Друзы офтальмология: Друзы сетчатки глаза — что это, лечение, причины и симптомы

Друзы сетчатки глаза — что это, лечение, причины и симптомы

Друзы — это очень маленькие желтые или белые пятна, которые появляются в мембране Бруха (один из слоев сетчатки глаза).

Они представляют собой глобулы из мукопротеинов и мукополисахаридов, которые постепенно кальцифицируют диск зрительного нерва. Клетки пигментного эпителия сетчатки накапливают поврежденные клетки.

Оставшиеся поврежденные клетки (называемые липофусцином) от окислительного процесса скапливаются в мембране Бруха и создают гиалиновые тельца (друзы), которые являются самыми ранними видимыми признаками сухой макулярной дегенерации. Это кластер белков и окисленных липидов, которые не разрушаются.

Симптомы

Окраска белая или желтовато-розовая. Со временем они подвергаются кальцификации.

Симптомы:

• отечность диска зрительного нерва;
• смазанность границ диска.

При диагностике на поверхности ДЗН обнаруживаются блестящие частицы. Это и есть друзы.

Они оказывают патологическое влияние на нервную ткань, что характеризуется ухудшением остроты зрительного восприятия. Со временем сужается поле зрения, расширяются границы слепого пятна и появляются дугообразные скотомы.

Глобулы из мукопротеинов и мукополисахаридов располагаются глубоко, имитируя застой и отек ДЗН. Поэтому часто диагноз устанавливается неверно.

Изменения происходят в одном или обоих глазах. Часто второй зрительный орган поражается через несколько лет, после диагностирования болезни.

Друзы бывают нескольких видов:

• твердые — круглые, имеют четкие края, маленькие и разбросаны на далеком расстоянии друг от друга;
• мягкие — большие, расположены близко, края размытые.

Мягкие гиалиновые тельца способны нарушать слои сетчатки и привести к отслойке пигментного эпителия.

Причины

Друзы ДЗН и сетчатки глаза появляются из-за воздействия таких факторов:

• хроническая бактериальная инфекция;
• сахарный диабет;
• эклампсия во время родов;
• травмы;
• длительные воспалительные процессы зрительного анализатора;
• внутриутробные инфекции.

На сегодняшний день друзы рассматриваются как полиэтиологическая патология с непонятным механизмом развития.

Диагностика

Диагностировать друзы легко, если они расположены на поверхности зрительного нерва. Важную роль в диагностике играет ФАГД. Флюоресцентная ангиография глазного дна не требует особой подготовки.

Исследование занимает не более 2 минут для каждого органа. Для проведения диагностики используется краситель, который легко смывается холодной водой. Краситель не проникает за пределы сосудов в окружающие ткани. Флюоресцировать начинает при включении источника возбуждающего света.

ФАГД показывает фестончатую краевую гиперфлюоресценцию диска, контрастирование тканей за его пределами не происходит.

В отдельных случаях в процессе диагностики обнаруживается кровоизлияние в ретину и стекловидное тело.

Дополнительно проводят ультразвуковое исследование и офтальмоскопическое. Если гиалиновые тельца успели кальцифицироваться, назначают компьютерную томографию.

Также проводят определение полей зрения, чтобы выявить дефекты периферического зрения.

Лечение

Доказанного и стандартного способа терапии не существует. Количество друз постепенно будет расти, они увеличиваются в размере.

Улучшить зрительное восприятие можно с помощью очковой коррекции или контактными линзами.

Чтобы предотвратить рост аномальных кровеносных сосудов, необходимо регулярно проходить осмотры у офтальмолога. Это аномалия требует проведения оперативного вмешательства для предотвращения кровотечения.

Регулярные обследования необходимы для изучения динамики прогрессирования потери периферического поля зрения.

Предотвратить ухудшение состояния невозможно, поскольку врачам неизвестен точный механизм развития патологии, как и способы профилактики.

Осложнения

Основным осложнением патологического состояния считается передняя ишемическая нейрооптикопатия. Она приводит к быстрой и внезапной потере зрительного восприятия в одном или обоих органах зрения.

Полезное видео

Рейтинг автора

Написано статей

Была ли статья полезной?
Оцените материал по пятибальной шкале!

Если у вас остались вопросы или вы хотите поделиться своим мнением, опытом — напишите комментарий ниже.

Что еще почитать

Доминантные друзы сетчатки глаза — симптомы, причины и лечение

Друзы (от нем. «druse» — железа) имеют вид желтовато-белых отложений, локализующихся в мембране Бруха, а также пигментном эпителии сетчатки глаза. Гистологическая картина друз впервые была представлена и описана в середине XIX века. Позднее в медицинских публикациях, доминантные наследственные друзы встречались под различными названиями: «хороидит Хатчинсона-Тая», «хороидит Гуттата», «фамильный хороидит», «поверхностный хороиретинит Холсоуса-Баттена», «гиалиновая дистрофия», «кристаллиновая ретинальная дегенерация», «сотовидная дегенерация Дойне», и пр.

Сходство происхождения образований и гистологические исследования, подтверждают, что речь идет об одном и том же заболевании. На основании данных обследования пациентов с имеющимися друзами и выявленной старческой макулодистрофией, был сделан вывод о существовании достоверной связи между этими двумя патологиями.
Термин «доминантные друзы» принято использован только в случае, когда они выявлены у родственных членов семьи и существует достоверное подтверждение их обнаружения у лиц в достаточно раннем возрасте, что четко указывает на наследственную их природу. Друзы наследуют по аутосомно-доминантному пути и обычно они проявляются к возрасту 20-30 лет, хотя существуют описания возникновения их в 8-12 лет. Правда, вариабельность экспрессии, вкупе с неполной пенетрантностью гена становились основанием для генетических неточностей при постановке диагноза.

Отождествлять друзы мембраны Бруха с друзами ДЗН не стоит. По мнению ряда исследователей, эти сходные офтальмоскопически образования, весьма различны по структуре, что и выявляется в гистологических исследованиях. При этом, между друзами мембраны Бруха (наследственными) и друзами, выявленными офтальмоскопически при обследовании на сенильную макулодистрофию, отличий не найдено, что подтверждается в микроскопических, ультраструктурных и гистологических исследованиях. Поэтому, наследственные друзы в настоящее время принято рассматривать, как начальную стадию дистрофии макулярной области связанной с возрастом, которая ранее называлась сенильной макулодистрофией.

Доказано, что у пациентов, имеющих фамильные друзы отмечается общее наследственно-дегенеративное заболевание органа зрения, которое нередко становится причиной снижения зрения к возрасту шестидесяти, семидесяти лет. В связи с вариациями экспресси гена и неполной его пенетрантностью иногда довольно трудно определить в одной семье число заболевших. На основании результатов проводимых исследований пациентов старше 50 лет, было установлено, что с возрастом частота выявления друз серьезно увеличивается, кроме того, у мужчин они встречаются значительно чаще.

Причины возникновения друз

Согласно проведенным исследованиям, сегодня существуют три теории относительно происхождения друз.

Первая теория трансформационная, рассматривает образование друз, как непосредственную трансформацию клеток пигментного эпителия.
В соответствии со второй, депозитной (секреторной) теорией, друзы образуются при секреции и отложении измененных клеток пигментного эпителия.

Для третьей, хороиваскулярной теории, характерны предположения о происхождении друз, как продукта гиалиновой дегенерации хороикапилляров с организацией хороикапиллярных кровоизлияний. Правда, данная теория гистологических подтверждений не нашла.

Гистологические исследования друз показывают, что образования включают два главных компонента: мукополисахаридный и липидный (сиаломуцин и цереброзид). Считается, что данные субстанции образуются при дегенеративных изменениях пигментного эпителия. Друзы, локализованные во внутренней зоне мембраны Бруха, имеют прилежание к пигментному эпителию, формируясь в результате аутофагальной его деструкции, обусловленной аномальной активностью лизосом. При развитии процесса, большое число лизосом из клеток пигментного эпителия, возможно, трансформируется в аморфноподобный материал, который заполняет внутреннюю коллагеновую область мембраны Бруха. При этом, размеры друз варьируют, возможна их кальцифицирование.

Претерпевает ряд изменений и покрывающий друзы пигментный эпителий сетчатки. Сначала, происходит рассеивание пигмента в его цитоплазме, что сопровождается дегенерацией митохондрий, а также смещением ядра. На конечной стадии подвергшиеся дегенерации клетки пигментного эпителия могут сливаться с друзами, с образованием участков на которых пигментный эпителий отсутствует. Фоторецепторы подвергаются дистрофическим изменениям и смещаются. Образование друз, обусловленное превращением клеток пигментного эпителия стало подтверждением трансформационной теории, в то время, как отложение клеток дегенерированного пигментного эпителия – это подтверждение депозитной теории.

Процесс дальнейшего развития друз, может приводить к возникновению неэкссудативной предисциформной макулярной дегенерации либо экссудативной дисциформной ее формы с хороидальной либо субретинальной неоваскуляризацией. Такие превращения происходят позднее, к пятидесяти-шестидесяти годам жизни человека, причем твердые друзы провоцируют развитие атрофических изменений, а мягкие сливные друзы, которые расположены билатерально, могут вызывать экссудативную отслойку пигментного эпителия, как и иные осложнения, стимулирующие дальнейшее прогрессирование процесса.

Клинические проявления

Некоторые больных не замечают изменений при протекании друз, у других, их течение вызывает развитие макулопатии уже в довольно молодом возрасте. При исследовании глазного дна выявляются вариации друз по количеству, размерам, формам и цвету. Они могут быть, как единичными, так и множественными. Для офтальмоскопической картины друз, характерна высокая вариабельность не только в отношении членов разных семей, но и одной.

Вначале это небольшие круглые пятна, светлее фона глазного дна окружающего их, которые со временем, приобретают ярко-желтый цвет. Первая их диагностика скорее предполагает ангиографию, чем офтальмоскопию. Однако, не все офтальмологи разделяют такую точку зрения. Принято считать, что друзы, образующиеся кнутри от ДЗН, или множественные, которые покрывают почти все пространство глазного дна, являются доминантными друзами. Обычно, их выявляют в центральной зоне либо на средней периферии. Изредка, друзы могут локализоваться на средней периферии, полностью отсутствуя в центре. Нередка и периферическая локализация друз с сетевидным пигментом, когда они могут выглядеть как ретикулярная дистрофия Сьегрена либо «гроздь винограда».

