Что такое взк кишечника: Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD)

Кроме того, E. histolytica обладает связанной с мембраной металлоколлагеназой, которая расщепляет коллаген типов I и III и более активна против первого (100). Степень коллагенолитической активности была связана с вирулентностью различных изолятов (53, 101, 145, 164). Активация фермента, по-видимому, приводит к перемещению фермента с внутренних мембран на плазматическую мембрану (87).

In vitro инкубация трофозоитов в лунках, покрытых коллагеном, вызывает образование и высвобождение электронно-плотных гранул (EDG) через управляемый цитоскелетом Ca ²⁺ -кальмодулин-зависимый механизм (87, 102, 146).Помимо коллагенолитической активности, EDG, по-видимому, содержат по меньшей мере 25 полипептидов с кислыми pI (от 6,06 до 6,59), 9 активностями желатиназы, актином, небольшими молекулами, включая неорганический фосфат (P _i ) и пирофосфат (PP _i ), и несколько ионов. Было заявлено, что шесть из этих полипептидов (108, 106, 104, 97, 68 и 59 кДа) и две протеазные активности 40 и 85 кДа обнаруживаются в EDG, но не в экстрактах общего трофозоита (76). Остается установить, представляют ли некоторые из вышеупомянутых компонентов контаминацию цитоплазматическими молекулами, не обнаруженными в EDG.

Таким образом, E. histolytica обладает необходимым механизмом для разрушения компонентов ECM, с которыми он сталкивается во время вторжения. Однако участие различных протеаз в инфекциях in vivo еще предстоит продемонстрировать.

Нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки.

Последнее наблюдение раннего инвазивного поражения с поверхностным изъязвлением — это инфильтрация собственной пластинки от легкой до умеренной степени. На этом этапе клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток и некрозу тканей.Эти наблюдения были подтверждены на моделях кишечного амебиаза на грызунах (88, 149).

Нейтрофилы, составляющие более 90% циркулирующих гранулоцитов, реагируют на различные цитокины и растворимые факторы во время воспалительной реакции. C5a, продукт расщепления компонента комплемента C5, является одной из самых мощных хемотаксических и активирующих молекул фагоцитов. Однако при амебных поражениях кишечника участие C5a в нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки является неопределенным, поскольку E.histolytica трофозоиты выделяют нейтральную цистеиновую протеазу, которая расщепляет эту молекулу (128).

В последние годы стало очевидным, что воспаление кишечника является не только результатом реакции иммунной системы на кишечное поражение, но также результатом сложного взаимодействия иммунных и неиммунных клеточных взаимодействий, которые включают эпителиальные, мезенхимальные, эндотелиальные и нервные клетки, а также компоненты ECM (51). Исследования иммунитета слизистых оболочек предоставили все больше доказательств того, что эпителиальные клетки кишечника, например, конститутивно экспрессируют или могут быть индуцированы экспрессировать ряд иммунологически активных цитокинов и растворимых факторов, включая интерлейкин-8 (ИЛ-8), хемоаттрактантный белок 1 моноцитов, гранулоциты. колониестимулирующий фактор макрофагов и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) (93).Таким образом, помимо своих основных абсорбционных и секреторных функций, эпителиальные клетки кишечника являются неотъемлемыми и важными компонентами врожденной и приобретенной иммунной системы хозяина.

Нейтрофилы быстро рекрутируются и активируются в ответ на провоспалительный цитокин IL-8. В линиях эпителиальных клеток толстой кишки человека трофозоитов E. histolytica увеличивают секрецию IL-8 и TNF-α (45, 179). Описаны по крайней мере три возможных механизма активации IL-8.Некоторые линии эпителиальных клеток толстой кишки увеличивают секрецию IL-8 в ответ на предварительно сформированный IL-1α, высвобождаемый из клеток, лизированных E. histolytica . В других клеточных линиях, в которых отсутствует предварительно сформированный IL-1α, повышенная продукция IL-8, по-видимому, опосредована присоединением трофозоитов через лектин Gal-GalNAc по механизму, который включает, по крайней мере частично, увеличение [Ca ²⁺ ] _и (45). Согласно третьему механизму, секретируемых продуктов E. histolytica могут индуцировать секрецию ИЛ-8 в отсутствие контакта с трофозоитом (179).Происходит ли какой-либо из этих механизмов во время естественной кишечной инфекции, еще предстоит установить, но дальнейшее подтверждение важности кишечных эпителиальных клеток как продуцентов воспалительных цитокинов исходит из исследований с использованием модели кишечного ксенотрансплантата мыши и человека с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID) (148). ). В этой модели повышенная продукция IL-1α и IL-8 и обширная нейтрофильная инфильтрация следовали за инфицированием ксенотрансплантата E. histolytica . Более того, оба цитокина имели эпителиальное происхождение из ксенотрансплантата кишечника человека (148).

Наконец, хемоаттрактантная активность по отношению к нейтрофилам была обнаружена у E. histolytica (32). Хотя молекула, ответственная за эту активность, не была очищена, ферментативная обработка предполагает, что она соответствует мембранно-связанному пептиду.

Роль нейтрофилов.

Клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток с последующим некрозом тканей. Причины неспособности нейтрофилов уничтожить E. histolytica неизвестны.При других паразитарных инфекциях нейтрофилы убивают вторгшиеся микроорганизмы с помощью как O ₂ -зависимых, так и независимых механизмов; они производят интенсивный окислительный взрыв, а их секреторные гранулы содержат высоко цитотоксические молекулы. E. histolytica может избежать окислительного взрыва через железосодержащую супероксиддисмутазу, который может быть вызван супероксид-анионами с образованием H ₂ O ₂ (22). Кроме того, бифункциональная НАДФН: флавин оксидоредуктаза, содержащая НАДФН-зависимую дисульфидредуктазу и H ₂ O ₂ -образующая активность НАДФН-оксидазы, может способствовать детоксикации гидропероксидов, образующихся во время окислительного стресса (23, 27).Хотя амеба не содержит каталазу, было показано, что богатый цистеином 29-кДа белок в амебах устраняет H ₂ O ₂ (21, 26, 52). Однако нет данных о том, как E. histolytica может избежать действия цитотоксических молекул, высвобождаемых нейтрофилами. Паразит должен обладать еще не изученными механизмами защиты от собственных литических пептидаз, но неизвестно, использует ли он их, чтобы избежать атаки внешних цитотоксических молекул.

В качестве альтернативы можно было бы предположить, что нейтрофилы присутствуют в человеческих E.histolytica не активируются должным образом. Как указано выше, люди являются единственным естественным хозяином для E. histolytica . К сожалению, на сегодняшний день не разработана экспериментальная модель, воспроизводящая инвазивные кишечные амебные поражения, наблюдаемые при кишечном амебиазе человека. Хотя результаты хорошо воспроизводимы с лучшей доступной моделью, песчанкой, они могут имитировать только начальные стадии инфекции, но разрешаются через 96 часов (149). Это было интерпретировано как врожденная устойчивость к E.histolytica . Недавние исследования с использованием модели индукции амебного абсцесса печени начали изучать клеточную основу этой врожденной устойчивости у мышей (167). После внутрипеченочной инокуляции трофозоитов у мышей с нейтропенией развивались более крупные поражения печени, чем у нормальных мышей, что предполагает роль нейтрофилов, хотя и частичную, в механизме устойчивости у этих грызунов (167). Кроме того, в модели печени высокочувствительного хомяка, в отличие от того, что происходит с E. histolytica , нейтрофилы эффективно устраняют E.dispar в течение 24 часов (48). Сравнение ответов, вызванных двумя видами амеб при экспериментальной инфекции печени и кишечника, может пролить свет на их поразительно различающееся патогенное поведение.

Нейтрофилы не только неспособны противостоять E. histolytica , но фактически могут способствовать повреждению тканей хозяина за счет их разрушения и высвобождения цитотоксических гранул (88, 163). In vitro нейтрофилы человека уничтожаются даже низковирулентными штаммами E. histolytica при соотношении нейтрофилов к амебам 400: 1, хотя многие из этих паразитов погибают в процессе.Однако высоковирулентные штаммы побеждают после инкубации с 3000 нейтрофилов на амебу (55).

Помимо нейтрофилов, амебы играют непосредственную роль в некрозе тканей. Доказательства этого доступны только на модели индукции амебного абсцесса печени, где паразит способен вызывать повреждение печени при отсутствии воспалительной реакции у мышей с нейтропенией (167). В том же отчете (167) показаны изображения, свидетельствующие об апоптозе гепатоцитов вблизи воспалительного инфильтрата или в областях паренхимы печени, удаленных от амеб или воспалительных клеток.

Позднее инвазивное поражение с глубоким изъязвлением

По мере того, как инвазия прогрессирует, язва слизистой оболочки распространяется глубоко в большую область подслизистой оболочки. Как только межжелезистый эпителий подвергается амебному проникновению, нижележащая ткань оказывает небольшое сопротивление, что позволяет язве распространиться в типичную форму колбы. Продолжая процесс инвазии через деградацию ECM и передвижения, паразит может использовать свои гемоглобиназы для переваривания фагоцитированных эритроцитов, получая таким образом необходимое железо для своего выживания (147).В результате лизированных клеток и некроза объясняется наблюдаемый густой экссудат, содержащий бесклеточный белковый материал, эритроциты и нити фибрина, а также глубоко эозинофильная зона фибриноидного некроза, отделяющая экссудат от подлежащей жизнеспособной подслизистой основе.

На этой стадии наблюдается инфильтрация нейтрофилами в большом количестве и некоторыми лимфоцитами и макрофагами, тогда как эозинофилы встречаются редко. Нехватка макрофагов заметна и, вероятно, является результатом высвобождения фактора, ингибирующего локомоцию моноцитов, небольшого термолабильного амебного продукта, способного ингибировать хемотаксис, хемокинез и случайную подвижность мононуклеарных фагоцитов человека, но не полиморфно-ядерных лейкоцитов (67).Кроме того, расщепление анафилатоксинов C3a и C5a секретируемой нейтральной цистеиновой протеазой (128) может инактивировать эти важные провоспалительные цитокины.

Роль макрофагов.

Роль макрофагов в остром кишечном амебиазе остается невыясненной. In vitro полиморфно-ядерные лейкоциты человека, мононуклеарные клетки периферической крови и моноциты быстро убиваются трофозоитами E. histolytica (134). Об амебицидном эффекте сообщалось только после активации человеческих моноцитов и мышей селезенки, брюшины и макрофагов, полученных из костного мозга, высокими дозами гамма-интерферона (IFN-γ) (от 10 ² до 10 ³ Ед / мл), TNF-α (от 10 ⁴ до 10 ⁵ Ед / мл) или колониестимулирующий фактор 1 (10 ⁴ Ед / мл) с соотношением макрофагов к амебе 200: 1 (40, 78 , 134).Однако большая часть активированных макрофагов все еще погибает во время этого взаимодействия (40, 134). Амебицидный эффект, оказываемый активированными макрофагами, зависит от контакта и включает как кислородзависимые (NO, H ₂ O ₂ , O ₂ ^—), так и независимые (цитолитическая протеаза) пути (40, 78, 79). , 134, 143).

