Эмболия парадоксальная: 404 — Категория не найдена

Парадоксальная эмболия плечевой артерии на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, легочной эмболии и открытого овального окна. Paradoxical Embolism of the Left Brachial Artery in a Patient with Deep Vein Thrombosis of the Lower Extremities, Pulmonary Embolism and Patent Foramen Ovale [in Russ]

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУР

НАЛ

Том 13 3’ 2020

Издательство «Медиа Сфера»

«Кардиология и сердечно-сосудистая

хирургия» — научно-практический

рецензируемый медицинский журнал

Выходит 6 раз в год

Основан в 2007 году

Журнал представлен в следующих международных

базах данных и информационно-справочных изда-

ниях: РИНЦ (Российский индекс научного цитирова-

ния), Scopus EBSCOhost, Ulrich’s Periodicals

Directory, Google Scholar.

Решением Высшей аттестационной комиссии (ВАК)

Министерства образования и науки РФ журнал «Кар-

диология и сердечно-сосудистая хирургия» включен в

Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и

изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в ко-

торых рекомендована публикация основных результа-

тов диссертационных исследований на соискание уче-

ных степеней доктора и кандидата наук.

Издательство «Медиа Сфера»

127238 Москва,

Дмитровское ш., 46, к. 2

Тел.: (495) 482-4329

Факс: (495) 482-4312

Отдел рекламы: (495) 482-0604

[email protected]

Отдел подписки: (495) 482-5336

[email protected]

E-mail: [email protected]

www.mediasphera.ru

Адрес для корреспонденции:

127238 Москва, а/я 54, «Медиа Сфера»

АДPEC РЕДАКЦИИ:

119992 Москва,

Абрикосовский пер., 2, РНЦХ

Тел.: (499) 248-5222, (495) 482-0604

E-mail: [email protected]

Зав. редакцией В.В. Чаречанская

Науч. редактор и перевод к.м.н. Г.И. Салагаев

Адрес для корреспонденции:

127238 Москва,

а/я 54, «Медиа Сфера»

Оригинал-макет изготовлен

издательством «Медиа Сфера»

ISSN 1996-6385 (Print)

ISSN 2309-4737 (Online)

К публикации принимаются только статьи, подготовленные в соответствии с правилами для ав-

торов. Направляя статью в редакцию, авторы принимают условия договора публичной оферты.

С правилами для авторов и договором публичной оферты можно ознакомиться на сайте: www.

mediasphera.ru. Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журна-

ле, допускается только с письменного разрешения издателя — издательства

«

Медиа Сфера

»

.

Индексы по каталогам агентства «Роспечать»

80562 — для индивидуальных подписчиков

80563 — для предприятий и организаций

Подписано в печать

Формат 60×90 1/8. Тираж 5000 экз.

Усл. печ. л. . Заказ

Отпечатано в ООО «ТИПОГРАФИЯ КС-ПРИНТ»

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ю.В. Белов, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

А.Л. Сыркин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ

А.В. Лысенко, к.м.н. (Москва, Россия)

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

С.А. Абугов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Р.С. Акчурин, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

Л.С. Барбараш, д.м.н., проф., акад. РАН (Кемерово, Россия)

D. Belov, MD FACC, FASE (Олбани, США)

А.В. Богачев-Прокофьев, д.м.н. (Новосибирск, Россия)

А.Д. Гаибов, д.м.н., проф. (Душанбе, Таджикистан)

А.А. Дюжиков, д.м.н., проф. (Ростов, Россия)

А.А. Еременко, д.м.н., проф., член-корр. РАН (Москва, Россия)

И.И. Затевахин, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

А.С. Иванов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

В.А. Иванов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Д.Г. Иоселиани, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

A.M. Караськов, д.м.н., проф., акад. РАН (Новосибирск, Россия)

Р.С. Карпов, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.И. Кириенко, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

Ж.Д. Кобалава, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Ф.Ю. Копылов, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Sh. Massar (Франция)

А.В. Недоступ, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Р.Г. Оганов, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

С. Омбони (Милан, Италия)

Е.В. Привалова, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

H. Saner (Швейцария)

С.В. Сучков, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А. Hoffman (Германия)

И.Е. Чазова, д.м.н., проф., акад. РАН (Москва, Россия)

E.В. Шляхто, д.м.н., проф., акад. РАН (Санкт-Петербург, Россия)

С.Е. Бащинский (Москва, Россия)

С.Р. Гиляревский (Москва, Россия)

В.В. Крылов (Москва, Россия)

А.И. Мартынов (Москва, Россия)

В.Г. Мишанов (Киев, Украина)

М.А. Пальцев (Москва, Россия)

В.А. Порханов (Краснодар, Россия)

А.Ш. Ревишвили (Москва, Россия)

В.А. Сандриков (Москва, Россия)

С.К. Терновой (Москва, Россия)

Э.Р. Чарчян (Москва, Россия)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

эмболия парадоксальная — это… Что такое эмболия парадоксальная?

эмболия парадоксальная

(е. paradoxalis) артериальная Э. сосудов большого круга кровообращения эмболами из сосудов малого круга; наблюдается при незаращении овального окна между предсердиями или дефекте межжелудочковой перегородки сердца.

Большой медицинский словарь.
2000.

• эмболия микотическая
• эмболия ретроградная

Смотреть что такое «эмболия парадоксальная» в других словарях:

• Эмболия — МКБ 10 I74.74., I82.82., O88.88., T …   Википедия

• ЭМБОЛИЯ — (от греч.етЬаПо вбрасываю, вталкиваю), закупорка кровеносных или лимф, сосудов частицами и телами, приносимыми с током крови или лимфы. Сами закупоривающие частицы носят название э м б о л о в. Эмболы не свойственны нормальной крови, наблюдаются… …   Большая медицинская энциклопедия

• Эмболия — (от греч. embole вбрасывание, вклинивание)         нарушение кровоснабжения органа или ткани вследствие закупорки сосуда какими либо частицами, перенесёнными током крови или лимфы, но не циркулирующими в них в нормальных условиях. Расстройства… …   Большая советская энциклопедия

• Нарушения кровообращения — (гемодисциркуляторные процессы) типовые патологические процессы, обусловленные изменением объёма крови в сосудистом русле, её реологических свойств или выходом крови за пределы сосудов. Содержание 1 Классификация 2 Гиперемия (полнокровие) …   Википедия

• ПОРОКИ СЕРДЦА — ПОРОКИ СЕРДЦА. Содержание: I. Статистика ……………….430 II. Отдельные формы П. с. Недостаточность двустворчатого клапана . . . 431 Сужение левого атглю вентрикулярного отверстия ……»…………….436 Сужение устья аорты …   Большая медицинская энциклопедия

• 1889 год — Эта статья о годе. См. также статью о числе 1889. Годы 1885 · 1886 · 1887 · 1888 1889 1890 · 1891 · 1892 · 1893 Десятилетия 1860 е · 1870 е 1880 е …   Википедия

Клинический случай парадоксальной эмболии, вызвавшей острый инфаркт миокарда после тромбоза глубоких вен | Ларчикова

1. Pristipino C., Sievert H., D’Ascenzo F., Louis Mas J., Meier B., Scacciatella P. et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach andleft circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019;40(38):3182-3195. doi: 10.1093/eurheartj/ehy649.

2. Alias S., Lang I.M. Coagulation and the vessel wall in pulmonary embolism. Pulm Circ. 2013;3(4):728-738. doi: 10.1086/674768.

3. Guo S., Roberts I., Missri J. Paradoxical embolism, deep vein thrombosis, pulmonary embolism in a patient with patent foramen ovale: a case report. J Med Case Reports. 2007;1:104. doi: 10.1186/1752-1947-1-104.

4. Anyfantakis D., Karona P., Kastanaki P., Kourakos A., Kastanakis M. Multiorgan paradoxical embolism in an elderly female with a patent foramen ovale: a case report. Med Pharm Rep. 2019;92(1):83-86. doi: 10.15386/cjmed-1031.

5. Abusnina W., Megri M., Edris B., El-Hamdani M. Arterial embolism in a patient with pulmonary embolism and patent foramen ovale. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2019;32(2):256-258. doi: 10.1080/08998280.2019.1576460.

6. Falcetta G., Scioti G., Barzaghi C., Bortolotti U. Pulmonary and paradoxical coronary embolism with a patent foramen ovale. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2018;26(5):413-415. doi: 10.1177/0218492318777394.

7. Ogren M., Bergqvist D., Eriksson H., Lindblad B., Sternby N.H. Prevalence and risk of pulmonary embolism in patients with intracardiac thrombosis: a population-based study of 23 796 consecutive autopsies. Eur Heart J. 2005;26(11):1108-1114. doi: 10.1093/eurheartj/ehi130.

8. Shah C.P., Thakur R.K., Ip J.H., Xie B., Guiraudon G.M. Management of mobile right atrial thrombi: a therapeutic dilemma. J Card Surg. 1996;11(6):428-431. doi: 10.1111/j.1540-8191.1996.tb00077.x.

9. Rose P.S., Punjabi N.M., Pearse D.B. Treatment of right heart thromboemboli. Chest. 2002;121(3):806-814. doi: 10.1378/chest.121.3.806.

10. Niku A., Shiota T., Siegel R.J., Rader F. Prevalence and Resolution of Left Atrial Thrombus in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Flutter With Oral Anticoagulation. Am J Cardiol. 2019;123(1):63-68. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.09.027.

11. Lip G.Y., Hammerstingl C., Marin F., Cappato R., Meng I.L., Kirsch B. et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). Am Heart J. 2016;178:126-134. doi: 10.1016/j.ahj.2016.05.007.

12. Ezekowitz M.D., Pollack C.V. Jr., Halperin J.L., England R.D., VanPelt Nguyen S., Spahr J. et al. Apixaban compared to heparin/vitamin K antagonist in patients with atrial fibrillation scheduled for cardioversion: the EMANATE trial. Eur Heart J. 2018;39(32):2959-2971. doi: 10.1093/eurheartj/ehy148.

13. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.

14. Gibson C.M., Mehran R., Bode C., Halperin J., Verheugt F.W., Wildgoose P. et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375(25):2423-2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594.

15. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y.H., Ellis S.G., Kimura T. et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.

16. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., Vora A.N., Massaro T., Mehran R. et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.

