Чкв в кардиологии: Стентирование коронарных артерий, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Содержание

Стентирование коронарных артерий, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Клиника ИБС у пациентов, которым предстоит стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значительно выраженных проявлений и нестабильного состояния (инфаркта миокарда), при этом, объем поражения коронарного русла и миокарда, подвергающегося риску, также может быть различным.

Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).

Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Стабильная ИБС.
Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.

Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.

Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.

Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Противопоказания к стентированию коронарных артерий.

Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.

Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Риски чрескожных коронарных вмешательств.

Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).

Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.

Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:
– генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;
– сахарный диабет;
– параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;
– особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Чрескожные коронарные вмешательства у больных стабильной ИБС – 2012 | Буза В.В., Карпов Ю.А.

В Российской Федерации, как и во многих экономически развитых странах мира, основной причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. В этой ситуации огромное значение имеет реализация основных положений рекомендаций экспертов по диагностике и современному лечению больных с ИБС. В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. Первичная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST снижает смертность и риск повторного ИМ [2]. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST проведение ЧКВ также сопровождается улучшением краткосрочного и отдаленного прогноза [3]. В то же время оптимальная современная стратегия применения инвазивного лечения ИБС вне обострения, т.е. при стабильной стенокардии, и влияние на прогноз до сих пор точно не определены. Частично это связано со значительным прогрессом как в области медикаментозного, так и инвазивного лечения, произошедшим за последние два десятилетия (табл. 1).


Существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности каждого отдельного гемодинамически значимого стеноза при коронароангиографии (КАГ), а также количества пораженных артерий и риска развития отдаленных неблагоприятных событий (табл. 2) [4].

Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно–сосудистой смертности, частоты развития ИМ, даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. С другой стороны, отрицательный тест на ишемию при нагрузочной сцинтиграфии миокарда даже при наличии болевого синдрома в грудной клетке является маркером благоприятного отдаленного прогноза. Кроме того, ишемия миокарда является пусковым механизмом, запускающим полиморфную желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков и, соответственно, приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде. Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная – оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) и инвазивная тактики, при которой наряду с ОМТ проводилось ЧКВ.

Современная ОМТ

В соответствии с рекомендациями по лечению больных ИБС для снижения риска развития осложнений используются такие классы препаратов, как антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), липидснижающие (статины и др.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β–блокаторы (после перенесенного ИМ).

Для лечения стенокардии применяются препараты, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда (табл. 3). Препараты, традиционно используемые для этих целей, – β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС, коронарный кровоток, пред– и постнагрузка и др.) и АД, а также средства метаболического или цитопротективного действия.

β–блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений по данным ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд./мин. Антагонисты кальция обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или β–блокаторов. Этот класс препаратов обладает различным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и препараты с ритм–замедляющими эффектами – верапамил и дилтиазем) и, соответственно, спектром побочного действия, что необходимо учитывать при выборе препарата. Антагонисты кальция, в основном верапамил и дилтиазем, особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии.

Ивабрадин – ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно.

Активатор калиевых каналов – препарат никорандил – одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ–зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования.

Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке. Триметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ.

Первые исследования по изучению влияния ЧКВ на отдаленный прогноз у больных стабильной ИБС

В исследовании ACME [5] пациенты с одно– и двухсосудистым поражением и верифицированной ишемией миокарда или перенесенным ИМ в анамнезе при наличии подходящих для ЧКВ стенозов были рандомизированы к медикаментозной терапии, или им выполнялась транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА). При анализе больных с однососудистым поражением оказалось, что в группе ТБКА через 6 мес. было достоверно больше пациентов без приступов стенокардии (64 против 46%), что сопровождалось большей толерантностью к физической нагрузке. Вместе с тем достоверной разницы при длительном наблюдении отмечено не было. Через 3 года наблюдения преимущество ТБКА перед медикаментозной терапией по приступам стенокардии сохранялось, и также без влияния на прогноз. В подгруппе пациентов с двухсосудистым поражением через 6 мес. ТБКА и медикаментозная терапия были одинаково эффективны в плане избавления от стенокардии, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни.

В крупном исследовании RITA–2 (1018 участников) пациенты со стенозами коронарных артерий, подходящими для проведения ЧКВ, были рандомизированы в группу медикаментозного лечения, или им дополнительно проводилась ТБКА [6]. У значительного числа включенных больных было многососудистое поражение (40%), в том числе у 34% – гемодинамически значимое поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии. Через 3 мес. у пациентов в группе инвазивного лечения на 16,5% реже встречалась стенокардия II–IV ФК (р=0,001), достоверно выше (на 35 с) было общее время нагрузки при повторном проведении нагрузочной пробы, а также выше качество жизни. В группе медикаментозной терапии 23% пациентов потребовалось проведение ТБКА вследствие неэффективности медикаментозного лечения. Однако через 2,7 лет наблюдения в группе ТБКА суммарная частота смерти/ИМ была достоверно выше (6,3 против 3,3%) в группе консервативной терапии за счет частоты перипроцедуральных ИМ; разница по частоте стенокардии снизилась до 7,6%, хотя и сохранялась достоверность в пользу ТБКА. При более длительном (7–летнем) наблюдении частота смерти/ИМ между группами уже достоверно не различалась.

В исследовании MASS (у пациентов с поражением проксимального отдела передней нисходящей артерии) и MASS II (у пациентов с многососудистым поражением) ТБКА была также более эффективной в плане уменьшения симптомов стенокардии и показателей нагрузочных проб как через 12 мес., так и при длительном наблюдении (4–5 лет). При этом достоверной разницы по частоте развития смерти/ИМ между группой медикаментозной терапии и ТБКА отмечено не было [7,8]. У пожилых больных в исследовании TIME (старше 75 лет) лечение с помощью ЧКВ снова оказалось более эффективным, чем медикаментозная терапия в плане уменьшения приступов стенокардии и улучшения качества жизни. Указанная разница сохранилась и после 4 лет наблюдения [9].

Все ранее описанные исследования были проведены до внедрения в клиническую практику стентов и современных стандартов медикаментозного лечения. Кроме того, число включенных больных не позволяло сделать точный вывод при сравнении влияния ЧКВ и медикаментозной терапии на отдаленный прогноз.

Современные исследования

по изучению влияния ЧКВ на прогноз при стабильной ИБС

Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP. В исследование COURAGE было включено 2287 пациентов с ишемией миокарда, доказанной при проведении нагрузочных проб, и гемодинамически значимыми стенозами, выявленными во время КАГ [10]. После заключения экспертов о том, что выявленные стенозы подходят для проведения ЧКВ, больные были рандомизированы к ОМТ, или помимо ОМТ им дополнительно проводилось ЧКВ. ОМТ включала в себя антиангинальные препараты, антиагреганты, агрессивную липидснижающую и гипотензивную терапию. Важной особенностью исследования было частое (90%) применение стентов, хотя стенты с лекарственным покрытием использовались менее чем в 3% случаев. В течение длительного периода наблюдения (в среднем 4,6 лет) достоверной разницы по частоте смерти, развития ИМ, инсульта, потребности в госпитализации из–за развития ОКС отмечено не было. Как и ожидалось, ЧКВ оказалось более эффективным в плане избавления от стенокардии (табл. 4), а также повышения качества жизни (согласно различным опросникам), однако через 5 лет разница и по уровню качества жизни, и доле пациентов без стенокардии между группами не различалась, во многом за счет высокой частоты внеплановой реваскуляризации в группе исходно медикаментозного лечения вследствие развития рефрактерной стенокардии (33% в группе ОМТ и 21% в группе ЧКВ, р<0,001).

Надо отметить, что в исследование COURAGE не включались пациенты высокого риска. Так, в частности, критериями исключения в нем было сохранение стенокардии IV ФК, несмотря на проведение антиангинальной терапии, не включались также пациенты, у которых во время нагрузочной пробы отмечалась резко положительная проба (выраженная депрессия сегмента ST или падение АД на первой стадии нагрузки), пациенты с недавно перенесенным ИМ, у которых сохранялись приступы покоя, пациенты со сниженной ФВ, а также больные, у которых в предшествующие 6 мес. проводилось ЧКВ или КШ, больные с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА. Частота включения больных с 3–сосудистым поражением также была низкой – 30%. Кроме того, рандомизация проводилась после проведения КАГ, что снизило число пациентов с критическими стенозами, т.к. врачам–исследователям психологически было трудно их рандомизировать в исследование, где с 50% вероятностью они могли попасть в группу медикаментозного лечения.

Интересные данные были получены при отдельном анализе небольшой группы (n=300) пациентов, участвовавших в исследовании COURAGE, которым проводилась сцинтиграфия миокарда. Оказалось, что у небольшой группы пациентов (n=100) с большой и умеренной областью ишемии (с 10% и более объемом ишемизированного миокарда, согласно данным исходной сцинтиграфии миокарда) проведение ЧКВ привело к более выраженному снижению объема ишемизированного миокарда, что сопровождалось достоверным снижением смертности и частоты ИМ.

В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [11]. Пациенты были рандомизированы к ОМТ, или помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования (КШ) на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно–сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ.

В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению ОМТ, или наряду с ОМТ им выполнялось ЧКВ [12]. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе ОМТ), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.

Результаты метаанализов

После публикации результатов исследований COURAGE, BARI 2D, JSAP был выполнен ряд метаанализов по той же тематике. В ряде из них были получены противоречащие COURAGE результаты. Так, в метаанализе A. Schomig и соавт., в который вошли данные 17 исследований, было выявлено 20% снижение общей смертности при проведении ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией [13]. Однако в указанный метаанализ был включен ряд исследований, в которых участвовали пациенты с недавно перенесенным ИМ, где ЧКВ, как было указано выше, улучшает прогноз пациентов, а также исследования пациентов с безболевой ишемией миокарда. Поэтому правомочность указанного метаанализа по отношению к больным со стабильной стенокардией вызывает сомнения. В метаанализ A. Jeremias был включен 13 121 пациент из исследований, где сравнивались реваскуляризация миокарда (ЧКВ или КШ) и медикаментозная терапия [14]. Согласно данным этого метаанализа, у больных после реваскуляризации миокарда отмечено снижение общей смертности, но не частоты ИМ. Указанный эффект был более выраженным в группе КШ по сравнению с ЧКВ (OP=0,62 95% CI 0,5–0,77 против OP=0,82 95% CI 0,68–0,99). При этом даже после исключения больных с недавним ИМ указанные различия сохранялись. В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, где были получены несколько иные результаты. В метаанализе, выполненном Stergiopoulos, проведение ЧКВ не только не привело к снижению смертности, ИМ и потребности в экстренной реваскуляризации, но и не оказалось более эффективным в плане снижения частоты стенокардии по сравнению с ОМТ [15]. Однако в данный метаанализ были включены не все исследования со стабильной ИБС, кроме того, в некоторые из них также были включены пациенты со стенокардией после перенесенного ИМ. Этого недостатка лишен метаанализ Pursnani, куда были включены исследования, в которых участвовали только пациенты со стабильной стенокардией и не включались больные с ОКС. Строгие критерии отбора больных только со стабильной ИБС, исключение пациентов с КШ, включение в анализ данных по длительности последующего наблюдения за больными делают данный метаанализ самым лучшим на данный момент [16]. Согласно полученным результатам, частота ССС при применении ЧКВ не снижается по сравнению с ОМТ, однако оно действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, при этом указанная разница сохранялась во всех проанализированных временных точках 1, 1–5 лет и 5 лет. Была выявлена также интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.

После публикации данных исследования COURAGE, BARI 2D, JSAP, а также указанных метаанализов во всем мире отмечается снижение частоты инвазивных вмешательств у больных со стабильной ИБС. Какие же тенденции наблюдаются в нашей стране? Согласно данным статистики, в РФ наблюдается непрерывный рост числа выполняемых ЧКВ [17]: с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения (рис. 1). Несмотря на это, мы все еще отстаем по данному показателю от многих стран Европы. Кроме того, доля ЧКВ, проводимых при ОКС, составляет всего 40,1% от всех ЧКВ при ИБС, что ниже среднеевропейского уровня, который составляет 60%. Т.е. в нашей стране сохраняется парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченного финансирования ЧКВ чаще применяется у больных со стабильной ИБС, где его прогностическая роль не ясна.

В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений. Хотя надо отметить, что мы и по этим показателям отстаем от лучших центров США, где проводилось исследование COURAGE (табл. 5).

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих ОМТ, приводит к снижению общей, сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией. Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE утверждают, что незначительная частота использования СЛП, отсутствие СЛП нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту ИМ по сравнению с непокрытыми стентами и СЛП первого поколения, недостатки дизайна (в частности рандомизация после КАГ и нечеткие критерии ишемии), данные подысследования пациентов с большим объемом ишемизированного миокарда, не позволяет заключить, что данное исследование дало окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения. Поэтому было инициировано крупнейшее исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором ЧКВ + ОМТ и ОМТ будут сравниваться у больных с верифицированной, по крайней мере умеренной, ишемией. При этом будет использоваться весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности СЛП). Планируется включить как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах [20].

Литература

1. The World Health Organization the top ten causes of death fact sheet. 2004. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ index.html. Accessed February 2, 2012.

2. Ribeiro E.E., Silva L.A., Carneiro R. et al. Randomized trial of direct coronary angioplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. Vol. 22. P. 376–380.

3. The Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Investigators. Invasive compared with non–inva–sive treatment in unstable coronary–artery disease: FRISC–II prospective randomised multicentre study // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 708.

4. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions // Circulation. 2011. Vol. 124(23). P. e574–e651.

5. Folland E.D., Hartigan P.M., Parisi A.F. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double–vessel versus single–vessel coronary artery dis–ease in a Veterans Affairs Cooperative randomized trial. Veterans Affairs ACME InvestigatorS // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 29. P.1505–1511.

6. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA2) trial // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 461468.

