Электроретинография в офтальмологии: Электроретинография (ЭРГ)

Электроретинография и ОКТ-ангиография сетчатки и зрительного нерва при пигментном ретините | Зольникова

1. Шамшинова А.М. Пигментный ретинит или тапеторетинальная абиотрофия. В кн.: Шамшинова А.М., ред. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. Москва: Медицина; 2001: 134-51.

2. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Молекулярные основы наследственных заболеваний сетчатки. Медицинская генетика. 2004; 4: 160-9.

3. Зольникова И.В. Мультифокальная и хроматическая макулярная электроретинограмма в диагностике пигментного ретинита. Вестник новых медицинских технологий. 2009; 16(3): 171-4.

4. Зольникова И.В. Современные электрофизиологические и психофизические методы диагностики при дистрофиях сетчатки (обзор литературы). Офтальмохирургия и терапия. 2004; 2: 30-40.

5. Киселева Т.Н., Зольникова И.В., Деменкова О.Н. и др. Особенности гемодинамики глаза и электрогенеза сетчатки при пигментном ретините. Вестник офтальмологии. 2015; 131(5): 14-9. doi: 10.17116/oftalma2015131514-19

6. Kim D.Y., Fingler J., Zawadzki R.J.M., et al. Optical imaging of the chorioretinal vasculature in the living human eye. Proc Natl Acad Sci. 2013; 110:14354-9. doi: 10.1073/pnas.1307315110

7. Jia J., Bailey S., Hwang T., et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of vascular abnormalities in the living human eye. Proc Natl Acad Sci USA. 2015; 112(18): 2395-402. doi: 10.1073/pnas.1500185112.

8. Samara W. , Say E., Khoc., et al. Correlation of foveal avascular zone with foveal morphology in normal eyes using optical coherence tomography angiography. Retina. 2015; 35(10):1-8. doi: 10.1097/IAE.0000000000000847.

9. Spaide R.F., Klancnik J.M, Cooney M.J. Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol. 2015; 133: 45-50. 10.1001/jamaophthalmol.2014.3616

10. Shahlaee A., Samara W.A, Hsu J., et al. In vivo assessment of macular vascular density in healthy human eyes using optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2016; 165: 39-46. doi: 10.1016/j.ajo.2016.02.018

11. Нероев В.В., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. ОКТ-ангиография в диагностике диабетической ретинопатии. «Точка зрения. Восток-Запад». 2016; 1: 111-3.

12. Нероев В.В., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. Визуализация аваскулярной зоны при диабетической ретинопатии методом ОКТ-ангиографии. Инфекция, иммунитет, фармакология. 2016; 5: 138-40.

13. Нероев В.В., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. Оценка микрососудистых изменений сетчатки при сахарном диабете методом ОКТ-ангиографии. Российский офтальмологический журнал. 2017; 10(2):40-6.

14. de Carlo T.E., Romano A., Waheed N.K., Duker J.S. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). International Journal of Retina and Vitreous. 2015; 1:5 doi: 10.1186/s40942-015-0005-8

15. Parodi M., Cicinelli M.,Rabiolo A., et al. Vessel density analysis in patients with retinitis pigmentosa by means of optical coherence tomography angiography. Br. J. Ophthalmol. Online First: 24 June 2016 doi:10.1136/bjophthalmol-2016-308925.

16. Parodi M., Cicinelli M.V., Rabiolo A., et al. Vascular abnormalities in patients with Stargardt disease assessed with optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol. 2016 Sep 14. pii: bjophthalmol-2016-308869. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-308869.

17. Шамшинова А.М. Электроретинография в офтальмологии. Москва: Медицина, МБН; 2009.

18. Savastano M.C., Lumbroso B., Rispoli M., et al. In vivo characterization of retinal vascularization morphology using Optical Coherence Tomography Angiography. Retina. 2015; 35(11):2196-203. doi: 10.1097/IAE.0000000000000635.

19. Savastano M.C. , Rispoli M., Lumbroso B. Retinal normal vascularization. In: Lumbroso B., Huang D., Chen J.C., et al, eds. Clinical OCT Angiography Atlas. London: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015: 3-5.

20. Bonnin S., Mané V., Couturier A., et al. New insight into the macular deep vascular plexus imaged by optical coherence tomography angiogrаphy. Retina. 2015; 35(11): 2347-52. doi: 10.1097/IAE.0000000000000839.

21. Pierro L., Battaglia Parodi M., Rabiolo A., et al. Optical Coherence Tomography Angiography of miscellaneous retinal disease. Dev. Ophthalmol. 2016; 56:174-80. 10.1159/000442810.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Васильева Екатерина Валерьевна, ветеринарный врачофтальмолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2015 год.

Электроретинография (ЭРГ) – диагностический метод исследования функции клеток сетчатки.

Сетчатка – внутренняя оболочка глаза, содержащая фоторецепторные клетки (палочки и колбочки), а также тела и аксоны нейронов, образующих зрительный нерв. Сетчатка преобразует световое раздражение в нервное возбуждение, которое передается в мозг для формирования изображения.

Суть ЭРГ: зарегистрировать электрическую активность клеток сетчатки, возникающую в ответ на стимуляцию сетчатки световой вспышкой, и записать в виде графика.

Физиология

При попадании света на фоторецепторы в них возникает фотохимическая реакция, которая приводит к гиперполяризации фоторецепторов (возникает нервный импульс), далее нервный импульс передается на биполярные клетки и горизонтальные клетки (также задействуются амакриновые и горизонтальные клетки) и по аксонам ганглионарных клеток идет по зрительному нерву. Эти изменения поляризации можно уловить при помощи электродов электроретинографа.

Показания к ЭРГ

ЭРГ проводится пациентам с нарушениями зрения для того, чтобы определить, функционируют клетки сетчатки нормально или нет.

Необходимо знать о функции сетчатки перед факоэмульсификацией катаракты, так как у пациента с катарактой может параллельно присутствовать прогрессирующая атрофия сетчатки (рис. 1). Для того чтобы понимать, сможет ли пациент видеть после факоэмульсификации с установкой ИОЛ, проводят ЭРГ до операции (рис. 2).

Также ЭРГ требуется пациентам с потерей зрения или его ухудшением (в условиях нормальной или пониженной освещенности), когда при офтальмоскопии не обнаруживается патологий глазного дна. Предварительно таким пациентам проводят исследование прибором Iris-Vet. На ЭРГ направляют пациента с измененной, неполной, отсутствующей реакцией зрачка на красный свет при нормальной реакции на синий свет (рис. 3,4), а также если реакцию на свет невозможно оценить (атрофия радужки, миоз).

ЭРГ показана в случае подозрения на прогрессирующую атрофию сетчатки, если есть данные об ухудшении ориентации в пространстве в сумерках или если при офтальмоскопии обнаруживается сужение сосудов сетчатки, гиперрефлексия тапетума. (рис. 5,6).

ЭРГ проводят при необходимости дифференциации центральных причин внезапной слепоты (например, поражение хиазмы) от поражения сетчатки (рис. 7,8).

Техника проведения

Перед ЭРГ необходимо добиться мидриаза – для этого используют мидриатические капли (мидриацил 1 %). ЭРГ рекомендовано проводить с использованием общей анестезии, это требуется для снижения количества помех при движении животного и моргании. Для ЭРГ и других электрофизиологических методов исследования в нашей клинике используется аппарат фирмы «Нейрософт». После подачи анестезии животное укладывают в положение «лежа на животе», веки удерживают открытыми с помощью векорасширителей. На роговице обоих глаз закрепляют контактные электроды, смазанные гелем, под кожу головы помещают игольчатые референтные электроды (отступив 2 см от латерального канта глаза по линии между глазом и ухом) и игольчатый заземляющий электрод (под кожу в области затылочного бугра) (рис. 10).

После полной готовности оборудования, анестезиолога и пациента в помещении выключают свет и в течение 20 минут проводят освещение каждого глаза источником света с малой интенсивностью (0,03 cd/м²/сек) для стимуляции палочек. Вспышки подают с интервалом 4 минуты. Далее используют однократную интенсивную вспышку (3 cd/м²/сек) для оценки суммарного ответа палочек и колбочек (максимальная ЭРГ). После проводят световую адаптацию: свет в комнате включают на 10 минут и повторяют стимуляцию глаз однократной яркой вспышкой (3 cd/м²/сек) и частыми вспышками (31 Гц) для оценки функции колбочек. Дополнительно можно исследовать адаптацию палочек к темноте, начиная со вспышки с крайне малой интенсивностью, а также максимальный ответ с высокой интенсивностью стимула.

Интерпретация

Полученные при ЭРГ ответы клеток сетчатки отображаются в виде кривых характерной формы.

Кривые палочковой адаптации имеют вид парабол с одним пиком. С течением времени (к 20-й минуте темновой фазы) амплитуда кривой становится больше (палочки адаптируются к пониженной освещенности).

Кривые суммарного ответа и колбочкового ответа имеют нисходящую часть (а-волна) и восходящую (b-волна), которые отражают функциональную способность фоторецепторов и биполярных клеток соответственно. Амплитуды волн и время наступления пиков волн (латентности) рассчитывают для оценки функции клеток сетчатки (рис. 11).

Интерпретация ЭРГ имеет свои сложности. В отличие от других методов диагностики в литературе не прописаны цифровые нормы амплитуд и латентностей, а указаны лишь общие свойства волн (форма, примерное соотношение амплитуд). Это связано с тем, что ЭРГ очень чувствительна к различным факторам: вид животного, возраст, порода, тип ЭРГ-машины, тип анестезии, температура, оксигенация пациента, наличие электропомех. Поэтому каждый врач, проводящий ЭРГ, должен самостоятельно наработать свои нормативы.

Также необходимо помнить, что ЭРГ оценивает суммарный ответ клеток сетчатки, поэтому патологии, затрагивающие малые участки сетчатки, не могут быть зарегистрированы при помощи простой вспышечной ЭРГ (для этого может помочь мультифокальная ЭРГ).

Важно понимать, что ЭРГ позволяет оценить не зрение, а функцию сетчатки. При нарушениях зрения, вызванных патологиями центральной нервной системы, ЭРГ будет нормальной.

Патологии, диагностируемые при помощи ЭРГ

При внезапной приобретенной дегенерации сетчатки (SARD), поздней стадии прогрессирующей атрофии сетчатки (PRA) амплитуды ЭРГ крайне низкие – «плоская ЭРГ». ЭРГ также позволяет обнаружить раннюю стадию PRA (сниженную активность палочек) и дневную слепоту (дисфункцию колбочек), которая характеризуется плохой ориентацией в светлое время суток и хорошей – в сумеречное.

В случае центральной слепоты амплитуды и форма кривых нормальные. При иммуноопосредованном ретините (IMR), при начальных стадиях PRA удается получить ответ, но амплитуды могут быть снижены.

В случае, если причина потери зрения обнаружена при проведении ЭРГ, можно установить точный офтальмологический диагноз.

В случае, если у слепого пациента регистрируется нормальная ЭРГ, может потребоваться консультация врача-невролога и магнитно-резонансная томография головного мозга для диагностики центральной слепоты.

При сомнительном результате (подозрение на PRA) можно провести контрольное исследование через несколько месяцев.

Список литературы

1. Maggs D. J., Miller P. E., Ofri R. Slatter’s fundamentals of veterinary ophthalmology 5th ed. Elsevier. St. Louis. 2013, 506 p.

2. Gelatt K. N. Veterinary Ophthalmology 5th ed. Wiley-Blackwell. Ames. 2013, 2170 p.

3. Grozdanic S. D, Matic M., Sakaguchi D. S. et al. Evaluation of retinal status using chromatic pupil light reflex activity in healthy and diseased canine eyes. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2007; 48: 5178–5183.

4. Narfstrom K., Ekesten B. et al. Guidelines for clinical electroretinography in the dog. Documenta Ophthalmologica. 2002; 105: 83–95.

5. Ekesten B., Komaromy A., Ofri R. et al. Guidelines for clinical electroretinography in the dog: 2012 update. Documenta Ophthalmologica. 2013; 127: 79–87.

Пигментный ретинит ЭРГ и ОКТангио Зольникова И.В. с соавт

Пигментный ретинит ЭРГ и ОКТ-ангио. Зольникова И.В. с соавт., 2017 год.

Сетчатка. Болезни сетчатки. Офтальмогенетика.

Электроретинография и ОКТ-ангиография сетчатки и зрительного нерва при пигментном ретините.

Зольникова И.В., Левина Д.В., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А., Егорова И.В., Рогатина Е.В., Еремеева Е.А., Деменкова О.Н., Рогова С.Ю.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (примечание редактора: НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, helmholtzeyeinstitute.ru)

ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Российский офтальмологический журнал, 2017, №3, стр. 22-28

Для цитирования: Зольникова И.В., Левина Д.В., Охоцимская Т.Д. и др. Электроретинография и ОКТ- ангиография сетчатки и зрительного нерва при пигментном ретините. Российский офтальмологический журнал. 2017; 10 (3): 22-28.

doi: 10.21516/2072-0076-2017-10-3-22-28

Абстракт:

Являясь инновационным неинвазивным методом, оптическая когерентная томография (ОКТ) с функцией ангиографии позволяет по-новому оценить сосуды глаза, разделяя хориоидальную и ретинальную сосудистые системы.

Цель работы: оценка изменений микроциркуляции макулярной и перипапиллярной зоны сетчатки при пигментном ретините (ПР) методом ОКТ-ангиографии в сопоставлении с показателями электрогенеза макулярной области сетчатки и колбочковой системы.

Материал и методы: проанализированы результаты исследования микроциркуляции макулярной области и диска зрительного нерва у 14 пациентов с ПР в возрасте от 5 до 76 лет (средний возраст — 26,9 ± 17,6 года).

ОКТ в режиме ангиографии проводили на оптическом когерентном томографе Optovue RX Avanti (Optovue, США).

Оценивали плотность парафовеального микро-сосудистого рисунка, индекс кровотока, площадь кровотока, размеры фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) в поверхностных и глубоких капиллярных сплетениях и площадь кровотока в перипапиллярных капиллярах (ПК). Всем пациентам проводилась электроретинография на электроретинографе МБН (Россия), включая общую электроретинограмму (ЭРГ), в том числе максимальную ЭРГ (колбочково-палочковый ответ), ритмическую ЭРГ (РЭРГ) на 30 Гц и макулярную ЭРГ (МЭРГ).

Результаты: дефицит кровотока в поверхностных и глубоких сосудистых сплетениях, а также в ПК (снижение плотности микрососудистого рисунка, индекса кровотока, площади кровотока) был ассоциирован со снижением амплитуды а- и b-волн МЭРГ и удлинением их латентности. Увеличение ФАЗ в глубоком капиллярном сплетении (p < 0,0001) и нормальный размер ФАЗ в поверхностном капиллярном сплетении могут быть обусловлены различиями в их строении.

Заключение: дефицит кровотока при ПР, выраженный больше в глубоком капиллярном сплетении, чем в поверхностном капиллярном сплетении в макулярной зоне, ассоциирован со снижением амплитуды а- и b-волн МЭРГ и удлинением их латентности.

Ключевые слова: пигментный ретинит, электроретинограмма, макулярная ЭРГ, ОКТ-ангиография, глубокое капиллярное сплетение, поверхностное капиллярное сплетение, ретинальные перипапиллярные

Electroretinography and OCT angiography of the retina and optic nerve in retinitis pigmentosa

I. V. Zolnikova — Dr. Med. Sci., senior researcher, S.V. Kravkov Department of Clinical Physiology of Vision (1)

D.V. Levina — clinical resident (1)

T.D. Okhotsimskaya — Cand. Med. Sci., ophthalmologist, Department of Retinal and Optic Nerve Pathology (1)

V.A. Fadeeva — Ph. D. student, department of Retinal and Optic Nerve Pathology (1)

I.V. Egorova — Cand. Med. Sci., Head of Clinical Unit of S.V. Kravkov Department of Clinical Physiology of Vision (1)

E.V. Rogatina — Cand. Med. Sci., ophthalmologist, Children’s Consulting and Polyclinic Department (1)

E.A. Eremeeva — ophthalmologist, Adult Consulting and Polyclinic Department (1)

O.N. Demenkova — ophthalmologist (2)

S.Yu. Rogova — head nurse, S.V. Kravkov Department of Clinical Physiology of Vision (1)

(1) Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya St., Moscow, 105062, Russia

(2) Children’s medical center, President of Russian Federation Administration of the affairs, 3 Staropansky Lane, Moscow, 109012, Russia

innzolnikova@rambler. ru

OCT angiography, an innovative noninvasive technique, allows a comprehensive assessment of eye vessels, separately for the choroidal and the retinal vasculature.

Purpose: to assess microcirculation changes in the macular and peripapillary areas of the retina in retinitis pigmentosa (RP) by OCT angiography in comparison with electrogenesis parameters of the macular area of the retina and the cone system.

Material and methods. The results of microcirculation studies of the fovea and the optic disk were analyzed for 14 patients with RP aged 5 to 76 (mean age 26.9 ± 17.6 years). OCT angiography was performed with Optovue RX Avanti (Optovue, USA). Рarafoveal vessel density, blood flow index, blood flow area, the size of the foveal avascular zone (FAZ) in the superficial and deep capillary plexuses and the flow area in retinal peripapillary capillaries (RPC) were assessed.

All patients were tested by electroretinography using the MBN electroretinograph (Russia), including the general electroretingram (ERG), the maximal ERG, 30 Hz flicker ERG, and the macular ERG (MERG).

Results. Blood flow deficit in superficial and deep capillary plexuses and in peripapillary capillaries (decreased parafoveal vessel density, vascular index, flow area) was associated with the reduction of a- and b-wave amplitudes of MERG and the increase of the implicit time. The enlargement of FAZ found in the deep capillary plexus (DCP) (p < 0.0001).and the normal size of FAZ in superficial capillary plexus (SCP) may be due to the difference in their structures.

Conclusion. The blood flow deficit, which is more pronounced in DCP than in SCP in the macula of RP patients, is associated with the reduction of a- and b-wave amplitudes of MERG and the increase of the implicit time. Keywords: retinitis pigmentosa, electroretinogram, macular ERG, OCT angiography, superficial capillary plexuses, deep capillary plexuses, retinal peripapillary capillaries, parafoveal vessel density, vascular index, flow area, foveal avascular zone.

For citations: Zolnikova I.V., Levina D. V., Okhotsimskaya T.D., et al. Electroretinography and OCT angiography of the retina and optic nerve in retinitis pigmentosa. Russian ophthalmological journal. 2017; 10 (3): 22–28. doi: 10.21516/2072-0076-2017-10-3-22-28 (in Russian)

Сonflict of interests: there is no conflict of interests.

Financial disclosure: No author has a financial or property interest in any material or method mentioned.

С 2008 года издается новое научно-практическое издание — «Российский офтальмологический журнал».

Российский офтальмологический журнал: РОЖ, 2017, Том 10, выпуск 3. ROJ 2017-10-3

Читай Все выпуски РОЖ.

Материал для публикации на портале Орган зрения любезно предоставила Зольникова Инна Владимировна.

Офтальмология России. НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, #офтальмологиябезпробелов, #сетчаткабезпробелов, #офтальмогенетика, #офтальмогенетикабезпробелов

ЭФИ (электрофизиологическое исследование) в Нижнем Новгороде

РГ проводится с помощью специального прибора – электроретинографа MBN. Комплекс предназначен для реализации методов ЭФИ глаз, которые отвечают требованиям международных стандартов.

Области применения ЭФИ глаз:

Офтальмология, нейроофтальмология, нейрохирургия, неврология, терапия, педиатрия.

Для чего выполняется электроретинография (как один из вариантов ЭФИ)?

Метод ЭФИ применяется в диагностике различных заболеваний.

