Эффективная фармакотерапия: Эффективная фармакотерапия uMEDp

Эффективная фармакотерапия uMEDp

Научный редактор Карпов Юрий Александрович, д.м.н., профессор, вице-президент РКО, первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по науке ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: —
AuthorID: 81272
Scopus AuthorID: 7007178698

Члены редколлегии

Агеев Фаиль Таипович, д.м.н., профессор, руководитель научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. Мясникова А.Л. ФГУ Российского Кардиологического научно-производственного комплекса РосЗдрава, член Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: 7719-4414

Scopus AuthorID: 6603787388

Воробьева Наталья Михайловна – доктор медицинских наук.Старший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения Российского геронтологического научно-клинического центра ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: 3269-1397

AuthorID: 932619

Scopus AuthorID: 7003612280

Марцевич Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН. Руководитель отдела профилактической фармакологии Государственного научно-исследовательского центра (ГНИЦ) профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, профессор кафедры доказательной медицины ФДПОП Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, председатель секции «Рациональная фармакотерапия» ВНОК, заместитель председателя секции «Хроническая ишемическая болезнь сердца», член секции «Вегетативная нервная система и сердечно-сосудистая патология» ВНОК (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: —

AuthorID: —

Scopus AuthorID: -

Небиеридзе Давид Васильевич — д.м.н., профессор. Руководитель отдела профилактики метаболических нарушений, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, член правления Всероссийского научного общества кардиологов, национальный координатор по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний от Европейского общества кардиологов (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: 1834-9295

AuthorID: 90269

Scopus AuthorID: 6603446149

Ойноткинова Ольга Шонкоровна – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ. Руководитель отдела липидологии ФБУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского» Минобороны РФ. Член научного совета Национального общества Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: 7783-6965

AuthorID: 399709

Scopus AuthorID: 57194554643

Журнал включен в перечень рецензируемых научных изданий ВАК. Группы научных специальностей для опубликования научных работ по журналу:

14.01.07 – Глазные болезни (медицинские науки), 14.01.09 – Инфекционные болезни (медицинские науки), 14.01.22 – Ревматология (медицинские науки), 14.01.28 – Гастроэнтерология (медицинские науки), 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки), 14.01.02 – Эндокринология (медицинские науки), 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа (медицинские науки), 14.01.04 – Внутренние болезни (медицинские науки), 14.01.05 – Кардиология (медицинские науки), 14.01.08 – Педиатрия (медицинские науки), 14.01.10 – Кожные и венерические болезни (медицинские науки), 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки), 14.01.12 – Онкология (медицинские науки), 14.01.23 – Урология (медицинские науки), 14.01.25 – Пульмонология (медицинские науки), 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология (медицинские науки).

Журнал индексируется в базе данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

ООО «Медфорум»


Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-23066 от 27.09.2005

Подписной индекс 57946 


Тираж  15 000 экз.


Периодичность 4 выпусков в год.

Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология — журналы uMEDp

Бордин Дмитрий Станиславович – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова ДЗМ (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: 6331-6323
Scopus AuthorID: 6602087114

Князев Олег Владимирович — доктор медицинских наук. Заведующий отделением лечения воспалительных заболеваний кишечника Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: 3268-0360
AuthorID: 593018
Scopus AuthorID: 36164337800

Минушкин Олег Николаевич, заведующий кафедрой гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, вице-президент Научного общества гастроэнтерологов России по ЦФО, д.м.н., профессор (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: —
AuthorID: 138354
Scopus AuthorID: 7004668453

Сабельникова Елена Анатольевна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ (Москва, РФ).

SPIN РИНЦ: 5387-7552
Scopus AuthorID: 24367391000

Журнал включен в перечень рецензируемых научных изданий ВАК. Группы научных специальностей для опубликования научных работ по журналу:

14.01.07 – Глазные болезни (медицинские науки), 14.01.09 – Инфекционные болезни (медицинские науки), 14.01.22 – Ревматология (медицинские науки), 14.01.28 – Гастроэнтерология (медицинские науки), 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки), 14.01.02 – Эндокринология (медицинские науки), 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа (медицинские науки), 14.01.04 – Внутренние болезни (медицинские науки), 14.01.05 – Кардиология (медицинские науки), 14.01.08 – Педиатрия (медицинские науки), 14.01.10 – Кожные и венерические болезни (медицинские науки), 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки), 14.01.12 – Онкология (медицинские науки), 14.01.23 – Урология (медицинские науки), 14.01.25 – Пульмонология (медицинские науки), 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология (медицинские науки).

Журнал индексируется в базе данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

ООО «Медфорум»

Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-23066 от 27.09.2005

Подписной индекс 57946

Тираж: 20 000 экз.

Периодичность: 4 выпуска в год.

Публикации

Медицинские журналы об онкологии

Журнал «Онкохирургия»

Современные тенденции и достижения по различным направлениям хирургической онкологии.

Журнал «Злокачественные опухоли»

Оригинальные авторские статьи, научные обзоры, лекции ведущих отечественных и зарубежных специалистов, посвященные новым современным методам диагностики и лечения злокачественных заболеваний. Результаты собственных клинических исследований. Издание отражает современный уровень достижений и знаний в этой области.

Журнал «Эффективная фармакотерапия.
Онкология, гематология и радиология»

Журнал ориентирован на научно-практические интересы врачей, занимающихся диагностикой и лечением онкологических и гематологических заболеваний. В издании регулярно публикуются интервью с ведущими экспертами данные новых клинических исследований, обзоры, практические рекомендации, описания интересных клинических наблюдений, освещаются важнейшие темы российских и международных форумов. Тематический план журнала составляется с учетом актуальных вопросов, по ведению пациентов с онкологическими диагнозами, и государственных программ лекарственного обеспечения по соответствующим нозологическим формам. В рамках издания также выходят специальные выпуски по наиболее актуальным темам.

Журнал «Современная онкология»

Специализированный онкологический журнал.

Онкология. Журнал им. П.А. Герцена

Журнал освещает современные научные достижения в области клинической и экспериментальной онкологии, проблемы диагностики, комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований, вопросы научной организации противораковой борьбы. Рассчитан на широкий круг онкологов, хирургов, терапевтов, организаторов здравоохранения. Издается с 1996 года. Входит в список ВАК.

Journal of Clinical Oncology на русском языке
Журнал для онкологов, на страницах которого публикуются самые новые и важные исследования, выполненные во всех разделах онкологии, начиная с диагностики и кончая паллиативным лечением.

Журнал «Практическая онкология»

Журнал онкологу-практику.

Журнал «Экспериментальная онкология»

Журнал, посвященный вопросам экспериментальной онкологии. Издается в Киеве.

Журнал «Клиническая онкогематология»

Этот журнал включает фундаментальные исследования и современные практические направления в онкогематологии.

Журнал «Клиническая и экспериментальная
онкология»

Журнал входит в перечень рецензируемых научных журналов ВАК Республики Узбекистан, получен префикс Digital Object Identifier (Цифровой идентификатор объекта). В журнале публикуются статьи о последних достижениях здравоохранения и тенденциях развития онкологической службы развитых странах мира, а также практические результаты научных исследований и рекомендации для лечения различных заболеваний по онкологии. В разделе журнала «Научные достижения в практике» ученые могут обмениваться и получать информацию о современных научных разработках ученых-медиков, новых медицинских технологиях, внедряемых в практическую работу лечебных учреждений как Узбекистана, так и других стран мира.

Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня — залог успешной профилактики сахарного диабета 2 типа в будущем | Бирюкова

Для современного общества ожирение представляет серьезную глобальную проблему. В начале XXI века уже 20–25% взрослого населения планеты имеет ожирение, а в целом около 40–50% – избыточную массу тела [5, 30]. Повсеместно наблюдается быстрый рост частоты заболевания и согласно эпидемиологическим прогнозам предполагается, что к 2025 г. от ожирения уже будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В России количество людей с индексом массы тела (ИМТ) больше 27 кг/м2 составляет около 50% среди взрослого населения. Известно, что продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, сокращается в среднем на 8–10 лет, а увеличение массы тела всего лишь на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50–62 лет [17].

Ожирение является не только важнейшей медицинской, но и социально-экономической проблемой современного общества. Так, экономические затраты в связи с лечением ожирения и его осложнений очень велики: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8–10% от всех затрат на здравоохранение [28].

К сожалению, не считая ожирение серьезным заболеванием, не только пациенты, но и некоторые врачи недооценивают его отрицательное влияние на общее состояние здоровья, особенно на сердечно-сосудистую систему. В целом ожирение редко фигурирует в качестве диагноза в истории болезни, а масса тела и другие важные показатели антропометрии больного на практике часто не определяются. Поэтому, осуществляя лечение заболеваний, причинно-связанных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гепатостеатоз, болезни суставов и др.), не всегда настоятельно рекомендуют снижение массы тела. Вместе с тем успешное снижение массы тела позволяет существенно уменьшить клинические проявления, улучшить контроль и повысить эффективность терапии коморбидных заболеваний. Так, на каждый 1,0 кг снижения массы тела концентрация общего холестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – на 0,02 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – на 0,015 ммоль/л, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) повышается в среднем на 0,009 моль/л [13, 30].

С широким распространением ожирения увеличивается и количество обусловленных им заболеваний и состояний (табл. 1).

Риск сахарного диабета (СД) 2 типа значительно возрастает при ожирении [1, 5]. Среди больных ожирением у 2/3 развивается СД 2, а около 90% больных СД 2 имеют избыточный вес или ожирение. Снижение массы тела на 10% и более приводит к снижению риска развития СД 2 на 44% [30]. Кроме того, снижение массы тела в пределах 5,6 кг уменьшает на 58% риск дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена – развития СД 2 у больных с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ).

Ранее была показана четкая взаимосвязь ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [10, 11, 17]. Так, в возрасте старше 18 лет повышение массы тела на 1,0 кг увеличивает риск развития артериальной гипертензии (АГ) на 5%, а прибавка 8,0–10,9 кг – в 1,6 раз риск ССЗ. Кроме того, у лиц среднего возраста с избыточной массой тела вероятность развития АГ на 50% выше, чем среди тех, кто имеет нормальную массу тела [21]. Распространенность АГ среди больных ожирением составляет 41,9 и 37,8% со­ответственно для мужчин и женщин. Ожирение ухудшает течение гипертензии, повышает риск возникновения ранних сосудистых осложнений. С одной стороны, ожирение способствует нарастанию АГ, с другой – непосредственно вызывает нарушения сократимости миокарда. Наряду с этим избыточная масса тела у пациента с АГ ускоряет развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, известной как фактор повышенного риска внезапной смерти. Особенно неблагоприятным считают абдоминально-висцеральное ожирение, которое часто наблюдается и при относительно невысоких величинах ИМТ [5, 30].Снижение массы тела в пределах 5,0–9,9 кг уменьшает риск развития АГ на 15%, а снижение на 10 кг и более – на 26% [20].

Актуальность проблемы заключается и в том, что количество детей и подростков, имеющих избыточный вес и ожирение, также прогрессивно увеличивается. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением [1]. Нельзя не отметить, что в таких странах на долю СД 2 в детском и подростковом возрасте приходится 10% и более случаев всех форм СД. Избыточный вес в детстве – значимый предиктор ожирения у взрослых: 50% детей, которые имели избыточный вес в 6 лет, становятся взрослыми с ожирением; в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80% [30]. Причем патоморфологические исследования показали, что первичные атеросклеротические изменения появляются уже у детей и подростков с ожирением [8, 24]. Кроме того, как показывают результаты эпидемиологических исследований, при увеличении массы тела на 5,0 кг и более в возрасте 18–20 лет повышается риск развития желчекаменной болезни, СД, артериальной гипертензии, ИБС.

Известно, что у больных с ожирением увеличен и риск возникновения различных онкологических заболеваний – рака толстой кишки, эндометрия, предстательной железы, желчного пузыря и др. [6]. Более половины женщин с раком молочной железы имеют ИМТ≥29,19 кг/м2. Ожирение считают фактором риска развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий, что приобретает существенное значение в случае наличия других предрасполагающих факторов. Подавляющее большинство пациентов с хроническим калькулезным холециститом и неалкогольной жировой болезнью печени страдают ожирением [5, 30].

Развитие ожирения во многом зависит от генетических факторов. Такие типичные черты современного образа жизни, как переедание, высококалорийное питание, преобладание в пищевом рационе жиров, низкая и нерегулярная физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем, а также ряд социальных и поведенческих факторов имеют не меньшее значение для его развития, чем генетическая предрасположенность. Суммарный расход энергии в организме слагается из трех частей: основного обмена, специфического динамического действия пищи и физической нагрузки. Причем на основной обмен расходуется 60–65%, на термогенез – 10%, а на физическую активность – 20–40% энергии. Ожирение является результатом нарушения энергетического баланса и развивается при увеличении потребления пищи и снижении расхода энергии.

Несмотря на серьезность данной проблемы, терапевтические эффекты порою остаются неудовлетворительными. Практика показывает, что более чем 90% людей, снизивших массу тела, в течение одного года вновь прибавляют свой вес, а в некоторых случаях масса тела становится даже больше исходной [20].

