Экстрапирамидные двигательные нарушения: Клиническая классификация экстрапирамидных расстройств — Центр Экстрапирамидных Заболеваний

Двигательные или экстрапирамидные нарушения

Неврология

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья. Мы снова в эфире, продолжаем цикл передач, посвященных нейрохирургии. Сразу скажу, что сегодняшняя тема, казалось бы, не совсем нейрохирургическая, но я надеюсь, что в процессе раскрытия темы вы поймете, что все-таки тема имеет отношение к нейрохирургии. Сегодня мы поговорим о двигательных, так называемых экстрапирамидных расстройствах. Для того чтобы ответить на вопрос, что это за нарушения, что это за расстройства, я предлагаю обсудить такие вопросы, как болезнь Паркинсона, что такое тики, что такое двигательные нарушения. И с этой целью я пригласил в нашу студию своего друга и коллегу Юрия Александровича Селиверстова – научного сотрудника из Института неврологии, а также сотрудника «Центра эпилептологии, неврологии имени Арсена Казаряна». Сразу скажу, что переговоры о сегодняшнем эфире велись довольно долго, на протяжении двух месяцев все-таки старались, чтобы наши звезды сошлись, и чтобы время нашлось у доктора в его напряженном графике, и я очень надеюсь, что все-таки наши ожидания оправдаются, и эфир будет интересным.

Я знаю, что сфера Ваших профессиональных интересов – именно то, о чем мы сегодня с вами планируем поговорить – это экстрапирамидные нарушения, нейрогенетика и многое другое. Но давайте начнем с азов. Что мы подразумеваем под термином «экстрапирамидные двигательные нарушения»?

Юрий Селиверстов:

Еще раз добрый вечер, спасибо большое за приглашение. По поводу двигательных нарушений, двигательных расстройств – это больше термин, который был заимствован и традиционно сейчас используется многими неврологами, у зарубежных коллег, потому что там уже очень давно используется такой термин, как «motor disorders», что означает двигательные расстройства. Но фактически это означает экстрапирамидные нарушения, то есть те двигательные нарушения, те нарушения контроля движений, которые развиваются при поражении любых структур центральной нервной системы, периферической нервной системы за исключением пирамидного пути.

По факту заболеваниям, которые сопровождаются двигательными нарушениями, экстрапирамидными нарушениями, сопутствуют и пирамидные нарушения, поэтому все равно это термин общий, он имеет свои оговорки. Но туда относятся такие двигательные нарушения, при которых у человека может быть недостаток двигательной активности, то, что называется гипокинетические нарушения, и также есть большая группа двигательных расстройств с избыточными движениями, которых не должно быть. Это гиперкинетические нарушения. Ярким примером гипокинетических нарушений является паркинсонизм, как синдром. Яркими примерами гиперкинетических расстройств являются тремор или дрожание, дистония, хорея, миоклонусы различные, атетозы, тики и так далее. При этом важно понимать, что эта классификация основана на феноменологических характеристиках, то есть на симптомах, то, что мы видим у пациента, и нередко у одного и того же пациента мы можем видеть как гипокинетические нарушения, так и гиперкинетические…

Андрей Реутов:

То есть некие комбинации.

Юрий Селиверстов:

Да, поэтому это больше методологический подход, который облегчает в последующем диагностику тех или иных заболеваний у пациентов.

Андрей Реутов:

Чаще всего в быту мы слышим о Паркинсоне, то есть болезнь, которая еще описана в 1818 году, но все ли то, что мы привыкли понимать под этим словом, является истиной болезнью Паркинсона? Как говорят: «Ой, смотрите, у человека рука трясется, да он паркинсоник». Голова подергивается – он паркинсоник. Давайте все-таки начнем с того, что такое паркинсонизм, что такое болезнь Паркинсона, принципиальные отличия.

Юрий Селиверстов:

Это на самом деле очень важное замечание, потому что паркинсонизм – это синдром, то есть совокупность нескольких различных симптомов, куда входят обеднение двигательного рисунка, то, что называется гипокинезией, замедление общей двигательной активности, то, что называется по-научному брадикинезия, очень часто этому сопутствует повышение мышечного тонуса, то, что называют специалисты по экстрапирамидным нарушениям мышечной ригидностью, и иногда, но не всегда, может быть еще и дрожание, то есть тремор, и характерный для болезни Паркинсона и вообще для паркинсонизма тремор – это тремор покоя. То есть тремор, который возникает, когда рука или нога расслаблены, могут лежать на столе, и в расслабленном состоянии рука начинает таким образом дрожать, либо нога, когда человек сидит, может начинать дрожать в расслабленном состоянии – это называется тремор покоя. Иногда при паркинсонизме может быть и тремор иного характера, при движениях, но это уже не так характерно, именно для паркинсонизма характерен тремор покоя, который уменьшается при двигательной активности.

Для паркинсонизма характерен тремор покоя, который уменьшается при двигательной активности.

Таким образом паркинсонизм – это совокупность симптомов, и эти симптомы могут быть при очень большом спектре заболеваний. Болезнь Паркинсона – это то, что у всех на слуху, потому что это одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, и более того, имеется определенная зависимость распространенности болезни Паркинсона от возраста человека. Считается, что после 60 лет распространенность может достигать 1%, то есть 1 человек из 100 после 60 лет может страдать болезнью Паркинсона. Это очень большая социальная проблема в плане адаптации этих людей, в плане лечения, в плане уменьшение выраженности симптомов, которые нередко очень хорошо можно корректировать. И в связи с этим очень много внимания уделяется этому заболеванию. Несмотря на это паркинсонизм может быть и при других болезнях, и очень важно об этом помнить, потому что это может повлиять на лечение, на семейный прогноз и на целый ряд других моментов.

Андрей Реутов:

Вы очень важный момент сказали в плане распространенности, немножко меня опередили, потому что по моей информации, Бюро медицинской статистики, которое занимается статистикой, не выделяет группу экстрапирамидных нарушений в какую-то отдельную группу, и вести учет этих заболеваний довольно сложно. Ваша статистика впечатляющая. Насколько это достоверно?

Юрий Селиверстов:

Это общемировая статистика, но заболеваемость и распространенность болезни Паркинсона может разниться от региона к региону, и очень важно при этом учитывать то, что классическая болезнь Паркинсона относится к нейродегенеративным заболеваниям, это тоже очень обширная группа неврологических, нейропсихиатрических болезней, которые характеризуются неуклонным прогрессированием. Чаще всего медленным, очень редко быстрым, и они связаны с тем, что очень медленно у человека начинают гибнуть определенные клетки, которые выполняют определенные функции в головном мозге, и, соответственно, это приводит к тем или иным симптомам.

При болезни Паркинсона неуклонно гибнут клетки такого участка головного мозга, как черная субстанция. Это маленький участок головного мозга, который располагается в среднем мозге, в одном из его отделов, и там находятся нейроны, в которых вырабатывается вещество дофамин, и называется она черной субстанцией, потому что вследствие метаболизма, вследствие образования дофамина побочным продуктом образуется нейромеланин. Он с течением жизни накапливается, то есть человек, когда рождается, у него эта черная субстанция не черная, с годами она становится черной. Но при болезни Паркинсона нейроны гибнут, и этот нейромеланин уменьшается в своем содержании, и он начинает бледнеть.

Очень интересно то, что для того, чтобы появились первые видимые двигательные проявления болезни Паркинсона, необходимо, чтобы примерно 60% клеток, 60% нейронов этой черной субстанции, компактной ее части, погибло. Только после этого появляются первые двигательные проявления, хотя в течение классической болезни Паркинсона есть и продромальный период, когда мы не видим двигательных нарушений, но есть недвигательные симптомы, такие как снижение обоняния, запоры, нарушения поведения во сне и целый ряд других, и они являются одними из потенциальных предикторов в отношении развития болезни Паркинсона впоследствии.

Большинство случаев болезни Паркинсона являются спорадическими, то есть когда только один человек в семье болеет, но это не говорит о том, что заболевание имеет генетическую предрасположенность. Это многофакторное заболевание, для развития которого необходимо, чтобы была генетическая предрасположенность, это не значит, что только один ген должен быть поломанным, чтобы мутация была только в одном гене, чаще всего это совокупность определенных полиморфизмов, которые вместе создают эту предрасположенность, эту почву для развития болезни Паркинсона. И когда на это наслаиваются действия внешних факторов, таких как длительные эмоциональные стрессы или физические, это может быть тем пусковым моментом в отношении болезни Паркинсона, который может отсрочить либо наоборот, сделать более ранним дебют болезни. Кроме того, доказано, что употребление кофе, кофеин может отсрочивать дебют заболевания.

Андрей Реутов:

То есть кофе полезен?

Юрий Селиверстов:

В отношении болезни Паркинсона может быть полезен, есть противоречивые данные, но пока такое вот результирующее мнение, что, скорее всего, полезен. Фактором риска является проживание в сельской местности в связи с тем, что там чаще используются пестициды, гербициды, которые повышают риск развития болезни Паркинсона.

Фактором риска является проживание в сельской местности в связи с тем, что там чаще используются пестициды, гербициды, которые повышают риск развития болезни Паркинсона.

Андрей Реутов:

Ничего себе! Вот это новость. То есть если мы где-то в регионе, то надо обязательно с утра выпивать чашечку кофе, чтобы взбодриться. Мы плавно начали переходить к диагностике, клиническим проявлениям заболевания, и по аналогии с другими заболеваниями болезнь Паркинсона – это настолько полиморфное заболевание, что зачастую люди годами могут ходить по смежным специалистам, родственники могут это списывать на возрастные изменения у пациента. Скажите, есть ли четкие критерии, то есть не каждому же пациенту, который страдает запором, нужно бежать к врачу и подозревать Паркинсон. Уверен, что есть какой-то симптомокомплекс, то есть группа симптомов, которые могут насторожить об этом заболевании. Я, как нейрохирург, знаю несколько видов болезни, и акинетико-ригидная форма, еще что-то. Когда нужно насторожиться, что что-то не так происходит? Во-первых, возраст, с какого момента? Я не совсем понял, когда это все может проявляться, то есть самый ранний возраст и клинические проявления?

Юрий Селиверстов:

Диагноз болезнь Паркинсона клинически мы можем поставить тогда, когда у человека есть двигательные нарушения, то, что мы упомянули: замедленность движений, скованность, иногда дрожание руки или ноги при дебюте, чаще всего это асимметричное дрожание, когда только одна рука и только одна нога дрожит, либо потом присоединяется на этой же стороне другая рука или нога, и только потом присоединяется другая сторона. Дрожание является факультативным, необязательным проявлением. Замедленность движений, скованность в мышцах, которую мы оцениваем просто уже при осмотре, проверяя пассивно-мышечный тонус, но если мы видим, что человек стал заметно более медленным при выполнении повседневных действий, при бритье, например, при еде, при приеме пищи, питье, ходьбе, шарканье ногами, в особенности подшаркивание одной ногой, когда мы видим, что размах рук, который чаще всего должен быть при ходьбе, уменьшился либо вообще исчез асимметрично, это однозначно то, что должно насторожить в отношении паркинсонизма и, возможно, болезни Паркинсона.

Кроме того, может изменяться речь, она может становиться менее внятной, менее звучной, мимика может обедняться, то, что мы называем гипомимией, когда у человека не частое моргание и маскообразное лицо, чаще всего уже на более продвинутых этапах заболевания мы наблюдаем. Интересно то, что на первых этапах вот эта мышечная скованность и замедленность может расцениваться родственниками пациента и самим пациентом, как просто проявление возраста, потому что дебют болезни приходится после 50 лет. И в связи с этим может показаться, что это возраст берет свое, я стал менее быстрым, стал медленнее ходить, это просто из-за возраста. Но это может быть просто отражение того, что дофамина в головном мозге становится меньше, чем надо, и поэтому двигательная активность становится менее интенсивной, замедленной.

Кроме того, могут быть и не двигательные проявления, помимо запора, снижение обоняния, которые могут быть по различным другим причинам. Может быть снижение эмоционального фона, депрессия, тревога может беспокоить людей, причем иногда необоснованная, иногда совпадает то, что есть какие-то внешние эмоциональные стрессы, которые могут провоцировать дебют болезни, то есть здесь такой клубок может образовываться, который сложно распутать человеку самому и его родственникам, потому что они находятся в этой ситуации и не могут ее со стороны оценить. Как правило, тем, кто говорит, что ага, надо пойти к врачу, и, возможно, что-то не так, это являются друзья людей, которые их видят редко.

Андрей Реутов:

Люди со стороны.

Юрий Селиверстов:

Да, и которые говорят, что что-то все-таки изменилось, ты стал как-то не так ходить.

Андрей Реутов:

Вы сказали про клубок, я почему-то представил себе немножко другого пациента, то есть все то, что Вы описываете, я бы мог подумать о пожилом пациенте с нормотензивной гидроцефалией – заболевание, которое в какой-то мере проявляет себя схожими симптомами. Я почему говорю, у меня недавно был пациент, которому поставили диагноз нормотензивная гидроцефалия, ему поставили программируемый шунт. Сначала была очевидная положительная динамика, а потом, к сожалению, все вернулось на круги свои, и только потом я понял, что, возможно, это вот те самые проявления.

Меня интересует – дифференциальная диагностика должна проводиться вот с такими заболеваниями? Если да, то каким образом? Возможно, мы подключаем нейрогенетику, которой Вы увлекаетесь, или это клинические осмотры? Есть заболевания, которые для меня схожи, то есть я смотрю на пациента, он медленно передвигается, магнитная походка, и я предлагаю ему хирургию, которая зачастую бывает не нужна.

Юрий Селиверстов:

Если мы говорим о классических случаях, то дифференциальная диагностика довольно легка, потому что при классической болезни Паркинсона мы наблюдаем асимметричное начало, когда одна сторона задействована больше, чем другая. Затем замедленность движений мы видим не только в ногах, но и в руках, и это мы проверяем двигательными пробами, как, например, теппинг-тест, когда мы просим как можно быстрей и шире сначала одной рукой, потом другой рукой поделать вот такие движения, и при паркинсонизме, при болезни Паркинсона мы будем видеть по мере повторения замедление темпа и уменьшение амплитуды.

При классической болезни Паркинсона мы наблюдаем асимметричное начало, когда одна сторона задействована больше, чем другая.

Андрей Реутов:

Угасает потихонечку, батареечка села.

Юрий Селиверстов:

Так называемый двойной декремент – уменьшение амплитуды и скорости. При нормотензивной гидроцефалии мы будем наблюдать изменение походки — шарканье, магнитную походку, только нижняя часть тела, во-первых. И во-вторых, мы должны опираться на нейровизуализационные данные, кроме того, гораздо раньше присоединяются тазовые нарушения при нормотензивной гидроцефалии, деменция, когнитивные нарушения, которые часто проявляются при нормотензивной гидроцефалии, они при болезни Паркинсона появляются на очень поздних этапах. Поэтому в классических вариантах это довольно простая дифференциальная диагностика, но есть случаи атипичного паркинсонизма, то есть это то, что является паркинсонизмом, но не является болезнью Паркинсона.

Есть свои критерии дифференциальной диагностики, как отличить одну группу от другой, но в частности есть прогрессирующий радиальный паралич, который является еще одним нейродегенеративным заболеванием, там чаще всего мы не видим такой асимметрии, как при болезни Паркинсона, там очень рано появляются нарушения ходьбы, нарушение равновесия, падения. И в данном случае мы должны учитывать и это заболевание в дифференциальном династическом ряде, озираться на то, что, возможно, это нормотензивная гидроцефалия.

Опять же МРТ, нейровизуализация нам может очень сильно помочь, потому что при нормотензивной гидроцефалии будем иметь одну картину: не пропорционально расширенные ликворные пространства, в то время как при прогрессирующем радиальном параличе будем видеть тенденцию к атрофии среднего мозга. Кроме того, при клиническом осмотре еще есть ряд важных особенностей, такие как движения глаз, оценка движения глаз очень часто помогает нам сориентироваться, в каком направлении думать в отношении диагноза. И еще один важный момент – это то, что у одного человека есть не только одно заболевание, есть два заболевания. В частности, те случаи, когда вроде как и картинка по нормотензивной гидроцефалии по МРТ, прямо классика жанра, сделали тап-тест — сработало, поставили шунты. Примерно первые месяца 4 все работает, потом вдруг начинается ухудшение. С чем это может быть связано – до сих пор нет консолидированного мнения. Но одно изменение – это то, что у человека может быть сопутствующая патология, сопутствующее нейродегенеративное заболевание, например, из разряда таупатии, это тот же самый прогрессирующий радиальный паралич, дебют которого накладывается на эту нормотензивную гидроцефалию. Мы видим уже сочетание двух заболеваний у одного и того же человека.

Это очень интересно, потому что примеры сочетания разных нейродегенеративных патоморфологических паттернов можно видеть на данных аутопсий. Есть очень много зарубежных работ, которые показывают, что нередко у пациента могут быть признаки как таупатии, так и синуклеопатии. Поэтому наличие одного заболевания не исключает наличие другого. Это, возможно, более редкий случай, но такое может быть.

Андрей Реутов:

Мы плавно подходим к вариантам лечения, давайте сразу решим, можно ли излечить пациента от данного заболевания, либо мы с помощью определенных методов, пусть это будет консервативная терапия, либо это использование современной нейрохирургии, какие-то нейрохирургические вмешательства, победить болезнь, или мы все-таки каким-то образом временно улучшаем состояние пациента. Если да, то какие методы используете Вы в своей практике?

Юрий Селиверстов:

Мы используем те же методы, что и за рубежом. При болезни Паркинсона, если мы говорим о классической болезни Паркинсона, это пока что симптоматическая терапия. То есть, к сожалению, мы не можем пока повлиять на течение заболевания значимым образом, мы не можем предотвратить его прогрессирование, замедлить его прогрессирование значимым образом, очень много исследований ведется в этом направлении, но пока не найден тот способ, который бы реально помогал в модификации, в изменении течения этого нейродегенеративного заболевания.

Пока не найден тот способ, который бы реально помогал в модификации, в изменении течения этого нейродегенеративного заболевания.

Тем не менее, это не означает то, что не нужно ничего делать, и болезнь Паркинсона является одним из тех заболеваний, когда мы можем очень значимо помочь человеку, улучшить его качество жизни, улучшить его трудоспособность, назначая симптоматическое лечение. Поскольку одной из причин проявления болезни Паркинсона является нехватка дофамина, уже очень длительное время, больше 50 лет, препараты-предшественники дофамина, препараты леводопа успешно применяются для лечения болезни Паркинсона. Это является золотым стандартом лечения данного заболевания и является наиболее эффективным способом симптоматического лечения.

Другой вопрос в том, что по мере прогрессирования болезни присоединяются другие симптомы, которые могут и не отвечать на терапию леводопой, поэтому требуются другие лекарства. Кроме того, возникает повышенная чувствительность к препаратам леводопы в виде дискинезии, к примеру, и это может потребовать дополнительных методов лечения, таких как функциональные нехирургические методы, как деструктивные операции.

Возможно применение такого метода, как дуодопа – это интрадуоденальное введение геля леводопы, постоянное, непрерывное. Это очень важный момент, но леводопа – это не единственный препарат, он дольше всего применяется, лучше всего изучен. Есть еще группа препаратов, так называемые агонисты дофаминовых рецепторов, к ним относится прамипексол, который сейчас чаще всего применяется. Есть еще и другие, которые сейчас гораздо реже применяются в силу того, что у них больше нежелательных реакций, и целый ряд других лекарств, ингибиторы моноаминоксидазы В, к примеру, амантадин – они все направлены на коррекцию симптомов, они все применяются при болезни Паркинсона, могут применяться в различных сочетаниях между собой. И очень важно обратить внимание на то, что длительное время сохраняется некое предубеждение в отношении препаратов леводопы, то, что это очень опасное лекарство, которого нужно избегать до последнего и начинать лечение с других препаратов, кроме леводопы, леводопу оставить на самый конец, мотивируя это тем, что когда мне будет совсем плохо, я уже и начну. Это такой плохой препарат, от него куча побочных эффектов – это совершенно неправильное убеждение по целому ряду причин.

Если мы говорим о классической болезни Паркинсона, дебют в 56-60 лет, то сейчас все чаще и чаще звучат призывы к борьбе с этой леводопофобией, потому что леводопа очень эффективно контролирует симптомы болезни Паркинсона, она лучше всего переносится из всех лекарств и помогает, особенно на ранних этапах скорректировать проявление болезни Паркинсона таким образом, чтобы человек с минимальными нежелательными реакциями жил и работал дальше.

Леводопа очень эффективно контролирует симптомы болезни Паркинсона, она лучше всего переносится из всех лекарств и помогает, особенно на ранних этапах скорректировать проявление болезни Паркинсона таким образом, чтобы человек с минимальными нежелательными реакциями жил и работал дальше.

Агонисты дофаминовых рецепторов – очень важная группа препаратов. Одно время был такой подход, что необходимо начинать только с них, леводопу присоединять потом. Сейчас менее радикальные воззрения на эту проблему по ряду причин. Во-первых, потому что нередко бывают такие нежелательные реакции, как избыточная сонливость днем, тошнота или рвота, снижение давления, в ряде случаев могут развиваться нарушения контроля импульсивного поведения, например, игромания, шопоголия, гиперсексуальность. Для кого-то это хорошо, для кого-то проблема, и по этой причине некоторые пациенты могут говорить, если они испытывают подобные нежелательные реакции, они могу сказать, зачем мне такие препараты, я лучше буду пока жить так, как живу, а дальше, если мне станет совсем плохо, я начну лечение леводопой. Это неверный подход, все больше и больше людей склоняются к тому, что при дебюте после 50 лет можно и даже нужно начинать лечение леводопой с небольших доз, возможно, потом добавляя агонисты дофаминовых рецепторов, но начиная с леводопы. Потому что не будет таких нежелательных реакций, как тошнота или рвота, снижение давления, сонливость, которые бы отринули пациента от начала лечения и не сформировали вот этот отрицательный условный рефлекс на противопаркинсоническую терапию.

Андрей Реутов:

Если говорить про общие числа, как часто Вы отправляете на консультацию к нейрохирургам, не потому что я перетягиваю одеяло на себя, просто напомню, что существуют еще и современные нейрохирургические вмешательства у пациентов с болезнью Паркинсона, так называемые деструктивные вмешательства, с помощью специальных методик разрушаются определенные небольшие зоны глубинных отделов головного мозга, которые отвечают за эти патологические возникающие движения. А последнее время мы все больше акцент делаем на методики нейромодуляции, когда устанавливаются электроды пациенту в голову, в определенные структуры головного мозга, для того чтобы подобрать ту частоту и интенсивность тока, чтобы неким образом нивелировать и повлиять. Мне интересно, Вы просто перечислили такое большое количество, на мой взгляд, побочных эффектов, то есть человек уже стал шопоголиком – что может быть хуже? В какой момент Вы все-таки отправляете и отправляете ли Вы, то есть тот процент пациентов, которые идут на DBS, и что является показанием, когда Вы говорите: «Мне кажется, что лимит моих возможностей исчерпан, нужна хирургия»? Или Вы все-таки стараетесь справляться малой кровью?

Юрий Селиверстов:

Вопрос о переходе к продвинутым методам лечения болезни Паркинсона поднимается тогда, когда исчерпаны максимально наши возможности консервативно вести пациента. Это чаще всего бывает на более поздних этапах болезни, когда человек уже очень долго болеет, когда уже очень много клеток черной субстанции погибло, и из-за этого мы можем наблюдать у пациента колебания в его самочувствии в течение дня, которые очень сильно зависят от содержания концентрации дофамина в крови, что связано с приемом препаратов леводопы. Когда это возникает, и мы никак не можем это скорректировать медикаментозно, у нас есть свои инструменты, чтобы пробовать скорректировать это медикаментозно, если это не получается, или если мы видим, что человек трудоспособного возраста, замедленность движений мы скорректировали, а вот дрожание покоя очень сильное, мешает ему жить и работать, мы можем поднять вопрос о функциональной нейрохирургии.

Это могут быть деструктивные операции, для того чтобы, с одной стороны, уменьшить это выраженное дрожание, этого может быть достаточно, если мы видим вот эти уже моторные флюктуации, выраженные колебания самочувствия в течение дня в зависимости от приемов препарата леводопы, то в таком случае мы поднимаем вопрос в том, что, возможно, есть смысл провести установку электрода для DBS. Здесь есть свои показания, есть свои противопоказания. Для того чтобы понять, подходит ли пациент под оперативное лечение или нет, требуется целая команда специалистов, это отработанный, в том числе в нашей стране, процесс: осмотр психологом, неврологом, нейрохирургом. Потому что выраженные когнитивные нарушения или психотические нарушения, когда у человека есть галлюцинации, когда есть выраженное снижение памяти, это может быть противопоказанием к проведению DBS. Почему? Потому что сама по себе операция и проведение DBS может впоследствии усугубить симптомы, психические проявления.

В реальной клинической практике мы встречались с такой ситуацией, когда приходили пациенты: «Тут мы услышали по телевизору, что есть операции, которые вылечивают болезнь Паркинсона». Во-первых, эти операции не вылечивают болезнь Паркинсона. Они могут позволить эффективно контролировать симптомы. И эти операции показаны не всем, потому что у каждого вмешательства есть свои плюсы, есть свои минусы, и не всегда операция – это хорошо, в этом контексте очень важно взаимодействие невролога с нейрохирургом, для того чтобы определить того пациента, который нуждается в операции, и понять, кому эта операция не нужна.

