Что это стридор: СТРИДОР у новорожденных и детей первого года жизни | #01/00

» Врожденный стридор у детей

Врожденный стридор — это достаточно неприятное детское заболевание, которое выражается во врождённой аномалии трахеи, дыхательных путей, гортани. В результате такой аномалии появляется шумное дыхание у младенца. Необходимо сказать, что по статистике сегодня врожденный стридор отмечается у 60% детей. В большинстве случаев легкая форма такой аномалии проходит по прошествии нескольких часов после рождения малыша.

Корни возникновения болезни

При врожденном стридоре отмечаются патологические процессы в верхних дыхательных путях. Все это приводит к шумному дыханию, непроходимости и сужению трахеи в гортани. Может возникать отек слизистых горла и обструкция. Следует сказать, что стридор могут спровоцировать как различные сложные болезни, так и преждевременные роды.

Разновидности данного заболевания

В настоящее время принято выделять 4 стадии тяжести этого заболевания. Поговорим о таких разновидностях более подробно.

Первая стадия заболевания характеризуется минимальными аномалиями и проходит через несколько часов после рождения ребенка. В данном случае какое-либо лечение не требуется.

Вторая стадия заболевания требует соответствующего обследования, а в случае обнаружения каких-либо серьезных аномалий проводится соответствующее лечение.

Третья стадия детского врожденного стридора характеризуется громким шумом на вдохе. В данном случае требуется соответствующее лечение.

Четвертая стадия заболевания наиболее сложная и требующая своевременной медицинской помощи. В случаях не оказания такого лечения ребенок может погибнуть. Ребенок при наличии у него 4 стадии стридора сразу же после рождения переводится в реанимационное отделение.

Диагностирование врожденного стридора

Врожденный детский стридор достаточно часто проходит самостоятельно с ростом организма и укреплением хрящевой ткани. В данном случае какого-либо лечения проводить не требуется. Проводится осмотр ребенка отоларингологом, который может определить как наличие слабости хрящей гортани, так и различные другие сопутствующие причины стридора. Так, например, может быть определена киста в гортани, врожденный стеноз трахеи, паралич голосовых связок, свищ между пищеводом и трахеей и расщелина гортани. Такое заболевание может усиливаться при замерзании и инфекционных болезнях малыша. Дети, у которых отмечается стридор, требуют особо тщательного ухода и эффективной профилактики от простудных заболеваний.

Симптоматика стридора и лечение болезни

Симптомы врожденного стридора проявляются сразу же после рождения малыша. Это может быть свистящее хрипящее дыхание, а имеющиеся шумы могут полностью проходить в тёплом помещении. Обследование ребенка должен проводить отоларинголог или пульмонолог. Детей с подобной патологией необходимо наблюдать у соответствующего врача и полностью следовать рекомендациям по лечению ребенка. В последующем дети со стридором растут полностью нормальной жизнью, а заболевание с возрастом проходит.

Лечение данного заболевания подразумевает прием гормональных препаратов, ингаляции, прием бронхолитиков и выполнение различных физиотерапевтических процедур. Последнее отличается эффективностью и при использовании специального оборудования позволяет быстро нормализовать дыхание и устраняет имеющиеся аномалии гортани и трахеи.

Стридор — это… Что такое Стридор?

шумное дыхание, обусловленное значительным сужением просвета гортани или трахеи. Характеризуется дистанционным, т.е. слышимым на расстоянии от больного, напоминающим по тембру бронхиальное или амфорическое дыхание, либо шипящим, сипящим, иногда звучным скрипучим шумом, сопровождающим затрудненный вдох и менее выраженным на выдохе.
В большинстве случаев С. является симптомом Ларингоспазма (при спазмофилии, истерии, черепно-мозговой травме, эклампсии, аспирации жидкости или твердых частиц, раздражении близких к гортани веточек блуждающего нерва, например при зобе, аневризме грудной аорты, медиастинальных опухоли или инфильтрате) либо ларингостеноза при патологических процессах в гортани (травма, частичная закупорка инородным телом, воспаление, рубцовые изменения, аллергический отек, опухоли), сочетающегося в ряде случаев с ларингоспазмом, особенно при воспалительном или аллергическом отеке гортани, при ущемлении инородного тела между голосовыми складками или его внедрении в стенку подскладочною пространства. В прошлом частой причиной С. был дифтерийный круп (см. Дифтерия), сохраняют свое значение как причины остро возникающего С. ларинготрахеиты при кори, гриппе, ветряной оспе, скарлатине и других инфекциях (см. Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий). Причиной постепенно нарастающего С. чаще всего бывают опухоли, выступающие в просвет гортани, трахеи или сдавливающие их извне. Как самостоятельную форму патологии рассматривают врожденный С., наблюдаемый у детей первого года жизни.
Выраженность С. и тяжесть расстройств дыхания у больного определяются степенью сужения просвета дыхательных путей. При ларингостенозе принято выделять стадии компенсации, декомпенсации и асфиксии. В стадии компенсации частота дыхания обычная или оно несколько урежается; в покое С. характеризуется относительно негромким инспираторным шумом или отсутствует и появляется только при форсировании дыхания после физической нагрузки. В стадии декомпенсации громкость шума при вдохе возрастает и нередко отчетливо слышен шум при выдохе; нарастает инспираторная одышка: дыхание учащается, вдох происходит с участием вспомогательных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, больших грудных), при этом на вдохе западают яремная, надключичные и подключичные ямки, отмечается втяжение межреберий и эпигастральной области. Стадия асфиксии характеризуется частым поверхностным дыханием с ослаблением громкости шумов, появляется и прогрессирует цианоз, снижается артериальное давление возникает помрачение или утрата сознания.
Диагноз основного заболевания, обусловившего появление С., в одних случаях устанавливают легко — по анамнезу и совокупности характерных симптомов (например, при травме гортани, аспирации крупного инородного тела, при выраженной клинической картине кори, ветряной оспы и т.д.), в других случаях — только после разностороннего обследования и установления непосредственной причины С. с помощью ларингоскопии или трахеобронхоскопии. Локализацию стеноза (гортань или трахея), что особенно важно при показаниях к экстренной трахеостомии, можно предположить по некоторым особенностям клинических проявлений. У больных с ларингостенозом стридорозное дыхание отличается значительным преобладанием громкости инспираторного шума, который нередко приобретает скрипучий тембр и звучность при охриплом голосе или полной афонии; во время вдоха больной поднимает голову, откидывает ее назад, надгортанник опускается, поднимаясь во время выдоха. При стенозе трахеи инспираторный и экспираторный шумы обычно имеют шипящий тембр, мало различаются по громкости между собой и менее громкие, чем при ларингостенозе; голос обычно не изменен; больной при вдохе поднимает плечи, опускает подбородок, надгортанник неподвижен.
Больных с остро развившимся С. экстренно госпитализируют. На госпитальном этапе снимают стесняющую дыхание одежду, обеспечивают приток свежего воздуха, применяют отвлекающие процедуры, например горчичники на заднюю поверхность голеней, ножные горячие (для детей с температурой воды 38°) ванны на 7—10 мин, ингаляции пара от раствора гидрокарбоната натрия. При ларингоспазме у больных истерией важно снять «дыхательную панику»: постараться успокоить больного, дать выпить воды, вдохнуть через нос пары нашатырного спирта, потянуть пальцами язык больного, пощекотать в носу, попросить больного задержать дыхание на 20—30 с, а затем сделать глубокий вдох носом и т.п. Из лекарственных средств для купирования ларингоспазма у больных спазмофилией, эклампсией, истерией внутримышечно вводят 0,5% раствор седуксена (0,05 мл на 1 кг массы тела), внутривенно струйно — 10% раствор кальция хлорида из расчета 0,15—0,2 мл/кг (затем при необходимости капельно до 0,3—0,5 мл/кг), 25% раствор магния сульфата по 0,3—0,5 мл/кг, 40% раствор глюкозы (взрослым — 20 мл). Перечисленные средства могут быть эффективными и при ларингоспазме, осложняющем ларингостеноз, лечение которого на догоспитальном этапе может быть дополнено введением 2,4% раствора эуфиллина внутривенно (5—10 мл), 0,1% раствора атропина сульфата подкожно (0,005—0,01 мл/кг), а также другими средствами патогенетической и этиологической терапии. Так, при аллергическом отеке гортани кроме перечисленных средств следует как можно раньше ввести внутривенно преднизолона гемисукцинат (1 мг/кг) либо дексаметазон, применить антигистаминные средства (например, 2,5% раствор дипразина или 1% раствор димедрола), при гриппе — ввести противогриппозный гамма-глобулин и т.д. Удаление из гортани или трахеи инородных тел, фибринозных пленок (при ларинготрахеобронхите) обычно осуществляют под наркозом при выполнении ларинго- или трахеобронхоскопии; при декомпенсированном ларингостенозе предварительно (по жизненным показаниям) производят трахеотомию. Лечение больных с приобретенным постепенно нарастающим С. проводит специалист по основному заболеванию (оториноларинголог, онколог, торакальный хирург).

Врожденный стридор в большинстве случаев обусловлен ларингомаляцией — запаздыванием формирования хрящей гортани, в результате чего она и после рождения остается мягкой, податливой; надгортанник при этом сложен в трубочку. При вдохе мягкие стенки гортани втягиваются внутрь и суживают ее просвет. С., обусловленный ларингомаляцией, появляется обычно на 4—6-й неделе после рождения. В покое или в положении на животе С. обычно исчезает или ослабевает, а при беспокойстве или крике усиливается; в некоторых случаях он сохраняется постоянно. При этом голос ребенка остается звонким, чистым, общее состояние не нарушается. По мере роста и развития хрящей гортани (обычно к одному году) стридор исчезает.

Стридор, появляющийся сразу после рождения ребенка, как правило, обусловлен различными врожденными аномалиями — атрезией хоан, кистами гортани, врожденным стенозом гортани или трахеи и др. Если С. возникает при кормлении, необходимо исключить свищ между трахеей и пищеводом, расщелину гортани.
Присоединение острых респираторных вирусных инфекций усиливает С. Нередко в связи с нарушением проходимости дыхательных путей развиваются симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, втяжение во время вдоха межреберных промежутков и др.).
Для уточнения причины С. необходим осмотр педиатра и оториноларинголога. При С., обусловленном ларингомаляцией, устанавливают наблюдение за ребенком, проводят профилактику острых респираторных вирусных инфекций с помощью ранних закаливающих мероприятий. В случае присоединения острой респираторной вирусной инфекции, появления одышки ребенок должен быть срочно госпитализирован. Первая помощь и лечение такие же, как при ларинготрахеобронхите остром стенозирующем (Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий). Лечение других вариантов врожденного С. зависит от вызывавшей его причины.

Стридор | Что это такое

Пользователи также искали:

чем опасен стридор,

как распознать стридор,

приобретенный стридор,

стридор бэбиблог,

стридор форум,

стридор слушать,

стридор у грудничка комаровский,

стридор у взрослых,

Стридор,

стридор,

комаровский,

стридор слушать,

приобретенный стридор,

стридор бэбиблог,

стридор у взрослых,

стридор форум,

стридор у грудничка комаровский,

как распознать стридор,

опасен,

слушать,

приобретенный,

бэбиблог,

взрослых,

форум,

грудничка,

распознать,

чем опасен стридор,

дыхание. стридор,

…

Врожденный стридор

Врожденная патология трахеи или гортани, которая проявляется шумным (свистящим или шипящим) дыханием. Как правило, во время плача или кашля симптоматика усиливается. Для постановки диагноза ребенка осматривает педиатр, ЛОР и пульмонолог, которые могут назначить ларингоскопию, трахеобронхоскопию, эзофагоскопию. Если проявлению недуга способствовали функциональные причины, то применяется выжидательная терапия, ведь хрящи гортани зарастают к трем годам, и симптоматика исчезает самостоятельно. Правда, в случае органических причин болезни, проводят оперативное вмешательство.

Причины врожденного стридора

Образование аномалии происходит из-за патологии развития гортани и трахеи. В основном, к стридозному дыханию приводит лагингомаляция. Она может наблюдаться у новорожденных, которые родились раньше срока, а также у тех, кто страдает от гипотрофии, рахита, спазмофилии. Иногда слабости гортани могут сопутствовать трахеомаляция и трахеобронхомаляция.

Симптомы врожденного стридора

Первичные признаки болезни можно заметить с первых дней жизни ребенка, к тому же они усугубляются в течении первых 7 дней.. Дыхание малыша слышно на расстоянии. Когда воздушная струя проходит через суженную гортань, появляются громкие звуки. Они могут быть свистящими, звенящими, шипящими или глухими. Иногда, стридозное дыхание сравнивают с воркованием голубя, мурлыканьем кошек, петушиным криком или кудахтаньем кур. Когда младенец находится в месте с теплой температурой воздуха или спит, его дыхание смягчается и становится тише, но когда он плачет, кашляет или ест – симптоматика усугубляется.

Как правило, данная патология протекает легко и не мешает ребенку правильно развиваться и расти. Если заболевание компенсированного типа, то оно также не влияет на общее состоянием младенца, у него сохраняется голос и он может потреблять пищу во время грудного вскармливания. Правда, у отдельных пациентов к стирозному дыханию присоединяются качественные нарушения голоса, гнусавость и расстройство акта глотания.

При заболевании младенца острой респираторной вирусной инфекцией, которое может сопровождаться воспалительным изменением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, может наступить резкое обострение стридора. Обычно, у ребенка возникает одышка, ларингоспазмы, синюшный окрас кожи и втяжение промежутков между ребрами в момент вдоха. Для тяжелого течения недуга характерно образование асфиксии и острой дыхательной недостаточности.

Врожденный стридор способен спровоцировать: ларингит, трахеит, бронхит, тяжелую пневмонию и бронхиальную астму.

Диагностика врожденного стридора

Младенца осматривают специалисты педиатрического, оториноларингического, пульмонологического, неврологического и гастроэнтерологического профиля. Доктора оценивают общее самочувствие малыша, измеряют частоту дыхания и частоту сердечных сокращений, проверяют окрас кожи, смотрят как вспомогательная мускулатура учувствует в дыхании.

Дополнительно назначает проведение микроларингоскопии, рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ, трахеобронхоскопии и бронхографии. Если у пациента присутствуют симптомы дисфагии, ему назначают рентгенографию пищевода, эзофагогастродуоденоскопию. Детям, у которых наблюдает дисфония и афония проводят нейросонографию, электроэнцефалографию и компьютерную томографию мозга.

Лечение врожденного стридора

У большинства пациентов с компенсированным или погранично-компенсированным типом заболевания, выраженность симптоматики спадает к полугодовому возрасту младенца и вовсе исчезает к трем годам. В таких случаях специфическая терапия не назначается и применяется выжидательная тактика. Правда, ребенку все равно необходимы регулярные осмотры ЛОР-врача.

Если же у малыша обнаружена ларингомаляция, то ему лазером наносят надрезы на надгортаннике, рассекают черпалонадгоранные складки или удаляют часть парных хрящей. В случае приступов, вызванных острой респираторной вирусной инфекцией, ребенка госпитализируют в стационарное отделение, где ему назначают прием гормональных препаратов, бронхолитиков, а также ингаляции.

Профилактика осложнений при врожденном стридоре

Проводятся профилактические меры, чтобы предотвратить простудные заболевания, а также ОРВИ. Кроме того, ребенок должен правильно питаться, проводить закаливания и расти в позитивной психологической среде.

Что такое стридор?

Стридор — это звук, который может издаваться у некоторых людей, когда они дышат. Это может быть свист, немного музыкальный, или высота его может быть просто очень высокой или скрипучей. Шум может указывать на очень серьезное заболевание, хотя и не во всех случаях. Если это происходит внезапно, это считается неотложным с медицинской точки зрения и требует немедленного внимания.

Есть много разных причин стридора, но, в основном, звук может быть объяснен какой-то блокировкой, которая может различаться по типу, в верхней части дыхательной системы. Лучше всего это проиллюстрировать, слегка прижав руки к соломе, когда ей нужно вдохнуть. При правильных обстоятельствах это может привести к звуку или свисту. То, что свидетельствует о наличии стридора, является препятствием для дыхательных путей, и это может произойти по ряду очень серьезных причин.

