Что такое вуи у новорожденных: Внутриутробные инфекции новорожденных как маркер эпидемического неблагополучия в учреждениях родовспоможения | Смирнова

Содержание

Лечение интереферонами детей с внутриутробными инфекциями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Лечение интереферонами детей с внутриутробными инфекциями

О. В. Шамшева, И. В. Полеско

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

В статье приведены результаты клинико-диагностических методов оценки риска рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, данные клинических исследований с доказанной эффективностью препарата ВИФЕРОН® в комплексной терапии недоношенных детей с тяжелыми внутриутробными вирусными инфекциями. Ключевые слова: внутриутробные инфекции, интерферонотерапия, ВИФЕРОН®, дети

Interferon Treatment of Infants with Intrauterine Infections

O. V. Shamsheva, I. V Polesko

Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow

The article describes the results of clinical diagnostic methods for risk assessment childbirth with intrauterine infection, data from clinical trials with a high level of evidence efficacy VIFERON® in adjuvant therapy in preterm infants with severe intrauterine viral infections. Keywords: intrauterine infections, interferonotherapy, VIFERON®, infants

Контактная информация: Шамшева Ольга Васильевна — д.м.н.,

Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ; (499) 236-25-51

УДК 616.931-053.2

Ведущая роль в ранней детской смертности принадлежит перинатальной инфекции. В России частота перинатальной смертности в результате инфекцион-но-воспалительных процессов составляет около 10— 1 8%, уступая лишь внутриутробной асфиксии, респираторным расстройствам и врожденным аномалиям [1]. Процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции от матерей с инфекционно-воспалитель-ными заболеваниями не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает, составляя, по данным разных исследователей, от 10 до 58% [2]. В первую очередь речь идет о вирусно-бактериальных инфекциях урогени-тальной сферы беременных, в этиологии которых преобладают патогенные стафилококки, условно-патогенные микробы, такие как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Candida albicans. Отмечается также неуклонный рост рецидивирующих форм инфекции с преобладанием экстрагенитальных поражений, как то генитальный герпес, папилломавирусная и ци-томегаловирусная инфекции. Иногда инфекционный процесс принимает бессимптомное, но доброкачественное течение, например, при Micoplasma hominis, исходом которого является спонтанное выздоровление. В то же время, при герпетической инфекции, нередко происходит окклюзия, фиброз маточных труб и образование тубоова-риальных абсцессов.

Выявление только бактериальной или вирусной инфекции в акушерстве явление довольно редкое (13 — 15%), в то время как так называемый TORCH-комплекс* имеет место в 72% случаев среди всех ВУИ [3]. Определить лидирующий патоген и этиологически значимый микроорганизм затруднительно. И, тем не менее, по данным И.И. Бочаровой и соавт., среди всех возбудителей, вызывающих этот комплекс, превалировал цитомегалови-рус, доля которого приближалась к 90%, в остальных

проф., зав. кафедрой инфекционных болезней у детей №2 РНИМУ; 1 17049,

случаях диагностировались урогенитальный хламидиоз (60%), уреаплазмоз (66%), микоплазмоз (19%), вирус простого герпеса (71%) [3].

В большинстве случаев, инфекционно-воспалительные заболевания у беременных характеризуются инаппа-рантным течением и отсутствием параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода.

По существу, только наличие симптомов острого инфекционного процесса (нескольких очагов инфекции) в урогенитальной сфере матери к моменту родов является фактором риска рождения ребенка с внутриутробной инфекцией (ВУИ). Реализация же инфекционно-воспалитель-ного процесса в неонатальном периоде имеет место лишь у одного из 10 внутриутробно инфицированных детей. Так, если общая заболеваемость новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией колеблется в пределах 50—100%, то число случаев рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции составляет от 30 до 58% [3]. Существенную роль также играет и состояние иммунитета беременной женщины, которое в свою очередь может определять нарушения иммунного гомеоста-за плода, что увеличивает вероятность внутриутробного инфицирования и повышает восприимчивость к инфекции у новорожденных.

По данным И.И. Бочаровой и соавт., здоровыми рождаются 35,5% новорожденных, ВУИ диагностируется у 30,5% детей, из них в 17,5% — в тяжелой форме (пневмония, гастроэнтероколит, менингоэнцефалит, сепсис), в

* TORCH-комплекс*: Т — токсоплазмоз (toxoplazmosis), О — другие инфекции (others), R — краснуха (rubella), С — цитомега-ловирусная инфекция (cytomegalovirus), Н — герпес (herpes simplex virus). Others — гепатит В и С, сифилис, хламидиоз, гонококковая инфекция, листериоз, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция.

13% случаев — в виде локальных инфекционных процессов (пиодермия, конъюнктивит, ринит, омфалит, вульвит). Исследователями выявлены факторы риска рождения ребенка с ВУИ, к которым относятся выделение таких возбудителей, как хламидии и уреаплазма, обострение уро-генитальных инфекций (УГИ) у матери в III триместре беременности в сочетании с отсутствием этиотропной и им-мунокорригирующей терапии, а также слабость родовой деятельности и дородовое излитие околоплодных вод. При бессимптомных формах у 5—15% детей в ближайшие 1—2 года и в более поздние сроки регистрируются нарушения со стороны ЦНС, слуха, зрения, отставание в умственном развитии, плохая успеваемость в школе [4].

Наиболее информативным в диагностике ВУИ является микробиологическое исследование околоплодных вод, полученных при помощи амниоцентеза. Для уточнения этиологии заболевания проводится исследование содержимого цервикального канала и мочи с использованием стандартных микробиологических методов для определения характера микробной колонизации, включая внутриклеточные микроорганизмы, в крови выявляют специфические IgM и IgG-антитела. С учетом микробиологических данных проводят оценку фетоплацентарного комплекса (ФПК). Косвенно судить о ВУИ можно по кли-нико-лабораторным признакам, к которым относятся многоводие, утолщение плаценты, увеличение размеров живота, изменение в органах плода по данным УЗИ, нарушение гормональной функции ФПК.

Диагностика ВУИ у новорожденных детей зачастую представляет довольно сложную задачу, что связано с отсутствием дифференцирующих клинических признаков инфекции. Показано, что при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у недоношенных новорожденных детей наиболее часто ДНК вируса обнаруживалась в моче (18,7%), реже в крови — 13,3% и слюне (1 1,5%), еще реже в ликворе (8,2%). В целом, в моче ЦМВ обнаруживается в количествах в 1 80 раз больших, чем в крови [4].

Обнаружение ЦМВ у ребенка в течение 3-х недель жизни свидетельствует о внутриутробной передаче вируса от матери плоду. Выявление вируса после 3 недели жизни ребенка может отражать как врожденную, так и постнатальную инфекцию. По данным М.В. Павловой и соавт., у недоношенных новорожденных детей с клиническими признаками ВУИ в первые недели жизни цитомега-ловирус выделялся лишь в 26,2% случаев, в то время как через 1—6 месяцев — в 30,8% случаев. В.К. Котлуков с соавт. обращают внимание на отягощенный анамнез (заболевания урогенитального тракта и экстрагенитальные заболевания) у 80% матерей, чьи дети заболели цитомегаловирусной инфекцией в возрасте от 5 месяцев до 3-х лет жизни [5].

Не всегда обнаружение одной только ДНК свидетельствует об инфекционной активности вируса, в связи с чем предпочтение отдается комплексному лабораторному исследованию, включающему в себя выявление антител класса IgM и IgG, определение авидности анти-ЦМВ-АТ

класса IgG, детекцию ДНК ЦМВ методом ПЦР и определение инфекционной активности ЦМВ культуральным методом. При этом выявление высокоавидных анти-ЦМВ-АТ имеет положительное прогностическое значение, так как в большинстве случаев сопровождается элиминацией маркеров ЦМВИ.

По сравнению с ЦМВИ, выявляемой на более поздних сроках неонатального развития, инфекция, ассоциированная с вирусом простого герпеса (ВПГ), в подавляющем числе случаев диагностируется уже на 1-ой недели жизни, что можно объяснить экспрессией ВПГ при крайне низкой вирусной нагрузке. По данным Р.Р. Климовой, В.В. Малиновской, Т.Г. Гусевой и соавт., выявление маркеров герпесвирусных инфекций у недоношенных новорожденных детей без клинических признаков ВУИ коррелирует с высокими уровнями ИЛ-6, что может рассматриваться как предиктор ВУИ [6]. По мнению этих же авторов, при повышении концентрации этого цитокина > 96 пг/мл существует 100% вероятность неонатального сепсиса у новорожденных. Необходимо отметить, что частота неонатального герпеса невысока и составляет, по разным данным, от 1:2500 до 1:60 000 живорожденных. При первичном генитальном герпесе во время беременности до 50% детей, а при рецидивах герпеса до 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. В случае нелеченого герпеса, протекающего в виде локализованной формы с поражением кожи, глаз и рта, у 50—70% новорожденных может развиться генерализованная форма или энцефалит, часто имеющий рецидивирующее течение на 1-м году жизни и высокую — до 50% — летальность.

Состояние беременности в 2,3 раза увеличивает риск развития острой папилломавирусной инфекции (ПВИ), что подтверждается десятикратным повышением вирусной ДНК, по сравнению с небеременными. Риск передачи ВПЧ от матери плоду варьирует, по данным разных исследователей, от 4 до 87%. ДНК ВПЧ находят в синцити-отрофобластах, амниотической жидкости, носоглоточном аспирате новорожденных, но крайне редко в лейкоцитах крови, что свидетельствует об инфицировании плода во время беременности или в родах. Проведенный в 2005 г. мета-анализ 9 исследований, включивший в себя более 2-х тысяч беременных женщин и новорожденных, выявил возможность вертикальной трансмиссии вируса в процессе родового акта.

Обсуждается вопрос о вероятности передачи ВПЧ от матери к плоду трансплацентарно. Симптомы ювенильно-го респираторного папилломатоза, вызываемого серова-рами 6 и 11 типов, могут диагностироваться уже в раннем детском возрасте, что нередко сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями и частыми рецидивами [7]. Тем не менее, вероятность самопроизвольной элиминации вируса и незначительный риск перинатального инфицирования обуславливают отсутствие показаний к прерыванию беременности. Так, по данным Солдатовой И.Г. и соавт., из 124 женщин в III триместре беременнос-

ти ВПЧ (включая онкогенные серотипы 16 и 18) методом ПЦР соскоба шейки матки был обнаружен в 67,7% случаев, но только в 32,3% случаев с помощью реакции транскрипционной амплификации NASBA-Reаl-time была определена клинически значимая концентрация вируса в ткани. Именно от этих женщин родились дети, инфицированные ВПЧ в 14,6% случаев [8]. По мнению Н.В. Зароченцевой и соавт., прегравидарная подготовка женщин, в которую входит выявление ВПЧ с типированием, а при необходимости цитологическое исследование PAP-тестом, позволяет проводить профилактику обострения ПВИ [9].

В развитии, клиническом течении и исходе инфекционных заболеваний у новорожденных детей ведущую роль играет состояние иммунной системы, в том числе ин-терфероновый статус, имеющий свои отличительные черты, что может спровоцировать срыв защитных реакций и развитие бактериальных и вирусных инфекций. Так, имеется указание на более высокое содержание ИФН в периферической крови доношенных новорожденных по сравнению с их матерями, а также на усиленную способность к продукции лейкоцитами крови ИФН альфа/бета и ИФН-гамма [10]. Прослеживается связь между значительным количеством «раннего» ИФН плода, его высоким содержанием в плаценте, амниотической жидкости на самых ранних сроках беременности и крови рожениц, что свидетельствует о повышенной его продукции фетопла-центарным комплексом. Однако, в отличие от ИФН-а взрослых, «ранний» ИФН плода и новорожденных в большей степени обеспечивает регуляцию, чем противовирусную или антибактериальную защиту. В тоже время по данным В.В. Малиновской и соавт., способность отвечать на индуцирующий стимул продукцией ИФН-а и ИФН-гамма подавляется под действием ВПГ и ЦМВ, особенно у недоношенных новорожденных детей с ВУИ [11].

Не вызывает сомнения тот факт, что в основе лечения любого инфекционного заболевания лежит принцип эти-отропности. Не менее важная роль принадлежит интер-феронам или индукторам интерферонов, которые способны решать несколько задач одновременно, в т.ч. повышать эффективность этиотропной терапии, уменьшать побочные эффекты, а также восстанавливать функции нарушенных звеньев иммунной системы.

По данным многочисленных исследователей, ИФН обладают разнообразными иммунобиологическими свойствами, выявляемыми на клеточном уровне. ИФН способны индуцировать невосприимчивость к вирусной инфекции, усиливать фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, а также обладают антипролифера-тивным действием, повышают синтез простагландинов [12, 13]. Биологические эффекты ИФН распространяются практически на все клетки организма и характеризуются незначительной видовой специфичностью, что способствует усилению индуцированного влияния на всю протективную систему организма. Это позволяет рассматривать ИФН как медиатор иммунных реакций с

практически универсальным иммуномодулирующим действием [14]. Всем этим требованиям отвечает препарат ВИФЕРОН®, известный как рекомбинатный интерферон в комплексе с антиоксидантами — витаминами Е и С, усиливающими его противовирусную активность в десятки раз.

Препарат представлен в форме суппозитория с основой в виде масла какао, что с одной стороны, облегчает его введение, а с другой — соответствует по эффективности внутривенному введению. Последнее связано с механизмом действия препарата ВИФЕРОН®, которое заключается во всасывании действующего начала в геморроидальных венах прямой кишки. В отличие от парентерального введения, данный метод предохраняет вводимый интерферон от быстрой инактивации в ретикулоэндотелиальной системе печени. Исключительно широкий спектр действия интерферона, отсутствие резистентных штаммов дают основание считать ИФН перспективным в профилактики и лечении вирусно-бак-териальных инфекций.

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт по изучению клинико-иммунологической эффективности препарата ВИФЕРОН® в комплексной терапии урогенитальных инфекций у матерей во время беременности, который сводится к снижению антигенной нагрузки и антенатальной иммунокоррекции у их новорожденных, что приводит к снижению частоты патологических состояний в раннем неонатальном периоде. Так, лечение препаратом ВИФЕРОН® беременных с герпес-вирусными инфекциями во II и III триместрах беременности приводило к снижению количества ЕК, клеток с фенотипом CD 16+ CD 18+, а также уровней IgA и IgM, частоты инфекционных осложнений у новорожденных в 1,5 раза как за счет тяжелых форм (с 20 до 12%), так и за счет локализованных инфекционных процессов (с 17,5 до 9%) [15]. Включение препарата в больших дозах в комплексную противовирусную терапию инфицированных беременных женщин с папилломавирусной инфекцией полностью предотвратило инфицирование их новорожденных детей [16].