Андрей Реутов:

На мой взгляд, далеко не каждое дрожание является болезнью Паркинсона. Наш общий друг доктор Шарков очень любит во время своих выступлений демонстрировать, и пациент очень хорошо запоминает, и присутствующие в зале запоминают, чем отличаются определенные виды дрожания от Паркинсона. Допустим, тот же эссенциальный тремор, казалось бы, может быть в чем-то схож, но при этом не является. Расскажите, какие еще есть варианты.

Юрий Селиверстов:

Тремор и прочие виды двигательных нарушений – это симптомы, то, что мы видим у пациента внешне, глазом, но это может быть проявлением очень большого спектра потенциальных заболеваний. Эссенциальный тремор – это другое заболевание, сейчас его уже не считают заболеванием, а синдромом, который может быть при целом ряде заболеваний, но там не будет такой замедленности движений, как при болезни Паркинсона или при паркинсонизме вообще, там не будет скованности в мышцах, там будет другого характера дрожания, в классике это не дрожание в покое. Это дрожание именно при движении, что не характерно для болезни Паркинсона, при поддержании позы, когда человек подносит чашку ко рту, или когда он пишет, из-за этого почерк становится неряшливым, крупным, с неровными буквами. При болезни Паркинсона почерк становится мелким и неразборчивым, при эссенциальном треморе он может быть крупным и размашистым. Это другое заболевание, синдром, который может нередко встречаться в реальной клинической практике, и он отличается тем, что применяются другие препараты, и это очень важно помнить, потому что это определяет нашу тактику.

При болезни Паркинсона почерк становится мелким и неразборчивым, при эссенциальном треморе он может быть крупным и размашистым.

Андрей Реутов:

Сейчас мне бы хотелось плавно перейти к другой важной группе, так называемой дистонии. Сразу уточню, что это не те дистонии, которые ставятся налево и направо всем пациентам, у кого когда-то кружилась голова или была слабость, и говорят: «Да у вас же дистония сосудов». Нет, это совсем другая группа заболеваний, серьезных заболеваний, которые требуют важной диагностики и лечения. Давайте поговорим поподробнее про это. Что такое дистония?

Юрий Селиверстов:

Дистония – это еще один вариант гиперкинетических двигательных расстройств, при которых у человека возникает насильственное, неправильное, патологическое напряжение различных мышц, это приводит к формированию неправильных патологических поз, болевому синдрому и нарушению двигательной активности и качества жизни. Классическим примером мышечных дистоний является спастическая кривошея, когда голова может насильственно поворачиваться в сторону, запрокидываться, вниз опускаться.

Андрей Реутов:

То есть когда мы видим человека с кривой шеей, это дистония?

Юрий Селиверстов:

Это может быть с большой вероятность дистония, для дистонии характерен ряд симптомов, которые мы проверяем при клиническом осмотре, это не всегда статика, это очень часто динамика, потому что есть определенные корригирующие жесты, которые могут помочь на очень короткое время человеку эту позу убрать. Например, с кривошеей легкое прикосновение к лицу даже без всяких усилий может помочь выровнять голову на очень непродолжительный период времени. Другим вариантом дистонии является насильственное зажмуривание глаз. Оно может быть менее выраженное, но это тоже насильственное движение мышц, в данном случае круговых мышц глаза и окружающих мимических мышц, которые могут приводить к функциональной слепоте, когда человек не может нормально жить, не может обслуживать себя, не может перейти дорогу, не может передвигаться.

Андрей Реутов:

По сути, зрение сохранено…

Юрий Селиверстов:

Да, но он не может видеть, потому что глаза закрыты насильственным образом. Еще одним примером фокальной дистонии является писчий спазм – это патологическое напряжение мышц руки при письме, когда вплоть до очень выраженных болей в области запястья и кисти. Дистонии музыкантов – очень интересное проявление, у профессиональных музыкантов, которые долго играют на различных инструментах, может возникать насильственное оттопыривание пальцев при игре на гитаре, или оттопыривание пальца или, наоборот, насильственное опускание пальца при игре на скрипке.

Андрей Реутов:

Я видел такое у пациента, когда он играл на флейте.

Юрий Селиверстов:

Есть более экстравагантные виды дистонии, как дистония у игроков в бильярд. Это фокальные дистонии, то есть вовлекающее, насильственное, непроизвольное напряжение мышц, вовлекающее какую-то одну область тела. Но есть и другие варианты, генерализованные дистонии, дистонии половины тела. Опять же, это внешний симптом, это может быть появлением большого спектра болезней, имеющих как генетическую природу, так и приобретенных, в том числе лекарственно-индуцированных, об этом тоже важно помнить. Важно помнить, что  фокальные дистонии, такие как блефароспазм, или спастическая кривошея, или писчий спазм, могут очень эффективно корректироваться введением ботулотоксина, и это может значимым образом улучшить качество жизни человека.

Андрей Реутов:

Просто насколько я помню, этот термин впервые был описан тем самым Оппенгеймом, неврологом – симптом Оппенгейма, который практически ежедневно используем в нашей практике – в 1911 году. Лечению это поддается, либо мы вынуждены признать, что это неизлечимое заболевание?

Юрий Селиверстов:

К сожалению, есть такое мнение, что вся неврология – это неизлечимые болезни. Безусловно, некоторые болезни неизлечимы, некоторые болезни очень хорошо могут корректироваться в плане своего лечения, может тормозиться их течение, некоторые заболевания, как нейродегенеративные двигательные расстройства, генетически обусловленные, сложнее поддаются лечению, но их можно корректировать симптоматически, можно уменьшать выраженность дрожания, уменьшать выраженность паркинсонизма.

Конечно, есть исключения, когда это сделать сложнее у определенной категории пациентов, потому что у них одна причина для этих дистоний и паркинсонизма, у кого-то это сделать легче. Но очень важно обратиться к врачу, который занимается данной проблемой, проблемой экстрапирамидных нарушений, чтобы максимально найти те способы симптоматической коррекции, а может быть даже и патогенетической коррекции, как, например, при болезни Вильсона, коррекции этих симптомов и улучшить качество жизни, чтобы было возможно лучше двигаться, лучше себя чувствовать, меньше ощущать боли из-за дистонии.

Андрей Реутов:

Я ни в коем случае не хочу обидеть коллег, просто зачастую этих пациентов 2-3 раза в год решают прокапать какими-то волшебными сосудистыми препаратами: трентал либо еще чем-то. Я не специалист, я нейрохирург, я выполняю оперативные вмешательства. Скажите свое мнение, насколько необходимо и нужно пациентам с верифицированной дистонией проходить такие курсы лечения? Имеет ли это вообще какую-то патогенетическую основу?

Юрий Селиверстов:

Это не имеет вообще никакой основы, и остается загадкой, откуда идут эти магические цифры – 10 капельниц, 10 внутримышечных инъекций весной и осенью обязательно некими сосудистыми абстрактными препаратами. Если бы все было так просто, не было бы проблемы этих заболеваний. К сожалению, данный подход не работает, в большинстве стран с развитой медициной, с развитой регуляторикой лекарственных препаратов такого рода сосудистые препараты, метаболические препараты не оказывают своего действия. Поэтому важно сконцентрировать внимание на тех лекарствах, которые применяются коллегами в других странах с развитой регуляторикой. Соответственно, это позволит сэкономить средства, потому что нет смысла тратить пациенту последние деньги на лекарства, мифические способы лечения, которые не окажут никакого эффекта.

Андрей Реутов:

Еще и время просто теряем.

Юрий Селиверстов:

Лучше потратить это время, эти средства на нужные лекарственные препараты. А во-вторых, что немаловажно, это не лекарственные методы лечения, это физическая реабилитация, физическая терапия, что является очень важным компонентом лечения, коррекции двигательных нарушений при совершенно разных заболеваниях.

Андрей Реутов:

Один из вариантов гиперкинеза — это известный нам, нейрохирургам, гемифациальный спазм, болезнь Бриссо, сторонние тикообразные движения, является ли это тоже разрядом из Вашей патологии, занимайтесь ли Вы лечением, либо когда Вы видите, отправляете к нейрохирургу?

Юрий Селиверстов:

Это наша тема, патофизиологические гемифациальный спазм относится к периферическим миоклонусам, и считается, что его развитие может быть связано с нейроваскулярным конфликтом, и по этой причине нередко можем рассматривать нейрохирургическое лечение, как одну из опций для коррекции данного нарушения. Но здесь не все так однозначно, потому что не всегда мы видим положительные исходы от этих операций, иногда гемифациальный спазм может оставаться после хирургического лечения. Мы должны очень четко взвешивать, стоит ли нам сразу обращаться к нейрохирургическому лечению, либо нам стоит попробовать консервативные методы лечения. Например, введение того же самого ботулотоксина, либо если мы видим, что есть эффект от противоэпилептических препаратов, мы увидели на МРТ нейроваскулярный конфликт, то как минимум должны посоветоваться с нейрохирургом и получить консолидированное, взвешенное мнение относительно целесообразности операции.

Андрей Реутов:

Я обещаю, что я хорошо подумаю перед тем, как принимать решение, потому что бывают такие случаи, когда мы видим нейроваскулярный конфликт, когда мы видим классическую картину гемифациального спазма, к сожалению, в определенном проценте случаев операции неэффективны. Наше время пролетело незаметно. Я помню наши планы, мы столько всего хотели обсудить, я верю, что мы это обязательно продолжим, потому что тема обширная, я хочу предложить нашим зрителям: очень много интересного и познавательного для себя лично я узнаю в Telegram-канале, который ведет наш уважаемый коллега. Я лично на него подписан, там постоянно новые интересные топики. Для того, чтобы перейти к нейрохирургии, я приглашу в эту студию нейрохирурга, который занимается DBS, Deep Brain Stimulation, хирургическим лечением данной патологии. Друзья, эфир завершен. Спасибо огромное.

Экстрапирамидные расстройства — это… Что такое Экстрапирамидные расстройства?

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, препаратов леводопы, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков^[1], лития и вальпроевой кислоты^[2], антипаркинсонических препаратов, антиконвульсантов^[3].

Впервые термин введен Делеем и Деникером в 1960 году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).

Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей^[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина^[5]. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме галоперидола и трифтазина, даже в сочетании с антихолинергическими препаратами^[6]; в меньшей степени — при приёме атипичных нейролептиков: рисперидона (рисполепта), оланзапина (Зипрексы), клозапина (азалептина), кветиапина (сероквеля), арипипразола (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже^[7][8][9]; при использовании, например, амисульприда (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по результатам одного из исследований, составляет 14,9%^[10]. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как хлорпромазин (аминазин) и тиоридазин (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон^[11] и, возможно, кветиапин^[12] реже вызывают нейролептический синдром.

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям^[13][14][15]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)^[16].

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, поздняя дискинезия^[17]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются антихолинергические препараты, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы^[18].

Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см. также болезнь Паркинсона)

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков^[19], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути^[20] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Клинические проявления и факторы риска.

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями^[15].

Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее^[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями^[21]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)^[15]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика.^[1]

Лечение.

Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым^[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить, снизить дозу или заменить его препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, акинетона, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6^[5]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны^[15]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол^[22], и гораздо более эффективен при паркинсонизме^[15]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства^[23][24][25].

У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Гиперкинетогипертонический синдром

На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания. Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный характер.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД. Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать риск ПД. Поэтому их использование по возможности нужно сводить к минимуму.

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД. Конечно, перед изменением терапии у пациентов, имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную клиническую оценку состояния.

ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены. Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Ее клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Профилактика.

Лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным подходом является предотвращение ее развития путём ограничения использования типичных нейролептиков лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного периода времени, если не имеется абсолютных доказательств того, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития ПД. В связи с высоким риском развития ПД целесообразно также избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении больных с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц.

Перед началом антипсихотической терапии врач всегда должен тщательно обследовать больного. Лучше всего использовать стандартизированную шкалу аномальных движений, такую как Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), изданную Национальным институтом психического здоровья. Данное обследование необходимо повторять не реже чем раз в 6 месяцев, по ходу антипсихотической терапии. Если лечение нейролептиками должно продолжаться год, то врачу следует попытаться снизить дозу или отменить препарат и проводить оценку после снижения дозы или во время паузы в приеме препарата. Если обнаружены данные в пользу развития ПД, врач должен обсудить осложнения с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие в отношении продолжения антипсихотической терапии или перехода на атипичный антипсихотик.

Дифференциальный диагноз.

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с ПД.

Болезнь Вильсона

Болезнь Хантингтона

Новообразования мозга

Синдром Фара (Fahr)

Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, мандибулярную дистонию, лицевые тики)

Синдром Мейжа (Meige) (спонтанные оральные дискинезии)

Торсионная дистония (семейное расстройство без психических симптомов)

Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Антидепрессанты

Литий

Антихолинергические средства

Фенитоин

L-допа и агонисты дофамина

Амфетамины и родственные им стимуляторы

Магний и другие тяжёлые металлы

Лечение. Хотя существует множество терапевтических стратегий, включающих применение лития, лецитина, физостигмина или бензодиапезинов, эффективного лечения ПД не существует. Ранее указывалось на то, что профилактика витамином E может предотвратить развитие или ухудшение поздней дискинезии, но последующие исследования были менее обнадёживающими.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.

Окулогирный криз

Насильственное закатывание глаз и запрокидывание головы.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине. Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет). Предшествовавшие заболевания мозга тоже выделяются как факторы риска, но по разрозненным сообщениям их значимость определить очень трудно; острый энцефалит среди них — наиболее серьёзный предиктор.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

1. Отмена нейролептиков.
2. Слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.
3. Лоразепам 1–2 mg q8h IM/IV (1–8 mg/day), реланиум — 5-10 мг 2-3 раза в сутки
4. Амантадин 100 mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан)
5. Бромкриптин 2.5–5 mg q8h PO/NG (<30 mg/day)
6. Дантролен 1-2.5 mg/kg IV (1 mg/kg q6h)
7. ЭСТ: 6-10 билатеральных сеансов

Литература

• Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — С. 292. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3 4} Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). «Drug-induced parkinsonism». Expert Opin Drug Saf 5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
2. ↑ Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). «Drug-induced parkinson syndromes» (in French). Therapie 59 (1): 105–12. PMID 15199676.
3. ↑ Blanchet PJ (March 2003). «Antipsychotic drug-induced movement disorders». Can J Neurol Sci 30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
4. ↑ Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
5. ↑ ^{1 2} Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
6. ↑ Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN (December 2008). «A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation». J Clin Psychiatry 69 (12): 1869–79. PMID 19192477.
7. ↑ Bharadwaj R, Grover S (July 2008). «Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports». J Clin Psychiatry 69 (7): 1189–91. PMID 18687022.
8. ↑ López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A (June 2008). «Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms». J Clin Psychopharmacol 28 (3): 352–3. DOI:10.1097/JCP.0b013e318172757f. PMID 18480698.
9. ↑ Sahoo S, Ameen S (April 2007). «Acute nocturnal akathisia induced by clozapine». J Clin Psychopharmacol 27 (2): 205. DOI:10.1097/01.jcp.0000248618.49789.55. PMID 17414247.
10. ↑ Müller M, Eich F, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C (May 2009). «Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder». J. Psychopharmacol. (Oxford) 23 (3): 278–86. DOI:10.1177/0269881108089806. PMID 18562411.
11. ↑ Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
12. ↑ Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002). «Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function». CNS Drugs 16 (1): 23–45. PMID 11772117.
13. ↑ Kim JH, Byun HJ (March 2009). «Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism». Hum Psychopharmacol 24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
14. ↑ Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). «Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia». Parkinsonism Relat. Disord. 14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
15. ↑ ^{1 2 3 4 5} Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
16. ↑ Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). «Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia». Eur Child Adolesc Psychiatry 17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
17. ↑ Sachdev P (June 2004). «Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study». Aust N Z J Psychiatry 38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
18. ↑ Gray R, Gournay K (June 2000). «What can we do about acute extrapyramidal symptoms?». J Psychiatr Ment Health Nurs 7 (3): 205–11. PMID 11249313.
19. ↑ Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). «Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (6): 850–4. PMID 2900293.
20. ↑ Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). «Atypical parkinsonism» (in Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen. 128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
21. ↑ Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
22. ↑ Fann WE, Lake CR (August 1976). «Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic-induced parkinsonism». Am J Psychiatry 133 (8): 940–3. PMID 782262.
23. ↑ Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
24. ↑ Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
25. ↑ Pullen GP, Best NR, Maguire J (September 1984). «Anticholinergic drug abuse: a common problem?». Br Med J (Clin Res Ed) 289 (6445): 612–3. PMID 6432211.

Wikimedia Foundation.
2010.

Двигательные нарушения

Ходьба — это автоматизированный двигательный акт с вовлечением и синхронизацией работы множества групп мышц, в том числе, мышц туловища, нижних и верхних конечностей, шеи, головы, глаз. Нарушения ходьбы могут возникать при различных заболеваниях нервной системы, опорно-двигательного аппарата, психических расстройствах.

Походка — это индивидуальная особенность ходьбы у данного человека.

При некоторых заболеваниях возникают специфические нарушения походки:

1. Гемиплегическая походка возникает у пациентов с гемипарезом — слабостью мышц одной половины тела. Наиболее частые причины: инсульт, черепно-мозговая травма, гемиплегическая форма ДЦП, опухоль головного мозга.

Характерные признаки: пациент «тащит» выпрямленную парализованную ногу, отсутствует сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, стопа развёрнута кнутри, наружный край стопы задевает пол; при каждом шаге парализованная нога описывает полукруг, отставая от здоровой ноги. Рука согнута и приведена к туловищу.

Пациенты с гемиплегической походкой нуждаются в постоянной тренировке ходьбы под наблюдением опытного инструктора. В нашей клинике мы проводим такие тренировки и используем методику транслингвальной нейростимуляции (ТЛНС), которая позволяет быстро формировать и закреплять правильный паттерн ходьбы. Преимуществом тренировок с ТЛНС является то, что в промежутках между курсами лечения навык не теряется, достигнутый результат стойко держится.

2. Паркинсоническая походка.

Характерные признаки: шаркающая, мелкими шажками, пропульсивная (человек на ходу начинает двигаться быстрее, семенит, иногда переходит на бег, «догоняя» свой центр тяжести, может даже падать вперёд), туловище при ходьбе наклонено вперёд, руки согнуты в локтях, прижаты к туловищу, при ходьбе неподвижны (ахйерокинез). Если стоящего человека слегка подтолкнуть в грудь, то он начинает пятиться назад (ретропульсия). Могут наблюдаться «застывания» в неудобной позе. Затруднены повороты на месте: пациенту с паркинсонической походкой требуется до 20 мелких шажков, чтобы повернуться вокруг своей оси. В реабилитации используются методики кинезиокоррекции в сочетании с траслингвальной нейростимуляцией (ТЛНС), которая не только способствует формированию правильных двигательных навыков, но и напрямую влияет на структуры головного мозга, вовлечённые в патологический процесс при болезни Паркинсона.

3. Мозжечковая походка наиболее часто встречается при рассеянном склерозе, атактической форме ДЦП, инсультах в области мозжечка, опухолях мозжечка, дегенеративных заболеваниях, алкогольной болезни.

Характерные признаки: пациент при ходьбе широко расставляет ноги, неустойчив в положении стоя и сидя, имеет разную длину шагов, может падать в сторону или назад. Такую походку иначе называют шаткой или «пьяной». Пациенты с мозжечковой атаксией нуждаются в тренировке баланса. Мы используем методы стабилометрии с биологической обратной связью (БОС), специальные неустойчивые платформы, подвесные системы, занятия на беговой дорожке. Тренировки проводим с применением транслингвальной нейростимуляции (ТЛНС), которая не только помогает быстрее вырабатывать и закреплять правильные навыки ходьбы и равновесия, но и непосредственно влияет на мозжечок и другие участки мозга, отвечающие за координацию.

4. Свисающая стопа (степпаж) возникает при парезе большеберцового нерва, отвечающего за тыльное сгибание (подъём кверху) стопы. Причины: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжи дисков, сдавление пятого пояснично-крестцового корешка, заболевания и повреждения (травмы) седалищного и большеберцового нервов, полиневропатии, наследственные заболевания (болезнь Шарко-Мари-Тута и др.).

Характерные признаки: может быть одностороннее или двухстороннее поражение, при ходьбе пациент высоко поднимает колено (при 2х стороннем поражении — оба колена), стопа при этом свисает, носок нередко «цепляет» пол. Походка иначе называется «петушиная» или «штампующая». Невозможна ходьба на пятках. При свисающей стопе пациенту необходимо комплексное лечение, включающее физиотерапию, нейростимуляцию, ЛФК, медикаментозное лечение. Также требуется специальная обувь, ортезы, стельки, которые посоветует и подберёт ортопед.

5. Нарушение походки при сенсорных нарушениях (сенситивная атаксия) возникает вследствие потери глубокой чувствительности (суставно-мышечного чувства) в ногах. Причины: рассеянный склероз, дефицит витамина В₁₂ (фуникулярный миелоз), опухоль спинного мозга, спинная сухотка, поражения ствола головного мозга и таламуса.

Характерные признаки: неустойчивость при стоянии и ходьбе, длина и высота шага разные, невозможность сохранять равновесие при закрывании глаз, при ходьбе человек вынужден постоянно смотреть под ноги, т.к. не ощущает ногами рельеф, не контролирует положение и наклон стопы без помощи зрения.

6. Параплегическая спастическая походка возникает при слабости и повышении тонуса мышц в ногах. Причины: рассеянный склероз, диплегическая форма ДЦП, боковой амиотрофический склероз, компрессия спинного мозга.

Характерные проявления: ходьба небольшими шагами, замедленная, стопы с трудом отрываются от пола, пальцы цепляют пол при ходьбе, ноги при ходьбе «скрещиваются», плохо сгибаются в коленных суставах, стопы деформированы, провисают, развернуты внутрь (эквинусная установка стоп). В лечении используется комплекс мероприятий, направленных на снижение тонуса мышц, коррекции деформаций, формированию паттерна шага. В некоторых случаях требуются специальные ортопедические приспособления или оперативное лечение.

7. Дистоническая походка возникает у пациентов с гипекинезами. Причины: хорея, атетоз, дистония вследствие наследственных заболеваний, последствия инсультов, рассеянный склероз, дискинетические формы ДЦП.

Характерные признаки: из-за непроизвольных движений пациенты передвигаются медленно, неуклюже. Такую походку иначе называют «танцующей», «дёргающейся».

8. Анталгическая походка является реакцией на боль. Причины: заболевания опорно-двигательного аппарата.

Характерные признаки: пациент щадит при ходьбе больную ногу, старается преимущественно нагружать здоровую ногу, двигается медленно и осторожно. Если анталгическая походка сохраняется достаточно долго, то возникают различные нарушения статико-динамических функций, что приводит к самым разным заболеваниям мышц, суставов, позвоночника, нарушению баланса организма в целом. В дальнейшем присоединяются заболевания внутренних органов, происходит хронизация боли, развивается депрессия. Целью лечения является купирование болевого синдрома, восстановление нормального баланса и правильных двигательных паттернов. В нашей клинике мы используем блокады, кинезиокоррекцию, физиотерапию, массаж, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру, медикаментозное лечение. Применение транслингвальной нейростимуляции (ТЛНС) позволяет в короткие сроки справляться с болевым синдромом, даже в случае хронизации боли.

ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ И ДРУГИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ (G20-G26) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению

Под ред. Штока В.Н., Ивановой-Смоленской И.А., Левина О.С.
М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.

