Эндометрия простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии: Гиперплазия эндометрия — симптомы и лечение, причины, диагностика, профилактика

Гиперплазия эндометрия — симптомы и лечение, причины, диагностика, профилактика

Внутренняя оболочка матки у женщины репродуктивного возраста подвержена изменениям под действием половых гормонов – эстрогенов. При их чрезмерной стимуляции возникает гиперплазия эндометрия – его избыточное разрастание, увеличение толщины и изменение клеток. Это состояние является доброкачественным, но в некоторых случаях может привести к раку матки. Заболевание чаще встречается у женщин с нарушениями менструального цикла, а также в постменопаузальном периоде.

Гиперплазия эндометрия: причины и классификация

Основной причиной заболевания является нарушение баланса между двумя половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном. Активная эстрогенная стимуляция при недостатке гестагенов приводит к разрастанию клеток эндометрия, как это происходит в первую фазу менструального цикла, но к более выраженному.

Факторы, способные вызвать гормональный дисбаланс:

• синдром поликистозных яичников;
• состояние постменопаузы;
• избыточный вес.

Другие причины гиперплазии эндометрия:

• эндокринные заболевания – диабет, ожирение;
• заболевания яичников;
• прием тамоксифена по поводу рака молочной железы.

В России часто используется такая классификация заболевания:

• эндометриальные полипы;
• простая железистая гиперплазия эндометрия;
• железистокистозная очаговая гиперплазия эндометрия;
• диффузная железистокистозная гиперплазия эндометрия;
• атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз), очаговая или диффузная, в том числе аденоматозные полипы.

Согласно ВОЗ, различают 2 основных вида этой патологии – без атипии и атипическую. Каждый из них может быть простым и сложным. Клетки, образующие железы эндометрия, претерпевают изменения разной степени выраженности – от незначительных до предраковых. Эта классификация полезна тем, что показывает связь заболевания с развитием злокачественных новообразований.

Эндометрий при железистой гиперплазии разрастается, но его клетки не подвергаются изменениям. Кистозная перестройка – формирование из некоторых желез округлых образований (кист). Это наименее опасная из всех форм заболевания, она хорошо поддается гормональной терапии.

Простая атипичная гиперплазия эндометрия сопровождается изменением свойств клеток на отдельном участке. Она поддается гормональной терапии и имеет низкий риск озлокачествления. Сложная форма этой разновидности патологии – наиболее опасная и часто трансформируется в рак эндометрия. Лечение нередко состоит в удалении матки.

Гиперплазия эндометрия – симптомы

Наиболее частые признаки гиперплазии эндометрия связаны с изменениями менструального цикла. Они могут наблюдаться ежедневно или в определенные фазы цикла, их выраженность тоже может быть разной.

Основные симптомы гиперплазии эндометрия:

• нерегулярные менструации;
• угревая сыпь на коже;
• сухость во влагалище;
• кровянистые выделения между менструациями;
• боль во время полового акта;
• приливы жара;
• отсутствие менструации;
• учащенное сердцебиение, утомляемость;
• нестабильность настроения;
• усиление роста волос на теле;
• слишком обильные или длительные менструации;
• боль в нижней части живота.

При появлении таких симптомов необходимо обратиться к гинекологу. Специалисты клиники на Барклая, расположенной в Москве, окажут таким пациенткам квалифицированную помощь в диагностике и лечении этого серьезного заболевания.

Диагностика и лечение гиперплазии эндометрия

Главная задача диагностики заболевания – подтвердить утолщение эндометрия и наличие в нем измененных клеток. Это может быть сделано на УЗИ и путем взятия биопсии.

Материал для микроскопического исследования может быть получен в ходе диагностического выскабливания полости матки. Также выполняется аспирационная биопсия – забор материала с помощью зонда, введенного в матку, из которого удаляется воздух и таким образом создается вакуум. Многим пациенткам с этим заболеванием требуется гистероскопия – осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптического инструмента; во время процедуры можно взять биопсию или удалить полип.

Для выяснения толщины эндометрия применяется УЗИ. Большей информативностью обладает трансвагинальный метод, когда датчик вводится во влагалище. Врач оценивает эхопризнаки заболевания, в том числе и с точки зрения возможного развития рака.

Лечение железистой гиперплазии эндометрия и простой формы атипической гиперплазии проводится с помощью гормональных препаратов. Обычно это средства на основе гестагенов, которые принимают внутрь, или регулярно в форме инъекций, либо путем введения внутриматочной гормональной спирали. Во время такого курса беременность невозможна.

Применяются и другие группы лекарств – антигонадотропные препараты и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Также врачи используют кюретаж стенок матки для удаления разросшихся тканей. Лечение гиперплазии эндометрия без выскабливания возможно при легких формах заболевания и включает абляцию (удаление) эндометрия путем диатермокоагуляции или лазерного воздействия.

В тяжелых случаях, не поддающихся медикаментозному лечению, при постоянных кровотечениях, рецидивирующей гиперплазии или при комплексной атипичной форме патологии может быть рекомендовано хирургическое лечение гиперплазии эндометрия – удаление матки.

Удаление полиповидных образований производится с помощью гистероскопии.

Профилактика гиперплазии эндометрия

Для снижения риска этой патологии необходимо:

• в перименопаузальном периоде назначать женщинам эстрогены только в комбинации с гестагенными препаратами;
• при нерегулярных менструациях по назначению врача использовать оральные контрацептивы, нормализующие цикл;
• поддерживать нормальный вес.

Лечение в клинике на Барклая

Терапия гиперплазии эндометрия довольно сложна и зависит от возраста пациентки, тяжести заболевания, выраженности его признаков, возможности принимать препараты, их переносимости и многих других факторов. Такая женщина нуждается в регулярном наблюдении и лечении у гинеколога.

Клиника на Барклая предлагает:

• консультации и лечение у квалифицированных врачей;
• тщательное диагностическое обследование;
• динамическое наблюдение и оценку эффективности лечения;
• подбор наиболее современного и эффективного гормонального препарата;
• психологический комфорт для пациенток, внимательное отношение всего персонала;
• доступные цены на услуги.

Запишитесь на прием к гинекологу по телефону клиники. Помните, что при правильном лечении все пациентки с гиперплазией эндометрия избегают злокачественной трансформации этого заболевания.

Клиническая больница | Гиперплазия эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперплазия – увеличение числа клеток в какой-либо ткани (за исключением опухолевой) или органе, в результате чего увеличивается объем данного анатомического образования или органа.

Гистологически (по клеточному составу) выделяются несколько типов:

• железистая гиперплазия эндометрия
• железисто-кистозная гиперплазия
• атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия)
• полипы эндометрия

По мнению большинства авторов, первые два типа гиперплазии не являются предраковым заболеванием. Третий тип – атипическая гиперплазия, является предраковым заболеванием. При её наличии угроза перерождения в злокачественную опухоль (рак эндометрия) при отсутствии терапии составляет от 1 до 14% и наиболее часто наблюдается в период менопаузы ( прекращения менструальной функции по возрасту).

Предраковые гиперпластические процессы переходят в рак эндометрия примерно у 10% больных (по данным разных авторов, от 2 до 50%), они нередко длительно персистируют, иногда подвергаются обратному развитию. Однако с учетом реальной угрозы перехода процесса в рак эндометрия необходимо внимательнейшее отношение врача к больным с аденоматозом эндометрия и аденоматозными полипами.

Существуют мнения о возможности считать предраком эндометрия железистую гиперплазию и гиперпластические процессы, которые возникают вновь (рецидивируют) после выскабливания эндометрия или не поддаются гормонотерапии. Риск малигнизации (озлокачествления) гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях, обусловленных экстрагенитальным заболеванием (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, расстройства функций гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта), сопутствующим развитию патологии эндометрия.

Локальная, ограниченная форма гиперплазии эндометрия называется полипом эндометрия. Гистологически они так же подразделяются на несколько видов в зависимости от клеток, которые преобладают в их строении: железистые; железисто-фиброзные и фиброзные полипы.

Причина и механизм развития заболевания

Факторами риска возникновения данной патологии являются:

1. Возникновению гиперпластических процессов в эндометрии способствуют наследственная отягощенность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и другие заболевания), повреждающие воздействия в период внутриутробной жизни, заболевания в период полового созревания и сопряженные с ними расстройства менструальной и впоследствии репродуктивной функции. У женщин зрелого возраста появлению гиперпластических процессов часто предшествуют гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах.
2. Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия (указанная триада признаков особенно часто сочетается с атипическими и гиперпластическими процессами, признанными как предрак эндометрия), миома матки, мастопатия, эидометриоз, являющиеся в значительной мере гормонально-зависимыми заболеваниями, а также расстройства функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Ведущий момент в причине возникновения и дальнейшего развития принадлежит гиперэстогении – повышению уровня гормона эстрогена.

Клиническая картина

В клинической картине патологии чаще всего отмечаются следующие симптомы:

• Маточные кровотечения, возникающие после задержки очередной менструации. Они могут быть как продолжительными по длительности с умеренной кровопотерей, так и короткими по времени, но обильными.
• Кровянистые межменструальные выделения.
• Первичное или вторичное бесплодие, в основе которого лежит процесс отсутствия формирования нормальной яйцеклетки.
• Самым частым, почти постоянным симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной кровопотери.
• У женщин репродуктивного возраста железисто-фиброзные и фиброзные полипы могут явиться причиной меноррагий. При ановуляторных циклах и наличии полипов железистого строения на фоне гиперпластических процессов эндометрия отмечаются метроррагии, причиной которых являются скорее не полипы, а дистрофические, некротические изменения в эндометрии и гормональные нарушения. Подобные клинические проявления более характерны для женщин пременопаузального возраста (после 45 лет).

Диагностика

1. УЗИ с применением трансвагинального датчика;
2. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала.

Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят под контролем гистероскопии. Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование.

Наиболее информативным методом является гистероскопия, которая позволяет не только диагностировать полипы эндометрия с высокой степенью точности, но и прицельно их удалять, проводить контроль за ложем полипа после его удаления. При гистероскопии полипы имеют продолговатую или округлую форму, бледно-розовую, желтоватую или темно-багровую (нарушение кровообращения) окраску. Полипы бывают единичными или множественными, нередко располагаются в области дна или трубных углов матки и в отличие от неподвижных миоматозных узлов колеблются в струе промывной жидкости.

Для клиницистов представляют интерес так называемые рецидивирующие полипы эндометрия. С внедрением контрольной гистероскопии после выскабливания и удаления полипов сложилось твердое убеждение, что «рецидивом» являются неудаленные части полипов.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов и определения характера данной патологии (железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия – аденоматоз диффузный, очаговый, полипы – железистый, аденоматозный, фиброзный).

Следует особо отметить, что раздельное (отдельно – цервикальный канал, отдельно – полость матки) выскабливание слизистой матки является первым этапом лечения гиперпластического процесса эндометрия. Он позволяет получить образец ткани эндометрия и поставить точный диагноз: какая именно гиперплазия, нет ли предраковых изменений. От этого зависит дальнейшее лечение. Убрать измененный эндометрий можно только механически.

Лечение

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Основное лечение – гормональное (подбирается индивидуально). При назначении гормонотерапии требуется соблюдение определенных условий и строгого учета противопоказаний. Через 3 и 6 месяцев показано контрольное УЗИ. При гиперплазии, связанной с поликистозом яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция гонад. Особенно показана эта операция при рецидивирующей гиперплазии, настораживающей в отношении предрака эндометрия.

При недостаточном клиническом эффекте резекции яичников (контроль – биопсия и гистологическое исследование эндометрия) проводят гормонотерапию согласно установкам, принятым в отношении разных видов гиперпластических процессов эндометрия.

Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.

Гормональной терапии не подлежат больные с фиброзными полипами.

Женщинам репродуктивного и особенно пременопаузального возраста, у которых выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипа с последующей гормональной терапией.

При аденоматозных полипах у женщин пременопаузального возраста с обменно-эндокринными нарушениями альтернативой является удаление матки с тщательной ревизией яичников (гиперплазия тела ткани, наличие гормонально-активных опухолей). Аденоматозные полипы у женщин в постменопаузе являются показанием к удалению матки с придатками.

Возможности терапии гиперпластических процессов эндометрия :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

И.В. Кузнецова
Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО, Москва

Диффузные гиперпластические процессы эндометрия относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и представляют собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически изменённой ткани [1].
Истинную распространённость гиперпластических процессов эндометрия оценить очень сложно, в лучшем случае, исследования касаются тех женщин, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар и, следовательно, в большинстве своём имели нарушения репродуктивного здоровья. Например, по данным Г.Е. Чернухи [2], железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,1 %, а аденоматозная гиперплазия – у 6,6 % пациенток. По нашим данным, распространённость сложной гиперплазии эндометрия в пременопаузе сохраняется на уровне репродуктивного возраста (6,5 %), а простой гиперплазии без атипии возрастает до 17 %.
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия определяет не столько их распространённость, сколько несомненная связь со злокачественным пролиферативным процессом тела матки – раком эндометрия.

Рак эндометрия – самое частое из онкологических заболеваний женской половой сферы, он диагностируется в 15-20 случаях на 100 тыс женщин каждый год [3] и преобладающим его типом (75 %) является аденокарцинома. Большинство случаев эндометриальной аденокарциномы возникает спорадически, только в 5 % наблюдений отмечается наследственная предрасположенность. Выделяются два типа канцерогенеза спорадической аденокарциномы. Около 80 % опухолей относится к I типу, возникает между 20-54 годами и зависит от избыточной эстрогенной стимуляции [4]. Предшественниками именно этого типа опухолей являются гиперпластические процессы эндометрия.
Классификация гиперплазий эндометрия основывается на морфологических критериях. В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 г. [5]. Согласно этой классификации выделяют простую и сложную гиперплазии, в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии.
Простая типичная гиперплазия – это самый лёгкий и наиболее часто встречающийся вариант гиперплазии, когда при гистологическом исследовании обнаруживается повышение количества железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия. В отечественной литературе эквивалентом простой типичной гиперплазии являются термины железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия [1]. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия считаются качественно однозначным процессом, но степень их выраженности несколько различается: активная пролиферация желез и стромы эндометрия сопровождается или не сопровождается расширением желез и образованием кист.
Сложная гиперплазия без атипии предполагает изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение выраженности стромального компонента, т. е. наличие структурных изменений ткани в отсутствии клеточной атипии, этот вариант соответствует нерезко выраженной аденоматозной гиперплазии. При сложной гиперплазии эндометрий, как и при простой, стимулируется эстрогенами, но «ускользает» из-под гормонального контроля.
Простая атипическая гиперплазия эндометрия встречается достаточно редко. Отличительным признаком является наличие атипии клеток желез; при этом структурные изменения желез отсутствуют. Сами железы имеют причудливую форму, на косых срезах напоминая картину «железа в железе», эпителий демонстрирует повышенную митотическую активность.
Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента, сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и на клеточном уровне, но ещё без инвазии базальной мембраны железистых структур. Наблюдается скопление, наслоение и анормальный вид клеток, потеря полярности желез и расположение их «спина к спине». Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчётливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Увеличивается митотическая активность, возрастают количество и спектр патологических митозов [6]. Клеточная атипия сопровождается разрастанием и искажением формы желез, иногда с инфильтрацией в эндометриальную строму. Для определения формы и степени выраженности атипической гиперплазии учитывают выраженность атипии на тканевом, клеточном и ядерном уровнях. При наличии инвазии опухолевых клеток за пределы предсуществующих железистых структур изменения расцениваются как начало инвазии. Атипическая гиперплазия эндометрия занимает промежуточное положение между обычными формами железистой гиперплазии эндометрия и раком и является предраковым процессом эндометрия.
В отсутствии клеточной атипии риск малигнизации эндометриальной гиперплазии низок, не более 1-3 %, но онкологический потенциал атипической гиперплазии высок и составляет 30-50 % [7]. Атипическая гиперплазия рассматривается в настоящее время как процесс чаще локальный, чем диффузный, возникающий на фоне типичной гиперплазии de novo, а не являющий собой стадию развития простой или сложной гиперплазии [8]. Несмотря на то, что типичная и атипичная гиперплазия считаются принципиально разными процессами, отражающими два пути развития патологической пролиферации – путь гиперплазии и путь неоплазии, в их патогенезе лежит один общий фактор – гиперэстрогения.
Эндометрий, являясь «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Последние, вызывая пролиферативные изменения эндометрия, при отсутствии достаточного влияния прогестерона приводят к развитию гиперплазии [9].
Помимо длительных избыточных эстрогенных влияний в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое значение имеют локальные ростовые факторы. Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток нормального, гиперплазированного или злокачественно изменённого эндометрия различными способами, включая повышение экспрессии собственных рецепторов [10], восходящую регуляцию ростовых факторов и/или их рецепторов и индукцию прото-онкогена FOS [11]. Эстрадиол индуцирует продукцию и секрецию в эндометрии одного из самых значимых пролиферативных факторов – инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) [12].
Известно также, что риск гиперплазии и рака эндометрия повышается при некоторых заболеваниях/состояниях, например, ожирении, диабете и артериальной гипертензии, среди которых, несомненно, как независимый фактор риска выделяется ожирение, повышающее вероятность возникновения и диабета, и артериальной гипертензии [13, 14]. В то же время появляются работы, свидетельствующие о независимом влиянии артериальной гипертензии и, возможно, гипотензивных препаратов на формирование гиперплазии [15]. В любом случае, надо принимать во внимание, что женщины с гиперплазией эндометрия часто отягощены по соматическим заболеваниям, требующим особо тщательного подбора терапии.
Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия представлены аномальными маточными кровотечениями (АМК) [9]. Основной целью обследования женщин с АМК является исключение гиперплазии и рака эндометрия, поэтому кровотечения обычно становятся показанием к проведению раздельного диагностического выскабливания. Гиперплазия эндометрия встречается чаще, чем рак, и особенно широко распространена среди женщин перименопаузального возраста [16].
Традиционным терапевтическим подходом к гиперплазиям эндометрия является назначение гормональной терапии, а в случае неэффективности лечения или наличии дополнительных факторов, в т. ч. принадлежности больной к перименопаузальной возрастной группе – гистерэктомия. Выбор тактики ведения и лекарственного средства, в первую очередь, зависит от морфологической характеристики гиперпластического процесса. Так, большинство случаев атипической гиперплазии становится поводом для хирургического лечения, 85 % гистерэктомий проводится именно по этому показанию [17]. Подобная тактика определяется, во-первых, высоким риском малигнизации атипической гиперплазии, и, во-вторых, возможностью неадекватной диагностики при проведении биопсии эндометрия [16]. При исследовании удалённых маток оказалось, что 11 % рака эндометрия предварительно, после выскабливания эндометрия, идентифицировались как гиперплазия эндометрия (в подавляющем большинстве случаев – атипическая гиперплазия) [17]. Тем не менее, значение консервативной терапии велико и в этой группе больных, особенно при желании сохранить фертильность либо наличии медицинских факторов, создающих возможность (или необходимость) избежать операции. Оценка исходов гормональной терапии атипической гиперплазии показывает, что к гистерэктомии приходится прибегать в 34 % наблюдений, но в 2/3 случаях удаётся сохранить матку [17].
Cложная гиперплазия эндометрия без атипии имеет небольшой, около 3 %, потенциал малигнизации. Несмотря на это, опасения о прогрессировании заболевания приводят к выбору гистерэктомии в половине всех случаев. Такой традиционный подход вряд ли можно считать обоснованным, поскольку консервативная терапия позволяет избежать гистерэктомии у 4-х из 5-ти женщин, имеющих морфологический диагноз «сложная гиперплазия эндометрия» [17].
В отношении простой гиперплазии эндометрия без атипии вопрос о гистерэктомии вообще не должен ставиться, так как это морфологическое заключение отражает не столько заболевание эндометрия, сколько нормальную реакцию эндометрия на ановуляторную дисфункцию яичников и гиперэстрогению. Гормональная терапия в данной группе больных в отсутствии противопоказаний к приёму гормональных лекарственных средств является наиболее разумным выбором. Фактически, первым этапом лечения гиперплазии эндометрия становится удаление патологически изменённой ткани во время выскабливания слизистой тела матки под контролем гистероскопии. У женщин в возрасте до наступления естественной менопаузы гормональная терапия преследует целью устранение гиперэстрогении, ановуляции, достижение циклических секреторных превращений эндометрия и формирование правильного менструального цикла. У женщин, желающих осуществить детородную функцию, лечение маточных кровотечений, связанных с простой гиперплазией эндометрия, совпадает с лечением эндокринного бесплодия.
Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия включают прогестины, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропные препараты, агонисты гонадолиберина. Наиболее часто во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты.
Уже с середины 70-х годов было известно, что изолированное повышение концентрации эстрогенов в крови или экзогенное введение только эстрогенов в значительной степени повышает риск развития рака эндометрия. В связи с этим с начала 80-х годов основной целью клинического использования прогестерона стала защита эндометрия. В частности, был хорошо известен тот факт, что рецепторы эстрогенов, расположенные в ядрах клеток, контролируют клеточный цикл эпителия желез эндометрия, т. е. эстрогены индуцируют начало клеточного цикла, а прогестерон блокирует этот процесс, при этом экзогенно введённые синтетические прогестины также обладают этой способностью, но только в другой дозе.
В процессе подбора оптимальной дозы прогестагенов основное значение придавалось их способности вызывать у женщины в постменопаузе такую же гамму морфологических и биохимических изменений в эндометрии, как во время лютеиновой фазы менструального цикла женщины пременопаузального возраста. Начало кровотечения после 10-12 дней введения прогестагенов являлось доказательством эффективной защиты эндометрия и наилучшим свидетельством клинической эффективности.
По своей сути прогестины являются препаратами, повышающими биодоступность прогестерона при пероральном приёме, сохраняя при этом его эффекты на эндометрий. Метаболизм прогестерона ферментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени начинается с редукции 5α (в ЖКТ) и 5β (в печени) кольца А, а на втором этапе – гидроксилирование С-20 и/или С-17. Любое изменение кольца В снижает аффинитет 5α или 5β-редуктаз и поэтому используется для повышения биодоступности пероральных прогестагенов и улучшения их связывания с рецепторами прогестерона. Эти изменения включают подавление С-19 (19-нортестостерона дериваты), добавление 4,6-диеновой структуры (дидрогестерон, ципротерона ацетат) или метильного радикала к С-6 (медроксипрогестерон). Все эти препараты способны вызывать прогестагенные эффекты на организм в дозе, в 10 раз меньшей по сравнению с пероральным прогестероном.
Влияние прогестагенов на эндометрий зависит от дозы и режима введения [18]. Увеличение дозы и продолжительности введения вплоть до непрерывного режима приводит к децидуализации стромы и атрофии железистого эпителия эндометрия. Но введение прогестинов в виде монотерапии в длительном режиме сопровождается сиюминутными и долговременными побочными эффектами, снижающими переносимость терапии. Улучшения переносимости прогестагенов можно добиться двумя способами: введение непосредственно в матку [19] или добавление низких доз эстрогенов в составе комбинированных эстроген-гестагенных препаратов [20].
Одним из вариантов выбора эстроген-гестагенных препаратов являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые могут назначаться сексуально активным пациенткам репродуктивного возраста при отсутствии клеточной атипии по результатам морфологического исследования эндометрия. Использование КОК позволяет реализовать также и другие благоприятные эффекты этого вида лечения, например, уменьшение выраженности гиперандрогении и её клинических проявлений, снижение менструальной кровопотери, симптомов дисменореи и т. д. Особенно важно для женщин, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия и, следовательно, аномальными маточными кровотечениями, возможность контроля цикла и уменьшение менструальной кровопотери [21].
Эстрогенный компонент КОК представлен этинилэстрадиолом. По содержанию этинилэстрадиола КОК делятся на высокодозированные (50 мкг), низкодозированные (35 мкг) и микродозированные (менее 35 мкг). С целью лечения гиперплазии эндометрия могут применяться низко- и микродозированные монофазные препараты. Микродозированные КОК в большей степени приемлемы у женщин старше 35 лет, поскольку снижение дозы КОК благоприятно с точки зрения минимизации их влияния на метаболизм.
Гестагенный компонент КОК отличается значительным разнообразием. С позиций лечения гиперплазий эндометрия особое значение имеет трансформирующая способность прогестина, входящего в состав КОК. Наиболее «сильными» прогестинами следует признать норгестимат, левоноргестрел, дезогестрел и гестоден, представляющие гестагенный компонент КОК второго и третьего поколения. По сравнению с прогестинами, производными прогестерона, для секреторной трансформации эндометрия требуется меньшая доза прогестинов, производных нортестостерона (таблица).
Под влиянием КОК эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, в нём появляется преждевременная секреторная трансформация желёз, в строме отмечается децидуоподобная трансформация. В первую очередь, процессы регрессии касаются железистого компонента, поэтому относительное количество стромы в соотношении стромального и железистого компонента преобладает. Подвергается значительным изменениям сосудистая сеть эндометрия: имеет место угнетение развития спиральных артериол, а вместо них в поверхностных слоях слизистой тела матки формируется разветвлённая сеть капилляров. Наблюдаемые изменения эндометрия обусловлены влиянием прогестинов, входящих в состав КОК.
Положительное влияние КОК на эндометрий реализуется в главной цели, преследуемой при лечении гиперпластических процессов – существенное, до 50 %, снижение риска рака эндометрия [22] и смертности от рака эндометрия [23]. Следовательно, применение КОК имеет долговременный эффект, улучшающий показатели продолжительности и качества жизни.
Помимо сильного прогестагенного эффекта, прогестины в составе КОК обладают и другими, остаточными (парциальными) эффектами, которые, тем не менее, могут влиять на переносимость КОК и возникновение тех или иных побочных реакций. Так, например, среди прогестинов III поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), можно выделить гестоден, хорошая переносимость которого определяется слабым антиальдостероновым эффектом. Этот эффект не имеет клинического значения (как, например, у дроспиренона), но в составе КОК приводит к частичному уменьшению эстроген-зависимых побочных реакций, связанных с задержкой жидкости (болезненное нагрубание молочных желез, прибавка в массе тела и др.). Антиальдостероновый эффект особенно значим при выборе КОК для женщин с избыточной массой и артериальной гипертензий. Поэтому среди «сильных» прогестагенов, обеспечивающих хороший контроль эндометрия, гестоден имеет преимущества при назначении этой категории женщин, которая, кстати, чаще страдает гиперпластическими процессами слизистой тела матки. Гестоден входит в состав КОК «Линдинет®» и может назначаться для профилактики и лечения эндометриальной гиперплазии в репродуктивном возрасте («Линдинет-30®») и у женщин старше 35 лет («Линдинет-20®»).
Заслуживает внимания выбор режима приёма КОК. Стандартный режим приёма КОК предполагает 21-дневный приём препарата с 7-дневными перерывами. Для лечения простой или сложной гиперплазии без атипии достаточно 6 стандартных циклов приёма препарата.
Помимо стандартного режима приёма возможно использование пролонгированного режима. Варианты пролонгированных режимов предполагают непрерывный приём препарата от 42 и более дней. Использование пролонгированного режима с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия представляется более обоснованным, чем применение стандартной схемы [24].
Исходя из основной задачи в процессе профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия, гормональное лечение должно быть направлено на подавление эстрогенпродуцирующей функции яичников. Вне всяких сомнений, эта задача лучше осуществляется на фоне применения пролонгированного режима, поскольку при стандартном режиме приёма в дни перерыва приёма препарата уровень эстрадиола достоверно повышается. Согласно результатам собственного исследования, после окончания лечения уровень эстрадиола у женщин, получавших низкодозированный КОК в пролонгированном режиме, оказался достоверно ниже, чем у пациенток, получавших препарат в стандартном режиме. Учитывая роль гиперэстрогении в генезе гиперплазии эндометрия, следует признать целесообразным режим, позволяющий более эффективно исключить этот важный патогенетический фактор.
Влияние КОК на процесс фолликулогенеза реализуется через гипоталамо-гипофизарную систему: гестагенный компонент препаратов снижает секрецию гонадотропинов. Это особенно актуально у больных СПКЯ, представляющих группу высокого риска по гиперплазиям эндометрия в репродуктивном возрасте. Проведённые нами исследования показали, что уровень ЛГ при применении КОК снижается в достоверно большей степени в случаях использования пролонгированного режима. Следует отметить, что средний показатель объёма яичников также достоверно снижался после проведённого лечения, отражая положительный эффект терапии.
Клиническая эффективность проведённого противорецидивного курса гормонотерапии выразилась в восстановлении овуляции у 60 % женщин, использовавших пролонгированный режим приёма и у 32,1 % пациенток, получавших КОК в стандартном режиме. Несмотря на отсутствие достоверных различий, тенденция очевидна: эффективность пролонгированного режима выше, чем стандартной схемы приёма КОК.
Пролонгированный режим приёма КОК имеет ещё одно преимущество. Сокращение 7-дневных перерывов уменьшает общую длительность лечения простой гиперплазии на две недели, а сложной гиперплазии – на четыре недели, что положительно оценивается больными. К недостаткам пролонгированного режима следует отнести частые ациклические кровяные выделения. Несмотря на то, что эти выделения обычно бывают скудными, больные негативно реагируют на их появление. В действительности, ациклические кровяные выделения на фоне приёма КОК не представляют угрозы здоровью и не отражают вероятную неэффективность терапии. Пациенткам следует разъяснять механизмы появления ациклических выделений, что повышает переносимость терапии. Наш опыт свидетельствует, что подобные беседы с больными оказываются весьма полезными: назначая КОК в непрерывном режиме мы ни разу не получили отказа от терапии по причине ациклических кровяных выделений.
Контроль эффективности лечения поводится после его окончания. Метод контроля зависит от исходного морфологического диагноза. При сложной гиперплазии эндометрия без атипии рекомендуется диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии через 3 недели от начала первого менструальноподобного кровотечения. Простая гиперплазия без атипии не требует морфологического контроля. Вполне достаточно клинического наблюдения, включающего оценку ритма менструаций и ультразвуковое исследование. Частота рецидивов гиперплазии эндометрия после приёма КОК составляет от 7 до 16 %.
Правильный выбор гормональной терапии у больных гиперпластическими процессами эндометрия позволяет избежать оперативного вмешательства и, вместе с тем, значительно снизить заболеваемость раком тела матки. Комбинированные оральные контрацептивы – один из методов лечения гиперплазии эндометрия, который при правильном подборе лекарственного средства, обеспечивает контроль состояния эндометрия, хорошую переносимость и долговременный протективный эффект.