Коронарный тромбоз (эмболия) — Кардиология, описание, симптомы, методы лечения

Лечение

Лечение:

Экстренная терапия:

• медикаментозное лечение антикоагулянтами и антиагреганты;
• терапия тромболитического характера;
• хирургия эндоваскуляторной системы.

Терапевтические предназначения:

• низкохолестериновая диета;
• препараты для снижения уровня холестериновых бляшек;
• статины;
• фибрины и смолы;
• препараты, замедляющие абсорбцию холестерина в кишечнике;
• фитостатины.

Причины возникновения

Причины возникновения:

• атеросклероз сосудистой системы;
• повышенная свертываемость крови;
• наличие большого количества тромбов в системе кровотока;
• механическое повреждение сосудистой стенки, в результате которого начали образовываться тромбы;
• характер и скорость потока крови;
• аутоиммунные или генетические заболевания;
• застой крови;
• сердечная недостаточность;
• сидячий образ жизни;
• фибрилляция предсердий;
• тромбоемболия.

Виды

Виды:

Венозный тромбоз:

• массивная ТЭЛА;
• немассивная;
• субмассивная;
• небольшого размера;
• альвеолярная геморрагия;
• не тромботическая эмболия ЛА
• воздушная;
• жировая;
• септическая;
• амниотическая;
• парадоксальная эмболия в системе большого круга кровообращения;

Артериальный тромбоз:

• инсульт;
• инфаркт миокарда;
• другие локализации.

Возможные осложнения

Возможные осложнения:

• тромбоз;
• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда;
• некроз тканей;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• закупорка легочной артерии;
• стенокардия;
• шок;
• устойчивая артериальная гипертензия;
• аритмия;
• гиповолемия.

Клиническая оценка незаращенного овального отверстия и других вариантов парадоксальной эмболии у больных с ишемическим инсультом

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) среди различных подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения составляет около 30 %, и причины его чрезвычайно разнообразны [1, 2]. Традиционно кардиальные эмбологенные источники разделяют на патологию камер сердца, патологию клапанов сердца и парадоксальную эмболию [3]. В последние годы проблема парадоксальной эмболии (ПЭ) как причины ишемического инсульта вызывает все больший интерес исследователей. Считается, что ПЭ может возникать на фоне целого ряда патологических состояний, основными из которых являются дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок, незаращенное овальное отверстие и легочный венозно­артериальный шунт [4].

Особое внимание в силу широкой распространенности в популяции привлекает к себе открытое овальное отверстие (ООО), расценивающееся как доминирующий путь реализации ПЭ [4, 5]. У лиц с криптогенным инсультом ООО выявляется в 44–66 % случаев [6]. В США среди ежегодно регистрируемых 600 тысяч инсультов до 200 тысяч относятся к криптогенным, из числа которых около 70 тысяч ассоциированы с ООО [7]. Эндоваскулярное закрытие овального отверстия как метод радикального решения этой проблемы рядом авторов позиционируется как приоритетный, безопасный и наиболее эффективный способ вторичной профилактики инсульта по сравнению с антитромботической терапией [8]. Вместе с тем известно, что ООО обнаруживается у 25–40 % здоровых лиц и не рассматривается как патологическое состояние [9, 10]. В связи с этим возникает дилемма, основывающаяся на условности понятий «норма» и «патология» в отношении ООО. С одной стороны, пациенты с инсультом — это те же лица из общей популяции, треть которых имеет незаращенное овальное отверстие, не считающееся прогностически значимым нарушением [5, 11]. С другой стороны, после инсульта, при отсутствии других причин для его развития, ООО трактуется уже как патология, требующая постоянной антитромботической терапии либо устранения с помощью эндоваскулярного вмешательства [12]. Отсутствие единого мнения о самостоятельной роли праволевого шунта в патогенезе ишемического инсульта обусловливает актуальность дальнейших изысканий по определению его патогенетического значения.

Целью исследования явилось изучение распространенности центрального венозно­артериального шунтирования у больных с ишемическим инсультом и оценка самостоятельного вклада парадоксальной эмболии в церебральное поражение.

Материалы и методы

Было обследовано 120 пациентов с ишемическим инсультом, из них 68 (57 %) мужчин и 52 (43 %) женщины. Возраст больных варьировал от 15 до 79 лет, средний возраст составил 51,9 ± 15,4 года. Больных молодого возраста (до 45 лет включительно) было 40 (33 %), среднего (45–59 лет) — 39 (32 %), пожилого (60–74 года) и старческого (старше 75 лет) — 41 (34 %).

Всем больным выполнено компьютерное томографическое (КТ) или магнитно­резонансное томографическое (МРТ) исследование головного мозга (Magnetom Symphony 1,5 Тл, Siemens, Германия), дуплексное сканирование магистральных артерий головы и интракраниальных артерий (Logic 9 GE, США), исследование параметров системы гемостаза и гемореологии. Кардиологическое обследование помимо стандартной ЭКГ включало обязательное проведение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) (Vivid 3 GE, США) и при необходимости — 24­часового холтеровского мониторирования («Кардиотехника 04», ИНКАРТ, Санкт­Петербург). В исследование не включались больные с окклюзией магистральных артерий головы и с отсутствием транскраниального и трансторакального ультразвукового доступа.

По результатам клинико­инструментального обследования установлено, что 42 (35 %) пациента перенесли кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Средний возраст больных этой группы был 53,3 ± 16,0 года. Причина кардиогенной эмболии — различная кардиальная патология, включая постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, ревматический порок, пролапс митрального клапана, протезированные клапаны сердца, эндокардит, атерому аорты, кальцификацию митрального кольца.

У 35 (30 %) больных (средний возраст 58,1 ± 11,0 года) диагностирован лакунарный инсульт (ЛИ), развившийся на фоне артериальной гипертензии (АГ). Атеротромботический инсульт (АТИ) вследствие атеросклеротического поражения магистральных артерий головы перенесли 14 (12 %) больных (средний возраст 56,8 ± 13,9 года).

У 6 (5 %) больных верифицирован гемодинамический инсульт, развитие которого произошло по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Гемореологический инсульт выявлен у 2 (2 %) больных, мигренозный инсульт — еще у 2 (2 %). Эти больные (n = 10) были объединены в группу пациентов с прочим уточненным подтипом инсульта (средний возраст 46,4 ± 17,3 года).

Остальные 19 (16 %) пациентов, у которых причина острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на предварительном этапе обследования определена не была, были отнесены в группу криптогенного инсульта. Средний возраст пациентов этой группы равнялся 39,4 ± 13,9 года, и они были моложе (p < 0,05) больных с КЭИ, АТИ и ЛИ.

С целью выявления условий для парадоксальной эмболии всем больным проведено контрастное транскраниальное допплеровское (ТКД) мониторирование (Pioneer TC 2020, Nicolet Biomedical, США). Использовался головной шлем с фиксированными к нему двумя ультразвуковыми датчиками с частотой сигнала 2 МГц. На глубине 50–60 см от поверхности головы лоцировался сигнал от обеих средних мозговых артерий, затем активировался режим эмболодетекции и производилось мониторирование кровотока в течение 30 минут для исключения фоновых микроэмболических сигналов (МЭС). После этого в продолжающемся режиме эмболодетекции осуществлялась проба с контрастированием. В качестве основы для контраста использовался 0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор).

Методика контрастирования разрешена для клинического использования Европейской согласительной комиссией [13], а также локальным этическим комитетом НЦН РАМН и проводилась следующим образом. В кубитальную вену устанавливался катетер, к которому с помощью гибкой полимерной трубки присоединяли тройник с двумя фиксированными к нему шприцами объемом 20 мл каждый. В первый шприц набиралось 9 мл физиологического раствора, во второй — 1 мл воздуха. Дополнительно в первый шприц забиралось 0,5 мл аутокрови пациента. После этого специальной заглушкой перекрывался доступ к вене и открывался доступ к другому шприцу. При помощи поршней содержимое двух шприцев в течение 15–20 секунд интенсивно смешивалось до образования контраста с микропузырьками воздуха, и им наполнялся один из шприцев. Затем открывался интравенозный доступ, и приготовленный контраст вводился в течение 4–5 секунд. При наличии МЭС в средних мозговых артериях они регистрировались в виде высокоинтенсивных сигналов, выходящих за верхнюю огибающую допплеровского спектра, что характерно для воздушной микроэмболии [14]. Далее проводилась повторная процедура с использованием маневра Вальсальвы, способствующего повышению давления в правых отделах сердца и системе легочной артерии и более полному открытию имеющегося праволевого шунта [13]. Затем в режиме off­line производился подсчет зарегистрированных микроэмболических сигналов. Кроме того, 54 (64 %) пациентам проведена проба с аналогичным контрастированием во время выполнения ТТЭ. При этом использовалась апикальная четырехкамерная позиция, которая наиболее оптимальна для визуализации контраста в правых отделах сердца и момента его появления в левом предсердии.

При контрастном билатеральном ТКД­монитори­ровании степень выраженности праволевого шунтирования оценивалась по количеству МЭС согласно классификации, принятой на IV конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике [14]. Шунт малых размеров определяли при регистрации от 1 до 20 МЭС, шунт средних размеров — более 20 МЭС, шунту больших размеров соответствовал «занавес» из МЭС. В последнем случае число сигналов не поддавалось подсчету из­за слияния их в сплошной спектр.

Помимо количественной оценки сигналов регистрировалось время, прошедшее от введения контраста до момента появления первых сигналов, что позволило косвенно судить не только о функциональных размерах шунта, но и о его локализации. Так, появление ранних сигналов (при ТКД — не позже чем через 20 секунд, при ТТЭ — в течение первых трех сокращений после появления контраста в правом предсердии) соответствовало наличию ООО. Поздние сигналы (не ранее чем через 20 с при ТКД и через 15 с — при ТТЭ после внутривенной инъекции контраста) свидетельствовали в пользу легочного венозно­артериального шунта (ЛШ). Кроме того, с помощью ТТЭ можно было визуализировать регион левого предсердия, через который проникал контраст: межпредсердная перегородка (ООО) или устье легочных вен (ЛШ). Правомочность данного подхода в идентификации причин патологического шунта была подтверждена результатами проведения трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ), выполненной 37 (44 %) пациентам с помощью омнипланового 7 МГц ультразвукового датчика (Vivid 3 GE, США).

