Чрескожная эндоскопическая гастростомия: Чрескожная эндоскопическая гастростомия в условиях многопрофильного стационара

показания, техника, осложнения и результаты

Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, осложнения, техника и результаты

PDF — https://hirurgiya.com.ua/index.php/journal/article/view/483

УДК 616.858: 616.33-089.86: 616-056.5

Т.В.Бухaрин ¹, В.А.Яковенко^1,2,3, Ю.В.Фломин¹, Н.А.Мендель^{1, 4}

Медицинский центр «Универсальная клиника «Обериг», г. Киев, Украина ¹

Государственное научное учереждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина²

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина³

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина⁴

Реферат:

Введение: Чрескожная эндоскопическая гастростомия (percutaneousendoscopicgastrostomy-PEG) используется у пациентов, которым необходимо длительное энтеральное питание при невозможности перорального приема пищи, а также для длительной декомпрессии желудка.

Материалы и методы: За период 2011-2018гг., 105 пациентам клиники «Обериг», была произведена эндоскопическая чрескожная гастростомия, проведён анализ результатов. Описаны и проанализированы показания, противопоказания, методика постановки PEG, особенности ведения пациентов, осложнения.

Результаты и обсуждение: ВыполнениеPEGбыло технически успешным во всех случаях. Всего было отмечено 5 осложнений 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%): несостоятельность гастростомы с перитонитом (1), пневмоперитонеум (1), кровотечение из брюшной стенки (1), инфильтрат мягких тканей передней брюшной стенки (1), миграция бампера гастростомы в стенку желудка (1). 30-тидневная летальность составила (0%).

Выводы: Эндоскопическая чрескожная гастростомия – безопасный, доступный миниинвазивный метод, который является методом выбора у пациентов, требующих длительное энтеральное питание или длительную декомпрессию желудка. Необходимо строгое соблюдение всех технических этапов PEG, показаний и противопоказаний, правильный послеоперационный уход за стомой.

Ключевые слова:эндоскопическая чрескожная гастростомия, PEG, показания, противопоказания, осложнения, техника выполнения, ведение пациентов.

Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG): Indications, complications, techniqueandresults.

T.V.Bukharin¹, V.A.Yakovenko^1,2,3,Yu.V.Flomin¹, M.A.Mendel^{1, 4}

Oberig Universal Clinic, Kiev, Ukraine¹

State Scientific Institution «Scientific and Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine», the State Administration, Kiev, Ukraine²

National Medical University named O.O. Bogomolets, Kiev, Ukraine³

Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiyv, Ukraine⁴

Summary.

Introduction: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) has become prevalent in patients who require prolonged enteral nutrition with the exclusion of oral food administration or for prolonged decompression of the stomach.

Materials and methods:for the period 2011-2018, PEG was done in 105 patients of the Oberig clinic, the results were analyzed. Indications, contraindications, methods of setting PEG, features of patient management, complications are described.

Results and discussion:In all cases it was possible to put PEG. A total of 5 complications were noted, which was 4.8%(95% confidence interval 1.6-10.8%). Complications were: gastrostomy leakage with peritonitis (1), pneumoperitoneum (1), bleeding from the abdominal wall (1), infection of the soft tissues of the anterior abdominal wall (1), migration of the gastrostomy bumper into the stomach wall (1). There were no cases of 30-day mortality in the study (0%).

Conclusions: Endoscopic percutaneous gastrostomy is a safe, accessible minimally invasive method that is a method of choice in patients requiring prolonged enteral feeding if oral feeding is not possible or prolonged decompression of the stomach. It is necessary to strictly follow all technical steps of PEG, indications and contraindications, the correct post-operative care of the stoma.

Key words: percutaneousendoscopicgastrostomy, PEG, indications,contraindications, technique, complications and management.

Вступление.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (percutaneousendoscopicgastrostomy-PEG) — это метод доступа к пищеварительному тракту пациента, с целью проведения долгосрочного энтерального питания или декомпрессии желудка.

Энтеральное питание, является предпочтительным способом питания, в сравнении с парентеральным, так как оно более физиологично, в 8-10 раз дешевле, не требует строгих стерильных условий, а также может снизить риск бактериальной транслокации и бактериемии [1, 2]. Доступ к пищеварительному тракту пациента для энтерального питаниявозможен с сохранением анатомическойцелостности пищеварительного тракта (с использованием назогастральныхили назоэнтеральных зондов), или с проведением специальных хирургическихвмешательств — наложением различных свищей(стомий) [3, 4]. Назогастральные, назодуоденальные или назоеюнальные зонды, как правило, используются кратковременно — до 30 суток, так как при их длительном использовании повышается риск осложнений, таких как пролежни пищевода, трахеопищеводные свищи, кровотечения (по ходу зонда), аспирационные пневмонии [5]. Если энтеральное питание необходимо осуществлять длительно (свыше 4 недель), больному показана постановка гастростомы [1, 3, 4]. Показаниями для PEG являются: пациенты со степенью недоедания от умеренной до тяжелой, которые находятся на зондовом питании в течение 3-4 недель, для обеспечения питательной поддержки с целью удовлетворения метаболических потребностей пациентов с неадекватным пероральным приемом пищи, и декомпрессия желудка [3, 4]. Обсуждаются  показания для постановки PEG у пациентов с тяжёлым диабетом, тяжёлой деменцией, а также у лиц в возрасте старше 80 лет [6, 7]. Решение о постановке PEG принимается индивидуально с учетом потребностей пациента, основного диагноза и ожидаемой продолжительности жизни. Цель состоит в том, чтобы не только улучшить выживаемость и состояние питания пациента, но и улучшить качество жизни, которое не обязательно коррелирует с улучшением питания [8].

Первая чрескожная эндоскопическая  гастростомия была проведена в 1980 году [9] и стала методом выбора для пациентов, которые требуют долгосрочного энтерального питания. Данная методика стала альтернативой хирургической лапаротомной гастростомии [4, 9, 10], так как обеспечивает более простой и безопасный доступ к желудочно-кишечной системе пациента в сравнении с хирургическими методами. Из-за малой инвазивности, при постановке PEG, в большинстве случаев нет необходимости в общей анестезии (что является важным фактором у ослабленных, истощённых, коморбидных больных).

В то же время, данная техника недостаточно широко распространена в Украине.

Цель работы:Обобщение данных литературы и собственного опыта выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии.

Материал и методы исследования:

При постановке PEG использовали «Pulltechnique».

Гастростомию выполняли натощак (полный голод на протяжении 8 часов до процедуры). За 1 час до гастростомии вводили профилактическую дозу антибиотиков, согласно рекомендациям литературы внутривенно 1-2 г цефазолина (в зависимости от веса пациента) [11, 12]. Положение пациента при PEGлёжа на спине. Необходимость седации рассматривали индивидуально.

Выполняли эзофагогастродуоденоскопию, оценивали состояние слизистой оболочки (наличие язвенных дефектов, эрозий) непосредственно в области наложения гастростомы (наличие язв и эрозий вне зоны гастростомии не является противопоказанием для PEG). Как правило, местом для наложения гастростомы была средняя треть тела желудка по передней стенке, что соответствовало проекции на коже эпигастральной области, слева от белой линии живота. Обязательным условием для проведения процедуры является наличие трансиллюминации на кожу передней брюшной стенки в зоне пункции желудка. Для постановки гастростомы использовали одноразовые стерильные наборы для PEG24Fr, компании Boston Scientific (США).

В точке наложения гастростомы выполняли местную анестезию, проводили разрез кожи размером на 1-2мм больше диаметра гастростомической трубки. По разрезу проводили пункцию желудка иглой-троакаром (Рис. 1а). После извлечения стилета, по гильзе в желудок вводили проводник (Рис. 1б), который захватывали эндоскопической петлёй (Рис. 1 в,г), введенной в желудок через инструментальный канал гастроскопа и проводник вместе с гастроскопом извлекали наружу через пищевод и ротовую полость. К проводнику, выведенному через рот, крепили гастростомическую трубку, которую, при помощи тракции за дистальный конец проводника, низводили в желудок, а далее на переднюю брюшную стенку. Снаружи фиксатором ограничивали свободный ход гастростомической трубки на расстоянии 1,0-2,0см (с учётом дыхательной экскурсии) (Рис. 1д). После постановки гастростомы проводили контрольный эндоскопический осмотр желудка, для оценки положения бампера гастростомы, возможного кровотечения (Рис. 1е).

Рис.1а Пункция передней стенки желудка.

Рис.1б Проводник в полости желудка.

Рис.1в Этап захвата проводника эндоскопической петлёй.

Рис. 1г Проводник захвачен эндоскопической петлёй.

Рис. 1д Фиксация наружного конца гастростомической трубки.

Рис. 1е. Бампер гастростомы по передней стенке желудка.
Активные реабилитационные мероприятия с пациентами, возобновлялись на следующие сутки от постановки гастростомы. После операции уделяли особое внимание уходу за гастростомой. Обязательно выполняли ежедневную обработку кожной раны раствором антисептика с заменой асептической повязки.

Кормление через стому начинали через сутки с момента постановки. Во многих исследованиях изучалась безопасность раннего кормления от 1 ч до 6 ч после введения PEG, включая мета-анализ, и пришли к выводу, что, кормление, начатое уже через 4 часа после гастростомии является безопасным [13, 14]. Кормление пациентов осуществляли густыми питательными смесями, в положении лёжа на правом боку, и пациента в таком положении оставляли на 30минут (первые 7дней). Объём вводимой смеси за одно кормление не превышал 200мл. Каждое кормление или введение лекарств, заканчивали промыванием гастростомической трубки чистой водой в объёме 50мл (во избежание её засорения). Кратность и объём кормления устанавливались врачом-диетологом индивидуально.

Весь период пребывания гастростомы, пациент получал ингибиторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол) в дозе 80мг в сутки разделенной на 2 приема (измельчённые и растворённые в воде таблетки вводились через гастростомическую трубку). При необходимости, плановую замену гастростомической трубки проводили не позднее чем через 6 месяцев от момента постановки или удаляли её.

В отделении эндоскопии и малоинвазивной хирургии Универсальной клиники «Обериг» за период с 2011г., по март 2018г., выполнено 105 гастростомий (PEG). Из них первичных гастростом 84 и 21 рестомия. 14 рестомий были произведены планово, по истечению 6 месячного срока, 6 рестомий выполнены по поводу преждевременного удаления гастростомы самим пациентом, одна рестомия выполнена в срок 18 месяцев при развитии бампер-синдрома. Двум пациентам была выполнена лапароскопически-ассистированная чрескожная эндоскопическая гастростомия (в условиях операционной, под наркозом).

Средний возраст пациентов был 60 лет (от 23 до 92л.), мужчин 71, женщин 34. Сто четыре пациента нуждались в проведении длительного энтерального питания, одному пациенту гастростомия выполнена для декомпрессии желудка (в связи с карциноматозом брюшной полости, вызванным аденокарциномой поджелудочной железы). 101 пациент проходили лечение и реабилитацию в инсультом центре Универсальной клиники «Обериг», 4 пациентов в стационарном отделении Универсальной клиники «Обериг».

