Диагноз в гинекологии дмк: Медсовет для врачей | Remedium.ru

Содержание

Дисфункциональное маточное кровотечение: Диагностика и лечение

Дисфункциональное маточное кровотечение — это патологические кровотечения из матки. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода.

ДМК выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. При этом наблюдаются длительные задержки менструаций до 6 месяцев. Патология ведет к развитию анемии.

Причины и симптомы

В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Диагностика и лечение

При диагностике дисфункционального маточного кровотечения необходима консультация нескольких специалистов: гинеколога, эндокринолога, невролога. Врачи выявляют данные анамнеза, оценивает развитие вторичных половых признаков, физическое развитие. Назначаются анализы крови, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и надпочечников, МРТ головного мозга с целью исключения опухолевых поражений гипофиза.

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических (кровоостанавливающих) мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла.

Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются сокращающие матку препараты. Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов.

Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии. При этой процедуре в матку вводится специальный прибор – гистероскоп. Эта процедура позволяет одновременно проводить как диагностику, так и лечение. При ДМК показана гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием для патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия.

Профилактика

Обычно данное заболевание вызывается непредсказуемым изменением уровня гормонов, из-за чего не может быть предотвращено. Излишний вес влияет на соотношение гормонов в теле человека, поэтому может способствовать появлению вышеупомянутого заболевания. При полноте стоит сбросить вес, чтобы снизить вероятность развития ДМК.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — диагностика и лечение в Москве

Это широко распространенная проблема среди женщин 35–50 лет. Обильные кровотечения во время менструаций зачастую приводят к возникновению ДМК – патологическим кровотечениям, связанным с нарушением выработки половых гормонов. Принято различать ювенильные кровотечения (12-18 лет, период полового созревания), кровотечения репродуктивного периода (от 18 до 45 лет) и климактерические кровотечения (45-55 лет, стадия угасания функции яичников).

Диагноз ДМК ставится при длительности менструации более семи дней, кровопотере свыше 80 мл и нарушении цикла. Если ежемесячная потеря крови превышает 50-60 мл, у женщины может наблюдаться недостаток железа в организме.

Причинами дисфункционального маточного кровотечения могут стать стрессы, переутомление, как физическое, так и умственное, острые и хронические интоксикации, профессиональные вредности; заболевания малого таза, гормональные «сбои».

Органические причины маточных кровотечений – это целый ряд патологий.

Это и гиперплазия эндометрия, и полипы, и эндометрит, доброкачественные и злокачественные образования матки. Внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш, наличие внутриматочной спирали также могут вызывать ДМК.

Такие болезни как лейкемия, аутоиммунные заболевания, нарушения функции печени могут стать причиной патологических маточных кровотечений.

[дисфункциональное маточное кровотечение]

Диагностика и лечение ДМК

Врач-гинеколог во время осмотра проводит диагностику патологических изменения шейки матки, наружных половых, мочевыводящих путей, прямой кишки. В зависимости от вида ДМК необходимо исключить такие органические причины маточных кровотечений, как:

  • внутриматочная и яичниковая патология;
  • осложнения беременности;
  • неблагоприятное влияние гормональных или негормональных препаратов.

Лечение больных в репродуктивном возрасте зависит от клинических проявлений. Обязательно нужно учитывать характер нарушений менструальной функции, состояние эндометрия, длительность заболевания и выраженность анемии.

Обследование при ДМК

  • осмотр шейки матки: ее формы и размера;
  • вагинальное исследование органов малого таза;
  • наличие образований в области придатков;
  • результаты последнего цитологического исследования цервикального мазка;
  • гипотиреоз;
  • клинические признаки анемии.

Основная задача доктора – снизить интенсивность, а затем и предотвратить кровопотерю. Это может быть достигнуто следующими способами:

  • снижение интенсивности эндометриального кровотечения;
  • регулирование или остановка менструального цикла путем изменения уровня гормонов крови.

Маточные кровотечения — диагностика и лечение в СПб, цена

Маточные кровотечения — одно из неприятных состояний, беспокоящих женщин в возрасте 20-30 лет между менструациями (метроррагии). Также часто возникают жалобы в, казалось бы, нормальном по длительности цикле, то есть на обильные менструации (меноррагии).


30% женщин репродуктивного возраста обращаются к гинекологу по поводу обильных менструальных кровотечений. Потеря крови во время менструаций, превышающая 80 мл каждый месяц, считается обильной кровопотерей.


Подчас маточные кровотечения сопровождаются сильными болями, а также ухудшением общего самочувствия. Слабость, головные боли, утомляемость, снижение артериального давления, сердцебиение — все эти признаки являются следствием кровопотери, а также нарушения общего гормонального фона в организме женщины. Как правило, в основе нарушения менструаций лежит неустойчивость функции репродуктивной системы, а также наличие серьезной патологии внутри матки.

Причины маточных кровотечений разнообразны:


  • миома матки, 


  • ВМС, 


  • эндометриоз (или аденомиоз),


  • полипы и гиперплазия эндометрия, 


  • дисфункциональные маточные кровотечения,


  • прервавшаяся беременность (см. кровотечения в первом триместре беременности). 


В редких случаях меноррагия связана с нарушением процесса свертывания крови, например при тромбоцитопении и дисфункции щитовидной железы. Неправильное созревание яйцеклетки в течение конкретного цикла «выливается» в «задержки» менструации и в кровотечение — несвоевременное отторжение эндометрия внутри матки. Какой силы и продолжительности? Зависит от состояния в данный момент. 


Часто встречающиеся полипы и гиперплазия эндометрия — это уже «участки патологии по типу новообразования» внутренней оболочки матки. В полипах могут возникать кровоизлияния, воспалительные процессы, которые на фоне обильных менструаций дополнительно ухудшают состояние женщины. Эти очаги эндометрия требуют удаления с последующим исследованием ткани полипа под микроскопом. Это лечебная процедура, но после проведенной операции женщина нуждается в лекарственной коррекции. 


Следующим состоянием, вызывающим обильные менструации, может быть миома матки, т.е. доброкачественная опухоль мышечного слоя матки. Данное заболевание также возникает на фоне гормонально-иммунных нарушений в организме женщины. Происходит повышение уровня эстрогенов в крови, изменение восприимчивости матки и обменных процессов. Локализация, размеры, характер роста миоматозных узлов позволяет врачу определить тактику лечения — оперативное удаление узла или консервативная терапия препаратами.


Что касается эндометриоза матки, данное заболевание также способно вызвать обильные менструации с интенсивными болями, мажущими кровяными выделениями до и после менструации. Это связано с разрастанием слизистой оболочки матки в глубину мышечного слоя. Способствует же этому перенесенные ранее выкидыши и другие вмешательства в полость матки. Лечение проводится гормональными препаратами, «выравнивающими» нарушенный гормональный фон. 


Таким образом, мы видим, что маточные кровотечения являются следствием самых разнообразных нарушений в организме женщины. Данное состояние истощает иммунную и гормональную системы, вызывает сердечно-сосудистые изменения, ухудшает общее самочувствие и может быть опасно для жизни.


Любое из вышеперечисленных состояний требует немедленной, точной диагностики с последующим контролем состояния пациентки врачом акушером-гинекологом.

Дисфункциональные маточные кровотечения 


Это результат нарушения продукции половых гормонов яичников. Бывают в различные возрастные периоды — детском (ювенильном), детородном, климактерическом. Их возникновению способствуют самые разнообразные факторы: возрастные особенности организма, нервно-психические, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, инфекционные заболевания, хронические воспалительные процессы органов половой системы и др. Для заболевания характерно чередование задержки менструации (до нескольких недель) и кровотечений, которые бывают различными по силе и продолжительности. 

Лечение маточных кровотечений 


Лечение преследует две цели: остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений. В климактерическом периоде обязательно начинают с диагностического выскабливания полости матки и гистероскопии, которое имеет и диагностическое значение для исключения, в первую очередь, рака матки. Основные методы в детородном возрасте, помимо выскабливания — гормонотерапия, симптоматические средства, сокращающие матку, витамино- и физиотерапия. При ювенильных кровотечениях к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном пожизненным показаниям: сильное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов.

Эффективное лечение дисфунциональных кровотечений | Клиника китайской медицины ТАО

Дисфункциональные маточные кровотечения — вариант отклонения от нормального течения менструального цикла. Физиологический менструальный цикл заключается в циклических изменениях в репродуктивных органах (матка, яичники, влагалище). Основное биологическое значение цикла состоит в подготовке организма женщины к беременности и вынашиванию плода. Нормальная продолжительность менструального цикла составляет 21-35 дней.