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M ± SD). Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы Mann — Whitney U­test, t­test. Статистически значимыми различия считали при p < 0,05.

Полученные результаты

По данным проведенных контрастных ТКД­мониторирования и ТТЭ в целом по группе больных с ишемическим инсультом, признаки центрального венозно­артериального сброса выявлены у 80 (67 %) пациентов. При этом у 56 (47 %) больных диагностировано ООО, а у 24 (20 %) обнаружены признаки ЛШ. Указанные варианты парадоксальной эмболии встречались почти с одинаковой частотой у мужчин — 46 (68 %) и женщин — 34 (65 %). Также не было выявлено существенных возрастных особенностей наличия патологического венозно­артериального сброса: готовность к парадоксальной эмболии (ГПЭ) идентифицирована у 30 (75 %) пациентов молодого возраста, у 23 (59 %) пациентов среднего возраста и у 26 (63 %) больных пожилого и старческого возраста (p > 0,05).

В группах больных с уточненным подтипом инсульта варианты ГПЭ регистрировались со сходной частотой: при КЭИ — у 24 (57 %), ЛИ — у 23 (66 %), при АТИ — у 9 (64 %) и при прочих уточненных подтипах — у 6 (60%) пациентов (табл. 1). В отличие от этого при криптогенном инсульте праволевое шунтирование выявлялось значительно (< 0,05) чаще — у 18 (95 %) из 19 больных. Причем в подавляющем большинстве наблюдений (16 (84 %) больных) были обнаружены признаки ООО, и только у 2 (11%) больных имелись указания на наличие ЛШ. У 1 пациента факторов риска церебрального поражения выявлено не было, и генез инсульта остался неуточненным.

Степень функционирования межпредсердных и легочных коммуникаций была сопоставимой при различных патогенетических подтипах инсульта (табл. 1). Так, малый размер функционального шунта встречался с одинаковой частотой при уточненном и криптогенном инсультах. Средний размер шунта чаще (33 % пациентов) определялся при прочих уточненных подтипах инсульта, хотя небольшое число обследованных больных делает какие­либо выводы преждевременными. Функциональный шунт большого размера чаще (p < 0,05 по сравнению с уточненными нарушениями мозгового крово­обращения) идентифицировался при криптогенном инсульте (39 % больных).

У 56 (70 %) пациентов, имевших ранний праволевый сброс, с помощью контрастных методик и ТЭЭ визуализировано ООО. Анатомический размер незаращенного овального отверстия колебался от 1 до 12 мм, составляя в среднем 2,9 ± 1,9 мм, при прочих уточненных — 2,7 ± 1,1 мм. При криптогенном инсульте размер овального отверстия был несколько больше (3,2 ± 2,7 мм) по сравнению с другими пациентами, однако это различие не было статистически значимым. У одной больной с криптогенным инсультом при ТЭЭ верифицирован тромбоз в канале овального отверстия.

Обсуждение результатов

ООО представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в пренатальном периоде прохождение артериальной крови из правого в левое предсердие [15]. Указанный механизм необходим для насыщения эмбриона кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода. После рождения ребенка и перехода на самостоятельное дыхание усиливается отток крови по легочным венам в левое предсердие, повышая в нем давление. Клапан ООО из­за изменения давления между предсердиями плотно примыкает к межпредсердной перегородке, и отверстие становится функционально закрытым. В дальнейшем происходит процесс сращения краев клапана с отверстием и наступает анатомическое закрытие овального окна. Но даже во взрослом состоянии может сохраняться шунт небольших размеров, и подобный вариант развития межпредсердной перегородки считается нормальным [9]. В пользу этого свидетельствуют результаты проспективных популяционных исследований, не обнаружившие увеличения риска инсульта у лиц с незаращением овального отверстия [16]. Небольшое венозно­артериальное легочное шунтирование также не является патологией и рассматривается как рудиментарный защитный механизм для сброса крови при повышении давления в системе легочной артерии [17].

Одно из первых документированных указаний на возможность парадоксальной эмболии относится к 1877 году, когда J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО в сочетании с тромбозом вен ног и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии [18]. Последующие исследования убедительно продемонстрировали тесную взаимосвязь ООО с криптогенным инсультом и значительное преобладание ООО у лиц, перенесших инсульт, по сравнению со здоровыми [19]. Оказалось также, что различные варианты парадоксальной эмболии не являются исключительно прерогативой пациентов молодого возраста с криптогенным инсультом. Активное использование ТЭЭ в ангионеврологической клинике позволило обнаружить существование ООО и других предпосылок для парадоксальной эмболии при некардиогенных подтипах ишемического инсульта в различных возрастных группах [20]. Но при этом наличие условий для парадоксальной эмболии на фоне существования более аргументированных факторов риска инсульта трактовалось как патогенетически незначимая находка.

В нашем исследовании также обнаружено, что более чем у половины пациентов с ишемическим инсультом имеется центральный венозно­артериальный сброс, причинно обусловленный ООО и ЛШ. Причем не установлено возрастной зависимости в выявлении праволевого шунтирования. В молодом, среднем, пожилом и старческом возрасте ООО и ЛШ встречались практически с одинаковой частотой. Это, вероятно, связано с тем, что анатомическое закрытие ООО, как правило, происходит в детском возрасте, и в дальнейшем состояние овального отверстия существенно не изменяется.

В группах пациентов с уточненным подтипом инсульта различные варианты венозно­артериальных коммуникаций были обнаружены в среднем у половины больных, а размер функционирующего шунта преимущественно был малым или средним. Сложно дать однозначную оценку реальному вкладу в церебральное поражение такого варианта строения сердца, как ООО, при одновременном наличии у больных с возникшим инсультом мерцательной аритмии, эндокардитов, каротидного атеросклероза, АГ, тромбогенных нарушений в системе гемостаза и т.д. По всей вероятности, варианты парадоксальной эмболии, сосуществующие с более серьезными патогенетическими факторами инсульта, не следует ставить во главу угла, а вторичную профилактику ОНМК необходимо осуществлять на основании общих доказанных принципов, включающих антитромботическую, антигипертензивную и гипохолестериновую терапию [12].

В тех случаях, когда генез инсульта остается неуточненным (а это наиболее часто происходит у пациентов относительно молодого возраста), обнаружение ГПЭ служит единственной возможностью объяснить причину церебрального поражения. При этом целенаправленная кардиологическая диагностика позволяет у большинства больных с криптогенным инсультом обнаружить ООО, что создает впечатление об «эпидемии» парадоксальной эмболии. Действительно, в нашем исследовании при криптогенном инсульте число пациентов с ООО составило 84 % и значительно превышало число больных в других группах. Столь высокую частоту выявления ООО отчасти можно объяснить современными уникальными диагностическими возможностями и параллельным использованием трех высокочувствительных методик, включая ТЭЭ, считающуюся золотым стандартом в диагностике межпредсердных коммуникаций [21]. Но не только это определяет высокую частоту выявления признаков венозно­артериального шунтирования: при других подтипах инсульта с использованием того же диагностического алгоритма не было получено столь впечатляющих цифр. На наш взгляд, важным моментом, определяющим увеличенную инцидентность незаращенного овального отверстия при криптогенном инсульте, является аккумуляция двух факторов: естественного популяционного «фонового» наличия ООО и тех случаев, когда настоящий вариант строения межпредсердной перегородки явился реальной причиной инсульта. Однако распознать истинную роль данной «аномалии» в развитии эмболических осложнений не всегда возможно. Вероятно, только визуализация тромбоза овального отверстия может послужить абсолютным аргументом в пользу кардиогенной эмболии, что и было выявлено нами с помощью ТЭЭ у 1 пациента.

Для того чтобы приблизиться к истине в оценке самостоятельной патогенетической роли ООО, необходимо помимо идентификации интракардиального тромбоза учитывать сопутствующие факторы, усиливающие эмбологенный потенциал межпредсердного сообщения. К ним относят прежде всего большой анатомический (более 4 мм) и функциональный размер шунта [22]. Кроме того, эмбологенный потенциал ООО увеличивают наличие аневризмы межпредсердной перегородки, тромбофилическое состояние, курение, АГ, тромбофлебиты нижних конечностей [23, 24]. У обследованных нами пациентов с криптогенным инсультом также имелись признаки, ассоциированные с повышенным риском парадоксальной эмболии. Несмотря на то что средний анатомический размер ООО при криптогенном инсульте (3,2 ± 2,7 мм) ненамного отличался от значений у других больных, его функционирование было гораздо активнее. Так, чаще идентифицировался функционирующий шунт большого размера, что несколько превышало (p > 0,05) аналогичные показатели в группах с уточненным подтипом инсульта. У 11 (48 %) пациентов выявлена АГ, но отсутствие характерных признаков лакунарного поражения (малые глубинные инфаркты) не позволило отнести этих пациентов в группу с лакунарным инсультом. У 4 (17 %) больных зарегистрирована гипергомоцистеинемия, у 3 (13 %) — варикозная болезнь и флеботромбозы нижних конечностей. И тем не менее даже эти факторы не позволяют с абсолютной уверенностью считать ООО единственной причиной инсульта. Поэтому в мировой практике при неясном генезе инсульта в случае обнаружения незаращения овального отверстия принято использовать термин «криптогенный инсульт, ассоциированный с ООО», оставляющий место для сомнений, обусловленных объективной невозможностью исчерпывающего обследования пациента с целью верификации разнообразных патогенетических факторов сосудистых мозговых поражений, известных на сегодняшний день [12].

Заключение

Таким образом, у большинства пациентов с ишемическим инсультом обнаруживаются условия для парадоксальной эмболии, преимущественно в виде ООО и ЛШ, выявляющиеся с одинаковой частотой у мужчин и женщин в разных возрастных группах. При уточненных подтипах ишемического инсульта приблизительно у половины пациентов можно обнаружить незаращение овального отверстия небольших анатомических и функциональных размеров, являющееся, по сути, нормальным вариантом развития сердца. При криптогенных инсультах готовность к парадоксальной эмболии идентифицируется у подавляющего числа пациентов, обусловливается в основном ООО и зачастую является единственной объяснимой причиной инсульта. При этом функциональный размер шунта чаще оказывается большим. Вполне допустимо, что в ряде случаев криптогенные инсульты могут быть переклассифицированы в кардиоэмболические на основании обнаружения ООО при наличии клинико­нейровизуализационных признаков церебральной эмболии. Тем не менее подобная реклассификация не может быть выполнена рутинно без учета индивидуальных факторов, таких как тромбоз глубоких вен, тромбоз овального отверстия или гиперкоагуляционное состояние. Однако, на наш взгляд, столь углубленный и дорогостоящий поиск зачастую не оправдан, так как принципиально не меняет тактику вторичной профилактики церебральных событий. Приоритет при криптогенном инсульте, ассоциированном с ООО, отдается антитромботической терапии (антиагреганты или антикоагулянты). И только в случае повторных ишемических мозговых осложнений, произошедших на фоне данной терапии, рекомендуется транскатетерное закрытие ООО.

Bibliography

 1. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. — СПб.: Инкарт, 2005. 

2. Bogousslavsky J., Cachin C., Regli F. et al. Cardiac sources of embolism and cerebral infarction — clinical consequences and vascular concomitants. The Lausanne stroke registry // Neurology. — 1991. — 41. — 855-859. 

3. Евтушенко С.К., Шепотинник Е.В. Гемодинамически «не значимое» открытое овальное окно в генезе гетерогенного ишемического инсульта // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 1. — С. 54-57.

4. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. — СПб., 2006.

5. Ranoux D., Cohen A., Cabanes L. et al. Patent Foramen Ovale: Is stroke due to paradoxical embolism? // Stroke. — 1993. — 24. — 31-34. 

6. Sievert H., Taaffe M. Patent foramen ovale: the jury is still out // Eur. Heart J. — 2004. — 25. — 361-362. 

7. Meier В., Lock J. Contemporary management of patent foramen ovale // Circulation. — 2003. — 107. — 5-9.

8. Furlan A.J. Patent Foramen Ovale and Recurrent Stroke: Closure is the Best Option: Yes // Stroke. — 2004. — 35. — 803-804.

9. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. — М.: Медицина, 1990.

10. Hagen P.T., Scholz D. G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts // Mayo Clin. Proc. — 1984. — 59. — 17-20.

11. Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения // Журнал неврологии и психиатрии. — 2004. — 5. — 65-68. 

12. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. AHA/ASA. Guideline // Stroke. — 2006. — 37. — 577-617. 

13. Jauss M., Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography // Cerebrovascular dis. — 2000. — 10. — 490-496.

14. Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium // Stroke. — 1995. — 26. — 1123.

15. Patten B.M., Taggart W.B. An unusual type of atrial heart // Arch. Path. — 1929. — 8. — 894.

16. Petty G.W., Khandheria B.K., Meissner I. et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular ischemic events // Mayo Clin. Proc. — 2006. — 81. — 597-601.

17. Schussler J.M., Philips S.D., Anwar A. Pulmonary arteriovenous fistula discovered after percutaneous patent foramen ovale closure in a 27-year old woman // J. Invasive cardiology. — 2003. — 15. — 83-88.

18. Connheim J. Thrombose und Embolie: Vorlesung ueber allgemeine Pathologie. — Berlin: Hirschwald, 1877. — 175-177.

19. Lechat P., Mas J.L., Lascault G. et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke // New Eng. J. Med. — 1988. — 318. — 1148-1152.

20. Albers G.W., Comess K.A., De Rook F.A. et al. Transesophageal echocardiographic findings in stroke subtypes // Stroke. — 1994. — 25. — 23-28.

21. Di Tullio M., Sacco R.L., Venketasubramanian N. et al. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients // Stroke. — 1993. — 24. — 1020-1024.

22. Homma S., Di Tullio M.R., Sacco R.L. et al. Characteristics of patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study // Stroke. — 1994. — 25. — 582-586.

23. Lamy C., Mas J.L., Arquizan C. et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both // N. Engl. J. Med. — 2001. — 345. — 1740-1746.

24. Karttunen V., Hiltunen L., Rasi V. et al. Factor V Leiden and prothrombin gene mutation may predispose to paradoxical embolism in subjects with patent foramen ovale // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2003. — 14. — 261-268.

Ишемический инсульт по механизму парадоксальной эмболии » Медвестник

Одним из возможных механизмов ИИ у молодых пациентов является парадоксальная эмболия (ПЭ) — миграция тромба (реже воздуха или жира) из венозной системы через открытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки или легочные артериовенозные мальформации с последующей эмболией в ветви дуги аорты, что клинически проявляется транзиторной ишемической атакой (ТИА) или ишемическим инсультом [3].

Открытое овальное окно (ООО) наиболее часто встречается в популяции (около 25%) и расценивается как доминирующий путь реализации ПЭ [4]. Среди лиц, перенесших криптогенный инсульт, вероятность выявления ООО в 3 раза выше, чем среди пациентов с установленной причиной инсульта [5].

ООО — форма межпредсердной коммуникации, анатомически представляющая «зондовое» отверстие, расположенное в центральной части межпредсердной перегородки (МПП), которое образуется из налагающихся частей первичной и вторичной перегородок. ООО — рудимент нормального кровообращения эмбриона, в норме оно должно закрываться к первому году жизни ребенка, однако остается не заращённым у ¼ населения.

Морфологическая вариабельность касается как размеров, так и формы овального окна – от простого отверстия, прикрытого заслонкой, до длинного извилистого прохода [6]. Строение ООО определяет степень шунтирующего кровотока, проходящего через отверстие, который может варьировать от малого до значительного. Сочетание ООО с гипермобильностью и аневризмой МПП способствует открытию овального окна при каждом сердечном цикле и усилению шунтирующего кровотока, особенно при повышении давления в полости правого предсердия (маневр Вальсальвы), тем самым повышая вероятность развития парадоксальной эмболии.

Другим способом осуществления ПЭ являются дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП). Наиболее распространенными из них, являются ДМПП типа ostium secundum (дефекты вторичной перегородки), расположенные в средней части МПП в области овальной ямки. Как правило риск ПЭ связан с небольшими, гемодинамически незначимыми ДМПП, которые не приводят к перегрузке правых отделов сердца и легочной гипертензии и обнаруживаются во взрослом возрасте при ультразвуковом исследовании сердца в процессе выяснения причины инсульта. По данным Hoffman с коллегами, частота развития инсульта у пациентов с ДМПП составляет 4% среди лиц с врождёнными пороками сердца [7].

Редким путем реализации ПЭ, являются легочные артериовенозные мальформации (ЛАВМ) — патологические коммуникации между легочными артериями и венами в обход капиллярного русла, минуя процесс фильтрации и оксигенации крови. Частота встречаемости ЛАВМ в популяции составляет 0,03%. Синонимами данного названия в литературе являются: легочные артериовенозные фистулы/аневризмы. Большинство ЛАВМ являются врожденными и в подавляющем числе случаев (47-90%) ассоциированы с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнью Рандю — Ослера – Вебера) [8].  

Механизм парадоксальной эмболии

Основными источниками тромбозов являются вены нижних конечностей, чаще глубокие вены голеней, и вены малого таза. Реже возникает тромбоз in situ в туннеле овального окна или в области аневризмы межпредсердной перегородки, а также в результате предсердных нарушений ритма сердца.  

Факторами, способствующими тромбообразованию являются:

• Недавняя иммобилизация (длительное путешествие или перелет, иммобилизация вследствие болезни).
• Наличие генетических маркеров тромбофилии – гомо- или гетерозиготные мутации в гене II и V факторов (Лейденовская мутация), в гене фибриногена.
• Антифосфолипидный синдром.
• Недостаточность показателей противосвертывающей системы и фибринолиза – дефицит протеина С, S, антитромбина III.
• Повышение 8 фактора в сочетании с повышением активности фактора фон Виллебранда.
• Прием оральных контрацептивов у женщин, естественные протромботические состояния (беременность, ранний послеродовый период) [9].  

Течение НМК

К особенностям нарушений мозгового кровообращения относится молодой возраст пациентов, у которых отсутствует сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы. При анализе причины инсульта важно учитывать особенности развития заболевания. Для ПЭ характерным является острое развитие симптоматики в дневные часы или сразу после пробуждения, во время или после длительной поездки (перелета). В анамнезе возможно указание на недавно перенесенный тромбоз вен ног или тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), наличие мигрени с аурой, или синдрома апноэ во сне.

Маневр Вальсальвы характеризуется форсированным выдохом при закрытом надгортаннике, когда происходит моментальное повышение давления в правых отделах сердца и усиление шунтирующего кровотока. Наличие маневра Вальсальвы в дебюте развития симптомов инсульта повышает вероятность ПЭ, поэтому при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на такие факторы, как подъем тяжести, натуживание при дефекации, кашель, чихание, смех и рвота.  

Шкала RoPE

В помощь клиницистам в оценке взаимосвязи перенесенного криптогенного инсульта с выявленным открытым овальным окном была создана шкала Риска парадоксальной эмболии (Risk of Paradoxal Embolizm — RoPE). Шкала проста в использовании — по одному баллу начисляется за отсутствие факторов сосудистого риска, один балл за наличие ИИ корковой локализации по результатам нейровизуализации и один балл если настоящий инсульт или транзиторная ишемическая атака, являются впервые возникшими. Чем моложе пациент, тем большее количество баллов ему присваивается. Высокий суммарный балл, набранный по шкале, говорит о высокой вероятности взаимосвязи ООО с криптогенным инсультом [10].  

Нейровизуализация

При нейровизуализации головного мозга характерным является обнаружение корковых или корково-подкорковых инфарктов малых или средних размеров. Особенно подозрительны в отношении ПЭ инфаркты, расположенные в пределах разных сосудистых бассейнов – каротидных и/или вертебрально-базилярном. Наряду с «острыми» очагами ишемии возможно наличие «немых» инфарктов мозга.  

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковые методы являются основными для выявления межпредсердных коммуникаций и оценки шунтирующего кровотока. Для визуализации структурных аномалий строения сердца используются трансторакальная (ТТ-ЭхоКГ) и чреспищеводная (ЧП-ЭхоКГ) эхокардиография. ЧП-ЭхоКГ является более чувствительным методом, так как позволяет детально визуализировать область овальной ямки и обнаруживать в ней даже небольшие дефекты [11]. Для идентификации шунтирующего кровотока наиболее информативным методом является контрастная транскраниальная допплерография (ТКДС) с эмболодетекцией. Показано, что при наличии шунта справа налево, связанного с ООО, она обладает чувствительностью 70–100% и специфичностью более 95% [12].

Методика проводится по принятому в мире стандартизированному протоколу: двумя УЗ-датчиками, установленными на головном шлеме, мониторируется кровоток по обеим средним мозговым артериям. Далее пациенту в локтевую вену вводится контрастное вещество, которое представляет собой взболтанную смесь 9 мл 0,9% физиологического раствора и 1 мл воздуха. Осуществляется наблюдение за появлением микроэмболических сигналов в спектре кровотока в покое и при выполнении пробы Вальсальвы. Проведение пробы — обязательный компонент исследования, ведущий к резкому кратковременному повышению давления в правом предсердии и забросу пузырьков контраста в левое, что важно для функционирования как плохо визуализируемых малых, так и значимых лево-правых шунтирующих сбросов. После подсчета микроэмболов определяется степень шунтирующего кровотока. Значимым для парадоксальной эмболии является наличие шунта среднего (>20 микроэмболических сигналов (МЭС)) или большого («занавес» из МЭС, где единичный сигнал не может быть распознан в спектре) размера [11].  

Лечение

В 2019 году представлены Европейские рекомендации по ведению пациентов с открытым овальным окном [13].  Для вторичной профилактики пациентам с криптогенным ишемическим инсультом и ООО в зависимости от клинической ситуации рекомендовано использовать медикаментозную терапию антиагрегантами или антикоагулянтами и/или эндоваскулярное закрытие дефекта с помощью специального устройства — окклюдера.

Данные рандомизированных контролируемых исследований последних лет позволяют констатировать, что закрытие ООО эффективно снижает риск рецидивирующего инсульта для определенной категории пациентов с криптогенным инсультом. Так, эндоваскулярное закрытие ООО показано пациентам моложе 60 лет, у которых ООО ассоциировано с аневризмой или гипермобильностью МПП, а также шунтом большого или среднего размера.

После чрескожного закрытия овального окна рекомендован прием двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 75 мг/день + клопидогрел 75 мг/день) в течение трех месяцев, с дальнейшим переходом на длительную терапию аспирином (75 мг/день). Пациентам с криптогенным инсультом и ООО, возраст которых старше 60 лет рекомендована вторичная профилактика инсульта с помощью антиагрегантов. Антикоагулянты показаны большинству пациентов, у которых развитие НМК ассоциировано с острым тромбозом глубоких вен, ТЭЛА или состоянием гиперкоагуляции [13].

Список литературы

1. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Павлова Л.Н. Ишемический инсульт в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3): 4-8.
2. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke; 24(1): 35–41.doi:10.1161/01.str.24.1.35 
3. Fu Q., Guo X., Mo D., Chen B. Young Paradoxical Stroke Treated Successfully with Mechanical Thrombectomy Using Solitaire and Transcatheter Closure of Patent Foramen Oval. Int Heart J. 2017;58(5):812-815.  https://doi:10.1536/ihj.16-461
4. Homma S., Messé S., Rundek T. et al. Patent foramen ovale. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2(1). https://doi:10.1038/nrdp.2015.86
5. Homma S., Sacco R. Patent Foramen Ovale and Stroke. Circulation. 2005;112(7):1063-1072. doi:10.1161/circulationaha.104.524371
6. Davison P., Clift P.F., Steeds R.P. The role of echocardiography in diagnosis, monitoring closure and post-procedural assessment of patent foramen ovale. J. Echocardiogr. 2010; 11 (10): 27—34. doi:10.1093/ejechocard/jeq120
7. Hoffman J.I.E. Atrial Septal Defect (Secundum). The Natural and Unnatural History of Congenital Heart Disease, 131–156. doi:10.1002/9781444314045.ch24
8. Contegiacomo A, del Ciello A, Rella R et al. Pulmonary arteriovenous malformations: what the interventional radiologist needs to know. Radiol Med. 2019;124(10):973-988. doi:10.1007/s11547-019-01051-7
9. Кулеш А.А., Шестаков В.В. Открытое овальное окно и ишемический инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2):4–11.doi:14412/2074-2711-2019-2-4-11
10. Kent D.M., Ruthazer R., Weimar Ch. et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81:619-25. doi: 1212/WNL.0b013e3182a08d59
11. Чечёткин А.О. Методические аспекты диагностики открытого овального окна с помощью контрастной транскраниальной допплерографии (обзор литературы). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007;1:102-118.
12. Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.Y. et al. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. 2004;6:1468–1481. doi: 1212/wnl.62.9.1468
13. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. EuroIntervention 2019;14:1389-1402. doi: 4244/EIJ-D-18-00622

Закрытие овального окна у пациентов с криптогенным инсультом снижает риск повторного инсульта втрое

Парадоксальная эмболия сосудов головного мозга через открытое овальное окно – одна из возможных причин криптогенного инсульта.

Криптогенным считают инсульт без установленной причины, когда исключены все явные механизмы нарушения мозгового кровообращения, такие как значимое атеросклеротическое поражение крупных артерий (дуги аорты, брахиоцефальных артерий, интракраниальных артерий), потенциальный источник кардиоэмболии (фибрилляция предсердий, тромбоз ЛЖ и проч), диссекция артерий, заболевания, проявляющиеся гиперкоагуляцией, лакунарный инсульт как следствие окклюзии малых сосудов ГМ (очаг инфаркта в глубоких структурах ГМ диаметром менее 1,5 см и/или типичный «лакунарный» клинический синдром).

Современным методом диагностики и определения тяжести сброса справа налево через открытое овальное окно (ООО) является проведение ЧП-ЭХОКГ с в/в введением предварительно взболтанного физиологического раствора (в том числе, на фоне пробы Вальсальвы).  Появление пузырьков воздуха в левых отделах свидетельствует об открытом овальном окне. Оценка числа пузырьков в левых отделах проводится в трех кардиоциклах сразу после появления пузырьков в правых отделах; детекция 1-5 пузырьков свидетельствует о малом сбросе, 6-25 — об умеренном, более 25 – о выраженном сбросе справа налево (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1707404). 

В журнале NEJM опубликованы пятилетние результаты исследования Gore REDUCE, в котором оценивалась эффективность окклюзии ООО для вторичной профилактики криптогенных инсультов. Все пациенты (как в группе закрытия ООО (n=441), так и в контрольной группе(n=223)) получали стандартную антиагрегантную терапию. Применялись окклюдеры Helex Septal Occluder (HELEX; W.L. Gore and Associates) и Cardioform Septal Occluder (GSO; W.L. Gore and Associates). За время наблюдения повторный ишемический инсульт перенесли 1.8% пациентов группы окклюзии ООО, и 5.4% пациентов группы консервативной терапии, ОШ 0.31; 95% ДИ 0.13 — 0.76.

Частота таких неблагоприятных событий, как смерть, большое кровотечение, эпизод венозной тромбоэмболии между группами не различалась. Не было зафиксировано деструкции или тромбоза окклюдера, эмболизации окклюдером, эрозий кардиальных структур.

Следует отметить, что у пациентов в группе закрытия ООО достоверно чаще манифестировала фибрилляция предсердий (6.8% против 0.4%), сохраняясь в ряде случаев (2.7%) более 30 суток. У одного из таких пациентов повторный инсульт произошел на фоне ФП несмотря на антикоагулянтную терапию. Клиническая значимость данного феномена требует дальнейшего изучения.

По материалам:

Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, et et. Five-Year Outcomes of PFO Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):970-971. doi: 10.1056/NEJMc2033779. PMID: 33704944.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33704944/

Текст: Шахматова О.О.

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Программа повышения квалификации

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии является медикаментозным и / или хирургическим, в зависимости от местоположения эмбола. В ходе этого мероприятия рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток.[1] [2] У пациентов могут появиться симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза.[2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) представляет собой шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками. Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии.Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (PDE) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. [1] [2] Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза. [2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) — это шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками.Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии.Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (PDE) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. [1] [2] Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза. [2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) — это шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками.Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Парадоксальная эмболия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии.Парадоксальная эмболия (ПДЭ) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки. Эмболия обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоли. Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение парадоксальной эмболии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пораженными пациентами.

Цели:

• Опишите наиболее частую локализацию парадоксального эмбола.

• Объясните факторы, которые приводят к развитию парадоксальной эмболии.

• Объясните, как правильно лечить парадоксальную эмболию.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от парадоксальной эмболии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Парадоксальная эмболия — редкая причина острой артериальной окклюзии. Парадоксальная эмболия (PDE) возникает, когда тромб проникает через внутрисердечный дефект в системный кровоток. [1] [2] Пациенты могут иметь симптомы в зависимости от места эмболизации. Эти участки могут включать головной мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт или конечности [1] [3]. Пациенты могут иметь цереброваскулярные нарушения, боль в груди, мигрень, холодные конечности или ишемию брыжейки.Эмбол обычно представляет собой сгусток крови, но может быть частица жира, воздуха, околоплодных вод или опухоль. [1] [3] Лечение парадоксальной эмболии — медикаментозное и / или хирургическое, в зависимости от локализации эмбола. Многие врачи лечат своих пациентов на основании предположительного диагноза PDE, но при этом возникают проблемы с установлением окончательного диагноза. [2]

Этиология

Патентное овальное отверстие (PFO) — это шунт слева направо, который возникает между первичной и вторичной перегородками.Величина шунта справа налево может быть связана с повышенным риском криптогенного инсульта. [4] Приемы Вальсальвы, такие как кашель, сидение на корточках или дефекация, могут временно повышать давление в правом предсердии, что приводит к временному обратному сбросу шунта и переносу потенциальных тромбов в большой круг кровообращения. [1]

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) — это врожденные дефекты, которые различаются по размеру и расположению, с клиническими проявлениями, которые варьируются от предсердных тахиаритмий до одышки.ДМПП приводят к шунту слева направо, а также к фиксированному расщеплению S2 при кардиологическом исследовании. Кратковременное изменение направления кровотока может полностью изменить шунт. ДМПП связаны с парадоксальной эмболией у 14% пациентов [5].

Дефекты межжелудочковой перегородки обычно приводят к шунтированию слева направо, однако определенные состояния, повышающие давление в правом предсердии, такие как синдром Эйзенменгера, могут обратить шунтирование вспять, допуская парадоксальную эмболию.

Легочные артериовенозные мальформации обычно являются наследственными и представляют собой патологическое соединение между легочными артериями и легочными венами, возвращающимися в левое предсердие.Это приводит к постоянному шунту справа налево. Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией в анамнезе имеют повышенный риск развития ПАВМ и последующей парадоксальной эмболии [6].

Эпидемиология

Цереброваскулярные нарушения являются второй по частоте причиной смертности во всем мире и наиболее частыми и значимыми последствиями парадоксальной эмболии. [1] До 45% ишемических инсультов не имеют идентифицируемых причин, таких как фибрилляция предсердий, и называются криптогенными инсультами.Распространенность парадоксальной эмболии трудно определить количественно из-за сложности диагностики доказанных или надвигающихся эмболических событий [1]. PFO может быть обнаружен у 30% населения, и исследования показали, что годовой риск криптогенного и рецидивирующего инсульта у пациентов с PFO составляет 0,1% и 1% соответственно. [1] [4] РАС в 2–3 раза чаще встречаются у женщин и являются причиной более 30% врожденных пороков сердца у взрослых. [1] У всех пациентов с ишемическим инсультом следует подозревать парадоксальную эмболию без установления причины.

Патофизиология

Парадоксальная эмболия может возникнуть, когда тромб в глубоком венозном кровообращении эмболирует через внутрисердечный шунт или венозную мальформацию легочной артерии (ПАВМ) в большой круг кровообращения. [1] Тромбоз глубоких вен — фактор риска парадоксальной эмболии. Исследования показали, что криптогенный инсульт в 5 раз чаще встречается при тромбозе вен таза. [7] [8] Патофизиологический механизм парадоксальной эмболии действительно различается. В условиях PFO любое постоянное повышение правостороннего сердечного давления может увеличить риск парадоксальной эмболии.[1]

История и физика

Парадоксальная эмболия может быть трудно диагностируемой, и у нее коварное начало. Врачи должны серьезно подозревать парадоксальную эмболию у пациентов с эмболическим событием с неидентифицируемым источником, таким как фибрилляция предсердий, и когда известно или подозревается сопутствующий внутрисердечный шунт или ПАВМ [1]. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение. В зависимости от пораженного органа симптомы могут различаться.

Важные вопросы: [1] [3] [4]

1. Оценка факторов, которые приводят к событию (например, кашель или напряжение)

2. Скрининг на АГ, ТГВ, ССЗ, СД, гиперхолестеринемию , фибрилляция предсердий, инсульт и обморок.

3. Мигрень в анамнезе (мигрень встречается почти у 50% пациентов с внутрисердечным шунтом).

4. История врожденного порока сердца, структурного порока сердца или открытого овального отверстия.

5. Семейный анамнез

6. Социальный анамнез, употребление табака.

Результаты физикального обследования: [3] [4] [1]

1. Врачам следует искать признаки врожденных пороков сердца, таких как гипертрофия правого желудочка, пальцевые булавы или фиксированное расщепление S2.

2. Полный неврологический осмотр (например: нарушения речи или зрения, односторонняя слабость, судороги и затруднения глотания).

3. Оценка периферического пульса и оценка ишемии конечности (например: пораженная конечность может проявляться внезапно, быть холодной, без пульса и болезненной)

Оценка

Диагноз парадоксальной эмболии является исключением. В первую очередь следует рассмотреть другие причины появления у пациента признаков и симптомов.

Оценка должна включать: [9] [1] [3] [4] [2]

• ЭКГ для выявления аритмии или фибрилляции предсердий.

• Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) с цветным допплером для оценки внутрисердечных шунтов, миксом сердца и тромбов. Во время TTE также можно вводить взволнованный физиологический раствор или контраст, чтобы помочь визуализировать и диагностировать внутрисердечный шунт. Однако для точной диагностики PFO физиологический раствор или контраст необходимо вводить в конце маневра Вальсальвы, когда левый или правый шунт временно меняет направление.TTE также можно использовать для оценки наличия бляшек аорты в восходящей аорте.

• Транскраниальная допплерография (TCD) для обнаружения любого шунта, включая PAVM. ТКД неинвазивен и может проводиться у постели больного путем введения взволнованного контрастного вещества в периферическую линию и поиска микроэмболов в средней мозговой артерии.

• Ушная оксиметрия — это простой инструмент для скрининга внутрисердечных шунтов, который можно использовать с высокой чувствительностью и специфичностью.Когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, шунт слева направо временно превращается в шунт справа налево, что приводит к временному снижению насыщения артериальной крови кислородом, которое определяется ушным оксиметром.

• Исследования коагуляции, , включая тесты на уровни антигенов протеина C и S.

• Уровни D-димера при подозрении на легочную эмболию

• Газы артериальной крови поможет определить состояние оксигенации и вентиляции.

• Ультразвук до для оценки ТГВ

• КТ-ангиография грудной клетки для оценки легочной эмболии.

• КТ головного мозга без контрастирования для выявления внутричерепного кровоизлияния.

• КТ-ангиограмма или МРТ при острой окклюзии конечности, почек или кишечника.

• Дополнительные биохимические анализы крови и общий анализ мочи как указано для оценки других метаболических причин.

Лечение / ведение

Лечение парадоксальной эмболии основано как на медикаментозном, так и на хирургическом подходе. Пути лечения делятся на три основных подхода: [1] [4] [3]

1. Устранение пути, обеспечивающего эмболизацию (хирургическим или чрескожным доступом)

2. Медикаментозное лечение для предотвращения повторных эпизодов венозного тромбоза.

3. Комбинация медикаментозного и хирургического подходов

Выбор любого из них и его конкретного плана зависит от риска рецидива инсульта, пожизненного соотношения польза / риск между антитромботической терапией и хирургическим вмешательством, а также стоимости каждого из них. вмешательство.Хирургический доступ включает окклюзию внутрисердечных шунтов и ПАВМ. Медикаментозная терапия состоит из антитромботической терапии, которая включает аспирин или клопидогрель в качестве монотерапии или в комбинации с варфарином для предотвращения тромботических явлений.

Первоначальным лечением всегда являются антикоагулянты. Если у пациента есть внутрисердечное сообщение, оно может быть закрыто чрескожно или с помощью операции на открытом сердце. Сегодня доступно множество типов устройств для чрескожного закрытия сердечных шунтов с минимальной болезненностью.

Тромболизис часто используется в острых случаях, когда пациент гемодинамически нестабилен. И ТГВ, и легочная эмболия нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии. Некоторым пациентам может потребоваться пожизненное лечение антиагрегантами.

Дифференциальный диагноз

• Тромбоз глубоких вен

• Септический флебит

• Варикозное расширение вен

• Эндокардит

Прогноз

, на который повлиял парадокс,

Прогноз зависит от степени парадоксальности эмболии травма, повреждение.Пациенты с нарушениями ЦНС обычно чувствуют себя хуже. Тех, кто страдает мезентериальной ишемией или холодными ногами, можно спасти с помощью операции. С другой стороны, инфаркт почки обычно никогда не излечивается.

Осложнения

Осложнения включают:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинству пациентов с парадоксальным эмболом обычно требуется госпитализация и длительное пребывание в больнице. Некоторым даже может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения. У большинства пациентов антикоагулянтная терапия необходима в течение шести месяцев, если подтвержден ТГВ или ТЭЛА.Необходимо внимательно следить за МНО, чтобы избежать повторного события.

Улучшение результатов медицинской бригады

Парадоксальная эмболия — редкое событие с высокой заболеваемостью и смертностью. Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с расстройством из-за разнообразных проявлений.

Опора на членов команды, работающих вместе из разных дисциплин, имеет жизненно важное значение для диагностики, лечения и сведения к минимуму негативных результатов у пациентов с парадоксальной эмболией. Например, для определения внутрисердечного шунта необходимы сильные навыки ультразвуковой диагностики.Использование фармацевта важно для достижения надлежащей антикоагуляции и предотвращения образования тромбов. Медперсонал должен проявлять инициативу в поиске побочных эффектов антикоагулянтов, а также своевременно проводить неврологические осмотры. Подозрение на шунт должно быть высоким при наличии венозной патологии и артериального события. Пациентов необходимо обучить предотвращению образования тромбов, избегая малоподвижного образа жизни, ношения компрессионных чулок при варикозном расширении вен и приема пероральных антикоагулянтов в соответствии с предписаниями.Фармацевты проверяют лекарства, проверяют взаимодействие и проводят обучение пациентов и их членов семьи. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, должны бросить курить и оставаться физически активными.

Команде необходимо общаться и работать вместе для достижения наилучших результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Виндекер С., Стортеки С., Мейер Б. Парадоксальная эмболия. J Am Coll Cardiol. 2014 29 июля; 64 (4): 403-15.[PubMed: 25060377]

2.

Сареми Ф., Эммануэль Н., Ву П.Ф., Ву П.Ф., Иде Л., Шавелле Д., Го Дж. Л., Санчес-Кинтана Д. Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1571-92. [PubMed: 25310418]

3.

Geng J, Tian HY, Zhang YM, He S, Ma Q, Zhang JB, Liu Y, Tian H, Zhang D, Meng Y. Парадоксальная эмболия: отчет о 2 случаях. Медицина (Балтимор). 2017 июн; 96 (26): e7332. [Бесплатная статья PMC: PMC5500069] [PubMed: 28658147]

4.

Maron BA, Shekar PS, Goldhaber SZ. Парадоксальная эмболия. Тираж. 2010, ноябрь 09; 122 (19): 1968-72. [PubMed: 21060086]

5.

Баннан А., Шен Р., Сильвестри FE, Херрманн Х.С. Характеристики взрослых пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, протекающими с парадоксальной эмболией. Катетер Cardiovasc Interv. 2009 декабрь 01; 74 (7): 1066-9. [PubMed: 19670302]

6.

Kjeldsen AD, Oxhøj H, Andersen PE, Green A, Vase P. Распространенность легочных артериовенозных мальформаций (PAVM) и возникновение неврологических симптомов у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.J Intern Med. 2000 сентябрь; 248 (3): 255-62. [PubMed: 10971793]

7.

Осгуд М., Будман Э., Каранданг Р., Годдо Р.П., Хеннингер Н. Распространенность патологии тазовых вен у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием, подвергающимся MRV тазу. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (3-4): 216-23. [PubMed: 257

]

8.

Крамер С.К., Рордорф Дж., Маки Дж. Х., Крамер Л. А., Гротта Дж. К., Бургин В. С., Хинчи Дж. А., Бенеш К., Фьюри К. Л., Луцеп Х. Л., Келли Е., Лонгстрет В. Т.. Увеличение тромбов вен таза при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Инсульт. 2004 Янв; 35 (1): 46-50. [PubMed: 14657451]

9.

Karttunen V, Ventilä M, Ikäheimo M, Niemelä M, Hillbom M. Ушная оксиметрия: неинвазивный метод обнаружения открытого овального отверстия: исследование, сравнивающее метод разбавления красителя и оксиметрию с контрастной трансэзофагеальной эхокардиография. Инсульт. 2001 Февраль; 32 (2): 448-53. [PubMed: 11157181]

Клиническая картина парадоксальной эмболии: история болезни, физикальное обследование, осложнения

Автор

Игорь А. Ласковски, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, отделение сосудистой хирургии, Нью-Йоркский медицинский колледж, Вестчестерский медицинский центр

Игорь А. Ласковский, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества сосудистых заболеваний. Хирургия, Американская гепато-панкреатобилиарная ассоциация, Общество сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Общество трансплантологии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Сатиш К. Бабу, доктор медицины Профессор клинической хирургии, Медицинский колледж Нью-Йорка; Заведующий отделением сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Вестчестерский медицинский центр

Сатиш С. Бабу, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской кардиологической ассоциации, Американского института ультразвука в медицине, Американской медицинской ассоциации, Нью-Йоркской академии наук. Наук, Королевское медицинское общество, Общество сосудистой хирургии, Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации, Восточное сосудистое общество, Международное общество эндоваскулярных специалистов

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Оладайо Адиса Осинуга, старший, MBBS Лечащий врач, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Атланты

Оладайо Адиса Осинуга, старший, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Школы медицины Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, медицинское отделение, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Nelson S Menezes, MD, FRCS (Edin), FACS Клинический доцент хирургии, Медицинская школа Икана на горе Синай; Заведующий отделением сосудистой хирургии отделения хирургии Бруклинского госпитального центра

Нельсон С. Менезес, доктор медицинских наук, FRCS (Эдин), FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Медицинского общества штата Нью-Йорк, Общества по сосудистой хирургии, Международное общество эндоваскулярных специалистов, Американское общество сосудистого доступа

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Главный редактор

Винсент Лопес Роу, доктор медицины Профессор хирургии, программный директор, резидентура и стипендия интегрированной сосудистой хирургии, отделение хирургии, отделение сосудистой хирургии и эндоваскулярной терапии, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии

Винсент Лопес Роу, Доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской хирургической ассоциации, Хирургической ассоциации тихоокеанского побережья, Общества клинической сосудистой хирургии, Общества сосудистой хирургии, Западного сосудистого общества

Раскрытие информации: не раскрывать.

Благодарности

Стивен Дж. Комптон, доктор медицины, FACC, FACP Директор кардиологической электрофизиологии, Институт сердца Аляски, Региональные больницы Провиденса и Аляски

Стивен Дж. Комптон, доктор медицины, FACC, FACP является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация штата Аляска, Американский колледж кардиологии, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация и Общество сердечного ритма

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Алан Д. Форкер, доктор медицины Профессор медицины Университета Миссури в Медицинской школе Канзас-Сити; Директор амбулаторного исследования липидного диабета, Институт сердца Средней Америки больницы Святого Луки

Алан Д. Форкер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж кардиологов, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество гипертонии и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие информации: исследовательский грант / исследовательские фонды Больницы заключают контракты на проведение исследований; Я работаю в больнице и не получаю личной выгоды; Speakers Bureau Honoraria Выступление и обучение

Морис Рачко, доктор медицины Директор отделения коронарной терапии, заместитель директора отделения боли в груди, Медицинский центр Бет Исраэль

Морис Рачко является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж кардиологов и Американский колледж врачей

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Парадоксальная эмболия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии у пациента с открытым овальным отверстием: история болезни | Journal of Medical Case Reports

42-летний мужчина с прошлой медицинской историей PE был доставлен в отделение неотложной помощи через 30 минут после того, как у него внезапно появилось «онемение» и «ощущение покалывания», сопровождавшееся болью в ногах и паху.Он не мог стоять, после чего наступила полная потеря чувствительности обеих ног с цианозом. Помимо симптомов со стороны нижних конечностей, он также жаловался на одышку в течение 1 недели.

Шесть лет назад у пациента была седловидная тромбоэмболия легочной артерии после операции по восстановлению вращательной манжеты плеча. Во время этого эпизода у него была острая одышка и плевритная боль в груди. Полная гиперкоагуляция выявила дефицит протеина C и гипергомоцистеинемию, но это исследование не было признано окончательным, так как в то время пациент принимал кумадин.Его лечили кумадином в течение одного года, после чего наблюдение было прекращено.

По прибытии в отделение неотложной помощи первичный физический осмотр выявил гипоксемию (пульсоксиметрия была на уровне 80-х), а газы артериальной крови показали pH 7,44, PaCO ₂ 33 мм рт. Ст., PaO ₂ 42 мм рт. Ст. В воздухе помещения. Его нижние конечности были холодными и без пульса от тыльной стороны стопы до бедренных артерий с обеих сторон. Артериальное давление в нижних конечностях было 87/44, в то время как артериальное давление в верхних конечностях было 114/70, частота сердечных сокращений 108 ударов в минуту.При неврологическом обследовании черепные нервы целы, понимание и речь сохранены. Сила мышц была нормальной в верхних конечностях, но 4/5 в обеих нижних конечностях. Рефлексы глубоких сухожилий в норме. Снижена чувствительность в нижних конечностях. ЭКГ показала ритм синусовый 108 в минуту. Пациент эмпирически лечился внутривенным гепарином по поводу тромбоэмболии легочной артерии.

В течение 2–3 часов после обращения симптомы пациента улучшились, боль в паху исчезла, а чувствительность нижних конечностей вернулась.

КТ аортограмма живота и таза с бедренным стоком из нижних конечностей выявила окклюзию в брюшной аорте ниже уровня почечных артерий, переходящих в нижнюю брыжеечную артерию, окклюзию в дистальном отделе аорты чуть выше бифуркации, переходящей в двусторонние общие подвздошные артерии, внутренние и внешние подвздошные артерии. Также была замечена окклюзия в дистальной части правой подколенной артерии, переходящей в большеберцовые артерии. Слева примерно большая 5.Окклюзия 5 см левой внутренней подвздошной артерии с реконструкцией дистально. Клиновидный дефект перфузии также был отмечен в верхнем полюсе правой почки, что указывает на инфаркт почки. Обе почечные артерии проходимы без значительного стеноза. Учитывая отсутствие признаков атеросклероза и быстрое проявление его симптомов, считалось, что дефекты наполнения являются эмболами (см. Рис. 1).

Рисунок 1

Аортограмма живота и таза показывает окклюзию брюшной аорты, распространяющуюся на двусторонние общие подвздошные артерии, внутренние и внешние подвздошные артерии.

Запрошена консультация по неотложной сосудистой хирургии, запланирована экстренная тромбэктомия и установка фильтра НПВ. Чреспищеводное эхо было выполнено во время операции, которое выявило нормальный левый желудочек с умеренно сниженной систолической функцией с расчетной фракцией выброса 50%. Уплощение межжелудочковой перегородки соответствовало перегрузке правого желудочка давлением. Межпредсердная перегородка была подвижной с большим PFO и большим шунтом справа налево, идентифицированным с помощью цветного допплеровского анализа и инъекции физиологического раствора при перемешивании.Правый желудочек сильно увеличен и гипокинетичен. Правое предсердие умеренно увеличено. Систолическое давление в ПЖ составляет 58 мм рт. Ст., НПВ также была расширена. Отмечалась трикуспидальная регургитация легкой или средней степени тяжести с легочной гипертензией. Других сердечных тромбов не отмечалось (см. Рисунок 2).

Рис. 2

Эхокардиограмма показывает наличие большого PFO.

Установлен аварийный фильтр IVC. Пациенту были выполнены двусторонняя эмболэктомия аорты, двусторонняя эмболэктомия подвздошной кости и двусторонняя поверхностная эмболэктомия глубокого бедра, а также двусторонняя эмболэктомия большеберцового и малоберцового ствола через двусторонние бедренные артериотомии.

УЗИ нижних конечностей после операции выявила тромбоз проксимальной поверхностной бедренной вены и левой подколенной вены, переходящий в заднюю большеберцовую вену.

Пациент был переведен в кардиологическое отделение понижающей терапии, после чего была возобновлена ​​последующая антикоагулянтная терапия гепарином и кумадином.

Его антикоагулянтная работа не показала никаких доказательств наличия лейденской мутации фактора V или гена протромбина G20210A, скрининг на антифосфолипидные антитела был отрицательным, а уровни фактора VIII и гомоцистеина были нормальными.Уровни протеина C, S и антитромбина III были недостоверными в условиях острого тромбоэмболического события или во время лечения гепарином и кумадином.

Пациент выписан через 8 дней после поступления, рецидивов эмболии не наблюдалось. Ему предстоит пожизненный курс терапии кумадином. Закрытие ПФО было запланировано на более поздний срок.

Церебральная парадоксальная эмболия, связанная с открытым овальным отверстием и идиопатической венозной тромбоэмболией у пациента 31 года | Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни

РЕФЕРАТ

Парадоксальная эмболия — это прохождение венозных тромбов в артериальное кровообращение через легочный или внутрисердечный шунт.Мы сообщаем о ведении 31-летнего пациента, у которого изначально были боли в груди и парез правого плеча. Был поставлен диагноз парадоксальной эмболии головного мозга, связанной со спонтанной венозной тромбоэмболией и открытым овальным отверстием. Пациенту была проведена тромболитическая терапия и пожизненная антикоагулянтная терапия с хорошим выздоровлением. Этот случай показал, что чрескожное закрытие открытого овального отверстия необходимо обсуждать индивидуально.

ВВЕДЕНИЕ

Венозная тромбоэмболическая болезнь (ВТЭ) может быть связана с частыми осложнениями, такими как гемодинамические осложнения, или менее частыми, такими как парадоксальная эмболия (ПДЭ).Тромбы могут проходить в системный кровоток через легочный или внутрисердечный шунт. ВТЭ — многофакторное заболевание, но оно также может возникать без какой-либо выявленной предрасположенности [1]. Среди причин внутрисердечного шунта открытое овальное отверстие (PFO) составляет 25–35% [2]. Наличие ПФО в значительной степени связано с рецидивом инсульта у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [3, 4]. Мы сообщаем о ведении 31-летнего пациента с парадоксальной церебральной эмболией, связанной со спонтанной ВТЭ.

ДЕЛО

Мужчина 31 года поступил в отделение неотложной помощи с внезапным гемипарезом и колеблющейся болью в груди, которые начались за 3 дня до госпитализации. Его история болезни включала активное курение и венозный тромбоз. В анамнезе не было шума в сердце. При физикальном обследовании: пульс 92, артериальное давление 110/83 мм рт. Ст., Правосторонний парез лицево-плечевого сустава, афазия. Его оценка инсульта в Национальном институте здоровья (NIHSS) составила 24.Электрокардиограмма в норме. Лабораторные тесты показали, что тропонин составляет 44,5 нг / л, D-димер — 6000 пг / л. Газы артериальной крови при приеме 2 л кислорода показали pH 7,46. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) показала недавний небольшой инфаркт в области левой средней мозговой артерии (СМА) (Рис. 1A) с тромбами в бифуркации СМА и продолжением в сегменте M2 (Рис. 1B). На компьютерной томографии (КТ) ангиограмма легких показала двустороннюю проксимальную ТЭЛА (рис. 2). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) обнаружен в левой нижней конечности (рис.3). Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) показала легочную артериальную гипертензию при 110 мм рт.ст., дилатацию правого желудочка и парадоксальную перегородку.

Рисунок 1

( A ) МРТ показала недавний инфаркт на территории СМА ( B ). МРТ показала окклюзию, простирающуюся от бифуркации до сегмента M2.

Рисунок 1

( A ) МРТ показала недавний инфаркт на территории СМА ( B ). МРТ показала окклюзию, простирающуюся от бифуркации до сегмента M2.

Рисунок 2

Компьютерная томография ангиограмма легких показала двусторонние тромбы в легочных артериях.

Рисунок 2

Компьютерная томография ангиограмма легких показала двусторонние тромбы в легочных артериях.

Рисунок 3

УЗИ нижних конечностей показало тромб в левой подколенной вене.

Рисунок 3

УЗИ нижних конечностей показало тромб в левой подколенной вене.

Был поставлен диагноз острого ишемического инсульта с проксимальной окклюзией крупных сосудов (LVO), ассоциированным с ТГВ левой нижней конечности и двусторонней ТЭЛА. Через 2 часа 30 минут после появления симптомов у пациента наступил благоприятный эффект от фибринолиза. Ему была назначена механическая тромбэктомия, которая в конечном итоге не была выполнена из-за клинического улучшения его неврологического состояния. Оценка NIHSS была пересмотрена через 2-6 часов после фибринолиза. На посттромболитической КТ головы кровотечения не было.

Исходная панель тромбофилии и 48-часовой холтеровский мониторинг были нормальными. TEE обнаружил PFO с умеренным правым-левым шунтом и подвижным тромбом в нижней части левого предсердия (рис. 4 ). ПФО и шунт были подтверждены при дуплексной сонографии шейных артерий с маневром Вальсальвы.

Рисунок 4

TOE показал тромб в левом предсердии и открытое овальное отверстие.

Рисунок 4

TOE показал тромб в левом предсердии и открытое овальное отверстие.

Этот случай обсуждался на мультидисциплинарном совещании с кардиологами, неврологами, гематологами, и в то время не было показано хирургического лечения PFO. Нашему пациенту была полезна антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином с последующим введением пожизненного антагониста витамина К (VKA) с МНО от 2 до 3 во время наблюдения. При контрольном систолическом давлении в легочной артерии 30 мм рт. Ст. Не было тромботических или эмболических событий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Три критерия должны присутствовать для диагноза парадоксальной эмболии: наличие ВТЭ, внутрисердечного шунта или легочного свища и артериальной эмболии [5].У нашего пациента был ТГВ, осложненный с одной стороны двусторонней ТЭЛА, а с другой стороны, ишемический инсульт из-за открытого овального отверстия. ПДЭ часто проявляется ишемическим инсультом, причиной которого часто является ПФО [5].

Ведение нашего пациента заключалось в лечении сначала острого ишемического инсульта, а затем ТЭЛА [6, 7]. Исходя из продолжительности появления симптомов <3 ч, начального балла по шкале NIHSS ≥ 6 и проксимальной окклюзии левой СМА, в первую очередь были показаны тромболизис с последующей механической тромбэктомией [7].

Существует несколько терапевтических средств для лечения PDE, связанного с PFO; чрескожное или хирургическое закрытие отверстия, длительная антиагрегантная терапия, которая может сочетаться с антикоагулянтами, или установка фильтра НПВ при наличии противопоказаний [8]. Collabo и др. . [9] проанализировали несколько рандомизированных исследований, которые показали превосходство чрескожного закрытия над медикаментозным лечением для предотвращения повторного инсульта у пациентов с фенотипом высокого риска с предшествующими криптогенными инсультами.Парих А и др. . [10] также сообщили о хорошей долгосрочной эволюции, когда закрытие PFO было добавлено к длительной антикоагуляции у пациента с PDE, PE, большим PFO и тромбофилией.

Чрескожное ушивание оправдано в случае рецидива криптогенного инсульта у молодых пациентов (<55 лет) с признаками венозного тромбоза и должно рассматриваться у пациентов с впервые возникшим криптогенным инсультом, особенно у пациентов с критериями высокого риска, такими как наличие аневризмы межпредсердной перегородки, гипермобильности межпредсердной перегородки, большого PFO, евстахиева клапана или сети Киари [5].Наш пациент считался фенотипом с более низким риском, и мы предположили, что тяжелая легочная гипертензия привела к умеренному шунту и переходу тромбов в большой круг кровообращения. Мы решили назначить ему пожизненную антикоагулянтную терапию с последующим наблюдением, чтобы оценить необходимость дополнительного закрытия ПФО.

Это была его вторая спонтанная ВТЭ, которая была связана с расширением правого желудочка и тяжелой легочной гипертензией в острой фазе. Это может указывать на ранее существовавшее повышение сопротивления легочных сосудов, предрасполагающее к хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ).Мы отдавали предпочтение долгосрочным АВК по сравнению с прямыми пероральными антикоагулянтами (DOAC), потому что до сих пор ни одно проспективное исследование не продемонстрировало эффективность и безопасность DOAC у пациентов, перенесших тромболизис, и из-за возможного CTEPH [6].

Последующие наблюдения прошли без происшествий. Это подчеркивает необходимость охарактеризовать пациентов перед тем, как выбрать терапию. В ожидании окончательных рекомендаций чрескожное ушивание будет выполняться только в определенных ситуациях.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Нет.

ЭТИЧЕСКОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ

Никакого утверждения не требовалось.

СОГЛАСИЕ

Пациент дал письменное информированное согласие.

ГАРАНТ

Доктор Жан Тимну Бекути.

БЛАГОДАРНОСТИ

Нет.

ССЫЛКИ

1.

Carcaterra

A

,

Serratrice

J

,

Righini

M

,

Robert-Ebadi

H

.

Болезнь тромбоэмболической идиопатической венозной болезни: исследование оккультного рака

.

Rev Med Suisse

2018

;

14

:

1840

—

3

.2.

Hara

H

,

Virmani

R

,

Ladich

E

,

Mackey-Bojack

S

,

Titus

J

,

и др.

,

и др.

Открытое овальное отверстие: текущая патология, патофизиология и клиническое состояние

.

J Am Coll Cardiol

2005

;

46

:

1768

—

76

.3.

Le Moigne

E

,

Timsit

S

,

Ben Salem

D

,

Didier

R

,

Jobic

Y

,

Pale4 и др.

Открытое овальное отверстие и ишемический инсульт у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии: проспективное когортное исследование

.

Ann Intern Med

2019

;

170

:

756

—

63

.4.

Vindiš

D

,

Hutyra

M

,

Šaňák

D

,

Král

M

,

Čecháková

et al.

Патентное овальное отверстие и риск церебральных инфарктов при острой тромбоэмболии легочной артерии — проспективное обсервационное исследование

.

J Stroke Cerebrovasc Dis

2018

;

27

:

357

—

64

.5.

Windecker

S

,

Stortecky

S

,

Meier

B

.

Парадоксальная эмболия

.

J Am Coll Cardiol

2014

;

64

:

403

—

15

.6.

Konstantinides

SV

,

Meyer

G

,

Becattini

C

,

Bueno

H

,

Geersing

G-J

,

Harjola

Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS): целевой группой по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC)

.

Eur Respir J

2019

;

54

: 1

7.7.

Пауэрс

WJ

,

Rabinstein

AA

,

Ackerson

T

,

Adeoye

OM

,

Bambakidis

NC

0004 Becker

и др.

Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, 2018 г .: руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта

.

Инсульт

2018

;

49

:

46

—

110

.8.

Kernan

WN

,

Ovbiagele

B

,

Черный

HR

,

Bravata

DM

,

Chimowitz

MI

,

000 Ezek5000

Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта

.

Инсульт

2014

;

45

:

2160

—

236

.9.

Collado

FMS

,

Poulin

M-F

,

Murphy

JJ

,

Jneid

H

,

Kavinsky

CJ

.

Патентное закрытие овального отверстия для профилактики инсульта и других заболеваний

.

J Am Heart Assoc

2018

;

7

: e007146.10.

Парих

А

,

Вацек

Т

.

Закрытие PFO у пациента из группы высокого риска с парадоксальной артериальной эмболией, тромбозом глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии и лейденской генетической мутацией фактора V

.

Сообщения о случаях болезни Oxf Med

2017

;

3

:

89

—

93

.

© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.