Cl difficile: Анализ кала на Исследование кала на токсины клостридий (Clostridium Difficile) А и В

Содержание

Анализ кала на Исследование кала на токсины клостридий (Clostridium Difficile) А и В

Clostridium difficile — бактерия, которая вызывает инфекционную диарею и псевдомембранозный колит. Чаще заражаются пациенты старшего возраста, пребывающие на лечении в стационаре и принимающие антибиотики. Под влиянием возрастных факторов, сопутствующих заболеваний и изменения микрофлоры кишечника в результате воздействия антибиотиков у таких пациентов снижается иммунитет к C. difficile. По этим причинам в больницах и учреждениях долгосрочного ухода могут наблюдаться эпидемические вспышки инфекции C. difficile. Также в последнее время появились гипервирулентные штаммы бактерии, поражающие молодых людей со здоровым иммунитетом.

Возбудитель селится в толстом кишечнике. Некоторые штаммы никак себя не проявляют, другие же выделяют токсины, вызывающие заболевания ЖКТ. Существует два типа токсинов — А и В. Токсин В присутствует во всех патогенных штаммах бактерии, токсин А — лишь в некоторых. Оба токсина вызывают гибель клеток кишечника, воспалительный процесс и повреждение тканей, что ведет к диарее и колиту. Токсин А в большей степени энтеротоксичен (провоцирует воспалительный процесс и повреждение слизистой оболочки кишечника), а токсин В — цитотоксичен (вызывает гибель клеток). Также известен бинарный токсин, увеличивающий патогенность возбудителя.

В норме местная микрофлора кишечника защищает организм от C. difficile, однако под воздействием антибиотиков защитные бактерии гибнут, открывая путь для инфекции.

Заражение C. difficile может протекать как бессимптомно, так и в острой форме, для которой характерна тяжелая диарея, анорексия, тошнота, лейкоцитоз. При тяжелом течении болезни отмечают снижение уровня общего белка и альбумина в крови.

Диагностика инфекции включает анализ кала на токсины клостридий, а также бактериальный посев (культуральное исследование). Посев считают менее специфичным, так как есть штаммы С. difficile, которые не продуцируют токсины.

В каких случаях обычно назначают исследование

Анализ на токсины клостридий назначают при следующих состояниях:

диарея у пациентов, принимающих или проходивших курс антибиотиков (особенно после клиндамицина, линкомицина, синтетических пенициллинов, цефалоспоринов), а также диарея у поступивших в стационар спустя 72 часа после госпитализации;

подозрение на псевдомембранозный колит у пациентов, относящихся к группе высокого риска: старше 65 лет, длительная госпитализация, проведение хирургических операций, наличие злокачественных опухолей, почечная недостаточность, воспалительные заболевания толстой кишки, химиотерапия, гипоальбуминемия.

Что именно определяют в процессе анализа

Выявляют наличие токсинов А и В в кале пациента методом иммунохроматографического анализа.

Что означают результаты теста

В норме результат должен быть отрицательным. При обнаружении токсинов следует проконсультироваться с лечащим врачом по поводу дальнейшей терапии.

Сроки выполнения теста

Результат исследования можно получить через 1–2 дня после сдачи анализа.

Подготовка к анализу

Кал пациент собирает дома. Целесообразно исследовать кал только при наличии жидкого стула (10–15 мл водянистых испражнений), образцы оформленного стула исследовать нецелесообразно.

Посев на клостридии диффициле (Clostridium difficile)

Метод определения
бактериологический

Исследуемый материал
Кал, желчь

Доступен выезд на дом

Клостридии (Clostridium difficile) бактерии, в норме присутствующие в толстом кишечнике, но которые при терапии антибиотиками могут вызвать псевдомембранозный колит.

Заболевание без специфической терапии часто заканчивается летальным исходом. Это обусловлено особенностями Clostridium difficile: токсикогенные штамы образуют летальный эндотоксин А и цитотоксин В. Первый вызывает кровоизлияние и выделение жидкости в кишечник, второй поражает клетки.

Псевдомембранозный колит возникает в результате бурного размножения этих микробов при дисбактериозе — подавлении нормальной микрофлоры кишечника, обусловленном применением (даже кратковременным) антибиотиков широкого спектра действия — клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов и аминогиликозидов.

Причиной может быть и химиотерапия. Заболевание характеризуется острым началом, болями в животе, обильным зеленоватым поносом с резким гнилостным запахом и примесью крови. Температура повышается до 39,5°С и выше. Быстро нарастает обезвоживание, может развиться гиповолемический шок. В крови значительный лейкоцитоз, снижение количества альбуминов.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со стафилококковым энтероколитом, который также может возникать при проведении антибиотикотерапии. Он также протекает тяжело и по клиническим проявлениям может напоминать клостридиозный колит. Диагноз базируется на отрицательных результатах исследований на клостридиоз.

Выделяемые возбудители: Clostridium difficile.

Обращаем внимание на необходимость предварительного приобретения стерильной пробирки с питательной средой, используемой при взятии биоматериала, в любом медицинском офисе ИНВИТРО.

Литература

Богомолов Г.И. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. М. 2000. 231 стр.

Jacobs D. et al. Laboratory test handbook/ Lexi-Comp./2002 — 1534 ps.

Clostridium difficile, качественное определение антигена токсина A и токсина B

Метод исследования

иммунохроматографический метод

Clostridium difficile (C. difficile) — плохорастущая на питательных средах, облигатно-анаэробная, грамположительная, спорообразующая, цитотоксинпродуцирующая палочка.

C.difficile –частая причина внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля.

C. difficile является основным этиологическим фактором антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. Основной путь передачи инфекции — фекально-оральный.

Существуют две формы жизни C. difficile —неактивная (споры) и активная (вегетативная). Споры бактерии могут выживать в неблагоприятной внешней среде, а также при применении распространенных методов стерилизации — высоких температур, химических веществ, ультрафиолетового облучения. Кроме того, споры устойчивы к воздействию антибиотиков, могут длительное время сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и в дальнейшем привести к рецидиву заболевания.

Для развития заболевания, вызванного C. Difficile, важно наличие токсинов А и В (белковые молекулы), продуцирующихся не всеми штаммами C. difficile.

Таким образом, именно выявление токсинов А и В в кале больных с диареей имеет большую диагностическую значимость по сравнению с выделением культур бактерий.

Токсин А (энтеротоксин) вызывает дисфункцию клеток эпителия кишечника, токсин В (цитотоксин) — разрушение клеток.

Выявление токсинов А и В происходит при наличии активной (вегетативной) формы бактерий в период клинических проявлений.

Определение антигена токсина бактерий в кале с помощью иммунохроматографического экспресс-теста является простым, быстрым, неинвазивным и в то же время высокочувствительным и специфичным методом диагностики различных инфекций. Данный метод основан на связывании антител на мембране тест-системы с антигенами, находящимися в образце пробы, с образованием комплекса «антиген-антитело».

Показания к назначению исследования:

первичная диагностика инфекции;

диагностика успешности терапии.

Шкала оценки риска смерти, ассоциированной с Clostridium difficile, позволяет прогнозировать вероятность летального исхода после колэктомии

Введение

Шкала риска смерти, ассоциированной с Clostridium difficile (С difficile), недавно была разработана и валидирована на выборках хирургических и терапевтических пациентов с инфекцией C. difficile. Однако, шкалы риска, полученные на выборках хирургических пациентов, до сих пор недоступны.

Цель

Цель исследования — разработка шкалы риска смерти для пациентов с инфекцией C difficile, которым планируется тотальная колэктомия вследствие неэффективности медикаментозной терапии.

Дизайн

Ретроспективное исследование.

Источник данных

Анализ проводился на базе национального регистра.

Критерии включения

В исследование включались пациенты из регистра National Surgical Quality Improvement Program, которым проводилась тотальная колэктомия по поводу инфекции C difficile с 2005 по 2014 годы.

Объект исследования

Валидация различных вариаций оригинальной шкалы определения риска 30-дневной смертности с использованием мультивариантного анализа, также построение модели для оценки прогнозирования вероятности смертности после операции.

Результаты

В исследование включены 532 пациента, перенесших хирургическое вмешательство. 32.7% из них умерли в течение 30 дней после операции. Риск развития летального исхода значительно повышался в следующих группах: возраст более 80 лет (отношение шансов (ОШ) 5.5, р=0.003), необходимость предоперационной механической вентиляции легких (ОР 3.1, р<0.001), хроническое применение кортикостероидов (ОШ 2.9, р<0.001), сопутствующие сердечно-легочные заболевания (ОШ 2.0, р=0.001) и острая почечная недостаточность (ОШ 1.7, р=0.03). Эти и другие факторы риска, включающие в себя патологию печени, рак, инсулинзависимый и инсулиннезависимый сахарный диабет, использовались при построении модели для оценки прогнозирования вероятности смертности после операции, которая варьировала в диапазоне от 8 до 96.1%, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Результаты оказались существенно выше при сопоставлении с результатами подсчета по шкале хирургического риска National Surgical Quality Improvement Program.

Ограничения

Ретроспективное исследование.

Заключение

Данная система оценки позволяет провести стратификацию риска смерти после тотальной колэктомии по поводу инфекции C difficile и избежать проведения нецелесообразного хирургического вмешательства.

Источник: Kulaylat AS et al: A Surgical Clostridium-Associated Risk of Death Score Predicts Mortality After Colectomy for Clostridium difficile. Dis Colon Rectum 2017; 60(12): 1285-1290.

Clostridium difficile . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Разговор о клостридиях был бы неполным без самого внутрибольничного представителя оных — Clostridium difficile. К тому же сейчас самый подходящий случай о нем вспомнить, так как всевозможные схемы, в том числе и антибактериальной терапии, в лечении вирусных пневмоний, вызванных SARS-CoV-2, в перепрофилированных больницах могли еще сильнее натренировать внутрибольничную микрофлору, в состав которой и входит вышеупомянутая клостридия.

В настоящее время токсигенные штаммы C.difficile рассматриваются как однозначные возбудители внутрибольничных инфекций. То есть вызываемый ими псевдомембранозный колит является заболеванием, связанным с оказанием медицинской помощи, то есть ятрогенным. А все мы знаем, как Следственный Комитет к этому относится и, что самое главное, останавливаться не собирается (согласно последнему интервью председателя СК А. Бастрыкина). Поэтому необходимо максимально подробно разораться, как данное заболевание вызывается, что его провоцирует и как этого если не избежать, то максимально эффективно пролечить. Об этом и будет нынешний разговор.

Микробиологические аспекты

C.difficile, как и остальные клинически значимые клостридии, является строгим анаэробом. Основным поражающим фактором для нее, так же как и для остальных клостридий, являются токсины, и так же, как и другие клостридии, C.difficile умеет образовывать споры. Заболевание, вызываемое токсигенной C.difficile, именуется псевдомембранозным колитом.

Теперь отметим частности:

C.difficile широко распространены в природе — в естественных водоемах, почве, бассейнах, но они не обладают свойствами вырабатывать токсины и потому не имеют клинического значения.