Причины внезапного появления стридора могут включать вдыхание инородного тела. Это также может произойти, когда младенцы и маленькие дети страдают от крупа. Иногда сужение дыхательных путей происходит из-за медицинских вмешательств, таких как интубация, и в результате может появиться стридор. Люди, у которых есть операция, которая вызывает осложнение полного или частичного паралича голосовых связок, могут страдать от этого, и это может быть одним из случаев, когда известные случаи не лечатся. В других случаях некоторая часть дыхательных путей не функционирует из-за порока развития, или опухоли могут до некоторой степени блокировать дыхательные пути.

Когда причина неизвестна, состояние обычно лечится сразу же с помощью дыхательных процедур. Если в дыхательных путях есть подозрение или свидетельство наличия инородного тела, это можно найти в первую очередь. Обычно людям тоже дают кислород. Интубация через рот или иногда трахеостомия рассматривается, если состояние ухудшается, если уровень кислорода падает или дыхание становится все более затруднительным. Не всем людям потребуется какой-либо из этих шагов, и, например, дети с крупом редко нуждаются в этом.

У некоторых людей есть проблема со стридором, которая может не решаться. Если голосовые связки не совсем функциональны у очень маленьких детей, они могут жить с определенным количеством стридоров. Пока это не уменьшает потребление кислорода, его можно было бы переносить, хотя дыхание, вероятно, будет замечено другими, включая сверстников. Такое дыхание может также ограничивать физические упражнения до некоторой степени, потому что оно увеличивается с активностью и имеет тенденцию вызывать усталость быстрее. У взрослых с параличом голосовых связок существует больше хирургических вмешательств, которые выполняются с большей частотой, что может уменьшить или устранить состояние дыхания.

Из-за множества возможных причин возникновения стридора состояние всегда следует рассматривать как одно из возможных опасных для жизни и дыхания. Люди должны немедленно обратиться в отделение неотложной помощи или связаться с врачами, если это состояние внезапно развивается. Без медицинского осмотра может быть трудно определить, почему оно появилось, и тем, кто пострадал от него, может потребоваться значительная респираторная поддержка.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Педиатрические и хирургические аспекты врожденного стридора гортани.

4851830

ПЕТРУНИЧЕВ Алексей Юрьевич

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЁННОГО СТРИДОРА ГОРТАНИ

14.01.08 — педиатрия 14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011 г

4851830

Работа выполнена на кафедре педиатрии им. проф. И.М. Воронцова ФПК и ПП и кафедре оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 14 ноября 2011 года в _ часов на заседании

Диссертационного Совета (Д 208.087.03) при ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор М.Л. Чухловина

Новик Геннадий Айзикович Цветков Эдуард Анатольевич

Эрман Лев Владимирович Ромашок Фёдор Петрович Карпищенко Сергей Анатольевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

БА — бронхиальная астма

ВПР — врожденный порок развития

ИКП — инспираторный коллапс преддверия гортани

КЩР — кислотно-щелочное равновесие крови

ЛМ — ларингомаляция

ВСГ — врождённый стридор гортани

ЭФЛС — эндофиброларингоскопия

Актуальность исследования.

Стридор, даже проявляющийся вскоре после рождения (т.е. врождённый), означает лишь шумное дыхание, непостоянный симптом множества различных поражений дыхательных путей: врождённых пороков развития (ВПР), воспалительных заболеваний, повреждений, нейрогенных расстройств, опухолей и пр. Разумеется, при острых заболеваниях стридор носит транзиторный характер.

Болезнь, обозначенная в МКБ-10 под названием «врождённый стридор гортани» (ВСГ) (код Q 31.4), имеет более чем полуторавековую историю. Это широко распространённое заболевание, манифестный период которого приходится на первые месяцы и годы жизни. Его наиболее заметным симптомом является стойкий шум при дыхании в отсутствие пороков развития или заболеваний дыхательных путей. Причина была обнаружена в конце XIX века (Sutherland and Lack, 1897) и заключалась в коллапсе преддверия гортани при каждом вдохе (далее — инспираторный коллапс преддверия гортани (ИКП)) на спонтанном дыхании. В настоящее время большинством авторов признаётся, что ИКП — самая частая причина врождённого стридора (Солдатский Ю.Л., 2004; Roger et al., 1995, Daniel, 2006; Zoumalan et al., 2007).

В России за отсутствием до конца XX века эндоскопической диагностики (Цветков Э.А., 1999; Солдатский Ю.Л., 2000) лёгкие случаи не обследовались, а тяжёлые расценивались как другие заболевания. Серьёзную проблему внёс прижившийся в других развитых странах термин «ларингомаляция» (JIM), предложенный в 1940-х годах Jackson и Jackson как клинический синоним ИКП. Ведь существует также целый ряд врождённых и приобретённых неврологических расстройств, сопровождающихся ИКП в любом возрасте. Для их комплексного обозначения предложен термин «нейрогенная ЛМ».

Эндофиброларингоскопия (ЭФЛС) давно всеми используется как основной диагностический метод вне зависимости от клинических находок

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Г\

(O’Sullivan et al., 2004; Moumoulidis et al., 2005; Bent, 2006; Sivan et al„ 2006). Современные исследования показывают, что при JIM у детей нередко имеется сопутствующая патология со стороны дыхательной и других систем (Солдатский Ю.Л., 2009; Bibi et al., 2001; Masters et al, 2002; Midulla et al., 2004; Goldberg, 2005; Stavroulaki, 2006; Unal et al., 2006). При этом единой и теоретически обоснованной системы их взаимоотношений с ИКП до сих пор не выстроено.

Современным методом лечения тяжёлых случаев ИКП является т.н. «супраглотгопластика» — эндоскопическая хирургическая коррекция преддверия гортани в многочисленных вариантах (Loke et al., 2001; Reddy and Vatt, 2001; Werner et al., 2002; Zalzal and Collins, 2005). Однако, показания к операции сильно варьируют у разных авторов ввиду около 5 % уровня неэффективности и осложнений (Denoyelle et al., 2003; Lee et al., 2007; Richter and Thompson, 2008; Schroeder et al., 2009). Это повышает сложность и стоимость дополнительного обследования (Yellon and Goldberg, 2001; Berg et al., 2008; Zafereo et al., 2008; O’Connor et al., 2009).

Разнообразие клинической картины при JIM и её течения (Gessler et al, 2002; Mandell and Arjmand, 2003; Smith et al., 2005; Ritcher et al, 2008), a также непредсказуемый эффект хирургической коррекции, не позволяют использовать ИКП в качестве финального диагностического критерия отдельного заболевания. Ряд авторов даже предлагает проводить дифференциальную диагностику JIM с бронхиальной астмой (БА) (Агога R. et al, 2005; Weinberger М. and Abu-Hasan M, 2007). Врождённый характер гортанного стридора, наличие семейных случаев (Shohat et al, 1992; Baxter, 1994; Chen et al, 2007) и отдельного синдрома «Ларингомаляция» в каталоге Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM 150280) так и не привели к разработке лабораторных генетических методов диагностики ВСГ.

Цель исследования: Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с врождённым стридором гортани путём изучения его распространённости в популяции, оптимизации диагностических и лечебных подходов, а также методов профилактики.

Задачи исследования:

1. Определить этиологическую структуру врождённого стридора и распространённость врождённого стридора гортани в популяции.

2. Определить факторы риска при инспираторном коллапсе преддверия гортани.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

4. Определить влияние врождённого стридора гортани на течение бронхиальной астмы.

5. Оценить возможности рентгенологической диагностики инспираторного коллапса преддверия гортани.

6. Оценить возможности гистологической диагностики врожденного стридора гортани.

7. Оптимизировать хирургическое лечение врождённого стридора гортани.

8. Определить роль медико-генетического консультирования в профилактике врождённого стридора гортани.

Научная новизна.

— Впервые установлена популяционная частота врождённого стридора гортани.

— Получены новые данные о тяжести состояния детей с инспираторным коллапсом преддверия гортани, в частности о распространённости гипоксии, дыхательных расстройств, нарушения кормления и развития. Полностью систематизирована картина как гортанных, так и внегортанных симптомов и осложнений врождённого стридора гортани.

— Впервые установлены дифференциально-диагностические критерии врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

— Получены новые сведения о взаимном влиянии врождённого стридора гортани и бронхиальной астмы.

Обнаружены новые точные рентгенологические признаки инспираторного коллапса преддверия гортани.

— Впервые установлены гистологические признаки врождённого стридора гортани.

— Впервые в России опробованы, классифицированы и оценены методы эндоскопической ларингопластики при врождённом стридоре гортани.

— Получены новые данные о преобладании роли генетических факторов в этиологии врождённого стридора гортани.

Практическая ценность.

— Обоснована необходимость широкого внедрения алгоритма диагностики, лечения и профилактики врождённого стридора гортани.

— Улучшена клиническая и лабораторная диагностика при врождённом стридоре гортани. Обнаружены новые группы риска: пациенты с дыхательными расстройствами, упорным срыгиванием, задержкой развития, аспирациями Разработана удобная в практической работе карта обследования.

— Предложен комплексный практический метод дифференциальной диагностики врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

— Обоснована необходимость и предложены способы выявления врождённого стридора гортани у детей с бронхиальной астмой.

— Предложен новый эффективный метод рентгенологической диагностики инспираторного коллапса преддверия гортани.

— Разработан способ гистологической диагностики врождённого стридора гортани.

— На основе полученных данных создан единый список абсолютных показаний к супраглоттопластике и классификация хирургических методов.

— Разработаны подходы к медико-генетическому консультированию и эффективной профилактике врождённого стридора гортани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дети с инспираторным коллапсом преддверия гортани достоверно чаще здоровых детей в первые месяцы жизни страдают хронической гипоксией, упорным срыгиванием, задержкой развития, дыхательными расстройствами, аспирациями. Сочетание этого состояния с бронхиальной астмой ведёт к утяжелению обоих заболеваний.

2. Врождённый стридор гортани является самостоятельным заболеванием с генетической предрасположенностью и устойчивым комплексом клинических, эндоскопических и гистологических признаков.

3. В алгоритм диагностики, лечения и профилактики врождённого стридора гортани следует ввести рентгенографию шеи в боковой проекции, определение парциального давления газов крови, гистологическое исследование биоптата гортани, супраглоттопластику и медико-генетическое консультирование.

Реализация работы и её апробация.

Результаты работы внедрены в практику амбулаторно-поликлинического отделения, консультативно-диагностического центра и ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, материалы используются в учебном процессе кафедр педиатрии и оториноларингологии СПбГПМА и кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на различных конференциях, среди них:

(1) Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (сентябрь 2005г. , Москва) (2) VII съезд оториноларингологов России (май 2006 г., Нижний Новгород) (3) II Российский форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (март 2008 г., Санкт-Петербург) (4) Съезд Европейского общества генетиков (май 2009 г., Вена) (5) Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «100-летие

российского общества патологоанатомов», (октябрь 2009, Санкт-Петербург) (6) Региональная научно-практическая конференция «Совершенствование подготовки педиатрических кадров в вузах Санкт-Петербурга» (ноябрь 2009, Санкт-Петербург) (7) Заседание Санкт-Петербургского филиала Российского общества аллергологов (февраль 2010 г., Санкт-Петербург) (8) Совместное заседание Санкт-Петербургских обществ медицинских генетиков и неврологов (март 2010 г., Санкт-Петербург) (9) Научно-практическая конференция молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (май 2010 г., Санкт-Петербург), (10) IV региональная научно-практическая конференция «Воронцовские чтения» (март 2011 г. , Санкт-Петербург)

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, одно учебное пособие. Получен один патент на изобретение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, четырёх глав собственных наблюдений, главы обсуждения полученных результатов, заключения, восьми выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает в себя 246 научных источников (9 — отечественных и 237 — зарубежных авторов). Работа изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 23 таблицами.

Работа выполнена на кафедре педиатрии им. проф. И.М. Воронцова ФПК И ПП и кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Учитывая многообразие касающихся ВСГ спорных вопросов, в работе было создано несколько различных групп исследования. Их взаимоотношения представлены на рис. 1. Итого в работе — 1367 объектов исследования.

Пациенты (400 детей от 2 мес. до 5 лет, средний возраст 11 мес.), направленные на обследование по поводу стридора с 2004 по 2010 гг., исследовались клинически, также оценивалась медицинская документация. Дети с очевидно транзиторным стридором за счёт катаральных явлений со стороны дыхательных путей формировали группу сравнения и в дальнейшем исключались из исследования. Кислотно-щелочное равновесие (КЩР) крови исследовалось на биохимическом анализаторе Nova Biomedical Stat Profile pHOx Plus.

Рис. 1. Взаимоотношения групп исследования в работе. Жирным шрифтом обозначены основные и дополнительные группы, их взаимодействие, обычным — результирующие подгруппы, пунктиром -пациенты, исключённые из исследования.

Эндофиброларингоскопия (ЭФЛС) — основной метод диагностики ИКП. Выполнялась с помощью фиброларингоскопа Olympus ENF РЗ с наружным диаметром дистального конца 3,5 мм, источник света Olympus CLE-10. У детей первых месяцев жизни использовался более тонкий ларингофиброскоп 11101 SP с дистальным наружным диаметром 2,5 мм, ксеноновый источник холодного света XENON NOVA (KARL STORZ). Данные фиксировались с помощью видеокамеры для эндоскопа/микроскопа Азимут Эндокам-450 и цифрового накопителя.

К 2004 году под постоянным наблюдением в СПбГПМА уже находилось 15 детей с ИКП по данным ЭФЛС, не подвергнутых супраглотгопластике в связи с отсутствием такой практики в России. В ходе настоящего исследования оценивались структура и подвижность преддверия гортани каждые 6-12 месяцев с использованием ЭФЛС, а с 5 лет — зеркальной ларингоскопии. Наблюдение продолжалось до исчезновения ИКП, после чего оценивалась остаточная деформация гортани.

Новые данные были использованы для коррекции предложенных нами ранее теоретических моделей остаточных деформаций гортани при ЛМ (Э.А. Цветков и А.Ю. Петруничев, 2003) и популяционного исследования.

Был выполнен поиск аналогичных изменений преддверия гортани у 300 взрослых (18-64 лет), анамнез которых не включал хронических или тяжёлых острых заболеваний гортани. Исследование выполнялось на базе СПбГМА им. И.И. Мечникова. С той же целью в 50 детских городских поликлиниках Санкт-Петербурга участковым врачам-педиатрам предлагалось заполнить анкету по частоте встречаемости явных случаев врождённого стридора у детей до 2 лет на участках.

На базе районных аллергологических кабинетов г. Санкт-Петербурга отбирались дети с частично контролируемым или неконтролируемым вариантами БА. Определено две группы исследования, в первую из которых вошло 50 детей от 6 месяцев до 5 лет. Средний возраст составил 3 года 10 месяцев. Диагноз ставился на основании клинических критериев (GINA 2010). Двадцать два ребёнка с БА от 6 до 15 лет (средний возраст 9 лет) составили вторую группу исследования. Диагноз подтверждён данными спирометрии, для её проведения использовался аппарат «Microspiro Ш-601» производства CHEST. M.I. Inc. Для уточнения спектра сенсибилизации проводились кожные пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами. Уровень общего и специфических IgE определялся методом иммуноферментного анализа.

Для оценки состояния преддверия гортани проводилась ЭФЛС для детей до 5 лет и зеркальная ларингоскопия для более старших. В последнем случае исследование выполнялось дважды: в состоянии покоя, а затем после серии приседаний до появления клинически заметной одышки («нагрузочный» тест).

Рентгенография шеи в боковой проекции (мягкотканный режим) тестировалась в качестве альтернативного эндоскопическому метода диагностики ИКП. Выполнялась на аппарате Dira-RG.

Во всех случаях наличия показаний супраглоттотастику выполнял профессор Э.А. Цветков на базе JIOP-клиники СПбГПМА при участии автора с совместным обсуждением и коррекцией хода вмешательства. Операция (23 случая) выполнялась под назофарингеальным наркозом. Визуализация гортани осуществлялась при прямой ларингоскопии. Применялись опорная система по RIECKER-KLEINSASSER в сочетании с раздвижным ларингоскопом и фарингоскопом конструкции Э.А.Цветкова (1989). Использовался операционный микроскоп Olympus MDB — 322.

