Дренаж фото в ране: Эффекты использования дренажных трубок после хирургического удаления лимфатических желез паховой области

Эффекты использования дренажных трубок после хирургического удаления лимфатических желез паховой области

Что такое лимфатические железы?

Лимфатические железы — часть иммунной системы тела, [которые] увеличиваются или набухают, когда организм борется с инфекцией. Они расположены во многих местах в теле, включая шею, подмышки и пах.

Почему удаляют лимфатические железы?

Хирургическое удаление лимфатических желез в паховой области (паховые лимфатические узлы), является важной частью лечения некоторых типов рака, включая меланому и другие типы рака кожи, а также плоскоклеточный рак полового члена, вульвы и близлежащей кожи. Иногда могут происходить осложнения после удаления этих лимфатических узлов, такие как раневая инфекция, кровоподтек (гематома) или скопление лимфатической жидкости в области [раны] (серома).

Почему вставляют дренажные трубки после хирургического вмешательства?

Хирурги могут вставлять пластмассовые дренажные трубки в области, из которых были удалены лимфатические узлы. Эти трубки вставляются в конце операции, после удаления лимфатических узлов. Цель установки дренажных трубок состоит в том, чтобы выводить любую жидкость или кровь, которая может накапливаться в ранах и вызывать осложнения. Дренаж обычно остается на месте, пока количество дренажной жидкости из него за 24-часовой период не уменьшится до определенного объема (как правило, менее 30-100 мл), хотя некоторые хирурги удаляют дренаж в определенное время после хирургической операции (это может варьировать от 1 дня до более, чем одной недели). Пациенты могут оставаться в больнице, пока дренаж остается на месте, хотя многие хирурги позволяют пациентам уходить из больницы и контролировать дренаж в амбулаторных условиях.

Однако неясно, уменьшает ли установка дренажной трубки, или увеличивает, или не оказывает никакого влияния на осложнения после такого типа операций. Кроме того, неизвестно лучшее время для извлечения дренажных трубок.

Цель этого обзора

Цель этого обзора — рассмотреть все рандомизированные клинические испытания (РКИ), которые сравнили бы то, что происходит с пациентами, у которых был дренаж после удаления паховых лимфатических узлов, с пациентами, у которых не было дренажа. Мы также провели поиск РКИ, которые исследовали эффект удаления дренажа в разное время. Мы провели поиск медицинской литературы по сентябрь 2014, чтобы собрать все имеющиеся доказательства.

Что установил этот обзор?

Мы не нашли РКИ, которые сравнивали бы то, что происходит, когда используется или не используется дренаж после хирургического удаления пахового лимфатического узла, и поэтому мы все еще не знаем, полезен ли дренаж в этом контексте.

Повторная обработка ран (в зависимости от сложности) в ветклинике в Ростове на Дону

В зависимости от вида и обстоятельств несчастного случая, произошедшего с вашим питоцем, раны сильно отличаются по степени повреждения тканей, поэтому от тщательных повторных обработок зависит скорость их заживления.

Повторная обработка ран включает следующие мероприятия:

1. туалет раны и наложение повязки;
2. замену существующего дренажа;
3. медикаментозная(иногда инфузионная) терапия.

Лечение ран  проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, лечение должно быть направлено на быстрейший рост грануляций, на защиту их от механических повреждений и предупреждение и предупреждение от повторного инфицирования раны.

Ранозаживляющие препараты

На чистую открытую рану накладывают ранозаживляющие мази или гели — солкосерил, актовегин, способствующие росту грануляции. Хорошим ранозаживляющим и дезинфицирующим эффектом обладает ветеринарный препарат террамицин, содержащий антисептик. Противомикробные препараты. Гнойные раны обрабатывают мазями, содержащими антибиотики — левомеколем, тетрациклиновой и другими. Особняком стоит ируксоветин — этот препарат содержит не только антибиотик, но и фермент, расплавляющий мертвые ткани и очищающий рану.

Дренирование ран, компрессы

Если раневое отверстие небольшое, а полость — глубокая, в клинике ставят дренаж, чтобы дать отток гною и препятствовать слишком быстрому затягиванию раневого отверстия. Обычно это либо кусочек бинта, либо специальная трубочка, которые врач вставляет в полость раны. Дренаж можно пропитать диоксидином. Если узкое раневое отверстие все же затянулось, но внутри продолжается гнойное воспаление, развивается отек, врачу придется делать блокады с антибиотиками, вскрывать и заново обрабатывать рану. Это может случится при неправильной обработке раны или ее отсутствии.

Любую рану следует держать закрытой (забинтованной), чтобы не давать животному лизать или чесать. Шершавым языком животные запросто сдирают швы, увеличивают раневую поверхность, заносят инфекцию.

О начавшемся в ране воспалении говорит следующее:

• покраснение;
• припухлость;
• повышение местной температуры;
• болевые ощущения

Раневая инфекция может не распространиться дальше самой раны. Однако она может перейти на глублежащие ткани, именно поэтому так важны повторные обработки ран в условиях ветеринарной клиники. Любой, даже самый маленький порез, должен быть подвержен обработке. Это первое необходимое условие для профилактики осложнений. Не стоит игнорировать ветеринарную помощь, и по возможности, лучше обратиться к специалисту.

ветеринарный фельдшер Конгар И.С.

Осложнения ран — Клиника 29

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями как сразу после нанесения ран, так и в отдалённые сроки. К ним относят:

• Серому — скопление экссудата в остаточной полости раны. Его инфицирование приводит к нагноению раны. Требует своевременной эвакуации.
• Раневую гематому — образуется вследствие неполной остановки  кровотечения. Служит потенциальным очагом инфекции. Напряжённая гематома сдавливает окружающие ткани и приводит к их ишемии. Гематому необходимо удалять с помощью пункции или ревизии раны.
• Некрозы окружающих тканей — развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время  операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо иссекать из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
• Нагноение с последующим развитием абсцессов, флегмон — их развитию способствуют высокий уровень  контаминации (загрязнения раны) и высокая вирулентность (агрессивность) попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, хроническое нарушение местного кровоснабжения, общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также поздняя хирургическая обработка. Именно отказ пациента от своевременного обращения за специализированной помощью может повлечь за собой серьезные осложнения.

Наиболее часто развитие пиогенной (гноеродной) раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже — в более поздние сроки — на 13-15-е сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения. Первые симптомы — уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны — ранний, но, к сожалению, часто  игнорируемый признак развития инфекции.

Необходима адекватная хирургическая обработка: рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего по показаниям дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами. После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.

• Расхождения краёв раны могут возникнуть в случаях, когда прилагаемые внешние силы превосходят её прочность. Чаще всего расхождение кожных краёв раны происходит в течение первого месяца после её ушивания, именно в тот период времени, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось. Даже при нормальном  метаболизме послеоперационный рубец за один месяц приобретает только 35% первоначальной прочности и никогда не становится прочнее ткани, которую он заместил. Расхождение краёв раны устраняют оперативным путём.
• Нагноение послеоперационных ран. Среди всех послеоперационных осложнений хирургическая инфекция занимает первое мес­то и составляет 32-75%. После плановых опе­ративных вмешательств инфекционные ослож­нения возникают в 6,5% случаев, после экс­тренных — более чем в 12%

Проявления послеоперационной раневой ин­фекции не имеют специфических симптомов относительно любой другой раневой инфекции. Среди местных симптомов выделяют отек и гиперемию(покраснение) или цианоз (синюшность) кожи вплоть до раз­вития некрозов, резкую болезненность в покое и при пальпации в области раны, флюктуации в местах наибольшего скоплении экссудата, раневое отделяемое, расхождение краев раны, замедление репаративных процессов в ране.

У пациентов, ослабленных тяжелым оперативным вмешательством, сопутствующей патологией или травмой, указанные симптомы могут быть выраженными слабо.

При тотальном нагноении раны швы полно­стью снимают, края раны разводят, эвакуиру­ют экссудат или гематому, иссекают нежизне­способные ткани, раскрывают карманы и зате­ки. В большинстве случаев на ранних сроках заболевания этих мероприятий бывает доста­точно для того чтобы остановить гнойный про­цесс. Рану в последующем ведут открыто. Пе­ревязки осуществляют ежедневно с примене­нием растворов йодофоров, мазей на водорас­творимой основе или дренирующих сорбентов. После купирования признаков местного воспа­ления производят наложение на рану вторич­ных швов или лейкопластырное сведение кра­ев раны, что значительно сокращает сроки ле­чения.

• Малигнизация. Длительно существующие хронические раны могут осложниться малигнизацией (озлокачествлением). Диагноз подтверждает биопсия тканей раны, которую Вы можете выполнить в условиях нашего стационара. Дальнейшая тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от результатов полученного гистологического исследования

24 FR Дренаж Блейка (Blake Drain) 2234 в medstock

      Закрытые системы для дренирования хирургических ран Блейк (Blake). Силиконовые дренажные трубки имеют четыре дренирующих канала, что позволяет избежать остановки дренирования, в случае блокирования одного или нескольких каналов. Трубки Блейк (Blake) имеют большую область дренирования, чем перфорированные дренажи. Дренажные трубки подключаются к резервуару с активной или пассивной аспирацией. К одному резервуару может быть подключено до шести дренажных трубок через специальные коннекторы.

      Дренажные трубки имеют рентгенпозитивные полосы, которые позволяют легко определить положение дренажа при рентгенографии. Черная точка на поверхности дренажной трубки информирует хирурга об оптимальном месте соприкосновения с кожей. Дренажи выполнены из мягкого силикона, что облегчает установку и удаление дренажа, а также значительно снижает уровень дискомфорта для пациента.

      Для удобства использования в разных областях хирургии дренажные трубки выполнены круглыми и прямоугольными в сечении. Некоторые дренажные трубки Блейк (Blake) соединены с троакаром для облегчения позиционирования дренажа в ране.

      Джей-Вак (J-VAC) резервуары изготовлены из медицинского силикона и предназначены для сбора жидкости с раны.  Дренажные системы упакованы отдельно, являются стерильными и не пирогенными. Для облегчения введения, особенно в ортопедической хирургии, некоторые дренажи предварительно прикреплены к иглам троакара из нержавеющей стали. В зависимости от количества жидкости может быть использован грушевидный резервуар с компактными размерами и небольшим объемом 100 мл.

      Дренажные системы Блейк (Blake) и Джей-Вак (J-VAC) резервуары используются для дренирования хирургических ран в сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, гинекологии, урологии, травматологии и ортопедии.

      Производитель: ETHICON part of the JOHNSON&JOHNSON family of companies.

Методы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы

Решетов И.В.¹, Осипов В.В.², Хияева В.А.²

1) ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Кафедра онкологии,

2) ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

Рассмотрены различные способы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы на основе анализа доступной отечественной и зарубежной литературы.

Описана суть предложенных методов: классического дренирования послеоперационной раны и его модификаций; закрытия «мертвого пространства»; физических, биологических методов; использования аутотканей; а также сочетания методик. Представлены результаты собственных исследований авторов.