Лечение ожирения – достаточно сложная задача, поскольку это хроническое заболевание, требующее длительного, систематического наблюдения и лечения [20]. Современные подходы к терапии ожирения заключаются в использовании нефармакологических методов терапии, которые при необходимости дополняются фармакотерапией (табл. 2).

Основной целью лечения ожирения наряду со снижением массы тела является предотвращение или улучшение течения сопутствующих заболеваний, максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений, повышение качества жизни пациента [2, 22]. Для улучшения состояния здоровья пациентам с ожирением совсем не обязательно стремиться к достижению идеальной массы тела. Согласно современным рекомендациям, клинически значимое снижение массы тела составляет 5% от величины исходного веса [11]. Для пациентов с ИМТ более 35 кг/м2 целью терапии является снижение массы тела на 10% от исходной величины. После достижения эффективного снижения массы тела, необходимо осуществлять меры по длительному поддержанию достигнутых результатов и предупреждению рецидивов заболевания.

К сожалению на практике нефармакологические методы терапии, имеющие доказанную эффективность, используются врачами не в полной мере. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела и ее оптимизацию в сочетании с систематическими физическими тренировками или нагрузками бытового характера. Практические рекомендации по модификации образа жизни должны включать индивидуальный расчет диеты, изменение стереотипа питания, а также отказ от вредных привычек.

Основу терапии ожирения составляет низкокалорийное питание и ограничение жиров. Снижение массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются снижением физиологической калорийности рациона на 500–600 ккал/сут. Заметим, что суточная калорийность не должна составлять менее 1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей не более 25–30% жира от суточной калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров менее 7–10%, полиненасыщенных – до 10% и мононенасыщенных – менее 20%, холестерина менее 300–200 мг, содержание клетчатки должно составлять более 20–25 г/сут. Потребление углеводов (медленноусвояемых) должно составлять 55–60%, а белков 15% от общей калорийности рациона. Также рекомендуется употребление в умеренных количествах соли (до 5 г в день). Контроль эффективности снижения веса достигается обязательным ежедневным ведением пациентом дневника питания, в котором указываются все приемы пищи, полный перечень продуктов и их объем, количество потребленной жидкости.

Больным могут быть рекомендованы регулярные динамические физические нагрузки (дозированная ходьба, плавание, велотренажер) умеренной интенсивности (4–5 занятий в неделю по 30–45 мин), поскольку в начале терапии больные часто не в состоянии выполнять продол­жительные и интенсивные занятия. Несмотря на доказанную эффективность сочетания диетотерапии с повышением физической активности, только 20% пациентов, стремящихся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно.

К сожалению, среди пациентов, снизивших вес с помощью диеты и физических нагрузок, около 2/3 вновь прибавляют его в течение года и большинство в последующие 5 лет жизни, а в некоторых случаях масса тела становится даже больше исходной [5, 13]. И лишь 4–5% больных могут достигнуть положительных результатов без дополнительной фармакотерапии. В тех случаях, когда диета и физ

ФАС России | Решение по делу

РЕШЕНИЕ

по делу № 3-24-29/00-08-14

11 июля 2014 г. г. Москва

Комиссия ФАС России по рассмотрению дел по признакам нарушения законодательства о рекламе <…>,

рассмотрев материалы о распространении на территории Российской Федерации в журнале «Эффективная фармакотерапия» № 3 (31/2013) за 2013 г., а также посредством рекламных листовок рекламы лекарственного препарата «Новобисмол»,

,

УСТАНОВИЛА:

В ФАС России поступило заявление Представительства компании «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды) г. Москва о несоответствии сообщенных в рекламе под заголовком «Язвы нет, гастрит прошел — мне помог Новобисмол» сведений о свойствах лекарственного препарата «Новобисмол» сведениям, содержащимся в инструкции по применению данного препарата.

Реклама данного препарата распространялась в журнале «Эффективная фармакотерапия» № 3 (31/2013) за 2013 г., а также посредством рекламных листовок.

В соответствии с частью 6 статьи 24 Федерального закона «О рекламе» сообщение в рекламе о свойствах и характеристиках, в том числе о способах применения и использования, лекарственных препаратов и медицинских изделий допускается только в пределах показаний, содержащихся в утвержденных в установленном порядке инструкциях по применению и использованию таких объектов рекламирования.

В рекламе лекарственного препарата «Новобисмол» демонстрируются упаковки препарата 120 мг (56 таблеток и 112 таблеток) и сообщаются свойства препарата и показания к применению для лечения болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori.

В частности, о свойствах препарата «Новобисмол» сообщается следующее:

«Повышает эффективность схем эрадикации Helicobacter pylori:

— действует как на вегетативные, так и на кокковые формы Helicobacter pylori;

— у Helicobacter pylori отсутствует первичная и приобретенная резистентность к Новобисмолу.

Защищает слизистую оболочку желудка от повреждений:

— обладает противовоспалительным и вяжущим действием;

— стимулирует регенерацию эпителия….».

Согласно представленному Представительством компании «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды) заключению медицинского специалиста — Самсонова А.А., д.м.н., профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова — сообщенная в рекламе информация по препарату Новобисмол имеет некоторые несоответствия с инструкцией по применению данного лекарственного средства:

в инструкции нет информации об отсутствии у Helicobacter pylori первичной и приобретенной резистентности к Новобисмолу, отсутствует информация о влиянии препарата Новобисмол на вегетативные и кокковые формы Helicobacter pylori, а также не содержится прямого указания на стимуляцию регенерации эпителия.

ЗАО «Фармпроект» предоставило на заседании Комиссии документы, свидетельствующие о наличии в лекарственном препарате «Новобисмол» действующего вещества «висмута трикалий дицитрат», свойства которого подтверждаются многочисленными научно-клиническими исследованиями. В качестве обоснования данной позиции ЗАО «Фармпроект» представило литературный обзор об эффективности и безопасности медицинского применения лекарственного препарата Висмута трикалия дицитрат, Отчет об экспериментальном сравнительном изучении общей токсичности лекарственной формы препарата «Висмут трикалия дицитрат таблетки, покрытые оболочкой 120 мг» производства ЗАО «Фармпроект» и зарегистрированного препарата-аналога от 31.08.2010 года, а также ряд научных статей из специализированных печатных изданий.

Вместе с тем, инструкция по медицинскому применению препарата «Новобисмол» не содержит указанных свойств препарата. При этом норма части 6 статьи 24 Федерального закона «О рекламе» предусматривает необходимость оценки информации, размещенной непосредственно в рекламе, и ее соотношение с данными, содержащимися именно в инструкции по медицинскому применению лекарственного средства.

Таким образом, рекламные утверждения о свойствах препарата «Новобисмол» не соответствуют инструкции по медицинскому применению данного препарата в части указания на влияние свойств препарата на эффективность схем эрадикации Helicobacter pylori и стимуляцию регенерации эпителия.

Следовательно, в рекламе лекарственного препарата «Новобисмол», распространявшейся под заголовком «Язвы нет, гастрит прошел — мне помог Новобисмол» в журнале «Эффективная фармакотерапия» № 3 (31/2013) за 2013 г., а также посредством рекламных листовок, размещавшихся в торговых залах аптек, содержатся признаки нарушения части 6 статьи 24 Федерального закона «О рекламе».

В соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона «О рекламе» рекламодатель несет ответственность за нарушение требований, установленных частью 6 статьи 24 Федерального закона «О рекламе».

Производителем лекарственного препарата «Новобисмол», а также рекламодателем его рекламы является ЗАО «Фармпроект» (адрес: ул. Софийская, д.14, литер А, г. Санкт-Петербург, 192236, ИНН 7801153192, ОГРН 1027800566045, КПП 781601001, дата регистрации 26.12.2002).

Руководствуясь частью 6 статьи 24 Федерального закона «О рекламе» и в соответствии с пунктами 20, 21 Правил рассмотрения антимонопольным органом дел, возбуждённых по признакам нарушения законодательства Российской Федерации «О рекламе»,

РЕШИЛА:

1. Признать рекламу лекарственного препарата «Новобисмол», распространявшуюся в журнале «Эффективная фармакотерапия» № 3 (31/2013) за 2013 г., а также посредством рекламных листовок в аптеках, нарушающей часть 6 статьи 24 Федерального закона «О рекламе», поскольку в рекламе сообщалось об отсутствующих в инструкции по применению лекарственного препарата характеристиках лекарственного препарата «Новобисмол».

Решение изготовлено в полном объеме 23 июля 2014 года. Решение может быть обжаловано в арбитражный суд в порядке, предусмотренном статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Возможности прегравидарной подготовки женщин с низким овариальным резервом. Эффективная фармакотерапия №7 том 16 2020 | Мэлсмон

Л.В. Посисеева, д.м.н., проф.^{1, 2}, М.И. Перепечай², О.А. Петрова, к.м.н.², У.Л. Петрова²

1 Российский университет дружбы народов, Москва

2 Клиника современной

Адрес для переписки: Любовь Валентиновна Посисеева, [email protected]

Для цитирования: Посисеева Л.В., Перепечай М.И., Петрова О.А., Петрова У.Л. Возможности прегравидарной подготовки женщин с низким овариальным резервом // Эффективная фармакотерапия. 2020 Т. 16 № 7 С. 6–9.

DOI 10.33978/2307-3586-2020-16-7-6-9

Цель исследования: оценить комплексную подготовку женщин с бесплодием и низким овариальным резервом к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе с использованием препарата Мэлсмон, изучить влияние такой терапии на астенический синдром, качество овариального ответа, эндометрия и частоту зачатия.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 18 женщин с первичным и вторичным бесплодием и низким овариальным резервом. Десять из них при подготовке к программам ВРТ в составе комплексной заместительной гормональной терапии получали препарат Мэлсмон. Обследование и подготовка к программам ВРТ велись в соответствии с протоколом, утвержденным Минздравом России. Дополнительно оценивался уровень альфа-2-микроглобулина фертильности (гликоделина) в менструальной крови методом иммуноферментного анализа с использованием наборов «Фертитест-М». Работа выполнена на базе Клиники современной медицины (Иваново).

Результаты. Включение препарата Мэлсмон в комплексную подготовку к программам ВРТ женщин с низким овариальным резервом и уровнем антимюллерова гормона 0,5–1,0 нг/мл приводило к улучшению овариального ответа на стимуляцию, повышению секреторной активности эндометрия и частоты зачатия. Препарат Мэлсмон способствовал коррекции астенического синдрома и нормализации уровня гликоделина в менструальной крови.

Выводы. Требуется продолжение исследований по влиянию препарата Мэлсмон на функциональную активность яичников и эндометрия у женщин со сниженным овариальным резервом.

Ключевые слова: бесплодие, низкий овариальный резерв, ооциты, эндометрий, гликоделин, Мэлсмон

В современных условиях снижения рождаемости и отсроченного деторождения актуальна проблема наступления и вынашивания беременности у женщин с бесплодием и сниженным овариальным резервом в связи с поздним репродуктивным периодом, а также у женщин активного репродуктивного возраста с преждевременной недостаточностью яичников. В нашей стране, согласно отчетам Российской ассоциации репродукции человека, на долю пациенток старшего репродуктивного возраста приходится 31,6–42,9% в стандартной программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и 40,4–45,9% в программах с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ) [1]. Согласно демографическим исследованиям, в XX–XXI вв. наблюдаются две тенденции: женщины хотят иметь меньше детей и откладывают рождение ребенка на более поздний возраст [2].

С биологической точки зрения демографический переход привел к тому, что желание иметь ребенка появляется в возрасте, когда естественная фертильность снижена, и женщины могут столкнуться с задержкой наступления и/или отсутствием беременности. Поэтому первым негативным эффектом отсроченного деторождения является бесплодие. В популяциях с «натуральной фертильностью», в которых рождаемость не контролируется, способность к деторождению уменьшается с 25 лет, а с 35 лет приближается к критическим значениям [3].

По данным H. Leridon, частота бесплодия в возрасте 25 лет составляет 1%, 35 лет – 5%, 40 лет – 17%, 45 лет – 55% [4]. Женщины в возрасте 30 лет, планирующие беременность в естественных условиях, потенциально имеют 75% шансов на успех в течение года, в 35 лет – 66%, в 45 лет – до 44%. Истинная частота живорождения значительно ниже. Например, в 35 лет на долю спонтанных абортов у женщин с бесплодием приходится около 20% [4–6].

Возраст женщин коррелирует с состоянием овариального резерва: он в норме у 76% женщин до 34 лет и всего у 30% женщин в возрасте 34–38 лет, а у женщин старше 38 лет он снижен, резко снижен или полностью отсутствует [7]. Постепенная или резкая утрата овариального резерва и ухудшение качества яйцеклеток определяют высокую частоту неэффективности ЭКО [8]. Кроме низкого овариального резерва у женщин старшего репродуктивного возраста часто отмечается сочетанная патология маточных труб и яичников в связи с перенесенными воспалительными процессами, а также гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы, влияющими на чувствительность яичников к гонадотропинам и созревание эндометрия [9]. Преждевременная недостаточность яичников развивается у женщин моложе 40 лет с нормальным кариотипом, которые ранее имели регулярный менструальный цикл [10, 11]. Частота преждевременной недостаточности яичников, по разным данным, составляет от 1–3 до 10% в женской популяции [12]. Точная природа данной патологии до конца не ясна и обусловлена генетическими, хромосомными, ауто иммунными, инфекционно-токсическими, психогенными факторами, а также дефектами в структурах гонадотропинов [10, 13].

