Двухсторонний сакроилеит 2 степени: Сакроилеит: симптомы, диагностика и лечение

Сакроилеит и армия — симптомы, последствия и осложнения

Вопрос – совместимы ли сакроилеит и армия, интересует призывников и их родителей, поскольку заболевание выявляется сильными болевыми ощущениями и влияет на качество жизни. Различают несколько видов болезни, основываясь на причине ее развития, характере течения и на выраженности симптомов. Классификацию производят также исходя из того, какие части сустава вовлечены в воспалительный процесс.

Симптомы

Сакроилеит является воспалительным заболеванием крестцово-подвздошного сочленения, возникающим при травматических повреждениях или вследствие бактериальной инфекции. Начинается заболевание с ноющих болей в зоне таза. Боль становится сильнее, когда пациент сидит.

Выделяют следующие разновидности сакроилеита:

1. синовит – воспаление суставной сумки;
2. остеоартрит – воспаление хрящевой части сустава;
3. панартрит – поражение всех структур, входящих в сустав.

Различают три стадии сакроилеита:

1. первая фаза характеризуется слабо выраженной симптоматикой;
2. вторая фаза отличается тем, что боль появляется в ягодицах и переходит в бедро. Частым явлением становятся прострелы и рези, имеющие приступообразный характер. Пациент ощущает трудности при движениях;
3. третья фаза считается самой тяжелой. Возникают радикулит, судороги, растет давление.

В зависимости от этиологии сакроилеит делят на следующие формы:

1. асептическая или инфекционно-аллергическая;
2. специфическая, вызванная туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом или другими патологиями;
3. неинфекционная, причиной которой являются дегенеративные изменения тканей сустава;
4. неспецифическая или гнойная.

Основным симптомом поражения илеосакральных сочленений является боль, которая локализуется в нижней зоне поясницы, усиливается при надавливании на пораженный участок, отдает в ягодицу или бедро на той же стороне. Боль может усиливаться при продолжительном нахождении в одном положении (сидя или стоя). Воспаление подвздошных сочленений может вывяляться также повышением температуры до 37,5 градусов, снижением трудоспособности, усталостью и раздражительностью, болью в суставах, как в подвздошном, потерпевшем патологические изменения, так и в тазобедренных и коленных суставах. Пациент может жаловаться на нарушение зрения, появление тумана перед глазом на стороне поражения, слезотечение и непереносимость яркого света. В патологический процесс могут быть вовлечены сердце, дыхательная система и другие органы. Когда сакроилеит начинает характеризоваться сужением 2/3 подвздошно-крестцового сочленения, к патологии присоединяется учащение мочеиспускания.

Когда больной, у которого наблюдается правосторонний сакроилеит, поднимается вверх по лестнице, он перемещает вес на левую ногу. В обратной ситуации – наоборот. Двусторонний сакроилеит вызывает боль при пальпации крестца и в случае сближения 2 подвздошных костей друг с другом.

Симптомы при разных видах заболевания могут отличаться друг от друга.

Неспецифический гнойный сакроилеит в основном бывает односторонним. Причинами такого воспаления могут стать остеомиелит, прорыв гнойной полости в область сустава, попадание возбудителя через открытую рану.

Заболевание имеет острое начало. Резко поднимается температура до 39-40 градусов. Больной жалуется на режущие боли внизу спины и нижней части живота, на стороне, где локализован воспалительный процесс. Постепенно боль становится пульсирующей. На фоне интоксикации состояние больного постепенно ухудшается. Болевой синдром усиливается при движении ногой и при надавливании на зону крестцово-подвздошного сустава. Пациент принимает вынужденную позу с поджатой под себя ногой. Гной может прорваться в соседние ткани, органы малого таза, позвоночный канал.

Инфекционно-аллергический сакроилеит регистрируется при системных аутоиммунных болезнях, в частности при ревматоидном артрите, красной волчанке, болезни Рейтера или Бехтерева. Симптомы этого вида по сравнению с гнойным процессом неяркие. При болезни Бехтерева (воспалении межпозвонковых суставов) процесс двухсторонний. Асептическая форма отличается от других видов тем, что боли усиливаются в состоянии покоя, ослабевая при движениях. Скованность по утрам также проходит после физической активности.

Вторичный туберкулезный сакроилеит протекает подостро или хронически на фоне туберкулеза. Чаще бывает односторонним, редко – двусторонним. Пациентов беспокоят рассеянные боли средней интенсивности в зоне таза или седалищного нерва, скованность движений. Боль может отдаваться в коленный или тазобедренный сустав. Наблюдается уплотнение мягких тканей над воспалительным очагом и повышение температуры на пораженном участке. Пальпация болезненна. Запущенность заболевания может привести к уменьшению поясничного лордоза, к сколиозу.

Бруцеллезный сакроилеит отличается от туберкулезного одновременным поражением обоих крестцово-подвздошных соединений. Однако он бывает не только двухсторонним, но и односторонним. Характерны летучие артралгии с преходящим поражением суставов. Может наблюдаться стойкое воспаление в виде остеоартрита, синовита, артрита. Пациент не может сгибать и разгибать позвоночник, тело скованно, фиксируется симптом Ласега (при попытке поднять выпрямленную ногу, усиливается боль на ее задней поверхности).

Берут ли в армию с правосторонним сакроилеитом первой степени

По характеру протекания патологии и месту локализации воспаления различают односторонний и двухсторонний сакроилеит. Когда воспаление развивается вследствие инфекционных и воспалительных заболеваний, в результате патологии позвоночника или нарушения обмена веществ, воспаление может фиксироваться с одной стороны или захватить все сочленение. Односторонний сакроилеит развивается в большинстве случаев после травмы.

Медицинская комиссия при принятии вердикта обращает внимание на вид скароилеита, выраженность симптоматики, стадию и причину его развития. Особенно тяжелым видом является гнойное поражение сустава.

Правосторонний сакроилеит первой степени проявляется незначительными тянущими болями в пояснице и скованностью движений по утрам. Если призывник представляет медицинские документы, доказывающие диагноз, ему могут дать возможность пройти лечение во время отсрочки (6 месяцев). По истечению времени, молодой человек должен повторно пройти комиссию.

Если медкомиссия отметит, что болезнь вылечилась, призывник отправится в армию, в обратном случае с таким диагнозом могут присвоить категорию В, с которой призывник освобождается от службы в мирное время и зачисляется в запас. Если в медицинском заключении указано, что болезнь протекает с незначительными функциональными нарушениями и редкими обострениями, могут дать категорию годности Б.

В случаях, когда у призывника наблюдается ухудшение состояния и появление осложнений, категория годности определяется в соответствии с тяжестью болезни.

Какую категорию годности дадут с болезнью Бехтерева

При воспалении крестцовых корешков возникает болевой синдром в зоне крестца и промежностей, сопровождаемый сбоем функционирования сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Патология часто наблюдается при выраженном анкилозирующем спондилоартрите или при болезни Бехтерева.

Согласно статье 64, пункт б Расписания болезней, при наличии болезни Бехтерева присваивают категорию В – ограниченно годен к службе в армии.

К пункту б относятся также ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартриты при отсутствии системных проявлений и признаков активности патологии на фоне базисной противоревматической терапии.

На какую категорию могу рассчитывать

Категория годности при наличии сакроилеита определяется в зависимости от степени поражения сустава, стадии и вида заболевания. Годность к военной службе при сакроилеите определяется согласно статье 64 пункт б Расписания болезней. Присваивается категория в зависимости от состояния функции суставов. Учитывается также наличие поражений других органов и систем.

Сакроилеит 2 степени сопровождается резкими болями, прострелами в зоне крестца, отдающими в ягодицы и бедра. На этой фазе заболевания подвижность крестцово-подвздошного сочленения сильно нарушена, может наблюдаться также искривление позвоночника, нарушение походки.

Сакроилеит 3 стадии характеризуется тем, что к симптомам 2 фазы добавляются судороги в мышцах конечностей, радикулит и колебания АД. При наличии гнойного процесса проявляются симптомы общей интоксикации.

Если заболевание протекает с незначительными нарушениямим функций и редкими обострениями, призывник может рассчитывать на категорию В, а в отдельных случаях — Б. Когда заболевание протекает со значительными нарушениями функций, стойкими и выраженными изменениями, а также, когда фиксируются умеренные нарушения и периодические обострения, присваивают категорию Д.

Последствия и осложнения заболевания

При своевременном лечении с использованием правильной лечебной тактики данная патология может иметь благоприятный прогноз.

Однако имеется большой риск появления осложнений и серьезных последствий. К таким негативным проявлениям относятся ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе, приводящее при тяжелой форме к инвалидности, полное разрушение крестцово-подвздошного сустава, а также остеопороз.

Заболевание часто сопровождается разрежением костной ткани, что приводит к переломам костей при незначительных нагрузках. К возможным осложнениям сакроилеита относятся проблемы сердечнососудистой системы, легочные и почечные патологии, неврологические проявления, как снижение чувствительности в зоне промежности, недержание мочи или кала, импотенция.

Опасным видом является гнойный сакроилеит. Заболевание может стать причиной общей интоксикации, гной может распространиться в позвоночный канал и поразить спинной мозг. В случаях, когда затеки прорываются в брюшную полость, имеется вероятность развития перитонита, который является особо опасным состоянием и может при замедлении оказания медицинской помощи привести к летальному исходу.

Сакроилеит — опасное заболевание, которое требует лечения. Именно поэтому призывникам с таким диагнозом дают отсрочку или присваивают непризывную категорию, чтобы они смогли лечиться и восстановить здоровье.

Отзывы

Уважаемые читатели, была ли полезна эта статья? Что вы думаете о совместимости сакроилеита и службе в армии России. Оставьте обратную связь в комментариях! Нам важно ваше мнение!

Поздняя диагностика анкилозирующего спондилита с ювенильным началом (клиническое наблюдение)

Представлены особенности течения анкилозирующего спондилита с ювенильным началом. Обсуждаются причины его поздней диагностики. 

Рис. 1. Больной П., выраженная дефигурация левого коленного сустава

Рис. 2. Обзорная рентгенография костей таза

Рис. 3. Рентгенография коленных суставов в прямой проекции

Рис. 4. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции

Рис. 5. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях

Введение

Анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание, относящееся к группе спондилоартритов и характеризующееся поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, под кодом М45 значатся анкилозирующий спондилит и ревматоидный артрит позвоночника. Исключены артропатии при болезни Рейтера (М02.3), болезнь Бехчета (М35.2) и юношеский (анкилозирующий) спондилит (М08.1) [2].

По данным зарубежных авторов, диагноз «анкилозирующий спондилит» устанавливается в среднем через семь – десять лет от появления первых признаков заболевания [3, 4]. Результаты российских исследований также свидетельствуют о поздней диагностике заболевания – в среднем через 8,1 ± 6,0 года после возникновения первых симптомов [5]. Исследователи полагают, что причинами этого являются малосимптомное течение, разнообразие клинической картины в дебюте (боль в спине, а также поражение суставов, энтезисов и отдельных органов (сердца, глаз и т.д.)), медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита.

В ряде ретроспективных исследований установлено, что в 7–15% случаев анкилозирующий спондилит развивается до 15 лет [6, 7]. При юношеском анкилозирующем спондилите развитие периферического артрита, как правило, на несколько лет опережает вовлечение в патологический процесс осевого скелета, при этом симптомы аксиального поражения недостаточно выражены [8]. Патология диагностируется только во взрослом возрасте. Поэтому такие больные долгие годы не получают соответствующего лечения.

Клинический случай

У больного П. в 12 лет после травмы появилась боль в области левого коленного сустава, затем нарастающая отечность. Травматолог по месту жительства диагностировал реактивный артрит и направил пациента в детскую городскую клиническую больницу № 9 им. Г.Н. Сперанского. С марта по апрель 2006 г. проведено лечение в стационаре по поводу реактивного артрита левого коленного сустава, эрозивного гастродуоденита и хронического тонзиллита.

Согласно результатам лабораторных исследований крови, гемоглобин – 126 г/л, скорость оседания эритроцитов – 38 мм/ч, С-реактивный белок – 12 мг/л. В синовиальной жидкости хламидии не обнаружены. Данные о цитозе синовиальной жидкости отсутствуют.

Схема лечения: аппликации димексида локально, индометациновая мазь, магнитотерапия.

Суставной синдром купирован. Больной П. продолжил лечение в санатории.

Учитывая показатель скорости оседания эритроцитов – от 40 до 42 мм/ч, было принято решение о направлении пациента на консультацию в Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой (НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой).

На момент обращения диагноз – реактивный артрит левого коленного сустава, активность второй степени.

Консультант диагностировал ювенильный артрит, олигоартрит и дал направление на госпитализацию в детское отделение НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой.

Больной П. был выписан в мае 2006 г. с диагнозом «хронический тонзиллит, артрит в анамнезе».

В течение последующих семи лет отмечалась отечность левого коленного сустава, поэтому неоднократно амбулаторно проводилась пункция с целью удаления синовиальной жидкости с последующим введением дипроспана.

В 2013 г. в городской клинической больнице № 4 установлен диагноз: анкилозирующий спондилит, двусторонний сакроилеит четвертной стадии, вторичный артроз тазобедренных и левого коленного суставов, продольное плоскостопие первой степени обеих стоп, идиопатический пролапс митрального клапана первой степени, легкое течение, митральная регургитация первой степени, кровообращение не нарушено.

С 2013 по 2018 г. каждые полгода проводилась пункция левого коленного сустава. Во время процедуры удаляли синовиальную жидкость и вводили дипроспан. При боли в суставе принимал диклофенак 100 мг/сут. В 2017 г. при ультразвуковом исследовании левого коленного сустава выявлены признаки острого синовита. Проведена магнитно-резонансная томография. В левом коленном суставе обнаружены разрастание синовиальной оболочки, значительное количество жидкости во всех заворотах.

В октябре 2018 г. пациент обратился в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой с жалобами на боль и отечность левого коленного сустава, а также на значительное ограничение движений в нем.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, рост – 178 см, вес – 58 кг, индекс массы тела – 18,3 кг/м². Слизистые оболочки физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Гипотрофия мышц левого бедра. При аускультации сердца выслушивается систолический шум во всех точках аускультации. Тахикардия, частота сердечных сокращений – 95 в минуту, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Отмечается выраженная дефигурация левого коленного сустава (рис. 1), умеренная болезненность при пальпации, объем активных и пассивных движений ограничен (разгибание – 20º, сгибание – 110º). Другие суставы без особенностей. Имеет место сглаженность поясничного лордоза, плоскостопие первой степени обеих стоп. Позвоночные индексы: ротация в шейном отделе – 73º, расстояние «затылок – стена» – 0 см, экскурсия грудной клетки – 5 см, тест Шобера – 5 см, боковые наклоны – 12 см с двух сторон, расстояние между лодыжками – 100 см. Батский индекс активности анкилозирующего спондилита (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASDAI) – 5,3, индекс активности анкилозирующего спондилита (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score – АSDAS) – 3,4.

Результаты анализа крови: гемоглобин – 178 г/л, эритроциты – 5,92 × 10¹²/л, лейкоциты – 16,3 × 10⁹/л, нейтрофилы – 72,1%, палочкоядерные – 4,0%, эозинофилы – 1,4%, лимфоциты – 16,5%, моноциты – 9,8%, тромбоциты – 400 × 10⁹/л, скорость оседания эритроцитов – 14 мм/ч (Вестегрен). Уровни глюкозы, холестерина, трансаминаз, креа-тинина, мочевой кислоты, общего белка, общего билирубина, щелочной фосфатазы в пределах нормы. С-реактивный белок – 80,0 мг/л, ревматоидный фактор (иммуноглобулиновые антитела IgM) (HLA-B27) – положительный.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция (pH) – 6,0, относительная плотность – 1,015, белок – отрицательно, глюкоза – отрицательно, эритроциты – 1–2 в п/зр., лейкоциты – 0–1 в п/зр., плоский эпителий – 0–1 в п/зр., слизь – отрицательно.

Произведена пункция левого коленного сустава с забором синовиальной жидкости в объеме 150 мл: цвет желтый, прозрачность мутная, вязкость низкая, муциновый сгусток умеренный, цитоз – 31,875 × 10⁹/л, нейтрофилы – 91%, лимфоциты – 5%, синовиоциты – 2%, глюкоза – 5,76 ммоль/л, ревматоидный фактор – 2,17 Ед/мл, С-реактивный белок – 39,98 мг/л.

Рентгенография костей таза: крестцово-подвздошные суставы не визуализируются – анкилоз (рис. 2).

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов: в правом – жидкость в шеечно-капсулярном пространстве – 8,3 мм (норма до 7,0 мм). Проекция больших вертелов – контуры сохранены. Места прикрепления сухожилий в проекции большого вертела – отек и утолщение. Признаки подсухожильного бурсита отсутствуют. В левом тазобедренном суставе контуры головки и шейки бедренной кости не изменены. Жидкость в шеечно-капсулярном пространстве – 10,5 мм (норма до 7,0 мм) с пролиферацией синовиальной оболочки. Проекция больших вертелов – контуры сохранены. Места прикрепления сухожилий в проекции большого вертела – вертельный бурсит. Признаки подсухожильного бурсита отсутствуют.

Ультразвуковое исследование коленных суставов: в левом – синовиальная жидкость визуализируется в небольшом количестве, повышенной эхоплотности. Расширение всех заворотов за счет значительной пролиферации синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка утолщена до 6,0 мм (норма до 3,0 мм) с выраженными разрастаниями без признаков усиления васкуляризации. Остеофитов на краях мыщелков бедренной и большеберцовой костей не обнаружено. Остеофитов на краях основания надколенника не выявлено. Киста Бейкера – подковообразная, 4,5 × 2,5 × 2,0 см, заполнена пролиферирующей синовиальной жидкостью. В правом коленном суставе синовиальная жидкость не визуализируется. Синовиальная оболочка не утолщена. Остеофиты на краях мыщелков бедренной и большеберцовой костей отсутствуют.

Рентгенография коленных суставов: эрозивный артрит (рис. 3).

Рентгенография позвоночника: в шейном и поясничном отделах позвоночника синдесмофитов не выявлено (рис. 4 и 5).

Поставлен диагноз: анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, высокая активность (BASDAI – 5,3) с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит, левосторонний гонит), HLA-B27 – положительный, третий функциональный класс.

Учитывая недостаточный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов и сульфасалазина (сохранялась высокая активность заболевания), был назначен ингибитор фактора некроза опухоли альфа этанерцепт (50 мг/нед подкожно один раз в неделю).

Обсуждение

Более полувека назад болезнь Бехтерева, анкилозирующий спондилоартрит по классификации Всесоюзного антиревматического комитета, относили к особым вариантам инфектарт-рита (ревматоидного артрита, согласно современной классификации). Однако большинство авторов выделяли его в самостоятельную нозологическую единицу [9].

В более поздних руководствах и рекомендациях по ревматологии:

• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоарт-рит) – хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок [10]. Считалось, что в патологический процесс в первую очередь вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения, затем межпозвонковые и реберно-позвонковые суставы, в которых развивается хроническое воспаление синовиальной оболочки, гистологически схожее с синовитом при ревматоидном артрите. В результате возникала прогрессирующая деструкция суставного хряща с анкилозированием крестцово-подвздошных суставов и мелких суставов позвоночника, а также эрозированием субхондральной кости;
• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (бо­лезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпелля – Бехтерева – Мари) – хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника и суставов, относящееся к группе серонегативных спондилоартритов [11];
• анкилозирующий спондилит – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника [12];
• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок [13];
• анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит) [14];
• анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит) [15].

Согласно последним клиническим рекомендациям, анкилозирующий спондилит характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. В нашем случае у больного отсутствует поражение позвоночника, что характерно для ювенильного анкилозирующего спондилита [6, 8].

Используемые в настоящее время модифицированные Нью-Йоркские классификационные критерии анкилозирующего спондилита основываются на комбинации клинических симптомов и достоверных признаков сакроилеита: двустороннего не ниже второй стадии или одностороннего третьей и четвертой стадии [16].

У наблюдаемого нами больного в 18 лет диагностирован двусторонний сакроилеит четвертой стадии. Однако, для того чтобы по этим критериям диагноз считался достоверным, при обнаружении рентгенологических признаков необходимо также наличие любого клинического признака. Речь, в частности, идет о боли в нижней части спины, длящейся не менее трех месяцев, уменьшающейся после физических упражнений и не стихающей в покое, ограничении движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, снижении экскурсии грудной клетки относительно нормы для соответствующего пола и возраста. Учитывая, что на ранних этапах болезни рентгенографические изменения часто отсутствуют и требуется несколько лет, чтобы они появились, наличие анкилоза крестцово-подвздошных суставов можно считать подтверждением длительного течения болезни с ювенильным дебютом. У больного П. заболевание можно классифицировать как анкилозирующий спондилит, согласно классификационным критериям Европейской группы по изучению спондилоартритов [17]: имеет место один большой критерий (односторонний гон-артрит) и один малый критерий (сакроилеит). Несмотря на многолетнее течение болезни и анкилоз крестцово-подвздошных суставов, отсутствие структурных изменений в позвоночнике позволяет диагностировать развернутую клиническую стадию [1].

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует особенности течения анкилозирующего спондилита с ювенильным началом и возможные причины его поздней диагностики. 

Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за представление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Авторы не получали гонорар за исследование, лекции или гранты по теме исследования.

Сакроилеит: симптомы, лечение, прогноз и степени

Чтобы лечение сакроилеита крестцово-подвздошного сустава было эффективным, в первую очередь важно выяснить причину его возникновения и определить разновидность. Болезнь проявляется острыми, выраженными симптомами, которые не удастся игнорировать. При прогрессировании таких признаков необходимо обращаться за медицинской помощью. Врач, который будет лечить сакроилеит, называется остеопат.

Классификация

Учитывая место локализации воспалительного процесса, различают такие виды:

• остеоартрит — воспалением поражаются поверхностные ткани сустава,
• синовит — воспаляются структуры синовиальной оболочки,
• панартрит — дегенеративный процесс, который распространяется на все ткани сочленения.

Сакроилеит может отличаться по характеру воспалительного течения. В этом случае различают такие разновидности:

• Неспецифический или гнойный. Характеризуется развитием воспаления с присоединением бактериальной инфекции. Зачастую назначают операцию по дренированию.
• Специфический. Развивается на фоне сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза.
• Асептический. Этот вид вызван аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный, псориатический, анкилозирующий, энтеропатический артриты.
• Неинфекционной природы. Воспаление прогрессирует вследствие травм, чрезмерных физических нагрузок, врожденных патологий, нарушения обменных функций либо развития в суставе дегенеративно-дистрофических нарушений.

В отдельную группу входят левосторонний и правосторонний сакроилеит, при которых воспаление поражает одну сторону сустава. Но иногда может развиться двусторонний сакроилеит, вылечить который сложнее. По характеру течения различают недуг:

• Острый. При нем симптомы ярко выражены.
• Хронический. Может развиваться долго, отличается периодами рецидивов и ремиссии.

Основные причины возникновения

Правосторонний или левосторонний сакроилеит — патология, при которой развивается воспаление, локализованное в структурах подвздошных сочленений. Недуг может быть первичный, и протекать как самостоятельное нарушение либо быть осложнением вследствие прогрессирования аутоиммунных и инфекционных патологий. Согласно международной классификации болезней МКБ 10, заболеванию присвоен код М46 «Другие воспалительные спондилопатии».

Болезнь может возникнуть под влиянием многих факторов, но основные причины сакроилеита позвоночника такие:

• чрезмерные физические нагрузки, которые влияли на сустав длительный период, например, при беременности,
• травмы,
• врожденные патологии строения и формирования тазобедренного сустава,
• нарушения обменных процессов,
• образование злокачественной опухоли,
• инфекции специфической и неспецифической природы,
• аномалии строения позвоночника,
• аутоиммунный процесс в организме.

Степени патологии

• На начальной стадии развития симптомы сакроилеита невыраженные. Иногда человек жалуется на боль в спине, скованность и дискомфорт, особенно после сна. При прогрессировании 1 степени болевые ощущения могут иррадировать в пятку, область сплетения ахилловых сухожилий.
• Сакроилеит 2 степени вызывает у человека острые боли, распространяющиеся на ягодицы и ниже, в бедренную часть. Наблюдается снижение активности нижней части позвоночника и искривление поясничной зоны. На этой стадии часто диагностируется двухсторонний сакроилеит.
• Последняя стадия болезни характеризуется усугублением симптомов. Подвижность в нижней части позвоночного отдела практически невозможна, наблюдается искривление поясничной зоны. Человека беспокоят прострелы и рези в крестцово-поясничной части, которые могут длиться продолжительное время. На рентгенограмме сакроилеит 3 степени проявляется частичным или полным анкилозом суставных структур.

Какие беспокоят симптомы при сакроилеите?

• Гнойный сакроилеит характеризуется образованием отека, резким повышением температуры тела и острыми, сильными болями, локализующимися в спине и животе. На фоне интоксикации организма появляется тошнота, головокружение, рвота. Анализ крови покажет увеличение лейкоцитов и СОЭ.
• Туберкулезный вид сопровождается смазанной симптоматикой, при которой болевые ощущения и дискомфорт локализуются в области таза и чуть ниже, отдавая в бедро. Человек жалуется на нарушение подвижности сустава, при этом температура тела превышает нормальные показатели. Если своевременно не начать лечение болезни, напротив места поражения образуется инфильтрация с формированием абсцесса.
• Энтеропатический сакроилеит, вызванный кишечными аутоиммунными патологиями, может долго не давать о себе знать, потому что симптомы зачастую не выражены. В таких условиях недуг прогрессирует, а доктор не сразу сможет поставить точный диагноз.
• Сакроилеит при сифилисе проявляется умеренной болезненностью и скованностью в движениях, а также часто на фоне патологии развиваются синовит и остеоартрит.
• Бруцеллезный вид бывает односторонний и 2-сторонний. Больного беспокоят дискомфорт и болезненность в области крестца, которые становятся выраженней во время движения.
• Асептический сакроилеит сопровождается другими дегенеративными заболеваниями — псориатическим артритом и болезнью Рейтера. Больной жалуется на боли в районе крестцово-подвздошного сустава, которые носят приступообразный характер. А также дискомфорт может распространяться в ягодично-бедренную зону, поясницу, вследствие чего нарушается походка больного. При физической нагрузке симптомы становятся выраженней.

Диагностика

Если у женщин или мужчин воспалилось илеосакральное сочленение, нужно срочно обратиться к врачу и пройти ряд диагностических исследований. При таком диагнозе лечение будет проходить под наблюдением остеопата, поэтому сначала на прием нужно пойти к нему. После первичного осмотра назначается лучевая диагностика — рентген. Рентгенологические признаки указывают на выраженную деформацию в области крестцово-подвздошного сустава, при которой наблюдается отмирание суставных структур, исчезновение межсуставного пространства, истончение костной ткани.

Дифференциальная диагностика поможет исключить такие патологии, как коксартроз, радикулит, остеохондроз.

А также нужно сдать анализы крови на лабораторное исследование. При выраженном воспалении лейкоциты и показатель СОЭ будут существенно превышать норму, будут обнаружены антитела к микроорганизмам, спровоцировавшим сакроилеит. Окончательно поставить диагноз помогут МРТ или КТ-исследования. На МРТ можно оценить состояние мягких тканей, хрящей, а также увидеть распространение воспаления на мышцы и сухожильно-связочный аппарат.

Какое назначается лечение?

Медикаментозное

Лечение рекомендуется проводить в стационаре, пока состояние не нормализуется. Препараты назначаются индивидуально, учитывая причину и вид заболевания. Патология лечится такими группами лекарств:

• Нестероидные противовоспалительные:
  • «Найз»,
  • «Нимесил»,
  • «Диклофенак».
• Антагонисты фактора некроза:
  • «Инфликсимаб»,
  • «Адалимумаб»,
• Стероидные противовоспалительные:
  • лекарство «Преднизолон»,
  • «Дексаметазон»,
• Антибиотики широкого спектра действия, если сакроиелит имеет инфекционную природу:
  • «Флемоксин»,
  • «Цефтриаксон»,
  • «Кларитромицин».
• Новокаиновая блокада. Ставится справа или слева при выраженном болевом синдроме.

Физиопроцедуры, массаж, физкультура

Мануальные массажные процедуры ускоряют восстановление тканей. Предупредить сакральные дисфункции можно, если пользоваться аппликатором Ляпко, который продается в виде пластин, валиков, поясов. Использование аппликатора заменяет курс массажа и иглорефлексотерапии, а также приспособление можно использовать в домашних условиях, если доктор не против. Физическая нагрузка должна быть умеренной, если прогрессирует сакроилеит после родов, даже с самой легкой нагрузкой нужно повременить. Когда состояние нормализуется можно записаться на аква фитнес, йогу.

В качестве физиотерапевтических процедур рекомендуется пройти курс:

• лазеротерапии,
• магнитотерапии,
• ультрафонофореза.

Нетрадиционная медицина

Если доктор, который лечит сакроилеит, разрешает, можно воспользоваться народными средствами:

• делать из бараньего жира согревающие мази,
• пить перемолотую и разведенную в воде яичную скорлупу,
• прикладывать на ночь компресс из капустного листа.

Некоторые народные целители в качестве основного метода лечения рекомендуют практиковать голодание. Такой способ одним помогает, а у других случается ухудшение. Если больной решился лечиться голоданием, нужно сначала проконсультироваться у врача.

Осложнения

Если лечение патологии несвоевременное, прогноз на восстановление ухудшается, и человек в итоге получает инвалидность. Кроме того, развиваются последствия:

• нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
• невралгия,
• недержание мочи и кала,
• сепсис при гнойном сакроилеите.

Профилактика и прогноз

Любое позвоночное заболевание воспалительного характера опасно, поэтому при характерных симптомах заниматься самолечением не стоит. Своевременное диагностирование и лечение проблемы будет означать благоприятный исход и улучшение прогноза на полное восстановление. В качестве профилактики рекомендуется вести активный, здоровый образ жизни, правильно питаться, избегать переохлаждений, ежедневно делать зарядку, а при ухудшении самочувствия немедленно обращаться к врачу.

Загрузка…

определение. Сакроилеит: симптомы, причины, терапия

Боли в спине – явление малоприятное, а порой и вовсе опасное. Очень часто такой дискомфорт испытывают не только пожилые, но и довольно молодые люди. При болях внизу спины может быть диагностирован сакроилеит. Что это такое? Так называют поражение крестцово-подвздошного сустава и воспалительные процессы в нем.

Строение крестцово-подвздошного сустава

Данный сустав является местом соединения таза и позвоночника человека. Вследствие этого он испытывает огромные нагрузки, причем как динамические, так и статические. Крестцово-подвздошный сустав включает крестцовую кость, подвздошную, суставную капсулу и связки. Именно такое строение обеспечивает необходимую прочность и некую подвижность, что играет немалую роль при амортизации толчков, которые возникают при движении. Задние и межкостные связки дополнительно армируют крестцово-подвздошный сустав. Стоит отметить и еще одну группу связок, которые соединяют таз с позвоночником: крестцово-бугорная, крестцово-остистая, подвздошно-поясничная. Непосредственно к суставу они не относятся, однако сакроилеит (что это такое, упоминалось выше) часто поражает и эти связки.

Виды заболевания

В зависимости от причины возникновения и ряда характерных признаков можно выделить такие виды болезни. Первый из них – гнойный сакроилеит. Еще его называют неспецифический. Различают сакроилеит с обострениями, острый и подострый. Если инфекция попала непосредственно в сустав, может развиться двухсторонний сакроилеит. Это довольно опасное состояние. Скапливается большое количество гноя, который может попасть в позвоночный канал или другие полости. Следующий тип заболевания – инфекционно-аллергический сакроилеит. Что это такое? Такой воспалительный процесс может сопровождать аутоиммунные заболевания. Специфический вид сакроилеита бывает вторичным при таких диагнозах, как сифилис, туберкулез. Еще одна группа объединяет состояния, которые имеют неинфекционное происхождение.

Степени сакроилеита

Первая стадия болезни характеризуется слабым проявлением клинических симптомов. Боль выражена несильно, редко возникают неприятные ощущения в нижнем отделе спины. Иногда дискомфорт ощущается в зоне ахилловых сухожилий. На второй стадии боль переходит в область ягодиц и бедра. Подвижность сустава несколько ограничена, часто наблюдается искривление поясничных зон. Как правило, эти признаки характерны для такого состояния, как двухсторонний сакроилеит. Если подвздошные кости и крестец значительно ограничены в движении, развивается радикулит, наблюдаются судороги в мышцах, то можно говорить о третьей стадии болезни.

Основные причины развития сакроилеита

Воспалительный процесс в суставе может возникнуть при ряде факторов. Первый – большие нагрузки. Это можно наблюдать при беременности, ношении тяжелых предметов, сидячей работе. Различные ушибы и травмы также способны спровоцировать развитие заболевания. Также сакроилеит возникает при наличии инфекционных болезней (туберкулез, бруцеллез). В этом случае он может приобрести хроническую форму. Инфицирование сустава способны вызвать и другие группы бактерий. Они могут попасть в полость с током крови, также при наличии открытой раны и перелома на их поверхности скапливаются микроорганизмы из окружающей среды. Инфицирование возможно от соседних пораженных костей крестца, таза. Еще одна причина развития сакроилеита – опухолевый процесс.

Клиническая картина болезни сакроилеит

Симптомы такого заболевания довольно многогранны. Однако первый и главный из них – ощущение боли в нижнем отделе спины. Стоит отметить, что зачастую неприятные ощущения наблюдаются и в периферических суставах. Если надавить в область локализации боли, она только усилится. Также к ухудшению состояния приводит длительное пребывание в положении стоя или сидя, при скрещивании и отведении ног. Нередки случаи, когда боль отдает в область ягодиц, бедра. Также сакроилеит симптомы может иметь и такие: повышенная утомляемость, незначительная (субфебрильная) температура. Существуют и другие признаки болезни. Нередко воспалительный процесс поражает и соседние суставы и связки. Часто страдают и глаза. Зрение заметно ухудшается, может появиться туман, глаза слезятся, становятся более чувствительными. Характерно, что в большинстве случаев поражается один орган зрения. Также можно наблюдать патологии сердечно-сосудистой системы: дыхание затрудняется, возможна аритмия. Редко сакроилеит приводит к поражению легких.

Инфекционное поражение сустава

Наиболее яркую клиническую картину имеет гнойный сакроилеит. Что это такое и каковы основные признаки? Прежде всего активный воспалительный процесс вызывает острую боль в суставе. Она усиливается при надавливании или совершении каких-либо движений. Температура тела повышается (до 38°С). Этому способствуют бактериальные клетки, которые размножаются в области крестцово-подвздошного сустава. Также можно наблюдать абсцессы в области ягодицы. Появляются они из-за скопления гноя, который может изливаться в окружающие ткани. Большинство микроорганизмов вызывает и такие признаки интоксикации, как головные боли, повышенная потливость, ломота в суставах, озноб. Однако туберкулез (и бруцеллез) не дают такой яркой клинической картины: боль не выражена, температура тела повышается незначительно.

Как диагностировать сакроилеит

При возникновении основных симптомов (боль в нижней области спины) прежде всего стоит обратиться к ортопеду-травматологу. После осмотра он назначает ряд анализов и направляет на рентгенологическое исследование. С его помощью можно увидеть уплотнение костной ткани, неровные и размытые контуры сустава, наличие эрозий, сужение суставной щели. Нередко используется магнитно-резонансная томография. Она помогает визуализировать очаги воспаления, увидеть изменения в области поражения. Для того чтобы узнать активность воспалительного процесса, делают анализ крови. Как правило, лейкоциты увеличены в 2 и более раз, скорость оседания эритроцитов также повышается (вторая и третья степень заболевания).

Лечение сакроилеита

Терапия данного заболевания направлена на устранение причины возникновения. Если сакроилеит спровоцирован туберкулезом, то производится лечение основного заболевания. Назначаются специальные антибактериальные препараты, которые воздействуют на патогенные микроорганизмы. Также с помощью лекарственных средств снимаются воспалительные процессы и болевой синдром. Для восстановления подвижности сустава крайне полезны физические упражнения. Врач может назначить лечебную физкультуру, курс массажа, парафинотерапию, электрофорез. При наличии гнойных образований может понадобиться оперативное вмешательство.

Болезнь Бехтерева. Лечение

Данное заболевание способно поражать и позвоночник, и крестцово-подвздошный сустав. Как правило, имеет хроническое течение. Для болезни Бехтерева характерны такие симптомы: незначительные боли в позвоночнике (на ранней стадии), скованность движений после ночного сна. Как и сакроилеит 2 степени, заболевание со временем начинает приобретать более выраженные признаки: боли в ягодице, бедре, вниз по ноге. К системным симптомам относят повышенную усталость, потливость, воспаление радужной оболочки глаз. Точной причины развития болезни не установлено. Считается, что немалую роль играет экологический фактор. Болезнь Бехтерева относят к аутоиммунным заболеваниям (то есть иммунная система человека атакует ткани собственного организма, что вызывает их поражение). Диагностику проводят с помощью рентгенологического исследования, лабораторных анализов, оценки состояния пациента. Болезнь Бехтерева лечение имеет следующее: прием противовоспалительных препаратов, физические упражнения.

Стадирование пациентов с анкилозирующим спондилитом: предварительное предложение

• AS, анкилозирующий спондилит
• ASAS, Оценка анкилозирующего спондилита (рабочая группа)
• BASDAI, Индекс активности заболевания Bath AS
• BASFI, Bath AS
• Functional Index 9000 C-реактивный белок
• DC-ART, противоревматическое лечение, контролирующее заболевание
• DISH, диффузный идиопатический гиперостоз скелета
• ESSG, Европейская группа по исследованию спондилоартропатии
• HAQ, опросник для оценки здоровья
• IBD, воспалительное заболевание кишечника
• МРТ, магнитно-резонансная томография
• НПВП, нестероидное противоревматическое средство
• O, орган
• Ps, псориаз
• RA, ревматоидный артрит
• ReA, реактивный артрит, гиперостит, остеоартроз
• SAPHO,
• SpA, спондилоартропатия
• TNF, факт некроза опухоли или
• uSpA, недифференцированная спондилоартропатия

Анкилозирующий спондилит (AS), прототип спондилоартропатий (SpA), является одним из наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваний. ¹ Подобно ревматоидному артриту (РА), АС ассоциируется со значительной инвалидностью ² и повышенными социально-экономическими издержками. ^{3, 4} Однако, по сравнению с лечением, доступным для РА, терапевтические возможности для AS ограничены. Только нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия в настоящее время являются приемлемыми методами лечения для уменьшения признаков и симптомов АС, основанными на клинических исследованиях. ⁵ Ни один из доступных агентов не продемонстрировал модифицирующего заболевание эффекта при AS, хотя терапия противоопухолевым фактором некроза α является многообещающей в этом отношении.

В настоящее время проводится все больше испытаний лечения AS, что свидетельствует о потенциальной доступности более эффективных методов лечения в будущем. Чтобы можно было сравнить результаты исследований различных агентов, необходима более совершенная система классификации пациентов с СА. Поскольку СА — хроническое заболевание с широким спектром клинических проявлений и исходов, разработка системы стадирования, которая соответственно классифицирует пациентов, кажется обязательной. В этом документе будут рассмотрены существующие инструменты оценки, используемые в AS, и предложены улучшения, которые помогут удовлетворить возникающие потребности.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ

В последние годы различия между диагностическими и классификационными критериями были предметом значительных дискуссий. Базовые эпидемиологические исследования показывают, что диагностические критерии должны быть очень чувствительными, особенно на ранней стадии заболевания, тогда как критерии классификации должны быть очень конкретными. Однако, учитывая высокую распространенность болей в спине и гораздо более низкую относительную распространенность АС в популяции, были бы очень желательны диагностические критерии с высокой специфичностью.Высокая специфичность клинической практики приобретает все большее значение, поскольку диагноз пациента имеет более важное значение в свете финансовых и юридических вопросов, таких как инвалидность, пенсии, страхование и компенсация. Таким образом, при наличии групп, связанных с диагнозом, и дорогих, но очень эффективных новых биологических методов лечения потребность в конкретных критериях в клинической практике особенно велика.

На протяжении последнего десятилетия в клинических исследованиях и особенно в повседневной практике диагноз СА часто ставился на основе модифицированных Нью-Йоркских критериев 1984 года. ⁶ Эти критерии установили, что рентгенологические доказательства сакроилеита являются наиболее важным фактором для диагностики АС. На практике отсечение рентгенологических оценок сакроилеита II степени оказалось трудным. ⁷ Однако этот критерий успешно использовался, поскольку подавляющее большинство пациентов с АС действительно страдают сакроилеитом, ⁸ указывает на высокую чувствительность при установленном заболевании. В результате модифицированные диагностические критерии Нью-Йорка, опубликованные в 1984 году, в настоящее время используются в качестве критериев классификации и диагностических критериев.Критерии ESSG имеют чувствительность> 80% для распознавания пациентов с установленным заболеванием, принадлежащим к спектру SpA. ¹⁶ Таким образом, необходимо подчеркнуть, что все доступные критерии недостаточно чувствительны на ранних стадиях заболевания, что делает их использование неприемлемым для таких пациентов. Поэтому многие клиницисты пытаются диагностировать сакроилеит с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) на ранней стадии развития АС.

Значительный прогресс был также достигнут в стандартизации измерения клинической активности заболевания и функциональной способности при СА.Индекс активности заболевания Bath AS (BASDAI) ⁹ и Функциональный индекс Bath AS (BASFI) ¹⁰ — это простые в использовании, надежные и чувствительные инструменты, которые стали часто использоваться для определения статуса заболевания. ¹¹ Реальным шагом вперед стало определение основных наборов конечных точек Рабочей группой по оценке анкилозирующего спондилита (ASAS) для использования в различных исследовательских учреждениях и в клинической практике. ^{12, 13}

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПЕКТРА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Важно распознать AS как просто единичное заболевание, хотя и доминирующее, в более широком спектре SpA. ¹⁴ В 1991 году Европейской группой изучения спондилоартропатии (ESSG) были предложены критерии классификации, которые определили AS и другие расстройства, классифицируемые как SpA, включая псориатический артрит, реактивный артрит (ReA), артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника (IBD- A) и недифференцированной спондилоартропатии (uSpA). ¹⁵

Критерии ESSG представляют проблему для клинического ревматолога, поскольку пациенты с воспалением только периферических суставов или энтези классифицируются как имеющие СПА (то есть «спондилоартропатию»), что может указывать на воспалительное и невоспалительное поражение структур позвоночника.Предлагаемое решение этой терминологической проблемы — использование «спондилоартритов» для определения всего спектра этих ревматических заболеваний, частично связанных с лейкоцитарным антигеном человека (HLA) -B27, аналогично использованию «заболеваний соединительной ткани» для ревматических заболеваний, частично связанных с антинуклеарными аутоантителами. заболевания, такие как волчанка и склеродермия. Хотя несколько аргументов в пользу термина «спондилоартропатия», ¹⁷ , мы предлагаем вместо этого использовать термин «спондилоартрит», чтобы подчеркнуть воспалительную природу этих расстройств, которые определяются их вовлечением спинных и периферических структур опорно-двигательного аппарата и обеспечивают общую решение.

Кроме того, клинический ревматолог может столкнуться с трудностями при диагностике АС у пациентов, которые демонстрируют только отчетливую рентгенографическую степень изменений крестцово-подвздошного отдела II степени с обеих сторон, как это определено критериями Нью-Йорка. Сложность может быть вызвана, по крайней мере частично, значительной вариабельностью между и внутри наблюдателей, связанной с интерпретацией рентгенограмм, ¹⁸ — серьезной проблемой в диагностике AS, но не SpA. Дифференциация возможных ранних и абортивных случаев часто бывает неполной, если используется только обычная рентгенография (рентгенография).МРТ обеспечивает лучшую визуализацию сакроилеита на ранних стадиях, но еще не является широко доступным или достаточно стандартизированным, чтобы его можно было широко использовать. ^{19, 20}

Поскольку спондилит сам по себе является частью термина АС (то есть анкилозирующим спондилитом), можно было бы определить воспалительное поражение позвоночного столба как условие sine qua non для диагностики АС. В результате многие ревматологи диагностируют АС только у пациентов с четкими клиническими или рентгенологическими признаками поражения позвоночника.Это может означать наличие синдесмофитов, кальцификации спинных связок или других рентгенологических признаков спондилита, спондилодисцита или артрита скуловых суставов. ²¹ Однако, как упоминалось ранее, спондилит без сакроилеита встречается редко и часто является поздним явлением, и нет никаких данных или консенсуса относительно количества или размера синдесмофитов, необходимых для постановки диагноза AS. Более того, дифференциация от диффузного идиопатического гиперостоза скелета (DISH) иногда может быть серьезной проблемой.HLA-B27-положительный пациент с рентгенологическим изображением DISH иногда может быть проблемой. ²² В таких случаях может быть полезным наличие или отсутствие других признаков SpA (кроме снижения подвижности позвоночника и нарушения расширения грудной клетки) или рентгенологических признаков поражения крестцово-подвздошных и зигапофизарных суставов, но иногда может потребоваться компьютерная томография для окончательной оценки. ^{23, 24} Воспалительная боль в спине в анамнезе обычно отсутствует у молодых пациентов с ДИСГ.Диагностическая роль МРТ в обнаружении воспаления позвоночника на ранней стадии недостаточно изучена, чтобы рекомендовать ее рутинное использование в настоящее время.

ОБОСНОВАНИЕ КАК СТАНДАРТНАЯ СИСТЕМА

AS охватывает широкий спектр клинических проявлений, течений и исходов заболевания с различной болью, функциями, качеством жизни и рентгенологическими повреждениями. Заболевание у некоторых пациентов не прогрессирует дальше сакроилеита; другие пациенты имеют быстро прогрессирующее заболевание и в молодом возрасте страдают полным анкилозом.Помимо различной скорости прогрессирования и тяжести заболевания позвоночника, АС также может поражать периферические суставы, энтезы, переднюю сосудистую оболочку и другие структуры, такие как аортальный клапан, аорта и легкие. Поскольку при использовании критериев Нью-Йорка различия в серьезности, степени или исходе заболевания не учитываются, диагноз СА в настоящее время не позволяет различать пациентов с очень разными проявлениями и течением заболевания. Классификация AS показывает не более чем то, что у пациента рентгенологический сакроилеит как минимум II степени.Для клинического диагноза AS в настоящее время лучше всего запросить определенный рентгенографический сакроилеит как основной фактор дифференциации ревматических заболеваний и синдромов uSpA и не SpA, а затем использовать различные стадии для описания текущего статуса заболевания следующим образом.

В клинической практике отсутствие стандартной системы стадирования АС затрудняет точную характеристику отдельных пациентов. В клинических исследованиях пациенты с различными стадиями СА не дифференцируются, и поэтому невозможно оценить потенциальные различия в их ответах.Более того, результаты исследований невозможно разумно сравнить без достаточной информации о статусе болезни пациентов. Последнее особенно важно с учетом крайних различий в продолжительности заболевания среди пациентов с АС, включенных в ранее проведенные терапевтические испытания (5–20 лет), например, испытания сульфасалазина при АС. ^{25– 27}

В этой статье предлагается стандартизированная система стадирования СА, которая позволит более точно классифицировать пациентов, включенных в будущие исследования, распознавая различия в структурных повреждениях, тяжести и степени заболевания, а также исходе.Было показано, что различные степени изменений позвоночника значительно влияют на радиологическую оценку с использованием методов, опубликованных на сегодняшний день. ^{28– 30} Кроме того, группа экспертов ASAS опубликовала базовый набор конечных точек для клинических испытаний ASAS, ¹² , которая также недавно предложила критерии краткосрочного клинического улучшения. ³¹

ДОМЕНЫ НА СТАДИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В ревматологии стадирование обычно используется для описания состояния пациента в отношении процесса заболевания и повреждения.На сегодняшний день определение стадии в ревматологии основывается на классических терапевтических критериях Стейнброкера, установленных в 1949 г. для RA ³² , и, в меньшей степени, на Анкете оценки здоровья (HAQ) ³³ и HAQ с поправкой на SpA. Последний добавляет пять пунктов к оригинальному HAQ в знак признания функциональной важности вращения шеи. ³⁴

Чтобы описать стадию ревматического заболевания в целом, мы предлагаем выделить четыре различных, хотя и связанных, домена, чтобы охватить различные аспекты заболевания и его последствий:

• Активность заболевания — Биологические воспалительные процессы, которые могут временно или постоянно влияют на структуру и функции.

• Повреждение — Частично обратимые или необратимые структурные и / или функциональные изменения, вызванные заболеванием опорно-двигательного аппарата или систем органов. Хотя функциональные изменения обычно обратимы, структурные изменения обычно необратимы.

• Состояние здоровья — состояние человека (нарушения, ограничения и недостатки) по различным параметрам или областям здоровья, независимо от болезни и диагноза, на которое влияют изменения в структуре и функциях.

• Оценка состояния здоровья —Оценка состояния здоровья по оценке индивида или общества, которая обычно выражается в виде полезности или удовлетворенности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛИТЕ

Чтобы поместить наше предложение в широкий контекст, охватывающий практические и научные аспекты болезни, мы начнем с описания различных уровней информации, которые требуются для определения состояния болезни.

При описании пациента с СпА в повседневной практике или для точных критериев включения в клинические исследования необходимо уточнить следующие основные определения:

1. Определенный диагноз заболевания, классификация

2. Активность заболевания (признаки, симптомы, визуализация )

3. Тяжесть заболевания (стадия, бремя болезни)

4. Потенциально тяжелый прогноз, прогностические факторы

5. Тяжесть к лечению, варианты лечения, доказательная медицина.

Диагностика, классификация

Доступные критерии классификации — это либо модифицированные критерии Нью-Йорка 1984 г. (которые требуют наличия радиологического сакроилеита), либо набор критериев ESSG (Европейская группа по изучению спондилоартропатии).

Нет никаких определенных критериев наличия или доказательства осевого заболевания. Возможно, они включают:

Активность болезни

В основном клинические и лабораторные параметры, оценивающие воспалительный процесс заболевания, но, возможно, также могут использоваться инструменты визуализации.

В клинических исследованиях определение конкретного значения BASDAI (например, не менее 30 или 40) или конкретного значения ночной боли и / или продолжительности утренней скованности и / или определенного уровня C-реактивного белка (CRP) может быть использовано. Фактически, такое определение (которое суммирует основные критерии включения в конкретное исследование) зависит от цели терапевтического исследования и от характера лечения (отличается при оценке нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) от того, когда оценка потенциального противоревматического лечения, контролирующего заболевание).В повседневной практике важным показателем может быть уровень приема НПВП, необходимый для поддержания болезни пациента на приемлемом уровне (низкая активность заболевания).

Степень тяжести заболевания

Эта мера обычно относится к степени функциональной инвалидности и к структурным повреждениям. В отношении этого определения нет единого мнения. Здесь становятся актуальными параметры постановки, предложенные в этой статье (см. Ниже). Особенно важными параметрами, ведущими к значительной функциональной инвалидности, являются:

• Широко распространенный анкилоз, бамбуковый позвоночник

• Межпозвонковые мосты окостенения (зигапофизиальные суставы, связки, связки)

• Поражение тазобедренного сустава

Плохой прогноз заболевания

Это определение, вероятно, является одним из наиболее важных для рассмотрения из-за интереса к потенциально дорогостоящим, агрессивным, но также и эффективным методам лечения, таким как медикаментозное лечение (например, анти-TNFα) или немедикаментозное лечение (например, госпитализация в больницу). в отделении реабилитации).

Нет конкретных рекомендаций. Однако кажется, что раннее быстрое структурное прогрессирование и постоянно повышенные уровни CRP можно считать важными, чтобы принять во внимание это определение.

Отсутствие реакции на предыдущее лечение

Это определение важно при рассмотрении вопроса о начале потенциально активного контролирующего заболевание противоревматического лечения (DC-ART), такого как терапия фактором некроза опухоли α (анти-TNFα), у пациентов, уже принимающих НПВП.

Пока нет единого мнения по этому определению. Однако можно учитывать следующие характеристики:

• Использование обычного DC-ART (сульфасалазина)

• Количество протестированных НПВП

• Использование «оптимальной» дозы для каждого НПВП

• Продолжительность приема НПВП.

Другими интересными моментами в этом отношении являются релевантные сопутствующие факторы, которые могут влиять на прием НПВП, например, в случаях почечной недостаточности.

КАК СТУПЕНЧАТАЯ СИСТЕМА

Рентгенологическая классификация

Стадия должна быть в основном однонаправленной, чтобы состояние пациента на более поздней стадии заболевания не улучшалось и с течением времени не могло быть отнесено к более низкой стадии. Поэтому мы предлагаем использовать рентгенографические костные изменения крестцово-подвздошных суставов и позвоночника в качестве основного параметра для дифференциации стадий АС, как ранее предлагали немецкие ревматологи Отт ³⁵ и Шиллинг. ³⁶ Расширяя их работу, которая не была опубликована на английском языке, мы рекомендуем следующую систему радиографической оценки AS, диагностированного на основе Нью-Йоркских критериев, измененных в 1984 году:

• Стадия I Степень II или выше двусторонняя рентгенологический сакроилеит

• Стадия II Незначительные рентгенологические свидетельства поражения спинного мозга в ≤1 сегменте позвоночника (≤3 позвонков, что составляет <15% позвоночника)

• Стадия III Умеренные рентгенологические доказательства поражения позвоночника в ≤ 2 сегмента позвоночника (4–12 позвонков, что составляет 15– <50% позвоночника)

• Стадия IV Рентгенографические доказательства поражения позвоночника более чем в 2 сегментах позвоночника (13–19 позвонков, что составляет 50– <80% позвоночника). позвоночника)

• Стадия V Широко распространенное (≥80%) сращение позвоночника (≥20 позвонков)

Рентгенологическое поражение позвоночника свидетельствует о наличии Например, спондилита, спондилодисцита, квадратных позвонков, синдесмофитов, окостенения связок, анкилоза или артрита скуловых суставов.Поскольку известно, что зигапофизиальные суставы сложно оценить и они часто поражаются у пациентов с дегенеративным заболеванием позвоночника, поражение этих суставов требует тщательной оценки.

Основанием для классификации стадий со II по IV является поражение одного или нескольких сегментов позвоночника, причем V стадия указывает на широко распространенный анкилоз (бамбуковый позвоночник). Один сегмент позвоночника указывает на поражение шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника. Количество позвонков и процентное соотношение позвонков указаны в скобках с определениями стадий, что позволяет применять индивидуальный подход к пациентам.Такой подход позволит оценить пациента с незначительным поражением двух или трех сегментов позвоночника на более низкой стадии. Например, пациент с поражением поясничного и грудного отделов позвоночника, поражающим восемь позвонков, будет классифицироваться на стадии III, тогда как пациент с поражением поясничного и грудного отделов позвоночника, затрагивающим 20 позвонков, будет оценен на стадии V.

Как правило, поражение позвоночника должно быть очевидным. Четко выраженное заболевание на одном участке (поражение Андерсона или Романуса) или незначительные изменения на двух или более участках должны присутствовать на любой стадии поражения позвоночника.Например, одного очень маленького синдесмофита недостаточно, чтобы однозначно указать на заболевание позвоночника при СА. В настоящее время клиницист несет ответственность за окончательное решение в отдельных случаях, но в будущем могут появиться оцифрованные программы для проведения таких оценок. Тем не менее, используя эту систему стадирования в качестве основы, врачи впервые смогут четко дифференцировать пациентов по степени поражения позвоночника.

Поражение периферических суставов и органов

Для дальнейшей классификации пациентов с СА может быть предоставлена ​​дополнительная информация о поражении других суставов или органов.Прошлые или настоящие клинические доказательства следующего могут быть включены в систему стадирования:

Корневые суставы определяются как грудино-ключичные суставы, акромиально-ключичные суставы, плечи и бедра. Было показано, что периферический артрит значительно влияет на исход. ^{27, 35, 37, 38} У 10–20% пациентов с АС есть поражение тазобедренного сустава, при этом многим требуется операция по замене суставов ³⁶ ; Клинический статус после хирургического вмешательства также может стать актуальным.Передний увеит относительно часто встречается ( ³⁸ ) и может быть серьезной проблемой, ³⁹ и поражение других органов, хотя и редко, также может вызывать беспокойство, как в случае заболевания аортального клапана и амилоидоза почек. ³⁸

Поражение неосевых суставов и других систем органов имеет разное начало у пациентов с АС, и время начала может быть трудно классифицировать. Поэтому мы предпочитаем не различать предыдущее, недавнее или текущее начало вовлечения, а записывать вовлечение независимо от времени начала.

Сопутствующее заболевание

Примерно у 85% пациентов АС развивается без других предшествующих или сопутствующих заболеваний (то есть первичного АС). ⁴⁰ Однако в остальном AS может быть вызван или возникать одновременно с другими заболеваниями, такими как псориаз (Ps), ReA (включая синдром Рейтера), IBD и синовит, угри, пустулез, гиперостоз, остит. (SAPHO) синдром. Предлагаемая система стадирования также будет включать информацию о наличии таких расстройств, например, AS + Ps, ReA, IBD, SAPHO.

Клиническая активность / функция

Мы также предлагаем указывать текущую клиническую активность и функциональный статус пациентов с воспалительной болью в позвоночнике в их индексе стадии, добавляя их соответствующие баллы BASDAI и BASFI. Чтобы указать, преобладают ли спинномозговые или периферические симптомы, в оценку BASDAI можно включить букву «s» или «p».

Предлагаемая система стадирования позволяет дифференцировать 20 стадий на основе только радиографической классификации от I до V и спецификации поражения сустава / органа (то есть J +, O +; J +, O-; J-, O +; J- , O−).Включение дополнительных компонентов экспоненциально увеличивает количество возможных ступеней. Например, обозначение стадии для пациента с активным СА, включая полный набор показателей, может быть: стадия III; J +, Ps; BASDI 4.7s; BASFI 3.5. Отмечается только положительное участие. При использовании в сочетании с основным набором конечных точек AS, такая подробная система стадий может дать подробное описание структурных повреждений, активности заболевания и функции.

РЕЗЮМЕ

Доступные в настоящее время диагностические и классификационные критерии неадекватны для дифференциации пациентов с AS, которые демонстрируют широкий спектр клинических проявлений, рентгенологических профилей и исходов.Для улучшения ухода за отдельными пациентами в клинической практике и интерпретации результатов клинических исследований мы предлагаем систему стадирования АС, основанную на классификации радиографических данных и оценке поражения периферических суставов и органов, сопутствующих заболеваний, а также тяжести и степени клинической активности и функциональных возможностей. дефицит. Очевидно, что предложение следует оценить, чтобы определить его осуществимость и потенциальные преимущества в различных условиях. Мы надеемся, что обсуждение и уточнение предложенной системы приведет к столь необходимым улучшениям в классификации и лечении пациентов с АС.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Braun J , Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, et al . Распространенность спондилоартропатий у HLA-B27-положительных и отрицательных доноров крови. Arthritis Rheum 1998; 41: 58–67.

2. ↵

   Zink A , Listing J, Klindworth C, Zeidler H, Немецкие совместные центры артрита. Национальная база данных Немецких центров сотрудничества по артриту: I.Структура, цели и пациенты. Энн Рум Диск, 2001; 60: 199–206.

3. ↵

   Zink A , Braun J, Listing J, Wollenhaupt J. Инвалидность и инвалидность при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите — результаты из немецкой ревматологической базы данных. Немецкие совместные центры артрита. J Rheumatol, 2000; 27: 613–22.

4. ↵

   Boonen A , Chorus A, Miedema H, van der Heijde D, van der Tempel H, van der Linden S.Работа, нетрудоспособность и потерянные рабочие дни у пациентов с анкилозирующим спондилитом: перекрестное исследование голландских пациентов. Энн Рум Диск, 2001; 60: 353–8.

5. ↵

   Amor B , Dougados M, Khan MA. Ведение рефрактерного анкилозирующего спондилита и родственных спондилоартропатий. Rheum Dis Clin North Am1995; 21: 117–28.

6. ↵

   Van der Linden S , Валкенбург HA, Cats A.Оценка диагностических критериев анкилозирующего спондилита. Предложение по изменению критериев Нью-Йорка. Arthritis Rheum 1984; 27: 361–8.

7. ↵

   Браун Дж. , Сипер Дж., Боллоу М. Визуализация сакроилеита. Clin Rheumatol, 2000; 19: 51–7.

8. ↵

   Хан М.А. , ван дер Линден С.М., Кушнер И., Валкенбург Х.А., Кошки А. Спондилит без рентгенологических свидетельств сакроилеита у родственников пациентов с HLA-B27-положительным анкилозирующим спондилитом.Arthritis Rheum 1985; 28: 40–3.

9. ↵

   Гаррет С. , Дженкинсон Т., Кеннеди Л.Г., Уайтлок Х.С., Гайсфорд П., Калин А. Новый подход к определению статуса болезни при анкилозирующем спондилите: Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом в ванне. J Rheumatol1994; 21: 2286–91.

10. ↵

    Calin A , Garrett S, Whitelock H, Kennedy LG, O’Hea J, Mallorie P, et al .Новый подход к определению функциональной способности при анкилозирующем спондилите: разработка функционального индекса при анкилозирующем спондилите. J Rheumatol1994; 21: 2281–5.

11. ↵

    Brandt J , Haibel H, Cornely D, Golder W., Gonzalez J, Reddig J, et al . Успешное лечение активного анкилозирующего спондилита моноклональным антителом инфликсимаба к фактору некроза опухолей α. Arthritis Rheum 2000; 43: 1346–52.

12. ↵

    van der Heijde D , Bellamy N, Calin A, Dougados M, Khan MA, van der Linden S.Предварительные основные наборы для конечных точек при анкилозирующем спондилите. Оценка в рабочей группе по анкилозирующему спондилиту. J Rheumatol1997; 24: 2225–9.

13. ↵

    van der Heijde D , Calin A, Dougados M, Khan MA, van der Linden S, Bellamy N. Выбор инструментов в основном наборе для DC-ART, SMARD, физиотерапии и ведения истории болезни при анкилозирующем спондилите . Отчет о ходе работы рабочей группы ASAS. Оценка при анкилозирующем спондилите.J Rheumatol1999; 26: 951–4.

14. ↵

    Francois RJ , Eulderink F, Bywaters EG. Комментированный глоссарий ревматических заболеваний позвоночника, основанный на патологии. Энн Рум Дис, 1995; 54: 615–25.

15. ↵

    Dougados M , van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al . Предварительные критерии Европейской исследовательской группы по спондилоартропатии для классификации спондилоартропатии.Arthritis Rheum, 1991; 34: 1218–27.

16. ↵

    Brandt J , Bollow M, Häberle J, Rudwaleit M, Eggens U, Distler A, et al . Обследование пациентов с воспалительной болью в спине и артритом нижних конечностей клинически и с помощью магнитно-резонансной томографии: многие, но не все пациенты с сакроилеитом страдают спондилоартропатией. Ревматология (Оксфорд) 1999; 38: 831–6.

17. ↵

    Braun J , Sieper J.Комментированный глоссарий ревматических заболеваний позвоночника. Ann Rheum Dis 1996; 55: 76; обсуждение 77–8.

18. ↵

    Hollingsworth PN , Cheah PS, Dawkins RL, Owen ET, Calin A, Wood PH. Наблюдатель варьирует в оценке рентгенограмм крестцово-подвздошных отделов у HLA-B27-положительных людей. J Rheumatol. 1983; 10: 247–54.

19. ↵

    Braun J , Bollow M, Eggens U, Konig H, Distler A, Sieper J. Использование динамической магнитно-резонансной томографии с быстрой визуализацией для выявления раннего и запущенного сакроилеита у пациентов со спондилоартропатией.Arthritis Rheum 1994; 37: 1039–45.

20. ↵

    Браун Дж. , Боллоу М., Сипер Дж. Радиологическая диагностика и патология спондилоартропатий. Rheum Dis Clin North Am1998; 24: 697–735.

21. ↵

    de Vlam K , Mielants H, Veys EM. Вовлечение скулового сустава в анкилозирующий спондилит: связь с мостиковым синдесмофитом. J Rheumatol1999; 26: 1738–45.

22. ↵

    Рахман П. , Олдердис К., Кертис Б., Батткок С., Пайк Э.Гиперостоз позвоночника — редкое скелетное проявление обыкновенного псориаза. J Rheumatol 2000; 27: 2513-15.

23. ↵

    Яган Р , Хан М.А. Путаница в рентгенографической дифференциальной диагностике анкилозирующего гиперостоза (болезни Форестье) и анкилозирующего спондилита. Позвоночник: современные обзоры, 1990; 4: 561–75.

24. ↵

    Яган Р , Хан М.А. Путаница в рентгенографической дифференциальной диагностике между анкилозирующим гиперостозом (болезнь Форестье) и анкилозирующим спондилитом.Clin Rheumatol. 1983; 2: 285–92.

25. ↵

    Nissila M , Lehtinen K, Leirisalo-Repo M, Luukkainen R, Mutru O, Yli-Kerttula U. Сульфасалазин в лечении анкилозирующего спондилита. Двадцать шесть недель плацебо-контролируемое клиническое испытание. Arthritis Rheum 1988; 31: 1111–16.

26. Dougados M , van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al .Сульфасалазин в лечении спондилоартропатии. Рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheum, 1995; 38: 618–27.

27. ↵

    Clegg DO , Reda DJ, Weisman MH, Blackburn WD, Cush JJ, Cannon GW, и др. . Сравнение сульфасалазина и плацебо при лечении анкилозирующего спондилита. Совместное исследование Департамента по делам ветеранов. Arthritis Rheum 1996; 39: 2004–12.

28. ↵

    Averns HL , Oxtoby J, Taylor HG, Jones PW, Dziedzic K, Dawes PT.Радиологический результат при анкилозирующем спондилите: использование шкалы Стокса при анкилозирующем спондилите позвоночника (SASSS). Br J Rheumatol 1996; 35: 373–6.

29. Mackay K , Mack C, Brophy S, Calin A. Радиологический индекс для ванн при анкилозирующем спондилите (BASRI). Новый проверенный подход к оценке заболеваний. Arthritis Rheum 1998; 41: 2263–70.

30. ↵

    Spoorenberg A , de Vlam K, van der Heijde D, de Klerk E, Dougados M, Mielants H, et al .Методы радиологической оценки при анкилозирующем спондилите: надежность и чувствительность к изменениям в течение одного года. J Rheumatol1999; 26: 997–1002.

31. ↵

    Anderson JJ , Baron G, van der Heijde D, Felson DT, Dougados M. Группа оценки анкилозирующего спондилита предварительное определение краткосрочного улучшения при анкилозирующем спондилите. Arthritis Rheum, 2001; 44: 1878–86.

32. ↵

    Steinbrocker O , Traeger CH, Batterman RC.Терапевтические критерии ревматоидного артрита. JAMA1949; 140: 659–62.

33. ↵

    Pincus T , Summey JA, Soraci SA Jr, Wallston KA, Hummon NP. Оценка удовлетворенности пациентов повседневной деятельностью с использованием модифицированного Стэнфордского опросника для оценки состояния здоровья. Arthritis Rheum 1983; 26: 1346–53.

34. ↵

    Daltroy LH , Larson MG, Roberts NW, Liang MH. Модификация анкеты для оценки состояния здоровья при спондилоартропатиях.J Rheumatol1990; 17: 946-50.

35. ↵

    Отт VR . Klinik und Therapie der ankylosierenden Spondylitis (Morbus-Strümpell-Marie-Bechterew). В: Brügel H, ed. Fortschritte auf dem Gebiet der rheumatischen Erkrankungen und der degenerativen Gelenkerkrankungen. Штутгарт: Schattauer, 1972: 92–104.

36. ↵

    Шиллинг F . Спондилит анкилопоэтический. Die sogenannte Bechterewsche Krankheit und ihre Differentialdiagnose (einschliesslich Spondylitis Hyperostotica, Spondylitis psoriatica und chronischem Reitersyndrom).В: Diethelm L, ed. Handbuch der medizinischen Radiologie. Группа VI / 2. Röntgendiagnostik der Wirbelsäule. Берлин, Гейдельберг, Нью-Йорк: Springer, 1981: 452–689.

37. ↵

    Guillemin F , Briancon S, Pourel J, Gaucher A. Длительная нетрудоспособность и длительные больничные листы как критерии оценки исхода при анкилозирующем спондилите. Возможные прогностические факторы. Arthritis Rheum 1990; 33: 1001–6.

38. ↵

    Gran JT , Skomsvoll JF.Исход анкилозирующего спондилита: исследование 100 пациентов. Br J Rheumatol1997; 36: 766–71.

39. ↵

    Linssen A , Meenken C. Исходы HLA-B27-положительного и HLA-B27-отрицательного острого переднего увеита. Am J Ophthalmol1995; 120: 351–61.

40. ↵

    Эдмундс Л. , Элсвуд Дж., Кеннеди Л.Г., Калин А. Первичный анкилозирующий спондилит, псориатическая и энтеропатическая спондилоартропатия: контролируемый анализ.J Rheumatol1991; 18: 696–8.

Рентгенологический сакроилеит со временем предсказуемо развивается в когорте семейных спондилоартритов, наблюдаемых в течение длительного периода времени | Ревматология

Аннотация

Цели. Рентгенологический сакроилеит является важным исходом при СПА и считается отличительным признаком для установления диагноза АС. Целью настоящего исследования было изучить факторы, связанные с наличием рентгенологического сакроилеита на исходном уровне, и предикторы прогрессирования АС в семейной когорте СпА.

Методы. В исследование были включены 953 пациента, которые соответствовали критериям Международного общества по оценке спондилоартрита для SpA и имели по крайней мере одного родственника, страдающего SpA первой или второй степени. Рентгенограммы таза были исследованы вслепую и независимо двумя квалифицированными экспертами с использованием модифицированных критериев Нью-Йорка. Из 446 случаев без определенного сакроилеита на момент включения 145 пациентов наблюдались с помощью нового рентгеновского снимка органов малого таза в течение 3–15 лет. Регрессионный анализ использовался для оценки факторов, связанных с определенным рентгенологическим сакроилеитом.

Результаты. Факторами, независимо связанными с рентгенологическим сакроилеитом при включении, были мужской пол, более молодой возраст начала заболевания, более длительная продолжительность заболевания, воспалительная боль в спине, увеит и отсутствие энтезита. В течение периода наблюдения у 27,3% пациентов с аксиальным Спа развился явный сакроилеит, тогда как у пациентов с периферическим Спа не наблюдалось прогрессирования. После 15 лет наблюдения оценка Каплана-Мейера доли пациентов с определенным рентгенографическим сакроилеитом достигла 68.5%. Факторами, связанными с прогрессированием до определенного сакроилеита, были слабовыраженный рентгенологический сакроилеит при включении, возникновение боли в ягодицах и отсутствие периферического артрита в течение периода наблюдения.

Выводы. Эти данные подтверждают, что прогрессирование рентгенологического заболевания чаще всего происходит со временем у пациентов с аксиальным СпА.

Ключевые сообщения ревматологии

Введение

SpA — частая форма хронического воспалительного артрита с пожизненным риском, недавно оцененным в 0.43% среди взрослого кавказского населения [1]. Он включает несколько тесно связанных заболеваний, характеризующихся осевым и / или периферическим воспалением суставов, часто в сочетании с внесуставным воспалением глаза, кожи или кишечника. Хотя каждая из этих сущностей определяется определенными характеристиками, у них есть несколько основных клинических и визуализационных особенностей, а также генетическая предрасположенность [2].

Определенный рентгенологический сакроилеит является обязательным для выполнения модифицированных критериев классификации Нью-Йорка для AS [3].Однако для развития определенного рентгенологического сакроилеита может пройти до нескольких лет с момента появления клинических симптомов, что может привести к задержке постановки диагноза [4]. Чтобы облегчить более раннюю идентификацию пациентов, Международное общество оценки спондилоартрита (ASAS) разработало новые критерии классификации SpA, в которых рентгенологический сакроилеит не является обязательным критерием [5, 6]. Тем не менее, рентгенологический сакроилеит остается ключевым компонентом визуализации критериев ASAS для осевого SpA, наряду с сакроилеитом на МРТ, в соответствии с которым аксиальный SpA может быть разделен на нерадиографический и рентгенографический аксиальный SpA (т.е. AS) [5].

В нескольких исследованиях сравнивали нерадиографические и рентгенографические аксиальные SpA в отношении эпидемиологии [1, 7, 8], клинических характеристик [9, 10], бремени болезни [11] и ответа на лечение [11-15]. Они поддерживают концепцию аксиального SpA как единого целого, а нерадиографический аксиальный SpA часто рассматривается как ранняя стадия заболевания, подразумевая, что сакроилеит, установленный на рентгеновских снимках, развивается с течением времени [16] . На сегодняшний день имеется мало данных о скорости прогрессирования от нерадиографического к рентгенологическому осевому SpA и еще меньше данных о факторах, связанных с таким прогрессированием.

Целью настоящего исследования было изучить факторы, связанные с наличием рентгенографического сакроилеита на исходном уровне в семейной когорте СпА, и предикторы прогрессирования АС во время последующего наблюдения у большой части пациентов без определенного рентгенологического сакроилеита на момент обследования. включение.

Методы

Заявление об этике

Это исследование было одобрено местными комитетами по этике больницы Кочин (Париж, Франция) и больницы Амбруаз Паре (Булонь-Бийанкур, Франция).Письменное информированное согласие было получено от каждого участника.

Исследуемая популяция

пациентов с SpA, включенных в это исследование, принадлежат к семейной когорте, изначально созданной для целей генетического исследования. Эта когорта состоит из случаев, по крайней мере, с одним родственником, страдающим SpA первой или второй степени, как описано ранее [2]. Диагноз SpA первоначально был установлен в соответствии с признанными на международном уровне критериями классификации Amor et al. и / или Европейской исследовательской группой по спондилоартропатии [17, 18].Даже если они не были разработаны во время набора, критерии классификации ASAS для аксиальной и периферической SpA применялись a posteriori [5, 6].

Все пациенты, включенные в генетическое исследование в период с 1998 по 2013 гг. С переднезадней рентгенограммой таза, доступной при включении, были включены в поперечное исследование. Оценка сакроилеита проводилась в соответствии с установленной системой баллов по модифицированным Нью-Йоркским критериям [3] двумя квалифицированными экспертами (Р.С.Н., М.Б.). Определенный рентгенологический сакроилеит соответствовал двустороннему или одностороннему ≥3 степени.

Пациенты, у которых на момент включения не было определенного сакроилеита и с которыми можно было связаться повторно для повторных рентгенограмм тазовых органов через разное время (не менее 3 лет), были включены в последующее исследование. Для этой части исследования одни и те же два исследователя оценили все изображения одновременно (исходный и последующий), независимо друг от друга и без знания временного порядка.

Согласие между наблюдателями и наблюдателями для двух читателей (значения κ) ранее оценивалось в диапазоне от 0.86–1,0 и 0,63–0,70 соответственно [19]. Разногласия между ними разрешались консенсусом.

Статистический анализ

Поперечное исследование

Связь между определенным рентгенографическим сакроилеитом и клиническими характеристиками была исследована с помощью одномерного логистического регрессионного анализа. Исходными параметрами, включенными в анализ, были следующие: пол, возраст начала заболевания, продолжительность симптомов заболевания, положительность HLA-B27, воспалительная боль в спине, боль в ягодицах, периферический артрит, периферический энтезит, увеит, псориаз и ВЗК.В модели многомерной логистической регрессии были введены переменные-кандидаты ( P ⩽ 0,1 в одномерном анализе). Переменные, сохраненные в окончательной многомерной модели, были выбраны обратной процедурой.

Сначала был проведен исследовательский анализ одного случайно выбранного случая SpA в каждой семье, чтобы избежать статистической ошибки из-за общего генетического фона в семье. Более того, чтобы избежать предвзятости при отборе пациентов, эту операцию повторяли 10 000 раз. Результаты этого анализа не отличались от результатов, полученных путем объединения всех семейных случаев SpA (дополнительная таблица S1, доступная по адресу Rheumatology Online).Таким образом, результаты показаны для последнего анализа.

Продольное исследование

Различия в исходных характеристиках между пациентами с нерадиографическим СПА, наблюдавшимися в продольном исследовании, и пациентами, не проходившими обследование, оценивались следующим образом: тест Стьюдента t использовался для непрерывных переменных, а критерий хи-квадрат — для категориальных переменных. .

Кривые выживаемости рассчитаны по методу Каплана – Мейера. Время 0 было определено как дата первого рентгена таза.Конечной точкой анализа была дата первого рентгеновского снимка, показывающего определенный рентгенологический сакроилеит. Пациенты, у которых не было рентгенологического сакроилеита этой степени в период наблюдения, были подвергнуты цензуре на дату последней рентгенографии органов малого таза. Связь с прогрессированием до определенного исследования сакроилеита оценивалась с помощью анализа пропорциональных рисков Кокса. Одномерные модели пропорциональной регрессии рисков Кокса были выполнены для априори предикторов. Любые предикторы, значимые на уровне α P <0.10 были введены в многомерный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения R (R Project for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Результаты

Поперечное исследование

Всего в поперечное исследование было включено 953 пациента. Подробные клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1. На момент включения 53,2% пациентов имели определенный рентгенологический сакроилеит, 92.1% соответствовали критериям классификации ASAS для осевого SpA и 7,9% соответствовали критериям для периферического SpA.

Таблица 1

Клинические характеристики семейной когорты на исходном уровне

908

Характеристики .	All SpA ( n = 953) .	AS ( n = 507) .	SpA без рентгенологического сакроилеита .
			Все ( n = 446) .	Последующее наблюдение a ( n = 145) .	P -значение b .
Возраст начала заболевания, средний (стандартное отклонение), лет	24,6 (9,6)	23,2 (8,4)	26,1 (10,6	26,7 (9,5)	0,35
(sd), годы	18,5 (13,0)	21,5 (13,0)	15,0 (12,0)	15.6 (12,8)	0,78
Пол мужской,%	51,7	64,7	37,0	37,2	0,90
HLA-B27 положительность,%	908 908	84,8	0,48
Осевые проявления,%
Воспалительная боль в спине	89,4	93,5	82,9	87,6	0.47
Боль в ягодице	86,1	90,7	80,9	80,7	0,84
Рентгенологический сакроилеит c	53,2	908 Периферические проявления,%
Периферический артрит	36,0	35,7	36,2	35,9	0.35
Периферический энтезит	67,2	60,7	74,7	69,7	0,23
Внесуставные проявления,%						0,41
Псориаз	23,6	21,4	26,1	29,0	0,55
IBD	5.7	6,1	6,6	4,1	0,26
Выполнение критериев классификации ASAS,%
Осевой	92,1	99,8	83,2		7,9	0,2	16,8	9,0

907 положительность

A

89,1

9018 9018 9018 9018 9018

18

Характеристики .	All SpA ( n = 953) .	AS ( n = 507) .	SpA без рентгенологического сакроилеита .
			Все ( n = 446) .	Последующее наблюдение a ( n = 145) .	P -значение b .
Возраст начала заболевания, средний (среднеквадратичный), лет	24.6 (9,6)	23,2 (8,4)	26,1 (10,6	26,7 (9,5)	0,35
Длительность заболевания, средняя (sd), лет	18,5 (13,0)	21,518 (13,0)	21,518 (13,0)		15,0 (12,0)	15,6 (12,8)	0,78
Пол, мужской,%	51,7	64,7	37,0	37,2	0,90	95
95.1	82,2	84,8	0,48
Осевые проявления,%
Воспалительная боль в спине	89,4	93,5	82,9	87,6	90,7	80,9	80,7	0,84
Рентгенологический сакроилиит c	53,2	100	0	0	—
36.0	35,7	36,2	35,9	0,35
Периферический энтезит	67,2	60,7	74,7	69,7	0,23 9095 908 908	25,6	33,5	14,5	13,1	0,41
Псориаз	23,6	21.4	26,1	29,0	0,55
IBD	5,7	6,1	6,6	4,1	0,26
ASAS 908 99,8						83,2	91,0	0,007
Периферийные	7,9	0,2	16.8	9,0

Таблица 1

Клинические характеристики семейной когорты на исходном уровне

периферическое 908 36,0

Характеристики .	All SpA ( n = 953) .	AS ( n = 507) .	SpA без рентгенологического сакроилеита .
			Все ( n = 446) .	Последующее наблюдение a ( n = 145) .	P -значение b .
Возраст начала заболевания, средний (стандартное отклонение), лет	24,6 (9,6)	23,2 (8,4)	26,1 (10,6	26,7 (9,5)	0,35
(sd), лет	18,5 (13,0)	21,5 (13,0)	15,0 (12,0)	15,6 (12,8)	0,78
Пол мужской,%	51.7	64,7	37,0	37,2	0,90
HLA-B27 положительность,%	89,1	95,1	82,2	84,8	908 908 9018 908 908 Воспалительная боль в спине	89,4	93,5	82,9	87,6	0,47
Боль в ягодицах	86,1	90.7	80,9	80,7	0,84
Рентгенологический сакроилеит c	53,2	100	0	0	%
35,7	36,2	35,9	0,35
Периферический энтезит	67,2	60.7	74,7	69,7	0,23
Внесуставные проявления,%
Увеит	25,6	33,5	14,5	8 21,4	26,1	29,0	0,55
IBD	5,7	6,1	6,6	4,1	0.26
Выполнение критериев классификации ASAS,%
Осевое	92,1	99,8	83,2	91,0	0,007
9018 9018 9018 9018 9018 9018

(12,8)

80782 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 908

1780

Характеристики .	All SpA ( n = 953) .	AS ( n = 507) .	SpA без рентгенологического сакроилеита .
			Все ( n = 446) .	Последующее наблюдение a ( n = 145) .	P -значение b .
Возраст начала заболевания, средний (среднеквадратичный), лет	24,6 (9,6)	23,2 (8,4)	26.1 (10,6	26,7 (9,5)	0,35
Длительность заболевания, средняя (sd), лет	18,5 (13,0)	21,5 (13,0)	15,0 (12,0)		0,78
Пол, мужской,%	51,7	64,7	37,0	37,2	0,90
HLA-B27 положительность,%	89018 9018 9018 9018 9018 9018 908 0.48
Осевые проявления,%
Воспалительная боль в спине	89,4	93,5	82,9	87,6	0,47
0,84
Рентгенологический сакроилеит c	53,2	100	0	0	—
Периферические проявления,%
35,7	36,2	35,9	0,35
Периферический энтезит	67,2	60,7	74,7	69,7	0,23 9095 908 908	25,6	33,5	14,5	13,1	0,41
Псориаз	23,6	21.4	26,1	29,0	0,55
IBD	5,7	6,1	6,6	4,1	0,26
ASAS 908 99,8						83,2	91,0	0,007
Периферийные	7,9	0,2	16.8	9,0

Сначала мы вместе изучили аксиальную и периферическую СПА. Более низкий возраст начала заболевания, более длительная продолжительность заболевания, мужской пол, HLA-B27, воспалительная боль в спине, боль в ягодицах, увеит и отсутствие энтезита были независимо связаны с определенным рентгенологическим сакроилеитом при включении (таблица 2). За исключением HLA-B27, факторы, связанные с определенным рентгенографическим сакроилеитом, были такими же, если мы рассматривали только пациентов, соответствующих критериям классификации ASAS для аксиального SpA (таблица 3).

Таблица 2

Факторы, связанные с определенным рентгенографическим сакроилеитом при включении в семейную когорту

Внеочищенный

проявлений,%

Характеристика .	Одномерный анализ P -значение .	Многомерный анализ .
		OR (95% ДИ) .	P -значение .
Возраст начала заболевания, средний (среднеквадратичный), лет	4.65 × 10 −6	0,97 (0,96, 0,99)	0,002
Длительность заболевания, средняя (sd), лет	1,9 × 10 −13	1,03 (1,02, 1,05)	2,0 × 10 −7
Пол мужской,%	<2 × 10 −16	3,12 (2,33, 4,35)	8,1 × 10 — 14
Положительность HLA-B27,%	1.2 × 10 −9	2,98 (1,76, 5,05)	4,9 × 10 −5
Суставные проявления,%
Воспалительная боль в спине	— 1,2 × 10 5	1,80 (1,10, 2,97)	0,02
Боль в ягодицах	5,0 × 10 −5	2,88 (1,83, 4,53)	5,2 7 − 900
Периферический артрит	0.6	без даты	без даты
Периферический энтезит	2,7 × 10 −5	0,50 (0,36, 0,68)	1,7 × 10 −5 5
Увеит	1,7 × 10 −13	2,78 (1,94, 4,00)	3,1 × 10 −8	95 908	0.05	—	—
IBD	0,48	ND	ND

Внеочищенный

проявлений,%

Характеристика .	Одномерный анализ P -значение .	Многомерный анализ .
		OR (95% ДИ) .	P -значение .
Возраст начала заболевания, средний (см.г), лет	4,65 × 10 −6	0,97 (0,96, 0,99)	0,002
Длительность заболевания, средняя (sd), лет	1,9 × 10 −13	1.03 (1.02, 1.05)	2.0 × 10 −7
Пол, мужской,%	<2 × 10 −16	3.12 (2.33, 4.35)	8.1 × 10 −14
Положительность HLA-B27,%	1.2 × 10 −9	2,98 (1,76, 5,05)	4,9 × 10 −5
Суставные проявления,%
Воспалительная боль в спине	— 1,2 × 10 5	1,80 (1,10, 2,97)	0,02
Боль в ягодицах	5,0 × 10 −5	2,88 (1,83, 4,53)	5,2 7 − 900
Периферический артрит	0.6	без даты	без даты
Периферический энтезит	2,7 × 10 −5	0,50 (0,36, 0,68)	1,7 × 10 −5 5
Увеит	1,7 × 10 −13	2,78 (1,94, 4,00)	3,1 × 10 −8	95 908	0.05	—	—
IBD	0,48	ND	ND

Таблица 2

Факторы, связанные с определенным рентгенографическим сакроилеитом при включении в семейную когорту

07 907 9007
. Одномерный анализ P -значение
. Многомерный анализ
. OR (95% ДИ)
. P -значение
. Возраст начала заболевания, средний (sd), лет 4,65 × 10 ⁻⁶ 0,97 (0,96, 0,99) 0,002 Длительность заболевания, средняя (sd) лет 1,9 × 10 ⁻¹³ 1,03 (1,02, 1,05) 2,0 × 10 ⁻⁷ Пол мужской,% <2 × 10 ⁻¹⁶ 3.12 (2,33, 4,35) 8,1 × 10 ⁻¹⁴ Положительность HLA-B27,% 1,2 × 10 ⁻⁹ 2,98 (1,76 4,95) × 10 ⁻⁵ Суставные проявления,% Воспалительная боль в спине 1,2 × 10 ⁻⁵ 1,80 (1,10, 2,97) 0,02

5

5 Боль в ягодицах 5.0 × 10 ^-5 2,88 (1,83, 4,53) 5,2 × 10 ^-6 Периферический артрит 0,6 ND ND ND 908

2,7 × 10 ⁻⁵ 0,50 (0,36, 0,68) 1,7 × 10 ⁻⁵ Внесуставные проявления,%ve17

18 1.7 × 10 ⁻¹³ 2,78 (1,94, 4,00) 3,1 × 10 ⁻⁸ Псориаз 0,05— —

95 907 ND ND

18

Характеристика .	Одномерный анализ P -значение .	Многомерный анализ .
		OR (95% ДИ) .	P -значение .
Возраст начала заболевания, средний (sd), лет	4,65 × 10 −6	0,97 (0,96, 0,99)	0,002
Длительность заболевания, средняя (sd) лет	1,9 × 10 −13	1,03 (1,02, 1,05)	2,0 × 10 −7
Пол мужской,%	<2 × 10 −16	3.12 (2,33, 4,35)	8,1 × 10 −14
Положительность HLA-B27,%	1,2 × 10 −9	2,98 (1,76 4,95)	× 10 −5
Суставные проявления,%
Воспалительная боль в спине	1,2 × 10 −5	1,80 (1,10, 2,97)	0,02 5 5 Боль в ягодицах	5.0 × 10 -5	2,88 (1,83, 4,53)	5,2 × 10 -6
Периферический артрит	0,6	ND	ND	ND 908	2,7 × 10 −5	0,50 (0,36, 0,68)	1,7 × 10 −5
Внесуставные проявления,%			ve17	1.7 × 10 −13	2,78 (1,94, 4,00)	3,1 × 10 −8
Псориаз	0,05	—	—	95 907	ND	ND

Таблица 3

Факторы, связанные с определенным рентгенографическим сакроилеитом при включении у пациентов с осевым SpA

17 64,7

Характеристика .	Рентгенологический сакроилеит ( n = 507) .	Нет рентгенологического сакроилеита ( n = 372) .	Одномерный анализ P -значение .	Многомерный анализ .
				P -значение .	OR (95% ДИ) .
Возраст начала заболевания, средний (среднеквадратичный), лет	23.2 (8,4)	25,9 (10,1)	2,6 × 10 −5	0,003	0,97 (0,96, 0,99)
Длительность заболевания, средняя (sd), лет	21,5 (13,0 )	14,8 (12,7)	3,1 × 10 −13	2,0 × 10 −7	1,04 (1,02, 1,05)
Пол мужской,%		38,7	7,4 × 10 −14	2.1 × 10 −12	3,03 (2,22, 4,17)
Положительность HLA-B27,%	95,1	95,7	0,815	ND	95 — 907 %
Воспалительная боль в спине	93,5	84,9	6,6 × 10 −5	0,05	1,68 (1,01, 2,79)
	908.7	82,5	0,0009	1,9 × 10 −5	2,78 (1,74, 4,45)
Периферийные проявления,%
8 178 0,42	ND	—
Периферический энтезит	60,7	71,0	0,002	0,0004 × 10 −4	0.56 (0,4, 0,77)
Внесуставные проявления,%
Увеит	33,5	15,9	1,9 × 10 −10	1,0 ×	1,0 × 10 9 90	2,71 (1,88, 3,92)
Псориаз	21,4	23,7	0,13	ND	—
IBD	6,1	5,1 0.20	ND	—

Характеристика .	Рентгенологический сакроилеит ( n = 507) .	Нет рентгенологического сакроилеита ( n = 372) .	Одномерный анализ P -значение .	Многомерный анализ .
				P -значение .	OR (95% ДИ) .
Возраст начала, средний (стандартное отклонение), лет	23,2 (8,4)	25,9 (10,1)	2,6 × 10 -5	0,003	0,97 (0,96, 0,99)
Продолжительность заболевания, средняя (sd), лет	21,5 (13,0)	14,8 (12,7)	3,1 × 10 −13	2,0 × 10 −7	1,0 (1.02, 1.05)
Пол мужской,%	64.7	38,7	7,4 × 10 −14	2,1 × 10 −12	3,03 (2,22, 4,17)
Положительность HLA-B27,%	8	0,815	ND	—
Осевые проявления,%
Воспалительная боль в спине	93,5	84,9	6,6 × 10 −5	.05	1,68 (1,01, 2,79)
Боль в ягодицах	90,7	82,5	0,0009	1,9 × 10 −5		2,78 Периферические проявления,%
Периферический артрит	35,7	33,3	0,42	ND	—
Периферический энтезит	60.7	71,0	0,002	0,0004 × 10 -4	0,56 (0,4, 0,77)
Внесуставные проявления,%
9018 9018 9018	1,9 × 10 −10	1,0 × 10 −7	2,71 (1,88, 3,92)
Псориаз	21,4	23,7	0.13	ND	—
IBD	6,1	5,1	0,20	ND	—

Таблица 3

Факторы SpA 907, связанные с определенным рентгенографическим сакроилиитом

Характеристика
. Рентгенологический сакроилеит ( n = 507)
. Нет рентгенологического сакроилеита ( n = 372)
. Одномерный анализ P -значение
. Многомерный анализ
. P -значение
. OR (95% ДИ)
. Возраст начала заболевания, средний (стандартное отклонение), лет 23,2 (8,4) 25,9 (10,1) 2,6 × 10 ^-5 0,003 0,97 (0,96, 0,99) Длительность заболевания, средняя (с.г), годы 21,5 (13,0) 14,8 (12,7) 3,1 × 10 ⁻¹³ 2,0 × 10 ⁻⁷ 1,04 (1,02, 1,05) Пол, мужской,% 64,7 38,7 7,4 × 10 ⁻¹⁴ 2,1 × 10 ⁻¹² 3,03 (2,22, 4,17) полож. HLA ,% 95,1 95.7 0,815 ND— Осевые проявления,% Воспалительная боль в спине 93,5 84,9 6,6 × 10 ⁻⁵

905 , 2,79) Боль в ягодице 90,7 82,5 0,0009 1,9 × 10 ⁻⁵ 2,78 (1,74, 4.45) Периферические проявления,% Периферический артрит 35,7 33,3 0,42 Н. × 10 ⁻⁴ 0,56 (0,4, 0,77) Внесуставные проявления,% Увеит 33.5 15,9 1,9 × 10 ⁻¹⁰ 1,0 × 10 ⁻⁷ 2,71 (1,88, 3,92) Псориаз 21,4 21,4 ND — IBD 6,1 5,1 0,20 ND —

17 64,7

Характеристика .	Рентгенологический сакроилеит ( n = 507) .	Нет рентгенологического сакроилеита ( n = 372) .	Одномерный анализ P -значение .	Многомерный анализ .
				P -значение .	OR (95% ДИ) .
Возраст начала заболевания, средний (среднеквадратичный), лет	23.2 (8,4)	25,9 (10,1)	2,6 × 10 −5	0,003	0,97 (0,96, 0,99)
Длительность заболевания, средняя (sd), лет	21,5 (13,0 )	14,8 (12,7)	3,1 × 10 −13	2,0 × 10 −7	1,04 (1,02, 1,05)
Пол мужской,%		38,7	7,4 × 10 −14	2.1 × 10 −12	3,03 (2,22, 4,17)
Положительность HLA-B27,%	95,1	95,7	0,815	ND	95 — 907 %
Воспалительная боль в спине	93,5	84,9	6,6 × 10 −5	0,05	1,68 (1,01, 2,79)
	908.7	82,5	0,0009	1,9 × 10 −5	2,78 (1,74, 4,45)
Периферийные проявления,%
8 178 0,42	ND	—
Периферический энтезит	60,7	71,0	0,002	0,0004 × 10 −4	0.56 (0,4, 0,77)
Внесуставные проявления,%
Увеит	33,5	15,9	1,9 × 10 −10	1,0 ×	1,0 × 10 9 90	2,71 (1,88, 3,92)
Псориаз	21,4	23,7	0,13	ND	—
IBD	6,1	5,1 0.20	ND	—

Последующее исследование

Рентгенография тазовых органов и клиническое обследование при последующем наблюдении были выполнены у 145 из 446 пациентов, у которых на момент включения не было определенного сакроилеита (рис. 1). Популяция, включенная в последующее исследование, была хорошо репрезентативной для всех пациентов без рентгенологического сакроилеита. Единственным значительным различием между двумя популяциями была более высокая частота аксиального SpA в когорте наблюдения (Таблица 1).Задержка между включением в исследование и заключительным рентгенологическим исследованием органов малого таза составляла от 3 до 15 лет при средней продолжительности наблюдения 8,3 года (межквартильный диапазон 6,7–10,9).

Рис. 1

Схема продольного анализа

Рис. 1

Схема продольного анализа

Ни у одного из 13 пациентов с периферическим СпА, наблюдавшихся в среднем в течение 6,7 лет, не было рентгенологического прогрессирования. Напротив, у 27% пациентов с нерадиографическим аксиальным СпА развился определенный рентгенологический сакроилеит (т.е. В КАЧЕСТВЕ). В последней группе оценки Каплана-Мейера доли пациентов с определенным рентгенографическим сакроилеитом составили 24,6% (95% ДИ 14,9, 33,2) и 68,5% (95% ДИ 43,6, 82,4) после 10 и 15 лет наблюдения. соответственно (рис. 2). Примечательно, что 6 из 58 пациентов (10%) с рентгенографическим сакроилеитом низкой степени злокачественности при включении имели пониженную степень при последующем наблюдении (4 пациента с исходной степенью 1а впоследствии были оценены как 0, 1 пациент со степенью 2а был оценен как 0, а 1 пациент оценка 2а была оценена 1а).

Рис. 2

Кривая Каплана – Мейера от нерадиографической аксиальной SpA до AS

Ось x представляет годы наблюдения; ось и представляет собой долю, остающуюся в виде нерадиографической аксиальной SpA. Цифры под графиком представляют количество субъектов, находящихся в группе риска в каждый момент времени.

Рис. 2

Кривая Каплана – Мейера перехода от нерадиографической аксиальной SpA к AS

Ось x представляет годы наблюдения; ось и представляет собой долю, остающуюся в виде нерадиографической аксиальной SpA.Цифры под графиком представляют количество субъектов, находящихся в группе риска в каждый момент времени.

Факторами, связанными с прогрессированием от нерадиографического аксиального SpA к AS при многофакторном анализе, были рентгенологический сакроилеит низкой степени злокачественности при включении и боль в ягодицах во время последующего наблюдения, тогда как начало артрита во время наблюдения было связано со сниженным риском развития. рентгенологический сакроилеит (таблица 4).

Таблица 4

Факторы, связанные с прогрессированием определенного рентгенологического сакроилеита в нерадиографических случаях аксиального СпА

)

18

9 Периодические проявления .36 (0,17, 0,78)

908 908 N018 908

.

18

Осевые проявления

18

8

рентгенологический сакроилеит

Периферический

Ax

5

5 9018 95

2

907 0,2

Характеристика a .	Одномерный .		Многовариантный .
	HR (95% ДИ) .	P -значение .	HR (95% ДИ) .	P -значение .
Возраст начала заболевания	0,98 (0,05, 1,02)	0,36	ND	ND
Длительность заболевания	1.00 (0,97, 1,03)	0,81	ND	ND
Пол	1,17 (0,59, 2,32)	0,65	ND	ND
на момент осмотра история болезни
Осевые проявления
Воспалительная боль в спине	1,09 (0,45, 2,64)	0,85	ND	ND
Боль в ягодицах 2	2.53 (0,97, 6,63)	0,06	2,06 (0,69, 6,19)	0,20
Рентгенологический сакроилеит низкой степени	1,38 (1,15, 1,67)	0,000187	9 )	0,0003
Периферические проявления
Периферический артрит	0,55 (0,27, 1,11)	0,10	1,01 (0.42, 2,39)	0,98
Периферический энтезит	0,94 (0,46, 1,96)	0,88	ND	ND
Внесуставные проявления					8218
0,20	без даты	без даты
Псориаз	0,87 (0,41, 1,87)	0,73	без даты	без даты
IBD 908.96 (0,13, 7,06)	0,97	ND	ND
В ходе наблюдения
Осевые проявления
Воспалительная боль в спине	1,12 (0,5318, 2,318 908)	1,12 (0,5318, 2,318 908) 908	ND
Боль в ягодицах	3,22 (0,99, 10,53)	0,05	3,38 (1,01, 11,33)	0,05
0,009	0,34 (0,14, 0,80)	0,01
Периферийный энтезит	0,78 (0,51, 1,55)	0,51	Внесуставные проявления
Увеит	1,49 (0,69, 3,22)	0,32	ND	ND
Псориаз	0.99 (0,48, 2,06)	0,98	ND	ND
IBD	0,25 (0,03, 1,85)	0,17	ND	ND
Одномерный .		Многовариантный .
HR (95% ДИ) .	P -значение .	HR (95% ДИ) .	P -значение .
Возраст начала заболевания	0,98 (0,05, 1,02)	0,36	ND	ND
Длительность заболевания	1,00 (0,97, 1,03) ND	1,00 (0,97, 1,03)	8 9018 9018 9018 9018
Пол	1,17 (0,59, 2,32)	0,65	ND	ND
Присутствует во время обследования или извлечено из анамнеза
Осевые проявления
1.09 (0,45, 2,64)	0,85	ND	ND
Боль в ягодицах	2,53 (0,97, 6,63)	0,06	2,06 (0,69, 6,19)
1,38 (1,15, 1,67)	0,0007	1,46 (1,19, 0,78)	0,0003
Периферические проявления
Периферические проявления
(0,27, 1,11)	0,10	1,01 (0,42, 2,39)	0,98
Периферийный энтезит	0,94 (0,46, 1,96)	0,88	ND 909 -уставные проявления
Увеит	1,73 (0,75, 3,98)	0,20	ND	ND
Псориаз	0,87 (0,41, 1.87)	0,73	ND	ND
IBD	0,96 (0,13, 7,06)	0,97	ND	ND
18					Воспалительная боль в спине	1,12 (0,53, 2,39)	0,77	ND	ND
Боль в ягодице	3,22 (0,99, 10,53)	0.05	3,38 (1,01, 11,33)	0,05
Периферические проявления
Периферический артрит	0,36 (0,17, 0,78)			8 0,01
Периферический энтезит	0,78 (0,51, 1,55)	0,51	ND	ND
Внесуставные проявления
(0,69, 3,22)	0,32	без даты	без даты
Псориаз	0,99 (0,48, 2,06)	0,98	без даты	без даты
0,17	ND	ND

Таблица 4

Факторы, связанные с прогрессированием до определенного рентгенологического сакроилеита в нерадиографических случаях аксиального СпА

)

18

9 Периодические проявления .36 (0,17, 0,78)

908 908 N018 908

.

18

Осевые проявления

18

8

рентгенологический сакроилеит

Периферический

Ax

5

5 9018 95

2

907 0,2

Характеристика a .	Одномерный .		Многовариантный .
	HR (95% ДИ) .	P -значение .	HR (95% ДИ) .	P -значение .
Возраст начала заболевания	0,98 (0,05, 1,02)	0,36	ND	ND
Длительность заболевания	1.00 (0,97, 1,03)	0,81	ND	ND
Пол	1,17 (0,59, 2,32)	0,65	ND	ND
на момент осмотра история болезни
Осевые проявления
Воспалительная боль в спине	1,09 (0,45, 2,64)	0,85	ND	ND
Боль в ягодицах 2	2.53 (0,97, 6,63)	0,06	2,06 (0,69, 6,19)	0,20
Рентгенологический сакроилеит низкой степени	1,38 (1,15, 1,67)	0,000187	9 )	0,0003
Периферические проявления
Периферический артрит	0,55 (0,27, 1,11)	0,10	1,01 (0.42, 2,39)	0,98
Периферический энтезит	0,94 (0,46, 1,96)	0,88	ND	ND
Внесуставные проявления					8218
0,20	без даты	без даты
Псориаз	0,87 (0,41, 1,87)	0,73	без даты	без даты
IBD 908.96 (0,13, 7,06)	0,97	ND	ND
В ходе наблюдения
Осевые проявления
Воспалительная боль в спине	1,12 (0,5318, 2,318 908)	1,12 (0,5318, 2,318 908) 908	ND
Боль в ягодицах	3,22 (0,99, 10,53)	0,05	3,38 (1,01, 11,33)	0,05
0,009	0,34 (0,14, 0,80)	0,01
Периферийный энтезит	0,78 (0,51, 1,55)	0,51	Внесуставные проявления
Увеит	1,49 (0,69, 3,22)	0,32	ND	ND
Псориаз	0.99 (0,48, 2,06)	0,98	ND	ND
IBD	0,25 (0,03, 1,85)	0,17	ND	ND
Одномерный .		Многовариантный .
HR (95% ДИ) .	P -значение .	HR (95% ДИ) .	P -значение .
Возраст начала заболевания	0,98 (0,05, 1,02)	0,36	ND	ND
Длительность заболевания	1,00 (0,97, 1,03) ND	1,00 (0,97, 1,03)	8 9018 9018 9018 9018
Пол	1,17 (0,59, 2,32)	0,65	ND	ND
Присутствует во время обследования или извлечено из анамнеза
Осевые проявления
1.09 (0,45, 2,64)	0,85	ND	ND
Боль в ягодицах	2,53 (0,97, 6,63)	0,06	2,06 (0,69, 6,19)
1,38 (1,15, 1,67)	0,0007	1,46 (1,19, 0,78)	0,0003
Периферические проявления
Периферические проявления
(0,27, 1,11)	0,10	1,01 (0,42, 2,39)	0,98
Периферийный энтезит	0,94 (0,46, 1,96)	0,88	ND 909 -уставные проявления
Увеит	1,73 (0,75, 3,98)	0,20	ND	ND
Псориаз	0,87 (0,41, 1.87)	0,73	ND	ND
IBD	0,96 (0,13, 7,06)	0,97	ND	ND
18					Воспалительная боль в спине	1,12 (0,53, 2,39)	0,77	ND	ND
Боль в ягодице	3,22 (0,99, 10,53)	0.05	3,38 (1,01, 11,33)	0,05
Периферические проявления
Периферический артрит	0,36 (0,17, 0,78)			8 0,01
Периферический энтезит	0,78 (0,51, 1,55)	0,51	ND	ND
Внесуставные проявления
(0,69, 3,22)	0,32	ND	ND
Псориаз	0,99 (0,48, 2,06)	0,98	ND	ND
0,17	ND	ND

Обсуждение

С момента введения критериев ASAS для аксиального SpA возник значительный интерес к определению, относятся ли пациенты с нерадиографическим аксиальным SpA к пациентам с ранним AS или к группе с отдельной нозологией и прогнозом [20].Ответить на этот вопрос может изучение развития рентгенологического сакроилеита с течением времени у пациентов с нерадиографическим аксиальным СпА.

В этом исследовании мы оценили скорость развития определенного рентгенологического сакроилеита в соответствии с модифицированными критериями Нью-Йорка у 145 пациентов, которые наблюдались в течение 3–15 лет. Эта подгруппа была очень репрезентативной для 446 случаев семейного SpA без рентгенологического сакроилеита на момент включения. После среднего наблюдения почти 9 лет мы обнаружили, что ни у одного из пациентов, удовлетворяющих критериям ASAS для периферического SpA, не развился СА, тогда как у 27 пациентов.У 3% пациентов с нерадиографическим осевым СпА развился определенный рентгенологический сакроилеит. Насколько нам известно, это исследование представляет собой одно из крупнейших с точки зрения количества пациентов и продолжительности последующего наблюдения, в котором изучается скорость прогрессирования СА у пациентов, соответствующих критериям классификации ASAS для СпА и не имеющих определенного рентгенологического сакроилеита при включении. . В предыдущих аналогичных исследованиях сообщаемые показатели прогрессирования варьировали от 5 до 20% [21-25]: 5% в когорте Devenir des Spondylarthrites Indifférenciées Récentes (449 пациентов; 2 года наблюдения), 10% в группе German Spondyloarthritis Inception когорта (210 пациентов; наблюдение 2 года), 17.6% в популяционном когортном исследовании из США (83 пациента; средний период наблюдения 10 лет), 18,3% в когорте ASAS (357 пациентов; 5 лет наблюдения) и 20% в популяционном исследовании. исследование из Норвегии (20 пациентов; средний период наблюдения 8 лет).

Интересно, что в двух недавних исследованиях сообщалось о регрессе определенного рентгенологического сакроилеита при длительном наблюдении в определенной доле случаев [21, 24]. Невозможно ответить, произошли ли аналогичные события в нашей когорте, поскольку в последующее наблюдение не входили пациенты, у которых при включении был определенный рентгенологический сакроилеит.Однако примечателен тот факт, что 10% пациентов с рентгенографическим сакроилеитом низкой степени злокачественности при включении имели более низкую степень при последующем наблюдении, что указывает на возможное улучшение. Однако точное определение тонких изменений сакроилеита сомнительно, что не позволяет сделать определенные выводы о реальности такой рентгенологической регрессии в наших условиях.

В более ранних исследованиях, выполненных до введения критериев классификации ASAS, использовались различные критерии включения.Sampaio-Barros et al. [26] показали, что 24,3% пациентов с недифференцированным СпА прогрессировали до АС в течение 5–10 лет. Schattenkirchner и Krüger [27] сообщили о 25% -ной скорости прогрессирования после периода наблюдения от 2 до 6 лет у пациентов с B27-положительным олигоартритом. В других отчетах Mau et al. Частота прогрессирования СА была выше. [28] (59% через 10 лет), Huerta-Sil et al. [29] (42% после среднего периода наблюдения 3 года) и Bennett et al. [30] (33% после среднего периода наблюдения 7 лет), но эти оценки были основаны на относительно небольшом количестве пациентов с СпА (от 33 до 50 на исследование). Расхождения между несколькими исследованиями предположительно можно объяснить различиями в критериях включения, продолжительности заболевания на исходном уровне, продолжительности последующего наблюдения и генетическими факторами и / или факторами окружающей среды, которые могут повлиять на тяжесть заболевания.

Шестнадцать лет назад мы описали исходные характеристики исследуемой здесь подгруппы семейной когорты, составляющей примерно одну треть этих пациентов [2].В этом отчете мы наблюдали, что частота рентгенологического сакроилеита увеличилась с 40% у пациентов с длительностью заболевания <10 лет до 86% у пациентов с длительностью заболевания ≥20 лет. Таким образом, мы пришли к выводу, что нерадиографические формы SpA, вероятно, представляют собой ранние формы AS, хотя такое предположение требует проспективного наблюдения для подтверждения. Это было основной целью настоящего исследования, результаты которого полностью согласуются с нашей более ранней интерпретацией, показывая, что до двух третей пациентов без рентгенологического сакроилеита на исходном уровне развились в направлении полномасштабного АС за 15 лет эволюции. .

Мы также определили несколько факторов, надежно связанных с наличием определенного рентгенологического сакроилеита как во всей когорте, так и в подгруппе пациентов, удовлетворяющих критериям ASAS аксиальной SpA при включении: более низкий возраст начала заболевания, более длительная продолжительность заболевания, мужской пол, воспалительная боль в спине. , увеит и отсутствие энтезита. О влиянии продолжительности заболевания на рентгенологический сакроилеит уже сообщалось [2, 31]. В других исследованиях также сообщалось о значительно более высоком соотношении мужчин и женщин на рентгенограммах по сравнению с нерадиографическими аксиальными SpA [10, 12, 22].Напротив, ранее опубликованные исследования не смогли идентифицировать связь рентгенографического сакроилеита с какой-либо конкретной клинической особенностью SpA, возможно, из-за более низкой статистической мощности, чем в настоящем исследовании [10, 12, 22]. Высокий уровень CRP также был связан с рентгенологическим осевым SpA другими [10, 12, 22, 31]. Здесь мы не собирали такую ​​информацию систематически и поэтому не смогли проанализировать влияние уровня CRP в нашем исследовании.

Мы обнаружили, что рентгенологический сакроилеит низкой степени злокачественности при включении и боль в ягодицах или отсутствие артрита во время последующего наблюдения были независимыми предикторами прогрессирования рентгенологического сакроилеита.Рентгенологический сакроилеит и боль в ягодицах слабой степени, но не артрит, уже были связаны с прогрессированием АС в предыдущих исследованиях [26, 29]. Среди других факторов, ранее связанных с прогрессированием АС, мы не наблюдали влияния HLA-B27, открытие, которое можно легко объяснить относительно небольшим количеством HLA-B27-отрицательных пациентов в семейном контексте.

В заключение, прогрессирование АС наблюдалось у 27,3% из 132 пациентов с нерадиографическим аксиальным СпА на момент последующего наблюдения в течение среднего периода почти 9 лет.Более того, кривая Каплана – Мейера позволила нам оценить, что эта доля может достичь 68,5% после 15 лет наблюдения. Эти данные подтверждают, что прогрессирование рентгенологического заболевания чаще всего происходит с течением времени у пациентов с аксиальным СпА. Это подкрепляет предположение, что, по крайней мере, в семейном контексте все формы SpA представляют собой единое многогранное расстройство, а не набор различных, хотя и связанных, состояний [20]. Клиническое значение прогрессирования рентгенографического сакроилеита остается без ответа, и было бы интересно собрать больше продольных данных, чтобы узнать, связано ли такое прогрессирование с физической функцией.

Финансирование : Никакого специального финансирования не было получено от каких-либо органов в государственном, коммерческом или некоммерческом секторе для выполнения работы, описанной в этой статье.

Заявление о раскрытии информации : Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Дополнительные данные

Дополнительные данные доступны по адресу Rheumatology Online.

Список литературы

1

Costantino

F

,

Talpin

A

,

Said-Nahal

R

et al.

Распространенность спондилоартрита по отношению к HLA-B27 среди населения Франции: результаты когорты GAZEL

.

Ann Rheum Dis

2015

;

74

:

689

—

93

,2

Саид-Нахал

R

,

Miceli-Richard

C

,

Berthelot

JM

et al.

Семейная форма спондилоартропатии: клиническое исследование 115 многопрофильных семей. Groupe Français d’Etude Génétique des Spondylarthropathies

.

Arthritis Rheum

2000

;

43

:

1356

—

65

.3

van der Linden

S

,

Valkenburg

HA

,

Кошки

A.

Оценка диагностических критериев анкилозирующего спондилита. Предложение об изменении Нью-Йоркских критериев

.

Arthritis Rheum

1984

;

27

:

361

—

8

.4

Rudwaleit

M

,

van der Heijde

D

,

Khan

MA

et al.

Как диагностировать осевой спондилоартрит на ранней стадии

.

Ann Rheum Dis

2004

;

63

:

535

—

43

,5

Rudwaleit

M

,

van der Heijde

D

,

Landewé

R

et al.

Разработка критериев классификации аксиального спондилоартрита Международным обществом оценки спондилоартрита (часть II): проверка и окончательный выбор

.

Ann Rheum Dis

2009

;

68

:

777

—

83

.6

Rudwaleit

M

,

van der Heijde

D

,

Landewé

R

et al.

Критерии классификации Международного общества по оценке спондилоартрита для периферического спондилоартрита и спондилоартрита в целом

.

Ann Rheum Dis

2011

;

70

:

25

—

31

,7

Reveille

JD

,

Witter

JP

,

Weisman

MH.

Распространенность аксиального спондилоартрита в США: оценки по данным поперечного исследования

.

Arthritis Care Res

2012

;

64

:

905

—

10

.8

Strand

V

,

Rao

SA

,

Shillington

AC

et al.

Распространенность аксиального спондилоартрита в ревматологической практике США: оценка критериев Международного общества спондилоартрита в сравнении с клиническим диагнозом эксперта-ревматолога

.

Arthritis Care Res

2013

;

65

:

1299

—

306

,9

Rudwaleit

M

,

Haibel

H

,

Baraliakos

X

et al.

Ранняя стадия аксиального спондилоартрита: результаты исследования German Spondyloarthritis Inception Cohort

.

Arthritis Rheum

2009

;

60

:

717

—

27

. 10

Кильтц

U

,

Баралиакос

X

,

Каракостас

P

и др.

Отличаются ли пациенты с нерадиографическим аксиальным спондилоартритом от пациентов с анкилозирующим спондилитом?

Центр по уходу за артритом

2012

;

64

:

1415

—

22

.11

Boonen

A

,

Sieper

J

,

van der Heijde

D

et al.

Бремя нерадиографического аксиального спондилоартрита

.

Semin Arthritis Rheum

2015

;

44

:

556

—

62

.12

Ciurea

A

,

Scherer

A

,

Exer

P

et al.

Ингибирование фактора некроза опухоли α при рентгенографическом и нерадиографическом аксиальном спондилоартрите: результаты большой наблюдательной группы

.

Rheum артрита

2013

;

65

:

3096

—

106

.13

Song

IH

,

Weiss

A

,

Hermann

KG

et al.

Сходные показатели ответа у пациентов с анкилозирующим спондилитом и нерадиографическим аксиальным спондилоартритом после 1 года лечения этанерцептом: результаты исследования ESTHER

.

Ann Rheum Dis

2013

;

72

:

823

—

5

.14

Sieper

J

,

Landewe

R

,

Rudwaleit

M

et al.

Эффект цертолизумаба пегола в течение девяноста шести недель у пациентов с аксиальным спондилоартритом: результаты рандомизированного исследования фазы III

.

Ревматический артрит

2015

;

67

:

668

—

77

.15

Wallman

JK

,

Kapetanovic

MC

,

Petersson

IF

et al.

Сравнение пациентов с нерадиографическим аксиальным спондилоартритом и анкилозирующим спондилитом — исходные характеристики, приверженность лечению и развитие клинических показателей в течение трех лет анти-TNF терапии в клинической практике

.

Arthritis Res Ther

2015

;

17

:

378

.16

Rudwaleit

M

,

Khan

MA

,

Sieper

J.

Проблема диагностики и классификации раннего анкилозирующего спондилита: нужны ли нам новые критерии?

Rheum артрита

2005

;

52

:

1000

—

8

.17

Amor

B

,

Dougados

M

,

Mijiyawa

M.

[Критерии классификации спондилоартропатий]

.

Rev Rhum Mal Osteoartic

1990

;

57

:

85

—

9

. 18

Дугадос

M

,

van der Linden

S

,

Juhlin

R

et al.

Предварительные критерии классификации спондилоартропатии Европейской исследовательской группы по спондилоартропатии

.

Arthritis Rheum

1991

;

34

:

1218

—

27

.19

Said-Nahal

R

,

Miceli-Richard

C

,

D’Agostino

MA

et al.

Фенотипическое разнообразие при семейной спондилоартропатии не определяется независимыми генетическими факторами

.

Arthritis Rheum

2001

;

45

:

478

—

84

. 20

Baeten

D

,

Breban

M

,

Lories

R

et al.

Связаны ли спондилоартриты, но разные состояния или одно заболевание с гетерогенным фенотипом?

ревматоидный артрит

2013

;

65

:

12

—

20

.21

Дугадос

M

,

Demattei

C

,

van den Berg

R

et al.

Частота и предрасполагающие факторы рентгенографического прогрессирования крестцово-подвздошного отдела позвоночника после 2-летнего периода наблюдения при недавно начавшемся спондилоартрите

.

Ревматолический артрит

2016

;

68

:

1904

—

13

.22

Поддубный

D

,

Rudwaleit

M

,

Haibel

H

et al.

Частота и предикторы прогрессирования рентгенологического сакроилеита в течение 2 лет у пациентов с аксиальным спондилоартритом

.

Ann Rheum Dis

2011

;

70

:

1369

—

74

,23

Ван

R

,

Габриэль

SE

,

Уорд

ММ.

Прогрессирование пациентов с нерадиографическим аксиальным спондилоартритом до анкилозирующего спондилита: популяционное когортное исследование

.

Ревматолический артрит

2016

;

68

:

1415

—

21

.24

Sepriano

A

,

Rudwaleit

M

,

Sieper

J

et al.

Пятилетнее наблюдение за рентгенологическим сакроилеитом: прогрессирование, а также улучшение?

Ann Rheum Dis

2016

;

75

:

1262

—

3

0,25

Bakland

G

,

Alsing

R

,

Singh

K

et al.

Оценка критериев Международного общества спондилоартрита для осевого спондилоартрита у пациентов с хронической болью в спине с высокой распространенностью HLA-B27

.

Arthritis Care Res

2013

;

65

:

448

—

53

.26

Сампайо-Баррос

PD

,

Бортолуццо

AB

,

Conde

RA

et al.

Недифференцированный спондилоартрит: отдаленное наблюдение

.

J Rheumatol

2010

;

37

:

1195

—

9

,27

Schattenkirchner

M

,

Krüger

K.

Естественное течение и прогноз HLA-B27-положительного олигоартрита

.

Clin Rheumatol

1987

;

6 (Дополнение 2)

:

83

—

6

,28

Mau

W

,

Zeidler

H

,

Mau

R

et al.

Результат возможного анкилозирующего спондилита в последующем 10-летнем исследовании

.

Clin Rheumatol

1987

;

6 (Дополнение 2)

:

60

—

6

,29

Huerta-Sil

G

,

Casasola-Vargas

JC

,

Londoño

JD

et al.

Рентгенологический сакроилеит низкой степени злокачественности как прогностический фактор у пациентов с недифференцированным спондилоартритом, отвечающий диагностическим критериям анкилозирующего спондилита на протяжении всего периода наблюдения

.

Ann Rheum Dis

2006

;

65

:

642

—

6

.30

Bennett

AN

,

McGonagle

D

,

O’Connor

P

et al.

Тяжесть сакроилеита, очевидного на исходной магнитно-резонансной томографии, и статус HLA-B27 при ранней воспалительной боли в спине позволяют прогнозировать рентгенологически очевидный анкилозирующий спондилит через восемь лет

.

Arthritis Rheum

2008

;

58

:

3413

—

8

.31

Поддубный

D

,

Brandt

H

,

Vahldiek

J

et al.

Частота нерадиографического аксиального спондилоартрита в зависимости от продолжительности симптомов у пациентов, направленных из-за хронической боли в спине: результаты Берлинской клиники раннего спондилоартрита

.

Ann Rheum Dis

2012

;

71

:

1998

—

2001

.

© Автор 2017.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Сакроилитоподобные изменения у 2 пациентов с расщелиной позвоночника

Отличительной чертой суставов, пораженных анкилозирующим спондилитом, являются крестцово-подвздошные суставы ¹ . Считается, что при отсутствии инфекции, перелома и злокачественных новообразований значительные эрозии и склероз SI-суставов очень характерны для анкилозирующего спондилита. ² .Мы определили 2 пациентов, направленных по поводу изменений SI-суставов, совместимых с сакроилеитом, на компьютерной томографии, у которых в анамнезе была расщелина позвоночника, но не считалось, что у них аксиальный спондилоартрит. Насколько нам известно, между этими двумя заболеваниями нет никакой связи.

Первым пациентом (рис. 1A и 1B) была 42-летняя женщина, у которой в возрасте 20 лет развился дискомфорт в пояснице, с чисто механическими особенностями, не требовавшими какого-либо лечения. В 39 лет у нее развился безболезненный отек обоих колен, который не реагировал на инъекции кортизона или нестероидные противовоспалительные препараты.

Рисунок 1.

A. Оба сустава SI демонстрируют многочисленные эрозии (стрелки) на компьютерной томографии. Также с обеих сторон отмечается значительный склероз. B. AP таз того же пациента демонстрирует сакроилеит 3 степени справа (кружок), что соответствует модифицированным критериям Нью-Йорка. Также с обеих сторон отмечается выраженная дисплазия тазобедренного сустава. C. Отмечаются эрозии на левом SI-суставе (стрелка), а также ранний анкилоз правого сустава. SI: крестцово-подвздошный; КТ: компьютерная томография; АП: переднезадний.

Вторым пациентом (рис. 1C) была 47-летняя женщина, у которой в возрасте 41 года после падения с высоты стоя возникла боль в спине с механическими особенностями.Рентгенограмма этого пациента отсутствовала. Ни один из пациентов не имел клинических признаков, соответствующих спондилоартриту, и оба были отрицательными по HLA-B27 и острофазовым реактивам.

Мы предполагаем, что высокая степень физической нагрузки на SI-суставы может привести к сакроиле-подобным изменениям, и это следует учитывать при дифференциальной диагностике. Эти результаты следует исследовать в более широком масштабе, чтобы подтвердить, действительно ли существуют отношения. Мы предполагаем, что у предрасположенных людей более низкая степень физической нагрузки может играть роль в патогенезе сакроилеита, влияя на синовиоэнтезийный комплекс ³ .

Спондилоартропатии — Американский семейный врач

1. Гладман Д.Д.
Псориатический артрит. Rheum Dis Clin North Am .
1998; 24: 829–44 ….

2. Де Кейзер Ф.,
Elewaut D,
Де Вос М,
Де Влам К,
Кувелье С,
Миеланц Н,

и другие.
Воспаление кишечника и спондилоартропатии. Rheum Dis Clin North Am .
1998; 24: 785–813, ix – x.

3. Гладман Д. Спондилоартропатии.В: Лахита Р., Вайнштейн А., ред. Учебно-обзорное пособие по ревматологии. 2-е изд. rev. Нью-Йорк: Касл Коннолли, выпускник медицинского факультета, 2002: 1-26.

4. Van der Linden S,
ван дер Хейде Д.
Анкилозирующий спондилоартрит. Клинические особенности. Rheum Dis Clin North Am .
1998; 24: 663–76.vii.

5. Ван дер Линден С., Ван дер Хейде Д. Анкилозирующий спондилит. В: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии Келли. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 1039–54.

6. Калин А,
Porta J,
Картофель фри JF,
Шурман DJ.
Клинический анамнез как скрининговый тест на анкилозирующий спондилит. JAMA .
1977; 237: 2613–4.

7. Зипер Дж.,
Браун Дж,
Рудвалейт М,
Боонен А,
Цинк А.
Анкилозирующий спондилит: обзор. Энн Рум Дис .
2002; 61 (приложение 3): iii8–18.

8. Дугадос М,
Дийкманс Б,
Хан М,
Максимович З,
ван дер Линден С,
Брандт Дж.Обычные методы лечения анкилозирующего спондилита. Энн Рум Дис .
2002; 61 (приложение 3): iii40–50.

9. Ферраз МБ,
Тагвелл П.,
Голдсмит CH,
Атра Э.
Мета-анализ сульфасалазина при анкилозирующем спондилите. J Ревматол .
1990; 17: 1482–6.

10. Дугадос М.,
ван дер Линден С,
Лейрисало-Репо М,
Huitfeldt B,
Джухлин Р,
Вейс Э,

и другие.
Сульфасалазин в лечении спондилоартропатии.Рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheum .
1995; 38: 618–27.

11. Клегг Д.О.,
Реда DJ,
Weisman MH,
Блэкберн WD,
Куш Джей Джей,
Пушка GW,

и другие.
Сравнение сульфасалазина и плацебо при лечении анкилозирующего спондилита. Совместное исследование Департамента по делам ветеранов. Arthritis Rheum .
1996; 39: 2004–12.

12. Sampaio-Barros PD,
Costallat LT,
Бертоло МБ,
Нето JF,
Самара AM.Метотрексат в лечении анкилозирующего спондилита. Scand J Rheumatol .
2000; 29: 160–2.

13. Максимович В.П.,
Джангри Г.С.,
Фитцджеральд А.А.,
LeClercq S,
Чиу П,
Ян А,

и другие.
Шестимесячное рандомизированное контролируемое двойное слепое сравнение доза-эффект внутривенного введения памидроната (60 мг против 10 мг) при лечении нестероидного противовоспалительного лекарственно-рефрактерного анкилозирующего спондилита. Arthritis Rheum .2002; 46: 766–73.

14. Горман Дж. Д.,
Мешок КЕ,
Дэвис Дж. С. младший
Лечение анкилозирующего спондилита путем подавления фактора некроза опухоли альфа. N Engl J Med .
2002; 346: 1349–56.

15. Дэвис Дж. С. Младший,
ван дер Хейде Д,
Браун Дж,
Дугадос М,
Куш Дж,
Клегг Д.О.,

и другие.
Рекомбинантный рецептор фактора некроза опухоли человека (этанерцепт) для лечения анкилозирующего спондилита: рандомизированное контролируемое исследование. Arthritis Rheum .
2003. 48: 3230–6.

16. Браун Дж.,
Брандт Дж.
Листинг J,
Цинк А,
Альтен Р,
Голдер В,

и другие.
Лечение активного анкилозирующего спондилита инфликсимабом: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. Ланцет .
2002; 359: 1187–93.

17. Браун Дж.,
Sieper J,
Бребан М,
Коллантес-Эстевес Э,
Дэвис Дж,
Инман Р,

и другие.Альфа-терапия противоопухолевым фактором некроза анкилозирующего спондилита: международный опыт. Энн Рум Дис .
2002; 61 (приложение 3): iii51–60.

18. Браун Дж.,
Фам Т,
Sieper J,
Дэвис Дж,
ван дер Линден С,
Дугадос М,

и другие.
Заявление о консенсусе в международном сообществе ASAS по использованию противоопухолевых агентов фактора некроза опухолей у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Энн Рум Дис .
2003; 62: 817–24.

19. Амор Б.
Синдром Рейтера. Диагностика и клиника. Rheum Dis Clin North Am .
1998; 24: 677–95, vii.

20. Ю. Д. Т., Пэн Т. Ф. Синдром Рейтера. В: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии Келли. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 1055–70.

21. Лау CS,
Бургос-Варгас Р,
Louthrenoo W,
МОК МОЙ,
Вордсворт П.,
Цзэн QY.
Особенности спондилоартропатий во всем мире. Rheum Dis Clin North Am .
1998. 24: 753–70.

22. Клегг Д.О.,
Реда DJ,
Weisman MH,
Куш Джей Джей,
Васей ФБ,
Шумахер HR-младший,

и другие.
Сравнение сульфасалазина и плацебо при лечении реактивного артрита (синдрома Рейтера). Совместное исследование Департамента по делам ветеранов. Arthritis Rheum .
1996; 39: 2021–207.

23. Yli-Kerttula T,
Лууккайнен Р,
Юли-Керттула,
Моттонен Т,
Хакола М,
Корпела М,

и другие.Влияние трехмесячного курса ципрофлоксацина на исход реактивного артрита. Энн Рум Дис .
2000; 59: 565–70.

24. Лейрисало-Репо М.
Прогноз, течение болезни и лечение спондилоартропатий. Rheum Dis Clin North Am .
1998; 24: 737–51, viii.

25. Мидзиява М.,
Онианкитан О,
Хан М.А.
Спондилоартропатии в Африке к югу от Сахары. Curr Opin Rheumatol .
2000; 12: 281–6.

26. Гладман Д.Д., Пахман П. Псориатический артрит. В: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии Келли. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 1071–80.

27. Moll JM,
Райт В.
Псориатический артрит. Семин Артрит Rheum .
1973; 3: 55–78.

28. Комб Б,
Гупиль П,
Кунц JL,
Тебиб Ж,
Лиоте Ф,
Брегеон К.
Сульфасалазин при псориатическом артрите: рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование. Br J Rheumatol .
1996; 35: 664–8.

29. Спадаро А,
Риччери V,
Сили-Скавалли А,
Сенси Ф,
Таккари Э,
Зоппини А.
Сравнение циклоспорина А и метотрексата при лечении псориатического артрита: годичное проспективное исследование. Clin Exp Rheumatol .
1995; 13: 589–93.

30. Ори П,
Sharp JJ,
Салонен Д,
Рубинштейн J,
Mease PJ,
Кивиц А.Дж.,

и другие.Этанерцепт (ENBREL) подавляет рентгенологическое прогрессирование у пациентов с псориатическим артритом [Резюме]. Тезисы 66-го ежегодного собрания Американского колледжа ревматологов и 37-го ежегодного собрания Ассоциации специалистов-ревматологов. 24–29 октября 2002 г. Новый Орлеан, Луизиана, США. Arthritis Rheum .
2002; 46 (9 доп.): S196.

31. Де Вос М,
Миеланц Н,
Кувелье С,
Эльваут А,
Вейс Э.
Долгосрочная эволюция воспаления кишечника у пациентов со спондилоартропатией. Гастроэнтерология .
1996; 110: 1696–703.

Перечертка разделительной линии в нерадиографическом axSpA

Источник / Раскрытие информации

Опубликовано:

Раскрытие информации:
Деодхар сообщает, что консультировал и был членом консультативных советов компаний AbbVie, Amgen, Boehringer Ingelheim, Celgene, Eli Lilly, Galapagos, GlaxoSmithKline, Janssen, Novartis, Pfizer и UCB; и получение исследовательских грантов от AbbVie, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer и UCB.Мэгри сообщает, что консультирует Eli Lilly, Jansen, Novartis и Pfizer, а также проводит исследования с AbbVie и UCB. Mease сообщает о грантах, гонорарах за консультации и / или гонорарах за выступления от AbbVie, Amgen, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Celgene, Eli Lilly, Galapagos, Genentech, Gilead, Janssen, Novartis, Pfizer, SUN и UCB. Рудерман сообщает о взаимоотношениях консультантов с Pfizer. Strand сообщает о гонорарах за консультационные услуги от AbbVie, Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Genentech, GlaxoSmithKline, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Pfizer, Regeneron, Sanofi и UCB, а также об участии консультативного совета с AbbVieZeneZ, Amgen, Agen. Bristol-Myers Squibb, Celgene, Genentech, GlaxoSmithKline, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Pfizer, Regeneron, Sanofi и UCB.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.

Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Как правило, ревматологам комфортно ставить неоднозначные диагнозы, учитывая, что многие из состояний, с которыми они справляются, характеризуются широким спектром проявлений и проявлений. Ярким примером является осевой спондилоартрит, который делится на две категории: рентгенологический аксиальный спондилоартрит, также называемый анкилозирующим спондилоартритом, и нерадиографический аксиальный спондилоартрит.Известно, что дискуссии вокруг нерадиографической формы этого заболевания порождают почти абсурдный фундаментальный вопрос: а есть ли это вообще?

«Это абсолютно настоящая вещь», — сказал Healio Rheumatology Филип Миз, доктор медицины, из Шведского медицинского центра и Вашингтонского университета. «Но, надеюсь, через 10 лет у нас больше не будет этой произвольной категоризации рентгенографических и нерадиографических axSpA. Это одно состояние, всего лишь часть спектра болезней.”

Есть несколько центральных проблем, относящихся к нерадиографическому axSpA, которые необходимо учитывать, и из которых происходят все остальные проблемы. Первый — это критерии классификации Международного общества по оценке спондилоартрита (ASAS) 2009 года, которые разделяют эти два состояния и более или менее определяют популяцию нерадиографических пациентов.

ASAS взяла на себя задачу попытаться создать разделительную линию там, где разделительной линии не существует, учитывая, что эти пациенты в основном попадают в какой-то спектр, а не в четко определенные категории.Пациенты с рентгенологическим и нерадиографическим заболеванием часто имеют сходные клинические проявления, параметры боли и снижение как функции, так и качества жизни.

Хотя воодушевленный растущим терапевтическим арсеналом для нерадиографического axSpA, Atul Deodhar, MD, отмечает, что несколько препаратов, одобренных FDA для лечения анкилозирующего спондилита, часто используются для нерадиографического axSpA: «Вы не можете заниматься ревматологией, используя только то, что одобрено FDA. . » Источник: Медицинский факультет Орегонского университета здоровья и науки.

Ключевое различие, как следует из названия, относится к результатам радиологии. У пациентов с анкилозирующим спондилитом на рентгеновском снимке имеется явный сакроилеит, а у пациентов с нерадиографическим axSpA сакроилеит на рентгеновском снимке нет, хотя на МРТ могут быть признаки воспаления.

Но даже это спорно, по словам Атул Деодхара, доктора медицины, профессора медицины отделения артрита и ревматических заболеваний Медицинской школы Орегонского университета здоровья и науки.«Степень сакроилеита на рентгеновском снимке часто зависит от того, кто его читает», — сказал он. «Я могу увидеть двусторонний сакроилеит 2 степени, поэтому я бы сказал, что это анкилозирующий спондилит. Но другой человек может увидеть оценку 2 с одной стороны и оценку 1 с другой и определить это как нерадиографический axSpA. Часто это в глазах смотрящего ».

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Это несоответствие проявляется во второй ключевой проблеме. «По сути, FDA не было убеждено, что им нравятся критерии ASAS», Эрик М.Рудерман, доктор медицины, , заместитель начальника клинического отдела отделения ревматологии Медицинской школы Файнберга Северо-Западного университета, сказал в интервью. «Они требовали доказательств того, что пациенты, не имеющие рентгенологического и рентгенологического исследований, имели сравнимое заболевание».

В то время как схемы лечения для пациентов без рентгенографии и без рентгенографии в значительной степени идентичны, решение FDA оказало неоднозначное влияние на предписывающее поведение и технические детали при постановке диагноза.

Третья ключевая проблема заключается в том, что, поскольку нерадиографическое заболевание может проявляться множеством способов, ревматология часто является последней остановкой для многих из этих пациентов.У них болит спина, поэтому они обращаются к врачу первичной медико-санитарной помощи, к остеопату или физиотерапевту, и им часто ставят неправильный диагноз — до такой степени, что они могут перенести бесполезные и ненужные операции. К тому времени, как они попадают в ревматологию, проходят годы или даже больше. Ревматологи надеются восполнить пробелы в знаниях и быстрее поставить диагноз таким пациентам.

Чтобы повысить осведомленность врачей об этом заболевании, будет полезно также ответить на другие важные вопросы об этой группе пациентов, включая вопросы, касающиеся распределения по полу среди пациентов под зонтиком анкилозирующего спондилита; преобладание лейкоцитарного антигена человека (HLA) -B27 и статус С-реактивного белка (CRP); и неопределенность относительно того, какая доля пациентов прогрессирует от нерадиографического к рентгенологическому заболеванию.

Нерадиографический осевой спондилоартрит, безусловно, вещь, но сложная вещь.

Путешествие пациента

Чтобы точно понять, что это за штука, важно определить, кто эти пациенты и что они испытывают.

Vibeke Strand

В то время как большинство ревматологов четко знают энтезит, увеит, информацию о семейном анамнезе и другие компоненты критериев ASAS, такие эксперты, как Vibeke Strand, MD, , адъюнкт-клинический профессор в отделе иммунологии / ревматологии Медицинской школы Стэнфордского университета. , знайте, что нерадиографический axSpA обычно можно диагностировать за считанные минуты, задав несколько простых вопросов.

«Если у меня есть пациент моложе 45 лет, который страдает воспалительной болью в спине, и эта боль часто возникает посреди ночи и облегчается только при вставании и ходьбе, тогда, даже раньше, чем я оценки, я думаю, что у этого человека спондилоартропатия », — сказал Стрэнд. «Это классический симптом нерадиографического axSpA».

Филип Дж. Миз

Каждый эксперт, разговаривавший с Healio Rheumatology , дал почти дословное описание такого пациента.«У них будет нормальный рентгеновский снимок и аномальная МРТ, показывающая воспаление крестцово-подвздошных суставов или отек костного мозга в суставах, прилегающих к крестцово-подвздошному суставу», — сказал Миз.

Конечно, возможны вариации, — заметил он. «Они могут быть HLA-B27-отрицательными, но если они отрицательны, то им нужен увеит в анамнезе или спондилит в семейном анамнезе. Но эти пациенты во многом похожи ».

Если у большинства пациентов с нерадиографическим axSpA есть определяющий признак боли в спине, который будит их посреди ночи, возникает следующий важный клинический вопрос: почему так многим из них ставят неправильный диагноз?

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Запуск диагностической перчатки

«Поздняя диагностика аксиального спондилоартрита всегда была проблемой», Марина Н.Магри, доктор медицины, , ревматолог из медицинского центра MetroHealth, сказал в интервью. «В среднем пациент проходит путь от 7 до 14 лет от первых симптомов до постановки диагноза».

Марина Н. Магри

Основной причиной этого, как обсуждалось ранее, является то, что они могут обратиться к ортопеду с жалобой на подошвенную фасцию, или они могут обратиться к мануальному терапевту по поводу боли в спине, или они могут просто подумать, что у них воспалительный процесс в спине. На самом деле боль — это механическая боль в спине, вызванная какой-то реальной или предполагаемой травмой.

По словам Стрэнда, разница между воспалительной и механической болью в спине имеет решающее значение для понимания нерадиографической axSpA. «Воспалительная боль в спине уменьшается с физической нагрузкой», — сказала она. «Механическая боль в спине проходит после отдыха. Если пациент чувствует себя лучше, когда он двигается, опять же, мы можем быть вполне уверены, что это воспалительный процесс ».

Хотя Стрэнд признает, что врачи, не являющиеся ревматологами, часто пропускают диагноз у этих пациентов, она не отпускает свою специальность.«Выполнение теста Шобера или теста на крестцово-подвздошное растяжение может определить, есть ли у пациента сакроилеит, даже если он находится на ранней стадии прогрессирования заболевания, или нет никаких доказательств его на рентгеновском снимке», — сказала она. «Раньше эти тесты были de rigueur для ревматологов, но многие из тех, с кем я сталкиваюсь, не знакомы с ними. Нам нужно лучше обучать следующее поколение этим диагностическим тестам ».

Другая проблема в диагностике пациентов без рентгенографии, конечно же, заключается в том, что, по словам Мэгри, нет никаких изменений в стандартной визуализации.«Как врачи, мы в значительной степени полагаемся на визуализацию», — сказала она. «Если мы ничего не видим, это может поставить нас в затруднительное положение, которое часто откладывает диагностику».

Похоже, решение — МРТ. Но, по словам Деодхара, даже это может дорого обойтись. «МРТ может показать нам доказательства воспаления и повреждения крестцово-подвздошных суставов еще до того, как их можно будет увидеть на рентгеновском снимке, потому что МРТ очень чувствительны», — сказал он. «Но эта чувствительность создала проблему гипердиагностики. Опять же, вы должны быть осторожны с интерпретацией результатов всех анализов изображений.”

Для Магри есть еще один последний компонент, который может быть проблематичным в этом отношении. «HLA-B27 использовался в качестве биомаркера, но около 7% [белых людей] в США могут иметь положительный HLA-B27 без каких-либо заболеваний», — сказала она. «Это иллюстрирует еще одну проблему, которая у нас есть, а именно то, что биомаркеры не идеальны».

К сожалению, проблемы, с которыми сталкиваются эти пациенты — и с которыми сталкиваются ревматологи, которые их лечат, — часто больше, чем ошибочный биомаркер, и связаны с решениями регулирующих органов, принятыми за последнее десятилетие.

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Блокада FDA

В 2013 году FDA не желало рассматривать пациентов, не получающих рентгенологические исследования, как часть общего спектра заболеваний, согласно Мизу. «Они признали, что были пациенты, но чувствовали, что необходимы дополнительные исследования для пациентов, которые не соответствуют критериям классификации рентгенографического axSpA», — сказал он.

«Мы потратили много времени, пытаясь убедить FDA, что нерадиографический axSpA — это одно и то же заболевание, просто другой набор проявлений в спектре спондилоартрита», — добавил Стрэнд.

С этой целью Деодхар и Стрэнд написали редакционный комментарий к решению FDA. «Основная причина различать эти концы спектра axSpA заключалась в том, что ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF), одобренные для [анкилозирующего спондилита], могли получить дополнительную маркировку для [нерадиографического] axSpA и использоваться для лечения всех пациентов с клиническими признаками axSpA ,» они написали. «Эти два термина различаются степенью« рентгенологического сакроилеита », оцениваемого с помощью традиционной рентгенографии, в соответствии с критериями 1984 [модифицированный Нью-Йорк] для [анкилозирующего спондилита].Поскольку эта дифференциация оказалась не очень надежной, мы утверждаем, что термины [нерадиографический] axSpA и [анкилозирующий спондилит] должны использоваться только для классификации пациентов с axSpA, а не как отдельные диагнозы ».

Причина этого проста: по сути, одни и те же препараты эффективны для пациентов, не имеющих рентгенологического и рентгенологического характера. Однако, если у пациента диагностировано нерадиографическое заболевание, он может столкнуться с проблемами покрытия или компенсации, если он лечится лекарством от анкилозирующего спондилита, которое специально не показано для нерадиографической популяции.

Хорошая новость заключается в том, что 2019 год стал знаковым для всех пациентов под эгидой axSpA. Цертолизумаб пегол (Cimzia, UCB) получил первое одобрение FDA специально для пациентов с нерадиографическим axSpA.

Также в 2019 году Уорд и его коллеги обновили рекомендации ACR / Американской ассоциации спондилитов / Сети исследований и лечения спондилоартрита по лечению анкилозирующего спондилита и нерадиографическому AxSpA. Важно отметить, что они предполагают, что методы лечения этих двух состояний «похожи», а ингибиторы ФНО рекомендуются в качестве терапии первой линии.Для терапии второй линии рекомендуются ингибиторы ИЛ-17 секукинумаб (Козентикс, Новартис) или иксекизумаб (Тальц, Лилли) вместо второго ингибитора ФНО или тофацитиниба.

Метотрексат с ингибитором TNF противопоказан, как и строгая стратегия лечения до достижения цели или прекращение или постепенное снижение биологической терапии у пациентов со стабильным заболеванием.

Что касается визуализации, МРТ позвоночника или таза может «помочь в оценке», по словам авторов, но они не рекомендуют рутинный мониторинг рентгенологических изменений с помощью серийных рентгеновских снимков позвоночника.

«Некоторые из этих руководств являются скорее условными, чем жесткими правилами лечения», — сказал Мэгри. «Если бы я мог выделить одно важное сообщение, это то, что метотрексат не играет никакой роли у пациентов с аксиальной болезнью, как и преднизон для приема внутрь».

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Хотя Деодхар воодушевлен растущим числом вариантов лечения, он сказал, что реальность лечения пациента с помощью axSpA не обязательно зависит от одобрения FDA. Он отметил, что этанерцепт (Enbrel, Amgen), инфликсимаб (Remicade, Janssen), адалимумаб (Humira, Abbvie) и голимумаб (Simponi, Janssen) имеют одобрение FDA только для лечения анкилозирующего спондилита, но часто используются для лечения нерадиографического лечения axSpA.«Вы не можете заниматься ревматологией, используя только то, что одобрено FDA», — сказал он. «Я не связан FDA, я связан своей медицинской лицензией. Все эти препараты могут быть эффективны у пациентов с нерадиографическим методом axSpA, поэтому я их использую ».

В то время как у клиницистов есть в значительной степени надежный арсенал лекарств для лечения этой группы населения, такие эксперты, как Рудерман, видят на горизонте дальнейшие осложнения в результате решений, принятых не только FDA, но и европейскими регулирующими органами.

Разные конечные точки

Утверждение FDA секукинумаба и иксекизумаба последовало за тем, что Рудерман назвал «причудливой» серией исследований фазы 3.В ЕС требуется всего 16 недель лечения, чтобы продемонстрировать эффективность препарата axSpA, тогда как в США необходимо 52 недели. «Эти исследования имели конечную точку 16 недель для Европы и 52 недели для США», — сказал Рудерман. сказал.

Эрик М. Рудерман

Одно из исследований, на которое ссылается Рудерман, — это исследование секукинумаба PREVENT, которое было представлено Деодхаром на ACR 2019. Исследование включало пациентов, получавших как нагрузочную, так и ненагруженную дозу секукинумаба, а также рука плацебо.Результаты через 16 недель показали, что показатели ответа для обеих групп с нагрузкой (40,8%) и без нагрузки (40%) превзошли плацебо (28%) с точки зрения первичной конечной точки ответа по ASAS40. Сопоставимые результаты сохранялись через 52 недели.

Что касается иксекизумаба, Деодхар и его коллеги опубликовали результаты исследования COAST-X, которые показали, что ответ на иксекизумаб составил 35% и 40% по сравнению с 19% для плацебо через 16 недель. Для 52-недельных результатов частота ответа была выше 30% для двух групп исследуемых препаратов и 13% для плацебо.

По словам Стрэнда, 52-недельные исследования вызвали ряд осложнений для исследовательского сообщества. «Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов полагало, что у пациентов, не получающих рентгенологическое лечение, при лечении плацебо спонтанно наступит ремиссия, но этого не произошло», — сказала она. «Большинство пациентов не выдержало; у них была боль и обострение болезни, и они прекратили лечение по протоколу для спасения ».

Рудерман считает, что это приведет к возникновению этических загадок в будущем. «Зачем нам 52-недельное испытание, если мы сможем доказать, что эти препараты работают на 16-й неделе?» он сказал.«Если бы я был AbbVie или Gilead, желающим получить одобрение на ингибитор JAK, я бы дважды подумал, прежде чем потратить деньги и провести пациентов через 52-недельное исследование. Я просто не знаю, можем ли мы с этической точки зрения так долго заставлять пациентов принимать плацебо ».

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Большинство экспертов считают, что и ASAS, и FDA действовали добросовестно. Но Рудерман выразил разочарование, которое многие из этих врачей испытывали по поводу этих различий. «Моя претензия к критериям FDA заключается в том, что они теряются в семантике», — сказал он.«Многие люди не понимают, что представляет собой нерадиографический и рентгенографический axSpA. Мы должны просто напоминать себе, что это все пациенты с одним заболеванием, которое существует в этом спектре ».

Скорость прогрессирования

Если у клиницистов есть еще один ключевой вопрос о пациентах, относящихся к определенному спектру заболеваний, он касается доли пациентов, у которых будет прогрессировать от более легкой формы заболевания к более тяжелой. Но данные начинают показывать, что подтвержденный нерадиографический анализ axSpA не обязательно означает анкилозирующий спондилит.

В своем недавнем исследовании PLoS One, Hebeisen и его коллеги изучили 88 пациентов без рентгенографии и 418 пациентов с рентгенологическими исследованиями, чтобы определить, существует ли связь между рентгенографическим прогрессированием позвоночника и структурным повреждением на уровне крестцово-подвздошного отдела позвоночника. Результаты показали значительно более низкие темпы прогрессирования через 2 года среди пациентов, не получающих рентгенологические исследования, по сравнению с пациентами, получавшими рентгенологические исследования (OR = 0,33; 95% ДИ, 0,13–0,83).

Аналогичным образом, Protopopov и его коллеги провели всесторонний обзор нерадиографических пациентов с axSpA для определения показателей и предикторов рентгенологического прогрессирования в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике.Их результаты показали, что в большинстве исследований сообщалось, что от 10% до 40% пациентов прогрессируют в течение периода от 2 до 10 лет.

«Не все прогрессируют», — сказал Мэгри. «В среднем мы думаем, что около 10% прогресса за 2 года и 25% за 10 лет. Но скорость прогрессирования варьируется ».

Мэгри добавил, что врачи начинают рисовать картину того, кто прогрессирует, а кто вряд ли будет прогрессировать. «Пациенты с некоторыми повреждениями и высокой степенью тяжести, вероятно, будут прогрессировать, как и пациенты с повышенными маркерами, такими как СОЭ и СРБ», — сказала она.«Курильщики также с большей вероятностью разовьются до анкилозирующего спондилита».

Другие результаты Протопопова и его коллег, опубликованные в Expert Review of Clinical Immunology , показали, что недостаточно доказательств, чтобы определить, был ли какой-либо метод лечения связан с прогрессированием.

«Рентгенологическое прогрессирование позвоночника у [нерадиографических] axSpA в целом низкое», — писали они. «Таким образом, необходимы долгосрочные исследования, чтобы изучить естественный ход прогрессирования и возможные эффекты лечения.”

Несмотря на все эти неопределенности, клинические и исследовательские сообщества пришли к одному довольно определенному выводу о том, кто, вероятно, будет прогрессировать: мужчины.

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Битва полов

«Мужчины имеют более высокий риск прогрессирования в соотношении 2: 1 или 3: 1», — сказал Деодхар. «Однако мы не знаем почему».

В течение долгого времени анкилозирующий спондилит считался преимущественно мужским заболеванием с соотношением заболеваемости мужчин и женщин 2: 1. Но когда в уравнение включается нерадиографическое заболевание, оно уравновешивается, примерно такое же количество женщин, как и мужчин, поражается нерадиографическим методом axSpA.

Эксперты еще не знают, почему это явление происходит. «Женщины, как правило, чаще страдают периферическими заболеваниями и более общими телесными болями», — сказал Мэгри. «Между прочим, именно поэтому женщинам ошибочно ставят диагноз фибромиалгия или хронический болевой синдром. Но мы еще не знаем, почему мужчины стремятся к прогрессу, а женщины — нет ».

Стрэнд добавил, что исследователи также не определили, просто ли дело в том, что женщины прогрессируют медленнее, чем мужчины, или что у женщин обычно более доброкачественные заболевания.Магри согласился. «Что касается бремени повседневного функционирования, качества жизни и параметров боли, мужчины и женщины с нерадиографическими заболеваниями имеют одинаковые нарушения, — сказала она.

Все это говорит о том, что, по словам Деодхара, тот факт, что эпидемиологи ответили хотя бы на некоторые вопросы, касающиеся распределения по полу у этих пациентов, является хорошей новостью. «Мы лучше понимаем, где прячутся эти пациенты», — сказал он.

Одобрение FDA цертолизумаба пегола для лечения нерадиографических заболеваний — еще один большой шаг, и эксперты надеются, что сообщение о 52-недельной конечной точке, наконец, попадает в точку.

Но если есть проблема, требующая постоянного внимания, то это частота ошибочных диагнозов, поставленных другими специалистами в области здравоохранения, и связанные с этим осложнения.

Strand считает, что ревматологи лучше справляются с восполнением пробелов в знаниях, но она подчеркнула безотлагательность в устранении ошибочных диагнозов. «Эти пациенты долгое время страдали, и им часто приходилось восстанавливаться после ненужных операций, и это печально», — сказала она. «Нам необходимо лучше распознавать симптомы и физические признаки воспалительной боли в спине у пациентов, не имеющих рентгенологического профиля axSpA.» — Роб Воланский

• Артикул:
• Deodhar A, et al. Ann Rheum Dis. 2016; DOI: 10.1136 / annrheumdis-2015-208852.
• Deodhar A, et al. Ланцет. 2020; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (19) 32971-X.
• Hebeisen M, et al. PLoS One. 2020; DOI: 10.1371 / journal.pone.0230268.
• PREVENT: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT026. Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT026.
• Протопопов М., и др. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2018; DOI: 10.1080 / 1744666X.2018.1477591.

• Для получения дополнительной информации:
• Atul Deodhar, MD, , можно позвонить по адресу: 3270 SW Pavilion Loop, Портленд, штат Орегон, 97239; электронная почта: [email protected].
• Марина Н. Мэгри, Мэриленд, , можно позвонить по телефону 2 500 MetroHealth Dr., Кливленд, Огайо 44109; электронная почта: [email protected].
• Филип Дж.Mease, MD, , до него можно добраться по адресу 601 Broadway, Seattle, WA 98122; электронная почта: [email protected].
• Эрик М. Рудерман, Мэриленд, , с ним можно связаться по адресу: NMH / Galter Room 14-100, 675 N Saint Clair Chicago, Ill., 60611; электронная почта: [email protected].
• Vibeke Strand, MD, можно добраться по адресу: 306 Ramona Rd., Portola Valley, CA

  ; электронная почта: [email protected].

Раскрытие информации: Деодхар сообщает, что консультировал и был членом консультативных советов компаний AbbVie, Amgen, Boehringer Ingelheim, Celgene, Eli Lilly, Galapagos, GlaxoSmithKline, Janssen, Novartis, Pfizer и UCB; и получение исследовательских грантов от AbbVie, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer и UCB.Мэгри сообщает, что консультирует Eli Lilly, Jansen, Novartis и Pfizer, а также проводит исследования с AbbVie и UCB. Mease сообщает о грантах, гонорарах за консультации и / или гонорарах за выступления от AbbVie, Amgen, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Celgene, Eli Lilly, Galapagos, Genentech, Gilead, Janssen, Novartis, Pfizer, SUN и UCB. Рудерман сообщает о взаимоотношениях консультантов с Pfizer. Strand сообщает о гонорарах за консультационные услуги от AbbVie, Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Genentech, GlaxoSmithKline, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Pfizer, Regeneron, Sanofi и UCB, а также об участии консультативного совета с AbbVieZeneZ, Amgen, Agen. Bristol-Myers Squibb, Celgene, Genentech, GlaxoSmithKline, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Pfizer, Regeneron, Sanofi и UCB.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.

Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже.Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Известная или подозреваемая аксиальная спондилоартропатия

% PDF-1.4
%
1 0 объект
>
эндобдж
2 0 obj
> поток

добрин

Воспалительная боль в спине: известная или предполагаемая аксиальная спондилоартропатия

конечный поток
эндобдж
3 0 obj
>>> / Повернуть 0 / StructParents 1 / Тип / Страница >>
эндобдж
4 0 obj
> поток
HW [o ~ Y @ 4>,

Сакроилеит Артикул

[1]

Слободин Г, Хусейн Х, Рознер I, Эшед I, Сакроилеит — ключевым моментом является ранняя диагностика.Журнал исследований воспаления. 2018 [PubMed PMID: 30237730]

[2]

Чахал Б.С., Кван ALC, Диллон С.С., Олубанийи Б.О., Джиангри Г.С., Нейлсон М.М., Ламберт Р.Г., Радиационное облучение крестцово-подвздошного сустава с помощью КТ с низкой дозой по сравнению с рентгенографией. AJR. Американский журнал рентгенологии. 2018, 12 сентября [PubMed PMID: 30207791]

[3]

Gutierrez M, Rodriguez S, Soto-Fajardo C, Santos-Moreno P, Sandoval H, Bertolazzi C, Pineda C, Ультразвук крестцово-подвздошных суставов при спондилоартрите: систематический обзор.Ревматология международная. Октябрь 2018 г. [PubMed PMID: 30099591]

[4]

Коджак О., Коджак А.Ю., Санал Б., Кулан Г., Двусторонний сакроилеит, подтвержденный с помощью магнитно-резонансной томографии во время лечения изотретиноином: оценка 11 пациентов и обзор литературы. Acta dermatovenerologica Croatica: ADC. Октябрь 2017 г. [PubMed PMID: 276]

[5]

Пандита А., Мадхурипан Н., Уртадо Р. М., Дхамун А. Боль в спине и отечный узел Шморла: диагностическая дилемма.Отчеты о делах BMJ. 2017 г. 22 мая [PubMed PMID: 28536227]

[6]

Протопопов М., Поддубный Д. Рентгенологическое прогрессирование нерадиографического аксиального спондилоартрита. Обзор клинической иммунологии. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 29774755]

[7]

Ziade NR, антиген HLA B27 в странах Ближнего Востока и арабских стран: систематический обзор силы ассоциации с аксиальным спондилоартритом и методологические пробелы.BMC опорно-двигательного аппарата. 29 июня 2017 г. [PubMed PMID: 28662723]

[8]

Poddubnyy D, Listing J, Haibel H, Knüppel S, Rudwaleit M, Sieper J, Функциональная значимость рентгенографической прогрессии позвоночника при аксиальном спондилоартрите: результаты исследования GErman SPondyloarthritis Inception Cohort. Ревматология (Оксфорд, Англия). 1 апреля 2018 г. [PubMed PMID: 2

33]

[9]

Tan S, Ward MM, Компьютерная томография при аксиальном спондилоартрите.Современное мнение в ревматологии. Июль 2018 г. [PubMed PMID: 2

11]

[10]

Эльнай М. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике аксиального спондилоартрита. Внитрни лекарства. Весна 2018 г. [PubMed PMID: 295

]

[11]

Bernard SA, Kransdorf MJ, Beaman FD, Adler RS, Amini B, Appel M, Arnold E, Cassidy RC, Greenspan BS, Lee KS, Tuite MJ, Walker EA, Ward RJ, Wessell DE, Weissman BN, Критерии соответствия ACR { sup} ® {/ sup} Хроническая боль в спине, подозрение на сакроилеит-спондилоартропатию.Журнал Американского колледжа радиологии: JACR. 2017 г., май [PubMed PMID: 28473095]

[12]

Nash P, Lubrano E, Cauli A, Taylor WJ, Olivieri I, Gladman DD, Обновленные рекомендации по лечению осевого заболевания при псориатическом артрите. Журнал ревматологии. 2014 ноя. [PubMed PMID: 25362712]

[13]

van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J, обновление рекомендаций ASAS-EULAR по лечению аксиального спондилоартрита, 2016 г.Летопись ревматических болезней. Июнь 2017 г. [PubMed PMID: 28087505]

[15]

Darr E, Meyer SC, Whang PG, Kovalsky D, Frank C, Lockstadt H, Limoni R, Redmond A, Ploska P, Oh MY, Cher D, Chowdhary A, Долгосрочные предполагаемые результаты после минимально инвазивного транс-подвздошно-крестцово-подвздошного сустава сплавление с использованием треугольных титановых имплантатов. Медицинские приборы (Окленд, Нью-Зе). 2018 [PubMed PMID: 29674852]

[16]

ван Люнтерен М., Эз-Зайтуни З., де Конинг А., Дагфинруд Н., Рамонда Р., Якобссон Л., Ландеве Р., ван дер Хейде Д., ван Гален Ф. А., При раннем осевом спондилоартрите повышение активности заболевания связано с ухудшением здоровья. связанное с этим качество жизни с течением времени.Журнал ревматологии. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 2

48]

.