По данным проведенного анализа литературы, ряд предложенных методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных подходов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.

Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.

К современным стандартным операциям при РМЖ относятся: радикальная резекция молочной железы, включающая сектор ткани молочной железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекцию I-III уровней; с 1990-х годов в отечественной практике используется модифицированный вариант операции Маддена, ставшей «золотым стандартом» хирургического лечения РМЖ, при которой в объем удаляемых тканей входят молочная железа с фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекция I-III уровней [1]. По определенным показаниям применяют также более «калечащие» типы оперативного вмешательства – радикальную мастэктомию по Halsted-Mayer и Patey-Dysson, с удалением обеих грудных или малой грудной мышц соответственно. Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом, дополняющим органосохраняющую операцию, составной частью комбинированного или комплексного лечения.

В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкость, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение [2, 3].

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

По мнению многих авторов, в качестве основного метода всем больным после радикальных мастэктомий необходимо применять закрытый вакуумный дренаж. G.S. Terrel в 1992 г. предложил установку двух дренажей: в подмышечной области и позади одного из кожных лоскутов. J.A. Petrek применял установку 4-5 дренажей. Однако рандомизированные исследования этих авторов не выявили преимуществ нескольких дренажей перед одним [4, 5].

Д.Н. Джинчвеладзе (2010) использует «Зонд-дренаж аспирационный», содержащий наружную перфорированную трубку и подвижно установленную в ней внутреннюю перфорированную трубку, отличающийся тем, что дистальный конец внутренней трубки заглушен, на проксимальном конце внутренней трубки установлен раструб, на проксимальном конце наружной трубки установлена заглушка. По данным автора, эта методика дренирования позволила сократить объем лимфореи на 39,5% [6, 7].

Существуют разные точки зрения относительно сроков дренирования послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу РМЖ. Ряд авторов (Оганесян Р.А., 1971; Шамилов А.К., 1992), в т. ч. зарубежных, считают, что показанием к удалению дренажа является уменьшение количества выделяемой лимфы до 30-40 мл за сутки [8]. А.А. Слоним (1988) предлагал оставлять дренаж до тех пор, пока количество отделяемого не снизится до 80-100 мл в сутки. Г.Н. Хаханашвили (1984) рекомендовал удалять дренажи на 4-е сутки вне зависимости от количества жидкости.

Р.И. Кочетков (2004) считает целесообразным после радикальной мастэктомии операционную рану сначала дренировать сквозной полихлорвиниловой трубкой, далее наложить «швы-держалки» в подмышечной области, а затем фиксировать кожные лоскуты ко дну раны отдельными узловыми (непрерывными) швами по задней подмышечной, передней подмышечной и срединноключичной линиям (при этом нить проводили через кожу). Уменьшение объема лимфореи до 50 мл на 3-4 сутки являлось показанием для удаления дренажа, «швы-держалки» снимались на 7-е сутки. Такое сквозное дренирование раны, ликвидация свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны с помощью фиксирующих швов уменьшает, по данным автора, объем и длительность лимфореи в 2,5 раза.

В рандомизированном исследовании влияния отрицательного давления в ране после подмышечной лимфаденэктомии на объем и длительность лимфореи, образование сером и других раневых осложнений сравнивали группы оперированных больных с применением дренирования с высокой и низкой вакуумной разрядкой. Согласно выводам авторов, никаких статистически значимых различий в исследованных группах не выявлено [9].

Закрытию «мертвого пространства» в подмышечной области, сформированного в результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии посвящено значительное количество публикаций. Предложена ликвидация данного пространства путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки [10-12], послойного ушивания послеоперационной раны наглухо (Шамилов А. К., 1992). Р.А. Оганесян (1971) предлагал перед ушиванием кожной раны накладывать в шахматном порядке 10-12 кетгутовых швов по всей поверхности раны через толщу кожи, не выходя на ее наружную поверхность, с захватом межреберных мышц. По данным крупных исследований, подобные мероприятия приводят к уменьшению продуцируемой лимфы и образования сером [10-12].

Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином (Moore M.M., 1997), который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции [13].

Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером [14].

А.С. Анохин (2011) для уменьшения лимфореи при органосохраняющих операциях при РМЖ использует комбинированный метод: хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином. Рану ушивают послойно без постановки дренажа. Наблюдение составило 23 больных. При УЗИ контроле на 10-е сутки после операции жидкости (лимфы) в подмышечной области не обнаружено. По данным автора, предложенный способ профилактики лимфореи уменьшает образование лимфы в операционной ране, не влияет на длительность операции, сокращает послеоперационный период и длительность пребывания больной в стационаре [15].

Проведено исследование, доказывающее неэффективность распыления в поле лимфодиссекции биологического клея на основе бычьего тромбина. Это мероприятие не уменьшило лимфорею, а частота послеоперационных осложнений увеличилась с 5 до 30% [16].

Предложена методика избирательной перевязки контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса лимфатических сосудов во время операции (Рамонова Л.П., 1991). Лимфатические сосуды, пересекавшиеся во время операции, перевязывали, а часть лимфатических сосудов верхней конечности, не попавших в блок удаляемых тканей, сохраняли. По данным авторов, число раневых осложнений радикальной мастэктомии сократилось в 3 раза, среднесуточная потеря лимфы уменьшилась в 2 раза, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования. Средняя продолжительность лимфореи в основной группе пациентов составила 8 дней, в контрольной – 17.

С начала 90-х годов XX века в отечественной литературе появились сведения о применении физических методов при различных оперативных вмешательствах, в т. ч. при операциях по поводу РМЖ, с целью профилактики послеоперационных осложнений. Использование высокотемпературных методов воздействия на биологические ткани для достижения надежного гемостаза достаточно эффективно и известно давно (Ермощенкова М.В., 2007). Для препаровки кожных лоскутов при операциях на молочной железе наиболее широко используют электрохирургический скальпель [17, 18]. Также было предложено применение лазерных технологий [19, 20]. По данным авторов, лазерный скальпель не влиял на частоту раневых осложнений, в т.ч. на образование сером, уменьшал объем кровопотери, но увеличивал длительность операции.

А.К. Шамиловым (1992) предложена методика интраоперационной обработки раневой поверхности после радикальной мастэктомии по Пейти расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длиной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. По данным автора, метод способствовал уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3,5 раза, благодаря коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

В.И. Невожай, Е.Ф. Ткачева (2003) разработали метод профилактики послеоперационных осложнений путем использования хирургической лазерной установки «Ласка». Суть метода заключается в том, что после удаления молочной железы вместе с подмышечной, подлопаточной, подключичной клетчаткой и лимфатическими узлами проводили дистанционную лазерную обработку поверхности межреберных мышц и тканей подключичной и подмышечной областей сфокусированным лучом, перемещая излучатель световода круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями, чтобы охватить всю площадь раневой поверхности. Методика основывается на том, что лазерным излучением вызывается микрокоагуляция лимфатических сосудов и их облитерация, значительно снижающие лимфорею [20]. По данным Е.Ф. Ткачевой, использование высокоэнергетического лазера во время радикальной мастэктомии позволило в 4 раза снизить частоту развития длительной, обильной послеоперационной лимфореи.

В.П. Демидов, Д.Д. Пак, Р.К. Кабисов (1999) изложили основные принципы проведения радикальной резекции молочной железы с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического СО2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков с целью рассечения тканей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов показала, что лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции – 8-14 дней, у 30% – 30-60 дней) [21].

М.В. Ермощенкова (2007) с целью профилактики осложнений после радикальной мастэктомии применяет интраоперационное плазмокоагулирующее воздействие на операционное поле с использованием аппарата «Плазон» [23]. Принцип получения плазменного потока основан на нагревании оксида азота при пропускании его через электрический разряд большой мощности или СВЧ-поле. При этом происходит ионизация газа и превращение его в плазменный поток, температура которого может достигать десятков тысяч градусов при мощности в сотни ватт. Основное преимущество концентрированных потоков газа в онкохирургии заключается в их способности обеспечивать гемостаз, стерильность и абластичность одновременно [22]. В работе М.В. Ермощенковой после завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором производили обработку последовательно подмышечной и подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон». Методика, по данным автора, позволяет сократить объем и длительность лимфореи на 45,2% и 6 дней [23].

Наиболее перспективны и эффективны, на наш взгляд, методики интраоперационной профилактики лимфореи с использованием аутологичного пластического материала. Эти методы можно применить всегда ввиду доступности аутотканей для использования, тогда как ряд вышеизложенных методов требует наличия в клинике специального оборудования.

В работе М. А. Бельтрана «Радикальная мастэктомия с целенаправленной лимфореваскуляризацией» (1989) описан способ предупреждения постмастэктомического отека верхней конечности на стороне поражения, заключающийся в том, что после этапа радикальной мастэктомии тупым и острым путем от грудной стенки отделяли второй зубец передней зубчатой мышцы, пересекали его тотчас у места прикрепления к лопатке и, развернув, сшивали свободный конец мобилизованной мышцы с субфасциальной клетчаткой и краем фасции, покрывающей сосудисто-нервный пучок в подмышечной области, после чего концевую часть трансплантата прикрывали культей большой грудной мышцы. Автор указывает, что лимфорея у таких больных длилась на 3,3 дня меньше по сравнению с пациентками контрольной группы.

Известен способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях с использованием мышцы на сосудистой ножке для заполнения лимфатической полости [24, 25]. Чаще для этой цели применяют портняжную мышцу, имеющую по всей длине 8-10 питающих сосудов, что позволяет сохранить ее кровоснабжение при транспозиции. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов [26]. К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин (2004) производили плотное тампонирование мышечной тканью лимфатической полости. По данным авторов, у 2 из 5 больных лимфорея была полностью купирована, у 3 сохранилась, но в меньшем объеме. Данный способ миопластики применяли в послеоперационном периоде для лечения лимфоцеле.

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений в МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области. Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден на 45,4%, сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней [2].

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии по Пейти. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки [27]. Использование метода миопластики малой грудной мышцей при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объём лимфореи на 14-й день после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ, данная проблема остается актуальной. По результатам анализа литературы, ряд методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования, в т. ч. дорогостоящего, чем не всегда оснащены клиники. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных методов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ. По нашим данным, наиболее доступным и результативным способом является использование аутотканей. Применение аутологичного пластического материала, благодаря его особым свойствам, возможно не только с целью интраоперационной профилактики лимфореи, но и для профилактики и лечения уже существующих вторичных лимфатических отеков верхней конечности у больных РМЖ. На наш взгляд, исследования и новые разработки в данном направлении наиболее перспективны.