Несмотря на то что в настоящее время нет клинически доказанных методов, улучшающих исходы программ ЭКО и живорождения у пациенток позднего репродуктивного возраста [14], идет активный поиск средств повышения у них качества ооцитов и эндометрия, среди которых заслуживает внимания экстракт плацентарной ткани. С 1956 г. в медицинских целях широко применяется японский препарат Мэлсмон – гидролизат плаценты, получаемый из терминальных ворсин хориона, в состав которого входят 16 незаменимых аминокислот, монополисахариды, полиненасыщенные жирные кислоты и сигнальные пептиды. У женщин с преждевременной недостаточностью яичников отмечено положительное влияние экстракта плаценты человека на функциональную активность яичников с повышением уровня антимюллерова гормона (АМГ) и эндометрия с увеличением толщины М-эхо, что указывает на реализацию антиоксидантного и противовоспалительного действия препарата [15]. Имеется положительный опыт синергического использования препарата Мэлсмон у женщин с дефицитом эстрогенов в комбинации с классическими препаратами заместительной гормональной терапии без повышения рисков возникновения побочных эффектов [16].

Цель исследования

Оценить комплексную подготовку женщин с бесплодием и низким овариальным резервом к программам ЭКО/ИКСИ, в том числе с использованием препарата Мэлсмон. Изучить влияние препарата, применяемого в сочетании с традиционной терапией, на выраженность астенического синдрома, качество овариального ответа, эндометрия и частоту зачатия.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 18 женщин с первичным и вторичным бесплодием и низким овариальным резервом, которых распределили в две клинические группы (n = 10) и группу сравнения (n = 8). Первую клиническую группу (n = 5) составили пациентки в возрасте 29–35 лет с показателями АМГ от 0,54 до 0,76 нг/мл. У трех женщин диагностировано первичное бесплодие, в том числе по причине ановуляции (n = 3) и сочетания ановуляции с трубным фактором (n = 2), а у двух женщин – вторичное бесплодие трубного генеза. Все женщины были бездетными, в анамнезе имели от двух до пяти попыток ЭКО с получением от одного до двух ооцитов М2. Оплодотворение во всех случаях осуществлялось методом ИКСИ, перенос эмбрионов проводился на пятые сутки, без наступления клинической беременности. У всех пациенток был регулярный менструальный цикл от 28 до 34 дней. Соматических заболеваний у женщин не было, но все они страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза. Двум женщинам 29 лет проводились хирургические вмешательства на придатках матки (у одной – удаление маточных труб в связи с внематочными беременностями, у второй – резекция яичника по поводу кисты яичника). Уровень фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови варьировался от 1,29 до 7,5 мМЕ/л, эстрадиола – от 0,27 до 0,4 нмоль/л, пролактина – от 250 до 975 мМЕ/л, тиреотропного гормона – от 0,9 до 1,16 мМЕ/л. По данным ультразвукового исследования, толщина эндометрия (М-эхо) в середине цикла колебалась от 9,6 до 12,6 мм. У всех пяти женщин в программах ЭКО/ИКСИ использована сперма партнера без патологических изменений по результатам спермограммы.

Во вторую группу (n = 5) вошли пациентки в возрасте 34–48 лет с уровнем АМГ от 0,01 до 0,50 нг/мл. У двух женщин было первичное бесплодие, у двух – вторичное, у одной женщины – привычное невынашивание с неразвивающейся беременностью в ранние сроки. Женщины со вторичным бесплодием и привычным невынашиванием беременности имели в предшествующих браках по одному ребенку. В периоде ранней менопаузы находились две женщины, перименопаузального перехода – одна, у двух женщин сохранялся регулярный менструальный цикл от 28 до 32 дней. У всех пациенток регистрировалась гинекологическая патология: миома матки малых размеров и внутренний эндометриоз (n = 1), железистокистозная гиперплазия эндометрия (n = 2), хронический эндометрит с «тонким» эндометрием (n = 1). Кроме того, отмечались и соматические заболевания: нейроциркуляторная дистония (n = 1) и ожирение первой-второй степени (n = 1). Концентрация фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови колебалась от 8,4 до 15,2 мМЕ/л, эстрадиола – от 0,17 до 0,23 нмоль/л, пролактина – от 190 до 428 мМЕ/л, тиреотропного гормона – от 0,8 до 3,1 мМЕ/л. Эти женщины, как и пациентки первой группы, имели по две – четыре попытки ЭКО/ИКСИ с использованием донорской яйцеклетки без эффекта. Спермограмма у всех партнеров была без патологических изменений.

Пациентки обеих клинических групп при подготовке к программам ЭКО/ИКСИ в составе комплексной заместительной гормональной терапии получали препарат Мэлсмон. Обследование женщин и их подготовка к ЭКО велись в соответствии с протоколом, утвержденным Министерством здравоохранения РФ [17]. Протоколы овариальной стимуляции в обеих группах проводились с использованием антагонистов гонадотропинов. Дополнительно в этих группах оценивался уровень альфа-2-микроглобулина фертильности, известного как гликоделин, в менструальной крови методом иммуноферментного анализа с использованием наборов Фертитест-М.

Эффективность ЭКО/ИКСИ у женщин первой и второй группы сравнивали с таковой у восьми пациенток, подобранных по принципу копии-пары, подготовка которых велась по стандартной схеме без применения препарата Мэлсмон (группа сравнения).

Работа выполнена на базе Клиники современной медицины (Иваново).

Результаты и их обсуждение

Выполнена клиническая оценка результатов программ ЭКО/ИКСИ у женщин с бесплодием и низким овариальным резервом, которым в период прегравидарной подготовки проводилась комплексная терапия. Наряду с базовыми компонентами (классические эстрогены, гестагены, фолаты, витамин D3, омега-3 жирные кислоты) она дополнительно включала введение препарата Мэлсмон по 4 мл (100 мг) подкожно в живот два раза в неделю в течение шести недель. Выполнен сравнительный анализ эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий во всех группах. В первой группе при трансвагинальной пункции фолликулов суммарно получен 21 ооцит качества М2 (по пять ооцитов у трех женщин и по три – у двух), что практически в два раза больше, чем в предыдущих попытках. После оплодотворения методом ИКСИ к пятому дню культивирования суммарно получено десять (47,6%) эмбрионов хорошего качества, проведены четыре переноса в протоколе стимуляции с исходом доношенной беременности и рождением живых детей. У одной женщины планируется перенос в криопротоколе.

Во второй группе применялись программы с донорскими ооцитами (по восемь ооцитов в каждой программе), оплодотворение осуществлялось методом ИКСИ. К пятому дню культивирования из 40 оплодотворившихся ооцитов получено 24 (60%) эмбриона хорошего качества. Переносы осуществлялись в программе криопротокола. У двух (40%) женщин диагностирована клиническая беременность с исходом своевременных родов, у одной – биохимическая, у двух – результат отрицательный.

В группе сравнения в программах ЭКО/ИКСИ получено от одного до трех ооцитов и от одного до двух эмбрионов. Ни в одном случае беременность не диагностирована. У женщин всех трех групп (в большей степени у женщин второй клинической группы) наблюдалось астеническое состояние разной степени выраженности со снижением внимания, работоспособности, чрезмерной возбудимостью и реактивностью. По окончании терапии препаратом Мэлсмон у всех женщин первой и второй групп улучшилось общее состояние, уменьшилась выраженность слабости и апатии, повысилась работоспособность. Астенический синдром у женщин группы сравнения сохранялся и был без изменений.

В первой и второй группе дополнительно оценивался уровень гликоделина в менструальной крови, в том числе в динамике. У женщин с регулярным менструальным циклом на фоне комплексной терапии с препаратом Мэлсмон отмечалась умеренно сниженная или нормальная секреторная реакция эндометрия с показателями гликоделина от 3000 до 29 800 нг/мл. У женщин в пери- и менопаузе исходно резко сниженные до 200 нг/мл уровни гликоделина под влиянием заместительной гормональной терапии в комбинации с препаратом Мэлсмон повысились до 800 нг/мл, но не дошли до показателей значимой секреторной трансформации эндометрия.

Выводы

Предварительные результаты использования препарата Мэлсмон в прегравидарной подготовке женщин с низким овариальным резервом позволяют считать, что он положительно влияет на функциональное состояние яичников (вероятно, гранулезные клетки) и эндометрия (его секреторную активность).

Механизм действия препарата точно не установлен. Достоверно известно, что биологически активные вещества, содержащиеся в гидролизате плаценты человека, повышают активность клеточного и тканевого дыхания, положительно влияют на процессы метаболизма в клетках, обладают антиоксидантным действием и стимулируют регенерацию тканей. Кроме того, они снижают утомляемость, активизируют процессы саморегуляции организма, способствуя повышению адаптационных механизмов в пременопаузальный и постменопаузальный периоды [18].

Экстракт плаценты Мэлсмон содержит комплекс аминокислот и низкомолекулярных пептидов материнской части плаценты. В этой связи влияние препарата на состояние клеток гранулезы и эндометрия может быть обусловлено дополнительным воздействием этих компонентов, обеспечивающих в норме функцию гранулезных клеток (как источник их синтеза), процессы децидуализации и секреции в эндометрии [19].

Использование препарата Мэлсмон в комплексной подготовке к ЭКО/ИКСИ женщин с низким овариальным резервом и показателями АМГ ниже 1,0, но выше 0,5 нг/мл способствовало улучшению овариального ответа на стимуляцию (увеличило число ооцитов и эмбрионов), повышению секреторной активности эндометрия и частоты зачатия с реализацией в прогрессирующую беременность. Кроме того, применение препарата позволило скорректировать астенический синдром у всех пациенток, продемонстрировав антистрессовый и положительный вегетативный эффект.

Требуется продолжение исследований по влиянию препарата на функциональную активность яичников и эндометрия.

Литература

1. Абляева Э.Ш. Индукция суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старшего репродуктивного возраста. Влияние экзогенного лютеинизирующего гормона на результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий // РМЖ. Мать и дитя. 2015 Т. 23 № 14. С. 821–824.
2. Петров И.А., Дмитриева М.Л., Тихоновская О.А. и др. Современный взгляд на естественную фертильность // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017 Т. 17 № 2. С. 4–12.
3. Mills M., Rindfuss R., McDonald P., Te Velde E. Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives // Hum. Reprod. Update. 2011 Vol. 17. № 6. P. 848–860.
4. Leridon H. A new estimate of permanent sterility by age: Sterility defined as the inability to conceive // Popul. Stud. 2008 Vol. 62. № 1. P. 15–24.
5. Muttukrishna S., Suharjono H., McGarrigle H., Sathanandan M.Inhibin B and anti‐Mullerian hormone: markers of ovarian response in IVF/ICSI patients? // BJOG. 2004 Vol. 111. № 11. P. 1248–1253.
6. Faddy M.J., Gosden R.G., Gougeon A. et al. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause // Hum. Reprod. 1992 Vol. 7. № 10. P. 1342–1346.
7. Щербина Н.А., Градиль О.Г. Оценка возрастных изменений овариального резерва у женщин с бесплодием // Таврический медико-биологический вестник. 2013 Т. 16 № 2-2. С. 140–144.
8. Коваленко Я.А., Малько А.В., Рязанцев И.И. и др. Влияние возраста пациенток на качество получаемых ооцитов, эмбрионов и исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий // Кубанский научный медицинский вестник. 2018 Т. 25 № 1. С. 18–22.
9. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы. М.: Медпресс-информ, 2010
10. Baber R.J., Panay N., Fenton A. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016 Vol. 19. № 2. P. 109–150.
11. Shelling A.N. Premature ovarian failure // Reproduction. 2010 Vol. 140. № 5. P. 633–641.
12. Чеботникова Т.В. Преждевременная недостаточность яичников: мнение экспертов // Вестник репродуктивного здоровья. 2007 № 1. С. 22–32.
13. Табеева Г.И., Шамилова Н.Н., Жахур Н.А. и др. Преждевременная недостаточность яичников – загадка XXI века // Акушерство и гинекология. 2013 № 12. С. 16–21.
14. Абляева Э.Ш., Гоголевский П.А. Беременность тройней у 46-летней женщины после проведения ЭКО с собственными ооцитами, завершившаяся успешными срочными одноплодными родами // РМЖ. Мать и дитя. 2015 Т. 23 № 20. С. 1238–1240.
15. Царегородцева М.В., Новикова Я.С., Подолян О.Ф. Преждевременная недостаточность яичников: новые возможности терапии // Климактерий. 2016 № 3. С. 26–31.
16. Коваленко И.И., Аталян А.В. Опыт применения гидролизата плаценты у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе // Гинекология. 2016 Т. 18 № 5. С. 20–25.
17. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2019 г. № 15-4/И/2-1217 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) „Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация“».
18. Мэлсмон: инструкция по медицинскому применению // grls.rosminzdrav.ru.
19. Татаринов Ю.С., Посисеева Л.В., Петрунин Д.Д. Специфический альфа2микроглобулин (гликоделин) репродуктивной системы человека: 20 лет от фундаментальных исследований до внедрения в клиническую практику. Москва; Иваново: МИК, 1998

