Дивертикул тонкой кишки: Дивертикулы тонкой кишки — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени хирургии им. А.В. Вишневского»

Содержание

Дивертикулярная болезнь кишечника


Авторы: Самедов Б.Х., Авдеенко Ю.Л., Карпеева Ю.С., Трушникова Н.А., Саадулаева М.М.


Дивертикулярная болезнь кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов (выпячиваний) кишечной стенки.


Выделяют истинные дивертикулы, которые содержат все слои кишечной стенки и ложные дивертикулы или (псевдодивертикулы) представляющие собой выпячивание слизистой оболочки через просветы в мышечной оболочке.


Дивертикулёз — наличие множественных дивертикулов без развития клинических симптомов. Дивертикулит – воспалительные изменения дивертикула с возможным переходом воспаления на близлежащие структуры.

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает по разным данным 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов в возрасте 60–80 лет. Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин. Реже встречаются дивертикулы двенадцатиперстной кишки, около 10% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Дивертикулы тонкой кишки.


Причины возникновения дивертикулов разнообразны, они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике и слабости кишечной стенки. В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты. В формировании дивертикулов важна роль синдрома дисплазии соединительной ткани, нередко наблюдается сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).


В более, чем 60% случаев, дивертикулы не сопровождаются наличием клинической симптоматики (так называемый бессимптомный дивертикулёз) и диагностируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях.


Принципы лечения и динамического наблюдения при установленном диагнозе: профилактика прогрессирования заболевания и развития осложнений (дивертикулита, кровотечения, перфорации дивертикула и развитие перитонита, образования свищей, инфильтратов), нормализация функции кишечника, купирование обострений, лечение осложнений при их возникновении. Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение пациента у колопроктолога и гастроэнтеролога, с целью уменьшения риска развития дивертикулярной болезни толстой кишки необходимо поддержание в рационе достаточного количества растительной клетчатки.

🧬 Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Простыми словами


Гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей отвечает на частые вопросы об этом заболевании в своей статье.

Что такое дивертикулы?


Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.

Почему эти дивертикулы появляются?


Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.

У меня нашли дивертикулы. Я болен?


Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют «дивертикулёзом». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.

Может ли от дивертикулов болеть живот?


Может, но причин этой боли несколько. Интенсивная постоянная боль над участком кишки, где располагаются дивертикулы, чаще свидетельствует о воспалении дивертикула — дивертикулите. Воспаление появляется, когда устье дивертикула перекрывается плотным фрагментом стула (копролитом). Это нарушает кровоснабжение дивертикула, а также способствует перемещению (транслокации) бактерий из просвета толстой кишки в стенку дивертикула. Все вместе это приводит к воспалению дивертикула, а иногда — к кровотечению из него.


Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.

Как так? Нет воспаления, откуда же тогда боль в фактически здоровой кишке?


В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.


При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.

А как определяют, есть ли воспаление и другие осложнения?


Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).


Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.

А колоноскопия?


Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.


В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.

Можно защититься от дивертикулита и других осложнений?


Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.


Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.

Говорят, нельзя есть семечки и поп-корн — это всё в дивертикулах застревает.


Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.

Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления.

Это лечится?


Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.

Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?


Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.

Дивертикулярная болезнь — лечение в СПб. Дивертикулярная болезнь толстой, ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие, застойного процесса и развития воспаления.


Иногда имеется одиночный дивертикул, но, как правило, чаще всего у людей возникают множественные выпячивания в одном из отделов кишечника. 


Дивертикулы разделяются на «истинные» и «ложные», а также на «врожденные» и «приобретенные». 

  • Истинные дивертикулы бывают чаще всего врожденными — из-за непосредственного нарушения строения кишки. Одной из особенностей истинного дивертикула является то, что стенки дивертикула имеют все слои, характерные для кишечника. К истинным дивертикулам, например, относится дивертикул Меккеля: выпячивание стенки тонкой кишки в месте впадения в нее незаращенного эмбрионального желточного протока как аномалии развития.  

  • Ложные дивертикулы являются приобретенными и представляют собой выбухание слизистой оболочки кишки наружу через истонченные места в ее мышечном слое. 


Как правило, приобретенные дивертикулы бывают множественными и редко встречаются в единичном количестве. 

Дивертикулёз — это изменение стенки кишечника с наличием в ней множественных дивертикулов без протекающих в них воспалительных процессов и не проявляющих себя клинически. 

Если в дивертикуле развивается воспалительный процесс, говорят о дивертикулите и,  как следствие  этого,  развитии дивертикулярной болезни. 

Частота дивертикулярной болезни


Из всех заболеваний толстой кишки, поражение кишечника дивертикулами — одно из самых распространенных в современном мире. Частота дивертикулярной болезни в среднем достигает 20% в европейских странах; причем, в более старших возрастных группах населения (60–80 лет) частота увеличивается, достигая 40–50%, а среди пациентов в возрасте старше 80 лет заболеваемость достигает 60-65%. В нашей стране дивертикулы толстого отдела кишечника обнаруживают примерно у 17-28% гастроэнтерологических больных. Частота болезни у мужчин и у женщин приблизительно одинакова.   

Классификация дивертикулярной болезни

  • Неосложненная. Эта форма  выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника. В анализах крови, как правило,  не обнаруживают никаких изменений. Обследование необходимо проходить для оценки распространенности поражения кишки,  прогноза течения заболевания и выбора способа профилактики осложнений или лечения.
  • Осложненная, протекающая с острым воспалительным процессом (дивертикулит, дивертикулярный инфильтрат, перфорация дивертикула, абсцесс, перитонит), хроническим воспалительным процессом, а также с кровотечением. К хроническому процессу относят ситуации, когда воспаление не удается ликвидировать в течение 6 недель, или оно возникает повторно. В тяжелых случаях может сформироваться инфильтрат, сужение кишки или свищ из разрушенного дивертикула.

Причины возникновения дивертикулов 


Возникновение данного заболевания не имеет какой-либо конкретной причины. Оно обусловлено сочетанием многих факторов. Существует мнение о предрасположенности некоторых людей к этому заболеванию из-за врожденного недоразвития мышечного слоя стенки кишки. Вследствие чего у них с возрастом или под воздействием каких-либо факторов образуются дивертикулы. 


Врожденная предрасположенность играет роль у людей с наследственными синдромами дисплазии соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, когда в организме человека имеется дефицит коллагена), также нередко встречается сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, связанными со снижением эластичности и прочности соединительной ткани (грыжи, варикозная болезнь, висцероптоз, поликистоз). 

Однако, врожденная неполноценность тканей — не единственная причина возникновения патологических изменений кишечной стенки. 


Большая встречаемость дивертикулярной болезни у пожилых людей связана с постепенным снижением тонуса стенки толстой кишки по мере старения организма. Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие застойного процесса, развития в них воспаления. Мышечный слой толстой кишки становится более толстым и менее эластичным. Поддерживающая соединительная ткань теряет эластичность, а стенка кишки становится менее растяжимой. Поэтому дивертикулы у людей старшей возрастной группы появляются чаще, чем у молодых. 


Также известно, что дивертикулы достоверно чаще возникают при снижении в рационе питания растительных волокон и клетчатки. Поэтому у вегетарианцев дивертикулярная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у людей, ограничивающих прием овощей и фруктов. Пища с низким содержанием клетчатки плохо стимулирует перистальтику кишечника, замедляется продвижение содержимого по толстой кишке, из-за чего усиливается всасывание воды и как следствие — развиваются запоры. Задержка каловых масс в кишечнике в совокупности с нарушением нормальной микрофлоры кишечника приводит к воспалению и прогрессированию дивертикулярной болезни.  Этим же можно объяснить более частое появление дивертикулов в сигмовидной кишке (запоры при этом играют роль разрешающего фактора). 


Клиническая картина примерно в двух случаях из трех  не сопровождается никакими жалобами (бессимптомный дивертикулёз), патологию обнаруживают случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях. Чаще всего первыми признаками дивертикулярной болезни являются болевые ощущения и функциональные нарушения в виде запора или поноса. Появляются жалобы на регулярно повторяющиеся боли в животе, чаще в левой подвздошной области или нижних отделах, исчезающие после акта дефекации. Боли различной интенсивности могут существовать длительное время — от нескольких недель до месяцев. Усиление болей иногда сопровождается повышением температуры, могут появиться признаки интоксикации (сухость во рту, тошнота, тахикардия). Также часто отмечают вздутие живота и обильное отделение газов, различные диспептические расстройства, что иногда скрывается под маской синдрома раздраженного кишечника.  

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки 

  • Дивертикулит.  Это острое воспаление, которое возникает в дивертикулах у четверти пациентов с дивертикулезом. Признаками развития воспаления может служить появление боли и напряжения мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, озноб, вздутие живота, нарушения стула в виде диареи или запора. 
  • Перфорация дивертикула. На фоне воспалительного процесса в дивертикуле часть его стенки может разрушиться, и содержимое кишечника попадает в брюшную полость. При этом развивается местный или разлитой перитонит. При перфорации (разрыве стенки) дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы. 
  • Кровотечение. Возникает примерно у 25% больных с дивертикулярной болезнью. У многих людей оно может являться первым и единственным проявлением заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением стенки дивертикула в результате хронического воспаления. Также на месте калового камня может  образоваться пролежень с повреждением кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения может быть различной: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда бывает скрытое кровотечение, которое проявляется постепенным нарастанием анемии), до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и даже приводящего к смерти. 
  • Кишечная непроходимость. Причиной кишечной непроходимости может стать воспалительный процесс вокруг дивертикула или спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и нарушению продвижения по ней каловых масс. В редких случаях может возникнуть инвагинация (вворачивание) части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.
  • Кишечные свищи. Могут возникнуть при прободении дивертикула и прорыве гнойника в рядом расположенный орган (т. н. «внутренние свищи»). У мужчин чаще развиваются свищи с мочевым пузырем, у женщин — с влагалищем. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче может появляться воздух или примесь каловых масс.  

