Что такое взк кишечника: Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD)

Содержание

Всемирный день Воспалительных заболеваний кишечника: поиск эффективных решений неудобных проблем

Всемирный день Воспалительных заболеваний кишечника: поиск эффективных решений неудобных проблем

Ежегодно 19 мая более чем в 50 странах проходит Всемирный день воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). В эту дату специалисты здравоохранения, фармацевтические компании и пациентские организации объединяются, чтобы распространять информацию об этой проблеме, говорить о которой бывает неудобно. В то же время информирование населения о важности своевременного обращения к специалисту играет решающую роль в предотвращении тяжелых последствий ВЗК для здоровья.

К воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят два аутоиммунных хронических инвалидизирующих заболевания – болезнь Крона и язвенный колит. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности они занимают лидирующие позиции в мире в структуре заболеваний органов пищеварения. Это заболевания прогрессирующего течения, при которых поражаются все отделы кишечника, а также зачастую развиваются внекишечные проявления – поражения других органов и тканей: глаз, суставов и кожи.

Воспалительные заболевания кишечника проявляются в основном у молодых людей трудоспособного возраста, преимущественно, жителей развитых стран. Наиболее распространены ВЗК в возрастной группе 20-40 лет, в то же время, от 30 до 50% случаев происходят у детей. В мире распространенность ВЗК составляет 396 случаев на 100 тыс. человек в год[1], по данным за 2017 год, всего было зафиксировано 6,8 млн. случаев этих заболеваний[2].

В России же, по данным Комитета по социальной политике Совета Федерации на 2016 г., распространенность ВЗК составляла 16,6 случая на 100 тыс. населения для язвенного колита (ЯК) и 5,6 случая на 100 тыс. населения для болезни Крона (БК). Эти показатели свидетельствуют о значительном росте заболеваемости: распространенность ЯК увеличилась на 11,29%, а БК – на 13,7% по сравнению с предыдущими отчетными периодами.

Поскольку ВЗК напрямую связаны с работой желудочно-кишечного тракта, а одними из основных их симптомов являются частая диарея и боли в животе, они не только становятся причиной сильного физического дискомфорта, но и способствуют развитию комплексов и чувства социальной изоляции. Это связано с тем, что по мере развития заболевания человек лишается возможности заниматься привычными делами – гулять, заниматься спортом, путешествовать, общаться с близкими и строить отношения, зачастую – теряет трудоспособность.

До недавнего времени, в отсутствие других терапевтических опций, практически половина пациентов с язвенным колитом подвергались оперативному вмешательству по удалению толстой кишки. Сегодня же доступны иные возможности медикаментозного лечения, среди которых – таргетная терапия, ставшая прорывом. Такие препараты, при условии длительного лечения по назначенной врачом схеме, исключающей перерывы в приеме лекарства, позволяют пациентам достичь глубокой ремиссии и вернуться к полноценной и активной жизни.

Так, для лечения язвенного колита может применяться инновационный препарат компании Pfizer «Яквинус» (МНН тофацитиниб). Этот препарат относится к классу ингибиторов янус-киназы (JAK). Препарат был зарегистрирован в России в 2013 г., а позже был внесен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП) и Перечень медицинских препаратов, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (ОНЛС). Препарат выпускается в таблетированной форме и может применяться в амбулаторном сегменте.

 

Pfizer: Передовые решения, меняющие жизни пациентов

Применяя инновации и используя глобальные ресурсы, Pfizer работает для улучшения здоровья и самочувствия людей на каждом этапе жизни. Мы стремимся устанавливать высокие стандарты качества и безопасности проводимых исследований, разработки и производства лекарств. Портфель продуктов компании включает лекарственные препараты, в том числе вакцины.

Ежедневно сотрудники Pfizer работают в развитых и развивающихся странах над улучшением профилактики и лечения наиболее серьезных заболеваний современности. Следуя своим обязательствам как одной из ведущих биофармацевтических компаний мира, Pfizer сотрудничает со специалистами здравоохранения, государственными органами и местными сообществами с целью обеспечения и расширения доступности надежной, качественной медицинской помощи по всему миру.

Вот уже 170 лет Pfizer старается улучшить жизнь тех, кто рассчитывает на нас.

 

www.pfizer.ru

 

PP-XEL-RUS-0168

Актуально на 18.05.2020

 


[1] What is the global prevalence of inflammatory bowel disease (IBD)? William A Rowe. 2020

[2] The global, regional, and national burden of inflammatory bowel disease in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2019

Течение хронических воспалительных заболеваний кишечника и методы их лечения, применяемые в Российской Федерации(Результаты многоцентрового популяционного одномоментного наблюдательного исследования) | Халиф

1. Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, Danese S, Gionchetti P, Moser G, Beaugerie L, Gomollon F, Hauser W, Herrlinger K, Oldenburg B, Panes J, Portela F, Rogler G, Stein J, Tilg H, Travis S, Lindsay J O, European C s, Colitis O. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 3: special situations. J Crohns Colitis 2013; 7(1):1-33.

2. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude C J, Sturm A, De Vos M, Guslandi M, Oldenburg B, Dotan I, Marteau P, Ardizzone A, Baumgart D C, D’Haens G, Gionchetti P, Portela F, Vucelic B, Soderholm J, Escher J, Koletzko S, Kolho K L, Lukas M, Mottet C, Tilg H, Vermeire S, Carbonnel F, Cole A, Novacek G, Reinshagen M, Tsianos E, Herrlinger K, Oldenburg B, Bouhnik Y, Kiesslich R, Stange E, Travis S, Lindsay J, European C s, Colitis O. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. J Crohns Colitis 2010; 4(1):63101.

3. Dignass A, Lindsay J O, Sturm A, Windsor A, Colombel J F, Allez M, D’Haens G, D’Hoore A, Mantzaris G, Novacek G, Oresland T, Reinisch W, Sans M, Stange E, Vermeire S, Travis S, Van Assche G. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. J Crohns Colitis 2012; 6(10):9911030.

4. Dignass A, Van Assche G, Lindsay J O, Lemann M, Soderholm J, Colombel J F, Danese S, D’Hoore A, Gassull M, Gomollon F, Hommes D W, Michetti P, O’Morain C, Oresland T, Windsor A, Stange E F, Travis S P, European C s, Colitis O. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010; 4(1):28-62.

5. Molodecky N A, Soon I S, Rabi D M, Ghali W A, Ferris M, Chernoff G, Benchimol E I, Panaccione R, Ghosh S, Barkema H W, Kaplan G G. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology 2012; 142(1):46-54. e42; quiz e30.

6. Burisch J, Pedersen N, Cukovic-Cavka S, Brinar M, Kaimakliotis I, Duricova D, Shonova O, Vind I, Avnstrom S, Thorsgaard N, Andersen V, Krabbe S, Dahlerup J F, Salupere R, Nielsen K R, Olsen J, Manninen P, Collin P, Tsianos E V, Katsanos K H, Ladefoged K, Lakatos L, Bjornsson E, Ragnarsson G, Bailey Y, Odes S, Schwartz D, Martinato M, Lupinacci G, Milla M, De Padova A, D’Inca R, Beltrami M, Kupcinskas L, Kiudelis G, Turcan S, Tighineanu O, Mihu I, Magro F, Barros L F, Goldis A, Lazar D, Belousova E, Nikulina I, Hernandez V, Martinez-Ares D, Almer S, Zhulina Y, Halfvarson J, Arebi N, Sebastian S, Lakatos P L, Langholz E, Munkholm P, EpiCom G. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort. Gut 2014; 63(4):588-97.

7. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996; 39(5):690-7.

8. D’Inca R, Podswiadek M, Ferronato A, Punzi L, Salvagnini M, Sturniolo G C. Articular manifestations in inflammatory bowel disease patients: a prospective study. Dig Liver Dis 2009; 41(8):565-9.

9. Lakatos L, Pandur T, David G, Balogh Z, Kuronya P, Tollas A, Lakatos P L. Association of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in a province of western Hungary with disease phenotype: results of a 25-year follow-up study. World J Gastroenterol 2003; 9(10):2300-7.

10. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998; 42(3):387-91.

11. Russell A S. Arthritis, inflammatory bowel disease, and histocompatibility antigens. Ann Intern Med 1977; 86(6):820-1.

12. Vavricka S R, Brun L, Ballabeni P, Pittet V, Prinz Vavricka B M, Zeitz J, Rogler G, Schoepfer A M. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol 2011; 106(1):110-9.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника: артропатии и артриты | Садыгова

1. Bernstein C. N., Blanchard J. F., Rawsthorne P., et al. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2001; 96:1116-22.

2. Bourikas L. A., Papadakis K. A. Musculoskeletal manifestations of inflammatory bowel disease. Inflam Bowel Dis 2009; 15:1915-24.

3. El Miedany Y., Youssef S., Ahmed I., et al. The gastrointestinal safety and effect on disease activity of etoricoxib, a selective cox-2 inhibitor in inflammatory bowel diseases. Am J Gastroenterol 2006; 101:311-7.

4. Ferraz M. B., Tugwell P., Goldsmith C. H., et al. Metaanalysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990; 17:1482-6.

5. Fornaciari G., Salvarani C., Beltrami M., et al. Muscoloskeletal manifestations in inflammatory bowel disease. Canadian J Gastroenterol 2001; 15:399-403.

6. Generini S., Giacomelli R., Fedi R., et al. Infliximab in spondyloarthropathy associated with Crohn’s disease: an open study on the efficacy of inducing and maintaining remission of musculoskeletal and gut manifestations. Ann Rheum Dis 2004; 63:1664-9.

7. Herfarth H., Obermeier F., Andus T., et al. Improvement of arthritis and arthralgia after treatment with infliximab (Remicade) in a German prospective, openlabel, multicenter trial in refractory Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2002; 97:2688-90.

8. Hindorf U., Johansson M., Eriksson A., et al. Mercaptopurine treatment should be considered in azathioprine intolerant patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:654-61.

9. Leclerc-Jacob S., Lux G., Rat A. C., et al. The prevalence of inflammatory sacroiliitis assessed on magnetic resonance imaging of inflammatory bowel disease: a retrospective study performed on 186 patients. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:957-62.

10. Marzo-Ortega H., McGonagle D., O’Connor P., et al.Efficacy of etanercept for treatment of Crohn’s related spondyloarthritis but not colitis. Ann Rheum Dis 2003; 62:74-6.

11. Mendoza J. L., Lana R., Taxonera C., et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease: differences between Crohn’s disease and ulcerative colitis. Med Clin (Barc) 2005; 125:297-300.

12. Orchard T. R., Holt H., Bradbury L., et al. The prevalence, clinical features and association of HLA-B27 in sacroiliitis associated with established Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:193-7.

13. Palm O., Moum B., Ongre A., et al. Prevalence of ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies among patients with inflammatory bowel disease: a population study (the IBSEN study). J Rheumatol 2002; 29:511-5.

14. Poddubnyy D., Rudwaleit M., Haibel H., et al. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70:1369-74.

15. Rodríguez-Reyna T.S., Martínez-Reyes C., YamamotoFurusho J. K. Rheumatic manifestations of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009; 15:5517-24.

16. Salvarani C., Fries W. Clinical features and epidemiology of spondyloarthritides associated with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009; 15:2449-55.

17. Salvarani C., Vlachonikolis I. G., van der Heijde D. M., et al. Musculoskeletal manifestations in a populationbased cohort of inflammatory bowel disease patients. Scand J Gastroenterol 2001; 36:1307-13.

18. Sandborn W. J., Stenson W. F., Brynskov J., et al. Safety of celecoxib in patients with ulcerative colitis in remission: a randomized, placebo-controlled, pilot study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:203-11.

19. Steer S., Jones H., Hibbert J., et al. Low back pain, sacroiliitis, and the relationship with HLA-B27 in Crohn’s disease. J Rheumatol 2003; 30:518-22.

20. The first european evidence-based consensus on extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. J Crohn’s and Colitis 2016; 10(3):239-25.

21. Van den Bosch F., Kruithof E., de Vos M., et al.

22. Crohn’s disease associated with spondyloarthropathy: effect of TNF-alpha blockade with infliximab on articular symptoms. Lancet 2000; 356:1821-2.

23. Vavricka S. R., Brun L., Ballabeni P., et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol 2011; 106:110-9.

24. Vavricka S. R., Rogler G., Gantenbein C., et al. Chronological order of appearance of extraintestinal manifestations relative to the time of IBD diagnosis in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Inflamm Bowel Dis 2015.

25. Veloso F. T., Carvalho J., Magro F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996; 23:29-34.

26. Vind I., Riis L., Jess T., et al. Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005: a populationbased study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol 2006; 101:1274-82.

27. Yüksel I., Ataseven H., Başar O., et al. Peripheral arthritis in the course of inflammatory bowel diseases. Dig Dis Sci 2011; 56:183-7.

28. Zochling J., van der Heijde D., Dougados M., et al. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/ EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65:423-32.

Как уберечься от воспалительных заболеваний кишечника — Российская газета

Эксперты по проблеме воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в результате которых повреждается его стенка и нарушаются функции, а в особо тяжелых случаях орган может быть и частично удален, бьют тревогу. По словам нижегородских медиков, во всем мире отмечается рост заболеваемости ВЗК, причем они чаще всего поражают пациентов в молодом трудоспособном возрасте, пик приходится на 26 лет.

Основная опасность ВЗК связана с отсутствием специфических симптомов и, как следствие, с несвоевременной постановкой диагноза, задержкой начала лечения и развитием серьезных осложнений, что в итоге может привести к инвалидности или даже к летальному исходу в особо запущенных случаях.

Внимание на стул…

В связи с тем что у ВЗК нет характерных симптомов, их легко можно спутать с геморроем, аппендицитом, хроническим панкреатитом (воспалением поджелудочной железы) и некоторыми другими болезнями. Кроме того, вначале ВЗК могут проявлять себя в виде болей в суставах, позвоночнике, поражений кожи или глаз, при этом никаких изменений в области желудочно-кишечного тракта больной, как правило, не чувствует.

— Зачастую люди поздно обращаются к медикам, а в местных центрах отсутствует необходимое для тщательного осмотра оборудование. Пациенты могут сдать общие анализы, сделать УЗИ, а далее врач при малейших подозрениях должен направлять пациентов в наш центр, где есть вся современная аппаратура, — отметила Эльвира Федулова, заведующая педиатрическим отделением ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» (ПФМИЦ).

Подозрения на ВЗК должны возникнуть при наличии диареи на протяжении более четырех недель, болей в животе, жидкого или кашицеобразного стула чаще двух раз в сутки, крови и слизи в нем.

…И на стол: питание должно быть правильным

Эти симптомы характерны для обоих заболеваний, относящихся к группе ВЗК, — язвенного колита и болезни Крона.

В первом случае воспаление начинается с прямой кишки, затем поражает толстую, однако при отсутствии лечения заболевание может распространиться и на весь кишечник. При болезни Крона может поражаться любой отдел желудочно-кишечного тракта от полости рта до прямой кишки. При этом наблюдаются те же симптомы, что и при язвенном колите, плюс повышение температуры, воспаление и гнойники вокруг заднего прохода, язвочки во рту.

Эльвира Федулова обратила особое внимание на трудность выявления заболеваний у подростков:

— Часто тинейджеры стесняются обсуждать свои симптомы с родителями.

Она также добавила, что современная диагностика позволяет быстрее ставить диагноз, но на рост заболеваемости это никак не влияет.

— Большое воздействие оказывают неправильное питание, стрессы и неблагополучные экологические факторы, в частности загазованность, — отметила Эльвира Федулова.

Снижается физическая активность, ослабляется иммунитет. Все это приводит к тому, что организм не справляется и генетически заложенные заболевания начинают проявляться. Причем это касается не только ВЗК.

Излечим даже самый тяжелый случай

Об осложнениях в результате несвоевременного начала лечения рассказал Андрей Ларин, заведующий отделением колопроктологии Нижегородской областной клинической больницы имени Семашко. По его словам, число операций по осложнениям ВЗК значительно сократилось, что связано с улучшением методов диагностики и лечения. В год в отделение поступает около 9-12 тяжелых больных.

— Случаи смертельного исхода встречаются редко. Однако люди часто боятся последствий хирургического вмешательства и до последнего оттягивают операцию, — рассказал Андрей Ларин. — В прошлом году умерла молодая девушка. Она заболела еще в детстве, но болезнь удалось взять под контроль, и во время десятилетней ремиссии девушка про нее не вспоминала. Когда болезнь вернулась, потребовалась операция, но пациентка не поддавалась на уговоры.

При этом Ларин отметил, что хирурги спасают жизни даже очень тяжелых пациентов. Проводятся сложные операции, в результате которых больные не выздоравливают полностью (ВЗК неизлечимы), но продолжают жить полноценной жизнью, женщины рожают.

Никакого самолечения

Выбор лечения язвенного колита и болезни Крона зависит от тяжести течения заболевания и наличия противопоказаний. Врач назначает препараты противовоспалительного действия, подавляющие патологический иммунный ответ, например кортикостероидные препараты (гормоны). Их обязательно принимают короткими курсами, злоупотребление приводит к тяжелым побочным эффектам: стероидное ожирение, изменение настроения, нарушение метаболизма глюкозы (в том числе сахарный диабет), у детей — отставание в росте, деминерализация костей, лунообразное лицо, угревая сыпь.

Также могут назначаться биологические препараты — лекарства нового поколения, созданные с использованием генно-инженерных технологий. Они могут блокировать определенные вещества, поддерживающие воспаление кишечника.

Не перегружайте детей

В крупных городах дети подвержены большей нагрузке — дополнительные занятия, репетиторы, неблагоприятная окружающая среда. Кроме того, многие родители вывозят малышей в другие страны. Незнакомый климат — это огромный стресс даже для взрослого организма, а у маленьких детей иммунитет вообще не сформирован.

— Очень важно, чтобы нагрузка на ребенка, в том числе физические упражнения, соответствовала его возрасту, — считает Эльвира Федулина. — Известен случай, когда мальчик-спортсмен готовился к соревнованиям, сильно переживал, и накануне выступления у него началась диарея с кровью.

Также, по словам Федулиной, само течение ВЗК у детей тоже сопровождается огромным психологическим стрессом. Это беспокойство по поводу внешнего вида (отставание в росте, проблемы с кожей), необходимость частого посещения туалета, а также сложности с социализацией, особенно в периоды обострения заболевания (невозможность посещать кружки, какие-то мероприятия).

Спокойствие, только спокойствие

— Точные причины возникновения язвенного колита или болезни Крона не известны, — говорит Елена Колодей, заведующая отделением гастроэнтерологии Нижегородской областной клинической больницы имени Семашко. — Однако ими точно нельзя заразиться. Употребление некоего продукта в пищу также не может вызвать ВЗК, они возникают под воздействием множества факторов. В первую очередь это генетическая предрасположенность, стрессы под влиянием окружающей среды, сбой иммунной системы.

Предупредить заболевание практически невозможно, однако нужно придерживаться принципов правильного питания, хорошо отдыхать, быть физически активным и по возможности не подвергать свой организм лишним стрессам. Важно не забывать про свое здоровье, регулярно обследоваться и в случае возникновения каких-то симптомов сразу же обращаться к специалисту, чтобы успеть взять болезнь под контроль и не допустить осложнений.

Справка «РГ»

Ежегодно в отделении гастроэнтерологии ПФМИЦ проходят лечение приблизительно 200-250 человек. Около 25 процентов случаев ВЗК возникают в детском и подростковом возрасте. До 70 процентов больных ВЗК детей проживают в промышленных центрах.

По словам Елены Колодей, в России распространенность болезни Крона составляет 10-250 человек на 100 000 населения, а язвенного колита — 20-300 человек на 100 000. Огромный разброс цифр объясняется тем, что уровень диагностики заболеваний в разных регионах страны очень дифференцирован.

Частота и особенности неалкогольного стеатогепатоза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирской области: одноцентровое поперечное одномоментное исследование 245 больных | Краснер

1. Fiorucci S, Biagioli M, Distrutti E. Future trends in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis. Pharmacol Res. 2018;134:289-98. doi: 10.1016/j.phrs.2018.07.014.

2. Karim MF, Al-Mahtab M, Rahman S, Debnath CR. Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) — a review. Mymensingh Med J. 2015;24(4):873-80.

3. Звенигородская ЛА, Чурикова АА. Особенности алкогольной и неалкогольной болезни печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012;(11):34-7.

4. Подымова СД. Эволюция представлений о неалкогольной жировой болезни печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009;(4):4-12.

5. Соловьева АВ, Гуль ИС. К вопросу о гепатобилиарной патологии при метаболическом синдроме. Медицинский альманах. 2015;(1): 66-9.

6. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, Harrison SA, Brunt EM, Sanyal AJ. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1):328-57. doi: 10.1002/hep.29367.

7. Быкова ГА, Хлынова ОВ, Туев АВ. Неалкогольная жировая болезнь печени и хроническая обструктивная болезнь легких: есть ли база для коморбидности? (обзор литературы). Пермский медицинский журнал. 2015;32(2):127-34.

8. Лю КМ. Коморбидное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и неалкогольной жировой болезни печени как фактор риска возникновения кардиальной патологии. Пермский медицинский журнал. 2017;34(1):100-6.

9. Saroli Palumbo C, Restellini S, Chao CY, Aruljothy A, Lemieux C, Wild G, Afif W, Lakatos PL, Bitton A, Cocciolillo S, Ghali P, Bessissow T, Sebastiani G. Screening for non-alcoholic fatty liver disease in inflammatory bowel diseases: a cohort study using transient elastography. Inflamm Bowel Dis. 2018 Jun 7. [Epub ahead of print]. doi: 10.1093/ibd/izy200.

10. Glassner K, Malaty HM, Abraham BP. Epidemiology and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease among patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2017;23(6):998-1003. doi: 10.1097/MIB.0000000000001085.

11. Tornai T, Palyu E, Vitalis Z, Tornai I, Tornai D, Antal-Szalmas P, Norman GL, Shums Z, Veres G, Dezsofi A, Par G, Par A, Orosz P, Szalay F, Lakatos PL, Papp M. Gut barrier failure biomarkers are associated with poor disease outcome in patients with primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol. 2017;23(29):5412-21. doi: 10.3748/wjg.v23.i29.5412.

12. Bischoff SC, Barbara G, Buurman W, Ockhuizen T, Schulzke JD, Serino M, Tilg H, Watson A, Wells JM. Intestinal permeability — a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterol. 2014;14:189. doi: 10.1186/s12876-014-0189-7.

13. Michielan A, D’Inca R. Intestinal permeability in inflammatory bowel disease: pathogenesis, clinical evaluation, and therapy of leaky gut. Mediators Inflamm. 2015;2015:628157. doi: 10.1155/2015/628157.

14. Ивашкин ВТ, Шелыгин ЮА, Халиф ИЛ, Белоусова ЕА, Шифрин ОС, Абдулганиева ДИ, Абдулхаков РА, Алексеева ОП, Алексеенко СА, Ачкасов СИ, Барановский АЮ, Болихов КВ, Валуйских ЕЮ, Варданян АВ, Веселов АВ, Веселов ВВ, Головенко АО, Головенко ОВ, Григорьев ЕГ, Губонина ИВ, Жигалова ТН, Кашников ВН, Кизова ЕА, Князев ОВ, Костенко НВ, Куляпин АВ, Морозова НА, Муравьев АВ, Низов АА, Никитина НВ, Николаева НН, Никулина НВ, Одинцова АХ, Осипенко МФ, Павленко ВВ, Парфенов АИ, Полуэктова ЕА, Потапов АС, Румянцев ВГ, Светлова ИО, Ситкин СИ, Тимербулатов ВМ, Ткачев АВ, Ткаченко ЕИ, Фролов СА, Хубезов ДА, Чашкова ЕЮ, Шапина МВ, Щукина ОБ, Яковлев АА. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология. 2017;(1):6-30.

15. Ивашкин ВТ, Шелыгин ЮА, Халиф ИЛ, Белоусова ЕА, Шифрин ОС, Абдулганиева ДИ, Абдулхаков РА, Алексеева ОП, Алексеенко СА, Ачкасов СИ, Барановский АЮ, Болихов КВ, Валуйских ЕЮ, Варданян АВ, Веселов АВ, Веселов ВВ, Головенко АО, Головенко ОВ, Григорьев ЕГ, Губонина ИВ, Жигалова ТН, Кашников ВН, Кизова ЕА, Князев ОВ, Костенко НВ, Куляпин АВ, Морозова НА, Муравьев АВ, Низов АА, Никитина НВ, Николаева НН, Никулина НВ, Одинцова АХ, Осипенко МФ, Павленко ВВ, Парфенов АИ, Полуэктова ЕА, Потапов АС, Румянцев ВГ, Светлова ИО, Ситкин СИ, Тимербулатов ВМ, Ткачев АВ, Ткаченко ЕИ, Фролов СА, Хубезов ДА, Чашкова ЕЮ, Шапина МВ, Щукина ОБ, Яковлев АА. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. Колопроктология. 2017;(2):7-29.

16. Ивашкин ВТ, Маевская МВ, Павлов ЧС, Тихонов ИН, Широкова ЕН, Буеверов АО, Драпкина ОМ, Шульпекова ЮО, Цуканов ВВ, Маммаев СН, Маев ИВ, Пальгова ЛК. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;(2):24-42.

17. Шептулина АФ, Широкова ЕН, Ивашкин ВТ. Неинвазивная диагностика фиброза печени: роль сывороточных маркеров. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;(2):28-40.

18. Bargiggia S, Maconi G, Elli M, Molteni P, Ardizzone S, Parente F, Todaro I, Greco S, Manzionna G, Bianchi Porro G. Sonographic prevalence of liver steatosis and biliary tract stones in patients with inflammatory bowel disease: study of 511 subjects at a single center. J Clin Gastroenterol. 2003;36(5):417-20.

19. Principi M, lannone A, Losurdo G, Mangia M, Shahini E, Albano F, Rizzi SF, La Fortezza RF, Lovero R, Contaldo A, Barone M, Leandro G, lerardi E, Di Leo A. Non-alcoholic fatty liver disease in inflammatory bowel disease: prevalence and risk factors. Inflamm Bowel Dis. 2018;24(7):1589-96. doi: 10.1093/ibd/izy051.

20. Sartini A, Gitto S, Bianchini M, Verga MC, Di Girolamo M, Bertani A, Del Buono M, Schepis F, Lei B, De Maria N, Villa E. Non-alcoholic fatty liver disease phenotypes in patients with inflammatory bowel disease. Cell Death Dis. 2018;9(2):87. doi: 10.1038/s41419-017-0124-2.

21. Jamali R, Biglari M, Seyyed Hosseini SV, Shakouri Rad A, Kosari F. The Correlation Between Liver Fat Content and Ulcerative Colitis Disease Severity. Acta Med Iran. 2017;55(5):333-9.

22. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, Kitas GD. Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation? Curr Pharm Des. 2011;17(1):47-58. doi: 10.2174/138161211795049804.

23. Celikbilek M, Gursoy S, Deniz K, Karaman A, Zararsiz G, Yurci A. Mean platelet volume in biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease. Platelets. 2013;24(3):194-9. doi: 10.3109/09537104.2012.688898.

24. Ahmadzadeh J, Mansorian B, Attari MM, Mohebbi I, Naz-Avar R, Moghadam K, Ghareh-Bagh SAK. The association between hematological parameters and metabolic syndrome in Iranian men: A single center large-scale study. Diabetes Metab Syndr. 2018;12(1):17-21. doi: 10.1016/j.dsx.2017.07.044.

25. Lohsoonthorn V, Jiamjarasrungsi W, Williams MA. Association of hematological parameters with clustered components of metabolic syndrome among professional and office workers in Bangkok, Thailand. Diabetes Metab Syndr. 2007;1(3):143-9. doi: 10.1016/j.dsx.2007.05.002.

26. Lapumnuaypol K, Kanjanahattakij N, Pisarcik D, Thongprayoon C, Wijarnpreecha K, Cheungpasitporn W. Effects of inflammatory bowel disease treatment on the risk of non-alcoholic fatty liver disease: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30(8):854-60. doi: 10.1097/MEG.0000000000001144.

27. Koller T, Galambosova M, Filakovska S, Kubincova M, Hlavaty T, Toth J, Krajcovicova A, Payer J. Druginduced liver injury in inflammatory bowel disease: 1-year prospective observational study. World J Gastroenterol. 2017;23(22):4102-11. doi: 10.3748/wjg.v23.i22.4102.

28. Bosch DE, Yeh MM. Primary sclerosing cholangitis is protective against non-alcoholic fatty liver disease in inflammatory bowel disease. Hum Pathol. 2017;69:55-62. doi: 10.1016/j.humpath.2017.09.008.

29. Wigg AJ, Roberts-Thomson IC, Dymock RB, McCarthy PJ, Grose RH, Cummins AG. The role of small intestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotoxaemia, and tumour necrosis factor alpha in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Gut. 2001;48(2): 206-11. doi: 10.1136/gut.48.2.206.

30. Fialho A, Fialho A, Thota P, McCullough AJ, Shen B. Small intestinal bacterial overgrowth is associated with non-alcoholic fatty liver disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2016;25(2): 159-65. doi: 10.15403/jgld.2014.1121.252.iwg.

31. Chung GE, Yim JY, Kim D, Kwak MS, Yang Jl, Chung SJ,YangSY, Kim JS. Associations between white blood cell count and the development of incidental non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:7653689. doi: 10.1155/2016/7653689.

32. Wang S, Zhang C, Zhang G, Yuan Z, Liu Y, Ding L, Sun X, Jia H, Xue F. Association between white blood cell count and non-alcoholic fatty liver disease in urban Han Chinese: a prospective cohort study. BMJ Open. 2016;6(6):e010342. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010342.

33. Sourianarayanane A, Garg G, Smith TH, Butt MI, McCullough AJ, Shen B. Risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in patients with inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013;7(8):e279-85. doi: 10.1016/j.crohns.2012.10.015.

34. Barbuio R, Milanski M, Bertolo MB, Saad MJ, Velloso LA. Infliximab reverses steatosis and improves insulin signal transduction in liver of rats fed a high-fat diet. J Endocrinol. 2007;194(3):539-50. doi: 10.1677/JOE-07-0234.

35. Malaguarnera M, Vacante M, Antic T, Giordano M, Chisari G, Acquaviva R, Mastrojeni S, Malaguarnera G, Mistretta A, Li Volti G, Galvano F. Bifidobacterium longum with fructo-oligosaccharides in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Dig Dis Sci. 2012;57(2):545-53. doi: 10.1007/s10620-011-1887-4.

36. Daubioul CA, Horsmans Y, Lambert P, Danse E, Delzenne NM. Effects of oligofructose on glucose and lipid metabolism in patients with non-alcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Eur J Clin Nutr. 2005;59(5):723-6. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602127.

37. Mofidi F, Poustchi H, Yari Z, Nourinayyer B, Merat S, Sharafkhah M, Malekzadeh R, Hekmatdoost A. Synbiotic supplementation in lean patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot, randomised, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Br J Nutr. 2017;117(5):662-8. doi: 10.1017/S0007114517000204.

Возможности лучевых методов в диагностике воспалительных заболеваний кишечника | Дуброва

1. Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Chernoff G, Benchimol EI, Panac-cione R, Ghosh S, Barkema HW, Kaplan GG. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterol-ogy. 2012;142(1):46-54.e42; quiz e30. doi: 10.1053/j.gastro.2011.10.001.

2. Ивашкин ВТ, Лапина ТЛ, ред. Гастроэнтерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 754 c.

3. Румянцев ВГ. Язвенный колит. Руководство для врачей. М.: МИА; 2009. 424 с.

4. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chow-ers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Co-lombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2012;6(10):965-90. doi: 10.1016/j.crohns.2012.09.003.

5. Дуброва СЭ, Сташук ГА, Горбачева ЮВ. Болезнь Крона тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014;104(4):60-2.

6. Белоусова ЕА. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. Фарматека. 2009;(13):38-44.

7. Белоусова ЕА, Морозова НА, Цодикова ОМ, Сташук ГА, Гаганов ЛЕ. Отдаленные результаты лечения болезни Крона инфликсимабом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;117(5):76.

8. Воробьев ГИ, Халиф ИЛ. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош; 2008. 422 с.

9. Nicholson BD, Hyland R, Rembacken BJ, De-nyer M, Hull MA, Tolan DJ. Colonoscopy for colonic wall thickening at computed tomography: a worthwhile pursuit? Surg Endosc. 2011;25(8):2586-91. doi: 10.1007/s00464-011-1591-7.

10. Сташук ГА, Дуброва СЭ, Петухова НЮ. Лучевая диагностика болезни Крона. Протокол заседания секции абдоминальной радиологии Московского общества медицинских радиологов от 17 марта 2010 г. Медицинская визуализация. 2010;(3):129-32.

11. Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, Stoker J, Taylor SA, Baumgart DC, Danese S, Halligan S, Marincek B, Matos C, Peyrin-Biroulet L, Ri-mola J, Rogler G, van Assche G, Ardizzone S, Ba-Ssalamah A, Bali MA, Bellini D, Biancone L, Castiglione F, Ehehalt R, Grassi R, Kuchar-zik T, Maccioni F, Maconi G, Magro F, Martin-Comin J, Morana G, Pendse D, Sebastian S, Signore A, Tolan D, Tielbeek JA, Weishaupt D, Wiarda B, Laghi A. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis. 2013;7(7):556-85. doi: 10.1016/j.crohns.2013.02.020.

12. Stange EF, Travis SP, Vermeire S, Beglinger C, Kupcinkas L, Geboes K, Barakauskiene A, Vil-lanacci V, Von Herbay A, Warren BF, Gasche C, Tilg H, Schreiber SW, Scholmerich J, Reinisch W; European Crohn’s and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis. Gut. 2006;55 Suppl 1:i1-15. doi: 10.1136/gut.2005.081950a.

13. Hommes DW, van Deventer SJ. Endoscopy in inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2004;126(6):1561-73. doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2004.03.023.

14. Kundrotas LW, Clement DJ, Kubik CM, Robinson AB, Wolfe PA. A prospective evaluation of successful terminal ileum intubation during routine colonoscopy. Gastrointest Endosc. 1994;40(5):544-6.

15. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc. 1993;39(4):518-20.

16. Kato S, Fujii T, Koba I, Sano Y, Fu KI, Parra-Blan-co A, Tajiri H, Yoshida S, Rembacken B. Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: can significant lesions be distinguished? Endoscopy. 2001;33(4):306-10. doi: 10.1055/s-2001-13700.

17. Maunoury V, Mordon S, Klein O, Colombel JF. Fluorescence endoscopic imaging study of anastomotic recurrence of Crohn’s disease. Gastrointest Endosc. 1996;43(6):603-4.

18. Maccioni F. Introduction to the feature section on «Crohn’s disease activity: MRI assessment and clinical implications». Abdom Imaging. 2012;37(6):917-20. doi: 10.1007/s00261-012-9874-6.

19. Cipriano LE, Levesque BG, Zaric GS, Loftus EV Jr, Sandborn WJ. Cost-effectiveness of imaging strategies to reduce radiation-induced cancer risk in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(7):1240-8. doi: 10.1002/ibd.21862.