% PDF-1.4
%
104 0 объект
> / Метаданные 20 0 R / Страницы 11 0 R / StructTreeRoot 21 0 R / Тип / Каталог / Viewer Настройки >>>
эндобдж
20 0 объект
> поток
UUID: 66113d6f-1dd2-11b2-0a00-1e00a8419dffadobe: DocId: INDD: 1cad5fbf-8148-11e3-b79e-a3b55e68d0afxmp.id: 00801174072068118083EC9F2CDA4DE6proof: pdfxmp.iid: FF7F1174072068118083EC9F2CDA4DE6xmp.did: C882ED9510206811A7BAC3F2F1BF83D0adobe: DocId: INDD: 1cad5fbf-8148-11e3- b79e-a3b55e68d0afdefault

2021-08-04T19: 28: 34 + 05: 302021-08-11T23: 55: 49-07: 002021-08-11T23: 55: 49-07: 00 Приложение Adobe InDesign CS6 (Macintosh) / pdf Библиотека Adobe PDF 10.0.1 Ложь
конечный поток
эндобдж
11 0 объект
>
эндобдж
21 0 объект
>
эндобдж
24 0 объект
> / A2> / A3> / A6> / A7> / Pa0> / Pa10> / Pa3> / Pa5> / Pa7> / Pa9 >>>
эндобдж
25 0 объект
>
эндобдж
22 0 объект
>
эндобдж
23 0 объект
>
эндобдж
27 0 объект
[30 0 R 31 0 R 32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 35 0 R 36 0 R 36 0 R 37 0 R 36 0 R 38 0 R 39 0 R 39 0 R 39 0 R 40 0 ​​R 40 0 R 41 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 43 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 44 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 45 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 46 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 42 0 R 47 0 R 48 0 R 48 0 R 48 0 R 49 0 R 49 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 51 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 52 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 53 0 R 53 0 R 54 0 R 53 0 R 53 0 R 55 0 R 53 0 R 53 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 50 0 R 56 0 R 56 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 58 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 59 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 60 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 57 0 R 61 0 R 62 0 R 62 0 R 62 0 R 62 0 R 62 0 R 62 0 R]
эндобдж
28 0 объект
[null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL 63 0 R 64 0 R null 62 0 R 62 0 R 62 0 R 65 0 R 62 0 R 62 0 R 62 0 66 0 R 67 0 R 68 0 R 68 0 R 68 0 R 68 0 R 68 0 R 69 0 R 69 0 R 69 0 R 70 0 R 69 0 R 69 0 R 69 0 R 69 0 R 71 0 R 71 0 R 71 0 R 72 0 R 71 0 R 71 0 R 71 0 R 71 0 R 71 0 R 71 0 R 73 0 R 74 0 R 73 0 R 73 0 R 73 0 R 75 0 R 73 0 R 76 0 R 76 0 R 76 0 R 76 0 R 77 0 R 78 0 R 77 0 R 77 0 R 77 0 R 79 0 R 79 0 R 79 0 R 80 0 R 79 0 R 79 0 R 79 0 R 79 0 R 81 0 R 81 0 R 81 0 R 82 0 R 81 0 R 81 0 R 81 0 R 81 0 R 81 0 R 81 0 R 83 0 R 83 0 R 83 0 R 84 0 R 83 0 R 83 0 R 83 0 R 85 0 R 83 0 R 86 0 R 86 0 R 86 0 R 86 0 R 87 0 R 87 0 R 87 0 R 87 0 R 87 0 R 87 0 R 87 0 R 88 0 R 88 0 R 88 0 R 89 0 R 88 0 R 90 0 R 88 0 R 88 0 R 88 0 R 91 0 R 91 0 R 91 0 R 91 0 R 92 0 R 91 0 R 91 0 R 93 0 R 91 0 R 91 0 R 91 0 R 94 0 R 94 0 R 94 0 R 94 0 R 94 0 R]
эндобдж
29 0 объект
[null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null null NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL 95 0 R]
эндобдж
95 0 объект
> / P 96 0 R / S / LRH >>
эндобдж
96 0 объект
>
эндобдж
26 0 объект
>
эндобдж
97 0 объект
>
эндобдж
98 0 объект
>
эндобдж
99 0 объект
>
эндобдж
100 0 объект
>
эндобдж
103 0 объект
>
эндобдж
63 0 объект
>
эндобдж
64 0 объект
>
эндобдж
1 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / StructParents 1 / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >>
эндобдж
133 0 объект
> поток
HWs۸ ~; C \ ‘q | \: Z% & mw $ J «\ 3) X,} | {V ٓ6 (v | ~ 6 ׅ; Gc>’ Bϑqç} 7g
c [zq

Стратегии по расширению применения фармакотерапии при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя: структурированный обзор оказания помощи и мер вмешательства | Наука о наркозависимости и клиническая практика

(PDF) Безопасная и эффективная фармакотерапия у младенцев и детей дошкольного возраста: важность аспектов рецептуры

Безопасная и эффективная фармакотерапия у младенцев

и детей дошкольного возраста: важность рецептуры

аспектов

Diana A van Riet-Nales,

1,2

Alfred FAM Schobben,

1,2

Herman Vromans,

2,3

Toine CG Egberts,

2,3

Carin MA Rademaker

3

1

Pharmacoepidemiology

Assessment (CFB), Medicines

Evaluation Board in the

Netherlands, Utrecht, The

Netherlands

2

Department of

Pharmacoepidemiology and

Clinical Pharmacology, University

, Utrecht2

Утрехтский институт

Фармацевтические науки (UIPS),

Утрехт, Нетерла nds

3

Департамент клинической

Фармация, Университетская медицина

Центр Утрехт, Утрехт,

Нидерланды

Переписка на

Диана Александра ван Риет —

Nales,

Nales, химический отдел

Комиссия по оценке лекарственных средств в

, Нидерланды, П.O. Box

8275, Утрехт 3503 RG,

Нидерланды;

[email protected]

Получено 1 мая 2015 г.

Пересмотрено 14 января 2016 г.

Принято 23 января 2016 г.

Процитировать: van Riet-Nales DA,

Schobben AFAM,

Vromans H, et al.Arch Dis

Ребенок, опубликованный в Интернете Первый:

[укажите день месяца

год] doi: 10.1136 /

archdischild-2015-308227

РЕЗЮМЕ

Безопасная и эффективная педиатрическая фармакотерапия требует осторожности оценка типа лекарственной субстанции, необходимой дозы

и соответствия возрасту препарата

.Как правило, чем младше ребенок, тем больше внимания требуется. В течение десятилетий

детей испытывали общую нехватку (разрешенных) препаратов, которые

детей могут и хотят принимать. Более того, мало было известно

о влиянии фармацевтических аспектов на

возрастной зависимости педиатрической медицины. В результате законодательных стимулов

такие знания становятся все более доступными. Стало очевидным

, что быстро растворяющиеся таблетки диаметром 2 мм

(мини-таблетки) можно использовать у недоношенных новорожденных, а не

быстро растворяющиеся мини-таблетки 2 мм у младенцев от

6 месяцев. .Кроме того, таблетки mini-

без покрытия диаметром 4 мм можно применять у младенцев в возрасте от 1 года.

Также есть некоторые свидетельства того, что дети предпочитают таблетки mini-

порошку, суспензии или сиропу. Другие новые типы

соответствующих возрасту пероральных составов, такие как

диспергируемых во рту пленок, могут дополнительно добавить к лечению

возможностей. В этом обзоре представлен обзор

текущих знаний о пероральных формах для младенцев и

детей дошкольного возраста, преимуществ и недостатков

различных типов лекарственных форм и возрастных групп

, в которых они могут быть использованы.

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении десятилетий доступность лекарственных средств с утвержденными педиатрическими показаниями

отставала на

от лекарств для взрослых, в целом

отсутствовали лекарственные формы, которые дети могли бы принимать и

хотели бы принимать , и чем младше ребенок, тем беднее

.

1

Все это привело к высокому уровню

рецептурных и нелицензированных рецептов, которые увеличивают риск причинения вреда.

2

Был предпринят ряд инициатив, чтобы

улучшить эту ситуацию. С 1994 года правительство США внедрило несколько законодательных рамок —

, направленных на усиление маркировки педиатрических лекарственных средств

, что в конечном итоге привело к принятию Закона о безопасности и инновациях

Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами

(FDASIA).

3

В 2007 году Европейский Союз ввел

Педиатрический регламент для улучшения здоровья

детей в Европе, например, за счет увеличения доступности

разрешенных и хорошо продуманных медико-

кинотеатров для дети.

4

В том же году ВОЗ

запустила программу по производству детских лекарств размером

.

5

Европейский регламент требует, чтобы фармацевтическая промышленность

рассматривала детей на ранней стадии

в разработке лекарства с

новым действующим веществом, новым показанием или новым способом введения

, если только не будет отказано применяется отсрочка

, и для разработки педиатрического исследования

план (PIP), описывающий предложения и сроки

для клинических испытаний у детей разного возраста как

, а также формулировки, предназначенные для будущего

маркетинг .

4

Все эти положения привели к усилению внимания

к разработке педиатрических препаратов во всем мире —

в целом. В 2012 году ВОЗ выпустила документ

«Пункты для рассмотрения» в области фармацевтических разработок.

6

Следуя предыдущему аналитическому документу, в 2013 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA)

опубликовало руководство

, требующее от промышленности обосновать все аспекты дизайна

педиатрической медицины в время выхода на рынок —

авторизация и, при необходимости, PIP.

В руководстве указано, что компаниям может потребоваться

разработать более одного препарата для лечения детей

детей разного возраста и разного статуса заболевания. Аспекты

, которые должны быть обоснованы, включают выбор пути введения

, типа лекарственной формы, дозировки / концентрации продукта

, частоты дозирования, наполнителя

Состав

, системы закрытия контейнера, устройства для администрирования

, инструкции пользователя и приемлемость для пациентов —

.

7

Чтобы соответствовать ожиданиям регулирующих органов и

, воспользовавшись расширенными возможностями финансирования,

положения также способствовали развитию науки и инноваций —

совместных исследовательских инициатив.

48

В настоящее время был достигнут значительный прогресс

, результатом которого стали, например,

инновационные подходы к доставке лекарств,

, особенно для детей младшего возраста.

9

Таким образом, в этом обзоре

представлен обзор текущих знаний

о пероральных составах для младенцев и детей дошкольного возраста, преимущества и недостатки различных типов пероральных составов

и возраст группы на

, которые, вероятно, могут быть использованы.

Пероральные составы

Пероральное введение может быть направлено на системный эффект

после абсорбции или на местный эффект в

желудочно-кишечном тракте.

10 11

Это определяется как

прием лекарства путем глотания, и

следует отличать от введения через ротоглотку

, которое включает использование таких лекарств, как

, как буккальные таблетки и подъязычные спреи. в полости рта или горла

.

12

Независимо от целевой группы пациентов, пероральные

составы можно разделить на те, которые обеспечивают гибкие дозы

, такие как жидкости, порошки и гранулы,

и те, которые обеспечивают стандартные дозы, такие как таблетки и

капсул (таблицы 1–5). Кроме того, они могут быть

разделены на составы, которые являются жидкими или (полу)

твердыми при производстве фармацевтической промышленностью,

при введении или проглатывании.

17

Хотя орально

van Riet-Nales DA, et al.Arch Dis Child 2016; 0: 1–8. doi: 10.1136 / archdischild-2015-308227 1

Review

ADC Online First, опубликовано 15 марта 2016 г. под номером 10.1136 / archdischild-2015-308227

Автор статьи (или его работодатель)

Авторские права Автор (или его работодатель) 2016 г. Подготовлено издательской группой BMJ Publishing Group Ltd (& RCPCH) по лицензии.

group.bmj.com, 16 марта 2016 г. — Опубликовано http://adc.bmj.com/, загружено с сайта

Фармакотерапия — Лекарства — Научно-исследовательский институт восстановления

Фармакотерапия — Лекарства

Фармакотерапия (фармакология) — это лечение расстройства или заболевания с помощью лекарств.

При лечении наркомании лекарства используются для уменьшения выраженности абстинентного синдрома, уменьшения тяги к алкоголю и другим наркотикам, а также снижения вероятности употребления или рецидива конкретных лекарств путем блокирования их действия. Основная цель медикаментозного лечения — достижение пациентом стойкой ремиссии.