Литература
1. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. 2004; 5: 1: 9-15.
2. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение). Дисс…. д. м. н., М.: 1999.
3. Ryan A.J. Susil B., Jobling T.W., Oehler M.K. Endometrial cancer // Cell and Tissue Research. 2005; 322: 53-61.
4. Adenocarcinoma of the uterus. In: Di Saia P., Creasman W., editors. 6th ed., Clinical gynecologic oncology. Mosby: St. Louis; 2002; 137.
5. Silverberg S.G., Mutter G.L, Kubik-Huch P.A., Tavassoli F.A. Endometrial Tumours and related Lesions. WHO Classifications of Tumours, Pathology & Genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Organs // IARC Press. 1994; 221-232.
6. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: SOTIS, 2000.
7. Terakawa N., Kigawa J., Taketani Y. et al. The behavior of endometrial hyperplasia Study Group // J Obstet Gynaecol Res. 1997; 23: 223-230.
8. Mutter G.L. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group // Gynecol Oncol. 2000; 76: 287-290.
9. Montgomery B.E., Daum G.S., Dunton C.J. Endometrial hyperplasia: a review // Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 368-378.
10. Granziani G., Tentori L., Portarena I. et al. Valproic acid increases the stimulatory effects of estrogens on proliferation of human endometrial adenocarcinoma cells // Endocrinology. 2003; 44: 2822-2828.
11. Singleton D.W., Feng y., Burd C.J., Khan S.A. Nongenomic activity and subsequent c-fos induction by estrogen receptor ligands are not sufficient to promote deoxyribonucleic acid synthesis in human endometrial adenocarcinoma cells // Endocrinology. 2003; 144: 121-128.
12. Kashima H., Shiozawa T., Miyamoto T. et al. Autocrine stimulation of IGF1 in estrogen-induced growth of endometrial carcinoma cells: involvement of the mitogen-activated protein kinase pathway followed by up-regulation of cyclin D1 and cyclyn E // Endocrine-Related Cancer. 2009; 16: 113-122.
13. Serin I.S., Ozcelic B., Basbug M. et al. Effects of hypertension and obesity on endometrial thickness // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 109: 1: 72-75.
14. UK National Sizing Survey (Size UK) Database; 2004 [available at http://humanics-es.com/uk_natl_anthro_sizing_info.pdf, accessibility verified 26 January 2005].
15. Vorgias G., Strigou S., Varhalama E. et al. The effect of hypertension and anti-hypertensive drugs on endometrial thickness and pathology // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 125: 2: 239-242.
16. Clark T.J., Voit D., Gupta J.K. et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review // JAMA. 2002; 288: 1610-1621.
17. Clark T.J., Neelakantan D., Cupta J.K. The management of endometrial hyperplasia: an evaluation of current practice // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 125: 259-264.
18. Lethaby A., Cooke I., Rees M.C. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine system for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD002126. DOI: 10.1002/14651858. CD002126.pub 2.
19. Wildemeersch D., Dhont M. Treatment of non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system // Am J Obstset Gynecol. 2003; 188: 1297-1298.
20. Wells M., Sturdee D.W., Barlow D.H. et al. Effect on endometrium of long-term treatment with continous combined oestrogen-progestogen replacement therapy: follow up study // BMJ. 2002; 325: 239.
21. Braunstein J.B., Hausfeld J., London. Economics of reducing menstruation with trimonthly-cycle oral contraceptive therapy: comparison with standart-cycle regimens // Obstet Gynecol. 2003; 102: 699-708.
22. La Vecchia C., Altieri A., Franceschi S., Tavani A. Oral contraceptives and cancer: An update // Drug Safety. 2001; 24: 741-754.
23. Vessey M., Painter R., Yeates D. Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking // Lancet. 2003; 362: 185-191.
24. Steinauer J., Autry A.M. Extended cycle combined hormonal contraception // Obstet Gynecol Clin North Am. 2007; 34: 43-55.