Заболевания при которых проводилась гастростомия: опухоль левой лобной доли (глиобластома) — 1, геморрагического инсульт–27, ишемический инсульт– 37, черепно-мозговая травма – 19, огнестрельное ранение головного мозга — 2, боковой амиотрофический склероз — 1, неходжкинская В-клеточная лимфома — 2, энцефалопатия– 10, внемозговая опухоль (менингеома) — 2, болезнь Паркинсона — 2, аденокарцинома поджелудочной железы с карциноматозом брюшной полости – 1, рак левого лёгкого со сдавлением нижней трети пищевода — 1.

Местную анестезию использовали у 94 пациентов, внутривенный наркоз у 6 пациентов, наркоз с интубацией трахеи у 5.

Постановку гастростомы проводили в кабинете эндоскопии, на транспортировочной каталке, без перекладывания пациента на стол. Исключением были 5 пациента, которым PEGвыполнена в условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом. Время постановки гастростомы не превышало 15минут. Необходимость проведения лапароскопически-ассистированных гастростомий, была обусловлена релаксацией купола диафрагмы, и как следствие, отсутствие эффекта трансиллюминации на переднюю брюшную стенку. У этих пациентов пункцию желудка проводили под контролем лапароскопа.

Результаты:

Во всех случаях удалось поставить PEG, неудачных попыток не было. Сроки нахождения PEGсоставили от 1 до 6 месяцев (в одном случае 18 месяцев, что обусловлено потерей контакта с пациентом, в дальнейшем у него возник бампер-синдром). В 6 случаях пациенты преждевременно, спонтанно удалили гастростомические трубки при поворотах в кровати или при состояниях нарушенного сознания. Этим пациентам были выполнены рестомии. Эти случаи не включены в разряд осложнений.

Всего было отмечено 5 осложнений (как больших, так и малых), что составило 4,8%. Случаев 30-тидневной летальности в исследовании не было (0%).

Осложнениями были: несостоятельность гастростомы с перитонитом (1), пневмоперитонеум (1), кровотечение из брюшной стенки (1), инфильтрат мягких тканей передней брюшной стенки (1), миграция бампера гастростомы в стенку желудка (1).

Несостоятельность гастростомы с перитонитом — возникла на 1-е сутки после операции. При проведении лапароскопии выявлено вытекание содержимого желудка в брюшную полость через гастростомическое отверстие, которое было на 0,4см больше диаметра гастростомической трубки. Произведена конверсия в лапаротомию, реконструкция гастростомы по Кадеру, с последующим выздоровлением пациента (рис 2).

Рис 2. Несостоятельность PEG, лапароскопия. (Видеоролик доступен по адресу https://youtu.be/2_B0dmep_08).

Пневмоперитонеум возник на 2-е сутки после гастростомии, была проведена компьютерная томография и выявлен диастаз между передней стенкой желудка и передней брюшной стенкой (рис. 3). Выполнена диагностическая лапароскопия, которая не выявила вытекания жидкого содержимого желудка в брюшную полость, уменьшен свободный ход гастростомической трубки.

Рис 3. На компьютерной томографии виден диастаз между передней стенкой желудка и передней брюшной стенкой.

Массивное кровотечение из кожной раны возникшее на 2-е сутки, было устранено прошиванием раны.

Инфильтрат передней брюшной стенки выявлен на 5-е сутки, был купирован консервативно в течение пяти дней с применением местных и системных антибиотиков.

Миграция бампера гастростомы в стенку желудка произошла у пациента, который был носителем гастростомы 1,5 года без замены. Гастростомическая трубка была удалена и рядом установлена новая.

Обсуждение:

С момента своего появления в 1980 году, PEG получила всемирное признание в качестве безопасной техники для обеспечения энтерального питания у больных с нарушениями перорального приема, которая является альтернативой хирургической гастростомии.

Перед постановкой PEG должны быть четко аргументированы медицинская необходимость и обоснованность процедуры, учтены абсолютные и относительные противопоказания [1, 3, 4].
При наличии медицинских показаний нет возрастных или весовых ограничений для проведения гастростомии [15, 16, 17].

Несмотря на то, что гастростомия считается безопасной процедурой, она может сопровождаться рядом осложнений, которые могут быть разделены на малые и большие, связанные с погрешностями в техническом исполнении гастростомии, с неправильным уходом за гастростомой [4, 6, 18]. В литературе описаны следующие осложнения PEG: гнойно-воспалительные изменения мягких тканей передней брюшной стенки в месте наложения гастростомы (инфильтрат, нагноение, и т.д), парастомическая утечка, некротический фасциит, кровотечение, перфорация желудка, перитонит, кишечная непроходимость, аспирационная пневмония, пневмоперитонеум, повреждения кишечника или печени при пункции желудка, повреждение слизистой оболочки ротоглотки, гортани, пищевода и желудка при выполнении гастростомии, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка в месте стомического отверстия и на противоположной стенке желудка, метастатические отсевы по ходу гастростомического канала и на переднюю брюшную стенку (при раке пищевода, ротоглотки), обтурация гастростомической трубки пищей, миграция бампера гастростомы в дистальные отделы ЖКТ с кишечной непроходимостью, бампер-синдром (миграция бампера гастростомы в стенку желудка), преждевременное удаление гастростомы, повреждение/разрушение гастростомической трубки [4, 6, 18].

Частота осложнений в нашей серии пациентов составила 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%), что сопоставимо с литературными данными, где по разным источникам частота осложнений колеблется от 3,7 до 35% [1, 4, 5, 6, 18]. Мы объясняем это тщательным отбором и подготовкой пациентов к процедуре, строгим соблюдением технических приёмов ее выполнения, адекватным ведением послеоперационного периода.

Выводы:

Эндоскопическая чрескожная гастростомия – безопасный, доступный миниинвазивный метод, который по своим характеристикам превосходит традиционные хирургические методы гастростомии и является методом выбора у пациентов, требующих длительное энтеральное питание или декомпрессию желудка при невозможности перорального кормления.

Частота осложнений в серии из 105 процедур составила 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%) с 30 дневной летальностью 0%, что обусловлено строгим соблюдением всех технических этапов гастростомии, показаний и противопоказаний, правильным послеоперационным уходом за стомой.

Литература

1. Belevich VL, Strukov EJu, Brednev AO, Ovchinnikov DV. Chreskozhnaja jendoskopicheskaja gastrostomija — metod vybora dlja dlitel’nogo jenteral’nogo pitanija. Novosti hirurgii. 2014; 22(6): 750-4.Available from: https://cyberleninka.ru/article/n/chreskozhnaya-endoskopicheskaya-gastrostomiya-metod-vybora-dlya-dlitelnogo-enteralnogo-pitaniya. [In Russian].
2. Deitch EA, Winterton J, Li M, Berg R. The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg. 1987;205:681–692.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493085/
3. Samigullin MF, Bilalov IV, Duglav EA, Kosolapova TV, Kunduhova FT, Habibulina AR. Chreskozhnaja jendoskopicheskaja mikrogastrostomija kak metod dlitel’nogo jenteral’nogo i lechebno-terapevticheskogo obespechenija pacientov. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2017; 98(4): 645-9. Available from: https://journals.eco-vector.com/kazanmedj/article/download/6891/5530. [In Russian].DOI: 10.17750/KMJ2017-645
4. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28; 20(24):7739-51. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069302/DOI: 10.3748/wjg.v20.i24.7739.
5. Gomes CA Jr, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SA, Matos D, Waisberg DR, Waisberg J. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 22;(5):CD008096. doi: 10.1002/14651858.CD008096.pub4.
6. Blomberg J, Lagergren J, Martin L, Mattsson F, Lagergren P. Complications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective study. Scand J Gastroenterol. 2012 Jun;47(6):737-42. DOI: 10.3109/00365521.2012.654404.
7. Rimon E, Kagansky N, Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Ageing. 2005 Jul;34(4):353-7.DOI: 10.1093/ageing/afi085
8. Bannerman E, Pendlebury J, Phillips F, Ghosh S. A cross-sectional and longitudinal study of health-related quality of life after percutaneous gastrostomy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12(10):1101–9.
9. Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J. Pediatr. Surg. 1980; 15 (6): 872–875. DOI: 10.1016/S0022-3468(80)80296-X.
10. Grant J.P. Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm gastrostomy // Ann. Surg. 1988 May;207(5):598-603. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493508/.
11. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 15;25(6):647-56. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2036.2007.03247.x DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03247.x.
12. Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 14;(11):CD005571. doi: 10.1002/14651858.CD00

Чрескожная эндоскопическая гастростомия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕТОДИКА

75

УДК 616.33-089.85:616-072.1 О.И. Волков

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ

Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Ключевые слова: эндоскопическая гастростомия, техника, показания и противопоказания.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) применяется у пациентов, которым требуется длительное энтеральное кормление при невозможности нормального приема пищи через рот. В настоящее время для этого используются назогастральное, на-зоеюнальное кормление через зонд или установка га-стростомической трубки хирургическим путем. ЧЭГ была предложена в 1980 г. в качестве альтернативы ла-паротомии при гастростомии [2, 9]. Она особенно хорошо подходит тем пациентам, выполнение хирургической операции которым рискованно. Эта манипуляция может быть сделана в течение 15-30 мин. у постели больного и требует лишь минимальной се-дации. ЧЭГ характеризуется низкой летальностью, малым процентом осложнений и успешно проводится в 95% случаев [1, 2, 7, 9, 10].

Показания и противопоказания

ЧЭГ может выполняться у взрослых и детей с интактным функционирующим гастроинтести-нальным трактом. Она не показана пациентам с бы-стропрогрессирующими и неизлечимыми заболеваниями, поскольку назоентеральное питание в течение короткого времени может дать тот же результат. Наиболее частым показанием для ЧЭГ являются неврологические состояния, ассоциированные с нарушением жевания, и неопластические процессы ротоглотки, гортани или пищевода. Другие показания включают лицевую травму и необходимость дополнительного питания у пациентов с сопутствующими катаболическими состояниями [1, 2, 7, 9, 10]. Улиц с повторяющейся аспирацией при на-зогастральном зондовом питании или нуждающихся в длительной желудочной декомпрессии ЧЭГ может быть модифицирована в чрескожную эндоскопическую еюностомию для обеспечения как еюнального питания, так и декомпрессии желудка [3, 8].

Абсолютным противопоказанием к ЧЭГ является невозможность совместить переднюю стенку желудка с передней брюшной стенкой. Таким образом, пациенты с предшествующей субтотальной га-строэктомией, асцитом или значительной гепато-мегалией требуют тщательного исследования на предмет возможности совместить переднюю стенку желудка и переднюю брюшную стенку путем инсуффляции желудка. Выполнение этого маневра

может быть затруднено у пациентов с ожирением. ЧЭГ не должна использоваться для пищевой поддержки при обструкции пищеварительного тракта. Относительными противопоказаниями являются тонкокишечная фистула, неопластические и ин-фильтративные заболевания стенок желудка и об-структивные поражения пищевода [1, 2, 7, 9, 10]. Контролируемые нарушения свертывающей системы к противопоказаниям не относятся.

Техника

Наиболее широко используемая техника ЧЭГ — это метод вытягивания трубки (pull-метод), предложенный M.W.L. Gauderer et al. в 1980 г. [2]. Сообщалось о различных модификациях оригинальной методики. Гастростомическая трубка может быть втянута или вставлена в желудок извне с помощью push-ме-тода, имеющего сравнимые результаты [5]. В другой модификации используется вводная трубка (introducer). При этом после чрескожной пункции желудка в него по проводнику вводится катетер Фолея [12]. В конце концов, описаны различные способы чрес-кожной гастростомии без использования эндоскопии с помощью назогастральной трубки или инсуффля-ции желудка под флюороскопическим контролем и путем прямого чрескожного введения катетера [14].