С его помощью решается ряд следующих задач:

• определение места поражения различных слоев сетчатки, зрительного нерва
• осуществление ранней диагностики наследственных заболеваний сетчатки
• изучение нарушения функций органа зрения при различных заболеваниях
• определение прогноза в плане восстановления зрительных функций при проведении лечения, оценка динамики заболевания, а также оценка состояния зрительного анализатора во время реабилитации
• проведение диагностики утомления зрительного аппарата, а также определение интоксикации организма ядами, в том числе и в зоне экологических катастроф

Достоинства и возможности данного исследования (диагностический метод ЭФИ):

• Возможность проведения всех стандартных типов исследования, предусмотренных рекомендациями ISCEV:
• Регистрация ЗВП (зрительных вызванных потенциалов) на паттерн, вспышку
  ЗВП могут быть специфическими и неспецифическими. Большую значимость ЗВП и расшифровка показателей играют в неврологии – при опухолях с поражением зрительного нерва, рассеянном склерозе, ретробульбарном неврите и др.
• Возможность реализации методов ЭРГ исследования, которые не входят в стандарт ISCEV, но могут дать дополнительную информацию о функции сетчатки
• Способность регистрировать макулярную хроматическую ЭРГ
  Внимание!
  Только «Электроретинограф» производства НМФ «МБН», способен регистрировать макулярную хроматическую ЭРГ!
  Макулярная электроретинография как метод регистрации биопотенциалов сетчатки является наиболее объективным методом оценки функционального состояния нейросенсорной сетчатки (в отличие от методов визуализации структур, которые не дают такой полной картины имеющихся изменений). Использование макулярной ЭРГ позволяет определить место патологического процесса в макулярной области, оценить степень его развития и при определенном наборе симптомов, определить, является ли этот процесс врожденной патологией или возник уже в процессе жизни человека (приобретенное заболевание).
• Различные варианты электродов, которые были разработаны под руководством ведущего в России специалиста по электрофизиологии зрения — главного научного сотрудника МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца д.м.н. А.М. Шамшиновой, значительно расширяют возможности исследования и повышают точность диагностики.
• Электрод-присоска – это уникальное изобретение, позволяющее надёжно и прочно закрепить линзу-присоску на роговице
  Форма и величина электрода-присоски, быстрота и надежность фиксации его на глазном яблоке позволяют использовать электрод одного диаметра как у взрослых, так и у детей
• Возможно применение специальных волосковых электродов, сконструированных в виде удочки (сплав титана) или крючка (тончайшая серебряная нить)
  Эти электроды являются незаменимым приспособлением для регистрации ЭРГ у беспокойных детей и взрослых, а также при регистрации всех типов стандартных ЭРГ, когда нужно сохранить чёткость изображения стимула
• Возможность регистрации зрительных вызванных потенциалов и одновременной их записи с ЭРГ
  Это позволяет оценить ретинокортикальное время. РКВ отражает функциональное состояние зрительного нерва и проводящих путей, начиная от сетчатки и до зрительных центров
• Многофункциональное программное обеспечение с широкими возможностями для использования базовых методик или построения собственных делает ЭФИ незаменимым этапом диагностического поиска различных заболеваний

ЭФИ в Нижнем Новгороде (электрофизиологическое исследование)

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) в Нижнем Новгороде можно выполнить в клинике «Тонус АМАРИС». ЭФИ глаза проводится высококвалифицированными специалистами, с использованием самого современного оборудования. Уникальные методики обследования (ЭФИ), постоянно проводимые в клинике, позволили накопить большой опыт работы с аппаратами, что положительно сказывается на уровне и точности диагностики.

Электроретинография в офтальмологии | Книги по офтальмологии

Настоящее руководство может быть полезно широкому кругу клиницистов-офтальмологов, эндокринологов, терапевтов, невропатологов и врачам.

Год выхода

Количество страниц

В книге представлена история развития метода, даны современные представления о происхождении компонентов ЭРГ, существующие вариации ЭРГ, входящие и не входящие в Стандарты Международного общества клинической электрофизиологии зрения, условия и способы их регистрации. Большой раздел посвящен роли ЭРГ в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва, в изучении патогенетических механизмов нарушения зрительных функций, который охватывает многолетний клинический опыт автора и его учеников.

Настоящее руководство может быть полезно широкому кругу клиницистов-офтальмологов, эндокринологов, терапевтов, невропатологов и врачам других специальностей, а также клиническим электрофизиологам зрения, студентам, аспирантам и ординаторам, которые стремятся к познанию современной офтальмологии.

Оглавление
Предисловие.
Введение.
Строение и функция сетчатки, пигментного эпителия и хороидеи.
Нейромедиаторы сетчатки.
Происхождение компонентов ЭРГ.
Методические основы современной электроретинографии.
ЭРГ в клинике глазных болезней.

Настоящая монография посвящена одному из интереснейших разделов диагностической офтальмологии или ретинологии — электроре-тинографии, позволяющей объективно оценить функциональное состояние различных слоев и нейронов сетчатки. Занимая ведущее место в диагностике заболеваний сетчатки, электроретинография относится не только к методам диагностики, она является предметом научных исследований более 100 лет, привлекая внимание морфологов, офтальмологов, физиологов и электрофизиологов. Новые технологические возможности позволяют выделить тонкие нарушения биоэлектрической активности сетчатки, являющиеся основой начальной и дифференциальной диагностики.

Основываясь на знаниях нейрофизиологии зрительной системы, молекулярной биологии, позволяющей не только клонировать и картировать гены, но и представить тонкую структуру изменений в фоторецепции, часто являющихся причиной наследственных заболеваний сетчатки, электроретинография открывает новые аспекты механизмов нарушения зрительных функций, позволяя представить характерный диагностический комплекс симптомов для поисков новых путей начальной диагностики и патогенетически обоснованного лечения.

Количество страниц 304. Год издания: 2009.

Теги:

Электроретинография (ЭРГ) — показания, противопоказания, методика исследования

Электроретинографией (ЭРГ) называют офтальмологическое обследование, которое проводят для регистрации реакции глаза на яркую вспышку света. Изначально эта методика применялась с целью изучения раннего рецепторного потенциала (РРП). Таким образом, была установлена способность стробоскопических ярких вспышек преодолевать области кровоизлияний, с высокой плотностью сред, без абсорбции света. Что сделало возможным выполнять электроретинографию пациентам, с низкой прозрачностью оптических сред.

Ряд офтальмологов, в свою очередь полагают, что при невозможности регистрации электроретинограммы, выполнение витреоретинальных оперативных вмешательств становится бессмысленным. Это тоже неверно. Обнаружение тотального отслоения сетчатки, при котором немедленное хирургическое вмешательство исправит ситуацию возможно с применением других методов исследования (ультразвуковых и клинических). Однако, подавляющее большинство хирургов предпочитает выполнять витреоретинальные операции лишь после успешной регистрации электроретинограммы. Хотя нередко подобные ситуации возникают в результате изменений, вовсе не требующих оперативного вмешательства. В этой связи, показатели электроретинограммы могут применяться в качестве прогностического и диагностического критериев лишь совместно с данными о клинической картине заболевания, наряду с другими методиками обследования.
Главная составляющая анализа электроретинограммы – это амплитуда b-волны. В большинстве случаев она считается показателем ишемических изменений во внутренних областях сетчатой оболочки. Правда, данное утверждение не может считаться верным. Связано это с возможностью даже небольшой, хорошо снабжаемой кровью области сетчатки вокруг макулы, поддерживать после витрэктомии нормальную функцию зрения.

При высокой плотности стекловидного тела, в которое произошло кровоизлияние, электроретинография выдает ложноотрицательные результаты. Скорее всего, это объясняется неспособностью импульсов света проникать сквозь столь плотные непрозрачные среды. Также затруднительна регистрация электороретинограммы при панретинальной обширной лазеркоагуляции сетчатки и пигментном ретините. При этом возможны врачебные ошибки об отсутствии у пациента перенесшего лазерную коагуляцию показаний к операции при кровоизлиянии в стекловидное тело.

Офтальмологам обязательно помнить о возможности повреждения сетчатки при повторном проведении электроретинографии вследствие негативного влияния вспышек яркого света. Злоупотреблять данной методикой исследования однозначно не стоит.

Вследствие того, что результаты проведения электроретинографии могут быть, и ложноотрицательными, и ложноположительными, данный метод исследования в предоперационном обследовании высокой ценности не имеет. Однако, эту методику можно применять, как дополнительную в прогнозировании оперативного лечения пациентов.

В этой связи, данные электроретинограммы, прямым показанием к проведению хирургического вмешательства быть не могут, так как их достаточно трудно интерпретировать. Это касается и отказа пациентам в оперативном лечении лишь на основании электроретинографии.

Определяющими моментами для получения качественного результата исследования является уровень и правильность выбора оборудования и практическая подготовка врача. В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты с высоким уровнем профессиональной подготовки, которые мастерски владеют имеющимся у нас современным оборудованием для диагностики зрения.

В нашем центре все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут лечение выявленных патологий.

Узнать стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или используя форму онлайн-записи.

Офтальмология

Глаза воспринимают большую часть информации об окружающем мире. Отделение офтальмологии оказывает всевозможные виды услуг по лечению заболеваний и повреждений глаз и занимает лидирующую позицию в регионе по оказанию медицинской помощи и проведению научных исследований.
Oфтальмологическая университетская клиника Тюбингена была основана в 1909 году, в 2009 клиника отметила 100-летний юбилей.
В 1994 году в здании oтделения офтальмологии была проведена перепланировка и на сегодняшний день отделение офтальмологии модернизировано в соответствиии с мировыми стандартами. В распоряжении клиники четыре современных операционных зала, более 75 больничных мест. Ежегодно в офтельмологическое отделение обращаются свыше 66 000 пациентов, чтобы пройти стационарное или амбулаторное лечение у компетентныx врачeй, имеющиx богатый опыт работы в данной области.

Виды диагностики заболеваний и медицинских услуг, которые предлагает офтальмология в Тюбингене:

• ♦ Болезни глаза и глазных придатков
• ♦ Глазного нерва
• ♦ Зрительного трактa

Врачи-офтальмологи располагают самым современным диагностическим и хирургическим оборудованием и тесно сотрудничают с коллегами из отделений внутренней медицины, неврологией, нейрохирургией, нейрорадиологией, лучевой терапии, детской медицины, оториноларингологией, с челюстно-лицевой хирургией и пр. для достижения оптимальных результатов и разработки специализированного подхода к лечению.

Отделение офтальмологии университетской клиники предлагает электрофизиологическую функциональную диагностику
Методы обследования сетчатки:

• ♦ Аутофлуоресцентная диагностика для локализации поражений
• ♦ Оптическая когерентная томография (ОКТ) для визуализации слоев сетчатки in vivo
• ♦ Электроретинография для объективной оценки функции палочек и колбочек в сетчатке
• ♦ Электроретинограммы (ЭРГ) палочки и колбочки в различных диапазонах длин волн видимого спектра
• ♦ On-off-ЭРГ для обособления On-off- и биполярных клеток
• ♦ Колебательные потенциалы для функциональной диагностики внутренних слоев сетчатки
• ♦ Мультифокальная электроретинография для создания «электрической карты» возбудимости сетчатки
• ♦ On-off мультифокальная электроретинография
• ♦ Электроокулография для оценки взаимодействия фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки

Методы обследования зрительного тракта:

• ♦ Кинетическая периметрия в высоком разрешении-визуально вызванные корковые потенциалы для объективной оценки состояния функции зрительных путей
• ♦ Пупиллография для исследования афферентных и эфферентных путей сигнала
• ♦ Обследование контрастности видения
• ♦ Оценка бинокулярного зрения

К предлагаемым офтальмологическим отделением услугам относятся и хирургические вмешательства, некоторые из них также могут проводиться амбулаторно.

• ♦ Хирургическое лечение отслоения сетчатки глаза
• ♦ Тяжелые повреждения глаза
• ♦ Опухоли переднего сегмента глаза и глазных придатков
• ♦ Сложные катаракты
• ♦ Сложные глаукомы
• ♦ Периокулярная хирургия
• ♦ Рефракционная хирургия

Стоимость обследования и лечения напрямую зависит от сложности заболевания.

Палаты в отделении офтальмологии

Электроретинография: цель, процедура и результаты

Электроретинография (ЭРГ), также известная как электроретинограмма, измеряет электрический отклик светочувствительных клеток ваших глаз.

Эти клетки известны как стержни и колбочки. Они составляют часть задней части глаза, известную как сетчатка. В человеческом глазу около 120 миллионов палочек и от шести до семи миллионов колбочек.

Колбочки отвечают за цветовую чувствительность глаза. В основном они находятся в макуле вашего глаза.Палочки более чувствительны к свету, чем колбочки, но не более чувствительны к цвету.

Ваш врач может выполнить ЭРГ, чтобы определить, есть ли у вас наследственное или приобретенное нарушение сетчатки, например:

• пигментный ретинит, который является генетическим заболеванием, вызывающим потерю периферического и ночного зрения
• дегенерация желтого пятна, которая является потеря зрения из-за гибели клеток макулы
• ретинобластома, которая представляет собой рак сетчатки
• отделение сетчатки, которое представляет собой отслоение сетчатки от задней части глазного яблока
• дистрофия конического стержня (CRD) , которая представляет собой потерю зрения из-за нарушения колбочек и палочек.

ERG также может помочь вашему врачу оценить вашу потребность в хирургии сетчатки или других типах глазных операций, таких как удаление катаракты.

Во время ERG происходит следующее:

1. Ваш врач попросит вас лечь или сесть в удобном положении.
2. Обычно они расширяют глаза с помощью глазных капель при подготовке к обследованию.
3. Если ваш врач помещает электрод непосредственно в глаз, он закапает вам в глаза обезболивающие капли, которые заставят их онеметь.
4. Они будут использовать устройство, известное как ретрактор, чтобы держать ваши веки открытыми. Это позволит им аккуратно приложить небольшой электрод к каждому глазу.Один тип электрода размером с контактную линзу. Другой тип — это тонкая нить, накладываемая на роговицу.
5. Ваш врач прикрепит к вашей коже еще один электрод, чтобы он служил заземлением для слабых электрических сигналов, посылаемых сетчаткой. В зависимости от того, что ищет ваш врач, он может размещать электроды только на коже вокруг глаза, а не в глазу.
6. Вы увидите мигающий свет. Ваш врач проведет тест при нормальном освещении и в затемненной комнате.Электрод позволяет врачу измерить электрическую реакцию сетчатки на свет. Ответы, записанные в светлой комнате, в основном будут исходить от колбочек вашей сетчатки. Ответы, записанные в затемненной комнате, в основном будут исходить от стержней вашей сетчатки.
7. Информация с электродов передается на монитор. Монитор отображает и записывает информацию. Он выглядит как волны a и b. А-волна — это положительная волна, которая исходит в основном от роговицы вашего глаза. Он представляет собой начальное отрицательное отклонение вспышки световых измерительных стержней и конусов.Затем следует волна b или положительное отклонение. График амплитуды b-волны показывает, насколько хорошо ваш глаз реагирует на свет.

Нормальные результаты

Если ваши результаты нормальные, они покажут волновую картину нормального глаза в ответ на каждую вспышку света.

Аномальные результаты

Аномальные результаты могут указывать на любое из следующих состояний:

• атеросклерозное повреждение сетчатки
• врожденный ретиношизис, то есть расщепление слоев сетчатки
• врожденная куриная слепота
• гигантоклеточный артериит
• отслойка сетчатки
• дистрофия конического стержня (CRD)
• некоторые лекарства
• дефицит витамина A
• травма
• диабетическая ретинопатия
• открытоугольная глаукома

Нет никаких рисков, связанных с ERG. Во время процедуры вы можете почувствовать легкий дискомфорт. Если электрод накладывается на роговицу, при размещении электрода создается ощущение, что ресница застряла в глазу. В течение короткого времени после теста ваши глаза могут немного болеть.

В очень редких случаях некоторые люди страдают от ссадины роговицы в результате теста. Если это произойдет, ваш врач может обнаружить это на ранней стадии и легко вылечить.

Следите за своим состоянием после процедуры и следуйте всем инструкциям, которые дает врач.Если после ЭРГ у вас сохраняется дискомфорт, вам следует обратиться к врачу, проводившему тест.

После теста ваши глаза могут стать чувствительными. Вам не следует тереть глаза в течение часа после теста. Это может вызвать повреждение роговицы, потому что они все равно немеют от анестетика.

Ваш врач обсудит с вами ваши результаты. Они могут заказать дополнительные тесты для оценки вашего глаза. Вам может потребоваться операция, если у вас есть такое заболевание, как расслоение сетчатки или травма.

Ваш врач может назначить вам лекарства для лечения других заболеваний сетчатки.

Электроретинограмма — EyeWiki

Запишитесь на конкурс резидентов и стипендиатов

Принять участие в Международном конкурсе офтальмологов

Хема Л. Рамкумар, доктор медицины, Дженнифер И Лим, доктор медицины, К. Дэвид Эпли, доктор медицины, Кушик Трипати, доктор медицины (AIIMS), FRCS (Глазго), Питер А. Карт, доктор медицины, Уша Раджапурам Кумар, доктор медицины и Винай А. Шах, доктор медицины.

Назначенный статус Ожидается обновление

Дженнифер И Лим, доктор медицины, 20 июля 2020 г.

Электроретинограмма (ЭРГ) — это диагностический тест, который измеряет электрическую активность сетчатки в ответ на световой раздражитель. ERG возникает из токов, генерируемых непосредственно нейронами сетчатки в сочетании с вкладом глии сетчатки. Важно отметить, что ЭРГ — это объективная мера функции сетчатки, которую можно регистрировать неинвазивно в физиологических условиях. ЭРГ часто регистрируют с помощью тонкого волоконного электрода, контактирующего с роговицей, или электрода, встроенного в контактную линзу роговицы.Эти электроды позволяют регистрировать электрическую активность, генерируемую сетчаткой, на поверхности роговицы. ЭРГ может быть вызвана диффузными вспышками или шаблонными стимулами. Международное общество клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) ввело стандарты для различных форм записи ERG. ERG имеет важное клиническое применение, так как предоставляет диагностическую информацию о множестве наследственных и приобретенных заболеваний сетчатки. Более того, ERG можно использовать для мониторинга прогрессирования заболевания и оценки токсичности сетчатки, вызванной различными лекарствами или задержанными внутриглазными инородными телами.

Первая известная ЭРГ была записана на сетчатке земноводных в 1865 году шведским физиологом Алариком Фритиофом Холмгреном. Джеймс Дьюар из Шотландии впоследствии зарегистрировал ЭРГ у людей в 1877 году. В 1908 году Эйнтховен и Джолли разделили реакцию ЭРГ на три компонента: а-волна, b-волна и с-волна, которые более подробно описаны ниже. Несмотря на раннее открытие ЭРГ, широкого применения не было до 1941 года, когда американский психолог Лорин Риггс представил контактные линзы для записи ЭРГ.Многие из наблюдений, которые служат основой для нашего понимания ERG, были проведены Рагнаром Гранитом, за что он получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1967 году. Исследования Гранита в основном проводились на адаптированной к темноте сетчатке с доминированием палочек кошек. . Используя эту модель, он смог продемонстрировать физиологию, лежащую в основе различных источников ЭРГ, изменяя уровень анестезии и наблюдая потерю различных компонентов ЭРГ. Современные фармакологические манипуляции с различными моделями животных подтвердили открытия Гранита и расширили наше понимание клеточных источников ERG.

В соответствии с полноправными директивами ERG ISCEV 2015:

• Избегайте фотографирования глазного дна, автофлуоресценции глазного дна, флуоресцентной ангиографии и другого интенсивного освещения перед записью ЭРГ. Если это неизбежно, подождите не менее 30 минут при обычном освещении комнаты.
• Максимально расширить зрачки (перед тестированием обратите внимание на размер зрачка).
• Нет необходимости исправлять ошибку рефракции.
• Перед протоколами адаптации к темноте: 20 мин адаптации к темноте.
• Перед светоадаптированными протоколами: 10 минут световой адаптации.
• Если электроды контактных линз роговицы вставляются после адаптации к темноте, это следует делать при тусклом красном свете. После введения электродов контактных линз подождите 5 минут для адаптации к сверх темноте.
• Предоставьте слабые вспышки перед более сильными, чтобы избежать частичной адаптации света от сильных вспышек.
• Попросите пациента зафиксировать устойчиво и не двигать глазами. Движения глаз вызывают большие электрические артефакты, изменяют положение электрода и могут вызвать блокировку света веками / электродом.