Размер друз и их количество, со временем увеличиваются, они кальцифицируются и сливаясь, приподнимают сенсорную сетчатку. Крайне редки случаи, когда количество друз уменьшается. Заметные изменения могут происходить и в покрывающем друзы пигментном эпителии. Он истончается, теряя пигмент, возникают скопления пигмента вокруг самих друз. Подобные изменения пигментного эпителия нередко наблюдаются между друзами в макуле, что зачастую приводит к атрофии его клеток.

Принято выделять два основных вида друз – твердые и мягкие. Твердые друзы представляют собой маленькие, множественные, гиалинизированные образования, с крошковидной формой, часто кальцифицированные и обычно не сливаются. Для мягких друз характерно разрушение гиалинового материала. Как правило, они более крупного размера и имеют тенденцию сливаться.

Друзы могут локализоваться снизу базальной мембраны пигментного эпителия и над ней, в некоторых случаях их обнаруживают в хороикапиллярном слое. Зачастую, друзы становятся офтальмоскопической находкой из-за их бессимптомного течения, даже при локализации в фовеа, в очень редких случаях пациенты могут жаловаться на метаморфопсию. При этом, острота зрения не снижена, дефектов полей зрения не бывает.

Диагностика друз сетчатки

Для обнаружения данных образований целесообразно назначение таких исследований, как флюоресцентная ангиография и офтальмоскопия.
При проведении флюоресцентной ангиографии, друзы в ранних фазах начинают флюоресцировать с нарастающей интенсивностью, которая снижается в поздней венозной фазе. Обычно при ангиографии может быть выявлено значительно большее количество друз, чем при проведении офтальмоскопии. Твердые друзы, на ФАГ видны даже в зонах их скопления или кажущегося слияния, как отдельные гиперфлюоресцирующие точки. На флюоресцентных ангиограммах в редких случаях может наблюдться гипофлюоресценция друз, что обусловлено их кальцификацией и пигментацией.

Друзы нужно дифференцировать от некоторых заболеваний, сопровождающихся желтоватыми и беловатыми отложениями, локализованными в заднем полюсе глазного яблока, которые, как и наследственные друзы относятся к flecked retina syndrome, включая:

• Fundus punctatus albescens или абиотрофия глазного дна белоточечная, при которой выявляются похожие на друзы белые очаги в средней зоне периферии глазного дна. Данное заболевание сопровождается резким снижением зрения с прогрессирующей никталопией, которая сходна с ранними, легкими вариациями пигментной абиотрофии сетчатки глаза.
• Fundus albipunctatus — белоточечное глазное дно, представляющее собой двустороннюю наследственную патологию, сходную по офтальмоскопической картине с наследственными друзами и предыдущим заболеванием, однако отличающуюся от них отсутствием прогрессирования, постоянным характером ночной слепоты и протекающую без снижения зрения.
• Офтальмоскопическое исследование выявляет в пигментном эпителии беловатые, одинаковые по форме, точечные округлые пятна, которые занимают основную площадь глазного дна и имеют максимальную плотность в экваториальной, а также макулярной областях. Доминантные друзы отличаются отfundus albipunctatus большей размерной вариабельностью и большей проминацией в области макулы.
  Fundus flavimaculatus — желтопятнистое глазное дно, это двустороннее заболевание, характеризующееся желтоватыми отложениями в виде пятен в пигментном эпителии, которые весьма отличаются от ровных, круглых, имеющих четкие отграничения доминантных друз.
  При этом, ангиография часто выявляет блокаду хороидальной флюоресценции заднего поля и периферии, которую невозможно наблюдать в случае доминантных наследственных друз. Еще одним отличием fundus flavimaculatus считается ее частое сочетание с макулярной дистрофией «бычий глаз», которую невозможно встретить при наследственных друзах. При сочетании данной патологии и болезни Штаргардта острота зрения снижается, происходит сужение полей зрения, чего при друзах не происходит.
• Дистрофия Биетти — кристаллиновая дистрофия, для которой свойственны белесые отложения на сетчатке, однако в отличие от наследственных друз, эти отложения имеют полигональную форму и «бриллиантово-белый» блеск, локализуясь в любых слоях сетчатки. Заболевание сопровождается прогрессирующим снижением зрения и краевой дистрофией роговой оболочки.

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Друзы сетчатки глаза. Клиники. Консультация офтальмолога.

Друзы сетчатки глаза – это отложения желтовато-белого цвета, которые располагаются в пигментном эпителии и мембране Бруха. Их еще называют «хороидит Хатчинсона-Тая», «кристаллиновая ретинальная дегенерация», «фамильный хороидит», «гиалиновая дистрофия», «хороидит Гуттата», «Левентинская болезнь», а также «поверхностный хороиретинит Холсоуса-Баттена» или «сотовидная дегенерация Дойне». Установлено, что имеется достоверная связь между наличием наследственных друз и развитием возрастной макулодистрофии.

Термином «доминантные друзы» можно пользоваться лишь в тех случаях, когда они обнаружены у членов одной семьи и подтверждаются при обследовании лиц молодого возраста, что указывает на их наследственную природу. Друзы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Чаще всего они впервые выявляются в возрасте от 20 до 30 лет, но в литературе описаны редкие случаи возникновения друз в возрасте 8-12 лет. Вариабельность экспрессии и наличие неполной пенетрантности гена часто приводили к генетическим ошибкам при постановке диагноза.

Следует учитывать, что друзы мембраны Бруха не нужно отождествлять с друзами диска зрительного нерва, поскольку, невзирая на похожие офтальмологические признаки, их структура разная. Тем не менее, между наследственными друзами мембраны Бруха и друзами, которые определяются во время офтальмоскопии при наличии сенильной макулодистрофии, различий не было обнаружено. Это подтверждается при помощи микроскопических, гистологических и ультраструктурных исследований. В настоящее время наследственные друзы офтальмологи рассматривают как начальную стадию возрастной дистрофии макулярной области, которую ранее называли сенильной макулодистрофией.

Для пациентов, имеющих семейные друзы, характерно одно и то же наследственно-дегенеративное заболевание органов зрения. Оно довольно часто является причиной снижения остроты зрения на шестом и седьмом десятке жизни. Число лиц, которые им заболели в одной семье, определить довольно трудно по причине различной экспрессии гена и его неполной пенетрантности. Друзы чаще возникают у мужчин после 50 лет и с возрастом их частота возрастает.

Видео врача о заболевании

Патогенез доминантных друз

Сегодня рассматриваются три теории формирования друз:

• Трансформационная теория говорит о том, что друзы образуются вследствие непосредственной трансформации клеток пигментного эпителия.
• Депозитная, или секреторная теория предполагает, что друзы образуются в результате секреции и скопления аномальных клеток пигментного эпителия.
• Хороиваскулярная теория свидетельствует о том, что друзы являются продуктом гиалиновой дегенерации хороикапилляров или организацией хороикапиллярных кровоизлияний. Эта теория происхождения друз в настоящее время не подтверждена гистологическими исследованиями.

В результате проведенных гистологических исследований было установлено, что в структуру друз входят два основных компонента: мукополисахаридный (сиаломуцин) и липидный — цереброзид. Некоторые исследователи считают, что образование обеих субстанций происходит в дегенеративно измененном пигментном эпителии. Во внутренней порции мембраны Бруха располагаются друзы, которые прилежат к пигментному эпителию. Они формируются по причине его аутофагальной деструкции, которая имеет связь с аномальной лизосомальной активностью. В последующем, вероятней всего, лизосомы, расположенные в клетках пигментного эпителия, превращаются в аморфноподобный материал, который заполняет внутренние коллагеновые участки мембраны Бруха. Друзы могут иметь разные размеры, некоторые их них кальцифицируются. Пигментный эпителий сетчатки, который покрывает друзы, претерпевает ряд изменений.

На начальных этапах патологического процесса в цитоплазме клеток пигментного эпителия рассеивается пигмент, а также происходит дегенерация митохондрий и смещение ядра. В конечной же стадии происходит слияние дегенерированных клеток пигментного эпителия с друзами. Это приводит к образованию участков, на которых нет пигментного эпителия. Фоторецепторы также смещаются и дистрофически изменяются.

В процессе дальнейшего развития друз может развиться неэкссудативная предисциформная макулодистрофия или ее экссудативная дисциформная форма с хороидальной или же субретинальной неоваскуляризацией. Такие превращения более характерны для пятого и шестого десятка жизни человека. При наличии твердых друз развиваются атрофические изменения, а если имеются мягкие друзы, расположенные билатерально, происходит экссудативная отслойка пигментного эпителия и другие осложнения, определяющие дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Клиническая картина

Доминантные друзы могут либо протекать без всяких признаков, либо же на их фоне в молодом возрасте развивается макулопатия. Они располагаются на глазном дне и могут иметь разную форму, размеры и цвет, а также быть в разном количестве (одиночные или множественные). Также неодинакова их офтальмологическая картина даже в одной семье.

Вначале друзы представляют собой маленькие круглые пятна, которые выглядят более светлыми, нежели окружающий фон глазного дна. Со временем они приобретают яркий желтый цвет. На начальных этапах патологического процесса их можно выявить при помощи ангиографии. Но по этому поводу есть и другое мнение: друзы, которые локализуются кнутри от диска зрительного нерва, или же множественные, покрывающие практически все глазное дно, относятся к доминантным друзам. Их в большинстве случаев выявляют на средней периферии и в центральной зоне. Крайне редко друзы отсутствуют в центре и визуализируются только на средней периферии. Также они могут располагаться на периферии и иметь сетевидный пигмент. В таком случае друзы похожи на ретикулярную дистрофию Сьегрена и напоминают «гроздь винограда».

По происшествию некоторого времени размеры и количество друз увеличивается. Они могут сливаться, обызвествляться и приподнимать сенсорную сетчатку. Крайне редко их количество уменьшается. Также происходят изменения пигментного эпителия, покрывающего друзы. Он может истончаться и терять пигмент, в нем вокруг друз появляются скопления пигмента. Эти изменения пигментного эпителия имеют место в макуле между друзами. Они в некоторых случаях приводят к атрофии клеток пигментного эпителия.

Выделяют два типа друз: твердые и мягкие. Твердые друзы имеют крошковидную форму. Они множественные, небольших размеров и гиалинизированные, часто кальцифицированные, располагаются отдельно. В мягких друзах разрушается гиалиновый материал. Они более крупных размеров и имеют тенденцию к слиянию.