Общими элементами для всех этих методов являются: 1) инсуффляция желудка для совмещения его передней стенки желудка и передней брюшной стенки,

2) чрескожное введение суженной канюли в желудок,

3) проведение петли-лигатуры или проводника в желудок, 4) установка гастростомической трубки и подтверждение ее правильного положения (рис. 1).

Осложнения

Осложнения ЧЭГ встречаются достаточно редко — в 3,0-5,9% по данным наиболее представительных сообщений [7, 10]. В последних литературных обзорах сообщается о 17% осложнений в целом, из которых только 3% расцениваются как серьезные [1]. Среди осложнений описаны раневая инфекция,

Передняя брюшная стенка

Рис. 1. Схематическое изображение эндоскопической гастростомии (пояснения в тексте).

76

МЕТОДИКА

перитонит, септицемия, подтекание стомы, дислокация трубки, аспирация, перфорация кишки и образование гастрокишечной фистулы.

Пневмоперитонеум, часто встречающийся после ЧЭГ, разрешается без каких-либо последствий, если не присоединяются симптомы перитонита [4]. Наиболее частое осложнение — это раневая инфекция (5%). Имеются противоречивые данные относительно профилактического применения антибиотиков [6].

В сравнении с хирургической гастростомией ЧЭГ имеет меньшую стоимость, меньшую продолжительность процедуры и меньший процент осложнений [13]. Тем не менее уровень осложнений при обеих манипуляциях, если они выполняются регулярно, в среднем приблизительно одинаков [1, 11].

У пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом имеется повышенный риск повторной аспирации желудочного содержимого. Модификации стандартной ЧЭГ позволяют провести еюностомическую трубку через привратник в качестве первичной или отсроченной процедуры [3, 8]. Питание может быть назначено после флюороскопического подтверждения того, что трубка находится в дистальной части 12-перстной или тонкой кишки. Улиц с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом или нарушением моторики желудка может быть эффективна аспирация желудочного содержимого с одновременным введением еюнального питания. При развитии аспирации во время питания через уже имеющуюся чрескожную гастростому может потребоваться удаление катетера после формирования фиброзного канала и замена его на одно- или двухпросветную еюнальную трубку.

После формирования фиброзного канала у пациентов с перспективами длительного питания через гастростомическую трубку она может быть заменена индивидуальным гастростомическим портом. Порт имеет низкий профиль и антирефлюксный клапан, что создает исключительный комфорт пациенту и позволяет вернуться к активному образу жизни.

УДК 616.441-006.55-085.835.3-053.4/.6:612.014.464 П.П. Кузьмичев, В.В. Шапкин

ОЗОНОТЕРАПИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Детская областная больница (г. Биробиджан), Владивостокский государственный медицинский университет

Ключевые слова: щитовидная железа, аденомы, кисты, озонотерапия.

Проблема лечения очаговых образований щитовидной железы не решена до настоящего времени.

Литература

1. Foutch P.G., Haynes W.C, Bellapravalu S., Sanow-ski R.A. — J. Clin. Gastroenterol. 1986. — Vol. 8. — P. 10.

2. Gauderer M.W.L., Ponsky J.L., Izant R.J.// J. Pediatr. Surg. — 1980. — Vol. 15. — P. 872.

3. Gottfried E.B., Plumser A.B.// Gastrointest. Endosc. -1984. — Vol. 30. — P. 355.

4. Gottfried E.B., Plumser A.B., Clair M.R.//Gastrointest. Endosc. — 1986. — Vol. 32. — P. 397.

5. Hogan R.B., Demarco D.C., Hamilton J.K. etal.//Cast-rointest. Endosc. — 1986. — Vol. 32. — P. 253.

6. Jones S.K., Neimark S., Panwalker A.P.// Am. J. Gastroenterol. — 1985. — Vol. 80. — P. 438-441.

7. Larson D.E., Burton D.D., Schroeder K.W., Dimag-no E.P. — Gastroenterology. -1987. — Vol. 93. — P. 4852.

8. Ponsky J.L., Aszodi A.// Am. J. Gastroenterol. 1984. -Vol. 79. — P. 113.

9. Ponsky J.L., Gauderer M.W.L.// Gastrointest. Endosc. -1981. — Vol. 27. — P. 9.

10. Ponsky J.L., Gauderer M.W.L., Stellato T.A. et al.//Am. J. Surg. — 1985. — Vol. 149. — P. 102.

11. Ruge J., Vasquez R.M.// Surg. Gynecol. Obstet. -1986. — Vol. 162. — P. 13.

12. Russell T.R., Brotman M., Norris F.// Am. J. Surg. -1984. — Vol. 148. — P. 132.

13. Tanker M.S., Scheinfeldt B.D., Steerman P.H. et al.// Gastrointestinal. Endoscopy. — 1986. — Vol. 32. — P. 144.

14. Willis J.S., Oglesby J.T.// Radiology. — 1985. -Vol. 154. — P. 71.

Поступила в редакцию 11.12.03.

TRANSCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY O.I. Volkov

Russian State Medical University (Moscow) Summary — The author describes the technique of transcutaneous endoscopic gastrostomy. Based on the literature, he examines the indications and contra-indications for this operation and shows the low rate of complications and the simplicity of performance that, in a number of cases, makes this procedure a real alternative to the traditional intervention.

Pacific Medical Journal, 2004, No. 1, p. 75-76.

Особого внимания заслуживают пациенты детского и подросткового возраста. Наиболее распространенными методами лечения здесь являются:

1. Хирургический. Недостатки: возможность осложнений в ранний и поздний послеоперационный периоды, рецидивы очаговых образований, косметический дефект, возможное развитие гипотиреоза, необходимость проведения заместительной гормональной терапии [5, 7, 8];

2. Медикаментозный. Недостатки — побочные эффекты подавляющей терапии (тироксин воздействует на симпатоадреналовую систему, синтез белка кардио-миоцитов, периферическую гемодинамику, окислительные процессы и внутриклеточный обмен кальция; супрессивная терапия может вызывать тахикардию, гипертрофию миокарда, предсердные аритмии;

Чрескожная эндоскопическая гастростомия для длительного искусственного питания тяжелобольных и пострадавших Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии» • 2014

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

© Коллектив авторов, 2014 УДК 613.25-032:616.33-089.86

Е. Ю. Струков1, В. Л. Белевич2, А. В. Щеголев1, Ал. А. Курыгин3

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ

1 Кафедра анестезиологии и реаниматологии (нач. — д-р мед. наук А. В. Щеголев), 2 кафедра общей

хирургии (нач. — проф. С. Я. Ивануса), 3 кафедра факультетской хирургии им. С. П.Фёдорова

(зав. — академик РАН Н. А. Майстренко), Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Ключевые слова: чрескожная эндоскопическая гастростомия, искусственное зондовое питание

Введение. В настоящее время очевидно, что в лечении тяжелобольных и пострадавших как терапевтического, так и хирургического профиля одно из ведущих мест занимают коррекция метаболических расстройств и адекватное восполнение энергопластических потребностей организма методами искусственного питания [4, 6, 8]. Частота развития питательной недостаточности у различных категорий больных в среднем превышает 50%, достигая 90% у онкологических пациентов [9, 10]. Следовательно, искусственное питание является обязательным компонентом лечения и значительно улучшает его непосредственные результаты по всем показателям [8, 9].

Преимущества энтерального питания в лечении тяжелобольных и пострадавших неоспоримы. Несмотря на то, что современные технологии парентерального питания позволяют обеспечивать пациента всеми необходимыми нутриентами, следует помнить, что это вынужденное лечебное мероприятие не является физиологичным и сопряжено с повышенным риском осложнений [4, 6, 8].

Энтеральное питание при невозможности естественного приёма пищи осуществляется через интестинальные зонды, гастростому или еюностому. Применение зондов ограничено сроками нахождения их в просвете пищевода, так как возможно возникновение осложнений, усугубляющих ситуацию [8]. При необходимости длительной (более 3 нед) нутриционной поддерж-

ки и отсутствии противопоказаний оптимальным является наложение гастро- или еюностомы [1, 4, 8, 9]. Такие ситуации могут возникать при неврологических нарушениях, сопровождающихся угнетением сознания или снижением глотательного рефлекса, тяжёлой сочетанной травме при сохранении функции желудочно-кишечного тракта, тяжёлых инфекционных заболеваниях и т. д.

Опыт наложения гастростомы насчитывает сотни лет [2, 5]. Ещё в древности пытались выполнять подшивание желудка к передней брюшной стенке для питания в обход ротовой полости. В хирургической практике существуют много методик гастростомии, большинство из которых не удовлетворяют современным требованиям. В настоящее время для проведения длительного искусственного питания методикой выбора является чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), которая представляет собой малоинва-зивный способ установления гастростомической трубки путём пункции брюшной и передней стенок желудка под эндоскопическим контролем. Данная методика была разработана в 80-х годах прошлого столетия и получила широкое распространение в хирургической практике [3, 7, 11, 12]. Её основными преимуществами являются минимальная травматичность, быстрота выполнения, небольшое число послеоперационных осложнений, редкие случаи абсолютных противопоказаний, возможность начала питания с первых суток, простота ухода за гастростомой и её удаления [5, 8].

Сведения об авторах:

Струков Егор Юрьевич (e-mail: [email protected]), Щеголев Алексей Валерьянович (e-mail: [email protected]), Белевич Валерий Леонидович (e-mail: [email protected]), Курыгин Александр Анатольевич (e-mail: [email protected]), кафедра анестезиологии и реаниматологии, кафедра общей хирургии, кафедра факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6

Обязательными условиями для выполнения ЧЭГ являются интактный желудок и своевременная эвакуация из него [8].

Цель работы — обобщение опыта применения ЧЭГ у различных категорий пациентов, уточнение показаний и противопоказаний, а также анализ осложнений.

Материал и методы. В клинике анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии за период с 2009 по 2013 г. ЧЭГ выполнена у 55 больных, требующих проведения длительного энтерального питания. Среди них основную группу составили 34 пациента с заболеваниями или повреждениями головного мозга, сопровождающимися нарушением акта глотания, угнетением сознания и прогрессирующими неврологическими расстройствами. Это 18 больных — с острым нарушением мозгового кровообращения, 6 пострадавших — с тяжёлой черепно-мозговой травмой, 6 — с сочетанной травмой головы, груди, живота, конечностей, 2 — с тяжёлой полинейропатией с прогрессирующим течением и 2 —с менингоэнцефалитом. В этой группе пациентов средний койко-день лечения в клинике составил (48,4±4,3). У других 21 пациента наложение ЧЭГ выполнено в условиях тяжёлого течения внебольничной пневмонии (у 8), декомпенсированного сахарного диабета с наличием инфекционных осложнений (у 6), острого инфаркта миокарда, осложнённого внутрибольничной пневмонией (у 4), развития постреанимационной болезни (у 3). В этой группе средний койко-день в клинике составил (43,6±6,4).

