Двс синдром симптомы: ДВС-синдром: клинические рекомендации, лечение, диагностика

Содержание

ДВС-синдром: симптомы, лечение | Ветеринарная клиника МегаВет

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром. ДВС (ДВС-синдром) является редким, опасным для жизни состоянием, при котором нарушается нормальное свертывание крови. Сначала в крови образуются сгустки, которые уменьшают приток крови к органам, вплоть до полного прекращения ее поступления. Далее, увеличенное свертывание крови приводит к истощению тромбоцитов и других факторов свертывания, что приводит к неконтролируемому кровотечению и кровоизлияниям. ДВС — является серьезным заболеванием, которое может привести к смерти.

Что вызывает ДВС?

Когда белки, используемые кровью вашего животного для нормального процесса свертывания, становятся чрезмерно активны, то это может вызвать ДВС. Основные причины это — инфекция, тяжелая травма (т. е. травмы головного мозга, дробильные травмы), воспаление, хирургическое вмешательство, рак. Это все способствует развитию ДВС- синдрома.

Некоторые менее распространенные причины ДВС-синдрома, включают следующее:

  • чрезвычайно низкая температура тела (гипотермия)
  • ядовитые укусы змей
  • ожоги
  • осложнения во время беременности

ДВС также может развиться при шоковом состоянии.

Кто имеет риск ДВС?

Риск возникновения ДВС у вашего питомца увеличивается, если ваше животное недавно перенесло:

  • операцию
  • роды
  • имело неполный выкидыш
  • было переливание крови
  • была анестезия
  • сепсис или любую другую грибковую или бактериальную инфекцию в крови
  • некоторые виды рака, особенно некоторые лейкозы
  • серьезное повреждение тканей, такие как травмы головы, ожоги
  • заболевания печени

Каковы симптомы ДВС-синдрома?

Кровотечение, иногда из нескольких мест на теле, является одним из наиболее распространенных симптомов ДВС. Кровотечение из слизистой ткани (в полости рта и носа) и кровотечение из других внешних областей. Кроме того, ДВС также может вызвать внутреннее кровотечение.

Другие симптомы:

  • сгустки крови
  • снижение артериального давления
  • кровоподтеки
  • ректальное или вагинальное кровотечение
  • красные точки на поверхности кожи

Если у вашего животного онкологическое заболевание, ДВС обычно начинается медленно, и свертывания в сосудах встречается чаще, чем чрезмерные кровотечения.

Осложнения ДВС

ДВС может вызвать осложнения, особенно, когда не лечится должным образом. Сгустки в сосудах приведут к неадекватному уровню кислорода, достигающего органы. При этом возникает потенциал для повреждения органа. Другие осложнения включают:

  • отсутствие адекватной подачи кислорода к конечностям
  • инсульт
  • чрезмерное кровотечение, которое может привести к смерти

Как диагностируется ДВС?

ДВС может быть идентифицирован с помощью различных тестов, связанных с содержанием тромбоцитов, факторов свертывания крови и других компонентов крови. Тем не менее, не существует стандартной процедуры. Ниже приведены некоторые тесты, которые могут проводиться, если ваш врач подозревает ДВС:

  • общий анализ крови
  • количество тромбоцитов
  • частичное тромбопластиновое время
  • содержание фибриногена в сыворотке
  • протромбиновое время

Как лечить ДВС?

Лечение симптомов

Лечение ДВС зависит от того, что вызывает расстройство. Лечение основного заболевания и есть главная цель. Для лечения проблемы свертывания, в первую стадию можно давать антикоагулянты, но не стоит забывать, что при более тяжелых стадиях они только усугубят состояние.

Животные с острым ДВС, требуют скорейшего обращения в ветеринарную клинику, где врачи будут пытаться исправить проблему, с сохранением функции органов.

Переливание

Переливание крови может быть необходимо для замены тромбоцитов. Плазменные переливания имеют возможность заменить факторы свертывания крови, которых не хватает животному.

Прогноз ДВС

Прогноз относится к тому, что является причиной ДВС. Если исходная задача может быть исправлена​​, то ДВС можно контролировать. Если нет, то ДВС может быть опасен для жизни.

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

9101112131415

16171819202122

23242526272829

3031     

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Коагулопатия при COVID-19 | Галстян

1. Uddin M., Mustafa F., Rizvi T.A. et al. SARS-CoV-2/ COVID-19: Viral genomics, epidemiology, vaccines, and therapeutic interventions. Viruses. 2020; 12 (5): 526. DOI: 10.3390/v12050526.

2. Ashour H.M., Elkhatib W.F., Rahman M. et al. Insights into the recent 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2 in light of past human coronavirus outbreaks. Pathogens. 2020; 9 (3): 1–15. DOI: 10.3390/pathogens9030186.

3. Guglielmetti G., Quaglia M., Sainaghi P.P. et al. “War to the knife” against thromboinflammation to protect endothelial function of COVID-19 patients. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03060-9.

4. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med. 2020; 180 (7): 934. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.

5. Zhao Y., Zhao Z., Wang Y. et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 9]. DOI: 10.1101/2020.01.26.919985.

6. Udugama B., Kadhiresan P., Kozlowski H.N. et al. Diagnosing COVID-19: The disease and tools for detection. ACS Nano. 2020; 14 (4): 3822–3835. DOI: 10.1021/acsnano.0c02624.

7. Marongiu F., Grandone E., Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-nCoV pneumonia? J. Tromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1511–1513. DOI: 10.1111/jth.14818.

8. Iba T., Levy J.H., Connors J.M. et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit. Care. 2020; 24 (1): 360. DOI: 10.1186/s13054-020-03077-0.

9. Chang J.C. Sepsis and septic shock: endothelial molecular pathogenesis associated with vascular microthrombotic disease. Thromb. J. 2019; 17 (1): 10. DOI: 10.1186/s12959-0190198-4.

10. Iba T., Miki T., Hashiguchi N. et al. Is the neutrophil a “prima donna” in the procoagulant process during sepsis? Crit. Care. 2014; 18 (4): 230. DOI: 10.1186/cc13983.

11. Yang S., Qi H., Kan K. et al. Neutrophil extracellular traps promote hypercoagulability in patients with sepsis. Shock. 2017; 47 (2): 132–139. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000741.

12. Østerud B., Bjørklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation. Semin. Thromb. Hemost. 2001; 27 (6): 605–617. DOI: 10.1055/s-2001-18866.

13. Галстян Г.М., Кречетова А.В., Васильев С. и др. Система фибринолиза при сепсисе у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза. Анестезиология и реаниматология. 2012; 57 (2): 41–47.

14. Wada H., Thachil J., Di Nisio M. et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J. Thromb. Haemost. 2013; 11 (4): 761–767. DOI: 10.1111/jth.12155.

15. Iba T., Di Nisio M., Levy J.H. et al. New criteria for sepsisinduced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: A retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7 (9): e017046. DOI: 10.1136/bmjopen2017-017046.

16. Takeda M., Moroi R., Harada T. et al. Relationship between protein C and antithrombin III deficiencies in sepsis without disseminated intravascular coagulation status. Ctit. Care. 2008; 12 (Suppl. 5): P40. DOI: 10.1186/cc7073.

17. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F. et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb. Haemost. 2020; 120 (6): 998–1000. DOI: 10.1055/s-0040-1710018.

18. Panigada M., Bottino N., Tagliabue P. et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit. A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1738–1742. DOI: 10.1111/jth.14850.

19. Yang M., Ng M.H.L., Li C.K. et al. Thrombopoietin levels increased in patients with severe acute respiratory syndrome. Thromb. Res. 2008; 122 (4): 473–477. DOI: 10.1016/j.thromres.2007.12.021.

20. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395 (10234): 1417–1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

21. Zuo Y., Yalavarthi S., Shi H. et al. Neutrophil extracellular traps in COVID-19. JCI Insight. 2020; 5 (11): e138999. DOI: 10.1172/jci.insight.138999.

22. Gould T.J., Vu T.T., Swystun L.L. et al. Neutrophil extracellular traps promote thrombin generation through platelet-dependent and platelet-independent mechanisms. Arter. Thromb. Vasc. Biol. 2014; 34 (9): 1977–1984. DOI: 10.1161/ATVBAHA.114.304114.

23. Zuo Y., Zuo M., Yalavarthi S. et al. Neutrophil extracellular traps and thrombosis in COVID-19. medRxiv. [Preprint. Posted: 2020, May 29]. DOI: 10.1101/2020.04.30.20086736.

24. Zhang Y., Xiao M., Shulan Zhang S. et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N. Engl. J. Med. 2020; 38 (1): 1–3. DOI: 10.1056/nejmc2007575.

25. Harzallah I., Debliquis A., Drénou B. Lupus anticoagulant is frequent in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 2064–2065. DOI: 10.1111/JTH.14867.

26. Helms J., Tacquard C., Severac F. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089–1098. DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x.

27. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.

28. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

29. Tang N., Li D., Wang X. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (4): 844–847. DOI: 10.1111/jth.14768.

30. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb. Res. 2020; 191: 9–14. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.024.

31. Zhang L., Yan X., Fan Q. et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1324–1329. DOI: 10.1111/jth.14859.

32. Yin S., Huang M., Li D., Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J. Thromb. Thrombolysis. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 3]. DOI: 10.1007/s11239-020-02105-8.

33. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

34. Ranucci M., Ballotta A., Di Dedda U. et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 17471751. DOI: 10.1111/jth.14854.

35. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin. Chim. Acta. 2020; 506: 145–148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022.

36. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID19_v7.pdf

37. Thachil J., Tang N., Gando S. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1023–1026. DOI: 10.1111/jth.14810.

38. Jing-Chun S., Gang W., Wei Z. et al. Chinese expert consensus for diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19. Mil. Med. Res. 2020; 7 (1): 335–344. DOI: 10.1186/s40779-020-00247-7.

39. Fraissé M., Logre E., Pajot O. et al. Thrombotic and hemorrhagic events in critically ill COVID-19 patients: A French monocenter retrospective study. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03025-y.

40. Paranjpe I., Fuster V., Lala A. et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76 (1): 122–124. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.001.

41. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb. Res. 2020; 191: 148–150. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.041.

42. Leonard-Lorant I., Delabranche X., Severac F. et al. Acute pulmonary embolism in COVID-19 patients on CT angiography and relationship to D-Dimer levels. Radiology. 2020; 296 (3): e189–191. DOI: 10.1148/radiol.2020201561.

43. Tavazzi G., Civardi L., Caneva L. et al. Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1121–1123. DOI: 10.1007/s00134-020-06040-3.

44. Middeldorp S., Coppens M., van Haaps T.F. et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 1995–2002. DOI: 10.1111/jth.14888.

45. Oudkerk M., Büller H.R., Kuijpers D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of thromboembolic complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. 2020; 297 (1): e216–222. DOI: 10.1148/radiol.2020201629.

46. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M. et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann. Intern. Med. 2020; 173 (4): 268–277. DOI: 10.7326/m20-2003.

47. Ramachandra S., Zaid F., Aggarwal A. et al. Recent advances in diagnostic and therapeutic guidelines for primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood Cells Mol. Dis. 2017; 64: 53–57. DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.10.023.

48. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020; 395 (10229): 1033–1034. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

49. Loscocco G.G. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis, HScore and COVID-19. Int. J. Hematol. 2020; 112 (1): 125–126. DOI: 10.1007/s12185-020-02895-w.

50. Azoulay E., Knoebl P., Garnacho-Montero J. et al. Expert statements on the standard of care in critically Ill adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Chest. 2017; 152 (2): 424–434. DOI: 10.1016/j.chest.2017.03.055.

51. Козловская Н.Л., Галстян Г.М., Степанюк В.Н. Сложные вопросы диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома в отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (4): 65–76. DOI: 10.21292/2078-5658-201916-4-65-76.

52. Sadler J.E. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 130 (10): 1181–1188. DOI: 10.1182/blood-2017-04-636431.

53. Magro C., Mulvey J.J., Berlin D. et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl. Res. 2020; 220: 1–13. DOI: 10.1016/j.trsl.2020.04.007.

54. Gavriilaki E., Brodsky R.A. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. Br. J. Haematol. 2020; 189 (6): e227–230. DOI: 10.1111/bjh.16783.

55. Selleng K., Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1165–1176. DOI: 10.1097/01.CCM.0000259538.02375.A5.

56. Al-Eidan F. Is the incidence trend of heparin-induced thrombocytopenia decreased by the increased use of low-molecular-weight-heparin? Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2015; 7 (1): e2015029. DOI: 10.4084/MJHID.2015.029.

57. Patell R., Khan A., Bogue T. et al. Heparin induced thrombocytopenia antibodies in COVID-19. Am. J. Hematol. 2020; 95 (10): e295–296. DOI: 10.1002/ajh.25935.

58. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1020–1022. DOI: 10.1111/jth.14821.

59. Vicenzi E., Canducci F., Pinna D. et al. Coronaviridae and SARS-associated coronavirus strain HSR1. Emerg. Infect. Dis. 2004; 10 (3): 413–418. DOI: 10.3201/eid1003.030683.

60. Mycroft-West C., Su D., Elli S. The 2019 coronavirus (SARS-CoV-2) surface protein (Spike) S1 receptor binding domain undergoes conformational change upon heparin binding. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Mar. 2]. DOI: 10.1101/2020.02.29.971093.

61. Casini A., Alberio L., Angelillo-Scherrer A. et al. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 – a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med. Wkly. 2020; 150: w20247. DOI: 10.4414/smw.2020.20247.

62. Tang N., Bai H., Chen X., et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1094–1099. DOI: 10.1111/jth.14817.

63. Ayerbe L., Risco C., Ayis S. The association between treatment with heparin and survival in patients with COVID-19. J. Thromb. Thrombolysis. 2020; 50 (2): 298–301. DOI: 10.1007/s11239-020-02162-z.

64. New COVID-19 HOPE clinical trial recommendations introduced today may reduce or eliminate mechanical ventilation for coronavirus patients. BioSpace. Available at: https://www.biospace.com/article/releases/new-covid-19-hope-clinical-trial-recommendations-introduced-today-may-reduce-or-eliminate-mechanical-ventilation-for-coronavirus-patients/?keywords=new+covid+19+hope+clinical+trial+recommendations+introduced+today+may+reduce+or+eliminate+mechanical+ventilation+for+coronavirus+patients

65. Wang J., Hajizadeh N., Moore E.E. et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): A case series. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1752–1755. DOI: 10.1111/jth.14828.

66. Benamu E., Montoya J.G. Infections associated with the use of eculizumab: Recommendations for prevention and prophylaxis. Curr. Opini. Infect. Dis. 2016; 29 (4): 319–329. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000279.

«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»

Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии


Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.


– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?


Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).


– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?


– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.


Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?


— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.


Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?


– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.


В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.


С другой стороны, международная организация по тромбозу и гемостазу в абсолютном числе случаев признала наличие ДВС-синдрома у тяжелых больных с COVID-19 . Сочетание сепсиса и коагулопатии – это септический шок. Еще китайские коллеги указывали, что в 92% случаев больные умирают от септического шока. Конечно, нельзя отрицать, что наряду с вирусом причиной септического шока может быть присоединение вторичной бактериальной инфекции. У больных COVID-19 и нарушениями в системе гемостаза, как правило, имеет место гиперферритинемия, которая возникает при критических состояниях как реактант острой фазы воспаления и характеризуется цитокиновым штормом вследствие гиперактивации макрофагов и моноцитов. Вследствие этого вырабатывается большое количество ферритина – сложного белкового комплекса, выполняющего роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В данном случае это всегда белок острой фазы, маркер тяжелого воспаления, а вовсе не показатель перегрузки железом, как можно подумать на первый взгляд.


Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.


– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.


– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.


И, наконец, COVID-19 – это тромбовоспаление. Это, по сути, вирус-опосредованная модель NET-оза, которая характеризует тесную взаимосвязь таких биологических процессов, как воспаление и тромбообразование. Нейтрофилы и выделяемые ими внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET) играют огромную роль в развитии так называемых иммунотромбозов. Это одно из приоритетных научных направлений сегодня , которое мы сейчас вместе с учениками и в том числе зарубежными коллегами также разрабатываем.


Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.


Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?


Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.


– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?


Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.


Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.


– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?



Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.


Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.


13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.


Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.


Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.


Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.


– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?


Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.


Одна из форм тромбофилии – так называемая гипергомоцистеинемия, которая может быть как приобретенной так и генетически обусловленной, также может быть важным фактором тромбозов, инфарктов, инсультов. А сейчас есть данные о том, что гипергомоцистеинемия усугубляется и при SARS-CoV2 инфекции. Соответственно, в группу риска входят все те, у кого повышен уровень гомоцистеина в крови , но человек может не знать об этом. Поэтому мы сейчас начали масштабное исследование по выявлению этих групп риска, выделению различных форм тромбофилии у больных с COVID-19. Наша цель – узнать, входят ли эти люди в группы риска по развитию тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.


Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.


– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?


– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.


Беседу вела Наталия Лескова.



Названо одно из самых опасных осложнений при COVID-19

Фото: АГН Москва

На этой неделе в Москве возобновился рост числа госпитализированных больных с подозрением на COVID-19 — если четыре дня назад в стационары попали 1300 таких пациентов, то в четверг уже 1900 человек. Всего в России более 45 тысяч пациентов с коронавирусом находятся в стационарах, из них 2,3 тысячи в тяжелом состоянии. Комитет Госдумы по охране здоровья направил в Минздрав свои предложения по лечению больных, у которых развился ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

От чего умирают пациенты с COVID-19

ДВС-синдром — жизненно опасное нарушение комплекса реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. Лечение «тяжёлых» пациентов с коронавирусом, у которых он начал развиваться, необходимо скорректировать, считают парламентарии.

«Понимаем, что разработка подобных рекомендаций — это не обязанность депутатов, однако в нашем Комитете работают действительно сильные специалисты. И профессоры Валерий Анатольевич Елыкомов и Наталья Петровна Санина подготовили существенные изменения в рекомендации по лечению тяжёлых пневмоний, ассоциированных с ДВС-синдромом или имеющих его в своей основе», — сказал председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов.

Как пояснил «Парламентской газете» член Комитета Госдумы по охране здоровья Валерий Елыкомов, во всём мире самые тяжёлые формы COVID-19 лечатся плохо. При этом когда стали появляться результаты вскрытия умерших пациентов с коронавирусной инфекцией, оказалось, что многие погибли от полиорганной недостаточности.

«То есть страдают не только лёгкие, но и печень, и почки, и селезёнка, и ряд других органов, — резюмировал депутат. — Полиорганная недостаточность характерна для ДВС-синдрома. При нём образуются микротромбы в кровотоке, поражающие кровоснабжение жизненно важных органов, которые в результате перестают функционировать. Если это — почки, то развивается почечная недостаточность, если лёгкие — лёгочная недостаточность… Эти данные передавались и по каналам ВОЗ, и из Китая. Причём установлено: развитие ДВС-синдрома наступало на четвёртые сутки у 70 процентов невыживших пациентов».

В России имеется достаточный опыт успешного лечения ДВС-синдрома с преимущественным поражением лёгких, соответствующие наработки велись с 80-х годов, отметил депутат. «В нашей клинике мы применяли эти методы при лечении осложнений «свиного гриппа» в 2009 году и с хорошими результатами», — напомнил Елыкомов.

Спасти больного можно

Именно успешное лечение ДВС-синдрома стало краеугольным камнем в спасении жизней пациентов с крайне тяжёлыми формами SARS в 2009 году, подчеркнула первый заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Наталья Санина.

«ДВС-синдром порождает ситуацию, когда пациент начинает погибать от поражения многих органов, — пояснила депутат. — Однако при правильном подходе к лечению спасти жизнь человека можно».

В то же время лечение ДВС-синдрома требует от врача высокого уровня профессионализма. «Доктор должен контролировать целый ряд маркёров для того, чтобы понять, в каком направлении развивается состояние больного с учётом предпринимаемых действий при использования тех или иных препаратов — того же гепарина, антитромбина III», — констатировала Санина.

Метод лечения COVID-19 уже существует? / Здоровье / Независимая газета

Лечение ДВС-синдрома позволит обойтись без дыхательных аппаратов




В России уже имеется опыт лечения пневмоний без аппаратов ИВЛ. Фото РИА Новости


Более 10 лет назад мир столкнулся с так называемым свиным гриппом. Тогда именно «Независимая газета» опубликовала рекомендации Московского городского общества терапевтов по лечению тяжелых случаев этого заболевания.


Сейчас надвигается на страну коронавирус. Он коварен своим долгим приходом и поражением отягощенных болезнями пожилых пациентов. В этом его большое отличие от гриппа h2N1. Но есть и сходство: нацеленность на легочную ткань. И тот и другой вирус поражает клетки легких, приводит к их массивной гибели, разрушению с развитием дыхательной недостаточности.


Повсеместно обсуждается борьба с вирусом, защита от него. Отсюда карантины, ограничения, самоизоляция. Но есть другая сторона медали – лечение. Про него ничего, кроме переполненных в Италии больниц и нехватки аппаратов искусственной вентиляции легких, не говорят. Но можно добиться, что их и не потребуется.


В основе всех вторичных нарушений – универсальный синдром, который называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром). Гибнущие клетки, клетки иммунного ответа (макрофаги) выбрасывают в кровь огромное число веществ (цитокины, клеточный детрит), которые стимулируют свертывание крови. Начинается все локально, в месте гибели клеток, но быстро распространяется по всему сосудистому руслу. Существует даже специальный термин «цитокиновый шторм».


Тромбозы микрососудов – то, что незаметно глазу, но может быть определено лабораторно. И вот уже сообщают о снижении числа тромбоцитов (клетки крови, участвующие и расходующиеся при массивном внутрисосудистом тромбообразовании) у умерших в Китае, о высоком уровне D-димера (продукт превращения фибрина – результат внутрисосудистого образования тромбов), об изменениях других параметров свертывания крови.


И вот первый случай гибели женщины, зараженной коронавирусом, в России. Непосредственная причина смерти – множественные тромботические поражения легких. Не вирусное поражение легких – тромботическое. А это ведь и есть проявление ДВС-синдрома. Как и описываемые некоторыми авторами кровотечения у этих больных. Значит, патологоанатомы увидели то, о чем здесь идет речь. Врач, консультировавший незадолго до смерти эту больную и затем присутствовавший на вскрытии, подтвердит: множественные тромбы были везде. Впрочем, незадолго до смерти больной начали вводить фраксипарин (вариант гепарина), но, видимо, уже было поздно: больная долго переходила из клиники в клинику, выписывалась домой, снова ложилась. Лечение и наблюдение надо охарактеризовать как беспорядочное, пока не выявили коронавирус.


Массивное свертывание крови ведет к истощению факторов свертывания, тромбоцитов и к патологической несворачиваемости крови. Этот парадокс носит название тромбогеморрагического синдрома. То есть тромбозы и кровотечения идут рука об руку.


Для чего этот разговор? Для того чтобы начать наконец лечить эффективно таких больных. Лечение простое, дешевое и хорошо известное. Гепарин – препарат, разжижающий кровь и препятствующий тромбообразованию. Его надо назначать всем с более или менее тяжелой клиникой инфекции.


Далее, при тяжелом течении болезни, нужно назначать донорскую плазму (свежезамороженная плазма). Плазма замещает израсходованные в процессе свертывания факторы – как собственно свертывающие, так и факторы противосвертывающей системы, которые направлены на восстановление баланса свертывания. В норме их активности хватает, при ДВС-синдроме они быстро истощаются, заканчиваются и процесс свертывания становится неуправляемым.


Наконец, при тяжелом течении болезни нужно делать плазмаферез – удалять собственную плазму больного с «плавающими» в ней различными веществами, вызывающими тот самый «шторм».


В отличие от гриппа h2N1 делать это можно не в первые часы развития поражения легких (при свином гриппе речь шла о часах от начала поражения легких до смерти), а в первые сутки начала респираторной поддержки (искусственной вентиляции легких). При нынешней инфекции стремительного развития болезни не наблюдается, а значит, и методы интенсивной терапии не столь неотложны.


Опыт такой терапии есть. В прошлую эпидемию в Алтайском крае, где, собственно, и родилась эта тактика лечения ДВС-синдрома (школа профессора Зиновия Баркагана – ему бы исполнилось в апреле этого года 95 лет), удалось в 10 раз снизить летальность по сравнению с другими регионами, где такая гепарино-криоплазменная терапия не проводилась. Об этом много раз докладывалось на различных конференциях. Эта рациональная и высокоэффективная терапия уже позволила спасти десятки и сотни тысяч жизней при ДВС-синдромах самого разного происхождения. n

ДВС-синдром, описание заболевания на портале Medihost.ru

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, он же тромбогеморрагический синдром) — это процесс, в результате которого происходит нарушение свертывания крови и образования внутрисосудистых тромбов. Клиническая картина ДВС-синдрома разнообразна и может проявляться в виде геморрагической сыпи, сильных наружных и внутренних кровотечений, или же вовсе протекать бессимптомно, будучи заметным только по лабораторным показателям.

ДВС-синдром — это обязательная составляющая шоков различного генеза.

Причины возникновения ДВС-синдрома

Основной причиной возникновения ДВС-синдрома являются генерализованные вирусные и бактериальные инфекции, сепсис. Помимо этого причинами могут стать такие состояния, как акушерская патология, злокачественные опухоли, травмы, ожоги, обморожения, иммунокомплексный васкулит, использование аппаратов «искусственное сердце» и «искусственная почка», снижение в крови уровня естественного антикоагулянта антитромбина III и многие другие.

Также следует помнить, что агрегацию клеток могут вызывать такие препараты, как адреналин, оральные контрацептивы, аминокапроновая кислота. Особенно опасно комбинированное использование данных медикаментов.

Патогенез ДВС-синдрома

Ключевым моментом в возникновении ДВС-синдрома является агрегация тромбоцитов с последующим тромбообразованием, а также процесс фибринолиза. К примеру, тканевый тромбопластин начинает циркулировать в крови после различных операций, инфаркта миокарда, в процессе родов и после них, а также при серьезных травмах, связанных с размозжением тканей. Активируют процесс свертывания крови и иммунные комплексы, появляющиеся после перенесенных инфекционных заболеваний и васкулитов. Помимо этого, любое стрессовое для организма состояние ведет к выбросу катехоламинов и кининов, которые также влияют на возникновение ДВС-синдрома.

Фазы ДВС-синдрома

Выделяют 4 фазы ДВС-синдрома:

I фаза — это фаза гиперкоагуляции.  В результате потери крови уменьшается количество факторов свертывания, что увеличивает время образования сгустка и удлиняет период капиллярного кровотечения.

II фаза — гипокоагуляция. Происходит процесс активации фибринолиза и агрегации клеток крови.

III фаза связана с усилением активации фибринолиза и быстрым лизисом сформировавшихся сгустков крови

IV фаза период генерализованного фибринолиза. Отсутствует полноценное свертывание крови в капиллярах, наблюдается внутреннее кровотечение из паренхимы органов, возникновение геморрагической сыпи на коже, появление крови в моче, кровотечения из ротовой полости и т.д.

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика ДВС-синдрома осуществляется на основе данных анамнеза, клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Следует помнить, что ДВС-синдром  является осложнением, а не самостоятельным заболеванием.

Что касается прогноза, то определяется он также тяжестью основного заболевания, а также оперативностью начала лечения.

Лечение ДВС-синдрома

Прежде всего терапия при  ДВС-синдроме включает в себя лечение основного заболевания. Также, чтобы подобрать правильную терапию, необходимо знать количество тромбоцитов в крови, их активность, а также данные по факторам свертываемости. В экстренном плане проводятся реанимационные мероприятия, трансфузия свежезамороженной плазмы, введение дезагрегантов, подкожное введение гепарина, плазмаферез, инфузионная терапия и введение антибиотиков.

Профилактика ДВС-синдрома

Прежде всего с профилактической целью следует проводить мониторинг групп риска, в которые входят люди с пониженным уровнем антитромбина III и эритроцитозом, а также лица пожилого возраста. Им следует уделять особое внимание в период проведения операций, а также помнить об опасности возникновения скрытого ДВС-синдрома при тяжелых хронических заболеваниях.

Глаукома и синдром ДВС | BrightFocus Foundation

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром или синдром ДВС — это группа глазных заболеваний, которые могут привести к глаукоме.

Чтобы понять, почему синдром ДВС может привести к глаукоме, важно понимать анатомию глаза в некоторых деталях.

Признаки синдрома ДВС включают:

  • опухоль роговицы или прозрачной передней части глаза,
  • аномалии радужной оболочки, цветной части глаза, которая содержит зрачок, и
  • высокий риск развивающейся глаукомы.

Роговица, или прозрачная передняя часть глаза, является важной частью глаза, поскольку она не только защищает глаз, но и сохраняет его прозрачность, чтобы он мог правильно фокусировать свет. Роговица состоит из многих слоев, самый внутренний слой состоит из эндотелиальных клеток . Эти эндотелиальные клетки играют важную роль в поддержании чистоты роговицы, поскольку они откачивают жидкость из роговицы и сохраняют ее компактность и прозрачность.

Радужная оболочка или цветная часть глаза, которая формирует зрачок, также играет важную роль в управлении количеством света, попадающего в глаз, во многом подобно тому, как камера имеет маленькую апертуру или отверстие, пропускающее свет.Нормальная радужная оболочка расширяется в темноте и сужается на свету (а также когда мы фокусируемся на чем-то близком, например, на книге, которую мы читаем).

При синдроме ICE эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю часть роговицы, являются аномальными, и они не выполняют свою роль в поддержании чистоты роговицы, и роговица может стать мутной.

Эти аномальные клетки также могут увеличиваться в количестве и мигрировать в районы, которым они не принадлежат. Одна из этих областей — дренажная система глаза, которая находится у края роговицы.Аномальные эндотелиальные клетки мигрируют по дренажной системе и могут вызвать повышение глазного давления. Кроме того, аномальные клетки могут мигрировать на радужную оболочку и вызывать деформацию зрачка, а иногда даже заставлять радужную оболочку растягиваться настолько, что образуются дыры.

При другой форме синдрома ДВС аномальные клетки могут мигрировать на радужную оболочку и вызывать скопление небольших островков ткани радужки и образовывать небольшие узелки, иногда называемые узелками Когана-Риза.

Вы можете услышать, что ваш офтальмолог описывает синдром ДВС как:

  • Синдром Чандлера (где основная аномалия находится в роговице)
  • Эссенциальная атрофия радужки (когда аномальные клетки вызывают растяжение радужки и образование отверстий), или
  • Ирис Невус / Коган-Риз (характеризуется узелками радужки, описанными выше).

Все эти формы синдрома ДВС имеют аномальные эндотелиальные клетки роговицы и связаны с повышенным риском глаукомы.

Синдром ДВС обычно поражает женщин чаще, чем мужчин, чаще всего диагностируется в возрасте от 30 до 50 лет. Обычно поражает один глаз, хотя может поражать оба глаза.

Диагноз

Синдром Чандлера, вероятно, является наиболее распространенной формой синдрома ДВС, но его также труднее всего диагностировать, поскольку изменения в глазах могут быть более незаметными.Один из тестов, который может помочь офтальмологу поставить диагноз, — это зеркальная или конфокальная микроскопия. В этом тесте визуализируются эндотелиальные клетки роговицы, и их форма, размер или количество будут ненормальными. Другие тесты включают в себя те, которые обычно выполняются во время оценки глаукомы, такие как гониоскопия (исследование угла дренажа с помощью специальной зеркальной линзы), измерение глазного давления и толщины роговицы, тестирование поля зрения и визуализация зрительного нерва.

Вторичная закрытоугольная глаукома

Итак, как синдром ДВС вызывает вторичную закрытоугольную глаукому? Наиболее вероятный ответ заключается в том, что аномальные эндотелиальные клетки растут и мигрируют по трабекулярной сети, внутренней дренажной системе глаза.Клетки также могут вызывать сокращение ткани радужки и еще больше блокировать угол дренажа.