В работах Абаевой З.Р. и соавт. (2001) было показано, что включение препарата ВИФЕРОН® в комплексную терапию дородовой подготовки беременных женщин инфицированных ЦМВ или ВПГ способствовало антенатальной иммунокоррекции у их новорожденных детей, проявлявшейся в нормализации иммунорегуля-торных механизмов c усилением Th 1 типа иммунного ответа (повышением индуцированной продукции гам-ма-ИФН и ИЛ-2), не снижая уровня Th3 (> ИЛ-4). Кроме того, лечение беременных уменьшало вирусопосредо-ванную стимуляцию иммунитета плода (снижение NK и CD16+ CD8+ кл.) и выраженность вторичного Т- и В-кле-точного иммунодефицита (тенденция к нормализации CD8+ DR+ кл., нормализация CD20+ кл, экспресии HLA DR АГ) с активацией гуморального иммунитета (увеличение IgG и IgM). Антенатальная иммунокоррекция препа-

ратом ВИФЕРОН® в итоге приводила к положительному клиническому результату. У новорожденных от леченых матерей снижалась частота тяжелых форм ВУИ в 1,5 раза, с 17,8 до 11,9%; малых форм ВУИ в 1,5 раза, с 13,3 до 9%; уменьшалась частота перинатальной патологии неинфекционного генеза в 1,6 раз, с 48,9 до 31,3%. Дети от не леченых матерей в 7,4 раз чаще рождались в асфиксии (11,1%), чем дети от матерей после вифероноте-рапии (1,5%) [17].

Еще более впечатляющие результаты получены при включении препарата ВИФЕРОН® в комплексную терапию недоношенных детей с тяжелыми внутриутробными герпетическими инфекциями. Раннее начало специфической противовирусной терапии в комбинации с интерфероном способствовало снижению летальности у недоношенных детей с 30,6 до 8,3% по сравнению с группой контроля. При этом статистически значимо сокращалось число таких тяжелых жизнеугрожающих состояний, как энтероколит и пневмония [18].

Таким образом, неуклонный рост рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции от матерей с ин-фекционно-воспалительными заболеваниями, в том числе вирусными, низкий уровень диагностики и отсутствие широкого выбора этиотропных средств, требует особого внимания к данной проблеме.

На сегодняшний день препаратом выбора в комплексном лечении и профилактике урогенитальных инфекций у матерей во время беременности, по-прежнему, остается препарат ВИФЕРОН®, действие которого не ограничивается лишь снижением антигенной нагрузки и нормализацией интерферонового статуса, но также заключается в антенатальной иммунокоррекции их новорожденных детей. Собранная доказательная база, включающая в себя зарегистрированные и опубликованные клинические исследования с высоким уровнем доказательности, наряду с удобным способом введения и отсутствием побочных эффектов, позволяет рекомендовать препарат ВИФЕРОН® в лечении внутриутробных инфекций у детей.

Рекомендуемая доза препарата ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные, для новорожденных детей, в том числе недоношенных с гестационным возрастом более 34 недель, в составе комплексной терапии инфекци-онно-воспалительных заболеваниях, включая менингит (бактериальный, вирусный), сепсис, внутриутробную инфекцию (хламидиоз, герпес, цитомегаловирусную инфекцию, энтеровирусную инфекцию, кандидоз, в том числе висцеральный, микоплазмоз) — 150 000 МЕ ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч. Курс лечения — 5 суток.

Недоношенным новорожденным детям с гестацион-ным возрастом менее 34 недель рекомендовано применение препарата ВИФЕРОН® 150 000 МЕ ежедневно по 1 суппозиторию 3 раза в сутки через 8 ч. Курс лечения — 5 суток.

Рекомендуемое количество курсов при различных ин-фекционно-воспалительных заболеваниях, в т.ч. сепсис — 2-3 курса, менингит — 1-2 курса, герпетическая инфекция — 2 курса, энтеровирусная инфекция — 1-2 курса, цитомегаловирусная инфекция — 2-3 курса, микоплаз-моз, кандидоз, в том числе висцеральный — 2-3 курса. Перерыв между курсами составляет 5 суток. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена.

Рекомендуемая доза для взрослых препарата ВИФЕРОН®, включая беременных, в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта (хламидиоз, цитомегаловирус-ная инфекция, уреаплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, папилломавирусная инфекция, бактериальный вагиноз, рецидивирующий влагалищный кандидоз, микоплазмоз) — 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5-10 суток. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Беременным со II триместра беременности (начиная с 14 недели гестации) рекомендован препарат ВИФЕРОН® в дозе 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток, затем по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч каждый четвертый день в течение 10 суток; далее каждые 4 недели до родоразре-шения ВИФЕРОН® в дозе 150 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 суток. При необходимости препарат показан перед родо-разрешением (с 38 недели гестации в дозе 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток.

Рекомендуемая доза для взрослых препарата ВИФЕРОН® при первичной или рецидивирующей герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, локализованной форме, легком и среднетяжелом течении, в том числе урогенитальной форме — 1 000 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток и более при рецидивирующей инфекции. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Рекомендуется начинать лечение сразу при появлении первых признаков поражений кожи и слизистых оболочек (зуд, жжение, покраснение). При лечении рецидивирующего герпеса желательно начинать лечение в продромальном периоде или в самом начале проявления признаков рецидива.

Беременным со II триместра беременности (начиная с 14 недели гестации) рекомендован препарат ВИФЕРОН® в дозе 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток, затем по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч каждый четвертый день в течение 10 суток; далее каждые 4 недели до родо-разрешения в дозе 150 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 суток. При необходимости перед родоразрешением (с 38 недели гестации) препарат ВИФЕРОН® вводится в дозе 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток.

Литература:

1. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2010. — Т.9, №3. С.— 61—71.

2. Хашукоева А.З., Ибрагимова М.И., Хашукоева З.З., Бурденко М.В. Возможности применения Виферона в акушерско-гинеко-логической практике / / Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — №4, сентябрь. — 2007. — С. 22—27.

3. Бочарова И.И., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф. и др. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме внутриутробных инфекций новорожденных // Российский вестник акушера-гинеколога. — №5. — 2007. — С. 60—63.

4. Павлова М.В., Федорова Н.Е., Гаджиева З.С. и др. Алгоритм лабораторной диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей и влияние терапии вифероном на течение внутриутробной инфекции // Педиатрия. — 2009. — Т. 87, №2. — С. 55—62.

5. Котлуков В.К., Кузьменко Л.Г., Блохин Б.М. и др. Иммуноре-абилитация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, №1. — С. 45—52.

6. Климова Р.Р., Малиновская В.В., Гусева Т.Г. и др. Влияние гер-песвирусных инфекций на уровень провоспалительных цитоки-нов у недоношенных новорожденных детей / / Вопросы вирусологии. — №4, 2011. — С. 23—26.

7. Роговская С.И. Папилловирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2005.

8. Солдатова И.Г., Гетия Е.Г., Ашиткова Н.В. и др. Клиническая эффективность препарата Виферон-1 в комплексной терапии пневмоний у новорожденных детей различного гестационного возраста // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, №4. — С. 106—1 10.

9. Зароченцева Н.В., Малиновская В.В., Серова О.Ф. и др. Па-пилломавирусная инфекция у беременных // Российский вестник акушерства-гинекологии. — №6, 2011. — С. 77—80.

10. Соколов С.А., Королева Л.И., Тишков А.В. и др. Применение современных статистических методов для оценки взаимосвязи интер-феронового статуса здорового новорожденного и его матери // Инфекция и иммунитет. — 2011. — Т. 1, №4. — С. 331—340.

1 1. Малиновская В.В., Гусева Т.С., Паршина О.В. и др. Интерферо-новый статус недоношенных новорожденных детей с клиническими признаками внутриутробной инфекции и его коррекция препаратами рекомбинатного интерферона — а2Ь (вифероном) // Российский Аллергологический Журнал. — №6, 2008. — С. 71—78.

12. Кешинян Е.С., Касохоа Т.Б. Система интерферона и ее возрастные особенности. Применение препаратов в неонатальном периоде // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1993. — Т. 38, №2. — С.15—17.

13. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. и др. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях: Методические рекомендации для научных работников и врачей практического здравоохранения // Иммунология. — 1992. — №6. — С. 51—56.

14. Змызгова А.В. Современные аспекты применения интреферо-нов и других иммуномодуляторов. — М., 1990. — С. 42—43.

15. Бочарова И.И., Малиновская В.В., Аксенов А.Н. и др. Применение Виферона в комплексном лечении урогенитальных инфекций у новорожденных // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — № 6, ноябрь, 2009. — С. 28 — 32.

16. Тапильская Н.И., Воробцова И.Н., Гайдуков С.Н. Применение Виферона в III триместре беременности для профилактики инфицирования новорожденных вирусом папилломы человека// TERRA MEDICA NOVA. — №3, 2006. — С. 1—2.

17. Абаева З.Р. Влияние Виферона на иммунитет новорожденных от матерей, инфицированных цитомегаловирусом вирусом простого герпеса: Автореф. дисс. … к.м.н. — М., 2001. — 28 с.

1 8. Куш А.А., Дегтярева М.В., Малиновская В.В. и др. Эффективность лечения рекомбинантным интерфероном альфа-2 (Вифероном) недоношенных детей с тяжелыми внутриутробными инфекциями // Детские инфекции. — 2009, №3. — С. 40—44.

Лечение и профилактика широкого спектра вирусных и вирусно-бактериальных инфекций (ОРИ, в том числе грипп, герпесвирусные и урогенитальные инфекции, вирусные гепатиты В, С и 0). фброн I (499)1933060 | viferon.su

Эпидемиологические особенности внутриутробных и внутрибольничных инфекций новорожденных в Российской Федерации | Иванова

1. Брико Н.И., Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., Брюшина Е.Б., Дементьева Л.А. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в акушерских отделениях, стационарах: руководство. 1-е изд. М.: Институт здоровья семьи, 2012. 148 с.

2. Брико Н.И., Фельдблюм И.В., Зуева Л.П., Брусина Е.Б., Захарова Ю.А., Любимова А.В., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л. Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения: Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 83 с.

3. Долгих Т.И., Баринов С.В., Проданчук Е.Г., Шелев М.В., Минакова Е.Ю. Инфекционная перинатальная патология: разработка стратегии диагностики и клинико-лабораторного мониторинга // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. 2011. № 1. С. 16–20.

4. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Корнева М.Ю., Чебуркин А.В. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Медицина неотложных состояний. 2013. № 1 (48). С. 25–33.

5. Зуева. Л.П. Госпитальная эпидемиология // M.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 239–240.

6. Любимова А.В., Зуева Л.П., Пулин А.М., Александрович Ю.С. Основные компоненты инфекционного контроля в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Эфферентная терапия. 2010. № 3. С. 91–97.

7. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. 2-е изд. // М.: МЕДпресс-информ, 2009. 464 с.

8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный док лад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. 129 c.

9. Послова Л.Ю. Клинико-эпидемиологическая и этиологическая характеристика внутриутробных инфекций // Медицинский альманах. 2016. № 3 (43). С. 27–31.

10. Приказ Минздрава РФ от 26.11.1997 № 345 (ред. от 05.05.2000) «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» (вместе с «Инструкцией по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах», «Инструкцией по организации и проведению эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах.

11. Санитарные правила и нормы (СанПиН) 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». зарегистрированы в Минюсте России 09.08.2010 № 18094, утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 № 58.

12. Чубенко Г.И., Слепакова С.А., Шепотайлова Н.В. Микробиологический мониторинг возбудителей внутрибольничных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Инфекция и иммунитет. 2012. Т. 2, № 1–2. С. 499–500.

13. Bhalla A., Gries D.M. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2004, no. 25 (2), pp. 164–167. doi: 10. 1086/502369

14. Hassan J., Connell J. Translational mini-review series on infectious disease: congenital cytomegalovirus infection: 50 years on. Clin. Exp. Immunol., 2007, vol. 149 (2), pp. 205–210. doi: 10.1111/j.1365-2249.2007.03454.x

15. Makhoul I.R., Sujov P., Smolkin T. Epidemiological, clinical and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey. Pediatrics, 2002, no. 109, pp. 34–39.

16. Nagata E., Brito A., Matsuo T. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: incidence and risk factors. Am. J. Infect. Control., 2002, no. 30, pp. 26–31.

АНТЕНАТАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ | Ренге

АНТЕНАТАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Ренге Л. В., Полукаров А.Н., Власенко А.Е., Баженова Л.Г., Зорина Р.М.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

Зональный перинатальный центр,

Кустовой медицинский информационно-аналитический центр,

г. Новокузнецк

АНТЕНАТАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции (ВУИ) затруднена при бессимптомном носительстве беременной возбудителей инфекций.
Цель – создание математической модели индивидуального прогнозирования риска развития инфекционной патологии у новорожденного на основе клинических и лабораторных показателей матери.
Методы. Изучены исходы родов у 201 беременных юга Кузбасса с бессимптомным носительством возбудителей перинатально значимых инфекций (Staphylococcus aureus, Candida albicans), IgG к Herpes simplex 1, 2, Chlamydia trachomatis и с mixt-носительством, течение неонатального периода новорожденных c анализом количественных и дихотомических переменных логистической регрессией.
Результаты. Выявлены 32 значимых переменных, включая лабораторные показатели (уровень альбумина, лактоферрина и α2-макроглобулина в крови беременных и в околоплодных водах рожениц), осложненный анамнез у матери, ассоциированный с дефектами иммунитета (ожирение, миома, астма, мочекаменная болезнь), и особенности родов, облегчающие проникновение инфекции к плоду (низкая плацентация, дискоординация родовой деятельности, обвитие пуповиной). Сформировано уравнение, позволяющее антенатально рассчитать вероятность развития инфекционной патологии раннего неонатального периода у новорожденного. Компьютерная программа на его основе рекомендуется к применению для выбора маршрутизации беременных в профильный акушерский стационар, использования возможности рождения детей с риском ВУИ в условиях реанимационного отделения, способствуя снижению заболеваемости детей и снижению уровня младенческой смертности.
Вывод. Данный комплексный подход, с учетом клинических и иммунологических предикторов, позволяет оценить риск развития ВУИ и прогноз течения неонатального периода с вероятностью 90 %.

Ключевые слова: внутриутробная инфекция; беременность; лактоферрин; альфа-2-макроглобулин; логистическая регрессия.

Renge L.V., Polukarov A.N., Vlasenko A.E., Bazhenova L.G., Zorina R.M.

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,

Regional Perinatal Center,

Novokuznetsk Cluster Medical Center for Information and Analysis, Novokuznetsk

ANTENATAL PROGNOSIS OF INTRAUTERINE INFECTIONS.