20. Jensen MD, Kjeldsen J, Rafaelsen SR, Nathan T. Diagnostic accuracies of MR enterography and CT enterography in symptomatic Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol. 2011;46(12):1449-57. doi: 10.3109/00365521.2011.613947.

21. Pallotta N, Tomei E, Viscido A, Calabrese E, Marcheggiano A, Caprilli R, Corazziari E. Small intestine contrast ultrasonography: an alternative to radiology in the assessment of small bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2005;11(2):146-53.

22. Parente F, Greco S, Molteni M, Anderloni A, Sampietro GM, Danelli PG, Bianco R, Gallus S, Bianchi Porro G. Oral contrast enhanced bowel ultrasonography in the assessment of small intestine Crohn’s disease. A prospective comparison with conventional ultrasound, x ray studies, and ileocolonoscopy. Gut. 2004;53(11):1652-7. doi: 10.1136/gut.2004.041038.

23. Miao YM, Koh DM, Amin Z, Healy JC, Chinn RJ, Zeegen R, Westaby D. Ultrasound and magnetic resonance imaging assessmentof active bowel segments in Crohn’s disease. Clin Radiol. 2002;57(10):913-8. doi: http://dx.doi.org/10.1053/crad.2002.1059.

24. Rispo A, Imbriaco M, Celentano L, Cozzolino A, Camera L, Mainenti PP, Manguso F, Sabbatini F, D’Amico P, Castiglione F. Noninvasive diagnosis of small bowel Crohn’s disease: combined use of bowel sonography and Tc-99m-HMPAO leukocyte scintigraphy. Inflamm Bowel Dis. 2005;11(4):376-82.

25. Andreoli A, Cerro P, Falasco G, Giglio LA, Prant-era C. Role of ultrasonography in the diagnosis of postsurgical recurrence of Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 1998;93(7):1117-21. doi: 10.1111/j.1572-0241.1998.00340.x.

26. De Franco A, Di Veronica A, Armuzzi A, Roberto I, Marzo M, De Pascalis B, De Vitis I, Papa A, Bock E, Danza FM, Bonomo L, Guidi L. Ileal Crohn disease: mural microvascularity quantified with contrast-enhanced US correlates with disease activity. Radiology. 2012;262(2):680-8. doi: 10.1148/radiol.11110440.

27. Schreyer AG, Finkenzeller T, Gossmann H, Dan-eschnejad M, Muller-Wille R, Schacherer D, Zu-ber-Jerger I, Strauch U, Feuerbach S, Jung EM. Microcirculation and perfusion with contrast enhanced ultrasound (CEUS) in Crohn’s disease: first results with linear contrast harmonic imaging (CHI). Clin Hemorheol Microcirc. 2008;40(2):143-55. doi: 10.3233/CH-2008-1125.

28. Quaia E, De Paoli L, Stocca T, Cabibbo B, Casa-grande F, Cova MA. The value of small bowel wall contrast enhancement after sulfur hexa-fluoride-filled microbubble injection to differentiate inflammatory from fibrotic strictures in patients with Crohn’s disease. Ultrasound Med Biol. 2012;38(8):1324-32. doi: 10.1016/j.ultras-medbio.2012.04.008.

29. Pallotta N, Vincoli G, Montesani C, Chirlet-ti P, Pronio A, Caronna R, Ciccantelli B, Romeo E, Marcheggiano A, Corazziari E. Small intestine contrast ultrasonography (SICUS) for the detection of small bowel complications in Crohn’s disease: a prospective comparative study versus intraoperative findings. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(1):74-84. doi: 10.1002/ibd.21678.

30. Parente F, Greco S, Molteni M, Cucino C, Ma-coni G, Sampietro GM, Danelli PG, Cristaldi M, Bianco R, Gallus S, Bianchi Porro G. Role of early ultrasound in detecting inflammatory intestinal disorders and identifying their anatomical location within the bowel. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(10):1009-16. doi: 10.1046/j.1365-2036.2003.01796.x.

31. Calabrese E, La Seta F, Buccellato A, Virdone R, Pallotta N, Corazziari E, Cottone M. Crohn’s disease: a comparative prospective study of transabdominal ultrasonography, small intestine contrast ultrasonography, and small bowel enema. Inflamm Bowel Dis. 2005;11(2):139—45.

32. Nylund K, Hausken T, Gilja OH. Ultrasound and inflammatory bowel disease. Ultrasound Q. 2010;26(1):3-15. doi: 10.1097/RUQ.0b013e3181ce0929.

33. Antonelli E, Giuliano V, Casella G, Villanac-ci V, Baldini V, Baldoni M, Morelli O, Bassot-ti G. Ultrasonographic assessment of colonic wall in moderate-severe ulcerative colitis: comparison with endoscopic findings. Dig Liver Dis. 2011;43(9):703-6. doi: 10.1016/j.dld.2011.02.019.

34. Martinez MJ, Ripolles T, Paredes JM, Blanc E, Marti-Bonmati L. Assessment of the extension and the inflammatory activity in Crohn’s disease: comparison of ultrasound and MRI. Abdom Imaging. 2009;34(2):141-8. doi: 10.1007/s00261-008-9365-y.

35. Maconi G, Sampietro GM, Parente F, Pompili G, Russo A, Cristaldi M, Arborio G, Ardizzone S, Matacena G, Taschieri AM, Bianchi Porro G. Contrast radiology, computed tomography and ultrasonography in detecting internal fistulas and intra-abdominal abscesses in Crohn’s disease: a prospective comparative study. Am J Gastroenterol. 2003;98(7):1545-55. doi: 10.1111/j.1572-0241.2003.07521.x.

36. Parente F, Maconi G, Bollani S, Anderloni A, Sampietro G, Cristaldi M, Franceschelli N, Bianco R, Taschieri AM, Bianchi Porro G. Bowel ultrasound in assessment of Crohn’s disease and detection of related small bowel strictures: a prospective comparative study versus x ray and intraoperative findings. Gut. 2002;50(4):490-5. doi: 10.1136/gut.50.4.490.

37. Arienti V, Campieri M, Boriani L, Gionchet-ti P, Califano C, Giancane S, Furno A, Gasbarri-ni G. Management of severe ulcerative colitis with the help of high resolution ultrasonogra-phy. Am J Gastroenterol. 1996;91(10):2163-9.

38. Sigirci A, Baysal T, Kutlu R, Aladag M, Sara? K, Harputluoglu H. Doppler sonography of the inferior and superior mesenteric arteries in ulcerative colitis. J Clin Ultrasound. 2001;29(3):130-9.

39. Spalinger J, Patriquin H, Miron MC, Marx G, Herzog D, Dubois J, Dubinsky M, Seidman EG. Doppler US in patients with Crohn disease: vessel density in the diseased bowel reflects disease activity. Radiology. 2000;217(3):787-91. doi: 10.1148/radiology.217.3.r00dc19787.

40. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, Cipolletta L. Meta-analysis: capsule enteros-copy vs. conventional modalities in diagnosis of small bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(7):595-604. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02625.x.

41. Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JG, Booya F, Young BM, Fidler JL, Johnson CD, Barlow JM, Earnest F 4th. CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases. Radiographics. 2006;26(3):641-57. doi: 10.1148/rg.263055162.

42. Macari M, Megibow AJ, Balthazar EJ. A pattern approach to the abnormal small bowel: observations at MDCT and CT enterography. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(5):1344-55. doi: 10.2214/AJR.06.0712.

43. Mazzeo S, Caramella D, Battolla L, Melai L, Masolino P, Bertoni M, Giusti P, Cappelli C, Bar-tolozzi C. Crohn disease of the small bowel: spiral CT evaluation after oral hyperhydration with isotonic solution. J Comput Assist Tomogr. 2001;25(4):612-6.

44. Lalitha P, Reddy MCh, Reddy KJ, Kumari MV. Computed tomography enteroclysis: a review. Jpn J Radiol. 2011;29(10):673-81. doi: 10.1007/s11604-011-0621-7.

45. Wold PB, Fletcher JG, Johnson CD, Sand-born WJ. Assessment of small bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterogra-phy compared with other imaging methods and endoscopy feasibility study. Radiology. 2003;229(1):275-81. doi: 10.1148/radi-ol.2291020877.

46. Beister M, Kolditz D, Kalender WA. Iterative reconstruction methods in X-ray CT. Phys Med. 2012;28(2):94-108. doi: 10.1016/j.ejmp.2012.01.003.

47. Del Gaizo AJ, Fletcher JG, Yu L, Paden RG, Spencer GC, Leng S, Silva AM, Fidler JL, Silva AC, Hara AK. Reducing radiation dose in CT en-terography. Radiographics. 2013;33(4):1109-24. doi: 10.1148/rg.334125074.

48. Bodily KD, Fletcher JG, Solem CA, Johnson CD, Fidler JL, Barlow JM, Bruesewitz MR, McCollough CH, Sandborn WJ, Loftus EV Jr, Harmsen WS, Crownhart BS. Crohn Disease: mural attenuation and thickness at contrast-enhanced CT Enterography correlation with endoscopic and histologic findings of inflammation. Radiology. 2006;238(2):505-16. doi: 10.1148/radiol.2382041159.

49. Booya F, Fletcher JG, Huprich JE, Barlow JM, Johnson CD, Fidler JL, Solem CA, Sandborn WJ, Loftus EV Jr, Harmsen WS. Active Crohn disease: CT findings and interobserver agreement for enteric phase CT enterography. Radiology. 2006;241(3):787-95. doi: 10.1148/radiol.2413051444.

50. Thoeni RF, Cello JP. CT imaging of colitis. Radiology. 2006;240(3):623-38. doi: 10.1148/ra-diol.2403050818.

51. Minordi LM, Vecchioli A, Guidi L, Mirk P, Fioren-tini L, Bonomo L. Multidetector CT enteroclysis versus barium enteroclysis with methylcellu-lose in patients with suspected small bowel disease. Eur Radiol. 2006;16(7):1527-36. doi: 10.1007/s00330-006-0185-6.

52. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Guru-du SR, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006;101(5):954-64. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00506.x. New concepts in intestinal imaging for inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2011;140(6):1795-806. doi: 10.1053/j.gastro.2011.02.013.

53. Arumugam R, Rakesh S, editors. Crohn’s Disease. Current Concepts. Cham: Springer; 2015. 178 p. doi: 10.1007/978-3-319-01913-0.

54. Хомутова ЕЮ, Игнатьев ЮТ, Скрипкин ДА, Филлипова ЮГ. Виртуальная колоноскопия: методика проведения. Радиология -практика. 2009;(2):21-7.

55. Biancone L, Fiori R, Tosti C, Marinetti A, Catari-nacci M, De Nigris F, Simonetti G, Pallone F. Virtual colonoscopy compared with conventional colonoscopy for stricturing postoperative recurrence in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2003;9(6):343-50.

56. Sinha R, Rawat S. MRI enterography with divided dose oral preparation: Effect on bowel distension and diagnostic quality. Indian J Radiol Imaging. 2013;23(1):86-91. doi: 10.4103/09713026.113623.

57. Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, Scholmer-ich J, Feuerbach S, Rogler G, Volk M, Her-farth H. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contrast in patients with suspected or proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(6):491-7. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1542-3565(04)00168-5.

58. Ajaj W, Goehde SC, Schneemann H, Ruehm SG, Debatin JF, Lauenstein TC. Oral contrast agents for small bowel MRI: comparison of different additives to optimize bowel distension. Eur Radiol. 2004;14(3):458-64. doi: 10.1007/s00330-003-2177-0.

59. Sinha R, Rajiah P, Ramachandran I, Sanders S, Murphy PD. Diffusion-weighted MR imaging of the gastrointestinal tract: technique, indications, and imaging findings. Radiographics. 2013;33(3):655-76. doi: 10.1148/rg.333125042.

60. Maccioni F, Bruni A, Viscido A, Colaiacomo MC, Cocco A, Montesani C, Caprilli R, Marini M. MR imaging in patients with Crohn disease: value of T2-versus T1-weighted gadolinium-enhanced MR sequences with use of an oral super paramagnetic contrast agent. Radiology. 2006;238(2):517-30. doi: 10.1148/radiol.2381040244.

61. Florie J, Horsthuis K, Hommes DW, Nio CY, Reitsma JB, van Deventer SJ, Stoker J. Magnetic resonance imaging compared with ile-ocolonoscopy in evaluating disease severity in Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(12):1221-8. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S1542-3565(05)00853-0.

62. Maccioni F, Colaiacomo MC, Parlanti S. Ulcer-ative colitis: value of MR imaging. Abdom Imaging. 2005;30(5):584-92. doi: 10.1007/s00261-004-0284-2.

63. Peyrin-Biroulet L, Reinisch W, Colombel JF, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Diamond R, Rut-geerts P, Tang LK, Cornillie FJ, Sandborn WJ. Clinical disease activity, C-reactive protein normalisation and mucosal healing in Crohn’s disease in the SONIC trial. Gut. 2014;63(1):88-95. doi: 10.1136/gutjnl-2013-304984.

64. Golder SK, Schreyer AG, Endlicher E, Feuer-bach S, Scholmerich J, Kullmann F, Seitz J, Rogler G, Herfarth H. Comparison of capsule endoscopy and magnetic resonance (MR) en-teroclysis in suspected small bowel disease. Int J Colorectal Dis. 2006;21(2):97-104. doi: 10.1007/s00384-005-0755-0.

65. Umschaden HW, Szolar D, Gasser J, Um-schaden M, Haselbach H. Small-bowel disease: comparison of MR enteroclysis images with conventional enteroclysis and surgical findings. Radiology. 2000;215(3):717-25. doi:10.1148/radiology.215.3.r00jn12717.

66. Koh DM, Miao Y, Chinn RJ, Amin Z, Zeegen R, Westaby D, Healy JC. MR imaging evaluation of the activity of Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol. 2001;177(6):1325-32. doi: 10.2214/ajr.177.6.1771325.

67. Low RN, Francis IR, Politoske D, Bennett M. Crohn’s disease evaluation: comparison of contrast-enhanced MR imaging and single-phase helical CT scanning. J Magn Reson Imaging. 2000;11(2):127-35. doi: 10.1002/(SICI)1522-2586(200002)11:2<127::AID-JMRI8>3.0.CO;2-G.

68. Van Assche G, Vanbeckevoort D, Bielen D, Coremans G, Aerden I, Noman M, D’Hoo-re A, Penninckx F, Marchal G, Cornillie F, Rut-geerts P. Magnetic resonance imaging of the effects of infliximab on perianal fistulizing Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2003;98(2):332-9. doi: 10.1111/j.1572-0241.2003.07241.x.

69. Ajaj WM, Lauenstein TC, Pelster G, Gerken G, Ruehm SG, Debatin JF, Goehde SC. Magnetic resonance colonography for the detection of inflammatory diseases of the large bowel: quantifying the inflammatory activity. Gut. 2005;54(2):257-63. doi: 10.1136/gut.2003.037085.

70. Langhorst J, Kuhle CA, Ajaj W, Nufer M, Barkhau-sen J, Michalsen A, Dobos GJ, Lauenstein TC. MR colonography without bowel purgation for the assessment of inflammatory bowel diseases: diagnostic accuracy and patient acceptance. Inflamm Bowel Dis. 2007;13(8):1001-8. doi: 10.1002/ibd.20140.

71. Schreyer AG, Rath HC, Kikinis R, Volk M, Scholmerich J, Feuerbach S, Rogler G, Seitz J, Herfarth H. Comparison of magnetic resonance imaging colonography with conventional colonoscopy for the assessment of intestinal inflammation in patients with inflammatory bowel disease: a feasibility study. Gut. 2005;54(2):250-6. doi: 10.1136/gut.2003.037390.

72. Schreyer AG, Golder S, Scheibl K, Volk M, Len-hart M, Timmer A, Scholmerich J, Feuerbach S, Rogler G, Herfarth H, Seitz J. Dark lumen magnetic resonance enteroclysis in combination with MRI colonography for whole bowel assessment in patients with Crohn’s disease: first clinical experience. Inflamm Bowel Dis. 2005;11(4):388-94.

73. Narin B, Ajaj W, Gohde S, Langhorst J, Akgoz H, Gerken G, Ruhm SG, Lauenstein TC. Combined small and large bowel MR imaging in patients with Crohn’s disease: a feasibility study. Eur Radiol. 2004;14(9):1535-42. doi: 10.1007/s00330-004-2364-7.

74. Van Weyenberg SJ, Bouman K, Jacobs MA, Hal-loran BP, Van der Peet DL, Mulder CJ, Van Kui-jk C, Van Waesberghe JH. Comparison of MR enteroclysis with video capsule endoscopy in the investigation of small-intestinal disease. Abdom Imaging. 2013;38(1):42-51. doi: 10.1007/s00261-012-9892-4.

75. Darbari A, Sena L, Argani P, Oliva-Hemker JM, Thompson R, Cuffari C. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging: a useful radiological tool in diagnosing pediatric IBD. In-flamm Bowel Dis. 2004;10(2):67-72.

76. Халиф ИЛ. Болезнь Крона. Что нужно знать клиницисту. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2008;(2):46-9.

Воспалительные заболевания кишечника | Biocodex Microbiota Institute

При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит (ЯК), наблюдается воспаление стенки отдела ЖКТ, связанное с повышенной активностью иммунной системы ЖКТ. Во время обострения ВЗК наиболее распространенными симптомами являются боль в животе и диарея, которая иногда может быть кровавой. Эти заболевания также могут иметь проявления в органах и системах за пределами пищеварительного тракта, включая суставы, органы зрения, кожу и печень.

В Западной Европе воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) страдает 1 человек из 1 000, и чаще всего они возникают в возрасте от 20 до 40 лет. Эти заболевания имеют интермиттирующий характер: периоды обострений чередуются с периодами ремиссии. При болезни Крона воспаление может возникнуть в любой части пищеварительного тракта (от ротовой полости до прямой кишки), хотя чаще всего оно поражает кишечник. Язвенный колит локализуется в прямой кишке и толстой кишке.

Множество причин

Причинами ВЗК являются генетическая предрасположенность, такие факторы окружающей среды, как экологическая обстановка, особенности питания, состояние иммунной системы и микробиоты кишечника. ВЗК также могут быть вызваны отсутствием контакта с микроорганизмами в детстве, например, из-за чрезмерной гигиены.

Измененное содержимое кишечника

По-видимому, микробиота кишечника играет важную, но все еще слабо понимаемую роль в характерном воспалении при ВЗК. В многочисленных исследованиях у этих пациентов наблюдался дисбиоз, т. е. нарушение равновесия микробиоты, на которое влияют генетические факторы и факторы окружающей среды. Особенно отмечено снижение численности противовоспалительных бактерий. Этот дисбаланс изменяет содержимое кишечника и может привести к хроническому воспалению.

Надежда на лечение

Радикальная терапия отсутствует, но противовоспалительные препараты могут облегчить болезненные обострения заболеваний. В настоящее время лечение включает терапию кортикостероидами, препаратами под названием «иммуномодуляторы», которые могут уменьшить степень реакции иммунной системы, например ингибиторы ФНО-α, и хирургическое вмешательство в 80 % случаев болезни Крона и 20 % – ЯК. В редких случаях оно приводит к окончательному выздоровлению. В настоящее время исследователи пытаются ориентироваться на роль микробиоты в лечении ВЗК, пытаясь снизить количество патогенов и стимулировать рост полезных микроорганизмов.

Каковы гистопатологические признаки амебного колита?

  • Притт Б.С., Кларк К.Г. Амебиаз. Mayo Clin Proc . 2008 октябрь 83 (10): 1154-9; викторина 1159-60. [Медлайн].

  • Греку Ф., Булгариу Т., Бланару О, Драгомир С., Лунка С., Стратан I и др. Инвазивный амебиаз. Chirurgia (Bucur) . 2006 сентябрь-октябрь. 101 (5): 539-42. [Медлайн].

  • Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Петри WA младший Amebiasis. N Engl J Med .2003 г., 17 апреля. 348 (16): 1565-73. [Медлайн].

  • Стэнли С.Л. Младший Амебиаз. Ланцет . 2003 22 марта. 361 (9362): 1025-34. [Медлайн].

  • Ширли Д.Т., Фарр Л., Ватанабе К., Муна С. Обзор глобального бремени, новых диагностических средств и современных методов лечения амебиаза. Открытый форум Infect Dis . 2018 5 (7) июля: ofy161. [Медлайн].

  • Равдин Дж. И., Стэнли П., Мерфи К. Ф., Петри В. А. Младший. Характеристика углеводных рецепторов клеточной поверхности для лектина, связанного с адгезией Entamoeba histolytica. Заражение иммунной . 1989 июл.57 (7): 2179-86. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хименес С., Серритос Р., Рохас Л., Долабелла С., Моран П., Шибаяма М. и др. Амебиаз человека: нарушение парадигмы ?. Int J Environ Res Public Health . 2010 марта 7 (3): 1105-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хак Р., Мондал Д., Дуггал П., Кабир М., Рой С., Фарр Б. М. и др. Инфекция Entamoeba histolytica у детей и защита от последующего амебиаза. Заражение иммунной . 2006 февраль 74 (2): 904-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Seydel KB, Stanley SL Jr. Entamoeba histolytica индуцирует гибель клеток-хозяев в амебном абсцессе печени посредством не-Fas-зависимого, не зависимого от фактора некроза опухоли альфа-пути апоптоза. Заражение иммунной . 1998 июн. 66 (6): 2980-3. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Que X, Рид SL. Цистеиновые протеиназы и патогенез амебиаза. Clin Microbiol Ред. .2000 Апрель, 13 (2): 196-206. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kelsall BL, Ravdin JI. Расщепление человеческого IgA под действием Entamoeba histolytica. J Заразить Dis . 1993 ноябрь 168 (5): 1319-22. [Медлайн].

  • Reed SL, Keene WE, McKerrow JH, Gigli I. Расщепление C3 нейтральной цистеиновой протеиназой Entamoeba histolytica. Дж Иммунол . 1 июля 1989 г. 143 (1): 189-95. [Медлайн].

  • Abhyankar MM, Shrimal S, Gilchrist CA, Bhattacharya A, Petri WA Jr.Индуцируемая сывороткой трансмембранная киназа EhTMKB1-9 Entamoeba histolytica участвует в кишечном амебиазе. Int J Parasitol Drugs Drug Resist . 2012 Декабрь 2: 243-248. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Seydel KB, Li E, Swanson PE, Stanley SL Jr. Клетки кишечного эпителия человека продуцируют провоспалительные цитокины в ответ на инфекцию в модели амебиаза с ксенотрансплантатом мыши и человека SCID. Заражение иммунной . 1997 Май. 65 (5): 1631-9. [Медлайн].[Полный текст].

  • Стенсон В.Ф., Чжан З., Рил Т., Стэнли С.Л. мл. Амебная инфекция в толстой кишке человека индуцирует циклооксигеназу-2. Заражение иммунной . 2001 Май. 69 (5): 3382-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Braga LL, Ninomiya H, McCoy JJ, Eacker S, Wiedmer T., Pham C и др. Ингибирование комплекса атаки мембраны комплемента за счет галактозоспецифической адгезии Entamoeba histolytica. Дж. Клин Инвест . 1992 Сентябрь 90 (3): 1131-7.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Фотедар Р., Старк Д., Биби Н., Марриотт Д., Эллис Дж., Харкнесс Дж. Лабораторные методы диагностики видов Entamoeba. Clin Microbiol Ред. . 2007 июл.20 (3): 511-32, содержание. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Симокава С., Кабир М., Таниучи М., Мондал Д., Кобаяси С., Али И.К. и др. Entamoeba moshkovskii вызывает диарею у младенцев и вызывает диарею и колит у мышей. J Заразить Dis .2012 сен 1. 206 (5): 744-51. [Медлайн].

  • Verkerke HP, Петри В.А. младший, Мари К.С. Динамическая взаимозависимость амебиаза, врожденного иммунитета и недостаточного питания. Семин Иммунопатол . 2012 ноябрь 34 (6): 771-85. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сваминатан А., Торрези Дж., Шлагенхаф П., Терски К., Уайлдер-Смит А., Коннор Б. А. и др. Глобальное исследование патогенов и факторов риска хозяина, связанных с инфекционными желудочно-кишечными заболеваниями, у вернувшихся международных путешественников. J Заразить . 2009 Июль 59 (1): 19-27. [Медлайн].

  • Гюнтер Дж., Шафир С., Бристоу Б., Сорвилло Ф. Краткий отчет: Смертность, связанная с амебиазом, среди жителей США, 1990-2007 гг. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2011 декабрь 85 (6): 1038-40. [Медлайн].

  • Гюнтер Дж., Шафир С., Бристоу Б., Сорвилло Ф. Краткий отчет: Смертность, связанная с амебиазом, среди жителей США, 1990-2007 гг. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2011 декабрь 85 (6): 1038-40.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Валенсуэла О., Моран П., Гомес А., Кордова К., Корралес Н., Кардоза Дж. И др. Эпидемиология амебного абсцесса печени в Мексике: случай Соноры. Энн Троп Мед Паразитол . 2007 сентябрь 101 (6): 533-8. [Медлайн].

  • van Hal SJ, Stark DJ, Fotedar R, Marriott D, Ellis JT, Harkness JL. Амебиаз: текущее состояние в Австралии. Med J Aust . 2007 16 апреля. 186 (8): 412-6. [Медлайн].

  • Хименес К., Моран П., Рохас Л., Валадес А., Гомес А.Переоценка эпидемиологии амебиаза: современное состояние. Заразить Genet Evol . 2009 Декабрь 9 (6): 1023-32. [Медлайн].

  • Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Распространенность и заболеваемость инфекцией Entamoeba histolytica в Южной Африке и Египте. Arch Med Res . 2006 Февраль 37 (2): 266-9. [Медлайн].

  • Стэнли С.Л. Младший Амебиаз. Ланцет . 2003 22 марта. 361 (9362): 1025-34. [Медлайн].

  • Тенгку С.А., Норхаяти М.Общественное здоровье и клиническое значение амебиаза в Малайзии: обзор. Троп Биомед . 2011 28 августа (2): 194-222. [Медлайн].

  • Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepulveda-Amor J, Gutierrez G, et al. Сероэпидемиология амебиаза в Мексике. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 1994 апр. 50 (4): 412-9. [Медлайн].

  • Blessmann J, Van Linh P, Nu PA, Thi HD, Muller-Myhsok B, Buss H, et al. Эпидемиология амебиаза в регионе высокой заболеваемости амебным абсцессом печени в центральном Вьетнаме. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2002 май. 66 (5): 578-83. [Медлайн].

  • Bowley DM, Loveland J, Omar T, Pitcher GJ. Инфекция вируса иммунодефицита человека и амебиаз. Pediatr Infect Dis J . 2006 25 декабря (12): 1192-3. [Медлайн].

  • Brindicci G, Picciarelli C, Fumarola L, Carbonara S, Stano F, Ciracì E, et al. Амебные абсцессы печени у ВИЧ-инфицированного пациента. Уход за больными СПИДом ЗППП . 2006 Сентябрь 20 (9): 606-11.[Медлайн].

  • Chen Y, Zhang Y, Yang B, Qi T, Lu H, Cheng X и др. Распространенность инфекции Entamoeba histolytica у ВИЧ-инфицированных в Китае. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2007 ноябрь 77 (5): 825-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hsu MS, Hsieh SM, Chen MY, Hung CC, Chang SC. Связь между амебным абсцессом печени и инфекцией вируса иммунодефицита человека у тайваньских субъектов. BMC Infect Dis . 2008 16 апреля 8:48.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Karp CL, Auwaerter PG. Коинфекция с ВИЧ и тропическими инфекционными заболеваниями. I. Протозойные патогены. Clin Infect Dis . 2007 г. 1. 45 (9): 1208-13. [Медлайн].

  • Park WB, Choe PG, Jo JH, Kim SH, Bang JH, Kim HB, et al. Амебный абсцесс печени у ВИЧ-инфицированных, Республика Корея. Emerg Infect Dis . 2007 марта 13 (3): 516-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Инфекция вирусом иммунодефицита человека-1 не является фактором риска амебиаза. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2006 ноябрь 75 (5): 1023. [Медлайн].

  • Hung CC, Ji DD, Sun HY, Lee YT, Hsu SY, Chang SY и др. Повышенный риск заражения Entamoeba histolytica и инвазивного амебиаза у ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами, на Тайване. PLoS Negl Trop Dis . 2008 27 февраля, 2 (2): e175. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Muzaffar J, Madan K, Sharma MP, Kar P. Рандомизированное, слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование для сравнения эффективности и безопасности метронидазола и сатранидазола у пациентов с амебным абсцессом печени. Dig Dis Sci . 2006 декабрь 51 (12): 2270-3. [Медлайн].

  • Hung CC, Wu PY, Chang SY, Ji DD, Sun HY, Liu WC, et al. Амебиаз среди лиц, обратившихся за добровольным консультированием и тестированием на инфекцию вируса иммунодефицита человека: исследование случай-контроль. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2011 Январь 84 (1): 65-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Acuna-Soto R, Maguire JH, Wirth DF. Гендерное распределение при бессимптомном и инвазивном амебиазе. Ам Дж. Гастроэнтерол .2000 Май. 95 (5): 1277-83. [Медлайн].

  • Нагата Н., Симбо Т., Акияма Дж., Накашима Р., Нишимура С., Яда Т. Факторы риска кишечного инвазивного амебиаза в Японии, 2003-2009 гг. Emerg Infect Dis . 2012 май. 18 (5): 717-24. [Медлайн].

  • Аристизабаль Х., Асеведо Дж., Ботеро М. Фульминантный амебный колит. Мир J Surg . 1991 март-апрель. 15 (2): 216-21. [Медлайн].

  • Андраде Дж. Э., Медерос Р., Риверо Х., Сендзишев М. А., Соаита М., Робинсон М. Дж. И др.Амебиаз проявляется в виде острого аппендицита. South Med J . 2007 ноябрь 100 (11): 1140-2. [Медлайн].

  • Рао С., Солаймани-Мохаммади С., Петри В.А. младший, Паркер СК. Печеночный амебиаз: напоминание об осложнениях. Curr Opin Pediatr . 2009 21 февраля (1): 145-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Госвами А., Дадхич С., Бхаргава Н. Поражение толстой кишки в амебном абсцессе печени: имеет ли значение место расположения ?. Энн Гастроэнтерол . 2014 г.27 (2): 156-161. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хардин Р.Э., Ферзли Г.С., Зенилман М.Э., Гаданги П.К., Боун В.Б. Инвазивный амебиаз и образование амебомы в виде ректального образования: необычный случай злокачественного маскарада в западном медицинском центре. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2007 14 ноября. 13 (42): 5659-61. [Медлайн].

  • Лоулерг П., Мир О. Эмпиема плевры вторичная после амебного абсцесса печени. Int J Заразить Dis . 2009 Май. 13 (3): e135-6.[Медлайн].

  • Дхаван В.К., Малик СК. Острая пневмония правой нижней доли. Сундук . 1975 марта 67 (3): 346-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Отан Э., Акбулут С., Каяалп С. Амебный острый аппендицит: систематический обзор 174 случаев. Мир J Surg . 2013 Сентябрь 37 (9): 2061-73. [Медлайн].

  • Содхи К.С., Оджили В., Сакуджа В., Ханделвал Н. Тромбоз печени и нижней полой вены: сосудистое осложнение амебного абсцесса печени. J Emerg Med . 2008 Февраль 34 (2): 155-7. [Медлайн].

  • Абд-Алла, доктор медицины, Джексон Т.Ф., Гатирам В., Эль-Хавей А.М., Равдин Д.И. Дифференциация патогенных инфекций Entamoeba histolytica от непатогенных инфекций путем обнаружения антигена адгезионного белка, ингибирующего галактозу, в сыворотке крови и кале. Дж. Клин Микробиол . 1993 31 ноября (11): 2845-50. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хак Р., Моллах Н.Ю., Али И.К., Алам К., Юбэнкс А., Лайерли Д. и др.Диагностика амебного абсцесса печени и кишечной инфекции с помощью тестов TechLab Entamoeba histolytica II и тестов на антитела. Дж. Клин Микробиол . 2000 Сентябрь 38 (9): 3235-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хельми М.М., Рашед Л.А., Абдель-Фаттах Х.С. Обнаружение и дифференциация изолятов Entamoeba histolytica и Entamoeba dispar в клинических образцах с помощью ПЦР. J Egypt Soc Parasitol . 2007 Апрель 37 (1): 257-74. [Медлайн].

  • Singh A, Houpt E, Петри, Вашингтон.Быстрая диагностика кишечных паразитарных простейших с особым вниманием к Entamoeba histolytica. Междисциплинарная перспектива заражения Dis . 2009. 2009: 547090. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Танюксель М., Петри В.А. мл. Лабораторная диагностика амебиаза. Clin Microbiol Ред. . 2003 г., 16 (4): 713-29. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Саидин С., Осман Н., Нордин Р. Последние сведения о лабораторной диагностике амебиаза. евро J Clin Microbiol Infect Dis .2019 января 38 (1): 15-38. [Медлайн].

  • Shamsuzzaman SM, Haque R, Hasin SK, Hashiguchi Y. Оценка непрямого флуоресцентного теста на антитела и иммуноферментного анализа для диагностики печеночного амебиаза в Бангладеш. Дж Паразитол . 2000 июн. 86 (3): 611-5. [Медлайн].

  • Ахмад Н., Хан М., Хок М.И., Хак Р., Мондол Д. Обнаружение ДНК Entamoeba histolytica из аспирата абсцесса печени с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР): диагностический инструмент для амебного абсцесса печени. Bangladesh Med Res Counc Bull . 2007 апр. 33 (1): 13-20. [Медлайн].

  • Фотедар Р., Старк Д., Биби Н., Марриотт Д., Эллис Дж., Харкнесс Дж. ПЦР-определение Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar и Entamoeba moshkovskii в образцах стула из Сиднея, Австралия. Дж. Клин Микробиол . 2007 марта 45 (3): 1035-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Khairnar K, Parija SC. Новый анализ вложенной мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) для дифференциального обнаружения Entamoeba histolytica, E.moshkovskii и E. dispar ДНК в образцах стула. BMC Microbiol . 2007 24 мая. 7:47. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Старк Д., ван Хал С., Фотедар Р., Мясник А., Марриотт Д., Эллис Дж. И др. Сравнение наборов для обнаружения антигенов стула с ПЦР для диагностики амебиаза. Дж. Клин Микробиол . 2008 май. 46 (5): 1678-81. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сингх П., Мирда Б.Р., Ахуджа В., Сингх С. Анализ изотермической амплификации, опосредованной петлей (LAMP), для быстрого обнаружения Entamoeba histolytica в амебном абсцессе печени. Мир J Microbiol Biotechnol . 2013 29 января (1): 27-32. [Медлайн].

  • Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М. Илеоцекальные образования у пациентов с амебным абсцессом печени: этиология и лечение. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006 28 марта, 12 (12): 1933-6. [Медлайн].

  • Нагата Н., Симбо Т., Акияма Дж., Накашима Р., Нийкура Р., Нисимура С. и др. Прогностическая ценность эндоскопических данных в диагностике активного кишечного амебиаза. Эндоскопия . 2012 Апрель 44 (4): 425-8. [Медлайн].

  • Гонзалес М.Л., Данс Л.Ф., Мартинес Э.Г. Антиамебные препараты для лечения амебного колита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 15 апреля. CD006085. [Медлайн].