Манипуляции с тканями выполнялись с помощью гортанного инструментария Karl Storz, в 18 случаях использовался хирургический С02 лазер Atcus 15. При выполнении методик, сопровождающихся удалением участков преддверия гортани, полученный материал отправлялся на гистологическое исследование (15 образцов). Оценка выполнялась автором совместно с доцентом кафедры патологической анатомии доц. B.C. Зайцевым Выполнялись немедленный и отсроченный контроль эффекта операции.

Материалом для исследования в группе сравнения гистологического исследования стали целые гортани (30 образцов), взятые после летального исхода до 1 года, когда в анамнезе не было заболевания гортани или продлённой интубации. Окраска в обеих группах — гематоксилин-эозин, а также по Ван Гизону. Использовались микроскопы ЛОМО микмед-2 и Leica DM-2000.

Генетические методы. Разработка цитогенетических и молекулярно-генетических маркёров ВСГ требует проведения отдельной научно-исследовательской работы. В связи с этим, в настоящем исследовании были использованы методы клинической генетики: клинико-генеалогический, близнецовый. Также методами анкетирования и оценки медицинской документации проводился анализ действия тератогенов и мутагенов. Доступным родственникам I-II степени родства пробандов старше 6 лет выполнялась непрямая зеркальная ларингоскопия.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ Microsoft Exel 2003 и StatSoft Statistica 6,0 с использованием расчётов:

— случайной ошибки репрезентативности (т) для относительных показателей и средней арифметической (М) вариационного ряда,

— среднего квадратического отклонения (о) для М,

— непараметрического показателя х2 для качественных признаков,

корелляционного анализа методом Спирмена (рху) для предположительно зависимых рядов,

— доверительного коэффициента (t) с критерием Стьюдента, в т.ч. для малых выборок.

Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространённость врождённого стридора гортани

Этиологическая структура врождённого стридора

По результатам только клинического обследования из 400 детей с врождённым стридором у 78 (19 %) причина шумного дыхания была очевидно транзиторной (катаральные явления: выделения из носа, влажный кашель и пр.), а других патологических симптомов практически не было. Оставшимся 322 пациентам (81 %) — была рекомендована ЭФЛС.

Эндоскопическое исследование показалось многим родителям слишком инвазивной процедурой и было выполнена лишь в 173 случаях. Побочными эффектами ЭФЛС у детей первых месяцев и лет жизни в нашей выборке были беспокойство и плач, срыгивание пищи, апноэ (быстро купированное на месте), отёк слизистой оболочки носа с нарушением носового дыхания и др.

Объективные находки присутствовали в 146 (84 %) случаях. Из них ИКП — 118 (68 %) случаев, ВПР гортани без ИКП — 28 (16 %) слетев и нормальная ларингоскопическая картина — 27 (16 %) случаев. Кроме того, в ряде случаев дополнительные ВПР обнаруживались как сопутствующие при ИКП: 4 случая гемангиомы гортани, 4 случая кисты преддверия гортани, 2 случая врождённого подголосового стеноза.

Из 108 случаев эндоскопически подтверждённого изолированного ИКП у 62 (57 %) пациентов были замечены анатомические особенности (одна или более), способствующие его развитию: избыток слизистой оболочки задних отделов входа в гортань, укорочение черпалонадгортанных складок, значимое увеличение клиновидных хрящей, свёрнутый у основания надгортанник, поперечное складывание надгортанника. Во всех случаях данные находки были субъективны и дискутабельны.

Группу для дальнейшего исследования составили 108 детей с изолированным ИКП. 78 пациентов со стридором вследствие катаральных явлений послужили группой сравнения.

Таким образом, экстраполируя эндоскопические находки на всю группу детей, которым была рекомендована ЭФЛС, получаем следующую структуру этиологии врождённого стридора: 55 % — ИКП, 19 % -воспаление дыхательных путей, 13 % — ВПР гортани без ИКП и 13 % -внегортанные особенности.

Распространённость врождённого стридора гортани по результатам эндоскопического исследования

В группе из 15 неоперированных детей, находящихся под многолетним наблюдением, на момент исчезновения стридора при ЭФЛС под местной анестезией сохранялся заметный ИКП. У 3 пациентов, у которых изначально помимо ИКП не было найдено аномалий преддверия гортани, при повторном исследовании через 6 месяцев после окончания манифестного периода гортань выглядела соответственно возрастной норме. Очевидно, в данном случае мы имели дело с нейрогенной ЛМ. Результаты прочих наблюдений представлены в таблице 1.

Для повышения объективности поиск (по уточнённым схемам) остаточных при ВСГ деформаций гортани у здоровых взрослых проводили независимо два исследователя в группах по 150 человек. Результаты (табл. 2) статистически не отличались (t = 0,3), что позволило их объединить. Итоговый результат 4,3 ± 1,2 %. Данная цифра отражает минимальную популяционную частоту ВСГ.

Таким образом, маркёрами ВСГ у детей старшего возраста и даже взрослых достоверно могут считаться увеличение клиновидных хрящей, избыток мягких тканей черпаловидных областей, растяжение черпалонадгортанных складок, укорочение черпалонадгортанных складок

с продольным сворачиванием надгортанника. Популяционная частота ВСГ по результатам эндоскопического исследования составляет 4,3 ± 1,2 %.

Таблица 1

Возрастная динамика эндоскопической картины в группе долговременного наблюдения детей с ИКП_

№ Пол Первичная ЭФЛС ЭФЛС в возрасте 7-10 лет

1 м Коллапс преддверия гортани, избыток ткани в черпаловидных областях Избыток ткани в черпаловидных областях

2 м то же Избыток ткани в черпаловидных областях

3 м то же Близко к возрастной норме

4 м Коллапс преддверия гортани, укорочение черпалонадгортанных складок Черпаловидные складки нормальной длины, заметно истончены

5 м то же Укорочение черпалонадгортанных складок, надгортанник свёрнут у основания

6 ж Коллапс преддверия гортани, избыток ткани в черпаловидных областях Избыток ткани в черпаловидных областях

7 ж то же Увеличение клиновидных хрящей

8 ж Коллапс преддверия гортани, увеличение клиновидных хрящей Близко к возрастной норме

9 ж то же Увеличение клиновидных хрящей

10 ж Коллапс преддверия гортани, укорочение черпалонадгортанных складок, западание надгортанника Черпаловидные складки нормальной длины, заметно истончены, отклонение надгортанника кпереди

11 ж Коллапс преддверия гортани, избыток ткани в черпаловидных областях Избыток ткани в черпаловидных областях

12 ж Коллапс преддверия гортани, укорочение черпалонадгортанных складок Растяжение чепралонадгортанных складок в длину и ширину

Таблица 2

Встречаемость эндоскопических маркёров ВСГ в популяции

Обнаруженные аномалии I группа п = 150 II группа п= 150 Всего

увеличение клиновидных 3 3 6

хрящей

избыток мягких тканей 1 0 1

черпаловидных областей

растяжение 2 1 3

черпалонадгортанных складок

укорочение черпалонадгор-

танных складок с продольным 1 2 3

сворачиванием надгортанника

Итого 7 6 13

Распространённость инспираторного коллапса преддверия гортани по результатам клинического исследования

Всего было собрано 250 адекватно заполненных анкет.

Педиатры указали наличие минимум 0 и максимум 8 детей до 2 лет с врождённым стридором на своих участках. Средняя арифметическая показателя составила 2,8 на участок.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 371 (с изменениями) на одном участке детской городской поликлиники находится около 800 детей, соответственно, дети до 2 лет — около 100 человек.

Следовательно, популяционная частота рождённого стридора составляет около 2,8 %.

Доля ИКП среди детей с врождённым стридором по нашим данным составляет около 0,55.

Следовательно, популяционная частота ИКП по результатам клинического исследования 2,8 % х 0,55 = 1,54 %. Это высокий показатель для отдельного заболевания, но он значительно ниже частоты, определённой по результатам эндоскопического исследования (более 4 %).

Таким образом, врождённый стридор как ведущий симптом позволяет выявлять ИКП с популяционной частотой лишь около 1,5 %, что свидетельствует о высокой распространённости атипичных или малосимптомных форм.

Обследование пациентов с инспираторным коллапсом преддверия гортани

Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных в группах детей с изолированным инспираторньш коллапсом преддверия гортани и с траюиторным стридором

Основные характеристики детей с изолированным ИКП и транзиторным стридором (вследствие катаральных явлений) на момент рождения статистически не отличались (табл. 3). Цифры в таблице указаны с округлением до 0,5 недель (срок гестации), до 0,5 см (длина тела) и до 50 г (масса тела).

Таблица 3

Сравнительная характеристика сроков гестации и антропометрических показателей на момент родов в группах детей с изолированным ИКП и

Показатель изолированный ИКП п = 108 транзиторный стридор п = 78 г

тш тах М т тш тах М ш

срок гестации на момент родов (нед) 36 42,5 40,5 ±1 38 41 39,5 ±1,5 < 0,375

длина тела при рождении (см) 43 57 48,5 ±3 48 52 47,5 ±2,5 < 0,375

масса тела при рождении (г) 1750 4300 3650 ±350 2700 3750 3550 ±250 < 0,375

Другие анамнестические данные, а также результаты клинического исследования сравниваются в таблице 4. Для быстрой, удобной и эффективной фиксации данных была разработана специальная карта первичного приёма пациента со стридором.

Для оценки обструктивного апноэ во сне родители пациентов были обучены отмечать эпизоды внезапного обрыва и восстановления стридора во время сна ребёнка, фиксируя длительность и частоту. Случаи цианоза фиксировались все, кроме цианоза носогубного треугольника, т.к. он может отмечаться и у здоровых детей первых месяцев жизни.

Таким образом, дети с изолированным ИКП не отличаются от пациентов со стридором вследствии выраженных катаральных явлений по течению беременности ими, доношенности, антропометрическим данным на момент родов и частоте цианоза.

Вместе с тем у таких детей достоверно чаще в анамнезе встречаются осложнения родов (17 %, р < 0,05). Достоверно чаще и дольше используется естественное вскармливание (60 %, р < 0,01).

В первые месяцы жизни достоверно чаще отмечается упорное срыгивание (80 %, р < 0,001), задержка физического развития (14 %, р < 0,05), задержка психомоторного развития (6 %, р < 0,05), попёрхивание (11 %, р < 0,05), стенозы дыхательных путей (7 %, р < 0,05) и эпизоды апноэ (12 %, р < 0,01).

Таблица 4

Сравнительная характеристика амнестических данных и клинических находок в группах детей изолированным ИКГ1 и трацзиторным стридором

Показатель изолированный ИКП п = 108 транзитор-ный стридор п = 78 х2 Р

выполнение мер по планированию беременности 24 (22 %) 19(24%) 0,12 0,73

возраст матери на начало беременности старше 35 лет 4 (4 %) 6 (8 %) 1,42 0,23

осложнения беременности (токсикозы, угрозы прерывания, заболевания) 37 (34 %) 28 (36 %) 0,05 0,81

кесарево сечение 12(11%) 10(13%) 0,13 0,72

осложнения родов 18 (17 %) 5 (6 %) 4,4 <0,05

естественное вскармливание минимум до 3 месяцев 64 (60 %) 29 (37 %) 8,83 <0,01

число детей, с длиной тела в 3 месяца < 10-го центиля 14 (13 %) 2 (3 %) 6,23 <0,05

число детей, с массой тела в 3 месяца < 10-го центиля 15 (14 %) 3 (4 %) 5,23 <0,05

упорное срыгивание 86 (80 %) 24 (31 %) 44,74 < 0,001

попёрхивание 11 (10%) 2 (3 %) 4,05 <0,05

одышка, стенозы дыхательных путей 8 (7 %) 0 6,04 <0,05

цианоз 6 (5 %) 3(4%) 0,29 0,59

случаи апноэ 13 (12%) 1 (1 %) 7,53 <0,01

отставание в психомоторном развитии в возрасте 3-6 мес. 7 (6 %) 0 5,25 <0,05

Исследование парциального давления газов крови в группе детей с инспираторшш коллапсом преддверия гортани

В техническом паспорте для аппарата, использованного в исследовании максимальная норма для рС02 была указана 45 мм рт.ст., а минимальная для р02 — 85 мм рт.ст. Распределение результатов исследования у 50 пациентов первого года жизни с ИКП в зависимости от возраста представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты анализа парциального давления газов крови в группе детей _с ИКП в зависимости от возраста_

возраст (мес.) п р02 (мм рт.ст.) рС02 (мм рт.ст.)

шш тах М тш тах

2 10 46,8 70,5 59,3 34,0 45,3

3 10 47,7 77,8 66,7 28,2 39,5

4-5 10 46,2 Г8М 62,6 28,9 39,1

6-8 10 51,3 80,0 65,9 27,7 36,1

9-12 10 47,4 79,2 61,6 28,3 ■)

В целом, на первом году жизни гипоксия установлена у 49 (98 %) из 50 пациентов. Её выраженность не зависит от возраста (рху = -0,1) . Средний уровень р02 на первом году жизни составляет 63,3 ± 1,1 мм рт.ст. (а = 7,9). У более старших детей с ИКП в нашей выборке также наблюдалась гипоксия.

Гиперкапния, напротив, не характерна для пациентов с ИКП, единственный случай, а также результаты, приближающиеся к верхней границе нормы, приходятся на первые месяцы жизни.

Таким образом, почти все пациенты с ИКП (98 %) независимо от клинической формы заболевания находятся в состоянии хронической гипоксии (среднее р02 крови на первом году жизни 63,3 ± 1,1 мм рт.ст., а = 7,9), что исключает «доброкачественный» характер этой патологии.

Патогенез врождённого стридора гортани

Стридор не относится к начальным или промежуточным звеньям в патогенезе ВСГ. Он является скорее чрезвычайно полезным симптомом. Исходя из этого мы логически связали находки у пациентов с ИКП, создав собственную концепцию (рис. 2).

Единственным пунктом, указанным в схеме, но не встреченная в нашей выборке, является лёгочная гипертензия, подробно описанная Ша1 е! а1. отсроченная ир«нхи-:н\-<>чная патология и

ншчо.ю.’ия сердечнососудистой системы

смерти детей

Рис 2. Патогенез ВСГ. Собственная концепция «Айсберг». Верхний уровень — стридор, средний уровень — непосредственные эффекты ИКП, нижний уровень — опосредованные эффекты ИКП.

Дифференциалыю-диагностические критерии врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

Для отделения ВСГ от нейрогенной ЛМ пациентов с ИКП распределяли в две рабочие группы «диспластическая» (принадлежность к ВСГ) и «нейрогенная».

Первичным дифференциальным симптомом в пользу ВСГ явилось наличие анатомических особенностей, способствующих ИКП. Но из-за условно-описательного характера этого критерия, он был первично установлен лишь у 62 (57 %) пациентов с ИКП, а после многократных пересмотров число возросло до 81 (74 %). Вторым этапом в группах сравнивались остальные характеристики пациентов и симптомы заболевания. Обнаруженные различия представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика пациентов с ИКП в «диспластической» и

признак диспласти- нейроген- х1

ческая ная Р

п = 83 11 = 25

изменённая анатомия преддверия гортани 80 (96 %) 1 (4 %) 89 < 0,001

гипоксия в родах 4 (5 %) 14 (56 %) 36 <0,001

неврологические заболевания нетили лёгкие тяжёлые — -

упорное срыгивание 81 (98 %) 5 (20 %) 71 <0,001

задержка физического развития 14 (17 %) 1 (4 %) 2,7 0,1

попёрхивание 3 (4 %) 8 (28 %) 13,6 <0,001

эпизоды апноэ 3 (4 %) 10 (40 %) 24 < 0,001

показания к хирургическому лечению 51 (61 %) 1 (4 %) 25 < 0,001

семейные случаи 23 (28 %) 1 (4 %) 6,25 <0,05

По совпадению большинства пунктов 83 случая (77 %) было отнесено к «диспластической» группе (ВСГ), а остальные 23 % случаев — к «нейрогенной». Третьим этапом сравнили характеристики и течение стридора в двух группах. Найденные различия (р < 0,001) представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика стридора в «диспластической» и

условие диспластическая нейрогенная

начало с рождения 2-3 месяца

во сне ослабление усиление

при физической нагрузке усиление без изменения

плач без изменения усиление

в положении на животе ослабление без изменения

на фоне ОРВИ усиление без изменения

В результате были сформулированы дифференциально-диагностические критерии ВСГ. Они представлены в таблице 8.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические критерии ВСГ и нейрогенной ЛМ

№ признак ВСГ нейрогенная ЛМ

1 характер стридора во сне ослабление усиление

2 условия усиления стридора физическая нагрузка эмоциональная нагрузка

3 анатомические аномалии преддверия гортани по данным ЭФЛС да нет

4 неврологические синдромы нет да

5 дополнительные симптомы упорное срыгивание, задержка физического развития попёрхивание, эпизоды апноэ во сне

6 показания к хирургическому лечению да нет

7 семейный характер да нет

Определение частоты ВСГ среди всех случаев ИКП как 0,77 позволяет уточнить распространённость этого заболевания в популяции. Расчётная доля ВСГ в этиологии всех форм врождённого стридора составит 0,55 (доля ИКП) х 0,77 = 42 %. Частота встречаемости ВСГ в популяции по результатам клинической диагностики составит 1,54 % (частота ИКП) х 0,77 = 1,2%.