Издание представляет собой первое отечественное руководство по экстрапирамидным расстройствам. В руководстве представлены данные о распространенности, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях основных экстрапирамидных синдромов и заболеваний. Подробно рассмотрены особенности диагностики и современные подходы к лечению экстрапирамидных расстройств. С целью совершенствования диагностики и формулирования диагноза приведены рекомендации по кодированию диагноза согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра. 
Руководство предназначено для неврологов, психиатров, нейрохирургов, специалистов по нейровизуализации, врачей других специальностей, студентов медицинских вузов.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Раздел I. Общие проблемы экстрапирамидных расстройств
Глава 1. Нейротрансмиттерная организация базальных ганглиев (В.П. Бархатова) 
Глава 2. Механизм регуляции движений и патогенез основных экстрапирамидных синдромов (О.С. Левин)
Глава 3. Классификация экстрапирамидных расстройств (В.Н. Шток, О.С. Левин)
Глава 4. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях (Ж.М. Глозман, О.С. Левин)

Раздел II. Паркинсонизм
Глава 5. Болезнь Паркинсона (В.Н. Шток, Н.В. Федорова)
Глава 6. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция (О.С. Левин)
Глава 7. Ювенильный паркинсонизм (С.Н. Иллариошкин)
Глава 8. Вторичный паркинсонизм (О.С Левин, С.Н. Иллариошкин)
Глава 9. Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского)(О.С. Левин)
Глава 10. Мультисистемная атрофия (О.С. Левин)
Глава 11. Кортикобазальная дегенерация (О.С. Левин)
Глава 12. Болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви) (О.С. Левин)
Глава 13. Паркинсонизм при наследственных мультисистемных дегенерациях ЦНС (С.Н. Иллариошкин)

Раздел III. Дрожательные гиперкинезы (И.А. Иванова-Смоленская)

Глава 14. Дрожательные гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика 
Глава 15. Эссенциальный тремор

Раздел IV. Дистонические гиперкинезы
Глава 16. Дистонические гиперкинезы: феноменология, классификация, генерализованные формы (Е.Д. Маркова)
Глава 17. Фокальные и сегментарные формы дистонии (В.Л. Голубев)

Раздел V. Хореические гиперкинезы (С.Н. Иллариошкин) 
Глава 18. Хореические гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика 
Глава 19. Болезнь Гентингтона

Раздел VI. Тикозные гиперкинезы (О.С. Левин)

Глава 20. Тикозные гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика
Глава 21. Синдром Туретта

Раздел VII. Другие гиперкинезы и расстройства движений
Глава 22. Баллизм (С.Н. Иллариошкин)
Глава 23. Атетоз (С.Н. Иллариошкин) 
Глава 24. Миоклонические гиперкинезы (С.Н. Иллариошкин) 
Глава 25. Пароксизмальные дискинезии (О.С. Левин)
Глава 26. Гиперэкплексия (О.С. Левин)
Глава 27. Лекарственные дискинезии (О.С Левин)
Глава 28. Синдром беспокойных ног (О.С. Левин) 
Глава 29. Синдром ригидного человека (О.С. Левин)
Глава 30. Гиперкинезы, индуцированные периферическими акторами (О.С. Левин)
Глава 31. Стереотипии (О.С. Левин)
Глава 32. Психогенные гиперкинезы (В.Л. Голубев) 
Глава 33. Нарушения ходьбы: механизмы, классификация, принципы диагностики и лечения (О.С. Левин)

Раздел VIII. Экстрапирамидные синдромы при заболеваниях различной этиологии
Глава 34. Гепатолентикулярная дегенерация (И.А. Иванова-Смоленская)
Глава 35. Экстрапирамидные синдромы при цереброваскулярных заболеваниях (О.С. Левин)
Глава 36. Экстрапирамидные синдромы при инфекционных и паразитарных заболеваниях ЦНС (О.С. Левин) 
Глава 37. Экстрапирамидные синдромы при хронической печеночной энцефалопатии (О.С. Левин) 
Глава 38. Экстрапирамидные синдромы при ревматизме, антифосфолипидном синдроме, диффузных болезнях соединительной ткани и васкулитах (О.С. Левин)

Раздел IX. Специальные методы лечения экстрапирамидных расстройств
Глава 39. Нейрохирургическое лечение экстрапирамидных расстройств (В.А. Шабалов)
Глава 40. Лечение экстрапирамидных расстройств ботулотоксином (С.Л. Тимербаева, И.А. Иванова-Смоленская, Е.Д. Маркова, О.С. Левин)

Приложения
Приложение 1. Формулирование диагноза экстрапирамидного заболевания и его кодирование в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра 
Приложение 2. Данные о заболеваемости и распространенности при основных экстрапирамидных заболеваниях 
Приложение 3. Экстрапирамидные заболевания с установленными генетическими маркерами
Приложение 4. Критерии диагностики мультисистемной атрофии

Предметный указатель
Указатель лекарственных средств

Клиническая больница | Болезнь Паркинсона и экстрапирамидные заболевания

Экстрапирамидные расстройства часто встречаются в клинической практике невролога и могут быть проявлением множества различных заболеваний. Самым распространенным из экстрапирамидных заболеваний является болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона медленно прогрессирующее хроническое заболевание, которое относится к нейродегенеративным заболеваниям головного мозга и характеризуется гибелью нейронов, вырабатывающих вещество дофамин. Недостаточная выработка дофамина ведет к появлению ведущих симптомов заболевания:  замедленности движений, скованности движений, дрожания, потери равновесия.

Лечение болезни Паркинсона охватывает три важнейших направления:

• медикаментозная терапия;
• нейрохирургическое лечение;
• лечебная физкультура.

Медикаментозная терапия

При болезни Паркинсона требуется длительный прием лекарственных препаратов. Выбор препарата и режим его приема определяет лечащий врач.

Нейрохирургическое лечение

В настоящее время применяется метод электростимуляции определенных структур головного мозга с помощью имплантированных электродов. Данный метод имеет строгие показания, облегчает только некоторые проявления болезни и не может быть рекомендован каждому больному.

Лечебная физкультура

Независимо от медикаментозного лечения пациентам необходимо регулярно и много двигаться. Основной целью реабилитации при болезни Паркинсона является поддержание функциональной независимости и качества жизни с момента постановки диагноза и на протяжении всего заболевания. Регулярные физические упражнения является важным компонентом для поддержания мобильности и повседневной активности у людей с двигательными нарушениями.

В зависимости от стадии заболевания реабилитация при болезни Паркинсона направлена на решение разных задач: на ранней стадии заболевания  — профилактика снижения двигательной активности, повышение выносливости и толерантности к физическим нагрузкам; на развернутой стадии – уменьшение выраженности двигательных нарушений, обучение эффективным двигательным стратегиям по сохранению позы, устойчивости, улучшению ходьбы, профилактики падений; на поздней стадии — обучение эффективным двигательным стратегиям по сохранению позы, устойчивости, улучшению ходьбы, профилактики падений, поддержание витальных функций, профилактики гнойно-септических осложнений, контрактур.

В ФГБУ «Клиническая больница» в консультативно-поликлиническом отделении ведёт приём Смоленцева Ирина Геннадьевна – д.м.н., профессор кафедры неврологии «Центральной государственной медицинской академии» Управления делами Президента РФ, член президиума национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, член международного общества «International Parkinson and Movement disorders Society», врач-невролог.

Приём пациентов с заболеваниями:

• Болезнь Паркинсона
• Вторичный паркинсонизм (нейролептический, сосудистый, токсический)
• Нейродегенеративные заболевания с паркинсонизмом (мультисистемная атрофия,  деменция с тельцами Леви, надьядерный паралич, болезнь Фара, кортикобазальная дегенерация, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм – деменция – БАС, гемипаркинсонизм-гемиатрофия)
• Гепатолентикулярная дегенерация
• Мышечная дистония (торсионная дистония, цервикальная дистония, орофациальная дистония, дистония вызванная приемом нейролептиков и другие формы мышечной дистонии)
• Тремор (эссенциальный тремор, вторичный тремор)
• Хорея (болезнь Гентингтона и другие формы хореи)
• Тики (синдром Жиль де ля Туретта и др.)
• Синдром беспокойных ног
• Деменция

Практическая деятельность

1. Оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с экстрапирамидными заболеваниями и деменцией.

Пациент может получить консультацию и продолжить лечение без госпитализации или госпитализироваться в неврологическое отделение, где будет проведена коррекция схемы лечения, подобрана индивидуальная программа реабилитации.

Составление и обучение реабилитационным методикам пациентов с экстрапирамидными заболеваниями. Методики, которые включены в разработанную программу комплексной реабилитации направлены на коррекцию двигательных и недвигательных нарушений при болезни Паркинсона.

2. Отбор и направление пациентов на оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи пациентам с экстрапирамидными заболеваниями (болезнь Паркинсона, идиопатическая мышечная дистония, эссенциальный тремор, генерализованный тик).
3. Проведение обучающих программ для пациентов с болезнью Паркинсона и их родственников по лечению, уходу, методам реабилитации, сохранению повседневной активности пациента и подбору питания.

Образовательная деятельность

1. Обучение специалистов неврологов по вопросам диагностики и лечения экстрапирамидных заболеваний. Разработанная образовательная программа «Экстрапирамидные расстройства» была утверждена в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ в 2012 году. На цикле повышения квалификации «Экстрапирамидные расстройства» продолжительностью 72 часа, большое внимание уделяется практическим занятиям с клиническими разборами больных с экстрапирамидными расстройствами и по реабилитации больных. По вопросам обучения на цикле повышения квалификации «Экстрапирамидные расстройства» на кафедре неврология обращаться в учебное управление ФГБУ дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации по телефонам:+7 (499) 140-18-76, +7 (985) 100-91-28, +7 (985) 124-58-41, +7 (499) 149-58-30, +7 (499) 149-58-31, +7 (499) 140-29-53
2. Организация и участие в проведении конференций, симпозиумов по вопросам диагностики и лечения экстрапирамидных заболеваний и деменции.

Научно-исследовательская работа

Заключается в проведении российских и международных клинических исследований по различным направлениям: эпидемиология экстрапирамидных заболеваний и деменции, нейрохирургическое лечение экстрапирамидных заболеваний, применение функциональных методов нейровизуализации при экстрапирамидных заболеваниях и деменции, нарушения сна и бодрствования при паркинсонизме и др.

G25 — Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Экстрапирамидные побочные эффекты (EPS), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарственными средствами, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, с которыми пациенты сталкиваются при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии.В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и представление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

• Укажите типы лекарств, которые, как известно, вызывают ЭПС.

• Определите типы симптомов ЭПС.

• Кратко изложите подход к EPS.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, затронутых ЭПС.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарственными средствами, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, с которыми пациенты сталкиваются при приеме средств, блокирующих дофаминовые рецепторы. Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона [1]. С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии.Симптомы ЭПС ослабляют, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с низким качеством жизни и отказом от терапии, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекращающих фармакологическую терапию. [2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными лекарствами, связанными с ЭПС.В то время как ЭПС реже возникает при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как возбудители ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА). [7] В редких случаях также могут быть задействованы противовирусные, антиаритмические средства и вальпроевая кислота. [9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса применяемых лекарств.Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании пациентов с шизофренией, помещенных в лечебные учреждения [10]. Частота ЭПС снизилась на фоне приема атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий. [11] Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота возникновения ЭПС составляет от 4% до 25% для метоклопрамида [12] [13] [14] и от 25% до 67% для прохлорперазина. [15] [16] ]

Факторы риска включают предшествующие ЭПС в анамнезе и высокую дозу лекарств.[17] Пожилые женщины более восприимчивы к лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии [18] [19], в то время как молодые мужчины проявляют больше дистонических реакций [20].

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС связан с антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидопаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может вносить значительный вклад в возникновение ЭПС.[21]

Toxicokinetics

Ранее исследователи выдвинули гипотезу, что более быстрое отделение атипичных нейролептиков от рецептора дофамина по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты возникновения ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с EPS. [22]

История и физика

Существует широкий спектр презентаций в формате EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев. [23] При физикальном обследовании дистония проявляется непроизвольными мышечными сокращениями, что приводит к неправильной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы в различных частях тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирический криз), брюшную стенку и мышцы таза (тортиловый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный криз).[24] Медработник должен обследовать этих пациентов на предмет боли и, в частности, затруднений при дыхании, глотании и речи.

Акатизия характеризуется субъективным чувством внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению повторяющихся движений, включая скрещивание ног, раскачивание или переход с одной ноги на другую. [19] Начало обычно наступает в течение четырех недель после начала приема или увеличения дозировки лекарственного средства, вызывающего нарушение. Из-за часто расплывчатого и неспецифического проявления нервозности и дискомфорта акатизию часто ошибочно принимают за беспокойство, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке вылечить эти неправильные диагнозы врач может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. [19] [25] Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26] Врач должен также учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении приема или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно самоограничивается в течение шести недель. [19]

Паркинсонизм, вызванный лекарствами, проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в туловище и конечностях.Классическая внешность — это человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечаются дисбаланс походки и трудности при вставании из сидячего положения. [9] [27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных хореоатетоидных движений, затрагивающих орофациальные мышцы и мышцы языка, реже туловище и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные исследования и визуализация не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение / ведение

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, особенно дистонии, врач должен оценить необходимость экстренного вмешательства в дыхательные пути, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут повысить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко бывают опасными для жизни, и врач должен прекратить прием возбудителя и снять боль, если таковая имеется. Если лекарство, вызывающее заболевание, является типичным нейролептиком первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускаринового средства (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамина может облегчить дистонию в течение нескольких минут. [21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепина, [21] инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29] [30] испытание миорелаксанта (напр.g., баклофен), [30] испытание дофамин-истощающих агентов (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии в рефрактерных случаях. [30] [31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, включая прекращение или уменьшение дозировки вызывающего нарушения лекарства, переход на атипичный антипсихотик, если типичный антипсихотик первого поколения был причиной нарушения, и введение антимускариновых средств. . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают введение бета-блокатора (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32] [33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы лекарственного средства, являющегося причиной, переходом на атипичный антипсихотик, отменой сопутствующих антимускариновых препаратов (хотя, как сообщается, тригексифенидил обладает терапевтическим действием [34]), инъекцией ботулина. токсин от дискинезии лица, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и испытание дофаминовых препаратов (например, тетрабеназина [37]). Интересно, что исследования леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина B6 и витамина E также были зарегистрированы как терапевтические.[28] [38]

Лекарственный паркинсонизм лечится путем прекращения приема или снижения дозы лекарственного средства, являющегося причиной болезни, перехода на атипичный антипсихотик и приема лекарств, используемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые агенты, агонисты дофамина и леводопа. . [27]

Дифференциальная диагностика

EPS может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение — неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных расстройствах.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различают на основе семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденхема (идентифицированной стрептококковой инфекцией в анамнезе), болезни Вильсона (дебют в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39] [40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает симптомы паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на предмет болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции. [40] Интересно, что до трети впервые заболевших шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма. [42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается с помощью фармакологических вмешательств. Острые дистонические реакции часто носят временный характер, но в литературе описаны поздние и стойкие поздние дистонические реакции, симптомы которых сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет. [44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно исчезнуть или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, исследования сообщили о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет. [45] Поздняя дискинезия также хронически сохраняется с кумулятивной скоростью до 82% в исследовании пациентов с шизофренией. [46]

Осложнения

Сообщалось о дистонии гортани, вызванной антипсихотиками и метоклопрамидом, в основном у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз — редкое осложнение лекарственной дистонии, особенно при длительной дистонии. [48] Хотя дистонический шторм обычно возникает у пациентов с известной первичной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лекарств в значительном количестве случаев. [49] Дистонический шторм — это опасная для жизни ситуация, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потоотделением, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с плохим соблюдением других атипичных антипсихотических препаратов, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации. [2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут длиться длительно от недель до лет и потенциально могут привести к контрактурам, костным деформациям или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали свою эффективность в облегчении дистонии, включая тренировки по релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и чрескожную стимуляцию дорсального отдела позвоночника [50]. Первостепенное значение имеет физиотерапия и трудотерапия, ведущая к улучшению походки и подвижности. У пациентов с поражением оромандибулярного аппарата или гортани логопед может помочь при дисфагии и устранении коммуникативных барьеров.При демонстрации ЭПС, резистентного к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для изучения глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно с болезненной кривошеей, окулогирическим кризом и бульбарным типом речи. Если его не лечить, он может вызвать обезвоживание, инфекцию, тромбоэмболию легочной артерии, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4] [24] [51] [52] С этой целью были проведены исследования по изучению применения профилактических антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и делирий. [53] Такое длительное профилактическое введение холинолитиков пациентам с шизофренией, принимающим антипсихотические препараты, может усугубить лежащие в основе когнитивные нарушения и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, хотя текущие руководства обычно не рекомендуют профилактическое или долгосрочное использование антихолинергических средств у больных шизофренией, принимающих антипсихотические препараты, это решение следует принимать в каждом конкретном случае с тщательным анализом соотношения риска и пользы. В области экстренной медицины метаанализ продемонстрировал, что профилактический прием дифенгидрамина снижает ЭПС у пациентов, получавших болюсное введение противорвотного средства (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотного средства в виде инфузии; Таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией было бы введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Хотя типичные нейролептики первого поколения сегодня используются реже, поставщик медицинских услуг также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут приводить к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Abouzaid и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов возникла ЭПС. По сравнению с пациентами без ЭПС, пациенты, которые действительно пережили ЭПС, имели больше госпитализаций, связанных с шизофренией, и госпитализаций по всем причинам, обращений в отделения неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высоких общих затрат на медицинское обслуживание, стационарное лечение и лекарства по рецептам, связанных с шизофренией.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о EPS. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с бригадой, если проблемы не устраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольное движение, Фестинантовая походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта Stop and Go во время маневра диапазона движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. J Clin Psychiatry. 1987 сентябрь; 48 Suppl: 3-6. [PubMed: 2887555]

2.

Фрэнсис А., Вайден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркозависимости. Общественная психиатрия больниц. 1987 ноя; 38 (11): 1158-60.[PubMed: 3666712]

3.

Фара А. Атипичность атипичных нейролептиков. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (6): 268-74. [Бесплатная статья PMC: PMC1324958] [PubMed: 16498489]

4.

D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактических холинолитиков лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J.2018 Май; 35 (5): 325-331. [PubMed: 29431143]

5.

Miller LG, Jankovic J. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноя; 149 (11): 2486-92. [PubMed: 2684075]

6.

Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Psychiatry. 1978 Июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]

7.

Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 августа; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]

8.

Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Neurol. 2015; 6: 75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]

9.

Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Неврология (Эр-Рияд). 2013 июл; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]

10.

Янно С., Холи М., Туйску К., Вальбек К. Распространенность двигательных расстройств, вызванных нейролептиками, у пациентов с хронической шизофренией. Am J Psychiatry. 2004 Янв; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]

11.

Divac N, Prostran M, Jakovcevski I., Cerovac N. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Biomed Res Int. 2014; 2014: 656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]

12.

Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность поздней дискинезии, вызванной метоклопрамидом, и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993, 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]

13.

Парлак I, Атилла Р., Чичек М., Парлак М., Эрдур Б., Гурьяй М., Север М., Карадуман С. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту акатизии. Emerg Med J. 2005 Сентябрь; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]

14.

Parlak I, Erdur B, Parlak M, Ergin A, Turkcuer I, Tomruk O, Ayrik C, Ergin N.Внутривенное введение метоклопрамида болюсом 2 мин по сравнению с инфузией 15 мин: влияет ли оно на уменьшение головной боли при одновременном уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. Октябрь 2007 г .; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17

7]

15.

Saadah HA. Абортивная терапия головной боли в офисе дигидроэрготамином внутривенно плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 Март; 32 (3): 143-6. [PubMed: 1563946]

16.

Тейлор В.Б., Бейтман Д.Н. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина на здоровых добровольцах.Br J Clin Pharmacol. 1987 Февраль; 23 (2): 137-42. [Бесплатная статья PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]

17.

Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы переносчиков и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 2006 Апрель; 26 (2): 192-7. [PubMed: 16633151]

18.

Jeste DV. Частота поздней дискинезии при приеме атипичных нейролептиков у пожилых людей.J Clin Psychiatry. 2004; 65 Дополнение 9: 21-4. [PubMed: 15189108]

19.

Салем Х, Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Пересмотр вызванной антипсихотиками акатизии: текущие проблемы и предполагаемые проблемы. Curr Neuropharmacol. 2017; 15 (5): 789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]

20.

Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у больных шизофренией, получавших немонаприд. селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 Февраль; 19 (1): 45-50. [PubMed: 9934942]

21.

Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Экстренная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в службе неотложной психиатрической помощи. Psychiatr Serv. 2000 Март; 51 (3): 287-9. [PubMed: 10686232]

22.

Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж. А., Лейн Дж. Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с рецепторами дофамина D ₂ . Nat Commun.2017 Октябрь 02; 8 (1): 763. [Бесплатная статья PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]

23.

Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A., ​​Jankovic J. Drug Insight: от нарушения моторики к нарушению движений — обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2006 Март; 3 (3): 138-48. [PubMed: 16511548]

24.

Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Arch Dis Child. 1980 Апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]

25.

Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы возбужденной депрессии и / или акатизии. Психиатр Дунай. 2011 Март; 23 (1): 108-10. [PubMed: 21448111]

26.

Липински Дж. Ф., Малля Г., Циммерман П., Папа Х. Г.. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. J Clin Psychiatry. 1989 сентябрь; 50 (9): 339-42. [PubMed: 2549018]

27.

Shin HW, Chung SJ. Паркинсонизм, вызванный лекарствами. J Clin Neurol. 2012 Март; 8 (1): 15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]

28.

Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Поздняя дискинезия, вызванная лекарствами: обзор и обновление. Охснер Дж. Лето 2017; 17 (2): 162-174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]

29.

Фогт Т., Люсси Ф., Пол А., Урбан П. [Длительная терапия очаговой дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином А]. Nervenarzt. 2008 август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]

30.

Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Opin Pharmacother. 2010 Янв; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]

31.

Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Blond S, Detante O, Pillon B, Ardouin C, Agid Y, Destée A, Pollak P., Исследовательская группа French Stimulation du Pallidum Interne dans la Dystonie (SPIDY). Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 г., 3 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]

32.

Миллер CH, Fleischhacker WW. Управление острой и хронической акатизией, вызванной антипсихотиками. Drug Saf. 2000 Янв; 22 (1): 73-81. [PubMed: 10647977]

33.

Инада Т. [Акатизия, вызванная лекарствами]. Мозговой нерв. 2017 декабрь; 69 (12): 1417-1424. [PubMed: 29282345]

34.

Канг У. Дж., Берк Р. Э., Фан С. Естественная история и лечение поздней дистонии. Mov Disord. 1986; 1 (3): 193-208. [PubMed: 2

8]

35.

Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты для поздней дискинезии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 13 апреля; (4): CD000203. [PubMed: 214]

36.

Валн О., Янкович Дж. Обновленная информация о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другой Гиперкинет Мов (N Y). 2013; 3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]

37.

Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт Rev Neurother. 2006 Янв; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]

38.

Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Янв; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]

39.

Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 Май; 38 (3): 260-6. [PubMed: 19276093]

40.

Sanders RD, Gillig PM.Экстрапирамидные обследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июл; 9 (7-8): 10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]

41.

Кейн JM. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Eur Neuropsychopharmacol. 2001 Октябрь; 11 Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]

42.

Peralta V, Basterra V, Campos MS, de Jalón EG, Moreno-Izco L, Cuesta MJ. Характеристика спонтанного паркинсонизма у не принимавших наркотики пациентов с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Март; 262 (2): 131-8. [PubMed: 21626260]

43.

Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]

44.

Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден С.Д. Естественное течение поздней дистонии. Долгосрочное катамнестическое исследование 107 случаев. Головной мозг. 1998 ноябрь; 121 (Pt 11): 2053-66.[PubMed: 9827766]

45.

Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Tardive acathisia: анализ клинических особенностей и ответ на открытые терапевтические испытания. Mov Disord. 1989; 4 (2): 157-75. [PubMed: 2567492]

46.

Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота и стойкость поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. J Psychopharmacol. 2010 июл; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]

47.

Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, индуцированная антипсихотическими препаратами: два отчета и мини-обзор. J Psychopharmacol. 2005 Май; 19 (3): 307-11. [PubMed: 15888517]

48.

Кавано Дж. Дж., Финлейсон RE. Рабдомиолиз из-за острой дистонической реакции на антипсихотические препараты. J Clin Psychiatry. 1984 август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]

49.

Termsarasab P, Frucht SJ. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017; 4: 10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]

50.

Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии руки: обновление и будущее направление. J Mov Disord. 2016 Май; 9 (2): 55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]

51.

Новик Д., Аро Дж. М., Бертч Дж., Хаддад П. М.. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты за тридцать шесть месяцев европейского исследования исходов здоровья амбулаторных больных шизофренией. J Clin Psychopharmacol. Октябрь 2010; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]

52.

Levinson DF, Simpson GM. Экстрапирамидные симптомы, вызванные нейролептиками, с лихорадкой. Неоднородность «злокачественного нейролептического синдрома». Arch Gen Psychiatry. 1986 сентябрь; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]

53.

Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения антихолинергического использования при шизофрении: сосредоточение внимания на его влиянии на когнитивные функции. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Янв; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]

54.

Abouzaid S, Tian H, Zhou H, Kahler KH, Harris M, Kim E. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Общественное психическое здоровье J. 2014 Январь; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Экстрапирамидные побочные эффекты (EPS), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, являются одними из наиболее распространенных пациенты испытывают побочные эффекты от препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и представление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

• Укажите типы лекарств, которые, как известно, вызывают ЭПС.

• Определите типы симптомов ЭПС.

• Кратко изложите подход к EPS.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, затронутых ЭПС.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарственными средствами, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, с которыми пациенты сталкиваются при приеме средств, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона [1]. С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС ослабляют, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с низким качеством жизни и отказом от лечения, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекращающих фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными лекарствами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС реже возникает при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как возбудители ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также могут быть задействованы противовирусные, антиаритмические средства и вальпроевая кислота. [9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса применяемых лекарств. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании пациентов с шизофренией, помещенных в лечебные учреждения [10]. Частота ЭПС снизилась на фоне приема атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий. [11] Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота возникновения ЭПС составляет от 4% до 25% для метоклопрамида [12] [13] [14] и от 25% до 67% для прохлорперазина.[15] [16]

Факторы риска включают предшествующие ЭПС в анамнезе и высокую дозу лекарств. [17] Пожилые женщины более восприимчивы к лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии [18] [19], в то время как молодые мужчины проявляют больше дистонических реакций [20].

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС связан с антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидопаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может вносить значительный вклад в возникновение ЭПС.[21]

Toxicokinetics

Ранее исследователи выдвинули гипотезу, что более быстрое отделение атипичных нейролептиков от рецептора дофамина по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты возникновения ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с EPS. [22]

История и физика

Существует широкий спектр презентаций в формате EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев. [23] При физикальном обследовании дистония проявляется непроизвольными мышечными сокращениями, что приводит к неправильной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы в различных частях тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирический криз), брюшную стенку и мышцы таза (тортиловый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный криз).[24] Медработник должен обследовать этих пациентов на предмет боли и, в частности, затруднений при дыхании, глотании и речи.

