Дн диагноз: Дыхательная недостаточность — симптомы, классификация, степени, лечение и продления жизни больного. – интернет-магазин кислородного оборудования oxy2.ru

Формулирование диагноза госпитальной пневмонии

Диагностические критерии

Госпитальная пневмония:

признаки вновь возникшего инфильтрата лёгочной ткани в сочетании с признаками его инфекционной природы: 

— развитие лихорадки; 

— отделение гнойной мокроты; 

— лейкоцитоз;

— снижение оксигенации. 

Сочетание данных о новом участке инфильтрации лёгочной ткани с двумя из трёх основных признаков (температура > 38 º С, гнойная мокрота, лейкоцитоз) в качестве диагностического критерия пневмонии имеет при  патологоанатомической верификации 69% чувствительность и 75% специфичность. 

Аускультативные признаки пневмонии являются вспомогательным диагностическим критерием.

“Золотым стандартом” лучевой диагностики пневмонии является компьютерная томография. Предпочтительно использование метода у пациентов с высоким риском и осложнениями пневмонии. 

Источник:

Kalil AC, Metersky ML, Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia:  2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America

and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

PMCID: PMC4981759

Структура диагноза

*        Развившаяся спустя ≥ 48 часов после поступления в стационар, у пациентов, которым не проводилась интубация

**      Развившаяся спустя ≥ 48 — 72 часа после эндотрахеальной интубации. 

***    Сокращение названий микроорганизмов на сайте http://www.antibiotic.ru 

****    Степень ДН не указывается в диагнозе вентиляторассоциированной пневмонии. 

Примеры формулировки диагноза

Пример 1: Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. ДН 0.

Пример 2: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная S. pneumoniae. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 1 ст.

Пример 3: Двусторонняя очагово–сливная пневмония в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа – абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная K. pneumoniae, S. pneumoniae; ДН – 2 ст. Хронический алкоголизм.

Диабетическая дистальная полинейропатия | | Эндокринная хирургия

1. Abad F, Diaz-Gomez NM, Rodriguez I, Perez R, Delgado JA: Subclinical pain and thermal sensory dysfunction in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 19:827-831, 2002

2. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, et al. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 19: 377-384, 2002

3. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, Carrington AL, Boulton AJM: Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 7:1071-1075, 1998

4. Airey M, Bennett C, Nicolucci A, Williams R: Aldose reductase inhibitors for the prevention and treatment of diabetic peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2:CD002182, 2000

5. Akbari CM, Gibbons GW, Habershaw GM, et al. The effect of arterial reconstruction on the natural history of diabetic neuropathy. Arch-Surg 132:148-152,1997

6. Amano S, Kaji Y, Oshika T, Oka T,et al. Advanced glycation end products in human optic nerve head. Br J Ophthalmol 85:52-55, 2001

7. American Diabetes Association, American Academy of Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy (Consensus Statement). Diabetes Care 11:592-597, 1988

8. Ametov A. S., Barinov A., Dyck PJ. et al. The Sensory Symptoms of Diabetic Polyneuropathy Are Improved With a -Lipoic Acid (The SYDNEY Trial). Diabetes Care 26:770-776, 2003.

9. Anand P, Terenghi G, Warner G et al. The role of endogenous nerve growth factor in human diabetic neuropathy.99, 1983

13. Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, Quebedeaux TC, Fleischli JG: Choosing a practical screening instrument to identify patients at risk of diabetic foot ulceration. Arch Int Med 153:289-292, 1998

14. Azad N, Emanuele NV, Abraira C, Henderson WG, et al. The effects of intensive glycemic control on neuropathy in the VA Cooperative Study on Type II Diabetes Mellitus (VA CSDM). J Diabetes Compl 13:307-313, 1999

15. Backes JM, Howard PA: Association of HMG-CoA reductase inhibitors with neuropathy. Ann Pharmacother 37:274278, 2003

16. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus. JAMA. 1998;280:1831-1836.

17. Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S et al. Effectiveness, tolerability and impact on quality of life of the 5% lidocaine patch in diabetic polyneuropathy. Arch Neurol 2004; 61:914-8

18. Biesbroeck R, Bril V, Hollander P et al. A double-blind comparison of topical capsaicin and oral amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Adv Ther 12:111-120,1995

19. Biewega, Haenen, Bast. The role of lipoic acide in the treatment of diabetic polyneuripathy. Drug Met. Rew. 29(4), 1997. pp. 1025-1054

20. Booth J, Young MJ: Differences in the performance of commercially available monofilaments. Diabetes Care 23:984-988, 2000

21. Boulton A. J.M., Malik R. A., Arezzo J. C., Sosenco J. M. Diabetic Somatic Neuropathies. Diab. Care, Vol. 27, N 6, Jun 2004, p:1458-1486.

22. Boulton AJM, Drury J, Clarke B, Ward JD: Continuous subcutaneous insulin infusion in the management of painful diabetic neuropathy. Diabetes Care 5: 386-390, 1982

23. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 15:508-514, 1998

24. Boulton AJM, Kubrusly DB, Bowker JH, Skyler JS, Sosenko JM: Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabet Med 3:335-337, 1986

25. Boulton AJM, Malik RA: Diabetic neuropathy. Med Clin N Am 82:909-929,1998

26. Bril V: Electrophysiologic testing. In Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003, p. 177-184

27. Cabezas-Cerrato J: The prevalence of diabetic neuropathy in Spain: a study in primary care and hospital clinic groups. Diabetologia 41:1263-1269, 1998

28. Carmeliet P, Storkebaum E: Vascular and neuronal effects of VEGF in the nervous system: implications for neurological disorders. Semin Cell Dev Biol 13:39-53, 2002

29. Carrington AL, Abbott CA, Shaw JE, Vileikyte L, Van Schie CHM, Boulton AJM: Can motor nerve conduction velocity predict foot problems in diabetic neuropathy over a 6-year outcome period? Diabetes Care 25:2010-2015, 2002

30. Catherine L. Martin et al. Neuropathy Among the Diabetes Control and Complications Trial Cohort 8 Years After Trial Completion. Diab. Care, Vol. 29, N.2, 2006; р: 340-344.

31. Chad DA, Aronin N, Lundstrom R, et al. Does capsaicin relieve the pain of diabetic neuropathy? Pain 42:387-388, 1990

32. Coppini DV, Wellmer A, Weng C, Young PJ, Anand P, Sonksen PH: The natural history of diabetic peripheral neuropathy determined by a 12 year prospective study using vibration perception thresholds. J Clin Neurosci 8: 520-524, 2001

33. Cotter MA, Ekberg K, Wahren J, Cameron NE: Effects of proinsulin C-peptide in experimental diabetic neuropathy: vascular actions and modulation by nitric oxide synthase inhibition. Diabetes 52:1812-1817, 2003

34. Dahlin LB, Erikson KF, Sundkvist G: Persistent postoperative complaints after whole nerve sural nerve giopsies in diabetic and non-diabetic subjects. Diabet Med 14:353-356, 1997

35. Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. The Prevalence, Severity, and Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 29:1518-1522, 2006.

36. Davis EA, Walsh P, Jones TW, Byrne GC: The use of biosthesiometry to detect neuropathy in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 20:14481453, 1997

37. Davis JL, Lewis SB, Gerich JE, Kaplan RA, Schultz TA,Wallin JD: Peripheral diabetic neuropathy treated with amitriptyline and fluphenazine. JAMA 238:2291-2292, 1977

38. Davis JL, Smith RL: Painful peripheral diabetic neuropathy treated with venlafaxine HCl extended release capsules. Diabetes Care22:1909-1910, 1999

Добрый день, в браке 5 лет,беременность не наступила,мне 35,мужу 30.У меня есть сын от первого брака,у мужа нет детей. По результатам спермограммы : Период воздержания-5 дней Объем -4.0 мл. Время разжижения-40 подвижность : А- 0% В- 9% С — 18 % Д — 73 % концентрация-11 Морфология (по крюгеру ) Нормальные -3% патология головки — 92% шейки -14% хвоста -13% Диагноз- олигоастенотератозооспермия Андролог назначил Лечение: Андродоз -1 месяц простакор 10 дн. витапрост 10 дн витамин С 20дн селцинк 1 месяц. Пролечились перездали спермограмму Результат стал еще хуже Период воздержания-3 дня Объем -2.0 мл. Время разжижения-40 Вязкость 10 см. подвижность : А- 0% В- 5% С — 16% Д — 79 % концентрация-6.3 Морфология (по крюгеру ) Нормальные -3% патология головки — 94% шейки -14% хвоста -11% Диагноз- олигоастенотератозооспермия.Андролог сказал что показатели нельзя улучшить и нам осталось только эко+икси.Так ли это? И сколько нам будет стоить эта процедура в вашей клинике?