• Burian-Allen (BA) : состоит из кольцевого кольца из нержавеющей стали, окружающего сердечник контактной линзы из полиметилметакрилата (ПММА). Электроды BA включают зеркало крышки, которое помогает свести к минимуму моргание / закрытие глаз. Линзы BA многоразовые и доступны в размерах от педиатрических до взрослых.
• Dawson-Trick-Litzkow (DTL) : Нить из серебра и нейлона с низкой проводимостью. Электроды DTL являются одноразовыми и обычно более удобны для пациентов по сравнению с другими роговичными электродами.
• Jet : одноразовые пластиковые линзы с позолоченной периферией.
• Кожный электрод : может использоваться в качестве замены роговичных электродов путем размещения электрода на коже над подглазничным гребнем возле нижнего века. Амплитуды ЭРГ, как правило, небольшие и шумные, но кожные электроды лучше переносятся в педиатрической популяции.
• Майларовый электрод : Майлар с алюминированным или золотым покрытием (обычно не используется).
• Cotton-Wick : кожух электрода Буриана-Аллена с хлопковым фитилем, который полезен для минимизации артефактов, индуцированных светом (редко используется).
• Электрод Hawlina-Konec : Тонкая металлическая проволока с тефлоновой изоляцией (серебро, золото, платина) с тремя центральными окнами, длиной 3 мм, отлитая в нижний конъюнктивальный мешок (обычно не используется).

Регистрирующие электроды: в контакте с роговицей, конъюнктивой глазного яблока или кожей под нижним веком

• Защитите поверхность роговицы нераздражающим раствором с ионной проводимостью (искусственные слезы или растворы для контактных линз, содержащие хлорид натрия и не более вязкие 0.5% метилцеллюлозы). Неправильная установка электродов для контактных линз может вызвать ссадины роговицы.
• Местная анестезия используется для электродов контактных линз, но может не потребоваться для электродов DTL.

Электроды сравнения и заземления

• Электрическая активность роговичного электрода сравнивается с активностью электрода сравнения, размещенного на удалении (обычно ухо, лоб, висок).
• Дифференциальный усилитель обычно используется для усиления разницы между двумя входами (роговичный электрод и электрод сравнения) и отклонения сигналов, общих для обоих входов (относительно заземляющего электрода, размещенного на третьем участке).
• Электроды сравнения и заземления обычно изготавливаются из материала с высокой проводимостью, которые прикрепляются к пациенту с помощью пасты. Электроды с золотой чашкой — обычное дело, потому что их можно использовать повторно; также доступны одноразовые клеящиеся кожные электроды.
• Некоторые роговичные электроды содержат эталон, что избавляет от необходимости размещать эталон в другом месте (например, биполярные электроды BA и некоторые кожные электроды).

ЭРГ полного поля — это массовая реакция сетчатки, на которую вносятся вклады из нескольких источников сетчатки, суммированные по всей сетчатке.Это полезно при заболеваниях, которые имеют широко распространенную дисфункцию сетчатки: например, палочковидные / колбочковые дистрофии, ретинопатия, связанная с раком, и токсические ретинопатии. Важно отметить, что ffERG бесполезен для обнаружения небольших поражений сетчатки.
Компоненты формы волны ffERG и их основные источники зависят как от силы стимула, так и от состояния адаптации. То есть, скотопические измерения, нацеленные на функцию пути стержневых путей, выполняются на адаптированном к темноте глазу, тогда как фотопические измерения нацеленных на функцию колбочек-проводников выполняются на адаптированном к свету глазу.Минимальный набор ответов, который должен быть получен, был определен Международным обществом клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) в 1989 году, и последний раз они были обновлены в 2015 году. Примеры минимального набора ответов ffERG, определенного ISCEV, в темноте и адаптированные к свету условия показаны ниже (см. рисунок 1).

Рис. 1. Примеры минимального набора ответов ffERG, определенного ISCEV, в условиях, адаптированных к темноте и свету (любезно предоставлено J. Jason McAnany, PhD.)

На панели А показан ffERG, записанный в адаптированных к темноте условиях в ответ на слабую, рассеянную вспышку света во всем поле.Этот стимул вызывает медленный положительный для роговицы потенциал, получивший название b-волна , который в основном генерируется биполярными клетками ON-типа. Ответ количественно оценивается путем измерения амплитуды b-волны от базового напряжения до стимула (0 мкВ) до пика ответа. Также измеряется время отклика: неявное время b-волны определяется как время между вспышкой и пиком отклика.

Панель B показывает ffERG, записанный в адаптированных к темноте условиях в ответ на более сильную вспышку света.Этот стимул вызывает быстрый отрицательный для роговицы потенциал, получивший название a-волна , и последующая положительная b-волна. Амплитуда a-волны обычно измеряется от базовой линии до стимула (0 мкВ) до минимума a-волны. Имплицитное время a-волны измеряется от момента вспышки до минимума a-волны. Амплитуда b-волны измеряется от впадины a-волны до пика b-волны. Неявное время b-волны измеряется от момента вспышки до пика b-волны.Этот отклик часто называют «смешанным ответом стержень-конус», поскольку в a-волну вносят вклад как стержни, так и колбочки. Однако вклад стержня превышает вклад колбочки, учитывая распределение стержней / колбочек сетчатки глаза человека. Зубец b генерируется биполярными клетками типа ВКЛ и ВЫКЛ. Определенные состояния, включая полную врожденную стационарную куриную слепоту, ретинопатию, связанную с меланомой, и ювенильный Х-сцепленный ретиношизис, вызывают характерную аномалию этой реакции, которую назвали «электроотрицательной».В частности, a-волна имеет нормальную (или почти нормальную) амплитуду, тогда как b-волна заметно ослаблена. Таким образом, электроотрицательный ответ может иметь диагностическое значение. Следует отметить, что на восходящей части волны b можно увидеть серию вейвлетов. Эти вейвлеты называются осцилляторными потенциалами (OP) и, как полагают, генерируются в основном амакриновыми клетками, но детали их источника в настоящее время обсуждаются. Сниженные по амплитуде и / или отсроченные во времени ОП часто указывают на нарушение кровоснабжения сетчатки.

Панель C показывает ffERG, записанный в адаптированных к свету условиях в ответ на сильную вспышку на светлом фоне. Светлый фон предназначен для подавления реакции стержня, что позволяет оценить путь колбочки. Этот стимул вызывает отрицательную a-волну и положительную b-волну, во многом аналогичные показанной на панели B. показано на панели B.Учитывая, что этот ответ регистрируется в фотопических условиях, a-волна генерируется фоторецепторами колбочек с дополнительным вкладом от биполярных клеток OFF-типа. Зубец b генерируется комбинацией биполярных клеток типа ВКЛ и ВЫКЛ.

Панель D показывает ffERG, вызванную серией мерцаний 31 Гц. Быстрое мерцание — полезный стимул для оценки функции колбочек, потому что фоторецепторы палочек обычно не могут отслеживать быстрое мерцание. Каждая импульсная вспышка последовательности мерцания вызывает реакцию, имеющую максимум и минимум.Амплитуда мерцания ERG обычно определяется как амплитуда от минимума до пика, тогда как время реакции мерцания обычно определяется как время между вспышкой стимула и соответствующим пиком отклика.

Другие компоненты сигналов

Фотопический отрицательный ответ (PhNR) : PhNR — это медленный отрицательный потенциал, который следует за b-волной, зарегистрированной в условиях адаптации к свету (панель C, выше). PhNR вызвал интерес, потому что он в основном управляется ганглиозными клетками сетчатки.Таким образом, это один из немногих компонентов ffERG, который дает представление о функции ганглиозных клеток сетчатки. Обсуждаются наиболее эффективные меры PhNR и оптимальные условия записи, но они часто измеряются от исходного уровня до стимула до минимума реакции или в фиксированное время после вспышки стимула. В 2018 году ISCEV опубликовал руководство по измерению и отчетности PhNR.

c-волна : c-волна — это медленный положительный компонент, который следует за b-волной и генерируется пигментным эпителием сетчатки и фоторецепторами.Обычные записи ISCEV не позволяют оценить c-волну.

d-волна : d-волна — это быстрый положительный потенциал, который следует за смещением света и генерируется биполярными ячейками выключенного типа. Обычные записи ISCEV не дают оценки d-волны.

Отчетность ffERG в соответствии со стандартами ISCEV

Отчеты должны включать:

• Минимум 20 мс базовой записи до стимула для одиночных вспышек ERG
• Обозначить время появления стимула
• По крайней мере, 2 ответа от каждого условия стимула должны быть получены для подтверждения согласованности / оценки изменчивости
• Необходимо указать интегрированную по времени яркость стимула (кд-с-м-2) и яркость фона (кд / м2).
• Включите справочные значения и диапазон
• Обратите внимание на отклонения от стандартного протокола ISCEV
• Время испытаний
• Диаметр зрачка
• Тип и положение электродов
• Любая седация / анестезия
• Уровень соответствия

Факторы, влияющие на ffERG

• Продолжительность стимула
• Размер освещаемой области сетчатки (амплитуда может быть уменьшена, если стимул не является полноразмерным, поскольку пациент находится слишком далеко от источника стимула)
• Интервал между стимулами
• Размер зрачка
• Системное кровообращение и лекарства
• Развитие сетчатки глаза
• Ясность глазных сред (обратите внимание, что катаракта легкой степени оказывает минимальное влияние на ffERG)
• Возраст
• Амплитуда ЭРГ может быть уменьшена при миопии высокой степени
• Анестезия

Фокальная ЭРГ (fERG)

Фокальная ERG (fERG) используется в первую очередь для измерения функциональной целостности центральной макулы и, следовательно, полезна для получения информации о заболеваниях, ограниченных макулой. В настоящее время этот метод не используется широко, отчасти из-за отсутствия имеющихся в продаже инструментов. Кроме того, мультифокальная ЭРГ (обсуждается ниже) может использоваться для оценки функции макулы. Типы и размещение электродов, описанные для ffERG, также могут быть применены для измерения fERG. В литературе описаны различные подходы к записи fERG. В различных методах использовались различные размеры поля от 3 до 18 градусов и временные частоты стимулов.Однако каждый метод должен решать задачу ограничения количества света, рассеянного за пределами фокальной тестовой области. fERG полезен для оценки функции желтого пятна при таких состояниях, как возрастная дегенерация желтого пятна, однако от субъекта требуется хорошая фиксация.

Мультифокальная ЭРГ (mfERG)

Мультифокальная ERG (mfERG) оценивает множество локальных ERG-ответов, обычно 61 или 103, в пределах 30 градусов по центру. Это обеспечивает важную пространственную информацию, которой не хватает в ffERG, что позволяет оценить дисфункцию внутри макулы, которую может не заметить ffERG. Ответы mfERG записываются в адаптированных к свету условиях от конусообразного пути. Важно отметить, что mfERG не заменяет ffERG: при подозрении на панретинальное повреждение или дисфункцию стержневого пути следует также выполнить ffERG. MfERG все чаще используется как для исследовательских, так и для клинических целей, и ISCEV представила первые стандарты для mfERG в 2007 году (обновленные в 2011 году).

Четкость окулярной среды и правильная рефракция важны для измерения mfERG.Электроды и их расположение могут быть такими же, как описано для ffERG. Масштабированный шестиугольный узор, подобный показанному ниже, обычно используется для вызова mfERG. Каждый из шестиугольников стимула с вероятностью 50% загорится в заданное время. Несмотря на случайность внешнего вида, для каждого шестиугольника используется одна и та же последовательность включения / выключения («m-последовательность»). Это позволяет восстановить ответ для каждого шестиугольника стимула. Результирующие формы сигналов mfERG (показанные ниже) аналогичны по форме сигналам адаптированного к свету ffERG: имеется начальное отрицательное отклонение (обозначенное N1), за которым следует положительное отклонение (обозначенное P1) и второе отрицательное отклонение (обозначенное N2). ).Исследования показывают, что N1 имеет генераторы, аналогичные генераторам a-волны ffERG, адаптированного к свету, тогда как P1 и N2 имеют генераторы, подобные адаптированным к свету b-волнам и OP. Однако способ извлечения и обработки mfERG значительно отличается от ffERG; как таковой ответ mfERG не обязательно является миниатюрным ffERG.

Этот подход позволяет получить большой объем информации, и существует несколько способов ее сжатия для отображения.Примеры ответов mfERG от нормального глаза показаны ниже. Одни и те же данные mfERG отображаются тремя разными способами. Массив кривых в верхнем ряду показывает ответ mfERG, полученный от каждого шестиугольника. На средней панели кривых показаны «средние кольцевые». Это средние кривые mfERG в кольцах с разным эксцентриситетом. Красный след, например, представляет собой ответ mfERG, полученный от ямки, тогда как оранжевый след представляет собой среднее значение кольца шестиугольников, непосредственно окружающих фовеа. Остальные кривые представляют собой средние значения колец с возрастающим эксцентриситетом, как показано на схеме справа. Часто сравнивается соотношение амплитуд внутри колец (то есть «отношения колец»). Нижнее изображение представляет собой трехмерный график амплитуды mfERG. Этот график топографии показывает наибольшую амплитуду в ямке, с обычно равномерным снижением амплитуды, перемещающимся в более эксцентричные места. Другой полезный подход к визуализации данных — построить график стандартного отклонения амплитуды (или неявного времени) относительно визуально нормальных элементов управления в каждом шестиугольнике. Таким образом, есть несколько способов суммирования ответов для отображения; оптимальная визуализация определяется преследуемым вопросом.

Рис. 2. Ответы mfERG нормального глаза. Одни и те же данные mfERG отображаются тремя разными способами. (С любезного разрешения Дж. Джейсона МакЭнани, доктора философии)

Учитывая, что mfERG полезны для обнаружения локализованных аномалий в макуле, обычным применением является оценка дисфункции сетчатки при токсичности гидроксихлорохина. Наблюдаемая у этих пациентов аномалия mfERG часто представляет собой уменьшение амплитуды второго кольца по сравнению с центральным кольцом. MfERG также был зарегистрирован при таких состояниях, как пигментный ретинит, окклюзия ветви артерии сетчатки и болезнь Штаргардта.

Модель ERG (pERG)

Паттерн ERG (pERG) использует стимулы с изменяющимся контрастом (синусоидальные решетки или шахматные доски) для оценки активности макулярных ганглиозных клеток сетчатки (RGC). Электроды и их расположение могут быть такими же, как описано для ffERG. Однако электродов контактных линз часто не используют, чтобы поддерживать оптимальное оптическое качество стимула. Ясность окулярной среды и правильная рефракция важны для измерения pERG. PERG обычно записывается с естественными зрачками.ISCEV предоставил стандарт для регистрации pERG, который в последний раз был обновлен в 2012 году. Пример обычного стимула pERG показан ниже (см. Рисунок 3, слева). Со временем темные проверки становятся светлыми, а светлые — темными (обычно со скоростью 4 переворота в секунду). Важно, чтобы не было чистого изменения яркости во время перехода от темного к светлому (т.е. средняя яркость экрана должна быть постоянной во времени), иначе в ответ будет добавлен артефакт яркости.

Учитывая, что ответы pERG имеют относительно небольшую амплитуду, в клинической практике можно получить много повторов. График ниже (см. Рисунок 3 справа) показывает pERG от человека с нормальным зрением (в среднем 150 ответов). Форма волны pERG состоит из небольшого отрицательного отклонения около 35 мс, называемого компонентом N35, положительного отклонения около 50 мс, называемого компонентом P50, и отрицательного отклонения около 95 мс, называемого компонентом N95. Можно измерить амплитуду и неявное время каждого из этих компонентов.Следует отметить, что эта форма волны характерна для «переходного процесса pERG», полученного с помощью стимула, который меняет направление 4 раза в секунду, так что ответ по существу завершается до того, как начинается следующее изменение контраста. Для более высоких скоростей реверсирования (например, 16 реверсий в секунду) создается «установившийся» pERG, который имеет другие характеристики.

Компонент N95 заметно снижается или устраняется при экспериментальной глаукоме или путем блокирования потенциалов действия с помощью тетродотоксина. Таким образом, компонент N95, вероятно, генерируется потенциалами действия от RGC.Источник P50 обсуждается, но есть некоторые свидетельства того, что он генерируется RGCs с дополнительным вкладом из более отдаленных участков. Компоненты P50 и N95 зависят от функции макулярного конуса, поскольку фоторецепторы обеспечивают входные данные для RGC. Дисфункция макулярного конуса может снизить амплитуду P50 и задержать ответ. Избирательное уменьшение амплитуды N95 с сохранением компонента P50 указывает на дисфункцию RGC. PERG может быть полезен для оценки функции RGC при таких состояниях, как глаукома и ишемическая оптическая нейропатия.Было также показано, что pERG является ненормальным при диабетической ретинопатии и идиопатической внутричерепной гипертензии.

Рис. 3. Образец ERG (pERG) контрастирует с реверсивным образцом стимулов и след от визуально нормального человека (в среднем 150 ответов). (С любезного разрешения Дж. Джейсона МакЭнани, доктора философии)

Болезнь	Выводы ЭРГ полного поля	Выводы мультифокальной ЭРГ
Ахроматопсия (палочковая монохроматия)	Скотопические ответы нормальные / почти нормальные; фотопические ответы не обнаруживаются	Ненормальный
Болезнь Баттена	Аномальные скотопические ответы; сильная вспышка может быть электроотрицательной; фотопические ответы ненормальны	Ненормальный
Лучшая желточная макулярная дистрофия	Нормальный ffERG (аномальная электроокулограмма)	Возможные аномалии mfERG, локализующиеся в месте поражения
Хориоретинопатия Бердшота	Переменная в зависимости от болезненного состояния; световая реакция мерцания обычно задерживается; ответы могут быть сверхнормальными на ранних стадиях и сниженными / отложенными на поздних стадиях	Может быть уменьшено / отложено; в литературе доступно несколько отчетов
Ретинопатия, ассоциированная с раком (CAR)	Часто очень ненормальные или необнаруживаемые; фотопические реакции часто более ненормальные, чем скотопические	Часто ненормальные
Окклюзии центральной артерии и вены сетчатки	Часто значительно отклоняется от нормы; уменьшенная амплитуда скотопической волны b; OP аномалии	переменная
Хлорохин / гидроксихлорохин	Скотопические и фотопические ответы в легких случаях различны; более вероятно, что при тяжелых	Парафовеальные аномалии на ранних стадиях с более поздним поражением фовеа / центральной части
Хориидеремия	Часто серьезные отклонения от нормы; скотопические ответы часто хуже фотопических	Обычно ненормальное, особенно с поздним поражением желтого пятна
Дистрофия конуса	Аномальные фотопические ответы с нормальными / почти нормальными скотопическими ответами	Часто показывает ранние и тяжелые аномалии
Врожденная недостаточность красно-зеленого цвета	Нормальный	Нормальный
Дистрофия конического стержня	Аномалии конуса и стержня; фотопические ответы подвержены большему влиянию, чем скотопические.	Часто показывает ранние и тяжелые аномалии
Врожденная стационарная куриная слепота (полная; тип Шуберта-Борншайна)	Отсутствует адаптированная к темноте слабая вспышка; сильный импульсный отклик — электроотрицательный; фотопические реакции обычно ненормальны	Ненормальный
Врожденная стационарная куриная слепота (неполная; тип Шуберта-Борншайна)	Слабая вспышка, адаптированная к темноте, является ненормальной; сильный импульсный отклик — электроотрицательный; фотопические реакции существенно ненормальны	Ненормальный
Врожденная стационарная куриная слепота (тип Риггса)	Скотопические ответы отсутствуют; фотопические реакции обычно нормальные	Нормальный
Диабетическая ретинопатия	Варьируется в зависимости от стадии заболевания; колебательные потенциалы могут быть ненормальными на ранних стадиях; реакция мерцания может быть уменьшена и отложена; PhNR можно снизить	Пятнистые аномалии; расположение временных задержек может коррелировать с настоящими / будущими микроаневризмами
Синдром расширенного S-конуса	Неопределяемые / значительно ненормальные скотопические ответы; значительно аномальные фотопические реакции	Ненормальный
Fundus albipunctatus	Аномальные скотопические ответы; вариативные фотопические отклики; скотопические реакции улучшаются после продолжительной адаптации к темноте	переменная
Врожденный амавроз Лебера	Очень ненормальные или необнаруживаемые скотопические и фотопические реакции; аномалии, часто присутствующие в младенчестве	Ненормальный
Ретинопатия, ассоциированная с меланомой (MAR)	Отсутствует адаптированная к темноте слабая вспышка; сильный импульсный отклик — электроотрицательный; фотопические реакции изменчивы, но могут быть ненормальными	Ненормальный
Синдром множественной непродолжительной белой точки (MEWDS)	Скотопические / фотопические аномалии, исчезающие после острой фазы	Переменная; могут наблюдаться отклонения, которые исчезают после острой фазы
Макулярная дистрофия Северной Каролины	Обычно нормальный	Нарушение центральной макулы
Болезнь Огучи	Отсутствует адаптированная к темноте слабая вспышка; сильный импульсный отклик — электроотрицательный; фотопические отзывы в норме; скотопические реакции улучшаются после продолжительной адаптации к темноте	Нормальный
Паттерн дистрофия	Нормальный	Нормальный
Хининовая токсичность	Аномальные скотопические ответы; сильная вспышка может быть электроотрицательной; аномальные фотопические ответы	Ненормальный
Пигментный ретинит	Очень ненормальные или необнаруживаемые скотопические ответы; фотопические реакции различны, но обычно ненормальны; скотопические / фотопические не обнаруживаются на поздних стадиях	переменная
Сидероз	Обычно ненормально; скотопические реакции обычно более подвержены влиянию, чем фотопические; первоначально может вызывать сверхнормальные ответы, за которыми следует потеря амплитуды с течением времени	Может быть ненормальным
Болезнь Штаргардта	Переменная: может найти нормальные скотопические и фотопические ответы; нормальный скотопический и патологический фотопик; аномальный скотопический и фотопический	Ненормальный
Дефицит витамина А	Аномальные скотопические ответы; нормальные фотопические реакции (но могут отличаться)	Нормальный
Х-сцепленный ретиношизис	Слабая вспышка, адаптированная к темноте, значительно снижена / отсутствует; сильный импульсный отклик часто бывает электроотрицательным; фотопические ответы ненормальны	Ненормальный

