Спонтанный пневмоторакс причины возникновения: Page not found — European Lung Foundation

Спонтанный пневмоторакс — лечение, симптомы, причины, операция.

  Спонтанный пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный (т.е. связанный с каким либо заболеванием легких) пневмоторакс.

  Спонтанный пневмоторакс развивается, как правило, у мужчин молодого возраста, у женщин он встречается в 5 раз реже. Первый момент от развития пневмоторакса пациенты чаще жалуются на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса колющего или ноющего характера, ощущение затрудненного дыхания, кашель, как правило, сухой, снижение переносимости физической нагрузки. Через несколько дней часто появляется повышение температуры тела. Диагноз чаще не вызывает затруднений у опытного специалиста. При обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях в большинстве случаев удается установить диагноз.

  Малый пневмоторакс не требует оперативного вмешательства, однако пациенты должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения, обезболивания, проведения кислородотерапии. В течение нескольких дней воздух из плевральной полости при малом пневмотораксе рассасывается самостоятельно. При среднем и большом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Данная процедура выполняется под местной анестезией в положении пациента «на здоровом боку». Через межреберный промежуток в плевральную полость устанавливается дренаж диаметром 6 мм. Во время дренирования плевральной полости возможно выполнение диагностической торакоскопии, т.е. осмотра плевральной полости и легкого, с целью выявления изменений приведших к пневмотораксу. В большинстве случаев при первичном пневмотораксе причиной образования дефекта в легком является разрыв воздушного пузырька на поверхности легкого (буллы).

  Буллы могут встречаться и у здоровых людей и не обязательно приводят к развитию пневмоторакса. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание какое-либо легких, приводящее к разрушению легочной ткани. К таким заболеваниям относятся хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие.

  При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство.

  Риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, как правило, составляет около 30% после первого эпизода. После второго около 60%, а после третьего около 80%. Поэтому в большинстве клиник рецидив пневмоторакса является показанием к оперативному вмешательству.

  Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса.

  Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

            Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе, использующаяся в нашем Центре, соответствует «Протоколам оказания лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях грудной полости (спонтанный пневмоторакс)» утвержденным Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году.

Протокол стандартов по спонтанному пневмотораксу

Спонтанный пневмоторакс — методические рекомендации

   Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса в нашем центре —

позвоните по тел.:  +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).

Задать вопрос онлайн по лечению спонтанного пневмоторакса 

Пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое приводит к сдавливанию легкого. В норме легкое и внутренняя поверхность грудной клетки покрыты оболочкой – плеврой. Между листками плевры существует небольшое пространство – плевральная полость. Листки плевры гладкие и покрыты специальной жидкостью, что снижает трение при дыхательных движениях. Плевральная полость герметична, давление в ней отрицательное – такие условия необходимы для функционирования легких. При пневмотораксе воздух проникает в плевральную полость, в результате чего легкое сжимается.

Пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки и легких, а также при некоторых заболеваниях легких (например, туберкулезе, воспалении легких). Небольшое скопление воздуха может рассасываться самостоятельно, более крупный пневмоторакс грозит нарушением функции легкого, сердечной деятельности, сдавливанием крупных сосудов. Пневмоторакс относится к неотложным состояниям и в некоторых случаях при отсутствии лечения может привести к гибели пострадавшего.

Лечение пневмоторакса хирургическое и состоит в выведении воздуха из плевральной полости.

Синонимы русские

Воздух в плевральной полости.

Синонимы английские

Pneumothorax.

Симптомы

• Боль в груди на стороне пораженного легкого.
• Одышка, выраженность которой зависит от степени нарушения функции легкого и наличия заболеваний легких.
• Ощущение нехватки воздуха.

Общая информация о заболевании

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое вызывает сдавливание легкого. Наружная поверхность легких и внутренняя поверхность грудной клетки покрыта специальной оболочкой – плеврой. Между листками плевры находится плевральная полость – небольшое пространство, в котором в норме давление отрицательное (ниже атмосферного), это необходимо для осуществления дыхательных движений легкими. При пневмотораксе герметичность плевральной полости нарушается, в нее попадает воздух, и давление в плевральной полости повышается (стремится приблизиться к атмосферному). В результате легкое сжимается, нарушается его дыхательная функция. При крупном пневмотораксе сдавливаются крупные сосуды, сердца, что может приводить к остановке дыхания и сердечной деятельности.

Существует несколько видов пневмоторакса, в зависимости от вызвавших его причин.

• Первичный спонтанный пневмоторакс. Чаще бывает у высоких и худых молодых людей без каких-либо заболеваний легких. Спонтанный пневмоторакс может возникать в результате разрыва пузырьков, которые располагаются ближе к поверхности легкого. Причина появления таких пузырьков у людей, которые не имеют хронических заболеваний легких, до конца неизвестна. Чаще они разрываются при изменении давления во время подводного плавания, при полетах, при напряжении от физических нагрузок.
• Спонтанный пневмоторакс у людей с заболеваниями легких (вторичный). Возникает как осложнение различных заболеваний легких. Воздух попадает в плевральную полость при разрыве растянутых, поврежденных альвеол (легочные пузырьки, в которых происходит газообмен). Он протекает более тяжело, так как функция легких уже нарушена имеющимся заболеванием.
• Вторичный пневмоторакс может возникать при этих и других болезнях легких:
  • Эмфизема – заболевание, при котором увеличивается воздушность легочной ткани. В мелких бронхах и альвеолах задерживается воздух, который не участвует в газообмене. Это приводит к раздуванию легких, снижению эластичности ткани, нарушению их функции. Одной из причин развития эмфиземы является длительный воспалительный процесс в легких.
  • Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза. Передается воздушно-капельным путем. При туберкулезе может наблюдаться поражение легких, костей, мочеполовой системы, глаз, нервной системы и других органов.
  • Пневмония – воспаление легких, к которому могут приводить различные возбудители инфекции.
  • Рак легких – злокачественная опухоль легких, вызывающая разрушение легочной ткани.

• Травматический пневмоторакс. Возникает в результате повреждения легких (например, осколками сломанных ребер), что приводит к выходу воздуха из легкого в плевральную полость, либо при ранениях грудной клетки, которые проникают в плевральную полость (например, огнестрельные, ножевые ранения). В этом случае воздух из окружающей среды попадает в плевральную полость, что и приводит к пневмотораксу.

Крупный пневмоторакс при отсутствии лечения вызывает серьезные нарушения, которые могут привести к гибели пострадавшего. К ним относятся:

• снижение уровня кислорода в крови;
• остановка сердца;
• нарушение дыхания.

В случае необходимости лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию пневмоторакса, проводятся незамедлительно.

Кто в группе риска?

• Мужчины (у них пневмоторакс возникает чаще, чем у женщин).
• Люди в возрасте 20-40 лет, имеющие высокий рост или избыточную массу тела.
• Страдающие заболеваниями легких.
• Курящие.
• Перенесшие пневмоторакс в прошлом – он может возникать повторно в том же или противоположном легком.

Диагностика

Диагностика пневмоторакса основана на характерных жалобах пациента, истории заболевания, рентгенографии органов грудной клетки. При необходимости выполняют компьютерную томографию.

•   Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет выявить пневмоторакс, его размеры, степень сдавливания легкого, другие заболевания легких, повреждение ребер. Это недорогой и очень информативный метод исследования.
•   Компьютерная томография органов грудной клетки. Более точный метод исследования, основанный на действии рентгеновского излучения. После компьютерной обработки данных получаются послойные изображения внутренних органов, что значительно помогает в диагностике.

Пневмоторакс часто возникает при различных травмах и заболеваниях органов грудной клетки. Данные состояния требуют лабораторной диагностики для выявления основных показателей деятельности организма. Проводятся следующие анализы:

•   Общий анализ крови. Определяется количество эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах. Данный анализ позволяет оценить выраженность анемии (уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина в крови, в результате чего снижается и доставка кислорода и питательных веществ к тканям), которая может возникать в результате кровотечения. Уровень лейкоцитов повышается при различных воспалительных заболеваниях.
•   Общий анализ мокроты. Может потребоваться при заболеваниях легких. Мокрота – отделяемое из легких и дыхательных путей, которое появляется при различных заболеваниях (например, воспалении легких, туберкулезе). Определение ее основных свойств (цвета, характера мокроты, реакции среды) помогает в диагностике данных заболеваний.

Лечение

Тактика лечения зависит от размеров пневмоторакса. Небольшое количество воздуха может рассасываться без проведения каких-либо манипуляций, тогда осуществляется наблюдение за состоянием пациента, выполняются необходимые рентгенологические исследования легких. В остальных случаях проводится хирургическое лечение.

Пневмоторакс является неотложным состоянием, поэтому лечение начинается сразу же после его выявления. Целью является ликвидация воздуха в плевральной полости. Для этого делают пункцию (прокол) и удаляют воздух. Также удаление воздуха выполняется с помощью специальной трубки (дренажа): один ее конец вводится в плевральную полость, а другой присоединяется к аппарату, который выводит из нее лишний воздух. Вместо аппарата часто используется клапанный механизм, позволяющий воздуху выходить наружу, но не пропускающий его в плевральную полость. В результате легкое расправляется.

В некоторых случаях требуется оперативное лечение, которое может быть проведено через небольшие разрезы с использованием эндоскопа (специальной гибкой трубки, оснащенной видеокамерой и набором инструментов) либо путем вскрытия грудной полости.

Профилактика

Специфической профилактики пневмоторакса не существует, однако риск возникновения пневмоторакса снижает отказ от курения.

Людям с заболеваниями легких следует регулярно проходить обследования.

Рекомендуемые анализы

Спонтанный пневмоторакс — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

Общие сведения

Под спонтанным пневмотораксом в клинической пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Спонтанный пневмоторакс

Причины

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга патологий:

• заболеваний легких (ХОБЛ, муковисцидоза, бронхиальной астмы)




• инфекций дыхательных путей (пневмоцистной пневмонии, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневмоторакс.




• интерстициальных болезней легких (саркоидоза Бека, пневмосклероза, лимфангиолейомиоматоза, гранулематоза Вегенера), системных болезней (ревматоидного артрита, склеродермии, синдрома Марфана, болезни Бехтерева, дерматомиозита и полимиозита)




• злокачественных новообразований (саркомы, рака легких).

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:

• частичный (малый, средний). При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2.




• тотальный. При тотальном пневмотораксе легкое спадается более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

• Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы.




• Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания.




• Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы.

В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление голосового дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации — отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Первостепенное значение в диагностике отводится:

• Лучевым методам. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса. Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность. В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.




• Лечебно-диагностической торакоскопии. Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия. В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

КТ ОГК. Спонтанный малый пневмоторакс вследствие разрыва буллы.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечебные стандарты требуют как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Что мешает дышать полной грудью?