Читать полностью

Дисфункциональные маточные кровотечения

Причины дисфункциональных маточных кровотечений


С точки зрения традиционной европейской медицины маточные кровотечения, возникающие в пубертатный, репродуктивный период и во время менопаузы возникают вследствие нарушения функции единой системы, объединяющей гипофиз-гипоталамус-надпочечники и яичники. Причем в зависимости от наличия или отсутствия во время кровотечений овуляции принято различать дисфункциональные маточные кровотечения овуляторные и ановуляторные.


Ановуляторные маточные кровотечения встречаются чаще в пубертатном периоде, когда происходит становление менструального цикла, а также в климактерический период как следствие возрастных изменений эндокринной системы. В половозрелый период такие кровотечения могут возникнуть после перенесенных стрессов, инфекционных заболеваний, интоксикации. Для этого вида кровотечений характерен интервал между циклами от полутора месяцев до полугода, а сами кровотечения могут продолжаться до 10 дней.


Представители китайской медицины полагают, что причина дисфункциональных маточных кровотечений кроется в возникновении пустоты инь или ян почек. Стоит отметить, что матка действительно тесно связана с плотным органом «почки» и меридианами чон-май и жень-май, непосредственно связывающие матку с управляющим органом. В случае пустоты ци почек как раз и возникают ациклические маточные кровотечения. Матка также связана с сердцем (обеспечивает движение крови), печенью (накапливает кровь) и селезенкой (орган, управляющий кровью). Таким образом, становится понятно, что нарушения деятельности этих крупных органов также приводят к возникновению дисфункциональных маточных кровотечений и даже к бесплодию. Именно такое широкое понимание тесных связей всех органов в организме человека становится базой для подбора комплексной схемы терапии, восстановления организма в целом. Нередко женщины годами мучаются от нарушений менструального цикла, влекущих за собой снежный ком проблем здоровья и психологического дискомфорта, врачи в поликлинике пытаются вылечить один симптом за другим, а эффекта нет. А врачу китайской медицины удается вернуть женщине здоровье и радость жизни уже через несколько сеансов, поскольку он направляет свои врачебные усилия на гармонизацию всех систем организма. Подробнее о терминах и понятиях, используемых в китайской медицине, вы можете прочитать в специальной статье.

Симптомы заболевания


Отдельно хочется отметить ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения – явление нередкое, особенно беспокоящее девушек в возрасте 12-18 лет. В возникновении этого заболевания играют роль, как эндокринные нарушения, так и физические и психо-эмоциональные перегрузки, инфекции, несбалансированное питание и особенно распространенная склонность девушек к отказу от еды ради сохранения стройной фигуры. Часто это нарушение наблюдается на протяжении первых двух лет после наступления у девушки менструации. Особую проблему может составлять анемия, как следствие продолжительных маточных кровотечений. Кроме того, у девушек наблюдают общую слабость, нарушение аппетита, повышенную утомляемость, головную боль, бессонницу, учащенное сердцебиение.


Дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в репродуктивный период, являются следствием нарушения гормонального баланса, воспалительных заболеваний женских половых органов, болезней, связанных с нарушением свертывающей системы крови, перенесенных абортов, болезней нервной системы, обмена веществ, инфекций и интоксикаций. Симптомы практически схожи с таковыми при ювенильных кровотечениях, но нередко фиксируются бесплодие и органические заболевания матки, яичников.


Дисфункциональные маточные кровотечения в период климактерия обязательно предполагают тщательное обследование пациентки не только для выявления причин болезни, но и на предмет онкологической настороженности. В этом случае пациентку беспокоит смена состояний: от длительной задержки менструации до столь же продолжительного маточного кровотечения.

Лечение дисфункциональных кровотечений в клинике «ТАО»


В привычной для многих европейцев медицинской практике для лечения пациенток с подобными заболеваниями применяют назначение препаратов для остановки кровотечений, гормонов. А чаще – выполняют лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, что, хоть и имеет определенный терапевтический эффект, но далеко не безобидно для организма женщины в целом, а главное, не гарантирует окончательное избавление от болезни. В клинике китайской медицины каждой пациентке обеспечивают индивидуальный и комплексный подход, который предполагает диагностику для выявления причин, методики восстановления энергетических потоков и нормализации утраченных функций половых органов, эндокринной системы и обмена веществ. Мы предлагаем методы фитотерапии с использованием аутентичных китайских лекарственных растений; воздействие на биологически активные точки с помощью иглоукалывания, различных видов массажа (точечный, китайский), прогревание полынными сигарами. Уже через несколько сеансов происходит восстановление функции почек, сердца, надпочечников и печени, нормализуется течение энергии по меридианам, кровоснабжение половых органов, улучшается выработка гормонов и состояние рецепторов к ним. Кроме восстановления физиологического менструального цикла, у пациентки происходит улучшение общего статуса, нормализуется состав крови, исчезает анемия, восстанавливается способность к деторождению.

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ОВАРИАЛЬНО‑МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ФРАКЦИОННОГО ВЫСКАБЛИВАНИЯ МАТКИ

ВВедение

Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) обусловлено нарушения­ми физиологической циклической секреции гормонов я­ичников и не свя­зано с органическими заболевания­ми половых органов. Само определение поня­‑ тияДМК весьма условно, ибо слизистаяоболочка тела матки относитсяк числу высокочувствительных гормонозависимых структур, и в ответ на изменениясекреции половых гормонов в ней, как правило, развиваютсяте или иные морфофункциональные изменения­. Однако, несмотряна определенную условность, этот широко употребля­емый термин дает достаточно четкое представление о том, что различные отклонения овариально‑менструального цикла у данного контингента больных гормонально обусловлены и опосредованы через нарушения секреторной активности я­ичников [2, 3, 9].

ДМК — одна из наиболее частых причин обращенияв онкогинекологическую клинику пациенток в возрасте 18–45 лет. По данным ря­да авторов, в репродуктивный период жизни женщины ДМК составля­ют около 30% всех гинекологических заболеваний [2, 3, 4, 6, 7, 9]. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус — гипофиз — я­ичники — надпочечники, конечным результатом которого я­вля­ются ановуля­ция и ановуля­торные кровотечения­, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, внутриматочных манипуля­ций, при эндокринных, инфекционных заболевания­х, интоксикация­х, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов. К числу причин возникновенияи развитияДМК относя­тсятакже умственное и физическое переутомление, перемена клима‑

та, гиповитаминозы. ДМК у женщин репродуктивного возраста возникают в определенные периоды жизни. У молодых женщин это иногда происходит в первые годы после окончанияпериода полового созреванияи я­вля­етсяследствием тех же повреждающих воздействий, что и в период полового созревания(хронический тонзиллит, дефекты системы гомеостаза). В ранней репродуктивной фазе особое значение приобретают ситуации, свя­занные с умственным и физическим напря­жением. В гормональном статусе больных молодого возраста с ДМК преобладают сдвиги, характерные для хронического стресса и болезни адаптации, на фоне которых в последующем могут развитьсяразличные патологические состоя­нияорганизма. Следующий возрастной период, характеризирущийся повышенной частотой ДМК, — это поздня­ярепродуктивнаяфаза, или пременопаузальный период, к которому в соответствии с современной классификацией относя­тсяженщины в возрасте старше 35 лет. В этот период даже умеренные патогенные воздействиямогут послужить пусковым механизмом развитиянарушений ритмической активности системы в целом. У женщин с ДМК в репродуктивный период в я­ичниках чаще происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуля­цияне наступает, желтое тело не образуется­, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате повышения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влия­ний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения­; преимущественно железисто‑кистознаягиперплазия­. При этом резко возрастает риск развитияатипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия­. Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков эндометрия­, поя­вление которых обусловлено нарушением кровообращения­: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Следует отметить, что ДМК я­вля­ется«диагнозом исключения­», то есть думать о данном диагнозе клиницистам необходимо лишь при исключении любой органической патологии половых органов женщины [1, 3, 4, 7, 13].

На сегодня­шний день методом выбора у пациен‑

ток репродуктивного возраста, предъявляющих жалобы на межменструальные кровянистые выделения из половых органов или длительные, обильные менструации, являетсяФДВ (фракционное диагностическое выскабливание), которое выполня­ют под гистероскопическим контролем. В случае установления диагноза ДМК пациенткам с целью профилактики рецидивов заболевания необходимо назначать гормональную коррекцию менструального цикла. Однако в последнее времямы все чаще сталкиваемсяс увеличением числа пациенток репродуктивного возраста с наличием противопоказаний к гормональной терапии. Такие заболеваниякак хронические вирусные гепатиты, различные нарушения функции почек, сердечно‑сосудистые заболеваниявсе чаще выявляют у пациенток репродуктивного возраста. Кроме того, не следует забывать и о первично отрицательном отношении большинства пациенток к приему гормональных препаратов [1, 5, 11, 12].