Таким образом. Дифференциально-диагностическими критериями ВСГ в манифестный период являются: (а) заметный с рождения характерный стридор, усиливающийся при нагрузке и ослабляющийся во сне, (б) инспираторный коллапс преддверия гортани в сочетании с его изменённой анатомией, (в) наличие срыгивания, вплоть до задержки физического развития, (г) семейный характер, (д) отсутствие поражения нервной системы, (е) наличие тяжёлых форм с необходимостью хирургической коррекции.

Доля ВСГ в этиологии врождённого стридора составляет 42 %, а популяционная частота по результатам клинической диагностики — 1,2 %.

Врождённый стридор гортани и бронхиальная астма

Из 50 детей в первой группе исследования (младший возраст) клинически ИКП можно было заподозрить у 38. Выявлялись прямые и косвенные свидетельства наличия инспираторного стридора в анамнезе (включая кратковременный, эпизодический, тихий). Учитывались не

характерные для БА симптомы, такие как инспираторная или смешанная одышка, упорное срыгивание, отставание в физическом или психомоторном развитии, эпизоды апноэ, попёрхивание.

Таблица 9

Частота наблюдения клинических симптомов в группе детей с ИКП изолированным и группе детей младше 5 лет с сочетанием ИКП и БА

Показатель БА + ИКП п = 34 изолированный ИКП и =108 х2 Р

инспираторный стридор (в анамнезе) 10(29%) 108 (100 %) 91,7 < 0,001

число детей, с длиной тела в 3 месяца < 10-го центиля ■ 4 (12 %) 14 (13 %) 0,03 0,85

число детей, с массой тела в 3 месяца < 10-го центиля 4 (12 %) 15 (14 %) 0,1 0,75

упорное срыгивание в первые 6 месяцев жизни 26 (76 %) 86 (80 %) 0,15 0,69

попёрхивание в первые 6 месяцев жизни 5 (15 %) 11 (10%) 0,53 0,47

одышка с инспираторным компонентом 9 (29 %) 8 (7 %) 8,92 <0,01

цианоз 12 (35 %) 6 (5 %) 20,7 < 0,001

случаи апноэ 3 (9 %) 13 (12 %) 0,27 0,61

отставание в психомоторном развитии в возрасте 3-6 мес. 6 (18 %) 7 (6 %) 3,88 <0,05

частота встречаемости ИКП 68 % в группе неконтролируемой БА 4 % в популяции — -

Диагноз подтверждён рентгенологически и эндоскопически в 34 случаях, что составило 68 % всей группы. Клинические симптомы у пациентов с сочетанием БА и ИКП сравниваются в таблице 9 по частоте с симптомами изолированного ИКП (основная выборка в нашем исследовании).

Наглядно продемонстрировано, что типичный стридор является непременным симптомом ИКП только в нашей выборке, где этот признак использовался как критерий отбора. Когда критерием служат эндоскопические находки, его встречаемость снижается в несколько раз.

Заметно, что га всех клинических признаков ИКП сочетание с БА достоверно повышает частоту выявления одышки, цианоза, а также

задержки психомоторного развития. Среднее значение рОг (п — 23) по данным КЩР крови составило 68,3 ± 4,6 мм рт.ст., что статистически не отличается от среднего для изолированного ИКП (р < 0,375). Показания к супраглоттопластике имелись у 23 детей, что составило 65 % установленных диагнозов.

Во второй группе (22 ребёнка старше 5 лет) ввиду более старшего возраста сбор анамнеза о состоянии пациентов на первом году жизни был существенно затруднён. Находками в анамнезе в пользу ВСГ явились: упорное срыгивание в первые месяцы жизни (29 %), инспираторный стридор в первые месяцы жизни (21 %), двухфазная одышка (14 %), задержка физического развития в первые месяцы жизни (14 %), эпизоды апноэ (7 %). Т.к. зеркальная ларингоскопия значительно проще и доступнее ЭФЛС, она была проведена всем пациентам. У 14 (64 %) детей ВСГ был диагностирован по остаточной деформации преддверия гортани без ИКП.

В дети с БА Ш ВСГ эндоскопически а ВСГ клинически ■ «+» нагрузочный тест О «+» данные спирографии □ «+» Р{д-диагностика

Рис. 3. Диагностика ВСГ у детей старше 5 лет с БА.

Нагрузочный тест выявил ИКП у 6 (43 %) детей. У 2 детей (14 %) данные спирометрии отражали затруднение вдоха вне обострения БА. Рентгенологическая диагностика ИКП оказалась эффективной у этих же двух детей (рис. 3).

Таким образом. Дети с частично контролируемой или неконтролируемой БА нуждаются в дифференциальной диагностике ВСГ. В нашей выборке более чем у 60 % таких пациентов диагноз этого заболевания подтвердился. У больных младше 5 лет диагностику следует начинать с клинических данных, а у более старших детей — с эндоскопических.

При одновременном наличии БА и ВСГ у ребёнка, оба заболевания протекают тяжелее, чем изолированные.

Рентгенологическое исследование

Были систематизированы находки на 60 рентгенограммах с правильно выдержанной проекцией. В норме у ребёнка первых лет жизни просвет глотки, гортани и трахеи имеет на рентгенограмме одинаковый передне-

задний размер и плавные контуры. В случае JIM было обнаружено, что просвет глотки более чем в два раза превышает хорошо различимый просвет трахеи. Кроме того, на рис 4. заметно, что воздух образует дополнительный треугольный контур между задней стенкой гортани и задней стенкой глотки. Это коррелирует с эндоскопическими находками расширения грушевидных синусов. Также можно отметить направленный кпереди дополнительный полукруглый контур на уровне надгортанника.

Рис. 4. Рентгенограмма шеи в боковой проекции у ребёнка Д. 7 месяцев с ИКП. 1 — просвет гортаноглотки, 2 — «передний карман» глотки, 3 -«воздушный треугольник» глотки, 4 — голосовой отдел гортани, 5 -просвет трахеи.

Таблица 10

Варианты нарушения условий рентгенографии шеи в боковой проекции в

группе детей с ИКП

Вариант Результат

Голова согнута вперёд Нет просвета гортаноглотки

Снимок сделан в момент глотка То же

Поднято плечо ребёнка Наложение на контуры воздушного столба шеи

В проекцию шеи попадают пальцы родителя То же

Снимок сделан в момент движения Смазанные контуры воздушного столба шеи

Жёсткий снимок Не заметны границы воздушного столба шеи

Нечётко выдержана боковая проекция Накладываются контуры грушевидных синусов, валлекул, гортани

Снимок сделан в прямой проекции с повёрнутой в сторону головой Контуры воздушного столба шеи закрыты позвоночником

Симптом «воздушного треугольника глотки» был обнаружен у 58 (98 ± 2 %) пациентов и в настоящее время запатентован как способ диагностики JIM. Симптом «переднего кармана» глотки был констатирован только у 28 (46 ± 7 %) пациентов. Мы предполагаем, что данный симптом определяется лишь в том случае, если момент снимка совпадает с фазой вдоха у ребёнка. Трижды при проведении рентгенографии шеи был выявлен сопутствующий врождённый стеноз или деформация трахеи.

Беспокойство ребёнка во время процедуры отмечено лишь у 19 детей (32 %). Варианты нарушения методики рентгенографии нами систематизированы и представлены в таблице 10.

Таким образом, рентгенография шеи в боковой проекции является высокоэффективным (98 ± 2 %), доступным и простым методом предварительной диагностики ИКП. Дополнительным преимуществом метода является возможность неинвазивной диагностики ВПР трахеи.

Гистологические исследования

Группа сравнения (аутопсия неизменённой гортани)

Найденные среди 30 образцов особенности гистологического строения гортани детей первого года жизни систематизированы в таблице 11.

По природе особенностей все находки были расценены как признаки незрелости тканей, нарушение соотношения тканей и феномены неустановленной природы.

Таблица 11

Гистологические особенности гортани на первом году жизни,

Вид аномалии Число Доля %

гиперклеточность черпаловидных хрящей 16 53

липоциты в хряще 16 53

широкая зона волокнистого хряща 14 47

незрелость рожковидных и клиновидных хрящей 14 47

сосуды в толще хряща 12 40

дольки желёз между пучками миоцитов 12 40

беспорядочная смесь тканей 10 33

отдельные поперечнополосатые миоциты 8 27

гетерохромия основного вещества хряща 7 23

расширение протоков желёз 3 10

лимфангиэктазия 2 7

гиперваскуляризация 2 7

эмбриональная ткань 2 7

Основная выборка (биопсия при врождённом стридоре гортани) Гистологическое исследование 15 образцов биопсийного материала выявило ряд отличий от находок в группе сравнения (табл. 12).

Единичными находками явились: большое число нервных волокон, скопление клеток, напоминающих перициты. Особенности визуализируются на увеличении 200-400х.

Таблица 12

Результаты гистологического исследования биоптатов гортани при ВСГ и _в группе сравнения__

аномалия БСГ п = 15 аутопсия п = 30 -,1 Р

число доля m % число ДОЛЯ

вакуолизация эпителиоцитов 14 93% ±7 0 0 — -

разрыхление соединит.ткани 14 93% ±7 0 0 — -

безъядерные участки 13 87% ±9 0 0 — -

лимфангиэктазия 12 80% ± И 2 7% 25,1 < 0,001

очаговая гипер-васкуляризация 3 20% ± 11 2 7% 1,8 0,18

Таким образом, гистологическими признаками ВСГ являются вакуолизация эпителиоцитов слизистой оболочки (93 ± 7 %), выраженное разрыхление соединительной ткани (93 ± 7 %), безъядерные участки (87 ± 9 %), а также лимфангиэктазия (80 ± 11 %).

Хирургическое лечение

Показания и противопоказания

Ни один из случаев «нейрогенной» JIM не потребовал хирургического вмешательства. Отбор пациентов с ВСГ для проведения операции осуществлялся среди детей, поступавших на отделение в экстренном порядке ввиду стеноза гортани (3 случая) или в плановом порядке по направлениям JIOP-врачей поликлиник (20 случаев). Показаниями для вмешательства в случае его выполнения в плановом порядке явились:

— хроническая гипоксия по данным оценки парциального давления газов крови (в структуре оценки КЩР) — 22 случая,

— частое и обильное срыгивание — 18 случаев,

— выявленное клинически обструктивное апноэ — 9 случаев

— задержка физического развития — 7 случаев

— попёрхивание — 5 случаев

— задержка психомоторного развития — 4 случая

— гиперкапния — 2 случая.

Учитывая также разные степени тяжести перечисленных выше состояний, создать единую схему для определения необходимости супраглоттопластики не представляется возможным. Впрочем, следующие ситуации представляются абсолютными показаниями к операции:

— Тяжёлая гипоксия. За граничный уровень предлагается брать среднее значение рС>2 при ИКП на первом году жизни: 63 мм рт.ст.

— Гиперкапния.

— Частые продолжительные (более 15 секунд) эпизоды апноэ.

— Рецидивирующие стенозы гортани II и более степени.

— Попёрхивание каждый приём пищи.

— Повторные случаи аспирационной пневмонии.

— Ежедневное обильное срыгивание с задержкой физического развития.

Прочие показания можно расценивать как относительные.

Таким образом, дети с ВСГ нуждаются во всестороннем обследовании с целью определения индивидуальных показаний к хирургическому лечению. При этом результаты ЭФЛС имеют значение лишь для постановки основного диагноза и определения наиболее адекватного способа хирургической коррекции.

Хирургические вмешательства и результаты

При прямой ларингоскопии под наркозом вид гортани в 20 из 23 случаев был обычный для возраста пациента (что было ожидаемо ввиду отсутствия спонтанного дыхания). Это подчёркивает важность предварительной ЭФЛС с видеозаписью.

Рис 5. Собственная модификация классификации операций при ВСГ. А. Супраглоттопластика. Б. Поперечная диссекция. В. Эпиглоттопластика. Г. Эпиглоттопексия.

Отсутствие ранее выполненных операций супраглоттопластики в России и противоречивость существующих англоязычных классификаций вынудило предложить собственную классификацию вмешательств при

ВСГ. Варианты представлены на рис. 5: супраглоттопластика (без уточнений) — удаление избытка слизистой оболочки в задних отделах преддверия гортани; поперечная диссекция — рассечение черпалонадгортанных складок; эпиглоттопластика — иссечение боковых поверхностей надгортанника; эпиглоттопексия — подшивание или приклеивание надгортанника к корню языка.

Число выполнения отдельных хирургических приёмов в нашей выборке представлено в таблице 13.

Таблица 13

вид операции односторонняя двусторонняя Всего

супраглоттопластика 6 10 16

поперечная диссекция 3 2 5

эпиглоттопластика 5 3 8

эпиглоттопексия 1 1 1

Исходы операции были следующими. Полная эффективность заключалась в немедленном исчезновении стридора, одышки, попёрхивания и апноэ. Срыгивание исчезало или значительно уменьшалось. Постепенно нормализовалось насыщение крови кислородом (в среднем + 20 % через месяц), значительно ускорялось физическое развитие. Данный результат достигнут в 17 (74 %) из 23 случаев. Неполная эффективность с сохранением части симптомов констатирована в 5 (22 %) случаях.

Двусторонняя поперечная диссекция оказалась неэффективна у единственного (4 % случаев) пациента с Робено-подобным синдромом. Развившаяся в области вмешательства стойкая инфильтрация не позволила избежать трахеотомии. Деканюляция оказалась возможной только через 9 месяцев. По данным мировой литературы дети с набором ВПР и аномалий действительно несут повышенный риск неблагоприятного исхода вмешательства.

Итоговая доля успешных операций составляет 96 ± 4 %.

В ходе операций с использованием микроножниц возникала нетяжёлая кратковременная сангвинация; в раннем послеоперационном периоде -лёгкая кратковременная (до суток) дисфагия. Других осложнений не было.

Таким образом, эндоскопические способы коррекции ВСГ следует подразделить на супраглоттопластику, поперечную диссекцию, эпиглоттопластику и эпиглоттопексию. При отсутствии противопоказаний (сопутствующие аномалии и ВПР) они являются безопасными и эффективными (96 ± 4 %).

Генетические исследования.

Клинико-генеалогический метод

Попытка обнаружить комплекс внешних фенотипических маркеров ВСГ или устойчиво связать какую-то часть случаев с известным генетическим заболеванием не принесла результатов.

Среди 83 пациентов с изолированным ИКП лишь в нескольких случаях были установлены генетические синдромы:

• Синдром Дауна (подтверждён цитогенетически ранее) — 2 пациента

• Синдром Пьера-Робена — I ребёнок

• Робено-подобный синдром — 2 ребёнка

• Множественные ВПР без нарушения интеллекта — 3 ребёнка.

Единственный случай неэффективной супраглоттопластики

констатирован именно у ребёнка с Робено-подобным синдромом.