Фармакотерапия часто используется вместе с другими методами лечения, такими как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или 12-этапная фасилитация. Лекарства в сочетании с другими видами терапии показаны по номеру:

• Повышение выживаемости пациентов
• Увеличить удержание в программах лечения
• Снижение незаконного употребления опиатов и преступности, связанной с наркотиками
• Повышение способности пациентов к получению и сохранению работы
• Улучшение исходов беременностей, вызванных употреблением психоактивных веществ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПО ПЕРВИЧНОМУ ВЕЩЕСТВУ

Существует ряд лекарств, которые имеют различные эффекты и результаты.Необходимы дополнительные исследования долгосрочных результатов и того, по-разному ли эти лекарства реагируют в разных подгруппах.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ НАРУШЕНИИ ПРИМЕНЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ НАРУШЕНИИ ОПИОИДОВ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТ НИКОТИНА ИЛИ ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

ПОНИМАНИЕ ЛЕКАРСТВ

НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ

Общий термин, используемый в контексте лекарств от наркозависимости.

СУЩЕСТВУЕТ 3 ОСНОВНЫХ КЛАССА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗВАННОГО ВЕЩЕСТВАМИ

1. Агонисты

2. Антагонисты

3. Смешанные агонисты-антагонисты

АГОНИСТЫ

НАУЧНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ (включая частичные агонисты)

Агонисты связываются с и активируют рецепторов нейромедиаторов в головном мозге.В фармакотерапии зависимости агонисты используются для нацеливания на рецепторы, активируемые определенными лекарствами. Таким образом, лекарство-агонист может стимулировать рецепторы нейротрансмиттеров и компенсировать эффекты отмены и тяги, вызванные недостаточной стимуляцией рецептора, которая обычно наблюдается, когда кто-то прекращает употребление лекарства. Хотя агонисты имитируют механизмы действия лекарства, они обычно вызывают лишь легкие неврологические стимулирующие эффекты и, следовательно, вызывают гораздо меньше привыкания, чем наркотики, применяемые неправильно.Частичные агонисты действуют как агонисты, за исключением того, что они обладают более умеренным сродством к рецепторам нейромедиаторов, на которые они нацелены, что вызывает более тонкие неврологические эффекты.

АНТАГОНИСТ

НАУЧНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ

Антагонисты связываются с рецепторами нейромедиаторов головного мозга и блокируют их. В фармакотерапии зависимостей используются антагонисты, которые специфически нацелены на рецепторы, активируемые определенными лекарствами.Таким образом, лекарство-антагонист может снизить вероятность использования целевого лекарственного средства (потому что человек не сможет испытать эффекты лекарственного средства и с меньшей вероятностью попробует его использовать) и предотвратить передозировку (даже если кто-то принимает препарат не подействует). Вообще говоря, лекарства-антагонисты не имеют потенциала неправильного использования, потому что они не вызывают никаких эффектов, подобных лекарствам.

СМЕШАННЫЙ АГОНИСТ-АНТАГОНИСТ

НАУЧНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ

Как следует из названия, смешанные агонисты-антагонисты обладают двойным действием; они оба стимулируют рецепторы нейротрансмиттеров в головном мозге и в то же время блокируют активацию рецепторов нейромедиаторов определенным лекарством или классами лекарств.Как стимулирующее, так и блокирующее действие препарата являются непостоянными эффектами, которые возникают только тогда, когда препарат принимается и активен в организме.

*** Действия по разблокированию рецепторов агонистами и блокированию рецепторов антагонистами являются непостоянными эффектами лекарств, которые возникают только до тех пор, пока лекарство постоянно принимается и активно в организме.

Паническое расстройство: эффективные варианты лечения

1.Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 4-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация, 1994 ….

2. Катон В.
Паническое расстройство: отношение к частому обращению за медицинской помощью, необъяснимым физическим симптомам и медицинским затратам. Дж. Клиническая психиатрия .
1996; 57 (Дополнение 10): 11–8.

3. Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Управление по борьбе с алкоголем, наркоманией и психическим здоровьем, Национальный институт психического здоровья.Паническое расстройство в медицинских учреждениях. Роквилл, штат Мэриленд: государственная типография, 1989; Публикация DHHS № (ADM) 89-1629.

4. Ballenger JC.
Паническое расстройство в медицинских учреждениях. Дж. Клиническая психиатрия .
1997; 58 (Дополнение 2): 13–7.

5. Вулф Б., Мазер Дж. Д.. Лечение панического расстройства: конференция по развитию консенсуса. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press, 1994.

6. Джефферсон Дж. У.
Антидепрессанты при паническом расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия .1997. 58 (Дополнение 2): 20–4.

7. Кессель Дж. Б., Симпсон Г. М.. Трициклические и тетрациклические препараты. В: Каплан Х.И., Садок Б.Дж., ред. Комплексный учебник психиатрии. 6-е издание. Балтимор: Williams & Wilkins, 1995.

8. Black DW,
Веснер Р,
Бауэрс W,
Габель Дж.
Сравнение флувоксамина, когнитивной терапии и плацебо при лечении панического расстройства. Arch Gen Psychiatry .
1993; 50: 44–50.

9. den Boer JA,
Вестенберг Х.Г.,
Камербек В.Д.,
Верховен В.М.,
Кан RS.Эффект ингибиторов захвата серотонина при тревожных расстройствах; двойное слепое сравнение кломипрамина и флувоксамина. Int Clin Psychopharmacol .
1987; 2: 21–32.

10. Hoehn-Saric R,
Маклеод Д.Р.,
Хипсли PA.
Влияние флувоксамина на паническое расстройство. Дж. Клин Психофармакол .
1993; 13: 321–6.

11. de Beurs E,
ван Балком А.Дж.,
Ланге А,
Келе П,
ван Дайк Р.
Лечение панического расстройства с агорафобией: сравнение флувоксамина, плацебо и психологического лечения паники в сочетании с воздействием и воздействием только in vivo. Am J Psychiatry .
1995; 152: 683–91.

12. Шихан Д.В.,
Харнетт-Шихан К.
Роль СИОЗС при паническом расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия .
1996; 57 (Дополнение 10): 51–8.

13. Lydiard RB,
Ballenger JC.
Расстройства, связанные с паникой: доказательства эффективности антидепрессантов. Спецвыпуск: перспективы панических расстройств. Дж. Беспокойство .
1988; 2: 77–94.

14. Buigues J,
Вальехо Дж.Терапевтический ответ на фенелзин у пациентов с паническим расстройством и агорафобией с паническими атаками. Дж. Клиническая психиатрия .
1987. 48: 55–9.

15. Медикаментозное лечение панического расстройства.
Сравнительная эффективность алпразолама, имипрамина и плацебо. Межнациональное совместное паническое исследование, исследователи второй фазы. Br J Психиатрия .
1992; 160: 191–202 [опечатка опубликована в Br J Psychiatry 1992; 161: 724]

16. Нойес Р. Младший,
DuPont RL Jr,
Пекнольд Дж. К.,
Рифкин А,
Рубин РТ,
Свинсон Р.П.,

и другие.Алпразолам при паническом расстройстве и агорафобии: результаты многоцентрового исследования. II. Принятие пациентами, побочные эффекты и безопасность. Arch Gen Psychiatry .
1988. 45: 423–8.

17. Дэвидсон-младший.
Использование бензодиазепинов при паническом расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия .
1997. 58 (Приложение 2): 26–8.

18. Оуэн Р.Т.,
Тайрер П.
Бензодиазепиновая зависимость. Обзор доказательств. Наркотики .
1983; 25: 385–98.

19.Шпигель Д.А.,
Брюс TJ,
Грегг С.Ф.,
Нуццарелло А.
Помогает ли когнитивно-поведенческая терапия постепенному прекращению приема алпразолама при паническом расстройстве? Am J Psychiatry .
1994; 151: 876–81.

20. Ballenger JC, Lydiard RB, Turner SM. Паническое расстройство и агорафобия. В кн .: Габбард Г.О., под ред. Лечение психических расстройств. Том 2. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press, 1995.

21. ДеМартинис Н.А.,
Schweizer E,
Рикельс К.Открытое испытание нефазодона при паническом расстройстве с высокой коморбидностью. Дж. Клиническая психиатрия .
1996; 57: 245–8.

22. Geracioti TD Jr.
Лечение панического расстройства венлафаксином: серия случаев. Дж. Клиническая психиатрия .
1995; 56: 408–10.

23. Бенджамин Дж.,
Левин Дж,
Фукс М,
Авив А,
Леви Д,
Bel-maker RH.
Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование лечения панического расстройства инозитом. Am J Psychiatry .
1995; 152: 1084–6.

24. Чарни Д.С.,
Вудс ЮЗ,
Гудман В.К.,
Рифкин Б,
Кинч М,
Айкен Б,

и другие.
Медикаментозное лечение панического расстройства: сравнительная эффективность имипрамина, алпразолама и тразодона. Дж. Клиническая психиатрия .
1986; 47: 580–6.

25. Мависсакалян М,
Перель Дж,
Боулер К,
Дили Р.
Тразодон в лечении панического расстройства и агорафобии при панических атаках. Am J Psychiatry .
1987. 144: 785–7.

26. Klein E,
Uhde TW.
Контролируемое исследование верапамила для лечения панического расстройства. Am J Psychiatry .
1988; 145: 431–4.

27. Keck PE Jr,
Тейлор В.Э.,
Тугрул КЦ,
МакЭлрой С.Л.,
Беннетт Дж.
Вальпроатное лечение панического расстройства и панических атак, вызванных лактатом. Биологическая психиатрия .
1993; 33: 542–6.

28. Бойер В.
Ингибиторы захвата серотонина превосходят имипрамин и алпразолам в облегчении панических атак: метаанализ. Int Clin Psychopharmacol .
1995; 10: 45–9.

29. Ножницы МК,
Вайнер К.
Психотерапия при паническом расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия .
1997. 58 (Дополнение 2): 38–43.

30. Кларк DM,
Сальковскис П.М.,
Хакманн А,
Миддлтон Х,
Анастасиадес П,
Гельдер М.
Сравнение когнитивной терапии, прикладной релаксации и имипрамина в лечении панического расстройства. Br J Психиатрия .
1994. 164: 759–69.

31. Барлоу Д.Х., Краск М.Г. Преодолейте тревогу и панику. II. Олбани, Нью-Йорк: Graywind, 1994.

32. Barlow DH.
Когнитивно-поведенческая терапия панического расстройства: текущее состояние. Дж. Клиническая психиатрия .
1997. 58 (Дополнение 2): 32–6.

33. Гулд Р.А.,
Отто МВт,
Поллак MH.
Метаанализ результатов лечения панического расстройства. Clin Psych Ред. .
1995; 15: 819–44.

34. Коричневый Т.А.,
Барлоу DH.Долгосрочные результаты когнитивно-поведенческого лечения панического расстройства: клинические предикторы и альтернативные стратегии оценки. J Консультируйтесь с Clin Psychol .
1995; 63: 754–65.

35. Розенбаум Ю.Ф.,
Поллок Р.А.,
Иордания СК,
Поллак MH.
Фармакотерапия панического расстройства. Клиника Булл Меннингер .
1996; 60 (Приложение A): A54–75.

Фармакотерапия | ИКСИ

Фармакотерапия

Лекарства

Фаза острого лечения направлена ​​на выведение пациента до ремиссии.Острая терапия обычно длится 6-12 недель, но должна длиться до достижения ремиссии (Американская психиатрическая ассоциация, 2013; Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание) .

Определение: Полная ремиссия определяется как двухмесячный период, лишенный основных депрессивных признаков и симптомов (Американская психиатрическая ассоциация, 2013; Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание) .

Для антидепрессантов соблюдение режима лечения и достижение клинических целей более важны, чем выбор конкретного лекарства.Успешное лечение часто включает корректировку дозировки и / или испытание другого лекарства для максимального ответа и минимизации побочных эффектов (Американская психиатрическая ассоциация, 2010) .

Выбор антидепрессанта

Общая эффективность антидепрессантов обычно эквивалентна между классами лекарств и внутри них (Американская психиатрическая ассоциация, 2010) . Однако существуют явные различия в индивидуальной реакции пациентов и побочных эффектах, вызванных классами лекарств и отдельными агентами.

Выбор антидепрессантов должен основываться на:

• Реакция пациента и его семьи на предыдущие антидепрессанты (если таковые были)
• Предпочтения пациентов
• Профиль побочных эффектов (например, седативный эффект, активация, увеличение веса, влияние на половую жизнь)
• Антидепрессанты с антихолинергическими побочными эффектами способствуют возникновению сухости / ксеростомы, кариеса, гингивита и пародонтоза (Tschoppe, 2010; Shinkai, 2006) .Этот риск следует обсудить с пациентами до начала приема этих лекарств.
• Безопасность при передозировке (например, 10 дней приема TCA могут быть летальной передозировкой)
• Наличие и стоимость
• Лекарственные взаимодействия
• Положительное или отрицательное воздействие на сопутствующие психические или медицинские состояния пациента (например, отказ от курения, СДВГ или тревожность). См. Аннотацию № 4a, «Есть ли подозрение на наличие расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ или сопутствующей психической патологии?» для получения дополнительной информации о сопутствующих психических заболеваниях.

Лекарства и геномика. Генетические различия в метаболизме некоторых лекарств, включая антидепрессанты, могут быть определены с помощью генетического тестирования цитохрома P450. Это тестирование может выявить отдельных пациентов, которые могут быть более чувствительны к серьезным побочным реакциям или лекарствам с узкими терапевтическими окнами для конкретных лекарств. Однако клиническое значение и применимость в повседневной клинической практике еще не установлены (Narasimhan, 2012; Porcelli, 2011) .

