Д димер единицы измерения: D-димер как маркер тромбообразования и его применение в клинической практике

D-димер

D-димер – это белковый фрагмент, который образуется при растворении кровяного сгустка, возникающего при свертывании крови. Он является маркером тромбообразования, так как при этом процессе вместе с возникновением тромбов запускается и их растворение с образованием D-димеров.

Синонимы русские

Фрагмент расщепления фибрина.

Синонимы английские

D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.

Метод исследования

Иммунотурбидиметрия.

Единицы измерения

Мкг FEU /мл (микрограмм фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона жирную пищу за 24 часа до исследования.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

D-димер – белковый фрагмент, который образуется в результате распада кровяного сгустка. При повреждении сосуда или ткани в организме запускается процесс свертывания крови – образования тромбов, в состав которых входит особый белок фибрин. Он «скрепляет» между собой компоненты тромба и удерживает тромб там, где он образовался.

Тромбы могут возникать не только в месте повреждения тканей или сосудов, но и внутри сосудов при наличии предрасполагающих к этому факторов: повреждение внутренней выстилки сосудов различными эндогенными и экзогенными веществами и антителами, нарушение локальной гемодинамики – застой крови, наличие турбулентных потоков. Тромбы в сосудах встречаются при целом ряде заболеваний: варикозная болезнь вен нижних конечностей, мерцательная аритмия, осложненное течение инфекционных заболеваний, осложнения после проведенного хирургического вмешательства. Организм при тромбозе запускает механизмы, способствующие разрушению тромбов, в ходе их работы фибрин начинает разрушаться плазминогеном и образуются D-димеры. Таким образом, количество D-димеров в крови указывает на активность процессов разрушения тромбов и косвенно позволяет оценить активность тромбообразования. Наиболее часто данный тест используют для диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также для мониторинга терапии тромбозов антикоагулянтами (например, гепарином).

Количество D-димеров может быть повышено при беременности, обычно оно постепенно нарастает к III триместру. До недавнего времени высокие показатели считались признаком угрозы развития тромботических осложнений при беременности, однако исследования последних лет показали, что четкой связи между уровнем D-димера и патологией беременности нет.

Анализ на D-димер в подавляющем большинстве случаев используется в качестве вспомогательного теста, и диагноз ставится с учетом клинической картины и результатов других исследований.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики ДВС-синдрома.
• Для диагностики тромбоза глубоких вен.
• Для дополнительной оценки выраженности тромбообразования и мониторинга проводимой антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, инсульте.

Когда назначается исследование?

• При симптомах тромбоза глубоких вен:
  • выраженной боли в ногах (ноге),
  • выраженных отеках ног (ноги),
  • бледности кожи в зоне тромбоза.

• При подозрении на тромбоэмболию сосудов легких:
  • внезапно возникшей одышке,
  • затруднении дыхания,
  • кашле,
  • кровохаркании (крови в мокроте),
  • резкой боли в грудной клетке,
  • учащении сердцебиения.

• При ДВС, когда на фоне основного заболевания возникают следующие симптомы:
  • одышка,
  • синюшность кожных покровов,
  • кровоточивость десен,
  • тошнота, рвота,
  • сильные боли в мышцах и животе,
  • боль в области сердца,
  • сниженное мочеотделение.

• При контроле за терапией антикоагулянтами.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 — 0,55 мкг FEU /мл.

Для беременных:

Резкое повышение концентрации D-димера может указывать на большое количество тромбов в кровяном русле, что чаще всего обусловлено венозной тромбоэмболией или ДВС-синдромом. При этом результаты исследования не позволяют установить локализацию тромбоза. Нормальный уровень D-димера означает, что, скорее всего, у пациента нет острой формы заболевания, вызывающего тромбообразование.

Умеренное повышение концентрации D-димера часто наблюдается при:

• недавно перенесенных хирургических операциях,
• травмах (не обширных),
• сердечно-сосудистых заболеваниях,
• онкологических заболеваниях,
• заболеваниях печени,
• нормально протекающей беременности, особенно на поздних сроках.


Скачать пример результата

Важные замечания

Концентрация D-димера может быть повышенной у пожилых людей, а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, флеболог, терапевт, инфекционист.

Д-Димер перевести в мкг/мл, нг/мл, мг/л, мкг/л, мкг FEU /мл, нг FEU /мл, мг FEU/л, мкг FEU/л. Онлайн калькулятор / конвертер традиционных единиц в единицы СИ

Количественный результат анализа D-димер может быть выражен как концентрация D-димера или FEUs, в зависимости от способа калибровки. Численные значения могут легко быть конвертированны друг в друга, так как масса одной фибриноген-эквивалентной единицы (FEU) равна половине одной D-димер единицы (DDU):  1 FEU = 2 X DDU

Например       0,5 мкг FEU/мл = 0,25 мкг/мл DDU.

Тромбин преобразует фибриноген в растворимый фибрин путем расщепления фибринопептидов A и B. Мономеры фибрина вступают в реакцию спонтанной полимеризации. Активный коэффициент XIII соединяет два D-домена и образует плотный фибриновый сгусток. Образуется новая плазмин-резистентная детерминанта (D‐димер). Фрагменты, содержащие D‐димер, формируются, соответственно, в процессе разложения фибринового сгустка плазмином. Большая часть продуктов разложения фибрина состоит из X-олигомеров с высоким молекулярным весом. Тест обладает сильной привязкой к данным продуктам распада с высокой молекулярной массой. Полное разложение молекул D‐димера осуществляется только in vitro или при лизисной терапии.

D‐димер является крайне чувствительным маркером активации коагуляции. При рассеянной внутриваскулярной коагуляции/ изнурительной коагулопатии продукты распада фибрина выступают в качестве маркеров. Контроль продуктов распада фибрина может использоваться для

• подтверждения или опровержения предположительного диагноза
• оценки потенциального риска для пациентов с ДВС-синдромом
• контроля инициированного лечения

Кроме тромбоза глубоких вен, легочной эмболии и ДВС-синдрома, значения D‐димера зависят от иных причин образования фибрина (травм, осложнений при беременности, злокачественных заболеваний или васкулярных нарушений). Поэтому повышенные значения концентрации D‐димера необходимо оценивать с учетом истории болезни пациента и клинических симптомов.

Что вы знаете о Д-димере?: medgyna — LiveJournal

Ничего прекраснее на эту тему я не читала. Я давний поклонник Евгения Илюхина, но презентация настолько великолепна, что я рыдаю от зависти. Непременно покраду что-нибудь для своих выступлений, ибо придумать такую красоту не в состоянии. Полностью копирую статью в журнал, потому что ее читать и перечитывать, цитировать и восхищаться.

В чем измеряется Д-димер, каковы его нормы при беременности, можно и нужно ли им управлять и как оценить риски венозных тромбоэмболических осложнений при планировании беременности?

Волнения вокруг темы уровня Д-димера при беременности не угасают. К этому вопросу приходится возвращаться вновь и вновь в беседах как с пациентами, так и с коллегами. По приглашению вдохновителей, организаторов и руководителей «Школы тромбозов» школатромбоза.рф я вновь на некоторое время погрузился в тему Д-димера и вынырнул оттуда с неоднозначными впечатлениями, которыми и поделился в выступлении на школе. Эта статья – адаптация лекции в рамках Школы тромбозов от 15.11.2017 в «печатный» вид. Расположение иллюстраций презентации сохранено.

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название – венозные тромбоэмболические осложнения, ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии. По данным Heit J. [1]  инцидентность венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО) составляет 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалистя знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО. Но беременность длитя 9 месяцев, а послеродовым периодом считают первые 6 недель. Если бы эти периоды имели равную продолжительность длиной в 1 год, то за год беременности случилось бы 96 ВТЭО на 100 000 чел., а за год послеродового периода – 511 ВТЭО на 100 000 чел.

Конечно, как вокруг любой серьезной проблемы, вокруг д-димера сформировалось огромное количество заблуждений, мифоф, стереотипов. Как водится, среди обывателей находятся те, кто чувствует уверенность в своих знаниях по данной проблеме, и они транслируют эти заблуждения и страшилки дальше, высказывая свое мнение эмоционально и безапелляционно. На любом форуме, где пользователи обсуждают между собой вопросы по подготовке или ведению беременности, можно найти такие диковатые высказывния в огромном количестве. Вот несколько таких:

Что же такое Д-димер? Буквально 2 картинки, которые иллюстрируют то, что Д-димер – это продукт распада фибрина. Когда фибрин синтезируется – между ниточками фибрина образуются поперечные сшивки. Расщепляющий фибрин фермент эти поперечины разрезать не может, поэтому фибрин расщепляется не до исходных молекул фибриногена, а на фрагменты фибрина с поперечинами. Эти фрагменты в целом и называют Д-димеры.

Чтобы разбираться с Д-димером дальше, нужно определиться с единицами его измерения.

Говоря о Д-димере мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 3,0 мг/л

Но есть один нюанс. Приборы калибруются по весу так называемых «Д-димер единиц», DDU) или «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU). Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

И еще, в бланках анализов в случае «FEU» так и пишут: 600 нгFEU/мл. А вот «DDU» не пишут, пишут просто нг/мл. То есть, если мы видим запись 300 нг/мл – это как бы 300 нгDDU/мл, просто DDU написать забыли. Такие вот причуды у биохимиков и аналитиков.

Так вот, перевести одни единицы в другие не сложно. Можно самому, а можно онлайн калькулятором воспользоваться. Например, я нашел такой, вполне удобный: http://unitslab.com/ru/node/83  А вот небольшая цепочка соответствий для иллюстрации сказанного:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 3.0 мг/л = 0,3 мкг/мл =

= 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

 С этим, вроде, разобрались. А в каких тестах измеряют концентрацию Д-димеров? Объективны ли они? Насколько точно они показывают нам картину мира, или они дают нам с виду приличную картинку, которая при ближайшем рассмотрении реальности не соответствует, как вот в этом произведении:

 В 2011 году наши Петербургские коллеги опубликовали интересную работу: «Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью».[2] Вот одна из диаграмм, которые я сделал на основании материалов этой статьи. Суть ее вот в чем: Д-димер определяли двумя разными тестами. На картинке – результаты измерений Д-димера в группе беременных с его высокими значениями (по триместрам). По идее, если использовать одинаковые единицы измерения, при измерении одной и той же концентрации разными тестами мы должны получать примерно одинаковые цифры. Если, конечно, тесты не врут. А теперь посмотрите разброс средних значений двух тестов во втором и третьем триместре на обеих диаграммах. Различия колоссальные. Поверьте, при определении не столь высоких концентраций картина такая же.

Авторы делают вывод, который, кстати, рефреном звучит и в большинстве зарубежных рекомендаций по профилактике ВТЭО в акушерстве и гинекологии: тесты на д-димер обладают очень разной чувствительностью. Кроме того, в некоторых типах тестов на результат может существенно влиять субъективность аналитика.

Хорошо, представим себе, что проблема недостоверности тестов отсутствует. Что у нас в руках точный инструмент определения Д-димеров. Норму для небеременных мы знаем, этот вопрос неплохо изучен. Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных? Если обратиться в интернет, может сложиться впечатление, что все в порядке – огромном количестве ресурсов есть таблички с нормами по триместрам. Конечно, большинство из них – перепечатки, но значит есть и первоисточник. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Ну уж там к такой информации должны подходить со всей серьезностью! Посмотрим. Вот значения с сайтов двух мощнейших лабораторных сетей, переведенные мной к одним единицам измерения.

Как видим, представление о норме (точнее, границе референсных значений) у специалистов этих сетей сильно различается, для второго триместра – в полтора раза, для третьего – в 2 раза!

Ну что ж, мы не ищем легких путей. Идем в PubMed. Посмотрим, что об этом говорится в исследованиях. Еще относительно недавно главной проблемой в вопросе «нормы» д-димера при беременности было банальное отсутствие крупных наблюдательных исследований. Оказывается, ситуация изменилась.

Значения Д-димеров в клинических исследованиях

Приведу несколько примеров:

1. Haemostatic reference intervals in pregnancy. [3]

2010 год, 801 беременная, 97,5 перцентиль на 35 неделе имеет  значение 3.0 мг/л. Это значит уровень Д-димера у3 97,5% пациенток был в пределах 3,0 мг/л. А 95% доверительный интервал концентрации Д-димера составил 1,9 – 4,4 мг/л. То есть у 95% беременных концентрация была в этом диапазоне. С верхней границей в 4,4 мг/л.

2. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer.[4]

2013 год, 1343 беременных. Информация на слайде.

3. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a cross-sectional study. [5]

760 беременных. На 36 неделе 95 перцентиль концентрации Д-димеров составила 1175 нг/мл (с максимальными значениями до 1336 нг/мл). В отличие от двух предыдущих исследований здесь единица измерения нг/мл, 1336 нг/мл = 1,36 мг/л.

4. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period. [6]

А вот это особенно интересно. Публикация 2016 года. 11 601 беременная! Среднее значение уже нам знакомо: 3,4 мг/л. Заот верхняя граница 95% доверительного интервала внушает – 27,8 мг/л. Это уже не жиденький бульон из д-димеров, это уже натуральный кисель.

Уже после выступления, перенося библиографические ссылки в текст, я заметил работу, которая поначалу не попала в поле моего зрения. Интересное исследование наших соотечественников известной гемостазиологической школы:

5. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения. [7]

Особенность исследования в том, что, например, концентрация Д-димеров определялась 4мя разными тестами. Я сделал табличку с выборкой данных по Д-димеру только для двух тестов – с минимальными и с максимальными значениями.

Конечно, есть серьезные ограничения: в каждом тесте очень маленькие выборки и разные тесты делались не одним и тем же беременным. Ни о каких референсных значениях, наверное, речи быть не может. Но я о другом: 1) опять отлично проиллюстрирована озвученная выше идея: разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре медианы различались в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз! 2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий. 2300 нг/мл = 4.6 мкг FEU /мл. Напомню, что в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1.23 мкг FEU /мл.

Да, как-то само собой разумелось, что Д-димер в общем и целом при беременности растет. Но так как мы не любим голословных утверждений – вот доказательства:

А вот взгляд «шиворот – навыворот». Диаграмма показывает у скольких беременных уровень Д-димера остается в пределах референса для небеременных:

А может ли при нормальной беременности Д-димер начать снижаться? Я думаю, что может снизиться действительный уровень концентрации Д-димера. Но это не важно. Даже если он растет, с учетом вышесказанного, в бумажках из лаборатории мы можем получить снижение. Что, как и повышение, ни о чем нам говорить не будет.

Итак, вроде бы очевидно, что нет референса для д-димера, тесты неточны, повышаться он может, причем до очень больших значений.

Как же отнестись к тому, что кто-то предлагает «сбивать» Д-димер? Вот цитата с одного из форумов по репродукции по поводу повышенного Д-димера в 3 триместре: «Это опасное состояние. Плюс большой срок. Очень большой риск тромбов в плаценте. Ищите срочно гематолога и идите к нему, что б быстро сбил его!» Я прямо так и представил гематолога, сбивающего Д-димеры!

 А можно ли «сбить» Д-димер? Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера. Вот диаграмма по материалам работы на эту тему: Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium». [8]

А теперь подумайте, чего стоят все эти назначения в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

Теперь попробую перейти от описания этих «структурных» элементов проблемы Д-димеров к более общим положениям. Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО.

Итак, место определения концентрации Д-димеров в репродуктивных технологиях. Блиц обзор.

Но перед обзором рекомендаций небольшой штрих – два исследования с противоположными результатами и выводами.

1. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization [9]

2014 год. Проспективное когортное исследование. 105 беременных. Исход: наступление беременности:

«Концентрация д-димера выглядит как возможный предиктор повышения риска неудачи ЭКО. При подтверждении в проспективных исследованиях концентрация Д-димера может помочь выделить пациентов, у которых проведение профилактики может быть полезно для увеличения частоты успешного наступления беременности»

2. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome [10]

2017 год. Проспективное когортное исследование. 106 беременных. Исходы: наступление беременности, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

«Тест определения концентрации Д-димера недостаточно аккуратен для оценки риска СГЯ и неудачи имплантации при ЭКО»

Теперь по гайдам.

1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

2. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

• Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО (1B)
• При СГЯ средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 3 мес после разрешения СГЯ (2С) (Никакого контроля Д-димера!)

3. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (к слову, утверждены приказом Минздрава и являются актуальными и действующими на сегодняшний день).

Нет упоминаний  Д-димера.

Про репродуктивные технологии:

• Не применять рутинную профилактику ВТЭО
• При факторах риска – оценить индивидуально
• При СГЯ легкой степени – не проводить рутинную профилактику ВТЭО
• При СГЯ средней и тяжелой степени проводить профилактику ВТЭО НМГ в профилактических дозах в течение 3 мес после разрешения СГЯ (не по нормализации Д-димера!)

• 4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

  Нет упоминаний Д-димера.

  По репродуктивным: При СГЯ рассмотреть целесообразность тромбопрофилактики (2С)

  На этом благородном фоне вдруг появляется совершенно фантастический документ.

  5. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации.

   Судя по стилю – это заготовка для Минздрава в соответствии с новыми требованиями создания клинических рекомендаций (нужны ссылки и уровни доказательности каждого положения).

  Теперь осторожно, несколько цитат, которые могут заставить поперхнуться кофем на клавиатуру:

  «Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения НМГ, является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

  «Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны: уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

  «При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии НМГ определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

  И вишенка на торт:

  «Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

  Важно:

  • Ни одно приведенное положение не подкреплено ссылками, то есть обоснованием порождения таких рекомендаций
  • Не проставлены уровни доказательности (естественно, их просто нет, этих доказательств)
  • В списке источников нет исследований по Д-димеру. Я не поленился, проверил, список литературы то есть. Но там ни одной работы, которая прямо или косвенно касается Д-димера.
  • Нет указаний на «нормативные» значения. То есть, надо «сбивать» Д-димер до нормативных значений, но этих значений никто не знает.

   К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют. Будем надеяться, что их не примут, иначе прорастающие ростки здравого смысла и качественной практики будут задушены.

  Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

  Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

  1. 2012 г. ACCP 9th edition.

  Нет упоминаний Д-димера.

  2. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

  Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза и ТЭЛА и приводя три описания таких случаев в литературе.

  3. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

  Данные о применимости ДД при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его ввиду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

  4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

  Нет упоминаний Д-димера.

  5. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

  Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

  • Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
  • Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности
  • Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности

  6. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»

  • В целом соответствуют RCOG 2015
  • Д-димер упоминается 1 раз

  Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

  Я уже как-то писал, что если посмотреть на то, как проводится профилактика ВТЭО при беременности в России, можно подумать, что наши беременные физиологически устроены не так, как беременные во всем остальном мире. Наши – как инопланетяне. Биохимия и физиология особые – поэтому надо к ним применять особые подходы, а исследования беременных людей, на которых строятся рекомендации во всем мире, к ним не подходят.

Напоследок перейду от узкой темы роли Д-димеров в диагностике и контроле лечения ВТЭО при беременности к современным базовым алгоритмам по этой теме.

Тактический алгоритм при подозрении на ВТЭО. С Д-димером 🙂

Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). [11]

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на период беременности

(на базе: 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на послеродовый период

Ну и рекомендованные дозировки НМГ, если они понадобятся (по весу на момент наступления беременности):

Резюме – основные положения по Д-димеру, в той или иной степени затронутые в данной статье:

1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО
4. Если уровень Д-димера во время беременности ниже референсных значений данной лаборатории для небеременных – это достаточно достоверно исключает клинически значимые ВТЭО.

Примечание: Описаны отдельные случаи инструментально подтвержденной ТЭЛА и ТГВ во время беременности без повышения концентрации Д-димера, поэтому диагностическая значимость негативного теста на Д-димеры признается не всеми.

      5. Применение профилактических и лечебных доз НМГ не влияет на уровень Д-димеров.

      6. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе Д-димеру), а, преимущественно, по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

       7. Фармакопрофилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

       8. Читайте рекомендации. Все давно и неплохо написано. Осталось только убрать стереотипы и фантазии и предоставить беременным качественную профилактику таких серьезных осложнений, как ВТЭО.

Библиография (частичная)

1.          Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.

2.          Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.

3.          Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.

4.          Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.

5.          Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.

6.          Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.

7.          Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.

8.          Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.

9.          Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.

10.        Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.

11.        Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

Флеболог Евгений Илюхин, 2017 (с)

D-димер, сдать анализ на Д-димер

Метод определения
Иммуноферментный анализ.

Исследуемый материал
Плазма (цитрат)

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина. 

D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment. 

Краткая характеристика определяемого вещества D-димер

D-димер представляет собой растворимый продукт расщепления поперечно-сшитого фибрина. Генерация D-димера требует последовательной активности трех ферментов: тромбина, активированного фактора XIII (фактора XIIIa) и плазмина. В процессе тромбообразования под действием тромбина фибриноген превращается в мономеры фибрина, которые полимеризуются с образованием фибриновой сети. Когда поперечно-сшитая фибриновая сеть подвергается деградации под действием плазмина (фермента системы фибринолиза), образуются продукты его деградации, среди которых конечным является D-димер. Генерация D-димера происходит только в результате формирования поперечно-сшитого фибрина и его последующей деградации, что определяет значение уровня D-димера в крови как маркера активации систем свертывания и фибринолиза. Образовавшийся D-димер циркулирует в крови (время его полувыведения составляет приблизительно 8 часов) и выводится почками. У здоровых людей уровень циркулирующего D-димера низкий, тогда как повышенные уровни D-димера ассоциированы с тромботической активностью.

При каких состояниях может повышаться уровень D-димера

Уровень D-димера повышается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспалительные процессы, неопластические состояния.

Что еще может повлиять на результат исследования крови на уровень D-димера

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы, как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димера постепенно снижается, тромболитическая терапия, вызывающая повышение уровня D-димера. Следует учитывать, что в редких случаях даже при клинически выраженном тромбозе уровень D-димера может быть нормальным. Причины этого – запоздалое исследование, небольшой размер тромба, дефицит тканевого активатора плазминогена или высокая концентрация ингибитора активатора плазминогена.  

У беременных, начиная с ранних сроков, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек. Концентрация D-димера выше у лиц старшей возрастной группы (см. раздел Интерпретация).  

С какой целью проводят исследование крови на уровень D-димера

Определение уровня D-димера – неотъемлемая часть алгоритма диагностики тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. Тест «D-димер» обладает отрицательной прогностической значимостью при низкой или средней вероятности венозной тромбоэмболии. То есть уровень D-димера ниже порогового значения (cut-off) у данной категории пациентов позволяет с высокой вероятностью исключить тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Однако, положительный результат, в связи с невысокой специфичностью этого маркера, не является подтверждением диагноза – должны быть проведены дальнейшие диагностические исследования.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) характеризуется коагулопатией в результате повышенного тромбообразования и усиленного фибринолиза, возникающей по разным причинам и способной при тяжелом течении привести к дисфункции органов. Патологические состояния, ассоциированные с риском развития ДВС – сепсис, обширные травмы и ожоги, рак, акушерская патология, массивный гемолиз, расстройства коагуляции после хирургических операций и др. Уровни D-димера всегда используют в рамках диагностики ДВС-синдрома – нормальный уровень D-димера исключает ДВС-синдром. Однако, одного лишь повышенного уровня D-димера недостаточно для постановки диагноза ДВС-синдром. Разработаны системы комплексной балльной оценки с учетом комбинации клинических и лабораторных признаков, включая количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбиновое время, в дополнение к уровню D-димера для диагностики ДВС-синдрома и отслеживания его прогрессирования.

Коагулопатия, ассоциированная с COVID-19. Повышение D-димера – одно из наиболее частых отклонений лабораторных показателей, обнаруживаемых у госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно при более тяжелом течении. Возрастание D-димера в 3-4 раза от возрастной нормы ассоциировано с более неблагоприятным прогнозом и говорит о необходимости пристального контроля за состоянием пациента. D-димер входит в число лабораторных тестов, рекомендуемых в алгоритмах обследования при подозрении на COVID-19.

Литература

Анализ крови на Д-димер в лаборатории KDL

Д-димер – продукт распада фибрина, образуется в процессе лизиса тромба. Когда происходит повреждение кровеносного сосуда, то в организме запускается каскад свертывания крови, образуется фибриновый сгусток, который останавливает кровотечение. После того, как тромб выполнил свою функцию, то он должен разрушиться, чтобы восстановить проходимость сосуда.

Лизис тромба происходит под воздействием плазмина, фрагменты разрушения (деградации) фибрина можно определить в крови. Д-димер является одним из конечных продуктов разрушения фибрина. Уровень D-димера в крови может повышаться, когда в организме происходит тромбообразование и последующее разрушение тромботических масс, или идут процессы перестройки сосудистого русла, когда одни сосуды запустевают и тромбируются, а другие вновь образуются.

Нормальные значения Д-димера говорят о том, что наличие тромба маловероятно.

В каких случаях обычно назначают исследование Д-димера?

Исследование Д- димера используется при подозрении на тромботические состояния (например, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии), а также в диагностике такого тяжелого состояния, как синдром диссеминированного сосудистого свертывания.

Что именно определяется в процессе анализа?

Определяется количество Д-димера в плазме крови методом иммунохемилюминесцентного анализа.

Что означают результаты теста?

Нормальный (в пределах референсных значений) результат Д-димера говорит о том, что у человека, сдавшего этот анализ скорее всего нет острого состояния, связанного с повышенном образованием и распадом фибриновых тромбов. Этот показатель имеет отрицательное прогностическое значение: при нормальном Д-димере вероятность тромбоза низкая, при повышенном – требуется дополнительное обследование пациента.

Повышенный D-димер не всегда указывает на наличие тромбообразования, потому что ряд других факторов может привести к увеличению уровня D-димера в крови:

• недавняя операция (ранний послеоперационный период)
• травма
• заболевания печени
• беременность

D-димер имеет высокую чувствительность, но недостаточную специфичность, его следует использовать только для исключения тромбозов, а не для подтверждения диагноза. Как увеличенные, так и нормальные уровни D-димера могут потребовать последующего наблюдения и могут привести к дальнейшему исследованию у больных с возможными признаками тромбоза. Люди с повышенными значениями D-димера и с умеренным и высоким риском тромбозов глубоких вен (по оценке лечащего врача) требуют дальнейшего изучения с помощью других инструментальных методов исследования.

Обычный срок выполнения теста

Обычно результат Д-димера можно получить в течение 1-2 дней.

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Кровь нужно сдавать утром натощак. Сообщить в лабораторию о всех принимаемых препаратах.

Д-димер: что это и как с этим бороться?

Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке.

Эта статья посвящена сложной теме, однако актуальность ее растет, как и уровень паники вокруг высоких значений Д-димера во время беременности. Итак, попробуем разобраться:

• что такое Д-димер,
• каковы его нормальные значения во время беременности,
• кому нужно обследоваться на него,
• в каких ситуациях требуется лечение.

Что такое Д-димер?

Точнее, Д-димеры.

Д-димеры – это фрагменты расщепляющегося фибрина, который, в свою очередь, является основой для формирования тромбов. В свертывающей системе крови постоянно происходит формирование и расщепление нитей фибрина, и возрастание уровня Д-димера косвенно говорит о потенциально нарастающей возможности тромбообразования (по крайней мере, так трактуется повышение уровня Д-димера при назначении терапии во время беременности). Во время беременности уровень Д-димера в крови повышается, и конечно, всех волнует вопрос, какое повышение можно считать нормальным, а когда пора начинать бить тревогу и предпринимать активные действия?

Почему все так боятся «склонности к  тромбообразованию» во время беременности?

Страх связан с возрастающим риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в принципе во время беременности и в послеродовом периоде, в контексте которых и рассматривается Д-димер. Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название — ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии, которые могут приводить к самым тяжелым последствиям, в том числе, летальному исходу у беременной/недавно родившей женщины. ВТЭО встречается с частотой 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалисты знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО.

Осталось только разобраться, можно ли ставить знак равенства между нарастающим уровнем (и каким именно) Д-димера и риском ВТЭО.

Единицы измерения уровня Д-димера

Говоря о Д-димере, мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 3,0 мг/л

Существуют также «Д-димер единицы», DDU и «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU. Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

Итого из множества вариантов единиц измерения имеем следующие соответствия:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 3.0 мг/л = 0,3 мкг/мл = 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

Как видите, вариантов единиц измерения множество, поэтому сравнивать результаты, полученные в разное время в разных лабораториях, надо очень аккуратно.

С определением уровня Д-димера есть и еще один узкий момент: разные тесты обладают разной чувствительностью и воспроизводимостью.

А это значит, что измерив уровень Д-димера (в одинаковых единицах!) разными приборами у одних и тех же пациенток, мы получим разные значения с очень большим разбросом! То есть доверять полученным значениям мы можем только с очень большим допущением.

Каковы нормальные значения уровня Д-димера во время беременности

Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных?

Если поискать в интернете, можно найти огромное количество ресурсов с табличками норм по триместрам. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Проблема только в  том, что даже у крупных лабораторий нормы для Д-димера во время беременности отличаются в 2 раза (в одних единицах измерения!). Кому верить? Посмотрим, что об этом говорится в крупных международных исследованиях.

Оказывается, что ни о каких референсных значениях уровня Д-димера речи быть не может.

Основные причины для этого следующие:

1) Разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре значения Д-димера различаются в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз!

2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий (например, в исследованиях показаны нормальные значения 4.6 мкг FEU /мл, в то время как в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1.23 мкг FEU /мл).

Итак, вроде бы очевидно, что:

1. нет референса для Д-димера,
2. тесты неточны,
3. повышаться во время беременности он может, причем до очень больших значений.

Можно ли «сбить» Д-димер во время беременности?

Ни для кого не секрет, что часто врачи предлагают перестраховаться (и это касается далеко не только Д-димера). Так как мы не знаем, какие именно показатели Д-димера «опасны», при существенном его повышении часто предлагается «сбивать» его уровень путем назначения низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Клексан, и т.д.).

Давайте разберемся, можно ли «сбить» Д-димер?

Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера.

Учитывая все вышесказанное, сложно представить, откуда берутся хитрые назначения гепаринов в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

Что говорят отечественные и международные рекомендации?

Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО.

Рекомендовано ли определять уровень Д-димера и назначать какое-либо лечение при его повышении в основных документах по репродуктивным технологиям (ЭКО и др.)?

1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

2. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

• Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО
• При синдроме гиперстимуляции яичников (СГЯ) средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО низкомолекулрными гепаринами в течение 3 мес после разрешения СГЯ  (Никакого контроля Д-димера!)

3. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

Нет упоминаний  Д-димера.

Справедливости ради, стоит привести цитаты из еще одного документа, который идет вразрез со всеми имеющимися отечественными и зарубежными рекомендациями. Отдельно отмечу, что ни одно положение  в этом документе не подтверждено ссылками на исследования/обоснованиями и т.д. И даже в общем списке литературы к этому документу нет ни одного исследования, прямо или косвенно касающегося Д-димера!

4. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Клинические рекомендации.

«Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения низкомолекулярных гепаринов является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

«Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

«При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии низкомолекулярными гепаринами определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

«Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение низкомолекулярных гепаринов прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют.

Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний Д-димера.

2. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза.

3. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Данные о применимости Д-димера при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его в виду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

5. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

• Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
• Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности.
• Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности.

6. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»

• В целом соответствуют RCOG 2015
• Д-димер упоминается 1 раз

Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

Надеюсь, все вышесказанное достаточно убедительно, чтобы не оценивать риск ВТЭО и не назначать гепарины во время беременности, исходя из значений Д-димера.

Как оценить риски ВТЭО во время беременности и послеродового периода?

К счастью, для этого имеются удобные алгоритмы:

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в период беременности:

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в послеродовом периоде:

Как видите, для принятия решения о необходимости тромбопрофилактики (назначения гепаринов во время беременности и в послеродовом периоде) не имеет значения уровень Д-димера в крови.

Конкретные препараты и дозировки назначаются только лечащим врачом!

Резюме – основные положения по Д-димеру во время беременности и в послеродовом периоде:

1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО.
4. Применение профилактических и лечебных доз низкомолекулярных гепаринов не влияет на уровень Д-димеров.
5. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе, Д-димеру), а преимущественно по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

6. Медикаментозная профилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

Источники

1. Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке
2. Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.
3. Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.
4. Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.
5. Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.
6. Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.
7. Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.
8. Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.
9. Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.
10. Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.
11. Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.
12. Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

Похожее

Комментарии в Facebook

Анализ крови на Д-димер при беременности сдать в Самаре

D-димер — продукт распада фибрина, образуется при фибринолизе. Повышенные уровни обнаруживаются при гиперкоагуляции, и помогают оценить интенсивность образования и разрушения фибриновых сгустков. Данное исследование имеет значение при оценки риска тромбозов глубоких вен и легочной тромбоэмболии. У беременных женщин наблюдается физиологическое повышение данного показателя.

При повреждении ткани или сосуда активируется процесс тромбообразования, который защищает организм от значительной кровопотери. В состав кровяных сгустков входит фибрин. Это вещество обеспечивает стабильность сгустка, его закрепление на месте образования. Тромб перекрывает место повреждения, он сначала замедляет кровотечение, а затем полностью его останавливает. После заживления тромб естественным образом растворяется. В ходе этого процесса и образуются D-димеры.

В некоторых случаях тромбы образуются не в месте повреждений, где они жизненно необходимы, а в сосудах. Это происходит, если имеются предрасполагающие к этому факторы. К ним относится застой крови, повреждения внутреннего выстилающего слоя сосудов, застой крови и прочее. Появление тромбов внутри сосудов характерно для многих заболеваний (например, для мерцательной аритмии, варикоза). Также они могут образоваться при развитии осложнений после оперативного вмешательства, серьезных инфекционных заболеваний.

При тромбозе организм старается избавиться от ненужных сгустков крови. С этой целью он активирует механизм растворения тромбов. При этом разрушается фибрин, количество D-димеров в крови увеличивается. Их концентрация позволяет оценить, насколько активно в организме образуются тромбы. Чаще всего данный анализ назначается в комплексе с другими тестами в ходе диагностирования ДВС-синдрома. Также он используется для наблюдения состояния пациентов с тромбозами, которые получают антикоагулянтную терапию.

У беременных концентрация D-димеров этих фрагментов белка часто повышается. Как правило, показатели увеличиваются постепенно к третьему триместру. Ранее врачи расценивали рост показателей, как повышение риска тромботических осложнений. Проведенные недавно исследования доказали, что такая связь отсутствует. Сегодня умеренное повышение показателей оценивается, как естественный процесс. Несмотря на это, беременные с повышенным уровнем фрагментов расщепления фибрина должны находиться под постоянным врачебным контролем.

Данный тест анализ на D-димер, как правило, назначается в комплексе с другими исследованиями. Только на его основании диагноз не ставится, в обязательном порядке учитываются данные других тестов и клиническую картину. Резкое увеличение показателей свидетельствует о большом количестве тромбов. Установить точную причину их образования и локализацию по результатам данного теста невозможно. Умеренное повышение уровня фрагментов белка может объясняться недавней травмой, беременностью, пожилым возрастом. Также это наблюдается после операций, у пациентов со злокачественными новообразованиями, патологиями сердца, печени, сосудов.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ): основы практики, предыстория, анатомия

. Доступ: 19 марта 2013 г.

D-димер trifecta: ясность в отношении единиц, значений и использования

Карен Титус

, январь 2020 г. — Проблема с D-димером. Собственно говоря, несколько проблем. Многие, скажут некоторые.

Давайте начнем с основ, касающихся анализа D-димера: единицы и величина.

Установить уравнение легко, а цифры маленькие: 2 × 4.Однако применительно к тестированию D-димера ответ часто означает большие проблемы для лабораторий и клиницистов.

Разобранный (для поклонников Джеймса Тербера это означает передачу школьной учительницы мисс Гроби), D-димер имеет две разные единицы измерения. Некоторые анализы показывают эквивалентные единицы фибриногена (FEU), а другие измеряют единицы D-димера (DDU). Количество продуктов распада фибрина можно сообщить четырьмя способами на основании результатов исследования CAP: нг / мл, г / л, г / мл или мг / л. «Это восемь различных комбинаций результатов, получаемых в лаборатории», — говорит Эндрю Гудвин, доктор медицины, доцент медицинского колледжа Ларнера Университета Вермонта, медицинский директор лаборатории свертывания крови и медицинский директор CLIA в Медицинском центре Университета Вермонта. Лаборатория.

Доктор Эндрю Гудвин из Университета Вермонта с Кристин Ланди, специалистом по коагуляции. Доктор Гудвин и другие полагают, что лабораториям было бы неплохо предоставить клиницистам больше ясности в отношении тестирования D-димера и отчетности. [Фото: Дэвид Сивер]

Не то, чтобы он нам нужен для выполнения вычислений. Но доктор Гудвин и другие предполагают, что уравнение требует более глубокого осмысления, и что лабораториям было бы неплохо предоставить клиницистам больше ясности в отношении тестирования и отчетности D-димера, что может включать в себя в какой-то момент в будущем новый расчет.

В отличие от привередливой мисс Гроби (для которой похоронная речь Марка Антония была не столько об амбициях, сколько о метонимизации ушей), лаборатории и клиницисты стремятся рассмотреть значение, скрывающееся за деталями. Как следует использовать D-димер для ухода за пациентами? Где светит? Где он терпит неудачу? Как мы можем добиться большего?

Однако, чтобы представить этот более широкий взгляд, они должны рассмотреть кругленькую сумму шагов на своем пути. Или, что менее аккуратно: «Это означает действительно попасть в сорняки», — говорит Карен Мозер, доктор медицины, доцент кафедры патологии Медицинской школы Университета Юты и медицинский директор лаборатории гемостаза / тромбоза ARUP Laboratories.

Используется ли анализ для оценки тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии? Если да, то для этого требуется клинически подтвержденное пороговое значение, но какое? Во вкладыше к упаковке следует четко указать тип DDU и FEU, но, по словам доктора Мозера, «это может быть источником путаницы, когда вы просматриваете отчеты из разных лабораторий». Как она отметила в своей презентации CAP19 прошлой осенью, использование порогового значения FEU для анализа DDU может привести к ложноотрицательным результатам. И, по словам д-ра Гудвина, D-димер, используемый для исключения венозной тромбоэмболии (ВТЭ), действителен только для пациентов, определенных алгоритмом подсчета баллов как имеющие низкую или промежуточную предварительную вероятность ВТЭ.

Когда D-димер используется для оценки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, результаты сравниваются с референсным интервалом. «Это также может вызвать путаницу», — говорит д-р Мозер, который до 31 декабря был членом Комитета по гемостазу и тромбозу CAP.

Доктор Мозер

В ее учреждении: «У нас есть два разных кода теста на D-димер», — говорит она. «Таким образом, вы можете заказать D-димер для исключения ВТЭ, и он будет сообщать значение D-димера для пациента, а также пороговое значение D-димера для ВТЭ, которое было предоставлено нашим производителем и клинически подтверждено.Таким образом, вы получите отчет, относящийся к данному варианту использования «. Отдельный тестовый код D-димера используется для оценки DIC.

У этого, казалось бы, прямого подхода есть обратная сторона. «Мы полагаемся на людей, которые заказывают правильный тест на D-димер для конкретных клинических показаний», — говорит она со смехом.

«Это некоторые из проблем, связанных с D-димером. Есть еще кое-что, — весело говорит она.

Проблемы гармонизации D-димера снова возникли в связи с относительно недавними руководящими принципами, призывающими использовать скорректированный по возрасту D-димер (AADD) для оценки пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии.Гудвин, также из Комитета по гемостазу и тромбозу.

В течение многих лет, по его словам, лаборатории, представленные в FEU, использовали пороговое значение 500 в некоторых измеримых единицах. Для лабораторий, измерявших D-димер в DDU, пороговое значение составляло где-то между 230 и 250.

Пока все хорошо. А затем: «Когда начали появляться эти скорректированные по возрасту уравнения D-димера, стало совершенно очевидно, что люди не знали, измеряют ли они единицу D-димера или эквивалентную единицу фибриногена», — говорит д-р Гудвин. «И это полностью меняет математику.”

Drs. Гудвин и Мозер вместе с другими членами комитета начали замечать, что литература наполняется исследованиями, в которых не сообщалось, какие единицы использовались для измерения, и применение опубликованного AADD могло привести к математическим и / или интерпретационным ошибкам в случае возникновения ошибки. Результат по D-димеру должен быть записан в DDU. Изучая популярные сайты поддержки принятия решений клиницистами, они обнаружили дополнительные доказательства того, что единицы измерения отсутствуют в действии.

Создать PDF

Преобразование

D-димера в мкг / мл, нг / мл, мг / л, мкг / л, мкг FEU / мл, нг FEU / мл, мг FEU / л, мкг FEU / л.Онлайн-конвертер условных единиц в единицы СИ

Тромбин превращает фибриноген в растворимый фибрин путем расщепления фибринопептидов A и B. Мономеры фибрина полимеризуются спонтанно. Активный фактор XIII связывает два D ‑ домена и образует твердый фибриновый сгусток. Производится новая антигенная детерминанта устойчивости к плазмину («D ‑ димер»). Соответственно, фрагменты, содержащие D ‑ димер, образуются во время разложения фибринового сгустка плазмином. Большая часть продуктов распада фибрина состоит из высокомолекулярных X ‑ олигомеров.Анализ D ‑ димера имеет сильное сродство к этим высокомолекулярным продуктам разложения. Только in vitro или во время лизисной терапии происходит полная деградация до молекул D ‑ димера. D ‑ димер — очень чувствительный маркер активации свертывания крови.

При диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВС) / туберкулезной коагулопатии продукты распада фибрина являются чувствительным маркером. Мониторинг специфичных для фибрина продуктов распада может быть использован в качестве вспомогательного средства для

▪ подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз

▪ оценить потенциальный риск для пациентов с существующим DIC

▪ контролировать начатую терапию

Помимо ТГВ, ТЭЛА и ДВС, D ‑ димер может отражать другие причины, связанные с образованием фибрина, такие как травмы, осложнения беременности, злокачественные заболевания или сосудистые аномалии.Поэтому повышенные уровни D ‑ димера следует интерпретировать в контексте возможных основных заболеваний и клинических симптомов.

Значения D-димера <или = 250 нг / мл единиц D-димера (DDU) (<или = 0,50 мкг / мл эквивалентных единиц фибриногена: FEU) являются нормальными.

Количественный результат анализа D-димера может быть представлен либо как концентрация D-димера, либо как FEU, в зависимости от метода калибровки. Эти два числовых значения легко преобразовать друг в друга, поскольку масса одной единицы фибриноген-эквивалентных единиц (FEU) равна примерно половине одной единицы D-димера (DDU) :

1 FEU = 2 X DDU

Например, 0.5 мкг / мл FEU = 0,25 мкг / мл DDU.

COVID-19 и D-димер — Hematology.org

(версия 1.0; последнее обновление 20 апреля 2020 г.)

Информация от докторов Морайма Рейес Гил, Эгги Ли, Найджел Ки, Дэн Сабат, Синди Лейссинджер, Оксана Волод, Джефф Вул, Лиза Бауманн Кройцигер

Примечание. Ознакомьтесь с отказом от ответственности ASH в отношении использования следующей информации.

Что такое D-димер и как его измеряют?

D-димер представляет собой продукт разложения сшитого фибрина в результате расщепления плазмина.Во время фибринолиза плазмин может разрушать мономеры фибрина, сшитые полимеры фибрина и, возможно, фибриноген во время системного фибринолиза после истощения альфа-2. Все эти фрагменты вместе называются продуктами распада фибрина (FDP). D-димер состоит из двух соседних ‘D’ домена (концов) фибрина, которые сшиты и высвобождаются в виде интактного фрагмента, отсюда и название D-димер.

Существует два основных типа анализов D-димера, каждый из которых сообщает о различных единицах D-димера (см. Таблицу 1). Единица эквивалента фибриногена (FEU) сообщает об уровнях D-димера на основе молекулярной массы фибриногена (340 кДа), тогда как единица D-димера (DDU) сообщает об уровнях D-димера на основе его собственной молекулярной массы (195 кДа), что составляет примерно вдвое меньше фибриногена.Кроме того, отчет о единицах измерения различается в зависимости от производителя, что приводит к отображению до 9 различных результатов, включая мг / л, мг / дл, нг / дл, нг / мл, мкг / л, мкг / мл, мкг. / дл, мг / мл и нг / л. Уместно признать, что некоторые лаборатории не соблюдают рекомендации производителя в отношении отчетности или предельных значений. ¹

Мы рекомендуем клиницистам ознакомиться со своей лабораторной методологией, отчетными единицами и порогами, а также теми, которые используются в документах COVID-19, на которых они основывают решения о лечении, поскольку прямая экстраполяция может быть непростой.Мы также не рекомендуем преобразовывать DDU в FEU и наоборот, поскольку эти преобразования могут внести больше путаницы и должны быть сначала проверены.

Что означает повышенный уровень D-димера у пациентов с COVID-19?

Несколько исследований из Ухани показали, что повышенный уровень D-димера у пациентов с COVID-19 связан с более высокой смертностью, хотя профилактическая антикоагуляция у пациентов в ОИТ в Китае не была распространена, когда эти исследования проводились. Эти исследования предоставили мало информации об используемых анализах / типах единиц.Хотя неясно, какое влияние антикоагуляция оказывает на уровни D-димера на фоне COVID-19, у пациентов, получающих антикоагулянты, обычно наблюдаются очень низкие уровни D-димера.

Поскольку D-димер является продуктом сшитого фибрина, он считается чувствительным биомаркером для исключения венозной тромбоэмболии. Однако D-димер имеет низкую специфичность, поскольку существует множество других состояний с продолжающейся активацией системы гемостаза, при которых может быть повышен уровень D-димера, например беременность, воспаление, злокачественные новообразования, травмы, заболевания печени (снижение клиренса), болезни сердца, сепсис или другие заболевания. в результате гемодиализа, сердечно-легочной реанимации или недавней операции.

Когда и как часто следует измерять D-димер?

Пока нет единого мнения о том, как уровни D-димера следует использовать для ведения и / или мониторинга пациентов с COVID-19. Уместно проверить D-димер при первичном обращении в отделение неотложной помощи, учреждение неотложной помощи или амбулаторную клинику. Основываясь на имеющемся опыте COVID-19 (см. Таблицу 2), пороговое значение> 1 мкг / мл может стратифицировать пациентов с более высоким риском плохих результатов. Что касается госпитализированных пациентов, нет единого мнения относительно того, как часто следует измерять D-димер или как следует действовать в отношении результатов в отношении антикоагуляции.

Точны ли результаты по D-димеру у пациентов с COVID-19 или есть смешанные лабораторные проблемы?

Наиболее распространенные преаналитические ошибки включают несоответствующие методы рисования и ненадлежащую транспортировку и / или хранение. Медленный сбор крови может вызвать гемолиз; Следовательно, необходима игла размером не менее 19-22 калибра. Пробирки для сбора следует поддерживать в вертикальном положении во время транспортировки, хотя исследования показали, что транспортировка с помощью пневматических трубок приемлема.Стабильность для большинства анализов составляет 24 часа. при комнатной температуре, но мы рекомендуем врачам придерживаться индивидуальных правил лаборатории. В лаборатории мы наблюдали повышенную частоту засорения игл во время тестирования D-димера (игла 1, система STA-R Max), вероятно, из-за образцов с очень высокими концентрациями D-димера и фибриногена. Мы рекомендуем увеличить частоту обслуживания инструмента и чистки иглы не реже одного раза в смену, чтобы избежать этой проблемы.

Наиболее распространенными веществами, влияющими на аналитические уровни D-димера, являются парапротеины, билирубин, липиды и гемолиз.Постаналитические ошибки встречаются реже, но, как упоминалось выше, существует большая путаница, связанная с использованием разных типов единиц и разных величин единиц. Были опубликованы недавние доказательства полезности отсечения, скорректированного по возрасту. Также были предложены конкретные диапазоны для беременных и детей. Мы рекомендуем внимательно относиться к этим вопросам для правильной интерпретации результатов пациентов и опубликованных исследований, особенно если уровни D-димера будут использоваться для определения изменений в терапии.

Для получения дополнительной информации см .:

• Анализы и единицы D-димера (только одобренные FDA анализы для исключения ВТЭ) — см. Таблицу 1
• Доступные исследования уровней D-димера, анализов и связи с результатами — см. Таблицу 2

Список литературы

1. Arch Pathol Lab Med.2013; 137: 1030–1038; DOI: 10.5858 / arpa.2012-0296-CP

Посмотреть все часто задаваемые вопросы о COVID-19

Изменения в отчетах о D-димерах

Sir,

D-димеры представляют собой продукт распада образования фибрина, и тестирование D-димера является обычной лабораторной процедурой в лабораториях гемостаза. ¹ Тестирование D-димера может потребоваться у пациентов в качестве исследовательского инструмента для оценки венозной тромбоэмболии (ВТЭ), такой как тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обычно в сочетании с оценкой вероятности до тестирования е.g., Well’s score), либо для оценки и потенциального мониторинга диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). ¹ Особое значение для настоящего отчета имеет то, что тестирование D-димера оказалось особенно полезным в качестве потенциального прогностического маркера тяжести заболевания при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), которая характеризует пандемию, вызванную вирусом тяжелого острого респираторного синдрома. коронавирус 2 (SARS-CoV-2). На момент написания COVID-19 насчитывал более 17 миллионов подтвержденных случаев, вызвав почти 700000 смертей. ² Заболевание выражается различными патофизиологическими нарушениями, включая (микро) тромбоз, ^{3 , 4 , 5} , что, в свою очередь, связано с различными нарушениями параметров гемостаза, в частности с D-димером. ⁶ Как уже отмечалось, D-димер также потенциально служит прогностическим маркером тяжелого заболевания и / или смертности. ⁷ Таким образом, ожидается, что количество тестов на D-димер значительно увеличится, поскольку врачи будут оценивать и лечить все большее количество пациентов с COVID-19.

Дополнительное значение для этого соответствия имеет широкое недооценка существенного различия в отчетных единицах D-димера, ⁸ и, следовательно, также вероятность неверного сообщения данных по D-димеру из-за плохой или неполной информации. ⁹ Хотя можно идентифицировать по крайней мере 28 потенциальных теоретических комбинаций звеньев D-димера, ⁸ недавно было идентифицировано краткое изложение восьми наиболее распространенных, ⁹ включая признание того, что разные производители реагентов D-димера сообщают о нескольких различных льготные единицы.Существует два уровня возможных искажений. Первый отражает использование либо единиц D-димера (DDU), либо единиц эквивалента фибриногена (FEU), причем последнее почти в 2 раза превышает таковые для DDU. Вторая — это фактические используемые единицы измерения: они могут быть в нг, мкг, мг или г, на мл, л и, возможно, даже в мкл. Этот вторичный уровень создает возможность некоторой 1000-кратной разницы в отчетных значениях, ⁹ , что в сочетании с первым уровнем приводит к возможности 2000-кратной ошибки в отчетных значениях. ⁹

Учитывая недавнюю оценку, показывающую несколько ошибок в отчетности по D-димеру в литературе по COVID-19, ⁹ и последующий призыв к действию со стороны Комитета по научной стандартизации (SSC) Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH) on Fibrinolysis, ¹⁰ , мы сочли целесообразным изучить текущую практику тестирования участников программ обеспечения качества Королевского колледжа патологов Австралии (RCPAQAP). Для этого мы построили простой опрос с использованием Survey Monkey, который мы попросили участников заполнить добровольно.Количество результатов по D-димеру, сообщаемых RCPAQAP в 2020 году, составляет 515, что составляет в общей сложности 407 участников (обратите внимание, что многие участники сообщают значения D-димера на нескольких инструментах). После исключения повторяющихся записей 100 участников (24,6% активных участников) ответили на вопросы анкеты. Хотя это, возможно, небольшая выборка из всего возможного пула, это не является необычным для добровольного опроса и все же дает разумный снимок текущего состояния и связанных с ним проблем.Результаты представлены в
. Разбивка по типам участвующих лабораторий (как они сами определились участниками) показана в A и указывает на то, что респонденты в основном работают из государственных учреждений. Разбивка реагентов производителей, используемых участниками (B), указывает на то, что два основных реагента используют почти 80% участников; однако всего в настоящее время используется семь различных реагентов. Большинство участников сообщают в единицах FEU (C), что также обычно рекомендуется большинством производителей. ⁹ Вызывает тревогу то, что 8% респондентов сообщили, что не знают, в ЛТУ они или в ДДУ. Большинство лабораторий представили данные в мг / л (D), что также является текущей рекомендацией RCPA. ¹¹ Тем не менее, в качестве альтернативы сообщалось о четырех других единицах, при этом о каждой из нг / мл и мкг / мл сообщили 7–20% участников. Большинство участников сообщили об использовании нормального порогового значения «0,5», представляющего «пересекающуюся линию» для аномальных значений D-димера (E). Естественно, эти сайты также преимущественно сообщали в FEU и мг / мл.Однако значительное количество лабораторий использовали в качестве порогового значения либо «500», либо «0,25». Более того, 15 (15%) участников сообщили о «других» различных и весьма различных пороговых значениях (например, 0,20, 0,35, 0,40, 0,41, 0,49, 0,51, <0,5, 400, <400). Естественно, ответы, содержащие 0,49, 0,5, 0,51 и <0,5, могут представлять разные интерпретации участников, потенциально дающих один и тот же «ответ» на вопрос. Очень немногие участники сообщили о возрастных пороговых значениях D-димера (F), и еще меньшее количество участников сообщили о пороговых значениях D-димера для беременных (G).

Сводка результатов исследования RCPAQAP 2020 года по тестированию D-димера. (A – G) Процент респондентов опроса (ось y), давших конкретный ответ, как указано на оси x. (A) Тип лаборатории. Другие включали «региональный» и «общинный». (B) Тип реагента D-димера. (C) Тип единицы D-димера (DDU, единица D-димера; FEU, единица эквивалента фибриногена). (D) Отчетная единица D-димера. (E) Пороговое значение, отделяющее нормальное от аномального или отрицательное от положительного. (F) Использование возрастных пороговых значений D-димера? (G) Использование предельных значений для пола / беременности? (H) Линии линейной регрессии для отдельных участников, отражающие взаимосвязь между их наименьшим D-димером и наибольшим сообщенным значением D-димера в рамках цикла EQA 2019.Имеются необычайные различия в отчетных данных для тестирования D-димера одних и тех же гомогенных образцов в разных лабораториях с использованием разных методов.

Специалисты в данной области ^{8 , 9 , 10 , 12} признают, что все анализы D-димера не одинаковы; они могут использовать разные калибраторы, методы и антитела. Однако это может быть недооценено лабораториями, занимающимися тестированием и составлением отчетов, а также клиницистами, запрашивающими эти тесты.В одном отчете было идентифицировано ¹² более 30 различных анализов D-димера как коммерчески доступных, и в них использовалось более 20 различных видов детектирующих антител. Действительно, единственное сходство между методами может заключаться в единицах измерения, пороговом значении и в том, используются ли DDU для FEU. ⁹ Однако даже в текущем исследовании одного поставщика внешнего обеспечения качества мы можем выявить в 2020 году использование семи различных реагентов (B), по крайней мере, пяти различных единиц отчетности (D) и не менее 10 различных фракций. значения выключения (E).Несмотря на потенциальную дополнительную полезность, пороговые значения с поправкой на возраст и беременность являются скорее исключением, чем правилом (F, G). Принимая во внимание вышесказанное, возможно, неудивительно, что существует большая вариабельность сообщаемых значений D-димера между лабораториями, даже при тестировании одного и того же гомогенного образца. ⁹ Пример этой изменчивости с использованием данных RCPAQAP показан в H.

В заключение, мы демонстрируем продолжающуюся изменчивость в отчетах о D-димерах в 2020 году. Хотя стандартизация анализов D-димера может быть невозможной, мы будет продолжать поощрять производителей по крайней мере стандартизировать анализы D-димера до общей единицы измерения, с рекомендацией RCPA мг / л, ¹¹ предпочтительно в FEU, что также отражает нашу рекомендацию.

Использование D-димера для исключения тромбоза глубоких вен у пожилых пациентов: сравнительный анализ трех различных подходов для установления пороговых значений для анализа с результатами, выраженными в единицах D-димера

Вступление:

Использование адаптированных пороговых значений для пожилых людей в сочетании с клинической вероятностью (ПТП) увеличивает долю пациентов, у которых венозная тромбоэмболия (ВТЭ) может быть безопасно исключена, по сравнению со стандартным пороговым значением 500 мкг / л. эквивалентные единицы фибриногена (FEU).Мы оценили клиническую эффективность трех различных подходов для установления пороговых значений для анализа D-димера, результаты которого выражены в единицах D-димера (D-DU).

Методы:

Анализ D-димера HemosIL HS (инструментальная лаборатория) был проведен у 279 последовательных амбулаторных пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ) и невысокий уровень ПТП.

Полученные результаты:

Учитывая пациентов старше 60 лет, количество отрицательных результатов по D-димеру увеличивалось с использованием модифицированного (376 нг / мл, если ≥60 лет) и порогового значения с поправкой на возраст (возрастные годы × 5 нг / мл, если> 50 лет) по сравнению к общепринятой (230 нг / мл для всех пациентов; 54.6%, 58,2% и 25,0% соответственно) без ложноотрицательных результатов. Более высокий рост наблюдался у пациентов старше 80 лет (43,9%, 56,1% и 8,8% соответственно).

Заключение:

Для D-димера HemosIL HS использование определенных пороговых значений у пожилых пациентов с подозрением на ТГВ и невысоким ПТП увеличивает количество пациентов, у которых можно безопасно исключить ТГВ.

Ключевые слова:

D-димер; отсечки; тромбоз глубоких вен; пожилые люди; исключение.

димер — понимание теста

Источники, использованные в текущем обзоре

Weitz, J. et. al. (2017). Тест в контексте: D-димер. Джам Колл Кардиол . 2017; 70 (19): 2411-2420. Доступно в Интернете по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/888540 Доступно 5.05.18.

Lehman, C. et. al. (Мэри 2018, обновлено). Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — ДВС. ARUP Consult. Доступно на сайте https://arupconsult.com/content/disseminated-intravascular-coagulation.Доступ 5.05.18.

Патель, К. и Чун, Л. (5 июля 2017 г., обновлено). Тромбоз глубоких вен (ТГВ). Medscape Emergency Medicine. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/13-overview. Доступ 5.05.18.

Спрингель, Э. и Малхотра, Т. (22 января 2018 г., обновлено). Тромбоэмболия при беременности. Медицинский центр акушерства и гинекологии. Доступно в Интернете по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2056380-overview#showall. Доступ 5.05.18.

Рейхани, Х.et. al. (11 февраля 2018). Диагностическая ценность D-димера при остром инфаркте миокарда у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Cardiol Res. фев 2018; 9 (1): 17–21. Доступно в Интернете по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5819624/. Доступ 5.05.18.

(© 1995–2018). D-димер, плазма. Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо. Доступно на сайте https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/40936. Доступ 5.05.18.

Сигети, Р.(10 декабря 2014 г., обновлено). D-димер. Медицинская лаборатория медицины. Доступно в Интернете по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2085111-overview#showall. Доступ 5.05.18.

(7 июля 2017 г., обновлено). Знайте о рисках, признаках и симптомах тромбов. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/infographic-risk.html. Доступно 13.05.18.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997).Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник Мосби по диагностическим и лабораторным тестам, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

Панель распространения внутрисосудистой коагуляции. AACC Просмотр вопросов и ответов [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aacc.org/access/outcomes/18_disseminated_intravascular.stm.

(январь 2003 г.). В поисках убийцы — помогает ли D-димер? Американский колледж врачей неотложной помощи [он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.acep.org/1,32394,0.html.

(17 июля 2001 г.). Улучшение диагностики тромбоэмболии легочной артерии в отделении неотложной помощи. Annals of Internal Medicine v135 (2) [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.annals.org/issues/v135n2/nts/200107170-00005.html.

Strandness Jr., DE. Совершенно бесполезны физические данные при ТГВ / ПЭ? Сосудистая сеть, Медицинский факультет Вашингтонского университета [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.vascularweb.org/doc/54.

Тан, Дж. (Декабрь 2000 г.). Клиническое применение анализа D-димера при тромбозе глубоких вен. Бюллетень Медицинского общества округа Сан-Бернардино [он-лайн информационный бюллетень]. Доступно в Интернете по адресу http://www.sbcms.org/southcalphysician/2000/nov-dec/art5.htm.

Prazeres, G. Тромбоз глубоких вен — Часть II. Медицинские студенты внутренних болезней [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medstudents.com.br/medint/medint5.htm.

D-Димер: приоткрывая завесу замешательства.Диагностика сегодня онлайн, Beckman Coulter [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.beckmancoulter.com/resourcecenter/diagtoday/articles/features/betterddimer.asp.

Беган, Т. (октябрь 2002 г.). Элиза Д-Димер: насколько точен диагноз ПЭ? PulmonaryReviews.com, том 7 (10) [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.pulmonaryreviews.com/oct02/pr_oct02_ELISA.html.

Cortese Hassett, A. (2000 г., февраль). Тестирование D-димера и острая венозная тромбоэмболия. Новости трансфузионной медицины, Институт трансфузионной медицины [он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.itxm.org/TMU2000/tmu2-2000.htm.

Титус, К. (январь 2003 г.). Кризис идентичности сохраняется: какой D-димер? CAP Today , В новостях [Интернет-журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cap.org/captoday/archive/2003/0103/DdimerCover.html.

Круикшанк, М. (2001, январь). Практические рекомендации по лечению, подозрение на ТГВ. Канадская группа по интересам тромбозов [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.tigc.org/eguidelines/suspdvt.htm.

Абумухор И. и Хоуп Кирнс Э. (26 апреля 2002 г.). Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, дифференциальный диагноз. Команда виртуального здравоохранения [информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http://www.vhct.org/case2300/diagnosis.shtml.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), качественная (временная). Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям (CLT) [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_250b.htm.

Йен, С. (27 марта 2001 г.).D-димер для диагностики тромбоза глубоких вен. Информационный бюллетень по внутренней медицине, основанный на доказательствах, выпуск 8 [Электронный бюллетень]. Доступно в Интернете по адресу http://www.wshmc.org/wshcresidency/EBMNL/EBMNL032701.htm.

Schreiber, D. (Обновлено 10 июня 2010 г.). Тромбоз глубоких вен и тромбофлебит. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/758140-overview. По состоянию на август 2010 г.

Камангар Н. и Макдоннелл М. (обновлено 14 мая 2010 г.).Легочная эмболия. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview. По состоянию на август 2010 г.

Персонал клиники Мэйо (30 января 2009 г.) Тромбофлебит. MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/thrombophlebitis/DS00223/DSECTION=all&METHOD=print. По состоянию на август 2010 г.

(© 2008). Сосредоточьтесь на сгустках крови. Фонд сосудистых заболеваний [Он-лайн информация]. PDF-файл доступен для скачивания по адресу http: // www.vdf.org/pdfs/VDF_FocusOnBloodClots.pdf. По состоянию на август 2010 г.

Lehman, C. et. al. (Обновлено в январе 2010 г.). Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — ДВС. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/DIC.html?client_ID=LTD#tabs=1. По состоянию на август 2010 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2007). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 347-348.

Ву, А. (© 2006). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям Тиц, 4-е издание: Saunders Elsevier, St.Луи, штат Миссури. Стр. 332-333.

(апрель 2009 г.) Hui S, Mast A, D-димер: неинвазивный тест для сортировки пациентов с подозрением на ТГВ. Новости клинической лаборатории , том 35, номер 4. Доступно в Интернете по адресу http://www.aacc.org/publications/cln/2009/april/Pages/series0409.aspx. По состоянию на ноябрь 2010 г.

(август 2006 г.) Бусси Х. Что такое тест на D-димер? Интернет-ресурсы ClotCare. Доступно в Интернете по адресу http://www.clotcare.com/faq_ddimertest.aspx по http://www.clotcare.com. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Национальный альянс по сгустку крови. Признаки сгустка крови, симптомы и риски. Доступно в Интернете по адресу http://www.stoptheclot.org/learn_more/blood_clot_symptoms__dvt.html. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Patel, K. et al. (Обновлено 15 апреля 2014 г.). Тромбоз глубоких вен. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/758140-overview. По состоянию на апрель 2014 г.

Ouellette, D. (Обновлено 23 декабря 2013 г.). Легочная эмболия. Medscape. Доступно на сайте http: // emedicine.medscape.com/article/300901-overview. По состоянию на апрель 2014 г.

Персонал клиники Мэйо (22 февраля 2014 г.) Тромбофлебит. Клиника Майо. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/thrombophlebitis/DS00223/DSECTION=all&METHOD=print. По состоянию на апрель 2014 г.

Обзор Heikal, N. et al. (Обновлено в сентябре 2013 г.). Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — ДВС. ARUP Consult. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/DIC.html?client_ID=LTD#tabs=1. По состоянию на апрель 2014 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2012). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 11-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 338-339.

(© 1995–2014). Плазма D-димера. Медицинские лаборатории Мэйо. http://www.mayomedicallaboratories.com/testcatalog/Clinical+and+Interpretive/9290. По состоянию на апрель 2014 г.

Szigeti, R. et al. D-димер. (Обновлено 2 ноября 2012 г.). Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://www.emedicine.medscape.com/article/2085111-overview#a30.По состоянию на апрель 2014 г.

.