У C.difficile имеются природные антагонисты, которые могут и подавляют ее бесконтрольное размножение в толстом кишечнике. К таким антагонистам относятся энтерококки, лактобактерии, бифидобактерии, неспорогенные анаэробы и — внезапно — синегнойные палочки. До тех пор, пока эта флора цела, никаких проблем C.difficile не доставит.

Если антагонисты по какой-либо причине погибли или их количество резко уменьшилось, то C.difficile получает селективное преимущество и помимо бурного размножения начинается не менее бурное токсинообразование. К клинически значимым токсинам C.difficile относятся энтеротоксин А и цитотоксин В, которые относятся к семейству «больших токсинов клостридий». Причем надо иметь в виду, что токсины работают исключительно в паре, и C.difficile, не обладающая полным набором оных, не может вызвать классический псевдомембранозный колит (ПМК).

Отдельно стоит отметить феномен, который касается новорожденных и детей до одного года. В кишечниках до 70% совершенно здоровых детей могут быть обнаружены C.difficile, причем продуцирующие токсин А и при этом не вызывающие абсолютно никакой клиники, хотя на них и пытаются иной раз повесить «внезапную смерть новорожденных». Но до тех пор, пока нет никакой клиники, этот феномен должен рассматриваться как здоровое носительство, тем более что к концу первого года жизни уровень носительства опускается до 9%, а дальше становится одинаковым со взрослой популяцией — не более 3%. Почему не развивается заболевание? Считается, что это связано с незрелостью рецепторного аппарата кишечника, и он просто «не видит» токсин, а потому и не реагирует.

Эпидемиологические аспекты

Основным источником токсигенных C.difficile является либо больной, либо здоровый носитель. Путь распространения — фекально-оральный либо контактный. Так как споры C.difficile благополучно сохраняются до 180 суток, то некоторые вспышки могут происходить без видимо определяемого источника — достаточно плохо убранных туалетных помещений стационаров, а также давно или неправильно обработанных матрасов. Кроме того, если вдруг в отделении оказался бессимптомный носитель C.difficile из числа медицинского персонала, а остальные не особенно привыкли мыть руки, то эти самые споры будет разносить каждый второй сотрудник уже не отделения, а всей больницы — на руках, халатах, смартфонах, рассаживая ее по столам, перилам и клавиатурам, совершенно бессимптомно для себя, но с катастрофическими последствиями для больных.

Почему именно стационары? Потому что именно здесь используется самое большое количество антибактериальных препаратов, в том числе не всегда обоснованно, и C.difficile может получить селективное преимущество ввиду уменьшения количества бактерий-антагонистов, ранее сдерживавших ее размножение и токсиновыделение.

В каких отделениях чаще всего возможны случаи (или даже целые вспышки) псевдомебранозных колитов?

Отделения реанимации и интенсивной терапии из-за максимального использования антибактериальной терапии

Хирургические отделения практически любого профиля

Ожоговые отделения

Онкологические отделения, использующие химиотерапевтические препараты

Поэтому если ваш пациент в течение недавнего прошлого оказывался по какой-либо причине в одном из таких отделений, то надо иметь в виду риск возможного носительства токсигенных C.difficile и развития ПМК в случае назначения антибиотиков.

Какие антибиотики чаще всего провоцируют рост количества тоскигенных C.difficile и развитие псевдомембранозного колита?

Высокий риск демонстрируют клиндамицин, цефалоспорины третьей генерации (самый опасный — цефтриаксон, особенно в высоких дозировках), фторхинолоны

Средний риск отмечается при использовании пенициллинов и цефалоспоринов с узким спектром (таких как цефтазидим), карбапенемов, макролидов, ко-тримоксазола

Низким риском обладают метронидазол, тетрациклины, ванкомицин, аминогликозиды

Риск отсутствует при использовании сульфаниламидов, нитрофурантоина и фосфомицина

Проще говоря, то, что выбивает из толстой кишки основных конкурентов C.difficile, то и обеспечивает высокие риски развития ПМК. Но, помимо антибиотиков, ПМК провоцируют и цитостатические препараты, такие, как, например, препараты платины и метотрексат.

Какие пациенты подвергаются риску заражения токсигенной C.difficile и развитию ПМК? Чаще всего это изначально тяжелые пациенты с ожогами, после операций на толстом кишечнике, пациенты с почечной недостаточностью и любые пациенты, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. А пациенты с ВИЧ почему-то показывают статистику, аналогичную основной популяции — не больше и не меньше.

Исходя из всего сказанного, главным в деле сдерживания C.difficile является профилактика, краеугольным камнем которой стоит эпидемиологический надзор. Только тотальная чистота рук, туалетных комнат, как у пациентов, так и персонала, а также строжайшее выполнение требований СанПина, особенно в лечебных учреждениях, уже столкнувшихся с этим зверем, способна предотвратить новые случаи. Напомню, что летальность при псевдомембранозном колите — более 50%, а при развившемся токсическом мегаколоне — 100%.

Клинические аспекты

Основная проблема, связанная с C.difficile, — это ее диагностика. С одной стороны, все просто — давно есть коммерческие тест-системы, позволяющие проведение экспресс-тестов для обнаружения токсинов, с другой — ну и кто, положа руку на сердце, хоть раз в живую их видел? Автор за 15 лет работы не видела ни разу. Микробиологическая же диагностика требует наличия в лаборатории не только анаэробного анализатора, но еще и специально обученного бактериолога. И где всю эту роскошь взять? Вот и приходится практическому врачу ставить диагноз исходя из клинических проявлений, не забывая о дифдиагностике с другими возможными инфекционными заболевания толстого и тонкого кишечника (про которые мы уже написали в более ранних статьях: см. здесь, здесь и здесь). Кроме того необходимо думать о внутрибольничных кишечных инфекциях, которые тоже никто не отменял (хотя и давно не видел).

При этом нужно помнить и об антибиотик-ассоциированных диареях, ничего общего с ПМК и C.difficile не имеющими и объясняющимися исключительно фармакодинамикой назначенных препаратов. Например, диарея, связанная с приемом амоксициллина/клавуланата вызвана тем, что метаболиты оного стимулируют моторику толстой кишки, или макролиды, действующие на мотилиновые рецепторы и вызывающие точно такую же диарею. А уж когда эти два препарата назначены в комбинации, как любят делать в амбулаторной практике, то антибиотик-ассоциированная диарея не прилетит только к самым стойким пациентам. Кстати, если до сих пор не предупреждаете пациентов об этом чрезвычайно слабительном эффекте — то начинайте. Но, повторимся, к C.difficile это все не имеет совершенно никакого отношения. Почти всегда амбулаторные состояния решаются заменой препарата на что-то менее агрессивное в отношении кишечника и пересмотром сопутствующей терапии (например, там могут оказаться еще и НПВС, которые тоже способны провоцировать диарею).

Чем же диарея при инфицировании C.difficile отличается от всего остального? Четкой связью с госпитализацией и началом приема антибиотиков, особенно если пациент за пару месяцев до попадания к нам в руки побывал на госпитализации в ранее указанных отделениях. Если на третий день после назначения, например, цефтриаксона у такого пациента развилась диарея, тут же должен прозвучать тревожный звоночек. Если есть доступ к экспресс-тестам — определить наличие токсинов, если нет, то сразу отменять антибиотик. Если необходимость в антибактериальной терапии все еще существует, менять его на препарат из безопасного перечня. Бета-лактамы не назначать! Никакие! До выяснения происходящего с пациентом. За самим пациентом в это время (сутки, максимум двое) необходимо очень внимательно наблюдать и ни в коем случае не назначать никаких препаратов, снижающих моторику кишечника.

Если смена антибактериального препарата ничего в состоянии пациента не изменила, количество эпизодов диареи тоже нарастает или начинает пальпироваться напряженная толстая кишка, то речь может идти уже о псевдомембранозном колите, подтвердить который можно эндоскопическими методами, где в заключении будет указано наличие характерных псевдомембран на отдельных участках или всем протяжении толстой кишки, доступной к осмотру.

Чем и как лечить?

Во-первых, такой пациент нуждается в изоляции, иначе перезаражает всех вокруг

Во-вторых, все зависит от тяжести проявления симптомов, при легкой и средней используем пероральный метронидазол (нам необходимо доставить препарат в просвет кишки), при тяжелой — ванкомицин, и тоже перорально, главное, чтобы токсического мегаколона не было, так как в этом случае у пациента остаются максимум сутки, а летальный исход при этом состоянии стопроцентный

В чем преимущество метронидазола? Он не вызывает селекции резистентных штаммов энтерококков (об энтерококках мы рассуждали здесь), более доступен и в разы дешевле даже самого дешевого ванкомицина. При этом в связи с бесконтрольным его использованием на любой случай диареи образовал уже довольно приличный пул штаммов C.difficile, к нему устойчивых, поэтому метронидазол не стоит назначать пациентам, у которых уже наблюдались эпизоды внутрибольничных диарей, им же леченные, так как не факт, что перед вами не окажется пациент с уже перенесенным эпизодом ПМК, которому вегетативные C.difficile выбили, а споры устойчивых форм именно сейчас дождались своего часа.

В заключение отметим, что сейчас начали возвращаться в строй стационары, бывшие «ковидариями», в которых что только ни использовалось, а сотрудники после долгих месяцев нахождения в спецзащите могут резко расслабиться на предмет соблюдения санитарно-эпидемиологических правил, и именно для этого мы и напомнили про C.difficile, которая, как мина замедленного действия, может рвануть там, где ее совершенно не ждали. Поэтому лучше не расслабляться.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Инфекция Clostridium difficile

«Нельзя всегда стремиться привести функциональные показатели к средней норме» Е.М.Тареев

Clostridium difficile

Грам+ анаэробная бактерия Clostridium difficile с эндоспорой.

КЛИНИКА

• Диарея.

• Боли в животе.

• Лихорадка.

• Недавнее применение антибиотиков, антисекреторных препаратов.

ДИАГНОСТИКА

Инфекция Clostridium difficile

• Полимеразная цепная реакция кала (в острый период, может ложно+).

• Иммуноферментный тест на токсины A и B (низкая чувствительность).

• Тест на антиген глутаматдегидрогеназы кала (скрининг, нужно подтверждать).

Другие тесты

• Колоноскопия/сигмоидоскопия: колит с превдомембранами.

• Компьютерная томография живота и малого таза при возможном осложнении (мегаколон, непроходимость, перфорация).

• Общий анализ крови.

• Электролиты крови: калий, натрий.

Псевдомембранозный колит

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Фибрилляция предсердий. Тромбоз глубоких вен справа. [А04.7]

□ Clostridium difficile-ассоциированный колит. [А04.7]

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ CLOSTRIDIUM DIFFICILE

• Отменить все антимикробные препараты.

• Избегать антидиарейные препараты до подтверждения инфекции и без антибактериального лечения.

• Метронидазол 500 мг 3 раза внутрь 10 сут.

• Ванкомицин порошок 125 мг 4 раза внутрь 10 сут при тяжелой инфекции (лейкоцитоз ≥15•10⁹/л, напряженный живот), отсутствии эффекта метронидазола в течение 5–7 сут.