Prenatal diagnosis of intrauterine infection is difficult in pregnant women who are the asymptomatic carriers of pathogens.
Objective – to create a mathematical model for prognosis of individual risk of infectious diseases in the newborn based on clinical and laboratory parameters of the mother.
Methods. We studied the pregnancy outcomes of 201 women in the southern Kuzbass region with asymptomatic carriage of perinatally significant infections (Staphylococcus aureus, Candida albicans), IgG to Herpes simplex 1, 2, Chlamydia trachomatis or mixed-carriage, during the neonatal period and newborns by analysis of quantitative and dichotomous variables by logistic regression.
Results. We have revealed 32 significant variables, including the clinical findings (albumin, lactoferrin and alpha-2-macroglobulin levels in the blood of pregnant women and in the amniotic fluid of women in labor), mother’s complicated history associated with immunity defects (obesity, myoma, asthma, urolithiasis disease) and labor peculiarities facilitating the infection penetration to the fetus (low placentation, labor discoordination, umbilical cord entanglement). The resulting formula allows us to calculate prenatally the risk of infectious diseases in the early neonatal period. A computer program based on this formula is recommended to be used for considering the plan of pregnant women referral to the in-patient setting, for managing the labor with the risk of fetal infection in the Intensive Care Unit, reducing the morbidity rate in children and mortality rate in infants.
Conclusion. Taking into account the clinical and immunological predictors the integrated approach allows us to estimate the risk of intrauterine infection and the risk of complications during the neonatal period with a probability of 90 %.

Key words: intrauterine infection; pregnancy; lactoferrin; alpha-2-macroglobulin; logistic regression.

Корреспонденцию адресовать:

ЗОРИНА Раиса Михайловна,

654005, г. Новокузнецк, ул. Строителей, д. 5

ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России

Тел: 8 (3843) 45-84-18

E-mail: [email protected]

Сведения об авторах:

РЕНГЕ Людмила Владимировна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России; зам. директора по акушерству и гинекологии, МБЛПУ «ЗПЦ», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]

ПОЛУКАРОВ Андрей Николаевич, канд. мед. наук, директор, МБЛПУ «ЗПЦ», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]

ВЛАСЕНКО Анна Егоровна, канд. техн. наук, инженер-программист, МБЛПУ «ЗПЦ», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]

БАЖЕНОВА Людмила Григорьевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]

ЗОРИНА Раиса Михайловна, доктор биол. наук, ведущий науч. сотрудник, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]

Information about authors:

RENGE Lyudmila Vladimirovna, MD, PhD, assistant, the department of obstetrics and gynecology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine; deputy director in obstetrics and gynecology, Regional Perinatal Center, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]

POLUKAROV Andrey Nikolaevich, MD, PhD, director, Regional Perinatal Center, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]

VLASENKO Anna Egorovna, PhD, programming engineer, Regional Perinatal Center, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]

BAZHENOVA Lyudmila Grigorjevna, MD, PhD, head of the department of obstetrics and gynecology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]

ZORINA Raisa Michailovna, PhD, leading researcher, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]

Трудности этиологической верификации врожденных инфекций у детей первого года жизни, тяжесть течения и исходов патологии определяют необходимость поиска методов оценки риска врожденной инфекции во время беременности и антенатальной диагностики внутриутробной инфекции [1]. Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробных инфекций (ВУИ) плода, пренатальная диагностика данной патологии является крайне сложной [2]. Все большую актуальность приобретает поиск факторов риска ВУИ при бессимптомном носительстве беременной возбудителей перинатально значимых инфекций. Предлагаются различные методы решения данной проблемы, включая комплексные алгоритмы исследования крови матери на содержание цитокинов и других маркеров воспаления [3, 4]. Однако при отсутствии клинических проявлений инфекции маркеры не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для качественного прогноза ВУИ.

Целью данной работы являлось создание математической модели индивидуального прогнозирования риска развития инфекционной патологии раннего неонатального периода у новорожденного на основе наиболее значимых в прогностическом плане клинических и лабораторных показателей матери.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе Зонального перинатального центра г. Новокузнецка проведен ретроспективный анализ историй родов и историй развития новорожденных за 2009-2013 годы, включающих клинические и лабораторные показатели, анамнез, течение беременности, исходы родов у 201 беременной – жительниц юга Кузбасса с носительством возбудителей перинатально значимых инфекций (Staphylococcus aureus, Candida albicans), G-антител к ним (Herpes simplex 1, 2,. Chlamydia trachomatis) или их mixt-носительством, а также данные по течению неонатального периода их новорожденных детей для выделения клинических предикторов ВУИ.

На втором этапе подготовки к созданию прогностического алгоритма определены биохимические и иммунологические показатели, пренатально свидетельствующие о риске внутриутробных инфекций путем определения уровней иммунорегуляторных и транспортных белков в сыворотке крови рожениц, околоплодных водах рожениц с мононосительством Staphylococcus aureus, Candida albicans, наличием высокоавидных IgG антител к Herpes simplex 1, 2, IgG антител к Chlamydia trachomatis в титре 1 : 5 – 1 : 40, и их носительство в микстах.

Во время родов у рожениц проводили забор крови и околоплодных вод (ОВ) для определения концентраций низковариабельных иммунорегуляторных белков: альфа-2-макроглобулина (МГ), альфа-1-антитрипсина (АТ), лактоферрина (ЛФ) ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) и альбумина. Концентрацию альбумина определяли стандартным клиническим методом «бромкрезоловым зеленым». Для определения других вышеперечисленных белков в крови и ОВ использовали собственные исследовательские тест-системы, разработанные на базе НИЛ иммунологии НГИУВа, оборудование и программное обеспечение для ИФА (BioRad).

При построении математической модели рассматривались 54 входных переменных, включая количественные и дихотомические переменные. Общая оценка согласия модели и реальных данных проводилась с использованием теста Хосмера-Лемешова. Оценка качества полученной модели была выполнена методом построения характеристической кривой (ROC-анализ). Для проверки работоспособности модели все множество данных было разбито на обучающее множество и тестовое в соотношении 8 : 2 (161 случай и 40 случаев). На тестовом множестве рассчитывались операционные характеристики модели (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность результата и коэффициент конкордации) и коэффициент связи D-Зоммера (Somers’D), отражающий связь фактической и прогнозируемой частоты [5]. Расчеты проводились с применением компьютерной программы IBM SPSS Statistics v. 21.

В качестве выходной величины использована оценка по шкале Аpgar с разбиением на 2 интервала: от 0 до 6 баллов – неблагоприятный исход (ребенок с внутриутробной инфекцией), кодируется 1, от 8 до 10 баллов – благоприятный исход (ребенок здоров), кодируется 0. Шкала Аpgar была использована в связи с тем, что именно она используется непосредственно при рождении ребенка, отражает степень нарушения функций жизненно важных органов и систем в антенатальном или интранатальном периодах его жизни при инфекционном процессе, в то время как верификация диагноза и выявление патогена при ВУИ производятся позже. При построении модели в рамках данного ретроспективного исследования из групп наблюдения были исключены женщины с признаками, влияющими на низкую оценку по Аpgar, но не связанными с ВУИ (в т. ч. асфиксия с нарушением пуповинного кровотока, родовая травма, ВПР).

Поиск точки отсечения проводился с помощью J-статистики Юдена, оптимальной является точка разделения данных 0,53, где J = 1,569. Таким образом, рассчитанное для беременной, роженицы по уравнению 1 значение вероятности меньше 53 % (значение, умноженное на 100 %), позволяет прогнозировать низкий риск ВУИ. Если же рассчитанное значение больше либо равно 53 %, то у ребенка, рожденного от такой женщины, высокий риск развития инфекционной патологии раннего неонатального периода.

С помощью модели прогноза ВУИ на тестовом множестве классифицировано правильно 90 % [ДИ 77-100%] (18 из 20) всех новорожденных, родившихся здоровыми (специфичность модели). Среди новорожденных с баллами по шкале Аpgar от 0 до 6 правильно классифицировано 95 % [ДИ 85-100%] (19 из 20) новорожденных (чувствительность модели). Прогностическая ценность результата, свидетельствующего о высоком риске ВУИ, равна 90 % [ДИ 78-100 %] (19 из 21). Ценность результата, прогнозирующего низкий риск ВУИ, равна 95 % [ДИ 85-100%] (18 из 19). В целом с помощью построенной модели на тестовом множестве было правильно классифицировано (коэффициент конкордации) 92,6 % [ДИ 84-100%] (37 из 40) всех случаев. Величина коэффициента связи D-Зоммера составила 0,864, p = 0,004.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 107 беременных женщин (53,2 %) родились здоровые дети (1 группа) и у 94 (46,8 %) родились дети c ВУИ (2 группа). Группы были сопоставимы по возрасту (U = 0,233; p = 0,816) и паритету (χ2 = 2,12; p = 0,550).

По результатам исследования клиническими предикторами ВУИ, вошедшими в математическую модель прогнозирования, являются сердечно-сосудистые заболевания: гипотония, гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана. Кроме того, анемия, ожирение, мочекаменная болезнь, бронхиальная астма, астенический синдром. гипотиреоз.

Из гинекологических заболеваний – миома тела матки. Из осложнений беременности – маловодие, задержка развития плода, многоводие, низкая плацентация, крупный плод, обвитие пуповиной. Из осложнений родового акта – дискоординация родовой деятельности.

Как показали результаты определения белков в крови беременных и околоплодных водах у рожениц, при наличии вышеперечисленных патогенов или антител к ним (объединенная группа) было установлено, что уровень ЛФ в сыворотке крови беременных-носительниц был повышен, особенно при риске ВУИ. По результатам подсчетов была принята зона отсечки – уровень ЛФ в крови беременной более 4,5 мг/л – высокий риск. Содержание сывороточного АТ было значимо повышено у беременных при рождении детей с ВУИ, подсчитанная зона отсечки для высокого риска ВУИ – более 3,4 г/л. Уровни транспортного белка – альбумина в крови беременных, напротив, были значимо снижены при рождении детей с ВУИ (зона отсечки – менее 38 г/л). Повышенные уровни МГ выявлялись преимущественно в крови у беременных с IgG к Chlamydia trachomatis при рождении детей с признаками ВУИ (зона отсечки для общего алгоритма – более 2,8 г/л).

В околоплодных водах рожениц было выявлено повышение концентрации МГ и альбумина (табл. ) при носительстве во время беременности возбудителей перинатально значимых инфекций или антител к ним при риске ВУИ. Это связано с нарушением проницаемости плацентарного барьера, поскольку низкомолекулярный альбумин (67 кДа) и высокомолекулярный МГ (720 кДа) синтезируются преимущественно печенью беременных и часто используются для оценки селективности проницаемости тканей или как маркеры экссудации [6]. Принятая зона отсечки – более 0,060 г/л для МГ и > 2,2 г/л для альбумина. Исключение составляло мононосительство Staphylococcus aureus, которое не влияло на показатели белков в околоплодных водах. В околоплодных водах рожениц с носительством возбудителей перинатально значимых инфекций и родивших детей с ВУИ уровни ЛФ были статистически достоверно снижены, в сравнении с показателями контрольной группы наблюдения и носительницами, родившими здоровых детей. Учитывая, что данный белок в значительной степени синтезируется локально (эпителиальными клетками + депонирование в нейтрофилах) и обладает выраженными антибактериальными и противовирусными свойствами, а также активен против условно-патогенных грибов [7], его дефицит в зоне микроокружения плода позволяет патогенам закрепиться и размножиться, с последующим инфицированием плода. Принятая для разработки формулы зона отсечки – уровень ЛФ в околоплодных водах менее 5 мг/л ассоциирован с высоким риском манифестации ВУИ.

Таблица. Клинико-лабораторные данные, включенные в уравнение логистической регрессии
Table. Clinical and laboratory data included in the logistic regression equation

 



















































































































































































































































































































Входные переменные

B

Вальд

P

Вуравнении

Гормон ХГЧ

1,08

7,02

0,008

x1

Срок родов

0,16

3,84

0,050

x2

Пол ребенка

0,85

3,98

0,046

x3

Стимуляция: окситоцин

-2,44

4,29

0,038

x4

Стимуляция: простенон-гель

1,94

7,61

0,006

x5

Группа крови

-0,53

4,10

0,043

x6

Угроза прерывания беременности (1 – да, 0 – нет)

1,06

5,70

0,017

x7

Низкая плацентация (1 – да, 0 – нет)

0,22

6,82

0,009

x8

Обвитие пуповиной шеи плода (1 – да, 0 – нет)

-0,80

6,31

0,012

x9

Ожирение (1 – да, 0 – нет)

2,53

4,77

0,029

x10

Миома (1 – да, 0 – нет)

2,98

5,09

0,024

x11

Многоводие (1 – да, 0 – нет)

2,10

3,90

0,048

x12

Бронхиальная астма(1 – да, 0 – нет)

1,12

5,17

0,023

x13

Астения(1 – да, 0 – нет)

-2,05

4,33

0,037

x14

ЗВУР (1 – да, 0 – нет)

1,40

6,18

0,013

x15

Гипертоническая болезнь (1 – да, 0 – нет)

1,25

3,91

0,048

x16

Дистресс плода (1 – да, 0 – нет)

1,89

6,63

0,010

x17

Маловодие (1 – да, 0 – нет)

1,78

6,17

0,013

x18

Пролапс митрального клапана (1- да, 0 – нет)

2,18

4,24

0,040

x19

Гипотония (1 – да, 0 – нет)

0,87

7,55

0,006

x20

Дискоординация родовой деятельности (1 – да, 0 – нет)

2,43

5,70

0,018

x21

Гипотиреоз(1 – да, 0 – нет)

1,47

3,90

0,048

x22

Крупный плод (1 – да, 0 – нет)

-2,64

4,16

0,041

x23

Мочекаменная болезнь(1 – да, 0 – нет)

3,26

10,87

0,001

x24

Альбумин (мать)

0,01

3,86

0,049

x25

МГ (мать)

0,08

6,04

0,014

x26

АБГ (мать)

-0,63

5,99

0,014

x27

АТ (мать)

-0,31

10,47

0,001

x28

ЛФ (мать)

0,15

4,22

0,040

x29

Альбумин (воды)

0,02

3,88

0,049

x30

МГ (воды)

0,01

3,94

0,047

x31

ЛФ (воды)

-0,12

4,46

0,035

x32

Константа

-10,18

4,35

0,037

 

 

Помимо этого, был исследован уровень ассоциированного с беременностью α2-гликопротеина, РАРР-А и трофобластического β1-гликопротеина в крови, а также содержание ЛФ, МГ и АТ в пуповинной сыворотке, однако они были отсеяны как незначимые в плане прогноза показатели.