Все операции выполняли в условиях отделения реанимации. Абсолютных противопоказаний к ЧЭГ не было ни в одном случае. Относительными противопоказаниями явились крайне тяжёлое состояние пациента, операции на желудке в анамнезе, ожирение III степени. Несмотря на относительные противопоказания, гастростомия была выполнена без осложнений. Для установления гастростомы использовали типовой набор (рис. 1).

Методика ЧЭГ включала в себя следующие этапы. Под внутривенной анестезией выполняли фиброгастроско-пию и выбирали неизменённый участок передней стенки желудка без видимых сосудов, как правило, в нижней трети тела. В условиях достаточной инсуффляции воздуха стенку желудка в предполагаемой точке пункции приподнимали концом эндоскопа, при этом хирург с помощью глубокой точечной пальпации под контролем эндоскописта определял точку доступа на брюшной стенке. У пациентов без избыточной подкожной клетчатки и особенно у истощённых больных место пункции легко определяли благодаря эффекту диафаноскопии в условиях затемнённого помещения. Под местной инфильтрационной анестезией выполняли разрез

Рис. 1. Типовой набор для ЧЭГ

кожи длиной 3-4 мм тонким скальпелем, пункцию брюшной стенки и передней стенки желудка — штатным троакаром под эндоскопическим контролем. После удаления стилета через троакар в желудок вводили пластмассовый проводник (рис. 2), конец которого с помощью эндоскопических щипцов извлекали наружу через рот вместе с эндоскопом.

К этому концу проводника фиксировали гастростоми-ческую трубку и проводили её через пищевод, желудок и брюшную стенку до упора стопорного диска на внутреннем конце трубки в стенку желудка. В состоянии умеренного натяжения трубки эластичный диск герметизирует полость желудка и обеспечивает прижатие его стенки к париетальной брюшине. В этом состоянии гастростомическую трубку фиксировали к коже наружным стопорным кольцом, под которое подкладывали стерильную салфетку (рис. 3). В течение 7 сут последняя менялась ежедневно, а затем 2-3 раза в неделю.

Результаты и обсуждение. У 2 из

55 пациентов гастростому не удалось установить с первого раза из-за очень выраженной подкожной жировой клетчатки. При второй попытке ЧЭГ успешно выполнена обоим больным. Искусственное питание начинали на следующий день после операции.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что при прогнозируемом длительном лечении пациента гастростому целесообразно накладывать в 1-ю неделю госпитализации.

Среди наших 55 пациентов осложнения ЧЭГ возникли у 6: нагноение операционной раны — у 3, у 2 — преждевременное выпадение гастростомической трубки, у 1 — кровотечение из гастростомической раны. Инфекционные осложнения, вероятно, явились следствием незначительного затёка желудочного содержимого в подкожную жировую клетчатку мимо трубки, несмотря на антибиотикопрофилактику и регулярный уход за гастростомической раной у всех больных. Кровотечение было остановлено более плотным прижатием стенки желудка к передней брюшной стенке за счёт натяжения гастростомической трубки. Выпадение гастростомы произошло из-за случайной сильной тракции трубки самими пациентами. Осложнений при этом не возникло в связи с большими сроками после операции и достаточной адгезией между желудком и париетальной брюшиной. В обоих случаях гастростома была легко восстановлена эндоскопически. Аналогичным образом производили плановую замену трубки при очень длительном искусственном питании.

Максимальные сроки среди наших наблюдений составили 20 мес. Следовательно, ограничений по срокам использования ЧЭГ практически нет, и продолжительность искусственного питания определяется только временем восстановления нарушенных функций.

Том 173 • № 4

Чрескожная гастростомия

Рис. 2. Проведение пластмассового проводника через кожу в желудок

К преимуществам ЧЭГ необходимо отнести простоту удаления гастростомической трубки путём извлечения её наружу, быстрое заживление желудочного свища в течение нескольких дней и отсутствие каких-либо негативных последствий даже при больших сроках существования гастростомы. При этом не возникает деформации желудка.

ЧЭГ не может быть выполнена при непроходимости пищевода для эндоскопа, а также при малых размерах культи желудка. Абсолютными противопоказаниями к ЧЭГ являются декомпен-сированный стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, распространённое опухолевое поражение желудка, асцит и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Выводы. 1. Среди многочисленных вариантов гастростомии ЧЭГ представляется наиболее простым, минимально травматичным, весьма безопасным и достаточно эффективным способом обеспечения длительного искусственного питания практически без ограничения его продолжительности.

2. ЧЭГ можно считать методом выбора при необходимости длительного (более 3 нед) искусственного энтерального питания. Такая необходимость чаще всего возникает при лечении пациентов с заболеваниями или повреждениями головного мозга, сопровождающимися угнетением сознания, нарушением акта глотания и некоторыми другими выраженными неврологическими расстройствами.

3. ЧЭГ показана больным, которые нуждаются в длительной искусственной или вспомогательной вентиляции лёгких в связи с другими заболеваниями.

Рис. 3. Выведение наружу и фиксация гастростомической трубки

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Гайдар Б. В., Полушин Ю. С. Острые и неотложные состояния в нейрохирургии // Военная нейрохирургия: учебник / Под ред. Б. В. Гайдара. СПб.: ВМедА, 1998. С. 240-304.

2. Ждановский В. И. Гастростомия // Хирургия. 1971. № 3. С. 138-142.

3. Жураев Ш. Ш., Телеуов М. К., Баймаханов Б. Б. Чрескожная эндоскопическая гастростомия // Тезисы докл. 2-го Московск. междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1997. С. 165-166.

4. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: практическое руководство / Под ред. В. М. Луфта, С. Ф. Багненко. 2-е изд., доп. СПб.: Арт-Экспресс, 2013. 460 с.

5. Козин С. М., Васютык Б. М., Савин В. Ю. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии // Вестн. интенсив. тер. 2004. № 4. С. 61-62.

6. Костюченко A. Л., Костин Э. Д., Курыгин Ал. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной терапии. СПб.: СпецЛит., 1996. 332 с.

7. Мазурин B. C., Вахонин А. Ю., Прищепо М. И., Носков Д. С. К вопросу о методике чрескожной эндоскопической гастросто-мии // Альманах клин. мед. 2006. Т. 11. С. 100-101.

8. Парентеральное и энтеральное питание: Национальное руководство / Под. ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Сал-танова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 800 с.

9. Плеханова С. А. Персистирующее вегетативное состояние (клинические, диагностические и этические аспекты) // Неврол. журн. 1998. № 3. С. 45-50.

10. Энтеральное лечебное питание тяжелобольных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ: метод. указания / Под ред. В. А. Гуляева. М.: ГВМУ, 2007. 96 с.

11. Akkersdijk W. L., van Bergeijk J. D., van Egmond Т. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis // Endoscopy. 1995. Vol. 27. P. 313-316.

12. Lynch C. R., Fang J. C. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes // Practical Gastroenterol. 2004. Vol. 11. P. 66-76.

Поступила в редакцию 09.04.2014 г.

E. Yu. Strukov, V. L. Belevich, A. V. Shchegolev, Al. A. Kurygin

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY FOR LONG-TERM ARTIFICIAL ENTERAL NUTRITION OF SERIOUSLY ILL AND TRAUMA PATIENTS

S. M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg

Percutaneous endoscopic gastrostomy was performed on 55 patients of anaesthesiology resuscitation clinic of Military

Medical Academy during the last 5 years. A surgery duration was about 13,7±0,5 minutes. The following complications were observed: postoperative wound infections (3 cases), uncontrolled removals of the feeding tube (2 cases), bleeding was noted in 1 patient. The authors recommend the method of percutaneous endoscopic gastrostomy for widespread adoption in patient care institutions according to their experience. The enteral feeding could be used when patients would have the swallowing malfunction during more than 3 weeks.

Key words: percutaneous endoscopic gastrostomy, artificial enteral nutrition

Чрескожная эндоскопическая гастростомия у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174_

Оригинальные статьи

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.33-089.86

Карасева О.В.1, Шавров А.А.1, Харитонова А.Ю.1, Тимофеева А.В.1, Горелик А.Л.1

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ У ДЕТЕЙ

1НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы, 119180, г. Москва; 2ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», 119991, г. Москва

Цель статьи — обобщение собственного опыта и клинических рекомендаций по чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) с оценкой ее эффективности в ликвидации последствий нутритивных потерь при тяжелых приобретенных болезнях у детей. В статье представлен собственный опыт выполнения ЧЭГ у 45 детей. Операция характеризуется легкостью в установке и удалении гастростомы, простотой ухода за ней и минимальным количеством послеоперационных осложнений. Рассмотрены показания и противопоказания к ее выполнению, дан анализ профилактики возможных осложнений до, во время и после ЧЭГ у детей. Подтверждена безопасность и эффективность данного метода в обеспечении длительного эн-терального питания, который может быть рекомендован к широкому применению в комплексном лечениии тяжелобольных педиатрических пациентов.

Ключевые слова: эндоскопия; чрескожная гастростомия; дети; педиатрия.

Для цитирования: Шавров А.А., Карасева О.В., Харитонова А.Ю., Тимофеева А.В., Горелик А.Л. Чрескожная эндоскопическая гастростомия у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 172-174. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174

Для корреспонденции: Карасева Ольга Витальевна; д.м.н., проф., зам. директора по научной работе ГБУЗ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, 119118, г. Москва, E-mail: [email protected]

Karasyova O.V’, ShavrovA.A.1, KharitonovaA.Y.’, TimofeevaA.V’, GorelikA.L.’ PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN CHILDREN

iChildren’s Clinical and Research Institute of Emergency Surgery and Trauma, 119180, Moscow, Bolshaya Polyanka 22, Moscow; 2 Scientific Center ofChildren’s Health, 119991, Moscow, Lomonosovsky prospect, 2, build. 1

Aim. To summarize the authors’ experience and clinical guidelines on percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in children with the evaluation of its effectiveness for the elimination of consequences of nutritional detriment in children with severe acquired diseases. The original experience includes 45 cases. PEG provides for easy establishment, removal, and care of the gastrostomy tube with the minimal number of postoperative complications. Indications and contraindications for this operation are considered with the analysis ofpossible complications before, during and after PEG. The safety and effectiveness of the method for the long-term enteral feeding are confirmed. It is recommended for wide clinical application in the combined treatment of seriously ill children.

Keywords: endoscopy; percutaneous gastrostomy; children, pediatrics.

For citation: Shavrov A.A., Roshal L.M., Karaseva O.V., Kharitonova A.Yu., Timofeeva A.V., Gorelik A.L. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(4): 172-174. (In Russ.) DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174

For correspondence: Karaseva Ol’ga, d-r med. si., professor, deputy director Children’s Clinical and Research Institute of Emergency Surgery and Trauma 119180, Moscow. E-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 02.12.15 Accepted 28.01.16

Искусственное питание сегодня рассматривается как неотъемлемая часть борьбы с нутритивными потерями при невозможности глотания вследствие неврологических нарушений, сопровождающих тяжелые сочетанные, черепно-мозговые травмы и другие серьезные приобретенные болезни у детей. Коррекцию этих расстройств могут обеспечить современные модификации парентерального или энтерального введения пищевых смесей, однако каждая из них не лишена недостатков. Известно, что парентеральное питание при его длительном применении нельзя признать физиологичным, оно может сопровождаться рядом специфических осложнений. Энтеральное питание позволяет избежать этих негативных последствий и может быть реализовано с помощью интестинального зонда, установленного в кишку эндоскопической манипуляцией либо посредством лапаротомного наложения гастро- или еюностомы [1, 2]. Вместе с тем проведение более длительного питания с помощью гастроинтестинального зонда ограничивает срок

его нахождения в просвете пищеварительного тракта из-за возможной угрозы образования пролежней, тогда как при лапаротомном наложении стомы возможен ряд осложнений, количество которых может достигать 50% [3]. Среди них можно отметить подтекание желудочного содержимого в брюшную полость, мацерацию кожных покровов вокруг га-стростомы, ее миграцию, нагноение послеоперационной раны и другие.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) является минимально-инвазивной методикой длительного энтерального питания. В отличие от методик лапаротомного наложения она характеризуется наименьшими болевыми ощущениями, легкостью установки и удаления стомы, простотой ухода за ней, минимальным количеством послеоперационных осложнений и более быстрым восстановлением состояния ребенка [4-6]. В данной статье мы проанализировали собственный опыт и предоставили клинические рекомендации, касающиеся случаев назначения ЧЭГ в педиатрической гастроэнтерологии.