Добрый день, в браке 5 лет,беременность не наступила,мне 35,мужу 30.У меня есть сын от первого брака,у мужа нет детей. По результатам спермограммы :
Период воздержания-5 дней
Объем -4.0 мл.
Время разжижения-40
подвижность :
А- 0%
В- 9%
С — 18 %
Д — 73 %
концентрация-11
Морфология (по крюгеру )
Нормальные -3%
патология головки — 92%
шейки -14%
хвоста -13%
Диагноз- олигоастенотератозооспермия

Андролог назначил Лечение:
Андродоз -1 месяц
простакор 10 дн.
витапрост 10 дн
витамин С 20дн
селцинк 1 месяц.
Пролечились перездали спермограмму
Результат стал еще хуже
Период воздержания-3 дня
Объем -2.0 мл.
Время разжижения-40
Вязкость 10 см.
подвижность :
А- 0%
В- 5%
С — 16%
Д — 79 %
концентрация-6.3
Морфология (по крюгеру )
Нормальные -3%
патология головки — 94%
шейки -14%
хвоста -11%
Диагноз- олигоастенотератозооспермия.Андролог сказал что показатели нельзя улучшить и нам осталось только эко+икси.Так ли это? И сколько нам будет стоить эта процедура в вашей клинике?

— вопрос врачу

Краткие методические указания по учету и диспансеризации больных с предраковыми и злокачественными новообразованиями

Два больничных подряд: 2 + 10 превращаются в 5 + 7. Оплата труда, № 4, Февраль, 2018

Начнем с того, что оплату дней временной нетрудоспособности, не связанной с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, осуществляет Фонд социального страхования (далее — ФСС) начиная с 6-го дня заболевания за весь период до выздоровления (абзац 1 ч. 2 ст. 22 Закона Украины «Об общеобязательном государственном социальном страховании» от 23.09.99 г. № 1105-XIV, далее — Закон № 1105).

Вместе с тем абзацем 2 ч. 2 ст. 22 Закона № 1105 определено, что оплата первых пяти дней временной нетрудоспособности, не связанной с несчастным случаем на производстве, осуществляется за счет средств работодателя.

Поэтому в общем случае первые пять дней временной нетрудоспособности оплачивает работодатель за счет своих средств. А дни болезни, начиная с шестого дня за весь период до выздоровления, — ФСС.

Как оплачивать больничные, идущие подряд друг за другом? Ответ в первую очередь зависит от того, считается ли заболевание, указанное в этих листах, одним страховым случаем или разными.

Согласно п. 1.3 Положения об экспертизе временной нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава от 09.04.2008 г. № 189 (далее — Положение № 189): в случае, когда лицо стало нетрудоспособным в результате одного и того же заболевания, то случай временной нетрудоспособности не прерывается.

Лечением пациента занимается врач. Он устанавливает диагноз заболевания, следит за его динамикой, а в дальнейшем учитывает этот факт при выписке листов нетрудоспособности.

Если заболевание одно, но «растянуто» на несколько больничных листов, то основным, на что следует обратить внимание, является заполнение таких полей, как «ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №», «СТАТИ ДО РОБОТИ» «Шифр МКХ-10» и «Діагноз первинний», «Діагноз заключний».

Во-первых, диагноз заболевания должен быть в обоих листках нетрудоспособности одним и тем же. Но это только в случае, если он в них указан. Дело в том, что графы листка нетрудоспособности «Шифр МКХ-10» и «Діагноз первинний», «Діагноз заключний» могут оставаться незаполненными. Учтите, что эта информация заполняется врачом, исключительно с согласия пациента (п. 3.2 Инструкции о порядке заполнения листка нетрудоспособности, утвержденной совместным приказом Минздрава, Минтруда, Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности и Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний от 03.11.2004 г. № 532/274/136-ос/1406 (далее — Инструкция № 532)).

Во-вторых, в первом больничном листе в поле «СТАТИ ДО РОБОТИ» должно быть указано, что лицо продолжает болеть.

В-третьих, в следующем больничном листе в поле «ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №» указывают серию и номер предыдущего больничного листа.

В приведенном вопросе врач, руководствуясь п. 1.3 Положения № 189 (о непрерывности временной нетрудоспособности), пп. 3.1 и 3.13 Инструкции № 532, выписал два больничных листа, указав при этом, что второй является продолжением первого. Оба этих больничных касаются одного страхового случая.

Поэтому оплату производите так:

— первый больничный: два дня — 15 и 16 января 2018 года — работодатель оплачивает за свой счет;

— второй больничный: три дня — 17, 18, 19 января 2018 года — работодатель тоже оплачивает за свой счет; а за дни — с 20 по 26 января 2018 года включительно — работодатель начисляет пособие по временной нетрудоспособности за счет ФСС.

Гемограмма с лейкограммой (B-CBC 5-diff, B-CBC 3-diff ) – SYNLAB Eesti

Гемограмма – это комплексное исследование, при котором измеряется содержание гемоглобина в крови, подсчитываются клетки крови: лейкоциты, эритроциты, тромбоциты и высчитываются эритроцитарные и тромбоцитарные индексы.

Лейкограмма с 5-компонентнoй лейкограммой представлена в абсолютных значениях:

Лейкограмма с 3-компонентнoй лейкограммой представлена в абсолютных значениях: 

Интерпретация результатова:

ГЕМОГЛОБИН, ГЕМАТОКРИТ, ЭРИТРОЦИТЫ

Обычно значения гемоглобина, гематокрита и эритроцитов связаны между собой и изменяются в одном направлении.

• Низкие значения: анемии 
• Высокие  значения:  гиповолемия,  полицитемия,  хроническая  недостаточность кислорода, курение.

ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ИНДЕКСЫ: MCV, MCH, MCHC, RDW-CV

Индексы эритроцитов характеризуют морфологический тип анемии. 

Нормоцитарная нормохромная (MCV в норме, МСН в норме): 

• Дефицит железа в ранней стадии
• Хроническое заболевание (например, злокачественная опухоль)
• Острая кровопотеря 
• Апластическая анемия
• Приобретенная гемолитическая анемия (например, клапанные протезы сердца)

Микроцитарная гипохромная (MCV ↓, MCH ↓): 

• Далеко зашедший дефицит железа
• Талассемия 
• Отравление свинцом

Микроцитарная нормохромная (MCV ↓, MCH в норме): 

• Заболевание почек (дефицит эритропоэтина) 

Макроцитарная нормохромная (MCV ↑, MCH в норме):

• Дефицит фолиевой кислоты или витамина В12
• Химиотерапия

Другие возможные причины MCV ↑: беременность, некоторые лекарственные препараты, алкоголь.

При значительных изменениях MCV нужно обязательно оценить морфологию эритроцитов в препарате мазка крови. 

RDW

Показывает Отражает вариабельность величины объема эритроцитов (анизоцитоз).

ЛЕЙКОЦИТЫ, ЛЕЙКОГРАММА 

• Возможных причин лейкоцитоза много. Более точную информацию дает автоматическая 5-компонентная лейкограмма 5 видов лейкоцитов.
• Попадающее в границы референтного интервала общее число количество лейкоцитов не исключает отклонений в разных популяциях лейкоцитов.
• Нейтрофилия – острое воспаление, токсическое поражение, иммунное заболевание, миелопролиферативное заболевание.
• Эозинофилия – аллергия, паразиты, иммунные синдромы, злокачественные забо- левания (лимфома, карцинома).
• Базофилия – аллергия, миелопролиферативные заболевания.
• Моноцитоз – хронические воспаления, болезни, протекающие с тканевым поражением, хронические миелопролиферативные заболевания.
• Лимфоцитоз – вирусные инфекции, реактивные состояния, злокачественные лимфопролиферативные заболевания. 
• Лейкопения – происходит обычно из нейтропении. Возникает при вирусных инфек- циях, токсическом (например, лекарственные препараты) или иммунном поражении кроветворной функции и при острых лейкемиях.

ТРОМБОЦИТЫ

• Тромбоцитопения чаще всего возникает в связи с вирусными инфекциями, использованием лекарственных препаратов, при некоторых аутоиммунных заболеваниях, болезнях печени, мегалобластической анемии, алкоголизме, заболеваниях кроветворной системы, гиперспленизме.
• Так называемая псевдотромбоцитопения возникает, если несколько агрегированных тромбоцитов анализатор считаеют какза один большой тромбоцит.
  • Причиной может быть недостаточное пересмешиваение крови с антикоагулянтом после взятия анализа пробы или чувствительность тромбоцитов к ЭДEDTA. В этом случае для пересчета тромбоцитов следует повторить анализ, взяв кровь в пробирку с цитратом, используемую для анализов свертываемости (с голубойая пробкойа). Агрегаты тромбоцитов хорошо видны при микроскопировании мазка крови.
  • Тромбоцитоз обычно возникает в связи с миелопролиферативными заболеваниями, такими как полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия, а также после спленэктомии.
• Повышениные значения тромбоцитов возникают часто возникает вместе с реактивными изменениями лейкоцитов при бактериальных инфекциях.

ИНДЕКСЫ ТРОМБОЦИТОВ: MPV, PDW

MPV и PDW важны при выяснении сущностиприроды тромбоцитопений и тромбоцитозов.

