Церебральный васкулит: причины, диагностика и лечение. Классификация васкулитов.

причины и симптомы воспаления – Medaboutme.ru

Церебральный васкулит — это достаточно тяжело диагностируемое патологическое состояние, при котором в стенке сосудов, кровоснабжающих головной мозг, развивается воспалительная реакция. Такое воспаление в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне какой-либо первичной патологии. Изолированное поражение мозговых сосудов встречается крайне редко. Опасность данного заболевания заключается в том, что в результате сопутствующих гемодинамических нарушений существует большая вероятность образования острой или хронической ишемии головного мозга. При позднем начале лечения есть риск инвалидизации больного человека и даже летального исхода.

Наиболее часто церебральному васкулиту сопутствуют воспалительные процессы в сосудах, кровоснабжающих и другие органы. В настоящее время точных сведений о распространенности такого воспаления среди населения нет. Предполагается, что частота его встречаемости составляет примерно три случая на сто тысяч населения. Сталкиваться с данным заболеванием могут люди абсолютно любого возраста. Однако чаще всего оно диагностируется в возрастном диапазоне от тридцати до шестидесяти лет. При этом никакой связи с полом человека также не наблюдается.

В зависимости от причины своего развития данная болезнь делится на первичную и вторичную формы. Первичная форма подразумевает под собой самостоятельное поражение церебральных сосудов при отсутствии системных сосудистых изменений. Несмотря на долгие годы исследований, установить механизм образования первичного церебрального васкулита все еще не удалось.

Чаще всего все же встречается вторичное воспаление. Оно устанавливается в том случае, если в организме обнаруживается какая-либо первичная патология, которая могла привести к поражению сосудистых стенок. В большинстве случаев, как мы уже сказали, данное заболевание возникает на фоне системных васкулитов. В качестве примера можно привести воспалительную реакцию, развивающуюся в артериальных стенках, которая называется узелковым периартериитом. Иногда спровоцировать формирование этой болезни могут и различные ревматические нарушения, например, системная красная волчанка.

Значительно реже воспаление сосудистой стенки бывает связано с перенесенными инфекционными заболеваниями. При этом свою роль здесь могут сыграть как бактериальные, так и вирусные инфекции. Некоторый процент людей с церебральным васкулитом первично заражаются сифилисом. В литературе описаны случае, когда поражение сосудов, кровоснабжающих головной мозг, было вызвано острой интоксикацией, чаще всего на фоне наркомании. На последнем месте по частоте встречаемости стоит церебральный васкулит, обусловленный злокачественными опухолями.

Точный механизм развития данного патологического процесса также остается под вопросом. Известно, что в результате воспаления стенка сосуда подвергается лейкоцитарной инфильтрации, в ней формируются гранулематозные очаги. За счет возникших изменений сосудистая стенка истончается, а ее проницаемость повышается. По мере прогрессирования заболевания просвет сосуда суживается, что ведет к усиливающимся гемодинамическим нарушениям. Головной мозг начинает получать недостаточное количество кислорода, за счет чего в нем формируется острая или хроническая ишемия.

Чем опасен васкулит фигуристки Слуцкой

Бывшая фигуристка Ирина Слуцкая призналась, что страдает от васкулита — поражения стенок сосудов. С чем связано это заболевание, какие возможны осложнения и как держать его под контролем, рассказывает «Газета.Ru».

Бывшая фигуристка Ирина Слуцкая сообщила, что страдает от васкулита. Сохранить карьеру ей помог длительный и трудный курс лечения.

«У меня еще сложнейшее заболевание, после которого спасибо, что я выжила, потому что иногда эти заболевания заканчиваются летальным исходом. Те препараты, которые я принимала, — с ними тяжело держать себя. Это был героизм. Я не скрываю этого. И я собой в первую очередь горжусь. Горжусь, что смогла преодолеть невзгоды. Даже на приеме гормональных препаратов я себя очень жестко держала и была в одном весе», — отметила чемпионка.

Системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся воспалением сосудистой стенки.

Это приводит к ишемическим изменениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами, проявления васкулита зависят от типа, размера, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Предполагается, что многие микроорганизмы могут привести к воспалению сосудов, но только некоторые формы васкулита у отдельных больных удается четко связать с определенными факторами — лекарственная гиперчувствительность, вирусы гепатита В, С и т. п. Также при развитии ряда форм доказана роль наследственности.

Васкулиты относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. Их распространенность колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность васкулитов постепенно увеличивается.

Полагают, что в возникновении васкулита одновременно участвуют несколько иммунных, а возможно, и неиммунных патологических процессов. Большое внимание уделяется антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (АНЦА) — аутоантителам, реагирующим с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов. Связанные с ними васкулиты относятся к редким жизнеугрожающим состояниям и при отсутствии иммуноподавляющей терапии приводят к смерти пациента.

Опасность васкулита заключается в возможности развития серьезных осложнений.

В особо тяжелых случаях, когда часть кровеносного сосуда вытягивается и расширяется, увеличивается вероятность образования аневризмы — выпяченного участка стенок. Опасность этого патологического процесса заключается в разрыве аневризмы, который может вызвать множество необратимых последствий: от нарушений кровообращения до летального исхода. В частности, от разрыва аневризмы аорты скончался 9 мая журналист, главный редактор радиостанции «Говорит Москва» Сергей Доренко.

В случае противоположного поведения сосудов при васкулите, когда воспаление способствует их сужению, есть вероятность прекращения кровоснабжения отдельных органов и тканей. Если альтернативные кровеносные сосуды не смогут обеспечить поступление к ним крови в необходимом количестве, то может произойти омертвение пораженных тканей или органов.

Васкулиты принципиально подразделяются на первичные — вызванные воспалением самих сосудов, и вторичные — при которых воспаление сосуда является реакцией на другое заболевание.

Васкулиты классифицируются в зависимости от поражаемых сосудов — васкулиты крупных сосудов, сосудов среднего размера, мелких сосудов, поражающие сосуды различных размеров. Также есть васкулиты отдельных органов. Всего насчитывается более 25 различных форм болезни.

Геморрагический васкулит — наиболее распространенный из них, он встречается примерно у 140 человек из миллиона. В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов, чаще всего почек и кишечника. Главная его причина — циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента, ферментной системы, защищающей организм от чужеродных агентов.

В здоровом организме иммунные комплексы выводятся из организма специальными клетками — клетками фагоцитарной системы. Чрезмерное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном образовании антител приводит к отложению их на внутреннем слое сосудов с вторичной активацией белков системы комплемента и изменении сосудистой стенки.

У большинства больных (66-80%) развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Также возможно его развитие после тифа, кори, желтой лихорадки. Другими потенциальными «спусковыми крючками» могут стать прием лекарств, пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение.

Чаще всего болезнь поражает кожу (образуется выраженная сыпь) и суставы.

Для лечения используются антикоагулянты, кортикостероиды, иммунодепрессанты. Также необходимо соблюдать постельный режим и отказаться от аллергенных продуктов.

Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжелые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника.

Среди пожилых женщин наиболее распространен гигантоклеточный артериит — воспалительное поражение крупных и средних артерий. Заболевание начинается с повышения температуры, причем температура может быть как субфебрильной, так и высокой. Пациент чувствует слабость, теряет аппетит и, как следствие, вес. Заболевание сопровождается сильными головными болями, депрессией и нарушением сна.

Характерный симптом, который, впрочем, наблюдается не у всех больных — острые боли в области языка и жевательных мышц. Возникают они при разговоре или во время еды. Они такие сильные, что человеку необходимо прекратить жевать или говорить.

В стенках артерий развивается воспаление, которое приводит к образованию специфических гигантских клеток. Через некоторое время стенки артерии уплотняются, утолщаются, просвет сосуда сужается. Кроме того, в пораженной артерии могут развиваться пристеночные тромбы. Все это способствует нарушению притока крови к органу, который питает пораженная артерия. Обескровленный орган не может функционировать в нормальном режиме.

Наиболее эффективный способ лечения на сегодняшний день — прием кортикостероидов.

Симптоматика других васкулитов разнообразна.

Для узелкового периартерита, поражающего в основном мужчин, характерны боли в мышцах, повышение температуры, снижение массы тела.

При гранулематозе Вегенера появляются боли в околоносовых пазухах, гнойные или кровянистые выделения из носа, язвы на слизистой носа, разрушение носовой перегородки, а также почечная недостаточность, боли в грудной клетке, кровавый кашель.

Наиболее важный признак синдрома Бехчета — рецидивирующий стоматит. Второй по частоте признак — язвы на мошонке и половом члене у мужчин, влагалище и наружных половых органах у женщин. Также развиваются различные воспаления глаз.

При неспецифическом аортоартериите больные жалуются на онемение и боли в конечностях, спине и животе, обмороки и нарушения зрения.

Для диагностики используются анализы крови и мочи, исследование сосудов, флюорография. В качестве лечения используются в основном иммунодепрессанты, антикоагулянты, противовоспалительные препараты. Остальные лекарства зависят от вида заболевания. При лечении васкулитов необходима слаженная работа терапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов, хирургов, окулистов и других врачей.

Вылечить васкулит нельзя, но при правильно подобранной терапии большинство пациентов могут контролировать заболевание.

Прогноз заболевания зависит не только от типа и степени повреждения кровеносных сосудов, но и продолжительности заболевания до начала лечения, а также от реакции на лечение. Риск повреждения органов и систем организма связан с длительностью и интенсивностью заболевания. Повреждение жизненно важных органов может привести к тяжелым последствиям на всю жизнь.

В большинстве случаев можно добиться ремиссии в течение первого года лечения. Период ремиссии может продолжаться всю жизнь, но, как правило, для этого требуется долгосрочное лечение. Периоды ремиссии могут прерываться из-за обострения васкулита, когда пациент нуждается в усиленной терапии. При отсутствии лечения вероятность летального исхода высока. Васкулит является редким заболеванием, поэтому существует мало данных о долгосрочном прогнозе.

Эндокардит

Определение

Эндокардит — воспаление клапанного или пристеночного эндокарда при ревматизме, реже при инфекции, в том числе септической и грибковой, при коллагенозах, интоксикациях (уремия). Подострый (затяжной) септический эндокардит (инфекционный эндокардит) — септическое заболевание с локализацией основного очага инфекции на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде.

Этиология и патогенез

Чаще возбудителями болезни являются стрептококки или стафилококки, реже грамотрицательные бактерии (кишечная, синегнойная палочки, протей и др.), пневмококки, грибы, L-формы бактерий и др.

Поражение клапанов сердца (инфекция) обусловливается изменениями гуморального и местного (клеточного) иммунитета с извращением иммунологических реакций и поражением различных органов и систем (сосудов, миокарда, почек, печени, нервной системы, селезенки и др.). Значительно чаще поражаются измененные клапаны при приобретенных и врожденных пороках сердца, клапанные протезы.

Клиническая картина

Характерны лихорадка неправильного типа, нередко с ознобом и потом, иногда с болями в суставах, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Возможно длительное безлихорадочное течение.

При первичном эндокардите, развившемся на интактных клапанах, вначале могут выслушиваться функциональные шумы, в дальнейшем формируется порок сердца, чаще аортальный.

При вторичном эндокардите изменяются характер и локализация имевшихся шумов вследствие прогрессирующей деформации клапанов или формирования нового порока.

При поражении миокарда появляются аритмии, нарушения проводимости, признаки сердечной недостаточности. Почти постоянны поражения сосудов в виде васкулитов, тромбозов, аневризм артерий и геморрагии, локализующихся в коже и различных органах (геморрагические высыпания, церебральный васкулит, инфаркты почек и селезенки, микотические артериальные аневризмы и др.). Часто отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита, увеличение печени, легкая желтуха, гиперплазия селезенки.

Осложнения

• формирование порока сердца,
• разрыв клапанов,
• прогрессирующая сердечная недостаточность,
• нарушение функции почек (протеинурия, гематурия, азотемия).

Диагностика

Клинический анализ крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ). Биохимический анализ крови (повышение содержания в крови альфа-2-и гамма-глобулинов, С-реактивного белка). Посев крови (проводится многократно до применения антибиотиков, у многих больных удается обнаружить возбудителя эндокардита и определить его чувствительность к антибиотикам). Эхокардиография (позволяет выявить вегетации на клапанах или их дисфункцию).

Лечение

Применяют антибиотики. Продолжительность антибактериальной терапии определяется состоянием больного и должна быть не менее 4 недель; преждевременное прекращение терапии или неоправданное снижение дозы антибиотиков может способствовать возникновению рецидивов болезни и формированию рефрактерности микробного возбудителя к антибиотикам.

Прогноз

Прогноз всегда серьезный, однако при длительной и упорной терапии в значительной части случаев наступает выздоровление и восстановление трудоспособности.

Профилактика

• своевременная санация хронических очагов инфекции в полости рта, миндалинах, носоглотке, придаточных пазухах носа и др., активная антибактериальная терапия острых стрептококковых и стафилококковых заболеваний (ангины и др.).
• предупредительная рациональная антибактериальная профилактика (короткими курсами) у больных с пороками сердца при возникновении интеркуррентных заболеваний, при проведении оперативных вмешательств и инвазивных инструментальных исследований (катетеризация сердца, почек и др.). +диспансерное наблюдение лиц, перенесших острые стрептококковый, стафилококковые инфекции.

изолированный церебральный васкулит центральной нервной системы, МРТ, цереброспинальная жидкость, олигоклональные антитела, глюкокортикостероиды.

Васкулиты (ангииты) с поражением центральной нервной системы (ЦНС) требуют проведения широкой дифференциальной диагностики [7]. Обычно поражение ЦНС развивается на фоне других клинических проявлений системного васкулита, но у некоторых пациентов именно неврологическая клиника может быть первым проявлением заболевания [4]. Распространенность поражения нервной системы при церебральном васкулите (ЦВ), по данным исследований, варьирует от 2,7 до 54% [4].
В статье приводится собственное наблюдение за пациентом с изолированным церебральным васкулитом, ассоциированным с аутоиммунным заболеванием, получавшем повторные курсы лечения с обострениями в отделении неврологии Университетского госпиталя Медицинского университета Семей. Верификация диагноза подтверждена данными исследования МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга, анализов спинномозговой жидкости, полного спектра биохимических анализов крови, специфических аутоиммунных анализов, а также положительным ответом на иммуносупрессивную терапию с использованием больших доз метилпреднизолона, азатиоприна и антикоагулянтов.
Описан в динамике трудный клинический случай пациента от периода дебюта заболевания в виде генерализованных эпилептических приступов (июнь 2017 года), с формированием в дальнейшем постишемических очагов в медиальных отделах височной доли левого полушария (сентябрь 2018 года), до полной развернутой клинической неврологической симптоматики (ноябрь 2018 года), с ее лабильно меняющимся течением и быстрым прогрессированием, вплоть до развития дементного синдрома в динамике (январь 2019 года).

Дарья Р. Кунафина 1, https://orcid.org/0000-0002-8969-6854
Татьяна В. Каймак 1, https://orcid.org/0000-0002-9948-9533

1 Кафедра неврологии и нейрофизиологии,
НАО «Медицинский университет Семей»,
г. Семей, Республика Казахстан.

1. Алекберова З.С. Болезнь Бехчета // Научно-практический ревматологический журнал. 2013; 51(1). С 52-58.
2. Баранов А.А. Клинико-иммунные аспекты патологии сосудов при системных васкулитах и некоторых ревматических заболеваниях: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ярославль, 1998. С 78-80.
3. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль, 1999. С 100.
4. Пизова Н.В. Первичные системные васкулиты и поражение центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии, Ярославль 3, 2014, С. 98
5. Салихов И.Г., Богданов Э.И., Заббарова А.Т. Церебральные васкулиты: особенности клинических проявлений и принципы диагностики // Неврологический вестник. Казань, 2001. Т. XXXIII, вып. 3-4. — С.71-77
6. Семенкова Е.Н. Васкулит // Неврологический журнал. 1996. № 3. С.24-27.
7. Тотолян Н.А., Готовчиков А.А., Кодзаева А.Ю.и др. Диагностика изолированного ангиита центральной нервной системы // С.-Петербург // Журнал неврологии и психиатрии. 2013, №2. С 32
8. Федченко В.В., Конев Б.М. Вторичные церебральные васкулиты: особенности клинических проявлений и диагностические возможности (часть 2)// Терапевтический архив. 1992. № 4. С.102-103
9. Akman-Demir С., Serdaroglu P., Tasci В. el al. Clinical patterns of neurological involvement in Behcet’s disease, evaluation of 200 patients // Brain, 1999, 12, 2171-2181
10. Dillon M.J. Lupus // Neurology. 1998. Vol.7. P.259-265
11. Finelli P.P., Onyiuke H.C., Uphoff D.F. Neuro-Behcet syndrome // Neurology. 1997. Vol.49. P.1696-1699.
12. Kocek N., Islak C., Siva A. et al. CNS involvement in neuro-Behcet syndrome: an MR study // Am. J. Neuroradiol., 1999, 20, 1015-1024
13. Moore PM. Behcet’s disease // J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. 1998. Vol.65. — P.10-22
14. Neurology in Clinical Practice: principles of diagnosis and management / Ed. by Walter G. Bradley et al., 1995. Vol.2. P.1086-1089


References:
1. Alekberova Z.S. Bolezn’ Bekhcheta [Behcet’s disease]. Nauchno-prakticheskii revmatologicheskii zhurnal [Scientific and practical rheumatological journal]. 2013; 51(1), pp. 52-58 [in Russian]
2. Baranov A.A. Kliniko-immunnye aspekty patologii sosudov pri sistemnykh vaskulitakh i nekotorykh revmaticheskikh zabolevaniyakh [Clinical and immune aspects of vascular pathology in systemic vasculitis and some rheumatic diseases]. — Jaroslavl’, 1998. рр. 78-80 [in Russian]
3. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P. Vaskulity i vaskulopatii [Vasculitis and vasculopathy]. — Jaroslavl’, 1999. рр. 100 [in Russian]
4. Pizova N.V. Pervichnye sistemnye vaskulity i porazhenie tsentral’noi nervnoi sistemy [Primary systemic vasculitis and central nervous system damage]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry], Jaroslavl’ 3, 2014, р. 98 [in Russian]
5. Salihov I.G., Bogdanov Je.I., Zabbarova A.T. Cerebral’nye vaskulity: osobennosti klinicheskih proyavlenii i printsipy diagnostiki [Cerebral vasculitis: features of clinical manifestations and principles of diagnosis]. Nevrologicheskii vestnik [Neurological newspaper]. Kazan’, 2001. T. XXXIII, vyp. 3-4. рр.71-77 [in Russian]
6. Semenkova E.N. Vaskulit [Vasculitis]. Nevrologicheskii zhurnal [Neurological magazine]. 1996. № 3. рр.24-27 [in Russian]
7. Totolyan N.A., Gotovchikov A.A., Kodzaeva A.Ju.i dr. Diagnostika izolirovannogo angiita tsentral’noi nervnoi sistemy [Diagnosis of isolated angiitis of the central nervous system]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry]. S.-Peterburg. 2013, 2. р. 32 [in Russian]
8. Fedchenko V.V., Konev B.M. Vtorichnye cerebral’nye vaskulity: osobennosti klinicheskih projavlenij i diagnosticheskie vozmozhnosti (chast’ 2) [Secondary cerebral vasculitis: features of clinical manifestations and diagnostic capabilities (part 2]. Terapevticheskii arkhiv [Therapeutic archive]. 1992. № 4. рр.102-103 [in Russian]
9. Akman-Demir С., Serdaroglu P., Tasci В. el al. Clinical patterns of neurological involvement in Behcet’s disease, evaluation of 200 patients. Brain, 1999, 12, pp. 2171-2181
10. Dillon MJ. Lupus // Neurology.1998. Vol.7. — P.259-265
11. Finelli P.P., Onyiuke H.C., Uphoff D.F. Neuro-Behcet syndrome // Neurology.. 1997. Vol.49. P.1696-1699.
12. Kocek N., Islak C., Siva A. et al. CNS involvement in neuro-Behcet syndrome: an MR study. Am. J. Neuroradiol., 1999, 20, 1015-1024
13. Moore PM. Behcet’s disease // J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. 1998. Vol.65. P.10-22
14. Neurology in Clinical Practice: principles of diagnosis and management / Ed. by Walter G. Bradley et al., 1995. Vol.2. P.1086-1089

Что такое церебральный васкулит?

Церебральный васкулит также часто называют васкулитом центральной нервной системы (ЦНС) . Васкулит означает, что кровеносные сосуды воспалены. При церебральном васкулите пораженные кровеносные сосуды ограничены спинным мозгом и мозгом. Это состояние редкое, но потенциально опасное для жизни.

Существует две широкие категории васкулита ЦНС. Это может считаться первичным, также известным как первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS), или это может быть вторичным. Вторичный васкулит ЦНС может быть связан с другим заболеванием, или это может быть реакция на лекарства, такие как кокаин, амфетамины или лекарства от простуды, продаваемые без рецепта. Церебральный васкулит классифицируется как первичный, когда никакие другие существующие болезни не могут быть его причиной. Первичный васкулит ЦНС встречается реже вторичного.

Симптомы церебрального васкулита часто имитируют другие состояния, которые могут задержать первоначальный диагноз. Когда состояние вызывает блокировку или уменьшение притока крови к мозгу, пациенты испытывают симптомы, похожие на инсульт. Симптомы могут также имитировать симптомы атеросклероза, рассеянного склероза или смещенных сгустков крови. Эти симптомы могут циклически усиливаться и уменьшаться в течение недель или месяцев.

Пациенты могут испытывать периоды потери зрения и нарушения речи. Они также могут потерять функцию в ноге или руке. Пациенты часто испытывают сильные головные боли, которые не так легко облегчить. У некоторых пациентов с церебральным васкулитом могут возникнуть потеря памяти, спутанность сознания и проблемы с контролем функций мочевого пузыря и кишечника.

Церебральный васкулит часто трудно диагностировать, и может потребоваться ряд анализов. Врачи могут использовать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Спинной мозг или анализ спинномозговой жидкости также могут указывать на возможное неврологическое заболевание. Дополнительные подозрения необходимы для подтверждения диагноза, если есть подозрение на васкулит ЦНС.

Пациенты, у которых может быть церебральный васкулит, могут пройти биопсию мозга, при которой хирург берет небольшую пробу мозговой ткани для анализа. Эта процедура выполняется, когда пациент находится без сознания под общим наркозом. Хотя биопсия головного мозга является серьезной процедурой, она может спасти жизнь больного.

Если биопсия подтверждает васкулит ЦНС, пациент должен будет лечиться агрессивной лекарственной терапией. Примерами лекарственных препаратов, которые часто используются, являются глюкокортикоиды и циклофосфамид. Пациент обычно лечится этими препаратами в течение 6-12 месяцев.

Эти лекарства имеют потенциал для серьезных побочных эффектов. Циклофосфамидные препараты могут подавлять иммунную систему, что делает пациента более уязвимым к инфекциям и даже раку. Глюкокортикоиды могут вызывать истончение костей, нарушения сахара в крови и артериального давления, а также риск инфекций. Несмотря на эти побочные эффекты, преимущества часто перевешивают риски, потому что церебральный васкулит часто смертелен, если его не лечить.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Легенько Марина Сергеевна — пользователь, сотрудник

Легенько Марина Сергеевна — пользователь, сотрудник | ИСТИНА – Интеллектуальная Система Тематического Исследования НАукометрических данных

Легенько Марина Сергеевна

пользователь

Соавторы:

Добрынина Л.А.,
Древаль М.В.,
Калашникова Л.А.,
Доронина Е.В.,
Калшникова Л.А.,
Губанова М.В.,
Забитова М.Р.,
Калашникова Л.А.,
Коновалов Р.Н.,
Нужный Е.П.,
Сергеева А.Н.

5 статей, 2 доклада на конференциях, 2 тезисов докладов

Количество цитирований статей в журналах по данным

Scopus: 0

IstinaResearcherID (IRID): 170308937

Деятельность

---

• Статьи в журналах

• Доклады на конференциях

  • • 2019

      Intracerebral hemorrhages in the late period of the internal carotid artery dissection

      (Стендовый)

    • Авторы:

      Ludmila Kalashnikova,

      Larisa Dobrynina,

      Alla Sakharova,

      Marina Dreval,

      Maria Gubanova,

      Marina Krotenkova,

      Rodion Konovalov,

      Marina Legenko,

      Maria Nazarova

    • 5th European Stroke Organization Conference. Milano, 22-24 May 2019, MiCo Milano Congressi, Италия, 22-24 мая 2019

• Тезисы докладов

Церебральный васкулит сосудов головного мозга

Церебральный васкулит – поражение стенок сосудов головного мозга вследствие воспаления.

Результатом возникновения васкулита могут стать транзиторные ишемические атаки, инсульт. Диагностирование – крайне сложная процедура, ведь для того, чтобы 100% подтвердить диагноз необходимо провести биопсию.

Заболевание встречается редко – примерно 1 случай на 1 млн. человек в год, при том, что от системных васкулитов страдают 39 человек на 1 млн. в год.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Причины

На сегодняшний день причины развития заболевания не установлены. Клиническая картина и признаки аналогичны другим заболеваниям, которые связаны с нарушением мозгового кровообращения. Характерной чертой является наличие высыпаний на кожном покрове, сочетающееся с неврологическими проявлениями.

Частыми симптомами являются парестезии и изменение настроения – человек становится раздражительным, ощущает апатию, быструю утомляемость, раздражительность.

Церебральный васкулит относится к заболеваниям, которые могут потенциально привести к инвалидизации пациента. Причины его развития обычно кроются в ревматических поражениях, инфекционных заболеваниях, формировании злокачественных опухолей, вызываются приемом лекарственных препаратов. Однако встречаются случаи, когда васкулит развивается как первичное заболевание.

Недостаточная изученность механизма зарождения и развития патологии, множественность ее клинических проявлений, отсутствие точных и правдивых неинвазивных критериев диагностики в значительной степени затрудняют постановку диагноза на начальной стадии заболевания.

Виды

Первичный

Церебральный васкулит –  тяжелое поражение, при котором воспалительный процесс затрагивает сосуды любого диаметра. Это приводит к ухудшению кровоснабжения, следовательно, мозг перестает получать кислород в необходимом ему объеме. Заболевание проявляется внезапно, может встречаться с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Признаки схожи на симптомы инсульта: речевая дисфункция, нарушение слуха и зрения, двигательной активности. Нужно отметить, что изолированный церебральный васкулит головного мозга встречается очень редко. Острый период сменяется продолжительной ремиссией, за которой следует новое обострение. Возможно развитие психических отклонений, что сильно сказывается на поведении и характере человека. Могут проявляться признаки склероза, усталость. Воспалительные процессы приводят к развитию структурных изменений головного мозга, а в дальнейшем – к частичной ишемизации и отмиранию его участков. Постепенно болезнь прогрессирует. Диагностировать ее бывает сложно, а клиническая картина по симптомам схожа с проявлениями опухоли головного мозга. Лечением данной формы васкулита занимаются специалисты неврологического отделения.

Вторичный

Зачастую развивается на фоне ревматизма и коллагенозов. Эти патологии сопровождаются нарушениями работы почек и, как следствие, повышением артериального давления. В свою очередь, повышение давление провоцирует развитие неврологической симптоматики. В редких случаях можно говорить о гематоэнцефалическом барьере, как о причине поражения сосудов. Церебральные нарушения развиваются примерно в 1/2- 1/3 случаев ревматических патологий. Вторичный васкулит, вызванный системными заболеваниями,  сопровождается стертой клинической картиной. Пациенты не ощущают значительного ухудшения самочувствия, однако медики сталкиваются с еще большими сложностями в постановке диагноза. Некоторую информацию могут дать лабораторно-инструментальные методы исследования. Нарушения работы центральной нервной системы вызывает повышение СОЭ и СРВ. При этом в спинномозговой жидкости обнаруживается незначительное увеличение протеинов, при субарахноидальном кровотечении – эритроциты. Могут использоваться результаты ангиографического исследования. Для церебрального васкулита характерными являются различия в толщине сосудистой стенки, стенозирование и окклюзии сосудов, возникновение коллатералей, аневризм. При церебрально васкулите, вызванном туберкулезом, наблюдаются дезориентация в пространстве, гемиплегия, дизартрия и т.д. К проявлениям вторичного васкулита относятся:

Геморрагический васкулит является аутоиммунным заболеванием и прогноз у него обычно благоприятный.

О причинах геморрагического васкулита у детей мы поговорим вот тут.

В каждом отдельном случае церебральный васкулит может проявлять себя по-разному, симптомы обычно не составляют единой клинической картины, характерной для всех пациентов.

В диагностировании (как и в последующем лечении) должна участвовать группа специалистов: невролог, ревматолог, инфекционист, аллерголог.

Современная диагностика проводится с учетом:

• симптоматики многоочаговых и диффузных поражений головного мозга на фоне психических отклонений и эпилептических приступов;
• подтверждения ангиопатии, энцефалопатии, характеризующейся множественностью очагов, полученного при помощи магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, ангиографического исследования;
• лабораторно-инструментальных методов исследования;
• выявления наличия воспалительного процесса при помощи биопсии паренхимы головного мозга, если исключается вероятность вторичного васкулита.

Очень важно не запустить заболевание и вовремя выявить его, так как на начальной стадии оно поддается лечению

При системных патологиях

Лечение васкулита, развивающегося на фоне системных заболеваний, как правило, дает хорошие результаты.