Нужны ли лекарства? Метаанализ эффективности острого (трехмесячного) лечения депрессией антидепрессантами (Fournier, 2010) обнаружил, что польза от антидепрессантов увеличивается с тяжестью депрессивных симптомов пациента. Если начальные симптомы у пациента минимальны или квалифицируются как легкая или умеренная депрессия, польза от антидепрессантов может незначительно отличаться от плацебо. Они предположили, что для краткосрочных и менее тяжелых пациентов может быть достаточно поведенческой активации плюс изменения образа жизни.Авторы обнаружили, что для пациентов с очень тяжелой депрессией преимущество лекарств перед плацебо является значительным (Fournier, 2010) .

Классы лекарств

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие антидепрессанты

СИОЗС и другие антидепрессанты второго поколения, такие как венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин, миртазапин, бупропион, левомилнаципран, вилазолон и вортиоксетин, часто рекомендуются в качестве вариантов лечения антидепрессантами первой линии из-за качества и количества опубликованных данных, относительной переносимости побочных эффектов по сравнению с ТЦА и ИМАО и их общая относительная безопасность (Американская психиатрическая ассоциация, 2010; Триведи, 2001) .Как правило, у них отсутствуют общие побочные реакции (антихолинергические, седативные эффекты) трициклических антидепрессантов и они вызывают меньше проблем при передозировке. Однако они могут вызывать головную боль, нервозность, бессонницу и сексуальные побочные эффекты (von Wolff, 2013) . Доступны новые антидепрессанты, такие как вилазодон, вортиоксетин и левомилнаципран, но данные об их долгосрочном применении ограничены. Они также могут быть более дорогими или обычно не покрываются страховыми планами для некоторых пациентов.

Текущие данные не поддерживают выбор одного антидепрессанта второго поколения перед другим из-за различий в эффективности или действенности. Выбор лекарства может зависеть от начала действия и нежелательных явлений. (Gartlehner, 2008) .

Трициклические вторичные амины (ТЦА)

Литература однозначно поддерживает эффективность трицикликов. Из-за сопутствующих побочных эффектов ТЦА реже используются в качестве препаратов первого ряда.

Вторичные (нортриптилин) амины трициклические вызывают меньшую ортостатическую гипотензию и седативный эффект, чем третичные (амитриптилин) амины трициклические.

Эти препараты следует с осторожностью контролировать у пациентов с проблемами сердца или у пациентов с потенциалом лекарственного взаимодействия. Может быть рекомендован мониторинг уровня в крови и ЭКГ.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

MAOI, как правило, следует ограничивать для пациентов, которые не реагируют на другие виды лечения, из-за возможности серьезных побочных эффектов и необходимости диетических ограничений.Пациенты с тяжелыми депрессивными расстройствами с атипичными признаками — одна группа, для которой несколько исследований показывают, что ИМАО могут быть особенно эффективными. Однако в клинической практике многие психиатры начинают с СИОЗС у таких пациентов из-за более благоприятного профиля побочных эффектов. При назначении ИМАО следует проконсультироваться с диетологом и / или психиатром.

Атипичные нейролептики

Атипичные нейролептики рекомендованы Американской психиатрической ассоциацией в качестве дополнительных препаратов второго ряда (American Psychiatric Association, 2010) .Три атипичных нейролептика были одобрены для дополнительного лечения большого депрессивного расстройства: арипипразол, кветиапин и комбинация оланзапина и флуоксетина. Имеются данные об использовании кветиапина в качестве монотерапии для лечения большой депрессии (Жорницкий, 2011) . К сожалению, побочные эффекты атипичных нейролептиков могут беспокоить некоторых пациентов (Wright, 2013) . В обзоре трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследований монотерапии кветиапином с пролонгированным высвобождением у взрослых с большим депрессивным расстройством авторы обнаружили, что он эффективен в ответе и ремиссии симптомов депрессии.Однако кветиапин был связан с более высокой частотой побочных эффектов по сравнению с плацебо (Maneeton, 2012) . При использовании как части стратегии увеличения дозы следует подбирать индивидуально, а безопасность (и эффективность) следует часто переоценивать (Wright, 2013) .

Соблюдение режима лечения, взаимодействие с пациентом и мониторинг

Приверженность важна. Для антидепрессантов соблюдение терапевтической дозы и достижение клинических целей важнее, чем конкретный выбранный препарат.Успешное лечение часто включает корректировку дозировки и / или испытание другого лекарства в какой-то момент, чтобы максимизировать ответ и минимизировать побочные эффекты (American Psychiatric Association, 2010) .

Ключевые сообщения для пациентов, получающих антидепрессивную терапию. Когда назначается терапия антидепрессантами, необходимо выделить следующие ключевые сообщения для поддержки приверженности лечению и достижения целей лечения:

• Побочные эффекты от лекарств часто предшествуют терапевтическому эффекту и обычно со временем проходят.Важно ожидать побочных эффектов до улучшения симптомов.
• Большинство людей должны принимать лекарства по крайней мере через 6-12 месяцев после адекватной реакции на симптомы (Американская психиатрическая ассоциация, 2010) .
• У пациентов может наблюдаться улучшение симптомов через две недели, но для полного ответа и ремиссии потребуется более длительный период времени.
• Принимайте лекарство в соответствии с предписаниями, даже когда почувствуете себя лучше. Преждевременное прекращение лечения антидепрессантами было связано с повышением риска рецидива / повторения симптомов на 77% (Melfi, 1998) .В одном исследовании (Solomon, 2000) вероятность рецидива депрессивных симптомов составила 25% через год, 42% через два года и 60% через пять лет. Каждый эпизод рецидива увеличивал риск последующих эпизодов на 16% (Solomon, 2000) .
• Не прекращайте прием лекарства, не позвонив своему врачу. Побочные эффекты часто можно контролировать путем изменения дозировки или режима дозирования.

Стратегии приверженности. Рассмотрите возможность повышения уровня образования, вовлечения и последующего наблюдения за пациентами, которые подвергаются более высокому риску несоблюдения режима лечения.Что касается лечения антидепрессантами, то сюда входят пациенты, у которых впервые диагностирована депрессия, в разгар их первой депрессии или у которых закончился предыдущий курс лечения (Vanelli, 2008) . Помимо наблюдения за приемом лекарств, клиническое ведение пациентов, принимающих антидепрессанты, должно включать поддержку и уверенность врача.

Продолжительность фармакотерапии

Без длительного лечения антидепрессантами серьезные депрессивные рецидивы и рецидивы возникают у 50-80% пациентов (Американская психиатрическая ассоциация, 2010) .Двойные слепые исследования по прекращению приема препарата показывают, что антидепрессанты снижают риск рецидива и рецидива; такие исследования неоднократно показывали, что антидепрессанты более эффективны, чем замещение плацебо.

Дозу антидепрессанта, которая приводит к удовлетворительному острому терапевтическому ответу, следует поддерживать во время длительного лечения, чтобы снизить риск рецидива и рецидива депрессии (Sonawalla, 2001; Flint, 2000; Frank, 1993) .

Обсудите с пациентом профили конкретных побочных эффектов, стоимость и преимущества различных антидепрессантов, включая дженерики.Финансовые последствия для пациентов необходимо обсудить между врачом и пациентом.

Нет разницы между лекарствами бренда и генериками на основании неблагоприятных клинических исходов.

При рассмотрении того, как долго следует продолжать прием лекарств после ремиссии острых симптомов, необходимо учитывать два вопроса: поддерживающее лечение и профилактическое лечение. Пациенты, которым требуется несколько смен лекарств для достижения ремиссии острого депрессивного эпизода, имеют более высокий уровень рецидивов и более короткий период времени до рецидива по сравнению с пациентами, которым требуется меньшее количество смен лекарств для достижения ремиссии (Rush, 2006) .

Недавний обзор поддерживающих испытаний пациентов с большой депрессией показал, что продолжение медикаментозного лечения после первоначального ответа на антидепрессант привело к значительному снижению частоты рецидивов по сравнению с плацебо. Средняя частота рецидивов составила 18% для антидепрессантов и 37% для плацебо (Borges, 2014) .

Значительные данные подтверждают эффективность антидепрессантов в предотвращении рецидива большого депрессивного эпизода. Хотя необходимо провести дополнительные исследования, результаты показывают, что пациенты, которые подвергаются наибольшему риску будущих эпизодов, имели несколько предыдущих эпизодов или были старше на момент первого эпизода (Keller, 1998) .Эти пациенты являются кандидатами на долгосрочное или пожизненное профилактическое лечение. Анализ показывает, что частота рецидивов снижается на 70%, когда пациенты продолжают принимать антидепрессанты в течение трех лет после предыдущего эпизода (средний рецидив при приеме плацебо составляет 41% по сравнению с 18% при активном лечении) (Hirschfeld, 2001; Greden, 1993) .

Продолжительность лечения депрессивными препаратами на основе эпизода

(Источники: Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации, 2012 г .; Американская психиатрическая ассоциация, 2010 г .; Хиршфилд, 2001 г .; Келлер, 1998 г .; Греден, 1993 г.)

Прекращение фармакотерапии

Преждевременное прекращение лечения может быть вызвано рядом факторов, включая отсутствие надлежащего информирования о заболевании, неспособность врача или пациента установить цели для последующего наблюдения, психосоциальные факторы и неблагоприятные побочные эффекты. Соответствующее постоянное совместное лечение депрессии может повысить уровень ремиссии до 76% к 24 месяцам (Rost, 2002; Schoenbaum, 2002) .

Осложняющие факторы — это ситуации, в которых данные либо показывают, либо предполагают более высокую частоту рецидивов после прекращения приема антидепрессантов. К таким факторам относятся:

• ранее существовавшее стойкое депрессивное расстройство,
• невозможность достичь ремиссии и
• повторение симптомов в ответ на ранее предпринятые попытки снижения дозы или прекращения фармакотерапии.

(Paykel, 1995)

Если прекращение лечения считается целесообразным или необходимым, несмотря на известные риски, необходимо разработать план действий для быстрого вмешательства в случае рецидива. (Greden, 1993) .

Как правило, рекомендуется снижать дозу в течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев при прекращении приема антидепрессанта. (Обратите внимание, что этот подход возможен только тогда, когда начальная доза ниже терапевтической.)

Различные существующие антидепрессанты обладают широким спектром периодов полураспада и диапазонов терапевтических доз. Поэтому обсуждение подробных стратегий прекращения приема препарата выходит за рамки данного руководства.

Риски

Клиницисты должны быть внимательны при ухудшении симптомов. Врачи-клиницисты должны тщательно обследовать своих пациентов, у которых депрессия постоянно усугубляется, или внезапное суицидальное поведение является серьезным или внезапным по началу или не является частью имеющихся симптомов.Повторная оценка необходима, чтобы определить, какое вмешательство, включая прекращение или изменение текущей лекарственной терапии, показано.

Клиницист должен проинструктировать пациента и лицо, осуществляющее за ним уход, внимательно следить за появлением возбуждения, раздражительности и других симптомов. Возникновение суицидальности и усугубления депрессии следует тщательно контролировать и немедленно сообщать врачу.

См. Также аннотацию № 3a, «Безопасен ли пациент по отношению к себе и / или другим людям?»

Риски, связанные с особыми группами населения

Дети, подростки и молодые люди

The U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов попросило производителей антидепрессантов включить предупреждение о повышении риска суицидального мышления и поведения (суицидальности) у детей, подростков и молодых людей по сравнению с плацебо. Полное предупреждение можно найти по адресу http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM096273.

Будьте внимательны при ухудшении симптомов. Медицинские врачи должны тщательно обследовать своих пациентов, у которых депрессия постоянно ухудшается, или внезапное суицидальное поведение является тяжелым или внезапным по началу или не является частью имеющихся симптомов.Повторная оценка необходима, чтобы определить, какое вмешательство, включая прекращение или изменение текущей лекарственной терапии, показано.

Клиницист должен проинструктировать пациента и лицо, осуществляющее за ним уход, внимательно следить за появлением возбуждения, раздражительности и других симптомов. Возникновение суицидальности и усугубления депрессии следует тщательно контролировать и немедленно сообщать врачу.

См. Также аннотацию № 3a, «Безопасен ли пациент по отношению к себе и / или другим людям?»

Пациенты пожилого возраста

Из-за возможности снижения функции почек и печени, а также сопутствующих заболеваний и приема лекарств пожилые люди подвергаются более высокому риску серьезных побочных эффектов или лекарственного взаимодействия с антидепрессантами.Для пожилых пациентов с депрессией средней и тяжелой степени тяжести ТЦА, такие как нортриптилин, по-прежнему считаются наиболее эффективным средством лечения (Alpert, 2003; Gastó, 2003) . Начните с минимально возможной дозы и постепенно увеличивайте ее до эффективной или до появления побочных эффектов. Трициклические препараты третичного амина следует избегать у пожилых пациентов из-за высокой частоты возникновения ортостатической гипотензии, седативного эффекта, когнитивных проблем и сердечных эффектов при их применении.