• Повышенный МРV и тромбоцитопения – указываюет на нормальную регенераторнуюивную способность тромбоцитэритропоэза.
• Артефактное увеличение MPV:
  • Большой промежуток времени между взятием пробы и самим анализомпроведением анализа – тромбоциты разсбпухают в пробе крови сот ЭДTA
  • Агрегацияты тромбоцитов
• Высокие значения PDW и MPV – частая находка при хронических миелопролиферативных заболеваниях.
• Повышен PDW и уменьшено количество тромбоцитов – частая находка при мегалобластных анемиях.
• Нормальный PDW и количество тромбоцитов >500 × 109/L – часто возникает присопутствуют реактивнымх изменениямх

Показания к проведению микроскопии мазка крови

Если результат абсолютного количества клеток крови одинПри наличии в гемограмме любого из нижеприведенных показателей, и в случае, если анализатор выдает сообщение об атипичной морфологии, то в качестве уточняющего исследования проводится микроскопия мазка крови.

О нас — Day Zero

Робин Патель, Мэриленд

Консультант по клиническим и научным исследованиям
Бывший президент, Amer Soc of Microbiology
Директор лаборатории исследования инфекционных заболеваний
И лаборатория клинической бактериологии, клиника Мэйо

Доктор Робин Патель — профессор индивидуализированной медицины Элизабет П. и Роберта Э. Аллен, профессор медицины, профессор микробиологии, директор лаборатории исследования инфекционных заболеваний и содиректор лаборатории клинической бактериологии клиники Майо.Она имеет сертификат по инфекционным болезням, а также по медицинской микробиологии и общественному здравоохранению. Доктор Патель — бывший президент Американского общества микробиологии и член Американской академии микробиологии.

Исследование доктора Пателя, поддержанное Национальным институтом здоровья (NIH), сосредоточено на бактериальной устойчивости, разработке и использовании диагностических тестов и биопленок. Она опубликовала более 400 рецензируемых рукописей.

В дополнение к своим должностям в клинике Мэйо, д-р.Патель является членом Совета Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) при Национальном институте здравоохранения, директором Лабораторного центра NIH Группы лидеров по устойчивости к антибактериальным препаратам (ARLG), советником Подкомитета по противомикробным препаратам Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI). Тестирование на чувствительность, член Американского совета по патологии, медицинской микробиологии и клинической патологии для ABPath CertLink ^TM Test Development and Advisory Committee, а также помощник редактора Clinical Infectious Diseases .Она также является бывшим председателем Комитета США по разработке материалов для испытаний на получение медицинских лицензий, микробиологии и иммунологии, а в настоящее время — членом Группы по проверке предметов медицинского лицензирования в США.

Технология

— Day Zero

Вычислительные диагностические алгоритмы

Хотя технологии подготовки образцов позволяют секвенировать весь геном патогенов непосредственно из клинических образцов, после того, как образцы секвенированы, возникает критическая потребность в надежных алгоритмах для интерпретации данных секвенирования.

Наши вычислительные методы принимают необработанные геномные данные в качестве входных данных и преобразуют их в диагностические результаты, которые могут быть полезны клиницистам-инфекционистам и клиническим микробиологам.

Keynome® ID

Keynome® ID — это наш запатентованный алгоритм, который классифицирует виды бактерий, присутствующие в образце. Используя внутреннюю базу данных эталонных геномов для обеспечения высокой точности по большому количеству видов патогенов, Keynome ID обеспечивает высокую надежность идентификации патогена в клинических образцах.В сочетании со сверхвысоким обогащением бактериальной ДНК с использованием предварительной обработки Blood2Bac, Keynome ID определяет виды инфекций при концентрациях всего 1 КОЕ / мл без ущерба для высоких показателей ложноположительных результатов, которые часто значительно снижают диагностическую применимость и интерпретируемость сверхчувствительные молекулярные методы.

Keynome®

г -AST

Keynome® g -AST — наш алгоритм машинного обучения для проведения геномного тестирования чувствительности к антибиотикам ( g -AST).Keynome g -AST определяет профиль устойчивости к антибиотикам и чувствительности патогена непосредственно на основе данных полногеномного секвенирования. Keynome — это современный новый алгоритм машинного обучения, который использует наш собственный набор обучающих данных и последние достижения в области искусственного интеллекта, чтобы обеспечить высокую точность g -AST для широкого диапазона видов и антибиотиков. В отличие от традиционных подходов «поиска в базе данных», которые идентифицируют наличие или отсутствие ограниченного набора экспериментально подтвержденных генов устойчивости, Keynome позволяет одновременно тестировать полный набор видов бактерий и маркеров устойчивости, а также возможность идентифицировать новые детерминанты устойчивости по мере их появления.Keynome g -AST может применяться к данным секвенирования клинического образца, обработанного Blood2Bac, для определения AST патогена в течение нескольких часов после взятия крови.

Как выжить с особыми потребностями День диагностики ребенка

Внутри: день диагностики, когда у вас есть особые потребности, ребенок может все изменить для вас, вашего ребенка и вашей семьи. Вот как вы можете набраться сил.

На днях я отвез свою дочь домой с приема у специалиста, и, когда мы сидели в пробке, я вспомнил десятки раз, когда мы уже ездили в эту поездку.

Дежавю вернуло меня в тот день, когда мы узнали, что у моей дочери редкое генетическое заболевание.

Когда я ехал, я испытал тот же прилив страха, гнева и опустошения одиннадцать лет назад, в день ее постановки диагноза.

Как и сегодня, эмоции просто атаковали меня. Горький привкус во рту, ямка в животе, сильное желание выкрикивать проклятые слова вселенной.

Смотрите, не все инвалидности видны . В то время как некоторые родители обнаруживают, что у их ребенка будут особые потребности, пока они находятся в утробе матери, другие понимают это в тот момент, когда встречаются со своим ребенком в родильном зале.

СВЯЗАННЫЙ: Как помочь нашим детям с невидимыми недостатками

Но остальные из нас не узнают несколько дней, месяцев или даже лет спустя.

Для дочери прошло 3 месяца.

И в тот день, день ее диагноза, изменил для нас все навсегда.

Подготовка к дню диагностики

Я даже представить себе не могу, как День диагностики выглядит для каждой семьи, потому что каждый человек, ребенок и инвалид уникальны.

Что касается меня, у меня было подозрение, что что-то не так, и не совсем «нормально» о моей маленькой дочери.Но я не обратил на это внимания.

Я даже не подумал об этом.

Нет, я уверен, что все в порядке.

Потому что я была сосредоточена на кормлении грудью и режимах сна и пыталась найти время для душа.

На первом приеме к педиатру моя дочь сдала обследования и анкеты по ключевым этапам.

Но едва.

Это проблема? Нет, не сейчас. — Давайте присмотримся, , — предложил доктор.

И поскольку она прошла, я пожал плечами.

И я снова сосредоточился на приготовлении пюре для детского питания, защите ребенка и все еще пытался найти время для душа.

И мой сосед, и моя мама очень осторожно упомянули мне кое-что: Эм, вы когда-нибудь замечали…?

Я немного защищался. Я знал, что они пытались помочь. Они просто были обеспокоены.

Но эй, это мой ребенок, и она в порядке, хорошо?

Она должна быть в порядке.

Но к тому времени это было уже в моей голове, и я не мог перестать расспрашивать каждую мелочь. Я начал заниматься исследованиями, когда моя дочь спала.

Я «протестировал» ее на тестах, выложенных в Интернете, и все мы знаем, насколько это надежно.

Но я был в отчаянии.

У меня в животе образовалась ужасная ямка. Чувство зловещего страха .

Боже мой, что это значит? У нас все будет хорошо? Что дальше? Кто нам поможет?

Это было несправедливо, за неимением лучшего слова.Это было так несправедливо.

Я обнял свою дочь немного сильнее и немного дольше, чем она была в порядке.

Я схватил ее крохотное личико ладонями, посмотрел ей в глаза и признался в своей бессмертной любви к ней.

Я, , поделился своими подозрениями с мужем и лучшим другом, и они оба пытались меня успокоить.

Но теперь я знал. Вроде, как бы, что-то вроде.

Мои глаза начали улучшаться. Не большие слезы. Просто слезы: «Боже мой, это могло случиться».

Я позвонила своему педиатру и записалась на прием. Пока я бесконечно ждал этой встречи, я провел дополнительные исследования.

Которая была и успокаивала : Я не один, есть помощь, есть услуги … и окаменевшие : Могу ли я с этим справиться? Я не справлюсь с этим. Я должен с этим справиться.

Я глубоко вздохнула и начала представлять , что я сделаю, чтобы помочь моему ребенку добиться успеха.

Мы найдем лучших врачей, лучшие школы, лучшие методы лечения.

Возьмем вторую ипотеку, получим дополнительную работу.

Будем умолять родителей о помощи.

На приеме у нашего педиатра, осматривая мою дочь, врач очень замолчал.

Он внезапно покинул комнату, когда я стоял там, сжимая свою дочь. Он вернулся с номером телефона: « Я не знаю, что у нее есть, но это серьезно. Это может быть рак, может быть что-то еще. Тебе завтра на прием в Детскую больницу.Ты должен быть там. ”

Я вышел в ужасе и прошептал своей дочери обещание, что мы с ней никогда больше не увидим этого педиатра.

Ожидание встречи на следующий день было мучительным . Я знал, что даже если бы мой трехмесячный ребенок чудесным образом проспал всю ночь, я бы не заснул.