Рис. 1. Диафаноскопия.

Материал и методы

В период с 2010 по 2015 г. в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ЧЭГ была выполнена у 45 детей (22 (48,8%) девочек и 23 (51,2%) мальчиков). Средний возраст пациентов составил 7 лет. Показанием для установки гастро-стомы являлась необходимость длительного энтерального питания у всех детей с нарушенным глотанием вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, постгипоксических нарушений и врожденных аномалий головного мозга.ЧЭГ выполняли с помощью гастростомического набора COVIDIEN Kangaroo и Fresenius Kabi с наружным диаметром трубок 16, 18 и 20 Fr.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено под общим обезболиванием у всех детей с помощью видеоэндоскопического оборудования Olympus EVIS EXERA-160 и видеоэзофаго-гастродуоденоскопов GIF-Q160 или GIF-XP160. Для захвата нити-проводника в полости желудка использовали форцепты Olympus FG-14P.

ЧЭГ выполняется двумя специалистами: один проводит эндоскопическую процедуру, второй — хирургические манипуляции. Традиционный диагностический осмотр органов верхнего отдела пищеварительного тракта завершается определением места установки гастростомы посредством внутрипросветного чрескожного подсвечивания передней брюшной стенки на границе тела и антрального отдела желудка. Выполнение диафаноскопии передней брюшной стенки (рис. 1) является обязательным и необходимым условием определения места наложения гастростомы, тогда как эндоскопическому подтверждению вдавления стенки при пальпации отводим второстепенное, дополнительное значение. Хирург производит асептическую обработку поверхности

Рис. 2. Извлечение нити-проводника.

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)

_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174

Оригинальные статьи

—

\

\

Рис. 3. Вид чрескожной гастростомы.

кожи с формированием операционного поля стерильным материалом и разрез длиной 0,5-1 см в месте предполагаемого наложения гастростомы. Под эндоскопическим контролем хирург пунктирует полость желудка через переднюю брюшную стенку иглой с канюлей и после ее визуализации в просвете желудка извлекает пункционную иглу. Затем через просвет канюли выводит нить-проводник, которую с помощью захватывающего форцепта эндоскопист выводит наружу через рот (рис. 2). Нить-проводник после извлечения через рот обрабатывается 70% спиртом и соединяется с трубкой, имеющей корзину или площадку для внутренней фиксации, которую подтягивают к передней стенке желудка до упора. Посредством умеренного натяжения трубки эластичные края стопорного диска герметизируют полость желудка и обеспечивают тесный контакт его стенки с париетальной брюшиной. Удовлетворяющую внутрипросветную локализацию корзины при контрольной эндоскопии завершают фиксацией на передней брюшной стенке наружным диском гастростомы (рис. 3).

В 1-е сутки после наложения гастростомы ребенок находился на полном парентеральном питании, а в желудок вводили только воду с медикаментами. На 2-е сутки ребенок начинал получать энтеральное питание через гастростому в объеме 1/3 от физиологической потребности. К 4-м суткам после операции на фоне постепенного снижения парентерального объема ребенка переводили на кормление через га-стростому физиологическим объемом смеси.

В раннем послеоперационном периоде важно осуществлять туалет области стояния гастростомической трубки растворами антисептиков и ежедневную смену стерильной салфетки в течение 1-й недели. На 5-е сутки необходимо выполнить погружение гастростомической трубки в полость желудка на 2-3 см для предотвращения «врастания» ее дис-тального конца в слизистую оболочку желудка и развития трофических расстройств.

Временной промежуток для установки гастростомы составил в среднем 2 мин. Ее удаление при использовании на-

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174_

Оригинальные статьи

бора Fresenius Kabi выполняли под общим обезболиванием с помощью видеогастроскопии и захватывающих эндоскопических принадлежностей. Предварительно переднюю брюшную стенку обрабатывали антисептическими растворами и обкладывали стерильным материалом. Гастростомическую трубку освобождали от наружного фиксирующего диска, клапана, коннектора и срезали на уровне передней брюшной стенки. Захватывающим форцептом или полипэктомической петлей диск для внутренней фиксации извлекали наружу через рот. При использовании наборов COVIDIEN Kangaroo возможно удаление или смена на гастростому накожного уровня с баллонным фиксатором без эндоскопического контроля, что облегчает уход за ребенком, позволяет активнее проводить реабилитационные мероприятия.

После удаления гастростомической трубки пункционное отверстие затягивалось самостоятельно под мазевыми повязками в течение нескольких суток.

Результаты и обсуждение

ЧЭГ успешно выполнена у 45 дней. Интраопера-ционных и послеоперационных осложнений в этой группе не было. У 2 (4,4%) детей было отмечено подтекание питательной смеси через стому на переднюю брюшную стенку помимо гастрономической трубки. В одном случае это было связано с выраженным спастическим синдромом, во втором — с нарушением процессов репарации на фоне критической нутритивной недостаточности. Эти осложнения были ликвидированы с помощью консервативных мер и не требовали удаления гастрономической трубки. Инфекционных осложнений не было.

Среди преимуществ ЧЭГ следует отметить относительную простоту выполнения манипуляции, малую инвазивность, возможность длительного эн-терального питания тяжелобольных детей с минимальным числом осложнений.

Абсолютным противопоказанием для ЧЭГ у детей является невозможность внутрипросветного чрескожного подсвечивания или вдавления от пальца в желудке, что может быть обусловлено непроходимостью верхнего отдела пищеварительного тракта, анатомическими особенностями расположения внутренних органов, а также вышезалегающими долями печени или толстой кишки. Относительные противопоказания включают массу тела больного ребенка менее 2 кг и подтвержденные аномалии развития внутренних органов, среди которых важно выделить незавершенный поворот кишки, дистонию и обратное расположение внутренних органов. К другим относительным ограничениям можно отнести асцит, гепатосиленомегалию, варикозное расширение вен желудка, сколиоз, предшествующие операции на органах брюшной полости, присутствие катетера для перитонеального диализа. Наложение гастростомы у тяжелобольных детей с вентрикулоперитонеаль-

ным шунтом возможно при надежном разобщении туннелей перитонеального и гастростомического катетеров и соответствующем послеоперационном ведении ребенка. Следует отметить, что необходимая при эндоскопии инсуффляция воздухом с перерастяжением желудка и давлением на диафрагму может стать причиной нарушения вентиляции легких и усугубить течение общей анестезии у новорожденных детей.

Оптимальной гастростомической трубкой для ЧЭГу ребенка с массой тела менее 50 кг следует признать размер 16 Fr и менее, поскольку ее наконечник с наименьшей долей вероятности мжет способствовать повреждению зоны ротоглотки или пишевода.

Заключение

ЧЭГ является методом выбора для проведения длительного энтерального питания у детей с ней-рогенной дисфагией вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы либо других заболеваний. Четкое соблюдение методики установки и послеоперационного ведения больных обеспечивает отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений. Методика может быть рекомендована к широкому использованию как в остром периоде тяжелой ЧМТ в клиниках неотложной хирургии так и в паллиативной медицине.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-6 см. в REFERENCES)

1. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание больных в интенсивной медицине. СПб.: Арт-Экспресс; 2013.

2. Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. Парентеральное и энтеральное питание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

REFERENCES

1. Luft V.M., Kostuchenko A.L. The Clinical Nutrition of Patients inlintensive Care. [Klinicheskoe pitanie bol’nykh v intensivnoy meditsine] St. Petersburg: Art-Ekspress, 2013. (in Russian)

2. Khubutiya M.Sh., Popova T.S., Saltanov A.I. Parenteral andEnteral Nutrition. [Parenteral’noe i enteral’noepitanie]. Moscow: 2014. (in Russian)

3. Marks J.M., Ponsky J.L. Access routes for enteral nutrition. Gastroenterologist 1995;2:130-40.

4. Fortunato J.E, Troy A.L, Cuffari C. et al. Outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children and young adults. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010;50: 390-3.

5. McSweeney M.E., Jiang H., Deutsch A.J. et al. Long-term outcome of infants and children undergoing Percutaneous Endoscopic Gas-trotomy (PEG) tube placement. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; @.

6. Srinivasan R., Irvin T., Dalzell M. Indications for percutaneous endo-scopic gastrostomy and procedure-related outcome. J. Pediatr. Gas-troenterol. Nutr. 2009;49: 584-8.

Поступила 02 декабря 2015 Принята в печать 28 января 2016

Чрескожная эндоскопическая гастростомия — 8(495)120-02-05

Чрескожная эндоскопическая гастростомия

Гастростомия — наиболее распространенный метод ведения пациентов, нуждающихся в зондовом питании на протяжении более 2 нед.

.

Гастростому можно сформировать с помощью эндоскопа, под рентгеноскопическим контролем и хирургически (применяют редко).

Осложнения после ЧЭГС или гастростомии с рентгенологическим контролем могут быть тяжелыми (проникновение содержимого желудка с развитием перитонита, некротизирующий фасцит, кровотечения), возникающими приблизительно в 3% случаев, и нетяжелыми (умеренное проникновение содержимого желудка в брюшную полость без перитонита, инфицирование раны, кишечная непроходимость, лихорадка), развивающимися приблизительно в 20% случаев. При перистомальном инфицировании показано разовое внутривенное введение цефалоспоринов.

Чрескожно введенный под контролем эндоскопии и закрепленный в желудке желудочный зонд, выходящий либо под левой реберной дугой, либо через туннель в месте, выбранном врачом.

Показания:

• необходимость длительного зондового питания;
• непереносимость нахождения зонда в полости носа, высокая защита;
• стеноз пищевода, не подлежащий оперативному восстановлению (у детей редко).

Гастростомия эндоскопическая чрескожная

ЧЭГС все чаще применяют при необходимости проведения энтерального питания дольше 4 нед (в США 10% больных, получающих уход на дому, проводят энтеральное питание через гастростому).

К основным показаниям относят нервно-мышечные заболевания (острое нарушение кровообращения в тканях мозга, поражение мотонейронов, деменция) и рак орофарингеальной зоны.

Продолжаются дебаты в отношении проведения энтерального питания больным с терминальной стадией тяжелого прогрессирующего заболевания. Больные намного легче переносят гастростому, чем длительно функционирующий назогастральный зонд.

Методика чрескожной эндоскопической гастростомии

Техника включает следующие действия:

• Выполняют эндоскопию для исключения какой-либо патологии верхнего отдела ЖКТ.
• Проводят эндоскопическую локализацию передней стенки желудка с подведением эндоскопа к передней брюшной стенке. Эндоскоп идентифицируют по просвечиванию.
• Обрабатывают кожу, выполняют местное обезболивание (4 мл 2% лидокаина) и проводят 5-миллиметровый разрез кожи в месте планируемой установки гастростомы.
• Троакар с проводником вводят через кожу в желудок под контролем эндоскопии.
• Проводник захватывают щипцами эндоскопа и извлекают ретроградно через рот. Затем к проводнику прикрепляют гастростомическую трубку (9-16 F), проводят ее вместе с проводником в желудок и извлекают через троакарное отверстие в передней брюшной стенке.
• Верхушку гастростомической трубки устанавливают в области стенки желудка.

Введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг внутривенно) перед выполнением манипуляции снижает риск инфекционных осложнений.

ЧЭГС можно модифицировать путем проведения трубки в тонкую кишку, благодаря чему снижается риск рефлюкса и аспирации желудочного содержимого.

Альтернативной ЧЭГС служат чрескожная гастростомия под рентгенологическим контролем и открытая оперативная методика. Эти способы применяют у больных, которым планируют проведение лечебной хирургической операции по поводу рака орофарингеальной зоны, поскольку есть сообщения о метастатическом поражении гастростомы после эндоскопии.

Противопоказания к чрескожной эндоскопической гастростомии

Противопоказания к проведению ЧЭГС:

• Невозможно подвести переднюю стенку желудка к брюшной стенке (например, вследствие субтотальной резекции желудка, асцита, гепатомегалии, тяжелого ожирения).
• Стеноз верхних отделов ЖКТ.
• Инфильтрация желудка/брюшины опухолью.
• Декомпенсированная коагулопатия.

Осложнения при чрескожной эндоскопической гастростомии

Частота тяжелых осложнений составляет 3%, легких — 20%: инфекции (перитонит, некротизирующий фасцит), локальный перитонит, перфорация кишечника, смещение гастростомической трубки, кровотечение, «утерянный демпфер».

Смертность, связанная с процедурой, составляет 0,5-2%. Общая смертность в течение 30 дней равна 10-15% и преимущественно обусловлена основной патологией. Оценивая показания для этой манипуляции, следует учитывать, необходимо ли проведение тягостного вмешательства в последние несколько дней жизни.

Пневмоперитонеум развивается в 20% случаев.

Уход

• Питание возможно уже через 2 дня после установки зонда.
• Первая попытка — с чаем.
• Место выхода зонда ежедневно осматривать для выявления признаков воспаления.
• Возможен открытый уход, обеспечиваемый, например, растворами декспантенола (бепантена).
• Всегда проверять положение зонда, т.е. последовательность действий такая же, как и при желудочном зонде, установленном через нос.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) в Москве — лучшие клиники и медцентры: отзывы, врачи, цены

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — оперативное вмешательство, которое выполняют с целью обеспечения длительного энтерального питания больного при невозможности приема пищи через рот.

При некоторых заболеваниях возможно развитие синдрома дисфагии, когда больной не может принимать пищу естественным образом. В таких ситуациях назначается интенсивная терапия с парентеральным введением питательных растворов. Однако энтеральное питание считается более физиологичным, недорогим и не связано с риском тяжелых осложнений, поэтому важно, чтобы оно было возобновлено как можно раньше. Один из способов решения этой проблемы — обеспечение питанием через гастростому после проведения ЧЭГ.  

Основные показания

Чаще всего необходимость выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии возникает при следующих патологиях:

• неврологические расстройства, сопровождающиеся нарушением жевания;
• неопластические изменения ротоглотки, гортани и пищевода;
• злокачественные опухоли пищевода, сопровождающиеся его повреждением;
• тяжелые травмы, возникающие после сложных операций на органах желудочно-кишечного тракта;
• болезнь Паркинсона.

Эта малоинвазивная процедура также выполняется при подготовке к целому ряду операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Как подготовиться к процедуре

Особой подготовки пациента к ЧЭГ не требуется. Не допускаются к процедуре лица с общим тяжелым состоянием, прооперированным желудком, нарушениями свертываемости крови. Выполнение операции может быть осложнено при наличии в области передней брюшной стенки значительных слоев подкожной жировой клетчатки и стенозирующих болезней пищевода и ротоглотки.

Особенности процедуры

Стандартная техника ЧЭГ включает в себя следующие этапы.

• Обеспечение внутривенного обезболивания.
• Проведение фиброгастроскопии. С ее помощью врач находит на передней стенке желудка подходящее место для гастростомии — неповрежденный участок с минимальным количеством кровеносных сосудов.
• Наполнение желудка воздухом для совмещения с передней стенкой брюшной полости.
• С помощью диафаноскопии и пальпации уточняется место будущей пункции. На выбранном участке после введения местной анестезии делают надрез кожи длиной до 4 мм, через который с помощью канюли троакара и под эндоскопическим контролем пунктируют желудок.
• В желудок через канюлю заводится петля-лигатура или проводник, после чего выводится через ротовую полость с вместе с эндоскопом.
• К концу проводника крепится гастростомическая трубка с утолщением. Она проводится через желудок, выводится через пункционное отверстие (расширенное скальпелем) и фиксируется посредством стопорного кольца.

Операция длится 10-30 минут. После нее назначается антибактериальная терапия, ежедневно в течение недели проводится перевязка. Гастростома устанавливается на срок до 1 года, использовать ее для питания можно начинать через 12 часов.

Общие сведения о чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ)

Что такое ПЭГ?

Чрескожная эндоскопическая гастростомия — процедура, при которой гибкая трубка для кормления вводится через брюшную стенку в желудок. ПЭГ позволяет вводить пищу, жидкости и / или лекарства непосредственно в желудок, минуя рот и пищевод. Эта брошюра даст вам общее представление о процедуре — о том, как она выполняется, как она может помочь и какие побочные эффекты могут возникнуть.

Как выполняется ПЭГ?

Ваш врач будет использовать гибкую трубку с подсветкой, называемую эндоскопом, для создания небольшого отверстия через кожу в верхней части живота и непосредственно в желудок. Эта процедура позволяет врачу вставить в желудок зонд для кормления. Пациенты обычно получают внутривенное седативное средство и местную анестезию, а антибиотик вводится в вену перед процедурой. Пациенты обычно могут пойти домой в день процедуры или на следующий день.

Кому может быть полезен ПЭГ?

Эта процедура может помочь пациентам, у которых есть проблемы с глотанием, проблемы с аппетитом или неспособность принимать полноценное питание через рот.

Как ухаживать за трубкой ПЭГ?

После процедуры на место ПЭГ будет наложена повязка. Эта повязка обычно снимается через один-два дня. После этого вы должны очищать это место один раз в день с помощью разбавленного мыла и воды и держать его сухим между чистками.Никакой специальной повязки или покрытия не требуется.

Как дается кормление? Могу я еще есть и пить?

Специализированное жидкое питание, а также жидкости подаются через трубку PEG. Если трубка PEG установлена ​​из-за затруднения глотания (например, после инсульта), ограничения на пероральный прием все равно будут. Хотя некоторые пациенты с ПЭГ могут продолжать есть или пить после процедуры, это очень важный вопрос, который следует обсудить с врачом.

Есть ли осложнения при установке ПЭГ?

При установке ПЭГ могут возникнуть осложнения.Возможные осложнения включают боль в месте введения ПЭГ, утечку содержимого желудка вокруг участка трубки, а также смещение или нарушение работы трубки. Возможные осложнения включают инфицирование участка ПЭГ, аспирацию (вдыхание содержимого желудка в легкие), кровотечение и перфорацию (нежелательное отверстие в стенке кишечника). Ваш врач может описать вам симптомы, которые могут указывать на возможное осложнение.

Как долго прослужат эти трубки? Как они снимаются?

Пробирки с ПЭГ могут служить месяцами или годами.Однако, поскольку они могут выйти из строя или засориться в течение продолжительного времени, возможно, потребуется их замена. Ваш врач может легко удалить или заменить трубку без седативных средств или анестезии, хотя в некоторых случаях ваш врач может предпочесть седацию и эндоскопию. Ваш врач извлечет трубку с твердым натяжением и либо вставит новую трубку, либо закроет отверстие, если замена не требуется. Участки ПЭГ быстро закрываются после удаления трубки, поэтому случайное смещение требует немедленного внимания.

ВАЖНОЕ НАПОМИНАНИЕ: Эта информация предназначена только для общего руководства. Он не дает исчерпывающих медицинских рекомендаций. Очень важно проконсультироваться с врачом по поводу вашего конкретного состояния.

.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

• Что такое ПЭГ?

  Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — это процедура введения зонда для кормления непосредственно в желудок через небольшой разрез в брюшной стенке с помощью инструмента, известного как эндоскоп. Процедура проводится как средство питания пациентов, которые не могут принимать пищу через рот.Многие пациенты с инсультом, например, плохо контролируют свои глотательные мышцы и не могут безопасно потреблять достаточное количество пищи, или у них наблюдается мышечная слабость, которая позволяет пище просачиваться в легкие, когда они глотают что-то через рот. Многим из этих пациентов будет полезна трубка ПЭГ, чтобы получить адекватное питание и предотвратить респираторные проблемы, которые развиваются при случайном попадании пищи или жидкости в легкие.

• Каковы медицинские показания для ПЭГ?

  ПЭГ следует рассматривать для педиатрических и взрослых пациентов, которые не могут потреблять достаточное количество пищи через рот для удовлетворения своих повседневных потребностей.Эти пациенты должны иметь возможность переваривать и поглощать пищу, когда она попадает в желудок. Наиболее распространенными заболеваниями, требующими введения зонда для кормления с ПЭГ, являются неврологические состояния, связанные с плохим глотанием, например, у пациентов с инсультом и пациентов с раком полости рта или пищевода, которые препятствуют их глотанию. Другие заболевания пищевода, снижающие способность пациента глотать, также являются обычными показаниями для установки зонда для кормления с ПЭГ. Пациенты с болезнью Альцгеймера часто теряют способность глотать ближе к концу средней продолжительности жизни.Преимущество размещения трубки PEG в этой группе пациентов остается спорным. Когда рассматривается возможность установки зонда для ПЭГ, следует учитывать ожидаемую продолжительность жизни пациента и качество жизни после установки зонда, чтобы определить целесообразность установки зонда для питания.

• Какова медицинская процедура установки зонда ПЭГ?

  Пробирки

  PEG помещаются с помощью эндоскопа, инструмента, позволяющего заглянуть в желудок и кишечник.Пациент получает успокоительные и обезболивающие, чтобы ему было комфортно. После подтверждения правильного расположения и подготовки брюшной стенки в брюшной полости делается небольшой разрез. Через этот разрез в желудок вводят питательную трубку PEG. Процедура занимает от 15 до 20 минут.

• Есть ли дискомфорт после процедуры?

  После процедуры будет минимальный дискомфорт от спазмов от газов в пищеварительной системе или боли в месте разреза.При необходимости эту боль можно хорошо контролировать с помощью обезболивающих.

• Будет ли трубка выпадать после установки?

  Для предотвращения выхода трубки из желудка используется один из нескольких методов. Некоторые коммерческие марки ПЭГ имеют грибовидный колпачок на конце питательной трубки внутри желудка. Этот колпачок в 2-3 раза больше диаметра трубки для кормления. Этот колпачок еще называют внутренним валиком или внутренним бампером. В других системах на конце трубки используется баллон, который надувается после того, как трубка вставлена, и служит той же цели.Эти внутренние валики предотвращают выпадение трубки для подачи ПЭГ.

• Как выглядит трубка ПЭГ снаружи после установки?

  Трубка из ПЭГ имеет диаметр примерно такой же, как писчая ручка. Примерно от 6 до 12 дюймов трубки будут выступать из области разреза. Вокруг трубки для кормления, прилегающей к брюшной стенке, будет помещен диск или трубчатое устройство. Это называется внешним валиком или внешним бампером. Он предназначен для предотвращения попадания трубки в желудок.На внешнем конце питательной трубки находится заглушка. Это может быть заглушка с одним или двумя отверстиями. Пробка предназначена для закрытия, чтобы содержимое желудка не попало на кожу и одежду пациента. Он открыт, чтобы через трубку для кормления ПЭГ можно было пропускать пищу, лекарства и воду. Также возможно отсасывание воздуха и содержимого желудка.

• Каковы осложнения после трубки ПЭГ?

  При выполнении этой процедуры могут возникнуть осложнения.Незначительные осложнения включают вытекание пищи или жидкости вокруг трубки на поверхность брюшной стенки, боль в месте разреза, легкое кровотечение в месте разреза или инфекцию в месте разреза. Если это произойдет, проконсультируйтесь с врачом. Серьезные осложнения редки, но могут возникать и включать сильное кровотечение, перитонит (инфекция внутри брюшной полости) и повреждение толстой кишки или других окружающих органов. Отсроченные осложнения включают синдром «закопанного бампера», при котором внутренний валик врезается в стенку желудка.Этого можно избежать, не затягивая валик слишком сильно.

• Есть ли альтернативы ПЭГ?

  Существуют альтернативы зондам для кормления ПЭГ. Назогастральные питательные трубки (NG) — это трубки, вводимые через нос в желудок для кормления. Крепится к лицу скотчем. Длительное использование этих трубок может вызвать раздражение, инфекцию или кровотечение из носа и горла. Эти трубки также имеют тенденцию случайно вырываться. Кроме того, хирург может ввести зонд для кормления в желудок в операционной или радиолог может вставить зонд для кормления в желудок в рентгеноскопическом (рентгеновском) кабинете.Аналогичные процедуры могут быть выполнены и для введения зондов для питания в тощую кишку, в зависимости от клинического сценария.

• Как ухаживать за трубкой ПЭГ?

  Область вокруг разреза на брюшной стенке следует очищать ежедневно, и разрез можно накрыть чистой марлей. Часто эти марлевые губки имеют прорезь, чтобы их можно было разместить вокруг трубки из ПЭГ над разрезом. На самой трубке сбоку написана сантиметровая маркировка. Следует отметить сантиметровую отметку на месте разреза или рядом с ним.Если это число изменится, трубку следует снова отрегулировать до исходной сантиметровой отметки. Внешний валик должен аккуратно прилегать к брюшной стенке. Этот внешний валик не следует прижимать слишком плотно к брюшной стенке, иначе это может привести к инфекции или изъязвлению кожи.

  Если трубка случайно выскочила, ее необходимо заменить в течение суток, иначе разрез может начать закрываться, и может потребоваться новая процедура ПЭГ. Если трубка выпадает, как можно скорее обратитесь к врачу.Мочевой катетер (Фолея) можно временно вставить в дорожку, чтобы он оставался открытым до тех пор, пока не будет заменена стандартная трубка ПЭГ. Если трубку необходимо удалить или заменить, обычно рекомендуется подождать 6 или более недель после введения перед удалением.

• Какая точная формула питания вводится через трубку PEG?

  После установки зонда для кормления PEG зарегистрированный диетолог, медсестра, фармацевт или врач, специализирующийся на питании, должен осмотреть пациента, чтобы определить его потребности в питании; это означает количество калорий, белка и жидкости, которое будет необходимо каждый день, а также наиболее подходящую формулу питания.Пищевые продукты, предназначенные для зондового питания, содержат все необходимые пациенту питательные вещества, включая витамины и минералы.

• Как использовать зонд ПЭГ для кормления?

  Трубка ПЭГ относительно узкая. Доступны коммерческие трубки подачи питания, предназначенные для снижения риска засорения трубки. Трубку ПЭГ следует промывать водой до и после кормления или после приема лекарств. Не рекомендуется помещать столовые продукты в трубку для ПЭГ, поскольку это может привести к засорению трубки.Крайне важно, чтобы лицо, осуществляющее уход, или пациент тщательно вымыли руки водой с мылом перед приготовлением смеси или контактом с системой ПЭГ.

  Коммерческая смесь для зондового питания вводится при комнатной температуре. Пациент должен стоять вертикально под углом не менее тридцати градусов, чтобы свести к минимуму риск регургитации и потенциальной аспирации (попадание зондового питания в легкие). После кормления пациент должен находиться в вертикальном положении от 30 до 60 минут. Для предотвращения осложнений (спазмы в животе, тошнота и рвота, вздутие живота, диарея, аспирация) следует вводить зондовое питание медленно.

  Самый простой метод введения через зонд через зонд PEG называется болюсным питанием. Смесь для питания через зонд помещается в большой шприц и медленно вводится пациенту через заглушку на конце трубки для питания ПЭГ. Чтобы удовлетворить потребности пациента в питании, это может потребоваться повторять от 4 до 6 раз в день. Иногда предпочтительнее непрерывное кормление. С помощью этого метода настраивается питательный насос и подключается к трубке PEG. Формула подачи через трубку помещается в большой пакет и прикрепляется к насосу.Питание через зонд осуществляется насосом непрерывно в течение 12-24 часов.

• Можно ли вводить лекарства через трубку ПЭГ?

  Большинство лекарств, выпускаемых в форме таблеток или пилюль, можно измельчить, растворить в воде и пропустить через зонд для кормления. Кроме того, могут быть жидкие лекарственные формы, которые могут быть прописаны. Однако некоторые капсулы предназначены для растворения в различных частях желудочно-кишечного тракта и поэтому не могут быть разрушены.После введения лекарства трубку следует промыть водой, чтобы предотвратить засорение. Спросите своего врача или фармацевта о конкретных лекарствах.

• Является ли трубка ПЭГ постоянной?

  В зависимости от состояния здоровья зонд для питания ПЭГ может быть временным или постоянным. Например, после небольшого инсульта у пациента может восстановиться глотание и, в конечном итоге, он сможет получать достаточное количество калорий и питательных веществ, употребляя пищу через рот. Однако людям с более стойкими неврологическими нарушениями может потребоваться длительное кормление через зонд.В любом случае зонд для кормления можно легко удалить при необходимости.

• Срок службы зондов для кормления ПЭГ вечен?

  Срок службы трубки для кормления с ПЭГ составляет около 1 года, хотя трубка может изнашиваться раньше. Когда трубка начнет изнашиваться, вы заметите ямки, неровности и утечки на боковой стороне трубки. Кроме того, колпачок трубки для кормления может расколоться или не закрываться должным образом. Если это произойдет, сообщите об этом своему врачу.

• Как удаляют трубку ПЭГ?

  Удаление трубки

  ПЭГ должно выполняться только обученным врачом.Если туба марки имеет мягкую внутреннюю подушку-гриб, ее можно удалить, потянув. Это может вызвать временное покалывание и жжение в месте разреза. Если он имеет внутреннюю опору баллона, баллон сдувается и трубка удаляется. Существуют также уникальные коммерческие бренды ПЭГ, которые требуют других методов удаления.

Автор (ы) и дата (ы) публикации

Брюс Т. Калмин, доктор медицины, Atlanta Gastroenterology Associates, Атланта, Джорджия — Обновлено в декабре 2012 г.

Марк ДеЛегге, доктор медицины, FACG, Центр болезней пищеварительной системы, Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина, и Брюс Т. Калмин, доктор медицины, Atlanta Gastroenterology Associates, Атланта, Джорджия — опубликовано в ноябре 2007 г.

Вернуться к началу

.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (инструкции по уходу)

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО ВЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

• Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — это процедура, при которой в желудок вводится мягкий пластиковый зонд для кормления. Вам может понадобиться зонд PEG, если вы не можете получить достаточно питательных веществ, употребляя пищу через рот. Без достаточного питания вы можете потерять слишком много веса и стать обезвоженным (потеря жидкости в организме).Формулу (жидкую пищу) можно вводить через зонд, чтобы дать вашему организму необходимое питание. Трубку также можно использовать для декомпрессии (удаления воздуха и жидкости) желудка. Ваш лечащий врач использует разрез (надрез) и эндоскоп, чтобы вставить трубку PEG в желудок. Эндоскоп — это небольшая изгибаемая трубка с источником света и камерой на конце. Один конец трубки PEG находится внутри вашего желудка, а другой конец закреплен на вашем животе. Ваш живот — это полость (пространство), в которой находятся многие органы, такие как желудок, кишечник (кишечник) и печень.
  
• У вас могут быть проблемы с приемом пищи, если у вас рак во рту или пищеводе (пищевой трубке). Проблемы с глотанием могут быть вызваны заболеваниями, такими как инсульт или другие проблемы с мозгом и нервами. У вас также могут возникнуть проблемы с глотанием из-за травмы или серьезного (очень сильного) ожога. Если желудок не опорожняется сам по себе, для декомпрессии может потребоваться зонд ПЭГ. Вам может понадобиться трубка PEG на короткое время или на всю оставшуюся жизнь. Трубка PEG, используемая для декомпрессии, может остановить тошноту (расстройство желудка) и рвоту (рвоту).Пробирка с ПЭГ может предотвратить потерю веса и обезвоживание. Трубка PEG может позволить вашему организму получать питание, необходимое для его функционирования.

ИНСТРУКЦИЯ:

Принимайте лекарство в соответствии с указаниями.

Позвоните своему основному лечащему врачу, если вы считаете, что ваше лекарство не помогает или у вас есть побочные эффекты. Сообщите ему, если у вас аллергия на какое-либо лекарство. Составьте список лекарств, витаминов и трав, которые вы принимаете. Укажите суммы, а также когда и почему вы их принимаете. Принесите список или бутылочки с таблетками на контрольные визиты.Носите с собой список лекарств на случай чрезвычайной ситуации.

• Противоязвенное лекарство: Это лекарство помогает снизить количество кислоты, которая обычно вырабатывается желудком.

Спросите информацию о том, куда и когда пойти для повторных посещений:

Если вам нужен постоянный уход, лечение или услуги на дому, запросите дополнительную информацию.

• Возможно, вам потребуется обратиться к логопеду, если трубка ЧЭГ временная. Логопед может провести тесты, чтобы проверить, насколько хорошо вы глотаете.Если ваше глотание улучшится и вы сможете съесть достаточно еды, зонд для ПЭГ может быть удален.