Диагностика дивертикулярной болезни

  • Ирригоскопия — рентгеновское исследование, при котором производят наполнение просвета толстой кишки контрастной взвесью и оценивают ее состояние при наполнении и после опорожнения кишки. 
  • Колоноскопия позволяет выявить наличие множественных дивертикулов, признаков воспаления или кишечного кровотечения, а также может оказаться полезной для обнаружения таких сопутствующих поражений как полипы и рак. 
  • МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография). Целесообразна для дифференциальной диагностики дивертикулита и опухолевого поражения толстой кишки. 

Лечение


Основной целью лечения дивертикулярной болезни является нормализация функции кишечника, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, а также купирование обострений.

Диета


Так как дивертикулярная болезнь гораздо чаще возникает у людей, ограничивающих употребление в пище овощей и фруктов, всем больным с дивертикулёзом необходимо использовать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки и пектина.  Очень полезны пшеничные отруби (особенно, отруби грубого помола), которые значительно снижают давление внутри кишки и ускоряют скорость продвижения содержимого по кишечнику. 


Обязательно нужно исключить все продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, чечевица, виноград, кислая капуста, сдобное и дрожжевое тесто, лук) и запоры (черника, рис). Целесообразно исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Медикаментозное лечение 

  • При неосложненном течении болезнь не требует использования медикаментозных препаратов. Необходимость принимать лекарства возникает в зависимости от клинических проявлений.
  • При болях в животе применяют спазмолитические средства.
  • При выявлении дисбактериоза — препараты, помогающие восстановить нормальную кишечную микрофлору.
  • При постоянных запорах принимают препараты для усиления моторики желудка и кишечника: препараты лактулозы, вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах.  
  • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями воспаления необходимо использовать весь комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики; препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. 

Хирургическое лечение 


Необходимость в хирургическом лечении при дивертикулярной болезни может возникнуть как в срочном, так и в плановом порядке. Это бывает при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни человека (кровотечение, перфорация, перитонит). 

Плановое хирургическое лечение всегда направлено на устранение угрозы подобных осложнений. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от распространённости процесса, воспалительных изменений в дивертикулах, состояния кишечной стенки и окружающих тканей, наличия воспаления вне просвета кишки или перитонита.  Важно учитывать сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у людей пожилого возраста.  Как правило, в плановом порядке выполняется резекция (удаление) пораженного отдела толстой кишки с одновременным наложением анастомоза. 

Оперативное лечение в нашей Клинике выполняется лапароскопическим способом, что позволяет пациентам достаточно быстро возвращаться к активной жизни. Плановая операция всегда выполняется в период ремиссии, через 2-3 месяца после снятия острого приступа болезни. Свищи толстой кишки являются показанием к плановому хирургическому лечению, так как добиться их самостоятельного заживления не возможно, а хроническое воспаление приводит как к развитию грубых рубцов, нарушающих продвижение кишечного содержимого, так и к развитию хронической интоксикации и снижению иммунитета. При формировании кишечно-мочепузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей и поражения почек. 

  • Хирургическое устранение свищей является сложным хирургическим вмешательством требующим участия высококвалифицированных специалистов. В нашей клинике при планировании подобных вмешательств по необходимости привлекаются смежные специалисты (урологи, гинекологи, эндоскописты). При кишечном кровотечении чаще всего назначают консервативное лечение (гемостатическую терапию) или выполняют эндоскопическую остановку кровотечения. Операция выполняется только при неэффективности консервативных методов лечения. 
  • Хирургическое лечение при перфорации дивертикула. Если операция выполняется по срочным показаниям, для снижения риска послеоперационных осложнений может накладываться колостома. Реконструктивная операция с закрытием колостомы и восстановлением непрерывности кишки выполняется после стихания воспалительного процесса (примерно, через 3 месяца). 

Диспансерное наблюдение 


Больные с дивертикулярной болезнью должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога или колопроктолога. Колоноскопию при отсутствии жалоб выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года. 

Если возникают боли и другие проявления болезни, обследование следует пройти в самые кратчайшие сроки.  При частых периодичных рецидивах дивертикулита показаны регулярные противорецидивные курсы лечения. 

Прогноз 


Прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание выявлено своевременно, начато проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий, при условии соблюдения пациентом всех необходимых рекомендаций. 

Однако, при игнорировании необходимости профилактики, дивертикулярная болезнь может привести к развитию тяжёлых, угрожающих жизни и здоровью пациента, осложнений. Тем более, что болезнь чаще распространена среди пожилых людей, имеющих разнообразные сопутствующие заболевания и меньшую сопротивляемость организма. 

Профилактика


Среди профилактических мероприятий основное значение имеет разнообразное и рациональное питание. В связи с тем, что диета с низким содержанием растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, с целью уменьшения риска развития заболевания необходимо в большом количестве включать продукты растительного происхождения.  

Поскольку немаловажную роль играет своевременное выявление дивертикулов, крайне важно проходить профилактическое обследование и регулярно выполнять эндоскопическое исследование кишечника.

Перфорация дивертикула тощей кишки: роль КТ-исследования | Платицын

1. Мяконький Р.В., Каплунов К.О. Случай дивертикулярной болезни тонкой кишки, осложнившийся перфорацией дивертикула с образованием межкишечного абцесса и развитием острой кишечной непроходимости. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016; 4: 55–59 .

2. Дешук А.Н., Цилиндзь И.Т., Авдеева Е.Ю. Острый флегмонозный дивертикулит тощей кишки как причина разлитого гнойного перитонита. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2018; 16 (2): 215–217 .

3. Butler J.S., Collins C.G., McEntee G.P. Perforated jejunal diverticula: a case report. J. Med. Case Reports. 2010; 172 (4): 172. http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-4-172.

4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости: Руководство для врачей; Под ред. В.С. Савельева. М.: ООО “Издательство «Медицинское информационное агентство»”, 2014. 544 с.

5. Elliott T.B., Yego S., Irvin T.T. Five year audit of the acute complications of diverticular disease. Br. J. Surg. 1997; 84: 535–539.

6. Литтманн Имре. Брюшная хирургия. Будапешт: Академия наук Венгрии, 1970. 576 с.

7. Akhrass R., Yaffe M.B., Fischer C., Ponsky J., Shuck J.M. Small-bowel diverticulosis: perceptions and reality. J. Am. Coll. Surg. 1997; 184 (4): 383–388.

8. Mantas D., Kykalos S., Patsouras D., Kouraklis G. Small intestine diverticula: Is there anything new? Wld J. Gastrointest. Surg. 2011; 3 (4): 49–53. http://dx.doi.org/10.4240/wjgs.v3.i4.49

9. Кирсанов И.И., Македонская Т.П., Тарасов С.А., Ярцев П.А. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении перфорации тонкой кишки и дивертикула Меккеля (два клинических наблюдения). Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2016; 1: 63–65.

10. Дубова Е.А., Щеголев А.И., Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Пугачева О.Г. Дивертикулез тонкой кишки, осложненный межпетлевым абсцессом. Медицинская визуализация. 2008; 2: 38–43.

11. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: Прима Принт, 2015. 41 с.

12. Mansoori B., Delaney C.P., Willis J.E., Paspulati R.M., Ros P.R., Schmid-Tannwald C., Herrmann K.A. Magnetic resonance enterography/enteroclysis in acquired smallbowel diverticulitis and small bowel diverticulosis. Eur. Radiol. 2016; 26 (9): 2881–2891. http://dx.doi.org/10.1007/s00330-015-4098-0.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Общее описание

Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это хроническое заболевания, при котором в стенке толстого кишечника образуются мешкообразные выпячивания через мышечный слой. Сами выпячивания образуются в слабых местах кишечной стенки, где сосуды проходят через нее. Обычно размер дивертикул варьирует от 5 до 10 мм.

Дивертикулярная болезнь включает в себя:

  • Дивертикулез — наличие нескольких дивертикулов в кишечнике

  • Дивертикулит — воспаление дивертикула

Распространенность заболевания среди молодых людей очень низкая — около 2-5%, больше всего подвержены мужчины с ожирением. С возрастом риск появления заболевания повышается и к 70-80 годам достигает 65%. До 70 лет заболеваемость среди мужчин преобладает над женщинами.

Причины возникновения

Основными причинами возникновения дивертикулярное болезни являются:

  • Дистрофические изменения в мышечной стенке толстого кишечника

  • Изменение ее моторики, слабость мышечного компонента

  • Нарушение кровоснабжения стенки кишки и развитие атеросклероза с ишемическими изменениями

Повышение внутрикишечного давления вследствие длительного спазма, приводящее к расхождению мышечных волокон.

Дивертикулы- это конечное проявление болезни кишечной стенки, атрофия и расширение его в отлогих местах.