  • Петри В.А. младший, Сингх У. Диагностика и лечение амебиаза. Clin Infect Dis . 1999 29 ноября (5): 1117-25. [Медлайн].

  • Salles JM, Salles MJ, Moraes LA, Silva MC. Инвазивный амебиаз: обновленная информация о диагностике и лечении. Expert Rev Anti Infect Ther . 2007 Октябрь 5 (5): 893-901. [Медлайн].

  • Кимура М., Накамура Т., Нава Ю. Опыт применения метронидазола внутривенно для лечения амебиаза средней и тяжелой степени в Японии. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2007 августа 77 (2): 381-5. [Медлайн].

  • Moon TD, Оберхельман, РА. Противопаразитарная терапия у детей. Педиатрическая клиника North Am . 2005 июн. 52 (3): 917-48, viii. [Медлайн].

  • Gonzales MLM, Dans LF, Sio-Aguilar J.Антиамебные препараты для лечения амебного колита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2019 9 января. 1: CD006085. [Медлайн].

  • Bammigatti C, Ramasubramanian NS, Kadhiravan T, Das AK. Чрескожная пункционная аспирация при неосложненном амебном абсцессе печени: рандомизированное исследование. Троп Докт . 2013 Январь 43 (1): 19-22. [Медлайн].

  • Cordel H, Prendki V, Madec Y, Houze S, Paris L, Bourée P и др. Импортированный амебный абсцесс печени во Францию. PLoS Negl Trop Dis . 2013. 7 (8): e2333. [Медлайн].

  • МакГрегор А., Браун М., Туэй К., Райт С.Г. Фульминантный амебный колит после применения лоперамида. Дж Трэвел Мед . 2007 янв-фев. 14 (1): 61-2. [Медлайн].

  • Athié-Gutiérrez C, Rodea-Rosas H, Guízar-Bermúdez C, Alcántara A, Montalvo-Javé EE. Эволюция хирургического лечения перфорации толстой кишки, связанной с амебиазом. Дж Гастроинтест Сург . 2010 14 января (1): 82-7.[Медлайн].

  • Jha AK, Das G, Maitra S, Sengupta TK, Sen S. Лечение большого амебного абсцесса печени — сравнительное исследование пункционной аспирации и катетерного дренажа. Дж. Индийская медицинская ассоциация . 2012 января 110 (1): 13-5. [Медлайн].

  • Ширли Д.А., Мунах С. Фульминантный амебный колит после терапии кортикостероидами: систематический обзор. PLoS Negl Trop Dis . 2016 10 июля (7): e0004879. [Медлайн].

  • Чаудри О.А., Петри В.А. мл.Перспективы вакцинации от амебиаза. Вакцины Expert Rev . 2005 г., 4 (5): 657-68. [Медлайн].

  • Snow MJ, Stanley SL Jr. Последние достижения в вакцинах от амебиаза. Arch Med Res . 2006 Февраль 37 (2): 280-7. [Медлайн].

  • Стэнли С.Л. мл. Вакцины от амебиаза: барьеры и возможности. Паразитология . 2006. 133 Приложение: S81-6. [Медлайн].

  • Quach J, Сен-Пьер Дж., Чади К.Будущее разработки вакцины против Entamoeba histolytica. Hum Vaccin Immunother . 2014 6 февраля. 10 (6): [Medline].

  • Кикучи Т., Кога М., Симидзу С., Миура Т., Маруяма Х., Кимура М. Эффективность и безопасность паромомицина для лечения амебиаза в Японии. Паразитол Инт . 2013 декабрь 62 (6): 497-501. [Медлайн].

  • Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к заболеванию

    Хотя термин «патогенез», определяемый как механизмы, участвующие в инициировании, развитии и конечном результате процесса заболевания, относится как к факторам хозяина, так и к паразитам, этот обзор в основном посвящен о паразитарных механизмах, которые могут быть связаны с инвазивным кишечным амебиазом.

    Неспецифическое поражение

    Отечное утолщение слизистой оболочки, железистая гиперплазия и отек стромы, описанные при неспецифическом поражении, вероятно, вызваны легким раздражением эпителия, продуцируемым растворимыми амебными продуктами. Известно, что трофозоиты в аксенических культурах секретируют множество молекул, некоторые из которых были идентифицированы как протеазы (см. Ниже). Раздражение стимулирует бокаловидные клетки выделять слизь, одновременно увеличивая ее производство, что объясняет гиперплазию желез.Недавние эксперименты, проведенные с эксплантатами толстой кишки мышей, показывают, что отработанная аксеническая культуральная среда способна вызывать гиперплазию желез, что позволяет предположить присутствие еще не идентифицированных токсичных молекул, выделяемых паразитом (M. Espinosa-Cantellano и A. Martínez-Palomo, неопубликованные наблюдения). Точно так же амебные токсины могут вызывать отек подлежащего эпителия. Волнистость очертаний эпителиальной поверхности может быть результатом локальных вариаций содержания муцина в эпителии, спазма мышечной слизистой оболочки или региональных вариаций скорости роста железистого эпителия.

    Мукопеническая депрессия

    При мукопенических поражениях E. histolytica вызывает небольшие поверхностные углубления, связанные с потерей муцина с поверхности и железистыми бокаловидными клетками. Этот механизм остается неясным, поскольку муцин толстой кишки человека эффективно предотвращает связывание E. histolytica с клетками-мишенями in vitro путем ингибирования галактозы и N -ацетил-d-галактозамина (Gal-GalNAc) лектина паразита, связанного с адгезией (33). , 54).

    Первым барьером, предотвращающим повреждение слизистой оболочки, является слизистая оболочка кишечника.В толстой кишке человека он имеет толщину от 110 до 160 мм и окружен двумя дополнительными барьерными структурами: липидным монослоем, который формируется на просветной поверхности слизистой оболочки, и поверхностным покрытием апикальной плазматической мембраны эпителиальных клеток. Эти два компонента в значительной степени способствуют избирательной проницаемости слизистой оболочки. Липиды вместе с сахаридными цепями муцинов также служат акцепторами против атаки свободных радикалов. Основными компонентами слизи толстой кишки являются вода и гликопротеины муцина.Слизь препятствует доступу бактерий и токсинов к эпителию и облегчает их удаление люминальным потоком. Муцин также обеспечивает колонизацию представителями местной флоры, которые конкурируют с патогенными организмами, и за счет короткоживущих низкоаффинных связей между муцином и секреторными антителами помогает антителам улавливать микробные патогены и антигены. При выполнении этих функций слизь непрерывно выделяется, а затем либо проливается и выбрасывается, либо переваривается и перерабатывается. Скорость секреции и выделения слизи может резко возрасти, чтобы устранить токсические вещества (36).

    Высокогликозилированные муцины могут быть мишенями гликозидного расщепления паразитом. Активности гликозидазы, обнаруженные в E. histolytica , включают глюкозидазу (99, 150, 160), галактозидазу (150, 160), маннозидазу (160), фукозидазу (150, 160), ксилозидазу (150, 160), глюкуронидазу (160), N -ацетил-d-глюкозаминидаза (14, 99, 150, 160, 176), N -ацетил-d-галактозаминидаза (14, 150), N -ацетилнейраминатлиаза (160), нейраминидаза (160, 165), амилаза (99, 160) и гиалуронидаза (160).Гликозидазы обычно более активны при кислом pH, что предполагает их лизосомное происхождение. Наибольшая активность обнаружена для ферментов, разлагающих гликоген, α-амилазы и α-глюкозидазы, что соответствует использованию гликогена в качестве основного источника углеводов, а также для β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы. Однако другие ферменты проявляют низкую активность, что ставит под сомнение их участие в деградации муцина. Вклад β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы в патогенность паразита через переваривание углеводных боковых цепей муцина является сомнительным, поскольку как E.histolytica и неинвазивная E. dispar продуцируют этот фермент, и поскольку тот же фермент хозяина присутствует вне клетки без патологического воздействия (160). Кроме того, муцин крысы, интернализованный цельными трофозоитами, экзоцитозируется без протеолитической деградации (34). Поскольку гликозидазы не секретируются трофозоитом (150), их активность в отношении кишечной слизи может быть в основном связана с высвобождением ферментов из лизированных трофозоитов.

    Если муцин не разлагается исключительно за счет протеолитического расщепления паразитом, как можно объяснить истощение слизи? Можно предположить, что постоянное раздражение может вызвать истощение слизистых клеток, которые ответственны за большое количество слизи, которые составляют один из патогномоничных признаков инвазивных амебных кишечных инфекций, т.е.е. понос со слизью и кровью. Сообщалось, что трофозоитов E. histolytica , контактирующих со слизистым слоем клеточных линий аденокарциномы человека, стимулируют высвобождение гликопротеинов слизи на 300%, что позволяет предположить наличие у паразита средств, усиливающих секрецию муцина (15, 66). Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить этот решающий шаг, который позволяет паразиту получить доступ к нижележащему эпителию.

    Ранние инвазивные поражения с поверхностными изъязвлениями

    На этой стадии происходят три основных последовательных события: очаговая поверхностная эрозия слизистой оболочки, небольшие железистые очаги микроинвазии и легкая или умеренная инфильтрация собственной пластинки.

    Поверхностная эрозия эпителия.

    После того, как слизистый барьер разрушен, E. histolytica достигает просветной поверхности энтероцитов и первоначально вызывает контактно-зависимую очаговую и поверхностную эрозию эпителия (рис.). Покадровая микрокинематография in vitro показала, что агрессивный механизм E. histolytica представляет собой сложный многофакторный феномен, который включает адгезию, контактно-зависимое повреждение плазматической мембраны эффекторных клеток, фагоцитоз и др. и внутриклеточная деградация проглоченных клеток (86).Адгезионные и цитолитические события связаны с тремя типами молекул: лектинами, амебапорами и протеазами.

    (i) Лектин Gal-GalNAc.

    Адгезия паразита происходит в основном через поверхностный лектин Gal-GalNAc, который связывается с открытыми концевыми остатками Gal-GalNAc гликопротеинов клетки-мишени (116). Другие молекулы включают лектин массой 220 кДа (131), адгезин массой 112 кДа (10) и поверхностный липофосфогликан (151). Было высказано предположение, что лектин Gal-GalNAc может быть перемещен на базолатеральную поверхность энтероцитов до того, как паразит проявит свой цитолитический эффект (77), но преимущества этого действия для паразита остаются неясными.

    Адгезин Gal-GalNAc представляет собой многофункциональный белок, состоящий из гетеродимера тяжелой (170 кДа) и легкой (35/31 кДа) субъединиц (116). Доказательства участия этой молекулы в адгезии паразита были продемонстрированы снижением амебной адгезии к человеческим эритроцитам, нейтрофилам, муцинам толстой кишки и эпителию, а также к некоторым бактериям, когда лектин ингибируется галактозой (17, 29, 33, 124). Полное ингибирование адгезии E. histolytica к клеткам-мишеням или муцинам толстой кишки не наблюдается, даже когда лектин блокируется высокими (от 100 до 500 мМ) концентрациями галактозы или мономеров GalNAc (42, 77, 115).Было высказано предположение, что расстояние между множественными остатками GalNAc на поверхности клеток-мишеней важно для оптимального связывания лектина (1). Кроме того, другие молекулы (упомянутые выше) могли участвовать в событии адгезии. Помимо своей роли в амебной адгезии, адгезин может участвовать в цитолитическом событии, поскольку контактно-зависимый лизис клеток-мишеней снижается в присутствии галактозы, а моноклональные антитела против тяжелой субъединицы способны частично ингибировать цитолиз без блокирования адгезии ( 133).Учитывая, что очищенный лектин не обладает цитотоксическим действием даже при высоких концентрациях, было высказано предположение, что адгезин участвует в передаче сигналов цитолиза, вероятно, через стимуляцию полимеризации актина (84, 133). Кроме того, адгезин связывается с очищенными компонентами комплемента C8 и C9 и блокирует сборку комплекса атаки мембраны комплемента на амебной плазматической мембране, что указывает на его роль в опосредовании амебной устойчивости к лизису комплемента через компоненты с C5b по C9 (18).

    Тяжелая субъединица адгезина Gal-GalNAc кодируется пятью генами в штамме E. histolytica HM1: IMSS (83, 121, 155). Полученные аминокислотные последовательности предполагают, что тяжелая субъединица представляет собой интегральный мембранный белок с небольшим цитоплазматическим хвостом и большим внеклеточным N-концевым доменом, содержащим богатую цистеином область. Цитоплазматический хвост имеет последовательность, идентичную цитоплазматическим хвостам β 2 -интегрина и, по-видимому, участвует в передаче сигналов наизнанку, которая контролирует внеклеточную адгезивную активность амебного лектина (169).С другой стороны, богатая цистеином область, по-видимому, важна для нескольких действий, описанных для лектина. С помощью моноклональных антител несколько антигенных детерминант, которые влияют на приверженность и устойчивость к комплементу, были картированы в этой области (см. Ссылку 92). Более того, домен распознавания углеводов содержится в богатой цистеином области лектина (43). Легкая субъединица показывает две изоформы 35 и 31 кДа, причем последняя имеет гликозилфосфатидилинозитоловый якорь.Эта субъединица также кодируется семейством генов, которые имеют от 79 до 85% идентичности нуклеотидных последовательностей (123). Его функция еще не ясна, но, по-видимому, включает модуляцию цитопатической активности паразитов (7, 109).

    Сравнение между E. histolytica и E. dispar показывает очень похожие адгезины Gal-GalNAc, которые эффективно связываются с клетками-мишенями и муцинами толстой кишки (29, 42, 119). Полученные аминокислотные последовательности, кодируемые гомологичными генами, показывают, что E. dispar клонов тяжелой и легкой субъединиц на 86 и 79% идентичны по своим первичным структурам, соответственно, своим E.histolytica аналогов (42, 119). In vitro, E. dispar проявляет адгезию и цитотоксичность по отношению к клеткам-мишеням, которая опосредуется лектином Gal-GalNAc (42), хотя и в меньшей степени, чем E. histolytica (42, 49). Эти наблюдения согласуются со способностью E. dispar вызывать поверхностные эрозии слизистой оболочки толстой кишки экспериментальных животных (28), но оставляют без ответа вопрос, почему эта амеба больше не вторгается.

    (ii) Амебапоры.

    Как только E. histolytica устанавливает контакт с клетками млекопитающих in vitro, происходит быстрое цитолитическое событие, которое приводит к набуханию, образованию пузырей на поверхности и лизису непреднамеренной клетки-мишени, включая лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги, покидая паразита. невредимым. Сходство этого события с опосредованным перфорином лизисом клеток-мишеней цитотоксическими Т-лимфоцитами (162) первоначально предполагало участие каналообразующего белка, называемого амебапур, активность которого была идентифицирована у E.histolytica (82, 132, 178).

    Амебапур E. histolytica представляет собой каналообразующий пептид из 77 аминокислотных остатков, который теперь очищен; белок секвенирован, и соответствующие гены клонированы (68, 69). Три изоформы, амебапоры A, B и C, присутствуют в соотношении 35: 10: 1, соответственно, при этом гены демонстрируют от 35 до 57% предполагаемой идентичности аминокислотной последовательности. Эти молекулы имеют шесть остатков цистеина в идентичных положениях и остаток гистидина около С-конца.Структурное моделирование предполагает компактную третичную структуру, состоящую из четырех α-спиральных структур, стабилизированных тремя дисульфидными связями (72). Таким образом, амебапоры отличаются от гораздо более крупных (65-70 кДа) перфоринов, которые содержат три амфипатических сегмента, две α-спирали и один β-лист (162). Однако сходство на структурном и функциональном уровнях было обнаружено между амебапорами и NK-лизином, полипептидом, присутствующим в естественных киллерных (NK) клетках и цитотоксических Т-лимфоцитах свиней (см. Ссылки 73 и 75).

    Как и другие порообразующие пептиды, амебапоры легко растворимы, но способны быстро переходить в стадию, в которую встроена мембрана (75). Ранние наблюдения показали, что молекула образует мультистатические каналы со свойствами, аналогичными тем, которые обнаруживаются в агрегатах токсинов, таких как аламетацин (65). С выяснением первичной и вторичной структур теперь считается, что амебапоры объединяются посредством расположения их амфипатических α-спиралей. В модели, предложенной Andrä и Leippe (5), амебапоры связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами через протонированные остатки лизина; за этим следует встраивание пептида в липидный бислой под действием отрицательного мембранного потенциала мембраны-мишени.Олигомеризация пептида происходит с участием ключевого остатка гистидина (His 75 ), который может либо взаимодействовать с другим мономером посредством образования водородных связей, либо стабилизировать предсказанную четвертую α-спираль. Олигомер образует канал через плазматическую мембрану, позволяя проходить воде, ионам и другим небольшим молекулам и, таким образом, лизировать клетку-мишень.

    In vitro амебапоры проявляют цитолитическую активность против нескольких линий клеток, культивируемых человеком. Amebapore C, по-видимому, наиболее эффективен, в то время как амебапур A не эффективен в лизировании эритроцитов.Кроме того, пептиды проявляют сильную антибактериальную активность против грамположительных бактерий, повреждая их поверхностные мембраны. Повреждение грамотрицательных бактерий, защищенных внешней мембраной, требует высоких концентраций амебапура или удаления стенки лизоцимом (6, 71, 72). При использовании синтетических пептидов из четырех α-спиралей, присутствующих в молекуле, было обнаружено, что спираль 3 отвечает за проникновение через мембрану, демонстрируя наивысшую антибактериальную активность. Интересно, что спираль 3 также является наиболее высококонсервативным доменом из трех изоформ (71).Пептид, полученный из изоформы C, был наиболее активным из нескольких изученных синтетических пептидов, достигая величины активности в диапазоне всей молекулы (6).

    Амебапоры локализованы в цитоплазматических везикулах, о чем свидетельствует положительное иммунофлуоресцентное окрашивание и наличие типичных сигнальных пептидов внутриклеточного транспорта в продуктах его первичной трансляции. Пептиды проявляют максимальную активность при кислом pH, что согласуется с предыдущими наблюдениями о лизисе клеток-мишеней E.histolytica требуется рН 5,0 в амебных пузырьках (69).

    Пептид, гомологичный E. histolytica amebapore A, был идентифицирован в E. dispar (70). Молекулы обладают общими структурными и функциональными свойствами, такими как встраивание в отрицательно заряженные липосомы, наивысшую активность при низком pH, локализацию в цитоплазматических пузырьках, 95% идентичность первичных структур и высокую степень сходства предсказаний вторичной структуры. Несмотря на это сходство, удельная активность E.dispar амебапур на 60% ниже, чем у E. histolytica . Это может быть связано с укороченной амфипатической спиралью в первом случае (70).

    Неожиданно, несмотря на все достижения в биохимии и молекулярной биологии амебапор, их участие в цитолитическом событии, продуцируемом E. histolytica , еще не было продемонстрировано. Амебапоры не секретируются спонтанно из жизнеспособных трофозоитов (74). Способна ли молекула вставляться в мембраны клеток-мишеней при присоединении in vivo, еще предстоит установить.

    Наличие порообразующей активности у неинвазивных E. dispar предполагает, что основная функция амебапор заключается в уничтожении фагоцитированных бактерий, основного кишечного источника питательных веществ амеб; таким образом, они имеют функцию, аналогичную дефенсинам, обнаруженным в фагоцитах млекопитающих, которые убивают бактерии и грибы, чтобы предотвратить внутриклеточный микробный рост в пищеварительных вакуолях (см. ссылки 75 и 158). Анаэробная среда, обнаруженная в толстой кишке, может способствовать кислородно-независимым механизмам как средству уничтожения бактерий, а не использованию метаболитов кислорода и оксида азота.Амебапоры и другие белки, такие как недавно охарактеризованный лизоцим амеба, который колокализуется с теми же цитоплазматическими гранулами амебапор (61, 105), могут синергетически усиливать антибактериальную активность.

    Межжелезистые очаги микроинвазии.

    Фокальные поверхностные эпителиальные эрозии, вызываемые E. histolytica у людей, сопровождаются небольшими межжелезистыми очагами микроинвазии. Электронно-микроскопические исследования экспериментально зараженных грызунов подтвердили инвазию трофозоитов через межжелезистый эпителий (рис.), где происходит выраженное отшелушивание эпителиальных клеток. Поверхностная десквамация, по-видимому, делает эту область особенно восприимчивой к инвазии, которая происходит за счет активного смещения амеб с большими псевдоподиями, простирающимися к базальным эпителиальным слоям (88, 149). Во время своего прохождения в более глубокие слои кишечника трофозоиты должны лизировать окружающие клетки и разрушать компоненты внеклеточного матрикса (ВКМ) слизистой оболочки толстой кишки. Таким образом, эта стадия поражения характеризуется продолжающимся лизисом клеток, проникновением через локомоцию и протеолитической деградацией ВКМ (рис.). Способ, которым паразит проявляет свое цитолитическое действие, описан выше. Последние два события, локомоция и деградация ECM, по-видимому, тесно связаны и, возможно, происходят через циклы привязки к компонентам ECM, поступательное движение и деградацию ECM.

    (i) Вторжение посредством передвижения.

    У млекопитающих перемещение клеток включает по меньшей мере три процесса: (i) удлинение переднего края, (ii) прикрепление к поверхности субстрата через адгезионные бляшки и (iii) вытягивание вперед оставшейся части клетки.Движущая сила, лежащая в основе цитоплазматического потока, представляет собой активируемое Ca 2+ взаимодействие между актином и миозином, подобное тому, которое описано для сокращения скелетных мышц. У E. histolytica полимеризация актина происходит во время удлинения псевдоподов (47). Нет сообщений о колебаниях внутриклеточной концентрации Ca 2+ ([Ca 2+ ] i ) во время движения, но присутствие миозина II в ведущих ламеллах (47) предполагает, что механизм распространения переднего края у амеб аналогичен таковому в подвижных клетках млекопитающих.

    Взаимодействие трофозоитов E. histolytica с фибронектином (ФН) и другими субстратами внеклеточного матрикса вызывает образование адгезионных бляшек. В распознавании и связывании лиганда, по-видимому, участвует FN-связывающий белок 37 кДа (152) и интегрин-подобный рецептор 140 кДа (153, 154). Изолированные бляшки амебной адгезии состоят в основном из актиновых филаментов и по крайней мере четырех актин-связывающих белков: винкулин, α-актинин, тропомиозин и миозин I (166). Винкулин может служить связующим звеном между актином и неотъемлемым компонентом во время прикрепления цитоскелета к плазматической мембране у высших эукариот.Его идентификация в амебных адгезионных бляшках предполагает аналогичную функцию у этого паразита. О присутствии α-актинина в E. histolytica уже сообщалось (13). Однако идентификация этого гелеобразующего белка в адгезионных бляшках предполагает его роль в стабилизации актиновых филаментов. В клетках млекопитающих тропомиозин не присутствует в адгезионных бляшках, но обнаруживается в стрессовых волокнах, которые отсутствуют у амеб. В мышечных клетках этот кофиламентный белок стерически блокирует взаимодействие актина и миозина, но смещает свое положение, когда [Ca 2+ ] i поднимается, что позволяет иметь место сокращению.Как обсуждается ниже, адгезия трофозоитов E. histolytica к FN вызывает устойчивое повышение [Ca 2+ ] i . Неожиданное открытие в амебных адгезионных бляшках миозина I, молекулы, которая, как известно, участвует во внутриклеточном транспорте везикул у высших эукариот, требует дальнейшего объяснения.

    Механизм третьего процесса, участвующего в подвижности клеток, вытягивания вперед оставшейся части клетки, для E. histolytica все еще не ясен.Во время передвижения клеточное тело амеб движется к ложноножке, оставляя за собой уроид. Актин и миозин II были идентифицированы в уроиде (9), но о регуляторных белках не сообщалось.

    Однако самый загадочный аспект передвижения связан с его контролем. Лишь недавно начали изучаться сигнальные пути в E. histolytica . Как указано выше, взаимодействие E. histolytica с FN вызывает заметную реорганизацию актинового цитоскелета с образованием адгезионных бляшек.Связывание FN трансдуцирует информацию в трофозоиты, активируя путь протеинкиназы C (PKC) с образованием инозитолтрифосфата и фосфорилированием нескольких белков, включая, вероятно, сам PKC (137). Активация PKC посредством связывания FN или прямой стимуляции форболмиристата ацетатом показывает прямую связь с полимеризацией актина и сборкой различных связывающих актин белков в адгезионных бляшках (см. Ссылку 94). Хотя мишени PKC не были идентифицированы, его активация проливает свет на один сигнальный путь у паразита.

    Второй сигнальный путь, по-видимому, происходит через киназу фокальной адгезии, pp125 FAK , идентифицированную в иммуноблотах изолированных бляшек амебной адгезии, индуцированных FN (166). Более того, адгезия трофозоитов E. histolytica к коллагену индуцирует фосфорилирование нескольких белков, один из которых был идентифицирован как pp125 FAK , что дополнительно указывает на его участие в передаче сигнала (111). Было высказано предположение, что активация pp125 FAK может инициировать путь передачи сигнала, который активирует каскад митоген-активируемых протеинкиназ, обеспечивая поток информации из ECM во внутреннюю часть клетки.Это подтверждается идентификацией p42 MAPK в фосфорилированных тирозином полипептидах, индуцированных трофозоитами, стимулированными коллагеном (111).

    Инкубация трофозоитов с ФН вызывает устойчивое повышение [Ca 2+ ] и , что способствует стабилизации адгезионных бляшек и очаговых контактов за счет полимеризации растворимого актина. Внешний приток Ca 2+ ответственен за увеличение [Ca 2+ ] i , поскольку цитоплазматические запасы Ca 2+ быстро истощаются (30).В отсутствие Ca 2+ после добавления хелатирующих агентов наблюдается плохая адгезия трофозоитов. Поскольку тропомиозин был идентифицирован в изолированных адгезионных бляшках, возможно, что этот белок регулирует актин-миозиновые взаимодействия, как это происходит в мышечных клетках, где повышенные уровни Ca 2+ вызывают конформационное изменение тропонина, которое смещает положение тропомиозина, таким образом, позволяя взаимодействие между актином и миозином.

    Недавние исследования показывают, что организация актина может иметь разные уровни регуляции, а именно, изменения в экспрессии гена актина и баланс между конфигурациями мономерного G-актина и полимеризованного F-актина.Обработка трофозоитов E. histolytica препаратами, которые, как известно, повышают уровни цитоплазматического циклического АМФ (форсколин и дибутирилциклический АМФ) или активируют ПКС (форболмиристат ацетат), вызывает сдвиг актинового равновесия в сторону F-актиновой формы, которая, в свою очередь, повышает уровень мРНК актина (85). Это указывает на механизм регуляции актина с обратной связью, ранее описанный в других клетках, где продукт гена и конфигурация микрофиламентов могут напрямую регулировать экспрессию гена актина (85).Доказательства другого регуляторного механизма в организации актина предоставлены недавним выделением и клонированием кДНК основной изоформы профилина E. histolytica (16). Профилин действует как буфер в организации актина, либо ингибируя, либо стимулируя образование актиновых филаментов.

    (ii) Расщепление компонентов ЕСМ цистеиновыми протеазами.

    Когда-то считавшийся пассивным поддерживающим элементом для клеток и тканей, ECM теперь считается высокоактивной тканью, которая участвует в клеточной миграции, пролиферации, дифференцировке и передаче сигналов иммунной системы.В толстой кишке человека базальная пластинка, лежащая в основе эпителия, состоит в основном из коллагенов IV типа, ламининов и протеогликанов и содержит ряд молекул, связанных с базальной пластинкой, таких как фибронектин, тенасцин С и энтактин (114). Кроме того, фибронектин, ламинин и коллагены I, III, IV и VI типов были идентифицированы в собственной пластинке слизистой оболочки и мышечной оболочке слизистой оболочки (3).

    Вышеописанные амебные адгезионные бляшки, по-видимому, важны не только для адгезии и передвижения паразита, но также и для разрушения компонентов внебольничного матрикса.Это подтверждается обнаружением нескольких протеазных активностей в изолированных адгезионных бляшках (166).

    Цистеиновые протеазы являются наиболее распространенными протеазами у паразита. Мощные активности цистеиновых протеаз в диапазоне от 16 до 116 кДа обнаружены в амебных экстрактах, подвергнутых электрофорезу на субстратных гелях (11, 38, 108, 112, 138, 147). Исследования клеточного фракционирования показывают, что, хотя они присутствуют в цитозоле, они обогащены плазмой и внутренними мембранами. Кроме того, сообщалось о секретируемой протеазной активности 16, 26 и 56 кДа (64, 80, 81).Идентифицировано в общей сложности шесть различных генов (от EhCP1 до EhCP6 ), кодирующих препроформы цистеиновых протеиназ. Ферменты, кодируемые тремя из этих генов, были очищены и охарактеризованы, а именно, EhCP1 (ACP3; ранее известный как амебапаин) (138, 156), EhCP2 (ACP2; ранее сообщалось как гистолизин) (80, 157) и EhCP5, a мембраносвязанная протеаза (62). Эти три фермента, все с молекулярной массой ~ 30 кДа, составляют ~ 90% транскриптов цистеиновых протеаз и практически всю активность цистеиновых протеаз, обнаруженную в E.histolytica (24). Остается установить, представляют ли различные молекулярные массы, указанные для других активностей протеаз, разные ферменты или экспрессию разных состояний одного из шести идентифицированных генов (97).

    Амебные цистеиновые протеазы активны в отношении различных субстратов, и сообщалось о повышенной активности в клонах с высокой вирулентностью (103). Из компонентов ЕСМ, с которыми E. histolytica сталкивается во время инвазии толстой кишки, ламинин, коллаген типов I и IV и FN являются хорошими мишенями для амебапаина, гистолизина, мембраносвязанной протеазы EhCP5 и нейтральной протеазы 56 кДа (таблица).

    ТАБЛИЦА 1

    Цистеиновые протеазы E. histolytica

    1

    1

    1

    )

    Фермент Размер pH Субстраты Другие особенности AH43
    27 ± 2 кДа, a 24 кДа b 5,0–8,5 Ламинин и FN человека, бычий коллаген I типа и человеческие коллагены IV типа (компонент 70 кДа) и V (α 1 -цепь) Многокопийный ген, высокие уровни экспрессии 24, 139–141, 156, 157
    Гистолизин (EhCP2 или ACP2) 26–29 кДа, a 23.6 кДа b 5,5–9,5 Коллаген человека типа IV, носовой хрящ крупного рогатого скота; не активен в отношении коллагена I типа кожи кролика или эластина Однокопийный ген, высокие уровни экспрессии 24, 80, 157
    EhCP3 или ACP1 NA c NA NA Только первичная структура доступна; единичная копия гена, низкие уровни экспрессии 24, 25, 95, 125
    EhCP4 33,726 Da b NA NA Доступна только первичная структура; мультикопийный ген, очень низкие уровни экспрессии 24
    Мембранно-связанная протеаза (EhCP5) 30 кДа, a 24 кДа b 6.0–8.0 FN, иммуноглобулин G, компоненты C3 и C9 комплемента Однокопийный ген, высокие уровни экспрессии; высокое содержание гидрофобных участков может объяснить ассоциацию мембран 12, 24, 62
    EhCP6 35,324 Da b NA NA Доступна только первичная структура; однокопийный ген, очень низкие уровни экспрессии 24
    Основная нейтральная протеаза 56 кДа a 6.0–7,0 Ламинин, фибронектин, коллаген типа I, иммуноглобулин G, C3 (α-цепь) и C5 компоненты комплемента, а также анафилатоксины C3a и C5a Секретируемый фермент 64, 126–128, 159
    Гемоглобиназа 82 кДа a 7,0 Гемоглобин человека, крупного рогатого скота и свиньи Описаны две дополнительные второстепенные полосы 116 и 21 кДа с активностью гемоглобиназы 9 906dispar , по-видимому, обладает четырьмя гомологичными генами цистеиновых протеаз, хотя ни один из ферментов (EdCP2, EdCP3, EdCP4 и EdCP6) не был очищен. Кроме того, о присутствии нейтральной протеазы 56 кДа в E. dispar еще не сообщалось. Если в E. dispar действительно отсутствуют некоторые из наиболее мощных цистеиновых протеаз E. histolytica (EdCP1, EdCP5 и нейтральная протеаза), возможно, это различие может частично объяснить его неинвазивную природу.

    Кроме того, E. histolytica обладает связанной с мембраной металлоколлагеназой, которая расщепляет коллаген типов I и III и более активна против первого (100). Степень коллагенолитической активности была связана с вирулентностью различных изолятов (53, 101, 145, 164). Активация фермента, по-видимому, приводит к перемещению фермента с внутренних мембран на плазматическую мембрану (87).

    In vitro инкубация трофозоитов в лунках, покрытых коллагеном, вызывает образование и высвобождение электронно-плотных гранул (EDG) через управляемый цитоскелетом Ca 2+ -кальмодулин-зависимый механизм (87, 102, 146).Помимо коллагенолитической активности, EDG, по-видимому, содержат по меньшей мере 25 полипептидов с кислыми pI (от 6,06 до 6,59), 9 активностями желатиназы, актином, небольшими молекулами, включая неорганический фосфат (P i ) и пирофосфат (PP i ), и несколько ионов. Было заявлено, что шесть из этих полипептидов (108, 106, 104, 97, 68 и 59 кДа) и две протеазные активности 40 и 85 кДа обнаруживаются в EDG, но не в экстрактах общего трофозоита (76). Остается установить, представляют ли некоторые из вышеупомянутых компонентов контаминацию цитоплазматическими молекулами, не обнаруженными в EDG.

    Таким образом, E. histolytica обладает необходимым механизмом для разрушения компонентов ECM, с которыми он сталкивается во время вторжения. Однако участие различных протеаз в инфекциях in vivo еще предстоит продемонстрировать.

    Нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки.

    Последнее наблюдение раннего инвазивного поражения с поверхностным изъязвлением — это инфильтрация собственной пластинки от легкой до умеренной степени. На этом этапе клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток и некрозу тканей.Эти наблюдения были подтверждены на моделях кишечного амебиаза на грызунах (88, 149).

    Нейтрофилы, составляющие более 90% циркулирующих гранулоцитов, реагируют на различные цитокины и растворимые факторы во время воспалительной реакции. C5a, продукт расщепления компонента комплемента C5, является одной из самых мощных хемотаксических и активирующих молекул фагоцитов. Однако при амебных поражениях кишечника участие C5a в нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки является неопределенным, поскольку E.histolytica трофозоиты выделяют нейтральную цистеиновую протеазу, которая расщепляет эту молекулу (128).

    В последние годы стало очевидным, что воспаление кишечника является не только результатом реакции иммунной системы на кишечное поражение, но также результатом сложного взаимодействия иммунных и неиммунных клеточных взаимодействий, которые включают эпителиальные, мезенхимальные, эндотелиальные и нервные клетки, а также компоненты ECM (51). Исследования иммунитета слизистых оболочек предоставили все больше доказательств того, что эпителиальные клетки кишечника, например, конститутивно экспрессируют или могут быть индуцированы экспрессировать ряд иммунологически активных цитокинов и растворимых факторов, включая интерлейкин-8 (ИЛ-8), хемоаттрактантный белок 1 моноцитов, гранулоциты. колониестимулирующий фактор макрофагов и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) (93).Таким образом, помимо своих основных абсорбционных и секреторных функций, эпителиальные клетки кишечника являются неотъемлемыми и важными компонентами врожденной и приобретенной иммунной системы хозяина.