Атипическая гиперплазия эндометрия

типическая гиперплазия эндометрия — патологическое разрастание внутреннего слоя матки с появлением атипических клеток. Провоцируется избытком эстрогенов и недостатком прогестерона. Рассматривается, как предраковое заболевание. Может развиваться в любом возрасте, однако чаще выявляется после 45 лет. Сопровождается нарушениями менструального цикла и маточными кровотечениями (меноррагиями, метроррагиями). Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных дополнительных исследований. Лечение — гормонотерапия, выскабливание или абляция слизистой оболочки.

Симптомы атипической гиперплазии эндометрия

Симптомы атипической гиперплазии эндометрия имеют место в виде тех или иных проявлений присущих каждому конкретному характеру и типу развития патологического процесса. Основным симптомом данного заболевания являются маточные кровотечения. У большинства пациенток такие кровотечения возникают на фоне задержки менструации сроком на 1-3 месяца. Реже (как правило, при отсутствии ожирения и явной эндокринной патологии) наблюдаются регулярные циклы при продолжительности меноррагии более 7 дней. Примерно у четверти больных с атипической гиперплазией эндометрия выявляются ановуляторные маточные кровотечения. В 5-10% случаев диагностируются метроррагии. Возможны скудные кровянистые выделения в середине менструального цикла либо при отсутствии менструаций. Так при железистой форме заболевания, которое по своей сути является доброкачественным, происходит пролиферация стромы и эндометриодных желез. Отмечается утолщение слизистой оболочки, а железы в строме располагаются неправильным образом. Выраженность процессов железистой гиперплазии обуславливает ее дифференциацию на активную, острую стадию заболевания и находящуюся в состоянии покоя, хроническую его форму. Активная форма характеризуется большим количеством клеточных митозов в строме и эпителии желез, что проявляется как следствие продолжительного чрезмерно высокого уровня эстрогенов. На стадии хронического заболевания митозы образуются редко, что имеет причиной недостаточную гормональную стимуляцию из-за малого количества эстрогенов. Симптомы атипической гиперплазии эндометрия железисто-кистозного типа сходны с проявлениями железистой гиперплазии, с той лишь разницей, что имеют несколько большую степень выраженности. Одним из характерных признаков является кистозное расширение желез.

Лечение атипической гиперплазии эндометрия

Лечение данной патологии может быть как консервативным, так и оперативным, проводиться амбулаторно или в условиях стационара. Показанием к плановой госпитализации в репродуктивном возрасте являются кровотечения и кровянистые выделения, в постменопаузе — кровотечения, продолжительные водянистые или гнойные выделения. Экстренная госпитализация показана при обильных кровотечениях. Тактика лечения атипической гиперплазии эндометрия определяется с учетом возраста больной, ее желания иметь детей, наличия соматических заболеваний и болезней репродуктивной системы (особенно — аденомиоза или миомы), формы атипической гиперплазии эндометрия и количества рецидивов. Главным является своевременное выявление этого заболевания или начальных стадий рака, когда атипичные клетки только появились в базальном слое эндометрия. Поэтому все нарушения менструального цикла должны быть немедленно обследованы. Для этого женщинам проводят вначале ультразвуковое исследование матки, а затем, если были выявлены изменения, — эндоскопическое (гистероскопию). Гистероскопия может быть диагностической и лечебной. Чаще всего диагностическая гистероскопия, когда врач глазом рассматривает увеличенный оптической аппаратурой эндометрий, переходит в лечебную, то есть эндометрий удаляется. Но это делается не всегда. В детородном возрасте сегодня стараются использовать в основном гормональную терапию: подавление секреции эстрогенов при помощи препаратов с антиэстрогенными свойствами, прогестагенов (синтетических аналогов прогестерона) или аналогов ризлинг-гормонов гипоталамуса (они подавляют секрецию гормонов гипофиза). Если детородную функцию сохранять не требуется, то проводится аблация слизистой оболочки полости матки — полное ее уничтожение различными способами вместе с базальным слоем, после чего эндометрий уже не восстанавливается. Проводится также последующая гормональная коррекция. Для профилактики рака эндометрия следует своевременно выявлять и лечить любые нарушения менструального цикла женщины.

Оперативное лечение гиперплазии эндометрия

Путем выскабливания полости матки врач кюреткой удаляет гиперплазированный эндометрий под визуальным контролем гистероскопа. Полипы удаляют специальными ножницами или щипцами, под контролем зрения их ‘откручивают’ или срезают.Операцию по удалению полипа называют ‘полипэктомией’. Далее после получения результатов гистологического исследования в зависимости от типа гиперплазии, возраста пациентки и сопутствующих заболеваний подбирается гормональная терапия(кроме фиброзных полипов,не требующих гормонального лечения). Цель гормонотерапии — подавить дальнейшую пролиферацию (разрастание) эндометрия и урегулировать гормональный дисбаланс.

Для лечения гиперплазии эндометрия применяются следующие группы гормонов:

— КОК — комбинированные оральные контрацептивы( Регулон, Жанин,Ярина) назначают в течение шести месяцев по контрацептивной схеме. Препараты подходят женщинам репродуктивного возраста до 35 лет, а также девушкам подросткового возраста с обильными и/или нерегулярными менструациями с железистыми и железисто-кистозными типами гиперплазий или полипами.

КОКи можно использовать для ‘гормонального гемостаза'(прием гормонов в больших дозах) у девочек в экстренных ситуациях для остановки кровотечения, чтобы не прибегать к выскабливанию. КОК назначают по 2-3 таблетки в сутки, далее дозу снижают, доводя до 1 таблетки в день. Курс лечения составляет 21 день. При неэффективности гормонального гемостаза — если кровотечение продолжается и угрожает жизни ребенка прибегают к выскабливанию полости матки.

— гестагены (Дюфастон,Утрожестан) с 16 по 25 день менструального цикла назначают на 3-6 месяцев.Подходят женщинам любого возраста с любыми видами гиперплазий. С успехом применяют гестагенсодержащую контрацептивную внутриматочную спираль ‘Мирена’,которая оказывает местный эффект на эндометрий в отличие гестагенов, применяемых оральным путем,которые имеют системное воздействие. Спираль ставят на 5 лет.Минус спирали в том,что довольно часто возникает побочный эффект в виде межменструальных кровяных выделений в течение 3-6 месяцев после постаковки спирали.К тому же многих пациенток смущают мажущий характер менструальных выделений на фоне Мирены и наличие инородного тела в полости матки;

— аГнРГ-агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (Золадекс, Бусерелин) -наиболее эффективная группа гормонов. Применяют у женщин после 35 лет и в период перименопаузы от 3 до 6 месяцев при любых формах гиперплазий. Неприятный побочный эффект препаратов данной группы-симптомы раннего климакса (приливы жара). Гонадотропные рилизинг-гормоны образуются в нервных клетках переднего и среднего гипоталамуса и регулируют синтез и выделение гонадотропных гормонов гипофиза, опосредованно — образование половых гормонов в яичниках. Механизм действия агонистов ГнРГ (как и натуральных) состоит в связывании с рецепторами клеток гипофиза, секретирующих гонадотропные гормоны. В результате развивается картина, сходная с наблюдаемой при гипогонадотропной аменорее. Этот феномен называют также ‘медикаментозной кастрацией’. Процесс обратимый: после прекращения введения аГнРГ через 14-21 день восстанавливается функция всей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин репродуктивного возраста. Препараты аГнРГ нашли широкое применение в гинекологической клинике, прежде всего при эстрогензависимой патологии: гиперплазии эндометрия, миомах матки, эндометриозе, раке молочных желез. Препараты вводятся раз в 28 дней в течение 3-6 месяцев в зависимости от характера патологического процесса.

Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия требуют особого динамического наблюдения гинеколога. Контрольное УЗИ следует проводить через 3,6 и 12 месяцев после выскабливания и начала приема гормонов для оценки эффективности лечения. При повторном рецидиве аденоматоза показано удаление матки.

При рецидиве полипов эндометрия, железистой и железисто-кистозной форм гиперплазий, при неэффективности гормонотерапии — если пациентка не заинтересована в деторождении — показана аблация (резекция) эндометрия — полное разрушение эндометрия. С этой целью применяют электрохирургический (с режущей петлей) и лазерные методы аблации под контролем гистероскопа. Операцию проводят под общим внутривенным наркозом.

После выскабливания полости матки и/или резекции эндометрия пациентка может быть выписана домой в день операции либо на следующий день. В течение 3-10 дней после манипуляции могут быть необильные кровяные выделения из половых путей. После аблации обычно вместе с выделениями выходят остатки резецированных тканей. Подобные выделения являются нормой и не должны смущать. Параллельно с гормонотерапией для быстрого выздоровления показан прием витаминов: аскорбиновая кислота, витамины группы B, препараты железа при анемии ( Сорбифер, Мальтофер). Назначается седативная терапия (настойки валерианы или пустырника). Полезны физиотерапевтические процедуры (электрофорез) и иглорефлексотерапия. Питание должно быть полноценным, необходимо соблюдать режим труда и отдыха. Также рекомендуется половое воздержание в течение 2-х недель после выскабливания.

« На предыдущую страницу

РДВ — раздельное диагностическое выскабливание при гиперплазии эндометрия

Раздельное диагностическое выскабливание – самый точный метод диагностики патологии эндометрия. Процедура предполагает удаление функционального слоя эндометрия вместе с возможными патологическими образованиями. В клинике НАКФФ выскабливание матки проводится под контролем гистероскопии, что позволяет избежать осложнений.

Показания

Выскабливание проводят при подозрении на гиперпластический процесс, полипы и опухоли эндометрия, которые обнаруживаются на УЗИ. Цели могут быть как диагностическими, так и лечебными. Процедура проводится только при условии отсутствия активного воспалительного процесса в полости матки.

Как делают выскабливание

Процедура проводится под общим наркозом. Врач обрабатывает половые органы антисептиками, с помощью зеркал обнажает шейку матки, фиксирует её щипцами. Затем проводится расширение цервикального канала кюретаж (выскабливание) слизистой оболочки.

При правильно проведенной процедуре у пациентки не развиваются осложнения и не возникает проблем с репродуктивной функцией.

В классическом варианте раздельное выскабливание проводится вслепую – врач продолжает выскабливать слизистую оболочку матки кюреткой, пока у него не возникнет ощущение, что стенка стала гладкой. Из-за этого бывают осложнения: перфорация матки, бесплодие из-за повреждения базального слоя эндометрия и появления синехий. В нашей клинике процедура проводится под контролем гистероскопии, что практически исключает осложнения. Врач вводит в матку тонкую трубку с видеокамерой, чтобы лучше контролировать процесс выскабливания.

Что можно выявить

Если главная цель выскабливания – диагностическая, то оно должно быть раздельным. Врач выскабливает вначале слизистую цервикального канала, а затем – матки. Соскобы помещаются в разные пробирки и отправляются на гистологическое исследование.

Наш эксперт в этой сфере:

Бокин Иван Игоревич

Врач-онколог, акушер-гинеколог, хирург

Основная задача диагностики – выявить рак или атипию (атипическую гиперплазию эндометрия) с высоким риском злокачественного перерождения.Рак эндометрия – самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. В 50% случаев она развивается на фоне гиперплазии эндометрия.

По результатам выскабливания у 70% пациентов обнаруживается простая гиперплазия эндометрия без цитологической атипии. Фактически, это отрицательный результат исследования, который означает, что рака и его риск развития в будущем минимальный.

В случае обнаружения атипии женщина получает лечение, а выскабливание используется для контроля – его проводят повторно через 2 и 6 месяцев.