Использование чрескожной эндоскопической гастростомической трубки:

• Медицинская компания может предоставить вам смеси и средства для кормления. Спросите своего опекуна, как связаться с подходящей для вас компанией-поставщиком.
• Перед началом нового кормления проверьте, нет ли остатков смеси в зонде для ПЭГ и желудке. Спросите у своего опекуна, как проверить наличие остатков.
• Не кладите таблетки в трубку для ПЭГ.Растворите нежидкие лекарства в жидкости перед тем, как поместить их в трубку для ПЭГ. Попросите своего опекуна показать вам, как растворять нежидкие лекарства.
• Убедитесь, что вы или член вашей семьи знаете, как правильно кормить через трубку PEG. Спросите у своего опекуна, сколько смеси вам следует получать и как часто. Также спросите своего опекуна, сколько времени должно занимать каждое кормление. Возможно, вам потребуется увеличить количество смеси, получаемой при каждом кормлении. Вы увеличите количество получаемой смеси, пока не достигнете количества, подходящего для вашего тела.Специалист по питанию может помочь вам выучить нужное количество смеси, которое вы сможете давать себе.

Промывание чрескожной эндоскопической гастростомической трубки:

Промойте трубку PEG водой или другой жидкостью в соответствии с указаниями врача. Возможно, вам придется промывать трубку с ПЭГ до и после каждого использования. Если трубка не промывается, жидкая смесь и лекарства могут высохнуть и заблокировать трубку PEG. Спросите своего опекуна, как промывать трубку для ПЭГ и когда ее следует промывать.

Уход за чрескожной эндоскопической гастростомической трубкой:

• Проверяйте трубку ПЭГ на наличие трещин и разрывов перед каждым использованием.
• Не тяните и не позволяйте ничему тянуть трубку PEG. Вытягивание может привести к смещению или выпадению трубки ПЭГ. Вытягивание трубки ПЭГ также может повредить область стомы. Чтобы предотвратить натяжение, сверните трубку и прикрепите ее к животу, когда вы не используете ее. Попросите вашего опекуна показать вам, как лучше всего скрутить трубку PEG и закрепить ее лентой.
• Убедитесь, что трубка ПЭГ может входить и выходить из стомы примерно на один сантиметр. Если вы набираете вес и трубка для ПЭГ плотно прилегает к коже, возможно, трубку необходимо заменить.
• Используйте специальную щетку для очистки кончика трубки PEG в соответствии с указаниями врача.

Уход за стомой:

• Возможно, вам потребуется сменить повязку вокруг трубки ПЭГ в первое утро после процедуры. Заживление участка трубки ПЭГ может занять от 1 до 4 недель. Пока участок заживает, поверните (переверните) трубку ПЭГ, чтобы ткань не разрасталась над ней. Спросите своего опекуна, как очистить кожу и место для трубки ПЭГ, пока она заживает.
• После заживления стомы мойте пораженный участок каждые 1-3 дня по мере необходимости.При обмывании стомы снимайте дренажную повязку. Вымойте пораженный участок водой с мылом. Не используйте ароматизированное мыло, так как оно может содержать спирт, который может сушить кожу. Когда эта область станет чистой и сухой, наложите новую сухую дренажную повязку на трубку PEG. Убедитесь, что повязка не плотно прилегает к коже, чтобы под ней мог проходить воздух. Если у вас есть вопросы о том, как ухаживать за стомой, поговорите со своим опекуном.

Декомпрессия желудка:

Ваша трубка для ПЭГ может быть закрыта, когда вы ее не используете.Если вы чувствуете газовые боли, расслабьте желудок, открыв трубку PEG, чтобы выпустить газ. Вы также можете откупорить трубку ПЭГ для декомпрессии, если вас тошнит. Спросите своего опекуна, когда следует закрывать и открывать пробирку для ПЭГ.

Жизнь с чрескожной эндоскопической гастростомической трубкой:

Наличие трубки ПЭГ может изменить жизнь для вас и вашей семьи. Вы можете злиться, грустить или беспокоиться о трубке ПЭГ и о том, что о ней могут подумать другие. Эти чувства нормальные. Поговорите о своих чувствах со своими опекунами, семьей или друзьями.Следующие советы могут облегчить жизнь с трубкой PEG:

• Составьте график кормления, чтобы высыпаться. Сообщите своему опекуну, если из-за трубки PEG вам трудно заснуть.
• Подготовьтесь заранее перед выходом из дома, чтобы чувствовать себя более комфортно. Убедитесь, что вы носите с собой впитывающие салфетки или прокладки на случай утечки через трубку PEG. Вы также можете принести с собой сменную одежду. Заранее узнайте, где можно покормить в частном порядке, когда вы находитесь в общественных местах.

Избегайте алкоголя:

Не употребляйте алкоголь, потому что он может усугубить вашу болезнь и замедлить выздоровление. Алкоголь включает пиво, вино и спиртные напитки, такие как водка и ром. Употребление большого количества алкоголя может повредить мозг, сердце и печень. Риск высокого кровяного давления, инсульта и некоторых видов рака выше у людей, употребляющих слишком много алкоголя. Сообщите опекуну, если вы употребляете алкоголь. Если вы употребляете алкоголь, поговорите со своим опекуном, если вам нужна помощь, чтобы бросить.

Управляйте своим диабетом:

Если у вас диабет, важно контролировать уровень сахара в крови.Высокий уровень сахара в крови увеличивает риск инфекции и кожных язв вокруг трубки ПЭГ.

СВЯЗАТЬСЯ С ПЕРЕВОЗЧИКОМ, ЕСЛИ:

• Кожа вокруг стомы разрывается, кожа вырастает над трубкой или стома становится больше.
• Вы не можете переместить трубку PEG, трубка выскальзывает, или трубка треснет или сломается.
• У вас жар.
• У вас есть утечка вокруг трубки для ПЭГ, или ваша смесь не попадает в трубку и выливается наружу.
• У вас тошнота, рвота, диарея или у вас нет дефекации (МП).
• Ваша кожа становится зудящей, опухшей или появляется сыпь.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашей процедуры или ухода.

НЕМЕДЛЕННО ПОЛУЧИТЕ ПОМОЩЬ, ЕСЛИ:

• Кожа вокруг трубки ПЭГ теплая, опухшая, красная или с выделением гноя.
• У вас диарея, протекающая вокруг трубки, или ваши BM выглядят как формула, которую вы используете.
• У вас увеличился дренаж стомы или из стомы идет кровотечение, которое не останавливается.
• У вас внезапное затрудненное дыхание или ваше сердце бьется намного быстрее, чем обычно.
• Вы рвет кровью, видите кровь в своих BM или ваши BM выглядят как черная смола.
• У вас внезапная боль в животе и головокружение.
• Ваша стома или кожа вокруг нее ярко-красная, опухшая и с волдырями.
• Ваш желудок становится сжатым, твердым, болезненным или опухшим.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности в отношении медицинских услуг

Подробнее о чрескожной эндоскопической гастростомии (инструкции по уходу)

IBM Watson Micromedex

.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (при выписке)

1. CareNotes
2. Вставка для чрескожной эндоскопической гастростомы
3. Медицинская помощь при выписке

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — это процедура, при которой в желудок вводится мягкий пластиковый зонд для кормления.Вам может понадобиться зонд PEG, если вы не можете получать достаточное количество питательных веществ, употребляя пищу. Жидкую пищу можно вводить через зонд, чтобы обеспечить организм необходимым питанием. Трубка также может использоваться для удаления воздуха и жидкости из желудка.

ИНСТРУКЦИИ ПО РАЗГРУЗКЕ:

Лекарства:

• Лекарства могут помочь снизить выработку кислоты в желудке.
• Принимайте лекарство в соответствии с указаниями. Обратитесь к своему лечащему врачу, если вы считаете, что ваше лекарство не помогает или у вас есть побочные эффекты.Сообщите ему или ей, если у вас аллергия на какое-либо лекарство. Составьте список лекарств, витаминов и трав, которые вы принимаете. Укажите суммы, а также когда и почему вы их принимаете. Принесите список или бутылочки с таблетками на контрольные визиты. Носите с собой список лекарств на случай чрезвычайной ситуации.

Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом по указанию:

Запишите свои вопросы, чтобы не забывать задавать их во время визитов.

Используйте трубку PEG, как указано:

• Перед тем, как начать новое кормление, проверьте, нет ли остатков жидкой пищи в зонде для ПЭГ и желудке.
• Не кладите таблетки в трубку для ПЭГ. Растворите твердые лекарства в жидкости перед тем, как поместить их в трубку ПЭГ.
• Убедитесь, что вы или член вашей семьи знаете, как кормить через трубку ПЭГ. Спросите, сколько смеси вы должны получать и как часто. Возможно, вам придется медленно увеличивать количество жидкой пищи, пока не достигнете ее полного количества.

Промойте трубку для ПЭГ водой в соответствии с указаниями:

Возможно, вам придется промывать трубку PEG до и после каждого использования.Если трубка не промывается, жидкая смесь и лекарства могут заблокировать трубку ПЭГ.

Уход за трубкой ПЭГ:

• Не тяните за трубку ПЭГ. Это может привести к его смещению или выпадению. Когда вы не используете трубку, скрутите трубку и прикрепите ее к животу.
• Проверяйте трубку ПЭГ на наличие трещин перед каждым использованием. Используйте медицинскую щетку, чтобы очистить кончик трубки PEG, как указано.

Уход за стомой:

• Возможно, вам придется сменить повязку на трубке ПЭГ в первое утро после процедуры. Заживление участка трубки ПЭГ может занять до 4 недель. Пока участок заживает, поверните трубку ПЭГ, чтобы ткань не разрасталась над ней.
• После заживления стомы мойте пораженный участок каждые 1–3 дня или если он загрязнен. Снимите повязку и промойте пораженное место водой с мылом. Высушите пораженный участок и наложите новую повязку на трубку PEG.

Уход за собой:

• Закройте пробирку ПЭГ, когда она не используется. Снимите крышку с трубки ПЭГ, если почувствуете газовую боль или тошноту.Это освободит скопление газов и облегчит ваши симптомы.
• Составьте график кормления , чтобы высыпаться. Сообщите своему врачу, если трубка PEG мешает вам спать.
• Носите с собой прокладки или впитывающие салфетки на случай утечки из трубки PEG. Вы также можете принести смену одежды.

Обратитесь к своему врачу, если:

• У вас жар.
• Кожа вокруг стомы красная, опухшая или выделяющаяся гной.
• Трубка ПЭГ плотно прилегает к коже.
• Кожа вокруг стомы разрывается, кожа вырастает над трубкой или стома становится больше.
• У вас есть утечка вокруг трубки ПЭГ, или ваша смесь не попадает в трубку и выливается наружу.
• Невозможно переместить трубку ПЭГ, трубка выскальзывает, трубка треснет или сломается.
• У вас тошнота или рвота, или у вас нет дефекации.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Немедленно обратитесь за помощью или позвоните 911, если:

• У вас понос, просачивающийся вокруг трубки.
• Ваш кишечник похож на жидкую пищу, которую вы употребляете.
• У вас увеличился дренаж стомы или у вас кровотечение из стомы.
• У вас внезапное затрудненное дыхание или ваше сердце бьется намного быстрее, чем обычно.
• Вас рвет кровью, или ваш кишечник кровавый или черный.
• У вас внезапная боль в животе и головокружение.
• Ваша стома или кожа вокруг нее ярко-красная, опухшая и с волдырями.
• Ваш живот становится сжатым, твердым, болезненным или опухшим.

© Copyright IBM Corporation 2018 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Приведенная выше информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности в отношении медицинских услуг

Подробнее о чрескожной эндоскопической гастростомии (при выписке)

IBM Watson Micromedex

.