Лечение

Лекарства

Глаукома, связанная с синдромом ДВС, обычно сначала лечится с помощью лекарств, которые помогают снизить глазное давление. Ваш офтальмолог может решить, нужно ли использовать такие лекарства, как латанопрост. Это связано с тем, что латанопрост может реактивировать вирус простого герпеса, который может быть потенциальной причиной синдрома ДВС.Однако окончательная причина пока не установлена.

Хирургия шунтирования трубки

Дренажное устройство при глаукоме или хирургическое вмешательство трубки шунтируют, потому что трубка может быть помещена далеко от угла дренажа, тем самым предотвращая миграцию аномальных клеток через отверстие.

Трансплантация роговицы

Наконец, если опухоль роговицы мешает зрению, частичная или полная трансплантация роговицы может быть хорошим решением и часто более успешна, если сначала контролировать глазное давление с помощью лекарств и / или хирургического вмешательства.

Проблемы лечения

При лечении синдрома ДВС следует избегать использования лазерной трабекулопластики, которая, как правило, не помогает улучшить отток из-за аномальных клеток, разрастающихся над трабекулярной сеткой.

Некоторые из новейших MIGS (минимально инвазивных операций по поводу глаукомы) также не являются идеальными процедурами, поскольку аномальные клетки могут расти над небольшими отверстиями трубок, такими как iStent® или CyPass® *.

Традиционные операции по фильтрации, такие как трабекулэктомия, успешны в краткосрочной перспективе, но со временем небольшое отверстие, которое создается во время операции, также может быть заблокировано аномально мигрирующими эндотелиальными клетками.

Резюме

Хотя глаукома, связанная с синдромом ДВС, может быть сложной для лечения, обращение за соответствующей помощью к специалисту по глаукоме, которому вы доверяете, поможет обеспечить лучший результат для вашего зрения.

Ресурсы:

* В 2018 году производитель микростента CyPass® для лечения глаукомы решил добровольно снять его с рынка. Узнайте, почему производитель пошел на этот шаг и что вам следует делать, если у вас уже была процедура микростента CyPass.

Этот контент последний раз обновлялся: 17 октября 2017 г.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: клинические перспективы

1 Манчестерская королевская офтальмологическая больница, Центральные больницы Манчестерского университета, Фонд NHS, Манчестерский академический научный центр здравоохранения, Манчестер, Великобритания; 2 Центр офтальмологии и наук о зрении, Факультет медицинских и гуманитарных наук, Манчестерский университет, Манчестер, Великобритания

Резюме: Цель данной статьи — обзор стратегий клинического лечения редкого иридокорнеального эндотелиального синдрома.Обсуждаются различные клинические варианты, а также методы визуализации, доступные для диагностики. Затем мы представляем имеющиеся доказательства, чтобы помочь читателю понять, как можно управлять этим заболеванием с медицинской точки зрения, а также важные хирургические аспекты лечения. Это включает в себя управление повышенным внутриглазным давлением в дополнение к опциям визуального управления частичной или полной кератопластикой. Мы надеемся, что этот обзор представляет собой исчерпывающий, но в то же время краткий обзор доступной литературы о том, что является редким и трудным для лечения состоянием.

Ключевые слова: иридокорнеальный эндотелиальный синдром, эндотелиальный синдром, синдром Когана-Риза, синдром Чандлера, прогрессирующая атрофия радужки

Введение

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое и интересное заболевание, с которым офтальмохирургам может быть сложно справиться. Он включает в себя спектр из трех клинических проявлений: прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера. 1 Он характеризуется пролиферативными и структурными аномалиями эндотелия роговицы, прогрессирующей облитерацией иридокорнеального угла и аномалиями радужной оболочки, такими как атрофия и поликория. 2 Синдром ДВС проявляется спорадически; это обычно одностороннее и обычно поражает взрослых пациентов, женщин чаще, чем мужчин.

Цель этого обзора — выделить трудности, связанные с ведением этого состояния, обсудить имеющиеся доказательства для клинической диагностики и ведения этого состояния.

Метод поиска литературы

Поиск в PubMed был выполнен с использованием поисковых терминов «ICE», «Иридокорнеальный эндотелиальный синдром», «Эндотелиальные синдромы», «синдром Чендлера», «прогрессирующая атрофия радужки» и «синдром Когана-Риза».Полный систематический обзор литературы с использованием базы данных PubMed был проведен до 1.11.17. Использованные статьи были написаны на английском языке, все статьи доступны полностью. Для этого обзора использовались как обзорные статьи, так и оригинальные статьи.

Клинический диагноз

Синдром

ICE характеризуется пролиферативными и структурными аномалиями эндотелия роговицы, прогрессирующей обструкцией иридокорнеального угла и аномалиями радужной оболочки, такими как атрофия, корректопия и поликория.Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и вторичная глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрения у этих пациентов.

Учитывая прогрессирующую природу синдрома ДВС и широкий спектр клинических проявлений, важно установить диагноз на основании аналогичных состояний. Задняя полиморфная дистрофия (ППД) может проявлять сходные клинические признаки, такие как иридокорнеальные спайки, мембраны и эктропион uveae, которые обычно связаны с синдромом ICE.Иногда это может усложнить диагностику. PPD, в отличие от синдрома ICE, имеет генетический компонент и редко прогрессирует, в отличие от синдрома ICE. 3

Зеркальная микроскопия может использоваться для различения этих двух состояний. Клетки ICE — это темные области со светлым центральным пятном и светлой периферической зоной. Как правило, они больше, чем нормальные эндотелиальные клетки, и встречаются в областях, где роговица кажется серебристой. 3 Эти клетки считаются патогномоничными для синдрома ICE и называются «клетками ICE», а ткань, которую они образуют, называется «тканью ICE» 4 (рис. 1).Предыдущие авторы описали четыре основных паттерна ячеек ICE. 4 Более недавние открытия с использованием конфокальной микроскопии in vivo выделили два основных паттерна аномального «эпителиоидного» эндотелия, оба характеризующиеся выраженными гиперрефлективными ядрами и потерей регулярности в размере и форме клеток. 5–10 Стромальные нервные волокна пораженных глаз были необычно толще и деформированы. Предполагается, что эти признаки могут быть исследованы для помощи в диагностике, особенно при отеке роговицы. 6,7

Рис. 1 ( A ) Зеркальная микроскопия нормальной роговицы. ( B ) Зеркальная микроскопия пациента с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом.

Визуализация переднего сегмента в форме ультразвуковой биомикроскопии или оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента может быть полезным инструментом для более надежного обнаружения периферических передних синехий и атрофии радужки, чем микроскопия с помощью щелевой лампы и гониоскопия при наличии отека роговицы. 11 Показано, что глубина центральной передней камеры значительно меньше у пациентов с синдромом ДВС (в среднем 2,25 (± SD 0,32) мм), чем у здоровых субъектов (2,76 (± 0,32) мм). 11 Напротив, везикулы PPD выглядят как темные кольца с четкими зубчатыми краями, окружающими более светлый центр. 3 При повторном исследовании с помощью зеркальной микроскопии в течение нескольких лет клетки PPD не показали изменений в конфигурации или миграции. Ускоренной потери эндотелиальных клеток не происходило. У пациентов с ICE нормальная плотность эндотелиальных клеток была потеряна, хотя количество ICE-клеток оставалось постоянным. 3 В обоих условиях наблюдаются многослойные эндотелиальные клетки и утолщенная десцеметовая мембрана. 12

Считается, что роговица, пораженная синдромом ICE, демонстрирует обширные эндотелиальные изменения на ранней стадии заболевания, прежде чем другие проявления станут клинически очевидными. 2 Лимфоциты часто обнаруживаются в эндотелии, что может быть обнаружено только на ранней стадии заболевания. 2 Эпителизация слоя эндотелиальных клеток была продемонстрирована с помощью иммуногистохимических исследований, 13 , что приводит к пролиферации клеток через иридокорнеальный угол, подобную той, которая наблюдается при разрастании эпителия и задней полиморфной эндотелиальной дистрофии. 13 Сообщалось об аномальных профилях радужной оболочки при использовании ОКТ-сканирования переднего сегмента. 14

Считается, что клетки ICE, граничащие с нормальными эндотелиальными клетками, находятся в статическом, неподвижном состоянии. Эти клетки часто повреждаются или некротизируются в пограничных зонах, что позволяет предположить, что клетки ICE могут оказывать токсическое действие на нормальные соседние эндотелиальные клетки. 15,16 Это может объяснить, почему роговичная недостаточность при этом синдроме часто медленно прогрессирует. 17 Некоторые данные свидетельствуют о том, что в контралатеральном глазу может существовать субклиническая форма, 18 предрасполагающая к неглубоким или закрытым углам передней камеры, которые следует исследовать на предмет гониоскопии. 11 Контралатеральные эндотелиальные клетки не уменьшены, хотя нормальные клетки гексагональной формы уменьшены. 19

Существует три подтипа синдрома ДВС, вызывающие целый спектр заболеваний. Это прогрессирующая эссенциальная атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера. 1 Дифференцировать эти состояния клинически сложно, и большинство различий проводится на основе различных уровней аномалий радужной оболочки, причем синдром Чендлера считается наиболее распространенным подтипом. 20

Прогрессирующая атрофия радужки включает значительную атрофию радужки, часто с образованием отверстий. Однако это не является диагностическим, так как это может произойти при варианте Когана-Риза. 21 Гониоскопия может показать наличие периферических передних синехий в результате угловой эндотелизации. Это вызывает различные степени закрытия угла и, как следствие, повышение внутриглазного давления (ВГД). Гетерохромия радужки и эктропион uveae могут встречаться редко. 21

Синдром Когана-Риза характеризуется разрастанием эндотелия роговицы, затрагивающим большую часть радужной оболочки и угла передней камеры.Обычно это не вызывает заметного смещения зрачка. Эта подгруппа включает в себя наличие множественных узелков радужки, окруженных потерей крипт стромы радужки и матовостью. Эти узелки часто развиваются на поздних стадиях заболевания и могут выглядеть как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки. Позже по мере развития болезни они становятся темнее и крупнее. 1,22

Синдром Чандлера менее поражен радужной оболочкой. Отек роговицы, эпителиальные пузыри и серебристый вид эндотелия роговицы.Также может возникнуть легкая атрофия радужки, но отверстия в радужке полной толщины встречаются редко. 23

Медицинский менеджмент

Из-за неизвестной этиологии синдрома ДВС лечение этого состояния может быть затруднено, и часто это временная мера. Не существует терапии, нацеленной на патогенез синдрома ДВС, а это означает, что лечение направлено на контроль ВГД и прозрачности роговицы. Из-за прогрессирующего характера заболевания и более молодого возраста пациентов с ДВС, часто с предшествующей глаукомой, медикаментозного лечения обычно недостаточно. 24–26 Более старые отчеты предполагают, что хирургическое вмешательство требуется в 88% случаев, 25 , хотя эти результаты были опубликованы до появления местных лекарств, которые теперь стали повсеместными. Новые данные индийской когорты из 203 пациентов предполагают, что 50% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве для снижения ВГД, а 14% — кератоплазии. 24 Эти показатели, безусловно, зависят от географических факторов и доступности как медикаментозных, так и хирургических методов лечения, но адекватно иллюстрируют трудности, связанные с лечением этого состояния с медицинской точки зрения.

Лекарства для местного применения могут использоваться для контроля ВГД, при этом снижение ВГД помогает уменьшить отек роговицы. Гипертонический раствор и фен можно применять одновременно, как это было бы рекомендовано при других состояниях, связанных с отеком роговицы. 27 Водные супрессоры рекомендуются в качестве средств первой линии, с простагландинами, которые рекомендуется использовать с осторожностью из-за сообщений о связи между вирусами герпеса и синдромом ICE. 1,28 Считается, что миотики не добавляют ценности, вероятно, из-за аномальной радужной оболочки. 1,29

В литературе есть предположение, что синдром ДВС имеет вирусную этиологию, после первых ранних сообщений о пациентах с сопутствующим воспалением переднего сегмента. 21,30 В одном исследовании сообщается, что полимеразная цепная реакция свидетельствует о наличии ДНК ВПГ в 16 из 25 (64%) образцов роговицы с синдромом ICE, что потенциально указывает на вирусный триггер или причину. 31 Вирус Эпштейна-Барра (EBV) и вирус ветряной оспы не были обнаружены, 31 хотя другие авторы предположили, что EBV может играть роль после того, как у пациентов с ICE были обнаружены высокие титры антител IgG к капсидному антигену EBV по сравнению с контролирует. 32 Несмотря на эти результаты, нет доступных доказательств того, что противовирусная терапия влияет на прогрессирование синдрома ДВС.

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое вмешательство для контроля ВГД часто требуется, учитывая высокую частоту неэффективности медикаментозного лечения.

В литературе мало данных по трабекулэктомии. Существуют только ретроспективные исследования и отчеты о случаях, хотя в них сообщается об умеренном успехе расширенной трабекулэктомии. 33–36 Самый крупный из них включает 16 глаз, которым была выполнена первичная трабекулэктомия митомицином-C в период с 1991 по 2013 год, 35 без предшествующих внутриглазных операций. Среднее послеоперационное ВГД было значительно снижено с 36 до 14 мм рт. Полный успех был определен как ВГД ≤5 и ≥21 при отсутствии лекарств со следующими результатами: 75% через 6 месяцев, 64% через 12 месяцев, 57% через 36 месяцев и 33% через 60 месяцев.Эти результаты аналогичны результатам, полученным в других когортах, 34,36 включая одну из Германии, которая показала среднее ВГД 12,1 мм рт.ст., хотя среднее время наблюдения было короче (14,9 месяцев). 36

Распространенные осложнения включают гипотонию, хотя в обоих исследованиях она, по-видимому, решается консервативным лечением. 35,36 Обнадеживает тот факт, что у большинства глаз сохраняется хорошая острота зрения, при этом 10–31% пациентов теряют более двух линий Снеллена, 35,36 , причем наиболее распространенной причиной ухудшения зрения является отек роговицы, а не к неадекватному контролю ВГД. 35 Из вышеупомянутого исследования на 16 глазах, два потребовали проникающей кератопластики (ПК) через 20 месяцев и 59 месяцев после операции. 35

Важно отметить, что значительная часть глаз, перенесших трабекулэктомию по поводу синдрома ДВС (12,5–53,8%), на определенном этапе требует установки дренажного имплантата (GDI) вторичной глаукомы, что позволяет предположить, что усиленная трабекулэктомия не всегда обеспечивает окончательное лечение.

Хирургия

GDI, кажется, предлагает адекватную альтернативу снижению ВГД.Опять же, существуют только ретроспективные исследования, которые показывают, что 70% глаз поддерживают ВГД <21 мм рт. Ст. При использовании дополнительных местных лекарств после имплантации трубки Баервельда, клапана Молтено или клапана Ахмеда. 34 Doe et al. 34 сообщают о лучшем уровне успеха на 66% без местного лечения, необходимого для дополнительного контроля. Важно отметить, что подавляющее большинство глаз, о которых сообщалось в этих исследованиях, ранее подвергались хирургическому вмешательству по поводу глаукомы, обычно в форме расширенной трабекулэктомии.В некоторых случаях операция была проведена 30 лет назад с использованием устаревших методов. Таким образом, результаты этих исследований трудно сравнивать напрямую с результатами трабекулэктомии, указанными выше, поскольку они не являются первичными процедурами и могут иметь более высокий уровень предоперационного фиброза конъюнктивы, что увеличивает риск неудачи. Это может непреднамеренно выбрать более трудные или невосприимчивые случаи, и для определения этого необходимы дополнительные исследования. В обоих исследованиях значительная доля (50% 37 и 26.3% ( 34 соответственно) пациентов потребовали ревизии трубки или дальнейшей имплантации GDI в попытке достичь адекватного контроля давления. 34,37 Сообщалось, что около 20% глаз имели рецидив ICE-мембраны после GDI, вызывающий закупорку трубки. 37 50% глаз страдали декомпенсацией роговицы при среднем периоде наблюдения 55 месяцев, несмотря на то, что некоторые из них подвергались ПК. 37

Считается, что фильтрующая операция не удалась из-за продолжающегося роста эндотелиальной мембраны над участком костной ткани, 34,38 , что часто проявляется только при гистологическом исследовании.Также подозреваются сокращение и синехиальное закрытие устья. 34 Заметный субконъюнктивальный фиброз также был отмечен в случаях трабекулэктомии после операции, что привело к предположению, что эти глаза могут быть предрасположены к более агрессивной воспалительной реакции, отчасти из-за того, что это заболевание имеет тенденцию поражать более молодую группу пациентов. 26,34 Одно из предложений из литературы для введения GDI в этой группе пациентов состоит в том, чтобы провести трубку вдоль склеры и удлинить трубку, чтобы обеспечить репозиционирование. 34 Эти авторы также предлагают держать трубку подальше от потенциальных участков эндотелиальной пролиферации, таких как радужная оболочка и эндотелий. При периферической иридэктомии трубка может находиться в плоскости борозды. Вхождение через pars plana может быть использовано при псевдофакии, афакии или витрэктомии. Однако, несмотря на эти предположения, только одному пациенту в этом исследовании было установлено, что трубка была помещена в полость стекловидного тела, и, к сожалению, он все еще страдал от декомпенсации роговицы.

Новые малоинвазивные хирургические устройства для лечения глаукомы предлагают захватывающий вариант для будущего лечения сложной глаукомы, такой как синдром ICE.Исследования показали эффективность гелевых стентов Xen45 (аффилированное лицо с аллергиками; AqueSys Inc., Алисо Вьехо, Калифорния, США) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой как в клинических испытаниях, так и в клинической практике. 39–41 Имеется один отчет об успешной имплантации стента Xen45 пациенту с синдромом ICE, который ранее перенес операцию по эндотелиальной кератопластике с помощью десцеметовой мембраны (рис. 2). Дополнительные интраоперационные и послеоперационные инъекции анти-VEGF были сделаны для оптимизации послеоперационного рубцевания. 42 Было бы разумно предположить, что другие угловые операции, такие как использование стента iStent (Glaukos Corp., Сан-Клементе, Калифорния, США) и стента Hydrus (Ивантис, Ирвин, Калифорния, США), не могут быть вмешательством выбор, учитывая вероятную пролиферацию эндотелиальных клеток над отверстием стента, хотя в настоящее время нет доказательств, подтверждающих это.

Рисунок 2 Стент Xen45 (AqueSys Inc., Алисо Вьехо, Калифорния, США), видимый в конъюнктивальном пространстве у пациента с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом.

Хирургическое лечение роговицы

Хотя контроль ВГД имеет решающее значение для поддержания долгосрочного зрительного потенциала, синдром ICE связан со значительными симптомами со стороны роговицы в результате аномального разрастания эктопической мембраны над углом передней камеры. Снижение ВГД часто было основным вмешательством для уменьшения частоты декомпенсации роговицы.

Существует мало литературы о методах кератопластики при этом синдроме, хотя было показано, что замена всей толщины роговицы на ПК является эффективным средством лечения симптомов роговицы в ранних сериях случаев. 43–45 В самой крупной серии случаев представлены данные 5-летнего наблюдения на 14 глазах ICE, перенесших ПК. Требовались повторные трансплантаты на шести глазах, хотя у 12 из 14 к концу периода наблюдения роговица была прозрачной. Это согласуется с выводами из других наборов данных, поскольку синдром ДВС сообщается наряду со стромальными дистрофиями как наиболее частое показание для прохождения трех или более трансплантаций роговицы. 46 Из данных, представленных в вышеупомянутой когорте, обнадеживает то, что все глаза либо улучшили, либо сохранили свою дооперационную остроту зрения.Около 50% глаз имели остроту зрения выше 20/100, а у трех — выше 20/40. 43 Тем не менее, частота отторжения аллотрансплантата была высокой: на 11 глазах наблюдались эпизоды первичного отторжения трансплантата. 43 Это согласуется с выводами других авторов, которые сообщают о подобных визуальных результатах при ПК. 45,47 Интересное предположение заключалось в том, что одновременное экстракапсулярное удаление катаракты не привело к ухудшению визуального прогноза трансплантата. 47 Более ранние серии исследований также показали, что PK эффективен в снижении заболеваемости от боли, вызванной заболеванием буллезного эпителия.

Благодаря достижениям в хирургии ламеллярной роговицы, эндотелиальная кератопластика оказалась жизнеспособным вариантом для пациентов с ДВС. Автоматическая эндотелиальная кератопластика с десцеметовой очисткой (DSAEK) может быть теоретически выгодной по многим причинам, но потенциально может оказаться более сложной с технической точки зрения в этой группе пациентов из-за образования периферических передних синехий, неглубоких передних камер и аномалий радужной оболочки, что означает, что позиционирование трансплантата может быть затруднено. (Рисунок 3). 48,49 Для решения этой проблемы были предложены различные методы, в том числе техника протягивания швов, 50 фиксация донора, 49 и пластика зрачка. 51 Однако в большинстве процедур, описанных в литературе, используются стандартные методы 48,49,52 , и, несмотря на это, частота вывихов трансплантата, требующая повторного удаления пузырьков в 22% 49 глаз, сопоставима с процедурами без ICE. 53 Опять же, существуют только небольшие ретроспективные обзоры когорт пациентов, но обнадеживает то, что хорошие исходные визуальные результаты сообщаются из нескольких центров по всему миру. 49,52,54–57 Во многих исследованиях не сообщается о периодах последующего наблюдения свыше 24 месяцев и отсутствуют данные о количестве эндотелиальных клеток. 52,54,56,57 Авторы из Индии сообщают о хороших визуальных результатах и ​​прозрачности роговицы при среднем периоде наблюдения 1 год с использованием автоматизированных методов трансплантации эндотелия. 54 Важно отметить, что более чем у половины этих пациентов наблюдалось послеоперационное повышение ВГД, которое требовало приема пероральных препаратов для контроля, что может быть проблематичным в группе пациентов с ранее существовавшим глаукоматозным поражением. Только у одного пациента были отмечены изменения зрительного нерва из-за глаукомы, хотя период наблюдения был коротким. 54 Профиль отторжения этих трансплантатов не комментируется.

Рисунок 3 Широкие периферические антериальные синехии, наблюдаемые при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме.

Меньшая когорта с более длительным периодом наблюдения показывает, что профиль отторжения трансплантатов DSAEK высокий, при этом 50% глаз имеют эпизод отторжения, 49 , что выше, чем сообщаемый уровень отторжения у пациентов без ICE из большая серия. 58 Четкость роговицы и острота зрения не поддерживались должным образом после 12-месячной отметки, когда только 12% трансплантатов имели наиболее скорректированную остроту зрения 6/12. 77,7% трансплантатов потерпели неудачу в среднем возрасте 18 месяцев в сочетании со снижением количества эндотелиальных клеток и увеличением центральной толщины роговицы. 49 Потеря эндотелиальных клеток, по-видимому, быстрая у пациентов с ICE по сравнению с когортой DSEK, выполненной в основном для псевдофакической или афакической буллезной кератопатии (79% против 38% потери клеток за 6 месяцев соответственно). 49,59 Обе группы пациентов ранее перенесли операцию по поводу глаукомы, которая, как известно, является независимым фактором потери клеток после трансплантации роговицы, 59,60 , что позволяет предположить, что есть компонент патофизиологии ICE, который приводит к большей несостоятельности трансплантатов. быстрее, чем в других условиях.

Из-за редкости синдрома ICE и наличия данных в литературе трудно с уверенностью сказать, является ли трансплантация частичной или полной пластинки благоприятной в этом состоянии.Прямое сравнение отдельных исследований затруднено из-за различий в доступных данных и небольшого числа пациентов, а это означает, что статистическую значимость трудно установить. Существует только одно исследование с использованием данных из Сингапура, сравнивающее ПК с DSAEK. Анализ выживаемости Каплана-Мейера не показал значимой разницы между обеими группами со средним периодом наблюдения почти 6 лет. Это исследование перекликается с выводами других авторов 49 , которые предполагают, что выживаемость ПК выше, чем у DSAEK (9 против 4.6 лет соответственно). 48 Два ПК (11,7%) имели эпизоды отторжения, приводящие к отторжению трансплантата, в то время как ни об одном из них не сообщалось в группе DSAEK. В целом, около 40% глаз требовали лечения по поводу повышенного ВГД, при этом между двумя группами не было обнаружено статистических различий. Палец о двух концах хирургии глаукомы хорошо представлен в результатах этого исследования. 48 С одной стороны, те глаза, которые ранее перенесли операцию по поводу глаукомы, значительно реже нуждались в эскалации терапии для снижения ВГД после кератопластики (9.1% против 50%, P = 0,034). Однако эти трансплантаты были более подвержены неудаче (50% против 32,6%, P = 0,432), хотя разница не достигла статистической значимости. Не было обнаружено значительных различий между группами дренирования глаукомы и трабекулэктомией с точки зрения выживаемости.

Тем не менее, DSAEK, по-видимому, предлагает быструю и лучшую визуальную реабилитацию со сниженным астигматическим эффектом, 49,52 , хотя время выживания обычно составляет менее 24 месяцев.Хотя есть потенциал для повторной трансплантации после DSAEK, концепция повторения операции каждые 2 года далека от идеала. Показатели отторжения, по-видимому, ниже у пациентов с ICE, перенесших DSAEK по сравнению с PK (33% против 79% соответственно), 43,49 , что, несмотря на то, что чаще встречается в этой подгруппе пациентов, согласуется с результатами других исследований 49,58 ( Рисунок 4).

Рис. 4 Пациент, перенесший несколько процедур по поводу иридокорнеального эндотелиального синдрома.Виден прозрачный трансплантат для автоматической эндотелиальной кератопластики с удалением десцемета с надвисочной трубкой Баервельда на месте. Также можно увидеть протезный имплантат радужной оболочки.

Более старые методы, предшествующие DSAEK, такие как глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика, показали визуальные результаты, аналогичные упомянутым выше. 61 О случаях отказа трансплантата не сообщалось, хотя максимальный период наблюдения составлял всего 20 месяцев. 61 Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика требует удаления стромы хозяина, а не просто десцеметорексиса.Это может занять много времени и продлить восстановление зрения, но может быть выгодным для факичных глаз с более мелкими передними камерами, что позволяет легче вводить донорскую пуговицу.

Хотя пластинчатая хирургия быстро развивается, сообщается о нескольких случаях использования эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны при синдроме ДВС. 42,62 Этот метод имеет много потенциальных преимуществ и может принести пользу в будущем. В одной статье описывается методика, успешно использовавшаяся в трех случаях, во всех из которых улучшилась острота зрения с максимальной коррекцией и уменьшилась толщина роговицы. 62 Два из трех случаев потребовали повторного обдува трансплантата, хотя достижения в области интраоперационной ОКТ могут помочь улучшить послеоперационную адгезию трансплантата в будущем. 63

Бостонский кератопротез 1 типа — вариант для пациентов, перенесших неудачную аллогенную трансплантацию. 64 Сообщалось о четырех случаях, в трех из которых наблюдалось повышение остроты зрения на 6/30 эквивалента Снеллена через 4 года после операции, при этом все трансплантаты оставались на месте. Как и ожидалось, прогрессирование глаукомы является известным осложнением наряду с образованием ретропротезной мембраны, 64 оба из которых могут потребовать хирургического вмешательства. 61

Косметические и диплопические вмешательства

У пациентов с синдромом ДВС может развиться множество изменений радужной оболочки, которые могут меняться по мере того, как синдром сохраняется с течением времени. Они могут проявляться как атрофия стромы, коректопия, псевдополикория и индуцированная узловатая нерегулярность синдрома невуса радужки. Если зрачок смещен или строма недостаточна для поглощения света, могут возникнуть блики и другие нежелательные оптические явления, такие как монокулярная диплопия. В одном отчете показано, как комбинированная экстракция катаракты и реконструкция радужной оболочки с использованием многосекционного эндокапсулярного протеза радужной оболочки может помочь облегчить симптомы и улучшить косметический эффект. 65 Техника наложения швов может быть невозможна из-за рыхлой природы радужки. 66 Острота зрения после операции составила 6/9 эквивалента Снеллена с уменьшением яркости. Стоит отметить, что этому пациенту ранее была проведена трабекулэктомия и установка дренажного устройства от глаукомы, и после операции ВГД оставалось стабильным.

Фемтосекундная кератопигментация роговицы (татуировка) — это новый метод, который был предложен для косметического улучшения непрозрачности роговицы. 67 в косметических целях.Этот метод использовался для лечения функциональных нарушений зрения, связанных с серьезным дефектом радужной оболочки и зрачка в результате синдрома ICE. Фемтосекундная лазерная технология позволяет создавать татуировки с помощью внутриламеллярной диссекции. Необходимо войти в переднюю камеру, чтобы удалить атрофические части радужки, закрывающие зрительную ось. В послеоперационном периоде отмечается отличная острота зрения. 68

Заключение

В этом обзоре подчеркиваются сложности, связанные с ведением пациентов с синдромом ДВС.Совершенно очевидно, что не существует единственного вмешательства, которое могло бы вылечить это состояние на протяжении всей жизни. Из-за редкости синдрома и связанного с этим отсутствия доказательств высокого уровня трудно определить лучшую стратегию ведения таких пациентов. Ясно то, что многим пациентам потребуется несколько вмешательств для контроля ВГД и прозрачности роговицы. Возможно, будет разумно контролировать ВГД, прежде чем заниматься улучшением зрения, чтобы способствовать долгосрочным визуальным результатам. Однако, как обсуждалось выше, предыдущие процедуры по поводу глаукомы приводили к худшим результатам трансплантации роговицы.Минимально инвазивные хирургические устройства для лечения глаукомы могут предложить менее инвазивные подходы к контролю ВГД с меньшими проблемами для роговицы. В конечном счете, откровенное обсуждение с пациентом требуется на ранней стадии заболевания, чтобы сформировать соответствующие ожидания. Это помогает подсказать пациенту и врачу, какие вмешательства в будущем будут выбраны.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Саккетти М., Мантелли Ф., Маренко М., Макки И., Амбросио О., Рама П. Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома. Биомед Рес Инт . 2015; 2015: 763093.

2.

Леви С.Г., Киркнесс К.М., Мосс Дж., Фикер Л., Маккартни А. О патологии иридокорнеально-эндотелиального синдрома: ультраструктурные проявления «субтотального льда». Глаз (Лондон) . 1995; 9 (Pt 3): 318–323.

3.

Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG, Buckley RJ. Отличительные особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома и задней полиморфной дистрофии: значение эндотелиальной зеркальной микроскопии. Br J Офтальмол . 1991. 75 (4): 212–216.

4.

Sherrard ES, Frangoulis MA, Muir MG, Buckley RJ. Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование под зеркальной микроскопией. Trans Ophthalmol Soc U K . 1985; 104 (Pt 7): 766–774.

5.

Garibaldi DC, Schein OD, Jun A. Особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома при конфокальной микроскопии. Роговица . 2005. 24 (3): 349–351.

6.

Le QH, Sun XH, Xu JJ. Конфокальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома in vivo. Инт офтальмол . 2009. 29 (1): 11–18.

7.

Chiou AG, Kaufman SC, Beuerman RW, Ohta T., Yaylali V, Kaufman HE. Конфокальная микроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Br J Офтальмол . 1999. 83 (6): 697–702.

8.

Шеппард Дж.Д. младший, Латтанцио Ф.А. младший, Уильямс ПБ, Митрев П.В., Аллен Р.К. Конфокальная микроскопия используется в качестве окончательного раннего метода диагностики синдрома Чандлера. Роговица .2005. 24 (2): 227–229.

9.

Леви С.Г., Маккартни А.С., Савада Х., Доппинг-Хепенсталь П.Дж., Александр Р.А., Мосс Дж. Десцеметовая мембрана при иридокорнеально-эндотелиальном синдроме: морфология и состав. Exp Eye Res . 1995. 61 (3): 323–333.

10.

Howell DN, Damms T, Burchette JL Jr, Green WR. Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Инвест офтальмол Vis Sci . 1997. 38 (9): 1896–1901.

11.

Zhang M, Chen J, Liang L, Laties AM, Liu Z. Ультразвуковая биомикроскопия китайских глаз с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Br J Офтальмол . 2006. 90 (1): 64–69.

12.