7. Hueb W.A., Soares P.R., Almeida De Oliveira S. et al. Five–year follow–op of the medicine, angioplasty, or surgery study (MASS): A prospective, random¬ized trial of medical therapy, balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending coronary artery stenosis // Circulation. 1999. Vol. 100(19 Suppl). P. II107–II113.

8. Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J. et al. Five–year follow–up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease // Circulation. 2007. Vol.115. P.1082–1089.

9. Pfisterer M. Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients Investigators. Long–term outcome in elderly patients with chronic an¬gina managed invasively versus by optimized medical therapy: four–year follow–up of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME) // Circulation. 2004. Vol. 110. P.1213–1218.

10. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 15031516.

11. Dagenais G.R., Lu J., Faxon D.P. et al. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation2 Diabetes (BARI 2D) Study Group. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease // Circulation. 2011. Vol. 123. P.1492–1500.

12. Nishigaki K., Yamazaki T., Kitabatake A. et al. Japanese Stable Angina Pectoris Study Investigators. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low–risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study // JACC Cardiovasc. Interv. 2008. Vol. 1. P. 469–479.

13. Schomig A., Mehilli J., de Waha A. et al. A meta–analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention–based strategy in patients with stable coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52.

14. Jeremias A., Kaul S., Rosengart T.K. et al. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 152–161.

15. Stergiopoulos K., Brown D.L. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172. P. 312–319.

16. Pursnani S., Korley F., Gopaul R. et al. Coronary Intervention Versus Optimal Medical Therapy in Stable Coronary Artery Disease. A Systematic Review and Meta–Analysis of Randomized Clinical Trials. // Circ. Cardiovasc. Interv. 2012. Vol. 5. P. 476–490.

17. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2011 год.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012.

18. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. – М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

19. Karpov Y., Buza V. Pre–procedure C–reactive Protein and Erythrocyte Sedimentation Rate but not Lipoprotein–associated Phospholipase A2 Predict Clinical Outcomes after Drug–eluting Stents Implantation in Patients with Stable Coronary Disease on Chronic Statin Therapy .. AHA 2012. Abstract Poster Board Number: 2026.

20. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) home page. 2012. Available at: https://www.ischemiatrial.org. Accessed June 11, 2012.

.

Сколько стоит поставить стент в сосуды сердца: особенности и цены

  • Ход процедуры
  • Показания
  • Типы стентов
  • Стоимость стентирования
  • Противопоказания к стентированию
  • Итоги

Стентирование сосудов сердца, также известное как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарная ангиопластика, представляет собой нехирургический метод лечения обструктивного заболевания коронарной артерии, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание коронарной артерии (ИБС).

Виды и особенности стентов

От типа стента и эффективность, и стоимость процедуры реваскуляризации зависит очень сильно.

Применяются три основные категории стентов.

  1. Стенты из голого металла — это трубчатая пружинящая сетчатая конструкция, которая способна удерживать просвет сосуда открытым за счет своей упругости. Установка таких конструкций дешевле. Но требуется постоянный прием антикоагулянтов в высоких дозах и даже в этом случае риск рестеноза (возвращения непроходимости) остается высоким.
  2. Стенты с лекарственным покрытием (DES) — они постепенно, в очень малых дозах, выделяют антипролиферативные препараты, препятствующие образованию тромба.
  3. Биоабсорбируемые и биоразлагаемые стенты — новые технологические решения в области сосудистого протезирования. Благодаря постепенному врастанию каркаса в сосудистую стенку (иногда с последующим его разрушением) тромбообразование практически полностью исключается.

Коронарные стенты имеют следующие особенности:

  • конструкции из голого металла различаются в зависимости от состава (например, хрома+ кобальт или хром+ платина, нержавеющая сталь 316 и др.) и конструкции.
  • конструкции с лекарственным покрытием (DES) продемонстрировали значительное снижение частоты рестеноза по сравнению со стентами из голого металла (BMS).
  • конструкции DES второго поколения продемонстрировали еще более длительное и выраженное препятствование образованию тромбов по сравнению с DES первого поколения.
  • в Бельгии коммерчески доступные DES представляют собой модели второго поколения, которые элюируют Эверолимус и Зотаролимус.
  • Как стенты с биоабсорбируемым полимером, так и полностью биоразлагаемые каркасы были одобрены EMA и доступны для коммерческого использования в Бельгии.

Что такое стент?

Стент – специальный металлический цилиндрический каркас небольшого размера в форме пластичной сеточки, которая вводится внутрь артерии в сжатом виде. Затем каркас расправляется словно пружина. Это приводит к тому, что атеросклеротические наросты впиваются в стенки сосуда, и артерия с увеличенным просветом больше не подвергается стенозу. Стенты могут изготавливаться из пластика или металла.

Имплантат для стентирования

Сколько это стоит

То, сколько стоит операция по стентированию сосудов сердца зависит, в первую очередь, от того, сколько и каких именно стентов будет установлено.

При этом, для самой процедуры стентирования сердца цена также определяется тяжестью основной патологии — при многососудистом заболевании она будет выше ввиду сложности проведения.

Для примера, можно посмотреть, сколько стоит стентирование сосудов сердца в Университетских Клиниках Бельгии.

Так если выполняется одиночное стентирование сосудов сердца стоимость в среднем составит:

  • при использовании BMS — от 756 €;
  • при использовании DES — от 1674 €.

Если же предусматривается множественное стентирование сосудов сердца, цена, при использовании стентов DES, будет составлять от 2797 €.

Точная стоимость определяется индивидуально и ее можно узнать только после консультации и обследования.

Разница между стентированием и шунтированием

И та, и другая операция считается способом радикальной терапии стеноза коронарных артериальных сосудов. Однако между ними есть большая разница. Стентирование сердечных сосудов – это операция по внедрению в организм человека чужеродного проводника, который поддерживает нормальную функциональность артерии.

При выполнении операции по шунтированию проводником выступает собственный сосуд пациента, который облегчает кровоток. Таким образом создается дополнительный путь, который преодолевает имеющееся стенозное препятствие. При этом аномальная артерия перестает участвовать в кровотоке.

Несмотря на отличия в методиках операций, показания к ним практически идентичны.

Результаты операции

Коронарная дилатация (ангиопластика) эффективно устраняет симптомы ишемии более чем в 95% случаев.

После успешного расширения остается и риск рецидива. Сужение может снова возникнуть в результате повышенного тромбообразования на стенте. Это происходит редко. При установке BMS — 5-10% случаев за 1-2 года. При установке DES второго поколения — 2% за первые пять лет.

Получите больше информации о преимуществах высокотехнологичной коронарной ангиопластики. Напишите нам или закажите обратный звонок. Наш сотрудник ответит на все ваши вопросы.

Почему стенты с лекарством лучше?

Известно, что в определенных ситуациях, особенно при тяжелом поражении сосудистой системы, сопровождающимся диабетом, риск развития вторичного сужения просвета внутри обычного стента из металлического сплава довольно высок. Поэтому в таких ситуациях применяются стенты с покрытием лекарственными веществами.

Внимание! После установки стента с покрытием ужесточаются требования к приему антитромбозных лекарственных средств, а их курс увеличивается до тех пор, пока выделение препарата с поверхности стента не прекратится. Этот период обычно составляет 12 месяцев. Проигнорировав эти условия, пациент рискует получить тромбоз стента во время реабилитации после операции.

Из каких основных материалов выполнены стенты?

Можно выделить пять основных типов материалов: металлические, с покрытием, выделяющие лекарственные средства, саморассасывающиеся, облученные.

  • Металлические: некоторые стенты изготавливаются только из металла без каких-либо других материалов. Это могут быть: Нержавеющая сталь: наиболее распространенный материал, используемый для изготовления стентов. Его преимуществами являются хорошая рентгеновская видимость, достаточно эластичная и устойчивая консистенция, хорошая биосовместимость. Недостатки: низкая совместимость с МРТ, более высокий риск получения травм в результате повреждения стенки сосуда, чем при использовании нитиноловых стентов, более низкая коррозионная устойчивость, выделение ионов металлов.
  • Кобальтовый сплав: наиболее распространенным сплавом является кобальт-хром. Эти стенты более устойчивы, чем стенты из стали, и обладают более высокой рентгенонепроницаемостью. Они имеют меньший размер ячеек, что снижает риск тромбоза. Они также обеспечивают хорошую биосовместимость, однако, риск рестенозов остается повышенным.
  • Никель-титановый сплав: более известный как нитинол, этот материал очень распространен для стентов для сонной артерии и широко используется для саморасширяющихся стентов. Эти стенты часто имеют больший диаметр, чем артерия, в которой они устанавливаются, что позволяет обеспечивать постоянное давление на стенки артерии. Основным преимуществом нитинола является его высокая эластичность, так как он является материалом с памятью формы. Обработка поверхности оксидом титана делает ее устойчивой к коррозии.
  • С покрытием: некоторые стенты имеют металлический каркас и оснащены пассивным или активным покрытием. Пассивными покрытиями являются золото, углерод, полимер или керамика. Активными покрытиями являются такие препараты как гепарин или тромбомодулин.
  • Однако эти стенты не обладают доказанными клиническими преимуществами перед металлическими стентами для сонной артерии

    Почему важно лекарственное покрытие?

    Лекарственное покрытие стента играет очень важную роль в предотвращении рестеноза (обратной закупорке) коронарных артерий на месте его имплантации. Лекарственное покрытие (например — сиролимус) состоит из иммунодепрессантов, а те в свою очередь локально останавливают рост клеток эндотелия (внутренний слой кровеносных сосудов), тем самым сохраняя просвет сосуда проходимым для тока крови.

    Что такое биоразлагаемый стент?

    Тромбоциты участвуют в процессах свертывания крови, в настоящее время пациенты после имплантации стента должны принимать двойную антиагрегантную терапию, а после этой терапии как правило клопидогрель и аспирин в течении года, и аспирин в течении неопределенного срока. В целях сокращения продолжительности лечения было разработано новое поколение стентов с использованием биоразлагаемых полимеров.

    Какие коронарные стенты доступны в Кыргызстане?

    1. Швейцарский стент Orsiro, Biotronik;
    2. Американский стент Xience, Abbott;
    3. Американский стент Resolute integrity, Medtronic
    4. Американский стент Boston Scientific;
    5. Японский стент Terumo;
    6. Индийский стент Meril, Meril Life Science;
    7. Российский стент Angioline;
    8. Турецкий стент Cre8, CID.

    Немецкая компания BIOTRONIK — мировой лидер в производстве коронарных стентов, внедряет инновационные и высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

    В 2015 году была достигнута высшая ступень в этой области – они поставили на производство и имплантации биоабсорбируемый стент Magmaris. Данный стент состоит из магниевого сплава, что не является чужеродным для организма человека. Magmaris постепенно рассасывается внутри сосуда уже через 12 месяцев почти полностью растворяется (95%), этого времени нам хватает для того, чтобы «вылечилось» место сужения и/или окклюзии. А по своим параметрам (проходимости, доставляемости, гибкости, прочности и эффективности) Magmaris никак не уступает обычным стентам.

    Доктор Бости подготовил специальную сравнительную таблицу коронарных стентов

    Orsiro Xience Resolute integrity Boston Scientific Terumo Meril Angioline Cre8
    Толщина 60 мкм 81 мкм 81 мкм 74 мкм 80 мкм 65 мкм 80 мкм 80 мкм
    Лекарственное покрытие Сиролимус Эверолимус Зотаролимус Эверолимус Биолимус Сиролимус Сиролимус Амфилимус
    Процент рестеноза 2,2% 4,6% 3,0% 5.1% 5,1% 2,6% 4,3% 3,9%
    Проходимость 0,93 1,12 1,03 1,01
    Раскрываемость 58% 38% 27% 38%
    Клинические исследования Bioflow-V SPIRIT III EuroPCR 2015 Kang et al (2016) euroPCR2019 meriT Trials IMS Health On Guarde
    Время эпителизации 10-11 мес 1 год 1 год 11-12 мес 1 год 1 год 1 год 1 год
    Доставляемость 0,014 0,056 0,027 0,18 0,017 0,35 0,16 0,058
    Максимальная длина стента 40 мм 38 мм 38 мм 32 мм 30 мм 48 мм 38 мм 46 мм
    Производство Швейцария Америка Америка Америка Япония Индия Россия Турция
    Толщина

    толщина страт должна быть минимальной, за счет этого достигается высокая гибкость – а это в свою очередь улучшает проходимость стента и быструю его эпителизацию.

    Лекарственное покрытие

    Сиролимус является иммуннодепрессантом местного действия, он предотвращает рост эндотелиальных клеток в просвет имплантированного стента, тем самым устраняя опасность рестеноза. Любой стент на момент имплантации выступает как «местный раздражитель».

    Процент рестеноза

    зависит от толщины страт и лекарственного покрытия, конечно, немаловажную роль играет образ жизни пациента после имплантации стента, особенно в первые месяцы. Пациент должен строго придерживаться рекомендаций своего лечащего врача.

    Проходимость

    очень важный параметр стента, с помощью которого хирург безопасно проходит через сложные сужения в сосудах. Проходимость зависит от толщины стента – чем тоньше, тем он лучше проходим.

    Раскрываемость

    баллон, на котором «сидит» стент, должен максимально передавать ту силу, которую придает хирург с помощью специального шприца. Если предаваемая сила от баллона к стенту высокая, то эффективное раскрытие стента гарантирована.

    Время полной эпителизации стента

    это время, за которое стент полностью покрывается внутренним слоем сосуда. При полной эпителизации устраняется искусственно созданная неровность и опасность рестеноза и прием антиагрегантов отменяется.

    Доставляемость

    доставка стентов до места сужения сосуда осушествляется с помощью специальных катетеров. Тонкий катетер в поперечном сечении обеспечивает лучшую проходимость и соответственно лучшую доставляемость стента до нужного места.

    Клиническое исследование

    Обязательно все медицинские изделия подлежат к клиническому исследованию в Европе и США. От того, какая организация проводила исследование и сколько пациентов были привлечены к данному исследованию – зависит всеобщее признание и всемирная похвала стента.

    Мы рекомендуем

    Выбор стента — дело врача, который будет его устанавливать. Тем не менее, пациенту может быть предложена альтернатива между простым и покрытым лекарством стентом. Если врач, в силу имеющихся у пациента особенностей атеросклеротического поражения, советует использовать покрытый стент, к этому стоит прислушаться. Главное — быть уверенным в том, что Вы консультируетесь по этому поводу с высококвалифицированным, имеющим большой опыт внутрисосудистых операций специалистом, поскольку только он может учесть все особенности Вашего состояния, влияние сопутствующих заболеваний, переносимости лекарств, прием которых необходим после стентирования. Если Вы предполагаете, что при выборе стента врачом руководят иные соображения — например, стоимость стентов, Вам лучше посоветоваться с другим специалистом. Поэтому проблема пациента — это выбор компетентного и ответственного врача, а не метода лечения. При необходимости мы готовы в этом помочь.

    По дополнительным вопросам обращайтесь к врачам БОСТИ по номерам 0707 020 406, 0772 732 609.

    Будьте здоровы!

    Коварное стентирование

    Коронарный стент – это конструкция в виде сетки из металла, вводимая в кровеносный сосуд с целью создания в нем просвета необходимого диаметра. Производство стентов прошло несколько этапов технологической «прокачки». Существуют стенты 1, 2, 3 и 4 поколения, начиная от чисто метеллических каркасов, заканчивая полностью растворимыми стентами. Золотая середина – стенты из металлов, покрытые лекарственными средствами для профилактики тромбоза внутри артерий. Такие стенты пользуются наибольшим одобрением у кардиологов. Имплантация растворимых стентов – технически сложная операция, потому не проводится в рядовых случаях.

    Смертность в РФ в 2012 – 2021 гг.

    Наиболее заметными игроками на рынке коронарных стентов являются американские компании Medtronic, Abbott Vascular, Boston Scientific. Кроме них также активно развиваются китайские и индийские производители.

    В силу обеспокоенности государственных властей проблемой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Диаграмма 1) и политикой импортозамещения в России, произошли события, обещавшие отечественным производителям коронарных стентов потеснить заграничных конкурентов:

    1. 12 мая 2015 года. Постановлением Правительства № 855-р было принято решение назначить единственным поставщиком стентов в России в 2017-2022 гг. ООО «Стентекс», совместное предприятие Medtronic (51%) и «Ренова-холдинг рус» (49%). Это означает, что закупщики имеют право приобретать стенты у «Стентекса» напрямую в обход закупочной процедуры.
    1. 4 декабря 2021 года. Постановлением Правительства № 1469 была установлена мера, по которой при условии, что в конкурсе на поставку коронарных стентов заявлен хотя бы один отечественный производитель, закупщик имеет право отклонить все прочие заявки в его пользу. Срок действия – до 1 июля 2021 года, продлен до 2 лет со дня вступления в силу.

    Какие противопоказания?

    Операция по установке стента противопоказана в таких ситуациях:

    • Инсульт в острой форме.
    • Наличие инфекционных болезней.
    • Недостаточность работы печени и почек на терминальной стадии.
    • Легочное либо желудочное кровотечение.
    • Снижение свертывающей функции крови с высокой вероятностью открытия кровотечений, угрожающих жизни.

    Стентирование коронарных сосудов сердца становится невозможным, если атеросклеротическое образование обладает большими размерами, а процесс диффузным образом распространяется по артериям. В данном случае более целесообразной будет операция по шунтированию.

    Возможные осложнения

    В некоторых случаях после стентирования могут возникнуть осложнения из-за особенностей восприятия организмом пациента стента и лекарственных средств.

    1. Образование тромба в месте установки стента. Для снижения вероятности тромбообразования больному дают антитромбоцитарные препараты. Это особенно важно при установке в коронарную артерию стента, выделяющее лекарственное средство, так как он повышает риск возникновения тромбов.
    2. Инфицирование места введения стента. Здесь важно местная антисептическая обработка кожи.
    3. Кровотечение и появление гематомы. Происходит из-за введения во время операции препаратов, снижающих свертываемость крови. Редкое явление.
    4. Аллергия на лекарственное покрытие стента.
    5. Аллергия на рентгеноконтрастное вещество.
    6. Повторное сужение артерии в другом месте из за миграции холестериновых бляшек из места установки стента в другое место.
    7. Инфаркт во время стентирования.

    Шестимесячные результаты после реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий антеградным доступом

    В.И. Стельмашок, О.Л. Полонецкий, Е.В. Ковш, С.Ф. Пашкевич, Д.В. Коваленко

    Республиканский научно-практический центр “Кардиология”, Минск, Республика Беларусь

    Цель. Оценить 6-месячные результаты после реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий антеградным доступом.
    Методы. В исследование включено 117 пациентов, котором была выполнена реканализация хронических тотальных окклюзий (ХТО) за период с 2009 по 2012 годы. Через 6 месяцев все пациенты приглашались для проведения планового обследования, включающего проведение коронарографии, внутрисосудистого ультразвукового исследования и оптической когерентной томографии. Регистрировались клинические исходы, а также выполнялась оценка состояния коронарного кровотока, оценивалось развитие рестенозов, тромбозов и других негативных последствий.
    Результаты. Развитие летального исхода наблюдалось в 0,9 % от общего количества (n=1), острого инфаркта миокарда – в 0,9 % от общего количества (n=1), острого нарушения мозгового кровообращения – в 0,9 % от общего количества (n=1). Несостоятельность в зоне целевого поражения была выявлена у 23,1 % лиц; в 59,3 % случаев это сочеталась с наличием клиники стенокардии у данных пациентов. Основной причиной (у 81,5 % лиц) несостоятельности в зоне целевого поражения реканализированного сосуда являлось развитие внутристентового рестенозирования. Другими причинами, потребовавшими проведения повторных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в зоне целевого поражения, являлись: развитие подострых и поздних тромбозов, поздней малаппозиции элементов каркаса стента и фрагментации стента.
    Для наблюдаемых пациентов характерной являлась высокая приверженность к постоянному приему в течение 6-месячного периода ацетилсалициловой кислоты (97,4 % от общего количества), клопидогрела (62,5 % от общего количества) и статинов (95,7 % от общего количества). Не наблюдалось взаимосвязи между прекращением приема антитромбоцитарных лекарственных средств и развитием подострых/поздних тромбозов в зоне выполненного чрескожного коронарного вмешательства.
    Заключение. Полученные данные свидетельствуют о хорошей сохранности результата через 6 месяцев после выполнения чрескожного коронарного вмешательства, что позволяет рекомендовать применение в клинической практике рентгеноэндоваскулярных методов для коррекции ХТО коронарных артерий.

    ключевые слова: хронические тотальные окклюзии, коронарные артерии, реканализация, среднесрочные результаты, 6 месяцев

    для цитирования: Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Ковш Е.В., Пашкевич С.Ф., Ковален¬ко Д.В. Шестимесячные результаты после реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий антеградным доступом. Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски, 2018, Т. 2, № 1, С. 208-215

    Актуальность. Несмотря на достижение значительного прогресса в области интервенционной кардиологии, проблема лечения пациентов с хроническими тотальными окклюзиями (ХТО) коронарных артерий до сих пор не утеряла своей актуальности и значимости для практического здравоохранения. Повышение частоты успеха процедуры реканализации продолжает оставаться приоритетной задачей, в связи с чем в клиническую практику внедряются все более агрессивные способы рентгеноэндоваскулярного проведения инструментария сквозь зону окклюзионного поражения (стратегия повышения жесткости используемых коронарных проводников, диссекционные способы, ретроградный доступ) [1-3]. В то же время отдельные наблюдения показывают, что использование агрессивных способов реканализации увеличивает риск возникновения осложнений [4-6], а также создает предпосылки к развитию несостоятельности реканализированного сосуда (окклюзия или гемодинамически значимое стенозирование в зоне имплантации стентов) в среднесрочном периоде наблюдения [7-8].

    В связи с вышеуказанным, для более точной оценки аспектов эффективности реканализации ХТО необходим мониторинг состояния сосуда в среднесрочном периоде (6-12 месяцев) – во временном интервале, когда наиболее часто возникают негативные исходы после успешно выполненного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Однако информация, содержащаяся по данному вопросу в доступных нам литературных источниках [9-13], достаточно противоречива, что объясняется как различием в критериях отбора пациентов для проведения ЧКВ, так и техникой выполнения процедуры реканализации хронического окклюзионного поражения.

    Таким образом, ввиду нерешенности вышеобозначенных актуальных вопросов и имеющейся противоречивости в мировой литературе, нам представляется важным проведение дальнейших исследований.    

    Цель исследования: оценить 6-месячные результаты после реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий антеградным доступом.

    Методы. За период с 2009 по 2012 годы в РНПЦ “Кардиология” успешная реканализация ХТО коронарных артерий антеградным доступом была выполнена у 158 пациентов. После выписки из стационара включенные в исследование пациенты переводились на амбулаторный этап лечения, в процессе которого нами выполнялось регулярное наблюдение за данными лицами. В ходе наблюдения проводилась оценка клинического статуса, регистрировалось развитие сердечно-сосудистых исходов (смерти, инфаркта миокарда, потребности в выполнении экстренной реваскуляризации, появления нестабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, других сердечно-сосудистых заболеваний), а также отмечалась регулярность приема двойной антитромбоцитарной терапии и гиполипидемических лекарственных средств.

    По завершению 6-месячного срока с момента выполнения реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий все пациенты приглашались для проведения планового обследования, включающего проведение коронарографии, внутрисосудистого ультразвукового исследования и оптической когерентной томографии. При развитии клиники острого коронарного синдрома вышеуказанные диагностические рентгеноэндоваскулярные манипуляции выполнялась по экстренным показаниям.

    В ходе выполнения диагностических рентгеноэндоваскулярных исследований оценивалось состояние кровотока в коронарных артериях, развитие рестенозов и тромбозов в зонах выполненного ЧКВ, а также редких негативных исходов (формирование аневризм в зонах выполненного стентирования, развития малаппозиции элементов каркаса стентов, фрагментации имплантированных стентов и др.).

    Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA (StatSoft Inc., США, версия 6.5). При анализе качественных признаков на первом этапе статистической обработки изучаемые данные объединялись в таблицы сопряженности (кросстабуляции) размером 2×2, после чего рассчитывался двухсторонний вариант точного критерия Фишера.

    Нормально распределяющиеся количественные показатели представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±σ). При описании качественных величин приведены их абсолютные значения, а также указаны доли в процентах (n ( %)).

    Результаты. Из 158 успешно прооперированных пациентов контрольные диагностические рентгеноэндоваскулярные исследования через 6 месяцев были проведены у 117 лиц (74,1 % от общего количества). Основные клинические характеристики данных пациентов, а также процедурные аспекты ранее выполненных ЧКВ, суммированы в таблице 1.

    Как видно из таблицы 1, характерным являлось преобладание лиц мужского пола (84,6 % от общего количества), при этом средний возраст пациентов составлял 56,4±8,8 лет. У подавляющего большинства включенных в исследование лиц наблюдались сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: так, сахарный диабет регистрировался в 18,8 % случаев, артериальная гипертензия – в 88,0 %, инфаркт миокарда в анамнезе был выявлен у 71,8 % пациентов.

    Анализ технических аспектов ранее выполненной процедуры реканализации ХТО коронарных артерий свидетельствует о большой протяженности зоны стентирования реканализированного окклюзионного поражения (32,6±10,2 мм), где в среднем было имплантировано несколько (1,7±0,6 штук) коронарных стентов. Принимая во внимание высокую частоту одномоментно выполненной коррекции ХТО и неокклюзионных поражений различной локализации (у 61,5 % пациентов от общего количества), в ходе которой у 42,7 % обследуемых лиц проводилось стентирование зоны ХТО и неокклюзионных поражений в виде единой конструкции, фактическая протяженность зоны непрерывного стентирования составила 43,5±18,8 мм со средним количеством стентов в данной конструкции 2,4±1,1 штук.

    Другой особенностью, характерной для включенных в исследование пациентов, являлась достаточно высокая частота одномоментно выполняемого стентирования нескольких сосудов (среднее количество стентированных коронарных артерий – 1,4±0,6), которое было проведено у 31,6 % лиц. При этом общее количество одномоментно имплантированных коронарных стентов составляло 3,0±1,5 штук, тогда как среднее число коронарных имплантов, обычно используемых в ходе проведения ЧКВ в нашем Центре, находится в диапазоне 1,8-1,93 штуки [14–15].

    Таким образом, многососудистый характер стентирования, использование большего, чем обычно, количества коронарных имплантов, наряду с большой протяженностью зоны непрерывно имплантированных стентов изначально предрасполагали к развитию рестенозирования и формированию тромбозов в среднесрочном периоде после выполненного ЧКВ [16–17].

    При оценке клинических исходов, регистрируемых в течение первых 6 месяцев после проведения реканализации ХТО коронарных артерий, нами было выявлено развитие летального исхода у 1 пациента (0,9 % от общего количества, причина – предполагаемый поздний тромбоз стента), эпизодов нестабильной стенокардии – у 2 пациентов (1,7 % от общего количества), острого инфаркта миокарда – у 1 пациента (0,9 % от общего количества), острого нарушения мозгового кровообращения – у 1 пациента (0,9 % от общего количества). Комбинированный показатель (смерть+развитие острого инфаркта миокарда+потребность в проведении повторной реваскуляризации) составил 24,8 % в течение 6-месячного периода наблюдения. Число лиц, отмечающих появление симптоматики стенокардии, достоверно увеличилось с 5,8 % (непосредственно после проведения реканализации ХТО) до 32,5 % через 6 месяцев (p < 0,01).

    Данные выполненных контрольных диагностических рентгеноэндоваскулярных исследований приведены в таблице 2.

    Из таблицы 2 следует, что ангиографически верифицированное развитие несостоятельности целевого (реканализированного) сосуда в течение 6 месячного периода после реканализации ХТО регистрировалось у 31 пациентов, что составило 26,5 % от общего числа наблюдаемых лиц. Вместе с тем процедура повторной реваскуляризации целевого сосуда была выполнена у большего числа лиц – 32 пациентов (27,4 % от общего количества).