Имеются некоторые предпосылки к развитию дивертикулов в толстой кишке:

  • наличие наружного мышечного слоя в виде трех полос, способствующие ослаблении кишки перед внешним и внутренним воздействиям

  • наличие гаустр, в которых генерируется повышенное внутрикишечное давление

Симптомы дивертикулярной болезни толстой кишки

  • Периодические боли в левой подвздошной области, проходящие после акта дефекации Также боль может быть в мезогастрии и в правой подвздошной области

  • Вздутие живота

  • Тошнота

  • Отрыжка воздухом, горечь во рту

  • Чередования запоров и диареи

Диагностика

  • Общий клинический анализ крови, мочи

  • Анализ кала на копрограмму

  • Биохимический анализ крови ( печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза)

  • УЗИ гепатобилиарной системы

  • ЭГДС

  • Колоноскопия

Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки

Применяются следующие группы препаратов:

  • При болевом синдромы (Папаверин гидрохлорид, Галидор, Дротаверин)

  • Для усилении моторики кишечника (Калимин)

  • При тошноте ( Церукал)

  • При дисбактериозе ( Бифидумбактерин)

Также применяют при клинической картине дивертикулита антибактериальные средства:

  • метронидазол+ бисептол

  • метронидазол+ципрофлоксацин

Случай дивертикулярной болезни тонкой кишки, осложнившейся перфорацией дивертикула с образованием межкишечного абсцесса и развитием острой кишечной непроходимости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов

Волгоградский государственный университет Кафедра общей хирургии с урологией; Кафедра детских инфекционных болезней

СЛУЧАЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОНКОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДИВЕРТИКУЛА С ОБРАЗОВАНИЕМ МЕЖКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА И РАЗВИТИЕМ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

УДК 616.341-007.64:616.381-002

В статье рассматривается клинический случай дивертикулярной болезни тонкого кишечника, осложненной перфорацией дивертикула, вызвавшего образование межкишечного инфильтрата с абсцедированием, что стало причиной развития острой тонкокишечной непроходимости. Даны клинико-диагностические особенности заболевания, закончившегося благополучно. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки является редко встречающейся патологией, диагностируется, как правило, лишь при развитии осложнений, в связи с чем представляет интерес для хирургов.

Ключевые слова: дивертикулы тонкого кишечника, дивертикулит, острая тонкокишечная непроходимость, абсцесс, перфорация.

R. V. Myakonky, K.O. Kaplunov

A CASE OF DIVERTICULAR DISEASE OF THE SMALL INTESTINE COMPLICATED BY PERFORATION OF THE DIVERTICULUM, INTERINTESTINAL ABSCESS AND ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION

The article describes a clinical case of diverticular illness of the small intestine complicated by perforation of the diverticulum which caused interintestinal infiltrate accompanied by abscess and resulted in acute intestinal obstruction. We described clinical and diagnostic features of the disease. Diverticular disease of the small intestine is a rare disorder which is diagnosed because of complications, and therefore, is of utmost interest to surgeons.

Key words: diverticulum of the small intestine, diverticulitis, acute intestinal obstruction, abscess, perforation.

Тонкая кишка длительное время считалась достаточно «однообразным» органом с относительно редкой встречаемостью в нем патологических процессов.

Такое отношение к тонкой кишке не способствует настороженности врачей, что приводит к диагностике на поздних стадиях заболевания и в половине случаев — при госпитализации в экстренном порядке в связи с развитием осложнений [1, 3, 6].

Диагностика заболеваний тонкой кишки считается одной из наиболее сложных в клинике внутренних болезней, не менее простой является эта задача в дооперационный период в хирургической практике.

Проблема кроется в трудностях визуализации тонкого кишечника рутинными методами диагностики. Основным в повседневной практике продолжает оставаться рентгенологический метод. По данным современных источников, распределение дивертикулов по отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по данным рентгенологического исследования: пищевод -8,9 %, желудок — 2,2 %, тонкая кишка — 33,3 %, толстая кишка — 55,6 % [2].

Появление новых лучевых и эндоскопических методов исследования, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), одно- и двухбаллонная энте-роскопия, видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ), сделало доступными визуализации все отделы кишечника [5], но не разрешило многих диагностических проблем из-за сходства патологической картины при различных нозологических формах энтеропатий [9], кроме того, данные методы диагностики внедрены не повсеместно, остаются экономически дорогими, а при развитии осложнений заболевания, требующих оперативного лечения, на них не остается времени.

По данным аутопсий, приводимым различными авторами, частота дивертикулов всех отделов тонкой кишки составляет от 0,06 до 1,9 % и диагностируется в основном как случайные находки, по данным компьютерной томографии, энтерографии или во время операции [4, 7]. Дивертикулы тонкой кишки локализуются в двенадцатиперстной кишке в 60-70 % случаев, в тощей кишке — в 20-25 %, и в 5-10% случаев — в подвздошной кишке, они бывают еди-

ничными и множественными (дивертикулез) [8]. Размеры дивертикулов варьируют от 35 мм до 4-5 см, наиболее часто эта патология встречается у больных пожилого возраста, при этом болеют преимущественно мужчины. Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) — не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке).

К осложнениям дивертикулов тонкого кишечника относят:

— кровотечение, которое приводит к развитию хронической анемии;

— лихорадка, связанная с воспалением -дивертикулит;

— кишечная непроходимость, сопровождающая схваткообразными болями в животе, запором, тошнотой и рвотой;

— перфорация и локализованный абсцесс.

Дивертикулез тонкого кишечника в любой

момент может спровоцировать появление непроходимости, вызвать массовое внутреннее кровотечение или перфорацию с развитием перитонита. Любое из этих осложнений может закончиться летальным исходом.

Летальность у больных с дивертикулярной болезнью, при развитии осложнений, может достигать 50 % [10].

Как правило, дивертикулез не имеет четкой клинической картины, проявляясь лишь диспепсическими расстройствами и диагностируется, как правило, только при развитии осложнений, которые отмечаются в 10-30 % случаев [11]. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6-10 % больных [12].

В качестве примера приводим собственное наблюдение — клинический случай трудной диагностики дивертикулярной болезни тощей кишки, осложнившейся дивертикулитом с перфорацией дивертикула, образованием межкишечного инфильтрата с абсцедировани-ем и развитием острой тонкокишечной непроходимости и местного серозного перитонита.

Больной С., 78 лет, с 07.06.2016 г. по 14.06.2016 г. находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Волгоград с диагнозом: Состояние после хо-лецистэктомии по поводу острого гангренозного бескаменного холецистита, эмпиемы желчного пузыря от 06.05.2016 г.

В связи с ухудшением состояния болью в левой половине живота, отсутствием стула на протяжении трех суток пациент 14.06.2016 г. был направлен на консультацию хирурга с диагнозом: Спаечная кишечная непроходимость? Межкишечный абсцесс?.

Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 3» г. Волгоград.

Из анамнеза заболевания, известно, что больной с 05.05.2016 г. по 17.05.2016 г. находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Кала-чевская центральная районная больница» г. Калач-на-Дону был госпитализирован в срочном порядке с жалобами на боль в верхних отделах живота. 06.05.2016 г. оперирован, выполнена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко.

С 07.06.2016 г. по 14.06.2016 г. пациент находился в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Волгоград, где 13.06.2016 г. отметил ухудшение состояния, появились боли в животе, отсутствие стула, задержка газов, осматривался лечащим врачом, было отмечено напряжение передней брюшной стенки, вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины. 14.06.2016 г. выполнена обзорная рентгенография брюшной полости: свободного газа под диафрагмой не выявлено. Слева в мезогастрии пневмотизированные петли тонкой кишки, единичные узкие уровни жидкости — формирующаяся чаша Клойбера.

Анамнез жизни без особенностей: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает, травм, гемотрансфузий не было, из оперативных вмешательств — холецистэктомия, аппендэк-томия. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

При первичном объективном обследовании состояние расценено как средней степени тяжести. Кожа бледная, нормальной влажности. Язык обложен беловато-серым налетом, подсыхает. Температура тела 37,1 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/70 мм рт. ст. Пульс 82 уд./мин, ритмичный.

Живот подвздут, асимметричный за счет вздутия в левом подреберье. При пальпации живот напряжен и болезненный в левом подреберье и по левому флангу. Симптом Щетки-на-Блюмберга сомнительный. Пальпация печени и селезенки из-за напряжения передней брюшной стенки затруднена. При аускульта-ции живота перистальтика кишечника вялая.

Газы не отходят. Дефекация 11.06.2016 г. При ректальном обследовании на длину пальца патологии не выявлено.

На основании жалоб пациента, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз: Острая кишечная непроходимость(?).

Назначено обследование в объеме: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови, коагуло-грамма, кал на яйца гельминтов, кровь на вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, сифилис, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (ОБП).

В результатах анализов от 16.06.2016 г.:

ОАК — воспалительные изменения бактериального характера: нейтрофильный лейкоцитоз 12,3х109/л, (палочкоядерные нейтрофи-лы — 3 %, сегментоядерные нейтрофилы -77 %, лимфоциты — 15 %, моноциты — 5 %), ускорение СОЭ до 20 мм/ч.

ОАМ — воспалительные изменения в виде лейкоцитурии (10-15 в поле зрения), протеи-нурия (белок 0,1 г/л), слизь — большое количество в поле зрения.

Коагулограмма: протромбиновое время 18,1 с — без изменений, протромбиновый индекс 83 % — незначительные изменения в сторону ги-покоагуляции, международное нормализованное время 1,23 — без значимых изменений, активированное частичное тромбопластиновое время 27,5 с — незначительные изменения в сторону гипокоагуляции, фибриноген 6,21 г/л — признаки воспалительной реакции, фибрин-мономерные комплексы до 8,5 мг/100 мл — признаки активации внутрисосудистого свертывания крови.

В результатах анализов от 14.06.2016 г.:

С-реактивный белок 1,0 — явления воспалительной реакции.

Биохимическое исследование крови от 14.06.2016 г. — без изменений, за исключением незначительного повышения общего билирубина — 26,7 мкмоль/л (за счет прямой фракции -19,0 мкмоль/л), повышения показателей уровня щелочной фосфатазы — 320 е/л (норма 258 е/л) и почечных проб: мочевина — 8,4 ммоль/л (норма 2,8-7,2 ммоль/л), креатинин — 165 мкмоль/л (норма для мужчин 80-115 мкмоль/л).

Серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса — отрицательно.

Результаты инструментальных методов обследования от 16.06.2016 г.:

ЭКГ — без патологии: синусовый ритм. ЧСС 83 в мин ЭОС нормальная.

Проведена повторная обзорная рентгенография брюшной полости (через 6 часов от аналогичного исследования, выполненного в гастроэнтерологическом отделении) — выяв-

лена неравномерная пневмотизация петель толстой кишки с единичными горизонтальными уровнями — чаши Клойбера.