В отличие от этих наблюдений in vitro с активированными макрофагами, дефицит паразитоспецифического клеточного иммунитета возникает при амебиазе человека, который постепенно восстанавливается после антиамебной терапии (107, 135).Экспериментальные модели подтверждают, что инфекции E. histolytica связаны с подавлением клеточного иммунитета и, в частности, с нарушением эффекторных функций макрофагов. Таким образом, в модели индукции амебного абсцесса печени на грызунах макрофаги, выделенные из амебных гранулем печени, невосприимчивы к IFN-γ и активации липополисахаридов, дефектны для продукции H ₂ O ₂ , IL-1 и TNF- α и неэффективен для уничтожения амебов (39, 173, 174). Во время амебиаза слепой кишки у песчанок клетки перитонеального экссудата значительно более цитотоксичны для трофозоитов, чем макрофаги, изолированные из мезентериальных лимфатических узлов (31).Об этой более высокой активности также сообщалось в отношении макрофагов селезенки и брюшины, выделенных от внутрипеченочно инфицированных животных (39), что свидетельствует о локальном подавлении функций макрофагов, в то время как отдаленные популяции макрофагов остаются неизменными. In vitro воздействие амебных белков на наивные макрофаги подавляет продукцию TNF-α, IL-1, H ₂ O ₂ и NO ₂ ^—, а также поверхность макрофагов, индуцированных IFN-γ. Синтез антигена Ia и экспрессия IAβ-мРНК (39, 173–175).Возможные механизмы этого специфического для амебов переходного состояния анергии только начали изучаться.

Активация макрофагов — сложное явление, эффекторные функции которого зависят от воздействия окружающей среды и созревания, а также от лимфокинов и воспалительных стимулов, которым они подвергаются. Чтобы стать активными, макрофаги реагируют на внешние сигналы через пути передачи сигналов, такие как каскады PKC и PKA. PKC связана с активацией макрофагов, в то время как PKA связана со снижением накопления мРНК TNF-α в макрофагах.Ген c- fos является одним из первых генов, экспрессируемых во время активации макрофагов, причем экспрессия является быстрой и временной при стимуляции PKC и стабильной в течение нескольких часов при стимуляции PKA. In vitro наивные макрофаги, полученные из костного мозга мышей BALB / c, подвергшиеся воздействию белков E. histolytica , увеличивают экспрессию мРНК c- fos и TNF-α через путь PKC. Однако обе мРНК быстро разрушаются, и белок TNF не секретируется, что указывает на механизм, посредством которого паразит может подавлять функцию макрофагов (142).

Поверхностная экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II необходима для эффективного участия макрофагов в качестве антигенпрезентирующих клеток для CD4 ⁺ хелперных Т-лимфоцитов. Транскрипция генов MHC класса II в макрофагах индуцируется IFN-γ. Эта молекула также стимулирует выработку TNF-α, который вместе с IFN-γ индуцирует l-аргинин-зависимые цитотоксические эффекторные механизмы за счет продукции оксида азота (NO) (110). Во время развития амебного абсцесса печени у песчанок макрофаги, выделенные из очагов поражения, невосприимчивы к стимуляции IFN-γ и LPS и демонстрируют снижение уровня продукции TNF-α по мере прогрессирования инфекции (173, 174).Таким образом, у этих макрофагов может быть нарушена их антигенпредставляющая функция (см. Также ниже) и выработка цитотоксических молекул, таких как NO.

Простагландин E ₂ (PGE ₂ ) является модулятором иммунного ответа, обладающим провоспалительным действием, которое усиливает отек и инфильтрацию лейкоцитов, подавляя при этом некоторые функции макрофагов, такие как выработка IL-1 и TNF-α и генный комплекс MHC класса II. выражение (118). В модели песчанок макрофаги, происходящие из амебных абсцессов печени, демонстрируют высокие базальные уровни продукции PGE ₂ , которые могут быть дополнительно увеличены при стимуляции живыми трофозоитами или амебными белками (172).Кроме того, наивные перитонеальные макрофаги и макрофаги, происходящие из костного мозга, индуцируются для секреции PGE ₂ после инкубации с белков E. histolytica (172, 175), что приводит к снижению продукции TNF-α в ответ на стимуляцию липополисахаридами (173). . Продукция повышенных уровней PGE ₂ макрофагами в ответ на амебные белки частично отвечает за подавление индуцированного IFN-γ синтеза поверхностного Ia антигена макрофагами и экспрессии IAb-мРНК из генного комплекса MHC класса II, поскольку одновременное лечение с ингибитор циклооксигеназы индометацин частично восстанавливает экспрессию поверхностного антигена Ia (175).Дальнейшее подтверждение участия PGE ₂ в подавлении макрофагов было получено in vivo. Хотя эффект PGE ₂ не был протестирован на моделях кишечника животных, результаты, полученные на грызунах, инокулированных внутрипеченочно амебами, предполагают роль этой молекулы в индукции амебного абсцесса печени. Таким образом, у хомяков, получавших индометацин, наблюдается снижение уровня PGE ₂ в плазме и уменьшение размеров абсцессов на 30% (136).

Каким образом можно согласовать состояние анергии макрофагов in vivo с усиленной in vitro способностью активированных макрофагов убивать E. histolytica ? Как подробно описано выше, амебные белки ингибируют активацию наивных макрофагов (39, 173–175). Однако, если макрофаги активируются до воздействия живых трофозоитов, продукция TNF-α увеличивается в 10 раз (173), что объясняет повышенную амебицидную активность, наблюдаемую in vitro.

Еще одна тема, представляющая интерес при позднем инвазивном поражении, — это наличие трофозоитов во внутреннем мышечном слое при отсутствии повреждения тканей, что, по-видимому, довольно часто встречается в биоптатах пациентов с инвазивным амебиазом (91).Было высказано предположение, что ткани могут иметь различную восприимчивость к агрессивным механизмам паразита. Однако амебы могут проникать и разрушать практически все ткани организма. Также было высказано предположение, что для повреждения тканей может потребоваться минимальное количество трофозоитов. Это могло быть возможным, поскольку гистопатологические срезы кишечной ткани людей с амебиазом показывают, что в мышечном слое амебы, как правило, изолированы, а не образуют агрегаты.Однако это не объясняет отсутствие воспалительного инфильтрата, поскольку в экспериментальных моделях поразительно большие очаги острого воспаления вызываются очень небольшим количеством паразитов (163).

Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни

Хотя термин «патогенез», определяемый как механизмы, участвующие в инициировании, развитии и конечном результате процесса заболевания, относится как к факторам хозяина, так и к паразитам, в данном обзоре основное внимание уделяется главным образом на паразитарных механизмах, которые могут быть связаны с инвазивным кишечным амебиазом.

Неспецифическое поражение

Отечное утолщение слизистой оболочки, железистая гиперплазия и отек стромы, описанные при неспецифическом поражении, вероятно, вызваны легким раздражением эпителия, продуцируемым растворимыми амебными продуктами. Известно, что трофозоиты в аксенических культурах секретируют множество молекул, некоторые из которых были идентифицированы как протеазы (см. Ниже). Раздражение стимулирует бокаловидные клетки выделять слизь, одновременно увеличивая ее производство, что объясняет гиперплазию желез.Недавние эксперименты, проведенные с эксплантатами толстой кишки мышей, показывают, что отработанная аксеническая культуральная среда способна вызывать гиперплазию желез, что позволяет предположить присутствие еще не идентифицированных токсичных молекул, выделяемых паразитом (M. Espinosa-Cantellano и A. Martínez-Palomo, неопубликованные наблюдения). Точно так же амебные токсины могут вызывать отек подлежащего эпителия. Волнистость очертаний эпителиальной поверхности может быть результатом локальных вариаций содержания муцина в эпителии, спазма мышечной слизистой оболочки или региональных вариаций скорости роста железистого эпителия.

Мукопеническая депрессия

При мукопенических поражениях E. histolytica вызывает небольшие поверхностные углубления, связанные с потерей муцина с поверхности и железистыми бокаловидными клетками. Этот механизм остается неясным, поскольку муцин толстой кишки человека эффективно предотвращает связывание E. histolytica с клетками-мишенями in vitro путем ингибирования галактозы и N -ацетил-d-галактозамина (Gal-GalNAc) лектина паразита, связанного с адгезией (33). , 54).

Первым барьером, предотвращающим повреждение слизистой оболочки, является слизистая оболочка кишечника.В толстой кишке человека он имеет толщину от 110 до 160 мм и окружен двумя дополнительными барьерными структурами: липидным монослоем, который формируется на просветной поверхности слизистой оболочки, и поверхностным покрытием апикальной плазматической мембраны эпителиальных клеток. Эти два компонента в значительной степени способствуют избирательной проницаемости слизистой оболочки. Липиды вместе с сахаридными цепями муцинов также служат акцепторами против атаки свободных радикалов. Основными компонентами слизи толстой кишки являются вода и гликопротеины муцина.Слизь препятствует доступу бактерий и токсинов к эпителию и облегчает их удаление люминальным потоком. Муцин также обеспечивает колонизацию представителями местной флоры, которые конкурируют с патогенными организмами, и за счет короткоживущих низкоаффинных связей между муцином и секреторными антителами помогает антителам улавливать микробные патогены и антигены. При выполнении этих функций слизь непрерывно выделяется, а затем либо проливается и выбрасывается, либо переваривается и перерабатывается. Скорость секреции и выделения слизи может резко возрасти, чтобы устранить токсические вещества (36).

Высокогликозилированные муцины могут быть мишенями гликозидного расщепления паразитом. Активности гликозидазы, обнаруженные в E. histolytica , включают глюкозидазу (99, 150, 160), галактозидазу (150, 160), маннозидазу (160), фукозидазу (150, 160), ксилозидазу (150, 160), глюкуронидазу (160), N -ацетил-d-глюкозаминидаза (14, 99, 150, 160, 176), N -ацетил-d-галактозаминидаза (14, 150), N -ацетилнейраминатлиаза (160), нейраминидаза (160, 165), амилаза (99, 160) и гиалуронидаза (160).Гликозидазы обычно более активны при кислом pH, что предполагает их лизосомное происхождение. Наибольшая активность обнаружена для ферментов, разлагающих гликоген, α-амилазы и α-глюкозидазы, что соответствует использованию гликогена в качестве основного источника углеводов, а также для β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы. Однако другие ферменты проявляют низкую активность, что ставит под сомнение их участие в деградации муцина. Вклад β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы в патогенность паразита через переваривание углеводных боковых цепей муцина является сомнительным, поскольку как E.histolytica и неинвазивная E. dispar продуцируют этот фермент, и поскольку тот же фермент хозяина присутствует вне клетки без патологического воздействия (160). Кроме того, муцин крысы, интернализованный цельными трофозоитами, экзоцитозируется без протеолитической деградации (34). Поскольку гликозидазы не секретируются трофозоитом (150), их активность в отношении кишечной слизи может быть в основном связана с высвобождением ферментов из лизированных трофозоитов.

Если муцин не разлагается исключительно за счет протеолитического расщепления паразитом, как можно объяснить истощение слизи? Можно предположить, что постоянное раздражение может вызвать истощение слизистых клеток, которые ответственны за большое количество слизи, которые составляют один из патогномоничных признаков инвазивных амебных кишечных инфекций, т.е.е. понос со слизью и кровью. Сообщалось, что трофозоитов E. histolytica , контактирующих со слизистым слоем клеточных линий аденокарциномы человека, стимулируют высвобождение гликопротеинов слизи на 300%, что позволяет предположить наличие у паразита средств, усиливающих секрецию муцина (15, 66). Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить этот решающий шаг, который позволяет паразиту получить доступ к нижележащему эпителию.