Акатизия характеризуется субъективным чувством внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению повторяющихся движений, включая скрещивание ног, раскачивание или переход с одной ноги на другую. [19] Начало обычно наступает в течение четырех недель после начала приема или увеличения дозировки лекарственного средства, вызывающего нарушение. Из-за часто расплывчатого и неспецифического проявления нервозности и дискомфорта акатизию часто ошибочно принимают за беспокойство, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке вылечить эти неправильные диагнозы врач может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. [19] [25] Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26] Врач должен также учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении приема или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно самоограничивается в течение шести недель. [19]

Паркинсонизм, вызванный лекарствами, проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в туловище и конечностях.Классическая внешность — это человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечаются дисбаланс походки и трудности при вставании из сидячего положения. [9] [27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных хореоатетоидных движений, затрагивающих орофациальные мышцы и мышцы языка, реже туловище и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные исследования и визуализация не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение / ведение

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, особенно дистонии, врач должен оценить необходимость экстренного вмешательства в дыхательные пути, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут повысить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко бывают опасными для жизни, и врач должен прекратить прием возбудителя и снять боль, если таковая имеется. Если лекарство, вызывающее заболевание, является типичным нейролептиком первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускаринового средства (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамина может облегчить дистонию в течение нескольких минут. [21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепина, [21] инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29] [30] испытание миорелаксанта (напр.g., баклофен), [30] испытание дофамин-истощающих агентов (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии в рефрактерных случаях. [30] [31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, включая прекращение или уменьшение дозировки вызывающего нарушения лекарства, переход на атипичный антипсихотик, если типичный антипсихотик первого поколения был причиной нарушения, и введение антимускариновых средств. . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают введение бета-блокатора (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32] [33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы лекарственного средства, являющегося причиной, переходом на атипичный антипсихотик, отменой сопутствующих антимускариновых препаратов (хотя, как сообщается, тригексифенидил обладает терапевтическим действием [34]), инъекцией ботулина. токсин от дискинезии лица, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и испытание дофаминовых препаратов (например, тетрабеназина [37]). Интересно, что исследования леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина B6 и витамина E также были зарегистрированы как терапевтические.[28] [38]

Лекарственный паркинсонизм лечится путем прекращения приема или снижения дозы лекарственного средства, являющегося причиной болезни, перехода на атипичный антипсихотик и приема лекарств, используемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые агенты, агонисты дофамина и леводопа. . [27]

Дифференциальная диагностика

EPS может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение — неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных расстройствах.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различают на основе семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденхема (идентифицированной стрептококковой инфекцией в анамнезе), болезни Вильсона (дебют в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39] [40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает симптомы паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на предмет болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции. [40] Интересно, что до трети впервые заболевших шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма. [42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается с помощью фармакологических вмешательств. Острые дистонические реакции часто носят временный характер, но в литературе описаны поздние и стойкие поздние дистонические реакции, симптомы которых сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет. [44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно исчезнуть или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, исследования сообщили о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет. [45] Поздняя дискинезия также хронически сохраняется с кумулятивной скоростью до 82% в исследовании пациентов с шизофренией. [46]

Осложнения

Сообщалось о дистонии гортани, вызванной антипсихотиками и метоклопрамидом, в основном у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз — редкое осложнение лекарственной дистонии, особенно при длительной дистонии. [48] Хотя дистонический шторм обычно возникает у пациентов с известной первичной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лекарств в значительном количестве случаев. [49] Дистонический шторм — это опасная для жизни ситуация, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потоотделением, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с плохим соблюдением других атипичных антипсихотических препаратов, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации. [2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут длиться длительно от недель до лет и потенциально могут привести к контрактурам, костным деформациям или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали свою эффективность в облегчении дистонии, включая тренировки по релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и чрескожную стимуляцию дорсального отдела позвоночника [50]. Первостепенное значение имеет физиотерапия и трудотерапия, ведущая к улучшению походки и подвижности. У пациентов с поражением оромандибулярного аппарата или гортани логопед может помочь при дисфагии и устранении коммуникативных барьеров.При демонстрации ЭПС, резистентного к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для изучения глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно с болезненной кривошеей, окулогирическим кризом и бульбарным типом речи. Если его не лечить, он может вызвать обезвоживание, инфекцию, тромбоэмболию легочной артерии, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4] [24] [51] [52] С этой целью были проведены исследования по изучению применения профилактических антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и делирий. [53] Такое длительное профилактическое введение холинолитиков пациентам с шизофренией, принимающим антипсихотические препараты, может усугубить лежащие в основе когнитивные нарушения и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, хотя текущие руководства обычно не рекомендуют профилактическое или долгосрочное использование антихолинергических средств у больных шизофренией, принимающих антипсихотические препараты, это решение следует принимать в каждом конкретном случае с тщательным анализом соотношения риска и пользы. В области экстренной медицины метаанализ продемонстрировал, что профилактический прием дифенгидрамина снижает ЭПС у пациентов, получавших болюсное введение противорвотного средства (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотного средства в виде инфузии; Таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией было бы введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Хотя типичные нейролептики первого поколения сегодня используются реже, поставщик медицинских услуг также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут приводить к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Abouzaid и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов возникла ЭПС. По сравнению с пациентами без ЭПС, пациенты, которые действительно пережили ЭПС, имели больше госпитализаций, связанных с шизофренией, и госпитализаций по всем причинам, обращений в отделения неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высоких общих затрат на медицинское обслуживание, стационарное лечение и лекарства по рецептам, связанных с шизофренией.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о EPS. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с бригадой, если проблемы не устраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольное движение, Фестинантовая походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта Stop and Go во время маневра диапазона движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. J Clin Psychiatry. 1987 сентябрь; 48 Suppl: 3-6. [PubMed: 2887555]

2.

Фрэнсис А., Вайден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркозависимости. Общественная психиатрия больниц. 1987 ноя; 38 (11): 1158-60.[PubMed: 3666712]

3.

Фара А. Атипичность атипичных нейролептиков. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (6): 268-74. [Бесплатная статья PMC: PMC1324958] [PubMed: 16498489]

4.

D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактических холинолитиков лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J.2018 Май; 35 (5): 325-331. [PubMed: 29431143]

5.

Miller LG, Jankovic J. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноя; 149 (11): 2486-92. [PubMed: 2684075]

6.

Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Psychiatry. 1978 Июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]

7.

Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 августа; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]

8.

Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Neurol. 2015; 6: 75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]

9.

Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Неврология (Эр-Рияд). 2013 июл; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]

10.

Янно С., Холи М., Туйску К., Вальбек К. Распространенность двигательных расстройств, вызванных нейролептиками, у пациентов с хронической шизофренией. Am J Psychiatry. 2004 Янв; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]

11.

Divac N, Prostran M, Jakovcevski I., Cerovac N. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Biomed Res Int. 2014; 2014: 656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]

12.

Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность поздней дискинезии, вызванной метоклопрамидом, и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993, 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]

13.

Парлак I, Атилла Р., Чичек М., Парлак М., Эрдур Б., Гурьяй М., Север М., Карадуман С. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту акатизии. Emerg Med J. 2005 Сентябрь; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]

14.

Parlak I, Erdur B, Parlak M, Ergin A, Turkcuer I, Tomruk O, Ayrik C, Ergin N.Внутривенное введение метоклопрамида болюсом 2 мин по сравнению с инфузией 15 мин: влияет ли оно на уменьшение головной боли при одновременном уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. Октябрь 2007 г .; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17

7]

15.

Saadah HA. Абортивная терапия головной боли в офисе дигидроэрготамином внутривенно плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 Март; 32 (3): 143-6. [PubMed: 1563946]

16.

Тейлор В.Б., Бейтман Д.Н. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина на здоровых добровольцах.Br J Clin Pharmacol. 1987 Февраль; 23 (2): 137-42. [Бесплатная статья PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]

17.

Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы переносчиков и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 2006 Апрель; 26 (2): 192-7. [PubMed: 16633151]

18.

Jeste DV. Частота поздней дискинезии при приеме атипичных нейролептиков у пожилых людей.J Clin Psychiatry. 2004; 65 Дополнение 9: 21-4. [PubMed: 15189108]

19.

Салем Х, Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Пересмотр вызванной антипсихотиками акатизии: текущие проблемы и предполагаемые проблемы. Curr Neuropharmacol. 2017; 15 (5): 789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]

20.

Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у больных шизофренией, получавших немонаприд. селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 Февраль; 19 (1): 45-50. [PubMed: 9934942]

21.

Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Экстренная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в службе неотложной психиатрической помощи. Psychiatr Serv. 2000 Март; 51 (3): 287-9. [PubMed: 10686232]

22.

Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж. А., Лейн Дж. Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с рецепторами дофамина D ₂ . Nat Commun.2017 Октябрь 02; 8 (1): 763. [Бесплатная статья PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]

23.

Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A., ​​Jankovic J. Drug Insight: от нарушения моторики к нарушению движений — обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2006 Март; 3 (3): 138-48. [PubMed: 16511548]

24.

Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Arch Dis Child. 1980 Апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]

25.

Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы возбужденной депрессии и / или акатизии. Психиатр Дунай. 2011 Март; 23 (1): 108-10. [PubMed: 21448111]

26.

Липински Дж. Ф., Малля Г., Циммерман П., Папа Х. Г.. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. J Clin Psychiatry. 1989 сентябрь; 50 (9): 339-42. [PubMed: 2549018]

27.

Shin HW, Chung SJ. Паркинсонизм, вызванный лекарствами. J Clin Neurol. 2012 Март; 8 (1): 15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]

28.

Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Поздняя дискинезия, вызванная лекарствами: обзор и обновление. Охснер Дж. Лето 2017; 17 (2): 162-174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]

29.

Фогт Т., Люсси Ф., Пол А., Урбан П. [Длительная терапия очаговой дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином А]. Nervenarzt. 2008 август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]

30.

Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Opin Pharmacother. 2010 Янв; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]

31.

Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Blond S, Detante O, Pillon B, Ardouin C, Agid Y, Destée A, Pollak P., Исследовательская группа French Stimulation du Pallidum Interne dans la Dystonie (SPIDY). Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 г., 3 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]

32.

Миллер CH, Fleischhacker WW. Управление острой и хронической акатизией, вызванной антипсихотиками. Drug Saf. 2000 Янв; 22 (1): 73-81. [PubMed: 10647977]

33.

Инада Т. [Акатизия, вызванная лекарствами]. Мозговой нерв. 2017 декабрь; 69 (12): 1417-1424. [PubMed: 29282345]

34.

Канг У. Дж., Берк Р. Э., Фан С. Естественная история и лечение поздней дистонии. Mov Disord. 1986; 1 (3): 193-208. [PubMed: 2

8]

35.

Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты для поздней дискинезии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 13 апреля; (4): CD000203. [PubMed: 214]

36.

Валн О., Янкович Дж. Обновленная информация о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другой Гиперкинет Мов (N Y). 2013; 3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]

37.

Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт Rev Neurother. 2006 Янв; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]

38.

Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Янв; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]

39.

Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 Май; 38 (3): 260-6. [PubMed: 19276093]

40.

Sanders RD, Gillig PM.Экстрапирамидные обследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июл; 9 (7-8): 10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]

41.

Кейн JM. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Eur Neuropsychopharmacol. 2001 Октябрь; 11 Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]

42.

Peralta V, Basterra V, Campos MS, de Jalón EG, Moreno-Izco L, Cuesta MJ. Характеристика спонтанного паркинсонизма у не принимавших наркотики пациентов с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Март; 262 (2): 131-8. [PubMed: 21626260]

43.

Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]

44.

Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден С.Д. Естественное течение поздней дистонии. Долгосрочное катамнестическое исследование 107 случаев. Головной мозг. 1998 ноябрь; 121 (Pt 11): 2053-66.[PubMed: 9827766]

45.

Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Tardive acathisia: анализ клинических особенностей и ответ на открытые терапевтические испытания. Mov Disord. 1989; 4 (2): 157-75. [PubMed: 2567492]

46.

Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота и стойкость поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. J Psychopharmacol. 2010 июл; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]

47.

Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, индуцированная антипсихотическими препаратами: два отчета и мини-обзор. J Psychopharmacol. 2005 Май; 19 (3): 307-11. [PubMed: 15888517]

48.

Кавано Дж. Дж., Финлейсон RE. Рабдомиолиз из-за острой дистонической реакции на антипсихотические препараты. J Clin Psychiatry. 1984 август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]

49.

Termsarasab P, Frucht SJ. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017; 4: 10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]

50.

Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии руки: обновление и будущее направление. J Mov Disord. 2016 Май; 9 (2): 55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]

51.

Новик Д., Аро Дж. М., Бертч Дж., Хаддад П. М.. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты за тридцать шесть месяцев европейского исследования исходов здоровья амбулаторных больных шизофренией. J Clin Psychopharmacol. Октябрь 2010; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]

52.

Levinson DF, Simpson GM. Экстрапирамидные симптомы, вызванные нейролептиками, с лихорадкой. Неоднородность «злокачественного нейролептического синдрома». Arch Gen Psychiatry. 1986 сентябрь; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]

53.

Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения антихолинергического использования при шизофрении: сосредоточение внимания на его влиянии на когнитивные функции. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Янв; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]

54.

Abouzaid S, Tian H, Zhou H, Kahler KH, Harris M, Kim E. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Общественное психическое здоровье J. 2014 Январь; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Экстрапирамидные побочные эффекты (EPS), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, являются одними из наиболее распространенных пациенты испытывают побочные эффекты от препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и представление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

• Укажите типы лекарств, которые, как известно, вызывают ЭПС.

• Определите типы симптомов ЭПС.

• Кратко изложите подход к EPS.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, затронутых ЭПС.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарственными средствами, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, с которыми пациенты сталкиваются при приеме средств, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона [1]. С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС ослабляют, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с низким качеством жизни и отказом от лечения, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекращающих фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными лекарствами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС реже возникает при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как возбудители ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также могут быть задействованы противовирусные, антиаритмические средства и вальпроевая кислота. [9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса применяемых лекарств. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании пациентов с шизофренией, помещенных в лечебные учреждения [10]. Частота ЭПС снизилась на фоне приема атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий. [11] Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота возникновения ЭПС составляет от 4% до 25% для метоклопрамида [12] [13] [14] и от 25% до 67% для прохлорперазина.[15] [16]

Факторы риска включают предшествующие ЭПС в анамнезе и высокую дозу лекарств. [17] Пожилые женщины более восприимчивы к лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии [18] [19], в то время как молодые мужчины проявляют больше дистонических реакций [20].

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС связан с антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидопаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может вносить значительный вклад в возникновение ЭПС.[21]

Toxicokinetics

Ранее исследователи выдвинули гипотезу, что более быстрое отделение атипичных нейролептиков от рецептора дофамина по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты возникновения ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с EPS. [22]

История и физика

Существует широкий спектр презентаций в формате EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев. [23] При физикальном обследовании дистония проявляется непроизвольными мышечными сокращениями, что приводит к неправильной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы в различных частях тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирический криз), брюшную стенку и мышцы таза (тортиловый криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный криз).[24] Медработник должен обследовать этих пациентов на предмет боли и, в частности, затруднений при дыхании, глотании и речи.

Акатизия характеризуется субъективным чувством внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению повторяющихся движений, включая скрещивание ног, раскачивание или переход с одной ноги на другую. [19] Начало обычно наступает в течение четырех недель после начала приема или увеличения дозировки лекарственного средства, вызывающего нарушение. Из-за часто расплывчатого и неспецифического проявления нервозности и дискомфорта акатизию часто ошибочно принимают за беспокойство, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке вылечить эти неправильные диагнозы врач может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. [19] [25] Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26] Врач должен также учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении приема или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно самоограничивается в течение шести недель. [19]

Паркинсонизм, вызванный лекарствами, проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в туловище и конечностях.Классическая внешность — это человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечаются дисбаланс походки и трудности при вставании из сидячего положения. [9] [27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных хореоатетоидных движений, затрагивающих орофациальные мышцы и мышцы языка, реже туловище и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные исследования и визуализация не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение / ведение

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, особенно дистонии, врач должен оценить необходимость экстренного вмешательства в дыхательные пути, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут повысить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко бывают опасными для жизни, и врач должен прекратить прием возбудителя и снять боль, если таковая имеется. Если лекарство, вызывающее заболевание, является типичным нейролептиком первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускаринового средства (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамина может облегчить дистонию в течение нескольких минут. [21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепина, [21] инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29] [30] испытание миорелаксанта (напр.g., баклофен), [30] испытание дофамин-истощающих агентов (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии в рефрактерных случаях. [30] [31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, включая прекращение или уменьшение дозировки вызывающего нарушения лекарства, переход на атипичный антипсихотик, если типичный антипсихотик первого поколения был причиной нарушения, и введение антимускариновых средств. . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают введение бета-блокатора (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32] [33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы лекарственного средства, являющегося причиной, переходом на атипичный антипсихотик, отменой сопутствующих антимускариновых препаратов (хотя, как сообщается, тригексифенидил обладает терапевтическим действием [34]), инъекцией ботулина. токсин от дискинезии лица, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и испытание дофаминовых препаратов (например, тетрабеназина [37]). Интересно, что исследования леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина B6 и витамина E также были зарегистрированы как терапевтические.[28] [38]

Лекарственный паркинсонизм лечится путем прекращения приема или снижения дозы лекарственного средства, являющегося причиной болезни, перехода на атипичный антипсихотик и приема лекарств, используемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые агенты, агонисты дофамина и леводопа. . [27]

Дифференциальная диагностика

EPS может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение — неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных расстройствах.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различают на основе семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденхема (идентифицированной стрептококковой инфекцией в анамнезе), болезни Вильсона (дебют в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39] [40] Плоское выражение лица, замедление психомоторики и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает симптомы паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на предмет болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции. [40] Интересно, что до трети впервые заболевших шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма. [42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается с помощью фармакологических вмешательств. Острые дистонические реакции часто носят временный характер, но в литературе описаны поздние и стойкие поздние дистонические реакции, симптомы которых сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет. [44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно исчезнуть или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, исследования сообщили о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет. [45] Поздняя дискинезия также хронически сохраняется с кумулятивной скоростью до 82% в исследовании пациентов с шизофренией. [46]

Осложнения

Сообщалось о дистонии гортани, вызванной антипсихотиками и метоклопрамидом, в основном у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз — редкое осложнение лекарственной дистонии, особенно при длительной дистонии. [48] Хотя дистонический шторм обычно возникает у пациентов с известной первичной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лекарств в значительном количестве случаев. [49] Дистонический шторм — это опасная для жизни ситуация, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потоотделением, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с плохим соблюдением других атипичных антипсихотических препаратов, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации. [2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, могут длиться несколько минут, другие могут длиться длительно от недель до лет и потенциально могут привести к контрактурам, костным деформациям или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали свою эффективность в облегчении дистонии, включая тренировки по релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и чрескожную стимуляцию дорсального отдела позвоночника [50]. Первостепенное значение имеет физиотерапия и трудотерапия, ведущая к улучшению походки и подвижности. У пациентов с поражением оромандибулярного аппарата или гортани логопед может помочь при дисфагии и устранении коммуникативных барьеров.При демонстрации ЭПС, резистентного к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для изучения глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно с болезненной кривошеей, окулогирическим кризом и бульбарным типом речи. Если его не лечить, он может вызвать обезвоживание, инфекцию, тромбоэмболию легочной артерии, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4] [24] [51] [52] С этой целью были проведены исследования по изучению применения профилактических антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические антихолинергические препараты имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и делирий. [53] Такое длительное профилактическое введение холинолитиков пациентам с шизофренией, принимающим антипсихотические препараты, может усугубить лежащие в основе когнитивные нарушения и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, хотя текущие руководства обычно не рекомендуют профилактическое или долгосрочное использование антихолинергических средств у больных шизофренией, принимающих антипсихотические препараты, это решение следует принимать в каждом конкретном случае с тщательным анализом соотношения риска и пользы. В области экстренной медицины метаанализ продемонстрировал, что профилактический прием дифенгидрамина снижает ЭПС у пациентов, получавших болюсное введение противорвотного средства (с эффектом антагониста дофамина D2), но не при введении противорвотного средства в виде инфузии; Таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией было бы введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Хотя типичные нейролептики первого поколения сегодня используются реже, поставщик медицинских услуг также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут приводить к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Abouzaid и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов возникла ЭПС. По сравнению с пациентами без ЭПС, пациенты, которые действительно пережили ЭПС, имели больше госпитализаций, связанных с шизофренией, и госпитализаций по всем причинам, обращений в отделения неотложной помощи, связанных с шизофренией, и более высоких общих затрат на медицинское обслуживание, стационарное лечение и лекарства по рецептам, связанных с шизофренией.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о EPS. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с бригадой, если проблемы не устраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольное движение, Фестинантовая походка. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта Stop and Go во время маневра диапазона движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. J Clin Psychiatry. 1987 сентябрь; 48 Suppl: 3-6. [PubMed: 2887555]

2.

Фрэнсис А., Вайден П. Содействие соблюдению режима амбулаторного лечения наркозависимости. Общественная психиатрия больниц. 1987 ноя; 38 (11): 1158-60.[PubMed: 3666712]

3.

Фара А. Атипичность атипичных нейролептиков. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (6): 268-74. [Бесплатная статья PMC: PMC1324958] [PubMed: 16498489]

4.

D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактических холинолитиков лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J.2018 Май; 35 (5): 325-331. [PubMed: 29431143]

5.

Miller LG, Jankovic J. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноя; 149 (11): 2486-92. [PubMed: 2684075]

6.

Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Psychiatry. 1978 Июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]

7.

Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Энн Клин Психиатрия. 2010 августа; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]

8.

Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Neurol. 2015; 6: 75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]

9.

Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Неврология (Эр-Рияд). 2013 июл; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]

10.

Янно С., Холи М., Туйску К., Вальбек К. Распространенность двигательных расстройств, вызванных нейролептиками, у пациентов с хронической шизофренией. Am J Psychiatry. 2004 Янв; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]

11.

Divac N, Prostran M, Jakovcevski I., Cerovac N. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Biomed Res Int. 2014; 2014: 656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]

12.

Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность поздней дискинезии, вызванной метоклопрамидом, и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993, 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]

13.

Парлак I, Атилла Р., Чичек М., Парлак М., Эрдур Б., Гурьяй М., Север М., Карадуман С. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту акатизии. Emerg Med J. 2005 Сентябрь; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]

14.

Parlak I, Erdur B, Parlak M, Ergin A, Turkcuer I, Tomruk O, Ayrik C, Ergin N.Внутривенное введение метоклопрамида болюсом 2 мин по сравнению с инфузией 15 мин: влияет ли оно на уменьшение головной боли при одновременном уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. Октябрь 2007 г .; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17

7]

15.

Saadah HA. Абортивная терапия головной боли в офисе дигидроэрготамином внутривенно плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 Март; 32 (3): 143-6. [PubMed: 1563946]

16.

Тейлор В.Б., Бейтман Д.Н. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина на здоровых добровольцах.Br J Clin Pharmacol. 1987 Февраль; 23 (2): 137-42. [Бесплатная статья PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]

17.

Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы переносчиков и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 2006 Апрель; 26 (2): 192-7. [PubMed: 16633151]

18.

Jeste DV. Частота поздней дискинезии при приеме атипичных нейролептиков у пожилых людей.J Clin Psychiatry. 2004; 65 Дополнение 9: 21-4. [PubMed: 15189108]

19.

Салем Х, Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Пересмотр вызванной антипсихотиками акатизии: текущие проблемы и предполагаемые проблемы. Curr Neuropharmacol. 2017; 15 (5): 789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]

20.

Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у больных шизофренией, получавших немонаприд. селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 Февраль; 19 (1): 45-50. [PubMed: 9934942]

21.

Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Экстренная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в службе неотложной психиатрической помощи. Psychiatr Serv. 2000 Март; 51 (3): 287-9. [PubMed: 10686232]

22.

Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж. А., Лейн Дж. Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с рецепторами дофамина D ₂ . Nat Commun.2017 Октябрь 02; 8 (1): 763. [Бесплатная статья PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]

23.

Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A., ​​Jankovic J. Drug Insight: от нарушения моторики к нарушению движений — обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2006 Март; 3 (3): 138-48. [PubMed: 16511548]

24.

Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Arch Dis Child. 1980 Апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]

25.

Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы возбужденной депрессии и / или акатизии. Психиатр Дунай. 2011 Март; 23 (1): 108-10. [PubMed: 21448111]

26.

Липински Дж. Ф., Малля Г., Циммерман П., Папа Х. Г.. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. J Clin Psychiatry. 1989 сентябрь; 50 (9): 339-42. [PubMed: 2549018]

27.

Shin HW, Chung SJ. Паркинсонизм, вызванный лекарствами. J Clin Neurol. 2012 Март; 8 (1): 15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]

28.

Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Поздняя дискинезия, вызванная лекарствами: обзор и обновление. Охснер Дж. Лето 2017; 17 (2): 162-174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]

29.

Фогт Т., Люсси Ф., Пол А., Урбан П. [Длительная терапия очаговой дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином А]. Nervenarzt. 2008 август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]

30.

Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Opin Pharmacother. 2010 Янв; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]

31.

Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Blond S, Detante O, Pillon B, Ardouin C, Agid Y, Destée A, Pollak P., Исследовательская группа French Stimulation du Pallidum Interne dans la Dystonie (SPIDY). Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 г., 3 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]

32.

Миллер CH, Fleischhacker WW. Управление острой и хронической акатизией, вызванной антипсихотиками. Drug Saf. 2000 Янв; 22 (1): 73-81. [PubMed: 10647977]

33.

Инада Т. [Акатизия, вызванная лекарствами]. Мозговой нерв. 2017 декабрь; 69 (12): 1417-1424. [PubMed: 29282345]

34.

Канг У. Дж., Берк Р. Э., Фан С. Естественная история и лечение поздней дистонии. Mov Disord. 1986; 1 (3): 193-208. [PubMed: 2

8]

35.

Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты для поздней дискинезии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 13 апреля; (4): CD000203. [PubMed: 214]

36.

Валн О., Янкович Дж. Обновленная информация о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Тремор Другой Гиперкинет Мов (N Y). 2013; 3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]

37.

Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт Rev Neurother. 2006 Янв; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]

38.

Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Янв; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]

39.

Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 Май; 38 (3): 260-6. [PubMed: 19276093]

40.

Sanders RD, Gillig PM.Экстрапирамидные обследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июл; 9 (7-8): 10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]

41.

Кейн JM. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Eur Neuropsychopharmacol. 2001 Октябрь; 11 Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]

42.

Peralta V, Basterra V, Campos MS, de Jalón EG, Moreno-Izco L, Cuesta MJ. Характеристика спонтанного паркинсонизма у не принимавших наркотики пациентов с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Март; 262 (2): 131-8. [PubMed: 21626260]

43.

Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]

44.

Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден С.Д. Естественное течение поздней дистонии. Долгосрочное катамнестическое исследование 107 случаев. Головной мозг. 1998 ноябрь; 121 (Pt 11): 2053-66.[PubMed: 9827766]

45.

Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Tardive acathisia: анализ клинических особенностей и ответ на открытые терапевтические испытания. Mov Disord. 1989; 4 (2): 157-75. [PubMed: 2567492]

46.

Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота и стойкость поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. J Psychopharmacol. 2010 июл; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]

47.

Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, индуцированная антипсихотическими препаратами: два отчета и мини-обзор. J Psychopharmacol. 2005 Май; 19 (3): 307-11. [PubMed: 15888517]

48.

Кавано Дж. Дж., Финлейсон RE. Рабдомиолиз из-за острой дистонической реакции на антипсихотические препараты. J Clin Psychiatry. 1984 август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]

49.

Termsarasab P, Frucht SJ. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017; 4: 10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]

50.

Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии руки: обновление и будущее направление. J Mov Disord. 2016 Май; 9 (2): 55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]

51.

Новик Д., Аро Дж. М., Бертч Дж., Хаддад П. М.. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты за тридцать шесть месяцев европейского исследования исходов здоровья амбулаторных больных шизофренией. J Clin Psychopharmacol. Октябрь 2010; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]

52.

Levinson DF, Simpson GM. Экстрапирамидные симптомы, вызванные нейролептиками, с лихорадкой. Неоднородность «злокачественного нейролептического синдрома». Arch Gen Psychiatry. 1986 сентябрь; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]

53.

Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения антихолинергического использования при шизофрении: сосредоточение внимания на его влиянии на когнитивные функции. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Янв; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]

54.

Abouzaid S, Tian H, Zhou H, Kahler KH, Harris M, Kim E. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Общественное психическое здоровье J. 2014 Январь; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Характеристики пациентов, испытывающих экстрапирамидные симптомы или другие двигательные расстройства, связанные с терапией агентом, блокирующим дофаминовые рецепторы

J Clin Psychopharmacol. 2019 июль-август; 39 (4): 336–343.

, PharmD, ^{* † ‡} , PharmD, BCPP, BCGP, ^{† ‡} , PharmD, ^{§ ∥} , MD, ^¶ , MD, и, DO ^¶

Шайна Муско

От отдела клинических наук ^* , Фармацевтическая школа Фреда Уилсона Университета Хай-Пойнт, Хай-Пойнт, Северная Каролина;

^† Кафедра фармацевтической практики, Колледж фармации и медицинских наук Батлерского университета;

^‡ Аптечный департамент, Сеть общественного здравоохранения, Индианаполис;

Лаура Рюкерт

^† Кафедра фармацевтической практики, Колледж фармации и медицинских наук Батлерского университета;

^‡ Аптечный департамент, Сеть общественного здравоохранения, Индианаполис;

Жаклин Майерс

^§ Департамент фармацевтической практики, Фармацевтический колледж Университета Пердью, Западный Лафайет;

^∥ Офис управления исследованиями, Сеть общественного здравоохранения; и

Деннис Андерсон

^¶ Департамент психиатрии, Сеть общественного здравоохранения, Индианаполис, Индиана.

Майкл Веллинг

^¶ Департамент психиатрии, Сеть общественного здравоохранения, Индианаполис, Индиана.

Элизабет Энн Каннингем

^¶ Департамент психиатрии, Сеть общественного здравоохранения, Индианаполис, Индиана.

От ^* Департамента клинических наук, Фармацевтическая школа Университета Хай-Пойнт Фред Уилсон, Хай-Пойнт, Северная Каролина;

^† Кафедра фармацевтической практики, Колледж фармации и медицинских наук Батлерского университета;

^‡ Аптечный департамент, Сеть общественного здравоохранения, Индианаполис;

^§ Департамент фармацевтической практики, Фармацевтический колледж Университета Пердью, Западный Лафайет;

^∥ Офис управления исследованиями, Сеть общественного здравоохранения; и

^¶ Департамент психиатрии, Сеть общественного здравоохранения, Индианаполис, Индиана.

Отпечатки: Шайна Муско, фармацевт, отдел клинических наук, Фармацевтическая школа Фреда Уилсона Университета Хай-Пойнт, Уан Юниверсити-Парквей, Хай-Пойнт, Северная Каролина, 27268 (электронная почта: ude.tniophgih@ocsums).

Поступило 27.07.2018 г .; Пересмотрено 28 апреля 2019 г .; Принято 28 апреля 2019 г.

Авторские права © 2019 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

GUID: D3B2D66A-8F59-4C36-A15A-32E84684E884

GUID: 12432729-351F-4DC2-8CC7-6621FF3D0388-BD 9000BD

D08000 D08D03 GUID: 6A8B6110-589A-4FC2-B5B3-F16BC22D14EB

Реферат

Цель / Предпосылки

Агенты, блокирующие дофаминовые рецепторы (DRBA), также известные как антипсихотические средства, являются лекарствами, широко используемыми для лечения растущего числа диагнозов психического здоровья.Однако их полезность ограничена возможностью вызывать серьезные побочные двигательные реакции. Акатизия, дистония, паркинсонизм и поздняя дискинезия (вместе известные как экстрапирамидные симптомы или ЭПС) связаны с пониженным социальным и профессиональным функционированием, негативным отношением пациентов к лечению и несоблюдением фармакотерапии. Нейролептический злокачественный синдром — это опасная для жизни реакция, которая может возникнуть в результате использования DRBA и вызвать дисфункцию опорно-двигательного аппарата. Целью этого исследования является составление профиля пациентов, у которых развились побочные эффекты движения, связанные с DRBA, и определение факторов риска, в значительной степени связанных с каждым подтипом EPS или другими двигательными расстройствами (OMD), такими как злокачественный нейролептический синдром.

Методы / процедуры

Отчет обо всех потенциальных случаях возникновения EPS или OMD, связанных с DRBA, в большой сети общинных больниц был создан с использованием Международной классификации болезней , девятой редакции ( ICD-9 ) и 10-й редакции ( ICD-10 ) биллинговые коды. Каждое обращение к пациенту проверялось вручную, чтобы подтвердить, что задокументированный случай EPS или OMD, связанных с DRBA, действительно имел место, и впоследствии определить вероятный возбудитель (ы).

Выводы / результаты

Была проанализирована результирующая когорта из 148 пациентов, у которых возникли уникальные события EPS или OMD, связанные с DRBA. Средний пациент был женщиной среднего возраста и имел избыточный вес. Наиболее распространенными DRBA, вызывающими EPS или OMD, были галоперидол и кветиапин. В исследуемой популяции возраст был значительно связан с подтипом ЭПС, пережитого таким образом, что пациенты с акатизией и дистонией, как правило, были моложе, тогда как пациенты с поздней дискинезией, как правило, были старше.Категория индекса массы тела (ИМТ) также отрицательно коррелировала с заболеваемостью дистонией. Кроме того, было замечено, что воздействие определенных DRBA, классов и способов введения значительно влияло на риск развития различных подтипов EPS или OMD в исследуемой популяции.

Выводы / выводы

Насколько нам известно, это первое исследование, описывающее связь между возрастом и ИМТ с риском акатизии и дистонии, соответственно, у пациентов, принимающих DRBA.Другие тенденции, наблюдаемые с возрастом и ИМТ у пациентов, у которых развиваются ЭПС, связанные с DRBA, подтверждают ранее опубликованные результаты. Расширение базы знаний об индивидуальных характеристиках, связанных с риском развития различных подтипов EPS или OMD, может помочь медработникам и пациентам предвидеть и пытаться смягчить эти реакции и, в конечном итоге, может улучшить приверженность терапии DRBA.

Ключевые слова: Агент, блокирующий дофаминовые рецепторы, антипсихотический препарат, экстрапирамидный симптом, возраст, индекс массы тела

Агенты, блокирующие дофаминовые рецепторы (DRBA), представляют собой динамический класс лекарств, первоначально разработанный для уменьшения психотических симптомов у пациентов, страдающих шизофренией.С тех пор их использование значительно расширилось, и теперь DRBA используются для лечения различных психических состояний, включая большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и раздражительность, связанную с аутичным расстройством. Важность лечения DRBA у пациентов с психозом первого разрыва ¹ и большим депрессивным расстройством, не отвечающим на монотерапию антидепрессантами первой линии ² , недавно была продемонстрирована с точки зрения сокращения госпитализаций и затрат на здравоохранение.Раннее начало применения инъекционных препаратов DRBA длительного действия также имеет значительную ценность за счет снижения количества госпитализаций и общих затрат в рамках современных моделей международной практики. ^3,4

Эффективность и универсальность DRBA привели к их широкому использованию. Однако частота несоблюдения режима лечения высока у пациентов, которым прописаны эти лекарства. ^5,6 Знаковое проспективное рандомизированное когортное исследование пациентов с хронической шизофренией показало, что 74% прекратили прием DRBA в течение 18 месяцев после даты первоначального назначения. ⁷ Результаты могут быть крайне неблагоприятными для этих пациентов, а несоблюдение режима приема лекарств среди психиатрической популяции коррелирует с увеличением количества госпитализаций, самоубийств и смертности. ^8,9

Существенным фактором несоблюдения DRBA является отсутствие переносимости. ^10–12 Этот класс лекарств несет в себе риск вызвать уникальное сочетание побочных эффектов, называемых экстрапирамидными симптомами (EPS), которые проявляются аномальными движениями и / или мышечным тонусом.Физические проявления ЭПС могут варьироваться от стимуляции до паралича и могут оказывать существенное неблагоприятное влияние на общее состояние здоровья и благополучие пациентов. ^13–15 Случаи ЭПС привели даже к врачебной халатности ¹⁶ из-за серьезности испытываемых симптомов.

Экстрапирамидные симптомы связаны с повышенной вероятностью прекращения лечения DRBA. ^17–20 Физические проявления, такие как тремор, брадикинезия и ригидность, могут ухудшать социальное и профессиональное функционирование. ¹⁸ Психологические симптомы ЭПС, такие как дисфория, апатия и когнитивные нарушения, являются основными причинами негативного отношения пациентов и лиц, осуществляющих уход, к терапии DRBA. ¹⁸ Экстрапирамидные симптомы также оказывают прямое неблагоприятное воздействие на когнитивные функции. ²⁰ Агенты, блокирующие дофаминовые рецепторы с высокой антихолинергической нагрузкой или требующие использования дополнительных антихолинергических агентов для лечения ЭПС, могут нарушать когнитивные процессы, такие как обучение и память. ¹⁸

Экстрапирамидные симптомы негативно влияют на общие результаты, связанные с эффективностью, функционированием, бременем лица, осуществляющим уход, и качеством жизни. ¹⁸ Это особенно важно для популяции пациентов, которые уже могут подвергаться высокому риску плохих результатов из-за проблем с мотивацией и убеждениями в отношении лечения. Пациенты, которым прописаны DRBA, как правило, неблагоприятно относятся к лечению и считают, что EPS более серьезны, чем другие побочные эффекты, такие как увеличение веса. ²¹

Акатизия — это особенно тревожная форма ЭПС, вызывающая множество негативных исходов, включая ухудшение психотических симптомов, повышение суицидальности, несоблюдение режима лечения DRBA и последующий рецидив. ^18,22 Акатизия может проявляться как тревога и часто не диагностируется или ошибочно принимается за возбуждение. ^16,22 Поздняя дискинезия (TD), тип двигательного расстройства, связанного с DRBA, которое может привести к серьезным физическим нарушениям, ассоциируется со стигмой, снижением социального функционирования и повышенной смертностью. ¹⁸ Орофациальные движения, связанные с TD, были связаны с дискриминацией на рабочем месте ²³ и повышенной смертностью из-за респираторных инфекций. ²⁴ Эти вторичные последствия, связанные с EPS или OMD, могут быть достаточно серьезными, чтобы нейтрализовать любую выгоду от уменьшения положительных симптомов, получаемых при использовании DRBA. ¹⁸

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — это побочная реакция на DRBA, не классифицируемая как тип EPS, но также характеризующаяся аномальными движениями и возможностью серьезных последствий.В дальнейшем NMS будет называться другое двигательное расстройство или OMD . Пациенты с NMS могут иметь мышечную ригидность, тремор, аномальные рефлексы и судороги. ²⁵ Значительная заболеваемость связана с НМС, включая такие медицинские осложнения, как рабдомиолиз, острая дыхательная недостаточность, острое повреждение почек и сепсис. ²⁶ Более того, NMS продолжает нести риск смерти, несмотря на успехи в лечении, ²⁶ , что делает критически важным распознавание и предотвращение этой неблагоприятной реакции.

Исходя из того, что известно о тяжести ЭПС или ОМД и общей тяжести этих побочных эффектов для пациентов, принимающих препараты DRBA, очень важно понимать факторы риска, связанные с их развитием. Существующая литература дает некоторые подсказки относительно того, какой пациент может подвергаться большему риску возникновения этих результатов, и потенциальные стратегии по снижению этого риска. Например, пациенты с первым эпизодом психоза более чувствительны к развитию EPS от DRBA, ²⁷ и новые пользователи DRBA имеют значительно больший риск EPS, чем хронические пользователи, независимо от агента, диагноза или настроек лечения. ²⁸ В результате особенно важно начинать с низких доз DRBA и постепенно снижать их у пациентов, ранее не получавших лечения, чтобы избежать развития EPS. Некоторые другие группы пациентов, принимающие DRBA, могут подвергаться повышенному риску таких эффектов на основании предрасполагающих исходных характеристик.

Существует нехватка данных для руководства по использованию DRBA для снижения риска нежелательных двигательных реакций, таких как EPS или OMD. Несоблюдение режима лечения из-за плохой переносимости может привести к отрицательным результатам для пациентов, включая повышенную смертность.Пациенты, принимающие DRBA, могут подвергаться повышенному риску определенных подтипов EPS или OMD в зависимости от предрасполагающих индивидуальных характеристик. Если известно, могут быть предприняты шаги по выявлению и снижению этих рисков на раннем этапе, чтобы повысить вероятность успеха лечения. Основная цель настоящего исследования — определить, существует ли статистически значимая взаимосвязь между подтипами EPS или OMD, с которыми сталкиваются пациенты, принимающие DRBA, и каждой из следующих характеристик пациента: возраст, пол, категория индекса массы тела (BMI), имя DRBA, Классификация DRBA, способ введения DRBA, количество прописанных DRBA, суточные эквиваленты хлорпромазина и наличие передозировки DRBA.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Отчет обо всех потенциальных случаях возникновения EPS или OMD, связанных с DRBA, за 5-летний период был создан с использованием Международной классификации болезней , девятой редакции ( ICD-9 ) и 10-й редакции ( ICD-10 ), коды выставления счетов (полный список см. В Дополнительном приложении 1, Дополнительный цифровой контент 1, http://links.lww.com/JCP/A579). Исследование проводилось в крупной сети общественных больниц, которая обслуживает преимущественно пригородное население на Среднем Западе США и включает стационарное психиатрическое учреждение на 120 коек.Это исследование было одобрено местным наблюдательным советом учреждения 19 сентября 2017 г. после того, как оно прошло ускоренное рассмотрение.

Были включены пациенты любого возраста и пола, встречавшиеся в период с 17 сентября 2012 г. по 1 ноября 2017 г. на сайте системы здравоохранения с использованием электронных медицинских записей Epic Hyperspace 2015. Уязвимые группы населения (беременные, заключенные или плоды) были исключены. Каждое полученное обращение с пациентом вручную проверялось и проверялось на точность автором С.М. и признанные ассистенты-исследователи удостоверились, что задокументированная реакция действительно была EPS или OMD и что пациент принимал DRBA непосредственно перед или во время встречи. Для единичных встреч, в которых у пациента проявлялись симптомы нескольких подтипов EPS или OMD, каждый был засчитан как отдельный случай для этого подтипа EPS или OMD (n = 12). Кроме того, одного и того же пациента можно было несколько раз подсчитать для одного и того же подтипа EPS или OMD, если это произошло в уникальных встречах (n = 12).

Ежедневные эквиваленты хлорпромазина были рассчитаны с использованием опубликованных коэффициентов конверсии. ²⁹ Диапазоны доз, используемые для анализа, соответствуют низкой или острой дозировке (<200 мг), средней дозировке поддерживающей терапии при шизофрении (200–1000 мг) и супратерапевтической дозировке (> 1000 мг) и основаны на значениях, указанных в литература. ^30,31 Шкала антихолинергической когнитивной нагрузки (ACB) использовалась для количественной оценки антихолинергических свойств каждого исследованного DRBA, где 0 обозначало неизвестных свойств , 1 обозначало возможное антихолинергическое действие и 2 или 3 обозначало определенное антихолинергическое действие . ³²

Описательная статистика использовалась для анализа характеристик пациентов, включая возраст, пол, категорию ИМТ, название DRBA, классификацию DRBA, путь введения DRBA, количество прописанных DRBA, суточные эквиваленты хлорпромазина и наличие передозировки DRBA. Передозировка агентом, блокирующим дофаминовые рецепторы, в этом исследовании определялась как преднамеренное или непреднамеренное воздействие дозы данного агента, превышающей предписанную дозу. Передозировка агентом, блокирующим дофаминовые рецепторы, была качественно идентифицирована и подтверждена с помощью записей в электронной медицинской карте С.М. и помощники.

Тест Шапиро-Уилка был проведен, чтобы определить, было ли распределение данных нормальным для ассоциаций между характеристиками пациента и каждым подтипом EPS или OMD. При вычислении коэффициентов корреляции для параметрических данных использовались критерии корреляции Пирсона, а для непараметрических данных — критерии Спирмена ρ . Была проведена двумерная корреляция между исходными характеристиками и подтипом EPS или OMD. χ ² Тесты и точные тесты Фишера использовались для сравнения DRBA и подтипа EPS или OMD.Значение P <0,05 считалось статистически значимым во всех тестах. Все анализы были выполнены с использованием SPSS v28.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было получено 391 заявленное посещение с использованием кодов ICD , соответствующих диагнозу EPS или OMD, связанных с DRBA (рис.). После ручного просмотра карты 148 встреч пациентов с уникальными событиями EPS или OMD, связанными с DRBA, были включены для дальнейшего анализа. Средний пациент в исследуемой популяции был женщиной среднего возраста и с избыточной массой тела (таблица).Все подтипы EPS или OMD, исследованные в этом исследовании, были хорошо представлены в группе. Поздняя дискинезия и паркинсонизм были наиболее часто встречающимися подтипами, тогда как дистония и NMS были наименее распространены.

Процесс отбора пациентов. В течение 5-летнего периода исследования было зарегистрировано более 30 000 подходящих уникальных встреч с пациентами, в которых применялась DRBA. В общей сложности 391 был выставлен счет за использование кодов ICD , указывающих на связанные с DRBA EPS или OMD. После завершения ручного просмотра карт 148 встреч были подтверждены как имеющие связанные с DRBA EPS или OMD.Из 243 непроверенных случаев у 77 не было явной нежелательной лекарственной реакции, у 98 была нежелательная лекарственная реакция, не связанная с DRBA, и у 65 была побочная лекарственная реакция, связанная с DRBA, которая не была EPS или OMD.

ТАБЛИЦА 1

Исходные демографические характеристики пациентов, испытывающих подтвержденное событие, связанное с DRBA, EPS или OMD

Большинству пациентов была назначена монотерапия пероральным DRBA второго поколения, например кветиапином (таблица). Большинство назначенных доз находились в пределах нормального терапевтического диапазона для поддерживающего лечения психотического расстройства со средним дневным воздействием 226.3 мг эквивалентов хлорпромазина (CPZE) и антихолинергическая нагрузка 2. Передозировка агентом, блокирующим дофаминовые рецепторы, была редкой и ассоциировалась с EPS или OMD только у 4,7% пациентов. Большинству пациентов (73,6%) было назначено сопутствующее лекарство, не относящееся к DRBA, которое либо вызывало EPS, либо OMD независимо (12,8%), могло взаимодействовать с DRBA (31,1%) или могло улучшать / маскировать симптомы EPS или OMD ( 81,1%) (таблица; см. Дополнительное приложение 2, Дополнительный цифровой контент 2, http: // ссылки.lww.com/JCP/A580, полный список).

ТАБЛИЦА 2

Характеристики режима фармакотерапии агента, блокирующего дофаминовые рецепторы у пациентов, испытывающих подтвержденное событие EPS или OMD, связанное с DRBA

ТАБЛИЦА 3

Одновременное использование взаимодействующих лекарств у пациентов, у которых наблюдается подтвержденное событие

или OMD, связанное с DRBA Статистически значимая корреляция наблюдалась между подтипами EPS или OMD и характеристиками пациента по возрасту, категории ИМТ и общему баллу ACB (таблица).Отрицательные коэффициенты корреляции наблюдались между возрастом и акатизией ( r = -0,365, P <0,05) и дистонией ( r = -0,269, P <0,05), что означает, что вероятность этих подтипов ЭПС увеличилась. с возрастом уменьшился. Отмечена положительная корреляция между TD и возрастом ( r = 0,274, P <0,05). Категория индекса массы тела (недостаточный вес, нормальный, избыточный вес или ожирение) отрицательно коррелировала с дистонией ( r = -0.203, P <0,05), что указывает на то, что вероятность дистонии была выше у пациентов с недостаточным и нормальным весом по сравнению с пациентами с избыточным весом или ожирением в этой популяции. Ежедневная антихолинергическая нагрузка также отрицательно коррелировала с дистонией ( r = -0,170, P <0,05), так что по мере увеличения антихолинергической нагрузки частота дистонии снижалась.

ТАБЛИЦА 4

Коэффициенты корреляции для ассоциаций между характеристикой пациента и подтипом EPS или OMD

Точный тест Фишера использовался для сравнения подтипов EPS или OMD и дихотомических переменных (женский пол, передозировка DRBA и т. Д.) (Таблица).Отношение шансов (OR) больше 1 указывает на повышенную вероятность возникновения определенного подтипа EPS или OMD при наличии данной характеристики или воздействия, тогда как OR меньше 1 указывает на пониженную вероятность. Женский пол, политерапия DRBA, ежедневная передозировка CPZE и передозировка DRBA не были значимо связаны с каким-либо подтипом EPS или OMD.

ТАБЛИЦА 5

Отношения шансов для ассоциаций между характеристиками пациентов и подтипами EPS или OMD, связанных с DRBA

Тем не менее, статистически значимые ассоциации наблюдались с отдельными DRBA и развитием различных подтипов EPS или OMD.Воздействие клозапина (n = 9) было очень предсказуемым для NMS в этой популяции (OR, 8,824; P = 0,004), тогда как илоперидон (n = 10) и луразидон (n = 9) были связаны с более чем 4-кратным увеличением в вероятности NMS (OR, 4,370; P = 0,044) и паркинсонизма (OR, 4,102; P = 0,046), соответственно. DRBA первого поколения как класс были связаны с почти в 3 раза большей вероятностью акатизии (OR, 2,897; P = 0,021), вероятно, вызванной воздействием галоперидола (OR, 2.790; P = 0,028). Акатизия также чаще наблюдалась у пациентов, которые принимали инъекционные препараты длительного действия (LAI) DRBA (OR 3,580; P = 0,034).

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование представляет собой пилотное исследование, описывающее характеристики пациентов, наблюдаемых в системе общинных больниц, которые испытали связанные с DRBA EPS или OMD. Описательный анализ популяции в целом показал, что эти пациенты, как правило, были женщинами среднего возраста с избыточной массой тела.Большинство из них принимали один пероральный DRBA второго поколения в типичной поддерживающей дозе на момент постановки диагноза, и передозировка этими агентами обычно не была связана с клиническими проявлениями пациента. Эти результаты интересно рассмотреть в контексте опубликованной литературы, описывающей дозозависимую взаимосвязь для ЭПС, связанных с DRBA ^{16,20–22,28,33} и связывающую риск ЭПС с такими факторами, как связывание рецептора допамина D ₂ affinity ²² и скорости ассоциации. ³⁴ Тем не менее, мы знаем, что эта взаимозависимость является сложной и изменчивой в зависимости от характеристик популяции пациентов и лечения. Например, арипипразол демонстрирует дозозависимый риск ЭПС и других побочных эффектов, возникающих при лечении, у детей, но не отмечен дозозависимости этих эффектов у взрослых. ³⁵ Что касается различий в лечении, частота EPS для некоторых DRBA второго поколения, таких как рисперидон и оланзапин, положительно коррелирует с дозой, ¹⁵ , тогда как другие, такие как клозапин и кветиапин, не проявляют эффектов зависимости от дозы. ²²

Концепция дофаминовой блокирующей способности важно учитывать при учете различий в риске EPS или OMD, наблюдаемых с каждым DRBA. Считается, что агенты первого поколения, такие как галоперидол, склонны вызывать ЭПС из-за их более сильного блокирующего действия дофамина и отсутствия передачи сигналов серотонина. ^13,15,20,36 Анализ исследуемой популяции действительно продемонстрировал, что агенты первого поколения были связаны со значительно большей вероятностью развития акатизии, что подтверждается ранее опубликованными результатами. ³⁷ DRBA первого поколения также связаны с повышенным риском NMS из-за их высокой аффинности связывания дофамина. ³⁸ Однако, согласно существующей парадигме лечения, эти препараты не используются так часто, как DRBA второго поколения для хронической терапии, как это отражено в исследуемой популяции. Хотя класс второго поколения якобы обладает меньшим риском ЭПС в целом, между агентами существует значительная вариабельность. ^15,16,21,36 Клозапин и кветиапин имеют низкую занятость дофаминовых рецепторов, тогда как активность оланзапина является промежуточной, а связывание рисперидона и зипразидона считается высоким. ^15,22 Это соответствует риску развития ЭПС при воздействии каждого агента, ^20,39,40 за исключением акатизии, которая считается одинаковой для всех агентов второго поколения. ²² Помимо этой идиосинкразии с акатизией, не было установлено, различаются ли различные проявления EPS или OMD по своей частоте в зависимости от воздействия отдельных DRBA.