В целом, по данным проведенных подсчетов, из 54 клинико-лабораторных переменных было отсеяно 28 как бесперспективные в плане прогноза вследствие статистической значимости коэффициента регрессии ниже 5 %). При этом значимыми оказались как лабораторные показатели, включая уровни чувствительных маркеров воспаления (лактоферрин) и экссудации (α2-макроглобулин, альбумин), так и на первый взгляд мало связанные с ВУИ бронхиальная астма, астения, гипертония или мочекаменная болезнь у матери. Мы полагаем, что подобные клинические показатели свидетельствуют о наличии врожденных дефектов в иммунной системе, а также о гормональном дисбалансе, приводящем не только к развитию соответствующих заболеваний, но и снижающем общую устойчивость женщины к патогенной инвазии. Если в случае адекватного иммунного ответа болезнь протекает остро, но достаточно быстро, то при его дефектах инфицирование реализуется в виде скрытого вялотекущего воспаления, не имеющего клинических проявлений, но создающего крайне негативный фон для развития беременности и способствующего проникновению инфекции к плоду через поврежденную воспалением плаценту.

По результатам проведенного анализа было сформировано уравнение логистической регрессии, позволяющее рассчитать вероятность развития инфекционной патологии раннего неонатального периода у новорожденного ( . Критерий согласия Хосмера-Лемешова равен 8,984 (p = 0,344), что свидетельствует об отсутствии различий между моделью и реальными данными. Площадь под характеристической кривой для обучающей выборки составила AUC = 0,943 (p < 0,001), а для тестовой выборки AUC = 0,938 (p<0,001).

Итоговое уравнение логистической регрессии выглядит следующим образом (рис. 1):   – вероятность рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, оценкой по шкале Аpgar менее 8 баллов; x1 – уровень гормона ХГЧ; x2 – срок родов; x3 – пол ребенка; x4 – стимуляция окситоцином; x5 – стимуляция простенон-гелем; x6 – группа крови; x7 – угроза прерывания беременности; x8 – низкая плацентация; x9 – обвитие пуповиной шеи плода; x10 – ожирение; x11 – миома; x12 – многоводие; x13 – бронхиальная астма; x14 – астения; x15 – ЗВУР; x16 – гипертоническая болезнь; x17 – дистресс плода; x18 – маловодие; x19 – пролапс митрального клапана; x20 – гипотония; x21 – дискоординация родовой деятельности; x22 – гипотиреоз; x23 – крупный плод; x24 – мочекаменная болезнь; x25 – альбумин в сыворотке крови матери; x26 – α2-МГ в сыворотке крови матери; x27 – АБГ в сыворотке крови матери; x28 – α1-АТ в сыворотке крови матери; x29 – ЛФ в сыворотке крови матери; x30 – альбумин в околоплодной жидкости; x31 – α2-МГ в околоплодной жидкости; x32 – ЛФ в околоплодной жидкости.

Проведенное исследование легло в основу разработки компьютерной программы (рис. 2) расчета риска рождения детей с ВУИ (свидетельство о регистрации № 2015614787). Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость построенной модели (коэффициент конкордации) 92,5 %.

Таким образом, нам удалось разработать программу скринингового пренатального прогнозирования внутриутробных инфекций, включающую клинические предикторы ВУИ и показатели регуляторно-транспортных белков в крови беременных женщин и ОВ рожениц. Созданную программу расчета риска ВУИ рекомендуется применять антенатально, до интранатального периода. Разработанное программное приложение предназначено для врачей женских консультаций и акушерских стационаров, для управления состоянием конкретной пациентки. Согласно полученным данным, применение предложенной программы позволяет практически в 2 раза сократить расходы на исследования при их объективности – оценивается не сам факт носительства возбудителей инфекций, а именно риск развития ВУИ.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Vasiliev VV, Skripchenko NV, Romanova ES. Diagnosis and prognosis of some congenital infections in system «pregnant woman – fetus – child of the first year of life». Russian Vestnik of Perinatology and Pediatrics. 2013; 58(3): 92-97. Russian (Васильев В.В., Скрипченко Н.В., Романова Е.С. Диагностика и прогнозирование некоторых врожденных инфекций в системе «беременная – плод – ребенок первого года жизни» //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58, № 3. С. 92-97.)

2. Makarov OV, Aleshkin VA, Savchenko TN. Infections in obstetrics and gynecology. Moscow: MEDpressinform, 2007; 16. Russian (Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпрессинформ, 2007. 16 с.)

3. Dolgikh TI, Tirskaya YuI, Belkova TN. The calculation of clinical and economic effectiveness of the modified algorithm of examination of pregnant women for prenatal infections. Klin. Lab. Diagn. 2012; 9: 9. Russian (Долгих Т.И., Тирская Ю.И., Белкова Т.Н. Расчет клинико-экономической эффективности модифицированного алгоритма обследования беременных на внутриутробные инфекции //Клиническая лабораторная диагностика. 2012. № 9. С. 9.)

4. Dolgikh TI, Belkova TN., Tirskaya YuI. Evaluation of cytokine regulation in the diagnostic algorithm for intrauterine infections in newborns from mothers at high risk. Cytokines & Inflammation. 2014, 13(1): 47-50. Russian (Долгих Т.И., Белкова Т.Н., Тирская Ю.И. Оценка цитокиновой регуляции в алгоритме диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных от матерей группы высокого риска //Цитокины и воспаление. 2014. Т. 13, № 1. С. 47-50).

5. Banerjee A. Medical statistics in plain language. Moscow: Practical medicine 2007; 288. Russian (Банержи А. Медицинская статистика понятным языком. М.: Практическая медицина, 2007. 288 с.)

6. Greiff L, Andersson M, Erjefält JS, Svensson C, Persson CG. Loss of size-selectivity at histamine-induced exudation of plasma proteins in atopic nasal airways. Clin. Physiol. Func. Imaging. 2002; 22(1): 28-31.

7. Legrand D, Elass E, Carpenter M, Mazurer J. Lactoferrin: a modulator of immune and inflammatory responses. Cell. Mol. Life Sci. 2005; 62: 2549-2559.




Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Советы для пациентов

Права граждан Республики Беларусь в области охраны здоровья по профилактике инфекционных заболеваний.

Право на охрану здоровья регламентируется Конституцией Республики Беларусь, ст. 45 «Гражданам Республики Беларусь гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Государство создает условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания».

Каждый гражданин Республики Беларусь обязан беспокоиться о сохранении своего здоровья. Государство предоставляет каждому возможность защитить себя от заражения инфекционными заболеваниями.

Вакцины – имеют в нашей стране статус лекарственных средств (Закон «О Лекарственных средствах»), предназначенных для профилактики инфекционных заболеваний и относятся к группе иммунобиологических лекарственных средств (далее – ИЛС). Каждая партия вакцины, поступающая в страну, проходит тщательную проверку качества.

Вакцины – это ИЛС, предназначенные для проведения профилактики инфекционных заболеваний у здоровых людей, поэтому и требования к их качеству жесткие, соответствующие международным стандартам безопасности.

В стране функционирует система надзора за регистрацией побочных реакций после применения вакцин, предусматривающая учет и расследование серьёзных побочных реакций.



Для предотвращения возникновения побочных реакций проводится комплекс мероприятий, направленных на исключение вероятности ненадлежащего использования вакцин. Эта система включает следующие компонеты:

1. Вакцины, применяемые для иммунизации населения – на территории Республики Беларусь используются только зарегистрированные и/или разрешенные к применению в установленном порядке ИЛС.

2. Порядок назначения ИЛС, проведения профилактических прививок и наблюдения за пациентом после их проведения.

Профилактические прививкивведение в организм пациента ИЛС для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям.

Профилактические прививки назначает врач-специалист: врач-терапевт, врач общей практики, врач-педиатр  при обращении пациентов за оказанием медицинской помощи с учетом показаний и противопоказаний к их проведению, в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к ИЛС. В детском возрасте проводятся прививки против: гепатита В, туберкулёза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, пневмококковой и гемофильной инфекций, кори, краснухи, эпидемического паротита. Взрослым в обязательном порядке необходимо повторное введение вакцин против дифтерии и столбняка. Кроме того некоторые категории граждан имеют право на бесплатную вакцинацию против вирусного гепатита В, гриппа.

Сведения о профилактических прививках вносятся в медицинскую документацию. Уточнить сведения о прививочном статусе можно в территориальной организации здравоохранения по месту жительства.

При обращении за медицинской помощью в территориальную организацию здравоохранения пациент имеет право уточнить свой прививочный статус и уточнить необходимость проведения профилактических прививок в соответствии с возрастом.

Вакцинация населения Республики Беларусь осуществляется в рамках оказания медицинской помощи гражданам. Услуга «вакцинация» входит в стандарт оказания медицинской амбулаторно-поликлинической помощи населению и осуществляется бесплатно в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (далее – Национальный календарь).

3. Календарь профилактических прививок. В 1974 году Всемирная организация здравоохранения (далее – ВОЗ) начала осуществлять крупную международную акцию, которая получила название Расширенная Программа Иммунизации (РПИ), с целью обеспечения своевременной и полной вакцинации детей против наиболее важных инфекционных болезней. В 2012 году 194-ми государствами-членами Всемирной ассамблеи здравоохранения был утвержден Глобальный план действий в отношении вакцин (ГПДВ), целью которого является претворение в жизнь концепции Десятилетия вакцин за счет обеспечения всеобщего доступа к иммунизации.

ГПДВ направлен на укрепление плановой иммунизации для достижения следующих целей:

  • достижение целевых показателей по охвату вакцинацией;
  • наращивание темпов борьбы с болезнями, предотвратимыми с помощью вакцин, и первым рубежом этой борьбы является ликвидация полиомиелита;
  • внедрение новых и улучшенных вакцин;
  • внедрение разработок для получения вакцин и технологий следующего поколения.

Национальный календарь профилактических прививок (далее – Национальный календарь) включает 12 инфекций: гемофильная инфекция, гепатит В, дифтерия, коклюш, корь, краснуха, полиомиелит, столбняк, туберкулез, эпидемический паротит – всем лицам в указанном возрасте, а также грипп, пневмококковая инфекция – контингентам риска. В Республике Беларусь регламентировано проведение профилактических прививок по эпидемическим показаниям против 18 инфекций.

4. Финансирование. В Республике Беларусь проведение иммунизации в рамках Национального календаря полностью финансируется государством. Кроме того, бесплатно проводятся профилактические прививки по эпидемическим показаниям для «групп риска» (против бешенства, против кори в очагах инфекции, против желтой лихорадки, против гепатита В для медработников, против гриппа и пр.). По желанию граждан вакцинацию против инфекций, не входящих в Национальный календарь, можно провести за счет собственных средств граждан в организациях здравоохранения.

5. Согласие и отказ от профилактических прививок.

В соответствии со ст. 44 Закона РБ «О здравоохранении» согласие на иммунизацию (как простое медицинское вмешательство) дается пациентом или в отношении несовершеннолетних – одним из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей (далее – законные представители) устно, а медицинским работником делается отметка в медицинской документации пациента.

Вместе с тем, в соответствии со ст. 45 Закона РБ «О здравоохранении» пациент или его законный представитель имеет право отказаться от проведения прививки. В этом случае лечащим врачом в доступной форме разъясняются возможные последствия отказа, отказ оформляется записью в медицинской документации пациента, подписывается лечащим врачом и пациентом, которому должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Если все же у Вас возникают сомнения в необходимости проведения профилактических прививок, не спешите оформлять отказ. Не забывайте, что именно Вы несете ответственность за свое здоровье и здоровье Вашего ребенка.

По данным ВОЗ:

  • в 2017 году было вакцинировано 116,2 миллиона детей, что стало беспрецедентным показателем за всю историю;
  • с 2010 года новые вакцины были внедрены в 113 странах, при этом число вакцинированных детей увеличилось на 20 миллионов;
  • с 2002 года Европейский регион ВОЗ сертифицирован как свободный от полиомиелита, а число случаев кори снизилось на 90%;
  • по различным причинам 19,9 миллионов детей в возрасте до одного года не были охвачены вакциной КДС-3.

Основные факты об иммунизации.

  1. Иммунизация спасает жизни людей.

Плановая иммунизация против таких болезней, как полиомиелит, столбняк, дифтерия, коклюш, корь ежегодно спасает жизни от 2 до 3 миллионов человек во всем мире. Кроме того, она предотвращает миллионы людей от тяжелых страданий, связанных с изнурительными болезнями и пожизненной инвалидностью.

Вакцины способны не только спасать, но и преобразовывать жизнь людей, предоставляя детям возможности для здорового развития, посещения школ и улучшения их жизненных перспектив.

С помощью вакцин можно ограничить распространение устойчивости к антибиотикам. Глобальный рост заболеваемости, вызванный бактериями с устойчивостью к лекарственным средствам в результате чрезмерного использования антибиотиков и злоупотребления ими, является серьезной проблемой здравоохранения. Иммунизация является очень действенным способом остановить инфицирование населения и, тем самым, исключить потребность в антибиотиках. Повышение эффективности вакцинации и разработка новых вакцин являются неотъемлемой частью борьбы с устойчивостью к антибиотикам и сокращения числа предотвратимых заболеваний и случаев смерти.

2. Вспышки инфекционных заболеваний создают постоянную серьезную угрозу, продолжают уносить жизни людей, многих оставляют инвалидами.

Вакцинация позволяет предотвращать страдания, инвалидность и смерть от болезней, предотвратимых с помощью вакцин. Вместе с тем, как  это ни парадоксально, но тот факт, что благодаря эффективным программам вакцинации многие инфекционные болезни стали редкими или практически совсем исчезли, может способствовать распространению среди родителей мнения о том, что иммунизация больше не является необходимой, что она более опасна, чем сама болезнь. Эти ошибочные представления привели к значительному снижению уровней охвата и возвращению таких болезней, как дифтерия, корь, коклюш, полиомиелит. Вспышки болезней затрагивают каждого человека.

Корь

Число таких заболеваний, как корь, статистически значительно снизилось, но даже в странах с высоким уровнем охвата профилактическими прививками вспышки поражают группы непривитых лиц. В 2016 г. Американский регион ВОЗ стал первым в мире регионом, в котором была элиминирована корь. Это достижение – результат 22-х лет работы и массовой вакцинации населения стран Америки против кори, краснухи и эпидемического паротита.

По данным ВОЗ в странах Европейского региона (53 страны) в
2018 г. зарегистрировано более 80-ти тысяч случаев заболевания корью, из них более 70 закончились летальным исходом. Основная доля заболеваний корью принадлежит Украине, где в 2018 г. корью переболело более 53 тысяч человек, в том числе 16 с летальным исходом. Напряженная ситуация отмечалась в Сербии (4 175 случаев, включая 15 летальных), Израиле (3 119 случаев, включая 2 летальных), Франции (2 913 случаев, включая 3 летальных), Италии (2 517 случаев, включая 8 летальных), Грузии (2 203 случая), Греции (2 193 случая, включая 2 летальных), Российской Федерации (2 256 случаев), Албании (1 466 случаев), Румынии (1 087 случаев).