Чтобы сделать кюретаж слизистой оболочки матки, обратитесь в клинику НАКФФ. У нас эта процедура проводится под гистероскопическим контролем, что минимизирует риск осложнений. Для записи на прием гинеколога позвоните по телефону или закажите обратный звонок.

причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Доброкачественное разрастание внутренней слизистой оболочки матки, сопровождается нарушением менструального цикла, ановуляторными маточными кровотечениями, бесплодием

Признаки гиперплазии эндометрия отмечаются у 5-25% женщин. Этим термином обозначают патологическое увеличение эндометрия – внутреннего слизистого слоя полости матки. В норме он растет каждый месячный цикл. Утолщаясь под влиянием половых гормонов эстрогена и прогестерона, слизистая готовится принять яйцеклетку. Если зачатие не наступает, то снижение уровней гормонов вызывает отторжение ткани. После менструации процесс начинается заново. При гормональном сбое, повышается уровень эстрогенов, что и запускает процесс патологического роста эпителия.

Причины и симптомы гиперплазии эндометрия

Выделяют формы гиперплазии:

• железистая – утолщается железистая ткань слизистой;
• железисто-кистозная – образуются доброкачественные кисты;
• очаговая – появляются железистые и фиброзные полипы;
• атипичная (аденоматозная) – появляются измененные клетки, опасна перерождением в онкологическую форму (аденокарциному).

Основные причины заболевания гормональные сбои. Вероятность столкнуться с признаками гиперплазии эндометрия в периоде полового созревания и в начале климакса, когда в женском организме происходит гормональная перестройка. Ряд смежных проблем усиливают риски появления патологии:

• воспаления в мочеполовой системе;
• аборты, гинекологические операции на матке;
• наследственность;
• лишний вес;
• эндокринные заболевания;
• заболевания маки и придатков – миома, поликистоз яичников;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• гормональная терапия.

Определить патологию только по жалобам пациента сложно. Многие гинекологические заболевания проявляются похожим образом. К основным симптомам гиперплазии эндометрия относятся:

• нерегулярные, частые (чаще, чем 21 день), длительные менструации, с мажущими выделениями между ними;
• боли схваткообразного типа в животе;
• кровянистые выделения в период менопаузы.

Заболевание может протекать бессимптомно, особенно при климаксе.

Как лечить гиперплазию эндометрия

Лечение начинается с постановки точного диагноза. Для этого потребуются:

• гинекологический осмотр;
• УЗИ для оценки размеров, толщины, структуры слизистой матки, кист, полипов;
• гистологическое исследование ткани;
• гистероскопия – осмотр матки специальным датчиком;
• лабораторные тесты на гормоны.

Как лечат гиперплазию эндометрия решает врач. При простых формах эффективно гормональное лечение с применением:

• гестагенов – гормонов яичников и надпочечников;
• внутриматочной спирали;
• оральных контрацептивов, которые нормализуют циклический рост и отторжение ткани;
• гормональную терапию при менопаузе.

Если форма очаговая, то лечить гиперплазию эндометрия придется хирургическим путем, для удаления полипов. При аденоматозной форме – матку удаляют из-за риска появления раковой опухоли.

Лечение гиперплазии эндометрия не эффективно с применением народных методов. Откладывание терапии на «потом» могут привести к необратимым последствиям: бесплодию, анемии, онкологии. При раннем выявлении и соблюдении рекомендаций, шансы на выздоровление высоки.

Лечение гиперплазии эндометрия матки в ДНЕПРЕ

Гиперплазия эндометрия матки – опасное заболевание, протекающее с патологическим разрастанием эндометрия, способным провоцировать онкологические процессы. Лечение гиперплазии эндометрия требует от врачей высокой степени профессионализма и применения самых эффективных методик лечения.

Повышенный риск развития заболевания имеют представительницы прекрасного пола, наиболее подверженные гормональным колебаниям: подростки и женщины в пременопаузе.

ОСОБЕННОСТИ 

Существует классификация Всемирной организации здоровья, разделяющая заболевание на 2 группы:

1. неатипическая гиперплазия;
2. атипическая гиперплазия.

Каждый из видов имеет риск прогрессирования в рак. Для гиперплазии без атипии этот показатель редко достигает 5%, тогда как при атипической форме он возрастает до 30%.

Гиперплазия эндометрия становится причиной появления следующих симптомов – маточных кровотечений, мажущих выделений до и после менструации, кровянистых выделений в середине менструального цикла, длительных задержек менструаций, укороченного цикла.

Важно помнить – гиперплазия эндометрия и беременность мало совместимы. При отсутствии эффективного лечения гиперплазия эндометрия матки становится причиной невынашивания или невозможности зачатия ребенка.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ

Физиологическое увеличение матки в объемах происходит параллельно с менструальным циклом. В ожидании зачатия матка ежемесячно «готовит» условия для прикрепления зародыша к своей стенке и его полноценного развития. Чтобы обеспечить эмбриону надежную имплантацию, толщина эндометрия должна существенно увеличиться. Самой ткани потребуется большое количество желез и кровеносных сосудов, способствующих нормальному питанию плода.

Такие изменения имеют место в конце менструального цикла. В случае отсутствия оплодотворения происходит отторжение верхнего слоя эндометрия и его выведение вместе с менструальной кровью. Ставшие ненужными части эндометрия приобретают вид небольших кровяных комочков, присутствующих в выделениях из влагалища. Такая временная гиперплазия, после которой происходит обновление полости матки, естественна для каждой менструации.

В отличие от физиологической гиперплазии, связанной с менструальными циклами, проявляющейся утолщением эндометрия в несколько мм, патологическая форма данного процесса заключается в значительном разрастании тканей.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Патология может быть вызвана следующими причинами:

1. Гормональным дисбалансом (чрезмерной выработкой эстрогенов и дефицитом прогестерона).
2. Наличием сопутствующих заболеваний (ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, эндокринных нарушений, недостаточной функции печени).
3. Гинекологическими патологиями (фибромиомой, полипозом, эндометритом).

Гиперплазия эндометрия матки способна развиваться после абортов, диагностического выскабливания, хирургических манипуляций, направленных на борьбу с женскими заболеваниями. Патологию нередко связывают с отсутствием родов, поздней менопаузой.

ВИДЫ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Различают несколько разновидностей гиперплазии:

• железистой;
• очаговой;
• железисто-кистозной;
• атипичной (аденоматозной).

ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Такое заболевание, являющееся вариантом простой гиперплазии эндометрия, приводит к неумеренному росту железистой ткани, ее утолщению. Железистая гиперплазия опасна развитием обильных менструальных кровотечений, маточных геморрагий между месячными, анемии. Нередко эта форма патологии выступает предвестником бесплодия.

Причиной, вызывающей железистую гиперплазию, становится активное деление клеток маточной железистой ткани. Характерной чертой гиперпластических изменений эндометрия является повышенный риск преобразования клеток в злокачественные.

ОЧАГОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Данную разновидность заболевания диагностируют чаще всего. Патология провоцирует формирование железистых, фиброзных и железисто-фиброзных полипов эндометрия, являющихся очаговыми разрастаниями ткани эндометрия. Образованные полипы не склонны к перерождению в онкообразования, однако их присутствие в организме создает «благоприятную» среду для развития рака.

ЖЕЛЕЗИСТО-КИСТОЗНАЯ

Такой вид болезни приводит к одновременному протеканию негативных процессов. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия становится причиной активного роста железистой ткани, формирования доброкачественных узелков и кистозных образований.

АТИПИЧНАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ

Атипичная гиперплазия эндометрия протекает с неумеренным ростом слизистой оболочки матки, наличием измененных желез, содержащих атипичные клеточные структуры. К последним принадлежат клетки с нехарактерными свойствами и видом. Их наличие становится первым признаком перерождения гиперплазии в раковую патологию эндометрия (аденокарциному).

Атипичная гиперплазия эндометрия рассматривается специалистами как опасное предраковое состояние, развитие которого требует диагностики и лечения у онкогинеколога.

ДИАГНОСТИКА

Первыми шагами в диагностике гиперплазии эндометрия становятся гинекологическое обследование и прохождение трансвагинального УЗИ. В процессе процедуры специалисту удается определить, какова толщина эндометрия, в каком состоянии пребывают матка и яичники. Если в ходе диагностических мероприятий обнаруживается слишком толстый эндометрий, это часто свидетельствует о наличии у пациентки гиперплазии. Для постановки окончательного диагноза проводится гистологическое исследование тканей эндометрия.

Лечение В MEDICAL PLAZA

Принимая решение, как лечить гиперплазию эндометрия, специалисты нашего центра принимают во внимание вид обнаруженного заболевания, причины его развития, возраст женщины, ее общее состояние, результаты биопсии. Актуальными способами становятся:

• гистероскопическая резекция;
• курс гормональными препаратами.

Лечение гиперплазии эндометрия методом гистероскопической резекции подразумевает процедуру срезания патологической ткани. Методика применима у пациенток, пребывающих в репродуктивном и предменопаузальном возрасте. Также данный метод считается эффективным в случае большой кровопотери, наличия полипов, в экстренных ситуациях. Основные преимущества такого способа лечения – низкая травматичность, непродолжительность процедуры и быстрая реабилитация.

Гормональное лечение гиперплазии эндометрия строится на применении медикаментов, способствующих нормальному синтезу эстрогена и прогестерона. Подобные препараты могут иметь общее и местное воздействие (внутриматочные лекарства). Варианты проведения гормональной терапии разнообразны, однако чаще всего выбор делается в пользу средств с прогестинами.

Если пациентка не планирует беременность, специалист может порекомендовать использование внутриматочной гормональной спирали (до 5-ти лет). В случае одновременного формирования кист и полипов назначается комплексное лечение (прием лекарственных препаратов и хирургическое вмешательство).

Если у женщины выявлена гиперплазия эндометрия матки, курс лечения всегда назначается индивидуально. На сегодняшний день не существует единой схемы лечения, безотказно помогающей всем женщинам с данной патологией. После обращения к гинекологам Medical Plaza и прохождения детального обследования для каждой пациентки подбирается персональный план лечения. Обращайтесь!

Гиперплазия эндометрия: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое гиперплазия эндометрия?

Гиперплазия эндометрия — это состояние женской репродуктивной системы. Выстилка матки (эндометрий) становится необычно толстой из-за слишком большого количества клеток (гиперплазия). Это не рак, но у некоторых женщин он повышает риск развития рака эндометрия, разновидности рака матки.

Насколько распространена гиперплазия эндометрия?

Гиперплазия эндометрия встречается редко.Им страдают примерно 133 из 100 000 женщин.

У кого может быть гиперплазия эндометрия?

Женщины в перименопаузе или менопаузе более подвержены гиперплазии эндометрия. Редко встречается у женщин моложе 35 лет. К другим факторам риска относятся:

Какие бывают типы гиперплазии эндометрия?

Врачи классифицируют гиперплазию эндометрия на основании видов клеточных изменений в слизистой оболочке эндометрия. Типы гиперплазии эндометрия включают:

• Простая гиперплазия эндометрия (без атипии): Этот тип гиперплазии эндометрия имеет нормальные на вид клетки, которые вряд ли станут злокачественными.Это состояние может улучшиться без лечения. В некоторых случаях помогает гормональная терапия.
• Простая или сложная атипичная гиперплазия эндометрия: Это предраковое состояние вызывает чрезмерный рост аномальных клеток. Без лечения увеличивается риск рака эндометрия или матки.

Симптомы и причины

Что вызывает гиперплазию эндометрия?

Женщины, у которых развивается гиперплазия эндометрия, вырабатывают слишком много эстрогена и недостаточно прогестерона.Эти женские гормоны играют важную роль при менструации и беременности. Во время овуляции эстроген утолщает эндометрий, а прогестерон подготавливает матку к беременности. Если не происходит зачатия, снижается уровень прогестерона. Капля прогестерона заставляет матку терять слизистую оболочку во время менструального цикла.

Женщины с гиперплазией эндометрия вырабатывают мало прогестерона, если вообще вырабатывают его. В результате матка не теряет слизистую оболочку эндометрия. Вместо этого подкладка продолжает расти и утолщаться.

Кроме того, ожирение способствует повышению уровня эстрогена. Жировая ткань (жировые отложения в брюшной полости и теле) может преобразовывать гормоны, вырабатывающие жир, в эстроген. Вот как ожирение способствует повышенному уровню циркулирующего эстрогена и увеличивает риск гиперплазии эндометрия.

Каковы симптомы гиперплазии эндометрия?

У женщин с гиперплазией эндометрия могут наблюдаться:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гиперплазия эндометрия?

Многие состояния могут вызвать ненормальное кровотечение.Чтобы определить, что вызывает симптомы, ваш лечащий врач может назначить один или несколько из следующих тестов:

• Ультразвук: Трансвагинальное ультразвуковое исследование использует звуковые волны для получения изображений матки. По изображениям видно, толстая ли подкладка.
• Биопсия: При биопсии эндометрия берут образцы ткани из слизистой оболочки матки. Патологи изучают клетки, чтобы подтвердить или исключить рак.
• Гистероскопия: Ваш врач использует тонкий инструмент с подсветкой, называемый гистероскопом, чтобы исследовать шейку матки и заглянуть внутрь матки.Ваш врач может выполнить эту процедуру вместе с дилатацией и выскабливанием (D&C) или биопсией. Наиболее выгодно сочетать это с визуально направленным расширением и выскабливанием эндометрия. С помощью гистероскопии ваш врач может увидеть аномалии в полости эндометрия и провести прицельную (направленную) биопсию любых подозрительных участков.

Ведение и лечение

Каковы осложнения гиперплазии эндометрия?

Все типы гиперплазии могут вызвать аномальное и сильное кровотечение, которое может вызвать анемию.Анемия развивается, когда в вашем организме не хватает эритроцитов, богатых железом.

При отсутствии лечения атипичная гиперплазия эндометрия может перейти в злокачественную опухоль. Рак эндометрия или матки развивается примерно у 8% женщин с нелеченой простой атипичной гиперплазией эндометрия. Около 30% женщин со сложной атипичной гиперплазией эндометрия, не получающих лечения, заболевают раком.

Как лечить или лечить гиперплазию эндометрия?

Если у вас повышенный риск рака из-за атипичной гиперплазии эндометрия, ваш лечащий врач может порекомендовать гистерэктомию для удаления матки.После гистерэктомии нельзя забеременеть. Многие люди видят улучшение симптомов при менее инвазивном лечении прогестином. Прогестин бывает разных форм:

Профилактика

Как предотвратить гиперплазию эндометрия?

Определенные шаги могут снизить ваши шансы на развитие гиперплазии эндометрия:

• Используйте прогестерон вместе с эстрогеном после менопаузы (если вы принимаете гормональную терапию).
• Примите противозачаточные таблетки.
• Бросить курить.
• Поддерживайте здоровый вес.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с гиперплазией эндометрия?

Гиперплазия эндометрия хорошо поддается лечению прогестином. Атипичная гиперплазия эндометрия может привести к раку эндометрия или матки. Ваш лечащий врач может порекомендовать более частое прямое (гистероскопическое) обследование или гистерэктомию, чтобы снизить риск рака.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас гиперплазия эндометрия, вы можете спросить своего врача:

• Почему у меня гиперплазия эндометрия?
• Какой у меня тип гиперплазии эндометрия?
• Подвержен ли я повышенному риску рака эндометрия или матки? Если да, то как я могу снизить этот риск?
• Если у меня избыточный вес, могу ли меня направить к консультанту по контролю веса?
• Как лучше всего лечить мой тип гиперплазии эндометрия?
• Каковы риски лечения и побочные эффекты?
• Есть ли у членов моей семьи риск развития гиперплазии эндометрия? Если да, то что они могут сделать, чтобы снизить этот риск?
• Какой вид последующего ухода мне потребуется после лечения?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Гиперплазия эндометрия — это состояние, вызывающее аномальное маточное кровотечение.Эти симптомы могут вызывать дискомфорт и мешать работе. Многие женщины находят облегчение после лечения гормонами прогестина. Женщины с атипичной гиперплазией эндометрия имеют более высокий риск развития рака матки. Гистерэктомия купирует симптомы и снижает риск рака. Поговорите со своим врачом о наиболее подходящем для вас лечении.

Гиперплазия эндометрия без атипии | MyPathologyReport.ca

Что такое гиперплазия эндометрия без атипии?

Для большинства женщин гиперплазия эндометрия без атипии — это незлокачественное состояние, связанное с аномально толстым эндометрием.Однако для некоторых женщин существует очень низкий риск того, что со временем он может превратиться в вид рака эндометрия, называемый эндометриоидной карциномой. Высокий уровень эстрогена связан с повышенным риском развития эндометриоидной карциномы. Другое название гиперплазии эндометрия без атипии — доброкачественная гиперплазия эндометрия.

Матка и эндометрий

Матка представляет собой полый орган грушевидной формы, расположенный в тазу женщины между прямой кишкой (последней частью толстой кишки) и мочевым пузырем.Верхняя часть матки (дно) прикрепляется к маточным трубам, а нижняя часть соединяется с влагалищем через шейку матки.

Стенки матки состоят из трех слоев:

• Эндометрий — Эндометрий образует внутреннюю оболочку матки. Эндометрий состоит из специализированных эпителиальных клеток, которые соединяются, образуя круглые структуры, называемые железами. Железы окружены соединительной тканью, называемой стромой.
• Миометрий — Миометрий является средним слоем и состоит из гладких мышц, которые позволяют матке изменять размер и сокращаться.
• Периметрий — Периметрий представляет собой тонкий слой ткани, который окружает матку снаружи.

Изменения во время менструального цикла

Во время менструального цикла эндометрий проходит через пролиферативную фазу (фазу роста) и секреторную фазу в ответ на гормоны (эстроген и прогестерон), производимые и высвобождаемые яичниками.

В нормальном менструальном цикле эндометрий становится толще под действием эстрогена во время фазы пролиферации. За этим следует овуляция, когда зрелая яйцеклетка выходит из яичника, проталкивается вниз по фаллопиевой трубе и становится доступной для оплодотворения.

После овуляции эндометрий переходит в секреторную фазу под действием прогестерона. Если оплодотворение не происходит, эндометрий разрушается, что приводит к отхождению крови и тканей эндометрия через влагалище (менструация, менструальный цикл, менструальные выделения).

Аномальный рост эндометрия

Некоторые женщины испытывают дисбаланс гормонов, контролирующих рост эндометрия, что приводит к высокому уровню эстрогена и низкому уровню прогестерона. Когда слишком много эстрогена и недостаточно прогестерона, эндометрий продолжает расти и становится аномально толстым.

Некоторые общие ситуации, которые могут привести к увеличению или длительному воздействию эстрогена, включают синдром поликистозных яичников, ожирение, противозачаточные таблетки, содержащие только эстроген, и лечение тамоксифеном.Женщины, приближающиеся к менопаузе (перименопаузе), также могут испытывать длительное воздействие эстрогена.

При просмотре под микроскопом аномально толстый эндометрий может показать множество изменений, включая как незлокачественные, так и предраковые состояния, которые со временем могут привести к раку.

Симптомы гиперплазии эндометрия

Симптомы гиперплазии эндометрия включают аномальное маточное кровотечение, такое как обильное менструальное кровотечение, кровотечение между менструациями или кровотечение в постменопаузе.

Как патологоанатомы ставят этот диагноз?

У пациенток с аномальным маточным кровотечением образцы эндометрия берут путем биопсии эндометрия или кюретирования эндометрия (матки) (соскоб с эндометрия с помощью инструмента в форме ложки). Затем ваш патолог исследует образец ткани под микроскопом.

В случае гиперплазии эндометрия без атипии ваш патолог увидит переполненные железы эндометрия неправильной формы и размера.Однако эпителиальные клетки, выстилающие внутреннюю часть желез, не будут выглядеть нетипичными (ненормальными).

Варианты лечения гиперплазии эндометрия без атипии

Варианты лечения этого состояния различаются, включая пероральные прогестины и внутриматочные спирали (ВМС). Ваш врач, вероятно, также порекомендует повторную биопсию эндометрия. Для получения дополнительной информации о вариантах лечения обратитесь к своему врачу.

, Эмили Гебель, MD FRCPC (обновлено 20 сентября 2021 г.)

Гиперплазия эндометрия — обзор

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия — это разрастание желез с повышенным соотношением желез к строме по сравнению с нормальным пролиферативным эндометрием.Изменение может быть очаговым, пятнистым или диффузным и может варьироваться по степени тяжести от области к области. Большинство примеров гиперплазии эндометрия являются результатом длительного или постоянного воздействия эстрогена без сопротивления. У женщин моложе 40 лет с сопутствующей хронической ановуляцией, гирсутизмом, ожирением или бесплодием часто присутствует поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя) (см. Главу 39). Считается, что женщины, у которых отсутствуют более явные проявления поликистоза яичников, но страдают ожирением, превращают андростендион в эстрон в периферических жировых тканях.Пожилые женщины в перименопаузальном или постменопаузальном возрасте, у которых развивается гиперплазия эндометрия, часто делают это в ответ на безальтернативную заместительную терапию эстрогенами. Пациенты с гиперплазией эндометрия обычно обращаются с патологическим маточным кровотечением, хотя случайные случаи выявляются во время обследования на бесплодие.

Споры вокруг патологической классификации и естественного течения гиперплазии эндометрия. Гиперплазия эндометрия представляет собой гетерогенную группу аномально пролиферирующих желез и стромы, хотя большинство схем гистопатологической классификации подчеркивают патологические паттерны желез.Более того, гистопатологическая интерпретация гиперплазии эндометрия значительно различается между наблюдателями (и даже между наблюдателями). ⁵¹ Это происходит потому, что все схемы классификации полагаются на искусственные и произвольные точки останова в очевидном континууме прогрессивно патологической цитологической и архитектурной атипичности. Тем не менее, классификация имеет клиническое применение для прогнозирования прогрессирования карциномы.

Наиболее широко используемой системой классификации гиперплазии эндометрия является система Международного общества патологов-гинекологов (ISGP) под эгидой ВОЗ. ²⁷ Хотя ее воспроизводимость была несколько неудовлетворительной, ⁵¹ эта классификационная система получила всемирное одобрение (Таблица 37-1). В этой системе гиперплазия эндометрия делится на две основные категории — гиперплазия эндометрия и атипичная гиперплазия эндометрия, которые отличаются наличием или отсутствием цитологической атипии желез. Обе категории подразделяются на простые и сложные (аденоматозные) в зависимости от архитектурных особенностей желез. Относительная редкость простой гиперплазии с атипией привела к предположению, что количество категорий можно сократить до трех: простая гиперплазия, сложная гиперплазия и атипическая гиперплазия.

Для оценки цитологической атипии необходимо оценить цитоплазматические и ядерные особенности; первое важно прежде всего из-за запутанных изменений эпителия эндометрия (метаплазий) ⁴⁹ , наложенные цитоплазматические изменения которых могут сделать гиперпластическое поражение более атипичным, даже приближающимся или имитирующим аденокарциному. Наихудшими нарушителями в этом отношении являются эозинофильная и цилиарная метаплазии, цитологические особенности которых могут частично совпадать. Однако ядерные особенности являются наиболее надежным показателем цитологической атипии.Соседние нормальные или негиперпластические железы могут обеспечить удобный «внутренний ядерный контроль».

Следующие гистопатологические описания суммируют архитектурные и цитологические характеристики каждой из категорий в системе классификации ISGP / ВОЗ. Простая гиперплазия характеризуется трубчатыми железами с различной степенью кистозного расширения со случайными несложными почками и от легкой до умеренной скученности желез (рис. 37-9A). Более старый термин кистозная гиперплазия эквивалентен категории простой гиперплазии.Напротив, сложная гиперплазия проявляется скученными разветвленными железами с заметными папиллярными складками (аденоматозное изменение) и повышенным соотношением железы к строме (см. Рис. 37-9B и C). Цитологические признаки неатипичной гиперплазии эндометрия включают псевдостратифицированные железистые клетки с однородными, удлиненными и поляризованными ядрами. Неатипичная гиперплазия обычно имеет повышенную клеточную стратификацию и митотическую активность по сравнению с нормальными пролиферативными железами.

Атипичная гиперплазия распознается путем изучения цитологических особенностей железистого эпителия.Атипичные ядерные изменения включают потерю осевой полярности, необычные округлые или неправильные ядерные контуры, выступающие ядрышки и «комковатый» хроматин (см. Рис. 37-9D). Атипия может быть очаговой, что требует широкого отбора проб. Архитектура сложной атипичной гиперплазии обычно проявляет большую сложность и скученность по сравнению со сложной неатипичной гиперплазией. При сложной атипичной гиперплазии может быть сопутствующая неэндометриоидная дифференцировка, такая как плоскоклеточные морулы. Оценка цитологической атипии может быть проблематичной, учитывая различия в цитологических характеристиках циклического эндометрия, а также цитологические изменения в регенеративных или метапластических процессах; атипию лучше всего оценивать относительно соседних не задействованных желез эндометрия.

Образец биопсии эндометрия в случаях гиперплазии эндометрия обычно состоит из обильной ткани, которую следует полностью сдать для микроскопического исследования, чтобы убедиться в идентификации наиболее атипичного компонента поражения. Пациентов с гистологическим диагнозом гиперплазии эндометрия можно лечить прогестагенными агентами; в таких случаях эндометрий может сохранять некоторую степень железистой архитектурной аномалии, с прогестационным эффектом, проявляющимся в выстилающем эпителии и строме.Однако цитологическая атипия может сохраняться даже после гормональной терапии, а некоторые области гиперпластического эндометрия могут практически не реагировать на лечение. Важно, чтобы история гиперплазии эндометрия, подвергшаяся лечению, была предоставлена ​​во время микроскопической оценки, чтобы правильно оценить эффект прогестагенного агента. Изучение исходного (необработанного) материала биопсии эндометрия и последующих образцов биопсии, полученных в ходе лечения, может помочь в интерпретации изменений, вызванных лекарством, и оценке его эффективности.

В нескольких исследованиях изучались эпидемиологические последствия гиперплазии эндометрия и ее связь с последующим развитием аденокарциномы эндометрия. Наличие эпителиальной атипии при гиперплазии эндометрия является важнейшим фактором риска развития аденокарциномы эндометрия. В одном исследовании только у 1,6% пациентов с простой гиперплазией и сложной гиперплазией без атипии развилась аденокарцинома эндометрия по сравнению с 22% пациентов с атипичной гиперплазией. ⁵² Аденокарцинома эндометрия, связанная с гиперплазией эндометрия, обычно относится к эндометриоидному типу низкой степени злокачественности. ⁵²

Предполагаемая плохая воспроизводимость классификации ISGP / ВОЗ, ⁵³ , а также новые молекулярные и морфометрические исследования, побудили предложить альтернативную, упрощенную систему для выявления предраковых поражений. С этой целью Mutter ^54,55 предложил концепцию интраэпителиальной неоплазии эндометрия (EIN).В основе EIN лежит появление моноклональной популяции железистых клеток с архитектурными и цитологическими особенностями, отличными от таковых у соседних неопухолевых желез. В исследованиях результатов утверждается, что EIN связан с более высоким риском прогрессирования карциномы эндометрия по сравнению с атипичной гиперплазией эндометрия. ⁵⁶ В биоптатах эндометрия, в которых определяется EIN, сообщается о 25% вероятности выявления рака при последующей гистерэктомии. ⁵⁷

Диагностика EIN включает оценку архитектуры железы, цитологические особенности и размер поражения, а также исключение доброкачественных имитаций и рака. ⁵⁸ Все эти критерии должны быть выполнены для постановки диагноза EIN. Во-первых, чтобы соответствовать архитектурному критерию, площадь железы должна быть больше площади стромы. Более конкретно, процент ткани, занятой стромой (процент объема стромы), должен быть менее 55%. Большинство поражений EIN состоят приблизительно на 40% из стромы, тогда как поражения без EIN состоят приблизительно из 75% стромы. Следует избегать участков с большими доминирующими кистами. Во-вторых, цитология исследуемой области должна отличаться от фона или быть явно ненормальной (рис.37-10). Доказательства цитологической атипии включают изменение размера и контура ядер, слипшийся или гранулярный хроматин, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения и измененную цитоплазматическую дифференцировку. Абсолютного уровня цитологической атипии, необходимого для диагностики ЭИН, не существует; попытки определить такой стандарт затруднены нормальными вариациями циклического эндометрия и регенеративными или метапластическими изменениями. Скорее, пораженная область должна явно цитологически отличаться от фона не вовлеченного железистого эпителия.В-третьих, максимальный линейный размер поражения должен быть больше 1 мм. Результаты исследований показали, что для демонстрации повышенного риска рака требуется минимальный размер поражения 1 мм, скорее всего, из-за того, что более мелкие поражения обычно не имеют достаточного количества желез для точного определения архитектурных и цитологических особенностей. ^57,59,60 Требование к размеру должно быть выполнено для одного фрагмента ткани, а не для нескольких фрагментов. Наконец, следует исключить другие процессы.Доброкачественная имитация EIN включает реактивные изменения, артефактические изменения, стойкий эффект эстрогена, средний и поздний секреторный эндометрий и полипы эндометрия. Карциному эндометрия можно отличить от EIN по распознаванию «лабиринтных» просветов, области твердого эпителия, решетчатой ​​архитектуры, спина к спине желез без промежуточной стромы и инвазии миометрия.

В связи с принципиально разными критериями точное сопоставление категорий системы ISGP / ВОЗ и EIN невозможно.Подсчитано, что 79% атипичных гиперплазий эндометрия трансформируются в EIN, и примерно 33% диагнозов EIN связаны с категориями неатипичной гиперплазии. ⁶¹ Хотя концепция EIN интригует, она требует дополнительной проверки и клинического признания, чтобы заслужить замену существующей системы классификации ISGP / ВОЗ.

Виды гиперплазии эндометрия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — это термин, обозначающий чрезмерный рост или утолщение эндометрия, внутренней оболочки матки.Обычно считается, что это происходит из-за повышенного роста клеток в результате воздействия беспрепятственного эстрогена, который способствует росту клеток эндометриальных желез.

Кредит: Татьяна Шепелева / Shutterstock.com

Это связано с такими состояниями, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или ожирение, при обоих из которых уровни эстрогена высоки. Это потенциально серьезный диагноз, потому что, когда клетки проявляют атипичные признаки, EH может быть предшественником или даже маркером наличия рака матки.

Типы EH

или кюретаж (соскабливание эндометрия с помощью инструмента, похожего на ложку), проводится для получения образца ткани для исследования под микроскопом. Тем не менее, многие случаи настоящего рака могут быть пропущены из-за неполного отбора проб, и только окончательное обследование матки после гистерэктомии (удаление матки) показывает наличие рака эндометрия.

Старая классификация ВОЗ (1994)

• Простая гиперплазия:
  • без атипии 66% — Увеличенное количество желез, но с нормальной железистой архитектурой
  • с атипией 2% — скученные нерегулярные железы
• Сложная гиперплазия:
  • без атипии 11% — Простая гиперплазия с наличием цитологической атипии
  • с атипией 14% — Сложная гиперплазия с цитологической атипией.

Определение терминов

Simple EH характеризуется равномерным утолщением как клеток железы, так и стромы, в отличие от того, что наблюдается при нормальном маточном цикле, но без чрезмерного выступа клеток железы и с округлой формой железы.

Комплекс EH, с другой стороны, характеризуется повышенной пролиферацией железистых клеток с меньшим вовлечением стромы, что приводит к скоплению желез. Сами железы бывают разных форм и размеров, с заметными и неправильными ветвлениями и почками.

В обоих этих случаях атипия может присутствовать или отсутствовать. Этот термин относится к аномально большому размеру ядра с плотным хроматином. Часто бывает трудно сказать, когда простая гиперплазия перестает быть простой, поэтому оказалось, что эта классификация далека от воспроизводимости.

В первоначальном исследовании (Курман и др.) Простая гиперплазия имела 1% -ную скорость прогрессирования до рака эндометрия, с 3%, 8% и 29% для сложных, простых атипичных и сложных атипичных ГГ соответственно.

Другая классификация, применявшаяся в Германии, подразделяет ГГ на кистозно-железистую гиперплазию и аденоматозную гиперплазию, причем последняя подразделяется на степени от I до III в зависимости от наличия скученности и атипичных изменений в ядре.

Классификация маттеров

Более поздние работы патологов и клиницистов привели к появлению третьей системы (Mutter et al), которая классифицирует EH следующим образом:

• Доброкачественная гиперплазия, соответствующая простой гиперплазии в более ранних классификациях
• Внутриэпителиальная неоплазия эндометрия (EIN), при которой железы тесно переполнены небольшой стромой, клетки имеют аномальный характер, поражение превышает 1 мм в диаметре и другие инвазивные характеристики отсутствуют.Другие подобные условия также должны быть исключены.

Преимущества этой системы заключаются в ее лучшей воспроизводимости и тесной взаимосвязи между EIN и сложной атипичной EH в более ранних системах в отношении точного прогнозирования риска развития рака. Эта система рекомендована несколькими экспертными организациями из-за ее прогностической ценности.

Пересмотренная классификация ВОЗ

Последняя классификация ВОЗ (2014 г.) пытается упростить диагностику при микроскопии с большей точностью и, как следствие, лучшим лечением.Также учитывается наличие EIN при высоком проценте атипичных EH. Это по-прежнему наиболее широко используемая классификация в мире. В нем всего две категории, а именно

.

• Гиперплазия без атипии
• Атипичная гиперплазия или EIN

Клинические достижения, отраженные в этой классификации, включают отсутствие генетических изменений в EH без атипии, что является полностью доброкачественным состоянием и может быть полностью обращено вспять после удаления источника эстрогена и лечения пациента адекватными дозами прогестерона.Скорость развития рака в этой группе низкая, около 1-3%, и обычно сопровождает длительное воздействие эстрогена.

С другой стороны, атипичная EH связана с раковыми мутациями, такими как инактивация PAX2 и мутациями в генах PTEN , KRAS и CTNNB1 (β-катенин), с нестабильностью микросателлитов. Это связано, как уже упоминалось, с чрезвычайно высоким риском рака эндометрия — до 60%. Очевидно, что отношение к обоим типам совершенно разное.

Атипичная EH диагностируется, когда клетки содержат ядерные аномалии, которые характерны для злокачественного новообразования или вызывают подозрение на него. К ним относятся:

• потеря полярности в ячейках
• потеря нормального развития между слоями клеток эндометрия
• очень изменчивые формы и размеры ячеек
• круглые, а не столбчатые ядра
• Большой диаметр ядра по сравнению с размером клетки
• очень плотные ядра с крупными ядрышками и сгруппированным хромосомным материалом, а не равномерно распределенными
• высокоэозинофильная цитоплазма, которая часто привлекает внимание к аномальному скоплению клеток

Частота ГЭ без атипии составляет лишь около 5% у бессимптомных женщин в пременопаузе, в то время как атипичная гиперплазия встречается примерно у 1% в этой группе.ГЭ встречается примерно у 10% пациентов с аномальным маточным кровотечением.

Наиболее распространенной формой рака эндометрия является эндометриоидная карцинома, которая имеет те же факторы риска, что и EH. Обычно это конечный результат атипичной ГГ и составляет около 85% случаев рака эндометрия. Фактически, до 60 из каждых 100 женщин с атипичной ГГ уже имеют реальный рак эндометрия или разовьются в нем в течение нескольких лет, поэтому этот диагноз лучше всего лечить с помощью тотальной гистерэктомии с удалением всей матки и шейки матки.По этой причине чрезвычайно важно поставить точный диагноз в этом состоянии, чтобы обеспечить наилучшую форму лечения.

Дополнительная литература

Основы практики, Предпосылки / Классификация, Патофизиология

Доброкачественные опухоли эндометрия

Последнее обновление: 1 июля 2021 г.

Список литературы

1. G. Emons, M. W. Beckmann, D. Schmidt, P. Mallmann, а также для комиссии по матке Рабочей группы по гинекологической онкологии (AGO). Новая классификация гиперплазии эндометрия ВОЗ. Акушерство и гинекология . 2015 г.
   .

2. Эмад Ракха, Сью Чи Вонг, Иршад Соомро, Зия Чаудри, Арти Шарма, Суха Дин, Стивен Чан, Джафару Абу, Дэвид Наннс, Карин Уильямсон, Ангус МакГрегор, Роберт Хаммонд, Лоуренс Браун.Клинический исход атипичной гиперплазии эндометрия, диагностированной при биопсии эндометрия: институциональный опыт и обзор литературы. Американский журнал хирургической патологии . 2012 г.
   .

3. Венди Вулфман. Бессимптомное утолщение эндометрия. Журнал акушерства и гинекологии Канады . 2010 г.
   .

4. Ли-Мэй Чен, Джонатан С. Берек, Барбара Гофф, С. Дизон. Карцинома эндометрия: клинические особенности, диагностика, прогноз и обследование.В: Сообщение TW, под ред. Последние новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/endometrial-carcinoma-clinical-features-diagnosis-prognosis-and-screening . Последнее обновление: 1 ноября 2019 г. Дата обращения: 20 июля 2020 г.
5. Reed SD, Городской RR. Лечение гиперплазии эндометрия. В: Сообщение TW, под ред. Последние новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/management-of-endometrial-hyperplasia . Последнее обновление: 29 ноября 2017 г. Дата обращения: 1 марта 2018 г.
6. Элизабет Стюарт. Полипы эндометрия. В: Сообщение TW, под ред. Последние новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/endometrial-polyps . Последнее обновление: 25 мая 2020 г. Дата обращения: 20 июля 2020 г.

7. Аль-Чами А., Саридоган Э. Полипы эндометрия и субфертильность. Журнал акушерства и гинекологии Индии . 2016; 67
   (1): стр.9-14.
   DOI: 10.1007 / s13224-016-0929-4. | Открыть в режиме чтения QxMD

8. Стефани Л. Ветхингтон, Томас Дж. Херцог, Уильям М. Берк, Сюмин Сан, Джоди П. Лернер, Шэрин Н. Левин, Джейсон Д. Райт.Риск и предикторы злокачественного новообразования у женщин с полипами эндометрия. Анналы хирургической онкологии . 2011 г.
   .

9. Простая типичная гиперплазия эндометрия.
   http://www.pathologyatlas.ro/simple-hyperplasia-endometrium.php .
   Обновлено: 30 января 2009 г.
   Доступ: 1 марта 2018 г.
10. Рид SD, Городской RR. Классификация и диагностика гиперплазии эндометрия. В: Сообщение TW, под ред. Последние новости .Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/classification-and-diagnosis-of-endometrial-hyperplasia . Последнее обновление: 27 апреля 2017 г. Дата обращения: 1 марта 2018 г.
11. Ван Чан Дж. Предраковые поражения Эндометрий. В: Huh WK, Предраковые поражения эндометрия . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/269919 . Обновлено: 13 мая 2016 г. Дата обращения: 1 марта 2018 г.
12. Гиперплазия эндометрия.
    https: // Radiopaedia.орг / статьи / гиперплазия эндометрия-1 .
    Обновлено: 1 января 2018 г.
    Доступ: 1 марта 2018 г.

13. Собчук К. Новая система классификации гиперплазии эндометрия ВОЗ 2014 и ее клиническое значение. Обзор менопаузы . 2017 г.
    .

Рак эндометрия — Американский семейный врач

2. Сороски JI.
Рак эндометрия. Акушерский гинекол .
2008. 111 (2 pt 1): 436–447.

3. Рис Л.А., Мелберт Д., Крапчо М. и др., Ред. Обзор статистики рака SEER, 1975–2005. Бетесда, штат Мэриленд: Национальный институт рака; 2008. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/. По состоянию на 10 октября 2009 г.

4. Бюллетени комитета ACOG по практике — гинекология.
Бюллетень ACOG: Управление ановуляторным кровотечением. Int J Gynaecol Obstet .
2001. 72 (3): 263–271.

5. Tropé CG, Alektiar KM, Sabbatini PJ, Zaino RJ. Корпус: эпителиальные опухоли.Гинекологическая онкология. В: Хоскинс WJ, Perez CA, Young RC, Barakat RR, Markman M, Randall ME, ред. Принципы и практика гинекологической онкологии. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005: 823–872.

6. Эрнандес Э.,
для Американского колледжа акушеров и гинекологов.
Лечение рака эндометрия. Бюллетень практики ACOG No. 65. Акушерский гинекол .
2005. 106 (2): 413–425.

7. Линдеманн К.,
Ваттен LJ,
Ellstrøm-Engh M,
Эскильд А.Масса тела, диабет и курение, а также риск рака эндометрия: последующее исследование. Брайан Дж. Рак .
2008. 98 (9): 1582–1585.

8. Гершенсон Д., Макгуайр В.П., Гор М., Куинн М.А., Томас Г. Гинекологический рак: противоречия в управлении. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Черчилль Ливингстон; 2004.

9. Смит Р.А.,

и другие.
Рекомендации Американского онкологического общества по раннему выявлению рака: обновление руководств по раннему выявлению рака простаты, колоректального рака и эндометрия: также: обновление 2001 г. — тестирование для раннего обнаружения рака легких [опубликованная поправка опубликована в CA Cancer J Clin.2001; 51 (3): 150]. CA Cancer J Clin .
2001. 51 (1): 38–75.

10. Смит Р.А.,
Cokkinides V,
Эйр HJ.
Рекомендации Американского онкологического общества по раннему выявлению рака, 2005 г. CA Cancer J Clin .
2005; 55 (1): 31–44.

11. Fazio SB,
Корабль AN.
Аномальное маточное кровотечение. Саут Мед Дж. .
2007. 100 (4): 376–382.

12. Заместительная гормональная терапия.
Технический бюллетень ACOG № 166, апрель 1992 г. (заменяет нет.93, июнь 1986 г.). Int J Gynaecol Obstet .
1993. 41 (2): 194–202.

13. Райт ТК младший,
Массад Л.С.,
Дантон CJ,
Спитцер М,
Уилкинсон Э.Дж.,
Соломон Д.
Консенсусное руководство 2006 г. по ведению женщин с патологическими скрининговыми тестами на рак шейки матки. Am J Obstet Gynecol .
2007. 197 (4): 346–355.

14. Dijkhuizen FP,
Мол BW,
Brölmann HA,
Heintz AP.
Точность отбора проб эндометрия в диагностике пациентов с карциномой и гиперплазией эндометрия: метаанализ. Рак .
2000. 89 (8): 1765–1772.

15. Гольдштейн SR.
Роль трансвагинального УЗИ или биопсии эндометрия в оценке менопаузального эндометрия. Am J Obstet Gynecol .
2009. 201 (1): 5–11.

16. Moschos E,
Ашфак Р,
Макинтайр Д.Д.,
Лириано Б,
Twickler DM.
Сонография эндометрия с инфузией физиологического раствора в сравнении с биопсией эндометрия в диагностике патологии эндометрия. Акушерский гинекол .2009. 113 (4): 881–887.

17. Кларк Т.Дж.,
Манн СН,
Шах Н,
Хан К.С.,
Песня F,
Gupta JK.
Точность амбулаторной биопсии эндометрия в диагностике рака эндометрия: систематический количественный обзор. БЖОГ .
2002. 109 (3): 313–321.

18. Кларк Т.Дж.,
Манн СН,
Шах Н,
Хан К.С.,
Песня F,
Gupta JK.
Точность амбулаторной биопсии эндометрия в диагностике гиперплазии эндометрия. Acta Obstet Gynecol Scand .
2001. 80 (9): 784–793.

19. Карлссон Б.,
Гранберг С,
Викланд М,

и другие.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе — нордическое многоцентровое исследование. Am J Obstet Gynecol .
1995. 172 (5): 1488–1494.

20. Американский колледж акушеров и гинекологов.
Заключение комитета ACOG № 426: Роль трансвагинального ультразвукового исследования в оценке кровотечения в постменопаузе. Акушерский гинекол .
2009. 113 (2 п.1): 462–464.

21. Амант Ф,
Моэрман П.,
Невен П.,
Тиммерман Д.,
Ван Лимберген Э,
Вергота I.
Рак эндометрия. Ланцет .
2005. 366 (9484): 491–505.

22. Кларк Т.Дж.,
Войт Д.,
Гупта JK,
Гайд C,
Песня F,
Хан К.С.
Точность гистероскопии в диагностике рака эндометрия и гиперплазии: систематический количественный обзор. ЯМА .
2002. 288 (13): 1610–1621.

23. Курман Р.Ю.,
Камински П.Ф.,
Норрис HJ.
Поведение при гиперплазии эндометрия. Долгосрочное исследование «нелеченой» гиперплазии у 170 пациентов. Рак .
1985. 56 (2): 403–412.

24. Trimble CL,
Каудерер Дж.,
Заино Р,

и другие.
Сопутствующая карцинома эндометрия у женщин с диагнозом атипичной гиперплазии эндометрия при биопсии: исследование группы гинекологической онкологии. Рак .
2006. 106 (4): 812–819.

25. Randall TC,
Курман Р.Дж.
Прогестинотерапия атипичной гиперплазии и высокодифференцированного рака эндометрия у женщин в возрасте до 40 лет. Obstet Gynecol .
1997. 90 (3): 434–440.

26. Лоу М.П.,
Купер BC,
Суд АК,
Дэвис WA,
Сироп СН,
Сороский Ю.И.
Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий после консервативного лечения аденокарциномы эндометрия I степени по FIGO и / или сложной гиперплазии с атипией. Гинеколь Онкол .
2003. 91 (3): 569–572.

27. Creasman WT,
Одичино Ф,
Maisonneuve P,

и другие.
Карцинома тела матки. 6-й годовой отчет FIGO о результатах лечения гинекологического рака. Int J Gynaecol Obstet .
2006; 95 (приложение 1): S105 – S143.

28. Лу К., Сломовиц Б.М. Неопластические заболевания матки: гиперплазия эндометрия, карцинома эндометрия, саркома: диагностика и лечение.