Анализ исследуемой популяции действительно выявил значительную связь между определенными DRBA и подтипом EPS или OMD, с которыми сталкивается пациент.Было обнаружено, что галоперидол создает повышенный риск развития акатизии, а луразидон — при паркинсонизме, оба результата подтверждаются данными клинических испытаний. ^41,42 Вероятность того, что пациент из исследуемой популяции столкнется с НМС, была выше, если бы он подвергся воздействию илоперидона, открытие, которое подтверждает мнение о том, что большее сродство к блокированию дофамина является провоцирующим фактором для развития НМС, поскольку илоперидон считается иметь высокое сродство связывания с рецептором допамина D ₂ . ^43,44 И наоборот, связь клозапина с NMS не следует этой схеме, поскольку клозапин является DRBA с низкой активностью. ⁴⁵ Это наблюдение может вместо этого отражать тот факт, что большому проценту пациентов (40%), которые испытали NMS во время приема клозапина, были прописаны несколько агентов DRBA, что является известным фактором риска развития NMS. ²⁵

Важно рассматривать эти результаты в контексте одной популяции пациентов, в которой они были обнаружены.Сообщаемые OR, представляющие риск возникновения различных подтипов EPS или OMD с воздействием, например, различных DRBA, предназначены для описательного, а не прогнозирующего характера. Более крупная или более статистически значимая взаимосвязь для одного DRBA, чем для другого, не означает, что один агент дает сравнительно более высокий риск для данного результата, а только то, что в конкретной исследуемой популяции воздействие этого агента привело к большему риску по сравнению с отсутствием воздействия. Например, было обнаружено, что галоперидол имеет значительную положительную связь с акатизией, тогда как луразидон — нет.Тем не менее, согласно нашему клиническому опыту, акатизия имеет тенденцию быть относительно более проблематичной побочной реакцией движения при лечении луразидоном, чем при лечении галоперидолом.

При изучении ассоциаций между характеристиками исследуемой популяции и подтипом EPS или OMD, возраст оказался еще одним важным фактором риска, связанным с пациентом. Связи возраста с дистонией и TD соответствуют тем, которые встречаются в литературе. ^46,47 Похоже, что эта работа является первой, описывающей статистически значимую взаимосвязь между возрастом и развитием акатизии с использованием DRBA.На сегодняшний день проспективные когортные исследования местных пациентов с шизофренией ⁴⁸ и обзоры литературы, изучающие эпидемиологию лекарственной акатизии ^49,50 , не смогли сделать четких выводов относительно возраста как фактора риска развития акатизии. Возможно, что включение более широкой возрастной группы пациентов в исследуемую популяцию (диапазон от 14 до 96 лет) позволило выявить различия в риске акатизии. Этот результат интригует и может дать дополнительное представление о механизме и управлении плохо изученным подтипом EPS.Дальнейшее исследование могло бы оценить взаимодействие таких переменных, как чувствительность рецепторов и состав тела, на наблюдаемой взаимосвязи возраста и риска акатизии.

Еще одним специфическим для пациента фактором, который, как было установлено, в значительной степени связан с риском развития определенного подтипа EPS, была категория ИМТ. Категория с более низким ИМТ увеличивала вероятность развития дистонии, связанной с DRBA, в исследуемой популяции. Возраст и категория ИМТ достоверно не коррелировали, поэтому этот эффект не зависел от повышенного риска дистонии, наблюдаемого у более молодых пациентов. ⁵¹ Одно из возможных объяснений — это продолжительность терапии. Дистония может возникнуть сразу после введения DRBA, по сравнению с неделями или месяцами воздействия, необходимыми для развития других подтипов EPS. ⁴⁶ Соответственно, менее вероятно, что эти пациенты значительно прибавили в весе от хронического употребления DRBA во время развития дистонии. Также возможно, что существует взаимодействие между метаболическим синдромом, индуцированным DRBA, и риском ЭПС, которое ранее не было идентифицировано.Предполагая, что дистония, как и другие подтипы ЭПС, связана с общим случайным воздействием, возможно, она может быть связана с ИМТ посредством изменений некоторых фармакокинетических и / или фармакодинамических факторов, связанных с питанием, таких как способность связывания белков, функция конечных органов, Активность фермента CYP450, эпигенетические модификации, проницаемость гематоэнцефалического барьера или витаминно-минеральный статус. ^52–57

Удивительно, что половые характеристики пациента не были существенно связаны с подтипом EPS или OMD в исследуемой популяции, поскольку предыдущие исследования показали, что дистония и NMS чаще встречаются у мужчин, тогда как паркинсонизм и TD чаще встречаются у женщин. ^13,41 Этот неожиданный результат мог быть результатом относительно небольшого количества мужчин (n = 50, 33,8%), представленных в исследуемой группе. Также была отмечена значительная корреляция между возрастом и полом в этой популяции: мужчины, как правило, были моложе, а женщины — старше. Эта внутренняя взаимосвязь могла повлиять на наблюдаемые ассоциации между возрастом, полом и подтипом EPS или OMD и может предложить объяснение того, почему определенные известные факторы риска не были обнаружены в исследуемой популяции.

Также интересно отметить отсутствие наблюдаемого взаимодействия с дозой DRBA. Было обнаружено, что ежедневная CPZE не была существенно связана с каким-либо подтипом EPS или OMD в исследуемой популяции. Патогенез ЭПС сложен и, вероятно, является результатом активности множества различных подтипов рецепторов, помимо простого допамина D ₂ . Таким образом, эквивалент хлорпромазина может служить в большей степени суррогатным маркером EPS или OMD-индуцирующего потенциала DRBA, ³¹ , что может объяснить, почему в настоящем исследовании не было обнаружено четкой ассоциации.Важно отметить, что многим пациентам в этом исследовании были назначены сопутствующие антихолинергические препараты (33,1%) или бензодиазепины (38,5%), которые могут оказывать смягчающее действие на мышечно-скелетную дисфункцию и часто используются для лечения ЭПС или ОМД. ¹⁵ Как и следовало ожидать, было обнаружено, что увеличение антихолинергической нагрузки имеет значительную отрицательную корреляцию с развитием дистонии в исследуемой популяции. В целом, отсутствие дозозависимого эффекта, измеряемого количеством агентов, передозировкой и ежедневным CPZE, предполагает, что сам DRBA и конкретные характеристики пациента, принимающего его, более важны для определения подтипа EPS или OMD, испытанных, чем доза. .

Это ретроспективное исследование, ориентированное на результаты, имеет несколько ограничений. Во-первых, известно, что ЭПС возникают спонтанно у пациентов с психическими расстройствами, независимо от медикаментозного лечения ⁵⁸ , и могут быть аналогичными по степени тяжести. ⁵⁹ В этом исследовании не было возможности однозначно дифференцировать EPS, связанные с заболеванием, от EPS, связанные с лекарствами. Он также не смог учесть различия в диагнозах, что важно, поскольку наблюдается более высокая частота ЭПС, связанных с DRBA, у пациентов с расстройствами настроения, чем у пациентов с шизофренией. ^17,60,61 Кроме того, в этом исследовании не контролировался способ введения DRBA, который, как известно, влияет на риск ЭПС. Например, считается, что частота возникновения ЭПС у депонированных DRBA ниже, чем у пероральных. ²⁸ В исследуемой популяции акатизия чаще наблюдалась у пациентов, которым прописывались LAI-препараты DRBA (OR, 3,580; P = 0,034), хотя это открытие, вероятно, было функцией конкретных агентов, доступных как LAI. Из 11 пациентов, принимавших LAI DRBA, 7 были назначены палиперидон, а 2 — арипипразол.Эти конкретные агенты LAI, палиперидон (Invega Sustenna [вкладыш в упаковке]; Janssen Pharmaceuticals, Inc, Титусвилл, штат Нью-Джерси) и арипипразол (Aristada [вкладыш в упаковке]; Alkermes, Inc, Уолтем, Массачусетс), связаны с повышенной частотой акатизии у пациентов. прием типичных поддерживающих доз. Наконец, количество связанных с DRBA событий EPS или OMD, наблюдаемых в исследуемой популяции, по сравнению с количеством обращений в стационар за тот же период времени, когда применялись DRBA (148/31 461 = 0.5%) был значительно ниже, чем опубликованные показатели распространенности ЭПС или OMD, ^16,62 , что может ограничивать обобщаемость этого исследования.

Понимание природы взаимодействий между пациентом и лечением может помочь предсказать, какие люди могут подвергаться риску развития определенных подтипов EPS или OMD, связанных с терапией DRBA. Дальнейшие направления этого исследования могут включать изучение дополнительных характеристик пациента, таких как маркеры статуса питания (например, альбумин и витамин D), а также поиск факторов риска, связанных с развитием других побочных эффектов, связанных с DRBA (например, гиперпролактинемия, гипергликемия). , гиперлипидемия, седативный эффект, гипотензия, холинолитики и удлинение интервала QT).В конечном итоге эта информация может помочь клиницистам в выявлении пациентов из группы риска, определении ожиданий возможных побочных эффектов и использовании стратегий раннего вмешательства, направленных на улучшение приверженности и общих результатов терапии DRBA.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы хотели бы выразить признательность за совместный вклад Sun Lee, PharmD; Джессалин Хенни, PharmD; студенты-фармацевты Меган Харшман, Эмбер Оули и Хейли Робертсон; и студенты-медики Гейб Мартинес и Рон Нахмиас.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ ОБ АВТОРЕ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

К этой статье доступен дополнительный цифровой контент. Прямая ссылка URL появляется в печатном тексте и предоставляется в версиях HTML и PDF этой статьи на веб-сайте журнала (www.psychopharmacology.com).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мандей Дж., Грин М., Чанг Э. и др.
Раннее начало лечения инъекционными антипсихотиками длительного действия связано с более низкими показателями госпитализации и более низкими затратами на медицинское обслуживание пациентов с шизофренией: реальные доказательства из данных заявлений США. Curr Med Res Opin . 2019; 1. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ермилов И., Грин М., Чанг Э. и др.
Сравнение более раннего и более позднего увеличения антипсихотических препаратов у пациентов с большим депрессивным расстройством, демонстрирующих неадекватную эффективность в ответ на антидепрессанты: ретроспективный анализ данных по заявлениям в США. Adv Ther . 2018; 35: 2138–2151. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Пилон Д., Тандон Н., Лафей М.Х. и др.
Схемы лечения, использование ресурсов здравоохранения и расходы бенефициаров Medicaid, применяющих инъекционные препараты длительного действия второго поколения по сравнению с пероральными атипичными нейролептиками. Clin Ther . 2017; 39: 1972–1985. E2. [PubMed] [Google Scholar] 4. Brugnoli R, Rapinesi C, Kotzalidis GD, et al.
Модель ведения (Mo.Ma) пациента с шизофренией: кризисный контроль, поддержание, предотвращение рецидивов и выздоровление с помощью инъекционных нейролептиков длительного действия (LAI). Рив Психиатр . 2016; 51: 47–59. [PubMed] [Google Scholar] 5. Валенштейн М., Ганоци Д., Маккарти Дж. Ф. и др.
Приверженность антипсихотикам с течением времени среди пациентов, получающих лечение от шизофрении: ретроспективный обзор. J Clin Psychiatry . 2006. 67: 1542–1550. [PubMed] [Google Scholar] 6. Лакро Дж. П., Данн Л. Б., Долдер С. Р. и др.
Распространенность и факторы риска несоблюдения режима лечения у пациентов с шизофренией: всесторонний обзор недавней литературы. J Clin Psychiatry . 2002; 63: 892–909. [PubMed] [Google Scholar] 7. Либерман Дж. А., Строуп Т. С., МакЭвой Дж. П. и др.
Эффективность антипсихотических препаратов у больных хронической шизофренией. N Engl J Med . 2005; 353: 1209–1223.[PubMed] [Google Scholar] 9. Хигаши К., Медик Дж., Литтлвуд К.Дж. и др.
Приверженность к лечению при шизофрении: факторы, влияющие на приверженность и последствия несоблюдения, систематический обзор литературы. Ther Adv Psychopharmacol . 2013; 3: 200–218. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Ascher-Svanum H, Zhu B, Faries D, et al.
Проспективное исследование факторов риска несоблюдения режима приема антипсихотических препаратов при лечении шизофрении. J Clin Psychiatry .2006. 67: 1114–1123. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ламберт М., Конус П., Эйде П. и др.
Влияние нынешних и прошлых побочных эффектов антипсихотических препаратов на отношение к типичному лечению антипсихотиками и соблюдение режима лечения. Eur Psychiatry . 2004; 19: 415–422. [PubMed] [Google Scholar] 12. Перкинс ДЕЙСТВИТЕЛЬНО.
Предикторы несоблюдения режима лечения у больных шизофренией. J Clin Psychiatry . 2002; 63: 1121–1128. [PubMed] [Google Scholar] 13. Divac N, Prostran M, Jakovcevski I, et al.
Нейролептики второго поколения и побочные экстрапирамидные эффекты. Биомед Рес Инт . 2014: 1–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Блэр Д.Т., Даунер А.
Экстрапирамидные симптомы — серьезные побочные эффекты нейролептиков и других препаратов. Медсестра . 1992; 17: 56, 62–64, 67. [PubMed] [Google Scholar] 15. Даялу П., Чжоу К.Л.
Экстрапирамидные симптомы, вызванные антипсихотиками, и их лечение. Expert Opin Pharmacother . 2008; 9: 1451–1462. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пьер Ж.М.
Экстрапирамидные симптомы при приеме атипичных нейролептиков. Drug Saf . 2005; 28: 191–208. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кулькарни С.К., Найду П.С.
Патофизиология и медикаментозная терапия поздней дискинезии: современные концепции и перспективы на будущее. Наркотики сегодня (Barc) . 2003; 39: 19–49. [PubMed] [Google Scholar] 18. Тандон Р., Джибсон МД.
Экстрапирамидные побочные эффекты антипсихотического лечения: масштаб проблемы и влияние на исход. Ann Clin Psychiatry . 2002. 14: 123–129. [PubMed] [Google Scholar] 19. Макэвой Дж. П., Хоу А. С., Хогарти Дж. Э..
Различия в характере рецидива и последующего стационарного курса у пациентов с шизофренией, принимающих и не соблюдающих лечение. J Nerv Ment Dis . 1984; 172: 412–416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Тандон Р.
Безопасность и переносимость: чем отличаются «атипичные» нейролептики нового поколения?
Психиатр Q . 2002. 73: 297–311. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чанг Й.Л., Клайнин-Йобас П., Игнасио Дж. И др.
Влияние побочных эффектов нейролептиков на отношение к лекарствам у людей с шизофренией и родственными расстройствами: влияние побочных эффектов нейролептиков у людей с шизофренией. J Clin Nurs .2011; 20: 2172–2182. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ширзади А.А., Гаеми Н.С.
Побочные эффекты атипичных нейролептиков: экстрапирамидные симптомы и метаболический синдром. Harv Rev Psychiatry . 2006. 14: 152–164. [PubMed] [Google Scholar] 23. Boumans CE, de Mooij KJ, Koch PA, et al.
Снижается ли социальная приемлемость психиатрических пациентов из-за дискинезии ротовой полости?
Шизофр Бык . 1994; 20: 339–344. [PubMed] [Google Scholar] 24. Youssef HA, Waddington JL.
Заболеваемость и смертность при поздней дискинезии: ассоциации при хронической шизофрении. Acta Psychiatr Scand . 1987. 75: 74–77. [PubMed] [Google Scholar] 26. Моди С., Дхарайя Д., Шульц Л. и др.
Злокачественный нейролептический синдром: осложнения, исходы и летальность. Neurocrit Care . 2016; 24: 97–103. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хаддад П.М., Дас А., Кейхани С. и др.
Антипсихотические препараты и экстрапирамидные побочные эффекты при первом эпизоде ​​психоза: систематический обзор сравнений «голова-голова». J Psychopharmacol . 2012; 26 (приложение 5): 15–26. [PubMed] [Google Scholar] 28.Schillevoort I, Herings RM, Hugenholtz GW, et al.
Экстрапирамидные синдромы, индуцированные антипсихотиками, в психиатрической практике: исследование случай-контроль. Pharm World Sci . 2005. 27: 285–289. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пател М.Х., Ариста И.А., Тейлор М. и др.
Как сравнить дозы разных нейролептиков: систематический обзор методов. Schizophr Res . 2013; 149: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 30. Йорстон Дж., Пинни А.
Эквиваленты хлорпромазина и процент от максимальной рекомендованной дозы Британского национального формуляра для пациентов, получающих высокие дозы нейролептиков. Психиатр Бык . 2000. 24: 130–132. [Google Scholar] 31. Данивас В., Венкатасубраманян Г.
Современные взгляды на эквиваленты хлорпромазина: сравнение яблок и апельсинов!
Индийская психиатрия . 2013; 55: 207–208. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Бустани М., Кэмпбелл Н., Мангер С. и др.
Влияние холинолитиков на стареющий мозг: обзор и практическое применение. Старение здоровья . 2008; 4: 311–320. [Google Scholar] 33. Мэтьюз М., Грац С., Адетунджи Б. и др.Двигательные расстройства, вызванные антипсихотиками: оценка и лечение. Психиатрия (Эдгмонт) . 2005; 2: 36–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л. и др.
Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с дофаминовыми D2 рецепторами. Нац Коммуна . 2017; 8: 763. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Pae CU.
Обзор безопасности и переносимости арипипразола. Экспертное заключение Drug Saf .2009. 8: 373–386. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брейнзил Д., Сурядевара Ю., Тандон Р.
Антипсихотическое лечение шизофрении: обновленная информация. Азиатский психиатр J . 2014; 11: 3–7. [PubMed] [Google Scholar] 37. Братти И.М., Кейн Дж.М., Мардер С.Р.
Хроническое беспокойство при приеме нейролептиков. Am J Psychiatry . 2007. 164: 1648–1654. [PubMed] [Google Scholar] 38. Строун-младший, Кек П.Е., младший, Карофф С.Н.
Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry . 2007. 164: 870–876. [PubMed] [Google Scholar] 39.Тарси Д., Балдессарини Р.Дж., Тарази Ф.И.
Влияние новых нейролептиков на экстрапирамидную функцию. Препараты для ЦНС . 2002; 16: 23–45. [PubMed] [Google Scholar] 40. Вернер FM, Ковеньяс Р.
Безопасность антипсихотических препаратов: акцент на терапевтических и побочных эффектах. Экспертное заключение Drug Saf . 2014; 13: 1031–1042. [PubMed] [Google Scholar] 41. Ван Путтен Т., May PR, Marder SR.
Акатизия с галоперидолом и тиотиксеном. Arch Gen Psychiatry . 1984; 41: 1036–1039. [PubMed] [Google Scholar] 42.Zheng W, Cai DB, Yang XH и др.
Краткосрочная эффективность и переносимость луразидона при лечении острой шизофрении: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Psychiatr Res . 2018; 103: 244–251. [PubMed] [Google Scholar] 43. Kongsamut S, Roehr JE, Cai J, et al.
Связывание илоперидона с дофаминовыми и 5-HT рецепторами человека и крысы. Eur J Pharmacol . 1996; 317: 417–423. [PubMed] [Google Scholar] 44. Калкман Х.О., Субраманиан Н., Хойер Д.
Расширенный профиль связывания радиолиганда илоперидона: антагонист рецепторов допамина / серотонина / норэпинефрина широкого спектра действия для лечения психотических расстройств. Нейропсихофармакология . 2001; 25: 904–914. [PubMed] [Google Scholar] 45. Stahl SM.
Существенная психофармакология Шталя: нейробиологические основы и практическое применение . 4-е изд
Кембридж, штат Нью-Йорк:
Издательство Кембриджского университета; 2013. [Google Scholar] 46. Wirshing WC.
Двигательные расстройства, связанные с лечением нейролептиками. J Clin Psychiatry . 2001; 62 (прил. 21): 15–18. [PubMed] [Google Scholar] 47. Кейси DE.
Поздняя дискинезия и атипичные нейролептики. Schizophr Res .1999; (приложение 35): S61 – S66. [PubMed] [Google Scholar] 48. Берна Ф., Мисдрахи Д., Бойер Л. и др.
Акатизия: распространенность и факторы риска в выборке пациентов с шизофренией, проживающих в сообществах. Результаты из набора данных FACE-SZ. Schizophr Res . 2015; 169: 255–261. [PubMed] [Google Scholar] 49. Сачдев П.
Эпидемиология лекарственной акатизии: часть I. Острая акатизия. Шизофр Бык . 1995; 21: 431–449. [PubMed] [Google Scholar] 50. Сачдев П.
Эпидемиология лекарственной акатизии: часть II.Хроническая, поздняя и абстинентная акатизия. Шизофр Бык . 1995; 21: 451–461. [PubMed] [Google Scholar] 52. Trobec K, Kerec Kos M, von Haehling S, et al.
Фармакокинетика лекарств у больных кахексией: систематический обзор. PLoS One . 2013; 8: e79603. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Бенабе Дж. Э., Мартинес-Мальдонадо М.
Влияние недоедания на функцию почек. Майнер Электролит Метаб . 1998. 24: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 54. Перрис С., Димитриевич П., Якобссон Л. и др.Поздняя дискинезия у психиатрических пациентов, принимающих нейролептики. Br J Психиатрия . 1979; 135: 509–514. [PubMed] [Google Scholar] 55. Hasselbalch SG, Knudsen GM, Jakobsen J, et al.
Проницаемость гематоэнцефалического барьера для глюкозы и кетоновых тел при кратковременном голодании человека. Am J Physiol . 1995; 268 (6, часть 1): E1161 – E1166. [PubMed] [Google Scholar] 56. Симодзё Н.
Изменения цитохрома P450 у крыс с диабетом, индуцированным стрептозоцином. Инт Дж Биохим . 1994; 26: 1261–1268.[PubMed] [Google Scholar] 57. Максвелл К.С., Антошечкин И., Курханевич Н. и др.
Пищевой контроль экспрессии изоформы мРНК во время остановки развития и восстановления у C. elegans. Genome Res . 2012; 22: 1920–1929. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Паппа С., Даззан П.
Спонтанные двигательные расстройства у пациентов с первым эпизодом психоза, ранее не получавших антипсихотические препараты: систематический обзор. Психол Мед . 2009; 39: 1065–1076. [PubMed] [Google Scholar] 59. Перальта В., де Халон Э.Г., Кампос М.С. и др.Феноменологические различия между спонтанными и лекарственными экстрапирамидными синдромами у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. J Clin Psychopharmacol . 2013; 33: 438–440. [PubMed] [Google Scholar] 60. Макинтайр RS, Конарски JZ.
Профили переносимости атипичных нейролептиков при лечении биполярного расстройства. J Clin Psychiatry . 2005; 66 (приложение 3): 28–36. [PubMed] [Google Scholar] 61. Ча Д.С., Макинтайр Р.С.
Возникающие в связи с лечением побочные эффекты, связанные с атипичными нейролептиками. Expert Opin Pharmacother . 2012; 13: 1587–1598. [PubMed] [Google Scholar] 62. Новик Д., Аро Дж. М., Бертч Дж. И др.
Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты за тридцать шесть месяцев европейского исследования исходов здоровья амбулаторных больных шизофренией. J Clin Psychopharmacol . 2010; 30: 531–540. [PubMed] [Google Scholar]

Экстрапирамидные двигательные расстройства с антипсихотическими средствами — EPSE

Интересно, что исторически экстрапирамидные двигательные расстройства — особенно поздняя дискинезия — были описаны у людей с шизофренией задолго до появления антипсихотических препаратов.В самом деле, Крепелин в своей книге «Раннее слабоумие и парафрения» (1919) дает прекрасное наблюдательное описание, которое привело его к мысли, что это было неотъемлемой частью психопатологии шизофрении.

Более поздняя работа из Индии также описывает TD у людей, не принимавших антипсихотики. Но эти двигательные расстройства привлекли к себе внимание клинической практики, когда они проявились у людей, принимавших антипсихотические препараты, и впоследствии были широко названы экстрапирамидными побочными эффектами или EPSE .

В этой статье исследуются основные EPSE, предлагаются способы скрининга и мониторинга и, наконец, рассматриваются стратегии лечения.

EPSE в значительной степени являются следствием постсинаптической дофаминовой блокады в экстрапирамидной системе: тех основных эволюционно архаичных частях мозга, которые позволяют нам поддерживать осанку и тонус, основные строительные блоки движения. Вы можете узнать больше о дофаминовых путях в статье о допаминовой гипотезе шизофрении.