Бромли Дж. Г., Рэндлман Дж. Б., Стоун Д., Стултинг Р. Д., Гроссниклаус Х. Клинико-патологические данные при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме и задней полиморфной мембранозной дистрофии после автоматической эндотелиальной кератопластики с десцеметовой очисткой. Роговица . 2012. 31 (9): 1060–1064.

13.

Херст Л.В., Бэнкрофт Дж., Ямаути К., Грин В. Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Инвест офтальмол Vis Sci . 1995. 36 (5): 820–827.

14.

Холло Г., Нагизаде Ф. Характеристики оптической когерентной томографии радужной оболочки при синдроме Когана-Риза. Eur J Офтальмол . 2014; 24 (5): 797–799.

15.

Хеммерли Г., Феликс Х. Форма и подвижность, две взаимозависимые характеристики. Сканирующая электронная микросхема . 1982; (Pt 2): 731–739.

16.

Поллиак А., Гордон С. Сканирующая электронная микроскопия макрофагов мыши. Характеристики поверхности во время созревания, активации и фагоцитоза. Лаборатория Инвест .1975. 33 (5): 469–477.

17.

Bourne WM, Brubaker RF. Прогрессирование и регресс частичного поражения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Ам Дж. Офтальмол . 1992. 114 (2): 171–181.

18.

Малхотра К., Пандав С.С., Гупта А., Джайн А.К. Фенотипическая гетерогенность эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме по данным конфокальной микроскопии in vivo. Роговица . 2014. 33 (6): 634–637.

19.

Lucas-Glass TC, Baratz KH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Арочный офтальмол . 1997. 115 (1): 40–44.

20.

Уилсон М.С., Шилдс МБ. Сравнение клинических вариантов иридокорнеального эндотелиального синдрома. Арочный офтальмол .1989. 107 (10): 1465–1468.

21.

Scheie HG, Yanoff M. Синдром невуса радужки (Когана-Риза). Причина односторонней глаукомы. Арочный офтальмол . 1975. 93 (10): 963–970.

22.

Eagle RC Jr, шрифт RL, Yanoff M, Fine BS. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Арочный офтальмол . 1979. 97 (11): 2104–2111.

23.

Чандлер PA. Атрофия стромы радужной оболочки, эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Транс Ам Офтальмол Соц . 1955; 53: 75–89; обсуждение, 89–93.

24.

Chandran P, Rao HL, Mandal AK, Choudhari NS, Garudadri CS, Senthil S. Глаукома, связанная с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом у 203 индейцев. PLoS Один .2017; 12 (3): e0171884.

25.

Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты иридокорнеального эндотелиального синдрома. Арочный офтальмол . 1988. 106 (2): 199–201.

26.

Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Арочный офтальмол . 1992. 110 (3): 346–350.

27.

Siu GD, Young AL, Jhanji V. Альтернативы трансплантации роговицы для лечения буллезной кератопатии. Курр Опин Офтальмол . 2014. 25 (4): 347–352.

28.

Салим А.А., Али М., Ахтар Ф. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. J Coll врачей Surg Pak . 2014; 24 (Приложение 2): S112 – S114.

29.

Wand M, Gilbert CM, Liesegang TJ.Латанопрост и кератит, вызванный простым герпесом. Ам Дж. Офтальмол . 1999. 127 (5): 602–604.

30.

Щиты MB. Прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Сурв офтальмол . 1979; 24 (1): 3–20.

31.

Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Арочный офтальмол . 1994. 112 (12): 1601–1609.

32.

Tsai CS, Ritch R, Straus SE, Perry HD, Hsieh FY. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Арочный офтальмол . 1990. 108 (11): 1572–1576.

33.

Джайн В.К., Шарма Р., Охха С. и др. Трабекулэктомия митомицином-С у пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом: серия случаев. J Clin Диагностика Рес . 2016; 10 (5): NR05 – NR06.

34.

Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология . 2001. 108 (10): 1789–1795.

35.

Chandran P, Rao HL, Mandal AK, Choudhari NS, Garudadri CS, Senthil S. Результаты первичной трабекулэктомии с митомицином-C при глаукоме, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Дж Глаукома . 2016; 25 (7): e652 – e656.

36.

Lanzl IM, Wilson RP, Dudley D, Augsburger JJ, Aslanides IM, Spaeth GL. Исход трабекулэктомии митомицином-С при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 2000. 107 (2): 295–297.

37.

Ким Д.К., Асланидес И.М., Шмидт С.М. младший, Спет Г.Л., Уилсон Р.П., Аугсбургер Дж. Дж. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология . 1999. 106 (5): 1030–1034.

38.

Шилдс М.Б., Маккракен Дж.С., Клинтворт Г.К., Кэмпбелл Д.Г. Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология . 1979; 86 (8): 1533–1550.

39.

Шейбани А, Ленжофер М, Хоэнсинн М, Рейтсамер Х, Ахмед II. Факоэмульсификация в сочетании с новым гелевым стентом ab interno для лечения открытоугольной глаукомы: пилотное исследование. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2015; 41 (9): 1905–1909.

40.

Шейбани А., Дик Х. Б., Ахмед II. Первые клинические результаты нового гелевого стента ab interno для хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Дж Глаукома . 2016; 25 (7): e691 – e696.

41.

Tan SZ, Walkden A, Au L. Результат применения имплантата XEN45 при глаукоме за один год: эффективность, безопасность и послеоперационное ведение. Глаз (Лондон) . 2018; 32 (2): 324–332.

42.

Hohberger B, Welge-Lüen UC, Lämmer R. ICE-синдром: случай имплантации гелевого стента Xen с микробайпасом после трансплантации DMEK. Дж Глаукома . 2017; 26 (2): e103 – e104.

43.

Alvim PT, Cohen EJ, Rapuano CJ, et al. Проникающая кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица .2001. 20 (2): 134–140.

44.

Бакстон Дж. Н., Ресница RS. Результаты проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Ам Дж. Офтальмол . 1984. 98 (3): 297–301.

45.

Кроуфорд Дж. Дж., Стултинг Р. Д., Кавана HD, Уоринг ГО 3-е место. Проникающая кератопластика в лечении иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 1989. 8 (1): 34–40.

46.

Йилдиз Э. Х., Хоскинс Э., Фрам Н. и др. Третья или более проникающая кератопластика: показания, выживаемость и визуальные результаты. Роговица . 2010. 29 (3): 254–259.

47.

Chang PC, Soong HK, Couto MF, Meyer RF, Sugar A. Прогноз для проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Refract Corneal Surg . 1993. 9 (2): 129–132.

48.

Quek DT, Wong CW, Wong TT, et al. Несостоятельность трансплантата и контроль внутриглазного давления после кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Ам Дж. Офтальмол . 2015; 160 (3): 422.e1–429.e1.

49.

Fajgenbaum MA, Hollick EJ. Десцеметовая эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме: послеоперационные осложнения и отдаленные результаты. Роговица . 2015; 34 (10): 1252–1258.

50.

Bradley JC, McCartney DL. Автоматическая эндотелиальная кератопластика десцемета при интраоперационном синдроме гибкой радужки: техника смещения швов. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2007. 33 (7): 1149–1150.

51.

Groat B, Ying MS, Vroman DT, Fernández de Castro LE. Методика автоматизированной эндотелиальной кератопластики с десцеметопластикой у пациентов с интраокулярными линзами передней камеры. Br J Офтальмол . 2007; 91 (6): 714.

52.

Price MO, Price FW Jr. Десцемет-стриппинг с эндотелиальной кератопластикой для лечения иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 2007. 26 (4): 493–497.

53.

Lee WB, Jacobs DS, Musch DC, Kaufman SC, Reinhart WJ, Shtein RM. Эндотелиальная кератопластика Десцемета: безопасность и результаты: доклад Американской академии офтальмологии. Офтальмология . 2009. 116 (9): 1818–1830.

54.

Chaurasia S, Ramappa M, Garg P, Murthy SI, Senthil S, Sangwan VS. Эндотелиальная кератопластика в лечении эндотелиального синдрома иридо-роговицы. Глаз (Лондон) . 2013. 27 (4): 564–566.

55.

Mohamed A, Chaurasia S, Murthy SI, et al. Эндотелиальная кератопластика: обзор показаний в специализированном офтальмологическом центре в Южной Индии. Азия Пак Дж. Офтальмол (Фила) . 2014. 3 (4): 207–210.

56.

Bahar I, Kaiserman I, Buys Y, Rootman D. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Лазеры для офтальмологической хирургии, визуализация . 2008. 39 (1): 54–56.

57.

Kymionis GD, Kontadakis GA, Agorogiannis GI, Bennett M, Angelidou F. Автоматическая эндотелиальная кератопластика с удалением десцемета в сочетании с факоэмульсификацией при синдроме Чандлера. Eur J Офтальмол . 2011. 21 (4): 495–497.

58.

Ezon I, Shih CY, Rosen LM, Suthar T., Udell IJ. Иммунологическое отторжение трансплантата при эндотелиальной кератопластике с удалением десцемета и проникающей кератопластике при эндотелиальном заболевании. Офтальмология . 2013. 120 (7): 1360–1365.

59.

Аншу А, Цена MO, Цена FW. Эндотелиальная кератопластика с удалением десцемета: долгосрочное выживание трансплантата и факторы риска неудач на глазах с ранее существовавшей глаукомой. Офтальмология . 2012. 119 (10): 1982–1987.

60.

Aldave AJ, Chen JL, Zaman AS, Deng SX, Yu F. Результаты после DSEK на 101 глазу с предыдущей трабекулэктомией и имплантацией трубочного шунта. Роговица . 2014. 33 (3): 223–229.

61.

Хуанг Т., Ван И, Джи Дж, Гао Н, Чен Дж. Глубокая пластинчатая эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме факичных глаз. Арочный офтальмол . 2009. 127 (1): 33–36.

62.

Weller JM, Tourtas T, Kruse FE. Возможность и исход эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны при сложном переднем сегменте и поражении стекловидного тела. Роговица . 2015; 34 (11): 1351–1357.

63.

Siebelmann S, Bachmann B, Lappas A, et al. Интраоперационная оптическая когерентная томография при хирургических вмешательствах на роговице и глаукоме. Офтальмолог . 2016. 113 (8): 646–650.

64.

Филлипс Д.Л., Гоинс К.М., Грейнер М.А., Алвард В.Л., Квон Й.Х., Ваггонер М.Д. Бостонский кератопротез 1 типа при эндотелиальных синдромах иридокорнеальной оболочки. Роговица . 2015; 34 (11): 1383–1386.

65.

Khng C, Снайдер ME. Реконструкция радужной оболочки с помощью составного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2005. 31 (11): 2051–2054.

66.

Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Cionni RJ, Cohen JS, Osher RH. Имплантация протезов радужной оболочки глаза при врожденном, травматическом или функциональном недостатке радужной оболочки. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2001. 27 (11): 1732–1740.

67.

Ким Дж. Х., Ли Д., Хан Т. В., Чой СК. Новая хирургическая стратегия татуажа роговицы с использованием фемтосекундного лазера. Роговица . 2009. 28 (1): 80–84.

68.

Alió JL, Rodriguez AE, Toffaha BT, Piñero DP, Moreno LJ. Фемтосекундная кератопигментация для функционального и косметического восстановления при атрофии эссенциальной радужки. J Катаракта Рефракт Хирургия . 2011. 37 (10): 1744–1747.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у пациента с кератоконусом — история болезни | BMC Ophthalmology

KC обычно является изолированным спорадическим заболеванием, хотя во многих отчетах описывается его связь с другими системными или глазными заболеваниями.Чаще всего KC ассоциируется с атопическим заболеванием [14, 15], трением глаз [16], висячими веками [17], синдромом Дауна [18], умственной отсталостью [19] и нарушениями соединительной ткани [20]. Сообщалось о сочетании KC с редкими генетическими заболеваниями, включая дистрофии роговицы. Cremona FA et al. опубликовали 10-летний обзор сопутствующих проявлений KC с другими дистрофиями роговицы, но о случаях кератоконуса и синдрома ICE не сообщалось [21]. В литературе описано лишь несколько случаев KC, ассоциированного с одним из вариантов синдрома ICE [10,11,12].

В данном случае описывается редкая ассоциация KC с EIA в спектре синдрома ICE. Диагноз EIA был поставлен на основании одностороннего поражения, несемейной природы, морфологии эндотелия роговицы и аномалий радужной оболочки. Все эти признаки были достаточными для исключения задней полиморфной дистрофии, которая может быть связана с KC и должна учитываться при дифференциальной диагностике с синдромом ICE [22].

Наш случай ставит несколько клинических проблем, связанных с коррекцией KC, лечением глаукомы и риском декомпенсации эндотелия роговицы.

Лечение KC, связанного с синдромом ICE, может потребовать особого внимания в отношении связи с множественными аномалиями переднего сегмента, присутствующими у этих пациентов. Очки и, что более эффективно, жесткие газопроницаемые КЛ сначала следует попробовать для коррекции пациентов с ранней и поздней стадией КС, поскольку они могут обеспечить отличную остроту зрения [23]. Внедрение кросслинкинга роговицы (CXL) значительно изменило лечение KC [24], что позволило укрепить строму роговицы, чтобы остановить или замедлить прогрессирование KC.

В литературе не сообщалось о случаях CXL у пациентов с KC с ассоциированным синдромом ICE, вероятно, потому, что синдром ICE проявляется во взрослом возрасте, когда KC вряд ли будет прогрессировать. В клинических условиях толщина роговицы 400 мкм традиционно считалась минимальной пахиметрией для предотвращения повреждения эндотелиальных клеток после CXL после удаления эпителия [25]. В случае KC с синдромом ICE, мы считаем, что это отсечение необходимо строго соблюдать, чтобы минимизировать любое потенциальное нарушение аномального эндотелия.У этого пациента CXL не считался показанным из-за отсутствия доказательств прогрессирования кератоконуса, возраста пациента и низкой пахиметрии роговицы.

Кератопластика — это хирургический вариант коррекции KC, когда КЛ не переносится или не обеспечивает адекватной коррекции зрения. В нашем случае сквозная кератопластика (ПК) позволит одновременно исправить эктазию роговицы и эндотелиопатию с помощью одной процедуры. Полнослойная замена роговицы с помощью ПК у пациентов с ДВС была исследована с частотой от 83 до 100% со средним периодом наблюдения 3 года [26,27,28,29].Однако отказ трансплантата произошел у 83% пациентов с частотой отторжения 30% [30]. Alvim PDTS et al. проанализировали исходы ПК у 14 пациентов с синдромом ДВС с периодом наблюдения 58 месяцев. Чистые трансплантаты были получены в 12 случаях (85%), хотя шести пациентам (43%) потребовалась повторная ФК [31]. Процедура глубокой передней ламеллярной кератопластики (DALK), вероятно, подвергнет пациента более низкому риску иммунологического отторжения, чем PK, за счет замены стромы при сохранении эндотелия хозяина. Тем не менее, в литературе не сообщается о случаях применения DALK у пациентов с синдромом KC и ICE, подтверждающим эту гипотезу, и преимущества, предлагаемые методом сохранения эндотелия у пациентов с аномальным эндотелием, все еще сомнительны.

Эндотелиальная декомпенсация с отеком роговицы — наиболее частая причина ухудшения зрения у пациентов с синдромом ДВС из-за сопутствующей эндотелиальной аномалии и повышенного ВГД. Технологическая эволюция эндотелиальной кератопластики (ЭК) предлагает обнадеживающие результаты для лечения пациентов с синдромом ДВС и декомпенсацией роговицы [32, 33]. Из-за редкости синдрома ДВС и отсутствия сравнительных исследований трудно определить, какой из полнослойных или пластинчатых трансплантатов более показан этим пациентам.Однако, принимая во внимание несколько преимуществ, предлагаемых минимально инвазивной процедурой, позволяющей незначительные изменения рефракции, быстрое восстановление зрения с отличными визуальными результатами и более низкий риск отторжения, мы поддерживаем использование ЭК у этих пациентов со сложным заболеванием переднего сегмента [34 , 35,36]. Соркин Н. [37] и соавт. сообщили о визуальных результатах небольшой серии наблюдений на 4 глазах с синдромом ДВС, получавших эндотелиальную кератопластику с десцеметовой мембраной (DMEK), с последующим наблюдением в течение 6 месяцев.Они не сообщили ни о каких случаях несостоятельности трансплантата или отторжения трансплантата.

