Диарея бактериальная: Инфекционная диарея в практике врача-терапевта | Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.

Инфекционная диарея в практике врача-терапевта | Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.

Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше

5 лет регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, которая более чем у 4,5 млн детей приводит к летальному исходу [1].

Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные агенты, способные определять своеобразие клинической картины заболевания, особенности диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что диагностику и лечение инфекционной диареи нередко осуществляют не инфекционисты, а врачи общего профиля [2].

Бактериальная диарея

Этиология и патогенез

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота инфекционной диареи, вызванной привычными возбудителями (шигеллами, сальмонеллами), и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией [3].

Патофизиологические механизмы бактериальной диареи включают в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной холерным вибрионом, клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки), или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (при шигеллезной инфекции, инфекции, вызванной энтероинвазивными штаммами кишечной палочки, иерсиниозе, сальмонеллезе).

Клиническая картина

Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 сут (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

Диагностика

Диагностика бактериальной диареи предполагает проведение клинического анализа крови (выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезной инфекции), а также поиск этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 40–60% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале [4]. При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к антигену 0.

Лечение

Борьба с обезвоживанием

Лечение острой инфекционной диареи должно включать в себя в первую очередь (особенно у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях заболевания регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л [5].

При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ (Na+ –

90 ммоль/л, К+ – 20 ммоль/л, CI- – 80 ммоль/л, НСО-3 – 30 ммоль/л, глюкоза – 110 ммоль/л). В педиатрической практике в целях борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика

в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 5–7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40–50 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 2–3 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. Больным с острой инфекционной диареей рекомендуется легкая диета сроком на 2–3 дня с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначаются дифференцированно, с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии [5].

При неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни и удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются ампициллин (в дозе 4–6 г в сутки) или хлорамфеникол (по 1 г 3 раза в день), которые применяются в течение 2 нед. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 1–2 нед).

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают в таких случаях еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1 г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 5–7 дней. Эффективны также тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день) и фторхинолоны. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин (в дозе 4–5 мг на 1 кг массы тела), цефтриаксон (1 г в сутки) или хлорамфеникол (3 г в сутки).

При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (5 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно) или хлорамфеникол (50 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед.

Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение

4 дней). Можно использовать также фуразолидон (в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в день, разделенной

на 4 приема, в течение 3 дней), хлорамфеникол (500 мг

4 раза в день в течение 7 дней) и ко-тримоксазол

(960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).

Использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).

Вирусная диарея

Среди различных вариантов вирусной диареи наибольшее клиническое значение имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма инфекционной диареи у детей), диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено- и астровирусами. В клинической картине вирусной диареи обращает на себя внимание частое сочетание поносов и лихорадки с диспепсическими расстройствами, а нередко (при ротавирусной диарее) – и с поражением верхних дыхательных путей. Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с помощью электронной микроскопии или при проведении специальных иммунологических исследований (например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного происхождения обычно благоприятное. Продолжительность заболевания не превышает, как правило, 3–5 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению водно-электролитных нарушений.

Диарея паразитарного происхождения

В группе диареи паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз.

Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба, которая характеризуется почти повсеместной распространенностью. Полагают, что около 10% всего населения земного шара инфицированы этими простейшими. При этом у 90% инфицированных колонизация паразитами слизистой оболочки толстой кишки протекает бессимптомно, тогда как в остальных случаях развертывается классическая картина амебного колита с болями в животе, диареей и лихорадкой. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови. При тяжелом течении амебиаза возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки с развитием перитонита, токсического мегаколона, абсцессов печени, легких, головного мозга. Диагноз амебиаза подтверждается при обнаружении трофозойтов Entamoeba histolytica или их цист в стуле. Дополнительное диагностическое значение имеет определение специфичных IgA, IgM и IgG иммуноферментным методом. Лечение включает в себя назначение метронидазола (0,75 г 3 раза в день в течение 5-10 дней) или комбинации тетрациклина (0,25 г 4 раза) с хлорохином (0,25–0,5 г 3–4 раза) в течение 15 дней.

Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 25–50% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение. Диагноз лямблиоза подтверждается при обнаружении трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM и IgG к G.lamblia. Препаратом выбора в лечении больных с лямблиозом является метронидазол, применяемый в течение 7 дней в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.

Особые формы диареи

В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:

• диарея путешественников;

• диарея у мужчин-гомосексуалистов;

• дирея у больных СПИДом;

• антибиотико-ассоциированная диарея;

• синдром избыточного роста бактерий.

Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована различными обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея путешественников), своеобразием этиологических факторов (диарея у мужчин-гомосексуалистов, диарея у больных СПИДом), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная диарея).

Риск развития диареи путешественников наиболее высок (30–70%) при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки (реже – сальмонеллами, шигеллами и другими микроорганизмами). Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера питания, климатические особенности, нервные стрессы. Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3–4 дней. У большинства больных достаточно симптоматического лечения. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид (Имодиум). Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарт повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У взрослых при остро возникшей диарее первая доза Имодиума составляет 4 мг (у детей 2 мг), в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула — 2 мг. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.

Инфекционная диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями. Диагноз подтверждается при обнаружении грамотрицательных диплококков в лейкоцитах, полученных с помощью тампона при ректороманоскопии. Лечение в таких случаях проводится пенициллинами.

Сочетание диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса может свидетельствовать о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Диагноз подтверждается при исследовании содержимого пузырьков (с использованием метода культуры тканей), а также определении титра соответствующих антител. Для лечения применяют ацикловир.

Диарея у больных СПИДом – один из ведущих синдромов в клинической картине заболевания, встречается у 30–40% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), “оппортунистические” вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.

Кроме того, диарея у больных СПИДом может быть вызвана непосредственным действием самого вируса иммунодефицита человека на слизистую оболочку кишечника с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии и синдрома мальабсорбции. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет иногда к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 12–14 л в сутки. Единственный препарат, эффективный в таких случаях, октреотид. Наконец, при поиске причин развития диареи у больных СПИДом необходимо иметь в виду, что она может быть связана со злокачественным поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома).

Антибиотико-ассоциированная диарея приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile. Частота носительства данных микроорганизмов, составляющая среди взрослого населения 3–15%, существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile.

Спектр клинических проявлений этой инфекции колеблется от легкого послабления стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, связанного с повреждающим действием на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых данными микроорганизмами. Псевдомембранозный колит протекает, как правило, с высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического мегаколона. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (характерные налеты на слизистой оболочке толстой кишки в виде псевдомембран) и обнаружении Clostridium difficile (с помощью метода культуры тканей) или его токсинов (иммуноферментным методом). Лечение больных с псевдомембранозным колитом проводится ванкомицином (по 0,125–0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки) в течение 7–14 дней.

Синдром избыточного роста бактерий – специфический вариант инфекционной диареи, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке (с 104–107/мл до 1011/мл). Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке (например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в просвет тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с последующим развитием синдрома мальабсорбции. Диагноз основывается на результатах дыхательного теста, проводимого с меченой лактулезой, а также на обнаружении повышенного содержания микроорганизмов (>106) в дуоденальном аспирате. Лечение синдрома избыточного роста бактерий должно быть направлено на устранение заболеваний, послуживших причиной его развития (опухоль тонкой кишки, спаечный процесс, свищи и т.д.).

Таким образом, представленные данные показывают, что в клинической практике врачу общего профиля могут встретиться различные формы и варианты инфекционной диареи, часто имеющие клинические особенности, обусловленные возбудителем заболевания. Знание этих особенностей оказывается крайне необходимым для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Литература

1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications. Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 81–7.

2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 51–7.

3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157 : H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern Med. 1997; 126: 505–13.

4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Клин. мед. 1997; 7: 8–12.

5. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38th Ed. Appleton & Lange. Stamford, 1999; 546–52.

Лоперамид –

Имодиум (торговое название)

(JANSSEN-CILAG)

.

профилактика и лечение инфекционной диареи с ИМОДИУМ®

Количество просмотров: 22 891

Дата последнего обновления: 20.04.2021

Среднее время прочтения: 5 минут

Содержание:

Причины бактериальной диареи
Причины вирусной диареи
Диарея путешественников
Как лечить бактериальную диарею

Один из самых распространенных типов диареи, появление которой можно избежать при соблюдении основных правил гигиены и приготовления пищи.

Наверх к содержанию

Причины бактериальной диареи

Бактерии являются частью нашей повседневной жизни и считаются мирными обитателями микрофлоры. Однако некоторые бактерии могут нанести вред пищеварительной системе. Благоприятной средой для развития этих вредоносных микроорганизмов может стать сырое мясо, яйца, морепродукты, непастеризованное молоко.

Очень часто расстройство пищеварения вызывают попавшие в рацион испорченные продукты, условия хранения которых были нарушены¹.

Чтобы сократить риск инфекционной диареи, следует:

• доводить мясо, птицу и яйца до полного приготовления;

• хорошо мыть руки, посуду и поверхности, которые соприкасаются с продуктами;

• убирать остатки пищи в холодильник и следить за тем, чтобы продукты не оставались при комнатной температуре дольше, чем это необходимо.

Наверх к содержанию

Причины вирусной диареи

Вирусные штаммы, способные спровоцировать рвоту или понос, высокозаразны и легко передаются через грязные руки. Общие напитки и посуда, еда сомнительного качества также могут проложить путь микроорганизму к Вашему желудку.

Люди, которым удалось миновать острую фазу вирусной диареи, а также те, кто перенес расстройство кишечника в легкой форме без яркой симптоматики, иногда могут оказаться носителями вируса и распространять вызвавшую диарею инфекцию среди окружающих.

Для профилактики вирусной диареи действуют те же рекомендации, что и для предотвращения бактериального инфицирования: мытье рук, соблюдение элементарных правил гигиены во время готовки, следование здравому смыслу, который непременно поможет Вам оградить себя и свою семью от патогенных микробов.

Если же вирусная диарея настигла Вас или близкого человека, постарайтесь изолировать больного, насколько это позволяют обстоятельства, избегайте лишних контактов. Отдельные столовые приборы и посуда – первое, о чем стоит позаботиться, желая снизить вероятность заражения инфекционной диареей. Лучше обезопасить себя, поскольку Вы никогда не можете точно знать, какой возбудитель вызвал диарею – вирусные штаммы или бактерии. Зачастую они дают очень похожую клиническую картину. В любом случае, неосложненная вирусная диарея, как правило, проходит самостоятельно в течение двух-трех дней.

Причины возникновения и способы лечения инфекционной диареи

Наверх к содержанию

Диарея путешественников

Опыт многих неудачливых путешественников был увековечен в двух английских идиомах. Первая – «Delhi Belly» – дословно «делийский живот». Дели здесь выбран неслучайно, ведь этот индийский город печально известен антисанитарией и различными инфекциями. Вторая – «Montezuma’s Revenge», что в переводе означает «месть Монтесумы», – ироничный синоним более физиологичного термина «диарея путешественников».

Согласно статистическим данным, от 30 до 70 процентов путешественников страдают от инфекционной диареи и рвоты, причиной которых становится местная еда и вода.

Посещая развивающуюся страну, воздержитесь от употребления сырых, неочищенных продуктов и водопроводной воды. Отдавайте предпочтение блюдам, приготовленным в серьезных заведениях с чистой кухней, и выбирайте бутилированную воду не только для утоления жажды, но и для чистки зубов. Этих простых правил достаточно, чтобы уберечься от диареи путешественника.

Обратите внимание на то, что точный диагноз и терапию сможет назначить только специалист. Например, часто при  бактериальной инфекции необходим прием антибиотиков, которые корректно может прописать только врач. Добавление антимикробной терапии ИМОДИУМ^® Экспресс остановит диарею в течение 1 часа и предотвратит потерю полезных веществ и воды.

Наверх к содержанию

Как лечить бактериальную диарею

Если у Вас бактериальная диарея, важно лечить ее сразу. Нельзя ждать, пока понос пройдет сам, нужно восстановить нормальный режим работы кишечника. Понос – не защитный механиз борьбы с инфекцией, а симптом нарушения пищеварения. Если понос не лечить, он может привести к обезвоживанию организма и Вы будете чувствовать себя еще хуже. ИМОДИУМ^® Экспресс быстро успокаивает кишечник, приводя его в нормальный режим. Таблетку не нужно запивать водой. Она растворяется во рту за 2-3 секунды и останавливает понос уже через час.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Узнайте больше о препарате ИМОДИУМ^® Экспресс

¹ Александр Раписарда, доктор медицинских наук, специалист в области гастроэнтерологии и гепатологии Госпиталя при университете Роберта Вуд-Джонсона, расположенного в Нью-Брансуике, штат Нью-Джерси.

Диарея

Диарея является второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до пяти лет — ежегодно от нее умирает 525 тысяч детей. Диарея может длиться несколько дней и может выводить из организма воду и соли, необходимые для выживания. В прошлом основными причинами смерти, связанной с диареей, в большинстве случаев были дегидратация и потеря жидкости. В настоящее возрастающая доля всех случаев смерти, связанных с диареей, приходится на другие причины, такие как септические бактериальные инфекции. Наибольшему риску заболевания диареей с угрозой для жизни подвергаются дети, страдающие от недостаточности питания или люди, имеющие ослабленный иммунитет.

Диарея определяется как неоформленный или жидкий стул три или более раз в день (или чаще чем обычно для конкретного человека). Частый оформленный стул не является диареей. Неоформленный, «пастообразный» стул детей, находящихся на грудном вскармливании, также не является диареей. Обычно диарея является симптомом инфекции кишечного тракта, которая может быть вызвана различными бактериями, вирусами и паразитами. Инфекция распространяется через загрязненные пищевые продукты или питьевую воду или от человека человеку в результате ненадлежащей гигиены.

Мероприятия по профилактике диареи, включая обеспечение безопасной питьевой воды, использование улучшенной санитарии и мытье рук с мылом, могут способствовать снижению риска заболевания. Диарея лечится с помощью оральных регидратационных солей (ОРС) — это смесь чистой воды, соли и сахара. Кроме того, дополнительный курс лечения 20 мг таблетками цинка на протяжении 10-14 дней позволяет сократить продолжительность диареи и улучшить результаты.

Существует три клинических типа диареи:

• острая водянистая диарея — продолжается несколько часов или дней и включает холеру;
• острая кровавая диарея — также называется дизентерией; и
• устойчивая диарея — продолжается 14 и более дней.

Масштабы заболеваемости диареей

Диарея является одной из основных причин детской смертности и заболеваемости в мире. Она развивается, в основном, в результате потребления загрязненных пищевых продуктов и воды. Во всем мире около 780 миллионов человек не имеют доступа к улучшенной воде и 2,5 миллиарда человек не имеет доступа к основным средствам санитарии. В развивающихся странах широко распространена диарея, вызываемая инфекцией.

В странах c низким уровнем доходов дети в возрасте до трех лет болеют диареей, в среднем, три раза в год. Каждый раз дети лишаются питания, необходимого для их развития. В результате диарея является одной из основных причин недостаточности питания, а дети, страдающие от недостаточности питания, с большей вероятностью заболевают диареей.

Дегидратация

Самой значительной угрозой, создаваемой диареей, является обезвоживание или дегидратация. Во время диареи вода и электролиты (натрий, хлор, калий и бикарбонат) выводятся из организма вместе с жидким стулом, рвотой, потом, мочой и дыханием. Дегидратация происходит в том случае, если эти потери не возмещаются.

Существуют три степени дегидратации.

• Тяжелая дегидратация (как минимум, два из следующих признаков):
• заторможенность/бессознательное состояние;
• запавшие глаза;
• больной не может пить или пьет плохо;
• после щипка кожа очень медленно ( ≥2 секунд) возвращается в первоначальное состояние.
• Умеренная дегидратация:
• беспокойное поведение, раздражительность;
• запавшие глаза;
• больной пьет с жадностью, испытывает жажду.
• Дегидратации нет (недостаточно признаков для причисления к умеренной или тяжелой дегидратации).

Причины

Инфекция: Диарея является симптомом инфекций, вызываемых широким рядом бактерий, вирусов и паразитов, большинство из которых распространяется через загрязненную фекалиями воду. Инфекции наиболее распространены там, где имеется нехватка чистой воды для питья, приготовления пищи и личной гигиены. Двумя наиболее распространенными возбудителями диареи — как умеренной, так и тяжелой — в странах с низким уровнем дохода являются ротавирус и бактерия Escherichia coli . Другие патогены, такие как cryptosporidium и shigella, также могут иметь значимость. Необходимо также учитывать этиологические модели, характерные для конкретной местности.

Недостаточность питания: Умирающие от диареи дети часто страдают от сопутствующей недостаточности питания, которая делает их более уязвимыми. Каждый случай заболевания диареей, в свою очередь, усугубляет их недостаточность питания. Диарея является одной из основных причин недостаточности питания среди детей в возрасте до пяти лет.

Источник: Особое беспокойство вызывает вода, загрязненная человеческими фекалиями, например, из сточных вод, отстойников и уборных. Фекалии животных также содержат микроорганизмы, которые могут вызывать диарею.

Другие причины: Диарея может также распространяться от человека человеку, что усугубляется ненадлежащей личной гигиеной. Пищевые продукты являются еще одной значительной причиной диареи в случаях, если они приготовляются или хранятся в негигиенических условиях. Небезопасное хранение и обращение с водой в домашнем хозяйстве также является важным фактором. Рыба и морепродукты из загрязненной воды также могут вызывать эту болезнь.

Профилактика и лечение

Основные меры для профилактики диареи включают следующие:

• доступ к безопасной питьевой воде;
• улучшенные средства санитарии;
• мытье рук с мылом;
• исключительное грудное вскармливание ребенка в течение первых шести месяцев жизни;
• надлежащую личную гигиену и гигиену пищевых продуктов;
• санитарное просвещение в отношении путей распространения инфекций;
• вакцинацию против ротавирусной инфекции.

Основные меры для лечения диареи включают следующие:

• Регидратация: с помощью раствора оральных регидратационных солей (ОРС). ОРС — это смесь чистой воды, соли и сахара, которая может быть безопасно приготовлена в домашних условиях. Лечение такой смесью стоит несколько центов. ОРС впитываются в тонком кишечнике и замещают воду и электролиты, выведенные из организма с фекалиями.
• Добавки цинка: добавки цинка уменьшают продолжительность диареи на 25% и приводят к уменьшению объема стула на 30%.
• Регидратация через внутривенные капельницы в случае острой дегидратации или шокового состояния.
• Пищевые продукты, богатые питательными веществами: замкнутый круг недостаточности питания и диареи можно разорвать благодаря кормлению детей пищевыми продуктами, богатыми питательными веществами (включая грудное молоко), во время диареи и последующего кормления выздоровевших детей питательными продуктами (включая исключительное грудное вскармливание детей в течение первых шести месяцев жизни).
• Консультирование со специалистом здравоохранения, в частности в отношении ведения стойкой диареи, при наличии крови в стуле или при появлении признаков дегидратации.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ работает с государствами-членами и другими партнерами по следующим направлениям:

• содействие проведению национальной политики и осуществлению инвестиций, поддерживающих ведение случаев заболевания диареей и ее осложнений, а также расширению доступа к безопасной питьевой воде и санитарии в развивающихся странах;
• проведение научных исследований с целью разработки и тестирования новых стратегий по доставке медицинских услуг в этой области;
• создание потенциала для проведения профилактических мероприятий, включая санитарию, улучшение источников воды, а также обработку воды и ее безопасное хранение в домашних хозяйствах;
• разработка новых мероприятий в области здравоохранения, таких как иммунизация против ротавирусной инфекции;
• содействие в подготовке работников здравоохранения, особенно на уровне отдельных сообществ.

дифференциальная диагностика и лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

10.21518/2079-701X-2016-07-78-71

Т.А. РУЖЕНЦОВА, к.м.н., А.А. ПЛОСКИРЕВА, к.м.н., А.В. ГОРЕЛОВ, д.м.н., профессор Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В статье представлены основные аспекты дифференциальной диагностики и терапии при диарейном синдроме. Рассмотрены основные компоненты терапии и показания к назначению антибактериальных препаратов при острых кишечных инфекциях. Представлены данные проведенных исследований, подтверждающие эффективность и безопасность нифу-роксазида.

Ключевые слова: диарея, нитрофураны, нифуроксазид, острая кишечная инфекция, сальмонеллез, эшерихиоз. T.A. RUZHENTSOVA, PhD in medicine, A.A. PLOSKIREVA, PhD in medicine, A.V. GORELOV, MD, Prof.

Central research Institute of epidemiology, Federal Supervision Service for Consumer Rights Protection and People’s Welfare ACUTE DIARRHEA OF BACTERIAL ETIOLOGY: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT

The article tells about the main aspects of differential diagnosis and therapy for diarrheal syndrome. The main components of treatment and indications for antimicrobials in acute intestinal infections are considered. Results of the studies confirm efficacy and safety of nifuroxazide.

Keywords: diarrhea, nitrofurans, nifuroxazide, acute intestinal infection, salmonellosis, colibacillosis.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 2 млрд случаев диарейных заболеваний. Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются на 2-м месте среди основных причин летальных исходов у детей в возрасте до 5 лет [1]. Несвоевременное начало адекватной терапии многократно повышает риск затяжного течения и развития осложнений, которые нередко определяют исход основного заболевания [2]. В проведенных исследованиях была показана вероятность формирования хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, а также сердечно-сосудистых, неврологических и психосоматических нарушений вследствие перенесенной ОКИ [2, 3]. Сроки коррекции выявляемой симптоматики непосредственно определяют общую продолжительность заболевания, степень тяжести и риска неблагоприятных последствий.

Для правильного выбора схемы лечения на первом этапе после осмотра пациента необходимо определить предположительную этиологию диареи. Терапия в большинстве случаев должна быть начата эмпирически до получения результатов бактериологического, иммунофермент-ного или молекулярно-генетического анализа кала и других обследований, необходимых для уточнения диагноза.

При выборе препаратов следует ориентироваться на предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, а также учитывать сведения о свойствах возбудителей, циркулирующих в данной местности в настоящее время.

Об инфекционной причине диареи свидетельствует острое начало заболевания с развитием характерных сопутствующих симптомов в течение 1-2 сут.: тошноты и

рвоты, повышения температуры тела, болей в животе. Выраженность их может быть различной. Она зависит как от особенностей и количества возбудителей, так и от ответа организма пациента, который обусловлен возрастом, состоянием иммунной системы, сопутствующей патологией и проводимой базисной терапией.

Более половины случаев ОКИ в настоящее время обусловлено вирусами, бактериальную флору обнаруживают в 20-25% [4]. Среди вирусных агентов чаще регистрируются ротавирусы и норовирусы. Из бактериальной флоры наиболее часто выявляют сальмонеллы (примерно в 50%), реже — шигеллы, энтеропатогенные эшерихии, золотистый стафилококк, клебсиеллы, иерсинии и кампилобактер. О высокой вероятности бактериальной этиологии ОКИ свидетельствует «инвазивный» характер диареи: неоформленный стул с примесью слизи, зелени, крови сопровождается схваткообразными болями в животе и тенезма-ми. В анамнезе обращают внимание на возможные контакты с больными ОКИ, пренебрежение санитарно-гигиеническими рекомендациями, употребление некачественных продуктов и воды, не прошедшей соответствующей обработки. При лабораторном обследовании в крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в кале при копрологическом анализе обнаруживают повышение количества лейкоцитов, а при посеве и микроскопии — соответствующих возбудителей.

Дифференциальную диагностику для определения адекватной схемы терапии следует проводить с вирусными ОКИ, протозойной этиологией, гельминтной инвазией, антибиотико-ассоциированной диареей. Среди неинфекционных заболеваний сходная симптоматика может быть обусловлена неспецифическим язвенным колитом, онко-

логическими заболеваниями кишечника, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемическим колитом [5].

Для вирусных диарей характерными особенностями являются обильный водянистый стул без примесей, незначительно выраженный болевой синдром или его отсутствие, частое присоединение симптомов ринита и фарингита.

При протозойной этиологии (амебиаз, балантидиаз) наблюдается постепенное нарастание тяжести диареи с преобладанием симптомов гемоколита, болями в животе, повышением температуры тела и отсутствием положительного эффекта от стандартной терапии.

Для гельминтной инвазии характерно постепенное нарастание симптомов. Температура тела может оставаться в пределах нормы или повышаться эпизодически, чаще до субфебрильных цифр. Диагноз подтверждается по результатам исследования кала и/или при выявлении соответствующих антител в сыворотке крови.

Неспецифический язвенный колит следует заподозрить при учащенном неоформленном стуле с большим количеством крови, гноя и слизи в сочетании с болями в нижних отделах живота, небольшим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ломотой в суставах и мышцах, признаками поражения глаз. Нередко на коже появляется пустулезная сыпь, экхимозы, узловатая эритема, присоединяются глоссит, стоматит, гингивит, склерози-рующий холангит, тиреоидит, изменения печени и почек. Для подтверждения диагноза проводят комплексное обследование, включающее колоноскопию с биопсией.

Для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки более характерно постепенное нарастание болевого синдрома с его преобладанием. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается. Диагноз устанавливают по результатам эзофагога-стродуоденоскопии.

Различные варианты онкологической патологии также могут сопровождаться эпизодами сочетания учащенного стула с примесью крови с тошнотой, рвотой, болями в животе, повышением температуры тела. При развитии непроходимости кишечника симптомы резко нарастают. Ведущим методом диагностики этой группы заболеваний является эндоскопия.

Ишемический колит, развивающийся при поражении сосудов различной этиологии, также может протекать с учащенным стулом, болями в животе, повышением температуры тела и присоединением гемоколита. У детей и пациентов молодого возраста наиболее частой причиной его становятся васкулиты, миокардиты и кардиомиопатии на фоне персистирующих вирусных инфекций, а у пожилых — атеросклероз. Значительное снижение фракции выброса и/или сужение просвета сосудов приводят к дистрофическим изменениям клеток кишечника, вплоть до некроза участков различного размера, что и обусловливает симптоматику. Диагностика проводится на основании данных электрокардиографии, эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии сосудов, ангиографии сосудов брюшной полости, магнитно-резонансной арте-риографии и томографии сердца.

При выявлении симптомов ОКИ необходимо определить тяжесть состояния, провести дополнительные обследования для уточнения диагноза и назначить лечение.