Ранние инвазивные поражения с поверхностными изъязвлениями

На этой стадии происходят три основных последовательных события: очаговая поверхностная эрозия слизистой оболочки, небольшие железистые очаги микроинвазии и легкая или умеренная инфильтрация собственной пластинки.

Поверхностная эрозия эпителия.

После того, как слизистый барьер разрушен, E. histolytica достигает просветной поверхности энтероцитов и первоначально вызывает контактно-зависимую очаговую и поверхностную эрозию эпителия (рис.). Покадровая микрокинематография in vitro показала, что агрессивный механизм E. histolytica представляет собой сложный многофакторный феномен, который включает адгезию, контактно-зависимое повреждение плазматической мембраны эффекторных клеток, фагоцитоз и др. и внутриклеточная деградация проглоченных клеток (86).Адгезионные и цитолитические события связаны с тремя типами молекул: лектинами, амебапорами и протеазами.

(i) Лектин Gal-GalNAc.

Адгезия паразита происходит в основном через поверхностный лектин Gal-GalNAc, который связывается с открытыми концевыми остатками Gal-GalNAc гликопротеинов клетки-мишени (116). Другие молекулы включают лектин массой 220 кДа (131), адгезин массой 112 кДа (10) и поверхностный липофосфогликан (151). Было высказано предположение, что лектин Gal-GalNAc может быть перемещен на базолатеральную поверхность энтероцитов до того, как паразит проявит свой цитолитический эффект (77), но преимущества этого действия для паразита остаются неясными.

Адгезин Gal-GalNAc представляет собой многофункциональный белок, состоящий из гетеродимера тяжелой (170 кДа) и легкой (35/31 кДа) субъединиц (116). Доказательства участия этой молекулы в адгезии паразита были продемонстрированы снижением амебной адгезии к человеческим эритроцитам, нейтрофилам, муцинам толстой кишки и эпителию, а также к некоторым бактериям, когда лектин ингибируется галактозой (17, 29, 33, 124). Полное ингибирование адгезии E. histolytica к клеткам-мишеням или муцинам толстой кишки не наблюдается, даже когда лектин блокируется высокими (от 100 до 500 мМ) концентрациями галактозы или мономеров GalNAc (42, 77, 115).Было высказано предположение, что расстояние между множественными остатками GalNAc на поверхности клеток-мишеней важно для оптимального связывания лектина (1). Кроме того, другие молекулы (упомянутые выше) могли участвовать в событии адгезии. Помимо своей роли в амебной адгезии, адгезин может участвовать в цитолитическом событии, поскольку контактно-зависимый лизис клеток-мишеней снижается в присутствии галактозы, а моноклональные антитела против тяжелой субъединицы способны частично ингибировать цитолиз без блокирования адгезии ( 133).Учитывая, что очищенный лектин не обладает цитотоксическим действием даже при высоких концентрациях, было высказано предположение, что адгезин участвует в передаче сигналов цитолиза, вероятно, через стимуляцию полимеризации актина (84, 133). Кроме того, адгезин связывается с очищенными компонентами комплемента C8 и C9 и блокирует сборку комплекса атаки мембраны комплемента на амебной плазматической мембране, что указывает на его роль в опосредовании амебной устойчивости к лизису комплемента через компоненты с C5b по C9 (18).

Тяжелая субъединица адгезина Gal-GalNAc кодируется пятью генами в штамме E. histolytica HM1: IMSS (83, 121, 155). Полученные аминокислотные последовательности предполагают, что тяжелая субъединица представляет собой интегральный мембранный белок с небольшим цитоплазматическим хвостом и большим внеклеточным N-концевым доменом, содержащим богатую цистеином область. Цитоплазматический хвост имеет последовательность, идентичную цитоплазматическим хвостам β ₂ -интегрина и, по-видимому, участвует в передаче сигналов наизнанку, которая контролирует внеклеточную адгезивную активность амебного лектина (169).С другой стороны, богатая цистеином область, по-видимому, важна для нескольких действий, описанных для лектина. С помощью моноклональных антител несколько антигенных детерминант, которые влияют на приверженность и устойчивость к комплементу, были картированы в этой области (см. Ссылку 92). Более того, домен распознавания углеводов содержится в богатой цистеином области лектина (43). Легкая субъединица показывает две изоформы 35 и 31 кДа, причем последняя имеет гликозилфосфатидилинозитоловый якорь.Эта субъединица также кодируется семейством генов, которые имеют от 79 до 85% идентичности нуклеотидных последовательностей (123). Его функция еще не ясна, но, по-видимому, включает модуляцию цитопатической активности паразитов (7, 109).

Сравнение между E. histolytica и E. dispar показывает очень похожие адгезины Gal-GalNAc, которые эффективно связываются с клетками-мишенями и муцинами толстой кишки (29, 42, 119). Полученные аминокислотные последовательности, кодируемые гомологичными генами, показывают, что E. dispar клонов тяжелой и легкой субъединиц на 86 и 79% идентичны по своим первичным структурам, соответственно, своим E.histolytica аналогов (42, 119). In vitro, E. dispar проявляет адгезию и цитотоксичность по отношению к клеткам-мишеням, которая опосредуется лектином Gal-GalNAc (42), хотя и в меньшей степени, чем E. histolytica (42, 49). Эти наблюдения согласуются со способностью E. dispar вызывать поверхностные эрозии слизистой оболочки толстой кишки экспериментальных животных (28), но оставляют без ответа вопрос, почему эта амеба больше не вторгается.

(ii) Амебапоры.

Как только E. histolytica устанавливает контакт с клетками млекопитающих in vitro, происходит быстрое цитолитическое событие, которое приводит к набуханию, образованию пузырей на поверхности и лизису непреднамеренной клетки-мишени, включая лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги, покидая паразита. невредимым. Сходство этого события с опосредованным перфорином лизисом клеток-мишеней цитотоксическими Т-лимфоцитами (162) первоначально предполагало участие каналообразующего белка, называемого амебапур, активность которого была идентифицирована у E.histolytica (82, 132, 178).

Амебапур E. histolytica представляет собой каналообразующий пептид из 77 аминокислотных остатков, который теперь очищен; белок секвенирован, и соответствующие гены клонированы (68, 69). Три изоформы, амебапоры A, B и C, присутствуют в соотношении 35: 10: 1, соответственно, при этом гены демонстрируют от 35 до 57% предполагаемой идентичности аминокислотной последовательности. Эти молекулы имеют шесть остатков цистеина в идентичных положениях и остаток гистидина около С-конца.Структурное моделирование предполагает компактную третичную структуру, состоящую из четырех α-спиральных структур, стабилизированных тремя дисульфидными связями (72). Таким образом, амебапоры отличаются от гораздо более крупных (65-70 кДа) перфоринов, которые содержат три амфипатических сегмента, две α-спирали и один β-лист (162). Однако сходство на структурном и функциональном уровнях было обнаружено между амебапорами и NK-лизином, полипептидом, присутствующим в естественных киллерных (NK) клетках и цитотоксических Т-лимфоцитах свиней (см. Ссылки 73 и 75).

Как и другие порообразующие пептиды, амебапоры легко растворимы, но способны быстро переходить в стадию, в которую встроена мембрана (75). Ранние наблюдения показали, что молекула образует мультистатические каналы со свойствами, аналогичными тем, которые обнаруживаются в агрегатах токсинов, таких как аламетацин (65). С выяснением первичной и вторичной структур теперь считается, что амебапоры объединяются посредством расположения их амфипатических α-спиралей. В модели, предложенной Andrä и Leippe (5), амебапоры связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами через протонированные остатки лизина; за этим следует встраивание пептида в липидный бислой под действием отрицательного мембранного потенциала мембраны-мишени.Олигомеризация пептида происходит с участием ключевого остатка гистидина (His ⁷⁵ ), который может либо взаимодействовать с другим мономером посредством образования водородных связей, либо стабилизировать предсказанную четвертую α-спираль. Олигомер образует канал через плазматическую мембрану, позволяя проходить воде, ионам и другим небольшим молекулам и, таким образом, лизировать клетку-мишень.

In vitro амебапоры проявляют цитолитическую активность против нескольких линий клеток, культивируемых человеком. Amebapore C, по-видимому, наиболее эффективен, в то время как амебапур A не эффективен в лизировании эритроцитов.Кроме того, пептиды проявляют сильную антибактериальную активность против грамположительных бактерий, повреждая их поверхностные мембраны. Повреждение грамотрицательных бактерий, защищенных внешней мембраной, требует высоких концентраций амебапура или удаления стенки лизоцимом (6, 71, 72). При использовании синтетических пептидов из четырех α-спиралей, присутствующих в молекуле, было обнаружено, что спираль 3 отвечает за проникновение через мембрану, демонстрируя наивысшую антибактериальную активность. Интересно, что спираль 3 также является наиболее высококонсервативным доменом из трех изоформ (71).Пептид, полученный из изоформы C, был наиболее активным из нескольких изученных синтетических пептидов, достигая величины активности в диапазоне всей молекулы (6).

Амебапоры локализованы в цитоплазматических везикулах, о чем свидетельствует положительное иммунофлуоресцентное окрашивание и наличие типичных сигнальных пептидов внутриклеточного транспорта в продуктах его первичной трансляции. Пептиды проявляют максимальную активность при кислом pH, что согласуется с предыдущими наблюдениями о лизисе клеток-мишеней E.histolytica требуется рН 5,0 в амебных пузырьках (69).

Пептид, гомологичный E. histolytica amebapore A, был идентифицирован в E. dispar (70). Молекулы обладают общими структурными и функциональными свойствами, такими как встраивание в отрицательно заряженные липосомы, наивысшую активность при низком pH, локализацию в цитоплазматических пузырьках, 95% идентичность первичных структур и высокую степень сходства предсказаний вторичной структуры. Несмотря на это сходство, удельная активность E.dispar амебапур на 60% ниже, чем у E. histolytica . Это может быть связано с укороченной амфипатической спиралью в первом случае (70).

Неожиданно, несмотря на все достижения в биохимии и молекулярной биологии амебапор, их участие в цитолитическом событии, продуцируемом E. histolytica , еще не было продемонстрировано. Амебапоры не секретируются спонтанно из жизнеспособных трофозоитов (74). Способна ли молекула вставляться в мембраны клеток-мишеней при присоединении in vivo, еще предстоит установить.

Наличие порообразующей активности у неинвазивных E. dispar предполагает, что основная функция амебапор заключается в уничтожении фагоцитированных бактерий, основного кишечного источника питательных веществ амеб; таким образом, они имеют функцию, аналогичную дефенсинам, обнаруженным в фагоцитах млекопитающих, которые убивают бактерии и грибы, чтобы предотвратить внутриклеточный микробный рост в пищеварительных вакуолях (см. ссылки 75 и 158). Анаэробная среда, обнаруженная в толстой кишке, может способствовать кислородно-независимым механизмам как средству уничтожения бактерий, а не использованию метаболитов кислорода и оксида азота.Амебапоры и другие белки, такие как недавно охарактеризованный лизоцим амеба, который колокализуется с теми же цитоплазматическими гранулами амебапор (61, 105), могут синергетически усиливать антибактериальную активность.

Межжелезистые очаги микроинвазии.