Место локализации друз разное: или под базальной мембраной пигментного эпителия, или в хориокапиллярном слое. В большинстве случаев они протекают бессимптомно и выявляются случайно во время офтальмологического осмотра даже в случае расположения в ямке. Иногда пациенты предъявляют жалобы на наличие метаморфопсии. При осмотре не выявляются дефекты полей зрения и снижение его остроты.

Одним из методов диагностики доминантных друз является флуоресцентная ангиография. Они начинают флуоресцировать еще на ранних стадиях развития, а затем интенсивность нарастает. На поздних стадиях, в венозную фазу, интенсивность флуоресценции снижается. Этим методом можно выявить большее количество друз, чем при помощи офтальмоскопии. Твердые друзы на ФАГ выглядят как отдельные гиперфлуоресцирующие точки, расположенные в местах их скопления. Крайне редко на флуоресцентных ангиограммах визуализируется гипофлюоресценция друз, которая обусловлена их пигментацией или кальцификацией.

Дифференциальная диагностика

Желтоватые или белесоватые отложения, расположенные в заднем полюсе глазного яблока, могут наблюдаться не только при наличии доминантных друз, но и в случае некоторых других заболеваний, которые относятся к синдрому «flecked retina».

Так, fundus punctatus albescens, или белоточечная абиотрофия глазного дна, представляет собой заболевание, при котором на средней периферии глазного дна определяются белые очажки, очень похожие на друзы. При этом заболевании резко снижается острота зрения и имеет место прогрессирующая никталопия. Оно сходно с легкими ранними формами пигментной абиотрофии сетчатки.

Белоточечное глазное дно, или fundus albipunctatus – это двустороннее наследственное заболевание, которое по офтальмоскопической картине сходно как с предыдущим заболеванием, так и с наследственными друзами. Оно протекает без снижения остроты зрения, имеет непрогрессирующее течение и постоянный характер ночной слепоты. Во время офтальмоскопии можно обнаружить беловатые точечные одинаковые по форме округлые пятна, расположенные на уровне пигментного эпителия. Они занимают большую площадь глазного дна. Область максимального расположения – экваториальная и макулярная зона. В отличие от fundus albipunctatus размеры доминантных друз более вариабельны, и они в большей мере проминируют в макулярной области.

Желтопятнистое глазное дно, или fundus flavimaculatus, представляет собой двустороннее заболевание. Оно, в отличие от круглых, ровных, имеющих четкие границы доминантных друз, проявляется желтоватыми отложениями, расположенными в виде пятен на уровне пигментного эпителия. На ангиографии часто выявляется в заднем поле и на периферии блокада хороидальной флюоресценции, которой никогда не бывает при доминантных наследственных друзах. Fundus flavimaculatus часто с макулярной дистрофией, которая протекает по типу «бычий глаз», чего никогда не бывает при наследственных друзах. В случае сочетания этого заболевания с болезнью Штаргардта снижается острота зрения. Также при наличии fundus flavimaculatus выявляется сужение поля зрения, что не характерно для друз.

Для кристаллиновой дистрофии, или же дистрофии Биетти, также свойственно наличие беловатых отложений на сетчатке. Они, в отличие от доминантных друз, локализуются во всех слоях сетчатки, полигональной формы и имеют «бриллиантово-белый» блеск. При этом заболевании развивается краевая дистрофия роговицы и прогрессирующе снижаются зрительные функции.

Лучшие глазные клиники Москвы, где лечат друзы сетчатки

Доминантные друзы сетчатки — чем опасны, причины, симптомы и методы лечения

Термин «друза» в переводе с немецкого языка означает железа. Это образование представляет собой отложения в пигментном эпителии и мембране Бруха и имеет желтовато-белую окраску.

Впервые друзы были описаны в 1854 году ученым-гистологом Вельдом, несколько позже Дондерсом была описана их клиническая картина. В литературе наследственные доминантные друзы описываются под разными названиями (поверхностный хориоидит Холсоуса-Баттена, хориоидит Гуттата, фамильный хориоидит, хориоидит Хатчинсона-Тая, сотовидная дегенерация Дойне, гиалиновая дистрофия, левентинская болезнь, кристаллиновая ретинальная дегенерация).

В связи со сходной гистологической и клинической картиной было установлено, что все эти заболевания представляют собой одну и ту же патологию. Еще в 1983 году Химан и соавторы установили, что имеется достоверная связь между возрастной макулодистрофией и наследственными друзами.

Термином доминантные друзы обозначают только те изменения, которые выявляют у членов одной семьи, а также выявляемые в раннем возрасте, что указывает на наследственную природу образования. Тип наследования друз аутосомно-доминантный. Чаще всего диагностируют заболевание у молодых людей в 20-30 лет, но бывают случаи более ранней диагностики (8-12 лет). При этом при постановке диагноза не исключены и генетические ошибки, которые можно объяснить неполной пентрантностью гена или вариабельностью его экспрессии.

Друзы Бруха и друзы диска зрительного нерва являются различными заболеваниями. Внешне при офтальмоскопии оба этих образования похожи, но при гистологической оценке выявляются различия. При этом друзы Бруха и образования, которые выявляют на фоне сенильной макулодистрофии, сходны как по макроскопическому, так и по гистологическому строению. В связи с этим, наследственные друзы считаются начальной стадией возрастной макулодистрофии.

В 1977 году ученый Гасс выявил, что пациенты, у которых при офтальмоскопии выявляли фамильные друзы, страдают и другим наследственно-дегнеративным заболеванием глаз. Это является причиной утраты зрения в более старшем возрасте (60-70 лет). В связи с особенностями гена бывает трудно установить истинное число заболевших людей в пределах одной семьи. На основании данных, которые получены при многочисленных исследованиях, было определено, что вероятность формирования друз увеличивается с возрастом, а мужчины более склонны к этому заболеванию.

Видео нашего врача о друзах

Патогенез

Всего известно три теории, которые объясняют формирование друз:

• Трансформационная гипотеза основана на том, что друзы образуются из клеток пигментного эпителия, которые подвергаются трансформации.
• Депозитная (секреторная) теория объясняет формирование друз отложением аномальных клеток пигментного эпителия, который появляется путем секреции.
• Хориоваскулярная теория предполагает, что друзы являются продуктом гиалиновой дегенерации, которая поражает хориокапилляры, а также организации хориокапиллярных кровоизлияний. Эта теория, в отличие от других, не имеет под собой гистологических подтверждений.

При гистологическом анализе друз было получено, что в из составе имеется два основных компонента: цереброзид, представляющий собой липид, и сиаломуцин, являющийся мукополисахаридом. Ученые считают, что эти вещества формируются при дегенерации пигментных эпителиальных клеток. Друзы на внутренней части мембраны Бруха прилежат к пигментному эпителию и формируются при аутофагальной деструкции, которая связана с повышенной лизосомальной активностью. По мере прогрессирования патологического процесса большинство лизосом, которые расположены в пигментном эпителии, постепенно превращаются в аморфноподобный материал. Это вещество заполняет внутреннюю коллагеновую зону в области мембраны Бруха. Размер друз может различаться, кроме того, они могут кальцифицироваться.

Вместе с тем, пигментные клетки эпителия также претерпевают трансформацию. Сначала в цитоплазме рассеивается пигмент, что приводит к дегенерации митохондрий и транслокации ядра. В конечном счете, клетки пигментного эпителия сливаются с друзами, то есть формируются участки, лишенные пигментного эпителия. Фоторецепторные клетки смещаются и также позвергаются дистрофии. Формирование друз на фоне трансформации пигментных эпителиальных клеток говорит в пользу трансформационной теории, тогда как отложение измененных пигментных клеток — секреторной теории.

При дальнейшем росте друз возникает либо неэкссудативная предисциформная макулодистрофия, либо экссудативная дисциформная форма, сопровождающаяся субретинальной или хориоидальной неоваскуляризацией. Обычно подобные изменения формируются к 50-60 годам. Твердые друзы приводят к развитию атрофии клеток, а мягкие или сливные – к экссудативной отслойке пигментного эпителия.

Клиническая картина

Иногда друзы могут не сопровождаться какими-либо симптомами, однако в ряде случаев формируется макулопатия, в том числе и у молодых пациентов. При офтальмоскопии можно выявить различное количество друз, которые различаются формой, цветом, размером. Внешние проявления очень разнообразны.

Чаще всего на ранних стадиях друзы выглядят как небольшие округлые пятна, которые более светлые, чем окружающая ткань глазного дна. Со временем друзы становятся желтыми. Некоторые авторы считают, что проще выявить ранние признаки друз при ангиографии, чем при офтальмоскопии. Однако, не все ученые придерживаются подобной точки зрения. Обычно друзы, расположенные кнутри от диска зрительного нерва являются доминантными. Также доминантными называют множественные друзы, которые покрывают большую часть глазного дна. Обычно их можно выявить в центральной области и на средней периферии. Крайне редко друзы отсутствуют в центре, а располагаются только в средней периферии. При периферической локализации друз и сетевидном пигменте изменения глазного дна напоминают виноградную гроздь или ретикулярную дистрофию Сьегрена.

По мере прогрессирования процесса количество друз и их размер увеличиваются, они склонны к слиянию и кальцификации. Сенсорная зона сетчатки постепенно приподнимается. Очень редко количество друз уменьшается. Изменения затрагивают и пигментный эпителий, находящийся сверху друз. Он становится заметно тоньше, количество пигмента уменьшается, а островки пигмента можно выявить вокруг друз. Такие изменения могут возникать в макуле, они часто сопровождаются дистрофией эпителиальных клеток.

Согласно классификации Саркса (1996 год) выделяют два типа друз:

• Твердые друзы представляют собой небольшие, множественные, гиалинизированные очаги, которые часто кальцифицируются, имеют крошковидную форму и не сливаются.
• Мягкие друзы крупные, имеют тенденцию к слиянию, а гиалиновый материал в них обычно разрушен.

Друзы располагаются над или под базальной мембраной, реже их выявляют в хориокапиллярном слое. Обычно друзы не сопровождаются симптоматикой и являются случайной находкой при офтальмоскопии. Редко пациенты жалуются на метаморфопсию (при фовеальном расположении друз). Дефекты поля зрения или снижение остроты зрения обычно не выявляют.

При флуоресцентной ангиографии друзы светятся даже на ранних фазах. Интенсивность свечения постепенно нарастает. В венозную фазу интенсивность флуоресценции быстро снижается. Чаще всего при ангиографии удается выявить больше друз, чем при офтальмоскопии. Твердые друзы при ангиографии выглядят как отдельные гиперфлуоресцирующие точки даже при условии их кажущегося слияния. Очень редко кальцификация или пигментация друз приводит к их гипофлуоресценции.

Дифференциальная диагностика

Нужно отличать друзы от ряда заболеваний, который сопровождаются белыми или желтыми отложениями в заднем полюсе глазного яблока. Все эти заболевания объединены синдромом Flecked retina:

• Fundus punctatus albescens представляет собой белоточечную абиотрофию глазного дна, которая сопровождается формированием белых очагов, по внешнему виду напоминающих друзы. Они расположены в средней периферии глаза. Заболевание сопровождается резким снижением остроты зрения, прогрессирующей никталомией, которая имеет схожие черты с легкими и ранними формами пигментной абиотрофии сетчатки.
• Fundus albipunctatus(белоточечное глазное дно) – двусторонняя наследственная патология, имеющая сходства с предыдущим заболеванием. Основным отличием является непрогрессирующее течение, отсутствие снижения зрительной функции и стационарная ночная слепота. При офтальмоскопии можно обнаружить беловатые округлые пятна, которые расположены на уровне пигментного эпителия и покрывают все глазное дно, в особенности макулу и экваториальную область. Доминантные друзы имеют другой размер и больше проминируют в зоне макулы.
• Fundus flavimaculatus (желтопятнистое глазное дно) является двусторонним процессом, при котором имеются желтоватые пятнообразные отложения в пигментном эпителии. Во время ангиографии можно выявить блокаду хориоидальной флуоресценции на периферии и в заднем полюсе. При доминантных друзах подобные изменения не регистрируются. Также эта патология часто сочетается с дистрофией макулы по типу бычьего глаза. Острота зрения снижается при развитии болезни Штаргардта. Также при этом имеется сужение поля зрения, чего не бывает при друзах.
• Дистрофия Биетти (кристаллиновая дистрофия) сопровождается беловатыми отложениями в области сетчатки, которые имеют полигональную форму и бриллиатово-белый блеск. При этом снижения зрения и краевая дистрофия сетчатки носят прогрессирующий характер.

Друзы сетчатки глаза — причины, симптомы и лечение

Врач-офтальмолог «Московской Глазной Клиники» — Гигинеишвили Дареджан Нугзаревна рассказывает о причинах, видах и лечении друз сетчатки глаза.

Друзы сетчатки представляют собой отложения в пигментном эпителии и мембране Бруха и при офтальмоскопии (исследовании глазного дна) имеют желтовато-бледную окраску.

Они могут быть как врожденными, так и приобретенными. По локализации на глазном дне друзы могут быть в макуле и других отделах сетчатки, а также на диске зрительного нерва (ДЗН) – как правило, такие друзы имеют врожденную природу.

Друзы сами по себе не вызывают нарушения зрения, однако, некоторые исследования указывают на то, что увеличение количества и размеров этих отложений в центральной области сетчатки (макуле), например, при ВМД (возрастной макулярной дегенерации), основным компонентом при этом является пигмент – липофусцин, повышает риск развития макулодистрофии.

С отложением друз происходит и атрофия прилегающих областей сетчатки, наблюдается рост патологических сосудов (неоваскуляризация) пигментного эпителия сетчатой оболочки. В дальнейшем развиваются процессы рубцевания, которые сопровождаются потерей большого количества фоторецепторов (палочек и колбочек), что ведет к заметному снижению зрения.

Лечение

Активного лечения сухих друз не проводится. Терапия влажных друз проводится путем интравитреальных инъекций препаратов (Луцентис), которые подавляют патологический рост сосудов.

Наша клиника оснащена современным оборудованием и имеет в своем штате высококвалифицированных специалистов (ретинологов, лазерных и витреоретинальных хирургов), которые помогут быстро и эффективно решить Ваши проблемы с сетчаткой.
Звоните – мы Вам поможем!

Друзы сетчатки глаза и их лечение

Друзы сетчатки глаза – это отложения желтовато-белого цвета, которые располагаются в пигментном эпителии и мембране Бруха. Их еще называют «хороидит Хатчинсона-Тая», «кристаллиновая ретинальная дегенерация», «фамильный хороидит», «гиалиновая дистрофия», «хороидит Гуттата», «Левентинская болезнь», а также «поверхностный хороиретинит Холсоуса-Баттена» или «сотовидная дегенерация Дойне». Установлено, что имеется достоверная связь между наличием наследственных друз и развитием возрастной макулодистрофии.

Термином «доминантные друзы» можно пользоваться лишь в тех случаях, когда они обнаружены у членов одной семьи и подтверждаются при обследовании лиц молодого возраста, что указывает на их наследственную природу. Друзы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Чаще всего они впервые выявляются в возрасте от 20 до 30 лет, но в литературе описаны редкие случаи возникновения друз в возрасте 8-12 лет. Вариабельность экспрессии и наличие неполной пенетрантности гена часто приводили к генетическим ошибкам при постановке диагноза.

Следует учитывать, что друзы мембраны Бруха не нужно отождествлять с друзами диска зрительного нерва, поскольку, невзирая на похожие офтальмологические признаки, их структура разная. Тем не менее, между наследственными друзами мембраны Бруха и друзами, которые определяются во время офтальмоскопии при наличии сенильной макулодистрофии, различий не было обнаружено. Это подтверждается при помощи микроскопических, гистологических и ультраструктурных исследований. В настоящее время наследственные друзы офтальмологи рассматривают как начальную стадию возрастной дистрофии макулярной области, которую ранее называли сенильной макулодистрофией.

Для пациентов, имеющих семейные друзы, характерно одно и то же наследственно-дегенеративное заболевание органов зрения. Оно довольно часто является причиной снижения остроты зрения на шестом и седьмом десятке жизни. Число лиц, которые им заболели в одной семье, определить довольно трудно по причине различной экспрессии гена и его неполной пенетрантности. Друзы чаще возникают у мужчин после 50 лет и с возрастом их частота возрастает.

Видео врача о заболевании

Патогенез доминантных друз

Сегодня рассматриваются три теории формирования друз:

• Трансформационная теория говорит о том, что друзы образуются вследствие непосредственной трансформации клеток пигментного эпителия.
• Депозитная, или секреторная теория предполагает, что друзы образуются в результате секреции и скопления аномальных клеток пигментного эпителия.
• Хороиваскулярная теория свидетельствует о том, что друзы являются продуктом гиалиновой дегенерации хороикапилляров или организацией хороикапиллярных кровоизлияний. Эта теория происхождения друз в настоящее время не подтверждена гистологическими исследованиями.

В результате проведенных гистологических исследований было установлено, что в структуру друз входят два основных компонента: мукополисахаридный (сиаломуцин) и липидный — цереброзид. Некоторые исследователи считают, что образование обеих субстанций происходит в дегенеративно измененном пигментном эпителии. Во внутренней порции мембраны Бруха располагаются друзы, которые прилежат к пигментному эпителию. Они формируются по причине его аутофагальной деструкции, которая имеет связь с аномальной лизосомальной активностью. В последующем, вероятней всего, лизосомы, расположенные в клетках пигментного эпителия, превращаются в аморфноподобный материал, который заполняет внутренние коллагеновые участки мембраны Бруха. Друзы могут иметь разные размеры, некоторые их них кальцифицируются. Пигментный эпителий сетчатки, который покрывает друзы, претерпевает ряд изменений.

На начальных этапах патологического процесса в цитоплазме клеток пигментного эпителия рассеивается пигмент, а также происходит дегенерация митохондрий и смещение ядра. В конечной же стадии происходит слияние дегенерированных клеток пигментного эпителия с друзами. Это приводит к образованию участков, на которых нет пигментного эпителия. Фоторецепторы также смещаются и дистрофически изменяются.

В процессе дальнейшего развития друз может развиться неэкссудативная предисциформная макулодистрофия или ее экссудативная дисциформная форма с хороидальной или же субретинальной неоваскуляризацией. Такие превращения более характерны для пятого и шестого десятка жизни человека. При наличии твердых друз развиваются атрофические изменения, а если имеются мягкие друзы, расположенные билатерально, происходит экссудативная отслойка пигментного эпителия и другие осложнения, определяющие дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Клиническая картина

Доминантные друзы могут либо протекать без всяких признаков, либо же на их фоне в молодом возрасте развивается макулопатия. Они располагаются на глазном дне и могут иметь разную форму, размеры и цвет, а также быть в разном количестве (одиночные или множественные). Также неодинакова их офтальмологическая картина даже в одной семье.

Вначале друзы представляют собой маленькие круглые пятна, которые выглядят более светлыми, нежели окружающий фон глазного дна. Со временем они приобретают яркий желтый цвет. На начальных этапах патологического процесса их можно выявить при помощи ангиографии. Но по этому поводу есть и другое мнение: друзы, которые локализуются кнутри от диска зрительного нерва, или же множественные, покрывающие практически все глазное дно, относятся к доминантным друзам. Их в большинстве случаев выявляют на средней периферии и в центральной зоне. Крайне редко друзы отсутствуют в центре и визуализируются только на средней периферии. Также они могут располагаться на периферии и иметь сетевидный пигмент. В таком случае друзы похожи на ретикулярную дистрофию Сьегрена и напоминают «гроздь винограда».

По происшествию некоторого времени размеры и количество друз увеличивается. Они могут сливаться, обызвествляться и приподнимать сенсорную сетчатку. Крайне редко их количество уменьшается. Также происходят изменения пигментного эпителия, покрывающего друзы. Он может истончаться и терять пигмент, в нем вокруг друз появляются скопления пигмента. Эти изменения пигментного эпителия имеют место в макуле между друзами. Они в некоторых случаях приводят к атрофии клеток пигментного эпителия.

Выделяют два типа друз: твердые и мягкие. Твердые друзы имеют крошковидную форму. Они множественные, небольших размеров и гиалинизированные, часто кальцифицированные, располагаются отдельно. В мягких друзах разрушается гиалиновый материал. Они более крупных размеров и имеют тенденцию к слиянию.

Место локализации друз разное: или под базальной мембраной пигментного эпителия, или в хориокапиллярном слое. В большинстве случаев они протекают бессимптомно и выявляются случайно во время офтальмологического осмотра даже в случае расположения в ямке. Иногда пациенты предъявляют жалобы на наличие метаморфопсии. При осмотре не выявляются дефекты полей зрения и снижение его остроты.

Одним из методов диагностики доминантных друз является флуоресцентная ангиография. Они начинают флуоресцировать еще на ранних стадиях развития, а затем интенсивность нарастает. На поздних стадиях, в венозную фазу, интенсивность флуоресценции снижается. Этим методом можно выявить большее количество друз, чем при помощи офтальмоскопии. Твердые друзы на ФАГ выглядят как отдельные гиперфлуоресцирующие точки, расположенные в местах их скопления. Крайне редко на флуоресцентных ангиограммах визуализируется гипофлюоресценция друз, которая обусловлена их пигментацией или кальцификацией.

Дифференциальная диагностика

Желтоватые или белесоватые отложения, расположенные в заднем полюсе глазного яблока, могут наблюдаться не только при наличии доминантных друз, но и в случае некоторых других заболеваний, которые относятся к синдрому «flecked retina».

Так, fundus punctatus albescens, или белоточечная абиотрофия глазного дна, представляет собой заболевание, при котором на средней периферии глазного дна определяются белые очажки, очень похожие на друзы. При этом заболевании резко снижается острота зрения и имеет место прогрессирующая никталопия. Оно сходно с легкими ранними формами пигментной абиотрофии сетчатки.

Белоточечное глазное дно, или fundus albipunctatus – это двустороннее наследственное заболевание, которое по офтальмоскопической картине сходно как с предыдущим заболеванием, так и с наследственными друзами. Оно протекает без снижения остроты зрения, имеет непрогрессирующее течение и постоянный характер ночной слепоты. Во время офтальмоскопии можно обнаружить беловатые точечные одинаковые по форме округлые пятна, расположенные на уровне пигментного эпителия. Они занимают большую площадь глазного дна. Область максимального расположения – экваториальная и макулярная зона. В отличие от fundus albipunctatus размеры доминантных друз более вариабельны, и они в большей мере проминируют в макулярной области.

Желтопятнистое глазное дно, или fundus flavimaculatus, представляет собой двустороннее заболевание. Оно, в отличие от круглых, ровных, имеющих четкие границы доминантных друз, проявляется желтоватыми отложениями, расположенными в виде пятен на уровне пигментного эпителия. На ангиографии часто выявляется в заднем поле и на периферии блокада хороидальной флюоресценции, которой никогда не бывает при доминантных наследственных друзах. Fundus flavimaculatus часто с макулярной дистрофией, которая протекает по типу «бычий глаз», чего никогда не бывает при наследственных друзах. В случае сочетания этого заболевания с болезнью Штаргардта снижается острота зрения. Также при наличии fundus flavimaculatus выявляется сужение поля зрения, что не характерно для друз.

Для кристаллиновой дистрофии, или же дистрофии Биетти, также свойственно наличие беловатых отложений на сетчатке. Они, в отличие от доминантных друз, локализуются во всех слоях сетчатки, полигональной формы и имеют «бриллиантово-белый» блеск. При этом заболевании развивается краевая дистрофия роговицы и прогрессирующе снижаются зрительные функции.

Лучшие глазные клиники Москвы, где лечат друзы сетчатки

Все глазные клиники Москвы >>>

Друзы диска зрительного нерва | Компетентно о здоровье на iLive

Друзы диска (гиалиновые тельца) — состоящий из гиалиноподобных кальцификатов материал в толще диска зрительного нерва. Клинически присутствуют примерно у 0,3% популяции и часто являются двухсторонними. Только меньшая часть членов семьи имеет друзы диска, но почти у половины обнаруживаются аномальные сосуды диска и отсутствие физиологической экскавации.

Клинические особенности

Глубокие друзы. В раннем детстве друзы могут быть трудны для обнаружения, т.к. лежат глубже поверхности диска. При таком расположении они могут имитировать застойный диск. Признаками друз диска могут быть:

• Проминирующий диск с фестончатым краем без физиологической экскавации.
• Отсутствие гиперемии поверхности диска.
• Поверхностные сосуды не скрыты, несмотря на выстояние диска.
• Аномальный сосудистый рисунок, включающий раннее ветвление, увеличение количества крупных ретииальиых сосудов и извитость сосудов.
• Спонтанный венный пульс может присутствовать в 80% случаев.

Поверхностные друзы. Обычно в раннем подростковом возрасте друзы появляются на поверхности диска как восковые жемчугообразные неровности.

Осложнения редки.

• У небольшого числа пациентов появляются зрительные нарушения как результат юкстапапиллярной хориоидальной неоваскуляризации.
• Изредка может встречаться изменение полей зрения по типу дефекта пучка нервных волокон.

 Сопутствующие заболевания: пигментный ретинит, ангиоидные полосы, синдром Allagille.

Специальные исследования

Для диагностики друз диска могут быть необходимы:

Ультрасонография — наиболее доступный и падежный метод, т.к. способен обнаруживать кальцификаты. Друзы могут быть видны из-за своей высокой эхогенности.

КТ менее чувствительна, чем ультрасонография, и может пропустить маленькие друзы. Друзы могут случайно обнаруживаться при КТ, выполненной по поводу другой патологии.

ФАГ бывает полезна следующим:

Поверхностные друзы дают феномен аутофлуоресценции, предшествующий введению контраста, и позднюю локальную гиперфлуоресценцию из-за прокрашивания. Впрочем, эти феномены могут быть не видны при глубоких друзах, ослабляясь покрывающими тканями.

ФАГ при застойном диске показывает нарастающую гиперфлуоресценцию и позднее просачивание.

[1], [2], [3]

Офтальмологическая практика — Американская академия офтальмологии

• Моя панель управления Мое образование Найти офтальмолога
• Дом
• Для офтальмологов
  • Встречи
    • AAO 2020
      • Информация о встрече
        • Часто задаваемые вопросы
        • Прошлые и будущие встречи
        • Контактная информация
        • Руководство по виртуальным встречам
        • Политика и отказ от ответственности
      • Программа
        • Поиск и выделение программ
        • Программные комитеты
        • CME
        • Архив встреч
      • Экспо
      • Регистрация
      • Центральный докладчик
        • Центральный докладчик
        • Абстрактный процесс отбора
        • Политика отправки
        • Предметная классификация / Темы
        • Курсы обучения и лаборатории по передаче навыков
        • Статьи и плакаты
        • Видео
        • Симпозиум Grand Rounds
        • Руководство для участников программы и преподавателей
        • Программа развития факультета
      • участников
        • Центральный экспонент
        • Портал экспонента
        • Новые компании-участники
        • Ресурсы для участников
    • Mid-Year Forum
      • Регистрация и проезд
      • День защиты интересов Конгресса
      • Программа послов по защите интересов
      • Программа
      • График
      • спонсируемых участников
      • Новости
    • Бизнес-саммит офтальмологов
    • Codequest
      • Инструкторы Codequest
      • Заявка Codequest CME или CEU Credit
    • Eyecelerator
  • Клиническое образование
    • COVID-19
    • Образование
      • Просмотреть все образование
      • Курсы
      • Ящики
      • Интерактивный
      • Планы обучения
      • Клинические вебинары
      • Руководство Wills Eye
      • Обзоры болезней
      • Диагностируйте это
      • Самооценка
      • Учебных центров
        • Центр обучения глаукоме
        • Учебный центр детской офтальмологии
        • Учебный центр лазерной хирургии
        • Центр офтальмологической пластической хирургии
        • Центр этики Редмонда
    • Журналы
    • Руководящие принципы
      • Просмотреть все практические рекомендации
      • Предпочтительные модели практики
      • Клинические заключения
      • Руководство по компендиуму
      • Оценка дополнительной терапии
      • Медицинские информационные технологии
      • Оценка офтальмологических технологий
      • Заявления о безопасности пациента
      • Выбирать с умом
      • Слабое зрение
      • Уход за глазами для пожилых людей
      • Статистика глазных болезней
      • О Хоскинс-центре
    • Мультимедийная библиотека
      • Просмотреть все видео и аудио
      • Клинические и хирургические видеоролики
      • Презентации и лекции
      • 1-минутное видео
      • Видео мастер-класса
      • Видео об основных навыках
      • Интервью
      • Аудио и подкасты
      • Изображения
      • Отправить изображение
      • Отправить видео
    • Новости
      • Просмотреть все клинические новости
      • Выбор редакции
      • Заголовки
      • Current Insight
    • CME Central
      • Просмотреть все мероприятия CME
      • Получить кредит CME и просмотреть стенограмму
      • Ресурсы для планирования CME
      • Завершите раскрытие финансовой информации
      • Совместный спонсорский портал
      • Премия LEO за непрерывное образование
      • Safe ER / LA Назначение опиоидов
      • Проверьте свои платежные рекорды в отрасли
    • MOC
    • Обучение на дому
      • All Resident Education
      • Очные курсы
      • Видео резидентов
      • Мастер катаракты
      • Симуляторы в резидентском образовании
      • Экзамен OKAP
      • Учебный центр детской офтальмологии
      • Новости и советы от YO Info
      • Ресурсы для подготовки платы
      • OKAP и обзор совета директоров
  • Членство
  • Адвокация
    • Защита интересов
    • Новости адвокатуры
    • Примите участие
      • Примите участие
      • способов дать
      • Как принять участие
      • Защита интересов Конгресса
      • Поддержите повестку дня Академии
      • Законодательство об исследованиях
      • Найдите своих законодателей
      • Я адвокат
      • Адвокация дома
      • Инструменты адвоката
      • Лучшие методы защиты на дому
      • Набор инструментов для социальных сетей
      • Письмо в редакцию
      • Путеводитель по ратуше
      • Руководство по взаимодействию с новыми законодателями
      • Ресурсы
      • Посещение политического сборщика средств
    • OPHTHPAC
      • OPHTHPAC
      • О нас
      • Присоединяйтесь к OPHTHPAC
      • Блог OPHTHPAC
    • Фонд хирургических возможностей
      • Фонд хирургии
      • Хирургическая поддержка хирургов
      • Хирургия Блог хирургов
  • Публикации
    • Журнал EyeNet
      • Последний выпуск
      • Архив
      • Подписаться
      • Объявить
      • Напишите нам
      • Корпоративные обеды
      • Контакт
      • MIPS 2019
      • MIPS 2020
    • Офтальмология
    • Глаукома офтальмология
    • Офтальмология Retina
  • по специальностям
    • Катаракта / передний сегмент
    • Комплексная офтальмология
    • Роговица / внешнее заболевание
    • Глаукома
    • Нейроофтальмология / Орбита
    • Глазная патология / онкология
    • Окулопластика / Орбита
    • Детская офтальмология / косоглазие
    • Управление рефракцией / Вмешательство
    • Сетчатка / стекловидное тело
    • Увеит
  • Реестр IRIS
    • Реестр IRIS
    • Около
    • Использование реестра
      • Использование реестра
      • Руководство пользователя
      • Отчетность по программе Medicare
      • Поддержание сертификации
      • Отчетность без EHR
    • Зарегистрироваться
      • Зарегистрироваться
      • Процесс подачи заявки
      • Зачем участвовать
      • После подачи заявки: начало работы
      • Что говорят практики о реестре
    • Требования
      • Требования
      • Системы EHR
      • Данные и технические потребности
    • Исследования
    • Панель управления реестра
    • Новости
  • Информация о программе Medicare
• Для управления практикой
  • Кодирование
    • Кодировка
    • Codequest
    • Спросите у экспертов по кодированию
    • Обновления по кодированию и ресурсы
    • Кодирование инъекционных наркотиков
    • МКБ-10-CM
      • МКБ-10-CM
      • Новости и советы
    • Экзамен по офтальмологическому кодированию (OCS)
  • нормативный
    • нормативный
    • Варианты участия в программе Medicare
    • Аудит

    Планы

    • Medicare Advantage
      • Планы Medicare Advantage
      • Апелляционное письмо о расторжении договора
    • Новая карта Medicare
    • Система регистрации, цепочки и владения провайдером (PECOS)
    • Ресурсы HIPAA
  • Практические операции
    • Практические операции
    • Консультации по управлению практикой
    • Бережливое производство
    • Кибербезопасность
    • Частный капитал
    • EHR
      • EHR
      • Обзор
      • Планирование и подготовка
      • Выбор поставщика
      • Внедрение и оценка
      • Порталы для пациентов
      • Ресурсы
      • Рейтинги
  • События
    • События
    • Ежегодное собрание
    • Бизнес-саммит
    • Курсы Codequest
  • Лидерство
    • Руководство
    • Совет директоров AAOE
    • Программа лидерства (OPAL)
  • Список рассылки
  • ресурса
    • Ресурсы
    • Библиотека ресурсов по управлению практикой
    • Ресурсы по коронавирусу
    • Обучение пациентов
    • Библиотека практических форм
      • Библиотека практических форм
      • Библиотека практических форм — экзамен
      • Библиотека практических форм — Финансы

      Библиотека практических форм

      • — HIPAA
      • Библиотека практических форм — человеческие ресурсы
      • Библиотека практических форм — должностные инструкции
      • Библиотека практических форм — Формы пациентов
      • Библиотека практических форм — Протоколы
      • Библиотека практических форм — Хирургия
    • Практика аналитики
      • Практика аналитики
      • Инструмент эталонного тестирования
      • Обзор заработной платы
    • Справочник консультантов
    • Центр офтальмологии
  • Примите участие
  • Выплата врачу Medicare
    • Выплата врачу Medicare
    • Качество
      • Качество
      • Обзор
      • Отчетность
      • Меры
    • Содействие взаимодействию
      • Содействие взаимодействию
      • Обзор
      • Меры
      • Свидетельство
      • Трудности и исключения
      • Аудит
      • Новости и советы
    • Мероприятия по улучшению
      • Мероприятия по улучшению
      • Обзор
      • Список улучшений
      • Свидетельство
      • Аудит
    • Стоимость
    • Избежать штрафа
    • ресурса
      • Ресурсы
      • Изменения MIPS с 2019 по 2020 год
      • Руководство по выживанию для одиночной и небольшой практики MIPS
      • Глоссарий MIPS
      • Дорожная карта для индивидуальных и малых практик
      • Руководство MIPS

      Дорожная карта

      • MIPS
      • Руководство пользователя реестра IRIS
      • Сайтов CMS
      • Платежи MIPS 2020: коды рекомендаций по переводу
      • Окончательный контрольный список для отчетов MIPS 2019 в соответствии с EHR / Non-EHR
      • Наконечники MIPS
      • MIPS Архив
  • Членство
• Для общественности и пациентов
  • Здоровье глаз А-Я
  • Симптомы
  • Г

.

Журнал офтальмологии | Хиндави

Исследовательская статья

07 октября 2020 г.

Двойная тампонада сетчатки для лечения регматогенной отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией и нижними разрывами

Мохамед Фарук Абделькадер | Шаабан Абд-Эльхамид Механи Эльван | Ахмед Шаукат Абдельхалим

Цель . Оценить эффективность и безопасность одновременного применения кратковременного перфтор-н-октана (PFO) с газом перфторпропан (C3F8) для достижения повторного прикрепления сетчатки в глазах с регматогенной отслойкой сетчатки (RRD) с пролиферативной витреоретинопатией (PVR) степени C и множественные разрывы сетчатки, в том числе нижние. Проект . Это проспективное интервенционное исследование серии случаев. Пациенты и методы . Это проспективное несравнительное интервенционное исследование. Он включал 30 глаз 30 пациентов с РПН со степенью ЛСС C и множественными разрывами сетчатки, включая нижние разрывы, находившихся в витреоретинальном отделении университетской больницы Миния, Египет. Средний возраст составил 50,2 ± 10,63 года; 18 пациентов были женщинами и 12 мужчинами. Была проведена комбинированная факоэмульсификация и витрэктомия 23 G pars plana (PPV) с двойной тампонадой сетчатки C3F8 и PFO, и PFO была удалена через 10–14 дней.Пациенты наблюдались в течение года. Первичным результатом было успешное повторное прикрепление сетчатки, а вторичными результатами было улучшение зрения и возникновение осложнений. Результатов . Успешное повторное прикрепление сетчатки было получено в 28 глазах из 30 (93,3%), и 2 глаза (6,7%) имели рецидив РЗ. Острота зрения на расстоянии (BCDVA) в logMAR была значительно улучшена по сравнению с исходным уровнем 1,74 ± 0,05 до 0,93 ± 0,04, 0,82 ± 0,05, 0,80 ± 0,07 и 0,73 ± 0,055 при последующих визитах через 3, 6 и 9 месяцев и один. год соответственно ().Серьезных глазных осложнений не зарегистрировано. Выводы . Результаты этого исследования показали, что первичная витрэктомия с одновременным использованием как C3F8, так и кратковременного PFO в качестве тампонад сетчатки была эффективной и безопасной при лечении сложных случаев RRD с PVR степени C и нижними переломами. Это испытание зарегистрировано в NCT04168255.

Исследовательская статья

06 октября 2020 г.

Клинические характеристики друзы диска зрительного нерва в когорте офтальмологической генетики

Жасмин Ю.Змеи | Лев Прасов | … | Лариса А. Хурин

Справочная информация / цели . Друзы диска зрительного нерва (ODD) представляют собой кальцинированные отложения белкового материала в диске зрительного нерва, и их влияние на состояние глаз неизвестно. Поскольку ODD может быть связан с дефектами поля зрения, дополнительно ставя под угрозу и без того дегенерирующую зрительную функцию у пациентов с дегенерацией сетчатки, важно расширить наши знания о ODD при наследственных заболеваниях глаз. Настоящее исследование направлено на оценку распространенности, демографических характеристик и параметров диска зрительного нерва у глаз с поверхностным ODD при наследственных заболеваниях глаз. Материалы и методы . Электронные медицинские карты пациентов, обследованных в клинике офтальмогенетики при Национальном глазном институте (NEI) в период с 2008 по 2018 год, подвергались поиску на предмет поверхностного диагноза ODD. Цветные изображения глазного дна и автофлуоресценции были проанализированы для подтверждения ODD, дополнены оптической когерентной томографией (OCT) в неопределенных случаях, когда это возможно. Были рассмотрены демографическая информация, обследование и генетическое тестирование. Были рассчитаны площади диска и отношение расстояния от диска до макулы к диаметру диска (DM: DD). Результатов . У пятидесяти шести из 6207 пациентов был получен фотографически подтвержденный ODD (0,9%). Друзы были преимущественно двусторонними (66%) с женским (62%) и кавказским (73%) предрасположением. Распространенность ODD в нашей когорте пациентов с наследственной дегенерацией сетчатки составляла 2,5%, а ODD были более распространены в подгруппе палочко-конусной дистрофии на 2,95% (OR = 3,3 [2,1–5,3]) по сравнению с когортой офтальмологической генетики. Пациенты Usher с большей вероятностью имели ODD (10/132, 7,6%, OR = 9,0 [4,3–17,7]) и имели значительно меньшие диски по сравнению с остальной частью нашей когорты ODD (площадь диска:, DM: DD:). Обсуждение . Хотя сообщалось о связи между ODD и пигментным ретинитом, это исследование охватывает большую группу пациентов с наследственными заболеваниями глаз и обнаруживает, что распространенность поверхностного ODD ниже, чем в литературе. Некоторые субпопуляции, такие как дистрофия палочки-шишки и синдром Ашера, имели более высокую распространенность, чем когорта в целом.

Исследовательская статья

06 октября 2020 г.

Отчетность о событиях безопасности во время лечения анти-VEGF: фармаконадзор в неинтервенционном исследовании

Focke Ziemssen | Томас Хаммер | … | Исследовательская группа ОКЕАН

Цель 900 13. В проспективном безоперационном исследовании OCEAN оценивалась безопасность интравитреальных инъекций ранибизумаба для лечения неоваскулярной возрастной дегенерации желтого пятна, диабетического отека желтого пятна и окклюзии вены сетчатки в реальных условиях в Германии. Методы . Взрослые, получавшие ≥1 инъекцию ранибизумаба (0,5 мг), были набраны 369 офтальмологами и наблюдались в течение 24 месяцев. Информация о нежелательных явлениях (НЯ) была сообщена лечащим врачом или обнаружена группой обработки данных.Собранная информация включала наблюдаемые НЯ, дату начала и окончания НЯ, интенсивность, причинно-следственную связь, исход, серьезность, предполагаемое лекарство и предпринятые действия. Результатов . 2687 НЯ были зарегистрированы у 1176 из 5781 пациента, получившего в общей сложности 32 621 инъекцию: 27,4% несерьезных НЯ, 30,3% серьезных НЯ, 27,3% несерьезных нежелательных реакций (НЛР) и 15,0% серьезных НЯ. Большинство пациентов сообщили об отсутствии НЯ (79,7%) или только об 1 НЯ (10,3%). НЯ чаще всего сообщалось в Медицинском словаре нормативной деятельности (MedDRA), класс системных органов (SOC) Заболевания глаз (9.4% пациентов) и общие расстройства и состояния места введения (5,8%). Наиболее частыми НЯ по предпочтительному термину MedDRA (PT) были снижение остроты зрения (3,5% пациентов), повышение внутриглазного давления (2,5%) и неэффективность лекарств (2,1%). Нежелательные явления чаще всего возникали после 3 или 4 инъекций (1 129 из 2 687 нежелательных явлений). Доля НЯ в SOC глазных расстройствах немного снизилась с увеличением количества инъекций, с 39,8% случаев после 1 или 2 инъекций до 29,1% после 5 или более инъекций.Частота наиболее часто регистрируемых ПВ не показывала последовательного увеличения с увеличением количества инъекций. На протяжении всего курса обучения наблюдалось снижение общей частоты НЯ. Выводы . Результаты не вызвали каких-либо новых опасений по поводу безопасности ранибизумаба. Полученные данные позволяют сделать выводы о том, как данные фармаконадзора могут быть собраны еще более эффективно в реальных исследованиях, чтобы облегчить обсуждение соотношения пользы и риска.

Исследовательская статья

05 октября 2020

Корреляционный анализ преломляющего и визуального качества после лазерного кератомилеза с оптимизацией волнового фронта на месте для 50% и 100% компенсации угла Каппа

Xin-Yu Ru | Чжэн-Ри Ли | … | Инь-Цзюнь Ли

Цель . Чтобы проанализировать распределение смещения между центром зрачка и соосно зрительным световым рефлексом роговицы ( P-Dist ), было исследовано влияние корректировки угла каппа на 50% и 100% на качество рефракции и зрения у пациентов с миопией средней степени. Методы . Были обследованы 254 случайно выбранных пациента (254 глаза) с миопией средней степени тяжести, которым был проведен комбинированный LASIK с фемтосекундным лазером. Во время операции P-Dist пациентов регистрировали программой регулировки слежения за глазным яблоком x- и оси y эксимерной лазерной системы WaveLight Eagle Vision EX500.До операции и через 3 месяца после операции тополизер WaveLight® ALLEGRO использовался для измерения размера зрачка и положения центра, а датчик волнового фронта использовался для измерения аберраций волнового фронта. Тестер визуальных функций (OPTEC 6500) измерял контрастную чувствительность. Результатов . Среднее значение P-Dist составило 0,220 ± 0,102 мм. Когда P-Dist > 0,220 мм, послеоперационный остаточный цилиндр составлял 0,29 ± 0,34 D в группе с корректировкой 50% и 0,40 ± 0.32 D в группе 100%, что было значительно выше, чем в группе 50%. Кома составила 0,21 ± 0,17 мкм м в группе с поправкой на 50% и 0,34 ± 0,25 мкм м в группе 100%, что было значительно выше, чем в группе 50%. При пространственной частоте 1,5 c / d контрастная чувствительность в настроенной 100% группе была значительно ниже, чем в группе 50% в условиях визуального ослепления. Заключение . Послеоперационная острота зрения и сферический эквивалент в обеих группах не изменились.Однако, когда P-Dis t> 0,220 мм, остаточный астигматизм и кома были ниже в группе 50%. Индивидуальные операции для людей с миопией средней степени и каппа с большим углом, при которых выбрана 100% регулировка, могут не привести к лучшему визуальному качеству эффекта, чем 50%.

Исследовательская статья

05 октября 2020 г.

Анатомические и визуальные результаты после LASIK, выполненного на миопических глазах с помощью набора WaveLight® Refractive Suite (Alcon® Laboratories Inc., США)

Имене Салах-Мабед | Сара Моран | … | Дэмиен Гатинель

Назначение . Оценить изменения в анатомии роговицы и качества зрения после рефракционной операции LASIK при миопии легкой и высокой степени с использованием WaveLight® Refractive Suite (Alcon® Laboratories Inc., США). Настройка . Фонд Ротшильдов, Париж, Франция. Проект . Проспективная интервенционная серия случаев. Методы . Мы обследовали 60 близоруких глаз (средний SE -4,5 D, от -9,3 до -0,75 D) 30 пациентов в возрасте от 21,3 до 38,7 лет.Пахиметрию, кератометрию, фактор Q , аберрации роговицы, остроту зрения (VA), контрастную чувствительность, оценку сухого глаза и качество зрения измеряли до операции, через один день (D1) и через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Результатов . Через 6 месяцев после операции кератометрия стала более плоской, а фактор Q стал более сплющенным (с -0,18 ± 0,08 до +0,19 ± 0,06). Пахиметрия уменьшилась на 117,9 ± 62,2 µ м на D1 и увеличилась на 37,87 ± 32,6 µ м между D1 и M6.Рефракция была эмметропической на D1 и после этого оставалась стабильной. Через шесть месяцев после операции VA улучшилась незначительно, но незначительно (<0,05 log MAR), тогда как контрастная чувствительность осталась неизменной. На качество зрения хирургическое вмешательство не повлияло, и оно было больше связано с симптомами сухого глаза, чем с полутонами роговицы ( r ² = 0,49; по сравнению с r ² = 0,03;). Выводы . Операция LASIK при миопии средней и высокой степени, выполненная с помощью WaveLight® Refractive Suite, показала хорошие послеоперационные результаты с продемонстрированной безопасностью, предсказуемостью, эффективностью и стабильностью.Вероятно, это связано с хорошо контролируемой сферической аберрацией и использованием больших оптических зон. Кроме того, мы можем предположить, что качество зрения пациентов больше зависит от послеоперационного синдрома сухого глаза, вызванного лазером, чем от индуцированных HOA.

Исследовательская статья

05 октября 2020 г.

Неотложные состояния глаз у детей: демография, происхождение, симптомы и наиболее частые диагнозы

Энрикес-Ресине | С. Новаль | … | I. Контрерас

Цель 900 13.Описать эпидемиологию неотложных состояний глаз у детей в отделениях неотложной помощи на базе больниц. Методы . Были проспективно собраны медицинские заключения всех детей в возрасте 14 лет и младше, которые посещали больницу при Университете Ла-Пас (Мадрид, Испания) с сентября 2015 года по август 2016 года. Были записаны демографические данные, происхождение, симптомы для консультации, диагностические тесты, окончательный диагноз и окончательное направление пациентов. Результатов . Посещали 774 ребенка: 57% мальчиков и 43% девочек.Средний возраст составлял 5 лет (стандартное отклонение 4,10 года, диапазон 0–14 лет) без значительных различий между полами. Большинство детей обратились в отделение неотложной помощи, потому что родители или учителя приняли решение (75%), 24% были направлены из педиатрического отделения для оценки, а 0,78% были направлены из другой больницы или офтальмологом амбулаторного отделения. Причины обращения: красные глаза (61%), травматизм (17%), направление от педиатра для исследования глазного дна у детей с головной болью (7%), проблемами с веками (7%) и потерей зрения (7%). .Наиболее частыми диагнозами были инфекционный конъюнктивит (29%), эрозия роговицы (17%), нормальный осмотр (15%) и аллергический конъюнктивит (13%). Наиболее тяжелые случаи (потеря зрения, острое косоглазие и лейкокории) были направлены педиатрами и составили 4,65% от общего числа пациентов. Посещения чаще происходили в третьем триместре года (июль – сентябрь), а летом чаще возникали травмы глаз. Выводы . Наиболее частой патологией был инфекционный конъюнктивит.Необходимо повышать осведомленность общественности о симптомах, путях передачи и лечении. Глазные травмы также были частой причиной обращения, и большинство из них были контузионными и легкими. Также существует потребность в обучении родителей, учителей и тренеров возможностям травм глаз. Офтальмологи и педиатры должны играть активную роль в обучении людей профилактическим мерам по предотвращению травм глаз у детей.

.

Международный совет офтальмологов: всемирные офтальмологи

В период с марта по апрель 2010 года ICO разослало по электронной почте стандартизированный опрос из 12 вопросов в 213 глобальных офтальмологических обществ. Недостающие данные и дополнительная информация были собраны из прямой переписки с контактными лицами офтальмологов.

Результаты были опубликованы в июньском выпуске British Journal of Ophthalmology (BJO) за июнь 2012 года. Просмотр статьи: Число офтальмологов, практикующих и обучающихся во всем мире: растущий разрыв, несмотря на то, что практикующих более 200 000.

Для общества важно обновлять данные своей страны каждый год, чтобы ICO могло постепенно отслеживать тенденции. Обновите свои данные, нажав кнопку «Лидеры общества: обновите данные о вашей стране» выше.