    Наблюдаемое несовпадение цифровых значений двух вышеотмеченных показателей объясняется следующим образом. С одной стороны, у 3-х пациентов с ангиографически верифицированной несостоятельностью целевого сосуда повторная реваскуляризация не была выполнена по техническим причинам. С другой стороны, у 4-х пациентов без развившейся в течение 6-месячного периода несостоятельности целевого сосуда возникла дополнительная потребность в проведении повторной реваскуляризации. Таковыми причинами явились: развитие фрагментации ранее имплантированного стента (n=1), выраженная поздняя малаппозиция ранее имплантированного стента (n=1), потребность в лечении ятрогенного осложнения, возникшего в ходе проведения контрольного ангиографического исследования (n=1), а также необходимость стентирования ранее нескоррегированного стенотического поражения целевого сосуда (n=1). В дополнении к изложенному выше важно отметить, что в качестве основного способа повторной реваскуляризации целевого сосуда нами было избрано ЧКВ (в 93,8 % случаев).

    Что же касается состояния сосуда в зоне реканализированного хронического окклюзионного поражения, то несостоятельность в зоне целевого поражения в течение 6 месячного периода была выявлена у 23,1 % лиц, причем в 59,3 % случаев она сочеталась с наличием клиники стенокардии у данных пациентов. Следует отметить, что всем наблюдаемым лицам с верифицированной несостоятельностью целевого поражения была проведена повторная реваскуляризация в данной зоне (в 92,6 % – методом ЧКВ).

    При анализе причин несостоятельности в зоне целевого поражения реканализированного сосуда нами было установлено, что у 22 пациентов (81,5 %) она была обусловлена развитием рестенозирования, и только у 5 оставшихся (18,5 %) – ангиографически верифицированным подострым либо поздним тромбозом в зоне вмешательства. Важно отметить, что во всех случаях (100 %) после развития рестенозирования была проведена повторная реваскуляризация целевого поражения, в то же время как только у 60 % лиц с ангиографически верифицированным тромбозом выполнялись подобные процедуры.

    В завершении анализа негативных исходов, случившихся в течение 6 месяцев в зоне целевого поражения, следует отметить развитие аневризм коронарных артерий (в 1,7 % случаев), поздней малаппозиции элементов каркаса стента (0,9 %) и фрагментации стента (0,9 %). При этом в случаях развития поздней малаппозиции элементов каркаса стента и фрагментации стента нами выполнялось повторное ЧКВ, тогда как наблюдаемые аневризмы коронарных артерий в зоне стентирования были небольших размеров, в связи с чем было принято решение о консервативном ведении данных пациентов.

    Таким образом, возникающая в 6-месячные сроки после реканализации ХТО потребность в проведении повторной реваскуляризации целевого поражения была обусловлена преимущественно развитием рестенозирования, тогда как другие негативные исходы (подострые и поздние тромбозы, поздняя малаппозиция элементов каркаса стента, фрагментация стента), требовавшие выполнения повторного вмешательства, регистрировались значительно реже.

    Нами также оценивалось состояние в зонах одномоментно выполненного стентирования неокклюзионных (нецелевых) поражений в течение 6 месячного периода после проведенного вмешательства. Было установлено, что несостоятельность в зонах нецелевых поражений регистрировалась в 10,8 % случаев; при этом из числа указанных лиц у 7 (87,5 %) пациентов она была обусловлена развитием рестенозирования, у 1 (12,5 %) пациента – развитием подострого тромбоза. Что же касается способов повторной реваскуляризации нецелевого поражения, здесь также доминировало также использование рентгеноэндоваскулярных технологий (в 75 % случаев).

    Сопоставляя 6-месячные исходы после стентирования целевых и нецелевых поражений, следует отметить, что, несмотря на достоверно меньшую частоту имплантации стентов с медикаментозным покрытием (39,5 % vs 100 %, p<0,01), после стентирования неокклюзионных зон наблюдалась достоверно меньшая потребность в проведении процедуры повторной реваскуляризации (10,8 % vs 23,1 %, p=0,0358). Следует полагать, что наблюдаемый диссонанс между частотой имплантации стентов с лекарственным покрытием и потребностью в проведении повторной реваскуляризации между хроническими окклюзионными и неокклюзионными поражениями объясняется различными морфологическими особенностями патологической ткани, следствием чего является повышение потребности в проведении повторной реваскуляризации [5].

    Таким образом, среднесрочные результаты после ранее выполненного стентирования неокклюзионных поражений характеризуются меньшей частотой развития негативных исходов (рестенозов и тромбозов) по сравнению со стентированными участками хронических окклюзионных поражений и меньшей потребностью в проведении процедуры повторной реваскуляризации.

    Данные, характеризующие регулярность приема антитромбоцитарных и гиполипидемических лекарственных средств в течение 6-месячного периода после выполненной реканализации ХТО коронарных артерий, представлены в таблице 3.

    Из таблицы 3 следует, что обследуемые лица наиболее были привержены к регулярному, беспрерывному приему ацетилсалициловой кислоты (97,4 % от общего числа пациентов). В оставшихся 2,6 % случаев наблюдалось непродолжительное (менее 1 месяца) прекращение приема данного препарата.

    Что же касается второго антитромбоцитарного лекарственного средства (клопидогрела), следует отметить, что только 93,2 % наблюдаемых лиц принимали его без каких-либо перерывов. Временный перерыв продолжительностью до 1 месяца отмечался у 5 пациентов (62,5 % в структуре прекращения приема), тогда как у 3 пациентов (37,5 % в структуре прекращения приема) отмечались перерывы длительностью более 1 месяца. В то же время ни у одного из включенных в настоящее исследование пациентов не наблюдалось перманентного прекращения применения компонентов двойной антитромбоцитарной терапии.

    Принимая во внимание актуальность предотвращения развития тромботических эпизодов в зонах выполненного ЧКВ, нам представлялось интересным оценить приверженность к приему двойной антитромбоцитарной терапии среди лиц с верифицированным/предполагаемым тромбозом в зоне вмешательства.

    Полученные данные свидетельствуют о непрерывном приеме обоих антитромбоцитарных лекарственных средств у 4 лиц (80 %) с ангиографически верифицированным тромбозом и 1 пациента (100 %) с предполагаемым тромбозом. Для оставшегося 1 пациента (20 %) с ангиографически верифицированным тромбозом характерным являлся однократный перерыв применения ацетилсалициловой кислоты длительностью не более 2 недель, случившийся через 2 месяца после назначения двойной антитромбоцитарной терапии, причиной которой являлось развитие кровотечения в полости рта.

    Оценка приверженности пациентов к продолжительному непрерывному приему статинов выявила наличие достаточно большого числа лиц (95,7 % от общего количества), регулярно принимающих данные лекарственные средства. У 3 пациентов (60 % от прервавших прием) наблюдался перерыв сроком до 1 месяца, тогда как 2 пациента (40 % от прервавших прием) перманентно прекратили применение вышеуказанных лекарственных средств.

    Таким образом, в течение 6-месячного периода после выполненной реканализации ХТО коронарных артерий наблюдалась достаточно высокая приверженность пациентов к регулярному приему ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и статинов. При этом не наблюдалось взаимосвязи между прекращением приема антитромбоцитарных лекарственных средств и развитием подострых/поздних тромбозов в зоне выполненного ЧКВ.

    Обсуждение. Наши данные подтверждают результаты некоторых других независимых исследований [9, 13, 18] в части того, что риск развития негативных сердечно-сосудистых исходов является минимальным в среднесрочном периоде после выполнения реканализации ХТО коронарных артерий. Так, по данным мировой литературы, частота развития летальных исходов варьировала в диапазоне 0,9-4,2 % [9, 13, 18], острого инфаркта миокарда – 0-3 % [9, 13, 18], острого нарушения мозгового кровообращения – 0,9-1,0 % [18]. Полученные в нашей работе результаты (0,9 % — частота развития каждого из отмеченных выше исходов) практически полностью совпадают с литературными данными.

    Что касается потребности в проведении повторной реваскуляризации в зоне целевого поражения, в литературных источниках нет однозначного мнения по данному вопросу: так, данный показатель варьировал в диапазоне от 4,5 % [13] до 53,3 % [19]. Такой разброс результатов, полученных независимыми исследователями, в первую очередь обусловлен различием типов имплантированных коронарных стентов в зоне реканализированного хронического окклюзионного поражения.

    В нашей работе потребность в проведении повторной реваскуляризации целевого поражения наблюдалась у 23,1 % включенных в исследование лиц, основной предпосылкой для которой являлось развитие внутристентового рестенозирования. Другие негативные исходы (развитие тромбоза стента, поздней малаппозиции элементов каркаса стента, фрагментация стента) значительно реже являлись причинами проведения повторной реваскуляризации целевого поражения.

    Анализ причин возникновения тромбоза в зоне целевого поражения не выявил связи между развитием данного осложнения и перерывом приема антиромбоцитарных препаратов. Эти результаты в целом это согласуется с литературными данными [20]: как было показано, только перманентное прекращение приема двойной антитромбоцитарной терапии в течение первых 30 дней после выполненного ЧКВ является независимым предиктором развития тромбоза стента (отношение шансов [95 % доверительный интервал], 26,8 [8,4-85,4]; p<0,0001), тогда как перманентное прекращение приема вышеуказанных лекарственных средств спустя 90 дней от момента выполненного ЧКВ не ассоциируется с развитием тромбоза стента. В нашем же исследовании случаев перманентного прекращения приема ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела в течение 6-месячного периода наблюдения выявлено не было.

    Таким образом, проведенное исследование демонстрирует хорошую сохранность достигнутого результата в среднесрочном периоде после выполнения реканализации ХТО коронарных артерий и свидетельствует об эффективности применения в клинической практике рентгеноэндоваскулярных методов в качестве возможного способа лечения данного типа поражений коронарного русла.

    Заключение.

    В течение первых 6 месяцев после проведения реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий наблюдалось развитие летального исхода у 1 пациента (0,9 % от общего количества), острого инфаркта миокарда – у 1 пациента (0,9 % от общего количества), острого нарушения мозгового кровообращения – у 1 пациента (0,9 % от общего количества). Полученные данные были сопоставимы с результатами, приведенными в мировой литературе.

    Несостоятельность в зоне целевого поражения в течение 6 месячного периода была выявлена у 23,1 % лиц; в 59,3 % случаев это сочеталась с наличием клиники стенокардии у данных пациентов. Основной причиной (у 81,5 % лиц) появления несостоятельности в зоне целевого поражения реканализированного сосуда являлось развитие внутристентового рестенозирования.

    Наряду с рестенозированием, другими причинами, потребовавшими проведения повторных ЧКВ в зоне целевого поражения, являлись: развитие подострых и поздних тромбозов, поздней малаппозиции элементов каркаса стента и фрагментации стента. Ввиду небольшого размера сформировавшихся аневризм коронарных артерий в зоне целевого поражения, была избрана консервативная стратегия дальнейшего ведения указанных пациентов.

    Для наблюдаемых пациентов характерной являлась высокая приверженность к постоянному приему в течение 6-месячного периода ацетилсалициловой кислоты (97,4 % от общего количества), клопидогрела (62,5 % от общего количества) и статинов (95,7 % от общего количества). Не наблюдалось взаимосвязи между прекращением приема антитромбоцитарных лекарственных средств и развитием подострых/поздних тромбозов в зоне выполненного ЧКВ.