    Нейтрофилы быстро рекрутируются и активируются в ответ на провоспалительный цитокин IL-8. В линиях эпителиальных клеток толстой кишки человека трофозоитов E. histolytica увеличивают секрецию IL-8 и TNF-α (45, 179). Описаны по крайней мере три возможных механизма активации IL-8.Некоторые линии эпителиальных клеток толстой кишки увеличивают секрецию IL-8 в ответ на предварительно сформированный IL-1α, высвобождаемый из клеток, лизированных E. histolytica . В других клеточных линиях, в которых отсутствует предварительно сформированный IL-1α, повышенная продукция IL-8, по-видимому, опосредована присоединением трофозоитов через лектин Gal-GalNAc по механизму, который включает, по крайней мере частично, увеличение [Ca 2+ ] и (45). Согласно третьему механизму, секретируемых продуктов E. histolytica могут индуцировать секрецию ИЛ-8 в отсутствие контакта с трофозоитом (179).Происходит ли какой-либо из этих механизмов во время естественной кишечной инфекции, еще предстоит установить, но дальнейшее подтверждение важности кишечных эпителиальных клеток как продуцентов воспалительных цитокинов исходит из исследований с использованием модели кишечного ксенотрансплантата мыши и человека с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID) (148). ). В этой модели повышенная продукция IL-1α и IL-8 и обширная нейтрофильная инфильтрация следовали за инфицированием ксенотрансплантата E. histolytica . Более того, оба цитокина имели эпителиальное происхождение из ксенотрансплантата кишечника человека (148).

    Наконец, хемоаттрактантная активность по отношению к нейтрофилам была обнаружена у E. histolytica (32). Хотя молекула, ответственная за эту активность, не была очищена, ферментативная обработка предполагает, что она соответствует мембранно-связанному пептиду.

    Роль нейтрофилов.

    Клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток с последующим некрозом тканей. Причины неспособности нейтрофилов уничтожить E. histolytica неизвестны.При других паразитарных инфекциях нейтрофилы убивают вторгшиеся микроорганизмы с помощью как O 2 -зависимых, так и независимых механизмов; они производят интенсивный окислительный взрыв, а их секреторные гранулы содержат высоко цитотоксические молекулы. E. histolytica может избежать окислительного взрыва через железосодержащую супероксиддисмутазу, который может быть вызван супероксид-анионами с образованием H 2 O 2 (22). Кроме того, бифункциональная НАДФН: флавин оксидоредуктаза, содержащая НАДФН-зависимую дисульфидредуктазу и H 2 O 2 -образующая активность НАДФН-оксидазы, может способствовать детоксикации гидропероксидов, образующихся во время окислительного стресса (23, 27).Хотя амеба не содержит каталазу, было показано, что богатый цистеином 29-кДа белок в амебах устраняет H 2 O 2 (21, 26, 52). Однако нет данных о том, как E. histolytica может избежать действия цитотоксических молекул, высвобождаемых нейтрофилами. Паразит должен обладать еще не изученными механизмами защиты от собственных литических пептидаз, но неизвестно, использует ли он их, чтобы избежать атаки внешних цитотоксических молекул.

    В качестве альтернативы можно было бы предположить, что нейтрофилы присутствуют в человеческих E.histolytica не активируются должным образом. Как указано выше, люди являются единственным естественным хозяином для E. histolytica . К сожалению, на сегодняшний день не разработана экспериментальная модель, воспроизводящая инвазивные кишечные амебные поражения, наблюдаемые при кишечном амебиазе человека. Хотя результаты хорошо воспроизводимы с лучшей доступной моделью, песчанкой, они могут имитировать только начальные стадии инфекции, но разрешаются через 96 часов (149). Это было интерпретировано как врожденная устойчивость к E.histolytica . Недавние исследования с использованием модели индукции амебного абсцесса печени начали изучать клеточную основу этой врожденной устойчивости у мышей (167). После внутрипеченочной инокуляции трофозоитов у мышей с нейтропенией развивались более крупные поражения печени, чем у нормальных мышей, что предполагает роль нейтрофилов, хотя и частичную, в механизме устойчивости у этих грызунов (167). Кроме того, в модели печени высокочувствительного хомяка, в отличие от того, что происходит с E. histolytica , нейтрофилы эффективно устраняют E.dispar в течение 24 часов (48). Сравнение ответов, вызванных двумя видами амеб при экспериментальной инфекции печени и кишечника, может пролить свет на их поразительно различающееся патогенное поведение.

    Нейтрофилы не только неспособны противостоять E. histolytica , но фактически могут способствовать повреждению тканей хозяина за счет их разрушения и высвобождения цитотоксических гранул (88, 163). In vitro нейтрофилы человека уничтожаются даже низковирулентными штаммами E. histolytica при соотношении нейтрофилов к амебам 400: 1, хотя многие из этих паразитов погибают в процессе.Однако высоковирулентные штаммы побеждают после инкубации с 3000 нейтрофилов на амебу (55).

    Помимо нейтрофилов, амебы играют непосредственную роль в некрозе тканей. Доказательства этого доступны только на модели индукции амебного абсцесса печени, где паразит способен вызывать повреждение печени при отсутствии воспалительной реакции у мышей с нейтропенией (167). В том же отчете (167) показаны изображения, свидетельствующие об апоптозе гепатоцитов вблизи воспалительного инфильтрата или в областях паренхимы печени, удаленных от амеб или воспалительных клеток.

    Позднее инвазивное поражение с глубоким изъязвлением

    По мере того, как инвазия прогрессирует, язва слизистой оболочки распространяется глубоко в большую область подслизистой оболочки. Как только межжелезистый эпителий подвергается амебному проникновению, нижележащая ткань оказывает небольшое сопротивление, что позволяет язве распространиться в типичную форму колбы. Продолжая процесс инвазии через деградацию ECM и передвижения, паразит может использовать свои гемоглобиназы для переваривания фагоцитированных эритроцитов, получая таким образом необходимое железо для своего выживания (147).В результате лизированных клеток и некроза объясняется наблюдаемый густой экссудат, содержащий бесклеточный белковый материал, эритроциты и нити фибрина, а также глубоко эозинофильная зона фибриноидного некроза, отделяющая экссудат от подлежащей жизнеспособной подслизистой основе.

    На этой стадии наблюдается инфильтрация нейтрофилами в большом количестве и некоторыми лимфоцитами и макрофагами, тогда как эозинофилы встречаются редко. Нехватка макрофагов заметна и, вероятно, является результатом высвобождения фактора, ингибирующего локомоцию моноцитов, небольшого термолабильного амебного продукта, способного ингибировать хемотаксис, хемокинез и случайную подвижность мононуклеарных фагоцитов человека, но не полиморфно-ядерных лейкоцитов (67).Кроме того, расщепление анафилатоксинов C3a и C5a секретируемой нейтральной цистеиновой протеазой (128) может инактивировать эти важные провоспалительные цитокины.

    Роль макрофагов.

    Роль макрофагов в остром кишечном амебиазе остается невыясненной. In vitro полиморфно-ядерные лейкоциты человека, мононуклеарные клетки периферической крови и моноциты быстро убиваются трофозоитами E. histolytica (134). Об амебицидном эффекте сообщалось только после активации человеческих моноцитов и мышей селезенки, брюшины и макрофагов, полученных из костного мозга, высокими дозами гамма-интерферона (IFN-γ) (от 10 2 до 10 3 Ед / мл), TNF-α (от 10 4 до 10 5 Ед / мл) или колониестимулирующий фактор 1 (10 4 Ед / мл) с соотношением макрофагов к амебе 200: 1 (40, 78 , 134).Однако большая часть активированных макрофагов все еще погибает во время этого взаимодействия (40, 134). Амебицидный эффект, оказываемый активированными макрофагами, зависит от контакта и включает как кислородзависимые (NO, H 2 O 2 , O 2 ), так и независимые (цитолитическая протеаза) пути (40, 78, 79). , 134, 143).

    В отличие от этих наблюдений in vitro с активированными макрофагами, дефицит паразитоспецифического клеточного иммунитета возникает при амебиазе человека, который постепенно восстанавливается после антиамебной терапии (107, 135).Экспериментальные модели подтверждают, что инфекции E. histolytica связаны с подавлением клеточного иммунитета и, в частности, с нарушением эффекторных функций макрофагов. Таким образом, в модели индукции амебного абсцесса печени на грызунах макрофаги, выделенные из амебных гранулем печени, невосприимчивы к IFN-γ и активации липополисахаридов, дефектны для продукции H 2 O 2 , IL-1 и TNF- α и неэффективен для уничтожения амебов (39, 173, 174). Во время амебиаза слепой кишки у песчанок клетки перитонеального экссудата значительно более цитотоксичны для трофозоитов, чем макрофаги, изолированные из мезентериальных лимфатических узлов (31).Об этой более высокой активности также сообщалось в отношении макрофагов селезенки и брюшины, выделенных от внутрипеченочно инфицированных животных (39), что свидетельствует о локальном подавлении функций макрофагов, в то время как отдаленные популяции макрофагов остаются неизменными. In vitro воздействие амебных белков на наивные макрофаги подавляет продукцию TNF-α, IL-1, H 2 O 2 и NO 2 , а также поверхность макрофагов, индуцированных IFN-γ. Синтез антигена Ia и экспрессия IAβ-мРНК (39, 173–175).Возможные механизмы этого специфического для амебов переходного состояния анергии только начали изучаться.

    Активация макрофагов — сложное явление, эффекторные функции которого зависят от воздействия окружающей среды и созревания, а также от лимфокинов и воспалительных стимулов, которым они подвергаются. Чтобы стать активными, макрофаги реагируют на внешние сигналы через пути передачи сигналов, такие как каскады PKC и PKA. PKC связана с активацией макрофагов, в то время как PKA связана со снижением накопления мРНК TNF-α в макрофагах.Ген c- fos является одним из первых генов, экспрессируемых во время активации макрофагов, причем экспрессия является быстрой и временной при стимуляции PKC и стабильной в течение нескольких часов при стимуляции PKA. In vitro наивные макрофаги, полученные из костного мозга мышей BALB / c, подвергшиеся воздействию белков E. histolytica , увеличивают экспрессию мРНК c- fos и TNF-α через путь PKC. Однако обе мРНК быстро разрушаются, и белок TNF не секретируется, что указывает на механизм, посредством которого паразит может подавлять функцию макрофагов (142).

    Поверхностная экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II необходима для эффективного участия макрофагов в качестве антигенпрезентирующих клеток для CD4 + хелперных Т-лимфоцитов. Транскрипция генов MHC класса II в макрофагах индуцируется IFN-γ. Эта молекула также стимулирует выработку TNF-α, который вместе с IFN-γ индуцирует l-аргинин-зависимые цитотоксические эффекторные механизмы за счет продукции оксида азота (NO) (110). Во время развития амебного абсцесса печени у песчанок макрофаги, выделенные из очагов поражения, невосприимчивы к стимуляции IFN-γ и LPS и демонстрируют снижение уровня продукции TNF-α по мере прогрессирования инфекции (173, 174).Таким образом, у этих макрофагов может быть нарушена их антигенпредставляющая функция (см. Также ниже) и выработка цитотоксических молекул, таких как NO.

    Простагландин E 2 (PGE 2 ) является модулятором иммунного ответа, обладающим провоспалительным действием, которое усиливает отек и инфильтрацию лейкоцитов, подавляя при этом некоторые функции макрофагов, такие как выработка IL-1 и TNF-α и генный комплекс MHC класса II. выражение (118). В модели песчанок макрофаги, происходящие из амебных абсцессов печени, демонстрируют высокие базальные уровни продукции PGE 2 , которые могут быть дополнительно увеличены при стимуляции живыми трофозоитами или амебными белками (172).Кроме того, наивные перитонеальные макрофаги и макрофаги, происходящие из костного мозга, индуцируются для секреции PGE 2 после инкубации с белков E. histolytica (172, 175), что приводит к снижению продукции TNF-α в ответ на стимуляцию липополисахаридами (173). . Продукция повышенных уровней PGE 2 макрофагами в ответ на амебные белки частично отвечает за подавление индуцированного IFN-γ синтеза поверхностного Ia антигена макрофагами и экспрессии IAb-мРНК из генного комплекса MHC класса II, поскольку одновременное лечение с ингибитор циклооксигеназы индометацин частично восстанавливает экспрессию поверхностного антигена Ia (175).Дальнейшее подтверждение участия PGE 2 в подавлении макрофагов было получено in vivo. Хотя эффект PGE 2 не был протестирован на моделях кишечника животных, результаты, полученные на грызунах, инокулированных внутрипеченочно амебами, предполагают роль этой молекулы в индукции амебного абсцесса печени. Таким образом, у хомяков, получавших индометацин, наблюдается снижение уровня PGE 2 в плазме и уменьшение размеров абсцессов на 30% (136).

    Каким образом можно согласовать состояние анергии макрофагов in vivo с усиленной in vitro способностью активированных макрофагов убивать E. histolytica ? Как подробно описано выше, амебные белки ингибируют активацию наивных макрофагов (39, 173–175). Однако, если макрофаги активируются до воздействия живых трофозоитов, продукция TNF-α увеличивается в 10 раз (173), что объясняет повышенную амебицидную активность, наблюдаемую in vitro.

    Еще одна тема, представляющая интерес при позднем инвазивном поражении, — это наличие трофозоитов во внутреннем мышечном слое при отсутствии повреждения тканей, что, по-видимому, довольно часто встречается в биоптатах пациентов с инвазивным амебиазом (91).Было высказано предположение, что ткани могут иметь различную восприимчивость к агрессивным механизмам паразита. Однако амебы могут проникать и разрушать практически все ткани организма. Также было высказано предположение, что для повреждения тканей может потребоваться минимальное количество трофозоитов. Это могло быть возможным, поскольку гистопатологические срезы кишечной ткани людей с амебиазом показывают, что в мышечном слое амебы, как правило, изолированы, а не образуют агрегаты.Однако это не объясняет отсутствие воспалительного инфильтрата, поскольку в экспериментальных моделях поразительно большие очаги острого воспаления вызываются очень небольшим количеством паразитов (163).

    Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни

    Хотя термин «патогенез», определяемый как механизмы, участвующие в инициировании, развитии и конечном результате процесса заболевания, относится как к факторам хозяина, так и к паразитам, в данном обзоре основное внимание уделяется главным образом на паразитарных механизмах, которые могут быть связаны с инвазивным кишечным амебиазом.

    Неспецифическое поражение

    Отечное утолщение слизистой оболочки, железистая гиперплазия и отек стромы, описанные при неспецифическом поражении, вероятно, вызваны легким раздражением эпителия, продуцируемым растворимыми амебными продуктами. Известно, что трофозоиты в аксенических культурах секретируют множество молекул, некоторые из которых были идентифицированы как протеазы (см. Ниже). Раздражение стимулирует бокаловидные клетки выделять слизь, одновременно увеличивая ее производство, что объясняет гиперплазию желез.Недавние эксперименты, проведенные с эксплантатами толстой кишки мышей, показывают, что отработанная аксеническая культуральная среда способна вызывать гиперплазию желез, что позволяет предположить присутствие еще не идентифицированных токсичных молекул, выделяемых паразитом (M. Espinosa-Cantellano и A. Martínez-Palomo, неопубликованные наблюдения). Точно так же амебные токсины могут вызывать отек подлежащего эпителия. Волнистость очертаний эпителиальной поверхности может быть результатом локальных вариаций содержания муцина в эпителии, спазма мышечной слизистой оболочки или региональных вариаций скорости роста железистого эпителия.

    Мукопеническая депрессия

    При мукопенических поражениях E. histolytica вызывает небольшие поверхностные углубления, связанные с потерей муцина с поверхности и железистыми бокаловидными клетками. Этот механизм остается неясным, поскольку муцин толстой кишки человека эффективно предотвращает связывание E. histolytica с клетками-мишенями in vitro путем ингибирования галактозы и N -ацетил-d-галактозамина (Gal-GalNAc) лектина паразита, связанного с адгезией (33). , 54).

    Первым барьером, предотвращающим повреждение слизистой оболочки, является слизистая оболочка кишечника.В толстой кишке человека он имеет толщину от 110 до 160 мм и окружен двумя дополнительными барьерными структурами: липидным монослоем, который формируется на просветной поверхности слизистой оболочки, и поверхностным покрытием апикальной плазматической мембраны эпителиальных клеток. Эти два компонента в значительной степени способствуют избирательной проницаемости слизистой оболочки. Липиды вместе с сахаридными цепями муцинов также служат акцепторами против атаки свободных радикалов. Основными компонентами слизи толстой кишки являются вода и гликопротеины муцина.Слизь препятствует доступу бактерий и токсинов к эпителию и облегчает их удаление люминальным потоком. Муцин также обеспечивает колонизацию представителями местной флоры, которые конкурируют с патогенными организмами, и за счет короткоживущих низкоаффинных связей между муцином и секреторными антителами помогает антителам улавливать микробные патогены и антигены. При выполнении этих функций слизь непрерывно выделяется, а затем либо проливается и выбрасывается, либо переваривается и перерабатывается. Скорость секреции и выделения слизи может резко возрасти, чтобы устранить токсические вещества (36).

    Высокогликозилированные муцины могут быть мишенями гликозидного расщепления паразитом. Активности гликозидазы, обнаруженные в E. histolytica , включают глюкозидазу (99, 150, 160), галактозидазу (150, 160), маннозидазу (160), фукозидазу (150, 160), ксилозидазу (150, 160), глюкуронидазу (160), N -ацетил-d-глюкозаминидаза (14, 99, 150, 160, 176), N -ацетил-d-галактозаминидаза (14, 150), N -ацетилнейраминатлиаза (160), нейраминидаза (160, 165), амилаза (99, 160) и гиалуронидаза (160).Гликозидазы обычно более активны при кислом pH, что предполагает их лизосомное происхождение. Наибольшая активность обнаружена для ферментов, разлагающих гликоген, α-амилазы и α-глюкозидазы, что соответствует использованию гликогена в качестве основного источника углеводов, а также для β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы. Однако другие ферменты проявляют низкую активность, что ставит под сомнение их участие в деградации муцина. Вклад β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы в патогенность паразита через переваривание углеводных боковых цепей муцина является сомнительным, поскольку как E.histolytica и неинвазивная E. dispar продуцируют этот фермент, и поскольку тот же фермент хозяина присутствует вне клетки без патологического воздействия (160). Кроме того, муцин крысы, интернализованный цельными трофозоитами, экзоцитозируется без протеолитической деградации (34). Поскольку гликозидазы не секретируются трофозоитом (150), их активность в отношении кишечной слизи может быть в основном связана с высвобождением ферментов из лизированных трофозоитов.

    Если муцин не разлагается исключительно за счет протеолитического расщепления паразитом, как можно объяснить истощение слизи? Можно предположить, что постоянное раздражение может вызвать истощение слизистых клеток, которые ответственны за большое количество слизи, которые составляют один из патогномоничных признаков инвазивных амебных кишечных инфекций, т.е.е. понос со слизью и кровью. Сообщалось, что трофозоитов E. histolytica , контактирующих со слизистым слоем клеточных линий аденокарциномы человека, стимулируют высвобождение гликопротеинов слизи на 300%, что позволяет предположить наличие у паразита средств, усиливающих секрецию муцина (15, 66). Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить этот решающий шаг, который позволяет паразиту получить доступ к нижележащему эпителию.

    Ранние инвазивные поражения с поверхностными изъязвлениями

    На этой стадии происходят три основных последовательных события: очаговая поверхностная эрозия слизистой оболочки, небольшие железистые очаги микроинвазии и легкая или умеренная инфильтрация собственной пластинки.

    Поверхностная эрозия эпителия.

    После того, как слизистый барьер разрушен, E. histolytica достигает просветной поверхности энтероцитов и первоначально вызывает контактно-зависимую очаговую и поверхностную эрозию эпителия (рис.). Покадровая микрокинематография in vitro показала, что агрессивный механизм E. histolytica представляет собой сложный многофакторный феномен, который включает адгезию, контактно-зависимое повреждение плазматической мембраны эффекторных клеток, фагоцитоз и др. и внутриклеточная деградация проглоченных клеток (86).Адгезионные и цитолитические события связаны с тремя типами молекул: лектинами, амебапорами и протеазами.

    (i) Лектин Gal-GalNAc.

    Адгезия паразита происходит в основном через поверхностный лектин Gal-GalNAc, который связывается с открытыми концевыми остатками Gal-GalNAc гликопротеинов клетки-мишени (116). Другие молекулы включают лектин массой 220 кДа (131), адгезин массой 112 кДа (10) и поверхностный липофосфогликан (151). Было высказано предположение, что лектин Gal-GalNAc может быть перемещен на базолатеральную поверхность энтероцитов до того, как паразит проявит свой цитолитический эффект (77), но преимущества этого действия для паразита остаются неясными.

    Адгезин Gal-GalNAc представляет собой многофункциональный белок, состоящий из гетеродимера тяжелой (170 кДа) и легкой (35/31 кДа) субъединиц (116). Доказательства участия этой молекулы в адгезии паразита были продемонстрированы снижением амебной адгезии к человеческим эритроцитам, нейтрофилам, муцинам толстой кишки и эпителию, а также к некоторым бактериям, когда лектин ингибируется галактозой (17, 29, 33, 124). Полное ингибирование адгезии E. histolytica к клеткам-мишеням или муцинам толстой кишки не наблюдается, даже когда лектин блокируется высокими (от 100 до 500 мМ) концентрациями галактозы или мономеров GalNAc (42, 77, 115).Было высказано предположение, что расстояние между множественными остатками GalNAc на поверхности клеток-мишеней важно для оптимального связывания лектина (1). Кроме того, другие молекулы (упомянутые выше) могли участвовать в событии адгезии. Помимо своей роли в амебной адгезии, адгезин может участвовать в цитолитическом событии, поскольку контактно-зависимый лизис клеток-мишеней снижается в присутствии галактозы, а моноклональные антитела против тяжелой субъединицы способны частично ингибировать цитолиз без блокирования адгезии ( 133).Учитывая, что очищенный лектин не обладает цитотоксическим действием даже при высоких концентрациях, было высказано предположение, что адгезин участвует в передаче сигналов цитолиза, вероятно, через стимуляцию полимеризации актина (84, 133). Кроме того, адгезин связывается с очищенными компонентами комплемента C8 и C9 и блокирует сборку комплекса атаки мембраны комплемента на амебной плазматической мембране, что указывает на его роль в опосредовании амебной устойчивости к лизису комплемента через компоненты с C5b по C9 (18).

    Тяжелая субъединица адгезина Gal-GalNAc кодируется пятью генами в штамме E. histolytica HM1: IMSS (83, 121, 155). Полученные аминокислотные последовательности предполагают, что тяжелая субъединица представляет собой интегральный мембранный белок с небольшим цитоплазматическим хвостом и большим внеклеточным N-концевым доменом, содержащим богатую цистеином область. Цитоплазматический хвост имеет последовательность, идентичную цитоплазматическим хвостам β 2 -интегрина и, по-видимому, участвует в передаче сигналов наизнанку, которая контролирует внеклеточную адгезивную активность амебного лектина (169).С другой стороны, богатая цистеином область, по-видимому, важна для нескольких действий, описанных для лектина. С помощью моноклональных антител несколько антигенных детерминант, которые влияют на приверженность и устойчивость к комплементу, были картированы в этой области (см. Ссылку 92). Более того, домен распознавания углеводов содержится в богатой цистеином области лектина (43). Легкая субъединица показывает две изоформы 35 и 31 кДа, причем последняя имеет гликозилфосфатидилинозитоловый якорь.Эта субъединица также кодируется семейством генов, которые имеют от 79 до 85% идентичности нуклеотидных последовательностей (123). Его функция еще не ясна, но, по-видимому, включает модуляцию цитопатической активности паразитов (7, 109).

    Сравнение между E. histolytica и E. dispar показывает очень похожие адгезины Gal-GalNAc, которые эффективно связываются с клетками-мишенями и муцинами толстой кишки (29, 42, 119). Полученные аминокислотные последовательности, кодируемые гомологичными генами, показывают, что E. dispar клонов тяжелой и легкой субъединиц на 86 и 79% идентичны по своим первичным структурам, соответственно, своим E.histolytica аналогов (42, 119). In vitro, E. dispar проявляет адгезию и цитотоксичность по отношению к клеткам-мишеням, которая опосредуется лектином Gal-GalNAc (42), хотя и в меньшей степени, чем E. histolytica (42, 49). Эти наблюдения согласуются со способностью E. dispar вызывать поверхностные эрозии слизистой оболочки толстой кишки экспериментальных животных (28), но оставляют без ответа вопрос, почему эта амеба больше не вторгается.

    (ii) Амебапоры.

    Как только E. histolytica устанавливает контакт с клетками млекопитающих in vitro, происходит быстрое цитолитическое событие, которое приводит к набуханию, образованию пузырей на поверхности и лизису непреднамеренной клетки-мишени, включая лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги, покидая паразита. невредимым. Сходство этого события с опосредованным перфорином лизисом клеток-мишеней цитотоксическими Т-лимфоцитами (162) первоначально предполагало участие каналообразующего белка, называемого амебапур, активность которого была идентифицирована у E.histolytica (82, 132, 178).

    Амебапур E. histolytica представляет собой каналообразующий пептид из 77 аминокислотных остатков, который теперь очищен; белок секвенирован, и соответствующие гены клонированы (68, 69). Три изоформы, амебапоры A, B и C, присутствуют в соотношении 35: 10: 1, соответственно, при этом гены демонстрируют от 35 до 57% предполагаемой идентичности аминокислотной последовательности. Эти молекулы имеют шесть остатков цистеина в идентичных положениях и остаток гистидина около С-конца.Структурное моделирование предполагает компактную третичную структуру, состоящую из четырех α-спиральных структур, стабилизированных тремя дисульфидными связями (72). Таким образом, амебапоры отличаются от гораздо более крупных (65-70 кДа) перфоринов, которые содержат три амфипатических сегмента, две α-спирали и один β-лист (162). Однако сходство на структурном и функциональном уровнях было обнаружено между амебапорами и NK-лизином, полипептидом, присутствующим в естественных киллерных (NK) клетках и цитотоксических Т-лимфоцитах свиней (см. Ссылки 73 и 75).

    Как и другие порообразующие пептиды, амебапоры легко растворимы, но способны быстро переходить в стадию, в которую встроена мембрана (75). Ранние наблюдения показали, что молекула образует мультистатические каналы со свойствами, аналогичными тем, которые обнаруживаются в агрегатах токсинов, таких как аламетацин (65). С выяснением первичной и вторичной структур теперь считается, что амебапоры объединяются посредством расположения их амфипатических α-спиралей. В модели, предложенной Andrä и Leippe (5), амебапоры связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами через протонированные остатки лизина; за этим следует встраивание пептида в липидный бислой под действием отрицательного мембранного потенциала мембраны-мишени.Олигомеризация пептида происходит с участием ключевого остатка гистидина (His 75 ), который может либо взаимодействовать с другим мономером посредством образования водородных связей, либо стабилизировать предсказанную четвертую α-спираль. Олигомер образует канал через плазматическую мембрану, позволяя проходить воде, ионам и другим небольшим молекулам и, таким образом, лизировать клетку-мишень.

    In vitro амебапоры проявляют цитолитическую активность против нескольких линий клеток, культивируемых человеком. Amebapore C, по-видимому, наиболее эффективен, в то время как амебапур A не эффективен в лизировании эритроцитов.Кроме того, пептиды проявляют сильную антибактериальную активность против грамположительных бактерий, повреждая их поверхностные мембраны. Повреждение грамотрицательных бактерий, защищенных внешней мембраной, требует высоких концентраций амебапура или удаления стенки лизоцимом (6, 71, 72). При использовании синтетических пептидов из четырех α-спиралей, присутствующих в молекуле, было обнаружено, что спираль 3 отвечает за проникновение через мембрану, демонстрируя наивысшую антибактериальную активность. Интересно, что спираль 3 также является наиболее высококонсервативным доменом из трех изоформ (71).Пептид, полученный из изоформы C, был наиболее активным из нескольких изученных синтетических пептидов, достигая величины активности в диапазоне всей молекулы (6).

    Амебапоры локализованы в цитоплазматических везикулах, о чем свидетельствует положительное иммунофлуоресцентное окрашивание и наличие типичных сигнальных пептидов внутриклеточного транспорта в продуктах его первичной трансляции. Пептиды проявляют максимальную активность при кислом pH, что согласуется с предыдущими наблюдениями о лизисе клеток-мишеней E.histolytica требуется рН 5,0 в амебных пузырьках (69).

    Пептид, гомологичный E. histolytica amebapore A, был идентифицирован в E. dispar (70). Молекулы обладают общими структурными и функциональными свойствами, такими как встраивание в отрицательно заряженные липосомы, наивысшую активность при низком pH, локализацию в цитоплазматических пузырьках, 95% идентичность первичных структур и высокую степень сходства предсказаний вторичной структуры. Несмотря на это сходство, удельная активность E.dispar амебапур на 60% ниже, чем у E. histolytica . Это может быть связано с укороченной амфипатической спиралью в первом случае (70).

    Неожиданно, несмотря на все достижения в биохимии и молекулярной биологии амебапор, их участие в цитолитическом событии, продуцируемом E. histolytica , еще не было продемонстрировано. Амебапоры не секретируются спонтанно из жизнеспособных трофозоитов (74). Способна ли молекула вставляться в мембраны клеток-мишеней при присоединении in vivo, еще предстоит установить.

    Наличие порообразующей активности у неинвазивных E. dispar предполагает, что основная функция амебапор заключается в уничтожении фагоцитированных бактерий, основного кишечного источника питательных веществ амеб; таким образом, они имеют функцию, аналогичную дефенсинам, обнаруженным в фагоцитах млекопитающих, которые убивают бактерии и грибы, чтобы предотвратить внутриклеточный микробный рост в пищеварительных вакуолях (см. ссылки 75 и 158). Анаэробная среда, обнаруженная в толстой кишке, может способствовать кислородно-независимым механизмам как средству уничтожения бактерий, а не использованию метаболитов кислорода и оксида азота.Амебапоры и другие белки, такие как недавно охарактеризованный лизоцим амеба, который колокализуется с теми же цитоплазматическими гранулами амебапор (61, 105), могут синергетически усиливать антибактериальную активность.

    Межжелезистые очаги микроинвазии.

    Фокальные поверхностные эпителиальные эрозии, вызываемые E. histolytica у людей, сопровождаются небольшими межжелезистыми очагами микроинвазии. Электронно-микроскопические исследования экспериментально зараженных грызунов подтвердили инвазию трофозоитов через межжелезистый эпителий (рис.), где происходит выраженное отшелушивание эпителиальных клеток. Поверхностная десквамация, по-видимому, делает эту область особенно восприимчивой к инвазии, которая происходит за счет активного смещения амеб с большими псевдоподиями, простирающимися к базальным эпителиальным слоям (88, 149). Во время своего прохождения в более глубокие слои кишечника трофозоиты должны лизировать окружающие клетки и разрушать компоненты внеклеточного матрикса (ВКМ) слизистой оболочки толстой кишки. Таким образом, эта стадия поражения характеризуется продолжающимся лизисом клеток, проникновением через локомоцию и протеолитической деградацией ВКМ (рис.). Способ, которым паразит проявляет свое цитолитическое действие, описан выше. Последние два события, локомоция и деградация ECM, по-видимому, тесно связаны и, возможно, происходят через циклы привязки к компонентам ECM, поступательное движение и деградацию ECM.

    (i) Вторжение посредством передвижения.

    У млекопитающих перемещение клеток включает по меньшей мере три процесса: (i) удлинение переднего края, (ii) прикрепление к поверхности субстрата через адгезионные бляшки и (iii) вытягивание вперед оставшейся части клетки.Движущая сила, лежащая в основе цитоплазматического потока, представляет собой активируемое Ca 2+ взаимодействие между актином и миозином, подобное тому, которое описано для сокращения скелетных мышц. У E. histolytica полимеризация актина происходит во время удлинения псевдоподов (47). Нет сообщений о колебаниях внутриклеточной концентрации Ca 2+ ([Ca 2+ ] i ) во время движения, но присутствие миозина II в ведущих ламеллах (47) предполагает, что механизм распространения переднего края у амеб аналогичен таковому в подвижных клетках млекопитающих.

    Взаимодействие трофозоитов E. histolytica с фибронектином (ФН) и другими субстратами внеклеточного матрикса вызывает образование адгезионных бляшек. В распознавании и связывании лиганда, по-видимому, участвует FN-связывающий белок 37 кДа (152) и интегрин-подобный рецептор 140 кДа (153, 154). Изолированные бляшки амебной адгезии состоят в основном из актиновых филаментов и по крайней мере четырех актин-связывающих белков: винкулин, α-актинин, тропомиозин и миозин I (166). Винкулин может служить связующим звеном между актином и неотъемлемым компонентом во время прикрепления цитоскелета к плазматической мембране у высших эукариот.Его идентификация в амебных адгезионных бляшках предполагает аналогичную функцию у этого паразита. О присутствии α-актинина в E. histolytica уже сообщалось (13). Однако идентификация этого гелеобразующего белка в адгезионных бляшках предполагает его роль в стабилизации актиновых филаментов. В клетках млекопитающих тропомиозин не присутствует в адгезионных бляшках, но обнаруживается в стрессовых волокнах, которые отсутствуют у амеб. В мышечных клетках этот кофиламентный белок стерически блокирует взаимодействие актина и миозина, но смещает свое положение, когда [Ca 2+ ] i поднимается, что позволяет иметь место сокращению.Как обсуждается ниже, адгезия трофозоитов E. histolytica к FN вызывает устойчивое повышение [Ca 2+ ] i . Неожиданное открытие в амебных адгезионных бляшках миозина I, молекулы, которая, как известно, участвует во внутриклеточном транспорте везикул у высших эукариот, требует дальнейшего объяснения.

    Механизм третьего процесса, участвующего в подвижности клеток, вытягивания вперед оставшейся части клетки, для E. histolytica все еще не ясен.Во время передвижения клеточное тело амеб движется к ложноножке, оставляя за собой уроид. Актин и миозин II были идентифицированы в уроиде (9), но о регуляторных белках не сообщалось.

    Однако самый загадочный аспект передвижения связан с его контролем. Лишь недавно начали изучаться сигнальные пути в E. histolytica . Как указано выше, взаимодействие E. histolytica с FN вызывает заметную реорганизацию актинового цитоскелета с образованием адгезионных бляшек.Связывание FN трансдуцирует информацию в трофозоиты, активируя путь протеинкиназы C (PKC) с образованием инозитолтрифосфата и фосфорилированием нескольких белков, включая, вероятно, сам PKC (137). Активация PKC посредством связывания FN или прямой стимуляции форболмиристата ацетатом показывает прямую связь с полимеризацией актина и сборкой различных связывающих актин белков в адгезионных бляшках (см. Ссылку 94). Хотя мишени PKC не были идентифицированы, его активация проливает свет на один сигнальный путь у паразита.