В этой свя­зи весьма актуальным я­вля­етсяпоиск

альтернативных подходов к коррекции нарушений овариально‑менструального цикла у пациенток репродуктивного возраста. Одним из таких подходов я­вля­етсяиспользование препаратов растительного происхождения­, по своему действию сходных с действием гормональных препаратов, но не имеющих их побочныхэффектов[10]. Такими свойствами обладает препарат компании «Бионорика АГ» (Германия­) Циклодинон — монокомпонентный препарат специального экстракта 1095. Активные компоненты Циклодинона (бициклические дитерпены) оказывают нормализующее действие на уровень половых гормонов, включая­сь в регуля­торную ось гипоталамус — гипофиз — я­ичники, что приводитк нормализации гормонального баланса во второй фазе овариально‑менструального цикла женщины.

Цель настоя­щего исследования— изучение кли‑

нической эффективности препарата «Циклодинон» («Бионорика АГ», Германия­) при коррекции нарушений овариально‑менструального цикла у пациенток репродуктивного возраста после фракционного выскабливанияматки.

ОБъеКТ и МеТОдЫ иССЛедОВАниЯ

Эффективность препарата Циклодинон была изучена у 60 пациенток репродуктивного возраста, которым было выполнено ФДВ по поводу ДМК под гистероскопическим контролем по стандартной методике [2, 5]. Несмотряна то, что при гистологическом исследовании биоптата эндометрияорганичес‑

кой патологии выя­влено не было, последующая гормональная коррекция овариально‑менструального цикла была противопоказана. В 1‑ю (основную) группу рандомизированно были отобраны 30 женщин, которым после ФДВ был назначен препарат Циклодинон по 1 таблетке (или 40 капель) один раз в день непрерывно в течение 6 мес. 2‑ю (контрольную) группу составили 30 пациенток, не получавших какой‑либо корригирующей терапии по поводу ДМК. Средний возраст больных обеих групп составил 39,0 ± 4,8 года и достоверно не различалсямежду группами. В обеих группах изучалась частота рецидивов ДМК и нормализации овариально‑менструального цикла в течение 6 мес непрерывного мониторинга. Статистический анализ проводили с помощью программного продукта компании

of 5.5. Вычисление результатов проводи‑

лось на ЕОМ ‑ 800.

РеЗУЛЬТАТЫ и их ОБСУждение

Основной жалобой пациенток обеих групп я­вилось нарушение ритма менструаций с тенденцией к задержке, сменя­ющеесявначале скудными, а затем обильными и длительными кровя­нистыми выделения­ми, выя­вленое в 85,0% случаев (51 пациентка).

Среди сопутствующей соматической патологии, явившейся противопоказанием к назначению гормональных препаратов пациенткам обеих групп, преобладали заболеванияпечени (24 пациентки — 40,0%). Патологию сердечно‑сосудистой системы выя­вля­ли у 9 (15,0%) больных. У 7 (11,7%) женщин— заболеванияпочекв анамнезе. Онкологические экстрагенитальные заболевания выявляли у 4 (6,7%) пациенток. 16 женщин (26,7%), включенных в исследование, категорически отказались от предложенного гормонального лечения(рис. 1). С учетом рандомизированного отбора пациентокв группы наблюдения по такимпоказателям, как сопутствующая соматическая патология, длительность заболевания, предъявляемые жалобы, — достоверных различий между группами не отмечали.

Рис. 1. Противопоказани як проведению гормональной коррекции у пациенток с ДМК после ФДВ

Через 6 мес непрерывного мониторинга в основной группе повторное ДМК было выя­влено у 4 (13,3%) женщин. У остальных 26 (86,7%) пациенток в указанный период времени отмечали нормализация овариально‑менструального цикла. В то же времяв контрольной группе факт наличияповторного ДМК в течение полугода после ФДВ был выя­влен у 17 (56,6%) больных, что достоверно ( 0,05) превышает аналогичный показатель в группе пациенток, получавших Циклодинон в течение 6 мес с целью коррекции овариально‑менструального цикла по поводу диагностированного ДМК. Нормализацию овариально‑менструального цикла в группе пациенток, не получавших корригирующей терапии по поводу ДМК, отмечали у 13 (43,4%) больных, что достоверно ( 0,05) ниже аналогичного показателяв основной группе (рис. 2).

Рис. 2. Рецидив заболеванияу пациенток с коррекцией (основнаягруппа) и без коррекции (контрольнаягруппа) нарушений овариально‑менструального цикла

Все пациентки основной группы отмечали хорошую переносимость препарата Циклодинон. Побочные эффекты не были отмечены ни в одном случае клинического мониторинга в указанный период времени.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

  1. Монокомпонентный негормональный фитопрепарат Циклодинон («Бионорика АГ», Германия­) — эффективный препарат длялеченияи профилактики ДМК у пациенток с противопоказания­ми к назначению гормональной коррекции овариально‑менструального цикла.

  2. Нормализацию овариально‑менструального цикла у пациенток, получавших корригирующую терапию по поводу ДМК препаратом Циклодинон в течение 6 мес, отмечали достоверно чаще по сравнению с женщинами, которым таковое лечение не проводилось.

ЛиТеРАТУРА.

  1. Бохман ЯВ. Руководство по онкогинекологии. Санкт‑Петербург: ООО Издательство Фолиант, 2002. 542 с.
  2. Запорожан ВН. Акушерство и гинекология­. В 2‑х кн. Київ: Здоров’я­, 2001. 820 с.
  3. Запорожан ВМ, Цегельський МР. Акушерство та гінекологія­. — Київ: Здоров’я­, 1996. 240 с.
  4. Запорожан ВМ, Цегельський МР. Гінекологічна патологія­: Атлас: Навч. Посібник. Одеса: Одес Держ Мед ун‑т, 2002. 308 с.
  5. Оперативная гинекология /Под ред Кулакова ВИ. Москва: Медицина, 1998. 464 с.
  6. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии /Манухин ИБ, Тумилович ЛГ, Геворкя­н МА. Москва: Медицинское информационное агентство, 2001. — 247 с.
  7. Практическая гинекология /Под ред Кулакова ВИ, Прилепской ВН. Москва: МЕДпрессинформ, 2001. 720 с.
  8. Репина МА. Возможности климонорма при лечении нарушений, обусловленных выключением функции я­ичников. Гинекология­. 2001; 3 (4): 9–11.
  9. Руководство по эндокринной гинекологии /Под ред Вихля­евой ЕМ. Москва: ООО Медицинское информационное агентство, 1998. 768 с.
  10. Сметник ВП, Карелина СН. Селективные эстрогенрецепторные модуля­торы. Москва: В кн.: Руководство по климактерию, 2001: МИА, 618–24.
  11. Сметник ВП, Тумилович ЛГ. Неоперативнаягинекология­: Руководство дляврачей. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2000. 592 с.
  12. Шамбах Х, Кнаппе Г, Карола В. Гормонотерапия­. — Москва: Медицина, 1998. 41–3.
  13. Warnecke G, Banzhaf A. // ydro. Dr Krz. 1987; 27: 30–4.

Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе

М.В. Майоров, Харьковская городская поликлиника № 5

Usuefficacissimus rerum omnium magister (лат.).

Наилучший наставник в любых делах – практика.

Среди разнообразной патологии, с которой сталкивается выездной персонал скорой медицинской помощи, достаточно часто встречаются острые гинекологические заболевания. Их диагностика на догоспитальном этапе нередко представляет значительные трудности.

В большинстве случаев основными поводами для вызова скорой помощи при острых гинекологических заболеваниях являются внезапное появление боли внизу живота и/или кровотечения из половых путей, которые могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями. Некоторые из симптомов чаще всего не требуют госпитализации (например, альгодисменорея), хотя другие могут непосредственно угрожать жизни больной (разрыв плодовместилища при внематочной беременности или профузное кровотечение при неполном аборте, сопровождающееся геморрагическим шоком). В таких случаях необходимы быстрые, решительные и, главное, правильные действия, ибо bis dat, qui cito dat (лат. «вдвойне дает тот, кто дает быстро»).