Спонтанный пневмоторакс относится к разряду экстренных хирургических заболеваний и возникает в результате внезапного накопления воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности легкого, не связанного с его механическим повреждением. Страдают спонтанным пневмотораксом чаще всего молодые мужчины, при этом табакокурение увеличивает риск возникновения пневмоторакса в 20 раз. Сам термин «спонтанный» свидетельствует о внезапном развитии внутриплеврального осложнения, однако появляется оно, как правило, не на пустом месте, а чаще всего на фоне наличия «воздушных пузырьков» на поверхности легкого — булл.  Разрыву буллы могут предшествовать интенсивная физическая нагрузка, эпизоды форсированного дыхания, сильный кашель, смех, чихание.

На фоне, казалось бы, полного здоровья у человека, нередко во сне, возникают внезапная колющая боль в соответствующей половине грудной клетки и одышка, беспокоят сердцебиение, сухой кашель. Обращает на себя внимание характерный внешний вид пациента — вынужденное (сидя или полусидя) положение, синюшная окраска кожи лица и конечностей, ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения, лоб и остальные части тела покрыты капельками холодного пота.

У опытного специалиста диагноз каких–либо затруднений не вызывает. Для его постановки достаточно аускультации (выслушивания легких с помощью фонендоскопа) и выполнения обычной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. Однако для уточнения причины пневмоторакса требуется выполнение компьютерной томографии грудной клетки или диагностической торакоскопии, то есть визуального осмотра плевральной полости и легкого.

При первом же подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или срочно обратиться к врачу! Если в плевральную полость попало небольшое количество воздуха (так называемый малый пневмоторакс) и отсутствуют какие–либо расстройства, оперативное вмешательство не требуется. При среднем и большом пневмотораксе необходима экстренная операция — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Выполнение этой процедуры проводится под местной анестезией. Частые рецидивы пневмоторакса требуют применения более радикального вмешательства, которое заключается в герметизации дефекта в легком или удалении пораженного участка легочной ткани. 

Для профилактики рецидива заболевания следует отказаться от курения, регулярно проходить флюорографическое обследование, своевременно обращаться за медицинской помощью по поводу заболеваний бронхолегочной системы, заниматься посильной физической нагрузкой, дыхательной гимнастикой, соблюдать правила рационального питания, режима труда и отдыха.

Помните: спонтанный пневмоторакс — это серьезное заболевание, которое может угрожать жизни человека! 

Берегите свои легкие и будьте здоровы!

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук.

Советская Белоруссия № 244 (24874). Четверг, 17 декабря 2015

Дата публикации: 21:36:17 16.12.2015

Спонтанный пневмоторакс — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Основные методы исследования и внешний объективным осмотр специалистом позволяет в короткие сроки установить предварительный диагноз и преступить к необходимой терапии.

Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки, при котором определяется отсутствие легочного рисунка, видны контуры сжатого легкого, наблюдается сдвиг сердечной тени и магистральных сосудов в сторону противоположную патологическому процессу. Если в плевральной полости начинает появляться жидкость, то на рентгенологическом снимке хорошо выявляется ее горизонтальный уровень.

К современным методам выявления пневмоторакса и его причин относятся спиральную компьютерную томографию (СКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

При подозрении на хронический пневмоторакс требуется проведение плевроскопического исследования.

Лечение

Лечение больных самопроизвольным пневмотораксом проводится врачами в реанимационным или хирургическом отделении. При развитии шока в первую очередь назначается введение наркотических анальгетиков, сосудистых препаратов, которые повышают артериальное давление.

Если развивается сердечная недостаточность, то активно применяют сердечные лекарственные средства. Если имеет место увеличение одышки и синюшности кожи, набухание вен шеи, требуется удаление воздуха из плевральной полости с помощью специального аппарата.

Дополнительные методы хирургического лечения предполагают прижигание спаек.. Иногда применяется облитерация плеврального пространства при введении раздражающего вещества. Как один из методов оперативного лечение самопроизвольного пневмоторакса – удаление части легкого, которое подверглось поражению.

Профилактика

С целью профилактики врачи рекомендуют:

• регулярное прохождение флюорографического исследования;
• дети до восемнадцати лет обязательно должны подвергаться аллергической пробе с туберкулином.
• своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний бронхолегочной системы;
• отказаться от вредных привычек;
• заниматься посильной физической нагрузкой;
• соблюдать правила рационального питания;
• режим труда и отдыха;
• дыхательная гимнастика.

Литература и источники

Видео по теме:

Пневмоторакс – лечение, симптомы, причины болезни, первые признаки

Описание

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух скапливается в плевральной полости. Имеет код J93 по МКБ. Возникает при повреждениях и некоторых заболеваниях органов грудной клетки. Является причиной повышения внутригрудного давления, вызывает частичное или полное спадание легкого, смещение органов средостения. Быстрое накопление значительного объема воздуха представляет опасность для жизни больного из-за развития острой дыхательной недостаточности, сдавления крупных сосудов и нарушений работы сердца.

Причины развития

Выделяют две основных группы причин возникновения пневмоторакса: механические и немеханические. К механическим относятся:

• Закрытые травмы: переломы ребер со смещением отломков, нарушением целостности плевры и легкого костными фрагментами.
• Открытые повреждения: колотые, колото-резаные, реже рваные и огнестрельные проникающие раны грудной клетки.
• Ятрогенные повреждения: травмы легкого в ходе медицинских манипуляций, например, постановки подключичного катетера, плевральной пункции, межреберной блокады.

Немеханический (спонтанный) пневмоторакс может быть первичным или вторичным. При первичном варианте легкое разрывается во время кашля, смеха, глубокого дыхания из-за врожденной слабости плевры или нарушения целостности булл у пациентов с эмфиземой легких. У здоровых людей причиной может стать резкое изменение внешнего давления при погружении на глубину во время занятий дайвингом, полете на большой высоте.

Вторичный спонтанный пневмоторакс провоцируется расплавлением ткани легкого при обширных патологических процессах: абсцессе или гангрене легкого, тяжелом туберкулезе.

При легочном кровотечении, инфильтративном, кавернозном и очаговом туберкулезе легких возможно наложение искусственного пневмоторакса. В этом случае некоторое количество газа специально вводят в плевральную полость, чтобы добиться прижатия кровоточащих сосудов или обеспечить более благоприятные условия для заживления туберкулезных очагов.

Патогенез

Механизм развития пневмоторакса связан с разницей давления в грудной клетке и внешней среде. В норме давление в плевральной полости ниже атмосферного, а в легких соответствует атмосферному. За счет этого легкие находятся в расправленном состоянии. Когда воздух снаружи или из других органов попадает в полость плевры, внутреннее давление повышается, легкое сжимается и перестает работать.

Классификация

С учетом особенностей связи с окружающей средой различают 3 вида пневмоторакса:

• Закрытый. Самый благоприятный вариант. В плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, легкое остается частично расправленным.
• Открытый. Сообщение с внешней средой сохраняется. Газ продолжает поступать, пока внутреннее и внешнее давление не сравняются. Легкое на стороне повреждения полностью спадается и выключается из акта дыхания.
• Клапанный. Из-за особенностей отверстия воздух поступает внутрь при каждом вдохе, но наружу не выходит. Давление продолжает повышаться, превышает атмосферное, вызывает резкое смещение органов средостения, сдавление крупных сосудов. На фоне раздражения болевых рецепторов плевры развивается плевропульмональный шок.

В зависимости от объема выделяют ограниченный (частичный, парциальный) и тотальный (полный) пневмоторакс. С учетом распространенности различают одностороннее и двухстороннее поражение. Чем больший объем легкого выключен из акта дыхания, тем сильнее выражены дыхательные расстройства – от одышки при ограниченном варианте патологии до удушья и быстрой гибели больного при полном двухстороннем пневмотораксе.

Симптомы

Фото: medicalnewstoday.com

Закрытый пневмоторакс

Проявления зависят от вида и распространенности патологии. При сдавлении легкого менее чем на 30-40% специфические симптомы могут отсутствовать или быть выражены незначительно, клиническая картина определяется основным заболеванием. При более тяжелых поражениях пациент жалуется на нехватку воздуха, острую боль в груди, усиливающуюся во время вдоха. Типичными симптомами являются панический страх смерти, приступообразный сухой кашель.

Дыхание учащенное, поверхностное, определяются одышка, тахикардия. Кожа и слизистые оболочки бледные, иногда с синеватым оттенком. При аускультации пораженной половины грудной клетки дыхание ослаблено или не выслушивается. При перкуссии определяется коробочный звук. Если воздух проник не только в плевральную полость, но и в поверхностные мягкие ткани, выявляется подкожная эмфизема. Поверхность груди выглядит припухшей, пальпаторно обнаруживается нежный хруст.

Открытый пневмоторакс

Определение патологии обычно не представляет затруднений. Пострадавший старается прекратить доступ газа в грудь, ложась на больную сторону и зажимая рану. Во время вдоха слышен свистящий шум воздуха, всасывающегося в грудную клетку. Кровь в ране пенистая из-за смешивания с газом. При колотых ранениях с узким раневым каналом отверстие может перекрываться тканями и сгустками крови. В этом случае клиника будет напоминать закрытый пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс

Пациенты жалуются на резкую колющую боль, которая появилась внезапно после смеха, кашля, глубокого вдоха, физической нагрузки. Боль отдает в шею и руку, усиливается при любых движениях, включая экскурсии грудной клетки. Через некоторое время выраженность одышки и болевого синдрома уменьшается. В области грудной клетки, лица и шеи может определяться подкожная эмфизема. При небольшом количестве воздуха симптомы спонтанного пневмоторакса выражены неярко.

Клапанный пневмоторакс

Состояние больного крайне тяжелое. Пациент возбужден, жалуется на чрезвычайно интенсивную кинжальную боль в грудной клетке. Одышка, слабость, синюшность кожных покровов быстро нарастают. Шейные вены набухают. Из-за распространенной эмфиземы лицо становится лунообразным, плечи и грудь визуально «раздуваются», речь приобретает гнусавый оттенок.

Артериальное давление снижено, пульс учащен. Дыхание частое, поверхностное. Пораженная сторона грудной клетки выглядит больше здоровой, межреберные промежутки расширены. Возможны нарушения сознания. При развитии плевропульмонального шока одышка усиливается, гипотония усугубляется, тахикардия сменяется брадикардией из-за раздражения блуждающего нерва. Иногда пульс остается частым, но становится едва ощутимым. При отсутствии медицинской помощи наступает смерть.