    1. Sianos G., Konstantinidis N., Di Mario C., Karvounis H. Theory and practical based approach to chronic total occlusions. BMC Cardiovasc Disord, 2016, vol. 16, no. 33. doi: 10.1186/s12872-016-0209-3.
    2. Siegrist P., Sumitsuji S. Chronic total occlusion: current methods of revascularization. Cardiovasc Med, 2014, vol. 17, no. 12, pp. 347–356.
    3. Stelmashok V.I., Polonetsky O.L., Strygo N.P., Zatsepin A.O., Mrochek A.G. Printsipi vibora koronarnogo provodnika pri rekanalizatsii hronicheskih okkluzionnih porazheniy koronarnih arteriy antegradnim dostupom [How to select coronary wire for antegrade recanalization of chronic total occlusions]. Evraziyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2017, no. 1(18), pp. 16–23. (in Russian).
    4. Suero J., Marso S., Jones P., Laster S., Huber K., Giorgi L., Johnson W., Rutherford B. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol, 2001, vol. 38, no. 2, pp. 409–414.
    5. Sapontis J., Salisbury A., Yeh R., Cohen D., Hirai T., Lombardi W., McCabe J., Karmpaliotis D., Moses J., Nicholson W., Pershad A., Wyman R., Spaedy A., Cook S., Doshi P., Federici R., Thompson C., Marso S., Nugent K., Gosch K., Spertus J., Grantham J. Early Procedural and Health Status Outcomes After Chronic Total Occlusion Angioplasty: A Report From the OPEN-CTO Registry (Outcomes, Patient Health Status, and Efficiency in Chronic Total Occlusion Hybrid Procedures). JACC Cardiovasc Interv, 2017, vol. 10, no. 15, pp. 1523–1534.
    6. Salisbury A., Granthman J., Meng K., Arnold S., Gada H., Baron S., Lombardi W., Karmpaliotis D., Moses J., Spertus J., Cohen D. Impact of complications during chronic total occlusion angioplasty on hospitalization costs and length of stay: insights from the OPEN-CTO Registry. J Am Coll Cardiol, 2017, vol.70, no. 18, suppl. B, pp. B106–B107.
    7. Godino C., Latib A., Economou F., Al-Lamee R., Ielasi A., Bassanelli G., Figini F., Chieffo A., Montorfano M., Colombo A., Carlino M. Coronary chronic total occlusions: mid-term comparison of clinical outcome following the use of the guided-STAR technique and conventional anterograde approaches. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, vol. 79, no. 1, pp. 20–27.
    8. Valenti R., Vergara R., Migliorini A., Parodi G., Carrabba N., Cerisano G., Dovellini E., Antoniucci D. Predictors of reocclusion after successful drug-eluting stent-supported percutaneous coronary intervention of chronic total occlusion. J Am Coll Cardiol, 2013, vol. 61, no. 5, pp. 545–550.
    9. Werner G., Krack A., Schwarz G., Prochnau D., Betge S., Figulla H. Prevention of lesion recurrence in chronic total coronary occlusions by paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol, 2004, vol. 44, no. 12, pp. 2301–2306.
    10. Jaguszewski M., Gilis-Siek N., Ciecwierz D., Strozyk A., Fijalkowski M., Rynkiewicz A., Gruchala M. Early-Generation Versus New-Generation Drug-Eluting Stents in Isolated Chronic Total Occlusion: On The Road to Extinction? J Invasive Cardiol, 2014, vol. 26, no. 5, pp. 209–214.
    11. Kandzari D., Rao S., Moses J., Dzavik V., Strauss B., Kutryk M., Simonton C., Garg J., Lokhnygina Y., Mancini G., Yeoh E., Buller C. Clinical and angiographic outcomes with sirolimus-eluting stents in total coronary occlusions: the ACROSS/TOSCA-4 (Approaches to Chronic Occlusions With Sirolimus-Eluting Stents/Total Occlusion Study of Coronary Arteries-4) trial. JACC Cardiovasc Interv, 2009, vol. 2, no. 2, pp. 97–106.
    12. Rubartelli P., Petronio A., Guiducci V., Sganzerla P., Bolognese L., Galli M., Sheiban I., Chirillo F., Ramondo A., Bellotti S. Comparison of sirolimus-eluting and bare metal stent for treatment of patients with total coronary occlusions: results of the GISSOC II-GISE multicentre randomized trial. Eur Heart J, 2010, vol. 31, no. 16, pp. 2014–2020.
    13. Wilson W., Walsh S., Bagnall A., Yan A., Hanratty C., Egred M., Smith E., Oldroyd K., McEntegart M., Irving J., Douglas H., Strange J., Spratt J. One-year outcomes after successful chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: The impact of dissection re-entry techniques. Catheter Cardiovasc Interv, 2017, vol. 90, no. 5, pp. 703–712.
    14. Strygo N.P., Polonetsky O.L., Stelmashok V.I. Osobennosti primeneniya biodegradiruemih sosudistih skaffoldov u patsientov s protiazhonnimi porazhen’yami koronarnih arteriy [Special aspects of biodegradable vascular scaffolds usage in patients with long coronary artery lesions]. Kardiologiya v Belarusi, 2014, no. 4(350), pp. 25–35. (in Russian).
    15. Gelis L.G., Medvedeva E.A., Russkih I.I. Rasprostranennost’ i klinicheskoye znacheniye visokoy ostatochnoy reaktivnosti trombotsitov u patsientov s nestabil’noy stenokardiey [Prevalence and clinical significance of high residual platelet reactivity in patients with unstable angina]. Neotlozhnaya kardiologiya i kardioovaskulyarnye riski, 2017, vol. 1, no. 1, pp. 57–64. (in Russian).
    16. Adnan Y., Noor L., Dar M., Ali U., Hafizullah M. Impact of stent length and diameter on short term clinical outcomes of drug eluting stents in patients with stable coronary artery disease. Pak J Med Sci, 2017, vol. 33, no. 4, pp. 959–962.
    17. Reejhsinghani R., Lotfi A. Prevention of stent thrombosis: challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag, 2015, vol. 11, pp. 93–106.
    18. Moreno R., García E., Teles R., Rumoroso J., Cyrne Carvalho H., Goicolea F., Moreu J., Mauri J., Sabaté M., Mainar V., Patricio L., Valdés M., Fernández Vázquez F., Sánchez-Recalde A., Galeote G., Jimenez-Valero S., Almeida M., Lopez de Sa E., Calvo L., Plaza I., Lopez-Sendón J., Martín J. Randomized comparison of sirolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents in the treatment of total coronary occlusions: results from the chronic coronary occlusion treated by everolimus-eluting stent randomized trial. Circ Cardiovasc Interv., 2013, vol. 6, no. 1, pp.21–28.
    19. Reifart N., Hauptmann K., Rabe A., Enayat D., Giokoglu K. Short and long term comparison (24 months) of an alternative sirolimus-coated stent with bioabsorbable polymer and a bare metal stent of similar design in chronic coronary occlusions: the CORACTO trial. EuroIntervention, 2010, vol. 6, no. 3, pp. 356–360.
    20. Généreux P., Rutledge D., Palmerini T., Caixeta A., Kedhi E., Hermiller J., Wang J., Krucoff M., Jones-McMeans J., Sudhir K., Simonton C., Serruys P., Stone G. Stent Thrombosis and Dual Antiplatelet Therapy Interruption With Everolimus-Eluting Stents: Insights From the Xience V Coronary Stent System Trials. Circ Cardiovasc Interv, 2015, vol. 8, no. 5, pii: e001362. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362.

    Отдаленные исходы плановых эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях | Вершинина

    1. Smith S. C., Feldman T. E., Hirshfeld J. W. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J. Am Coll Cardiol 2006;47 (1):e1-e121.

    2. De Luca G., Dirksen M. T., Spaulding C. et al. Drug-Eluting Stent in Primary Angioplasty (DESERT) Cooperation. Drugeluting vs bare-metal stents in primary angioplasty: A pooled patient-level meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2012;172:611-621.

    3. Park H.J., Kim H. Y., Lee J. M. et al. Randomized comparison of the efficacy and safety of zotarolimus-eluting stents vs. sirolimus-eluting stents for percutaneous coronary intervention in chronic total occlusion: CAtholic Total Occlusion Study (CATOS) trial. Circ J. 2012;76:868-875.

    4. Arnold S. V., Ahmad H., Olabiyi O. et al. Converting the Informed Consent From a Perfunctory Process to an Evidence-Based Foundation for Patient Decision Making. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2008;1:21-28.

    5. Curry L. A., Nembhard I. M., Bradley E. H. Qualitative and mixed methods provide unique contributions to outcomes research. Circulation 2009;119:1442-1452.

    6. Addala S., Grines C. L., Dixon S. R. et al. Predicting mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk score). Am J. Cardiol 2004;93:629-632.

    7. Lee C. H., van Domburg R. T., Hoye A. et al. Predictors of survival after contemporary percutaneous coronary revascularization for acute myocardial infarction in the real world. J. Invasive Cardiol 2004;16:627-631.

    8. Resnic F. S., Ohno-Machado L., Selwyn A. et al. Simplified risk score models accurately predict the risk of major in-hospital complications following percutaneous coronary intervention. Am J. Cardiol 2001;88:5-9.

    9. Singh M., Rihal C. S., Roger V. L. et al. Comorbid conditions and outcomes after percutaneous coronary intervention. Heart 2008;94:1424-1428.

    10. Serruys P. W., Morice M. C., Kappetein A. P. et al. for the SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl J. Med 2009;360:961-972.

    11. Capodanno D., Miano M., Cincotta G. et al. EuroSCORE refines the predictive ability of SYNTAX score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2010;159:103-109.

    12. Iqbal J., Vergouwe Y., Bourantas C. V. et al. Predicting 3-Year Mortality After Percutaneous Coronary Intervention Updated Logistic Clinical SYNTAX Score Based on Patient-Level Data From 7 Contemporary Stent Trials. J. Am Coll Cardiol Intv 2014;7:464-470.

    13. Farooq V., van Klaveren D., Steyerberg E. W. et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: Development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013;381:639-650.

    14. Singh M., Rihal C. S., Lennon R.J. et al. Bedside Estimation of Risk From Percutaneous Coronary Intervention: The New Mayo Clinic Risk Scores. Mayo Clinic Proceedings 2007;82:701-708.

    15. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008;7 (6): приложение 4:1-28

    16. Mehran R., Aymong E. D., Nikolsky E. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J. Am Coll Cardiol 2004;44:1393-1399.

    17. Вершинина Е. О., Репин А. Н., Сальникова Е. С. Нагрузочные дозы статинов при плановых эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях. Сердце: журнал для практикующих врачей 2016;15 (3):181-191

    18. Peterson E. D., Dai D., DeLong E. R. et al. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J. Am Coll Cardiol 2010;55:1923-1932.

    19. Singh M., Rihal C. S., Selzer F. et al. Validation of Mayo Clinic risk adjustment model for in-hospital complications after percutaneous coronary interventions, using the National Heart, Lung, and Blood Institute dynamic registry. J. Am Coll Cardiol 2003;42:1722-1728.

    20. de Mulder M., Gitt A., van Domburg R. et al. EuroHeart score for the evaluation of in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J. 2011;32:1398-1408.

    21. Wu C., Hannan E. L., Walford G. et al. A risk score to predict in-hospital mortality for percutaneous coronary interventions. J. Am Coll Cardiol 2006;47:654-660.

    22. Chen S. L., Chen J. P., Mintz G. et al. Comparison between the NERS (New Risk Stratification) score and the SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) score in outcome prediction for unprotected left main stenting. J. Am Coll Cardiol Intv 2010;3:632-641.

    23. Chen S. L., Han Y. L., Zhang Y.J. et al. The Anatomic- and Clinical-Based NERS (New Risk Stratification) Score II to Predict Clinical Outcomes After Stenting Unprotected Left Main Coronary Artery Disease: results from a multicenter, prospective, registry study. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1233-1241.

    24. Capodanno D., Capranzano P., Di Salvo M. E. et al. Usefulness of SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft. J. Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738.

    25. Valgimigli M., Serruys P. W., Tsuchida K. et al. for the ARTS II Investigators. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the SYNTAX score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J. Cardiol 2007;99:1072-1081.

    26. Mohr F. W., Morice M. C., Kappetein A. P. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381:629-638.

    27. Singh M., Rihal C. S., Lennon RJ. et al. Comparison of Mayo Clinic risk score and American College of Cardiology/American Heart Association lesion classification in the prediction of adverse cardiovascular outcome following percutaneous coronary interventions. J. Am Coll Cardiol 2004;44:357-361.

    28. Farooq V., Vergouwe Y., Raber L. et al. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. Eur Heart J. 2012;33:3098-3104.

    29. Garg S., Sarno G., Garcia-Garcia H. M. et al. ARTS-II Investigators. A new tool for the risk stratification of patients with complex coronary artery disease: the Clinical SYNTAX score. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:317-326.

    30. Serruys P. W., Farooq V., Vranckx P. et al. A global risk approach to identify patients with left main or 3-vessel disease who could safely and efficaciously be treated with percutaneous coronary intervention: the SYNTAX trial at 3 years. J. Am Coll Cardiol Intv 2012;5:606-617.

    31. Farooq V., van Klaveren D., Steyerberg E. W. et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: Development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013;381:639-650.

    32. He J. Q., Yu X. P., Peng C. et al. Predictive Ability of the SYNergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXus and Cardiac Surgery Score II for Longterm Mortality in Patients with Threevessel Coronary Artery Disease Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Treated with Second generation Drugeluting Stents. Chinese Medical J. 2015;128 (16):2176-2182.

    33. Kirke A., Watts G. F., Emery J. Detecting familial hypercholesterolaemia in general practice. Aust Fam Physician 2012;41:965-968.

    34. Вершинина Е. О., Репин А. Н., Рябова Т. Р., Гольцов С. Г. Ближайшие и отдаленные результаты плановых эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях и влияние на них нарушений углеводного обмена. Сибирский медицинский журнал (Томск) 2013;28 (4):28-35

    35. Rihal C. S., Textor S. C., Grill D. E. et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation 2002;105 (19):2259-2264.

    Показания к проведению диагностической коронарографии

    В рамках реализации программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи организован прием врача-кардиолога Искры М.А. для решения вопроса о необходимости выполнения коронароангиографии, запись по телефонам: (343) 234-34-88, 234-41-81, 234-41-64.

    Коронарная ангиография – радиографическая визуализация коронарных артерий после введения рентгеноконтрастных препаратов. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения.

    Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией. Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования, оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства. Риск значимых осложнений при проведении коронарографии составляет менее 1%.

    Необходимый перечень обследований перед проведением коронарографии

    1. ОАК,
    2. ОАМ,
    3. БАК (глюкоза, мочевина, билирубин, общий белок),
    4. Липидный спектр – давностью не более 10 дней;
    5. Кардиолипиновая проба, маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-диагностика – давностью не более 3 месяцев;
    6. Эхокардиография (УЗИ сердца) – давностью не более 3 месяцев;
    7. Рентгенография легких или флюорография – давностью не более 6 месяцев;
    8. ФГДС – давностью не более 1 месяца.

    Противопоказания к проведению коронарографии

    Абсолютные противопоказания

    Нет.

    Требует осторожности проведение коронарографии в тех ситуациях, когда выполнение процедуры может привести к ухудшению состояния пациента.

    Показания к проведению коронарографии

    Показания к проведению диагностической коронарографии асимптомным пациентам с установленной или подозреваемой ИБС

    1. III или IV классы стенокардии по Канадской классификации на фоне медикаментозной терапии.

    2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии.

    3. Больные, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или у которых наблюдаются эпизоды продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой (< 30 с) пароксизмальной полиморфной желудочковой тахикардии.

    4. Больные, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности других лиц (пилоты самолетов, водители и др.), у которых результаты нагрузочных тестов свидетельствуют о патологии, но нет критериев высокого риска, или больные с множественными клиническими проявлениями, позволяющими предположить наличие высокого риска.

    5. Стабильная стенокардия ФК III-IV, которая уменьшилась до ФК I-II на фоне проводимой медикаментозной терапии.

    6. Пациенты с доказанной или предполагаемой ИБС, у которых нет возможности стратифицировать риск из-за физической неготовности, либо сопутствующих заболеваний.

    Показания к проведению диагностической коронарографии больным с нетипичными болями за грудиной

    1. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании.