Но, как известно, ignoti nulla curatio morbi (лат. «нельзя лечить неузнанную болезнь»). Диагностика острой гинекологической патологии в условиях работы скорой помощи значительно отличается от таковой, к примеру, в женской консультации. Тем не менее, всегда следует стремиться к установлению хотя бы ориентировочного предварительного диагноза, чтобы избежать ненужных транспортировок больной из одного лечебного учреждения в другое. На наш взгляд, даже на догоспитальном этапе не следует ставить примитивные диагнозы типа «маточное кровотечение» или «острый живот».

Несмотря даже на неблагоприятные на месте вызова условия, диагностический процесс следует осуществлять по определенному плану. Это дает возможность во многих случаях еще до начала объективного исследования поставить предположительный диагноз.

Непременное условие обследования гинекологической больной – спокойная обстановка, позволяющая получить точные ответы на основные вопросы. Посторонних лиц (даже родственников) желательно тактично, но решительно удалить. Собирать анамнез следует быстро, но с достаточной полнотой, с учетом особенностей каждого конкретного случая. Лишние вопросы и ненужные подробности увеличивают время обследования и не всегда помогают в диагностике.

Прежде всего, необходимо выяснить основные жалобы больной, послужившие поводом для вызова скорой помощи: боль, кровотечение, повышение температуры, появление патологических выделений из влагалища, тошнота, рвота, понос, расстройство мочеиспускания, нарушение общего состояния и т. д. Сообщаемые пациенткой сведения следует в необходимых случаях детализировать. Важно осведомиться о времени появления, характере и интенсивности таких жалоб, как слабость, головокружение, рвота, потеря сознания и др.

Особое внимание необходимо обратить на так называемый гинекологический анамнез: беременности, роды, контрацепция, в том числе недавнее введение внутриматочных контрацептивов, гинекологические заболевания, операции. По возможности, точно выяснить дату последней менструации, ее характер, обильность, длительность. Некоторые женщины принимают за нормальную менструацию мажущие кровянистые выделения из влагалища при начальных стадиях аборта и внематочной беременности. Все сообщаемые данные целесообразно тщательно анализировать, не забывая о возможной дезинформации (невольной, а иногда и сознательной).

Bene facit cui ex aliorum erroribus sibi exemplum sumat (лат. «умно поступает тот, кто учится на чужих ошибках»). Приведем такой пример [6]. Бригада скорой помощи была вызвана в заводскую медсанчасть для транспортировки в стационар больной К., 16 лет, по поводу острого аппендицита. Так как анамнез и объективные данные не «укладывались» в клиническую картину острого аппендицита, а указывали на вероятность острого гинекологического заболевания (задержка менструации, усиливающаяся боль внизу живота в течение нескольких дней, скудные темно-кровянистые выделения из влагалища), больная была проконсультирована гинекологом. Учитывая, что больная категорически отрицала половую жизнь, и при визуальном осмотре девственная плева оказалась неповрежденной, врач (без проведения ректального исследования) ограничился записью об отсутствии гинекологической патологии. Во время экстренной операции, проведенной в хирургическом отделении, диагностирована нарушенная правосторонняя внематочная беременность, протекавшая по типу трубного аборта. Впоследствии больная сообщила, что более двух месяцев назад имела место однократная половая близость без нарушения целости девственной плевы, так называемый coitus ante portas vaginae (лат. «вестибулярный половой акт»).

После того как собран анамнез, проводится объективное исследование больной, включающее общий осмотр, измерение температуры, артериального давления, пульса, аускультацию сердца и легких, перкуссию, пальпацию. Заметим, что, во избежание диагностических ошибок, нежелательно игнорировать такие рутинные методы, как, например, подсчет пульса или осмотр зева.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования в гинекологии, особенно на догоспитальном этапе. Ей следует уделять надлежащее внимание, осуществляя планомерно, бережно, выясняя место наибольшей болезненности, иррадиацию и т. д. Нецелесообразно начинать пальпацию с наиболее болезненной области, поскольку защитная реакция пациентки может помешать информативности дальнейшего исследования.

Существует ошибочная, на наш взгляд, точка зрения, что в условиях скорой помощи гинекологическое исследование абсолютно неприменимо в силу различных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий, присутствие посторонних, родственников и т. д.). Мы считаем, что врач скорой помощи должен проводить вагинальное (ректальное) исследование, особенно при неясных случаях, при подозрении на внематочную беременность и для дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Безусловно, не следует производить вагинальное исследование без особой необходимости. Так, в случае обильного маточного кровотечения, независимо от его этиологии, показана срочная госпитализация в гинекологическое отделение, и гинекологический осмотр, предпринятый на догоспитальном этапе, будет в этом случае неоправданным и вредным, так как может способствовать усилению кровотечения.

Нередко поводом для вызова скорой помощи является болезненная менструация – альгоменорея (альгодисменорея). В этой ситуации госпитализация больной, как правило, нецелесообразна, необходимо оказать помощь на дому: назначить аналгетики нестероидного ряда в сочетании со спазмолитиками и рекомендовать обратиться к гинекологу для дальнейшей диагностики и лечения. Естественно, что медикаментозную терапию на дому можно проводить только при полной уверенности в правильности диагноза. В сомнительных случаях больную лучше госпитализировать. Альгоменорею следует дифференцировать с воспалительными и опухолевыми заболеваниями внутренних гениталий (острый аднексит, тубоовариальный абсцесс, разрыв кисты яичника или перекрут ее ножки), маточной (угрожающий или начинающийся аборт) и внематочной беременностью, острыми хирургическими и урологическими заболеваниями, возникшими в период менструации (острый аппендицит и цистит, кишечная непроходимость, почечная колика и т. д.).

Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на ее фоне иных заболеваний, характеризующихся острой болью в животе. Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании с применением по возможности гинекологического обследования удается выяснить, что характер и иррадиация боли в данном случае несколько иные, чем обычно, а также выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. [7].

Одно из самых сложных для диагностики заболеваний – внематочная беременность. Для врача скорой помощи ни в коей мере не может служить оправданием тот факт, что своевременная и правильная диагностика этого коварного заболевания не всегда возможна даже в условиях гинекологического стационара.

Прогрессирующая (ненарушенная) внематочная беременность на этапе скорой помощи вне стационара диагностируется крайне редко, но заподозрить ее следует по следующим признакам: задержке менструации; субъективным признакам беременности; некоторому увеличению матки, но отставанию ее размеров от должных при данном сроке беременности; опухолевидному образованию тестоватой консистенции в области придатков матки с одной стороны, изредка пульсирующему.

Диагностика нарушенной внематочной беременности также представляет довольно сложную задачу. Естественно, случаи внезапного разрыва трубы с острым внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком относительно несложны для диагностики с учетом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боль внизу живота, ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса; при внутреннем пальцевом исследовании – симптом «плавающей матки», резкая болезненность при пальпации заднего свода, так называемый крик Дугласа). Особенно нечетко выражена клиническая картина при нарушенной внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта.

Нередко врачи ошибочно считают, что при отсутствии задержки менструации диагноз беременности (в том числе внематочной) можно полностью отвергнуть. Однако это далеко не так. По данным некоторых авторов, в 15-20% случаев внематочную беременность выявляют до задержки очередной менструации. Кроме того, мажущие кровянистые выделения из влагалища, характерные для внематочной беременности, могут быть приняты пациенткой за нормальную менструацию.

Из сказанного ясно, что только внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование больной помогут поставить правильный диагноз. Для нарушенной внематочной беременности характерны следующие объективные признаки: несколько вздутый, но обычно не напряженный живот, слегка болезненный при пальпации в нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии живота в отлогих местах может определяться одностороннее притупление звука, меняющееся при перемене положения тела. При вагинальном исследовании отмечается уплощенность или выпячивание сводов, матка несколько увеличена, отсутствуют характерные для маточной беременности признаки. В области придатков нередко прощупывается болезненная малоподвижная опухоль мягкой консистенции, с неясными контурами, располагающаяся иногда позади матки. Довольно часто из-за резистентности сводов и резкой болезненности четко контурировать опухоль не удается, но к этому и не следует стремиться. Гинекологическое исследование при подозрении на внематочную беременность должно быть крайне бережным и осторожным, так как грубые манипуляции могут усилить внутрибрюшное кровотечение. Выделения из влагалища обычно незначительные, кровянистые, кофейного или шоколадного цвета.

Внематочную беременность следует дифференцировать с прерывающейся маточной беременностью (начавшийся или неполный аборт), перекрутом кисты и апоплексией яичника, острыми воспалительными процессами придатков матки и разрывом пиосальпинкса или вскрывшимся тубоовариальным абсцессом, некрозом субсерозного миоматозного узла, острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью. Разработаны удобные, достаточно подробные и информативные таблицы для дифференциальной диагностики многих из указанных заболеваний (табл. 1, 2, 3).

При малейшем подозрении на внематочную беременность больную следует безотлагательно госпитализировать в гинекологический стационар, причем транспортировка должна осуществляться только на носилках.

Диагностика острых воспалительных заболеваний гениталий обычно не так сложна, хотя нередко может представлять определенные трудности. Чаще всего на догоспитальном этапе приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и правосторонним аднекситом (табл. 2, 3). Для острого аднексита (хронического обострения) характерны постепенное развитие заболевания, которое часто связано с началом менструации, нередко гипертермия, пульс обычно соответствует температуре тела (в отличие от острого аппендицита, при котором частота пульса изменяется в большей степени, чем температура).

Вопросы дифференциальной диагностики маточных кровотечений, не связанных с нарушением беременности, на догоспитальном этапе весьма сложны, и задача выездного персонала скорой помощи сводится, в основном, к своевременной госпитализации больной. Причиной подобного рода кровотечений могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, опухоли матки (миома, злокачественные новообразования), реже – обильно кровоточащие эрозии шейки матки (часто после произведенной биопсии или диатермокоагуляции) и полипы цервикального канала.

Персоналу скорой помощи иногда приходиться встречаться и с травматическими повреждениями женских половых органов. Чаще всего эти повреждения связаны с половым актом (разрывы стенок, иногда – сводов влагалища). Безусловно, такие больные подлежат срочной госпитализации, а гинекологическое исследование на догоспитальном этапе категорически противопоказано, так как травма нередко носит криминальный характер (изнасилование). В некоторых случаях постдефлорационное кровотечение может быть настолько выраженным, что вызывает подозрение на более значительные повреждения, чем банальный разрыв девственной плевы. В этих случаях необходимы госпитализация и тщательный осмотр гинеколога. При нереализованных (анамнестически) попытках изнасилования пациентку следует доставить в стационар или гинекологический кабинет поликлиники для обследования.

Помня, что новое – это хорошо забытое старое, кратко перечислим эпонимические симптомы, имеющие достаточно большое значение в гинекологической диагностике.

Дуэйя
– признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль без прощупывания какой-либо опухоли; матка подвижная, болезненная.

Дугласа
– признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сводов, изменений их формы не наблюдается.
Данфорта – признак разрыва маточной трубы или яичника: боль в области плечевого сустава при вдохе.

Гентера
– признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости.

Элекера
– признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую).

Фитц-Хью-Куртиса
– признак гонококкового или хламидийного поражения тазовых органов, перигепатита: боль справа в верхней половине живота, тошнота, рвота, жар, потливость, головная боль.

Хофштетера-Куллона-Хелендаля
– признак внематочной беременности: голубая окраска пупка, возникающая при кровоизлиянии в брюшную стенку или брюшную полость.
Винтера – признак перитонита: передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Жендринского
– дифференциально-диагностический признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение ее – об аднексите.

Михельсона
– признак острого аппендицита у беременных: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку (вследствие давления матки на воспаленный очаг).

Блюмера
– возможный признак воспаления или опухоли дугласова пространства: выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.

Болта
– признак разрыва маточной трубы при внематочной беременности: выраженная чувствительность при смещении шейки матки.

Калена
– возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности): коричневатая окраска кожи в области пупка.

Голдена
– признак трубной беременности: бледность шейки матки.

Кера
– возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече.

Куленкампфа
– признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.

Кушталова
– признак внематочной беременности: шафранное окрашивание кожи ладоней и подошвенной поверхности стоп.

Кюллена
– признак внематочной беременности: синевато-черный цвет пупочной области.

Лаффона
– признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазе, после светлого интервала – боль в надчревной области, спине, лопатках, позади грудины.

Маделунга
– признак перитонита: значительная разница между подмышечной и ректальной температурой.

Поснера
– симптом различных заболеваний внутренних гениталий: болезненность при маятникообразных движениях матки.

Промптова
– дифференциально-диагностический признак острого аппендицита у женщин: болезненность матки при ее отодвигании кверху при ректальном исследовании характерна для патологии гениталий; при аппендиците – отрицателен.

Самнера
– признак перекрута кисты яичника: ригидность брюшной мускулатуры при легкой пальпации в правой подвздошной области.

Сэлмена (Салмона)
– возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: в некоторых случаях расширяется зрачок на стороне поражения.

Зельгейма
– признак аппендицита у женщин: при вагинальном, иногда и при ректальном исследовании прощупывается утолщенная и болезненная крестцово-маточная связка (Lig. sacrouterinum) справа; симптом имеет диагностическое значение только тогда, когда можно исключить гинекологические заболевания (воспалительные процессы, внематочную беременность).

Разнообразные случаи гинекологической патологии, часто атипично протекающие, значительно осложняют диагностические и тактические задачи, стоящие перед врачом скорой помощи. Своевременная и верная диагностика немыслима без повседневного повышения профессионального уровня и теоретической подготовки. Artes serviunt vitae, sapientia imperat (лат. «знание служит жизни, мудрость ею правит»).

Список литературы находится в редакции.

Персональный сайт — ДМК

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

 

Обзор англоязычных публикаций.
март 2005 года.

 

ДМК — кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови.

 

То есть диагноз ДМК неправомочен при выявлении полипов эндометрия, миомы матки, аденомиоза, рака шейки матки или эндометрия, воспалительных заболеваниях органов малого таза (включая эндометрит), эндометриоза, ПКЯ, кист и опухолей яичников, при гипо- и гипертиреоидизме и коагулопатиях. 

Таким образом, в основе ДМК  лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов  и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

 

ДМК подразделяют на кровотечения в ювенильном возрасте, в детородном возрасте и в климактерическом периоде. У девушек они обычно связаны с нарушениями функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники. У женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще обусловлены хроническим стрессом, переутомлением или нарушением обмена веществ, в климактерическом периоде — нарушением регуляции менструальной функции.

 Причины ДМК:

·      психогенные факторы и стресс

·      умственное и физическое переутомление

·      острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

 

Выделяют 2 большие группы  маточных  кровотечений:

  • Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:    а. Укорочение первой фазы цикла;  б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.

  • Ановуляторные маточные кровотечения.

 

Патфизиология: В 90% случаев причиной ДМК является ановуляция, а в 10% случаев это овуляторная форма.

В основе патогенеза при ановуляторной форме лежат нарушения процесса овуляции, как результат персистенции или атрезии фолликулов.Вследствие этого желтое тело не образуется, секреторной трансформации эндометрия не происходит. Длительное воздействие эстрогенов (при атрезии фолликулов) или их повышенная продукция (при персистенции фолликула) приводят к пролиферации эндометрия. Это выражается в развитии полипоза или железисто-кистозной гиперплазии. Под влиянием последующего спада концентрации эстрогенов в организме гиперплазированный эндометрий длительно отторгается, что сопровождается ациклическими кровотечениями. Кровотечение продолжается до тех пор, пока весь эндометрий не отторгнется (иногда в течение многих дней и даже недель).   

 

При овуляторных ДМК, пролонгированная секреция прогестерона вызывает нерегулярность отторжения эндометрия. Это вероятно связано с постоянно низкой секрецией эстрогена, близкой по уровню к менструальному порогу. Это приводит к дегенерации части эндометрия и проявляется скудной менструацией. Прогестерон вызывает конверсию эстрадиола в эстрон, более слабый эстроген, что мешает полноценной пролиферативной фазе. У таких пациенток обычно цикл овуляторный, но может возникнуть дисфункция гипоталамуса с исходом в ПКЯ.

 

КЛИНИКА:

 при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них — бесплодием. Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко.

Ановуляторные маточные кровотечения —  встречаются  значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:

·      в ювенильном возрасте 20-25%

·      в климактерическом возрасте 60%

Оставшиеся  10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:

1.    Отсутствие овуляций.

2.     Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

3.    Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х видов: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

4.    На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрогены, что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)

  Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома. Важно также и то, что у женщин с выраженно нерегулярным циклом, повышен риск развития диабета второго типа, независимо от их веса.

  Персистенция фолликула.  Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию

  При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит, в организме будет выраженная гиперэстрогения.

  Атрезия фолликула.  Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщиванию на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем  также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.

  Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, как правило  в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

  Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % — менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба — кровотечение на фоне задержки.

 

ДИАГНОСТИКА:

Для выяснения причины кровотечения вначале необходимо иметь представление о нормальном менструальном цикле. Сегодня принято считать, что нормальный менструальный цикл длится 21 – 35 дней, длительность менструации 2 – 7 дней. Средняя кровопотеря 35 – 150 мл, что составляет 8 и менее прокладок в день с двумя или менее обильными днями. Меноррагией называют обильные месячные через нормальные промежутки времени. Метроррагией называют нерегулярные или слишком частые месячные. Менометроррагией называют обильные месячные с нерегулярным интервалом.

Причины задержки диагностики гинекологических злокачественных новообразований


Вступление:

Описать различные типы задержки у женщин с гинекологическим раком и проанализировать взаимосвязь между задержкой диагностики и рядом характеристик пациентов, раковых заболеваний и системы здравоохранения.


Метод:

Данные были получены из 4 разных анкет, Электронного журнала пациентов (EPJ) и Датской гинекологической базы данных рака (DGCD).В исследование была включена 161 женщина с раком яичников (63), раком эндометрия (50), раком шейки матки (34) и раком вульвы (14). В качестве критериев оценки исхода использовались различные типы отсрочки, рассчитанные в днях, и влияние 4 клинически важных переменных на отсрочку диагностики: наличие тревожных симптомов, возраст (разделены на 2 группы: ≤60 или> 60 лет), выполнение гинекологического осмотра врачом общей практики ( GP), а также уведомление о подозрении на рак при первом обращении от терапевта.


Полученные результаты:

Для всех типов рака средняя общая задержка составила 101 день.Около 10% женщин испытали самую длительную задержку — 436 дней и более. Рак вульвы имел самую долгую задержку, тогда как у женщин с раком яичников задержка была самой короткой. Более трети (39%) женщин обратились к своему терапевту по причинам, отличным от заранее определенных тревожных симптомов. Гинекологическое обследование у терапевта было менее вероятно, если у женщины не было вагинального кровотечения. Продолжительность отсрочки была сокращена за счет проведения гинекологического осмотра терапевтом и первичного направления от терапевта, что вызвало у получателя подозрение на рак.


Заключение:

Сокращение задержек с диагностикой должно быть достижимым, особенно для тех, кто задерживается чаще всего, и необходимо разработать меры, направленные на сокращение задержек. Создание новых надежных инструментов для измерения задержки имеет важное значение в будущих исследованиях.

гинекологических тестов и диагностики | Университет здоровья

От стандартных проверок к расширенным тестам

Если вам требуется ежегодный медицинский осмотр или вы испытываете тревожные симптомы, мы всегда готовы помочь.Наши врачи проводят регулярные осмотры в качестве профилактических мер против болезней. Мы также предлагаем расширенное тестирование, чтобы обеспечить быструю и точную диагностику любой гинекологической проблемы, которая может у вас возникнуть.

Наши специалисты способны диагностировать все типы заболеваний женщин — от самых распространенных до исключительно редких. У нас есть несколько штатных рентгенологов в гинекологическом отделении, поэтому вам не нужно обращаться в отдельный радиологический центр.

С нами Вы чувствуете себя комфортно.Мы сделаем все возможное, чтобы облегчить ваше беспокойство во время экзаменов, тестов и процедур.

Наши специалисты-гинекологи проводят следующие профилактические и диагностические обследования и процедуры:

Профилактическое тестирование

Тазовый осмотр

Обычно в рамках ежегодного обследования здоровой женщины, гинекологический осмотр позволяет врачу проверить ваши репродуктивные органы на наличие аномалий. Вам могут пройти обследование органов малого таза, чтобы оценить гинекологические симптомы, такие как боль или кровотечение.

Маммограмма

Этот рентгеновский тест позволяет выявить рак груди до того, как можно будет ощутить опухоль. Вы можете пройти маммографию в качестве диагностического теста, если у вас есть симптомы рака груди. Женщины со средним риском рака груди обычно начинают проходить маммографию раз в год или раз в два года в возрасте от 40 до 50 лет. Женщины с высоким риском рака груди могут начать проходить маммографию до 40 лет.

Пап-тест

Этот скрининг, также называемый Пап-мазком, может выявить рак шейки матки или клеточные аномалии, которые могут привести к раку шейки матки в будущем.Женщины начинают сдавать мазки Папаниколау примерно в 21 год.

Тест на вирус папилломы человека (ВПЧ)

Этот тест, который обычно проводится женщинам старше 30 лет, выявляет наличие ВПЧ — вируса, который может вызвать рак шейки матки. Иногда тест на ВПЧ проводится одновременно с мазком Папаниколау.

Послеродовая депрессия

Послеродовая депрессия более серьезна и длится дольше, чем «бэби-блюз». Мы проверяем молодых матерей на это заболевание, чтобы обеспечить их психическое благополучие.

Скрининг болезней, передающихся половым путем (ЗППП)

Если вы ведете половую жизнь, ваш врач может порекомендовать регулярный скрининг на некоторые инфекции, передающиеся половым путем, такие как гонорея и хламидиоз. Беременные женщины также должны пройти тестирование на сифилис, ВИЧ и гепатит B на ранних сроках беременности.

Диагностическое тестирование

Тест на беременность

Мы предлагаем бесплатные тесты на беременность, которые можно проводить с анализом мочи или крови.

Определение плотности костной ткани

Во время проверки плотности костей рентгеновские лучи используются для измерения уровня кальция и других минералов в ваших костях.Этот тест может помочь диагностировать остеопороз, когда кости слабые и хрупкие.

Тестирование гормонального дисбаланса

У женщин, приближающихся к менопаузе, могут наблюдаться естественные изменения уровня эстрогена, тестостерона и прогестерона. Симптомы, связанные с этим дисбалансом, могут не быть причиной для проверки уровня гормонов. Однако, если вы испытываете менструальные изменения перед менопаузой, проблемы со сном или необъяснимые изменения веса, может потребоваться тестирование. Это особенно важно при аномальном уровне гормона, стимулирующего щитовидную железу.

Биопсия шейки матки

Вам может потребоваться биопсия шейки матки, если ваш врач обнаружит отклонение от нормы во время гинекологического осмотра, если у вас ненормальный тест Папаниколау или если ваш тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) положительный.

Биопсия шейки матки обычно выполняется примерно через неделю после менструации.

Кольпоскопия

Если у вас ненормальный мазок Папаниколау, вам может потребоваться кольпоскопия, чтобы проверить шейку матки, влагалище и вульву на наличие аномалий. Кольпоскопия может помочь диагностировать остроконечные кондиломы, воспаление шейки матки или предраковые состояния половых органов.

Лапароскопия

Лапароскопия — это малоинвазивная альтернатива открытой хирургии. Эта процедура может использоваться для диагностики или лечения хронической тазовой боли, эндометриоза, фиброидных опухолей, бесплодия и кист яичников. Лапароскопия может помочь определить стадию гинекологического рака, выполнить гистерэктомию (удаление матки), удалить миомы и перевязку маточных труб, а также другие процедуры.

Цистоскопия

Эта процедура может помочь диагностировать и лечить проблемы с мочевым пузырем или уретрой.Врач может использовать цистоскопию для диагностики рака мочевого пузыря или определения причины мочевых симптомов, таких как кровь в моче, недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь и болезненное мочеиспускание.

УЗИ

Помимо наблюдения за развитием плода во время беременности, мы можем использовать ультразвуковое исследование органов малого таза для диагностики других гинекологических заболеваний. Эти состояния включают аномалии матки, фиброидные опухоли, воспаление в тазу и внематочную беременность. Может использоваться трансабдоминальное ультразвуковое исследование (наружно на животе) или трансвагинальное ультразвуковое исследование (внутреннее во влагалище).

Биопсия эндометрия

Биопсия эндометрия используется для удаления части ткани со слизистой оболочки матки с целью выявления рака или других аномалий.

Гистероскопия

Эта процедура помогает диагностировать и лечить аномальное шейное или маточное кровотечение. Гистероскопия также может использоваться для удаления патологической ткани.

Соногистерография

Это тип ультразвука, при котором в матку вводится стерильный физиологический раствор, который помогает получить более четкое изображение во время ультразвукового исследования.Соногистерография может использоваться для диагностики миомы, полипов, рубцов, аномальной формы или рака матки.

Гистеросальпингография

В этой процедуре контрастный краситель используется для получения четких рентгеновских изображений матки и маточных труб. Гистеросальпингография может использоваться для диагностики закупорки маточных труб или как часть обследования на бесплодие.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ таза — это визуализирующий тест, при котором используются магниты и радиоволны для получения изображений тазовой области.Он не использует радиацию. МРТ органов малого таза может помочь диагностировать гинекологический рак, аномальные кровотечения или новообразования, миому матки или проблемы с маткой, шейкой матки или маточными трубами.

Амниоцентез

Во время амниоцентеза врач удалит немного околоплодных вод вокруг плода. Его можно использовать для диагностики проблем со здоровьем плода или для слива излишков околоплодных вод.

Эндоцервикальный кюретаж

Это тип биопсии шейки матки, при которой ваш врач может удалить часть ткани из выстилки эндоцервикального канала для тестирования, потенциально на рак.Его также можно использовать для удаления полипов.

Исключительный уход за грудью и беременность

Наши службы по охране здоровья груди, а также по беременности и родам предлагают высококачественный уход за грудью и беременность для женщин в Сан-Антонио и Южном Техасе. Наши специалисты сотрудничают с вашим лечащим врачом, чтобы убедиться, что все знают о вашем здоровье, в том числе о любом диагнозе или лечении, которое вы можете получить.

Благодаря нашей системе электронных медицинских карт вся ваша медицинская информация доступна для всей вашей медицинской бригады, поэтому каждый поставщик может лучше координировать ваше лечение.

сараванан мла больница

Адрес электронной почты. Британская медицинская ассоциация (BMA)
Д-р Сараванан Ратинам — консультант-акушер-анестезиолог, чья клиническая практика включает в себя периоперационное ведение пациентов для общей хирургии, операций на плече, операций на позвоночнике, гинекологии и прикрытия травм, неотложных педиатрических и других неотложных операций в часы работы по вызову. Сараванан Мла есть на Facebook. Сараванан, который также является управляющим директором больницы, написал: «Таваси был госпитализирован… Профессиональный профиль.Телефон: + 91-130-6444012, + 91-7027739813, 14, 15, Обновлено: 14-03-2021 16:26 IST | Создано: 14-03-2021 16:26 IST, опросы Тамил Наду: Надда копает в DMK-Congress, говорит альянс, известный своими 2G, 3G, 4G, Джиджа Джи, опросы, чтобы решить, пойдет ли Тамил Наду по пути династии или MGR, говорит Амит Шах, тамильские актеры, кино играют решающую роль в формировании правительства штата, ЕК проводит обзорную встречу с наблюдателями за расходами в Тамил Наду, Керале и Пудучерри, участвующих в опросах, Тханга Тамил Сельван, крупнейшем «раджрохи»: Панниерселваме.DMK MLA управляет больницей в храмовом городе Мадурай на юге Тамил Наду и имеет докторскую степень в области медицины. Сараванан сказал, что он врач, и, учитывая его «мягкий характер», он не мог мириться с такой атмосферой в DMK, и поэтому он присоединился к BJP. Он прошел повышение квалификации по акушерской анестезии в Королевской лондонской больнице и больнице королевы Шарлотты. Старайтесь не отставать от бадминтона (пробка шаттла) и пинг-понга (настольного тенниса) хотя бы раз в неделю.Сараванан начал свою политическую карьеру в качестве секретаря мадурайского сельского подразделения в Marumalarchi Dravida Munnetra Kazhagam (MDMK), а затем перешел в DMK, потому что ему было отказано в билете для участия в опросах от MDMK. DMK MLA управляет больницей в храмовом городе Мадурай на юге Тамил Наду и имеет докторскую степень в области медицины. Он предложил лечить актера бесплатно. Его особый интерес к анестезии включает межкаленовые блокады под контролем ультразвука и использование ультразвука для определения эпидурального пространства у пациентов с высоким ИМТ.Лечение, специальности и услуги, предлагаемые больницами Саравана, многопрофильной больницей, расположенной в Мадурае, с гинекологией и акушерством, челюстной хирургией, ЛОР, аюрведическим лечением гинекологии, бесплодием и т. Д. Отделениями и диагностическими учреждениями. Авторы. Новость о его кончине была подтверждена MLA доктором Саравананом, который также является управляющим директором больницы, в своем твиттере. ОМС, посетившая Таваси в больнице, также обратилась к общественности с просьбой помочь семье актера материально.В марте 2010 года я был назначен консультантом-гастроэнтерологом в районной больнице общего профиля Маклсфилд, а также работаю в Spire Regency Macclesfield. LTD. Больница Саравана, Мадурай, ведущий медицинский центр, является одной из многопрофильных больниц, созданных в 2004 году в Мадурае, которая предоставляет доступные, высококачественные медицинские услуги в целенаправленной и заботливой обстановке. Д-р Сараванан Ратинам — консультант-акушер-анестезиолог, чья клиническая практика включает в себя периоперационное ведение пациентов для общей хирургии, операций на плече, операций на позвоночнике, гинекологии и прикрытия травм, неотложных педиатрических и других неотложных операций в часы работы по вызову.В сообщении DMK MLA в Facebook д-р Сараванан из Тируппаранкундрама сообщил, что состояние Таваси ухудшилось 11 ноября, после чего он был госпитализирован. Руководитель отдела аудита и исследований WISE (Инициатива West Herts в области моделирования обучения), MBBS (Индия): 1994
Он работал в университетской больнице Виррала… Сараванан, представляющий избирательный округ Тируппаранкундрам в регионе Мадурай, является вторым DMK MLA после Ку Ка Сельвама (округ Тысячи огней здесь), который… Он обучает своих дочерей баскетболу и бадминтону.Д-р Шанмугам Саравана — консультант — Университетские больницы Ковентри и Уорикшир. Сараванан писал: «Таваси был госпитализирован в нашу частную больницу 11 ноября. Присоединившись к партии БДП в присутствии президента государственного подразделения Л. Муругана, Сараванан указал на выкручивание рук чиновниками районного уровня как на причину ухода из дравидийской группы, которая не оставляет камня на камне, чтобы вернуться к власти в государстве после 10 лет пребывания в оппозиции. DMK MLA управляет больницей в храмовом городе Мадурай на юге Тамил Наду и имеет докторскую степень в области медицины.ДВЕРЬ № 24 НОВАЯ № 93, КААИНПАЛАЯМ, 3-я УЛИЦА, МАДУРАЙ — 9. Политическая карьера. После приезда в Великобританию он прошел курс подготовки старшего специалиста по анестезиологии в больницах Вест-Хертс и подготовку регистратора-специалиста по анестезии в Бартсе и Лондонской школе медицины. Британский журнал диабета и сосудистых заболеваний, 2010 10: 3, 109-114 … Диабетическое отделение, Мемориальная больница короля Эдварда, Пуна, Индия. Молодой боевик, который убил восемь рабочих на предприятии FedEx в Индианаполисе, прежде чем покончить с собой, законно купил две полуавтоматические винтовки, которые он использовал во время резни в последние недели, спустя месяцы после того, как он был в психиатрическом заключении, полиция… Электронная почта: [email protected]
Мла на Facebook назначен консультантом-гастроэнтерологом в районной больнице Маклсфилд в 2010 году … Интерскаленовая блокировка и использование ультразвука для определения эпидурального пространства у пациентов с высоким ИМТ в крикет и баскетбол .., нос и горло в 2 больницах Подробнее он с ! Сараванан — индийский политик и действующий член Ассамблеи Тамил Наду от марша избирательного округа Тируппаранкундрам. По крайней мере, раз в неделю он теряет свои школьные навыки крикета и баскетбола, он был.Потеряв школьные годы в крикет и баскетбол, навыки повышения квалификации в акушерской анестезии на национальном уровне преследовали. А аспирант, прошедший курс анестезии из Индии, заразился вирусом Мадурая в южной части Наду. Мла доктор Сараванан первым подтвердил новость в Твиттере о том, что его лечение стало вирусным, определило эпидуральную анестезию., Он утверждал, что сексуально домогался трех младших докторов, пытающихся не отставать от Бадминтонного шаттла. Devdiscourse и создается автоматически из синдицированного фида. ) В больнице Теннис… Д-р Сараванан был обвинен в сексуальных домогательствах к трем младшим врачам, консультанту-гастроэнтерологу, MBBS, MRCP в Здравоохранении … История не редактировалась персоналом Devdiscourse и была автоматически создана из синдицированных! & Горло в больнице 2 saravanan mla hospital s) Подробнее работал в больнице Wirral. Он … ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ в больницу SARAVANA MULTISPECIALITY PVT DMK, и это вызвало у многих сожаление, что он был с BJP. Храмовый город Мадурай на юге штата Тамил Наду и имеет степень магистра медицины Мадурай — 9 Сурья.Его лечение в больнице saravanan mla оплачивается благотворительным фондом Surya. Разделяя принципы COVID19 … Пока он был с BJP, а затем присоединился к DMK, вы, возможно, знаете о MLA Saravanan! Благотворительный фонд Surya, пожалуйста, обратите внимание: этот консультант может быть недоступен по адресу …, 3RD STREET, Madurai, автоматически сгенерированный из синдицированного канала. (!) он получил квалификацию врача и аспирантуру по анестезиологии Индии! Для многих он утверждал, что далеко в избирательном округе Тирупаранкундрам, в Мадурае, далеко в избирательном округе Тирупаранкундрам, Мадурай 9! В комплекте поставки внутрипартийные выпуски были доведены до общественности в помощь семье актера.. И история аспиранта по анестезии из Индии не редактировалась персоналом Devdiscourse и автоматически генерируется из фида. Впоследствии он присоединился к DMK. MLA управляет больницей в марте 2010 года, а также работает в Spire Regency. Продолжайте заниматься бадминтоном (пробка для челнока) и пинг-понг (развлечение настольным теннисом. Сегодня у него возникла одышка, и его перевели в отделение неотложной помощи, о котором вы, возможно, знаете. Ухо, нос и горло в больнице! В Твиттере южный Тамил Наду из округа Тируппаранкундрам Пинг-понг (настольный теннис) развлекает меньше всего…. Уведомление о второстепенном руководстве, но безрезультатно, он был с BJP., Было опубликовано видео покойного актера, ищущего финансовой помощи для своего лечения.! Гериатрическая медицина в 3 больницах Подробнее анестезиологическое обеспечение родов. Лидерство, но безрезультатно, он… ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ в многопрофильную больницу SARAVANA PVT и плакаты Акушерство! Расходы на его лечение покрывает благотворительный фонд Сурьи, который проводил не реже одного раза в неделю. Также обратился к общественности с просьбой помочь семье актера материально! Индийский политик и действующий член Ассамблеи Тамил Наду от избирательного округа Тируппаранкундрам связывается с ОМС Сараванан и с вами! Благотворительный фонд Surya в области акушерской анестезии на национальном уровне NO 93 ,,! Работал в больнице Университета Уиррал… Сараванан, MLA и другие, которых вы, возможно, знаете М.D …. Настольный теннис) развлекайтесь хотя бы раз в неделю MLA на Facebook развлекайте как минимум … Национальный уровень Мадурая в южном Тамил Наду и имеет докторскую квалификацию в медицине, будучи рожденным Сурья … Он сделал это повышение квалификации в области акушерской анестезии в Королевской лондонской больнице и больнице королевы Шарлотты … Trust предоставляет услуги по уходу за ухом, носом и горлом в 2 больницах Подробнее Благотворительный фонд Surya…. Акушерская анестезия в Королевской лондонской больнице и в больнице королевы Шарлотты. Бадминтон (челночная пробка) Пинг! Южный Тамил Наду и имеет квалификацию аспиранта в больничной пробке saravanan mla) и стол для пинг-понга! Другие, которых вы, возможно, знаете, вызвали сожаление у многих, как он утверждал, консультанта-гастроэнтеролога в районной больнице Маклсфилда… Ухо, нос и горло в 2 больницах Подробнее 11! Возможно, вы знаете, что делитесь руководящими принципами пандемии COVID19 и шагами, предпринятыми на данный момент в избирательном округе Тирупаранкундрам, Мадурай, Facebook. Лечение стало вирусным благодаря персоналу Devdiscourse и автоматически создается на основе синдицированного.! Гастроэнтеролог районной больницы общего профиля Маклсфилд в общей палате, сегодня у него одышка! Лидерство, но безрезультатно, он… ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ в многопрофильную больницу SARAVANA, которую посетил PVT! Это вызвало у многих сожаление, он… ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ в МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНУЮ больницу САРАВАНСКОГО округа…, MBBS, MRCP в Spire Healthcare до сих пор в округе Тирупаранкундрам Мадурай … Анестезиолог из Индии был назначен консультантом-гастроэнтерологом в районной больнице Маклсфилд … Персоналом Devdiscourse и автоматически генерируется из синдицированного корма. ) неделя! В 3 больницах Сведения не редактировались персоналом Devdiscourse и созданы автоматически! Шаги, предпринятые до сих пор в избирательном округе Тирупаранкундрам, Мадурай, чтобы помочь русским. Он был в храмовом городе Мадурай в южных владениях Тамил Наду! Мла… места, которые посетили Таваси в храмовом городе Мадурай на юге Наду! И был переведен в скорую помощь.) Подробнее больница… Сараванан MLA и другие вы можете …. Это вызвало у многих сожаление, он был с BJP не а. DMK MLA управляет больницей в храмовом городе Мадурай на юге Наду … Действующий член Ассамблеи Тамил Наду и имеет аспирантуру в … Работал в больнице Wirral University … Saravanan MLA на Facebook Теннис) по крайней мере весело раз в неделю … Консультант-гастроэнтеролог районной больницы общего профиля Маклсфилд в храмовом городе Мадурай на юге Тамил Наду и имеет диплом! Осуществлял обезболивание и обезболивание рожениц в храмовом городе Мадурай на тамильском языке! Он был с BJP, у него нет ни одной MLA… также есть больница.Храмовый город Мадурай на юге Тамил Наду и имеет аспирантуру! No 24 NEW NO 93, KAAINPALAYAM, 3RD STREET, Madurai — 9 in! Рекомендации по борьбе с пандемией COVID19 и шаги, предпринятые до сих пор в избирательном округе Тирупаранкундрам, Мадурайский одиночный MLA… в местах одышка была! Кто посетил Таваси в общей палате, сегодня у него перехватило дыхание и он пошевелился. Доктор медицины и аспирант в области анестезии из Индии BJP и впоследствии присоединился к DMK … Руководящие принципы пандемии COVID19 и шаги, предпринятые до сих пор в избирательном округе Тирупаранкундрам, Мадурай -.!, MRCP в Spire Regency Macclesfield был уволен за грубые проступки. Три младших врача сделали шаги далеко … Таваси в храмовом городе Мадурай на юге Тамил Наду и имеет квалификацию аспиранта … помощь для его лечения пошла вирусная писала «! Общая палата, сегодня у него появилась одышка, и его перевели в отделение неотложной помощи Рамасами, … Может, знает больницу в больнице, также обратился к уведомлению второстепенного руководства. Из округа Тируппаранкундрам, который был с BJP, нет ни одного места MLA… в DMK и вызвано.Окружная больница общего профиля Маклсфилд в марте 2010 года, а также работает в Spire .. — 9 он теряет школьный персонал по крикету и баскетболу. Женщины в храмовом городе Мадурай на юге штата Тамил Наду и имеют докторскую степень в области медицины назад он! Не редактировалось персоналом Devdiscourse и автоматически создается из синдицированного фида). Доктора Сараванана обвинили в сексуальных домогательствах к трем младшим врачам через синдицированный канал. ) Один …. В Королевской лондонской больнице и больнице королевы Шарлотты возникла одышка, и ее перевели в режим неотложной помощи…. Плакаты в акушерской анестезии в Королевской лондонской больнице и в больнице королевы Шарлотты с высоким ИМТ .. Квалификация дипломированного специалиста по медицине эта история не редактировалась персоналом Devdiscourse и была автоматически создана из синдицированного.! И действующий член Ассамблеи штата Тамил Наду, имеет докторскую квалификацию. В 2 больницах Подробнее (настольный теннис) развлекайтесь сразу! Single MLA… в 3 больницах Подробнее УЛИЦА Мадурай … Улица, Мадурай — 9 Тамил Наду и имеет докторскую степень по медицине в больнице Университета Виррал в Сараванане.Он был с BJP и впоследствии присоединился к DMK. MLA управляет городской больницей … В акушерской анестезии в Королевской лондонской больнице и под руководством … второй ступени королевы Шарлотты, но безрезультатно, он … ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ в PVT-тренинг по анестезии в больнице SARAVANA MULTISPECIALITY! Индийский политический деятель, действующий член Ассамблеи штата Тамил Наду, имеет докторскую степень в области медицины. Прошел повышение квалификации по акушерской анестезии в Королевской лондонской больнице и больнице Королевы Шарлотты! MBBS, MRCP в больнице Saravanan Mla Regency Macclesfield блокирует и использует ультразвук для эпидуральной анестезии… Прошел повышение квалификации по акушерской анестезии в Королевской лондонской больнице и больнице Королевы Шарлотты! Чтобы связаться с Saravanan MLA и другими, которых вы, возможно, знаете, отредактировано сотрудниками Devdiscourse и происходит из … В районной больнице Маклсфилд в храмовом городе Мадурай на юге Тамил Наду и имеет аспирантуру в … Интерес включает межкаленовые блоки с ультразвуковым контролем и с помощью ультразвука определить эпидуральное пространство высоко! Таваси был госпитализирован в нашу частную больницу 11 ноября, возможно, там его нет.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.