    Второй сигнальный путь, по-видимому, происходит через киназу фокальной адгезии, pp125 FAK , идентифицированную в иммуноблотах изолированных бляшек амебной адгезии, индуцированных FN (166). Более того, адгезия трофозоитов E. histolytica к коллагену индуцирует фосфорилирование нескольких белков, один из которых был идентифицирован как pp125 FAK , что дополнительно указывает на его участие в передаче сигнала (111). Было высказано предположение, что активация pp125 FAK может инициировать путь передачи сигнала, который активирует каскад митоген-активируемых протеинкиназ, обеспечивая поток информации из ECM во внутреннюю часть клетки.Это подтверждается идентификацией p42 MAPK в фосфорилированных тирозином полипептидах, индуцированных трофозоитами, стимулированными коллагеном (111).

    Инкубация трофозоитов с ФН вызывает устойчивое повышение [Ca 2+ ] и , что способствует стабилизации адгезионных бляшек и очаговых контактов за счет полимеризации растворимого актина. Внешний приток Ca 2+ ответственен за увеличение [Ca 2+ ] i , поскольку цитоплазматические запасы Ca 2+ быстро истощаются (30).В отсутствие Ca 2+ после добавления хелатирующих агентов наблюдается плохая адгезия трофозоитов. Поскольку тропомиозин был идентифицирован в изолированных адгезионных бляшках, возможно, что этот белок регулирует актин-миозиновые взаимодействия, как это происходит в мышечных клетках, где повышенные уровни Ca 2+ вызывают конформационное изменение тропонина, которое смещает положение тропомиозина, таким образом, позволяя взаимодействие между актином и миозином.

    Недавние исследования показывают, что организация актина может иметь разные уровни регуляции, а именно, изменения в экспрессии гена актина и баланс между конфигурациями мономерного G-актина и полимеризованного F-актина.Обработка трофозоитов E. histolytica препаратами, которые, как известно, повышают уровни цитоплазматического циклического АМФ (форсколин и дибутирилциклический АМФ) или активируют ПКС (форболмиристат ацетат), вызывает сдвиг актинового равновесия в сторону F-актиновой формы, которая, в свою очередь, повышает уровень мРНК актина (85). Это указывает на механизм регуляции актина с обратной связью, ранее описанный в других клетках, где продукт гена и конфигурация микрофиламентов могут напрямую регулировать экспрессию гена актина (85).Доказательства другого регуляторного механизма в организации актина предоставлены недавним выделением и клонированием кДНК основной изоформы профилина E. histolytica (16). Профилин действует как буфер в организации актина, либо ингибируя, либо стимулируя образование актиновых филаментов.

    (ii) Расщепление компонентов ЕСМ цистеиновыми протеазами.

    Когда-то считавшийся пассивным поддерживающим элементом для клеток и тканей, ECM теперь считается высокоактивной тканью, которая участвует в клеточной миграции, пролиферации, дифференцировке и передаче сигналов иммунной системы.В толстой кишке человека базальная пластинка, лежащая в основе эпителия, состоит в основном из коллагенов IV типа, ламининов и протеогликанов и содержит ряд молекул, связанных с базальной пластинкой, таких как фибронектин, тенасцин С и энтактин (114). Кроме того, фибронектин, ламинин и коллагены I, III, IV и VI типов были идентифицированы в собственной пластинке слизистой оболочки и мышечной оболочке слизистой оболочки (3).

    Вышеописанные амебные адгезионные бляшки, по-видимому, важны не только для адгезии и передвижения паразита, но также и для разрушения компонентов внебольничного матрикса.Это подтверждается обнаружением нескольких протеазных активностей в изолированных адгезионных бляшках (166).

    Цистеиновые протеазы являются наиболее распространенными протеазами у паразита. Мощные активности цистеиновых протеаз в диапазоне от 16 до 116 кДа обнаружены в амебных экстрактах, подвергнутых электрофорезу на субстратных гелях (11, 38, 108, 112, 138, 147). Исследования клеточного фракционирования показывают, что, хотя они присутствуют в цитозоле, они обогащены плазмой и внутренними мембранами. Кроме того, сообщалось о секретируемой протеазной активности 16, 26 и 56 кДа (64, 80, 81).Идентифицировано в общей сложности шесть различных генов (от EhCP1 до EhCP6 ), кодирующих препроформы цистеиновых протеиназ. Ферменты, кодируемые тремя из этих генов, были очищены и охарактеризованы, а именно, EhCP1 (ACP3; ранее известный как амебапаин) (138, 156), EhCP2 (ACP2; ранее сообщалось как гистолизин) (80, 157) и EhCP5, a мембраносвязанная протеаза (62). Эти три фермента, все с молекулярной массой ~ 30 кДа, составляют ~ 90% транскриптов цистеиновых протеаз и практически всю активность цистеиновых протеаз, обнаруженную в E.histolytica (24). Остается установить, представляют ли различные молекулярные массы, указанные для других активностей протеаз, разные ферменты или экспрессию разных состояний одного из шести идентифицированных генов (97).

    Амебные цистеиновые протеазы активны в отношении различных субстратов, и сообщалось о повышенной активности в клонах с высокой вирулентностью (103). Из компонентов ЕСМ, с которыми E. histolytica сталкивается во время инвазии толстой кишки, ламинин, коллаген типов I и IV и FN являются хорошими мишенями для амебапаина, гистолизина, мембраносвязанной протеазы EhCP5 и нейтральной протеазы 56 кДа (таблица).

    ТАБЛИЦА 1

    Цистеиновые протеазы E. histolytica

    1

    1

    1

    )

    Фермент Размер pH Субстраты Другие особенности AH43
    27 ± 2 кДа, a 24 кДа b 5,0–8,5 Ламинин и FN человека, бычий коллаген I типа и человеческие коллагены IV типа (компонент 70 кДа) и V (α 1 -цепь) Многокопийный ген, высокие уровни экспрессии 24, 139–141, 156, 157
    Гистолизин (EhCP2 или ACP2) 26–29 кДа, a 23.6 кДа b 5,5–9,5 Коллаген человека типа IV, носовой хрящ крупного рогатого скота; не активен в отношении коллагена I типа кожи кролика или эластина Однокопийный ген, высокие уровни экспрессии 24, 80, 157
    EhCP3 или ACP1 NA c NA NA Только первичная структура доступна; единичная копия гена, низкие уровни экспрессии 24, 25, 95, 125
    EhCP4 33,726 Da b NA NA Доступна только первичная структура; мультикопийный ген, очень низкие уровни экспрессии 24
    Мембранно-связанная протеаза (EhCP5) 30 кДа, a 24 кДа b 6.0–8.0 FN, иммуноглобулин G, компоненты C3 и C9 комплемента Однокопийный ген, высокие уровни экспрессии; высокое содержание гидрофобных участков может объяснить ассоциацию мембран 12, 24, 62
    EhCP6 35,324 Da b NA NA Доступна только первичная структура; однокопийный ген, очень низкие уровни экспрессии 24
    Основная нейтральная протеаза 56 кДа a 6.0–7,0 Ламинин, фибронектин, коллаген типа I, иммуноглобулин G, C3 (α-цепь) и C5 компоненты комплемента, а также анафилатоксины C3a и C5a Секретируемый фермент 64, 126–128, 159
    Гемоглобиназа 82 кДа a 7,0 Гемоглобин человека, крупного рогатого скота и свиньи Описаны две дополнительные второстепенные полосы 116 и 21 кДа с активностью гемоглобиназы 9 906dispar , по-видимому, обладает четырьмя гомологичными генами цистеиновых протеаз, хотя ни один из ферментов (EdCP2, EdCP3, EdCP4 и EdCP6) не был очищен. Кроме того, о присутствии нейтральной протеазы 56 кДа в E. dispar еще не сообщалось. Если в E. dispar действительно отсутствуют некоторые из наиболее мощных цистеиновых протеаз E. histolytica (EdCP1, EdCP5 и нейтральная протеаза), возможно, это различие может частично объяснить его неинвазивную природу.

    Кроме того, E. histolytica обладает связанной с мембраной металлоколлагеназой, которая расщепляет коллаген типов I и III и более активна против первого (100). Степень коллагенолитической активности была связана с вирулентностью различных изолятов (53, 101, 145, 164). Активация фермента, по-видимому, приводит к перемещению фермента с внутренних мембран на плазматическую мембрану (87).

    In vitro инкубация трофозоитов в лунках, покрытых коллагеном, вызывает образование и высвобождение электронно-плотных гранул (EDG) через управляемый цитоскелетом Ca 2+ -кальмодулин-зависимый механизм (87, 102, 146).Помимо коллагенолитической активности, EDG, по-видимому, содержат по меньшей мере 25 полипептидов с кислыми pI (от 6,06 до 6,59), 9 активностями желатиназы, актином, небольшими молекулами, включая неорганический фосфат (P i ) и пирофосфат (PP i ), и несколько ионов. Было заявлено, что шесть из этих полипептидов (108, 106, 104, 97, 68 и 59 кДа) и две протеазные активности 40 и 85 кДа обнаруживаются в EDG, но не в экстрактах общего трофозоита (76). Остается установить, представляют ли некоторые из вышеупомянутых компонентов контаминацию цитоплазматическими молекулами, не обнаруженными в EDG.

    Таким образом, E. histolytica обладает необходимым механизмом для разрушения компонентов ECM, с которыми он сталкивается во время вторжения. Однако участие различных протеаз в инфекциях in vivo еще предстоит продемонстрировать.

    Нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки.

    Последнее наблюдение раннего инвазивного поражения с поверхностным изъязвлением — это инфильтрация собственной пластинки от легкой до умеренной степени. На этом этапе клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток и некрозу тканей.Эти наблюдения были подтверждены на моделях кишечного амебиаза на грызунах (88, 149).

    Нейтрофилы, составляющие более 90% циркулирующих гранулоцитов, реагируют на различные цитокины и растворимые факторы во время воспалительной реакции. C5a, продукт расщепления компонента комплемента C5, является одной из самых мощных хемотаксических и активирующих молекул фагоцитов. Однако при амебных поражениях кишечника участие C5a в нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки является неопределенным, поскольку E.histolytica трофозоиты выделяют нейтральную цистеиновую протеазу, которая расщепляет эту молекулу (128).

    В последние годы стало очевидным, что воспаление кишечника является не только результатом реакции иммунной системы на кишечное поражение, но также результатом сложного взаимодействия иммунных и неиммунных клеточных взаимодействий, которые включают эпителиальные, мезенхимальные, эндотелиальные и нервные клетки, а также компоненты ECM (51). Исследования иммунитета слизистых оболочек предоставили все больше доказательств того, что эпителиальные клетки кишечника, например, конститутивно экспрессируют или могут быть индуцированы экспрессировать ряд иммунологически активных цитокинов и растворимых факторов, включая интерлейкин-8 (ИЛ-8), хемоаттрактантный белок 1 моноцитов, гранулоциты. колониестимулирующий фактор макрофагов и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) (93).Таким образом, помимо своих основных абсорбционных и секреторных функций, эпителиальные клетки кишечника являются неотъемлемыми и важными компонентами врожденной и приобретенной иммунной системы хозяина.

    Нейтрофилы быстро рекрутируются и активируются в ответ на провоспалительный цитокин IL-8. В линиях эпителиальных клеток толстой кишки человека трофозоитов E. histolytica увеличивают секрецию IL-8 и TNF-α (45, 179). Описаны по крайней мере три возможных механизма активации IL-8.Некоторые линии эпителиальных клеток толстой кишки увеличивают секрецию IL-8 в ответ на предварительно сформированный IL-1α, высвобождаемый из клеток, лизированных E. histolytica . В других клеточных линиях, в которых отсутствует предварительно сформированный IL-1α, повышенная продукция IL-8, по-видимому, опосредована присоединением трофозоитов через лектин Gal-GalNAc по механизму, который включает, по крайней мере частично, увеличение [Ca 2+ ] и (45). Согласно третьему механизму, секретируемых продуктов E. histolytica могут индуцировать секрецию ИЛ-8 в отсутствие контакта с трофозоитом (179).Происходит ли какой-либо из этих механизмов во время естественной кишечной инфекции, еще предстоит установить, но дальнейшее подтверждение важности кишечных эпителиальных клеток как продуцентов воспалительных цитокинов исходит из исследований с использованием модели кишечного ксенотрансплантата мыши и человека с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID) (148). ). В этой модели повышенная продукция IL-1α и IL-8 и обширная нейтрофильная инфильтрация следовали за инфицированием ксенотрансплантата E. histolytica . Более того, оба цитокина имели эпителиальное происхождение из ксенотрансплантата кишечника человека (148).

    Наконец, хемоаттрактантная активность по отношению к нейтрофилам была обнаружена у E. histolytica (32). Хотя молекула, ответственная за эту активность, не была очищена, ферментативная обработка предполагает, что она соответствует мембранно-связанному пептиду.

    Роль нейтрофилов.

    Клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток с последующим некрозом тканей. Причины неспособности нейтрофилов уничтожить E. histolytica неизвестны.При других паразитарных инфекциях нейтрофилы убивают вторгшиеся микроорганизмы с помощью как O 2 -зависимых, так и независимых механизмов; они производят интенсивный окислительный взрыв, а их секреторные гранулы содержат высоко цитотоксические молекулы. E. histolytica может избежать окислительного взрыва через железосодержащую супероксиддисмутазу, который может быть вызван супероксид-анионами с образованием H 2 O 2 (22). Кроме того, бифункциональная НАДФН: флавин оксидоредуктаза, содержащая НАДФН-зависимую дисульфидредуктазу и H 2 O 2 -образующая активность НАДФН-оксидазы, может способствовать детоксикации гидропероксидов, образующихся во время окислительного стресса (23, 27).Хотя амеба не содержит каталазу, было показано, что богатый цистеином 29-кДа белок в амебах устраняет H 2 O 2 (21, 26, 52). Однако нет данных о том, как E. histolytica может избежать действия цитотоксических молекул, высвобождаемых нейтрофилами. Паразит должен обладать еще не изученными механизмами защиты от собственных литических пептидаз, но неизвестно, использует ли он их, чтобы избежать атаки внешних цитотоксических молекул.

    В качестве альтернативы можно было бы предположить, что нейтрофилы присутствуют в человеческих E.histolytica не активируются должным образом. Как указано выше, люди являются единственным естественным хозяином для E. histolytica . К сожалению, на сегодняшний день не разработана экспериментальная модель, воспроизводящая инвазивные кишечные амебные поражения, наблюдаемые при кишечном амебиазе человека. Хотя результаты хорошо воспроизводимы с лучшей доступной моделью, песчанкой, они могут имитировать только начальные стадии инфекции, но разрешаются через 96 часов (149). Это было интерпретировано как врожденная устойчивость к E.histolytica . Недавние исследования с использованием модели индукции амебного абсцесса печени начали изучать клеточную основу этой врожденной устойчивости у мышей (167). После внутрипеченочной инокуляции трофозоитов у мышей с нейтропенией развивались более крупные поражения печени, чем у нормальных мышей, что предполагает роль нейтрофилов, хотя и частичную, в механизме устойчивости у этих грызунов (167). Кроме того, в модели печени высокочувствительного хомяка, в отличие от того, что происходит с E. histolytica , нейтрофилы эффективно устраняют E.dispar в течение 24 часов (48). Сравнение ответов, вызванных двумя видами амеб при экспериментальной инфекции печени и кишечника, может пролить свет на их поразительно различающееся патогенное поведение.

    Нейтрофилы не только неспособны противостоять E. histolytica , но фактически могут способствовать повреждению тканей хозяина за счет их разрушения и высвобождения цитотоксических гранул (88, 163). In vitro нейтрофилы человека уничтожаются даже низковирулентными штаммами E. histolytica при соотношении нейтрофилов к амебам 400: 1, хотя многие из этих паразитов погибают в процессе.Однако высоковирулентные штаммы побеждают после инкубации с 3000 нейтрофилов на амебу (55).

    Помимо нейтрофилов, амебы играют непосредственную роль в некрозе тканей. Доказательства этого доступны только на модели индукции амебного абсцесса печени, где паразит способен вызывать повреждение печени при отсутствии воспалительной реакции у мышей с нейтропенией (167). В том же отчете (167) показаны изображения, свидетельствующие об апоптозе гепатоцитов вблизи воспалительного инфильтрата или в областях паренхимы печени, удаленных от амеб или воспалительных клеток.

    Позднее инвазивное поражение с глубоким изъязвлением

    По мере того, как инвазия прогрессирует, язва слизистой оболочки распространяется глубоко в большую область подслизистой оболочки. Как только межжелезистый эпителий подвергается амебному проникновению, нижележащая ткань оказывает небольшое сопротивление, что позволяет язве распространиться в типичную форму колбы. Продолжая процесс инвазии через деградацию ECM и передвижения, паразит может использовать свои гемоглобиназы для переваривания фагоцитированных эритроцитов, получая таким образом необходимое железо для своего выживания (147).В результате лизированных клеток и некроза объясняется наблюдаемый густой экссудат, содержащий бесклеточный белковый материал, эритроциты и нити фибрина, а также глубоко эозинофильная зона фибриноидного некроза, отделяющая экссудат от подлежащей жизнеспособной подслизистой основе.

    На этой стадии наблюдается инфильтрация нейтрофилами в большом количестве и некоторыми лимфоцитами и макрофагами, тогда как эозинофилы встречаются редко. Нехватка макрофагов заметна и, вероятно, является результатом высвобождения фактора, ингибирующего локомоцию моноцитов, небольшого термолабильного амебного продукта, способного ингибировать хемотаксис, хемокинез и случайную подвижность мононуклеарных фагоцитов человека, но не полиморфно-ядерных лейкоцитов (67).Кроме того, расщепление анафилатоксинов C3a и C5a секретируемой нейтральной цистеиновой протеазой (128) может инактивировать эти важные провоспалительные цитокины.

    Роль макрофагов.

    Роль макрофагов в остром кишечном амебиазе остается невыясненной. In vitro полиморфно-ядерные лейкоциты человека, мононуклеарные клетки периферической крови и моноциты быстро убиваются трофозоитами E. histolytica (134). Об амебицидном эффекте сообщалось только после активации человеческих моноцитов и мышей селезенки, брюшины и макрофагов, полученных из костного мозга, высокими дозами гамма-интерферона (IFN-γ) (от 10 2 до 10 3 Ед / мл), TNF-α (от 10 4 до 10 5 Ед / мл) или колониестимулирующий фактор 1 (10 4 Ед / мл) с соотношением макрофагов к амебе 200: 1 (40, 78 , 134).Однако большая часть активированных макрофагов все еще погибает во время этого взаимодействия (40, 134). Амебицидный эффект, оказываемый активированными макрофагами, зависит от контакта и включает как кислородзависимые (NO, H 2 O 2 , O 2 ), так и независимые (цитолитическая протеаза) пути (40, 78, 79). , 134, 143).

    В отличие от этих наблюдений in vitro с активированными макрофагами, дефицит паразитоспецифического клеточного иммунитета возникает при амебиазе человека, который постепенно восстанавливается после антиамебной терапии (107, 135).Экспериментальные модели подтверждают, что инфекции E. histolytica связаны с подавлением клеточного иммунитета и, в частности, с нарушением эффекторных функций макрофагов. Таким образом, в модели индукции амебного абсцесса печени на грызунах макрофаги, выделенные из амебных гранулем печени, невосприимчивы к IFN-γ и активации липополисахаридов, дефектны для продукции H 2 O 2 , IL-1 и TNF- α и неэффективен для уничтожения амебов (39, 173, 174). Во время амебиаза слепой кишки у песчанок клетки перитонеального экссудата значительно более цитотоксичны для трофозоитов, чем макрофаги, изолированные из мезентериальных лимфатических узлов (31).Об этой более высокой активности также сообщалось в отношении макрофагов селезенки и брюшины, выделенных от внутрипеченочно инфицированных животных (39), что свидетельствует о локальном подавлении функций макрофагов, в то время как отдаленные популяции макрофагов остаются неизменными. In vitro воздействие амебных белков на наивные макрофаги подавляет продукцию TNF-α, IL-1, H 2 O 2 и NO 2 , а также поверхность макрофагов, индуцированных IFN-γ. Синтез антигена Ia и экспрессия IAβ-мРНК (39, 173–175).Возможные механизмы этого специфического для амебов переходного состояния анергии только начали изучаться.

    Активация макрофагов — сложное явление, эффекторные функции которого зависят от воздействия окружающей среды и созревания, а также от лимфокинов и воспалительных стимулов, которым они подвергаются. Чтобы стать активными, макрофаги реагируют на внешние сигналы через пути передачи сигналов, такие как каскады PKC и PKA. PKC связана с активацией макрофагов, в то время как PKA связана со снижением накопления мРНК TNF-α в макрофагах.Ген c- fos является одним из первых генов, экспрессируемых во время активации макрофагов, причем экспрессия является быстрой и временной при стимуляции PKC и стабильной в течение нескольких часов при стимуляции PKA. In vitro наивные макрофаги, полученные из костного мозга мышей BALB / c, подвергшиеся воздействию белков E. histolytica , увеличивают экспрессию мРНК c- fos и TNF-α через путь PKC. Однако обе мРНК быстро разрушаются, и белок TNF не секретируется, что указывает на механизм, посредством которого паразит может подавлять функцию макрофагов (142).

    Поверхностная экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II необходима для эффективного участия макрофагов в качестве антигенпрезентирующих клеток для CD4 + хелперных Т-лимфоцитов. Транскрипция генов MHC класса II в макрофагах индуцируется IFN-γ. Эта молекула также стимулирует выработку TNF-α, который вместе с IFN-γ индуцирует l-аргинин-зависимые цитотоксические эффекторные механизмы за счет продукции оксида азота (NO) (110). Во время развития амебного абсцесса печени у песчанок макрофаги, выделенные из очагов поражения, невосприимчивы к стимуляции IFN-γ и LPS и демонстрируют снижение уровня продукции TNF-α по мере прогрессирования инфекции (173, 174).Таким образом, у этих макрофагов может быть нарушена их антигенпредставляющая функция (см. Также ниже) и выработка цитотоксических молекул, таких как NO.

    Простагландин E 2 (PGE 2 ) является модулятором иммунного ответа, обладающим провоспалительным действием, которое усиливает отек и инфильтрацию лейкоцитов, подавляя при этом некоторые функции макрофагов, такие как выработка IL-1 и TNF-α и генный комплекс MHC класса II. выражение (118). В модели песчанок макрофаги, происходящие из амебных абсцессов печени, демонстрируют высокие базальные уровни продукции PGE 2 , которые могут быть дополнительно увеличены при стимуляции живыми трофозоитами или амебными белками (172).Кроме того, наивные перитонеальные макрофаги и макрофаги, происходящие из костного мозга, индуцируются для секреции PGE 2 после инкубации с белков E. histolytica (172, 175), что приводит к снижению продукции TNF-α в ответ на стимуляцию липополисахаридами (173). . Продукция повышенных уровней PGE 2 макрофагами в ответ на амебные белки частично отвечает за подавление индуцированного IFN-γ синтеза поверхностного Ia антигена макрофагами и экспрессии IAb-мРНК из генного комплекса MHC класса II, поскольку одновременное лечение с ингибитор циклооксигеназы индометацин частично восстанавливает экспрессию поверхностного антигена Ia (175).Дальнейшее подтверждение участия PGE 2 в подавлении макрофагов было получено in vivo. Хотя эффект PGE 2 не был протестирован на моделях кишечника животных, результаты, полученные на грызунах, инокулированных внутрипеченочно амебами, предполагают роль этой молекулы в индукции амебного абсцесса печени. Таким образом, у хомяков, получавших индометацин, наблюдается снижение уровня PGE 2 в плазме и уменьшение размеров абсцессов на 30% (136).

    Каким образом можно согласовать состояние анергии макрофагов in vivo с усиленной in vitro способностью активированных макрофагов убивать E. histolytica ? Как подробно описано выше, амебные белки ингибируют активацию наивных макрофагов (39, 173–175). Однако, если макрофаги активируются до воздействия живых трофозоитов, продукция TNF-α увеличивается в 10 раз (173), что объясняет повышенную амебицидную активность, наблюдаемую in vitro.

    Еще одна тема, представляющая интерес при позднем инвазивном поражении, — это наличие трофозоитов во внутреннем мышечном слое при отсутствии повреждения тканей, что, по-видимому, довольно часто встречается в биоптатах пациентов с инвазивным амебиазом (91).Было высказано предположение, что ткани могут иметь различную восприимчивость к агрессивным механизмам паразита. Однако амебы могут проникать и разрушать практически все ткани организма. Также было высказано предположение, что для повреждения тканей может потребоваться минимальное количество трофозоитов. Это могло быть возможным, поскольку гистопатологические срезы кишечной ткани людей с амебиазом показывают, что в мышечном слое амебы, как правило, изолированы, а не образуют агрегаты.Однако это не объясняет отсутствие воспалительного инфильтрата, поскольку в экспериментальных моделях поразительно большие очаги острого воспаления вызываются очень небольшим количеством паразитов (163).

    Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни

    Хотя термин «патогенез», определяемый как механизмы, участвующие в инициировании, развитии и конечном результате процесса заболевания, относится как к факторам хозяина, так и к паразитам, в данном обзоре основное внимание уделяется главным образом на паразитарных механизмах, которые могут быть связаны с инвазивным кишечным амебиазом.

    Неспецифическое поражение

    Отечное утолщение слизистой оболочки, железистая гиперплазия и отек стромы, описанные при неспецифическом поражении, вероятно, вызваны легким раздражением эпителия, продуцируемым растворимыми амебными продуктами. Известно, что трофозоиты в аксенических культурах секретируют множество молекул, некоторые из которых были идентифицированы как протеазы (см. Ниже). Раздражение стимулирует бокаловидные клетки выделять слизь, одновременно увеличивая ее производство, что объясняет гиперплазию желез.Недавние эксперименты, проведенные с эксплантатами толстой кишки мышей, показывают, что отработанная аксеническая культуральная среда способна вызывать гиперплазию желез, что позволяет предположить присутствие еще не идентифицированных токсичных молекул, выделяемых паразитом (M. Espinosa-Cantellano и A. Martínez-Palomo, неопубликованные наблюдения). Точно так же амебные токсины могут вызывать отек подлежащего эпителия. Волнистость очертаний эпителиальной поверхности может быть результатом локальных вариаций содержания муцина в эпителии, спазма мышечной слизистой оболочки или региональных вариаций скорости роста железистого эпителия.

    Мукопеническая депрессия

    При мукопенических поражениях E. histolytica вызывает небольшие поверхностные углубления, связанные с потерей муцина с поверхности и железистыми бокаловидными клетками. Этот механизм остается неясным, поскольку муцин толстой кишки человека эффективно предотвращает связывание E. histolytica с клетками-мишенями in vitro путем ингибирования галактозы и N -ацетил-d-галактозамина (Gal-GalNAc) лектина паразита, связанного с адгезией (33). , 54).

    Первым барьером, предотвращающим повреждение слизистой оболочки, является слизистая оболочка кишечника.В толстой кишке человека он имеет толщину от 110 до 160 мм и окружен двумя дополнительными барьерными структурами: липидным монослоем, который формируется на просветной поверхности слизистой оболочки, и поверхностным покрытием апикальной плазматической мембраны эпителиальных клеток. Эти два компонента в значительной степени способствуют избирательной проницаемости слизистой оболочки. Липиды вместе с сахаридными цепями муцинов также служат акцепторами против атаки свободных радикалов. Основными компонентами слизи толстой кишки являются вода и гликопротеины муцина.Слизь препятствует доступу бактерий и токсинов к эпителию и облегчает их удаление люминальным потоком. Муцин также обеспечивает колонизацию представителями местной флоры, которые конкурируют с патогенными организмами, и за счет короткоживущих низкоаффинных связей между муцином и секреторными антителами помогает антителам улавливать микробные патогены и антигены. При выполнении этих функций слизь непрерывно выделяется, а затем либо проливается и выбрасывается, либо переваривается и перерабатывается. Скорость секреции и выделения слизи может резко возрасти, чтобы устранить токсические вещества (36).

    Высокогликозилированные муцины могут быть мишенями гликозидного расщепления паразитом. Активности гликозидазы, обнаруженные в E. histolytica , включают глюкозидазу (99, 150, 160), галактозидазу (150, 160), маннозидазу (160), фукозидазу (150, 160), ксилозидазу (150, 160), глюкуронидазу (160), N -ацетил-d-глюкозаминидаза (14, 99, 150, 160, 176), N -ацетил-d-галактозаминидаза (14, 150), N -ацетилнейраминатлиаза (160), нейраминидаза (160, 165), амилаза (99, 160) и гиалуронидаза (160).Гликозидазы обычно более активны при кислом pH, что предполагает их лизосомное происхождение. Наибольшая активность обнаружена для ферментов, разлагающих гликоген, α-амилазы и α-глюкозидазы, что соответствует использованию гликогена в качестве основного источника углеводов, а также для β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы. Однако другие ферменты проявляют низкую активность, что ставит под сомнение их участие в деградации муцина. Вклад β- N -ацетил-d-глюкозаминидазы в патогенность паразита через переваривание углеводных боковых цепей муцина является сомнительным, поскольку как E.histolytica и неинвазивная E. dispar продуцируют этот фермент, и поскольку тот же фермент хозяина присутствует вне клетки без патологического воздействия (160). Кроме того, муцин крысы, интернализованный цельными трофозоитами, экзоцитозируется без протеолитической деградации (34). Поскольку гликозидазы не секретируются трофозоитом (150), их активность в отношении кишечной слизи может быть в основном связана с высвобождением ферментов из лизированных трофозоитов.

    Если муцин не разлагается исключительно за счет протеолитического расщепления паразитом, как можно объяснить истощение слизи? Можно предположить, что постоянное раздражение может вызвать истощение слизистых клеток, которые ответственны за большое количество слизи, которые составляют один из патогномоничных признаков инвазивных амебных кишечных инфекций, т.е.е. понос со слизью и кровью. Сообщалось, что трофозоитов E. histolytica , контактирующих со слизистым слоем клеточных линий аденокарциномы человека, стимулируют высвобождение гликопротеинов слизи на 300%, что позволяет предположить наличие у паразита средств, усиливающих секрецию муцина (15, 66). Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить этот решающий шаг, который позволяет паразиту получить доступ к нижележащему эпителию.

    Ранние инвазивные поражения с поверхностными изъязвлениями

    На этой стадии происходят три основных последовательных события: очаговая поверхностная эрозия слизистой оболочки, небольшие железистые очаги микроинвазии и легкая или умеренная инфильтрация собственной пластинки.

    Поверхностная эрозия эпителия.

    После того, как слизистый барьер разрушен, E. histolytica достигает просветной поверхности энтероцитов и первоначально вызывает контактно-зависимую очаговую и поверхностную эрозию эпителия (рис.). Покадровая микрокинематография in vitro показала, что агрессивный механизм E. histolytica представляет собой сложный многофакторный феномен, который включает адгезию, контактно-зависимое повреждение плазматической мембраны эффекторных клеток, фагоцитоз и др. и внутриклеточная деградация проглоченных клеток (86).Адгезионные и цитолитические события связаны с тремя типами молекул: лектинами, амебапорами и протеазами.

    (i) Лектин Gal-GalNAc.

    Адгезия паразита происходит в основном через поверхностный лектин Gal-GalNAc, который связывается с открытыми концевыми остатками Gal-GalNAc гликопротеинов клетки-мишени (116). Другие молекулы включают лектин массой 220 кДа (131), адгезин массой 112 кДа (10) и поверхностный липофосфогликан (151). Было высказано предположение, что лектин Gal-GalNAc может быть перемещен на базолатеральную поверхность энтероцитов до того, как паразит проявит свой цитолитический эффект (77), но преимущества этого действия для паразита остаются неясными.

    Адгезин Gal-GalNAc представляет собой многофункциональный белок, состоящий из гетеродимера тяжелой (170 кДа) и легкой (35/31 кДа) субъединиц (116). Доказательства участия этой молекулы в адгезии паразита были продемонстрированы снижением амебной адгезии к человеческим эритроцитам, нейтрофилам, муцинам толстой кишки и эпителию, а также к некоторым бактериям, когда лектин ингибируется галактозой (17, 29, 33, 124). Полное ингибирование адгезии E. histolytica к клеткам-мишеням или муцинам толстой кишки не наблюдается, даже когда лектин блокируется высокими (от 100 до 500 мМ) концентрациями галактозы или мономеров GalNAc (42, 77, 115).Было высказано предположение, что расстояние между множественными остатками GalNAc на поверхности клеток-мишеней важно для оптимального связывания лектина (1). Кроме того, другие молекулы (упомянутые выше) могли участвовать в событии адгезии. Помимо своей роли в амебной адгезии, адгезин может участвовать в цитолитическом событии, поскольку контактно-зависимый лизис клеток-мишеней снижается в присутствии галактозы, а моноклональные антитела против тяжелой субъединицы способны частично ингибировать цитолиз без блокирования адгезии ( 133).Учитывая, что очищенный лектин не обладает цитотоксическим действием даже при высоких концентрациях, было высказано предположение, что адгезин участвует в передаче сигналов цитолиза, вероятно, через стимуляцию полимеризации актина (84, 133). Кроме того, адгезин связывается с очищенными компонентами комплемента C8 и C9 и блокирует сборку комплекса атаки мембраны комплемента на амебной плазматической мембране, что указывает на его роль в опосредовании амебной устойчивости к лизису комплемента через компоненты с C5b по C9 (18).

    Тяжелая субъединица адгезина Gal-GalNAc кодируется пятью генами в штамме E. histolytica HM1: IMSS (83, 121, 155). Полученные аминокислотные последовательности предполагают, что тяжелая субъединица представляет собой интегральный мембранный белок с небольшим цитоплазматическим хвостом и большим внеклеточным N-концевым доменом, содержащим богатую цистеином область. Цитоплазматический хвост имеет последовательность, идентичную цитоплазматическим хвостам β 2 -интегрина и, по-видимому, участвует в передаче сигналов наизнанку, которая контролирует внеклеточную адгезивную активность амебного лектина (169).С другой стороны, богатая цистеином область, по-видимому, важна для нескольких действий, описанных для лектина. С помощью моноклональных антител несколько антигенных детерминант, которые влияют на приверженность и устойчивость к комплементу, были картированы в этой области (см. Ссылку 92). Более того, домен распознавания углеводов содержится в богатой цистеином области лектина (43). Легкая субъединица показывает две изоформы 35 и 31 кДа, причем последняя имеет гликозилфосфатидилинозитоловый якорь.Эта субъединица также кодируется семейством генов, которые имеют от 79 до 85% идентичности нуклеотидных последовательностей (123). Его функция еще не ясна, но, по-видимому, включает модуляцию цитопатической активности паразитов (7, 109).

    Сравнение между E. histolytica и E. dispar показывает очень похожие адгезины Gal-GalNAc, которые эффективно связываются с клетками-мишенями и муцинами толстой кишки (29, 42, 119). Полученные аминокислотные последовательности, кодируемые гомологичными генами, показывают, что E. dispar клонов тяжелой и легкой субъединиц на 86 и 79% идентичны по своим первичным структурам, соответственно, своим E.histolytica аналогов (42, 119). In vitro, E. dispar проявляет адгезию и цитотоксичность по отношению к клеткам-мишеням, которая опосредуется лектином Gal-GalNAc (42), хотя и в меньшей степени, чем E. histolytica (42, 49). Эти наблюдения согласуются со способностью E. dispar вызывать поверхностные эрозии слизистой оболочки толстой кишки экспериментальных животных (28), но оставляют без ответа вопрос, почему эта амеба больше не вторгается.