Литература

1. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М.: Практическая медицина, 2007; 93–97 с.
2. Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пироговаю 2008; 10: 43–48.
3. Билынский Б. Т., Савран В.В. и др. Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы. Вопросы онкологии 1999; 45(3): 219–222.
4. Terrell G.S., Singer J.A. Axillary versus combined axillary and rectoral drainage aft er modifi ed radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 437–440.
5. Petrek J.A., Peters M.M., Cirrincione C., Th aler H.T. A prospective randomized trial of single versus multiple drains in the axilla aft er limphadenectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 405–409.
6. Важенин А.В., Джинчвеладзе Д.Н. Способ дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных раком молочной железы. Медицинская наука и образование Урала. 2009; 2: 111–112.
7. Джинчвеладзе Д.Н., Важенин А.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при использовании «Зонд-дренажа аспирационного» для дренирования остаточной полости после лимфаденэктомии. Тюменский медицинский журнал 2009; 3-4: 17-19.
8. Alund M, Granderg PO et al. Surgical complication aft er radiation therapy for carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1977; 144(2): 235-238.
9. Bonnema J, Van Geel AN, Ligtenstein DA et al. A prospective randomized trial of high versus low vacuum drainage aft er axillary dissection for breast cancer. Am J Surg. 1997; 173(2): 76-79.
10. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection. Surg Gynecol Obstet 1984; 158(4): 327-330.
11. Coveney EC, O`Dwyer PJ et al. Eff ect of closing dead space on seroma formation aft er mastectomy – randomized a prospective clinical trial. Eur J Surg Oncol 1993; 19(2): 143-146.
12. Katsumasa Kuroi, Kojiro Shimozuma et al. Eff ect of mechanical closure of dead space on seroma formation aft er breast surgery. Breast cancer 2006; 13(3): 260-265.
13. Moore MM, Nguyen DH, Spotnitz WD. Fibrin sealant reduces serous drainage and allows for earlier drain removal aft er axillary dissection: A randomized prospective trial. Am Surg 1997; 63(1): 97-102.
14. Berger A, Tempfer C, Hartmann B et al. Sealing of postoperative axillary leakage aft er axillary lymphadenectomy using a fi brin glue coated collagen patch: A prospective randomised study. Breast cancer 2011; 67(1): 9-14.
15. Анохин А.С. Профилактика осложнений при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2011; 2(44): 86-88.
16. Vaxman F, Kolbe R, Stricher F et al. Biological glue does not reduce lymphorrhea aft er node excision. Randomized prospective study on 40 patients. Ann Chir 1995; 49(5): 411-416.
17. Miller E, Paull DE, Morrissey K et al. Scalpel versus electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Am Surg 1988; 54(5): 284-286.
18. Sheen-Cheen SM, Chou FF. A comparison between scalpel and electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Eur J Surg 1993; 159(9): 457-459.
19. Kerin MJ, O`Hanlon DM, Kenny P et al. Argon-enhanced cutting and coagulation confers advantages over conventional electrocautery for mastectomy. Eur J Surg Oncol 1996; 22(6): 571-573.
20. Невожай В.И., Ткачева Е.Ф. Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2002; 3: 67.
21. Демидов В.П., Пак Д.Д., Кабисов Р.К. Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием физических методов: Пособие для врачей. М., 1999; 16 с.
22. Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.А. Плазменные потоки в онкохирургии: Методические рекомендации. М., 1996; 14 с.
23. Соколов В.В., Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Применение воздушно-плазменных потоков для профилактики лимфореи при хирургическом лечении рака молочной железы. Российский онкологический журнал 2007; 5: 29-33.
24. Scoots G, Milkati A, Warembourg H et al. Treatment of lymphorrhea with exposed or infected vascular prosthetic grafts in the groin using sartorius myoplasty. J Cardiovasc Surg 1988; 29: 42-45.
25. Абалмасов К.Г., Малинин А.А. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2004; 3: 23-30.
26. Rabee HM. Sartorius myoplasty for groin infections following prosthetic vascular graft . Kuwait Med J 2001; 33(1): 29-32.
27. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Шакирова Г.И. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи. Сибирский онкологический журнал 2008; 2: 51-52.

В Новороссийске пациент больницы жалуется, что после операции его рану заклеили скотчем и оставили в ней марлю

Александр Ампилов считает, что врачи выписали его, не зашив рану\ФОТО: «Блокнот Новороссийск»

За помощью к врачам обратились Оксана и Александр Ампиловы. Мужчина – инвалид-колясочник, 25 марта позвонил в скорую и пожаловался на боли в спине. В горбольнице обследовали больного, выяснилось, что пациенту нужно удалить жировик. Операция продлилась 15 минут. В этот же день его выписали, а когда супруги приехали домой, то обнаружили, что в ране оставили марлю, а разрез закрепили скотчем.

— У нас больницы не предназначены для пребывания инвалидов, пандусов нет, проходы узкие в коридорах. После операции я лежал на кушетке 1 час, — говорит Александр Ампилов. – Мне показалось, что про меня забыли. Когда перевели в палату, то у меня сломалась металлическая кровать. После этого я захотел выписаться и обратился за этим к доктору. Он мне разрешил покинуть больницу, но для этого попросил подписать документы. Домой я приехал вместе с женой на такси. Хотя до этого с нас просили деньги за доставку.

Затем супруги решили сделать перевязку. Для этого позвали знакомую медсестру, которую шокировали последствия операции: внутри отверстия после операции была марля, надрез не зашили, а скрепили скотчем.

Рану около 7 см врачи не зашили\ФОТО: «Блокнот Новороссийск»

— Мы думали, что нам наложат хотя бы швы, — говорит Оксана Ампилова, жена пациента. — Когда об этом стали рассказывать в соцсетях, 28 марта мне позвонил заведующий, он извинялся и обещал прислать на дом доктора, чтобы осмотреть мужа. Но до сих пор (на момент подписания номера – Ред.) к нам никто так и не пришел. Муж восстанавливается после операции амбулаторно. В поликлинике говорят, что с раной все в порядке, его жизни ничто не угрожает. Мы никуда не жаловались на отношение врачей. Но слышали, что проверку начала прокуратура.

Медики в горбольнице инцидент не комментируют – врачебная тайна. И заверили, что в учреждении есть все для оказания помощи маломобильным пациентам: пандусы у каждого входа, грузовые и пассажирские лифты.

— Максимальное время нахождения пациентов в операционной — 10 минут, которые нужны для проверки состояния больного после вмешательства, перекладывания пациента на каталку и вызова грузового лифта. Следующее оперативное вмешательство может начаться через 50 минут после обработки помещения, — сообщили в горбольнице. – Согласно закону, больница не оказывает услуги по транспортировке пациентов из лечебного учреждения к месту проживания.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА

Оказывается, что повода для паники нет. Ведь удаление жировика (липомы) — это потоковая хирургическая операция, которую часто проводят подобным образом.

— Когда человек вызывает скорую, значит, липома начала гноиться и болеть, — говорит Сергей Щупляк, врач-хирург одной из частных клиник Краснодара. – Скорее всего, началась инфекция. По правилам хирурги, воспаленные раны никогда не зашивают, иначе инфекция может распространиться по организму. Убирают гной, ставят дренаж с помощью марлевых тампонов, который обеззараживает область, потом накладывают стрипы, чтобы стянуть рану. Для понимания пациентов, стрипы – специальная медицинская лента, немного похожая на скотч. На следующий день после операции пациент обращается в поликлинику, его осматривают, делают перевязку и, если все в порядке, накладывают швы. Так что супругам Ампиловым просто доступно не объяснили что к чему.

Раны мягких тканей: Причины и лечение

Что относят к ранам мягких тканей?

К ранениям мягких тканей относятся ранения кожи, слизистой оболочки, глубоколежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц и др. ), а также сухожилий, сосудов и нервов. В результате нарушения целостности кожи происходит микробное загрязнение раневой поверхности, что может привести к развитию инфекции.

По повреждающему фактору раны делят на механические, термические (ожоговые) и химические; по орудию травмы — на раны от тупых, острых предметов, орудий и оружия, огнестрельных орудий и оружия; по характе­ру повреждений раны классифицируют на ушибленные, рваные, сочетанные, укушенные, колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, пиленые, сочетанные пулевые, дробовые, осколочные.

По глубине повреждения различают поверхностные раны, располагаю­щиеся в различных слоях кожи, и глубокие, проходящие в глубжележащих тканях. Раны внутренних органов и суставов, сообщающиеся с внешней средой раневым каналом, называют открытыми, а раны, раневые каналы которых проходят через полости или оканчивающиеся в них, — проникаю­щими ранениями. Раны внутренних органов, не сообщающиеся с внешней средой, относятся к закрытым.

Причины

Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи.

Рубленые раны образуются при опускании острого оружия на кожу под углом.

Колотые раны – результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Возможно ранение полостей или суставов.

Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости.

Раздавленные, размозженные раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры.

Укушенные раны. Вследствие укуса животным или человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции.

Симптомы

Заподозрить закрытое повреждение можно, зная механизм травмы, (например, удар тупым предметом) и при наличии одного или нескольких признаков: синяк, отек, боль.
По некоторым признакам можно предположить характер травмы. К примеру, отек и деформация могут означать закрытый перелом. Синяк на голове, кровянистые выделения из носа, ушей и рта – возможна травма шейного отдела позвоночника или головного мозга. Синяки на грудной клетке, деформация, нарушение симметрии – возможна травма грудной клетки с повреждением ребер и грудины. Нарушение дыхания могут говорить о травме легкого. Синяки большого размера на животе – возможна травма внутреннего органа.

Признаки раны варьируют в зависимости от типа и глубины повреждения ткани. Как правило, любое повреждение сопровождает боль, возможно нарушение целостности кожного покрова, а также кровотечение.

Диагностика

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе первичной обработки раны. При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначают рентгенографию грудной клетки, при повреждениях области живота – рентгенографию брюшной полости, УЗИ или лапароскопию и т. д. При подозрении на нарушение целостности сосудов и нервов требуется консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга.

Лечение

Первая медицинская помощь заключается в первичной хирургической обработке раны, во время которой удаляются инородные тела из раны, останавливается кровотечение, рана промывается антисептиками, иссекаются нежизнеспособные ткани. Так же решается вопрос о профилактике столбняка и бешенства (если рана укушенная). Раны с выраженным воспалительным процессом не ушиваются, проводится их дренирование. Инфицированная рана заживает вторичным натяжением. Ежедневно проводятся перевязки и смена дренажей. Общее лечение заключается в противовоспалительной терапии, введении кровеостанавливающих средств, обезболивающих.

При обильной кровопотере решается вопрос о возмещении объема циркулирующей крови (ОЦК), вводятся кровезаменители, компоненты крови. В последующем при сильных рубцовых контрактурах и деформациях может повторно проводиться восстанавливающая операция.

Чаще всего поверхностные раны кровоточат не сильно. Поэтому помощь состоит в перевязке раны. Перед этой процедурой края смазывают антисептиком, следя за тем, чтобы он не попал в рану.

Рану закрывают стерильной салфеткой и бинтуют. Если края раны сильно разошлись, перед наложением повязок их надо сблизить (но не до смыкания) и в таком положении фиксировать 2–3 полосками лейкопластыря.

Рану нельзя промывать водой (опасность заражения), а также спиртом или йодной настойкой. Дезинфицирующий раствор, попадая в рану, обусловливает гибель поврежденных клеток, а также вызывает значительную боль. На рану нельзя накладывать никакую мазь, а также класть вату непосредственно в рану.

Не следует забывать о витаминотерапии. Дефицит витаминов резко замедляет репаративные (восстановительные) процессы.

Для ускорения заживления ран имеет значение правильное питание больных, особенно тех, кто перенес травматический шок, тяжелую инфекцию или большую операцию. Им необходима полноценная диета с повышенным количеством белка и витаминов. Лечебная физкультура показана в первую очередь при гнойных ранах верхних конечностей. Большую роль играют физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ и др.

Хирургические дренажи: показания, типы и осложнения

Mallory WatsonDVM

Доктор Мэллори Уотсон окончила Школу ветеринарной медицины Университета штата Луизиана в 2016 году. Сразу после окончания обучения она прошла стажировку в Университете штата Оклахома, после чего была проведена хирургическая практика. стажировка в BluePearl Veterinary Partners в Спринг, штат Техас. В настоящее время она проходит хирургическую стажировку в Ветеринарном центре неотложной помощи и специализации Остина в Остине, штат Техас.Цель доктора Ватсона — стать дипломатом Американского колледжа ветеринарных хирургов. В свободное время она любит кататься на велосипеде, ходить в походы и проводить время со своим золотистым ретривером Бейлором.

Майкл С. Макфадден MS, DVM, DACVS

Доктор Макфадден окончил Школу ветеринарной медицины Университета Росс в 2006 году. Он прошел стажировку в Государственном университете Луизианы и ординатуру по хирургии в Университете Иллинойса. После ординатуры доктор Макфадден остался в Университете Иллинойса в качестве доцента, прежде чем перейти к частной практике.В настоящее время он является владельцем / хирургом Houston Mobile Veterinary Surgery в Хьюстоне, штат Техас.

ВСЕ О СЛИВАХ
Наша первая статья из двух частей, посвященных дренажам, рассматривает различные типы, преимущества и недостатки каждого типа, показания к использованию дренажа и общие осложнения. Фото любезно предоставлено Бонни Г. Кэмпбелл, DVM, PhD, дипломатом ACVS.

Хирургические дренажи — это имплантаты, позволяющие удалять жидкость и / или газ из раны или полости тела. Это широкое определение включает назогастральные трубки, мочевые катетеры, порты доступа к сосудам и вентрикулоперитонеальные шунты.Однако рассмотрение всех этих типов дренажей выходит за рамки этого обзора, в котором основное внимание уделяется дренажам, используемым для ран (травматических или хирургических), дренажам, используемым в перитонеальном и плевральном пространствах, и терапии ран с отрицательным давлением. Этот обзор — часть 1 из 2 частей. В Части 1 описаны показания к использованию дренажа, типы, преимущества и недостатки каждого типа, а также общие осложнения. Во второй части будут рассмотрены методы установки дренажа и послеоперационный уход.

ПОКАЗАНИЯ

Дренажи помогают процессу заживления, удаляя медиаторы воспаления, бактерии, инородные материалы и некротические ткани. ¹ Дренажи могут снизить давление, которое может ухудшить перфузию или вызвать боль, тем самым уменьшая болезненность и уменьшая воспаление; они позволяют отслеживать возможные осложнения, позволяя легко брать пробы жидкости во время заживления; и их можно использовать для устранения осложнений, связанных с мертвым пространством, после того, как в отчете о патологии будет установлено, что резекция неоплазии завершена, а поля адекватны. ²

Основные показания для использования слива включают необходимость устранения мертвого пространства, удаления существующей жидкости или газа и предотвращения скопления жидкости или газа. Мертвое пространство между тканями образуется после разрыва подкожных соединительных тканей; это нежелательно, потому что жидкость, которая обычно заполняет эту пустоту, является основной средой для роста бактерий. Обзор 228 случаев (33 кошки и 195 собак) показал, что закрытые аспирационные дренажи использовались для закрытия травматических ран в 47,1% случаев; закрытие после удаления опухоли на 26,5%; закрытие длительно незаживающих ран на 17,6%; и единичные случаи лечения абсцесса, ампутации и травматической герниопластики. ³

ВИДЫ СЛИВА

В ветеринарной практике используется множество видов дренажей; некоторые из них коммерчески доступны, а другие могут быть изготовлены из катетеров или трубок, уже имеющихся в большинстве больниц.Материалы, используемые для водостоков, включают латекс, силикон, полиэтилен и поливинилхлорид. Материал слива определяет, какой из нескольких методов следует использовать для стерилизации каждого типа слива. Тип материала также может влиять на заживление ран, потому что реакция тканей на разные материалы различается. Материалы, вызывающие наибольшую реакцию, — катетеры из красной резины и латекс; наименьшие реакции вызывают полиэтилен, поливинилхлорид и силиконовые трубки (более биологически инертные). ¹

Сливы делятся на различные системы: открытые или закрытые, пассивные или активные.Пассивные дренажные системы зависят от силы тяжести, движения тела, перепада давления или перелива для перемещения жидкости или газа; активные дренажи используют периодическое или постоянное отрицательное давление для вытягивания жидкости или газа из раны или полости тела. Обычно пассивные дренажные системы представляют собой открытые системы, а активные дренажные системы — закрытые, поскольку они зависят от отрицательного давления, создаваемого дренажем.

Пассивные дренажные каналы

Пассивные водостоки изготавливаются из латекса, полипропилена или силикатной резины. К ним относятся дренажи Пенроуза, наиболее часто используемые в ветеринарной практике. ^1,4 Повсеместное использование дренажей Пенроуза во многих практиках для мелких животных объясняется тем, что они легко доступны, легко устанавливаются и недороги. Дренажи Пенроуза изготавливаются из мягкого трубчатого рентгеноконтрастного латекса; доступны различной ширины; и его можно легко отрезать до нужной длины ( РИСУНОК 1, ). Эти дренажи чаще всего используются в ранах, после хирургических вмешательств, когда присутствует мертвое пространство, или когда ожидается накопление жидкости. Они работают за счет капиллярного действия, силы тяжести, переполнения или колебаний градиентов давления, вызванных движением тела.

Использование дренажей Пенроуза не всегда целесообразно. Их использование для дренирования брюшной полости не рекомендуется, поскольку изменения внутрибрюшинного давления во время дыхания могут вызвать ретроградное движение жидкости или газа обратно в брюшную полость. ¹ Использование пассивных дренажей в грудной полости противопоказано из-за возможности пневмоторакса.

Хотя дренажные каналы Пенроуза имеют трубчатую форму, жидкость выходит из тела под действием капилляров вдоль внешней поверхности дренажа, а не через просвет. Эффективность дренажа прямо пропорциональна площади дренажа. Распространенная ошибка при использовании дренажей Пенроуза — создание оконных проемов, которые значительно уменьшают функциональную площадь поверхности и тем самым значительно снижают эффективность дренажа. Кроме того, фенестрации могут увеличивать риск разрыва внутри раны, оставляя посторонний материал, для удаления которого потребуется дополнительная операция.

Поскольку действие Пенроуза и других пассивных дренажных систем зависит от силы тяжести, достижение оптимального дренажа зависит от выбора правильного дренажного выхода.Эти стоки нельзя присоединить к отсасывающему устройству, потому что их мягкий, непрочный характер заставляет их разрушаться, делая отсасывание неэффективным. Пассивный дренаж должен выходить через единственный ножевой разрез вдали от первичного разреза в наиболее зависимой части раны. Размещение дренажного выхода в других областях может привести к снижению эффективности дренажа и накоплению жидкости в ране. Дорсальный (или проксимальный) конец дренажа следует либо погрузить в рану, либо закрепить одним швом, проникающим через кожу и завязываемым снаружи.При удалении этого дренажа необходимо сначала разрезать наружный шов, чтобы предотвратить разрыв дренажа и потенциально оставлять фрагменты дренажа в ране. Другой распространенной ошибкой при установке дренажа Пенроуза является выполнение 2 колющих надрезов, 1 дорсальный и 1 вентральный (или дистальный), и выход из дренажа через оба разреза ( РИСУНОК 2 ). Наличие дренажного выхода в 2-х местах увеличивает риск заражения и снижает эффективность дренажа. ⁵ Дорсальный выход не повысит эффективность дренажа, а сила тяжести позволит загрязнениям проникать в рану.Создание дорсального выхода также ограничивает вашу способность закапывать брюшной конец дренажа в самую глубокую часть раны, тем самым снижая эффективность дренажа.1 Исключения из этого принципа включают раны в паховой или подмышечной области, где наблюдается значительное движение, что может привести к тому, что слив будет действовать как односторонний клапан и вызвать подкожную эмфизему. ¹ В этих местах второй выход позволяет воздуху выходить; предпочтительно использовать закрытый всасывающий дренаж.

Чтобы еще больше снизить риск восходящей инфекции, пассивные дренажи следует закрывать стерильной впитывающей повязкой, которую накладывают и асептически заменяют до появления какого-либо просвечивания (экссудата, пропитавшего внешний слой повязки).Без повязки вытекающая жидкость может привести к серьезному раздражению и раздражению кожи, а также к увеличению риска восходящей инфекции ( РИСУНОК 3 ). Кроме того, пациенту доступны открытые дренажи, которые он может откусить, оставляя скрытую часть внутри раны и требуя дополнительной хирургической операции для ее удаления. Наложение повязки на дренаж также позволяет приблизительно оценить выработку жидкости, что помогает врачу определить, когда следует удалить дренаж.

Активные трапы

Активные дренажные системы — это закрытые системы, собирающие жидкость в резервуар. Этот резервуар предотвращает насыщение перевязочного материала, снижает риск восходящей инфекции и может ограничить воздействие загрязненной жидкости на персонал больницы или других пациентов. Активные дренажи создают искусственный градиент давления для вытягивания жидкости или газа из раны или полости тела. Отрицательное давление увеличивает эффективность активных дренажных систем по сравнению с пассивными, позволяет размещать дренажный выход в любом положении, при необходимости может удалять жидкость против силы тяжести и может использоваться для сжатия мертвого пространства. Отрицательное давление активных стоков может быть постоянным или периодическим.Постоянное отрицательное давление оптимизирует функцию слива и может сократить время, в течение которого слив находится на месте. Непрерывное всасывание также снижает возможность размножения бактерий в статической жидкости.1 Прерывистое отрицательное давление оптимально должно основываться на объеме удаляемой жидкости или газа. Отрицательное давление 80 мм рт. Ст. Позволяет жидкости эвакуировать и разрушает мертвое пространство, не повреждая ткани в области дренажа. ⁶ Типы активных дренажей, описанные в этой статье, — это дренажи Джексона-Пратта и торакостомические (грудные) трубки.

Джексон-Пратт дренаж

Эти имеющиеся в продаже дренажи широко используются в ветеринарной практике ( РИСУНОК 4 ). Они обеспечивают непрерывное всасывание через складной резервуар для сбора гранат. Когда резервуар сжимается и присоединяется к дренажной трубке, он создает отрицательное давление, которое вытягивает жидкость через рентгеноконтрастную фенестрированную трубку. Эти системы просты в использовании, доступны в различных размерах и могут быть обрезаны до нужной длины.Закрытые аспирационные дренажи также могут быть выполнены из удлинительных наборов или катетеров-бабочек. Удлинители могут быть прикреплены к шприцу с отверстиями. Плунжер можно отвести назад и удерживать на месте с помощью английской булавки или иглы для подкожных инъекций для поддержания желаемой величины отрицательного давления ( РИСУНОК 5, ). Точно так же катетер-бабочка можно приспособить для использования в качестве дренажа для небольших участков или пациентов меньшего размера, отрезав адаптер шприца, проделав отверстие в трубке и поместив иглу в пробирки Vacutainer ( РИСУНОК 6, ).Чтобы избежать поломки или перегиба трубок во время фенестрации, постарайтесь ограничить размер окон до отверстий менее одной трети диаметра трубки.

Независимо от типа используемого закрытого всасывающего дренажа правильное размещение имеет решающее значение для оптимальной работы. Фенестрированная часть закапывается в самую глубокую часть раны или там, где ожидается накопление жидкости. Дренажная трубка выводится через кожу в сторону от первичного разреза или закрытия раны.Поскольку любой воздух, попадающий в систему, будет влиять на градиент отрицательного давления, необходимо следить за тем, чтобы система была закрыта. Закрытие раны или разрез также должны быть полностью закрыты. Чтобы избежать преждевременной утечки слива, место выхода необходимо закрыть, а слив закрепить ( РИСУНОК 7, ). В некоторых случаях мазь с антибиотиком или на нефтяной основе, помещенная на разрез или дренажный выход, может помочь сформировать герметичное уплотнение. Кроме того, дренажный выход фиксируется кисетными и пальцевыми швами.

Трубки для торакостомии

Эти дренажи используются для удаления жидкости или воздуха из плевральной полости. Трубки изготовлены из латекса или ПВХ, гибкие, но устойчивые к разрушению. Имеющиеся в продаже торакостомические трубки снабжены троакарами для быстрой установки. Для предотвращения ятрогенного пневмоторакса всегда используются торакостомические трубки как закрытые системы. Их также используют как активные водостоки; отсасывание обычно прерывистое, хотя оно может быть непрерывным, когда жидкость или газ быстро или непрерывно накапливаются в плевральной полости.Эти трубки закрепляются аналогично другим закрытым всасывающим стокам; кисетные и фиксирующие пальцы швы обеспечивают герметизацию на входе трубки и предотвращают случайное вытягивание дренажа.

Размер плевральной дренажной трубки должен соответствовать лечению. Общая рекомендация состоит в том, чтобы трубка была примерно того же размера, что и главный бронх (который можно приблизительно определить по рентгенограмме грудной клетки). ⁷ Однако недавнее исследование ex vivo показало, что эффективность грудных трубок малого и большого диаметра в трупах была одинаковой при удалении известных количеств воздуха, жидкости с низкой и высокой вязкостью. ⁸ Для случаев пиоторакса, автор M.S.M. пришлось заменить торакостомические трубки малого диаметра на трубки большего диаметра. Многим пациентам необходимы торакостомические трубки с обеих сторон грудной клетки; для других достаточно односторонней дренажной трубки.

Установка дренажных трубок может потребовать или не потребовать анестезии. Большинству пациентов вводят анестезию, чтобы уменьшить боль и предотвратить движение во время установки, но для пациентов в критическом состоянии анестезия может не понадобиться (или может быть опасной). Делается небольшой ножевой разрез на дорсальной стороне 10-го или 11-го ребра.Трубки проходят под кожей и мышцами и должны входить в грудную полость вокруг 7-го или 8-го межреберья. Управление торакостомической трубкой требует особой осторожности; если они становятся открытыми для окружающей среды, они могут вызвать опасный для жизни пневмоторакс.

Таким образом, преимущества активных дренажных систем перед пассивными дренажами включают:

• снижение риска восходящей инфекции
• возможность использования на участках, которые трудно перевязать
• снижение риска раздражения кожи
• точная оценка объема добываемой жидкости
• простой сбор жидкости для цитологии или химического анализа с меньшей вероятностью загрязнения окружающей среды жидкости
• способность сворачивать мертвое пространство

Терапия ран отрицательным давлением

Терапия ран с отрицательным давлением (NPWT) — это тип закрытой активной дренажной системы, в которой используется давление ниже атмосферного. Было показано, что он улучшает перфузию ран. ^9,10 NPWT уменьшает интерстициальный отек, стимулирует фиброплазию и усиливает ангиогенез, хотя точные механизмы этих действий полностью не изучены. ¹¹ NPWT приводит к более раннему закрытию раны из-за ускоренного образования грануляционной ткани, уменьшения бактериальной колонизации и уменьшения отека и экссудата раны. ^9-11 В отличие от дренажей, описанных ранее, NPWT можно использовать в открытых ранах или разрезах, обеспечивая доступ для лечения.

Во время установки дренажа грубая пена с открытыми порами накладывается непосредственно на рану, а специальная дренажная трубка помещается поверх пены. Для герметизации раны накладывается окклюзионная повязка; чтобы создать отрицательное давление, необходимо поддерживать это уплотнение. Трубка присоединяется к дренажному узлу, и создается постоянное отрицательное давление ( РИСУНОК 8, ). Давление –125 мм рт. Ст. Увеличивает кровоток в микрососудах и рекомендуется; давление выше –400 мм рт. ст. подавляет кровоток и не должно использоваться. ¹²

Показания к применению NPWT в ветеринарии включают: ¹¹

• острые и хронические раны
• абсцессы
• отслаивающиеся травмы
• ожоги
• разрезанные надрезы
• Дополнительная терапия кожных лоскутов и кожных трансплантатов
• синдром компартмента
• некротический фасциит или тяжелый васкулит

NPWT также полезен после наложения свободных кожных трансплантатов, особенно в течение первой критической недели после нанесения. ¹³ Поскольку кожные трансплантаты имеют фенестрацию, другие методы дренажа неэффективны. Система отрицательного давления может помочь стабилизировать трансплантат за счет уменьшения скопления жидкости под трансплантатом и может помочь снизить вероятность бактериального заражения и некроза трансплантата, тем самым увеличивая шансы на успех по сравнению с катастрофической неудачей. ¹³ Рекомендуемое давление для кожного трансплантата ниже, от –65 до –75 мм рт.

Противопоказания к применению NPWT: ¹¹

• тяжелый дерматит или плохое состояние кожи вокруг раны
• большие количества некротизированной или омертвевшей ткани
• Коагулопатии
• Обнаружение магистральных сосудов
• открытые стыки
• раны, содержащие новообразования
• Остеомиелит без лечения
• ситуация, при которой 24-часовая помощь недоступна в случае неисправности какого-либо аппарата NPWT.

ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕИСПРАВНОСТИ

Неправильное использование дренажа может привести к осложнениям, включая инфекцию и повышение общей заболеваемости пациента.Неправильное размещение также может увеличить риск расхождения разреза или замедленного / неудачного заживления раны. Дренажи не могут компенсировать недостаточную обработку раны, неправильный уход за раной или неправильную хирургическую технику. Что касается закрытых аспирационных дренажей, ретроспективное исследование показало, что риск серьезных осложнений низкий (4 [0,02%] из 228 пациентов), а риск незначительных осложнений — от легкого до умеренного (35,3% кошек и 33,8% собак). . ³ Несмотря на низкий риск серьезных осложнений, установка дренажа может привести к следующим проблемам.

Инфекция

Использование дренажа приводит к более высокому уровню инфицирования — наиболее частому осложнению. ¹⁴ Одно исследование показало, что частота инфицирования собак после чистых операций составляет 15,6% .3 Ретроградное бактериальное заражение, включая нозокомиальную инфекцию, может происходить с высокой частотой, но значительно ниже при использовании закрытого аспирационного дренажа. ^15-17 Помимо восходящей инфекции, реакция инородного тела на сам дренаж может сделать рану более восприимчивой к инфекции. ¹⁴ Рекомендации по снижению вероятности бактериального заражения включают удаление дренажа, как только указано, и соблюдение строгих асептических протоколов во время размещения и обработки. ³

Повреждение сосудов

При установке активных дренажей следует проявлять осторожность, чтобы не размещать их вблизи артерий, чтобы избежать некроза артериальной стенки под давлением. ¹⁸ В одном отчете описаны 2 пациента, у которых после установки активного дренажа последовало кровотечение; оба пациента выздоровели после того, как дренирование было временно прекращено, и была проведена жидкостная реанимация. ¹⁸

Распространение неопластических клеток

В хирургической онкологии использование дренажей является спорным вопросом. Хотя многие пациенты с хирургической онкологией имеют области мертвого пространства или полагаются на сложную реконструкцию кожи, которая может выиграть от установки дренажа, дренажи могут разрушить ткань вдали от места первичной операции и засеять эти области опухолевыми клетками. ² Этот эффект увеличивает площадь, которую необходимо обработать, если границы недостаточны и требуется дополнительная операция, химиотерапия или лучевая терапия.

Расхождение

Другие осложнения, связанные со сливом, обычно возникают из-за неправильного размещения и выбора размера трубки. Неправильное размещение может привести к инфицированию разреза или расхождению шва, что потенциально может привести к грыже внутренних органов брюшной полости. Расхождение линии шва — признанное осложнение дренажа. ¹⁴ Дренажи не должны располагаться непосредственно под линией разреза и не должны выходить через линию шва. Прямой контакт с заживающим разрезом может привести к реакции на инородное тело и повысить риск послеоперационных осложнений. ¹⁴

Засорение

Закрытые всасывающие дренажные каналы могут засориться или потерять всасывание, что приведет к отказу дренажа. Фенестрированные дренажи, помещенные в брюшную полость, могут закупориваться сальником. Чтобы снизить риск окклюзии сальника, дренаж можно поместить между печенью и диафрагмой ( РИСУНОК 9 ). Засорение часто обнаруживается, когда дренаж вытянут, а сгустки и фибринозный материал принимают форму дренажа ( РИСУНОК 10, ).

Сбой слива

Потеря отрицательного давления может привести к отказу дренажа, если место выхода трубки существенно больше трубки и кисетный шов не наложен. Нарушение всасывания также может быть вызвано расхождением раны или разреза.

Электролитный дисбаланс

Основным осложнением использования дренажа могут быть изменения уровня электролитов и / или сывороточного белка. Следует внимательно следить за электролитами в случаях высокой продукции жидкости, поскольку потеря большого количества белковой жидкости может привести к метаболическим нарушениям и гипопротеинемии. ^16,17

Пневмоторакс

Осложнения с торакостомической трубкой могут быть опасными для жизни. Если система внезапно открывается, может развиться тяжелый пневмоторакс. Этого события можно избежать, обеспечив резервные системы, чтобы исключить случайное открывание. Простая система — это установка зажима и 3-ходового крана на трубе. Адекватное обучение персонала должно свести к минимуму случайного открытия как запорного крана и зажим; однако, если это произойдет, отрицательное давление может быть быстро восстановлено, если трубка все еще на месте.

В дополнение к знанию показаний к использованию слива, различных типов слива, преимуществ и недостатков каждого типа слива, а также общих сложностей, успешное использование слива также включает правильное размещение слива, мониторинг и время удаления. Знание этих концепций поможет вам максимально повысить эффективность дренажа при минимизации осложнений. Эти концепции будут рассмотрены во второй части этого обзора (который будет опубликован в июльском / августовском выпуске).

Ссылки

1. Campbell BG.Бинты и дренажи. В: Tobias K, Johnston S, eds. Ветеринарная хирургия: мелкие животные . 1-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер; 2012: 221-230.
2. Liptak JM. Принципы хирургической онкологии: хирургия и мультимодальная терапия. Compend Contin Educ Vet 2009; 31 (9): E1-14.
3. Bristow PC, Halfacree ZJ, Baines SJ. Ретроспективное исследование использования дренажей ран с активным отсасыванием у собак и кошек. J Sm Anim Pract 2015; 56 (5): 325-330.
4. Уолдрон Д.Р., Циммерман-Поуп Н.Поверхностные кожные раны. В: Slatter DH, ed. Учебник хирургии мелких животных . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2003: 259-273.
5. Павлетский ММ. Системы дренажа ран. В кн .: Павлетский М.М. Атлас лечения ран у мелких животных и реконструктивной хирургии . 3-е изд. Эймс, ИА: Уайли-Блэквелл; 2010: 52-60.
6. Waldron DR, Trevor P. Обработка поверхностных кожных ран, В: Slatter DH, ed. Учебник хирургии мелких животных . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1993: 269.
7. Monnet E. Плевра и плевральная полость. В: Slatter DH, ed. T extbook хирургии мелких животных . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2003: 387-405.
8. Fetzer TJ, Walker JM, Bach JF. Сравнение эффективности торакостомических трубок малого и большого диаметра для эвакуации плевральной полости трупов собак. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) 2017; 27 (3): 301-306.
9. Болдуин С. , Поттер М., Клейтон Э. и др. Местное отрицательное давление стимулирует миграцию и пролиферацию эндотелия: предлагаемый механизм для улучшения интеграции Integra. Ann Plast Surg 2009; 62: 92-96.
10. Derrick KL, Lessing MC. Геномная и протеомная оценка качества тканей ран свиней, обработанных раневой терапией отрицательным давлением в непрерывном, прерывистом и инстилляционном режимах. Эпластика 2014; 4:14.
11. Стэнли Б.Дж. Лечение ран отрицательным давлением. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017; 47 (6): 1203-1220.
12. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, et al. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Ann Plast Surg 1997; 38: 553-562.
13. Stanley BJ, Pitt KA, Weder CD, et al. Влияние терапии ран отрицательным давлением на заживление свободных полнослойных кожных трансплантатов у собак.
    Ветеринарная хирургия 2013; 42: 511-522.
14. Миллер CW. Бинты и дренажи. В: Slatter DH, ed. Учебник хирургии мелких животных . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2003: 244-249.
15. Raves JJ, Слифкин М, Алмазный DL. Бактериологическое исследование, сравнивающее закрытый аспирационный и простой канальный дренаж. Am J Surg 1984; 148 (5): 618-620.
16. Cioffi KM, Schmiedt CW, Корнелл KK, Радлинский MG. Ретроспективная оценка перитонеального дренирования с помощью вакуума для лечения септического перитонита у собак и кошек: 8 случаев (2003–2010 гг.). J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) 2012; 22 (5): 601-609.
17. Мюллер М.Г., Людвиг Л.Л., Бартон Л.Дж. Использование дренажей с закрытым отсосом для лечения генерализованного перитонита у собак и кошек: 40 случаев (1997–1999). ЯВМА 2001; 219 (6): 789-794.
18. Lynch AM, Bound NJ, Halfacree ZJ, Baines S. Послеоперационное кровотечение, связанное с активным отсасыванием дренажа у двух собак. J Small Anim Pract 2011; 52 (3): 172-174.

изображений, причины, лечение и профилактика

Что такое мацерированная кожа?

Мацерация возникает, когда кожа слишком долго находится в контакте с влагой. Мацерированная кожа выглядит более светлой и морщинистой. Он может казаться мягким, влажным или мокрым на ощупь.

Мацерация кожи часто связана с неправильным уходом за раной.Помимо боли и дискомфорта, мацерация также может замедлить заживление ран и сделать кожу более уязвимой для инфекций.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о причинах мацерации кожи и способах ее лечения.

Кожа регулярно контактирует с различными источниками влаги. Например, вода и пот — общие источники влаги, которые могут повлиять на внешний вид кожи. В процессе заживления раны на коже вокруг раны накапливается гной и другие выделяемые жидкости.У людей с недержанием моча и кал также могут контактировать с кожей.

Вероятно, вы уже сталкивались с мацерацией кожи. Например, принятие ванны, перевязка или промокание ног во время прогулки под дождем могут вызвать легкую мацерацию. В большинстве случаев он быстро проходит, как только ваша кожа высыхает.

Однако длительное воздействие влаги может затруднить восстановление нормального состояния мацерированной кожи.

Заживление ран и перевязка

Травмы, в результате которых образовались открытые раны, активируют иммунный ответ организма.Часть этой реакции связана с химическим веществом, называемым гистамином. Он расширяет кровеносные сосуды, позволяя выделять жидкость, называемую плазмой.

Накопление плазмы и других жидкостей приводит к опуханию кожи вокруг раны. Раны необходимо промыть, высушить и перевязать, чтобы предотвратить мацерацию и ее осложнения.

Когда рана инфицирована, производство жидкости может увеличиваться. Это увеличивает вероятность мацерации, когда рана заживает медленно или не заживает.

Некоторые распространенные хронические раны, подверженные мацерации, включают:

• Пролежни. Они также известны как пролежни.
• Венозные язвы. Часто поражаются ноги.
• Диабетические язвы. Часто поражают ступни и ноги.
• Ожоги третьей степени.

Гипергидроз

Гипергидроз — распространенное заболевание, вызывающее чрезмерное потоотделение. Потоотделение необходимо для охлаждения тела. Однако слишком много пота может вызвать легкую мацерацию.

Гипергидроз обычно поражает подмышки, ладони рук или подошвы ног.Ноги наиболее подвержены мацерации. Это связано с тем, что носки и обувь затрудняют их высыхание. Сильная мацерация стоп может привести к заболеванию, которое называется траншейной стопой.

Гигиена

Плохая гигиена может увеличить риск мацерации кожи, особенно у людей с недержанием мочи или тех, кто остается в постели в течение длительного времени из-за состояния.

Продолжительный контакт с пропитанной мочой одеждой, прокладками при недержании или простынями может привести к:

• мацерации
• дерматиту, вызванному недержанием, или сыпи от подгузников у взрослых
• бактериальным или грибковым инфекциям

Влажные участки кожи между складками кожи могут также способствуют мацерации.

Чтобы кожа стала мацерированной, необязательно соблюдать правила гигиены. Простые вещи, такие как не сушить ноги или слишком много увлажняться перед тем, как надеть носки, также могут вызвать легкую мацерацию.

Лечение мацерированной кожи зависит от причины и степени ее серьезности. В легких случаях, чтобы вылечить пораженный участок, обычно достаточно воздуха. Однако лечение обычно необходимо в более тяжелых случаях.

Лечение мацерированной кожи, вызванной ранами, включает специальные типы повязок и повязок, в том числе:

• Окклюзионные повязки. Они не впитывают влагу и покрыты воском, что делает их герметичными и водонепроницаемыми. Они разработаны для уменьшения боли в ране и уменьшения времени заживления, обеспечивая максимальную защиту от влаги и бактерий.
• Повязки из гидроволокна. Это стерильные марлевые салфетки и повязки, впитывающие лишнюю влагу в процессе заживления. Некоторые повязки из гидроволокна содержат йод, который снижает риск мацерации.

Спросите своего врача, какой тип повязки лучше всего подходит для вашей раны.Они также могут показать вам, как лучше всего надеть его, и посоветуют, как часто его менять. Кроме того, ваш лечащий врач может прописать кремы для местного применения, чтобы предотвратить излишнюю влажность вокруг раны.

Здоровая кожа действует как барьер, защищающий внутренние органы и ткани от внешних угроз. Мацерированная кожа — слабый барьер. Она более восприимчива к бактериальным и грибковым инфекциям, чем здоровая кожа. Он также легко ломается. Мацерированная кожа вокруг раны также может увеличить время заживления.

Мацерированная кожа не только увеличивает риск заражения, но и может вызывать боль и дискомфорт. При трении мацерированной кожи об одежду или обувь может образоваться новая рана или даже обнажиться ткани под кожей.

В большинстве случаев легкая мацерация кожи проходит сама по себе после высыхания пораженного участка. Однако люди с недержанием мочи или люди, длительное время лежащие в постели из-за какого-либо заболевания, имеют повышенный риск осложнений, таких как инфекция.

Если ваша рана не заживает, обратитесь к врачу.Вам может потребоваться дополнительное лечение для предотвращения мацерации или инфекции.

Хирургия СТАТИСТИКА: Использование активных дренажей при лечении ран

Использование активных дренажей повышает эффективность и минимизирует болезненность дренажа ран. Их использование показано для удаления ранее существовавшей жидкости, удаления мертвого пространства и предотвращения ожидаемого накопления жидкости.

Размещение дренажа небезопасно. Дренажи представляют собой инородные имплантаты и, в зависимости от их материала, могут вызывать воспалительную реакцию.Дренаж и его выходное отверстие обеспечивают прямой канал из окружающей среды к ране, что создает риск инфицирования.

Активные стоки подсоединяются к системе всасывания через шланг. Для большинства промышленных дренажных систем активная система представляет собой сжимаемый резервуар, находящийся под отрицательным давлением (Фото 1). Многоразовые резервуары имеют односторонний клапан для предотвращения рефлюкса и могут опорожняться, не отсоединяя от выпускной трубки (Фото 2). Другие системы требуют замены резервуара при заполнении.Большинство систем полностью закрыты, без выброса в окружающую среду.

Фото 1: Силиконовый дренаж для ран Jackson-Pratt® с резервуаром.

Фото 2: Резервуар имеет односторонний клапан, который позволяет опорожнять и восстанавливать отрицательное давление.

Силиконовые дренажи для ран являются наиболее распространенными и наименее реактивными. Активные дренажи бывают плоскими или яйцевидными с множеством окон. Некоторые пропитаны гепарином, чтобы уменьшить образование сгустков фибрина. Активные дренажные системы создают градиент, не зависящий от силы тяжести, за счет приложения отрицательного давления к выходному порту.Это обеспечивает значительную гибкость в размещении точки выхода и является одним из основных преимуществ использования активного дренирования раны (Фото 3).

Фото 3: Размещение активного раневого дренажа на переднем плече собаки. Обратите внимание, что есть одна точка выхода, расположенная проксимально, чтобы облегчить управление и снизить вероятность заражения от ног и земли. Точка выхода слива будет закрыта, в этом случае охватывая всю ногу, а резервуар можно будет закрепить между плечами.

Другие преимущества закрытого активного дренажа заключаются в том, что объем дренажа может быть определен количественно, а также может быть оценен общий характер и цитологический вид жидкости. Постоянное отрицательное давление способствует поддержанию проходимости дренажа и эффективно удаляет мертвое пространство без необходимости наложения компрессионной повязки.

Коммерческие сливы доступны в различных размерах и конфигурациях и экономичны (всего от 10 долларов). В качестве альтернативы можно сделать небольшие активные дренажи из катетеров-бабочек и вакуумирования (фото 4).Порт катетера-бабочки удаляется и в трубке делаются небольшие отверстия (<1/3 диаметра). Эти дренажи эффективны при небольших ранах и позволяют легко заменить вакуумный контейнер.

Фото 4: Небольшие активные дренажи можно сформировать с помощью катетера-бабочки (порт удален; небольшие отверстия вырезаны) и вакуумирования.

Трубки малого диаметра требуют частой замены вакуумирования. Большой активный дренаж можно сделать из трубки большего диаметра (трубки для внутривенного введения жидкости) и шприцев.Устанавливается дренаж и через шприц создается отрицательное давление, при этом поршень удерживается на месте с помощью иглы (фото 5).

Фото 5: Активный дренаж большего размера, сделанный из внутривенной трубки и шприца.

Принципы установки дренажа и управления включают:

• Должна быть асептическая подготовка раны и точки выхода дренажа.

• Дренаж не должен выходить или лежать прямо под первичным разрезом.

• Следует использовать только одну точку выхода.

• Рана должна быть закрыта, а точка выхода сужена кошельком для достижения отрицательного давления внутри раны, а дренаж защищен китайской ловушкой для пальцев (фото 3).

• Точка выхода находится на некотором удалении от легко загрязненных территорий.

• Место выхода следует закрыть стерильной повязкой.

• Систему сбора необходимо часто опорожнять, чтобы обеспечить постоянное эффективное отрицательное давление.

• Регулярно меняйте систему сбора. Первоначальный дренаж может просто удалить воздух из раны, а дренаж жидкости может не произойти, пока резервуар не изменится несколько раз.

• Дренаж редко требуется дольше 72–96 часов. Решение удалить слив зависит от показаний для слива, а также от изменений объема и характера жидкости. Все дренажи вызывают некоторую воспалительную реакцию и последующее выделение жидкости (приблизительно 1 мл / кг / день).

• Удаление уже существующей жидкости, например серомы, может занять всего 24 часа. Показаниями к удалению являются существенное изменение объема и изменение серозно-кровавого характера.

• Удаление мертвого пространства и повышение адгезии слоев ткани может занять больше времени. Дренаж может быть минимальным, но необходимо активное всасывание для поддержания абляции мертвого пространства.

• Культивирование кончика дренажа после удаления обычно не требуется, но может быть показано при изменении внешнего вида раны или жидкости.

• Периодический цитологический анализ жидкости позволяет контролировать воспалительный и микробный статус раны.

Д-р Жизель Хосгуд — сертифицированный хирург Американского колледжа ветеринарных хирургов (ACVS) и Австралийского колледжа ветеринарных ученых. Она проявляет клинический интерес к хирургии мягких тканей, особенно к лечению и реконструкции ран, и опубликовала множество публикаций в научной и клинической литературе. Она является профессором и руководителем отделения хирургии домашних животных в Университете штата Луизиана и младшим редактором журнала Veterinary Surgery .

Изображения, симптомы, причины и лечение

Абсцесс или фурункул кожи — это бугорок на поверхности кожи или под ней. Абсцессы обычно содержат гной или прозрачную жидкость и могут появляться на любом участке тела.

Большинство кожных абсцессов безвредны и заживают сами по себе. Однако в некоторых случаях они требуют медицинского вмешательства.

В этой статье мы описываем симптомы, причины и методы лечения кожных абсцессов. Мы также рассказываем о возможных осложнениях и о том, когда следует обращаться за медицинской помощью.

Кожный абсцесс очень похож на прыщик, но он больше. Кроме того, обычно он находится глубже под кожей.

Абсцессы содержат гной или прозрачную жидкость и обычно не представляют угрозы для здоровья человека. Более крупные абсцессы могут потребовать медицинского вмешательства, но они не обязательно опасны.

Однако в некоторых случаях оставление кожного абсцесса без лечения может привести к серьезным осложнениям.

Кожные абсцессы могут возникать по всему телу, но часто встречаются на следующих участках тела:

• под руками
• на пояснице
• вокруг половых органов и ануса

Шишка на коже может быть абсцесс, если он:

• твердый, но мягкий
• круглый
• содержит гной
• болезненный, опухший и красный
• горячий на ощупь, что означает, что он, вероятно, инфицирован
• имеет точку, a точечное отверстие в центре

Люди с инфицированным абсцессом также могут иметь лихорадку и увеличенные лимфатические узлы.

Абсцессы, не содержащие бактерий, обычно безболезненны и не показывают признаков инфекции.

Кожные абсцессы могут развиваться по разным причинам, но наиболее частой причиной является бактериальная инфекция.

Бактерии обычно проникают в кожу через волосяной фолликул, колотую рану или разрезают кожу. Иногда абсцессы образуются вокруг инородного предмета, например, осколка или осколка стекла, застрявшего в коже.

Бактерии, которые могут вызывать абсцессы, включают:

Другими менее распространенными причинами кожных абсцессов являются:

Некоторые люди имеют более высокий риск развития инфицированных абсцессов кожи, в том числе:

• те, у кого ожирение
• те, кто курит
• люди с диабетом
• люди с ослабленной иммунной системой
• те, кто употребляет наркотики внутривенно

Если у человека инфицированный или болезненный абсцесс, медицинский работник обычно откачивает жидкость, сделав разрез. Они могут ввести местный анестетик, чтобы обезболить кожу во время этой процедуры.

Затем они промывают полость физиологическим раствором. Медицинские работники обычно оставляют абсцессы открытыми, чтобы оставшийся гной мог вытечь. Если абсцесс очень глубокий, медицинский работник может упаковать рану и вставить фитиль, чтобы облегчить дренаж.

В зависимости от типа инфекции врачи могут назначить антибиотики. Однако Американский колледж врачей неотложной помощи в большинстве случаев рекомендует избегать приема антибиотиков.

Уход на дому после медицинского дренирования включает медленное удаление упакованной марли из раны. Иногда во время процесса заживления пациентам требуется, чтобы медицинский работник перематывал рану несколько раз.

Людям следует использовать влажные теплые компрессы, чтобы способствовать дренированию раны и предотвратить повторное образование абсцесса.

Также можно лечить фурункулы в домашних условиях, используя:

• тепловой компресс для увеличения кровотока и помощи в борьбе с инфекцией
• лекарства, отпускаемые без рецепта, например мази с антибиотиками, для успокаивания кожи исцеление и предотвращение инфекции
• другие безрецептурные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, для облегчения боли и отека

Людям не следует пытаться дренировать абсцесс дома. Если человек поступает так, он рискует занести в рану бактерии, что может привести к осложнениям.

Инфицированный абсцесс, который человек оставляет без лечения, может распространиться в кровоток и лимфатические узлы, что может быть опасно для жизни. Нелеченная инфекция также может привести к гангрене.

Лечение может быть затруднено в случаях, когда MRSA вызывает инфекцию.

Если абсцесс вызван инфекцией, человек может предпринять следующие шаги, чтобы предотвратить образование новых абсцессов в будущем:

• соблюдение правил личной гигиены, в том числе мытье рук
• избегание использования общего оборудования и предметов, подобных как полотенца для ограничения передачи инфекции
• правильное удаление бинтов и салфеток
• осторожное бритье, чтобы предотвратить порезы и порезы на коже
• соблюдая здоровую диету
• бросить курить
• поддержание здорового веса

Часто кожный абсцесс ничего серьезного. Однако иногда требуется медицинская помощь.

Людям следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них:

• есть признаки серьезной инфекции, например лихорадка
• есть рецидивирующие абсцессы
• ослаблен иммунитет
• имеют хроническое состояние или заболевание, например диабет

Хотя большинство кожные абсцессы — не о чем беспокоиться, некоторые из них могут потребовать внимания врача. Небольшой абсцесс можно вылечить дома, приложив тепло для его усадки и дренирования.

Если абсцесс большой или инфицированный, врач разрежет его, чтобы слить скопившуюся жидкость.

Если человек подозревает, что у него инфицированный абсцесс, ему следует обратиться за медицинской помощью. Нелеченные инфицированные абсцессы потенциально опасны для жизни, особенно если инфекция является результатом MRSA.

Закрытие раны с помощью вакуума

Что такое закрытие раны с помощью вакуума?

Закрытие раны с помощью вакуума — это метод лечения, который помогает заживлению ран. Он также известен как VAC на ране. Во время лечения устройство снижает давление воздуха на рану. Это поможет ускорить заживление ран.

Газы в воздухе вокруг нас оказывают давление на поверхность наших тел. Вакуумное устройство для раны снимает это давление с области раны. Это может помочь заживлению раны несколькими способами. Со временем он может мягко вытягивать жидкость из раны. Это поможет уменьшить отек, очистить рану и удалить бактерии. VAC раны также помогает сблизить края раны.И это может стимулировать рост новой ткани, которая помогает закрыть рану.

Система вакуумирования раны состоит из нескольких частей. Непосредственно на рану накладывается поролоновая или марлевая повязка. Клейкая пленка закрывает повязку и рану. Дренажная трубка выходит из-под липкой пленки и подключается к портативному вакуумному насосу. Этот насос снижает давление воздуха на рану. Он может делать это постоянно. Или он может делать это циклически.

Повязку меняют каждые 24–72 часа. Во время терапии вам нужно будет везде носить с собой переносную помпу.

Почему мне может потребоваться закрытие раны с помощью вакуума?

Этот курс лечения может потребоваться при недавно полученной травме. Или может понадобиться при хронической ране. Это рана, которая со временем не заживает должным образом. Это может произойти с ранами, связанными с диабетом. Вам может понадобиться VAC на рану, если вы недавно перенесли кожный трансплантат. А для большой раны вам может понадобиться VAC для ран. Для заживления больших ран может потребоваться больше времени.

Система вакуумирования ран может помочь быстрее заживить рану:

• Удаление лишней жидкости из раны
• Снижение отеков
• Уменьшение количества бактерий в ране
• Сохраняйте рану влажной и теплой
• Помогает сблизить края раны
• Увеличение притока крови к ране
• Уменьшение покраснения и отека (воспаления)

Wound VAC предлагает некоторые другие преимущества по сравнению с другими видами лечения ран. Это может уменьшить общий дискомфорт. Обычно повязки нужно менять реже. И их, возможно, будет легче удерживать на месте.

Каковы риски закрытия раны с помощью вакуума?

Рана VAC имеет некоторые редкие риски, например:

• Кровотечение (которое может быть сильным)
• Инфекция раны
• Нарушение связи между кишечным трактом и кожей (кишечная фистула)

Правильное обучение смене повязок может помочь снизить риск этих проблем.Кроме того, ваш лечащий врач внимательно оценит вас, чтобы убедиться, что вы подходите для лечения. Определенные проблемы могут увеличить риск осложнений, например:

• Открытые органы или кровеносные сосуды
• Высокий риск кровотечения из-за другой проблемы со здоровьем
• Инфекция раны
• Инфекция близлежащей кости
• Ткань мертвой раны
• Раковая ткань
• Хрупкая кожа, например, из-за старения или длительного использования местных стероидов
• Аллергия на клей
• Очень плохой приток крови к ране
• Раны около суставов, которые могут снова открыться из-за движения

Ваш поставщик услуг обсудит возможные риски. Обязательно поговорите с ним обо всех своих вопросах и проблемах.

Как мне подготовиться к закрытию раны с помощью вакуума?

Вам, вероятно, не нужно будет много делать, чтобы подготовиться к ране VAC. В некоторых случаях вам может потребоваться некоторое время подождать, прежде чем проходить эту терапию. Например, вашему врачу может потребоваться сначала вылечить инфекцию в вашей ране. Также может потребоваться удаление мертвой или поврежденной ткани из раны.

Вам или опекуну может потребоваться обучение использованию устройства VAC для ран.Это можно сделать, если вы сможете пройти вакуумную терапию раны дома. В других случаях вам может потребоваться вакуумная терапия раны в медицинском учреждении. Если вы или ваш родственник будете проходить терапию, вас научат пользоваться устройством.

Ваш лечащий врач сообщит вам, нужно ли вам делать что-либо еще для подготовки к VAC ране.

Что происходит при закрытии раны с помощью вакуума?

Медицинский работник закроет вашу рану поролоновой или марлевой повязкой. Повязку и рану накроют липкой пленкой. Это закрывает рану. Пена соединяется с дренажной трубкой, которая ведет к вакуумному насосу. Этот насос портативный. Когда насос включен, он всасывает жидкость через пену и выводит из дренажной трубки. Насос может работать все время или может включаться и выключаться. Точная настройка будет зависеть от конкретного типа используемой вакуумной системы для ран.

Вам может понадобиться менять повязку примерно раз в день. Возможно, вам придется менять его чаще или реже, в зависимости от вашей раны.Вы или ваш опекун можете научиться делать это дома. Или это может сделать лечащий врач. В некоторых случаях это может сделать поставщик медицинских услуг в больнице или другом учреждении. Возможно, вам придется остаться в лечебном учреждении, если у вас большая или тяжелая рана.

Ваш лечащий врач может назначить обезболивающее. Это необходимо для предотвращения или уменьшения боли во время смены повязки.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас поднялась температура, увеличился отек или появилась боль в ране. Также сообщите ему или ей, есть ли кровь или сгустки крови в трубке или сборной камере устройства.

Вероятно, вам понадобится использовать систему VAC для ран в течение нескольких недель или месяцев. Во время терапии вам нужно будет везде носить с собой переносную помпу. Ваш врач будет внимательно следить за вашим исцелением.

В это время убедитесь, что вы хорошо питаетесь и достаточно отдыхаете. Это необходимо для правильного заживления ран и предотвращения инфекции. Ваш врач может рассказать вам больше о том, как обеспечить себе питание в это время.

Если вы курите, попросите о помощи, чтобы вы могли бросить курить. Токсичные вещества в сигаретном дыме (особенно никотин, окись углерода и цианистый водород) сильно ухудшают способность вашего организма заживлять рану.

Что происходит после закрытия раны с помощью вакуума?

Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, если у вас есть заболевание, которое привело к вашей ране, например диабет. Он или она может помочь вам предотвратить будущие раны.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Какие результаты ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения?
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
• Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых следует подумать
• Когда и как вы получите результаты
• Куда обращаться после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Лечение ран в больнице

Что вы можете увидеть и испытать в больнице

Повязки

Сразу после операции по замене коленного сустава ваш врач, скорее всего, отправит вас на выздоровление с повязкой на ногу, которая выглядит как на фотографии ниже. Обертывания обеспечивают сжатие, что помогает уменьшить отек и дискомфорт. Обычно его удаляют через несколько дней.

Хирургические раны при замене тазобедренного сустава обычно покрываются одной большой повязкой, такой как повязка-повязка AQUACEL ^® Ag SURGICAL, которую вы видите на фотографии слева. Этот особый тип повязки представляет собой пропитанный серебром противомикробный продукт, предназначенный для хранения на 7 дней или по указанию хирурга. Имеет водонепроницаемую перегородку, которая позволяет принимать душ без дополнительного покрытия.Этот вид повязки широко используется и популярен как у хирургов, так и у пациентов.

Если вы остаетесь на ночь или несколько дней в больнице перед тем, как отправиться домой, медсестры могут наложить одну или несколько перевязок на вашу рану. Вот как будет выглядеть ваша рана после снятия повязки. Но также вполне возможно, что ваша оригинальная повязка останется на месте в течение недели или более, в зависимости от того, что предпочитает ваш хирург.

Дренаж раны

Хотя обширное скопление жидкости может быть признаком серьезных осложнений после операции, некоторый отток жидкости из разреза является частью нормального процесса заживления.Ваша рана должна быть хотя бы частично влажной. На дренаж влияют многие факторы, такие как травма участка, наличие бактерий, повреждение капилляров, а также повышенный уровень воспаления и инфекции. Вы должны ожидать появления дренажа сразу после операции. Ваша медицинская бригада будет внимательно следить за вашим разрезом, чтобы убедиться, что вы находитесь в пределах нормы.

Врачи используют шкалу, чтобы определить, становится ли дренаж раны проблемой. Если повязка на 25% насыщена влагой (кровью или жидкостью), дренаж считается минимальным.Насыщенность от 25% до 75% считается умеренной и все же не вызывает беспокойства. Только когда дренаж превышает уровень насыщения 75%, ситуация может потенциально оказать негативное влияние на правильное заживление ран.

Помимо количества жидкости, учитывается также ее цвет и консистенция. Вы можете испытать четыре различных типа дренажа:

• Серозный — чистые водянистые выделения, которые обычно считаются нормальными
• Кровянистые — темно-красный цвет, обычно ассоциирующийся с разрывом капилляров
• Серозно-кровянистые — тонкие, розовые выделения, которые обычно являются частью нормального заживления раны
• Гнойный — обычно густые выделения зеленого или желтого цвета обычно указывают на
инфекции

Если установлено, что дренаж является проблемой, у вашего хирурга есть несколько способов справиться с этим.Самый простой способ лечения — это использование повязок. Существует множество типов, предназначенных для впитывания или регулирования влажности в области раны. Для контроля дренажного потока можно добавить компрессию. Есть также несколько вариантов с вакуумной поддержкой, которые могут не только удалить дренаж, но и любые бактерии или другие токсичные загрязнения.

Дренаж раны

Во время операции рядом с разрезом может быть установлен дренаж раны, подобный изображенному на фото.Дренажи используются для быстрого удаления свободной крови из операционного поля. Это было очень распространенной практикой в ​​течение многих лет, но некоторые сравнительно недавние исследования (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5115035/ и https: //www.ncbi.nlm.nih. gov / pmc / article / PMC3934272 /) не продемонстрировал значительного преимущества, и в какой-то момент использование стоков может быть прекращено. Если у вас есть дренаж из раны, его обычно удаляют через день или два, и вам не нужно заниматься им дома.

Вакуум для ран — терапия ран отрицательным давлением (NPWT)

Поскольку операция по замене сустава требует разделения плоскостей тканей и обширных манипуляций с тканями, скопление некоторого количества жидкости внутри хирургической раны является нормальным. Если у пациента есть риск потенциально высокого уровня скопления жидкости, это может повлиять на заживление ран, поскольку жидкость может препятствовать нормальному кровотоку и может привести к образованию плотной фиброзной ткани. До NPWT хирурги ограничивались использованием компрессионных повязок и дренажа ран, чтобы справиться с проблемой накопления избыточной жидкости.

Хирурги теперь могут выбрать терапию ран отрицательным давлением (NPWT), которую обычно называют вакуумом для ран или вакуумом для ран. Пример этой технологии изображен ниже.Одноразовая система управления разрезами PREVENA ™ защищает разрез от внешнего загрязнения, помогает удерживать края разреза вместе, удаляет жидкость и инфекционные материалы и обеспечивает постоянное отрицательное давление в течение семи дней. Несмотря на то, что не было проведено много испытаний, чтобы окончательно указать на преимущества раневого вакуума во всех случаях после операции по замене сустава, это устройство может улучшить заживление ран и помочь предотвратить инфекции места, а также удалить жидкость и стабилизировать раневую среду. И, хотя это не обязательно для всех, клинические данные, по-видимому, поддерживают использование вакцин для ран у пациентов, у которых повышен риск чрезмерного послеоперационного дренирования. По мере завершения клинических испытаний использование вакцин для ран вскоре может быть включено в клинические руководства как средство предотвращения перипротезных инфекций суставов.

А теперь пора выписывать

Когда вы будете готовы пойти домой из больницы, вы можете рассчитывать на получение инструкций по уходу за раной в составе инструкций по выписке.Социальный работник больницы должен организовать для вас хотя бы первоначальный визит медсестры на дому. Обязательно попросите медсестру выписать все, что вам не совсем понятно. Будет полезно, если во время выписки будет присутствовать друг или член семьи, чтобы все обсудить.

Устойчивый дренаж раны после тотального артропластики сустава: обзорный обзор

Abstract

Предпосылки

Устойчивый дренаж раны после тотального артропластики сустава (TJA) является важным осложнением с потенциально существенными неблагоприятными последствиями, в частности, перипротезной инфекцией суставов.

Методы

В этом обзоре была проведена оценка доступной литературы по нескольким вопросам в области постоянного дренирования раны после TJA и предложена классификация стойкого дренирования раны и алгоритмический подход к процессу принятия решений.

Результаты

Имеющаяся литература, посвященная диагностике и лечению стойкого дренирования раны после TJA, скудна, а клинические рекомендации, основанные на доказательствах, отсутствуют. Частично это вызвано отсутствием общепринятого определения стойкого дренирования раны.У пациентов с постоянным дренированием раны клинические признаки и серологические тесты могут быть полезны в диагностике развивающейся инфекции. Что касается лечения стойкого дренирования раны, нехирургическое лечение состоит из впитывающих повязок, давящих повязок и временной иммобилизации суставов. Хирургическое лечение рекомендуется, если дренаж раны сохраняется более 5-7 дней и состоит из открытой обработки раны с орошением и заменой модульных компонентов и антимикробной обработки.