При различных типах патологии наблюдается своя клиническая картина:

Синдром Чарджа-Стросса	Сопровождается развитием гиперкинезов, приступами эпилепсии.
Гранулематоз Вегенера	Значительно ухудшается зрение, слух, развивается воспалительный процесс в оболочках мозга.
Однополушарный церебральный васкулит	Может имитировать энцефалит Расмуссена, для дифференциации также проводят КТ, МРТ, биопсию, исследования на аутоантитела.
Неспецифический аортоартериит Такаясу	Характеризуется возникновением ортостатических обмороков – потери сознания при смене положения из горизонтального на вертикальное. Усиление головных болей провоцирует жевание.

Симптомы церебрального васкулита

Признаки, которые могут сопровождать церебральный васкулит, отличаются в зависимости от типа патологии:

Первичный васкулит (вызванный автономным поражением сосудистых стенок)

вызывает сильные головные боли, судорогам, ухудшение зрения и слуха; может развиться паралич, потеря чувствительности конечностей; при этом заболевания проявляет себя резко, протекая перед этим незаметно; в число симптомов также входят ишемия, кровоизлияния, некрозы; вероятно развитие психических нарушений.

Вторичный васкулит

классическими его проявлениями являются психозы, приступы судорог; наиболее вероятной причиной развития этой формы являются ревматоидный артрит, заболевания сосудов почек, узелковый периартрит; он может стать следствием геморрагических поражений кожных покровов лица, слизистой глаз; симптоматика включает в себя головные боли, обмороки, мышечные спазмы; для остановки прогрессирования заболевания необходимо начать лечение как можно скорее.

Лечение

Из-за сложностей, связанных с диагностированием, большое значение придается анализу клинических проявлений. Первоначально проводится дифференциальная диагностика с системными васкулитами, рассеянным склерозом, мультифокальными энцефалитами.

По проявлениям церебральный васкулит может напоминать рассеянный склероз. Результативным может оказаться лечение, направленное на устранение психических и неврологических отклонений.

Терапия направлена на устранение существующих симптомов.

При инфекционной природе первичного заболевания	используются антибактериальные и противовирусные средства; при выявлении аллергии в качестве первоисточника проблемы, назначаются антигистаминные препараты.
При вторичной форме заболевания	лечение направлено на ликвидацию первопричины. Оно требует комплексного подхода, проведения полного обследования, поэтому схему лечения должны составлять несколько врачей. Медикаментозное лечение подразумевает использование препаратов, действие которых направлено на улучшение кровоснабжения, препараты, обладающие противовоспалительным действием, лекарства, подавляющие иммунитет.
Лечение изолированного церебрального васкулита	Предполагает назначение кортикостероидов. Дополнительно могут назначаться цитостатики, вазоактивные препараты, антиагреганты.

Пациенты должны придерживаться диеты, отказаться от приправ, жареного, копченого – всего, что может способствовать развитию аллергии или нагружать пищеварительную систему. Также следует отказаться от вредных привычек. После обсуждения с врачом допускается применение рецептов народной медицины.

Васкулит на ногах может иметь различное происхождение: воспалительный, аутоиммунный или инфекционный процесс.

О причинах и лечении синдрома Бехчета читайте в другой публикации.

Классификацию системных васкулитов мы подготовили далее.

Васкулит – тяжелое заболевание, однако в целом прогноз является благоприятным. В то же время при отсутствии лечения или запоздалой терапии возможно развитие тяжелых когнитивных дисфункций, потеря трудоспособности, летальный исход.

Диагностика и лечение церебрального васкулита

Ther Adv Neurol Disord. 2010 Янв; 3 (1): 29–42.

Отделение неврологии, больница Альфрида Круппа, Эссен, Германия

Copyright © Автор (ы), 2010. Перепечатки и разрешения: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.navЭта статья цитируется в других статьях в ЧВК.

Abstract

Васкулиты характеризуются воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов. Крупные сосуды, включая аорту, поражаются при гигантоклеточном артериите, артерии среднего размера — при классическом узелковом полиартериите.Васкулиты мелких сосудов разделяются на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) — редкое заболевание, поражающее сосуды как среднего, так и малого размера. Основными симптомами церебрального васкулита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия. Диагноз ставится на основании результатов лабораторных исследований и визуализации. При поражении головного мозга при системном васкулите возникает острая воспалительная реакция с повышенной скоростью оседания эритроцитов и повышенными значениями С-реактивного белка.При многих церебральных васкулитах, включая PACNS, исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. Магнитно-резонансная томография, включая карты ADC, последовательности диффузных и градиентных эхо-сигналов, является предпочтительным исследованием для обнаружения и мониторинга поражения головного мозга. Некоторые методы МРТ и позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой позволяют визуализировать воспаление сосудистой стенки, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Рекомендации по лечению церебрального ангита основаны на протоколах лечения системных васкулитов.Как правило, для индукционного лечения рекомендуется комбинация стероидов и пульс-циклофосфамида (CYC). Альтернативным вариантом является использование ритуксимаба антитела к CD20. Метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетил рекомендуются в качестве альтернативы CYC после достижения ремиссии.

Ключевые слова: Васкулит, ангиит, инсульт, ангиография, антитела, иммунодепрессанты, гигантоклеточный артериит, стероиды

Введение

Васкулиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов.Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) первичные системные васкулиты можно разделить на три основные группы: поражающие преимущественно сосуды большого размера, сосуды среднего и малого размера соответственно [Jennette and Falk, 2007]. Кроме того, следует учитывать гистологические, патогенетические аспекты и клиническую картину (). В этой статье рассматриваются системные васкулиты с возможным поражением головного мозга и первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS).

Таблица 1.

Классификация первичных васкулитов.

Размер сосуда	Гранулематозный	Негранулематозный
Большой	Гигантоклеточный артериит:
	Краниальный артериит
	T
Средний		Узелковый полиартериит
		Болезнь Кавасаки
Малый (с ANCA)	Гранулематоз Вегенера	Микроскопический полиартериит
	Синдром Чурга – Штрауса
Маленькие (с иммунными комплексами)		Криоглобулинемический васкулит
		Синдром Бехчета

При гигантоклеточном артериите (ГКА) поражаются крупные сосуды, включая аорту.Гистологически гранулемы с образованием гигантских клеток. Если пациенты старше 50 лет, учитывается височный артериит, в возрастной группе до 50 лет можно заподозрить болезнь Такаясу. Артерии среднего размера участвуют в синдроме Кавасаки в детстве и в классическом узелковом полиартериите (PAN). Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов присутствует при синдроме Кавасаки, но не при полиартериите. Поражение мозга может происходить при PAN, но очень необычно при синдроме Кавасаки [Tabarki et al. 2001].

Все другие системные васкулиты поражают мелкие сосуды. Васкулиты малых сосудов могут быть разделены на те, которые содержат антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и на те, которые не содержат. Некоторые также представляют собой отложения иммунных комплексов в стенке сосуда. ANCA-положительные васкулиты включают синдром Чарджа-Стросса (CSS; аллергический гранулематоз) с симптомами астмы и эозинофильных гранулем. Гранулематоз Вегенера (WG) проявляется гранулемами верхних дыхательных путей и поражением почек, но не астмой.Микроскопический вариант полиартериита представляет собой ангиит без гранулем или астмы. И CSS, и микроскопический полиангиит связаны с pANCA / MPO. cANCA / PR3 присутствуют в WG. Из-за нехватки иммунных отложений WG, микроскопический полиангиит (MPA) и CSS часто называют PSV (слабым иммунным системным васкулитом). Отложения иммунных комплексов наблюдаются при васкулитах при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите, а также при криоглобулинемическом ангиите.Уоттс и соавт. разработали четырехэтапный алгоритм для разделения пациентов с WG, MPA, CSS и PAN для эпидемиологических исследований на отдельные клинически значимые категории. [2007] на основе критериев ACR и определения CHCC.

Отдельные васкулиты нервной системы окончательно не классифицированы. PACNS может поражать как средние, так и мелкие сосуды, с гранулемами или без них. Изолированный ангиит периферической нервной системы поражает мелкие сосуды без ANCA, но частично с отложениями иммунных комплексов в стенке сосудов [Davies et al. 1996].

Частота

Краниальный артериит — наиболее частая форма васкулита, поражающая людей старше 50 лет. Сообщалось о распространенности в Европе 15–30 на 100 000 и заболеваемости 18 на 100 000. Системные васкулиты — это вообще редкие заболевания. Введение преднизона и циклофосфамида (CYC) для лечения этих прогрессирующих и угрожающих жизни расстройств резко улучшило выживаемость [Andrassy et al. 1991]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность васкулитов средних и мелких сосудов увеличилась за последнее десятилетие [Selga et al. 2006]. Вероятное объяснение — достигнутое улучшение долгосрочной выживаемости. Mohammad et al. [2007] обнаружил распространенность васкулитов мелких сосудов около 300 на миллион взрослых в Швеции. В Германии частота возникновения васкулитов мелких сосудов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера [WG], микроскопический полиангиит [MPA] и синдром Черга-Штрауса [CSS]), составляла около 9,5 на 1 000 000 в год, при этом частота WG в два-три раза выше, чем у MPA и CSS [Reinhold-Keller et al. 2002]. Гибсон и др. [2006] сообщил о 5-летней распространенности для WG 131 на миллион и для MPA 93,5 на миллион, соответственно. Для PAN описана ежегодная заболеваемость 1,6 на миллион [Selga et al. 2006]. Изолированный церебральный ангиит встречается еще реже, чем любой из системных васкулитов. Во всем мире опубликовано около 700 случаев [Salvarani et al . 2007; Шмидли, 2000].

Диагноз

Основными симптомами церебрального ангиита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Другие симптомы включают судороги, паралич черепных нервов или миелопатию. В частности, воспалительные признаки и симптомы могут привести к раннему подозрению на васкулит. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр состояний, таких как дегенеративные вазопатии, эмболические заболевания или нарушения свертывания крови.

Лабораторные данные, указывающие на системный васкулит, включают острую воспалительную реакцию с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенными значениями С-реактивного белка (СРБ).Анемия, тромбоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень комплемента — частые сопутствующие находки. Потребление комплемента преимущественно присутствует при васкулитах, связанных с иммунными комплексами. Если церебральные проявления возникают в ходе системного васкулита, следует ожидать острой воспалительной реакции. При PACNS сывороточные данные обычно нормальны, но исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. К ним относятся умеренный лимфомоноцитарный плеоцитоз или повышение уровня белка у более чем 90% пациентов [Schmidley, 2000].Лабораторные тесты при подозрении на васкулит должны выявлять системное воспаление, включая специфические антитела, но также должны исключать важные дифференциальные диагнозы ().

Вставка 1.

Лабораторные исследования при подозрении на васкулит.

Скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дифференцировка клеток крови, ферменты печени, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, тесты на коагулопатию с поиском коагулопатий [особенно антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт], электрофорез, креатининдезиназа , гаптоглобулин, ферритин, ангиотензинпревращающий фермент, иммунофиксация, количественная оценка иммуноглобулинов, поиск криоглобулинов, ТТГ, антител к щитовидной железе, фактор ревмы, антинуклеарные антитела [ANA], антитела к ds-ДНК, антитела к гистонам, комплемент, анти-Ro [SS- A] и анти-La [SS-B-] антитела, c- и pANCA / MPO [миелопероксидаза [MPO]], антиэндотелиальные антитела, скрининг на лекарства, посев крови

Серологические тесты на сифилис, боррелиоз, гепатит B и C, ВИЧ

Исследование мочи, включая электрофорез

ЦСЖ: дифференцировка клеток, изоэлектрическая фокусировка, посев , антигены, ПЦР [вирусы, бактерии, микоз]

Методы визуализации играют решающую роль в обеспечении диагноза васкулита и в демонстрации церебрального поражения.При ангиите крупных сосудов обычная цифровая субтракционная ангиография (DSA) является золотым стандартом для демонстрации стенозов сосудов или аневризм [Alhalabi and Moore, 1994]. МРТ, выполняемая с контрастным веществом и без него, является предпочтительным исследованием для выявления и мониторинга поражения головного мозга [Pipitone and Salvarani, 2008]. Измерения должны включать ADC-карты, измерения диффузии и перфузии, а также последовательности градиентных эхо-сигналов. При церебральном васкулите наблюдаются как ишемические, так и геморрагические поражения разного возраста, а также признаки очагового или диффузного воспаления [Pomper et al. 1999].

Цветная дуплексная сонография, компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) могут показать изменения стенки сосуда, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой очень чувствительна при обнаружении воспаленных сосудов [Both et al. 2008]. При подозрении на васкулит особенно важно искать криоглобулинемию и лекарственный ангиит.Возможные лекарственные ассоциации включают тиоурацил, аллопуринол, миноциклин, пеницилламин, карбамазепин, фенитоин, метотрексат и изотретиноин [Holder et al. 2002].

Гигантоклеточный артериит (GCA)

Черепной или височный артериит (TA) — хронический гранулематозный васкулит артерий больших и средних размеров. Женщины страдают чаще, чем мужчины (от 3: 1 до 5: 1). Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет и более. Сообщалось о генетической предрасположенности, связанной с молекулой человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1.

Клинически ТА может проявляться симптомами, связанными с пораженными черепными сосудами, признаками системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса или ревматической полимиалгией. Неврологические симптомы включают новое начало постоянной головной боли, возможно, с хромотой челюсти, визуальные симптомы, такие как диплопия, флиммер-скотома и амавроз fugax, слепота как серьезное осложнение или редко инсульт [Salvarani et al. 2006].

Лабораторные данные свидетельствуют о повышенном СОЭ и повышенных значениях СРБ.Этот острофазовый ответ индуцируется провоспалительными цитокинами, в основном интерлейкинами (IL) 1, 6 и фактором некроза опухоли (TNF) альфа. Они производятся активированными макрофагами в стенке сосуда. Антиген-мишень CD4 + Т-клеточного иммунного ответа при GCA, вероятно, находится во внутреннем эластическом слое стенки сосуда, что объясняет, что артерии переднего внутримозгового кровообращения поражаются нечасто из-за отсутствия внутреннего эластичного слоя [Weyand and Goronzy, 1999] .При клиническом осмотре часто наблюдается болезненность или снижение пульсации височных артерий. Цветная дуплексная сонография может показать темный ореол как характерную особенность ТА. МРТ высокого разрешения с контрастным усилением позволяет неинвазивно оценить воспаление стенок [Bley et al. 2007].

Для окончательного диагноза ТА требуется патологическое проявление васкулита с инфильтратами мононуклеарных клеток всех настенных слоев и наличие гигантских клеток при биопсии височной артерии ().Степень гиперплазии интимы по данным гистологии связана с нейроофтальмологическими осложнениями [Makkuni et al. 2008]; присутствие гигантских клеток, в частности, связано с постоянной потерей зрения [Chatelain et al. 2009].

Вставка 2.

Диагностические критерии височного артериита.

Должны быть выполнены три из пяти диагностических критериев гигантоклеточного артериита [Hunder et al. 1990]

1 Возраст 50 лет и старше

2 Новое проявление головной боли

3 Болезненность поверхностной височной артерии

4 Повышенная скорость оседания, не менее 50 мм / ч

5 Гигантоклеточный артериит в биоптате височной артерии

Высокие дозы кортикостероидов являются единственной эффективной терапией при ТА.Преднизон или преднизолон (Pred) в суточной дозе 1 мг / кг следует начинать немедленно при подозрении на ТА. Нельзя откладывать лечение кортикостероидами из-за биопсии височной артерии. Биопсия дает положительный результат даже после нескольких дней лечения стероидами. Клинические симптомы быстро улучшаются, обычно в течение нескольких дней. Как только реактивы острой фазы вернутся к норме, можно начинать постепенное снижение дозы стероидов. Обычно суточная доза преднизона 30 мг достигается в течение 4 недель. Затем следует осторожно сузить не более чем на 2 раза.5 мг каждые 2 недели. При достижении суточной дозы 15 мг снижение дозы не должно превышать 1 мг в месяц. Каждый раз, когда симптомы или белки острой фазы повторяются во время постепенного снижения дозы, следует ввести последнюю эффективную дозу плюс 10 мг. Большинству пациентов требуется лечение кортикостероидами в течение более 2 лет. Во избежание побочных эффектов все пациенты должны получать аспирин, пантопразол, кальций и витамин D [Nesher et al. 2004].

До 80% пациентов с ТА испытывают осложнения, связанные с терапией стероидами.К ним относятся сахарный диабет, остеопороз с компрессионными переломами позвонков и синдром Кушинга. Можно попробовать добавление стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как метотрексат (МТ), особенно у диабетиков, но не было доказано, что это однозначно полезно [Hoffman et al. 2002; Jover et al. 2001]. В небольших исследованиях инфликсимаб и этанерцепт изучались у пациентов с ТА и токсичностью, вторичной по отношению к стероидной терапии. Результаты показали небольшой, но незначительный эффект [Martínez-Taboada et al. 2008; Hoffman et al. 2007].

Ишемические осложнения ТА, такие как слепота и инсульт, возникают в результате сужения просвета пораженных артерий, что может быть продемонстрировано с помощью DSA (). Примерно у 4% пациентов с ТА возникают транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт, причем чаще в области заднего кровообращения, чем в области сонных артерий. Почти все пациенты с инсультом, ассоциированным с ТА, имеют значительный острофазовый ответ с повышенным СОЭ и СРБ. Сообщается, что смертность достигает 75% [Kumar and Costa, 2007].Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на возникновение церебральных ишемических событий было оценено в регионе Реджо-Эмилия в Италии у пациентов с подтвержденной биопсией ТА. И гипертония, и ишемическая болезнь сердца в анамнезе были связаны с более высоким риском инсульта [Salvarani et al . 2009]. В случае сосудистой неотложной помощи при ТА (слепота, инсульт) мы начинаем терапию с преднизона в дозе 1000 мг в день в течение 5 дней с последующим пероральным лечением в дозе 1 мг на кг массы тела [Hayreh et al .2002; Стонтон и др. . 2000].

Данные ангиографии при краниальном артериите. Пациент обратился с гемипарезом слева.

Артериит Такаясу

Второй вариант гигантоклеточного артериита (ГКА) поражает людей моложе 50 лет. Артериит Такаясу — это редкий гранулематозный панартериит аорты и ее основных ветвей, приводящий к локализованным стенозам, окклюзии сосудов и образованию аневризмы. Заболевание начинается с неспецифических системных признаков и симптомов, таких как артралгия, лихорадка, утомляемость, головные боли, сыпь и потеря веса.Но обычно диагноз откладывают до тех пор, пока окклюзионная стадия не приведет к симптомам ишемии конечностей или инсульту. При клиническом обследовании типичными результатами являются различия систолического артериального давления более 10 мм рт. Ст. Между обеими руками и снижение пульса на плечевой артерии (болезнь без пульса) ().

Вставка 3.

Модифицированные критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики артериита Такаясу.

Артериит Такаясу может быть диагностирован при наличии как минимум трех из этих шести критериев (чувствительность 90.5% и специфичность 97,8%) [Arend et al. 1990]

1 Возраст начала заболевания <50 лет

2 Хромота конечностей

3 Снижение пульса на плечевой артерии

4 Разница [систолического] артериального давления> 10 мм рт. Ст. Между руками

5 Шишка над подключичной артерией или брюшной аортой

6 Артериографическое сужение или окклюзия аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий (не из-за артериосклероза, фиброзно-мышечной дисплазии или аналогичных причин)

In Takayas. специфических лабораторных отклонений нет.Возможно повышение СОЭ или СРБ и легкая анемия, но реакция острой фазы может быть нормальной даже на ранних стадиях воспаления. Сообщалось об антиэндотелиальных антителах (AEA), но это не является обязательным признаком. Образцы биопсии аорты часто выявляют гистологические доказательства продолжающегося воспаления сосудов у пациентов с полностью нормальными лабораторными данными.

DSA по-прежнему является золотым стандартом для диагностики артериита Такаясу (). Помимо традиционной ангиографии, для исследования артериита Такаясу чаще используются МРТ и МРА, КТ-ангиография, ПЭТ и УЗИ высокого разрешения [Andrews and Mason, 2007].Особенно отсроченные последовательности МРТ с контрастным усилением и аномальное поглощение ¹⁸ F-FDG-PET способны обнаруживать сосудистое воспаление в престенотической фазе, если диагноз считается достаточно ранним [Yamada et al. 2000].

Болезнь Такаясу у 28-летней женщины, у которой после обморока появились легкие симптомы инсульта. Ангиография выявила окклюзии брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

Пятьдесят процентов пациентов отвечают только на терапию кортикостероидами на ранних стадиях заболевания.Метотрексат или AZA часто используются как альтернатива пероральному CYC в качестве иммунодепрессантов. Микофенолятмофетил (MMF) и терапия против TNF также изучались небольшими сериями [Molloy et al. 2008].

Важно лечить связанную реноваскулярную гипертензию артериита Такаясу с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сопутствующая терапия включает аспирин и статин в низких дозах даже у пациентов с нормолипидемией. К сожалению, на более поздних стадиях стенозирующие поражения часто сохраняются, несмотря на комбинированное медикаментозное лечение.Интервенционный подход при артериите Такаясу следует рассматривать только в том случае, если стенозирующие или окклюзионные поражения приводят к значительным гемодинамическим эффектам или если увеличение аневризмы приводит к риску разрыва или расслоения [Miyata et al. 2003].

Узелковый полиартериит (PAN)

В соответствии с консенсусной конференцией Chapel Hill (CHCC) по номенклатуре системных васкулитов классический PAN должен быть ограничен системным некротическим васкулитом артерий среднего размера без вовлечения сосудов меньшего размера.Микроскопическую форму полиартериита, сильно ассоциированную с pANCA / MPO, следует отделить от классического заболевания. PAN может быть связан с инфекцией вируса гепатита (HV). PAN с ассоциацией HV и без нее различаются по аспектам клинического течения, исхода и реакции на лечение; В частности, вовлечение периферических нервов более распространено при HV-ассоциированной PAN [Cacoub et al. 2001]. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии до сих пор используются в клинических целях ().Но они надежны только после исключения всех других форм васкулита.

Вставка 4.

Классификация узлового полиартериита Американским колледжем ревматологии.

PAN может быть диагностирован по трем из этих десяти критериев (чувствительность 82%, специфичность 86%), если исключены другие васкулиты

1 Потеря веса> 4 кг

2 Livedo reticularis

3 Боль в яичках

4 Миалгии

5 Мононеврит или полиневрит

6 Повышение артериального давления> 90 мм рт. Ст.

7 Креатинин> 1,5 мг / дл

8 Гепатит B или антитела к вирусу С

9 Патологическая артериография (аневризма, окклюзия)

10 Типичный результат гистологического исследования

У большинства пациентов наблюдаются признаки системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса, сопровождающимися артритом и кожные признаки.Характерны акральные некрозы и тяжелая периферическая ишемия. Миалгии и полинейропатия мультиплексного типа — очень частые неврологические особенности. Комбинированная биопсия мышцы и нерва демонстрирует некротическое гранулематозное воспаление [Khellaf et al. 2007].

В монографии Schmidley [2000] сообщалось о поражении мозга почти у 20% пациентов. Но поскольку большинство цитируемых отчетов было выполнено до разработки критериев классификации Чапел-Хилл, истинное число ниже.Возможны ишемический инсульт, кровотечения и прогрессирующая энцефалопатия с судорогами или без них. При PAN с отрицательным серологическим тестом на гепатит индукционное лечение начинают с преднизона и CYC. В экстренных случаях можно попробовать плазмаферез. При HV-ассоциированном PAN преднизон сочетается с вирустатиками, такими как ламивудин (при гепатите B) или интерферон-альфа и рибавирин (при гепатите C), в острых ситуациях возможен плазмаферез.

Гранулематоз Вегенера (WG)

Этот редкий артериит мелких сосудов часто ассоциируется с cANCA / PR3, а иногда и с MPO-ANCA.Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины. На ограниченной стадии заболевания некротические гранулемы носа и придаточных пазух носа могут привести к сдавлению соседних структур с поражением черепных нервов, несахарным диабетом или экзофтальмом. Возможен несептический менингит с усилением базальных мозговых оболочек, особенно тенториума, на МРТ и развитием окклюзионной или коммуникативной гидроцефалии. При генерализации системный некротический васкулит с поражением мелких артерий и вен приводит к поражению легких и почек (критерии ELK: ушное горло, легкое, почки).cANCA / PR3 присутствуют у 70% пациентов с ограниченной WG и в> 90% случаев системных WG. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии перечислены в.

Вставка 5.

Критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики гранулематоза Вегенера.

Возможен диагноз по двум из четырех критериев (чувствительность 85%, специфичность 92%)

1 Некротическое язвенное воспаление носа, носовых пазух, рта или глотки

2 Нерегулярные инфильтраты легких

3 Нефрит

4 Гранулематозное сосудистое и периваскулярное воспаление

При генерализации часто возникают полиневропатии, миелопатии и цереброваскулярные неврологические симптомы.Неврологическое вовлечение в WG описано у 22–33,6% пациентов [Nishino et al. 1993; Fauci et al. 1983]. Поражение головного мозга проявляется ишемическим инсультом, кровоизлияниями и энцефалопатией с судорогами или без них.

Pred и CYC — это индукционная терапия ремиссии, которую выбирают в обобщенных WG. Fauci et al. [1983] описал первый протокол с суточной дозой перорального CYC 2 мг / кг массы тела и преднизона 1 мг / кг соответственно. Pred уменьшился через 2–4 недели.Хотя это лечение очень эффективно, оно имеет серьезные осложнения. Опасные для жизни инфекции и недостаточность яичников встречаются до 50%, геморрагический токсический цистит — в 40%. Риск рака мочевого пузыря увеличивается в 30 раз, риск вторичной лимфомы — в 10 раз. Поэтому были разработаны другие протоколы индукции для снижения кумулятивной дозы CYC. При парентеральном CYC инфузии 15 мг / кг каждый месяц (пульс CYC) вводятся около 15 г / год по сравнению с 35 г / год при стандартном протоколе Фаучи (100 мг / 350 дней).Поскольку риски токсичности мочевого пузыря и миелодиспластического синдрома (МДС) резко возрастают при кумулятивной дозе CYC> 30 г, следует строго избегать более высоких доз [Faurschou et al. 2008; Knight et al. 2004]. Поддерживающая терапия с импульсным CYC включает противорвотные средства, защиту мочевого пузыря с помощью инфузий NaCl и перфузора уромитексана. Необходима эффективная защита яичников. Альтернативные варианты индукционного лечения включают метотрексат 20-25 мг в неделю [Bosch et al. 2007] или ритуксимаб [Keogh et al. 2006].

После успешной индукционной терапии AZA так же эффективен, как и CYC. В качестве альтернативы другие иммунодепрессанты, такие как MMF, были протестированы в небольших исследованиях. После ремиссии или на ограниченной стадии заболевания комбинации 2 × 800 мг сульфаметоксазола и 2 × 160 мг триметоприма может быть достаточно [Stegeman et al. 1996].

Рецидивы связаны с наличием cANCA / PR3, поражением органов-мишеней и выбором лечения.Наличие ANCA при диагностике, поражение сердца или почек увеличивает риск рецидивов. У пациентов, получавших <10 г CYC в первые 6 месяцев, наблюдается повышенная частота рецидивов. Дополнительный триметоприм / сульфаметоксазол сохраняет ремиссию дольше [Mukhtyar et al. 2008]. Выживаемость также зависит от возраста на момент постановки диагноза и поражения почек [Guillevin et al. 1997].

Синдром Черга – Штрауса (CSS)

Синдром Черга – Штрауса (CSS) — самый редкий из некротических васкулитов мелких сосудов.Клинически пациенты имеют в анамнезе аллергический диатез и астму, патологическим признаком заболевания являются гранулемы с высоким содержанием эозинофилов. pANCA / MPO присутствуют у 40% пациентов [Sable-Fourtassou et al. 2005]. Они показывают повышенную частоту поражения почек, легких и центральной нервной системы [ЦНС]. Пациенты без ANCA чаще обращаются с сердечными заболеваниями [Grau, 2008].

У ANCA-положительных пациентов полинейропатии имеют мультиплексный тип и связаны с гистологическим выявлением васкулита мелких сосудов.Симметричные полинейропатии, возможно, вызванные инфильтратами эозинофилов, наблюдаются в ANCA-отрицательной группе [Chao et al. 2007]. Поражение ЦНС наблюдается у 6–8% пациентов с инфарктами головного мозга, наиболее частыми проявлениями которых являются внутримозговые кровоизлияния и субарахноидальные кровоизлияния [Sehgal et al. 1995].

Оценка по пяти факторам (протеинурия> 1 г / день, креатинин> 1,58 мг / дл, поражение желудочно-кишечного тракта, кардиомиопатия, неврологические нарушения) была введена для облегчения принятия решений о лечении и оценки прогноза.Отсутствие любого из пяти факторов дает хороший прогноз [Lane et al. 2005; Кио и Спекс, 2003]. Этих пациентов можно лечить только преднизоном. Наличие двух и более факторов увеличивает риск летального исхода; этим пациентам необходима комбинированная индукционная терапия CYC и стероидами. Частота ремиссии составляет 80–90%. Частота рецидивов составляет около 35% через 2 года. Выживаемость пациентов через 5 лет колеблется от 60% до 97% [Mukhtyar et al. 2008].

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета представляет собой мультисистемный хронический рецидивирующий васкулит, поражающий преимущественно венозную систему.Редкое заболевание более распространено на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке и в Средиземноморье. Согласно критериям Международной исследовательской группы по болезни Бехчета [Akman-Demir et al. 1999], рецидивирующие язвы в полости рта должны присутствовать в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующего: рецидивирующие язвы половых органов, поражения глаз (увеит, клетки стекловидного тела при исследовании с помощью щелевой лампы или васкулит сетчатки), поражения кожи (узловатая эритема) или положительный результат теста на патергию. Для исследования патергии стерильной иглой производят поражение кожи.Если в течение 48 часов появляется эритематозная папула как признак гиперреактивности кожи, тест дает положительный результат. Диагноз болезни Бехчета полностью основан на клинических данных, поскольку не существует патогномоничных лабораторных или гистологических данных. Описаны повышенные концентрации антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов [Berlit et al. 2005].

Рецидивирующие язвы полости рта и половых органов часто являются единственными симптомами в начале болезни.Поражение ЦНС (Neuro – Behçet или NB) происходит примерно у 30% пациентов в среднем через 5 лет. Из них у 80% присутствуют паренхиматозные НБ с признаками двигательного тракта, инсультом и головной болью (). Часто поражается преимущественно ствол мозга [Mirsattari et al. 2004]. Псевдоопухоль является наиболее частым проявлением тромбоза синуса и присутствует у 20% пациентов с НБ. Только у 3% пациентов развиваются неврологические симптомы без кожно-слизистых поражений или глазных симптомов [Akman-Demir et al. 1999].

Пример результатов МРТ в Neuro-Behçet (сагиттальный T2w и аксиальный FLAIRw).

Прогноз во многом зависит от наличия проявлений, поражающих кровеносные сосуды, ЦНС и желудочно-кишечный тракт. Контролируемые исследования по лечению кожно-слизистых проявлений существуют для колхицина, талидомида, дапсона, АЗА, интерферона-альфа и этанерцепта. AZA был значительно лучше плацебо в предотвращении развития глазных болезней [Yazici et al. 1990].

Эффективны ли эти вещества при лечении проявлений ЦНС, в более крупных исследованиях не изучалось. В NB рекомендуются комбинации высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов. Преднизон начинают с ежедневных парентеральных импульсов по 1000 мг в течение 3-5 дней с последующей пероральной терапией, начиная с 1 мг / кг в день. Поддерживающую терапию пероральными кортикостероидами следует постепенно снижать в течение 2–3 месяцев. Для лечения тромбоза синуса рекомендуются кортикостероиды в сочетании с пероральными антикоагулянтами [Barnes, 2006].

CYC, MTX, интерферон-альфа или AZA (до 3 мг / кг) могут использоваться в качестве иммунодепрессантов при паренхиматозных NB. Из-за потенциальной нейротоксичности циклоспорин А не следует использовать для лечения пациентов с НБ. Хлорамбуцила следует избегать из-за его миелотоксичности и повышенного риска злокачественных новообразований [Hatemi et al. 2008]. У пациентов с NB, невосприимчивых к этому лечению, или в случае рецидивов при поддерживающем лечении можно попробовать инфликсимаб или этанерцепт [Sfikakis et al. 2007].

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS)

Диагноз PACNS может рассматриваться с учетом симптомов мультифокального или диффузного расстройства ЦНС с ремиттирующим или прогрессирующим течением, спинномозговой жидкости (CSF) и данных магнитно-резонансной томографии (MRI), подтверждающих диагноз васкулита и, наконец, либо ангиография с васкулитом, либо лептоменингеальная и паренхиматозная биопсия, подтверждающая васкулит. Критерии диагноза () были предложены в 1987 г. [Calabrese and Mallek, 1987].

Вставка 6.

Диагностические критерии диагностики первичного ангиита центральной нервной системы.

1 Приобретенный неврологический дефицит, необъяснимый после полного обследования

2 Диагностическая церебральная ангиограмма с сужением сосудов, участками расширения и / или появлением сосудов с выступами, смещением сосудов или окклюзиями сосудов

3 Нет доказательств системный васкулит или любое другое состояние, которое может имитировать результаты ангиограммы

PACNS — редкое заболевание, примерно 700 случаев которого были опубликованы во всем мире [Berlit, 2009a].Проявления со стороны ЦНС включают головную боль, инсульты, судороги, миелопатию и энцефалопатию. Обычно симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель с колеблющимся или постепенно прогрессирующим течением. В то время как легкие системные симптомы или повышенный уровень СРБ возможны при PACNS, другие органы, помимо ЦНС, являются критерием исключения для постановки диагноза.

Ни нейрорадиологические исследования, ни лабораторные исследования не позволяют поставить точный диагноз заболевания. В большинстве опубликованных серий случаев PACNS сообщалось об отклонениях от нормы в спинномозговой жидкости [Schmidley, 2000]; часты как плеоцитоз ЦСЖ, так и повышение уровня белка.Повторные исследования спинномозговой жидкости в ходе заболевания почти никогда не бывают полностью нормальными. Культуральные и серологические исследования спинномозговой жидкости необходимы для исключения инфекций [Берлит, 2009b; 2004b]. МРТ может продемонстрировать ишемические и геморрагические поражения разного возраста, лейкэнцефалопатии, опухолевидные поражения или усиление гадолиния мозговых оболочек (). Сообщалось также об изолированных миелопатиях [Salvarani et al. 2008].

Пример результатов МРТ при церебральном васкулите (T2w и T1w после гадолиния).

Ангиография иногда выявляет двусторонние стенозы или окклюзии сосудов, соответствующие ангииту (). С другой стороны, у многих пациентов с гистологически подтвержденной PACNS ангиограмма полностью нормальна [Schmidley, 2000]. Ангиографический паттерн, который считается диагностическим признаком васкулита, часто вызван синдромами обратимой вазоконстрикции, связанными с приемом лекарств, мигренью, гипертонией, эклампсией или послеродовым периодом [Calabrese et al. 2007]. Неопластические заболевания и спазмы после субарахноидального кровоизлияния или ангиографии являются еще одним важным дифференциальным диагнозом.Более доброкачественное течение зарегистрированных случаев PACNS, диагностированных только на основании ангиографии, может быть индикатором гетерогенности вовлеченных синдромов.

Васкулитный рисунок на ангиографии. Обратите внимание на многокомпонентное сужение сосудов большого и среднего размера.

Биопсия головного мозга и лептоменингеальная биопсия, показывающая ангиит, остается золотым стандартом диагностики PACNS. Открытые биопсии, выполненные при недавних поражениях на МРТ, особенно важны для диагностики. Если нет доступных для хирургического вмешательства поражений в малоразговорчивых областях мозга, рекомендуется биопсия правой лобной доли [Moore, 1989].Гистологические данные PACNS включают гранулематозное воспаление, фибриноидный некроз стенок сосудов или исключительно лимфоцитарные клеточные инфильтраты. Не было корреляции между гистологической картиной и клиническими проявлениями или прогнозом [Salvarani et al. 2008].

На основании результатов 105 пациентов с подозрением на ПАКНС было предложено дифференцировать заболевание мелких и средних сосудов [MacLaren et al. 2005]. В этом исследовании PACNS со средними сосудами сравнивали с системным PAN, имели доброкачественное течение с отдельными эпизодами и только редкими рецидивами, а DSA с МРТ считали диагностическим.С другой стороны, были нормальные результаты DSA в варианте с мелкими сосудами, который показал прогрессирующее течение с частыми рецидивами и сравнивался авторами с микроскопическим вариантом системного полиартериита. Но в своей ретроспективной серии из 101 пациента с диагнозом DSA ( n = 70) или биопсией ( n = 31) Salvarani et al. [2008] наблюдал рецидивы чаще при средних и крупных сосудах, чем при мелкососудистых вариантах заболевания. Остается неясным, действительно ли ангиографически определенные PACNS со средними и мелкими сосудами являются вариантами с различным прогнозом.

Исследования контролируемой терапии ангиита ЦНС еще не проводились. Рекомендации по лечению ПАКНС взяты из протоколов для системных васкулитов с тяжелым поражением органов. Как правило, рекомендуется комбинация стероидов и импульсного CYC. Но перед тем, как назначить CYC, необходимо исключить системную инфекцию. Инфекционные заболевания, напоминающие PACNS, включают спирохетальные (нейросифилис, боррелиоз), риккетсиозные (сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор) и вирусные (ветряная оспа, опоясывающий лишай, цитомегало-, вирус иммунодефицита человека); бактериальный эндокардит также может вызывать септический васкулит, неотличимый от PACNS [Berlit, 2009b].Поскольку большинство пациентов с PACNS реагируют на терапию только стероидами, кажется разумным начинать с Pred у пациентов с ангиографическим диагнозом после исключения системной инфекции. При рецидивах необходимо пересмотреть диагноз и схему лечения. При частоте рецидивов 25% и снижении выживаемости необходимо тщательное наблюдение при подозрении на ПАКНС [Salvarani et al. 2008].

Васкулит при заболеваниях коллагеновых сосудов

Коллагеновые сосудистые заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, связанному с иммунным комплексом, — это системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и синдром Шегрена, который клинически характеризуется сухим кератоконъюнктивитом и сухожилием с симптомами.Диагноз этих расстройств ставится в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологии. При всех заболеваниях коллагеновых сосудов тромботические вазопатии встречаются чаще, чем истинные васкулиты. В частности, при СКВ инсульты часто вызываются вторичным антифосфолипидным синдромом. Следовательно, следует искать антикоагулянты против волчанки и антикардиолипиновые антитела. Инсульт также может быть вызван кардиогенной эмболией при эндокардите Либманна – Сакса или тромботической тромбоцитопенической пурпурой.И при СКВ, и при синдроме Шегрена МРТ может выявить мультифокальные поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях в связи с обнаружением определенных антител [Berlit, 2007; Sanna et al. 2000].

Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

Прогрессирующее двустороннее сужение терминальной внутренней сонной артерии и проксимальных сегментов средней и передней мозговых артерий при синдроме Моямоя, связанное с инсультами и головной болью, может быть ошибочно принято за церебральный васкулит.Основным патологическим признаком этого заболевания является утолщение эндотелия из-за клеточно-фиброзной ткани, что приводит к прогрессирующему стенозу. Признаков воспаления на стенке сосуда нет. Как только возникает типичная коллатеральная сеть мелких лептоменингеальных и трансдуральных сосудов, диагноз может быть поставлен на основании результатов DSA, но это может быть затруднено на ранних стадиях. Если пациенты поступают с водоразделом инфаркта, может быть рассмотрено экстра-интракраниальное шунтирование для предотвращения дальнейших инфарктов.Во время этих процедур мы регулярно выполняем биопсию сосудов, чтобы подтвердить диагноз и исключить васкулит [Krämer et al. 2008].

Диагноз синдрома Снеддона основывается на наличии фиксированных глубоких синевато-красных ретикулярных кожных поражений на ногах и теле (livedo racemosa) в сочетании с инсультами. Гистологические исследования выявляют тромботическую артериальную васкулопатию средних и мелких артерий. В 35% случаев наблюдается связь с антифосфолипидными антителами.МРТ обычно выявляет довольно большие ишемические поражения с небольшим количеством окклюзий тромботических сосудов или нормальным DSA [Berlit, 2004a]. У молодых пациентов с инсультом с головной болью следует рассмотреть возможность множественного рассечения краниоцервикальных артерий. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) — это аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к инсультам и прогрессирующей сосудистой энцефалопатии у молодых людей.

Инсульт может возникать как серьезное осложнение симпатомиметических препаратов, включая амфетамин, метамфетамин, эфедрин, кокаин, оксиметазолин и феноксазолин.Хотя внутримозговое кровоизлияние является наиболее частым осложнением использования симпатомиметических средств, также может возникнуть ишемический инсульт. Ангиографическая картина у этих пациентов может почти полностью напоминать церебральный васкулит.

Другие редкие состояния, иногда ошибочно диагностируемые как церебральный васкулит, включают синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, MELAS (митохондриальную энцефаломиопатию, лактоацидоз и эпизоды, подобные инсульту), злокачественный внутрисосудистый лимфоматоз, болезнь Дегозо, ангиопатию амилоидной ангиопатии. и болезни накопления.Септическая эмболия при эндокардите может привести к септическому ангииту. В этой ситуации крайне опасно слепое лечение иммунодепрессантами.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Список литературы

• Акман-Демир Г., Сердароглу П., Таши Б. (1999) Клинические паттерны неврологического поражения при болезни Бехчета: оценка 200 пациентов. Исследовательская группа Neuro-Behcet. Brain 122: 2171–2182 [PubMed] [Google Scholar]
• Альхалаби М., Мур П. (1994) Серийная ангиография при изолированном ангиите центральной нервной системы. Неврология 44: 1221–1226 [PubMed] [Google Scholar]
• Andrassy K., Erb A., Koderisch J., Waldherr R., Ritz E. (1991) Гранулематоз Вегенера с поражением почек: выживаемость пациентов и корреляция между исходными почками функция, почечная гистология, терапия и почечный исход. Clin Nephrol 35: 139–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Эндрюс Дж., Мейсон Дж. К. (2007) Артериит Такаясу — недавние достижения в области визуализации предлагают многообещающие перспективы.Ревматология 46: 6–15 [PubMed] [Google Scholar]
• Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., Hunder G.G., Calabrese L.H., Edworthy S.M. (1990) Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации артериита Такаясу. Arthritis Rheum 33: 1129–1134 [PubMed] [Google Scholar]
• Barnes C.G. (2006) Лечение синдрома Бехчета. Ревматология 45: 245–247 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004a) Диагностика и дифференциальная диагностика церебрального васкулита.Nervenarzt 75: 105–112 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004b) Церебральный васкулит. Nervenarzt 75: 817–828 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П., Ступер Б., Финк И., Ребманн В., Хойер П., Кройцфельдер Э. и др. (2005) Болезнь Бехчета связана с повышенными концентрациями антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов. VASA J Vasc Dis 34: 176–180 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2007) Психоневрологические заболевания при коллагеновых сосудистых заболеваниях и васкулитах.J Neurol 254: II87–89 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009a) Первичный ангиит ЦНС — загадка, решение которой требует усилий во всем мире. Eur J Neurol 16: 10–11 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009b) Дифференциальный диагноз изолированного ангиита ЦНС и бактериального эндокардита — сходства и различия. J Neurol 256: 792–795 [PubMed] [Google Scholar]
• Блей Т.А., Уль М., Кэрью Дж., Маркл М., Шмидт Д., Питер Х.Х. и др. (2007) Диагностическая ценность МРТ высокого разрешения при гигантоклеточном артериите.AJNR Am J Neuroradiol 28: 1722–1727 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Оба М., Ахмади-Симаб К., Рейтер М., Дурво С.О., Фритцер Э., Ульрих С. ​​и др. . (2008) МРТ и ФДГ-ПЭТ в оценке воспалительного синдрома дуги аорты при осложненном течении гигантоклеточного артериита. Ann Rheum Dis 67: 1030–1033 [PubMed] [Google Scholar]
• Bosch X., Guilabert A., Espinosa G., Mirapeix E. (2007) Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор.JAMA 298: 655–669 [PubMed] [Google Scholar]
• Cacoub P., Maisonobe T., Thibault V., Gatel A., Servan J., Musset L., et al. (2001) Системный васкулит у пациентов с гепатитом C. J Rheumatol 28: 109–118 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Dodic K.D.W., Schwedt T.J., Singhal A.B. (2007) Описательный обзор: синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции. Ann Intern Med 146: 34–44 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Mallek J.A. (1987) Первичный ангиит ЦНС: сообщение о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям.Медицина 67: 20–37 [PubMed] [Google Scholar]
• Chao C.C., Hsieh S.T., Shun C.T., Hsieh S.C. (2007) Денервация кожи и кожный васкулит при нейропатии, связанной с эозинофилией. Arch Neurol 64: 959–965 [PubMed] [Google Scholar]
• Chatelain D., Duhaut P., Schmidt J., Loire R., Bosshard S., Guernou M., et al. (2009) от имени Groupe de Recherche sur l’Artérite à Cellules Géantes (GRACG). Патологические особенности височных артерий у пациентов с гигантоклеточным артериитом с необратимой потерей зрения.Ann Rheum Dis 68: 84–88 [PubMed] [Google Scholar]
• Davies L., Spies J.M., Pollard J.D., McLeod J.G. (1996) Васкулит, ограниченный периферическими нервами. Brain 119: 1441–1448 [PubMed] [Google Scholar]
• Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М. (1983) Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med 98: 76–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Faurschou M., Sorensen I.J., Mellemkjaer L., Rasmussen Loft A.Г., Томсен Б.С., Тведе Н. и др. (2008) Злокачественные новообразования при гранулематозе Вегенера: частота и связь с терапией циклофосфамидом в когорте из 293 пациентов. J Rheumatol 35: 100–105 [PubMed] [Google Scholar]
• Гибсон А., Стэмп Л.К., Чепмен П.Т., О’Доннелл Дж. Л. (2006) Эпидемиология гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита в регионе Южного полушария. Ревматология 45: 624–628 [PubMed] [Google Scholar]
• Грау Р.Г. (2008) Синдром Черга – Штрауса: обновление 2005–2008 гг.Curr Rheumatol Rep 10: 453–458 [PubMed] [Google Scholar]
• Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., Cohen P., Jarrousse B., Royer I., et al. (1997) Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом при лечении генерализованного гранулематоза Вегенера. Arthritis Rheum 40: 2187–2198 [PubMed] [Google Scholar]
• Хатеми Г., Силман А., Банг Д., Бодаги Б., Чемберлен А.М., Гул А. и др. (2008) Рекомендации EULAR по лечению болезни Бехчета.Ann Rheum Dis 67: 1656–1662 [PubMed] [Google Scholar]
• Hayreh S.S., Zimmerman B., Kardon R.H. (2002) Улучшение зрения с помощью кортикостероидной терапии при гигантоклеточном артериите. Отчет о большом исследовании и обзоре литературы. Acta Ophthalmol Scand 80: 355–367 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., Guillevin L., Stone J.H., Schousboe J., et al. (2002) Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование адъювантного лечения метотрексатом гигантоклеточного артериита.Arthritis Rheum 46: 1309–1318 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Rendt-Zagar K.E., Merkel P.A., Weyand C.M., Stone J.H., et al. (2007) для исследовательской группы Infliximab-GCA. Инфликсимаб для поддержания вызванной глюкокортикостероидами ремиссии гигантоклеточного артериита: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 146: 621–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Холдер С.М., Джой М.С., Фальк Р.Дж. (2002) Кожные и системные проявления лекарственного васкулита. Ann Pharmacother 36: 130–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Hunder G.Г., Блох Д.А., Мишель Б.А., Стивенс М.Б., Аренд В.П., Калабрезе Л.Х. и др. (1990) Критерии классификации гигантоклеточного артериита, принятые в 1990 году Американским колледжем ревматологии. Arthritis Rheum 33: 1122–1128 [PubMed] [Google Scholar]
• Jennette J.C., Falk R.F. (2007) Нозология первичных васкулитов. Curr Opin Rheumatol 19: 10–16 [PubMed] [Google Scholar]
• Jover JA, Hernandez-Garcia C., Morado IC, Vargas E., Banares A., Fernandez-Gutierrez B. (2001) Комбинированное лечение гигантских — клеточный артериит с метотрексатом и преднизоном.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med 16: 106–114 [PubMed] [Google Scholar]
• Кио К.А., Спекс У. (2003) Синдром Черга-Стросса: клинические проявления, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Am J Med 115: 284–290 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. (2006) Ритуксимаб для лечения рефрактерного гранулематоза Вегенера: отчет о перспективах, открытый -этикетка пилотного испытания.Am J Respir Crit Care Med 173: 180–187 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Khellaf M., Hamidou M., Pagnoux C., Michel M., Brisseau JM, Chevallier X., et al. . (2007) Васкулит нижних конечностей: клиническое и гистопатологическое исследование. Ann Rheum Dis 66: 554–556 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кумар А., Коста Д.Д. (2007) Коварный инсульт в области заднего кровообращения с быстрым ухудшением состояния из-за гигантоклеточного артериита позвоночника. Возраст, старение 36: 695–697 [PubMed] [Google Scholar]
• Найт А., Асклинг Дж., Гранат Ф., Спарен П., Экбом А. (2004) Рак мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера: риски и связь с циклофосфамидом. Ann Rheum Dis 63: 1307–1311 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кремер М., Хейенброк В., Берлит П. (2008) Болезнь Моямоя у европейцев. Stroke 39: 3193–3200 [PubMed] [Google Scholar]
• Lane S.E., Watts R.A., Shepstone L., Scott D.G.I. (2005) Первичный системный васкулит: клинические особенности и смертность. QJM 98: 97–111 [PubMed] [Google Scholar]
• Макларен К., Гиллеспи Дж., Шреста С., Нари Д., Балларди Ф.В. (2005) Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM 98: 643–654 [PubMed] [Google Scholar]
• Маккуни Д., Бхарадвадж А., Вулф К., Пейн С., Хатчингс А., Дасгупта Б. (2008) Гиперплазия интимы является маркером нейроофтальмологического осложнения гигантоклеточного артериита? Ревматология 47: 488–490 [PubMed] [Google Scholar]
• Мартинес-Табоада В.М., Родригес-Вальверде В., Карреньо Л., Лопес-Лонго Дж., Фигероа М., Belzunegui J., et al. (2008) Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование этанерцепта у пациентов с гигантоклеточным артериитом и побочными эффектами кортикостероидов. Ann Rheum Dis 67: 625–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Mirsattari S.M., McGinn G.J., Halliday W.C. (2004) Болезнь нейро-Бехчета с преимущественным поражением ствола мозга. Neuro logy 63: 382–384 [PubMed] [Google Scholar]
• Miyata T., Sato O., Koyama H., Shigematsu H., Tada Y. (2003) Долгосрочная выживаемость после хирургического лечения пациентов с Артериит Такаясу.Circulation 108: 1474–1480 [PubMed] [Google Scholar]
• Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G., Segelmark M. (2007) Распространенность гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, узлового полиартериита и синдрома Чарджа-Стросса в определенное население на юге Швеции. Rheumatology 46: 1329–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS (2008) Терапия противоопухолевым фактором некроза у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: долгосрочное наблюдение — вверх.Ann Rheumat Dis 67: 1567–1569 [PubMed] [Google Scholar]
• Moore P.M. (1989) Диагностика и лечение изолированного ангиита центральной нервной системы. Неврология 39: 167–173 [PubMed] [Google Scholar]
• Мухтяр К., Флоссманн О., Хельмих Б., Бэкон П., Сид М., Коэн-Терверт Дж. У. и др. (2008) и от имени Европейской группы изучения васкулита (EUVAS). Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту.Ann Rheum Dis 67: 1004–1010 [PubMed] [Google Scholar]
• Nesher G., Berkun Y., Mates M., Baras M., Rubinow A., Sonnenblick M. (2004) Низкие дозы аспирина и профилактика черепно-ишемические осложнения при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 50: 1332–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Nishino H., Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE (1993) Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо . Ann Neurol 33: 4–9 [PubMed] [Google Scholar]
• Pipitone N., Salvarani C. (2008) Роль изображений при васкулитах и ​​заболеваниях соединительной ткани. Best Practices Clin Rheumatol 22: 1075–1091 [PubMed] [Google Scholar]
• Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Дж.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д. (1999) Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. Am J Neuroradiol 20: 75–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Рейнхольд-Келлер Э., Херлин К., Вагнер-Бастмайер Р., Гутфляйш Дж., Питер Х. Х., Распе Х. Х. и др. (2002) Нет различий в частоте возникновения васкулитов между северной и южной Германией: первые результаты Немецкого регистра васкулитов.Ревматология 41: 540–549 [PubMed] [Google Scholar]
• Сейбл-Фуртассу Р., Коэн П., Мар А., Пагну К., Маутон Л., Джейн Д. и др. (2005) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и синдром Черга-Стросса. Ann Intern Med 143: 632–638 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж. Х., Хьюстон Дж., Меския Дж. Ф. и др. (2007) Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Энн Нейрол 62: 442–451 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Мешия Дж. Ф. и др. (2008) Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология 70: 2394–2400 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Делла Белла К., Чимино Л., Маккиони П., Формизано Д., Байоччи Г. и др. (2009) Факторы риска тяжелых ишемических событий черепа в итальянской популяции пациентов с гигантоклеточным артериитом. Ревматология 48: 250–253 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Джаннини С., Миллер Д.В., Хундер Г. (2006) Гигантоклеточный артериит: вовлечение внутричерепных артерий. Arthritis Rheum 55: 985–989 [PubMed] [Google Scholar]
• Sanna G., Piga M., Terryberry J.W., Peltz M.T., Giagheddu S., Satta L., et al. (2000) Участие центральной нервной системы в системной красной волчанке: визуализация мозга и серологический профиль у пациентов с явными нейропсихиатрическими проявлениями и без них. Волчанка 9: 573–583 [PubMed] [Google Scholar]
• Шмидли Дж.W. (2000) Ангиит центральной нервной системы , Баттерворт-Хайнеманн: Бостон [Google Scholar]
• Сегал М., Суонсон Дж. У., Де Реми Р. А., Колби Т. В. (1995) Неврологические проявления синдрома Чарджа-Стросса. Mayo Clin Proc 70: 337–341 [PubMed] [Google Scholar]
• Selga D., Mohammad A., Sturfelt G., Segelmark M. (2006) Узелковый полиартериит при применении номенклатуры Chapel Hill — описательное исследование с участием десяти пациентов . Ревматология 45: 1276–1281 [PubMed] [Google Scholar]
• Сфикакис П.П., Маркомичелакис Н., Альпсой Э., Ассад-Халил С., Бодаги Б., Гул А. и др. (2007) Анти-TNF терапия в лечении болезни Бехчета — обзор и основа для рекомендаций. Ревматология 46: 736–741 [PubMed] [Google Scholar]
• Стонтон Х., Стаффорд Ф., Лидер М., О’Риордейн Д. (2000) Ухудшение гигантоклеточного артериита при терапии кортикостероидами. Arch Neurol 57: 581–584 [PubMed] [Google Scholar]
• Stegeman C.A., Cohen Tervaert J.W., de Jong P.E., Kallenberg C.G. (1996) Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера.N Engl J Med 335: 16–20 [PubMed] [Google Scholar]
• Tabarki B., Mahdhaoui A., Selmi H., Yacoub M., Essoussi A.S. (2001) Болезнь Кавасаки с преимущественным поражением центральной нервной системы. Pediatr Neurol 25: 239–241 [PubMed] [Google Scholar]
• Watts R., Lane S., Hanslik T., Hauser T., Hellmich B., Koldingsnes W., et al. (2007) Разработка и проверка согласованной методологии классификации ANCA-ассоциированных васкулитов и узелкового полиартериита для эпидемиологических исследований.Ann Rheum Dis 66: 222–227 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Weyand C.M., Goronzy J.J. (1999) Повреждение артериальной стенки при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 42: 844–853 [PubMed] [Google Scholar]
• Ямада И., Накагава Т., Химено Ю., Кобаяси Ю., Нумано Ф., Сибуя Х. (2000) Артериит Такаясу: диагностика с задержкой дыхания трехмерная МР-ангиография с контрастным усилением. J Magn Reson Imaging 11: 481–487 [PubMed] [Google Scholar]
• Язычи Х., Пазарли Х., Барнс К.Г. (1990) Контролируемое испытание азатиоприна при синдроме Бехчета. N Engl J Med 322: 281–285 [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение церебрального васкулита

Ther Adv Neurol Disord. 2010 Янв; 3 (1): 29–42.

Отделение неврологии, больница Альфрида Круппа, Эссен, Германия

Copyright © Автор (ы), 2010. Перепечатки и разрешения: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.navЭта статья цитируется в других статьях в ЧВК.

Abstract

Васкулиты характеризуются воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов. Крупные сосуды, включая аорту, поражаются при гигантоклеточном артериите, артерии среднего размера — при классическом узелковом полиартериите. Васкулиты мелких сосудов разделяются на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) — редкое заболевание, поражающее сосуды как среднего, так и малого размера. Основными симптомами церебрального васкулита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Диагноз ставится на основании результатов лабораторных исследований и визуализации. При поражении головного мозга при системном васкулите возникает острая воспалительная реакция с повышенной скоростью оседания эритроцитов и повышенными значениями С-реактивного белка. При многих церебральных васкулитах, включая PACNS, исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. Магнитно-резонансная томография, включая карты ADC, последовательности диффузных и градиентных эхо-сигналов, является предпочтительным исследованием для обнаружения и мониторинга поражения головного мозга. Некоторые методы МРТ и позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой позволяют визуализировать воспаление сосудистой стенки, когда просвет еще не затронут при ангиографии.Рекомендации по лечению церебрального ангита основаны на протоколах лечения системных васкулитов. Как правило, для индукционного лечения рекомендуется комбинация стероидов и пульс-циклофосфамида (CYC). Альтернативным вариантом является использование ритуксимаба антитела к CD20. Метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетил рекомендуются в качестве альтернативы CYC после достижения ремиссии.

Ключевые слова: Васкулит, ангиит, инсульт, ангиография, антитела, иммунодепрессанты, гигантоклеточный артериит, стероиды

Введение

Васкулиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов.Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) первичные системные васкулиты можно разделить на три основные группы: поражающие преимущественно сосуды большого размера, сосуды среднего и малого размера соответственно [Jennette and Falk, 2007]. Кроме того, следует учитывать гистологические, патогенетические аспекты и клиническую картину (). В этой статье рассматриваются системные васкулиты с возможным поражением головного мозга и первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS).

Таблица 1.

Классификация первичных васкулитов.

Размер сосуда	Гранулематозный	Негранулематозный
Большой	Гигантоклеточный артериит:
	Краниальный артериит
	T
Средний		Узелковый полиартериит
		Болезнь Кавасаки
Малый (с ANCA)	Гранулематоз Вегенера	Микроскопический полиартериит
	Синдром Чурга – Штрауса
Маленькие (с иммунными комплексами)		Криоглобулинемический васкулит
		Синдром Бехчета

При гигантоклеточном артериите (ГКА) поражаются крупные сосуды, включая аорту.Гистологически гранулемы с образованием гигантских клеток. Если пациенты старше 50 лет, учитывается височный артериит, в возрастной группе до 50 лет можно заподозрить болезнь Такаясу. Артерии среднего размера участвуют в синдроме Кавасаки в детстве и в классическом узелковом полиартериите (PAN). Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов присутствует при синдроме Кавасаки, но не при полиартериите. Поражение мозга может происходить при PAN, но очень необычно при синдроме Кавасаки [Tabarki et al. 2001].

Все другие системные васкулиты поражают мелкие сосуды. Васкулиты малых сосудов могут быть разделены на те, которые содержат антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и на те, которые не содержат. Некоторые также представляют собой отложения иммунных комплексов в стенке сосуда. ANCA-положительные васкулиты включают синдром Чарджа-Стросса (CSS; аллергический гранулематоз) с симптомами астмы и эозинофильных гранулем. Гранулематоз Вегенера (WG) проявляется гранулемами верхних дыхательных путей и поражением почек, но не астмой.Микроскопический вариант полиартериита представляет собой ангиит без гранулем или астмы. И CSS, и микроскопический полиангиит связаны с pANCA / MPO. cANCA / PR3 присутствуют в WG. Из-за нехватки иммунных отложений WG, микроскопический полиангиит (MPA) и CSS часто называют PSV (слабым иммунным системным васкулитом). Отложения иммунных комплексов наблюдаются при васкулитах при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите, а также при криоглобулинемическом ангиите.Уоттс и соавт. разработали четырехэтапный алгоритм для разделения пациентов с WG, MPA, CSS и PAN для эпидемиологических исследований на отдельные клинически значимые категории. [2007] на основе критериев ACR и определения CHCC.

Отдельные васкулиты нервной системы окончательно не классифицированы. PACNS может поражать как средние, так и мелкие сосуды, с гранулемами или без них. Изолированный ангиит периферической нервной системы поражает мелкие сосуды без ANCA, но частично с отложениями иммунных комплексов в стенке сосудов [Davies et al. 1996].

Частота

Краниальный артериит — наиболее частая форма васкулита, поражающая людей старше 50 лет. Сообщалось о распространенности в Европе 15–30 на 100 000 и заболеваемости 18 на 100 000. Системные васкулиты — это вообще редкие заболевания. Введение преднизона и циклофосфамида (CYC) для лечения этих прогрессирующих и угрожающих жизни расстройств резко улучшило выживаемость [Andrassy et al. 1991]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность васкулитов средних и мелких сосудов увеличилась за последнее десятилетие [Selga et al. 2006]. Вероятное объяснение — достигнутое улучшение долгосрочной выживаемости. Mohammad et al. [2007] обнаружил распространенность васкулитов мелких сосудов около 300 на миллион взрослых в Швеции. В Германии частота возникновения васкулитов мелких сосудов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера [WG], микроскопический полиангиит [MPA] и синдром Черга-Штрауса [CSS]), составляла около 9,5 на 1 000 000 в год, при этом частота WG в два-три раза выше, чем у MPA и CSS [Reinhold-Keller et al. 2002]. Гибсон и др. [2006] сообщил о 5-летней распространенности для WG 131 на миллион и для MPA 93,5 на миллион, соответственно. Для PAN описана ежегодная заболеваемость 1,6 на миллион [Selga et al. 2006]. Изолированный церебральный ангиит встречается еще реже, чем любой из системных васкулитов. Во всем мире опубликовано около 700 случаев [Salvarani et al . 2007; Шмидли, 2000].

Диагноз

Основными симптомами церебрального ангиита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Другие симптомы включают судороги, паралич черепных нервов или миелопатию. В частности, воспалительные признаки и симптомы могут привести к раннему подозрению на васкулит. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр состояний, таких как дегенеративные вазопатии, эмболические заболевания или нарушения свертывания крови.

Лабораторные данные, указывающие на системный васкулит, включают острую воспалительную реакцию с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенными значениями С-реактивного белка (СРБ).Анемия, тромбоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень комплемента — частые сопутствующие находки. Потребление комплемента преимущественно присутствует при васкулитах, связанных с иммунными комплексами. Если церебральные проявления возникают в ходе системного васкулита, следует ожидать острой воспалительной реакции. При PACNS сывороточные данные обычно нормальны, но исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. К ним относятся умеренный лимфомоноцитарный плеоцитоз или повышение уровня белка у более чем 90% пациентов [Schmidley, 2000].Лабораторные тесты при подозрении на васкулит должны выявлять системное воспаление, включая специфические антитела, но также должны исключать важные дифференциальные диагнозы ().

Вставка 1.

Лабораторные исследования при подозрении на васкулит.

Скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дифференцировка клеток крови, ферменты печени, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, тесты на коагулопатию с поиском коагулопатий [особенно антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт], электрофорез, креатининдезиназа , гаптоглобулин, ферритин, ангиотензинпревращающий фермент, иммунофиксация, количественная оценка иммуноглобулинов, поиск криоглобулинов, ТТГ, антител к щитовидной железе, фактор ревмы, антинуклеарные антитела [ANA], антитела к ds-ДНК, антитела к гистонам, комплемент, анти-Ro [SS- A] и анти-La [SS-B-] антитела, c- и pANCA / MPO [миелопероксидаза [MPO]], антиэндотелиальные антитела, скрининг на лекарства, посев крови

Серологические тесты на сифилис, боррелиоз, гепатит B и C, ВИЧ

Исследование мочи, включая электрофорез

ЦСЖ: дифференцировка клеток, изоэлектрическая фокусировка, посев , антигены, ПЦР [вирусы, бактерии, микоз]

Методы визуализации играют решающую роль в обеспечении диагноза васкулита и в демонстрации церебрального поражения.При ангиите крупных сосудов обычная цифровая субтракционная ангиография (DSA) является золотым стандартом для демонстрации стенозов сосудов или аневризм [Alhalabi and Moore, 1994]. МРТ, выполняемая с контрастным веществом и без него, является предпочтительным исследованием для выявления и мониторинга поражения головного мозга [Pipitone and Salvarani, 2008]. Измерения должны включать ADC-карты, измерения диффузии и перфузии, а также последовательности градиентных эхо-сигналов. При церебральном васкулите наблюдаются как ишемические, так и геморрагические поражения разного возраста, а также признаки очагового или диффузного воспаления [Pomper et al. 1999].

Цветная дуплексная сонография, компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) могут показать изменения стенки сосуда, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой очень чувствительна при обнаружении воспаленных сосудов [Both et al. 2008]. При подозрении на васкулит особенно важно искать криоглобулинемию и лекарственный ангиит.Возможные лекарственные ассоциации включают тиоурацил, аллопуринол, миноциклин, пеницилламин, карбамазепин, фенитоин, метотрексат и изотретиноин [Holder et al. 2002].

Гигантоклеточный артериит (GCA)

Черепной или височный артериит (TA) — хронический гранулематозный васкулит артерий больших и средних размеров. Женщины страдают чаще, чем мужчины (от 3: 1 до 5: 1). Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет и более. Сообщалось о генетической предрасположенности, связанной с молекулой человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1.

Клинически ТА может проявляться симптомами, связанными с пораженными черепными сосудами, признаками системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса или ревматической полимиалгией. Неврологические симптомы включают новое начало постоянной головной боли, возможно, с хромотой челюсти, визуальные симптомы, такие как диплопия, флиммер-скотома и амавроз fugax, слепота как серьезное осложнение или редко инсульт [Salvarani et al. 2006].

Лабораторные данные свидетельствуют о повышенном СОЭ и повышенных значениях СРБ.Этот острофазовый ответ индуцируется провоспалительными цитокинами, в основном интерлейкинами (IL) 1, 6 и фактором некроза опухоли (TNF) альфа. Они производятся активированными макрофагами в стенке сосуда. Антиген-мишень CD4 + Т-клеточного иммунного ответа при GCA, вероятно, находится во внутреннем эластическом слое стенки сосуда, что объясняет, что артерии переднего внутримозгового кровообращения поражаются нечасто из-за отсутствия внутреннего эластичного слоя [Weyand and Goronzy, 1999] .При клиническом осмотре часто наблюдается болезненность или снижение пульсации височных артерий. Цветная дуплексная сонография может показать темный ореол как характерную особенность ТА. МРТ высокого разрешения с контрастным усилением позволяет неинвазивно оценить воспаление стенок [Bley et al. 2007].

Для окончательного диагноза ТА требуется патологическое проявление васкулита с инфильтратами мононуклеарных клеток всех настенных слоев и наличие гигантских клеток при биопсии височной артерии ().Степень гиперплазии интимы по данным гистологии связана с нейроофтальмологическими осложнениями [Makkuni et al. 2008]; присутствие гигантских клеток, в частности, связано с постоянной потерей зрения [Chatelain et al. 2009].

Вставка 2.

Диагностические критерии височного артериита.

Должны быть выполнены три из пяти диагностических критериев гигантоклеточного артериита [Hunder et al. 1990]

1 Возраст 50 лет и старше

2 Новое проявление головной боли

3 Болезненность поверхностной височной артерии

4 Повышенная скорость оседания, не менее 50 мм / ч

5 Гигантоклеточный артериит в биоптате височной артерии

Высокие дозы кортикостероидов являются единственной эффективной терапией при ТА.Преднизон или преднизолон (Pred) в суточной дозе 1 мг / кг следует начинать немедленно при подозрении на ТА. Нельзя откладывать лечение кортикостероидами из-за биопсии височной артерии. Биопсия дает положительный результат даже после нескольких дней лечения стероидами. Клинические симптомы быстро улучшаются, обычно в течение нескольких дней. Как только реактивы острой фазы вернутся к норме, можно начинать постепенное снижение дозы стероидов. Обычно суточная доза преднизона 30 мг достигается в течение 4 недель. Затем следует осторожно сузить не более чем на 2 раза.5 мг каждые 2 недели. При достижении суточной дозы 15 мг снижение дозы не должно превышать 1 мг в месяц. Каждый раз, когда симптомы или белки острой фазы повторяются во время постепенного снижения дозы, следует ввести последнюю эффективную дозу плюс 10 мг. Большинству пациентов требуется лечение кортикостероидами в течение более 2 лет. Во избежание побочных эффектов все пациенты должны получать аспирин, пантопразол, кальций и витамин D [Nesher et al. 2004].

До 80% пациентов с ТА испытывают осложнения, связанные с терапией стероидами.К ним относятся сахарный диабет, остеопороз с компрессионными переломами позвонков и синдром Кушинга. Можно попробовать добавление стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как метотрексат (МТ), особенно у диабетиков, но не было доказано, что это однозначно полезно [Hoffman et al. 2002; Jover et al. 2001]. В небольших исследованиях инфликсимаб и этанерцепт изучались у пациентов с ТА и токсичностью, вторичной по отношению к стероидной терапии. Результаты показали небольшой, но незначительный эффект [Martínez-Taboada et al. 2008; Hoffman et al. 2007].

Ишемические осложнения ТА, такие как слепота и инсульт, возникают в результате сужения просвета пораженных артерий, что может быть продемонстрировано с помощью DSA (). Примерно у 4% пациентов с ТА возникают транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт, причем чаще в области заднего кровообращения, чем в области сонных артерий. Почти все пациенты с инсультом, ассоциированным с ТА, имеют значительный острофазовый ответ с повышенным СОЭ и СРБ. Сообщается, что смертность достигает 75% [Kumar and Costa, 2007].Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на возникновение церебральных ишемических событий было оценено в регионе Реджо-Эмилия в Италии у пациентов с подтвержденной биопсией ТА. И гипертония, и ишемическая болезнь сердца в анамнезе были связаны с более высоким риском инсульта [Salvarani et al . 2009]. В случае сосудистой неотложной помощи при ТА (слепота, инсульт) мы начинаем терапию с преднизона в дозе 1000 мг в день в течение 5 дней с последующим пероральным лечением в дозе 1 мг на кг массы тела [Hayreh et al .2002; Стонтон и др. . 2000].

Данные ангиографии при краниальном артериите. Пациент обратился с гемипарезом слева.

Артериит Такаясу

Второй вариант гигантоклеточного артериита (ГКА) поражает людей моложе 50 лет. Артериит Такаясу — это редкий гранулематозный панартериит аорты и ее основных ветвей, приводящий к локализованным стенозам, окклюзии сосудов и образованию аневризмы. Заболевание начинается с неспецифических системных признаков и симптомов, таких как артралгия, лихорадка, утомляемость, головные боли, сыпь и потеря веса.Но обычно диагноз откладывают до тех пор, пока окклюзионная стадия не приведет к симптомам ишемии конечностей или инсульту. При клиническом обследовании типичными результатами являются различия систолического артериального давления более 10 мм рт. Ст. Между обеими руками и снижение пульса на плечевой артерии (болезнь без пульса) ().

Вставка 3.

Модифицированные критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики артериита Такаясу.

Артериит Такаясу может быть диагностирован при наличии как минимум трех из этих шести критериев (чувствительность 90.5% и специфичность 97,8%) [Arend et al. 1990]

1 Возраст начала заболевания <50 лет

2 Хромота конечностей

3 Снижение пульса на плечевой артерии

4 Разница [систолического] артериального давления> 10 мм рт. Ст. Между руками

5 Шишка над подключичной артерией или брюшной аортой

6 Артериографическое сужение или окклюзия аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий (не из-за артериосклероза, фиброзно-мышечной дисплазии или аналогичных причин)

In Takayas. специфических лабораторных отклонений нет.Возможно повышение СОЭ или СРБ и легкая анемия, но реакция острой фазы может быть нормальной даже на ранних стадиях воспаления. Сообщалось об антиэндотелиальных антителах (AEA), но это не является обязательным признаком. Образцы биопсии аорты часто выявляют гистологические доказательства продолжающегося воспаления сосудов у пациентов с полностью нормальными лабораторными данными.

DSA по-прежнему является золотым стандартом для диагностики артериита Такаясу (). Помимо традиционной ангиографии, для исследования артериита Такаясу чаще используются МРТ и МРА, КТ-ангиография, ПЭТ и УЗИ высокого разрешения [Andrews and Mason, 2007].Особенно отсроченные последовательности МРТ с контрастным усилением и аномальное поглощение ¹⁸ F-FDG-PET способны обнаруживать сосудистое воспаление в престенотической фазе, если диагноз считается достаточно ранним [Yamada et al. 2000].

Болезнь Такаясу у 28-летней женщины, у которой после обморока появились легкие симптомы инсульта. Ангиография выявила окклюзии брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

Пятьдесят процентов пациентов отвечают только на терапию кортикостероидами на ранних стадиях заболевания.Метотрексат или AZA часто используются как альтернатива пероральному CYC в качестве иммунодепрессантов. Микофенолятмофетил (MMF) и терапия против TNF также изучались небольшими сериями [Molloy et al. 2008].

Важно лечить связанную реноваскулярную гипертензию артериита Такаясу с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сопутствующая терапия включает аспирин и статин в низких дозах даже у пациентов с нормолипидемией. К сожалению, на более поздних стадиях стенозирующие поражения часто сохраняются, несмотря на комбинированное медикаментозное лечение.Интервенционный подход при артериите Такаясу следует рассматривать только в том случае, если стенозирующие или окклюзионные поражения приводят к значительным гемодинамическим эффектам или если увеличение аневризмы приводит к риску разрыва или расслоения [Miyata et al. 2003].

Узелковый полиартериит (PAN)

В соответствии с консенсусной конференцией Chapel Hill (CHCC) по номенклатуре системных васкулитов классический PAN должен быть ограничен системным некротическим васкулитом артерий среднего размера без вовлечения сосудов меньшего размера.Микроскопическую форму полиартериита, сильно ассоциированную с pANCA / MPO, следует отделить от классического заболевания. PAN может быть связан с инфекцией вируса гепатита (HV). PAN с ассоциацией HV и без нее различаются по аспектам клинического течения, исхода и реакции на лечение; В частности, вовлечение периферических нервов более распространено при HV-ассоциированной PAN [Cacoub et al. 2001]. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии до сих пор используются в клинических целях ().Но они надежны только после исключения всех других форм васкулита.

Вставка 4.

Классификация узлового полиартериита Американским колледжем ревматологии.

PAN может быть диагностирован по трем из этих десяти критериев (чувствительность 82%, специфичность 86%), если исключены другие васкулиты

1 Потеря веса> 4 кг

2 Livedo reticularis

3 Боль в яичках

4 Миалгии

5 Мононеврит или полиневрит

6 Повышение артериального давления> 90 мм рт. Ст.

7 Креатинин> 1,5 мг / дл

8 Гепатит B или антитела к вирусу С

9 Патологическая артериография (аневризма, окклюзия)

10 Типичный результат гистологического исследования

У большинства пациентов наблюдаются признаки системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса, сопровождающимися артритом и кожные признаки.Характерны акральные некрозы и тяжелая периферическая ишемия. Миалгии и полинейропатия мультиплексного типа — очень частые неврологические особенности. Комбинированная биопсия мышцы и нерва демонстрирует некротическое гранулематозное воспаление [Khellaf et al. 2007].

В монографии Schmidley [2000] сообщалось о поражении мозга почти у 20% пациентов. Но поскольку большинство цитируемых отчетов было выполнено до разработки критериев классификации Чапел-Хилл, истинное число ниже.Возможны ишемический инсульт, кровотечения и прогрессирующая энцефалопатия с судорогами или без них. При PAN с отрицательным серологическим тестом на гепатит индукционное лечение начинают с преднизона и CYC. В экстренных случаях можно попробовать плазмаферез. При HV-ассоциированном PAN преднизон сочетается с вирустатиками, такими как ламивудин (при гепатите B) или интерферон-альфа и рибавирин (при гепатите C), в острых ситуациях возможен плазмаферез.

Гранулематоз Вегенера (WG)

Этот редкий артериит мелких сосудов часто ассоциируется с cANCA / PR3, а иногда и с MPO-ANCA.Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины. На ограниченной стадии заболевания некротические гранулемы носа и придаточных пазух носа могут привести к сдавлению соседних структур с поражением черепных нервов, несахарным диабетом или экзофтальмом. Возможен несептический менингит с усилением базальных мозговых оболочек, особенно тенториума, на МРТ и развитием окклюзионной или коммуникативной гидроцефалии. При генерализации системный некротический васкулит с поражением мелких артерий и вен приводит к поражению легких и почек (критерии ELK: ушное горло, легкое, почки).cANCA / PR3 присутствуют у 70% пациентов с ограниченной WG и в> 90% случаев системных WG. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии перечислены в.

Вставка 5.

Критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики гранулематоза Вегенера.

Возможен диагноз по двум из четырех критериев (чувствительность 85%, специфичность 92%)

1 Некротическое язвенное воспаление носа, носовых пазух, рта или глотки

2 Нерегулярные инфильтраты легких

3 Нефрит

4 Гранулематозное сосудистое и периваскулярное воспаление

При генерализации часто возникают полиневропатии, миелопатии и цереброваскулярные неврологические симптомы.Неврологическое вовлечение в WG описано у 22–33,6% пациентов [Nishino et al. 1993; Fauci et al. 1983]. Поражение головного мозга проявляется ишемическим инсультом, кровоизлияниями и энцефалопатией с судорогами или без них.

Pred и CYC — это индукционная терапия ремиссии, которую выбирают в обобщенных WG. Fauci et al. [1983] описал первый протокол с суточной дозой перорального CYC 2 мг / кг массы тела и преднизона 1 мг / кг соответственно. Pred уменьшился через 2–4 недели.Хотя это лечение очень эффективно, оно имеет серьезные осложнения. Опасные для жизни инфекции и недостаточность яичников встречаются до 50%, геморрагический токсический цистит — в 40%. Риск рака мочевого пузыря увеличивается в 30 раз, риск вторичной лимфомы — в 10 раз. Поэтому были разработаны другие протоколы индукции для снижения кумулятивной дозы CYC. При парентеральном CYC инфузии 15 мг / кг каждый месяц (пульс CYC) вводятся около 15 г / год по сравнению с 35 г / год при стандартном протоколе Фаучи (100 мг / 350 дней).Поскольку риски токсичности мочевого пузыря и миелодиспластического синдрома (МДС) резко возрастают при кумулятивной дозе CYC> 30 г, следует строго избегать более высоких доз [Faurschou et al. 2008; Knight et al. 2004]. Поддерживающая терапия с импульсным CYC включает противорвотные средства, защиту мочевого пузыря с помощью инфузий NaCl и перфузора уромитексана. Необходима эффективная защита яичников. Альтернативные варианты индукционного лечения включают метотрексат 20-25 мг в неделю [Bosch et al. 2007] или ритуксимаб [Keogh et al. 2006].

После успешной индукционной терапии AZA так же эффективен, как и CYC. В качестве альтернативы другие иммунодепрессанты, такие как MMF, были протестированы в небольших исследованиях. После ремиссии или на ограниченной стадии заболевания комбинации 2 × 800 мг сульфаметоксазола и 2 × 160 мг триметоприма может быть достаточно [Stegeman et al. 1996].

Рецидивы связаны с наличием cANCA / PR3, поражением органов-мишеней и выбором лечения.Наличие ANCA при диагностике, поражение сердца или почек увеличивает риск рецидивов. У пациентов, получавших <10 г CYC в первые 6 месяцев, наблюдается повышенная частота рецидивов. Дополнительный триметоприм / сульфаметоксазол сохраняет ремиссию дольше [Mukhtyar et al. 2008]. Выживаемость также зависит от возраста на момент постановки диагноза и поражения почек [Guillevin et al. 1997].

Синдром Черга – Штрауса (CSS)

Синдром Черга – Штрауса (CSS) — самый редкий из некротических васкулитов мелких сосудов.Клинически пациенты имеют в анамнезе аллергический диатез и астму, патологическим признаком заболевания являются гранулемы с высоким содержанием эозинофилов. pANCA / MPO присутствуют у 40% пациентов [Sable-Fourtassou et al. 2005]. Они показывают повышенную частоту поражения почек, легких и центральной нервной системы [ЦНС]. Пациенты без ANCA чаще обращаются с сердечными заболеваниями [Grau, 2008].

У ANCA-положительных пациентов полинейропатии имеют мультиплексный тип и связаны с гистологическим выявлением васкулита мелких сосудов.Симметричные полинейропатии, возможно, вызванные инфильтратами эозинофилов, наблюдаются в ANCA-отрицательной группе [Chao et al. 2007]. Поражение ЦНС наблюдается у 6–8% пациентов с инфарктами головного мозга, наиболее частыми проявлениями которых являются внутримозговые кровоизлияния и субарахноидальные кровоизлияния [Sehgal et al. 1995].

Оценка по пяти факторам (протеинурия> 1 г / день, креатинин> 1,58 мг / дл, поражение желудочно-кишечного тракта, кардиомиопатия, неврологические нарушения) была введена для облегчения принятия решений о лечении и оценки прогноза.Отсутствие любого из пяти факторов дает хороший прогноз [Lane et al. 2005; Кио и Спекс, 2003]. Этих пациентов можно лечить только преднизоном. Наличие двух и более факторов увеличивает риск летального исхода; этим пациентам необходима комбинированная индукционная терапия CYC и стероидами. Частота ремиссии составляет 80–90%. Частота рецидивов составляет около 35% через 2 года. Выживаемость пациентов через 5 лет колеблется от 60% до 97% [Mukhtyar et al. 2008].

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета представляет собой мультисистемный хронический рецидивирующий васкулит, поражающий преимущественно венозную систему.Редкое заболевание более распространено на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке и в Средиземноморье. Согласно критериям Международной исследовательской группы по болезни Бехчета [Akman-Demir et al. 1999], рецидивирующие язвы в полости рта должны присутствовать в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующего: рецидивирующие язвы половых органов, поражения глаз (увеит, клетки стекловидного тела при исследовании с помощью щелевой лампы или васкулит сетчатки), поражения кожи (узловатая эритема) или положительный результат теста на патергию. Для исследования патергии стерильной иглой производят поражение кожи.Если в течение 48 часов появляется эритематозная папула как признак гиперреактивности кожи, тест дает положительный результат. Диагноз болезни Бехчета полностью основан на клинических данных, поскольку не существует патогномоничных лабораторных или гистологических данных. Описаны повышенные концентрации антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов [Berlit et al. 2005].

Рецидивирующие язвы полости рта и половых органов часто являются единственными симптомами в начале болезни.Поражение ЦНС (Neuro – Behçet или NB) происходит примерно у 30% пациентов в среднем через 5 лет. Из них у 80% присутствуют паренхиматозные НБ с признаками двигательного тракта, инсультом и головной болью (). Часто поражается преимущественно ствол мозга [Mirsattari et al. 2004]. Псевдоопухоль является наиболее частым проявлением тромбоза синуса и присутствует у 20% пациентов с НБ. Только у 3% пациентов развиваются неврологические симптомы без кожно-слизистых поражений или глазных симптомов [Akman-Demir et al. 1999].

Пример результатов МРТ в Neuro-Behçet (сагиттальный T2w и аксиальный FLAIRw).

Прогноз во многом зависит от наличия проявлений, поражающих кровеносные сосуды, ЦНС и желудочно-кишечный тракт. Контролируемые исследования по лечению кожно-слизистых проявлений существуют для колхицина, талидомида, дапсона, АЗА, интерферона-альфа и этанерцепта. AZA был значительно лучше плацебо в предотвращении развития глазных болезней [Yazici et al. 1990].

Эффективны ли эти вещества при лечении проявлений ЦНС, в более крупных исследованиях не изучалось. В NB рекомендуются комбинации высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов. Преднизон начинают с ежедневных парентеральных импульсов по 1000 мг в течение 3-5 дней с последующей пероральной терапией, начиная с 1 мг / кг в день. Поддерживающую терапию пероральными кортикостероидами следует постепенно снижать в течение 2–3 месяцев. Для лечения тромбоза синуса рекомендуются кортикостероиды в сочетании с пероральными антикоагулянтами [Barnes, 2006].

CYC, MTX, интерферон-альфа или AZA (до 3 мг / кг) могут использоваться в качестве иммунодепрессантов при паренхиматозных NB. Из-за потенциальной нейротоксичности циклоспорин А не следует использовать для лечения пациентов с НБ. Хлорамбуцила следует избегать из-за его миелотоксичности и повышенного риска злокачественных новообразований [Hatemi et al. 2008]. У пациентов с NB, невосприимчивых к этому лечению, или в случае рецидивов при поддерживающем лечении можно попробовать инфликсимаб или этанерцепт [Sfikakis et al. 2007].

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS)

Диагноз PACNS может рассматриваться с учетом симптомов мультифокального или диффузного расстройства ЦНС с ремиттирующим или прогрессирующим течением, спинномозговой жидкости (CSF) и данных магнитно-резонансной томографии (MRI), подтверждающих диагноз васкулита и, наконец, либо ангиография с васкулитом, либо лептоменингеальная и паренхиматозная биопсия, подтверждающая васкулит. Критерии диагноза () были предложены в 1987 г. [Calabrese and Mallek, 1987].

Вставка 6.

Диагностические критерии диагностики первичного ангиита центральной нервной системы.

1 Приобретенный неврологический дефицит, необъяснимый после полного обследования

2 Диагностическая церебральная ангиограмма с сужением сосудов, участками расширения и / или появлением сосудов с выступами, смещением сосудов или окклюзиями сосудов

3 Нет доказательств системный васкулит или любое другое состояние, которое может имитировать результаты ангиограммы

PACNS — редкое заболевание, примерно 700 случаев которого были опубликованы во всем мире [Berlit, 2009a].Проявления со стороны ЦНС включают головную боль, инсульты, судороги, миелопатию и энцефалопатию. Обычно симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель с колеблющимся или постепенно прогрессирующим течением. В то время как легкие системные симптомы или повышенный уровень СРБ возможны при PACNS, другие органы, помимо ЦНС, являются критерием исключения для постановки диагноза.

Ни нейрорадиологические исследования, ни лабораторные исследования не позволяют поставить точный диагноз заболевания. В большинстве опубликованных серий случаев PACNS сообщалось об отклонениях от нормы в спинномозговой жидкости [Schmidley, 2000]; часты как плеоцитоз ЦСЖ, так и повышение уровня белка.Повторные исследования спинномозговой жидкости в ходе заболевания почти никогда не бывают полностью нормальными. Культуральные и серологические исследования спинномозговой жидкости необходимы для исключения инфекций [Берлит, 2009b; 2004b]. МРТ может продемонстрировать ишемические и геморрагические поражения разного возраста, лейкэнцефалопатии, опухолевидные поражения или усиление гадолиния мозговых оболочек (). Сообщалось также об изолированных миелопатиях [Salvarani et al. 2008].

Пример результатов МРТ при церебральном васкулите (T2w и T1w после гадолиния).

Ангиография иногда выявляет двусторонние стенозы или окклюзии сосудов, соответствующие ангииту (). С другой стороны, у многих пациентов с гистологически подтвержденной PACNS ангиограмма полностью нормальна [Schmidley, 2000]. Ангиографический паттерн, который считается диагностическим признаком васкулита, часто вызван синдромами обратимой вазоконстрикции, связанными с приемом лекарств, мигренью, гипертонией, эклампсией или послеродовым периодом [Calabrese et al. 2007]. Неопластические заболевания и спазмы после субарахноидального кровоизлияния или ангиографии являются еще одним важным дифференциальным диагнозом.Более доброкачественное течение зарегистрированных случаев PACNS, диагностированных только на основании ангиографии, может быть индикатором гетерогенности вовлеченных синдромов.

Васкулитный рисунок на ангиографии. Обратите внимание на многокомпонентное сужение сосудов большого и среднего размера.

Биопсия головного мозга и лептоменингеальная биопсия, показывающая ангиит, остается золотым стандартом диагностики PACNS. Открытые биопсии, выполненные при недавних поражениях на МРТ, особенно важны для диагностики. Если нет доступных для хирургического вмешательства поражений в малоразговорчивых областях мозга, рекомендуется биопсия правой лобной доли [Moore, 1989].Гистологические данные PACNS включают гранулематозное воспаление, фибриноидный некроз стенок сосудов или исключительно лимфоцитарные клеточные инфильтраты. Не было корреляции между гистологической картиной и клиническими проявлениями или прогнозом [Salvarani et al. 2008].

На основании результатов 105 пациентов с подозрением на ПАКНС было предложено дифференцировать заболевание мелких и средних сосудов [MacLaren et al. 2005]. В этом исследовании PACNS со средними сосудами сравнивали с системным PAN, имели доброкачественное течение с отдельными эпизодами и только редкими рецидивами, а DSA с МРТ считали диагностическим.С другой стороны, были нормальные результаты DSA в варианте с мелкими сосудами, который показал прогрессирующее течение с частыми рецидивами и сравнивался авторами с микроскопическим вариантом системного полиартериита. Но в своей ретроспективной серии из 101 пациента с диагнозом DSA ( n = 70) или биопсией ( n = 31) Salvarani et al. [2008] наблюдал рецидивы чаще при средних и крупных сосудах, чем при мелкососудистых вариантах заболевания. Остается неясным, действительно ли ангиографически определенные PACNS со средними и мелкими сосудами являются вариантами с различным прогнозом.

Исследования контролируемой терапии ангиита ЦНС еще не проводились. Рекомендации по лечению ПАКНС взяты из протоколов для системных васкулитов с тяжелым поражением органов. Как правило, рекомендуется комбинация стероидов и импульсного CYC. Но перед тем, как назначить CYC, необходимо исключить системную инфекцию. Инфекционные заболевания, напоминающие PACNS, включают спирохетальные (нейросифилис, боррелиоз), риккетсиозные (сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор) и вирусные (ветряная оспа, опоясывающий лишай, цитомегало-, вирус иммунодефицита человека); бактериальный эндокардит также может вызывать септический васкулит, неотличимый от PACNS [Berlit, 2009b].Поскольку большинство пациентов с PACNS реагируют на терапию только стероидами, кажется разумным начинать с Pred у пациентов с ангиографическим диагнозом после исключения системной инфекции. При рецидивах необходимо пересмотреть диагноз и схему лечения. При частоте рецидивов 25% и снижении выживаемости необходимо тщательное наблюдение при подозрении на ПАКНС [Salvarani et al. 2008].

Васкулит при заболеваниях коллагеновых сосудов

Коллагеновые сосудистые заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, связанному с иммунным комплексом, — это системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и синдром Шегрена, который клинически характеризуется сухим кератоконъюнктивитом и сухожилием с симптомами.Диагноз этих расстройств ставится в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологии. При всех заболеваниях коллагеновых сосудов тромботические вазопатии встречаются чаще, чем истинные васкулиты. В частности, при СКВ инсульты часто вызываются вторичным антифосфолипидным синдромом. Следовательно, следует искать антикоагулянты против волчанки и антикардиолипиновые антитела. Инсульт также может быть вызван кардиогенной эмболией при эндокардите Либманна – Сакса или тромботической тромбоцитопенической пурпурой.И при СКВ, и при синдроме Шегрена МРТ может выявить мультифокальные поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях в связи с обнаружением определенных антител [Berlit, 2007; Sanna et al. 2000].

Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

Прогрессирующее двустороннее сужение терминальной внутренней сонной артерии и проксимальных сегментов средней и передней мозговых артерий при синдроме Моямоя, связанное с инсультами и головной болью, может быть ошибочно принято за церебральный васкулит.Основным патологическим признаком этого заболевания является утолщение эндотелия из-за клеточно-фиброзной ткани, что приводит к прогрессирующему стенозу. Признаков воспаления на стенке сосуда нет. Как только возникает типичная коллатеральная сеть мелких лептоменингеальных и трансдуральных сосудов, диагноз может быть поставлен на основании результатов DSA, но это может быть затруднено на ранних стадиях. Если пациенты поступают с водоразделом инфаркта, может быть рассмотрено экстра-интракраниальное шунтирование для предотвращения дальнейших инфарктов.Во время этих процедур мы регулярно выполняем биопсию сосудов, чтобы подтвердить диагноз и исключить васкулит [Krämer et al. 2008].

Диагноз синдрома Снеддона основывается на наличии фиксированных глубоких синевато-красных ретикулярных кожных поражений на ногах и теле (livedo racemosa) в сочетании с инсультами. Гистологические исследования выявляют тромботическую артериальную васкулопатию средних и мелких артерий. В 35% случаев наблюдается связь с антифосфолипидными антителами.МРТ обычно выявляет довольно большие ишемические поражения с небольшим количеством окклюзий тромботических сосудов или нормальным DSA [Berlit, 2004a]. У молодых пациентов с инсультом с головной болью следует рассмотреть возможность множественного рассечения краниоцервикальных артерий. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) — это аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к инсультам и прогрессирующей сосудистой энцефалопатии у молодых людей.

Инсульт может возникать как серьезное осложнение симпатомиметических препаратов, включая амфетамин, метамфетамин, эфедрин, кокаин, оксиметазолин и феноксазолин.Хотя внутримозговое кровоизлияние является наиболее частым осложнением использования симпатомиметических средств, также может возникнуть ишемический инсульт. Ангиографическая картина у этих пациентов может почти полностью напоминать церебральный васкулит.

Другие редкие состояния, иногда ошибочно диагностируемые как церебральный васкулит, включают синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, MELAS (митохондриальную энцефаломиопатию, лактоацидоз и эпизоды, подобные инсульту), злокачественный внутрисосудистый лимфоматоз, болезнь Дегозо, ангиопатию амилоидной ангиопатии. и болезни накопления.Септическая эмболия при эндокардите может привести к септическому ангииту. В этой ситуации крайне опасно слепое лечение иммунодепрессантами.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Список литературы

• Акман-Демир Г., Сердароглу П., Таши Б. (1999) Клинические паттерны неврологического поражения при болезни Бехчета: оценка 200 пациентов. Исследовательская группа Neuro-Behcet. Brain 122: 2171–2182 [PubMed] [Google Scholar]
• Альхалаби М., Мур П. (1994) Серийная ангиография при изолированном ангиите центральной нервной системы. Неврология 44: 1221–1226 [PubMed] [Google Scholar]
• Andrassy K., Erb A., Koderisch J., Waldherr R., Ritz E. (1991) Гранулематоз Вегенера с поражением почек: выживаемость пациентов и корреляция между исходными почками функция, почечная гистология, терапия и почечный исход. Clin Nephrol 35: 139–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Эндрюс Дж., Мейсон Дж. К. (2007) Артериит Такаясу — недавние достижения в области визуализации предлагают многообещающие перспективы.Ревматология 46: 6–15 [PubMed] [Google Scholar]
• Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., Hunder G.G., Calabrese L.H., Edworthy S.M. (1990) Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации артериита Такаясу. Arthritis Rheum 33: 1129–1134 [PubMed] [Google Scholar]
• Barnes C.G. (2006) Лечение синдрома Бехчета. Ревматология 45: 245–247 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004a) Диагностика и дифференциальная диагностика церебрального васкулита.Nervenarzt 75: 105–112 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004b) Церебральный васкулит. Nervenarzt 75: 817–828 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П., Ступер Б., Финк И., Ребманн В., Хойер П., Кройцфельдер Э. и др. (2005) Болезнь Бехчета связана с повышенными концентрациями антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов. VASA J Vasc Dis 34: 176–180 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2007) Психоневрологические заболевания при коллагеновых сосудистых заболеваниях и васкулитах.J Neurol 254: II87–89 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009a) Первичный ангиит ЦНС — загадка, решение которой требует усилий во всем мире. Eur J Neurol 16: 10–11 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009b) Дифференциальный диагноз изолированного ангиита ЦНС и бактериального эндокардита — сходства и различия. J Neurol 256: 792–795 [PubMed] [Google Scholar]
• Блей Т.А., Уль М., Кэрью Дж., Маркл М., Шмидт Д., Питер Х.Х. и др. (2007) Диагностическая ценность МРТ высокого разрешения при гигантоклеточном артериите.AJNR Am J Neuroradiol 28: 1722–1727 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Оба М., Ахмади-Симаб К., Рейтер М., Дурво С.О., Фритцер Э., Ульрих С. ​​и др. . (2008) МРТ и ФДГ-ПЭТ в оценке воспалительного синдрома дуги аорты при осложненном течении гигантоклеточного артериита. Ann Rheum Dis 67: 1030–1033 [PubMed] [Google Scholar]
• Bosch X., Guilabert A., Espinosa G., Mirapeix E. (2007) Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор.JAMA 298: 655–669 [PubMed] [Google Scholar]
• Cacoub P., Maisonobe T., Thibault V., Gatel A., Servan J., Musset L., et al. (2001) Системный васкулит у пациентов с гепатитом C. J Rheumatol 28: 109–118 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Dodic K.D.W., Schwedt T.J., Singhal A.B. (2007) Описательный обзор: синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции. Ann Intern Med 146: 34–44 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Mallek J.A. (1987) Первичный ангиит ЦНС: сообщение о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям.Медицина 67: 20–37 [PubMed] [Google Scholar]
• Chao C.C., Hsieh S.T., Shun C.T., Hsieh S.C. (2007) Денервация кожи и кожный васкулит при нейропатии, связанной с эозинофилией. Arch Neurol 64: 959–965 [PubMed] [Google Scholar]
• Chatelain D., Duhaut P., Schmidt J., Loire R., Bosshard S., Guernou M., et al. (2009) от имени Groupe de Recherche sur l’Artérite à Cellules Géantes (GRACG). Патологические особенности височных артерий у пациентов с гигантоклеточным артериитом с необратимой потерей зрения.Ann Rheum Dis 68: 84–88 [PubMed] [Google Scholar]
• Davies L., Spies J.M., Pollard J.D., McLeod J.G. (1996) Васкулит, ограниченный периферическими нервами. Brain 119: 1441–1448 [PubMed] [Google Scholar]
• Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М. (1983) Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med 98: 76–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Faurschou M., Sorensen I.J., Mellemkjaer L., Rasmussen Loft A.Г., Томсен Б.С., Тведе Н. и др. (2008) Злокачественные новообразования при гранулематозе Вегенера: частота и связь с терапией циклофосфамидом в когорте из 293 пациентов. J Rheumatol 35: 100–105 [PubMed] [Google Scholar]
• Гибсон А., Стэмп Л.К., Чепмен П.Т., О’Доннелл Дж. Л. (2006) Эпидемиология гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита в регионе Южного полушария. Ревматология 45: 624–628 [PubMed] [Google Scholar]
• Грау Р.Г. (2008) Синдром Черга – Штрауса: обновление 2005–2008 гг.Curr Rheumatol Rep 10: 453–458 [PubMed] [Google Scholar]
• Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., Cohen P., Jarrousse B., Royer I., et al. (1997) Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом при лечении генерализованного гранулематоза Вегенера. Arthritis Rheum 40: 2187–2198 [PubMed] [Google Scholar]
• Хатеми Г., Силман А., Банг Д., Бодаги Б., Чемберлен А.М., Гул А. и др. (2008) Рекомендации EULAR по лечению болезни Бехчета.Ann Rheum Dis 67: 1656–1662 [PubMed] [Google Scholar]
• Hayreh S.S., Zimmerman B., Kardon R.H. (2002) Улучшение зрения с помощью кортикостероидной терапии при гигантоклеточном артериите. Отчет о большом исследовании и обзоре литературы. Acta Ophthalmol Scand 80: 355–367 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., Guillevin L., Stone J.H., Schousboe J., et al. (2002) Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование адъювантного лечения метотрексатом гигантоклеточного артериита.Arthritis Rheum 46: 1309–1318 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Rendt-Zagar K.E., Merkel P.A., Weyand C.M., Stone J.H., et al. (2007) для исследовательской группы Infliximab-GCA. Инфликсимаб для поддержания вызванной глюкокортикостероидами ремиссии гигантоклеточного артериита: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 146: 621–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Холдер С.М., Джой М.С., Фальк Р.Дж. (2002) Кожные и системные проявления лекарственного васкулита. Ann Pharmacother 36: 130–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Hunder G.Г., Блох Д.А., Мишель Б.А., Стивенс М.Б., Аренд В.П., Калабрезе Л.Х. и др. (1990) Критерии классификации гигантоклеточного артериита, принятые в 1990 году Американским колледжем ревматологии. Arthritis Rheum 33: 1122–1128 [PubMed] [Google Scholar]
• Jennette J.C., Falk R.F. (2007) Нозология первичных васкулитов. Curr Opin Rheumatol 19: 10–16 [PubMed] [Google Scholar]
• Jover JA, Hernandez-Garcia C., Morado IC, Vargas E., Banares A., Fernandez-Gutierrez B. (2001) Комбинированное лечение гигантских — клеточный артериит с метотрексатом и преднизоном.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med 16: 106–114 [PubMed] [Google Scholar]
• Кио К.А., Спекс У. (2003) Синдром Черга-Стросса: клинические проявления, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Am J Med 115: 284–290 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. (2006) Ритуксимаб для лечения рефрактерного гранулематоза Вегенера: отчет о перспективах, открытый -этикетка пилотного испытания.Am J Respir Crit Care Med 173: 180–187 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Khellaf M., Hamidou M., Pagnoux C., Michel M., Brisseau JM, Chevallier X., et al. . (2007) Васкулит нижних конечностей: клиническое и гистопатологическое исследование. Ann Rheum Dis 66: 554–556 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кумар А., Коста Д.Д. (2007) Коварный инсульт в области заднего кровообращения с быстрым ухудшением состояния из-за гигантоклеточного артериита позвоночника. Возраст, старение 36: 695–697 [PubMed] [Google Scholar]
• Найт А., Асклинг Дж., Гранат Ф., Спарен П., Экбом А. (2004) Рак мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера: риски и связь с циклофосфамидом. Ann Rheum Dis 63: 1307–1311 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кремер М., Хейенброк В., Берлит П. (2008) Болезнь Моямоя у европейцев. Stroke 39: 3193–3200 [PubMed] [Google Scholar]
• Lane S.E., Watts R.A., Shepstone L., Scott D.G.I. (2005) Первичный системный васкулит: клинические особенности и смертность. QJM 98: 97–111 [PubMed] [Google Scholar]
• Макларен К., Гиллеспи Дж., Шреста С., Нари Д., Балларди Ф.В. (2005) Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM 98: 643–654 [PubMed] [Google Scholar]
• Маккуни Д., Бхарадвадж А., Вулф К., Пейн С., Хатчингс А., Дасгупта Б. (2008) Гиперплазия интимы является маркером нейроофтальмологического осложнения гигантоклеточного артериита? Ревматология 47: 488–490 [PubMed] [Google Scholar]
• Мартинес-Табоада В.М., Родригес-Вальверде В., Карреньо Л., Лопес-Лонго Дж., Фигероа М., Belzunegui J., et al. (2008) Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование этанерцепта у пациентов с гигантоклеточным артериитом и побочными эффектами кортикостероидов. Ann Rheum Dis 67: 625–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Mirsattari S.M., McGinn G.J., Halliday W.C. (2004) Болезнь нейро-Бехчета с преимущественным поражением ствола мозга. Neuro logy 63: 382–384 [PubMed] [Google Scholar]
• Miyata T., Sato O., Koyama H., Shigematsu H., Tada Y. (2003) Долгосрочная выживаемость после хирургического лечения пациентов с Артериит Такаясу.Circulation 108: 1474–1480 [PubMed] [Google Scholar]
• Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G., Segelmark M. (2007) Распространенность гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, узлового полиартериита и синдрома Чарджа-Стросса в определенное население на юге Швеции. Rheumatology 46: 1329–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS (2008) Терапия противоопухолевым фактором некроза у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: долгосрочное наблюдение — вверх.Ann Rheumat Dis 67: 1567–1569 [PubMed] [Google Scholar]
• Moore P.M. (1989) Диагностика и лечение изолированного ангиита центральной нервной системы. Неврология 39: 167–173 [PubMed] [Google Scholar]
• Мухтяр К., Флоссманн О., Хельмих Б., Бэкон П., Сид М., Коэн-Терверт Дж. У. и др. (2008) и от имени Европейской группы изучения васкулита (EUVAS). Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту.Ann Rheum Dis 67: 1004–1010 [PubMed] [Google Scholar]
• Nesher G., Berkun Y., Mates M., Baras M., Rubinow A., Sonnenblick M. (2004) Низкие дозы аспирина и профилактика черепно-ишемические осложнения при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 50: 1332–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Nishino H., Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE (1993) Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо . Ann Neurol 33: 4–9 [PubMed] [Google Scholar]
• Pipitone N., Salvarani C. (2008) Роль изображений при васкулитах и ​​заболеваниях соединительной ткани. Best Practices Clin Rheumatol 22: 1075–1091 [PubMed] [Google Scholar]
• Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Дж.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д. (1999) Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. Am J Neuroradiol 20: 75–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Рейнхольд-Келлер Э., Херлин К., Вагнер-Бастмайер Р., Гутфляйш Дж., Питер Х. Х., Распе Х. Х. и др. (2002) Нет различий в частоте возникновения васкулитов между северной и южной Германией: первые результаты Немецкого регистра васкулитов.Ревматология 41: 540–549 [PubMed] [Google Scholar]
• Сейбл-Фуртассу Р., Коэн П., Мар А., Пагну К., Маутон Л., Джейн Д. и др. (2005) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и синдром Черга-Стросса. Ann Intern Med 143: 632–638 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж. Х., Хьюстон Дж., Меския Дж. Ф. и др. (2007) Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Энн Нейрол 62: 442–451 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Мешия Дж. Ф. и др. (2008) Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология 70: 2394–2400 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Делла Белла К., Чимино Л., Маккиони П., Формизано Д., Байоччи Г. и др. (2009) Факторы риска тяжелых ишемических событий черепа в итальянской популяции пациентов с гигантоклеточным артериитом. Ревматология 48: 250–253 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Джаннини С., Миллер Д.В., Хундер Г. (2006) Гигантоклеточный артериит: вовлечение внутричерепных артерий. Arthritis Rheum 55: 985–989 [PubMed] [Google Scholar]
• Sanna G., Piga M., Terryberry J.W., Peltz M.T., Giagheddu S., Satta L., et al. (2000) Участие центральной нервной системы в системной красной волчанке: визуализация мозга и серологический профиль у пациентов с явными нейропсихиатрическими проявлениями и без них. Волчанка 9: 573–583 [PubMed] [Google Scholar]
• Шмидли Дж.W. (2000) Ангиит центральной нервной системы , Баттерворт-Хайнеманн: Бостон [Google Scholar]
• Сегал М., Суонсон Дж. У., Де Реми Р. А., Колби Т. В. (1995) Неврологические проявления синдрома Чарджа-Стросса. Mayo Clin Proc 70: 337–341 [PubMed] [Google Scholar]
• Selga D., Mohammad A., Sturfelt G., Segelmark M. (2006) Узелковый полиартериит при применении номенклатуры Chapel Hill — описательное исследование с участием десяти пациентов . Ревматология 45: 1276–1281 [PubMed] [Google Scholar]
• Сфикакис П.П., Маркомичелакис Н., Альпсой Э., Ассад-Халил С., Бодаги Б., Гул А. и др. (2007) Анти-TNF терапия в лечении болезни Бехчета — обзор и основа для рекомендаций. Ревматология 46: 736–741 [PubMed] [Google Scholar]
• Стонтон Х., Стаффорд Ф., Лидер М., О’Риордейн Д. (2000) Ухудшение гигантоклеточного артериита при терапии кортикостероидами. Arch Neurol 57: 581–584 [PubMed] [Google Scholar]
• Stegeman C.A., Cohen Tervaert J.W., de Jong P.E., Kallenberg C.G. (1996) Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера.N Engl J Med 335: 16–20 [PubMed] [Google Scholar]
• Tabarki B., Mahdhaoui A., Selmi H., Yacoub M., Essoussi A.S. (2001) Болезнь Кавасаки с преимущественным поражением центральной нервной системы. Pediatr Neurol 25: 239–241 [PubMed] [Google Scholar]
• Watts R., Lane S., Hanslik T., Hauser T., Hellmich B., Koldingsnes W., et al. (2007) Разработка и проверка согласованной методологии классификации ANCA-ассоциированных васкулитов и узелкового полиартериита для эпидемиологических исследований.Ann Rheum Dis 66: 222–227 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Weyand C.M., Goronzy J.J. (1999) Повреждение артериальной стенки при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 42: 844–853 [PubMed] [Google Scholar]
• Ямада И., Накагава Т., Химено Ю., Кобаяси Ю., Нумано Ф., Сибуя Х. (2000) Артериит Такаясу: диагностика с задержкой дыхания трехмерная МР-ангиография с контрастным усилением. J Magn Reson Imaging 11: 481–487 [PubMed] [Google Scholar]
• Язычи Х., Пазарли Х., Барнс К.Г. (1990) Контролируемое испытание азатиоприна при синдроме Бехчета. N Engl J Med 322: 281–285 [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение церебрального васкулита

Ther Adv Neurol Disord. 2010 Янв; 3 (1): 29–42.

Отделение неврологии, больница Альфрида Круппа, Эссен, Германия

Copyright © Автор (ы), 2010. Перепечатки и разрешения: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.navЭта статья цитируется в других статьях в ЧВК.

Abstract

Васкулиты характеризуются воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов. Крупные сосуды, включая аорту, поражаются при гигантоклеточном артериите, артерии среднего размера — при классическом узелковом полиартериите. Васкулиты мелких сосудов разделяются на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) — редкое заболевание, поражающее сосуды как среднего, так и малого размера. Основными симптомами церебрального васкулита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Диагноз ставится на основании результатов лабораторных исследований и визуализации. При поражении головного мозга при системном васкулите возникает острая воспалительная реакция с повышенной скоростью оседания эритроцитов и повышенными значениями С-реактивного белка. При многих церебральных васкулитах, включая PACNS, исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. Магнитно-резонансная томография, включая карты ADC, последовательности диффузных и градиентных эхо-сигналов, является предпочтительным исследованием для обнаружения и мониторинга поражения головного мозга. Некоторые методы МРТ и позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой позволяют визуализировать воспаление сосудистой стенки, когда просвет еще не затронут при ангиографии.Рекомендации по лечению церебрального ангита основаны на протоколах лечения системных васкулитов. Как правило, для индукционного лечения рекомендуется комбинация стероидов и пульс-циклофосфамида (CYC). Альтернативным вариантом является использование ритуксимаба антитела к CD20. Метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетил рекомендуются в качестве альтернативы CYC после достижения ремиссии.

Ключевые слова: Васкулит, ангиит, инсульт, ангиография, антитела, иммунодепрессанты, гигантоклеточный артериит, стероиды

Введение

Васкулиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов.Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) первичные системные васкулиты можно разделить на три основные группы: поражающие преимущественно сосуды большого размера, сосуды среднего и малого размера соответственно [Jennette and Falk, 2007]. Кроме того, следует учитывать гистологические, патогенетические аспекты и клиническую картину (). В этой статье рассматриваются системные васкулиты с возможным поражением головного мозга и первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS).

Таблица 1.

Классификация первичных васкулитов.

Размер сосуда	Гранулематозный	Негранулематозный
Большой	Гигантоклеточный артериит:
	Краниальный артериит
	T
Средний		Узелковый полиартериит
		Болезнь Кавасаки
Малый (с ANCA)	Гранулематоз Вегенера	Микроскопический полиартериит
	Синдром Чурга – Штрауса
Маленькие (с иммунными комплексами)		Криоглобулинемический васкулит
		Синдром Бехчета

При гигантоклеточном артериите (ГКА) поражаются крупные сосуды, включая аорту.Гистологически гранулемы с образованием гигантских клеток. Если пациенты старше 50 лет, учитывается височный артериит, в возрастной группе до 50 лет можно заподозрить болезнь Такаясу. Артерии среднего размера участвуют в синдроме Кавасаки в детстве и в классическом узелковом полиартериите (PAN). Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов присутствует при синдроме Кавасаки, но не при полиартериите. Поражение мозга может происходить при PAN, но очень необычно при синдроме Кавасаки [Tabarki et al. 2001].

Все другие системные васкулиты поражают мелкие сосуды. Васкулиты малых сосудов могут быть разделены на те, которые содержат антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и на те, которые не содержат. Некоторые также представляют собой отложения иммунных комплексов в стенке сосуда. ANCA-положительные васкулиты включают синдром Чарджа-Стросса (CSS; аллергический гранулематоз) с симптомами астмы и эозинофильных гранулем. Гранулематоз Вегенера (WG) проявляется гранулемами верхних дыхательных путей и поражением почек, но не астмой.Микроскопический вариант полиартериита представляет собой ангиит без гранулем или астмы. И CSS, и микроскопический полиангиит связаны с pANCA / MPO. cANCA / PR3 присутствуют в WG. Из-за нехватки иммунных отложений WG, микроскопический полиангиит (MPA) и CSS часто называют PSV (слабым иммунным системным васкулитом). Отложения иммунных комплексов наблюдаются при васкулитах при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите, а также при криоглобулинемическом ангиите.Уоттс и соавт. разработали четырехэтапный алгоритм для разделения пациентов с WG, MPA, CSS и PAN для эпидемиологических исследований на отдельные клинически значимые категории. [2007] на основе критериев ACR и определения CHCC.

Отдельные васкулиты нервной системы окончательно не классифицированы. PACNS может поражать как средние, так и мелкие сосуды, с гранулемами или без них. Изолированный ангиит периферической нервной системы поражает мелкие сосуды без ANCA, но частично с отложениями иммунных комплексов в стенке сосудов [Davies et al. 1996].

Частота

Краниальный артериит — наиболее частая форма васкулита, поражающая людей старше 50 лет. Сообщалось о распространенности в Европе 15–30 на 100 000 и заболеваемости 18 на 100 000. Системные васкулиты — это вообще редкие заболевания. Введение преднизона и циклофосфамида (CYC) для лечения этих прогрессирующих и угрожающих жизни расстройств резко улучшило выживаемость [Andrassy et al. 1991]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность васкулитов средних и мелких сосудов увеличилась за последнее десятилетие [Selga et al. 2006]. Вероятное объяснение — достигнутое улучшение долгосрочной выживаемости. Mohammad et al. [2007] обнаружил распространенность васкулитов мелких сосудов около 300 на миллион взрослых в Швеции. В Германии частота возникновения васкулитов мелких сосудов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера [WG], микроскопический полиангиит [MPA] и синдром Черга-Штрауса [CSS]), составляла около 9,5 на 1 000 000 в год, при этом частота WG в два-три раза выше, чем у MPA и CSS [Reinhold-Keller et al. 2002]. Гибсон и др. [2006] сообщил о 5-летней распространенности для WG 131 на миллион и для MPA 93,5 на миллион, соответственно. Для PAN описана ежегодная заболеваемость 1,6 на миллион [Selga et al. 2006]. Изолированный церебральный ангиит встречается еще реже, чем любой из системных васкулитов. Во всем мире опубликовано около 700 случаев [Salvarani et al . 2007; Шмидли, 2000].

Диагноз

Основными симптомами церебрального ангиита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Другие симптомы включают судороги, паралич черепных нервов или миелопатию. В частности, воспалительные признаки и симптомы могут привести к раннему подозрению на васкулит. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр состояний, таких как дегенеративные вазопатии, эмболические заболевания или нарушения свертывания крови.

Лабораторные данные, указывающие на системный васкулит, включают острую воспалительную реакцию с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенными значениями С-реактивного белка (СРБ).Анемия, тромбоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень комплемента — частые сопутствующие находки. Потребление комплемента преимущественно присутствует при васкулитах, связанных с иммунными комплексами. Если церебральные проявления возникают в ходе системного васкулита, следует ожидать острой воспалительной реакции. При PACNS сывороточные данные обычно нормальны, но исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. К ним относятся умеренный лимфомоноцитарный плеоцитоз или повышение уровня белка у более чем 90% пациентов [Schmidley, 2000].Лабораторные тесты при подозрении на васкулит должны выявлять системное воспаление, включая специфические антитела, но также должны исключать важные дифференциальные диагнозы ().

Вставка 1.

Лабораторные исследования при подозрении на васкулит.

Скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дифференцировка клеток крови, ферменты печени, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, тесты на коагулопатию с поиском коагулопатий [особенно антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт], электрофорез, креатининдезиназа , гаптоглобулин, ферритин, ангиотензинпревращающий фермент, иммунофиксация, количественная оценка иммуноглобулинов, поиск криоглобулинов, ТТГ, антител к щитовидной железе, фактор ревмы, антинуклеарные антитела [ANA], антитела к ds-ДНК, антитела к гистонам, комплемент, анти-Ro [SS- A] и анти-La [SS-B-] антитела, c- и pANCA / MPO [миелопероксидаза [MPO]], антиэндотелиальные антитела, скрининг на лекарства, посев крови

Серологические тесты на сифилис, боррелиоз, гепатит B и C, ВИЧ

Исследование мочи, включая электрофорез

ЦСЖ: дифференцировка клеток, изоэлектрическая фокусировка, посев , антигены, ПЦР [вирусы, бактерии, микоз]

Методы визуализации играют решающую роль в обеспечении диагноза васкулита и в демонстрации церебрального поражения.При ангиите крупных сосудов обычная цифровая субтракционная ангиография (DSA) является золотым стандартом для демонстрации стенозов сосудов или аневризм [Alhalabi and Moore, 1994]. МРТ, выполняемая с контрастным веществом и без него, является предпочтительным исследованием для выявления и мониторинга поражения головного мозга [Pipitone and Salvarani, 2008]. Измерения должны включать ADC-карты, измерения диффузии и перфузии, а также последовательности градиентных эхо-сигналов. При церебральном васкулите наблюдаются как ишемические, так и геморрагические поражения разного возраста, а также признаки очагового или диффузного воспаления [Pomper et al. 1999].

Цветная дуплексная сонография, компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) могут показать изменения стенки сосуда, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой очень чувствительна при обнаружении воспаленных сосудов [Both et al. 2008]. При подозрении на васкулит особенно важно искать криоглобулинемию и лекарственный ангиит.Возможные лекарственные ассоциации включают тиоурацил, аллопуринол, миноциклин, пеницилламин, карбамазепин, фенитоин, метотрексат и изотретиноин [Holder et al. 2002].

Гигантоклеточный артериит (GCA)

Черепной или височный артериит (TA) — хронический гранулематозный васкулит артерий больших и средних размеров. Женщины страдают чаще, чем мужчины (от 3: 1 до 5: 1). Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет и более. Сообщалось о генетической предрасположенности, связанной с молекулой человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1.

Клинически ТА может проявляться симптомами, связанными с пораженными черепными сосудами, признаками системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса или ревматической полимиалгией. Неврологические симптомы включают новое начало постоянной головной боли, возможно, с хромотой челюсти, визуальные симптомы, такие как диплопия, флиммер-скотома и амавроз fugax, слепота как серьезное осложнение или редко инсульт [Salvarani et al. 2006].

Лабораторные данные свидетельствуют о повышенном СОЭ и повышенных значениях СРБ.Этот острофазовый ответ индуцируется провоспалительными цитокинами, в основном интерлейкинами (IL) 1, 6 и фактором некроза опухоли (TNF) альфа. Они производятся активированными макрофагами в стенке сосуда. Антиген-мишень CD4 + Т-клеточного иммунного ответа при GCA, вероятно, находится во внутреннем эластическом слое стенки сосуда, что объясняет, что артерии переднего внутримозгового кровообращения поражаются нечасто из-за отсутствия внутреннего эластичного слоя [Weyand and Goronzy, 1999] .При клиническом осмотре часто наблюдается болезненность или снижение пульсации височных артерий. Цветная дуплексная сонография может показать темный ореол как характерную особенность ТА. МРТ высокого разрешения с контрастным усилением позволяет неинвазивно оценить воспаление стенок [Bley et al. 2007].

Для окончательного диагноза ТА требуется патологическое проявление васкулита с инфильтратами мононуклеарных клеток всех настенных слоев и наличие гигантских клеток при биопсии височной артерии ().Степень гиперплазии интимы по данным гистологии связана с нейроофтальмологическими осложнениями [Makkuni et al. 2008]; присутствие гигантских клеток, в частности, связано с постоянной потерей зрения [Chatelain et al. 2009].

Вставка 2.

Диагностические критерии височного артериита.

Должны быть выполнены три из пяти диагностических критериев гигантоклеточного артериита [Hunder et al. 1990]

1 Возраст 50 лет и старше

2 Новое проявление головной боли

3 Болезненность поверхностной височной артерии

4 Повышенная скорость оседания, не менее 50 мм / ч

5 Гигантоклеточный артериит в биоптате височной артерии

Высокие дозы кортикостероидов являются единственной эффективной терапией при ТА.Преднизон или преднизолон (Pred) в суточной дозе 1 мг / кг следует начинать немедленно при подозрении на ТА. Нельзя откладывать лечение кортикостероидами из-за биопсии височной артерии. Биопсия дает положительный результат даже после нескольких дней лечения стероидами. Клинические симптомы быстро улучшаются, обычно в течение нескольких дней. Как только реактивы острой фазы вернутся к норме, можно начинать постепенное снижение дозы стероидов. Обычно суточная доза преднизона 30 мг достигается в течение 4 недель. Затем следует осторожно сузить не более чем на 2 раза.5 мг каждые 2 недели. При достижении суточной дозы 15 мг снижение дозы не должно превышать 1 мг в месяц. Каждый раз, когда симптомы или белки острой фазы повторяются во время постепенного снижения дозы, следует ввести последнюю эффективную дозу плюс 10 мг. Большинству пациентов требуется лечение кортикостероидами в течение более 2 лет. Во избежание побочных эффектов все пациенты должны получать аспирин, пантопразол, кальций и витамин D [Nesher et al. 2004].

До 80% пациентов с ТА испытывают осложнения, связанные с терапией стероидами.К ним относятся сахарный диабет, остеопороз с компрессионными переломами позвонков и синдром Кушинга. Можно попробовать добавление стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как метотрексат (МТ), особенно у диабетиков, но не было доказано, что это однозначно полезно [Hoffman et al. 2002; Jover et al. 2001]. В небольших исследованиях инфликсимаб и этанерцепт изучались у пациентов с ТА и токсичностью, вторичной по отношению к стероидной терапии. Результаты показали небольшой, но незначительный эффект [Martínez-Taboada et al. 2008; Hoffman et al. 2007].

Ишемические осложнения ТА, такие как слепота и инсульт, возникают в результате сужения просвета пораженных артерий, что может быть продемонстрировано с помощью DSA (). Примерно у 4% пациентов с ТА возникают транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт, причем чаще в области заднего кровообращения, чем в области сонных артерий. Почти все пациенты с инсультом, ассоциированным с ТА, имеют значительный острофазовый ответ с повышенным СОЭ и СРБ. Сообщается, что смертность достигает 75% [Kumar and Costa, 2007].Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на возникновение церебральных ишемических событий было оценено в регионе Реджо-Эмилия в Италии у пациентов с подтвержденной биопсией ТА. И гипертония, и ишемическая болезнь сердца в анамнезе были связаны с более высоким риском инсульта [Salvarani et al . 2009]. В случае сосудистой неотложной помощи при ТА (слепота, инсульт) мы начинаем терапию с преднизона в дозе 1000 мг в день в течение 5 дней с последующим пероральным лечением в дозе 1 мг на кг массы тела [Hayreh et al .2002; Стонтон и др. . 2000].

Данные ангиографии при краниальном артериите. Пациент обратился с гемипарезом слева.

Артериит Такаясу

Второй вариант гигантоклеточного артериита (ГКА) поражает людей моложе 50 лет. Артериит Такаясу — это редкий гранулематозный панартериит аорты и ее основных ветвей, приводящий к локализованным стенозам, окклюзии сосудов и образованию аневризмы. Заболевание начинается с неспецифических системных признаков и симптомов, таких как артралгия, лихорадка, утомляемость, головные боли, сыпь и потеря веса.Но обычно диагноз откладывают до тех пор, пока окклюзионная стадия не приведет к симптомам ишемии конечностей или инсульту. При клиническом обследовании типичными результатами являются различия систолического артериального давления более 10 мм рт. Ст. Между обеими руками и снижение пульса на плечевой артерии (болезнь без пульса) ().

Вставка 3.

Модифицированные критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики артериита Такаясу.

Артериит Такаясу может быть диагностирован при наличии как минимум трех из этих шести критериев (чувствительность 90.5% и специфичность 97,8%) [Arend et al. 1990]

1 Возраст начала заболевания <50 лет

2 Хромота конечностей

3 Снижение пульса на плечевой артерии

4 Разница [систолического] артериального давления> 10 мм рт. Ст. Между руками

5 Шишка над подключичной артерией или брюшной аортой

6 Артериографическое сужение или окклюзия аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий (не из-за артериосклероза, фиброзно-мышечной дисплазии или аналогичных причин)

In Takayas. специфических лабораторных отклонений нет.Возможно повышение СОЭ или СРБ и легкая анемия, но реакция острой фазы может быть нормальной даже на ранних стадиях воспаления. Сообщалось об антиэндотелиальных антителах (AEA), но это не является обязательным признаком. Образцы биопсии аорты часто выявляют гистологические доказательства продолжающегося воспаления сосудов у пациентов с полностью нормальными лабораторными данными.

DSA по-прежнему является золотым стандартом для диагностики артериита Такаясу (). Помимо традиционной ангиографии, для исследования артериита Такаясу чаще используются МРТ и МРА, КТ-ангиография, ПЭТ и УЗИ высокого разрешения [Andrews and Mason, 2007].Особенно отсроченные последовательности МРТ с контрастным усилением и аномальное поглощение ¹⁸ F-FDG-PET способны обнаруживать сосудистое воспаление в престенотической фазе, если диагноз считается достаточно ранним [Yamada et al. 2000].

Болезнь Такаясу у 28-летней женщины, у которой после обморока появились легкие симптомы инсульта. Ангиография выявила окклюзии брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

Пятьдесят процентов пациентов отвечают только на терапию кортикостероидами на ранних стадиях заболевания.Метотрексат или AZA часто используются как альтернатива пероральному CYC в качестве иммунодепрессантов. Микофенолятмофетил (MMF) и терапия против TNF также изучались небольшими сериями [Molloy et al. 2008].

Важно лечить связанную реноваскулярную гипертензию артериита Такаясу с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сопутствующая терапия включает аспирин и статин в низких дозах даже у пациентов с нормолипидемией. К сожалению, на более поздних стадиях стенозирующие поражения часто сохраняются, несмотря на комбинированное медикаментозное лечение.Интервенционный подход при артериите Такаясу следует рассматривать только в том случае, если стенозирующие или окклюзионные поражения приводят к значительным гемодинамическим эффектам или если увеличение аневризмы приводит к риску разрыва или расслоения [Miyata et al. 2003].

Узелковый полиартериит (PAN)

В соответствии с консенсусной конференцией Chapel Hill (CHCC) по номенклатуре системных васкулитов классический PAN должен быть ограничен системным некротическим васкулитом артерий среднего размера без вовлечения сосудов меньшего размера.Микроскопическую форму полиартериита, сильно ассоциированную с pANCA / MPO, следует отделить от классического заболевания. PAN может быть связан с инфекцией вируса гепатита (HV). PAN с ассоциацией HV и без нее различаются по аспектам клинического течения, исхода и реакции на лечение; В частности, вовлечение периферических нервов более распространено при HV-ассоциированной PAN [Cacoub et al. 2001]. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии до сих пор используются в клинических целях ().Но они надежны только после исключения всех других форм васкулита.

Вставка 4.

Классификация узлового полиартериита Американским колледжем ревматологии.

PAN может быть диагностирован по трем из этих десяти критериев (чувствительность 82%, специфичность 86%), если исключены другие васкулиты

1 Потеря веса> 4 кг

2 Livedo reticularis

3 Боль в яичках

4 Миалгии

5 Мононеврит или полиневрит

6 Повышение артериального давления> 90 мм рт. Ст.

7 Креатинин> 1,5 мг / дл

8 Гепатит B или антитела к вирусу С

9 Патологическая артериография (аневризма, окклюзия)

10 Типичный результат гистологического исследования

У большинства пациентов наблюдаются признаки системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса, сопровождающимися артритом и кожные признаки.Характерны акральные некрозы и тяжелая периферическая ишемия. Миалгии и полинейропатия мультиплексного типа — очень частые неврологические особенности. Комбинированная биопсия мышцы и нерва демонстрирует некротическое гранулематозное воспаление [Khellaf et al. 2007].

В монографии Schmidley [2000] сообщалось о поражении мозга почти у 20% пациентов. Но поскольку большинство цитируемых отчетов было выполнено до разработки критериев классификации Чапел-Хилл, истинное число ниже.Возможны ишемический инсульт, кровотечения и прогрессирующая энцефалопатия с судорогами или без них. При PAN с отрицательным серологическим тестом на гепатит индукционное лечение начинают с преднизона и CYC. В экстренных случаях можно попробовать плазмаферез. При HV-ассоциированном PAN преднизон сочетается с вирустатиками, такими как ламивудин (при гепатите B) или интерферон-альфа и рибавирин (при гепатите C), в острых ситуациях возможен плазмаферез.

Гранулематоз Вегенера (WG)

Этот редкий артериит мелких сосудов часто ассоциируется с cANCA / PR3, а иногда и с MPO-ANCA.Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины. На ограниченной стадии заболевания некротические гранулемы носа и придаточных пазух носа могут привести к сдавлению соседних структур с поражением черепных нервов, несахарным диабетом или экзофтальмом. Возможен несептический менингит с усилением базальных мозговых оболочек, особенно тенториума, на МРТ и развитием окклюзионной или коммуникативной гидроцефалии. При генерализации системный некротический васкулит с поражением мелких артерий и вен приводит к поражению легких и почек (критерии ELK: ушное горло, легкое, почки).cANCA / PR3 присутствуют у 70% пациентов с ограниченной WG и в> 90% случаев системных WG. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии перечислены в.

Вставка 5.

Критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики гранулематоза Вегенера.

Возможен диагноз по двум из четырех критериев (чувствительность 85%, специфичность 92%)

1 Некротическое язвенное воспаление носа, носовых пазух, рта или глотки

2 Нерегулярные инфильтраты легких

3 Нефрит

4 Гранулематозное сосудистое и периваскулярное воспаление

При генерализации часто возникают полиневропатии, миелопатии и цереброваскулярные неврологические симптомы.Неврологическое вовлечение в WG описано у 22–33,6% пациентов [Nishino et al. 1993; Fauci et al. 1983]. Поражение головного мозга проявляется ишемическим инсультом, кровоизлияниями и энцефалопатией с судорогами или без них.

Pred и CYC — это индукционная терапия ремиссии, которую выбирают в обобщенных WG. Fauci et al. [1983] описал первый протокол с суточной дозой перорального CYC 2 мг / кг массы тела и преднизона 1 мг / кг соответственно. Pred уменьшился через 2–4 недели.Хотя это лечение очень эффективно, оно имеет серьезные осложнения. Опасные для жизни инфекции и недостаточность яичников встречаются до 50%, геморрагический токсический цистит — в 40%. Риск рака мочевого пузыря увеличивается в 30 раз, риск вторичной лимфомы — в 10 раз. Поэтому были разработаны другие протоколы индукции для снижения кумулятивной дозы CYC. При парентеральном CYC инфузии 15 мг / кг каждый месяц (пульс CYC) вводятся около 15 г / год по сравнению с 35 г / год при стандартном протоколе Фаучи (100 мг / 350 дней).Поскольку риски токсичности мочевого пузыря и миелодиспластического синдрома (МДС) резко возрастают при кумулятивной дозе CYC> 30 г, следует строго избегать более высоких доз [Faurschou et al. 2008; Knight et al. 2004]. Поддерживающая терапия с импульсным CYC включает противорвотные средства, защиту мочевого пузыря с помощью инфузий NaCl и перфузора уромитексана. Необходима эффективная защита яичников. Альтернативные варианты индукционного лечения включают метотрексат 20-25 мг в неделю [Bosch et al. 2007] или ритуксимаб [Keogh et al. 2006].

После успешной индукционной терапии AZA так же эффективен, как и CYC. В качестве альтернативы другие иммунодепрессанты, такие как MMF, были протестированы в небольших исследованиях. После ремиссии или на ограниченной стадии заболевания комбинации 2 × 800 мг сульфаметоксазола и 2 × 160 мг триметоприма может быть достаточно [Stegeman et al. 1996].

Рецидивы связаны с наличием cANCA / PR3, поражением органов-мишеней и выбором лечения.Наличие ANCA при диагностике, поражение сердца или почек увеличивает риск рецидивов. У пациентов, получавших <10 г CYC в первые 6 месяцев, наблюдается повышенная частота рецидивов. Дополнительный триметоприм / сульфаметоксазол сохраняет ремиссию дольше [Mukhtyar et al. 2008]. Выживаемость также зависит от возраста на момент постановки диагноза и поражения почек [Guillevin et al. 1997].

Синдром Черга – Штрауса (CSS)

Синдром Черга – Штрауса (CSS) — самый редкий из некротических васкулитов мелких сосудов.Клинически пациенты имеют в анамнезе аллергический диатез и астму, патологическим признаком заболевания являются гранулемы с высоким содержанием эозинофилов. pANCA / MPO присутствуют у 40% пациентов [Sable-Fourtassou et al. 2005]. Они показывают повышенную частоту поражения почек, легких и центральной нервной системы [ЦНС]. Пациенты без ANCA чаще обращаются с сердечными заболеваниями [Grau, 2008].

У ANCA-положительных пациентов полинейропатии имеют мультиплексный тип и связаны с гистологическим выявлением васкулита мелких сосудов.Симметричные полинейропатии, возможно, вызванные инфильтратами эозинофилов, наблюдаются в ANCA-отрицательной группе [Chao et al. 2007]. Поражение ЦНС наблюдается у 6–8% пациентов с инфарктами головного мозга, наиболее частыми проявлениями которых являются внутримозговые кровоизлияния и субарахноидальные кровоизлияния [Sehgal et al. 1995].

Оценка по пяти факторам (протеинурия> 1 г / день, креатинин> 1,58 мг / дл, поражение желудочно-кишечного тракта, кардиомиопатия, неврологические нарушения) была введена для облегчения принятия решений о лечении и оценки прогноза.Отсутствие любого из пяти факторов дает хороший прогноз [Lane et al. 2005; Кио и Спекс, 2003]. Этих пациентов можно лечить только преднизоном. Наличие двух и более факторов увеличивает риск летального исхода; этим пациентам необходима комбинированная индукционная терапия CYC и стероидами. Частота ремиссии составляет 80–90%. Частота рецидивов составляет около 35% через 2 года. Выживаемость пациентов через 5 лет колеблется от 60% до 97% [Mukhtyar et al. 2008].

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета представляет собой мультисистемный хронический рецидивирующий васкулит, поражающий преимущественно венозную систему.Редкое заболевание более распространено на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке и в Средиземноморье. Согласно критериям Международной исследовательской группы по болезни Бехчета [Akman-Demir et al. 1999], рецидивирующие язвы в полости рта должны присутствовать в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующего: рецидивирующие язвы половых органов, поражения глаз (увеит, клетки стекловидного тела при исследовании с помощью щелевой лампы или васкулит сетчатки), поражения кожи (узловатая эритема) или положительный результат теста на патергию. Для исследования патергии стерильной иглой производят поражение кожи.Если в течение 48 часов появляется эритематозная папула как признак гиперреактивности кожи, тест дает положительный результат. Диагноз болезни Бехчета полностью основан на клинических данных, поскольку не существует патогномоничных лабораторных или гистологических данных. Описаны повышенные концентрации антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов [Berlit et al. 2005].

Рецидивирующие язвы полости рта и половых органов часто являются единственными симптомами в начале болезни.Поражение ЦНС (Neuro – Behçet или NB) происходит примерно у 30% пациентов в среднем через 5 лет. Из них у 80% присутствуют паренхиматозные НБ с признаками двигательного тракта, инсультом и головной болью (). Часто поражается преимущественно ствол мозга [Mirsattari et al. 2004]. Псевдоопухоль является наиболее частым проявлением тромбоза синуса и присутствует у 20% пациентов с НБ. Только у 3% пациентов развиваются неврологические симптомы без кожно-слизистых поражений или глазных симптомов [Akman-Demir et al. 1999].

Пример результатов МРТ в Neuro-Behçet (сагиттальный T2w и аксиальный FLAIRw).

Прогноз во многом зависит от наличия проявлений, поражающих кровеносные сосуды, ЦНС и желудочно-кишечный тракт. Контролируемые исследования по лечению кожно-слизистых проявлений существуют для колхицина, талидомида, дапсона, АЗА, интерферона-альфа и этанерцепта. AZA был значительно лучше плацебо в предотвращении развития глазных болезней [Yazici et al. 1990].

Эффективны ли эти вещества при лечении проявлений ЦНС, в более крупных исследованиях не изучалось. В NB рекомендуются комбинации высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов. Преднизон начинают с ежедневных парентеральных импульсов по 1000 мг в течение 3-5 дней с последующей пероральной терапией, начиная с 1 мг / кг в день. Поддерживающую терапию пероральными кортикостероидами следует постепенно снижать в течение 2–3 месяцев. Для лечения тромбоза синуса рекомендуются кортикостероиды в сочетании с пероральными антикоагулянтами [Barnes, 2006].

CYC, MTX, интерферон-альфа или AZA (до 3 мг / кг) могут использоваться в качестве иммунодепрессантов при паренхиматозных NB. Из-за потенциальной нейротоксичности циклоспорин А не следует использовать для лечения пациентов с НБ. Хлорамбуцила следует избегать из-за его миелотоксичности и повышенного риска злокачественных новообразований [Hatemi et al. 2008]. У пациентов с NB, невосприимчивых к этому лечению, или в случае рецидивов при поддерживающем лечении можно попробовать инфликсимаб или этанерцепт [Sfikakis et al. 2007].

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS)

Диагноз PACNS может рассматриваться с учетом симптомов мультифокального или диффузного расстройства ЦНС с ремиттирующим или прогрессирующим течением, спинномозговой жидкости (CSF) и данных магнитно-резонансной томографии (MRI), подтверждающих диагноз васкулита и, наконец, либо ангиография с васкулитом, либо лептоменингеальная и паренхиматозная биопсия, подтверждающая васкулит. Критерии диагноза () были предложены в 1987 г. [Calabrese and Mallek, 1987].

Вставка 6.

Диагностические критерии диагностики первичного ангиита центральной нервной системы.

1 Приобретенный неврологический дефицит, необъяснимый после полного обследования

2 Диагностическая церебральная ангиограмма с сужением сосудов, участками расширения и / или появлением сосудов с выступами, смещением сосудов или окклюзиями сосудов

3 Нет доказательств системный васкулит или любое другое состояние, которое может имитировать результаты ангиограммы

PACNS — редкое заболевание, примерно 700 случаев которого были опубликованы во всем мире [Berlit, 2009a].Проявления со стороны ЦНС включают головную боль, инсульты, судороги, миелопатию и энцефалопатию. Обычно симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель с колеблющимся или постепенно прогрессирующим течением. В то время как легкие системные симптомы или повышенный уровень СРБ возможны при PACNS, другие органы, помимо ЦНС, являются критерием исключения для постановки диагноза.

Ни нейрорадиологические исследования, ни лабораторные исследования не позволяют поставить точный диагноз заболевания. В большинстве опубликованных серий случаев PACNS сообщалось об отклонениях от нормы в спинномозговой жидкости [Schmidley, 2000]; часты как плеоцитоз ЦСЖ, так и повышение уровня белка.Повторные исследования спинномозговой жидкости в ходе заболевания почти никогда не бывают полностью нормальными. Культуральные и серологические исследования спинномозговой жидкости необходимы для исключения инфекций [Берлит, 2009b; 2004b]. МРТ может продемонстрировать ишемические и геморрагические поражения разного возраста, лейкэнцефалопатии, опухолевидные поражения или усиление гадолиния мозговых оболочек (). Сообщалось также об изолированных миелопатиях [Salvarani et al. 2008].

Пример результатов МРТ при церебральном васкулите (T2w и T1w после гадолиния).

Ангиография иногда выявляет двусторонние стенозы или окклюзии сосудов, соответствующие ангииту (). С другой стороны, у многих пациентов с гистологически подтвержденной PACNS ангиограмма полностью нормальна [Schmidley, 2000]. Ангиографический паттерн, который считается диагностическим признаком васкулита, часто вызван синдромами обратимой вазоконстрикции, связанными с приемом лекарств, мигренью, гипертонией, эклампсией или послеродовым периодом [Calabrese et al. 2007]. Неопластические заболевания и спазмы после субарахноидального кровоизлияния или ангиографии являются еще одним важным дифференциальным диагнозом.Более доброкачественное течение зарегистрированных случаев PACNS, диагностированных только на основании ангиографии, может быть индикатором гетерогенности вовлеченных синдромов.

Васкулитный рисунок на ангиографии. Обратите внимание на многокомпонентное сужение сосудов большого и среднего размера.

Биопсия головного мозга и лептоменингеальная биопсия, показывающая ангиит, остается золотым стандартом диагностики PACNS. Открытые биопсии, выполненные при недавних поражениях на МРТ, особенно важны для диагностики. Если нет доступных для хирургического вмешательства поражений в малоразговорчивых областях мозга, рекомендуется биопсия правой лобной доли [Moore, 1989].Гистологические данные PACNS включают гранулематозное воспаление, фибриноидный некроз стенок сосудов или исключительно лимфоцитарные клеточные инфильтраты. Не было корреляции между гистологической картиной и клиническими проявлениями или прогнозом [Salvarani et al. 2008].

На основании результатов 105 пациентов с подозрением на ПАКНС было предложено дифференцировать заболевание мелких и средних сосудов [MacLaren et al. 2005]. В этом исследовании PACNS со средними сосудами сравнивали с системным PAN, имели доброкачественное течение с отдельными эпизодами и только редкими рецидивами, а DSA с МРТ считали диагностическим.С другой стороны, были нормальные результаты DSA в варианте с мелкими сосудами, который показал прогрессирующее течение с частыми рецидивами и сравнивался авторами с микроскопическим вариантом системного полиартериита. Но в своей ретроспективной серии из 101 пациента с диагнозом DSA ( n = 70) или биопсией ( n = 31) Salvarani et al. [2008] наблюдал рецидивы чаще при средних и крупных сосудах, чем при мелкососудистых вариантах заболевания. Остается неясным, действительно ли ангиографически определенные PACNS со средними и мелкими сосудами являются вариантами с различным прогнозом.

Исследования контролируемой терапии ангиита ЦНС еще не проводились. Рекомендации по лечению ПАКНС взяты из протоколов для системных васкулитов с тяжелым поражением органов. Как правило, рекомендуется комбинация стероидов и импульсного CYC. Но перед тем, как назначить CYC, необходимо исключить системную инфекцию. Инфекционные заболевания, напоминающие PACNS, включают спирохетальные (нейросифилис, боррелиоз), риккетсиозные (сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор) и вирусные (ветряная оспа, опоясывающий лишай, цитомегало-, вирус иммунодефицита человека); бактериальный эндокардит также может вызывать септический васкулит, неотличимый от PACNS [Berlit, 2009b].Поскольку большинство пациентов с PACNS реагируют на терапию только стероидами, кажется разумным начинать с Pred у пациентов с ангиографическим диагнозом после исключения системной инфекции. При рецидивах необходимо пересмотреть диагноз и схему лечения. При частоте рецидивов 25% и снижении выживаемости необходимо тщательное наблюдение при подозрении на ПАКНС [Salvarani et al. 2008].

Васкулит при заболеваниях коллагеновых сосудов

Коллагеновые сосудистые заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, связанному с иммунным комплексом, — это системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и синдром Шегрена, который клинически характеризуется сухим кератоконъюнктивитом и сухожилием с симптомами.Диагноз этих расстройств ставится в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологии. При всех заболеваниях коллагеновых сосудов тромботические вазопатии встречаются чаще, чем истинные васкулиты. В частности, при СКВ инсульты часто вызываются вторичным антифосфолипидным синдромом. Следовательно, следует искать антикоагулянты против волчанки и антикардиолипиновые антитела. Инсульт также может быть вызван кардиогенной эмболией при эндокардите Либманна – Сакса или тромботической тромбоцитопенической пурпурой.И при СКВ, и при синдроме Шегрена МРТ может выявить мультифокальные поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях в связи с обнаружением определенных антител [Berlit, 2007; Sanna et al. 2000].

Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

Прогрессирующее двустороннее сужение терминальной внутренней сонной артерии и проксимальных сегментов средней и передней мозговых артерий при синдроме Моямоя, связанное с инсультами и головной болью, может быть ошибочно принято за церебральный васкулит.Основным патологическим признаком этого заболевания является утолщение эндотелия из-за клеточно-фиброзной ткани, что приводит к прогрессирующему стенозу. Признаков воспаления на стенке сосуда нет. Как только возникает типичная коллатеральная сеть мелких лептоменингеальных и трансдуральных сосудов, диагноз может быть поставлен на основании результатов DSA, но это может быть затруднено на ранних стадиях. Если пациенты поступают с водоразделом инфаркта, может быть рассмотрено экстра-интракраниальное шунтирование для предотвращения дальнейших инфарктов.Во время этих процедур мы регулярно выполняем биопсию сосудов, чтобы подтвердить диагноз и исключить васкулит [Krämer et al. 2008].

Диагноз синдрома Снеддона основывается на наличии фиксированных глубоких синевато-красных ретикулярных кожных поражений на ногах и теле (livedo racemosa) в сочетании с инсультами. Гистологические исследования выявляют тромботическую артериальную васкулопатию средних и мелких артерий. В 35% случаев наблюдается связь с антифосфолипидными антителами.МРТ обычно выявляет довольно большие ишемические поражения с небольшим количеством окклюзий тромботических сосудов или нормальным DSA [Berlit, 2004a]. У молодых пациентов с инсультом с головной болью следует рассмотреть возможность множественного рассечения краниоцервикальных артерий. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) — это аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к инсультам и прогрессирующей сосудистой энцефалопатии у молодых людей.

Инсульт может возникать как серьезное осложнение симпатомиметических препаратов, включая амфетамин, метамфетамин, эфедрин, кокаин, оксиметазолин и феноксазолин.Хотя внутримозговое кровоизлияние является наиболее частым осложнением использования симпатомиметических средств, также может возникнуть ишемический инсульт. Ангиографическая картина у этих пациентов может почти полностью напоминать церебральный васкулит.

Другие редкие состояния, иногда ошибочно диагностируемые как церебральный васкулит, включают синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, MELAS (митохондриальную энцефаломиопатию, лактоацидоз и эпизоды, подобные инсульту), злокачественный внутрисосудистый лимфоматоз, болезнь Дегозо, ангиопатию амилоидной ангиопатии. и болезни накопления.Септическая эмболия при эндокардите может привести к септическому ангииту. В этой ситуации крайне опасно слепое лечение иммунодепрессантами.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Список литературы

• Акман-Демир Г., Сердароглу П., Таши Б. (1999) Клинические паттерны неврологического поражения при болезни Бехчета: оценка 200 пациентов. Исследовательская группа Neuro-Behcet. Brain 122: 2171–2182 [PubMed] [Google Scholar]
• Альхалаби М., Мур П. (1994) Серийная ангиография при изолированном ангиите центральной нервной системы. Неврология 44: 1221–1226 [PubMed] [Google Scholar]
• Andrassy K., Erb A., Koderisch J., Waldherr R., Ritz E. (1991) Гранулематоз Вегенера с поражением почек: выживаемость пациентов и корреляция между исходными почками функция, почечная гистология, терапия и почечный исход. Clin Nephrol 35: 139–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Эндрюс Дж., Мейсон Дж. К. (2007) Артериит Такаясу — недавние достижения в области визуализации предлагают многообещающие перспективы.Ревматология 46: 6–15 [PubMed] [Google Scholar]
• Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., Hunder G.G., Calabrese L.H., Edworthy S.M. (1990) Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации артериита Такаясу. Arthritis Rheum 33: 1129–1134 [PubMed] [Google Scholar]
• Barnes C.G. (2006) Лечение синдрома Бехчета. Ревматология 45: 245–247 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004a) Диагностика и дифференциальная диагностика церебрального васкулита.Nervenarzt 75: 105–112 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004b) Церебральный васкулит. Nervenarzt 75: 817–828 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П., Ступер Б., Финк И., Ребманн В., Хойер П., Кройцфельдер Э. и др. (2005) Болезнь Бехчета связана с повышенными концентрациями антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов. VASA J Vasc Dis 34: 176–180 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2007) Психоневрологические заболевания при коллагеновых сосудистых заболеваниях и васкулитах.J Neurol 254: II87–89 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009a) Первичный ангиит ЦНС — загадка, решение которой требует усилий во всем мире. Eur J Neurol 16: 10–11 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009b) Дифференциальный диагноз изолированного ангиита ЦНС и бактериального эндокардита — сходства и различия. J Neurol 256: 792–795 [PubMed] [Google Scholar]
• Блей Т.А., Уль М., Кэрью Дж., Маркл М., Шмидт Д., Питер Х.Х. и др. (2007) Диагностическая ценность МРТ высокого разрешения при гигантоклеточном артериите.AJNR Am J Neuroradiol 28: 1722–1727 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Оба М., Ахмади-Симаб К., Рейтер М., Дурво С.О., Фритцер Э., Ульрих С. ​​и др. . (2008) МРТ и ФДГ-ПЭТ в оценке воспалительного синдрома дуги аорты при осложненном течении гигантоклеточного артериита. Ann Rheum Dis 67: 1030–1033 [PubMed] [Google Scholar]
• Bosch X., Guilabert A., Espinosa G., Mirapeix E. (2007) Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор.JAMA 298: 655–669 [PubMed] [Google Scholar]
• Cacoub P., Maisonobe T., Thibault V., Gatel A., Servan J., Musset L., et al. (2001) Системный васкулит у пациентов с гепатитом C. J Rheumatol 28: 109–118 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Dodic K.D.W., Schwedt T.J., Singhal A.B. (2007) Описательный обзор: синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции. Ann Intern Med 146: 34–44 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Mallek J.A. (1987) Первичный ангиит ЦНС: сообщение о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям.Медицина 67: 20–37 [PubMed] [Google Scholar]
• Chao C.C., Hsieh S.T., Shun C.T., Hsieh S.C. (2007) Денервация кожи и кожный васкулит при нейропатии, связанной с эозинофилией. Arch Neurol 64: 959–965 [PubMed] [Google Scholar]
• Chatelain D., Duhaut P., Schmidt J., Loire R., Bosshard S., Guernou M., et al. (2009) от имени Groupe de Recherche sur l’Artérite à Cellules Géantes (GRACG). Патологические особенности височных артерий у пациентов с гигантоклеточным артериитом с необратимой потерей зрения.Ann Rheum Dis 68: 84–88 [PubMed] [Google Scholar]
• Davies L., Spies J.M., Pollard J.D., McLeod J.G. (1996) Васкулит, ограниченный периферическими нервами. Brain 119: 1441–1448 [PubMed] [Google Scholar]
• Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М. (1983) Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med 98: 76–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Faurschou M., Sorensen I.J., Mellemkjaer L., Rasmussen Loft A.Г., Томсен Б.С., Тведе Н. и др. (2008) Злокачественные новообразования при гранулематозе Вегенера: частота и связь с терапией циклофосфамидом в когорте из 293 пациентов. J Rheumatol 35: 100–105 [PubMed] [Google Scholar]
• Гибсон А., Стэмп Л.К., Чепмен П.Т., О’Доннелл Дж. Л. (2006) Эпидемиология гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита в регионе Южного полушария. Ревматология 45: 624–628 [PubMed] [Google Scholar]
• Грау Р.Г. (2008) Синдром Черга – Штрауса: обновление 2005–2008 гг.Curr Rheumatol Rep 10: 453–458 [PubMed] [Google Scholar]
• Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., Cohen P., Jarrousse B., Royer I., et al. (1997) Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом при лечении генерализованного гранулематоза Вегенера. Arthritis Rheum 40: 2187–2198 [PubMed] [Google Scholar]
• Хатеми Г., Силман А., Банг Д., Бодаги Б., Чемберлен А.М., Гул А. и др. (2008) Рекомендации EULAR по лечению болезни Бехчета.Ann Rheum Dis 67: 1656–1662 [PubMed] [Google Scholar]
• Hayreh S.S., Zimmerman B., Kardon R.H. (2002) Улучшение зрения с помощью кортикостероидной терапии при гигантоклеточном артериите. Отчет о большом исследовании и обзоре литературы. Acta Ophthalmol Scand 80: 355–367 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., Guillevin L., Stone J.H., Schousboe J., et al. (2002) Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование адъювантного лечения метотрексатом гигантоклеточного артериита.Arthritis Rheum 46: 1309–1318 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Rendt-Zagar K.E., Merkel P.A., Weyand C.M., Stone J.H., et al. (2007) для исследовательской группы Infliximab-GCA. Инфликсимаб для поддержания вызванной глюкокортикостероидами ремиссии гигантоклеточного артериита: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 146: 621–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Холдер С.М., Джой М.С., Фальк Р.Дж. (2002) Кожные и системные проявления лекарственного васкулита. Ann Pharmacother 36: 130–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Hunder G.Г., Блох Д.А., Мишель Б.А., Стивенс М.Б., Аренд В.П., Калабрезе Л.Х. и др. (1990) Критерии классификации гигантоклеточного артериита, принятые в 1990 году Американским колледжем ревматологии. Arthritis Rheum 33: 1122–1128 [PubMed] [Google Scholar]
• Jennette J.C., Falk R.F. (2007) Нозология первичных васкулитов. Curr Opin Rheumatol 19: 10–16 [PubMed] [Google Scholar]
• Jover JA, Hernandez-Garcia C., Morado IC, Vargas E., Banares A., Fernandez-Gutierrez B. (2001) Комбинированное лечение гигантских — клеточный артериит с метотрексатом и преднизоном.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med 16: 106–114 [PubMed] [Google Scholar]
• Кио К.А., Спекс У. (2003) Синдром Черга-Стросса: клинические проявления, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Am J Med 115: 284–290 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. (2006) Ритуксимаб для лечения рефрактерного гранулематоза Вегенера: отчет о перспективах, открытый -этикетка пилотного испытания.Am J Respir Crit Care Med 173: 180–187 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Khellaf M., Hamidou M., Pagnoux C., Michel M., Brisseau JM, Chevallier X., et al. . (2007) Васкулит нижних конечностей: клиническое и гистопатологическое исследование. Ann Rheum Dis 66: 554–556 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кумар А., Коста Д.Д. (2007) Коварный инсульт в области заднего кровообращения с быстрым ухудшением состояния из-за гигантоклеточного артериита позвоночника. Возраст, старение 36: 695–697 [PubMed] [Google Scholar]
• Найт А., Асклинг Дж., Гранат Ф., Спарен П., Экбом А. (2004) Рак мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера: риски и связь с циклофосфамидом. Ann Rheum Dis 63: 1307–1311 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кремер М., Хейенброк В., Берлит П. (2008) Болезнь Моямоя у европейцев. Stroke 39: 3193–3200 [PubMed] [Google Scholar]
• Lane S.E., Watts R.A., Shepstone L., Scott D.G.I. (2005) Первичный системный васкулит: клинические особенности и смертность. QJM 98: 97–111 [PubMed] [Google Scholar]
• Макларен К., Гиллеспи Дж., Шреста С., Нари Д., Балларди Ф.В. (2005) Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM 98: 643–654 [PubMed] [Google Scholar]
• Маккуни Д., Бхарадвадж А., Вулф К., Пейн С., Хатчингс А., Дасгупта Б. (2008) Гиперплазия интимы является маркером нейроофтальмологического осложнения гигантоклеточного артериита? Ревматология 47: 488–490 [PubMed] [Google Scholar]
• Мартинес-Табоада В.М., Родригес-Вальверде В., Карреньо Л., Лопес-Лонго Дж., Фигероа М., Belzunegui J., et al. (2008) Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование этанерцепта у пациентов с гигантоклеточным артериитом и побочными эффектами кортикостероидов. Ann Rheum Dis 67: 625–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Mirsattari S.M., McGinn G.J., Halliday W.C. (2004) Болезнь нейро-Бехчета с преимущественным поражением ствола мозга. Neuro logy 63: 382–384 [PubMed] [Google Scholar]
• Miyata T., Sato O., Koyama H., Shigematsu H., Tada Y. (2003) Долгосрочная выживаемость после хирургического лечения пациентов с Артериит Такаясу.Circulation 108: 1474–1480 [PubMed] [Google Scholar]
• Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G., Segelmark M. (2007) Распространенность гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, узлового полиартериита и синдрома Чарджа-Стросса в определенное население на юге Швеции. Rheumatology 46: 1329–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS (2008) Терапия противоопухолевым фактором некроза у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: долгосрочное наблюдение — вверх.Ann Rheumat Dis 67: 1567–1569 [PubMed] [Google Scholar]
• Moore P.M. (1989) Диагностика и лечение изолированного ангиита центральной нервной системы. Неврология 39: 167–173 [PubMed] [Google Scholar]
• Мухтяр К., Флоссманн О., Хельмих Б., Бэкон П., Сид М., Коэн-Терверт Дж. У. и др. (2008) и от имени Европейской группы изучения васкулита (EUVAS). Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту.Ann Rheum Dis 67: 1004–1010 [PubMed] [Google Scholar]
• Nesher G., Berkun Y., Mates M., Baras M., Rubinow A., Sonnenblick M. (2004) Низкие дозы аспирина и профилактика черепно-ишемические осложнения при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 50: 1332–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Nishino H., Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE (1993) Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо . Ann Neurol 33: 4–9 [PubMed] [Google Scholar]
• Pipitone N., Salvarani C. (2008) Роль изображений при васкулитах и ​​заболеваниях соединительной ткани. Best Practices Clin Rheumatol 22: 1075–1091 [PubMed] [Google Scholar]
• Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Дж.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д. (1999) Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. Am J Neuroradiol 20: 75–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Рейнхольд-Келлер Э., Херлин К., Вагнер-Бастмайер Р., Гутфляйш Дж., Питер Х. Х., Распе Х. Х. и др. (2002) Нет различий в частоте возникновения васкулитов между северной и южной Германией: первые результаты Немецкого регистра васкулитов.Ревматология 41: 540–549 [PubMed] [Google Scholar]
• Сейбл-Фуртассу Р., Коэн П., Мар А., Пагну К., Маутон Л., Джейн Д. и др. (2005) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и синдром Черга-Стросса. Ann Intern Med 143: 632–638 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж. Х., Хьюстон Дж., Меския Дж. Ф. и др. (2007) Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Энн Нейрол 62: 442–451 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Мешия Дж. Ф. и др. (2008) Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология 70: 2394–2400 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Делла Белла К., Чимино Л., Маккиони П., Формизано Д., Байоччи Г. и др. (2009) Факторы риска тяжелых ишемических событий черепа в итальянской популяции пациентов с гигантоклеточным артериитом. Ревматология 48: 250–253 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Джаннини С., Миллер Д.В., Хундер Г. (2006) Гигантоклеточный артериит: вовлечение внутричерепных артерий. Arthritis Rheum 55: 985–989 [PubMed] [Google Scholar]
• Sanna G., Piga M., Terryberry J.W., Peltz M.T., Giagheddu S., Satta L., et al. (2000) Участие центральной нервной системы в системной красной волчанке: визуализация мозга и серологический профиль у пациентов с явными нейропсихиатрическими проявлениями и без них. Волчанка 9: 573–583 [PubMed] [Google Scholar]
• Шмидли Дж.W. (2000) Ангиит центральной нервной системы , Баттерворт-Хайнеманн: Бостон [Google Scholar]
• Сегал М., Суонсон Дж. У., Де Реми Р. А., Колби Т. В. (1995) Неврологические проявления синдрома Чарджа-Стросса. Mayo Clin Proc 70: 337–341 [PubMed] [Google Scholar]
• Selga D., Mohammad A., Sturfelt G., Segelmark M. (2006) Узелковый полиартериит при применении номенклатуры Chapel Hill — описательное исследование с участием десяти пациентов . Ревматология 45: 1276–1281 [PubMed] [Google Scholar]
• Сфикакис П.П., Маркомичелакис Н., Альпсой Э., Ассад-Халил С., Бодаги Б., Гул А. и др. (2007) Анти-TNF терапия в лечении болезни Бехчета — обзор и основа для рекомендаций. Ревматология 46: 736–741 [PubMed] [Google Scholar]
• Стонтон Х., Стаффорд Ф., Лидер М., О’Риордейн Д. (2000) Ухудшение гигантоклеточного артериита при терапии кортикостероидами. Arch Neurol 57: 581–584 [PubMed] [Google Scholar]
• Stegeman C.A., Cohen Tervaert J.W., de Jong P.E., Kallenberg C.G. (1996) Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера.N Engl J Med 335: 16–20 [PubMed] [Google Scholar]
• Tabarki B., Mahdhaoui A., Selmi H., Yacoub M., Essoussi A.S. (2001) Болезнь Кавасаки с преимущественным поражением центральной нервной системы. Pediatr Neurol 25: 239–241 [PubMed] [Google Scholar]
• Watts R., Lane S., Hanslik T., Hauser T., Hellmich B., Koldingsnes W., et al. (2007) Разработка и проверка согласованной методологии классификации ANCA-ассоциированных васкулитов и узелкового полиартериита для эпидемиологических исследований.Ann Rheum Dis 66: 222–227 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Weyand C.M., Goronzy J.J. (1999) Повреждение артериальной стенки при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 42: 844–853 [PubMed] [Google Scholar]
• Ямада И., Накагава Т., Химено Ю., Кобаяси Ю., Нумано Ф., Сибуя Х. (2000) Артериит Такаясу: диагностика с задержкой дыхания трехмерная МР-ангиография с контрастным усилением. J Magn Reson Imaging 11: 481–487 [PubMed] [Google Scholar]
• Язычи Х., Пазарли Х., Барнс К.Г. (1990) Контролируемое испытание азатиоприна при синдроме Бехчета. N Engl J Med 322: 281–285 [PubMed] [Google Scholar]

% PDF-1.4
%
73 0 объект
>
эндобдж
70 0 объект
> поток
Acrobat Distiller 4.0 для Windows 2002-06-11T13: 35: 23Z2021-09-05T14: 57: 59-07: 002021-09-05T14: 57: 59-07: 00application / pdf

Public

Автор: PDF Enhancer 3.0 / Win1112uuid: f0537557-1dd1-11b2-0a00-3

8d5b00uuid: f053755c-1dd1-11b2-0a00-1e00b8a292ff
конечный поток
эндобдж
69 0 объект
>
эндобдж
74 0 объект
>
эндобдж
75 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Тип / Страница >>
эндобдж
1 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
4 0 obj
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
12 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
15 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Тип / Страница >>
эндобдж
18 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
21 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
24 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
31 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Тип / Страница >>
эндобдж
34 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
37 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
40 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.362 9.071 603.638 782.929] / Type / Page >>
эндобдж
47 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [8.I ߊ vmFS ~ rQ 焥 g. $ R, PU = c2? 1 ~ M2Ge ք wI4P) $ ~% 2aӟka ‘?.:! CK% f + ٧> @ ܆ C
ζtkqf 6mBx`q = aw) [iO8 ֹ fH 媋 Yeі1 # 4`pF

Церебральный васкулит — обзор

Введение и общие комментарии

Термин церебральный васкулит (артериит, ангиит) охватывает несколько воспалительных васкулитов, которые приводят к стенозам и стенозам. или разрыв артерии, капилляра или венулы в центральной нервной системе (Lie, 1997). Эти заболевания также влияют на периферическую нервную систему. Сосудистые патологические находки, которые могут быть обнаружены, включают фибриноидный некроз артериальной стенки, образование гигантских клеток или ненекротическую васкулопатию без гранулемы или образования гигантских клеток (Guillevin and Lhote, 1997; Rossi and Di Comite, 2009).Васкулит также приводит к патологическому изменению ангиогенеза, которое, по-видимому, является компенсаторной реакцией на вторичную ишемию тканей. Внутричерепной васкулит может привести к тромбозу артерий и вен, включая дуральные синусы. Заболевание может приводить к гранулематозному поражению менингеальных оболочек, а прямые эффекты высвобождаемых цитокинов могут вызывать неврологическую дисфункцию (Rossi and Di Comite, 2009). Клиническое течение церебрального васкулита варьируется от молниеносного до вялотекущего и может характеризоваться колебаниями клинических признаков.Неврологические проявления васкулита включают периферическую невропатию (полинейропатию, мононевропатию или множественную мононевропатию), краниальную невропатию, мышечные заболевания, потерю зрения, энцефалопатию, судороги, головную боль, венозный тромбоз и ишемический или геморрагический инсульт (Moore and Cupps, 1983; Soul 1987; Берлит и др., 1993; Ферро, 1998; Мур, Ричардсон, 1998; Финстерер, 2009; Росси, Ди Комите, 2009). Большинство врачей в течение своей профессиональной карьеры сталкиваются с несколькими случаями. Однако васкулит является причиной ограниченного числа случаев геморрагического или ишемического инсульта.В редких случаях может быть поражен спинной мозг (Ropper et al., 2003).

Многие пациенты также имеют доказательства васкулита других органов, включая кожу, почки, легкие, носовые пазухи, сердечно-сосудистую систему или суставы. Первичный васкулит может возникнуть без какой-либо выявленной первопричины. Васкулит может быть вторичным из-за злокачественного новообразования, злоупотребления наркотиками или лекарствами. Кроме того, церебральный васкулит может быть вторичным по отношению к инфекционному заболеванию или неинфекционному воспалительному заболеванию, которое может быть связано с центральной нервной системой или частью мультисистемного расстройства.

Поскольку васкулит, поражающий мозг, встречается относительно редко и неврологические симптомы относительно неспецифичны, точный диагноз может быть затруднен (Ferro, 1998; Rossi and Di Comite, 2009). Проблемы с диагностикой усугубляются тем, что результаты дополнительных исследований часто недостаточно точны, чтобы указать на церебральный васкулит. В результате церебральный васкулит диагностируется как чрезмерно, так и заниженно. Дифференциальный диагноз церебрального васкулита широк (Таблица 31.1). Диагностика первичного (изолированного) васкулита центральной нервной системы особенно трудна из-за отсутствия симптомов или признаков в других частях тела (Moore, 1989). С другой стороны, мультисистемные заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, часто имеют довольно стереотипные результаты. У них обычно есть специфические отклонения, обнаруживаемые при серологическом тестировании. Таким образом, установить диагноз этих расстройств несколько легче.

Таблица 31.1. Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

Синдром реверсивной энцефалопатии

Церебральный синдром

3

Внутричерепное атеросклеротическое заболевание
Инфекции центральной нервной системы
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания
Синдром задней обратимой энцефалопатии	Медикаментозный вазоспазм
Вазоспазм после аневризматического субарахноидального кровоизлияния
Васкулопатия в период родов
Синдром Моямоя
Мигрень

9000 пациентов с подозрением на церебральный в таблице 31.2 (Ферро, 1998). Обычно выполняется томография головного мозга (компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)), и в целом МРТ более чувствительна, чем КТ (Kuker, 2007a, b; Birnbaum and Hellmann, 2009). Хотя у некоторых пациентов сканирование может быть нормальным, большинство из них выявляют такие изменения, как множественные небольшие интрапаренхиматозные (серое или белое вещество) поражения, соответствующие ишемическому инсульту. Эти поражения не имеют перивентрикулярной предрасположенности. Также могут быть обнаружены небольшие кровоизлияния или более крупные участки кровотечения или инфаркта.У некоторых пациентов может наблюдаться усиление мозговых оболочек или мелких проникающих артерий. На электроэнцефалограмме можно обнаружить диффузную или очаговую медленную активность. Результаты исследования спинномозговой жидкости (ЦСЖ) включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка, повышенные маркеры воспаления и нормальный уровень глюкозы. Серологические тесты обычно ненормальны у пациентов с церебральным поражением мультисистемного васкулита, но обычно нормальны у пациентов с изолированным васкулитом центральной нервной системы (ЦНС.).

Таблица 31.2. Обследование пациентов с подозрением на васкулит

—

ANCA

Визуализация головного мозга (КТ, МРА)
Электроэнцефалограмма
Визуализация сосудов (дуплекс сонной артерии, КТА, МРА, артериография)
Другая визуализация химиотерапии
Рентген или КТ
Рентген околоносовых пазух
Висцеральная артериография
Исследование спинномозговой жидкости
Общий анализ мочи
Анализ крови и серологические исследования
Общий анализ крови
Общий анализ крови	Количество тромбоцитов
Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время
Титр сыворотки крови по исследованию венерических заболеваний (VDRL)
Скорость оседания эритроцитов
C-реактивный белок
Почечные тесты 31
Антинуклеарные антитела
Антитела к двухцепочечной ДНК
Экстрагируемые ядерные антигены
Ревматоидный фактор
Антикардиолипиновые антитела
Нейтрофильные цитоплазматические антитела
Поверхностный антиген гепатита В
Криоглобулины
Биопсия головного мозга и менингеальной оболочки
Биопсия почек, кожи, мышц, периферического нерва, височной артерии

Васкулярный диагноз обычно ставится по результатам визуализации сосудов сегментарных областей стеноза или окклюзии в нескольких внутричерепных сосудах, которые часто описываются как «похожие на колбасу» по внешнему виду.Аномалии обычно наиболее заметны в пиальных артериях (Birnbaum and Hellmann, 2009). Редко можно обнаружить периферические микроаневризмы или вялое внутрисосудистое кровотечение. Неинвазивная визуализация сосудов (дуплексное ультразвуковое исследование сонной артерии) может быть полезной при оценке васкулита крупных артерий, такого как болезнь Такаясу, но бесполезна при изолированном васкулите ЦНС. Поскольку большинство воспалительных васкулитов поражают артерии малого и среднего калибра, результаты магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и компьютерной томографической ангиографии (КТА) головного мозга обычно отрицательны (Kuker, 2007b).Таким образом, для выявления артериальных аномалий обычно требуется артериография (Moore and Cupps, 1983; Moore and Richardson, 1998).

Экстракраниальная МРА и КТА могут быть полезны для оценки пациентов с васкулитом крупных артерий, таким как болезнь Такаясу. Артериографическая оценка, включая КТА и МРА, других сосудов, таких как брыжеечные, почечные или коронарные артерии, может быть показана для оценки пациентов с мультисистемным васкулитом. Биопсия кожи, мышц, периферического нерва или височной артерии может быть полезной при диагностике некоторых мультисистемных васкулитов.Диагноз васкулита, ограниченного поражением головного мозга, может потребовать проведения биопсии головного мозга и менингеальной оболочки. Патологические находки легче обнаружить в менингеальных артериях, чем в внутримозговых сосудах. Корреляция места биопсии с результатами визуализации головного мозга и сосудов используется для увеличения результатов биопсии.

Ведение большинства пациентов с неинфекционным васкулитом включает прием иммунодепрессантов (Luqmani and Robinson, 2001).В некоторых случаях пациенты также лечатся антитромботическими препаратами или местными вмешательствами, включая хирургическое вмешательство или эндоваскулярные вмешательства.

Первичный ангиит ЦНС: основы практики, история вопроса, патофизиология

Crowe WE. Иммунопатогенез и диагностика. Иммунопатогенез васкулита . Литтлтон, Массачусетс: Издательство PSG; 1988. Глава 1, Раздел 1.

Schmidley, James W. Ангиит центральной нервной системы .США: Баттерворт-Хайнеманн; 2000. Главы 1, 2, 3, 4.

Младший DS. Васкулит нервной системы. Curr Opin Neurol . 2004 июн. 17 (3): 317-36. [Медлайн].

Calabrese LH, Duna GF, Lie JT. Васкулит центральной нервной системы. Arthritis Rheum . 1997 июл. 40 (7): 1189-201. [Медлайн].

Московиц М.А., Хенриксон Б.М. Тригеминоваскулярные нейроны и артериит, осложняющий офтальмологический опоясывающий герпес. Неврология . 1985 марта, 35 (3): 444. [Медлайн].

F G. Joseph, N J. Scolding. Церебральный васкулит: практический подход. Практическая неврология . 2002. 2:80.

Миллер Д.В., Сальварани С., Хундер Г.Г., Браун Р.Д., Паризи Д.Э., Кристиансон Т.Дж. Результаты биопсии при первичном ангиите центральной нервной системы. Am J Surg Pathol . 2009 январь 33 (1): 35-43. [Медлайн].

Бенселер С.М.Васкулит центральной нервной системы у детей. Curr Rheumatol Rep . 2006 декабрь 8 (6): 442-9. [Медлайн].

Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. Первичный васкулит центральной нервной системы с выраженным лептоменингеальным усилением: подгруппа с доброкачественным исходом. Arthritis Rheum . 2008 Февраль 58 (2): 595-603. [Медлайн].

Katsetos CD, Poletto E, Kasmire KE, Walleigh D, Kumar I, Pascasio JM, et al. Детский первичный ангиит центральной нервной системы с метахронными геморрагическими инфарктами: патологоанатомическое исследование с клинико-патологической корреляцией. Семин Педиатр Нейрол . 2014, 21 июня (2): 184-94. [Медлайн].

Wiszniewska M, Devuyst G, Bogousslavsky J. Гигантоклеточный артериит как причина первого инсульта. Цереброваск Дис . 2007. 24 (2-3): 226-30. [Медлайн].

Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология . 10 июня 2008 г. 70 (24, часть 2): 2394-400. [Медлайн].

Элберс Дж., Холлидей В., Хокинс С., Хатчинсон С., Бенселер С.М.Биопсия головного мозга у детей с первичным васкулитом центральной нервной системы мелких сосудов. Энн Нейрол . 2010 ноябрь 68 (5): 602-10. [Медлайн].

Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, Christianson TJ, Weigand SD, Miller DV. Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Энн Нейрол . 2007 ноябрь 62 (5): 442-51. [Медлайн].

Scolding NJ, Jayne DR, Zajicek JP, et al. Церебральный васкулит — распознавание, диагностика и лечение. QJM . 1997, январь 90 (1): 61-73. [Медлайн].

Позвоните GK, Fleming MC, Sealfon S, Levine H, Kistler JP, Fisher CM. Обратимая церебральная сегментарная вазоконстрикция. Ход . 1988 сентября 19 (9): 1159-70. [Медлайн].

Хадж-Али Р.А., Фурлан А., Абу-Чебель А. и др. Доброкачественная ангиопатия центральной нервной системы: когорта из 16 пациентов с клиническим течением и длительным наблюдением. Arthritis Rheum . 2002 15 декабря.47 (6): 662-9. [Медлайн].

White ML, Hadley WL, Zhang Y, et al. Анализ васкулита центральной нервной системы с диффузионно-взвешенной визуализацией и картированием видимого коэффициента диффузии нормального мозга. AJNR Am J Нейрорадиол . 2007 май. 28 (5): 933-7. [Медлайн].

Сингх С., Джон С., Джозеф Т.П. и др. Первичный ангиит центральной нервной системы: особенности МРТ и клиника. Australas Radiol .2003 июн. 47 (2): 127-34. [Медлайн].

Rosati A, Pianigiani N, Pagnini I, Guerrini R, Cimaz R, Simonini G. Последовательная МР-ангиография при первичном ангиите ЦНС у детей. Педиатр Нейрол . 2013 Август 49 (2): 127-9. [Медлайн].

Кадходян Ю., Алрешаид А., Моран С.Дж. и др. Первичный ангиит центральной нервной системы при обычной ангиографии. Радиология . 2004 Декабрь 233 (3): 878-82. [Медлайн].

Alrawi A, Trobe JD, Blaivas M, et al.Биопсия головного мозга при первичном ангиите центральной нервной системы. Неврология . 1999 11 сентября. 53 (4): 858-60. [Медлайн].

Торрес Дж., Лумис С., Кукчиара Б., Смит М., Мессе С. Диагностические возможности и безопасность биопсии головного мозга при подозрении на первичный ангиит центральной нервной системы. Ход . 28 июня 2016 г. 47: 2127-9. [Медлайн].

Колодный Э. Х., Ребеиз Дж. Дж., Кавинесс В. С. Мл. И др. Гранулематозный ангиит центральной нервной системы. Arch Neurol . 1968 ноября 19 (5): 510-24. [Медлайн].

Шваб П., Лидов Х.Г., Шварц РБ, Андерсон Р.Дж. Церебральная амилоидная ангиопатия, связанная с первичным ангиитом центральной нервной системы: сообщение о 2 случаях и обзор литературы. Arthritis Rheum . 15 июня 2003 г. 49 (3): 421-7. [Медлайн].

Scolding NJ, Joseph F, Kirby PA, Mazanti I, Gray F, Mikol J, et al. Ангиит, связанный с Abeta: первичный ангиит центральной нервной системы, связанный с церебральной амилоидной ангиопатией. Мозг . 2005 Март 128: 500-15. [Медлайн].

De Boysson H, Arquizan C, Guillevin L, Pagnoux C. Ритуксимаб для первичного ангиита центральной нервной системы: отчет 2 пациентов из французской когорты COVAC и обзор литературы. Журнал ревматологии . Декабрь 2013. 40: 2102-3. [Медлайн].

Calabrese LH, Gragg LA, Furlan AJ. Доброкачественная ангиопатия: отдельная разновидность ангиографически определяемого первичного ангиита центральной нервной системы. Дж. Ревматол . 1993 20 декабря (12): 2046-50. [Медлайн].

Ducros A, Bousser MG. Синдром обратимого церебрального сужения сосудов. Практ Нейрол . 2009 Октябрь 9 (5): 256-67. [Медлайн].

Duna GF, Calabrese LH. Ограничения инвазивных методов диагностики первичного ангиита центральной нервной системы. Дж. Ревматол . 1995 г., 22 (4): 662-7. [Медлайн].

Ли JT. Классификация и гистопатологический спектр васкулитов центральной нервной системы. Neurol Clin . 1997 15 ноября (4): 805-19. [Медлайн].

Поражение мозга при системных васкулитах | Неврологические исследования и практика

1.

Абэ Ю., Тада К., Ямаджи К., Такасаки Ю. и Тамура Н. (2017). Связь пятифакторной оценки со смертностью пациентов с узловым полиартериитом в Японии. В Современная ревматология (стр. 1–5).

Google ученый

2.

ACR. (1999). Номенклатура и определения случаев нейропсихиатрической волчанки Американского колледжа ревматологии. Артрит и ревматизм, 42 (4), 599–608.

Артикул

Google ученый

3.

Альба, Массачусетс, Гарсия-Мартинес, А., Прието-Гонсалес, С., Тавера-Бахилло, И., Корбера-Беллалта, М., Планас-Ригол, Э., Эспигол-Фриголе, Г. ., Бутхоса, М., Эрнандес-Родригес, Дж., И Сид, М.С. (2014). Рецидивы у пациентов с гигантоклеточным артериитом: распространенность, характеристики и связанные с ними клинические данные в когорте из 106 пациентов, на которой проводилось длительное наблюдение. Медицина (Балтимор), 93 (5), 194–201.

Артикул

Google ученый

4.

Аринджер, М., Буркхардт, Х., Бурместер, Г.Р., Фишер-Бец, Р., Флек, М., Граннингер, В., Хипе, Ф., Якоби, А.М., Коттер, И. , Lakomek, HJ, Lorenz, HM, Manger, B., Schett, G., Schmidt, RE, Schneider, M., Schulze-Koops, H., Smolen, JS, Specker, C., Stoll, T., Strangfeld , А., Тони, HP, Виллигер, П.М., Фолль, Р., Витте, Т., и Дорнер, Т.(2012). Текущее состояние данных о вариантах лечения системной красной волчанки «не по назначению», включая биологические иммунодепрессанты, в Германии, Австрии и Швейцарии — консенсусный отчет. Волчанка, 21 (4), 386–401.

CAS
Статья

Google ученый

5.

Арно Л., Харош Дж., Матиан А., Горохов Г. и Амура З. (2011). Патогенез артериита Такаясу: обновление 2011 г. Autoimmunity Reviews, 11 (1), 61–67.

CAS
Статья

Google ученый

6.

Берлит П. и Кремер М. (2014). Церебральный васкулит у взрослых: как установить диагноз? Красные флаги и подводные камни. Клиническая и экспериментальная иммунология, 175 (3), 419–424.

CAS
Статья

Google ученый

7.

Берциас, Г. К., Иоаннидис, Дж. П., Аринджер, М., Боллен, Э., Бомбардиери, С., Брюс, И.Н., Сервера, Р., Далакас, М., Дориа, А., Ханли, Дж. Г., Хейзинга, Т.В., Изенберг, Д., Калленберг, К., Пьет, JC, Schneider, M., Scolding, N., Smolen, J., Stara, A., TASAiulas, I., Tektonidou, M., Tincani, A., van Buchem, MA, van Vollenhoven, R., Ward, М., Гордон К. и Бумпас Д. Т. (2010). Рекомендации EULAR по ведению системной красной волчанки с психоневрологическими проявлениями: отчет рабочей группы постоянного комитета EULAR по клиническим делам. Анналы ревматических болезней, 69 (12), 2074–2082.

CAS
Статья

Google ученый

8.

Берциас, Г.К., М. Тектониду, З. Амура, М. Аринджер, И. Баджема, Дж. Х. Берден, Дж. Болетис, Р. Сервера, Т. Дорнер, А. Дориа, Ф. Феррарио, Дж. Флёге, Ф. А. Хусиау, Дж. П. Иоаннидис, Д. А. Изенберг, К. Г. Калленберг, Л. Лайтстоун, С. Д. Маркс, А. Мартини, Г. Морони, И. Нойман, М. Прага, М. Шнайдер, А. Старра, В.Тесар, К. Васконселос, Р. Ф. ван Волленховен, Х. Захарова, М. Хаубиц, К. Гордон, Д. Джейн, Д. Т. Бумпас, Р. Европейская лига против, Д. Европейская почечная ассоциация-Европа и А. Трансплант (2012). «Рекомендации Совместной Европейской лиги против ревматизма и Европейской почечной ассоциации-Европейской ассоциации диализа и трансплантологии (EULAR / ERA-EDTA) по лечению волчаночного нефрита у взрослых и детей». Ann Rheum Dis 71 (11): 1771–1782.

9.

Бьелса, И. (2015). Обновление номенклатуры системных васкулитов.Международная конференция по консенсусу в Чапел-Хилл, 2012 г. Actas Dermosifiliogr, 106 (8), 605–608.

CAS
Статья

Google ученый

10.

Borowoy, AM, Pope, JE, Silverman, E., Fortin, PR, Pineau, C., Smith, CD, Arbillaga, H., Gladman, D., Urowitz, M., Zummer, M ., Хадсон, М., Такер, Л., и Пешкен, К. (2012). Нейропсихиатрическая волчанка: распространенность и ассоциации аутоантител зависят от определения: результаты из 1000 лиц когорты волчанки. Семинары по артриту и ревматизму, 42 (2), 179–185.

Артикул

Google ученый

11.

Bossuyt, X., Tervaert, JWC, Arimura, Y., Blockmans, D., Flores-Suarez, LF, Guillevin, L., Hellmich, B., Jayne, D., Jennette, JC, Калленберг, CGM, Моисеев, С., Новиков, П., Радис, А., Савиг, Дж. А., Синико, Р. А., Спекс, У., ван ПаАСАен, П., Чжао, М. Х., Расмуссен, Н., Дамуазо, Дж. ., & Чернок, Э. (2017).Документ с изложением позиции: Пересмотренный международный консенсус 2017 года по тестированию ANCA при гранулематозе с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. Nature Reviews Ревматология, 13 (11), 683–692.

Артикул

Google ученый

12.

Чен, С., Луан, Х., Ли, Л., Цзэн, X., Ван, Т., Ли, Ю., и Юань, Х. (2017). Связь аллелей HLA-B * 51 и HLA-B * 52 и полиморфизма TNF-alpha-308A / G с предрасположенностью к артерииту Такаясу: метаанализ. Клиническая ревматология, 36 (1), 173–181.

Артикул

Google ученый

13.

Comarmond, C., Pagnoux, C., Khellaf, M., Cordier, JF, Hamidou, M., Viallard, JF, Maurier, F., Jouneau, S., Bienvenu, B., Puechal , X., Aumaitre, O., Le Guenno, G., Le Quellec, A., Cevallos, R., Fain, O., Godeau, B., Seror, R., Dunogue, B., Mahr, A. , Guilpain, P., Cohen, P., Aouba, A., Mouthon, L., Guillevin, L., и французская группа по изучению васкулита.(2013). Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Churg-Strauss): клинические характеристики и долгосрочное наблюдение за 383 пациентами, включенными в когорту Французской группы изучения васкулита. Артрит и ревматизм, 65 (1), 270–281.

Артикул

Google ученый

14.

Crnogorac, M., Horvatic, I., Kacinari, P., Ljubanovic, D. G., & Galesic, K. (2017). Уровни комплемента C3 в сыворотке при ANCA-ассоциированном васкулите на момент постановки диагноза являются прогностическим фактором для пациента и почечного исхода. Журнал нефрологии, 18 , 337.

Google ученый

15.

Де Вирджилио, А., Греко, А., Маглиуло, Г., Галло, А., Руопполо, Г., Конте, М., Мартеллуччи, С., и де Винсентис, М. (2016 г. ). Узелковый полиартериит: современный обзор. Обзоры аутоиммунитета, 15 (6), 564–570.

Артикул

Google ученый

16.

Диамантопулос, А. П., Хаугеберг, Г., Линдланд, А., и Майклбуст, Г. (2016). Ускоренная ультразвуковая клиника для ранней диагностики гигантоклеточного артериита значительно снижает стойкое нарушение зрения: к более эффективной стратегии улучшения клинических результатов при гигантоклеточном артериите? Ревматология (Оксфорд), 55 (1), 66–70.

Артикул

Google ученый

17.

Гейро, М., Гильевен, Л., Ле Тумлен, П., Коэн, П., Лот, Ф., Касассус, П., Jarrousse, B., & Французская группа по изучению васкулита. (2001). Долгосрочное наблюдение за узловым полиартериитом, микроскопическим полиангиитом и синдромом Черджа-Стросса: анализ четырех проспективных исследований, включающих 278 пациентов. Артрит и ревматизм, 44 (3), 666–675.

CAS
Статья

Google ученый

18.

E. S. Molloy, C. A. Langford, T. M. Clark, C. E. Gota, G. S. Hoffman, (2008) Терапия противоопухолевым фактором некроза у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: долгосрочное наблюдение.Анналы ревматических болезней 67 (11): 1567–1569.

19.

Джермано, Г., Монти, С., Понте, К., Поссемато, Н., Капорали, Р., Сальварани, К., Маккиони, П., и Пипитоне, Н. (2017). Роль ультразвука в диагностике и последующем наблюдении за васкулитом крупных сосудов: обновленная информация. Клиническая и экспериментальная ревматология, 35 Дополнение 103 (1), 194–198.

PubMed

Google ученый

20.

Гмука, С., Либерман, С.М., & Мехта, Дж. (2017). Расстройство оптического спектра невромиелита у детей и синдром Шегрена: чаще, чем считалось ранее? Журнал ревматологии, 44 (6), 959–960.

Артикул

Google ученый

21.

Говони, М., Бортолуцци, А., Падован, М., Сильваньи, Э., Боррелли, М., Донелли, Ф., Черути, С., и Тротта, Ф. (2016). Диагностика и клиническое ведение психоневрологических проявлений волчанки. Журнал аутоиммунитета, 74 , 41–72.

CAS
Статья

Google ученый

22.

Groh, M., Pagnoux, C., Baldini, C., Bel, E., Bottero, P., Cottin, V., Dalhoff, K., Dunogue, B., Gross, W. , Холле, Дж., Гумберт, М., Джейн, Д., Дженнет, Дж. К., Лазор, Р., Мар, А., Меркель, Пенсильвания, Маутон, Л., Синико, Р. А., Спекс, У., Ваглио, А., Векслер, М. Е., Кордье, Дж. Ф., и Гильевин, Л. (2015). Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Churg-Strauss) (EGPA).Рекомендации Целевой группы по консенсусу по оценке и управлению. Европейский журнал внутренней медицины, 26 (7), 545–553.

Артикул

Google ученый

23.

Guillevin, L., Pagnoux, C., Karras, A., Khouatra, C., Aumaitre, O., Cohen, P., Maurier, F., Decaux, O., Ninet, J. , Gobert, P., Quemeneur, T., Blanchard-Delaunay, C., Godmer, P., Puechal, X., Carron, PL, Hatron, PY, Limal, N., Hamidou, M., Ducret, M., Daugas, E., Papo, T., Bonnotte, B., Mahr, A., Ravaud, P., Mouthon, L., & French Vasculitis Study Group. (2014). RTX по сравнению с AZAe для поддерживающей терапии при ANCA-ассоциированном васкулите. Медицинский журнал Новой Англии, 371 (19), 1771–1780.

Артикул

Google ученый

24.

Холле, Дж. У., Гросс, У. Л., Латца, У., Нолле, Б., Амброш, П., Хеллер, М., Фертманн, Р., и Рейнхольд-Келлер, Э. (2011). Улучшение результатов у 445 пациентов с гранулематозом Вегенера в немецком центре васкулитов за четыре десятилетия. Артрит и ревматизм, 63 (1), 257–266.

Артикул

Google ученый

25.

Джафри К., Паттерсон С. Л. и Ланата К. (2017). Проявления системной красной волчанки со стороны центральной нервной системы. Клиники ревматических заболеваний Северной Америки, 43 (4), 531–545.

Артикул

Google ученый

26.

Jennette, J. C., & Falk, R.J. (2014). Патогенез заболевания, опосредованного антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами. Nature Reviews Ревматология, 10 (8), 463–473.

CAS
Статья

Google ученый

27.

Jennette, JC, Falk, RJ, Bacon, PA, Basu, N., Cid, MC, Ferrario, F., Flores-Suarez, LF, Gross, WL, Guillevin, L., Hagen, EC , Hoffman, GS, Jayne, DR, Kallenberg, CG, Lamprecht, P., Langford, CA, Luqmani, R.А., Мар, А.Д., Маттесон, Э.Л., Меркель, П.А., Озен, С., Пьюси, С.Д., Расмуссен, Н., Риз, А.Дж., Скотт, Д.Г., Спекс, У., Стоун, Д.Х., Такахаши, К. , & Уоттс, РА (2013). Пересмотренная в 2012 году Номенклатура васкулитов Международной конференции по консенсусу в Чапел-Хилл. Артрит и ревматизм, 65 (1), 1–11.

CAS
Статья

Google ученый

28.

Джонс, Р. Б., Терваерт, Дж. У., Хаузер, Т., Лукмани, Р., Morgan, MD, Peh, CA, Savage, CO, Segelmark, M., Tesar, V., van PaASAen, P., Walsh, D., Walsh, M., Westman, K., Jayne, DR, & European Группа изучения васкулита. (2010). RTX против CYCe в связанном с ANCA. почечный васкулит. Медицинский журнал Новой Англии, 363 (3), 211–220.

CAS
Статья

Google ученый

29.

Калленберг, К. Г. (2014). Ключевые достижения в клиническом подходе к ANCA-ассоциированному васкулиту. Nature Reviews Ревматология, 10 (8), 484–493.

CAS
Статья

Google ученый

30.

Кермани, Т. А., Уоррингтон, К. Дж., Кроусон, К. С., Иттерберг, С. Р., Хундер, Г. Г., Габриэль, С. Е., и Маттесон, Е. Л. (2013). Поражение крупных сосудов при гигантоклеточном артериите: популяционное когортное исследование тенденций заболеваемости и прогноза. Анналы ревматических болезней, 72 (12), 1989–1994.

Артикул

Google ученый

31.

Кремер М. и Берлит П. (2010). Системные, вторичные и инфекционные причины церебрального васкулита: клинический опыт с 16 новыми случаями в Европе. Rheumatology International, 30 (11), 1471–1476.

Артикул

Google ученый

32.

Kraemer, M., Metz, A., Herold, M., Venker, C., & Berlit, P. (2011). Уменьшение раскрытия челюсти: запущенный симптом гигантоклеточного артериита. Международная ассоциация ревматологии, 31 , 1521–1523.

Артикул

Google ученый

33.

Кун, А., Бонсманн, Г., Андерс, Х. Дж., Герцер, П., Тенброк, К., и Шнайдер, М. (2015). Диагностика и лечение системной красной волчанки. Deutsches Ärzteblatt International, 112 (25), 423–432.

PubMed
PubMed Central

Google ученый

34.

Лабарка, К., Костер, М. Дж., Кроусон, К.С., Макол, А., Иттерберг, С. Р., Маттесон, Э. Л., и Уоррингтон, К. Дж. (2016). Предикторы рецидива и результатов лечения гигантоклеточного артериита, подтвержденного биопсией: ретроспективное когортное исследование. Ревматология (Оксфорд), 55 (2), 347–356.

Артикул

Google ученый

35.

Лукмани, Р., Ли, Э., Сингх, С., Джиллет, М., Шмидт, Вашингтон, Брэдберн, М., Дасгупта, Б., Диамантопулос, А.П., Форрестер-Баркер, В. , Гамильтон, В., Мастерс, С., Макдональд, Б., МакНалли, Э., Пиз, К., Пайпер, Дж., Сэлмон, Дж., Вайло, А., Вулф, К., и Хатчингс, А. (2016). Роль ультразвука по сравнению с биопсией височных артерий в диагностике и лечении гигантоклеточного артериита (TABUL): исследование диагностической точности и экономической эффективности. Оценка технологий здравоохранения, 20 (90), 1–238.

Артикул

Google ученый

36.

Махаджан, А., Херрманн, М., и Муньос, Л.Э. (2016). Дефицит клиренса и пути гибели клеток: модель патогенеза СКВ. Frontiers in Immunology, 7 , 35.

Статья

Google ученый

37.

Мар, А. Д., Джовер, Дж. А., Спьера, Р. Ф., Эрнандес-Гарсия, К., Фернандес-Гутьеррес, Б., Лавалли, М. П., и Меркель, П. А. (2007). Дополнительный метотрексат для лечения гигантоклеточного артериита: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Артрит и ревматизм, 56 (8), 2789–2797.

CAS
Статья

Google ученый

38.

Малешевски, Дж. Дж., Юнг, Б. Р., Фрицлен, Дж. Т., Хундер, Г. Г., Горонзи, Дж. Дж., Уоррингтон, К. Дж., И Вейанд, К. М. (2017). Клиническая и патологическая эволюция гигантоклеточного артериита: проспективное исследование последующих биопсий височной артерии у 40 пролеченных пациентов. Современная патология, 30 (6), 788–796.

CAS
Статья

Google ученый

39.

Мацуяма А., Сакаи Н., Исигами М., Хираока Х. и Ямасита С. (2005). Миноциклин для лечения артериита Такаясу. Анналы внутренней медицины, 143 (5), 394–395.

Артикул

Google ученый

40.

Mohammad, AJ, Hot, A., Arndt, F., Moosig, F., Guerry, MJ, Amudala, N., Smith, R., Sivasothy, P., Guillevin, L., Merkel , Пенсильвания, и Джейн, Д.Р. (2016). RTX для лечения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (Churg-Strauss). Анналы ревматических болезней, 75 (2), 396–401.

CAS
Статья

Google ученый

41.

Mossa-Basha, M., Shibata, DK, Hallam, DK, de Havenon, A., Hippe, DS, Becker, KJ, Tirschwell, DL, Hatsukami, T., Balu, N., & Юань, К. (2017). Добавленная стоимость стенки сосуда. Магнитно-резонансная томография для дифференциации неокклюзионных внутричерепных васкулопатий. Инсульт, 48 (11), 3026–3033.

Артикул

Google ученый

42.

Мухтьяр, К., Гильлевин, Л., Сид, М.С., Дасгупта, Б., де Гроот, К., Гросс, В., Хаузер, Т., Хельмич, Б., Джейн, Д. , Kallenberg, CG, Меркель, PA, Raspe, H., Salvarani, C., Scott, DG, Stegeman, C., Watts, R., Westman, K., Witter, J., Yazici, H., Luqmani, R., & G. Европейский. Группа изучения васкулита. (2009a). Рекомендации EULAR по лечению васкулита крупных сосудов. Анналы ревматических болезней, 68 (3), 318–323.

CAS
Статья

Google ученый

43.

Mukhtyar, C., Guillevin, L., Cid, MC, Dasgupta, B., de Groot, K., Gross, W., Hauser, T., Hellmich, B., Jayne, D. , Kallenberg, CG, Меркель, PA, Raspe, H., Salvarani, C., Scott, DG, Stegeman, C., Watts, R., Westman, K., Witter, J., Yazici, H., Luqmani, R., & G. Европейский. Группа изучения васкулита. (2009b). Рекомендации EULAR по лечению первичного васкулита малых и средних сосудов. Анналы ревматических болезней, 68 (3), 310–317.

CAS
Статья

Google ученый

44.

Нагель М. А., Джонс Д. и Вайборни А. (2017). Васкулопатия, вызванная вирусом ветряной оспы: расширяющийся клинический спектр и патогенез. Журнал нейроиммунологии, 308 , 112–117.

CAS
Статья

Google ученый

45.

Nakaoka, Y., Исобе, М., Такей, С., Танака, Ю., Исии, Т., Йокота, С., Номура, А., Йошида, С., и Нишимото, Н. (2018). Эффективность и безопасность тоцилизумаба у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3 в Японии (исследование TAKT). Анналы ревматических болезней, 77 (3), 348–354.

CAS
Статья

Google ученый

46.

Onen, F., & Akkoc, N.(2017). Эпидемиология артериита Такаясу. Presse Médicale, 46 (7–8, часть 2), e197 – e203.

Артикул

Google ученый

47.

Парк, Э. С., Ан, С. С., Юнг, С. М., Сонг, Дж. Дж., Парк, Ю. Б., и Ли, С. В. (2017). Реклассификация узелкового полиартериита на основе критериев ACR 1990 г. с использованием алгоритма EMA 2007 г., модифицированного определениями CHCC 2012 г. Клиническая и экспериментальная ревматология, 35 , 597.

Google ученый

48.

Пелайя, К., Ватрелла, А., Бушети, М. Т., Галлелли, Л., Терраччано, Р., Савино, Р., и Пелайя, Г. (2017). Тяжелая эозинофильная астма: от патогенной роли интерлейкина-5 до терапевтического действия меполизумаба. Дизайн, разработка и терапия лекарств, 11 , 3137–3144.

CAS
Статья

Google ученый

49.

Пенго, В., Бизон, Э., Дзоппелларо, Г., Хосе, С. П., Денас, Г., Ходжа, А., Руффатти, А., и Банзато, А. (2016). APS — Диагностика и вызовы на будущее. Обзоры аутоиммунитета, 15 (11), 1031–1033.

CAS
Статья

Google ученый

50.

Quartuccio, L., Baldini, C., Priori, R., Bartoloni, E., Carubbi, F., Alunno, A., Gandolfo, S., Colafrancesco, S., Giacomelli, R. , Герли, Р., Валезини, Г., Бомбардьери, С., и Де Вита, С.(2017). Криоглобулинемия при синдроме Шегрена: подгруппа заболевания, которая связывает более высокую системную активность заболевания, аутоиммунитет и локальную пролиферацию B-клеток в лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой. Журнал ревматологии, 44 (8), 1179–1183.

Артикул

Google ученый

51.

Рао, Дж. К., Аллен, Н. Б., и Пинкус, Т. (1998). Ограничения критериев классификации васкулита Американского колледжа ревматологов 1990 года. Анналы внутренней медицины, 129 (5), 345–352.

CAS
Статья

Google ученый

52.

Рис, Ф., Доэрти, М., Грейндж, М. Дж., Ланьон, П., и Чжан, В. (2017). Заболеваемость и распространенность системной красной волчанки во всем мире: систематический обзор эпидемиологических исследований. Ревматология (Оксфорд), 56 (11), 1945–1961.

Артикул

Google ученый

53.

Реске Д., Петерейт Х. Ф. и Хейсс В. Д. (2005). Трудности дифференциации хронических воспалительных заболеваний центральной нервной системы — значение анализа спинномозговой жидкости и иммунологические отклонения в диагностике. Acta Neurologica Scandinavica, 112 (4), 207–213.

CAS
Статья

Google ученый

54.

Saunier, A., Issa, N., Vandenhende, M.A., Morlat, P., Doutre, M. S., & Bonnet, F.(2017). Лечение узелкового полиартериита тоцилизумабом: новый терапевтический подход? RMD Open, 3 (1), e000446.

Артикул

Google ученый

55.

Шафер, В. С., Чучхе, А., Рамиро, С., Краузе, А., & Шмидт, В. А. (2017). Пороговые значения ультразвука для толщины интима-медиа височных, лицевых и подмышечных артерий при гигантоклеточном артериите. Ревматология (Оксфорд), 56 (9), 1632.

Статья

Google ученый

56.

Ширмер, Дж. Х., Овен, П. М., де Гроот, К., Хельмих, Б., Холле, Ю. Ю., Кнейц, К., Коттер, И., Лампрехт, П., Мюллер-Ладнер, Ю., Райнхольд-Келлер, Э., Спекер, К., Занкер, М., и Мусиг, Ф. (2017). Рекомендации S1 по диагностике и лечению ANCA-ассоциированного васкулита. Zeitschrift fur Rheumatologie, 76 (Дополнение 3), 77–104.

Артикул

Google ученый

57.

Ширмер, Дж. Х., Райт, М. Н., Фонтейн, Р., Херрманн, К., Нолле, Б., Оба, М., Хенес, Ф. О., Арльт, А., Гросс, В. Л., Шинке, С., Райнхольд-Келлер, Э., Мозиг, Ф., и Холле, Дж. У. (2016). Клиническая картина и отдаленные результаты 144 пациентов с микроскопическим полиангиитом в моноцентрической немецкой когорте. Ревматология (Оксфорд), 55 (1), 71–79.

Артикул

Google ученый

58.

Сери, Ю., Сёда, Х., Ханата, Н., Нагафучи, Ю., Сумитомо, С., Фудзио, К., и Ямамото, К.(2017). Случай рефрактерного узелкового полиартериита успешно пролечен с помощью RTX. Современная ревматология, 27 (4), 696–698.

Артикул

Google ученый

59.

Сингхви Дж. П., Гангули А. и Каур Б. (2010). Первичный синдром Шегрена, проявляющийся в виде острой вялой квадриплегии. Анналы неврологии, 17 (2), 98–100.

CAS
Статья

Google ученый

60.

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R., Seo, P., Langford, CA, Hoffman, GS, Kallenberg, CG, Clair, EWS, Turkiewicz, A., Tchao, NK, Webber, L., Ding , L., Sejismundo, LP, Mieras, K., Weitzenkamp, ​​D., Ikle, D., Seyfert-Margolis, V., Mueller, M., Brunetta, P., Allen, NB, Fervenza, FC, Geetha, Д., Кио, К.А., Киссин, Е.Ю., Монах, Пенсильвания, Пайкерт, Т., Стегеман, К., Иттерберг, С.Р., и Спекс, У. (2010). RTX в сравнении с CYCe при ANCA-ассоциированном васкулите. Медицинский журнал Новой Англии, 363 (3), 221–232.

CAS
Статья

Google ученый

61.

Stone, JH, Tuckwell, K., Dimonaco, S., Klearman, M., Aringer, M., Blockmans, D., Brouwer, E., Cid, MC, Dasgupta, B., Rech , Дж., Сальварани, К., Шетт, Г., Шульце-Купс, Х., Спьера, Р., Унизони, С.Х., и Коллинсон, Н. (2017). Испытание тоцилизумаба при гигантоклеточном артериите. Медицинский журнал Новой Англии, 377 (4), 317–328.

CAS
Статья

Google ученый

62.

Wechsler, ME, Akuthota, P., Jayne, D., Khoury, P., Klion, A., Langford, CA, Merkel, PA, Moosig, F., Specks, U., Cid, MC, Luqmani, R ., Браун, Дж., Маллет, С., Филипсон, Р., Янси, С.В., Стейнфельд, Дж., Веллер, П.Ф., и Глейх, Г.Дж. (2017). Меполизумаб или плацебо при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом. Медицинский журнал Новой Англии, 376 (20), 1921–1932.

CAS
Статья

Google ученый

63.