Дифтероиды в мазке на флору чем лечить: витамины, диагноз, как проявляется, симптомы и лечение

витамины, диагноз, как проявляется, симптомы и лечение

Показания

Женщинам репродуктивного возраста, даже не предъявляющим жалоб на состояние здоровья, показан анализ мазка на флору дважды в год. Это позволяет на ранних стадиях выявить возможные отклонения в работе мочеполовой системы и провести при необходимости лечение.

Срочно сдать анализ рекомендуется в следующих случаях:

• появились обильные выделения из влагалища;
• беспокоит зуд гениталий;
• при мочеиспускании возникает боль и жжение;
• во время полового акта появляется резь и боль;
• выделения из половых путей стали неприятно пахнуть и приобрели зеленоватый оттенок;
• при беременности.

Забор материала происходит безболезненно для женщины, а расшифровка гинекологического мазка доступна в течение рабочего дня, кроме бактериологического посева.

Нормальные показатели

Установить нормальные значения содержания детрита в кале может только лечащий врач. При этом недопустимо изолированное применение критерия или копрограммы для установления окончательного диагноза. Комплексное обследование помимо лабораторной диагностики должно сопровождаться УЗИ органов брюшной полости и гастроскопией.

Детрит в копрограмме в большинстве случаев выявляется и в норме, что объясняет столь широкий разброс допустимых значений критерия в результатах анализа от малого до значительного. Как правило, у здоровых детей и взрослых пациентов обнаруживается умеренное содержание детрита исследуемом биоматериале.

Полноценный процесс пищеварения предполагает выделение непереваренных и переваренных остатков пищевого комка. При этом также выделяются представители кишечной микрофлоры, что является вариантом физиологической нормы.

Подготовка

Достоверность результатов анализа зависит от соблюдения простых подготовительных правил. Мазок нельзя сдавать во время месячных. Допускается взятие биоматериала спустя 3-4 дня после окончания менструальных выделений. За 2 дня до обследования женщине необходимо отказаться от сексуальных отношений, спринцеваний, использования свечей, мазей, гелей для интимной гигиены.

Чтобы не получить плохой мазок на флору, женщина за пару часов до посещения женской консультации тщательно проводит туалет наружных половых органов. Последнее мочеиспускание должно быть не позднее двух часов до забора биоматериала.

Что еще можно обнаружить в мазке

При выполнении бактериоскопии можно сделать оценку биоценоза. Такое исследование еще называют мазком на стафилококк.

Но совместно с этим не исключено выявление псевдомицелия, смешанной микрофлоры, определяются грибковые споры, энтеробактерии, стрептококки, гемофильная палочка, коринебактерии. Они относятся к потенциальным возбудителям вагинита, вульвита и вульвовагинита.

Нормой содержания во влагалищной среде для условно-патогенных микроорганизмов является показатель не более 104 КОЕ (колониеобразующих единиц). При повышенном содержании нельзя исключать воспаление, могут присутствовать нейтрофильные лейкоциты (более 5 в поле зрения).

Нормы

При взятии биоматериала гинеколог латинской буквой обозначает место его забора: V –мазок из влагалища; С – из шейки матки; U – из уретры (мочеиспускательного канала). Расшифровка гинекологического мазка на флору включает в себя следующие показатели:

• Эп. или пл. эп. – это эпителиальные клетки;
• L – лейкоциты;
• Гр.+ — палочки Дедерлейна;
• Gn – гонококки;
• Trich – трихомонады;
• ключевые клетки;
• слизь;
• дрожжеподобные грибы Кандида.

Здоровая микрофлора влагалища на 90% состоит из лактобацилл (молочных бактерий) – палочек Дедерлейна. В кодировке мазка они занимают ключевое место и квалифицируют степень чистоты влагалища.

I степень

Множественное скопление лактобактерий. Эпителий и лейкоциты практически не попадают в поле зрения. Слизи немного.

II степень

Лейкоциты не превышают норму. Эпителиальных клеток и слизи немного. Достаточно палочек Дедерлейна. Незначительно определяются условно-патогенные бактерии или дрожжевые грибки.

III степень

Лактобацилл немного. Лейкоциты значительно выше нормы. В большом количестве обнаруживаются болезнетворные бактерии, эпителиальные клетки и слизь.

IV степень

Палочек Дедерлейна практически нет. Сплошь определяются лейкоциты и болезнетворные бактерии.

Нормальные результаты мазка на флору не должны содержать атипичные ключевые клетки. Если они присутствуют в биоматериале, то женщину отправляют на дополнительное детальное обследование, включающее биопсию, кольпоскопию, консультацию онколога.

Коринебактерия дифтерии

Corynebacterium diphtheriae является возбудителем опасного для человека заболевания — дифтерии. В настоящее время патология регистрируется крайне редко и лишь у отдельных лиц, которые, скорее всего, не были своевременно вакцинированы.

Распространение инфекции происходит воздушно-капельным или контактным путем во время общения с больными людьми или через инфицированные предметы. В случае заражения пищевых продуктов становится актуальным алиментарный путь. В эпидемиологическом отношении наибольшую опасность представляют здоровые бактерионосители.

В зависимости от расположения первичного очага инфекции выделяют различные формы заболевания. Спустя 7-10 дней инкубации появляются первые клинические признаки. Фибринозное воспаление развивается в месте локализации патологического очага. Оно приводит к разрушению эпителиоцитов и кровеносных сосудов. В постепенно образующемся экссудате содержится много фибриногена, который сворачивается и образует налет на слизистой серо-белого цвета. Он плотно спаивается с подслизистым слоем и не поддается снятию. При попытке удалить налет начинается кровотечение. Кроме местных признаков воспаления, обусловленных локализацией входных ворот инфекции, возникает тяжелая интоксикация с лихорадкой, ознобом, гипергидрозом, ломотой в теле, вялостью, бледностью кожи, адинамией, гипотонией и прочими признаками.

Дифтерия зева — самая опасная форма инфекции, способная привести к развитию крупа, который является причиной смертельного исхода. Он обусловлен отеком слизистой гортани и выраженной асфиксией.

Основным диагностическим методом дифтерии является микробиологический. При появлении плотных фибриновых пленок и отека глотки или других частей тела необходимо взять у больного мазок на дифтерию и начать данное исследование. Отделяемое зева, слизь из носа, налет с миндалин — биоматериал, который доставляют в бактериологическую лабораторию для проведения анализа. Его засевают на среды, содержащие сыворотку или кровь с теллуритом калия, который угнетает рост вторичной микрофлоры. После инкубации выросшие колонии микроскопируют, накапливают чистую культуру и проводят окончательную идентификацию до вида. Для клиницистов важны результаты серо- и фаготипирования. Определение токсигенности выделенной культуры имеет важное диагностическое значение.

Этиотропная терапия дифтерии заключается во введении больным антитоксической сыворотки, антибиотиков и сульфаниламидов. Симптоматическая и патогенетическая терапия улучшают общее состояние больных, избавляя их от симптомов. После снятия острых явлений патологии показаны санирующие физиопроцедуры — ультразвук и лазеротерапия непосредственно на очаг.

Чтобы предупредить развитие такого серьезного заболевания, как дифтерия, проводят всеобщую иммунизацию населения вакциной АКДС в соответствии с Национальным календарем прививок. Массовая вакцинация в настоящее время значительно снизила показатели заболеваемости дифтерией и смертности от нее.

Corynebacterium non diphtheriae являются обитателями внешней среды. Они обнаруживаются на коже и слизистой внутренних органов, являясь представителями нормоценозов. У ослабленных лиц из группы риска эти микробы способны вызывать воспалительные процессы, которые протекают также тяжело, как заболевания, вызванные безусловными патогенами. Чтобы правильно подобрать этиотропную терапию и вылечить больного, необходимо точно и быстро идентифицировать микроб.

Расшифровка

Слизь в мазке на флору у женщин считается нормой, когда она в сносном количестве. Если слизистых тяжей много, то это подтверждает существование воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Врач может заподозрить уретрит, кольпит, эндоцервицит, вульвовагинит, эндометрит.

У здоровой женщины сумма клеток плоского эпителия в мазке не должна превышать 10 в поле зрения. Отсутствие показателя вовсе указывает на гормональный дисбаланс в организме. Основной причиной атрофического типа мазка является понижение уровня эстрогена и превышение количества мужского гормона. Такое состояние бывает в период менопаузы.

Иногда расшифровка гинекологического мазка содержит фразу «сапрофитная микрофлора в бакпосеве». Это означает, что в организме женщины обнаружены условно болезнетворные бактерии, которые в маленьком количестве абсолютно безвредны.

Превышение нормы их содержания провоцируют воспалительные и инфекционные заболевания. Например, дифтероиды в мазке на флору вызывают бактериальный вагиноз, enterobacter aerogenes в бакпосеве говорит о недостаточной личной гигиене женщины, грибки рода Candida являются причиной молочницы.

Бывают ситуации, когда микрофлора отсутствует в мазке. Первопричина данного состояния – это высокодозная терапия антибактериальными средствами. Лекарственные препараты подобного рода способны убивать всё на своем пути, поэтому при лечении ими нужно пить пробиотики. Вторая причина – частые спринцевания, особенно накануне исследования.

Обнаруженные в мазке на флору эритроциты считаются нормой, если их количество не превышает 2-5 в поле зрения врача-лаборанта. Все дело в том, что гинекологический мазок берется щеточкой с ворсинками, которые из-за своей упругости могут незначительно поцарапать тонкую слизистую половых органов.

Большое количество эритроцитов в результатах исследования косвенно свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Сильное воспаление делает ткани шейки матки более ранимыми и при заборе мазка щеточка повреждает их до крови. Естественными причинами попадания эритроцитов в биоматериал считаются следующие моменты:

• забор мазка во время менструации;
• период овуляции женщины;
• 26-28 день менструального цикла – начало менструальных выделений.

Часто при расшифровке мазка указывается фраза – фагоцитоз не завершен. Такое определение говорит о выживании и даже размножении болезнетворных микроорганизмов в клетках иммунной системы, которые призваны защищать организм путём поглощения чужеродных агентов.

Ослабленный иммунитет не способен в полной мере бороться с болезнями, поэтому врач может назначить курс иммуностимулирующих препаратов или антибиотики.

Коринебактерии

Бактерия делится на несколько типов, каждый из которых уникален, обладает особенностями специфического характера. Исходя из разновидности, микроорганизмы поражают кожу, влияют на работу внутренних органов. Риску подвергаются люди, имеющие слабый иммунитет. Бактериемия начнет развитие в случае, когда бактерии поразят брюшные, венозные катетеры.

Микроорганизмы подразделяются:

• На коринебактерии, поражающие представителей растительного мира;
• Бактерии-паразиты, наносящие вред животным и человеческим организмам;
• Непатогенные коринебактерии, обитающие в среднем объеме в здоровом организме. Населяют область дыхательных и репродуктивных органов, кожи, слизистых оболочек.

При наличии у мужчин или женщин коринебактерий, велика вероятность появления септического артрита, пневмонии.

При беременности

За все время вынашивания беременности женщина сдает анализ на флору не менее четырех раз. Результаты анализа у нее будут немного отличаться от нормальных показателей не беременных пациенток. Во-первых, сильно увеличивается численность палочек Дедерлейна, что обеспечивает кислую среду во влагалище. Так организм женщины повышает защиту плода от вторжения в матку возбудителей болезней.

Возможно определение значительного количества лейкоцитов и эпителия. Это обусловлено перестройкой гормонального фона, колебаниями рН влагалища и усилением выделений. В остальных показателях разницы не видно, ведь при выявлении болезнетворных возбудителей или дрожжеподобных грибков необходимо назначение щадящего лечения.

Простой и безболезненный метод исследования способствует выявлению хронических инфекций, дисбактериоза, а также оценивает защитные возможности женского организма. После получения результатов анализа необходимо посетить врача-гинеколога для расшифровки показателей и при необходимости назначения адекватного лечения.

Поделиться:

Мобилункус

Существуют скрытые инфекционные заболевания, включающие опасные бактерии, такие как mobiluncus spp и corynebacterium spp, присутствующие в ДНК. Наличие в моче, в сперме или в мазке опасных бактерий приведет к воспалительным процессам. У мужчин развивается патология урогенитального тракта, приводящая к орхоэпидидимиту, простатиту, негонококковому уретриту и прочим.

Часто подвижный микроорганизм встречается в женских влагалищных выделениях, как имеющих бактериальный вагиноз, так и у здоровых. При скоплениях мобилункуса в области прямой кишки, может возникнуть контаминация влагалища, во время анального секса произойдет заражение.

Чтобы диагностировать наличие бактерии, пользуются несколькими методами:

• Полимеразной цепной реакцией;
• Бактериоскопическим исследованием.
• Серологическими методами.

Дисбактериоз. Симптомы, профилактика и лечение.

Человеческий организм и окружающая среда составляют единую экологическую систему, в которой важная физиологическая роль принадлежит микробам – симбионтам, проживающих внутри человеческого организма и на его поверхности. Такое сосуществование с обоюдной пользой позволяет человеку получать витамины, которые производят микробы – симбионты, а также дает, в их лице, верного соратника в борьбе с болезнетворными (патогенными) бактериями. Любое изменение в составе аутофлоры(это еще одно умное название симбионтов) может привести к многочисленным нарушениям в обменных и иммунных процессах нашего организма.

Первичное заселение микроорганизмами кишечника ребенка, изначально совершенно стерильного, происходит в процессе родов микрофлорой материнского влагалища. Дальнейшее формирование «личного состава» симбионтов происходит при еде и контакте с окружающими людьми.

Необычайно интересен факт значительного отличия в представителях микробного царства в зависимости от места их «постоянной прописки» в человеческом организме, что обусловлено разными параметрами кислотности, кровоснабжения в разных отделах кишечника.

Группы микроорганизмов – симбионтов

1. Транзиторные – это те микробы, которые присутствуют в организме человека, но не имеют возможности в нем задержаться. Иными словами они постоянно поступают с пищей и так же постоянно выделяются естественным путем наружу.

    

2. Нормальная флора, которая приносит несомненную пользу организму человека(в основном это бифидобактерии):
   1. способствуют расщеплению и усвоению питательных веществ.
   2. образуют витамины группы «В».
   3. проявляют антагонизм(противодействие) к болезнетворным микробам.

3. Условно патогенные(болезнетворные) микробы. Постоянно находятся в нашем организме без видимого вреда для человека. С натяжкой можно сказать, что их присутствие норма. Однако, при снижении активности иммунитета, они «набрасываются» на ослабленный организм как шакалы на раненого льва, что приводит к серьезным заболеваниям. Типичным представителем данной группы является стафилококк. Существует еще одно мнение в ученом сообществе, что наличие в нашем организме представителей микроорганизмов данной группы не норма, а носительство.
4. Возбудители инфекционных заболеваний.

Для корректной оценки полезности и вредности для человека различных микроорганизмов, необходимо помнить, что проявление или не проявление ими «вредных» для нас свойств зависит от многих причин:

1. Утомление (Иначе редкий и не полноценный отдых).
2. Инфекции (особенно опасно хождение на работу в больном состоянии).
3. Травмы.
4. Интоксикации (курение, алкоголь, наркотики, проживание в городе, употребление не доброкачественной воды и еды, бесконтрольный прием лекарств).
5. Воздействие ионизирующих излучений и электромагнитных полей.
6. Аллергии.
7. Депрессия.
8. Нарушения в менструальном цикле.
9. Прерывание беременности.

В норме кровь и внутренние органы человека стерильны (не содержат микробов).

Нормальная флора влагалища однообразна и состоит из лактобацилл – палочек Дедерлейна(L. Fermenti, L. Cellobiosus, L. Casei, L. Acidophilus.). Наличие этих молочнокислых бацилл, кислой реакции среды влагалища и отсутствие лейкоцитов характеризует первую(самую высокую) степень чистоты женских половых органов. Всего степеней 4. Четвертая самая грязная: нет лактобацилл, щелочная среда во влагалище, наличие разнообразных микробов кокковой формы, большое количество лейкоцитов. Интересен факт наличия во влагалище детей до 3-4 недель жизни, у беременной и кормящей женщины гликогена, которым лактобациллы питаются с образованием молочной кислоты, чем обеспечивают защиту от болезнетворных микроорганизмов. Часто сам факт беременности приводит к очищению половой сферы женщины – так природа заботится о будущем ребенке (ну и о его матери, конечно, тоже). В климактерическом периоде за норму принимается третья степень чистоты, что связано со снижением эстрогенов (женских половых гормонов) в организме пожилых дам.

Нормальная флора носа сравнительно невелика: микрококк, разнообразные стафилококки, дифтероиды(коринебактерии), пневмококк, нейсерия(в том числе и N.meningitis-возможный возбудитель воспаления мозговых оболочек!).

Слизистая оболочка трахеи и бронхов в норме стерильна.

Нормальная флора конъюнктивы глаз: Corinebacterium xerosis, стафилококки, пневмококки.

Нормальная микрофлора кожи: Стафилококки, сарцины, дифтероиды, некоторые стрептококки, грибы. Удивительно, как эти маленькие условные друзья сражаются за территорию на нашей коже с болезнетворными микробами. Так палочка брюшного тифа уничтожается симбионтами без следа уже через 10 минут после нанесения ее на кожу! Правды ради, необходимо заметить, что, помимо симбионтов, с микробами сражается и сама кожа своими многочисленными факторами иммунитета:

1. Величина PH,
2. выделение перекисей,
3. бактерицидные липиды,
4. фагоцитарная (пожирательная) способность лейкоцитов,
5. активность лизоцима (естественного антибиотика) слюны,
6. насыщенность тканей аскорбиновой кислотой (витамин «С»).

Важно знать, что кожа после мытья обладает значительно большей способностью самоочищения чем до мытья. Однако и при умывании желательно соблюдать золотую середину. Дело в том, что мытьё рук в течении 3-5 минут снижает количество микробов в 10 раз, но после 10-15 минут мытья, количество микробов возвращается к прежнему уровню! Они (микробы) «вылезают» из потовых и сальных желез, волосяных фолликулов, где находятся в большом количестве. Отсюда следует принципиальный вывод: чрезмерный уход приносит коже такой же вред, как и полное игнорирование правил личной гигиены!

Проблема состоит в том, что эти самые условные друзья — симбионты в большом количестве вызывают гнойные процессы на коже и слизистых оболочках, а в малом количестве ее защищают. Диалектика! Необычайно гомеопатично. Не правда ли?

Микрофлора пищеварительного тракта в норме: Самыми «грязными» участками ЖКТ являются рот и прямая кишка. Обращаю внимание на этот факт любителей половых перверзий: анального и орального секса. Не удивляйтесь печальным последствиям сомнительных пристрастий в виде воспалений мочеполовой сферы.

Итак, в норме во рту встречаются: дифтероиды, вибрионы, спирохеты, спириллы, ацидофильные палочки, простейшие, лактобактерии, микрококки, диплококки, стрептококки, актиномицеты. Симбионты-сапрофиты(нормальная флора) могут вызывать кариес при их способности к кислотообразованию и достаточном количестве углеводов – информация для сластен. К кариогенной (вызывающей кариес) микрофлоре относят Streptococcuc mutans.

Микрофлора желудка крайне бедна, что объясняется защитными (бактерицидными) свойствами пищеварительных соков. При заболеваниях желудка ситуация меняется и все бактерии, без разбора, попадают в кишечник.

Микрофлора двенадцатиперстной кишки и вообще тонкой кишки в норме: молочнокислые, бифидобактерии, фекальный стрептококк.

Флора толстого кишечника в норме: бифидобактерии, молочнокислые бактерии, кишечная палочка, бактероиды, клостридии, клебсиела, протей, энтеробактер, стрептококки, стафилококки, дрожжи. Общая масса бактерий этого отдела кишечника составляет 13 от каловых масс! Представляете, какое количество токсинов-продуктов их (микробного) обмена поступает в кровь человека при склонности к запорам?

Физиологическая ценность Бифидобактерий – синтез витаминов группы «В»(В1, Фолиевой кислоты, никотиновой кислоты), способствуют усвоению солей кальция, витамина Д, железа то есть предотвращают остеопороз, анемию. При кормлении детей грудью содержание у них в кишечнике бифидобактерий значительно больше нежели у детей с искусственным вскармливанием.

Лактобактерии(молочнокислые бактерии) – так же являются нормальной флорой кишечника. Основные виды лактобактерий: L. Fermenti, L. Acidophilus, L. Casei, L. Plantarum, L. Brevis.

Так что же собственно называется дисбактериозом?

Дисбактериоз это нарушение изначального соотношения «полезных», «вредных» и «условно вредных» микроорганизмов. Такое нарушение чаще всего возникает после массивного или частого применения антибиотиков. Степень клинического проявления дисбактериоза зависит от состояния организма, его реактивности. Далеко не всегда нарушения в нормальной микрофлоре приводят к ярким проявлениям, в силу больших компенсаторных возможностей нашего тела. Однако любой предрасполагающий момент: стрессы, острые заболевания, травмы и т. д. может способствовать появлению заболеваний, связанных с условно – патогенной флорой кишечника. Базой для возникновения дисбактериоза являются воспалительные заболевания желудочно – кишечного тракта: гастрит, колит, энтерит, ахилия (недостаток секреции саляной кислоты и пищеварительных ферментов желудком). Первыми на Дисбактериоз откликаются стафилококк, грибки рода Candida и кишечная палочка – они начинают бешено делиться, вызывая нагноения и воспаления в разных частях тела. Причем патогенные (болезнетворные) микробы часто имеют устойчивость к антибиотикам, в отличии от полезной флоры. Наиболее серьёзно Дисбактериоз проявляется у детей в возрасте до трех лет. Более старшие дети и взрослые люди гораздо легче переносят нарушения флоры кишечника (очевидно за счет больших компенсаторных возможностей). Весьма проблемна ситуация заселения болезнетворной флорой тонкого кишечника так как именно там происходит всасывание основного количества питательных веществ:

1. микробы начинают конкурировать с хозяином за использование пищи в своем обмене.
2. продукты их жизнедеятельности (индол, скатол, фенол, аммоний и т. д. ) из просвета кишечника поступают в кровь, что основательно нагружает печень как орган обезвреживающий все токсины.
3. Микробная ферментация пищевого гистидина приводит к накоплению гистамина, что провоцирует аллергические реакции, особенно на фоне снижения гистаминазы – фермента кишечника, инактивирующего гистамин).
4. Гиповитаминоз по многим витаминам приводит к сильным обменным проблемам.
5. Снижают иммунитет человеческого организма (особенно это касается лизоцима, который уменьшает проницаемость сосудистых тканевых барьеров). При его недостатке бактерии попадают в кровь (бактериемия) и разносятся по всему организму.
6. Провоцируют выделение в просвет кишки иммуноглобулинов, что сенсибилизирует (аллергизирует) организм. Не исключено, что так стартуют аутоаллергические процессы – атака иммунной системы на ткани своего организма (воспаления щитовидной железы, суставов и т. д. ).
7. Дисбактериоз в крайней степени декомпенсации может привести к развитию сепсиса, псевдомембранозного энтероколита.
8. Кишечная палочка может приводить к холециститу, аппендициту, перитониту, отиту, менингиту, пневмонии, абсцессам, сепсису, циститу, пиелонефриту.
9. Нередко к кишечной палочке присоединяется энтерококк, который знаменит подлой способностью быстро делиться (размножаться) даже при комнатной температуре. Его излюбленным местом является влагалище, где он вызывает воспаление.
10. Протей при дисбактериозе может вызывать менингит, энцефалит, мочеполовые воспаления, энтероколиты, пневмонии, сепсис.
11. Грибы рода кандида (Candida albicans) способны поражать практически все органы, в том числе и внутренние, проникая через кишечную стенку в кровь, откуда и разносятся по всему организму.
12. Очень злобной особой показывает себя и синегнойная палочка, которая способна вызывать разнообразные и грозные воспалительные реакции.
13. Капсульная бактерия (klebsiella aerogenes) – еще один коварный агрессор, активизирующийся при дисбактериозе и вредящий нашему здоровью. К сожалению даже этот, не малый уже, список далеко не полон и помещен он (список) в этой статье только с одной целью: показать, что центральным звеном во взаимоотношении человека с окружающей средой является его иммунитет со всеми его многочисленными факторами. Вот чем надо заниматься, а не хвататься по поводу и без повода за антибиотики. Ведь применение антибактериальных препаратов, само по себе, имеет естественные ограничения и золотую середину и является средством не первой помощи, а резервным способом подавления далеко зашедших инфекционных заболеваний. В противном случае нам угрожает Дисбактериоз со всеми вытекающими из этого последствиями.

Таким образом Дисбактериоз — это сложный процесс, отягощающее основное заболевание, а в ряде случаев являющийся основным звеном в патогенезе (развитии болезни). Общей чертой микроорганизмов, вызывающих Дисбактериоз, является их устойчивость к антибиотикам.

Любой представитель бактериальной флоры при уменьшении содержания типичных представителей аутофлоры и снижении ее антагонистического воздействия может занять доминирующее положение в заселении кишечника, причем приобретают особо агрессивные свойства.

Интересен факт, что кишечная флора новорожденных тождественна флоре персонала роддома, а не материнской флоре. Что наводит на очевидную мысль: внешний вид персонала является одним из самых важных факторов при выборе места рождения вашего ребенка.

Дисбактериоз часто проявляется в виде воспаления гепатобилиарной системы: холециститах, холангитах, гепатотоксемического синдрома.

Признаки воспаления кишечника – муцин и тканевой белок в кале.

В крови и желчи признаком воспаления может быть лизоцим (при снижении его активности можно говорить о воспалении). Иммуноглобулины и комплемент крови наоборот повышаются при воспалении. Не следует забывать, что антибиотики снижают активность многих ферментов, в том числе и лизоцима.

Лечение и профилактика дисбактериоза

Самолечение при дисбактериозе крайне затруднительно, но если у вас есть предубеждение перед врачами, ниже представлены отечественные препараты для решения этой проблемы.

Колибактерин выпускается в виде таблеток и во флаконах. Не надо забывать, что при лечении дисбактериоза при неспецифическом язвенном колите колибактерин часто вызывает обострение. Дается колибактерин за 30-40 минут до еды, 10-12 доз(таблеток) в сутки, детям до 1 года дают 2-3 дозы, до 3 лет 8доз. Длительность курса от 3 недель до 2 месяцев. Детям первых месяцев жизни колибактерин не показан! Кишечная палочка обладает ярко выраженной способностью к подавлению палочек брюшного тифа. Колибактерин(штамм М-17) не инактивируется протейным бактериофагом, поэтому рекомендован для, совместного с ним, лечения дисбактериоза.

Бифидумбактерин – сами образуют вокруг себя кислую среду, в которой с удовольствием размножаются. Поэтому при сочетании бифидобактерий с молочнокислыми бактериями эффект наиболее выражен. В молоке кормящей женщины содержаться бифидум факторы (лактулоза, бифидус фактор- 1 и бифидус фактор- 2).

Применение 23 молока и 13 -7% лактозы обеспечивает быстрое размножение бифидобактерий и ацидофильных палочек в кишечнике. Наибольшей активностью бифидум бактерии обладают против возбудителей дизентерии, энтеропатогенных палочек и сальмонелл. Детям до 6 месяцев – 1-2 дозы 3 раза в день. Более встаршим детям и взрослым2-3 раза в день от 3 до 5 дозна прием. Курс 30 дней с повторением через 10 дней.

Лактобактерин – Наиболее устойчивыми к антибиотикам оказались L. Fermenti и L. Plantarum. Это свойство важно при совмесном применении с антибактериальными препаратами. Очень важно, что у L. Fermenti не обнаружено трансмиссивных плазмид множественной антибиотикорезистентности. Это послужило поводом для выбора именно этого штамма для производства лактобактерина. Лактобактерии(особенно L. Plantarum) является естественным антагонистом протея. Лактобактерии наиболее активно размножаются в кислой среде.

Свойства лактобактерий:

1. Свою антагонистическую активность лактобактерии проявляеют посредством молочной кислоты, которая выделяется в большом количестве при сбраживании ими молочного сахара.
2. Молочная кислота используется в организме при переводе кальция в растворимую форму лактата кальция, который легко усваивается в организме.
3. Участвуют в синтезе витаминов.
4. Участвуют в расщеплении белков с образованием незаменимых аминокислот.
5. Образуя кислую среду стимулируют деление бифидобактерий.
6. В отличии от бифидобактерий лактобактерии легко сквашивают молоко, что удобно при производстве молочнокислых продуктов. Назначают от 1 до 10 доз в сутки в зависимости от возраста. За 30 минут до еды, 10-15 дней. Рекомендовано сочетать прием лактобактерина ис витамином «С».
7. Наиболее эффектифно лактобактерин назначать с первых дней инфекционных болезней (дизентерии). При хронической инфекции лактобактерин может применяться курсом до 5 месяцев. Возможна профилактика в течении 1-2 месяцев колибактерином или лактобактерином.

Бификол и другие ассоциированные препараты:

Комбинированный препарат с B.bifidum и E. Coli M-17.

Бактериофаги: Вирусы, уничтожающие микробы. Обладают большой избирательностью. В природе бактериофаги являются естественными факторами самоочищения.

Существуют разнообразные бактериофаги: дизентерийный, брюшнотифозный, сальмонелезный, коли-протейный. Бактериофаги совнршенно не переносят ультрафиолетовый свет, поэтому хранятся в темном месте. При высокой эффективности у этого метода лечения есть проблемы: необходима постоянная работа по выявлению новых видов бактериофагов, для действия на постоянно изменяющихся микробов. Кислая среда инактивирует бактериофаги поэтому они предпочитают щелочную среду.

Льготные цены и скидки на повторные приемы действительны только при записи по прямым телефонам центра.

Мазок на микрофлору, норма, расшифровка анализа мазка на микрофлору у женщин

Нарушение микрофлоры влагалища и заболевания

Мазок на микрофлору — это самый первый и распространенный анализ, который сдают женщины на приеме у гинеколога. Это делается как с профилактической целью, так и с целью последующего назначения лечения. Почему возникает нарушение микрофлоры влагалища и как оно лечится?

В норме во влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста «живут» лактобактерии. Они защитники от вредоносных микроорганизмов, инфекции. Микрофлора палочковая в мазке — идеальный вариант, когда повода для беспокойств нет. При этом иногда есть небольшое количество условно-патогенных микроорганизмов (стафилококки, гарднерелла грибки кандида и пр.), которые анализ мазка на микрофлору может показать, но они не несут урона здоровью и не приводят к появлению неприятных симптомов, если находятся там в небольшом количестве. Если у женщины смешанная микрофлора в мазке и при этом есть такие симптомы, как зуд, жжение, обильные выделения с неприятным запахом — может понадобиться противомикробное лечение, нередко для подбора наиболее эффективного препарата сдается также бак. посев.

Но если мазок на микрофлору норма, но определенные симптомы, указывающие на патологию есть, врач может назначить в качестве профилактики препараты, нормализующие баланс между полезными и условно-патогенными микроорганизмами. Популярны сейчас препараты с лактобактериями, назначаемыми перорально, и местно. Также существуют БАДы в виде вагинальных таблеток с аскорбиновой кислотой. И те и другие могут использоваться, если исследование мазка на микрофлору не показывает вагинальный кандидоз (молочницу), иначе возможно обострение грибковой инфекции.

Если женщину беспокоят необычные выделения, зуд, жжение, врач может заподозрить два диагноза. Первый — кольпит (вагинит), то есть воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное одним или несколькими из этих микроорганизмов: клебсиеллы, энтеробактерии, кишечная палочка, грибы кандида, трихомонады, гонококки, гемолитические стрептококки группы В, дифтероиды. При кольпите обычно бывают обильные выделения, влагалище при осмотре выглядит воспаленным. Результаты мазка на микрофлору показывают наличие большого количества лейкоцитов, макрофагов, условно-патогенную или патогенную микрофлору. Врач должен определить микроорганизм, вызвавший воспалительный процесс, чтобы правильно назначить лечение. Например, в случае вагинального кандидоза (кандидозного вагинита) назначаются противогрибковые препараты и лечится одна женщина, если у ее полового партнера нет патологической симптоматики. А если мазок на микрофлору влагалища у женщин выявил гонококки (гонорею) лечатся оба партнера, так как это заболевание, передающиеся половым путем.

Второй возможный диагноз — бактериальный вагиноз. При этом заболевании «атакующими» являются следующие микроорганизмы: гарднерелла, анаэробные бактерии (пептококки, пептострептококки, бактероиды, мобилункус). При этом женщина может ощущать небольшой зуд, жжение, выделения также могут быть, но не столь обильные как при кольпите (вагините). И главный симптом — неприятный запах из влагалища, он многократно усиливается после полового акта, если он был законченным. Когда во влагалище попадает сперма, там происходит химическая реакция, при которой выделяются летучие амины, поэтому и появляется неприятный запах, схожий с тем, что бывает от тухлой рыбы.

А если посмотреть на мазок на микрофлору расшифровка его показывает малое количество или полное отсутствие лактобацилл, кокковую флору, «ключевые клетки», много эпителия. Количество лейкоцитов, как правило, соответствует норме или немного ее превышает.

Обычно взятие мазков на микрофлору дополнительного не проводится, только контрольные уже после лечения. А оно заключается в использовании вагинальных суппозиториев, содержащих метронидазол, иногда с противогрибковым компонентом, чтобы не провоцировать вагинальный кандидоз. Мужчины, как правило, в лечении не нуждаются.

Мазок из зева на микрофлору, из вагины, из уха и других мест покажет достоверный результат только при соблюдении правил подготовки к нему. Что касается гинекологии это:

• не заниматься сексом за 1-2 дня до исследования;
• не спринцеваться, не лечиться народными и традиционными средствами.

Кокки в мазке мужчин — симптомы и лечение

На коже и слизистых оболочках каждого человека обитает разнообразная кокковая флора. Гонококки, пневмококки и другие являются патогенными. Стрептококки и стафилококки, которые представляют большинство данной флоры, считаются условно-патогенными. Эти микроорганизмы присутствуют в небольших количествах и в своих обычных состояниях не вредны для микрофлоры человека. Однако из-за различных неблагоприятных факторов число стрептококков и других микроорганизмов стремительно растет и провоцирует воспалительный процесс. 

Симптоматика

Если в мазке у мужчин обнаружено большое количество кокков, могут проявляться такие симптомы:

• жжение во время мочеиспускания;
• болезненность нижней части живота;
• слизь или слизисто-гнойные выделения из уретры.

Но эти признаки характерны не для единичных заболеваниях. Перечисленные симптомы могут быть при уретрите (воспалении мочеиспускательного канала). Поэтому без проведения анализов установить причину воспаления невозможно. Также стоит учесть, что при осложнениях уретрита палочка кокки может находиться в предстательной железе, семенных пузырьках, яичках, а не только в уретре. 

Факторы, которые сопутствуют кокобацилярной флоре:

• плохая гигиена;
• дисбактериоз кишечника;
• регулярная смена половых партнеров;
• ухудшение иммунитета;
• плохое питание.

Грамположительные кокки в мазке у мужчин выявляются после передачи инфекции половым путем.

Диагностика заболевания

После обнаружения кокков в мазке у мужчин, необходимо пройти более тщательное обследование и лечение. Если воспаление ярко-выражено, кроме кокобацилярной флоры в поле зрения обнаруживается более 20 лейкоцитов, а также более 10 клеток эпителия. 

Мазок, взятый из уретры, исследуют следующими методами:

• ПЦР позволяет определить ЗППП. Этот анализ важен, так как заболевания, передающиеся половым путем, достаточно распространены, и многие из них вызывают опасные осложнения;
• бактериологический посев на питательные среды позволяет определить чувствительность к антибиотикам. Этот анализ дает понимание о бактериальной нагрузке, другими словами, о количестве кокков.

Как правильно сдавать анализ?

Чтобы получить достоверный результат, необходимо:

1. Не мочиться за 2 часа до взятия мазка.
2. За 1–2 дня до проведения обследования не иметь половых контактов.
3. Не делать лечебные инстилляции в уретру.
4. Необходимо перенести сдачу анализа, если мужчина принимает антибактериальные препараты.

Как быстро вылечить заболевание (кокки в мазке у мужчин)?

Если в мазке у мужчин в большом количестве обнаружены полиморфные кокки, необходимо срочно принимать меры. Обратитесь за консультацией и назначением лечения к специалисту, если норма кокков превышена. Помните, что самолечение категорически не рекомендуется. 

Автор статьи — Мельников Сергей Юрьевич, главный врач, дерматовенеролог, уролог, миколог, андролог высшей врачебной категории.

Читайте также:

Дифтероиды

В отличие
от C. diphtheriae дифтероиды имеют не два зерна
волютина, расположенные по полюсам, а
или несколько, расположенных по всему
протяжению бактериальной клетки, или
одно, или вовсе лишены зерен волютина.
В мазке дифтероиды располагаются не
попарно, а частоколом. И, как уже
говорилось, культуры дифтероидов не
обладают цистиназной и обладают уреазной
активностью.

Все
дифтероиды можно разделить на две
группы, в зависимости от их роли в
патологии человека.

К
сапрофитным видам относятся, например,
C. pseudodiphtheriticum
(C.
hofmannii)
и C.
xerosis.
Первый является нормальным обитателем
носоглотки, у детей – влагалища, может
присутствовать на раневой поверхности.
Второй вид колонизирует конъюнктиву,
раньше считался возбудителем конъюнктивита.

К
условно-патогенным видам относятся: C.
ulcerans
(вызывает дифтериеподобные поражения
зева и поражения кожи), C.
jeikeium
(вызывает госпитальные инфекции с
развитием бактериемии, чаще встречается
у мужчин), C.
cistitidis
(вызывает урологическую патологию, чаще
встречается у женщин), C.
minutissimum
(возбудитель эритразмы – заболевания,
проявляющегося в виде красновато-коричневой
сыпи, преимущественно в подмышечной и
паховой областях).

Листерии и листериоз

Листерии
относятся к роду Listeria. Патогенный для
человека вид – L.monocytogenes.

Это
грамположительные полиморфные
коккобактерии. Перитрихи. В мазке
располагаются поодиночке, палочковидные
формы могут располагаться попарно, под
углом друг к другу (напоминая букву V).

Выращиваются
преимущественно на сложных питательных
средах, хотя особой требовательности
к питательному субстрату не отличаются.
Вырастают через 1-2 дня при 37⁰С
в любых условиях аэрации. Образуют на
жидких средах муть, а на плотных – мелкие
S-
и R-формы
колоний с голубовато-сероватым оттенком,
на кровяных средах – с узкой зоной
β-гемолиза. Для культур листерий
характерен запах творога или молочной
сыворотки.

В качестве
селективных сред для выделения листерий
используются кровяной агар с трипафлавином
и налидиксовой кислотой и
глюкозо-глицерино-сывороточный агар
(или бульон) с теллуритом калия; последняя
среда используется для выделения
листерий чаще всего.

Ферментативная
активность листерий невысокая.

Листерии
обладают О- и Н-антигенами, которые,
однако, мало специфичны и схожи с другими
бактериями, что затрудняет серологическую
диагностику заболевания.

К факторам
патогенности листерий относятся токсин,
гемолизин (листериолизин), вызывающий
разрушение мембраны фагосомы, мембранный
белок интерналин, обуславливающий
проникновение листерий внутрь клеток,
и фосфолипазы, разрушающие мембраны
клеток. Свое название патогенный для
человека вид листерий получил благодаря
своему моноцитозстимулирующему действию.

Листерии
чувствительны к дезинфектантам, а вот
при 100^оС
погибают лишь через 3-5 минут, поэтому
сохраняются в пастеризованном молоке.
Хорошо переносят низкие температуры;
при 4^оС
на мясе и в молоке не только не гибнут,
но и размножаются.

Источником
инфекции при листериозе могут быть
животные, хотя для листерий внешняя
среда является главным местом обитания,
в силу чего листериоз можно рассматривать
как сапроноз. Передача инфекции происходит
через желудочно-кишечный тракт,
дыхательные пути, поврежденную кожу.

Листериоз
– полиморфное заболевание с преобладающим
поражением нервной ткани или с развитием
ангиозно-септических форм. Если не
поражается ЦНС (смертность от листериозного
менингоэнцефалита без лечения достигает
50%), то исход заболевания благоприятный.
Следует иметь в виду, что инфицирование
беременных, как правило, приводит к
гибели плода.

В
результате бактериемии листерии
обсеменяют паренхиматозные органы и
ЦНС. В пораженных органах формируются
листериомы (узелки, состоящие из
измененных клеток органов и мононуклеарных
фагоцитов, а также скоплений возбудителя).
Некротизирование листериом обуславливает
формирование в соответствующей ткани
дистрофических изменений. При гибели
листерий высвобождается токсин и
развивается интоксикация.

Постинфекционный
иммунитет при листериозе непрочный,
обусловлен в основном клеточными
факторами. Известную роль в
противолистериозном иммунитете играют
фагоциты (внутри которых листерии теряют
способность к размножению) и состояние
аллергии.

Микробиологическая
диагностика основана на идентификации
выделенной из патологического материала
(или на питательной среде или посредством
биопробы) чистой культуры возбудителя.
Обнаружение листерий в патологическом
материале возможно также и с помощью
ПЦР. В сыворотке крови определяют
нарастание титра специфических антител.
При низком титре последних ставят
аллергическую пробу для выявления ГЗТ.

В качестве
патологического материала при
микробиологической диагностике
листериоза используют кровь, ликвор,
слизь из зева, пунктат увеличенных
лимфатических узлов, околоплодные воды;
у новорожденных – меконий, пупочную
кровь, секционный материал. Идентификацию
чистой культуры проводят по следующим
признакам: состоит из маленьких
грамположительных палочек, подвижных,
ферментирует углеводы только до кислоты
(без образования газа), каталазоположительна,
при заражении морской свинки в
конъюнктивальный мешок у лабораторного
животного развивается конъюнктивит,
агглютинируются специфической сывороткой.
Из материала, сильно загрязненного
посторонней микрофлорой, выделяют
культуру биологическим методом:
заражаются белые мыши, иммуносупрессированные
кортизоном, или морские свинки, для
выделения культуры берут печень и
селезенку павших животных.

Антитела
в сыворотке крови обнаруживают в РА,
РНГА, РСК с использованием метода парных
сывороток. У лиц со слабоположительными
серологическими реакциями подтвердить
диагноз помогает положительная
кожно-аллергическая проба.

Специфическая
профилактика листериоза не разработана.
Профилактические меры заключаются в
соблюдении правил личной гигиены при
контакте с животными, раннее выявление,
изоляция и лечение больных листериозом
домашних животных. Антимикробная терапия
листериоза (хороший эффект дает применение
антибиотиков пенициллинового ряда) при
беременности может предотвратить
заражение плода или перинатальное
заболевание и его последствия.

Для
этиотропной терапии листериоза используют
антибиотики и сульфаниламиды.

Особенности диагностики и лечения бактериального вагиноза uMEDp

В статье рассмотрены этиология, клиника, диагностика и терапия бактериального вагиноза. 

Доказана эффективность использования для лечения БВ комбинированных препаратов, содержащих наряду с антибактериальным и антимикотический компонент, таких как Нео-Пенотран и Нео-Пенотран Форте.

Таблица. Типы и концентрации бактерий, выделенных из вагинальных культур

Рис. 1. «Ключевые клетки» (микроскопия мазка, окрашенного по Граму)

Рис. 2. Бактериальный вагиноз (микроскопия мазка, окрашенного по Граму)

Рис. 3. Схема развития бактериального вагиноза

Рис. 4. Роль эндогенных и экзогенных факторов в возникновении бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз (БВ) является наиболее распространенной формой вагинальных нарушений у женщин репродуктивного возраста. Проблема бактериального вагиноза в настоящий момент весьма актуальна, поскольку его патогенез окончательно не ясен, методы лечения несовершенны, а заболеваемость неуклонно растет. Статистические данные разных авторов показывают, что 40–50% всех случаев появления или изменения влагалищных выделений обусловлены бактериальным вагинозом и примерно от 25 до 50% женщин на сегодняшний день страдают этим заболеванием [1–5]. Частота встречаемости данного нарушения часто зависит от контингента обследованных женщин. Она составляет 17–19% в клиниках планирования семьи и среди студенток, наблюдающихся в студенческих поликлиниках; 24–37% – среди женщин, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний; 20–25% – среди беременных женщин [6, 7]. Наличие этого заболевания отмечается у 30–50% афроамериканок, у 10–20% женщин белой расы [8, 9].

До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. H.L. Gardner и C.D. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым неспецифическим бактериальным вагинитом. Нарушения микроэкологии влагалища проявлялись снижением количества молочнокислых бактерий и колонизацией влагалища неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1980 г. этот микроорганизм был переименован в Gardnerella vaginalis, а неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам. Однако позднее было установлено, что Gardnerella vaginalis присутствуют не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у здоровых женщин и не являются единственными возбудителями данного заболевания. Существуют данные, согласно которым Gardnerella vaginalis выделяется из влагалища у 5–60% здоровых женщин [10–13]. В 1984 г. на I Международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) было предложено современное название заболевания – бактериальный вагиноз [14, 15].

В настоящее время бактериальный вагиноз не рассматривается как инфекционное заболевание влагалища, однако вопрос о передаче БВ половым путем остается дискутабельным. В работах разных авторах отмечено, что у 50–70% мужчин – половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом присутствует колонизация уретры Gardnerella vaginalis и другими возбудителями заболевания [16, 17]. При этом мужчину ничто не беспокоит, и носительство выявляется только при обследовании высокоточными лабораторными методами. В пользу гипотезы о передаче заболевания половым путем свидетельствуют также следующие факты:

• одновременное выделение Gardnerella vaginalis из половых путей женщин, страдающих бактериальным вагинозом, и у их сексуальных партнеров;




• высокая частота реинфекции у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно;




• достоверные случаи заболевания бактериальным вагинозом здоровых женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены Gardnerella vaginalis.

Другие исследователи не выявили статистической достоверности половой передачи БВ. Так, БВ был выявлен у 12% из 52 девственниц подросткового возраста и у 15% из 68 девочек той же возрастной группы, уже живших половой жизнью [2, 17].

Этиология бактериального вагиноза

Этиология БВ обсуждается на протяжении последних 40–50 лет. Известен состав нормальной микрофлоры влагалища у здоровых женщин, в который входят преимущественно лактобактерии – 70–98% – и 3–5% других видов бактерий [10, 14, 15, 18, 19]. Лактобактерии представляют собой полиморфные грамположительные палочки, обладающие высокой способностью препятствовать размножению условно-патогенной флоры. Продуктом жизнедеятельности лактобацилл является альфа-оксипропионовая, или молочная, кислота, которая обеспечивает кислую среду влагалищного содержимого. Наряду с молочной кислотой нормальная кислотность влагалищного отделяемого (рН 3,8–4,5) регулируется высокими уровнями содержания эстрогенов. Таким образом, микробиоценоз влагалища имеет прямую зависимость от кислотно-щелочного состояния.

Кроме кислой среды, размножению патогенных микроорганизмов препятствуют образующаяся в результате жизнедеятельности лактобацилл перекись водорода, лизоцим и другие гликолитические ферменты. Лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, образование интерферонов и секреторных иммуноглобулинов. Антагонистические свойства лактобацилл по отношению к патогенным микробным агентам, их витаминообразующая и ферментная функции поддерживают природную резистентность к инфекционным заболеваниям. Преобладание кислотопродуцирующих (пероксидпродуцирующих) микроорганизмов определяет так называемую колонизационную резистентность – совокупность механизмов, обеспечивающих стабильность количественного и видового состава нормальной микрофлоры и предотвращение заселения влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза. При нарушенной колонизационной резистентности риск заболевания сифилисом и ВИЧ-инфекцией возрастает в 3 раза: частота заболевания сифилисом составляет 1 на 3–5 контактов, ВИЧ-инфекцией – 1 на 50 контактов, в то время как при нормобиоценозе частота заболевания сифилисом и ВИЧ-инфекцией составляет 1 на 12–15 и 1 на 150 контактов соответственно.

При бактериальном вагинозе количество защитных лактобацилл снижается, повышается pH влагалища. Кроме того, лактобактерии у больных БВ обладают недостаточной способностью продуцировать Н2О2, которая подавляет рост патогенных микроорганизмов, начинают распространяться анаэробные виды возбудителей. К снижению кислотности влагалища и концентрации лактобацилл приводит не один патогенный микроорганизм, а несколько, вследствие чего бактериальный вагиноз считается полимикробным заболеванием [1, 10, 20, 21].

A. Swidsinski и соавт. (2005) исследовали микробиоценоз влагалища у женщин с БВ. В исследовании приняли участие 20 пациенток с бактериальным вагинозом и 40 здоровых женщин из группы контроля в пре- и постменопаузальном периодах. Было установлено, что бактериальный вагиноз ассоциируется с большим количеством и высокой концентрацией ряда бактериальных групп. Однако только Gardnerella vaginalis явилась специфичным микроорганизмом для бактериального вагиноза (табл.). Было выявлено также, что штамм Gardnerella vaginalis, связанный с бактериальным вагинозом, обладает цитотоксическим эффектом по отношению к эпителиальным клеткам влагалища [22].

Таким образом, в большинстве случаев БВ предоминирующим видом бактерий становится Gardnerella vaginalis. Однако чистые культуры Gardnerella vaginalis не всегда вызывают БВ, и в отсутствие симптомов женщины часто являются носителями небольшого количества Gardnerella vaginalis. Налицо противоречие: Gardnerella vaginalis – оппортунистический патоген и причина развития БВ или БВ – полимикробное состояние, обусловленное изменениями микрофлоры? Последние исследования потенциала формирования биопленки и цитотоксической активности Gardnerella vaginalis возродили интерес к вирулентному потенциалу этого микроорганизма.

В отличие от пациенток с нормальной флорой, женщины с БВ имеют не факультативно-, а облигатно-анаэробные лактобактерии [1, 15, 23]. Некоторые авторы отмечают высокий полиморфизм анаэробов при бактериальном вагинозе [4, 6, 24]. Было выявлено, что концентрация различных факультативно- (Gardnerella vaginalis) и облигатно-анаэробных (Bacteroidеs peptococcus) бактерий при БВ выше, чем у здоровых женщин. Так, например, концентрация микроаэрофильных бактерий (Gardnerella vaginalis) повышается в 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) – в 1000 раз и более [11, 20, 25]. На долю других видов микроорганизмов, находящихся в малых концентрациях (дифтероиды, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, облигатные анаэробы), приходится менее 5–10% общей вагинальной флоры. Общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 КОЕ/мл. 

 


Высокие концентрации этих микроорганизмов влекут за собой изменения в состоянии влагалища. Так, уменьшение содержания молочной кислоты, продуцируемой факультативными лактобациллами, приводит к повышению рН, что, в свою очередь, стимулирует рост анаэробных микроорганизмов [23, 26]. При увеличении бактериального роста при БВ возрастает продукция аномальных аминов факультативными анаэробами. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный» запах, усиливающийся при добавлении 10%-ного раствора гидроокиси калия к влагалищному секрету. Бактериальные полиамины вместе с находящимися во влагалище органическими кислотами (уксусной и янтарной) оказывают цитотоксическое действие, вызывая отторжение эпителиальных клеток, что приводит к обильным вагинальным выделениям. Gardnerella vaginalis способствует интенсификации процесса отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, обнаруживаемого при БВ. В результате образуются патогномоничные «ключевые клетки» (эпителиальные клетки, покрытые гарднереллами и анаэробами) (рис. 1, 2).

На биоценоз влагалища, безусловно, влияют гормональные изменения, происходящие в организме женщины на протяжении всей жизни. Эпителиальные ткани, в том числе эпителий свода влагалища и шейки матки, реагируют на изменение окружающей их гормональной среды сходным образом, и в первую очередь на уровень стероидных гормонов [13, 14, 16]. Под действием эстрогенов происходит рост и созревание многослойного плоского эпителия, синтез гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка цервикального канала, выполняя барьерную функцию, преграждают путь повреждающему агенту (специфической или неспецифической инфекции), препятствуют развитию воспаления [7, 15]. Аналогичное эстрогенам пролиферативное действие на влагалищный эпителий могут оказывать и андрогены. Прогестерон тормозит созревание многослойного плоского эпителия. Если его количество увеличено, то клетки могут созреть только до промежуточного слоя. Под действием прогестерона происходит цитолиз и десквамация многослойного плоского эпителия с высвобождением в просвет влагалища гликогена. Из гликогена при участии клеточных ферментов образуются сахара мальтоза и декстроза, являющиеся питательной средой для молочнокислых бактерий.

В период постменопаузы в силу уменьшения продукции стероидных гормонов, влекущего за собой изменение процессов цитолиза и десквамации, уменьшение уровня гликогена, повышается рН влагалища, что вызывает дальнейшее ухудшение состояния и способствует росту патогенных микроорганизмов [10, 11]. Анализируя патогенез бактериального вагиноза, можно предложить достаточно простую схему развития процесса (рис. 3) [27].

Определенная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных триггерных факторов заболевания [10, 13, 27, 28] (рис. 4). В нашей стране к триггерным факторам развития БВ в большей мере относят эндогенные факторы, а в зарубежной литературе [17, 18, 24, 29], наоборот, среди основных триггерных факторов развития БВ называют экзогенные причины, такие как частые незащищенные половые контакты, частые влагалищные души, смена полового партнера, ношение облегающего негигроскопичного белья, куннилингус, характер флоры препуциального мешка у партнеров и др. Следует отметить, что все эти факторы далеко не всегда приводят к нарушению микрофлоры влагалища. Иммунная система организма поддерживает нормальную микрофлору и помогает ей восстанавливаться в случае незначительного нарушения.

Клиника бактериального вагиноза

Результаты проведенных исследований позволяют выделить два варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами. Следует отметить, что большинство женщин (50–75%), у которых выявляют бактериальный вагиноз, вообще не имеют никаких симптомов этого состояния. В этом случае говорят о так называемой бессимптомной форме бактериального вагиноза. При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. Остальные пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с «рыбным» запахом, особенно после незащищенного полового акта или во время менструации. Семенная жидкость имеет рН 7,0, поэтому после эякуляции вагинальная рН возрастает, вследствие чего амины переходят в свободное состояние и обусловливают неприятный запах. Таким образом, усиление неприятного запаха после полового сношения служит определенным дифференциально-диагностическим признаком БВ. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, пенистыми, слегка тягучими и липкими, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Сам по себе БВ не представляет угрозы здоровью, однако длительные и обильные вагинальные выделения сопровождаются значительным снижением качества жизни женщины (нарушается половая функция, снижается работоспособность и т.п.).

По другим данным, бактериальный вагиноз признается фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения заболеваний женской репродуктивной системы, осложнений течения беременности, родов и послеродового периода [2, 11, 14, 16, 20, 30]. Исследования многих авторов показали, что бактериальный вагиноз может привести к развитию патологических маточных кровотечений, росту частоты осложнений после операций на органах малого таза и кесарева сечения, преждевременному разрыву плодных оболочек, аномалии родовой деятельности, хорионамниониту, послеродовому эндометриту, снижению веса и пневмонии у новорожденного. При бактериальном вагинозе увеличивается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями, передающимися половым путем. Перечисленные обстоятельства диктуют необходимость разработки новых способов лечения бактериального вагиноза [4, 31].

Диагностика бактериального вагиноза

Основным клиническим проявлением БВ являются выделения из влагалища с неприятным запахом. Большинство женщин при данной патологии отмечают диспареунию. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, дизурические расстройства предъявляют 20–30% больных. При объективном исследовании чаще всего отмечается наличие у больных гомогенных, жидких, серого цвета выделений, равномерно распределенных по стенкам влагалища. Визуально и при кольпоскопии не выявляются признаки воспаления слизистой оболочки влагалища.

В настоящее время для диагностики бактериального вагиноза приняты критерии, предложенные R. Amsel и соавт. в 1983 г. [32]. Диагноз бактериального вагиноза можно поставить при выявлении трех из четырех симптомов:

• обильные выделения из влагалища с неприятным запахом;




• появление запаха «гнилой рыбы» при проведении аминного теста с вагинальными выделениями;




• увеличение pH вагинального содержимого выше 4,5;




• наличие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму.

Одним из наиболее доступных и информативных методов диагностики БВ является положительный аминный тест – усиление или появление запаха «гнилой рыбы» при смешивании равных пропорций гидроокиси калия и влагалищных выделений. Этот признак достоверен у 94% пациенток с БВ [1, 2, 12, 31, 33]. «Рыбный» запах, вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, фенетиламин, тирамин, путресцин, гистамин, изобутиламин, – продуктов метаболизма строгих анаэробов. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (более 4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров.

В 1991 г. R.P. Nugent и соавт. предложили для диагностики БВ модификацию метода Spiegel по оценке окрашенных по Граму вагинальных мазков [34]. Метод основан на определении относительной доли морфотипов бактерий в окрашенных по Граму мазках из влагалища. Оценка проводится по наличию больших грамположительных палочек (морфотипы Lactobacillus), малых грамотрицательных/грамвариабельных палочек (морфотипы Gardnerella vaginalis) и изогнутых грамвариабельных палочек (морфотипы Mobiluncus spp.), шкала включает от 0 до 10 пунктов (баллов). Оценка  6 баллов (7–10) соответствует наличию бактериального вагиноза [34]. Однако данный анализ не позволяет учесть патологические изменения флоры, помимо явного бактериального вагиноза. Кроме того, природа так называемой промежуточной флоры остается неясной. Кроме скрининговых тестов, для диагностики БВ используют лабораторные методы: микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролинаминопептидазы, сиалидазы и некоторых других [1, 16, 21, 23]. Метод газо-жидкостной хроматографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобацилл и облигатно-анаэробных микроорганизмов: молочной и янтарной кислоты. В норме соотношение янтарной и молочной кислот – менее 0,4, а при БВ – более 0,4. Методом выбора для диагностики БВ в настоящее время считают микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность метода близки к 100%.

При бактериоскопии мазков дополнительными признаками БВ, кроме «ключевых клеток», являются: 1) преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами; 2) обнаружение при увеличении с иммерсией менее 5 лактобацилл в поле зрения. Культуральное исследование Gardnerella vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, поскольку не является специфичным.

В последнее время в практике акушеров-гинекологов часто наблюдаются рецидивы БВ. Нет четких критериев для определения рецидивирующего бактериального вагиноза. В основном под рецидивом подразумевается повторение эпизода заболевания в течение 3 месяцев после курса лечения. По оценкам различных авторов, частота рецидивов составляет от 15 до 30%. После повторного курса лечения почти у 52% пациенток отмечаются повторные рецидивы в течение года.

Лечение бактериального вагиноза

Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ – подавить чрезмерный рост условно-патогенных микроорганизмов и восстановить нормальную микрофлору влагалища. Терапия БВ остается непростой задачей ввиду частого рецидивирования заболевания и низкой эффективности ряда препаратов. Принципами лечения бактериального вагиноза являются:

• элиминация условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов, выявляемых при БВ в высокой концентрации;




• восстановление микробиоценоза влагалища (пробиотики, иммунокоррекция, восстановление pH влагалища, исключение триггерных факторов развития БВ).

Следует отметить, что БВ разрешается спонтанно у одной трети небеременных женщин и у половины беременных [4, 5]. Лечение показано для устранения симптомов у женщин с признаками инфекции и для предупреждения послеоперационной инфекции у женщин с бессимптомным течением БВ при абортах или гистерэктомиях. В лечении также могут нуждаться женщины с бессимптомным течением БВ и преждевременными родами в анамнезе, однако их скрининг и лечение остаются дискутабельными. Доказано, что лечение БВ снижает риск заражения ИППП, включая ВИЧ [5, 13]. По этой причине некоторые эксперты поддерживают концепцию лечения всех женщин с БВ вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов.

Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что для этиотропной терапии БВ выбираются препараты, которые обладают антианаэробной активностью [2, 12, 21, 22, 28, 30, 35, 36]. Для лечения бактериального вагиноза применяется множество антимикробных средств (например, ампициллин, пенициллин и др.). Однако лекарством выбора при лечении БВ и одним из наиболее широко применяемых препаратов является метронидазол. Согласно рекомендациям Центра по контролю за заболеваемостью (Center for Disease Control, CDC), схема лечения БВ включает:

• метронидазол перорально по 500 мг 2 р/сут в течение 7 дней;




• клиндамициновый крем 2% – 1 полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней;




• метронидазоловый гель 0,75% – 1 аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 5 дней.

В качестве альтернативных режимов лечения называют следующие:

• метронидазол перорально по 2 г однократно;




• клиндамицин перорально по 300 мг 2 р/сут в течение 7 дней;




• клиндамицин по 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стандартом терапии бактериального вагиноза является прием метронидазола 400 или 500 мг 2 р/сут на протяжении 7 дней или 2 г однократно. Европейская ассоциация по ИППП (IUSTI/WHO) также рекомендует метронидазол 400 или 500 мг 2 р/сут в течение 7 дней или 2 г однократно или клиндамицин вагинальный крем 2% 5 г на ночь на протяжении 7 дней. Согласно Федеральному руководству 2010 г. (Формулярная система), при БВ рекомендуется:

• клиндамицин 2% 5 г 1 р/сут (на ночь) в/вл (с помощью стандартного аппликатора) в течение 3 дней;




• метронидазол п/о по 0,5 г каждые 12 ч курсом 7 дней;




• метронидазол в/вл 1 таб. (0,5 г) на ночь, курс 10 дней;




• метронидазол гель 0,75% (5,0 г) на ночь, курс 5 дней.

В рандомизированном клиническом исследовании с применением плацебо в качестве контроля изучалось ежедневное применение вагинального метронидазола в течение 16 недель [22]. В результате у 70% женщин в группе лечения не проявлялось симптомов БВ, по сравнению с 30% в группе плацебо. После окончания лечения рецидивы возникли у 65% женщин в группе лечения через 12 месяцев и у 80% женщин – в группе плацебо. Кроме того, у пациенток, применявших вагинальный крем метронидазол, чаще выявлялся вульвовагинальный кандидоз (р = 0,02).

С учетом вышесказанного, актуальным представляется использование для лечения БВ комбинированных препаратов, содержащих, кроме антибактериального, также и антимикотический компонент. Одним из таких комбинированных препаратов является Нео-Пенотран, содержащий 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата в удобной форме в виде влагалищных пессариев, практически не оказывающих местного раздражающего действия на слизистую влагалища, обеспечивающих быструю растворимость и хорошую приемлемость для пациентов, что выгодно отличает их от лекарственной формы – влагалищных таблеток. Благодаря сочетанному антибактериальному, противопротозойному и антимикотическому действию представленная комбинация обладает высокой клинической эффективностью. По данным разных авторов [2], частота излечения БВ при применении Нео-Пенотрана достигает 96–98%. Препарат назначают по 1 вагинальному суппозиторию 2 р/сут в течение 7 дней.

В настоящее время существует вторая форма препарата – Нео-Пенотран Форте, отличающаяся дозировкой составляющих компонентов и в связи с этим имеющая ряд преимуществ. Предлагаемая комбинированная форма является более сбалансированной и содержит 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола нитрата. Это дает возможность применения препарата во II и III триместрах беременности и лактации под наблюдением врача. При необходимости применения во время лактации на время лечения следует прекратить грудное вскармливание, поскольку метронидазол проникает в грудное молоко. Однако кормление грудью можно возобновить через 24–48 часов после окончания лечения в связи с отсутствием системного действия препарата. Еще одно преимущество Нео-Пенотрана Форте – достижение лечебного эффекта при использовании 1 р/сут. Рекомендованная схема применения: по 1 вагинальному суппозиторию 1 р/сут в течение 7 дней. При рецидиве симптомов применение препарата может быть продлено до 14 дней.

Влагалищное применение имеет ряд преимуществ перед пероральным введением лекарственных средств. Во-первых, это отсутствие системного воздействия на организм женщины, что имеет немаловажное значение при наличии экстрагенитальных заболеваний у пациентки, в том числе заболеваний желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, мочевыводящих путей, уменьшение возможности развития системных побочных реакций. Во-вторых, быстрое и непосредственное воздействие на патологический процесс. При местной аппликации препарат доставляется непосредственно в место, колонизированное возбудителями заболевания, что позволяет достичь высокой эффективности при использовании малых доз антимикробного препарата.

Заключение

Таким образом, рациональная тактика ведения пациенток с бактериальным вагинозом предполагает комплексное клинико-лабораторное обследование, оценку и коррекцию выявленных факторов риска, способствующих рецидиву, определение видовой принадлежности микроорганизмов с оценкой их чувствительности к антибактериальным препаратам, поддержание рH

Следует подчеркнуть, что помимо лечебных мероприятий важную роль играет профилактика БВ, которая включает изучение здоровья женщин, оценку особенностей сексуального поведения, гигиены, регулярное посещение гинеколога, а также оценку факторов риска развития заболевания.

Можно заключить, что своевременная патогенетически обоснованная терапия бактериального вагиноза позволяет снизить общую заболеваемость бактериальным вагинозом, а также предотвратить развитие рецидивов и осложнений, ассоциированных с этим заболеванием.

Гинекологический мазок на флору — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Гинекологический мазок – простой и быстрый  лабораторный метод исследования нормальной и патогенной флоры под микроскопом. Для информативности мазков, перед посещением врача женщина не должна проводить санации влагалища, пользоваться вагинальными препаратами и иметь половые контакты (в течение 48 часов), т.к. все перечисленное может изменить микроскопическую картину. Забор осуществляется врачом-гинекологом одноразовым шпателем из трех точек – из наружного отверстия уретры («U»), влагалища («V») и шейки матки («C»). Взятый материал распределяется на предметное стекло, высушивается и направляется в лабораторию на микроскопию. Разные части клеток и бактерии окрашиваются в разные цвета, что позволяет оценить состав выделений из уретры, влагалища и шейки матки.

В данном мазке могут быть обнаружены:  

Плоский эпителий

– слой клеток, выстилающий влагалище и шейку матки. В норме эпителий должен присутствовать. Отсутствие его в мазке свидетельствует об атрофии эпителиальных клеток.

Лейкоциты

– норма до 15 единиц в поле зрения (в мочеиспускательном канале до 5, во влагалище до 10 и в шейке матки до 15 единиц в поле зрения). Количество лейкоцитов в мазке резко возрастает при воспалении влагалища (кольпит, вагинит). Чем больше лейкоцитов, тем острее протекает заболевание.   При остром воспалении значение этого показателя будет «до 100 в поле зрения» или «покрывают все поле зрения».

Палочки

в мазке составляют нормальную микрофлору влагалища. Кроме палочек в мазке не должно быть других микроорганизмов.

«Ключевые» клетки

в мазке — это гарднереллы – возбудители гарднереллеза. Дрожжевые грибы – признак кандидоза (молочницы). В скрытых (бессимптомных) стадиях молочницы грибок в мазке может обнаруживаться в виде спор.

Лептотрикс (Leptothrix) — анаэробная грамотрицательная бактерия. Чаще всего лептотрикс встречается при смешанных половых инфекциях  —  трихомониазе и хламидиозе, при кандидозе и бактериальном вагинозе. Определение его в мазке должно настораживать врача и предусматривать дальнейшее более углубленное обследование.

Мобилункус анаэробный микроорганизм, один из представителей транзиторной микрофлоры мочеполовых органов. Часто встречается у женщин с бактериальным вагинозом и кандидозом.

Трихомонада – простейший микроорганизм, представляет собой подвижный одноклеточный организм со жгутиком, вызывающий воспалительные заболевания мочеполовой сферы.

Гонококки (диплококки) – возбудители гонореи — в мазке норме не определяются.

Дифтероиды — важные внутрибольничные патогены

J Clin Diagn Res. 2016 Dec; 10 (12): DC28 – DC31.

, ¹ , ² , ³ и ⁴

Решми Чандран

¹ Бывший аспирант, факультет микробиологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипалакака, Мангалор, Индия.

Динджу Радж Путуккичал

² Бывший аспирант, факультет микробиологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипал, Мангалор, Карнатака, Индия.

Этель Суман

³ Доцент кафедры микробиологии Медицинского колледжа Кастурба, Университет Манипала, Мангалор, Карнатака, Индия.

Шашидхар Котиан Мангалор

⁴ Преподаватель отборного класса, Департамент общественной медицины, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипал, Мангалор, Карнатака, Индия.

¹ Бывший аспирант, кафедра микробиологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Мангалор, Карнатака, Индия.

² Бывший аспирант, кафедра микробиологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Мангалор, Карнатака, Индия.

³ Доцент кафедры микробиологии медицинского колледжа Кастурба, Манипальский университет, Мангалор, Карнатака, Индия.

⁴ Преподаватель отборочного класса, факультет общественной медицины, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Мангалор, Карнатака, Индия.

Автор, ответственный за переписку.ИМЯ, АДРЕС, ИДЕНТИФИКАТОР ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ АВТОРА-КОРРЕСПОНДЕНТА: Д-р Этель Суман, доцент кафедры микробиологии Медицинского колледжа Кастурба, Университет Манипала, Мангалор-575001, Карнатака, Индия. Электронная почта: [email protected] /moc.oohay@1002enamus

Получено 27 января 2016 г .; Изменения запрошены 26 февраля 2016 г .; Принято 14 октября 2016 г.

Copyright © 2016 Журнал клинических и диагностических исследований Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Введение

Дифтероиды определяются как аэробные, неспорообразующие плеоморфные грамположительные бациллы, которые более равномерно окрашены, чем Corynebacterium diphtheriae , лишены метахроматических гранул и расположены палисадным образом.Обычно это комменсалы кожи и слизистых оболочек. Они отличаются от C.diphtheriae по биохимическим реакциям, а также по выработке токсинов. Поскольку они обычно обнаруживаются на коже как комменсалы, их часто считают простыми контаминантами при выделении из клинических образцов. Однако появляется все больше сообщений о том, что эти организмы связаны с различными инфекциями. Следовательно, мы почувствовали необходимость изучить общие виды, связанные с инфекциями, и узнать свойства этих организмов, которые иначе считаются простыми лабораторными контаминантами.

Цель

Выявить различные виды дифтероидов, выделенных как чистый рост из клинических образцов, мазок которых по Граму выявил многочисленные воспалительные клетки с грамположительными бациллами и имел клинические доказательства.

Материалы и методы. наблюдаемые в мазке вместе с клетками гноя, выделенные как чистый рост и представленные как «

Corynebacterium spp, имеющие клиническое значение», были взяты для этого исследования, в то время как те, которые были указаны как «Вероятные загрязнения кожи», были исключены из этого исследования.Видовая идентификация грамположительных бацилл проводилась с помощью биохимических реакций. Тест на чувствительность к антибиотикам проводился диско-диффузионным методом Кирби-Бауэра. Производство биопленки осуществлялось методом микротитровального планшета О’Тула и Колтера, а статистический анализ проводился с использованием теста пропорций и критерия хи-квадрат.

Результаты

Различные виды дифтероидов были выделены из различных клинических образцов. C. pseudotuberculosis, C. renale, C. ulcerans, C. striatum, C.minutissimum, Corynebacterium haemolyticum , выделенные из кончиков катетера, мокроты, секретов трахеостомии и раневых инфекций, были очень устойчивы ко многим антибиотикам, в то время как изоляты из крови, а именно C. pseudotuberculosis, C. minutissimum, C. ulcerans и C. renale , были почти чувствительны. большинству из них. Также было интересно отметить повышенную скорость образования биопленок у этих изолятов.

Заключение

Corynebacterium pseudotuberculosis, Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium renale, Corynebacterium bovis, Corynebacterium striatum, Corynebacterium minutissimum, Corynebacterium pseudotuberculosis, Corynebacterium pseudotuberculosis и множественные инфекции, устойчивые к лекарственным препаратам, Corynebacterium pseudemicumodiph.Следовательно, нам необходимо разумно идентифицировать эти организмы, определять их чувствительность к антимикробным препаратам, лечить их и, таким образом, предотвращать инфекции в больницах.

Ключевые слова: Наконечники катетера, множественная лекарственная устойчивость, секреты трахеостомии, раневые инфекции

Введение

Дифтероиды определяются как аэробные, неспорообразующие, плеоморфные грамположительные бациллы, которые более равномерно окрашены, лишены метахроматических гранул и расположены частоколом. Хотя они обычно являются комменсалами кожи и слизистых оболочек, о них часто сообщают в связи с внутрибольничными инфекциями, и подавляющее большинство из них проявляют устойчивость к антибиотикам [1–4].В исследованиях сообщалось, что C. striatum с множественной лекарственной устойчивостью, которая иначе считалась сапрофитом кожи и слизистой оболочки, являлась причиной длительных инфекций открытых ран, а в последнее время — причиной септического артрита коленного и плечевого суставов. [5–7]. Аналогичным образом было показано, что C. pseudotuberculosis вызывает лимфаденит у людей, и из-за способности вызывать зоонозные инфекции потребители молока и мяса подвергаются большему риску [1]. Было обнаружено, что C. pseudodiphtheriticum в основном вызывает инфекции дыхательных путей, нозокомиальную пневмонию, трахеит, бронхит и ряд других инфекций [8,9]. C. minutissimun был изолирован от поверхностных кожных инфекций и очень редко — от инвазивных. инфекции [10,11], C. ulcerans токсигенных штаммов были выделены от инфекций носоглотки; C. xerosis видов были обнаружены в конъюнктивальном мешке, на коже и слизистых оболочках [12].Настоящее исследование было проведено для выявления различных видов дифтероидов, выделенных как чистый рост из клинических образцов, чей мазок по Граму выявил многочисленные воспалительные клетки с грамположительными бациллами и имел клинические доказательства.

Дифтероиды, выделенные из инфекций кровотока, считались клинически значимыми, если клиническое состояние благоприятствовало инфекции и если наблюдался чистый рост дифтероидов (в течение 48 часов).

Исследование также было направлено на выявление картины чувствительности к антибиотикам различных видов дифтероидов и определение способности различных видов дифтероидов образовывать биопленки.

Материалы и методы

Это исследование проводилось на кафедре микробиологии Медицинского колледжа Кастурба, Мангалор. Для этого исследования было получено разрешение институционального этического комитета. Это было перекрестное исследование in vitro и , проводившееся в течение одного года с декабря 2013 г. по декабрь 2014 г. изучение. Он включал в общей сложности 100 изолятов из 16 242 различных образцов, полученных в лаборатории, в основном от стационарных пациентов больницы.Образцы включали мокроту и наконечники для эндотрахеального отсоса от пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей, пневмонией, связанной с вентилятором, ушные мазки от хронического гнойного среднего отита, наконечники катетеров и кровь из инфекций кровотока, связанных с катетером. Другие образцы включали гной из различных поражений, мазки из ран из язв диабетической стопы, инфекции хирургической раны и мазки из влагалища с высоким содержанием выделений.

Следующие критерии учитывались при составлении отчетов об образцах:

1. В случае мокроты, мазков и гноя: наличие клеток гноя и грамположительных бацилл в мазке и культуре, дающих сильный рост только грамположительных бацилл (дифтероидов) [1].

2. В случае наконечников катетера для внутривенного введения: прямой мазок, показывающий наличие гнойных клеток и чистый рост> 15 колоний грамположительных бацилл (дифтероидов) методом полуколичественного культивирования Maki et al., [13].

3. В случае эндотрахеального секрета: прямой мазок, показывающий наличие гнойных клеток и чистый рост> 10 ⁵ КОЕ / мл грамположительных бацилл (дифтероидов) при количественном посеве [14].

4. В случае посева крови: наличие грамположительных бацилл в прямом мазке из культурального флакона, взятом после индикации роста системой BacT-Alert и системой BACTEC TM 9050, выделение того же самого, что и чистый рост, вместе с сравнение с графиком, показанным прибором, и корреляция с клиническим состоянием [15]

Микроскопическое исследование включало окрашивание образца по Граму.Грамположительные бациллы, которые были обнаружены в мазке вместе с клетками гноя и изолированы как чистый рост, были зарегистрированы как « Corynebacterium spp, имеющие клиническое значение». Эти изоляты были взяты для этого исследования, в то время как изоляты, которые были отмечены как «Вероятные контаминанты кожи», были исключены из этого исследования. Видовая идентификация грамположительных бацилл проводилась с помощью теста каталазы, подвижности, теста OF, теста восстановления нитратов, теста ферментации сахара (глюкоза, сахароза, мальтоза, ксилоза, маннит), теста уреазы и теста гидролиза эскулина [16].Тест на чувствительность к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом Кирби-Бауэра. Были протестированы следующие антибиотики: ампициллин (10 мкг / диск), цефаперазон-сульбактам (75/30 мкг / диск), хлорамфеникол (30 мкг / диск), клиндамицин (2 мкг / диск), ципрофлаксацин (5 мкг / диск), эритромицин (10 мкг). Гентамицин (10 мкг / диск), имипенем (10 мкг / диск), линезолид (30 мкг / диск), нитрофурантоин (300 мкг / диск), оксациллин (1 мкг / диск), пенициллин (10 мкг / диск), тетрациклин (30 мкг / диск) и ванкомицин. (30 мкг / диск). Поскольку рекомендации CLSI по методу дисковой диффузии для дифтероидов отсутствуют, мы следовали методу, используемому Reddy BS et al., [16] который принял рекомендации Британского общества антимикробной химиотерапии (BSAC) для ципрофлоксацина, пенициллина и ванкомицина [17], в то время как для других антибиотиков соблюдались рекомендации CLSI 2014 для Staphylococcus aureus . S.aureus ATCC 25923 использовали в качестве контроля [18]. Производство биопленок производилось на всех изолятах методом микротитровального планшета О’Тула и Колтера [19–21]. Организмы выращивали в бульоне для инфузии мозга и сердца в течение 24 часов. Культуры разбавляли 1: 100 свежим бульоном для инфузии мозга и сердца, и 200 мкл инокулировали в 96-луночные планшеты для культивирования тканей с плоским дном и инкубировали при подходящей температуре (37 ° C) отдельно в течение 48 часов.Содержимое каждой лунки осторожно аспирировали, постукивая по планшету и помещая кончик микропипетки в нижний угол лунки. Используя микропипетку, лунки промывали 200 мкл забуференного фосфатом физиологического раствора (PBS pH-7,2). Прикрепившиеся организмы фиксировали фиксатором Буэна и окрашивали кристаллическим фиолетовым Hucker. Затем пластину промывали водой. После сушки оптическую плотность (OD) окрашенных прилипших бактериальных пленок считывали с помощью микропланшетного ридера для ELISA, а OD 570 регистрировали спектрофотометрически.

Статистический анализ проводился с использованием теста пропорций и критерия хи-квадрат. Уровень достоверности теста составил 95%, а мощность теста — 80%.

Результаты

Среди Corynebacterium spps . выделено из гноя, 5 из 19 (26,31%) были C. pseudotuberculosis , C. renale составляли 21,05%, за ними следовали C. bovis 15,78%, C. ulcerans , C. minutissimum и . С. pseudodiphtheriticum 10.52% []. В то время как 14 из 43 изолятов (32,5%) от раневых инфекций были C. ulcerans , остальные — C. pseudotuberculosis и C. renale (23,25%), C. striatum (9,30%), C. minutissimum (4,65%), C. haemolyticum (2,32%) и C. pseudodiphtheriticum (2,32%). Следовательно, наибольшее количество изолятов было от раневых инфекций, а максимальное — Coryebacterium pseudotuberculosis (26%).

Выделение Corynebacterium spp .из различных клинических образцов.

Из 100 изолятов 26% были Corynebacterium pseudotuberculosis , 23% Corynebacterium ulcerans , 20% Corynebacterium renale , 10% Corynebacterium bovis и остальные из них Corynebacterium striatium Corynebacterium pseudodiphtheriticum и Corynebacterium haemolyticum [].

Процент изоляции различных Corynebacterium spp .

C. pseudotuberculosis , C. renale , C. ulcerans , C. striatum , C. minu-sizesimum , Corynebacterium haemolyticum , выделенные из кончиков катетера, мокроты, секретов трахеостомии и раневых инфекций. были очень устойчивы к ампициллину, гентамицину, цефаперазон сульбактаму, ципрофлоксацину, клиндамицину, эритромицину, нитрофурантоину, оксациллину, пенициллину и тетрациклину, в то время как изоляты из крови, а именно C. pseudotuberculosis, C.minutissimum, C. ulcerans и C. renale были почти чувствительны к большинству антимикробных агентов. Почти все изоляты были чувствительны к ванкомицину, имипинему, линезолиду и хлорамфениколу [].

Характер чувствительности изолятов к антибиотикам.

Что касается образования биопленки, то наблюдалась повышенная скорость образования биопленки в организмах, выделенных от раневых инфекций (средняя OD ₅₇₀ 0,512), за которыми следовали изоляты кончика катетера (средняя OD ₅₇₀ 0.465) и изоляты из секрета трахеостомы (средняя OD ₅₇₀ 0,300) [].

[Таблица / Фиг.4]:

Значения абсорбции (OD ₅₇₀ ) биопленок, произведенных изолятами из различных образцов.

8

Обсуждение

В повседневной диагностической практике дифтероиды обычно рассматриваются как загрязнители кожи [1–3].Обычно они не идентифицируются до уровня вида, и тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам не проводится. В некоторых исследованиях сообщается об устойчивости к противомикробным препаратам видов Corynebacterium , таких как C. amycolatum, C. jeikeium, C. minutissimum, C. pseudodiphtheriticum, C. resistens, C. striatum, C. tuberculostearicum, C. urealyticum [22–24]. В противном случае множественная лекарственная устойчивость среди редко восстанавливаемых видов Corynebacterium наблюдается редко. Одно исследование показало, что C.jeikeium и C. urealyticum более чувствительны к тейкопланину и ванкомицину, а также к тетрациклинам [21], тогда как в нашем исследовании изоляты были устойчивы к тетрациклинам. Однако дифтероиды, выделенные из посевов крови, были чувствительны к большинству антибиотиков, в то время как другие проявляли высокую степень устойчивости, что, в свою очередь, могло усложнить ведение пациентов. Это было интересное открытие, и, вероятно, это могло быть связано с тем, что дифтероиды, будучи менее инвазивными, могли меньше подвергаться воздействию антибиотиков в кровотоке.Устойчивость к линезолиду и ванкомицину встречается редко, но недостатком является ограниченное использование ванкомицина из-за его потенциальной нефротоксичности. Некоторые более ранние исследования показали, что большинство дифтероидов были чувствительны к тигециклину, что позволяет предположить, что его можно использовать для эмпирического лечения [25]. Однако в настоящем исследовании изоляты продемонстрировали высокий уровень устойчивости к тигециклину. Предыдущие исследования подчеркнули способность изолятов катетерных инфекций и инфекций предстательной железы образовывать биопленку и тем самым вызывать рецидивирующие инфекции, что делает биопленку устойчивой к антибиотикам [26–28].Очень интересно отметить, что производство биопленок было максимальным в изолятах из кончиков катетеров, секретов трахеостомии, мокроты, раневых инфекций, и, как упоминалось ранее, именно они показали множественную лекарственную устойчивость. Природа и структура биопленки ответственны за устойчивость к антибиотикам, и это объясняется любым из возможных механизмов, а именно замедленным проникновением антибиотика через матрицу биопленки, измененной скоростью роста организмов в биопленке и физиологическими изменениями, происходящими в организмах из-за к биопленочному режиму роста [29].

Ограничение

Основным ограничением нашего исследования было отсутствие определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) антибиотика, а также исследования генотипа, ответственного за образование биопленок.

Заключение

Растущая множественная лекарственная устойчивость дифтероидов подтверждает необходимость тестирования на чувствительность этих организмов к противомикробным препаратам, а также устройств, позволяющих предотвратить заражение этими кожными колонизаторами. Высокий уровень множественной лекарственной устойчивости, проявляемый изолятами кончика катетера, также показывает, что эти организмы являются преимущественно внутрибольничными патогенами.Следовательно, когда речь идет о профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, очень важно учитывать риск заражения при контакте с персоналом больницы, который может быть заражен дифтероидами с множественной лекарственной устойчивостью. Тем не менее, дифтероиды также могут вызывать эндогенные инфекции, что очень важно для пациентов, перенесших различные процедуры и находящихся в отделениях интенсивной терапии. Основным фактором риска, связанным с этими организмами, как показано в нашем исследовании, является производство биопленок.Отсюда можно сделать вывод, что нозокомиальные штаммы дифтероидов выживают в виде биопленок и вызывают инфекции с множественной лекарственной устойчивостью. Если они изначально рассматриваются как простые загрязнители кожи, существует больший риск того, что они могут приобретать все большую и большую сопротивляемость. Поскольку они обычно присутствуют в качестве колонизаторов кожи, необходимо оценить изоляцию этих организмов, идентифицировать их с помощью новых методов, таких как масс-спектрометрическая идентификация, и определить чувствительность к противомикробным препаратам, чтобы сопоставить их с клинической значимостью.Кроме того, следует строго соблюдать методы предотвращения распространения инфекций, ассоциированных с больницей, учитывая роль дифтероидов как потенциальных внутрибольничных патогенов. Таким образом, главный вывод этого исследования состоит в том, что эти организмы нельзя игнорировать, но им необходимо уделять должное внимание в зависимости от клинического состояния.

Примечания

Финансовые или другие конкурирующие интересы

Нет.

Ссылки

[1] Funke G, Bernard KA. Руководство по клинической микробиологии.Издание девятое. Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press; 2007. Коринеформные грамположительные палочки. В: Мюррей PR, Барон EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, Eds; С. 485–514. [Google Scholar] [2] Funke G. Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, Bacteriology. Издание десятое. Том 2. АСМ Пресс; 2010. Коринебактерии и редкие коринеформы. В: Borriello SP, Murray PR, Kunke G, Eds; С. 977–97. [Google Scholar] [4] Purbasha G, Khushboo Kama M, Yugal Kishor S, Rabindra Nath M, Kedar Nath D. Коинфекция Herpes genitalis Corynebacterium amycolatum : отчет о редком случае из района Западной Махараштры, Индия .JCDR. 2012. 6 (7): 1298–300. [Google Scholar] [5] Бисвал И., Давар Р., Деб М., Гайнд Р., Мохапатра С. Corynebacterium striatum: Возникающий внутрибольничный патоген в случае рака гортани. Индийский J Med Microbiol. 2014; 32 (3): 323–24. [PubMed] [Google Scholar] [6] Westblade LF, Shams F, Duong S, Tariq O, Bulbin A, Klirsfeld D, et al. Септический артрит нативного коленного сустава, вызванный Corynebacterium striatum . J Clin Microbiol. 2014; 52: 1786–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [7] Feced Olmos CM, Alegre Sancho JJ, Ivorra Cortés J, Román Ivorra JA.Септический артрит плеча, вызванный Corynebacterium striatum . Ревматол. Clin. 2013; 9: 383. [PubMed] [Google Scholar] [8] Бастос Б.Л., Портела Р.В. Диас, Дорелла Ф.А., Рибейро Д., Сейфферт Н., Кастро Т. Л. де Паула и др. Corynebacterium pseudotuberculosis : иммунологические ответы в моделях на животных и зоонозный потенциал. J. Clin Cell Immunol. 2012; S4: 005. [Google Scholar] [9] Camello TCF, Souza MC, Martins CAS, Damasco PV, Marques EA, Pimenta FP и др. Corynebacterium pseudodiphtheriticum , выделенная из соответствующих клинических очагов инфекции: патоген для человека, игнорируемый в странах с развивающейся экономикой.Lett Appl Microbiol. 2009. 48 (4): 458–64. [PubMed] [Google Scholar] [10] Далал А., Лихи Р. Corynebacterium minutissimum , бактериемия и менингит: клинический случай и обзор литературы. J Infect. 2008. 56 (1): 77–79. [PubMed] [Google Scholar] [11] Шин Дж.Й., Ли В.К., Со Й.Х., Пак Ю.С. Послеоперационная абдоминальная инфекция, вызванная Corynebacterium minutissimum . Заразить Chemother. 2014; 46 (4): 261–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [12] Нагассар Р.П., Николсон А.М., Уильямс В., Бриджелал-Нагассар Р.Дж.Дифтероиды как причина эндокардита у гемодиализных больных. Отчеты о делах BMJ. 2012 г. DOI: 10.1136 / bcr.10.2011.4894. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [13] Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Метод полуколичественного посева для выявления инфекции, связанной с внутривенным катетером. N Engl J Med. 1977. 296 (23): 1305–09. [PubMed] [Google Scholar] [14] Camargo LFA, De Marco FV, Barbas CSV, Hoelz C, Bueno MAS, Rodrigues M, et al. Вентиляционная пневмония: сравнение количественных и качественных культур трахеальных аспиратов.Crit Care. 2004; 8 (6): R422–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [15] Кирн Т.Дж., член парламента Вайнштейна. Обновленная информация о культурах крови: как получить, обработать, сообщить и интерпретировать. Clin Microbiol Infect. 2013. 19 (6): 513–20. [PubMed] [Google Scholar] [16] Редди Б.С., Чаудхури А., Калават У., Джаяпрада Р., Редди GSK, Рамана Б.В. Выделение, видообразование и антибиотикограмма клинически значимых недифтерийных Corynebacteria (Diphtheroids) Indian J Med Microbiol. 2012. 30 (1): 52–57. [PubMed] [Google Scholar] [17] Эндрюс Дж. М..За рабочую группу BSAC по тестированию на чувствительность. Стандартизованный BSAC метод тестирования чувствительности дисков (версия 8) J Antimicrobial Chemother. 2009; 64: 454–89. [PubMed] [Google Scholar]

[18] M100-S24. Стандарты эффективности для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам Двадцать четвертое информационное приложение CLSI. 2014; 34: 1–226.

[19] Суман Э., Хосе Дж., Варгезе С., Котиан М.С. Изучение образования биопленок в кишечнике Escherichia coli , вызывающем инфекцию мочевыводящих путей. Ind J Med Microbiol.2007. 25 (3): 305–06. [PubMed] [Google Scholar] [20] Суман Э., Сингх С., Котян М.С. Pseudomonas aeruginosa биопленок в системах водоснабжения больниц и влияние субингибирующей концентрации хлора. J Hosp Infect. 2008. 70: 199–201. [PubMed] [Google Scholar] [21] Суман Э., Варгезе Б., Джозеф Н., Ниша К., Шашидхар Котиан М. Бактериальные биопленки в диализных водных системах и влияние на них субингибирующих концентраций хлора. JCDR. 2013; 7 (5): 849–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [22] Alatoom AA, Cazanave CJ, Cunningham SA, Ihde SM, Patel R.Идентификация недифтерийных бактерий Corynebacterium с помощью матричной лазерной десорбционной ионизации и времяпролетной масс-спектрометрии. J Clin Microbiol. 2012; 50: 160–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [23] Ортис-Перес А., Мартин-де-Хихас Н.З., Эстебан Дж., Фернандес-Наталь М.И., Гарсия-Сиа Д.И., Фернандес-Роблас Р. Высокая частота резистентности к макролидам механизмы в клинических изолятах видов Corynebacterium. Microb Drug Resist. 2010; 16: 273–77. [PubMed] [Google Scholar] [24] Уитман В.Б., Бернард К.А., Функе Г.В руководстве по систематической бактериологии Уитмана У. Б. Берджи, том 5. Актинобактерии. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2012. Род Corynebacterium; С. 245–89. [Google Scholar] [25] Stein GE, Craig WA. Тигециклин: критический анализ. Clin Infect Dis. 2006; 43: 518–24. [PubMed] [Google Scholar] [26] Де Паскаль Дж., Монтини Л., Пенниси М.А., Бернини В., Мавилия Р., Белло Дж. И др. Высокие дозы тигециклина у пациентов в критическом состоянии с тяжелыми инфекциями, вызванными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Crit Care. 2014; 18 (3): R90.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [27] Kwaszewska AK, Brewczyńska A, Szewczyk EM. Гидрофобность и образование биопленок липофильных коринебактерий кожи. Pol J Microbiol. 2006; 55: 189–93. [PubMed] [Google Scholar] [28] Порте Л., Сото А., Андригетти Д., Дабанч Дж., Браун С., Сальдивия А. и др. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока, вызванная Leifsonia aquatica у пациента, находящегося на гемодиализе: описание случая. J Med Microbiol. 2012; 61: 868–73. [PubMed] [Google Scholar] [29] Донлан Р.М., Костертон Дж. У.Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15 (2): 167–93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Вагинит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Этиология

Вагинальный эпителий представляет собой гормональный некератинизированный многослойный плоский эпителий. При выработке эстрогена вы видите созревание клеток с утолщением слизистой оболочки. Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста включает несколько видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных.Анаэробы преобладают над аэробами 10: 1. Бактерии являются симбиотическими с хозяином и могут изменяться в зависимости от микроокружения влагалища. [3] [4] [5]

Нормальная флора влагалища

Грамположительные аэробы:

Грамотрицательные

Аэробы:

• Escherichia coli

  Escherichia coli

виды

• Enterobacter видов

• Acinetobacter видов

• Citrobacter видов

• Pseudomonas

• положительные бациллы

  Грамотрицательные

  Анаэробы

  Candida

  Функция бактериальной колонизации влагалища не ясна.Флора производит молочную кислоту и перекись водорода, которые подавляют патогенные бактерии.

  pH влагалища

  Состав микрофлоры влагалища отвечает за pH влагалища. С эстрогеном происходит выработка гликогена слизистой оболочкой влагалища. Гликоген является питательным веществом, необходимым для многих видов вагинальной экосистемы женщин репродуктивного возраста, включая Lactobacilli . Гликоген метаболизируется до молочной кислоты, что способствует поддержанию нормального рН влагалища, равного 3.8-4.2. Эта кислотность подавляет чрезмерный рост инфекционных организмов, таких как Mobiluncus , Prevotella, и Gardnerella vaginalis .

  У девочек препубертатного возраста и женщин в постменопаузе недостаток эстрогена приводит к дефициту гликогена и, следовательно, к недостатку флоры, продуцирующей молочную кислоту. Нормальный рН влагалища в пре-пубертатный и постменопаузальный период составляет от 6 до 7,5. Женщины могут быть более предрасположены к инфекциям в эти периоды, когда единственная комменсальная флора в основном имеет кожное происхождение, но инфекции все еще более распространены в репродуктивном возрасте.

  Изменение любого элемента экологии влагалища может изменить популяционные характеристики вагинальных бактерий. Изменения гормонального статуса, как уже упоминалось ранее в отношении эстрогена, могут значительно изменить состав флоры. Менструации могут служить питательной базой для некоторых видов бактерий, что приводит к их чрезмерному росту, но нет четких доказательств того, что это связано с патогенами или инфекцией. Использование антибиотиков широкого спектра действия может привести к изменению бактериальной флоры влагалища, что приведет к чрезмерному росту видов Candida .Спринцевание и незащищенный вагинальный половой акт также могут повысить pH. [6] [7]

  Анамнез и физические данные

  Нормальные выделения из влагалища

  У женщин репродуктивного возраста ожидается небольшое количество выделений из влагалища. Выделения белые и хлопьевидные и состоят из слущенной слизистой оболочки влагалища, транссудата влагалищного эпителия, слизистых выделений эндоцервикса, секретов эндометриальных желез, молочной кислоты, секретов бартолиновых желез и секретов сальных желез из вульвы.От пациента к пациенту будет широкий спектр того, что является нормальным.

  История болезни

  Симптомы, побуждающие к оценке, включают сообщения пациентов об аномальных выделениях из влагалища, выделениях с неприятным запахом, раздражении влагалища, дизурии и диспареунии. Дифференциальный диагноз включает бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз, десквамативный воспалительный вагинит, атрофический вагинит, аллергию, химическое раздражение, цервицит и инородные тела.

  Оценка должна начинаться с анамнеза пациента с указанием характера симптомов (выделения, зуд, боль, кровотечение и т. Д.)) и их время. Пациента следует расспросить о предыдущих эпизодах подобных симптомов. Узнайте о правилах гигиены, включая использование лубрикантов и спринцеваний. Получите сексуальный анамнез и отметьте ранее перенесенные инфекции, передающиеся половым путем. Найдите возможные новые контакты с аллергенами. Наконец, просмотрите историю болезни в поисках подавления иммунитета и недавнего приема стероидов или антибиотиков.

  Физический осмотр

  Общий осмотр проводится для характеристики имеющихся выделений.Тестирование pH должно завершаться размещением тест-полоски непосредственно во влагалищном бассейне или вдоль боковой стенки. Цервикальная слизь, сперма и кровь ложно повышают pH.

  Осмотр зеркала следует проводить с теплой водой. Смазочные материалы могут содержать антибактериальные агенты, влияющие на образцы. Используйте тампоны с полиэфирным наконечником на пластмассовых стержнях или специально предназначенные тампоны от производителей диагностических тестов. Хлопок токсичен для Neisseria gonorrhea , а древесина в стержнях тампонов может быть токсична для Chlamydia trachomatis .

  Оценка

  Диагностика вагинита

  The Wet Prep

  После завершения сбора образца во время исследования мазок переносится в пробирку, содержащую от 0,5 мл до 1 мл физиологического раствора. Тампон следует энергично покрутить, чтобы удалить частицы. Готовят три предметных стекла, помещая каплю с помощью одноразовой пипетки для переноса. Три предметных стекла — это влажный образец, образец гидроксида калия и предметный столик для окрашивания по грамму.

  Обследование следует начинать сразу после взятия пробы. Если это невозможно, образец следует хранить при комнатной температуре и исследовать в течение 2 часов. Охлаждение ограничит моторику трихомонад.

  Мокрое крепление немедленно проверяется. Цель 10X используется для оценки типов присутствующих эпителиальных клеток (зрелые, парабазальные, базальные или ключевые клетки) и для установления присутствия почкующихся дрожжей или псевдогиф. Объектив 40X используется для подсчета организмов и клеток в поле высокой мощности (HPF).

  • Клетки плоского эпителия представляют собой полигональные клетки. Центральное ядро ​​примерно размером с эритроцит (RBC). Имеется большое количество неправильной цитоплазмы. Края ячеек отчетливые. Они в большом количестве присутствуют во влагалищном секрете здоровых женщин.

  • Клетки-подсказки — это аномальная разновидность клетки плоского эпителия. Клетка отличается бактериями коккобациллы, которые прикрепляются группами к поверхности клетки. Это делает края ячеек точечными, а границы нечеткими.Клетка зернистая и неправильная. Ключевые клетки, когда они присутствуют в большом количестве (более 20% клеток плоского эпителия), указывают на чрезмерный рост Gardnerella vaginalis .

  • Белые кровяные тельца будут размером от половины до одной трети размера клеток плоского эпителия. У них гранулярная цитоплазма. Многодольчатое ядро ​​дает название полиморфноядерным лейкоцитам (ПЯН). В нормальных выделениях они присутствуют в небольшом количестве. Более 3% лейкоцитов (лейкоцитов) указывают на вагинальный кандидоз, атрофический вагинит или инфекции, вызванные трихомонадой, хламидиозом, гонореей или ВПГ.

  • RBC составляют половину размера WBC и представляют собой гладкие двояковогнутые диски без образования ядер. Эритроциты можно спутать с дрожжами, но КОН будет лизировать их, в то время как дрожжевые клетки остаются на держателе КОН.

  • Парабазальные клетки больше лейкоцитов, но меньше плоских эпителиальных клеток. Они имеют округлую или овальную форму с соотношением уровней ядра и цитоплазмы 1: 1 или 1: 2. Цитоплазма содержит базофильные грануляции или аморфные базофильные структуры. Они редко наблюдаются при нормальных выделениях из влагалища, за исключением случаев менструации или постменопаузы у женщин.Парабазальные клетки, присутствующие во многих лейкоцитах, указывают на десквамативный воспалительный вагинит.

  • Базальные клетки примерно такого же размера, как лейкоциты, но с круглыми ядрами. Соотношение ядра и цитоплазмы составляет 1: 2. Обычно они не обнаруживаются в вагинальных выделениях. Их наличие может указывать на атрофию влагалища или при избыточном количестве лейкоцитов на десквамативный воспалительный вагинит.

  • Lactobacillus видов должны преобладать во влагалище здорового репродуктивного возраста.Они будут выглядеть как большие неподвижные стержни.

  • Trichomonas vaginalis — жгутиковые простейшие в среднем немного крупнее лейкоцитов. Имеется четыре передних жгутика и волнистая перепонка, простирающаяся на половину длины тела. Аксостиль продольно делит трофозоит пополам и выступает из заднего конца. Это позволяет организму прикрепиться к слизистой оболочке влагалища.

  • Дрожжевые клетки (бластоспоры) имеют такой же размер, как и эритроциты. Псевдогифы — это множественные почки, которые вместо того, чтобы отделяться, образуют цепочки.Дрожжи лучше всего наблюдать на 10-кратном объективе.

  Отдельное слайд используется для подготовки КОН. Образец, разбавленный физиологическим раствором, добавляется на предметное стекло вместе с каплей 10% КОН. Повышенное количество анаэробных бактерий ( G. vaginalis , Mobiluncus , Trichomonas по сравнению с преобладанием Lactobacillus ) приведет к продукции аминов. KOH приведет к улетучиванию этих аминов, что приведет к появлению «рыбного» запаха амина, что является результатом теста «Whiff».После выполнения «теста Whiff» поместите покровное стекло и оставьте его на 5 минут. Если оставить предметное стекло в покое, это приведет к растворению эпителиальных клеток и эритроцитов. Затем можно выполнить микроскопическое исследование для поиска дрожжевых псевдогиф и бластоспор без вмешательства других типов клеток.

  Окраска по Граму

  Окраска по Граму остается золотым стандартом для определения возбудителя бактериального вагиноза, но обычно используется только в исследовательских целях.Препарат с пятном по грамму должен быть закреплен нагреванием. Он оценивается по шкале Ньюджента. Оценка Nugent рассчитывается на основе наблюдаемых количеств видов Lactobacillus acidophilus , Gardnerella vaginalis , видов Bacteroides и видов Mobiluncus .

  Культуры

  Клеточные культуры играют ограниченную роль в оценке вагинита. Это остается золотым стандартом для обнаружения дрожжей. К сожалению, результаты не своевременны.Культура Gardnerella vaginalis бесполезна, поскольку она является частью нормальной флоры у 50% женщин. Trichomonas vaginalis можно культивировать, но для этого требуется определенная среда, среда Даймонда, и это требует много времени и трудозатрат. Помимо рецидивирующих дрожжевых грибков, посев клинически не важен для оценки вагинита.

  DNA Technologies

  Зонды гибридизации ДНК доступны для G. vaginalis , Candida видов, Trichomonas vaginalis , хламидиоза и гонореи и все чаще используются для оценки аномальных выделений из влагалища.Чувствительность очень высока, и поворот происходит быстро.

  Существуют различные тесты по месту оказания медицинской помощи для Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis , имеющихся в продаже. Для большинства из них требуется собственное оборудование (исключение — OSOM для трихомонад, имеющая самую низкую чувствительность), но время восстановления составляет от 15 до 60 минут. Их чувствительность составляет 90% или выше. [10] [11] [12]

  Лечение / ведение

  Бактериальный вагиноз

  БВ — нарушение баланса нормальной микрофлоры влагалища.Потеря кислотности влагалища может привести к потере доминирования Lactobacilli , дальнейшему ощелачиванию влагалища и чрезмерному росту патогенов, таких как G. vaginalis , Mobiluncus , Prevotella , Prophyromonas 398 Mycoplasma hominis, и Ureaplasma . Кроме того, потеря эстрогена из влагалища может привести к потере гликогена. Без гликогена у Lactobacilli не будет субстрата для производства молочной кислоты, и pH будет повышаться.

  Факторы риска БВ включают новых или многократных половых партнеров, частые спринцевания, внутриматочные противозачаточные средства и беременность. PROM, PPROM, PTL, PID, эндометрит, инфекции, передаваемые половым путем, и целлюлит манжеты после гистерэктомии — все это связано с BV.

  Признаки и симптомы БВ включают нераздражающие выделения из влагалища с неприятным запахом. Слизистая оболочка влагалища и эпителий шейки матки выглядят нормально. При пальпации не будет ощущения болезненности при движении шейки матки или боли в области таза.

  Диагностика первой линии бактериального вагиноза должна включать физический осмотр, определение pH и влажную подготовку. Диагностические критерии Амзеля для BV имеют 95% PPV. У вас должны быть три из четырех критериев диагноза BV. Критериями являются жидкие, белые, однородные выделения из влагалища, pH более 4,5, положительный тест на запах амина и наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании. Опять же, окраска по Граму предназначена в основном для исследовательских целей.

  Зонд гибридизации ДНК для концентраций Gardnerella , анализ вагинальной сиалидазы в пункте оказания медицинской помощи (связанный с патогенами BV) и анализ морфологии бактерий, доступные в местных лабораториях, приемлемы по сравнению с Amsel и Nugent.[13] [14] [15] [14]

  Лечение

  Схемы, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC):

  Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 7 дней

  OR

  Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, один раз в день в течение 5 дней

  OR

  Клиндамицин крем 2%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном в течение 7 дней

  Альтернативные схемы

  Тинидазол 2 г перорально один раз в день в течение 2 дней

  OR

  Тинидазол 1 г перорально один раз в день в течение 5 дней

  OR

  Клиндамицин 300 мг перорально два раза в день в течение 7 дней

  OR

  Клиндамицин однократно внутривлагалищные 100 мг перед сном в течение 3 дней

  Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от алкоголя в течение 24 часов после завершения курса метронидазола и 72 часов после курса тинидазола, чтобы избежать дисульфирамоподобной реакции.Нет никаких доказательств, подтверждающих использование пробиотиков Lactobacillus для лечения BV или рецидива симптомов.

  Ожидаемый уровень излечения от 80 до 90% через 1 неделю после лечения. Бессимптомному пациенту после лечения не требуется никакого рутинного наблюдения, хотя у 30% пациенток повторяется через 3 месяца или позже. При рецидивирующем заболевании первым делом необходимо повторно подтвердить диагноз бактериального вагиноза. В случае рецидива женщины могут снова пройти курс лечения по той же схеме или по одной из альтернативных схем.Множественные рецидивы после завершения рекомендованного режима можно лечить с помощью 0,75% геля метронидазола два раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Хотя было показано, что это снижает количество рецидивов, положительный эффект не сохраняется после прекращения супрессивной терапии. Другой вариант лечения хронического или рецидивирующего заболевания — пероральный прием нитроимидазола с последующим интравагинальным приемом борной кислоты 600 мг в день в течение 21 дня и затем подавляющий 0,75% гель метронидазола два раза в неделю в течение 4-6 месяцев.

  Трихомониаз

  Trichomonas vaginalis — паразитическое простейшее, передающееся половым путем.Он вызывает вагинит у женщин и иногда уретрит у мужчин, но у большинства мужчин симптомы отсутствуют. Трихомониаз связан с другими ИППП, такими как гонорея и хламидиоз, и может способствовать передаче ВИЧ. Как и в случае со всеми другими ИППП, диагноз трихомониаза требует скрининга на другие ИППП. Trichomonas vaginalis Инфекция во время беременности связана с низкой массой тела при рождении, PROM и преждевременными родами.

  Признаки и симптомы трихомониаза включают пенистые выделения из влагалища от зеленого до желтого цвета с неприятным запахом.У них могут быть зуд и раздражение влагалища, дизурия и диспареуния. Медицинский осмотр выявит эритему слизистой оболочки влагалища и точечные кровоизлияния в шейку матки.

  Влажный препарат Чувствительность от 60% до 70% для трихомониаза. PH будет больше 4,5. Аминный тест может быть положительным. Культура со средой Даймонда имеет чувствительность от 75% до 95%, но редко используется, поскольку имеющийся тест ПЦР имеет чувствительность 95% и дает более быстрые результаты. В целом, начните с влажной подготовки и переходите к ДНК-зондам, если вы не идентифицируете трихомонады на слайде, но у вас все еще есть подозрения.

  Лечение

  Рекомендуемая схема в соответствии с CDC:

  Метронидазол 2 г перорально однократно или тинидазол 2 г перорально однократно.

  Альтернативный режим

  Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

  Нитроимидазолы — единственный класс противомикробных препаратов, которые, как известно, эффективны против инфекций T. vaginalis . Только метронидазол и тинидазол были одобрены FDA для перорального или парентерального лечения трихомониаза.Гель метронидазола не достигает терапевтических уровней в уретре и паравагинальных железах и не рекомендуется для лечения трихомониаза. Тинидазол не рекомендуется применять при беременности и противопоказан в первом триместре.

  Рекомендованные схемы лечения с использованием метронидазола имеют показатели излечения приблизительно от 84% до 98%, а рекомендованные схемы лечения тинидазолом имеют показатели излечения приблизительно от 92% до 100%.

  Из-за высокого уровня повторного инфицирования среди женщин, получавших лечение от трихомонады (17% в течение трех месяцев в одном исследовании), повторное тестирование на T.vaginalis рекомендуется всем сексуально активным женщинам в течение трех месяцев. Тестирование путем амплификации нуклеиновых кислот можно проводить уже через две недели после лечения. Устойчивость к метронидазолу встречается в 4–10% случаев вагинального трихомониаза, а устойчивость к тинидазолу — в 1%, но в большинстве случаев «стойкая» инфекция будет повторным инфицированием. Когда можно надежно исключить повторное заражение, можно назначить многодневный курс, например, метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Следующей схемой будет метронидазол или тинидазол по 2 г перорально ежедневно в течение семи дней.Если эти схемы не помогут, рассмотрите возможность направления к специалисту по инфекционным заболеваниям и тестирования на чувствительность.

  Дрожжевой вульвовагинит

  Дрожжевой вульвовагинит чаще всего является вторичным по отношению к Candida albicans , но менее распространенные патогены могут включать Candida glabrata , Candida parapsilosis крусей . Хотя Candida является нормальным компонентом влагалища, факторы риска патогенного разрастания включают использование антибиотиков, комбинированные пероральные контрацептивы, терапию эстрогенами, беременность, диабет, использование кортикостероидов и все формы иммунного нарушения.

  Инфекция чаще всего встречается в детородном возрасте, когда много эстрогена. Гликоген является ключом к росту и приверженности Candida . Признаки и симптомы дрожжевого вульвовагинита включают жжение половых органов, зуд, диспареунию, дизурию и густые белые творожистые выделения.

  Чувствительность влажного препарата к дрожжевому вагиниту составляет от 60% до 70%. На влажном держателе будут видны почкующиеся дрожжи, псевдогифы, большое количество лейкоцитов, лактобацилл и скопления эпителиальных клеток.Значение pH будет меньше 4,5, и тест на запах амина будет отрицательным.

  Культура дрожжей требуется редко. Его можно заказать, если есть подозрение на наличие неальбиканов. Candida glabrata не работает с псевдогифами и ее трудно распознать при микроскопии. Также доступно тестирование ДНК для определения видов.

  Неосложненный вульвовагинальный кандидоз

  • Спорадический или нечастый, и

  • От легкой до средней степени и

  • Вероятно C.albicans и

  • Пациент без иммунодефицита.

  Осложненный вульвовагинальный кандидоз

  • Рецидивирующий (четыре или более эпизода в год), или

  • Тяжелый, или

  • Не

    женщины с 9

    Альбиканцы сахарный диабет, ВИЧ, истощение, иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды) или другие нарушения иммунитета.

  • Дрожжевой вульвовагинит

  Лечение

  Неосложненный: короткий курс (разовая доза; 1-дневный или 3-дневный курс) безрецептурных местных противогрибковых средств приведет к излечению 80%. 90% при неосложненном вульвовагинальном кандидозе (клотримазол, миконазол, тиоконазол, бутоконазол, итраконазол).Также эффективна однократная доза флуконазола 150 мг внутрь. Если симптомы исчезнут, последующего наблюдения не требуется.

  Осложненное заболевание

  Рецидивирующий кандидоз: от 7 до 14 дней местной терапии или пероральная доза флуконазола 100, 150 или 200 мг каждый третий день, всего 3 дозы [день 1, 4 , и 7) можно использовать. Пероральный флуконазол (т. Е. Доза 100, 150 или 200 мг) еженедельно в течение 6 месяцев является схемой поддерживающей терапии первой линии. От 30% до 50% женщин будут иметь рецидивы заболевания после прекращения поддерживающей терапии.

  Тяжелый кандидоз: от 7 до 14 дней местного азола или 150 мг флуконазола двумя последовательными пероральными дозами с интервалом 72 часа.

  Не albicans кандидоз: от 7 до 14 дней схемы азола без флуконазола (перорально или местно) в качестве терапии первой линии. В случае рецидива рекомендуется введение 600 мг борной кислоты в желатиновой капсуле вагинально один раз в день в течение 2 недель.

  Десквамативный воспалительный вагинит

  Признаки и симптомы десквамативного воспалительного вагинита включают обильные, гнойные выделения из влагалища, эритему влагалища и диспареунию.Причины неоднородны. Большинство из них будут выращивать бета-гемолитические грамположительные Streptococcus во влагалищных культурах. Часто встречается при атрофии влагалища.

  Влажный образец и окраска по Граму выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, случайных парабазальных и базальных клеток, клеток плоского эпителия, уменьшенных или отсутствующих лактобацилл и увеличенных грамположительных кокков. Вагинальный pH будет больше 4,5, а аминный тест будет отрицательным. Лечится вагинальным 2% клиндамицином.

  Атрофический вагинит

  Признаки и симптомы атрофического вагинита включают сухость влагалища, диспареунию, воспаление влагалища, истончение слизистой оболочки, потерю морщин и иногда гнойные выделения.Влажный образец покажет большое количество лейкоцитов, иногда парабазальных и базальных клеток, уменьшение количества лактобацилл и увеличение грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. Лучше всего лечить это вагинальной терапией эстрогенами.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Вагинит — глобальная проблема среди подростков и взрослых женщин. Три распространенные причины включают бактериальный кандидоз, вагинальный кандидоз и трихомониаз. Хотя многие случаи протекают бессимптомно, тысячи женщин регулярно обращаются за лечением к своему лечащему врачу; кроме того, многие другие люди самостоятельно используют безрецептурные продукты.С учетом этих статистических данных, помимо первичного поставщика медицинских услуг, роль медсестры и фармацевта неоценима в образовании. Эти два специалиста в области здравоохранения должны обучать женщин методам безопасного секса и консультированию по поводу ЗППП. Фармацевты также должны проверить выбранное лекарство и подходящую дозировку для конкретного состояния и предупредить врача, выписывающего рецепт, в случае возникновения каких-либо проблем. Фармацевты также консультируют по вопросам правильного применения и подкрепляют рекомендации медсестер. Чтобы предотвратить повторные инфекции, их следует обучать правильным приемам пользования туалетом и вытиранием.Пациентам следует напомнить, что спринцевание также увеличивает риск вагинита. Фармацевт должен информировать женщин о том, как правильно использовать безрецептурные продукты и когда следует обращаться к врачу. [16] [17] (Уровень V)

  Исходы

  У большинства женщин вагинит имеет отличный исход и возможно излечение. Однако рецидивы являются обычным явлением и могут привести к ссадинам, хроническому раздражению и рубцеванию. Кроме того, эти симптомы также приводят к снижению либидо и снижению сексуальной функции.И эмоциональный стресс, и психосоциальные проблемы не редкость. [18] [19] (Уровень 5)

  Вульвовагинит у подростков — Агана

  Введение

  Вульвовагинит — распространенная инфекция среди подростков и молодых взрослых женщин, клинически характеризующаяся зудом вульвы, раздражением и жжением, а также выделениями из влагалища (1). Примерно три четверти женщин страдают вульвовагинитом в течение жизни, и многие из них впервые заразились в подростковом возрасте.Существуют различные этиологические причины вульвовагинита, но наиболее частыми причинами у подростков являются дрожжевой грибок, бактериальный вагиноз (БВ) и трихомонады, особенно при более высокой сексуальной активности в этой популяции (2). Взаимодействие между pH влагалища, толщиной слизистой оболочки влагалища и составом микробиома, который населяет стенку влагалища, влияет на восприимчивость подростков к вульвовагиниту (3-6). Подростки с ограниченными возможностями и беременные подростки подвержены более высокому риску вульвовагинальных инфекций.

  ---

  Патофизиология предрасположенности к вульвовагинальным инфекциям у девочек-подростков

  Пубертатные изменения в вульвовагинальной области знаменуются созреванием системы органов надпочечников и гонад (3). До полового созревания губные стенки влагалища тонкие и не расслаиваются, отсутствуют вагинальные выделения; существует очень мало губных жировых подушечек и лобковых волос, а нормальная микрофлора влагалища еще не включает лактобациллы (считающиеся «здоровыми» бактериями) (1,3).Следовательно, препубертатное влагалище практически не имеет физической защиты от внешних раздражителей. Кроме того, слизистые оболочки вульвы и влагалища нежные и более чувствительны к химическим раздражителям и травмам. Комбинация этих факторов, а также анатомическая близость анального канала к своду влагалища у женщин делают неспецифический вагинит частым диагнозом в предпубертатный период (6). Неспецифический вагинит возникает из-за раздражения неэстрогенизированного эпителия, а посевы влагалища, как правило, отрицательны на какой-либо патоген (2).

  В период полового созревания подкожный жир откладывается в губных складках, в то время как эпителий вульвы увеличивается в толщине (3). Накопление жировой ткани в больших половых губах и лобковой кости приводит к увеличению полноты, что помогает защитить свод влагалища от внешних раздражителей и фекальных загрязнений (3). В то же время рост лобковых волос на лобковой части обеспечивает дополнительный уровень защиты.

  До наступления половой зрелости эпителий слизистой оболочки влагалища поддерживает нейтральный или слабощелочной pH (3-6).По мере увеличения уровня эстрогена в период полового созревания толщина слизистой оболочки преддверия влагалища увеличивается (3). При дальнейшем воздействии эстрогена в период полового созревания в эпителии слизистой оболочки влагалища образуются промежуточные и поверхностные слои, которые становятся слоистыми, толще и становятся светло-розовыми (4). По мере утолщения слизистой оболочки половых органов она становится колонизированной нормальной флорой, которая включает лактобациллы, дифтероиды и Staphylococcus epidermidis (2). Стимуляция эстрогенами поверхностного слоя эпителия слизистой оболочки также вызывает повышение концентрации гликогена.Эта повышенная концентрация гликогена необходима для того, чтобы лактобациллы колонизировали слизистую влагалища. Лактобациллы метаболизируют гликоген с образованием молочной кислоты и перекиси водорода (H ₂ O ₂ ), что способствует повышению кислотности влагалищного pH (4). Колонизация влагалища лактобактериями защищает от чрезмерного роста других патогенных организмов, а кислый pH защищает от роста этих организмов. Постпубертатное эстрогенизированное влагалище с его более толстым слоистым эпителием, повышенным содержанием гликогена и кислым pH защищает от инфекции (5).Во время менструального цикла морфология зрелой вульвы, утолщенный вагинальный эпителий и выработка цервиковагинального секрета поддерживают кислый pH влагалища, что дополнительно способствует сопротивлению вторжению патогенных организмов (5,6).

  Состояние, известное как подростковый вульвовагинит, обычно проявляется в виде выделений из влагалища от прозрачных до беловатых, без запаха и может быть хроническим (2). Бактериальные патогены обычно не выделяются, а рН влагалища может быть менее 4.5. Никакого лечения не требуется, кроме как успокаивать и избегать обычных раздражителей, таких как жесткое мыло, ароматизированные женские продукты и спринцевания.

  ---

  BV

  BV часто встречается у подростков с частотой 23% в возрасте от 14 до 19 лет (7). БВ развивается, когда несколько различных патогенов заражают влагалище, что приводит к значительному уменьшению количества лактобацилл, колонизирующих эпителий слизистой оболочки. При уменьшении количества лактобацилл факультативные анаэробные организмы колонизируют эпителий слизистой оболочки.К этим факультативным или инвазивным анаэробам относятся грамотрицательные бактерии (например, виды Prevotella , виды Mobiluncus ), Gardnerella vaginalis , Mycoplasma hominis , виды Bacteroides, Peptostreptococcus, виды Fusobactoepobium , виды Fusobactoepobium 900 Уреаплазма (2). Повышение pH влагалища позволяет факультативным анаэробам, в частности Gardnerella, лучше прилипать к слизистой оболочке и образовывать биопленку, которая еще больше усиливает адгезию других патогенов к слизистой оболочке (8).Хотя БВ не считается истинной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), о нем чаще сообщают у сексуально активных женщин, что подтверждается обнаружением гарднереллы в культурах из уретры и кожи полового члена мужчин-партнеров женщин с БВ, а также высоким уровнем заболеваемости. вагинальная бактериальная конкордантность у женщин, практикующих секс с женщинами (9,10). Факторы риска, предрасполагающие к БВ, включают: чернокожее или латиноамериканское происхождение, использование душа, курение, наличие нескольких половых партнеров, отказ от презервативов и секс с женщинами (11).

  У девочек-подростков с БВ часто наблюдаются беловатые или серые выделения из влагалища, часто со зловонным «рыбным» запахом. Визуальный осмотр свода влагалища не показывает легкой эритемы слизистой оболочки. Диагноз ставится по трем из четырех критериев Амселя: (I) pH> 4,5, (II) жидкие однородные выделения, (III) рыбный запах после нанесения 10% раствора гидроксида калия на предметное стекло, смазанное влагалищной жидкостью, и ( IV) 20% или более «ключевых клеток» при микроскопии солевого раствора (, рис. 1, ) (1,11,12).Стандартным диагнозом является положительный результат окрашивания по Граму (1,11,12). На основе окрашивания по Граму определяется относительная концентрация лактобацилл, грамотрицательных и грамотрицательных палочек и кокков, а также изогнутых грамотрицательных палочек, характерных для BV (1,11-14).

  Рисунок 1 Ячейки подсказки. На этой микрофотографии видны бактерии, которые прилипли к эпителиальным клеткам влагалища, известные как клетки-подсказки, затемняют их границы и имеют точечный вид.Наличие этих ключевых клеток является одним из признаков бактериального вагиноза. Предоставлено: Центры по контролю и профилактике заболеваний (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=3719).

  BV может быть связан с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (PID) и предрасполагает подростков к приобретению других ИППП (13,14). БВ может способствовать преждевременным родам и поздним выкидышам у беременных подростков, способствуя развитию других ИППП (15). Мета-анализ показал положительную корреляцию между BV и инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ), что может вызвать вопрос о том, что BV может косвенно увеличивать риск развития дисплазии шейки матки в более позднем возрасте (16).

  Текущие рекомендации по лечению Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) перечислены в таблице 1 (12). Рецидивирующий БВ является обычным явлением с документально подтвержденной частотой от 30% до 50%, и рекомендации по лечению не являются универсальными (2,11). CDC рекомендует, чтобы при нечастых рецидивах использовались те же рекомендации по лечению, что и в Таблица 1 . Однако более длительное лечение метронидазолом или клиндамицином интравагинально при ежемесячных рецидивах было изучено с хорошими результатами (11).Не было доказано, что лечение партнером оказывает положительное влияние на предотвращение рецидивов (2).

  Таблица 1 Лечение бактериального вагиноза, рекомендованное CDC
  Полная таблица

  ---

  Трихомониаз

  Вызванный жгутиковыми простейшими, Trichomonas vaginalis ( Рисунок 2 ), трихомониаз имеет показатель распространенности около 2,3% среди подростков, но может достигать 14,4% в некоторых группах подростков женского пола из группы высокого риска (17). .Известно, что он инфицирует плоский эпителий половых путей, и передача обычно происходит при половом контакте (1). Сообщается, что коинфекция BV составляет 60–80%, а инфицирование ВИЧ увеличивается в 2–3 раза (16). Инфекцию трихомонадой трудно обнаружить, поскольку 70–85% случаев протекают бессимптомно (1,17,18). Женщины-подростки с симптомами, проявляющимися в виде пенистых, обильных, зловонных выделений из влагалища, сопровождающихся зудом, с болью в животе и значительным раздражением или без них.При осмотре с помощью зеркала влагалища слизистая оболочка влагалища имеет вид шейки матки «клубничный» (, рис. 3, ) из-за присутствия точечных внутриэпителиальных кровоизлияний (1,12).

  Рисунок 2 Trichomonas vaginalis . На этой микрофотографии мокрого образца выделений из влагалища было выявлено паразитов Trichomonas vaginalis простейших паразитов, что привело к диагнозу трихомониаза, который является очень распространенным заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП), вызываемым простейшими, T.Вагиналис . Хотя симптомы заболевания различаются, большинство женщин и мужчин, являющихся носителями паразита, не подозревают, что они инфицированы. Предоставлено: Центры по контролю и профилактике заболеваний (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=14500).

  Рисунок 3 Шейка матки похожа на клубнику. Это изображение представляет собой интравагинальное кольпоскопическое изображение пациентки, на котором видна так называемая клубничная шейка матки, вызванная инфекцией Trichomonas vaginalis или трихомониазом.Термин «земляничная шейка матки» используется для описания внешнего вида шейки матки из-за присутствия простейших T. vaginalis . На слизистой оболочке шейки матки обнаруживаются точечные кровоизлияния вместе с сопутствующими пузырьками или папулами. Предоставлено: Центры по контролю и профилактике заболеваний (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=5240).

  Стандарт лабораторной диагностики — это тест амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) из влагалищных, эндоцервикальных образцов и образцов мочи с чувствительностью и специфичностью в диапазоне высоких 90-х; время выполнения теста NAAT может составлять день или два в зависимости от лабораторного времени выполнения (12).Практический метод диагностики состоит из микроскопического исследования солевого вагинального влажного препарата для выявления подвижных жгутиковых трихомонад; однако точность этого метода во многом зависит от навыков и опыта клинициста, и отсутствие трихомонад не обязательно является критерием диагноза (17). Использование других коммерчески доступных тестов, таких как тест OSOM Trichomonas Rapid Antigen test (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA, USA), продемонстрировало некоторую полезность в условиях отделения неотложной помощи для более быстрого оборота (обычно 10 минут) (17).Трихомониаз может увеличить риск рождения с низкой массой тела и преждевременных родов; это также связано с повышенной передачей ВИЧ-инфекции (17,18). Факторы риска заражения трихомонадой у девочек-подростков включают: употребление марихуаны, сексуальный партнер на 5 лет и старше, секс с нестабильными партнерами и правонарушения (19).

  Для лечения трихомонозной инфекции требуется однократная пероральная доза метронидазола, 2 грамма, или тинидазола, 2 грамма; Альтернативная терапия включает: метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 7 дней (1,12).Настоятельно рекомендуется лечение партнера (2). Актуальный гель с метронидазолом неэффективен для лечения трихомонадной инфекции. Существует высокий уровень повторного инфицирования: частота рецидивов трихомонады составляет 17% (2). Хотя устойчивость к противомикробным препаратам вызывает беспокойство, она низкая (18). Рецидивирующую инфекцию трихомонадой можно лечить с помощью метронидазола 500 мг два раза в день в течение 7 дней, а если этот режим не помогает, можно рассмотреть возможность использования метронидазола или тинидазола, 2 г в день в течение 7 дней (2,12).

  ---

  Кандидозный вульвовагинальный

  Точная распространенность кандидозного вульвовагинита неизвестна, но в исследованиях сообщается, что распространенность составляет от 20% до 75% (20).По общей оценке, три четверти женщин будут страдать как минимум 1 раз в течение жизни от кандидозного вульвовагинита; однако заболеваемость, вероятно, намного выше, поскольку многие женщины склонны самостоятельно лечить вагинальную дрожжевую инфекцию и не обращаются за медицинской помощью (2). Большинство вульвовагинальных дрожжевых инфекций вызывается Candida albicans , но повторяющиеся эпизоды можно отнести к Candida glabrata (19). Факторы риска, предрасполагающие к дрожжевой инфекции, включают: использование антибиотиков широкого спектра действия, использование средств женской гигиены вместе с облегающей одеждой и снижение иммунитета, особенно у подростков с ВИЧ или сахарным диабетом (20).Любая форма иммунодефицитного состояния может увеличить риск повторных инфекций. Патофизиологический механизм, связанный с вульвовагинальным кандидозом, указывает на роль эстрогена в усилении эпителиальной адгезии видов Candida (2).

  Пациенты с кандидозным вульвовагинитом обращаются с жалобами на сильный зуд, возможно дизурию и наличие густых белых «творожистых» выделений из влагалища (2). При визуальном осмотре наружных половых органов на вульве могут быть очевидны эритема, отек и ссадины.Влагалищный pH является нормальным, и микроскопическое исследование выделений из влагалища, проведенное на влажном препарате с гидроксидом калия (КОН), показывает присутствие почкующихся дрожжевых гиф и псевдогиф (, рис. 4, ). Чувствительность микроскопического исследования для обнаружения дрожжей составляет около 50% (1,2). Вагинальный посев не показан, если не очевидны рецидивирующие инфекции (определяемые как> 4 инфекции в течение 1 года) (2). Схема лечения включает 1 разовую дозу перорального флуконазола 150 мг, но местная терапия с использованием безрецептурных вагинальных кремов от 1 до 7 дней может иметь эффективность до 90% (1,12).

  Рисунок 4 Candida albicans . Эта микрофотография влажного влагалищного мазка выявила присутствие грибковых организмов Candida albicans , которые были выделены у пациентки со случаем вагинального кандидоза, также известного как монилиоз. Предоставлено: Центры по контролю и профилактике заболеваний (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=15675).

  Вульвовагинальный кандидоз может рецидивировать, и если посев показывает Candida albicans в качестве основного микроорганизма, можно рассмотреть начальную интенсивную терапию в течение 1-2 недель с последующим еженедельным приемом флуконазола в течение 6 месяцев (1).Однако показано, что виды Candida albicans , отличные от , устойчивы к флуконазолу и в этих случаях могут потребоваться лечение имидазолом для местного применения, вагинальными капсулами борной кислоты или амфотерицином B для местного применения (1,2). У подростков с рецидивирующими инфекциями целесообразно рассмотреть возможность дальнейшего диагностического обследования, чтобы исключить ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет и другие состояния иммунной недостаточности при рефрактерном вульвовагинальном кандидозе. Половых партнеров пациентов с рецидивирующим заболеванием следует обследовать на предмет активной инфекции и лечить по показаниям.Эмпирическое лечение партнеров не рекомендуется, поскольку кандидозный вульвовагинит не считается ИППП (1).

  ---

  Особо уязвимые подростки

  Беременные подростки

  В Соединенных Штатах каждый год 50% новых случаев ИППП регистрируется среди девочек-подростков в возрасте 15–24 лет (21,22). В популяционном исследовании, проведенном Akoh и Pressman (2017), тремя наиболее распространенными инфекциями, идентифицированными как ректовагинальная колонизация беременных подростков, были Streptococcus группы B (GBS), BV и Candida (22).Эти материнские инфекции во время беременности с неонатальной передачей во время родов и родов были связаны с неблагоприятными последствиями для здоровья новорожденных, такими как недоношенность, низкая масса тела при рождении, легочные и глазные инфекции (22). CDC рекомендовал универсальный скрининг всех беременных женщин на хламидиоз, гепатит B, ВИЧ и сифилис, и те, кто соответствует критериям высокого риска, также должны пройти скрининг на гонорею и гепатит C (12). Ректовагинальный скрининг на колонизацию СГБ также показан всем беременным женщинам на сроке от 35 до 37 недель беременности (22).

  Общая распространенность ИППП выше среди молодых женщин, включая подростков. Исследование Akoh and Pressman (2017) определило более молодой возраст матери как фактор риска инфекций Neisseria gonorrhea и трихомонад, которые они приписали сексуальному поведению высокого риска в гораздо более молодом возрасте среди беременных девушек-подростков (22). Другие факторы риска инфекций и воспалительных состояний во время беременности включали афроамериканскую расу, более высокий индекс массы тела (ИМТ) до беременности, более молодой возраст на момент постановки диагноза и низкое потребление жирорастворимых витаминов A и D с пищей (22).

  Бактериальный вульвовагинит, основным возбудителем которого является GBS, у беременных подростков может протекать бессимптомно; у женщин с симптомами наблюдаются выделения из влагалища, сопровождающиеся эритемой, дискомфортом и жжением в области вульвы (1). Лечение предполагает использование антибиотиков в зависимости от их чувствительности. Когда есть высокий индекс подозрения на инфекцию GBS в ожидании результатов посева, может быть начат прием антибиотика широкого спектра действия с аэробным и анаэробным покрытием (1).Женщины не проходят рутинный скрининг на BV во время беременности, несмотря на растущее количество доказательств связи BV с неблагоприятными исходами родов (15).

  Подростки с когнитивными ограничениями и проблемами поведения

  Есть подгруппы подростков, которые, как известно, подвергаются высокому риску развития сексуального поведения, которое варьируется от незащищенного секса с одним партнером до взаимодействия с несколькими партнерами и обмена сексом, которые часто игнорируются в общих популяционных исследованиях.К таким подросткам относятся те, кто вырос в приемных семьях, стали жертвами жестокого обращения, сбежали из дома или бездомные, которые испытали сексуальное насилие, злоупотребляли психоактивными веществами или участвовали в преступной деятельности (23). Аналогичным образом, исследовательские исследования подростков с нарушениями развития или обучаемости и ИППП ограничены; одно исследование показало, что подростки с нарушением обучаемости имеют такой же или даже больший риск заражения ИППП, как и другие молодые люди (24). Большинство исследований посвящено девушкам-подросткам, работающим в секс-индустрии, которые показывают преобладание инфекции трихомонадой, которая может быть воротами для других ИППП (25,26).Поэтому рекомендуется обследовать эту подгруппу подростков на предмет наличия других ИППП.

  ---

  Выводы

  Вульвовагинит среди подростков — это распространенное заболевание, которое имеет несколько этиологий. Вульвовагинальные инфекции обычно характеризуются выделениями из влагалища, и наиболее распространенными инфекциями являются БВ, трихомониаз и кандидоз. Поскольку ИППП являются обычным явлением и могут привести к осложнениям в виде выкидыша, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и бесплодия, если их не лечить, настоятельно рекомендуется проводить универсальный ежегодный скрининг бессимптомных девочек-подростков в медицинских учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Установлено, что лечение половых партнеров полезно в случаях ИППП и трихомонадных инфекций, но однозначно в случаях БВ и кандидоза. Исследования ИППП в целом и вульвовагинита в частности у более уязвимых подростков (например, беременных подростков и подростков с ограниченными познавательными способностями) ограничены.

  ---

  Благодарности

  Нет.

  ---

  Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

  Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

  ---

  Список литературы

  1. Loveless M, Myint O. Вульвовагинит — наиболее распространенные проблемы детской и подростковой гинекологии. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2018; 48: 14-27. [Crossref] [PubMed]
  2. Цукерман А, Романо М.Клиническая рекомендация: вульвовагинит. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016; 29: 673-9. [Crossref] [PubMed]
  3. Farage MA, Maibach HI. Морфология и физиологические изменения кожи и слизистой оболочки половых органов. Curr Probl Dermatol 2011; 40: 9-19. [Crossref] [PubMed]
  4. Kaambo E, Africa C, Chambuso R, et al. Микробиомы влагалища, связанные с аэробным вагинитом и бактериальным вагинозом. Front Public Health 2018; 6: 78. [Crossref] [PubMed]
  5. Матыцина Л.А., Грейданус Д.Е., Гуркин Ю.А.Влагалищный микробиоценоз и цитология девочек препубертатного и подросткового возраста: их роль в здоровье и болезнях. World J Pediatr 2010; 6: 32-7. [Crossref] [PubMed]
  6. Йилмаз А.Е., Челик Н., Сойлу Г. и др. Сравнение клинико-микробиологических особенностей вульвовагинита у девочек препубертатного и пубертатного возраста. J Formos Med Assoc 2012; 111: 392-6. [Crossref] [PubMed]
  7. Huppert JS, Hesse EA, Bernard MC, et al. Точность и надежность самотестирования на бактериальный вагиноз.J. Здоровье подростков 2012; 51: 400-5. [Crossref] [PubMed]
  8. Verstraelen H, Swidsinski A. Биопленка при бактериальном вагинозе: значение для эпидемиологии, диагностики и лечения. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 86-9. [Crossref] [PubMed]
  9. Зозая М., Феррис М.Дж., Сирен Д.Д. и др. Бактериальные сообщества в коже полового члена, мужской уретре и влагалище гетеросексуальных пар с бактериальным вагинозом и без него. Микробиом 2016; 4:16. [Crossref] [PubMed]
  10. Marrazzo JM, Koutsky LA, Eschenbach DA, et al.Характеристика вагинальной флоры и бактериального вагиноза у женщин, практикующих секс с женщинами. Журнал Infect Dis 2002; 185: 1307-13. [Crossref] [PubMed]
  11. Bagnall P, Rizzolo D. Бактериальный вагиноз: практический обзор. ЯАПА 2017; 30: 15-21. [Crossref] [PubMed]
  12. Workowski KA, Bolan GA. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64: 1-137. [PubMed]
  13. Taylor BD, Darville T, Haggerty CL.Вызывает ли бактериальный вагиноз воспалительное заболевание органов малого таза? Sex Transm Dis 2013; 40: 117-22. [Crossref] [PubMed]
  14. Brotman RM, Klebanoff MA, Nansel TR, et al. Бактериальный вагиноз оценивали с помощью окраски по Граму и снижения колонизационной устойчивости к случайным гонококковым, хламидийным и трихомональным генитальным инфекциям. Журнал Infect Dis 2010; 202: 1907-15. [Crossref] [PubMed]
  15. Феррейра С.С., Маркони С., Парада С.М. и др. Бактериальный вагиноз у беременных подростков: профиль провоспалительных цитокинов и бактериальной сиалидазы.Перекрестное исследование. Sao Paulo Med J 2015; 133: 465-70. [Crossref] [PubMed]
  16. Gillet E, Meys JF, Verstraelen H, et al. Бактериальный вагиноз связан с инфицированием вирусом папилломы человека шейки матки: метаанализ. BMC Infect Dis 2011; 11:10. [Crossref] [PubMed]
  17. Territo HM, Wrotniak BH, Bouton S и др. Новая стратегия тестирования на трихомонаду девочек-подростков в отделении неотложной помощи. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016; 29: 378-81. [Crossref] [PubMed]
  18. Krashin JW, Koumans EH, Bradshaw-Sydnor AC, et al.Распространенность, заболеваемость, факторы риска и устойчивость к антибиотикам Trichomonas vaginalis среди подростков. Sex Transm Dis 2010; 37: 440-4. [PubMed]
  19. Crosby R, DiClemente RJ, Wingood GM и др. Предикторы инфекции Trichomonas vaginalis: проспективное исследование афроамериканских девочек-подростков с низким доходом. Sex Transm Infect 2002; 78: 360-4. [Crossref] [PubMed]
  20. Сайед Т.С., Браверман П.К. Вагинит у подростков. Adolesc Med Clin 2004; 15: 235-51. [Crossref] [PubMed]
  21. Shannon CL, Klausner JD.Растущая эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, среди подростков: безнадзорное население. Curr Opin Pediatr 2018; 30: 137-43. [Crossref] [PubMed]
  22. Берлан Э.Д., Эманс С.Дж., О’Брайен РЭ. Вульвовагинальные жалобы у подростков. В: Emans SJ, Laufer MR. редакторы. Детская и подростковая гинекология. 6-е издание. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс Уилкинс, 2012: 305-24
  23. Akoh CC, Pressman EK, Cooper E, et al. Распространенность и факторы риска инфекций среди беременных подростков.J Pediatr Adolesc Gynecol 2017; 30: 71-5. [Crossref] [PubMed]
  24. Герасси Л., Джонсон-Рид М., Дрейк Б. Инфекции, передаваемые половым путем, в выборке молодежи из группы риска: роль психического здоровья и истории травм. J Детская подростковая травма 2016; 9: 209-16. [Crossref] [PubMed]
  25. Mandell DS, Eleey CC, Cederbaum JA и др. Инфекции, передаваемые половым путем, среди подростков, получающих услуги специального образования. J Sch Health 2008; 78: 382-8. [Crossref] [PubMed]
  26. Javanbakht M, Stirland A, Stahlman S, et al.Распространенность и факторы, связанные с инфекцией Trichomonas vaginalis среди женщин из группы высокого риска в Лос-Анджелесе. Sex Transm Dis 2013; 40: 804-7. [Crossref] [PubMed]

  doi: 10.21037 / pm.2019.09.04
  Цитируйте эту статью как: Agana MG, Ryali B, Patel DR. Вульвовагинит у подростков. Педиатр Мед 2019; 2: 53.

  Бактериальный вагиноз и анаэробные бактерии связаны с эндометритом | Клинические инфекционные болезни

  Аннотация

  Фон. На Chlamydia trachomatis и / или Neisseria gonorrhoeae приходится примерно от одной трети до половины случаев воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Таким образом, до 70% случаев имеют неизвестную негонококковую / нехламидийную микробную этиологию.

  Методы. Мы исследовали ассоциации N. gonorrhoeae, C. trachomatis , бактериального вагиноза, анаэробных бактерий, факультативных бактерий и лактобацилл с эндометритом среди 278 женщин с полной гистологией эндометрия и культурой из PID Evaluation and Clinical Health Study.

  Результаты. Женщины с острым эндометритом с меньшей вероятностью имели H ₂ O ₂ -продуцирующих видов Lactobacillus (отношение шансов [OR], 0,1; 95% доверительный интервал [CI], 0,01–0,8) и с большей вероятностью были инфицированы с C. trachomatis (OR, 16,2; 95% ДИ, 4,6–56,6), N. gonorrhoeae (OR, 11,6; 95% ДИ, 4,5–29,9), дифтероиды (OR, 5,0; 95% ДИ, 2,1 –12,2), грамотрицательные палочки с черным пигментом (OR, 3,1; 95% CI, 1,4–7,0) и анаэробные грамположительные кокки (OR, 2.1; 95% ДИ 1,0–4,3) и бактериальный вагиноз (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,3–4,3).

  Выводы. Мы пришли к выводу, что микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, часто встречаются среди женщин с ВЗОМТ. Поскольку эти микроорганизмы были тесно связаны с эндометритом, мы рекомендуем всем женщинам с ВЗОМТ назначать схемы, включающие метронидазол.

  Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ), инфекция и воспаление женских маточных труб (сальпингит) и слизистой оболочки матки (эндометрит), является частым и болезненным заболеванием среди молодых женщин.По данным национального опроса 1995 г., 8% всех женщин и 11% афроамериканок сообщили, что получали лечение от ВЗОМТ [1]. Ежегодно более 1 миллиона американских женщин обращаются за лечением от ВЗОМТ [2, 3]. Основные репродуктивные и гинекологические последствия являются результатом ВЗОМТ, включая бесплодие, внематочную беременность, рецидивирующий ВЗОМТ и хроническую тазовую боль [4, 5].

  ВЗОМТ имеет мультимикробную этиологию. На Chlamydia trachomatis и / или Neisseria gonorrhoeae приходится примерно от одной трети до половины случаев ВЗОМТ [6–23].Таким образом, до 70% случаев ВЗОМТ имеют негонококковую / нехламидийную этиологию. Анаэробные грамотрицательные палочки и микоплазменные бактерии, включая Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum , были изолированы из верхних отделов половых путей у женщин с эндометритом и сальпингитом [8, 10–14, 16–28]. Бактериальный вагиноз, диагностированный по критериям Nugent et al. [29] был связан с клинически подозреваемым и субклиническим ВЗОМТ [21, 23–26, 28, 30, 31]. Однако микробиология верхних отделов половых путей у женщин с негонококковыми / нехламидийными ВЗОМТ до конца не описана.Большинство исследований было проведено на небольших выборках женщин, и лишь немногие из них сравнивали частоту встречаемости негонококковых / нехламидийных микроорганизмов в верхних половых путях у женщин с эндометритом или сальпингитом и без них. Кроме того, часто встречается коинфекция анаэробных или факультативных бактерий с N. gonorrhoeae и C. trachomatis [11, 14, 16, 19, 20], и в нескольких исследованиях изучалась независимая роль негонококковых / нехламидийных патогенов в ВЗОМТ.

  Мы проверили гипотезы о том, что бактериальный вагиноз и связанные с бактериальным вагинозом микроорганизмы независимо связаны с эндометритом в исследовании PID Evaluation and Clinical Health (PEACH), многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, предназначенном для сравнения эффективности стационарного и амбулаторного лечения легких и легких заболеваний. умеренный PID.

  Пациенты и методы

  Отбор пациентов. Методы набора участников, сбора данных и последующего наблюдения подробно описаны в другом месте [32]. Вкратце, женщины в возрасте 14–37 лет набирались из отделений неотложной помощи, акушерских и гинекологических клиник, клиник по лечению заболеваний, передающихся половым путем, и частных практик в 13 клинических центрах, расположенных в восточных, южных и центральных регионах США в период С марта 1996 г. по февраль 1999 г.Женщины с клиническим подозрением на ВЗОМТ, давшие информированное согласие, имели право на участие в исследовании PEACH. В частности, все женщины имели в анамнезе дискомфорт в области таза в течение ≤30 дней, болезненность тазовых органов (матки или придатков) при бимануальном исследовании, а также лейкорею и / или слизисто-гнойный цервицит и / или нелеченый (но задокументированный) гонококковый или хламидийный цервицит. Восемьсот тридцать одна женщина соответствовала всем критериям включения и была включена в исследование PEACH. Шестьсот пятьдесят четыре женщины согласились на биопсию эндометрия.Культуры на анаэробные и факультативные аэробные патогены были нефинансируемым компонентом протокола. Триста сорок восемь женщин из 4 из 13 клинических центров (Чарльстон, Южная Каролина; Филадельфия, Пенсильвания; Питтсбург, Пенсильвания; и Провиденс, Род-Айленд) приняли участие в этом выборочном подисследовании за отдельную плату. Исходно у этих женщин не было большей или меньшей вероятности развития эндометрита. В эти анализы были включены двести семьдесят восемь женщин с полными гистологическими данными и данными культуры эндометрия на исходном уровне.Эти женщины не различались по возрасту, семейному положению, профессиональному статусу или образованию по сравнению с женщинами, которые не были включены в исследование. Те, кто был включен в анализ, с меньшей вероятностью были небелыми (76,4% против 87,8%; P <0,01).

  Микробиологические исследования и гистология эндометрия. Вагинальные мазки окрашивали по Граму на бактериальный вагиноз в центральной лаборатории с помощью стандартизированного метода, как описано Nugent et al. [29]. Была проведена биопсия эндометрия и получены образцы для гистологического исследования, хламидийной ПЦР (Roche Diagnostics), посева на гонококки и, у некоторых женщин, факультативных и анаэробных культур изолятов.ПЦР и посевы проводили в лаборатории одного из авторов (S.L.H.).

  Образцы ткани биопсии эндометрия были исследованы на видов Lactobacillus , анаэробные грамотрицательные палочки, Gardnerella vaginalis , стрептококки группы B, видов Enterococcus , Escherichia coli, виды Candida is, Mycoplasma h. urealyticum. Один образец использовали для инокуляции двухслойного твин-агара крови человека для обнаружения G.vaginalis и колумбийский кровяной агар для обнаружения стрептококков группы В, видов Enterococcus , видов E. coli и видов Candida . Второй образец мазка использовали для инокуляции агара Rogosa для выделения лактобацилл, агара Brucella для выделения анаэробных бактерий и бульонной среды для выделения M. hominis и U. urealyticum.

  Лактобациллы были идентифицированы до уровня рода на основании морфологии окраски по Граму и продукции молочной кислоты.Все лактобациллы были протестированы на продукцию H ₂ O ₂ посредством качественного анализа на чашке с тетраметилбензидиновым агаром, как описано в другом месте [33]. Анаэробные грамотрицательные палочки были идентифицированы на основании отсутствия способности расти в кислороде и на основании характеристик окраски по Граму [34]. Стрептококки группы B, E. coli и дрожжи идентифицировали стандартными методами. Микоплазмы были идентифицированы по их характерной морфологии на чашке с агаром после пересева из селективных бульонов [34].

  Гистология эндометрия определялась на основе образцов биопсии ткани эндометрия, окрашенных гематоксилином и эозином и метиловым зеленым пиронином, которые были исследованы отдельно двумя референтными патологоанатомами, которые вместе просматривали слайд для достижения консенсуса в случае разногласий. Метиловый зеленый пиронин использовали для облегчения идентификации плазматических клеток. С помощью критериев, предложенных Kiviat et al. [9], мы классифицировали острый эндометрит при обнаружении не менее 5 нейтрофилов на поле × 400 в поверхностном эпителии эндометрия в отсутствие менструального эндометрия и одной или нескольких плазматических клеток на поле × 120 в строме эндометрия.Хронический эндометрит определяли по наличию плазматических клеток в строме эндометрия при отсутствии нейтрофилов.

  Статистический анализ. Мы подсчитали частоту встречаемости всех микроорганизмов, обнаруженных в эндометрии. Частота C. trachomatis, N. gonorrhoeae , H ₂ O ₂ -продуцирующих видов Lactobacillus , бактериального вагиноза, диагностированного с помощью вагинального окрашивания по Граму, а также факультативных и анаэробных изолятов, ранее выявленных среди женщин с ВЗОМТ [10–14 , 16–18, 20, 27] или бактериальный вагиноз [34, 35] сравнивали среди женщин без эндометрита, хронического эндометрита и острого эндометрита с помощью теста χ ² для определения пропорций.Для определения взаимосвязи факультативных и анаэробных изолятов и видов H ₂ O ₂ , продуцирующих Lactobacillus с острым эндометритом независимо от хламидиоза и гонореи, сравнения микроорганизмов были повторены в подгруппе женщин без эндометрия C. trachomatis или N. gonorrhoeae инфекция. Поскольку бактериальный вагиноз был связан с C. trachomatis и N. gonorrhoeae [36], а также из-за того, что посев эндометрия оказался положительным на бактериальный вагиноз, ассоциированные организмы могут быть результатом контаминации шейки матки во время отбора проб, частота микроорганизмов также сравнивалась в подгруппе. женщин без бактериального вагиноза.Для всех сравнений нескорректированные OR и 95% CI рассчитывались непосредственно из коэффициентов логистической регрессии.

  У нас есть мощность 85% для обнаружения трехкратной разницы в количестве микроорганизмов, предполагая, что частота составляет 30% среди женщин с острым эндометритом и 10% среди женщин без эндометрита. Все анализы проводились с использованием SPSS версии 11.5 для Windows (SPSS).

  Результаты

  В таблице 1 перечислены выделенные нами микроорганизмы. C. trachomatis присутствовал в эндометрии 10% и N.gonorrhoeae был изолирован в эндометрии 13% женщин. Среди женщин с данными как полной ПЦР на хламидий, так и данными посева на гонококки, 22% были положительными для обоих видов в эндометрии. Больший процент (41%) был инфицирован N. gonorrhoeae и / или C. trachomatis либо в шейке матки, либо в эндометрии. У большинства женщин (61%) наблюдался рост факультативных или анаэробных бактерий. У большинства (56%) в эндометрии было выявлено> 1 организм. По вагинальному окрашиванию по Граму более 50% женщин были классифицированы как имеющие бактериальный вагиноз, а у <8% присутствовали H ₂ O ₂ -продуцирующие Lactobacillus видов.

  Таблица 1

  Частота микроорганизмов, выделенных из эндометрия у женщин с клинически диагностированным воспалительным заболеванием органов малого таза.

  Таблица 1

  Частота микроорганизмов, выделенных из эндометрия у женщин с клинически диагностированным воспалительным заболеванием органов малого таза.

  Женщины с острым эндометритом в 16 раз чаще имели C. trachomatis (OR 16,2; 95% ДИ 4,6–56,6) и в 12 раз чаще имели N.gonorrhoeae (OR, 11,6; 95% ДИ, 4,5–29,9), идентифицированные в эндометрии (таблица 2). Острый эндометрит также был в значительной степени связан с дифтероидом эндометрия, грамотрицательными палочками с черной пигментацией, анаэробными грамположительными кокками и бактериальным вагинозом с OR 2,0–5,0. Случаи эндометрита на 90% реже имели лактобациллы, продуцирующие H ₂ O ₂ . У женщин с острым эндометритом вероятность наличия M. hominis или U не выше, чем у женщин без эндометрита.urealyticum присутствует. Не было значительных различий в частоте каких-либо микробных изолятов между женщинами с хроническим эндометритом и женщинами без эндометрита. Результаты были аналогичными при повторном обследовании среди выборки женщин без бактериального вагиноза.

  Таблица 2

  Связь между микроорганизмами эндометрия и гистологическим эндометритом.

  Таблица 2

  Связь между микроорганизмами эндометрия и гистологическим эндометритом.

  После исключения женщин с инфекцией эндометрия C. trachomatis и / или N. gonorrhoeae , острый эндометрит оставался в значительной степени связанным с чернопигментированными грамотрицательными палочками, анаэробными грамположительными кокками и бактериальным вагинозом по окраске по Граму. H ₂ O _{2 Лактобациллы, продуцирующие} , были значительно и отрицательно связаны с острым эндометритом (таблица 3).

  Таблица 3

  Связь между микроорганизмами эндометрия и гистологическим эндометритом у женщин без эндометрия Chlamydia trachomatis или Инфекция Neisseria gonorrhoeae .

  Таблица 3

  Связь между микроорганизмами эндометрия и гистологическим эндометритом у женщин без эндометрия Chlamydia trachomatis или Инфекция Neisseria gonorrhoeae .

  Обсуждение

  Мы обнаружили, что острый, но не хронический эндометрит был связан с N. gonorrhoeae , C. trachomatis , дифтероидами, грамотрицательными палочками с черным пигментом, анаэробными грамположительными кокками и бактериальным вагинозом.H ₂ O ₂ -продуцирование Lactobacillus в эндометрии было отрицательно связано с острым, но не хроническим эндометритом. Мало что известно о клиническом значении плазматических клеток без сопутствующих нейтрофилов. Наши результаты показывают, что эндометрит плазматических клеток не связан с наличием патогенов верхних отделов половых путей.

  Бактериальный вагиноз характеризуется переходом от флоры влагалища с преобладанием лактобацилл к флоре с высокими концентрациями аэробных и анаэробных патогенов.H ₂ O _{2 Лактобациллы, продуцирующие} , контролируют чрезмерный рост каталазонегативных организмов и связаны с меньшей распространенностью бактериального вагиноза [34, 37, 38]. Наши результаты согласуются с предыдущими исследованиями, связывающими бактериальный вагиноз с бессимптомным и симптоматическим ВЗОМТ [25, 28, 30, 31]. Насколько нам известно, это первое исследование, показывающее, что эта связь не зависит от гонококковой или хламидийной инфекции. В соответствии с предыдущими сообщениями [8, 28], мы продемонстрировали связь между анаэробными грамотрицательными палочками и грамположительными кокками, микроорганизмами, распространенными среди женщин с бактериальным вагинозом, и острым эндометритом.Мы подтвердили гонококковую / хламидийную независимую связь между анаэробными грамотрицательными палочками и эндометритом, как показано Hillier et al. [8]. Кроме того, насколько нам известно, это первый отчет, в котором показана связь между анаэробными грамположительными кокками и эндометритом, независимо от инфекции N. gonorrhoeae или C. trachomatis . Кроме того, мы продемонстрировали, что женщины с острым эндометритом чаще болеют дифтероидом и реже имеют лактобациллы, продуцирующие H ₂ O ₂ .Защитный эффект лактобацилл при эндометрите может быть опосредован снижением распространенности бактериального вагиноза, анаэробных и факультативных бактерий.

  Наши результаты показывают, что вагинальные микроорганизмы, часто встречающиеся у женщин с бактериальным вагинозом, поднимаются к эндометрию, что приводит к инфекции верхних отделов половых путей. В качестве альтернативы трансцервикальный забор эндометрия мог привести к загрязнению биоптатов эндометрия вагинальными или цервикальными микроорганизмами.Фактически, высокая распространенность микроорганизмов эндометрия предполагает, что во время отбора проб могло произойти некоторое заражение. Некоторые данные свидетельствуют о том, что контаминация не объясняет взаимосвязи между микроорганизмами, связанными с бактериальным вагинозом, и острым эндометритом. Во-первых, анаэробные грамотрицательные бактерии оставались в значительной степени связанными с острым эндометритом, согласно анализу, проведенному среди группы женщин без бактериального вагиноза. Кроме того, анаэробные грамотрицательные палочки и анаэробные грамположительные кокки, но не другие организмы, распространенные среди женщин с бактериальным вагинозом (т.е., G. vaginalis и M. hominis ), были связаны с острым эндометритом.

  Несмотря на то, что в предыдущем анализе данных PEACH, никакие микроорганизмы не были связаны с бесплодием, хронической тазовой болью или рецидивирующим ВЗОМТ, по сравнению с отсутствием каждого соответствующего микроорганизма, женщины с негонококковыми бактериями, выявленными в эндометрии, как правило, чаще имели репродуктивную функцию. заболеваемость, чем у женщин с гонококковой инфекцией эндометрия (уровень бесплодия составил 13% для N.gonorrhoeae , 19% для C. trachomatis , 22% для анаэробных бактерий, 27% для U. urealyticum и 17% для M. hominis; Для частота хронической тазовой боли составила 27% для N. gonorrhoeae , 21% для C. trachomatis , 33% для анаэробных бактерий, 41% для U. urealyticum и 54% для M. hominis ) [ 39]. Аналогичным образом, в исследовании 50 женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом, проведенном Brunham et al. [17], 54% женщин с негонококковой инфекцией испытали в будущем неблагоприятные репродуктивные последствия, по сравнению с ни одной из женщин с гонококковой инфекцией.В совокупности исследование PEACH и исследование Brunham et al. [17] предполагают, что негонококковый эндометрит и сальпингит свидетельствуют о неблагоприятных репродуктивных заболеваниях.

  C. trachomatis и / или N. gonorrhoeae составляют от одной трети до половины случаев ВЗОМТ [6–23]. В соответствии с предыдущими исследованиями мы выявили гонорею и хламидиоз в шейке матки или эндометрии у 41% женщин. Таким образом, большинство случаев ВЗОМТ имеют негонококковую / нехламидийную этиологию.Мы обнаружили, что бактериальный вагиноз-ассоциированные организмы эндогенной вагинальной флоры также в значительной степени связаны с эндометритом. Текущие руководства CDC рекомендуют лечение ВЗОМТ с помощью офлоксацина, левофлоксацина, цефтриаксона плюс доксициклин или цефокситина плюс доксициклин, все с добавлением или без добавления метронидазола для полного покрытия против анаэробов и бактериального вагиноза [40]. Поскольку мы часто выделяли микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, в нашей когорте женщин с клиническим подозрением на ВЗОМТ, и поскольку эти микроорганизмы были сильно связаны с эндометритом, мы рекомендуем всем женщинам с ВЗОМТ назначать схемы, включающие метронидазол.Недавнее доказательство принципиального исследования двухразовых пероральных доз цефиксима (400 мг), азитромицина (1 г) и метронидазола (500 мг) в течение 7 дней среди женщин с гистологическим эндометритом, но без клинических доказательств ВЗОМТ, показало снижение на 50%. по частоте бактериального вагиноза и общему сокращению изолятов эндометрия (с 28% до 11%) [41]. Необходимы дальнейшие исследования методов лечения широкого спектра действия среди женщин с признаками и симптомами ВЗОМТ.

  ВЗОМТ — распространенное заболевание среди американских женщин, приводящее к частым серьезным репродуктивным заболеваниям.Большинство женщин с ВЗОМТ получают лечение антибиотиками, направленными против N. gonorrhoeae и / или C. trachomatis , несмотря на тот факт, что на эти бактериальные патогены приходится от одной трети до половины случаев ВЗОМТ. Поскольку мы обнаружили, что бактериальный вагиноз тесно связан с эндометритом, мы рекомендуем добавить метронидазол ко всем схемам терапии ВЗОМТ, чтобы улучшить анаэробный охват и потенциально снизить частоту бесплодия, хронической тазовой боли, рецидивов ВЗОМТ и внематочной беременности после лечение.

  Члены исследовательской комиссии

  Основными исследователями исследования PEACH являются Антонио Амортеги, Сьюзан Л. Хендрикс, Шэрон Л. Хиллиер, Роберт Л. Холли, Дебора Б. Нельсон, Роберта Б. Несс, Джон Николс младший, Джеффри Пейперт, Хью Рэндалл, Дайан Шубек, Стивен Дж. Сондхеймер, Дэвид Э. Сопер, Ричард Л. Свит, Уэйн Траут, Гилиана Трукко, Гарольд К. Визенфельд и Тамер Ялсинкайя.

  Благодарности

  Мы признательны за усилия следующих интервьюеров, которые набрали и опросили участников исследования: Сьюзан Аллен, Одри Баум, Корина Беккер, Хоуп Коэн-Уэбб, Эми Купер, Пег Краунер, Лесли Керлл, Джеки Фаас, Аманда Фармер, Эмили Хоффман, Энн. Холдридж, Элис Хауэлл, Сьюзан Кей, Фэй Лебеф, Ингрид Масио, Кэти Мартин, Маргарет МакНами, Энн Меерс, Ким Миллер, Андреа Монтаньо, Джой Мауэри, Ян Миттон, Шерил Майерс, Бренда Нобелс, Тара Пилер, Энн Райдаут, Джорджия Ротштейн, Кэрол Сэмс, Тара Шуда, Баффи Скьявони, Марша Скотт, Келли Тимберс, Сэм Уитакер, Лиза Уильямс и Мирза Винсетич.Мы также благодарим консультантов Тома Сонгера, Джуди Лейв и Шерил Келси, а также технических помощников Барбару Колодзей и Рона Вергона.

  Финансовая поддержка. Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (грант HS08358-05) и Национальный институт здоровья детей и развития человека (Премия Национальной исследовательской службы 1 F32 HD41294-01).

  Список литературы

  1

  Отдел профилактики ЗППП

  ,

  Министерство здравоохранения и социальных служб США

  ,

  Служба общественного здравоохранения

  .,

  Эпиднадзор за болезнями, передаваемыми половым путем. 1997

  ,

  1998

  Атланта

  Центры по контролю и профилактике заболеваний

  2,.

  Источник затрат и платежей при воспалительных заболеваниях органов малого таза: тенденции и прогнозы, 1983–2000 гг.

  ,

  JAMA

  ,

  1991

  , vol.

  266

  стр.

  2565

  3,,,.

  Прямые медицинские затраты на воспалительные заболевания органов малого таза и их последствия: снижаются, но все еще остаются значительными

  ,

  Obstet Gynecol

  ,

  2000

  , vol.

  95

  (стр.

  397

  —

  402

  ) 4.

  Влияние острого воспалительного заболевания органов малого таза на фертильность

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1975

  , vol.

  121

  (стр.

  707

  —

  13

  ) 5,,,,.

  Воспалительные заболевания тазовых органов и фертильность

  ,

  Sex Transm Dis

  ,

  1992

  , vol.

  19

  (стр.

  185

  —

  92

  ) 6,,, et al. ,

  для исследователей исследования PID Evaluation Clinical Health (PEACH)

  .

  Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования PID Evaluation and Clinical Health (PEACH)

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  2002

  , vol.

  186

  (стр.

  929

  —

  37

  ) 7,,, et al.

  Связи между Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis и воспалительными заболеваниями органов малого таза

  ,

  Sex Transm Infect

  ,

  2003

  , vol.

  79

  (стр.

  154

  —

  6

  ) 8,,, et al.

  Роль микроорганизмов, связанных с бактериальным вагинозом, в развитии эндометрита

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1996

  , vol.

  175

  (стр.

  435

  —

  41

  ) 9,,,,,.

  Гистопатология эндометрия у пациентов с подтвержденной посевом инфекций верхних половых путей и лапароскопическим диагнозом острого сальпингита

  ,

  Am J Surg Pathol

  ,

  1990

  , vol.

  14

  (стр.

  167

  —

  75

  ) 10,,,,,.

  Эффективность монотерапии при лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза ципрофлоксацином

  ,

  Am J Med

  ,

  1989

  , vol.

  87

  (стр.

  142

  —

  7

  ) 11,,,.

  Изоляты Cul-de-sac от пациентов с эндометритом, сальпингитом, перитонитом и гонококковым эндоцервицитом

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1976

  , vol.

  126

  (стр.

  158

  —

  61

  ) 12,,,,.

  Микробиология и патогенез острого сальпингита, определяемые лапароскопией: в каком месте лучше всего взять образец?

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1980

  , т.

  138

  (стр.

  985

  —

  9

  ) 13,,, et al.

  Микробиология и терапия острых воспалительных заболеваний органов малого таза у госпитализированных пациентов

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1980

  , vol.

  136

  (стр.

  179

  —

  86

  ) 14« и др.

  Использование лапароскопии для определения микобиологической этиологии острого сальпингита

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1979

  , vol.

  134

  (стр.

  68

  —

  74

  ) 15,,, et al.

  Локализация инфекции Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции и посева при воспалительных заболеваниях органов малого таза

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1986

  , vol.

  154

  (стр.

  865

  —

  73

  ) 16« и др.

  Полимикробная этиология острых воспалительных заболеваний органов малого таза

  ,

  N Engl J Med

  ,

  1975

  , vol.

  293

  (стр.

  166

  —

  71

  ) 17« и др.

  Этиология и исход острого воспалительного заболевания органов малого таза

  ,

  J Infect Dis

  ,

  1988

  , vol.

  158

  (стр.

  510

  —

  7

  ) 18,,,,,.

  Анатомические участки инфекции верхних половых путей

  ,

  Obstet Gynecol

  ,

  1985

  , vol.

  66

  (стр.

  384

  —

  90

  ) 19,,,,.

  Бактериальный патогенез острых воспалительных заболеваний органов малого таза

  ,

  Obstet Gynecol

  ,

  1978

  , vol.

  52

  (стр.

  161

  —

  4

  ) 20,.

  Бактериальная флора шейки матки и брюшины, ассоциированная с сальпингитом

  ,

  Obstet Gynecol

  ,

  1966

  , vol.

  28

  (стр.

  561

  —

  3

  ) 21,,,.

  Наблюдения, касающиеся микробной этиологии острого сальпингита

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1994

  , vol.

  170

  (стр.

  1008

  —

  17

  ) 22,,, et al.

  Микробные причины доказанного воспалительного заболевания органов малого таза и эффективность клиндамицина и тобрамицина

  ,

  Ann Intern Med

  ,

  1986

  , vol.

  104

  (стр.

  187

  —

  93

  ) 23,,, et al.

  Микробиологические и гистопатологические данные при остром воспалительном заболевании органов малого таза

  ,

  Br J Obstet Gynaecol

  ,

  1987

  , vol.

  94

  (стр.

  454

  —

  60

  ) 24« и др.

  Воспалительные заболевания органов малого таза в Китайской Народной Республике: этиология и лечение

  ,

  Int J STD AIDS

  ,

  2002

  , vol.

  13

  (стр.

  568

  —

  72

  ) 25,,,.

  Бактериальный вагиноз как фактор риска инфекции верхних отделов половых путей

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1997

  , vol.

  177

  (стр.

  1184

  —

  7

  ) 26. ,,,.

  Микоплазменные воспалительные заболевания органов малого таза

  ,

  Последние достижения в микоплазмологии.Труды 7-го Конгресса Международной организации по микоплазмологии (Баден недалеко от Вены, 1988 г.)

  ,

  1990

  Нью-Йорк

  Густав Фишер Верлаг

  (стр.

  239

  —

  41

  ) 27,,,.

  Бактериология острых воспалительных заболеваний органов малого таза

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1975

  , vol.

  122

  (стр.

  876

  —

  9

  ) 28,,,,,.

  Плазматический эндометрит у женщин с симптоматическим бактериальным вагинозом

  ,

  Obstet Gynecol

  ,

  1995

  , vol.

  85

  (стр.

  387

  —

  90

  ) 29,,.

  Надежность диагностики бактериального вагиноза повышается за счет стандартизированной интерпретации окраски по Граму

  ,

  J Clin Microbiol

  ,

  1991

  , vol.

  29

  (стр.

  297

  —

  301

  ) 30,,, et al.

  Инфекция нижних половых путей и эндометрит: понимание субклинических воспалительных заболеваний органов малого таза

  ,

  Obstet Gynecol

  ,

  2003

  , vol.

  100

  (стр.

  456

  —

  63

  ) 31,,,,,.

  Диагностика и клинические проявления бактериального вагиноза

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  1988

  , vol.

  158

  (стр.

  819

  —

  28

  ) 32« и др.

  Дизайн исследования PID Evaluation and Clinical Health (PEACH)

  ,

  Control Clinals

  ,

  1998

  , vol.

  19

  (стр.

  499

  —

  514

  ) 33,.

  Оптимизация среды для обнаружения продукции перекиси водорода Lactobacillus видов

  ,

  J Clin Microbiol

  ,

  2003

  , vol.

  41

  (стр.

  3260

  —

  4

  ) 34,,,,.

  Нормальная флора влагалища, H ₂ O ₂ -продуцирующие лактобациллы и бактериальный вагиноз у беременных

  ,

  Clin Infect Dis

  ,

  1993

  , vol.

  16

  (стр.

  273

  —

  81

  ) 35,,,.

  Микробная флора влагалища при неспецифическом вагините

  ,

  Eur J Clin Microbiol

  ,

  1982

  , vol.

  1

  (стр.

  301

  —

  6

  ) 36,,,,.

  Бактериальный вагиноз является сильным предиктором инфекции Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis

  ,

  Clin Infect Dis

  ,

  2003

  , vol.

  36

  (стр.

  663

  —

  8

  ) 37,,, et al.

  Распространенность продуцирующих перекись водорода Lactobacillus видов у здоровых женщин и женщин без бактериального вагиноза

  ,

  J Clin Microbiol

  ,

  1989

  , vol.

  27

  (стр.

  251

  —

  6

  ) 38,,.

  Идентификация вагинальных видов Lactobacillus и демографические и микробиологические характеристики женщин, колонизированных этими видами

  ,

  J Infect Dis

  ,

  1999

  , vol.

  180

  (стр.

  1950

  —

  6

  ) 39« и др.

  Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции в результате воспалительного заболевания органов малого таза

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  2003

  , vol.

  188

  (стр.

  141

  —

  8

  ) 40

  Центры профилактики заболеваний

  .

  Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем

  ,

  MMWR Morb Mortal Wkly Rep

  ,

  2002

  , vol.

  51

  RR-6

  (стр.

  48

  —

  52

  ) 41,,,,.

  Антимикробное лечение подострого эндометрита: подтверждение концепции исследования

  ,

  Am J Obstet Gynecol

  ,

  2004

  , vol.

  190

  (стр.

  305

  —

  13

  )

  Заметки автора

  © 2004 Американским обществом инфекционных болезней

  Загрязнены или нет? Руководство по интерпретации положительных культур крови

  Дело

  62-летний мужчина с сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек и желудочковой тахикардией в анамнезе с автоматическим имплантируемым дефибриллятором сердца (AICD) обратился к своему лечащему врачу (PCP) с симптомами дрожи, слабости и рвота.Он отрицал лихорадку. При физикальном обследовании не выявлено никаких особенностей, за исключением наличия хронической периферической нейропатии. Врач назначил стандартные анализы крови и 2 посева периферической крови, диагностировал у пациента неспецифический вирусный синдром и отправил его домой.

  Обычные лабораторные анализы, проведенные в тот день, показали только нормоцитарную анемию. Однако через 5 дней PCP был уведомлен о том, что в обоих наборах культур крови растет Corynebacterium spp. Не зная, как интерпретировать результат (поскольку эти бактерии могут представлять собой зараженные культуры крови, а не истинную причину заболевания), лечащий врач связался со специалистом по инфекционным заболеваниям, который рекомендовал госпитализацию.Пациент был госпитализирован, осмотрен другим специалистом по инфекционным заболеваниям, и ему начали внутривенно вводить антибиотики. Последующее обследование пациента не выявило никаких признаков инфекции, включая непримечательную компьютерную томографию брюшной полости и нормальную трансторакальную эхокардиограмму (TTE). Повторные посевы крови (сделанные до начала приема антибиотиков) остались отрицательными. Пациент был клинически стабильным, поэтому прием антибиотиков был прекращен, и пациент был выписан домой. Врачи предположили, что Corynebacterium — это кожный загрязнитель.

  Через месяц пациент обратился в отделение неотложной помощи с тошнотой и рвотой. Его медицинский осмотр и результаты лабораторных анализов не были примечательными. Его симптомы улучшились после внутривенного введения жидкостей, и он был выписан после 18-часового пребывания.

  Двумя днями позже в 2 из 2 культур крови, взятых во время посещения отделения неотложной помощи, начали расти Corynebacterium spp. Вечером того же дня результаты были доложены лечащему врачу, который не был знаком с пациентом или предыдущими результатами посева.Врач предположил, что посевы крови были загрязнены с кожи, и не предпринял никаких действий.

  Три недели спустя пациент был повторно госпитализирован после электрошока от дефибриллятора (AICD). Чреспищеводная эхокардиограмма (ЧЭЭ) выявила трикуспидальную вегетацию, а посев крови снова показал Corynebacterium spp. (окончательное видообразование так и не было определено). Пациент с диагнозом подострый бактериальный эндокардит и лечением ванкомицином внутривенно полностью выздоровел.

  История болезни, которая составляет основу этого комментария, иллюстрирует несколько важных сложностей и неэффективности современной медицины, некоторые из которых привели к врачебным ошибкам. К ним относятся:

  • Пациент с множеством основных медицинских проблем, предрасполагающих к инфекции;
  • Выделение микроорганизма из посевов крови, который в большинстве случаев представляет собой заражение, но в данном случае представляет собой клинически важный патоген, вызывающий потенциально опасную для жизни инфекцию;
  • Неверное толкование клинического значения положительного результата посева крови;
  • Неспособность основных и обслуживающих врачей эффективно общаться, что в конечном итоге приводит к поздней диагностике и увеличению заболеваемости пациентов.

  Хотя каждый из них требует соответствующего рассмотрения, чтобы предотвратить подобные ошибки, этот комментарий будет сосредоточен в первую очередь на интерпретации и возможной неправильной интерпретации положительных культур крови.

  Загрязнение культуры крови

  Врачи и клинические микробиологи давно осознали, что посев крови, возможно, является наиболее важным лабораторным тестом для диагностики серьезных инфекций. В последние годы также стало очевидно, что загрязненные (т.е., присутствие патогена из-за пределов кровотока) культуры крови являются обычным явлением, что приводит к ложноположительным результатам теста. (1,2) Загрязненные культуры крови составляют половину или более всех положительных культур крови в некоторых центрах, очень дорого обходятся пациентам и системе здравоохранения (3) и сбивают с толку врачей. (4,5)

  Есть множество причин, по которым посевы крови так часто заражаются. Возможно, наиболее важным фактором является неспособность медицинского работника использовать строгую асептическую технику при получении образца крови.Исследования показали, что у подготовленных флеботомистов или бригад посевов крови меньше зараженных культур крови, чем у других медработников. (5-7) Второй фактор — это сам антисептик; настойка йода и хлоргексидина глюконат более эффективны при стерилизации кожи, чем препараты йодофор (повидон йод). (8-11) Третий фактор — это способы получения крови для посева. В последние годы наметилась тенденция к получению культур крови из существующих внутривенных катетеров или других устройств доступа (например.г., порты). Однако культуры крови, полученные таким образом, заражены чаще, чем культуры, полученные при периферической венепункции. (12-14) В-четвертых, современные системы культивирования крови и среды, содержащие антибиотико-связывающие смолы или активированный уголь, при обнаружении более истинных патогенов также имеют было показано, что они значительно улучшают обнаружение коагулазонегативных стафилококков, наиболее распространенных загрязнителей культур крови. (5) Наконец, методы посева крови изменились после признания того, что ВИЧ является патогеном, передающимся через кровь.В эпоху, предшествовавшую появлению ВИЧ, игла, используемая для получения культуры крови, была удалена, а вторая стерильная игла была помещена на шприц для инокуляции флаконов с культурой крови. Чтобы снизить риск укола иглой, связанного с заменой иглы, в стандартном методе культивирования теперь используется одна игла, которая используется для взятия крови и инокуляции флакона с культурой. Хотя несколько исследований первоначально показали, что метод использования одной иглы не был связан с повышенным уровнем загрязнения, последующий метаанализ показал уровень загрязнения 3.7% при использовании одноигольного метода по сравнению с 2,0% при использовании двухигольного метода. (15)

  Руководство по интерпретации положительных культур крови

  Некоторые клинические и лабораторные инструменты могут помочь врачам и микробиологам решить, является ли изолят крови патогеном или контаминантом. Очевидно, что наличие предрасполагающих факторов и последовательная клиническая картина могут помочь клиницистам интерпретировать результаты тестов. Идентификация микроорганизма также предоставляет важную информацию (таблица), и прогностическая модель подтвердила это.(16) Микроорганизмы, которые всегда или почти всегда (больше или равны 90%) представляют истинную инфекцию при выделении из гемокультуры, включают S. aureus , S. pyogenes , S. agalactiae , S. pneumoniae , E. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa , B. fragilis группа и Candida видов. Напротив, коагулазонегативные стафилококки (CoNS), видов Corynebacterium , видов Bacillus , кроме anthracis и P.acnes обычно представляют собой заражение. Выделение последних микроорганизмов, чаще всего с CoNS, но также и с коринебактериями (как в представленном здесь случае), может сбить с толку врачей. Виды Corynebacterium являются частью нормальной кожной флоры человека, поэтому они, как правило, не вызывают истинно инвазивных заболеваний. Но Corynebacterium может вызывать клинически значимые инфекции в присутствии медицинских устройств, таких как протезы суставов, катетеры, порты, сосудистые трансплантаты, протезы сердечных клапанов, кардиостимуляторы и AICD (как в этом случае).

  Число наборов культур крови, в которых выращивается конкретный микроорганизм, особенно при измерении в зависимости от общего числа полученных культур крови, оказалось очень полезным подспорьем в интерпретации клинического значения положительных культур крови (рисунок). 2,17,18) При истинных эндоваскулярных (внутри кровеносных сосудов) инфекциях и других инфекциях кровотока (ИСБ) все или большая часть посевов крови, полученных во время постановки диагноза, будут положительными, тогда как при заражении посевов крови , обычно только один из нескольких наборов посева крови будет положительным.Как видно из рисунка и из этого утверждения, этот диагностический принцип бесполезен, если получен только один посев крови. Ценность множественных культур в значительной степени определяется соображениями вероятности: в большинстве учреждений уровень заражения находится в диапазоне 3% на взятую культуру крови. Отсюда следует, что вероятность выделения одного и того же микроорганизма в 2 наборах культур от пациента и того, что этот организм является контаминантом, составляет менее 1 из 1000 (0,03 x 0,03 = 0,0009). Таким образом, клиницист может быть вполне уверен в том, что 2 из 2 культур крови, положительных на один и тот же патоген, даже та, которая обычно является контаминантом, представляет реальное заболевание, если предположить, что 2 культуры крови были получены из разных венепункций или забора катетера.

  Снижение загрязнения

  Мы не можем полностью исключить заражение посевов крови, но учреждения могут снизить уровень заражения. Один шаг — использовать более эффективные антисептические препараты. Для получения максимального антисептического эффекта препаратам повидон-йода (йодофорам) требуется время контакта от 1,5 до 2 минут, тогда как для настойки йода и хлоргексидина глюконата требуется всего 30 секунд. (5,19) Многие медработники, которые делают посев крови, спешат, не понимают. важность времени контакта с антисептиком, и маловероятно, что придется ждать до 2 минут перед взятием крови для посева.Хотя доказательная база имеет ограничения (20), Институт клинических и лабораторных стандартов, консенсусная организация, которая публикует руководящие принципы, основанные на лучших доступных данных, рекомендует настойку йода, перекиси хлора и хлоргексидина глюконата вместо повидон-йода и далее заявляет, что йод настойка и хлоргексидина глюконат, вероятно, эквивалентны. (11) Malani и коллеги (20) определили возможное преимущество, связанное с использованием коммерчески продаваемых предварительно упакованных наборов антисептических средств для кожи.Однако доступные данные ограничены, и я считаю, что в настоящее время нельзя дать четких рекомендаций относительно этих предварительно упакованных наборов.

  Больницы также могут снизить уровень заражения посевов крови, используя обученных флеботомистов или бригад посевов крови для получения крови для посева, вместо того, чтобы использовать случайный медперсонал, младших медсестер, студентов-медиков и врачей-резидентов для получения этих образцов. (5- 7,21) Обученные в лаборатории флеботомисты и бригады посевов крови могут быть лучше обучены и сосредоточены на правильной антисептической технике.Кроме того, их индивидуальные уровни загрязнения можно отслеживать в рамках программы повышения эффективности работы учреждения.

  Поскольку примерно половина всех положительных посевов крови в большинстве учреждений представляет собой заражение, лаборатории должны разработать политику и процедуры, ограничивающие оценку вероятных контаминантов. (1,5,22) Например, если только один посев крови дает отрицательный результат на коагулазу. стафилококк, Bacillus spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., Viridans group streptococcus, Micrococcus spp. Или Aerococcus spp., Вероятность заражения высока, и полная идентификация микроорганизма, а также тестирование на чувствительность не должны проводиться, если нет прямого общение между лечащим врачом и заведующим лабораторией. (5,11,22)

  Что касается истории болезни, представленной здесь, стоит выделить несколько моментов. Микроорганизмы, которые чаще всего являются контаминантами, в правильных клинических условиях могут быть клинически значимыми патогенами.Первоначальное ведение этого пациента — признание первоначальных положительных посевов крови значимыми — было, по моему мнению, разумным. Когда и визуализирующие исследования, и повторные посевы крови до антибиотиков были отрицательными, лечение прекращали и наблюдали за пациентом. Однако через 1 месяц у пациента снова были 2 из 2 культур крови с положительным результатом на Corynebacterium spp. Лечащий врач не предпринял никаких действий, хотя вероятность заражения составляла менее 1 из 1000.Я считаю, что это было ошибкой интерпретации. По всей видимости, лечащий врач не был проинформирован об этом событии (ошибке связи), и не было никакого медицинского вмешательства, что привело к поздней диагностике и лечению пациента. К счастью, пациенту не было нанесено непоправимого вреда, но заболеваемость пациентов и расходы системы здравоохранения можно было бы предотвратить, если бы эти ошибки не произошли.

  Пункты выдачи

  • Загрязнение посевов крови является обычным явлением, составляя до половины всех положительных посевов крови в некоторых учреждениях.
  • Идентификационные данные изолированного организма могут помочь определить, заражена ли культура, поскольку некоторые организмы редко вызывают ИБТ.
  • Количество посевов крови, полученных на конкретный организм, может помочь предсказать истинные инфекции. Например, если 2 набора культур крови, полученных с помощью разных венепункций за один и тот же период времени, положительны для одного и того же организма, вероятность контаминации составляет менее 1 из 1000.
  • Учреждения могут снизить загрязнение посевов крови, используя наиболее эффективные антисептики и привлекая специалистов для взятия посевов крови.

  Мелвин П. Вайнштейн, доктор медицины Профессор медицины и патологии Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона Медицинский и стоматологический университет Нью-Джерси

  Список литературы

  1. Рихтер С.С., Бикманн С.Е., Кроко Дж. Л. и др. Сведение к минимуму исследования контаминантов посевов крови: внедрение и оценка лабораторного алгоритма. J Clin Microbiol. 2002; 40: 2437-2444. [перейти в PubMed]

  2. Вайнштейн М.П., ​​Таунс М.Л., Квартей С.М. и др. Клиническое значение положительных посевов крови в 1990-е годы: проспективная комплексная оценка микробиологии, эпидемиологии и исходов бактериемии и фунгемии у взрослых.Clin Infect Dis. 1997; 24: 584-602. [перейти в PubMed]

  3. Бейтс Д.В., Голдман Л., Ли TH. Посевы загрязненной крови и использование ресурсов. Истинные последствия ложноположительных результатов. ДЖАМА. 1991; 265: 365-369. [перейти в PubMed]

  4. Рупп М.Э., Арчер Г.Л. Коагулазонегативные стафилококки: патогены, связанные с медицинским прогрессом. Clin Infect Dis. 1994; 19: 231-243. [перейти в PubMed]

  5. Вайнштейн М.П. Загрязнение посевов крови: сохраняющиеся проблемы и частичный прогресс.J Clin Microbiol. 2003; 41: 2275-2278. [перейти в PubMed]

  6. Вайнбаум Ф.И., Лави С., Данек М., Сиксмит Д., Генрих Г.Ф., Миллс С.С. Делаем правильно с первого раза: улучшение качества и посев крови на загрязнители. J Clin Microbiol. 1997; 35: 563-565. [перейти в PubMed]

  7. Сурдлеску С., Утамсинг Д., Шекар Р. Бригады по флеботомии снижают уровень заражения посевов крови и экономят деньги. Clin выполнить качественное медицинское обслуживание. 1998; 6: 60-62. [перейти в PubMed]

  8. Литтл-младший, Мюррей П.Р., Трейнор П.С., Шпицнагель Э.Рандомизированное испытание повидон-йода по сравнению с йодной настойкой для дезинфекции места венепункции: влияние на уровень заражения посевов крови. Am J Med. 1999; 107: 119-125. [перейти в PubMed]

  9. Мимоз О., Карим А., Меркат А. и др. Хлоргексидин в сравнении с повидон-йодом в качестве препарата для кожи перед посевом крови: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med. 1999; 131: 834-837. [перейти в PubMed]

  10. Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K. Влияние препарата для кожи йодофора и йодной настойки на уровень загрязнения посевов крови.ДЖАМА. 1993; 269: 1004-1006. [перейти в PubMed]

  11. Уилсон М.Л., Митчелл М., Моррис А.Дж. и др. Принципы и процедуры посева крови; Утвержденное руководство. Уэйн, Пенсильвания: Институт клинических и лабораторных стандартов; 2007. ISBN: 1562386417.

  12. Брайант Дж. К., Strand CL. Достоверность посевов крови, собранных из внутрисосудистого катетера, по сравнению с венепункцией. Am J Clin Pathol. 1987; 88: 113-116. [перейти в PubMed]

  13. DesJardin JA, Falagas MA, Ruthazer R, et al. Клиническая ценность посевов крови, взятых из постоянных центральных венозных катетеров, у госпитализированных больных раком.Ann Intern Med. 1999; 131: 641-647. [перейти в PubMed]

  14. Эвертс Р.Дж., Винсон Э.Н., Адхолла П.О., Реллер Л.Б. Загрязнение посевов крови, полученных при помощи катетера. J Clin Microbiol. 2001; 39: 3393-3394. [перейти в PubMed]

  15. Spitalnic SJ, Woolard RH, Mermel LA. Значение смены игл при посеве культур крови: метаанализ. Clin Infect Dis. 1995; 21: 1003-1006. [перейти в PubMed]

  16. Бейтс Д.В., Ли TH. Быстрая классификация положительных посевов крови. Предполагаемая проверка многомерного алгоритма.ДЖАМА. 1992; 267: 1962-1966. [перейти в PubMed]

  17. МакГрегор Р.Р., Бити Х.Н. Оценка положительных посевов крови. Рекомендации по ранней дифференциации зараженных от действительных положительных культур. Arch Intern Med. 1972; 130: 84-87. [перейти в PubMed]

  18. Вайнштейн М.П., ​​Реллер Л.Б., Мерфи Дж.Р., Лихтенштейн К.А. Клиническое значение положительных посевов крови: комплексный анализ 500 эпизодов бактериемии и фунгемии у взрослых. I. Лабораторные и эпидемиологические наблюдения.Rev Infect Dis. 1983; 5: 35-53. [перейти в PubMed]

  19. King TC, Цена ПБ. Оценка йодофоров как кожных антисептиков. Surg Gynecol Obstet. 1963; 116: 361-365. [перейти в PubMed]

  20. Malani A, Trimble K, Parekh V, Chenoweth C, Kaufman S, Saint S. Обзор клинических испытаний антисептических агентов для кожи, используемых для уменьшения загрязнения посевов крови. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2007; 28: 892-895. [перейти в PubMed]

  21. Шифман Р.Б., Пиндур А. Влияние материалов для дезинфекции кожи на снижение контаминации посевов крови.Am J Clin Pathol. 1993; 99: 536-538. [перейти в PubMed]

  22. Барон EJ, изд. Cumitech 1C: Культуры крови IV. Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press; 2005.

  Стол

  Таблица. Микроорганизмы, выделенные из крови, классифицированные по клинической значимости.

  (Адаптировано с разрешения. Исходная таблица © 1997 г., Чикагский университет. [Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al. и исход бактериемии и фунгемии у взрослых.Clin Infect Dis. 1997; 24: 584-602.])

  Микроорганизм	Количество (%) изолятов по указанной категории
  (количество изолятов)	Истинный патоген	Загрязнение	Неизвестно
  Золотистый стафилококк (204)	178 (87,2)	13 (6,4)	13 (6,4)
  Коагулазонегативный стафилококк (703)	87 (12.4)	575 (81,9)	41 (5,8)
  Streptococcus pneumoniae (34)	34 (100)	0	0
  Стрептококки Viridans (71)	27 (38,0)	35 (49,3)	9 (12,7)
  Другие стрептококки (31)	21 (67,7)	6 (19,4)	4 (12,9)
  Enterococcus spp. (93)	65 (69.9)	15 (16,1)	13 (14,0)
  Corynebacterium spp. (53)	1 (1,9)	51 (96,2)	1 (1,9)
  Bacillus spp. (12)	1 (8,3)	11 (91,7)	0
  кишечная палочка (143)	142 (99,3)	0	1 (0,7)
  Klebsiella pneumoniae (65)	65 (100)	0	0
  Другие кишечные грамотрицательные бактерии (108)	104 (96.3)	1 (0,9)	3 (2,8)
  Синегнойная палочка (55)	53 (96,4)	1 (1,8)	1 (1,8)
  Propionibacterium acnes (48)	0	48 (100)	0
  Другие грамположительные анаэробы, включая Clostridium spp. (35)	19 (54,3)	15 (42,8)	1 (2,9)
  Bacteroides fragilis группа (18)	16 (88.9)	0	2 (11,1)
  Другие грамотрицательные анаэробы (5)	2 (40)	2 (40)	1 (20)
  Candida spp. (60)	56 (93,3)	0	4 (6,7)
  Cryptococcus neoformans (8)	8 (100)	0	0

  Рисунок

  Рисунок. Паттерны положительности в последовательных посевах крови как помощь в дифференциации клинически значимой инфекции по сравнению с контаминацией. (Перепечатано с разрешения. Рисунок © 1983 Чикагский университет. [Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. Клиническое значение положительных посевов крови: всесторонний анализ 500 эпизодов бактериемии и фунгемии у взрослых. I . Лабораторные и эпидемиологические наблюдения. Rev Infect Dis. 1983; 5: 35-53.])

  Corynebacterium macginleyi: патоген, специфичный для конъюнктивы

  Бактериальный конъюнктивит составляет небольшой процент всех конъюнктивидитов, составляя менее 10% всех клинически очевидных случаев.

  Хотя некоторые бактериальные реагенты обычно ограничены, иногда они вызывают тяжелый конъюнктивит. Патогенные организмы включают видов Haemophilus , Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae и, во все большей степени, грамотрицательные палочки, например, у тех, кто носит контактные линзы. Быстрота начала и тяжесть воспаления конъюнктивы и выделений позволяют предположить, что это возможный возбудитель. Случаи легкой и средней степени тяжести обычно проявляются с медленным началом изменений и часто являются результатом заражения видами Staphylococcus aureus , Branhamella lacunata или Proteus .В более тяжелых случаях было выделено видов Haemophilus , а также Streptococcus pneumoniae . Взрывное начало тяжелого гнойного конъюнктивита может быть вызвано видами Neisseria .

  Семейство коринеформных бактерий включает организмы из рода Corynebacterium и Propionibacterium , а также других менее широко культивируемых родов. Дифтероиды, названные из-за их морфологического сходства с C diphtheria , определяются как группа грамположительных плеоморфных палочек в семействе коринеформ.1 Хотя раньше дифтероиды считались непатогенными организмами, они считаются причиной серьезных системных и глазных заболеваний.

  Мы сообщаем о 10 случаях конъюнктивита C macginleyi . C macginleyi только недавно был идентифицирован как специфический патоген в тканях глаза. 5-7 С тех пор в литературе было зарегистрировано 18 случаев. Неизвестно, может ли C macginleyi вызывать эндофтальмит или бактериальный кератит; однако его следует учитывать при дифференциальной диагностике бактериальных инфекций глазных поверхностей.

  Пациенты и микробиологический анализ

  Нами исследованы мазки конъюнктивы 181 пациента с клинически диагностированным бактериальным конъюнктивитом. Часть мазка конъюнктивы использовали для световой микроскопии. Для обогащения микроорганизмов материал пациентов культивировали на колумбийском агаре с добавлением 5% овечьей крови, на шоколадном агаре, оба на воздухе с 3% диоксида углерода. Для выявления грамотрицательных палочек использовали агар Эндо, культивированный на воздухе. Анаэробные культуры были на кровяном агаре Шедлера в бескислородной атмосфере, обогащенной диоксидом углерода.Бульон тиогликолата использовали в качестве среды для обогащения жидкости. Аэробные культуры были исследованы впервые после инкубации в течение ночи. Общее время инкубации для всех сред составляло 48 часов. Биохимическую идентификацию проводили с использованием коммерческой системы API-Coryne (bioMerieux Marcy l’Etoile France). В продолжительном инкубационном периоде не было необходимости. Для оценки результатов мы использовали данные Funke et al , 7
  8 и база данных API-Coryne 2.0. Тесты на чувствительность проводили в соответствии со стандартами для тестов диффузии в агаре, опубликованными DIN, на агаре Мюллера-Хинтона с добавлением 5% овечьей крови, инкубированном на воздухе.9

  Результаты

  Обследован 181 пациент с клиническим диагнозом бактериальная инфекция конъюнктивы. В 107 случаях культуры дали один или несколько микроорганизмов. Мы обнаружили патогенные бактерии со следующей частотой: 18,7% Staphylococcus aureus , 12,1% C macginleyi , 10,3% Streptococcus pneumoniae , 8,4% Haemophilus influenzae .

  Нами обнаружены патогенные виды Arcanobacterium haemolyticum , Branhamella catharrhalis , Neisseria meningitidis , Pseudomonas aeruginosa , культивируемые по одному экземпляру.

  Бактерии с явно низкими патогенными характеристиками были выделены следующим образом: 40,1% Staphylococcus epidermidis , 13,1% Staphylococcus epidermidis группа.

  Помимо этого, были обнаружены Acinetobacter spp и Enterobacteriaceae и, в редких случаях, видов Micrococcus , негемолитические виды Streptococcus и Aeromonas hydrophila.

  C macginleyi был выделен у 10 пациентов из мазков конъюнктивы в 13 отдельных случаях.У трех пациентов появилась двусторонняя инфекция, у двух других был рецидив заболевания через 2–4 месяца после первичного обнаружения C macginleyi . Возраст этих пациентов колебался от 33 до 86 лет, в среднем 64,5 года. Пять пациентов были женщинами, пятью мужчинами. Все появились с односторонним конъюнктивитом, обостряющимся в течение нескольких дней, без какой-либо инфекции в анамнезе. Острота зрения и внутриглазное давление не изменились. У большинства пациентов наблюдалась гиперемия конъюнктивы с умеренной фолликулярной реакцией (рис. 1А).У семи пациентов были беловатые выделения. Ни у одного пациента не было признаков кератита, внутриглазной инфекции или воспаления. C macginleyi был единственным бактериальным микроорганизмом, выделенным в пяти из 13 мазков. У одного из этих пациентов была бактериальная суперинфекция вирусной этиологии. В восьми из 13 мазков с C macginleyi сокультивировали другие бактериальные микроорганизмы. Даже C pseudodiphthericum был выделен в одном случае.

  Рисунок 1

  (A) Конъюнктивит Corynebacterium macginleyi — клиническая картина.(B) Corynebacterium macginleyi — микроскопический вид (исходное увеличение × 1000, окраска по Граму).

  Тесты на Chlamydia trachomatis или культуры на грибы выполнялись только при наличии клинических подозрений. Положительных результатов не было.

  Световая микроскопия мазка с конъюнктивы перед культивированием иногда показывала грамположительные палочки и только в некоторых случаях значительное увеличение лейкоцитов. В культурах на колумбийском агаре с добавлением 5% овечьей крови почти не наблюдалось роста после 1 ночи инкубации.В анаэробных условиях рост не наблюдается после 48 часов культивирования. Даже воздух, обогащенный углекислым газом, замедляет рост C macginleyi . Размер колонии после 48 часов инкубации на воздухе оставался менее 0,2 мм в диаметре. Эти колонии окрашивали реагентами Грама и анализировали под микроскопом. Они состояли из стержней коринеформной формы с отчетливо полосатым рисунком, образующих неправильные формы, похожие на китайские буквы (рис. 1В).

  Были проведены тесты на чувствительность к антибиотикам, которые обычно применяют местно при внешних инфекциях (таблица 1).Все пациенты были чувствительны к гентамицину. При лечении 0,5% глазными каплями гентамицина четыре раза в день и мазью гентамицина на ночь восемь из 10 пациентов выздоровели без осложнений через 8 дней. Оставшееся раздражение конъюнктивы успешно лечили глазными каплями, содержащими сульфат цинка (0,2%), в течение 2–3 недель.

  Таблица 1

  Паттерны восприимчивости 10 изолированных видов Corynebacterium macginleyi

  Обсуждение

  Более специфические методы обнаружения в последние годы позволили продолжить изучение коринеформных бактерий. C macginleyi впервые был идентифицирован в 1995 году Ригелем и др. .
  5-7 при исследованиях липофильных коринебактерий. Он уникально изолирован от глазных поверхностей. Первые 18 случаев конъюнктивита C macginleyi были выявлены в Швейцарии.8 В недавнем прошлом мы обнаружили у 10 пациентов 13 случаев конъюнктивита C macginleyi в Германии, что указывает на то, что присутствие этого микроорганизма не ограничено географически. .

  Thiel et al сообщают об увеличении процента пациентов с положительным результатом на коринебактерии.10
  11 Мы обнаружили у наших пациентов 18,7% Staphylococcus aureus , 12,1% Corynebacterium macginleyi и 8,4% Haemophilus influenzae . Однако Fahmi и соавт. обнаружили коагулазонегативные стафилококки у 82% и коринебактерии у 58% их в основном пожилых пациентов. В нашей исследовательской группе мы обнаружили C macginleyi преимущественно у пациентов среднего возраста без каких-либо предпочтений в отношении пола. Это соответствует случаям, описанным Funke et al .8 Дети младшего возраста не анализировались; однако можно ожидать заражения C macginleyi согласно Weiss et al .13

  Многие системы не могут правильно идентифицировать штаммы C macginleyi . Идентификация C macginleyi описана в обзоре Funke et al .
  7 — положительное восстановление нитрата, отрицательное пиразинаминидаза, положительное значение щелочной фосфатазы, образование кислоты из глюкозы и сахарозы, но не из мальтозы. 5-8 Важно использовать систему для биохимической идентификации, которая способна обнаруживать C macginleyi и что база данных used содержит информацию о C macginleyi.

  C macginleyi , как сообщается, чувствителен почти ко всем местным антибиотикам. 8 Это может быть одной из причин, по которой в литературе появляются лишь редкие сообщения, поскольку большинство пациентов успешно лечатся. Однако, с появлением более чувствительных систем обнаружения, диагностика, вероятно, станет более частой. Здесь мы впервые показываем более устойчивые виды этой бактерии, особенно к эритромицину и канамицину, поэтому у этих пациентов рекомендуется тестирование на чувствительность.

  Причина исключительного инфицирования глазной поверхности до сих пор неизвестна. По нашим данным, а также по данным Funke et al , 8 C. macginleyi , по-видимому, преимущественно влияет на уже поврежденную конъюнктиву. У наших пациентов только три случая показали C macginleyi как единственный инфекционный агент. У всех пациентов были явные признаки инфекции. Дальнейшие исследования должны проанализировать нормальную здоровую флору конъюнктивы на C macginleyi .

  Роль C macginleyi в возникновении тяжелых глазных инфекций также неизвестна.Он еще не был показан при язвах роговицы, но другие низкопатогенные агенты, такие как Mycobacterium cheloniae , могут имитировать коринебактериальный кератит, так что C macginleyi также может вызвать серьезное повреждение роговицы14. для C diphtheriae также следует проверить на C macginleyi.
  15
  16

  C minutissimum , а также Propionibacterium acnes, , принадлежащие к низкопатогенным коринеформным бактериям, могут вызывать внутриглазные инфекции, такие как эндофтальмит, после проникающей травмы глаза, кератопластики и экстракции катаракты.17 Подобные события потенциально могут вызвать эндофтальмит C macginleyi .

  Нормальная и аномальная микробиота влагалища

  Нормальная и аномальная микробиота влагалища — это экосистема, насчитывающая до 200 видов, на которую влияют генетические, этнические, экологические и поведенческие факторы. Культурные методы высвобождают лишь небольшой клинически несущественный спектр. Лактобациллы являются наиболее распространенными и поддерживают значение pH от 3,8 до 4,5. Они поддерживают систему защиты от дисбактериоза и инфекций, заботясь о здоровых наружных и внутренних половых путях, сбалансированном восстановлении после полового акта и нормальной беременности и родах.Бактериальный вагиноз (БВ) — наиболее частый дисбактериоз с отсутствием лактобацилл и чрезмерным ростом анаэробных бактерий. Специальные штаммы Gardnerella vaginalis работают вместе с Atopobium vaginae , Clostridiales и другими, но также и с Lactobacillus iners в полимикробной биопленке влагалища, которая передается половым путем и не может быть разрушена рекомендованными антибиотиками.

  История

  Альберт Дёдерлейн (1860–1941) (Лейпциг, Германия) (все исторические ссылки в разделе «История» относятся к [1]) был первым, кто описал важность бактерий во влагалище женщин, которые вырабатывают молочную кислоту и ответственны за нее. для подавления других, факультативно анаэробных, патогенных бактерий (Döderlein 1892).Крёниг (1895), сотрудник Дёдерлейна, был первым, кто отличил лактобациллы от анаэробных бактерий и проиллюстрировал изогнутые стержни. Лактобациллы были культивированы Кертисом (1913) и позже были названы Mobiluncus curtisii (Spiegel and Roberts 1984). Название Lactobacillus acidophilus было впоследствии предложено Стэнли Томасом (1928) (Вифлеем, Пенсильвания, США). Лауэр, Хелминг и Кандлер (1980) (Германия) охарактеризовали различные виды Lactobacillus путем ДНК-гибридизации, которые ранее были идентифицированы культивированием или биохимически как Lactobacillus acidophilus. Гинекологи до сих пор используют термин «бактерии Додерлейна».

  Ману аф Хеурлин (1914) [Гельсингфорс (ныне Хельсинки), Финляндия] был первым европейцем, который охарактеризовал микрофлору влагалища беременных и небеременных женщин, от девочек до пожилых женщин, и попытался классифицировать систему оценок от здоровой до нарушенная флора. Роберт Шредер (1921) (Росток, Германия) выделил три бактериологически различных типа вагинальной флоры, которые до сих пор используются некоторыми немецкими гинекологами для определения разницы между нормальной флорой, бактериальным вагинозом (БВ) и другой флорой.Позже Людвиг Нюрнбергер (1930) (Галле, Германия) на 463 страницах обобщил инфекционные знания гинекологов своего времени и обсудил «Reinheitsgrade» Шредера (степени чистоты влагалища). Он согласился с мнением Дёдерляйна о том, что различать только два типа флоры: нормальную и аномальную флору — с современной точки зрения весьма дальновидно!

  Отто Жировец (Jirovec, Peter and Malek 1948) (Прага, Чехословакия) классифицировал шесть различных типов микрофлоры влагалища (нормальный, патологический, патологический с большим количеством лейкоцитов, гонорею, трихомониаз и кандидоз).

  Новое исследование было инициировано описанием « Haemophilus vaginalis » Германом Гарднером и Чарльзом Дьюксом (Хьюстон, Техас, США) (Gardner and Dukes, 1955), сегодня известного как Gardnerella (G.) vaginalis (Greenwood and Пикетт, 1980). Гарднер и Дьюкс указали на важность микроскопии влагалищных жидкостей, определенных как диагностические критерии «ключевые клетки», и были уверены, что G. vaginalis и это заболевание, известное сегодня как бактериальный вагиноз (БВ), является инфекцией, передающейся половым путем. .

  Пер-Андерс Мард (Лунд, Швеция) и его коллеги почти 30 лет спустя на симпозиуме в Стокгольме резюмировали: «БВ — это замена лактобацилл характерными группами бактерий, сопровождающаяся изменением свойств вагинальной жидкости» (Мард и др., 1984). Это определение используется до сих пор.

  В последнее время произошел взрыв новых знаний в результате использования новых молекулярных и генетических технологий для определения бактерий, что привело к характеристике новых, ранее неизвестных бактерий, включая лактобациллы, взаимодействия бактерий и бактериальных биопленок и генетически детерминированных различия видов флоры во влагалище.

  Бактериальный вагиноз (БВ)

  Gardner и Dukes [1] в 1955 году назвали вагинальное заболевание « Haemophilus vaginalis vaginitis», которое позже было известно как «бактериальный вагиноз». БВ характеризуется «замещением лактобацилл характерными группами бактерий, сопровождающимися изменением свойств вагинальной жидкости» [1]. Изменение определения произошло потому, что стало ясно, что причиной дисбактериоза была не только G. vaginalis , но и другие бактерии.Диагностические критерии BV обобщены Amsel et al. [28]: серо-белые, молочные выделения, pH> 4,5, неприятный «рыбный» запах, особенно если добавлен 10% раствор КОН и не менее 20% образца содержит «ключевые клетки». Около 20% беременных женщин в Германии болеют БВ; однако не все из них являются симптоматическими [22]. Чтобы повысить воспроизводимость диагнозов с использованием влажных креплений, Nugent et al. [29] предложили систему оценок с использованием критериев окрашивания по Граму. Оценка Nugent включает подсчет количества лактобацилл, грамотрицательных палочек и видов Mobiluncus , а оценка Nugent 0–3 указывает на нормальное здоровье, 4–6 указывает на среднее состояние здоровья, а 7–10 указывает на BV.Факторами, которые считались существенными для развития БВ, были отсутствие лактобацилл, продуцирующих H ₂ O ₂ , чрезмерный рост G. vaginalis, анаэробных грамотрицательных палочек и анаэробных грамположительных кокков. Из-за особенностей методов, основанных на культивировании, преобладающими видами выращиваемых бактерий являются Gardnerella, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma, Ureaplasma и Peptostreptococcus. Эти бактерии часто существуют в небольшом количестве (около 10 ² –10 ⁵ / мл) в здоровом влагалище, но при выращивании в культуре растут в гораздо больших количествах (10 ⁶ –10 ⁸ / мл). .

  Независимые от культуры методы выявляют гораздо более разнообразную флору в BV [3], [5], [9], [10], [11], [23], [30]. Clostridiales , такие как бактерии, связанные с бактериальным вагинозом (BVAB) 1, –2 и –3, A. vaginae, Megasphera, Leptotrichia, Dialister, Eggerthella, Peptinophilus lacrimalis и другие анаэробные, грамотрицательные бактерии и также L. iners , по-видимому, играют гораздо большую роль в этиологии BV, чем Gardnerella, Mobiluncus или Mycoplasma [16].Существует четыре различных штамма G. vaginalis , хотя только два штамма продуцируют сиалидазу-маркер BV, и только один штамм обнаруживается в большом количестве у женщин с BV [31]. Следовательно, наличие во влагалище штаммов G. vaginalis не означает предрасположенности к БВ.

  На

  BV влияют экологические и генетические факторы. Влияние флоры на влагалище, ротовую полость и прямую кишку уже обсуждалось. Сексуальные практики, особенно восприимчивый оральный секс и проникновение во влагалище пальцами, являются значительными факторами риска БВ (что, возможно, является объяснением более высокого риска заражения БВ у лесбиянок) [16].Другие факторы риска включают курение сигарет, негритянскую расу и восприимчивый анальный секс перед вагинальным половым актом [12]. Следует отметить, что когда Gardner и Dukes [1] передали культивированное G. vaginalis от женщины с BV здоровой женщине, это не привело к распространению BV. Однако, если они передали выделения от женщины с БВ во влагалище здоровой женщины, то это приводило к заражению БВ у здоровой женщины. Следовательно, маловероятно, что высокая численность одного вида бактерий вызывает BV, но критическая смесь BVAB и специализированных лактобацилл в сочетании с уменьшением количества других лактобацилл, которые вместе вызывают BV.Считается, что L. iners и A. vaginae также играют недооцененную роль в развитии БВ [21].

  Пониженный уровень эстрогена влияет на количество и разнообразие вагинальных лактобацилл и у некоторых женщин является фактором риска урогенитальных инфекций.

  Полиморфизм генов влияет на уровни G. vaginalis и A. vaginae во влагалище [13].

  Существует по крайней мере шесть типов BV, каждый из которых обладает различными бактериальными сообществами.Были исследованы два типа BV, которые не содержат G. vaginalis .

  Полимикробные бактериальные биопленки при БВ и передаче половым путем

  В течение многих лет природа и свойства бактериальных биопленок были хорошо изучены и поняты биологами, однако они были неизвестны медицине примерно до 2000 года. В гинекологии первая бактериальная биопленка была описана у женщин с БВ [32 ], [33]. Эпителиальные клетки влагалища у здоровых женщин и девочек в пременархальном или постменопаузальном периоде не содержат бактерий.Однако BV характеризуется структурированной полимикробной биопленкой, которая прилипает к эпителиальным клеткам влагалища. «Ключевые клетки», которые Гарднер и Дьюкс наблюдали под микроскопом при исследовании вагинальных эпителиальных клеток в выделениях, происходят из биопленки, покрывающей стенку влагалища. Биопленка в основном состоит из G. vaginalis (от> 50% до 90%) и A. vaginae (10-40%), но также содержит лактобациллы и другие бактерии [32], [34], [35] ]. Неясно, составляют ли лактобациллы, обнаруженные в биопленке, л.iners или другой вид. Если пациент лечится метронидазолом в соответствии с инструкциями, бактериальная биопленка не нарушается. Считается, что это является причиной высокой частоты рецидивов BV, примерно 30% рецидивов через 3 месяца после лечения или 60% через 6 месяцев после лечения [36]. Типичная биопленка BV также может быть обнаружена в эпителиальных клетках в моче женщин с BV и, кроме того, в моче их партнеров. Иногда его можно обнаружить в криоконсервированной (промытой) донорской сперме и обычно обнаруживают в эндометрии небеременных женщин, в тканях после выкидыша или аборта и даже в фаллопиевых трубах женщин с БВ [36].Остаточная моча после мочеиспускания была собрана у мужчин после удаления препуциума, и не было обнаружено клеток, покрытых биопленкой. Это подтверждается данными других исследователей, которые предположили, что мужское обрезание снижает риск приобретения язв, трихомониаза и БВ [37]. Обрезание связано со значительным изменением микробиоты и значительным сокращением предполагаемых анаэробных бактерий, особенно Clostridiales и Prevotellaceae [38].

  Женщины, которые лечились от БВ, имеют более высокий риск рецидива, если они имеют половой акт с одним и тем же партнером без использования презервативов [16], [39].Формирование биопленки при BV явно зависит от комбинации смеси бактерий. In vitro было обнаружено, что G. vaginalis образует значительно более прочные биопленки с добавлением Fusobacterium nucleatum или Prevotella bivia [40].

  Таким образом, Gardnerella является не единственным участником бактериальной биопленки, но и компонентом каждой биопленки, образующейся у пациентов с БВ. Ни один вид бактерий, ни избыток различных бактерий не являются причиной биопленки BV, но вместо этого тонкая смесь взаимодействующих бактерий определяет здоровье влагалища [16], [39].Рецидив БВ после лечения можно уменьшить путем вагинального или перорального применения лактобацилл или пробиотиков, что особенно эффективно у женщин европеоидной расы [41].

  Ссылки

  1. Mendling W. Entwicklung der Infektiologie in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Вагиноз, вагинит, зервизит и сальпингит. Берлин, Гейдельберг, Нью-Йорк: Springer Verlag, 2006. Поиск в Google Scholar

  2. Мартин Р., Ланга С., Ревириего С., Хименес Э., Марин М., Хаус Дж. И др.Грудное молоко как источник молочнокислых бактерий для кишечника младенца. J Pediatr 2003; 143: 754–8. Искать в Google Scholar

  3. Феттвейс Дж. М., Серрано М. Г., Жирр Р. Х., Джефферсон П. Н., Бак Г. А.. Новая эра вагинального микробиома: прогресс в использовании секвенирования следующего поколения. Chem Biodivers 2012; 9: 965–76. Искать в Google Scholar

  4. де Вос В.М., Энгстранд Л., Драго Л., Рид Г., Шаубер Дж., Хэй Р. и др. Микробиота человека в здоровье и болезнях. SelfCare 2012; 3 (S1): 1–68. Искать в Google Scholar

  5.Ли Дж., Маккормик Дж., Бокинг А., Рид Г. Важность вагинальных микробов в репродуктивном здоровье. Reprod Sci 2012; 19: 235–42. Искать в Google Scholar

  6. Cherpes TL, Hillier SL, Meyn LA, Busch JL, Krohn MA. Хрупкий баланс: факторы риска заражения бактериальным вагинозом включают половую активность, отсутствие продуцирующих перекись водорода лактобацилл, черную расу и положительную серологию вируса простого герпеса 2 типа. Sex Transm Dis 2008; 35: 78–83. Поиск в Google Scholar

  7. Равель Дж., Гайер П., Абдо З., Шнайдер Г. М., Кениг С. С., МакКулл С. Л. и др.Микробиом влагалища женщин репродуктивного возраста. Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108 (S1): 4680–7. Искать в Google Scholar

  8. Хикли Р.Дж., Чжоу Х, Пирсон Д.Д., Равель Дж., Форни Л.Дж.. Понимание сложности микробиома влагалища с экологической точки зрения. Перевод Рез. 2012; 160: 267–82. Поиск в Google Scholar

  9. Йесперс В., Ментен Дж., Смет Х, Порадосу С., Абделлати С., Верхелст Р. и др. Количественная оценка бактериального микробиома влагалища в различных группах женщин с использованием тестов амплификации нуклеиновых кислот.BMC Microbiol 2012; 12: 83. Ищите в Google Scholar

  10. Поцелуй Х, Кеглер Б., Петричевич Л., Зауэрцапф И, Клайраунг С., Домиг К. и др. Микробиота влагалища Lactobacillus здоровых женщин в конце первого триместра беременности. Br J Obstet Gynaecol 2007; 114: 1402–7. Искать в Google Scholar

  11. Дрелл Т., Лилсаар Т., Туммелехт Л., Симм Дж., Ааспёллу А., Вайн Э и др. Характеристика вагинального микро- и микобиома у бессимптомных эстонских женщин репродуктивного возраста. PLoS One 2013; 8: e54379.Поиск в Google Scholar

  12. Гаджер П., Бротман Р.М., Бай Г., Сакамото Дж., Шютте У.М., Чжун Х и др. Временная динамика микробиоты влагалища человека. Sci Transl Med 2012; 4: 132ra52. Искать в Google Scholar

  13. Фредрикс Д.М., Фидлер Т.Л., Мараццо Дж.М. Молекулярная идентификация бактерий, связанных с бактериальным вагинозом. N Engl J Med 2005; 353; 1899–910. Искать в Google Scholar

  14. Verstraelen H, Verhelst R, Claeys G, de Bakker E, Temmermann M, Vaneechoutte M. Продольный анализ микрофлоры влагалища во время беременности предполагает, что L.crispatus способствует стабильности нормальной микрофлоры влагалища, а L. gasseri и / или L. iners в большей степени способствуют возникновению аномальной микрофлоры влагалища. BMC Microbiol 2009; 9: 116. Поиск в Google Scholar

  15. Манхарт М.К., Фидлер Т.К., Фредрикс Д.Н., Марраццо Дж. Поведенческие предикторы колонизации Lactobacillus crispatus или Lactobacillus jensenii после лечения бактериального вагиноза: когортное исследование. Infect Dis Obstet Gynecol 2012; 2012: 706540. Искать в Google Scholar

  16.Marrazzo JM, Fiedler TL, Srinivasan S, Thomas KK, Liu C, Ko D, et al. Экстравагинальные резервуары вагинальных бактерий как факторы риска возникновения бактериального вагиноза. J Infect Dis 2012; 205: 1580–8. Поиск в Google Scholar

  17. Петричевич Л., Домиг К.Дж., Ниршер Ф.Дж., Крондорфер И., Яницчек С., Кнайфель В. и др. Характеристика флоры полости рта, влагалища и прямой кишки Lactobacillus у здоровых беременных и женщин в постменопаузе. Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 2012; 160: 93–9. Искать в Google Scholar

  18.Свидсински А., Дорффель Ю., Лёнинг-Бауке В., Мендлинг В., Шиллинг Дж., Паттерсон Дж. Л. и др. Несходство встречаемости Bifidobacteriaceae во влагалищной и наружной микробиоте у женщин с бактериальным вагинозом. Анаэроб 2010; 16: 478–82. Искать в Google Scholar

  19. Linhares IM, Giraldo PC, Baracat EC. Новые данные о бактериальной флоре влагалища. Rev Assoc Med Bras 2010; 56: 370–4. Искать в Google Scholar

  20. Hoyme UB, Hübner J. Предотвратить преждевременные роды можно с помощью влагалищного рН-скрининга, ранней диагностики бактериального вагиноза или аномальной микрофлоры влагалища и лечения.Gynecol Obstet Invest 2010: 70: 286–90. Поиск в Google Scholar

  21. Ламонт Р.Ф., Собел Дж. Д., Акинс Р. А., Хассан С. С., Чайворапонгса Т., Кусанович Дж. П. и др. Микробиом влагалища: новая информация о флоре половых путей с использованием молекулярных методов. Br J Obstet Gynaecol 2011; 118: 533–49. Искать в Google Scholar

  22. Martin DH. Микробиота влагалища и ее влияние на здоровье и болезни женщины. Am J Med Sci 2012; 343: 2–9. Искать в Google Scholar

  23.Mendling W, Martius J, Hoyme UB. S1 — Руководство по бактериальному вагинозу в гинекологии и акушерстве. Geburtsh Frauenheilk 2013; 73: 1–4. Искать в Google Scholar

  24. Демирезен С. Цитолитический вагиноз: исследование 2947 мазков из влагалища. Cent Eur J Public Health 2003; 11: 23–4. Искать в Google Scholar

  25. Генц М.Р., Ондердонк А. Эндогенная бактериальная флора у беременных женщин и влияние генетической изменчивости матери. Br J Obstet Gynaecol 2011; 118: 154–63. Искать в Google Scholar

  26.Mirmonsef P, Gelbert D, Zariffard MR, Hamaker BR, Kaur A, Landay AL, et al. Влияние комменсальных бактерий на врожденный иммунный ответ в женских половых путях. Am J Reprod Immunol 2011; 65; 190–5. Искать в Google Scholar

  27. Mitchell C, Gottsch ML, Liu C, Fredricks DN, Nelson DB. Связь между вагинальными бактериями и уровнями вагинальных дефензинов у беременных. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 132.e1–7. Искать в Google Scholar

  28. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach DA.Неспецифический вагинит. Диагностические критерии и микробно-эпидемиологические ассоциации. Am J Med 1983; 74: 14–22. Искать в Google Scholar

  29. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Надежность диагностики бактериального вагиноза повышается за счет стандартизированного метода интерпретации окраски по Граму. Дж. Клин Патол 1991; 29: 297–300. Поиск в Google Scholar

  30. Чжоу Х, Хансманн М.А., Дэвис С.К., Сиузуки Х., Браун С.Дж., Шютте У. и др. Влагалищные бактериальные сообщества японских женщин похожи на сообщества женщин других расовых групп.FEMS Immunol Med microbiol 2010; 58: 169–81. Искать в Google Scholar

  31. Jayaprakash TP, Schellenberg JJ, Hill JE. Разрешение и характеристика различных подгрупп Gardnerella vaginalis на основе cpn60 во влагалищной микробиоте. PLoS One 2012; 7: e43009. Поиск в Google Scholar

  32. Свидсински А., Мендлинг В., Ленинг-Бауке В., Ладхофф А., Свидсински С., Хейл Л. П. и др. Слипшиеся биопленки при бактериальном вагинозе. Акушер Гинекол 2005; 106: 1013–23. Искать в Google Scholar

  33.Свидсински А., Ленинг-Бауке В., Мендлинг В., Дорффель Ю., Шиллинг Дж., Халвани З. и др. Заражение через структурированные полимикробные биопленки Gardnerella (StPM-GB). Histol Histopathol 2014; 29: 567–87. Искать в Google Scholar

  34. Hale LP, Swidsinski A, Mendling W. Бактерии, связанные с бактериальным вагинозом. N Engl J Med 2006; 354: 202–3. Искать в Google Scholar

  35. Верстрален Х., Свидсински А. Биопленка при бактериальном вагинозе: значение для эпидемиологии, диагностики и лечения.Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 86–9. Искать в Google Scholar

  36. Ларссон П.Г., Форсум У. Бактериальный вагиноз — нарушение бактериальной флоры и загадка лечения. APMIS 2005: 113: 305–16. Искать в Google Scholar

  37. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Nalugoda F, Watya S, et al. Воздействие мужского обрезания на симптомы половых путей партнерши и вагинальные инфекции в рандомизированном исследовании в Ракаи, Уганда. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 42e1–7. Искать в Google Scholar

  38.Прайс Л. Б., Лю С. М., Джонсон К. Э., Азиз М., Лау М. К., Бауэрс Дж. И др. Влияние обрезания на микробиом полового члена. PLoS One 2010; 5: e8422. Поиск в Google Scholar

  39. Геду Ф.А., ван Дамм Л., Диз Дж., Круситти Т., Беккер М., Мирембе Ф. и др. Поведенческие и медицинские предикторы рецидива бактериального вагиноза у женщин секс-бизнеса: продольный анализ из рандомизированного контролируемого исследования. BMC Infect Dis 2013; 13: 208. Искать в Google Scholar

  40. Machado A, Jefferson KK, Cerca N.Взаимодействие между Lactobacillus crispatus и бактериальным вагинозом (BV) -ассоциированными видами бактерий при начальном прикреплении и образовании биопленки. Int J Mol Sci 2013; 14: 12004–12. Поиск в Google Scholar

  41. Хуанг Х, Сун Л., Чжао В. Эффекты пробиотиков при бактериальном вагинозе у взрослых женщин: метаанализ рандомизированных клинических испытаний. Arch Gynecol Obstet 2014; 289: 1225–34. Искать в Google Scholar

  42. Румянцева Т.А., Беллен Г., Романюк Т.Н., Шипулина Олу, Гущин А.Е., Шипулин Г.А. и др.Использование микроскопических методов и количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для диагностики изменений микрофлоры влагалища. J Low Genit Tract Dis Dis 2015; 19: 124–8. Искать в Google Scholar

  43. Ворковски К.А., Болан Г.А. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2015. Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64 (RR3): 1–137. Искать в Google Scholar

  44. Ненадич Д.Б., Павлович М.Д., Мотренко Т. Новый микроскопический метод анализа мазков из влагалища, окрашенных по Граму, в диагностике нарушений микрофлоры влагалища.Войносанит Прегл 2015: 72: 670–6. Поиск в Google Scholar

  45. Гильберт Д.В., Смит В.Л., Чедвик С.Г., Тонер Дж., Мордехай Э., Адельсон М.Э. и др. Разработка и проверка высокоточного количественного анализа ПЦР в реальном времени для диагностики бактериального вагиноза. J Clin Microbiol 2016; 54; 1017–24.