    (ii) Амебапоры.

    Как только E. histolytica устанавливает контакт с клетками млекопитающих in vitro, происходит быстрое цитолитическое событие, которое приводит к набуханию, образованию пузырей на поверхности и лизису непреднамеренной клетки-мишени, включая лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги, покидая паразита. невредимым. Сходство этого события с опосредованным перфорином лизисом клеток-мишеней цитотоксическими Т-лимфоцитами (162) первоначально предполагало участие каналообразующего белка, называемого амебапур, активность которого была идентифицирована у E.histolytica (82, 132, 178).

    Амебапур E. histolytica представляет собой каналообразующий пептид из 77 аминокислотных остатков, который теперь очищен; белок секвенирован, и соответствующие гены клонированы (68, 69). Три изоформы, амебапоры A, B и C, присутствуют в соотношении 35: 10: 1, соответственно, при этом гены демонстрируют от 35 до 57% предполагаемой идентичности аминокислотной последовательности. Эти молекулы имеют шесть остатков цистеина в идентичных положениях и остаток гистидина около С-конца.Структурное моделирование предполагает компактную третичную структуру, состоящую из четырех α-спиральных структур, стабилизированных тремя дисульфидными связями (72). Таким образом, амебапоры отличаются от гораздо более крупных (65-70 кДа) перфоринов, которые содержат три амфипатических сегмента, две α-спирали и один β-лист (162). Однако сходство на структурном и функциональном уровнях было обнаружено между амебапорами и NK-лизином, полипептидом, присутствующим в естественных киллерных (NK) клетках и цитотоксических Т-лимфоцитах свиней (см. Ссылки 73 и 75).

    Как и другие порообразующие пептиды, амебапоры легко растворимы, но способны быстро переходить в стадию, в которую встроена мембрана (75). Ранние наблюдения показали, что молекула образует мультистатические каналы со свойствами, аналогичными тем, которые обнаруживаются в агрегатах токсинов, таких как аламетацин (65). С выяснением первичной и вторичной структур теперь считается, что амебапоры объединяются посредством расположения их амфипатических α-спиралей. В модели, предложенной Andrä и Leippe (5), амебапоры связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами через протонированные остатки лизина; за этим следует встраивание пептида в липидный бислой под действием отрицательного мембранного потенциала мембраны-мишени.Олигомеризация пептида происходит с участием ключевого остатка гистидина (His 75 ), который может либо взаимодействовать с другим мономером посредством образования водородных связей, либо стабилизировать предсказанную четвертую α-спираль. Олигомер образует канал через плазматическую мембрану, позволяя проходить воде, ионам и другим небольшим молекулам и, таким образом, лизировать клетку-мишень.

    In vitro амебапоры проявляют цитолитическую активность против нескольких линий клеток, культивируемых человеком. Amebapore C, по-видимому, наиболее эффективен, в то время как амебапур A не эффективен в лизировании эритроцитов.Кроме того, пептиды проявляют сильную антибактериальную активность против грамположительных бактерий, повреждая их поверхностные мембраны. Повреждение грамотрицательных бактерий, защищенных внешней мембраной, требует высоких концентраций амебапура или удаления стенки лизоцимом (6, 71, 72). При использовании синтетических пептидов из четырех α-спиралей, присутствующих в молекуле, было обнаружено, что спираль 3 отвечает за проникновение через мембрану, демонстрируя наивысшую антибактериальную активность. Интересно, что спираль 3 также является наиболее высококонсервативным доменом из трех изоформ (71).Пептид, полученный из изоформы C, был наиболее активным из нескольких изученных синтетических пептидов, достигая величины активности в диапазоне всей молекулы (6).

    Амебапоры локализованы в цитоплазматических везикулах, о чем свидетельствует положительное иммунофлуоресцентное окрашивание и наличие типичных сигнальных пептидов внутриклеточного транспорта в продуктах его первичной трансляции. Пептиды проявляют максимальную активность при кислом pH, что согласуется с предыдущими наблюдениями о лизисе клеток-мишеней E.histolytica требуется рН 5,0 в амебных пузырьках (69).

    Пептид, гомологичный E. histolytica amebapore A, был идентифицирован в E. dispar (70). Молекулы обладают общими структурными и функциональными свойствами, такими как встраивание в отрицательно заряженные липосомы, наивысшую активность при низком pH, локализацию в цитоплазматических пузырьках, 95% идентичность первичных структур и высокую степень сходства предсказаний вторичной структуры. Несмотря на это сходство, удельная активность E.dispar амебапур на 60% ниже, чем у E. histolytica . Это может быть связано с укороченной амфипатической спиралью в первом случае (70).

    Неожиданно, несмотря на все достижения в биохимии и молекулярной биологии амебапор, их участие в цитолитическом событии, продуцируемом E. histolytica , еще не было продемонстрировано. Амебапоры не секретируются спонтанно из жизнеспособных трофозоитов (74). Способна ли молекула вставляться в мембраны клеток-мишеней при присоединении in vivo, еще предстоит установить.

    Наличие порообразующей активности у неинвазивных E. dispar предполагает, что основная функция амебапор заключается в уничтожении фагоцитированных бактерий, основного кишечного источника питательных веществ амеб; таким образом, они имеют функцию, аналогичную дефенсинам, обнаруженным в фагоцитах млекопитающих, которые убивают бактерии и грибы, чтобы предотвратить внутриклеточный микробный рост в пищеварительных вакуолях (см. ссылки 75 и 158). Анаэробная среда, обнаруженная в толстой кишке, может способствовать кислородно-независимым механизмам как средству уничтожения бактерий, а не использованию метаболитов кислорода и оксида азота.Амебапоры и другие белки, такие как недавно охарактеризованный лизоцим амеба, который колокализуется с теми же цитоплазматическими гранулами амебапор (61, 105), могут синергетически усиливать антибактериальную активность.

    Межжелезистые очаги микроинвазии.

    Фокальные поверхностные эпителиальные эрозии, вызываемые E. histolytica у людей, сопровождаются небольшими межжелезистыми очагами микроинвазии. Электронно-микроскопические исследования экспериментально зараженных грызунов подтвердили инвазию трофозоитов через межжелезистый эпителий (рис.), где происходит выраженное отшелушивание эпителиальных клеток. Поверхностная десквамация, по-видимому, делает эту область особенно восприимчивой к инвазии, которая происходит за счет активного смещения амеб с большими псевдоподиями, простирающимися к базальным эпителиальным слоям (88, 149). Во время своего прохождения в более глубокие слои кишечника трофозоиты должны лизировать окружающие клетки и разрушать компоненты внеклеточного матрикса (ВКМ) слизистой оболочки толстой кишки. Таким образом, эта стадия поражения характеризуется продолжающимся лизисом клеток, проникновением через локомоцию и протеолитической деградацией ВКМ (рис.). Способ, которым паразит проявляет свое цитолитическое действие, описан выше. Последние два события, локомоция и деградация ECM, по-видимому, тесно связаны и, возможно, происходят через циклы привязки к компонентам ECM, поступательное движение и деградацию ECM.

    (i) Вторжение посредством передвижения.

    У млекопитающих перемещение клеток включает по меньшей мере три процесса: (i) удлинение переднего края, (ii) прикрепление к поверхности субстрата через адгезионные бляшки и (iii) вытягивание вперед оставшейся части клетки.Движущая сила, лежащая в основе цитоплазматического потока, представляет собой активируемое Ca 2+ взаимодействие между актином и миозином, подобное тому, которое описано для сокращения скелетных мышц. У E. histolytica полимеризация актина происходит во время удлинения псевдоподов (47). Нет сообщений о колебаниях внутриклеточной концентрации Ca 2+ ([Ca 2+ ] i ) во время движения, но присутствие миозина II в ведущих ламеллах (47) предполагает, что механизм распространения переднего края у амеб аналогичен таковому в подвижных клетках млекопитающих.

    Взаимодействие трофозоитов E. histolytica с фибронектином (ФН) и другими субстратами внеклеточного матрикса вызывает образование адгезионных бляшек. В распознавании и связывании лиганда, по-видимому, участвует FN-связывающий белок 37 кДа (152) и интегрин-подобный рецептор 140 кДа (153, 154). Изолированные бляшки амебной адгезии состоят в основном из актиновых филаментов и по крайней мере четырех актин-связывающих белков: винкулин, α-актинин, тропомиозин и миозин I (166). Винкулин может служить связующим звеном между актином и неотъемлемым компонентом во время прикрепления цитоскелета к плазматической мембране у высших эукариот.Его идентификация в амебных адгезионных бляшках предполагает аналогичную функцию у этого паразита. О присутствии α-актинина в E. histolytica уже сообщалось (13). Однако идентификация этого гелеобразующего белка в адгезионных бляшках предполагает его роль в стабилизации актиновых филаментов. В клетках млекопитающих тропомиозин не присутствует в адгезионных бляшках, но обнаруживается в стрессовых волокнах, которые отсутствуют у амеб. В мышечных клетках этот кофиламентный белок стерически блокирует взаимодействие актина и миозина, но смещает свое положение, когда [Ca 2+ ] i поднимается, что позволяет иметь место сокращению.Как обсуждается ниже, адгезия трофозоитов E. histolytica к FN вызывает устойчивое повышение [Ca 2+ ] i . Неожиданное открытие в амебных адгезионных бляшках миозина I, молекулы, которая, как известно, участвует во внутриклеточном транспорте везикул у высших эукариот, требует дальнейшего объяснения.

    Механизм третьего процесса, участвующего в подвижности клеток, вытягивания вперед оставшейся части клетки, для E. histolytica все еще не ясен.Во время передвижения клеточное тело амеб движется к ложноножке, оставляя за собой уроид. Актин и миозин II были идентифицированы в уроиде (9), но о регуляторных белках не сообщалось.

    Однако самый загадочный аспект передвижения связан с его контролем. Лишь недавно начали изучаться сигнальные пути в E. histolytica . Как указано выше, взаимодействие E. histolytica с FN вызывает заметную реорганизацию актинового цитоскелета с образованием адгезионных бляшек.Связывание FN трансдуцирует информацию в трофозоиты, активируя путь протеинкиназы C (PKC) с образованием инозитолтрифосфата и фосфорилированием нескольких белков, включая, вероятно, сам PKC (137). Активация PKC посредством связывания FN или прямой стимуляции форболмиристата ацетатом показывает прямую связь с полимеризацией актина и сборкой различных связывающих актин белков в адгезионных бляшках (см. Ссылку 94). Хотя мишени PKC не были идентифицированы, его активация проливает свет на один сигнальный путь у паразита.

    Второй сигнальный путь, по-видимому, происходит через киназу фокальной адгезии, pp125 FAK , идентифицированную в иммуноблотах изолированных бляшек амебной адгезии, индуцированных FN (166). Более того, адгезия трофозоитов E. histolytica к коллагену индуцирует фосфорилирование нескольких белков, один из которых был идентифицирован как pp125 FAK , что дополнительно указывает на его участие в передаче сигнала (111). Было высказано предположение, что активация pp125 FAK может инициировать путь передачи сигнала, который активирует каскад митоген-активируемых протеинкиназ, обеспечивая поток информации из ECM во внутреннюю часть клетки.Это подтверждается идентификацией p42 MAPK в фосфорилированных тирозином полипептидах, индуцированных трофозоитами, стимулированными коллагеном (111).

    Инкубация трофозоитов с ФН вызывает устойчивое повышение [Ca 2+ ] и , что способствует стабилизации адгезионных бляшек и очаговых контактов за счет полимеризации растворимого актина. Внешний приток Ca 2+ ответственен за увеличение [Ca 2+ ] i , поскольку цитоплазматические запасы Ca 2+ быстро истощаются (30).В отсутствие Ca 2+ после добавления хелатирующих агентов наблюдается плохая адгезия трофозоитов. Поскольку тропомиозин был идентифицирован в изолированных адгезионных бляшках, возможно, что этот белок регулирует актин-миозиновые взаимодействия, как это происходит в мышечных клетках, где повышенные уровни Ca 2+ вызывают конформационное изменение тропонина, которое смещает положение тропомиозина, таким образом, позволяя взаимодействие между актином и миозином.

    Недавние исследования показывают, что организация актина может иметь разные уровни регуляции, а именно, изменения в экспрессии гена актина и баланс между конфигурациями мономерного G-актина и полимеризованного F-актина.Обработка трофозоитов E. histolytica препаратами, которые, как известно, повышают уровни цитоплазматического циклического АМФ (форсколин и дибутирилциклический АМФ) или активируют ПКС (форболмиристат ацетат), вызывает сдвиг актинового равновесия в сторону F-актиновой формы, которая, в свою очередь, повышает уровень мРНК актина (85). Это указывает на механизм регуляции актина с обратной связью, ранее описанный в других клетках, где продукт гена и конфигурация микрофиламентов могут напрямую регулировать экспрессию гена актина (85).Доказательства другого регуляторного механизма в организации актина предоставлены недавним выделением и клонированием кДНК основной изоформы профилина E. histolytica (16). Профилин действует как буфер в организации актина, либо ингибируя, либо стимулируя образование актиновых филаментов.

    (ii) Расщепление компонентов ЕСМ цистеиновыми протеазами.

    Когда-то считавшийся пассивным поддерживающим элементом для клеток и тканей, ECM теперь считается высокоактивной тканью, которая участвует в клеточной миграции, пролиферации, дифференцировке и передаче сигналов иммунной системы.В толстой кишке человека базальная пластинка, лежащая в основе эпителия, состоит в основном из коллагенов IV типа, ламининов и протеогликанов и содержит ряд молекул, связанных с базальной пластинкой, таких как фибронектин, тенасцин С и энтактин (114). Кроме того, фибронектин, ламинин и коллагены I, III, IV и VI типов были идентифицированы в собственной пластинке слизистой оболочки и мышечной оболочке слизистой оболочки (3).

    Вышеописанные амебные адгезионные бляшки, по-видимому, важны не только для адгезии и передвижения паразита, но также и для разрушения компонентов внебольничного матрикса.Это подтверждается обнаружением нескольких протеазных активностей в изолированных адгезионных бляшках (166).

    Цистеиновые протеазы являются наиболее распространенными протеазами у паразита. Мощные активности цистеиновых протеаз в диапазоне от 16 до 116 кДа обнаружены в амебных экстрактах, подвергнутых электрофорезу на субстратных гелях (11, 38, 108, 112, 138, 147). Исследования клеточного фракционирования показывают, что, хотя они присутствуют в цитозоле, они обогащены плазмой и внутренними мембранами. Кроме того, сообщалось о секретируемой протеазной активности 16, 26 и 56 кДа (64, 80, 81).Идентифицировано в общей сложности шесть различных генов (от EhCP1 до EhCP6 ), кодирующих препроформы цистеиновых протеиназ. Ферменты, кодируемые тремя из этих генов, были очищены и охарактеризованы, а именно, EhCP1 (ACP3; ранее известный как амебапаин) (138, 156), EhCP2 (ACP2; ранее сообщалось как гистолизин) (80, 157) и EhCP5, a мембраносвязанная протеаза (62). Эти три фермента, все с молекулярной массой ~ 30 кДа, составляют ~ 90% транскриптов цистеиновых протеаз и практически всю активность цистеиновых протеаз, обнаруженную в E.histolytica (24). Остается установить, представляют ли различные молекулярные массы, указанные для других активностей протеаз, разные ферменты или экспрессию разных состояний одного из шести идентифицированных генов (97).

    Амебные цистеиновые протеазы активны в отношении различных субстратов, и сообщалось о повышенной активности в клонах с высокой вирулентностью (103). Из компонентов ЕСМ, с которыми E. histolytica сталкивается во время инвазии толстой кишки, ламинин, коллаген типов I и IV и FN являются хорошими мишенями для амебапаина, гистолизина, мембраносвязанной протеазы EhCP5 и нейтральной протеазы 56 кДа (таблица).

    ТАБЛИЦА 1

    Цистеиновые протеазы E. histolytica

    1

    1

    1

    )

    ]

    9.
    Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA. Амебиаз. N Engl J Med. 17 апреля 2003 г .; 348 (16): 1565-73. [PubMed: 12700377]
    10.
    Кобаяши Т.К., Коретох О., Камачи М., Ватанабе С., Исигука С., Мацусита И., Савараги И. Цитологическая демонстрация Entamoeba histolytica с использованием методов иммунопероксидазы. Отчет о двух случаях. Acta Cytol. 1985 май-июнь; 29 (3): 414-8. [PubMed: 2860765]
    11.
    Ravdin JI, Croft BY, Guerrant RL. Цитопатогенетические механизмы Entamoeba histolytica. J Exp Med. 1 августа 1980 г .; 152 (2): 377-90. [Бесплатная статья PMC: PMC2185944] [PubMed: 6249882]
    12.
    Pittman FE, el-Hashimi WK, Pittman JC. Исследования амебиаза человека. I. Клинические и лабораторные данные в восьми случаях острого амебного колита. Гастроэнтерология. 1973 Октябрь; 65 (4): 581-7. [PubMed: 4355733]
    13.
    Pérez-Tamayo R, Montfort I, García AO, Ramos E, Ostria CB.Патогенез острого экспериментального амебиаза печени. Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 203-9. [PubMed: 16380320]
    14.
    Насрулла А., Хак С., Газанфар Х., Шейх А.Б., Ахтар А., Зафар Р., Насир А., Шаукат Ф, Аббас А.Х. Уникальный случай эмпиемы, вторичной по отношению к амебному абсцессу печени. Cureus. 2017, 21 июня; 9 (6): e1377. [Бесплатная статья PMC: PMC5522014] [PubMed: 28775917]
    15.
    Koizumi K, Masuda S, Uojima H, Ichita C, Tokoro S, Sasaki A, Egashira H, Kimbara T, Kako M. Эндоскопический дренаж под ультразвуковым контролем амебного абсцесса печени, распространяющегося в субкапсулярное пространство печени.Clin J Gastroenterol. 2015 август; 8 (4): 232-5. [PubMed: 26204883]
    16.
    Татибана Х, Какино А., Казама М., Фэн М., Асаи С., Умедзава К., Нодзаки Т., Макиути Т., Камада Т, Ватанабэ Х, Хорики Н., Ченг X, Масуда Г. Разработка чувствительного иммунохроматографического набора с использованием флуоресцентных наночастиц кремнезема для быстрой серодиагностики амебиаза. Паразитология. 2018 декабрь; 145 (14): 1890-1895. [PubMed: 29739480]
    17.
    Джексон-Акерс Дж. Ю., Пракаш В., Оливер Т. И.. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 сентября 2020 г. Амебный абсцесс печени. [PubMed: 28613582]
    18.
    Гаджендран М., Логанатан П., Хименес Дж., Катинелла А.П., Нг Н., Умапати К., Зиаде Н., Хашаш Дж. Всесторонний обзор и обновленная информация о язвенном колите. Dis Mon. 2019 декабрь; 65 (12): 100851. [PubMed: 30837080]
    19.
    Langner C, Aust D, Ensari A, Villanacci V, Becheanu G, Miehlke S, Geboes K, Münch A., Рабочая группа по пищеварительным заболеваниям Европейского общества патологов (ESP) и Европейская группа по микроскопическим колитам (EMCG).Гистология микроскопического колита-обзор с практическим подходом для патологоанатомов. Гистопатология. 2015 Апрель; 66 (5): 613-26. [PubMed: 25381724]
    20.
    Рати П., Гамбшир П. Абдоминальный туберкулез. J Assoc Physitors Индия. 2016 Февраль; 64 (2): 38-47. [PubMed: 27730779]
    21.
    Gonzales MLM, Dans LF, Sio-Aguilar J. Антиамебные препараты для лечения амебного колита. Кокрановская база данных Syst Rev.2019, 9 января; 1: CD006085. [Бесплатная статья PMC: PMC6326239] [PubMed: 30624763]
    22.
    Эскобедо А.А., Альмиралл П., Альфонсо М., Цимерман С., Рей С., Терри С.Л. Лечение кишечных простейших инфекций у детей. Arch Dis Child. 2009 июнь; 94 (6): 478-82. [PubMed: 19329448]
    23.
    Гюнтер Дж., Шафир С., Бристоу Б., Сорвилло Ф. Краткий отчет: Смертность, связанная с амебиазом, среди жителей США, 1990-2007 гг. Am J Trop Med Hyg. 2011 декабрь; 85 (6): 1038-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3225148] [PubMed: 22144440]
    24.
    Флеминг Р., Купер С.Дж., Рамирес-Вега Р., Уэрта-Алардин А., Боман Д., Цукерман М.Дж.Клинические проявления и результаты эндоскопии амебного колита в приграничном городе США и Мексики: серия случаев. BMC Res Notes. 2015 14 декабря; 8: 781. [Бесплатная статья PMC: PMC4678475] [PubMed: 26666636]
    25.
    Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Сингх П.А., Бартвал Р. Факторы, влияющие на поражение толстой кишки у пациентов с амебным абсцессом печени. Gastrointest Endosc. 2004 апр; 59 (4): 512-6. [PubMed: 15044887]
    26.
    Lotter H, Tannich E. Текущее состояние вакцины против амебиаза.Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 292-6. [PubMed: 16380335]

    Амебный колит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica (E. histolytica). Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica, в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека.Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica распространена во всем мире, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у пациентов со СПИДом и мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами. В этом упражнении рассматриваются патофизиология, гистология, диагностическая оценка, осложнения и лечение амебного колита. Более того, в нем подчеркивается роль межпрофессиональной группы в обучении пациентов предотвращению заболевания и его осложнений.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию амебного колита.

    • Объясните лучшие методы диагностики амебного колита.

    • Объясните важность двухэтапного медикаментозного лечения для полного устранения амебной инфекции.

    • Подчеркните важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой, которая может улучшить уход за пациентами при возникновении внеколонных осложнений амебного колита.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica ( E. histolytica ) [1]. Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica , в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека. Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica имеет мировое распространение, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у больных СПИДом и мужчин, вступающих в половые отношения с другими мужчинами. Симптомы широко различаются и включают следующие [2]:

    • Дизентерия с диареей и ректальным кровотечением, имитирующая ВЗК

    • Абсцессы печени

    • Гранулематозные образования толстой кишки, которые могут имитировать коленную перфорацию

    • свищи или абсцессы печени.

    E. histolytica может распространяться при попадании внутрь кисты амебы. Инфекционные кисты могут возникать в зараженной пище и воде. Передача путем фекально-оральной самоинокуляции также может происходить при орально-анальном половом контакте. [3]

    Этиология

    Entamoeba histolytica , простейший паразит, вызывающий амебиаз, колонизирует кишечник у 90% восприимчивых людей и проявляется бессимптомно. В 10% паразит преодолевает слизистый барьер толстой кишки и проникает в собственную пластинку.[4]. Без лечения инвазивный амебиаз может привести к тяжелому колиту и молниеносной инфекции, что связано с высокой смертностью. [5] Хозяин приобретает цисты паразита в результате проглатывания зараженной пищи или воды, в основном в районах или странах с плохой санитарией. [6]

    Эпидемиология

    Entamoeba histolytica поражает примерно 10% мирового населения, с более чем 100000 смертей в год от амебной дизентерии и / или абсцесса печени [5]. Это наиболее распространено в развивающихся странах, но, как известно, встречается в западных странах, особенно среди недавних иммигрантов, путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и лиц с ослабленным иммунитетом.Заражение цистами паразита Entamoeba histolytica происходит через прием пищи или воды, которые загрязнены человеческими фекалиями из-за плохой санитарии или личной гигиены. [7]

    Патофизиология

    Кислота желудочного сока и слизистый барьер кишечника служат защитным механизмом, который предотвращает контакт кисты Entameba histolytica с кишечным эпителием. Энцистация происходит в терминальной части подвздошной или толстой кишки, в результате чего трофозоиты попадают в просвет кишечника.Считается, что у некоторых людей инвазивная амебная инфекция возникает из-за взаимодействия между защитными факторами хозяина и фактором вирулентности паразита. Тремя основными факторами вирулентности, которые, как известно, влияют на патогенность, являются:

    1. Лектин, ингибирующий N-ацетилгалактозамин, который отвечает за связывание муцина толстой кишки и адгезию клеток-хозяев.

    2. Amebapore, представляющие собой небольшие пептиды, способствующие уничтожению клеток-хозяев.

    3. Цистиновые протеазы; эти ферменты способствуют лизису внеклеточного матрикса хозяина.

    По мере прогрессирования патологии слизистая оболочка толстой кишки становится диффузно воспаленной, отечной, с сопутствующим некрозом, а иногда и с перфорацией стенки кишечника. [8]

    Гистопатология

    Классический эндоскопический вид — это отдельные участки изъязвления, покрытые экссудатом, с нормальной слизистой оболочкой; однако многие случаи отклоняются от этого описания.Амебиаз может поражать любую часть кишечника, но он имеет склонность к слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях вовлекается вся толстая кишка и может даже быть расширение в терминальный отдел подвздошной кишки. [9] Перфорация возникает в 5-10% случаев. Микроскопическая картина ректальной биопсии довольно неспецифична, хотя относительное количество воспалительных клеток под язвой и форма колбы самой язвы должны побудить патолога рассмотреть этот диагноз.Подтверждение основано на идентификации трофозоитов Entamoeba histolytica , которые видны на слайдах H&E.

    Обычно паразиты имеют размер от 6 до 40 нм, имеют круглую или яйцевидную форму и могут иметь окружающий ореол; они содержат обильную и вакуолизированную цитоплазму с небольшими ядрами и выступающей ядерной мембраной. При окрашивании трихромом цитоплазма организма кажется чистой и свободной от проглоченных бактерий и вакуолей. Мелкозернистый ядерный хроматин, демонстрирующий равномерное распределение на ядерной мембране, и небольшая центральная кариосома окрашиваются в темно-пурпурно-красный цвет.Проглоченные эритроциты являются диагностическими для трофозоитов E. histolytica , но обычно отсутствуют. Микроорганизмы также обнаруживаются с помощью периодической кислоты – Шиффа (PAS) и иммунопероксидазы. [10]

    Токсикокинетика

    E. histolytica цитотоксичен для некоторых типов клеток, включая нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Организм прилипает к слизистой оболочке кишечника, вторгается и разрушает барьер слизистой оболочки, вызывает контактно-зависимое уничтожение и стимулирует апоптоз клеток кишечника.Организм лизирует и фагоцитирует клетку. Цистеиновые протеазы, разрушающие коллаген и фибронектин, опосредуют проникновение в более глубокие слои стенки кишечника. Хозяин секретирует провоспалительные цитокины, что приводит к острой воспалительной реакции и миграции нейтрофилов и макрофагов в ткань. Организм также может секретировать хемоаттрактанты нейтрофилов. Он убивает эти клетки путем контактно-зависимого лизиса, а последующее высвобождение лизоцимов, супероксидов и коллагеназ из нейтрофильных гранул вызывает дополнительное повреждение слизистой оболочки кишечника.[6] [11]

    Анамнез и физикальное состояние

    Почти 90% инфекций протекают бессимптомно. Люди, которые колонизированы, но остаются бессимптомными, представляют значительный риск для других, потому что они передают кисты и, следовательно, заразны. Симптоматическая клиническая инфекция может проявляться в виде острой инфекции толстой кишки, называемой амебным колитом. Амебный колит обычно проявляется симптомами диареи с кровью в стуле, хотя симптомы могут быть неспецифическими. По сравнению с бактериальным колитом, амебный колит имеет более постепенное начало.Клинически амебный колит может точно имитировать язвенный колит или болезнь Крона [12].

    При физикальном обследовании у пациента может быть либо локализованная, либо диффузная болезненность при пальпации. Редко может присутствовать пальпируемое образование. Если не диагностировать и не лечить, у пациента может появиться токсический мегаколон, который проявляется как острая дилатация толстой кишки. Это осложнение приводит к высокой смертности из-за сопутствующего некроза и перфорации. Менее 1% пациентов с амебным колитом имеют ассоциированную внекишечную инфекцию, наиболее распространенной из которых является абсцесс печени.Пациенты с абсцессами печени могут иметь такие симптомы, как лихорадка, озноб и боль в правом верхнем квадранте, или могут протекать бессимптомно. Может присутствовать потеря веса, повышенное количество лейкоцитов или повышенный уровень ферментов печени. Желтуха обычно отсутствует. [13] Абсцессы легких могут развиться из-за проникновения амеб в диафрагму из абсцессов печени или гематогенного распространения. Поражение легкого может вызвать такие симптомы, как боль в груди, одышка и продуктивный кашель. [14]

    Оценка

    Золотым стандартом диагностики амебного колита является обнаружение трофозоитов E.histolytica с язвами при микроскопическом исследовании колоноскопической биопсии или, что реже, при исследовании свежего стула. У пациентов с диареей чаще всего присутствуют трофозоиты в стуле, которые могут быть видны на прямых влажных мазках или мазках, окрашенных трихромом. Обычно поражаются слепая кишка и восходящая ободочная кишка, при которых видны множественные точечные язвы с нормальной тканью. Язвы при гистологическом исследовании обычно имеют форму колбы. В тяжелых случаях амебного колита язвы могут срастаться и выглядеть как язвенный колит.[7]

    Амебные абсцессы печени часто обнаруживаются с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. [15] Последующая аспирация абсцесса может выявить подвижные трофозоиты и некротический материал, состоящий из лизированных клеток. Доступны серологические методы обнаружения антител к E. histolytica ; результаты положительные у более чем 90% пациентов с внекишечным заболеванием. Эти уровни антител повышаются после тканевой инвазии, но не являются защитными. Однако тесты на антитела не особенно полезны для различения прошлой и текущей инфекции, потому что антитела могут сохраняться в течение многих лет после того, как инфекция исчезла.Кроме того, эти тесты предоставляют ограниченную информацию о пациентах из эндемичных районов. Тесты, обнаруживающие в стуле антиген E. histolytica , свидетельствуют о текущей инфекции. В настоящее время разрабатывается тестирование на месте оказания медицинской помощи с использованием иммунохроматографических методов для помощи в быстрой диагностике инфекции, вызванной E. histolytica [16]. Некоторые из них предназначены для обнаружения антигена в стуле, а другие — для обнаружения антител в сыворотке. Одним из недостатков этих тестов является то, что для анализа необходим свежий неконсервированный стул.

    Лечение / ведение

    Амебный колит требует лечения комбинированной терапией, а варианты лечения включают просветные агенты в сочетании с тканевыми амебицидами. К просветным амебицидам относятся йодохинол, фуроат дилоксанида и паромомицин. Тканевые амебициды включают нитроимидазол (метронидазол), нитазоксанид, эритромицин и хлорохин. Операция требуется, когда имеется связанный абсцесс печени, который требует дренирования, или если у пациента возникла неотложная ситуация с токсическим мегаколоном с надвигающейся или свободной перфорацией.[17]

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает аппендицит, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), псевдомембранозный колит и туберкулез. E. histolytica может редко поражать аппендикс, являясь продолжением инфекции правой толстой кишки. Типичный IBD не показывает фибриновые материалы, содержащие организмы. Для язвенного колита характерно более диффузное поражение толстой кишки с деформацией слизистой оболочки и инфильтрацией базальных плазматических клеток собственной пластинки.Болезнь Крона может проявляться очагами изъязвлениями слизистой оболочки , но различима по язве в виде трещин, а не по язве в форме колбы; язвы от болезни Крона в основном горизонтальные, тогда как амебные язвы растут перпендикулярно длинной оси кишечника. [18] [19] При туберкулезе толстой кишки язвы с диффузным фиброзом распространяются через стенку, вызывая стеноз и непроходимость. Сопутствующий туберкулезный перитонит проявляется в редких случаях. Микроскопически обычно присутствуют типичные гранулемы.[20]

    Планирование лечения

    Инвазивный колит лечат метронидазолом (или альтернативными лекарствами, включая тинидазол и нитазоксанид), а затем люминальным агентом (таким как паромомицин, дийодогидроксихин) для уничтожения внутрипросветных кист. 10-дневный курс метронидазола в большинстве случаев устраняет внутрипросветную инфекцию, но все же требуется второй препарат. Рекомендуемая схема приема метронидазола для лечения амебного колита составляет от 500 до 750 мг 3 раза в день для взрослых и от 30 до 50 мг / кг в день в течение 5-10 дней для детей.Альтернативным режимом может быть 2 г пероральной однократной дозы тинидазола в день для взрослых в течение 3 дней и 50 мг / кг в день перорально в виде разовой дозы для детей в течение 3 дней [21]. При использовании только метронидазола паразиты могут сохраняться в кишечнике у 40–60% пациентов. [9] Таким образом, рекомендуется, чтобы пациенты с инвазивным амебиазом получали люминальный агент в качестве второй линии для устранения выживших кист в просвете кишечника. Лекарства для просвета включают паромомицин, дийодогидроксихин и дилоксанид.Текущие рекомендации рекомендуют либо йодохинол 650 мг перорально три раза в день для взрослых в течение 20 дней и 30-40 мг / кг в день перорально в трех дозах для детей в течение 20 дней, либо паромомицин 25-35 мг / кг в день перорально в трех дозах. в течение 7 дней для всех возрастов. [22]

    Управление токсичностью и побочными эффектами

    Пациентам с известным или подозреваемым перитонитом необходима антибактериальная терапия широкого спектра действия. Хирургическое вмешательство требуется при значительной перфорации кишечника или абсцессах, которые не поддаются лечению антибиотиками.Токсический мегаколон часто требует колэктомии.

    Прогноз

    Медикаментозное лечение вылечит амебиаз за несколько недель. Кишечный амебиаз может быть фатальным в развивающихся странах среди детей, особенно детей младше 5 лет. Во всем мире амебиаз является третьей по частоте причиной смерти от паразитарных инфекций после малярии и шистосомоза, при этом в Соединенных Штатах ежегодно происходит не менее пяти смертей [23].

    Осложнения

    Осложнения амебного колита включают молниеносный или некротический колит, токсический мегаколон, перфорацию кишечника, перитонит, кровотечение, образование стриктуры или непроходимость.[24] Фульминантный колит встречается в 0,5% случаев, и пациенты обращаются с обильной дизентерией, лихорадкой, лейкоцитозом и неопределенной болью в животе; слизистая оболочка кишечника может подвергнуться некрозу, что приведет к трансмуральной перфорации и последующему перитониту. Требуется лечение нитроимидазолом и раннее хирургическое вмешательство; В случае перфорации кишечника терапией выбора являются антибиотики широкого спектра действия. Токсичный мегаколон, наблюдаемый примерно в 0,5% случаев и связанный с высокой смертностью, обычно требует хирургического вмешательства.Это проявляется как полное или сегментарное необструктивное расширение толстой кишки плюс системная токсичность. Сообщается, что амебный абсцесс печени составляет от 3 до 9% случаев амебиаза [25]. Также может возникать плевропульмональный амебиаз, который является вторым по частоте внекишечным проявлением амебиаза после амебного абсцесса печени.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Для тех, кто путешествует в эндемичные районы, профилактика амебной инфекции заключается в отказе от неочищенной воды и сырых продуктов, таких как фрукты и овощи, которые могли быть вымыты в местной воде.Амебные цисты устойчивы к хлору на уровне, используемом в системах водоснабжения, но дезинфекция йодом может быть эффективной [26]. Лечение амебиаза должно включать информирование пациентов о побочных эффектах лекарств, необходимости придерживаться курса последующего лечения люминальным агентом для устранения колонизации простейшими, а также о симптомах и признаках его осложнений.

    Жемчуг и другие проблемы

    Все инфекции E. histolytica , даже бессимптомные, должны получать лечение, учитывая высокий риск инвазивной инфекции и риск передачи инфекции другим членам семьи.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Для более эффективного лечения и профилактики крайне важно понимать патогенез амебиаза. Медицинская бригада, включая медсестер и фармацевтов, должна разъяснять пациентам важность мытья рук и соблюдения гигиены рук после дефекации и перед кормлением. Путешественникам рекомендуется объяснять риски употребления сырых овощей и фруктов и употребления загрязненной воды. Клиницисты, включая врачей, практикующих медсестер и помощников врача, должны знать о лечении бессимптомных носителей, чтобы свести к минимуму распространение инфекции и снизить риск развития инвазивного заболевания.Фармацевт должен оценить выбор лекарства, проверить лекарственные взаимодействия и помочь в обеспечении соблюдения пациентом режима лечения. Клиническая бригада и медперсонал должны работать вместе, чтобы гарантировать, что пациенты хорошо осведомлены о рисках заболевания и методах профилактики.

    Таким образом, амебный колит требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов по инфекционным заболеваниям, специально обученных медсестер по инфекционному контролю и желудочно-кишечных медсестер, а также фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

    При медикаментозном лечении излечение возможно у большинства пациентов. Однако без медикаментозной терапии часто бывает неспособность развиваться и даже смерть. Восстановление после медикаментозного лечения может занять несколько недель или месяцев.

    Рисунок

    Амебный колит. Любезно предоставлено обзором патологии (http://www.pathologyoutlines.com)

    Ссылки

    1.
    Эспиноза-Кантеллано М., Мартинес-Паломо А. Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни.Clin Microbiol Rev.2000, апрель; 13 (2): 318-31. [Бесплатная статья PMC: PMC100155] [PubMed: 10756002]
    2.
    Купер С.Дж., Флеминг Р., Боман Д.А., Цукерман М.Дж. Разнообразные клинические проявления амебного колита. South Med J. 2015 ноя; 108 (11): 676-81. [PubMed: 26539949]
    3.
    Roure S, Valerio L, Soldevila L, Salvador F, Fernández-Rivas G, Sulleiro E, Mañosa M, Sopena N, Mate JL, Clotet B. Подход к амебному колиту: эпидемиологический, клинические и диагностические соображения в неэндемическом контексте (Барселона, 2007-2017).PLoS One. 2019; 14 (2): e0212791. [Бесплатная статья PMC: PMC6383915] [PubMed: 30789955]
    4.
    Бегум С., Квач Дж., Чейди К. Механизмы иммунного уклонения Entamoeba histolytica: прогрессирование до заболевания. Front Microbiol. 2015; 6: 1394. [Бесплатная статья PMC: PMC4678226] [PubMed: 26696997]
    5.
    Stanley SL. Амебиаз. Ланцет. 22 марта 2003 г .; 361 (9362): 1025-34. [PubMed: 12660071]
    6.
    Ralston KS, Petri WA. Разрушение тканей и инвазия Entamoeba histolytica.Trends Parasitol. 2011 июн; 27 (6): 254-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3104091] [PubMed: 21440507]
    7.
    Домазетовска А., Ли Р., Адхикари К., Уоттс М., Гилрой Н., Старк Д., Сивагнанам С. 12-летнее ретроспективное исследование инвазивного амебиаза в западных странах. Сидней: свидетельства местных закупок. Trop Med Infect Dis. 26 июня 2018 г .; 3 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6160945] [PubMed: 30274469]
    8.
    Moonah SN, Jiang NM, Petri WA. Иммунный ответ хозяина на кишечный амебиаз. PLoS Pathog.2013; 9 (8): e1003489. [Бесплатная статья PMC: PMC3749964] [PubMed: 239

    ]

    9.
    Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA. Амебиаз. N Engl J Med. 17 апреля 2003 г .; 348 (16): 1565-73. [PubMed: 12700377]
    10.
    Кобаяши Т.К., Коретох О., Камачи М., Ватанабе С., Исигука С., Мацусита И., Савараги И. Цитологическая демонстрация Entamoeba histolytica с использованием методов иммунопероксидазы. Отчет о двух случаях. Acta Cytol. 1985 май-июнь; 29 (3): 414-8. [PubMed: 2860765]
    11.
    Ravdin JI, Croft BY, Guerrant RL. Цитопатогенетические механизмы Entamoeba histolytica. J Exp Med. 1 августа 1980 г .; 152 (2): 377-90. [Бесплатная статья PMC: PMC2185944] [PubMed: 6249882]
    12.
    Pittman FE, el-Hashimi WK, Pittman JC. Исследования амебиаза человека. I. Клинические и лабораторные данные в восьми случаях острого амебного колита. Гастроэнтерология. 1973 Октябрь; 65 (4): 581-7. [PubMed: 4355733]
    13.
    Pérez-Tamayo R, Montfort I, García AO, Ramos E, Ostria CB.Патогенез острого экспериментального амебиаза печени. Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 203-9. [PubMed: 16380320]
    14.
    Насрулла А., Хак С., Газанфар Х., Шейх А.Б., Ахтар А., Зафар Р., Насир А., Шаукат Ф, Аббас А.Х. Уникальный случай эмпиемы, вторичной по отношению к амебному абсцессу печени. Cureus. 2017, 21 июня; 9 (6): e1377. [Бесплатная статья PMC: PMC5522014] [PubMed: 28775917]
    15.
    Koizumi K, Masuda S, Uojima H, Ichita C, Tokoro S, Sasaki A, Egashira H, Kimbara T, Kako M. Эндоскопический дренаж под ультразвуковым контролем амебного абсцесса печени, распространяющегося в субкапсулярное пространство печени.Clin J Gastroenterol. 2015 август; 8 (4): 232-5. [PubMed: 26204883]
    16.
    Татибана Х, Какино А., Казама М., Фэн М., Асаи С., Умедзава К., Нодзаки Т., Макиути Т., Камада Т, Ватанабэ Х, Хорики Н., Ченг X, Масуда Г. Разработка чувствительного иммунохроматографического набора с использованием флуоресцентных наночастиц кремнезема для быстрой серодиагностики амебиаза. Паразитология. 2018 декабрь; 145 (14): 1890-1895. [PubMed: 29739480]
    17.
    Джексон-Акерс Дж. Ю., Пракаш В., Оливер Т. И.. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 сентября 2020 г. Амебный абсцесс печени. [PubMed: 28613582]
    18.
    Гаджендран М., Логанатан П., Хименес Дж., Катинелла А.П., Нг Н., Умапати К., Зиаде Н., Хашаш Дж. Всесторонний обзор и обновленная информация о язвенном колите. Dis Mon. 2019 декабрь; 65 (12): 100851. [PubMed: 30837080]
    19.
    Langner C, Aust D, Ensari A, Villanacci V, Becheanu G, Miehlke S, Geboes K, Münch A., Рабочая группа по пищеварительным заболеваниям Европейского общества патологов (ESP) и Европейская группа по микроскопическим колитам (EMCG).Гистология микроскопического колита-обзор с практическим подходом для патологоанатомов. Гистопатология. 2015 Апрель; 66 (5): 613-26. [PubMed: 25381724]
    20.
    Рати П., Гамбшир П. Абдоминальный туберкулез. J Assoc Physitors Индия. 2016 Февраль; 64 (2): 38-47. [PubMed: 27730779]
    21.
    Gonzales MLM, Dans LF, Sio-Aguilar J. Антиамебные препараты для лечения амебного колита. Кокрановская база данных Syst Rev.2019, 9 января; 1: CD006085. [Бесплатная статья PMC: PMC6326239] [PubMed: 30624763]
    22.
    Эскобедо А.А., Альмиралл П., Альфонсо М., Цимерман С., Рей С., Терри С.Л. Лечение кишечных простейших инфекций у детей. Arch Dis Child. 2009 июнь; 94 (6): 478-82. [PubMed: 19329448]
    23.
    Гюнтер Дж., Шафир С., Бристоу Б., Сорвилло Ф. Краткий отчет: Смертность, связанная с амебиазом, среди жителей США, 1990-2007 гг. Am J Trop Med Hyg. 2011 декабрь; 85 (6): 1038-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3225148] [PubMed: 22144440]
    24.
    Флеминг Р., Купер С.Дж., Рамирес-Вега Р., Уэрта-Алардин А., Боман Д., Цукерман М.Дж.Клинические проявления и результаты эндоскопии амебного колита в приграничном городе США и Мексики: серия случаев. BMC Res Notes. 2015 14 декабря; 8: 781. [Бесплатная статья PMC: PMC4678475] [PubMed: 26666636]
    25.
    Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Сингх П.А., Бартвал Р. Факторы, влияющие на поражение толстой кишки у пациентов с амебным абсцессом печени. Gastrointest Endosc. 2004 апр; 59 (4): 512-6. [PubMed: 15044887]
    26.
    Lotter H, Tannich E. Текущее состояние вакцины против амебиаза.Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 292-6. [PubMed: 16380335]

    Амебный колит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica (E. histolytica). Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica, в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека.Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica распространена во всем мире, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у пациентов со СПИДом и мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами. В этом упражнении рассматриваются патофизиология, гистология, диагностическая оценка, осложнения и лечение амебного колита. Более того, в нем подчеркивается роль межпрофессиональной группы в обучении пациентов предотвращению заболевания и его осложнений.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию амебного колита.

    • Объясните лучшие методы диагностики амебного колита.

    • Объясните важность двухэтапного медикаментозного лечения для полного устранения амебной инфекции.

    • Подчеркните важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой, которая может улучшить уход за пациентами при возникновении внеколонных осложнений амебного колита.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica ( E. histolytica ) [1]. Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica , в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека. Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica имеет мировое распространение, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у больных СПИДом и мужчин, вступающих в половые отношения с другими мужчинами. Симптомы широко различаются и включают следующие [2]:

    • Дизентерия с диареей и ректальным кровотечением, имитирующая ВЗК

    • Абсцессы печени

    • Гранулематозные образования толстой кишки, которые могут имитировать коленную перфорацию

    • свищи или абсцессы печени.

    E. histolytica может распространяться при попадании внутрь кисты амебы. Инфекционные кисты могут возникать в зараженной пище и воде. Передача путем фекально-оральной самоинокуляции также может происходить при орально-анальном половом контакте. [3]

    Этиология

    Entamoeba histolytica , простейший паразит, вызывающий амебиаз, колонизирует кишечник у 90% восприимчивых людей и проявляется бессимптомно. В 10% паразит преодолевает слизистый барьер толстой кишки и проникает в собственную пластинку.[4]. Без лечения инвазивный амебиаз может привести к тяжелому колиту и молниеносной инфекции, что связано с высокой смертностью. [5] Хозяин приобретает цисты паразита в результате проглатывания зараженной пищи или воды, в основном в районах или странах с плохой санитарией. [6]

    Эпидемиология

    Entamoeba histolytica поражает примерно 10% мирового населения, с более чем 100000 смертей в год от амебной дизентерии и / или абсцесса печени [5]. Это наиболее распространено в развивающихся странах, но, как известно, встречается в западных странах, особенно среди недавних иммигрантов, путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и лиц с ослабленным иммунитетом.Заражение цистами паразита Entamoeba histolytica происходит через прием пищи или воды, которые загрязнены человеческими фекалиями из-за плохой санитарии или личной гигиены. [7]

    Патофизиология

    Кислота желудочного сока и слизистый барьер кишечника служат защитным механизмом, который предотвращает контакт кисты Entameba histolytica с кишечным эпителием. Энцистация происходит в терминальной части подвздошной или толстой кишки, в результате чего трофозоиты попадают в просвет кишечника.Считается, что у некоторых людей инвазивная амебная инфекция возникает из-за взаимодействия между защитными факторами хозяина и фактором вирулентности паразита. Тремя основными факторами вирулентности, которые, как известно, влияют на патогенность, являются:

    1. Лектин, ингибирующий N-ацетилгалактозамин, который отвечает за связывание муцина толстой кишки и адгезию клеток-хозяев.

    2. Amebapore, представляющие собой небольшие пептиды, способствующие уничтожению клеток-хозяев.

    3. Цистиновые протеазы; эти ферменты способствуют лизису внеклеточного матрикса хозяина.

    По мере прогрессирования патологии слизистая оболочка толстой кишки становится диффузно воспаленной, отечной, с сопутствующим некрозом, а иногда и с перфорацией стенки кишечника. [8]

    Гистопатология

    Классический эндоскопический вид — это отдельные участки изъязвления, покрытые экссудатом, с нормальной слизистой оболочкой; однако многие случаи отклоняются от этого описания.Амебиаз может поражать любую часть кишечника, но он имеет склонность к слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях вовлекается вся толстая кишка и может даже быть расширение в терминальный отдел подвздошной кишки. [9] Перфорация возникает в 5-10% случаев. Микроскопическая картина ректальной биопсии довольно неспецифична, хотя относительное количество воспалительных клеток под язвой и форма колбы самой язвы должны побудить патолога рассмотреть этот диагноз.Подтверждение основано на идентификации трофозоитов Entamoeba histolytica , которые видны на слайдах H&E.

    Обычно паразиты имеют размер от 6 до 40 нм, имеют круглую или яйцевидную форму и могут иметь окружающий ореол; они содержат обильную и вакуолизированную цитоплазму с небольшими ядрами и выступающей ядерной мембраной. При окрашивании трихромом цитоплазма организма кажется чистой и свободной от проглоченных бактерий и вакуолей. Мелкозернистый ядерный хроматин, демонстрирующий равномерное распределение на ядерной мембране, и небольшая центральная кариосома окрашиваются в темно-пурпурно-красный цвет.Проглоченные эритроциты являются диагностическими для трофозоитов E. histolytica , но обычно отсутствуют. Микроорганизмы также обнаруживаются с помощью периодической кислоты – Шиффа (PAS) и иммунопероксидазы. [10]

    Токсикокинетика

    E. histolytica цитотоксичен для некоторых типов клеток, включая нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Организм прилипает к слизистой оболочке кишечника, вторгается и разрушает барьер слизистой оболочки, вызывает контактно-зависимое уничтожение и стимулирует апоптоз клеток кишечника.Организм лизирует и фагоцитирует клетку. Цистеиновые протеазы, разрушающие коллаген и фибронектин, опосредуют проникновение в более глубокие слои стенки кишечника. Хозяин секретирует провоспалительные цитокины, что приводит к острой воспалительной реакции и миграции нейтрофилов и макрофагов в ткань. Организм также может секретировать хемоаттрактанты нейтрофилов. Он убивает эти клетки путем контактно-зависимого лизиса, а последующее высвобождение лизоцимов, супероксидов и коллагеназ из нейтрофильных гранул вызывает дополнительное повреждение слизистой оболочки кишечника.[6] [11]

    Анамнез и физикальное состояние

    Почти 90% инфекций протекают бессимптомно. Люди, которые колонизированы, но остаются бессимптомными, представляют значительный риск для других, потому что они передают кисты и, следовательно, заразны. Симптоматическая клиническая инфекция может проявляться в виде острой инфекции толстой кишки, называемой амебным колитом. Амебный колит обычно проявляется симптомами диареи с кровью в стуле, хотя симптомы могут быть неспецифическими. По сравнению с бактериальным колитом, амебный колит имеет более постепенное начало.Клинически амебный колит может точно имитировать язвенный колит или болезнь Крона [12].

    При физикальном обследовании у пациента может быть либо локализованная, либо диффузная болезненность при пальпации. Редко может присутствовать пальпируемое образование. Если не диагностировать и не лечить, у пациента может появиться токсический мегаколон, который проявляется как острая дилатация толстой кишки. Это осложнение приводит к высокой смертности из-за сопутствующего некроза и перфорации. Менее 1% пациентов с амебным колитом имеют ассоциированную внекишечную инфекцию, наиболее распространенной из которых является абсцесс печени.Пациенты с абсцессами печени могут иметь такие симптомы, как лихорадка, озноб и боль в правом верхнем квадранте, или могут протекать бессимптомно. Может присутствовать потеря веса, повышенное количество лейкоцитов или повышенный уровень ферментов печени. Желтуха обычно отсутствует. [13] Абсцессы легких могут развиться из-за проникновения амеб в диафрагму из абсцессов печени или гематогенного распространения. Поражение легкого может вызвать такие симптомы, как боль в груди, одышка и продуктивный кашель. [14]

    Оценка

    Золотым стандартом диагностики амебного колита является обнаружение трофозоитов E.histolytica с язвами при микроскопическом исследовании колоноскопической биопсии или, что реже, при исследовании свежего стула. У пациентов с диареей чаще всего присутствуют трофозоиты в стуле, которые могут быть видны на прямых влажных мазках или мазках, окрашенных трихромом. Обычно поражаются слепая кишка и восходящая ободочная кишка, при которых видны множественные точечные язвы с нормальной тканью. Язвы при гистологическом исследовании обычно имеют форму колбы. В тяжелых случаях амебного колита язвы могут срастаться и выглядеть как язвенный колит.[7]

    Амебные абсцессы печени часто обнаруживаются с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. [15] Последующая аспирация абсцесса может выявить подвижные трофозоиты и некротический материал, состоящий из лизированных клеток. Доступны серологические методы обнаружения антител к E. histolytica ; результаты положительные у более чем 90% пациентов с внекишечным заболеванием. Эти уровни антител повышаются после тканевой инвазии, но не являются защитными. Однако тесты на антитела не особенно полезны для различения прошлой и текущей инфекции, потому что антитела могут сохраняться в течение многих лет после того, как инфекция исчезла.Кроме того, эти тесты предоставляют ограниченную информацию о пациентах из эндемичных районов. Тесты, обнаруживающие в стуле антиген E. histolytica , свидетельствуют о текущей инфекции. В настоящее время разрабатывается тестирование на месте оказания медицинской помощи с использованием иммунохроматографических методов для помощи в быстрой диагностике инфекции, вызванной E. histolytica [16]. Некоторые из них предназначены для обнаружения антигена в стуле, а другие — для обнаружения антител в сыворотке. Одним из недостатков этих тестов является то, что для анализа необходим свежий неконсервированный стул.

    Лечение / ведение

    Амебный колит требует лечения комбинированной терапией, а варианты лечения включают просветные агенты в сочетании с тканевыми амебицидами. К просветным амебицидам относятся йодохинол, фуроат дилоксанида и паромомицин. Тканевые амебициды включают нитроимидазол (метронидазол), нитазоксанид, эритромицин и хлорохин. Операция требуется, когда имеется связанный абсцесс печени, который требует дренирования, или если у пациента возникла неотложная ситуация с токсическим мегаколоном с надвигающейся или свободной перфорацией.[17]

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает аппендицит, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), псевдомембранозный колит и туберкулез. E. histolytica может редко поражать аппендикс, являясь продолжением инфекции правой толстой кишки. Типичный IBD не показывает фибриновые материалы, содержащие организмы. Для язвенного колита характерно более диффузное поражение толстой кишки с деформацией слизистой оболочки и инфильтрацией базальных плазматических клеток собственной пластинки.Болезнь Крона может проявляться очагами изъязвлениями слизистой оболочки , но различима по язве в виде трещин, а не по язве в форме колбы; язвы от болезни Крона в основном горизонтальные, тогда как амебные язвы растут перпендикулярно длинной оси кишечника. [18] [19] При туберкулезе толстой кишки язвы с диффузным фиброзом распространяются через стенку, вызывая стеноз и непроходимость. Сопутствующий туберкулезный перитонит проявляется в редких случаях. Микроскопически обычно присутствуют типичные гранулемы.[20]

    Планирование лечения

    Инвазивный колит лечат метронидазолом (или альтернативными лекарствами, включая тинидазол и нитазоксанид), а затем люминальным агентом (таким как паромомицин, дийодогидроксихин) для уничтожения внутрипросветных кист. 10-дневный курс метронидазола в большинстве случаев устраняет внутрипросветную инфекцию, но все же требуется второй препарат. Рекомендуемая схема приема метронидазола для лечения амебного колита составляет от 500 до 750 мг 3 раза в день для взрослых и от 30 до 50 мг / кг в день в течение 5-10 дней для детей.Альтернативным режимом может быть 2 г пероральной однократной дозы тинидазола в день для взрослых в течение 3 дней и 50 мг / кг в день перорально в виде разовой дозы для детей в течение 3 дней [21]. При использовании только метронидазола паразиты могут сохраняться в кишечнике у 40–60% пациентов. [9] Таким образом, рекомендуется, чтобы пациенты с инвазивным амебиазом получали люминальный агент в качестве второй линии для устранения выживших кист в просвете кишечника. Лекарства для просвета включают паромомицин, дийодогидроксихин и дилоксанид.Текущие рекомендации рекомендуют либо йодохинол 650 мг перорально три раза в день для взрослых в течение 20 дней и 30-40 мг / кг в день перорально в трех дозах для детей в течение 20 дней, либо паромомицин 25-35 мг / кг в день перорально в трех дозах. в течение 7 дней для всех возрастов. [22]

    Управление токсичностью и побочными эффектами

    Пациентам с известным или подозреваемым перитонитом необходима антибактериальная терапия широкого спектра действия. Хирургическое вмешательство требуется при значительной перфорации кишечника или абсцессах, которые не поддаются лечению антибиотиками.Токсический мегаколон часто требует колэктомии.

    Прогноз

    Медикаментозное лечение вылечит амебиаз за несколько недель. Кишечный амебиаз может быть фатальным в развивающихся странах среди детей, особенно детей младше 5 лет. Во всем мире амебиаз является третьей по частоте причиной смерти от паразитарных инфекций после малярии и шистосомоза, при этом в Соединенных Штатах ежегодно происходит не менее пяти смертей [23].

    Осложнения

    Осложнения амебного колита включают молниеносный или некротический колит, токсический мегаколон, перфорацию кишечника, перитонит, кровотечение, образование стриктуры или непроходимость.[24] Фульминантный колит встречается в 0,5% случаев, и пациенты обращаются с обильной дизентерией, лихорадкой, лейкоцитозом и неопределенной болью в животе; слизистая оболочка кишечника может подвергнуться некрозу, что приведет к трансмуральной перфорации и последующему перитониту. Требуется лечение нитроимидазолом и раннее хирургическое вмешательство; В случае перфорации кишечника терапией выбора являются антибиотики широкого спектра действия. Токсичный мегаколон, наблюдаемый примерно в 0,5% случаев и связанный с высокой смертностью, обычно требует хирургического вмешательства.Это проявляется как полное или сегментарное необструктивное расширение толстой кишки плюс системная токсичность. Сообщается, что амебный абсцесс печени составляет от 3 до 9% случаев амебиаза [25]. Также может возникать плевропульмональный амебиаз, который является вторым по частоте внекишечным проявлением амебиаза после амебного абсцесса печени.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Для тех, кто путешествует в эндемичные районы, профилактика амебной инфекции заключается в отказе от неочищенной воды и сырых продуктов, таких как фрукты и овощи, которые могли быть вымыты в местной воде.Амебные цисты устойчивы к хлору на уровне, используемом в системах водоснабжения, но дезинфекция йодом может быть эффективной [26]. Лечение амебиаза должно включать информирование пациентов о побочных эффектах лекарств, необходимости придерживаться курса последующего лечения люминальным агентом для устранения колонизации простейшими, а также о симптомах и признаках его осложнений.

    Жемчуг и другие проблемы

    Все инфекции E. histolytica , даже бессимптомные, должны получать лечение, учитывая высокий риск инвазивной инфекции и риск передачи инфекции другим членам семьи.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Для более эффективного лечения и профилактики крайне важно понимать патогенез амебиаза. Медицинская бригада, включая медсестер и фармацевтов, должна разъяснять пациентам важность мытья рук и соблюдения гигиены рук после дефекации и перед кормлением. Путешественникам рекомендуется объяснять риски употребления сырых овощей и фруктов и употребления загрязненной воды. Клиницисты, включая врачей, практикующих медсестер и помощников врача, должны знать о лечении бессимптомных носителей, чтобы свести к минимуму распространение инфекции и снизить риск развития инвазивного заболевания.Фармацевт должен оценить выбор лекарства, проверить лекарственные взаимодействия и помочь в обеспечении соблюдения пациентом режима лечения. Клиническая бригада и медперсонал должны работать вместе, чтобы гарантировать, что пациенты хорошо осведомлены о рисках заболевания и методах профилактики.

    Таким образом, амебный колит требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов по инфекционным заболеваниям, специально обученных медсестер по инфекционному контролю и желудочно-кишечных медсестер, а также фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

    При медикаментозном лечении излечение возможно у большинства пациентов. Однако без медикаментозной терапии часто бывает неспособность развиваться и даже смерть. Восстановление после медикаментозного лечения может занять несколько недель или месяцев.

    Рисунок

    Амебный колит. Любезно предоставлено обзором патологии (http://www.pathologyoutlines.com)

    Ссылки

    1.
    Эспиноза-Кантеллано М., Мартинес-Паломо А. Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни.Clin Microbiol Rev.2000, апрель; 13 (2): 318-31. [Бесплатная статья PMC: PMC100155] [PubMed: 10756002]
    2.
    Купер С.Дж., Флеминг Р., Боман Д.А., Цукерман М.Дж. Разнообразные клинические проявления амебного колита. South Med J. 2015 ноя; 108 (11): 676-81. [PubMed: 26539949]
    3.
    Roure S, Valerio L, Soldevila L, Salvador F, Fernández-Rivas G, Sulleiro E, Mañosa M, Sopena N, Mate JL, Clotet B. Подход к амебному колиту: эпидемиологический, клинические и диагностические соображения в неэндемическом контексте (Барселона, 2007-2017).PLoS One. 2019; 14 (2): e0212791. [Бесплатная статья PMC: PMC6383915] [PubMed: 30789955]
    4.
    Бегум С., Квач Дж., Чейди К. Механизмы иммунного уклонения Entamoeba histolytica: прогрессирование до заболевания. Front Microbiol. 2015; 6: 1394. [Бесплатная статья PMC: PMC4678226] [PubMed: 26696997]
    5.
    Stanley SL. Амебиаз. Ланцет. 22 марта 2003 г .; 361 (9362): 1025-34. [PubMed: 12660071]
    6.
    Ralston KS, Petri WA. Разрушение тканей и инвазия Entamoeba histolytica.Trends Parasitol. 2011 июн; 27 (6): 254-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3104091] [PubMed: 21440507]
    7.
    Домазетовска А., Ли Р., Адхикари К., Уоттс М., Гилрой Н., Старк Д., Сивагнанам С. 12-летнее ретроспективное исследование инвазивного амебиаза в западных странах. Сидней: свидетельства местных закупок. Trop Med Infect Dis. 26 июня 2018 г .; 3 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6160945] [PubMed: 30274469]
    8.
    Moonah SN, Jiang NM, Petri WA. Иммунный ответ хозяина на кишечный амебиаз. PLoS Pathog.2013; 9 (8): e1003489. [Бесплатная статья PMC: PMC3749964] [PubMed: 239

    ]

    9.
    Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA. Амебиаз. N Engl J Med. 17 апреля 2003 г .; 348 (16): 1565-73. [PubMed: 12700377]
    10.
    Кобаяши Т.К., Коретох О., Камачи М., Ватанабе С., Исигука С., Мацусита И., Савараги И. Цитологическая демонстрация Entamoeba histolytica с использованием методов иммунопероксидазы. Отчет о двух случаях. Acta Cytol. 1985 май-июнь; 29 (3): 414-8. [PubMed: 2860765]
    11.
    Ravdin JI, Croft BY, Guerrant RL. Цитопатогенетические механизмы Entamoeba histolytica. J Exp Med. 1 августа 1980 г .; 152 (2): 377-90. [Бесплатная статья PMC: PMC2185944] [PubMed: 6249882]
    12.
    Pittman FE, el-Hashimi WK, Pittman JC. Исследования амебиаза человека. I. Клинические и лабораторные данные в восьми случаях острого амебного колита. Гастроэнтерология. 1973 Октябрь; 65 (4): 581-7. [PubMed: 4355733]
    13.
    Pérez-Tamayo R, Montfort I, García AO, Ramos E, Ostria CB.Патогенез острого экспериментального амебиаза печени. Arch Med Res. 2006 Февраль; 37 (2): 203-9. [PubMed: 16380320]
    14.
    Насрулла А., Хак С., Газанфар Х., Шейх А.Б., Ахтар А., Зафар Р., Насир А., Шаукат Ф, Аббас А.Х. Уникальный случай эмпиемы, вторичной по отношению к амебному абсцессу печени. Cureus. 2017, 21 июня; 9 (6): e1377. [Бесплатная статья PMC: PMC5522014] [PubMed: 28775917]
    15.
    Koizumi K, Masuda S, Uojima H, Ichita C, Tokoro S, Sasaki A, Egashira H, Kimbara T, Kako M. Эндоскопический дренаж под ультразвуковым контролем амебного абсцесса печени, распространяющегося в субкапсулярное пространство печени.Clin J Gastroenterol. 2015 август; 8 (4): 232-5. [PubMed: 26204883]
    16.
    Татибана Х, Какино А., Казама М., Фэн М., Асаи С., Умедзава К., Нодзаки Т., Макиути Т., Камада Т, Ватанабэ Х, Хорики Н., Ченг X, Масуда Г. Разработка чувствительного иммунохроматографического набора с использованием флуоресцентных наночастиц кремнезема для быстрой серодиагностики амебиаза. Паразитология. 2018 декабрь; 145 (14): 1890-1895. [PubMed: 29739480]
    17.
    Джексон-Акерс Дж. Ю., Пракаш В., Оливер Т. И.. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 сентября 2020 г. Амебный абсцесс печени. [PubMed: 28613582]
    18.
    Гаджендран М., Логанатан П., Хименес Дж., Катинелла А.П., Нг Н., Умапати К., Зиаде Н., Хашаш Дж. Всесторонний обзор и обновленная информация о язвенном колите. Dis Mon. 2019 декабрь; 65 (12): 100851. [PubMed: 30837080]
    19.
    Langner C, Aust D, Ensari A, Villanacci V, Becheanu G, Miehlke S, Geboes K, Münch A., Рабочая группа по пищеварительным заболеваниям Европейского общества патологов (ESP) и Европейская группа по микроскопическим колитам (EMCG).Гистология микроскопического колита-обзор с практическим подходом для патологоанатомов. Гистопатология. 2015 Апрель; 66 (5): 613-26. [PubMed: 25381724]
    20.
    Рати П., Гамбшир П. Абдоминальный туберкулез. J Assoc Physitors Индия. 2016 Февраль; 64 (2): 38-47. [PubMed: 27730779]
    21.
    Gonzales MLM, Dans LF, Sio-Aguilar J. Антиамебные препараты для лечения амебного колита. Кокрановская база данных Syst Rev.2019, 9 января; 1: CD006085. [Бесплатная статья PMC: PMC6326239] [PubMed: 30624763]
    22.
    Эскобедо А.А., Альмиралл П., Альфонсо М., Цимерман С., Рей С., Терри С.Л. Лечение кишечных простейших инфекций у детей. Arch Dis Child. 2009 июнь; 94 (6): 478-82. [PubMed: 19329448]
    23.
    Гюнтер Дж., Шафир С., Бристоу Б., Сорвилло Ф. Краткий отчет: Смертность, связанная с амебиазом, среди жителей США, 1990-2007 гг. Am J Trop Med Hyg. 2011 декабрь; 85 (6): 1038-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3225148] [PubMed: 22144440]
    24.
    Флеминг Р., Купер С.Дж., Рамирес-Вега Р., Уэрта-Алардин А., Боман Д., Цукерман М.Дж.Клинические проявления и результаты эндоскопии амебного колита в приграничном городе США и Мексики: серия случаев. BMC Res Notes. 2015 14 декабря; 8: 781. [Бесплатная статья PMC: PMC4678475] [PubMed: 26666636]
    25.
    Мисра С.П., Мисра В., Двиведи М., Сингх П.А., Бартвал Р. Факторы, влияющие на поражение толстой кишки у пациентов с амебным абсцессом печени. Gastrointest Endosc. 2004 апр; 59 (4): 512-6. [PubMed: 15044887]
    26.
    Lotter H, Tannich E. Текущее состояние вакцины против амебиаза.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Фермент Размер pH Субстраты Другие особенности AH43
    27 ± 2 кДа, a 24 кДа b 5,0–8,5 Ламинин и FN человека, бычий коллаген I типа и человеческие коллагены IV типа (компонент 70 кДа) и V (α 1 -цепь) Многокопийный ген, высокие уровни экспрессии 24, 139–141, 156, 157
    Гистолизин (EhCP2 или ACP2) 26–29 кДа, a 23.6 кДа b 5,5–9,5 Коллаген человека типа IV, носовой хрящ крупного рогатого скота; не активен в отношении коллагена I типа кожи кролика или эластина Однокопийный ген, высокие уровни экспрессии 24, 80, 157
    EhCP3 или ACP1 NA c NA NA Только первичная структура доступна; единичная копия гена, низкие уровни экспрессии 24, 25, 95, 125
    EhCP4 33,726 Da b NA NA Доступна только первичная структура; мультикопийный ген, очень низкие уровни экспрессии 24
    Мембранно-связанная протеаза (EhCP5) 30 кДа, a 24 кДа b 6.0–8.0 FN, иммуноглобулин G, компоненты C3 и C9 комплемента Однокопийный ген, высокие уровни экспрессии; высокое содержание гидрофобных участков может объяснить ассоциацию мембран 12, 24, 62
    EhCP6 35,324 Da b NA NA Доступна только первичная структура; однокопийный ген, очень низкие уровни экспрессии 24
    Основная нейтральная протеаза 56 кДа a 6.0–7,0 Ламинин, фибронектин, коллаген типа I, иммуноглобулин G, C3 (α-цепь) и C5 компоненты комплемента, а также анафилатоксины C3a и C5a Секретируемый фермент 64, 126–128, 159
    Гемоглобиназа 82 кДа a 7,0 Гемоглобин человека, крупного рогатого скота и свиньи Описаны две дополнительные второстепенные полосы 116 и 21 кДа с активностью гемоглобиназы 9 906dispar , по-видимому, обладает четырьмя гомологичными генами цистеиновых протеаз, хотя ни один из ферментов (EdCP2, EdCP3, EdCP4 и EdCP6) не был очищен. Кроме того, о присутствии нейтральной протеазы 56 кДа в E. dispar еще не сообщалось. Если в E. dispar действительно отсутствуют некоторые из наиболее мощных цистеиновых протеаз E. histolytica (EdCP1, EdCP5 и нейтральная протеаза), возможно, это различие может частично объяснить его неинвазивную природу.

    Кроме того, E. histolytica обладает связанной с мембраной металлоколлагеназой, которая расщепляет коллаген типов I и III и более активна против первого (100). Степень коллагенолитической активности была связана с вирулентностью различных изолятов (53, 101, 145, 164). Активация фермента, по-видимому, приводит к перемещению фермента с внутренних мембран на плазматическую мембрану (87).

    In vitro инкубация трофозоитов в лунках, покрытых коллагеном, вызывает образование и высвобождение электронно-плотных гранул (EDG) через управляемый цитоскелетом Ca 2+ -кальмодулин-зависимый механизм (87, 102, 146).Помимо коллагенолитической активности, EDG, по-видимому, содержат по меньшей мере 25 полипептидов с кислыми pI (от 6,06 до 6,59), 9 активностями желатиназы, актином, небольшими молекулами, включая неорганический фосфат (P i ) и пирофосфат (PP i ), и несколько ионов. Было заявлено, что шесть из этих полипептидов (108, 106, 104, 97, 68 и 59 кДа) и две протеазные активности 40 и 85 кДа обнаруживаются в EDG, но не в экстрактах общего трофозоита (76). Остается установить, представляют ли некоторые из вышеупомянутых компонентов контаминацию цитоплазматическими молекулами, не обнаруженными в EDG.

    Таким образом, E. histolytica обладает необходимым механизмом для разрушения компонентов ECM, с которыми он сталкивается во время вторжения. Однако участие различных протеаз в инфекциях in vivo еще предстоит продемонстрировать.

    Нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки.

    Последнее наблюдение раннего инвазивного поражения с поверхностным изъязвлением — это инфильтрация собственной пластинки от легкой до умеренной степени. На этом этапе клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток и некрозу тканей.Эти наблюдения были подтверждены на моделях кишечного амебиаза на грызунах (88, 149).

    Нейтрофилы, составляющие более 90% циркулирующих гранулоцитов, реагируют на различные цитокины и растворимые факторы во время воспалительной реакции. C5a, продукт расщепления компонента комплемента C5, является одной из самых мощных хемотаксических и активирующих молекул фагоцитов. Однако при амебных поражениях кишечника участие C5a в нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки является неопределенным, поскольку E.histolytica трофозоиты выделяют нейтральную цистеиновую протеазу, которая расщепляет эту молекулу (128).

    В последние годы стало очевидным, что воспаление кишечника является не только результатом реакции иммунной системы на кишечное поражение, но также результатом сложного взаимодействия иммунных и неиммунных клеточных взаимодействий, которые включают эпителиальные, мезенхимальные, эндотелиальные и нервные клетки, а также компоненты ECM (51). Исследования иммунитета слизистых оболочек предоставили все больше доказательств того, что эпителиальные клетки кишечника, например, конститутивно экспрессируют или могут быть индуцированы экспрессировать ряд иммунологически активных цитокинов и растворимых факторов, включая интерлейкин-8 (ИЛ-8), хемоаттрактантный белок 1 моноцитов, гранулоциты. колониестимулирующий фактор макрофагов и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) (93).Таким образом, помимо своих основных абсорбционных и секреторных функций, эпителиальные клетки кишечника являются неотъемлемыми и важными компонентами врожденной и приобретенной иммунной системы хозяина.

    Нейтрофилы быстро рекрутируются и активируются в ответ на провоспалительный цитокин IL-8. В линиях эпителиальных клеток толстой кишки человека трофозоитов E. histolytica увеличивают секрецию IL-8 и TNF-α (45, 179). Описаны по крайней мере три возможных механизма активации IL-8.Некоторые линии эпителиальных клеток толстой кишки увеличивают секрецию IL-8 в ответ на предварительно сформированный IL-1α, высвобождаемый из клеток, лизированных E. histolytica . В других клеточных линиях, в которых отсутствует предварительно сформированный IL-1α, повышенная продукция IL-8, по-видимому, опосредована присоединением трофозоитов через лектин Gal-GalNAc по механизму, который включает, по крайней мере частично, увеличение [Ca 2+ ] и (45). Согласно третьему механизму, секретируемых продуктов E. histolytica могут индуцировать секрецию ИЛ-8 в отсутствие контакта с трофозоитом (179).Происходит ли какой-либо из этих механизмов во время естественной кишечной инфекции, еще предстоит установить, но дальнейшее подтверждение важности кишечных эпителиальных клеток как продуцентов воспалительных цитокинов исходит из исследований с использованием модели кишечного ксенотрансплантата мыши и человека с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID) (148). ). В этой модели повышенная продукция IL-1α и IL-8 и обширная нейтрофильная инфильтрация следовали за инфицированием ксенотрансплантата E. histolytica . Более того, оба цитокина имели эпителиальное происхождение из ксенотрансплантата кишечника человека (148).

    Наконец, хемоаттрактантная активность по отношению к нейтрофилам была обнаружена у E. histolytica (32). Хотя молекула, ответственная за эту активность, не была очищена, ферментативная обработка предполагает, что она соответствует мембранно-связанному пептиду.

    Роль нейтрофилов.

    Клеточная инфильтрация вокруг инвазивных амеб приводит к быстрому лизису воспалительных клеток с последующим некрозом тканей. Причины неспособности нейтрофилов уничтожить E. histolytica неизвестны.При других паразитарных инфекциях нейтрофилы убивают вторгшиеся микроорганизмы с помощью как O 2 -зависимых, так и независимых механизмов; они производят интенсивный окислительный взрыв, а их секреторные гранулы содержат высоко цитотоксические молекулы. E. histolytica может избежать окислительного взрыва через железосодержащую супероксиддисмутазу, который может быть вызван супероксид-анионами с образованием H 2 O 2 (22). Кроме того, бифункциональная НАДФН: флавин оксидоредуктаза, содержащая НАДФН-зависимую дисульфидредуктазу и H 2 O 2 -образующая активность НАДФН-оксидазы, может способствовать детоксикации гидропероксидов, образующихся во время окислительного стресса (23, 27).Хотя амеба не содержит каталазу, было показано, что богатый цистеином 29-кДа белок в амебах устраняет H 2 O 2 (21, 26, 52). Однако нет данных о том, как E. histolytica может избежать действия цитотоксических молекул, высвобождаемых нейтрофилами. Паразит должен обладать еще не изученными механизмами защиты от собственных литических пептидаз, но неизвестно, использует ли он их, чтобы избежать атаки внешних цитотоксических молекул.

    В качестве альтернативы можно было бы предположить, что нейтрофилы присутствуют в человеческих E.histolytica не активируются должным образом. Как указано выше, люди являются единственным естественным хозяином для E. histolytica . К сожалению, на сегодняшний день не разработана экспериментальная модель, воспроизводящая инвазивные кишечные амебные поражения, наблюдаемые при кишечном амебиазе человека. Хотя результаты хорошо воспроизводимы с лучшей доступной моделью, песчанкой, они могут имитировать только начальные стадии инфекции, но разрешаются через 96 часов (149). Это было интерпретировано как врожденная устойчивость к E.histolytica . Недавние исследования с использованием модели индукции амебного абсцесса печени начали изучать клеточную основу этой врожденной устойчивости у мышей (167). После внутрипеченочной инокуляции трофозоитов у мышей с нейтропенией развивались более крупные поражения печени, чем у нормальных мышей, что предполагает роль нейтрофилов, хотя и частичную, в механизме устойчивости у этих грызунов (167). Кроме того, в модели печени высокочувствительного хомяка, в отличие от того, что происходит с E. histolytica , нейтрофилы эффективно устраняют E.dispar в течение 24 часов (48). Сравнение ответов, вызванных двумя видами амеб при экспериментальной инфекции печени и кишечника, может пролить свет на их поразительно различающееся патогенное поведение.

    Нейтрофилы не только неспособны противостоять E. histolytica , но фактически могут способствовать повреждению тканей хозяина за счет их разрушения и высвобождения цитотоксических гранул (88, 163). In vitro нейтрофилы человека уничтожаются даже низковирулентными штаммами E. histolytica при соотношении нейтрофилов к амебам 400: 1, хотя многие из этих паразитов погибают в процессе.Однако высоковирулентные штаммы побеждают после инкубации с 3000 нейтрофилов на амебу (55).

    Помимо нейтрофилов, амебы играют непосредственную роль в некрозе тканей. Доказательства этого доступны только на модели индукции амебного абсцесса печени, где паразит способен вызывать повреждение печени при отсутствии воспалительной реакции у мышей с нейтропенией (167). В том же отчете (167) показаны изображения, свидетельствующие об апоптозе гепатоцитов вблизи воспалительного инфильтрата или в областях паренхимы печени, удаленных от амеб или воспалительных клеток.

    Позднее инвазивное поражение с глубоким изъязвлением

    По мере того, как инвазия прогрессирует, язва слизистой оболочки распространяется глубоко в большую область подслизистой оболочки. Как только межжелезистый эпителий подвергается амебному проникновению, нижележащая ткань оказывает небольшое сопротивление, что позволяет язве распространиться в типичную форму колбы. Продолжая процесс инвазии через деградацию ECM и передвижения, паразит может использовать свои гемоглобиназы для переваривания фагоцитированных эритроцитов, получая таким образом необходимое железо для своего выживания (147).В результате лизированных клеток и некроза объясняется наблюдаемый густой экссудат, содержащий бесклеточный белковый материал, эритроциты и нити фибрина, а также глубоко эозинофильная зона фибриноидного некроза, отделяющая экссудат от подлежащей жизнеспособной подслизистой основе.

    На этой стадии наблюдается инфильтрация нейтрофилами в большом количестве и некоторыми лимфоцитами и макрофагами, тогда как эозинофилы встречаются редко. Нехватка макрофагов заметна и, вероятно, является результатом высвобождения фактора, ингибирующего локомоцию моноцитов, небольшого термолабильного амебного продукта, способного ингибировать хемотаксис, хемокинез и случайную подвижность мононуклеарных фагоцитов человека, но не полиморфно-ядерных лейкоцитов (67).Кроме того, расщепление анафилатоксинов C3a и C5a секретируемой нейтральной цистеиновой протеазой (128) может инактивировать эти важные провоспалительные цитокины.

    Роль макрофагов.

    Роль макрофагов в остром кишечном амебиазе остается невыясненной. In vitro полиморфно-ядерные лейкоциты человека, мононуклеарные клетки периферической крови и моноциты быстро убиваются трофозоитами E. histolytica (134). Об амебицидном эффекте сообщалось только после активации человеческих моноцитов и мышей селезенки, брюшины и макрофагов, полученных из костного мозга, высокими дозами гамма-интерферона (IFN-γ) (от 10 2 до 10 3 Ед / мл), TNF-α (от 10 4 до 10 5 Ед / мл) или колониестимулирующий фактор 1 (10 4 Ед / мл) с соотношением макрофагов к амебе 200: 1 (40, 78 , 134).Однако большая часть активированных макрофагов все еще погибает во время этого взаимодействия (40, 134). Амебицидный эффект, оказываемый активированными макрофагами, зависит от контакта и включает как кислородзависимые (NO, H 2 O 2 , O 2 ), так и независимые (цитолитическая протеаза) пути (40, 78, 79). , 134, 143).

    В отличие от этих наблюдений in vitro с активированными макрофагами, дефицит паразитоспецифического клеточного иммунитета возникает при амебиазе человека, который постепенно восстанавливается после антиамебной терапии (107, 135).Экспериментальные модели подтверждают, что инфекции E. histolytica связаны с подавлением клеточного иммунитета и, в частности, с нарушением эффекторных функций макрофагов. Таким образом, в модели индукции амебного абсцесса печени на грызунах макрофаги, выделенные из амебных гранулем печени, невосприимчивы к IFN-γ и активации липополисахаридов, дефектны для продукции H 2 O 2 , IL-1 и TNF- α и неэффективен для уничтожения амебов (39, 173, 174). Во время амебиаза слепой кишки у песчанок клетки перитонеального экссудата значительно более цитотоксичны для трофозоитов, чем макрофаги, изолированные из мезентериальных лимфатических узлов (31).Об этой более высокой активности также сообщалось в отношении макрофагов селезенки и брюшины, выделенных от внутрипеченочно инфицированных животных (39), что свидетельствует о локальном подавлении функций макрофагов, в то время как отдаленные популяции макрофагов остаются неизменными. In vitro воздействие амебных белков на наивные макрофаги подавляет продукцию TNF-α, IL-1, H 2 O 2 и NO 2 , а также поверхность макрофагов, индуцированных IFN-γ. Синтез антигена Ia и экспрессия IAβ-мРНК (39, 173–175).Возможные механизмы этого специфического для амебов переходного состояния анергии только начали изучаться.

    Активация макрофагов — сложное явление, эффекторные функции которого зависят от воздействия окружающей среды и созревания, а также от лимфокинов и воспалительных стимулов, которым они подвергаются. Чтобы стать активными, макрофаги реагируют на внешние сигналы через пути передачи сигналов, такие как каскады PKC и PKA. PKC связана с активацией макрофагов, в то время как PKA связана со снижением накопления мРНК TNF-α в макрофагах.Ген c- fos является одним из первых генов, экспрессируемых во время активации макрофагов, причем экспрессия является быстрой и временной при стимуляции PKC и стабильной в течение нескольких часов при стимуляции PKA. In vitro наивные макрофаги, полученные из костного мозга мышей BALB / c, подвергшиеся воздействию белков E. histolytica , увеличивают экспрессию мРНК c- fos и TNF-α через путь PKC. Однако обе мРНК быстро разрушаются, и белок TNF не секретируется, что указывает на механизм, посредством которого паразит может подавлять функцию макрофагов (142).

    Поверхностная экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II необходима для эффективного участия макрофагов в качестве антигенпрезентирующих клеток для CD4 + хелперных Т-лимфоцитов. Транскрипция генов MHC класса II в макрофагах индуцируется IFN-γ. Эта молекула также стимулирует выработку TNF-α, который вместе с IFN-γ индуцирует l-аргинин-зависимые цитотоксические эффекторные механизмы за счет продукции оксида азота (NO) (110). Во время развития амебного абсцесса печени у песчанок макрофаги, выделенные из очагов поражения, невосприимчивы к стимуляции IFN-γ и LPS и демонстрируют снижение уровня продукции TNF-α по мере прогрессирования инфекции (173, 174).Таким образом, у этих макрофагов может быть нарушена их антигенпредставляющая функция (см. Также ниже) и выработка цитотоксических молекул, таких как NO.

    Простагландин E 2 (PGE 2 ) является модулятором иммунного ответа, обладающим провоспалительным действием, которое усиливает отек и инфильтрацию лейкоцитов, подавляя при этом некоторые функции макрофагов, такие как выработка IL-1 и TNF-α и генный комплекс MHC класса II. выражение (118). В модели песчанок макрофаги, происходящие из амебных абсцессов печени, демонстрируют высокие базальные уровни продукции PGE 2 , которые могут быть дополнительно увеличены при стимуляции живыми трофозоитами или амебными белками (172).Кроме того, наивные перитонеальные макрофаги и макрофаги, происходящие из костного мозга, индуцируются для секреции PGE 2 после инкубации с белков E. histolytica (172, 175), что приводит к снижению продукции TNF-α в ответ на стимуляцию липополисахаридами (173). . Продукция повышенных уровней PGE 2 макрофагами в ответ на амебные белки частично отвечает за подавление индуцированного IFN-γ синтеза поверхностного Ia антигена макрофагами и экспрессии IAb-мРНК из генного комплекса MHC класса II, поскольку одновременное лечение с ингибитор циклооксигеназы индометацин частично восстанавливает экспрессию поверхностного антигена Ia (175).Дальнейшее подтверждение участия PGE 2 в подавлении макрофагов было получено in vivo. Хотя эффект PGE 2 не был протестирован на моделях кишечника животных, результаты, полученные на грызунах, инокулированных внутрипеченочно амебами, предполагают роль этой молекулы в индукции амебного абсцесса печени. Таким образом, у хомяков, получавших индометацин, наблюдается снижение уровня PGE 2 в плазме и уменьшение размеров абсцессов на 30% (136).

    Каким образом можно согласовать состояние анергии макрофагов in vivo с усиленной in vitro способностью активированных макрофагов убивать E. histolytica ? Как подробно описано выше, амебные белки ингибируют активацию наивных макрофагов (39, 173–175). Однако, если макрофаги активируются до воздействия живых трофозоитов, продукция TNF-α увеличивается в 10 раз (173), что объясняет повышенную амебицидную активность, наблюдаемую in vitro.

    Еще одна тема, представляющая интерес при позднем инвазивном поражении, — это наличие трофозоитов во внутреннем мышечном слое при отсутствии повреждения тканей, что, по-видимому, довольно часто встречается в биоптатах пациентов с инвазивным амебиазом (91).Было высказано предположение, что ткани могут иметь различную восприимчивость к агрессивным механизмам паразита. Однако амебы могут проникать и разрушать практически все ткани организма. Также было высказано предположение, что для повреждения тканей может потребоваться минимальное количество трофозоитов. Это могло быть возможным, поскольку гистопатологические срезы кишечной ткани людей с амебиазом показывают, что в мышечном слое амебы, как правило, изолированы, а не образуют агрегаты.Однако это не объясняет отсутствие воспалительного инфильтрата, поскольку в экспериментальных моделях поразительно большие очаги острого воспаления вызываются очень небольшим количеством паразитов (163).

    Амебный колит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica (E. histolytica). Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica, в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека.Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica распространена во всем мире, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у пациентов со СПИДом и мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами. В этом упражнении рассматриваются патофизиология, гистология, диагностическая оценка, осложнения и лечение амебного колита. Более того, в нем подчеркивается роль межпрофессиональной группы в обучении пациентов предотвращению заболевания и его осложнений.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию амебного колита.

    • Объясните лучшие методы диагностики амебного колита.

    • Объясните важность двухэтапного медикаментозного лечения для полного устранения амебной инфекции.

    • Подчеркните важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой, которая может улучшить уход за пациентами при возникновении внеколонных осложнений амебного колита.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Амебный колит возникает в результате инвазивной инфекции слизистой оболочки толстой кишки Entamoeba histolytica ( E. histolytica ) [1]. Лош впервые сообщил о болезни, вызванной E. histolytica , в 1875 году; он обнаружил амебы в язвах толстой кишки при вскрытии и показал, что болезнь может быть экспериментально вызвана in vivo путем ректальной инокуляции фекалиями человека. Работа других ученых показала, что причиной болезни была амеба. E. histolytica имеет мировое распространение, но нечасто встречается в Соединенных Штатах, хотя чаще встречается у больных СПИДом и мужчин, вступающих в половые отношения с другими мужчинами. Симптомы широко различаются и включают следующие [2]:

    • Дизентерия с диареей и ректальным кровотечением, имитирующая ВЗК

    • Абсцессы печени

    • Гранулематозные образования толстой кишки, которые могут имитировать коленную перфорацию

    • свищи или абсцессы печени.

    E. histolytica может распространяться при попадании внутрь кисты амебы. Инфекционные кисты могут возникать в зараженной пище и воде. Передача путем фекально-оральной самоинокуляции также может происходить при орально-анальном половом контакте. [3]

    Этиология

    Entamoeba histolytica , простейший паразит, вызывающий амебиаз, колонизирует кишечник у 90% восприимчивых людей и проявляется бессимптомно. В 10% паразит преодолевает слизистый барьер толстой кишки и проникает в собственную пластинку.[4]. Без лечения инвазивный амебиаз может привести к тяжелому колиту и молниеносной инфекции, что связано с высокой смертностью. [5] Хозяин приобретает цисты паразита в результате проглатывания зараженной пищи или воды, в основном в районах или странах с плохой санитарией. [6]

    Эпидемиология

    Entamoeba histolytica поражает примерно 10% мирового населения, с более чем 100000 смертей в год от амебной дизентерии и / или абсцесса печени [5]. Это наиболее распространено в развивающихся странах, но, как известно, встречается в западных странах, особенно среди недавних иммигрантов, путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и лиц с ослабленным иммунитетом.Заражение цистами паразита Entamoeba histolytica происходит через прием пищи или воды, которые загрязнены человеческими фекалиями из-за плохой санитарии или личной гигиены. [7]

    Патофизиология

    Кислота желудочного сока и слизистый барьер кишечника служат защитным механизмом, который предотвращает контакт кисты Entameba histolytica с кишечным эпителием. Энцистация происходит в терминальной части подвздошной или толстой кишки, в результате чего трофозоиты попадают в просвет кишечника.Считается, что у некоторых людей инвазивная амебная инфекция возникает из-за взаимодействия между защитными факторами хозяина и фактором вирулентности паразита. Тремя основными факторами вирулентности, которые, как известно, влияют на патогенность, являются:

    1. Лектин, ингибирующий N-ацетилгалактозамин, который отвечает за связывание муцина толстой кишки и адгезию клеток-хозяев.

    2. Amebapore, представляющие собой небольшие пептиды, способствующие уничтожению клеток-хозяев.

    3. Цистиновые протеазы; эти ферменты способствуют лизису внеклеточного матрикса хозяина.

    По мере прогрессирования патологии слизистая оболочка толстой кишки становится диффузно воспаленной, отечной, с сопутствующим некрозом, а иногда и с перфорацией стенки кишечника. [8]

    Гистопатология

    Классический эндоскопический вид — это отдельные участки изъязвления, покрытые экссудатом, с нормальной слизистой оболочкой; однако многие случаи отклоняются от этого описания.Амебиаз может поражать любую часть кишечника, но он имеет склонность к слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях вовлекается вся толстая кишка и может даже быть расширение в терминальный отдел подвздошной кишки. [9] Перфорация возникает в 5-10% случаев. Микроскопическая картина ректальной биопсии довольно неспецифична, хотя относительное количество воспалительных клеток под язвой и форма колбы самой язвы должны побудить патолога рассмотреть этот диагноз.Подтверждение основано на идентификации трофозоитов Entamoeba histolytica , которые видны на слайдах H&E.

    Обычно паразиты имеют размер от 6 до 40 нм, имеют круглую или яйцевидную форму и могут иметь окружающий ореол; они содержат обильную и вакуолизированную цитоплазму с небольшими ядрами и выступающей ядерной мембраной. При окрашивании трихромом цитоплазма организма кажется чистой и свободной от проглоченных бактерий и вакуолей. Мелкозернистый ядерный хроматин, демонстрирующий равномерное распределение на ядерной мембране, и небольшая центральная кариосома окрашиваются в темно-пурпурно-красный цвет.Проглоченные эритроциты являются диагностическими для трофозоитов E. histolytica , но обычно отсутствуют. Микроорганизмы также обнаруживаются с помощью периодической кислоты – Шиффа (PAS) и иммунопероксидазы. [10]

    Токсикокинетика

    E. histolytica цитотоксичен для некоторых типов клеток, включая нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Организм прилипает к слизистой оболочке кишечника, вторгается и разрушает барьер слизистой оболочки, вызывает контактно-зависимое уничтожение и стимулирует апоптоз клеток кишечника.Организм лизирует и фагоцитирует клетку. Цистеиновые протеазы, разрушающие коллаген и фибронектин, опосредуют проникновение в более глубокие слои стенки кишечника. Хозяин секретирует провоспалительные цитокины, что приводит к острой воспалительной реакции и миграции нейтрофилов и макрофагов в ткань. Организм также может секретировать хемоаттрактанты нейтрофилов. Он убивает эти клетки путем контактно-зависимого лизиса, а последующее высвобождение лизоцимов, супероксидов и коллагеназ из нейтрофильных гранул вызывает дополнительное повреждение слизистой оболочки кишечника.[6] [11]

    Анамнез и физикальное состояние

    Почти 90% инфекций протекают бессимптомно. Люди, которые колонизированы, но остаются бессимптомными, представляют значительный риск для других, потому что они передают кисты и, следовательно, заразны. Симптоматическая клиническая инфекция может проявляться в виде острой инфекции толстой кишки, называемой амебным колитом. Амебный колит обычно проявляется симптомами диареи с кровью в стуле, хотя симптомы могут быть неспецифическими. По сравнению с бактериальным колитом, амебный колит имеет более постепенное начало.Клинически амебный колит может точно имитировать язвенный колит или болезнь Крона [12].

    При физикальном обследовании у пациента может быть либо локализованная, либо диффузная болезненность при пальпации. Редко может присутствовать пальпируемое образование. Если не диагностировать и не лечить, у пациента может появиться токсический мегаколон, который проявляется как острая дилатация толстой кишки. Это осложнение приводит к высокой смертности из-за сопутствующего некроза и перфорации. Менее 1% пациентов с амебным колитом имеют ассоциированную внекишечную инфекцию, наиболее распространенной из которых является абсцесс печени.Пациенты с абсцессами печени могут иметь такие симптомы, как лихорадка, озноб и боль в правом верхнем квадранте, или могут протекать бессимптомно. Может присутствовать потеря веса, повышенное количество лейкоцитов или повышенный уровень ферментов печени. Желтуха обычно отсутствует. [13] Абсцессы легких могут развиться из-за проникновения амеб в диафрагму из абсцессов печени или гематогенного распространения. Поражение легкого может вызвать такие симптомы, как боль в груди, одышка и продуктивный кашель. [14]

    Оценка

    Золотым стандартом диагностики амебного колита является обнаружение трофозоитов E.histolytica с язвами при микроскопическом исследовании колоноскопической биопсии или, что реже, при исследовании свежего стула. У пациентов с диареей чаще всего присутствуют трофозоиты в стуле, которые могут быть видны на прямых влажных мазках или мазках, окрашенных трихромом. Обычно поражаются слепая кишка и восходящая ободочная кишка, при которых видны множественные точечные язвы с нормальной тканью. Язвы при гистологическом исследовании обычно имеют форму колбы. В тяжелых случаях амебного колита язвы могут срастаться и выглядеть как язвенный колит.[7]

    Амебные абсцессы печени часто обнаруживаются с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. [15] Последующая аспирация абсцесса может выявить подвижные трофозоиты и некротический материал, состоящий из лизированных клеток. Доступны серологические методы обнаружения антител к E. histolytica ; результаты положительные у более чем 90% пациентов с внекишечным заболеванием. Эти уровни антител повышаются после тканевой инвазии, но не являются защитными. Однако тесты на антитела не особенно полезны для различения прошлой и текущей инфекции, потому что антитела могут сохраняться в течение многих лет после того, как инфекция исчезла.Кроме того, эти тесты предоставляют ограниченную информацию о пациентах из эндемичных районов. Тесты, обнаруживающие в стуле антиген E. histolytica , свидетельствуют о текущей инфекции. В настоящее время разрабатывается тестирование на месте оказания медицинской помощи с использованием иммунохроматографических методов для помощи в быстрой диагностике инфекции, вызванной E. histolytica [16]. Некоторые из них предназначены для обнаружения антигена в стуле, а другие — для обнаружения антител в сыворотке. Одним из недостатков этих тестов является то, что для анализа необходим свежий неконсервированный стул.

    Лечение / ведение

    Амебный колит требует лечения комбинированной терапией, а варианты лечения включают просветные агенты в сочетании с тканевыми амебицидами. К просветным амебицидам относятся йодохинол, фуроат дилоксанида и паромомицин. Тканевые амебициды включают нитроимидазол (метронидазол), нитазоксанид, эритромицин и хлорохин. Операция требуется, когда имеется связанный абсцесс печени, который требует дренирования, или если у пациента возникла неотложная ситуация с токсическим мегаколоном с надвигающейся или свободной перфорацией.[17]

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает аппендицит, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), псевдомембранозный колит и туберкулез. E. histolytica может редко поражать аппендикс, являясь продолжением инфекции правой толстой кишки. Типичный IBD не показывает фибриновые материалы, содержащие организмы. Для язвенного колита характерно более диффузное поражение толстой кишки с деформацией слизистой оболочки и инфильтрацией базальных плазматических клеток собственной пластинки.Болезнь Крона может проявляться очагами изъязвлениями слизистой оболочки , но различима по язве в виде трещин, а не по язве в форме колбы; язвы от болезни Крона в основном горизонтальные, тогда как амебные язвы растут перпендикулярно длинной оси кишечника. [18] [19] При туберкулезе толстой кишки язвы с диффузным фиброзом распространяются через стенку, вызывая стеноз и непроходимость. Сопутствующий туберкулезный перитонит проявляется в редких случаях. Микроскопически обычно присутствуют типичные гранулемы.[20]

    Планирование лечения

    Инвазивный колит лечат метронидазолом (или альтернативными лекарствами, включая тинидазол и нитазоксанид), а затем люминальным агентом (таким как паромомицин, дийодогидроксихин) для уничтожения внутрипросветных кист. 10-дневный курс метронидазола в большинстве случаев устраняет внутрипросветную инфекцию, но все же требуется второй препарат. Рекомендуемая схема приема метронидазола для лечения амебного колита составляет от 500 до 750 мг 3 раза в день для взрослых и от 30 до 50 мг / кг в день в течение 5-10 дней для детей.Альтернативным режимом может быть 2 г пероральной однократной дозы тинидазола в день для взрослых в течение 3 дней и 50 мг / кг в день перорально в виде разовой дозы для детей в течение 3 дней [21]. При использовании только метронидазола паразиты могут сохраняться в кишечнике у 40–60% пациентов. [9] Таким образом, рекомендуется, чтобы пациенты с инвазивным амебиазом получали люминальный агент в качестве второй линии для устранения выживших кист в просвете кишечника. Лекарства для просвета включают паромомицин, дийодогидроксихин и дилоксанид.Текущие рекомендации рекомендуют либо йодохинол 650 мг перорально три раза в день для взрослых в течение 20 дней и 30-40 мг / кг в день перорально в трех дозах для детей в течение 20 дней, либо паромомицин 25-35 мг / кг в день перорально в трех дозах. в течение 7 дней для всех возрастов. [22]

    Управление токсичностью и побочными эффектами

    Пациентам с известным или подозреваемым перитонитом необходима антибактериальная терапия широкого спектра действия. Хирургическое вмешательство требуется при значительной перфорации кишечника или абсцессах, которые не поддаются лечению антибиотиками.Токсический мегаколон часто требует колэктомии.

    Прогноз

    Медикаментозное лечение вылечит амебиаз за несколько недель. Кишечный амебиаз может быть фатальным в развивающихся странах среди детей, особенно детей младше 5 лет. Во всем мире амебиаз является третьей по частоте причиной смерти от паразитарных инфекций после малярии и шистосомоза, при этом в Соединенных Штатах ежегодно происходит не менее пяти смертей [23].

    Осложнения

    Осложнения амебного колита включают молниеносный или некротический колит, токсический мегаколон, перфорацию кишечника, перитонит, кровотечение, образование стриктуры или непроходимость.[24] Фульминантный колит встречается в 0,5% случаев, и пациенты обращаются с обильной дизентерией, лихорадкой, лейкоцитозом и неопределенной болью в животе; слизистая оболочка кишечника может подвергнуться некрозу, что приведет к трансмуральной перфорации и последующему перитониту. Требуется лечение нитроимидазолом и раннее хирургическое вмешательство; В случае перфорации кишечника терапией выбора являются антибиотики широкого спектра действия. Токсичный мегаколон, наблюдаемый примерно в 0,5% случаев и связанный с высокой смертностью, обычно требует хирургического вмешательства.Это проявляется как полное или сегментарное необструктивное расширение толстой кишки плюс системная токсичность. Сообщается, что амебный абсцесс печени составляет от 3 до 9% случаев амебиаза [25]. Также может возникать плевропульмональный амебиаз, который является вторым по частоте внекишечным проявлением амебиаза после амебного абсцесса печени.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Для тех, кто путешествует в эндемичные районы, профилактика амебной инфекции заключается в отказе от неочищенной воды и сырых продуктов, таких как фрукты и овощи, которые могли быть вымыты в местной воде.Амебные цисты устойчивы к хлору на уровне, используемом в системах водоснабжения, но дезинфекция йодом может быть эффективной [26]. Лечение амебиаза должно включать информирование пациентов о побочных эффектах лекарств, необходимости придерживаться курса последующего лечения люминальным агентом для устранения колонизации простейшими, а также о симптомах и признаках его осложнений.

    Жемчуг и другие проблемы

    Все инфекции E. histolytica , даже бессимптомные, должны получать лечение, учитывая высокий риск инвазивной инфекции и риск передачи инфекции другим членам семьи.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Для более эффективного лечения и профилактики крайне важно понимать патогенез амебиаза. Медицинская бригада, включая медсестер и фармацевтов, должна разъяснять пациентам важность мытья рук и соблюдения гигиены рук после дефекации и перед кормлением. Путешественникам рекомендуется объяснять риски употребления сырых овощей и фруктов и употребления загрязненной воды. Клиницисты, включая врачей, практикующих медсестер и помощников врача, должны знать о лечении бессимптомных носителей, чтобы свести к минимуму распространение инфекции и снизить риск развития инвазивного заболевания.Фармацевт должен оценить выбор лекарства, проверить лекарственные взаимодействия и помочь в обеспечении соблюдения пациентом режима лечения. Клиническая бригада и медперсонал должны работать вместе, чтобы гарантировать, что пациенты хорошо осведомлены о рисках заболевания и методах профилактики.

    Таким образом, амебный колит требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов по инфекционным заболеваниям, специально обученных медсестер по инфекционному контролю и желудочно-кишечных медсестер, а также фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

    При медикаментозном лечении излечение возможно у большинства пациентов. Однако без медикаментозной терапии часто бывает неспособность развиваться и даже смерть. Восстановление после медикаментозного лечения может занять несколько недель или месяцев.

    Рисунок

    Амебный колит. Любезно предоставлено обзором патологии (http://www.pathologyoutlines.com)

    Ссылки

    1.
    Эспиноза-Кантеллано М., Мартинес-Паломо А. Патогенез кишечного амебиаза: от молекул к болезни.Clin Microbiol Rev.2000, апрель; 13 (2): 318-31. [Бесплатная статья PMC: PMC100155] [PubMed: 10756002]
    2.
    Купер С.Дж., Флеминг Р., Боман Д.А., Цукерман М.Дж. Разнообразные клинические проявления амебного колита. South Med J. 2015 ноя; 108 (11): 676-81. [PubMed: 26539949]
    3.
    Roure S, Valerio L, Soldevila L, Salvador F, Fernández-Rivas G, Sulleiro E, Mañosa M, Sopena N, Mate JL, Clotet B. Подход к амебному колиту: эпидемиологический, клинические и диагностические соображения в неэндемическом контексте (Барселона, 2007-2017).PLoS One. 2019; 14 (2): e0212791. [Бесплатная статья PMC: PMC6383915] [PubMed: 30789955]
    4.
    Бегум С., Квач Дж., Чейди К. Механизмы иммунного уклонения Entamoeba histolytica: прогрессирование до заболевания. Front Microbiol. 2015; 6: 1394. [Бесплатная статья PMC: PMC4678226] [PubMed: 26696997]
    5.
    Stanley SL. Амебиаз. Ланцет. 22 марта 2003 г .; 361 (9362): 1025-34. [PubMed: 12660071]
    6.
    Ralston KS, Petri WA. Разрушение тканей и инвазия Entamoeba histolytica.Trends Parasitol. 2011 июн; 27 (6): 254-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3104091] [PubMed: 21440507]
    7.
    Домазетовска А., Ли Р., Адхикари К., Уоттс М., Гилрой Н., Старк Д., Сивагнанам С. 12-летнее ретроспективное исследование инвазивного амебиаза в западных странах. Сидней: свидетельства местных закупок. Trop Med Infect Dis. 26 июня 2018 г .; 3 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6160945] [PubMed: 30274469]
    8.
    Moonah SN, Jiang NM, Petri WA. Иммунный ответ хозяина на кишечный амебиаз. PLoS Pathog.2013; 9 (8): e1003489. [Бесплатная статья PMC: PMC3749964] [PubMed: 239