    2. Пациенты с повторной госпитализацией по поводу болей за грудиной, у которых имеются изменения при проведении неинвазивных исследований, но нет критериев высокого риска по данным этих исследований.

    3. В случаях, когда данных неинвазивных исследований недостаточно для дифференциальной диагностики у пациентов с нетипичным болевым синдромом и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и т.д.).

    Показания к проведению диагностической коронарографии больным с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

    1. Пациенты с нестабильной стенокардией высокого или среднего риска, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. В указанных случаях коронарография должна быть выполнена по экстренным показаниям, т.е. в максимально ранние сроки.

    2. Нестабильная стенокардия с высоким или средним риском , выявленная в процессе стационарного лечения.

    3. Подозрение на вариантную стенокардию типа Принцметал (необходимо запланировать проведение фармакологических проб).

    4. Пациенты с нестабильной стенокардией, имевшие изначально критерии низкого клинического риска, но при последующем выполнении неинвазивных тестов выявлены критерии высокого риска.

    5. Сохраняющиеся или вновь возникающие симптомы ишемии в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).

    6. Признаки шока, выраженного застоя в легких или продолжительной гипотензии.

    Показания к проведению диагностической коронарографии пациентам с рецидивом стенокардии после операции реваскуляризации миокарда

    1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз после операции чрескожной реваскуляризации.

    2. Возвратная стенокардия или выявление критериев высокого риска при неинвазивных исследованиях в течение 9 месяцев после выполнения чрескожной реваскуляризации.

    3. Возвратная стенокардия в течение 12 месяцев после проведения операции коронарного шунтирования.

    4. Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов в любом сроке после реваскуляризации.

    5. Пациентам после ЧКВ с подозрением на рестеноз в течение 1-го месяца при отсутствии жалоб с критериями высокого риска по данным неинвазивных исследований.

    6. Возвратная стенокардия, возникшая в срок более 1 года после операции реваскуляризации при отсутствии критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований.

    7. Пациенты после операции коронарного шунтирования, с отсутствием жалоб, но с выявленным ухудшением по данным неинвазивных исследований, без критериев высокого риска.

    Показания к проведению диагностической коронарографии при поступлении пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда (подъем сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ)

    1. Пациентам любого возраста, которым может быть выполнена чрескожная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в сроки до 12 часов от начала острого инфаркта миокарда (или более 12 часов при сохраняющихся клинических проявлениях), как альтернатива тромболитической терапии.

    2. Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 12 часов острого инфаркта миокарда при противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.

    3. Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в сроки до 36 часов от начала острого инфаркта миокарда, которым реваскуляризирующая операция может быть выполнена в срок до 18 часов от появления признаков шока.

    4. Пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия, однако есть признаки, что реперфузия не состоялась и может быть выполнено «спасительное» чрескожное вмешательство (rescue PCI).

    5. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.

    Рекомендации для проведения коронарографии у пациентов с Q или не-Q инфаркт миокарда в процессе госпитального лечения

    1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия при минимальных физических нагрузках.

    2. Перед хирургической коррекцией механических осложнений инфаркта миокарда (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма желудочка сердца и т.д.).

    3. Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики.

    4. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка < 40% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией, либо с наличием злокачественных аритмий.

    5. При подозрении на нетромботическую природу возникновения инфаркта миокарда (эмболия, артериит, травма, метаболические или гематологические заболевания, спазм, спонтанная диссекция интимы).

    6. Наличие постинфарктой стенокардии.

    7. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда.

    Рекомендации для проведения диагностической коронарографии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, после окончания стационарного этапа лечения

    1. Повторные эпизоды желудочкой тахикардии/фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии.

    2. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.

    3. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения.

    4. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, фракция выброса левого желудочка < 45%.

    Рекомендации к проведению диагностической коронарографии для оценки операционного риска до (или после) некардиального хирургического вмешательства

    1. Высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивного обследования у пациентов с ИБС.

    2. Стенокардия, резистентная к адекватной медикаментозной терапии.

    3. Нестабильная стенокардия, особенно при планировании хирургического вмешательства среднего или высокого риска.

    4. Сомнительные результаты нагрузочного тестирования у пациентов высокого и среднего клинического риска перед вмешательством с высоким хирургическим риском.

    5. Множественные факторы среднего клинического риска при сосудистых операциях.

    6. Ишемия при неинвазивных исследованиях, но без критериев высокого риска.

    7. Срочная некардиологическая операция у пациентов в фазе восстановления после острого инфаркта миокарда.

    8. Интраоперационный инфаркт миокарда.

    9. Стенокардия напряжения ФК III-IV, хорошо поддающаяся медикаментозному лечению при планировании вмешательства с низким хирургическим риском.

    10. Кандидаты не пересадку печени, легкого или почки в возрасте > 40 лет, как часть предоперационного обследования, за исключением случаев, когда определяется высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивных тестов.

    Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца

    1. Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.

    2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

    3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

    Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при врожденных пороках сердца

    1. Перед хирургической коррекцией врожденных пороков сердца, когда присутствует дискомфорт за грудиной или данные неинвазивных тестов свидетельствуют о наличии сопутствующей коронарной патологии.

    2. Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз коронарных артерий, коронарная артерио-венозная фистула, аномальное отхождение коронарных артерий.

    3. Формы врожденных пороков сердца, часто связанные с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.

    4. Остановки сердца невыясненной причины.

    5. Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.

    Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с хронической сердечной недостаточностью

    1. Хроническая сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции при наличии стенокардии, или при наличии зон нарушения локальной сократимости левого желудочка и/или данных сцинтиграфии, указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда предполагается реваскуляризация.

    2. Перед трансплантацией сердца.

    3. Хроническая сердечная недостаточность вследствие аневризмы левого желудочка или других механических осложнений инфаркта миокарда.

    4. Систолическая дисфункция левого желудочка невыясненной этиологии.

    5. Нормальная систолическая функция левого желудочка, однако имеются эпизоды клинически выраженной сердечной недостаточности, позволяющие заподозрить ишемический генез дисфункции левого желудочка.

    Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при иных состояниях

    1. Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения  коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или аневризма  аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).

    2. Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.

    3. Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).

    4. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.

    5. Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.

    6. Перед хирургическим лечением аневризм/диссекций аорты у пациентов с наличием патологии коронарных артерий.

    7. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.

    Рекомендации к проведению фармакологических проб

    Абсолютные показания

    1. Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых при клиническом обследовании не получены  данные, подтверждающие наличие вариантной стенокардии (т.к. подъем сегмента ST при болях).

    Относительные показания

    1. Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое, сопровождающиеся кратковременными эпизодами подъема сегмента ST у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых медикаментозная терапия безуспешна.

    2. После успешной реанимации после внезапной коронарной смерти у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями при отсутствии других признаков сердечной патологии.

    В рамках реализации программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи организован прием врача-кардиолога Искры М.А. для решения вопроса о необходимости выполнения коронароангиографии, запись по телефонам: (343) 234-34-88, 234-41-81, 234-41-64.

    Оценка риска кардиальных событий у больных стабильной ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства, сопровождающегося повреждением миокарда | Воробьева

    1. Brener SJ, Ellis SG, Schneider J et al. Frequency and Long-Term Impact of Myonecrosis After Coronary Stenting. Eur Heart J. 2002;23(11):869–876.

    2. Кулешова Э.В., Дорофейков В.В., Воробьева А.В. и др Микроповреждения миокарда при коронарной баллонной ангиопластике (обзор литературы). Артериальная гипертензия 2010;16(6):535–541.

    3. Wang TY, Peterson ED, Dai D et al. Patterns of Cardiac Marker Surveillance After Elective Percutaneous Coronary Intervention and Implications for the Use of Periprocedural Myocardial Infarction as a Quality Metric: A Report from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR). J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):2068–2074.

    4. Jaffe R, Charron T, Puley G et al. Microvascular Obstruction and the No-Refl ow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2008;117(24): 3152–3156.

    5. Дорофейков В.В., Кулешова Э.В., Воробьева А.В. и др. Лабораторная диагностика микроповреждений миокарда во время коронарной баллонной ангиопластики со стентированием. Клиническая лабораторная диагностика. 2011;2:15–18.

    6. Воробьева А.В., Бондаренко Б.Б., Барт В.А., и др. О факторах повреждения миокарда при плановом чрескожном коронарном вмешательстве. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2014; 1:168–179.

    7. Buturak A, Degirmencioglu A, Surgit O et al. Rise of Serum Troponin Levels Following Uncomplicated Elective Percutaneous Coronary Interventions in Patients Without Clinical and Procedural Signs Suggestive of Myocardial Necrosis. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2016;12(1):41–48.

    8. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al, Executive Group on Behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Defi nition of Myocardial Infarction (2018). Glob Heart. 2018;13(4):305–338.

    9. Feldman DN, Kim L, Rene AG et al. Prognostic Value of Cardiac Troponin-I or Troponin-T Elevation Following Nonemergent Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(7): 1020–1030.

    10. Omland T, Pfeffer MA, Solomon SD et al. Prognostic Value of Cardiac Troponin I Measured with a Highly Sensitive Assay in Patients with Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2013;61(12):1240–1249.

    11. Everett BM, Brooks MM, Vlachos HE et al. Troponin and Cardiac Events in Stable Ischemic Heart Disease and Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(7):610–620.

    12. Zeitouni M, Silvain J, Guedeney P et al. Periprocedural Myocardial Infarction and Injury in Elective Coronary Stenting. Eur Heart J. 2018;39(13):1100–1109.

    13. Holmes DR Jr, Berger PB. Troponisms, Necrosettes, Enzyme Leaks, Creatinine Phosphokinase Bumps, and Infarctlets: What’s Behind This New Lexicon and What Does It Add? Circulation. 2001;104(6):627–629.

    14. White HD. Pathobiology of Troponin Elevations: Do Elevations Occur with Myocardial Ischemia As Well As Necrosis? J Am Coll Cardiol. 2011;57(24):2406–2408.

    15. Zhang M, He H, Wang ZM et al. Diagnostic and Prognostic Value of Minor Elevated Cardiac Troponin Levels for Percutaneous Coronary Intervention-Related Myocardial Injury: A Prospective, Single-Center and Double-Blind Study. J Biomed Res. 2014;28(2):98–107.

    16. Ndrepepa G, Colleran R, Braun S et al. High-Sensitivity Troponin T and Mortality After Elective Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2016;68(21): 2259–2268.

    17. Миронова О. Ю. Повышение маркеров некроза миокарда вследствие проведения плановой ангиопластики коронарных артерий и однолетний прогноз. Кардиологический вестник. 2015; 10 (1): 58–67.

    18. Орлова А.Ф., Лейтес И.В., Черникова И.В. Пробы с физической нагрузкой. Методическое пособие по велоэргометрии. Барнаул, 2002.с.37.

    19. Windecker S, Kolh P, Alfonso F et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the Special Contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35(37):2541–2619.

    20. Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). J Am Coll Cardiol. 1988;12(2):529–545.

    21. Farooq V, Vergouwe Y, Räber L et al. Combined Anatomical and Clinical Factors for the Long-Term Risk Stratifi cation of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The Logistic Clinical SYNTAX Score. Eur Heart J. 2012;33(24):3098–3104.

    22. Fitzgibbon GM, Burggraf GW, Groves TD et al. A Double Master’s Two-Step Test: Clinical, Angiographic and Hemodynamic Correlation. Ann Intern Med. 1971; 74 (4): 509–517.

    23. Nienhuis MB, Ottervanger JP, Bilo HJ et al. Prognostic Value of Troponin After Elective Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71(3):318–324.

    24. De Labriolle A, Lemesle G, Bonello L et al. Prognostic Signifi cance of Small Troponin I Rise After a Successful Elective Percutaneous Coronary Intervention of a Native Artery. Am J Cardiol. 2009;103(5):639–645.

    25. Testa L, Van Gaal WJ, Biondi Zoccai GG et al. Myocardial Infarction After Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis of Troponin Elevation Applying the New Universal Defi nition. QJM. 2009;102(6):369–378.

    26. Kini AS, Lee P, Marmur JD et al. Correlation of Postpercutaneous Coronary Intervention Creatine KinaseMB and Troponin I Elevation in Predicting Mid-Term Mortality. Am J Cardiol. 2004;93(1):18 –23.

    27. Zimarino M, Cicchitti V, Genovesi E et al. Isolated Troponin Increase After Percutaneous Coronary Interventions: Does It Have Prognostic Relevance? Atherosclerosis. 2012;221(2):297–302.

    28. Hubacek J, Basran RS, Shrive FM et al. Prognostic Implications of C-Reactive Protein and Troponin Following Percutaneous Coronary Intervention. Can J Cardiol. 2009; 25(2):e42–e47.

    29. Frӧhlich GM, Leistner DM. The Relevance of Periprocedural Troponin Rise: The Never Ending Story! Open Heart. 2017;4(2):e000590.

    30. Coronary Angioplasty Versus Medical Therapy for Angina: The Second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) Trial. RITA-2 Trial Participants. Lancet. 1997; 350(9076):461–468.

    31. Serruys PW, Unger F, Sousa JE et al. Comparison of Coronary-Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease. N Engl J Med. 2001; 344(15): 1117–1124.

    32. Holubkov R, Laskey WK, Haviland A et al. Angina 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention: A Report from the NHLBI Dynamic Registry. Am Heart J. 2002;144(5):826–833.

    33. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC et al. Seven-Year Outcome in the RITA-2 Trial: Coronary Angioplasty Versus Medical Therapy. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(7):1161–1170.

    34. Shah BR, Cowper PA, O’Brien SM et al. Patterns of Cardiac Stress Testing After Revascularization in Community Practice. J Am Coll Cardiol. 2010;56(16):1328–1334.

    35. Tavella R, Ranasinghe I, Zeitz C et al. Post-Percutaneous Coronary Intervention Angina: A New Performance Measure? JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(12):1639–1640.

    36. Serruys PW, Chevalier B, Sotomi Y et al. Comparison of an Everolimus-Eluting Bioresorbable Scaffold with an Everolimus-Eluting Metallic Stent for the Treatment of Coronary Artery Stenosis (ABSORB II): A 3 Year, Randomised, Controlled, Single-Blind, Multicentre Clinical Trial. Lancet. 2016;388(10059):2479–2491.

    37. Stone GW, Ellis SG, Gori T et al. Blinded Outcomes and Angina Assessment of Coronary Bioresorbable Scaffolds: 30-Day and 1-Year Results from the ABSORB IV Randomised Trial. Lancet. 2018;392(10157):1530–1540.

    38. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165.

    39. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM et al. Percutaneous Coronary Intervention in Stable Angina (ORBITA): A Double-Blind, Eandomised Controlled Trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.

    40. Tsunoda R, Sakamoto T, Kojima S et al. Recurrence of Angina Pectoris After Percutaneous Coronary Intervention Is Reduced By Statins in Japanese Patients. J Cardiol. 2011;58(3):208–215.

    Чрескожное коронарное вмешательство | Фонд «Сердце и инсульт»

    Почему это делается?

    PCI улучшает кровоток, уменьшая, таким образом, сердечную боль в груди (стенокардию), улучшая самочувствие и повышая вашу способность вести активный образ жизни. ЧКВ обычно назначается заранее.

    Что сделано?
    • Катетер вводится в кровеносные сосуды в паху или руке.
    • Используя специальный рентгеновский аппарат, называемый рентгеноскопией, катетер вводят через кровеносные сосуды в сердце, где сужается коронарная артерия.
    • Когда наконечник находится на месте, надувается наконечник баллона, покрытый стентом.
    • Наконечник баллона сжимает бляшку и расширяет стент.
    • После сжатия бляшки и установки стента баллон сдувается и извлекается.
    • Стент остается в артерии, удерживая ее открытой.
    Чего вы можете ожидать?

    Ваш врач объяснит вам риски и преимущества процедуры. Перед началом процедуры сообщите своему врачу, если вы:

    • Были ли когда-либо реакции на какой-либо контрастный краситель, йод или какие-либо серьезные аллергические реакции (например, на укус пчелы или употребление в пищу моллюсков).
    • Больной астмой.
    • У вас аллергия на какие-либо лекарства.
    • Имеете проблемы с кровотечением или принимаете разжижающие кровь препараты.
    • Имеют в анамнезе проблемы с почками или диабет.
    • Сделайте пирсинг на груди или животе.
    • Были ли в последнее время изменения в вашем здоровье.
    • Беременны или могут быть беременны.

    Перед процедурой

    • Незадолго до процедуры вам могут принять успокаивающее средство, которое поможет вам расслабиться.
    • Волосы в паховой области вокруг места введения катетера могут быть обрезаны.
    • Вводится внутривенная (IV) линия, поэтому при необходимости вам могут быстро назначить лекарства.
    • На ваше тело будут помещены электроды, чтобы контролировать ваше сердце, и небольшое устройство, называемое пульсоксиметром, может быть прикреплено к пальцу или уху, чтобы отслеживать уровень кислорода в вашей крови.

    Во время процедуры

    • Большинство ЧКВ проводится, когда пациент находится под действием седативных средств, но не спит.
    • Вы будете лежать на спине на процедурном столе.
    • Местный анестетик вводится под кожу в месте введения катетера.
    • Как только он подействует, катетер будет введен в кровеносные сосуды.
    • Вы можете почувствовать кратковременное покалывание или защемление, когда игла проходит через кожу, и некоторое давление внутри артерии при перемещении катетера. Если вам неудобно, сообщите об этом врачу, и при необходимости вам могут дать дополнительное обезболивающее.
    • Когда катетер достигает сердца, выделяется контрастный краситель, чтобы можно было идентифицировать область сужения кровеносного сосуда.
    • Когда краситель высвобождается, вы можете почувствовать кратковременное покраснение или ощущение тепла. Некоторые люди ощущают соленый или металлический привкус во рту или кратковременную головную боль. Некоторые люди могут чувствовать тошноту или даже рвоту, но это случается редко. Эти безвредные эффекты обычно длятся всего несколько минут.
    • Когда сужение будет обнаружено, катетер продвинется вперед, чтобы можно было активировать специальный наконечник.
    • В этот момент можно испытать некоторую боль в груди или дискомфорт, но ваш врач будет внимательно следить за вами, и дискомфорт должен быстро исчезнуть.
    • По окончании катетер будет извлечен, и на место введения будет оказано давление, чтобы остановить кровотечение.
    • После остановки кровотечения накладывают тугую повязку.
    • В это время вам нужно будет лежать ровно.
    • Если катетер был введен в пах, вам придется держать ногу прямо в течение нескольких часов.
    • Если он был вставлен в руку, ваша рука будет приподнята на подушках и удерживаться прямо с подлокотником.

    После процедуры

    • Вероятно, вы отправитесь в комнату восстановления для нескольких часов наблюдения.
    • Вас попросят оставаться в постели от 2 до 6 часов, в зависимости от вашего конкретного состояния.
    • Если вы испытываете дискомфорт, вам могут назначить обезболивающее.
    • Вам будет предложено пить воду и другие жидкости, чтобы вывести контрастный краситель из вашего тела.
    • Большинство людей проводят ночь в больнице после ЧКВ.

    Дома

    Когда вернешься домой, следи за местом вставки. Небольшой синяк — это нормально, но если вы заметили:

    , обратитесь к врачу.

    • усиление боли
    • покраснение
    • отек
    • кровотечение или другое дренирование из места введения
    • лихорадка
    • озноб.
    Дополнительная информация

    Чрескожное коронарное вмешательство | NHLBI, NIH

    PCI требует катетеризации сердца, которая представляет собой введение катетерной трубки и инъекцию контрастного красителя, обычно на основе йода, в коронарные артерии.Врачи используют ЧКВ для открытия коронарных артерий, которые сужены или заблокированы скоплением атеросклеротической бляшки. ЧКВ может использоваться для облегчения симптомов ишемической болезни сердца или для уменьшения повреждения сердца во время или после сердечного приступа.

    Кардиолог или врач, специализирующийся на сердце, выполнит ЧКВ в больничной лаборатории катетеризации сердца. Вы будете бодрствовать, но вам дадут лекарство, чтобы расслабиться. Перед процедурой вам будут вводить лекарства через внутривенную (IV) трубку в руку, чтобы предотвратить образование тромбов.Врач очистит и обезболит участок запястья или паха, где он проделает небольшое отверстие и вставит катетер в кровеносный сосуд. Живые рентгеновские лучи помогут вашему врачу направить катетер в ваше сердце, чтобы ввести специальный контрастный краситель, который подчеркнет закупорку. Чтобы открыть заблокированную артерию, ваш врач вставит другой катетер по проволочному проводнику и надует баллон на конце этого катетера. Ваш врач может вставить в вашу артерию небольшую сетчатую трубку, называемую стентом, чтобы артерию оставалось открытой.

    После ЧКВ ваш врач удалит катетеры, закроет и перевязит отверстие на вашем запястье или в паху. В месте введения катетера может появиться синяк и болезненность. Также часто бывает дискомфорт или кровотечение в месте введения катетеров. Вы поправитесь в специальном отделении больницы за несколько часов или за ночь. Вы получите инструкции о том, сколько активности вы можете выполнять и какие лекарства принимать. Вам нужно будет отвезти домой из-за лекарств или анестезии, которые вы получили.Ваш врач проверит ваш прогресс во время повторного визита. Если стент имплантирован, вам придется принимать специальные противосвертывающие лекарства точно в соответствии с предписаниями, обычно в течение как минимум трех-12 месяцев.

    Серьезные осложнения после ЧКВ возникают нечасто, но могут случиться. Эти осложнения могут включать кровотечение, повреждение кровеносных сосудов, поддающуюся лечению аллергическую реакцию на контрастный краситель, необходимость экстренного аортокоронарного шунтирования во время процедуры, аритмии, поврежденные артерии, повреждение почек, сердечный приступ, инсульт или образование тромбов.Иногда во время ЧКВ может возникнуть боль в груди, потому что баллон на короткое время блокирует кровоснабжение сердца. Рестеноз или повторный рост ткани в обработанной части артерии может произойти в следующие месяцы и привести к тому, что артерия снова сузится или заблокируется. Риск осложнений выше, если вы старше, страдаете хроническим заболеванием почек, страдаете сердечной недостаточностью во время процедуры или имеете обширное заболевание сердца и множественные закупорки коронарных артерий.

    Посетите «Ангиопластика и установка стента — сердце» для получения дополнительной информации по этой теме.

    Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) | Условия и лечение

    Процедура

    В UCSF мы предлагаем ряд процедур PCI, адаптируя их к индивидуальным потребностям и для оптимизации результатов. Все это выполняется в наших лабораториях катетеризации сердца, которые оснащены новейшими технологиями и оборудованием.

    • Баллонная ангиопластика. Это основная процедура PCI. Катетер с крошечным свернутым баллоном на кончике продевают через кровеносный сосуд до тех пор, пока он не достигнет места, где скопление бляшек вызывает закупорку.В этот момент баллон надувается, чтобы прижать бляшку к стенкам артерии. Это расширяет проход, восстанавливая приток крови к сердцу. Затем баллон сдувается и удаляется.
    • Ангиопластика со стентом. Как правило, как часть лечения с помощью баллона, мы помещаем стент (крошечную сетчатую трубку) в проблемную зону, чтобы артерия оставалась открытой после удаления баллона. Небольшая проволока продвигается через закупорку, а баллонный катетер, покрытый стентом, продвигается по проволоке к месту закупорки.Надувание баллона расширяет стент. Как только бляшка прижимается к стенке артерии и стент оказывается на месте, баллон сдувается и извлекается. Большинство стентов теперь имеют покрытия, которые медленно выделяют специальные лекарства, которые предотвращают рост рубцовой ткани в артерии, дополнительно обеспечивая хороший кровоток и снижая потребность в лечении в будущем.
    • Ротационная атерэктомия. Для пациентов с особенно сильной закупоркой наши врачи используют специальный инструмент на основе катетера, чтобы высверлить отложения кальцинированных бляшек.
    • PCI, поддерживаемый Impella. Пациентам с высоким риском осложнений или тяжелым сердечным заболеванием можно временно ввести через кожу в сердце крошечное устройство, называемое сердечным насосом Impella, чтобы помочь его насосной функции во время процедуры. Это гарантирует поддержание кровотока к важнейшим органам.

    Чего ожидать

    Перед процедурой

    • Незадолго до процедуры вам могут принять успокаивающее средство, которое поможет вам расслабиться.Для большинства ЧКВ пациенты находятся под действием седативных препаратов, но не спят.
    • Ваши волосы могут быть острижены в том месте, куда будет вводиться катетер, например, в паху или запястье.
    • Установлен внутривенный (IV) канал, позволяющий при необходимости быстро дать вам лекарства.
    • На ваше тело будут помещены электроды, чтобы контролировать ваше сердце, и небольшое устройство, называемое пульсоксиметром, может быть прикреплено к пальцу или уху, чтобы отслеживать уровень кислорода в вашей крови.

    Во время процедуры

    • PCI может занять от одного часа до трех часов, в зависимости от сложности.
    • Вы будете лежать на спине на процедурном столе. Местный анестетик (лекарство, временно блокирующее болевые сигналы) будет введен в то место, куда будет вставлен катетер.
    • Когда катетер достигает сердца, вводится контрастный краситель — безвредный раствор, который хорошо виден на медицинских изображениях — так, чтобы врачи могли четко видеть суженную область сосуда на рентгеновском снимке. Затем врачи выполнят тот тип ЧКВ, который лучше всего подходит для вашего состояния.
    • По окончании катетер будет извлечен, и на место введения будет оказано давление, чтобы остановить кровотечение.Если катетер был введен в пах, вам нужно будет лечь на спину и держать ногу прямо в течение нескольких часов. Если катетер вставлен в руку, он будет приподнят на подушках и удерживаться прямо с помощью стабилизирующей доски.

    После процедуры

    • Мы отвезем вас в комнату восстановления для нескольких часов наблюдения. Вам нужно будет оставаться в постели от двух до шести часов, в зависимости от вашего состояния и типа ЧКВ.
    • Вы можете испытывать легкую боль или ломоту в груди.Если дискомфорт слишком сильный, мы можем дать вам обезболивающее.
    • Вам будет предложено пить воду и другие жидкости, чтобы вывести контрастный краситель из организма.
    • Некоторые пациенты ночуют в больнице для наблюдения, некоторые в тот же день отправляются домой. Ваш врач решит, какой вариант лучше для вас. Если вы пойдете домой в тот же день, вам понадобится кто-нибудь, чтобы отвезти вас домой. В течение 24 часов после процедуры нельзя управлять автомобилем.

    Дома

    Когда вернешься домой, следи за местом вставки.Небольшой синяк — это нормально, но обратитесь к врачу за советом, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов:

    • Усиление боли
    • Покраснение
    • Отек
    • Кровотечение или выделения из места введения
    • Лихорадка или озноб

    Вы можете принять душ через 24–48 часов после процедуры. В течение пяти дней избегайте занятий, связанных с поднятием и вытягиванием запястья. В это время не должно быть напряженных упражнений; занятия спортом, например, гольфом; домашние дела, такие как уборка пылесосом; или сложные физические задачи, такие как перемещение мебели.

    Через неделю после процедуры вы можете возобновить деятельность средней интенсивности. На самом деле для укрепления сердца рекомендуется умеренная физическая активность (например, ходьба, плавание или велотренажер) не менее пяти дней в неделю. Вы можете спросить своего врача, подходит ли вам кардиологическая реабилитация — индивидуальная программа упражнений и обучения для улучшения вашего здоровья.

    Типы чрескожных коронарных вмешательств

    После процедуры

    В больнице

    После процедуры вас могут отвезти в палату выздоровления для наблюдения или вернуть в больничную палату.Вы будете оставаться в постели в течение нескольких часов после процедуры. Медсестра будет следить за вашими жизненно важными показателями, местом введения и кровообращением / ощущениями в пораженной ноге или руке.

    Вы должны немедленно сообщить медсестре, если вы чувствуете боль или стеснение в груди или любую другую боль, а также ощущение тепла, кровотечения или боли в месте введения в ногу или руку.

    Постельное белье может длиться от двух до шести часов в зависимости от вашего состояния. Если ваш врач установил закрывающее устройство, ваш постельный режим может быть более коротким.

    В некоторых случаях интродьюсер или интродьюсер могут остаться в месте введения. В этом случае период постельного режима будет продлен до тех пор, пока не будет удален чехол. После того, как оболочка будет удалена, вам могут дать легкую пищу.

    Вы можете часто чувствовать позывы к мочеиспусканию из-за воздействия контрастного красителя и увеличения жидкости. Вам нужно будет использовать совок или писсуар, когда вы находитесь на кровати, чтобы ваша пораженная нога или рука не сгибались.

    По истечении указанного периода постельного режима вы можете вставать с постели.Медсестра поможет вам, когда вы впервые встанете, и проверит ваше кровяное давление, пока вы лежите в постели, сидите и стоите. Вы должны двигаться медленно, вставая с кровати, чтобы избежать головокружения от длительного постельного режима.

    Вам могут дать обезболивающее от боли или дискомфорта, связанных с местом введения, или от необходимости лежать ровно и неподвижно в течение длительного периода.

    Вам будет предложено пить воду и другие жидкости, чтобы вывести контрастный краситель из вашего тела.Вы можете вернуться к своей обычной диете после процедуры, если врач не примет иное решение.

    Скорее всего, после процедуры вы проведете ночь в больнице. В зависимости от вашего состояния и результатов процедуры ваше пребывание может продлиться. Вы получите подробные инструкции по выписке и периоду восстановления.

    Дома

    Дома вы должны контролировать место введения на предмет кровотечения, необычной боли, отека, аномального обесцвечивания или изменения температуры в месте введения или рядом с ним.Небольшой синяк — это нормально. Если вы заметили постоянное или большое количество крови в этом месте, которое невозможно удержать с помощью небольшой повязки, сообщите об этом своему врачу.

    Если ваш врач использовал закрывающее устройство для вашего места введения, вам будет предоставлена ​​конкретная информация о типе закрывающего устройства, которое использовалось, и о том, как заботиться о месте введения. Там, где было место введения, под кожей будет небольшой узелок или шишка.

    Это нормально.Узел должен постепенно исчезнуть в течение нескольких недель.

    Важно, чтобы место введения было чистым и сухим. Ваш врач даст вам конкретные инструкции по купанию.

    Вам могут посоветовать не участвовать в каких-либо напряженных занятиях. Ваш врач проинформирует вас о том, когда вы можете вернуться к работе и вернуться к нормальной деятельности.

    Сообщите своему врачу, чтобы он сообщил о любом из следующего:

    • Лихорадка и / или озноб
    • Усиление боли, покраснения, отека или кровотечения или других выделений из места введения
    • Похолодание, онемение и / или покалывание или другие изменения в пораженной конечности
    • Боль / давление в груди, тошнота и / или рвота, обильное потоотделение, головокружение и / или обморок

    Ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после процедуры, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

    Чрескожных коронарных вмешательств на сердце в Аннаполисе, Мэриленд

    Что такое чрескожные коронарные вмешательства?

    Чрескожный — это термин, относящийся к процедурам, при которых доступ к внутренним органам достигается через небольшой прокол в коже, а не обнажению органов путем создания большего отверстия (обычно с помощью скальпеля).

    Таким образом, чрескожные коронарные вмешательства — это процедуры, используемые для устранения закупорки или улучшения кровотока по артериям за счет использования небольшого входа в коже для достижения артерий.

    Какие процедуры PCI вы выполняете?

    • Баллонная ангиопластика:
      Длинная тонкая гибкая трубка (называемая катетером) вводится в артерию на руке или ноге. Катетер перемещают в заблокированную или суженную артерию в сердце. Затем через катетер пропускают крошечный баллончик и на короткое время надувают его, чтобы прижать бляшку к стенке артерии. Это создает больше места для кровотока по артериям. Затем баллон сдувается и удаляется.
    • Коронарные стенты:
      Маленькая постоянная расширяемая трубка, называемая стентом, помещается в вашу артерию для улучшения кровотока за счет прижатия бляшки к стенкам артерии. Стенты также могут использоваться для закрытия разрывов в стенке артерии, предотвращения ее схлопывания или для предотвращения смещения зубного налета со стенки артерии (что вызывает сердечные приступы).
    • Ротационная атерэктомия:
      Ротационная «фреза» используется для устранения закупорки артерий.Бор вращается с очень высокой скоростью, чтобы разбить засорение на части, достаточно маленькие, чтобы безопасно пройти через ваши артерии.
    • Лазерная ангиография
    • Удаление тромба

    Зачем мне нужна процедура PCI?

    После катетеризации сердца может потребоваться чрескожное коронарное вмешательство. Процедуры ЧКВ обычно необходимы из-за закупорки артерии или ограничения кровотока.

    Кто выполняет процедуру?

    Процедуры ЧКВ будут выполняться одним из наших интервенционных кардиологов, обученных безопасному и эффективному выполнению процедур.Они должны поддерживать процедурную компетенцию и быть в курсе нюансов этих развивающихся технологий.

    Чего ожидать

    Чрескожное коронарное вмешательство | Условия и лечение

    Опыт минимально инвазивной терапии сердца

    Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является минимальным
    инвазивная процедура, открывающая суженные или заблокированные коронарные (сердечные) артерии. В
    ЧКВ, врачи проводят ангиопластику (процедуру восстановления или вскрытия крови
    сосуд) и установите стенты (крошечные трубки из металлической сетки, вставленные в кровеносные сосуды для
    держите их открытыми).

    Клинический центр сердца и сосудов в Юго-Западном Юта — один из
    ведущие сердечно-сосудистые программы страны с экспертами, которые
    авангард новейших исследований в области лечения атеросклероза и коронарных артерий
    болезнь. Мы предлагаем нашим пациентам большой опыт в области минимально инвазивного лечения сердца.
    процедуры для обеспечения безопасного, эффективного ухода с более быстрым временем восстановления, чем традиционные
    операция позволяет.

    Заболевания, леченные чрескожными коронарными вмешательствами

    Когда избыток холестерина и других жиров накапливается в
    кровоток, они могут накапливаться внутри стенок артерий.Это наращивание называется
    зубного налета, и это вызывает состояние, известное как атеросклероз.

    PCI может лечить состояния, вызванные атеросклерозом, такие как
    как:

    Лечение

    При ЧКВ врачи сначала проводят ангиопластику.
    с катетеризацией сердца, при которой используется катетер (тонкий, гибкий
    трубка) для доступа к сердцу. Врач делает крошечный разрез, обычно на запястье,
    для доступа к артерии. Катетер вводят в артерию и осторожно
    подключены к сердцу с использованием визуализации в реальном времени в качестве руководства.

    Затем врач вводит крошечный баллон с помощью катетера.
    и направляет его к заблокированному участку артерии. Надувание баллонных прессов
    бляшка на стенках артерии, открывающая сосуд для кровотока.

    В UT Southwestern наши кардиологи проводят несколько
    методы ангиопластики в дополнение к баллонному доступу, такие как:

    • Лазерная ангиопластика: Врачи используют катетер с лазерным наконечником,
      вместо воздушного шара, чтобы открыть артерию, посылая лучи света на
      испарить засор.
    • Стенты из чистого металла: В некоторых случаях врачи вставляют крошечные металлические
      сетчатая трубка в артерии, чтобы держать ее открытой.
    • Стент с лекарственным покрытием: Стент этого типа медленно высвобождается
      лекарства с течением времени, которые помогают предотвратить образование рубцовой ткани и уменьшают
      риск будущих засоров.
    • Ротационная атерэктомия: Врачи используют катетер с
      абразивный наконечник для удаления зубного налета с артерии путем ее «шлифования»
      от стенок артерий.Абразивный наконечник измельчает налет до микроскопических размеров.
      частицы, чтобы избежать создания еще одной блокировки ниже по потоку.
    • Орбитальная атерэктомия: В этом методе атерэктомии используется
      абразивная «коронка», круглая часть катетера, которая вращается вокруг
      проволока для удаления налета со стенок артерии. Орбитальная атерэктомия тоже шлифует
      зубной налет на микроскопические частицы.

    Чрескожное коронарное вмешательство: чего ожидать

    Подробная информация о предварительной процедуре

    Хирург дает пациенту конкретные инструкции перед
    PCI и объясняет такие риски, как кровотечение, инфекция или побочные реакции
    к анестезии.

    Пациентам нельзя есть после полуночи за ночь до
    хирургия.

    В день операции пациент поступает в больницу,
    регистрируется и переодевается в больничную рубашку. Медсестра рассматривает пациента
    графики, чтобы убедиться в отсутствии проблем.

    Пациенты получают умеренную седацию перед отправкой в
    операционная, где хирург проверяет имя пациента и
    процедура до того, как будет дано какое-либо лекарство. Процедура начинается после седации.
    действует.

    Подробности процедуры

    При ЧКВ кардиолог делает крошечный разрез в
    в пах или запястье для доступа к артерии и вводит катетер с крошечным
    спущенный баллон или лазерное устройство на его конце.

    Если врач решит, что сердечный стент поможет сохранить
    место в открытой артерии, стент ставится в том месте, где
    выполнена ангиопластика. Маленькая металлическая трубка в форме решетки действует
    в качестве подмостка, чтобы артерия оставалась открытой. В зависимости от каждого пациента
    В конкретном случае врач может использовать стент с лекарственным покрытием с лекарством для
    помогают предотвратить засоры в будущем.

    Когда процедура завершена, все катетеры и проводники
    удаляются, и малый разрез закрывается швами.

    Пост-процедура
    Детали

    После процедуры пациенты отправляются в послеоперационный
    зона восстановления и под наблюдением.

    Продолжительность пребывания в больнице зависит от того, насколько быстро
    пациент может восстановиться и выполнять некоторые физические упражнения. Во многих
    случаях пациенты могут отправиться домой в тот же день.

    Службы поддержки

    UT Юго-западный кардиологический
    специалисты по реабилитации создают индивидуальные планы, которые
    интегрировать правильное питание, упражнения и, при необходимости, никотин
    отказ от образа жизни пациентов для улучшения их сердечно-сосудистой системы
    здоровье.

    Клинические испытания

    Как один из ведущих академических медицинских центров страны, штат Юта
    Southwestern предлагает ряд клинических испытаний, направленных на
    на улучшение исходов пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

    Клинические испытания часто дают пациентам доступ к передовым технологиям.
    методы лечения, которые еще не получили широкого распространения. Подходящие пациенты, которые выбирают
    для участия в одном из клинических испытаний UT Southwestern может получить
    за годы до того, как они станут общедоступными.

    Чрескожное коронарное вмешательство | Острые коронарные синдромы | JAMA

    Чрескожное коронарное вмешательство ( PCI ) — это лечение для людей с диагнозом миокарда.
    ишемия
    (недостаточный приток крови к сердцу) или инфаркт миокарда (сердечный приступ). Цель PCI — открыть
    коронарная артерия (кровеносный сосуд, по которому течет кровь
    и кислород к сердечной мышце) и восстановить кровоток.Первичная ЧКВ — это
    экстренное лечение, направленное на постоянное сокращение сердечной мышцы
    поврежден сердечным приступом. Первичное ЧКВ снижает уровень смертности (смертность) от сердечного приступа. В выпуске JAMA от 11 февраля 2004 г. включена статья об использовании ЧКВ для лечения
    сердечные приступы.

    Чрескожное коронарное вмешательство требует катетеризации сердца
    люкс со специальным оборудованием, рентгеновскими лучами и обученным персоналом.Обычно
    доступ к сердцу и основным кровеносным сосудам осуществляется через бедренную артерию , в области паха. Артерия проколота
    через кожу специальной иглой. Под рентгенологическим контролем катетер
    проходит через бедренную артерию вверх в аорту (большой
    артерии от сердца), а затем осторожно продвинулись в пораженный коронарный
    артерия. Там с помощью баллона открывают коронарную артерию (баллонная ангиопластика , ) и восстанавливают кровоток.Иногда устанавливается стент (сетчатая металлическая трубка, удерживающая артерию в открытом состоянии).
    в это время для поддержания хорошего кровотока через поврежденный участок.
    коронарное вмешательство — подходящее лечение не для всех. Ваш индивидуальный
    варианты лечения следует обсудить с врачом.

    Предупреждающие знаки сердечного приступа

    • Дискомфорт в груди

    • Ощущение дискомфорта в шее, челюсти или руках (особенно в левой руке)

    • Одышка

    • Тошнота или холодный пот

    • Чувство обморока

    • Расстройство желудка — нетипичное или связанное с едой

    Если у вас или у кого-то из окружающих есть эти предупреждающие знаки,
    немедленно активируйте местную службу экстренной медицинской помощи, позвонив по номеру 911.

    Чтобы найти эту и предыдущие страницы пациентов JAMA, перейдите на страницу пациентов.
    ссылка на веб-сайте JAMA http://www.jama.com. Многие из них доступны на английском и испанском языках. Страничка пациента на сердце
    лечение приступов было опубликовано в номере от 28 июля 1999 г .; один на женщин
    и болезнь сердца была опубликована в номере от 25 декабря 2002 г .; и один на
    Факторы риска сердечных заболеваний были опубликованы в номере от 20 августа 2003 г.

    Источники: Национальный институт сердца, легких и крови; Американская Ассоциация Сердца;
    Американский колледж кардиологии

    Страница пациента JAMA является государственной службой JAMA . Информация и рекомендации, представленные на этой странице, актуальны.
    в большинстве случаев, но они не заменяют медицинский диагноз. Для
    конкретная информация о вашем личном состоянии здоровья, JAMA предлагает вам проконсультироваться с врачом.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.