Осложнения

В половине случаев пневмоторакса возникают осложнения. Грозным ранним негативным последствием является острая дыхательная недостаточность. У пациентов с травмами нередко наблюдается гемоторакс, у больных с гнойными процессами возможна эмпиема плевры. В периоде восстановления может развиваться экссудативный плеврит. В отдаленные сроки формируются спайки, препятствующие свободным движениям легкого.

Диагностика

Фото: twitter.com

Определение патологии производится на основании данных внешнего осмотра и результатов визуализационных методик.

• Физикальное обследование. Пациент принимает вынужденное положение для облегчения дыхания. Кожа влажная, холодная, бледная или цианотичная. Экскурсии грудной клетки на стороне поражения ограничены, межреберные промежутки расширены. Наблюдаются одышка, тахипноэ, тахикардия.
• Рентгенография. Наилучшие условия для подтверждения пневмоторакса создаются при вертикальном положении больного, использовании прямой проекции. На снимках визуализируется область просветления без легочного рисунка, смещение средостения, низкое стояние купола диафрагмы.
• Компьютерная томография. Более чувствительное и информативное исследование, применяемое при неоднозначных данных рентгенографии. Выявляет небольшие ограниченные пневмотораксы, позволяет дифференцировать газ в полости плевры и крупные воздушные кисты при эмфиземе, проводится для уточнения причины спонтанного пневмоторакса.

Лабораторные исследования для постановки диагноза неинформативны. Определение газового состава крови, КЩС осуществляется для оценки тяжести состояния больных, выяснения необходимости и объема реанимационных мероприятий при наличии обширного поражения, хронических фоновых заболеваний легких.  

Лечение

Фото: canberraweekly.com.au

Пневмоторакс является жизнеугрожающим состоянием, необходима экстренная госпитализация в отделение травматологии или пульмонологии. До приезда скорой помощи следует обеспечить доступ воздуха, помочь больному принять удобное положение. При наличии раны нужно герметично закрыть отверстие многослойной марлевой салфеткой с наложенным сверху куском полиэтилена.

Сразу при поступлении пациента транспортируют в манипуляционную или операционную, где при небольшом пневмотораксе производят плевральную пункцию, а при значительном – накладывают дренаж. Прокол или разрез для введения дренажа делают во втором межреберье на уровне среднеключичной линии. Давление в полости плевры восстанавливают постепенно, чтобы избежать шока от слишком быстрого расправления легкого.

Больным с открытым пневмотораксом ушивают рану. При клапанном варианте патологии внутриплевральное давление снижают с помощью толстой иглы. Затем проводят лечение по представленной выше схеме. При неэффективности перечисленных методов выполняют торакотомию для устранения причины патологического состояния.

Лекарства

Фото: zmina.info

Медикаментозная терапия играет вспомогательную роль в лечении пневмоторакса. В дополнение к перечисленным выше мероприятиям применяются:

• Анальгетики. В первые дни после поступления вводятся внутримышечно. В зависимости от интенсивности болевых ощущений используются ненаркотические (анальгин и аналоги) или наркотические средства. После уменьшения выраженности болевого синдрома переходят на таблетированные формы ненаркотических препаратов.
• Местные анестетики. Вводятся в ходе шейной вагосимпатической блокады. Уменьшают боли, повышают артериальное давление, улучшают сосудистый тонус, устраняют кашлевой рефлекс.
• Антибиотики. Необходимы при открытых повреждениях, гнойных процессах. Вначале применяют медикаменты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования схему антибиотикотерапии корректируют с учетом чувствительности возбудителя.
• Бронхолитики. Показаны на этапе восстановления для улучшения дренирования бронхиальной системы, предупреждения застоя мокроты и развития пневмонии.

Важную роль в профилактике осложнений играет дыхательная гимнастика, которую проводят с первых дней пребывания больного в стационаре.

Народные средства

Пневмоторакс – серьезное патологическое состояние, представляющее опасность для жизни и здоровья больного. Попытки самостоятельного лечения с использованием народных средств и аптечных препаратов могут привести к гибели пациента или развитию серьезных осложнений. При подозрении на развитие этого заболевания следует немедленно вызвать скорую помощь или доставить пострадавшего в специализированное медицинское учреждение.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Источники

1. Клинические рекомендации по пульмонологии/ Чучалин А.Г. – 2011.
2. Диагностика и лечение пневмоторакса/ Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М. // Справочник врача общей практики – 2010 — №4.
3. Торакальная хирургия. Руководство для врачей/ Бисенков Д.Н. – 2004.
4. Травматология/ Корнилов Н.В. – 2011.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Спонтанный пневмоторакс, вызванный буллезной болезнью легких

Авторы: Хатович А. Р., ветеринарный врач-хирург. Азарова М. С., ветеринарный врач визуальной диагностики. Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Спонтанный пневмоторакс является относительно редким заболеванием у собак и кошек. Он возникает, когда воздух или газ попадают в плевральное пространство при отсутствии травматической или ятрогенной причины. Наиболее распространенным источником воздуха является поврежденная паренхима легкого. Однако другими источниками воздуха могут также являться трахея, бронхи, пищевод или развитие анаэробной инфекции в плевральной полости. 

Спонтанный пневмоторакс классифицируется как первичный или вторичный на основании истории болезни, клинических признаков и возможности определения первопричины, исходя из полученных данных анамнеза и методов визуальной диагностики, таких как рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или торакоскопия. 

Распространенными причинами спонтанного пневмоторакса у собак могут быть абсцессы легких, дирофиляриоз, неоплазия легких, буллезная болезнь паренхимы и плевры. 

Согласно многим публикациям, наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная болезнь.

Буллы – это скопления воздуха в слоях висцеральной плевры, чаще всего расположенных на верхушках или краях легких (фото 1). Они образуются, если воздух выходит из паренхимы легкого, перемещается к периферии доли и попадает в ловушку между слоями висцеральной плевры. В целом буллы выглядят как маленькие пузыри или волдыри на поверхности легкого, размер которых может достигать нескольких сантиметров. Другие варианты булл представляют собой заполненные воздухом пространства в паренхиме легких, которые возникают в результате разрушения, расширения и слияния смежных альвеол. Их размеры могут различаться, причем некоторые буллы могут быть незначительными (то есть включать несколько альвеол), а другие – очень большими (с вовлечением большей части легкого). Буллы ограничены перегородками соединительной ткани в легком и внутренним слоем висцеральной плевры. 

Буллы подразделяются на три типа в зависимости от размера и связи с окружающей тканью легкого:

• Тип 1. Тонкие буллы, изнутри заполненные только воздухом и имеющие слабое соединение с легочной паренхимой. Они обычно находятся по краям легкого и имеют наружные стенки, которые могут быть выстланы мезотелиальными клетками на внешней поверхности. 
• 
  Тип 2. Буллы, возникающие из субплевральной паренхимы и плотно связанные с остальной частью легочной паренхимы эмфизематозного легкого. Внутренняя часть булл заполнена эмфизематозной тканью легкого, а наружные стенки образованы неповрежденной плеврой, выстланной мезотелиальными клетками. 
• 
  Тип 3. Буллы, которые могут быть очень большими и содержать эмфизематозную легочную ткань, распространяющуюся глубоко в легочную паренхиму.

Клинические признаки

Вторичный спонтанный пневмоторакс по причине буллезной болезни встречается чаще у собак, чем у кошек, в разном возрасте. Это заболевание описано у животных с разными формами грудной клетки и у разных пород собак (метисы, золотистый ретривер, немецкая овчарка, хаски, английский сеттер, колли, немецкий дог и др.). У кошек также можно встретить наличие булл, но диагностируется эта болезнь гораздо реже и зачастую является случайной находкой при диагностике какой-либо другой патологии.



Основным клиническим признаком данного состояния является периодическая или прогрессирующая одышка, которая у некоторых животных может быть острой. Другие клинические признаки включают апатию, анорексию, депрессию, кашель и непереносимость физических упражнений.

При физикальном обследовании можно выявить различные степени тахикардии, тахипноэ, учащенные дыхательные движения и наличие дыхательной недостаточности. Условно при попытке «освободить» или «открыть» дыхательные пути животное может занимать вынужденную позу, вытягивать вперед шею и широко расставлять в локтевых суставах грудные конечности. При аускультации грудной клетки можно обнаружить снижение звуков легких с одной или обеих сторон. Результаты общего и биохимического анализов крови, как правило, находятся в пределах нормы.

Диагностика

Рентгенография является отличным методом для точной диагностики спонтанного пневмоторакса (фото 2), хотя рентгенографическая диагностика буллезных эмфизем, оценка мест их расположения и количества очагов поражения менее успешна. У людей рентгенографическая точность обнаружения булл колеблется от 10 до 60,5%, у собак – от 0 до 50%. Даже в тех случаях, когда рентгенограммы позволяют идентифицировать буллы, тяжесть поражений может быть недооценена. 

Зарубежные коллеги в литературных источниках отмечают, что попытки выявить поражения рентгенологическим способом иногда приводили к выбору неправильного хирургического подхода из-за недооценки количества или расположения очагов поражения, особенно это касалось правой добавочной доли легкого. В одной из публикаций8 упоминается, что при диагностике 12 собак на рентгенограммах не удалось выявить 13 (!) из 17 пораженных долей легких.



Компьютерная томография (КТ) имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что она позволяет лучше дифференцировать анатомические структуры легких и их связь с очагами поражения. В связи с этим даже в тех случаях, когда поражения хорошо видны на рентгенограммах, КТ выявляет больше поражений, и с ее помощью лучше определяются их размер, местоположение и структура тканей легкого, окружающих поражения (фото 3, 4). 




Поражения могут быть единичными или множественными, одно- или двусторонними. Важно также оценивать степень тяжести пневмоторакса5 и наличие ателектаза легочных долей, пневмонии, плеврита. При проведении контрастных серий с целью обнаружить или исключить иные патологии органов грудной клетки следует обратить внимание на наличие некротических процессов в легких, артериальных или венозных легочных тромбов, новообразований, абсцессов легких и т. д. Мелкие и едва заметные буллы (фото 6, 7), выявленные на КТ, фиксируют как участки легкого с минимальной плотностью (менее 1000 HU) и искажением нормального сосудистого рисунка. При наличии множественных полостных образований (тонкостенных булл) плотность легочной ткани будет пониженной. Крайняя степень буллезной эмфиземы может носить название «сотовое легкое» (фото 8).

Таким образом, рентгенография эффективна для обнаружения пневмоторакса (фото 2), но имеет низкую чувствительность при выявлении булл и не может использоваться с целью оценки и ведения пациентов со спонтанным пневмотораксом. 






Хотя результаты КТ действительно хорошо согласуются с результатами хирургического вмешательства, в нашей практике и в опубликованных данных отмечались случаи, когда во время операции были обнаружены дополнительные буллы. Одной из возможных причин отсутствия булл на КТ-изображениях может быть наличие пневмоторакса. При увеличении степени пневмоторакса наблюдаются усиление ателектаза легочной ткани и очаговое уменьшение легких. Это может затруднить визуализацию булл, и их будет сложно отличить от окружающего плеврального воздуха. Также перфорированные буллы могут появляться в качестве очаговых затемнений альвеолярного типа, следовательно, отличить их от разрушенной легочной ткани с помощью КТ будет еще сложнее. Другими потенциальными причинами отсутствия визуализации булл на КТ могут быть небольшой размер полостей и недостаточное пространственное разрешение компьютерной томографии. 

Следует помнить, что формирование воздушных карманов с пневмотораксом может затруднять оценку различий между субплевральными буллами и свободным воздухом. Это может привести к ложноположительному диагнозу КТ. 

После проведения нативной серии КТ следует устранить пневмоторакс и повторить сканирование, что может улучшить визуализацию пораженных долей легких.

Лечение

Стабилизация пациента имеет первостепенное значение, так как спонтанный пневмоторакс является угрожающим для жизни состоянием из-за снижения необходимой вентиляции легких.

Как правило, существует два варианта долгосрочного лечения (консервативное и хирургическое). Основная причина возникновения спонтанного пневмоторакса позволяет определить, какой из вариантов будет наиболее подходящим для пациента.

В гуманной медицине данная патология признана хронической болезнью легких. В ветеринарной практике эта информация не подтверждена в опубликованных источниках по причине малого количества исследований и публикаций. Но даже если не иметь в виду указанный факт, в случае принятия решения о выборе лечения очень сложно предположить вероятность рецидива из-за отсутствия единого подхода и протокола в лечении заболевания. Исходя из описанных данных, можно сделать вывод, что при принятии решения требуется индивидуальный подход. 

В некоторых последних публикациях3, 8 отмечается, что пневмоторакс сохранялся у всех собак, несмотря на консервативное лечение, длящееся от 1 до 5 дней. Аналогичные результаты были также обнаружены в двух предыдущих исследованиях, где пневмоторакс сохранялся или рецидивировал у 8 из 11 (73%) и у 7 из 8 (88%) собак с подтвержденными буллами после лечения торакоцентезом или дренирования торакальным дренажом. Основываясь на этих данных, авторы статьи считают, что консервативное лечение не должно считаться надежным методом лечения пневмоторакса, вызванного буллезной эмфиземой.

Для собак, у которых хирургическое лечение не представляется возможным, длительное консервативное лечение может в конечном итоге разрешить пневмоторакс. Однако эта тактика должна быть согласована с владельцами животных по причине увеличения времени нахождения пациентов в стационаре и из-за вероятности возникновения потенциальных осложнений, связанных с проведением повторного торакоцентеза или с длительностью периода установки торакального дренажа. В конечном счете решение относительно продолжительности консервативного лечения должно основываться на степени тяжести клинических проявлений, скорости накопления воздуха, возможности исключения основного заболевания легких и проведения соответствующей хирургической операции, а также послеоперационного лечения. 

      

Таким образом, по причине отсутствия единого протокола и подхода к лечению данной патологии зарубежные авторы рекомендуют хирургическое вмешательство в качестве более предпочтительного метода лечения спонтанного пневмоторакса. Эта рекомендация основана на более высоком общем уровне успешности данной методики в сравнении с консервативным лечением, более низком уровне рецидивов и более коротком времени нахождения пациентов в стационаре. 

Хирургический подход включает резекцию легочных булл (фото 9) с частичной или полной лобэктомией пораженных долей легких. В настоящее время рекомендуется проводить срединную стернотомию, поскольку этот доступ позволяет тщательно осмотреть все интраторакальные структуры. Повреждения могут присутствовать на нескольких долях легких, поэтому каждая доля должна быть тщательно обследована. Буллы обычно визуализируются в форме очаговых полупрозрачных пузырчатых поражений на краях легких, хотя они могут располагаться в них где угодно. Размер, количество и расположение очагов на каждой доле определяют количество ткани легких, которое необходимо удалить. Для собак с повреждениями, связанными с несколькими долями, может оказаться невозможным удаление всех поражений без значительного снижения объема легких. 

Стернотомия. После разрезания кожи и поверхностной фасции разделяют двустороннюю грудинную мускулатуру и отделяют ее от грудины. Грудину рассекают продольно осциллирующей пилой (фото 10) или костными кусачками Листона (Liston). При операциях на небольших собаках, щенках и кошках можно использовать скальпель. В момент разведения грудины пациента необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением. Края разреза следует прикрыть влажными салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. С помощью реберного расширителя Финочетто (Finochetto; фото 11) можно обеспечить достаточный доступ к легким. Далее грудную клетку наполняют теплым физиологическим раствором и в момент вдоха животного осуществляют поиск источника свободного воздуха. Перед закрытием грудной клетки удаляют жидкость, установив торакальный дренаж. После совмещения грудины, ее фиксируют (фото12). Для этого грудину соединяют с реберным хрящом или накладывают проволочный шов восьмеркой. У пациентов небольшого размера можно использовать нерассасывающийся или медленно рассасывающийся шовный материал размером от 0 до 2 по USP.

Грудинную мускулатуру и фасции сшивают послойно непрерывными швами (рассасывающимся шовным материалом). После этого накладывают кожный шов.





Для частичной лобэктомии легких рекомендуется использовать автоматическое сшивающее устройство (по типу степлера), поскольку оно ускоряет работу и приводит к меньшему количеству осложнений по сравнению с традиционными методами наложения швов.

Видеоассистированная торакоскопия (VATS; фото 13) обладает неоспоримыми преимуществами по сравнению с традиционными хирургическими методами, поскольку является малоинвазивным способом оперативного вмешательства. Однако некоторые исследования2 демонстрируют высокие показатели перехода торакоскопии в срединную стернотомию из-за отсутствия видимого источника воздуха. Это продиктовано сложностью, связанной с попыткой погружения легких в физиологический раствор в закрытой грудной клетке. Поскольку физиологический раствор в дорсальной части грудной клетки способствует плавучести легких, они смещаются вентрально, оставляя большую часть паренхимы, не погруженной в жидкость, особенно в момент дыхательных движений. Таким образом, следует соблюдать осторожность при использовании полностью основанного на торакоскопии подхода для лечения спонтанного пневмоторакса у собак. Хирургу необходимо обладать максимальными данными (полученными благодаря КТ-исследованиям) о наличии возможных поражений, но при этом ему следует учитывать, что данные КТ и торакоскопии могут взаимно дополнять друг друга. После того как будет принято решение начать оперативное вмешательство с использованием метода VATS, хирург должен быть готов к переходу на срединную стернотомию в случае, если поражения не получится идентифицировать.

Собственные клинические наблюдения

Собака, сибирский хаски, 8 лет, сука. Содержание животного домашнее, спортивные нагрузки в анамнезе отсутствуют. За два дня до обращения в нашу клинику владельцы заметили у своего питомца одышку. До этого обращались в стороннюю клинику, где был сделан рентген и выявлен пневмоторакс, после чего с помощью торакоцентеза было аспирировано 500 мл свободного воздуха из грудной клетки. В день обращения в нашу клинику во время прогулки собака резко упала и начала синеть. Владельцы сразу обратились в клинику, находящуюся рядом, там отвели 3 л свободного воздуха слева и 1,5 л справа, затем пациент был экстренно направлен в нашу клинику для проведения дополнительной диагностики. 

Клинический и биохимический анализы крови у животного оказались в пределах нормы.

Пациенту провели КТ, на которой были выявлены участки ателектаза каудального края краниальной доли и краниального края средней доли правого легкого, где определялся дефект паренхимы легкого, характерный для фрагментов спавшейся буллы. В момент проведения КТ пациенту был установлен торакальный дренаж для аспирации свободного воздуха. В течение двух последующих дней положительная динамика отсутствовала, свободный воздух продолжал набираться. 

Было принято решение о проведении животному срединной стернотомии, в ходе которой была выявлена краевая булла (фото 9) краниальной доли правого легкого. Торакальный дренаж был извлечен через 2 дня. Пациент наблюдается 8 месяцев, рецидивов на сегодняшний день не отмечалось.

Собака, сибирский хаски, 3 года, кобель. Накануне приема в клинике владельцы заметили одышку у своего питомца, при этом он был активным, ночью спал спокойно, аппетит и жажда были в пределах нормы, рвота отсутствовала.

На рентгенограммах (фото 2) был обнаружен свободный воздух в плевральной полости. Пациенту провели КТ-обследование и выявили субплевральные буллы (фото 6, 7) краниальных долей легких. 

После проведения КТ был установлен двусторонний торакальный дренаж и отведено более 2300 мл свободного воздуха. Владельцы животного, понимая все возможные осложнения и вероятность рецидивов, категорически отказались от оперативного вмешательства, в связи с этим их обучили, как пользоваться дренажами и отводить воздух. Дренажи были извлечены через 2,5 недели, пневмоторакс разрешился самостоятельно. Пациент наблюдается 7 месяцев, рецидивов на сегодняшний день не отмечалось.

Список литературы:

1. Spontaneous Pneumothorax Caused by Pulmonary Blebs and Bullae in 12 Dogs, J Am Anim Hosp Assoc, 2003.
2. Brad J. Case, Philipp D. Mayhew, Ameet Singh. Evaluation of Video‐Assisted Thoracic Surgery for Treatment of Spontaneous Pneumothorax and Pulmonary Bullae in Dogs. Veterinary Surgery, 2015.
3. Sensitivity, positive predictive value, and interobserver variability of computed tomography in the diagnosis of bullae associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 19 cases (2003–2012), JAVMA, Vol 243, No. 2, July 15, 2013.
4. Interpreting Small Animal Thoracic Radiographs, Procedures Pro / NAVC Clinician’s Brief / July 2010. 
5. Peter Scrivani, DVM, DACVR Cornell University College of Veterinary Medicine. Pulmonary imaging: Getting the most information from thoracic radiographs. Ithaca, NY, 2013.
6. Pulmonary Patterns, VMA 976 (ссылка)
7. Marie K. Holowaychuk, DVM. Pulmonary Contusions. November, 2006.
8. Au J. J., Weisman D. L., Stefanacci J. D. et al. Use of computed tomography for evaluation of lung lesions associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases (1999–2002). JAVMA, Vol 228, No. 5, March 1, 2006. 
9. Шебиц Х. Оперативная хирургия собак и кошек, 2010.
10. Small Animal Surgery, Elsevier, Mosby, 2013.
11. Advances in Video-Assisted Thoracic Surgery, Thoracoscopy, Small Animal Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Florida, 2015.
12. Tobias Schwarz. Veterinary Computed Tomography, 2011.

Пневмоторакс — Уход в клинике Мэйо

Лечение пневмоторакса в клинике Мэйо

Ваша команда по уходу в клинике Мэйо

Пульмонологи клиники Мэйо являются частью единой команды высокоспециализированных медицинских и хирургических экспертов, которые работают вместе, чтобы заботиться о людях всех возрастов. Они используют новейшие технологии, чтобы обеспечить именно тот уход, который вам необходим при пневмотораксе.

Ваш пульмонолог может сотрудничать со специалистами в различных областях, чтобы обеспечить эффективный индивидуальный уход.Эта традиция сотрудничества помогает убедиться, что ваш врач разработает индивидуальный план лечения вашего пневмоторакса, который учитывает ваши потребности и все аспекты вашего состояния.

Расширенная диагностика и лечение

Специалисты по пульмонологии и реанимации в клинике Mayo являются экспертами в решении самых серьезных и сложных медицинских проблем, с которыми сталкиваются люди с заболеваниями, влияющими на легкие и дыхание.

Специалисты используют новейшее оборудование и, по возможности, малоинвазивные методы лечения пневмоторакса.А их приверженность инновациям и исследованиям означает, что у вас есть доступ к передовым вариантам лечения.

Экспертиза и рейтинг

• Экспертиза. Высококвалифицированные пульмонологи, радиологи, торакальные хирурги и другие специалисты клиники Майо работают вместе как одна команда, чтобы обеспечить наилучшее качество лечения людям с пневмотораксом.
• Опыт. Mayo Clinic — одно из ведущих медицинских учреждений в Северной Америке по диагностике и лечению легочных (легочных) состояний и заболеваний.Ежегодно специалисты клиники Мэйо лечат более 1000 человек с пневмотораксом.

Расположение, проезд и проживание

Mayo Clinic имеет крупные кампусы в Фениксе и Скоттсдейле, штат Аризона; Джексонвилл, Флорида; и Рочестер, штат Миннесота. Система здравоохранения клиники Мэйо имеет десятки отделений в нескольких штатах.

Для получения дополнительной информации о посещении клиники Mayo выберите свое местоположение ниже:

Расходы и страхование

Mayo Clinic работает с сотнями страховых компаний и является поставщиком услуг внутри сети для миллионов людей.

В большинстве случаев клиника Мэйо не требует направления к врачу. Некоторые страховщики требуют направления или могут иметь дополнительные требования для определенного медицинского обслуживания. Приоритет всех посещений определяется медицинской потребностью.

Узнайте больше о приемах в клинике Мэйо.

Пожалуйста, свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы подтвердить медицинское страхование и получить необходимое разрешение до вашего визита. Часто номер службы поддержки вашего страховщика напечатан на обратной стороне вашей страховой карты.

Дополнительная информация о выставлении счетов и страховании:

Клиника Майо в Аризоне, Флориде и Миннесоте

Система здравоохранения клиники Мэйо

Спонтанный пневмоторакс — торакальная группа

Определение пневмоторакса

Пневмоторакс — это ненормальное присутствие воздуха в пространстве между легкими и грудной полостью (известное как плевральная полость ), которое может привести к частичному или полному коллапсу соответствующего легкого.

Пневмоторакс можно классифицировать как:

• Травматический (в результате несчастного случая или другого лечения), или
• Самопроизвольное

Спонтанный пневмоторакс

Условия

Спонтанный пневмоторакс можно обозначить как:

• Первичный (PSP) при отсутствии какого-либо очевидного провоцирующего фактора, или
• Вторичный (SSP) , связанный с основными легочными заболеваниями или состояниями, такими как муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), туберкулез, саркоидоз, злокачественные новообразования и т. Д.

Диагностика

Диагноз обычно ставится с помощью обычного рентгена грудной клетки. Тем не менее, для получения более подробной информации рекомендуется компьютерная томография.

Причины и симптомы

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс возникает из-за образования небольших воздушных мешочков ( пузырьков, ) в легких, которые разрываются, в результате чего воздух просачивается в плевральную полость. Это создает давление на легкое, что приводит к его коллапсу.

Сами по себе пузырьки не вызывают никаких симптомов и могут присутствовать долгое время, прежде чем они разорвутся (если они разорвутся). Как правило, в результате разрыва возникает острая боль в груди и одышка. Однако до 10 процентов пациентов могут протекать бессимптомно, в то время как другие имеют такие легкие симптомы, что они могут даже не обращаться за медицинской помощью.

Факторы риска

Хотя основная причина ПСП все еще плохо изучена, для первичного спонтанного пневмоторакса были установлены следующие корреляции и факторы риска:

• Курение
• Пол (мужчин 3.В 3 раза чаще, чем женщины, испытают это)
• Возраст (от 18 до 40 лет)
• Рост (высокий, худой)
• Пневмоторакс семейный
• Генетические нарушения

Чтобы уточнить, PSP сильно связана с курением у обоих полов; при этом риск увеличивается более чем в 20 раз у мужчин и почти в 10 раз у женщин по сравнению с рисками у некурящих. Курение вызывает воспаление мелких дыхательных путей, приводящее к повреждению тканей, известному как эмфизематозоподобные изменения (ELC) .

В целом ПСП чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Ежегодная заболеваемость составляет от 7,4 до 18 на 100 000 мужчин и от 1,2 до 6 на 100 000 женщин. Первый пик заболеваемости у мужчин наступает в возрасте от 20 до 25 лет, а некоторые исследования показали, что первый пик заболеваемости у женщин задерживается в возрасте от 30 до 34 лет.

Как правило, пациенты имеют высокий и худощавый габитус. Однако неясно, влияет ли высота на развитие субплевральных пузырьков или более отрицательное апикальное давление плевры вызывает разрыв уже существующих пузырьков.

Семейные кластеры этого состояния были зарегистрированы более чем у 10 процентов пациентов. Генетические нарушения, которые были связаны с PSP, включают синдром Марфана, гомоцистинурию и синдром Бирта-Хогга-Дуба (BHD).

Вопреки распространенному мнению, физическое усилие не было доказано как провоцирующий фактор; PSP обычно возникает в состоянии покоя. Другие описанные провоцирующие факторы (хотя и противоречивые) включают:

• Изменение атмосферного давления
• Громкая музыка
• Беременность (нераспознанный фактор риска)

Лечение спонтанного пневмоторакса

Варианты лечения спонтанного пневмоторакса включают:

Выбор метода лечения зависит от многих факторов, в том числе от того, является ли пневмоторакс первым или рецидивирующим.При первом пневмотораксе обычно рекомендуется консервативное лечение.

Полное разрешение неосложненного пневмоторакса может занять до 10 дней. Частота рецидивов ПСП через пять лет колеблется от 28 до 32 процентов, большинство из них происходит в течение 1-2 лет после первого эпизода.

Некоторые пневмотораксы маленькие и ограничиваются верхушкой легкого; их часто можно наблюдать при тщательном наблюдении. У большинства этих пациентов проблема полностью решена, и примерно у 80 процентов больше не будет проблем с коллапсом легкого.

В случае более крупного пневмоторакса лечение обычно включает введение грудной клетки в легкое для повторного расширения и заживления. Для этого необходимо, чтобы трубка оставалась на месте в течение нескольких дней. Часто с этим можно справиться амбулаторно.

Операция показана в двух случаях:

1. Если легкое остается нерасширенным после того, как плевральная дренажная трубка была на месте в течение достаточного периода времени, или
2. При повторном пневмотораксе

В последнем случае значительно возрастает частота хронических и повторяющихся проблем; поэтому рекомендуется более радикальное хирургическое лечение.

Хирургическая процедура включает использование минимально инвазивной техники, при которой апикальные пузырьки удаляются вместе с частью слизистой оболочки грудной клетки ( плевры, ). Этот метод позволяет верхней части легкого прилегать к грудной стенке, предотвращая будущий коллапс. Для операции обычно требуется всего одна ночь в больнице и короткое выздоровление дома.

По нашему опыту, это лечение оказалось чрезвычайно эффективным, и у наших пациентов рецидивы после операции составляют менее одного процента.

Коллапс легкого (пневмоторакс): симптомы, причины и лечение

Обзор

Что такое коллапс легкого?

Коллапс легкого возникает, когда воздух попадает в плевральную полость, область между грудной стенкой и легким. Воздух в плевральной полости может накапливаться и давить на легкое, вызывая его частичное или полное коллапс. Коллапс легкого, также называемый спущенным легким или пневмотораксом, требует немедленной медицинской помощи.

Какие бывают типы коллапса легкого?

Существует пять основных типов коллапса легкого:

• Первичный спонтанный пневмоторакс: Коллапс легкого иногда случается у людей, у которых нет других проблем с легкими.Это может произойти из-за аномальных воздушных мешков в легких, которые разрываются и выпускают воздух.
• Вторичный спонтанный пневмоторакс: Некоторые заболевания легких могут вызвать коллапс легкого. К ним относятся хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз и эмфизема.
• Пневмоторакс, связанный с травмой: Травма грудной клетки может вызвать коллапс легкого. У некоторых людей возникает коллапс легкого из-за перелома ребра, сильного удара в грудь, ножевого или огнестрельного ранения.
• Латрогенный пневмоторакс: После определенных медицинских процедур, таких как биопсия легких или введение центральной венозной магистрали, у некоторых людей могут возникнуть осложнения, в том числе пневмоторакс.
• Месячный пневмоторакс: Это редкое заболевание поражает женщин с эндометриозом. Ткань эндометрия выстилает матку. При эндометриозе он растет за пределами матки и прикрепляется к области внутри груди. Ткань эндометрия образует кисты, которые кровоточат в плевральную полость, вызывая коллапс легкого.

Симптомы и причины

Что вызывает коллапс легкого?

Пневмоторакс возникает по трем основным причинам: заболевания, травмы и факторы образа жизни.

Заболевания, которые могут вызвать коллапс легкого, включают:

Травмы, которые могут вызвать коллапс легкого:

• Травма тупым предметом.
• Определенные типы вентиляции или изменения вентиляции.
• Огнестрельное ранение.
• Пункция легкого во время медицинской процедуры, такой как биопсия или блокада нерва.
• Колото-резаная рана.

Факторы образа жизни, связанные с коллапсом легкого:

• Употребление наркотиков, особенно вдыхаемых.
• Полет, связанный с резкими перепадами давления воздуха.
• Подводное плавание с аквалангом или глубоководное плавание.
• Курение.

Люди с некоторыми другими факторами риска могут иметь более высокую вероятность коллапса легкого. Это:

• В семейном анамнезе пневмоторакс.
• Беременность.
• Высокий, худощавого телосложения.

Каковы симптомы коллапса легкого?

Коллапс легкого может иметь множество признаков и симптомов. Если у вас есть симптомы коллапса легкого, обратитесь в отделение неотложной помощи. Вам может потребоваться немедленная помощь.

Признаки коллапса легкого включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется коллапс легкого?

Ваш лечащий врач спросит вас о ваших заболеваниях легких и проведет медицинский осмотр. Они также могут измерять уровень определенных газов в вашем кровотоке.Чтобы измерить газы, такие как кислород и углекислый газ, технический специалист собирает образец крови и анализирует его в лаборатории.

Самый распространенный способ диагностики коллапса легкого — это медицинская визуализация. Обычно вам делают рентген грудной клетки. Но вам могут сделать компьютерную томографию или УЗИ.

Ведение и лечение

Как лечить коллапс легкого?

Ваше лечение зависит от причины, размера и тяжести пневмоторакса. Лечение коллапса легкого может включать:

Наблюдение: Если ваш пневмоторакс незначительный, ваш врач может наблюдать за вами на предмет признаков сердечного или дыхательного расстройства.Вы встретитесь со своим врачом для повторного посещения.

Дополнительный кислород: Ваш врач может дать вам дополнительный кислород, если ваш пневмоторакс небольшой, но у вас есть симптомы. Ваш врач следит за тем, чтобы ваше состояние было стабильным.

Аспирация иглой : Во время аспирации врач использует шприц для удаления части воздуха из плевральной полости. После пункционной аспирации врач может ввести чрескожный дренаж через трубку грудной клетки.

Дренаж через грудную трубку : Если у вас пневмоторакс большего размера, ваш врач может вставить полую трубку в вашу грудную клетку, чтобы уменьшить воздух в плевральной полости.Когда давление воздуха уменьшается, легкие снова расширяются и заживают. Вы можете оставить эту трубку на пару дней или дольше.

Химический плевродез: Чтобы предотвратить повторное коллапс легкого, врач может выполнить плевродез. Ваш врач делает разрез и вставляет трубку. Затем ваш врач использует химические вещества (такие как доксициклин или тальк), чтобы прикрепить легкое к грудной полости, устраняя лишнее пространство в грудной полости.

Хирургия: Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) — это минимально инвазивная процедура, при которой используется небольшая камера, чтобы помочь хирургу удалить легочную ткань.Ваш хирург может также выполнить химический или механический плевродез, используя марлю, чтобы прикрепить легкое к грудной полости. Вы можете быть кандидатом на операцию, если вы не отвечаете на другое лечение или у вас:

• Постоянная утечка воздуха из плевральной дренажной трубки.
• Легкое, которое не расширяется, несмотря на введение плевральной дренажной трубки.
• Рецидивирующий коллапс легкого.
• Пневмоторакс обоих легких.
• Травматические повреждения легких.

Каковы осложнения коллапса легкого?

Хотя большинство разрушенных легких заживают без проблем, серьезные осложнения все же возникают.Сюда могут входить:

• Повторное расширение отека легких, когда в легких попадает лишняя жидкость.
• Повреждение или инфекция, вызванные лечением.
• Неспособность дышать.
• Сердечная недостаточность.
• Смерть.

Профилактика

Могу ли я предотвратить коллапс легкого?

Если у вас есть определенные заболевания или семейная история пневмоторакса, вы не сможете предотвратить коллапс легкого.

Кто угодно может принять меры, чтобы снизить вероятность коллапса легкого:

• Бросить курить.
• Избегайте или ограничивайте деятельность с резкими перепадами давления воздуха (подводное плавание с аквалангом и полеты). Следуйте рекомендациям вашего провайдера, если вы выполняете эти действия.
• Регулярно посещайте своего поставщика медицинских услуг, чтобы следить за любыми заболеваниями легких.

###

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы коллапса легкого?

Большинство людей с коллапсом легкого обычно выздоравливают без серьезного лечения. Если у вас коллапс легкого, у вас больше шансов получить его снова.

Жить с

Что я могу ожидать после лечения коллапса легкого?

После лечения вы можете провести в больнице пару дней или дольше. Это позволяет вашему врачу следить за вашим прогрессом и при необходимости давать вам кислород.

Вы запишетесь на прием для последующих посещений. Вам следует связаться с вашим врачом, если симптомы коллапса легкого вернутся.

Ваш провайдер также порекомендует избегать:

• Курение.
• Авиаперелет на две недели.
• Подводное плавание с аквалангом или глубоководное плавание, возможно навсегда.

О чем я должен спросить своего поставщика медицинских услуг?

Если у вас коллапс легкого, обратитесь к врачу:

• Что вызвало коллапс моего легкого?
• Что я могу сделать, чтобы предотвратить еще один коллапс легкого?
• Нужно ли мне лечение коллапса легкого?
• Если мне понадобится плевральная дренажная трубка, как долго она у меня будет?
• Мне понадобится дополнительный кислород?
• Нужно ли мне оставаться в больнице?
• Какой уход мне понадобится после лечения?
• Какая помощь мне понадобится после выписки из больницы или клиники?
• Чего мне следует избегать после лечения?

Записка из клиники Кливленда

Коллапс легкого случается редко, но может быть серьезным.Если у вас есть признаки или симптомы коллапса легкого, такие как боль в груди или затрудненное дыхание, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Ваше легкое может зажить само по себе, или вам может потребоваться лечение, чтобы спасти вашу жизнь. Ваш врач может определить для вас наилучшую форму лечения.

Спонтанный пневмоторакс: эпидемиология, патофизиология и причины

Реферат

Спонтанный пневмоторакс представляет собой частую клиническую проблему. Описан обзор актуальной и обновленной информации по эпидемиологии, патофизиологии и причинам (-ам) спонтанного (первичного и вторичного) пневмоторакса.

Пневмоторакс определяется как наличие воздуха в плевральной полости. Хотя внутриплевральное давление отрицательно на протяжении большей части дыхательного цикла [1], воздух не попадает в плевральную полость, потому что сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови в среднем составляет всего 93,9 кПа (706 мм рт. Ст.). Следовательно, чистое перемещение газов из капиллярной крови в плевральную полость потребует давления в плевре ниже -54 мм рт. Ст. ( т. Е. ниже -36 см вод.Следовательно, если в плевральном пространстве присутствует воздух, должно произойти одно из трех событий: 1) сообщение между альвеолярным пространством и плеврой; 2) прямая или косвенная связь атмосферы и плевральной полости; или 3) наличие газообразующих организмов в плевральной полости. С клинической точки зрения пневмоторакс подразделяется на спонтанный (без очевидного провоцирующего фактора) и несамопроизвольный (таблица 1) [2, 3]. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) определяется как спонтанно возникающее присутствие воздуха в плевральной полости у пациентов без клинически очевидного основного заболевания легких.

Таблица 1
Клиническая классификация пневмоторакса

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Заболеваемость

PSP составляет от 7,4 до 18 случаев (с поправкой на возраст) на 100 000 населения ежегодно у мужчин и от 1,2 до 6 случаев на 100 000 населения ежегодно у женщин [4, 5]. PSP обычно возникает у высоких и худых людей. Другими факторами риска являются мужской пол и курение сигарет. Вопреки распространенному мнению, PSP обычно возникает в состоянии покоя; Поэтому не следует рекомендовать избегать упражнений для предотвращения рецидивов [6].Вызывающими факторами могут быть изменения атмосферного давления (которые могут объяснять часто наблюдаемую кластеризацию PSP) [7] и воздействие громкой музыки [8]. Почти все пациенты с PSP сообщают о внезапной ипсилатеральной боли в груди, которая обычно спонтанно проходит в течение 24 часов [2]. Может присутствовать одышка, но обычно она легкая. Физикальное обследование может быть нормальным при небольших пневмотораксах. При более крупных пневмотораксах звуки дыхания и тактильная фермитус обычно уменьшены или отсутствуют, а перкуссия гиперрезонансна.Быстро развивающаяся гипотензия, тахипноэ, тахикардия и цианоз должны вызывать подозрение на напряженный пневмоторакс, который, однако, крайне редко встречается при ПСП.

В большинстве случаев диагноз может быть подтвержден на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном задне-переднем отделе (ПА), которая также позволяет с хорошей точностью оценить размер пневмоторакса [9]. В случаях с небольшим PSP может потребоваться компьютерная томография (КТ) для диагностики наличия плеврального воздуха. Обычные рентгенограммы грудной клетки на выдохе бесполезны [10].Важно понимать, что контралатеральное смещение трахеи и средостения является совершенно нормальным явлением при спонтанном пневмотораксе и вовсе не свидетельствует о напряженном пневмотораксе; это наблюдение никоим образом не должно влиять на стратегии лечения [1].

ПАТОГЕНЕЗ

Точный патогенез спонтанного возникновения сообщения между альвеолярными пространствами и плеврой остается неизвестным. Большинство авторов считают, что спонтанный разрыв субплеврального пузыря или пузыря всегда является причиной ПСП [11], но существуют альтернативные объяснения [12, 13].Хотя у большинства пациентов с ПСП, включая детей [14], наблюдаются пузыри или буллы 15–18], неясно, как часто эти поражения фактически являются местом утечки воздуха [19–21]. Лишь небольшая часть пузырьков действительно разрывается во время торакоскопии или хирургического вмешательства, тогда как часто присутствуют другие поражения («плевральная пористость» [19–21]: области поврежденных мезотелиальных клеток висцеральной плевры, замененные воспалительным эластофибротическим слоем с повышенная пористость, позволяющая воздуху просачиваться в плевральную полость).Последний феномен может объяснить высокую частоту рецидивов до 20% только после булэктомии (без сопутствующего плевродеза) в качестве терапии [22–25]. Развитие пузырьков, пузырей и участков плевральной пористости может быть связано с множеством факторов, включая воспаление дистальных отделов дыхательных путей [21–26], наследственную предрасположенность [27], анатомические аномалии бронхиального дерева [28], эктоморфную физиономию и многое другое. отрицательное внутриплевральное давление [29] и апикальная ишемия [30] на верхушках [31], низкий индекс массы тела и ограничение калорийности [15, 32] и патология соединительной ткани [33, 34].Роль повышенных концентраций алюминия в плазме в патогенезе PSP остается невыясненной [35, 36].

Эти поражения могут, таким образом, предрасполагать к PSP в сочетании с (в значительной степени неизвестными) провоцирующими факторами; пузыри и пузыри действительно также встречаются у 15% здоровых людей [15–17]. Новые методы, такие как аутофлуоресцентная торакоскопия с усилением флуоресцеина [37] или инфракрасная торакоскопия [38], могут пролить больше света на эту проблему и могут быть полезны при обнаружении виновных участков во время торакоскопии или хирургического вмешательства.Однако должно быть ясно, что каждое терапевтическое вмешательство с целью предотвращения рецидивов ПСП должно включать методику плевродеза с вмешательством на уровне паренхимы легких или без него [39].

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Множество респираторных заболеваний было описано как причина спонтанного пневмоторакса. Наиболее частыми основными заболеваниями являются хроническая обструктивная болезнь легких с эмфиземой, муковисцидозом, туберкулезом, раком легких и ВИЧ-ассоциированной пневмонией Pneumocystis carinii , за которыми следуют более редкие, но «типичные» заболевания, такие как лимфангиолейомиоматоз и гистиоцитоз X (таблица 2). .Поскольку функция легких у этих пациентов уже нарушена, вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) часто представляет собой потенциально опасное для жизни заболевание, требующее немедленных действий, в отличие от PSP, который является скорее неприятностью, чем опасным состоянием. Общая заболеваемость почти такая же, как и у PSP. В зависимости от основного заболевания пик заболеваемости SSP может наступить в более позднем возрасте, например. Возраст 60–65 лет в популяции эмфиземы [2].

Таблица 2
Частые и / или типичные причины вторичного спонтанного пневмоторакса

При SSP одышка является наиболее заметным клиническим признаком; Также могут присутствовать боль в груди, цианоз, гипоксемия и гиперкапния, иногда приводящие к острой дыхательной недостаточности.Диагноз подтверждается рентгенограммой грудной клетки; при буллезной эмфиземе дифференциальный диагноз с гигантским буллом может быть затруднен, что требует подтверждения компьютерной томографии [40]. Как и при PSP, воздух может поступать в плевральную полость посредством различных механизмов: прямой разрыв альвеол (как при эмфиземе или некротической пневмонии), через интерстиций легкого или назад через бронховаскулярный пучок и медиастинальную плевру (пневмомедиастинум). Частота рецидивов обычно выше по сравнению с таковой для PSP и составляет до 80% случаев, как это наблюдается при муковисцидозе [41].

Footnotes

• Provenance

  Публикация этой рецензируемой статьи была поддержана GlaxoSmithKline, Бельгия (главный спонсор, European Respiratory Review, выпуск 117).

• Заявление о заинтересованности

  Не задекларировано.

• Получено 25 мая 2010 г.
• Принято 26 мая 2010 г.

Музыка: новая причина первичного спонтанного пневмоторакса

Первичный спонтанный пневмоторакс определяется как спонтанное возникновение пневмоторакса у пациентов без очевидного основного заболевания легких.Обычно это происходит у молодых, высоких, худых курильщиков. Хотя очевидного основного заболевания легких нет, у большинства пациентов наблюдаются некоторые аномалии пораженного (а иногда и контралатерального) легкого. Субплевральные пузыри или буллы (изменения, похожие на эмфизему, ELC) наблюдаются у большинства пациентов, как показывает компьютерная томография высокого разрешения ¹ или во время торакоскопии или торакотомии. ² Фактическое место утечки воздуха, однако, может быть расположено в ELC, которые в некоторых случаях могут быть разорваны, ³ или в другом месте на поверхности легких («плевральная пористость»). ⁴ В качестве альтернативы, воздух может попасть после разрыва альвеол с утечкой воздуха в перибронховаскулярный интерстиций (вызывая пневмомедиастинум) и, в конечном итоге, в плевральную полость. ⁵ Каким бы ни было точное место утечки воздуха, должна присутствовать некоторая транспульмональная разница давления между альвеолярным пространством и плевральным пространством, приводящая к разрыву альвеоло-плеврального барьера и проникновению воздуха в плевральное пространство.

Мы сообщаем о четырех пациентах, у которых после воздействия громкой музыки произошло пять эпизодов спонтанного пневмоторакса — особой формы колебаний давления воздуха.

ИСТОРИИ ДЕЙСТВИЙ

Корпус 1

Некурящий мужчина 23 лет тунисского происхождения был переведен в нашу клинику для лечения первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса. За пять дней до госпитализации он испытал внезапную правостороннюю плевритную боль в груди и одышку во время посещения поп-концерта, когда он спокойно стоял в нескольких метрах от нескольких больших громкоговорителей. Его медицинский анамнез был отрицательным, за исключением семейной миопатии, характеризующейся генерализованной гиперлаксией Элерса-Данлоса, такой как гиперлаксия связок и мышечная слабость.Ему был проведен дренаж через грудную трубку 24 Fr, но он был переведен на торакоскопический плевродез из-за постоянной (72 часа) утечки воздуха. При торакоскопии визуализировано несколько апикальных пузырьков, одна из которых разорвана. Разорванный пузырек коагулировали и выполняли торакоскопический тальк с 3 г стерильного талька, не содержащего асбеста. Послеоперационное восстановление протекало без осложнений, достигнут стойкий плевродез. Через три дня больную выписали. Через два месяца произошел небольшой частичный рецидив правостороннего пневмоторакса.Поскольку вокруг правой нижней доли имелся воздушный ободок толщиной всего 1 см, активного лечения не предлагалось. Через 5 дней пневмоторакс полностью исчез. За 3 года наблюдения рецидивов не было.

Корпус 2

25-летний мужчина марокканского происхождения был переведен в нашу клинику для лечения первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса. За день до госпитализации он испытал внезапную плевритную боль в груди с левой стороны во время посещения танцевального зала.Боль возникла, когда он тихо стоял рядом с громкоговорителем. Его прошлый медицинский анамнез включал астму, расшатывание сетчатки и перфорированную барабанную перепонку после среднего отита. Он был активным курильщиком (20–30 сигарет в день в течение 7 лет). Его лечили с помощью ручной аспирации с использованием катетера 16 G. ⁶ После рентгенологического подтверждения повторного расширения левого легкого он был выписан в тот же день. За 1 год наблюдения рецидивов не было.

Корпус 3

У 23-летнего белого курильщика (10 пачек лет) впервые был обнаружен эпизод левостороннего первичного спонтанного пневмоторакса в ноябре 1998 года.Поскольку он упомянул, что в прошлом он испытал два похожих эпизода левосторонней плевритической боли в груди и одышки (которые разрешились спонтанно), был поставлен диагноз рецидивирующего пневмоторакса и проведена торакоскопическая операция. Последующее наблюдение не сопровождалось событиями до февраля 2002 г., когда он обратился с жалобой на первый эпизод правостороннего спонтанного пневмоторакса. Компьютерная томография показала апикальные ELC на обоих верхушках легких. Общее обследование, включая измерение α ₁ -антитрипсина, было отрицательным.По желанию пациента была проведена торакоскопическая талькация справа. В июле 2002 г. во время отпуска в Испании произошел очень небольшой рецидив пневмоторакса с правой стороны. Никакого активного лечения предложено не было, так как вокруг нижней доли был только небольшой ободок воздуха. Обсуждая патогенез и провоцирующие причины рецидивирующего спонтанного пневмоторакса во время контрольного визита, мы упомянули, что видели двух пациентов, у которых воздействие громкой музыки было связано с возникновением пневмоторакса.В этот момент пациент также вспомнил, что его первый левосторонний пневмоторакс и второй правосторонний пневмоторакс произошли во время посещения рок-концерта в стиле хэви-метал.

Корпус 4

19-летний белый курильщик впервые перенес правосторонний пневмоторакс во время вождения мотоцикла с одноцилиндровым двигателем объемом 125 куб. Рентгенограмма грудной клетки показала полный пневмоторакс, который успешно вылечили простой аспирацией. Два года спустя он купил машину, в багажник которой он установил базовый блок мощностью 1000 Вт, так как ему нравилось слушать громкую музыку в своей машине.При этом он почувствовал внезапную боль в правой части груди, за которой последовала одышка. Он сразу понял, что пневмоторакс повторился, что впоследствии было подтверждено рентгенологически. Он убежден, что очень громкая музыка в его машине спровоцировала рецидив пневмоторакса. Ему посоветовали пройти торакоскопический плевродез, но решили дождаться событий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Это первое сообщение о первичном спонтанном пневмотораксе, возникшем после воздействия очень громкой музыки.Хотя возникновение спонтанного пневмоторакса у этих молодых людей могло быть случайным, точная временная взаимосвязь между симптомами и воздействием громкой музыки предполагает, что это могло быть причиной.

Звук — это форма механической энергии, характеризующаяся распространением волнового фронта через физическую среду. Распространение волн звукового давления через дыхательную систему — сложная трехмерная проблема, но она неизбежно приводит к разнице давлений на границе раздела сред разной плотности.(воздух, альвеолярная поверхностная вода и ткань). Эти перепады давления могут привести к разрыву стенок альвеол или ELC, что приведет к утечке воздуха в плевральную полость. Мы предлагаем три типа механизмов, которые могут быть задействованы в этом процессе.

Во-первых, первичное повреждение взрывом газосодержащих органов, таких как уши или легкие, может произойти, если механическая энергия звука очень высока, как при взрывах или взрывах. ⁷ Очень громкие звуки с близкого расстояния, как у наших пациентов, можно рассматривать как миниатюрный вариант «повторяющихся взрывов», вызывающих взрывное повреждение легких (пневмоторакс).Поражение взрывом обычно связывают с прямым механическим повреждением, то есть с быстрым сжатием / декомпрессией, заставляющим воздух воздействовать на различные, как правило, деликатные отделы, такие как альвеолярные перегородки, вызывая их разрыв. ⁸ Помимо прямого механического воздействия на легкие, взрывное повреждение также вызывает биохимические изменения, такие как истощение запасов антиоксидантов и перекисное окисление липидов, которые коррелируют с пиковым избыточным давлением взрыва ⁹ , которое может продолжаться в течение нескольких часов после воздействия.Эти изменения могут быть связаны с развитием структурных аномалий, предрасполагающих к спонтанному пневмотораксу. Воздействие на легкие одного импульса высокой или нескольких низкой энергии может ускорить разрыв альвеол или ELC. Совокупный эффект повторяющихся ударов паренхимы или плевры легких из-за этих вибраций может привести к повреждению альвеолярных стенок после воздействия импульсных шумов или взрывов высокой энергии. ¹⁰

Второй механизм может быть связан с наличием так называемого механизма обратного клапана, ответственного за временную задержку в равновесии давления и за чрезмерное растяжение дистальных отделов легких.Пациенты с первичным спонтанным пневмотораксом могут иметь воспалительный «бронхиолит» с дистальным захватом воздуха. ¹¹ Воспаление дыхательных путей или задержка слизи могут вызвать феномен обратного клапана, приводящий к разнице внутрилегочного давления воздуха и, возможно, хроническим анатомическим изменениям (ELC или пористость плевры) и, следовательно, пневмотораксу. Возможно, что громкая музыка вызывает изменения атмосферного давления, которые менее драматичны, чем вызванные взрывами, но которые не могут быть немедленно переданы в область, удаленную от этого «обратного клапана».Результирующая разница транспульмонального давления может быть достаточной, чтобы вызвать разрыв стенок альвеол или ELC. В случае 1 ослабление альвеолярной поверхности могло быть усилено наличием основного заболевания соединительной ткани, подобного Элерсу-Данло, которое часто характеризуется плохим качеством эластичной ткани.

Третий потенциальный механизм связан с определенной полосой частот спектра волны акустического давления. Серия публикаций была сосредоточена на эффектах воздействия низкочастотного (<500 Гц) и высокоинтенсивного (> 90 дБ) шума; о ряде структурных изменений легких сообщалось в основном у крыс ¹² , но также и у людей. ¹³ Эти данные свидетельствуют о том, что низкочастотный шум высокой интенсивности может приводить к структурным и функциональным изменениям в дыхательных путях, мезотелии плевры и паренхиме легких. При частотах коммерческих громкоговорителей обычно в диапазоне от 30 Гц до 20 кГц, именно нижняя полоса частот 30–150 Гц обычно усиливается в больших концертных залах для усиления эффекта. Эти низкие частоты действительно могут быть особенно опасными для паренхимы легких, если они совпадают с его собственной частотой около 128 Гц. ¹⁴ Кроме того, Махагна и Гавриэли ¹⁵ показали, что у нормальных людей легкие действуют как фильтр нижних частот с плоской передаваемой энергией до 100 Гц или 300 Гц. Принимая во внимание эти экспериментальные результаты, наиболее убедительным наблюдением у наших четырех пациентов является то, что нижняя полоса частот, которая имеет тенденцию усиливаться в музыке, которую они слушают, соответствует этим частотам, тем самым обеспечивая максимальную передачу акустической энергии в легкие. .

Мы пришли к выводу, что громкая музыка может быть причиной спонтанного пневмоторакса.Предлагаются возможные механизмы этого наблюдения. Хотя это может быть связано с механическими эффектами резких перепадов транспульмонального давления, вызванных внезапным воздействием звуковой энергии в сочетании с дистальным захватом воздуха, мы предполагаем, что более вероятными являются повторяющиеся изменения давления в звуковом диапазоне высоких энергий и низких частот. Поэтому воздействие громких звуков должно быть включено в список факторов, провоцирующих первичный спонтанный пневмоторакс, и, как показано в случае 3, его следует запрашивать специально при сборе анамнеза пациента с пневмотораксом.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Bense L , Lewander R, Eklund G, et al. Некурящая эмфизема, вызванная отсутствием альфа-1-антитрипсина, у некурящих с излеченным спонтанным пневмотораксом, выявленным с помощью компьютерной томографии легких. Chest1993; 103: 433–8.

2. ↵

   Schramel F , Postmus P, Vanderschueren R. Современные аспекты спонтанного пневмоторакса.Eur Respir J1997; 10: 1372–9.

3. ↵

   Weissberg D , Refaely Y. Pneumothorax. Опыт работы с 1199 пациентами. Chest2000; 117: 1279–85.

4. ↵

   Охата М. , Сузуки Х. Патогенез спонтанного пневмоторакса. Особое внимание уделяется ультраструктуре эмфизематозных булл. Chest1980; 77: 771–6.

5. ↵

   Sahn SA , Heffner JE.Спонтанный пневмоторакс. N Engl Med J2000; 342: 868–74.

6. ↵

   Ноппен М. , Александр П., Дризен П., и др. Ручная аспирация в сравнении с дренажом через дренаж через грудную клетку в первых эпизодах первичного спонтанного пневмоторакса. Многоцентровое проспективное рандомизированное пилотное исследование. Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165: 1240–4.

7. ↵

   Пизов Р , Оппенгейм-Эден А, Матот I, и др. Ранение в результате взрыва гражданского автобуса. Chest1999; 115: 165–72.

8. ↵

   Чжан Дж. , Ван З, Ленг Х, и др. Исследования повреждений легких, вызванных взрывом под давлением. J Trauma1996; 40: S77–80.

9. ↵

   Эльсайед Н.М. , Тюрина Ю.Ю., Меньшикова Е.В., и др. Истощение запасов антиоксидантов, перекисное окисление липидов и нарушение транспорта кальция, вызванное взрывным избыточным давлением в легких крысы.Exp Lung Res 1996; 22: 179–200.

10. ↵

    Филипс ГГ . Первичные взрывные травмы. Энн Эмерг Мед 1986; 15: 1446–50.

11. ↵

    Ноппен М . Ведение первичного спонтанного пневмоторакса: имеет значение причина? Monaldi Arch Dis Chest 2001; 56: 344–8.

12. ↵

    Grande NR , Aguas AP, De Sousa Pereira A, et al. Морфологические изменения паренхимы легких крысы при воздействии низкочастотного шума. Aviat Space Environ Med, 1999; 70: A70–7.

13. ↵

    Reis Ferreira JM , Couto AR, Jalles-Tavares N, et al. Ограничение проходимости дыхательных путей у пациентов с виброакустической болезнью. Aviat Space Environ Med, 1999; 70: A63–9.

14. ↵

    Wodicka GR , Шеннон, округ Колумбия. Передаточная функция передачи звука в подсвязочной дыхательной системе человека на низких частотах.J Appl Physiol1990; 69: 2126–30.

15. ↵

    Mahagnah M , Gavriely N. Плотность газа не влияет на передачу звука через легкие у нормальных мужчин. J Appl Physiol1995; 78: 928–37.

Спонтанный пневмоторакс — обзор

Эпидемиология и этиология

Спонтанный пневмоторакс является наиболее частой причиной и возникает преимущественно у практически здоровых мужчин в течение третьего или четвертого десятилетия жизни.Это связано с наличием пузырьков, которые представляют собой газовые карманы в эластичных волокнах висцеральной плевры. Эта аномалия локализована и не обязательно связана с генерализованной эмфиземой легких. Разрыв пузыря вызывает спонтанный пневмоторакс.

Помимо апикальных пузырьков, многие другие причины пневмоторакса связаны с основным заболеванием легких или травмой. Хроническая обструктивная болезнь легких, особенно хронический бронхит и эмфизема, составляет второй пик заболеваемости пневмотораксом в возрасте от 45 до 65 лет.В этих условиях пневмоторакс возникает в результате разрыва периферических эмфизематозных участков. Рецидивирующий пневмоторакс может быть связан с хроническим инфильтративным заболеванием легких по любой причине, но его распространенность особенно высока при двух заболеваниях: гистиоцитозе из клеток Лангерганса (т. Е. Гистиоцитоз X) и лимфангиолейомиоматозе. Однако пневмоторакс можно рассматривать как осложнение поздних стадий других типов инфильтративного заболевания легких, которые связаны с фиброзом и сотами.

Злокачественные новообразования, особенно метастатическая саркома, иногда являются причиной спонтанного пневмоторакса.Наиболее частый тип опухоли — метастатическая остеогенная саркома. Пневмоторакс может быть случайным осложнением септического инфаркта и абсцесса легкого. Катамениальный пневмоторакс — редкое, но интересное проявление внутригрудного эндометриоза.

Более частой причиной пневмоторакса является открытая или закрытая травма грудной клетки. При тупой травме пневмоторакс может возникать без признаков перелома ребра, хотя переломы ребер обычно выявляются. В таких случаях легкое может быть разорвано осколком ребра.Пневмоторакс наряду с пневмомедиастинумом может возникать при разрыве трахеи, бронхов и пищевода. Более подробно это обсуждается в главе 6. Проникающие ранения грудной клетки в результате ножевых или пулевых ранений также могут вызывать пневмоторакс. Ятрогенный пневмоторакс может возникнуть в результате размещения подключичной линии, биопсии печени, чрескожной игольной аспирационной биопсии легкого и биопсии почек. Пневмоторакс — наиболее распространенная форма баротравмы, возникающая у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и положительном давлении в конце выдоха.Пневмоторакс, связанный с ИВЛ, может предшествовать развитию интерстициальной или средостенной эмфиземы. Часто бывает двусторонним и находится под напряжением.

Коллапс легкого (пневмоторакс) | Michigan Medicine

Обзор темы

Что такое пневмоторакс?

Коллапс легкого (пневмоторакс) — скопление воздуха в пространстве между легким и грудной стенкой (плевральная полость). Когда количество воздуха в этом пространстве увеличивается, давление на легкое заставляет легкое коллапсировать.Это препятствует правильному расширению легких при вдохе, вызывая одышку и боль в груди.

Пневмоторакс может стать опасным для жизни, если давление в груди мешает легким получать достаточное количество кислорода в кровь.

Что вызывает пневмоторакс?

Пневмоторакс обычно возникает в результате травмы грудной клетки, например, перелома ребра или колотой раны. Это также может произойти внезапно без травм.

Пневмоторакс может возникнуть в результате повреждения легких, вызванного такими состояниями, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, муковисцидоз и пневмония.Спонтанный пневмоторакс также может возникать у людей, не страдающих заболеваниями легких. Это происходит, когда наполненный воздухом пузырек на легком разрывается и выпускает воздух в плевральную полость.

У людей, которые курят сигареты, вероятность развития пневмоторакса гораздо выше, чем у тех, кто этого не делает. Кроме того, чем больше вы курите, тем больше у вас шансов заболеть пневмотораксом.

Каковы симптомы?

Симптомы зависят от размера пневмоторакса. В незначительных случаях вы можете не осознавать, что у вас пневмоторакс.В более тяжелых случаях симптомы будут быстро развиваться и могут привести к шоку.

Симптомы могут включать:

• Одышка (одышка), от легкой до тяжелой, в зависимости от того, какая часть легкого разрушена.
• Внезапная, сильная и острая боль в груди на той же стороне, что и коллапс легкого.

Симптомы могут усиливаться при изменении высоты (например, при полете на самолете, под землей или под водой).

Как диагностируется пневмоторакс?

Пневмоторакс обычно диагностируется при физическом осмотре и рентгенографии грудной клетки.Ваш врач может также провести анализы крови, чтобы измерить уровень кислорода в вашей крови.

Компьютерная томография (КТ) или УЗИ могут потребоваться для диагностики серьезности вашего состояния и помощи в планировании лечения.

Как лечится?

Незначительный пневмоторакс может потребовать только наблюдения врача; в некоторых случаях может подаваться кислород (через маску). Более серьезные случаи лечат путем введения иглы или дренажной трубки в грудную полость.