Страна	Население	Офтальмологи на миллион	Всего	Вступление в Практика	Выход Практика	% Выполнение Операция	Жильцов	Обновлено
Афганистан	33 736 494	4	140	6	3	70%	50	2012-03
Албания	2 923 352	30	88				17	2012-03
Алжир	39 871 528	25	1 000					2012-03
Ангола	27 859 305	1	15					2012-03
Антигуа и Барбуда	99 923	100	10					2012-03
Аргентина	43 417 765	138	6 003			40%		2014-03
Армения	2 916 950	103	300	20	10	20%	32	2012-03
Австралия / Новая Зеландия	28 414 088	31	895	27	17	92%	132	2012-03
Австрия	8 678 657	92	800	50	20	25%	100	2012-03
Азербайджан	9 617 484	31	300	25	5	90%	60	2012-03
Багамы	386 838	16	6					2012-03
Бахрейн	1,371,855	48	66	4	2	32%	20	2012-03
Бангладеш	161 200 886	4	610					2012-03
Барбадос	284 217	35	10					2012-03
Беларусь	9 485 772	63	600	13	3	10%		2012-03
Бельгия	11 287 940	82	926					2012-03
Белиз	359 288	28	10					2012-03
Бенин	10 575 952	3	28					2012-03
Бутан	787 386	4	3					2012-03
Боливия	10 724 705	32	348					2014-03
Босния и Герцеговина	3 535 961	56	198				15	2014-03
Ботсвана	2 209 197	1	2					2012-03
Бразилия	205 962 108	71	14 679					2014-03
Бруней-Даруссалам	417 542	38	16	2	2	88%		2012-03
Болгария	7 177 396	120	862	50	50	42%	25	2012-03
Буркина-Фасо	18 110 624	1	22					2012-03
Бурунди	10,199,270	2	16	3		30	4	2014-02
Камбоджа	15 517 635	2	38	3	1	57%	16	2012-03
Камерун	22 834 522	3	78			25		2016-01
Канада	35 949 709	32	1,137	33	19		172	2012-03
Кабо-Верде	532 913	8	4					2012-03
Центральноафриканская Республика	4,546,100	1	6					2012-03
Чад	14 009 413	0	2					2012-03
Чили	17 762 681	45	801					2014-03
Китай	1,397,028,553	20	28 338	1,500	1 000	36%	8 037	2012-03
Китайский Тайбэй	23 485 755	67	1,580	47	15	75%	172	2012-03
Колумбия	48 228 697	41	1,997	110	80	70%	100	2014-03
Коморские Острова	777,424	1	1			100%		2012-03
Конго	4 995 648	10	52	2	1	50%	22	2012-03
Коста-Рика	4 807 852	28	134	5	2	65%	12	2014-03
Хорватия	4 236 016	98	417	15	10	25%	50	2012-03
Куба	11 461 432	164	1879	150	10	95%	684	2014-03
Кипр	1,160,985	56	65					2012-03
Чешская Республика	10 603 762	108	1,150	40	38	35%	150	2012-03
Демократическая Республика Конго	76,196,619	5	350					2012-03
Дания	5 688 695	79	450	22	19	75%	100	2012-03
Джибути	927 414	2	2					2012-03
Доминика	73 162	14	1					2012-03
Доминиканская Республика	10 528 394	41	428					2014-03
Эквадор	16,144,368	23	372	13		70%	32	2014-03
Египет	93 778 172	26	2,400	150	12	90%	200	2012-03
Сальвадор	6 312 478	27	169					2014-03
Экваториальная Гвинея	1,175,389	2	2					2012-03
Эритрея	4 846 976	0	2					2012-03
Эстония	1,315,321	99	130	4	3	20%	12	2012-03
Эфиопия	99 873 033	1	103					2012-03
Фиджи	892 149	8	7					2012-03
Финляндия	5 481 966	104	571					2012-03
Франция	64 457 201	109	7 000					2012-03
Габон	1 930 175	5	9					2012-03
Гамбия	1 977 590	1	2					2012-03
Грузия	3 951 524	76	300	12	5	50%	34	2012-03
Германия	81 707 789	81	6 638	230	230	70%	1,300	2012-03
Гана	27 582 821	2	53	3	3	80%	16	2012-03
Греция	11 217 800	178	2 000	50	30	30%	200	2012-03
Гренада	106 823	9	1					2012-03
Гуам	161 797	43	7					2012-02
Гватемала	16 252 429	15	242					2014-03
Гвинея	12 091 533	2	22					2016-02
Гвинея-Бисау	1,770,526	1	1					2012-03
Гайана	768 514	7	5					2012-03
Гаити	10 711 061	5	55					2012-03
Гондурас	8 960 829	11	103					2014-03
САР Гонконг, Китай	7 245 701	32	230	9	5	90%	62	2012-03
Венгрия	9 783 925	109	1 064			37%	240	2012-03
Исландия	330 243	100	33					2012-03
Индия	1 309 053 980	11	15 000					2016-01
Индонезия	258,162,113	5	1,240	55	18	60%	476	2012-03
Иран	79 360 487	19	1,500	58	30	80%	240	2012-03
Ирак	36,115,649	12	450	20	20	75%	50	2012-03
Ирландия	4,700,107	36	170					2012-03
Израиль	8 064 547	81	650	10	10	90%	60	2012-03
Италия	59 504 212	68	4 074					2012-03
Кот-д’Ивуар (Кот-д’Ивуар)	23,108,472	2	53					2012-03
Ямайка	2 871 934	15	43					2012-03
Япония	127 974 958	109	13 911	180	150	50%	1,317	2012-03
Иордания	9 159 302	25	231					2012-03
Казахстан	17 749 648	33	583					2012-03
Кения	47 236 259	2	86	5	1	85%	32	2012-03
Кирибати	112 407	0	0					2012-03
Косово	1 816 000	42	76	2	1	43.4%	6	2012-03
Кувейт	3 935 794	18	72					2012-03
Кыргызстан	5 865 401	44	260					2012-03
Лаос	6,663,967	3	22					2012-03
Латвия	1,992,663	126	252	2	2	25%	6	2012-03
Ливан	5 851 479	42	245	9	3	80%	12	2012-03
Лесото	2 174 645	1	2					2012-03
Либерия	4 499 621	1	6					2012-03
Ливия	6 234 955	29	180					2012-03
Литва	2 931 926	119	350				30	2012-03
Люксембург	566 741	88	50					2012-03
Македония	2 079 308	77	160					2012-03
Мадагаскар	24 234 088	2	44	4	2	59%	12	2012-03
Малави	17 573 607	0	4					2012-03
Малайзия	30 723 155	12	380	40	2	100%	140	2012-03
Мальдивы	418 403	31	13	1	2	70%	1	2012-03
Мали	17 467 905	2	30					2012-03
Мальта	427 616	49	21					2012-03
Маршалловы Острова	52 994	0	0					2012-03
Мавритания	4 182 341	1	6					2012-03
Маврикий	1 259 456	6	8					2012-03
Мексика	125 890 949	43	5 459	150	100	90%	435	2014-03
Микронезия (Федеративные Штаты)	518 995	0	0					2012-03
Монголия	2 976 877	38	113	8	5	53%	8	2012-03
Черногория	628 178	0	0			0		2013-03
Марокко	34 803 322	30	1 030					2012-03
Мозамбик	28 010 691	1	18					2012-03
Мьянма	52 403 669	3	166					2012-03
Намибия	2,425,561	1	2					2012-03
Науру	11 260	0	0					2012-03
Непал	28 656 282	4	110					2012-03
Нидерланды	16 938 499	54	916	22	18	40%	134	2012-03
Никарагуа	6 082 035	17	101					2014-03
Нигер	19 896 965	0	7					2012-03
Нигерия	181 181 744	3	510	20	2	78%	67	2012-09
Северная Корея	25 243 917	49	1,230	100	20	85%	400	2012-03
Норвегия	5,199,836	68	351	23	15	57%	72	2012-03
Оман	4,199,810	30	126	8	4	60%	7	2012-03
Пакистан	189,380,513	10	1860					2012-03
Палау	21 288	0	0					2012-03
Палестина	4,750,000	16	74				12	2014-08
Панама	3 969 249	29	116					2014-03
Папуа-Новая Гвинея	7 919 825	1	6					2012-03
Парагвай	6 639 119	32	214					2014-03
Перу	31 376 671	32	1,011	30	20	30%	90	2014-03
Филиппины	101 716 359	14	1,467				210	2012-03
Польша	38 265 226	110	4 219	110	230	8%	581	2012-03
Португалия	10 418 473	70	734					2012-03
Пуэрто-Рико	3 673 728	45	165	4	2	90%	16	2012-03
Катар	1,758,793	18	32					2012-03
Республика Молдова	4 065 980	66	270	7	7	30%	29	2012-03
Румыния	19 876 621	52	1 029	48	15	30%	300	2012-03
Российская Федерация	143 888 004	101	14 600	450	400	10%	1,200	2012-03
Руанда	11 629 553	1	7					2012-03
Сент-Китс и Невис	54 288	0	0					2012-03
Сент-Люсия	177 206	6	1					2012-03
Сент-Винсент и Гренадины	109,455	18	2					2012-03
Самоа	193 759	5	1					2012-03
Сан-Марино	32 960	0	0					2012-03
Сан-Томе и Принсипи	195,553	5	1					2012-03
Саудовская Аравия	31,557,144	18	582					2012-03
Сенегал	14 976 994	3	48					2012-03
Сербия	8 851 280	85	750	30	20	23%	87	2012-03
Сейшельские острова	93 742	43	4					2012-03
Сьерра-Леоне	7 237 025	1	4					2012-03
Сингапур	5 535 262	24	131					2012-03
Словакия	5 439 318	68	370					2012-03
Словения	2 074 788	76	158					2012-03
Соломоновы Острова	587 482	10	6					2012-03
Сомали	13 908 129	0	4					2012-03
Южная Африка	55,291,225	6	324	18	15		82	2012-03
Южная Корея	50 593 662	40	2 026					2012-03
Испания	46397664	71	3 305	160	50	80%	500	2012-03
Шри-Ланка	20 714 040	5	104	3	1	82%	28	2012-03
Судан	38 647 803	9	366	28	4	60%	126	2014-03
Суринам	553 208	18	10					2012-03
Свазиленд	1,319,011	1	1					2012-03
Швеция	9,763,565	76	740	35	30	40%	130	2012-03
Швейцария	8 319 769	91	758	36	35	65%	120	2012-03
Сирия	18 734 987	36	680					2012-03
Таджикистан	8 548 651	9	77					2012-03
Танзания	53 879 957	1	27					2012-03
Таиланд	68 657 600	15	1 021	60	8	90%	180	2012-03
Тимор-Лешти	1,240,977	4	5					2012-03
Того	7 416 802	3	19	1	1	81%	8	2012-03
Тонга	106,364	9	1					2012-03
Тринидад и Тобаго	1,360,092	12	16					2012-03
Тунис	11 273 661	32	358					2012-03
Турция	78 271 472	45	3,550	150	50	90%	600	2013-07
Туркменистан	5 565 284	22	120					2012-03
Тувалу	11 001	0	0					2012-03
Уганда	40,144,870	1	37				4	2012-03
Украина	44 657 704	69	3 080					2012-03
Объединенные Арабские Эмираты	9 154 302	14	125					2012-03
Соединенное Королевство	65 397 080	49	3 200	100	70	90%	700	2012-03
США	319 929 162	59	18 805	440		80%	1,417	2012-04
Уругвай	3 431 552	56	193					2014-03
Узбекистан	30 976 021	66	2,054					2012-03
Вануату	264 603	4	1					2012-03
Венесуэла	31,155,134	57	1,764				210	2014-03
Вьетнам	93 571 567	14	1,295	150	18	90%	20	2012-03
Йемен	26 916 207	2	66					2012-03
Замбия	16,100,587	1	15	1	1	80%	4	2012-03
Зимбабве	15,777,451	2	26					2012-03
Всего по всему миру	7,367,505,549	29	210 730	5,172	2,974	60.19%	22,225

.

88689. com88689.com ٷ վ

900 16.

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт

ٷ >> [ϸ] · 628 ר Ӣ · ϵƽ ˽״ ٺ г · ڷ ʹ

Է >> Ӻ ⣬1013 գ DZ 뿪 µʱ 䡣 ʱַͨʽ… [ϸ] · · 塪 Ⱥ · ߲ ܱ 䡷 · д ʱ