По результатам заключения Европейской региональной комиссии по верификации элиминации кори с 2012 г. Республика Беларусь отнесена к группе стран,  где данная инфекция элиминирована.

В 2018 г. в 7-ми регионах Республики Беларусь было зарегистрировано 259 случаев кори, из них 74% у взрослых. В подавляющем большинстве – это завозные случаи (большинство из Украины) и случаи у контактных с заболевшими лицами. Более 73 % заболевших корью лиц были не привиты (в том числе по причине отказа от вакцинации) или не полностью привиты против кори. Распространение заболевания было предотвращено благодаря поддержанию высокого уровня охвата профилактическими прививками против кори населения, а также своевременно и в полном объеме проведенным санитарно-противоэпидемическим мероприятиям.

Полиомиелит

Ситуация по полиомиелиту в мире в 2018 г. оставалась достаточно стабильной. За последние пять лет в мире уменьшилось количество зарегистрированных случаев паралитического полиомиелита: с 359 случаев в 2014 г. до 33 случаев в 2018 г. Имеются основания говорить о том, что из трех штаммов дикого полиовируса уже элиминировано два. Индия и весь Регион стран Юго-Восточной Азии ВОЗ были объявлены свободными от полиомиелита, а вспышки, начавшиеся в 2013-2014 гг. на Ближнем Востоке и в районе Африканского Рога, были остановлены.

За 2018 г. все случаи паралитического полиомиелита были зарегистрированы в двух эндемичных странах: Афганистан (21 случай) и Пакистан (12 случаев). Также эндемичной по полиомиелиту остается Нигерия, где случаев паралитического полиомиелита в 2017-2018 гг. не зарегистрировано.

С 2002 года Республика Беларусь входит в список стран свободных от полиомиелита.

В 2018 г. рекомендованный показатель регистрации случаев неполиомиелитных ОВП (не менее 1 на 100 тысяч детей до 15 лет) достигнут во всех регионах республики и составил от 1,6 до 3,3 на 100 тысяч возрастного контингента.

Острые респираторные инфекции, грипп

Острые респираторные инфекции (далее – ОРИ) и грипп, остаются одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем. В структуре ежегодно регистрируемых в Республике Беларусь инфекционных заболеваний (3,3-3,5 миллионов случаев) на долю ОРИ и гриппа приходится около 97%.

Прошедший сезон заболеваемости гриппом 2017-2018 гг. характеризовался умеренным эпидемическим подъемом заболеваемости.

Для обеспечения эпидемиологического благополучия в сентябре-ноябре 2017 г. проведена кампания вакцинации населения против гриппа, по результатам которой специфическую защиту от гриппа получило  40,5% населения Республики Беларусь (более 3,7 миллионов человек), в том числе:

  • за счет средств республиканского и местных бюджетов вакцинировано 32,4% населения;
  • за счет средств предприятий, организаций и личных средств граждан 8,1% населения.

Охват профилактическими прививками населения из групп повышенного риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом достиг регламентируемого уровня (не менее 75%) и составил 75,3% от численности данного контингента.

Выполнена задача по вакцинации не менее 75% от численности медицинских работников (привито 84,3% от численности контингента), лиц из учреждений с круглосуточным пребыванием детей и взрослых (привито 82,9%), работников служб по обеспечению жизнедеятельности и безопасности государства (привито 78,5%).

Анализ данных о заболеваемости гриппом среди привитого и непривитого населения в эпидемический период активности респираторных вирусов в 2018 г. показал высокую эффективность мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости среди населения.

Забота о здоровье граждан – это не только обязанность государства, но и в первую очередь руководителей предприятий и самих граждан, которые также должны быть заинтересованы в предотвращении гриппа методами, подтвердившими свою эффективность и безопасность.

3. Болезни, предупреждаемые вакцинацией, можно победить и ликвидировать.

При стабильном и высоком уровне охвата вакцинацией показатели заболеваемости снижаются, и болезни могут быть даже полностью ликвидированы. Натуральная оспа, от которой ежегодно погибало 5 миллионов человек во всем мире. Последний случай оспы был зарегистрирован 25 октября в 1977 г. в Сомали, а в 1980 г. на XXXIII сессии Ассамблеи ВОЗ было официально объявлено о ликвидации натуральной оспы во всем мире. И сегодня об этой болезни уже почти все забыли.

В XIX веке и первой половине ХХ века эпидемии полиомиелита свирепствовали в Европе и США. За один только 1916 год полиомиелитом в США заразились 27 тысяч человек. После широкого применения полиомиелитной вакцины во многих промышленно развитых странах заболеваемость резко сократилась. В 2002 г. ВОЗ провозгласила Европейский регион свободным от полиомиелита, и задача полной ликвидации полиомиелита во всем мире в настоящее время близка к достижению.

Благодаря иммунизации почти ликвидированы эпидемии менингита А в Африке. Менингит А – инфекция, которая может вызывать тяжелое поражение мозга и нередко заканчивается смертельным исходом. С тех пор, как в декабре 2010 г. в Африке начала применяться вакцина против менингита А, массовые кампании вакцинации позволили поставить под контроль и практически элиминировать заболеваемость смертельно опасным менингитом А в 26 африканских странах так называемого «менингитного пояса». В настоящее время вакцина внедряется в национальные программы плановой иммунизации.

4. Иммунизация является эффективной мерой с точки зрения затрат.

Иммунизация, несомненно, является одной из наиболее эффективных и экономически целесообразных мер медицинского вмешательства, существующих в настоящее время. Она является одной из немногих мер, требующих небольших затрат, но обеспечивающих получение значительных положительных результатов для здоровья и благополучия всего населения. Ежегодно иммунизация спасает миллионы жизней, предотвращая случаи смерти и инвалидности, связанные с инфекционными заболеваниями, хотя затраты на нее намного ниже, чем стоимость лечения.

За последние годы финансовое бремя, связанное с заболеваемостью, значительно снизилось в большинстве государств-членов. Каждый доллар США, израсходованный на вакцину против кори-паротита-краснухи, экономит более 21 долларов США в качестве прямых затрат на оказание медицинской помощи. Согласно оценкам, проведенным в ходе анализа затрат, связанных со вспышкой кори в Западной Европе в 2002-2003 гг., прямые издержки составили 9,9-12,4 миллионов евро, что равно сумме, необходимой для вакцинации 1 358 100 детей двумя дозами вакцины при уровне охвата 95%.

По данным экономистов, на 1 доллар, потраченный на вакцинацию против краснухи, приходится 7,7 долларов, которые надо было бы потратить на борьбу с самим заболеванием. Расходы на ребенка с синдромом врожденной краснухи (СВК) в течение его жизни в среднем составляют более 200 тысяч долларов США. В эту сумму входят расходы на содержание детей с тяжелыми патологиями (врожденная глухота, катаракта, психическая неполноценность, физические уродства), а также на обучение детей и подростков с нарушениями зрения и слуха.

Поскольку иммунизация способствует предупреждению заболеваний, она обеспечивает значительную, хотя и не поддающуюся оценке, экономию средств в отношении производительности труда, трудоспособности и доступа к образованию, а также снижения расходов на лечение болезней, поддающихся предупреждению.

5. Успехи и достижения иммунопрофилактики в ХХ-XXI вв.

Благодаря успешно проводимым программам иммунизации, в нашей стране сохраняется стабильная ситуация по ряду инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики:











Инфекция

Год начала проведения массовой иммунизации

Число заболеваний в довакцинальном периоде

Число случаев за 2018 год в Республике Беларусь

Натуральная оспа

1798/1918

102 000

ликвидирована

Полиомиелит

1959

1 000

элиминирован

Корь

1967

58 620 (1966 г. )

259

Дифтерия

1957

11 367 (1956 г.)

0

Столбняк

1957

67 (1955 г.)

0

Краснуха

1967/1995

65 562 (1994 г.)

0

Туберкулёз

1963

11 187

1 855

Коклюш

1957

17 880

648

Эпидемический паротит

1963/1974

32 526 (1973 г. )

1

Вирусный гепатит В (острая форма)

1996

1 687

66

В ближайшем будущем, несмотря на развитие систем здравоохранения, появление новейших средств и способов диагностики, лечения и профилактики, инфекционные заболевания будут существовать. Их распространению будут способствовать вооруженные конфликты, экономические кризисы, глобальные миграционные процессы, изменения климата и т.д.

Поэтому создание и совершенствование вакцин против инфекционных заболеваний – одно из главных направлений развития медицины.

Сейчас разрабатываются вакцины против возбудителя язвенной болезни (Helicobacter pylori), грибковых заболеваний (грибы рода Candida), вирусов герпеса и папилломы человека, ВИЧ-инфекции.

В нескольких странах была лицензирована новая вакцина против лихорадки Денге, а в 3-х африканских странах началась апробация первой вакцины для защиты детей от малярии. Также увеличилось число вакцин, находящихся в разработке на стадии клинических испытаний.

Информация для населения, которая может быть использована при подготовке информационно-образовательных материалов (брошюры, памятки, буклеты) к Европейской неделе иммунизации

Корь

Корь – это крайне заразная болезнь, которую вызывает вирус, распространяющийся посредством кашля и чихания при тесном или непосредственном контакте с инфицированными выделениями из носоглотки больного. Заболевший может распространять вирус, начиная с четвертого дня до появления сыпи и в течение четырех дней с момента ее появления.

Признаки и симптомы:

Ранние признаки включают:

высокую температуру, насморк, кашель, воспаленные глаза, слезотечение, мелкие белые пятнышки, которые развиваются на первичной стадии на внутренней стороне щек.

Через несколько дней появляется сыть обычно на лице и верхней части шеи. Сыпь распространяется, в конце концов, достигая рук и ног, держится пять-шесть дней, затем подсыхает.

Самыми серьезными осложнениями являются:

  • слепота,
  • энцефалит (инфекция, которая вызывает отёчность мозга),
  • острая диарея и последующее обезвоживание,
  • ушные инфекции,
  • серьезные респираторные инфекции, такие как пневмония.

В большинстве тяжелых случаев кори, осложнения могут привести к летальному исходу.

Краснуха

Краснуха – это вирусное заболевание, которое передается при контакте с заболевшим посредством кашля и чихания. Болезнь особенно заразна в период наличия сыпи, но может передаваться и в течение 7 дней до момента появления сыпи. Лица при отсутствии симптомов, все равно могут распространять краснуху.

Признаки и симптомы:

Краснуха может начинаться с легкой лихорадки в течение 1-2 дней, болезненности и увеличения лимфатических узлов обычно с задней стороны шеи и за ушами. Далее на лице появляется сыпь, которая распространяется ниже. Однако некоторые заболевшие краснухой не имеют никаких симптомов.

У детей краснуха обычно проходит в легкой форме, хотя в редких случаях могут возникнуть серьезные проблемы. Сюда входят менингит и кровотечения. Краснуха особенно опасна для плода, если заболевает женщина в период беременности. Синдром врожденной краснухи может стать причиной выкидыша или врожденных дефектов развития, таких как глухота, отставание в психическом развитии и развитии таких органов, как сердце.

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит (свинка) передается при вдыхании вируса, выделяемого в воздух при кашле или чихании заболевшим. Вирус может передаваться также через слюну. Паротит может распространяться до появления клинических симптомов и в течение пяти дней после.

Признаки и симптомы:

Обычные симптомы паротита включают: температуру, потерю аппетита, утомляемость, мышечные боли, головную боль, за которыми следует увеличение околоушной слюнной железы или подчелюстных желез. У некоторых болезнь, протекает бессимптомно.

У большинства детей паротит протекает в легкой форме, однако заболевание может стать причиной серьезных проблем, таких как менингит и глухота. В редких случаях паротит может привести к летальному исходу.

Полиомиелит

Причиной полиомиелита является вирус, который поражает нервную систему. Вирус попадает в организм через рот и размножается в кишечнике. Передается фекально-оральным путем. Источником инфекции чаще всего становится пища или питьевая вода. Способствующие факторы: несоблюдение правил личной гигиены, плохие санитарные условия или недостаточный контроль за сточными водами. Вирус полиомиелита также распространяется при кашле и чихании.

Признаки и симптомы:

Симптомы на начальной стадии включают:

  • температуру,
  • утомляемость,
  • головную боль,
  • рвоту,
  • ригидность шеи и боль в конечностях.

Полиомиелит, в основном, поражает детей, но может также привести к параличу у подростков и взрослых, не обладающих иммунитетом.

Полиомиелит может вызвать полный паралич в течение нескольких часов, так как болезнь поражает спинной и/или головной мозг. Такой паралич может быть необратимым. В случае паралича может возникнуть неподвижность дыхательных мышц, что приводит к смерти. Специфического лечения против полиомиелита не существует.

Дифтерия

Дифтерия – острая инфекционная болезнь, возникающая в результате попадания в организм Corynebacterium diphtheria и выделения дифтерийного токсина, характеризующаяся острым воспалением верхних дыхательных путей, преимущественно ротоглотки (примерно 90% случаев), носа. Возможно поражение кожи в местах ее повреждения, глаз или половых органов.

Характерной особенностью заболевания является возможность формирования так называемого носительства возбудителя дифтерии, когда симптоматика отсутствует или минимальна и практически не доставляет проблем человеку.

Передаётся возбудитель инфекции от человека к человеку воздушно-капельным путём при чихании, кашле, разговоре. Возможна передача возбудителя контактно-бытовым путем через предметы обихода и возникновение кожных форм дифтерии, что чаще отмечается в странах с жарким климатом. Инкубационный период дифтерии длится от 2 до 10 дней.

Признаки и симптомы:

высокая температура, слабость, боли в горле при глотании.

Дифтерийный токсин вызывает образование болезненных плотных пленок (скопление некротизированных тканей) на задней стенке горла и на миндалинах, затрудняя глотание и дыхание, приводя к развитию так называемого дифтерийного крупа, кроме того, поражает нервную, сердечно-сосудистую и выделительную системы, тем самым представляя опасность для здоровья и жизни.

Единственным способом лечения дифтерии, позволяющим добиться выздоровления и избежать необратимых последствий вплоть до летального исхода, является безотлагательное введение противодифтерийной сыворотки. Вакцинация против дифтерии и даже перенесенное заболевание не приводит к формированию стойкого пожизненного иммунитета, со временем происходит его угасание. Поэтому вакцинация против дифтерии проводится на протяжении всей жизни человека.

Столбняк

Инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными бактериями Clostridium tetani, не передается от человека к человеку.

Важной особенностью возбудителя является его способность образовывать споры, которые могут сохранять жизнеспособность годами. Споры бактерии обнаруживаются в окружающей среде – в почве, на поверхности ржавых инструментов, в фекалиях животных, человека.

Споры возбудителя столбняка могут попасть в организм человека через повреждения на коже: ссадины, царапины, раны или укусы животных, при ожогах, обморожениях, через пупочную ранку у новорожденных.

Инкубационный период столбняка длится от 3 до 21 дня после инфицирования (в среднем, 14 дней).

Признаки и симптомы:

Болезнь начинается с общей слабости, раздражительности, головной боли, тянущие боли вокруг раны, ригидность затылочных мышц.

Первым и наиболее часто встречающимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта. Следом за тризмом появляются другие признаки столбняка, образующие классическую триаду: «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимической мускулатуры и дисфагия (нарушение глотания) в результате сокращения мышц глотки.

Поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Впоследствии судороги охватывают все мышцы туловища, от чего больной выгибается дугой. 

При заболевании столбняком требуется неотложная медицинская помощь в условиях больничных организаций здравоохранения.

От 1 до 8 человек из 10 заболевших столбняком умирает от остановки дыхания, а в случае выздоровления длительное время сохраняются нарушения речи и памяти;

После перенесенного заболевания иммунитет против столбняка нестойкий и непродолжительный, возможно повторное инфицирование.

Способ специфической профилактики столбняка только один – вакцинация столбнячным анатоксином.

Заболевания, вызываемые гемофильной инфекцией типа b (Hib)

Гемофильная инфекция типа b вызывается бактерией. Обычно бактерии находятся в носоглотке человека и не вызывают заболевание. Но, при определенных условиях, если бактерии попадают в легкие или в кровь, человек может заболеть. Болезнь распространяется при кашле и чихании от заболевшего.

Признаки и симптомы:

Симптомы заболевания зависят от того, какая часть тела поражена. Температура характерна для всех форм заболевания:

  • менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга),
  • эпиглоттит (отек надгортанника на задней стенке глотки),
  • пневмония (воспаление легких),
  • остеомиелит (воспаление костей и суставов),
  • целлюлит (воспаление подкожной клетчатки, обычно на лице).

Заболевание может развиваться быстро, а менингит и эпиглоттит могут привести к летальному исходу. Большинство детей с этим заболеванием нуждаются в госпитализации. Даже при условии лечения остается риск летального исхода или инвалидизации.

Пневмококковая инфекция

Бактерия Streptococcus pneumoniae вызывает пневмококковое заболевание. Заболевание распространяется воздушно-капельным путем при кашле или чихании от заболевшего человека или человека, который является носителем бактерии.

Признаки и симптомы:

Существует много видов пневмококковой инфекции, и симптомы зависят от того, какая система организма поражена. Пневмония является наиболее распространенной и тяжелой формой заболевания. Для нее характерны следующие признаки: температура, озноб, кашель, учащенное или затрудненное дыхание, боль в грудной клетке.

Еще одной серьезной формой заболевания является вызванный пневмококковой инфекцией менингит, который представляет собой поражение оболочек головного и спинною мозга. Симптомами менингита являются: ригидность затылочных мышц, температура, головная боль и резь в глазах от яркого света. Менингит, вызванный пневмококком, приводит к длительной потере трудоспособности или смерти. Пневмококковые инфекции иногда трудно поддаются лечению, особенно из-за того, что некоторые бактерии устойчивы к антибиотикам.

Ранние ультразвуковые признаки спленомегалии у новорожденных | Перепелица

1. Долгушина В.Ф., Долгушин И.И., Курносенко И.В., Лебедева Ю.В. Клинико-иммунологические критерии внутриматочной инфекции. Акушерство и гинекология. 2017; 1: 40–45. DOI: 10.18565/aig.2017.1.40-5.

2. Перепелица С.А., Смердова Е.. Дифференциальная диагностика врожденной пневмонии у новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела (морфологическое исследование). Общая реаниматология. 2018; 14 (4): 4–14. DOI: 10.15360/18139779-2018-4-4-14.

3. van Well G.T.J., Daalderop L.A., Wolfs T., Kramer B.W. Human perinatal immunity in physiological conditions and during infection. Mol Cell Pediatr. 2017; 4 (1): 4. DOI: 10.1186/s40348-017-0070-1. PMID: 28432664. PMCID: PMC5400776

4. Перепелица С.А., Возгомент О.В. Коэффициент массы селезенкиновый маркер внутриутробной инфекции. Российский иммунологический журнал. 2018; 12 (24): 722–724.

5. Xiao T., Chen L., Liu H., Xie S., Luo Y, Wu D. The analysis of etiology and risk factors for 192 cases of neonatal sepsis. Biomed. Res. Int. 2017: 8617076. DOI: 10.1155/2017/8617076. PMID: 28758124.

6. Fattah M.A., Omer А.F., Asaif S., Manlulu R., Karar T., Ahmed A., Aljada A., Saleh A.M., Qureshi S., Nasr A. Utility of cytokine, adhesion molecule and acute phase proteins in early diagnosis of neonatal sepsis. J. Nat. Sci. Biol. Med. 2017; 8 (1): 32–39. DOI: 10.4103/09769668.198362. PMID: 28250672.

7. Kollmann T.R., Levy O., Montgomery R.R., Goriely S. Innate immune function by Toll-like receptors: distinct responses in newborns and the elderly. Immunity. 2012; 37 (5): 771–783. DOI: 10.1016/j.immuni.2012.10.014. PMID: 23159225 PMCID: PMC3538030 DOI: 10.1016/j.immuni.2012.10.014

8. Xu Y.Y., Wang S.C., Li D.J., Du M.R. Co-Signaling Molecules in MaternalFetal Immunity. Trends Mol Med. 2017; 23 (1): 46–58. DOI: 10.1016/j.molmed.2016.11.001. PMID: 27914866.

9. Kumar S.K., Bhat B.V. Distinct mechanisms of the newborn innate immunity. Immunol Lett. 2016; 173: 42–54. DOI: 10.1016/j.imlet.2016.03.009. PMID: 26994839.

10. Sinnott B.D., Park B., Boer M.C., Lewinsohn D.A., Lancioni C.L. Direct TLR-2 Costimulation Unmasks the Proinflammatory Potential of Neonatal CD4+ T Cells. J Immunol. 2016; 197 (1): 68–77. DOI: 10.4049/jimmunol.1501297. PMID: 27194790.

11. Rotbain E. C., Hansen D. L., de Muckadell O., Wibrand F., Lund A. M., Frederiksen H. Splenomegaly – Diagnostic validity, work-up, and underlying causes. PLoS One. 2017; 12 (11): e0186674. DOI: 10.1371/journal.pone.0186674. PMCID: PMC 5685614.

12. Vancauwenberghe T., Snoeckx A., Vanbeckevoort D., Dymarkowski S., Vanhoenacker F.M. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singapore Med J. 2015; 56 (3): 133–144. PMID: 25820845. PMCID: PMC4371192.

13. Hilmes M.A., Strouse P.J. The pediatric spleen. Semin Ultrasound CT MR. 2007; 28 (1): 3–11. PMID: 17366703.

14. Moreira M., Bras R., Goncalves D., Alencoao I., Inocencio G., Rodrigues M., Braga J. Fetal Splenomegaly: A Review. Ultrasound Q. 2018; 34 (1): 32–33. DOI: 10.1097/RUQ.0000000000000335. PMID: 29194292.

15. Nemati M., Hajalioghli P., Jahed S., Behzadmehr R., Rafeey M., Fouladi D.F. Normal Values of Spleen Length and Volume: An Ultrasonographic Study in Children. Ultrasound Med Biol. 2016; 42 (8): 1771–1778. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2016.03.005. PMID: 27108037.

16. Pelizzo G., Guazzotti M., Klersy C., Nakib G., Costanzo F., Andreatta E., Bassotti G., Calcaterra V. Spleen size evaluation in children: Time to define splenomegaly for pediatric surgeons and pediatricians. PLoS One. 2018; 13 (8): e0202741. DOI: 10.1371/journal.pone.0202741. PMCID: PMC6107197.

17. Kahramaner Z., Erdemir A., Arik B., Bilgili G., Tekin M, Genc Y. Reference ranges of liver and spleen dimensions in term infants: sonographic measurements. J Med Ultrason. 2015; 42 (1): 77–81. DOI: 10.1007/s10396-014-0578-0. PMID: 26578493.

18. Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

19. Возгомент О.В., Пыков М.И., Зайцева Н.В. Новые подходы к ультразвуковой оценке размеров селезенки у детей. Ультразв. и функц. диагностика. 2013; 6: 56–62

20. Back S.J., Maya C.L., Khwaja A. Ultrasound of congenital and inherited disorders of the pediatric hepatobiliary system, pancreas and spleen. Pediatr Radiol. 2017; 47 (9): 1069–1078. DOI: 10.1007/s00247017-3869-y.

В Новосибирске мать обвиняет врачей в гибели новорожденного сына — Российская газета


Мать ищет виновных в гибели новорожденного сына. 33-летняя Виктория Аратова подала в суд на Государственную Новосибирскую областную клиническую больницу — она утверждает, что ее мальчик, проживший девять дней, умер в роддоме из-за недобросовестности медперсонала.

Коротенькую «биографию» умершего ребенка Виктория изложила на нескольких бумажных страничках. Судя по этим записям, молодой женщине не в чем упрекнуть себя — она тщательно готовилась к беременности, обратившись к врачам еще до ее наступления. Забеременев, наблюдалась с первых дней. Неоднократно проходила ПЦР-диагностику на все инфекции («плод не страдает, лечения не требуется» — цитирует она заключения инфекциониста). Неукоснительно выполняла рекомендации врачей. В общем, делала все, чтобы родить здорового ребенка. Почему ее старания оказались напрасными, Виктория не понимает до сих пор.  

— За день до родов мне сделали УЗИ, все было в норме, — рассказывает она. — Десятого октября я родила мальчика весом четыре с половиной килограмма. Мне сказали, что с сыном все хорошо, и приложили к груди. Но уже через час, судя по той же истории болезни, ему был выставлен диагноз — внутриутробная инфекция неуточненной этиологии, двухсторонний конъюнктивит.

Три следующих дня мальчик провел в боксе детской комнаты — через капельницу ему вводили антибиотик. Кроме того, новорожденному был сделан рентген грудной клетки, не выявивший пневмонии. Наконец, вечером 13 октября ребенка отдали матери — дежурный врач нашел, что его состояние удовлетворительное. «В дальнейшем ни врач, ни медсестра ни разу не приходили к нам в палату, и я не была предупреждена о том, что лечение продолжается, — говорит Виктория. — Хотя в истории болезни написано, что антибактериальная терапия продолжалась даже ночью».

Утром сын затемпературил, и его снова забрали в бокс. Виктория утверждает — крохе пытались сбить температуру, оставляя раздетым на пеленальном столе. По ее словам, в боксе малыш провел почти двое суток, и только в час ночи 15 октября к нему вызвали врача отделения патологии новорожденных и реаниматолога. «После осмотра сына забрали в отделение патологии, заявив, что это нужно было сделать давно, — говорит Виктория Аратова. — На следующие сутки у него обнаружили пневмонию, перевели в реанимацию, а утром 19 октября он умер».

По мнению специалистов облбольницы, они сделали все возможное для спасения малыша. А причина его смерти — сепсис, возникший из-за глубокого поражения органов внутриутробной инфекцией, передавшейся ребенку от матери.

 — Я считаю, что шанс у новорожденного был, — возражает представитель Виктории Аратовой, врач и юрист медико-страхового права Валерий Иевлев. — Даже если допустить, что он действительно был инфицирован внутриутробно, ребенок мог бы выжить при условии своевременной диагностики и правильного выбора лечения.

Кто прав, будут решать эксперты, — Виктория и ее представители настаивают, чтобы экспертизу проводили в Томске или Тюмени. Мать уверена, что ни о какой внутриутробной инфекции речи и быть не может — в первые минуты после родов у нее брали пуповинную кровь специалисты Института клинической иммунологии СО РАН. По их заключениям, кровь была стерильна.     

Комментарий

Александр Шаклеин, главный акушер-гинеколог департамента здравоохранения Новосибирской области: 

 — Смерть ребенка — всегда трагедия, и для врачей в не меньшей степени, чем для родителей. Ведь мы стараемся спасти каждого пациента, использовав для этого все имеющиеся возможности.  
 Мама утверждает, что она была здорова, а ребенок погибает от внутриутробной инфекции. Возможно ли такое? Возможно, но только в одном случае: если беременная женщина не знает о том, что у нее есть некая инфекция, представляющая угрозу для будущего ребенка. В данном же случае, как свидетельствует медицинская документация, будущая мама трижды в течение срока беременности проходила стационарное лечение. И по данным представленной документации есть подтверждения того, что у пациентки имелись признаки урогенитальной инфекции, угрожающего самопроизвольного выкидыша и родов, по поводу которых она проводила соответствующее лечение. 

 Когда у новорожденного в течение первых двух часов жизни проявляется конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз), это признак реализации внутриутробной инфекции. Наиболее точно диагноз «внутриутробная инфекция» можно подтвердить или опровергнуть только после морфологического изучения различных тканей, а исследование крови является вспомогательным и не абсолютно достоверным методом диагностики. В частности, исследуются ткани плаценты — «детского места», органа, осуществляющего связь между организмом матери и плода в период внутриутробного развития. Серьезные изменения в плаценте, обнаруженные патологоанатомами в данном случае, могут быть вызваны именно инфекционным агентом.

Говорить о том, что диагноз поставлен не вовремя и лечение начато с опозданием, некорректно. Лечить малыша в Областном перинатальном центре начали сразу же, как только у него были обнаружены признаки инфекции, то есть с первых суток жизни. Терапия продолжалась постоянно, врачи применяли разные методы с учетом состояния ребенка, которое то нормализовалось, то ухудшалось.
  Вообще, давая оценку работе врачей, следует учитывать, что все люди имеют одинаковую анатомию и физиологию, но каждый человеческий организм уникален. И предсказать течение болезни у конкретного пациента не всегда представляется возможным. В этом —  сложность медицины и ее принципиальное отличие от работы с механизмами, где все действия четко укладываются в определенную схему.  

Беременность у женщин часто наступает на фоне хронической инфекции, причем носителями ее бывают как мать, так и отец. Коварство инфекции в том, что она может никак себя не проявлять, не вызывать беспокойства до тех пор, пока ее что-то не спровоцирует на активность. У людей с сильным иммунитетом и людей с иммунитетом ослабленным изначально может быть один и тот же инфекционный фон, но один болеет, а другой — нет. Сегодня ваши анализы хорошие, а завтра болезнь вдруг себя проявит.

К сожалению, детей с внутриутробной инфекцией рождается много, и часть из них погибает. Организм малыша еще настолько слаб, что не в силах справиться с такой агрессией. И даже сильные лекарства не всегда помогают в этом.

Справка «РГ»
В Новосибирской области за девять месяцев текущего года мертвыми родилось 44 ребенка, в прошлом году 43, в 2006 году — 46 детей. У 55 процентов из них обнаружены признаки внутриутробной инфекции. Еще один печальный показатель — ранняя неонатальная смертность, то есть гибель ребенка в течение первых семи суток после рождения. В 2006 году умерло 42 ребенка, в 2007 году — 35 детей,  с начала этого года уже 43. У каждого пятого из них причиной смерти стала внутриутробная пневмония, причем, у двух процентов — генерализованная внутриутробная инфекция, то есть тотальное поражение всех органов.

 

Применение Виферона в комплексном лечении урогенитальных инфекций у беременных с целью профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных

Значительное распространение вирусно-бактериальных инфекций в урогенитальной сфере у женщин во время беременности приводит к росту частоты внутриутробного инфицирования плода, которое обусловливает развитие перинатальных осложнений (3, 7, 8, 14, 15, 16). Заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде при урогенитальной инфекции (УГИ) у матерей колеблется в пределах 50-100% и в значительной степени зависит от комплекса лечебно-профилактических мероприятий (1, 12, 13, 15).

Таблица 1. Этиология УГИ беременных женщин в зависимости от виферонотерапии

Таблица 2. Стадия УГИ у женщин к моменту родоразрешения в зависимости от виферонотерапии

Таблица 3. Виферонотерапия и время выявления УГИ у матерей

Таблица 4. Виферонотерапия и течение беременности у женщин

Таблица 5. Течение родов в зависимости от виферонотерапии

Таблица 6. Количественные и функциональные показатели клеточного иммунитета у новорожденных в 1-ые сутки жизни в зависимости от виферонотерапии матерей

Таблица 7. Показатели гуморального звена иммунитета у новорожденных в 1-е сутки жизни в зависимости от виферонотерапии матери

Таблица 8. Показатели нейтрофильного фагоцитоза у новорожденных в 1-е сутки жизни в зависимости от виферонотерапии матери


Реализация внутриутробной инфекции у новорожденного во многом зависит от его иммунитета (2, 4, 11, 17), на состояние которого существенно влияет состояние здоровья матери. Наличие инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин во время беременности способствует длительной внутри­утробной антигенной стимуляции иммунной системы плода и приводит к нарушению формирования адекватного иммунного ответа новорожденного (1, 10).


Особенности этиологии инфек­ционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта во время беременности, нарушения функционирования системы интерферона у этого контингента беременных, корреляция измененных параметров ифс с рядом акушерских и перинатальных осложнений являются показанием для проведения интерферон-корригирующей терапии в комплексе лечения уги в третьем триместре беременности. С этой целью в акушерстве с успехом используется препарат виферон® (6, 12, 13).


Цель данного исследования – оценка эффективности виферонотерапии в комплексе лечения смешанных уги во время беременности на становление иммунитета в онтогенезе и течение периода ранней адаптации у новорожденных.


Пациенты и методы


Нами проведен анализ особенностей анамнеза, течения беременности и родов у женщин с уги, а также клиническое и иммунологическое обследование их новорожденных. Основную группу составили 166 беременных, которые в комплексе терапии уги во время беременности наряду с этиотропной противомикробной и противовирусной терапией, коррекцией нарушений иммунного статуса, восстановлением колонизационной резистентности получали виферон® с 28-й недели гестации, и их новорожденные. Группу сравнения составили 80 беременных без интерферонокоррекции и их новорожденные.


Всем новорожденным наряду с анализом клинического течения раннего неонатального периода было проведено иммунологическое обследование, включающее определение фенотипической характеристики лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, фагоцитарной функции нейтрофилов, интерферонового и цитокинового статуса.


Иммунофенотипирование популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюорометрии (facscan фирмы becton dickinson) двойным окрашиванием (fitc и pe) после их специфического связывания моноклональными антителами отечественного производства («медбиоспектр» и «сорбент», россия) к основным дифференцировочным (cd3, cd4, cd8, cd16, cd20) и активационным (cd25, cd38, hladr) маркерам. Уровень иммуноглобулинов 3 основных классов (igg, iga, igm) определяли с использованием моноспецифических сывороток (нии эпидемиологии и микробиологии им. Н.ф. гамалеи рамн, россия) методом радиальной иммунодиффузии в агаре по manchini. Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их поглотительной способности убитой взвеси staph. Aureus lepin (государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.а. тарасевича, россия).


Исследование ифс проводили методом, предложенным с.с. григорян и ф.и. ершовым с определением сывороточного ифн в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции α-ифн индукцией вирусом болезни ньюкасла (нии вирусологии им. Д.и. ивановского рамн, россия), способности лимфоцитов к продукции g-ифн индукцией стафилококковым энтеротоксином а (нии эпидемиологии и микробиологии им. Н.ф. гамалеи рамн).


Исследование концентраций цитокинов (пкг/мл) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа в системе бидетерминантного определения антигена (elisa) с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (5) в стимулированных культурах клеток крови новорожденных.


Результаты и их обсуждение


При сравнительной оценке этиологии уги (таблица 1) у матерей 2 групп было установлено, что чаще виферон® использовался при лечении герпесвирусных инфекций: цмви и впг-2 инфекции.


Обратная закономерность применения виферона была выявлена при терапии неспецифических уги бактериальной этиологии. Стадия инфекционного урогенитального процесса (таблица 2) не оказывала влияния на частоту использования виферона во время беременности.


Уги, диагностированную во 2-м триместре беременности, чаще лечили с использованием виферона; при постановке диагноза уги в 3-м триместре беременности виферон® применялся реже, что, по-видимому, было обусловлено поступлением беременной в стационар уже для родоразрешения (таблица 3).


По течению настоящей беременности (таблица 4) сравниваемые группы статистически не отличались, лишь многоводие, являющееся одним из антенатальных диагностических критериев вуи, чаще выявлялось у беременных без интерферонокоррекции. Оценка состояния плода к моменту родоразрешения достоверно чаще свидетельствовала о его удовлетворительном состоянии у беременных с интерферонокоррекцией.


Роды (таблица 5) у матерей основной группы протекали с меньшим числом осложнений, чем в группе без применения виферона.


При исследовании состояния иммунитета у новорожденных в первые сутки жизни, после виферонотерапии матери (таблица 6), отмечалась тенденция к нормализации количества лимфоцитов, повышались уровни зрелых т-лимфоцитов, т-хелперов и клеток-продуцентов ил-2, и они были выше, чем в группе контроля.


При одинаковом уровне сд8 в обеих обследованных группах увеличение числа т-хелперов приводило к повышению иммунорегуляторного индекса.


Несмотря на лечение вифероном матерей, сохранялось высоким количество ранних предшественников т-и в-лимфоцитов, клеток, экспрессирующих рецепторы к ил-2, свидетельствующих о сохраняющейся активации клеточного иммунитета ребенка к моменту рождения (4).


Интерферонокоррекция у матери приводила к нормализации экспрессии hladr антигена мононуклеарными клетками крови новорожденных, обеспечивающих презентацию антигена т-хелперам и контакт с клетками-мишенями. Сравнительный анализ субпопуляций лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности показал, что на фоне терапии вифероном во время беременности происходила нормализация уровней ек и клеток с фенотипом cd16 + cd8 +, а также отмечалась тенденция к увеличению фракции клеток с фенотипом активированных цитотоксических лимфоцитов (cd8 + dr +).


В гуморальном звене иммунитета (таблица 7) сохранялось низким число дифференцированных в-лимфоцитов, обусловленное, по-видимому, повышенным апоптозом их незрелых предшественников на фоне высоких доз антигена при внутриутробном инфицировании (4, 11, 17). Отмечалось увеличение уровня igg за счет его транс-плацентарного переноса из крови матери и снижение уровней iga и igm (0,06 г/л и 0,2 г/л, соответственно), хотя их значения и превышали показатели контрольной группы.


При оценке антимикробного потенциала клеток (таблица 8) новорожденных после виферонотерапии матери отмечалось уменьшение дефицита нейтрофилов и некоторое повышение фагоцитарного индекса, однако их значения оставались достоверно ниже аналогичных показателей контрольной группы.


Не было выявлено влияния интерферонокоррекции у матери на процент незрелых нейтрофилов, которые оставались значительно выше показателей группы контроля.


При оценке ифс (таблица 9) у новорожденных, матерей которых лечили вифероном, было отмечено повышение способности лимфоцитов к продукции γ-ифн почти в 2 раза по сравнению с детьми, чьи матери не получали виферон® во время беременности.


Способность лейкоцитов к продукции α-ифн на фоне лечения матери снижалась и приближалась к таковой у новорожденных контрольной группы. Уровни сывороточного ифн у новорожденных всех обследованных групп достоверно не отличались.


При анализе продукции медиаторов иммунного ответа (таблица 10) было установлено, что виферонотерапия матери приводила к повышению стимулированной продукции цитокинов с провоспалительной направленностью и уменьшению индуцированной продукции ил-4 у новорожденных.


Оценка состояния про- и противовоспалительных цитокинов на основании индуцированной продукции γ-ифн и ил-4 позволила выявить их разнонаправленную динамику у детей на фоне использования виферона в комплексе терапии уги у матерей с сохранением баланса про- и противовоспалительных цитокинов к моменту рождения.


Таким образом, лечение вифероном в комплексной терапии дородовой подготовки беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта способствовало антенатальной иммунокоррекции у плода, проявлявшейся повышением стимулированной продукции лимфоцитами g-ифн, увеличением числа зрелых т-лимфоцитов, т-хелперов, клеток-продуцентов ил-2, что характеризовало нормализацию иммунорегуляторных механизмов th2 иммунного ответа.


Кроме того, лечение вифероном беременных снижало антигенную стимуляцию иммунитета у плода, что приводило к снижению количества ек, клеток с фенотипом cd16 + cd8 +, а также уровней iga и igm, которые, однако, оставались повышенными. Нормализовалась экспрессия hladr антигена мононуклеарными клетками крови новорожденных, обеспечивающих презентацию антигена т-хелперам и контакт с клетками-мишенями.


Виферонотерапия матери способствовала увеличению стимулированной продукции иммуноцитокинов с провоспалительной направленностью и уменьшению индуцированной продукции ил-4.


Положительный клинический эффект антенатальной иммунокоррек­ции вифероном характеризовался снижением частоты инфекционных осложнений у новорожденных в 1,5 раза, как за счет тяжелых форм (с 20% до 12%), так и за счет локальных инфекционных процессов (с 17,5% до 9%), а также патологии неинфекционного характера – асфиксии при рождении с 23,75% до 12,65%, гипоксически-ишемических поражений цнс с 47,5% до 21%, звур с 22,5% до 13,25%, морфо-функциональной незрелости 18,75% до 12% (таблица 11).


В целом после виферонотерапии матерей во время беременности отмечено статистически значимое улучшение состояния здоровья их новорожденных (количество здоровых детей увеличилось с 35% до 68,7%).


Заключение


Таким образом, клинико-имму­но­логическая эффективность виферона в комплексной терапии уги у матерей во время беременности выражалась в снижении антигенной нагрузки и антенатальной иммунокоррекции у их новорожденных, что приводило к снижению частоты патологических состояний у новорожденных в раннем неонатальном периоде.


Положительный клинико-имму­но­логический эффект антенатальной иммунокоррекции вифероном необходимо учитывать как при разработке критериев прогноза реализации внутриутробной инфекции в раннем неонатальном периоде, так и при определении показаний к проведению иммунокорригирующей терапии у новорожденных.

(PDF) Неотложное стентирование вертикальной вены у новорожденного с закупоркой суперкардиального тотального аномального легочного венозного дренажа

Эта статья принята: 5 мая 2014 г.

Автор для корреспонденции: Лим Уи Кок, детская кардиология, кардиологический центр Саравакской больницы общего профиля, Кота Самарахан, Саравак 94300, Малайзия

Электронная почта: [email protected] com

Med J Malaysia Vol 69 No 3 июнь 2014

CASE REPORT

: 2? 42; 0F @ A2; A6; 4 <3 С2? А60.9C26; 6; .; 2 <;. A2D6A5

@B = ?. 0.?16.0A

Лим Уи Кок, MRCPCH *, Wong Martin Ngie Liong, MRCP *, Tan Sian Kong, MRCP **

* Отделение детской кардиологии, Центр сердца, Общая больница Саравака, 94300 Кота Самарахан, Саравак, Малайзия

** Отделение кардиологии, Центр сердца, Больница общего профиля Саравака, 94300 Кота Самарахан, Саравак, Малайзия

138

(* # #’-

 9.A2 =? 2A2?: ; 2D /

16 @ A? 2 @@ .; 1 6; 0? 2. @ 6; 4 0F.; <@ 6 @  D6A56;   5

21 @ 612 A?.; @ A5?

= B9: <;.? FC2; < B @ 1? .6; .42)  & + : 2? 42; 0F @ A2; A6; 4 <3

A52C2? A60. 9C26;  D. @  @ B002 @@ 3B99F = 2? 3

! -,% ‘ ( Всего препятствий Аномальный дренаж легочной вены

Дренаж (TAPVD), инфракардиальный, супракардиальный, вертикальная вена,

Экстренное стентирование, респираторный дистресс, цианоз, первичный

Легочная гипертензия новорожденного (PPHN)

 $) ‘%  * $

Недоношенные дети могут иметь определенную степень респираторного

дистресса.Таким образом могут присутствовать некоторые состояния, такие как преходящее тахипноэ новорожденных

(TTN), болезнь гиалиновых мембран (HMD), первичная легочная гипертензия

новорожденных (PPHN), синдром аспирации мекония

(MAS) или пневмоторакс.

Однако состояния, связанные с врожденными пороками сердца, которые

вызывают респираторный дистресс у новорожденных, включают

обструкцию общего аномального оттока легочных вен

(TAPVD) или системную обструкцию оттока.

Все сердца TAPVD расширены. И правое предсердие, и желудочек

гипертрофированы с расширением легочной артерии

, левого желудочка нормального размера и уменьшенными размером левого предсердия

и объемом. Обычно имеется общая камера

непосредственно за левым предсердием, образованная слиянием

легочных вен. Это слияние легочных вен

соединено с системной венозной системой через аномальный канал

, называемый вертикальной веной.Дарлинг1 предложил классификацию

, которая широко используется и включает четыре типа

: надкардиальный (55%), сердечный (30%), инфракардиальный (13%),

и смешанный (2-5%). TAPVD можно дополнительно классифицировать по

наличию или отсутствию обструкции.

Непроходимый общий аномальный отток легочных вен

(TAPVD) — это необычное цианотическое поражение сердца, которое часто

проявляется на ранних этапах в первые несколько часов жизни с цианозом и

респираторным дистресс-синдромом. Обструкция чаще встречается при инфракардиальном типе

, но также встречается и при супракардиальном типе.

Это препятствие обычно обнаруживается вдоль вертикальной вены до того, как

дренирует в безымянную вену.

Обструктивная ТАПВД вызывает повышение легочного венозного давления.

Давление. Обычно это проявляется отеком легких у

новорожденных. В качестве компенсаторного механизма произойдет увеличение легочного лимфатического потока на

, задействование

легочно-бронхиальных венозных анастомозов и рефлекторная

легочная вазоконстрикция.Это вызовет повышение давления в легочной артерии и правом желудочке на

. По мере уменьшения податливости правого желудочка

будет больше шунтирования

через дефект межпредсердной перегородки справа налево, вызывая тяжелый цианоз

и гипоксемию. Это приводит к ацидозу, шоку и полиорганной дисфункции

. Фактически у новорожденного с обструкцией

TAPVD будет отек легких, легочная гипертензия

, снижение легочного кровотока и тяжелый цианоз

. У пациентов с тяжелой гипоксемией с респираторной недостаточностью

, не отвечающих на начальную медикаментозную терапию, срочное хирургическое вмешательство

является единственным эффективным лечением.

Точное распознавание и клинический диагноз обструкции

TAPVD является сложной задачей, если врач не знает об этом сердечном

состоянии. Окончательное лечение требует немедленной хирургической коррекции

. Однако стентирование вертикальной вены при ТАПВД с обструкцией

не является общепринятой процедурой; но

анекдотических историй болезни2,3,4 показали удовлетворительный результат.

Мы сообщаем о случае успешной предоперационной стабилизации с помощью транскатетерного стентирования закупоренной вертикальной вены

у новорожденного

с суперкардиальной ТАПВД в нашей больнице, где

нет хирургической службы на месте

 ( ’ &% ‘)

Э.М. родился в больнице общего профиля Саравака на сроке 36 недель

гестации, вес при рождении 2,7 кг. Его лечили как поздно

недоношенных с предполагаемым сепсисом и начали лечить антибиотиками первой линии

.Его интубировали вскоре после рождения из-за нарастания респираторного дистресса и цианоза

. Несмотря на высокий уровень искусственной вентиляции легких

, он оставался тяжелой гипоксемией и

ацидозом. Прикроватная эхокардиограмма (рис. 1) выявила диагноз

— обструктивная надкардиальная ТАПВД. Легочные вены

образуют слияние позади левого предсердия. Это слияние

затем дренировалось вверх в безымянную жилу через вертикальную жилу

.Турбулентность наблюдалась при цветном доплеровском исследовании в пределах вертикальной вены

с пиковым доплеровским градиентом 25 мм рт.

Поскольку ребенок был клинически нестабильным и материально трудным для

перевода его в детский кардиохирургический центр третичного уровня,

была предпринята попытка транскатетерного стентирования непроходимой вертикальной вены

.

& ‘%  *’ 

Канюлирована правая бедренная вена. Катетеризация правых отделов сердца

выполнена правым коронарным катетером 4F Judkins

.Вертикальная вена вводилась ретроградно от безымянной вены

. Контрастная инъекция выявила дискретный стеноз

Greensboro NC Ear, Nose and Throat Doctors

Тип врача: Врач по лечению ушей, носа и горла

Что такое доктор уха, носа и горла? Сертификат Совета отоларингологии; Практикующие врачи оказывают комплексную медицинскую и хирургическую помощь пациентам с заболеваниями и расстройствами, поражающими уши, дыхательную и верхнюю пищеварительную систему (нос, рот и горло) и связанные с ними структуры.

Специальность: Ухо, нос и горло (отоларингология)

Общее название: Ухо, нос, горловой доктор

* Условия использования Справочника провайдеров:

Каталог поставщиков WebMD предоставляется WebMD для использования широкой публикой в ​​качестве краткого справочника информации о поставщиках. Справочник поставщиков не предназначен для использования в качестве инструмента для проверки учетных данных, квалификации или способностей любого поставщика, содержащегося в нем.Включение в Справочник поставщиков не означает рекомендации или одобрения, а пропуск в Справочнике поставщиков не означает неодобрение со стороны WebMD.

Вам запрещается использовать, скачивать, переиздавать, продавать, копировать или «извлекать» в коммерческих или любых других целях Справочник поставщиков или любые списки данных или другую информацию, содержащуюся в нем, полностью или частично, в любых средний вообще.

Справочник провайдера предоставляется на условиях «КАК ЕСТЬ».WebMD отказывается от всех гарантий, явных или подразумеваемых, включая, но не ограничиваясь, подразумеваемые гарантии товарной пригодности и пригодности для конкретной цели. Не ограничивая вышесказанное, WebMD не гарантирует и не заявляет, что Справочник поставщиков или любая его часть является точной или полной. Вы принимаете на себя полную ответственность за общение с любым поставщиком, с которым вы связываетесь через Справочник поставщиков. WebMD ни в коем случае не несет ответственности перед вами или кем-либо за любое принятое вами решение или действие, совершенное вами на основании информации, представленной в Справочнике поставщиков услуг.

2

Использование WebMD Provider Directory любым юридическим или физическим лицом для проверки учетных данных поставщиков запрещено. База данных информации о поставщиках, которая управляет каталогом поставщиков WebMD, не содержит достаточной информации, с помощью которой можно проверить учетные данные поставщика в соответствии со стандартами Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO), Национального комитета по обеспечению качества (NCQA) аккредитации обзора использования Комитет (URAC).

Используя каталог поставщиков WebMD, вы соглашаетесь с настоящими Условиями.

Мужские рубашки и топы Sum Pie Мужские футболки с забавным принтом топы новинка шутка подарок на день рождения I 8 Ate Одежда, обувь и аксессуары in-bemelen.nl

Sum Pie мужские футболки с забавным принтом, топы, новинка, шутка, подарок на день рождения, I 8 Ate,

I 8 (Ate) Sum Pie Мужские футболки с забавным принтом, топы, новинка, шутка, подарок на день рождения. Это высококачественные футболки с принтом, доступные в различных цветах и ​​размерах.Ткань: 100% 25 хлопка с предварительной усадкой, серый спортивный и античный цвета, 90% 25 хлопок, 10% 25 полиэстер. Пепельно-серый 99% 25 Хлопок, 1% 25 Полиэстер, 3XL Â Доступен только в белом, синем, черном и пепельном цветах .. Состояние: Новое с бирками: Совершенно новый, неиспользованный, неношеный и неповрежденный товар в оригинальной упаковке например, в оригинальной коробке или сумке) и / или с прикрепленными оригинальными бирками. Просмотреть все определения условий : Страна / регион производства: : Великобритания , Футболки и топы Тип: : Футболки : Бренд: : alm786-t , Дизайн: : Сделанный на заказ : Стиль: : Футболка , Посадка: : Свободный : Материал: : 100% хлопок , Тип рукава: : С коротким рукавом : Длина рукава: : Короткий рукав , Тип размера: : Обычный : Уход за одеждой: : Машинная стирка , Стиль рукава: : С коротким рукавом : Мультиупаковка: : Нет , Длина: : Обычный : Выкройка: : Набивка , Точный материал: : 100% хлопок : Вырез: : Круглый вырез , MPN: : KA-TSML012-5000 ,。

Sum Pie мужские забавные футболки с принтом топы новинка шутка подарок на день рождения I 8 Ate

Повод: простой и стильный наряд.50 с резьбой и включает подходящую контргайку для легкой установки. От производителя Gerber предлагает неподвластный времени дизайн с проверенным качеством продукции и функциональностью семейства Gerber, футболки для девочек Kids Top с длинными рукавами и круглым вырезом для детей возрастом от 2 до 13 лет. Купить шлем LS2 Full Face Street Citation Evo Helmet (Vantage Matte Black / Red — X-Large): шлемы — ✓ БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА при соответствующих критериям покупках. Изготовлен из технической стали, чтобы прослужить долгие годы. Мы не проводим инвентаризацию этих оригинальных запчастей, НОВЫЙ итальянский тканевый джемпер M&S Collezione Charcoal Fine Merino wooI, стоимостью 38 фунтов стерлингов.00, Наклейки и магниты — ✓ Возможна БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА при подходящих покупках, ПРЕМИУМ КАЧЕСТВО: Сделайте ваш бизнес заметным издалека с помощью нашего промышленного баннера с вывеской из высококачественного и прочного винила, который прослужит десятилетия, ЛОГОТИП AVENGERS Marvel DC Comics SUPERHERO Heavy Хлопковая футболка ВСЕ РАЗМЕРЫ. Бусины совместимы со всеми основными брендами браслетов. Спинка — мягкий розовый искусственный мех минки. Мужские замшевые тапочки без шнуровки с вырезом на летнем пляже Мокасины с круглым носком 2020. Бронзовый блеск Турции — эффектное украшение для этого красивого венка, огромного 44-дюймового воздушного шара в виде ананаса, как на фото, женской футболки The Clash Post Punk Rock Band Музыка 70-х ретро-альтернатива инди.Светлый размер шампанского: около 9 х 19 мм, ко всем нашим ожерельям прикреплены 2 удлинителя ожерелья и капля. ДЕТАЛИ ЖЕНСКОГО бюстгальтера ПОД ПРОВОДОМ РОЗОВОЕ КРУЖЕВО. Заказы будут изготовлены и отправлены на следующий рабочий день после утверждения вашего доказательства. Вы получите 9 тегов на одном листе ФАЙЛА PDF, как показано на первом рисунке. Женские рукава для похудения, компрессия, корректор осанки, корректор осанки, красочный портрет питомца НАЗВАНИЕ: Кламбер-спаниель. Идеально подходит для украшения вашей гостиной. Поэтому вместо того, чтобы ждать минуты, пока выпит воздух из бокала вина, можно выбрать элегантный кулон-ожерелье из синего синтетического материала Morion AB с прямоугольным и квадратным кругом.Эта магистральная светодиодная лента является универсальной, 9 ответвлений, в том числе 3 длинных (33. Продукция, производимая и поставляемая компанией Stove Industry Supplies, является равноценными запасными частями.

Шапки и кепки MINAKOLIFE Mens Vintage Style Shelby Cloth Cap Hat Twill Cabbie Hat Одежда и аксессуары для газетчиков geoterm.si

Шапки и кепки MINAKOLIFE Мужская кепка Шелби в винтажном стиле Шляпа из твила Cabbie Hat Одежда и аксессуары для газетчиков geoterm.si

Шапки и кепки MINAKOLIFE Мужские в винтажном стиле Тканевая кепка Шелби Шляпа из твила Cabbie Hat Одежда и аксессуары для газетчиков, тканевая кепка Hat Twill Cabbie Hat Newsboy MINAKOLIFE Mens Шелби в винтажном стиле, Мужская тканевая кепка «Шелби» в винтажном стиле MINAKOLIFE Шляпа таксиста из твила Газетчик: Одежда и аксессуары.Винтажный стиль Shelby Cloth Cap Hat Twill Cabbie Hat Newsboy MINAKOLIFE Mens.

MINAKOLIFE мужская винтажная кепка Shelby из ткани саржевой кепки, шляпа газетчика

MINAKOLIFE Мужская винтажная кепка Shelby из ткани в винтажном стиле, саржевая шляпа таксиста Newsboy

Доставка товара в ваши руки может занять около 15-25 рабочих дней. 【КОРПУС ИЗ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА】 Усовершенствованный корпус из алюминиевого сплава с технологией защиты от царапин сохраняет его прочность и позволяет розетке USB на 12 В всегда выглядеть как новая.6 дюймов; общий размер: 36 x 27 x 62 мм / 1, Наборы хлопковых пижам для малышей Bling Stars Little Girls Kids для малышей Санта-Клауса, рождественские пижамы, пижамы, пижамы. Поднимите на 1 размер больше, чем вы обычно носите на U, без вреда для кожи вашего ребенка. Предложения производительность до 600 МГц и скорость передачи данных до 10 Гбит / с для вашей безопасности. Ночное катание. Подходит для ночного бега. Гибкий светоотражающий жилет регулируемого размера, оранжевый и т. д. Новый свет и тонкий светоотражающий жилет для ночного бега. украшают великолепные произведения искусства, которые могут используется как покрывало.Мы отправляем по указанному вами адресу в соответствии с нашей Политикой доставки. броши со стразами и эмалью:, ASICS Womens Womens Gel-Kahana 8 Running Shoe, напечатанные на высококачественном виниле Oracal. но хотел бы, чтобы он был другого цвета, чтобы он соответствовал вашему декору, — просто повесьте сушку или сушите в стиральной машине на слабом огне, 12-тросовый кабель управления дроссельной заслонкой для газовых воздушных компрессоров менее 8 л.с. На некоторых принтах есть поговорки на тему Хэллоуина, Мгновенная загрузка ЦИФРОВОГО ФАЙЛА — ФИЗИЧЕСКИЙ ПРОДУКТ НЕ БУДЕТ ОТПРАВЛЕН ● Выпечка ● Специальные пакеты для ухода ● Запечатайте конверты / карточки для заметок ● Этикетки для подарочных этикеток ● Любой самодельный продукт ● Школьные принадлежности для детей / пакеты для обеда / книги ● СУПЕР ОТЛИЧНО ДЛЯ ВЕЧЕРИНГОВЫХ ЭТИКЕТОВ ● ИЛИ просто отличный способ подарить что-то уникальное на ваш.История Вангари Маатаи, посадившей деревья в Кении. Контактный материал: латунь с позолотой, встроенный спандекс, растягивающийся, чтобы приподнять и придать форму попе, шею 1/4 пуговицы и ребристую отделку на подоле манжеты. Гибкое крепление для планшета для домашнего офиса и коммерческого рабочего стола с поворотными держателями на 360 ° для любых 4–14 планшетов или сотовых телефонов. Черная профессиональная подставка для POS-планшетов для бизнеса, biaobiaoc / откидная подставка из искусственной кожи, чехол для планшета Для: Электроники. Ионизированная вода имеет множество применений и преимуществ для здоровья. За поддельными цветочными ветками легко ухаживать, 14 унций Nickelodeon SG5032 Spongebob Squarepants Cast Under Water Ceramic Mug.

MINAKOLIFE Мужская тканевая кепка Shelby в винтажном стиле Шляпа из твила Cabbie Hat Newsboy

MINAKOLIFE Мужская тканевая кепка Shelby в винтажном стиле в винтажном стиле Саржевая шляпа Cabbie Newsboy: Одежда и аксессуары.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *