Диагноз ога: . — Ϡ3.1.2825-10 » »

Содержание

Гестационный гломерулонефрит после родов

Гломерулонефрит при беременности — это острое или хроническое иммуновоспалительных заболевание с поражением клубочкового аппарата почек (гломерул), а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани, возникшее до или во время беременности. Более чем в половине случаев протекает бессимптомно. Может проявляться изменением цвета мочи на розовый, красноватый или бурый, отеками лица, конечностей и тела, повышением артериального давления с головокружениями, головными болями, слабостью. Хронические гломерулонефриты представляют собой группу морфологически разнородной почечной патологии, и могут являться как самостоятельными заболеваниями, так и вторичными при многих системных болезнях, таких как системная красная волчанка, системный васкулит, геморрагический васкулит и др. Серьезность прогноза при данной патологии определяется прогрессированием заболевания с развитием нефросклероза и терминальной ХПН.

Во время беременности может наблюдаться как активация, так и манифестация хронического гломерулонефрита. Наиболее тяжелая категория — это пациентки с хроническим гломерулонефритом (первичным или вторичным) с клинико-лабораторной картиной нефротического синдрома. Основной признак поражения клубочков почек — протеинурия. Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки <25г/л), гиперлипидемией и отеками. Массивная потеря белка с мочой приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и перемещению жидкой части крови в интерстициальное пространство. Развиваются отеки, которые по степени выраженности различаются от пастозности лица и стоп до анасарки с наличием жидкости в брюшной и плевральной полостях. Отеки обычно сочетаются с олигурией и даже анурией с прибавкой массы тела. Нефротический синдром всегда является отражением тяжелого поражения почек.

Пациентка К., 34 года, поступила в нефрологическое отделение № 1 городской клинической больницы № 52 04.07.2019 с жалобами на резкое уменьшение количества мочи, выраженные отеки туловища, ног, рук.

Из анамнеза известно: до 2016 года проблем со здоровьем не отмечала. В 2016 году стали беспокоить эпизоды сердцебиения, при обследовании диагностирован дефект межпредсердной перегородки, легочная гипертензия (СДЛА 32 мм рт.ст.), экстрасистолия. Назначен метопролол 12,5 мг.

В декабре 2018 года наступила беременность. В 1 триместре течение беременности осложнилось угрозой прерывания, проходила стационарное лечение в стационаре Московской области. Беременность сохранена.

В конце мая 2019 года пациентка отметила потемнение мочи и снижение диуреза. 13 июня 2019г. госпитализирована в московский городской стационар.

Диагноз при поступлении: Беременность 28 недель, угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит.

В анализах мочи впервые выявлена выраженная протеинурия нефротического уровня: повышение содержания белка в моче до 3,0 г/л (при норме до 0,03). Проводилась антибактериальная (с диагнозом гестационный пиелонефрит), магнезиальная и спазмолитическая терапия.

После выписки из стационара стали нарастать отеки туловища, ног и рук, прибавила в весе 14 кг. В связи с выраженным отечным синдромом 28 июня 2019г. госпитализирована по СМП в перинатальное отделение московской городской больницы.

Диагноз при поступлении: Беременность 30 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Гестационный пиелонефрит. ОГА. Миома матки. НМПК 1А ст.

При поступлении обращал на себя внимание выраженный нефротический синдром (общий белок 48,7 г/л, альбумин 23,2 г/л, протеинурия 3,4 г/л) с неизмененным мочевым осадком (лейкоцитурия 0-1 в п/з, эритроцитурия 2-3 в п/з). Отмечалась анемия легкой степени (гемоглобин 114 г/л). При этом АД было нормальным, функция почек удовлетворительна (креатинин 62 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л), отсутствовало поражение печени (билирубин 3,6 мкмоль/л, АСТ 20,4 ЕД , АЛТ 18 ЕД), уровень тромбоцитов в пределах нормы (тромбоциты 277×109/л.).

Вопрос о досрочном (т. е. до 36 нед. включительно) родоразрешении у больных с ХГН наиболее часто возникает в случае неустраненного гестационного обострения или быстрого прогрессирования гломерулонефрита со снижением функции почек — в каждом последующем анализе выявляется все более высокий уровень белка в моче.

Диагностирована беременность 29-30 недель, умеренно выраженная преэклампсия, многоводие. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, принимая во внимание выраженную протеинурию, олигурию, 29 июня 2019г. было выполнено родоразрешение в экстренном порядке путем операции кесарево сечение, миомэктомия. Родился живой недоношенный мальчик 1400 г, 5-6-7 баллов по Апгар). Проводилась антибактериальная, антикоагулянтная терапия, трансфузии альбумина. Сохранялся выраженный нефротический синдром, с нарастанием протеинурии до 18,6 г/л. В связи с тяжелым нефротическим синдромом, гипергидратацией до анасарки, отсутствием положительной динамики после родоразрешения, для дальнейшего лечения 4 июля 2019г. пациентка была госпитализирована в отделение нефрологии № 1 ГКБ № 52 и по тяжести состояния переведена в ОРИТ № 2 (отделение реанимации и интенсивной терапии для нефрологических пациентов).

Диагноз при поступлении в нефрологическое отделение № 1 ГКБ № 52: Нефропатия беременных. Нефротический синдром. Состояние после родоразрешения от 12.06.2019г.

При поступлении в ОРИТ протеинурия достигала 44,31 г/сутки. На фоне усугубления нефротического синдрома отмечалось прогрессирующее критическое снижение общего белка в сыворотке крови до 33,5 г/л, альбумина — до 17,5 г/л, повышение холестерина до 11,8 ммоль/л. Данное состояние осложнилось развитием почечной недостаточности с олигоанурией и повышением креатинина крови до 140 мкмоль/л.

При анализе клинико-лабораторной картины проводился дифференциальный диагноз генеза нефротического синдрома. Очевидно, что данную патологию невозможно было объяснить преэклампсией. Во-первых, тяжесть нефротического синдрома не коррелировала с клинико-лабораторными проявлениями преэклампсии (отсутствие артериальной гипертонии, нормальный уровень тромбоцитов, ЛДГ, отсутствие экстраренальных проявлений). Во-вторых, после родоразрешения патологический процесс не регрессировал (что было бы ожидаемо при преэклампсии), а, напротив, продолжал усугубляться.

Была диагностирована манифестация хронического гломерулонефрита, нефротического типа. Исключался вторичный хронический гломерулонефрит. Исследованы маркеры системных заболеваний, антифосфолипидного синдрома — не выявлены. Для исключения первичной мембранозной нефропатии взят анализ крови на антитела к рецепторам фосфолипазы А2 — результат отрицательный.

Таким образом, наиболее вероятным морфологическим вариантом хронического гломерулонефрита у пациентки были болезнь минимальных изменений или фокально-сегментарный гломерулосклероз. Однако выполнение биопсии почки, необходимое для уточнения морфологической картины нефрита не представлялось возможным (с учетом коагулопатии в условиях недавнего родоразрешения, резко выраженным нефротическим синдромом, тяжестью состояния) в связи с крайне риском геморрагических осложнений.

Дифференциальный диагноз ГН при беременности очень сложен в связи с тем, что преэклампсия может протекать с аналогичной клинико-лабораторной картиной.

Одними из наиболее важных дифференциально-диагностических критериев ХГН являются сроки появления клинических симптомов — пороговым считается срок гестации 20 нед. Так, протеинурия, выявляющаяся в сроке до 20 нед. беременности, свидетельствует о наличии фонового или возникшего de novo заболевания почек;

Также сложности диагностики ХГН при беременности, определяются невозможностью в большинстве случаев проведения морфологической верификация диагноза. Биопсия почки проводится редко, в связи с высокими рисками осложнений ограничена очень строгими показаниями.

Наша пациентка была госпитализирована в крайне тяжелом состоянии с массивными отеками до анасарки, практически с отсутствием диуреза и прогрессированием почечной недостаточности, которая могла потребовать перевода на гемодиализ. В ОРИТ № 2 проводилась интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненных функций. Была инициирована патогенетическая терапия, которая включала в себя сверхвысокие дозы кортикостероидов (пульс-терапия метипредом с последующим приемом преднизолона внутрь), циклоспорин). Данная терапия является агрессивной и сопряженной с рисками осложнений, но абсолютно необходимой для сохранения жизни пациентки и восстановления нормальной функции почек и других органов и систем. С учетом тяжести заболевания и серьезности прогноза ежедневно, на протяжении 40 дней стационарного лечения велась борьба за жизнь молодой мамы.

Благодаря своевременной, активной лечебной тактике достигнута практически полная ремиссия резко выраженного нефротического синдрома и восстановление функции почек. На фоне лечения показатели почечной функции полностью нормализовались (креатинин 78 мкмоль/л), протеинурия снизилась с 44г/сут до 1,1г/сут. постепенно восстановился уровень общего белка — 50г/л и альбумина — 28г/л. Молодая мама смогла вернуться домой к своему малышу. В дальнейшем за состоянием ее здоровья будут наблюдать врачи консультативно-диагностического нефрологического отделения ГКБ № 52.

Диагноз при выписке:
Основной: Хронический гломерулонефрит.

Фон: I преждевременные оперативные роды в сроке 29-30 недель, миомэктомия от 29.06.2019. Преэклампсия тяжелой степени.

Осложнения: Нефротический синдром. Состояние на патогенетической терапии (кортикостероиды, циклоспорин). Острое почечное повреждение в стадии разрешения. ХБП 2 ст. (СКФ 86 мл/мин по CKD-EPI). Анемия. Двусторонняя нижнедолевая пневмония в стадии разрешения. Стероидные угри. Хронический гестационный пиелонефрит.
Сопутствующий: Врожденный порок сердца: открытое овальное окно. Легочная гипертензия. Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. OU Ангиопатия сетчатки.

Ведение беременности у пациенток с заболеваниями почек требует тщательного мониторинга клинико-лабораторных показателей и, при необходимости, активной и своевременной этиотропной или патогенетической терапии. Заболевания почек являются отягчающим фоном, предрасполагающим к развитию тяжелой патологии, непосредственно ассоциированой с беременностью, такой как преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Полиморфизм нефрологических заболеваний диктует необходимость тщательного контроля за течением беременности, проведением дифференциальной диагностики различных вариантов поражения почек и своевременной коррекции терапии.

В ведении пациентки принимали участие

Артюхина Людмила Юрьевна, заведующая отделением нефрологии № 1

Иванова Екатерина Сергеевна, врач-нефролог отделениянефрологии № 1

Лосс Карина Эдуардовна, врач-нефролог ОРИТ № 2

Подкорытова Ольга Львовна, заведующая ОРИТ № 2

Фролова Надия Фяатовна, заместитель главного врача по нефрологической помощи

Грабовский Василий Михайлович, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи.

ОАА: история, а не приговор

У некоторых женщин в прошлом остались события, о которых не хочется вспоминать: тяжелое вынашивание беременности, осложненные роды. Часто они оказывают влияние на планирование новой беременности, и что хуже — на ее развитие и исход. Однако если будущая мама бережно и внимательно отнесется к своему здоровью, вовремя обратится к врачу и точно выполнит его рекомендации, то убережет своего малыша от возможной опасности.

Консультант: акушер-гинеколог Екатеринбургского консультативно-диагностического центра Татьяна Соломоновна Балабанова.

Анамнез — это вся прошлая жизнь пациента и история его болезни от возникновения до момента обращения к специалисту. Соответственно, акушерский анамнез касается всего, что было связано с течением предыдущих беременностей. Отягощён он может быть различными факторами риска, влияющими на вынашивание ребенка. Давайте разберемся, чем может грозить так называемый отягощённый акушерский анамнез (ОАА), и почему его наличие не должно сразу вызывать панику.

Что такое ОАА?

Под понятие ОАА попадают медицинские аборты, невынашивание беременности, преждевременные роды, рождение ребёнка с пороками развития или мертворождение, рождение ребёнка с гипотрофией в анамнезе и прочие осложнения. Существует также смежное понятие «отягощённый гинекологический анамнез» (ОГА), включающее нарушения менструального цикла у женщины, перенесенные половые инфекции — все, что связано с гинекологическим здоровьем. Поскольку ОГА и ОАА тесно переплетаются, иногда специалисты употребляют обобщённое понятие «отягощённый акушерско-гинекологический анамнез».
В России количество женщин с ОАА не имеет тенденции к снижению и составляет стабильно около 80%. На этом фоне, естественно, остается высокой частота угрозы прерывания беременности. Каждая четвертая беременная проходит курс лечения в акушерском стационаре.
Прогрессивное ухудшение качества здоровья, угнетение иммунитета и беспорядочное использование антибиотиков приводят к дальнейшему росту инфицированности беременных. Около 40% из них имеют кольпиты различной этиологии, что не позволяет снизить уровень родового травматизма, послеродовых осложнений у матери, а также способствует инфицированию плода.
Практически у всех больных беременных диагностируется хроническая гипоксия плода — сложное патологическое состояние, возникающее в связи с уменьшением или прекращением поступления к нему кислорода, накоплением в его организме углекислоты и недоокисленных продуктов обмена. Это серьёзнейшее осложнение беременности и родов представляет самую частую непосредственную причину мертворождений, велико также её значение среди причин ранней детской смертности. Наконец, гипоксия определяет высокий риск развития разнообразных психосоматических и неврологических повреждений на различных этапах постнатального развития. Серьёзнейшие гемодинамические и биохимические сдвиги при дефиците кислорода могут приводить к морфологическим нарушениям. Вот почему последствия гипоксии могут сохраняться в течение всей жизни человека.
Процесс рождения, появления на свет — серьёзнейшее испытание для матери и новорождённого. Значительное число различных осложнений во время родов являются следствием сниженного здоровья женщин.

Откуда приходит беда?

Потеря ребёнка — это непоправимое горе для любой матери. Зачастую, пережив трагедию, женщина чувствует себя виноватой. Она снова и снова спрашивает себя: почему так произошло? Попробуем разобраться вместе.
В медицине существует термин «невынашивание беременности», которым обозначают самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37-й недели. Специалисты утверждают, что это одна из основных проблем современного акушерства и одно из наиболее часто встречающихся составляющих ОАА. В настоящее время частота данной патологии колеблется от 10 до 25%. В первом триместре она может достигать 50%, во втором — 20%, в третьем — 30%.
Невынашивание беременности до 22 недель относят к самопроизвольным выкидышам. Прерывание беременности с 22 по 37 неделю, когда рождается незрелый жизнеспособный ребёнок с массой тела 500-2500 граммов, ростом 25-45 сантиметров, называется преждевременными родами. В ряде случаев имеет место «привычное» невынашивание — самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более (нередко на ранних сроках беременности).
Факторы риска невынашивания беременности можно разделить на 4 группы:
1. Социально-биологические: низкое социально-экономическое положение (низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное питание), работа, связанная с физическим напряжением, стрессы.
2. Данные акушерско-гинекологического анамнеза: возраст первородящей матери менее 16 и более 30 лет, преждевременные роды, отягощённый акушерский анамнез.
3. Наличие таких заболеваний, как: сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, заболевания почек (пиелонефрит), а также привычные интоксикации (приём алкоголя, курение), наркомания.
4. Осложнения беременности: многоводие, тазовое предлежание плода (у 20% женщин с тазовым предлежанием роды заканчиваются раньше срока), отслойка плаценты (преждевременные роды возникают в 4 раза чаще), внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, токсикозы второй половины беременности.
Выкидыш могут спровоцировать различные воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (эрозия, цервицит, кольпит).
Тяжёлые формы таких заболеваний, как декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, пиелонефрит способствуют возникновению плацентарной недостаточности, что, опять-таки, приводит к нарушению развития плода и невынашиванию беременности.
По статистике, у женщин с осложнённым течением беременности вероятность наступления преждевременных родов в 2 раза выше, чем при неосложнённом. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания составляет 24,7%, а при сочетанных формах токсикоза она в 3 раза выше.
В результате повреждающего действия факторов окружающей среды (механических, физических, биологических, химических) может произойти гибель плода или возникают аномалии его развития, приводящие к невынашиванию беременности. При своевременной и квалифицированной медицинской помощи в настоящее время удаётся избежать многих тяжёлых осложнений и предотвратить выкидыш.

Профилактика рисков

Если отягощённый акушерский анамнез связан с общим состоянием здоровья, крайне важно подготовиться к новой беременности заранее. Для таких женщин проводится специальная прегравидарная подготовка. Ее полезно пройти и без ОАА, но тогда методика будет более проста. При отягощённом акушерском анамнезе обследования и профилактические мероприятия обязательны и наиболее серьёзны. В прегравидарную подготовку входит обследование на инфекции и их лечение при выявлении, обследование гормонального фона и его коррекция при необходимости, лечение сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, почек) и прочие мероприятия. Такими методами врачи могут значительно снизить риск выкидыша и сохранить здоровье будущей маме.
Самой пациентке, знающей о наличии у себя ОАА, необходимо, прежде всего, при возникновении беременности сразу встать на учёт — часто это бывает принципиально для спасения жизни и правильного развития плода. Время не должно быть упущено!
Акушеру-гинекологу, наблюдающему будущую маму, необходимо знать всё о её здоровье. Если женщине посоветовали прервать прошлую беременность медикаментозно (или у неё произошёл выкидыш), на то были причины. Вполне вероятно, что эти факторы никуда не исчезли. Кроме того, при любом прерывании беременности травмируется матка, после чего у кого-то остаётся более, у кого-то менее значимый след. Исключить влияние этих факторов на нынешнюю беременность ни в коем случае нельзя.
Если же во время предыдущих беременностей возникали осложнения, их причинами, вполне вероятно, становились особенности строения и работы систем органов, гормональных влияний, которые невозможно изменить у конкретного человека.
Врач, зная, что у пациентки за плечами имеется ОАА, должен выбрать соответствующую профилактику возможных осложнений. Для этого существует специальный алгоритм: рассчитываются группы риска, выбирается индивидуальная тактика ведения беременности. Например, в отдельных случаях необходима госпитализация женщины в определённые сроки беременности, когда риски наиболее высоки. Пациенток с отягощённым акушерским анамнезом, как правило, госпитализируют за 2 недели до родов.
По признанию самих врачей, некоторые женщины скрывают, что в прошлом у них были выкидыши или аборты. В этих случаях специалист может недооценить риски, что в будущем приведёт к тяжёлым последствиям. Запомните! Даже если начало беременности протекает ровно, врачу необходимо знать о возможных отклонениях.

Ребёнок вне опасности?

В некоторых случаях отягощённый акушерский анамнез матери может сказаться на здоровье ребёнке. Если диагноз «ОАА» был поставлен по причине половых инфекций, ребёнок может приобрести заболевание во время родов. Однако при грамотном ведении беременности этого произойти не должно. Кроме того, факторы риска для вынашивания ребёнка бывают наследственными. Иными словами, если течению беременности мамы мешали тяжелые болезни (диабет, гипертония), то в будущем, они также могут стать серьёзной проблемой для дочки, когда она будет ждать собственного ребёнка.
Однако сам ОАА отнюдь не наследственное явление, ведь это акушерская история конкретного человека. В то же время часто случается, что многие наследственные заболевания, которыми страдал кто-то в семье, у женщины впервые проявляются именно во время беременности. Поэтому при планировании ребёнка важно знать как можно больше о здоровье родственников и желательно пройти генетическое обследование.
Иногда, конечно, в ОАА входят такие риски, при которых вынашивание ребёнка женщине вообще не показано. В таких случаях нужно тщательно обследоваться заранее, чтобы не пришлось прибегать к медицинскому аборту или переживать самопроизвольное прерывание беременности.

Настройся на позитив

Как показали исследования, женщин с отягощённым акушерским анамнезом следует отнести к группе высокого риска осложнений в период беременности и родов. Но дело здесь не только в физическом состоянии. Ученые выяснили, что женщины, имеющие за плечами ОАА, совершенно иначе эмоционально настроены на новые роды, нежели пациентки с благоприятным анамнезом. Ведь им пришлось пережить стресс, который не так просто выкинуть из памяти. Этим женщинам необходимо обязательное проведение всех профилактических и лечебных мероприятий в условиях женской консультации и стационара. Исследования также показали необходимость участия в обследовании и лечении беременных с ОАА специалистов в области психотерапии. При этом большое значение приобретает разработанная еще в СССР система подготовки к родам с помощью воздействия на центральную нервную систему импульсными токами — метод центральной электроанальгезии, применяемый с 1971 года.
Специалисты напоминают, что отягощённый акушерский анамнез — это не приговор, а помощь врачу в выборе пути, по которому вести беременность. Медики советуют будущим мамам не пугаться появления аббревиатуры «ОАА» в карточке и подходить к проблеме прагматично. Вовсе не обязательно, что осложнения по ходу беременности вообще появятся. Как раз в том случае, когда врач не знает про ОАА пациентки, вероятность возникновения трудностей гораздо выше.

* Показания к обязательному медико-генетическому консультированию в целях профилактики рождения неполноценного ребенка:
1. Наличие наследственной патологии у супругов и ближайших родственников.
2. Отягощенный акушерский анамнез: мертворождения, аборты, рождение детей с пороками развития и наследственными заболеваниями.
3. Указание на воздействие мутагенных и вредных факторов (инфекции, прием лекарств, радиация, вредные привычки) в первом триместре беременности.
4. Возраст матери старше 35 лет.
5. Гинекологические заболевания у матери (нарушения менструального цикла, пороки развития половых органов).

* Чтобы не повредить ребенку и себе, нужно заранее вылечить и не допустить возникновения во время беременности следующих инфекционных заболеваний.
Герпес. Возможные последствия: выкидыш, «замирание» беременности, преждевременные роды. У родившегося ребёнка возможны врожденные аномалии развития: микроцефалия, патология сетчатки, пороки сердца.
Цитомегаловирусная инфекция. Возможные последствия: отставание в росте и развитии ребёнка, умственная отсталость, микроцефалия, потеря слуха.
Хламидии. Возможные последствия: выкидыш, преждевременные роды, инфицирование плода (конъюнктивиты, фарингиты, отиты).
Микоплазмы. Возможные последствия: поражение у плода органов дыхания и зрения, печени, почек, центральной нервной системы.
Уреаплазмы. Возможные последствия: выкидыш, токсикоз, отслоение плаценты, внутриутробные инфекции. Краснуха. Поражение у плода зрения, слуха, пороки сердца, панэнцефалит, сахарный диабет.
Токсоплазмоз. Возможные последствия: внутриутробная гибель плода, смерть новорождённого, тяжёлые поражения различных органов.

* Печально, но факт:
Международные брачные агентства, указывая возраст российских невест для европейских женихов, в скобках к истинному возрасту прибавляют ещё 7 лет. Исключения, наверняка, существуют, но факт остаётся фактом: в массе своей русские девушки по состоянию здоровья, как правило, на 7 лет старше, чем их сверстницы из других цивилизованных стран. Причин этому может быть много — климат, уровень медицины и многое другое. Но основной фактор это безответственное отношение к собственному здоровью, русский «авось», который остался нам в наследство от предков.

Первичное и вторичное бесплодие (1 и 2 степени)

Вторичное бесплодие

Женщины с успешными беременностями и родами в прошлом, которые в настоящее время не могут забеременеть и родить ребенка, получают диагноз «вторичное бесплодие» или «бесплодие 2 степени». Такая форма репродуктивной дисфункции может возникнуть по ряду причин:

Возраст. Начиная с 30 лет, происходит постепенное угасание репродуктивной функции женщины. Это связано с истощением овариального резерва, неблагоприятными изменениями в хромосомах яйцеклеток, «накоплением» хронических болезней организма.
Инфекции. Перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания могут привести к патологическим изменениям в органах репродуктивной системы.
Осложнения после абортов, выскабливаний, родов. Повреждения эндометрия матки могут нарушать процесс имплантации плодного яйца и приводить к вторичному бесплодию.
Новообразования репродуктивной системы. Полипы, кисты, миомы препятствуют наступлению беременности либо являются угрозой для успешного вынашивания ребенка.
Иммунологическая несовместимость супругов. Иммунитет женщины может агрессивно реагировать на репродуктивные клетки мужчины, тем самым, не позволяя произойти зачатию и наступлению беременности. В этом случае говорят о наличии антиспермальных антител.

Диагностика

Как первичное, так и вторичное бесплодие нуждается в тщательной и всесторонней диагностике:

1. Консультация гинеколога. На приеме доктор проводит гинекологический осмотр, собирает данные о ранее перенесенных заболеваниях, уточняет характер менструального цикла женщины.

2. Анализы на инфекции половой системы. В 80-90 % случаев бесплодие развивается вследствие воспалительных заболеваний и их осложнений. Поэтому женщине необходимо обязательно сдать анализ на хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирус, герпес, трихомониаз, токсоплазмоз, гонорею.

3. УЗИ. Исследование проводят в 1, 2 и 3 фазе менструального цикла, чтобы оценить состояние матки, яичников и других органов репродуктивной системы.

4. Исследование на гормоны. Женщина сдает анализы на лютеинизирующий гормон, пролактин, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, а также на тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин. Лабораторные анализы помогут обнаружить или исключить эндокринный фактор вторичного бесплодия.

5. Гистеросальпингоскопия или гистеросальпингография. Это инструментальные методы диагностики, позволяющие исследовать проходимость матки и маточных труб с помощью рентгеноконтрастного вещества.

6. Гистероскопия. Процедура, заключающаяся в изучении внутреннего состояния матки с помощью оптического прибора.

7. Лапароскопия. Малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее визуализировать внутренние органы репродуктивной системы женщины с помощью лапароскопа для точной постановки диагноза.

Лечение

Тактика терапии первичного и вторичного бесплодия зависит от причин, препятствующих зачатию, вынашиванию и рождению ребенка. Некоторые структурные аномалии и патологии репродуктивной системы можно устранить хирургически. Эндокринные нарушения корректируют гормональными средствами.

Если репродуктивную функцию восстановить вышеперечисленными методами невозможно, доктор рекомендует воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями, например, ЭКО. Если у женщины отсутствуют яичники или матка, то прибегают к донорским программам или суррогатному материнству.

Диагностикой и лечением бесплодия всех форм занимаются опытные специалисты клиники «Айвимед». Высокая техническая оснащенность, использование новейших подходов к терапии репродуктивной дисфункции у женщин и мужчин, а также индивидуальный подход обеспечивают высокие результаты в преодолении первичного и вторичного бесплодия у пациентов клиники.

характеристика, причины и методы лечения

Как и любому заболеванию, репродуктивной дисфункции могут быть присвоены различные степени в зависимости от причин возникновения патология и того, какое лечение может быть применимо.

Специалисты выделяют бесплодие 1 степени и 2 степени. Болезнь такого характера может быть выявлена у представителей обоих полов. В числе предпосылок к развитию патологии выступает множество различных факторов. Точный диагноз врачи могут озвучить после проведения полного цикла медико-генетических обследований обоих партнеров. Узнав о наличии такого заболевания, как бесплодие 1 степени и 2 степени, пациенту необходимо точно следовать предписаниям лечащего врача.

Бесплодие 1 степени — характеристика заболевания

Плохая экология, напряженный ритм жизни, множество стрессов сказываются на здоровье человека. Репродуктивная система попадает под такое же негативное влияние, как и все другие органы и реагирует соответственно: лишает пациента возможности продолжения рода.

Бесплодие 1 степени, что это такое? Врачи описывают эту патологию следующим образом: ни один из пациентов не сталкивался с беременностью; то есть, женщина не рожала, а мужчина не становился отцом ни в отношениях с нынешними партнершами, ни ранее.

Бесплодие 2 степени: что это такое? Такое определение дают заболеванию, когда случаи успешного зачатия были ранее зафиксированы в анамнезе пациента. Другое определение этого диагноза — вторичное бесплодие. Его ставят и в том случае, если у женщины происходили неоднократные выкидыши – это указывает на неспособность организма выносить беременность.

Если у пациентки выявлены врожденные анатомические дефекты строения репродуктивной системы, при которых невозможно зачатие и (или) вынашивание ребенка, ставится диагноз бесплодие 1 степени у женщин. Также данную патологию диагностируют при проблемах с овуляцией.

Причиной могут стать сбои эндокринного характера — проблемы в деятельности гипофиза и гипоталамуса.

Бесплодие 2 степени у женщин спровоцировано иными причинами. Оно может возникнуть из-за иммунологической несовместимости — при произведении организмом антител, блокирующих активность сперматозоидов и препятствующих успешному зачатию.

На наличие у мужчины проблем с репродуктивной функцией указывают низкие качественные показатели спермы.

Бесплодие 2 степени: что это такое

Исходя из данных, полученных путем анализов и обследований, врачи могут сообщить пациенту о наличии репродуктивной дисфункции по той или иной причине. Это может быть как первичное, так и бесплодие второй степени. Поняв, какие факторы воздействия оказались ключевыми в том, что женщина неспособна иметь детей, а все попытки мужчины к оплодотворению заканчиваются неудачами, специалисты могут предложить эффективные методы лечения.

Бесплодие 1 степени встречается ввиду наличия генетических заболеваний или неверного формирования органов. Вторая степень патологии может развиться вследствие операбельного вмешательства при аборте, заболеваниях инфекционного или воспалительного характера. Бесплодие 2 степени приводит к наличию спаек, проблемам с проходимостью фаллопиевых труб и риску внематочной беременности.

Диагноз бесплодие 2 степени нередко озвучивают после выявления заболеваний иммунного характера, эндометриоза, проблемах с овуляцией.

Обе степени бесплодия у женщин могут быть диагностированы как на ранней стадии развития патологии, так и после ряда обследований. Если в организме присутствуют новообразования, мешающие нормальному росту и развитию плода, патологии шейки матки, эрозии, диагноз бесплодие 2 будет озвучен врачами в большинстве случаев.

У мужчин при заболевании этой же степени причиной часто является гормональный дисбаланс или побочные эффекты медикаментозного лечения. Причинами может послужить перенесение системных и воспалительных заболеваний и неудачное хирургическое вмешательство.

Можно ли вылечить первичное бесплодие

Постановка точного диагноза требует прохождения всех необходимых обследований обоими партнерами. Получив результаты, репродуктологи могут предположить возможные варианты дальнейшего развития событий и предложить эффективные методы лечения. Бесплодие первой степени требует иных подходов, нежели вторичное.

Нередко в современном мире у женщин обнаруживается психологическое бесплодие. Это значит, что при нормальных показателях физического здоровья у женщины стоит своего рода психологический барьер на пути к материнству. В таких ситуациях необходима консультация у психотерапевта.

Как лечить вторичное бесплодие

Лечение второй степени бесплодия во многих случаях оказывается эффективным. Но, если проблема серьезна, семейной паре может быть показано обращение к вспомогательным репродуктивным технологиям — экстракорпоральному оплодотворению, ИКСИ и т.д. Следует понимать, что каждая конкретная ситуация является уникальной и требует индивидуального подхода.

Что делать, чтобы не были диагностированы любые степени бесплодия

Избежать диагноза бесплодие помогут определенные меры, предпринимаемые в отношении собственного здоровья: ведите здоровый образ жизни, не пренебрегайте профилактическими посещениями врачей, вовремя лечите возникающие заболевания, не дожидаясь последствий, избегайте рискованных половых контактов и заботьтесь об интимной гигиене.

При появлении любых проблем с репродуктивной функцией обращайтесь в клинику «Центр ЭКО» в Крыму. Наши специалисты проводят лечение вторичного бесплодия и первичного. В клинике пациенты могут пройти все необходимые обследования, на основании которых врачи предложат наиболее эффективную лечебную программу.

Кольпит — Симптомы и лечение — Записаться на прием

От метро Нахимовский проспект (5 минут пешком)

Из метро Нахимовский проспект выход на Азовскую улицу, далее через 250-300 метров поверните налево на Сивашскую улицу, далее через 40-50 метров поверните направо во двор.

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино (10 минут пешком)

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино необходимо выйти на Азовскую улицу, далее повернуть на болотниковскую улицу и не доходя наркологической клинической больницы N17 повернуть налево во двор.

От метро Нагорная (15 минут)

От метро Нагорная до нашего медицинского центра можно добраться за 15 минут, проехав 1 остановку на метро.

От метро Варшавская (19 минут пешком)

От метро Варшавская удобно добраться на троллейбусе 52 и 8 от остановки «Болотниковская улица, 1» до остановки Москворецкий рынок, далее 550 метров пешком

От метро Каховская (19 минут пешком)

От метро Каховская необходимо выйти на Чонгарский бульвар, проследовать по Азовской улице, повернуть направо на Болотниковскую улицу, далее через 40-50 метров (за домом номер 20 повернут наалево во двор)

От метро Чертановская район Чертаново ( 20 минут)

Из района Чертаново до нашего медицинского центра можно добраться от Метро Чертановская за 20 минут или пешком за 35-40 минут.

От метро Профсоюзная (25 минут)

Выход из метро Профсоюзная на Профсоюзную улицу. Далее от Нахимовского проспекта с остановки «Метро Профсоюзная» проехать 7 остановок до остановки «Метро Нахимовский проспект». Далее по Азовской улице 7 минут пешком.

От метро Калужская (30 минут)

От метро Калужская можно добраться на 72 троллейбусе за 30 минут. Выход из метро на Профсоюзную улицу, от остановки «Метро Калужская» проследовать до остановки «Чонгарский бульвар», далее 7 минут пешком по Симферопольскому бульвару

От префектуры ЮГО-ЗАПАДНОГО (ЮЗАО) округа (30 минут пешком)

С Севастопольского проспекта повергуть на Болотниковскую улицу, не доходя наркологической клинической больницы N17 100 метров, повернуть во двор налево.

От метро Новые Черемушки (40 минут)

Выход из метро Новые Черемушки на ул. Грибальди, далее на остановке на Профсоюзной улице «Метро Новые черемушки» на троллейбусе N60 проследовать до остановки Чонгарский бульвар, далее 7 минут пешковм по Симферопольскому бульвару

причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Острые проявления вагинита значительно снижают качество жизни женщины, мешают нормально работать, иметь половые отношения, высыпаться. Хронические воспаления способны привести к нарушению репродуктивной функции вплоть до бесплодия или стать причиной сепсиса (заражения крови). Поэтому важно обращаться за медицинской помощью сразу после появления первых симптомов.

В клинике «Альфа-Центр Здоровья» в Москве можно пройти обследование у опытного врача-гинеколога и вылечить вагинит, предотвратив осложнения.

Как развивается воспаление

Внутренняя поверхность влагалища выстлана эпителием – это клетки, которые защищают мышечную стенку и кровеносные сосуды от повреждения, участвуют в формировании местного иммунитета. Внешние слои «покрытия» содержат гликоген, являющийся основным питанием и источником энергии для молочнокислых бактерий. Микроорганизмы расщепляют молекулы гликогена. В результате происходящих реакций во влагалище формируется слабокислая среда, в которой вредоносные бактерии не выживают. Более того, количество лактобацилл в нормальной микрофлоре настолько велико, что патогены просто не могут закрепиться на слизистой и погибают.

Активность молочнокислых бактерий напрямую зависит от количества гликогена в клетках слизистой оболочки. Вещество формируется под воздействием половых гормонов. Уровень гликогена также зависит от питания, психического и эмоционального состояния женщины, обмена веществ и ряда других факторов. Любые изменения в гормональном фоне или в привычном окружении могут нарушить образование гликогена. Лактобактерии не получают достаточного питания и гибнут, снижая защитную функцию организма. В этот период возбудители вагинита могут беспрепятственно закрепиться на слизистой и образовать колонию.

Инфекция поселяется в женском организме, разрушает эпителиальные клетки, вызывает расширение кровеносных сосудов, усиливает приток лейкоцитов и фагоцитов к пораженному участку. Слизистая отекает. Постепенно процесс распространяется на вульву (вульвовагинит) и половые губы, захватывает мышечную стенку влагалища. Продукты распада клеток эпителия раздражают нервные окончания, вызывают неприятную симптоматику. Одновременно во внутренних половых органах начинается усиленная секреция. Слизь должна выводить из влагалища патогены – это природный механизм защиты от инфекции. При повреждении стенок сосудов к вагинальному секрету может примешиваться кровь.

Причины вагинитов у женщин

Спровоцировать воспаление могут различные факторы. Наиболее частыми причинами вагинита являются:

Инфекции, передающиеся половым путем. Заражение происходит от больного партнера. Инфекционный вагинит вызывают гонококки, трихомонады, туберкулезная палочка и другие микроорганизмы;

Микротравмы влагалища. Слизистая повреждается во время родов, абортов, операций. Признаки вагинита могут появиться после изнасилования, неаккуратного использования секс-игрушек или других предметов в качестве сексуальной атрибутики;

Нарушения обмена веществ. В группе риска — женщины с ожирением, сахарным диабетом, патологиями надпочечников, щитовидной железы. Эндокринные заболевания нарушают синтез гликогена и влияют на биоценоз вагинальной микрофлоры;

Гормональные нарушения. Симптомы вагинита часто проявляются во время беременности, в постменопаузальный период, после удаления яичников. Некоторые девушки испытывают дискомфорт даже перед менструацией, когда в крови увеличивается уровень эстрогена;

Несоблюдение правил интимной гигиены. Неправильное подмывание вызывает гибель лактобацилл и создает благоприятные условия для размножения патогенов. Причем бактериальный вагинит с равной вероятностью может возникнуть и при недостаточной гигиене, и при слишком частых манипуляциях. Также опасны гели с ароматизаторами, белье из некачественных материалов, редкая смена прокладок во время менструации;

Другие причины. Вагиниты могут появляться как местная аллергическая реакция на тампоны или интимные смазки, быть последствием стрессов, желудочно-кишечных заболеваний, иммунодефицита, длительного приема антибиотиков и т. д.

Важно устанавливать причину воспаления в каждом конкретном случае. Лечение вагинита будет эффективно только при устранении основного провоцирующего фактора.

Формы и симптомы заболевания

В зависимости от причины воспаления различают следующие формы вагинита:

Бактериальный (неспецифический). Возбудителями болезни являются стафилококки, стрептококки и другие условно-патогенные микроорганизмы, которые живут во влагалище здоровой женщины, но в нормальных условиях не вызывают воспаления. Неспецифический вагинит называют также аэробным или гнойным. Возбудителям для активного размножения требуется кислород. В начальной стадии развития аэробный вагинит – это не воспаление, а процесс гибели полезной микрофлоры, который можно определить по анализу мазка еще до появления признаков болезни. В отсутствие лечения гнойный вагинит проявляется обильными желто-зелеными выделениями с неприятным запахом. Бактериальные воспаления (вагинозы) чаще других рецидивируют, переходят в хроническую форму и требуют системного лечения;

Инфекционный (специфический). Различают трихомонадный, микоплазменный и другие виды вагинита. Специфические воспаления развиваются в течение 3-30 дней после контакта с зараженным партнером. Выделения приобретают пенистый характер, резкий запах, становятся мутными, желтоватыми. Женщина страдает от сильного зуда и жжения в промежности, у нее поднимается температура тела. Боли при вагините локализуются в нижней части живота. Опасность специфической формы — в подвижности возбудителя. Например, трихомонада легко поднимается по половым путям в матку и яичники. Нередко инфекция поражает органы брюшины. При гонорейном вагините возможно образование язв, эрозий;

Грибковый (кандидозный). Вагиниты данной группы также известны под названием молочницы. Причина воспаления – активное размножение микроорганизмов рода Candida. Грибковые вагиниты чаще других встречаются в детском возрасте, во время беременности. При своевременном лечении симптомы быстро утихают, но терапию проводят полным курсом, чтобы снизить риск рецидива. Кандидозный вагинит проявляется зудом, жжением, характерными творожистыми выделениями, сухостью во влагалище, отечностью половых губ. Бели приобретают кисловатый запах;

Атрофический. Это постменопаузальный вагинит, который появляется при наступлении климакса. В этот период в крови женщины резко снижается уровень эстрогена – полового гормона. Эпителиальный слой во влагалище истончается, уменьшается количество лактобактерий. Меняется и кислотность интимной микрофлоры – она смещается в щелочную сторону. Атрофический вагинит доставляет женщине массу неприятных ощущений, таких как зуд и жжение в промежности. Вагина утрачивает эластичность, поэтому во время секса появляется боль. Неприятного запаха при вагините с атрофией почти не бывает;

Аллергический. Особый вид воспаления, вызванный контактом с аллергеном. У пациентки наблюдается отек, гиперемия слизистых, обильные выделения и сильный зуд. Аллергический вагинит лечится проще всех остальных форм – необходимо только исключить контакт с триггером и снять обострение;

Вагинит при беременности. Заболевание выделяют в отдельную группу, так как воспаление бывает вызвано не проникновением инфекционного агента, а снижением местного иммунитета. Изменения в питании, нарушение гормонального фона ослабляют лактобактерии. Патогены активно развиваются, вызывая воспаление.

По характеру течения выделяют три формы заболевания:

Острый вагинит. Симптомы появляются и нарастают в течение 1-3 дней. Продолжительность фазы – до 2 месяцев. Клиника вагинита ярко выражена, хорошо определяются все основные признаки. В острой форме воспаление можно быстро купировать и не допустить хронического процесса. Поэтому мы всегда рекомендуем девушкам приходить на прием при первых изменениях в привычном состоянии;

Подострый вагинит. Переходная форма между острой и хронической патологией. На слизистой сохраняется отек, обильно вырабатывается секрет, меняется менструальный цикл. В течение 2-6 месяцев подострая форма еще поддается лечению при системном и грамотном подходе;

Хронический вагинит. Периоды ремиссии сменяются обострениями. Симптомы воспаления могут быть стертыми, слабо выраженными. Зуд и жжение наблюдаются практически постоянно и усиливаются при смене питания, после полового акта, физической нагрузки и т. д. Рецидивирующий вагинит требует приложения усилий со стороны самой пациентки.

По характеру выделений вагиниты делят на три группы:

серозные – бели жидкие и прозрачные;

слизистые – выделения становятся вязкими, густыми, мутными;

гнойные – секрет с резким запахом, желтым или желто-зеленым цветом.

Диагностика вагинита

Сбор анамнеза и осмотр. Диагностика начинается с приема врача-гинеколога. Доктор опрашивает пациентку, выясняет возможные факторы, которые вызвали воспаление, выслушивает жалобы. Важна давность появления симптоматики и особенности ее развития, характер питания и образа жизни женщины, ее возраст.

После опроса переходят к осмотру. Если речь идет о детском вагините, врач максимально аккуратно обследует наружные половые органы, оценивает состояние кожных покровов. Женщины проходят стандартный осмотр на гинекологическом кресле. Уже в ходе пальпации опытный гинеколог может поставить предварительный диагноз. При осмотре также сдают мазок на микрофлору. По результатам анализа можно определить наличие и вид половых инфекций, количество дрожжевых грибков, лейкоцитов и т. д.

Дополнительные анализы. При инфекционном вагините врач может назначить ПЦР-исследование для определения возбудителя и бакпосев на устойчивость к антибиотикам. Результаты таких анализов при вагините помогут подобрать максимально эффективное лечение, направленное против конкретного микроорганизма. Также рекомендуется исследовать кровь и мочу для выявления сопутствующих болезней.

Сдавать анализы при вагините необходимо несколько раз до полного выздоровления.

Лечение вагинита

Терапия должна быть комплексной. Врач назначает препараты для снятия воспаления, нормализации микрофлоры, укрепления иммунитета. Также подбирают специфические лекарства для устранения причины вагинита. Госпитализация пациентки не требуется – женщина может выполнять рекомендации врача в домашних условиях.

Обязательным является лечение партнера при вагините. Мужчина должен обратиться к андрологу или урологу для обследования.

В зависимости от вида и причины воспаления, врач может назначить следующие препараты для лечения вагинита:

антибактериальные, противогрибковые таблетки, антибиотики;

влагалищные свечи;

спринцевания с растворами лекарств, санация влагалища;

сидячие ванночки.

Во время лечения рекомендуется соблюдать диету с исключением копченой, жирной, сладкой пищи и алкоголя. Рацион должен быть богат витаминами и минералами. Женщине необходимо соблюдать половой покой, внимательно относиться к выбору белья, использовать прокладки без ароматизаторов, по возможности больше отдыхать.

Гормональный вагинит на фоне климакса или удаления яичников лечат гормонозаместительной терапией. Препараты подбирают индивидуально. Дозировку лекарств рассчитывают с учетом гормонального статуса женщины. Вагинит при климаксе также требует применения лубрикантов и специальных интимных смазок для устранения сухости влагалища.

Возможные осложнения болезни

Вагинит при адекватном лечении обычно проходит без последствий. Если пренебрегать рекомендациями врача, воспаление становится хроническим и очень сложно поддается купированию.

К тяжелым осложнениям вагинита относятся:

инфекции мочевыводящих путей: цистит, уретрит, пиелонефрит;

снижение фертильности, трудности с вынашиванием беременности, перинатальная и неонатальная гибель плода, бесплодие;

внематочная беременность;

синехии (сращивание половых губ) в детском возрасте;

бактериемия (заражение крови).

Профилактика вагинита

Можно снизить риск развития воспаления, соблюдая простые правила:

Ежегодно посещать гинеколога даже при отсутствии жалоб. Результаты мазка помогут выявить вагинит на ранней стадии и начать лечение до появления выраженного воспаления;

Следить за рационом питания. Правильная пища благоприятно влияет не только на женское здоровье, но и на состояние всего организма в целом. При поездках в экзотические страны не злоупотребляйте блюдами местной кухни. Старайтесь, чтобы меню было привычным для вашего желудка;

Обеспечить гигиену интимной жизни. У женщины должен быть постоянный, здоровый половой партнер. При случайных контактах обязательно используйте презерватив и избегайте чередования анального и вагинального проникновения во время полового акта;

Выбирать качественное нижнее белье. Стринги, кружевные трусики лучше носить как можно реже. Покупайте белье из натуральных материалов, которые не вызывают перегрева промежности, впитывают влагу и пропускают воздух;

Своевременно обращаться к врачу для профилактики и лечения заболеваний. Это касается не только вагинитов, но и любых других патологий. На ранней стадии практически все болезни легко лечатся. Чем реже будут назначаться антибиотики, тем лучше будет себя чувствовать ваша полезная микрофлора.

В Одесской ОГА отрицают смерть 11-летней девочки от COVID-19 — УНИАН

Чиновники утверждают, что у ребенка было много сопутствующих заболеваний, но причину смерти не уточняют. В школе говорят, что девочка и ее мать были инфицированы коронавирусом.

В Одесской облгосадминистрации отрицают смерть 11-летней девочки от COVID-19.

Как передает корреспондент УНИАН, об этом сегодня на брифинге заявила директор департамента здравоохранения Одесской областной государственной администрации Наталья Одарий-Захарьева.

«COVID-19 не подтвержден, у девочки было много хронических заболеваний, в том числе – ожирение», — заявила чиновница, но причину смерти не уточнила.

В пресс-службе департамента сообщили, что ребенок страдал ожирением и почечной недостаточностью, а коронавируса у него не было. При этом, уточнить, от чего именно умерла девочка не смогли. Также в пресс-службе не смогли уточнить УНИАН, ставился ли школьнице диагноз COVID-19 ранее, например, месяц назад или более.

Читайте такжеВ Одессе от последствий COVID-19 умерла 11-летняя девочка — соцсети

«Это пока вся информация», — заявили в пресс-службе.

В то же время на сайте Черноморской школы №2 еще 14 апреля обнародовано сообщение о том, что у 11-летней Екатерины Стасюк и ее матери выявлен коронавирус, и семья очень нуждается в материальной помощи.

«Обращаемся к неравнодушным людям с просьбой о помощи ученицы 5-го класса нашей школы Стасюк Екатерине. Девочка находится в Одесской областной больнице на диализе. Сейчас она в реанимации. Осложнение от COVID, поражены почти все органы. Ребенок в очень тяжелом состоянии. Мама девочки также с коронавирусом», — сказано в сообщении.

Также обнародованы банковские реквизиты матери девочки и отмечается, что женщина одна воспитывает двоих детей.

Как сообщал УНИАН, сегодня, 19 апреля, в социальных сетях появилась информация о том, что от последствий COVID-19 умерла 11-летняя жительница города Черноморск Одесской области, а ее мать до сих пор находится в больнице.

Вас также могут заинтересовать новости:

Автор:

Лариса Козовая

Если вы заметили ошибку, выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter

Гестационный диабет: диагностика и лечение — Женская клиника | Гинекологи и акушеры

Что такое гестационный диабет?

Гестационный диабет, или диабет во время беременности, затрагивает от 2 до 10 процентов беременностей в Соединенных Штатах. Инсулин — это гормон, который позволяет сахару из кровотока попадать в клетки организма, где он используется в качестве источника энергии. Во время беременности плацента выделяет гормон, который делает мать более устойчивой к собственному инсулину.

В то время как большинство беременных женщин вырабатывают больше инсулина, чтобы компенсировать этот эффект, некоторые женщины не могут производить достаточно дополнительного инсулина, что приводит к более высокому уровню сахара в крови и гестационному диабету.

К факторам высокого риска относятся:

Гестационный диабет в анамнезе
Ожирение
Сильная семейная история
Избыток глюкозы в моче

Диагностика гестационного диабета

Важно распознать и лечить гестационный диабет, чтобы свести к минимуму риск осложнений для матери и ребенка.Таким образом, всем беременным женщинам рекомендуется пройти обследование на гестационный диабет во время беременности. Для большинства женщин тест проводится между 24 и 28 неделями . Женщинам из группы повышенного риска тестирование может быть проведено на более ранних сроках беременности.

Как проводится проверка

Вам дадут выпить специально приготовленный напиток перед приемом, а затем через 1 час возьмут образец крови. Если результат нормальный, дальнейшее тестирование не требуется. Тем, у кого повышен уровень глюкозы в крови, будет рекомендован второй трехчасовой тест на глюкозу, чтобы подтвердить, есть ли у вас гестационный диабет.

Лечение во время беременности

После того, как вам поставили диагноз гестационный диабет, вы должны предпринять несколько ключевых шагов:

Изменения в диете
Проверка уровня сахара в крови в домашних условиях
Упражнение

В то время как большинство беременных женщин могут контролировать уровень сахара в крови с помощью диетических изменений, некоторым потребуются лекарства в виде таблеток или инъекций инсулина . Ежедневные упражнения также важны для поддержания нормального уровня сахара в крови.

В дополнение к диетическим изменениям и мониторингу уровня сахара в крови вам также могут потребоваться более частые дородовые посещения, мониторинг плода и УЗИ для проверки роста плода и уровня околоплодных вод.

После родов у большинства женщин с гестационным диабетом уровень сахара в крови нормальный, и дальнейшее лечение не требуется. Тем не менее, некоторые женщины по-прежнему страдают диабетом, несмотря на то, что больше не беременны. Поэтому женщинам с гестационным диабетом рекомендуется выполнить контрольный анализ крови на 6-недельном послеродовом визите, чтобы подтвердить исчезновение диабета.

Наконец, женщины, у которых развивается гестационный диабет, имеют как минимум 50% риск развития диабета в более позднем возрасте. Таким образом, важно, чтобы вы ежегодно приходили к врачу для получения медицинской помощи и наблюдения за развитием диабета.

ПОДРОБНЕЕ О БЕРЕМЕННОСТИ ЗДОРОВЬЕ

*** Эта статья не предназначена для медицинских рекомендаций и не должна заменять рекомендации лечащего врача. ***

Факторы, влияющие на диагностику и начало лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью / рифампицином в шести странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор смешанных методов

Барьеры на уровне системы здравоохранения (на основе Структуры систем здравоохранения ВОЗ )
Лидерство и управление
Наличие руководств и включение групп низкого риска		Частота тестирования временно реагировала на изменения в клинических руководствах и с повышением осведомленности ⁴⁷ Реализация расширенного алгоритма значительно увеличилось использование ТЛЧ и частота диагностики ⁵¹
Предоставление услуг
Инфраструктура и оборудование	Xpert и рентген грудной клетки были распределены неравномерно.⁴⁴ Несколько районов имели лабораторные возможности ²⁹ Сообщалось о нефункциональных аппаратах Xpert, в зависимости от региона ⁶⁷	Система уведомлений GxAlert, отправляющая короткие текстовые сообщения в ТБ координаторы при выявлении случая МЛУ-ТБ. Координаторы также передали эту информацию соответствующим районным координаторам ³¹	Отсутствие необходимой инфраструктуры и инструментов ^{28 45} Медработники обвиняются в нехватке оборудования и задержках ⁴⁵ «… они перекладывают это на медицинских работников, потому что они — те люди, которых они видят.Если есть какая-либо форма неудовлетворенности обслуживанием, если… отключение электроэнергии… они возьмут это на себя, и это будет очень болезненно… » ⁴⁵ Ненадежное обслуживание оборудования и колебания в электросети ⁶⁷
Децентрализация и интеграция	Задержки до лечения сохраняются после внедрения Xpert из-за централизации клинических требований, таких как рентгенография, функциональные тесты печени и аудиометрия ¹⁹	значительно увеличилось курсы лечения.³⁵ Децентрализация и внедрение Xpert снизили TTI и улучшили результаты лечения пациентов. ³⁶ Децентрализация и доступность лечения улучшили показатели лечения ³⁰ Децентрализованный Xpert сократил LTAT и повысил скорость диагностики. ³⁷ Децентрализация снизила TTI; ³⁸	Отсутствие интеграции привело к нехватке материалов ²⁸ «Наша программа вертикальная,… есть нехватка [материалов]; они должны интегрироваться, чтобы некоторые из этих вещей также могли быть предусмотрены в бюджете… » ²⁸
Лабораторные операционные проблемы: транспортировка мокроты, время оборота, неправильный диагноз, связь и связь с медицинской помощью	Причины невыполнения ТЛЧ: контаминация, отсутствие роста / потеря жизнеспособности ²⁷ Проблемы лабораторной работы привели только к половине результатов ТЛЧ, даже несмотря на то, что была собрана мокрота и большинство проб достигли NRL .Лишь очень немногие результаты вернулись к запрашивающим учреждениям. ³⁰ Только 32,4% проб были получены в НРЛ за 3 года; У 58% и 97% культуральных и ТЛЧ ЛТАТ длился дольше рекомендованного ²⁸ 25% представленных образцов не имели результатов, переданных в клинику ⁶⁷ Только 32,3% вновь диагностированных пациентов были лечится из-за неполных записей в базе данных GxAlert и недопонимания ³¹ Средняя задержка диагностики 8.1 неделя ²⁹		Сложности с упаковкой, загрязнением, дозированием и транспортировкой образцов, что приводит к длительным задержкам в диагностике. ²⁸ «В пакете образцов вы могли найти один экземпляр … возрастом 15 дней, а другой — возрастом 3 дня…. Я думаю, они [получают], но не отправляют вовремя. Вместо этого они ждут, когда их будет много, прежде чем отправлять ²⁸ Образцы, полученные поздно или в недостаточном количестве, влияют на работу лаборатории ⁶⁷ Первоначальный отрицательный результат теста задерживает диагностический процесс ³² Длительная задержка с получением результатов из лаборатории ³²
Операционные проблемы клиники: отслеживание пациентов и последующее наблюдение, длительное время ожидания	Высокий уровень потерь (76%) для последующего наблюдения не было направлений ⁴² Направления в соответствии с руководящими принципами не были выполнены из-за отсутствия контактной информации для лечебного учреждения ⁴²		Неадекватное отслеживание пациентов и недоступны результаты для последующих посещений при затрудненном доступе ^{32 9008 1} «… Мне позвонили из клиники, [но] не сказали почему.Я пришел только [две недели спустя] и был проинформирован … что у меня МЛУ-ТБ. … Я был очень обеспокоен тем, что в клинике не сообщили мне [ранее]… об этой очень заразной болезни… Я думаю, что это было очень безответственно со стороны клиники… ». Задержки в сообщении результатов до 3 месяцев. ³² Отсутствие механизма направления образцов, отмеченное как проблема 43% медицинских работников ⁶⁷ Длительное время ожидания в государственных учреждениях, ^{32 45}, в результате чего пациенты обращаются за помощью в частный сектор, где Варианты лечения туберкулеза часто были не такими эффективными ⁴⁵.
Уровень лечения	Пациенты, направленные из больницы, в 8 раз чаще не начинали лечение, чем направления в клинику ⁵⁰ Пациенты, обращающиеся за помощью в учреждения более высокого уровня, имели незначительную более низкие шансы пройти тестирование по сравнению с теми, кто находится на более низком уровне. ⁴⁴	Уровень лечения был самым высоким в противотуберкулезных больницах, причем показатели ПМСП были выше, чем в больницах вторичного или третичного уровня.⁴³ Доступность медицинской помощи в ПМСП облегчила доступ к лечению. Большинство подростков начали лечение в ПМСП по сравнению с другими уровнями ³⁶ Стационарные пациенты чаще, чем амбулаторные пациенты, получали своевременное лечение ³³ Различная частота тестирования между клиниками и больницами для всех трех сравнений ⁴⁷
Помощь государственного и частного секторов			Частный сектор как отправная точка, ³² плохое восприятие помощи в государственном секторе, ³² и низкий индекс подозрительности в частных учреждениях ²⁹ как препятствия для оказания медицинской помощи. «Я снова и снова ходил в аптеку и каждый раз получал разные лекарства. Я, должно быть, был там пять раз ». ³²	Медицинская помощь в государственном секторе имеет больше вариантов лечения ЛУ-ТБ ³² «…. В (государственной) клинике есть гораздо лучшие варианты, чем у частных врачей… много анализов, которые можно сдать… » ³²
Местоположение и охват (сельский / городской)	Широкий региональные различия в обучении персонала, сборе проб, возможностях тестирования, показателях и мониторинге ^{27 47 67} Географическое положение направления не было связано со временем начала лечения ⁴⁸ Учреждения, находящиеся на расстоянии> 250 км от НРЛ, заняли дольше получать результаты ТЛЧ по сравнению с учреждениями <50 км ³⁰	Значительные региональные различия в показателях лечения и ИВП в девяти провинциях Южной Африки.⁴³ Пациенты Западной Капской провинции с большей вероятностью будут иметь результаты ТЛЧ второго ряда, чем остальные провинции, в связи с конкретными провинциальными рекомендациями ²⁷ Использование Xpert увеличилось в период с 2016 по 2017 год (рост на 88% ), и был значительно выше в провинциальных больницах, чем в сельских. ⁴⁹ Объекты, которые находились на расстоянии <50 км от NRL, имели более высокую вероятность проведения DST по сравнению с объектами, расположенными на расстоянии> 250 км.³⁰	Транспортировка образцов в сельской местности затруднена ²⁸ «транспортировка… в НРЛ не проблема…. На самом деле, самая большая проблема — это направление проб из периферийной лаборатории в районную лабораторию, где нет почтовых услуг ». ²⁸
Медицинские кадры
Соблюдение руководящих принципов	Несмотря на полное развертывание тестирования Xpert, только 59% новых случаев были диагностированы ⁴³ Меньше более половины пациентов с РУ-ТБ имели результаты ТЛЧ в соответствии с рекомендациями ²⁷ Плохое соблюдение рекомендаций было одной из причин неправильного скрининга пациентов и недостаточного использования Xpert ^{34 44}. Рекомендации не выполняются из-за того, что наблюдение за пациентом воспринимается как сложное ⁴² ⁴⁴ Неполное соблюдение национальных руководств (51% пациентов прошли ТЛЧ). ³⁰		Неспособность медицинских работников следовать диагностическим алгоритмам задержала тестирование на ЛУ-ТБ и привела к неправильным (первым линиям) схемам лечения ³² «Когда пришли результаты в ответ мне сказали, что я не принимаю свои таблетки.Я сказал им: «Но я принимаю таблетки каждый день». Они не могли понять, почему мои результаты были более трех положительных… Лечение не помогло… Я начал терять надежду »(Xpert-6 — пациент с высоким риском ЛУ-ТБ пережил 5-месячную задержку из-за отсутствия проведен тест и начало лечения препаратами первой линии). ³²
Рабочая нагрузка и количество сотрудников			Нехватка лабораторного персонала, способствующая задержкам ^{28 45} «Персонал NRL пытался выполняют свою работу, но они перегружены множеством экземпляров со всех концов страны.». ²⁸ Нехватка обученного лабораторного персонала для работы с аппаратами Xpert, отмеченная руководителями лабораторий как проблема ¹⁰
Знания, обучение, опыт и контроль медицинских работников	Плохое соблюдение алгоритма Xpert, связанное с развертыванием Xpert перед обучением врачей; только половина протестированных пациентов получила подтверждающие результаты. ⁴¹ Знания медицинских работников, применение и интерпретация результатов молекулярной диагностики ниже ожидаемых уровней.⁶⁷ Частота проведения Xpert неподготовленным лабораторным персоналом была обычной во всех регионах ⁶⁷ Только 41,7% первоначальных диагнозов были правильными, и пациенту была начата эмпирическая терапия лекарственно-устойчивым туберкулезом без посева, с задержкой диагноз. ²⁹		Медработник с низким индексом подозрения на туберкулез, приводящим к поздней диагностике ³² «Я был в (CHC) 24 часа… они сказали мне, что у меня был инфекция в легких и мне дали капельницу и антибиотики … В том же месяце я почувствовал себя не так хорошо, поэтому вернулся … и мне дали ту же капельницу и антибиотики ». ³² «Я просто чувствую, что у некоторых сотрудников клиники нет опыта». ⁴⁰ Плохой надзор, ведущий к демотивации ²⁸	Поставщик, планирующий досрочные повторные посещения для получения результатов теста на ЛУ-ТБ, идентифицированный как фасилитатор ³² Поддержка районов по Национальной программе полезно, если поддерживается ²⁸ «необходимо усилить надзор, сделать его более плодотворным, а не просто выезд на автомобиле.Он должен поддерживать, достигать цели, оставаться с персоналом, чтобы они распознавали и выслушивали свои проблемы … затем предлагали решение » ²⁸
Мотивация и отношение медицинских работников, включая стигму и дискриминацию			Оценочные тесты перед лечением часто не проводились, поскольку другие медработники дистанцировались от служб ЛУ-ТБ ⁴⁵ Страх перед инфекцией, ведущий к стигме и дискриминации, затрагивающей как медработников с ЛУ-ТБ, так и пациентов.Отмечена преднамеренная отмена приема пациентов ⁴⁵ «… некоторые медсестры и медицинские работники обращались с нами так, как будто мы не годны для жизни. Они держат дистанцию, когда [разговаривают] с нами. Если вы подойдете ближе, они будут кричать вперед! вперед !! вперед !!!… Я чувствовал себя худшим человеком на земле с МЛУ-ТБ » ⁴⁵ Медицинский работник обвиняется в отсутствии оборудования и задержках в работе ⁴⁵ Отсутствие медицинского персонала Мотивация отмечена как проблема оказания помощи ⁶⁷	Отношение к медперсоналу и консультирование пациентов Ускорение принятия лечения и процесса ³² Содействие реагированию поставщика при первом контакте и выражению обеспокоенности по поводу благополучия пациентов ранний уход ³² «У меня… были смешанные чувства (когда мне рассказали о МЛУ-ТБ).…. Я думал, что для меня это конец времени, но когда мне объяснили процесс лечения, я почувствовал себя намного лучше и с нетерпением ждал лечения » ³²
Информационные системы здравоохранения
Управление данными	Только 68% образцов, полученных в лабораторию, имели извлекаемые формы запросов ³⁴ 56% пациентов с подтверждающими образцами не могли быть отслежены в течение 3 месяцев после образцов Xpert, ⁴¹ 21% вообще не обнаружен ³³ Ошибки данных отсутствуют данные и 21.2% пролеченных пациентов, не связанных с диагностическим регистром, вероятно, указывают на отсутствие пациентов ³³ Неполные записи, вероятно, способствовали тому, почему большинство пациентов (67%) не получали лечения ³¹		Неправильно заполненные формы лабораторных запросов, приводящие к неверным результатам ²⁸ «Это давняя проблема, лабораторные формы запросов не заполнены должным образом, отсутствует много информации.Мы видим, что формы идут либо с одним именем, либо только с инициалами, а остальная информация не заполнена ». ²⁸ Ненадежный пациент решает проблему для медработников ⁶⁷
Доступ к диагностике второй линии, лекарствам и технологиям
Тип диагностического теста	Среднее время до лечения сокращено до 0 дней для Xpert-положительных пациентов, по сравнению с 14 днями для эмпирического туберкулеза и предполагаемых результатов рентгенографии грудной клетки и 144 для положительных по культуре, отрицательных Xpert пациентов ³⁸ Использование LPA было связано с задержками в диагностике и лечении, в основном из-за длительного лабораторного ТАТ ³⁹	Введение LPA, связанное со снижением ИВП (от 76 до 50 дней).Xpert связан с дальнейшим сокращением до 8 дней. ⁷ LTAT сокращен с 38 до 2 дней для новых пациентов; и до 1 дня для пациентов с диагнозом Xpert, ⁴³ Диагностика LPA по сравнению с жидкой культурой сократила лабораторную ТАТ с 52 до 26 дней и ТТИ с 79 до 54 дней; и с 89 до 73,5 дней для положительных и отрицательных результатов мазка, соответственно ⁵¹ По сравнению с посевом, пациентов с диагнозом LPA было 73.На 3% меньше вероятность позднего начала лечения ⁵² Пациенты с диагнозом Xpert с большей вероятностью имели более ранний TTI по сравнению с культурой DST и с меньшей вероятностью имели поздний TTI (после 60 дней) ⁵³ TTI в алгоритме на основе Xpert составлял 17 дней, при среднем лабораторном TAT 1 день. В алгоритме, основанном на Xpert, наблюдалось снижение среднего ИВП МЛУ-ТБ на 25 дней. ³⁹	Старые диагностические тесты продлили диагностический процесс ²⁸ «Я бы сказал, что методы, используемые для исследования образцов… Я считаю, что это большая проблема, потому что мы должны уметь чтобы получить эти результаты быстрее, например, их можно исследовать с помощью жидкой культуры, а тестирование лекарственной чувствительности проводится с использованием молекулярных методов, которые могут дать результаты быстрее » ²⁸
Новые методы диагностики влияют на показатели	* Скорость лечения с Xpert не изменилась.^{7 39 43} Уровень выявления случаев не увеличился после внедрения Xpert ³⁷
Доступ к тестовым продуктам		Полное внедрение Xpert привел к увеличению частоты диагностики (20%) и своевременности (92%), направления к специалистам и начала лечения (15%), увеличению своевременности лечения (49%) и снижению смертности до лечения (66.9%) ³⁵
Финансирование здравоохранения
Финансирование здравоохранения ТБ			Недостаточное финансирование здравоохранения привело к плохому доступу к медицинской помощи или катастрофическим расходам для пациентов . ²⁹ Финансирование транспортировки образцов ²⁹ «… Кто будет отвозить образцы на станции и… забирать [их]… и кто будет оплачивать расходы по отправке …? … ” ²⁹
Уровень пациента (на основе модели использования медицинских услуг Андерсена и Ньюмана )
Предрасполагающие характеристики
Пол	Секс не связано с проведением ТЛЧ, ^{27 30}, а также с частотой или своевременностью начала лечения ^{33 43 48 54} У женщин меньше шансов пройти скрининг на ТБ при обращении в больницу с симптомами, связанными с ТБ, OR = 0.6 ⁴⁶ LTAT для женщин был в 1,09 раза дольше. ²⁷ Мать, являющаяся источником туберкулеза, приводила к тому, что дети с большей вероятностью пропускали приемы в клинику OR = 3,78 ⁴⁰	Быть мужчиной ассоциировалось с повышенными шансами на получение и тест Xpert во всех возрастных группах. ⁴⁴ У женщин больше шансов получить своевременный диагноз, чем у мужчин, которым было 89 лет.Вероятность того, что диагноз будет поставлен через 12 дней, выше на 3% по сравнению с теми, у кого диагноз поставлен через 2 дня или меньше, даже с поправкой на ВИЧ-статус. ⁵²
Возраст	У пациентов в возрасте ≥ 55 лет показатели лечения были ниже, чем у пациентов 45–54 лет ⁴³ Взрослые (в возрасте 20–59 лет ) реже, чем дети (в возрасте 0–19 лет), начинали лечение ³³ ТТИ длилось дольше у детей в возрасте 0–15 лет по сравнению с детьми в возрасте 16–24 лет ⁴³ Пациенты в возрасте ≤ 10 лет имели меньшую вероятность получить результат ТЛЧ ²⁷ Немногочисленные пациенты в возрасте 0–14 лет (5%) и ≥15 лет (12.2%) прошли тест Xpert. ³⁹	Взрослые в возрасте 55 лет и старше чаще проходили скрининг на туберкулез при обращении в больницу по другим причинам, чем люди в возрасте 18–24 лет ⁴⁶ Взрослые среднего возраста 35 В возрасте до 44 лет частота регистрации случаев заболевания была выше, тогда как среди детей в возрасте 5–9 лет она была самой низкой. труднодоступность противотуберкулезной помощи, что привело к передаче инфекции членам семьи ³² «Я кашляла и меня мучили острые боли… Они сказали, что не могут мне помочь, потому что я беременна… Это была очень тяжелая беременность» ³²
ВИЧ	Не доказано: ВИЧ-отрицательный (aOR = 0.6) ⁵⁰ или с неизвестным статусом ⁴³ пациентов, а в других случаях ВИЧ-положительные, ⁴³ с меньшей вероятностью начали лечение ⁵⁰ ВИЧ-статус не был связан с проведением ТЛЧ, ³⁰ без своевременности лечения ^{48 53}	Шансы получить диагноз ТБ выше, если у ВИЧ-положительных с помощью Xpert, чем у тех, кто не принимал АРТ ³⁸ ВИЧ-положительных пациентов было почти в два раза больше. прохождения теста Xpert.⁴⁴	Страх перед диагнозом ВИЧ задерживает обращение за медицинской помощью ³² « Моя мама сказала, что я должна пойти в клинику для проверки на туберкулез. Она волновалась, что у меня может быть туберкулез, потому что мой (родственник) тоже болен туберкулезом. Я не хотел идти… слишком боялся, что если я пойду на туберкулез, меня тоже проверит на ВИЧ ”³²	Некоторые ВИЧ-инфицированные пациенты осознавали повышенный риск ТБ ³² «Я кашлял, у меня болели кости, и я терял вес… Я думал, что у меня туберкулез… Я пошел к врачу АРВ-препаратам, потому что меня записали на прием… и рассказал ему, как я себя чувствую.Я попросил его отправить меня на тест на туберкулез » ³² « Я знал, что я ВИЧ-положительный, и это заставляло меня больше волноваться, когда я чувствовал себя плохо. Даже когда мои результаты на ТБ были отрицательными… Я снова пошел на тест на ТБ » ³²
Симптомы и история болезни	Пациенты с болезнью с отрицательным мазком мокроты имели меньше шансов получить результаты ТЛЧ ²⁷ Пациенты из Западной Капской провинции имели больше форм устойчивости, чем пациенты из других провинций; что приводит к повышению вероятности неэффективного лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.²⁷ Пациенты с лихорадкой и любой комбинацией двух симптомов (кашель, лихорадка, потеря веса, ночная потливость) были менее подвержены скринингу на ТБ ⁴⁶	Пациенты с любыми тремя или комбинация из четырех симптомов (кашель, лихорадка, потеря веса, ночная потливость) с большей вероятностью подвергалась скринингу на ТБ при обращении в больницу ⁴⁶ Случаи повторного лечения (т. получение Xpert ⁴⁴ Недостаточный вес, особенно у детей в возрасте 0–14 лет, удваивал шансы пройти тест Xpert.⁴⁴	Половина пациентов ранее лечилась от туберкулеза, но это не всегда приводило к распознаванию симптомов или своевременному обращению за медицинской помощью. первый раз». ³²	Половина пациентов ранее лечилась от туберкулеза, а некоторые распознали симптомы как рецидив, быстро обратившись за помощью в учреждение ПМСП. «У меня были все симптомы, которые были у меня в последний раз. время, когда у меня был туберкулез.Поэтому я хотел, чтобы они проверили (на туберкулез) ». ³²
Самоотречение и неразглашение информации
Образ жизни и этническая принадлежность	Пациенты имели более высокую вероятность пропуска визитов в клинику, если курили дома сигареты ⁴⁰ Цветные пациенты по сравнению с косой с меньшей вероятностью посещали приемы в клинику и с большей вероятностью задержали диагностику ⁴⁰
Агентство пациентов, восприятие и отношение		Неспособность распознать симптомы туберкулеза или незнание того, что туберкулез может рецидивировать, привело к позднему обращению за медицинской помощью ³² «У меня был ужасный кашель и я потел по ночам, но … я все еще думал, что это просто лихорадка и изменение сезон и что все будет хорошо » ³² Отрицательный p представления государственного сектора (перегруженный; нарушение прав; негативное отношение персонала; отсутствие конфиденциальности) ³² ⁴⁵ « Я ожидал длинных очередей и сидел целую вечность, прежде чем получить помощь, но… очереди не было, и мне помогли в течение 10 минут… t» ³² Вера в суеверия ³¹ среди пациентов, неразглашение информации задерживает надлежащий уход ⁴⁵ «Болезнь, которая заставит врачей и медсестер сбежать, если вы расскажете немедицинскому врачу, останутся ли они с вами?».…… Я не могу им сказать. Даже моя подруга » ⁴⁵	Ранее обращение за помощью было возможным благодаря распознаванию симптомов или осознанию повышенного риска туберкулеза среди пациентов с ВИЧ ³² « Я знал, что я ВИЧ-положительный, и это заставило меня больше волноваться… Даже когда мои результаты на туберкулез были отрицательными… я снова пошла на туберкулез ». ³² Восприятие хорошего качества обслуживания и знакомство с ним ³² ³² Агентство пациента, специально запрашивающее услуги скрининга на ТБ, которые не были предложены, способствовало ранней диагностике ³² Пациент терпение в ожидании помощи ³² «Я долго ждал… Я просто сказал себе, что… я уже болен и мне нужна помощь, и чтобы получить помощь, мне нужно набраться терпения». ³²
Возможные характеристики
Поддержка / обязательства в семье, учебе или работе	Задержка обращения за медицинской помощью составила 3,2 недели (0–16 недель, стандартное отклонение 4,6) из-за страха пропустить академическое преподавание и клинические обязанности ²⁹		Семейные / рабочие / школьные обязательства или неудовлетворенность услугами, препятствующие возвращению в учреждения или прерыванию диагностического процесса. ^{29 32 40} «В тот день… Мне сказали, что у меня МЛУ-ТБ, моя семья позвонила… что моя сестра скончалась. Потом все сошло с ума. Все, о чем я мог думать тогда, это как можно быстрее добраться (домой)… не думать о моем лечении МЛУ-ТБ, возможно потому, что мой ум был очень занят своими семейными обязанностями… ». ³²
Отсутствие последующего наблюдения или смерть	31.2% пациентов умерли до начала лечения и 46,4% потеряли для последующего наблюдения ⁵⁰ Основной причиной отказа пациентов от направления к специалистам была LFTU ⁴² Несколько пациентов (19% против 33% в больнице и PHC соответственно) умерли до направления. ⁴² Только 32% новых диагностированных пациентов прошли лечение; 38% не отслеживались, а 26% умерли до лечения. ³¹ Из шести нелеченных пациентов один эмигрировал и один умер до лечения.³⁶	Ухудшение симптомов и смерть до лечения «… этот пациент… решил обратиться в RTLC за помощью. … Но пациент умер до того, как [был] доставлен в KIDH ’. ³¹ Пациенты, не желающие раскрывать свой правильный адрес из соображений конфиденциальности ²⁹
Прямые и косвенные расходы на лечение	Чтобы добраться до клиники, потребовалось более одного трансфера на микроавтобусе. связанные с пропуском приема детьми ⁴⁰ Пациенты понесли значительные расходы на здравоохранение и транспорт.²⁹	Отсутствие транспортных расходов для записи на прием ³² Участники сообщили о существенных расходах, включая назначения специалистов, исследования, расходы на лечение ²⁹
Географическое положение	Неформальные поселения, (aOR = 0,4) пригород (0,3) и тюрьма (0,1) с меньшей вероятностью начнут лечение по сравнению с поселком ⁵⁰ Позднее лечение ЛУ-ТБ Начало лечения (через 60 дней) было реже у пациентов с городским адресом.⁵³ Различные схемы начала лечения в регионах и штатах в одном регионе; и между пригородными и городскими районами. ³³	Городское / городское местожительство с большей вероятностью инициировало лечение по сравнению с местным проживанием ⁵⁰ Пациенты, живущие в пригородных районах, чаще получали своевременное начало лечения, чем пациенты в городских условиях.³³
Характеристики потребности и практика обращения за медицинской помощью
Отказ от лечения или минимизация симптомов		Минимизация симптомов или отказ в них, что привело к задержке обращения за помощью ³² “ Но все это время я не болел. Это был просто кашель, пот ночью, и я чувствовал, что тоже теряю вес, ничего больше, ни дня, когда я когда-либо чувствовал себя больным ». ³²
Альтернативная помощь			Культурные убеждения и обращение за традиционной медицинской помощью ³² Пациенты, выбирающие традиционную медицину и не возвращающиеся за результатами, отмечены как проблема для помощь медработниками ⁶⁷

Качественный мета-синтез факторов и препятствий на пути диагностики и лечения туберкулеза в Нигерии

Фон:

Несмотря на прогресс в борьбе с туберкулезом (ТБ) во всем мире, туберкулез продолжает оставаться основной причиной смерти от инфекционных заболеваний, утверждается 1.2 миллиона жизней в 2018 году; 214 000 из этих смертей были вызваны лекарственно-устойчивыми штаммами. Из примерно 10 миллионов случаев заболевания в мире в 2018 году 24% приходились на Африку, при этом Нигерия и Южная Африка составляли большую часть этих цифр. Нигерия занимает 6-е место в мире по бремени ТБ, с оценкой 4,3% новых случаев множественной лекарственной устойчивости. Тем не менее, в стране был один из самых низких показателей выявления случаев заболевания, оцениваемый в 24% случаев в 2018 году, что значительно ниже целевого показателя ВОЗ «СТОП ТБ» в 84%. Этот показатель подчеркивает необходимость понимания контекстуальных проблем, влияющих на ведение туберкулеза в Нигерии.Наш синтез был направлен на обобщение качественных данных о факторах, влияющих на лечение туберкулеза в Нигерии.

Методы:

Трехэтапный тематический мета-синтез качественных исследований был использован для выявления препятствий и факторов, способствующих выявлению и лечению туберкулеза в Нигерии. Был проведен поиск в одиннадцати базах данных. Дата публикации была ограничена с 2006 г. по июнь 2020 г.Мы проанализировали статьи, используя трехэтапный процесс, результатом которого стали кодирование, описательные подтемы и аналитические темы.

Полученные результаты:

Наш окончательный синтез из 10 статей привел к нескольким категориям, включая участие сообщества и семьи, образование и знания, отношения и стигму, альтернативные варианты ухода, факторы системы здравоохранения (включая охват и человеческие ресурсы), пол, а также прямые и косвенные затраты на уход.Они были сгруппированы по трем основным темам: индивидуальные факторы; межличностные влияния; и факторы системы здравоохранения.

Заключение:

Выявление случаев и лечение туберкулеза в Нигерии в настоящее время больше зависят от отдельных пациентов, добровольно обращающихся в больницу за медицинской помощью, что требует понимания поведения пациентов в отношении диагностики и лечения туберкулеза. Наш синтез выявил несколько связанных факторов, которые определяют поведение пациентов в отношении лечения ТБ на индивидуальном уровне, уровне сообщества и системы здравоохранения, которые могут использоваться в будущих вмешательствах.

Ключевые слова:

Барьеры и посредники; Нигерия; Качественный мета-синтез; Выявление случаев туберкулеза; Лечение туберкулеза.

Факторы, влияющие на диагностику и начало лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью / рифампицин-устойчивостью в шести странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор смешанных методов

Введение

Туберкулез с лекарственной устойчивостью (ЛУ-ТБ) представляет собой серьезную угрозу для глобальное здравоохранение, поскольку оно подрывает успехи в борьбе с туберкулезом и является особенно обременительным для систем здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов.1 Туберкулез, устойчивый как к изониазиду, так и к рифампицину, является основной причиной смертей из-за устойчивости к противомикробным препаратам и унес примерно 214000 жизней в 2018 году. доступ к недорогой профилактике и уходу соответствует ранее поставленным целям, включая Цели устойчивого развития (ЦУР) и Стратегию «Ликвидация туберкулеза». 3–5 Лечение туберкулеза.

ЛУ-ТБ сложнее диагностировать и лечить, чем лекарственно-чувствительный ТБ, и часто он связан с увеличением затрат на лечение до 5,5 раз, более длительными курсами лечения и более низкими показателями успешности лечения.1 2 6 В глобальном масштабе только 39% и 32% пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, по оценкам, начали соответствующее лечение, соответственно.2 Десять стран с высоким бременем заболевания (HBC) в Африке к югу от Сахары (SSA) составили 12% из 484000 предполагаемых случаев заболевания в 2018 г., в основном в Нигерии и Южная Африка.Нигерия и Мозамбик вошли в число 10 стран, на долю которых приходится 75% глобального дефицита охвата лечением2.

Пробелы в лечении ТБ были заметно выше в Африке, где заболеваемость ТБ, ассоциированным с ВИЧ, наиболее высока, поскольку ВИЧ еще больше осложняет лечение ТБ. Из 14 стран, классифицируемых ВОЗ как HBC по туберкулезу, ЛУ-ТБ и ВИЧ, 8 находятся в Африке.2

Для пациентов с ЛУ-ТБ, которым поставлен диагноз и проходит лечение, в нескольких исследованиях сообщалось о задержках доступа, достигающих нескольких месяцев за несколько месяцев. Страны SSA.7–10 Эти задержки, происходящие на уровне пациента и системы здравоохранения (поставщика медицинских услуг), способствуют увеличению заболеваемости, передаче инфекции, потере последующего наблюдения и ухудшению результатов лечения11. 12 В этом обзоре изучается любая обобщенная качественная и количественная литература с целью информировать политику и практику в SSA.

В рамках нашего обзора был задан вопрос «Какие факторы пациента или поставщика услуг связаны с задержками в диагностике и лечении туберкулеза в странах Африки к югу от Сахары?».

Методы

Мы использовали систематический обзор смешанных методов с интегративным подходом23 для анализа данных из литературы по качественным, количественным и смешанным методам и оценили качество с использованием консолидированных критериев для отчета о качественных исследованиях для качественных исследований (COREQ), Укрепление отчетности по обсервационным исследованиям в эпидемиологии Инструмент — комбинированный инструмент (STROBE) и инструмент оценки смешанных методов (MMAT), соответственно.14–16

Мы зарегистрировали протокол систематического обзора в базе данных PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?RecordID=106875).

Стратегия поиска

Используя комбинацию ключевых терминов, мы провели поиск в девяти электронных базах данных: CINAHL, Medline, Embase, Global Health, Scopus, Web of Science, International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, PubMed и Google Scholar с января 2006 г. по Июнь 2017 г., поиск обновлен в июне 2019 г. Использовался 2006 г., поскольку это была дата первой публикации ВОЗ, которая руководствовалась бы программным лечением ЛУ-ТБ.

Структура «Население, вмешательство, сопоставление и результаты» (PICO) 17 и используемые ключевые термины поиска кратко изложены в дополнительном онлайн-приложении 1. Первоначальные термины поиска были опробованы и уточнены в CINAHL и воспроизведены в других базах данных с использованием соответствующих стратегий, специфичных для каждого из них. . Библиотекарь общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Монреальского университета подтвердил этот процесс.

Критерии отбора и включения исследований

Мы выбрали исследования (рис. 1) на основе наших критериев включения и структуры PICO (дополнительное онлайн-приложение 1).Результаты поиска были загружены в EndNote X7.7 и дедуплицированы. Заголовки и аннотации были проверены, а полные тексты рассмотрены для определения исследований для включения и причин исключения. Все расхождения или неопределенности обсуждались и разрешались консенсусом во время окончательной проверки.

Рисунок 1

Выбор исследования. АЮС, страны Африки к югу от Сахары; Туберкулез, туберкулез.

Извлечение данных

Были извлечены описательные и аналитические данные (таблица 1). Выводы и результаты исследования были сгруппированы количественно и качественно (таблица 2).Параметры парного доступа и рекомендации по некоторым выявленным препятствиям, взятые из самих исследований, были представлены в контексте модели доступа к здравоохранению Levesque и др. (таблица 3) .18 Наконец, краткое изложение факторов доступа, основанное на воспринимаемой важности и частота появления19 представлена на рисунке 2, в дополнительном онлайн-приложении 3.

Таблица 1

Обзор выбранных исследований

Таблица 2

Количественные и качественные результаты

Таблица 3

Параметры и рекомендации парного доступа

Рисунок 2

Сводка барьеров и факторов, влияющих на наркотики — диагностика и лечение устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ) в странах Африки к югу от Сахары (АЮС), ранжированные как по частоте появления, так и по предполагаемой значимости.Медработник, медицинский работник; KSA, знания, навыки и отношение. * Неубедительные результаты; см. таблицу 2.

Оценка качества

Мы оценили качество исследований с помощью различных инструментов критической оценки качества, основанных на дизайне исследований. Консенсус был достигнут путем обсуждения. Для количественных исследований мы использовали комбинированный инструмент STROBE.14 COREQ15 и MMAT использовались для оценки исследований с использованием смешанных методов.16 Оценка качества представлена в дополнительном онлайн-приложении 2. (> 70%), «B» (50–69%) для среднего или «C» (<50%) для низкого были назначены на основе независимой оценки, по крайней мере, двумя рецензентами для каждого исследования.Инструменты STROBE, COREQ и MMAT использовались в нескольких систематических обзорах в качестве основы для исключения исследований низкого качества.20–22

Концептуальная основа

Мы адаптировали концептуальную основу, отображая континуум противотуберкулезной помощи от появления симптомов до начала лечения23, четыре соответствующих измерения доступа на уровне поставщиков услуг и пациентов 18 24 и согласовали их с выявленными препятствиями и посредниками из нашего обзора (рис. 3). Мы объяснили факторы поставщиков услуг, используя шесть строительных блоков систем здравоохранения, описанных ВОЗ.25 Барьеры и посредники на уровне пациента были описаны с использованием индивидуальных детерминант Андерсена и Ньюмана для использования медицинских услуг26.

Рисунок 3

Адаптированная концептуальная структура выявленных препятствий и факторов, способствующих лечению ЛУ-ТБ.

Анализ данных

Мы использовали интегративный подход23 для разработки повествовательного анализа ключевых результатов качественных, количественных и смешанных исследований из-за высокой неоднородности выбранных исследований. Мы неоднократно проверяли, кодировали и классифицировали данные каждого исследования четырьмя способами: в таблице 1 представлен обзор выбранного исследования — первый автор (год) и страна, дизайн исследования, популяция, вмешательство (если применимо), сводка барьеров и фасилитаторов, уровень об оказании помощи (диагноз или лечение), в которой они имели место, и о параметрах помощи (поставщик или пациент), основные результаты и балл оценки качества.

В таблице 2 мы разделили количественные и качественные результаты для каждого идентифицированного фактора. Мы сообщили об ассоциациях, которые были статистически значимыми или релевантными для нашего анализа, и включили репрезентативные цитаты, если таковые имеются.

В таблице 3 мы использовали модель доступа к здравоохранению Levesque и др. 18 24 для категоризации данных по четырем параметрам, связанным с провайдером и пациентом: доступность / способность воспринимать; приемлемость / способность искать; доступность / возможность дотянуться; доступность / платежеспособность и, наконец, целесообразность / способность участвовать.Парный аспект доступности и способности воспринимать в основном относится к знаниям поставщиков и пациентов об услугах. Приемлемость и соответствующая способность искать сосредоточены на культурных и социальных аспектах, которые влияют на решения людей использовать услуги здравоохранения, а также на личную автономию и свободу действий при принятии этих решений. Доступность и возможность охвата относятся к физическому существованию систем здравоохранения и медицинских работников, а также к физической мобильности и гибкости работы пациентов для доступа к имеющимся ресурсам здравоохранения.Параметры доступности и соответствующей платежеспособности отражают финансовые последствия медицинских услуг и способность пациентов нести эти расходы18. исходя из его важности в каждом исследовании и количества исследований, в которых он проводился (диаграмма 2, дополнительное онлайн-приложение 3). Фактору присваивается максимальный балл 3, если он влияет на> 50% участников или имеет OR <0.65 или> 1,5 для количественных исследований; и считается очень важным или неоднократно упоминается в разных типах участников. Факторам присваивается 2 балла, если они влияют на 25–50% участников, или OR 0,65–0,8 или 1,25–1,5 для количественных исследований; или считались умеренно важными или по умолчанию, когда упоминались, но не оценивались в качественных исследованиях. Факторам был присвоен 1, если они затрагивают несколько участников, и ноль, если они не упомянуты. Эти баллы добавлялись для каждого исследования, в котором появился фактор. Подобный метод синтеза обзоров с использованием смешанных методов был описан ранее.19

Участие пациентов и общественности

Пациенты или представители общественности не принимали участия в этом исследовании.

Результаты

После первоначального поиска 3181 уникальное исследование, 55 полных текстов соответствовали критериям отбора, и был оставлен окончательный выбор из 30 статей (рисунок 1).

Характеристики исследования

Большинство включенных исследований было проведено в Южной Африке (n = 20), Зимбабве (n = 3), Танзании (n = 3), Нигерии (n = 2), Кении (n = 1). ) и Габон (n = 1), составляющие остальное.На эти шесть стран приходится 49,5% от 77000 предполагаемых случаев заболевания лекарственно-устойчивым туберкулезом в Африке в 2018 году2. Было проведено 3 качественных, 22 количественных и 5 смешанных исследований. Среди количественных исследований было 13 ретроспективных, 3 проспективных и 1 смешанное когортное исследование, а также 5 поперечных опросов. Все три качественных исследования использовали глубинные интервью, а одно исследование включало обсуждения в фокус-группах. В пяти исследованиях изучались факторы доступа, связанные только с лечением лекарственно-устойчивого туберкулеза, в 9 — только с диагностикой лекарственно-устойчивого туберкулеза, а в 16 — как диагностика, так и лечение.Факторы, влияющие на доступ, были выявлены на уровне провайдера (n = 30) и пациента (n = 24). В шестнадцати исследованиях изучалось влияние диагностических инструментов на время выполнения лабораторных работ и начало лечения. В таблице 1 приведены характеристики исследования для этого обзора.

Оценка качества

Результаты нашей оценки качества показаны в дополнительном онлайн-приложении 2. Из 22 количественных исследований 20 были отнесены к категории A, а 2 получили оценку B на основе критериев STROBE.14 Два качественных исследования получили оценку A и B с использованием инструмента COREQ, 15 из которых одно исследование было оценено на C, исключено. Используя инструмент MMAT, 16 четырех исследований были оценены как A, а одно — как B по смешанной методологии.

Факторы провайдера, влияющие на диагностику и лечение ЛУ-ТБ

Во всех 29 сохраненных исследованиях, наиболее доминирующими факторами, влияющими на лечение ЛУ-ТБ, были факторы, связанные с провайдером (таблица 2, рисунок 3). В нашем исследовании был выявлен широкий спектр конкретных проблем, отражающих почти все аспекты предоставления услуг и кадров здравоохранения, а также несколько вопросов, связанных с лидерством и стратегическим руководством, а также с управлением продуктами и информацией для здоровья.

Предоставление услуг, безусловно, было наиболее распространенным препятствием, связанным с поставщиками услуг. Лаборатория10 27–32 и клиника10 28 31 33 34 операционные проблемы, а также централизация услуг7 28 30 32 35–39 и слабая связь между государственным и частным сектором 29 32 затрудняла оказание помощи. Неадекватные знания медработников, навыки и соблюдение национальных руководств также были повторяющимися темами.10 27–30 32 34 40–44 Они обсуждаются более подробно в контексте парных измерений доступа.

Факторы на уровне пациента, влияющие на диагностику и лечение ЛУ-ТБ

Большинство препятствий на уровне пациента были связаны с предрасполагающими характеристиками, включая знания и восприятие, 29 39 40 45 ВИЧ-статус 7 38 43 44 наличие симптомов, 44 46 пол 44 46 и возраст 27 43 44 46; и благоприятные характеристики, включая географическое положение, 10 27 28 30 43 47–49 пожизненные обязательства29 32 40 и способность платить за транспорт или услуги.29 32 39 40 Было также выявлено несколько характеристик потребности и обращения за медицинской помощью, связанных с отказом от лечения, 36 и выбором помощи в частном секторе.10 32

Параметры парного доступа

Мы суммировали факторы доступа и рекомендации из рассмотренных исследований в четыре пары размеры (таблица 3) .18

Доступность / способность воспринимать

Мы обнаружили, что знания поставщиков и пациентов об услугах ЛУ-ТБ18 были затруднены неадекватным руководством и управлением, обучением поставщиков, предоставлением услуг, предрасположенностью пациентов и характеристиками потребностей.18 25 26 На системном уровне были выявлены проблемы, связанные с неадекватным отслеживанием пациентов, направлениями к специалистам и последующим наблюдением, плохой осведомленностью поставщика о требованиях к услугам, а также недостаточной доступностью рекомендаций и несоблюдением рекомендаций 10 28 31 32 34 35 40–43 46 50 Пациенты способность воспринимать правильные услуги затруднялась неграмотностью в области здравоохранения, плохим восприятием услуг, недоверием и неудовлетворенными ожиданиями.31 39 40

На уровне систем здравоохранения последствия плохого руководства и управления отражались в отказе пациентов от направления к специалистам, неправильной диагностике и лечение по неэффективным схемам.32 42 Осведомленность о руководящих принципах, их наличие и расширение с целью включения групп с низким уровнем риска показали, что улучшают доступ.32 42 47 51

Знания, навыки и отношение поставщиков услуг неоднократно демонстрировались как влияющие на доступ и были преобладающей темой (диаграмма 3). Задержка или недостаточное обучение, неопытность и плохой надзор за медицинскими работниками повлияли на доступность продукции, диагностику и лечение 10 28 29 32 40 41 Плохое соблюдение алгоритма тестирования на ЛУ-ТБ, руководств по лечению или процедур направления к специалистам затрудняло диагностику и лечение, 27 30 32 34 42 –44 с пациентами, которые часто не диагностировали, не лечили, лечили неэффективными лекарствами или только после серьезных осложнений.32 42

На уровне пациентов плохое восприятие государственного сектора (перегруженность, длительное время ожидания, негативное отношение персонала, плохая конфиденциальность, отсутствие конфиденциальности, риск заражения) было некоторыми причинами, по которым пациенты избегали больниц государственного сектора, где -ТБ-услуги можно было получить 29 39 40 45

Неправильная атрибуция заболевания, минимизация симптомов, неразглашение, отказ от лечения и выбор традиционной помощи также были отмечены как задержка обращения за медицинской помощью.10 32 36 45

Пациенты, обращавшиеся за помощью первыми в частный сектор (частные больницы, аптеки, продавцы патентованных лекарств, народные целители), где индекс подозрительности был ниже, по сравнению с государственным сектором, где были доступны услуги, имел более низкие шансы пройти тестирование.44

Приемлемость / способность искать

Наш обзор показал, что, хотя отношение и практика поставщиков услуг были затронуты, предрасположенные характеристики пациентов были преобладающими, влияя на их решения об использовании медицинских услуг. отношение, включая соображения конфиденциальности, стигму и то, как пациенты получали помощь, находились под влиянием их симптомов7 43 44 46 или социально-демографических характеристик40 45 На способность пациентов искать повлияли их социально-демографические характеристики, личные, культурные и социальные ценности, раскрытие информации, работа и семейные обязательства , использование альтернатив частного сектора и опасения плохого инфекционного контроля.27 29–33 36 39 40 44 50 51

На уровне поставщиков стигма и дискриминация по отношению к поставщикам со стороны других работников больницы и от поставщика к пациентам поставили под угрозу доступ к медицинской помощи и ее качество.10 32 45

На уровне пациентов, жизнь с ВИЧ дала противоречивые результаты. Некоторые исследования не выявили связи между ВИЧ-статусом и проведением ТЛЧ, а также временем до начала лечения48. 52 Однако два исследования показали, что пациенты с ВИЧ имеют в целом более высокие шансы получить диагноз ТБ.38 44 Однако у ВИЧ-положительных пациентов было больше времени до лечения или меньше шансов начать лечение, 7 43 за исключением одного исследования, в котором частота начала лечения была выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов50. В качественных исследованиях страх перед ВИЧ диагностика задерживала обращение за медицинской помощью, и было замечено, что некоторые пациенты с ВИЧ имеют повышенную осведомленность о риске ТБ.32

Пациенты с более чем двумя симптомами ТБ (кашель, лихорадка, потеря веса, ночная потливость), случаи повторного лечения и Дети с недостаточным питанием были более подвержены скринингу на туберкулез при поступлении в больницу по другим причинам, чем дети с меньшим количеством симптомов, новые случаи и дети с хорошим питанием, соответственно.44 46 Пациенты с положительным мазком мазка и пациенты с большим количеством симптомов с большей вероятностью проходили ТЛЧ27 47 В половине случаев перенесенный ТБ приводил к более быстрому распознаванию симптомов и обращению за медицинской помощью.32 В одном исследовании беременность позволила получить доступ к ЛУ-ТБ. лечение усложнилось, поскольку поставщики отказались начать какое-либо лечение, связанное с лекарственно-устойчивым туберкулезом.32

Агентство пациентов и настойчивость в требовании тестирования на лекарственно-устойчивый туберкулез, когда его не предлагали, были отмечены как посредник для оказания медицинской помощи с лекарственно-устойчивым туберкулезом, и это было связано с ВИЧ положительность или предшествующее знание болезни, либо через более раннюю инфекцию туберкулеза, либо через знание другого пациента с лекарственно-устойчивым туберкулезом.32

Результаты, связывающие доступ к полу и возрасту пациента, в основном неубедительны. В нескольких исследованиях не было обнаружено, что ни пол пациента, ни возраст не связаны со своевременностью или частотой постановки диагноза 27 30 52, а также с частотой или своевременностью начала лечения36 39 43 48 Были некоторые признаки того, что женщины44 46 или дети, матери которых являются первичным туберкулезом, источник, возраст 40 лет и младше 27 43 44 46 меньше хотели, чтобы им поставили диагноз или лечили (таблица 2). Одно исследование33 показало, что дети с большей вероятностью начнут лечение, чем взрослые.

В одном исследовании были отмечены другие контекстуальные факторы, влияющие на лечение пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. В Южной Африке этнических групп и курящих сигарет — дети из цветных этнических групп и из домов с курильщиками сигарет чаще пропускают приемы в клинику. Никаких особых причин для этих различий не было указано, однако было признано, что это были маркеры для других социально-экономических и культурных факторов, требующих дальнейшего исследования.40

Доступность / возможность достижения

В основном они были связаны с предоставлением услуг, доступом к продуктам здравоохранения. и отслеживание пациентов со стороны провайдера, а также географический доступ и жизненные обязательства со стороны пациента.18 25 26 Конкретные препятствия в системе здравоохранения были связаны с охватом, местами для койко-мест и централизацией услуг; недостаточная доступность и нехватка товаров для здоровья — оборудования и технологий, современной диагностики и лекарств; нехватка медицинского персонала; клинические и лабораторные ошибки 7 10 27 28 30–35 37–40 45 47 49 51–53 Пациентам не разрешали обращаться за медицинской помощью, когда они жили в труднодоступных местах или на удалении, отсутствие социальной поддержки и трудности с транспортировкой, плохой анализ мокроты , эмиграция или смерть.27 32 33 36 37 40 42 45 49–51

Операционные проблемы лаборатории были наиболее часто встречающимися препятствиями на пути к оказанию помощи (диаграмма 3). Загрязнение образцов, потеря жизнеспособности, трудности с упаковкой, дозированием, транспортировкой и доставкой образцов 10 27 28 поздняя диагностика. Отсутствие запросов на анализы, неполные записи, задержка получения результатов были другими препятствиями, мешающими пациентам получить доступ к медицинской помощи.10 28–32 Нехватка персонала, особенно лабораторного, способствовала задержкам диагностики и времени ожидания пациентов.10 28 45 Существовали значительные географические различия, в основном в лабораторных условиях, что повлияло на количество направлений, диагностику и лечение. 10 27 28 30 33 43 47–49 Национальная программа поддержки медицинских центров и использование ускоренной почтовой службы для транспортировки образцов помогли сократить задержки в лабораториях28

Плохое управление данными повлияло на связь пациентов с медицинской помощью и отчетностью. Ошибки, в том числе отсутствие записей о пациентах в журналах диагностики или лечения, безвозвратные формы запросов, неполный ввод данных, привели к ошибочным результатам, отсутствию отслеживания пациентов и плохой привязке к медицинской помощи.10 28 31 33 34

Неадекватный охват диагностического оборудования и его техническое обслуживание, а также перебои в подаче электроэнергии препятствовали диагностическим возможностям 10 28 44 45 и мотивации персонала.45 Там, где это возможно, использование системы уведомлений Xpert улучшило взаимодействие команды и облегчило диагностику.31

Централизация (в нескольких специализированных медицинских центрах) GeneXpert MTB / RIF (Xpert) или другие требования к предварительному лечению, такие как рентгеновские снимки, и отсутствие интеграции, увеличили время диагностики28 39 и привели к отрицательному опыту пациентов.45 Децентрализация услуг (широкая доступность услуг на разных уровнях здравоохранения), следовательно, была показана как главный фактор, способствующий доступу (рис. 3), сокращая время на диагностику и лечение и увеличивая количество диагнозов7 30 32 35–38 Однако пациенты, начинающие лечение в более высоких медицинских учреждениях, имели более низкие шансы пройти тестирование или начать лечение36, 44 50 Частота начала лечения была самой высокой среди пациентов, диагностированных непосредственно в противотуберкулезных больницах.43 В одном случае своевременность лечения была выше среди пациентов, начавших лечение в стационаре, по сравнению с амбулаторные.33

В государственном секторе было более длительное время ожидания, заставляющее пациентов обращаться за помощью в частном секторе, при плохой связи между ними.29 32 Отсутствие или задержка отслеживания пациентов и отсутствие результатов на приемах препятствовали доступу.10 32

Доступ к более новой диагностике был выявлен главный фактор, способствующий доступу (рис. 3). По общему мнению, использование старых диагностических тестов (например, рентгеновских лучей, тестов на лекарственную чувствительность (DST) или линейного зондового анализа (LPA)) по сравнению с Xpert было связано с более длительным временем диагностики и лечения.7 28 37–39 41 43 51–53 За исключением одного исследования, 35 внедрение Xpert не привело к соответствующему увеличению показателей диагностики и лечения 7 37 43 54 Кроме того, среднее время оказания помощи при ЛУ-ТБ оставалось значительно выше, чем национальные цели в большинстве случаев.33 39 41 43 52 53

На уровне пациентов в нескольких исследованиях отмечен высокий уровень потери пациентов для последующего наблюдения или смерти до лечения из-за отсутствия направления к специалистам, ошибок данных, длительных процессов предварительной обработки и отложенное обращение за медицинской помощью.31 42 50

Географическое положение пациентов также было определено как препятствие для доступа. Пациенты, проживающие в городских / официальных поселениях, обращались за помощью в большей степени, чем пациенты в сельских, неформальных поселениях или тюрьмах. Другие различия, вероятно, были связаны с местоположением медицинского учреждения, как отмечалось выше.32 33 50 53 Существенные различия в доступе к диагностике и лечению были связаны с географическим расположением пациентов, проживанием в городе или близостью к медицинскому учреждению, что увеличивало вероятность тестирования и лечения, поскольку а также сокращение времени до результатов и лечения.10 27 28 30 43 47–49

Считалось, что семейные, рабочие или школьные обязательства мешают или прерывают процесс ухода, в то время как наличие семейной поддержки позволяло обращаться за помощью.29 32 40

Доступность / платежеспособность

Финансовые последствия услуг были в основном связаны с возможностями пациентов оплачивать лечение, включая транспортные расходы18, 25, 26 В нашем обзоре мы обнаружили трудности с оплатой проезда в медицинские учреждения и высокие альтернативные издержки, которые несут пациенты.32 40

Простота доступа и стоимость медицинских услуг были некоторыми причинами выбора учреждения. Отсутствие денег на транспорт, время в пути и многочисленные пересадки на автобусе повлияли на то, вернутся ли они в учреждение после первоначального посещения.29 39 40 Было отмечено, что обращение за помощью в частном секторе способствует высокой стоимости ухода за пациентами, поскольку некоторые в государственном секторе, где медицинская помощь воспринималась как плохая, только когда они больше не могли позволить себе частную помощь.32 В другом исследовании, в котором была отмечена высокая стоимость лечения, большинство пациентов обращались за помощью в частный сектор.29

Обсуждение

В нашем обзоре синтезирована разнообразная база знаний о препятствиях на пути лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в SSA, чтобы создать единое понимание для информирования практики. Он выдвинул на первый план несколько препятствий, связанных с системой здравоохранения и пациентами.

Наши основные выводы включают роль быстрой диагностики и операционных проблем лаборатории в облегчении или ограничении доступа. Инструменты быстрой диагностики, особенно Xpert, играют центральную роль в доступе к диагностике и лечению ЛУ-ТБ, и их отсутствие может стать серьезным препятствием для получения помощи.28 38 39 Внедрение этих инструментов привело к значительному сокращению времени оказания помощи при ЛУ-ТБ.7 38 39 43 51–53 Однако, несмотря на сокращение времени, пациенты по-прежнему сталкивались с ненужными задержками в обращении за помощью. Достижения технологии быстрой диагностики до сих пор не привели к соразмерному увеличению показателей выявления и лечения7 37 39 43 Это, вероятно, было связано с рядом выявленных лабораторных операционных ошибок 10 27–32, которые необходимо устранить. нацелены на улучшение выявления случаев заболевания и улучшения показателей лечения.

Данные нашего обзора показывают несколько упущенных возможностей для скрининга и начала лечения7 32 34 46 Это способствует глобальным «пропущенным случаям», увековечивает передачу и выявляет критические пробелы в каскаде помощи. Например, неадекватная связь между частным и государственным сектором возникает до доступа к тестированию и выходит за рамки быстрой диагностики. Они способствуют сохранению низких показателей диагностики и лечения, несмотря на внедрение Xpert.

Результаты для возраста и пола разошлись, так как многие исследования показали, что оба фактора не имеют значения для оказания помощи.В исследованиях, в которых возраст был значимым, более молодой возраст в основном был препятствием 27, 43, 44, 46, за исключением одного исследования33, где программа уделяла приоритетное внимание детям и другим группам высокого риска для диагностики Xpert и стационарного лечения. В то время как большинство исследований выявили, что секс не связан с лечением лекарственно-устойчивого туберкулеза, некоторые обнаружили, что женщина, ребенок или пациентка с лекарственно-устойчивым туберкулезом являются препятствием для оказания помощи27 40 44 46 Одно исследование показало, что женщины с большей вероятностью будут иметь более ранний диагноз, вероятно, из-за поведения, связанного с обращением за медицинской помощью.52

Некоторые контекстуальные факторы, такие как язык, религия и культура, не были идентифицированы в исследованиях, включенных в этот обзор.Географическое расположение медицинских центров и самих пациентов было определено как влияющее на доступ к медицинской помощи, и об этом сообщили другие авторы55. 56 Этническая принадлежность и образ жизни были определены в одном исследовании, чтобы повлиять на доступ, вероятно, из-за социально-экономических и культурных последствий. 40 Отсутствие качественных данных о влиянии пола и возраста на доступ затрудняет выводы о том, были ли наблюдаемые эффекты вызваны контекстными факторами.

Для устранения барьеров на уровне пациентов необходимо тщательное изучение социальных детерминант, таких как бедность и географический доступ, в качестве дополнения к биомедицинским подходам, как рекомендовано Комиссией по социальным детерминантам здоровья (CSDH).57–59 Бремя инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, непропорционально ложится на пациентов с определенными социально-демографическими характеристиками. Например, пациенты, проживающие в сельской местности, несут более высокие затраты на лечение и сообщают о трудностях с транспортировкой в медицинские центры для лечения60. 61 Демографические характеристики, такие как пол, бедность или этническая принадлежность, часто взаимодействуют сложным образом, что еще больше увеличивает их уязвимость и неблагоприятное положение62. 63 Недостаточные знания о ЛР. — Заболевание туберкулезом и медицинские услуги также были определены как основная причина плохого обращения за медицинской помощью среди пациентов.Повышение осведомленности общественности о симптомах и доступных ресурсах может способствовать сокращению этих задержек.

Биомедицинский подход, который больше ориентирован на использование технологий для лечения заболеваний, должен сочетаться с усилиями по устранению коренных причин и социальных детерминант заболевания лекарственно-устойчивым туберкулезом60 64

Наши результаты показывают, что для преодоления преобладающих препятствия на пути оказания помощи, инновационные диагностические инструменты и лечение требуют наличия функциональных, эффективных и доступных систем здравоохранения для охвата и отслеживания пациентов, которые сами информированы и мотивированы.Высокая восприимчивость людей, страдающих от лекарственно-устойчивого туберкулеза, из-за сложного взаимодействия между факторами риска и доступными ресурсами, проявляется в их неспособности управлять рисками или эффективно оправляться от болезни.63 Это подтверждается многими из рассмотренных исследований в пациенты с установленным диагнозом умерли до того, как смогли начать лечение, спасающее жизнь.31 36 42 50 Это подчеркивает тот факт, что лекарственно-устойчивый туберкулез по-прежнему характеризуется предотвратимой заболеваемостью и смертностью, особенно в SSA, и требует неотложного лечения.Смысл raison d’être методов быстрой диагностики состоит в том, чтобы улучшить эти результаты за счет более быстрой диагностики и лечения. Внедрение Xpert не привело к повсеместному увеличению числа диагнозов и лечения, что привело к серьезным неудачам и упущенным возможностям в борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Необходимо восполнить пробелы в способности системы здравоохранения оказывать медицинскую помощь. Это потребует значительных инвестиций на более низких уровнях помощи в более децентрализованные и амбулаторные модели помощи.Для финансирования этих усилий правительствам стран АЮС необходимо расставить приоритеты и увеличить инвестиции в здравоохранение, а также мобилизовать ресурсы для финансирования борьбы с туберкулезом.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны этого обзора включают адаптацию нашей концептуальной основы для согласования факторов, влияющих на лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза, с другими хорошо известными концепциями в области доступа к здравоохранению и укрепления систем, 18 25 26 с использованием смешанного подхода. методический подход.

Этот обзор имеет несколько ограничений. Во-первых, из-за неоднородности методов исследования и переменных результатов не были определены ни сводные показатели (например, размер эффекта), ни объединенный анализ для конкретных вмешательств, поскольку исследования не были в достаточной степени сопоставимы друг с другом.Еще одно ограничение связано с местом проведения занятий. Наш поиск показал преобладание исследований из Южной Африки, только два из них из Нигерии, и ни одного из Анголы, ДР Конго, Эфиопии, Кении, Мозамбика и других ТБ / ЛУ-ТБ / ВИЧ-инфицированных пациентов в регионе. Это могло повлиять на возможность обобщения наших результатов в пределах региона, поскольку, вероятно, существуют другие препятствия в различных других условиях, которые не были идентифицированы. Однако относительно более высокое бремя ВИЧ в Южной Африке и быстрое внедрение в стране новейших диагностических средств и лекарств могут служить примером для этих других стран, поскольку они расширяют масштабы услуг для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Качественный мета-синтез факторов, способствующих и препятствующих диагностике и лечению туберкулеза в Нигерии

Общие сведения Несмотря на прогресс в борьбе с туберкулезом (ТБ) во всем мире, туберкулез продолжает оставаться основной причиной смерти от инфекционных заболеваний, утверждая 1,2 миллион жизней в 2018 году; 214 000 из этих смертей были вызваны лекарственно-устойчивыми штаммами. Из примерно 10 миллионов случаев заболевания в мире в 2018 году 24% приходились на Африку, при этом Нигерия и Южная Африка составляли большую часть этих цифр.

Нигерия занимает 6-е место в мире по бремени ТБ, с оценкой 4,3% новых случаев множественной лекарственной устойчивости. Тем не менее, в стране был один из самых низких показателей выявления случаев заболевания, оцениваемый в 24% случаев в 2018 году, что значительно ниже целевого показателя Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «ОСТАНОВИТЬ ТБ» в 84%. Этот показатель подчеркивает необходимость понимания контекстуальных проблем, влияющих на ведение туберкулеза в Нигерии. Наш синтез был направлен на обобщение качественных данных о факторах, влияющих на лечение туберкулеза в Нигерии.

Методы Трехэтапный тематический мета-синтез качественных исследований был использован для выявления препятствий и факторов, способствующих выявлению и лечению туберкулеза в Нигерии. Был проведен целенаправленный поиск в одиннадцати базах данных. Дата публикации была ограничена периодом с 2006 года по июнь 2020 года. Мы проанализировали статьи, используя трехэтапный процесс, в результате которого были созданы кодирование, описательные подтемы и аналитические темы.

Результаты Наш окончательный синтез 10 статей привел к нескольким категориям, включая участие сообщества и семьи, образование и знания, отношения и стигму, альтернативные варианты ухода, факторы системы здравоохранения (включая охват и человеческие ресурсы), пол и прямые и косвенные затраты на уход.Они были сгруппированы по трем основным темам: индивидуальные факторы; межличностные влияния; и факторы системы здравоохранения.

Заключение Выявление случаев и лечение ТБ в Нигерии в настоящее время больше зависят от отдельных пациентов, добровольно обращающихся в больницу за медицинской помощью, что требует понимания поведения пациентов в отношении диагностики и лечения ТБ. Наш синтез выявил несколько взаимосвязанных факторов, которые определяют поведение пациентов в отношении лечения ТБ на индивидуальном уровне, уровне сообщества и системы здравоохранения, которые могут быть использованы для будущих вмешательств.

Ключевые слова

Выявление случаев ТБ, лечение ТБ, Нигерия, качественный метасинтез, препятствия и помощники

Объяснение йога-терапии | Генри Форд LiveWell

Когда дело доходит до здоровья и фитнеса, йога уже стала мейнстримом. Исследования подтверждают, что занятия йогой помогают поддерживать форму, тонус и гибкость. Сейчас все больше врачей признают преимущества йоги для достижения психологического, физиологического и даже духовного исцеления.

По словам Джули Левинсон, сертифицированного терапевта по йоге в больнице Генри Форда Вест Блумфилд, занятия йогой могут быть особенно полезны для людей, которые стремятся стать более обоснованными, справляясь со сложным диагнозом.

FAQ: Йога-терапия

Йога не должна заменять традиционную медицину. Напротив, это дополнительная практика, которая может помочь пациентам справиться с эмоциональными и физическими последствиями хронических заболеваний.

Здесь Левинсон отвечает на часто задаваемые вопросы об этой интригующей форме терапии:

В: Как работает йога-терапия?

A: Йога объединяет позы (также называемые асанами), дыхательные упражнения и медитацию в одно целенаправленное занятие.Исследования показывают, что это уникальное сочетание приемов может помочь снизить кровяное давление, замедлить частоту сердечных сокращений, снизить выработку гормона стресса кортизола и высвободить в мозгу химические вещества, дающие хорошее самочувствие, такие как серотонин. Вы можете использовать позы для достижения определенной цели. Например, позы, включающие наклоны вперед, успокаивают, а наклоны назад бодрят.

Терапевтический эффект проявляется, когда йога-терапевт создает класс, предназначенный для достижения баланса с помощью техники осанки, дыхания и медитации.Вместе эти три инструмента могут вызвать реакцию расслабления — противоядие от реакции организма на стресс — и именно здесь происходит настоящее исцеление.

В: При каких условиях йога приносит пользу?

A: Йога — прекрасная практика для всех, независимо от возраста, уровня физической подготовки или состояния здоровья. Тем не менее, все больше исследований показывают, что йога-терапия особенно полезна при следующих состояниях:

В: Что будущие студенты должны понимать о йоге как о форме терапии?

A: Когда люди только начинают заниматься йогой, они часто сосредотачиваются на аспектах фитнеса, а не на связи между разумом и телом.Йога-терапия включает в себя позы, работу с дыханием и медитацию для улучшения состояния здоровья, направляя людей к общему улучшению здоровья и благополучия.

В: Чего я могу ожидать от йога-терапии?

A: Терапевтическая йога — это не то же самое, что классическая йога. Например, в больнице им. Генри Форда Вест Блумфилд мы уделяем внимание основным проблемам каждого учащегося и адаптируем класс к каждому индивиду. Все студенты заполняют формы приема, когда приходят на первое занятие, и йога-терапевт просматривает формы вместе со студентом перед началом.Классы небольшие (максимум 12 учеников), чтобы обеспечить непрерывное личное внимание.

Q: Мне нужно специальное оборудование?

A: Йога-терапевты используют различные инструменты, включая валики, одеяла, блоки и ремни, чтобы поддерживать и адаптировать практику к индивидуальным потребностям. Все эти инструменты обычно предоставляются. Предоставляются коврики для йоги.

В: Кто является хорошим кандидатом на йогатерапию?

A: Каждый является хорошим кандидатом для занятия йогой, даже если в настоящее время у вас нет проблем со здоровьем.Йога помогает снизить стресс, повысить энергию и улучшить сон. Это целостный подход к здоровью и исцелению. Что отличает йогу-терапию от традиционных занятий йогой, так это индивидуальный подход.

Поиск баланса

При сегодняшнем графике работы 24 часа в сутки, 7 дней в неделю и возрастающих требованиях разум и тело имеют тенденцию к разделению. Йога — это способ воссоединить их и создать спокойствие посредством сбалансированной практики асан, медитации и дыхания. И это практика, которую вы можете включить в свою повседневную жизнь.

Хотя йога — это щадящая практика, направленная на укрепление здоровья и благополучия, она не является надежной. Вы можете получить травму, если будете делать неправильные позы. Прежде чем ударить по коврику, спросите своего врача, подходит ли вам йога-терапия, и всегда обращайте внимание на сигналы своего тела во время практики.

Ознакомьтесь со всеми вариантами занятий йогой, доступными в системе здравоохранения Генри Форда.

Джули Левинсон, BFA, ERYT, C-IAYT, является сертифицированным терапевтом по йоге в больнице Генри Форда Вест Блумфилд.

Объективный анализ походки при плохой работе

Клинические связи — лето 2021 г.

Энди Фиск-Джексон, заместитель руководителя отделения коневодства РКВ и старший преподаватель хирургии лошадей

Лошади часто поступают в референтную больницу РКВ для проверки их плохой продуктивности. После получения подробного анамнеза лошадь исследуется. Обычно это начинается с исследования хромоты.

Рис. 1: Инерционные единицы измерения размещены на лошади

Основным преимуществом использования OGA является возможность устранения предвзятости при принятии клинических решений. В RVC мы стремимся использовать его для измерения движений спины и пытаемся сопоставить это с наличием боли в спине. Единицы измерения инерции помещаются на лошадь (рис. 1 и 2), и лошадь оценивается как без седла (рис. 3), так и под седлом.

«Пороговые значения» хромоты, существующие для OGA, были получены путем сравнения измерений OGA с оценками ветеринарных экспертов после индуцированной хромоты.Хотя эти пороговые значения не следует интерпретировать как абсолютную точку отсечения, если владелец сообщает о падении производительности, а значения лежат за пределами пороговых значений, разумно изучить причину асимметрии, чтобы установить, связана ли она с потерей производительности. представление; это определенно демонстрирует конечность, которая производит меньше силы, чем другие.

Рисунок 2: Инерциальный измерительный блок на лошади

Асимметрия может быть настолько незначительной, что ее трудно обнаружить. Если это так, как мы можем гарантировать, что это клинически значимо? Очевидно, что его актуальность следует оценивать в контексте породы, использования, возраста, истории лошади и того, что сообщает всадник.Например, всадник по выездке может заметить уменьшение отталкивания задних конечностей во время пируэта на галопе в одном направлении по сравнению с другим задолго до того, как это станет визуально заметным, когда лошадь едет рысью. Если OGA может обнаружить легкую хромоту, не обнаруживаемую человеческим глазом, и эти значения возвращаются к нормальному допустимому диапазону после блокады нервов или суставов, и всадник сообщает об улучшении, это повышает надежность диагностики. OGA дает пользователю уверенность в том, что он может приступить к устранению хромоты в этой ситуации, и добавляет объективности оценке после блока.

Были споры о том, что OGA сосредотачивается на начальной оценке — должен ли пользователь полагаться исключительно на нее для обнаружения хромоты, вызванной болью — конечно, мы не должны. Однако после обнаружения хромоты и начала лечения хромоты с использованием блокады нервов и суставов улучшения могут быть подтверждены с помощью OGA. В то время как блокада нервов может полностью устранить хромоту, когда область боли десенсибилизирована, блокада суставов может быть менее убедительной. В частности, реакция на блокаду коленного сустава может быть умеренной, даже если очевидная патология в конечном итоге очевидна либо при диагностической визуализации, либо при артроскопии.В таких случаях можно ожидать улучшения значительно ниже 50%, и OGA может добавить уверенности в подтверждение субъективного восприятия улучшения.

Как и все технологии, его ценность настолько хороша, насколько хороша ее интерпретация. Ветеринары сталкиваются с таким сценарием каждый день (например, результаты анализа крови, ультразвуковое сканирование, рентгенограммы и т. Д.), И, конечно же, их опыт бесценен.

Рис. 3. Оценка неуправляемой лошади с помощью объективного анализа походки

Беспроводное ультразвуковое исследование

При поддержке Animal Care Trust, Клиническая больница для лошадей RVC недавно приобрела беспроводные ультразвуковые датчики.Зонды излучают сигнал Wi-Fi, который подключается по беспроводной сети к любому смартфону, планшету или ноутбуку с операционной системой Windows, что означает, что их можно использовать в удаленных районах без подключения к Интернету.

Гестационный гломерулонефрит после родов

Гестационный гломерулонефрит после родов

ОАА: история, а не приговор

Первичное и вторичное бесплодие (1 и 2 степени)

Вторичное бесплодие

Диагностика

Лечение

характеристика, причины и методы лечения

Бесплодие 1 степени — характеристика заболевания

Бесплодие 2 степени: что это такое

Можно ли вылечить первичное бесплодие

Как лечить вторичное бесплодие

Что делать, чтобы не были диагностированы любые степени бесплодия

Кольпит — Симптомы и лечение — Записаться на прием

От метро Нахимовский проспект (5 минут пешком)

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино (10 минут пешком)

От метро Нагорная (15 минут)

От метро Варшавская (19 минут пешком)

От метро Каховская (19 минут пешком)

От метро Чертановская район Чертаново ( 20 минут)

От метро Профсоюзная (25 минут)

От метро Калужская (30 минут)

От префектуры ЮГО-ЗАПАДНОГО (ЮЗАО) округа (30 минут пешком)

От метро Новые Черемушки (40 минут)

причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Как развивается воспаление

Причины вагинитов у женщин

Формы и симптомы заболевания

Диагностика вагинита

Лечение вагинита

Возможные осложнения болезни

Профилактика вагинита

Рекомендация эксперта

В Одесской ОГА отрицают смерть 11-летней девочки от COVID-19 — УНИАН

Гестационный диабет: диагностика и лечение — Женская клиника | Гинекологи и акушеры

Что такое гестационный диабет?

Диагностика гестационного диабета

Как проводится проверка

Лечение во время беременности

Качественный мета-синтез факторов и препятствий на пути диагностики и лечения туберкулеза в Нигерии

Введение

Методы

Стратегия поиска

Критерии отбора и включения исследований

Извлечение данных

Оценка качества

Концептуальная основа

Анализ данных

Участие пациентов и общественности

Результаты

Характеристики исследования

Оценка качества

Факторы провайдера, влияющие на диагностику и лечение ЛУ-ТБ

Факторы на уровне пациента, влияющие на диагностику и лечение ЛУ-ТБ

Параметры парного доступа

Доступность / способность воспринимать

Приемлемость / способность искать

Доступность / возможность достижения

Доступность / платежеспособность

Обсуждение

Сильные стороны и ограничения

Качественный мета-синтез факторов, способствующих и препятствующих диагностике и лечению туберкулеза в Нигерии

Ключевые слова

Объяснение йога-терапии | Генри Форд LiveWell

FAQ: Йога-терапия

Поиск баланса

Объективный анализ походки при плохой работе

Беспроводное ультразвуковое исследование

Добавить комментарий Отменить ответ