Независимо от этиологии основными терапевтическими направлениями будут рациональная диета, перораль-ная или инфузионная регидратация, этиотропная и симптоматическая терапия [5, 6]. Всем пациентам с симптомами ОКИ назначается диета в соответствии с возрастом, степенью тяжести проявлений и сопутствующей патологией. Водно-чайная пауза может быть рекомендована не более чем на 6 ч. Исключаются сырые овощи и фрукты, все жареное, молочные продукты, бобовые, выпечка, черный хлеб, острое и маринованное, газированные и спирт-содержащие напитки. Детям, находящимся на грудном вскармливании, кормление грудью продолжают по часам в уменьшенном объеме. Если ребенок получал смеси, то из них можно использовать низколактозные, кисломолочные, безлактозные или гидролизированные.

Необходимым компонентом терапии ОКИ является пероральная или парентеральная регидратация. Она позволяет скомпенсировать потерю жидкости и электролитов, тем самым значительно улучшая функцию сердечнососудистой системы, общее состояние пациентов, что сокращает число осложнений и летальных исходов в случае тяжелого течения. Показаны растворы, содержащие 60 ммоль/л натрия, 74-111 ммоль/л глюкозы и осмо-лярностью 200-245 мосм/л. При инвазивном типе диареи, характерном для бактериальной этиологии ОКИ, их доля в общем количестве необходимой жидкости должна составлять 30-35%. При продолжающейся рвоте объем глюкозо-солевых растворов увеличивают до 60-65%. В первые 6 ч должно быть выпито 50-80 мл/кг веса, а позднее — 80-100 мл/кг в сутки. Для взрослых выпитый объем должен составлять 180-250 мл после каждого жидкого стула [6].

Показаниями к госпитализации для проведения парентеральной регидратации с динамическим наблюдением и дополнительным обследованием являются тяжелые формы ОКИ, отсутствие положительного эффекта от стартовой терапии спустя сутки, развитие осложнений (гиповолемический шок, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, обильная некупирую-щаяся рвота).

Помимо регидратации, другим, безусловно, необходимым компонентом терапии ОКИ любой этиологии считаются энтеросорбенты. Снижение выраженности симптомов, а иногда и практически полное их купирование обусловлено связыванием и последующим выведением из организма возбудителей, токсинов и аллергенов. Современные препараты способны восстанавливать мукозальный барьер, сохраняя микроценоз. К ним относят в первую очередь диоктаэдрический смектит, рекомендованный Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания ESPHGAN в качестве основного противодиарейного сорбента [7]. Угольные сорбенты обладают меньшей сорбционной избирательностью, способны нарушать функцию ворсин-

чатого эпителия кишечника, поэтому на сегодняшним день при ОКИ практически не используются.

Однако в ряде случаев этого комплекса оказывается недостаточно.

Согласно современным рекомендациям [5-8], антибактериальный препарат необходимо назначить при гемо-колите, тяжелых и среднетяжелых формах инвазивных ОКИ, детям в возрасте до 1 года независимо от степени тяжести, генерализованной формы, дизентерии, холере, иерсиниозе, брюшном тифе; развитии вторичных бактериальных осложнений, сочетанной вирусно-бактериальной этиологии при наличии лейкоцитоза, ускорения СОЭ, повышении уровня С-реактивного белка в крови, повышении уровня лейкоцитов в копрограмме. Антибиотик показан также при ряде сопутствующих хронических заболеваний: органической патологии ЦНС, острых нарушениях мозгового кровоснабжения; иммунодефицитных состояниях (заболевания крови, ВИЧ-инфекции, ОКИ на фоне лучевой, цитостатической или кортикостероидной терапии).

Антибактериальная терапия показана при сохранении или нарастании выраженности симптомов ОКИ через 2-3 дня после начала лечения энтеросорбентами и реги-дратантами.

При наличии показаний антибиотикотерапия должна быть начата в возможно более ранние сроки в комплексе стартовой схемы лечения [9, 10].

При выборе антибиотика учитывают его эффективность действия на циркулирующих возбудителей, всасываемость из желудочно-кишечного тракта, безопасность применения. Препараты, не абсорбирующиеся из кишечника, при пероральном приеме создают наиболее высокие концентрации в очаге ОКИ в сочетании с низкой частотой нежелательных эффектов, связанных с системным действием. В настоящее время врачи чаще назначают современные нитрофураны (нифуроксазид, нифура-тел), реже — аминогликозиды (гентамицин, амикацин) перорально. Внутривенное или внутримышечное введение препаратов для лечения ОКИ оправдано только для пациентов с тяжелыми формами, генерализованным и/или осложненным течением.иш, Yersiniaenterocolitica, Vibriocholerae, Vibrioparahaemolyticus, Streptococcuspyogenes, Staphylo-

Таблица 1. Рекомендуемые схемы назначения

нифуроксазида в зависимости от возраста пациента

Возраст Доза разовая, мг Кратность приема* Доза в сутки, мг

1-6 мес. 100 2-3 200-300

6 мес. — 2,5 года 100 3-4 300-400

2,5-7 лет 200 3 600

Старше 7 лет и взрослые 200 4 800

* Кратность приема снижают у детей с низким весом.

coccusaureus, Escherichiacoli, а также некоторых простейших: Entamoebahistolytica, Blastocystishominis, Trichomo-nasvaginalis. Вместе с этим нифуроксазид практически не нарушает нормальной микрофлоры кишечника, как было показано в проведенных исследованиях [11]. Резистентные к этому препарату штаммы встречаются редко.

С целью изучения эффективности нифуроксазида в период с сентября 2010 г. по декабрь 2011 г. было проведено мультицентровое сравнительное проспективное рандомизированное открытое исследование. Оно проходило одновременно в отделениях кишечных инфекций 6 городов РФ. В исследовании участвовала детская инфекционная больница №5 г. Москвы, областная детская инфекционная клиническая больница г. Саратова, инфекционная клиническая больница №1 г. Ярославля, специализированная клиническая детская инфекционная больница г. Краснодара, детская инфекционная больница №5 г. Санкт-Петербурга и детская городская клиническая больница №3 г. Новосибирска. Большое количество наблюдений позволяет считать полученные данные высоко достоверными и репрезентативными.

Всего в исследование было включено 323 ребенка в возрасте от 3 мес. до 14 лет, больных ОКИ инвазивного типа с показаниями для проведения противомикробной терапии [5-8]. Среди критериев исключения были аллергические реакции на назначаемые препараты в анамнезе и тяжелые сопутствующие заболевания. Все пациенты получали соответствующую возрасту и состоянию диету и базисную терапию: оральные и/или парентеральные регидратанты и энтеросорбенты. В основной группе, состоящей из 165 детей, был назначен нифуроксазид в возрастных дозировках (табл. 1).

В группу сравнения вошло 158 больных, которым были назначены другие антибактериальные препараты: цефалоспорины (цефиксим перорально 8 мг/кг/сут, цефо-таксим парентерально 50-100 мг/кг/сут), или аминогликозиды (перорально амикацин 20-30 мг/кг/сут, гентамицин 10 мг/кг/сут), или налидиксовая кислота (60 мг/кг/сут).

Среди включенных в исследование пациентов не было отмечено ни в одном случае аллергических реакций или индивидуальной непереносимости, требовавших прекращения терапии.

Анализ основных клинических проявлений ОКИ среди пациентов, получавших различные препараты, не

выявил достоверных отличий по длительности основного симптома — диареи. Однако на фоне приема нифу-роксазида отмечали достоверное снижение продолжительности болей в животе, метеоризма, рвоты по сравнению с той или другой группой, что представлено в таблице 2. Также было обращено внимание на низкую частоту реактивных изменений поджелудочной железы у детей из группы 1.

Сравнительная оценка эффективности терапии в группах сравнения у детей, больных ОКИ различной этиологии, достоверных отличий при сальмонеллезах и эше-рихиозах не выявила.

Многолетний опыт применения нами нифуроксазида подтверждают его высокую эффективность и безопасность при лечении ОКИ бактериальной этиологии, в т. ч.

ЛИТЕРАТУРА

1. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet, 2012, 379: 2151-61.

2. Руженцова Т.А., Плоскирева А.А. Горелов А.В. Осложнения рота-вирусной инфекции у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016, 2(95): 38-43.

3. Горелов А.В., Григорович М.А. Острые кишечные инфекции у детей: отдаленные исходы, факторы их определяющие. Оптимизация путей реабилитации. Киров: Веси, 2012. 206 с.

4. Каджаева Э.П., Горелов А.В., Усенко Д.В., Битиева Р.Л., Шипулин ГА., Подколзин А.Т. Этиологическая структура ОКИ у детей, госпитализированных в крупный стационар г. Москвы. Инфекционные болезни, 2006, 3(2): 34-36.

5. Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В., Матвеева С.М., Огиенко О.Л. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах.

Под ред. Н.Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с.

6. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Руженцова Т.А. Острые кишечные инфекции в таблицах и схемах: сборник. М.: Архивъ внутренней медицины, 2014. 37с.

7. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr., 2008, 46(S.2): 81-122.

8. Бехтерева М.К., Волохова О.А., Вахнина А.В. Антибактериальная терапия инфекционных диарей у детей. Лечащий врач, 2013, 8: 31.

9. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Тихонова О.Н., Ларина Т.С. Рациональная этиотропная терапия ОКИ бактериальной и вирусной этиологии у детей на современном этапе. Доктор РУ. 2007, 2: 5-12.

10. Новокшонов А.А., Тихонова О.Н., Соколова Н.В. Сравнительная эффективность этиотропной терапии острых кишечных инфекций у детей 5-нитрофуранами. Детские инфекции, 2005, 4(1): 49-53.

11. Горелов А.В., Усенко Д.В., Ардатская М.Д. Биоценозсберегающая эффективность нифуроксазида при острых кишечных инфекциях у детей. Вопросы современной педиатрии, 2007, 6(2): 110-114.

Таблица 2. Длительность основных клинических проявлений ОКИ у детей в сравниваемых группах, в сутках (М ± т)

Показатель Дети, получавшие нифуроксазид (Группа 1, n = 165) Дети, получавшие цефалоспорины (Группа 2, n = 61) Дети, получавшие аминогликозиды (Группа 3, n = 57) Дети, получавшие налидиксовую кислоту (Группа 4, n = 40)

Лихорадка 2,14 ± 0,13 2,16 ± 0,14 2,40 ± 0,16 1,90 ± 0,22

Рвота 1,88 ± 0,10* 1,56 ± 0,08* 2,33 ± 0,23 2,60 ± 0,42

Диарея 2,87 ± 0,11 3,14 ± 0,14 3,56 ± 0,17 2,63 ± 0,14

Обложенность языка 2,00 ± 0,10 2,86 ± 0,31 3,00 ± 0,27 2,50 ± 0,16

Боли в животе 2,13 ± 0,13* 3,14 ± 0,31 3,17 ± 0,38 2,50 ± 0,20*

Метеоризм 1,93 ± 0,08* 2,00 ± 0,08 2,14 ± 0,06 2,00 ± 0,01*

Урчание в животе 1,88 ± 0,10 1,56 ± 0,08 2,33 ± 0,23 2,60 ± 0,42

Сухость кожи 1,41 ± 0,08 1,40 ± 0,08 1,40 ± 0,08 2,00 ± 0,20*

Сухость слизистых 1,64 ± 0,08 1,45 ± 0,08 1,83 ± 0,11 1,90 ± 0,20

Изменения тургора тканей 1,35 ± 0,08 1,13 ± 0,06 1,60 ± 0,09 1,56 ± 0,20

Бледность кожных покровов 2,95 ± 0,13* 3,94 ± 0,39 3,93 ± 0,35 3,83 ± 0,42

Мраморность кожных покровов 0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,1 2,00 ± 0,5 1,3 ± 0,3

Вялость 1,89 ± 0,10 2,14 ± 0,16 2,50 ± 0,17 2,33 ± 0,22

Нарушение аппетита 2,76 ± 0,13 2,61 ± 0,16 3,27 ± 0,21* 2,62 ± 0,18

* Достоверные отличия по сравнению с группой, не отмеченной звездочкой (р < 0,05).

Инфекционная диарея | BIOCODEX BMI PRO

При инфекционной диарее кишечное равновесие значительно нарушается. Изучение микробной экосистемы на всех этапах течения инфекционной диареи привело к заметному прогрессу в лечении этого расстройства.

К инфекционной диарее относится большинство гастроэнтеритов, острых диарей (продолжительностью менее 2 недель) и диарея путешественников. Такие диареи преимущественно имеют инфекционную этиологию (вирусную, бактериальную, паразитарную). Инфекционная диарея является важной проблемой здравоохранения в развивающихся странах, где от нее в год умирают 760 000 детей¹. В развитых странах от этого заболевания также в основном страдают дети. Однако при хорошем лечении гастроэнтериты (чаще всего вызванные ротавирусом и аденовирусом) протекают благоприятно. 

Нарушенное равновесие

Хотя предрасположенность к инфекционной диарее, по-видимому, зависит от индивидуального микробного профиля², в свою очередь, и диарея нарушает состав кишечной микробиоты. Исследования показали, что независимо от того, является ли инфекционная диарея бактериальной или вирусной, бактериальное разнообразие снижается на несколько недель, с наиболее значительным снижением доли бактерий семейств Bacteroidetes и Firmicutes^{3, 4}.

Потенциальные отдаленные последствия

Микробиота обладает повышенной резистентностью, что позволяет ей восстановить свой состав практически до исходного уровня в течение нескольких недель после диареи⁵. Тем не менее, по данным исследований, долго сохраняющиеся нарушения могут иметь нежелательные последствия, особенно провоцируя развитие синдрома раздраженного кишечника⁶.

Лучшее лечение

Основным лечением является борьба с обезвоживанием. Но исследования показали, что помимо регидратации, прием таких пробиотиков, как Saccharomyces boulardii, может ускорить восстановление микробного равновесия и тем самым снизить продолжительность инфекционного гастроэнтерита^{7, 8}.

Источники:

1- Maladies diarrhéiques. In : OMS [en ligne]. Avril 2013. [consulté le 30/12/2016]. Disponible à l’adresse :  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/fr/
2- Lindsay B,et al. Microbiota that affect risk for shigellosis in children in low-income countries. Emerg Infect Dis 2015 ; 21 : 242-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4313639/pdf/14-0795.pdf
3- Monira S et al.. 2013. Metagenomic profile of gut microbiota in children during cholera and recovery. Gut Pathog5:1. doi:.10.1186/1757-4749-5-1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3574833/pdf/1757-4749-5-1.pdf
4- Ma C, et al. Molecular characterization of fecal microbiota in patients with viral diarrhea. Curr Microbiol 2011 ; 63 : 259-66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ma+C%2C+Wu+X%2C+Nawaz+M%2C+et+al.+Molecular+characterization+of+fecal+microbiota+in+patients+with+viral+diarrhea.+Curr+Microbiol+2011+%3B+63+%3A+259-66.
5- Balamurugan R et al.. Molecular studies of fecal anaerobic commensal bacteria in acute diarrhea in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 ; 46 : 514-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18493205
6- Beatty JK, Bhargava A, Buret AG. Post-infectious irritable bowel syndrome: mechanistic insights into chronic disturbances following enteric infection. World J Gastroenterol. 2014;20:3976–3985. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3983453/pdf/WJG-20-3976.pdf
7- Allen SJ et al.  Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD003048. DOI: 10.1002/14651858.CD003048.pub3 http://www.cochrane.org/CD003048/INFECTN_probiotics-for-treating-acute-infectious-diarrhoea 
8- Dinleyici EC et al.. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin Biol Ther 2012 ; 12 : 395-410

Хроническая диарея у взрослых: общие рекомендации по диагностике 2018 г.

Резюме. Британского общества гастроэнтерологии (BSG)

Хроническая диарея является довольно распространенной проблемой, требующей четкого руководства для клиницистов. В 2018 г. рабочая группа BSG по заказу Комитета клинических услуг и стандартов (Clinical Services and Standards Committee), Великобритания, обновила рекомендации по диагностике причин хронической диареи. Оценка качества доказательств и уровня рекомендаций соответствует системе GRADE. Рекомендации предназначены для клинической оценки в рамках оказания первичной и вторичной специализированной медицинской помощи пациентам с диареей, дифференциальной диагностики рака или воспалительных состояний и прочих распространенных заболеваний, таких как хологенная диарея, микроскопический колит, мальабсорбция лактозы, диарея после радиационного облучения, а также более редких причин.

Определение диареи

Диарея определяется, исходя из частоты, объема, массы стула и его консистенции, причем последний признак наиболее часто ассоциируется с понятием диареи. Однако в клинике задача классификации требует использования определенных инструментов, таких как Бристольская шкала, в которой диареей считается тип оформленности кала от 5-го и выше. Установленные в прошлом нормы массы стула (≥200 г/сут) неактуальны в текущее время, учитывая количество людей, диета которых отличается от превалировавшего ранее западного типа, и не может быть рекомендована в качестве критерия определения диареи. Сложность в первичной оценке может возникать по причине несоответствия между медицинским и непрофессиональным (бытовым) пониманием диареи. В частности, недержание кала иногда ошибочно расценивается как диарея, в то же время симптомы, указывающие на функциональное заболевание кишечника трудно отличить от таковых при органической патологии, основываясь на одном лишь анамнезе.

В вопросе продолжительности симптомов, определяющей отличие между хронической и острой формой диареи, все еще не достигнут консенсус. В текущее время большинство исследовательских групп, включая BSG, признают, что симптомы, сохраняющиеся дольше 4 нед, указывают на неинфекционную этиологию, что требует более пристального исследования. Повышенная частота дефекации, наравне с измененной консистенцией каловых масс, чаще свидетельствует об органической этио­логии диареи. Таким образом, прагматический подход в определении хронической диареи требует одновременной оценки по Бристольской шкале (от 5-го типа и выше) и продолжительности симптомов (до 4 нед).

Хроническая диарея в практике семейного врача

В большинстве случаев начальную консультацию при диарее проводят врачи первичной медико-санитарной помощи, в практике которых около 10% всех обращений касаются гастроэнтерологических проблем. Большинство диарей являются самоограничивающимися или функциональными нарушениями, и лишь незначительная часть приходится на долю хронических состояний. Не выходя за рамки предложенного определения, при наличии частого (≥3/сут) жидкого стула в течение более 4 нед и распространенности 3–5%, врач первичной медико-санитарной помощи при средних объемах нагрузки (1700 пациентов) может зарегистрировать 50–85 случаев хронической диареи в год. При этом лишь часть пациентов в решении данной проблемы обратятся за помощью к семейному врачу. Поскольку нет достаточного объема данных пациентов с хронической диареей на уровне вторичной медицинской помощи, позволительно предположить, что количество таких пациентов невелико.

Изменение частоты и формы стула характерно также для синдрома раздраженного кишечника. Основой диагностики этого состояния является симптоматика, тогда как масса стула не увеличивается. В остальном наблюдается значительное перекрытие симптомов с истинной диареей. Поскольку синдром раздраженного кишечника возможен у 10–13% популяции, очевидна высокая вероятность неадекватных диагнозов. Однако важно помнить, что диареей могут проявляться начальные стадии серьезных органических заболеваний, таких как неоплазия толстой кишки. Кроме того, диарея может быть результатом воспалительных заболеваний, мальабсорбции, экзокринной недостаточности поджелудочной железы и нарушения моторики кишечника. Широкий диагностический диапазон, обусловленный схожестью симптомов, и разнообразие условий, приводящих к диарее, затрудняют разработку конкретных рекомендаций. Решение о назначении определенного вида исследований по-прежнему в большей степени зависит от клинического мышления, однако распространенность и потенциальная опасность некоторых состояний (например неоплазия толстой кишки) требуют их определения на ранней стадии исследований пациента.

Хроническая диарея на вторичном уровне медицинской помощи

Подробная история болезни при хронической диарее дает возможность оценить вероятность наличия органического нарушения на основе «признаков тревоги», — необъяснимых изменений в частоте и характере стула, постоянном присутствии крови в каловых массах и непроизвольной потере массы тела (подобные изменения являются достаточным основанием для направления пациента на вторичный уровень медицинской помощи), отличить мальабсорбцию от диареи и конкретизировать ее причины. Симптомы органического заболевания включают диарею продолжительностью <3 мес, преимущественно ночную или непрерывную при значительной потере массы тела. Отсутствие указанных признаков в сочетании с положительными симптомами, подобными описанным в Римских критериях IV, и нормальными результатами физикального исследования свидетельствуют о функциональном нарушении работы кишечника со специфичностью около 52–74%. К сожалению, эти критерии не позволяют достоверно исключить воспалительное заболевание кишечника и микроскопический колит.

Признаки органических нарушений

При мальабсорбции часто наблюдается стеаторрея с выделением большого объема зловонных каловых масс бледного цвета. Мягкие формы этого заболевания могут вообще не проявляться никакими аномалиями стула. Толстокишечная, воспалительная или секреторная формы диареи обычно характеризуются жидким стулом с кровью или слизистым отделяемым. Конкретные факторы риска, повышающие вероятность органической причины диареи, или указывающие на необходимость проведения соответствующего исследования, включают:

• семейную историю, особенно случаи неоплазии, воспалительных заболеваний кишечника или целиакии;
• предшествующие операции, такие как обширная резекция подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки, которые приводят к диарее из-за недостатка абсорбирующей поверхности и, следовательно, мальабсорбции жира и углеводов, уменьшения времени транзита или изменений метаболизма желчных кислот. В таких случаях частой проблемой оказывается избыточный бактериальный рост, особенно после шунтирующих операций, таких как еюноилеальный байпас или вертикальная гастропластика, производимых с целью устранения ожирения. Менее обширные резекции терминального отдела подвздошной кишки могут приводить к хологенной диарее, которая появляется типично после еды и обычно связана ответной реакцией с голоданием и применением секвестрантов желчных кислот. Хроническая диарея может развиваться у 10% пациентов после холецист­эктомии по причине ускоренного кишечного транзита, хологенной диареи и повышенной энтерогепатической циркуляции желчных кислот;
• предшествующие заболевания поджелудочной железы;
• системные состояния, такие как тиреотоксикоз и гипопаратиреоз, сахарный диабет, заболевания надпочечников или сис­темный склероз. Все из перечисленных состояний могут повышать предрасположенность к диарее различными путями, включая эндогенные эффекты, вегетативную дисфункцию, избыточный рост микробиоты, сопутствующую фармакотерапию;
• злоупотребление алкоголем, который оказывает прямое токсическое воздействие на кишечный эпителий, способствует ускорению кишечного транзита, снижает активность кишечных дисахаридаз и функцию поджелудочной железы;
• диету с чрезмерным употреблением кофеина, молока при дефиците лактазы, пищевых добавок (например сорбитола), фруктозы и других FODMAPs;
• применение лекарственных средств, с которым связано около 4% всех случаев хронической диареи, в частности с препаратами магния, антигипертензивными средствами (например ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента), нестероидными противовоспалительными препаратами, новейшими классами глиптинов (ингибиторами дипептидилпептидазы-4), теофиллинами, антибиотиками, антиаритмическими препаратами и противоопухолевыми средствами;
• недавние зарубежные поездки и прочие предположительные причины инфицирования желудочно-кишечного тракта;
• недавнюю антибактериальную терапию и инфекцию Clostridium difficile.

Скрининг при хронической диарее

Анализ крови

Аномальные результаты анализа крови, такие как повышенная скорость оседания эритроцитов, анемия или сниженные уровни альбумина, являются высокоспецифичными признаками органического заболевания. Железодефицит является чувствительным показателем энтеропатии тонкого кишечника, особенно целиакии, но не является специфическим тестом. Базовое исследование для выявления мальабсорбции должно включать развернутый анализ крови, оценку электролитного состава, печеночные пробы, измерение уровня мочевины, витамина В₁₂, фолатов, кальция, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. На этом этапе также выполняется оценка функционального состояния щитовидной железы, при этом пониженный уровень тиреотропного гормона является лучшим предиктором гипертиреоза.

Серологические тесты на целиакию

Целиакия определяется как состояние повышенной иммунологической реактивности на глютен у генетически восприимчивых индивидуумов. Распространенность целиакии в западных странах составляет 0,5–1% и, по имеющимся свидетельствам, постоянно повышается. Несмотря на глобальный характер этого заболевания, его диагностика довольно часто задерживается. Разработка высокоточных серологических тестов и проведение крупных эпидемиологических исследований последних лет способствовали более глубокому пониманию целиакии. В текущее время общепризнано, что у большинства пациентов могут быть слабовыраженные симптомы, что распространенность целиакии выше среди взрослых пациентов, чем среди детей, и существует состояние предцелиакии. Структура заболеваемости подобна айсбергу, верхушку над ватерлинией которого составляют пациенты с типичной симптоматикой непереносимости глютена, такими как диарея и потеря массы тела. Все остальные пациенты имеют атипичные симптомы, такие как вздутие живота или железодефицитная анемия, остеопороз и стабильно аномальные результаты печеночных проб. Распространенность целиакии выше среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и семейной историей целиакии.

Диарею выявляют у 43–85% пациентов с недавно диагностированной целиакией. Напротив, ее распространенность у пациентов вторичного уровня медицинской помощи с хронической диареей не превышает 3–10%. С учетом задержки в диагностике и доступности серологических тестов рекомендуется выполнять исследование на целиакию у пациентов с хронической диареей в обязательном порядке. В отдельных ситуациях диагностическая ценность серологического тестирования резко снижается, однако, чтобы устранить имеющиеся сомнения в отношении диагноза, целесообразно дополнительно выполнить биопсию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, учитывая, что серонегативный подтип целиакии отмечают у 6,4–7% общего числа пациентов с непереносимостью глютена.

Иммунодефицитное состояние и инфекция

Хроническая диарея вследствие инфицирования у пациентов со здоровым иммунитетом — нетипичное явление. Напротив, иммунодефицитные состояния (например при ВИЧ-инфекции) характеризуются хронической диареей на ранней стадии выявления. Клиницисту необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ в своем регионе и предлагать соответствующее тестирование. После выявления иммунодефицита рекомендуется исследовать пациента на наличие хронических инфекций такими патогенами, как Cryptosporidia или норовирус. Довольно часто причиной хронической инфекции является лямблиоз и амебиаз, диагностика которых основывается на повторном анализе свежих образцов кала (достоверность выявления яиц и кист составляет 60–90%). Выявление инфекции Giardia значительно облегчилось с использованием теста ELISA (чувствительность — 92%, специфичность — 98% ), который наряду с тестом непрямой гемагглютинации может быть полезным дополнением в случаях амебного абсцесса печени, особенно в эндемичных районах. Эффективными для протозойных инфекций признаны краткие курсы фармакотерапии метронидазола или тинидазола. Клиницистам рекомендуется периодически консультироваться со специалистами по микробиологии для своевременного перехода к новым диагностическим тестам на основе ELISA с большей чувствительностью и специфичностью.

Диагностика инфекции Clostridium difficile является исключением из общего алгоритма и требует вначале выявить наличие самого микроорганизма методом EIA (glutamate dehydrogenase enzyme immunoassay), амплификации нуклеиновых кислот или полимеразной цепной реакции (ПЦР), а затем отследить активное производство токсичных веществ возбудителя. Такая комбинация чувствительного, а затем специфичного теста при их согласованности дает высокие прогностические значения и определяет необходимость лечения. Клиницистам важно избегать чрезмерной антибиотикотерапии, основанной лишь на результатах ПЦР-тестирования и отсутствии конкретных данных о производстве токсинов, поскольку в случае с Clostridium difficile это может привести к постинфекционному синдрому раздраженного кишечника.

Рак или воспаление

Фекальный кальпротектин

Во время воспаления кальпротектин находится в просвете кишечника в достаточно стабильном состоянии, позволяющем выполнять необходимую диагностическую оценку. NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), Великобритания, рекомендует использовать фекальный кальпротектин в качестве показателя при дифференциальной диагностике синдрома раздраженного кишечника и воспалительного заболевания кишечника у взрослых пациентов с недавними симптомами в нижних отделах желудочно-кишечного тракта при отсутствии предполагаемого онкозаболевания. Низкий уровень кальпротектина соответствует низкой вероятности воспалительного заболевания кишечника. По данным NICE, уровень кальпротектина, выше которого наличие воспалительного заболевания кишечника можно предположить с большей вероятностью, соответствует 50 мг/г фекалий. При этом следует помнить, что другие причины его повышения включают колоректальный рак, инфекционный гастроэнтерит и последствия применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Анализ на скрытую кровь/фекальный иммунохимический метод

Многие годы анализ на скрытую кровь в фекалиях использовали при диагностике колоректального рака. Относительно новый, иммунохимический метод, позволяет выявлять гемоглобин в каловых массах и обладает высоким прогностическим значением (0,99) с оптимальным граничным значением (7–10 мг/г фекалий). При надлежащем качестве исследования и клинического суждения использования фекального иммунохимического метода позволяет снизить необходимость в колоноскопии.

Эндоскопическая и гистологическая оценка

Большинство случаев хронической диареей требуют той или иной формы дополнительного эндоскопического исследования. Диагноз «синдром раздраженного кишечника» у пациентов молодого возраста (младше 40 лет) с диареей и прочей типичной симптоматикой функционального расстройства кишечника при отрицательных результатах начального исследования может быть установлен в условиях первичного уровня медико-санитарной помощи. Так, при колоноскопии в ходе скрининга выявляют аденому толстой кишки у бессимптомных пациентов в 14,4–37,5% случаев, в 7–31% — воспалительные заболевания кишечника и микроскопического колита. Илеоскопия еще больше повышает результативность эндоскопического исследования (до 18%), а в комплексе с биопсией позволяет выявить терминальный илеит. Фибросигмоскопия — еще один эндоскопический метод, используемый в основном при выявлении микроскопического колита, болезни Крона и язвенного колита. При хронической диарее неясной этиологии многие источники указывают на целесообразность выполнения полномасштабной колоноскопии. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта бывает необходимо при диарее, обусловленной мальабсорбцией.

Визуализирующее исследование тонкого кишечника

Благодаря неинвазивности и доступности в качестве визуализирующего метода в последние десятилетия используют ультразвуковое исследование тонкого кишечника. Этот метод обладает высокой чувствительностью при выявлении терминального илеита, уступая в информативности только компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Недостатки ультразвукового исследования включают трудность обзора всего пищеварительного тракта и высокую зависимость метода от оператора. Поэтому все чаще предпочтение отдается магнитно-резонансному и компьютерно-томографическому сканированию, в рамках которого разработаны специализированные процедуры визуализации тонкой кишки, такие как энтерография и энтероклизис. Выполнение обеих требует дополнительного контрастирования. Анализ фактических данных указывает на то, что в текущее время магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая энтерография — наиболее эффективные методы диагностики малых кишечных аномалий у пациентов с хронической диареей, причем магнитно-резонансное сканирование оказывает меньшее лучевое воздействие на организм пациента, чем компьютерно-томографическая визуализация.

Капсульная эндоскопия

Капсульная эндоскопия рассматривается либо как метод для выявления малых аномалий в тонком кишечнике, либо дополнительной диагностики после нерезультативного радиологического исследования (магнитно-резонансного или компьютерно-­томографического). Однако с учетом неинвазивного характера, хорошей переносимости и одобрения со стороны пациентов данный тип эндоскопии в некоторых клиниках используют в числе первых. Капсульная эндоскопия не рекомендована при сероположительном результате теста на целиакию, поскольку для верификации диагноза необходимо выполнить биопсию двенадцатиперстной кишки. Однако у пациентов, которые не могут или не желают проходить фиброгастроскопию, этот метод поможет выявить атрофию ворсинчатого эпителия.

Энтероскопия

Энтероскопия рассматривается как дополнительный метод (помимо капсульной эндоскопии и пассажа бариевой взвеси) выявления малых аномалий тонкого кишечника, либо оценки состояния тонкого кишечника после нерезультативного радиологического исследования. Ключевой особенностью энтероскопии при оценке воспаления или кровотечении неясной этиологии является неизменно высокая частота ложноотрицательных результатов предшествующей эндоскопии верхних и нижних отделов кишечника, что подтверждает важность адекватной визуализации и биопсии двенадцатиперстной и подвздошной кишки. Активная энтероскопия имеет определенную ценность для получения биопсийного материала в тощей кишке при определении редких причин диареи, например циклоспориазе, стронгилоидозе, повышении уровня IgA к тканевой трансглутаминазе.

Хологенная диарея

В текущее время известно, что ⅓ всех пациентов с синдромом раздраженного кишечника, где преобладающим симптомом является диарея, на самом деле имеют хологенную диарею по результатам SeHCAT-тестирования. Этот тип диареи отмечают также при болезни Крона, после холецистэктомии или инфицирования. При отсутствии позитивного ответа на лечение следует искать дополнительные причины (например избыточный бактериальный рост, панкреатическую недостаточность или микроскопический колит), даже если результат SeHCAT-тестирования был отрицательным. Хологенная диарея также распространена (>50%) в группе пациентов с онкозаболеваниями, перенесшими химио- и лучевую терапию тазовой области.

Микроскопический колит

Микроскопический колит, включающий две формы заболевания — коллагенозный и лимфоцитарный колит, обычно сопровождается хронической водянистой диареей без кровянистого отделяемого при незначительных (или отсутствии) эндоскопических аномалиях. Гистологические признаки этого заболевания отличают его от неспецифического язвенного колита и болезни Крона, но на макроскопическом уровне эти отличия не заметны. Микроскопическое исследование выявляет увеличение числа внутриэпителиальных и ламинальных лимфоцитов (>20/100 клеток) при обеих формах заболевания и утолщение субэпителиального коллагенового слоя (>10 мкм) при коллагенозном колите.

Общая распространенность микроскопического колита колеблется от 50 до 200 на 100 тыс. населения, причем обе его формы типичны для женщин (коллагенозного — 77%, лимфоцитарного — 68%), а средний возраст начала заболевания — около 60 лет. У пациентов молодого возраста (младше 45 лет) микроскопический колит отмечают в приблизительно 25% случаев. Нередко заболевание сопровождается ночной диареей и недержанием кала; также возможны прочие функциональные расстройства кишечника, включая синдром раздраженного кишечника смешанного типа или с преобладанием запоров. С микроскопическим колитом ассоциированы такие заболевания, как ревматизм, аутоиммунный тиреоидит и целиакия (около 5–7%). Хологенная диарея (диагностированная на основе SeHCAT) распространена как при коллагенозном (в среднем 41% (37–45%)), так и при лимфоцитарном типе (в среднем 29% (24–34%)) микроскопического колита. Улучшению симптомов может способствовать отмена текущей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами протонной помпы.

Диагноз микроскопического колита устанавливают на основе гистологического исследования слизистой оболочки толстой кишки, для чего обычно необходимо выполнить ряд биопсий. При этом макроскопические результаты колоноскопии могут быть нормальными. Надежного биомаркера для определения микроскопического колита не существует, однако может быть выявлено повышение уровня кальпротектина, предполагающее необходимость дальнейшего колоноскопического исследования. Наличие эффективного лечения (будесонидом) при микроскопическом колите ставит в обязанность задачу его диагностики у пациентов с хронической диареей.

Мальдигестия фруктозы, лактозы и многоатомных спиртов

Мальдигестия ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и многоатомных спиртов является причиной диареи у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и других групп пациентов (например с воспалительным заболеванием кишечника в ремиссии). Диета современного человека довольно часто содержит избыточное количество свободной фруктозы и глюкозы, превышающее абсорбционную способность тонкого кишечника (например безалкогольные напитки, подслащенные кукурузным сиропом). Таким образом, неусвоенная фруктоза переходит в толстую кишку и ферментируется тем же способом, что и лактоза у пациентов с дефицитом лактазы. Фруктоза, представляющая собой гексозный моносахарид, содержится в пищевых продуктах в двух основных формах — в виде дисахарида с глюкозообразующей сахарозой и в виде длинноцепочечных полимеров — фруктанов. Последние в высокой концентрации присутствуют в продуктах из пшеницы (хлеб, макаронные изделия). Ферментация фруктанов бактериями толстого кишечника является причиной «непереносимости пшеницы» у многих пациентов без целиакии. Аналогично сорбитол и другие неусваиваемые полиолы, используемые в качестве искусственных подсластителей, проходят неизмененными в толстый кишечник и при употреблении в больших количествах способны вызывать диарею.

Распространенность обусловленной генетически первичной лактазной недостаточности среди населения Северной Европы составляет 2–15%. Однако мальабсорбция фруктозы или фруктанов не имеет подобного генетического субстрата. У здоровых пациентов употребление 25 г фруктозы может повысить показатель выдыхаемого водорода до 40%, но при этом не будет связано с появлением симптомов. Этот факт вынуждает интерпретировать результаты водородного дыхательного теста с большой осторожностью, а углеводные нагрузки целесообразно использовать в целях идентификации причины симптомов и прогнозирования результатов лечения. По итогам ряда исследований в настоящее время диагностическая роль водородных дыхательных тестов для оценки непереносимости фруктозы не нашла достаточного обоснования.

Диарея после радиационного облучения

В последние годы наблюдается трехкратное повышение выживаемости пациентов, перенесших радиотерапию при онкозаболеваниях. Соответствующим образом возросло число пациентов с диареей после радиационного облучения. В целом исследование этих пациентов не отличается от такового при других типах диареи, за исключением узких диагностических рекомендаций для оценки поздних эффектов лучевой терапии.

Ускоренный кишечный транзит

Оценка нарушения моторики при ускоренном кишечном транзите усложняется тем, что:

а) это состояние имеет многофакторную этиологию;

б) используемые тесты ограничены в способности идентифицировать причину симптомов;

в) широкая вариабельность индивидуальной реакции исключает возможность определения окончательного диагноза во всех случаях, кроме особо тяжелых.

Детализировать изменения подвижности можно с помощью манометрии кишечника, особенно с использованием технологии высокого разрешения, позволяющей отчетливо визуализировать пропульсивные и ретроградные сокращения, препятствующие и способствующие кишечному транзиту. Аномальные результаты манометрии наблюдают при обструкции и тяжелой нервно-­мышечной дисфункции, но они, как правило, не коррелируют с данными патоморфологического исследования биопсийного материала тонкого кишечника. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника плохо переносят подобные вмешательства, а их результаты чаще всего не выявляют никаких аномалий. Поэтому данные методы исследований показаны в случае невозможности установить диагноз по итогам обширного традиционного комплекса оценки и отсутствия ответа на фармакотерапию. В будущем манометрия кишечника может быть заменена неинвазивной магнитно-резонансной томографией.

Оценка мальабсорбции

Мальабсорбция может возникать в результате недостаточности желчных кислот, снижения ферментативной активности, нарушения эпителиального транспорта при заболеваниях слизистой оболочки или структурных изменениях (фистулах, хирургической резекции). Как правило, дефицит абсорбции жиров, углеводов, белков, витаминов и минералов при этом состоянии сосуществует, однако эффекты одного из них могут преобладать. К примеру, экзокринная недостаточность поджелудочной железы является наиболее частой причиной тяжелой стеатореи, при которой экскреция фекального жира превышает 13 г/сут (47 ммоль/сут). Данная ситуация редко наблюдается при поражении слизистой оболочки или структурных заболеваниях кишечника, хотя более мягкая форма стеатореи является общим симптомом при мальабсорбции. Диагностические подходы включают либо выявление соответствующих соединений в фекалиях, либо определение уровня абсорбции веществ по анализу крови, мочи и других источников. Вариантом последнего является дыхательный тест, основанный на расщеплении и бактериальной ферментации искомого вещества.

Жировая мальабсорбция у взрослых обычно является следствием хронического панкреатита, панкреокарциномы или оперативного вмешательства на поджелудочной железе. Мальдигестия жира при этом может привести к стеаторее и потере массы тела, но может и не иметь клинически очевидных проявлений. Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы обычно развиваются спустя 10–15 лет после первых проявлений хронического панкреатита и характеризуются снижением секреции липазы и других ферментов до <10% нормы. Диагноз прогрессирующего хронического панкреатита у пациентов с диареей часто обосновывается клинической историей и подтверждается при исследовании (ультразвук, функциональные тесты), однако методы диагностики хронического панкреатита в начальной стадии или его легкой формы в настоящее время не разработаны.

Фекальная эластаза

Эластаза, наряду с химотрипсином и трипсином, относится к семейству пищеварительных ферментов, сериновых протеаз, и обладает уникальными свойством к деградации эластина. Определение уровня эластазы стало предпочтительным методом определения функции поджелудочной железы и в значительной степени заменило прочие инвазивные и непрямые тесты. Нормальное содержание фекальной эластазы составляет 200–500 мкг/г; значение 100–200 мкг/г соответствует умеренной недостаточности и <100 мкг/г — тяжелой недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. На результаты теста не влияют одновременное проведение ферментотерапии или диеты, а для его выполнения достаточно единоразового забора материала в объеме 100 мг. Однако следует помнить, что данный метод малопригоден для определения легких форм недостаточности поджелудочной железы и не дает возможности отличить ее от мальабсорбции, не связанной с панкреатической функцией.

Визуализирующие методы исследования

поджелудочной железы

Прогрессирующий воспалительный процесс, отмечаемый при хроническом панкреатите, приводит к значительным изменениям в структуре поджелудочной железы. Фокальная сегментарная или диффузная деструкция паренхимы происходит на ранних стадиях, в то время как структурные изменения, дилатация протока и кальцификация, как правило, происходят на поздних стадиях заболевания. Диагностика на стадии развития значительных морфологических изменений, а также оценка злокачественности выполняются предпочтительно с помощью компьютерной томографии. Чувствительность этого метода на ранних стадиях заболевания уступает магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопическому ультразвуковому исследованию. Последний метод, в частности, способен выявить умеренные изменения протоков и паренхиматозные аномалии, не наблюдаемые при компьютерно-томографическом исследовании. К тому же эндоскопическое исследование поджелудочной железы имеет эквивалентную диагностическую точность при выявлении хронического панкреатита на ранней и поздней стадии с тестами прямой секреторной функции поджелудочной железы.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике

По сравнению с толстым кишечником, в здоровом состоянии уровень бактериальной колонизации тонкого кишечника не столь высок (порядка 10⁴ КОЕ/мл по сравнению с 10⁹–10²⁰ КОЕ/мл соответственно). Ряд исследователей сообщают, что анатомические или функциональные причины аномального ороцекального транзита повышают риск диареи и/или мальабсорбции. К таким предрасполагающим факторам относятся сахарный диабет, склеродермия, псевдообструкция кишечника, предшествующие хирургические вмешательства (например терминальная резекция подвздошной кишки), дивертикулез или стриктуры тонкой кишки. Также есть свидетельства о высокой распространенности избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, связанного с ахлоргидрией у пациентов старческого возраста или в результате применения ингибиторов протонной помпы.

Одним из золотых стандартов выявления избыточного бактериального роста в тонком кишечнике является посев содержимого тонкой кишки. Положительным считается результат присутствия >10⁶ КОЕ/мл в анаэробных или аэробных условиях, хотя возможны более низкие пороговые значения. Однако иногда избыточный рост энтерококков и колиформных бактерий возможен у явно здоровых людей, не имеющих признаков мальабсорбции.

Фекальное недержание

При фекальном недержании целесообразно направить пациента к специалисту хирургического профиля в том случае, если диарея не является основным тревожащим симптомом. Такие пациенты могут иметь недостаточность сфинктерного комплекса, который проявляется при диарее. Зачастую это люди с когнитивными или поведенческими нарушениями, трудностями в обучении или неврологическими и спинальными заболеваниями. Основной осмотр включает исследование аноректальной реактивности для выявления возможного пролапса прямой кишки.

Постоперационная диарея

Этиология постоперационной диареи обусловлена пилорической дисфункцией, мальабсорбцией желчных кислот, избыточным бактериальным ростом и байпас-редукцией, уменьшающей поглотительную способность кишечника. Операции на верхних отделах пищеварительного тракта могут привести к повреждению или делению блуждающего нерва, сопровождающегося снижением функции желудка. В результате быстрое опорожнение желудка может привести к осмотической диарее и связанному с ней демпинг-синдрому. Такие хирургические вмешательства, как операции по Бильрот-ІІ или гепатикоеюностомия по Ру, могут предрасполагать к застою и чрезмерному бактериальному росту из-за аномальной перистальтики и неэффективного расщепления задерживающейся пищи и ферментов. Такому же риску подвержены пациенты, которым выполнено еюноилеальное шунтирование, терминолатеральный энтероэнтеральный анастомоз или создание дистального подвздошного мешка Коха. Подобным образом к застою и избыточному бактериальному росту могут приводить стриктуры тонкого кишечника. Иногда похожие нарушения сопровождают болезнь Крона, возникают после лучевой терапии и как вторичные проявления лекарственной терапии.

Малые и обширные резекции кишечника явно снижают его поглотительную способность. В крайних случаях это приводит к развитию синдрома короткого кишечника, который клинически характеризуется хронической диареей, обезвоживанием, аномалиями электролитного баланса и потерей массы тела. Отдельную группу составляют структурные изменения, не связанные с хирургическим вмешательством, такие как фистулы при болезни Крона. Дивертикулы тонкого кишечника, отмечаемые у 1–6% населения, также могут быть причиной избыточного бактериального роста.

Редкие причины хронической диареи

Нейроэндокринные опухоли

Гормональные секретирующие опухоли относятся к одной из наиболее редких причин хронической диареи, развитие которой во многом зависит от типа опухоли (функциональная панкреатическая, гастринома, глюкагонома). Подтверждение диагноза в каждом отдельном случает требует выявления повышенной концентрации соответствующего гормона в сыворотке крови. Поскольку уровень гормона колеблется, анализ необходимо проводить во время эпизода диареи. Следует учесть, что повышению уровня гормонов могут способствовать сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, почечная недостаточность, ревматоидный артрит, пернициозная анемия, атрофический гастрит и массивная терапия ингибиторами протонной помпы. Диарея также является характерным симптомом (до 50% случаев) при карциноидном синдроме, на долю которого приходится 20% нейроэндокринных опухолей средней кишки.

Ложная диарея

Ложная диарея, обусловленная злоупотреблением слабительными средствами, умышленным или неумышленным добавлением в каловые массы воды или мочи, признана относительно распространенным явлением (до 20%). В таких случаях может быть целесообразным проведение повторных анализов, поскольку прием слабительных может быть не постоянным. Установить вероятность злоупотребления слабительными средствами можно с помощью выявления антрахинонов, бисакодила и фенолфталеина в моче, определения уровня магния и фосфатов в кале.

Заключение

Первоначальная оценка пациентов с хронической диареей прежде всего должна направить усилия клинициста на определение необходимости дальнейшего исследования, сосредоточенного на конкретной области — тонком, толстом кишечнике или поджелудочной железе. Этот комплекс диагностических процедур целесообразно выполнить на уровне первичной медико-­санитарной помощи. Поскольку большинство случаев хронической диареи обусловлены нарушениями в толстом кишечнике, ее исследование должно быть стратифицировано по возрасту, риску неоплазии и воспаления с учетом высокой распространенности хологенной диареи наряду с целиакией. Нормальные результаты базовых исследований у пациентов с хронической диареей свидетельствуют в пользу благоприятного прогноза заболевания, носящего идиопатический, самоограничивающийся характер, или являющегося ложным. Для данной группы пациентов может быть назначено симптоматическое лечение, а дальнейшие исследования не оправданы.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Arasaradnam R.P., Brown S., Forbes A. et al. (2018) Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3^rd ed., Gut, 67: 1380–1399.

Александр Гузий

Диарея у детей с онкологическими заболеваниями

Что такое диарея?

Оценка диареи у детей с онкологическими заболеваниями

При оценке диареи учитываются:

• Частота дефекации (количество эпизодов за день)
• Вид стула (мягкий, жидкий, водянистый)
• Недержание (неспособность контролировать опорожнение кишечника)
• Необходимость вставать в туалет ночью или прерывать занятия в дневное время

Врачи будут также оценивать следующие признаки и симптомы:

• Жар
• Боль и спазмы
• Слабость или головокружение
• Ректальное кровотечение или кровь в стуле
• Тошнота и рвота
• Масса тела и баланс жидкостей в организме

Врач назначит лабораторные анализы крови для оценки форменных элементов крови, уровня электролитов и состояния почек.

Могут взять анализы кала для проверки на наличие вирусов или бактерий. Чаще всего диарею вызывают ротавирус, аденовирус, норовирус, а также бактерии видов Salmonella, Campylobacter, Shigella и Clostridioides difficile. Инфекционная диарея может потребовать другого подхода к лечению.

Врачи также оценят вероятность того, что диарея вызвана другими причинами, например лекарствами, диетой и ситуационными причинами.

Изредка при диарее назначают визуализирующие исследования для изучения состояния органов желудочно-кишечного тракта.

Диарея и запор — частые проблемы при лечении рака. Врач может попросить семью описать внешний вид стула пациента по специальной шкале.

Проблемы со здоровьем из-за диареи

Диарея может угрожать жизни больного. К проблемам, вызванным диареей, относятся:

• Обезвоживание
• Недостаточность питания
• Нарушение электролитного баланса
• Почечная недостаточность

Иногда из-за диареи приходится откладывать химиотерапию и другое лечение до тех пор, пока симптомы не станут менее выраженными.

Причины диареи у детей с онкологическими заболеваниями

По мере продвижения пищи по ЖКТ из нее всасывается вода и питательные вещества. Отходы удаляются из организма в виде стула. Кишечник выделяет пищеварительные соки и слизь, чтобы расщеплять пищу и облегчать ее передвижение. В пищеварительном тракте также обитают бактерии, помогающие расщеплять пищу. Иногда, если вода не всасывается или если выделений слишком много, стул становится слишком жидким. Лекарства могут изменить баланс бактерий в кишечнике. Повышение подвижности кишечника также может привести к более быстрому прохождению стула. Диарею может вызвать изменение или нарушение какого-либо из процессов пищеварения.

К факторам, которые могут быть причиной диареи при лечении рака, относятся:

Диарея, вызванная химиотерапией

Диарея — распространенный побочный эффект химиотерапии. Иногда ее так и называют — «диарея, вызванная химиотерапией» (chemotherapy-induced diarrhea, CID). Химиотерапия может вызывать диарею по нескольким причинам. Иногда при химиотерапии повреждается слизистая оболочка кишечника. Некоторые препараты нарушают водный баланс в кишечнике. Жидкость не всасывается надлежащим образом, либо увеличивается выработка кишечных соков или слизи. Из-за химиотерапии могут также нарушаться процессы всасывания питательных веществ или работы пищеварительных ферментов в кишечнике.

У детей с онкологическими заболеваниями диарею часто вызывают такие лекарственные препараты, как иринотекан, доцетаксел, фторурацил, дазатаниб, иматиниб, пазопаниб, сорафениб и сунитиниб.

Какие препараты для лечения рака вызывают диарею?

Диарея может быть побочным эффектом других обычных лекарств, применяемых в лечении детского рака. Это может происходить по разным причинам. Некоторые лекарства нарушают баланс между «хорошими» и «плохими» бактериями в желудке и кишечнике. Другие лекарства влияют на расщепление пищи, всасывание и выделение жидкости.

К лекарствам, вызывающим диарею, относятся антибиотики, такие как ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефподоксим, клиндамицин и эритромицин. Размягчители стула, слабительные, антациды с магнием, хлорид калия и ингибиторы протонного насоса также могут вызывать диарею.

Лучевая терапия и диарея

Облучение брюшной полости, спины или таза может вызывать диарею. Облучение вызывает гибель быстрорастущих клеток, в том числе тех, которые выстилают кишечник. Это явление называется лучевым энтеритом. Он сопровождается тошнотой, рвотой, спазмами, повышенной утомляемостью и диареей. Стул может быть водянистым, содержать примесь слизи или крови. Обычно лучевой энтерит ослабевает через 2-3 недели после завершения лечения, но симптомы могут сохраняться в течение 12 недель и дольше. У некоторых пациентов диарея может длиться еще дольше или даже проявляться затем на протяжении жизни.

Факторы, увеличивающие риск диареи при лучевой терапии:

• Более высокая доза и частота облучения
• Большая площадь облучения, затрагивающая кишечник
• Одновременное проведение лучевой терапии и химиотерапии

Для лечения диареи, вызванной облучением, используют такие препараты, как лоперамид и октреотид.

Другие причины диареи

Лечение диареи у детей с онкологическими заболеваниями

Диарея может вызывать серьезные проблемы, в особенности при раке. Важно, чтобы семья пациента и медицинский персонал вместе заботились об устранении имеющихся у ребенка симптомов. Лечение диареи включает применение противодиарейных препаратов и коррекцию диеты. Необходим прием жидкости в достаточном количестве, чтобы не допустить обезвоживания. При тяжелой диарее или невозможности самостоятельно пить достаточное количество жидкости могут потребоваться внутривенные вливания.

Противодиарейные препараты

Лекарства от диареи выписываются с учетом тяжести состояния и известной или предполагаемой причины. Лекарства, которые могут быть выписаны при диарее у детей с онкологическими заболеваниями, — лоперамид (Имодиум®) и антибиотики. Для лечения некоторых особых случаев диареи могут использоваться атропин и октреотид.

Иногда врач может рекомендовать пробиотики. Однако детям с онкологическими заболеваниями принимать пробиотики можно только под контролем врача.

Лечение диареи основывается на индивидуальных потребностях пациента, и врачи подбирают лечение исходя из каждого конкретного случая.

Что можно есть при диарее

Чтобы облегчить состояние при диарее, врачи могут предложить изменить диету пациента: сделать порции меньше, употреблять легкую пищу и исключить напитки, содержащие кофеин. Иногда пациентам с диареей рекомендуют так называемую диету BRAT (Bananas, Rice, Applesauce, and Toast — бананы, рис, яблочное пюре и тосты). Однако в такой пище мало важных питательных веществ, поэтому диету можно применять только несколько дней или столько времени, сколько рекомендуют врачи. Могут быть рекомендованы другие виды пищи, например овсянка, зерновые хлопья с малым содержанием сахара, крекеры, макароны без соуса и мягкие фрукты без кожуры, например персики или груши. Чтобы вернуться к твердой пище и увеличить прием жидкости, хорошо подойдут супы на мясном бульоне с отварными овощами и нежирным мясом.

Некоторые продукты усугубляют диарею. Так действуют пряная или жирная пища, молоко и молочные продукты, сырые фрукты и овощи, сухофрукты, некоторые фруктовые соки, еда с большим содержанием жиров или сахара, кофеин.

В случае диареи при РТПХ пищевые ограничения могут быть более жесткими.

Советы по организации питания при диарее:

• Пейте много воды, чтобы избежать обезвоживания. Пейте воду или не содержащие кофеина и большого количества сахара напитки, например Pedialyte® или спортивные напитки с малым содержанием сахара.
• Ешьте малыми порциями, медленно, хорошо пережевывайте.
• Выбирайте мягкую пищу, которая не будет раздражать желудок.
• Избегайте алкоголя и кофеина.
• Ешьте меньше продуктов с нерастворимой клетчаткой, таких как цельные фрукты и овощи с кожурой и семенами. Растворимая клетчатка в овсянке, яблочном пюре, бананах и некоторые добавки с клетчаткой могут помочь закрепить жидкий стул.
• Избегайте пищи, которая усиливает газообразование и спазмы. Это бобы, брокколи, цветная капуста, капуста и газированные напитки.
• Предлагайте больному пищу, богатую калием: бананы, картофель, абрикосы и персики.

Бактериальная диарея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Диарея состоит из водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более трех), хотя конкретные определения могут варьироваться в зависимости от конкретных исследований или групп населения. Диарея — одно из наиболее распространенных заболеваний, при легком течении которого может не потребоваться медицинская помощь. Для медицинских работников крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности.В этом упражнении описываются оценка и лечение, а также различные причины бактериальной диареи. У пациентов с этим распространенным заболеванием объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов.

Цели:

• Определить этиологию бактериальной диареи.

• Опишите оценку бактериальной диареи.

• Объясните доступные варианты лечения бактериальной диареи. Подчеркните роль регидратации.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения бактериальной диареи и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диарея заключается в выделении водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более 3 раз), хотя конкретные определения могут варьироваться в зависимости от конкретных исследований или групп населения. [1] [2] Диарея — одно из самых распространенных заболеваний, и легкие проявления могут не требовать медицинской помощи.Медицинским работникам крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности [3].

В частности, бактериальная диарея представляет собой более тяжелое состояние с повышенной тяжестью симптомов. Важно знать эту патологию и отличать ее от других, менее серьезных причин диареи. Принятие клинического решения включает определение целесообразности использования диагностического анализа стула и определение того, когда следует лечить антибиотиками, оба из которых необходимы при бактериальной диарее.Большинство случаев бактериальной диареи в Соединенных Штатах (США) связано с пищевыми продуктами. [4]

Этиология

Диарея может быть острой или хронической: острая определяется как длится менее двух недель, хроническая длится более месяца, от 2 до 4 недель считается стойкой.

Хроническая диарея может отражать функциональную проблему, как в случае синдрома раздраженного кишечника. Тем не менее, хронические заболевания, включая воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), мальабсорбцию и побочные эффекты лекарств, могут иметь другую этиологию.Хроническая диарея чаще бывает неинфекционной, хотя хронические инфекции также вызывают ее. Бактериальная инфекция, вызванная Clostridiodes difficile , может привести к хронической диарее, как и простейшие, такие как Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, или Isospora . Пациенты с повышенным риском хронической диареи, вызванной этими микроорганизмами, включают маленьких детей, пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом или путешественников за границу.

Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию.Большинство эпизодов острой диареи носят вирусный характер с распространенными патогенами, включая норовирус, ротавирус или аденовирус. Регидратация — основа лечения, особенно у детей с повышенной заболеваемостью и смертностью. В развивающихся странах диарея является основной причиной смертности детей раннего возраста, и быстрое лечение растворами для пероральной регидратации (ПРС) восполняет потерю воды и электролитов во время эпизодов диареи, что значительно снижает заболеваемость и смертность [5].

Бактериальная диарея может вызвать более тяжелые формы острой диареи.Дизентерия — это диарея, связанная с кровью (плюс-минус слизь), и представляет собой более инвазивную инфекцию. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, вызывающие бактериальную диарею, — это Escherichia coli (наиболее распространены во всем мире), Shigella, Salmonella, Campylobacter (наиболее часто встречаются у детей), Yersinia и Clostridium spp.

Диарея путешественников чаще всего может быть результатом шига-токсинов E. coli (STEC), , а также Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytic, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora и кишечных вирусов.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется 1,7 миллиарда случаев детской диареи, и диарея является второй ведущей причиной смертности среди детей в возрасте до пяти лет, где ежегодно умирает около 525 000 детей. Большую часть этой смертности можно предотвратить за счет доступа к медицинской помощи и регидратационной терапии. Могут наблюдаться такие осложнения, как последующая мальабсорбция, которые влияют на рост ребенка после выздоровления после непосредственного заболевания. По оценкам, в США зарегистрировано 5,2 миллиона случаев бактериальной диареи.S. ежегодно, причем 80% инфекций возникают в результате заражения через пищевые продукты. [6]

Глобальные оценки распространенности конкретных типов бактериальной диареи среди всех причин диареи включают: E.coli от 10% до 25%, Shigella 10%, Salmonella 3%, Campylobacter от 3 до 6%. [ 7] [8] а бактериальная диарея в США, по оценкам, составляет примерно 31% всех диареи. [9] Доля бактериальных патогенов, вызывающих диарейные заболевания пищевого происхождения в США.S. оценивается в: Salmonella 15,4%, Campylobacter 11,8%, Shigella 4,6%, Шига-токсин, продуцирующий E. coli (STEC) около 3%. [10]

Патофизиология

При бактериальной диарее патоген прикрепляется к эпителию и вырабатывает токсины, которые увеличивают внутриклеточный циклический АМФ (аденозинмонофосфат), вторичный мессенджер. В конечном итоге это ускоряет секреторный процесс в энтероцитах. Токсины могут также спровоцировать высвобождение цитокинов, ответственных за хемотаксис и выработку эйкозаноидов (простагландинов), ухудшая внутрипросветный дисбаланс воды.Этот избыток воды и электролитов в просвете кишечника втягивает больше жидкости в просвет, что еще больше усугубляет диарею из-за этого осмотического эффекта. [11]

Анамнез и физические данные

История приема пищи может помочь в диагностике болезней пищевого происхождения, а время начала болезни после приема пищи может помочь в определении источников пищевых продуктов, вызывающих наибольшую озабоченность по поводу загрязнения. История поездок может повлиять на рассмотрение дополнительных патогенов и потенциально расширить возможности дифференциальной диагностики.[12] Вопросы о работе, хобби, домашних животных и статусе проживания очень важны. Использование лекарств должно быть задокументировано и тщательно проверено. Почти все лекарства могут иметь побочный эффект в виде диареи, и это может вызывать беспокойство, особенно на начальных этапах использования нового лекарства. Некоторые из них, которые с большей вероятностью вызывают диарею, — это антациды, магний, слабительные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибиотики, химиотерапевтические агенты и метформин. Использование антибиотиков предрасполагает к диарее, связанной с Clostridiodes difficile .

Следует определить количество, консистенцию, объем и другие характеристики стула. Диагност должен искать сопутствующие симптомы. Диарея тонкого кишечника обычно объемная, водянистая и сопровождается дискомфортом в животе, вздутием живота и болью. Диарея толстого кишечника менее обширна, сопровождается болезненными испражнениями и минимальным дискомфортом в животе. E.coli (токсикогенный — STEC), Salmonella spp., Vibrio cholerae, Clostridium perfringens влияют на тонкий кишечник, тогда как Campylobacter, Shigella, Yersinia, E.coli (энтероинвазивный) в первую очередь поражает толстую кишку. [13] [14] [3]

Лихорадка, кровь и слизь в стуле обычно указывают на симптомы и являются признаком энтероинвазивного заболевания толстой кишки. Когда в стуле присутствует прозрачная красная кровь, вероятность наличия STEC увеличивается. STEC начинается с водянистой диареи, которая через 1–5 дней перерастет в кровь. Обычно наблюдаются сильные спазмы и диарея более пяти раз в день. STEC — наиболее частая причина почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома у детей.

Обязательна общая история болезни. Базовые иммуносупрессивные или ослабленные состояния (рак, трансплантат, ВИЧ и т. Д.) Могут увеличить риск конкретных патогенов или увеличить тяжесть заболевания. Определенные заболевания связаны с определенными организмами (например, цирроз печени с Vibrio , гемохроматоз с Yersinia, беременность с Listeria ).

Повторно нагретый жареный рис связан с инфекцией Bacillus cereus , сырая говядина, такая как гамбургер, связана с STEC, сырое молоко может содержать Salmonella, и Campylobacter , морепродукты, такие как моллюски, могут быть заражены Vibrio cholerae или В. parahemolyticus , недоваренная свинина вызывает диарею у Yersinia spp .

Лица с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) имеют повышенный риск диареи, вызванной Cryptosporidium, Microspora, Isospora, или Cytomegalovirus . Листериоз связан с подавлением иммунитета, а также с беременностью.

Определенные лекарства могут вызывать диарею: антибиотики, слабительные, антацидные, колхицин и режим химиотерапии.Микроскопический колит или лучевой колит также могут быть проблемой.

Важное значение имеет общий медицинский осмотр с акцентом на жизненно важные показатели и признаки гиповолемии. При обследовании брюшной полости следует оценить вздутие живота, болезненность, наличие нормальных шумов кишечника или кишечной непроходимости, а также клинические признаки перитонита.

Инфекция Clostridiodes difficile обычно проявляется водянистой диареей, тошнотой, лихорадкой, анорексией при недавнем применении антибиотиков. Антибиотики можно использовать за 10 недель до появления симптомов.Хотя это может вызвать любой антибиотик, наиболее часто ассоциированными являются фторхинолоны, пенициллины и клиндамицин. При этом заболевании также может присутствовать очень низкий уровень калия.

Инфекция сальмонеллы обычно связана с домашней птицей, яйцами и молоком. Версия кишечной лихорадки является результатом S. typhi и S. paratyphi. Это заболевание с лихорадкой, сопровождающееся болями в животе, лихорадкой, брадикардией, диссоциацией пульсовой температуры, розовыми пятнами, гепатоспленомегалией, анемией и лейкопенией.Диарейные заболевания обычно проявляются нетифоидными типами, которые обычно выделяются из диарейного стула. Обычно это самоограниченные курсы диареи, лихорадки, судорог и тошноты. Обычно антибиотики не рекомендуются для пациентов, не страдающих брюшным тифом, если только у хозяина не ослаблен иммунитет.

Шигеллез проявляется спазмами в животе, высокой температурой, кровавой диареей слизистых оболочек, тенезмами, лейкемоидной реакцией и длится до семи дней. Обычно он проходит самостоятельно, но осложнениями могут быть реактивный артрит, судороги, гемолитико-уремический синдром, выпадение прямой кишки, токсический мегаколон, непроходимость и перфорация.

Иерсиниоз проявляется болью в животе в правом нижнем квадранте, лихорадкой, рвотой, диареей, лейкоцитозом и может быть легко ошибочно принят за аппендицит. «Эпидемический аппендицит» описывает внезапное появление многих пациентов, похожих на аппендицит, что является вторичным по отношению к эпидемии иерсинии.

Оценка

Хотя большинству пациентов с диареей не требуется никаких лабораторных исследований, тесты являются рекомендуемым шагом после того, как прошли несколько дней без исчезновения симптомов или если начальное лечение было безуспешным.Если болезнь тяжелая, рефрактерная или поражает пациентов из группы высокого риска, тестирование может потребовать более срочного рассмотрения.

Исследования стула желательно проводить с использованием свежего диарейного стула. Присутствие белых кровяных телец (фекальных лейкоцитов) может быть признаком воспаления, хотя чувствительность составляет 70 процентов, а специфичность — только 50 процентов. [15] Фекальный кальпротектин является потенциальным маркером активности нейтрофилов и может отличать воспалительную диарею от невоспалительной. Для этого теста были предложены чувствительность и специфичность в диапазоне 90%.[16] Фекальный лактоферрин является еще одним потенциальным маркером нейтрофилов и может помочь дифференцировать инфекционную диарею от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). [17] Красные кровяные тельца укажут на энтероинвазивное заболевание, вызывающее кровотечение. Распознавание яйцеклеток и паразитов подтвердит эти источники инфекции. Количественное определение содержания жира в кале указывает на патологию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и может помочь дифференцировать синдромы мальабсорбции. [18]

Молекулярные панели с множественными патогенами, которые идентифицируют генетический материал организмов, могут быть полезны и могут определять источник инфекции в течение нескольких часов, а не дней для стандартных методов культивирования.[19] Бактериальные посевы стула могут быть показаны для подтверждения конкретных бактериальных патогенов или для помощи в определении характеристик чувствительности к противомикробным препаратам для определения курса лечения.

Для диагностики C. difficile амплификация нуклеиновой кислоты — это процесс подтверждения диагноза. Первоначальный скрининг обычно включает анализы кала на токсин C. difficile и антиген глутаматдегидрогеназы (GDH). Также полезно наличие псевдомембранозного колита при визуализации или эндоскопии.

Лечение / менеджмент

Регидратация — основа лечения бактериальной диареи. Эта стратегия возможна при пероральном или внутривенном введении жидкостей. Использование ПРС, содержащих натрий, калий и глюкозу, вводимых в небольших, частых объемах, рекомендуется пациентам, которые могут переносить это потребление, а внутривенная (IV) регидратация предназначена для тех, у кого пероральная регидратация неэффективна.

Всех пациентов следует побуждать к употреблению продуктов, богатых питательными веществами, для борьбы с диареей, как только обезвоживание будет адекватно контролироваться; вместо того, чтобы ограничивать потребление пищи.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны по возможности продолжать обычное кормление. Сообщается, что добавка цинка снижает как объем стула, так и частоту стула на 30 процентов и рекомендуется в тяжелых случаях [20]. Хотя такие диеты, как BRAT (банан, рис, яблоко и тосты) или мягкая диета, были предложены для улучшения состояния и несколько лучше переносятся; нет достоверных данных или проспективных исследований, подтверждающих это, и предположения в основном основаны на ограниченных исследованиях или личном опыте.Точно так же исключение определенных продуктов, таких как молочные продукты, не основано на доказательствах. Систематический обзор показал, что существует мало доказательств за или против диетических ограничений при диарее, и что обычную диету можно возобновить, если она переносится. [21]

Избегайте симптоматического лечения агентами, снижающими моторику, поскольку их использование снижает перистальтику и продлевает присутствие бактерий и токсинов в кишечнике, что потенциально может усугубить течение болезни. Лечение агентами, снижающими моторику, и уменьшение объема стула не устраняет необходимость поддерживающей регидратации.[22]

Некоторым пациентам с бактериальной диареей потребуется антибактериальная терапия. [23] При подозрении на бактериальную диарею, токсическое состояние пациента, наличие дизентерии или ослабленный иммунитет; может быть показано эмпирическое лечение антибиотиками. [2] Всякий раз, когда доступны местные данные о чувствительности к противомикробным препаратам, они должны служить ориентиром для эмпирического лечения, а результаты определения патогенов в стуле пациента должны использоваться для определения окончательной терапии.

Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii и другие пробиотики могут использоваться при инфекционной диарее и диарее путешественников, хотя эффекты в лучшем случае скромны.[24] Точный тип, дозировка и продолжительность лечения также неизвестны.

Прием необходимо при обезвоживании, шоке, сильной тошноте и рвоте, необходимости внутривенного введения антибиотиков, возможности осложнений и в индивидуальном порядке. Для облегчения распознавания людей с тяжелой диареей были предложены системы оценки на основе температуры, артериального давления, количества лейкоцитов и лейкоцитов в стуле. [25]

Конкретным путешественникам может быть рекомендована вакцинация от холеры и брюшного тифа в зависимости от пункта назначения и страны происхождения.Также доступна вакцинация против ротавируса младенцам.

Дифференциальный диагноз

Бактериальная диарея является частью дифференциальной диагностики системного заболевания с острым началом диареи, включая следующие:

• Вирусные системные заболевания, включая вирусный гастроэнтерит, или мультисистемные вирусные инфекции, включая аденовирус, и грипп. рассмотрение.

• Протозойная диарея, такая как Giardia или Cryptosporidium, , также может проявляться аналогичным образом.В эндемичных районах также может потребоваться рассмотрение арбовирусных синдромов или малярии. [26]

Неинфекционные причины также должны быть исключены, например,

• воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [27],
• синдром раздраженного кишечника (СРК) [28],

• синдромы мальабсорбции (целиакия, болезнь Уиппла). ),

• муковисцидоз,

• карциноидная опухоль,

• непереносимость лактозы,

• гипертиреоз и

• диарея, вызванная антибиотиками [29]

Прогноз отличный. в развитых странах при соответствующей поддержке, гидратации и антибиотиках.В развивающихся регионах, где доступ к медицинской помощи может ограничивать возможности регидратации, повышается заболеваемость и смертность, особенно для уязвимых групп населения.

Осложнения

Токсический мегаколон, перфорация желудочно-кишечного тракта, реактивный артрит, стойкая диарея, бактериемия и сепсис, гемолитико-уремический синдром, синдром Гийена-Барре — все это возможные осложнения этого заболевания, основанные на возбудителе бактериального патогена.

Сдерживание и обучение пациентов

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продвигает национальную политику и инвестирует в лечение диареи и борьбу с ней в развивающихся странах.В развитых странах это осуществляется через местные и федеральные агентства здравоохранения. Такие организации играют первостепенную роль в просвещении населения в целом и групп риска. Они помогут обучать медицинских работников и разрабатывать программы для конкретных регионов по сдерживанию распространения бактериальной диареи.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лучше всего лечить бактериальную диарею с помощью парадигмы межпрофессиональной команды. Эпидемиолог изучит, проанализирует и объяснит причины и закономерности инфекции.Местные органы здравоохранения будут использовать такую ​​информацию для проверки, управления и информирования общественности. Поставщики первичной медико-санитарной помощи и врачи-консультанты первыми столкнутся с такими случаями и сосредоточатся на лечении обезвоживания и соблюдении гигиенических принципов, которые помогут предотвратить распространение болезни. В случае тяжелых заболеваний, включая госпитализированных пациентов, специалисты по инфекционным заболеваниям и гастроэнтерологи будут неотъемлемой частью команды. Медсестры играют важную роль в коллективном уходе за пациентами, включая обучение пациентов и повышение осведомленности о причинах бактериальной диареи и лечении.Пациенты должны получить информацию о соответствующих способах борьбы с диареей, особенно с бактериальной диареей. Сертифицированный комиссией по инфекционным заболеваниям фармацевт также должен проконсультироваться по этому случаю и дать рекомендации по оптимальному режиму антимикробного лечения. Необходимы гидратация и продолжение перорального приема воды и пищи. Для поддержания гидратации следует использовать ПРС. Общие правила гигиены, в том числе использование чистой воды для питья, купания и чистки предметов, используемых для хранения продуктов, а также соответствующая гигиена рук после стула, помогут предотвратить инфекции.Тесное общение между поставщиками первичной медицинской помощи и экспертом по инфекционным заболеваниям, а также участие всех членов межпрофессиональной группы, мы надеемся, могут привести к лучшим результатам. [30] [Уровень 5]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Диагностический подход к водянистой диарее. Гастроэнтерология Том 116, выпуск 6, страницы 1464-1486 (июнь 1999) DOI: 10.1016 / S0016-5085 (99) 70513-5

Ссылки

1.

Riddle MS, DuPont HL, Connor BA.Клинические рекомендации ACG: Диагностика, лечение и профилактика острых диарейных инфекций у взрослых. Am J Gastroenterol. 2016 Май; 111 (5): 602-22. [PubMed: 27068718]

2.

Шейн А.Л., Моди Р.К., Крамп Дж. А., Тарр П.И., Штайнер Т.С., Котлофф К., Лэнгли Дж. М., Ванке С., Уоррен Калифорния, Ченг А.С., Кэнти Дж., Пикеринг Л.К. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению инфекционной диареи, 2017 г. Clin Infect Dis. 2017 29 ноября; 65 (12): e45-e80. [Бесплатная статья PMC: PMC5850553] [PubMed: 2

92]

3.

DuPont HL. Стойкая диарея: клинический обзор. ДЖАМА. 2016 28 июня; 315 (24): 2712-23. [PubMed: 27357241]

4.

DuPont HL. Острая инфекционная диарея у иммунокомпетентных взрослых. N Engl J Med. 2014 17 апреля; 370 (16): 1532-40. [PubMed: 24738670]

5.

Хьюстон К.А., Гибб Дж. Г., Мейтленд К. Устная регидратация истощенных детей с диареей и обезвоживанием: систематический обзор. Добро пожаловать Open Res. 2017; 2: 66. [Бесплатная статья PMC: PMC5657219] [PubMed: 290

]

6.

Мид П.С., Слуцкер Л., Дитц В., Маккейг Л.Ф., Брези Дж.С., Шапиро С., Гриффин П.М., Токс Р.В. Заболевания и смерть, связанные с пищевыми продуктами в США. Emerg Infect Dis. 1999 сентябрь-октябрь; 5 (5): 607-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2627714] [PubMed: 10511517]

7.

Notario R, Borda N, Gambande T., Sutich E. Виды и серовары энтеропатогенных агентов, связанных с острой диарейной болезнью в Росарио, Аргентина. Rev Inst Med Trop Сан-Паулу. 1996, январь-февраль; 38 (1): 5-7. [PubMed: 8762632]

8.

Михаил ИА, Фокс Э., Хабербергер Р.Л., Ахмед М.Х., Аббатте Э.А. Эпидемиология бактериальных патогенов, связанных с инфекционной диареей в Джибути. J Clin Microbiol. 1990 Май; 28 (5): 956-61. [Бесплатная статья PMC: PMC267845] [PubMed: 2351738]

9.

Талан Д., Моран Дж. Дж., Ньюдоу М., Онг С., Косилка В. Р., Накасе Дж. Ю., Пиннер Р. В., Слуцкер Л., Исследовательская группа EMERGEncy ID NET. Этиология кровавой диареи у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи США: распространенность Escherichia coli O157: H7 и других энтеропатогенов.Clin Infect Dis. 2001 15 февраля; 32 (4): 573-80. [PubMed: 11181120]

10.

Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, Dunn J, Lathrop S, Rabatsky-Ehr T., Ryan P, Smith K, Tobin-D’Angelo M, Vugia DJ, Zansky S, Холт К.Г., Вольперт Б.Дж., Линч М., Токсе Р., Гайсслер А.Л. Частота и тенденции инфекций, вызываемых патогенами, обычно передаваемыми через пищу, и влияние все более широкого использования культурально-независимых диагностических тестов на эпиднадзор — Сеть активного наблюдения за болезнями пищевого происхождения, 10 U.S.Сайты, 2013-2016 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.21 апреля 2017 г .; 66 (15): 397-403. [Бесплатная статья PMC: PMC5687182] [PubMed: 28426643]

11.

Azer SA, Tuma F. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 сентября 2020 г. Инфекционный колит. [PubMed: 31335045]

12.

Лутц Дж., Рике А., Рике Б. [Путешествие с иммунодефицитом — проблемы и профилактика]. Интернист (Берл). 2019 июл; 60 (7): 701-708. [PubMed: 31098645]

13.

Риддл М.С., Коннор Б.А., Бичинг, Нью-Джерси, Дюпон Х.Л., Хамер Д.Х., Козарски П., Либман М., Штеффен Р., Тейлор Д., Триббл Д.Р., Вила Дж., Зангер П., Эрикссон С.Д.Рекомендации по профилактике и лечению диареи путешественников: оцененный отчет экспертной группы. J Travel Med. 2017 апр 01; 24 (suppl_1): S57-S74. [Бесплатная статья PMC: PMC5731448] [PubMed: 28521004]

14.

Валилис Э., Рэмси А., Сидик С., DuPont HL. Escherichia coli-A, не продуцирующая токсин шига, не относящаяся к O157: плохо оцененный энтеральный патоген: систематический обзор. Int J Infect Dis. 2018 ноя; 76: 82-87. [PubMed: 30223088]

15.

Хуйчо Л., Санчес Д., Контрерас М., Паредес М., Мурга Х., Чинчай Л., Гевара Г.Скрытая кровь и фекальные лейкоциты как скрининговые тесты при детской инфекционной диарее: возвращение к старой проблеме. Pediatr Infect Dis J. 1993 Jun; 12 (6): 474-7. [PubMed: 8345979]

16.

van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Фекальный кальпротектин для скрининга пациентов с подозрением на воспалительное заболевание кишечника: диагностический метаанализ. BMJ. 15 июля 2010 г .; 341: c3369. [Бесплатная статья PMC: PMC29] [PubMed: 20634346]

17.

Авраам Б.П. Анализ фекального лактоферрина.Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2018 декабрь; 14 (12): 713-716. [Бесплатная статья PMC: PMC6383158] [PubMed: 30804718]

18.

Dinleyici M, Vandenplas Y. Профилактика и лечение колита Clostridium difficile. Adv Exp Med Biol. 2019; 1125: 139-146. [PubMed: 30689174]

19.

Бинникер MJ. Мультиплексные молекулярные панели для диагностики желудочно-кишечных инфекций: производительность, интерпретация результатов и экономическая эффективность. J Clin Microbiol. 2015 декабрь; 53 (12): 3723-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4652086] [PubMed: 26311866]

20.

Лагари Г.С., Хусейн З., Шахзад Х. Влияние добавок цинка на частоту и консистенцию стула у детей с острой диареей. Cureus. 11 марта 2019 г .; 11 (3): e4217. [Бесплатная статья PMC: PMC6506273] [PubMed: 31106100]

21.

de Bruyn G. Диарея у взрослых (острая). BMJ Clin Evid. 4 марта 2008 г. [Бесплатная статья PMC: PMC2

2] [PubMed: 19450323]

22.

Murphy GS, Bodhidatta L, Echeverria P, Tansuphaswadikul S, Hoge CW, Imlarp S, Tamura K.Ципрофлоксацин и лоперамид в лечении бактериальной дизентерии. Ann Intern Med. 1993 15 апреля; 118 (8): 582-6. [PubMed: 8452323]

23.

Драйден М.С., Габб Р.Дж., Райт СК. Эмпирическое лечение тяжелого острого внебольничного гастроэнтерита ципрофлоксацином. Clin Infect Dis. 1996 июн; 22 (6): 1019-25. [PubMed: 8783703]

24.

Аллен С.Дж., Мартинес Э.Г., Грегорио Г.В., Данс Л.Ф. Пробиотики для лечения острой инфекционной диареи. Кокрановская база данных Syst Rev.10 ноября 2010 г .; (11): CD003048.[Бесплатная статья PMC: PMC6532699] [PubMed: 21069673]

25.

Сяо Х.Л., Ма SX, Ци ХЙ, Ли Х, Ван И, Инь Ч. Система баллов для оценки степени тяжести острой диареи у взрослых пациентов. Мир J Emerg Med. 2016; 7 (2): 130-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

9] [PubMed: 27313808]

26.

Йетмар ZA, Beckman TJ. 41-летний мужчина с лихорадкой и кровавым поносом. Mayo Clin Proc. 2019 август; 94 (8): 1594-1598. [PubMed: 31378234]

27.

Barros LL, Farias AQ, Rezaie A.Желудочно-кишечная перистальтика и абсорбционные расстройства у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: распространенность, диагностика и лечение. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019 21 августа; 25 (31): 4414-4426. [Бесплатная статья PMC: PMC6710178] [PubMed: 31496621]

28.

Шах А., Талли, штат Нью-Джерси, Джонс М., Кендалл Б.Дж., Колоски Н., Уокер М.М., Моррисон М., Холтманн Г.Дж. Избыточный бактериальный рост тонкого кишечника при синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор и метаанализ исследований случай-контроль. Am J Gastroenterol.2020 Февраль; 115 (2): 190-201. [PubMed: 31

4]

29.

Kong LC, Wang B, Wang YM, Hu RG, Atiewin A, Gao D, Gao YH, Ma HX. Характеристика изменений бактериального сообщества и генов устойчивости к антибиотикам в навозе ягненка разной заболеваемости. Sci Rep.12 июля 2019; 9 (1): 10101. [Бесплатная статья PMC: PMC6625992] [PubMed: 31300748]

30.

Torres AG. Болезни Escherichia coli в Латинской Америке — мультидисциплинарный подход «Единое здоровье». Pathog Dis. 2017 Mar 01; 75 (2) [PubMed: 28158404]

Бактериальная диарея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Диарея состоит из водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более 3 раз) , хотя конкретные определения могут отличаться при применении к отдельным исследованиям или группам населения.Диарея — одно из наиболее распространенных заболеваний, при легком течении которого может не потребоваться медицинская помощь. Для медицинских работников крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности. В этом упражнении описываются оценка и лечение, а также различные причины бактериальной диареи. У пациентов с этим распространенным заболеванием объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов.

Цели:

• Определить этиологию бактериальной диареи.

• Опишите оценку бактериальной диареи.

• Объясните доступные варианты лечения бактериальной диареи. Подчеркните роль регидратации.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения бактериальной диареи и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диарея состоит из водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более 3 раз), хотя конкретные определения могут варьироваться в зависимости от конкретных исследований или групп населения.[1] [2] Диарея является одним из наиболее распространенных заболеваний, и легкие проявления могут не требовать медицинской помощи. Медицинским работникам крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности [3].

В частности, бактериальная диарея представляет собой более тяжелое состояние с повышенной тяжестью симптомов. Важно знать эту патологию и отличать ее от других, менее серьезных причин диареи. Принятие клинического решения включает определение целесообразности использования диагностического анализа стула и определение того, когда следует лечить антибиотиками, оба из которых необходимы при бактериальной диарее.Большинство случаев бактериальной диареи в Соединенных Штатах (США) связано с пищевыми продуктами. [4]

Этиология

Диарея может быть острой или хронической: острая определяется как длится менее двух недель, хроническая длится более месяца, от 2 до 4 недель считается стойкой.

Хроническая диарея может отражать функциональную проблему, как в случае синдрома раздраженного кишечника. Тем не менее, хронические заболевания, включая воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), мальабсорбцию и побочные эффекты лекарств, могут иметь другую этиологию.Хроническая диарея чаще бывает неинфекционной, хотя хронические инфекции также вызывают ее. Бактериальная инфекция, вызванная Clostridiodes difficile , может привести к хронической диарее, как и простейшие, такие как Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, или Isospora . Пациенты с повышенным риском хронической диареи, вызванной этими микроорганизмами, включают маленьких детей, пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом или путешественников за границу.

Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию.Большинство эпизодов острой диареи носят вирусный характер с распространенными патогенами, включая норовирус, ротавирус или аденовирус. Регидратация — основа лечения, особенно у детей с повышенной заболеваемостью и смертностью. В развивающихся странах диарея является основной причиной смертности детей раннего возраста, и быстрое лечение растворами для пероральной регидратации (ПРС) восполняет потерю воды и электролитов во время эпизодов диареи, что значительно снижает заболеваемость и смертность [5].

Бактериальная диарея может вызвать более тяжелые формы острой диареи.Дизентерия — это диарея, связанная с кровью (плюс-минус слизь), и представляет собой более инвазивную инфекцию. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, вызывающие бактериальную диарею, — это Escherichia coli (наиболее распространены во всем мире), Shigella, Salmonella, Campylobacter (наиболее часто встречаются у детей), Yersinia и Clostridium spp.

Диарея путешественников чаще всего может быть результатом шига-токсинов E. coli (STEC), , а также Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytic, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora и кишечных вирусов.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется 1,7 миллиарда случаев детской диареи, и диарея является второй ведущей причиной смертности среди детей в возрасте до пяти лет, где ежегодно умирает около 525 000 детей. Большую часть этой смертности можно предотвратить за счет доступа к медицинской помощи и регидратационной терапии. Могут наблюдаться такие осложнения, как последующая мальабсорбция, которые влияют на рост ребенка после выздоровления после непосредственного заболевания. По оценкам, в США зарегистрировано 5,2 миллиона случаев бактериальной диареи.S. ежегодно, причем 80% инфекций возникают в результате заражения через пищевые продукты. [6]

Глобальные оценки распространенности конкретных типов бактериальной диареи среди всех причин диареи включают: E.coli от 10% до 25%, Shigella 10%, Salmonella 3%, Campylobacter от 3 до 6%. [ 7] [8] а бактериальная диарея в США, по оценкам, составляет примерно 31% всех диареи. [9] Доля бактериальных патогенов, вызывающих диарейные заболевания пищевого происхождения в США.S. оценивается в: Salmonella 15,4%, Campylobacter 11,8%, Shigella 4,6%, Шига-токсин, продуцирующий E. coli (STEC) около 3%. [10]

Патофизиология

При бактериальной диарее патоген прикрепляется к эпителию и вырабатывает токсины, которые увеличивают внутриклеточный циклический АМФ (аденозинмонофосфат), вторичный мессенджер. В конечном итоге это ускоряет секреторный процесс в энтероцитах. Токсины могут также спровоцировать высвобождение цитокинов, ответственных за хемотаксис и выработку эйкозаноидов (простагландинов), ухудшая внутрипросветный дисбаланс воды.Этот избыток воды и электролитов в просвете кишечника втягивает больше жидкости в просвет, что еще больше усугубляет диарею из-за этого осмотического эффекта. [11]

Анамнез и физические данные

История приема пищи может помочь в диагностике болезней пищевого происхождения, а время начала болезни после приема пищи может помочь в определении источников пищевых продуктов, вызывающих наибольшую озабоченность по поводу загрязнения. История поездок может повлиять на рассмотрение дополнительных патогенов и потенциально расширить возможности дифференциальной диагностики.[12] Вопросы о работе, хобби, домашних животных и статусе проживания очень важны. Использование лекарств должно быть задокументировано и тщательно проверено. Почти все лекарства могут иметь побочный эффект в виде диареи, и это может вызывать беспокойство, особенно на начальных этапах использования нового лекарства. Некоторые из них, которые с большей вероятностью вызывают диарею, — это антациды, магний, слабительные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибиотики, химиотерапевтические агенты и метформин. Использование антибиотиков предрасполагает к диарее, связанной с Clostridiodes difficile .

Следует определить количество, консистенцию, объем и другие характеристики стула. Диагност должен искать сопутствующие симптомы. Диарея тонкого кишечника обычно объемная, водянистая и сопровождается дискомфортом в животе, вздутием живота и болью. Диарея толстого кишечника менее обширна, сопровождается болезненными испражнениями и минимальным дискомфортом в животе. E.coli (токсикогенный — STEC), Salmonella spp., Vibrio cholerae, Clostridium perfringens влияют на тонкий кишечник, тогда как Campylobacter, Shigella, Yersinia, E.coli (энтероинвазивный) в первую очередь поражает толстую кишку. [13] [14] [3]

Лихорадка, кровь и слизь в стуле обычно указывают на симптомы и являются признаком энтероинвазивного заболевания толстой кишки. Когда в стуле присутствует прозрачная красная кровь, вероятность наличия STEC увеличивается. STEC начинается с водянистой диареи, которая через 1–5 дней перерастет в кровь. Обычно наблюдаются сильные спазмы и диарея более пяти раз в день. STEC — наиболее частая причина почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома у детей.

Обязательна общая история болезни. Базовые иммуносупрессивные или ослабленные состояния (рак, трансплантат, ВИЧ и т. Д.) Могут увеличить риск конкретных патогенов или увеличить тяжесть заболевания. Определенные заболевания связаны с определенными организмами (например, цирроз печени с Vibrio , гемохроматоз с Yersinia, беременность с Listeria ).

Повторно нагретый жареный рис связан с инфекцией Bacillus cereus , сырая говядина, такая как гамбургер, связана с STEC, сырое молоко может содержать Salmonella, и Campylobacter , морепродукты, такие как моллюски, могут быть заражены Vibrio cholerae или В. parahemolyticus , недоваренная свинина вызывает диарею у Yersinia spp .

Лица с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) имеют повышенный риск диареи, вызванной Cryptosporidium, Microspora, Isospora, или Cytomegalovirus . Листериоз связан с подавлением иммунитета, а также с беременностью.

Определенные лекарства могут вызывать диарею: антибиотики, слабительные, антацидные, колхицин и режим химиотерапии.Микроскопический колит или лучевой колит также могут быть проблемой.

Важное значение имеет общий медицинский осмотр с акцентом на жизненно важные показатели и признаки гиповолемии. При обследовании брюшной полости следует оценить вздутие живота, болезненность, наличие нормальных шумов кишечника или кишечной непроходимости, а также клинические признаки перитонита.

Инфекция Clostridiodes difficile обычно проявляется водянистой диареей, тошнотой, лихорадкой, анорексией при недавнем применении антибиотиков. Антибиотики можно использовать за 10 недель до появления симптомов.Хотя это может вызвать любой антибиотик, наиболее часто ассоциированными являются фторхинолоны, пенициллины и клиндамицин. При этом заболевании также может присутствовать очень низкий уровень калия.

Инфекция сальмонеллы обычно связана с домашней птицей, яйцами и молоком. Версия кишечной лихорадки является результатом S. typhi и S. paratyphi. Это заболевание с лихорадкой, сопровождающееся болями в животе, лихорадкой, брадикардией, диссоциацией пульсовой температуры, розовыми пятнами, гепатоспленомегалией, анемией и лейкопенией.Диарейные заболевания обычно проявляются нетифоидными типами, которые обычно выделяются из диарейного стула. Обычно это самоограниченные курсы диареи, лихорадки, судорог и тошноты. Обычно антибиотики не рекомендуются для пациентов, не страдающих брюшным тифом, если только у хозяина не ослаблен иммунитет.

Шигеллез проявляется спазмами в животе, высокой температурой, кровавой диареей слизистых оболочек, тенезмами, лейкемоидной реакцией и длится до семи дней. Обычно он проходит самостоятельно, но осложнениями могут быть реактивный артрит, судороги, гемолитико-уремический синдром, выпадение прямой кишки, токсический мегаколон, непроходимость и перфорация.

Иерсиниоз проявляется болью в животе в правом нижнем квадранте, лихорадкой, рвотой, диареей, лейкоцитозом и может быть легко ошибочно принят за аппендицит. «Эпидемический аппендицит» описывает внезапное появление многих пациентов, похожих на аппендицит, что является вторичным по отношению к эпидемии иерсинии.

Оценка

Хотя большинству пациентов с диареей не требуется никаких лабораторных исследований, тесты являются рекомендуемым шагом после того, как прошли несколько дней без исчезновения симптомов или если начальное лечение было безуспешным.Если болезнь тяжелая, рефрактерная или поражает пациентов из группы высокого риска, тестирование может потребовать более срочного рассмотрения.

Исследования стула желательно проводить с использованием свежего диарейного стула. Присутствие белых кровяных телец (фекальных лейкоцитов) может быть признаком воспаления, хотя чувствительность составляет 70 процентов, а специфичность — только 50 процентов. [15] Фекальный кальпротектин является потенциальным маркером активности нейтрофилов и может отличать воспалительную диарею от невоспалительной. Для этого теста были предложены чувствительность и специфичность в диапазоне 90%.[16] Фекальный лактоферрин является еще одним потенциальным маркером нейтрофилов и может помочь дифференцировать инфекционную диарею от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). [17] Красные кровяные тельца укажут на энтероинвазивное заболевание, вызывающее кровотечение. Распознавание яйцеклеток и паразитов подтвердит эти источники инфекции. Количественное определение содержания жира в кале указывает на патологию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и может помочь дифференцировать синдромы мальабсорбции. [18]

Молекулярные панели с множественными патогенами, которые идентифицируют генетический материал организмов, могут быть полезны и могут определять источник инфекции в течение нескольких часов, а не дней для стандартных методов культивирования.[19] Бактериальные посевы стула могут быть показаны для подтверждения конкретных бактериальных патогенов или для помощи в определении характеристик чувствительности к противомикробным препаратам для определения курса лечения.

Для диагностики C. difficile амплификация нуклеиновой кислоты — это процесс подтверждения диагноза. Первоначальный скрининг обычно включает анализы кала на токсин C. difficile и антиген глутаматдегидрогеназы (GDH). Также полезно наличие псевдомембранозного колита при визуализации или эндоскопии.

Лечение / менеджмент

Регидратация — основа лечения бактериальной диареи. Эта стратегия возможна при пероральном или внутривенном введении жидкостей. Использование ПРС, содержащих натрий, калий и глюкозу, вводимых в небольших, частых объемах, рекомендуется пациентам, которые могут переносить это потребление, а внутривенная (IV) регидратация предназначена для тех, у кого пероральная регидратация неэффективна.

Всех пациентов следует побуждать к употреблению продуктов, богатых питательными веществами, для борьбы с диареей, как только обезвоживание будет адекватно контролироваться; вместо того, чтобы ограничивать потребление пищи.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны по возможности продолжать обычное кормление. Сообщается, что добавка цинка снижает как объем стула, так и частоту стула на 30 процентов и рекомендуется в тяжелых случаях [20]. Хотя такие диеты, как BRAT (банан, рис, яблоко и тосты) или мягкая диета, были предложены для улучшения состояния и несколько лучше переносятся; нет достоверных данных или проспективных исследований, подтверждающих это, и предположения в основном основаны на ограниченных исследованиях или личном опыте.Точно так же исключение определенных продуктов, таких как молочные продукты, не основано на доказательствах. Систематический обзор показал, что существует мало доказательств за или против диетических ограничений при диарее, и что обычную диету можно возобновить, если она переносится. [21]

Избегайте симптоматического лечения агентами, снижающими моторику, поскольку их использование снижает перистальтику и продлевает присутствие бактерий и токсинов в кишечнике, что потенциально может усугубить течение болезни. Лечение агентами, снижающими моторику, и уменьшение объема стула не устраняет необходимость поддерживающей регидратации.[22]

Некоторым пациентам с бактериальной диареей потребуется антибактериальная терапия. [23] При подозрении на бактериальную диарею, токсическое состояние пациента, наличие дизентерии или ослабленный иммунитет; может быть показано эмпирическое лечение антибиотиками. [2] Всякий раз, когда доступны местные данные о чувствительности к противомикробным препаратам, они должны служить ориентиром для эмпирического лечения, а результаты определения патогенов в стуле пациента должны использоваться для определения окончательной терапии.

Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii и другие пробиотики могут использоваться при инфекционной диарее и диарее путешественников, хотя эффекты в лучшем случае скромны.[24] Точный тип, дозировка и продолжительность лечения также неизвестны.

Прием необходимо при обезвоживании, шоке, сильной тошноте и рвоте, необходимости внутривенного введения антибиотиков, возможности осложнений и в индивидуальном порядке. Для облегчения распознавания людей с тяжелой диареей были предложены системы оценки на основе температуры, артериального давления, количества лейкоцитов и лейкоцитов в стуле. [25]

Конкретным путешественникам может быть рекомендована вакцинация от холеры и брюшного тифа в зависимости от пункта назначения и страны происхождения.Также доступна вакцинация против ротавируса младенцам.

Дифференциальный диагноз

Бактериальная диарея является частью дифференциальной диагностики системного заболевания с острым началом диареи, включая следующие:

• Вирусные системные заболевания, включая вирусный гастроэнтерит, или мультисистемные вирусные инфекции, включая аденовирус, и грипп. рассмотрение.

• Протозойная диарея, такая как Giardia или Cryptosporidium, , также может проявляться аналогичным образом.В эндемичных районах также может потребоваться рассмотрение арбовирусных синдромов или малярии. [26]

Неинфекционные причины также должны быть исключены, например,

• воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [27],
• синдром раздраженного кишечника (СРК) [28],

• синдромы мальабсорбции (целиакия, болезнь Уиппла). ),

• муковисцидоз,

• карциноидная опухоль,

• непереносимость лактозы,

• гипертиреоз и

• диарея, вызванная антибиотиками [29]

Прогноз отличный. в развитых странах при соответствующей поддержке, гидратации и антибиотиках.В развивающихся регионах, где доступ к медицинской помощи может ограничивать возможности регидратации, повышается заболеваемость и смертность, особенно для уязвимых групп населения.

Осложнения

Токсический мегаколон, перфорация желудочно-кишечного тракта, реактивный артрит, стойкая диарея, бактериемия и сепсис, гемолитико-уремический синдром, синдром Гийена-Барре — все это возможные осложнения этого заболевания, основанные на возбудителе бактериального патогена.

Сдерживание и обучение пациентов

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продвигает национальную политику и инвестирует в лечение диареи и борьбу с ней в развивающихся странах.В развитых странах это осуществляется через местные и федеральные агентства здравоохранения. Такие организации играют первостепенную роль в просвещении населения в целом и групп риска. Они помогут обучать медицинских работников и разрабатывать программы для конкретных регионов по сдерживанию распространения бактериальной диареи.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лучше всего лечить бактериальную диарею с помощью парадигмы межпрофессиональной команды. Эпидемиолог изучит, проанализирует и объяснит причины и закономерности инфекции.Местные органы здравоохранения будут использовать такую ​​информацию для проверки, управления и информирования общественности. Поставщики первичной медико-санитарной помощи и врачи-консультанты первыми столкнутся с такими случаями и сосредоточатся на лечении обезвоживания и соблюдении гигиенических принципов, которые помогут предотвратить распространение болезни. В случае тяжелых заболеваний, включая госпитализированных пациентов, специалисты по инфекционным заболеваниям и гастроэнтерологи будут неотъемлемой частью команды. Медсестры играют важную роль в коллективном уходе за пациентами, включая обучение пациентов и повышение осведомленности о причинах бактериальной диареи и лечении.Пациенты должны получить информацию о соответствующих способах борьбы с диареей, особенно с бактериальной диареей. Сертифицированный комиссией по инфекционным заболеваниям фармацевт также должен проконсультироваться по этому случаю и дать рекомендации по оптимальному режиму антимикробного лечения. Необходимы гидратация и продолжение перорального приема воды и пищи. Для поддержания гидратации следует использовать ПРС. Общие правила гигиены, в том числе использование чистой воды для питья, купания и чистки предметов, используемых для хранения продуктов, а также соответствующая гигиена рук после стула, помогут предотвратить инфекции.Тесное общение между поставщиками первичной медицинской помощи и экспертом по инфекционным заболеваниям, а также участие всех членов межпрофессиональной группы, мы надеемся, могут привести к лучшим результатам. [30] [Уровень 5]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Диагностический подход к водянистой диарее. Гастроэнтерология Том 116, выпуск 6, страницы 1464-1486 (июнь 1999) DOI: 10.1016 / S0016-5085 (99) 70513-5

Ссылки

1.

Riddle MS, DuPont HL, Connor BA.Клинические рекомендации ACG: Диагностика, лечение и профилактика острых диарейных инфекций у взрослых. Am J Gastroenterol. 2016 Май; 111 (5): 602-22. [PubMed: 27068718]

2.

Шейн А.Л., Моди Р.К., Крамп Дж. А., Тарр П.И., Штайнер Т.С., Котлофф К., Лэнгли Дж. М., Ванке С., Уоррен Калифорния, Ченг А.С., Кэнти Дж., Пикеринг Л.К. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению инфекционной диареи, 2017 г. Clin Infect Dis. 2017 29 ноября; 65 (12): e45-e80. [Бесплатная статья PMC: PMC5850553] [PubMed: 2

92]

3.

DuPont HL. Стойкая диарея: клинический обзор. ДЖАМА. 2016 28 июня; 315 (24): 2712-23. [PubMed: 27357241]

4.

DuPont HL. Острая инфекционная диарея у иммунокомпетентных взрослых. N Engl J Med. 2014 17 апреля; 370 (16): 1532-40. [PubMed: 24738670]

5.

Хьюстон К.А., Гибб Дж. Г., Мейтленд К. Устная регидратация истощенных детей с диареей и обезвоживанием: систематический обзор. Добро пожаловать Open Res. 2017; 2: 66. [Бесплатная статья PMC: PMC5657219] [PubMed: 290

]

6.

Мид П.С., Слуцкер Л., Дитц В., Маккейг Л.Ф., Брези Дж.С., Шапиро С., Гриффин П.М., Токс Р.В. Заболевания и смерть, связанные с пищевыми продуктами в США. Emerg Infect Dis. 1999 сентябрь-октябрь; 5 (5): 607-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2627714] [PubMed: 10511517]

7.

Notario R, Borda N, Gambande T., Sutich E. Виды и серовары энтеропатогенных агентов, связанных с острой диарейной болезнью в Росарио, Аргентина. Rev Inst Med Trop Сан-Паулу. 1996, январь-февраль; 38 (1): 5-7. [PubMed: 8762632]

8.

Михаил ИА, Фокс Э., Хабербергер Р.Л., Ахмед М.Х., Аббатте Э.А. Эпидемиология бактериальных патогенов, связанных с инфекционной диареей в Джибути. J Clin Microbiol. 1990 Май; 28 (5): 956-61. [Бесплатная статья PMC: PMC267845] [PubMed: 2351738]

9.

Талан Д., Моран Дж. Дж., Ньюдоу М., Онг С., Косилка В. Р., Накасе Дж. Ю., Пиннер Р. В., Слуцкер Л., Исследовательская группа EMERGEncy ID NET. Этиология кровавой диареи у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи США: распространенность Escherichia coli O157: H7 и других энтеропатогенов.Clin Infect Dis. 2001 15 февраля; 32 (4): 573-80. [PubMed: 11181120]

10.

Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, Dunn J, Lathrop S, Rabatsky-Ehr T., Ryan P, Smith K, Tobin-D’Angelo M, Vugia DJ, Zansky S, Холт К.Г., Вольперт Б.Дж., Линч М., Токсе Р., Гайсслер А.Л. Частота и тенденции инфекций, вызываемых патогенами, обычно передаваемыми через пищу, и влияние все более широкого использования культурально-независимых диагностических тестов на эпиднадзор — Сеть активного наблюдения за болезнями пищевого происхождения, 10 U.S.Сайты, 2013-2016 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.21 апреля 2017 г .; 66 (15): 397-403. [Бесплатная статья PMC: PMC5687182] [PubMed: 28426643]

11.

Azer SA, Tuma F. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 сентября 2020 г. Инфекционный колит. [PubMed: 31335045]

12.

Лутц Дж., Рике А., Рике Б. [Путешествие с иммунодефицитом — проблемы и профилактика]. Интернист (Берл). 2019 июл; 60 (7): 701-708. [PubMed: 31098645]

13.

Риддл М.С., Коннор Б.А., Бичинг, Нью-Джерси, Дюпон Х.Л., Хамер Д.Х., Козарски П., Либман М., Штеффен Р., Тейлор Д., Триббл Д.Р., Вила Дж., Зангер П., Эрикссон С.Д.Рекомендации по профилактике и лечению диареи путешественников: оцененный отчет экспертной группы. J Travel Med. 2017 апр 01; 24 (suppl_1): S57-S74. [Бесплатная статья PMC: PMC5731448] [PubMed: 28521004]

14.

Валилис Э., Рэмси А., Сидик С., DuPont HL. Escherichia coli-A, не продуцирующая токсин шига, не относящаяся к O157: плохо оцененный энтеральный патоген: систематический обзор. Int J Infect Dis. 2018 ноя; 76: 82-87. [PubMed: 30223088]

15.

Хуйчо Л., Санчес Д., Контрерас М., Паредес М., Мурга Х., Чинчай Л., Гевара Г.Скрытая кровь и фекальные лейкоциты как скрининговые тесты при детской инфекционной диарее: возвращение к старой проблеме. Pediatr Infect Dis J. 1993 Jun; 12 (6): 474-7. [PubMed: 8345979]

16.

van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Фекальный кальпротектин для скрининга пациентов с подозрением на воспалительное заболевание кишечника: диагностический метаанализ. BMJ. 15 июля 2010 г .; 341: c3369. [Бесплатная статья PMC: PMC29] [PubMed: 20634346]

17.

Авраам Б.П. Анализ фекального лактоферрина.Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2018 декабрь; 14 (12): 713-716. [Бесплатная статья PMC: PMC6383158] [PubMed: 30804718]

18.

Dinleyici M, Vandenplas Y. Профилактика и лечение колита Clostridium difficile. Adv Exp Med Biol. 2019; 1125: 139-146. [PubMed: 30689174]

19.

Бинникер MJ. Мультиплексные молекулярные панели для диагностики желудочно-кишечных инфекций: производительность, интерпретация результатов и экономическая эффективность. J Clin Microbiol. 2015 декабрь; 53 (12): 3723-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4652086] [PubMed: 26311866]

20.

Лагари Г.С., Хусейн З., Шахзад Х. Влияние добавок цинка на частоту и консистенцию стула у детей с острой диареей. Cureus. 11 марта 2019 г .; 11 (3): e4217. [Бесплатная статья PMC: PMC6506273] [PubMed: 31106100]

21.

de Bruyn G. Диарея у взрослых (острая). BMJ Clin Evid. 4 марта 2008 г. [Бесплатная статья PMC: PMC2

2] [PubMed: 19450323]

22.

Murphy GS, Bodhidatta L, Echeverria P, Tansuphaswadikul S, Hoge CW, Imlarp S, Tamura K.Ципрофлоксацин и лоперамид в лечении бактериальной дизентерии. Ann Intern Med. 1993 15 апреля; 118 (8): 582-6. [PubMed: 8452323]

23.

Драйден М.С., Габб Р.Дж., Райт СК. Эмпирическое лечение тяжелого острого внебольничного гастроэнтерита ципрофлоксацином. Clin Infect Dis. 1996 июн; 22 (6): 1019-25. [PubMed: 8783703]

24.

Аллен С.Дж., Мартинес Э.Г., Грегорио Г.В., Данс Л.Ф. Пробиотики для лечения острой инфекционной диареи. Кокрановская база данных Syst Rev.10 ноября 2010 г .; (11): CD003048.[Бесплатная статья PMC: PMC6532699] [PubMed: 21069673]

25.

Сяо Х.Л., Ма SX, Ци ХЙ, Ли Х, Ван И, Инь Ч. Система баллов для оценки степени тяжести острой диареи у взрослых пациентов. Мир J Emerg Med. 2016; 7 (2): 130-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

9] [PubMed: 27313808]

26.

Йетмар ZA, Beckman TJ. 41-летний мужчина с лихорадкой и кровавым поносом. Mayo Clin Proc. 2019 август; 94 (8): 1594-1598. [PubMed: 31378234]

27.

Barros LL, Farias AQ, Rezaie A.Желудочно-кишечная перистальтика и абсорбционные расстройства у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: распространенность, диагностика и лечение. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019 21 августа; 25 (31): 4414-4426. [Бесплатная статья PMC: PMC6710178] [PubMed: 31496621]

28.

Шах А., Талли, штат Нью-Джерси, Джонс М., Кендалл Б.Дж., Колоски Н., Уокер М.М., Моррисон М., Холтманн Г.Дж. Избыточный бактериальный рост тонкого кишечника при синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор и метаанализ исследований случай-контроль. Am J Gastroenterol.2020 Февраль; 115 (2): 190-201. [PubMed: 31

4]

29.

Kong LC, Wang B, Wang YM, Hu RG, Atiewin A, Gao D, Gao YH, Ma HX. Характеристика изменений бактериального сообщества и генов устойчивости к антибиотикам в навозе ягненка разной заболеваемости. Sci Rep.12 июля 2019; 9 (1): 10101. [Бесплатная статья PMC: PMC6625992] [PubMed: 31300748]

30.

Torres AG. Болезни Escherichia coli в Латинской Америке — мультидисциплинарный подход «Единое здоровье». Pathog Dis. 2017 Mar 01; 75 (2) [PubMed: 28158404]

Бактериальная диарея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Диарея состоит из водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более 3 раз) , хотя конкретные определения могут отличаться при применении к отдельным исследованиям или группам населения.Диарея — одно из наиболее распространенных заболеваний, при легком течении которого может не потребоваться медицинская помощь. Для медицинских работников крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности. В этом упражнении описываются оценка и лечение, а также различные причины бактериальной диареи. У пациентов с этим распространенным заболеванием объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов.

Цели:

• Определить этиологию бактериальной диареи.

• Опишите оценку бактериальной диареи.

• Объясните доступные варианты лечения бактериальной диареи. Подчеркните роль регидратации.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения бактериальной диареи и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диарея состоит из водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более 3 раз), хотя конкретные определения могут варьироваться в зависимости от конкретных исследований или групп населения.[1] [2] Диарея является одним из наиболее распространенных заболеваний, и легкие проявления могут не требовать медицинской помощи. Медицинским работникам крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности [3].

В частности, бактериальная диарея представляет собой более тяжелое состояние с повышенной тяжестью симптомов. Важно знать эту патологию и отличать ее от других, менее серьезных причин диареи. Принятие клинического решения включает определение целесообразности использования диагностического анализа стула и определение того, когда следует лечить антибиотиками, оба из которых необходимы при бактериальной диарее.Большинство случаев бактериальной диареи в Соединенных Штатах (США) связано с пищевыми продуктами. [4]

Этиология

Диарея может быть острой или хронической: острая определяется как длится менее двух недель, хроническая длится более месяца, от 2 до 4 недель считается стойкой.

Хроническая диарея может отражать функциональную проблему, как в случае синдрома раздраженного кишечника. Тем не менее, хронические заболевания, включая воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), мальабсорбцию и побочные эффекты лекарств, могут иметь другую этиологию.Хроническая диарея чаще бывает неинфекционной, хотя хронические инфекции также вызывают ее. Бактериальная инфекция, вызванная Clostridiodes difficile , может привести к хронической диарее, как и простейшие, такие как Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, или Isospora . Пациенты с повышенным риском хронической диареи, вызванной этими микроорганизмами, включают маленьких детей, пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом или путешественников за границу.

Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию.Большинство эпизодов острой диареи носят вирусный характер с распространенными патогенами, включая норовирус, ротавирус или аденовирус. Регидратация — основа лечения, особенно у детей с повышенной заболеваемостью и смертностью. В развивающихся странах диарея является основной причиной смертности детей раннего возраста, и быстрое лечение растворами для пероральной регидратации (ПРС) восполняет потерю воды и электролитов во время эпизодов диареи, что значительно снижает заболеваемость и смертность [5].

Бактериальная диарея может вызвать более тяжелые формы острой диареи.Дизентерия — это диарея, связанная с кровью (плюс-минус слизь), и представляет собой более инвазивную инфекцию. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, вызывающие бактериальную диарею, — это Escherichia coli (наиболее распространены во всем мире), Shigella, Salmonella, Campylobacter (наиболее часто встречаются у детей), Yersinia и Clostridium spp.

Диарея путешественников чаще всего может быть результатом шига-токсинов E. coli (STEC), , а также Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytic, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora и кишечных вирусов.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется 1,7 миллиарда случаев детской диареи, и диарея является второй ведущей причиной смертности среди детей в возрасте до пяти лет, где ежегодно умирает около 525 000 детей. Большую часть этой смертности можно предотвратить за счет доступа к медицинской помощи и регидратационной терапии. Могут наблюдаться такие осложнения, как последующая мальабсорбция, которые влияют на рост ребенка после выздоровления после непосредственного заболевания. По оценкам, в США зарегистрировано 5,2 миллиона случаев бактериальной диареи.S. ежегодно, причем 80% инфекций возникают в результате заражения через пищевые продукты. [6]

Глобальные оценки распространенности конкретных типов бактериальной диареи среди всех причин диареи включают: E.coli от 10% до 25%, Shigella 10%, Salmonella 3%, Campylobacter от 3 до 6%. [ 7] [8] а бактериальная диарея в США, по оценкам, составляет примерно 31% всех диареи. [9] Доля бактериальных патогенов, вызывающих диарейные заболевания пищевого происхождения в США.S. оценивается в: Salmonella 15,4%, Campylobacter 11,8%, Shigella 4,6%, Шига-токсин, продуцирующий E. coli (STEC) около 3%. [10]

Патофизиология

При бактериальной диарее патоген прикрепляется к эпителию и вырабатывает токсины, которые увеличивают внутриклеточный циклический АМФ (аденозинмонофосфат), вторичный мессенджер. В конечном итоге это ускоряет секреторный процесс в энтероцитах. Токсины могут также спровоцировать высвобождение цитокинов, ответственных за хемотаксис и выработку эйкозаноидов (простагландинов), ухудшая внутрипросветный дисбаланс воды.Этот избыток воды и электролитов в просвете кишечника втягивает больше жидкости в просвет, что еще больше усугубляет диарею из-за этого осмотического эффекта. [11]

Анамнез и физические данные

История приема пищи может помочь в диагностике болезней пищевого происхождения, а время начала болезни после приема пищи может помочь в определении источников пищевых продуктов, вызывающих наибольшую озабоченность по поводу загрязнения. История поездок может повлиять на рассмотрение дополнительных патогенов и потенциально расширить возможности дифференциальной диагностики.[12] Вопросы о работе, хобби, домашних животных и статусе проживания очень важны. Использование лекарств должно быть задокументировано и тщательно проверено. Почти все лекарства могут иметь побочный эффект в виде диареи, и это может вызывать беспокойство, особенно на начальных этапах использования нового лекарства. Некоторые из них, которые с большей вероятностью вызывают диарею, — это антациды, магний, слабительные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибиотики, химиотерапевтические агенты и метформин. Использование антибиотиков предрасполагает к диарее, связанной с Clostridiodes difficile .

Следует определить количество, консистенцию, объем и другие характеристики стула. Диагност должен искать сопутствующие симптомы. Диарея тонкого кишечника обычно объемная, водянистая и сопровождается дискомфортом в животе, вздутием живота и болью. Диарея толстого кишечника менее обширна, сопровождается болезненными испражнениями и минимальным дискомфортом в животе. E.coli (токсикогенный — STEC), Salmonella spp., Vibrio cholerae, Clostridium perfringens влияют на тонкий кишечник, тогда как Campylobacter, Shigella, Yersinia, E.coli (энтероинвазивный) в первую очередь поражает толстую кишку. [13] [14] [3]

Лихорадка, кровь и слизь в стуле обычно указывают на симптомы и являются признаком энтероинвазивного заболевания толстой кишки. Когда в стуле присутствует прозрачная красная кровь, вероятность наличия STEC увеличивается. STEC начинается с водянистой диареи, которая через 1–5 дней перерастет в кровь. Обычно наблюдаются сильные спазмы и диарея более пяти раз в день. STEC — наиболее частая причина почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома у детей.

Обязательна общая история болезни. Базовые иммуносупрессивные или ослабленные состояния (рак, трансплантат, ВИЧ и т. Д.) Могут увеличить риск конкретных патогенов или увеличить тяжесть заболевания. Определенные заболевания связаны с определенными организмами (например, цирроз печени с Vibrio , гемохроматоз с Yersinia, беременность с Listeria ).

Повторно нагретый жареный рис связан с инфекцией Bacillus cereus , сырая говядина, такая как гамбургер, связана с STEC, сырое молоко может содержать Salmonella, и Campylobacter , морепродукты, такие как моллюски, могут быть заражены Vibrio cholerae или В. parahemolyticus , недоваренная свинина вызывает диарею у Yersinia spp .

Лица с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) имеют повышенный риск диареи, вызванной Cryptosporidium, Microspora, Isospora, или Cytomegalovirus . Листериоз связан с подавлением иммунитета, а также с беременностью.

Определенные лекарства могут вызывать диарею: антибиотики, слабительные, антацидные, колхицин и режим химиотерапии.Микроскопический колит или лучевой колит также могут быть проблемой.

Важное значение имеет общий медицинский осмотр с акцентом на жизненно важные показатели и признаки гиповолемии. При обследовании брюшной полости следует оценить вздутие живота, болезненность, наличие нормальных шумов кишечника или кишечной непроходимости, а также клинические признаки перитонита.

Инфекция Clostridiodes difficile обычно проявляется водянистой диареей, тошнотой, лихорадкой, анорексией при недавнем применении антибиотиков. Антибиотики можно использовать за 10 недель до появления симптомов.Хотя это может вызвать любой антибиотик, наиболее часто ассоциированными являются фторхинолоны, пенициллины и клиндамицин. При этом заболевании также может присутствовать очень низкий уровень калия.

Инфекция сальмонеллы обычно связана с домашней птицей, яйцами и молоком. Версия кишечной лихорадки является результатом S. typhi и S. paratyphi. Это заболевание с лихорадкой, сопровождающееся болями в животе, лихорадкой, брадикардией, диссоциацией пульсовой температуры, розовыми пятнами, гепатоспленомегалией, анемией и лейкопенией.Диарейные заболевания обычно проявляются нетифоидными типами, которые обычно выделяются из диарейного стула. Обычно это самоограниченные курсы диареи, лихорадки, судорог и тошноты. Обычно антибиотики не рекомендуются для пациентов, не страдающих брюшным тифом, если только у хозяина не ослаблен иммунитет.

Шигеллез проявляется спазмами в животе, высокой температурой, кровавой диареей слизистых оболочек, тенезмами, лейкемоидной реакцией и длится до семи дней. Обычно он проходит самостоятельно, но осложнениями могут быть реактивный артрит, судороги, гемолитико-уремический синдром, выпадение прямой кишки, токсический мегаколон, непроходимость и перфорация.

Иерсиниоз проявляется болью в животе в правом нижнем квадранте, лихорадкой, рвотой, диареей, лейкоцитозом и может быть легко ошибочно принят за аппендицит. «Эпидемический аппендицит» описывает внезапное появление многих пациентов, похожих на аппендицит, что является вторичным по отношению к эпидемии иерсинии.

Оценка

Хотя большинству пациентов с диареей не требуется никаких лабораторных исследований, тесты являются рекомендуемым шагом после того, как прошли несколько дней без исчезновения симптомов или если начальное лечение было безуспешным.Если болезнь тяжелая, рефрактерная или поражает пациентов из группы высокого риска, тестирование может потребовать более срочного рассмотрения.

Исследования стула желательно проводить с использованием свежего диарейного стула. Присутствие белых кровяных телец (фекальных лейкоцитов) может быть признаком воспаления, хотя чувствительность составляет 70 процентов, а специфичность — только 50 процентов. [15] Фекальный кальпротектин является потенциальным маркером активности нейтрофилов и может отличать воспалительную диарею от невоспалительной. Для этого теста были предложены чувствительность и специфичность в диапазоне 90%.[16] Фекальный лактоферрин является еще одним потенциальным маркером нейтрофилов и может помочь дифференцировать инфекционную диарею от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). [17] Красные кровяные тельца укажут на энтероинвазивное заболевание, вызывающее кровотечение. Распознавание яйцеклеток и паразитов подтвердит эти источники инфекции. Количественное определение содержания жира в кале указывает на патологию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и может помочь дифференцировать синдромы мальабсорбции. [18]

Молекулярные панели с множественными патогенами, которые идентифицируют генетический материал организмов, могут быть полезны и могут определять источник инфекции в течение нескольких часов, а не дней для стандартных методов культивирования.[19] Бактериальные посевы стула могут быть показаны для подтверждения конкретных бактериальных патогенов или для помощи в определении характеристик чувствительности к противомикробным препаратам для определения курса лечения.

Для диагностики C. difficile амплификация нуклеиновой кислоты — это процесс подтверждения диагноза. Первоначальный скрининг обычно включает анализы кала на токсин C. difficile и антиген глутаматдегидрогеназы (GDH). Также полезно наличие псевдомембранозного колита при визуализации или эндоскопии.

Лечение / менеджмент

Регидратация — основа лечения бактериальной диареи. Эта стратегия возможна при пероральном или внутривенном введении жидкостей. Использование ПРС, содержащих натрий, калий и глюкозу, вводимых в небольших, частых объемах, рекомендуется пациентам, которые могут переносить это потребление, а внутривенная (IV) регидратация предназначена для тех, у кого пероральная регидратация неэффективна.

Всех пациентов следует побуждать к употреблению продуктов, богатых питательными веществами, для борьбы с диареей, как только обезвоживание будет адекватно контролироваться; вместо того, чтобы ограничивать потребление пищи.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны по возможности продолжать обычное кормление. Сообщается, что добавка цинка снижает как объем стула, так и частоту стула на 30 процентов и рекомендуется в тяжелых случаях [20]. Хотя такие диеты, как BRAT (банан, рис, яблоко и тосты) или мягкая диета, были предложены для улучшения состояния и несколько лучше переносятся; нет достоверных данных или проспективных исследований, подтверждающих это, и предположения в основном основаны на ограниченных исследованиях или личном опыте.Точно так же исключение определенных продуктов, таких как молочные продукты, не основано на доказательствах. Систематический обзор показал, что существует мало доказательств за или против диетических ограничений при диарее, и что обычную диету можно возобновить, если она переносится. [21]

Избегайте симптоматического лечения агентами, снижающими моторику, поскольку их использование снижает перистальтику и продлевает присутствие бактерий и токсинов в кишечнике, что потенциально может усугубить течение болезни. Лечение агентами, снижающими моторику, и уменьшение объема стула не устраняет необходимость поддерживающей регидратации.[22]

Некоторым пациентам с бактериальной диареей потребуется антибактериальная терапия. [23] При подозрении на бактериальную диарею, токсическое состояние пациента, наличие дизентерии или ослабленный иммунитет; может быть показано эмпирическое лечение антибиотиками. [2] Всякий раз, когда доступны местные данные о чувствительности к противомикробным препаратам, они должны служить ориентиром для эмпирического лечения, а результаты определения патогенов в стуле пациента должны использоваться для определения окончательной терапии.

Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii и другие пробиотики могут использоваться при инфекционной диарее и диарее путешественников, хотя эффекты в лучшем случае скромны.[24] Точный тип, дозировка и продолжительность лечения также неизвестны.

Прием необходимо при обезвоживании, шоке, сильной тошноте и рвоте, необходимости внутривенного введения антибиотиков, возможности осложнений и в индивидуальном порядке. Для облегчения распознавания людей с тяжелой диареей были предложены системы оценки на основе температуры, артериального давления, количества лейкоцитов и лейкоцитов в стуле. [25]

Конкретным путешественникам может быть рекомендована вакцинация от холеры и брюшного тифа в зависимости от пункта назначения и страны происхождения.Также доступна вакцинация против ротавируса младенцам.

Дифференциальный диагноз

Бактериальная диарея является частью дифференциальной диагностики системного заболевания с острым началом диареи, включая следующие:

• Вирусные системные заболевания, включая вирусный гастроэнтерит, или мультисистемные вирусные инфекции, включая аденовирус, и грипп. рассмотрение.

• Протозойная диарея, такая как Giardia или Cryptosporidium, , также может проявляться аналогичным образом.В эндемичных районах также может потребоваться рассмотрение арбовирусных синдромов или малярии. [26]

Неинфекционные причины также должны быть исключены, например,

• воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [27],
• синдром раздраженного кишечника (СРК) [28],

• синдромы мальабсорбции (целиакия, болезнь Уиппла). ),

• муковисцидоз,

• карциноидная опухоль,

• непереносимость лактозы,

• гипертиреоз и

• диарея, вызванная антибиотиками [29]

Прогноз отличный. в развитых странах при соответствующей поддержке, гидратации и антибиотиках.В развивающихся регионах, где доступ к медицинской помощи может ограничивать возможности регидратации, повышается заболеваемость и смертность, особенно для уязвимых групп населения.

Осложнения

Токсический мегаколон, перфорация желудочно-кишечного тракта, реактивный артрит, стойкая диарея, бактериемия и сепсис, гемолитико-уремический синдром, синдром Гийена-Барре — все это возможные осложнения этого заболевания, основанные на возбудителе бактериального патогена.

Сдерживание и обучение пациентов

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продвигает национальную политику и инвестирует в лечение диареи и борьбу с ней в развивающихся странах.В развитых странах это осуществляется через местные и федеральные агентства здравоохранения. Такие организации играют первостепенную роль в просвещении населения в целом и групп риска. Они помогут обучать медицинских работников и разрабатывать программы для конкретных регионов по сдерживанию распространения бактериальной диареи.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лучше всего лечить бактериальную диарею с помощью парадигмы межпрофессиональной команды. Эпидемиолог изучит, проанализирует и объяснит причины и закономерности инфекции.Местные органы здравоохранения будут использовать такую ​​информацию для проверки, управления и информирования общественности. Поставщики первичной медико-санитарной помощи и врачи-консультанты первыми столкнутся с такими случаями и сосредоточатся на лечении обезвоживания и соблюдении гигиенических принципов, которые помогут предотвратить распространение болезни. В случае тяжелых заболеваний, включая госпитализированных пациентов, специалисты по инфекционным заболеваниям и гастроэнтерологи будут неотъемлемой частью команды. Медсестры играют важную роль в коллективном уходе за пациентами, включая обучение пациентов и повышение осведомленности о причинах бактериальной диареи и лечении.Пациенты должны получить информацию о соответствующих способах борьбы с диареей, особенно с бактериальной диареей. Сертифицированный комиссией по инфекционным заболеваниям фармацевт также должен проконсультироваться по этому случаю и дать рекомендации по оптимальному режиму антимикробного лечения. Необходимы гидратация и продолжение перорального приема воды и пищи. Для поддержания гидратации следует использовать ПРС. Общие правила гигиены, в том числе использование чистой воды для питья, купания и чистки предметов, используемых для хранения продуктов, а также соответствующая гигиена рук после стула, помогут предотвратить инфекции.Тесное общение между поставщиками первичной медицинской помощи и экспертом по инфекционным заболеваниям, а также участие всех членов межпрофессиональной группы, мы надеемся, могут привести к лучшим результатам. [30] [Уровень 5]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Диагностический подход к водянистой диарее. Гастроэнтерология Том 116, выпуск 6, страницы 1464-1486 (июнь 1999) DOI: 10.1016 / S0016-5085 (99) 70513-5

Ссылки

1.

Riddle MS, DuPont HL, Connor BA.Клинические рекомендации ACG: Диагностика, лечение и профилактика острых диарейных инфекций у взрослых. Am J Gastroenterol. 2016 Май; 111 (5): 602-22. [PubMed: 27068718]

2.

Шейн А.Л., Моди Р.К., Крамп Дж. А., Тарр П.И., Штайнер Т.С., Котлофф К., Лэнгли Дж. М., Ванке С., Уоррен Калифорния, Ченг А.С., Кэнти Дж., Пикеринг Л.К. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению инфекционной диареи, 2017 г. Clin Infect Dis. 2017 29 ноября; 65 (12): e45-e80. [Бесплатная статья PMC: PMC5850553] [PubMed: 2

92]

3.

DuPont HL. Стойкая диарея: клинический обзор. ДЖАМА. 2016 28 июня; 315 (24): 2712-23. [PubMed: 27357241]

4.

DuPont HL. Острая инфекционная диарея у иммунокомпетентных взрослых. N Engl J Med. 2014 17 апреля; 370 (16): 1532-40. [PubMed: 24738670]

5.

Хьюстон К.А., Гибб Дж. Г., Мейтленд К. Устная регидратация истощенных детей с диареей и обезвоживанием: систематический обзор. Добро пожаловать Open Res. 2017; 2: 66. [Бесплатная статья PMC: PMC5657219] [PubMed: 290

]

6.

Мид П.С., Слуцкер Л., Дитц В., Маккейг Л.Ф., Брези Дж.С., Шапиро С., Гриффин П.М., Токс Р.В. Заболевания и смерть, связанные с пищевыми продуктами в США. Emerg Infect Dis. 1999 сентябрь-октябрь; 5 (5): 607-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2627714] [PubMed: 10511517]

7.

Notario R, Borda N, Gambande T., Sutich E. Виды и серовары энтеропатогенных агентов, связанных с острой диарейной болезнью в Росарио, Аргентина. Rev Inst Med Trop Сан-Паулу. 1996, январь-февраль; 38 (1): 5-7. [PubMed: 8762632]

8.

Михаил ИА, Фокс Э., Хабербергер Р.Л., Ахмед М.Х., Аббатте Э.А. Эпидемиология бактериальных патогенов, связанных с инфекционной диареей в Джибути. J Clin Microbiol. 1990 Май; 28 (5): 956-61. [Бесплатная статья PMC: PMC267845] [PubMed: 2351738]

9.

Талан Д., Моран Дж. Дж., Ньюдоу М., Онг С., Косилка В. Р., Накасе Дж. Ю., Пиннер Р. В., Слуцкер Л., Исследовательская группа EMERGEncy ID NET. Этиология кровавой диареи у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи США: распространенность Escherichia coli O157: H7 и других энтеропатогенов.Clin Infect Dis. 2001 15 февраля; 32 (4): 573-80. [PubMed: 11181120]

10.

Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, Dunn J, Lathrop S, Rabatsky-Ehr T., Ryan P, Smith K, Tobin-D’Angelo M, Vugia DJ, Zansky S, Холт К.Г., Вольперт Б.Дж., Линч М., Токсе Р., Гайсслер А.Л. Частота и тенденции инфекций, вызываемых патогенами, обычно передаваемыми через пищу, и влияние все более широкого использования культурально-независимых диагностических тестов на эпиднадзор — Сеть активного наблюдения за болезнями пищевого происхождения, 10 U.S.Сайты, 2013-2016 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.21 апреля 2017 г .; 66 (15): 397-403. [Бесплатная статья PMC: PMC5687182] [PubMed: 28426643]

11.

Azer SA, Tuma F. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 сентября 2020 г. Инфекционный колит. [PubMed: 31335045]

12.

Лутц Дж., Рике А., Рике Б. [Путешествие с иммунодефицитом — проблемы и профилактика]. Интернист (Берл). 2019 июл; 60 (7): 701-708. [PubMed: 31098645]

13.

Риддл М.С., Коннор Б.А., Бичинг, Нью-Джерси, Дюпон Х.Л., Хамер Д.Х., Козарски П., Либман М., Штеффен Р., Тейлор Д., Триббл Д.Р., Вила Дж., Зангер П., Эрикссон С.Д.Рекомендации по профилактике и лечению диареи путешественников: оцененный отчет экспертной группы. J Travel Med. 2017 апр 01; 24 (suppl_1): S57-S74. [Бесплатная статья PMC: PMC5731448] [PubMed: 28521004]

14.

Валилис Э., Рэмси А., Сидик С., DuPont HL. Escherichia coli-A, не продуцирующая токсин шига, не относящаяся к O157: плохо оцененный энтеральный патоген: систематический обзор. Int J Infect Dis. 2018 ноя; 76: 82-87. [PubMed: 30223088]

15.

Хуйчо Л., Санчес Д., Контрерас М., Паредес М., Мурга Х., Чинчай Л., Гевара Г.Скрытая кровь и фекальные лейкоциты как скрининговые тесты при детской инфекционной диарее: возвращение к старой проблеме. Pediatr Infect Dis J. 1993 Jun; 12 (6): 474-7. [PubMed: 8345979]

16.

van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Фекальный кальпротектин для скрининга пациентов с подозрением на воспалительное заболевание кишечника: диагностический метаанализ. BMJ. 15 июля 2010 г .; 341: c3369. [Бесплатная статья PMC: PMC29] [PubMed: 20634346]

17.

Авраам Б.П. Анализ фекального лактоферрина.Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2018 декабрь; 14 (12): 713-716. [Бесплатная статья PMC: PMC6383158] [PubMed: 30804718]

18.

Dinleyici M, Vandenplas Y. Профилактика и лечение колита Clostridium difficile. Adv Exp Med Biol. 2019; 1125: 139-146. [PubMed: 30689174]

19.

Бинникер MJ. Мультиплексные молекулярные панели для диагностики желудочно-кишечных инфекций: производительность, интерпретация результатов и экономическая эффективность. J Clin Microbiol. 2015 декабрь; 53 (12): 3723-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4652086] [PubMed: 26311866]

20.

Лагари Г.С., Хусейн З., Шахзад Х. Влияние добавок цинка на частоту и консистенцию стула у детей с острой диареей. Cureus. 11 марта 2019 г .; 11 (3): e4217. [Бесплатная статья PMC: PMC6506273] [PubMed: 31106100]

21.

de Bruyn G. Диарея у взрослых (острая). BMJ Clin Evid. 4 марта 2008 г. [Бесплатная статья PMC: PMC2

2] [PubMed: 19450323]

22.

Murphy GS, Bodhidatta L, Echeverria P, Tansuphaswadikul S, Hoge CW, Imlarp S, Tamura K.Ципрофлоксацин и лоперамид в лечении бактериальной дизентерии. Ann Intern Med. 1993 15 апреля; 118 (8): 582-6. [PubMed: 8452323]

23.

Драйден М.С., Габб Р.Дж., Райт СК. Эмпирическое лечение тяжелого острого внебольничного гастроэнтерита ципрофлоксацином. Clin Infect Dis. 1996 июн; 22 (6): 1019-25. [PubMed: 8783703]

24.

Аллен С.Дж., Мартинес Э.Г., Грегорио Г.В., Данс Л.Ф. Пробиотики для лечения острой инфекционной диареи. Кокрановская база данных Syst Rev.10 ноября 2010 г .; (11): CD003048.[Бесплатная статья PMC: PMC6532699] [PubMed: 21069673]

25.

Сяо Х.Л., Ма SX, Ци ХЙ, Ли Х, Ван И, Инь Ч. Система баллов для оценки степени тяжести острой диареи у взрослых пациентов. Мир J Emerg Med. 2016; 7 (2): 130-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

9] [PubMed: 27313808]

26.

Йетмар ZA, Beckman TJ. 41-летний мужчина с лихорадкой и кровавым поносом. Mayo Clin Proc. 2019 август; 94 (8): 1594-1598. [PubMed: 31378234]

27.

Barros LL, Farias AQ, Rezaie A.Желудочно-кишечная перистальтика и абсорбционные расстройства у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: распространенность, диагностика и лечение. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019 21 августа; 25 (31): 4414-4426. [Бесплатная статья PMC: PMC6710178] [PubMed: 31496621]

28.

Шах А., Талли, штат Нью-Джерси, Джонс М., Кендалл Б.Дж., Колоски Н., Уокер М.М., Моррисон М., Холтманн Г.Дж. Избыточный бактериальный рост тонкого кишечника при синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор и метаанализ исследований случай-контроль. Am J Gastroenterol.2020 Февраль; 115 (2): 190-201. [PubMed: 31

4]

29.

Kong LC, Wang B, Wang YM, Hu RG, Atiewin A, Gao D, Gao YH, Ma HX. Характеристика изменений бактериального сообщества и генов устойчивости к антибиотикам в навозе ягненка разной заболеваемости. Sci Rep.12 июля 2019; 9 (1): 10101. [Бесплатная статья PMC: PMC6625992] [PubMed: 31300748]

30.

Torres AG. Болезни Escherichia coli в Латинской Америке — мультидисциплинарный подход «Единое здоровье». Pathog Dis. 2017 Mar 01; 75 (2) [PubMed: 28158404]

Бактериальная диарея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Диарея состоит из водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более 3 раз) , хотя конкретные определения могут отличаться при применении к отдельным исследованиям или группам населения.Диарея — одно из наиболее распространенных заболеваний, при легком течении которого может не потребоваться медицинская помощь. Для медицинских работников крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности. В этом упражнении описываются оценка и лечение, а также различные причины бактериальной диареи. У пациентов с этим распространенным заболеванием объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов.

Цели:

• Определить этиологию бактериальной диареи.

• Опишите оценку бактериальной диареи.

• Объясните доступные варианты лечения бактериальной диареи. Подчеркните роль регидратации.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения бактериальной диареи и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диарея состоит из водянистого и жидкого стула несколько раз в день (обычно более 3 раз), хотя конкретные определения могут варьироваться в зависимости от конкретных исследований или групп населения.[1] [2] Диарея является одним из наиболее распространенных заболеваний, и легкие проявления могут не требовать медицинской помощи. Медицинским работникам крайне важно знать эту сущность независимо от специальности и сферы деятельности [3].

В частности, бактериальная диарея представляет собой более тяжелое состояние с повышенной тяжестью симптомов. Важно знать эту патологию и отличать ее от других, менее серьезных причин диареи. Принятие клинического решения включает определение целесообразности использования диагностического анализа стула и определение того, когда следует лечить антибиотиками, оба из которых необходимы при бактериальной диарее.Большинство случаев бактериальной диареи в Соединенных Штатах (США) связано с пищевыми продуктами. [4]

Этиология

Диарея может быть острой или хронической: острая определяется как длится менее двух недель, хроническая длится более месяца, от 2 до 4 недель считается стойкой.

Хроническая диарея может отражать функциональную проблему, как в случае синдрома раздраженного кишечника. Тем не менее, хронические заболевания, включая воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), мальабсорбцию и побочные эффекты лекарств, могут иметь другую этиологию.Хроническая диарея чаще бывает неинфекционной, хотя хронические инфекции также вызывают ее. Бактериальная инфекция, вызванная Clostridiodes difficile , может привести к хронической диарее, как и простейшие, такие как Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, или Isospora . Пациенты с повышенным риском хронической диареи, вызванной этими микроорганизмами, включают маленьких детей, пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом или путешественников за границу.

Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию.Большинство эпизодов острой диареи носят вирусный характер с распространенными патогенами, включая норовирус, ротавирус или аденовирус. Регидратация — основа лечения, особенно у детей с повышенной заболеваемостью и смертностью. В развивающихся странах диарея является основной причиной смертности детей раннего возраста, и быстрое лечение растворами для пероральной регидратации (ПРС) восполняет потерю воды и электролитов во время эпизодов диареи, что значительно снижает заболеваемость и смертность [5].

Бактериальная диарея может вызвать более тяжелые формы острой диареи.Дизентерия — это диарея, связанная с кровью (плюс-минус слизь), и представляет собой более инвазивную инфекцию. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, вызывающие бактериальную диарею, — это Escherichia coli (наиболее распространены во всем мире), Shigella, Salmonella, Campylobacter (наиболее часто встречаются у детей), Yersinia и Clostridium spp.

Диарея путешественников чаще всего может быть результатом шига-токсинов E. coli (STEC), , а также Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytic, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora и кишечных вирусов.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется 1,7 миллиарда случаев детской диареи, и диарея является второй ведущей причиной смертности среди детей в возрасте до пяти лет, где ежегодно умирает около 525 000 детей. Большую часть этой смертности можно предотвратить за счет доступа к медицинской помощи и регидратационной терапии. Могут наблюдаться такие осложнения, как последующая мальабсорбция, которые влияют на рост ребенка после выздоровления после непосредственного заболевания. По оценкам, в США зарегистрировано 5,2 миллиона случаев бактериальной диареи.S. ежегодно, причем 80% инфекций возникают в результате заражения через пищевые продукты. [6]

Глобальные оценки распространенности конкретных типов бактериальной диареи среди всех причин диареи включают: E.coli от 10% до 25%, Shigella 10%, Salmonella 3%, Campylobacter от 3 до 6%. [ 7] [8] а бактериальная диарея в США, по оценкам, составляет примерно 31% всех диареи. [9] Доля бактериальных патогенов, вызывающих диарейные заболевания пищевого происхождения в США.S. оценивается в: Salmonella 15,4%, Campylobacter 11,8%, Shigella 4,6%, Шига-токсин, продуцирующий E. coli (STEC) около 3%. [10]

Патофизиология

При бактериальной диарее патоген прикрепляется к эпителию и вырабатывает токсины, которые увеличивают внутриклеточный циклический АМФ (аденозинмонофосфат), вторичный мессенджер. В конечном итоге это ускоряет секреторный процесс в энтероцитах. Токсины могут также спровоцировать высвобождение цитокинов, ответственных за хемотаксис и выработку эйкозаноидов (простагландинов), ухудшая внутрипросветный дисбаланс воды.Этот избыток воды и электролитов в просвете кишечника втягивает больше жидкости в просвет, что еще больше усугубляет диарею из-за этого осмотического эффекта. [11]

Анамнез и физические данные

История приема пищи может помочь в диагностике болезней пищевого происхождения, а время начала болезни после приема пищи может помочь в определении источников пищевых продуктов, вызывающих наибольшую озабоченность по поводу загрязнения. История поездок может повлиять на рассмотрение дополнительных патогенов и потенциально расширить возможности дифференциальной диагностики.[12] Вопросы о работе, хобби, домашних животных и статусе проживания очень важны. Использование лекарств должно быть задокументировано и тщательно проверено. Почти все лекарства могут иметь побочный эффект в виде диареи, и это может вызывать беспокойство, особенно на начальных этапах использования нового лекарства. Некоторые из них, которые с большей вероятностью вызывают диарею, — это антациды, магний, слабительные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибиотики, химиотерапевтические агенты и метформин. Использование антибиотиков предрасполагает к диарее, связанной с Clostridiodes difficile .

Следует определить количество, консистенцию, объем и другие характеристики стула. Диагност должен искать сопутствующие симптомы. Диарея тонкого кишечника обычно объемная, водянистая и сопровождается дискомфортом в животе, вздутием живота и болью. Диарея толстого кишечника менее обширна, сопровождается болезненными испражнениями и минимальным дискомфортом в животе. E.coli (токсикогенный — STEC), Salmonella spp., Vibrio cholerae, Clostridium perfringens влияют на тонкий кишечник, тогда как Campylobacter, Shigella, Yersinia, E.coli (энтероинвазивный) в первую очередь поражает толстую кишку. [13] [14] [3]

Лихорадка, кровь и слизь в стуле обычно указывают на симптомы и являются признаком энтероинвазивного заболевания толстой кишки. Когда в стуле присутствует прозрачная красная кровь, вероятность наличия STEC увеличивается. STEC начинается с водянистой диареи, которая через 1–5 дней перерастет в кровь. Обычно наблюдаются сильные спазмы и диарея более пяти раз в день. STEC — наиболее частая причина почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома у детей.

Обязательна общая история болезни. Базовые иммуносупрессивные или ослабленные состояния (рак, трансплантат, ВИЧ и т. Д.) Могут увеличить риск конкретных патогенов или увеличить тяжесть заболевания. Определенные заболевания связаны с определенными организмами (например, цирроз печени с Vibrio , гемохроматоз с Yersinia, беременность с Listeria ).

Повторно нагретый жареный рис связан с инфекцией Bacillus cereus , сырая говядина, такая как гамбургер, связана с STEC, сырое молоко может содержать Salmonella, и Campylobacter , морепродукты, такие как моллюски, могут быть заражены Vibrio cholerae или В. parahemolyticus , недоваренная свинина вызывает диарею у Yersinia spp .

Лица с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) имеют повышенный риск диареи, вызванной Cryptosporidium, Microspora, Isospora, или Cytomegalovirus . Листериоз связан с подавлением иммунитета, а также с беременностью.

Определенные лекарства могут вызывать диарею: антибиотики, слабительные, антацидные, колхицин и режим химиотерапии.Микроскопический колит или лучевой колит также могут быть проблемой.

Важное значение имеет общий медицинский осмотр с акцентом на жизненно важные показатели и признаки гиповолемии. При обследовании брюшной полости следует оценить вздутие живота, болезненность, наличие нормальных шумов кишечника или кишечной непроходимости, а также клинические признаки перитонита.

Инфекция Clostridiodes difficile обычно проявляется водянистой диареей, тошнотой, лихорадкой, анорексией при недавнем применении антибиотиков. Антибиотики можно использовать за 10 недель до появления симптомов.Хотя это может вызвать любой антибиотик, наиболее часто ассоциированными являются фторхинолоны, пенициллины и клиндамицин. При этом заболевании также может присутствовать очень низкий уровень калия.

Инфекция сальмонеллы обычно связана с домашней птицей, яйцами и молоком. Версия кишечной лихорадки является результатом S. typhi и S. paratyphi. Это заболевание с лихорадкой, сопровождающееся болями в животе, лихорадкой, брадикардией, диссоциацией пульсовой температуры, розовыми пятнами, гепатоспленомегалией, анемией и лейкопенией.Диарейные заболевания обычно проявляются нетифоидными типами, которые обычно выделяются из диарейного стула. Обычно это самоограниченные курсы диареи, лихорадки, судорог и тошноты. Обычно антибиотики не рекомендуются для пациентов, не страдающих брюшным тифом, если только у хозяина не ослаблен иммунитет.

Шигеллез проявляется спазмами в животе, высокой температурой, кровавой диареей слизистых оболочек, тенезмами, лейкемоидной реакцией и длится до семи дней. Обычно он проходит самостоятельно, но осложнениями могут быть реактивный артрит, судороги, гемолитико-уремический синдром, выпадение прямой кишки, токсический мегаколон, непроходимость и перфорация.

Иерсиниоз проявляется болью в животе в правом нижнем квадранте, лихорадкой, рвотой, диареей, лейкоцитозом и может быть легко ошибочно принят за аппендицит. «Эпидемический аппендицит» описывает внезапное появление многих пациентов, похожих на аппендицит, что является вторичным по отношению к эпидемии иерсинии.

Оценка

Хотя большинству пациентов с диареей не требуется никаких лабораторных исследований, тесты являются рекомендуемым шагом после того, как прошли несколько дней без исчезновения симптомов или если начальное лечение было безуспешным.Если болезнь тяжелая, рефрактерная или поражает пациентов из группы высокого риска, тестирование может потребовать более срочного рассмотрения.

Исследования стула желательно проводить с использованием свежего диарейного стула. Присутствие белых кровяных телец (фекальных лейкоцитов) может быть признаком воспаления, хотя чувствительность составляет 70 процентов, а специфичность — только 50 процентов. [15] Фекальный кальпротектин является потенциальным маркером активности нейтрофилов и может отличать воспалительную диарею от невоспалительной. Для этого теста были предложены чувствительность и специфичность в диапазоне 90%.[16] Фекальный лактоферрин является еще одним потенциальным маркером нейтрофилов и может помочь дифференцировать инфекционную диарею от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). [17] Красные кровяные тельца укажут на энтероинвазивное заболевание, вызывающее кровотечение. Распознавание яйцеклеток и паразитов подтвердит эти источники инфекции. Количественное определение содержания жира в кале указывает на патологию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и может помочь дифференцировать синдромы мальабсорбции. [18]

Молекулярные панели с множественными патогенами, которые идентифицируют генетический материал организмов, могут быть полезны и могут определять источник инфекции в течение нескольких часов, а не дней для стандартных методов культивирования.[19] Бактериальные посевы стула могут быть показаны для подтверждения конкретных бактериальных патогенов или для помощи в определении характеристик чувствительности к противомикробным препаратам для определения курса лечения.

Для диагностики C. difficile амплификация нуклеиновой кислоты — это процесс подтверждения диагноза. Первоначальный скрининг обычно включает анализы кала на токсин C. difficile и антиген глутаматдегидрогеназы (GDH). Также полезно наличие псевдомембранозного колита при визуализации или эндоскопии.

Лечение / менеджмент

Регидратация — основа лечения бактериальной диареи. Эта стратегия возможна при пероральном или внутривенном введении жидкостей. Использование ПРС, содержащих натрий, калий и глюкозу, вводимых в небольших, частых объемах, рекомендуется пациентам, которые могут переносить это потребление, а внутривенная (IV) регидратация предназначена для тех, у кого пероральная регидратация неэффективна.

Всех пациентов следует побуждать к употреблению продуктов, богатых питательными веществами, для борьбы с диареей, как только обезвоживание будет адекватно контролироваться; вместо того, чтобы ограничивать потребление пищи.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны по возможности продолжать обычное кормление. Сообщается, что добавка цинка снижает как объем стула, так и частоту стула на 30 процентов и рекомендуется в тяжелых случаях [20]. Хотя такие диеты, как BRAT (банан, рис, яблоко и тосты) или мягкая диета, были предложены для улучшения состояния и несколько лучше переносятся; нет достоверных данных или проспективных исследований, подтверждающих это, и предположения в основном основаны на ограниченных исследованиях или личном опыте.Точно так же исключение определенных продуктов, таких как молочные продукты, не основано на доказательствах. Систематический обзор показал, что существует мало доказательств за или против диетических ограничений при диарее, и что обычную диету можно возобновить, если она переносится. [21]

Избегайте симптоматического лечения агентами, снижающими моторику, поскольку их использование снижает перистальтику и продлевает присутствие бактерий и токсинов в кишечнике, что потенциально может усугубить течение болезни. Лечение агентами, снижающими моторику, и уменьшение объема стула не устраняет необходимость поддерживающей регидратации.[22]

Некоторым пациентам с бактериальной диареей потребуется антибактериальная терапия. [23] При подозрении на бактериальную диарею, токсическое состояние пациента, наличие дизентерии или ослабленный иммунитет; может быть показано эмпирическое лечение антибиотиками. [2] Всякий раз, когда доступны местные данные о чувствительности к противомикробным препаратам, они должны служить ориентиром для эмпирического лечения, а результаты определения патогенов в стуле пациента должны использоваться для определения окончательной терапии.

Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii и другие пробиотики могут использоваться при инфекционной диарее и диарее путешественников, хотя эффекты в лучшем случае скромны.[24] Точный тип, дозировка и продолжительность лечения также неизвестны.

Прием необходимо при обезвоживании, шоке, сильной тошноте и рвоте, необходимости внутривенного введения антибиотиков, возможности осложнений и в индивидуальном порядке. Для облегчения распознавания людей с тяжелой диареей были предложены системы оценки на основе температуры, артериального давления, количества лейкоцитов и лейкоцитов в стуле. [25]

Конкретным путешественникам может быть рекомендована вакцинация от холеры и брюшного тифа в зависимости от пункта назначения и страны происхождения.Также доступна вакцинация против ротавируса младенцам.

Дифференциальный диагноз

Бактериальная диарея является частью дифференциальной диагностики системного заболевания с острым началом диареи, включая следующие:

• Вирусные системные заболевания, включая вирусный гастроэнтерит, или мультисистемные вирусные инфекции, включая аденовирус, и грипп. рассмотрение.

• Протозойная диарея, такая как Giardia или Cryptosporidium, , также может проявляться аналогичным образом.В эндемичных районах также может потребоваться рассмотрение арбовирусных синдромов или малярии. [26]

Неинфекционные причины также должны быть исключены, например,

• воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [27],
• синдром раздраженного кишечника (СРК) [28],

• синдромы мальабсорбции (целиакия, болезнь Уиппла). ),

• муковисцидоз,

• карциноидная опухоль,

• непереносимость лактозы,

• гипертиреоз и

• диарея, вызванная антибиотиками [29]

Прогноз отличный. в развитых странах при соответствующей поддержке, гидратации и антибиотиках.В развивающихся регионах, где доступ к медицинской помощи может ограничивать возможности регидратации, повышается заболеваемость и смертность, особенно для уязвимых групп населения.

Осложнения

Токсический мегаколон, перфорация желудочно-кишечного тракта, реактивный артрит, стойкая диарея, бактериемия и сепсис, гемолитико-уремический синдром, синдром Гийена-Барре — все это возможные осложнения этого заболевания, основанные на возбудителе бактериального патогена.

Сдерживание и обучение пациентов

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продвигает национальную политику и инвестирует в лечение диареи и борьбу с ней в развивающихся странах.В развитых странах это осуществляется через местные и федеральные агентства здравоохранения. Такие организации играют первостепенную роль в просвещении населения в целом и групп риска. Они помогут обучать медицинских работников и разрабатывать программы для конкретных регионов по сдерживанию распространения бактериальной диареи.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лучше всего лечить бактериальную диарею с помощью парадигмы межпрофессиональной команды. Эпидемиолог изучит, проанализирует и объяснит причины и закономерности инфекции.Местные органы здравоохранения будут использовать такую ​​информацию для проверки, управления и информирования общественности. Поставщики первичной медико-санитарной помощи и врачи-консультанты первыми столкнутся с такими случаями и сосредоточатся на лечении обезвоживания и соблюдении гигиенических принципов, которые помогут предотвратить распространение болезни. В случае тяжелых заболеваний, включая госпитализированных пациентов, специалисты по инфекционным заболеваниям и гастроэнтерологи будут неотъемлемой частью команды. Медсестры играют важную роль в коллективном уходе за пациентами, включая обучение пациентов и повышение осведомленности о причинах бактериальной диареи и лечении.Пациенты должны получить информацию о соответствующих способах борьбы с диареей, особенно с бактериальной диареей. Сертифицированный комиссией по инфекционным заболеваниям фармацевт также должен проконсультироваться по этому случаю и дать рекомендации по оптимальному режиму антимикробного лечения. Необходимы гидратация и продолжение перорального приема воды и пищи. Для поддержания гидратации следует использовать ПРС. Общие правила гигиены, в том числе использование чистой воды для питья, купания и чистки предметов, используемых для хранения продуктов, а также соответствующая гигиена рук после стула, помогут предотвратить инфекции.Тесное общение между поставщиками первичной медицинской помощи и экспертом по инфекционным заболеваниям, а также участие всех членов межпрофессиональной группы, мы надеемся, могут привести к лучшим результатам. [30] [Уровень 5]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Диагностический подход к водянистой диарее. Гастроэнтерология Том 116, выпуск 6, страницы 1464-1486 (июнь 1999) DOI: 10.1016 / S0016-5085 (99) 70513-5

Ссылки

1.

Riddle MS, DuPont HL, Connor BA.Клинические рекомендации ACG: Диагностика, лечение и профилактика острых диарейных инфекций у взрослых. Am J Gastroenterol. 2016 Май; 111 (5): 602-22. [PubMed: 27068718]

2.

Шейн А.Л., Моди Р.К., Крамп Дж. А., Тарр П.И., Штайнер Т.С., Котлофф К., Лэнгли Дж. М., Ванке С., Уоррен Калифорния, Ченг А.С., Кэнти Дж., Пикеринг Л.К. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению инфекционной диареи, 2017 г. Clin Infect Dis. 2017 29 ноября; 65 (12): e45-e80. [Бесплатная статья PMC: PMC5850553] [PubMed: 2

92]

3.

DuPont HL. Стойкая диарея: клинический обзор. ДЖАМА. 2016 28 июня; 315 (24): 2712-23. [PubMed: 27357241]

4.

DuPont HL. Острая инфекционная диарея у иммунокомпетентных взрослых. N Engl J Med. 2014 17 апреля; 370 (16): 1532-40. [PubMed: 24738670]

5.

Хьюстон К.А., Гибб Дж. Г., Мейтленд К. Устная регидратация истощенных детей с диареей и обезвоживанием: систематический обзор. Добро пожаловать Open Res. 2017; 2: 66. [Бесплатная статья PMC: PMC5657219] [PubMed: 290

]

6.

Мид П.С., Слуцкер Л., Дитц В., Маккейг Л.Ф., Брези Дж.С., Шапиро С., Гриффин П.М., Токс Р.В. Заболевания и смерть, связанные с пищевыми продуктами в США. Emerg Infect Dis. 1999 сентябрь-октябрь; 5 (5): 607-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2627714] [PubMed: 10511517]

7.

Notario R, Borda N, Gambande T., Sutich E. Виды и серовары энтеропатогенных агентов, связанных с острой диарейной болезнью в Росарио, Аргентина. Rev Inst Med Trop Сан-Паулу. 1996, январь-февраль; 38 (1): 5-7. [PubMed: 8762632]

8.

Михаил ИА, Фокс Э., Хабербергер Р.Л., Ахмед М.Х., Аббатте Э.А. Эпидемиология бактериальных патогенов, связанных с инфекционной диареей в Джибути. J Clin Microbiol. 1990 Май; 28 (5): 956-61. [Бесплатная статья PMC: PMC267845] [PubMed: 2351738]

9.

Талан Д., Моран Дж. Дж., Ньюдоу М., Онг С., Косилка В. Р., Накасе Дж. Ю., Пиннер Р. В., Слуцкер Л., Исследовательская группа EMERGEncy ID NET. Этиология кровавой диареи у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи США: распространенность Escherichia coli O157: H7 и других энтеропатогенов.Clin Infect Dis. 2001 15 февраля; 32 (4): 573-80. [PubMed: 11181120]

10.

Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, Dunn J, Lathrop S, Rabatsky-Ehr T., Ryan P, Smith K, Tobin-D’Angelo M, Vugia DJ, Zansky S, Холт К.Г., Вольперт Б.Дж., Линч М., Токсе Р., Гайсслер А.Л. Частота и тенденции инфекций, вызываемых патогенами, обычно передаваемыми через пищу, и влияние все более широкого использования культурально-независимых диагностических тестов на эпиднадзор — Сеть активного наблюдения за болезнями пищевого происхождения, 10 U.S.Сайты, 2013-2016 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.21 апреля 2017 г .; 66 (15): 397-403. [Бесплатная статья PMC: PMC5687182] [PubMed: 28426643]

11.

Azer SA, Tuma F. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 сентября 2020 г. Инфекционный колит. [PubMed: 31335045]

12.

Лутц Дж., Рике А., Рике Б. [Путешествие с иммунодефицитом — проблемы и профилактика]. Интернист (Берл). 2019 июл; 60 (7): 701-708. [PubMed: 31098645]

13.

Риддл М.С., Коннор Б.А., Бичинг, Нью-Джерси, Дюпон Х.Л., Хамер Д.Х., Козарски П., Либман М., Штеффен Р., Тейлор Д., Триббл Д.Р., Вила Дж., Зангер П., Эрикссон С.Д.Рекомендации по профилактике и лечению диареи путешественников: оцененный отчет экспертной группы. J Travel Med. 2017 апр 01; 24 (suppl_1): S57-S74. [Бесплатная статья PMC: PMC5731448] [PubMed: 28521004]

14.

Валилис Э., Рэмси А., Сидик С., DuPont HL. Escherichia coli-A, не продуцирующая токсин шига, не относящаяся к O157: плохо оцененный энтеральный патоген: систематический обзор. Int J Infect Dis. 2018 ноя; 76: 82-87. [PubMed: 30223088]

15.

Хуйчо Л., Санчес Д., Контрерас М., Паредес М., Мурга Х., Чинчай Л., Гевара Г.Скрытая кровь и фекальные лейкоциты как скрининговые тесты при детской инфекционной диарее: возвращение к старой проблеме. Pediatr Infect Dis J. 1993 Jun; 12 (6): 474-7. [PubMed: 8345979]

16.

van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Фекальный кальпротектин для скрининга пациентов с подозрением на воспалительное заболевание кишечника: диагностический метаанализ. BMJ. 15 июля 2010 г .; 341: c3369. [Бесплатная статья PMC: PMC29] [PubMed: 20634346]

17.

Авраам Б.П. Анализ фекального лактоферрина.Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2018 декабрь; 14 (12): 713-716. [Бесплатная статья PMC: PMC6383158] [PubMed: 30804718]

18.

Dinleyici M, Vandenplas Y. Профилактика и лечение колита Clostridium difficile. Adv Exp Med Biol. 2019; 1125: 139-146. [PubMed: 30689174]

19.

Бинникер MJ. Мультиплексные молекулярные панели для диагностики желудочно-кишечных инфекций: производительность, интерпретация результатов и экономическая эффективность. J Clin Microbiol. 2015 декабрь; 53 (12): 3723-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4652086] [PubMed: 26311866]

20.

Лагари Г.С., Хусейн З., Шахзад Х. Влияние добавок цинка на частоту и консистенцию стула у детей с острой диареей. Cureus. 11 марта 2019 г .; 11 (3): e4217. [Бесплатная статья PMC: PMC6506273] [PubMed: 31106100]

21.

de Bruyn G. Диарея у взрослых (острая). BMJ Clin Evid. 4 марта 2008 г. [Бесплатная статья PMC: PMC2

2] [PubMed: 19450323]

22.

Murphy GS, Bodhidatta L, Echeverria P, Tansuphaswadikul S, Hoge CW, Imlarp S, Tamura K.Ципрофлоксацин и лоперамид в лечении бактериальной дизентерии. Ann Intern Med. 1993 15 апреля; 118 (8): 582-6. [PubMed: 8452323]

23.

Драйден М.С., Габб Р.Дж., Райт СК. Эмпирическое лечение тяжелого острого внебольничного гастроэнтерита ципрофлоксацином. Clin Infect Dis. 1996 июн; 22 (6): 1019-25. [PubMed: 8783703]

24.

Аллен С.Дж., Мартинес Э.Г., Грегорио Г.В., Данс Л.Ф. Пробиотики для лечения острой инфекционной диареи. Кокрановская база данных Syst Rev.10 ноября 2010 г .; (11): CD003048.[Бесплатная статья PMC: PMC6532699] [PubMed: 21069673]

25.

Сяо Х.Л., Ма SX, Ци ХЙ, Ли Х, Ван И, Инь Ч. Система баллов для оценки степени тяжести острой диареи у взрослых пациентов. Мир J Emerg Med. 2016; 7 (2): 130-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

9] [PubMed: 27313808]

26.

Йетмар ZA, Beckman TJ. 41-летний мужчина с лихорадкой и кровавым поносом. Mayo Clin Proc. 2019 август; 94 (8): 1594-1598. [PubMed: 31378234]

27.

Barros LL, Farias AQ, Rezaie A.Желудочно-кишечная перистальтика и абсорбционные расстройства у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: распространенность, диагностика и лечение. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019 21 августа; 25 (31): 4414-4426. [Бесплатная статья PMC: PMC6710178] [PubMed: 31496621]

28.

Шах А., Талли, штат Нью-Джерси, Джонс М., Кендалл Б.Дж., Колоски Н., Уокер М.М., Моррисон М., Холтманн Г.Дж. Избыточный бактериальный рост тонкого кишечника при синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор и метаанализ исследований случай-контроль. Am J Gastroenterol.2020 Февраль; 115 (2): 190-201. [PubMed: 31

4]

29.

Kong LC, Wang B, Wang YM, Hu RG, Atiewin A, Gao D, Gao YH, Ma HX. Характеристика изменений бактериального сообщества и генов устойчивости к антибиотикам в навозе ягненка разной заболеваемости. Sci Rep.12 июля 2019; 9 (1): 10101. [Бесплатная статья PMC: PMC6625992] [PubMed: 31300748]

30.

Torres AG. Болезни Escherichia coli в Латинской Америке — мультидисциплинарный подход «Единое здоровье». Pathog Dis. 2017 Mar 01; 75 (2) [PubMed: 28158404]

Инфекционная диарея: симптомы, причины и лечение

Диарея — вторая по значимости причина смерти детей в развивающихся странах и одна из основных причин невыходов на работу и снижения производительности американской рабочей силы.Взаимодействие с другими людьми

Пожилые люди, маленькие дети и люди с ослабленной иммунной системой особенно уязвимы и подвергаются повышенному риску осложнений, связанных с тяжелой диареей, включая обезвоживание, необходимость госпитализации и введения жидкости, а в редких случаях даже смерть.

ДР КАРИ ЛУНАТМАА / Getty Images

Инфекционная диарея в сравнении с неинфекционной

Вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции являются наиболее частой причиной диареи и обычно передаются фекально-оральным путем.Это происходит, когда человек соприкасается с загрязненной поверхностью (дверная ручка, кнопка, столешница или рукопожатие) или проглатывает зараженную пищу или напитки.

Существуют также неинфекционные причины, по которым у пациента может развиться диарея, и они часто связаны с заболеваниями, влияющими на пищеварительную, иммунную или эндокринную (гормональную) системы. Эти состояния включают синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), целиакию, гипертиреоз и непереносимость лактозы.Взаимодействие с другими людьми

Термин гастроэнтерит обычно относится к бактериальным или вирусным инфекциям, поражающим как желудок, так и тонкий / толстый кишечник. У этих пациентов наблюдаются тошнота, рвота и боль в животе, а также диарея.

«Дизентерия» относится к пациентам с инфекционными или воспалительными диарейными заболеваниями, которые приводят к частому отхождению стула меньшего размера, содержащего различное количество слизи и / или крови.

Вирусные причины

Вирусы являются наиболее частой причиной диареи и преимущественно относятся к четырем конкретным типам:

• Норовирус, также известный как «вирус круизных судов», является наиболее частой причиной пищевого гастроэнтерита в США.С.
• Ротавирус — самая частая причина диареи у американских детей и основная причина смерти детей в развивающихся странах.
• Аденовирусы включают семейство из более чем 50 подтипов. Типы 40 и 41 в первую очередь вызывают диарею у людей. (Другие подтипы аденовирусов включают вирусы простуды).
• Астровирусы — частые причины диареи у пожилых людей, детей и людей с ослабленной иммунной системой.

Бактериальные причины

Бактериальная диарея является основной причиной болезней и смерти во всем мире.Хотя бактериальная диарея менее распространена в США, чем вирусная диарея, она чаще приводит к дизентерийному заболеванию из-за развития язв и воспалений в кишечнике. Среди наиболее частых причин:

• Salmonella enteritidis может вызвать диарею, лихорадку и спазмы в животе в течение 12–72 часов после употребления зараженной пищи или напитков.
• Escherichia coli (особенно E. coli 0157) распространяется через зараженную пищу и молочные продукты и может привести к состоянию, известному как геморрагический колит.
• Shigella распространена как в США, так и во всем мире и часто может вызывать кровавую диарею, особенно у детей дошкольного возраста.
• Campylobacter является одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций пищевого происхождения и может вызывать кровавую диарею из-за острого воспаления кишечника
• Инфекция Vibrio часто связана с употреблением сырых морепродуктов или суши.
• Золотистый стафилококк может вызвать взрывную диарею из-за токсинов, выделяемых бактериями.
• Clostridium difficile уникальна тем, что рост инфекции часто связан с предшествующим или одновременным применением антибиотиков. Сегодня это самая частая причина внутрибольничной диареи.
• Иерсиния — это вид бактерий, которые могут вызывать у человека ряд различных заболеваний. Yersinia enterocollitica — частая причина инфекционной диареи. Напротив, Yersinia pestis были изолированы как основная причина бубонной чумы.Люди обычно встречаются в молочных продуктах с видами иерсиний.

Паразитарные причины

Простейшие являются основной причиной паразитарной диареи как в США, так и во всем мире. Эти одноклеточные организмы существуют во многих формах и часто передаются через инфицированную питьевую воду. Среди трех наиболее частых причин паразитарной диареи:

• Giardia lamblia передается через зараженную пищу или при личном контакте и может привести к взрывной диарее в течение двух дней после заражения.
• Entamoeba histolytica связана с фекально-оральной передачей и может вызывать кровавую диарею, поскольку эти инвазивные паразиты проникают в стенку кишечника.
• Cryptosporidium , как известно, вызывает как респираторные, так и желудочно-кишечные заболевания и характеризуется развитием водянистого стула.

Диагностика и лечение

В зависимости от типа перенесенной диареи, а также других симптомов и характеристик (включая историю поездок человека) врач проведет серию тестов, чтобы определить источник болезни.

Посев кала обычно используется для диагностики бактериальных инфекций, а сочетание микроскопических тестов и тестов на антигены может помочь идентифицировать простейшие в образцах кала. Вирусные инфекции могут быть диагностированы путем проведения ПЦР-теста стула, крови или других биологических жидкостей человека.

Лечение может варьироваться в зависимости от причины. Антибиотики и противовирусные препараты обычно используются для лечения бактериальных и вирусных инфекций, соответственно, в то время как любое количество противомикробных средств может использоваться, если причина — простейшие.

Кроме того, вместе с пероральной регидратационной терапией могут быть назначены противодиарейные препараты для предотвращения или лечения потери жидкости. Жидкость также можно вводить внутривенно (через вену), если обезвоживание особенно тяжелое. Обезболивающие могут помочь облегчить боль и жар.

Профилактика

Когда дело доходит до предотвращения инфекционной диареи, унция профилактики действительно стоит фунта лечения. Основными профилактическими мерами являются соблюдение правил гигиены и регулярное мытье рук.Хотя многие люди покупают антибактериальные средства для мытья рук, тщательное мытье горячей водой с мылом обычно помогает. Ключевым моментом является поддержание санитарных условий в ванной комнате, на кухне и в любом месте, где употребляют пищу.

При приготовлении птицы, мяса или моллюсков убедитесь, что они тщательно приготовлены, и при необходимости используйте кухонный термометр; они полезны для того, чтобы продукты достигли соответствующей температуры. Будьте особенно осторожны, чтобы мыть все фрукты и овощи, и избегайте употребления сырых моллюсков, если вы сомневаетесь в их происхождении или свежести.Разделочные доски и посуду также следует мыть сразу после контакта с сырым мясом, птицей или морепродуктами.

Наконец, если вы путешествуете за границу, убедитесь, что вы сделали своевременные прививки. Если вы планируете посетить развивающуюся страну, посетите веб-сайт о здоровье путешественников, управляемый Центрами по контролю и профилактике заболеваний, чтобы узнать, какие вакцины необходимы, и просмотреть любую информацию, касающуюся воды и местной безопасности пищевых продуктов.

Бактериальный гастроэнтерит: причины, лечение и профилактика

Бактериальный гастроэнтерит возникает, когда бактерии вызывают инфекцию желудка или кишечника.Бактериальный гастроэнтерит часто называют пищевым отравлением.

Бактериальный гастроэнтерит обычно возникает в результате употребления пищи или воды, загрязненных бактериями или их токсинами. Это может вызвать ряд симптомов, включая диарею, спазмы в животе, тошноту и рвоту.

Людям с бактериальным гастроэнтеритом необходимо отдыхать и пить много жидкости.

В этой статье мы рассмотрим причины, симптомы и диагностику бактериального гастроэнтерита.Мы также покрываем лечение, профилактику и осложнения.

Многие виды бактерий могут вызывать бактериальный гастроэнтерит, в том числе:

• Escherichia coli , которые могут встречаться в недоваренной говядине и немытых фруктах и ​​овощах.
• Shigella , которые могут присутствовать в сырой пище и загрязненной воде, включая бассейны.
• Staphylococcus и Salmonella , которые могут находиться в сыром или недоваренном мясе, яйцах и молочных продуктах.
• Yersinia enterocolitica , которая может содержать сырую или недоваренную свинину.
• Campylobacter , которые могут встречаться в молоке и сырой или недоваренной домашней птице.

Человек может заразиться бактериальным гастроэнтеритом после употребления зараженной пищи, питья или проглатывания зараженной воды. Пища может быть заражена без надлежащего хранения, обращения и приготовления.

Вспышки бактериального гастроэнтерита могут возникнуть, если многие люди потребляют одну и ту же зараженную пищу, возможно, в ресторане, супермаркете или продуктовом магазине.

Бактериальный гастроэнтерит быстро передается от человека к человеку. Бактерии могут попасть на руки людей, прикасаясь к зараженной пище или воде. Вредные бактерии также присутствуют в стуле людей с бактериальным гастроэнтеритом.

Люди, получившие эти бактерии на руках, могут распространять их, когда они касаются поверхностей, предметов или других людей. Любой, у кого есть эти бактерии на руках, рискует заболеть, если они перенесут их в рот, глаза или другие отверстия на теле.

Поэтому очень важно, чтобы люди тщательно мыли руки после еды или посещения туалета, особенно если у них есть бактериальный гастроэнтерит или любая другая инфекция.

Симптомы бактериального гастроэнтерита могут различаться у разных людей и могут зависеть от бактерий, вызывающих заболевание. В некоторых случаях симптомы могут не проявляться в течение 4 дней после заражения человека.

Симптомы могут включать:

• рвота и тошнота
• диарея
• боль или спазмы в животе
• потеря аппетита
• лихорадка или озноб
• стул с кровью

Поделиться на Pinterest Врач может запросить образец стула для диагностики бактериального гастроэнтерита .

Взрослым с бактериальным гастроэнтеритом следует обратиться к врачу, если их симптомы не исчезнут в течение 5 дней.

Людям следует отвозить детей к врачу, если их симптомы не проходят в течение 2 дней.

Врач спросит пациента об их симптомах. Если врач подозревает бактериальный гастроэнтерит, он может запросить образец стула, чтобы определить тип бактерий, вызывающих инфекцию.

Бактериальный гастроэнтерит часто проходит самостоятельно без какого-либо лечения.Однако рвота и диарея могут вызвать обезвоживание, поэтому важно избегать обезвоживания. Обычно этого можно добиться дома, выпив много жидкости, особенно воды.

Рвота и диарея также могут вызвать потерю организмом важных минералов, таких как натрий, калий и кальций. Супы или бульоны могут восполнить как жидкость, так и минералы. Растворы для замены жидкости и минералов также доступны в аптеках.

Если человек не может удерживать жидкость или становится слишком обезвоженным, ему может потребоваться обратиться в больницу.Там врач введет им жидкость и электролиты внутривенно.

В тяжелых случаях бактериального гастроэнтерита врач может назначить антибиотики.

Как правило, симптомы бактериального гастроэнтерита можно лечить в домашних условиях:

• как можно больше отдыхать
• пить достаточно жидкости, чтобы оставаться гидратированным
• регулярно есть небольшое количество богатой минералами пищи
• избегать молочных продуктов, продукты с высоким содержанием клетчатки и фрукты
• избегать занятий спортом или безалкогольных напитков, а также других напитков с высоким содержанием сахара

Лучше всего поговорить с врачом, прежде чем принимать какие-либо безрецептурные препараты для лечения бактериального гастроэнтерита , так как некоторые лекарства могут продлить симптомы.

Чтобы попытаться предотвратить бактериальный гастроэнтерит, человек может использовать следующие правила гигиены:

• Тщательное мытье рук перед работой с продуктами и после посещения туалета
• Тщательное мытье рук после прикосновения к животным, особенно сельскохозяйственным животным
• разделочная доска для сырого мяса
• тщательно мыть овощи, фрукты и салаты перед их употреблением
• избегать тесного контакта с людьми, страдающими гастроэнтеритом
• пить воду в бутылках во время путешествий, особенно в развивающихся странах
• избегать употребления сырого мяса и рыбы
• избегать употребления непастеризованного молока
• надлежащим образом хранить продукты и отказываться от любых предметов, срок годности которых истекает или портится
• поддержание чистоты на кухне и в ванной

Следующие меры предосторожности могут помочь человеку с бактериальным гастроэнтеритом избежать передачи инфекции другим людям:

• избежать в тесном контакте с другими людьми и оставаясь дома на работе или в школе
• часто мыть руки
• избегать приготовления пищи или обращения с продуктами, которые могут есть другие люди
• мыть дверные ручки и другие предметы общего пользования после прикосновения к ним

Для большинства людей бактериальный гастроэнтерит исчезнет в течение недели или около того.

Наиболее частым осложнением является обезвоживание, которое возникает, когда люди теряют жидкость из-за рвоты и диареи и не восполняют ее. Если человек становится слишком обезвоженным, ему может потребоваться обратиться в больницу.

Дети и пожилые люди имеют более высокий риск развития осложнений, поэтому лица, осуществляющие уход, должны внимательно следить за ними.

Осложнения могут включать:

• высокая температура
• мышечные боли
• потеря контроля над кишечником
• кровотечение в кишечном тракте, которое может привести к кровянистому стулу
• анемия
• почечная недостаточность

В очень редких случаях, невылеченный бактериальный гастроэнтерит может привести к повреждению мозга или смерти.Любому, кто испытывает тяжелые или стойкие симптомы, следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

В большинстве случаев бактериальный гастроэнтерит проходит в течение недели. Больным бактериальным гастроэнтеритом следует пить много жидкости и как можно больше отдыхать. Им также следует избегать контактов с другими людьми и соблюдать правила гигиены, чтобы избежать распространения инфекции.

Дети, пожилые люди и люди с ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску возникновения осложнений.

Человек должен обратиться за медицинской помощью, если он сильно обезвоживается, не может удерживать жидкость или испытывает серьезные или постоянные симптомы.

Бактериальная диарея (взрослый)

Гастроэнтерит — это инфекция кишечного тракта. Иногда его называют «желудочным гриппом», но это не связано с гриппом. Хотя в большинстве случаев диарея вызвана вирусом, у вас бактериальная инфекция. Это вызывает диарею. Диарея — это жидкий водянистый стул 3 или более раз в день.

Антибиотики часто используются для лечения этого типа инфекции. Иногда необходимо дождаться завершения посева кала, прежде чем можно будет выбрать антибиотик. Это может занять около 2 дней. Некоторые виды гастроэнтерита не следует лечить антибиотиками. Такое лечение может привести к другим проблемам. По этой причине не принимайте антибиотики без рекомендации врача.

Наряду с диареей у вас могут быть следующие симптомы:

Основная опасность диареи — обезвоживание.Обезвоживание — это потеря слишком большого количества воды и других жидкостей из организма без приема достаточного количества жидкости, чтобы восполнить их. Когда это происходит, жидкости организма необходимо заменить растворами для пероральной регидратации. Эти решения доступны в аптеках и большинстве продуктовых магазинов без рецепта.

Уход на дому

Медицина

• Если антибиотики были прописаны, убедитесь, что вы принимаете их в соответствии с указаниями, пока они не закончатся.

• Вы можете использовать парацетамол или НПВП, такие как ибупрофен, для контроля температуры, если не было прописано другое лекарство.Если у вас хроническое заболевание печени или почек или когда-либо была язва желудка или желудочно-кишечное кровотечение, проконсультируйтесь с врачом перед применением этих лекарств. Никогда не следует применять аспирин лицам младше 18 лет, страдающим лихорадкой. Это может вызвать серьезное повреждение печени. Не увеличивайте количество приемов НПВП, если вы уже принимаете лекарство от другого заболевания (например, артрита). Не принимайте НПВП, если вы ежедневно принимаете аспирин (например, при сердечных заболеваниях или после инсульта).

• Не принимайте безрецептурные противодиарейные лекарства, если только по рекомендации врача. Они могут усугубить бактериальную диарею. Это особенно верно, если у вас жар или диарея с кровью.

Предотвратить распространение болезни

• Если симптомы тяжелые, отдохните дома в течение следующих 24 часов или пока вы не почувствуете себя лучше.

• Мойте руки водой с мылом или используйте дезинфицирующее средство на спиртовой основе после прикосновения к больному человеку, после посещения туалета и перед едой.

• Очищайте унитаз после каждого использования.

• Не готовьте и не подавайте еду другим.

Диета

• Для предотвращения обезвоживания пейте воду и прозрачные жидкости, безалкогольные напитки без кофеина, имбирь, минеральную воду, чай без кофеина и кофе. Пейте маленькими порциями, не глотайте. Спортивные напитки — не лучший выбор, потому что в них слишком много сахара и недостаточно электролитов. Лучше всего использовать имеющиеся в продаже растворы для пероральной регидратации.

• Если вы едите, избегайте жирной, жирной, острой или жареной пищи.

• Не ешьте и не пейте молочные продукты при диарее, так как они могут усугубить диарею.

• Кофеин, табак и алкоголь могут усилить диарею, спазмы и боль. Помните, что кофеин содержится в кофе, шоколаде, коле, некоторых энергетических напитках и чае.

• Не заставляйте себя есть, особенно если у вас спазмы, рвота или диарея. Не ешьте большие количества за один раз, даже если вы голодны

В течение первых 24 часов (первый полный день) соблюдайте диету ниже

• Напитки: вода, прозрачные жидкости, безалкогольные напитки без кофеина; имбирь, минеральная вода (обычная или ароматизированная), чай и кофе без кофеина.Избегайте спортивных напитков.

• Супы: прозрачный бульон, консоме и бульон

• Десерты: простой желатин, ледяное мороженое и батончики из фруктового сока.

В течение следующих 24 часов (второй день) вы можете добавить следующее к вышеперечисленному, если вы улучшили

• Горячие хлопья, тосты, хлеб, булочки, крекеры

• Обычная лапша, рис, картофельное пюре, куриная лапша или рисовый суп

• Несладкие консервированные фрукты, такие как яблочное пюре и бананы (держитесь подальше от ананасов и цитрусовых)

• Ограничьте потребление жиров до менее 15 граммов в день, исключив маргарин, масло, масла, майонез , соусы, подливы, жареные продукты, арахисовое масло, мясо, птица и рыба.

• Лимит молочный.

• Ограничение волокна; не ешьте сырые или вареные овощи, свежие фрукты (кроме бананов) и крупы с отрубями.

• Ограничьте употребление кофеина и шоколада. Никаких специй и приправ, кроме соли.

В течение следующих 24 часов

• Постепенно вернитесь к нормальной диете, по мере того, как вы почувствуете себя лучше и ваши симптомы уменьшатся.

• Если в какой-то момент ваши симптомы ухудшатся, вернитесь к прозрачным жидкостям, пока не почувствуете себя лучше.

Последующее наблюдение

Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом в соответствии с рекомендациями. Позвоните, если в течение 24 часов вы не почувствуете улучшение или если диарея длится более недели при приеме антибиотиков. Если был взят образец стула (при диарее), вы можете позвонить через 2 дня (или по указанию) для получения результатов.

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните своему врачу, если произойдет одно из следующих событий:

• Усиливающаяся боль в животе или постоянная боль в правом нижнем углу живота

• Продолжающаяся рвота (не удается удержать жидкость)

• Частая диарея (более 5 раз в день)

• Кровь в рвоте или стуле (черный или красный цвет)

• Снижение приема внутрь

• Темная моча, снижение диуреза

• Слабость, головокружение

• Сонливость

• Лихорадка 100.