Фокальные поверхностные эпителиальные эрозии, вызываемые E. histolytica у людей, сопровождаются небольшими межжелезистыми очагами микроинвазии. Электронно-микроскопические исследования экспериментально зараженных грызунов подтвердили инвазию трофозоитов через межжелезистый эпителий (рис.), где происходит выраженное отшелушивание эпителиальных клеток. Поверхностная десквамация, по-видимому, делает эту область особенно восприимчивой к инвазии, которая происходит за счет активного смещения амеб с большими псевдоподиями, простирающимися к базальным эпителиальным слоям (88, 149). Во время своего прохождения в более глубокие слои кишечника трофозоиты должны лизировать окружающие клетки и разрушать компоненты внеклеточного матрикса (ВКМ) слизистой оболочки толстой кишки. Таким образом, эта стадия поражения характеризуется продолжающимся лизисом клеток, проникновением через локомоцию и протеолитической деградацией ВКМ (рис.). Способ, которым паразит проявляет свое цитолитическое действие, описан выше. Последние два события, локомоция и деградация ECM, по-видимому, тесно связаны и, возможно, происходят через циклы привязки к компонентам ECM, поступательное движение и деградацию ECM.

(i) Вторжение посредством передвижения.

У млекопитающих перемещение клеток включает по меньшей мере три процесса: (i) удлинение переднего края, (ii) прикрепление к поверхности субстрата через адгезионные бляшки и (iii) вытягивание вперед оставшейся части клетки.Движущая сила, лежащая в основе цитоплазматического потока, представляет собой активируемое Ca ²⁺ взаимодействие между актином и миозином, подобное тому, которое описано для сокращения скелетных мышц. У E. histolytica полимеризация актина происходит во время удлинения псевдоподов (47). Нет сообщений о колебаниях внутриклеточной концентрации Ca ²⁺ ([Ca ²⁺ ] _i ) во время движения, но присутствие миозина II в ведущих ламеллах (47) предполагает, что механизм распространения переднего края у амеб аналогичен таковому в подвижных клетках млекопитающих.

Взаимодействие трофозоитов E. histolytica с фибронектином (ФН) и другими субстратами внеклеточного матрикса вызывает образование адгезионных бляшек. В распознавании и связывании лиганда, по-видимому, участвует FN-связывающий белок 37 кДа (152) и интегрин-подобный рецептор 140 кДа (153, 154). Изолированные бляшки амебной адгезии состоят в основном из актиновых филаментов и по крайней мере четырех актин-связывающих белков: винкулин, α-актинин, тропомиозин и миозин I (166). Винкулин может служить связующим звеном между актином и неотъемлемым компонентом во время прикрепления цитоскелета к плазматической мембране у высших эукариот.Его идентификация в амебных адгезионных бляшках предполагает аналогичную функцию у этого паразита. О присутствии α-актинина в E. histolytica уже сообщалось (13). Однако идентификация этого гелеобразующего белка в адгезионных бляшках предполагает его роль в стабилизации актиновых филаментов. В клетках млекопитающих тропомиозин не присутствует в адгезионных бляшках, но обнаруживается в стрессовых волокнах, которые отсутствуют у амеб. В мышечных клетках этот кофиламентный белок стерически блокирует взаимодействие актина и миозина, но смещает свое положение, когда [Ca ²⁺ ] _i поднимается, что позволяет иметь место сокращению.Как обсуждается ниже, адгезия трофозоитов E. histolytica к FN вызывает устойчивое повышение [Ca ²⁺ ] _i . Неожиданное открытие в амебных адгезионных бляшках миозина I, молекулы, которая, как известно, участвует во внутриклеточном транспорте везикул у высших эукариот, требует дальнейшего объяснения.

Механизм третьего процесса, участвующего в подвижности клеток, вытягивания вперед оставшейся части клетки, для E. histolytica все еще не ясен.Во время передвижения клеточное тело амеб движется к ложноножке, оставляя за собой уроид. Актин и миозин II были идентифицированы в уроиде (9), но о регуляторных белках не сообщалось.

Однако самый загадочный аспект передвижения связан с его контролем. Лишь недавно начали изучаться сигнальные пути в E. histolytica . Как указано выше, взаимодействие E. histolytica с FN вызывает заметную реорганизацию актинового цитоскелета с образованием адгезионных бляшек.Связывание FN трансдуцирует информацию в трофозоиты, активируя путь протеинкиназы C (PKC) с образованием инозитолтрифосфата и фосфорилированием нескольких белков, включая, вероятно, сам PKC (137). Активация PKC посредством связывания FN или прямой стимуляции форболмиристата ацетатом показывает прямую связь с полимеризацией актина и сборкой различных связывающих актин белков в адгезионных бляшках (см. Ссылку 94). Хотя мишени PKC не были идентифицированы, его активация проливает свет на один сигнальный путь у паразита.

Второй сигнальный путь, по-видимому, происходит через киназу фокальной адгезии, pp125 ^FAK , идентифицированную в иммуноблотах изолированных бляшек амебной адгезии, индуцированных FN (166). Более того, адгезия трофозоитов E. histolytica к коллагену индуцирует фосфорилирование нескольких белков, один из которых был идентифицирован как pp125 ^FAK , что дополнительно указывает на его участие в передаче сигнала (111). Было высказано предположение, что активация pp125 ^FAK может инициировать путь передачи сигнала, который активирует каскад митоген-активируемых протеинкиназ, обеспечивая поток информации из ECM во внутреннюю часть клетки.Это подтверждается идентификацией p42 ^MAPK в фосфорилированных тирозином полипептидах, индуцированных трофозоитами, стимулированными коллагеном (111).

Инкубация трофозоитов с ФН вызывает устойчивое повышение [Ca ²⁺ ] _и , что способствует стабилизации адгезионных бляшек и очаговых контактов за счет полимеризации растворимого актина. Внешний приток Ca ²⁺ ответственен за увеличение [Ca ²⁺ ] _i , поскольку цитоплазматические запасы Ca ²⁺ быстро истощаются (30).В отсутствие Ca ²⁺ после добавления хелатирующих агентов наблюдается плохая адгезия трофозоитов. Поскольку тропомиозин был идентифицирован в изолированных адгезионных бляшках, возможно, что этот белок регулирует актин-миозиновые взаимодействия, как это происходит в мышечных клетках, где повышенные уровни Ca ²⁺ вызывают конформационное изменение тропонина, которое смещает положение тропомиозина, таким образом, позволяя взаимодействие между актином и миозином.

Недавние исследования показывают, что организация актина может иметь разные уровни регуляции, а именно, изменения в экспрессии гена актина и баланс между конфигурациями мономерного G-актина и полимеризованного F-актина.Обработка трофозоитов E. histolytica препаратами, которые, как известно, повышают уровни цитоплазматического циклического АМФ (форсколин и дибутирилциклический АМФ) или активируют ПКС (форболмиристат ацетат), вызывает сдвиг актинового равновесия в сторону F-актиновой формы, которая, в свою очередь, повышает уровень мРНК актина (85). Это указывает на механизм регуляции актина с обратной связью, ранее описанный в других клетках, где продукт гена и конфигурация микрофиламентов могут напрямую регулировать экспрессию гена актина (85).Доказательства другого регуляторного механизма в организации актина предоставлены недавним выделением и клонированием кДНК основной изоформы профилина E. histolytica (16). Профилин действует как буфер в организации актина, либо ингибируя, либо стимулируя образование актиновых филаментов.

(ii) Расщепление компонентов ЕСМ цистеиновыми протеазами.

Когда-то считавшийся пассивным поддерживающим элементом для клеток и тканей, ECM теперь считается высокоактивной тканью, которая участвует в клеточной миграции, пролиферации, дифференцировке и передаче сигналов иммунной системы.В толстой кишке человека базальная пластинка, лежащая в основе эпителия, состоит в основном из коллагенов IV типа, ламининов и протеогликанов и содержит ряд молекул, связанных с базальной пластинкой, таких как фибронектин, тенасцин С и энтактин (114). Кроме того, фибронектин, ламинин и коллагены I, III, IV и VI типов были идентифицированы в собственной пластинке слизистой оболочки и мышечной оболочке слизистой оболочки (3).

Вышеописанные амебные адгезионные бляшки, по-видимому, важны не только для адгезии и передвижения паразита, но также и для разрушения компонентов внебольничного матрикса.Это подтверждается обнаружением нескольких протеазных активностей в изолированных адгезионных бляшках (166).

Цистеиновые протеазы являются наиболее распространенными протеазами у паразита. Мощные активности цистеиновых протеаз в диапазоне от 16 до 116 кДа обнаружены в амебных экстрактах, подвергнутых электрофорезу на субстратных гелях (11, 38, 108, 112, 138, 147). Исследования клеточного фракционирования показывают, что, хотя они присутствуют в цитозоле, они обогащены плазмой и внутренними мембранами. Кроме того, сообщалось о секретируемой протеазной активности 16, 26 и 56 кДа (64, 80, 81).Идентифицировано в общей сложности шесть различных генов (от EhCP1 до EhCP6 ), кодирующих препроформы цистеиновых протеиназ. Ферменты, кодируемые тремя из этих генов, были очищены и охарактеризованы, а именно, EhCP1 (ACP3; ранее известный как амебапаин) (138, 156), EhCP2 (ACP2; ранее сообщалось как гистолизин) (80, 157) и EhCP5, a мембраносвязанная протеаза (62). Эти три фермента, все с молекулярной массой ~ 30 кДа, составляют ~ 90% транскриптов цистеиновых протеаз и практически всю активность цистеиновых протеаз, обнаруженную в E.histolytica (24). Остается установить, представляют ли различные молекулярные массы, указанные для других активностей протеаз, разные ферменты или экспрессию разных состояний одного из шести идентифицированных генов (97).

Амебные цистеиновые протеазы активны в отношении различных субстратов, и сообщалось о повышенной активности в клонах с высокой вирулентностью (103). Из компонентов ЕСМ, с которыми E. histolytica сталкивается во время инвазии толстой кишки, ламинин, коллаген типов I и IV и FN являются хорошими мишенями для амебапаина, гистолизина, мембраносвязанной протеазы EhCP5 и нейтральной протеазы 56 кДа (таблица).

ТАБЛИЦА 1

Цистеиновые протеазы E. histolytica

1

1

1

)

]

Амебный колит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica (E. histolytica). Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica, в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека.Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica распространена во всем мире, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у пациентов со СПИДом и мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами. В этом упражнении рассматриваются патофизиология, гистология, диагностическая оценка, осложнения и лечение амебного колита. Более того, в нем подчеркивается роль межпрофессиональной группы в обучении пациентов предотвращению заболевания и его осложнений.

Цели:

• Опишите патофизиологию амебного колита.

• Объясните лучшие методы диагностики амебного колита.

• Объясните важность двухэтапного медикаментозного лечения для полного устранения амебной инфекции.

• Подчеркните важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой, которая может улучшить уход за пациентами при возникновении внеколонных осложнений амебного колита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica ( E. histolytica ) [1]. Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica , в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека. Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica имеет мировое распространение, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у больных СПИДом и мужчин, вступающих в половые отношения с другими мужчинами. Симптомы широко различаются и включают следующие [2]:

• Дизентерия с диареей и ректальным кровотечением, имитирующая ВЗК

• Абсцессы печени

• Гранулематозные образования толстой кишки, которые могут имитировать коленную перфорацию

• свищи или абсцессы печени.