Я лежал в постели и поклялся, что буду готов к следующему дню и к каждому дню после него.

Я бы сделал это как можно проще для моего ребенка.

Я бы взял на себя как можно большую часть этого бремени.

Я сдерживал свои страхи, гнев и горе, чтобы она этого не заметила.

Она нуждалась во мне, чтобы быть ее опорой, маяком надежды, ее постоянным источником силы, , когда мы прошли этот новый и страшный путь.

Но, боже мой, я волновался и нервничал. И поскольку у меня не было ответов, я стал задавать больше вопросов.

Каким будет ее будущее?

Ее пределы?

Как это повлияет на ее сны?

Или мои мечты о ней?

Как это изменит ее жизнь?

А наша жизнь?

Жизни ее братьев и сестер?

Будут ли ее дразнить?

Есть друзья?

Будет ли она жить счастливой и полноценной жизнью?

Мои вопросы были бесконечными.Они тоже остались без ответа.

День диагностики

Приходили на прием в нашу детскую больницу, и навсегда это станет нашим днем ​​диагностики.

Это было настолько ужасно, насколько могло быть.

Мы ждали в самом больничном, тесном и удручающем офисе из когда-либо построенных.

Мы получили ее диагноз.

У нас, , есть список того, чего она никогда не сделает. Ее «пределы».

Нам пришлось дважды попросить бесстрастного специалиста описать нам ее состояние, так как мы никогда о нем раньше не слышали.

И второй раз за два дня мне пришлось пообещать дочери, что мы никогда больше не пойдем к этому врачу.

Или его список «ограничений».

Проходя через вестибюль больницы, я должен был напомнить себе, что нужно дышать.

Вдох, выдох, повторить.

Просто доберитесь до машины, чтобы мы могли отправиться в наш безопасный маленький дом.

Мы с мужем всю дорогу плакали и успокаивали друг друга . В промежутках между рыданиями прерывался разговор Зачем нам? Почему она? Почему я?

Мы подвергли сомнению высшее существо, и мы подвергли сомнению вселенную.

Я попытался объяснить свою боль. Это не так уж и плохо. У других все намного хуже. Все могло быть намного хуже. Нам так повезло.

А потом я снова заплакал.

Потому что тогда мне пришлось начать рассказывать людям: нашим родителям, нашим братьям и сестрам, нашим друзьям.

Нам приходилось утешать их, когда они неуклюже бормотали свои извинения, вопросы и благонамеренные, но ошибочные слова :

Бог знает, что делает

Ей повезло, что у нее сильные родители.

На все есть причина.

(Для протокола, это было случайным образом, мы сильны, потому что должны быть, и это произошло не по какой-то причине, это просто произошло.) Слава богу, «Когда плохие вещи случаются с хорошими людьми», чтобы помочь мне справиться с этим. все.

А потом я еще раз поплакал.

Я обратился к другу друга моего друга, у ребенка которого было что-то похожее. Мне нужен был совет. Мне нужно было заверение.

Жизнь не кончится.Я могу сделать это. Мой ребенок может это сделать.

Она сильная. Мы оба сильные.

Жизнь с особыми потребностями диагноз

Что до ямы в животе? Это ушло.

В конце концов.

Страхи и гнев? Оба все еще существуют, но на разном уровне интенсивности.

Грубые чувства, которые я испытывал в первые дни, всплывают на поверхность только время от времени. Например, в те дни, когда нам нужно принять решение об операции, которая может ухудшить или не ухудшить ситуацию, или в дни УЗИ, когда они ищут рак, что возможно при ее диагнозе.

, СВЯЗАННЫЙ С: Мое извинение перед ребенком с особыми потребностями

Но я знал, что если бы я, , сосредоточился на своем страхе и неуверенности и свернулся в позе эмбриона , я никому не служил бы.

Не я и определенно не моя дочь.

Итак, мы сосредоточились на том, что мы можем сделать, что мы можем изменить.

Мы решили, что не будут пассивными гонщиками в этой поездке на американских горках, на которую мы не подписывались.

Мы стали экспертами.

Мы нашли специалистов, которых не хотели бить по лицу.

Мы подружились с совершенно незнакомыми людьми на Facebook, чьи дети имеют такое же генетическое заболевание.

Мы создали себе группу поддержки.

Мы изменили ее диету.

И все это мне до сих пор кажется крайне несправедливым . Это никогда не уходило.

Но мы принимаем это одно «ограничение», одно собрание IEP, одно посещение специалиста за раз.

СВЯЗАННЫЕ С: 9 вещей, которые родители должны знать, чтобы иметь успешную IEP

И сейчас, спустя одиннадцать лет после Дня диагноза, наша дочь продолжает удивлять и впечатлять нас.

Она преодолела данный ей список ограничений. Она ползла и умеет читать. Она научилась ездить на велосипеде… первый специалист сказал, что она никогда не сможет этого сделать.

Потому что мы не позволяем ее диагнозу определять ее.

Я не настолько наивен, чтобы думать, что это будут только радуга и солнечный свет.

Одноклассники дразнили мою дочь и издевались над ней из-за ее инвалидности, она падает с бордюров, которых не видит, и нам пришлось сообщить ей, что она, возможно, никогда не будет водить машину.

Но знаете что?

У нее есть силы, чтобы избавиться от тяжелых дней. Чтобы двигаться дальше, когда слезы высохнут.

Что касается меня, то многие мои бесконечные вопросы до сих пор остаются без ответа.

Ее будущие успехи все еще неизвестны.

Но у меня есть твердый ответ на « Будет ли она в порядке, ?»

Моя дочь снова и снова доказывала, что она достаточно сильна, чтобы быть больше, чем ее диагноз . Больше, чем день ее диагноза.И гораздо больше, чем ее «ограничения».

Оказывается, я тоже достаточно силен.

Однодневная диагностика поражений гепатобилиарной и поджелудочной железы: инновационная организация лечения, ориентированная на пациента

Задача:

Сокращение времени, необходимого для диагностики, является одной из основных проблем на пути улучшения и ускорения ведения пациентов.Цель данной работы — описать организационные инновации в ведении пациентов с гепатобилиарными заболеваниями или заболеваниями поджелудочной железы и сообщить о первоначальных результатах.

Материалы и методы:

Многопрофильная и многопрофильная рабочая группа разработала и учредила ориентированную на пациента организационную систему, которая оптимизирует расследование заболеваний печени и поджелудочной железы, чтобы поставить диагноз за один день.С января по июнь 2017 года все пациенты, направленные на консультацию по поводу патологии гепатобилиарной или поджелудочной железы, были включены в этот новый метод лечения. Данные собирались проспективно в стандартизированной форме.

Результаты:

Пятьдесят шесть пациентов с гепатобилиарным заболеванием или заболеванием поджелудочной железы были обследованы в программе в течение выделенных интервалов в общей сложности в течение 20 дней. Из них четыре пациента дважды прошли обследование в рамках программы.Среднее количество мест для пациентов в программе составляло три в день (диапазон: 1-5). Дополнительная компьютерная томография (КТ) и / или магнитно-резонансная томография (МРТ) потребовались в 23 (41,7%) посещениях. Эти визуализационные исследования были выполнены в тот же день, включая девять пациентов, которым потребовались оба типа визуализации (16,7% случаев). «Однодневный диагноз» установил точный диагноз к концу дня в 49 встречах с пациентами (81,7%). Общая оценка этой организации была отличной 46 (83%) пациентов.

Вывод:

Организационные инновации позволили эффективно диагностировать гепатобилиарную или панкреатическую патологию в большинстве случаев в течение одного дня при хорошем удовлетворении пациентов. Теперь необходимо оценить медико-экономический аспект этой организации и в более общем плане разработать методологию многомерной оценки организационных инноваций.

Ключевые слова:

Пути ухода; Диагностика; Гепатобилиарный; Инновации; Организация; Поджелудочная железа.

С Днем диагностики. У моего жениха диагностировали рак… | by Jen Nilsson

В прошлом году в День святого Валентина моему жениху диагностировали рак. Он умер четыре месяца спустя.

Фото Джен Нильссон / Объектив Джен

Я был в рабочей поездке в Калифорнии, когда получил сообщение, которое не хотел читать: «Можете ли вы позвонить мне, когда у вас будет несколько минут?»

Мой парень, Джефф, ранее в тот же день пошел к врачу на эндоскопию, процедуру, которую мы считали мерой предосторожности.Но вот была просьба позвонить ему. Какие бы новости он ни получил от врача, он не хотел набирать текстовое сообщение.

Я, извинившись, выпил чашку кофе с коллегами и нашел солнечную скамейку возле Диснейленда. Скрытый от коллег и коллег по конференции, я действительно улыбнулся. Я был в самом счастливом месте на свете, это был День святого Валентина, Джеффу было всего 40, новости не могли быть такими плохими.

Итак, я позвонил Джеффу.Он не стал тратить время на отборочные.

«Они не знают, рак ли это, но кое-что нашли», — спокойно сказал он.

«Что-то», — спросил я?

«Опухоль», — прямо заявил он.

Если честно, если я исследую темные места своего кишечника, я узнаю, что у Джеффа рак.

Был постоянный кашель, который развился во время праздников, из-за чего я пошутил с ним: «Вы знаете, что рак всегда начинается с хронического кашля.Когда он глотал, был дискомфорт — симптом, который мы отклонили как развитие довольно тяжелого случая гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), — из-за чего Джефф прекратил пить свой любимый IPA, говоря, что ГЭРБ, похоже, вспыхнула, когда он выпил.

Фото Джен Нильссон / Объектив Джен

А потом было похудание. В тот судьбоносный День святого Валентина я держал телефон и слушал, как Джефф умолял меня остаться в Калифорнии — «Ты ничего не можешь сделать сейчас, Джен, нам просто нужно дождаться результатов теста», — в моей голове вспыхнуло недавним вечером, когда Джефф с гордостью вошел в гостиную в полном костюме для йоги, в комплекте с дышащими шортами, которые я купил в надежде, что он присоединится ко мне на уроке йоги, и футболкой из книжного магазина Пауэлла от его недавняя поездка в мой родной город Портленд.

Я сделал снимок, чтобы отметить его обращение в такого «хиппи с северо-запада», как я. Мой смех скрывал мою озабоченность, когда я смотрела на фотографию в своем телефоне. Он был худощавый . Интересно, описывали ли его когда-нибудь как худощавого? Даже когда он был в лучшей форме, занимаясь плаванием в команде по плаванию Университета Ричмонда, на его фотографиях изображен тупой улыбающийся Джефф, который выглядит мускулистым, широким и крепким . Никогда скинни .

Я сказал себе, что он, должно быть, демонстрирует результаты знакомства с йогом с почти вегетарианской диетой и, конечно, он пил меньше из-за ГЭРБ.Как может 40-летний, в остальном здоровый мужчина, заболеть раком? Нет, это должно быть улучшенная диета.

Я продолжал шутливо дразнить его по поводу обращения к врачу по поводу его ГЭРБ и его кашля, говоря: «У нас есть планы на будущее, детка». Он согласится и откладывает вызов врача.

То есть до тех пор, пока в один холодный январский день мы не сели в баре в районе Уэст-Луп в Чикаго, чтобы согреться за специальным устричным блюдом и бокалом красного вина для меня. Джефф проглотил свою первую устрицу, и его глаза наполнились слезами.Он действительно выслушал оставшуюся часть той истории, которую я рассказывала, прежде чем вежливо извинился и пошел в ванную, чтобы его вырвало. По возвращении он объяснил, что устрица только что села ему в горло. Это не могло пройти через его пищевод.

Джефф записался на прием к врачу на следующий день. Они сказали ему, что это, вероятно, ГЭРБ, и что в эндоскопии, вероятно, не было необходимости, учитывая его возраст и хорошее здоровье. Джефф настаивал. Он чувствовал, что что-то не так, и хотел сделать эндоскопию.Это было запланировано на 14 февраля 2018 года.

Сидя на солнечной скамейке, я отложил телефон и позволил слезам течь. «Они не знают», — рассудил я. Они не знали, что опухоль была злокачественной. Это могло быть безобидно. Я держался за эту надежду, когда собрал чемоданы и направился обратно в тот же аэропорт, где приземлился всего несколько часов назад.

Джефф прислал еще одно сообщение, когда я заказывал новый рейс:

«Вы были потрясены по телефону, и я не хочу, чтобы вы беспокоились обо мне.Ничего не окончательно, результаты биопсии еще не получены, и есть еще другие анализы, которые нужно пройти. Я знаю, что это немного пугающе и подавляюще, но пройдите со мной как можно более позитивно прямо сейчас. Я люблю тебя, детка.»

Я улыбнулся непреодолимому и неудержимому оптимизму Джеффа и отправил быстрое сообщение, когда мчался на рейс в Чикаго:

«Я не буду беспокоиться. Но Я ЕСМЬ буду там. Период. Скоро увидимся!»

Однако в полете, когда я смотрел на безоблачный горизонт, слезы текли по моим щекам.Результаты биопсии мне не понадобились. Я знал.

Но я никогда не мог представить, что он уйдет всего четыре месяца спустя.

Фото Джен Нильссон / Объектив Джен

Мне не нравится, когда люди говорят, что Джефф «проиграл свою битву» из-за рака. Конечно, Джефф боролся. Он упорно боролся за свою жизнь, упорнее, чем я бы боролся, столкнувшись с жестокостью рака, на которую смотрел Джефф. Но это не было битвой. Нет, это было больше похоже на скоординированную групповую засаду на нейтральной территории.

И, несмотря на все это, Джефф сохранял оптимизм до самого конца. За очень короткий период времени он научил меня — и его семью и друзей, врачей и медсестер — просто жить.

И это то, что я называю победой в жизни.

День диагностики — каждая звезда отличается

Вчера был очередной день диагностики для нашей семьи. Мы дали этому случаю и дню имя, потому что, в конечном счете, что бы ни случилось во время приема или дня, хорошее или плохое, больше всего запоминается диагноз, а также все эмоции и реакции организма после него.

Но, что еще хуже, получить официальный отчет забрать домой и прочитать его впервые. Обычно это происходит в машине по дороге домой с встречи. Вот тогда я чувствую, как будто меня СЛОЖНО ударили в живот.

Кто знал, что несколько слов, напечатанных на листе бумаги, могут так сильно повредить? Но опять же, я должен был знать в последний раз и во время до этого. Легче никогда не бывает.

Цель дня — продержаться вместе, пока дети не пойдут спать.Иногда это срабатывает. Иногда это не так. Когда они спят, наступает время «тройного трио смерти», как его называет мой муж. Это комбинация купленных в магазине Donut Holes, пинты мороженого Ben & Jerry’s Chubby Hubby и упаковки Munchies Snack Mix Cheese Fix.

Обещаю, я не ем все это сама. Мой муж помогает, иногда также помогают Диномит и Бульдозер. Комбо называется «Тройное трио смерти», потому что у меня непереносимость лактозы и у меня нет желчного пузыря.Когда я ем все это, особенно все сразу, на следующее утро я действительно чувствую себя смертельно опасным.

Удивительно, как мое тело реагирует на День диагностики. Это как будто для того, чтобы почувствовать себя лучше, оправдано то, что я заболею. Насколько это запутано?

Заключительная часть Дня диагностики — боевик. Обычно должны быть погони на машинах, плохие парни и какой-то сумасшедший сюжет с множеством взрывов. На данный момент мне больше всего нравятся эпизоды шоу Burn Notice. Не знаю, почему мне от этого легче, но это так.

Если это не сработает, я переключаюсь на медицинские драмы, такие как «Анатомия Грея», потому что это единственное, о чем я могу думать, что хуже, чем то, с чем мы имеем дело.

И, конечно, я не могу забыть весь плач. Обычно я могу подождать, пока дети уснут. Но нравится мне это или нет, я МНОГО плачу. Почему получение диагноза должно быть таким печальным и болезненным?

Бывают случаи, когда диагноз в нашей семье действительно был хорошим делом. Это принесло облегчение и поддержку, но каким бы «хорошим» оно ни было, тяжелая утрата все равно остается.Я узнал, что есть даже фазы, связанные с моим плачем.

Сначала я плачу о диагнозе в целом и о том, какой ребенок его получил. Тогда я плачу о том, что для меня значит этот диагноз. Затем приходит крик о том, что этот диагноз означает для других членов семьи. Наконец, я плачу о том, что этот диагноз означает для будущего нашей семьи.

К этому моменту слезы, чтобы плакать, больше не осталось.

Что я узнал о дне диагностики

1. Диагноз — это то, что вы представляете . Ваш ребенок не знает, что диагноз — это плохо. Это выученный мыслительный процесс. Диагноз — это для нас только негатив, потому что общество так его и поставило. Но по правде у каждого есть что-то . Возможно, вы не сможете его увидеть. Они могут не говорить об этом. Но это есть. Обещаю.

2. Диагноз можно изменить . Врачи и специалисты прекрасны в своем деле, но они не могут предсказать будущее, особенно в том, что касается тела и / или развития.Если вы продолжите приемы и услуги, может быть день, когда диагноз изменится или снимется полностью. В некоторых случаях он также может быть постоянным, но может измениться лечение и возможности.

3. Диагноз — это объяснение, а НЕ «ярлык». Вы так долго задавались вопросом и беспокоились, почему все обстоит именно так, молясь о помощи и понимании. Теперь у вас есть ответ, а вместе с ним — поддержка и помощь. «Ярлык» может быть написан в формах, когда ваш ребенок еще маленький, чтобы помогать с услугами, но это не значит, что он будет использоваться вечно.Став взрослыми, они будут выбирать, чем поделиться с друзьями, коллегами и начальниками. То, что может понадобиться сейчас, может не быть позже.

4. Диагноз не является автоматическим смертным приговором , будь то физический, связанный с развитием или эмоциональный приговор. Попытки увидеть будущее могут быть опасными, потому что на этом пути может случиться очень многое. Когда доходит до диагноза аутизма, я всегда думаю о своем муже. Он имеет степень магистра и является лицензированным терапевтом в области психического здоровья.В возрасте 20 лет он служил в течение двух лет на испаноязычной миссии Церкви Иисуса Христа Святых последних дней в Мексике. Мы женаты десять лет и счастливы как никогда. Мой муж — замечательный отец четверых прекрасных детей. И теперь он мой партнер по ведению блога. Да, он много работал, чтобы быть там, где он есть, но он это сделал. Вы не представляете, на что будет способен ваш ребенок.

5. Диагноз не определяет вашего ребенка . Ничего в ней не изменилось с того момента, как вы пришли на встречу до вашего ухода.Единственная разница в том, что вы знаете сейчас.

6. Всегда могло быть хуже. В другой комнате всегда будет другой родитель, которому поставлен худший диагноз, чем ваш, в отношении вашего ребенка.

Но все же, даже когда мы знаем об этом, День диагностики по-прежнему остается одним из самых тяжелых дней в нашей жизни как родителей. Так зачем это нужно? Ведь в большинстве случаев выбор есть всегда.

Я прохожу День диагностики, чтобы обрести покой, зная, что я сделал ВСЕ, что мог, чтобы помочь своему ребенку.День диагностики помогает мне избавиться от «а что, если» в будущем. Я буду знать, что сделал все, что в моих силах, чтобы помочь моему ребенку добиться успеха во всех отношениях, потому что я искал диагноз. Что бы ни случилось в день диагностики, я знаю, что стараюсь изо всех сил.

И поэтому, несмотря на то, что я много плакала последние 24 часа, а временами даже свернулась клубочком в позе эмбриона с закрытыми глазами, мой муж лежал рядом со мной для поддержки, я пережила еще один день диагностики. .

Это несправедливо.Это не хорошо. Но я верю всему, что написал в посте, всеми фибрами своего существа. Мы сделаем все возможное, чтобы помочь нашим детям. Мы будем за них бороться. Мы дадим им все шансы на успех, потому что в конце концов, это просто еще один День диагностики.

Если вам понравился этот пост, вам также могут понравиться следующие.

Высокая точность диагностики и благоприятное воздействие на пациента

Абстрактные

Фон

Диагностика в тот же день, основанная на гистологическом исследовании, все чаще предлагается пациентам с подозрением на рак груди.Мы оценили, в какой степени постановка диагноза в тот же день влияет на точность диагностики и уровень тревожности пациентов на этапе диагностики.

Пациенты и методы

Были включены все 759 женщин, направленных на оценку подозрительных поражений груди в тот же день в период с ноября 2011 года по март 2013 года. Диагностическая точность оценивалась путем привязки всех пациентов к национальной базе данных патологий для выявления диагностических расхождений, и в этом случае были просмотрены слайды. Тревожность пациентов была измерена у 127 пациентов с помощью State Trait and Anxiety Inventory за шесть моментов во время диагностического обследования, а изменения во времени (<= 1 неделя) были проанализированы с помощью моделей со смешанным эффектом.

Результаты

Биопсия стержневой иглой была показана у 374/759 пациентов (49,3%), а у 205/759 (27%) пациентов был обнаружен инвазивный или in situ рак . Окончательный диагноз в тот же день был поставлен 606/759 (79,8%) пациентам. В целом было выявлено 3/759 (0,4%) противоречивых результатов. Уровень тревожности значительно снизился с 45,2 до 30,0 ( P = <0,001). Уровень тревожности снизился с 44,4 до 25,9 ( P = <0,001) для пациентов с доброкачественными заболеваниями и остался неизменным для пациентов со злокачественными новообразованиями (48.От 6 до 46,7, P = 0,933). На временные тенденции в тревожности не влияли другие характеристики пациента или заболевания, такие как возраст, уровень образования или (семейный) анамнез рака груди.

Заключение

Гистологическая диагностика в тот же день возможна у подавляющего большинства пациентов без ухудшения диагностической точности. Тревога пациентов быстро снижалась у пациентов с доброкачественным диагнозом и оставалась постоянной у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Образец цитирования: Barentsz MW, Wessels H, van Diest PJ, Pijnappel RM, van der Pol CC, Witkamp AJ, et al.(2014) Диагностика в тот же день на основе гистологии для женщин с подозрением на рак груди: высокая точность диагностики и благоприятное влияние на пациента. PLoS ONE 9 (7):
e103105.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103105

Редактор: Доменико Коппола, Онкологический центр и научно-исследовательский институт Х. Ли Моффитта, Соединенные Штаты Америки

Поступила: 31 января 2014 г .; Принята к печати: 27 июня 2014 г .; Опубликован: 21 июля 2014 г.

Авторские права: © 2014 Barentsz et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Диагностика рака груди в тот же день была проведена в Университетском медицинском центре Утрехта при финансовой поддержке Alpe d’HuZes, партнера Голландского онкологического общества. http://www.opgevenisgeenoptie.nl/. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Ежегодно во всем мире у 1,38 миллиона женщин диагностируется рак груди [1]. На каждый обнаруженный случай рака груди гораздо больше женщин обращаются к врачу с симптомами или аномальными маммограммами. Неуверенность в диагнозе рака груди вызывает стресс. Недавняя статья о стрессе в приемной рентгенолога показала, что женщины, ожидающие прохождения стержневой биопсии груди, испытывали чрезмерно высокий уровень стресса и беспокойства, даже больше, чем пациенты, ожидающие радиологического вмешательства по поводу доброкачественных или злокачественных заболеваний [2].

Стресс и тревога уменьшаются после постановки диагноза, но стрессовые эмоции сохраняются дольше у пациентов, у которых диагностическая траектория заняла больше времени [3], [4]. Следовательно, имеет смысл сократить время неопределенности диагноза у женщин с подозрением на рак груди.

В нашем учреждении диагностика рака груди в тот же день была введена в 2011 году с целью предоставить ≥80% женщин с подозрением на рак груди окончательный диагноз в течение одного дня после направления.Наш процесс сочетает в себе следующие особенности: 1) немедленное посещение в тот же или следующий рабочий день, 2) все диагностические вмешательства в день первого посещения и 3) гистологическая оценка стержневой биопсии в тот же день.

В этом исследовании мы сообщаем о проспективной оценке материально-технической осуществимости, диагностической точности и беспокойства пациентки по поводу диагноза рака груди в тот же день.

Методы

В это исследование включены все женщины, направленные в нашу клинику груди для оценки поражения груди в период с ноября 2011 года по март 2013 года.Исследование было одобрено Комитетом по медицинской этике Университетского медицинского центра Утрехта. Письменное информированное согласие было получено от каждого участника исследования.

Диагностика в тот же день была введена в нашей больнице в ноябре 2011 года. После направления женщинам с симптоматическими поражениями груди или аномальными маммограммами предварительно предложили диагностику в тот же день в тот же или на следующий рабочий день. Каждый день несколько временных интервалов были зарезервированы для пациентов с диагнозом в тот же день. Пациентов сначала осматривала специализированная медсестра, которая собирала историю болезни и проводила медицинский осмотр.Сразу после этого пациенты обратились в радиологическое отделение на маммографию с последующим ультразвуковым обследованием при наличии показаний. Немедленная биопсия стержневой иглы под ультразвуковым контролем (размер 14) выполнялась пациентам с обнаруживаемыми ультразвуком поражениями (BIRADS III – V). У пациентов, которым требуется биопсия поражений, которые были видны только при маммографии (например, микрокальцификации), биопсия могла быть выполнена в течение трех рабочих дней.

В отделении патологии ткань поместили в автоматизированный тканевый процессор (Peloris, Leica, Valkenswaard, Нидерланды).Примерно через 100 минут обработки ткань залили парафином. Для постановки окончательного диагноза в тот же день гистологический материал был отправлен в патологоанатомическое отделение для фиксации в формалине до 11 часов утра. Результаты биопсии гистологической ткани, поступившей после 11 часов утра, были доступны на следующий рабочий день.

После посещения радиолога пациенты вернулись к практикующей медсестре. Если визуализация и клиническое обследование не выявили подозрительных результатов, пациенты были проинформированы и отправлены домой с доброкачественным диагнозом.В случае проведения гистологической биопсии пациентов просили вернуться в конце дня для окончательного диагноза.

На ежедневных междисциплинарных собраниях бригад по молочной железе с участием радиологов, хирургов, патологов, онкологов-радиологов, онкологов, генетиков и практикующих медсестер результаты пациентов обсуждались с целью составления окончательного диагноза и предварительного плана лечения, которые сообщались пациенту практикующей медсестрой. . Пациентам с диагнозом «рак груди» был запланирован дополнительный визит к специализированному хирургу-маммологу в течение двух рабочих дней.

Сбор данных

Мы проспективно собрали информацию о возрасте, демографии, истории болезни груди, визуализации (например, BIRADS, результаты маммографии и УЗИ), клинических данных и гистологии для всех пациентов с симптомами молочной железы или аномальными маммограммами.

Что касается результатов, мы оценивали диагноз в тот же день на трех уровнях: 1) логистическая осуществимость, 2) точность диагностики и 3) влияние на стресс и тревогу пациентов. Логистическая осуществимость определялась как доля пациентов, которым мы смогли предложить визит в течение одного рабочего дня, и доля пациентов, получивших окончательный диагноз в тот же день, что и первый визит.Для этого мы проспективно записали дату направления, предполагаемую дату первого посещения, фактическую дату первого посещения и дату окончательного диагноза.

Чтобы определить диагностическую точность, мы связали всех пациентов, которым была проведена диагностика в тот же день, с национальной базой данных патологий (PALGA, Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief), что обеспечило минимальный период наблюдения не менее 3 месяцев. PALGA регистрирует все гистологические и цитологические диагнозы по всей стране. В случае расхождения между диагнозом, полученным во время постановки диагноза в тот же день, и результатами последующего наблюдения, специализированный патолог молочной железы (PvD) просматривал все слайды патологии.Ложноположительные результаты были определены как пациенты с гистологическим диагнозом DCIS или инвазивным раком после диагноза в тот же день, который не был подтвержден хирургическим вмешательством. Ложноотрицательные результаты определялись как пациенты, у которых в день постановки диагноза было диагностировано отсутствие аномалий или доброкачественных заболеваний, в то время как при последующем наблюдении предполагаемое поражение оказалось злокачественным.

Стресс и тревога пациентов

В период с октября 2012 г. по июнь 2013 г. мы измерили уровень стресса и тревожности в подгруппе пациентов с помощью опросника State Trait Anxiety Inventory (STAI) из шести пунктов [5], [6].Пациентов просили заполнить эту анкету: 1) в комнате ожидания перед приемом практикующей медсестрой, 2) в комнате ожидания радиологии перед визуализацией груди, 3) в комнате ожидания до сообщения окончательных результатов, 4) один день, 5) три дня и 6) семь дней после постановки диагноза в тот же день. Пациенты также заполняли шкалу беспокойства о раке при приеме.

Статистика

Выполнимость, ложноположительные и ложноотрицательные показатели были представлены как пропорции с доверительными интервалами.Баллы STAI были основаны на четырехбалльной шкале, а общий балл рассчитывался как сумма баллов по шести пунктам. Итоговые баллы были окончательно пересчитаны до окончательного суммарного балла от 20 до 80, чтобы быть сопоставимым с STAI из 40 пунктов. Изменения уровней стресса и тревожности с течением времени анализировались с помощью линейной модели смешанных эффектов [7] со случайным перехватом и наклоном для времени, чтобы учесть повторяющиеся оценки тревожности, вложенные внутри пациентов. Повторные оценки тревожности считались вложенными внутри пациентов.В процессе диагностики были добавлены фиксированные эффекты. Стратифицированный анализ применялся для изучения того, варьируются ли временные рамки уровней стресса и тревожности в зависимости от возраста, диагноза, среднего беспокойства по поводу рака на исходном уровне, анамнеза рака груди, семейного анамнеза рака груди, причин направления к специалистам и уровня образования.

Значимые различия были определены как значения P 0,05 или меньше. Все статистические анализы были выполнены с использованием SPSS версии 20.0 (IBM SPSS Statistics, Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

В период с ноября 2011 года по март 2013 года 759 женщин были направлены для «диагностики в тот же день» в амбулаторную клинику молочной железы Университетского медицинского центра Утрехта. Средний возраст пациентов составил 53,7 года (от 18 до 90 лет) (таблица 1). В общей сложности 291 пациент (38,3%) был направлен Национальной программой скрининга и 285 (37,5%) были направлены с пальпируемыми поражениями. Радиологическое исследование поражений выявило 358 подозрительных очагов (BIRADS-III или выше) и у 374 пациентов (49.3%) была выполнена биопсия стержневой иглой (т.е. 257 под ультразвуковым, 101 под стереотаксическим, 13 под ультразвуковым и стереотаксическим и 3 под МРТ-контролем). Окончательная гистопатология показала инвазивную карциному или in situ карциному у 205/759 пациентов (27%).

Информация о дате направления была доступна для 744/759 (98%) пациентов, а 655/744 (88,0%) пациентам было предложено записаться на прием в течение одного дня. Предполагаемый день первого посещения и фактический день первого посещения были зарегистрированы для 748/759 (98.6%) пациенты. Около 169 из 748 (22,6%) пациентов не воспользовались возможностью посетить нашу клинику в предложенную дату.

Окончательный (гистологический) диагноз в тот же день был доступен для 606/759 (79,8%) пациентов. Причины более длительного времени до постановки диагноза (153/579 пациентов) включали необходимость стереотаксической биопсии (99/153, 64,7%), отсутствие поступления ткани в отделение патологии до 11 часов утра ( n = 28), использование пациентами антикоагулянтов. ( n = 7), технические проблемы ( n = 5) и необходимость дополнительного окрашивания образцов биопсии ( n = 4).

Обзор отчетов о патологии в базе данных PALGA выявил 3/759 (0,4%) противоречивых результатов. Обнаружен один ложноположительный результат. Пациенту был поставлен диагноз DCIS при биопсии, только с атипичной гиперплазией протоков (ADH) в образце резекции. При гистологическом исследовании стержневая игольная биопсия была диагностирована как АДГ. Ложноположительная биопсия не имела клинических последствий, так как пациенты с АДГ подвергались хирургическому удалению.

Обнаружено два ложноотрицательных заключения. В одном случае был пациент с кластерными микрокальцификациями, у которого биопсия проводилась на разных кластерных микрокальцификациях, выявляющих АДГ.Во время послеоперационного наблюдения за этим поражением была проведена биопсия другого кластера и выявлена ​​DCIS, по поводу которой пациенту была выполнена мастэктомия. Этот ложноотрицательный результат привел к ненужному двухэтапному вмешательству. Другой ложноотрицательный результат был у пациента, у которого маммографические архитектурные искажения с нормальными результатами ультразвукового исследования были диагностированы как неподозреваемые во время постановки диагноза в тот же день. Через шесть месяцев после этого была проведена стереотаксическая биопсия, показавшая DCIS.

Для оценки влияния диагноза, поставленного в тот же день, на стресс и тревогу были включены 160 пациентов и 79 ответов.4% (127/160). Средний возраст респондентов составил 52,6 года (от 18 до 85). У 51 из 127 (40,2%) пациентов была выполнена стержневая игольная биопсия, и у 22 из 127 (17,3%) пациентов был диагностирован in situ или инвазивный рак молочной железы. В целом, оценка тревожности со временем значительно снизилась с 45,2 до 30,0 ( P <0,001) (Таблица 2). У пациентов с доброкачественным диагнозом уровень тревожности снизился с 44,4 до 25,9 ( P <0,001), а у пациентов с диагнозом рака груди тревожность не уменьшилась (48.От 6 до 46,7, P = 0,933). Стратификация показала, что возраст (<65 или ≥65 лет), исходная оценка беспокойства по поводу рака (<7 или ≥7), история рака груди, семейный анамнез рака груди, причина направления (пальпируемые поражения по сравнению с поражениями, обнаруженными Национальной программой скрининга) , и уровень образования не были связаны с различиями в снижении тревожности (таблица 2).

Обсуждение

Это исследование показывает, что диагностика в тот же день, включая гистологическую биопсию, возможна у подавляющего большинства пациентов.Мы смогли предложить 655/744 (88%) пациентам встречу для оценки поражения груди в течение одного дня после направления, и все исследования были запланированы на этот же день. Мы поставили окончательный, часто гистологически подтвержденный диагноз в течение одного дня почти у 80% пациентов. Диагностика в тот же день с гистологической оценкой ткани не оказала отрицательного влияния на точность диагностики, так как только у 3/759 (0,4%) пациентов был поставлен неверный диагноз. Оценка стресса и тревожности пациентов показала, что тревога быстро снижалась у пациентов с доброкачественным диагнозом.Беспокойство пациентов со злокачественными новообразованиями не менялось со временем.

Уникальным аспектом нашего исследования является то, что мы сочетаем быстрое направление к специалисту (88,0% пациентов предлагали прием в течение одного дня) с быстрой диагностикой и быстрой гистологической оценкой ткани. Гистологическое исследование в тот же день является относительно новым. Bulte et al. [8] смогли поставить окончательный диагноз в течение одного дня у 65% пациентов, перенесших биопсию под ультразвуковым контролем. Чувствительность в их исследовании составила 96.9% для инвазивных карцином и in situ, карцином, а специфичность составила 99,4%. Мы смогли поставить окончательный диагноз в течение одного дня у 229/374 (61,2%) пациентов, перенесших биопсию стержневой иглой (под контролем УЗИ, стереотаксической или МРТ). Чувствительность гистологической биопсии составила 99,5%, специфичность — 99,4%. Эти результаты аналогичны исследованиям биопсии стержневой иглой в условиях, отличных от однодневных, с чувствительностью 93,1% и 96,3% и специфичностью 88,3% и 100% [9], [10].

Мы первые, кто неоднократно отслеживал тревогу пациентов во время диагностического процесса постановки диагноза в тот же день с помощью проверенных вопросников [5], [6]. Другие проанализировали влияние диагноза, поставленного в тот же день, на тревожность пациентов [3], [11], [12]. В этих исследованиях окончательный диагноз подозрительных поражений груди был получен с помощью тонкоигольной аспирации. Dey et al. [3] сравнил комплексную клинику молочной железы со специализированной клиникой молочной железы и обнаружил, что пациенты, посещавшие комплексную клинику, были менее тревожными через 25 часов после посещения, но не через 3 недели или 3 месяца.Harcourt et al. [11] сравнил универсальную систему с традиционной системой. Уровень тревожности измерялся до постановки диагноза, через 6 дней после постановки диагноза и через 8 недель после постановки диагноза. При первом посещении уровень тревожности был высоким в обеих группах. Шесть дней спустя комплексная группа показала значительное снижение уровня тревожности; однако женщины, больные раком, были более обеспокоены, чем женщины, все еще ожидающие диагноза. Через восемь недель после постановки диагноза экспресс-диагностика рака была связана с более высоким уровнем депрессивных симптомов [11].Ubhi et al. [12] измерил тревогу у пациентов, перенесших тонкоигольную аспирацию симптоматического поражения груди. Эффекты немедленного сообщения результатов сравнивались с отложенным сообщением. Тревога исходно была высокой в ​​обеих группах. Злокачественный диагноз привел к более высокой посткоммуникационной тревоге по сравнению с доброкачественными результатами. Немедленное сообщение о доброкачественных результатах было связано со значительно большим падением показателей STAI. Для оценки поражений груди несколько авторов рекомендуют использовать гистологические биопсии [13] — [16].В систематическом обзоре Willems et al. [14] показали, что CNB имеет более высокий процент успеха, чем FNAC (99% против 60–74%, соответственно) и более высокую специфичность (86–100% с CNB по сравнению с 48–100% с FNAC). Другим преимуществом CNB перед FNAC является способность обеспечивать иммуногистохимический и молекулярный профилирование образцов опухоли, что стало более важным из-за увеличения количества неоадъювантной терапии.

Невозможно выделить подгруппу на основе характеристик пациентов, для которых диагностика подозрительных поражений груди в тот же день не принесла бы пользы с точки зрения снижения тревожности.Однако диагностика в тот же день может не подходить для всех типов рака. Некоторые категории пациентов могут не испытывать высокого уровня стресса и беспокойства, в то время как для других категорий быстрая диагностика рака может оказать пагубное влияние на беспокойство пациентов. Уровни стресса, связанные с диагностикой, в значительной степени зависят от типа опухоли. Пациенты с подозрением на рак предстательной железы или яичек испытывают более низкий уровень стресса, в то время как пациенты с подозрением на рак легких или груди испытывают очень высокий уровень стресса [17], [18]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, какие типы опухолей лучше всего подходят для диагностики в тот же день.

Пациенты с подозрением на рак груди подходят для диагностики в тот же день, и особенно пациенты с доброкачественным диагнозом получают пользу от быстрой оценки. Поскольку примерно у 1 из 10 женщин с аномальной маммограммой или пальпируемым опухолью действительно есть инвазивный рак груди [19], многим пациентам может быть полезна диагностика в тот же день с точки зрения снижения тревожности.

В заключение, диагностика в тот же день, включая гистологическую биопсию, возможна у подавляющего большинства пациентов. Окончательный диагноз может быть поставлен в день первого визита почти у 80% пациентов.Быстрая оценка не оказала отрицательного влияния на точность диагностики. Тревога пациентов быстро снижалась при доброкачественном диагнозе и не изменялась у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Благодарности

Презентация встречи: предварительные результаты были представлены в виде плаката на Симпозиуме по раку груди в Сан-Антонио, 2012 г., Сан-Антонио, Техас, США, декабрь 2012 г.

Ссылка: MW Barentsz, H Wessels, PJ van Diest, RM Pijnappel, CC van der Pol, AJ Witkamp, ​​MA van den Bosch и HM Verkooijen.«Диагностика в тот же день» у женщин с подозрением на рак груди: вероятность успеха и влияние на качество диагностики и уровень тревожности пациентов. Исследования рака : 15 декабря 2012 г .; Том 72, выпуск 24, приложение 3. doi: 10.1158 / 0008-5472.SABCS12-P5-01-11.

Мы благодарим BeagleBoxx за предоставление программного и аппаратного обеспечения для измерения уровня стресса пациентов и Ребекку Стеллато за статистические знания.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: MB HW HV.Проведены эксперименты: MB HW PVD RP CVDP AW MVDB. Проанализированы данные: MB HV. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: MB HW HV. Написал статью: МБ. Отредактировал и рецензировал рукопись: MB HW PVD RP CVDP AW MVDB HV.

Ссылки

1. 1.
   Globocan: Заболеваемость раком и смертность во всем мире (2008 г.). IARC CancerBase. Доступно: http://globocan.iarc.fr/. По состоянию на сентябрь 2013 г.
2. 2.
   Флори Н., Ланг Э.В. (2011) Бедствие в приемной радиологии.Радиология 260: 166–73.
3. 3.
   Дей П., Бандред Н., Гиббс А., Хопвуд П., Бейлдам А. и др. (2002) Стоимость и преимущества универсальной клиники по сравнению со специализированной клиникой молочной железы: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 324: 507.
4. 4.
   Henselmans I, Sanderman R, Smink A, Ranchor AV, de Vries J (2010) [Время ожидания в клиниках по лечению заболеваний груди и психологическое благополучие. скорейшая помощь лучше забота]. Нед Тейдшр. Geneeskd 154: B491 ..
5. 5.
   Marteau TM, Bekker H (1992) Разработка краткой формы из шести пунктов государственной шкалы Спилбергера.Br J Clin Psychol 31 (Pt 3): 301–6.
6. 6.
   van der Bij AK, de Weerd S, Cikot RJ, Steegers EA, Braspenning JC (2003) Валидация голландской краткой формы государственной шкалы Спилбергера. Сообщество Genet 6: 84–7.
7. 7.
   Хедекер Д., Гиббонс Р. (2006). Продольный анализ данных. Хобокен, Нью-Джерси, John Wiley & Sons, Inc.
8. 8.
   Bulte JP, Polman L, Schlooz-Vries M, Werner A, Besseling R, et al.(2013) Однодневная стержневая биопсия в клинике груди: 4 года опыта. Лечение рака груди 137: 609–16.
9. 9.
   Бранкато Б., Крочетти Э, Бьянки С., Катарзи С., Риссо Г. Г. и др. (2012) Точность пункционной биопсии поражений молочной железы, видимых на УЗИ: сравнение тонкоигольной биопсии по сравнению с стержневой иглой в 3233 последовательных выборках с установленными результатами. Грудь 21: 449–54.
10. 10.
    Кристал П., Корец М., Щаринский С., Макаров В., Страно С. (2005) Точность биопсии с иглой 14 калибра под сонографическим контролем: результаты 715 последовательных биопсий молочной железы с как минимум двухлетним наблюдением доброкачественных образований.J Clin Ultrasound 33: 47–52.
11. 11.
    Harcourt D, Rumsey N, Ambler N (1999) Диагностика симптоматических проблем груди в тот же день: Психологическое воздействие и стратегии преодоления. Психология, здоровье и медицина 4: 14.
12. 12.
    Убхи С.С., Шоу П., Райт С., Стоттер А., Кларк Л. и др. (1996) Беспокойство у пациентов с симптоматическим заболеванием молочной железы: эффекты немедленного или отсроченного сообщения результатов. Ann R Coll Surg Engl 78: 466–9.
13. 13.
    Hukkinen K, Kivisaari L, Heikkila PS, Von Smitten K, Leidenius M (2008) Неудачная предоперационная биопсия, тонкоигольная аспирационная цитология или биопсия стержневой иглой приводят к увеличению затрат на диагностику рака груди.Acta Oncol 47: 1037–45.
14. 14.
    Виллемс С.М., ван Дерзен С.Х., ван Диест П.Дж. (2012) Диагностика поражений молочной железы: цитология тонкоигольной аспирации или биопсия стержневой иглы? Обзор. J Clin Pathol 65: 287–92.
15. 15.
    Хатада Т., Исии Х., Ичи С., Окада К., Фудзивара Ю. и др. (2000) Диагностическая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука, биопсии стержневой иглой и оценка комбинированного использования при диагностике поражений груди. J Am Coll Surg 190: 299–303.
16. 16.Clarke D, Sudhakaran N, Gateley CA (2001) Замените цитологию тонкоигольной аспирационной биопсии автоматизированной центральной биопсией при тройной оценке рака груди. Ann R Coll Surg Engl 83: 110–2.
17. 17.
    Стронг В., Уотерс Р., Хибберд С., Раш Р., Каргилл А. и др. (2007) Эмоциональный дистресс у онкологических больных: исследование симптомов Эдинбургского онкологического центра. Br J Cancer 96: 868–74.
18. 18.
    Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, Hooker C, Piantadosi S (2001) Распространенность психологического стресса по месту рака.Психоонкология 10: 19–28.
19. 19.
    Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Ljung BM, Grady D (2003) Оценка аномальных результатов маммографии и пальпируемых аномалий груди. Ann Intern Med 139: 274–84.

.