 по 8-й улице Э. около 12:47.Женщина сообщила полиции, что в дом был взломан, и застрелила предполагаемого грабителя.

К тому времени, когда прибыла полиция, они нашли предполагаемого подозреваемого мертвым в спальне наверху.

Обвинение в добровольном убийстве добавлено к делу об убийстве Тайлера Ньюби, вызванного беспорядками в Индианаполисе 2020 года

С включенными домашними камерами видеонаблюдения прокуратура настаивает, что мужчина ворвался в дом женщины.

«У соседей были видеозаписи, на которых он парковался перед домом и смотрел в окна, в конечном итоге выламывая дверь и вытаскивая оружие», — сказал прокурор округа Мэдисон Родни Каммингс.

Прокурор

Каммингс говорит, что подозреваемого также можно было услышать на видео, просящего денег и прикидывающегося сотрудником правоохранительных органов.

«Был звук, и вы могли слышать, что он говорил внутри. Он сказал: «Это полиция». Он утверждал, что является полицейским, но на нем была маска », — сказал Каммингс.

Полиция утверждает, что после того, как домовладелец скрылся наверху, он выстрелил в подозреваемого, а затем побежал к дому соседа, и была вызвана полиция.

«Вы знаете, что видеть это в нескольких домах ниже, это точно нервирует», — сказал сосед Энтони Альфарано.

Энтони живет на 8-й улице и сам носит огнестрельное оружие. Он считает, что если будет доказано вторжение в дом, женщина имела право защищать свой дом и своих детей.

Мужчина Андерсон арестован после того, как он увел ребенка в заброшенный дом, чтобы «поиграть», сообщает полиция.

«Самозащита — ваше право в вашем доме», — сказал Альфарано.

«В доме человека они могут применить смертельную силу, и это называется доктриной замка», — сказал адвокат Марио Массилламани.

Прокурор Массилламани, который не имеет отношения к делу, также указывает, что законодатели штата недавно расширили доктрину замка, чтобы обеспечить домовладельцам еще большую гражданскую и уголовную защиту.

«Доктрина замков в Индиане — довольно строгий закон. Вы не обязаны отступать », — сказал Массилламани.

«Ваш дом, вероятно, является самым защищенным местом, где вы можете находиться», — сказал Каммингс.«Если вы ворвались в чей-то дом посреди ночи, если вас не застрелили или не убили, вы должны чувствовать себя удачливыми».

Со своей стороны, полиция Андерсона не захотела комментировать стрельбу, но заявили, что по делу ведется активное расследование.

Коронер округа Мэдисон позже опознал убитого 40-летнего Джеффри Флауэрса.

Место действия находится всего в нескольких кварталах к югу от Университета Андерсона, хотя, как полагают, нет никакой связи.

Примечание. Коронер округа Мэдисон первоначально сказал, что убитому было 37 лет, но позже опознал его как 40-летнего Джеффри Флауэрса.

Закрыть модальное окно

Предложите исправление

Предложите исправление

Что вам нужно знать о нашествии армейского червя в Айове

Они крошечные, они голодны и способны уничтожить лужайку всего за несколько дней.

Осенние совки повредили по меньшей мере 40 ярдов в Берлингтоне с конца августа, когда начали вылупляться яйца, отложенные армейскими мотыльками, выпустив армию хищных гусениц длиной в дюйм или два.

«Их называют армейскими червями, потому что они, как известно, приходят толпами и выкапывают целые полосы пастбищ, так что это похоже на небольшую армию марширующих гусениц», — сказал Морган Хениг, координатор местных продуктов питания и главный садовник Des Офис округа Мойн Отдела расширения и поддержки государственного университета штата Айова.

Армейские черви обычно являются проблемой в южных штатах, таких как Флорида, но после плодотворного сезона размножения бабочки, которые их производят, разлетелись веером, унося штормовые ветры и струйные потоки на Средний Запад.

«Это широко распространенное повреждение по всей стране», — сказал Адам Томс, специалист по травяным покровам штата Айова, объяснив, что их видели от Джорджии и Алабамы до Огайо и Индианы, а также Айовы. «В районе Берлингтона конкретно наблюдалось то, что, по нашему мнению, является некоторым предполагаемым повреждением во время падений.

Подробнее: «Беспрецедентная» вспышка армейских червей уничтожает лужайки по всей территории США, часто в одночасье

Томс сказал, что неоднократно наблюдались армейские бабочки и яйца, которые напоминают маленькие, скомканные вместе шарики из пенопласта и лежат на них. все, от сайдинга дома до флагштоков.

«Бабочка откладывает яйца, где бы она ни приземлялась, и у них действительно есть широкий спектр источников пищи», — сказал Томс.

Первое сообщение о предполагаемом повреждении пришло из Берлингтона 29 августа, и Томс заявил во вторник, что его офис подтвердил сообщения о вспышках болезни от Западного отделения в восточной Айове до Чероки в северо-западном углу штата. На полученных фотографиях видно, что когда-то пышные дворы стали коричневыми. Гусеницы, по словам Томса, также повредили соседнее поле люцерны.

«Что они будут делать, так это оставаться в области, пока они не закончат еду, а затем они перейдут в следующую область и съедят ее», — сказал Томс, объясняя, что гусеницы уничтожили целые поля для гольфа в таких штатах, как Флорида и Техас.

Томс указал, что повреждения, наблюдаемые до сих пор в Айове, могут быть лишь верхушкой айсберга.

«Чтобы это действительно произошло, как и в случае с любым другим вредителем, популяция должна быть достаточной, чтобы наносить ущерб, чтобы мы могли просто быть в самом начале популяции, а этого просто недостаточно, чтобы иметь — сказал Томс.

Какая растительность подвержена риску?

Армейские черви больше любят одни травы, чем другие, поэтому Мэтт Холл считает, что газон в гольф-клубе Берлингтона не пострадал.

Холл, суперинтендант гольф-клуба, сказал, что он заметил скопления яиц и бабочек по всему полю для гольфа.

«Они почти повсюду», — сказал Холл, отметив, что видел яйца на флагштоках и маркерах, но пока не обнаружил никаких признаков повреждений. «Самолеты, тройники и фервеи — все из бентграсса».

Стрелецовые черви любят райграс и мятлик многолетние.

«К сожалению, большинство дворов в Айове засажены многолетним райграсом и мятликом», — сказал Томс.

Гусеницы также питаются люцерной и сенокосными полями, в том числе в округе Ли.

«Было сенокосное поле или пастбище, которое было полностью съедено», — сказал Хениг.

Их тоже находили на кукурузных полях, но, по оценкам, 12,45 миллиона акров кукурузы в Айове не находятся в опасности. Военные черви не едят кукурузные зерна, а кукурузные поля Айовы уже достаточно созрели, поэтому серьезное повреждение армейскими червями маловероятно.

Что можно сделать, чтобы предотвратить появление совок?

Хениг сказал, что самый простой способ предотвратить вторжение армейских червей на лужайку — это внимательно следить за скоплениями яиц.Если он найден у вас на территории, вы можете просто выбросить его в мусорное ведро.

Томс сказал, что яйца можно легко стереть водой с мылом.

Хёниг предостерег от обработки газонов инсектицидами, так как это может навредить полезным насекомым, населяющим ваш двор.

Армейские черви также обладают толерантностью к некоторым инсектицидам, хотя Томс отметил, что неясно, какие это могут быть инсектициды, поскольку он не знает, что они применялись против совок в Айове.

«Есть определенные классы инсектицидов, которым они, вероятно, подвергались на юге, и это пиретроиды, так что есть вероятность, что они не сработают», — сказал Томс.

Струйные черви, как и армейские мотыльки, которые не опустошают лужайки или поля, не переживут первых морозов, так что их вымирание — лишь вопрос времени.

«Это очень вредные насекомые для теплого времени года», — сказал Томс. «Они не перезимуют здесь. Им трудно перезимовать в северной Флориде.»

Как вы можете помочь своему двору восстановиться после нашествия совки?

Вода играет ключевую роль в защите газонов от необратимого повреждения совками и в восстановлении газонов.