Риски лекарственного взаимодействия

Многие антидепрессанты обладают клинически значимыми лекарственными взаимодействиями, особенно те агенты, которые подвергаются ферментативному метаболизму цитохрома P450 в печени.Полное обсуждение этой темы выходит за рамки данного руководства. Практикующим рекомендуется ознакомиться с такими справочными материалами, как «Справочник врача», «Формулярная служба американских больниц», «Эпократ» или «Микромедекс», чтобы получить дополнительную информацию о лекарственных взаимодействиях с конкретными агентами и оценить значимость взаимодействия перед назначением антидепрессантов.

Риски, связанные с конкретными лекарствами

Предупреждение о циталопраме

В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) опубликовало предупреждение о безопасности лекарств «Medwatch» в отношении потенциального риска нарушения сердечного ритма, связанного с дозами циталопрама более 40 мг в день из-за опасений по поводу пролонгированного удлинения интервала QT и риска пуанты.Первоначально лечащим врачам было рекомендовано избегать использования циталопрама в дозах выше 40 мг, и им не рекомендовалось вообще использовать его у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, брадиаритмией, застойной сердечной недостаточностью или с риском развития гипокалиемии или гипомагниемии. В марте 2012 года это было пересмотрено: предупреждение было понижено с «противопоказано» на «не рекомендуется» для пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, поскольку у пациентов с этим заболеванием мало жизнеспособных альтернативных методов лечения. Было предложено постоянное наблюдение, максимальная доза 20 мг / день была рекомендована для возраста> 60 лет, а прекращение было рекомендовано, когда QTc> 500 мс.

Недавний обзор пациентов Управления здравоохранения ветеранов, которым назначался циталопрам в период с 2004 по 2009 год (N = 618 450), показал, что ежедневные дозы циталопрама более 40 мг в день были связаны с более низким риском желудочковых аритмий, смертности от всех причин и несердечных заболеваний. смертность по сравнению с более низкими дозами циталопрама. В целом повышенного риска сердечной смертности не наблюдалось. Эти результаты были аналогичными при сравнении с группой пациентов, которым назначен сертралин (N = 365 898) в течение того же периода времени (Зивин, 2013) .

Серотониновый синдром

Серотониновый синдром — это потенциально опасное для жизни фармакодинамическое лекарственное взаимодействие, приводящее к чрезмерному уровню серотонина в нервной системе. У пациентов, испытывающих эту реакцию, могут наблюдаться изменения психического статуса, такие как беспокойство, спутанность сознания, делирий или кома. Вегетативные симптомы могут включать тахикардию, лабильное артериальное давление и гипертермию. Также распространены ригидность мышц, атаксия, тремор, миоклонус и другие неврологические симптомы.

Серотониновый синдром часто неверно сообщается и ошибочно приписывается различным серотонинергическим препаратам. Были разработаны специальные диагностические критерии, чтобы помочь врачам, выписывающим рецепты, диагностировать «токсидром» (Evans, 2010; Gillman, 2006) . Серотониновый синдром или серотониновая токсичность — это не идиосинкразическая реакция, а результат вызванного лекарственными средствами повышения интрасинаптического серотонина. Не все серотонинергические агенты способны вызывать интрасинаптическое повышение серотонина, связанное с истинной токсичностью серотонина (Gillman, 2006) .

Основным критерием для точного диагноза и оценки риска является недавнее воздействие серотонинергического агента или комбинации агентов, способных вызывать значительное повышение синаптического серотонина. Согласно данным токсикологической службы Hunter Area (HATS), более высокие уровни интрасинаптического серотонина, вызванные комбинациями MAOI с SSRI, могут вызвать гиперпирексию и смерть. Комбинации кломипрамина, имипрамина или венлафаксина с ИМАО также были связаны с летальным исходом (Gillman, 2006) .

В 2006 году FDA выпустило предупреждение об опасном для жизни риске сочетания СИОЗС с триптанами (для лечения мигрени). Предупреждение включало 29 историй болезни. Большинство описаний случаев были неполными и часто не соответствовали установленным диагностическим критериям серотонинового синдрома. Текущие данные не поддерживают ограничение использования триптанов с СИОЗС или СИОЗСН (Evans, 2010; Gillman, 2010; Wenzel, 2008) .

Интегративная медицина

Несмотря на то, что существует множество интегративных методов лечения, наше обсуждение выделяет некоторые из них.Они включают акупунктуру, йогу, травы и пищевые добавки. Они были выбраны потому, что они основаны на фактических данных и / или используются чаще.

Иглоукалывание

Считается, что существуют доказательства высокого уровня в поддержку использования иглоукалывания во время беременности для лечения депрессивных эпизодов (Sniezek, 2013) . Открытое рандомизированное исследование в параллельных группах показало, что иглоукалывание дает равную эффективность по сравнению с консультированием со значительным уменьшением депрессивных симптомов для обоих пациентов по сравнению с обычным лечением (MacPherson, 2013) .Существующие метаанализы и систематические обзоры различаются в зависимости от протокола иглоукалывания (ручная, электроакупунктура или имитация), методологической обоснованности и результатов эффективности (Freeman, 2010). Участники как имитации, так и активного иглоукалывания обычно сообщают об улучшении симптоматической депрессии (Freeman, 2010) . Серьезные побочные эффекты от иглоукалывания очень редки, что может понравиться тем, кто стремится избежать побочных эффектов, связанных с традиционными методами лечения (например, побочных эффектов лекарств).

Йога

Йога доказала свою эффективность в качестве дополнительного лечения для уменьшения тяжести симптомов (Ravindran, 2009) . Еще предстоит определить, какие аспекты йоги ответственны за возможное улучшение симптомов депрессии (Louie, 2014) .

Тай Чи

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что тайцзи может быть эффективным для оценки психологического благополучия, включая симптомы депрессии (Wang, 2014) .Однако пока нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать тайцзи для лечения депрессивных эпизодов.

Травы и пищевые добавки

Внимание! Многие лекарства взаимодействуют с зверобоем, включая другие антидепрессанты, варфарин, оральные контрацептивы, антиретровирусные, противораковые и противоотечные препараты. Следует с осторожностью спрашивать всех пациентов, какие лекарства они принимают, в том числе безрецептурные и пищевые добавки, чтобы избежать этих взаимодействий.

Растительные продукты и пищевые добавки не оцениваются и не регулируются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в отношении безопасности, эффективности или биодоступности.

Зверобой и Сам-Э. В метаанализе (Morgan, 2008) было обнаружено, что S-аденозилэтион (Sam-E) и зверобой продырявленный (зверобой) имеют показания для депрессии от легкой до умеренной, но не большой депрессии. Sam-E и зверобой не следует принимать в сочетании с другими антидепрессантами.Кокрановский метаанализ пришел к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование зверобоя при лечении большой депрессии. Исследования ограничены отсутствием крупномасштабных РКИ и высоким риском систематической ошибки в большинстве исследований, отвечающих критериям включения для метаанализа (Smith, 2010; Linde, 2008) .

Шафран (Crocus sativus L.)

Недавний метаанализ показывает потенциальную эффективность шафрана по сравнению с плацебо, с возможной равной эффективностью с флуоксетином и имипрамином.Включенные исследования были небольшими и изучали только острую фазу лечения (Hausenblas, 2013) . Потребуются дальнейшие исследования, чтобы адекватно оценить острую эффективность, а также установить безопасность, переносимость и долговечность эффективности при непрерывной и поддерживающей фазах терапии.

Возможная связь между дефицитом и депрессией. Ряд исследователей опубликовали исследования и обзорные статьи относительно повышенного риска депрессии у пациентов с низким уровнем цинка, омега-3 жирных кислот или магния.К сожалению, исследования по соответствующему добавлению этих диетических добавок часто противоречат друг другу по своему дизайну и результатам. Хотя замена цинка, омега-3 жирных кислот и магния часто рекомендуется пациентам с известным дефицитом и большой депрессией, точные дозировки и продолжительность приема не известны (Appleton, 2010; Siwek, 2010; Colangelo, 2009). ) .

Омега-3 жирные кислоты не помогают при лечении. Недавний метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований омега-3 жирных кислот (ЖК) в лечении большого депрессивного расстройства был разработан для анализа эффективности омега-3 жирных кислот в лечении БДР и изучения возможных источников неоднородности между испытаниями.Метаанализ продемонстрировал отсутствие значительного преимущества лечения омега-3 жирными кислотами по сравнению с плацебо и значительную гетерогенность в дизайне исследования, а также систематическую ошибку публикации (Bloch, 2012) .

Витамин D. В настоящее время недостаточно данных об антидепрессивном действии витамина D (Shaffer, 2014; Li, 2014; Thacher, 2011) .

Медицинский каннабис

Доказательств в пользу использования каннабиса для лечения депрессии недостаточно.Систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических испытаний каннабиноидов для лечения нескольких показаний, включая депрессию, был опубликован в июне 2015 года. Ни одно исследование каннабиноидов для лечения депрессии не соответствовало критериям включения авторов. Авторы проанализировали пять исследований других основных показаний (хроническая боль и спастичность при рассеянном склерозе), в которых депрессия была оценена как критерий исхода. Три исследования не обнаружили разницы между каннабиноидами (дронабинолом и набиксимолами) в исходах депрессии по сравнению с плацебо.Было обнаружено, что в большинстве этих исследований существует высокий риск систематической ошибки (Whiting, 2015) .

Особые группы населения

См. Приложение D «Особые группы населения» для получения дополнительной информации о лечении следующих состояний / групп населения, в зависимости от ситуации: 1) сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания; 2) сахарный диабет; 3) хроническая боль; 4) гериатрия [включает слабоумие / когнитивные нарушения]; 5) беременные и послеродовые.

Лечение с помощью лекарств улучшает результаты для пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов

Этот информационный бюллетень был обновлен.Самая свежая информация доступна здесь.

Обзор

Передозировка опиоидов приводит к смерти одного человека каждые 20 минут. ¹ Медикаментозное лечение (MAT) — комбинация
психосоциальной терапии и лекарств, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, является наиболее эффективным
вмешательство для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов (OUD), и является более эффективным, чем любое поведенческое вмешательство
или только лекарства. ² MAT значительно снижает потребление незаконных опиоидов по сравнению с немедикаментозными подходами, ³ и
Расширенный доступ к этим методам лечения может снизить смертность от передозировки. ⁴ Однако MAT часто недоступен для тех, кто
нуждаются в этом из-за недостаточного финансирования программ лечения и отсутствия квалифицированных поставщиков, которые могут
доставить эти терапии. ⁵

Фон

OUD — хроническое заболевание головного мозга, вызванное периодическим употреблением опиоидов, в том числе рецептурных препаратов, таких как
оксикодон и гидрокодон, а также запрещенные вещества, такие как героин. OUD включает дисфункцию мозга, вознаграждение
системы, мотивации, памяти и связанных схем и отражается в людях, «патологически стремящихся к вознаграждению.
и / или облегчение от употребления психоактивных веществ и другого поведения.” ⁶ Как и в случае других хронических рецидивирующих состояний, клиническое течение OUD включает периоды обострения и ремиссии, но пациент никогда не избавляется от болезни. ⁷

Что такое MAT?

MAT сочетает немедикаментозные методы лечения, такие как консультирование или когнитивно-поведенческую терапию, с одобренными FDA
лекарства для лечения OUD. Эти препараты — метадон, бупренорфин и налтрексон — доступны в различных формах.
составы и дозы продуктов. Каждое лекарство отличается по своему действию для облегчения симптомов опиоидов.
отмена и / или блокирование эйфорического действия препаратов.В соответствии с подходом, используемым для других хронических
заболевания, такие как диабет, планы лечения OUD зависят от пациента и создаются с его участием,
Лицо, выписывающее рецепт, и другие члены медицинской бригады. Поддерживается этот двойной подход к лечению OUD.
группами медицинского и поведенческого здоровья, включая Американское общество наркологической медицины и Национальную
Совет по поведенческому здоровью, группы защиты интересов пациентов и федеральные организации, включая Офис Белого дома
Национальная политика контроля над наркотиками и U.С. Главный хирург. ⁸

Медикаментозное лечение спасает жизни, одновременно увеличивая
шансы, что человек останется на лечении и приобретет навыки и
создайте сети, необходимые для долгосрочного выздоровления. Майкл Боттичелли, директор , национальная политика контроля над наркотиками

Психосоциальное лечение

Психосоциальное лечение, также известное как лечение поведенческого здоровья, рекомендуется в сочетании со всеми лекарственными препаратами для лечения OUD. Пациенты, получающие психосоциальное лечение, имеют лучшие результаты, чем пациенты, которые этого не делают. ⁹
Общие терапевтические цели психосоциального лечения:

• Измените поведение, которое может привести к злоупотреблению опиоидами.
• Поощряйте пациентов придерживаться назначенных им лекарств.
• Лечить любые другие существующие психические расстройства. ¹⁰
  Психосоциальное лечение начинается с оценки психосоциальных потребностей пациента и развития
  план лечения для конкретного пациента. Лечение может включать одно или несколько из следующего:
• Индивидуальное или групповое консультирование.
• Подключение к системам поддержки семьи, включая семейную терапию.
• Направления в службы на уровне сообщества.
• Управление непредвиденными обстоятельствами — вмешательство, основанное на фактических данных, которое обеспечивает ощутимое вознаграждение (часто ваучеры на
  обмен на розничные товары и услуги) за положительное поведение, такое как воздержание от опиоидов.
• Программы взаимопомощи, такие как 12-ступенчатая фасилитационная терапия Анонимных Наркоманов, также могут быть предложены в качестве
  вспомогательная услуга. ¹¹

Лекарства, одобренные FDA

Метадон, бупренорфин и налтрексон — единственные одобренные FDA препараты для лечения OUD. Под
федеральные правила для лечения метадоном, препарат необходимо вводить ежедневно в рамках сертифицированного лечения опиоидами.
программа (OTP). ¹² В соответствии с федеральным законом бупренорфин может назначаться еженедельно или ежемесячно.
для домашнего использования, но клиницисты должны подать заявление об отмене, чтобы иметь возможность назначать эти препараты. ¹³ Напротив, налтрексон
может быть назначен любым врачом, имеющим право отпускать лекарства. Эти три варианта лечения имеют
разные механизмы действия. Эффекты лекарств — в дополнение к специфическим для пациента факторам, таким как реакция на прошлые
лечение — руководство по выбору терапии. Эти факторы выделены в таблице 1.