С подтверждением эндоскопических маркёров врождённого стридора гортани у старших детей и взрослых выявление семейных случаев заболевания стало значительно более простым и достоверным.

В результате из 108 случаев изолированного ИКП (по данным ЭФЛС), в 24 (22 %) семьях у больного пробанда оказались от 1 до 3 больных родственников I и II степени родства. Одна из показательных родословных представлена на рис. 6. «Пропуск» заболевания II-1 может оказаться ложным.

Рис 6. Родословная пациента С 6 мес. с ВСГ.

1-2,11-2, Ш-1,3-ВСГ.

Во всех выявленных семейных случаях наиболее вероятным типом наследования является аутосомно-доминантный: болеют мужчины и женщины, «вертикальный» тип передачи признака. Вполне вероятна неполная пенетрантность.

Двадцать три семейных случая пришлись на группу из 83 детей с ВСГ (28 ± 5 %). Единственная семейная ситуация в группе из 25 детей с «нейрогенной» JIM (4 %) представляется случайной (рис 7).

Таким образом: Семейный характер ВСГ наблюдается в 28 ± 5 % случаев. Наиболее вероятный тип наследования — аутосомно-

доминантный. С учётом высокой популяционной частоты ВСГ, медико-генетическое консультирование представляется эффективным в профилактике этого заболевания. Основные направления профилактики: раннее выявление ВСГ у родственников пробанда, а также определение противопоказаний к хирургическому лечению.

I Р !ЩЮ !□ □ Я ~¡¡! !<1 &

Рис. 7. Родословная пациента К 5 мес. с «нейрогенной» формой JIM.

1-4 — ВСГ. Ш-1,2 — нейрогенная JIM.

Сравнение роли средовых и генетических факторов в этиологии врождённого стридора гортани

Из 108 пациентов с изолированным ИКП сибсы-близнецы были обнаружены у шестерых. К сожалению, в двух случаях они погибли при рождении или вскоре после него, так что сведений о них нет. В остальных случаях на консультацию присылали либо единственного больного ребёнка, либо ребёнка с более тяжёлым течением заболевания. Основные сведения представлены в таблице 14.

Таблица 14

Наличие и характер ИКП у сибсов-близнецов пробандов из группы

детей с ИКП

I близнец II близнец конкор-

JVo Зигота (пробанд) дантность

пол ИКП пол ИКП

I 1 муж ВСГ муж ВСГ да

2 1 муж ВСГ муж ВСГ да

3 2 жен ВСГ муж. нейрогенная JIM нет

4 2 жен ВСГ муж нет нет

Материала для статистической обработки не достаточно, но, в целом, результаты использования близнецового метода свидетельствуют о большей роли генетических, нежели средовых факторов в развитии ИКП.

Анализ действия средовых факторов в этиологии ИКП дал следующие результаты: из 98 адекватным образом анкетированных семей курение одного или обоих родителей отмечалось в 13 (13 %), эндокринная патология — в 11 (11 %), проф. вредности — 10 (10 %), проживание в ремонтируемой квартире — 6 (6 %), проживание в потенциально загрязнённых районах — 5 (5 %). Как можно заметить, находки не отличаются ни однообразием, ни высокой частотой.

Патологическое течение беременности наблюдалось в 37 случаях (38%), но было очень разнообразно: токсикозы разных сроков, угрозы прерывания, поражения плаценты, дебют тиреоидита, сахарного диабета, острые инфекционные заболевания, приём лекарственных препаратов, травмы и пр. Срок гестации на момент родов колебался от 37 до 42 недель, в среднем составил 40,5 недель. Т.е. теория о влиянии недоношенности на развитие ИКП после рождения не является состоятельной. Дети в группе исследования чаще доношенные или переношенные.

В 18 (18 %) случаях наблюдалось патологическое течение родов, приведшее к гипоксии новорождённого: аномальные типы предлежания, обвитие пуповиной, длительный безводный период и пр. Данные находки, как уже указывалось, почти все встречались при нейрогенной ЛМ.

Таким образом. ВСГ является генетическим, вероятнее всего мультифакторным заболеванием.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость типичной формы врождённого стридора гортани (с шумным дыханием в качестве ведущего симптома) в популяции 1,2 %. С учётом атипичных случаев — более 4 %. Среди детей первого года жизни с шумным дыханием это заболевание выявляется в 42 % случаев

2. У детей с инспираторным коллапсом преддверия гортани в первые месяцы жизни достоверно чаще, чем у здоровых отмечается упорное срыгивание (80 %, р < 0,001), задержка физического развития (14 %, р < 0,05), задержка психомоторного развития (б %, р < 0,05), попёрхивание (11%, р < 0,05), стенозы дыхательных путей (7 %, р < 0,05) и эпизоды апноэ (12 %, р < 0,01). Исследование парциального давления газов крови демонстрирует среднее р02 крови на первом году жизни 63,3 ± 1,1 мм рт.ст. (а = 7,9) в 98 % диагностированных случаев.

3. Дифференциально-диагностическими критериями врождённого стридора гортани в манифестный период являются: (а) заметный с рождения характерный стридор, усиливающийся при нагрузке и ослабляющийся во сне, (б) инспираторный коллапс преддверия гортани в сочетании с его изменённой анатомией, (в) наличие срыгивания, вплоть до

задержки физического развития, (г) семейный характер, (д) отсутствие поражения нервной системы, (е) наличие тяжёлых форм с необходимостью хирургической коррекции.

4. Дети с частично контролируемой или неконтролируемой бронхиальной астмой нуждаются в дифференциальной диагностике врождённого стридора гортани (эффективность более 60 %). Наличие этого заболевания в любом возрасте может быть дополнительной причиной неполного контроля течения бронхиальной астмы.

5. Эффективность рентгенографии шеи в боковой проекции в диагностике инспираторного коллапса преддверия гортани составляет 98 ± 2 % при оценке симптома «воздушного треугольника» гортаноглотки.

6. Гистологическими признаками врождённого стридора гортани являются вакуолизация эпителиоцитов слизистой оболочки (93 ± 7 %), выраженное разрыхление соединительной ткани (93 ± 7 %), безъядерные участки (87 ± 9 %), а также лимфапгиэктазия (80 ± 11 %).

7. Эндоскопические операции по поводу врождённого стридора гортани следует подразделять на супраглоттопластику, поперечную диссекцию, эпиглоттопластику и эпиглоттопексию. Эффективность составляет 96 ± 4%. Показания к операции определяются индивидуально. Основное противопоказание — наличие множественных врождённых пороков развития, других генетических синдромов.

8. Врождённый стридор гортани имеет генетическую предрасположенность с аутосомно-доминантным типом наследования и частотой семейных форм 28 ± 5 %. Профилактика осуществляется с помощью медико-генетического консультирования и заключается в ранней диагностике новых случаев заболевания в семье, а также снижении риска хирургических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для педиатров и детских ЛОР-врачей амбулаторного звена

1) Учитывать возможность скрытых осложнений при врождённом стридоре неясной этиологии.

2) Подозревать ИКП или сходный по механизму действия ВПР гортани не только при врождённом стридоре, но и в случаях:

— рецидивирующих (несколько раз в год) острых стенозов гортани

— эпизодов апноэ без известной причины (например, центральное апноэ при соответствующем неврологическом расстройстве),

— задержки физического и(или) психомоторного развития неясной этиологии

— упорного срыгивания

— признаков инспираторной одышки при отрицательном результате диагностики методом прямой ларингоскопии

— попёрхивания и(или) аспирации, если причина не установлена

3) Для уточнения показаний к эндоскопической диагностике ИКП предварительно использовать:

— Рентгенографию верхних дыхательных путей в боковой проекции. Основным признаком ИКП служит симптом «воздушного треугольника глотки», дополнительной треугольной области воздушного столба гортаноглотки, расположенной между задней стенкой гортани и задней стенкой гортаноглотки. Вспомогательным признаком может быть дополнительная полукруглая область воздушного столба гортаноглотки, расположенная кпереди от надгортанника и направленная вперёд. Также следует оценивать просвет трахеи.

— Исследование КЩР крови. Наиболее информативные показатели -парциальное давление кислорода крови (индикация гипоксии) и углекислого газа крови (индикация гиперкапнии).

— Клиническую диагностику обструктивного апноэ во сне на основании внезапных кратковременных эпизодов отсутствия шума.

Расширенный анамнез для определения дополнительных патологических состояний у ребёнка.

Данные полезно фиксировать в разработанной специальной карте.

4) Детей с подтверждённым ИКП направлять на медико-генетическое консультирование. При невозможности — самостоятельно проводить дифференциальную диагностику ВСГ с использованием клинико-анамнестического и генеалогического методов. Исходить из аутосомно-доминантного типа наследования.

5) Использовать наличие семейного характера ВСГ как дополнительное показание к медико-генетическому консультированию. Проводить раннюю диагностику данного заболевания у новорождённых в таких семьях.

6) В направлении на консультацию к ЛОР-врачу детей с ВСГ для решения вопроса о супраглоттопластике указывать наличие внегортанных симптомов заболевания, других заболеваний (особенно генетических).

7) Определять показания и противопоказания к супраглоттопластике индивидуально. Преимущество отдавать не эндоскопическим находкам, но данным о состоянии здоровья ребёнка.

8) При отрицательном решении вопроса об операции ребёнка следует взять на учёт с целью:

— выполнения консервативного лечения и профилактики осложнений (общеукрепляющая, антирефлюксная и симптоматическая терапия)

— отслеживания роста и развития ребёнка, а также появления (или выявления) новых заболеваний и патологических состояний для возможного пересмотра показаний к супраглоттопластике.

9) У пациентов с частично контролируемой или неконтролируемой БА выявлять ВСГ в качестве сопутствующего заболевания.

— Для детей до 5 лет использовать клиническую диагностику, а затем -рентгенографию шеи и эндофиброларингоскопию.

— У пациентов старше 5 лет первым этапом целесообразно выполнять эндоскопическое исследование с последующим подтверждением другими методами (клинико-анамнестический, спирометрия, рентгенография шеи).

Для оперирующих оториноларингологов.

1) В качестве метода выбора окончательной диагностики ИКП использовать ЭФЛС под местной анестезией на спонтанном дыхании. Кроме ИКП важно отмечать имеющиеся анатомические особенности преддверия гортани, все аномалии и ВПР верхних дыхательных путей Полезно выполнять видеозапись на цифровой носитель.

2) Считать абсолютными показаниями к хирургическому лечению ВСГ:

— Гипоксию С рС>2 < 63 мм рт.ст.

— Гиперкапнию с рССЬ > 40 мм рт.ст.

— Частые продолжительные (более 15 секунд) эпизоды апноэ.

— Рецидивирующие (более 3 раз за год) тяжёлые стенозы гортани (II и более степени).

— Попёрхивание с тяжёлым кашлем каждый приём пищи.

— Более 1 случая аспирационной пневмонии.

— Ежедневное обильное срыгивание с задержкой физического развития.

3) В качестве метода выбора хирургического лечения ВСГ использовать супраглоттопластику по одному из четырёх вариантов или в комбинации: супраглотгопластика, поперечная диссекция, эпиглоттопластика и эпиглоттопексия. По жизненным показаниям в экстренном порядке операцию выполнять после проведения интубации трахеи или трахеотомии, В остальных случаях — в плановом порядке под назофарингеальным наркозом Удалённые ткани отправлять на гистологическое исследование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Петруничев А.Ю. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. 2003. №1. С.116-118. (рецензия ВАК РФ)

2) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Ларингомаляция (показания для хирургического лечения).//Рос. оториноларингология. 2003. №4. С.112-114. (рецензия ВАК РФ)

3) Петруничев А.Ю. Дифференциальная диагностика ларингомаляции. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез. докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО, 2004. С. 94-95.

4) Цветков Э.А., Савин А.Н., Петруничев А.Ю. Влияние ларингомаляции на здоровье взрослого человека: Сб.тр. Мариинской больницы «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний». Вып. III. СПб.: Изд. СПбГПМА, 2004. С. 251-254.

5) Zaitsev V.S, Petrunichev A.Ju, Mkheidze M.O. Autopsy larynx findings of a patient with Down syndrome (DS, case report). // Eur. J. Hum. Genet. 2004. Vol.12, N6, Suppl.l. P. 107.

6) Зайцев B.C., Петруничев А.Ю., Колобов A.B. Особенности гистологического строения гортани у детей первого года жизни. // Рос. оториноларингология. 2005. №2. С.17-20. (рецензия ВАК РФ)

7) Петруничев А.Ю. Методические подходы к изучению гистологии гортани. Всероссийск. научн.-практ. конф. с межд. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез.докл. М.,2005. С. 56.

8) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Клинические проявления и перспективы вторичной профилактики ларингомаляции. Всероссийск. научн.-практ. конф. с межд. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез.докл. М.,2005. С.59-60.

9) Петруничев А.Ю. Совершенствование исследования аутопсийной гортани при ларингомаляции. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез. докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО, 2006. С. 215-216.

10) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Эффективность выявления и динамического наблюдения детей с ларингомаляцией врачами амбулаторного звена. VII съезд оториноларингологов России: Тез.докл. СПб., 2006. С. 466-467.

11) Петруничев А.Ю., Семёнова О.Н. Популяризация знаний по ларингомаляции. Актуальные проблемы современной оториноларингологии. Всеармейская научн.-практ. конференции: Тез,докл. СПб, 2006. С. 84-85.

12) Петруничев А.Ю. Подготовка препаратов гортани для гистологического исследования в ходе аутопсии. // Рос. оториноларингология. 2006. №1. С. 143-146. (рецензия ВАК РФ)

13) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Место ларингомаляции в работе педиатра и детского ЛОР-врача. // Рос. оториноларингология. 2006. №3. С. 81-84 (рецензия ВАК РФ)

14) Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Предпосылки стандартизации диагностической тактики в случае врождённого стридора. // Рос. оториноларингология. 2007. Прил.1. С. 222-226.

15) Петруничев А.Ю, Цветков Э.А. Доброкачественный врождённый стридор (ларингомаляция) как медико-социальная проблема. II Российск. форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний»: Тез.докл. СПб, 2008. С. 55-62.

16) Петруничев А.Ю. Социальная значимость доброкачественного врождённого стридора (ларингомаляции). II Российск. форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний»: Тез.докл. СПб,

2008. С. 180.

17) Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Состояние функции дыхания у детей в манифестный период ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. 2008. №3. С.101-106. (рецензия ВАК РФ)

18) Petrunitchev A.Ju. Laryngomalacia (OMIM 150280) and congenital stridor in infants. // Eur. J. Hum. Genet. 2009. Vol.17, Suppl.2. P.67.

19) Петруничев А.Ю, Бикузарова JI.B. Оценка существующей схемы организации медицинской помощи детям с врождённым стридором. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез.докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО,

2009. С. 207-209.

20) Петруничев А.Ю. Патогенез ларингомаляции у детей первых лет жизни. // Рос. оториноларингология. 2009. Прил. 1. С. 96-99.

21) Петруничев А.Ю. Ларингомаляция (OMIM 150280): перспективы медико-генетического консультирования: Сб.тр. «Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности» / под ред. B.C. Баранова, О.П. Романенко. СПб.: «Феникс», 2009. С. 168-173.

22) Петруничев А.Ю, Цветков Э.А. Объективные методы диагностики ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. № 6. 2009. С. 87-93. (рецензия ВАК РФ)

23) Зайцев B.C., Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Гистология преддверия гортани в норме и при ларингомаляции. 100-летие российского общества патологоанатомов: Тез.докл. СПб.: «Береста», 2009. С. 127-129.

24) Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Опыт хирургического лечения ларингомаляции в Санкт-Петербурге. III научн.-практ. конференция оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии»: Тез.докл. М,2009. С. 65-67.

25) Петруничев А.Ю, Бикузарова Л.В. Улучшение регистрации данных при первичном приёме больных с врождённым стридором. III научн.-практ. конференция оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии»: Тез.докл. М.,2009. С. 271-273.

26) Петруничев А.Ю., Безбородова М.А. Адекватное лечение врождённого стридора. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез.докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО, 2010. С. 308-309.

27) Безбородова М.А., Петруничев А.Ю. Использование генеалогического метода при ларингомаляции (OMIM 150280). // Мед. генетика. 2010. №5. С. 20.

28) Долговременное наблюдение детей с ларингомаляцисй. Популяционная частота синдрома. / А.Ю. Петруничев [и др.]. // Рос. оториноларингология. № 2. 2010. С. 109-114. (рецензия ВАК РФ)

29) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю., Зайцев B.C. Хирургическое лечение ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. 2010. Прил. 1. С.230-235.

30) Петруничев А.Ю. Ларингомаляция: изолированный генетический синдром, комплексное заболевание или симптом?: Сб.тр. «Актуальш проблемы акушерства i гшекологп, клпич1кн ¡мунологи та медично1 генетию». Киев, 2010. Т. 19. С. 358-365.

31) Петруничев А.Ю., Воронов В.А. Роль средовых и генетических факторов в этиологии доброкачественного врождённого стридора (ларингомаляции): Сб.тр. «Актуальные проблемы медицины и биологии» / под ред. A.B. Шаброва, В.Г. Маймулова. СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. С. 37-38.

32) Петруничев А.Ю., Цветков Э.А. Генетические методы исследования и медико-генетическое консультирование при ларингомаляции: в помощь оперирующему оториноларингологу. // Рос. оториноларингология. № 4. 2010. С. 80-86 (рецензия ВАК РФ)

33) Петруничев А.Ю., Макарова И.В., Цветков Э.А. Ларингомаляция и бронхиальная астма у детей. // Рос. оториноларингология. № 4. 2010. С. 7079 (рецензия ВАК РФ)

34) Петруничев А.Ю, Пащинин А.Н., Цветков Э.А. Значимость эндоскопической коррекции преддверия гортани при ларингомаляции. // Вестн. Рос. воен. мед. акад. № 3., Прил. 1. 2010. С. 57.

35) Петруничев А.Ю., Новик Г.А., Цветков Э.А. Врождённый стридор гортани: диагностика и лечение. // Педиатрич. фармакол. № 1. 2011. С. 7882 (рецензия ВАК РФ)

36) Новик Г.А., Петруничев А.Ю., Макарова И.В. Бронхиальная астма и врождённый стридор гортани у детей. / Лечащий врач. № 2. 2011. С. 7981 (рецензия ВАК РФ)

37) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю., Новик Г.А. Прогресс в супраглоттопластике. Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Т. 1. СПб. 2011. С. 406-410.

38) Petrunitchev A.Ju. Laryngomalacia (OMIM 150280): unexpectedly high frequency in population. // Eur. J. Hum. Genet. 2011. Vol.19, Suppl.2. P.97.

Учебное пособие: Э.А. Цветков, А.Ю. Петруничев. Ларингомаляция. Диагностическая и лечебная тактика при врождённом стридоре. СПб: Издательство СП6ГПМА.2007. 22с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2410029 С1 Российская Федерация, МПК А61В 6/00 (2006.01) Способ диагностики ларингомаляции / Цветков Э.А., Петруничев А.Ю.; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию — № 2009128811/14; заявл./16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 43

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Валерия Чижова, 4 года — стридор — Документы — Эхо Москвы, 02.02.2015

Здравствуйте, Я Кудрина Вера, хочу поделиться с вами печальной историей нашей маленькой принцессы и обратиться за помощью не равнодушных людей. Лерочка родилась 06.06.2010 с маленьким весом 2200кг. В 3 месяца ей поставили первый диагноз – стридор. Обещали, что пройдет к 2 годам. С 5 месяцев она не выходила из больниц, были постоянные бронхиты с осложнением на дыхание. Так продолжалось до 1 года и 3 месяцев. После очередного выздоровления педиатр осмотрев дочку направила нас в областную больницу на обследование. Приехав в областную больницу, врач после осмотра ребенка предположила что у нее АСТМА, сказала сдать анализы и ехать домой. Я все таки выпросила положить нас на обследование в стационар. Когда мы туда легли, Леру осмотрела аллерголог и подтвердила астму. Половина дня в больнице прошла нормально, а в первую же ночь перед сном дочка забеспокоилась и начала задыхаться. Я вынесла её в коридор и пошла искать медперсонал. Когда нашла, медсестра послала нас делать ингаляцию с пульмикортом, от которой Лере стало хуже. Она повисла у меня на руках бездыханная с синими губами и ногтями.

Дочку забрали в реанимацию. Утром со слов врачей оказалось это не астма, а стеноз гортани. Сужение было настолько сильным, что Леру не смогли заинтубировать через ротик или носик — пришлось делать отверстие в шее и интубировать таким образом. Просвет в гортани оставался 2 на 3 мм. Потом меня вызвал зав. лор-отделением и объяснил, что Лера не сможет дышать сама из-за сильного сужения в гортани и придется ставить через шею в трахею трахеостомическую трубочку через которую девочка дышит по сей день. Я подписала согласие и все было сделано. Месяц Лера наблюдалась в лор-отделении в ожидании ответа-приглашения из российских больниц (Москва или Санкт-Петербург) для дальнейшего наблюдения и лечения.

В итоге в лор-отделении был поставлен третий диагноз и наконец— то правильный, как мне казалось сначала: СТЕНОЗ ГОРТАНИ 3-4 СТЕПЕНИ. Через месяц пришел ответ из Санкт-Петербурга, Леру пригласили на январь 2012 года (т.е. через три месяца) для обследования и назначения правильного оперативного вмешательства. Спустя 3 месяца Лера со мной приехала в Санкт-Петербургскую государственную педиатрическую академию, где девочку обследовали и поставили самый точный диагноз — ДИСПЛАЗИЯ ПЕРСТНЕВИДНОГО ХРЯЩА, ЗА СЧЕТ УТОЛЩЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ СТЕНОК ГОРТАНИ — СТЕНОЗ ГОРТАНИ, и назначили операцию на осень 2012 года, т.е. через 9 месяцев.

В сентябре 2012 года снова приехали. Уже на операцию, в Санкт-Петербург, с большими надеждами и доверием к врачам. В назначенную дату 02.10.12. в 10.00 Леру забрали на операцию по пересадке межреберной хрящевой ткани в гортань, тем самым расширяя просвет в гортани, в 13.00 её после операции повезли в реанимацию для дальнейшего наблюдения. Она была уже без трахеостомы и моему счастью не было предела: «Я думала, мы избавились от этой трахеостомы, которая не давала Леруше говорить.» Трубочка ставится ниже голосовых связок и т.к. воздух идет через нее в дыхательные пути, он не проходит по голосовым связкам и нет голосочка. 10 дней Лера провела в реанимации заинтубированная, на 11 день пришли наша врач и профессор, который оперировал, и экстубировали Леру ( убрали 05.12. эндотрахеальную трубку). Теперь Лера дышала сама, без разных трубок, но дышала она очень плохо, весь день спала, т.к. ей не хватало воздуха, была отечность в гортани. Еще целый месяц девочку спасали от удушья, Несколько реанимаций… Мне 3 раза приносили подписывать согласие на повторную трахеостому и я со слезами подписывала. Но врачи хотели обойтись без трубок, надеялись, что отек спадет и все наладится… Но увы… Все старания были напрасными — через месяц все поняли, что это не отек. Мне не сказали что это, и поставили трахеостому обратно(13.11.12). Понаблюдали как зажило отверстие для трахеостомы и отправили домой. Еще во время операции на гортани у Леры обнаружили атрезию хоаны справа, это значит нет просвета из ноздри в носоглотку, а может и дальше в гортань… В Санкт-Петербурге нам поставили трахеостому второй раз, обещали разобраться с носом, пригласили через 5 месяцев приехать на май-июнь 2013 года. Когда мы приехали в следующий раз, меня вызвал профессор и сказал, если сейчас делать операцию по атрезии, то толку от нее будет мало т.к. надо чтоб было обычное дыхание через нос (естественная вентиляция), для лучшей заживаемости, и решили попробовать еще одну операцию на гортани. Еще он сказал, что межреберный хрящик, поставленный в гортань Лере, просел и превратился в рубец! Теперь у неё 2 вида стеноза гортани — дисплазия гортани и рубцовый стеноз. О втором в выписке почему-то не упомянули.

Сейчас Лере 4 года. Она как маленькая фея, любит все и всех, пытается во всем увидеть прекрасное, она очень подвижная и веселая, мечтает в один прекрасный день собраться и пойти в детский сад и общаться с детками, чтоб ее понимали и играли с ней, но пока это невозможно, потому что за трахеостомой нужен особый уход и лучше родных его ни кто не обеспечит. Еще Лера любит петь песенки, пока это получается бесшумно, но я надеюсь на лучшее и даже после не получившейся операции не опускаю руки. Мы запросили счет в израильской больнице ИХИЛОВ и он пришел.

В Израиле надо было быть не позднее 7 ноября, 6 ноября в четверг, я с дочей прилетели и расположились в Бат-Яме, городке под Тель-Авивом. В воскресение Леру уже вызвали на первый осмотр и сдачу анализов. Все это мы прошли без проблем и на среду 12 ноября девочку забрали в операционную для полного обследования и проведения небольших хирургических вмешательств. В тот день ей сделали проходимость в правой ноздре. Из Лериной гортани надо убирать старый межреберный хрящ и по новой восстанавливать гортань. Эта операция планируется на март 2015 года. Нам пришел счет на операции на 54 853 евро! Хотим обратиться ко всем, пожалуйста подарите этой малышке здоровый остаток детства! Все свои сбережения мы потратили на поездки в Питер, копить не получалось, т.к. первая поездка в Израиль опять опустошила наши карманы, да и сумма просто космическая для молодой семьи.

реквизиты для оказания помощи Валерии

КАРТА СБЕРБАНКА РОССИИ

4276 4200 1163 5355

Получатель Кудрина Вера Вадимовна (мама Лерочки)

QIWI кошелек

+79616380890

Получатель Кудрина Вера Вадимовна (мама Лерочки)

ЯНДЕКС кошелек

410012421999662

Получатель Кудрина Вера Вадимовна (мама Лерочки)

ДЕНЬГИ@Mail.Ru № 1041 6001 3377 8211

Получатель Кудрина Вера Вадимовна (мама Лерочки)

Номер билайн для перечислений

8 906 556 31 21

МОБИЛЬНЫЙ БАНК +7 961 638 08 90

телефон для связи с мамой Лерочки +7 961 638 08 90

Stridor (шумное дыхание) | Детская больница Филадельфии

Стридор — это шумное дыхание, возникающее из-за препятствия потоку воздуха через суженные дыхательные пути. Стридорное дыхание само по себе не является диагнозом, а скорее симптомом или признаком, указывающим на конкретное заболевание дыхательных путей.

Время и звук шумного дыхания вашего ребенка позволяют определить тип заболевания дыхательных путей:

• Стридор вдоха возникает, когда ребенок вдыхает, и указывает на коллапс ткани над голосовыми связками.
• Стридор выдоха возникает, когда ребенок делает выдох, и указывает на проблему, которая находится дальше в трахее.
• Двухфазный стридор возникает, когда ребенок вдыхает и выдыхает, и указывает на сужение под голосового канала, хряща прямо под голосовыми связками.

Любой процесс, вызывающий сужение дыхательных путей, может вызвать стридор. У младенцев стридор обычно указывает на врожденное заболевание (проблема, с которой родился ваш ребенок), включая ларингомаляцию, паралич голосовых связок или стеноз подсвязочного канала.Если у вашего малыша или старшего ребенка появляется стридор, это может произойти в результате такой инфекции, как круп или папилломатоз. В редких случаях стридор может возникать вследствие травмы или аспирации инородного тела.

Оценка стридора начинается с анамнеза и физического осмотра вашего ребенка. Важный анамнез будет включать вопросы относительно начала, продолжительности и прогрессирования стридора, а также связанных с ним нарушений питания или голоса.

Медицинский осмотр врача начинается с оценки признаков респираторной недостаточности (расширение носа, втягивание, изменение цвета и т. Д.).

Когда установлено, что состояние ребенка стабильно, врач оценивает особенности стридора (инспираторный, экспираторный, двухфазный) и голоса.

Врач дыхательных путей может порекомендовать один или несколько из следующих диагностических тестов:

• Гибкая ларингоскопия — Тест, при котором врач пропускает крошечную трубку с камерой и светом на конце через нос в дыхательные пути для поиска проблем.
• Обычный рентген, рентгеноскопия дыхательных путей, проглатывание бария и компьютерная томография грудной клетки — пленки, которые могут помочь врачу дополнительно оценить шумное дыхание.
• Магнитно-резонансная томография или магнитно-резонансная ангиография — Визуализирующий тест, позволяющий детализировать мягкие ткани. МРТ / МРА требуется редко, но она помогает диагностировать наличие сосудистого кольца. Сосудистое кольцо — это редкий врожденный дефект, при котором большой кровеносный сосуд в сердце — дуга аорты — окружает и сдавливает трахею и пищевод.

Лечение стридора зависит от многих факторов, таких как причина шумного дыхания и тяжесть состояния.Лечение вашего ребенка будет адаптировано с учетом его уникальных потребностей. Многопрофильную помощь часто оказывает бригада хирургов, логопедов, гастроэнтерологов, пульмонологов, социальных работников и медсестер.

Варианты лечения могут включать:

• Наблюдение — Показано пациентам с незначительной обструкцией, например ларингомаляцией или легким стенозом подсвязочного канала.
• Лекарства — Лекарства от рефлюкса и / или стероиды для уменьшения отека дыхательных путей.
• Эндоскопическая хирургия — Для удаления обструкции дыхательных путей (например, инородного тела или кисты) или расширения дыхательных путей (например, при стенозе подсвязочного канала) через дыхательное горло. Во многих случаях это выполняется через прицел.
• Открытая хирургия — Для устранения препятствий и рубцов через внешний разрез.

Берг Э., Насери И. Соболь С. Роль рентгеноскопии дыхательных путей в обследовании детей со стридором. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Март; 129 (3): 305-9.

Типы, причины, диагностика и лечение

Что такое стридор?

Стридор — это высокий звук, который вы издаете, когда дышите через узкие или частично заблокированные дыхательные пути. Воздух не может плавно проходить через легкие, поэтому дышать труднее. Стридор обычно самый громкий, когда вы вдыхаете.

Стридор — это не состояние, а симптом чего-то другого. Это может начаться внезапно или развиваться со временем.

Типы стридоров

Тип зависит от причины и от того, где он находится в вашем организме.К ним относятся:

• Стридор вдоха. Звук возникает, когда вы вдыхаете или вдыхаете. Это может быть из-за мягкой ткани вокруг голосовых связок, особенно у детей.
• Стридор выдоха. Звук возникает при выдохе или выдохе. Причиной может быть проблема, расположенная дальше по дыхательным путям.
• Двухфазный стридор. Звук при вдохе и выдохе. Может быть проблема с губчатой ​​тканью, называемой хрящом, чуть ниже голосовых связок.

_{Модуль: видео} Звуки в легких Ронки, хрипы и стридоры: как звучат различные проблемы с легкими Сравните звук здоровых легких с шумами, которые указывают на более серьезные проблемы со здоровьем, такие как пневмония, хрипы и другие состояния. стридор у детей ».
Medscape:« Оценка звука дыхания ».
Medline Plus:« Звуки дыхания ».
MedEdu, LLC.
Pond5.
AudioJungle./delivery/aws/7d / aa / 7daac60e-a648-3a5e-8f01-3370f457f3e6 / body-звуки-легкие_, 4500k, 2500k, 1000k, 750k, 400k ,.mp409 / 20/2019 11: 52: 0018001200Фото легких 3d / webmd / consumer_assets / site_images / article_thumbnails / video / body-звуки-легкиеs.jpg091e9c5e81d4d5bb

Причины стридора

Причины стридора у младенцев 9000 обычно у младенцев

ваш ребенок родился с проблемой, которая вызывает частичную закупорку дыхательных путей.

Продолжение

Ларингомаляция является наиболее распространенной. Это когда ткань вокруг голосовых связок рыхлая и рыхлая. Обычно это несерьезно и проходит само через 18 месяцев.Вашему ребенку может потребоваться операция, но это случается редко.

Немедленно позвоните своему врачу, если у вашего ребенка есть следующие симптомы:

• Стридор, который ухудшается в первые 4-8 месяцев
• Проблемы с кормлением, такие как удушье или вдыхание пищи
• Низкий вес
• Рвота

Позвоните 911, если ваш ребенок:

• Задыхается воздух
• Раздувает ноздри при дыхании
• Тянет шею и грудь при каждом вдохе
• Голубеет
• Имеет паузы в дыхании
• Начинает действовать по-другому
• Пропадает

Другие редкие генетические причины стридора включают:

Паралич голосовых связок. Это также называется параличом голосовых связок. Это означает, что ваши голосовые связки не могут двигаться. Ваш ребенок может не издавать нормальные звуки или дышать правильно. Помимо стридора, вы можете заметить:

• Тихий или слабый крик
• Хриплый тихий голос
• Вдыхание жидкости

Продолжение

Врожденный стеноз подсвязочного канала. При этом состоянии дыхательные пути сужаются, когда хрящ в дыхательном горле не формируется должным образом.Врач может не заметить этого в течение нескольких месяцев после рождения, обычно после простуды или другого заболевания. Помимо стридора и затрудненного дыхания, у вашего ребенка могут быть инфекции дыхательных путей, известные как круп. В серьезных случаях может потребоваться операция. Но обычно они перерастают проблему без лечения.

Причины стридора у детей ясельного возраста

Стридор у детей ясельного и младшего возраста обычно возникает из-за такой инфекции, как круп, папилломатоз или эпиглоттит.Травма, вдыхание пищи или вдыхание предмета также могут вызвать стридор.

Причины стридора у взрослых

У взрослых причины стридора обычно включают проблемы с дыхательными путями, голосовыми связками или голосовым аппаратом, например:

• Абсцесс (язва, заполненная жидкостью)
• Отек
• Проблемы с голосовыми связками, например травма или паралич
• Аллергия
• Рост, например опухоль
• Вдыхание пищи или предмета
• Операция на щитовидной железе, груди или пищеводе
• Дыхательная трубка (интубация)
• Подсвязочный или трахеальный стеноз
• Эпиглоттит
• Обследования, такие как бронхоскопия или ларингоскопия
• Травма дыхательных путей
• Ларингит
• Тонзиллит
• Вдыхание дыма

Факторы риска стридора

Стридор чаще встречается у взрослых, чем у детей, потому что их дыхательные пути более узкие, чем у детей чтобы их было легче заблокировать.

Stridor Diagnosis

Ваш врач спросит о вашей истории болезни и симптомах, и он проведет медицинский осмотр. У ребенка они будут искать признаки проблем с дыханием, такие как расширенные ноздри, изменение цвета и напряжение в шее или груди. Тесты могут включать:

• Гибкая ларингоскопия. Это когда врач смотрит на ваши дыхательные пути с помощью камеры с подсветкой на конце гибкой трубки.
• Бронхоскопия. Ваш врач использует длинную тонкую трубку, называемую бронхоскопом, чтобы заглянуть в ваши легкие.
• Визуальные тесты. Вам могут сделать рентген, компьютерную томографию, рентгеноскопию, МРТ или другое сканирование. Они делают снимки ваших дыхательных путей и их тканей.
• Тест кислорода в крови. Ваш врач может назвать это пульсоксиметрией. Он измеряет количество кислорода в крови.
• Спирометрия. Этот тест измеряет, сколько воздуха вы можете вдыхать и выдыхать.
• Тест на вертел . Это когда вы откашливаете все, что можете, из легких, чтобы врач мог увидеть, есть ли инфекция.
• Электромиография (ЭМГ). Ваш врач вводит крошечную иглу в мышцу в вашем горле и измеряет электрический ток, проходящий через ваши нервы и мышцы.

Осложнения стридора

Без лечения закупорка дыхательных путей может быть опасной или смертельной.

Лечение стридора

Лечение зависит от того, насколько серьезна закупорка и что вызывает стридор. Ваш врач может подождать и посмотреть. Или они могут лечить причину с помощью лекарств, таких как стероиды.Они могут предложить операцию по удалению кисты или чего-либо еще, блокирующего дыхательные пути.

Ларингомаляция (гортанный стридор): симптомы, диагностика и лечение

Ларингомаляция (LAYR inn go mah LAY shah) также называется гортанным стридором. Это происходит из-за слабости частей голосового аппарата (гортани), присутствующей при рождении. Это состояние может вызвать высокий звук, называемый стридором (STRI der). Вы можете услышать этот звук, когда ваш ребенок вдыхает.

Причина ларингомаляции

Ларингомаляция означает «мягкая гортань». Это вызвано вялостью тканей над голосовыми связками (так называемая надгортанная гортань). Когда человек вдыхает (вдох), эти ткани попадают в дыхательные пути и вызывают частичную блокировку дыхательных путей. Эта закупорка в области голосового аппарата создает шумное дыхание (называемое стридором).

Ларингомаляция — наиболее частая причина шумного дыхания у младенцев. Более чем у половины младенцев в течение первой недели жизни наблюдается шумное дыхание.У большинства других младенцев он возникает в течение 2–4 недель после рождения. Это редко, но ларингомаляция может возникнуть у детей старшего возраста или взрослых, обычно у детей с другими медицинскими проблемами.

Признаки и симптомы

Основным признаком ларингомаляции является шумное дыхание ребенка при вдохе. Это называется инспираторным стридором . Стридор май:

• Изменение с активностью. Звук может быть громче, когда ребенок расстроен, плачет или взволнован.

• Говорите громче, когда ваш ребенок простужен.

• Обычно звук будет громче, когда ребенок лежит на спине, и тише, когда он лежит на животе.

В более тяжелых случаях ларингомаляции может быть:

• Рвота или срыгивание пищей (рефлюкс)

• Плохая прибавка в весе

• Проблемы с питанием

• Задыхаясь от еды

• Паузы в дыхании (апноэ) или посинение (цианоз)

• Опускание груди или шеи при дыхании (втягивание)

Диагностика

После медицинского осмотра врач вашего ребенка может подумать, что у вашего ребенка ларингомаляция.Некоторые анализы могут быть сделаны в кабинете врача бодрствующему ребенку. Ларингоскопия (Lay rinn GOSS koh pee) и Назофарингоскопия (nay zoh fayr inn GOSS koh pee) — это тесты, которые позволяют врачу точно увидеть, как работает голосовой аппарат. Если эти анализы в офисе не объясняют симптомы вашего ребенка, его или ее врач может назначить дополнительные анализы.

Лечение

В большинстве случаев это безвредное заболевание, которое проходит само по себе без лечения. Обычно оно улучшается к тому времени, когда ребенок достигает 18-месячного возраста.Долгосрочных осложнений нет, но у небольшого числа детей могут развиться серьезные проблемы с дыханием, которые могут потребовать хирургического вмешательства или другого медицинского лечения. Иногда детей с ларингомаляцией также лечат лекарствами от рефлюкса.

Когда звонить врачу

Если вы заметили что-либо из следующего, позвоните врачу вашего ребенка.

• Ваш ребенок выглядит так, будто ему труднее дышать. Вы можете заметить, что он дышит быстрее или медленнее, чем обычно, делает поверхностный вдох, раздувает или втягивает ноздри.

• Кожа вашего ребенка вокруг губ становится синей.

• Ваш ребенок не набирает вес.

Если у вас есть вопросы или опасения, не забудьте спросить у врача или медсестры вашего ребенка.

Ларингомаляция (PDF)

HH-I-332 Редакция 15 марта 2011 г., Национальная детская больница, 2011 г.

Симптомы и причины стридора | Бостонская детская больница

Что такое верхние дыхательные пути?

Верхние дыхательные пути состоят из следующих структур верхних дыхательных путей:

• нос
• носовая полость — большое заполненное жидкостью пространство над носом и за ним
• решетчатые воздушные клетки — полость (пространство), расположенная возле глаз и задней части носа
• гортань (голосовой ящик) — цилиндрическая группа хрящей, мышц и мягких тканей, которая содержит голосовые связки.Голосовые связки — это верхнее отверстие в трахее.
• трахея (дыхательное горло) — трубка, которая идет от голосового аппарата к бронхам в легких.
• пазух — полости или карманы, заполненные воздухом, которые находятся рядом с носовым ходом. Они помогают носу фильтровать воздух, производя слизь, которая задерживает пыль и бактерии, прежде чем они достигнут легких.

  К пазухам относятся:

Что вызывает стридор?

Есть много разных причин стридора.Стридор может быть вызван заболеванием, но также могут возникать проблемы с анатомической структурой дыхательных путей вашего ребенка. Ниже приведены некоторые из наиболее частых причин стридора у детей:

Врожденные причины (проблемы присутствуют при рождении):

• Ларингомаляция : Части гортани вялые и коллапсируют, вызывая частичную обструкцию дыхательных путей.
  • Если у вашего ребенка ларингомаляция, он, вероятно, перерастет это заболевание к 18 месяцам.
  • Некоторым детям может потребоваться операция.
• Подсвязочный стеноз : Гортань (голосовой ящик) может стать слишком узкой в ​​месте, называемом перстневидным хрящом.
  • Если у вашего ребенка стеноз подсвязочного канала, ему обычно ставят диагноз через несколько месяцев после рождения, особенно если его дыхательные пути подвергаются стрессу из-за простуды или другого вируса.
  • Со временем она может перерасти эту проблему без вмешательства.
  • Если непроходимость серьезная, ей, скорее всего, потребуется хирургическое вмешательство.
• Подсвязочная гемангиома : это опухоль, состоящая в основном из кровеносных сосудов.
  • Подсвязочная гемангиома быстро разрастается в первые несколько месяцев жизни вашего ребенка, и симптомы обычно проявляются в возрасте от 3 до 6 месяцев.
  • Некоторые дети могут перерасти эту проблему, поскольку гемангиома начнет уменьшаться после первого года жизни.
  • Большинству детей потребуется операция, если непроходимость серьезная.
• Сосудистые кольца : трахея может быть полностью окружена другой структурой, например артерией или веной. Если у вашего ребенка такое состояние, ему может потребоваться операция.

Инфекционные причины:

• Круп : Круп — это инфекция, которая приводит к отеку дыхательных путей и вызывает проблемы с дыханием. Это может быть вызвано множеством различных вирусов, чаще всего вирусом парагриппа.
• Эпиглоттит : Это острая (может возникнуть внезапно) опасная для жизни бактериальная инфекция, которая приводит к отеку и воспалению надгортанника (эластичная структура у корня языка, которая предотвращает попадание пищи в дыхательное горло при глотании).
  • Это вызывает проблемы с дыханием, которые могут усугубиться и в конечном итоге привести к настолько сильному отеку, что воздух не может попасть в легкие или выйти из них, что приведет к неотложной медицинской помощи.
  • Эпиглоттит обычно вызывается бактериями Haemophilus influenzae, и в настоящее время он встречается редко, потому что детей регулярно вакцинируют против этой бактерии.
• Бронхит : это воспаление дыхательных путей (дыхательных путей), называемых бронхами, которое вызывает повышенное производство слизи и другие изменения.
  • Острый бронхит обычно вызывается инфекционными агентами, такими как бактерии или вирусы, но также может быть вызван физическими или химическими агентами — пылью, аллергенами, сильными парами, а также химическими чистящими соединениями или табачным дымом.
• Тяжелый тонзиллит : Миндалины представляют собой небольшие круглые кусочки ткани, расположенные в задней части рта сбоку от глотки.Тонзиллит определяется как воспаление миндалин в результате инфекции.
  • Считается, что миндалины помогают бороться с инфекциями, вырабатывая антитела.
  • Миндалины обычно можно увидеть в горле вашего ребенка с помощью света.
• Абсцесс в горле : Абсцесс в горле представляет собой скопление гноя, окруженное воспаленной тканью. Если абсцесс достаточно велик, он может сузить дыхательные пути до критически маленького отверстия.

Причины травм:

• инородные тела — любые посторонние предметы, попавшие в ухо, нос или рот.
• Переломы шеи
• проглатывание вредного вещества может вызвать повреждение дыхательных путей

Что такое стридор или хрипы?

Обновлено: февраль 2020 г.

Стридор, также известный как свистящее дыхание, представляет собой звук дыхания, вызванный сужением дыхательных путей.Это может быть свистящий или шипящий звук. Обычно беспрепятственное дыхание беззвучно. Слышимая турбулентность воздуха возникает, когда в дыхательных путях есть препятствие.

Стридор может иметь множество причин. У младенцев и детей стридор развивается относительно быстро, поскольку их дыхательные пути уже и эластичнее, чем у взрослых. Стридор у детей обычно носит временный и безвредный характер.

Стридор на вдохе, стридор на выдохе, двухфазный стридор

Врачи различают стридор на вдохе при вдохе и стридор на выдохе.Двухфазный стридор наблюдается как на вдохе, так и на выдохе.

Стридор на вдохе возникает при сужении трахеи, гортани или глоточной полости.

Стридор на выдохе обычно возникает из-за сужения бронхов.

Стридор: причины и возможные болезни

Причины стридора у детей

Дыхательные пути у младенцев и детей более эластичны и значительно уже, чем у взрослых. Даже небольшое сужение может вызвать дыхательные шумы, чаще всего исходящие из трахеи или глотки.Причина стридора у детей и младенцев может быть врожденной или приобретенной.

Врожденные причины стридора у детей

Ларингомаляция : Распространенной врожденной причиной стридора у детей является ларингомаляция. При вдыхании это приводит к сужению трахеи. Стридор увеличивается во время еды, а также в периоды возбуждения или плача и уменьшается в состоянии покоя и в положении лежа. В большинстве случаев этот стридор безвреден и не является заболеванием.В случае очень значительного стридора следует обратиться к врачу.

Трахеомаляция : Стридор также возникает во время трахеомаляции. Это происходит из-за того, что стержни хряща в трахее слишком мягкие.

Паралич голосовых связок : У младенцев также может возникать паралич голосовых связок, который серьезно затрудняет дыхание, а также приводит к двухфазному стридору.

Пороки развития: Пороки развития также могут мешать дыханию ребенка и вызывать стридор.

Приобретенные причины стридора у детей

К приобретенным причинам стридора у детей относятся:

• Инфекции гортани и трахеи
• Круп
• Воспаление надгортанника
• Воспаление трахеи
• Аллергические реакции
• Вдыхание инородных тел

Стридор: причины и возможные заболевания у взрослых

У взрослых чаще встречается стридор на выдохе. Причины стридора часто связаны с бронхами и легкими.

Причины экспираторного стридора у взрослых часто включают заболевания дыхательных путей, затрудняющие выдох:

• Бронхиальная астма
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Эмфизема легких (гиперинфляция альвеол легких)
• Хроническое или острое воспаление бронхов (бронхит)
• Реже: опухоль или лимфатический рак, давящий на бронхи

Причины инспираторного стридора

У взрослых инспираторный стридор часто имеет следующие причины:

• Увеличение щитовидной железы
• Воспаление в горле
• Инородные тела в горле
• Аллергическая реакция
• Повреждение после искусственного дыхания с интубацией
• Повреждения после операции на горле

Стридор: Когда нужно обратиться к врачу?

Стридор — это симптом, который может иметь множество безвредных причин.Однако вам следует проконсультироваться с врачом, поскольку респираторный дистресс может усилиться или даже стать опасным для жизни. Кроме того, стридор также может указывать на серьезное заболевание.

Вы должны следовать инструкциям врача или вызвать скорую помощь, если острый респираторный дистресс возник внезапно.

Терапия

Лечение зависит от основной причины. Стридор часто является безобидным и временным симптомом.

Врожденные пороки развития или опухоли дыхательных путей могут потребовать хирургического вмешательства.

В острых случаях стридора, сопровождающегося одышкой,
необходимо немедленно принять меры.

Профилактика стридора

Если у вас проблемы с дыханием, вы должны строго следовать инструкциям, предоставляемым вместе с прописанными вам лекарствами, чтобы предотвратить стридор.

Артикул:

Von Dr. med. Фабиан Синоватц www.netdoktor.de/symptome/stridor/

Стридор. О высоком дыхательном шуме Стридор.