• Поддерживающая терапия: инфузия жидкости, электролиты, профилактика венозных тромбоэмболий, рецидивов (рифаксимин).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (AGA)

• Гипотензия, требующая вазопрессоров.

• Сепсис.

• Органная дисфункция (почек, легких).

• Расстройство психики.

• Лейкоцитоз ≥50•10⁹/л.

• Лактат ≥5 ммоль/л.

• Отсутствие эффекта медикаментов в течение 5 сут.

Тестирование на токсины Clostridium difficile и C. diff

Источники, использованные в текущем обзоре

Аберра Ф. и Карри Дж. (6 апреля 2017 г., обновлено). Clostridium Difficile Colitis. Medscape гастроэнтерология. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/186458-overview. Доступ 9.08.18.

(18 февраля 2018 г.). Руководство по клинической практике для инфекции Clostridium difficile у взрослых и детей: Обновление 2017 года Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Общества эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA).Общество инфекционных болезней Америки. Доступно на сайте https://academic.oup.com/cid/article/66/7/e1/4855916. Доступ 9.08.18.

Фишер М. и Шлаберг Р. (июль 2018 г., обновленная информация). Clostridium difficile. ARUP Consult. Доступно в Интернете по адресу https://arupconsult.com/content/clostridium-difficile. Доступ 9.08.18.

(© 1995– 2018). Токсин Clostridioides (Clostridium) difficile, молекулярное обнаружение, ПЦР, кал. Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо. Доступно в Интернете по адресу https: // www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/35149. Доступ 9.08.18.

Surawicz, C. (июль 2016 г., обновлено). C. Сложная инфекция. Американский колледж гастроэнтерологии. Доступно в Интернете по адресу http://patients.gi.org/topics/c-difficile-infection/. Доступ 9.08.18.

Лал, С. (обновлено: 11 мая 2016 г.). Стул токсина C. difficile. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно на сайте https://medlineplus.gov/ency/article/003590.htm. Доступ 9.08.18.

Баррето, Т.и Лин, К. (2018). Clostridium Difficile Infection: профилактика и лечение. Ам Фам Врач . 2018; 97 (3): 196-199. Доступно на сайте https://www.medscape.com/viewarticle/892466. Доступ 9.08.18.

Surawicz, C. et. al. (2013 26 февраля). Клинические рекомендации ACG: Диагностика, лечение и профилактика инфекций Clostridium difficile. Am J Gastroenterol 2013; 108: 478–498. Доступ 9.09.18.

Источники, использованные в предыдущих обзорах
Thomas, Clayton L., Редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

Hamm, L. (1 июня 2000 г.) Clostridium difficile. Medscape Today [Он-лайн статья из детской фармакотерапии]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/410904.

Yousuf, K., et. др. (16 августа 2002 г.).Диарея, ассоциированная с Clostridium Difficile, и хроническая почечная недостаточность. Medscape Today [Электронная статья из South Med J 95 (7): 681-683, 2002]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/439429.

Kovacs, D., et. al. (2000). Рецидивирующая диарея, связанная с Clostridium difficile, и колит, леченные с помощью Saccharomyces cerevisiae (пекарские дрожжи) в сочетании с терапией антибиотиками: отчет о клиническом случае. Medscape Today [Интернет-статья из J Am Board Fam Pract 13 (2): 138-140, 2000].Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/405773.

Кэрролл, Д. (23 февраля 2004 г.). Диарея, вызванная моксифлоксацином, вызванная Clostridium difficile. Medscape Today [Он-лайн статья из Pharmacotherapy 23 (11): 1517-1519, 2003]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/464637.

Коннор Б. и Ландзберг Б. (17 июня 2003 г.). Медицина путешествий, постоянная диарея путешественников. Medscape Today [Интернет-статья из Infect Med 20 (5): 242-244, 247, 2003].Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/455532.

Fedorak, R. и Madsen, K. (9 апреля 2004 г.). Пробиотики и пребиотики при желудочно-кишечных расстройствах. Medscape Today [Он-лайн статья из Curr Opin Gastroenterol 20 (2): 146-155, 2004]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/470571.

Рот, А. и Базелло, Г. (1 декабря 2003 г.). Подход к взрослому пациенту с лихорадкой неизвестного происхождения. Американский семейный врач [Электронный журнал].Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20031201/2223.html.

Токсины и культура Clostridium difficile. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a153.jsp#1059796.

McCusker, M., et. al. (5 января 2004 г.). Использование фторхинолонов и диарея, связанная с Clostridium difficile. CDC, Новые инфекционные заболевания [Электронная статья]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no6/02-0385.htm.

Мьюир, А. (5 мая 2002 г., обновлено). Псевдомембранозный колит. Медицинская информация MedlinePlus, Медицинская энциклопедия [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/article/000259.htm.

Стоун, К. (4 ноября 2003 г.). Стул токсина C. difficile. Медицинская информация MedlinePlus, Медицинская энциклопедия [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003590.htm.

Руководство компании Merck по диагностике и терапии, раздел 3.Заболевания желудочно-кишечного тракта, Глава 29. Колит, ассоциированный с антибиотиками [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section3/chapter29/29a.jsp.

Колит, вызванный антибиотиками. Руководство Merck по диагностике и терапии, Раздел 9. Расстройства пищеварения, Глава 127. Колит, ассоциированный с антибиотиками, Тема: Колит, ассоциированный с антибиотиками [Электронная информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mrkshared/mmanual_home2/sec09/ch227/ch227a.jsp.

Микроорганизмы, вызывающие гастроэнтерит [Таблица].Руководство Merck по диагностике и терапии Раздел 9. Расстройства пищеварения, Глава 122. Гастроэнтерит [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mrkshared/mmanual_home2/tb/tb122_1.jsp.

Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS, ред., Диагностическая микробиология Бейли и Скотта, 12-е издание, Сент-Луис, Миссури (2007).

Клиническая диагностика и лечение Генри с помощью лабораторных методов. 21-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2007.

Lehrer JK (обновлено 7 августа 2007 г.). Стул токсина C. difficile. MedlinePlus Health Information, Медицинская энциклопедия (информация в Интернете, по состоянию на ноябрь 2007 г.). Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003590.htm.

(5 июня 2007 г.) Центры по контролю и профилактике заболеваний. Clostridium difficile Infections: Overview (онлайн-информация, по состоянию на ноябрь 2007 г.). Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/id_Cdiff.html.

Sunenshine R, McDonald LC.Заболевание, связанное с Clostridium difficile: новые проблемы со стороны установленного патогена. Медицинский журнал Кливлендской клиники (2006) 73: 187-197. (Доступно онлайн в ноябре 2007 г.). PDF-файл доступен для загрузки по адресу http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/infDis/Cdiff_CCJM02_06.pdf.

Гроссман К. About.com Информация о здоровье: Токсичный мегаколон (онлайн-информация, по состоянию на декабрь 2007 г.). Доступно в Интернете по адресу http://ibdcrohns.about.com/od/ulcerativecolitis/a/toxicmegacolon.htm.

Vorvick, L (обновлено 12 апреля 2010 г.).Стул токсина C. difficile. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003590.htm. По состоянию на май 2011 г.

(обновлено 25 января 2011 г.). Информация о текущем штамме Clostridium difficile. Центры по контролю и профилактике заболеваний [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/HAI/organisms/cdiff/Cdiff-current-strain.html. По состоянию на май 2011 г.

(проверено 25 ноября 2010 г.).Часто задаваемые вопросы о Clostridium difficile для медицинских работников. Центры по контролю и профилактике заболеваний [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/HAI/organisms/cdiff/Cdiff_faqs_HCP.html. По состоянию на май 2011 г.

Персонал клиники Мэйо (3 ноября 2010 г.). C. difficile. MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/c-difficile/DS00736/METHOD=print&DSECTION=all. По состоянию на май 2011 г.

Фишер, М. и Она, Р.(Обновлено в ноябре 2010 г.). Clostridium difficile. ARUP Консультации [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/Clostridiumdifficile.html?client_ID=LTD. По состоянию на май 2011 г.

Стюарт Х. Коэн и др. Руководство по клинической практике для инфекции Clostridium difficile у взрослых: обновление 2010 г., подготовленное Обществом эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA) и Обществом инфекционных болезней Америки (IDSA). Инфекционный контроль и больничная эпидемиология . Доступно в Интернете по адресу http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/651706. Опубликовано в Интернете 22 марта 2010 г. По состоянию на 20 апреля 2010 г.

(8 марта 2011 г.) Aberra F, et al. Clostridium difficile Колит. Статья в eMedicine. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/186458-diagnosis.По состоянию на май 2011 г.

Фишер М. и Шлаберг Р. (проверено в сентябре 2014 г.). Clostridium difficile. ARUP Консультации [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/Clostridiumdifficile.html?client_ID=LTD. По состоянию на октябрь 2014 г.

Бартлетт, Дж. (26 августа 2013 г.). 5 Важные изменения в управлении трудностями. Medscape Multispecialty [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/809238. По состоянию на октябрь 2014 г.

Аберра, Ф.и Карри, Дж. (Обновлено 17 марта 2014 г.). Clostridium Difficile Colitis. Медицинские препараты и болезни [Информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/186458-overview. По состоянию на октябрь 2014 г.

Lehrer, J. (Обновлено 15 мая 2014 г.). Псевдомембранозный колит. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000259.htm. По состоянию на октябрь 2014 г.

Форвик, Л. (Обновлено 30 апреля 2012 г.).Стул токсина C. difficile. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003590.htm. По состоянию на октябрь 2014 г.

Dowshen, S. (проверено в сентябре 2011 г.). Тест стула: C. Трудный токсин. KidsHealth от Nemours [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://kidshealth.org/parent/system/medical/test_difficile.html. По состоянию на октябрь 2014 г.

Cohen, S. et. al (2010 май). Руководство SHEA-IDSA: Руководство по клинической практике для инфекции Clostridium difficile у взрослых: Обновление 2010 г., подготовленное Обществом эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA) и Обществом инфекционных болезней Америки (IDSA). Инфекционный контроль и больничная эпидемиология , v 31 (5) pp. 431-455. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.jstor.org/stable/10.1086/651706. По состоянию на октябрь 2014 г.

Clostridium Difficile Colitis | Michigan Medicine

Обзор

Что такое колит, вызванный Clostridium difficile?

Clostridium difficile (также называемая C. difficile ) — это бактерии, которые могут вызывать отек и раздражение толстой или толстой кишки.Это воспаление, известное как колит, может вызывать диарею, жар и спазмы в животе.

Если вы принимаете антибиотики, вы можете заразиться колитом C. difficile . C. difficile также может передаваться от человека к человеку. Но инфекция чаще всего встречается у людей, которые принимают антибиотики или принимали их недавно. Это также часто встречается у пожилых людей, находящихся в больницах и домах престарелых, и у людей, получающих химиотерапию от рака.

Колит, вызванный C.difficile может быть легкой или серьезной. В редких случаях это может привести к летальному исходу.

Причина этого?