Программа лечения опиоидами

OTP — это учреждение, где пациенты могут принимать лекарства под наблюдением персонала и
получать другие услуги по уходу.Эти программы регулируются и сертифицированы Федеральным агентством по делам субстанций.
Управление по борьбе с насилием и психическим здоровьем (SAMHSA) и может существовать в ряде медицинских учреждений.
настройки, в том числе амбулаторные, стационарные и больничные. OTP — единственный
место, где пациенты могут получить метадон для лечения OUD. ¹⁴

Отказ от бупренорфина

Клиницисты, желающие назначить бупренорфин для лечения OUD, должны иметь право на
отказ в соответствии с Законом о лечении от наркозависимости 2000 года.Лица, выписывающие рецепты, у которых нет
Продвинутый уровень знаний в области наркологической психиатрии или наркологической медицины должен пройти восемь часов
обучения, доступного онлайн или лично. После утверждения SAMHSA врачи могут лечить
определенное количество пациентов с одобренными препаратами бупренорфина в амбулаторных условиях
настройка практики. ¹⁵

Механизмы действия

Рецепторы, которые находятся в клетках человека, — это места, где лекарство или вещество, производимое организмом, связывается, вызывая или блокируя действие.Метадон и бупренорфин являются агонистами опиоидов, что означает, что они активируют или захватывают мю-опиоидный рецептор, тот же самый, который активируется героином.

Метадон — полный агонист . Полностью захватывая мю-опиоидный рецептор, метадон уменьшает болезненные симптомы отмены опиатов и блокирует эйфорические эффекты других опиоидных препаратов. В отличие от героина и других злоупотребляемых опиоидных агонистов, метадон действует дольше, обычно от 24 до 36 часов, предотвращая частые пики и спады, связанные с поведением, связанным с поиском наркотиков. ¹⁶ Оптимальная продолжительность лечения метадоном не установлена;
однако 12 месяцев считаются минимумом для поддерживающей терапии метадоном. ¹⁷

Бупренорфин является частичным агонистом , что означает, что он не полностью связывается с мю-опиоидным рецептором. В результате бупренорфин имеет эффект потолка, а это означает, что его действие выйдет на плато и не будет усиливаться даже при повторном дозировании. Бупренорфин не вызывает эйфории и не имеет некоторых опасных побочных эффектов, связанных с другими опиоидами. ¹⁸ Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, и решение о прекращении лечения бупренорфином зависит от пациента. После принятия этого решения процесс безопасного снижения дозы бупренорфина часто занимает несколько месяцев. ¹⁹

Налтрексон является антагонистом опиоидов , что означает, что он покрывает, а не активирует мю-опиоидный рецептор, эффективно блокируя действие опиоидов, если они используются. Антагонисты опиоидов не вызывают эйфорического эффекта, поэтому их употребление не вызывает никакой физической зависимости. ²⁰ Антагонисты опиоидов рекомендуются для профилактики рецидивов и для лечения на основе абстиненции, но не для лечения синдрома отмены.

Доказательства эффективности

Для большинства людей использование лекарств в сочетании с психосоциальным лечением превосходит лекарственное или психосоциальное лечение само по себе. ²² Например, исследования показывают, что ЗАТ значительно увеличивает приверженность пациента лечению и снижает потребление запрещенных опиоидов по сравнению с немедикаментозными подходами. ²³ За счет снижения рискованного поведения, такого как инъекция запрещенных наркотиков, он также снижает передачу инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ и гепатит С. ²⁴

Лечебный промежуток

Несмотря на продемонстрированную эффективность MAT, многие люди не могут воспользоваться его преимуществами. Одна из причин заключается в том, что программы лечения не спешат предлагать препараты для МАТ. Только 23 процента программ лечения, финансируемых государством, сообщили, что предлагают какие-либо одобренные FDA лекарства для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и менее половины программ лечения в частном секторе сообщили, что их врачи прописывали лекарства, одобренные FDA. ²⁵ Два ключа
Препятствиями для использования МЗТ являются ограниченное страховое покрытие и нехватка квалифицированного медицинского персонала.
Хотя Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы страховые компании платили за лечение OUD, в нем не указывается, какие льготы должны покрываться. В результате не всегда покрываются лекарственные препараты и поведенческая терапия, которые могут быть оптимальными для конкретного пациента. Кроме того, услуги по лечению могут покрываться только на определенный период времени, что создает вредные ограничения. ²⁶ Особенно важно, чтобы Medicaid охватывала широкий спектр вариантов лечения, поскольку она влияет на доступные услуги программы; например, покрытие Medicaid для бупренорфина
является важным предиктором его принятия программами лечения на уровне сообществ. ²⁷
Отсутствие уполномоченных лиц, назначающих бупренорфин для лечения OUD, также является критическим фактором пробелов в лечении. По всей стране количество людей с опиоидной зависимостью намного превышает количество подходящих поставщиков, которые могут прописывать бупренорфин при OUD. ²⁸ В некоторых регионах этот разрыв усугубляется географическим положением: 30 миллионов американцев живут в округах, где нет врачей, на которые им разрешено прописывать бупренорфин для лечения МПЗ. ²⁹

Сдерживание расстройств, связанных с употреблением опиоидов, с помощью MAT

MAT — наиболее эффективное средство для лечения OUD.Индивидуальный план лечения может включать несколько типов когнитивной терапии, и пациентам может потребоваться попробовать более одного препарата для достижения целей. Повышение осведомленности о том, как работает МПТ, обеспечение всестороннего охвата всех услуг и расширение доступа к соответствующим поставщикам, будут неотъемлемыми факторами в сдерживании опиоидной эпидемии.

Примечания

1. Роуз А. Радд и др., «Рост смертности от передозировки наркотиками и опиоидами — США, 2000–2014 гг.», Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности 64, no.50 (2016): 1378–82, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6450a3.htm?s_cid=mm6450a3_w.
2. Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM по использованию лекарств при лечении зависимости, связанной с употреблением опиоидов, (2015), http://www.asam.org/docs/default-source/practice-support /guidelines-and-consensus-docs/asam-national-practice-guideline-supplement.pdf?sfvrsn=24; и Министерство здравоохранения и социальных служб США, Решение проблемы злоупотребления рецептурными препаратами в Соединенных Штатах: текущая деятельность и будущие возможности, »(2013 г.), https: // www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/ hhs_prescription_drug_abuse_report_09.2013.pdf.
3. Ричард П. Маттик и др., «Поддерживающая терапия метадоном против опиоидной заместительной терапии при опиоидной зависимости», Кокрановская база данных систематических обзоров 3 (2009): CD002209, http://www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 19588333; Сандра Д. Комер и др., «Инъекционный налтрексон с замедленным высвобождением для лечения опиоидной зависимости: рандомизированное плацебо-контролируемое испытание», Архив общей психиатрии 63, вып.2 (2006): 210–8, http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=209312; и Пол Дж. Фудала и др., «Офисное лечение опиатной зависимости с помощью сублингвальных таблеток бупренорфина и налоксона», New England Journal of Medicine 349, no. 10 (2003): 949–58, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12954743.
4. Роберт П. Шварц и др., «Лечение агонистами опиоидов и смерти от передозировки героином в Балтиморе, Мэриленд, 1995–2009 годы», Американский журнал общественного здравоохранения 103, вып.5 (2013): 917–22, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3670653.
5. Ханна К. Кнудсен, Пол М. Роман и Кэрри Б. Озер, «Факторы, способствующие и препятствующие использованию лекарств в государственных организациях по лечению наркозависимости», Journal of Addiction Medicine 4, no. 2 (2010): 99–107, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20835350.
6. Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM .
7. Чарльз П.О’Брайен, «Наркомания», в Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, eds. Лоуренс Л. Брантон, Брюс А. Чабнер и Бьорн К. Ноллманн, 12-е изд. (Нью-Йорк: McGraw Hill, 2011), 649-66, http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1613&sectionid=102159667.
8. Управление служб психического здоровья и наркозависимости, «Организации поддержки лечения с помощью лекарств (MAT)», последнее изменение: 25 сентября 2015 г., http://www.samhsa.gov/medication-assisted-treatment/training-resources/support -организации; и Национальный совет по поведенческому здоровью, письмо SAMHSA, 26 мая 2016 г., http: // www.thenationalcouncil.org/wp-content/uploads/2016/05/NPRM-Medication-Assisted-Treatment-2.pdf.
9. Лисса Дутра и др., «Метааналитический обзор психосоциальных вмешательств при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ», Американский журнал психиатрии 165, вып. 2 (2008): 179-87, https://www.researchgate.net/publication/5653816_A_Meta-Analytic_Review_of_Psychosocial_Interventions_for_Substance_Use_Disorders.
10. Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM .
11. Там же .; и Национальный институт злоупотребления наркотиками, Принципы лечения наркозависимости: Руководство на основе исследований (2012), https://d14rmgtrwzf5a.cloudfront.net/sites/default/files/podat_1.pdf.
12. Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM .
13. Управление по борьбе с наркотиками, «Требования DEA для врачей, не имеющих данных (DWP)», https://www.deadiversion.usdoj.gov/pubs/docs/dwp_buprenorphine.htm; и Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM .
14. Центр лечения наркозависимости, Медикаментозное лечение опиоидной зависимости в программах лечения опиоидов: обучение без отрыва от производства (2009), https://store.samhsa.gov/shin/content/SMA09-4341/SMA09-4341.pdf .
15. Определение немного изменено в связи с изменениями в законодательстве. Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM .
16. Там же.
17. Национальный институт злоупотребления наркотиками, Принципы лечения наркозависимости, .
18. Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM .
19. Там же.
20. Марк А. Шукит, «Лечение расстройств, связанных с употреблением опиоидов», Медицинский журнал Новой Англии 375, нет. 4 (2016): 357–68, http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra1604339.
21. Американское общество наркологической медицины, Национальное практическое руководство ASAM .
22. Там же.
23. Mattick et al., «Поддерживающая терапия метадоном»; Comer et al., «Инъекционный налтрексон с замедленным высвобождением»; и Фудала и др., «Офисное лечение».
24. Schwartz et al., «Лечение опиоидными агонистами»; Джудит И. Цуй и др., «Ассоциация терапии опиоидными агонистами с более низкой частотой инфицирования вирусом гепатита С у молодых взрослых потребителей инъекционных наркотиков», JAMA Internal Medicine 174, no. 12 (2014): 1974–81, http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1918926; и Дэвид С. Метцгер и др., «Сероконверсия вируса иммунодефицита человека среди потребителей внутривенных наркотиков, получающих и не получающих лечение: перспективное наблюдение в течение 18 месяцев», журнал Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 6, no.9 (1993): 1049–56, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8340896.
25. Кнудсен, Роман и Озер, «Облегчающие факторы и препятствия»; Ханна К. Кнудсен, Аманда Дж. Абрахам и Пол М. Роман, «Принятие и применение лекарств в программах лечения зависимости», Journal of Addiction Medicine 5, no. 1 (2011): 21–7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21359109 .
26. Национальный центр наркологии и злоупотребления психоактивными веществами, Выявление пробелов в охвате: обзор преимуществ от зависимости в планах ACA (июнь 2016 г.), http: // www.centeronadдиктион.
27. Лори Дж. Дюшарм и Аманда Дж. Абрахам, «Влияние государственной политики на раннее распространение бупренорфина в программах лечения по месту жительства», Политика профилактики наркозависимости 3, вып. 17 (2008 г.), http://dx.doi.org/10.1186/1747-597X-3-17.
28. Кристофер М. Джонс и др., «Национальная и государственная потребность в лечении и возможности для лечения с помощью опиоидных агонистов», Американский журнал общественного здравоохранения 105, нет.8 (2015): e55–63, http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2015.302664.
29. Роджер А. Розенблатт и др., «Географическое и специальное распределение врачей в США, обученных лечить расстройства, связанные с употреблением опиоидов», Annals of Family Medicine 13, no. 1 (2015): 23–6, http://dx.doi.org/10.1370/afm.1735.

.