1. Маккалок Д. Л., Мармор М.Ф., Бригелл М.Г., Гамильтон Р., Холдер Г.Е., Цеков Р., Бах М. (2015).Стандарт ISCEV для клинической электроретинографии полного поля (обновление 2015 г.). Док офтальмол 130: 1–12
2. Худ Д.К., Бах М., Бригель М., Китинг Д., Кондо М., Лайонс Д.С., Мармор М.Ф., Маккалок Д.Л., Палмовски-Вулф А.М. (2012). Стандарт ISCEV для клинической мультифокальной электроретинографии (издание 2011 г.). Док офтальмол 124: 1–13
3. Bach M, Brigell MG, Hawlina M, Holder GE, Johnson MA, McCulloch DL, Meigen T, Viswanathan S (2013). Стандарт ISCEV для электроретинографии клинических данных (PERG) — обновление 2012 г.Док офтальмол 126: 1–7
4. Фришман Л., Сустар М., Кремерс Дж., Маканани Дж. Дж., Саросси М., Цеков Р., Вишванатан С. (2018). Протокол фотопического отрицательного ответа (ФНР) полнопольной электроретинограммы. Док Оф. 136: 207-211.
5. Бригель М., Бах М., Барбер С., Московиц А., Робсон Дж. (2003). Руководство по калибровке стимулов и параметров регистрации, используемых в клинической электрофизиологии зрения. Док офтальмол 107: 185–193
6. Robson AG, Nilsson J, Li S, Jalali S, Fulton AB, Tormene AP, Holder GE, Brodie SE (2018).Руководство ISCEV по процедурам визуальной электродиагностики. Док офтальмол 136: 1–26.
7. Marmor MF, Кабаэль Л. (2018). Клиническое отображение данных mfERG. Док офтальмол. 137: 63-70.
8. Электрофизиологическое тестирование при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и зрительного пути (серия Pearls), доктор медицины Джеральда Аллена Фишмана Дата публикации: 2 января 2001 г. | ISBN-10: 1560551984 | ISBN-13: 978-1560551980 | Тираж: 2
9. Принципы и практика клинической электрофизиологии зрения.Heckenlively JR, Arden G. (ред.). Кембридж, Массачусетс, MIT Press; 2006.
10. Цеков Р., Арден Г.Б. (1999) Электроретинограмма при диабетической ретинопатии. Surv Ophthalmol. 44 (1): 53-60.
11. Bearse MA Jr, Ozawa GY (2014). Мультифокальная электроретинография при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке. Curr Diab Rep. 14: 526.
12. Винсент А., Робсон АГ, держатель GE. (2013). Патогномоничные (диагностические) ЭРГ: обзор и обновление. Сетчатка, журнал заболеваний сетчатки и стекловидного тела. 33: 5-12.

Клинические приложения Доннелла Дж. Крила — Webvision

Доннелл Дж. Крил

1. Введение

Электрофизиологические исследования пациентов с заболеваниями сетчатки начались в клинических отделениях в конце сороковых годов прошлого века. Под влиянием шведских пионеров, Холмгрена (1865) и Гранита (1933), электроретинограмма была разделена на составные части, и ранние исследования интраретинальных электродов начали указывать, какие клетки или клеточные слои дают начало различным компонентам.Подробное обсуждение электроретинограммы, или ЭРГ, как ее обычно сокращают, можно найти в сопроводительной главе Идо Перлмана. Вскоре после внедрения ERG в качестве теста состояния сетчатки пациента в клинику был введен другой диагностический тест, названный электроокулограммой (EOG) (Arden et al. , 1962). ЭОГ имел преимущества перед ЭРГ в том, что электроды не касались поверхности глаза. Изменения постоянного потенциала через глазное яблоко регистрировались кожными электродами во время простых движений глаз и после воздействия периодов света и темноты.С годами методы записи ERG в клинических условиях становятся все более изощренными. С появлением периметрии, оптической когерентной томографии (ОКТ) и паттернов ERG стало возможным более точное картирование дисфункциональных областей сетчатки. Самым последним достижением в технологии ERG является мультифокальная электроретинограмма (mfERG). MfERG предоставляет подробную оценку состояния центральной сетчатки.

Если в предыдущей главе (Электроретинограмма: ЭРГ, Идо Перлман) представлены фундаментальные научные данные, лежащие в основе форм волн и компонентов массированной ЭРГ-реакции, в этой главе целью является показать клиническое использование различных электрофизиологических тестов.Глава основана на опыте работы в клинике ERG офтальмологического центра Морана.

2. Электроретинограмма ЭРГ.

Глобальная или полнопольная электроретинограмма (ЭРГ) — это массовый электрический ответ сетчатки на световую стимуляцию. ERG — это тест, используемый во всем мире для оценки состояния сетчатки при глазных заболеваниях у людей и лабораторных животных, используемых в качестве моделей заболеваний сетчатки.

Основной метод записи электрического отклика, известный как глобальная или полнопольная ЭРГ, заключается в стимуляции глаза ярким источником света, например, вспышкой, производимой светодиодами или стробоскопической лампой.Вспышка света вызывает двухфазный сигнал, регистрируемый на роговице, аналогичный изображенному ниже (рис. 1). Два компонента, которые измеряются чаще всего, — это волны a и b. А-волна — это первый крупный отрицательный компонент, за которым следует b-волна, которая положительна для роговицы и обычно имеет большую амплитуду.

Рис.1 Двухфазная форма волны типичного нормального пациента

Ранний рецепторный потенциал (ERP) — это очень быстрая двухфазная волна, появляющаяся в первые 2 миллисекунды после яркой вспышки перед а-волной, отражающая самые ранние химические реакции на свет во внешних сегментах рецептора (Рисунок 1a). Примерно 70% вклада составляют шишки. Задержка ERP составляет менее 1 микросекунды. Из-за фотоэлектрических эффектов ERP лучше всего записывать без использования металла, например, при контакте с ватным фитилем, показанном на рис. 4. ERP трудно записать и обычно не используется в клинических условиях.

Рис. 1а. Ранний рецепторный потенциал, возникающий за первые две миллисекунды до a-волны.

На рис. 1b изображена сфабрикованная ЭРГ из всех компонентов, если стимулировать сетчатку длинным световым импульсом, вызывающим отклик.

Рис. 1б. Гипотетическая ЭРГ, показывающая все компоненты, если стимул включал длинный импульс света.

Используются два основных измерения формы волны ЭРГ: 1) Амплитуда (а) от базовой линии до отрицательной впадины a-волны и амплитуда b-волны, измеренная от впадины a-волны до следующий пик b-волны; и 2) время (t) от начала вспышки до минимума a-волны и время (t) от начала вспышки до пика b-волны (рис. 2). На жаргоне электроретинографии это время называется «неявным временем».

Рис.2 Измерения амплитуды и неявного времени сигнала ERG

А-волна, иногда называемая «поздним рецепторным потенциалом», отражает общее физиологическое состояние фоторецепторов внешней сетчатки. Напротив, b-волна отражает состояние внутренних слоев сетчатки, включая биполярные клетки ON и клетки Мюллера (Miller and Dowling, 1970).Две другие формы волны, которые иногда регистрируются в клинике, — это волна c, возникающая в пигментном эпителии (Marmor and Hock, 1982), и волна d, указывающая на активность биполярных клеток OFF (см. Рисунок 3). Позже мы обсудим некоторые вейвлеты, которые возникают на фазе нарастания b-волны, известные как колебательные потенциалы (OP). Считается, что OP отражают активность амакриновых клеток (рис. 3).

Рис.3 Рисунок сетчатки, показывающий, откуда берутся основные компоненты ERG

Некоторые компании, поставляющие оборудование для записи электрофизиологии, предоставляют нормативные данные. Лаборатория должна тестировать нормальных субъектов, чтобы гарантировать, что их среда тестирования дает аналогичные результаты. Наша нормальная контрольная группа — это 250 взрослых в возрасте от 22 до 42 лет, прошедших скрининг на нормальные поля зрения, наиболее скорректированную остроту зрения 20/20 (6/6) или выше и нормальное цветовое зрение без истории болезни глаз или системных заболеваний.

ЭРГ нормального доношенного ребенка похожа на зрелую ЭРГ. Нормальная ЭРГ у новорожденного может иметь небольшую амплитуду в первые пару месяцев. ЭРГ достигает пика амплитуды в подростковом возрасте и постепенно уменьшается в течение всей жизни (Weleber, 1981).После 55-60 лет амплитуда ЭРГ еще больше снижается. Неявные времена постепенно замедляются от подросткового возраста до старости. Ниже приведены два рисунка, иллюстрирующие, как b-волна ослабевает по амплитуде с возрастом и замедляется в своем неявном времени (рис. 3a). Есть значительные различия между людьми, но линия линейной регрессии на каждом рисунке указывает на тенденцию старения, влияющую на ERG.

Рис. 3a График разброса амплитуд и латентности b-волн с возрастом с линиями регрессии, показывающими эффекты старения

3.Регистрирующие электроды ЭРГ.

ERG можно записать несколькими способами. Зрачок обычно расширен. Существует ряд роговичных электродов ERG, которые широко используются. Некоторые из них представляют собой зеркальные структуры (рис. 4), которые удерживают глаз открытым и имеют контактную линзу с проволочным кольцом, которое «плавает» на роговице, опираясь на небольшую пружину. В некоторых версиях для регистрации электрической активности используется углерод, проволока или золотая фольга. Также имеются ватные фитильные электроды (рис. 4).

Рис.4 Электроды типа зеркала или Буриана, используемые для регистрации ERG человека

Существуют и другие более простые регистрирующие устройства ERG (рис.5) с использованием золотой майларовой ленты, которую можно вставить между нижним веком и склерой / роговицей. Большинство электродов являются монополярными, т. Е. Чаще всего относятся к другому участку электрода на лбу. Некоторые из них биполярны, а электроды сравнения встроены в металлическую поверхность зеркала.

Рис. 5 Другие простые типы электродов, используемых для регистрации человеческого ERG

Каждый из этих электродов регистрирует большие отклики напряжения непосредственно от роговицы или склеры, и у каждого из них есть свои преимущества и недостатки.По возможности мы используем зеркальные электроды Burian. Доступны размеры вплоть до размера, который подходит большинству доношенных детей. Когда глаз слишком мал для электродов, регистрирующих зеркало, мы чаще всего используем тип ERG Jet. Когда глаз очень маленький, например, в некоторых глазах с микрофтальмией или в случаях травмы тканей, окружающих глаз, мы используем ERG Jet, серебряную нить DTL или золотую фольгу Arden.

ЭРГ также можно регистрировать с помощью кожных электродов, размещенных чуть выше и ниже глаза или под глазом и рядом с боковым уголком глаза. Поскольку кожные электроды не находятся в прямом контакте с глазом, происходит значительное ослабление амплитуды ЭРГ, поэтому ряд индивидуальных ответов на импульсную стимуляцию обычно усредняется компьютером. На рисунке 6 показано сравнение ЭРГ с яркими белыми вспышками, записанных от одного и того же человека с использованием трех типов записывающих устройств, и усредненной ЭРГ с кожных электродов.

Рис.6 Типичные ЭРГ, записанные с помощью разных электродов

Если электроды будут использоваться повторно, их следует стерилизовать раствором, который нейтрализует передаваемые прионами заболевания, такие как болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD).Следуйте рекомендациям производителя по стерилизации. Мы используем отбеливатель для домашней одежды (действующее вещество — гипохлорит натрия), разведенный до 10% раствора дистиллированной водой. Не оставляйте электроды в этом растворе более чем на несколько минут.

4. Световая стимуляция для ЭРГ.

Есть также несколько методов стимуляции глаз. В некоторых лабораториях используются мобильные стробоскопы, которые можно легко поставить перед человеком, сидящим или лежащим (рис.7). Мобильность стробоскопической лампы или массива светодиодов необходима в некоторых ситуациях, например, у постели больного или в операционной.

Для пациентов старше 5 лет в большинстве лабораторий используется Ganzfeld (глобус) с упором для подбородка и точками фиксации (рис. 8). Ganzfeld позволяет наилучшим образом контролировать фоновое освещение и интенсивность стимулирующей вспышки. Для записи ERG после одной вспышки или для усреднения реакции на несколько вспышек с помощью компьютера можно использовать либо стробоскопические лампы, либо методы презентации вспышки Ганцфельда.Клинические решения могут быть приняты на основе ERG, созданных любой методологией.

Тестирование младенцев на ERG

Младенцы в возрасте примерно до 2 лет обычно могут быть обследованы без седативных средств, если родитель держит их в одеяле. Трудно убедить ребенка младше 5 лет разрешить контактную линзу или записывающий электрод в зеркале. В качестве альтернативы ребенку вводят седативные препараты или анестезируют. Пероральная глюкоза или сахароза могут использоваться для обезболивания младенцев в возрасте до 18 месяцев, включая регистрацию ЭРГ (Pasek & Huber, 2012).

Тестирование

ERG также иногда выполняется как часть более обширного исследования под наркозом (EUA). В немногих лабораториях есть стимуляторы Ганцфельда, которые можно наклонить и положить на лицо пациента, находящегося под действием седативных средств, и использовать такое оборудование в операционной сложно. Таким образом, импульсные стимулы пациентам, находящимся в седативном состоянии, обычно доставляются с помощью стробоскопической лампы (рис. 7) или светодиодных стимуляторов. Мезопические одиночные вспышки, колебательные потенциалы и мерцание 30 Гц могут использоваться для оценки функции сетчатки.

Полностью затемнить O.R. поэтому сокращенное тестирование проводится в мезопических и фотопических условиях освещения. Анестезия влияет на ЭРГ в зависимости от типа и глубины анестезии. Некоторые анестетики могут ослабить амплитуду b-волны на 50%. Легкие уровни анестезии оказывают незначительное влияние, и большинство анестетиков не влияют на a-волны или скрытое время. Согласуйте с анестезиологами, чтобы достичь легкого уровня анестезии.

Разделительный стержень и конус ERG

Большинство нарушений сетчатки обнаруживаются по ослаблению амплитуды.Неявные времена как a-, так и b-волн также зависят от некоторых условий. Неявные времена и амплитуды меняются в зависимости от того, адаптирован ли глаз к темноте или нет, а также от яркости и цвета светового стимула. Эти параметры позволяют разделить активность палочек и колбочек в любой дуплексной сетчатке.

Палочки и колбочки различаются по количеству, пиковой цветовой чувствительности, порогу и восстановлению. В каждой сетчатке около 120 миллионов палочек и около 6-7 миллионов колбочек (см. Главу «Факты и цифры»). Из-за чистых чисел в ERG после белой вспышки преобладает массовая реакция стержней.Манипулируя уровнем адаптации и фоновым освещением, интенсивностью вспышки, цветом вспышки и скоростью стимуляции можно в значительной степени изолировать активность палочки и колбочки.

Использование цветовых стимулов

Пиковая чувствительность к длине волны для стержней составляет около 510 нм, а максимальная чувствительность колбочек в группе составляет около 560 нм (желтый теннисный мяч) (рис. 9). Используя цветные фильтры, такие как серии Kodak Blue и Red Wratten, или цветные вспышки, генерируемые светодиодами (рис. 9a), вы можете выделить ERG стержневые и конусные с помощью тусклых импульсных стимулов в фотопические (конус) и скопические (стержневые) сигналы, как показано Рисунок 9b.Тусклые красные вспышки стимулируют функцию как стержня, так и колбочки, создавая небольшой фотопический компонент b _x и b-волну большего размера стержня. Стержни примерно на три бревна чувствительнее конусов. Однако шишки восстанавливаются быстрее, чем стержни.

Рис. 9a Условия фильтрации, используемые для изоляции компонентов стержня и конуса ERG с помощью тусклых скопических вспышек

Использование различной скорости (мерцания) стимула также позволяет разделить вклады стержня и колбочки в ЭРГ.Даже в идеальных условиях стержни не могут следовать за мерцающим светом со скоростью до 20 в секунду, тогда как колбочки могут легко следовать за мерцанием 30 Гц, которое обычно используется для проверки наличия у сетчатки хорошей физиологии колбочек (рис. 9c).

5. Методы регистрации ERG.

Есть много способов записи ЭРГ пациентов. Я рекомендую ознакомиться со стандартами ISCEV для записи ERG (McCulloch et al., 2015). Большинство процедур дают схожие результаты, но различаются в основном по последовательности.Некоторые лаборатории сначала регистрируют состояние адаптации к свету, а другие — сначала. Некоторые лаборатории используют только белые вспышки, а другие — цветные. Многие лаборатории также используют ряды скотопической интенсивности. Дополнительный анализ, такой как соотношение Перлмана (1983) между соотношением амплитуд a и b волн, может быть извлечен из этого ряда интенсивности. Если используются только яркие белые вспышки, малозаметные отклонения будут пропущены.

Производители электрофизиологических систем обычно предоставляют нормативные данные.Наиболее трудными для интерпретации являются ERG, вызванные мерцанием 30 Гц. Если пациент не находится под наркозом или седативным действием, мышечный артефакт века обычно ослабляет амплитуду мерцания ERG 30 Гц, потому что вспышки раздражают. Низкоамплитудный фликкер-отклик 30 Гц не является точным отражением физиологии конуса, если амплитуды непропорционально меньше, чем амплитуды фотопических b-волн одиночной вспышки.

Метод в глазном центре Морана

1. Адаптация пациента к темноте на установленное время 30 минут.

2. Присоедините электроды, используя тусклый красный свет. Мы используем налобный фонарь непрямого света с несколькими красными фильтрами Wratten 26, чтобы он имитировал «безопасный» свет мобильной темной комнаты.

3. Запишите ERG, используя одиночные скотопически сбалансированные тусклые синие и красные вспышки и яркие белые вспышки, как показано в образцах ERG на Рисунке 9b. Некоторые лаборатории усредняют несколько ответов.

4. Включите умеренно сильную фоновую подсветку около 10 футов л на 10 минут и запишите ЭРГ с мерцанием 30 Гц, яркими белыми вспышками и колебательным потенциалом, как показано на рисунке (Рис.9в). Ответы, записанные с использованием умеренно сильного фонового освещения, подчеркивают систему колбочки за счет обесцвечивания стержней, и только колбочки могут восстанавливаться достаточно быстро между вспышками, чтобы точно следовать за мерцающим светом с частотой 30 Гц.

Запись скотопических ERG

Тридцать или более минут в темноте вызывают у большинства людей состояние 98% адаптации к темноте. Уменьшение интенсивности вспышки на два или более логарифмических элемента и использование синего цвета для ограничения стимуляции стержней. «Скотопически сбалансированные» синие и красные вспышки (рис.9b) означает, что тусклые синие и красные вспышки со спектрами пропускания, которые не перекрываются, сравниваются методом проб и ошибок до тех пор, пока ERG не произведут амплитуды b-волн одинакового размера (рис. 9a). Цель этого состоит в том, чтобы установить стандарт, чтобы было легче обнаруживать различия между физиологией палочки и колбочки. Скотопический тускло-синий ERG наиболее чувствителен не только к нарушениям палочек, но и к системным метаболическим аберрациям и токсичности для сетчатки.

6. Колебательные потенциалы ОП.

Некоторые лаборатории также включают регистрацию колебательных потенциалов. Колебательные потенциалы (OP), наблюдаемые на восходящей конечности большинства b-волн как в скотопических, так и в фотопических записях ЭРГ с яркой вспышкой, были впервые описаны Коббом и Мортоном (1954). При увеличении полосы пропускания нижних частот от обычных <1 Гц до примерно 100 Гц более медленные компоненты a- и b-волн отфильтровываются, оставляя всплеск конусных колебательных потенциалов после яркой белой вспышки между примерно 15 и 40 мс (рис.10). Скотопические стержневые ОП, возникающие в результате тусклой синей вспышки, появляются позже между 25 и 55 мсек. Считается, что колебательные потенциалы отражают активность, инициированную амакриновыми клетками внутренней сетчатки (Wachtmeister and Dowling, 1978).

Рис.10 Колебательные потенциалы

Это вызывает интересный клинический анекдот, который также указывает на уязвимость ERG к изменениям в химии сетчатки. До недавнего времени на протяжении более 50 лет предпочтительным ирригационным раствором при удалении увеличенных предстательных желез был глицин.Когда процедура заняла много времени или хирург глубоко врезался в венозные русла, окружающие предстательную железу, пациент в бодрствующем состоянии под наркозом спинномозговой блокадой спросил: «Почему вы выключили свет?» Это может вызвать сильное недоумение среди персонала в ярко освещенной операционной. Глицин представляет собой тормозящий медиатор в сетчатке, особенно связанный с амакриновыми клетками. Когда глицин достигает кровообращения в сетчатке, он замыкает пути амакриновых клеток в сетчатке и выключает источник колебательных потенциалов (Creel et al, 1987).Колебательные потенциалы специально исчезают с восходящей ветви b-волны. Колебательные потенциалы и зрение возвращаются к пациенту через несколько часов по мере метаболизма глицина (рис. 11).

Рис.11 Пациент с перегрузкой глицином

Колебательные потенциалы значительно ослабляются при различных дегенерациях сетчатки, среди них следующие:

Пигментный ретинит

Центральная серозная ретинопатия

ЦСНБ Тип 2

Хориоидопатия Бердшота

Ретиношизис

Носители X-connected CSNB

Диабетическая ретинопатия

Гипертоническая ретинопатия

CRVO и CRAO

Болезнь Такаясу (отсутствие пульса)

7.ЭРГ при пигментно-подобных заболеваниях ретинита.

При всех формах патологии сетчатки существует значительная вариабельность. Нет никаких абсолютных правил. Генетическая изменчивость пенетрантности и экспрессии в сочетании с индивидуальными различиями влияет на электрофизиологию сетчатки.

ЭРГ, записанные у репрезентативного нормального субъекта (рис. 12a) и от пациента с пигментным ретинитом (РП) (рис. 12b) с использованием вышеуказанной методологии, показаны на рисунке 13. Скотопические синие и красные кривые ERG составляют 200 миллисекунд, а остальные трассировки — 100 миллисекунд.Вертикальная калибровка составляет 100 микровольт. Нижний предел полосы пропускания составлял 0,1 Гц, а верхний — 1 кГц. Когда используются тусклые стимулы, такие как серия интенсивностей, начинающаяся с низких белых или тусклых скотопических красных и синих вспышек, важно, чтобы нижняя полоса пропускания была меньше 1 Гц. Медленная b-волна, вызванная тусклыми стимулами, будет ослаблена, если не используется нижняя полоса пропускания.

Рис.13 Записи ЭРГ у здорового пациента и пациента с пигментным ретинитом

Первые два ответа представляют собой скотопически согласованные синие и красные ERG.Синяя вспышка была настолько тусклой, что у нормального пациента нельзя было различить a-волну, оставив только более медленную b-волну с преобладанием стержней. Красная вспышка достаточно яркая, чтобы сразу после а-волны можно было наблюдать фотопические колебания и компонент bx (рис. 13). Компонент bx появляется в тускло-красных скотопических ERG в то время, когда появляется фотопическая одиночная вспышка b-волны. Ярко-белая вспышка в темноте дает ЭРГ наибольшей амплитуды. Мерцание с частотой 30 Гц иллюстрирует реакцию быстро восстанавливающихся колбочек, а фотопическая реакция представляет собой нормальную реакцию с более чувствительными стержнями, обесцвеченными фоновым освещением.Колебательные потенциалы на восходящей b-волне наблюдаются в ответах на белые вспышки умеренной и высокой интенсивности, а также на красные, желтые и зеленые вспышки (рис. 13).

Этот конкретный случай пигментного ретинита (RP) был выбран потому, что пациентка была протестирована на ранней стадии развития пигментного ретинита, в молодом возрасте, когда у нее все еще были остатки конической ERG. Как и в большинстве случаев пигментного ретинита, стержни поражаются сильнее всего, о чем свидетельствует потухшая реакция на синюю вспышку.Хотя это может потребовать некоторого воображения, некоторые из этих «волнистых линий» в первой половине реакции на красные вспышки являются остатками физиологии фотопической колбочки. Есть также остатки физиологии колбочек в ответах на ярко-белую вспышку в темноте, мерцание 30 Гц и фотопическую белую вспышку. У многих людей с РПЭ электрофизиологическое прогрессирование более тяжелое, когда все ЭРГ погашены, что похоже на реакцию на скотопическую тусклую синюю вспышку. Неявные времена пика как скотопической, так и фотопической b-волны обычно увеличиваются.Практически всегда невозможно записать колебательные потенциалы.

В начале клинического начала РПЖ, за исключением тяжелых проявлений, таких как врожденный амавроз Лебера или Х-сцепленный РП (рис. 14), существуют регистрируемые ЭРГ, по крайней мере, для ярких фотопических стимулов. Некоторые люди с доминантно наследуемым РПЭ поддерживают регистрируемые ЭРГ на протяжении большей части своей жизни. Я протестировал более 100 членов одной расширенной семьи с доминантно наследуемым РП. Некоторые из затронутых участников не показывали обычных изменений ERG до подросткового возраста.Выражение RP во всех формах наследования значительно различается даже между братьями и сестрами. Женщины-носители Х-сцепленной формы могут демонстрировать изменения глазного дна и несколько аномальные ЭРГ.

Распространены атипичные случаи РПЖ. Иногда встречаются случаи РП без обычных пигментных изменений глазного дна (пигментный ретинит sine pigmento). Часто эти случаи представляют собой ранние стадии заболевания. Пигментный сектор ретинита обычно приводит к субнормальной ЭРГ, пропорциональной пораженной площади сетчатки. Пигментный паравенозный ретинит (рис. 15) большую часть времени связан с плохой ЭРГ, но опять же, как и в случае секторной РП, ЭРГ может быть ослаблена пропорционально степени поражения сетчатки.

RP рассматривается как компонент ряда синдромов с вариабельной экспрессией. Распространенный синдром — синдром Ашера. Синдром Ашера — это врожденная глухота плюс РПН. Синдром Ашера может составлять более 20% случаев РП, не связанных с другими синдромами (Boughman and Fishman, 1983).

Миотоническая дистрофия (МД) может проявлять изменения в глазах, подобные RP (рис.16). Даже без изменений глазного дна ЭРГ у пациентов с MD обычно умеренно нарушена, как это наблюдается при раннем доминантно наследуемом RP (Creel et al. 1985). Интересно отметить, что у людей с минимальным поражением без неврологических симптомов обычно наблюдается значительное ослабление амплитуд тусклых вспышек скотопических ERG b-волн. Таким образом, ЭРГ может быть использована для идентификации минимально пораженного родителя с БМ (рис. 16, мать) в случаях, когда ни один из родителей ребенка с миотонической дистрофией не проявляет неврологических симптомов.

Рис.16 ЭРГ семьи с ребенком с миотонической дистрофией

Существует ряд синдромов центральной нервной системы с RP-подобным поражением глаз. Среди них выделяются мукополисахаридозы, такие как синдромы Херлера, Шейе и Хантера, которые часто имеют аномальные ЭРГ на ранних стадиях заболевания. Другая группа — нейрональные цероидные липофусцинозы, такие как болезнь Баттена, которые имеют аномальные ERG, обычно ослабленные b-волны.

Существуют синдромы, которые могут включать пигментный ретинит.В следующем списке перечислены многие из этих синдромов:

Синдром Аладжиля: ЭРГ в норме или ниже нормы

Синдром Альберса-Шенберга (остеопетроз): ЭРГ часто отклоняется от нормы

Синдром Альпорта: ЭРГ в норме или ниже нормы

Синдром Альстрома: нарушение ЭРГ

Атаксия с изолированным дефицитом витамина E (AVED) и RP: аномалия ERG

Синдром Бассена-Корнцвейга (а-бета-липопротеинемия): аномалия ЭРГ

Синдром Кокейна: ЭРГ часто отклоняется от нормы

Цистиноз: нарушение ЭРГ у детей старшего возраста

Синдром Флинна-Арда: ЭРГ иногда отклоняется от нормы

Атаксия Фридрейха: ЭРГ иногда отклоняется от нормы

Синдром Халлервордена-Спатца: ЭРГ часто отклоняется от нормы

Инфантильная болезнь накопления фитановой кислоты: обычно аномальная ЭРГ

Синдром Юна: обычно аномальная ЭРГ

Синдром Жубера: нарушение ЭРГ

Синдром Керна-Сайреса: некоторая аномалия ЭРГ

Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля: обычно аномальная ЭРГ

Метлмалоновая ацидурия с гомоцистинурией: некоторые аномалии ЭРГ

Мукополисахаридозы: Hurler; Scheie; Хантер: ERG часто имеет затухание b-волны

Миотоническая дистрофия: аномалия ЭРГ, тусклые скотопические ЭРГ

Цероидный липофусциноз нейронов:

Халтия-Санавури; Янский-Бельшовский; Batten’s: ERG часто имеет затухание b-волны

Нейропатическая атаксия и пигментный ретинит (НАРП): аномалия ЭРГ

Болезнь Рефсума: ЭРГ часто отклоняется от нормы

Синдром Салдино-Мерцбахера: обычно ненормальная ЭРГ

Синдром Сеньора-Локена: обычно аномальная ЭРГ

Спиноцеребеллярная атрофия Тип 7 (SPA7): аномалия ЭРГ

Синдром Ашера: нарушение ЭРГ

Синдром Зеллвегера: обычно аномальная ЭРГ

При дифференциальной диагностике пигментного ретинита существует ряд нарушений, при которых можно использовать ERG для постановки правильного диагноза. Пигмент сетчатки является заметным при многих инфекционных заболеваниях и может быть не только признаком пигментного ретинита. Сифилис, особенно его врожденная форма, может имитировать внешний вид глазного дна при RP (рис. 17 иллюстрирует позднюю стадию сифилиса). При краснухе и ранних стадиях сифилиса ЭРГ обычно нормальна или немного ниже нормы.

Краснуха и вирусные инфекции, такие как свинка, корь и герпес, могут вызывать пигментные изменения сетчатки (рис. 18). Эти ERG обычно нормальны.

Стационарные стержневые дистрофии

Врожденная стационарная куриная слепота (CSNB) неоднородна и встречается в нескольких формах. Известно более 10 локусов, включая большинство форм наследования. CSNB чаще встречается в форме с нормальной сетчаткой. Есть несколько видов. CSNB Шуберта-Борншейна (X-связанный, Xp11) связан со снижением остроты зрения, миопией и нистагмом, тогда как пациенты с CSNB типа Риггса имеют остроту зрения в пределах нормы и не имеют симптомов миопии и / или нистагма (локус 15q22). Тип Schubert-Bornschein может различаться по внешнему виду ЭРГ, но классическая форма имеет уменьшенные амплитуды b-волн (рис. 19 и 20). Обратите внимание на аномальную тусклую скотопическую ЭРГ и на то, что яркие вспышки скотопической ЭРГ имеют большую a-волну и не имеют b-волны (рис. 20). Колебательные потенциалы также отсутствуют. В CSNB типа Риггса амплитуды ERG a- и b-волн ослабляются пропорционально степени экспрессии.

ЦСНБ при поражении сетчатки встречается редко. Болезнь Огучи — это CSNB с необычной окраской глазного дна от золотистой до ржавчины, которая полностью меняется при длительной адаптации к темноте.Это называется феноменом Мизуо-Накамуры (рис. 19b) и требует 2-3 часов адаптации к темноте, чтобы глазное дно приобрело нормальный вид. ERG напоминает классический CSNB без зубца b, хотя сообщалось о случаях, когда ERG возвращается к норме после нескольких часов адаптации к темноте. Другой редкой формой куриной слепоты является стационарная дегенерация альбипунктата, также известная как альбипунктное глазное дно. Это заболевание включает стационарную куриную слепоту с разбросанными по всему глазному дну белыми точками (рис.19в). Зубец b ERG ослабляется, но возвращается к норме после долгой адаптации к темноте. Третья редкая форма — синдром Кандори, характеризующийся большими нерегулярными гиперфлуоресцентными пятнами на периферической и центральной сетчатке. ЭРГ страдает так же, как и при стационарной дегенерации альбипункта.

Синдром усиленного S-конуса, иногда называемый синдромом Гольдмана-Фавра, представляет собой заболевание сетчатки, характеризующееся плохой функцией стержня и красного и зеленого колбочек, повышенной чувствительностью к синему свету, куриной слепотой с раннего возраста и ухудшением зрения.Синдром усиленного S-конуса — единственное заболевание сетчатки, при котором наблюдается увеличение подтипа фоторецепторов; в данном случае S-конусы (короткие волны), которые обнаруживают синий свет. См. Главу S-Cone Pathways Хельги Колб в Webvision. Фоторецепторы палочек и рецепторы красных и зеленых колбочек дегенерированы в различной степени. ERG показывают плохую реакцию палочковых фоторецепторов и повышенную реакцию ERG на синие вспышки.

Рис. 19б. Фотография глазного дна пациента с болезнью Огучи, изображающая феномен Мидзуо-Накамуры, когда глазное дно окрашивается в цвет от золота до ржавчины.

Рис. 19c. Фотография глазного дна пациента с Fundus Albipunctatus.

Другие атрофии сетчатки

Яркая вспышка b-волна ERG избирательно затухает в:

Ювенильный ретиношизис

Болезнь Пальто

Окклюзия центральной вены сетчатки и окклюзия центральной артерии сетчатки

Миотоническая дистрофия

Врожденная стационарная куриная слепота Тип 2

Болезнь Огучи

Болезни накопления липопигмента (болезнь Баттена)

Creutzfeldt-Jacob (CJD)

Хоридеремия представляет собой Х-сцепленную диффузную атрофию сосудистой оболочки и пигментного эпителия.В зрелом виде глазное дно от белого до желтовато-белого цвета с небольшими островками сосудистой оболочки (Рис. 21). Носители протекают бессимптомно, за исключением более тонких аномалий периферического дна (Рис. 22). ЭРГ обычно ненормальны.

Гиратная атрофия (рис. 23) — это рецессивно наследуемая атрофия пигментного эпителия и сосудистой оболочки, вызванная дефицитом митохондриального фермента орнитинаминотрансферазы (ОАТ).

Рис.23 Фотография глазного дна пациента с гиратной атрофией

Гиратная атрофия менее обширна, чем хориидеремия, и на глазном дне обычно видны зубчатые границы с дегенеративными участками (рис.23). ЭРГ аномальны и постепенно ухудшаются в зависимости от степени дегенерации пигмента сетчатки.

Х-сцепленный ювенильный ретиношизис представляет собой расщепление или расслоение центральной сетчатки с характерным внешним видом глазного дна (рис. 24). У этих пациентов плохая острота зрения. ЭРГ имеет специфическую аномалию, демонстрирующую нормальную волну a, но не волну b. Это отрицательная ЭРГ (рис. 24). Картина аналогична той, что была зарегистрирована при окклюзии центральной артерии сетчатки и врожденной стационарной ночной слепоте 2 типа. Расщепление сетчатки при ретиношизисе можно увидеть на ОКТ (рис. 24а).

Рис.24 Фото глазного дна и яркая вспышка ЭРГ пациента с ретиношизисом

Рис. 24a Фотография глазного дна пациента с ретиношизисом (вверху) и срез оптической когерентной томографии той же сетчатки в области зеленой стрелки (внизу). Обратите внимание на расщепление сетчатки на внутреннем ядерном слое

.

Пациенты с болезнью Крейтцфельда-Якоба (БКЯ) также могут демонстрировать избирательную потерю b-волны (Katz et al.2000) даже на ранних стадиях. Мы наблюдали за несколькими пациентами с CJD, у которых наблюдались необычные формы волны ERG. По внешнему виду похожий на ERG ретиношизиса, b-волна значительно ослаблена. На более поздних стадиях также затрагиваются а-волновой и колебательный потенциалы. Этот паттерн наблюдается при очень небольшом количестве заболеваний, в основном при Х-сцепленном ретиношизисе и врожденной стационарной куриной слепоте 2 типа.

За исключением некоторых дистрофий сетчатки, таких как пациенты с тяжелым пигментным ретинитом или врожденным амаврозом Лебера, большинство заболеваний сетчатки вызывают пониженное, «градуированное» ослабление амплитуды ERG, как мы видели в вышеупомянутых случаях.

Однако несколько нарушений приводят к полностью подавленной ЭРГ. В их число входят:

1) Врожденный амавроз Лебера

2) Пигментный ретинит тяжелой степени

3) Аплазия сетчатки

4) Тотальная отслойка сетчатки

5) Окклюзия офтальмологической артерии

Врожденный амавроз Лебера, к сожалению, сопровождается значительной потерей зрения в первый год после рождения. Глазное дно обычно имеет вид соли и перца. ERG обычно не подлежат записи.

8. ЭРГ при конусных дистрофиях.

ЭРГ полного поля лучше всего подходят для количественной оценки дистрофии конуса. Ямка содержит около 200 000 колбочек, а центральная 1-я степень ямки не имеет стержней. Колбочки доминируют над макулой, но гораздо больше колбочек присутствует за пределами макулы, поэтому ЭРГ полного поля лучше всего оценивает общую функцию колбочек. ЭРГ полного поля предлагает три условия стимула для количественной оценки функции конуса. Нормальная скотопическая тусклая красная вспышка ERG включает компонент bx, появляющийся перед медленной b-волной большой амплитуды.Компонент bx встречается по форме и времени примерно так же, как фотопическая одиночная белая вспышка ERG. У человека с дистрофией конуса bx обычно отсутствует. Кроме того, функция колбочек количественно оценивается по фотопической одиночной белой вспышке и мерцанию 30 Гц после ERG, которые ослаблены до степени выраженности дистрофий колбочек.

В отличие от пигментного ретинита, ЭРГ пациента с дистрофией конуса демонстрируют хорошие стержневые b-волны, которые только более медленные. Однако ранняя «коническая» часть (bx) скотопической красной вспышки ERG отсутствует.Скотопическая ярко-белая ЭРГ выглядит довольно нормально, но с медленными неявными временами. Мерцание 30 Гц и фотопические белые ERG, зависящие от конусов, очень плохи. Конусные дистрофии наследуются во всех формах и включают плохое цветовое зрение и плохую остроту зрения. Наиболее частыми находками на глазном дне являются появление «яблочного глаза» или диффузная пигментация в макулярной области (рис. 25). Многие пациенты страдают нистагмом и светобоязнью. Дистрофия конуса-стержня, по-видимому, затрагивает только колбочки на ранней стадии заболевания, позже ERG обычно показывают физиологию ослабленной стержня.(Рис. 26).

Есть ряд генетических локусов, связанных с ахроматопсией. Скотопические стержневые ЭРГ обычно нормальны или лишь немного уменьшены по амплитуде, но световые и конусные ЭРГ, включая отслеживание мерцания 30 Гц, являются плохими. Как и при многих заболеваниях сетчатки, ОКТ фовеальной области может помочь подтвердить диагноз.

Другими дистрофиями являются болезни сетчатки с крапинками, такие как желтое дно (рис. 27) и болезнь Штаргардта (рис. 27b). В сетчатке наблюдается аномальное накопление липофусцина.ЭРГ полного поля при этих нарушениях нормальны, за исключением очень поздних стадий, когда ЭРГ полного поля могут стать слегка субнормальными. Макулярные мультифокальные ЭРГ резко отклоняются от нормы.

Рис. 27 Фотография глазного дна пациента с желтым глазным дном

Рис. 27b Фотография глазного дна пациента с болезнью Штаргардта

9. ЭРГ при заболеваниях сосудов сетчатки.

Окклюзии сосудов, такие как тромбоз центральной артерии сетчатки, создают характерный бессосудистый вид для выбора участков глазного дна (рис.28а) и ЭРГ без зубца b (рис. 28b). Окклюзия офтальмологической артерии обычно приводит к невозможности регистрации ЭРГ. Как правило, очаговое заболевание, в том числе вследствие сосудистой недостаточности, отслоения, травмы или очаговой токсичности, снижает амплитуду ЭРГ полного поля пропорционально количеству пораженной области.

Наиболее значительные изменения ЭРГ, связанные с окклюзией центральной вены сетчатки, — это ослабление амплитуды b-волны и задержка в неявном времени мерцания 30 Гц до значений, превышающих 35 миллисекунд.

10.Инородные тела и травмы

ERG полезен для оценки случаев инородных тел сетчатки и травм для оценки степени дисфункции сетчатки. Инородные тела влияют на функцию сетчатки в зависимости от степени травмы сетчатки, расположения и состава объекта.

Рис.29 Фотография глазного дна пациента с дырой в сетчатке, вызванной металлическим инородным телом

Небольшой кусок нержавеющей стали или пластмассы вне макулы может незначительно повлиять на сетчатку.Однако кусок меди или железа (рис. 29), скорее всего, окажет вредное воздействие в течение нескольких недель (рис. 30а и 30б). В целом, если амплитуда b-волны уменьшена на 50% или больше по сравнению с другим глазом, маловероятно, что физиология сетчатки восстановится, если инородное тело не будет удалено.

ЭРГ можно использовать для оценки степени функциональности сетчатки в случае отслоения сетчатки. Интересный случай показан на рисунках 31a и 31b. У пациента была небольшая отслойка сетчатки в макулярной области одного глаза (рис.31а, стрелки указывают на кружок отряда). При просмотре сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), которая дает оптическое изображение в виде плоскости вертикального сечения, отслоившаяся часть сетчатки в фовеальной и макулярной области может быть четко видна по сравнению с нормальной прикрепленной макулярной областью в парном глазу. . В целом амплитуды b-волн ЭРГ соответствуют количеству прикрепленной здоровой сетчатки, хотя отслоенная сетчатка может функционировать в течение некоторого времени.

11.Токсичность лекарств.

Некоторые препараты, принимаемые в высоких дозах или в течение длительного времени, могут вызвать дегенерацию сетчатки с пигментными изменениями. К виноватым относятся тиоридазин (Mellaril; Novartis, снятый с рынка в 2005 г.), хлорпромазин (Thorazine; GlaxoSmithKline и общие препараты), вигабатрин (также известный как гамма-винил-ГАМК: Sabril; Lundbeck и общие препараты), а также хлорохлорохин и хлорохлорохин и хлорохлорохин и гидрохлорохин. ; Санофи и общие формулировки).

Эффекты токсичных лекарств могут быть обнаружены и количественно оценены с помощью ERG.Какой тип ERG применять, зависит от механизма и локализации токсичности сетчатки.

Хлорохиновая ретинопатия проявляется как характерная макулопатия типа «яблочко» (рис. 32). В этих случаях ЭРГ полного поля могут стать ненормальными (рис. 33). Более эффективный заменитель хлорохина, Плаквенил, также может иметь макулярные эффекты, заметные на мультифокальных электроретинограммах (см. Следующий раздел о mfERG).

Для выявления токсичности хлорохина Американская академия офтальмологии рекомендует выполнить обследование глазного дна, автоматическое сканирование 10-2 полей зрения и по крайней мере один объективный тест: мультифокальную электроретинографию, автофлуоресцентную визуализацию глазного дна или оптическую когерентную томографию в спектральной области (SD-OCT) ( Marmor et al., 2011). В отличие от этого, тестирование сетки Амслера, тестирование цветового зрения, флуоресцентная ангиография, полнопольная ЭРГ и электроокулограмма не считаются полезными (Michaelides et al., 2011; Costedoat-Chalumeau, et al., 2012).

Руководства Американской академии офтальмологии рекомендуют пациентам, начинающим принимать эти препараты, исходное обследование в качестве ориентира; и чтобы исключить макулопатию, ежегодный скрининг через 5 лет использования, если нет подозрений на токсичность или наличие необычных факторов риска. Я рекомендую пройти скрининг mfERG в течение 4-6 месяцев после начала приема лекарств для выявления пациентов, предрасположенных к токсичности, таких как mfERG пациента, показанные на левой стороне рисунка 48. Учтите, что пациенты пожилого возраста могут быть более восприимчивы к токсичности, как и пациенты с почками. или заболевание печени, а также заболевание сетчатки.

Вигабатрин, педиатрический противосудорожный препарат, может быть токсичным для сетчатки. Ослабление амплитуд b-волн ЭРГ полного поля может выявить токсичность. Часто первым признаком токсичности является снижение амплитуды мерцания до 30 Гц.

Гидроксихлорохин (Плаквенил) обычно менее разрушает сетчатку, чем хлорохин, но изменения ERG все же могут происходить. Другие препараты могут случайно оказаться токсичными для сетчатки. Цис-платина, используемая для лечения опухолей головного мозга, иногда достигает офтальмологической васкуляризации (рис. 34) и вызывает уменьшение формы волны ЭРГ в пораженном глазу (в данном случае OD) (рис. 35).

Рис. 34 Фотография глазного дна пациента с цис-платиновой токсичностью OD

Рис.35 ЭРГ у пациента с цис-платиновой токсичностью OD

В нашей клинике был замечен интересный случай, когда интраназальная инъекция стероидов повлияла только на сетчатку правого глаза пациента (OD). На фотографии глазного дна видно вишнево-красное пятно в макуле (рис. 36). Ответ ERG был уменьшен в размере, особенно после тусклых скотопических вспышек (рис. 37).

Иногда наблюдается тальковая ретинопатия (рис. 38). И снова в таких случаях глобальная ЭРГ ослабляется (рис.39).

Отравление сетчаткой глаза кобальтом или хромом иногда проявляется из-за большого количества протезов из кобальто-хромового сплава, используемых для замены суставов. Сообщалось о нарушениях со стороны глаз, сердца, нервной системы и эндокринной системы, связанных с токсичностью, связанной с имплантатами. Электроретинограммы в полном поле могут показать уменьшение амплитуд b-волн. Скотопические тусклые синие и красные мигающие ERG лучше всего демонстрируют ослабленные ERG.

12. Системные нарушения и ЭРГ.

Системные метаболические нарушения отражаются на физиологии сетчатки. Заболевания печени и почек, а также лекарственные препараты, влияющие на эти системы органов, обычно снижают амплитуды b-волн ERG, особенно в ERG со скотопической тусклой вспышкой. Например, дефероксамин, хелатирующий железо препарат, используемый для уменьшения перегрузки железом, может быть токсичным для сетчатки. Это отражается в уменьшенных зубцах a и b ЭРГ (рис. 40).

Рис. 40. Токсичность дефероксамина влияет на ERG

Антагонист эстрогена Тамоксифен в основном используется для лечения метастатической аденокарциномы молочной железы.Токсичность в виде кристаллов сетчатки может протекать бессимптомно или вызывать легкое центральное нарушение зрения наряду с дисхроматопсией. Эти последние визуальные симптомы обычно возникают вторично по отношению к развитию кистозного макулярного отека (CME). Как полноэкранные, так и мультифокальные ЭРГ предполагают, что тамоксифен редко бывает токсичным при низких уровнях дозировки. Кантаксантин — это каротиноидный пигмент, используемый при витилиго и нарушениях светочувствительности. При использовании кантаксантина для лечения этих состояний глазные аномалии наблюдаются редко.Токсичность характеризуется бессимптомным образованием кольца желто-оранжевых кристаллов в макулярной области. Сообщалось о незначительных изменениях ERG, но мало длительных визуальных эффектов.

У 80-летнего мужчины наблюдалось снижение остроты зрения с 20/25 до 20/50 и плохое ночное зрение, что совпало с успешным удалением катаракты и имплантацией интраокулярной линзы. Исследование глазного дна в норме. Электроретинограммы, показанные на рисунке 40a, напомнили мне о прошлом пациенте с недостаточностью печени и тонкой кишкой.Дальнейшая история болезни показала, что у загадочного пациента осталось 130 см тонкой кишки, и он по совпадению перестал ежедневно принимать несколько витаминов. Уровень витамина А у пациента составил 0,13 мг / л. После 30 дней приема витамина А его ЭРГ вернулись к нормальным для возраста (рис. 40b), а острота зрения улучшилась до 20/30. Более подробное обсуждение влияния дефицита витамина А на ЭРГ см. В McBain et al. (2007).

Рис. 40а. Электроретинограммы полного поля (ЭРГ), записанные у 80-летнего мужчины с минимальной тонкой кишкой.

Рис. 40б. Электроретинограммы с полным полем зрения (ЭРГ), записанные у 80-летнего мужчины через 30 дней приема витамина А.

Примечательно, что физиология колбочки значительно лучше переносит дефицит витамина А, чем физиология палочки. На Рисунке 40a фотопиковые ЭРГ с одиночной вспышкой и мерцанием 30 Гц были почти нормальными, тогда как ЭРГ со стержневыми скотопическими тусклыми вспышками не регистрировались. Молекулярные механизмы в палочках и колбочках, ответственные за это различие, не совсем ясны, но ранние измерения скорости регенерации пигмента палочки и колбочки в человеческом глазу, проведенные Раштоном и Генри (1968), показали, что колбочки регенерируют свой обесцвеченный пигмент со скоростью намного быстрее удочек. Из-за этой разницы в скорости регенерации предполагалось, что колбочки истощили хромофор 11-цис-ретиналь из доступного пула в межфоторецепторной матрице с гораздо большей скоростью, таким образом «похищая» хромофор у палочек. В условиях дефицита витамина А можно ожидать, что палочки будут иметь меньшую чувствительность по сравнению с колбочками, поскольку они теряют свой хромофор в колбочках. Чтобы учесть разницу в скорости поглощения 11-цис сетчаткой между колбочками и палочками, было замечено, что существует два зрительных цикла для регенерации пигмента: один для палочков, а другой в основном для колбочек (Tang et al., 2012; Ала-Лаурила и др., 2009). Зрительный цикл канонического стержня находится в пигментном эпителии сетчатки (РПЭ), слое ткани, расположенной рядом с сетчаткой и позади нее. RPE поставляет сетчатку из 11 цис в основном в стержни. Питание колбочек находится в основном в клетках Мюллера, расположенных в нервной сетчатке. Этот альтернативный зрительный цикл дополнительно снабжает колбочки 11-цис-ретинолом, ретиноидом, который только колбочки могут использовать для регенерации пигмента. Физиология конусов также намного быстрее, чем физиология стержней, отчасти из-за открытой плазматической мембраны внешнего сегмента колбочки, обеспечивающей гораздо большую площадь поверхности, чем стержни, ускоряющие обмен ретиноидов и ионов.

Эффекты ассоциированной с раком ретинопатии (CAR), ретинопатии, ассоциированной с меланомой (MAR) и аутоиммунных ретинопатий могут быть количественно оценены с помощью полнофункциональных ERG. Наиболее сильно страдают скотопические амплитуды b-волн, и ослабление амплитуды b-волн проявляется раньше всего в ERG, вызванных скотопическими тусклыми синими и красными импульсными вспышками. Сообщалось также о задержанных временах конусной b-волны с нормальной амплитудой.

Мукополисахаридозы являются частью семейства лизосомных болезней накопления, группы из более чем 40 генетических нарушений.Эти расстройства, включая синдромы Хантера, Херлера и Херлера-Шейе, могут демонстрировать пониженные амплитуды b-волн ERG, некоторые из которых будут продолжать прогрессировать до более отрицательной формы ERG по мере прогрессирования болезни.

При митохондриальных ретинопатиях ЭРГ может демонстрировать общее снижение амплитуд b-волн. Может присутствовать пигментная ретинопатия.

13. Мультифокальная ЭРГ (mfERG).

Ограничением традиционной глобальной или полнопольной ERG является то, что запись представляет собой совокупный потенциал всей сетчатки.Если 20% или более сетчатки не поражены болезненным состоянием, ЭРГ обычно нормальны. Другими словами, у юридически слепого человека с дегенерацией желтого пятна, увеличенным слепым пятном или другими небольшими центральными скотомами будет нормальная полноэкранная ЭРГ.

Наиболее важной разработкой в ​​ERG является мультифокальная ERG (mfERG). Эрих Саттер адаптировал математические последовательности, называемые двоичными m-последовательностями, создав программу, которая может извлекать сотни фокусных ERG из одного электрического сигнала. Эта система позволяет оценить активность ERG на небольших участках сетчатки.С помощью этого метода можно регистрировать mfERG из сотен областей сетчатки за несколько минут (Sutter, 2010). Электроды ERG используются для записи ERG из роговицы расширенного глаза. Небольшие скотомы сетчатки могут быть картированы и количественно определена степень дисфункции сетчатки. См. Hood et al. (2012) для рекомендованного протокола mfERG Международного стандарта ISCEV.

Ниже приведены mfERG пациентов, протестированных в офтальмологическом центре Морана. Первым пациентом была пожилая женщина с ранней дегенерацией желтого пятна.Рисунок 41 — фотография глазного дна. На рисунке 42 показаны 103 мультифокальных ЭРГ примерно из центральных 40 градусов поля сетчатки. На рис. 43 показаны напряжения b-волны у пациента с более тяжелым выражением дегенерации желтого пятна, преобразованные в цветной график. Рисунок. 43 (внизу справа) для сравнения показан цветной график нормального человека. Верхнее цветовое преобразование — это разница между мультифокальными ЭРГ пациента и нормальной группой, которая указывает на худшие области функции сетчатки. Цвета отражают стандартные отклонения (S.D.) от средних амплитуд ЭРГ. Эти графики можно повернуть из трехмерного в двухмерный, чтобы они напоминали графики поля зрения.

Одно из лучших применений mfERG — различение ретинальной и центральной этиологии проблем со зрением у пациентов без видимых аномалий глазного дна. К таким типам пациентов могут относиться MEWDS (синдром множественных незаметных белых точек) и AZOOR (острая зональная скрытая наружная ретинопатия). Фиг. 44 представляет собой пример 17-летнего мужчины, у которого диагностирован AZOOR, связанный с вирусным продромом.На mfERG четко видны аномалии сетчатки, совпадающие с потерями поля зрения (рис. 44). Напротив, единственными видимыми аномалиями глазного дна были небольшие, легко не замеченные точечные гиперфлуоресцентные поражения при хориоангиографии с индоцианином зеленым (ICG).

Большинство анализов mfERG основаны на амплитуде математической аппроксимации «b-волны». Неявное время иногда может лучше описать прогрессирование заболеваний сетчатки. Примером может служить дегенерация сетчатки, называемая ретинохориоидопатией птичьего полета.Ретинохориоидопатия Бёрдшота — необычное заболевание, обычно наблюдаемое у кавказских женщин североевропейского происхождения после четвертого десятилетия жизни (Vitale, 2013). При исследовании глазного дна выявляются характерные мультифокальные гипопигментированные яйцевидные образования кремового цвета (50-1500 мкм) на уровне сосудистой оболочки и РПЭ на постэкваториальном глазном дне (рис. 45, а). Обычно поражения имеют носовое и радиальное распределение, исходят от зрительного нерва, и часто они следуют за подлежащими хориоидальными сосудами (рис. 45, а).

Рис. 45. Ретинохориоидопатия Бёрдшота. а) Фундоскопия выявляет характерные мультифокальные гипопигментированные яйцевидные образования кремового цвета на уровне сосудистой оболочки и РПЭ на глазном дне. б) Ангиография с индоцианиновым зеленым (ICG) выявляет множественные нефлуоресцентные пятна, соответствующие поражениям птичьего полета

Ангиография

индоцианиновым зеленым (ICG) выявляет множественные гипофлуоресцентные пятна, соответствующие поражениям птичьего полета (рис. 45, b). Полнопольные ЭРГ обычно демонстрируют характерное затухание мерцания 30 Гц и длительные фотопические b-волны и неявное время 30 Гц.Амплитуды волн полного поля scotopic-b являются полезным параметром для количественной оценки общей тяжести выраженности. Мультифокальные неявные времена ERG отображают распределение медленных неявных времен по сетчатке (рис. 46). Обычное неявное время «b-волны» составляет около 30 миллисекунд. Последовательные mfERG, выполненные в течение нескольких лет, показывают прогрессирование по сетчатке. И фотографии, и неявное время mfERG на рисунках 45 и 46 взяты из левого глаза одного и того же пациента.

Рис. 46 Ретинопатия Бердшота.Мультифокальные неявные времена ERG отображают распределение медленных неявных времен по сетчатке

Небольшое количество лекарств может быть токсичным для сетчатки. Действие токсичных лекарств можно обнаружить и количественно оценить с помощью электроретинографии. Какой тип электроретинограммы использовать, зависит от механизма и локализации токсичности сетчатки. Аномалии, связанные с токсичными препаратами, можно обнаружить с помощью соответствующих электроретинографических стимулов. Выбор подходящих визуальных стимулов позволит максимально выявить токсические эффекты.Количественная оценка лекарственной токсичности сетчатки с помощью мультифокальной электроретинограммы является сильной стороной mfERG.

Противомалярийные препараты, хлорохин, 4-аминохинолин и плаквенил, гидроксихлорохин, который также используется для лечения дискоидной или системной красной волчанки, ревматоидного артрита, дерматологических заболеваний и синдрома Шегрена, могут быть токсичными для сетчатки, вызывающей скотомы кольца. Мультифокальные ЭРГ лучше количественно определяют токсичность сетчатки, чем ЭРГ полного поля. Ниже приведены mfERG нескольких пациентов с токсичностью Плаквенила.Плаквенил сначала поражает небольшие участки между 5-15 градусами от ямки, в конечном итоге прогрессирует с образованием кольцевой скотомы (рис. 47 и 48).

Рис. 47. Автофлуоресценция области макулы пациента, много лет получавшего лечение Плаквенилом. Обратите внимание на область кольцевой скотомы на макуле

.

Рис. 48. Амплитуды mfERG двух пациентов, проявляющих токсичность Планквенила, отображенные в виде цветовой шкалы. Пациент с более выраженным выражением слева показывает признаки скотомы макулярного кольца.Пациент справа показывает ранние области токсичности сетчатки

Этамбутол, используемый для лечения туберкулеза, и Наване, психотропный агент, могут также вызывать макулярную токсичность, обнаруживаемую mfERG. Центральные макулярные mfERG могут быть ослаблены по амплитуде.

Я упоминал ранее в разделе полноэкранных ERG, которые отражают нарушения сетчатки, такие как желтое глазное дно и болезнь Штаргардта (рис. 27b), демонстрируют несколько аномалий ERG. Однако mfERG демонстрируют значительную потерю центральной части у пациентов с болезнью Штаргардта (рис.49).

Рис. 49. Мультифокальные записи ЭРГ у пациента с болезнью Штаргарта

14. Электроокулограмма ЭОГ.

Электроокулограмма измеряет потенциал, который существует между роговицей и мембраной Бруха в задней части глаза. Потенциал создает дипольное поле с положительным положением роговицы примерно на 5 милливольт по сравнению с задней частью глаза в обычно освещенной комнате. Хотя источником ЭОГ является пигментный эпителий сетчатки, повышение светового потенциала требует как нормального пигментного эпителия, так и нормальной функции средней части сетчатки.Элвин Марг описал и назвал электроокулограмму в 1951 году, а Джеффри Арден (Arden et al. 1962) разработал первое клиническое применение. Когда роговица постоянно положительна, движение глаза вызывает сдвиг этого электрического потенциала. Прикрепив кожные электроды к обеим сторонам глаза (рис. 50), можно измерить потенциал, заставив испытуемого перемещать глаза по горизонтали на заданное расстояние (рис. 51). Глаза обычно расширены. Кожные электроды прикрепляются возле латерального и медиального угла глазной щели каждого глаза (рис. 50). Заземляющий электрод обычно прикрепляется либо ко лбу, либо к мочке уха. Полезно, чтобы у пациента был упор для подбородка, чтобы уменьшить движение головы. Обычно внутри прибора Ганцфельда или на экране перед пациентом маленькие красные лампочки для фиксации располагаются на расстоянии 30 градусов друг от друга (рис. 52). Расстояние между огнями не является критическим для рутинных испытаний. Любое установленное расстояние, составляющее от 20 до 40 градусов угла обзора, является удовлетворительным. См. Marmor et al. (2011) для рекомендованного международного стандартного протокола EOG ISCEV.

Пациент должен быть адаптирован к свету, например, в хорошо освещенной комнате, а глаза должны быть расширены. После присоединения электродов объясняется процедура, и пациента просят несколько раз попрактиковаться, пока записываются исходные данные. Процедура проста. Пациент держит голову неподвижно, двигая глазами вперед и назад, чередуя два красных огня. Движение глаз вызывает колебание напряжения примерно в 5 милливольт между электродами на каждой стороне глаза, которое отображается на миллиметровой бумаге или сохраняется в памяти компьютера.

Рис. 52. Ганцфельд, использованный для стимуляции формы волны EOG

Ниже представлены 10-секундные периоды движения глаз вперед и назад между двумя красными светодиодами, расположенными на расстоянии 30 градусов внутри Ganzfeld (рис. 53).

Рис. 53. Адаптированный к свету до EOG, фаза адаптации к темноте и фаза нарастания света

После обучения пациента движениям глаз выключают свет. Примерно каждую минуту снимается образец движения глаз, когда пациента просят смотреть вперед и назад между двумя источниками света (рис.52). Некоторые лаборатории заставляют пациентов двигать глазами на протяжении всего периода тестирования. Через 15 минут включается свет, и пациента снова примерно раз в минуту просят двигать глазами вперед и назад в течение примерно 10 секунд. На рис. 53 показаны сегменты движения глаз, вырезанные из 10-секундных образцов нормального человека. График (рис. 54) показывает изменение напряжения в глазу через 15 минут адаптации к темноте и 15 минут яркого света. Обычно в темноте напряжение становится немного меньше, достигая самого низкого потенциала примерно через 8–12 минут, так называемого «темного впадины».«Когда включается свет, потенциал повышается, свет повышается, достигая пика примерно через 10 минут. Когда размер «светового пика» сравнивается с «темным желобом», относительный размер должен быть примерно 2: 1 или больше (рис. 54). Соотношение света / темноты менее 1,8 считается ненормальным для людей младше 60 лет, а соотношение менее 1,7 — старше 60 лет. На Рисунке 55 показана фотография глазного дна пациента с болезнью Беста во время стадии яичного желтка на солнечной стороне (стадии см. На Рисунке 58).

.

Заболевания сетчатки, вызывающие аномальный EOG, обычно также имеют аномальную ERG, что является лучшим тестом для анализа скотопических и фотопических показателей. Однако особенно хорошее применение ЭОГ заключается в отслеживании последствий лечения высокими дозами противомалярийных средств, таких как хлорохин и плаквенил, в течение курса лечения и до того, как будет затронута ЭРГ (Arden, Friedman and Kolb, 1962). Наиболее распространенное использование EOG в настоящее время — подтверждение болезни Беста.Желточная макулярная дистрофия Беста и варианты этого заболевания обычно идентифицируются по появлению поражения сетчатки, напоминающего яичный желток, на ранней стадии заболевания (рис. 56). Внешний вид глазного дна при болезни Беста значительно варьируется.

Вителлиформные поражения представляют собой скопление липофусцина в макулярной области. Дальнейшие эффекты дисфункции пигментного эпителия сетчатки (РПЭ) включают накопление дегенерированных внешних сегментов фоторецепторов в субретинальном пространстве.Используя автофлуоресцентную визуализацию (AF), субретинальное скопление рассматривается как гиперавтофлуоресцентное, что позволяет предположить, что материал состоит из ретиноидных флуорофоров, таких как обломки внешнего сегмента фоторецепторов.

На рис. 58 показано прогрессирование желточно-желточной дистрофии желтого пятна у взрослых у 50-летней женщины. Изображения представляют собой серию томографических изображений с когерентностью зрения. На начальной стадии, аналогичной первой ОКТ от 25 августа 2011 г., глазное дно может иметь вид яичного желтка «солнечной стороной вверх».На более поздних стадиях липофусцин диспергируется, что приводит к появлению «яичницы-болтуньи» с пятнистой пигментацией и атрофии РПЭ.

На рис. 58 показано прогрессирование желточно-желточной дистрофии желтого пятна у взрослых у 50-летней женщины. На начальной стадии, аналогичной первой ОКТ от 25 августа 2011 г., глазное дно может иметь вид яичного желтка «солнечной стороной вверх». На более поздних стадиях липофусцин диспергируется, что приводит к появлению «яичницы-болтуньи» с пятнистой пигментацией и атрофией РПЭ.При болезни Беста и в некоторых случаях с АВМД дисфункция бестрофина приводит к нарушению транспорта жидкости и ионов пигментным эпителием сетчатки (ППЭ). Бестрофины — это семейство белков, которые могут функционировать как в качестве каналов Cl (-), так и в качестве регуляторов потенциал-управляемых каналов Ca (2+). Предполагается, что дисфункция бестрофина приводит к нарушению транспорта жидкости и ионов с помощью RPE, что приводит к ослаблению границы раздела между пигментным эпителием сетчатки и фоторецепторами. Бестрофин-1 человека (hBest1), расположенный на хромосоме 11q13 человека, был идентифицирован как ген VMD2, ответственный за доминантно наследуемую ювенильную форму, называемую желточно-желточной дистрофией Беста.Мутации в hBest1 также были связаны с небольшой долей возникающих у взрослых желточных макулярных дистрофий (Hartzell et al., 2008). Тип наследования желточно-макулярной дистрофии у взрослых неизвестен. Внешний вид глазного дна и прогрессирование накопления липофусцина в РПЭ и суб-РПЭ в фовеальной области при желточно-макулярной дистрофии у взрослых может быть похожим на болезнь Беста. АВМД можно отличить от болезни Беста на основании клинических проявлений, возраста начала и использования ОКТ, аутофлуоресцентной визуализации и электроокулограмм.

15. Список литературы.

Ала-Лаурила П., Корнуолл М.С., Крауч Р.К., Коно М. Действие 11-цис-ретинола на опсины колбочек и интактные фоторецепторы колбочек. J Biol Chem. 2009; 284: 16492-16500. [PubMed]

Arden GB, Barrada A, Kelsy JH. Новый клинический тест функции сетчатки, основанный на постоянном потенциале глаза. Br J Ophthalmol. 1962; 46: 449–467. [PubMed]

Arden, GB, Friedman, A. and Kolb. Х. (1962) Ожидание хлорохиновой ретинопатии.The Lancet, 2 июня, стр. 1164-1165.

Boughman JA, Fishman GA. Генетический анализ пигментного ретинита. Br J Ophthalmol. 1983; 67: 449–454. [PubMed] [Бесплатный полный текст в PMC]

Крил ди-джей, Крэндалл А.С., Зитер Ф.А. Выявление минимального проявления миотонической дистрофии с помощью электроретинографии. Electroencephalogr Clin Neurophysiol.1985; 61: 229–235. [PubMed]

Крил DJ, Ван Дж.М., Вонг KC. Преходящая слепота, связанная с трансуретральной резекцией простаты. Arch Ophthalmol.1987; 105: 1537–1539. [PubMed]

Кобб, Вашингтон, Мортон, HB. Новый компонент электроретинограммы человека. J Physiol. 1954; 123: 36P – 37P.

Costedoat-Chalumeau N, Ingster-Moati I, Leroux G, et al. Критический обзор новых рекомендаций по скринингу гидроксихлорохиновой ретинопатии [на французском]. Rev Med Interne. 2012; 33 (5): 265-267. [PubMed]

Гранит Р. Компоненты потенциала действия сетчатки у млекопитающих и их связь с разрядом в зрительном нерве. J Physiol.1933; 77: 207–239. [PubMed]

Hartzell HC, Zhiqiang Q, Kuai Y, Xiao Q и Chien LT (2008) Молекулярная физиология бестрофинов: многофункциональные мембранные белки, связанные с Best Disease и другими ретинопатиями. Physiol. Ред. 88: 639-672. [PubMed]

Хольмгрен Ф. Метод атт объектива эффектаав люсинтрик на сетчатке глаза. Upsala lakaref Forhandl. 1865; 1: 177–191.

Худ Д.К., Бах М., Бригелл М. и др .; Международное общество клинической электрофизиологии зрения. Стандарт ISCEV для клинической мультифокальной электроретинографии (mfERG). Док офтальмол. 2012; 124 (1): 1-13. [PubMed]

Кац Б.Дж., Уорнер ДжЭА, Дигре КБ, Крил Д.Дж. Избирательная потеря b-волны электроретинограммы у пациента с болезнью Крейтцфельдта-Якоба. J. Neuroophthalmol. 2000; 20: 116–118. [PubMed]

Lawwill T, Burian HM. Модификация контактных линз Буриана-Аллена для электроретинографии человека. Am J Ophthalmol. 1966; 61: 1506–1509. [PubMed]

Марг Э. Развитие электроокулографии; постоянный потенциал глаза при регистрации движения глаз.AMA Arch Ophthalmol. 1951; 45: 169–185. [PubMed]

Marmor MF, Hock PA. Практический метод записи c-волн у человека. Documenta Ophthal Proc Ser. 1982; 31: 67-72.

Marmor MF, Brigell MG, McCulloch DL, Westall CA, Bach M; Международное общество клинической электрофизиологии зрения. Стандарт ISCEV для клинической электроокулографии (обновление 2010 г.). Док офтальмол. 2011 февраль; 122 (1): 1-7. DOI: 10.1007 / s10633-011-9259-0. Epub, 5 февраля 2011 г., PubMed PMID: 21298321. [PubMed]

Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; Американская академия офтальмологии. Пересмотренные рекомендации по скринингу хлорохиновой и гидроксихлорохиновой ретинопатии. Офтальмология. 2011; 118 (2): 415-422. [PubMed]

McBain VA, Egan CA, Pieris SJ, Supramaniam G, Webster AR, Bird AC, Holder GE. Функциональные наблюдения при дефиците витамина А: диагностика и сроки выздоровления. Глаз (Лонд). 2007; 21: 367-376. [PubMed]

McCulloch DL, Marmor MF, Brigell MG, Hamilton R, Holder GE, Tzekov R, Bach M. Стандарт ISCEV для клинической электроретинографии с полным полем зрения (обновление 2015 г.).Док офтальмол. 2015; 130: 1-12. DOI: 10.1007 / s10633-014-9473-7. Epub 2014, 14 декабря. PubMed PMID: 25502644. [PubMed]

Михаэлидес М., Стовер Н.Б., Фрэнсис П.Дж., Велебер Р.Г. Токсичность для сетчатки, связанная с гидроксихлорохином и хлорохином: факторы риска, скрининг и прогрессирование, несмотря на прекращение терапии. Arch Ophthalmol. 2011; 129 (1): 30-39. [PubMed]

Миллер РФ, Доулинг Дж. Внутриклеточные ответы мюллеровских (глиальных) клеток сетчатки грязной щетки: их связь с b-волной электроретинограммы. J Neurophysiol. 1970; 33: 323–341. [PubMed]

Pasek TA, Huber JM. Госпитализированные младенцы, которым больно: сладкий раствор с пероральной сахарозой. Медсестра-критик. 2012; 32: 61-9. [PubMed]

Перлман И. Взаимосвязь между амплитудами волн b и a как полезный показатель для оценки электроретинограммы. Br J Ophthalmol. 1983; 67: 443–448. [PubMed] [Бесплатный полный текст в PMC]

Раштон, Вашингтон, Генри Г.Х. Отбеливание и регенерация пигментов колбочек у человека. Vision Res. 1968; 8 (6): 617-631.PubMed PMID: 5729910. [PubMed]

Sutter E E Неинвазивные методы тестирования: мультифокальная электрофизиология. В: Дарлин А. Дартт, редактор. Энциклопедия глаза, Том 3. Оксфорд: Academic Press; 2010. С. 142–160.

Тан PH, Коно М., Куталос Y, Аблончи З., Крауч Р.К. Новое понимание метаболизма ретиноидов и циклов в сетчатке. Прогресс в исследованиях сетчатки и глаз. 2013; 32: 48-63. [PubMed]

Vitale AT. Хориоретинопатия Бердшота. В: Foster CS, Vitale AT, редакторы. Диагностика и лечение увеита, 2 ^nd Ed., Нью-Дели: Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd, 2013. стр. 982-1005.

Wachtmeister L, Dowling JE. Колебательные потенциалы сетчатки глазного щенка. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1978; 17: 1176–1188. [PubMed]

Weleber RG. Влияние возраста на электроретинограммы конуса и стержня человека по Ганцфельду. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1981; 20: 392–399. [PubMed]

Благодарности: Благодарю Джона А.Moran Eye Center Imaging для фотографий в этой главе, особенно Джеймса Гилмана за предоставленные изображения из его библиотеки.

Обновлено 14 июля 2015 г.

Автор

Доктор Доннелл Дж. Крил родился в Канзас-Сити, штат Миссури. Он получил степени бакалавра и магистра в Университете Миссури в Канзас-Сити, а также докторскую степень. из Университета штата Юта в 1969 году. В 1971 году Дон впервые установил связь между зрительными аномалиями у сиамских кошек и альбинизмом и предположил, что все млекопитающие-альбиносы, вероятно, имеют неправильную траекторию зрительного пути, и опубликовал первые исследования вызванного зрительного потенциала у альбиносов человека в 1974 г. альбиносы в 1978 году.Дон был директором отделения клинической электрофизиологии в офтальмологическом центре Морана с момента его основания в 1993 году. Электронное письмо Дону: [email protected]

Электрофизиологическое тестирование — Институт макулы сетчатки

Электроретинография (ЭРГ) — это глазной тест, который используется для выявления аномальной функции сетчатки, которая является светочувствительной частью глаза. В этом тесте исследуются палочки, колбочки и светочувствительные клетки глаз. Во время теста на роговицу (переднюю часть глаза) помещают электрод для измерения электрического ответа клеток сетчатки на свет.ЭРГ полезна для оценки наследственных (наследственных) и приобретенных нарушений сетчатки. ERG также может быть полезен при определении того, предпочтительнее ли хирургия сетчатки по сравнению с другими видами офтальмологической хирургии. Например, операция по удалению катаракты может быть полезной для улучшения зрения пациента. Некоторые заболевания, на которые может проводить тестирование врач, включают: пигментный ретинит, врожденный амавроз Лебера, хоридеремию, синдром Ашера, куриную слепоту, дистрофии конусов и т. Д. полное поле, на которое нацелена обычная ERG.На экране будет проецироваться изменяющийся узор в произвольной последовательности, а электрод будет регистрировать электрическую активность сетчатки.

Визуальный вызванный потенциал (VEP)

Визуальный вызванный потенциал — это тест, который регистрирует, как зрительная система регистрирует свет. Во время теста VEP три электрода прикрепляются к голове пациента с помощью цементного клея. Затем пациента просят посмотреть на узор в виде шахматной доски на экране телевизора. Каждый глаз тестируется отдельно. Электроды регистрируют сотни, а иногда и тысячи электрических ответов зрительной нервной системы пациента, а специальный компьютер записывает эти ответы.Тесты VEP используются для оценки неврита зрительного нерва, опухолей зрительного нерва, нарушений сетчатки и демиеленирующих заболеваний, таких как рассеянный склероз.

Электроокулография

Электроокулография (ЭОГ) — это тест, используемый для измерения потенциала покоя сетчатки. Во время теста EOG вас попросят сфокусироваться на красном свете в центре поля зрения. Затем красный свет перемещается справа налево и далее в течение 15 секунд каждую минуту. Обычно пары электродов помещают слева и справа от глаза.Если глаз перемещается из центрального положения к одному электроду, этот электрод «видит» положительную сторону сетчатки, а противоположный электрод «видит» отрицательную сторону сетчатки. Следовательно, между электродами возникает разность потенциалов. Если предположить, что потенциал покоя постоянный, зарегистрированный потенциал является мерой положения глаз. EOG используется для оценки пигментного эпителия сетчатки и полезен при диагностике болезни Беста.

Электроретинография | USF Health

ERG — это тест, который измеряет изменения постоянного потенциала глаза, вызванные кратковременной световой стимуляцией.Существует много различных типов ERG (чтобы узнать больше, перейдите по ссылке для дополнительного чтения ниже). Два теста, предлагаемых глазным институтом USF, названы в зависимости от типа используемой световой стимуляции.

• Рассеянный свет: кратковременный (обычно 4 мс или меньше) световой стимул, освещающий всю поверхность сетчатки. Результирующий сигнал и, как правило, тест упоминаются как вспышка или ERG полного поля. Иногда этот тест называют также «стандартным ERG» или просто «ERG», поскольку это наиболее часто применяемый тип теста ERG.
• Узорчатый свет: раздражитель, освещающий центральную часть сетчатки, который модулируется во времени (меняет свой внешний вид во время теста, обычно не реже одного раза в секунду), но имеет постоянную среднюю яркость. Результирующий сигнал и тест называются шаблоном ERG (PERG).

Чего ожидать от теста?
ЭРГ полного поля предоставляет информацию о функционировании всех типов клеток сетчатки. Паттерн ERG предоставляет информацию в основном о функционировании нейронов внутренней сетчатки (например,грамм. ганглиозные клетки и др.).

Как подготовиться к тесту ERG?
Полный тест ERG длится около полутора часов; шаблонный тест ERG длится около часа.

Пожалуйста, организуйте и спланируйте заранее способ проезда в клинику и обратно. Полнопольная ЭРГ обычно требует расширения обоих зрачков, и воздействие на ваше зрение может длиться несколько часов. Шаблон ERG не требует расширения зрачка, но требует коррекции расстояния, поэтому рекомендуется взять с собой самые последние очки для расстояния или аналогичные по рецепту.Если вы не уверены, какой тест будет проводиться, обратитесь в наш офис.

Электроды необходимо разместить на лбу и мочке уха. Пожалуйста, не наносите макияж утром и снимите все сережки перед тестом. Если вы пользуетесь контактными линзами, пожалуйста, примите меры для снятия и хранения контактных линз на время проведения теста (это требование действительно как для полноразмерных, так и для шаблонных ERG).

Электроокулография (ЭОГ)

Изменения постоянного потенциала глаза, возникающие в результате длительных (порядка нескольких минут) изменений освещенности сетчатки, можно регистрировать косвенно путем измерения изменений напряжения на кожных электродах, вызванных горизонтальными движениями глаза после чередующейся цели фиксации. Регистрация этих изменений с течением времени называется электроокулографией (ЭОГ). Тип теста, который наиболее часто используется в клинике, обычно анализирует соотношение между снижением постоянного потенциала в темноте («темная впадина») и увеличением потенциала на свету («световой пик»).

Чего ожидать от теста EOG?
EOG предоставляет информацию о функционировании пигментного эпителия сетчатки и вышележащих фоторецепторов.

Как подготовиться к тесту?
Этот тест длится около 45 минут.Расширение зрачка не требуется.

Визуальный вызванный потенциал (ЗВП)

Электрофизиологические сигналы, извлеченные из электроэнцефалографической активности зрительной коры (записанные с вышележащей кожи головы) в результате световой стимуляции, называются зрительными вызванными потенциалами (ЗВП). Существует несколько различных типов тестов VEP. Как и в случае с ERG, два типа тестов, проводимых в глазном институте USF, названы в зависимости от типа используемой стимуляции:

• Вспышка стимуляции, поэтому тест называется flash VEP (fVEP)
• Когда используется паттерн-стимуляция, тест называется паттерном VEP (pVEP)

Чего ожидать от теста? И вспышка, и шаблонный тест VEP оценивают функционирование зрительного нерва и части мозга, ответственной за первичный анализ зрительной информации («первичная зрительная кора»). Однако нормальное функционирование как зрительного нерва, так и первичной зрительной коры зависит от нормального функционирования глаза (сетчатки), следовательно, VEP отражает общее состояние зрительной системы.

Как подготовиться к тесту VEP? Проверка занимает около часа.

Быстрый тест VEP требует расширения зрачков, а воздействие на ваше зрение может длиться несколько часов, поэтому заранее спланируйте и спланируйте способ транспортировки в клинику и обратно.Шаблон VEP не требует расширения зрачка, но требует коррекции расстояния, поэтому рекомендуется взять с собой самые последние очки для расстояния или аналогичные очки. Если вы не уверены, какой тест будет проводиться, обратитесь в наш офис.

Электроды необходимо разместить на голове. Если вы пользуетесь контактными линзами, вам необходимо временно снять контактные линзы для вспышки VEP, но не для модели VEP.

Электродиагностика в современной практике

В клинических условиях визуальная электродиагностическая диагностика объективно выявляет характерные изменения зрительной функции данного заболевания, что приводит к своевременной диагностике. Это также может помочь клиницистам оценить серьезность заболевания, оценить терапевтический эффект и соответствующим образом скорректировать план лечения. Этот учебник поможет вам понять технологию, лежащую в основе электродиагностических тестов, их клиническое применение, а также то, что они могут сделать для улучшения качества обслуживания пациентов.

Основы

Визуальное электродиагностическое тестирование включает в себя электроретинограмму (ЭРГ), зрительный вызванный потенциал (ЗВП) и электроокулограмму (ЭОГ), которые позволяют локализовать функциональные нарушения сетчатки, зрительного нерва и постхиазматических компонентов вдоль первичный зрительный путь.В частности, полнопольная ERG (ffERG) представляет собой массовую реакцию всей сетчатки на системы стержней и колбочек; мультифокальная ERG (mfERG) обеспечивает топографическое картирование центральной функции сетчатки для колбочковой системы; и паттерн ERG (pERG) и фотопический негативный ответ ffERG оценивают функцию ганглиозных клеток. VEP оценивает функциональную целостность первичного зрительного пути на корковом уровне, а результаты теста EOG отражают функцию пигментного эпителия сетчатки (RPE).

Быстрый обзор того, что делают эти тесты и как они выполняются, может помочь вам лучше понять их клиническую полезность:

ffERG. Это массовая реакция сетчатки, вызванная стимуляцией расширенных глаз вспышками света от стимулятора Ганцфельда, обычно регистрируемая с помощью роговичных электродов.Клиницисты могут оценить системы колбочек и палочек соответственно и определить вклад фоторецепторов и биполярных клеток. Пациенты тестируются в условиях адаптации к темноте с использованием тусклых и ярких стимулов одиночной вспышки для скотопических ответов (адаптированные к темноте ответы 0,01, 3,0 и 10) и в условиях адаптации к свету с использованием яркой одиночной вспышки и стимулов мерцания 30 Гц для фотопических ответов (адаптированные к свету 3,0 и 10). 30 Гц мерцание).

Отклики оцениваются на основе морфологии, а также измеряемых параметров компонентов формы волны.Например, a-волновая составляющая ответа ffERG, адаптированного к темноте 3.0, является первым отрицательным отклонением, за которым следует положительная b-составляющая (, рис. 1, ). И амплитуда, и неявное время являются параметрами, используемыми для измерения ответов ЭРГ. Амплитуда a-волны измеряется от базовой линии до впадины a-волны, тогда как b-волна измеряется от впадины a-волны до пика b-волны. Под неявным временем понимается время, необходимое для того, чтобы реакция достигла максимальной амплитуды с момента появления стимула.Фоторецепторная функция отражается а-волной, а b-волна отражает функции биполярных клеток и клеток Мюллера. ¹ Колебательные потенциалы (OP) состоят из низкоамплитудных и осциллирующих (высокочастотных) вейвлетов, наложенных на восходящую фазу b-волны. OP отражают внутренние токи сетчатки с участием нейронов, таких как амакриновые клетки. ²

Фотопический отрицательный ответ (PhNR) — это медленный отрицательный компонент после b-волны управляемой конусом ffERG, которая, как было показано, происходит в основном из-за активности ганглиозных клеток. ³

mfERG. Этот тест обеспечивает топографическое картирование центральной функции сетчатки для системы колбочек диаметром от 40 ° до 50 °. ^4,5 Он одновременно получает сигналы ERG из большого количества дискретных участков сетчатки, что позволяет обнаруживать очаговые изменения функции сетчатки. Сигналы регистрируются с помощью роговичного электрода на расширенном глазу. Обычно используемые стимулы представляют собой 103 гексагональных элемента, при этом яркость каждого шестиугольника независимо модулируется согласно псевдослучайной m-последовательности.

кривых mfERG представляют локальные ответы, извлеченные путем корреляции записанного непрерывного сигнала ERG с последовательностью стимулов.Трасса ядра первого порядка отражает реакцию сетчатки на вспышку. Каждая кривая состоит из начального отрицательного отклика (N1), положительного отклика (P1) и второго отрицательного отклика (N2). Осциллограммы mfERG в основном отражают активность фоторецепторов и биполярных клеток. Для анализа чаще всего используются амплитуда и неявное время компонента P1. Общая мощность сигнала на единицу площади сетчатки отображается на трехмерном графике ( Рисунок 2 ).

эрг. Используется в основном для функциональной оценки ганглиозных клеток центральной сетчатки. ⁶ Он исходит из внутренних слоев сетчатки, что позволяет оценить функцию ганглиозных клеток. Роговичный электрод DTL (Diagnosys) используется для регистрации реакции недилатированного глаза на стимулы с шахматной доской с пространственной и временной контрастной модуляцией.

Шаблоны разворота шахматной доски с низкой скоростью разворота (например, четыре разворота в секунду) вызывают переходные реакции, характеризующиеся отрицательной (N35) составляющей, положительной (P50) составляющей и последующей отрицательной составляющей (N95) ( Рисунок 3 ). Компонент P50 частично управляется ганглиозными клетками, но также имеет истоки дистальнее ганглиозных клеток. Компонент N95 отражает активность ганглиозных клеток. Устойчивые ответы pERG вызываются шаблонами шахматной доски с высокой скоростью разворота (например,г., 16 оборотов в секунду).

ВЭП. Это электрофизиологический сигнал, зарегистрированный в затылочной доле в ответ на узор в виде шахматной доски (для шаблона VEP) или мигающую визуальную стимуляцию (для flash VEP), представленную в центральном поле недилатированного пациента. Он оценивает целостность первичного зрительного пути, обслуживающего центральное поле зрения. ⁷ Активный электрод размещают на затылочной части головы над зрительной корой. Срединный затылочный электрод можно использовать для оценки прехиазмальной функции, тогда как для оценки хиазмальной и постхиазмальной функции рекомендуются как минимум два дополнительных боковых электрода.

VEP с обращением шаблона (pVEP) использует обратную проверку черного и белого со скоростью две проверки в секунду. Начало / смещение паттерна VEP использует в качестве стимулов чередующийся фон в шахматном порядке (200 мс) и диффузный серый (400 мс) фон.pVEP чаще всего используется из-за его меньшей вариабельности у типичных субъектов по сравнению с другими типами VEP. Компоненты формы волны pVEP включают начальный отрицательный пик (N75), большой положительный пик (P100) и второй отрицательный пик (N135) (, рис. 4, ).

EOG. Оценивает функцию RPE в темной и светлой фазах. ⁸ EOG использует определенные движения глаз для отслеживания потенциала стояния глаза. Ответы уменьшаются при адаптации к темноте, достигая минимального значения примерно через 10-15 минут. Затем реакция увеличивается с адаптацией к свету, достигая максимального значения примерно через 7–12 минут после появления света. Пониженное соотношение Ардена — отношение светлого пика к темному минимуму — указывает на дисфункцию РПЭ, учитывая, что процесс подъема света регулируется бестрофином-1 (кодируемым геном BEST1), белком, преимущественно экспрессируемым в клетках РПЭ. ⁹

Клиническое применение

Визуальное электродиагностическое тестирование может играть ключевую роль в лечении многих заболеваний сетчатки / ретинохориоидных и зрительных нервов, вызванных аномалиями развития, наследственными, токсическими, метаболическими, сосудистыми, дегенеративными, воспалительными и иммунными заболеваниями ( Таблица 1 ).

Heredinochoroidal

• Пигментный ретинит
• Дистрофия конуса-стержня
• Прогрессирующая дистрофия конуса
• Врожденный амавроз Лебера
• Врожденная стационарная куриная слепота
• Болезнь Штаргардта
• Болезнь Бест
• Центральная ареолярная хориоидальная дистрофия

Доминирующая дистрофия

• Дистрофия хориоидеи
• Доминантная дистрофия
• Сотовая дистрофия сетчатки Дойна
• Макулярная дистрофия Северной Каролины
• Дистрофия глазного дна Сорсби
• Х-сцепленный ювенильный ретиношизис

Наследственные заболевания сетчатки. Они часто генетически неоднородны, и большинство из них вызвано генными мутациями, которые в первую очередь влияют на внешнюю функцию сетчатки. Таким образом, аномалии ffERG и mfERG являются одними из основных критериев диагностики многих наследственных заболеваний сетчатки и уточнения функциональных фенотипов.

Наследственные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит и дистрофия колбочек, могут вызывать генерализованный дефицит в сетчатке; такие, как болезнь Штаргардта, могут преимущественно поражать макулярную область (, рис. 5, ). ^10,11 В частности, пациенты с типичным пигментным ретинитом обнаруживают потерю палочек с последующей потерей колбочек, в то время как пациенты с типичной дистрофией колбочек-палочек сначала демонстрируют потерю колбочек, а затем палочек. Таким образом, оценка системы стержней и колбочек и топографическое картирование локальной дисфункции центральной сетчатки имеют решающее значение для диагностики заболевания.

Рис. 5. На верхней панели показаны фотографии глазного дна пигментного ретинита.На нижней панели показаны изображения глазного дна при дистрофии конус-стержень (слева) и болезни Штаргардта (справа). Щелкните изображение, чтобы увеличить.

Тестирование ERG особенно ценно для определения функционального статуса сетчатки у пациентов с менее выраженными аномалиями глазного дна ( Рисунок 6 ).Кроме того, необходим тщательный мониторинг, чтобы определить, является ли заболевание стационарным или прогрессирующим, как для диагностических, так и для прогностических целей.

Аутоиммунная ретинопатия (AIR). Эта группа воспалительных ретинопатий характеризуется потерей зрения, дисфункцией фоторецепторов и наличием циркулирующих аутоиммунных антиретинальных антител. Спектр этих ретинопатий включает паранеопластические AIR, такие как ретинопатия, связанная с раком (CAR) и ретинопатия, связанная с меланомой (MAR), а также ретинопатии при отсутствии злокачественных новообразований — предположительно непаранеопластические аутоиммунные ретинопатии, которые имеют сходные клинические и иммунологические характеристики.

ERG чувствительна к обнаружению аномалий сетчатки, часто демонстрируя значительно сниженные ответы на ранних стадиях заболевания, даже когда глазное дно является нормальным. ¹² Вестерн-блоттинг и иммуногистохимический анализ также используются для выявления антиретинальных антител при диагностике AIR. ¹²

CAR обычно ассоциируется с раком легких, но также сообщалось о пациентах с раком груди, гинекологии, толстой кишки и другими видами рака. ^13,14 В CAR исследования показывают, что аутоантитела, специфичные к опухолевым антигенам, перекрестно реагируют с определенными белками (например,g., реэкерин и α-енолаза), присутствующие в клетках сетчатки, и вызывают апоптотическую гибель клеток. ^15,16

На ранних стадиях серьезное ослабление электрофизиологического ответа с быстрым прогрессированием, несмотря на относительно меньшее поражение глазного дна, является доказательством диагноза AIR. Карциному всегда необходимо исключить с помощью тщательного медицинского обследования. Поскольку нарушения функции сетчатки могут предшествовать диагностике систематического рака, тесты ffERG и mfERG имеют решающее значение в лечении этих случаев.

MAR — паранеопластическая ретинопатия у пациентов с положительной историей злокачественной меланомы. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и обычно проявляется после диагностики меланомы, часто на поздних стадиях заболевания. ^17,18 ERG весьма чувствительна в обнаружении аномалий сетчатки, связанных с MAR. ¹⁹ Пациенты с классической MAR демонстрируют аномалию ffERG со сниженной амплитудой b-волны из-за циркулирующих антител, реагирующих с биполярными клетками. ^20,21

Токсичность плаквенила. Многие системные препараты вызывают токсическую ретинопатию, одним из которых является Плаквенил (гидроксихлорохин, Санофи-Авентис). ^22-24 Плаквенил, широко используемый для лечения таких состояний, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, токсичен для сетчатки и может вызывать потерю фоторецепторов и нарушение работы РПЭ. ²⁵

Согласно текущим рекомендациям Американской академии офтальмологии по скринингу на токсичность гидроксихлорохина, mfERG может обеспечить объективное подтверждение для тестирования поля зрения. ²⁶ Следует отметить несколько замечательных особенностей тестирования mfERG, которые играют роль в скрининге токсичности Плаквенила. Во-первых, mfERG обнаруживает дисфункцию внешней сетчатки, где происходит токсическое повреждение. Во-вторых, его чувствительность может быть дополнительно увеличена за счет использования анализа соотношения колец для обнаружения локализованного парафовеального паттерна повреждения. Наконец, он отлично подходит для выявления предсуществующей макулопатии, чтобы установить исходный уровень и выявить лиц с повышенным риском токсичности.

Токсическая ретинопатия, вызванная внутриглазным инородным телом. Фоторецепторы сетчатки и клетки РПЭ особенно чувствительны к высвобожденному железу из металлического внутриглазного инородного тела, поскольку накопление внутриклеточного железа в клетках РПЭ и Мюллера приводит к сидерозу сетчатки. ²⁷ ERG обеспечивает количественную и объективную оценку дисфункции сетчатки стержневой и колбочковой систем для руководства хирургическим лечением (, рис. 7, ).

Гипоплазия зрительного нерва (ДЗН). Эта врожденная аномалия характеризуется недоразвитием зрительного нерва в одном или обоих глазах. ONH входит в тройку основных причин слепоты у детей в Соединенных Штатах, и его распространенность за последние несколько десятилетий увеличилась. ^28,29

Патогенез ONH до конца не изучен, хотя среди предполагаемых факторов риска — молодой материнский возраст, первородящие и преждевременные роды. ³⁰ pERG полезен для оценки функционального дефицита, связанного с ONH, поскольку пониженный компонент N95 в pERG был обнаружен у пациентов с ONH ( фигура 8 ). ³¹

Рис. 8. Эти паттерны ERG-ответов правого (A) и левого (B) глаза у пациента с двусторонней асимметричной гипоплазией зрительного нерва показывают более низкую амплитуду компонента N95 в правый глаз с более серьезным дефицитом зрительного нерва. Щелкните изображение, чтобы увеличить.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Электрофизиологические тесты, такие как pERG, могут объективно оценить дисфункцию ганглиозных клеток. Благодаря этой отличительной особенности, эти тесты могут однажды оказать значительное влияние на клиническое ведение пациентов с глаукомой. В частности, недавнее исследование показало, что pERG может обеспечить раннее обнаружение дисфункции ганглиозных клеток, когда дефекты поля зрения минимальны при ранней глаукоме. ³² Кроме того, PhNR способен обнаруживать обратимый аспект глаукомной дисфункции после снижения ВГД. ³³

Дефицит сетчатки и зрительного нерва при заболеваниях центральной нервной системы: рассеянный склероз (РС). У пациентов с РС или связанным с РС оптическим невритом аномалии аксонов зрительного нерва обычно отражаются удлинением pVEP P100, связанным с демиелинизацией, а также ослаблением P100 в подгруппе пациентов с MS. ³⁴ В последние годы в исследованиях сообщалось о нарушениях немиелинизированных аксонов и нейронов сетчатки. ³⁵ Кроме того, нейрональные аномалии не только затрагивают ганглиозные клетки, но также могут преимущественно возникать во внутреннем и внешнем ядерных слоях у некоторой части пациентов. ³⁶ Таким образом, pVEP и mfERG могут быть ценными при обнаружении аксональных и нейрональных нарушений.

Патологические патологические процессы, влияющие на первичный зрительный путь, отражаются в их электрофизиологических характеристиках. Электродиагностика эффективна для объективной оценки зрительной функции на иерархических этапах первичного зрительного пути, и батарею тестов необходимо интерпретировать во всей ее совокупности.В сочетании с другими клиническими данными эти тесты позволяют клиницистам диагностировать многие глазные заболевания, отслеживать прогрессирование заболевания и служить функциональным маркером при оценке терапевтической эффективности.

Д-р Би — доцент Колледжа оптометрии Юго-Восточного университета Нова.

Электроретинография в Нью-Джерси | ERG Test

Электроретинографический тест, также известный как электроретинограмма, измеряет электрический отклик светочувствительных клеток в ваших глазах.Светочувствительные клетки называются палочками и колбочками, которые расположены в задней части глаза, известной как сетчатка. В человеческом глазу 120 миллионов палочек и от 6 до 7 миллионов колбочек. Колбочки отвечают за чувствительность к цвету глаз, а палочки более чувствительны к световой чувствительности. Ваш врач может выполнить электроретинограмму, чтобы определить, унаследовали ли вы или приобрели заболевание сетчатки. Некоторые из этих расстройств могут включать пигментный ретинит, дегенерацию желтого пятна, ретинобластому, расслоение сетчатки, дистрофию шишковидного стержня или необходимость в хирургии сетчатки или удалении катаракты.

Что происходит во время электроретинографии?

Для начала ваш врач в Marano Eye Care назначит обезболивающие глазные капли, чтобы они расширили и онемели ваши глаза, пока вы сидите или лежите в удобном положении. Затем ваш врач поместит устройство, известное как ретрактор, которое используется для удерживания ваших век открытыми на время теста. Небольшой электрод размером с контактную линзу помещается над каждым глазом для измерения электрического отклика сетчатки. Затем вас попросят посмотреть на мигающий свет в комнате с нормальным освещением, а также в затемненной комнате.Обычная освещенная комната предназначена в основном для наблюдения за колбочками сетчатки, а затемненная освещенная комната предназначена для исследования стержней вашей сетчатки. Эта процедура может занять около часа, в зависимости от вашего врача.

Каковы риски при электроретинографии?

Нет никаких рисков, связанных с электроретинографическим тестом. Во время обследования некоторые пациенты могут чувствовать легкий дискомфорт, что совершенно нормально. Пациенты описывают размещение электрода как прилипание ресниц к глазу.В очень редких случаях некоторые пациенты могут страдать от ссадины роговицы во время теста. Если это произойдет, ваш врач может обнаружить это на ранней стадии и легко вылечить.

Что происходит после электроретинографии?

Глаза могут быть болезненными и чувствительными после проведения процедуры. Постарайтесь не тереть глаза в течение часа после теста. Натирание глаз может вызвать повреждение роговицы, потому что глаза все равно будут неметь от обезболивающих глазных капель. В зависимости от ваших результатов врач может захотеть провести дополнительные тесты для дальнейшей оценки ваших глаз, прописать лекарства или предложить операцию, если у вас обнаружено заболевание в глазу.

Электроретинография в Нью-Джерси

В Marano Eye Care мы стремимся предоставлять нашим пациентам элитную офтальмологическую помощь. Мы здесь, чтобы поддерживать здоровье глаз наших пациентов и улучшать их зрение. Узнайте больше о том, как Marano Eye Care может помочь вам предотвратить будущие глазные осложнения, и получите полезные рекомендации по уходу за глазами. Свяжитесь с нами или назначьте встречу с нами сегодня в удобных местах в Денвилле, Ливингстоне или Ньюарке.