УЗИ ОБП — в проекции селезеночного угла толстой кишки визуализируется утолщение стенок до 5 мм, петли кишечника не расширены, перистальтика с маятникообразным движением, по ходу нисходящего и сигмовидного отдела толстого кишечника в межпетлевом пространстве отмечается небольшое количество свободной жидкости, толщиной до 7 мм. В тазу свободной жидкости не визуализируется.

Пациент был осмотрен терапевтом, выставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1. Функциональный класс (ФК) 2. Гипертоническая болезнь (ГБ) III ст.

3. Артериальная гипертензия (АГ) 2 ст., риск

4. Хронический бронхит, вне обострения.

Выставлен предоперационный диагноз: Острая кишечная непроходимость. Учитывая данные проведенного обследования, не исключалась острая обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевой природы.

Пациенту предложено оперативное лечение по жизненным показаниям, от предложенного оперативного вмешательства пациент воздержался, ссылаясь на недавно перенесенную холецистэктомию, наличие проблем с сердцем, для принятия решения пациент изъявил желания посоветоваться с родственниками. До приезда родственников с больного взят письменный отказ от оперативного лечения, продолжена предоперационная консервативная терапия. После консультаций согласие на оперативное лечение было получено.

Из протокола операции: [… При пальпации живота в левом подреберье в проекции селезеночного угла ободочной кишки (?) определялось подвижное опухолевидное образование, располагающееся в брюшной полости размерами 10,0 х 10,0 см, плотной консистенции. После выполнения верхнесрединной ла-паротомии произведена ревизия брюшной полости. Выявлено до 100 мл мутного выпота без запаха, последний был взят на бак. посев и чувствительность к антибиотикам (в пришедшем анализе E. Coli — 105 КОЕ/г). В правом подреберье, подпеченочно выявлен плотный инфильтрат, образованный ложем желчного пузыря, прядью большого сальника, петлей тонкой кишки на расстоянии 105 см от связки Трейца (результат ранее выполненной холе-цистэктомии, см. анамнез).

Тупо и остро выполнено отделение петли тонкой кишки из инфильтрата. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости в левом подреберье на расстоянии 40 см от связки

Трейца выявлен плотный конгломерат до 10 см в диаметре, образованный петлями тонкой кишки, имеющими на брыжеечном крае последовательно расположенные 5 дивертикулов от 1,2 до 2,0 см. Конгломерат с признаками абсцедирования (формирующийся межкишечный абсцесс) и явлениями острой обту-рационной тонкокишечной непроходимости. Тонкая кишка до конгломерата умеренно расширена (диаметр кишки 5 см), после препятствия петли тонкой и толстой кишки не расширены. Другой видимой патологии не выявлено.

Выполнена радикальная операция в объеме резекции конгломерата единым блоком. Учитывая близкое расположение к связке Трейца, при резекции приводящая кишка отсечена на 10 см от конгломерата, отводящий конец — на 20 см (длина удаленной кишки 50 см). Проходимость тонкой кишки восстановлена формированием двухрядного энтероэнтероанастомоза по типу бок в бок. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны…].

Макропрепарат: участок тощей кишки с дивертикулами, в количестве 5 штук, расположенными на брыжеечном крае. Дивертикулы расположены последовательно один за одним, каждый из дивертикулов от 1,2 до 2,0 см в диаметре. На разрезе один из дивертикулов с гнойно-некротическим детритом и перфорацией, что привело к формированию межкишечного инфильтрата с признаками абсцедирования. Инородных тел в дивертикулах не выявлено.

Патолого-гистологическое исследование № 13734-37 от 29.06.2016 г.: макропрепарат -фрагменты кишки длиной 44 см, серозная оболочка тусклая с налетом фибрина, местами определяются 2 дивертикула по 2,0 см, каждый участок перфорации не маркирован имеется участок выпячивания стенки диаметром 3,5 см покрыт фибрином поврежден и разрезан; микропрепарат — в препаратах фрагменты стенки дивертикула, прилежащая брыжейка, в которой определяются кровоизлияния, очагово-диффузное гнойное воспаление, стенка острого абсцесса.

Учитывая данные, полученные в ходе оперативного вмешательства, был выставлен клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь тонкого кишечника. Множественные приобретенные (ложные) дивертикулы тощей кишки, осложнившиеся дивертикулитом (гнойно-некротическая форма) и перфорацией с формированием межкишечного инфильтрата с абсцедиро-ванием, приведшим к острой обтурационной кишечной непроходимости. Местный серозный перитонит. Сопутствующий диагноз: ИБС. Кардиосклероз. ХСН 1. ФК 2. ГБ III ст. АГ 2 ст., риск 4. Хронический бронхит, вне обострения.

Послеоперационный период со стороны брюшной полости протекал без осложнений. Улавливающие дренажи были удалены на 4-е сутки. Швы сняты на 13-е сутки. Пациент выписан на 14-е сутки. Контрольный осмотр через 2 месяца — жалоб не предъявляет.

Таким образом, данное наблюдение демонстрирует редкость дивертикулеза тонкой кишки и возникшего осложнения, а также трудности дооперационной диагностики.

На сегодняшний день своевременная диагностика дивертикулов тонкой кишки продолжает оставаться сложной задачей. Причина тому — ограниченность методов визуализации тонкой кишки рутинными методами диагностики. В качестве перспективных методов диагностики данной патологии в повседневной практике у пациентов терапевтического (на этапе не осложненного течения дивертикулов тонкой кишки) является более широкое внедрение таких методов визуализации как КТ, МРТ, ВКЭ.

При развитии осложнений в качестве визуализирующих методов в хирургической практике должны быть использованы как рутинные рентгенологические методы (рентгенограмма, демонстрирующая доказательства перфорации, в том числе воздуха под диафрагмой, наличие кишечной непроходимости, так и современные методы КТ (выявление воспалительных масс, содержание истончения стенки пораженного участка кишки, отек окружающих тканей), МРТ.

Ведущими методами в хирургической практике при указанной патологии продолжают оставаться диагностическая лапароскопия и лапаротомия. В сомнительных случаях для выявления дивертикулов тонкой кишки возможно произвести назоинтестинальное дренирование с последующим раздуванием кишки воздухом.

Операцией выбора при дивертикулезе тонкой кишки является резекция пораженного участка кишки с формированием энтероэнтероанастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок». При одиночных дивертикулах возможна операция дивертикулэктомии (клиновидная резекция кишки).

ЛИТЕРАТУРА

1. Возможности современных методов энтеро-скопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е. В. Иванова, Е. Д. Федоров, О. И. Юдин и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 5. — С. 104-112.

2. Циммерман Я. С. Дивертикулы пищеварительного тракта и их осложнения // Клиническая медицина. — 2011. — № 5. — С. 9-16.

3. Значение современных методов эндоскопического исследования тонкой кишки в хирургической практике / Е. В. Иванова, Федоров Е. Д., Тимофеев М. Е. и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. — № 4. — С. 41-44.

4. Притула Н. А. Энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки: дис. … канд. мед. наук. — М., 1998. — 24 с.

5. Савичева Е. Н., Шабарова А. А., Булгу-чев А. Г. Рентгенологическое исследование в диагностике дивертикулов пищеварительного тракта // Bulletin of Medical Internet Conferences. — 2014. -Vol. 4.

6. Парфенов А. И. Современные подходы к диагностике и лечению энтеропатий // Терапевт. арх. — 2014. — Т. 86, № 2. — С. 4-12.

7. Щербаков П. Л. Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней тонкой кишки // Терапевт. арх. — 2013. — Т. 85, № 2. — С. 93-95.

8. Avalos-Gonzаlez J., Zaizar-Magaсa A. Duodenal diverticulum in the third portion of duodenum as a cause of upper gastrointestinal bleeding and chronic abdominal pain. Case report and literature review // Cir. Cir. — 2008. — Vol. 76, № 1. — P. 65-69.

9. Butler J. S., Collins C. G, McEntee G. P. Perforated jejunal diverticula: a case report // J. Med. Case Reports. — 2010. — Vol. 172, № 4. — P. 172.

10. Liu D., Chen L. Management of the total bowel diverticular disease // Hepatogastroenterology. — 2009. -Vol. 56, № 96. — P. 1679-1682.

11. Schoetz D. J. Diverticular disease of the colon: a centuryold problem // Dis. Colon. Rectum. — 1999. Vol. 42. — P. 703-709.

12. Successful double balloon enteroscopy treatment for bleeding jejunal diverticulum: a case report and review of the literature / C. W. Yang, Y. Y. Chen, H. H. Yen, et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. -2009. — Vol. 19, № 5. — P. 637-640.

Дивертикулез тонкой кишки | gurami chikava

Дивертикулярная болезнь — это очень распространенное заболевание. Болезнь характеризуется образованием дивертикулов практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, а также в мочевом и желчном пузырях.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Представляет собой дивертикул мешковидное выпячивание в стенке полого органа. По гистологическому строению дивертикулы делятся на:

— истинные, образованы за счет выпячивания всех слоев стенки кишки

— ложные — представляют собой выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя, покрытое серозной оболочкой.

Это деление условно, так как мышечные элементы истинного дивертикула атрофируются со временем.

По некоторым данным дивертикулярная болезнь является следствием врожденной аномалии строения соединительной ткани. Дивертикулы кишечника связаны также с возрастными изменениями в строении соединительной ткани.

Способствуют дивертикулярной болезни следующие факторы:

— повышение внутрикишечного давления,

— малоподвижный образ жизни,

— запоры,

— систематическое употребление слабительных средств,

— авитаминоз,

— ожирение.

По механизму возникновения дивертикулов тонкой кишки выделяют:

— пульсионные — возникают при дискинезиях и спазмах кишки, когда в соседних со спазмированными отделах появляются участки расслабления, что приводит к выбуханию кишечной стенки.

— тракционные — при которых стенка кишки смещается спайкой, в результате чего образуется дивертикул.

Также дивертикулы могут быть одиночными и множественными. При множественных дивертикулах, локализованных в разных органах наиболее вероятна врожденная природа их развития.

Причины и механизмы развития до конца во многом неясны.

ВИДЫ И СИМПТОМЫ ДИВЕРКУЛИТОВ

Обычно дивертикулы тонкой кишки проходят бессимптомно, лишь изредка приводят к стазу тонкокишечного содержимого. Если дивертикул имеет узкий просвет, соединяющий его с кишкой, он плохо опорожняется, что приводит к развитию дивертикулита. При дивертикулите возникают боли в животе, симптомы диспепсии (тошнота, жидкий стул), может повыситься температура тела, появиться интоксикация.

Различают формы дивертикулита:

— катаральную,

— гнойную,

— гангренозную.

При гангренозной форме возможна перфорация вследствие некроза кишечной стенки. Перфорация, воспаление и кровотечение наблюдаются значительно реже, чем при дивертикулезе толстой кишки. В дивертикулах могут образовываться каловые камни, что приводит к кишечной непроходимости.

Одиночный дуоденальный дивертикул обычно не имеет клинических проявлений и обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях. Иногда он локализуется около большого дуоденального сосочка и ассоциируется с холелитиазом, составляет определенный риск при проведении ЭРХПГ.

Дивертикул луковицы двенадцатиперстной кишки встречается редко, обнаруживается у больных с локализацией рецидивирующей язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Больные с дивертикулом двенадцатиперстной кишки в лечении не нуждаются, если не развились осложнения. Хирургическое лечение показано при перфорации, кровотечении, иногда микробном осеменении с развитием дуоденита и дуоденостаза.

Почти всегда множественные дивертикулы тонкой кишки локализуются на брыжеечном крае и не имеют клинических симптомов, пока не присоединится воспаление в результате микробной контаминации (обсеменения) этих отделов кишки.

Отличается от других вариантов дивертикул Мек-келя своим происхождением, представляет собой врожденную аномалию, обусловленную неполным зараще-нием желудочно-кишечного или пупочно-кишечного протока. В постнатальном (после рождения) периоде сохраняется дивертикулоподобное образование, локализующееся в стенке тонкой кишки, на противоположной стороне от прикрепления брыжейки, на расстоянии 40–50 см от илеоцекального клапана (баугиневой заслонки), длина его обычно 4–6 см, диаметр может достигать диаметра подвздошной кишки.

Дивертикул Меккеля встречается у 2 % людей, но только у 5 % больных имеются клинические проявления, среди которых основным является кровотечение, которое возникает из-за воспаления дивертикула, но оно, как правило, небольшое.

Дивертикулит и перфорация дивертикула Меккеля по клинической картине не отличаются от острого аппендицита и требуют оперативного лечения. Для диагностики дивертикула применяют рентгенологическое исследование, при этом барий вводят через зонд за связку Трейца.

Чаще всего дивертикул Меккеля обнаруживается во время операции.

Результаты визуализации и обзор трех случаев

Осложненный дивертикулез тонкой кишки — довольно редкая причина боли в верхней части живота.
Это может привести к острым симптомам или к хроническим и неспецифическим жалобам. Поскольку проявления часто похожи на другие патологии (острый аппендицит, панкреатит или острый холецист) и во многих случаях диагноз ставится на основании хирургических данных, может потребоваться тщательный анализ ориентиров на изображениях, чтобы помочь на ранних этапах обнаружения.В этом отчете мы представляем клинические и морфологические данные у трех пациентов, у которых дивертикулит тонкой кишки был доказан хирургическим путем. Рассматривается соответствующая литература и обсуждаются типичные свойства изображения.

1. Введение

Дивертикулез тонкой кишки — это необычное приобретенное заболевание, которое время от времени наблюдается во время обычных контрольных исследований тонкой кишки и бария с барием. Хотя это часто наблюдается в двенадцатиперстной кишке, тощая и подвздошная локализации встречаются очень редко.В отличие от дивертикулов толстой кишки симптомы возникают редко, а клиническое значение неосложненных дивертикулов минимально. Тем не менее, эти небольшие грыжи слизистой оболочки могут быть причиной скрытого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или могут поражаться остатками пищи, воспаляться и приводить к острому синдрому верхних отделов брюшной полости.

Человек может обратиться в отделение неотложной помощи с неспецифическим воспалительным синдромом. Ультразвук и компьютерная томография часто используются в попытке сузить дифференциальный диагноз и продемонстрировать очаговое воспалительное поражение. Конкретный диагноз не всегда может быть под рукой, в зависимости от тяжести результатов визуализации может потребоваться диагностическая лапароскопия с сегментарной энтерэктомией, в то время как симптоматическое лечение может быть достаточным в менее выраженных случаях.

Цель этой статьи — предоставить обзор результатов визуализации в небольшой группе патологически подтвержденных случаев и сравнить эти результаты с результатами, полученными в недавней литературе.

2. Методы

Обзор нашей базы данных пациентов выявил трех пациентов с окончательно подтвержденным диагнозом дивертикулит тощей кишки.Все три пациента (две женщины и один мужчина, возраст 73–84), поступившие в отделение неотложной помощи для обследования по поводу острой боли в верхней части живота, прошли ультразвуковое исследование брюшной полости и мультидетекторную компьютерную томографию.

Для КТ пациенты пили 2,5% раствор водорастворимого контрастного вещества (Telebrix Gastro, Guerbet) в течение одного часа перед компьютерной томографией. Все исследования выполнялись на 16- или 64-срезовом сканере MDCT с использованием стандартных предварительно заданных процедур во время фазы воротной вены после инъекции 120 мл неионного внутривенного контрастного вещества (Xenetix 350, Guerbet) со скоростью 2–3 мл / с. с помощью инжектора питания (Envision CT Injector, Medrad, Pittsburgh, Pa, USA).Поперечный и коронарный срезы 3 мм интерпретировались абдоминальным рентгенологом, а затем коррелировали с результатами хирургического вмешательства.

3. Результаты визуализации

Случай 1. 83-летняя женщина, поступившая в отделение неотложной помощи, с трехнедельной историей водянистой диареи до 5 раз в день, обезвоживанием и потерей веса на 4 кг. . Существенных изменений воспалительных показателей не обнаружено. У пациента в анамнезе была пресакральная иммуноцитома, лечившаяся лучевой и химиотерапией.Рентгенограмма и УЗИ брюшной полости при экстренной помощи без особенностей. Предварительный диагноз — радиоэнтерит. После 10 дней пребывания в больнице у пациента поднялась температура и начались острые боли в животе. Компьютерная томография брюшной полости выявила 3 ​​воспалительных образования брыжейки, содержащих небольшое количество пузырьков воздуха, вовлекающих несколько петель тощей кишки и поперечную кишку толстой кишки. В тощей кишке, прилегающей к воспалительному новообразованию, присутствовали некоторые наполненные контрастом и воздухом дивертикулы, и был предложен диагноз дивертикулит тощей кишки (рис. 1).При операции обнаружен перфорированный дивертикул тощей кишки с сопутствующим абсцессом, произведена резекция с анастомозом конец в конец.

Случай 2. У 73-летней женщины была 3-дневная история боли в левом нижнем квадранте. Физикальное обследование выявило болезненность в левом нижнем квадранте с возвратной болью. За 5 месяцев похудела на 10 кг. Обычная рентгенограмма была неспецифической с несколькими уровнями жидкости и воздуха. Компьютерная томография брюшной полости выявила множественные дивертикулы тощей кишки, окружающие воспалительные изменения брыжеечного жира, прилегающие к нескольким петлям тощей кишки с симметричным утолщением стенки. Были минимальные признаки пневмоперитонеума и немного свободной жидкости в брюшной полости (рис. 2). Установлен диагноз: дивертикулит тощей кишки с локализацией перфорации. При операции была произведена резекция пораженного участка с первичным тощевидным анастомозом и дренирование абсцесса.

Случай 3. 74-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с острым началом боли в эпигастральной и околопупочной области, описанной как постоянная боль, более сильная с левой стороны, с болезненностью восстановления.Его температура была 39,3 ° C. Рвоты и тошноты не было. В анамнезе язвенная болезнь желудка, аппендэктомия и холецистэктомия. Обычная рентгенограмма была неспецифической с несколькими уровнями жидкости и воздуха. КТ брюшной полости выявила дивертикулит тощей кишки с ограниченными признаками перфорации (рис. 3 (а)). Пациент проходил лечение кишечным покоем и внутривенно антибиотиками широкого спектра действия. Бариевое исследование через три недели выявило несколько дивертикулов тощей кишки без признаков стеноза или свищей (рис. 3 (b)).

4. Обсуждение

Дивертикулез тощей кишки и подвздошной кишки — редкое заболевание, распространенность которого при обычных исследованиях бария составляет 0,3–1,9%, а при вскрытии — 0,3–1,3% [1, 2]. Чаще всего они встречаются в двенадцатиперстной кишке с частотой около 5%. Они реже встречаются в подвздошной кишке [3]. Наиболее часто дивертикулы тощей кишки встречаются у пожилых людей в течение шестого и седьмого десятилетий жизни. Дивертикулит тощей кишки — очень редкое осложнение и встречается в% случаев среди населения в целом [4].

Большинство дивертикулов тощей кишки состоит из тонкой стенки, состоящей из слизистой оболочки, подслизистой оболочки и серозного слоя. Эти псевдодивертикулы возникают вдоль брыжеечного края тонкой кишки, обычно скрытые внутри листьев брыжейки. Причина этих дивертикулов неясна, хотя вполне вероятно, что аномалия перистальтики, кишечная дискинезия и высокое внутрипросветное давление играют роль в патогенезе [4].

Патогномоничных признаков или симптомов дивертикулита тонкой кишки нет. Тем не менее, они могут быть связаны с неясным желудочно-кишечным кровотечением или избыточным бактериальным ростом, а иногда могут поражаться проглоченной пищей, воспаляться и проявляться острой болью в животе. Осложнения, вызванные дивертикулами тощей кишки, включают псевдообструкцию, синдром слепой петли, дискинезию тощей кишки и хронический дивертикулит, осложненный образованием энтеролита. Более острые осложнения включают перфорацию, перитонит, кровотечение и образование свищей [5].

При компьютерной томографии дивертикулит тонкой кишки обычно представляет собой утолщение фокальной области стенки кишечника, наиболее заметное на брыжеечной стороне кишечника с прилегающим воспалением и / или образованием абсцесса.При наличии абсцесса результаты КТ могут включать относительно гладкие края, области с низким затуханием внутри массы, усиление обода после внутривенного введения контрастного вещества, газ в массе, смещение окружающих структур и отек утолщения окружающего жира или фасциального тела. самолеты.

Дифференциальный диагноз включает перфорированное новообразование, перфорацию инородного тела, язвы тонкой кишки в результате приема нестероидных противовоспалительных препаратов, болезнь Крона и дивертикулит [3].Перфорированные новообразования трудно отличить от дивертикулита тощей кишки. Наиболее вероятным прободным новообразованием является лимфома. Однако лимфома обычно проявляется на КТ как сегментарная область аномалии, а не как очаговое поражение. Обнаружение газосодержащего образования, связанного с ближайшим дивертикулом, указывает на дивертикулит тонкой кишки. В большинстве случаев перфорация инородным телом происходит из-за повреждения костей рыбы или другого проглоченного материала [6]. При КТ обычно отмечается тонкая линейная или криволинейная плотность в месте перфорации, представляющей инородное тело.Язвы тонкой кишки в результате приема нестероидных противовоспалительных препаратов обычно возникают в желудке или подвздошной кишке, но могут возникать в любом месте тонкой кишки. Хотя болезнь Крона обычно поражает терминальный отдел подвздошной кишки, может иметь место изолированное поражение тонкой кишки в тощей кишке. Обычно процесс сегментарный, а не очаговый и проявляется фибро-жировой пролиферацией, выступающей прямой кишкой и областями пропуска [7].

Резекция пораженной области с использованием первичного тощей кишки — это хирургическое лечение выбора при наличии перфорированной дивертикулярной болезни тощей кишки, кровотечения или образования абсцесса после неэффективности короткого курса кишечного покоя и антибиотиков [4].

Дивертикулез тонкой кишки: история болезни, патофизиология, этиология

Автор

Рохан Кларк, доктор медицины Лечащий врач, отделение гастроэнтерологии, больница систем здравоохранения JPS

Рохан Кларк, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: ничего раскрывать.

Соавтор (ы)

Рэйчел М. Ферраро, DO Госпиталист по внутренним болезням, Мемориальный медицинский центр Торранса, Маленькая компания госпиталя Мэри

Рэйчел М. Ферраро, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа терапевтов-остеопатов, Американского колледжа терапевтов, Американского Osteopathic Association

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лиза Энн Озик, доктор медицины Лечащий гастроэнтеролог, клиника здоровья Леумит, Израиль

Лиза Энн Озик, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Берт Кагир, доктор медицины, FACS Клинический профессор хирургии Медицинской школы Содружества Гейзингер; Директор программы ординатуры по общей хирургии, больница Гатри Роберт Пакер; Лечащий хирург, больница Гатри Роберт Пакер и больница Корнинг

Берт Кагир, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Ассоциации директоров программ по хирургии, Общества хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской Общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Хантер Холмс Макгуайр, Отделение Медицинского центра по делам ветеранов; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / фонды на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Медицинская помощь, хирургическая помощь, профилактика

Автор

Рохан Кларк, доктор медицины Лечащий врач, отделение гастроэнтерологии, больница систем здравоохранения JPS

Рохан Кларк, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: ничего раскрывать.

Соавтор (ы)

Рэйчел М. Ферраро, DO Госпиталист по внутренним болезням, Мемориальный медицинский центр Торранса, Маленькая компания госпиталя Мэри

Рэйчел М. Ферраро, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа терапевтов-остеопатов, Американского колледжа терапевтов, Американского Osteopathic Association

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лиза Энн Озик, доктор медицины Лечащий гастроэнтеролог, клиника здоровья Леумит, Израиль

Лиза Энн Озик, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Берт Кагир, доктор медицины, FACS Клинический профессор хирургии Медицинской школы Содружества Гейзингер; Директор программы ординатуры по общей хирургии, больница Гатри Роберт Пакер; Лечащий хирург, больница Гатри Роберт Пакер и больница Корнинг

Берт Кагир, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Ассоциации директоров программ по хирургии, Общества хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской Общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Хантер Холмс Макгуайр, Отделение Медицинского центра по делам ветеранов; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / фонды на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Хирургическое лечение гигантского дивертикула тонкой кишки с острым дивертикулитом и множественными камнями: отчет о болезни.

Александр Рамирес Вальдеррама, доктор медицины , Парюш Лахтария, доктор медицины, Говард Тисенкель, доктор медицины, FACS. Больница Нью-Йорка Квинс.

Введение Дивертикулы тонкой кишки встречаются редко и обычно протекают бессимптомно. Их случайно обнаруживают на компьютерной томографии брюшной полости или во время операции. Сообщалось о таких осложнениях, как кровотечение, инвагинация, непроходимость, перфорация, дивертикулит и заворот.Дивертикулит, связанный с септическим шоком, редко осложняет дивертикулез тонкой кишки. Мы сообщаем о случае дивертикулита тонкой кишки, требующего срочного хирургического вмешательства.

История болезни 65-летний мужчина, ранее не оперированный, обратился в отделение неотложной помощи с внезапным появлением боли в надлобковой области и левом нижнем квадранте, связанной с высокой температурой и ознобом. При осмотре у него была лихорадка, тахикардия, нормотензивное давление, болезненность в надлобковой области и левом нижнем квадранте, настороженные и перитонеальные признаки.Его количество лейкоцитов было 18000, а компьютерная томография брюшной полости и таза показала гигантский дивертикулит тощей кишки (рисунки 1, 2, 3). После реанимации пациента и начала приема антибиотиков широкого спектра действия ему была проведена исследовательская лапаротомия. При интраоперационном исследовании обнаружен гигантский дивертикул тощей кишки с воспалением, а не абсцессом (рис. 4). При операции дивертикул имел узкую шейку, резекцию производили поперечным размещением ТА-степлера на его невоспаленном основании (рис. 5). При вскрытии препарата были обнаружены множественные энтеролиты (рис.6). Выздоровление прошло без осложнений, и он был выписан из больницы на 3-й день после операции. Патология образца показала трансмуральный некроз дивертикула и энтеролитов.

Заключение Хотя дивертикулез тощей кишки и его осложнения встречаются редко, его следует учитывать при дифференциальной диагностике интраабдоминального сепсиса и хронической боли в животе, особенно у пожилых пациентов. Осведомленность о широком спектре проявлений и возможных осложнений дивертикулеза тонкой кишки может предотвратить задержку постановки диагноза.КТ — предпочтительный диагностический тест при осложненном дивертикулярном заболевании тонкой кишки.

Посмотреть плакат

Дивертикулы тонкой кишки: Что нового?

Авторские права
© 2011 Baishideng Publishing Group Co. , Limited. Все права защищены.

World J Gastrointest Surg. 27 апреля 2011 г .; 3 (4): 49-53
Опубликовано онлайн 27 апреля 2011 г. doi: 10.4240 / wjgs.v3.i4.49

Дивертикулы тонкой кишки: есть ли что-нибудь новенькое?

Димитрис Мантас, Стилианос Кикалос, Димитрис Пацурас, Грегори Кураклис

Димитрис Мантас, Стилианос Кикалос, Димитрис Пацурас, Грегори Кураклис, 2-е отделение пропедевтической хирургии, Медицинская школа Афинского университета, Общая больница Лайко, Тилу 12, 15344, Афины, Греция

Номер ORCID: $ [AuthorORCIDs]

Вклад авторов : Mantas D участвовал в анализе данных и разработке исследования; Kykalos S участвовал в сборе данных и написании статьи; Пацурас Д. участвовал в сборе данных; Кураклис Г. участвовал в разработке исследования.

Для корреспонденции на номер : Стилианос Кикалос, доктор медицины, 2-е отделение пропедевтической хирургии, Медицинская школа Афинского университета, больница общего профиля Лайко, Тилу 12, 15344, Афины, Греция. [email protected]

Телефон : + 30-210-63 Факс: + 30-210-7456972

Получено: 24 августа 2010 г.
Доработано: 3 апреля 2011 г.
Принято: 11 апреля 2011 г.
Опубликовано онлайн: 27 апреля 2011 г.

ВВЕДЕНИЕ

Дивертикулы тонкой кишки были впервые обнаружены Купером на вскрытии в 1907 году.В 1920 году Кейс проиллюстрировал поражение на рентгеновском снимке. Первая резекция дивертикулов была выполнена Hunt and Cook 1 год спустя [ 1 ] . Эта выпуклая деформация тонкой кишки обычно протекает бессимптомно, но также может приводить к различным частичным и серьезным осложнениям. Ведение этого клинического объекта должно вызывать озабоченность у клиницистов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Этот отчет представлен как продолжение исследования предыдущего ретроспективного анализа [ 2 ] , включающего новые случаи дивертикулов тонкой кишки, зарегистрированные в нашем отделении за последнее десятилетие, так что базисный период длится с 1980 по 2009 год.Сейчас 77 случаев.

В эту серию входят как приобретенные, так и врожденные дивертикулы от двенадцатиперстной кишки до подвздошной кишки. Средний возраст пациентов, 45 мужчин и 32 женщины, составлял 54,4 года, в частности 59 лет (36-72 года), 64 года (28-87 лет) и 24 года (16-36 лет) для двенадцатиперстной кишки. дивертикулы подвздошной кишки и Меккеля соответственно.

Были оценены клиническая картина, метод диагностики, количество и расположение дивертикулов, лечение и послеоперационные осложнения.Гистопатологическое исследование показало, что единственными истинными дивертикулами были так называемые дивертикулы Меккеля, в то время как все остальные показали выпячивание слизистых и подслизистых слоев через дефект мышечного слоя, покрытого серозной оболочкой.

Мы хотели бы выделить случай 68-летнего пациента мужского пола, который обратился к нам с болью в животе в левом нижнем квадранте живота. Он страдал сахарным диабетом и миастенией, лечился пероральным приемом кортизона и антихолинергических таблеток.Ему была сделана компьютерная томография (КТ) брюшной полости, которая выявила дивертикулез сигмовидной кишки с сопутствующим помутнением периколического жира, которое повлияло на соседние петли тонкой кишки (рис. 1). Симптомы были связаны с легким приступом дивертикулита сигмовидной кишки, и пациентка лечилась консервативно. Первая попытка перорального приема пищи через 4 дня голодания сопровождалась повторением симптомов, так что пациент не мог даже пить воду.

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии перфорированного дивертикулита тонкой кишки.

Капсульная эндоскопия не была показана, поскольку нельзя было исключить стриктуру. Был проведен энтероклиз, который выявил наличие большого количества дивертикулов тонкой кишки без дальнейших признаков стриктуры, перфорации или кишечной фистулы (рис. 2). Поскольку признаков заживления не было, была проведена исследовательская лапаротомия. Во время операции был обнаружен диффузный перитонит, вызванный перфорацией дивертикула подвздошной кишки, поэтому была проведена сегментарная энтерэктомия и пациенту было назначено окончательное лечение.Сосуществование дивертикулов сигмовидной кишки привело к ошибочному первому диагнозу, что отсрочило оперативное вмешательство.

Рис. 2 Дивертикулез тонкой кишки, диагностированный при энтероклизе.

Сахарный диабет и регулярный прием кортизона также покрывают обычно бурные клинические симптомы. Наконец, мы должны связать миастению и ее терапию с развитием дивертикулов тонкой кишки у этого пациента.Хотя до сих пор не было установлено прямой корреляции между миастенией и SBD, есть несколько исследований, которые связывают неврологические заболевания с генерацией SBD. Предполагается, что сильная связь с миастенией также связана с воспалительным заболеванием кишечника и неоплазией [ 3 , 4 ] . Кроме того, антихолинэстеразные препараты ответственны за сильные перистальтические сокращения и за повышение внутрипросветного давления из-за мускаринового воздействия на гладкие мышцы тонкой и толстой кишки [ 5 , 6 ] .

РЕЗУЛЬТАТЫ

Было 33 случая с дивертикулами Меккеля, 19 случаев с дивертикулами, расположенными в двенадцатиперстной кишке, а в остальных 25 случаях дивертикулы были расположены в тонкой и подвздошной кишке. Множественные дивертикулы обнаружены у 19 пациентов (табл. 1).

Таблица 1 Расположение дивертикулов тонкой кишки.

Meckel 33
Duodenal 19
Jejunum 9 (6-кратный)
Ileum 9034 5 (2

Итого 77

Клинические признаки и симптомы всех случаев представлены в таблице 2. Тридцать шесть случаев случайного SBD были обнаружены во время лапаротомии или эндоскопии верхнего отдела G-I. Более чем в половине случаев (19 из 36) был дивертикул Меккеля, в то время как 12 — в двенадцатиперстной кишке и 5 — в тощей и подвздошной кишке (Таблица 3). Следует отметить широкое использование диагностической гастроскопии и ЭРХПГ в нашем отделении. Выявлено 14 случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки, 11 из которых протекали бессимптомно и не требовали дальнейшего лечения.

Таблица 2 Клинические признаки и симптомы дивертикулов тонкой кишки.

Мальтуха

Бессимптомно-эпизодически 36 Лечили только болезнь Меккеля
Симптоматическое 41
Кровотечение 8 Предварительная операция оценивается во время 3, ангиография-2, оценка 5 (ангиография-2) расчетное 3
Лихорадка 17
Боль-дискомфорт 24
Обструкция 9
1

Таблица 3 Распределение случайно обнаруженных дивертикулов.

9034 9034 9034

9034

9034

Meckel 19
Дуоденальный 12
Jejunum 2
Ileum

Частота осложнений в нашей исследуемой группе составила 53% (41 случай), с общими осложнениями в виде воспаления, перфорации, кровотечения и непроходимой кишечной непроходимости.

Диагноз осложненного дивертикулеза ББ был установлен до операции в 23 из 41 общего случая с использованием всех доступных диагностических инструментов (таблица 4).

Таблица 4 Проявления дивертикула Меккеля.

Всего

Enteroclysis и ERCP показали наличие сложных дивертикулов в восьми и трех случаях соответственно. КТ брюшной полости выявила восемь случаев дивертикула Меккеля, в то время как сцинтиграфия Tc-99m и цифровая ангиография оказались полезными в случаях кровотечения. Энтероклич остается важной диагностической процедурой при заболеваниях тонкой кишки. В нашей серии исследований энтероклич оказался полезным в выявлении 13 случаев SBD, четыре, пять и два из которых были локализованы в двенадцатиперстной кишке, тощей кишке и подвздошной кишке соответственно. Два других случая были ограничены тощей кишкой и подвздошной кишкой.

Дивертикулит или перфорация с сопутствующим перитонитом привели к экстренной операции в 14 случаях, но дивертикул двенадцатиперстной кишки не был причиной этого осложнения.50% случаев были вызваны дивертикулами Меккеля, тогда как дивертикулы тощей кишки встречались гораздо чаще, чем подвздошные (пять случаев против двух соответственно). В большинстве случаев перфорация ограничивалась сальником и соседними петлями тонкой кишки, поэтому генерализованный перитонит в нашей серии наблюдений был редкостью.

Диагноз «кровоточащие дивертикулы» был установлен до операции в пяти из восьми представленных нам случаев. Сцинтиграфия кровотечения и цифровая ангиография выявили поражение в трех и двух случаях соответственно.В трех других случаях диагноз был установлен с помощью диагностической лапаротомии по поводу ректального кровотечения неизвестного происхождения, поскольку все методы диагностики не смогли выявить истинный источник. Дивертикулы Меккеля были источником в шести случаях кровотечения (75%).

Мы вылечили 33 случая дивертикулов Меккеля (таблица 5), 15 из которых были бессимптомными и были выявлены случайно. У пяти пациентов дивертикул вызвал обструктивную кишечную непроходимость тонкой кишки из-за инвагинации и заворота. Во всех шести случаях кровотечения из дивертикула Меккеля выполнялась сегментарная энтерэктомия вместо простой дивертикулэктомии, поскольку место кровотечения находилось в основном в подвздошной кишке, прилегающей к дивертикулу.Все остальные некровоточащие дивертикулы Меккеля, включая семь случаев воспаления, были иссечены.

Таблица 5 Предоперационная и оперативная диагностика дивертикулярной болезни тонкой кишки.

Бессимптомное течение 15
Кровотечение 6
Воспаление 7
5
5

Tc-scan

Случайные находки 19
Экстренная операция 18
Энтероклиз 13
Tc-scan 3 3
8
Гастроскопия-ERCP 14
Всего 77

Большинство дивертикулов двенадцатиперстной кишки были обнаружены случайно, но два из них были связаны с желтухой и дискомфортом в животе.Дальнейший дивертикул третьей части двенадцатиперстной кишки контактировал с ГИСО среднего размера размером 3 см. Этому пациенту было проведено местное иссечение поражений. Кроме того, пациент с дивертикулами тощей и подвздошной кишок обратился с жалобой на нарушение всасывания из-за синдрома слепой петли. У пациента была мегалобластная анемия, поскольку избыточный бактериальный рост привел к потреблению B12 и сопутствующему дефициту. Облегчение симптомов отмечалось только после лечения пероральными антибиотиками широкого спектра действия.

В нашей серии все симптомы и осложнения SBD, а также все дивертикулы Меккеля были пролечены хирургическим путем, в результате чего было проведено 60 оперированных случаев. Никаких поздних осложнений и синдрома короткой кишки не было зарегистрировано в течение нашего длительного периода наблюдения среди наших прооперированных пациентов, и все они полностью избавились от начальных симптомов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Дивертикулы тонкой кишки — это клиническое заболевание с особыми особенностями, поскольку оно обычно не проявляется. Место выпячивания — это входные отверстия для кровоснабжения кишечника через брыжейку.Это анатомическое предпочтение часто затрудняет их обнаружение, поскольку они расположены в брыжеечных листьях [ 7 ] . В некоторых случаях входящий сосуд проходит над куполом дивертикула. Эта тесная связь ответственна за осложнение кровотечения, которое возникает в результате дивертикулов [ 8 ] .

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки являются наиболее частыми приобретенными дивертикулами SB с частотой 15% в исследованиях аутопсии.Большинство из них расположены периампулярно, выступая из медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. Обструкция желчного или панкреатического протока, кровотечение, перфорация или синдром слепой петли являются редкими осложнениями [ 9 ] .

При вскрытии количество дивертикулов тонкой кишки составляет от 0,1 до 1,5%. Более высокая частота SBD в тощей кишке по сравнению с подвздошной кишкой объясняется большим диаметром проникающих артерий тощей кишки. Их острые осложнения включают кишечную непроходимость, кровотечение, воспаление и перфорацию, причем в большинстве исследований этот показатель достигает 15% [ 10 , 11 ] . Неизвестные кровотечения, мальабсорбция, образование энтеролитов и дискомфорт в животе являются их хроническими клиническими проявлениями. Как упоминалось ранее, общий уровень осложнений был значительно выше в нашей серии (53%).

Все бессимптомные и случайно обнаруженные SBD (за исключением Меккеля) лечению не подлежат. Некоторые авторы отдают предпочтение хирургическому вмешательству, особенно при больших дивертикулах с расширенными петлями кишечника, что свидетельствует о прогрессирующей форме заболевания. С другой стороны, во всех сложных случаях следует выполнять сегментарную энтерэктомию с первичным анастомозом [ 12 ] .

Клиническая картина дивертикулита тонкой кишки — острый живот. Хотя лечение преимущественно хирургическое, в случаях местного и самоограничивающегося воспаления и при отсутствии перфорации возможен консервативный подход [ 13 ] .

Кровотечение из SBD проявляется в виде мелены или гематохезии, и диагностический алгоритм должен соответствовать кровотечению из нижних отделов кишечника. Пока исключено кровотечение из верхних отделов ЖКТ, колоскопия, сцинтиграмма или ангиография играют свою роль в идентификации источника кровотечения. 99m Tc-сканирование кровотечения и ангиография могут обнаружить кровотечение, когда скорость кровотечения находится в диапазоне 0,1 мл / мин и 0,5–1,0 мл / мин соответственно. Капсульная видеоскопия также является полезным инструментом для клиницистов, но противопоказана при непроходимости или нарушениях перистальтики кишечника [ 14 , 15 ] .

Больше внимания будет уделено дивертикулу Меккеля, так как это одна из наиболее распространенных врожденных аномалий тонкой кишки, с частотой встречаемости около 2% населения.Это чистый дивертикул, расположенный на антимезентериальной границе терминального отдела подвздошной кишки (45-60 см проксимальнее илеоцекального клапана) и фактически является зачатком омфаломезентериального протока. Хотя это обычно обнаруживается случайно, оно связано со многими осложнениями, такими как кровотечение, дивертикулит, непроходимость кишечника или даже образование новообразований [ 16 ] . Непроходимость кишечника возникает в результате инвагинации, заворота или ущемления грыжи Литтре.

Хотя лечение случайно обнаруженного дивертикула Меккеля у детей является его резекцией, рекомендации для взрослых противоречивы [ 17 ] . Как правило, их удаляют до тех пор, пока это позволяют возраст пациента и условия в брюшной полости [ 18 , 19 ] .

В заключение, многие диагностические исследования, такие как энтероклиз, КТ, сцинтиграфия Tc-99m и видеокапсула, полезны для проверки наличия и локализации SBD.Соответствующий подход (хирургический или нет), как анализировалось выше, зависит от их местоположения и симптомов или осложнений, которые они могут вызвать.

КОММЕНТАРИИ

Предпосылки

Дивертикулы тонкой кишки были впервые обнаружены Купером на вскрытии в 1907 году. В 1920 году Кейс проиллюстрировал поражение на рентгеновском снимке. Первую резекцию дивертикулов провели Хант и Кук 1 год спустя. Эта выпуклая деформация тонкой кишки обычно протекает бессимптомно, но также может приводить к различным частичным и серьезным осложнениям.

Границы исследований

Этот отчет представляет собой продолжение исследования предыдущего ретроспективного анализа, включающего новые случаи дивертикулов тонкой кишки, зарегистрированные в нашем отделении за последнее десятилетие, так что базисный период простирается с 1980 по 2009 год.

Инновации и прорывов

Частота осложнений в исследовательской группе авторов составила 53% (41 случай), с распространенными осложнениями в виде воспаления, перфорации, кровотечения и непроходимой кишечной непроходимости.Диагноз осложненного дивертикулеза ББ был установлен до операции в 23 из 41 общего случая с использованием всех доступных диагностических средств.

Приложения

Авторы пришли к выводу, что многие диагностические исследования, такие как энтероклиз, компьютерная томография, сцинтиграфия Tc-99m и видеокапсула, полезны для проверки наличия и местоположения SBD. Соответствующий подход (хирургический или нет), как анализировалось выше, зависит от их местоположения и симптомов или осложнений, которые они могут вызвать.

Экспертная оценка

В целом документ хорошо написан и охватывает многие основные моменты описания случая и обзора литературы. Это описательный документ, который можно рассматривать как «рукопись извлеченных уроков».

Рецензент: Скотт Стил, доктор медицины, FACS, FASCRS, руководитель отделения хирургии толстой и прямой кишки, хирургическое отделение, Медицинский центр армии Мэдигана, Форт-Льюис, штат Вашингтон 98431, США

S- редактор Wang JL L- редактор Roemmele A E — Редактор Чжэн XM

Дивертикулез тонкой кишки: заболевание, на которое не обращают внимания

  • 1.

    Лонго В.Е., Вернарва AM: Клинические последствия дивертикулярной болезни тощей кишки . Dis Colon Rectum 1992, 35 : 381–388.

    PubMed
    Статья
    CAS

    Google ученый

  • 2.

    Кураклис Г., Мантас Д., Гливану А., et al. : Дивертикулярная болезнь тонкой кишки: отчет о 27 случаях . Int Surg 2001, 86 : 235–239. Недавний ретроспективный обзор 27 пациентов с SBD, сфокусированный на лечении осложнений SBD.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 3.

    Chiu EJ, Shyr YM, Su CH, Wu CW, et al. : Дивертикулярная болезнь тонкой кишки . Гепатогастроэнтерология 2000, 47 : 181–184. Ретроспективный обзор пациентов с SBD. В статье обсуждаются клиническая картина, диагностические тесты и варианты лечения пациентов с SBD.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 5.

    Курикалис Г., Глинаву А., Мантас Д., et al. : Клинические последствия дивертикулов тонкой кишки . Isr Med Assoc J 2002, 4 : 431–433. Ретроспективное обзорное исследование SBD. Подробная статья для врачей.

    Google ученый

  • 6.

    Wu NH, Wang HP, Yang CS, et al. : Эндоскопическая терапия гемоклипсом кровоточащего дивертикула двенадцатиперстной кишки . Gastrointest Endosc 2000, 51 : 489–491.

    PubMed
    Статья
    CAS

    Google ученый

  • 8.

    Mehidi A, Closset J, Houben G, et al. : Дивертикулы двенадцатиперстной кишки — диагностика и лечение осложненных форм: отчет о двух клинических случаях и обзор литературы . Acta Chir Belg 1994, 94 : 311–313.

    Google ученый

  • 9.

    Krishnamurthy S, Kelly MM, Rohrmann CA, et al.: Дивертикулез тощей кишки: гетерогенное заболевание, вызванное различными аномалиями гладкой мускулатуры или кишечного сплетения . Гастроэнтерология 1983, 85 : 538–547.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 10.

    Maglinte DDT, Черныш С.М., ДеВиз Р., и др. : Приобретенная дивертикулярная болезнь тощей кишки: обзор темы . Радиология 1986, 158 : 577–580.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 11.

    Чоу, округ Колумбия, Бабаян М., Таубин HL: Дивертикул тощей кишки . Гастроэнтеролог 1997, 5 : 78–84.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 12.

    Харрис Л.М., Вольпе С.М., Дорр Р.Дж.: Непроходимость тонкой кишки, вторичная по отношению к поражению энтеролита, осложняющая дивертикулит тощей кишки . Am J Gastroenterol 1997, 92 : 1538–1540.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 13.

    Кавита Р., Конгара К.Р., Соффер Э.Е .: Подвижность кишечника при дивертикулезе тонкой кишки . J Clin Gastroenterol 2000, 30 : 84–86. Сосредоточен на патофизиологии SBD.

    Артикул

    Google ученый

  • 14.

    Davis GE: Множественные дивертикулы тонкой кишки . J Maine Med Assoc 1977, 68 : 79–81.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 15.

    Karoll MP, Ghahremani GG, Port RB, et al. : Диагностика и лечение внутрипросветного дивертикула двенадцатиперстной кишки . Dig Dis Sci 1983, 28 : 411–416

    PubMed
    Статья
    CAS

    Google ученый

  • 16.

    Cools P, Bosmans E, Onsea J, et al.: Дивертикулез тонкой кишки. Забытый диагноз . Acta Chir Belg 1995, 95 : 261–264.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 17.

    de Bree E, Grammatikakis J, Christodoulakis M, et al. : Клиническое значение приобретенных дивертикулов тощей кишки . Am J Gastroenterol 1998, 93 : 2523–2528.

    PubMed
    Статья

    Google ученый

  • 18.

    Финни И.А., Гош П., Гарви С. , и др. : Внутрипросветный дивертикул двенадцатиперстной кишки, вызывающий рецидив панкреатита: лечение эндоскопическим разрезом . Кишечник 1994, 35 : 557–559.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 19.

    Зиауддин MF, Quiros ED, Brown AM, et al. : Дивертикулез тощей кишки и желудочно-кишечные кровотечения . J Clin Gastroenterol 2001, 33 : 412–414.

    PubMed
    Статья

    Google ученый

  • 20.

    Sibille A, Willocx R: Дивертикулит тощей кишки . Am J Gastroenterol 1992, 87 : 655–658.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • 22.

    Далал А.А., Роджерс С.Дж., Виолончель JP: Эндоскопическое лечение кровотечения из дивертикула двенадцатиперстной кишки . Gastrointest Endosc 1998, 48 : 418–420.

    PubMed
    Статья
    CAS

    Google ученый

  • 23.

    Jeyarajah R, Harford W: Дивертикулы гипофаринкса, пищевода, желудка, тощей кишки и подвздошной кишки Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease , edn 7. Под редакцией Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2002: 364–368.

    Google ученый

  • 24.

    Van Os EC, Petersen BT, Kelly DG, et al. : Эндоскопическое лечение внутрипросветного дивертикула двенадцатиперстной кишки . Gastrointest Endosc 1996, 44 : 494–497.

    PubMed
    Статья

    Google ученый

  • 25.

    Palder SB, Frey CB: Дивертикулез Jejunal . Arch Surg 1988, 123 : 889–894.

    PubMed
    CAS

    Google ученый

  • Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
      Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
      браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
      Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
    потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *