Дыхательная недостаточность мкб 10: МКБ-10: J96 — Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

J96 — Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

Препараты нозологической группы J96

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Описания активных веществ под международным непатентованным наименованием

МКБ-10 код J96.

9 | Респираторная недостаточность неуточненная

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

Класс X | CardioNeurology.

ru

J00-J06. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей

J00. Острый назофарингит (насморк)

J01. Острый синусит

• J01.0. Острый верхнечелюстной синусит
• J01.1. Острый фронтальный синусит
• J01.2. Острый этмоидальный синусит
• J01.3. Острый сфеноидальный синусит
• J01.4. Острый пансинусит
• J01.8. Другой острый синусит
• J01.9. Острый синусит неуточненный

J02. Острый фарингит

• J02.0. Стрептококковый фарингит
• J02.8. Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
• J02.9. Острый фарингит неуточненный

J03. Острый тонзиллит

• J03.0. Стрептококковый тонзиллит
• J03.8. Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
• J03.9. Острый тонзиллит неуточненный

J04. Острый ларингит и трахеит

• J04.0. Острый ларингит
• J04.1. Острый трахеит
• J04.2. Острый ларинготрахеит

J05. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит

• J05.0. Острый обструктивный ларингит (круп)
• J05.1. Острый эпиглоттит

J06. Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации

• J06.0. Острый ларингофарингит
• J06.8. Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
• J06.9. Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

J10-J18. Грипп и пневмония

J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

• J10.0. Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
• J10.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
• J10.8. Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

J11. Грипп, вирус не идентифицирован

• J11.0. Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован
• J11.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
• J11.8. Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

J12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

• J12.0. Аденовирусная пневмония
• J12.1. Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2. Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.8. Другая вирусная пневмония
• J12.9. Вирусная пневмония неуточненная

J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфеффера)

J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

• J15.0. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
• J15.1. Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
• J15.2. Пневмония, вызванная стафилококком
• J15.3. Пневмония, вызванная стрептококком группы В
• J15.4. Пневмония, вызванная другими стрептококками
• J15.5. Пневмония, вызванная Escherichia coli
• J15.6. Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
• J15.7. Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
• J15.8. Другие бактериальные пневмонии
• J15.9. Бактериальная пневмония неуточненная

J16. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках

• J16.0. Пневмония, вызванная хламидиями
• J16.8. Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

J17*. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

• J17.0*. Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
• J17.1*. Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
• J17.2*. Пневмония при микозах
• J17.3*. Пневмония при паразитарных болезнях
• J17.8*. Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках

J18. Пневмония без уточнения возбудителя

• J18.0. Бронхопневмония неуточненная
• J18.1. Долевая пневмония неуточненная
• J18.2. Гипостатическая пневмония неуточненная
• J18. 8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен
• J18.9. Пневмония неуточненная

J20-J22. Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей

J20. Острый бронхит

• J20.0. Острых бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
• J20.1. Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)
• J20.2. Острый бронхит, вызванный стрептококком
• J20.3. Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
• J20.4. Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
• J20.5. Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
• J20.6. Острый бронхит, вызванный риновирусом
• J20.7. Острый бронхит, вызванный эховирусом
• J20.8. Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
• J20.9. Острый бронхит неуточненный

J21. Острый бронхиолит

• J21.0. Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
• J21.8. Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами
• J21.9. Острый бронхиолит неуточненный

J22. Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

J30-J39. Другие болезни верхних дыхательных путей

J30. Вазомоторный и аллергический ринит

• J30.0. Вазомоторный ринит
• J30.1. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• J30.2. Другие сезонные аллергические риниты
• J30.3. Другие аллергичекие риниты
• J30.4. Аллергический ринит неуточненный

J31. Хронический ринит, назофарингит и фарингит

• J31.0. Хронический ринит
• J31.1. Хронический назофарингит
• J31.2. Хронический фарингит

J32. Хронический синусит

• J32.0. Хронический верхнечелюстной синусит
• J32.1. Хронический фронтальный синусит
• J32.2. Хронический этмоидальный синусит
• J32.3. Хронический сфеноидальный синусит
• J32.4. Хронический пансинусит
• J32.8. Другие хронические синуситы
• J32.9. Хронический синусит неуточненный

J33. Полип носа

• J33.0. Полип полости носа
• J33.1. Полипозная дегенерация синуса
• J33.8. Другие полипы синуса
• J33.9. Полип носа неуточненный

J34. Другие болезни носа и носовых синусов

• J34.0. Абсцесс, фурункул и карбункул носа
• J34.1. Киста или мукоцеле носового синуса
• J34.2. Смещенная носовая перегородка
• J34.3. Гипертрофия носовой раковины
• J34.8. Другие уточненные болезни носа и носовых синусов

J35. Хронические болезни миндалин и аденоидов

• J35.0. Хронический тонзиллит
• J35.1. Гипертрофия миндалин
• J35.2. Гипертрофия аденоидов
• J35.3. Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов
• J35.8. Другие хронические болезни миндалин и аденоидов
• J35.9. Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная

J36. Перитонзиллярный абсцесс

J37. Хронический ларингит и ларинготрахеит

• J37.0. Хронический ларингит
• J37.1. Хронический ларинготрахеит

J38. Болезни голосовых складок и гортани, не классифицированные в других рубриках

• J38.0. Паралич голосовых складок и гортани
• J38.1. Полип голосовой складки и гортани
• J38.2. Узелки голосовых складок
• J38.3. Другие болезни голосовых складок
• J38.4. Отек гортани
• J38.5. Спазм гортани
• J38.6. Стеноз гортани
• J38.7. Другие болезни гортани

J39. Другие болезни верхних дыхательных путей

• J39.0. Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс
• J39.1. Другой абсцесс глотки
• J39.2. Другие болезни глотки
• J39.3. Реакция повышенной чувствительности верхних дыхательных путей, локализация не уточнена
• J39.8. Другие уточненные болезни верхних дыхательных путей
• J39.9. Болезнь верхних дыхательных путей неуточненная

J40-J47. Хронические болезни нижних дыхательных путей

J40. Бронхит, не уточненный как острый или хронический

J41. Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

• J41. 0. Простой хронический бронхит
• J41.1. Слизисто-гнойный хронический бронхит
• J41.8. Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J42. Хронический бронхит неуточненный

J43. Эмфизема

• J43.0. Синдром Мак-Леода
• J43.1. Панлобулярная эмфизема
• J43.2. Центрилобулярная эмфизема
• J43.8. Другая эмфизема
• J43.9. Эмфизема (легкого) (легочная)

J44. Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

• J44.0. Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
• J44.1. Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
• J44.8. Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
• J44.9. Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

J45. Астма

• J45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента
• J45.1. Неаллергическая астма
• J45.8. Смешанная астма
• J45.9. Астма неуточненная

J46. Астматический статус (status asthmaticus)

J47. Бронхоэктатическая болезнь

J60-J70. Болезни легкого, вызванные внешними агентами

J60. Пневмокониоз угольщика

J61. Пневмокониоз, вызванный асбестом и другими минеральными веществами

J62. Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний

• J62.0. Пневмокониоз, вызванный тальковой пылью
• J62.8. Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний

J63. Пневмокониоз, вызванный другой неорганической пылью

• J63.0. Алюминоз (легкого)
• J63.1. Бокситный фиброз (легкого)
• J63.2. Бериллиоз
• J63.3. Графитный фиброз (легкого)
• J63.4. Сидероз
• J63.5. Станноз
• J63.8. Пневмокониоз, вызванный другой уточненной неорганической пылью

J64. Пневмокониоз неуточненный

J65. Пневмокониоз, связанный с туберкулезом

J66. Болезнь дыхательных путей, вызванная специфической органической пылью

• J66. 0. Биссиноз
• J66.1. Болезнь трепальщиков льна
• J66.2. Каннабиноз
• J66.8. Болезнь дыхательных путей, вызванная другой уточненной органической пылью

J67. Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью

• J67.0. Легкое фермера (сельскохозяйственного работника)
• J67.1. Багассоз (от пыли сахарного тросника)
• J67.2. Легкое птицевода
• J67.3. Субероз
• J67.4. Легкое работающего с солодом
• J67.5. Легкое работающего с грибами
• J67.6. Легкое сборщика коры клена
• J67.7. Легкое контактирующего с кондиционером и увлажнителями воздуха
• J67.8. Гиперсенситивные пневмониты, вызванные другой органической пылью
• J67.9. Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью

J68. Респираторные состояния, вызванные вдыханием химических веществ, газов, дымов и паров

• J68.0. Бронхит и пневмонит, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.1. Острый легочный отек, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.2. Воспаление верхних дыхательных путей, вызванных химическими веществами, газами, дымами и парами, не классифицированное в других рубриках
• J68.3. Другие острые и подострые респираторные состояния, вызванные химическими ве6ществами, газами, дымами и парами
• J68.4. Химические респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.8. Другие респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.9. Неуточненные респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами

J69. Пневмонит, вызванный твердыми веществами и жидкостями

• J69.0. Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами
• J69.1. Пневмонит, вызванный вдыханием масел и эссенций
• J69.8. Пневмонит, вызванный другими твердыми веществами и жидкостями

J70. Респираторные состояния, вызванные другими внешними агентами

• J70. 0. Острые легочные проявления, вызванные излучением
• J70.1. Хронические и другие легочные проявления, вызванные радиацией
• J70.2. Острые интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами
• J70.3. Хронические интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами
• J70.4. Легочные интерстициальные нарушения, вызванные лекарственными средствами , неуточненные
• J70.8. Респираторные состояния, вызванные другими уточненными внешними агентами
• J70.9. Респираторные состояния, вызванные неуточненными внешними агентами

J80-J84. Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань

J80. Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого

J81. Легочный отек

J82. Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках

J84. Другие интерстициальные легочные болезни

• J84.0. Альвеолярные и парието-альвеолярные нарушения
• J84.1. Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе
• J84.8. Другие уточненные интерстициальные легочные болезни
• J84.9. Интерстициальная легочная болезнь неуточненная

J85-J86. Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

J85. Абсцесс легкого и средостения

• J85.0. Гангрена и некроз легкого
• J85.1. Абсцесс легкого с пневмонией
• J85.2. Абсцесс легкого без пневмонии
• J85.3. Абсцесс средостения

J86. Пиоторакс

• J86.0. Пиоторакс с фистулой
• J86.9. Пиоторакс без фистулы

J90-J94. Другие болезни плевры

J90. Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках

J91*. Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках

J92. Плевральная бляшка

• J92.0. Плевральная бляшка с упоминанием об асбестозе
• J92.9. Плевральная бляшка без упоминания об асбестозе

J93. Пневмоторакс

• J93.0. Спонтанный пневмоторакс напряжения
• J93. 1. Другой спонтанный пневмоторакс
• J93.8. Другой пневмоторакс
• J93.9. Пневмоторакс неуточненный

J94. Другие поражения плевры

• J94.0. Хилусный выпот
• J94.1. Фиброторакс
• J94.2. Гемоторакс
• J94.8. Другие уточненные плевральные состояния
• J94.9. Плевральное поражение неуточненное

J95-J99. Другие болезни органов дыхания

J95. Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

• J95.0. Нарушение функционирования трахеостомы
• J95.1. Острая легочная недостаточность после торакального оперативного вмешательства
• J95.2. Острая легочная недостаточность после неторакального оперативного вмешательства
• J95.3. Хроническая легочная недостаточность вследствие операции
• J95.4. Синдром Мендельсона
• J95.5. Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур
• J95.8. Другие респираторные нарушения после медицинских процедур
• J95.9. Респираторное нарушение после медицинских процедур неуточненное

J96. Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

• J96.0. Острая респираторная недостаточность
• J96.1. Хроническая респираторная недостаточность
• J96.9. Респираторная недостаточность неуточненная

J98. Другие респираторные нарушения

• J98.0. Болезни бронхов, не классифицированные в других рубриках
• J98.1. Легочный коллапс
• J98.2. Интерстициальная эмфизема
• J98.3. Компенсаторная эмфизема
• J98.4. Другие поражения легкого
• J98.5. Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках
• J98.6. Другие болезни диафрагмы
• J98.8. Другие уточненные респираторные нарушения
• J98.9. Респираторное нарушение неуточненное

J99*. Респираторные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках

• J99.0*. Ревматоидная болезнь легкого (М05.1)
• J99. 1*. Респираторные нарушения при других диффузных нарушениях соединительной ткани
• J99.8*. Респираторные нарушения при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Twitter

E-mail

Pinterest

систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов

Реферат

Цель

Оценить эффект вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по сравнению с традиционным лечением у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Методы

Мы провели систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), проведенных после 1 января 2000 года, сравнивая ЭКМО с традиционным лечением у пациентов с тяжелым ОРДС.Первичным результатом была 90-дневная смертность. Первичный анализ проводился по назначению лечения.

Результаты

Мы идентифицировали два РКИ (CESAR и EOLIA) и объединили данные 429 пациентов. На 90-й день умерли 77 из 214 (36%) группы ЭКМО и 103 из 215 (48%) пациентов контрольной группы (относительный риск (ОР) 0,75, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,6–0,94; P = 0,013; I ² = 0%). В анализах по протоколу и по результатам лечения ОР составляли 0,75 (95% ДИ 0,6–0,94) и 0.86 (95% ДИ 0,68–1,09) соответственно. Спасательная ЭКМО использовалась у 36 (17%) из 215 контрольных пациентов (35 в EOLIA и 1 в CESAR). ОР 90-дневной неудачи лечения, определяемой как смерть для группы ЭКМО и смерть или переход на ЭКМО для контрольной группы, составлял 0,65 (95% ДИ 0,52–0,8; I ² = 0%). Пациенты, рандомизированные в ЭКМО, имели больше дней жизни вне отделения интенсивной терапии и без респираторной, сердечно-сосудистой, почечной и неврологической недостаточности. Единственным значимым взаимодействием между лечением и ковариантой в подгруппах была более низкая смертность при ЭКМО у пациентов с двумя или менее органами, не прошедшими рандомизацию.

Выводы

В этом метаанализе данных отдельных пациентов с тяжелым ОРДС 90-дневная смертность была значительно снижена с помощью ЭКМО по сравнению с традиционным лечением.

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (10.1007 / s00134-020-06248-3) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Экстракорпоральная мембранная оксигенация, Острый респираторный дистресс-синдром, Взрослые пациенты, Мета-анализ индивидуальных данных пациента

Введение

Вентиляционное лечение пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) улучшилось за последние десятилетия с стратегия, сочетающая вентиляцию с низким дыхательным объемом (VT) [1], высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) [2, 3], нервно-мышечные блокаторы [4] и положение лежа на животе [5].Однако у этих пациентов может сохраняться вызванное вентилятором повреждение легких (VILI), поскольку недавнее крупное эпидемиологическое исследование показало, что их госпитальная смертность все еще составляла 46% [6]. Недавно сообщалось о еще более высокой смертности пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом, инфицированными коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), которым потребовалась инвазивная механическая вентиляция легких [7–9].

Венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), обеспечивающая полную оксигенацию крови, устранение CO ₂ и в сочетании с более щадящей вентиляцией, была основана на основных технологических достижениях последних 15 лет [10, 11].В 2009 г. были зарегистрированы благоприятные исходы у пациентов, получавших ЭКМО во время пандемии гриппа A (h2N1) [12–14]. Исследование традиционной поддержки ИВЛ и экстракорпоральной мембранной оксигенации при тяжелой острой дыхательной недостаточности (CESAR) [15, 16] показало, что перевод в центр ЭКМО был связан с меньшим количеством смертей или тяжелых нарушений в течение 6 месяцев по сравнению с традиционной механической вентиляцией легких (37% vs. 53%; p 0 = 0,03), хотя шестимесячная смертность существенно не снизилась (37% vs.45%; p = 0,07). Более недавнее исследование ЭКМО для спасения травмы легких при тяжелом ОРДС (EOLIA) показало нестатистически значимое снижение 60-дневной смертности при ЭКМО (35% против 46%; p = 0,09) [17]. Однако ни одно исследование не имело отдельной мощности для выявления 10–15% -ного увеличения выживаемости при ЭКМО.

Мы выполнили систематический обзор с метаанализом индивидуальных данных пациентов рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ЭКМО с традиционной механической вентиляцией легких у пациентов с тяжелым ОРДС.Основная цель заключалась в оценке влияния ЭКМО на 90-дневную смертность. Вторичные цели включали оценку ЭКМО по другим клиническим исходам и в заранее определенных подгруппах по первичным исходам.

Методы

Дизайн исследования

Этот систематический обзор и метаанализ проводились в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и мета-анализами индивидуальных данных пациентов (контрольный список PRISMA-IPD в таблице 1 в Приложении), и протокол был зарегистрирован в ПРОСПЕРО (CRD4201

34) 1 мая 2019 г.

Критерии отбора

Мы включили все рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) по оценке венозной ЭКМО в экспериментальную группу и традиционную вентиляцию легких в контрольную группу, в которую были включены пациенты с ОРДС, соответствующие определению Американско-европейской конференции консенсуса [18] или Берлинской конференции. определение ОРДС [19], которые были опубликованы или дата первичного завершения которых была после 2000 г. [10, 20, 21]. Этот выбор был оправдан значительными улучшениями в области интенсивной терапии и технологии ЭКМО, произошедшими за последние два десятилетия.Дополнительная информация о критериях отбора представлена ​​в Приложении.

Стратегия поиска

Мы провели поиск в MEDLINE через PubMed, EMBASE и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (Central) с 1 января 2000 г. по 30 сентября 2019 г., используя алгоритм поиска, разработанный для целей данного исследования и адаптированный для каждой базы данных. (eТаблица 2 в Приложении). Мы также провели поиск в реестрах испытаний, включая ClinicalTrials.gov и Международную платформу реестра клинических испытаний (ICTRP), на предмет завершенных и продолжающихся испытаний, материалов конференций крупных обществ интенсивной терапии и просмотрели списки ссылок идентифицированных статей, а также систематические или описательные обзоры по теме ( см. Приложение).

Отбор и сбор данных

Отбор проводился независимо двумя рецензентами (DA и MS) сначала по заголовкам и аннотациям, а затем по всему тексту. Для каждого включенного РКИ с соответствующим автором связывались, чтобы предоставить полностью анонимные индивидуальные данные пациента, а также формат, кодирование и определение любых переменных. Риск систематической ошибки в каждом испытании оценивался двумя независимыми рецензентами (DH и AD) с использованием обновленной версии инструмента оценки риска систематической ошибки, разработанного Cochrane [22] (см. Приложение).

Результаты исследования

Первичной конечной точкой была смертность через 90 дней после рандомизации. Основными вторичными конечными точками были время до смерти до 90 дней после рандомизации, неэффективность лечения до 90 дней, определяемая как переход к ЭКМО или смерть для пациентов в контрольной группе, и смерть для пациентов в группе ЭКМО, количество дней жизни и выхода. -больничный период между рандомизацией и 90-м днем, количество дней жизни без ИВЛ, заместительной почечной терапии и вазопрессорной поддержки между рандомизацией и 90-м днем.Другие заранее запланированные вторичные исходы включали смертность через 28 и 60 дней после рандомизации, количество дней жизни и выхода из ОИТ между рандомизацией и 90-м днем, количество дней жизни без дыхательной недостаточности, неврологической недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, печеночной недостаточности, почечной недостаточности и свертывания крови. неудача, определяемая как соответствующий компонент последовательной оценки органной недостаточности (SOFA), превышающий 2 балла между рандомизацией и 90-м днем. Также были описаны данные, относящиеся к ведению пациентов, причинам смерти и исходам безопасности (см. Приложение).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился для каждого интересующего результата с использованием индивидуальных данных пациента. Для всех исходов использовался анализ намерения лечиться, при этом все пациенты были проанализированы в группах, в которые они были рандомизированы. Мерой воздействия лечения были отношения риска для бинарных исходов, отношения рисков для исходов времени до наступления события и средние различия для количественных исходов. Первичная конечная точка была определена как бинарный результат и проанализирована с использованием как одноэтапных (как первичный анализ), так и двухэтапных (как анализ чувствительности) методов [23].В одноэтапном методе мы проанализировали оба исследования одновременно, чтобы получить комбинированный эффект лечения с 95% доверительным интервалом и значением p , используя обобщенную линейную модель смешанного эффекта для учета кластеризации данных в каждом испытании со случайным эффектом. В двухэтапном методе мы сначала проанализировали отдельно каждое исследование с использованием индивидуальных данных пациентов, а затем объединили их с помощью модели метаанализа случайных эффектов для учета вариабельности между исследованиями. Для всех вторичных результатов использовался двухэтапный метод.Неоднородность оценивалась с помощью Q-критерия Кохрана, статистики I ² и дисперсии между исследованиями τ ² . Кривые выживаемости для времени до смерти до 90 дней были построены с использованием индивидуальных данных пациентов и метода Каплана-Мейера.

Мы провели анализ чувствительности к первичному результату в различных популяциях (согласно протоколу, в процессе лечения). Популяция по протоколу включала всех рандомизированных пациентов, получивших лечение, назначенное рандомизацией (т. (например, пациенты, получавшие ЭКМО в группе ЭКМО, и пациенты, не получавшие ЭКМО в группе контроля). Популяция пациентов, прошедших лечение, сравнивала пациентов, получавших ЭКМО, с пациентами, которые не получали ЭКМО, независимо от группы рандомизации. Также был запланирован анализ чувствительности, исключающий испытания с высоким риском систематической ошибки.

Мы исследовали, изменяется ли влияние ЭКМО на 90-дневную смертность в зависимости от исходных характеристик пациента (см. Приложение). Для каждой подгруппы взаимодействие «лечение-подгруппа» было протестировано в одношаговой модели.Для количественных исходных характеристик мы использовали медианные значения для определения подгрупп. Все эти анализы подгруппы были заранее запланированы.

Альфа-риск был установлен на уровне 5% для основного результата. Для всех вторичных исходов мы не корректировали множественное тестирование. Таким образом, анализ подгрупп и чувствительности следует рассматривать как исследовательский. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения R версии 3.6.1 ( R Foundation).

Качество доказательств для семи наиболее важных исходов оценивалось с помощью GRADEpro GDT (GRADEpro GDT: GRADEpro Guideline Development Tool [программное обеспечение]; Университет Макмастера, 2015 (разработан Evidence Prime, Inc.); Доступно на сайте gradepro.org).

Результаты

Процесс отбора и общие характеристики

Из 1179 ссылок, определенных с помощью стратегии поиска, мы включили два рандомизированных контролируемых испытания, удовлетворяющих нашим критериям отбора — CESAR и EOLIA [15, 17]. Причины исключения указаны в eFig. 1 Приложения. Два испытания предоставили индивидуальные данные для всех рандомизированных пациентов (429 в целом, 180 в CESAR и 249 в EOLIA), и не было подходящего исследования, не предоставляющего индивидуальных данных пациента.Подробные характеристики двух испытаний приведены в таблице 3 Приложения.

Сравнение характеристик пациентов при рандомизации не показало базового дисбаланса между группами (таблица и электронные таблицы 4 и 5 в Приложении). Основным нарушением, приведшим к включению в исследование, была тяжелая гипоксия (у 88% пациентов со средним (± SD) PaO ₂ / FiO ₂ 75 ± 34 мм рт. Ст.). Основной причиной ОРДС была пневмония (> 60% пациентов), а у 39% 3 или более органов оказались неэффективными при рандомизации.Из 214 пациентов, рандомизированных в группы ЭКМО, 189 (88%) получали ЭКМО (98% и 76% в EOLIA и CESAR, соответственно). Экстракорпоральный газообмен был использован у 36 (17%) из 215 контрольных пациентов (35 пациентов перешли на ЭКМО при EOLIA и 1 — на артериовенозное удаление CO ₂ без помпы в CESAR, что было нарушением протокола традиционной командой менеджеров, поскольку спасательный экстракорпоральный газообмен не входил в план исследования CESAR). Риск систематической ошибки был оценен как низкий в обоих испытаниях (см. Рис. 2 в Приложении).

Таблица 1

Характеристики пациентов при рандомизации

Характеристика	Группа ЭКМО ( N = 214)	Контрольная группа ( N = 215)
Возраст	46,6 ± 15,2	48,3 ± 14,8
Самец — нет. (%)	138 (65)	143 (67)
Среднее (межквартильное) время с момента интубации, ч	35 [16–95]	36 [16–100]
Этиология ОРДС -нет. (%)
Пневмония	136 (64)	131 (61)
Другое	78 (36)	84 (39)
Отказ 3 или более органов a	82 (38)	84 (39)
Прогнозируемая смертность b	0,34 ± 0,23	0,34 ± 0,22
PaO 2 / FiO 2	76 ± 35 75 ± 33
pH	7.30 ± 0,37	7,26 ± 0,24
Расстройство, ведущее к включению в исследование
Гипоксия	184 (86%)	192 (89%)
Некомпенсированная гиперкапния 30136	23 (11%)
ПДКВ, см H 2 O	12,3 ± 6,8	12,7 ± 6,8
Податливость дыхательной системы, мл / см H 2 O	25,8 ± 11,8	25,3 ± 8.8
Оценка Мюррея	3,3 ± 0,6	3,3 ± 0,4
Рентгенограмма грудной клетки (квадранты инфильтрированы)	3,4 ± 0,9	3,5 ± 0,8

9 Первичный результат По 9000 Умерли 77 (36%) пациентов группы ЭКМО и 103 (48%) пациентов контрольной группы (относительный риск 0,75, 95% доверительный интервал 0,6–0,94;

p = 0,013) (таблица и рис.). Результаты были аналогичными в одношаговой и двухшаговой моделях.Не было доказательств неоднородности в исследованиях ( p = 0,64, I ² = 0%, τ ² = 0,000).

Таблица 2

Лесной участок 90-дневной смертности в популяции, получавшей лечение

Вторичные исходы

Отношение рисков смерти в течение 90 дней после рандомизации в группе ЭКМО по сравнению с контрольной группой составляло 0.65 (95% ДИ 0,49–0,88) (рис.). Относительный риск неэффективности лечения, определяемый как смерть к 90-му дню для группы ЭКМО и смерть или переход к ЭКМО для контрольной группы, составлял 0,65 (0,52–0,8) (таблица и eFig. 3 в Приложении). Через 90 дней пациенты из группы ЭКМО прожили больше дней без вентиляции (40 против 31 дня, средняя разница, 8 дней; 95% ДИ 2–15) и вне ОИТ (36 против 28 дней, средняя разница, 8 дней; 95% ДИ 2–14), чем в контрольной группе (таблица и рис. 4 в приложении).

Оценка выживаемости по Каплану-Мейеру в популяции, планирующей лечение, на момент смерти в течение первых 90 дней исследования

На 60-й день после рандомизации (90-дневное последующее наблюдение не было доступно для следующих исходов в EOLIA ), пациенты в группе ЭКМО прожили больше дней без вазопрессоров (35 против 28 дней, средняя разница, 8 дней; 95% ДИ, от 3 до 13), заместительной почечной терапии (35 против 28 дней, средняя разница, 7 дней; 95 % ДИ 2-13) и неврологической недостаточности (38 против 31 дня, разница в среднем 7 дней; 95% ДИ 2-13), чем в контрольной группе (таблица и рис.5 в Приложении). Положение лежа на животе и искусственная вентиляция легких с низким объемом применялись 71% и 85% пациентов контрольной группы соответственно (таблица). Полиорганная недостаточность и дыхательная недостаточность были основными причинами смерти в обеих группах (таблица), в то время как летальные осложнения, связанные с канюляцией, произошли у 3 из 225 пациентов, получавших ЭКМО. Из 214 пациентов, рандомизированных для ЭКМО, 7 (3%) умерли до того, как удалось установить ЭКМО. Дополнительные данные о вторичных исходах представлены в таблицах и eFig.6 в Приложении.

Таблица 3

Ведение пациентов и другие исходы

Чувствительность и анализ подгрупп

Относительный риск смерти на 90-й день после рандомизации в соответствии с протоколом и после лечения ed анализы были 0.75 (95% ДИ 0,6–0,94) и 0,86 (95% ДИ 0,68–1,09), соответственно (см. Рис. 7 в Приложении). Единственным значимым взаимодействием ковариант лечения и лечения, выявленным при анализе подгрупп, было количество органов, не прошедших рандомизацию с RR = 0,53 (95% ДИ 0,36–0,78) среди пациентов с 1–2 органной недостаточностью и RR = 1,00 (95% ДИ 0,78–1,3). ) среди пациентов с 3 и более органной недостаточностью p = 0,006 для взаимодействия (рис.). Не было доказательств, позволяющих предположить дифференциальный эффект лечения для каких-либо других подгрупп.

Анализ подгрупп для первичного результата в соответствии с исходными характеристиками. МВ — ИВЛ; количество отказов органа (0–6), определяемое как соответствующий балл по оценке последовательной компонентной оценки органной недостаточности (SOFA)> 2; Показатели APACHE2 (CESAR) и SAPS2 (EOLIA) были переведены в прогнозируемую вероятность смерти в отделении интенсивной терапии

Качество доказательств

Сводная таблица результатов, содержащая оценку качества доказательств для семи наиболее важных исходов, представлена ​​в таблице 6. в Приложении.Уровень доказательности был высоким в отношении смертности через 90 дней, времени до смерти и неэффективности лечения.

Обсуждение

В этом метаанализе индивидуальных данных пациентов с тяжелым ОРДС, включенном в рандомизированные исследования CESAR [15] и EOLIA [17], есть убедительные доказательства того, что раннее обращение к ЭКМО приводит к снижению 90%. -дневная смертность и меньшее количество неудач лечения по сравнению с традиционной ИВЛ. Пациенты, рандомизированные в ЭКМО, также имели больше дней жизни вне отделения интенсивной терапии и без респираторной, сердечно-сосудистой, почечной и неврологической недостаточности.

Польза ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС давно обсуждается [24–27]. Из-за очень сложных проблем с дизайном и проведением за последние 5 десятилетий было проведено только четыре рандомизированных испытания экстракорпорального жизнеобеспечения взрослых пациентов с острой дыхательной недостаточностью [15, 17, 28, 29]. Наш метаанализ включал только два самых последних испытания (CESAR [15] и EOLIA [17]), поскольку за последние 15 лет произошел значительный прогресс в области оказания помощи в интенсивной терапии и в методах ЭКМО, что сделало два более ранних испытания не актуальными для сравнения [10 , 20, 21].Кроме того, в двух более ранних испытаниях не использовалась вено-венозная ЭКМО. В одном использовалась вено-артериальная ЭКМО [28], а в другом — экстракорпоральное вено-венозное удаление CO ₂ с низким потоком [29]. Характеристики пациентов, включенных в EOLIA и CESAR, были сопоставимы по этиологии ОРДС и тяжести заболевания при рандомизации. Пациенты были включены в исследование сразу после начала инвазивной искусственной вентиляции легких, и процент пациентов контрольной группы, которым была оказана предрасположенность и которые получали искусственную вентиляцию легких с низким объемом и низким давлением, было высоким.И EOLIA, и CESAR исследования показали сравнимое преимущество в выживаемости с ЭКМО, но ни одно из них не было индивидуально обосновано для выявления разумной разницы в выживаемости между группами. В частности, комиссия по мониторингу безопасности данных EOLIA, следуя заранее определенному руководству с использованием последовательного дизайна с двусторонним треугольным тестом, основанным на 60-дневной смертности, рекомендовала остановить исследование из-за бесполезности после того, как было зарегистрировано 75% максимального размера выборки. , потому что вероятность демонстрации 20% снижения абсолютного риска смертности при ЭКМО считалась маловероятной.Наш метаанализ, который включает гораздо большее количество пациентов и показывает более высокую выживаемость с ЭКМО как в анализе намерения лечить, так и в анализе по протоколу, дает убедительные доказательства преимущества ЭКМО при тяжелом ОРДС. Наши результаты также расширяют выводы апостериорного байесовского анализа EOLIA, указывающего на очень высокую вероятность успеха ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС, от 88 до 99% в зависимости от выбранных априорных значений [30]. Наши результаты согласуются с двумя предыдущими метаанализами агрегированных данных в этой области: один был сетевым метаанализом с учетом различных вмешательств, влияние которых ограничено отсутствием прямых сравнений [31], а другой был сосредоточен на ЭКМО [32].Наш метаанализ IPD выходит за рамки этих двух предыдущих исследований и предоставляет более убедительные доказательства преимущества ЭКМО при ОРДС по следующим причинам. Мета-анализ IPD обеспечивает более высокий уровень доказательности, чем метаанализ агрегированных данных, поскольку он не зависит от качества отчетности во включенных исследованиях и позволяет оценить другие важные исходы, такие как время до смерти и количество дней без отказа органов [33 , 34].

В этом исследовании мы показали, что, помимо смертности, продолжительность и тяжесть органной недостаточности также благоприятствовали ЭКМО, и эти результаты были в высокой степени согласованы между двумя исследованиями.Это наблюдение дает представление о потенциальных патофизиологических механизмах положительного эффекта, связанного с ЭКМО, при тяжелом ОРДС [10]. Хотя экстракорпоральный газообмен может спасти некоторых пациентов, умирающих от глубокой гипоксемии или у которых искусственная вентиляция легких под высоким давлением стала опасной, минимизация стресса и напряжения легких, связанных с вентиляцией с положительным давлением, может привести к большинству улучшенных результатов, наблюдаемых при ЭКМО [10]. Сверхзащитная вентиляция с очень низкими значениями ЖТ, управляющим давлением и частотой дыхания [35] и, следовательно, минимизированной общей механической мощностью, передаваемой на альвеолы ​​легких [36], может уменьшить вызванное вентилятором повреждение легких, легочное и системное воспаление и, в конечном итоге, органную недостаточность, ведущую к смерти. .Эти данные также подтверждают недавнюю рекомендацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [37] и Кампании по борьбе с сепсисом [38] рассмотреть возможность поддержки ЭКМО при ОРДС, связанном с коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19), с рефрактерной гипоксемией, если легкозащитные механические вентиляция была недостаточной для поддержки пациента [39].

Мета-анализ данных отдельных пациентов может также изучить исходы в важных подгруппах и предложить, какая популяция может получить наибольшую пользу от конкретного вмешательства, что очень ограничено в мета-анализах агрегированных данных [40].В этом исследовании смертность пациентов с отказом только одного или двух органов при рандомизации была снижена почти вдвое при ЭКМО (22% против 41%), в то время как она существенно не различалась между группами у пациентов с ≥ 3 органной недостаточностью. Это открытие предполагает, что вено-венозная ЭКМО не может улучшить исходы у пациентов с ОРДС с тяжелым шоком и полиорганной недостаточностью. В EOLIA пациенты с исходным PaO ₂ / FiO ₂ > 66 мм рт. Ст. Или пациенты, включенные в исследование из-за тяжелого респираторного ацидоза и гиперкапнии, по-видимому, получили наибольшее преимущество от ЭКМО [17].

Этот анализ имеет несколько ограничений. Во-первых, критерии включения были более строгими для исследования EOLIA, в котором, например, перед включением в исследование была обязательна оптимизация аппарата ИВЛ (FiO2> 80%, VT при прогнозируемой массе тела 6 мл / кг и PEEP> 10 см H ₂ O). . Однако следует отметить, что исходные характеристики пациентов были сопоставимы по степени тяжести ОРДС на момент включения в исследование (таблица 4 в Приложении). Ведение второго пациента не было одинаковым в двух исследованиях. В CESAR 24% пациентов, рандомизированных в группу ЭКМО, не получали ЭКМО, а в контрольной группе не было стандартизированного протокола искусственной вентиляции легких.Напротив, в EOLIA 98% пациентов, рандомизированных для ЭКМО, получили вмешательство, стратегия искусственной вентиляции легких в контрольной группе следовала строгому протоколу, а экстренная ЭКМО применялась к 28% пациентов контрольной группы, у которых развилась рефрактерная гипоксемия. Однако этот метаанализ показал значительно более низкую смертность с ЭКМО в анализе по протоколу, включая только пациентов, у которых ЭКМО была начата в группе ЭКМО, и пациентов, у которых ЭКМО не было в контрольной группе. Этот анализ сводит к минимуму вышеупомянутые различия в управлении, поскольку наименее тяжелые пациенты, которые не получали ЭКМО после оптимизации МК в CESAR, были исключены из группы ЭКМО, а наиболее тяжелые пациенты, которым потребовалась экстренная ЭКМО при EOLIA, были исключены из контрольной группы.Напротив, ЭКМО не было связано с улучшением смертности в популяции, получавшей лечение, но такой анализ сильно ставит в невыгодное положение группу ЭКМО, в которую входят наиболее тяжелые контрольные пациенты, спасенные с помощью ЭКМО. Во-вторых, этот метаанализ не предоставляет подробных данных о конечных точках безопасности, связанных с ЭКМО, поскольку они не были представлены в CESAR. Смерть, непосредственно связанная с канюляцией ЭКМО, была редкой в ​​обоих исследованиях, а частота инсульта и больших кровотечений также была низкой в ​​EOLIA, в которой применялась ограничительная стратегия антикоагуляции [17].В-третьих, не анализировались никакие отдаленные исходы после 90 дней после рандомизации, хотя исследование CESAR [15] и ретроспективная когорта пациентов с ОРДС [41] сообщили об удовлетворительном отдаленном, связанном со здоровьем качестве жизни после ЭКМО. В-четвертых, только исследование CESAR предоставило анализ экономической эффективности, который показал пользу перевода пациентов с ОРДС в центр с протоколом ведения на основе ЭКМО [15]. Наши результаты, показывающие улучшение выживаемости, большее количество дней жизни вне отделения интенсивной терапии и без необходимости поддержки основных органов, соответствуют данным CESAR по рентабельности.В-пятых, многие состояния, такие как продолжительность МК> 7 дней до ЭКМО или серьезные сопутствующие заболевания, были критериями исключения для включения как в CESAR, так и в EOLIA. Следовательно, в таких ситуациях следует тщательно оценивать показания к началу ЭКМО. Наконец, ЭКМО следует использовать в опытных центрах и только после того, как было применено доказанное традиционное лечение тяжелого ОРДС (включая защитную механическую вентиляцию легких и положение лежа) [42], за исключением случаев, когда гипоксемия представляет непосредственную угрозу для жизни или когда пациент слишком нестабильно для положения лежа [43].

В заключение, этот метаанализ данных отдельных пациентов в исследованиях CESAR и EOLIA показал убедительные доказательства клинически значимого преимущества ранней ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС. Другое крупное исследование ЭКМО представляется маловероятным в этих условиях, и будущие исследования должны быть сосредоточены на выявлении пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от ЭКМО, и оптимизации стратегий лечения после начала ЭКМО [44].

Исследование было поддержано Управлением исследований клиники и инноваций (DRCI), Assistance Publique-Hopitaux de Paris (APHP) при гранте Министерства здравоохранения Франции (CRC 2018, № 18 021).

Исследование EOLIA проводилось при поддержке Direction de la Recherche Clinique et du Développement (DRCD), Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (APHP) при гранте Министерства здравоохранения Франции (номер программы Hospitalier de Recherche Clinique, PHRC 2009 081 224), Испытательная группа EOLIA, Réseau Européen en Ventilation Artificielle (REVA) и Международная сеть ECMO (ECMONet, https://www.internationalecmonetwork.org).

Исследование CESAR проводилось при поддержке UK NHS Health Technology Assessment, Английской национальной консультативной группы специалистов по вводу в эксплуатацию, Департамента здравоохранения Шотландии и Департамента здравоохранения Уэльса.

См. Приложение для списка сотрудников EOLIA и CESAR.

систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов

Реферат

Цель

Оценить эффект вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по сравнению с традиционным лечением у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Методы

Мы провели систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), проведенных после 1 января 2000 года, сравнивая ЭКМО с традиционным лечением у пациентов с тяжелым ОРДС.Первичным результатом была 90-дневная смертность. Первичный анализ проводился по назначению лечения.

Результаты

Мы идентифицировали два РКИ (CESAR и EOLIA) и объединили данные 429 пациентов. На 90-й день умерли 77 из 214 (36%) группы ЭКМО и 103 из 215 (48%) пациентов контрольной группы (относительный риск (ОР) 0,75, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,6–0,94; P = 0,013; I ² = 0%). В анализах по протоколу и по результатам лечения ОР составляли 0,75 (95% ДИ 0,6–0,94) и 0.86 (95% ДИ 0,68–1,09) соответственно. Спасательная ЭКМО использовалась у 36 (17%) из 215 контрольных пациентов (35 в EOLIA и 1 в CESAR). ОР 90-дневной неудачи лечения, определяемой как смерть для группы ЭКМО и смерть или переход на ЭКМО для контрольной группы, составлял 0,65 (95% ДИ 0,52–0,8; I ² = 0%). Пациенты, рандомизированные в ЭКМО, имели больше дней жизни вне отделения интенсивной терапии и без респираторной, сердечно-сосудистой, почечной и неврологической недостаточности. Единственным значимым взаимодействием между лечением и ковариантой в подгруппах была более низкая смертность при ЭКМО у пациентов с двумя или менее органами, не прошедшими рандомизацию.

Выводы

В этом метаанализе данных отдельных пациентов с тяжелым ОРДС 90-дневная смертность была значительно снижена с помощью ЭКМО по сравнению с традиционным лечением.

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой статьи (10.1007 / s00134-020-06248-3) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Ключевые слова: Экстракорпоральная мембранная оксигенация, Острый респираторный дистресс-синдром, Взрослые пациенты, Мета-анализ индивидуальных данных пациента

Введение

Вентиляционное лечение пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) улучшилось за последние десятилетия с стратегия, сочетающая вентиляцию с низким дыхательным объемом (VT) [1], высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) [2, 3], нервно-мышечные блокаторы [4] и положение лежа на животе [5].Однако у этих пациентов может сохраняться вызванное вентилятором повреждение легких (VILI), поскольку недавнее крупное эпидемиологическое исследование показало, что их госпитальная смертность все еще составляла 46% [6]. Недавно сообщалось о еще более высокой смертности пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом, инфицированными коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), которым потребовалась инвазивная механическая вентиляция легких [7–9].

Венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), обеспечивающая полную оксигенацию крови, устранение CO ₂ и в сочетании с более щадящей вентиляцией, была основана на основных технологических достижениях последних 15 лет [10, 11].В 2009 г. были зарегистрированы благоприятные исходы у пациентов, получавших ЭКМО во время пандемии гриппа A (h2N1) [12–14]. Исследование традиционной поддержки ИВЛ и экстракорпоральной мембранной оксигенации при тяжелой острой дыхательной недостаточности (CESAR) [15, 16] показало, что перевод в центр ЭКМО был связан с меньшим количеством смертей или тяжелых нарушений в течение 6 месяцев по сравнению с традиционной механической вентиляцией легких (37% vs. 53%; p 0 = 0,03), хотя шестимесячная смертность существенно не снизилась (37% vs.45%; p = 0,07). Более недавнее исследование ЭКМО для спасения травмы легких при тяжелом ОРДС (EOLIA) показало нестатистически значимое снижение 60-дневной смертности при ЭКМО (35% против 46%; p = 0,09) [17]. Однако ни одно исследование не имело отдельной мощности для выявления 10–15% -ного увеличения выживаемости при ЭКМО.

Мы выполнили систематический обзор с метаанализом индивидуальных данных пациентов рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ЭКМО с традиционной механической вентиляцией легких у пациентов с тяжелым ОРДС.Основная цель заключалась в оценке влияния ЭКМО на 90-дневную смертность. Вторичные цели включали оценку ЭКМО по другим клиническим исходам и в заранее определенных подгруппах по первичным исходам.

Методы

Дизайн исследования

Этот систематический обзор и метаанализ проводились в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и мета-анализами индивидуальных данных пациентов (контрольный список PRISMA-IPD в таблице 1 в Приложении), и протокол был зарегистрирован в ПРОСПЕРО (CRD4201

34) 1 мая 2019 г.

Критерии отбора

Мы включили все рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) по оценке венозной ЭКМО в экспериментальную группу и традиционную вентиляцию легких в контрольную группу, в которую были включены пациенты с ОРДС, соответствующие определению Американско-европейской конференции консенсуса [18] или Берлинской конференции. определение ОРДС [19], которые были опубликованы или дата первичного завершения которых была после 2000 г. [10, 20, 21]. Этот выбор был оправдан значительными улучшениями в области интенсивной терапии и технологии ЭКМО, произошедшими за последние два десятилетия.Дополнительная информация о критериях отбора представлена ​​в Приложении.

Стратегия поиска

Мы провели поиск в MEDLINE через PubMed, EMBASE и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (Central) с 1 января 2000 г. по 30 сентября 2019 г., используя алгоритм поиска, разработанный для целей данного исследования и адаптированный для каждой базы данных. (eТаблица 2 в Приложении). Мы также провели поиск в реестрах испытаний, включая ClinicalTrials.gov и Международную платформу реестра клинических испытаний (ICTRP), на предмет завершенных и продолжающихся испытаний, материалов конференций крупных обществ интенсивной терапии и просмотрели списки ссылок идентифицированных статей, а также систематические или описательные обзоры по теме ( см. Приложение).

Отбор и сбор данных

Отбор проводился независимо двумя рецензентами (DA и MS) сначала по заголовкам и аннотациям, а затем по всему тексту. Для каждого включенного РКИ с соответствующим автором связывались, чтобы предоставить полностью анонимные индивидуальные данные пациента, а также формат, кодирование и определение любых переменных. Риск систематической ошибки в каждом испытании оценивался двумя независимыми рецензентами (DH и AD) с использованием обновленной версии инструмента оценки риска систематической ошибки, разработанного Cochrane [22] (см. Приложение).

Результаты исследования

Первичной конечной точкой была смертность через 90 дней после рандомизации. Основными вторичными конечными точками были время до смерти до 90 дней после рандомизации, неэффективность лечения до 90 дней, определяемая как переход к ЭКМО или смерть для пациентов в контрольной группе, и смерть для пациентов в группе ЭКМО, количество дней жизни и выхода. -больничный период между рандомизацией и 90-м днем, количество дней жизни без ИВЛ, заместительной почечной терапии и вазопрессорной поддержки между рандомизацией и 90-м днем.Другие заранее запланированные вторичные исходы включали смертность через 28 и 60 дней после рандомизации, количество дней жизни и выхода из ОИТ между рандомизацией и 90-м днем, количество дней жизни без дыхательной недостаточности, неврологической недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, печеночной недостаточности, почечной недостаточности и свертывания крови. неудача, определяемая как соответствующий компонент последовательной оценки органной недостаточности (SOFA), превышающий 2 балла между рандомизацией и 90-м днем. Также были описаны данные, относящиеся к ведению пациентов, причинам смерти и исходам безопасности (см. Приложение).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился для каждого интересующего результата с использованием индивидуальных данных пациента. Для всех исходов использовался анализ намерения лечиться, при этом все пациенты были проанализированы в группах, в которые они были рандомизированы. Мерой воздействия лечения были отношения риска для бинарных исходов, отношения рисков для исходов времени до наступления события и средние различия для количественных исходов. Первичная конечная точка была определена как бинарный результат и проанализирована с использованием как одноэтапных (как первичный анализ), так и двухэтапных (как анализ чувствительности) методов [23].В одноэтапном методе мы проанализировали оба исследования одновременно, чтобы получить комбинированный эффект лечения с 95% доверительным интервалом и значением p , используя обобщенную линейную модель смешанного эффекта для учета кластеризации данных в каждом испытании со случайным эффектом. В двухэтапном методе мы сначала проанализировали отдельно каждое исследование с использованием индивидуальных данных пациентов, а затем объединили их с помощью модели метаанализа случайных эффектов для учета вариабельности между исследованиями. Для всех вторичных результатов использовался двухэтапный метод.Неоднородность оценивалась с помощью Q-критерия Кохрана, статистики I ² и дисперсии между исследованиями τ ² . Кривые выживаемости для времени до смерти до 90 дней были построены с использованием индивидуальных данных пациентов и метода Каплана-Мейера.

Мы провели анализ чувствительности к первичному результату в различных популяциях (согласно протоколу, в процессе лечения). Популяция по протоколу включала всех рандомизированных пациентов, получивших лечение, назначенное рандомизацией (т.(например, пациенты, получавшие ЭКМО в группе ЭКМО, и пациенты, не получавшие ЭКМО в группе контроля). Популяция пациентов, прошедших лечение, сравнивала пациентов, получавших ЭКМО, с пациентами, которые не получали ЭКМО, независимо от группы рандомизации. Также был запланирован анализ чувствительности, исключающий испытания с высоким риском систематической ошибки.

Мы исследовали, изменяется ли влияние ЭКМО на 90-дневную смертность в зависимости от исходных характеристик пациента (см. Приложение). Для каждой подгруппы взаимодействие «лечение-подгруппа» было протестировано в одношаговой модели.Для количественных исходных характеристик мы использовали медианные значения для определения подгрупп. Все эти анализы подгруппы были заранее запланированы.

Альфа-риск был установлен на уровне 5% для основного результата. Для всех вторичных исходов мы не корректировали множественное тестирование. Таким образом, анализ подгрупп и чувствительности следует рассматривать как исследовательский. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения R версии 3.6.1 ( R Foundation).

Качество доказательств для семи наиболее важных исходов оценивалось с помощью GRADEpro GDT (GRADEpro GDT: GRADEpro Guideline Development Tool [программное обеспечение]; Университет Макмастера, 2015 (разработан Evidence Prime, Inc.); Доступно на сайте gradepro.org).

Результаты

Процесс отбора и общие характеристики

Из 1179 ссылок, определенных с помощью стратегии поиска, мы включили два рандомизированных контролируемых испытания, удовлетворяющих нашим критериям отбора — CESAR и EOLIA [15, 17]. Причины исключения указаны в eFig. 1 Приложения. Два испытания предоставили индивидуальные данные для всех рандомизированных пациентов (429 в целом, 180 в CESAR и 249 в EOLIA), и не было подходящего исследования, не предоставляющего индивидуальных данных пациента.Подробные характеристики двух испытаний приведены в таблице 3 Приложения.

Сравнение характеристик пациентов при рандомизации не показало базового дисбаланса между группами (таблица и электронные таблицы 4 и 5 в Приложении). Основным нарушением, приведшим к включению в исследование, была тяжелая гипоксия (у 88% пациентов со средним (± SD) PaO ₂ / FiO ₂ 75 ± 34 мм рт. Ст.). Основной причиной ОРДС была пневмония (> 60% пациентов), а у 39% 3 или более органов оказались неэффективными при рандомизации.Из 214 пациентов, рандомизированных в группы ЭКМО, 189 (88%) получали ЭКМО (98% и 76% в EOLIA и CESAR, соответственно). Экстракорпоральный газообмен был использован у 36 (17%) из 215 контрольных пациентов (35 пациентов перешли на ЭКМО при EOLIA и 1 — на артериовенозное удаление CO ₂ без помпы в CESAR, что было нарушением протокола традиционной командой менеджеров, поскольку спасательный экстракорпоральный газообмен не входил в план исследования CESAR). Риск систематической ошибки был оценен как низкий в обоих испытаниях (см. Рис. 2 в Приложении).

Таблица 1

Характеристики пациентов при рандомизации

9 Первичный результат По 9000 Умерли 77 (36%) пациентов группы ЭКМО и 103 (48%) пациентов контрольной группы (относительный риск 0,75, 95% доверительный интервал 0,6–0,94;

p = 0,013) (таблица и рис.). Результаты были аналогичными в одношаговой и двухшаговой моделях.Не было доказательств неоднородности в исследованиях ( p = 0,64, I ² = 0%, τ ² = 0,000).

Таблица 2

Лесной участок 90-дневной смертности в популяции, получавшей лечение

Вторичные исходы

Отношение рисков смерти в течение 90 дней после рандомизации в группе ЭКМО по сравнению с контрольной группой составляло 0.65 (95% ДИ 0,49–0,88) (рис.). Относительный риск неэффективности лечения, определяемый как смерть к 90-му дню для группы ЭКМО и смерть или переход к ЭКМО для контрольной группы, составлял 0,65 (0,52–0,8) (таблица и eFig. 3 в Приложении). Через 90 дней пациенты из группы ЭКМО прожили больше дней без вентиляции (40 против 31 дня, средняя разница, 8 дней; 95% ДИ 2–15) и вне ОИТ (36 против 28 дней, средняя разница, 8 дней; 95% ДИ 2–14), чем в контрольной группе (таблица и рис. 4 в приложении).

Оценка выживаемости по Каплану-Мейеру в популяции, планирующей лечение, на момент смерти в течение первых 90 дней исследования

На 60-й день после рандомизации (90-дневное последующее наблюдение не было доступно для следующих исходов в EOLIA ), пациенты в группе ЭКМО прожили больше дней без вазопрессоров (35 против 28 дней, средняя разница, 8 дней; 95% ДИ, от 3 до 13), заместительной почечной терапии (35 против 28 дней, средняя разница, 7 дней; 95 % ДИ 2-13) и неврологической недостаточности (38 против 31 дня, разница в среднем 7 дней; 95% ДИ 2-13), чем в контрольной группе (таблица и рис.5 в Приложении). Положение лежа на животе и искусственная вентиляция легких с низким объемом применялись 71% и 85% пациентов контрольной группы соответственно (таблица). Полиорганная недостаточность и дыхательная недостаточность были основными причинами смерти в обеих группах (таблица), в то время как летальные осложнения, связанные с канюляцией, произошли у 3 из 225 пациентов, получавших ЭКМО. Из 214 пациентов, рандомизированных для ЭКМО, 7 (3%) умерли до того, как удалось установить ЭКМО. Дополнительные данные о вторичных исходах представлены в таблицах и eFig.6 в Приложении.

Таблица 3

Ведение пациентов и другие исходы

Чувствительность и анализ подгрупп

Относительный риск смерти на 90-й день после рандомизации в соответствии с протоколом и после лечения ed анализы были 0.75 (95% ДИ 0,6–0,94) и 0,86 (95% ДИ 0,68–1,09), соответственно (см. Рис. 7 в Приложении). Единственным значимым взаимодействием ковариант лечения и лечения, выявленным при анализе подгрупп, было количество органов, не прошедших рандомизацию с RR = 0,53 (95% ДИ 0,36–0,78) среди пациентов с 1–2 органной недостаточностью и RR = 1,00 (95% ДИ 0,78–1,3). ) среди пациентов с 3 и более органной недостаточностью p = 0,006 для взаимодействия (рис.). Не было доказательств, позволяющих предположить дифференциальный эффект лечения для каких-либо других подгрупп.

Анализ подгрупп для первичного результата в соответствии с исходными характеристиками. МВ — ИВЛ; количество отказов органа (0–6), определяемое как соответствующий балл по оценке последовательной компонентной оценки органной недостаточности (SOFA)> 2; Показатели APACHE2 (CESAR) и SAPS2 (EOLIA) были переведены в прогнозируемую вероятность смерти в отделении интенсивной терапии

Качество доказательств

Сводная таблица результатов, содержащая оценку качества доказательств для семи наиболее важных исходов, представлена ​​в таблице 6. в Приложении.Уровень доказательности был высоким в отношении смертности через 90 дней, времени до смерти и неэффективности лечения.

Обсуждение

В этом метаанализе индивидуальных данных пациентов с тяжелым ОРДС, включенном в рандомизированные исследования CESAR [15] и EOLIA [17], есть убедительные доказательства того, что раннее обращение к ЭКМО приводит к снижению 90%. -дневная смертность и меньшее количество неудач лечения по сравнению с традиционной ИВЛ. Пациенты, рандомизированные в ЭКМО, также имели больше дней жизни вне отделения интенсивной терапии и без респираторной, сердечно-сосудистой, почечной и неврологической недостаточности.

Польза ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС давно обсуждается [24–27]. Из-за очень сложных проблем с дизайном и проведением за последние 5 десятилетий было проведено только четыре рандомизированных испытания экстракорпорального жизнеобеспечения взрослых пациентов с острой дыхательной недостаточностью [15, 17, 28, 29]. Наш метаанализ включал только два самых последних испытания (CESAR [15] и EOLIA [17]), поскольку за последние 15 лет произошел значительный прогресс в области оказания помощи в интенсивной терапии и в методах ЭКМО, что сделало два более ранних испытания не актуальными для сравнения [10 , 20, 21].Кроме того, в двух более ранних испытаниях не использовалась вено-венозная ЭКМО. В одном использовалась вено-артериальная ЭКМО [28], а в другом — экстракорпоральное вено-венозное удаление CO ₂ с низким потоком [29]. Характеристики пациентов, включенных в EOLIA и CESAR, были сопоставимы по этиологии ОРДС и тяжести заболевания при рандомизации. Пациенты были включены в исследование сразу после начала инвазивной искусственной вентиляции легких, и процент пациентов контрольной группы, которым была оказана предрасположенность и которые получали искусственную вентиляцию легких с низким объемом и низким давлением, было высоким.И EOLIA, и CESAR исследования показали сравнимое преимущество в выживаемости с ЭКМО, но ни одно из них не было индивидуально обосновано для выявления разумной разницы в выживаемости между группами. В частности, комиссия по мониторингу безопасности данных EOLIA, следуя заранее определенному руководству с использованием последовательного дизайна с двусторонним треугольным тестом, основанным на 60-дневной смертности, рекомендовала остановить исследование из-за бесполезности после того, как было зарегистрировано 75% максимального размера выборки. , потому что вероятность демонстрации 20% снижения абсолютного риска смертности при ЭКМО считалась маловероятной.Наш метаанализ, который включает гораздо большее количество пациентов и показывает более высокую выживаемость с ЭКМО как в анализе намерения лечить, так и в анализе по протоколу, дает убедительные доказательства преимущества ЭКМО при тяжелом ОРДС. Наши результаты также расширяют выводы апостериорного байесовского анализа EOLIA, указывающего на очень высокую вероятность успеха ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС, от 88 до 99% в зависимости от выбранных априорных значений [30]. Наши результаты согласуются с двумя предыдущими метаанализами агрегированных данных в этой области: один был сетевым метаанализом с учетом различных вмешательств, влияние которых ограничено отсутствием прямых сравнений [31], а другой был сосредоточен на ЭКМО [32].Наш метаанализ IPD выходит за рамки этих двух предыдущих исследований и предоставляет более убедительные доказательства преимущества ЭКМО при ОРДС по следующим причинам. Мета-анализ IPD обеспечивает более высокий уровень доказательности, чем метаанализ агрегированных данных, поскольку он не зависит от качества отчетности во включенных исследованиях и позволяет оценить другие важные исходы, такие как время до смерти и количество дней без отказа органов [33 , 34].

В этом исследовании мы показали, что, помимо смертности, продолжительность и тяжесть органной недостаточности также благоприятствовали ЭКМО, и эти результаты были в высокой степени согласованы между двумя исследованиями.Это наблюдение дает представление о потенциальных патофизиологических механизмах положительного эффекта, связанного с ЭКМО, при тяжелом ОРДС [10]. Хотя экстракорпоральный газообмен может спасти некоторых пациентов, умирающих от глубокой гипоксемии или у которых искусственная вентиляция легких под высоким давлением стала опасной, минимизация стресса и напряжения легких, связанных с вентиляцией с положительным давлением, может привести к большинству улучшенных результатов, наблюдаемых при ЭКМО [10]. Сверхзащитная вентиляция с очень низкими значениями ЖТ, управляющим давлением и частотой дыхания [35] и, следовательно, минимизированной общей механической мощностью, передаваемой на альвеолы ​​легких [36], может уменьшить вызванное вентилятором повреждение легких, легочное и системное воспаление и, в конечном итоге, органную недостаточность, ведущую к смерти. .Эти данные также подтверждают недавнюю рекомендацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [37] и Кампании по борьбе с сепсисом [38] рассмотреть возможность поддержки ЭКМО при ОРДС, связанном с коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19), с рефрактерной гипоксемией, если легкозащитные механические вентиляция была недостаточной для поддержки пациента [39].

Мета-анализ данных отдельных пациентов может также изучить исходы в важных подгруппах и предложить, какая популяция может получить наибольшую пользу от конкретного вмешательства, что очень ограничено в мета-анализах агрегированных данных [40].В этом исследовании смертность пациентов с отказом только одного или двух органов при рандомизации была снижена почти вдвое при ЭКМО (22% против 41%), в то время как она существенно не различалась между группами у пациентов с ≥ 3 органной недостаточностью. Это открытие предполагает, что вено-венозная ЭКМО не может улучшить исходы у пациентов с ОРДС с тяжелым шоком и полиорганной недостаточностью. В EOLIA пациенты с исходным PaO ₂ / FiO ₂ > 66 мм рт. Ст. Или пациенты, включенные в исследование из-за тяжелого респираторного ацидоза и гиперкапнии, по-видимому, получили наибольшее преимущество от ЭКМО [17].

Этот анализ имеет несколько ограничений. Во-первых, критерии включения были более строгими для исследования EOLIA, в котором, например, перед включением в исследование была обязательна оптимизация аппарата ИВЛ (FiO2> 80%, VT при прогнозируемой массе тела 6 мл / кг и PEEP> 10 см H ₂ O). . Однако следует отметить, что исходные характеристики пациентов были сопоставимы по степени тяжести ОРДС на момент включения в исследование (таблица 4 в Приложении). Ведение второго пациента не было одинаковым в двух исследованиях. В CESAR 24% пациентов, рандомизированных в группу ЭКМО, не получали ЭКМО, а в контрольной группе не было стандартизированного протокола искусственной вентиляции легких.Напротив, в EOLIA 98% пациентов, рандомизированных для ЭКМО, получили вмешательство, стратегия искусственной вентиляции легких в контрольной группе следовала строгому протоколу, а экстренная ЭКМО применялась к 28% пациентов контрольной группы, у которых развилась рефрактерная гипоксемия. Однако этот метаанализ показал значительно более низкую смертность с ЭКМО в анализе по протоколу, включая только пациентов, у которых ЭКМО была начата в группе ЭКМО, и пациентов, у которых ЭКМО не было в контрольной группе. Этот анализ сводит к минимуму вышеупомянутые различия в управлении, поскольку наименее тяжелые пациенты, которые не получали ЭКМО после оптимизации МК в CESAR, были исключены из группы ЭКМО, а наиболее тяжелые пациенты, которым потребовалась экстренная ЭКМО при EOLIA, были исключены из контрольной группы.Напротив, ЭКМО не было связано с улучшением смертности в популяции, получавшей лечение, но такой анализ сильно ставит в невыгодное положение группу ЭКМО, в которую входят наиболее тяжелые контрольные пациенты, спасенные с помощью ЭКМО. Во-вторых, этот метаанализ не предоставляет подробных данных о конечных точках безопасности, связанных с ЭКМО, поскольку они не были представлены в CESAR. Смерть, непосредственно связанная с канюляцией ЭКМО, была редкой в ​​обоих исследованиях, а частота инсульта и больших кровотечений также была низкой в ​​EOLIA, в которой применялась ограничительная стратегия антикоагуляции [17].В-третьих, не анализировались никакие отдаленные исходы после 90 дней после рандомизации, хотя исследование CESAR [15] и ретроспективная когорта пациентов с ОРДС [41] сообщили об удовлетворительном отдаленном, связанном со здоровьем качестве жизни после ЭКМО. В-четвертых, только исследование CESAR предоставило анализ экономической эффективности, который показал пользу перевода пациентов с ОРДС в центр с протоколом ведения на основе ЭКМО [15]. Наши результаты, показывающие улучшение выживаемости, большее количество дней жизни вне отделения интенсивной терапии и без необходимости поддержки основных органов, соответствуют данным CESAR по рентабельности.В-пятых, многие состояния, такие как продолжительность МК> 7 дней до ЭКМО или серьезные сопутствующие заболевания, были критериями исключения для включения как в CESAR, так и в EOLIA. Следовательно, в таких ситуациях следует тщательно оценивать показания к началу ЭКМО. Наконец, ЭКМО следует использовать в опытных центрах и только после того, как было применено доказанное традиционное лечение тяжелого ОРДС (включая защитную механическую вентиляцию легких и положение лежа) [42], за исключением случаев, когда гипоксемия представляет непосредственную угрозу для жизни или когда пациент слишком нестабильно для положения лежа [43].

В заключение, этот метаанализ данных отдельных пациентов в исследованиях CESAR и EOLIA показал убедительные доказательства клинически значимого преимущества ранней ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС. Другое крупное исследование ЭКМО представляется маловероятным в этих условиях, и будущие исследования должны быть сосредоточены на выявлении пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от ЭКМО, и оптимизации стратегий лечения после начала ЭКМО [44].

Исследование было поддержано Управлением исследований клиники и инноваций (DRCI), Assistance Publique-Hopitaux de Paris (APHP) при гранте Министерства здравоохранения Франции (CRC 2018, № 18 021).

Исследование EOLIA проводилось при поддержке Direction de la Recherche Clinique et du Développement (DRCD), Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (APHP) при гранте Министерства здравоохранения Франции (номер программы Hospitalier de Recherche Clinique, PHRC 2009 081 224), Испытательная группа EOLIA, Réseau Européen en Ventilation Artificielle (REVA) и Международная сеть ECMO (ECMONet, https://www.internationalecmonetwork.org).

Исследование CESAR проводилось при поддержке UK NHS Health Technology Assessment, Английской национальной консультативной группы специалистов по вводу в эксплуатацию, Департамента здравоохранения Шотландии и Департамента здравоохранения Уэльса.

См. Приложение для списка сотрудников EOLIA и CESAR.

Краткий обзор новых правил кодирования ICD-10 для пациентов с подозрением на / подтвержденный COVID-19

Вот краткий обзор новых правил кодирования ICD-10, которые имеют отношение к популяции пациентов с подозрением / подтверждением COVID-19.

Для подтвержденных случаев COVID-19 новый код МКБ-10, вступающий в силу 1 апреля 2020 года, — U07.1 (COVID-19). Лечащий врач, лечащий COVID-19, должен указать COVID-19 в качестве основного диагноза.Консультанты должны задокументировать диагнозы, которые они конкретно лечат.

Действует с 1 апреля 2020 г.

Кодирование подтвержденных случаев COVID-19 по МКБ-10

• Пневмония, вызванная COVID-19
  • Основной диагноз по МКБ-10  U07.1 (COVID-19)
  • Вторичный диагноз по МКБ-10  J12.89 (Другая вирусная пневмония)
• Бронхит, вызванный COVID-19
  • Основной диагноз МКБ-10  U07.1 (COVID-19)
  • Вторичный диагноз по МКБ-10  J20.8 (Острый бронхит, вызванный другими уточненными микроорганизмами)
  • Вторичный диагноз по МКБ-10  J40 (Бронхит, не определенный как острый или хронический)
• Острая респираторная инфекция БДУ, вызванная COVID-19
  • Основной диагноз по МКБ-10  U07.1 (COVID-19)
  • Вторичный диагноз по МКБ-10  J22 (Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная)
• Респираторная инфекция, вызванная COVID-19
  • Основной диагноз МКБ-10  U07.1 (COVID-19)
  • Вторичный диагноз по МКБ-10  J98.8 (Другие уточненные респираторные заболевания)
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), вызванный COVID-19
  • Основной диагноз по МКБ-10  U07.1 (COVID-19)
  • Вторичный диагноз по МКБ-10  J80 (острый респираторный дистресс-синдром)
• Острая дыхательная недостаточность, вызванная COVID-19
  • Основной диагноз по МКБ-10  U07.1 (COVID-19)
  • Вторичный диагноз МКБ-10  J96.0 (острая дыхательная недостаточность) или J96.2 (острая и хроническая дыхательная недостаточность)
• Бессимптомный Основной диагноз по МКБ-10  U07.1 (COVID-19)

Кодирование по МКБ-10 контакта с COVID-19

• Возможное заражение COVID-19 исключено после оценки
  • Основной диагноз МКБ-10  Z03.818 (Встреча для наблюдения за предполагаемым воздействием других биологических агентов исключена)
• Контакт с кем-то с подтвержденным COVID-19
  • Основной диагноз по МКБ-10  Z20.828 (Контакт с другими инфекционными вирусными заболеваниями и (подозрение на них))

Кодирование по МКБ-10 общих признаков и симптомов COVID-19 (но болезнь не подтверждена)

• Основной диагноз: Кашель, МКБ-10  R05
• Основной диагноз: Одышка, МКБ-10  R06.02
• Основной диагноз: лихорадка неуточненная, по МКБ-10  R50.9 \

Кодирование по МКБ-10 для скрининга на COVID-19 (у пациента без известного контакта)

• Пациент не контактирует с вирусом, и результаты анализов отрицательны или неизвестны  Z11.59

(Подготовлено Марком Глейзером, доктором медицины, доцентом медицины и исполнительным медицинским директором Центра управления медицинской информацией)

Клинический уголок: возвращение к дыхательной недостаточности

Ассоциация специалистов по совершенствованию клинической документации , 1 января 2014 г.

Ричард Д. Пинсон, доктор медицины, FACP, CCS

Диагностика и документирование дыхательной недостаточности продолжает оставаться сложной задачей для кодировщиков, специалистов по документации и врачей.Многие врачи, в том числе пульмонологи, не осведомлены о текущих клинических стандартах диагностики острой дыхательной недостаточности и обычно не обращают внимания на наличие хронической дыхательной недостаточности. Y

et al. Они обычно определяют несколько клинических критериев и обеспечивают соответствующее лечение дыхательной недостаточности, что создает возможности для запросов. В этой статье мы обсудим различные клинические показатели дыхательной недостаточности и определим ряд общих возможностей улучшения документации.

Определение острой дыхательной недостаточности
Острая дыхательная недостаточность классифицируется как гипоксическая (низкий уровень кислорода в артериальной крови), гиперкапноэ (повышенный уровень углекислого газа) или их сочетание. В большинстве случаев преобладает одно или другое. Для МКБ-9 эти термины, будучи «несущественными модификаторами», не имеют отношения к присвоению кода. Однако в МКБ-10 есть коды, позволяющие проводить различие (см. Ниже), но это различие не является обязательным, и запросы на него не изменят его классификацию MCC.

Клинические критерии диагностики острой дыхательной недостаточности:

Гипоксемический: парциальное давление кислорода (pO2) на уровне менее (<) 60 миллиметров (с) ртутного столба (мм рт. Ст.) (Насыщение кислородом [SpO2] <91%) в воздухе помещения или pO2 / фракция вдыхаемого кислорода (FIO2) Отношение (P / F) <300, или снижение исходного pO2 на 10 мм рт.ст. (если известно)

Гиперкапнический: парциальное давление углекислого газа (pCO2)> 50 мм рт.ст. при pH <7,35, или увеличение базового pCO2 на 10 мм рт.ст. (если известно) За исключением отношения P / F, эти критерии также были предложены для помощи кодировщикам. и специалисты по документации для распознавания возможной острой дыхательной недостаточности (см. AHA's Coding Clinic для ICD-9-CM , Third Quarter 1988, p.7; and Second Quarter 1990, p. 20).

Лечение, требующее эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких или инициирования двухфазного положительного давления в дыхательных путях (BiPAP), почти всегда означает, что у пациента острая дыхательная недостаточность, но эти меры не требуются для постановки диагноза. Точно так же обеспечение 40% или более дополнительного кислорода означает, что врач лечит острую дыхательную недостаточность, поскольку только пациенту с острой дыхательной недостаточностью потребуется такое количество кислорода.

Острая гипоксическая дыхательная недостаточность
Золотым стандартом диагностики гипоксемической дыхательной недостаточности является артериальное pO2 в воздухе помещения менее 60 мм рт. Ст., Измеренное по газам артериальной крови (ABG). В отсутствие ABG SpO2, измеренное пульсоксиметрическим методом на воздухе помещения, может служить заменой pO2: SpO2 91% соответствует pO2 60 мм рт.

Эти критерии могут не применяться к пациентам с хронической дыхательной недостаточностью (например, с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких [ХОБЛ]), поскольку pO2 их комнатного воздуха часто составляет менее 60 мм рт.ст. (SpO2 <91%).Пациентов с хронической дыхательной недостаточностью лечат дополнительным кислородом на постоянной основе в амбулаторных условиях, чтобы поддерживать уровень артериального кислорода выше этих уровней.

Однако, если известно исходное pO2, снижение на 10 мм рт. Ст. Или более указывает на острую гипоксемическую дыхательную недостаточность у такого пациента. Отношение P / F Отношение P / F является мощным объективным инструментом для выявления острой гипоксемической дыхательной недостаточности в любое время, когда пациент получает дополнительный кислород, частая проблема, с которой сталкиваются специалисты по документации, когда отсутствует доступ к артериальному газу воздуха в помещении, или пульсоксиметрия. показания кажутся двусмысленными.

Отношение P / F равно артериальному pO2 («P») из ABG, разделенному на FIO2 («F») — фракция (процент) вдыхаемого кислорода, которую получает пациент, выраженная в десятичной дроби (40% кислорода = FIO2. 0,40). Отношение P / F менее 300 указывает на острую дыхательную недостаточность. Большинство врачей никогда не слышали о соотношении P / F, но оно было подтверждено и много лет использовалось в контексте острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), когда острая дыхательная недостаточность называется «острым повреждением легких».”

Отношение P / F <300 указывает на легкий ОРДС, <200 соответствует умеренному ОРДС, а <100 - тяжелому ОРДС. Отношение P / F показывает, каким будет pO2 в воздухе помещения:

Соотношение P / F <300 = pO2 <60 мм рт. Ст. В воздухе помещения

Отношение P / F <200 = pO2 <40 мм рт. Ст. Для воздуха в помещении В качестве примера предположим, что pO2 составляет 90 мм рт. Ст. Для 40% кислорода (FIO2 = 0,40). Отношение P / F = 90, деленное на 0,40 = 225 (довольно тяжелая острая дыхательная недостаточность).

pO2 в воздухе помещения в этом случае было бы около 45 мм рт. Ст. (Значительно ниже «порогового значения» 60 мм рт. Ст.).Действительность отношения P / F не ограничивается ARDS. Он просто выражает устойчивую физиологическую связь между вдыхаемым кислородом и артериальным pO2 независимо от причины.

Авторитетные применения соотношения P / F в условиях, отличных от ARDS, включают пневмонию и сепсис. Американское общество инфекционных заболеваний и Американское торакальное общество признают соотношение P / F менее 250 в качестве одного из 10 критериев «тяжелой» внебольничной пневмонии, которая может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Международные критерии определения сепсиса (2001 г.) и Рекомендации по выживанию при сепсисе — тяжелые формы сепсиса (2008 и 2012 гг.) Используют соотношение P / F <300 в качестве показателя острой органной (дыхательной) недостаточности. SpO2 может быть переведено в pO2. Артериальное pO2, измеренное с помощью ABG, является окончательным методом расчета отношения P / F.

Однако, когда pO2 неизвестно из-за недоступности ABG, SpO2, измеренное с помощью пульсовой оксиметрии, можно использовать для приближения pO2, как показано в таблице 2.Важно отметить, что оценка pO2 по SpO2 становится ненадежной, если SpO2 превышает 97%.

Например, предположим, что у пациента, получающего 40% кислорода, пульсоксиметрический SpO2 составляет 95%. Ссылаясь на Таблицу 2 (см. Полное издание журнала ) , SpO2 95% равно pO2 80 мм рт. Отношение P / F = 80, деленное на 0,40 = 200 (довольно тяжелая острая дыхательная недостаточность).

Пациент может стабильно получать 40% кислорода, но по-прежнему страдает острой дыхательной недостаточностью.Если бы кислород был исключен, оставив ее на воздухе комнаты, pO2 было бы только 42 мм рт.ст. (намного меньше 60 мм рт.ст. в воздухе комнаты).

Перевод дополнительного кислорода
Дополнительный кислород можно вводить через маску или назальную канюлю. Маска Вентури (Venti-mask) обеспечивает контролируемый поток кислорода с определенной фиксированной концентрацией (FIO2): 24%, 28%, 31%, 35%, 40% и 50%. Маска без дыхания (NRB) рассчитана на подачу примерно 100% кислорода. Предоставление 40% или более дополнительного кислорода означает, что врач лечит острую дыхательную недостаточность, поскольку только такому пациенту потребуется такое количество кислорода.

Назальная канюля обеспечивает подачу кислорода с регулируемой скоростью потока в литрах кислорода в минуту (л / мин или л / мин). Фактический FIO2 (процент кислорода), доставляемый через носовую канюлю, несколько изменчив и менее надежен, чем при использовании маски, но его можно оценить, как показано в таблице 3.

Затем FIO2, полученный на основе скорости потока через носовую канюлю, можно использовать для расчета отношения P / F. Например, у пациента уровень pO2 составляет 85 мм рт. Ст. При приеме кислорода 5 л / мин. Поскольку 5 л / мин соответствует 40% кислорода (FIO2 0.40), соотношение P / F = 85, деленное на 0,40 = 212,5 (явно тяжелая острая дыхательная недостаточность).

Острая гиперкапническая дыхательная недостаточность
Отличительным признаком острой гиперкапнической дыхательной недостаточности является повышенное pCO2 из-за задержки / накопления газообразного диоксида углерода, что приводит к кислому pH ниже 7,35. Причин много, но тяжелая форма ХОБЛ является наиболее распространенной. Врачи могут установить диагноз, просмотрев pCO2 более 50 мм рт. Ст. При pH менее 7,35.

Если pH больше 7.35 лет, у больного хроническая (не острая) дыхательная недостаточность. Врачи часто идентифицируют это клиническое состояние как «респираторный ацидоз», что аналогично острой гиперкапнической дыхательной недостаточности. К сожалению, код для «респираторного ацидоза» — 276,2, что является CC, в отличие от статуса острой дыхательной недостаточности MCC — отсюда и необходимость уточнения.

Кроме того, если известно исходное значение pCO2, увеличение на 10 мм рт. Ст. Или более указывает на острую гиперкапническую дыхательную недостаточность.Наконец, обострение симптомов, требующих увеличения хронической дополнительной подачи кислорода, указывает на «обострение» хронической дыхательной недостаточности, которая при надлежащем документировании может быть классифицирована как острая или хроническая дыхательная недостаточность.

Хроническая дыхательная недостаточность
Хроническая дыхательная недостаточность очень часто встречается у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких, такими как муковисцидоз и фиброз легких. Он характеризуется сочетанием гипоксемии, повышенного pCO2, повышенного уровня бикарбоната и нормального pH (7.35–7.45). Самым важным признаком хронической дыхательной недостаточности является хроническая зависимость от дополнительного кислорода («домашний O2»).

Пациенты, которые имеют право на домашний O2, почти всегда страдают хронической дыхательной недостаточностью. Другой ключ к разгадке — повышенный уровень бикарбоната в основной метаболической панели (BMP) у пациента с ХОБЛ, что особенно полезно, когда не было получено ABG. Например, рассмотрим пациента, поступившего с обострением ХСН и тяжелой ХОБЛ в анамнезе. ABG в комнатном воздухе показывает pH 7,40, pCO2 52 мм рт. Ст. И pO2 70 мм рт. Ст. Уровень бикарбоната в BMP повышен до 42.Это классическая хроническая дыхательная недостаточность: нормальный pH, повышенный pCO2 и бикарбонат, с гипоксемией, но без острых критериев.

Острая хроническая дыхательная недостаточность
Когда у пациента наблюдается обострение или декомпенсация хронической дыхательной недостаточности, у него возникает дыхательная недостаточность «от острой к хронической». Он распознается по любому из следующих критериев:

• Симптомы ухудшения
• Гипоксемия тяжелая (гипоксемия)
• Повышенное pCO2 при pH <7.35 (гиперкапноэ)

Во время обострения кислый углекислый газ (pCO2) может быстро накапливаться («задержка CO2»), вызывая ацидоз с pH <7,35 (острая гиперкапническая дыхательная недостаточность). Это может быть острая или хроническая дыхательная недостаточность. Ухудшение симптомов, требующих увеличения дополнительного кислорода, также указывает на «обострение» хронической дыхательной недостаточности.

С осторожностью используйте критерии гипоксемии (pO2, SpO2 и соотношение P / F) у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью.Многие из этих пациентов всегда имеют pO2 <60 мм рт.ст. в воздухе помещения, поэтому они используют дополнительный кислород.

Для таких пациентов критерий pO2 / SpO2 может применяться не к воздуху помещения, а при получении их обычного дополнительного потока кислорода. Почему? Потому что домашний O2 настроен на поддержание pO2> 60 мм рт.ст. (SpO2> 91%). Следовательно, если pO2 <60 мм рт.ст. по сравнению с обычной скоростью потока дополнительного кислорода, возникла острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Не используйте соотношение P / F для диагностики острой и хронической респираторной недостаточности, поскольку на исходном уровне оно обычно <300 у этих пациентов.Его можно использовать для наблюдения за клиническим прогрессом пациента с течением времени; если он продолжает падать, пациенту становится хуже и требуется более агрессивное лечение.

Постоперационная респираторная недостаточность
Диагноз дыхательной недостаточности после хирургического вмешательства имеет серьезные последствия для нормативно-правовой базы и качества медицинской помощи. Дыхательная недостаточность, определяемая как «послеоперационная», «из-за» или «осложняющая» процедуру, классифицируется как одно из самых серьезных, угрожающих жизни и подлежащих регистрации хирургических осложнений, которые могут возникнуть у пациента.Этот диагноз отрицательно сказывается на показателях качества как больницы, так и хирурга.

С другой стороны, диагностика и кодирование постпроцедурной респираторной недостаточности (МКК) часто приводит к значительному увеличению оплаты больниц. Если диагноз поставлен неправильно без твердых клинических оснований, он может стать основанием для регулирующих или договорных аудитов, штрафов, санкций и даже судебных исков, затрагивающих больницу и врача.

Постпроцедурная респираторная недостаточность — прибыльная цель для аудитора выздоровления.Медицинские учреждения должны иметь политику, регулирующую кодирование любого состояния (включая дыхательную недостаточность), не поддерживаемого клиническими критериями в медицинской карте. Для подтверждения диагноза у пациента должна быть острая легочная дисфункция, требующая нестандартных агрессивных мер.

Пациент, которому требуется кратковременная поддержка аппарата искусственной вентиляции легких во время хирургического восстановления, не страдает острой дыхательной недостаточностью; не назначайте код в этом случае. То же самое верно для любой продолжительности искусственной вентиляции легких, которая является обычной или ожидаемой после типа выполняемой операции, за исключением случаев, когда действительно имеется основная острая легочная дисфункция.Еще одна трудность возникает из-за того, что правила кодирования необъяснимо требуют кодирования послеоперационной дыхательной недостаточности как осложнения лечения, даже когда термины, которые кажутся клинически безвредными для врачей, используются в послеоперационных условиях, такие как легочная недостаточность (острая или нет) и острая дыхательная недостаточность.

Чтобы избежать путаницы и неправильного присвоения кода, проинструктируйте своих врачей не использовать такие термины в послеоперационном периоде, если у пациента действительно есть острая дыхательная недостаточность.Если после операции у пациента наблюдается острая дыхательная недостаточность, но она действительно связана, в первую очередь, с уже существующим заболеванием (например, ХОБЛ, ХСН, нервно-мышечным заболеванием и т. Д.), Попросите врача четко задокументировать это подключение, чтобы избежать неправильного присвоения кода постпроцедурной респираторной недостаточности. Например, что-то вроде: «острая дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде в основном из-за ранее существовавшей ЗСН».

Сводка
Понимание патофизиологии и авторитетных клинических критериев для нескольких типов дыхательной недостаточности позволяет кодировщикам и специалистам по документации уверенно распознавать, запрашивать, подтверждать и согласованно кодировать эти состояния.Двумя основными типами дыхательной недостаточности являются гипоксемия и гиперкапноэ, иногда возникающие в сочетании.

Различие клинически важно, но не требуется для правильного кодирования с использованием МКБ-9 или МКБ-10. Отношение P / F является мощным диагностическим, прогностическим и клиническим инструментом управления: соотношение P / F <300 указывает на острую дыхательную недостаточность. Однако критерии острой гипоксемии (pO2 / SpO2 и соотношение P / F) должны применяться с осторожностью при диагностике острой или хронической дыхательной недостаточности, поскольку они часто являются отклонениями от нормы в стабильном, хроническом исходном состоянии пациента.

Тщательно обдумайте последствия диагностики и кодирования постпроцедурной респираторной недостаточности; прояснить любую потенциальную связь с уже существующими условиями, если они есть.

Примечание редактора: Пинсон является сертифицированным специалистом по кодированию и основным партнером HCQ Consulting (www.hcqconsulting.com). Он является соавтором карманного руководства CDI и мобильных приложений CDI + и CDI + MD.

Коды респираторной недостаточности по МКБ-10-СМ

Следующие коды применимы для респираторной недостаточности в соответствии с МКБ-10-CM:

• J96.0: Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
• J96.00: неуточнено с гипоксией или гиперкапнией
• J96.01: с гипоксией
• J96.02: с гиперкапнией
• J96.1: Хроническая дыхательная недостаточность (ХД)
• J96.10: неуточнено, с гипоксией или гиперкапнией
• J96.11: с гипоксией
• J96.12: с гиперкапнией
• J96.2: Острая и / или хроническая дыхательная недостаточность (МКР)
• J96.20: неуточнено, с гипоксией или гиперкапнией
• J96.21: с гипоксией
• J96.22: с гиперкапнией
• J96.9: Дыхательная недостаточность неуточненная
• J96.90: Дыхательная недостаточность неуточненная (неуточненная, с гипоксией или гиперкапнией)
• J96.91: Дыхательная недостаточность неуточненная с гипоксией
• J96.92: Дыхательная недостаточность неуточненная с гиперкапнией (за исключением новорожденных, постоперационных, ОРДС, остановки дыхания и кардиореспираторной недостаточности)

Загрузите этот документ.

• Электронное письмо коллеге
• Печать

МКБ-10 | МКБ-10 | DSM IV: J95-J99 Другие болезни дыхательной системы

Глава X

Болезни органов дыхания
(J00-J99)

Другие болезни органов дыхания
(J95-J99)

70

470

70

53

Роль апоптоза нейтрофилов в разрешении острого повреждения легких у новорожденных

дорогой редактор

В статье Kotecha et al показана важная связь между
отсроченный апоптоз легочных нейтрофилов и неонатальная хроническая болезнь легких.
Этот документ также вызывает несколько вопросов. Анализировали ли авторы
влияние труда на количество нейтрофилов? Было бы полезно узнать
способ доставки, поскольку несколько документов показали влияние на системные
функция нейтрофилов и выживаемость.Количество нейтрофилов выше у младенцев
рожденные после естественных родов по сравнению с плановым кесаревым сечением
без труда [1-4]. Кроме того, несколько исследований показывают, что неонатальный
функция нейтрофилов активируется во время родов [5-7].
Пол может быть дополнительным смешивающим фактором [8], как и у женщин.
апоптоз нейтрофилов замедлен по сравнению с мужчинами. Дифференциальный
подсчет нейтрофилов также может быть полезен, так как может быть увеличено количество незрелых
нейтрофилы, связанные как с недоношенными, так и со стероидами [9,10].Нейтрофилы-предшественники могли иметь отсроченный апоптоз, экстраполяция из
исследования на клетках HL-60 [11]. У недоношенных детей тоже больше
воспалительные состояния (например, некротический энтероколит, сепсис)
подробности сопутствующих заболеваний были бы интересны. Кроме того, продолжительность
вентиляция и среднее значение PIP, PEEP и MAP за одну неделю позволит оценить
тяжесть респираторного заболевания.
У взрослых системный воспалительный ответ связан с задержкой
апоптоз нейтрофилов [12]. Следовательно, наличие материнской инфекции
такие, как хориоамнионит, могут иметь значение, поскольку у младенцев могут измениться
выживаемость нейтрофилов при рождении, связанная с воспалительной реакцией плода
[13].В этой группе пациентов были выявлены системные и легочные нейтрофилы.
обратно коррелирован? Системный подсчет нейтрофилов ведется параллельно с
Результаты БАЛ могут дать важную информацию о трансмиграции
нейтрофилы при RDS и CLD [14]. Младенцы с низким Апгаром, ацидотические
pH пуповины или необходимость в реанимации — нарушение апоптоза нейтрофилов? В
данные по Apgars и pH пуповины были бы интересны, поскольку задержка апоптоза
является ранним ответом и может быть связан с послеродовыми событиями [15,16].Наконец, измерение IL-6 и GCSF будет актуальным в этом исследовании.
группа, поскольку они, как было показано, задерживают апоптоз нейтрофилов, и оба они
повышен в RDS [17,18].

Каталожные номера:

(1) Кирико Дж., Гаспарони А., Чиарделли Л., Мартинотти Л., Рондини Дж. Лейкоциты
рассчитывается в зависимости от способа доставки в течение первых пяти дней
жизнь. Biol Neonate. 1999; 75 (5): 294-9

(2) Тилаганатан Б., Мехер-Хомджи Н., Николаидес К.Х. Труда:
иммунологически полезный процесс для новорожденного.Am J Obstet Gynecol.
1994; 171 (5): 1271-2

(3) Herson VC, Block C, Eisenfeld LI, Maderazo E, Krause PJ. Эффект
роды и родоразрешение по количеству полиморфноядерных лейкоцитов новорожденных и
функция. Am J Perinatol. 1992; 9 (4): 285-8

(4) Хасан Р., Иноуэ С., Банерджи А. Более высокое количество лейкоцитов и полоса
формы у новорожденных, рожденных естественным путем, по сравнению с формами, рожденными
кесарево сечение. Am J Clin Pathol. 1993; 100 (2): 116-8

(5) Гесслер П., Дахинден К.Усиление респираторного взрыва и увеличение
экспрессия рецептора комплемента-3 (CD11b / CD18) и рецептора IL-8-A в
нейтрофильные гранулоциты новорожденных после родов через естественные родовые пути. Биол
Новорожденный. 2003; 83 (2): 107-12

(6) Вайншенк Н.П., Фарина А., Бьянки Д.В.. Активация нейтрофилов новорожденных
функция продолжительности родов у недоношенных детей. Pediatr Res. 1998 г.
; 44 (6): 942-5

(7) Моллой Э.Дж., О’Нил А.Дж., Грэнтэм Дж.Дж., Шеридан-Перейра М., Фицпатрик Дж.М.,
Уэбб Д.В., Уотсон Р.В. Труд способствует выживанию неонатальных нейтрофилов и
Липополисахаридная отзывчивость.Pediatr Res 2004, июл; 56 (1): 99-103

(8) Моллой Э.Дж., О’Нил А.Дж., Грэнтэм Дж., Шеридан-Перейра М., Фицпатрик Дж. М.,
Уэбб Д.В., Уотсон РРГ. Гендерные изменения апоптоза нейтрофилов:
роль эстрадиола и прогестерона. Кровь. 2003, 102: 2653-2659

(9) Музиньо А., Розенфельд Ч.Р., Санчес П.Дж., Риссер Р. Исправленная ссылка.
диапазоны циркулирующих нейтрофилов у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении.
Педиатрия. Июль 1994; 94 (1): 76-82

(10) Пэн К.Т., Линь Х.С., Линь Ю.Дж., Цай С.Х., Йе Т.Ф.Ранняя терапия дексаметазоном
и количество клеток крови у недоношенных детей. Педиатрия. 1999 сентябрь; 104 (3 балла
1): 476-81

(11) Дойл Б.Т., О’Нил А.Дж., Фицпатрик Дж. М., Уотсон Р. В.. Дифференциация
индуцированный апоптоз клеток HL-60: механизм, не зависящий от митохондриального
срыв? Апоптоз. 2004 Май; 9 (3): 345-52

(12) Хименес, М.Ф. и другие. 1997. Нарушение экспрессии нейтрофилов.
апоптоз при синдроме системного воспалительного ответа (SIRS). Arch.
Surg. 132: 1263-1270

(13) Гомес Р., Ромеро Р., Геззи Ф., Юн Б. Х., Мазор М., Берри С. М..Плод
синдром воспалительного ответа. Am J Obstet Gynecol. 1998 июл; 179 (1): 194-
202

(14) Сарафидис К., Дроссу-Агакиду В., Канакуди-Цакалиду Ф., Тапаркоу А.,
Цакалидис Ч., Цандали Ч., Кременопулос Г. Свидетельства ранней системной
активация и трансэндотелиальная миграция нейтрофилов у новорожденных с
тяжелый респираторный дистресс-синдром. Педиатр Пульмонол. Март 2001; 31 (3): 214
-9

(15) Дроссу В., Канакуди Ф., Цимули В., Сарафидис К., Тапаркоу А.,
Bougiouklis D, Petropoulou T, Kremenopoulos G.Влияние недоношенности,
стресс и сепсис на дыхательную активность нейтрофилов
новорожденные. Biol Neonate. 1997; 72 (4): 201-9

(16) Стэнтон К., Алам Х.Б., Ри П., Льоренте О., Киркпатрик Дж., Кустова
E. Гибель полиморфно-ядерных клеток человека после воздействия реанимации.
жидкости in vitro: апоптоз против некроза. J Trauma. 2003 июнь; 54 (6): 1065-
74; обсуждение 1075-6

(17) Маклафлин Р.М., Витовски Дж., Робсон Р.Л., Уилкинсон Т.С., Херст С.М., Уильямс
А.С., Уильямс Дж.Д., Роуз-Джон С., Джонс С.А., Топли Н.Взаимодействие между IFN-
Передача сигналов гамма и IL-6 регулирует перенос нейтрофилов и апоптоз
во время острого воспаления. J Clin Invest. 2003 август; 112 (4): 598-607

(18) Мунши Великобритания, Ню Джо, Сиддик М.М., Партон Л.А. Повышение уровня интерлейкина-8
а интерлейкин-6 предшествует притоку нейтрофилов в трахеальный аспират
от недоношенных детей, у которых развивается бронхолегочная дисплазия. Педиатр
Пульмонол. 1997 Nov; 24 (5): 331-6

Столбняк — Wikipedija, prosta enciklopedija

Столбняк (iz starogrško τέτανος: tetanos — napet + τείνειν: teinerč19 — nategov) je инфекционная болезнь, ки йо повзроча невротоксин, тетаноспазмин грампозитивнега, анаэробнега бацила Clostridium tetani . ^{[2] [3]} Zanj so značilne podaljšane kontrakcije vlaken skeletnega mišičja. Do okužbe navadno pride zaradi kontaminacije rane, pogosto gre za ureznino ali globoko vbodno rano. При предложении окужбе гордость сделать крчев челюсти в других мишиц в телесу. ^[3] Bolezen je možno preprečiti s cepljenjem (uporablja se npr. Cepivo DTaP proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju) ali s profilakso po izpostavljenosti s tetanusnim imunoglobulinom. ^[4]

e davno so ljudje spoznali povezavo med ranami in smrtonosnimi mišičnimi krči. ^[5] Лета 1884 г. Артур Николай осамил стрихнину подобен токсин из бактерий, просто живых в прсти. Этиология болезни — это надежная причина, по которой мы будем жить, когда Антонио Карле в Giorgio Rattone prvič dokazala prenos okužbe. Столбняк стала повторяться при заражении, так что да ста джим в ишиадични живец вбризгала гной больницы с столбняком. Leta 1889 je Kitasato Shibasaburō iz bolnika prvi osamil C. tetani in kasneje dokazal, da lahko ta mikroživka povzroči bolezen pri živalih, če jo vbrizgajo vanjo, in da lahko toksin nevtralizraiz.Leta 1897 je Edmond Nocard dokazal, da lahko tetanusni antitoksin spodbudi pri ljudeh pasivno imunost, kar bi se lahko uporabljalo za preprečevanje in zdravljenje okužbe. Cepivo с столбнячным токсоидом je leta 1924 развил P. Descombey in to cepivo so kasneje množično uporabljali za preprečevanje tetanusa zaradi okužb bojnih ran pri vojakih med drugo svetovno vojno. ^[4]

Дойенчек с неонатальным столбняком.

Inkubacijska doba tetanusa lahko seže tudi do nekaj mesecev, vendar se prvi simptomi navadno pojavijo 8 дней по окужби.Rana, ki je потребна za okužbo z bakterijo Clostridium tetani mora biti globoka, ker se ta vrsta bakterije ne more razmnoževati pri visoki prisotnosti kisika. Najbolj znana nevarnost, ki lahko velikokrat povzroči okužbo so zarjaveli žeblji, to pa zaradi tega, ker je rja zelo dober kraj za razmnoževanje te bakterije.

Najpogostejši simptom je okorelost čeljusti. Другие симптомы, так что тежаве при пожираню, немирность в раздражении, окорелость врату, рок али ног, главобол, врочина, боле жрело, мрзлица в тонични крчи.Značilni boleči generalizirani krči s Potenjem se lahko sprožijo pri manjših motnjah, kot sta hrup ali premik. Mentalni status običajno ni prizadet, vendar po zaporednih napadih krčev lahko nastopi koma. Med generaliziranimi krči bolnik ne more govoriti ali jokati. Oteženo je tudi dihanje. Spazem mišic zapiralk lahko povzroči zastajanje seča in zaprtje. ^[6]

Tetanus prizadene skeletne mišice (prečno progaste mišice, ki so udeležene v hoteno gibanje). Srčna mišica, ki je prav tako prečno progasta, ni prizadeta zaradi njenih intrinzičnih električnih lastnosti.В задних летих околи 11% примеров болезней смртних. Smrtnost je najvišja med necepljenimi posamezniki in bolniki, starimi nad 60 let. ^[4]

Inkubacijska doba tetanusa lahko znaša tudi več mesecev, po navadi pa traja okoli 8 дней. ^{[7] [8]} Na splošno velja, da čim dlje od osrednjega živčevja se nahaja rana, tem dlje traja inkubacijska doba. Simptomi so resnejši pri krajši inkubacijski dobi. ^[9] При неонатальном столбняке с симптомами навадно появйо в 4 до 14 дней по делу, в повторении па по 7 дней. ^[4]

Glede na klinične znake razlikujejo 3 различных областей болезни: ^[4]

Generalizirani tetanus je najpogostejša облика столбняка в 80% случаев. Običajno se kaže v navzdoljnjem (descendentnem) vzorcu: najprej pride do čeljustnega krča (trizmus) in krčev smejalnih mišic (risus sardonicus), sledijo okorelost v vratuži sardonicus, sledijo okorelost v vratuži Другие симптомы, так что повышена телесная температура, потенция, zvišan krvni tlak в эпизодически pospešen srčni utrip.Krči se lahko pojavljajo zelo pogosto in trajajo nekaj minut, pri čemer se telo usloči v značilno Obliko, imenovano opistotonos. Krči trajajo do 4 tedne, do popolnega okrevanja pa lahko pride tudi šele po več mesecih.

• Столбняк новорожденных ( tetanus novorojenca ) je Oblika generaliziranega tetanusa, ki se pojavlja pri novorojenčkih. Tveganje je zlasti visoko pri novorojenčkih, ki nimajo pridobljene pasivne imunosti proti tetanusu, ker njihove matere niso bile nikoli imunizirane.Do okužbe pride navadno preko nezaceljenega popkovnega štrclja, zlasti pri prerezanju popkovnice s kontaminiranim inštrumentom. Погост е в државах в развою, кьер йе одговорен за околи 14% (215.000) смрти новороенчков, в ржавых државах па е зело редек. ^[10] Smrtnost tetanusa pri novorojencih je več kot 90%. ^[11]

Lokalni tetanus je redka Oblika tetanusa, при катерем прихая до крчев в мишицах в истем анатомскем обмочью, кот это нахая контаминирана рана.Kontrakcije se lahko pojavljajo več tednov, dokler postopoma ne izzvenijo. Na splošno velja, da je localni tetanus blažji od generaliziranega in le 1% primerov je smrtnih, vendar pa mu lahko sledi napredovanje v generalizirano obliko.

Cefalni tetanus Je Redka Oblika Bolezni, ^[12] ki se lahko pojavi pri okužbi srednjega ušesa, če C. tetani naseljuje floro srednjega ušesa, ali glave poškod. Prizadeti so možganski živci, zlasti v obraznem prelu.

Tetanus povzroča bakterija Clostridium tetani , ki je anaerobni grampozitivni bacil, ki tvori terminalne spore. Gre za zelo odporne spore (trosi), поэтому присутствует на грунтовке в прсти, hišnem prahu, živalskem črevesju in loveških iztrebkih. ^[13]

По контаминации ран с спорами C. tetani pride в анаэробных погодных зарослях спор в настанке вегетативной области бацила. Бацил нато твори два токсина: тетанолизин в составе тетаноспазмина. Vloga tetanolizina pri nastanku tetanusa ni znana, tetanospazmin pa je nevtotoksin, ki potuje iz rane po krvi in ​​limfi do motorične ploščice, kjer vstopi v obkrajno živčevje.Toksin nato potuje po aksonu v osrednje živčevje, kjer se veže na gangliozidne рецептор. Последняя тега после блокада вызывает ингибирующих живых пренашальцев (ГАМК, глицин) в спинальных
синапсах, кар воды в окорелость мишиц, гиперрефлексийо в настанек крчев. Deluje tudi na motorična jedra v možganskem deblu. Prizadetost Vegetativnega živčnega sistema se kaže z znojenjem, pospešenim srčnim utripom, neurejenim krvnim tlakom in periferno vazokonstrikcijo (skrčenjem žil). У оздоровитве гордость, ко настанехо нове синапс. ^[11]

За диагностикой столбняка не obstajajo krvni testi. Диагностика темы на присутствия симптомов в не на осамитви бактерии, сай лахко ле-то осамийо из ран ле в 30% примеров, изолирати па жо е может быть туди при больных, ки сицер ниисо зболели за столбняком. Laboratorijsko istovetenje bakterije C. tetani se lahko izvede le s proizvodnjo tetanoplazmina v miših. ^[4] C. tetani v tkivu iz rane se dokaže z barvanjem po Gramu in s poskusom osamitve s kultivacija na anaerobnem gojišču.Šele biološki poskus na miši pa pove, ali je izoliran sev C. tetani tudi toksičen. Biološki poskus se izvede tako, da miši injicirajo 0,25 мл kulture C. tetani podkožno na nogi. При toksigenem sevu C. tetani pride do krčevite ohromitve mišic noge. ^[11]

Test z loparčkom je klinični test za tavljanje tetanusa, при катереме postrgajo posteriorno žrelno steno s sterilnim toolom in opazujejo učinek. Позитивные результаты, как показано на рисунке выше, неохотная борьба за четкость (гордость до рефлекснега крча жвекальных мишиц в больнице угризне в лопарчек тер га не более изпустити ^[11] ), негативный желаемый результат отражения пара.Тест «на би» показал высокую специфику (отрицательно, положительных результатов) в высокой степени восприимчивости (при 94% «больников най би тест» показал положительный результат). ^[14]

Столбняк se lahko prepreči s cepljenjem s tetanusnim toksoidom. ^[15] Prvi inaktivirani tetanusni toksoid je bil odkrit leta 1924, cepivo s tetanusnim toksoidom pa izkazalo učinkovitost z uporabo pri vojakih med drugo svetovno vojno. Kombinirano cepivo DTP (proti davici, tetanusu in oslovksemu kašlju) se je uporabljajo od leta 1930; leta 1991 ga je nadomestila another formulacija z acelularnim cepivom proti oslovskemu kašlju.Razlog je bila večja varnost novega cepiva, saj je staro cepivo povzročalo pri polovici prejemnikov lokalne neželene učinke (rdečina, oteklina, bolečina). ^[16]

Цепленье v Словени [уреди | уреди кодо]

V Sloveniji je bilo cepljenje proti tetanusu uvedeno leta 1951. Tudi danes je cepljenje v Sloveniji obvezno. На волжо так туди комбинирана цепива против столбняка, давичи в ословскем кашлю али ше додатно против хемофилуса влияние типа б в отрошки охромелости.Cepljenje poteka po naslednji shemi: ^[17]

По твэгани почкодби сэ здравник по преверяню имунскега станя защите проти столбняк на подлаги писних документов
только, али е цепляние потребно в колико одмерких тер о моребитни защиты с конкретным имуноглобулином. ^[17]

Zdravljenje tetanusa poteka v bolnišnici in bolnik mora biti v mirnem prostoru. Bolniku je treba čim prej oskrbeti rano, odstraniti mrtvine, tujke in drenirati ognojke. Treba je nevtralizirati toksin pred njegovim vstopom v osrednje živčevje, za kar se uporablja humani tetanusov imunoglobulin. Bolnik prejema antibiotik (npr. Metronidazolom), da se odstrani C. tetani из ран. Z benzodiazepini se blažijo krči, mišična togost in vznemirjenost. В пример худых в погостых крчеве требуется больница релаксирати в умеренно предихавати.При назначении автономности живое себе употребление альфа- в бета-адренергических блокаторах тер морфий. Treba je poskrbeti tudi za preprecitev bolnišničnih okužb. ^[11]

В светом мерилу е смртность больных с тетанусом 40%, при здоровых одраслых 15% –60%, при новороженцких па 80% –90%, туди в примерах здоровья. Smrtnost je navišja pri otrocih in starostnikih ter pri uživalcih mamil. Prognoza je slabša, če je inkubacijska doba krajša, simptomi hitro napredujoči ali če je zdravljenje zakasnelo, če pa se bolezen zdravi v pravilnih pogojih, lahko smrtnost pade na okoli 20%. ^[6]

Leta življenja, prilagojena na nezmožnost (DALY) za tetanus na 100.000 prebivalcev leta 2004.

ni podatka

≤ 10

10-25

25-50

50-75

750007

125-150

150-200

200-250

250-500

500-750

≥ 750

Примэри столбняка в свете (1990–2004 гг.). Države so razvrščene od visoke razširjenosti (temnordeče) do zelo majhne razširjenosti (svetlorumeno) (za države, označene s sivo, ni podatka).

Tetanus je mednarodni zdravstveni problem, saj se trosi bakterije C. tetani pojavljajo po vsem svetu. Bolezen se pojavlja skoraj isključno le pri necepljenih ljudeh in ljudeh, ki so bili neustrezno imunizirani. ^[3] Появляется себе повсод, продавец е погостейши врочих во влажных поднебных пасовых, кьер е прст богата з органскими сновми. To velja zlasti za pognojeno prst, saj so trosi zelo pogosto prisotni v črevesju in štrebkih številnih živalskih vrst, kot so konji, ovce, govedo, psi, mačke, podganščičíors, mors.Trosi lahko pridejo v človeško telo z vbodno rano. В кметийских подрочих лахко спора найдемо при великем штевилу одраслых. Nahajajo se lahko tudi na površini kože in v kontaminiranem heroinu. ^[4] Потребители героина, особенно те, кто употребляет инъекционные наркотики, по всей видимости, подвержены высокому риску заболевания столбняком.

Столбняк — злости неонатальна облика — е še še vedno pomemben zdravstveni problem neindustrializiranih držav. Svetovna zdravstvena organacija ocenjuje, da je leta 2008 zaradi neonatalnega tetanusa umrlo na svetu 59.000 новороженцев. ^[18] V Združenih državah Amerike se vsako leto okuži 50-100 ljudi; скорость в всех примерах гре за больнике, ки нисо били чеплени али имуность по цеплею ни била веч заготовлена. ^[4]

Slovenija [uredi | уреди кодо]

В Словении я быка повторная появление столбняка в летих 2001–2010 0,1 примера / 100.000 пребивалцев; в летих 2009 г. в 2010 г. ни било приявленега пример. Задние смртни праймер ЖБИл ПРИЯВЛЕН ЛЕТА 2004. Скупай со в оменжених 10 лет умрли 3 больницы. ^[19]

1. ↑ столбняк. CollinsDictionary.com. Словарь английского языка Коллинза — полное и несокращенное 11-е издание. Проверено 7 октября 2012 года.
2. ↑ http://lsm1.amebis.si/lsmeds/novPogoj.aspx?pPogoj=tetanus, Slovenski medicinski e-slovar, vpogled: 14. 4. 2012.
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2} Скважины КЛ; Уилкинс Т.Д. (1996). «Клостридии: спорообразующие анаэробные бациллы». V Барон С; и другие. (ур.). Медицинская микробиология барона .Univ Техасского медицинского отделения. ISBN 0-9631172-1-1 .
4. ↑ ^{4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7} «Столбняк» (PDF). CDC Розовая книга . Придоблено дн. 20. 4. 2012.
5. ↑ Пирс Дж. М. (1996). «Заметки о столбняке (тризм)». J Neurol Neurosurg Psychiatry . 60 (3): 332. DOI: 10.1136 / jnnp.60.3.332. PMC 1073859. PMID 8609513.
6. ↑ ^{6,0 6,1} Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. Руководство Merck, 18-е изд. Merck & Co., Inc., 2006г., Ул. 1503–1506.
7. ↑ Vandelaer J; Бирмингем М; Gasse F; Куриан М; Shaw C; Гарнье С. (28 июля 2003 г.). «Столбняк в развивающихся странах: обновленная информация об Инициативе по ликвидации столбняка у матерей и новорожденных». Вакцина . 21 (24): 3442–5. DOI: 10.1016 / S0264-410X (03) 00347-5. PMID 12850356. CS1 vzdrževanje: Параметры авторов Uporaba (ссылка)
8. ↑ Brauner JS; Vieira SR; Блек Т.П. (2002). «Изменения в смертности от тяжелой случайной столбняка в отделениях интенсивной терапии в течение двух десятилетий в Бразилии». Отделение интенсивной терапии . 28 (7): 930–935. DOI: 10.1007 / s00134-002-1332-4. PMID 12122532. CS1 vzdrževanje: Параметры авторов Упораба (ссылка)
9. ↑ Фаррар JJ; Yen LM; Повар Т; Fairweather N; Binh N; Parry J; Парри CM (2000). «Столбняк». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 69 (3): 292–301. PMC 1737078. PMID 10945801. CS1 vzdrževanje: Параметры авторов Упораба (ссылка)
10. ↑ Всемирная организация здравоохранения (1. 11. 2000). «Ликвидация столбняка у матерей и новорожденных к 2005 г.» (PDF). Придоблено дн. 26. 1. 2007.
11. ↑ ^{11,0 11,1 11,2 11,3 11,4} Унук С., Рейц Марко Дж .: Ботулизем при столбняке v: AKUTNA stanja: знаменя, симптомы, синдромы, Дифференциальная диагностика в укреплении, 3.строковый семинар з меднародно удележбо: зборник предавань, Марибор, 4. – 6. октябрь 2007 г., Марибор, Здравственный дом др. Адольфа Дролца, Центр за новой медицинской помощью в решевальном превозе, 2007.
12. ↑ Асгаонкар Д. С., Кулкарни В. К., Ядав С., А. Далви А. «Головной столбняк: редкая форма локализованного столбняка». Pridobljeno dne 03.02.2012. CS1 vzdrževanje: Параметры авторов Uporaba (ссылка)
13. ↑ Джонстон Л .: Столбняк, дифтерия и коклюш: древние болезни в наше время.SA Pharmaceutical Journal — ноябрь / декабрь 2010 г., ул. 28–33. Dosegljivo na: www.sapj.co.za/index.php/SAPJ/article/…/911/835.
14. ↑ Нитин М. Апте; Дилип Р. Карнад (1995). «Краткий отчет: тест шпателем: простой прикроватный тест для диагностики столбняка». Am. J. Trop. Med. Hyg . ул. 386–387. Придоблено дн. 11. 10. 2001.
15. ↑ Hopkins, A .; Lahiri, T .; Салерно, Р.; Хит, Б. (1991). «Дифтерия, столбняк и коклюш: рекомендации по вакцинации и другим профилактическим мерам.Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) ». MMWR Recomm Rep . 40 (RR – 10): 1-28. Doi: 10.1542 / peds.2006-0692. PMID 1865873.
16. ↑ «Вопросы и ответы о вакцине против столбняка». Придоблено дн. 16. 11. 2011г.
17. ↑ ^{17,0 17,1} Крайгер А., Ихан А., Авчин Т.: Цеплевье в цепиве, СЖД, Инштитут за варованье здравя, 2011.
18. ↑ «Устранение столбняка у матерей и новорожденных (MNT)». ВОЗ . Придоблено дн. 2. 11. 2010.
19. ↑ Kraigher A .: Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni 2010, Ljubljana, IVZ, 2011. Dosegljivo na: http://www.ivz.si/gradiva_nalezljive_bolezni?pi=5&_5_Filename=510_Media&plus&hl=ru&plus&hl=ru&Plus впоглед: 14. 4. 2012.

.