E. histolytica может распространяться при попадании внутрь кисты амебы. Инфекционные кисты могут возникать в зараженной пище и воде. Передача путем фекально-оральной самоинокуляции также может происходить при орально-анальном половом контакте. [3]

Этиология

Entamoeba histolytica , простейший паразит, вызывающий амебиаз, колонизирует кишечник у 90% восприимчивых людей и проявляется бессимптомно. В 10% паразит преодолевает слизистый барьер толстой кишки и проникает в собственную пластинку.[4]. Без лечения инвазивный амебиаз может привести к тяжелому колиту и молниеносной инфекции, что связано с высокой смертностью. [5] Хозяин приобретает цисты паразита в результате проглатывания зараженной пищи или воды, в основном в районах или странах с плохой санитарией. [6]

Эпидемиология

Entamoeba histolytica поражает примерно 10% мирового населения, с более чем 100000 смертей в год от амебной дизентерии и / или абсцесса печени [5]. Это наиболее распространено в развивающихся странах, но, как известно, встречается в западных странах, особенно среди недавних иммигрантов, путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и лиц с ослабленным иммунитетом.Заражение цистами паразита Entamoeba histolytica происходит через прием пищи или воды, которые загрязнены человеческими фекалиями из-за плохой санитарии или личной гигиены. [7]

Патофизиология

Кислота желудочного сока и слизистый барьер кишечника служат защитным механизмом, который предотвращает контакт кисты Entameba histolytica с кишечным эпителием. Энцистация происходит в терминальной части подвздошной или толстой кишки, в результате чего трофозоиты попадают в просвет кишечника.Считается, что у некоторых людей инвазивная амебная инфекция возникает из-за взаимодействия между защитными факторами хозяина и фактором вирулентности паразита. Тремя основными факторами вирулентности, которые, как известно, влияют на патогенность, являются:

1. Лектин, ингибирующий N-ацетилгалактозамин, который отвечает за связывание муцина толстой кишки и адгезию клеток-хозяев.

2. Amebapore, представляющие собой небольшие пептиды, способствующие уничтожению клеток-хозяев.

3. Цистиновые протеазы; эти ферменты способствуют лизису внеклеточного матрикса хозяина.

По мере прогрессирования патологии слизистая оболочка толстой кишки становится диффузно воспаленной, отечной, с сопутствующим некрозом, а иногда и с перфорацией стенки кишечника. [8]

Гистопатология

Классический эндоскопический вид — это отдельные участки изъязвления, покрытые экссудатом, с нормальной слизистой оболочкой; однако многие случаи отклоняются от этого описания.Амебиаз может поражать любую часть кишечника, но он имеет склонность к слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях вовлекается вся толстая кишка и может даже быть расширение в терминальный отдел подвздошной кишки. [9] Перфорация возникает в 5-10% случаев. Микроскопическая картина ректальной биопсии довольно неспецифична, хотя относительное количество воспалительных клеток под язвой и форма колбы самой язвы должны побудить патолога рассмотреть этот диагноз.Подтверждение основано на идентификации трофозоитов Entamoeba histolytica , которые видны на слайдах H&E.

Обычно паразиты имеют размер от 6 до 40 нм, имеют круглую или яйцевидную форму и могут иметь окружающий ореол; они содержат обильную и вакуолизированную цитоплазму с небольшими ядрами и выступающей ядерной мембраной. При окрашивании трихромом цитоплазма организма кажется чистой и свободной от проглоченных бактерий и вакуолей. Мелкозернистый ядерный хроматин, демонстрирующий равномерное распределение на ядерной мембране, и небольшая центральная кариосома окрашиваются в темно-пурпурно-красный цвет.Проглоченные эритроциты являются диагностическими для трофозоитов E. histolytica , но обычно отсутствуют. Микроорганизмы также обнаруживаются с помощью периодической кислоты – Шиффа (PAS) и иммунопероксидазы. [10]

Токсикокинетика

E. histolytica цитотоксичен для некоторых типов клеток, включая нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Организм прилипает к слизистой оболочке кишечника, вторгается и разрушает барьер слизистой оболочки, вызывает контактно-зависимое уничтожение и стимулирует апоптоз клеток кишечника.Организм лизирует и фагоцитирует клетку. Цистеиновые протеазы, разрушающие коллаген и фибронектин, опосредуют проникновение в более глубокие слои стенки кишечника. Хозяин секретирует провоспалительные цитокины, что приводит к острой воспалительной реакции и миграции нейтрофилов и макрофагов в ткань. Организм также может секретировать хемоаттрактанты нейтрофилов. Он убивает эти клетки путем контактно-зависимого лизиса, а последующее высвобождение лизоцимов, супероксидов и коллагеназ из нейтрофильных гранул вызывает дополнительное повреждение слизистой оболочки кишечника.[6] [11]

Анамнез и физикальное состояние

Почти 90% инфекций протекают бессимптомно. Люди, которые колонизированы, но остаются бессимптомными, представляют значительный риск для других, потому что они передают кисты и, следовательно, заразны. Симптоматическая клиническая инфекция может проявляться в виде острой инфекции толстой кишки, называемой амебным колитом. Амебный колит обычно проявляется симптомами диареи с кровью в стуле, хотя симптомы могут быть неспецифическими. По сравнению с бактериальным колитом, амебный колит имеет более постепенное начало.Клинически амебный колит может точно имитировать язвенный колит или болезнь Крона [12].

При физикальном обследовании у пациента может быть либо локализованная, либо диффузная болезненность при пальпации. Редко может присутствовать пальпируемое образование. Если не диагностировать и не лечить, у пациента может появиться токсический мегаколон, который проявляется как острая дилатация толстой кишки. Это осложнение приводит к высокой смертности из-за сопутствующего некроза и перфорации. Менее 1% пациентов с амебным колитом имеют ассоциированную внекишечную инфекцию, наиболее распространенной из которых является абсцесс печени.Пациенты с абсцессами печени могут иметь такие симптомы, как лихорадка, озноб и боль в правом верхнем квадранте, или могут протекать бессимптомно. Может присутствовать потеря веса, повышенное количество лейкоцитов или повышенный уровень ферментов печени. Желтуха обычно отсутствует. [13] Абсцессы легких могут развиться из-за проникновения амеб в диафрагму из абсцессов печени или гематогенного распространения. Поражение легкого может вызвать такие симптомы, как боль в груди, одышка и продуктивный кашель. [14]

Оценка

Золотым стандартом диагностики амебного колита является обнаружение трофозоитов E.histolytica с язвами при микроскопическом исследовании колоноскопической биопсии или, что реже, при исследовании свежего стула. У пациентов с диареей чаще всего присутствуют трофозоиты в стуле, которые могут быть видны на прямых влажных мазках или мазках, окрашенных трихромом. Обычно поражаются слепая кишка и восходящая ободочная кишка, при которых видны множественные точечные язвы с нормальной тканью. Язвы при гистологическом исследовании обычно имеют форму колбы. В тяжелых случаях амебного колита язвы могут срастаться и выглядеть как язвенный колит.[7]

Амебные абсцессы печени часто обнаруживаются с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. [15] Последующая аспирация абсцесса может выявить подвижные трофозоиты и некротический материал, состоящий из лизированных клеток. Доступны серологические методы обнаружения антител к E. histolytica ; результаты положительные у более чем 90% пациентов с внекишечным заболеванием. Эти уровни антител повышаются после тканевой инвазии, но не являются защитными. Однако тесты на антитела не особенно полезны для различения прошлой и текущей инфекции, потому что антитела могут сохраняться в течение многих лет после того, как инфекция исчезла.Кроме того, эти тесты предоставляют ограниченную информацию о пациентах из эндемичных районов. Тесты, обнаруживающие в стуле антиген E. histolytica , свидетельствуют о текущей инфекции. В настоящее время разрабатывается тестирование на месте оказания медицинской помощи с использованием иммунохроматографических методов для помощи в быстрой диагностике инфекции, вызванной E. histolytica [16]. Некоторые из них предназначены для обнаружения антигена в стуле, а другие — для обнаружения антител в сыворотке. Одним из недостатков этих тестов является то, что для анализа необходим свежий неконсервированный стул.

Лечение / ведение

Амебный колит требует лечения комбинированной терапией, а варианты лечения включают просветные агенты в сочетании с тканевыми амебицидами. К просветным амебицидам относятся йодохинол, фуроат дилоксанида и паромомицин. Тканевые амебициды включают нитроимидазол (метронидазол), нитазоксанид, эритромицин и хлорохин. Операция требуется, когда имеется связанный абсцесс печени, который требует дренирования, или если у пациента возникла неотложная ситуация с токсическим мегаколоном с надвигающейся или свободной перфорацией.[17]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает аппендицит, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), псевдомембранозный колит и туберкулез. E. histolytica может редко поражать аппендикс, являясь продолжением инфекции правой толстой кишки. Типичный IBD не показывает фибриновые материалы, содержащие организмы. Для язвенного колита характерно более диффузное поражение толстой кишки с деформацией слизистой оболочки и инфильтрацией базальных плазматических клеток собственной пластинки.Болезнь Крона может проявляться очагами изъязвлениями слизистой оболочки , но различима по язве в виде трещин, а не по язве в форме колбы; язвы от болезни Крона в основном горизонтальные, тогда как амебные язвы растут перпендикулярно длинной оси кишечника. [18] [19] При туберкулезе толстой кишки язвы с диффузным фиброзом распространяются через стенку, вызывая стеноз и непроходимость. Сопутствующий туберкулезный перитонит проявляется в редких случаях. Микроскопически обычно присутствуют типичные гранулемы.[20]

Планирование лечения

Инвазивный колит лечат метронидазолом (или альтернативными лекарствами, включая тинидазол и нитазоксанид), а затем люминальным агентом (таким как паромомицин, дийодогидроксихин) для уничтожения внутрипросветных кист. 10-дневный курс метронидазола в большинстве случаев устраняет внутрипросветную инфекцию, но все же требуется второй препарат. Рекомендуемая схема приема метронидазола для лечения амебного колита составляет от 500 до 750 мг 3 раза в день для взрослых и от 30 до 50 мг / кг в день в течение 5-10 дней для детей.Альтернативным режимом может быть 2 г пероральной однократной дозы тинидазола в день для взрослых в течение 3 дней и 50 мг / кг в день перорально в виде разовой дозы для детей в течение 3 дней [21]. При использовании только метронидазола паразиты могут сохраняться в кишечнике у 40–60% пациентов. [9] Таким образом, рекомендуется, чтобы пациенты с инвазивным амебиазом получали люминальный агент в качестве второй линии для устранения выживших кист в просвете кишечника. Лекарства для просвета включают паромомицин, дийодогидроксихин и дилоксанид.Текущие рекомендации рекомендуют либо йодохинол 650 мг перорально три раза в день для взрослых в течение 20 дней и 30-40 мг / кг в день перорально в трех дозах для детей в течение 20 дней, либо паромомицин 25-35 мг / кг в день перорально в трех дозах. в течение 7 дней для всех возрастов. [22]

Управление токсичностью и побочными эффектами

Пациентам с известным или подозреваемым перитонитом необходима антибактериальная терапия широкого спектра действия. Хирургическое вмешательство требуется при значительной перфорации кишечника или абсцессах, которые не поддаются лечению антибиотиками.Токсический мегаколон часто требует колэктомии.

Прогноз

Медикаментозное лечение вылечит амебиаз за несколько недель. Кишечный амебиаз может быть фатальным в развивающихся странах среди детей, особенно детей младше 5 лет. Во всем мире амебиаз является третьей по частоте причиной смерти от паразитарных инфекций после малярии и шистосомоза, при этом в Соединенных Штатах ежегодно происходит не менее пяти смертей [23].

Осложнения

Осложнения амебного колита включают молниеносный или некротический колит, токсический мегаколон, перфорацию кишечника, перитонит, кровотечение, образование стриктуры или непроходимость.[24] Фульминантный колит встречается в 0,5% случаев, и пациенты обращаются с обильной дизентерией, лихорадкой, лейкоцитозом и неопределенной болью в животе; слизистая оболочка кишечника может подвергнуться некрозу, что приведет к трансмуральной перфорации и последующему перитониту. Требуется лечение нитроимидазолом и раннее хирургическое вмешательство; В случае перфорации кишечника терапией выбора являются антибиотики широкого спектра действия. Токсичный мегаколон, наблюдаемый примерно в 0,5% случаев и связанный с высокой смертностью, обычно требует хирургического вмешательства.Это проявляется как полное или сегментарное необструктивное расширение толстой кишки плюс системная токсичность. Сообщается, что амебный абсцесс печени составляет от 3 до 9% случаев амебиаза [25]. Также может возникать плевропульмональный амебиаз, который является вторым по частоте внекишечным проявлением амебиаза после амебного абсцесса печени.

Сдерживание и обучение пациентов

Для тех, кто путешествует в эндемичные районы, профилактика амебной инфекции заключается в отказе от неочищенной воды и сырых продуктов, таких как фрукты и овощи, которые могли быть вымыты в местной воде.Амебные цисты устойчивы к хлору на уровне, используемом в системах водоснабжения, но дезинфекция йодом может быть эффективной [26]. Лечение амебиаза должно включать информирование пациентов о побочных эффектах лекарств, необходимости придерживаться курса последующего лечения люминальным агентом для устранения колонизации простейшими, а также о симптомах и признаках его осложнений.

Жемчуг и другие проблемы

Все инфекции E. histolytica , даже бессимптомные, должны получать лечение, учитывая высокий риск инвазивной инфекции и риск передачи инфекции другим членам семьи.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для более эффективного лечения и профилактики крайне важно понимать патогенез амебиаза. Медицинская бригада, включая медсестер и фармацевтов, должна разъяснять пациентам важность мытья рук и соблюдения гигиены рук после дефекации и перед кормлением. Путешественникам рекомендуется объяснять риски употребления сырых овощей и фруктов и употребления загрязненной воды. Клиницисты, включая врачей, практикующих медсестер и помощников врача, должны знать о лечении бессимптомных носителей, чтобы свести к минимуму распространение инфекции и снизить риск развития инвазивного заболевания.Фармацевт должен оценить выбор лекарства, проверить лекарственные взаимодействия и помочь в обеспечении соблюдения пациентом режима лечения. Клиническая бригада и медперсонал должны работать вместе, чтобы гарантировать, что пациенты хорошо осведомлены о рисках заболевания и методах профилактики.

Таким образом, амебный колит требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов по инфекционным заболеваниям, специально обученных медсестер по инфекционному контролю и желудочно-кишечных медсестер, а также фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

При медикаментозном лечении излечение возможно у большинства пациентов. Однако без медикаментозной терапии часто бывает неспособность развиваться и даже смерть. Восстановление после медикаментозного лечения может занять несколько недель или месяцев.

Рисунок

Амебный колит. Любезно предоставлено обзором патологии (http://www.pathologyoutlines.com)

Ссылки

1.

Эспиноза-Кантеллано М., Мартинес-Паломо А. Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни.Clin Microbiol Rev.2000, апрель; 13 (2): 318-31. [Бесплатная статья PMC: PMC100155] [PubMed: 10756002]

2.

Купер С.Дж., Флеминг Р., Боман Д.А., Цукерман М.Дж. Разнообразные клинические проявления амебного колита. South Med J. 2015 ноя; 108 (11): 676-81. [PubMed: 26539949]

3.

Roure S, Valerio L, Soldevila L, Salvador F, Fernández-Rivas G, Sulleiro E, Mañosa M, Sopena N, Mate JL, Clotet B. Подход к амебному колиту: эпидемиологический, клинические и диагностические соображения в неэндемическом контексте (Барселона, 2007-2017).PLoS One. 2019; 14 (2): e0212791. [Бесплатная статья PMC: PMC6383915] [PubMed: 30789955]

4.

Бегум С., Квач Дж., Чейди К. Механизмы иммунного уклонения Entamoeba histolytica: прогрессирование до заболевания. Front Microbiol. 2015; 6: 1394. [Бесплатная статья PMC: PMC4678226] [PubMed: 26696997]

5.

Stanley SL. Амебиаз. Ланцет. 22 марта 2003 г .; 361 (9362): 1025-34. [PubMed: 12660071]

6.

Ralston KS, Petri WA. Разрушение тканей и инвазия Entamoeba histolytica.Trends Parasitol. 2011 июн; 27 (6): 254-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3104091] [PubMed: 21440507]

7.

Домазетовска А., Ли Р., Адхикари К., Уоттс М., Гилрой Н., Старк Д., Сивагнанам С. 12-летнее ретроспективное исследование инвазивного амебиаза в западных странах. Сидней: свидетельства местных закупок. Trop Med Infect Dis. 26 июня 2018 г .; 3 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6160945] [PubMed: 30274469]

8.

Moonah SN, Jiang NM, Petri WA. Иммунный ответ хозяина на кишечный амебиаз. PLoS Pathog.2013; 9 (8): e1003489. [Бесплатная статья PMC: PMC3749964] [PubMed: 239

]

9.

Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA. Амебиаз. N Engl J Med. 17 апреля 2003 г .; 348 (16): 1565-73. [PubMed: 12700377]

10.

Кобаяши Т.К., Коретох О., Камачи М., Ватанабе С., Исигука С., Мацусита И., Савараги И. Цитологическая демонстрация Entamoeba histolytica с использованием методов иммунопероксидазы. Отчет о двух случаях. Acta Cytol. 1985 май-июнь; 29 (3): 414-8. [PubMed: 2860765]

11.

Ravdin JI, Croft BY, Guerrant RL. Цитопатогенетические механизмы Entamoeba histolytica. J Exp Med. 1 августа 1980 г .; 152 (2): 377-90. [Бесплатная статья PMC: PMC2185944] [PubMed: 6249882]

12.

Pittman FE, el-Hashimi WK, Pittman JC. Исследования амебиаза человека. I. Клинические и лабораторные данные в восьми случаях острого амебного колита. Гастроэнтерология. 1973 Октябрь; 65 (4): 581-7. [PubMed: 4355733]

13.

Pérez-Tamayo R, Montfort I, García AO, Ramos E, Ostria CB.Патогенез острого экспериментального амебиаза печени. Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 203-9. [PubMed: 16380320]

14.

Насрулла А., Хак С., Газанфар Х., Шейх А.Б., Ахтар А., Зафар Р., Насир А., Шаукат Ф, Аббас А.Х. Уникальный случай эмпиемы, вторичной по отношению к амебному абсцессу печени. Cureus. 2017, 21 июня; 9 (6): e1377. [Бесплатная статья PMC: PMC5522014] [PubMed: 28775917]

15.

Koizumi K, Masuda S, Uojima H, Ichita C, Tokoro S, Sasaki A, Egashira H, Kimbara T, Kako M. Эндоскопический дренаж под ультразвуковым контролем амебного абсцесса печени, распространяющегося в субкапсулярное пространство печени.Clin J Gastroenterol. 2015 август; 8 (4): 232-5. [PubMed: 26204883]

16.

Татибана Х, Какино А., Казама М., Фэн М., Асаи С., Умедзава К., Нодзаки Т., Макиути Т., Камада Т, Ватанабэ Х, Хорики Н., Ченг X, Масуда Г. Разработка чувствительного иммунохроматографического набора с использованием флуоресцентных наночастиц кремнезема для быстрой серодиагностики амебиаза. Паразитология. 2018 декабрь; 145 (14): 1890-1895. [PubMed: 29739480]

17.

Джексон-Акерс Дж. Ю., Пракаш В., Оливер Т. И.. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 сентября 2020 г. Амебный абсцесс печени. [PubMed: 28613582]

18.

Гаджендран М., Логанатан П., Хименес Дж., Катинелла А.П., Нг Н., Умапати К., Зиаде Н., Хашаш Дж. Всесторонний обзор и обновленная информация о язвенном колите. Dis Mon. 2019 декабрь; 65 (12): 100851. [PubMed: 30837080]

19.

Langner C, Aust D, Ensari A, Villanacci V, Becheanu G, Miehlke S, Geboes K, Münch A., Рабочая группа по пищеварительным заболеваниям Европейского общества патологов (ESP) и Европейская группа по микроскопическим колитам (EMCG).Гистология микроскопического колита-обзор с практическим подходом для патологоанатомов. Гистопатология. 2015 Апрель; 66 (5): 613-26. [PubMed: 25381724]

20.

Рати П., Гамбшир П. Абдоминальный туберкулез. J Assoc Physitors Индия. 2016 Февраль; 64 (2): 38-47. [PubMed: 27730779]

21.

Gonzales MLM, Dans LF, Sio-Aguilar J. Антиамебные препараты для лечения амебного колита. Кокрановская база данных Syst Rev.2019, 9 января; 1: CD006085. [Бесплатная статья PMC: PMC6326239] [PubMed: 30624763]

22.

Эскобедо А.А., Альмиралл П., Альфонсо М., Цимерман С., Рей С., Терри С.Л. Лечение кишечных простейших инфекций у детей. Arch Dis Child. 2009 июнь; 94 (6): 478-82. [PubMed: 19329448]

23.

Гюнтер Дж., Шафир С., Бристоу Б., Сорвилло Ф. Краткий отчет: Смертность, связанная с амебиазом, среди жителей США, 1990-2007 гг. Am J Trop Med Hyg. 2011 декабрь; 85 (6): 1038-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3225148] [PubMed: 22144440]

24.

Флеминг Р., Купер С.Дж., Рамирес-Вега Р., Уэрта-Алардин А., Боман Д., Цукерман М.Дж.Клинические проявления и результаты эндоскопии амебного колита в приграничном городе США и Мексики: серия случаев. BMC Res Notes. 2015 14 декабря; 8: 781. [Бесплатная статья PMC: PMC4678475] [PubMed: 26666636]

25.

Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Сингх П.А., Бартвал Р. Факторы, влияющие на поражение толстой кишки у пациентов с амебным абсцессом печени. Gastrointest Endosc. 2004 апр; 59 (4): 512-6. [PubMed: 15044887]

26.

Lotter H, Tannich E. Текущее состояние вакцины против амебиаза.Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 292-6. [PubMed: 16380335]

Амебный колит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica (E. histolytica). Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica, в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека.Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica распространена во всем мире, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у пациентов со СПИДом и мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами. В этом упражнении рассматриваются патофизиология, гистология, диагностическая оценка, осложнения и лечение амебного колита. Более того, в нем подчеркивается роль межпрофессиональной группы в обучении пациентов предотвращению заболевания и его осложнений.

Цели:

• Опишите патофизиологию амебного колита.

• Объясните лучшие методы диагностики амебного колита.

• Объясните важность двухэтапного медикаментозного лечения для полного устранения амебной инфекции.