В представленном здесь случае альтернативным лечением ПК будет последовательный подход с использованием DALK для коррекции эктазии роговицы и, в конечном итоге, процедура ЭК для лечения декомпенсации эндотелия, если она разовьется со временем. Стоит учитывать, что у пациентов с ДВС любой метод кератопластики не приведет к удалению всего аномального эндотелия; следовательно, прогрессирование исходного заболевания не может быть остановлено удалением всей толщины роговицы.Более того, можно предположить, что множественные процедуры кератопластики могут потребоваться в течение всей жизни этих пациентов из-за высокого риска поздней несостоятельности трансплантата. По этой причине EK больше, чем PK, может быть методом выбора из-за более легкой замены трансплантата. Хотя хорошо известно, что DMEK может обеспечить лучшие визуальные результаты, чем DSAEK, его преимущества у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями глаз могут быть поставлены под сомнение. По нашему мнению, у пациентов с ICE обширные синехии, значительные дефекты радужной оболочки и высокая вероятность быстрой потери эндотелиальных клеток с необходимостью повторных процедур EK делают DSAEK более разумным выбором.В настоящее время у нашего пациента еще не развилась эндотелиальная декомпенсация.

Медикаментозное лечение глаукомы у пациентов с ДВГ является сложной задачей и часто представляет собой временное решение, требующее хирургического вмешательства для оптимального контроля ВГД. При местном лечении глаукомы, связанной с синдромом ДВС, частота неудач составляет от 60 до 80% [2, 3, 38, 39]. Из-за редкости этого заболевания имеется мало данных о хирургическом лечении глаукомы, взятых из серии ретроспективных случаев.Операция по фильтрации у пациентов с ДВС показала более низкий уровень успеха, чем при других типах глаукомы, от 60% через 1 год до 40% через 2 года [40,41,42]. Этот процент резко снижается до менее 20% в случае повторного вмешательства [41]. Использование антифибротических средств (митомицин-С, 5-фторурацил) является спорным, и их пытались повысить эффективность процедуры фильтрации при глаукоме, связанной с синдромом ДВС. Показано, что митомицин С более эффективен, чем 5-фторурацил, в сохранении функционирования пузырей с течением времени [42,43,44].Неудача при трабекулэктомии, вероятно, является вторичной по отношению к врастанию эндотелиальных клеток в фильтрующий участок, ответственный за прогрессирующую обструкцию [45]. Значительная часть глаз, перенесших трабекулэктомию по поводу синдрома ICE (12,5–53,8%), требует на определенном этапе вторичного дренирующего имплантата глаукомы (GDI), что позволяет предположить, что трабекулэктомия не всегда обеспечивает окончательное лечение [46]. GDI показал успешность 70% через 1 год, от 70 до 40% через 3 года и до 50% через 5 лет [46, 47].Сообщается, что около 20% глаз имеют пролиферацию эндотелиальных клеток, блокирующих устье трубки [47].

Наконец, у 50% глаз через 4–5 лет развилась декомпенсация роговицы, что потребовало трансплантата роговицы [48]. Послеоперационное воспаление, использование антиметаболитного агента, измененная среда водянистой влаги, турбулентность на кончике трубки и миграция трубки [49] могут иметь усиленный отрицательный эффект на аномальные эндотелиальные клетки с последующей необходимостью трансплантата роговицы.

В случае, представленном здесь, с учетом высокого ВГД, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, выраженное глаукоматозное повреждение и риск неудачной трабекулэктомии, был выполнен первичный имплантат Баервельда, чтобы не поставить под угрозу подгонку КЛ из-за образования лимбальный пузырек конъюнктивы.После разреза конъюнктивы на основе свода мы решили расположить передний край клапанной пластины как можно дальше от лимба на расстоянии 10 мм, чтобы сохранить ткань конъюнктивы лимба. Эта стратегия позволила пациенту продолжить использование CL без проблем с подгонкой и стабильной остроты зрения. Другой возможностью было бы разместить трубку в pars plana. Недавний метаанализ продемонстрировал, что при имплантации плоской части роговицы и имплантации трубки передней камеры одинаковая частота эндотелиальной недостаточности роговицы и других осложнений [50].

Потребность в циклодеструктивных процедурах у пациентов с глаукомой, связанной с синдромом ДВС, выше, чем при других формах глаукомы, поскольку эти пациенты с ДВС молоды и имеют более высокий рубцовый ответ, вызывающий недостаточность пузырей [40].

В заключение, из-за сложности синдрома ДВС ведение таких пациентов является сложной задачей. В нашем случае мы выбрали пошаговый подход, установив CL и выполнив операцию GDI для коррекции ВГД. Если со временем CL перестанет переноситься, то DALK позволит скорректировать эктазию роговицы, сохраняя при этом эндотелий хозяина до его функционирования.В конце концов, в случае эндотелиальной недостаточности может быть проведена ЭК для восстановления прозрачности роговицы.

Закрытоугольная глаукома, вторичная по отношению к синдрому иридокорнеального эндотелия (ICE)

Аннотация

Abstract

Этот случай описывает клиническую картину пациента с вариантом иридокорнеального эндотелиального синдрома (ICE). Синдром ICE вызывает эндотелиальную дисфункцию, иректопию и прогрессирующее закрытие угла.Зеркальная микроскопия — полезный инструмент диагностики ICE.

История болезни

Женщина европеоидной расы 68 лет обратилась в нашу клинику с жалобой на снижение зрения на оба глаза. У нее в анамнезе рецидивирующая ленточная кератопатия правого глаза, и она перенесла поверхностную кератэктомию в 2000, 2008 и 2012 годах.

Соответствующие результаты

VA sc 20/50 OD, 20/30 OS; НИПХ OU
IOP: 52 OD, 13 OS. OD снижена до 29 в офисе через 2 часа после инстилляции местного бримонидина и cosopt
Cornea; OD: кератопатия 1+, помутнение стромы, поврежденный бронзовый эндотелиальный вид OS: прозрачный
Зрачки; OD: 2+ APD, легкая корэктопия. OS: круглая, реактивная
Гониоскопия; OD: верхняя на 180 градусов закрыта PAS, нижняя открыта до склеральной шпоры, OS: нет PAS, открыта до склеральной шпоры 360
Линза; 1+ NS OU
Соотношение C / D; OD: 0.85 OS: 0,50

Дифференциальный диагноз

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром
Острое закрытие угла
Первичное хроническое закрытие угла
Синдром Посснера-Шлоссмана

Диагностика и обсуждение

Синдром Иридокорнеального эндотелия, который является результатом различных эндотелиальных образований уровни анатомических изменений структур, в честь которых он назван. Это чаще встречается у женщин и обычно проявляется односторонне в возрасте от 20 до 50 лет.Это не наследственное заболевание, и в настоящее время его этиология неизвестна. Эти три процесса: синдром Чандлера, синдром невуса радужки (Когана-Риза) и синдром эссенциальной атрофии радужной оболочки, демонстрируют атипичный «битый бронзовый» эндотелий роговицы, который претерпевает метапластические изменения в более эпителиальный тип клеток. Эти патологические клетки образуют аномальную базальную мембрану, которая простирается кзади, закупоривая трабекулярную сеть, не будучи видимой при гониоскопическом исследовании, и значительно увеличивая ВГД. Позднее сужение этих сетей может вызвать формирование периферических передних синехий.Аномалии радужной оболочки широко варьируются от полной атрофии и поликории до легкой корэктопии или отсутствия видимых структурных изменений вообще. Наибольший риск для зрения связан с хронической закрытоугольной глаукомой и отеком роговицы из-за потери нормальной функции эндотелия.

Лечение, ведение

Первичный визит: Пациент проинструктирован использовать Cosopt BID, Lumigan qhs и бримонидин BID, RTC 1 день для проверки ВГД и исходный уровень 24-2 HVF
День 2: IOP 19: HVF 24-2 IOP 19 OD, HVF 24-2 с хорошей надежностью демонстрирует плотные верхние и нижние дугообразные дефекты с MD -18.07. Подходит к фиксации верхний дефект. Целевое значение ВГД установлено для подростков с низкой ОП, пациенту рекомендуют продолжать прием капель. RTC 2 дня для проверки ВГД
День 4: ВГД 25 OD. Rhopressa qhs добавлялась к предыдущим местным агентам. RTC 1 неделя для ВГД и HVF 10-2
День 11: ВГД 24 OD, хорошая надежность 10-2 HVF показывает превосходное сужение в пределах 5 степеней фиксации, MD -11,77. Запланирована хирургическая консультация со специалистом по глаукоме
День 18: ВГД 29 OD, зеркальная фотография демонстрирует аномальные эндотелиальные клетки, ONH OCT показывает расширенное нижнее истончение.Запланировано проведение трубочного шунта OD
День 23: 1 день PO имплантат глаукомы Baerveldt, ВГД OD 14
День 29: 7 день PO ВГД OD 10
Местное управление ВГД обычно неэффективно при лечении ВГД в случаях ДВД, поэтому дренажная хирургия в той или иной форме является неэффективной. нужно. Случаи стойкого отека роговицы можно лечить с помощью эндотелиальной или проникающей кератопластики.

Заключение

Пациенты с закрытоугольной глаукомой с односторонней закрытоугольной глаукомой должны быть тщательно обследованы на предмет результатов, согласующихся с синдромом ICE, независимо от возраста, поскольку клинические данные могут быть незаметными.Зеркальная микроскопия полезна для подтверждения синдрома ICE из-за аномального внешнего вида эпителиализированных эндотелиальных клеток. Местная терапия обычно неэффективна для лечения ВГД, поэтому быстрое направление к хирургическому вмешательству имеет решающее значение для сохранения зрения.

Библиография

Янофф М. и Дукер Дж. Офтальмология, пятое издание. Эльзевир Паблишинг. 2019. 10.20. 1099-1105
Mannis M, Holland E. Cornea, четвертое издание. Эльзевир Паблишинг. 2017. 73. 844-855

Что такое иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE)?

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE) — это группа из трех редких, но тесно связанных заболеваний глаз:

  1. Невус радужки (синдром Когана-Риза)
  2. Синдром Чендлера
  3. Эссенциальный синдром прогрессирующей радужки

Клетки роговицы перемещаются в радужную оболочку.Эта потеря клеток приводит к набуханию роговицы и искажению радужной оболочки и зрачка. Движение клеток роговицы препятствует правильному оттоку жидкости из глаза. Затем давление в глазу нарастает, что приводит к глаукоме.

Причины возникновения ДВС?

Причина появления ДВС до конца не известна. Некоторые глазные врачи считают, что это вызвано вирусом, таким как простой герпес, который вызывает набухание роговицы и потерю клеток. Часто это заболевание поражает только один глаз. У женщин среднего возраста больше шансов заболеть ДВС, чем у мужчин.

Как узнать, есть ли у вас ICE?

Если у вас развился иридокорнеальный эндотелиальный синдром, вы можете испытывать нечеткое зрение или боль в одном из глаз. В некоторых случаях вы можете заметить изменения в радужной оболочке или зрачке вашего глаза. Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов ДВС, вам следует пройти комплексное обследование глаз. Во время этого осмотра ваш глазной врач проведет тесты, чтобы определить, есть ли у вас ICE, который покажет, есть ли у вас:

  • Отек роговицы
  • Изменения в диафрагме
  • Повышенное глазное давление, которое может указывать на глаукому

Можно ли вылечить лед?

Нет лекарства от прогрессирования иридокорнеального эндотелиального синдрома.Лечение ICE направлено на лечение вызванной им глаукомы путем снижения глазного давления. Это делается с помощью лекарств или, возможно, хирургическим путем. В некоторых случаях может потребоваться пересадка роговицы для предотвращения слепоты на пораженный глаз.

Такие условия, как ICE, демонстрируют важность регулярного прохождения всестороннего осмотра зрения. Однако, если вы чувствуете изменения в своем зрении или боль в глазах, не ждите ежегодного осмотра. Не стесняйтесь звонить в Valley Eyecare по телефону (602) 955-2700, чтобы записаться на прием к одному из наших офтальмологов.

Синдром

ICE — безумно редкое заболевание глаз, о котором вы, вероятно, никогда не слышали

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром или синдром ДВС — безумно редкое заболевание глаз, о котором вы, вероятно, никогда не слышали. Я даже не знал о его существовании до 2014 года. По данным Американской академии офтальмологии,

ICE — это фактически группа состояний, связанных с изменениями клеток роговицы и радужки. Синдром почти всегда вовлекает клетки, перемещающиеся от роговицы к радужке. Потеря клеток из роговицы может вызвать отек роговицы, а также искривление радужки и зрачка.Кроме того, когда клетки роговицы движутся, они могут препятствовать правильному оттоку жидкости через микроскопические дренажные каналы глаза. Эта закупорка вызывает повышение давления в глазу, что приводит к глаукоме.

ICE встречается редко и невозможно остановить, однако связанная с ним глаукома излечима, и если ее поймают достаточно скоро, человеку с ICE не нужно страдать от потери зрения. Трансплантация роговицы часто необходима в конечном итоге из-за потери клеток роговицы и отека.

Решил написать о своем диагнозе ДВС, потому что я один из счастливчиков — мне поставили диагноз быстро и рано.Я разговаривал со многими офтальмологами, которые понятия не имеют, что такое синдром ДВС. Фактически, мой первый телефонный звонок к местному оптометристу привел к тому, что я долго не мог записаться на прием.

Перед тем первым звонком мне показалось, что в моем правом глазу что-то немного песка. У меня начались ужасные головные боли, и в некоторые дни я видел радужные ореолы вокруг огней. Брат посоветовал мне обратиться к окулисту, и я позвонил.

Май 2013 г. — В то время у меня был синдром ДВС, но я не знал.

Когда я позвонил в офис оптометриста и попросил записаться на прием, администратор попросила меня описать мои симптомы. Затем она приостановила меня, чтобы я с кем-то посоветовался. Когда она вернулась на звонок, она сказала мне, что мне не нужно входить, потому что у меня глазная мигрень. Она сказала, что они есть у людей все время, и мне стоит про них почитать.

Я читал все, что мог, об окулярных мигренях, но мои головные боли усиливались, что бы я ни делал, и в некоторые дни мои глаза были настолько светочувствительными, что я не мог выйти на улицу.Решила вызвать другого оптометриста. На этот раз я успешно записался на прием.

На приеме к окулисту я получил первые плохие новости … У меня глаукома правого глаза. Он прописал мне глазные капли от глаукомы и назначил мне контрольный визит. При контрольном осмотре у меня было выше глазное давление, чем при первом посещении. Он быстро направил меня к специалисту по глаукоме.

Вот где мне повезло. Специалист по глаукоме из Далласа не только слышал о синдроме ДВС, но и имел опыт с ним и поставил мне диагноз после долгого дня тестирования.Он отправил меня к специалисту по роговице для подтверждения диагноза.

Фотографии клеток роговицы. Аномальные клетки правой роговицы на фотографиях слева и крупным планом справа.

Проблема с задержкой постановки диагноза ICE заключается в том, что глаукома настолько агрессивна и ее трудно контролировать, потому что клетки роговицы фактически блокируют естественные дренажи в глазах. Я пробовал практически все имеющиеся на рынке глазные капли, но без особого успеха и со многими побочными эффектами.У меня была аллергия на несколько типов, и в итоге у меня возникла серьезная язва роговицы, прежде чем врач предложил операцию на глазу.

Снаряжение для выживания при язве роговицы: гигантские солнцезащитные очки, толстовка с капюшоном, серьезное лицо.

Глазная хирургия изменила мою жизнь. Мой окулист наложил мне шунт, и теперь моя глаукома под контролем. Мне все еще приходится использовать глазные капли трижды в день, и ничто не может остановить миграцию клеток роговицы, но с моими очками мое зрение составляет 20-20.

Хирургия глаза такая гламурная.

Теперь, в 2017 году, я могу даже пошутить над своим ДВС. Я говорю людям называть меня правнучкой Сигурда Змея в Глазе из исландских саг.

Крупный план искаженного зрачка в моем правом глазу … назовите меня правнучкой Сигурда Змея в Глазе.

У меня после операции зрение 20-20 с моими очками в стиле Бадди Холли.

Иридокорнеальные эндотелиальные синдромы — ГЛАУКОМА

Принципы и практика офтальмологии Альберта и Якобека, 3-е издание

ГЛАВА 208 — Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

М. Брюс Шилдс,
Сарват Салим

ИСТОРИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Во второй половине девятнадцатого века в литературе появилось несколько сообщений об отдельных случаях, описывающих одноглазное заболевание, которое характеризовалось выраженными аномалиями радужной оболочки, с корэктопией, атрофией радужной оболочки и случайным образованием отверстий.У некоторых пациентов были дополнительные данные, которые включали глаукому и отек роговицы. Однако только в отчете Harms [1] в 1903 году эти расстройства были признаны отдельной сущностью. Поскольку аномалии радужной оболочки были наиболее яркой особенностью, а патогенез был неизвестен, состояние стало известно как эссенциальная атрофия радужки .

В течение первой половины двадцатого века в литературе появилось много сообщений об эссенциальной атрофии радужной оболочки.Во второй половине того столетия появились дополнительные сообщения, предполагающие, что существенная атрофия радужной оболочки может быть лишь одним из вариантов более широкого спектра заболеваний. В 1956 году Chandler [2] описал пациентов с подобной формой однокамерной глаукомы, которые отличались от пациентов с существенной атрофией радужной оболочки легкими или отсутствующими изменениями радужной оболочки, но более частым отеком роговицы. В 1969 году Cogan и Reese [3] сообщили о двух пациентах с одноглазными особенностями, напоминающими описанные Harms и Chandler, но отличающиеся дополнительным обнаружением пигментных узелков на радужной оболочке.

В 1978 г. Кэмпбелл и соавторы [4] постулировали, что эти различные клинические состояния связаны общей аномалией эндотелия роговицы, ответственной за отек роговицы, а также за изменения радужной оболочки и глаукому. Эта теория была подтверждена клиническими и гистопатологическими исследованиями. [5,6] Термин иридокорнеальный эндотелиальный (ICE) синдром был предложен для обозначения этого спектра заболеваний. [6] В этом спектре различают три клинических варианта, главным образом на основе изменений радужной оболочки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАЦИИ

ПРОГРЕССИВНАЯ АТРОФИЯ ИРИСА

Этот клинический вариант синдрома ДВС первоначально назывался эссенциальной атрофией радужной оболочки или прогрессирующей эссенциальной атрофией радужной оболочки. Однако, поскольку атрофия радужной оболочки не является существенным или основным признаком заболевания, чаще используется термин «прогрессирующая атрофия радужки », . Как и при всех формах синдрома ICE, может присутствовать отек роговицы и ассоциированная глаукома с характерными периферическими передними синехиями.Однако отличительной чертой этого клинического варианта является крайняя атрофия радужной оболочки с образованием отверстий.

СИНДРОМ ЧАНДЛЕРА

Вариант, описанный Chandler [2] , впоследствии стал известен как синдром Чендлера. При этом варианте отек роговицы возникает несколько чаще, но изменения радужной оболочки ограничиваются легкой коректопией и легкой атрофией стромы или могут отсутствовать вовсе.Также могут наблюдаться промежуточные вариации между прогрессирующей атрофией радужной оболочки и синдромом Чендлера, при которых изменения радужной оболочки более обширны, чем последнее состояние, но не имеют образования отверстий, как при первом варианте.

СИНДРОМ КОГАНА-РИЗА

После отчета Когана и Риза, [3] было подтверждено, что пигментированные узелки радужной оболочки могут возникать по всему спектру синдрома ДВС. [7,8] Этот клинический вариант стал известен как синдром Когана-Риза. Подобные случаи были описаны с диффузными невусами, а не с узелками на поверхности радужной оболочки, которые получили название синдром невуса радужки . [7] Существует тенденция объединять синдром Когана-Риза и синдром невуса радужки как разновидности синдрома ICE. Однако поражения радужки при этих двух состояниях клинически и гистологически различаются, и нет достаточных доказательств для включения синдрома невуса радужки в качестве клинической разновидности синдрома ICE.

В одном исследовании 37 последовательных случаев синдрома ДВС синдром Чандлера был наиболее частой клинической вариацией, составляющей 21 случай (56%), а остальные случаи были поровну разделены между двумя другими основными клиническими вариациями (таблица 208.1). [9] Однако, в исследовании 60 последовательных тайских пациентов с синдромом ICE, 38 имели вариацию Когана-Риза, 14 — синдром Чендлера и 8 — прогрессирующую атрофию радужной оболочки. [10]

ТАБЛИЦА 208.1 — Основные клинические вариации

Имена

Характерные особенности

Прогрессирующая атрофия радужки

Преобладают черты радужки с выраженной корэктопией, атрофией и образованием отверстий

Синдром Чандлера

Изменения радужной оболочки умеренные или отсутствуют, тогда как отек роговицы, часто при нормальном внутриглазном давлении, является типичным.

Синдром Когана-Риза

Узловатые пигментные поражения радужной оболочки являются отличительной чертой и могут быть видны при всем спектре дефектов роговицы и других дефектов радужной оболочки

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ

Важно понимать, что эти клинические вариации представляют собой лишь незначительные различия в пределах общего спектра заболеваний.Хотя среди клинических вариаций были выявлены незначительные различия в отношении частоты и тяжести отека роговицы и связанной с ним глаукомы, все пациенты с синдромом ICE имеют следующие общие черты.

Клинически это состояние почти всегда одноокулярное, хотя у некоторых пациентов наблюдаются субклинические аномалии эндотелия роговицы в парном глазу, а также описаны редкие, полностью выраженные двусторонние случаи. [11,12] Синдром обычно распознается в раннем и среднем зрелом возрасте, хотя сообщалось об очень редких случаях его появления у детей. [13] Есть пристрастие к женщинам. Семейные случаи редки, и нет устойчивой связи с каким-либо другим глазным или системным заболеванием.

Наиболее частыми проявлениями являются аномалии радужной оболочки, снижение остроты зрения и боль. Некоторым пациентам может быть предложено обратиться за медицинской помощью, потому что они замечают смещение зрачка или темное пятно на радужной оболочке, которое обычно представляет собой атрофию или образование отверстия. Другие пациенты могут сначала заметить ухудшение зрения пораженного глаза.Обычно это происходит утром, когда отек роговицы сильнее, и спадает в течение дня, так как воздействие воздуха обезвоживает роговицу. В более запущенных случаях у пациента может наблюдаться хроническое ухудшение зрения из-за отека роговицы или глаукомной атрофии зрительного нерва. Боль обычно возникает из-за отека роговицы и гораздо реже из-за повышенного внутриглазного давления (ВГД).

КЛИНИКОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

CORNEA

Общей чертой синдрома ICE является эндотелиальная аномалия роговицы, которую Chandler [2] описал при обследовании с помощью щелевой лампы как имеющую серебристую чистоту задней части роговицы, похожую на дистрофию Фукса, но менее грубую. (Рис.208,1). Зеркальная микроскопия эндотелия роговицы выявляет характерную диффузную аномалию с различной степенью плеоморфизма по размеру и форме; темные участки внутри клеток, кроме светлого центрального пятна и светлой периферической зоны; и потеря четких шестиугольных полей (рис. 208.2). [14,15] Эти клетки были названы ICE клетками и могут быть разбросаны среди крупных эндотелиальных клеток с нечеткими краями (диссеминированный ICE) или могут встречаться в кластерах непрерывных клеток, называемых ICE тканью, , которые могут покрывать вся задняя поверхность роговицы (общий ICE) или может прилегать к эндотелию, состоящему из отдельных мелких клеток (субтотальный ICE +) или более крупных, чем нормальные клетки (субтотальный ICE-). [15] Более нормальные области могут постепенно исчезнуть, [16,17] хотя в редких случаях нормальный эндотелий может замещать ткань ICE. [17] Зеркальная микроскопия неоценима при оценке диагноза синдрома ДВС, хотя одно исследование показало, что она не является надежным предиктором риска отека роговицы или повышенного ВГД. [18] В любом случае эти характерные аномалии эндотелия роговицы присутствуют во всех клинических вариантах синдрома ДВС и представляют собой наиболее убедительное свидетельство целого ряда заболеваний.

РИСУНОК 208.1 Изображение с помощью щелевой лампы показывает мелкозернистый серебристый вид эндотелиальной аномалии роговицы (стрелки) при синдроме ICE.

РИСУНОК 208.2 Зеркальное микроскопическое изображение эндотелиальных клеток роговицы при синдроме ICE показывает плеоморфизм по размеру и форме, темные области внутри клеток и потерю четких шестиугольных краев.
От Allingham RR, Damji K, Freedman S и др .: учебник Шилдса по глаукоме. 5 изд. Балтимор, Липпинкотт: Уильямс и Уилкинс; 2005.

У многих пациентов с синдромом ДВС патология эндотелия роговицы может протекать бессимптомно. В других случаях это может вызвать отек роговицы с различной степенью ухудшения зрения и боли, как описано ранее. У некоторых пациентов стойкий отек роговицы может привести к заметному снижению остроты зрения, что часто требует сквозной кератопластики.Отек роговицы может усугубляться повышенным ВГД, хотя у других пациентов может быть отек с нормальным или незначительно повышенным давлением. Небольшое снижение количества эндотелиальных клеток и умеренный клеточный плеоморфизм могут наблюдаться в парном глазу у некоторых пациентов [19,20] , хотя это почти всегда бессимптомно, а полностью проявляющиеся двусторонние случаи синдрома ДВС встречаются редко. [11,12]

Электронно-микроскопические исследования задней части роговицы при синдроме ICE выявили разнообразные и сложные изменения клеток, выстилающих многослойную коллагеновую ткань позади нормальной десцеметовой мембраны (рис.208,3). [21-23] Описания клеточного слоя различаются в разных отчетах, что может относиться к различной реакции эндотелия роговицы при этом синдроме даже в разных областях одного и того же глаза. Иммуногистохимические исследования клеток ICE показали цитокератины, что указывает на эпителиально-подобные клетки, [24-26] , хотя перекрестная реакция с виментином подтверждает гипотезу о том, что клетки относятся к эндотелиальному происхождению. [26,27] Некоторые клетки ICE обладают метаболической активностью или подверглись делению.Филоподиальные отростки и цитоплазматические актиновые филаменты предполагают, что эти клетки способны к миграции. [22,23] В некоторых образцах эндотелиальные клетки присутствуют в нескольких слоях, что указывает на потерю контактного ингибирования. [22] Другие образцы показывают монослой пониженной плотности клеток с разрушенными и некротическими клетками и случайными бесклеточными зонами. Хронические воспалительные клетки также наблюдались в некоторых случаях, [22,23,28] с одним исследованием, описывающим мононуклеарные воспалительные клетки между клетками ICE в монослое. [28]

РИСУНОК 208.3 Просвечивающая электронная микроскопия внутренней поверхности роговицы при синдроме ДВС показывает часть аномальной клетки (стрелка) на четырехслойной мембране, состоящей из передней части без полос (1) и задней полосы (2) десцеметовой мембраны. с аномально плотным коллагеновым (3) и рыхлым коллагеновым (4) слоями. × 6875.
Из Шилдс М.Б., Маккракен Дж.С., Клинтворт Г.К., Кэмпбелл Д.Г.: отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки.Офтальмология 1979, 86: 1533-1550.

УГОЛ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

Типичный гониоскопический вид пациентов с синдромом ДВС — широкие периферические передние синехии, часто простирающиеся до линии Швальбе или за ее пределы (рис. 208.4). Этот результат существенно не отличается среди клинических вариантов синдрома ДВС ни при гониоскопическом, ни при гистологическом исследовании.Гистологические исследования выявляют клеточную мембрану, состоящую из одного слоя эндотелиальных клеток и десцеметоподобной мембраны, которая непрерывна с клеточным и коллагеновым слоями задней части роговицы. Эта мембрана обычно видна вместе с периферическими передними синехиями, хотя также может быть замечена покрывающая открытый угол передней камеры.

РИСУНОК 208.4 Гониоскопический вид при синдроме ICE с широкими периферическими передними синехиями, выходящими за пределы трабекулярной сети.

Предполагается, что эти изменения угла передней камеры являются механизмом ассоциированной глаукомы при синдроме ICE. У большинства пациентов с синдромом ICE и глаукомой имеется обширная периферическая передняя синехия, хотя это не коррелирует точно с глаукомой, а у некоторых пациентов угол передней камеры может быть полностью открытым.В последних случаях препятствие оттоку жидкости предположительно связано с мембраной, покрывающей трабекулярную сеть. Хотя изменения угла передней камеры наблюдаются при всех вариантах синдрома ICE, ассоциированная глаукома, по-видимому, более серьезна при прогрессирующей атрофии радужной оболочки и синдроме Когана-Риза.

ИРИС

Хотя аномалии радужной оболочки наименее значимы с точки зрения нарушения зрения, они составляют основную основу для различения клинических вариаций внутри синдрома ДВС.

Прогрессирующая атрофия радужки характеризуется выраженной атрофией радужной оболочки, связанной с различной степенью коректопии и эктропиона сосудистой оболочки глаза (рис. 208.5). Зрачок обычно смещен к квадранту с наиболее заметной областью периферических передних синехий. Отличительным признаком прогрессирующей атрофии радужной оболочки является образование отверстий в радужке, которое бывает двух форм. [5] Самая распространенная форма — это «растягивающееся отверстие», в котором радужная оболочка заметно истончается в квадранте от направления зрачкового искажения, с образованием дыр в области, которая растягивается.Реже «плавящиеся дыры» развиваются без сопутствующей иректопии или истончения радужной оболочки, а исследования флюоресцентной ангиографии предполагают, что это может быть связано с ишемией радужной оболочки. [8]

РИСУНОК 208.5 Прогрессирующая атрофия радужки, разновидность синдрома ICE, с выраженной нижней корэктопией и атрофией радужки с множественными отверстиями радужки.

Гистопатологические характеристики радужной оболочки при всех вариациях синдрома ICE включают монослой клеток, часто с десцеметоподобной мембраной, на участках передней поверхности радужки, продолжающихся с аналогичным слоем, который был описан в углу передней камеры.Эти структуры чаще всего встречаются в квадранте, в сторону которого зрачок искажен. [4]

В некоторых случаях синдрома Чандлера радужная оболочка может казаться полностью нормальной. В этих случаях диагностика может быть затруднена, и следует подчеркнуть, что эндотелий роговицы всегда следует тщательно исследовать в случаях однокамерной глаукомы. Однако в большинстве случаев у пациентов с синдромом Чандлера наблюдается легкая корэктопия и легкая атрофия стромы радужки (рис.208,6). Как отмечалось ранее, между синдромом Чендлера и прогрессирующей атрофией радужной оболочки есть промежуточные различия.

РИСУНОК 208.6 Синдром Чандлера, разновидность синдрома ICE, с нерегулярным зрачком и атрофией стромальной радужки.

Пациенты с синдромом Когана-Риза могут иметь аномалию радужной оболочки любой степени, от отсутствия корэктопии или атрофии стромы до выраженных изменений с образованием отверстий.Однако отличительной чертой этих пациентов является наличие пигментированных узелков на ножке на поверхности радужной оболочки (рис. 208.7). В некоторых случаях другие признаки синдрома ДВС могут присутствовать в течение многих лет до появления узелков. Гистологически узелки состоят из ткани, аналогичной ткани в подлежащей строме радужки, и всегда окружены ранее описанной клеточной мембраной. [4,6]

РИСУНОК 208.7 Синдром Когана-Риза, разновидность синдрома ICE, с эктропионом сосудистой оболочки и выраженной коректопией с атрофией радужки, образованием отверстий и многочисленными темными узелками на поверхности радужки.
Из Шилдс М.Б., Кэмпбелл Д.Г., Симмонс Р.Дж., Хатчинсон Б.Т.: Узелки радужки при атрофии эссенциальной радужки. Arch Ophthalmol 1976; 94: 406-410. Авторское право 1976 г., Американская медицинская ассоциация.

Обсуждаемые выше клинико-патологические особенности показаны в Таблице 208.2.

ТАБЛИЦА 208.2 — Клинико-патологические особенности

Конструкции

Клинический вид

Гистопатологические особенности

Роговица

Серебро с тонкой чеканкой, внешний вид задней части роговицы во всех случаях

Аномальные эндотелиальные клетки, выстилающие многослойную коллагеновую ткань позади десцеметовой мембраны

Отек роговицы в отдельных случаях

Отек стромы и эпителия, связанный с выраженной аномалией эндотелиальных клеток

Угол передней камеры

Ассоциированная глаукома с открытым углом

Однослойные эндотелиальные клетки и десцеметоподобная мембрана, идущая от роговицы через угол открытой передней камеры

Ассоциированная глаукома с периферическими передними синехиями, доходящими до линии Швальбе или за ее пределами

Периферические передние синехии, возникающие в результате контрактуры клеточной мембраны

Ирис

Корэктопия, эктропия сосудистой оболочки и обширная атрофия радужки с образованием отверстий (прогрессирующая атрофия радужки)

Клеточная мембрана простирается от угла на радужную оболочку, с последующей контрактурой, вызывающей клинические признаки

Нормальная радужка или минимальная корэктопия и легкая атрофия стромы радужки (синдром Чандлера)

Нормальная радужка или клеточная мембрана, дающие более мягкие клинические проявления

Пигментные узелки на ножке на поверхности радужки с любой степенью атрофии радужки (синдром Когана-Риза)

Узелки, состоящие из ткани, напоминающей подлежащую строму радужки, окруженную клеточной мембраной

ПАТОГЕНЕЗ

ТЕОРИИ ЭТИОЛОГИИ

Точная причина синдрома ДВС остается неизвестной.Отсутствие положительного семейного анамнеза говорит о том, что заболевание является приобретенным, а не унаследованным. Начало в раннем и среднем зрелом возрасте, а также гистологическое обнаружение полностью развитой десцеметовой мембраны позволяют предположить, что она приобретается в какой-то момент после рождения. Обнаружение хронических воспалительных клеток в образцах роговицы повысило вероятность вирусной этиологии, [22] , хотя аналогичные клетки были обнаружены в эндотелии роговицы с наследственными заболеваниями. [23] При использовании пар праймеров и методов полимеразной цепной реакции 16 из 25 роговиц пациентов с ICE и четыре из шести пациентов с герпетическим кератитом были положительными на ДНК вируса простого герпеса, но отрицательными на вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра. [29] Все контрольные роговицы были отрицательными по вирусу простого герпеса. Эти данные убедительно подтверждают вирусную этиологию синдрома ДВС.

ТЕОРИИ МЕХАНИЗМА

Механизм, с помощью которого аномалия эндотелия роговицы приводит к различным изменениям синдрома ICE, установлен с достаточной уверенностью. Кэмпбелл и сотрудники [4] предложили «мембранную теорию», согласно которой эндотелиальный дефект не только вызывает отек роговицы у некоторых пациентов, но также приводит к разрастанию ранее описанной клеточной мембраны через угол передней камеры и на поверхность их.Наблюдение за филоподиальными процессами, цитоплазматическими актиновыми филаментами и очевидной потерей контактного ингибирования согласуется с концепцией мигрирующих клеток. Полагают, что последующая контрактура клеточной мембраны вызывает образование периферических передних синехий, а также большинство, если не все изменения радужки. Поскольку мембрана в одном квадранте сжимается, создавая периферические передние синехии и коректопию и эктропию сосудистой оболочки в направлении синехий, радужная оболочка в противоположном квадранте растягивается, особенно когда она закрепляется дополнительными периферическими передними синехиями в этом квадранте.Это растяжение считается основной причиной атрофии радужной оболочки и образования отверстий, хотя могут быть задействованы и другие факторы, такие как ишемия.

Также считается, что клеточная мембрана ответственна за развитие узловых поражений радужной оболочки при синдроме Когана-Риза. Было высказано предположение, что мембрана по мере того, как она растет через радужную оболочку, окружает и отщипывает части стромы радужки, создавая узелки. [4,30] Как ранее отмечалось, ассоциированная глаукома при всех вариантах синдрома ICE, как полагают, возникает из-за обструкции трабекулярной сети периферическими передними синехиями или, реже, клеточной мембраной.

Считается, что каждый клинический вариант имеет один и тот же основной механизм. В некоторых случаях различие в клинических характеристиках может быть вызвано просто временем осмотра пациента. Например, у пациента с первоначальным диагнозом синдрома Чандлера может позже развиться образование отверстия радужки или узелки, что изменит диагноз на прогрессирующую атрофию радужки или синдром Когана-Риза, соответственно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Существует несколько заболеваний роговицы или радужной оболочки, многие из которых связаны с глаукомой, которые можно спутать с различными формами синдрома ДВС.Может быть полезно разделить эти состояния на следующие три категории: эндотелиальные нарушения роговицы, растворение радужной оболочки и узловые поражения радужной оболочки (таблица 208.3).

ТАБЛИЦА 208.3 — Дифференциальная диагностика

Категории

Субъекты

Заболевания эндотелия роговицы

Задняя полиморфная дистрофия

Эндотелиальная дистрофия Фукса

Растворение радужки

Синдром Аксенфельда-Ригера

Аниридия

Иридошизис

Узелковые поражения радужки

Меланома радужки

Синдром невуса радужки

Нейрофиброматоз

Узловые воспалительные заболевания

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ РОГКИ

Два состояния с первичными эндотелиальными аномалиями, которые можно спутать с синдромом ICE, — это задняя полиморфная дистрофия и эндотелиальная дистрофия Фукса.В первом случае дифференциальный диагноз дополнительно усугубляется тем фактом, что у небольшой подгруппы этих пациентов обнаруживаются углы передней камеры и радужная оболочка, напоминающие синдром ICE, а также иногда сопутствующая глаукома. Однако это состояние является двусторонним и семейным, и клиническая картина эндотелиальной аномалии роговицы больше похожа на пузыри или пузырьки. Клиническое проявление эндотелиальной аномалии при дистрофии Фукса, напротив, может быть трудно отличить от такового при синдроме ICE с помощью биомикроскопии с щелевой лампой.Однако это состояние, как правило, двустороннее и не имеет признаков угла передней камеры или радужной оболочки, присущих последнему состоянию.

РАСТВОРЕНИЕ ИРИСА

Некоторые состояния характеризуются изменениями радужной оболочки, которые можно спутать с синдромом ДВС. Состояние с наиболее поразительным клиническим и гистопатологическим сходством — это синдром Аксенфельда-Ригера. Пациенты с этим синдромом обычно имеют иридокорнеальные спайки угла передней камеры с сопутствующей глаукомой, а также изменения радужной оболочки, которые трудно отличить от таковых при синдроме ICE.Однако двусторонний и семейный характер синдрома Аксенфельда-Ригера позволяет проводить различие между этими двумя состояниями. Некоторые запущенные случаи прогрессирующей атрофии радужки могут напоминать аниридию, при которой присутствует рудиментарная культя радужки. И снова, однако, последнее заболевание является двусторонним и врожденным. Другое состояние, связанное с растворением радужной оболочки, — это иридошизис, обычно наблюдаемый у пожилых людей. Изменения радужной оболочки при этом состоянии, однако, отличаются от изменений при синдроме ICE разделением поверхностных слоев стромы радужки.

УЗЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВИЖКИ

Узловатые поражения при синдроме Когана-Риза можно спутать с аналогичными узловыми поражениями радужки при различных дополнительных состояниях. В этом отношении наиболее важно не принимать узелковые поражения при синдроме Когана-Риза за меланому радужной оболочки. В большинстве случаев меланомы больше и более диффузны, чем маленькие узелки на ножке при синдроме Когана-Риза. У других пациентов невусы радужки можно спутать с узелками радужки при синдроме Когана-Риза.Как отмечалось ранее, определенное состояние было описано как синдром невуса радужной оболочки, при котором могут присутствовать дополнительные признаки, напоминающие синдром ДВС. У других пациентов может быть меланоз радужки, при котором узелки на ножке трудно отличить от узлов при синдроме Когана-Риза, хотя это состояние обычно двустороннее и может быть семейным. Другие состояния с узелками радужки включают нейрофиброматоз и узловые воспалительные заболевания, такие как саркоидоз.

УПРАВЛЕНИЕ

При ведении пациентов с синдромом ДВС первоочередное внимание уделяется отеку роговицы и связанной с ним глаукоме.

ОТЕК РОГНИЦЫ

Легкий отек роговицы, особенно при нормальном ВГД, часто можно контролировать с помощью гипертонических солевых растворов. Некоторым пациентам также может быть полезно по утрам дуть теплым воздухом из фена к их лицу, чтобы ускорить обезвоживание роговицы. Мягкие контактные линзы также могут быть полезны в некоторых случаях более стойкого отека роговицы. При повышении ВГД медикаментозное снижение давления также может помочь уменьшить отек роговицы.Однако в тяжелых случаях отек роговицы сохраняется, несмотря на низкое давление, и часто требуется проникающая кератопластика.

СВЯЗАННАЯ ГЛАУКОМА

На ранних стадиях глаукомы, ассоциированной с синдромом ДВС, повышение ВГД часто можно контролировать с медицинской точки зрения, особенно с помощью лекарств, снижающих выработку воды, таких как β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и агонисты 2 . Миотики редко бывают эффективными из-за механической обструкции трабекулярной сети, а польза местных простагландинов еще не установлена.

Когда ВГД больше не поддается медицинскому контролю, обычно показана операция фильтрации. Лазерная трабекулопластика в этих случаях не показана. Пациенты с синдромом ICE достаточно хорошо переносят операцию по фильтрации глаукомы, [31] , хотя часто требуется несколько процедур. [32] У некоторых пациентов наблюдается поздняя недостаточность из-за эндотелизации свища. [33] В некоторых случаях их можно снова открыть с помощью лазера на неодим-иттрий-алюминиевом гранате.Дополнительный митомицин-C может улучшить эффективность трабекулэктомии у пациентов с синдромом ICE, [34] и водные шунты, как сообщается, являются эффективными. [35] В редких случаях, когда ребенок страдает синдромом ДВС, гониотомия может иметь значение. [13]

БУДУЩЕЕ

По мере того, как наше понимание причины и механизма синдрома ДВС расширяется, может появиться возможность направить терапию более конкретно на основной процесс заболевания.Например, если вирусная теория подтверждена, раннее вмешательство с противовирусными средствами может замедлить прогрессирующее повреждение эндотелиальных клеток. [29] Также может стать возможным предотвратить пролиферацию мембраны с помощью таких агентов, как иммунотоксины, которые, как было показано, ингибируют пролиферацию эндотелия роговицы в культуре ткани. [36]

ССЫЛКИ

1. Harms C: Einseitige spontane Luckenbildung der Iris durch Atrophie ohne Mechanische Zerrung. Klin Monatsbl Augenheilkd 1903; 41: 522.

2. Чандлер П.А.: Атрофия стромы радужной оболочки: эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Am J Ophthalmol 1956; 41: 607.

3. Коган Д.Г., Риз А.Б.: синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Doc Ophthalmol 1969; 26: 424.

4. Кэмпбелл Д.Г., Шилдс М.Б., Смит Т.Р.: Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Am J Ophthalmol 1978; 86: 317.

5. Шилдс М.Б., Кэмпбелл Д.Г., Симмонс Р.Дж.: Атрофируется существенная радужная оболочка. Am J Ophthalmol 1978; 85: 749.

6. Eagle Jr RC, Font RL, Yanoff M, Fine BS: Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки: эндотелиальный синдром иридокорнеального эндотелия. Arch Ophthalmol 1979; 97: 2104.

7. Scheie HG, Yanoff M: Невус радужки (Когана-Риза): причина односторонней глаукомы. Arch Ophthalmol 1975; 93: 963.

8. Шилдс М.Б., Кэмпбелл Д.Г., Симмонс Р.Дж., Хатчинсон Б.Т.: Узелки радужки при атрофии эссенциальной радужки. Arch Ophthalmol 1976; 94: 406.

9. Уилсон М.К., Шилдс МБ: Сравнение клинических вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthalmol 1989; 107: 1465.

10. Teekhasaenee C, Ritch R: Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у тайских пациентов. Клинические варианты. Arch Ophthalmol 2000; 118: 187.

11.Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. J Glauc 1996; 5:60.

12. ДеМарше Б., Симмонс Р. Дж., Симмонс Р. Дж., Шилдс МБ: двусторонний синдром Чандлера. J Glauc 1999; 8: 276.

13. Салим С., Уолтон Д.С.: Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. J Pediatr Ophthalmol Strabismus (в печати).

14. Херст LW, Куигли HA, Старк WJ, Шилдс МБ: Зеркальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома. Am J Ophthalmol 1980; 89:11.

15. Шеррард Э.С., Франгулис М.А., Керр Мьюир М.Г., Бакли Р.Дж.: Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование с зеркальной микроскопией. Trans Ophthalmol Soc UK 1985; 104: 766.

16. Bourne WM: Частичное вовлечение роговицы в иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Am J Ophthalmol 1982; 94: 774.

17. Bourne WM, Brubaker RF: прогрессирование и регресс частичного поражения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Am J Ophthalmol 1992; 114: 171.

18. Лю И-К, Вонг И-Дж, Ху Ф-Р и др.: Клинические и зеркальные микроскопические проявления иридокорнеального эндотелиального синдрома. Jpn J Ophthalmol 2001; 45: 281.

19. Купфер С., Кайзер-Купфер М.И., Датилес М., Маккейн Л.: Контралатеральный глаз при иридокорнеальном эндотелиальном (ICE) синдроме. Офтальмология 1983; 90: 1343.

20. Lucas-Glass TC, Baratz KH, Nelson LR, et al: Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном синдроме. Arch Ophthalmol 1997; 115: 40.

21. Шилдс М.Б., Маккракен Дж.С., Клинтворт Г.К., Кэмпбелл Д.Г.: Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология 1979; 86: 1533.

22. Альварадо Дж. А., Мерфи К. Г., Маглио М., Хетерингтон Дж.: Патогенез синдрома Чендлера, эссенциальной атрофии радужной оболочки и синдрома Когана-Риза. I. Изменения эндотелия роговицы. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27: 853.

23. Родригес М.М., Сталтинг Р.Д., Варинг Г.О. III: Клиническое, электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследование эндотелия роговицы и десцеметовой мембраны при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Am J Ophthalmol 1986; 101: 16.

24. Kramer TR, Grossniklaus ME, Vigneswaran N, et al: Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 3581.

25. Леви С.Г., Маккартни ЭЙС, Багхай М.Х. и др.: Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома — клетки ICE. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 2592.

26. Hirst LW, Bancroft J, Yamauchi K, Green WR: Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 820.

27. Хауэлл Д. Н., Даммс Т., Берчетт-младший Дж. Л., Грин В. Р.: Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 1896.

28. Lee WR, Marshall GE, Kirkness CM: аномалии эндотелиальных клеток роговицы на ранней стадии иридокорнеального эндотелиального синдрома. Br J Ophthalmol 1994; 78: 624.

29. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др.: Обнаружение вирусной ДНК простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol 1994; 112: 160.

30. Орёл-младший Р.С., Фонт Р.Л., Янофф М., Файн Б.С.: Синдром радужной оболочки глаза (Когана-Риза): наблюдения с помощью светового и электронного микроскопа. Br J Ophthalmol 1980; 64: 446.

31. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol 1988; 106: 199.

32. Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imani NR: Долгосрочные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология 2001; 108: 1789.

33. Laganowski MC, Kerr Muir MG, Hitchings RA: Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol 1992; 110: 346.

34. Ланзал И.М., Уилсон Р.П., Дадли Д. и др.: Результат трабекулэктомии с митомицином-C при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология 2000; 107: 295.

35. Ким Д.К., Асланидес И.М., Шмидт-младший С.М. и др.: Долгосрочные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология 1999; 106: 1030.

36. Фулчер С., Луи Г., Хьюстон Л.Л. и др.: Использование иммунотоксина для подавления пролиферирования эндотелия роговицы человека. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 755.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.