В толстом кишечнике обычно содержится много полезных бактерий, которые поддерживают его здоровье и не вызывают заболеваний. Если вы принимаете антибиотики для уничтожения бактерий, вызывающих заболевания, ваше лекарство также может убить полезные бактерии. Это может позволить бактериям C. difficile расти в толстом кишечнике и выделять вредные вещества, называемые токсинами. Эксперты также считают, что в некоторых случаях антибиотики могут вызывать выделение этих токсинов.

Когда токсины выводятся, толстая кишка воспаляется.

Люди, которые принимают лекарства, снижающие кислотность желудка, такие как нексиум, превацид или прилосек, также имеют больший риск заражения инфекцией, вызванной C. difficile . ^{сноска 1} Ваш врач может помочь вам решить, какие лекарства оставить или заменить.

C. difficile может передаваться, когда инфицированный человек не моет руки после посещения туалета, а затем касается чего-либо, например дверной ручки, поручня кровати или телефона.Это может оставить на объектах бактерий C. difficile . Другие люди могут заразиться, если дотронутся до зараженного предмета, а затем съедят или потирают лицо руками. Медицинские работники могут передавать эти бактерии из комнаты в комнату в больнице или учреждении длительного ухода.

Лучший способ предотвратить распространение C. difficile — это часто мыть руки, особенно после посещения туалета. Также рекомендуется мыть руки до и после посещения больницы, дома престарелых или другого места, где люди могут быть больными или слабыми.Используйте мыло и воду. Дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе неэффективны против C. difficile .

Каковы симптомы?

C. difficile Колит может вызвать:

Диарею (может содержать кровь или гной).
Спазмы в животе.
Лихорадка.
Обезвоживание.

У вас также может быть ненормальное сердцебиение, особенно при обезвоживании.

Симптомы обычно появляются через 4–10 дней после начала приема антибиотиков.Но они могут начаться только через несколько недель после прекращения приема антибиотиков.

Заболевание может быть настолько легким, что у вас может быть понос, но без лихорадки или судорог.

Как диагностируется?

Ваш врач может подумать, что у вас колит C. difficile , если выполняются оба следующих условия:

У вас есть симптомы болезни.
Вы принимаете или принимали недавно антибиотики.

Чтобы подтвердить диагноз, образец стула будет исследован на наличие C.difficile (путем обнаружения его ДНК) или токсинов, которые производит C. difficile .

Ваш врач может осмотреть толстую кишку через прибор с подсветкой (ректороманоскопия или колоноскопия). В наиболее серьезных случаях колита C. difficile на внутренней стороне толстой кишки могут образовываться участки желтой и белой ткани.

Как лечится?

Во-первых, если возможно, ваш врач попросит вас прекратить прием антибиотика, вызвавшего инфекцию. Затем ваш врач может пролечить C.difficile с антибиотиком, отличным от того, который вызвал инфекцию. Скорее всего, вы примете фидаксомицин, метронидазол или ванкомицин. Иногда инфекция возвращается через несколько дней после прекращения лечения. В этом случае вам могут назначить другой антибиотик.

Если у вас тяжелая диарея, вам также могут дать жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание и убедиться, что у вас в крови нужное количество минералов (электролитов). Или вы можете получить лекарство, называемое связующим веществом желчных солей (например, холестирамин), которое может помочь контролировать диарею.

Людям, которым не помогают антибиотики, может быть сделана пересадка кала. При таком лечении стул донора помещается в толстую кишку человека, инфицированного C. difficile . Полезные бактерии в стуле доноров помогают избавиться от бактерий C. difficile и восстановить здоровье толстой кишки.

Пробиотики, представляющие собой бактерии, которые помогают поддерживать естественный баланс организмов (микрофлоры) в кишечнике, могут быть полезны людям, повторившим C.difficile инфекции.

В редких случаях человеку может потребоваться операция по удалению части кишечника. Это произойдет только в том случае, если вы не поправитесь с помощью антибиотиков и у вас возникнет перфорация в кишечнике.

Эпидемиология, патогенез, факторы риска и терапевтические возможности

Заболеваемость и смертность от инфекции, вызванной Clostridium difficile , значительно возросли как в больницах, так и в общинах за последние два десятилетия.Рост инфекции может быть вызван множеством факторов, включая неправильное использование антибиотиков, низкие стандарты чистоты окружающей среды, изменения в методах борьбы с инфекциями, крупные вспышки инфекции C. difficile в больницах, изменение циркулирующих штаммов C. difficile , и распространение гипервирулентных штаммов. Выявление групп высокого риска может быть полезным для оперативной диагностики и последующего лечения пациентов, страдающих инфекцией, вызванной C. difficile , .Метронидазол и пероральный ванкомицин являются рекомендованными антибиотиками для лечения начальной инфекции. Современные методы лечения инфекции C. difficile состоят из поддерживающей терапии, прекращения приема ненужных антибиотиков и специфической противомикробной терапии. Более того, новые подходы включают терапию фидаксомицином, моноклональными антителами и терапию, опосредованную трансплантацией фекальной микробиоты. Трансплантация фекальной микробиоты показала соответствующую эффективность в преодолении инфекции C. difficile и уменьшении ее рецидивов.

1. Введение

Название « Clostridium difficile » ( C. difficile ) происходит от греческого слова «Kloster», означающего веретено. Сначала, из-за сложности выделения и требований анаэробных условий культивирования, в 1935 году бактерия получила название « Bacillus difficilis » [1]. Позже выяснилось, что этот микроорганизм способен продуцировать токсины, и впоследствии в 1970-х годах название было изменено на C. difficile [2].Патогенность, связанная с C. difficile , была впервые описана на стерильных крысах в 1969 году [3]. В 1893 г. было сообщено о первом описании псевдомембранозного колита (ПМК), а в 1974 г. сообщалось о связи между получением клиндамицина и пациентами с ПМК [4].

C. difficile представляет собой грамположительную палочку, спорообразующую строгую анаэробную палочку, которая является частью нормальной кишечной микробиоты у 1–3% здоровых взрослых и 15–20% младенцев. Указанная статистика будет значительно увеличена при длительной госпитализации и после операции.

Важное заболевание, вызываемое этой бактерией, часто называют «диареей, вызванной C. difficile » или инфекцией C. difficile (CDI). ИКД — одна из наиболее распространенных проблем в больницах и домах престарелых, где пациенты часто получают антибиотики [5].

2. Эпидемиология

За последние два десятилетия заболеваемость и смертность от ИКД значительно выросли как в больницах, так и в общинах из-за распространения гипервирулентных штаммов и неправильного приема антибиотиков [6].Эпидемиология ИКД в Северной Америке, Европе и некоторых частях Азии хорошо документирована [7]. Недавние эпидемиологические отчеты из США показали, что C. difficile заменил метициллин-резистентный Staphylococcus aureus как наиболее частую причину инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [8]. Согласно нескольким отчетам из США, Канады и Европы, заболеваемость ИКД увеличилась в 2–4 раза за последнее десятилетие, особенно у пожилых пациентов, подвергшихся воздействию медицинских учреждений, таких как длительный уход. учреждения и больницы.Например, в Квебеке произошла крупная вспышка ИКД, и в период с 1998 по 2004 г. было отмечено 4-кратное увеличение ИКД, при этом общая смертность составила 6,9% [9]. Европейская исследовательская группа C. difficile (ESGCD) сообщила о средней частоте ИКД, связанной с оказанием медицинской помощи, как 4,1 на 10 000 больничных дней [10]. Частота внебольничной инфекции C. difficile (CA-CDI) также увеличивается в условиях сообщества. Следовательно, различные исследования, проведенные в США, Канаде и Европе, показали, что примерно 20–27% всех случаев ИКД были связаны с сообществом, при средней заболеваемости 20–30 на 100 000 населения [11].Примерно 11–28% инфекции ИКД передаются в сообществе, что, по-видимому, является постоянным в разных странах. Совсем недавно исследования в США показали, что частота случаев CA-CDI колеблется от 6,9 до 46 случаев на 100000 человеко-лет.

Популяции детей и женщин в послеродовом периоде, ранее описанные как группы с низким риском ИКД, в настоящее время демонстрируют повышенную заболеваемость [12]. Ежегодная частота госпитализаций детей, связанных с ИКД, в США увеличилась с 7,24 на 10000 госпитализаций в 1997 году до 12.8 в 2006 г. В исследовании, проведенном в 4 штатах США в 2005 г., сообщалось о тяжелых случаях ИКД у женщин в послеродовом периоде. Кроме того, частота выписок из больниц в США женщин в послеродовой период показала, что ИКД значительно увеличился в период с 2004 по 2006 год, с 0,04 до 0,07 на 1000 выписок [13]. Повышение частоты возникновения, тяжести, смертности и рецидивов ИКД в значительной степени связано с распространением нового штамма C. difficile , получившего название североамериканский гель-электрофорез в импульсном поле типа 1 (NAP1), полимеразная цепная реакция. (ПЦР) риботип 027, токсинотип III и анализ на рестрикционные эндонуклеазы типа BI (i.е., BI / NAP1 / 027). Штаммы риботипа 027 впервые были зарегистрированы в Канаде в 2003 году, а вскоре после этого и в Великобритании. Штамм NAP1 / 027 / BI связан с его способностью продуцировать высокие концентрации токсинов, высокой трансмиссивностью, высокой споруляцией, продуцированием бинарных токсинов, высоким уровнем устойчивости к фторхинолону из-за мутаций в gyrA и вариабельностью репрессорного гена tcdC ( что может привести к увеличению токсина A (в 16 раз) и токсина B (в 23 раза)). Более того, полиморфизм tcdB может привести к улучшенному связыванию токсина.Имеются противоречивые сообщения относительно тяжести заболевания, вызванного 027 / NAP1, по сравнению с серьезностью заболевания, вызванного другими штаммами. Этот штамм, выделенный на большей части территории США и Европы, имеет разное распространение в разных странах. Другие появляющиеся гипервирулентные генотипы могут представлять эквивалентную угрозу с точки зрения серьезности заболевания [14].

Молекулярная эпидемиология C. difficile разнообразна; другой риботип может преобладать в определенной области в определенные периоды и в то же время крайне редко в другом месте.Например, в исследовании, проведенном на 894 изолятах C. difficile от пациентов из 16 стран на трех континентах, было показано, что штаммы риботипа 027 были наиболее распространенными штаммами, идентифицированными и широко распространенными по всей Северной Америке, но ограниченными тремя из них. тринадцать стран Европы. Изоляты риботипа 001 были наиболее распространенными штаммами, идентифицированными в Европе [15].

Несмотря на широкое распространение гипервирулентных эпидемических штаммов 027, 001 и 078 в Европе и Северной Америке, спорадические случаи ИКД, вызванной штаммом 027, недавно были зарегистрированы в больницах Японии, Кореи, Гонконга и Австралии.Однако в Азии они, похоже, не укоренились [16, 17]. В исследовании, проведенном Collins et al. Чтобы лучше понять эпидемиологию ИКД в Азии, стало ясно, что риботипы smz / 018 и 017 являются доминирующими риботипами, которые приводят к эпидемическим инфекциям. Широкое распространение группы 017 штаммов A-B + в азиатских странах показывает, что лабораторные методы определения токсина B предпочтительнее тестов на токсин A для диагностики ИКД [17]. Также было показано, что другие генотипы C. difficile являются преобладающими или связаны со вспышками инфекции или тяжелыми случаями.Например, ПЦР-риботипы 053 в Австрии, 106 в Великобритании, 001 в Китае и Корее и 002 и 014 в Японии являются преобладающими риботипами [16–18].

3. Патогенез

Инфекции C. difficile можно разделить на эндогенные и экзогенные. Эндогенная инфекция возникает через штаммы-носители, тогда как экзогенная инфекция происходит через инфицированных людей, зараженных медицинских работников, нозокомиальных источников и загрязненной окружающей среды [19]. C. difficile распространяется орально-фекальным путем.Он приобретается при пероральном приеме спор, устойчивых к окружающей среде, а также терпимых к кислотности желудка. В тонком кишечнике проглоченные споры прорастают до вегетативной формы. Кроме того, из-за применения противомикробных агентов и нарушения нормальной работы бактерий толстой кишки колонизация C. difficile происходит в толстом кишечнике. Впоследствии рост, размножение бактерий и продукция токсинов повреждают антрекоты в криптах кишечника [4–6].

Основными токсинами, продуцируемыми этой бактерией, являются токсины A (энтеротоксин) и B (цитотоксин). Хотя данные свидетельствуют о том, что токсин А является основным токсином, токсин В, продуцирующий штаммов C. difficile , вызывает тот же спектр заболеваний, что и штаммы, продуцирующие оба токсина. Кроме того, токсин A (TcdA) и токсин B (TcdB) являются основными факторами вирулентности C. difficile , которые способствуют его патогенности, вызывая воспаление слизистой оболочки и диарею [20]. Помимо основных токсинов, C.difficile может продуцировать ряд других предполагаемых факторов вирулентности, включая бинарный токсин CDT, фибронектин-связывающий белок FbpA, фимбрии, S-слой SlpA, цистеиновую протеазу Cwp84 и адгезии Cwp66 и CwpV [20].

4. Факторы риска

Распознавание групп высокого риска помогает быстро диагностировать и лечить пациентов с ИКД. Классифицированные факторы риска развития ИКД обычно включают первичные факторы риска и вторичные факторы риска [21].

Наиболее важные первичные факторы риска включают мужской пол, возраст старше 65 лет, возраст менее 1 года с сопутствующими заболеваниями или сопутствующими заболеваниями, длительное пребывание в больнице и противомикробную терапию.Наиболее важные вторичные факторы риска включают сопутствующие заболевания или сопутствующие заболевания, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), иммунодефицит и ВИЧ, недоедание, низкий уровень сывороточного альбумина (<2,5 г / дл), неопластические заболевания, муковисцидоз и диабет [22]. Наиболее широко признанным фактором риска остается введение противомикробных препаратов широкого спектра действия, которые нарушают рост нормальной флоры и способствуют распространению токсигенных C. difficile . Следовательно, антимикробная терапия играет центральную роль в развитии ИКД.Любые виды антибиотиков, в основном клиндамицин, цефалоспорины, фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин и левофлоксацин), ампициллин / амоксициллин, макролиды, ко-тримоксазол и тетрациклины могут вызывать ИКД. Воздействие метронидазола и ванкомицина, которые используются в качестве препаратов первого выбора для лечения ИКД, может привести к самой ИКД [21, 22].

Химиотерапевтические препараты против рака, обладающие антимикробной активностью, также могут быть связаны с повышенным риском ИКД. Были опубликованы противоречивые результаты о роли ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов h3 в развитии ИКД.По-видимому, они гораздо менее важны, чем антибиотики [21–23].

Хотя многие факторы вовлечены в CA-CDI, согласно нескольким исследованиям, потребление зараженного мяса и продуктов питания является важным фактором риска CA-CDI [23].

5. Клиническая картина

C. difficile — важный нозокомиальный патоген и наиболее часто диагностируемая причина инфекционной диареи у госпитализированных пациентов. Больничная ИКД (HA-CDI), определяемая как появление симптомов, происходит более чем через 48 часов после поступления в медицинское учреждение или менее чем через 4 недели после выписки.Однако значительный процент ИКД возникает у лиц, которые не получали антибактериальную терапию и не были недавно госпитализированы. Упомянутая группа была признана внебольничной ИКД, определяемой как проявление симптомов в сообществе или в течение первых 48 часов после поступления в больницу, в случае отсутствия госпитализации в течение последних 12 недель. Начало симптомов, возникающих в сообществе между 4 и 12 неделями после выписки из больницы, определяется как нечеткая ИКД [24].

5.1. Стадия носителя

Носителями являются люди, которые выделяют C. difficile со своим стулом, но не страдают диареей и в зависимости от своего статуса могут быть резервуарами C. difficile . Согласно нескольким исследованиям, частота стадии носительства у здоровых взрослых, госпитализированных пациентов и пациентов с длительным пребыванием в больнице составляет примерно 3%, 20–30% и 50% соответственно. Сообщается, что бессимптомные пациенты, инфицированные клостридиями, служат потенциальными резервуарами для продолжающихся C.difficile загрязнение больничной среды. Следовательно, переносчики способствуют распространению спор в окружающую среду в более низких концентрациях, чем пациенты с диареей или другими симптомами [25].

5.2.

C. difficile -ассоциированная диарея (CDAD)

C. difficile является причиной примерно 25–30% всех случаев антибиотико-ассоциированной диареи (AAD). Он определяется как необъяснимая диарея, возникающая в период от 2 часов до 2 месяцев после приема антибиотиков и часто сопровождающаяся болью в животе и спазмами [24, 25].Диарея определялась как отхождение 3 или более несформированного стула в течение не менее 2 дней подряд. Кроме того, CDAD устанавливается при обнаружении токсина А в кале, независимо от выделения C. difficile из стула. Раньше считалось, что CDAD связан с госпитализацией. Однако, согласно отчетам Центров по контролю за заболеваниями (CDC) за последние годы, воздействие является наиболее важным фактором риска CDAD [26].

Хотя обзор литературы показывает, что различные группы антибиотиков связаны с CDAD у госпитализированных пациентов, важная родственная группа антибиотиков или антибиотиков все еще не ясна.Однако есть две гипотезы о приобретении и патогенезе CDAD. Согласно первой гипотезе, пациент приобретает C. difficile во время госпитализации и впоследствии подвергается риску CDAD при воздействии антимикробных агентов. Согласно другой гипотезе, пациент приобретает C. difficile во время госпитализации, но не очень восприимчив к инфекции C. difficile до тех пор, пока не получит антимикробную терапию [24, 26].

5.3.

C. difficile -Ассоциированный колит (CDAC)

Колит без образования псевдомембран является наиболее частым клиническим проявлением ИКД.CDAC приводит к значительным расходам на здравоохранение, длительным госпитализациям и увеличению заболеваемости. Симптомы включают боль в животе, тошноту, недомогание, анорексию, водянистую диарею и возможное присутствие следов крови в стуле. Кроме того, может наблюдаться субфебрильная температура, обезвоживание, гипертермия и лейкоцитоз. Высокий уровень лейкоцитов (лейкоцитов) должен быть тщательно рассмотрен на предмет ИКД у пациентов, получавших антибактериальные препараты, даже при отсутствии диареи [19].

5.4. Псевдомембранозный колит (PMC)

PMC — это описательный термин для формы колита, который впервые был описан как послеоперационное осложнение гастроеюностомии по поводу обструктивной язвенной болезни [19].В последние годы большинство случаев псевдомембранозного колита было приписано противомикробному лечению, которое изменило нормальную флору пациента. Примерно большинство случаев ПМК связано с применением клиндамицина и линкомицина. Однако сообщалось о ряде других родственных антибактериальных средств [27].

Клинические проявления PMC включают спазмы в животе, обезвоживание, гипоальбуминемию (менее 30 мг / л), водянистую диарею и повышение воспалительных клеток, белков сыворотки и слизи.Кроме того, после сигмоидоскопического исследования на слизистой оболочке толстой кишки и иногда в терминальной части подвздошной кишки наблюдаются желтоватые бляшки размером 2–10 мм, что является лучшим признаком выявления ПМК. Из-за потенциальных токсических эффектов инфекции очень важно выбрать подходящие антибактериальные средства для лечения псевдомембранозного колита. Следует отметить, что рецидивы возникают примерно у 10–25% вылеченных пациентов [19, 28].

5.5. Фульминантный колит

Фульминантный колит, который встречается примерно у 3% пациентов с ИКД, является причиной большинства серьезных осложнений, включая перфорацию, длительную кишечную непроходимость, мегаколон и смерть.Значительный рост молниеносных колитов в последние годы связан с гипервирулентным штаммом C. difficile , что приводит к развитию симптомов, полиорганной недостаточности и повышенной смертности [29].

Кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось о важности инфекции C. difficile при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК). ВЗК может представлять собой клиническую проблему из-за некоторого сходства симптомов с ИКД, даже при отсутствии недавнего введения антибиотиков. C. difficile , как сообщается, также участвует в обострении язвенного колита (ЯК). Необходимо регулярно оценивать C. difficile у пациентов с тяжелой ВЗК, особенно перед началом дальнейшей иммуносупрессивной терапии. Однако обнаружение C. difficile у пациентов, страдающих ЯК, затруднено из-за широкого спектра заболеваний [29, 30].

5.6. Рецидивирующий CDI

Рецидивирующий CDI — один из самых сложных аспектов CDI, который возникает либо из-за рецидива, либо из-за повторного заражения.Относительная частота каждого механизма рецидива не была хорошо описана; однако во многих опубликованных статьях 33–75% случаев рецидива ИКД приписываются инфицированию новым штаммом [10]. Примерно у 25% пациентов, получавших метронидазол или ванкомицин, обычно в течение 4 недель после завершения антибактериальной терапии, наблюдаются повторяющиеся симптомы. Основная причина рецидива ИКД не установлена, но кажется, что нарушение нормальной флоры кишечника и дефектный иммунный ответ против C.difficile и / или его токсины играют важную роль в развитии рецидивирующей ИКД [10, 23].

5.7. Внеколоночные инфекции

Недавние исследования показали, что ИКД не ограничивается только толстой кишкой. Фактически, были зарегистрированы экстраколонические инфекции C. difficile , и клинические проявления заболевания включают заболевание тонкой кишки с образованием псевдомембран на слизистой оболочке подвздошной кишки, бактериемию, реактивный артрит, висцеральный абсцесс, аппендицит, внутрибрюшной абсцесс, остеомиелит и эмпиему.В большинстве случаев внеколонная инфекция C. difficile ранее связана с основными заболеваниями, такими как желудочно-кишечные заболевания, колит C. difficile или хирургическое и анатомическое нарушение толстой кишки [5, 19].

6. Диагноз

Согласно клиническим критериям диагноз C. difficile основан на соответствующем клиническом контексте, истории недавнего введения антибиотиков и диарее. Для постановки диагноза предлагаются другие признаки, такие как лихорадка, боль в животе, лейкоцитоз и гипертермия в сочетании с лабораторными исследованиями [27].Недавно Общество эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA) и Общество инфекционных болезней Америки (IDSA) опубликовали рекомендации по ведению пациентов с ИКД. Согласно рекомендациям SHEA / IDSA, все лабораторные тесты должны проводиться на несформированных образцах стула, если не подозревается кишечная непроходимость [31]. Из-за наличия как токсигенных, так и нетоксигенных штаммов C. difficile у бессимптомных пациентов, инфицированным или вылеченным людям тестирование не требуется.Кроме того, обычно достаточно обработки одного образца от пациента с симптомами, и SHEA и IDSA не рекомендуют рутинное тестирование нескольких образцов. Более того, повторное тестирование во время одного и того же эпизода диареи имеет ограниченную ценность. Существует множество различных диагностических тестов для выявления инфекции C. difficile . Важно знать об ограничениях каждого теста и о необходимости следовать протоколам для правильного отбора образцов и обращения с ними [31, 32].

6.1. Диагностические тесты

6.1.1. Лабораторные диагностические исследования

Транспортировка и хранение образцов. Водянистый понос или жидкий стул — лучший образец для диагностики CDAD. Образцы фекалий должны быть как можно более свежими и сдаваться в чистом водонепроницаемом контейнере. Повышение извлечения C. difficile и его токсинов транспортной средой или анаэробными условиями не рекомендуется из-за увеличения количества ложноположительных результатов. Образцы следует немедленно транспортировать и хранить при температуре от 2 ° до 8 ° C до тестирования из-за инактивации токсинов при комнатной температуре [33].Более того, по той же причине следует избегать повторного замораживания и оттаивания образца. Раствор фосфатного буфера (PBS) может быть полезен для сохранения жизнеспособности C. difficile в состоянии транспортировки и хранения. Для длительного хранения образцы фекалий следует хранить в PBS при 4 ° C. Для расследования вспышки рекомендуется хранить токсин-положительные образцы при температуре 4 или −20 ° C. Одного или двух образцов от пациента с диареей достаточно для обнаружения C. difficile .Проверка трех видов стула может увеличить вероятность положительного результата теста на 10% [33, 34].

Культура. В клинических лабораториях высокая стоимость и потребность в анаэробных помещениях и квалифицированных специалистах делают культивирование C. difficile настолько сложным, что обычно не выполняется. В результате рекомендуется культивирование бактерии в случае консультации со специалистами-инфекционистами и / или гастроэнтерологами [33, 35]. Циклосерин-цефокситин-фруктозный агар (CCFA) в качестве селективной и дифференциальной агаризованной среды является предпочтительной средой для выделения для выделения 90–130 C.difficile из образцов фекалий. Культивированные изоляты важны для эпидемиологических исследований. После восстановления организма необходимо провести тест на токсины, чтобы подтвердить способность продуцировать токсины [32, 35].

Анализ токсинов. Токсины C. difficile могут быть обнаружены несколькими методами, как указано ниже.

(1) Анализ нейтрализации клеточной культуры (CCNA) . CCNA — это высокочувствительный и специфический тест, основанный на обнаружении C.difficile токсин B в культуре клеток. Он более чувствителен, чем определение токсинов с помощью иммуноанализа [19]. Однако это занимает много времени и трудозатрат и требует специального лабораторного оборудования. В этом методе используются клеточные линии Vero, Hep-2, яичник, heLa, фибробласт легких MRC-5 и китайский хомяк. Тесты на цитотоксичность клеток показали чувствительность 57–100% и специфичность 99–100% в различных исследованиях [19, 32].

(2) Иммуноанализ. Иммуноферментный анализ доступен для обнаружения только токсина A или обоих токсинов A и B.Двумя основными методами иммуноанализа являются иммуноферментный анализ (EIA) и иммунохроматография. Методы EIA проще, быстрее и дешевле, чем CCNA, и имеют чувствительность от 75% до 95% и специфичность от 83% до 98% по сравнению с CCNA. Иммуноферментный анализ (ELISA), как метод, основанный на EIA, способен обнаруживать только токсин A или оба токсина. ELISA показывает чувствительность и специфичность 50–90% и 70–95% соответственно [32, 36]. В случае нечувствительности EIA и CCNA к токсину A / B, алгоритмы тестирования с использованием анализа митохондриальной глутаматдегидрогеназы (GDH) применяются несколькими лабораториями в качестве начального скринингового маркера на наличие C.difficile в образцах стула. Сообщалось, что тестирование GDH имеет чувствительность от 75% до более чем 90%, с отрицательными прогностическими значениями от 95% до 100% в соответствующих клинических условиях. Более того, точечное иммуносвязывание, иммунохроматографический анализ и моноклональные антитела против токсинов являются другими тестами иммуноанализа для обнаружения токсинов C. difficile [33, 36, 37].

Методы амплификации нуклеиновых кислот. Тесты амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) — самые последние методы обнаружения C.difficile . Доступными NAAT для идентификации генов C. difficile являются ПЦР , ПЦР в реальном времени , и петлевой изотермической амплификации (LAMP) [38]. Эти тесты выявляют различные мишени в локусе патогенности генома C. difficile , такие как tcdA, tcdB, tcdC, и другие гены, такие как 16S, glu D и триозофосфат-изомераза (TPI) C. difficile ген домашнего хозяйства [39]. ПЦР-анализы в качестве потенциальной замены менее чувствительных (EIA) и менее специфичных (GDH) анализов имеют чувствительность и специфичность 90% –100% и 94% –100% соответственно [32, 35].

Анализ агглютинации латекса. Анализ латексной агглютинации, который определяет глутаматдегидрогеназу, является быстрым, относительно недорогим и специфическим тестом. Однако его нельзя использовать в качестве рутинной лабораторной процедуры для идентификации C. difficile [19].

Другие тесты. Такие методы, как окрашивание по Граму, противоиммуноэлектрофорез, хроматография, быстрые мембранные тесты и анализ фекальных лейкоцитов и крови по сравнению с другими анализами, демонстрируют низкую чувствительность и специфичность [19, 33, 40].

6.1.2. Нелабораторные тесты

Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия) — это инвазивный тест, который обычно не используется для первоначальной диагностики ИКД, если нет высокого уровня подозрения независимо от нормальных результатов анализов стула. У пациентов с ПМК обнаружение основано на прямой визуализации с помощью ректороманоскопии или колоноскопии [27]. Хотя эндоскопия необходима для постановки точного диагноза PMC, этого недостаточно для диагностики всех случаев CDAD.Колоноскопия у пациентов с молниеносным колитом повышает риск перфорации кишечника. Компьютерная томография (КТ), как неинвазивный метод с низкой чувствительностью и специфичностью, редко используется для первоначальной диагностики ПМК или молниеносной ИКД. Это может быть полезно при оценке степени тяжести заболевания и определении наличия перфорации [22, 27, 41].

7. Лечение

Лечение ИКД не рекомендуется для бессимптомных лиц, поскольку имеющиеся данные предполагают, что лечение бессимптомных лиц не предотвратит передачу симптомов или инфекцию.В зависимости от тяжести заболевания пациента и от того, лечит ли он первоначальную инфекцию или рецидив ИКД, принимаются различные методы лечения. Лечение ИКД подразделяется на две основные категории: консервативное и хирургическое [31, 41].

7.1. Нехирургическое лечение

Краткосрочная антибактериальная терапия клинически эффективна для небольшого процента пациентов, но у большинства пациентов необходима специфическая противомикробная терапия. Не рекомендуется использование средств против моторики, таких как наркотики и лоперамид, поскольку они могут увеличить тяжесть колита.Эмпирическую антибактериальную терапию у пациентов с тяжелой диареей и из группы риска следует начинать немедленно, пока еще не получены результаты анализа стула [41, 42].

Метронидазол и пероральный ванкомицин рекомендуются в качестве антибиотиков для лечения начального эпизода. Метронидазол, как недорогой и эффективный препарат первой линии с низким уровнем резистентности и небольшим количеством побочных эффектов, используется для лечения легких и умеренных заболеваний пероральным или внутривенным путем, но не должен применяться для пациентов в критическом состоянии [22].Метронидазол по эффективности аналогичен ванкомицину при лечении ИКД легкой и средней степени тяжести, но не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения ИКД. В отличие от ванкомицина, метронидазол хорошо всасывается, а его концентрация в кале очень низкая или отсутствует у здоровых добровольцев и бессимптомного носительства C. difficile [22, 42].

Метронидазол в дозировке 500 мг перорально 3 раза в день или 250 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней является первой линией для лечения легкой и умеренной ИКД.Ванкомицин перорально по 500 мг 4 раза в день в течение 10 дней назначают пациентам, которые не переносят метронидазол. Введение ванкомицина через клизму используется пациентам с хирургическими или анатомическими аномалиями. Важно отметить, что рутинное использование ванкомицина не рекомендуется из-за риска развития устойчивости к ванкомицину у других организмов, особенно энтерококков [22, 42, 43]. Однако в случае тяжелой ИКД рекомендуется лечение пероральным ванкомицином. С другой стороны, в случае неэффективности лечения низкой дозой перорального ванкомицина, а также у пациентов с осложненным ИКД рекомендуется использовать пероральный ванкомицин в высоких дозах (250–500 мг каждые 6 часов) плюс метронидазол внутривенно по 500 мг 3. раз в сутки [31, 42].Частота рецидивов после лечения ванкомицином может составлять 15–50%. Как уже упоминалось, примерно у 15% и 20% пролеченных пациентов с ИКД в течение 4 недель после лечения будет рецидив заболевания [23, 41, 42]. Лечение первого рецидива ИКД такое же, как лечение первого эпизода ИКД. У пациентов со вторым рецидивом ИКД следует выбирать ванкомицин. Сниженная или импульсная дозировка ванкомицина может снизить риск последующего рецидива [44].

Фидаксомицин — новый макроциклический препарат, который может иметь преимущество перед пероральным ванкомицином у пациентов с множественными рецидивами.Низкий уровень устойчивости к антибиотикам и минимальное влияние на фекальную микробиоту и предотвращение рецидивов заставили FDA одобрить фидаксомицин для лечения ИКД [45]. Фидаксомицин можно применять для лечения пациентов с высоким риском рецидива ИКД, пациентов, инфицированных негипервирулентным штаммом, пациентов с множественными эпизодами рецидива и пациентов, которые не могут переносить пероральный ванкомицин [41, 42]. Другие антибиотики, которые можно использовать против C. difficile , включают фузидиевую кислоту, тейкопланин, рифаксимин, рамопланин, нитазоксанид и тигециклин.

Несколько терапевтических протоколов могут использоваться для пациентов с третьим или последующим рецидивом ИКД, включая следующие варианты: пероральный ванкомицин, 125 мг 4 раза в день в течение 14 дней, затем рифаксимин, 400 мг два раза в день в течение 14 дней или внутривенное введение иммуноглобулин, 400 мг / кг, повторение до 3 раз с 3-недельными интервалами, или комбинированная терапия с пероральным ванкомицином, пероральным рифаксимином и трансплантацией фекальной микробиоты (FMT) [22].

FMT — это альтернативная терапия для лечения рецидивирующих случаев ИКД.В этом методе нормальная микробиота кала у пациентов восстанавливается с помощью кишечных микроорганизмов из стула здорового донора. На сегодняшний день несколько исследований показали высокий уровень успеха FMT при лечении ИКД с быстрым и устойчивым ответом [46]. Gough et al. сообщили об эффективности в 92% случаев трансплантации фекалий в качестве альтернативного лечения рецидивирующей ИКД. В других исследованиях частота успеха FMT с помощью клизмы, назогастрального пути и колоноскопии составляла 95%, 76% и 89% соответственно [47].

7.2. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство — это вариант лечения молниеносного колита или тех пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение. Поэтому пациентам, которые не отвечают на оптимальную медикаментозную терапию или у которых есть симптомы мегаколона или сепсиса, рекомендуется провести консультацию у хирурга раньше. В случае раннего молниеносного колита любая отсрочка операции может привести к смерти [48]. КТ брюшной полости может предоставить ценные данные для оценки тяжести заболевания и необходимости хирургического вмешательства [27, 41].

8. Профилактика

Без усилий по профилактике первичной ИКД, особенно в медицинских учреждениях, не обойтись. Основой этих усилий является сокращение длительного использования нескольких антибиотиков и предотвращение передачи инфекции от пациента к пациенту.

8.1. Контроль над антимикробными препаратами

Надлежащее и точное использование одного противомикробного препарата у пациентов с высоким риском ИКД и улучшение общей практики назначения лекарств — два важных подхода к развитию контроля над антимикробными препаратами.Также существует совместное руководство IDSA / SHEA по созданию институциональной программы по усилению контроля над антимикробными препаратами [22, 31, 41, 42].

8.2. Снижение передачи

C. difficile передается через споры, собираемые либо при непрямом контакте с зараженной поверхностью, либо при прямом контакте с инфицированным человеком (людьми в больнице, предположительно через руки). В последние годы было установлено, что загрязнение поверхностей и оборудования играет решающую роль в температуре C.difficile передача инфекции между пациентами. Споровая форма C. difficile считается средством передачи CDI [49]. Предполагается, что некоторые из штаммов, включая 027 и 001, демонстрируют более высокую способность к споруляции, чем другие штаммы. Было продемонстрировано, что применение гипохлорита натрия, продуктов диоксида хлора и растворов хлора эффективно уничтожает спор C. difficile . Однако спирты, хлоргексидин, гексахлорофен и многие дезинфицирующие средства, обычно используемые в антисептических средствах для мытья рук или моющих средств, оказались неэффективными против 90–130 ° C.difficile [10, 33, 49]. Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) / Общество эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA) рекомендовало растворы гипохлорита (5000 частей на миллион) для подавления непрерывной передачи путем дезинфекции окружающей среды в условиях вспышек и снижения загрязнения окружающей среды в районах с повышенными показателями ИКД [ 31].

Руки медицинских работников (МР) являются одним из важных путей передачи C. difficile . Медицинские работники должны мыть руки водой с мылом для механического удаления спор с рук [10, 50].Хотя во многих сложных исследованиях было показано, что мытье рук водой с мылом (или антисептическим мылом) более эффективно, чем безводные средства для протирания рук на спиртовой основе для удаления C. difficile , использование средств для протирания рук на спиртовой основе по-прежнему является эффективным способом. снизить общую заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи [51].

Основные меры по снижению передачи включают (1) меры предосторожности при контакте, например, ношение перчаток, фартуков или халатов при уходе за пациентом; (2) надлежащая гигиена рук; (3) использование спороцидных агентов для очистки окружающей среды и дезинфекция.Кроме того, были исследованы новые технологии дезинфекции помещений, включая методы «без прикосновения» (дезинфекция помещений с использованием ультрафиолетового (УФ) света или газообразной перекиси водорода) и самодезинфицирующие поверхности (покрытие поверхностей помещений медью) [10].

8.3. Пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые приносят и / или улучшают здоровье хозяина следующими способами: повышение иммунитета, восстановление баланса кишечной флоры и защита кишечного барьера.Несмотря на то, что они используются в качестве профилактических и терапевтических средств, их роль в лечении и профилактике КДИ остается спорным [52]. Наиболее изученными пробиотическими агентами при ИКД являются Saccharomyces boulardii и Lactobacillus . Несколько исследований показали, что смеси пробиотиков могут быть полезны при лечении и профилактике СДВ и ИКД [53].

8.4. Вакцина

Одним из подходов к профилактике инфекции C. difficile является разработка эффективной вакцины.Токсоиды A и B являются лучшими кандидатами для вакцины C. difficile , и они способны вызывать отличные сывороточные ответы антител у здоровых взрослых [54]. В качестве первого сообщения о ДНК-вакцине, нацеленной на токсинов C. difficile , Gardiner et al. объяснил рецептор-связывающий домен токсина A C. difficile , который способен вызывать хорошие иммунные ответы у мышей и защищать их от смерти. Вакцина C. difficile требует дальнейшего изучения в клинических испытаниях [55].

9. Заключение

ИКД представляет собой серьезную проблему в здравоохранении с растущей заболеваемостью во всем мире, которая может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Учитывая рост заболеваемости ИКД даже среди групп населения, ранее считавшихся низким уровнем риска, а также для выявления групп риска, мониторинга заболеваемости и характеристики молекулярной эпидемиологии штаммов, крайне важно, чтобы медицинские учреждения и научные сообщества пересмотрели свои национальные эпиднадзор за инфекционным контролем.Рецидивирующая ИКД как серьезная проблема лечения не только трудно поддается лечению, но также может влиять на пациентов в течение длительного времени. Очевидно, что доступные в настоящее время методы лечения ИКД неадекватны. Новые варианты лечения ИКД включают новые антибиотики (например, фидаксомицин), трансплантацию фекальной микробиоты, вакцины, моноклональные антитела и пробиотическую терапию (с использованием S. boulardii ). Надлежащее использование антибиотиков и меры предосторожности при контакте, например, использование перчаток, мытье рук и дезинфекция окружающей среды, наряду с комплексными программами эпиднадзора, могут быть эффективными для борьбы со вспышками ИКД.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Clostridioides (ранее Clostridium) difficile — индуцированная диарея — инфекционные заболевания

Анализ стула на антиген глутаматдегидрогеназы (GDH) и тест C. difficile на токсин и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на ген токсина

С.difficile — диарею следует подозревать у любого пациента, у которого диарея разовьется в течение 2 месяцев после приема антибиотиков или 72 часов после госпитализации.

Антиген глутаматдегидрогеназы (GDH) продуцируется всеми штаммами C. difficile . Иммуноферментный анализ (ELISA) на антиген чувствителен и может проводиться очень быстро. Однако положительный результат теста указывает только на наличие микроорганизма, а не на то, является ли он токсигенным (1).

Анализы на токсины

с использованием ELISA также могут быть выполнены быстро и очень специфичны для активного заболевания, но не особенно чувствительны, поэтому существует значительное количество ложноотрицательных результатов.

Тест амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) с использованием ПЦР для проверки на токсинный ген очень чувствителен к токсигенным штаммам, но не может определить, активно ли они продуцируют токсин. Этот тест часто остается положительным после успешного лечения, поэтому его трудно интерпретировать у пациентов с известным ранее заболеванием.

Из-за возможности носительства, тестирование обычно проводится только у пациентов с симптомами (т. Е. У пациентов с множественным жидким стулом).Из-за характеристик теста несколько или все эти тесты обычно выполняются либо последовательно, либо одновременно. Одна из стратегий — сначала провести тесты на GDH и токсины. Если они совпадают (т. Е. Оба положительные или оба отрицательные), то заболевание считается подтвержденным или исключенным. Противоречивые результаты теста (т. Е. Один положительный, один отрицательный) разрешаются на основе результатов тестирования NAAT.

Обычно достаточно одного образца стула, но следует сдавать повторные образцы, когда подозрения высоки, а первый образец отрицательный.Лейкоциты в кале часто присутствуют, но не специфичны.

Ригмоидоскопия, которая может подтвердить наличие псевдомембран, должна выполняться, если у пациентов есть кишечная непроходимость или если анализы на токсины не являются диагностическими.

Рентген брюшной полости, КТ или и то и другое обычно делают при подозрении на фульминантный колит, перфорацию или мегаколон.

1. Соломон Д.А., Милнер-младший, Д.А.: Учебный блок ID: понимание и интерпретация тестирования на Clostridium difficile. Открытый форум Infect Dis 1 (1): ofu007, 2014. doi: 10.1093 / ofid / ofu007.

Рекомендации по тестированию на Clostridium Difficile: Инструментарий Clostridium difficile для учреждений длительного ухода

DO’s	НЕЛЬЗЯ
Отправьте образцы свежего стула для тестирования ИКД от резидента с подозрением на ИКД: 3 или более несформированных стула в сутки.	Проверить бессимптомных жителей на ИКД.
Избегайте повторного тестирования; предоставить по одному образцу на каждого жителя.	Выполните тесты на излечение любого пациента после лечения.
Охладите (храните при 2-8 градусах Цельсия; 36-46 градусах Фаренгейта) до проведения тестирования.	Транспортный образец в среде; это может увеличить ложноположительные результаты теста.
Соберите образец в чистый водонепроницаемый контейнер. Транспортируйте образцы как можно скорее после сбора.	Ожидание транспортировки образцов

Критерии отклонения	Комментарий к отчету
Формованный стул	«Получен формованный стул.Тест отменен ».
Ректальный мазок	«Получен ректальный мазок; непригоден для тестирования. Пожалуйста, повторно отправьте образец стула ».
> Обработано 3 отрицательных образца.	«Три отрицательных образца от этого пациента уже были обработаны за последнюю неделю. Тест отменен ».
Положительный результат в течение 7 дней	«См. Предыдущий положительный результат C.difficile токсина ».
Поставляется в транспортной среде для кишечных патогенов или в контейнере SAF.	«Образец получен в среде для переноса кишечных патогенов. Не подходит для тестирования C. difficile . Повторите попытку». -ИЛИ- «Образец получен в SAF (фиксатор от паразитов). Не подходит для тестирования на токсин C. difficile . Если у вас есть какие-либо вопросы, позвоните в микробиологическую лабораторию.»

С.difficile Лабораторные исследования	Обнаружено вещество	Требуемое время	*Чувствительность %**	Специфичность %**
Цитотоксин	Токсин B	1-3 дня	95	90-95
Культура токсинов (золотой стандарт)	Токсигенный C.difficile	3-5 дней	> 95	80-90
EIA токсин A или A / B	Токсин A или A / B	Часы	75-80	97-98
EIA GDH	С.difficile	Часы	95-100	70-80
EIA GDH и токсин A / B	C. difficile и C. difficile токсин	Часы	95-100	97-98
ОТ-ПЦР	Токсигенный C.difficile	Часы	> 98	80-99
*Другое C. difficile* Тесты**	Чувствительность	Специфичность
Эндоскопия для PMC			51 — 55	100
Латексный тест на C.difficile антиген			58 — 92	96

В пищеварительном тракте человека обитает от 500 до 1000 различных видов микроорганизмов, большинство из которых безвредны или даже полезны и живут в гармонии.Однако, если что-то нарушает баланс, например, лечение антибиотиками или химиотерапия рака, тогда определенные вредные организмы могут бесконтрольно размножаться и вызывать болезни. Инфекция Clostridioides difficile , или сокращенно ИКД, является примером этого. Это вызвано неконтролируемым ростом бактерии Clostridioides difficile , обычно называемой C. difficile или C. diff . Вы также можете услышать термин Clostridium difficile , который до 2019 года назывался Clostridioides difficile .

ИКД является наиболее частой причиной инфекционной диареи в больницах и учреждениях длительного ухода. Фактически, у пациентов часто развивается инфекция после обращения в больницу или другое медицинское учреждение для лечения другого недуга. Это связано с тем, что бактерия C. diff и ее споры обнаруживаются в больших количествах в фекалиях инфицированных людей, которые затем могут распространять инфекцию на поверхности, такие как продукты питания или другие предметы, если они не вымывают руки должным образом после пользоваться туалетом, и если в медицинских учреждениях не соблюдаются надлежащие протоколы очистки.У человека может не быть никаких симптомов, но он все еще может распространять бактерии C. diff . Другие могут заразиться, если прикоснутся к этим загрязненным поверхностям, затем не будут тщательно мыть руки и впоследствии проглотят бактерии или споры.

Clostridioides difficile Видео

Симптомы

Когда полезные кишечные бактерии кишечника разрушаются, бактерия C. diff может размножаться и производить токсины, которые повреждают кишечник, вызывая воспаление.Колит — это термин, который описывает воспаление толстой кишки, поэтому вы можете услышать термин Clostridioides difficile для описания этого воспаления. Это отличается от язвенного колита, который является разновидностью воспалительного заболевания кишечника.

Симптомы ИКД включают жидкую диарею, обезвоживание, лихорадку, потерю аппетита, боль или болезненность в животе, которые часто бывают серьезными, вызывая сильное недомогание и боль. В очень серьезных случаях заражение C. diff может даже привести к смерти.

Причины и способствующие факторы

Человек может содержать бактерии C. diff в кишечнике, но не заболеть, потому что полезные бактерии в его кишечнике держат его под контролем. Однако есть несколько факторов риска, которые, если они присутствуют, могут увеличить вероятность заражения инфекцией C. diff . К ним относятся:

старше 65 лет,
принимают антибиотики, особенно в течение длительного периода времени,
с тяжелым основным заболеванием,
в состоянии с ослабленным иммунитетом,
получают химиотерапию для лечения рака,
прием ингибиторов протонной помпы (Dexilant®, Losec®, Nexium®, Pantoloc®, Pariet®, Prevacid®, Tecta®) для снижения кислотности желудка,
, имевшие предыдущий эпизод CDI, и
, длительное пребывание в больнице или доме престарелых, поскольку у вас повышенный риск заражения бактериями.

Диагностика

Врачи часто подозревают ИКД, если их пациенты испытывают диарею после пребывания в больнице, особенно если они недавно принимали антибиотики. Однако существуют анализы кала, которые могут обнаружить токсины, вырабатываемые ИКД, и поставить точный диагноз.

Рецидивирующий CDI

Рецидивирующий случай ИКД — это возвращение симптомов с лабораторным подтверждением инфекции C. diff после успешного лечения предыдущего приступа ИКД.Большинство рецидивов случаются в течение 1-8 недель. Другими словами, рецидив означает переживание более одного эпизода после лечения предыдущего эпизода. Это серьезная проблема, поскольку рецидивирующая ИКД может стать большим бременем для пациентов и общества.

К сожалению, C. diff — находчивая бактерия. Он образует споры, устойчивые к антибиотикам и многим чистящим средствам на спиртовой основе, что позволяет бактерии и ее спорам оставаться на поверхности в течение нескольких месяцев. Каждый эпизод ИКД увеличивает вероятность повторного повторения эпизода.Многие пациенты могут столкнуться с множественными явлениями в течение своего пребывания в медицинском учреждении или должны неоднократно возвращаться в больницу из-за рецидивов. Примерно у каждого четвертого пациента, у которого был один эпизод C. diff , будет рецидив. Из этой группы около 45% испытают еще один эпизод, а из этих пациентов 60% испытают новые приступы инфекции.

Профилактика и лечение

Наиболее часто используемые методы лечения C.diff — это антибиотики. К сожалению, по ряду причин эти стандартные методы лечения все еще имеют ограничения. Поскольку C. diff часто устойчив ко многим типам антибиотиков, исследователи ищут более эффективные методы лечения. Одним из многообещающих вариантов является трансплантация фекалий, которая помогает восстановить баланс микроорганизмов в кишечнике. Новые методы лечения также находятся в стадии разработки.

Доступно множество типов антибиотиков, некоторые из которых перемещаются по кровотоку, а некоторые действуют на определенные участки тела.Ванкомицин — это антибиотик, который врачи использовали для лечения ИКД на протяжении десятилетий, потому что он в первую очередь поражает кишечник. Однако такое широкое использование ванкомицина привело к тому, что некоторые штаммы C. diff стали устойчивыми к антибиотику. Антибиотик фидаксомицин (Dificid®) также действует в основном в кишечнике, где он эффективно воздействует на бактерию C. diff , сохраняя при этом нормальную флору кишечника. Дифицид® более эффективен, чем другие антибиотики, в предотвращении рецидивов.

Несмотря на усилия, предпринимаемые больницами для борьбы с распространением ИКД, во многих из них до сих пор наблюдаются вспышки.В некоторых больницах внедрены новейшие технологии, помогающие очистить помещения, например ультрафиолетовое излучение, убивающее бактерии, оставшиеся после обычной уборки, в то время как в других значительно усилены меры инфекционного контроля, включая программы тщательного мытья рук. Однако эффективное лечение ИКД остается важным элементом в решении проблем, связанных с инфекциями C. diff в больнице.

Наиболее важным аспектом инфекции является сильное влияние, которое она оказывает на качество жизни пациента.В дополнение к болезненным физическим последствиям и последствиям для образа жизни, C. diff также может иметь значительное эмоциональное воздействие. Обсуждать это может быть так же неудобно, как и управлять.

Outlook

Если вы или кто-то из ваших знакомых страдаете от инфекции Clostridioides difficile , есть ресурсы, которые помогут облегчить ситуацию. Поговорите со своим врачом о доступных методах лечения, в том числе о новых, чтобы понять, какой вариант является оптимальным для вашей ситуации.

Что такое Clostridium difficile?

Clostridium difficile , также называемая C. difficile или C. diff , представляет собой бактерию, которая в основном поражает толстый кишечник и вызывает диарею и другие опасные для жизни кишечные расстройства.

Бактерии Clostridium difficile, изолированные на черном фоне, 3D иллюстрации. Кредит изображения: Катерина Кон / Shutterstock

Какие характеристики у

C.difficile ?

Clostridium difficile — это грамположительная бактерия, которая вызывает воспаление в кишечнике с помощью двух токсинов, а именно TcdA и TcdB. Различные микробы (микробиота), которые обычно присутствуют в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), предотвращают колонизацию и повреждение клеток кишечника C. difficile . Однако ослабление микробиоты после лечения антибиотиками может способствовать чрезмерному росту C. diff, который естественным образом устойчив к обычным антибиотикам из-за своей спорообразующей способности.

C. diff обычно обнаруживается в неактивной форме в кишечнике 5-10% здоровых людей, а также таких животных, как лошади, свиньи и крупный рогатый скот. Пожилые люди более восприимчивы к инфекции C. diff , обычно после лечения антибиотиками, и, поскольку это чаще встречается в больницах и других медицинских учреждениях, они образуют здесь отдельную группу риска. Люди со слабой иммунной системой или предыдущей историей инфекции C. diff также подвержены более высокому риску.

С.diff является основным источником инфекций, связанных со здоровьем, которые распространяются в основном фекально-оральным путем. Споры, образованные C. diff , передаются с фекалиями инфицированных людей и легко загрязняют воду, пищу и другие близлежащие предметы / поверхности. Споры могут сохраняться в окружающей среде в течение нескольких недель или месяцев и не могут быть уничтожены обычными химическими чистящими средствами, такими как дезинфицирующие средства для рук. Инфекция передается от человека к человеку при прикосновении к загрязненным поверхностям.

Инфекция, вызванная Clostridium difficile (c.diff) | Общество желудочно-кишечного тракта Играть

Каковы общие признаки и симптомы инфекции

C. diff ?

Признаки и симптомы инфекции C. diff зависят от степени тяжести. Есть носителей C. diff , которые переносят микроорганизмы в кишечнике, но никогда не заболевают. Люди с инфекцией легкой и средней степени тяжести чаще всего жалуются на водянистую диарею (не реже 3 раз в день в течение двух или более дней), боли в животе и болезненность желудка.

В случае тяжелых инфекций тяжелая диарея (10–15 раз в день) часто сопровождается обезвоживанием и может потребовать госпитализации. Такая инфекция также вызывает воспаление толстой кишки (колит), которое иногда приводит к кровотечению и образованию гноя (псевдомембранозный колит). Люди с тяжелой инфекцией часто жалуются на сильную боль в животе, связанную с лихорадкой, учащенным пульсом и проблемами с почками.

Из-за воздействия на желудочно-кишечный тракт эти люди испытывают тошноту и потерю аппетита, что может привести к серьезной потере веса.В некоторых случаях со стулом может выделяться кровь или гной, что является признаком ухудшения состояния.

Каковы факторы риска заражения

C. difficile ?

Хотя инфекция C. diff может поражать людей без очевидной восприимчивости, наличие определенных факторов увеличивает риск заражения. Одним из основных факторов риска является продолжительное или недавнее употребление антибиотиков широкого спектра действия или нескольких антибиотиков. Кроме того, лекарства, которые используются для предотвращения кислотного рефлюкса, такие как ингибиторы протонной помпы, могут увеличить риск развития C.diff инфекция.

Еще одним важным фактором риска является воздействие медицинских учреждений, таких как больницы, дома престарелых и учреждения длительного ухода. Люди, допущенные к этим учреждениям, более восприимчивы к инфекции из-за частого использования антибиотиков и легкой передачи бактерий.

Люди с серьезными заболеваниями, такими как воспалительный синдром кишечника или колоректальный рак, подвержены более высокому риску развития инфекции C. diff . Более того, люди, перенесшие операции на брюшной полости или процедуры диагностики желудочно-кишечного тракта, более восприимчивы.

Возраст — еще один важный фактор риска заражения C. diff . У людей в возрасте 65 лет и старше вероятность развития инфекции в 10 раз выше, чем у молодых людей. Кроме того, наличие в анамнезе инфекции C. diff может увеличить риск рецидива до 20%.

Как лечится инфекция