• Подчеркните важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой, которая может улучшить уход за пациентами при возникновении внеколонных осложнений амебного колита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica ( E. histolytica ) [1]. Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica , в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека. Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica имеет мировое распространение, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у больных СПИДом и мужчин, вступающих в половые отношения с другими мужчинами. Симптомы широко различаются и включают следующие [2]:

• Дизентерия с диареей и ректальным кровотечением, имитирующая ВЗК

• Абсцессы печени

• Гранулематозные образования толстой кишки, которые могут имитировать коленную перфорацию

• свищи или абсцессы печени.

E. histolytica может распространяться при попадании внутрь кисты амебы. Инфекционные кисты могут возникать в зараженной пище и воде. Передача путем фекально-оральной самоинокуляции также может происходить при орально-анальном половом контакте. [3]

Этиология

Entamoeba histolytica , простейший паразит, вызывающий амебиаз, колонизирует кишечник у 90% восприимчивых людей и проявляется бессимптомно. В 10% паразит преодолевает слизистый барьер толстой кишки и проникает в собственную пластинку.[4]. Без лечения инвазивный амебиаз может привести к тяжелому колиту и молниеносной инфекции, что связано с высокой смертностью. [5] Хозяин приобретает цисты паразита в результате проглатывания зараженной пищи или воды, в основном в районах или странах с плохой санитарией. [6]

Эпидемиология

Entamoeba histolytica поражает примерно 10% мирового населения, с более чем 100000 смертей в год от амебной дизентерии и / или абсцесса печени [5]. Это наиболее распространено в развивающихся странах, но, как известно, встречается в западных странах, особенно среди недавних иммигрантов, путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и лиц с ослабленным иммунитетом.Заражение цистами паразита Entamoeba histolytica происходит через прием пищи или воды, которые загрязнены человеческими фекалиями из-за плохой санитарии или личной гигиены. [7]

Патофизиология

Кислота желудочного сока и слизистый барьер кишечника служат защитным механизмом, который предотвращает контакт кисты Entameba histolytica с кишечным эпителием. Энцистация происходит в терминальной части подвздошной или толстой кишки, в результате чего трофозоиты попадают в просвет кишечника.Считается, что у некоторых людей инвазивная амебная инфекция возникает из-за взаимодействия между защитными факторами хозяина и фактором вирулентности паразита. Тремя основными факторами вирулентности, которые, как известно, влияют на патогенность, являются:

1. Лектин, ингибирующий N-ацетилгалактозамин, который отвечает за связывание муцина толстой кишки и адгезию клеток-хозяев.

2. Amebapore, представляющие собой небольшие пептиды, способствующие уничтожению клеток-хозяев.

3. Цистиновые протеазы; эти ферменты способствуют лизису внеклеточного матрикса хозяина.

По мере прогрессирования патологии слизистая оболочка толстой кишки становится диффузно воспаленной, отечной, с сопутствующим некрозом, а иногда и с перфорацией стенки кишечника. [8]

Гистопатология

Классический эндоскопический вид — это отдельные участки изъязвления, покрытые экссудатом, с нормальной слизистой оболочкой; однако многие случаи отклоняются от этого описания.Амебиаз может поражать любую часть кишечника, но он имеет склонность к слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях вовлекается вся толстая кишка и может даже быть расширение в терминальный отдел подвздошной кишки. [9] Перфорация возникает в 5-10% случаев. Микроскопическая картина ректальной биопсии довольно неспецифична, хотя относительное количество воспалительных клеток под язвой и форма колбы самой язвы должны побудить патолога рассмотреть этот диагноз.Подтверждение основано на идентификации трофозоитов Entamoeba histolytica , которые видны на слайдах H&E.

Обычно паразиты имеют размер от 6 до 40 нм, имеют круглую или яйцевидную форму и могут иметь окружающий ореол; они содержат обильную и вакуолизированную цитоплазму с небольшими ядрами и выступающей ядерной мембраной. При окрашивании трихромом цитоплазма организма кажется чистой и свободной от проглоченных бактерий и вакуолей. Мелкозернистый ядерный хроматин, демонстрирующий равномерное распределение на ядерной мембране, и небольшая центральная кариосома окрашиваются в темно-пурпурно-красный цвет.Проглоченные эритроциты являются диагностическими для трофозоитов E. histolytica , но обычно отсутствуют. Микроорганизмы также обнаруживаются с помощью периодической кислоты – Шиффа (PAS) и иммунопероксидазы. [10]

Токсикокинетика

E. histolytica цитотоксичен для некоторых типов клеток, включая нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Организм прилипает к слизистой оболочке кишечника, вторгается и разрушает барьер слизистой оболочки, вызывает контактно-зависимое уничтожение и стимулирует апоптоз клеток кишечника.Организм лизирует и фагоцитирует клетку. Цистеиновые протеазы, разрушающие коллаген и фибронектин, опосредуют проникновение в более глубокие слои стенки кишечника. Хозяин секретирует провоспалительные цитокины, что приводит к острой воспалительной реакции и миграции нейтрофилов и макрофагов в ткань. Организм также может секретировать хемоаттрактанты нейтрофилов. Он убивает эти клетки путем контактно-зависимого лизиса, а последующее высвобождение лизоцимов, супероксидов и коллагеназ из нейтрофильных гранул вызывает дополнительное повреждение слизистой оболочки кишечника.[6] [11]

Анамнез и физикальное состояние

Почти 90% инфекций протекают бессимптомно. Люди, которые колонизированы, но остаются бессимптомными, представляют значительный риск для других, потому что они передают кисты и, следовательно, заразны. Симптоматическая клиническая инфекция может проявляться в виде острой инфекции толстой кишки, называемой амебным колитом. Амебный колит обычно проявляется симптомами диареи с кровью в стуле, хотя симптомы могут быть неспецифическими. По сравнению с бактериальным колитом, амебный колит имеет более постепенное начало.Клинически амебный колит может точно имитировать язвенный колит или болезнь Крона [12].

При физикальном обследовании у пациента может быть либо локализованная, либо диффузная болезненность при пальпации. Редко может присутствовать пальпируемое образование. Если не диагностировать и не лечить, у пациента может появиться токсический мегаколон, который проявляется как острая дилатация толстой кишки. Это осложнение приводит к высокой смертности из-за сопутствующего некроза и перфорации. Менее 1% пациентов с амебным колитом имеют ассоциированную внекишечную инфекцию, наиболее распространенной из которых является абсцесс печени.Пациенты с абсцессами печени могут иметь такие симптомы, как лихорадка, озноб и боль в правом верхнем квадранте, или могут протекать бессимптомно. Может присутствовать потеря веса, повышенное количество лейкоцитов или повышенный уровень ферментов печени. Желтуха обычно отсутствует. [13] Абсцессы легких могут развиться из-за проникновения амеб в диафрагму из абсцессов печени или гематогенного распространения. Поражение легкого может вызвать такие симптомы, как боль в груди, одышка и продуктивный кашель. [14]

Оценка

Золотым стандартом диагностики амебного колита является обнаружение трофозоитов E.histolytica с язвами при микроскопическом исследовании колоноскопической биопсии или, что реже, при исследовании свежего стула. У пациентов с диареей чаще всего присутствуют трофозоиты в стуле, которые могут быть видны на прямых влажных мазках или мазках, окрашенных трихромом. Обычно поражаются слепая кишка и восходящая ободочная кишка, при которых видны множественные точечные язвы с нормальной тканью. Язвы при гистологическом исследовании обычно имеют форму колбы. В тяжелых случаях амебного колита язвы могут срастаться и выглядеть как язвенный колит.[7]

Амебные абсцессы печени часто обнаруживаются с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. [15] Последующая аспирация абсцесса может выявить подвижные трофозоиты и некротический материал, состоящий из лизированных клеток. Доступны серологические методы обнаружения антител к E. histolytica ; результаты положительные у более чем 90% пациентов с внекишечным заболеванием. Эти уровни антител повышаются после тканевой инвазии, но не являются защитными. Однако тесты на антитела не особенно полезны для различения прошлой и текущей инфекции, потому что антитела могут сохраняться в течение многих лет после того, как инфекция исчезла.Кроме того, эти тесты предоставляют ограниченную информацию о пациентах из эндемичных районов. Тесты, обнаруживающие в стуле антиген E. histolytica , свидетельствуют о текущей инфекции. В настоящее время разрабатывается тестирование на месте оказания медицинской помощи с использованием иммунохроматографических методов для помощи в быстрой диагностике инфекции, вызванной E. histolytica [16]. Некоторые из них предназначены для обнаружения антигена в стуле, а другие — для обнаружения антител в сыворотке. Одним из недостатков этих тестов является то, что для анализа необходим свежий неконсервированный стул.

Лечение / ведение

Амебный колит требует лечения комбинированной терапией, а варианты лечения включают просветные агенты в сочетании с тканевыми амебицидами. К просветным амебицидам относятся йодохинол, фуроат дилоксанида и паромомицин. Тканевые амебициды включают нитроимидазол (метронидазол), нитазоксанид, эритромицин и хлорохин. Операция требуется, когда имеется связанный абсцесс печени, который требует дренирования, или если у пациента возникла неотложная ситуация с токсическим мегаколоном с надвигающейся или свободной перфорацией.[17]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает аппендицит, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), псевдомембранозный колит и туберкулез. E. histolytica может редко поражать аппендикс, являясь продолжением инфекции правой толстой кишки. Типичный IBD не показывает фибриновые материалы, содержащие организмы. Для язвенного колита характерно более диффузное поражение толстой кишки с деформацией слизистой оболочки и инфильтрацией базальных плазматических клеток собственной пластинки.Болезнь Крона может проявляться очагами изъязвлениями слизистой оболочки , но различима по язве в виде трещин, а не по язве в форме колбы; язвы от болезни Крона в основном горизонтальные, тогда как амебные язвы растут перпендикулярно длинной оси кишечника. [18] [19] При туберкулезе толстой кишки язвы с диффузным фиброзом распространяются через стенку, вызывая стеноз и непроходимость. Сопутствующий туберкулезный перитонит проявляется в редких случаях. Микроскопически обычно присутствуют типичные гранулемы.[20]

Планирование лечения

Инвазивный колит лечат метронидазолом (или альтернативными лекарствами, включая тинидазол и нитазоксанид), а затем люминальным агентом (таким как паромомицин, дийодогидроксихин) для уничтожения внутрипросветных кист. 10-дневный курс метронидазола в большинстве случаев устраняет внутрипросветную инфекцию, но все же требуется второй препарат. Рекомендуемая схема приема метронидазола для лечения амебного колита составляет от 500 до 750 мг 3 раза в день для взрослых и от 30 до 50 мг / кг в день в течение 5-10 дней для детей.Альтернативным режимом может быть 2 г пероральной однократной дозы тинидазола в день для взрослых в течение 3 дней и 50 мг / кг в день перорально в виде разовой дозы для детей в течение 3 дней [21]. При использовании только метронидазола паразиты могут сохраняться в кишечнике у 40–60% пациентов. [9] Таким образом, рекомендуется, чтобы пациенты с инвазивным амебиазом получали люминальный агент в качестве второй линии для устранения выживших кист в просвете кишечника. Лекарства для просвета включают паромомицин, дийодогидроксихин и дилоксанид.Текущие рекомендации рекомендуют либо йодохинол 650 мг перорально три раза в день для взрослых в течение 20 дней и 30-40 мг / кг в день перорально в трех дозах для детей в течение 20 дней, либо паромомицин 25-35 мг / кг в день перорально в трех дозах. в течение 7 дней для всех возрастов. [22]

Управление токсичностью и побочными эффектами

Пациентам с известным или подозреваемым перитонитом необходима антибактериальная терапия широкого спектра действия. Хирургическое вмешательство требуется при значительной перфорации кишечника или абсцессах, которые не поддаются лечению антибиотиками.Токсический мегаколон часто требует колэктомии.