Последствия нарушения экстрапирамидной системы заключаются в различных проблемах, которые обычно рассматриваются в четырех основных рубриках:

Все они могут возникнуть на ранней стадии (в течение нескольких часов, дней или недель воздействия антипсихотических препаратов), но также могут имеют отсроченное начало (годы), особенно при поздней дискинезии, что, как полагают, связано с повышением регуляции дофаминовой системы после хронической блокады.

ПАРКИНСОНИЗМ

Признаки паркинсонизма, связанные с воздействием антипсихотических препаратов, по существу такие же, как и при ятрогенной болезни Паркинсона.

Человек испытывает жесткость суставов с характерным «зубчатым колесом» , очевидным во всем диапазоне пассивных движений: в значительной степени отличается от жесткости «складной нож» , связанной, например, с контралатеральными кортикальными повреждениями, такими как как инсульт.

Жесткость делает движения медленными, а шаркающей походкой и неспособностью преодолевать трехточечный поворот — характерные черты.

Недостаток движения рук во время ходьбы — ранний признак, который демонстрируется, когда человека просят вытянуть руки в стороны и опустить их в стороны.

Нормальный тон позволяет быстро упасть с характерным «двойным шлепком», который исчезает на ранней стадии развития паркинсонизма.

Существует характерная форма тремора, связанная с паркинсонизмом: медленное (4-6 Гц) движение большого пальца по другим пальцам, движение, получившее дескриптор «тремор катания таблетки» (см. Видео ниже).

Некоторые люди с паркинсонизмом также испытывают другие виды тремора, особенно тонкий тремор в состоянии покоя, но это очень неспецифический тип двигательного расстройства, который связан с многочисленными заболеваниями, включая тревогу, семейный эссенциальный тремор, тиреотоксикоз, отмену алкоголя и лечение литием. Его можно выявить, положив лист бумаги на протянутые руки человека.

Еще одна особенность паркинсонизма, которая требует дифференциации от негативных симптомов шизофрении, — это ограничение аффекта .Таким образом, человек мало проявляет себя через выражение лица, даже если обсуждаемая тема эмоционально заряжена.

Оценка:

Стандартная рейтинговая шкала для оценки паркинсонизма, вызванного приемом лекарств, в Шкала Симпсона-Ангуса , но в клинических условиях это может быть обременительным, и краткая скрининговая оценка может быть сокращена до:

• Попросите пациента подойти к двери, а затем развернуться и вернуться: обратите внимание, в частности, на любое снижение плавности походки, шарканья и трудности при выполнении трехточечного поворота; и уменьшение размаха рук и тенденция к движению рук синхронно с ногами.В более тяжелых случаях может быть очевидным плодоношение. Обратите внимание также на классический тремор «катание таблеток» .
• Попросите пациента вытянуть руки в стороны и позволить им упасть с силой тяжести в стороны: обратите внимание на скорость опускания руки и обычный «двойной удар» по бедрам.
• Объясните пациенту, что вы хотите почувствовать тонус в его запястьях и локтях, и попросите его расслабиться и ни сопротивляться, ни помогать вам. Суставы следует двигать медленно, затем попросите пациента поворачивать головой из стороны в сторону, так как это может выявить скрытую жесткость зубчатого колеса.Убедитесь, что вы выполняете это упражнение как слева, так и справа, так как жесткость может быть асимметричной.
• Понаблюдайте за диапазоном выражения лица пациента, особенно за тем, есть ли вариации. Постарайтесь успокоить пациентов, так как у человека в состоянии тревоги или депрессии может быть ограничен аффект. Может быть полезно провести постукивание по глабели, положительным признаком которого является неспособность привыкнуть (то есть перестать моргать) к легким, но твердым постукиваниям по лбу.

Лечение:

Любое обсуждение лечения паркинсонизма, связанного с антипсихотическими препаратами, необходимо начинать с поговорки , которая вообще не создает проблем.

Появление новых так называемых «атипичных» нейролептиков означало, что у лиц, назначающих препараты, появился широкий выбор препаратов; и, как правило, новые лекарства менее склонны вызывать ЭПЭ, чем старые.

Конечно, это очень упрощенно, поскольку ряд более старых («первое поколение») препаратов обладают врожденными антихолинергическими свойствами, например хлорпромазин), что делает их менее вероятными, чем более чистые блокаторы дофамина D2, такие как галоперидол, для развития паркинсонизма.

Кроме того, некоторые из атипичных агентов, таких как рисперидон, палиперидон и амисульприд, в более высоких дозах имеют тенденцию подражать своим исторически более старым собратьям с точки зрения индукции EPSE.

Но, безусловно, если пациент испытывает паркинсонизм на определенном лекарстве, первым вариантом будет попытаться переключить лекарство на лекарство с более низким риском заболевания.

Узнайте больше о различных профилях рецепторов пероральных нейролептиков.

Если этот маневр потерпит неудачу или будет противопоказан по другим причинам, можно использовать добавление регулярного антихолинергического лечения: 1-2 мг бензтропина обычно достаточно, хотя некоторым пациентам требуются более высокие дозы.

ДИСТОНИЯ

Дистония — это нарушение тонуса, при котором повышенный моторный тонус приводит к устойчивой аномальной осанке. Наиболее поразительным является острый вариант, который может быть пугающим, болезненным и даже смертельным (например, дистония гортани).

В самом крайнем случае, у человека наблюдается сильный спазм мускулов с преобладанием самых сильных мускулов: таким образом, своды спины, конечности разгибаются, голова отводится назад, а язык высовывается; глаза тоже закатываются.

Невозможно ошибиться в этой очевидной клинической картине, которая может возникнуть вскоре после воздействия антагониста дофамина.

Но менее драматические формы могут быть пропущены, а поздние формы могут быть ошибочно приняты за другие проблемы: например, хромота может быть истолкована как следствие проблемы с ногой, когда это проявление хронического спазма параспинальных мышц.

Лечение:

Острые дистонии мучительны, болезненны и потенциально опасны.Немедленное лечение включает в себя успокоение пациента, обеспечение того, чтобы он дышал свободно, и введение антихолинергического агента, такого как бензтропин (2 мг), перорально, внутримышечно или — в крайних случаях — внутривенно.

Облегчение обычно бывает драматичным.

При хронической дистонии рассмотрите возможность смены лекарств, вызывающих нарушение, или, по крайней мере, снижения дозы: если эти стратегии не являются клинически целесообразными, можно использовать более длительное применение холинолитиков, хотя есть некоторые свидетельства того, что это увеличивает риск поздних осложнений. дискинезия.

Ниже представлено видео о поздней дистонии, полученное из статьи о поздних двигательных расстройствах.

Корпус:

У 42-летнего мужчины с расстройством настроения, получавшего зипразидон в дозе 60 мг в день, появилась легкая гримаса на лице, и в течение 2 недель он постепенно прекратил прием зипразидона с последующим ухудшением и генерализацией аномальных движений.

Видео демонстрирует дистонию шейки матки с ретроколлисом и кривошеей слева, дистонию раскрытия челюсти, блефароспазм, дистонию туловища с опистотонической позой туловища, дистонию проксимальных рук с разгибанием рук и внутренним вращением и дистонию проксимальных ног.

ДИСКИНЕЗИЯ

«Кинезис» — это греческое слово, означающее «движение», а в контексте EPSE термин «дискинезия» обычно относится к «поздней» или «более поздней» форме.

К счастью, это стигматизирующее и иногда гротескное двигательное расстройство кажется несколько менее распространенным у новых нейролептиков, но оно, безусловно, может возникать, и клиницисты должны проявлять бдительность в отношении ранних признаков, поскольку полноценное расстройство, как известно, трудно поддается лечению.

Основное внимание уделяется рту и губам, и это может начинаться с тонких движений губ, таких как повторяющееся поджимание губ; по мере развития язык может вовлекаться, с облизывающими движениями и более заметным чмоканьем губ.

В полной форме его нельзя пропустить, с повторяющимися некрасивыми оро-лицево-букко-язычными движениями, которые могут затруднить глотание. Туловище и конечности также могут быть поражены, но обычно в меньшей степени.

Видео из этой статьи.

Факторы риска поздней дискинезии включают длительное воздействие антипсихотических средств (особенно в высоких дозах): препараты первого поколения, по-видимому, несут более высокий риск, чем препараты второго поколения.

Пожилой возраст, более тяжелая форма заболевания и принадлежность к женскому полу также упоминаются как факторы риска поздней дискинезии, но они могут быть смешаны, и трудно выделить все факторы по отдельности.

Лечение:

Считается, что поздняя дискинезия возникает из-за гиперчувствительности (сверхчувствительности) дофаминовой системы, поэтому простое добавление холинолитиков обычно не приносит пользы.

В самом деле, прекращение приема антипсихотических препаратов — тоже не решение: двигательное расстройство может стать еще более выраженным.

Среди нейролептиков клозапин с наименьшей вероятностью вызывает позднюю дискинезию, а иногда и облегчает симптомы.

Было использовано множество других терапевтических стратегий — от витамина Е до ЭСТ, от галантамина до паллидной глубокой стимуляции мозга — и почти все из них не выдерживают тщательного изучения клинических испытаний.

Вмешательства, имеющие подтверждающую доказательную базу, включают амантадин (300 мг в день) и гинкго билоба, но польза от них скромная.

Тетрабеназин, который по существу истощает запасы дофамина в нигростриатном тракте, давно используется при болезни Хантингтона и при поздней дискинезии. Его использование частично ограничено профилем побочных эффектов (бессонница, акатизия, псевдопаркинсонизм, депрессия и суицидальность), а частично — коротким периодом полувыведения, требующим многократного ежедневного приема.

Недавняя разработка — дейтерированная форма (дейтертрабеназин), которая замедляет катаболизм, улучшая его переносимость и позволяя принимать дозу дважды в день.

Другим подходом была разработка валбеназина, высокоселективного ингибитора VMAT2.

И дейтертрабеназин, и валбеназин были одобрены FDA для лечения поздней дискинезии: их место в клинической практике будет определено со временем.

Подробнее о поздней дискинезии, где мы рассказываем об обследовании AIMS и включаем видео об обследовании.

AKATHISIA

Akathisia — это внутреннее беспокойство, такое, что человек чувствует «принуждение» к движению, но движение на самом деле мало что делает для его облегчения, приводя, в частности, к явным и безжалостным движениям ног.

То, что раньше называлось «стелазиновым топтанием» после уже исключенного антипсихотического средства первого поколения, печально известного тем, что вызывало это очень неприятное ощущение.

Переживание, наиболее схожее с акатизией, — это синдром беспокойных ног, но в отличие от последнего, которое происходит в основном ночью, акатизия проявляется в течение всего дня: это может быть особенно неприятно ночью, так как принуждение к движению трудно справиться, и это может привести к бессоннице.

Корпус:

На видео ниже показан 34-летний мужчина с параноидной шизофренией, получавший галоперидол в дозе 10 мг в день в течение 2,5 лет и луразидон в дозе 80 мг в день в течение 6 месяцев, у которого развилось беспокойство, неспособность оставаться на месте и аномальные движения рук. Видео демонстрирует крайнюю неугомонность и стереотипы потирания рук. (Источник)

Важно клинически оценить, что есть два компонента: объективное беспокойство, (которое само по себе может быть ошибочно принято за тревогу или психотическое возбуждение) и субъективное чувство , описанное выше: один пациент описал его как «глубокий зуд в душе». до самой кости.

Ни один антипсихотик — клозапин, возможно, снова является исключением — не обладает акатизическим потенциалом. В то время как более новые агенты имеют относительно более низкую склонность, чем старые, вызывать тяжелую акатизию, частичные агонисты дофамина из-за присущего им агонизма дофамина являются особыми виновниками, хотя брекспипразол имеет гораздо меньший эффект, чем арипипразол, из-за того, что первый имеет снижение агонизма дофамина.

Акатизия может быть оценена по шкале оценки акатизии Барнса.

Лечение:

Акатизия может быть чрезвычайно неприятной и даже ассоциироваться с суицидальностью.

Его необходимо распознавать и лечить целенаправленно, а не отбрасывать его как психотическое возбуждение: действительно, неправильная маркировка последнего часто приводит к увеличению доз нейролептиков, в то время как уменьшение акатизии требует снижения дозы.

Если более низкая дозировка невозможна или неэффективна, в краткосрочной перспективе могут быть полезны различные агенты для уменьшения акатизии.

К ним относятся бета-блокаторы (остерегайтесь астмы и снижения артериального давления), бензодиазепины (остерегайтесь зависимости) и антидепрессант миртазапин, который обладает дополнительным снотворным действием (остерегайтесь увеличения веса в долгосрочной перспективе).

Обычно акатизия со временем ослабевает, но может стать устойчивой, и в этом случае следует рассмотреть возможность перехода на антипсихотические препараты с более низкой предрасположенностью.

Просмотрите подробное видео о патофизиологии, диагностике и лечении акатизии.

Исследование EPSE (AIMS) — видео с сайта psychointerview.com

ВЫВОДЫ

Несмотря на разработку антипсихотических препаратов с более низкой склонностью к тем двигательным расстройствам, которые были столь проблематичны при приеме препаратов первого поколения, клиницисты должны знать, что ни один антипсихотик не является полностью свободным от индукции или ухудшения EPSE.

Бдительность в отношении ранних признаков и симптомов ЭПСЭ, а также быстрое и эффективное ведение больных по-прежнему должны быть приоритетом при лечении людей с шизофренией.

Кроме того, учитывая более широкое использование нейролептиков при расстройствах настроения и тревожных расстройствах, выбор средства должен отражать риск ЭППЭ, и пациенты должны быть полностью информированы в этом отношении.

ВИКТОРИНА

Двигательные расстройства, вызванные наркотиками: учебник

US Pharm. 32 (11) HS16-HS32

Двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами (DIMD), также обычно называемые
экстрапирамидные симптомы (ЭПС), представляют собой различные ятрогенные и
клинически выраженные двигательные расстройства, включая акатизию, поздние
дискинезия, дистония и паркинсонизм
(
ТАБЛИЦА 1
)
.DIMD остаются серьезным бременем для определенных групп пациентов, таких как
тем, кто получает лечение агентами, блокирующими дофаминовые рецепторы (DRBA; например,
различные психотропные средства и противорвотные средства)
(
ТАБЛИЦА 2
)
.
DIMD часто недооценивают, и знание DIMD позволит клиницистам:
фармацевты и другие медицинские работники, чтобы лучше выявлять и лечить
пациенты с этими состояниями.

Симптомы DIMD мешают социальному функционированию, межличностному общению.
общение и выполнение двигательных задач и повседневной деятельности.Помимо снижения качества жизни, пациенты, страдающие DIMD, имеют тенденцию
отказаться от терапии (что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации).

Начало DIMD можно классифицировать как острое (т. Е. Возникающее в течение нескольких часов).
до дней после воздействия), подострые (т.е. возникающие через несколько недель после воздействия лекарственного средства),
и поздние (т. е. происходящие через несколько месяцев или лет после воздействия лекарственного средства). В
симптоматика DIMD (
ТАБЛИЦА 1
) часто неотличима от идиопатических двигательных расстройств и
может напоминать несколько других заболеваний.Однако с осторожностью
анамнез наркотиков, распознавание DIMD может быть относительно простым, как в
случай пациента с лечением DRBA в анамнезе с классическим
симптомы поздней дискинезии (ТДк). Как и при идиопатических двигательных расстройствах,
тревога и стресс также усугубляют симптомы, связанные с DIMD. В
в целом пожилые женщины более подвержены развитию TDk, молодые мужчины — более
подвержены дистоническим реакциям, а пожилые люди более склонны к лекарственным препаратам.
паркинсонизм.Также примечательно то, что у пациентов могут развиваться смешанные DIMD (т. Е.
они могут иметь более одного типа DIMD).

Наркотики

Агенты, участвующие в DIMD, перечислены в .
ТАБЛИЦА 2.
DRBA центрального действия, такие как галоперидол и фенотиазин
нейролептики являются агентами, наиболее часто связанными с DIMD. DIMD
реже ассоциируется с атипичными нейролептиками, но зависит от дозы
ЭПС возникает при приеме оланзапина и рисперидона (особенно при дозах выше
6 мг / сут).

Двигательные расстройства также связаны с другими лекарствами, такими как
противорвотные средства, которые блокируют центральные рецепторы дофамина (например, дроперидол,
метоклопрамид и прохлорперазин), литий, селективный обратный захват серотонина
ингибиторы (СИОЗС), стимуляторы и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Тремор
обычно возникает при лечении литием и иногда при хореи. ¹
СИОЗС обычно могут вызывать тремор и, реже, дискинезию, дистонию или
паркинсонизм. ²

Стимулирующие препараты (например, амфетамин, метилфенидат и пемолин) были
известно, что они вызывают различные двигательные расстройства, такие как дискинезии,
дистония, стереотипное поведение и тики. ³ Самый распространенный механизм
расстройствами, связанными с ТЦА, являются миоклонус и тремор. ⁴
противоэпилептический препарат вальпроат обычно ассоциируется с тремором. Для многих
лет, хорея была признана осложнением эстроген- и
прогестерон-содержащие продукты. ⁵ Психотерапевтическая комбинация
продукты, содержащие нейролептики, такие как перфеназин / амитриптилин, должны
не следует упускать из виду как возбудителей болезни.

Распространенность

Нарушение движений, вызванное нейролептиками, встречается у значительного числа
пациенты, получающие лечение обычными нейролептиками. В одном исследовании
хронические госпитализированные пациенты с шизофренией, обычные
нейролептики были связаны с двигательными расстройствами у 61 пациента.6% пациентов.
⁶ Из этих пациентов 31,3% страдали акатизией, 23,2% страдали паркинсонизмом и
32,3% имели TDk. Однако с появлением атипичных нейролептиков показатели
нейролептических двигательных расстройств, возможно, снизилась. В другом исследовании
из 125 пациентов, у которых развились двигательные расстройства от DRBA, 63% имели поздние
дискинезия, 30% — паркинсонизм, 24% — дистония и 7% — акатизия. ⁷
Галоперидол участвовал в 37% случаев, затем следовала комбинация
амитриптилин с перфеназином в 30%, тиоридазин в 27%, хлорпромазин в
20% и метоклопрамид в 8%.

AKATHISIA

Слово
акатизия
является производным от греческого слова, означающего «не сидеть». Вызванный нейролептиками
острая и поздняя акатизия — распространенное и неприятное побочное действие, которое
связано с плохой приверженностью к лечению и, в конечном итоге, с повышенным риском
психиатрический рецидив. Обычные нейролептики и фенотиазиновые противорвотные средства
чаще всего замешаны. Другие препараты, обычно связанные с акатизией
перечислены в
ТАБЛИЦА 2.
Атипичные нейролептики связаны с более низкими показателями акатизии,
с заявленными значениями примерно в два-три раза меньше, чем у
обычные нейролептики. В одном исследовании распространенность акатизии
ассоциирована с клозапином, рисперидоном и обычными нейролептиками.
7,3%, 13% и 23,8% соответственно. ⁸ Акафизия также является неблагоприятным
эффект СИОЗС и, по-видимому, наблюдается по крайней мере у 4,5% пациентов, подвергшихся воздействию.
⁹

Клинический
Особенности и факторы риска:

Акатизия, вызванная нейролептиками, включает как субъективные, так и
объективная составляющая (
ТАБЛИЦА 1
).Следует заподозрить острую лекарственную акатизию при развитии симптомов.
вскоре после начала приема причастных к наркотикам наркотиков и в отсутствие других
состояния, связанные с возбуждением. Симптомы острой акатизии обычно
происходят в течение четырех недель после начала или увеличения дозировки
вызывающий подозрение препарат, а также может развиться после прекращения приема нейролептиков или дозировки
уменьшение (то есть акатизия отмены). Перечислены факторы риска акатизии.
в
ТАБЛИЦА 3. ^10,11

Симптомы лекарственной акатизии могут быть ошибочно приняты за другие медицинские симптомы.
состояния (например, синдром беспокойных ног), для возбуждения и беспокойства
как часть психического расстройства и при отмене наркотиков
синдромы.

Терапевтический
Управление:
При отсутствии лечения симптомы острой акатизии могут постепенно исчезать или
со временем может увеличиваться и уменьшаться.У некоторых пациентов острая акатизия может переходить в
хронический и постоянный в течение месяцев или лет. Острая акатизия была
связаны с пропагандой агрессии, психопатологии, суицидального поведения и
несоблюдение режима лечения у больных шизофренией. ¹² Следовательно,
профилактика — ключевой компонент лечения. Стандартизированное титрование, чтобы избежать
чрезмерное повышение дозировки и использование атипичных нейролептиков.
успешные меры профилактики. Хотя дефицит железа был
связанные с акатизией, регулярный прием препаратов железа в качестве профилактики или
лечебное вмешательство не подтверждается имеющимися доказательствами. ¹³
Разумно исправить основной дефицит железа или назначить
пероральные добавки железа при акатизии, не поддающиеся стандартным мерам. В
пациенту с высоким риском акатизии, профилактическое лечение с
антимускариновый агент или бета-адреноблокатор целесообразно.

Лечение акатизии кратко изложено в .
ТАБЛИЦА 4.
У пациента, страдающего острой акатизией, возбудитель должен быть
снято с производства, если возможно.Переход на атипичный антипсихотик или
следует рассмотреть альтернативный агент. Введение липофильного
бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, эффективны и хорошо переносятся. ¹⁴
Блокада рецепторов бета ₂ , по-видимому, имеет решающее значение для эффективности, так как бета
_{Агенты, селективные к рецепторам 1} , менее эффективны. ¹⁵ Однако
рекомендуется испытание кардиоселективного блокатора бета-рецепторов ₁
если неселективный бета-адреноблокатор противопоказан или не переносится.В
гидрофильные бета-адреноблокаторы (например, атенолол и надолол), по-видимому, не
эффективный. Введение антимускариновых агентов (например, бензтропина,
дифенгидрамин), бензодиазепины или антисеротонинергические агенты (ципрогептадин)
также эффективны и могут быть предпочтительнее, если требуется седативный эффект. ^16-18

ПОСЛЕДНЯЯ ДИСКИНЕЗИЯ

Поскольку об этом впервые было сообщено в
В США в 1960 году TDk стал самым известным двигательным расстройством.
вызванный лечением нейролептиками. ¹⁹ Развивается поздняя дискинезия
после как минимум одного месяца воздействия DRBA, и, если лекарство-нарушитель
продолжено, ремиссия бывает редко. Препараты, связанные с TDk, перечислены в .
ТАБЛИЦА 2 . Термин tardive подчеркивает отсроченное начало непроизвольного,
хореиформные, орофациальные движения, вторичные по отношению к употреблению нейролептиков. Хотя
первоначально симптомы могут быть легкими, у многих пациентов прогрессируют тяжелые
TDk, что приводит к серьезной инвалидности и уродству.Использование высоких доз
нейролептики и более длительная продолжительность лечения связаны с увеличением
риск развития TDk. У молодых пациентов примерно у 5% разовьется TDk.
с каждым годом воздействия нейролептиков. ²⁰ Пожилое население
имеет самый высокий уровень заболеваемости и распространенности TDk и составляет не менее
в пять раз больше подвержены риску развития TDk по сравнению с молодыми пациентами.
²¹ Однако при использовании новых атипичных нейролептиков риск
выработки TDk уменьшено. ²² В одном обзоре 11 исследований,
атипичные нейролептики были связаны со среднегодовой частотой
впервые возникшая поздняя дискинезия 0,8% у взрослых по сравнению с 5,4% у
взрослые, получавшие галоперидол. ²² Эти данные свидетельствуют о том, что риск
TDk, связанного с атипичными нейролептиками, составляет не менее одной пятой от
обычные нейролептики. Как правило, если у пациентов не развивается TDk во время
первые пять лет лечения нейролептиками, риск развития TDk
в более поздние годы сокращается.

Клинические особенности и риск
Факторы: Знаков и
Симптомы TDk перечислены в ТАБЛИЦЕ 1 . Часто TDk может возникать в
наличие других двигательных нарушений, таких как акатизия, дистония или
паркинсонизм. Начало TDk коварно, и симптомы изначально легкие.
Часто симптомы незаметны для пациентов, но более очевидны для
члены семьи или прохожие.Даже легкие случаи TDk связаны с
социальные нарушения, такие как трудности с трудоустройством, социальная изоляция и
клеймо. В более тяжелых случаях возникает функциональное нарушение. Пациенты
испытывают трудности с жеванием, речью и глотанием. Орофациальный
дискинезии могут также привести к стоматологическим проблемам, смещению зубных протезов и
повреждение мягких тканей в полости рта.

При оценке присутствия
и тяжесть TDk, шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS),
разработан Национальным институтом психического здоровья.
инструмент, особенно в области психиатрии. ²³ Курсы AIMS
дискинетических движений в семи областях тела и включает оценку глобального
тяжесть, функциональные нарушения и самосознание симптомов. Оценка
инструменты, такие как AIMS, могут использоваться каждые три месяца для повторной оценки
специфические симптомы TDk. Факторы, связанные с обострением симптомов TDk
включают введение антимускариновых или симпатомиметических стимуляторов и
эмоциональные крайности. Как и при большинстве дискинезий, симптомы исчезают во время сна.
а в легких случаях пациенты могут не осознавать движения.

Возраст — установленный риск
коэффициент для TDk. Другие факторы риска перечислены в ТАБЛИЦЕ 3 . Не только
TDk чаще встречается у пожилых людей, но состояние, как правило, более тяжелое и
необратимо в этой возрастной группе. Если присутствует несколько факторов риска,
наблюдается аддитивный эффект на потенциал риска; например, пожилые женщины
очень восприимчивы к TDk.

Терапевтическое управление:
Как только развивается TDk, при продолжении лечения нейролептиками частота ремиссии низка.В одном исследовании только 11% пациентов улучшились в течение пяти лет.
²⁴ Раннее выявление TDk необходимо, так как частота ремиссии очень высока.
обратно коррелирует с длительностью и тяжестью TDk. При раннем обнаружении и
возбудитель прекращен, частота ремиссии TDk благоприятна,
особенно среди молодого населения, но может потребоваться от нескольких месяцев до лет
Решить. Однако польза от прекращения приема антипсихотических препаратов
для лечения TDk следует взвесить вероятность
психотическая декомпенсация.Кроме того, пациенты с тяжелой формой TDk и
у пожилых людей реже наступает ремиссия, даже при устранении
агент-нарушитель. Иногда TDk может возникать также после прекращения хронического
Лечение ДРБА (отмена ТДк). Этот тип TDk чаще всего встречается в
дети и обычно улучшаются в течение трех месяцев. ²⁵

Краткое описание управления
TDk представлен в ТАБЛИЦЕ 4 . Лечение TDk варьируется и включает в себя лекарственные препараты.
отмена, переход на атипичный антипсихотик или начало приема атипичного нейролептика, ²⁶
прекращение приема холинолитиков (кроме поздней дистонии) и начало
дополнительный витамин Е или бензодиазепины.Для пациентов с тяжелыми и
рефрактерный TDk, нейрохирургическое лечение может быть эффективным. ²⁷
Тревога часто усугубляет TDk и требует соответствующего лечения. В недавнем
метаанализ доказательств рандомизированных контролируемых исследований, более 500
Были выявлены испытания, оценивающие более 90 различных вмешательств. ²⁸
Анализ не дал окончательной информации о том, как лучше всего лечить
TDk. Ввиду отсутствия убедительных доказательств акцент делается на первичных
профилактика, быстрое распознавание и лечение ранних и потенциально
обратимые причины.Для врачей целесообразно рассмотреть возможность использования
атипичные нейролептики для долгосрочной терапии по сравнению с пожилыми
нейролептики как средство предотвращения или снижения риска TDk. Другой
стратегии включают использование самой низкой эффективной дозировки DRBA и устранение
ненужное, длительное воздействие препарата. Хотя использование прерывистого
антипсихотическое лечение (или перерыв в приеме лекарств) может показаться логичной стратегией
для снижения риска TDk, это фактически связано с повышенным риском TDk
и более высокие показатели рецидивов психоза и повторных госпитализаций. ²⁹ Для
TDk, вызванный нейролептиками, отмена возбудителя может привести к
частичное улучшение у 50% пациентов. Но в целом полная и
длительное разрешение TDk — редкость. ³⁰

ДИСТОНИЯ: ОСТРАЯ И ПОСЛЕДНИЕ

Связанные с наркотиками
с дистонией перечислены в ТАБЛИЦЕ 2 . Развитие лекарственно-индуцированного
острая дистония (ДИАД) чаще связана с приемом бутирофенона
нейролептики (например,g., галоперидол) по сравнению с фенотиазиновыми нейролептиками
(например, хлорпромазин). ³¹ Поздняя дистония, определяемая как
непроизвольные движения, преобладающие при дистонии и связанные с использованием
DRBA отличается от TDk, хотя оба часто сосуществуют у одного и того же пациента.
³²

Клинические особенности и риск
Факторы: Наступление
ДИАД возникает внезапно, и в большинстве случаев это происходит в течение нескольких часов или нескольких дней после первоначального
воздействие DRBA или, что реже, после увеличения дозировки DRBA или
снижение сопутствующего антимускаринового агента.Появляется появление DIAD
быть выше у более молодых пациентов и у пациентов, получающих парентеральные DRBA.
Признаки и симптомы дистонии перечислены в ТАБЛИЦЕ ТАБЛИЦА 1 . Серьезность
симптомы и анатомическое распределение различаются, но классический клинический
презентация характеризуется «тремя О»: окулогирический кризис (сопряженный
отклонение глаз вверх или в стороны), opisthotonos (непроизвольное
поза, в которой голова, шея и позвоночник выгнуты назад), и
оромандибулярная дистония (затруднение открывания или закрывания рта).Симптомы обычно болезненны, а в тяжелых случаях ДИАД может быть причиной жизни.
угрожающий. Рабдомиолиз из-за длительного сокращения мышц также может
происходить. Если дистония возникает на фоне лихорадки, общей ригидности,
измененный уровень сознания и вегетативная нестабильность, диагноз
Следует учитывать злокачественный нейролептический синдром. Из-за дискомфорта
связанные с ДИАД, пациенты подвергаются более высокому риску отказа от лечения
терапия или несоблюдение.

Факторы риска для
развитие острой дистонии перечислены в ТАБЛИЦЕ 3 . ³³ Как
с другими модулями DIMD наличие нескольких факторов риска имеет дополнительный
эффективен по риску. Существует обратная зависимость между заболеваемостью
ДИАДА и возраст. В отличие от TDk, у пожилых пациентов дистония встречается редко. В
Население самого высокого риска — молодые мужчины, принимающие нейролептики высокой активности.

В отличие от острой дистонии поздняя
дистония незаметно развивается после нескольких месяцев или лет лечения DRBA.
или в течение трех месяцев после прекращения лечения и часто одновременно с
TDk.При поздней дистонии ремиссия наблюдается редко. Дети особенно
больший риск поздней дистонии по сравнению со взрослыми. Симптомы могут или не могут
быть болезненным и может отделяться от одной части тела или может распространяться на смежные
части тела (сегментарная дистония) или даже распространиться на несколько частей тела.
Другие заболевания, сопровождающиеся незаметным развитием дистонии.
включают идиопатическую дистонию, болезнь Хантингтона, болезнь Вильсона,
леводопа-чувствительная дистония и реакция конверсии.Кроме того, другие
состояния, которые вызывают искривление шеи, например, ортопедические или врожденные
проблемы с шеей, офтальмологические состояния, приводящие к наклону головы
компенсировать проблемы со зрением, ригидность шеи, артрит или кривую шею, следует
исключено.

Терапевтическое управление:
Ведение острой и поздней дистонии кратко изложено в ТАБЛИЦЕ 4 .
. В нескольких исследованиях сообщалось, что одновременное применение
антимускариновые средства (например,г., бензтропин, дифенгидрамин и
тригексифенидил) в качестве профилактической меры снижает общую скорость
дистония как минимум двукратная. ^31,34,35 У пациентов, получавших
нейролептики высокой активности, снижение еще больше в 5-11 раз.
^34,36 Поскольку наибольший риск острой дистонии, вызванной нейролептиками
происходит в течение первой недели лечения препаратом, при кратковременном приеме
можно рассмотреть возможность приема пероральных антимускариновых препаратов, особенно у молодых пациентов.
прием сильнодействующих нейролептиков.Эффективность антимускариновых
профилактика, по-видимому, обратно пропорциональна возрасту пациента. Из-за
сниженная профилактическая эффективность и нежелательные антимускариновые побочные эффекты
реакции, применение антимускариновых средств у пациентов пожилого возраста по первичной
предотвращение DIAD нежелательно.

Острый приступ дистонии может
получить эффективное облегчение с помощью короткого курса сильнодействующего антимускаринового средства
(например, бензтропин, дифенгидрамин) вводят перорально, внутримышечно или
внутривенно.Если присутствует опасная для жизни дистония, внутривенное
администрация оправдана, и требуются поддерживающие меры.
Бензодиазепины могут назначаться, если антимускариновое средство
противопоказано.

При поздней дистонии, мало
методы лечения оказались неизменно полезными, за исключением
ботулинический токсин. Поэтому профилактика важна. Хроническое употребление
обычные DRBA (например, нейролептики и метоклопрамид) следует тщательно
оценены и рассмотрены альтернативы.Для лечения нетипичных
нейролептики, бензодиазепины, миорелаксанты и дофамин-истощающие
препараты, такие как тетрабеназин, могут быть эффективными и могут использоваться в комбинации
с антимускариновыми средствами. К менее часто используемым препаратам относятся амантадин,
бета-блокаторы, клонидин, дантролен, леводопа и противоэпилептические средства, такие как
леветирацетам, прегабалин, тиагабин и зонисамид. При очаговой дистонии
симптомы, местные инъекции ботулотоксина предпочтительны из-за относительного
отсутствие системных побочных эффектов и стабильная эффективность среди пациентов.В
рефрактерные и тяжелые случаи, интратекальный баклофен или нейрохирургический
вмешательства могут быть эффективными. ^37,38

ПАРКИНСОНИЗМ

Лекарственное средство
Паркинсонизм (ДИП) считается второй по распространенности формой паркинсонизма.
Лекарства, которые могут вызвать или обострить паркинсонизм, перечислены в ТАБЛИЦЕ ТАБЛИЦА 2 .
Из всех лекарств чаще всего замешаны DRBA. В одном исследовании
преобладание паркинсонической ригидности, связанной с клозапином, рисперидоном,
а обычные нейролептики — 4.9%, 17,4% и 35,7% соответственно. ⁸
Кроме того, препараты, разрушающие пресинаптический дофамин (например, резерпин,
тетрабеназин) или действуют как «ложные передатчики допамина» (например,
альфа-метилдопа) также может вызывать паркинсонизм. Вальпроат — это
нераспознанный источник ДИП из-за незаметного появления симптомов паркинсонизма.
³⁹ SSRI редко связаны с DIP, хотя SSRI-индуцированные
тремор встречается часто.

Клинические особенности и
Факторы риска: In
в целом клинические признаки неотличимы от идиопатических
Болезнь Паркинсона и включают как минимум два из следующего: тремор (покой или
постуральная), ригидность и брадикинезия ( ТАБЛИЦА 1 ).В отсутствие
точный анамнез, симптомы ДИП можно легко принять за идиопатические
Болезнь Паркинсона. Присутствие DIP можно не заметить, потому что симптомы
такие как снижение выражения лица, снижение энергии и мотивации, а также
брадикинезия может имитировать негативные симптомы шизофрении, а также
задержка психомоторного развития, связанная с депрессивными расстройствами. В большинстве
случаев DIP — это подострый процесс, который развивается в течение трех месяцев после
инициирование вызывающего нарушения агента или, в некоторых случаях, после увеличения дозировки, и
это медленно обратимо после отмены препарата.Факторы риска развития
DIP перечислены в ТАБЛИЦЕ 3 . Пациенты с наибольшим риском — это те, кто
страдаете слабоумием, пожилыми людьми или страдаете от ранее существовавшей болезни Паркинсона. Также пациенты
с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) очень восприимчивы
в DIP. В одном исследовании вероятность развития EPS была в 2,4 раза выше.
среди пациентов со СПИДом по сравнению с психотическими пациентами без СПИДа. ⁴⁰

Терапевтический менеджмент:
Управление DIP кратко изложено в ТАБЛИЦЕ 4 .После отмены препарата
Симптомы ДИП проходят медленно, от месяцев до лет. Другие стратегии
используются при лечении DIP, включая снижение дозировки, переключение на
атипичный антипсихотический препарат, а также использование амантадина и антимускариновых
агенты. Обычное использование антимускариновых препаратов для первичной профилактики
ДИП вызывает споры, особенно для пациентов пожилого возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лекарственное средство
двигательные расстройства (т.е., акатизия, поздняя дискинезия, дистония и
паркинсонизм) представляют собой серьезное бремя для пациентов и могут привести к
несоблюдение режима приема лекарств или отказ от терапии. Блокирование дофаминовых рецепторов
агенты, такие как обычные нейролептики (например, галоперидол и
хлорпромазин) и противорвотные (например, метоклопрамид и прохлорперазин)
обычно замешаны. Клиницисты и фармацевты должны понимать, что
DIMD может возникать остро (то есть через несколько часов или дней после воздействия лекарственного средства), подостро.
(я.е., в течение нескольких недель после воздействия) или от месяцев до лет после воздействия лекарственного средства.
За исключением острой лекарственной дистонии, медицинские и хирургические
лечение большинства DIMD не всегда приносит пользу; следовательно,
профилактика важна. Знание DIMD должно позволить
профессионалы, чтобы лучше идентифицировать пациентов с DIMD или тех, кто находится в группе риска
и реализовать планы лечения и профилактики.

Список литературы

1.Геленберг AJ, Джефферсон JW.
Литиевый тремор. J Clin Psychiatry . 1995; 56: 283-287.

2. Гербер П.Е., Линд Л.Д. Селективный
двигательные расстройства, вызванные ингибиторами обратного захвата серотонина. Энн Фармакотер
. 1998; 32: 692-698.

3. Вайнер У. Дж., Санчес-Рамос Дж.
Двигательные расстройства и допамиметические стимуляторы: In: Lang AE, Weiner WJ,
ред. Двигательные расстройства, вызванные наркотиками . Гора Киско, Нью-Йорк: Футура
Издательская компания; 1992: 315-337.

4. Вандель П., Бонин Б., Левек Е.,
Sechter D, et al. Экстрапирамидная сторона, индуцированная трициклическими антидепрессантами
последствия. Eur Neuropsychopharmacol . 1997; 7: 207-212.

5. Вела Л., Сфакианакис Г. Н., Герос Д.,
и другие. Хорея и противозачаточные средства:

отчет о болезни с исследованием домашних животных и
Обзор литературы. Mov Disord . 2004; 19: 349-352.

6. Янно С., Холи М., Туйску К.,
Вальбек К.Распространенность двигательных расстройств, вызванных нейролептиками, у хронических
стационарные больные шизофренией. Am J Psychiatry . 2004; 161: 160-163.

7. Миллер Л.Г., Янкович Дж. Неврология.
подход к лекарственным двигательным расстройствам: исследование 125 пациентов. Юг
Med J . 1990; 83: 525-532.

8. Миллер Ч., Мор Ф., Умбрихт Д. и др.
al. Распространенность острых экстрапирамидных признаков и симптомов у пациентов
лечится клозапином, рисперидоном и обычными нейролептиками. Дж
Клиника психиатрии 918 18. 1998; 59: 69-75.

9. Бальдассано К.Ф., Трумэн С.Дж.,
Ниренберг А. и др. Акатизия: обзор и отчет о болезни после приема пароксетина
лечение. Отделение психиатрии . 1996; 37: 122-124.

10. Сачдев П. Эпидемиология
лекарственная акатизия: Часть II. Хроническая, поздняя и абстинентная акатизия.
Шизофр Булл . 1995; 21: 451-461.

11. Кулоглу М., Атмака М., Устундаг Б.,
и другие.Уровни сывороточного железа у больных шизофренией с акатизией или без нее.
Eur Neuropsychopharmacol . 2003; 13: 67-71.

12. Леонг Г.Б., Сильва Дж.А.
Акатизия и насилие, вызванные нейролептиками: обзор.

Судебная медицина .
2003; 48: 187-189.

13. Gold R, Lenox RH. Есть ли
обоснование применения добавок железа при лечении акатизии? Обзор
доказательство. J Clin Psychiatry .1995; 56: 476-483.

14. Фишель Т., Гермеш Х., Айзенберг
D, et al. Ципрогептадин в сравнении с пропранололом при лечении острого
Акатизия, вызванная нейролептиками: сравнительное двойное слепое исследование. J Clin
Psychopharmacol . 2001; 21: 612-615.

15. Зубенко Г.С., Липинский Ю.Ф., Коэн
BM, et al. Сравнение метопролола и пропранолола при лечении
акатизия. Резолюция о психиатрии . 1984; 11: 143-149.

16.Винсон ДР. Дифенгидрамин в
лечение акатизии, вызванной прохлорперазином. J Emerg Med .
2004; 26: 265-270.

17. Лима А.Р., Вайзер К.В., Бакальчук
Дж., Барнс TR. Антихолинергические средства при острой акатизии, вызванной нейролептиками
(Кокрановский обзор). В: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester,
Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd.

18. Лима А.Р., Соарес-Вайзер К.,
Бакальчук Дж. И др. Бензодиазепины при острой акатизии, вызванной нейролептиками
(Кокрановский обзор).В: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester,
Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd.

19. Круз В. Стойкие мускулистые.
беспокойство после лечения фенотиазином: сообщение о 3 случаях. Am J
Психиатрия 918 18. 1960; 117: 152-153.

20. Вернер М.Г., Кейн Дж. М., Либерман.
JA и др. Распространенность поздней дискинезии. J Clin Psychopharmacol
. 1991; 11: 34-42.

21. Jeste DV.Поздняя дискинезия
ставки атипичных нейролептиков у пожилых людей. J Clin Psychiatry .
2004; 65 (приложение 9): 21-24.

22. Correll CU, Leucht S, Kane JM.
Более низкий риск поздней дискинезии, связанной со вторым поколением
нейролептики: систематический обзор 1-летних исследований. Am J Psychiatry .
2004; 161: 414-425.

23. Гай В. Ненормальное недобровольное состояние.
Шкала движений (AIMS). Руководство ECDEU по оценке психофармакологии.
Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США; 1976: 534-537.

24. Берген Дж. А., Эйланд Е. А., Кэмпбелл
JA и др. Течение поздней дискинезии у пациентов на длительном
нейролептики. Br J Психиатрия . 1989; 154: 523-528.

25. Polizos P, Engelhardt DM.
Дискинетические явления у детей, принимающих психотропные препараты.
Психофармакол Булл . 1978; 14: 65-68.

26.Эмсли Р., Тернер Х. Дж., Шронен Дж.,
и другие. Простое слепое рандомизированное исследование по сравнению кветиапина и галоперидола
при лечении поздней дискинезии. J Clin Psychiatry .
2004; 65: 696-701.

27. Schrader C, Peschel T,
Petermeyer M, et al. Односторонняя глубокая мозговая стимуляция внутреннего шара
pallidus облегчает позднюю дискинезию. Mov Disord . 2004; 19: 583-585.

28. Соарес-Вайзер К., Фернандес Х. Х.Поздняя дискинезия. Семин Нейрол . 2007; 27: 159-169.

29. van Harten PN, Hoek HW, Matroos
GE, et al. Прерывистое лечение нейролептиками и риск поздней дискинезии:
Исследование экстрапирамидных синдромов Кюрасао III. Am J Psychiatry .
1998; 155: 565-567.

30. Глейзер В.М., Моргенштерн Х.,
Школьник N, et al. Предикторы улучшения поздней дискинезии после
прекращение приема нейролептиков. Br J Психиатрия .
1990; 157: 585-592.

31. Спина Э., Стуриале В., Валво С. и др.
al. Распространенность острых дистонических реакций, связанных с приемом нейролептиков.
лечение с антихолинергической профилактикой и без нее. Int Clin
Psychopharmacol . 1993; 8: 21-24.

32. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al.
al. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная:
антипсихотические препараты. Неврология .1982; 32: 1335-1346.

33. Балерини М., Беллини С., Никколай
C, et al. Дистония, индуцированная нейролептиками: частота возникновения и факторы риска. евро
Психиатрия 918 18. 2002; 17: 366-368.

34. Арана GW, Гофф, округ Колумбия, Балдессарини
RJ, et al. Эффективность антихолинергической профилактики нейролептиков.
острая дистония. Am J Psychiatry . 1988; 145: 993-996.

35. Гофф, округ Колумбия, Арана Г. В., Гринблатт
DJ, et al.Влияние бензтропина на галоперидол-индуцированную дистонию, клиническое
эффективность и фармакокинетика: проспективное двойное слепое исследование. J Clin
Psychopharmacol . 1991; 11: 106-112.

36. Бойер В.Ф., Бакалар Н.Х., озеро ЧР.
Антихолинергическая профилактика острой дистонии, вызванной галоперидолом
реакции. J Clin Psychopharmacol . 1987; 7: 164-166.

37. Дресслер Д., Эльешлагер РО,
Ruther E. Тяжелая поздняя дистония: лечение непрерывным интратекальным методом.
прием баклофена. Mov Disord . 1997; 12: 585-587.

38. Kupsch A, Kuehn A, Klaffke S, et al.
al. Глубокая стимуляция мозга при дистонии.

Дж. Neurol . 2003; 250 (доп.
1): I47-I52.

39. Джамора Д., Лим Ш., Пан А. и др.
Вальпроат-индуцированный паркинсонизм у пациентов с эпилепсией. Mov Disord .
2007; 22: 130-133.

40. Hriso E, Kuhn T., Masdeu JC, et al.
al. Экстрапирамидные симптомы, вызванные блокаторами дофамина у пациентов с
СПИД-энцефалопатия. Am J Psychiatry . 1991; 148: 1558-1561.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь
[email protected].

Другие экстрапирамидные двигательные расстройства — PM&R KnowledgeNow

История болезни

Диагноз APD основан на клинической оценке с подтверждающими радиологическими данными. Диагностические критерии для каждого из APD могут служить руководством. ^7,8,9 Жалобы весьма разнообразны, но могут включать следующее:

• PSP: постуральная нестабильность с ранними падениями, направленными назад, замедлением вертикальных саккад, надъядерным параличом взгляда и когнитивными нарушениями.
• MSA: первичная вегетативная недостаточность, ранние падения, атаксия и тремор действия.
• CBD: когнитивные нарушения, изменение поведения, прогрессирующая апраксия, афазия и феномен чужеродных конечностей.
• DLB: изменение личности, когнитивные нарушения, зрительные галлюцинации и колебания уровня сознания.

Физикальное обследование

• Паркинсонизм (брадикинезия, тремор покоя, ригидность и постуральная нестабильность) будет в различной степени присутствовать в APD. PSP имеет отчетливую осевую жесткость. CBD имеет тенденцию быть довольно асимметричным по своим моторным характеристикам. Тремор часто бывает минимальным, если он присутствует в APD.
• Походка варьируется в зависимости от состояния и может быть паркинсонической при DLB и MSA-паркинсонизме (MSA-P), атаксической при MSA-мозжечке (MSA-C) и жесткой с широким основанием и отведенными руками при PSP.Оплодотворяющая или застывшая походка обычно наблюдается на поздних стадиях всех APD.
• Нарушения экстраокулярного движения могут возникать при всех APD. Нарушение вертикального взгляда указывает на PSP.
• Конечная или оробуккальная апраксия, дистония конечностей, синдром чужой конечности, афазия, потеря чувствительности коры и / или миоклонус конечностей указывают на КБД.
• Тяжелый ортостаз, плохая васкуляризация конечностей, атаксия, признаки верхних мотонейронов и антероколлис указывают на МСА.

Функциональная оценка

Важно регулярно оценивать риск падения, безопасность глотания, зрение и когнитивные способности, чтобы обеспечить надлежащий профилактический уход и наблюдение.

Лабораторные исследования

Никакие лабораторные исследования не могут подтвердить или различить APD. Однако можно провести лабораторное исследование, чтобы исключить другие нарушения. У всех пациентов следует измерять ортостатическое артериальное давление и пульс. Поиск надежных биологических маркеров для всех APD продолжается.

Визуализация

Нейровизуализация может быть нормальной, но определенные структурные данные позволяют предположить наличие определенных APD. ⁹ Сканирование переносчика дофамина (DaTSCAN) не может отличить идиопатическую болезнь Паркинсона (IPD) от APD.

• PSP: атрофия коры и ствола мозга, наиболее выраженная в среднем мозге (т. Е. Знак «колибри» или «пингвин»).
• MSA: на МРТ может быть выявлена ​​атрофия скорлупы, моста и средних ножек мозжечка. Может наблюдаться гиперинтенсивность в мосту из-за дегенерации понто-мозжечковых волокон (то есть «признак горячего перекрестного пучка»), но он не является ни чувствительным, ни высокоспецифичным для MSA.
• CBD: возможная фокальная асимметричная атрофия задней лобно-теменной коры с ассоциированной гиперинтенсивностью T2 на МРТ.
• DLB: МРТ может продемонстрировать патологическую атрофию с сохранением мезиальных височных структур.

Дополнительные инструменты оценки

• Шкалы оценки конкретных заболеваний существуют для PSP (шкала оценки прогрессирующего супрануклеарного паралича) и MSA (унифицированная шкала оценки мультисистемной атрофии).
• Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона Общества двигательных расстройств, часть III, может использоваться для количественной оценки двигательных нарушений.
• Нейропсихологическая оценка может определить характер и тяжесть когнитивных нарушений для целей диагностики, лечения и планирования жизни.
• Шкала баланса Берга часто используется для оценки устойчивости и равновесия позы.
• Полисомнография может быть полезна при оценке жалоб на сон.
• Нейроофтальмологическое обследование может выявить глазодвигательные аномалии, которые помогут отличить APD друг от друга и от IPD.
• Cardiac I ^2,3,4 сцинтиграфия с метаиодобензилгуанидином может помочь дифференцировать DLB от болезни Альцгеймера и MSA от IPD.

Ранние прогнозы результатов

• PSP: отсроченное падение и более позднее начало глазодвигательных аномалий предполагает лучший прогноз.
• MSA: пожилой возраст начала заболевания и ранняя вегетативная недостаточность являются предикторами более короткой выживаемости.
• DLB: колебания психического статуса на ранней стадии являются предиктором плохого исхода.
• CBD: нет установленных индикаторов результата.

Экология

Оценка домашней безопасности физиотерапевтами и специалистами по трудотерапии важна для выявления экологических барьеров и рисков. Необходимо учитывать потребности в адаптивном оборудовании и обучении опекунов.

Социальная роль и система социальной поддержки

Начало APD обычно происходит после того, как человек создал семью и карьеру. Поддерживающее консультирование относительно смены ролей и необходимости заботы может помочь облегчить этот переход.

Профессиональные вопросы

• Лечение дисфагии во многом зависит от предпочтений пациента и семьи.
• При БП нарушения могут проявляться на любой стадии процесса глотания (орально-подготовительный, оральный, глоточный и пищеводный).Аномальное образование болюса из-за нарушения движений языка, аспирация из-за задержки движений гортани и нарушение движений верхнего сфинктера пищевода — частые признаки при БП.