Определение

• Стридор — это симптом, а не диагноз, и важно найти первопричину.
• Стридор — это громкий, резкий, высокий респираторный звук. Оно может начинаться с низкого «кваканья» и переходить в высокое «карканье» при более активном дыхании.
• Обычно слышен на вдохе из-за частичной обструкции дыхательных путей (обычно внегрудных, то есть в трахее, гортани или глотке).
• Стридор может возникать на выдохе при тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, но обычно указывает на обструкцию трахеи или бронхов (внутригрудную).
• Двухфазный стридор предполагает обструкцию подсвязочного или голосового канала ^[1] .

Эпидемиология

Подробная эпидемиология стридора зависит от причины, но стоит отметить следующие закономерности заболевания:

• Стридор часто встречается у детей младшего возраста с меньшими дыхательными путями.
• У детей острый стридор часто сопровождает инфекцию верхних дыхательных путей.
• У детей хронический стридор обычно возникает при врожденных патологиях.
• Стридор у взрослых встречается гораздо реже.
• Хронический стридор у взрослых часто указывает на серьезную патологию.

Причины стридора

Принцип Вентури гласит, что когда газ движется вперед, боковое давление падает. Боковое давление помогает удерживать дыхательные пути открытыми, и, когда это давление падает, суженные гибкие дыхательные пути (особенно у детей) сжимаются, препятствуя воздушному потоку и создавая шум, характерный для стридора.Состояния, вызывающие стридор, могут поражать центральную нервную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и дыхательную системы.

Причины стридора у детей

Они могут быть острыми или хроническими, проявления и причины рассматриваются ниже ^[2] .

Острый стридор у детей

• Круп или ларинготрахеобронхит:
  • Самый частый острый стридор у детей.
  • Обычно в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.
  • Лай, кашель тюленьего типа, низкая температура и ухудшение по ночам.
• Вдыхаемое инородное тело:
  • Часто, особенно у детей в возрасте от 1 до 2 лет.
  • После удушья или кашля.
• Трахеит:
  • Нечастая причина.
  • Обычно возникает в возрасте до 3 лет.
  • Бактериальная инфекция после вирусной инфекции у детей ясельного возраста.
• Абсцессы:
  • Может быть заглоточным (в возрасте до 6 лет).
  • Или перитонзиллярный (обычно у подростков).
  • Обращает на себя внимание высокой температурой и затруднением глотания.
  • Заглоточные абсцессы с болью при глотании и перерастяжением шеи.
  • Перитонзиллярный абсцесс проявляется тризмом, затруднением глотания и затруднением речи.
• Анафилаксия:
  • Охриплость голоса и стридор на вдохе.
  • Сопровождается другими симптомами аллергической реакции.
  • Обычно в течение 30 минут после контакта с аллергеном.
• Эпиглоттит.
• Врожденные проблемы:
  • Ларингомаляция:
    • Это наиболее частая причина стридора.
    • Встречается у новорожденных и детей раннего возраста.
    • Стридор часто усиливается из-за положения лежа на спине, плача и кормления.
  • Дисфункция голосовых связок:
    • Это следующая по частоте причина детского стридора.
    • Стридор двухфазный, связан со слабым криком.
    • Односторонний паралич голосовых связок является наиболее распространенным и может быть вторичным по отношению к родовой травме или внутригрудной хирургии.
    • Обычно проходит в первые 2 года жизни.
  • Подсвязочный стеноз:
    • Это может быть врожденное сужение подсвязочного и перстневидного колец.
    • Может быть приобретена после длительной интубации.
    • Он вызывает стридор на вдохе, но может быть двухфазным и ошибочно диагностироваться как астма.
  • Заболевания гортани:
    • Врожденные перепонки гортани могут вызывать двухфазный стридор.
    • Дискинезия гортани, ларингомаляция, вызванная физической нагрузкой, и другие нарушения вызывают стридор.
    • Опухоли гортани могут вызывать стридор. Это могут быть кисты гортани, гемангиомы (редко) или папилломы (вертикальная передача вируса папилломы человека).
  • Трахеомаляция:
    • Это вызвано либо внешним сдавлением, либо, чаще, дефектным трахеальным хрящом.
    • Это наиболее частая причина стридора на выдохе.
  • Атрезия хоан:
    • Наиболее частая врожденная аномалия носа у младенцев.
    • Односторонний может протекать бессимптомно.
    • Двусторонний может проявляться апноэ или цианозом во время кормления.
    • Диагноз может быть диагностирован по невозможности провести назальный катетер.
  • Стеноз трахеи:
    • Врожденный стеноз трахеи обычно вызывается кольцами трахеи и проявляется стойким стридором и длительной фазой выдоха.
    • Другие врожденные причины стеноза трахеи включают внешнее сжатие из-за аномалий дуги аорты.

Причины стридора у взрослых

^[3]

Они могут быть острыми или хроническими, но вероятные причины у взрослых различаются.Представление и причины рассматриваются во вставках ниже.

Острый стридор у взрослых

• Травма дыхательных путей:
  • Может проявляться стридором и внезапным началом дисфонии и кровохарканья.
  • Признаки включают цианоз, втягивание межреберных промежутков, расширение носа, тахипноэ и прогрессирующую одышку с поверхностным дыханием.
  • Хирургическая эмфизема может быть определена как подкожная крепитация в области шеи или верхней части груди.
• Анафилаксия:
  • Как и у детей, это вызывает стридор с отеком верхних дыхательных путей и ларингоспазмом.
  • Могут быть и другие признаки респираторного стресса.
  • Часто бывает заложенность носа и обильная водянистая ринорея.
  • Этим респираторным эффектам обычно предшествуют другие симптомы, включая страх, слабость, повышенное потоотделение, чихание, крапивницу, эритему и ангионевротический отек.
  • Признаки шока могут появиться быстро.
• Острый ларингит:
  • Стридор вызывается тяжелым отеком гортани.
  • Обычно сопровождается охриплостью.
• Аспирация инородного тела:
  • Стридор возникает внезапно и опасен для жизни.
  • Также может быть приступообразный кашель, рвота или удушье, охриплость голоса, хрипы, тахикардия и другие признаки респираторной недостаточности.
  • Пациенты обычно обеспокоены и расстроены.
• Сужение над гортани вызывает стридор. Такое сужение может быть вызвано:
  • Анафилаксия, как описано выше.
  • Острый эпиглоттит.У взрослых это случается редко, но встречается.
  • Ретрофарнигеальный абсцесс, особенно у подростков и молодых людей.
• Ларингоспазм может вызвать стридор:
  • При гипокальциемии, сопровождающейся парестезией, и другими признаками дефицита кальция.
  • Травма от вдыхания. Это происходит при вдыхании дыма или токсичных паров.
  • Отек гортани и бронхоспазм развиваются в течение 24 часов.
  • Признаки и симптомы могут включать обнаружение опаленных носовых волосков, ожогов вокруг лица, кашля, охриплости, сажи мокроты, хрипов, хрипов и хрипов, а также признаков респираторной недостаточности.

Хронический стридор у взрослых

• Опухоль гортани:
  • Стридор — поздний признак, сопровождающийся дисфагией, дисфонией и увеличением шейных лимфатических узлов.
• Воспаление гортани, причины включают:
• Крикоаритиеноидный анкилоз:
• Опухоли, вызывающие сдавление:
  • Опухоли средостения:
    • Они могут со временем сдавить трахею и бронхи.
    • Стридор сопровождается охриплостью, резким кашлем, сдвигом трахеи или растяжением шейных вен.
  • Загрудинная щитовидная железа:
    • Стридор с дисфагией, кашлем, охриплостью и отклонением трахеи.
    • Сопровождается признаками тиреотоксикоза.
  • Аневризма грудной аорты:
    • Признаки и симптомы аналогичны опухоли средостения.
• Ятрогенные причины включают:
  • Бронхоскопия или ларингоскопия.
  • Длительная интубация.
  • Хирургия шеи.

Презентация

Тщательный анамнез дает полезные подсказки относительно этиологической причины стридора.Иногда обследование может помочь подтвердить диагноз. Важно учитывать возраст пациентов и то, является ли стридор острым или хроническим.

История болезни

• Дети:
  • Возраст дебюта.
  • Продолжительность, прогрессирование и тяжесть стридора.
  • Вызывающие факторы (кормление, плач).
  • Независимо от положения (хуже справа / слева, лежа / лежа).
  • Наличие афонии.
  • Другие симптомы (кашель, одышка, слюнотечение, удушье, цианоз, сон).
  • Степень тяжести (изменение цвета, респираторное усилие, апноэ).
  • Перинатальный анамнез.
  • История развития.
  • История прививок.
  • Рост и прибавка в весе.
• Взрослые:
  • Необходимо оценить начало, продолжительность, прогрессирование и тяжесть.
  • История болезни и подробные сведения о травмах или операциях.

Осмотр

• Примите во внимание:
  • У взрослых и детей возможно выявить признаки того уровня, на котором происходит сужение дыхательных путей.
  • Если пациент расстроен, отложите дальнейшее обследование до тех пор, пока не появятся оборудование и средства для экстренной обработки проходимости дыхательных путей у детей и взрослых.
  • Пациенты с подозрением на острый эпиглоттит не подлежат обследованию.
• Наблюдать:
  • Лихорадка и признаки токсичности, указывающие на бактериальную инфекцию.
  • Слюни изо рта.
  • Характер крика, кашля и голоса.
  • У детей: черепно-лицевые особенности, проходимость носа и любые кожные гемангиомы.
  • Любое позиционное предпочтение, смягчающее стридор.
• Пальпируйте (очень осторожно):
  • Хрипы или образования на шее, лице или груди.
  • Отклонение трахеи.
• Аускультативно:
  • Нос, ротоглотка, шея и грудь (это может помочь определить источник стридора).

Дифференциальный диагноз

Диагностика проводится по приведенному выше списку причин. Полезно учитывать вероятные и важные диагнозы в зависимости от возраста:

• У новорожденных особенно следует учитывать врожденный паралич гортани или атрезию хоан.
• У детей: рассмотрите возможность вдыхания инородных тел (например, игрушек или арахиса), крупа, острого эпиглоттита, дифтерии, ожогов верхних дыхательных путей и анафилаксии.
• У взрослых: анафалаксия, заболевание щитовидной железы, травмы и опухоли. Однако помните об остром эпиглоттите, так как он возникает у взрослых и требует быстрого и надлежащего лечения. Редко психогенный стридор у молодых женщин ^[4] .

Существует четкое различие между острым и хроническим стридором.Некоторые причины стридора опасны для жизни и требуют быстрой диагностики и лечения.

Исследования

Легкий стридор может не потребовать исследования, если причиной являются самоограниченные инфекции верхних дыхательных путей. Необходимость дальнейшего исследования продиктована клинической ситуацией, степенью дистресса и тяжестью стридора. Может быть полезно следующее:

• Пульсоксиметрия.
• Газы артериальной крови.
• Изображение:
  • Передняя и боковая рентгенограммы шеи и грудной клетки (могут выявить, в частности, эпиглоттит).
  • Рентгеновские снимки для особого обзора (рентгеновские снимки на вдохе / выдохе и при боковом пролежне для демонстрации захвата воздуха).
  • Исследование контраста (при подозрении на компрессию, трахео-пищеводный свищ, гастроэзофагеальный рефлюкс).
  • Компьютерная томография (аберрантные сосуды и новообразования средостения).
  • МРТ (особенно при патологии верхних дыхательных путей и сосудов).
  • Виртуальная бронхоскопия ^[5] .
• Другие тесты и процедуры:
  • Функциональные тесты легких (дифференциация рестриктивных / обструктивных поражений и обструкции верхних / нижних дыхательных путей).
  • Ларингоскопия и бронхоскопия (после кислородного насыщения стабильны и исключен острый эпиглоттит).

Управление

^[4]

Это зависит от причины стридора. Управление конкретными причинами может быть очень различным. Тем не менее, можно выделить следующие общие моменты:

• Экстренная помощь — это, по сути, поддержание дыхательных путей. Больных пациентов (стридор средней и тяжелой степени) не следует принимать внутрь.
• Если управление дыхательными путями не помогло, следует выполнить процедуры реанимации. В случае прекращения стридора с обструкцией дыхательных путей:
  • Резкое прекращение стридора может означать полную обструкцию с движением грудной клетки, но без звуков дыхания.
  • Пациенты скоро потеряют сознание.
  • Если есть какие-либо признаки обструкции дыхательных путей из-за подозрения на инородное тело, попытайтесь очистить их с помощью ударов спиной или толчков в живот (явно не подходит при остром эпиглоттите).
  • Дайте кислород.
  • При необходимости выполнить экстренную эндотрахеальную интубацию, крикотиреоидотомию или трахеостомию с ИВЛ.
  • Будьте готовы к отсасыванию любой аспирированной рвоты или крови через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку.
• Могут быть полезны лекарства от кортикостероидов до антибиотиков.
• Могут потребоваться различные хирургические процедуры, от трахеотомии до удаления закупоривающих опухолей.

Стридор против свистящего дыхания: когда шумное дыхание — нечто большее

Многие родители проводят первые несколько лет жизни своего ребенка, внимательно следя за его дыханием, прислушиваясь к новым или необычным звукам.Эти звуки могут включать хрипы, заложенность носа или грубое дыхание, которые трудно расшифровать.

«Родителям важно понимать, что звуки дыхания означают разные вещи, и эти звуки иногда указывают на серьезную проблему со здоровьем», — говорит Джонатан Уолш, доктор медицины, эксперт по педиатрической помощи ушей, носа и горла.

Расшифровка шумного дыхания

Изменения в звуках дыхания могут пугать родителей, однако шумное дыхание широко распространено среди младенцев и детей ясельного возраста.

«Детские дыхательные пути мягче и уже, чем у взрослых, поэтому они более склонны издавать громкие звуки дыхания», — говорит Уолш. «Но не все шумное дыхание одинаково беспокоит — и некоторые из этих звуков со временем исчезнут сами по себе».

Вот как распадаются три разных шума:

Когда обращаться к специалисту по лечению шумного дыхания у детей

Не удается точно установить причину шумного дыхания. Родители и поставщики первичной медико-санитарной помощи могут быть не в состоянии различить хрипы, стридоры и стридоры у младенцев или маленьких детей только с помощью осмотра.Для диагностики проблемы часто требуется тщательное обследование легких и дыхательных путей.

«В большинстве случаев шумное дыхание не опасно и проходит без лечения, — говорит Уолш.» Если шумное дыхание не утихает после того, как болезнь прошла, или если она проходит и возвращается, необходимо обследовать ребенка. специалистом ».

Специалист может провести множество тестов, чтобы определить источник шумного дыхания. Несколько самых распространенных:

• Ларингоскопия , офисная процедура для исследования горла и верхних дыхательных путей
• Бронхоскопия , процедура, требующая анестезии, но обеспечивающая более четкое изображение всего дыхательного пути
• Рентген грудной клетки , для проверки признаков закупорки
• Исследование глотания , чтобы определить, сжаты ли дыхательные пути или функционируют нормально

Лечебные процедуры для детей с шумным дыханием

Лечение шумного дыхания зависит от основной причины.Например, ребенок, который болен и хрипит, может беспокоить меньше, чем ребенок, у которого хрипы исходят из обоих легких без каких-либо заметных заболеваний.

Успешное лечение часто зависит от наличия команды профессионалов, включая специалиста по ушам, носу и горлу; пульмонолог; гастроэнтеролог; а иногда и кардиолог. Врачи могут использовать «выжидательный подход», одновременно предоставляя детям поддерживающую терапию, такую ​​как небулайзер (устройство, превращающее жидкое лекарство в туман, который можно вдыхать), чтобы помочь им дышать легче.В других случаях требуется немедленная операция.

«Если вашему ребенку трудно дышать или проявляются признаки затрудненного дыхания, такие как голубоватый оттенок на губах, коже или теле, или грудь сжимается внутрь, позвоните 9-1-1 или отвезите ребенка в ближайшее отделение неотложной помощи», отмечает Уолш.

Вопросы, которые задаст врач, которые будут полезны для лечения вашего ребенка:

• Когда вы впервые заметили это состояние?
• Ваш ребенок недавно болел?
• Ваш ребенок сунул в рот посторонний предмет?
• Есть ли у вашего ребенка проблемы с глотанием?
• Ваш ребенок пытается дышать?

.