Прогноз

Медикаментозное лечение вылечит амебиаз за несколько недель. Кишечный амебиаз может быть фатальным в развивающихся странах среди детей, особенно детей младше 5 лет. Во всем мире амебиаз является третьей по частоте причиной смерти от паразитарных инфекций после малярии и шистосомоза, при этом в Соединенных Штатах ежегодно происходит не менее пяти смертей [23].

Осложнения

Осложнения амебного колита включают молниеносный или некротический колит, токсический мегаколон, перфорацию кишечника, перитонит, кровотечение, образование стриктуры или непроходимость.[24] Фульминантный колит встречается в 0,5% случаев, и пациенты обращаются с обильной дизентерией, лихорадкой, лейкоцитозом и неопределенной болью в животе; слизистая оболочка кишечника может подвергнуться некрозу, что приведет к трансмуральной перфорации и последующему перитониту. Требуется лечение нитроимидазолом и раннее хирургическое вмешательство; В случае перфорации кишечника терапией выбора являются антибиотики широкого спектра действия. Токсичный мегаколон, наблюдаемый примерно в 0,5% случаев и связанный с высокой смертностью, обычно требует хирургического вмешательства.Это проявляется как полное или сегментарное необструктивное расширение толстой кишки плюс системная токсичность. Сообщается, что амебный абсцесс печени составляет от 3 до 9% случаев амебиаза [25]. Также может возникать плевропульмональный амебиаз, который является вторым по частоте внекишечным проявлением амебиаза после амебного абсцесса печени.

Сдерживание и обучение пациентов

Для тех, кто путешествует в эндемичные районы, профилактика амебной инфекции заключается в отказе от неочищенной воды и сырых продуктов, таких как фрукты и овощи, которые могли быть вымыты в местной воде.Амебные цисты устойчивы к хлору на уровне, используемом в системах водоснабжения, но дезинфекция йодом может быть эффективной [26]. Лечение амебиаза должно включать информирование пациентов о побочных эффектах лекарств, необходимости придерживаться курса последующего лечения люминальным агентом для устранения колонизации простейшими, а также о симптомах и признаках его осложнений.

Жемчуг и другие проблемы

Все инфекции E. histolytica , даже бессимптомные, должны получать лечение, учитывая высокий риск инвазивной инфекции и риск передачи инфекции другим членам семьи.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для более эффективного лечения и профилактики крайне важно понимать патогенез амебиаза. Медицинская бригада, включая медсестер и фармацевтов, должна разъяснять пациентам важность мытья рук и соблюдения гигиены рук после дефекации и перед кормлением. Путешественникам рекомендуется объяснять риски употребления сырых овощей и фруктов и употребления загрязненной воды. Клиницисты, включая врачей, практикующих медсестер и помощников врача, должны знать о лечении бессимптомных носителей, чтобы свести к минимуму распространение инфекции и снизить риск развития инвазивного заболевания.Фармацевт должен оценить выбор лекарства, проверить лекарственные взаимодействия и помочь в обеспечении соблюдения пациентом режима лечения. Клиническая бригада и медперсонал должны работать вместе, чтобы гарантировать, что пациенты хорошо осведомлены о рисках заболевания и методах профилактики.

Таким образом, амебный колит требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов по инфекционным заболеваниям, специально обученных медсестер по инфекционному контролю и желудочно-кишечных медсестер, а также фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

При медикаментозном лечении излечение возможно у большинства пациентов. Однако без медикаментозной терапии часто бывает неспособность развиваться и даже смерть. Восстановление после медикаментозного лечения может занять несколько недель или месяцев.

Рисунок

Амебный колит. Любезно предоставлено обзором патологии (http://www.pathologyoutlines.com)

Ссылки

1.

Эспиноза-Кантеллано М., Мартинес-Паломо А. Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни.Clin Microbiol Rev.2000, апрель; 13 (2): 318-31. [Бесплатная статья PMC: PMC100155] [PubMed: 10756002]

2.

Купер С.Дж., Флеминг Р., Боман Д.А., Цукерман М.Дж. Разнообразные клинические проявления амебного колита. South Med J. 2015 ноя; 108 (11): 676-81. [PubMed: 26539949]

3.

Roure S, Valerio L, Soldevila L, Salvador F, Fernández-Rivas G, Sulleiro E, Mañosa M, Sopena N, Mate JL, Clotet B. Подход к амебному колиту: эпидемиологический, клинические и диагностические соображения в неэндемическом контексте (Барселона, 2007-2017).PLoS One. 2019; 14 (2): e0212791. [Бесплатная статья PMC: PMC6383915] [PubMed: 30789955]

4.

Бегум С., Квач Дж., Чейди К. Механизмы иммунного уклонения Entamoeba histolytica: прогрессирование до заболевания. Front Microbiol. 2015; 6: 1394. [Бесплатная статья PMC: PMC4678226] [PubMed: 26696997]

5.

Stanley SL. Амебиаз. Ланцет. 22 марта 2003 г .; 361 (9362): 1025-34. [PubMed: 12660071]

6.

Ralston KS, Petri WA. Разрушение тканей и инвазия Entamoeba histolytica.Trends Parasitol. 2011 июн; 27 (6): 254-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3104091] [PubMed: 21440507]

7.

Домазетовска А., Ли Р., Адхикари К., Уоттс М., Гилрой Н., Старк Д., Сивагнанам С. 12-летнее ретроспективное исследование инвазивного амебиаза в западных странах. Сидней: свидетельства местных закупок. Trop Med Infect Dis. 26 июня 2018 г .; 3 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6160945] [PubMed: 30274469]

8.

Moonah SN, Jiang NM, Petri WA. Иммунный ответ хозяина на кишечный амебиаз. PLoS Pathog.2013; 9 (8): e1003489. [Бесплатная статья PMC: PMC3749964] [PubMed: 239

]

9.

Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA. Амебиаз. N Engl J Med. 17 апреля 2003 г .; 348 (16): 1565-73. [PubMed: 12700377]

10.

Кобаяши Т.К., Коретох О., Камачи М., Ватанабе С., Исигука С., Мацусита И., Савараги И. Цитологическая демонстрация Entamoeba histolytica с использованием методов иммунопероксидазы. Отчет о двух случаях. Acta Cytol. 1985 май-июнь; 29 (3): 414-8. [PubMed: 2860765]

11.

Ravdin JI, Croft BY, Guerrant RL. Цитопатогенетические механизмы Entamoeba histolytica. J Exp Med. 1 августа 1980 г .; 152 (2): 377-90. [Бесплатная статья PMC: PMC2185944] [PubMed: 6249882]

12.

Pittman FE, el-Hashimi WK, Pittman JC. Исследования амебиаза человека. I. Клинические и лабораторные данные в восьми случаях острого амебного колита. Гастроэнтерология. 1973 Октябрь; 65 (4): 581-7. [PubMed: 4355733]

13.

Pérez-Tamayo R, Montfort I, García AO, Ramos E, Ostria CB.Патогенез острого экспериментального амебиаза печени. Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 203-9. [PubMed: 16380320]

14.

Насрулла А., Хак С., Газанфар Х., Шейх А.Б., Ахтар А., Зафар Р., Насир А., Шаукат Ф, Аббас А.Х. Уникальный случай эмпиемы, вторичной по отношению к амебному абсцессу печени. Cureus. 2017, 21 июня; 9 (6): e1377. [Бесплатная статья PMC: PMC5522014] [PubMed: 28775917]

15.

Koizumi K, Masuda S, Uojima H, Ichita C, Tokoro S, Sasaki A, Egashira H, Kimbara T, Kako M. Эндоскопический дренаж под ультразвуковым контролем амебного абсцесса печени, распространяющегося в субкапсулярное пространство печени.Clin J Gastroenterol. 2015 август; 8 (4): 232-5. [PubMed: 26204883]

16.

Татибана Х, Какино А., Казама М., Фэн М., Асаи С., Умедзава К., Нодзаки Т., Макиути Т., Камада Т, Ватанабэ Х, Хорики Н., Ченг X, Масуда Г. Разработка чувствительного иммунохроматографического набора с использованием флуоресцентных наночастиц кремнезема для быстрой серодиагностики амебиаза. Паразитология. 2018 декабрь; 145 (14): 1890-1895. [PubMed: 29739480]

17.

Джексон-Акерс Дж. Ю., Пракаш В., Оливер Т. И.. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 сентября 2020 г. Амебный абсцесс печени. [PubMed: 28613582]

18.

Гаджендран М., Логанатан П., Хименес Дж., Катинелла А.П., Нг Н., Умапати К., Зиаде Н., Хашаш Дж. Всесторонний обзор и обновленная информация о язвенном колите. Dis Mon. 2019 декабрь; 65 (12): 100851. [PubMed: 30837080]

19.

Langner C, Aust D, Ensari A, Villanacci V, Becheanu G, Miehlke S, Geboes K, Münch A., Рабочая группа по пищеварительным заболеваниям Европейского общества патологов (ESP) и Европейская группа по микроскопическим колитам (EMCG).Гистология микроскопического колита-обзор с практическим подходом для патологоанатомов. Гистопатология. 2015 Апрель; 66 (5): 613-26. [PubMed: 25381724]

20.

Рати П., Гамбшир П. Абдоминальный туберкулез. J Assoc Physitors Индия. 2016 Февраль; 64 (2): 38-47. [PubMed: 27730779]

21.

Gonzales MLM, Dans LF, Sio-Aguilar J. Антиамебные препараты для лечения амебного колита. Кокрановская база данных Syst Rev.2019, 9 января; 1: CD006085. [Бесплатная статья PMC: PMC6326239] [PubMed: 30624763]

22.

Эскобедо А.А., Альмиралл П., Альфонсо М., Цимерман С., Рей С., Терри С.Л. Лечение кишечных простейших инфекций у детей. Arch Dis Child. 2009 июнь; 94 (6): 478-82. [PubMed: 19329448]

23.

Гюнтер Дж., Шафир С., Бристоу Б., Сорвилло Ф. Краткий отчет: Смертность, связанная с амебиазом, среди жителей США, 1990-2007 гг. Am J Trop Med Hyg. 2011 декабрь; 85 (6): 1038-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3225148] [PubMed: 22144440]

24.

Флеминг Р., Купер С.Дж., Рамирес-Вега Р., Уэрта-Алардин А., Боман Д., Цукерман М.Дж.Клинические проявления и результаты эндоскопии амебного колита в приграничном городе США и Мексики: серия случаев. BMC Res Notes. 2015 14 декабря; 8: 781. [Бесплатная статья PMC: PMC4678475] [PubMed: 26666636]

25.

Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Сингх П.А., Бартвал Р. Факторы, влияющие на поражение толстой кишки у пациентов с амебным абсцессом печени. Gastrointest Endosc. 2004 апр; 59 (4): 512-6. [PubMed: 15044887]

26.

Lotter H, Tannich E. Текущее состояние вакцины против амебиаза.

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт