Энтерально и парентерально: Ошибка выполнения

Содержание

Решение: 201900120047002900 — Пермское УФАС

 

 

 

 

РЕШЕНИЕ

по жалобе ООО «Фармстав» (вх. № 019533 от 09.12.2019 г.) 

о нарушении законодательства о закупках

12.12.2019 г.                                                                                                                                    г. Пермь

Комиссия Управления Федеральной антимонопольной службы по Пермскому краю (далее – Комиссия)

Заявитель полагает, что нормы Федерального закона от 05.04.2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок  товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее – Закон о закупках) нарушены действиями Заказчика.

В ходе рассмотрения жалобы и в ходе проведения внеплановой проверки, осуществленной Комиссией Пермского УФАС России в соответствии с ч.3 ст. 99 Закона о закупках, в соответствии «Административным регламентом федеральной антимонопольной службы по исполнению государственной функции по рассмотрению жалоб на действия (бездействие) заказчика, уполномоченного органа, уполномоченного учреждения, специализированной организации, комиссии по осуществлению закупок, ее членов, должностного лица контрактной службы, контрактного управляющего, оператора электронной площадки при определении поставщиков (подрядчиков, исполнителей) для обеспечения государственных и муниципальных нужд», утвержденным Приказом ФАС России от 19.11.2014 № 727/14, установлено следующее.

Согласно извещению № 0356200002019000958 Заказчиком  проводился электронный аукцион на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения (Аминокислоты для парентерального питания+прочие препараты [жировые эмульсии для парентерального питания+декстроза+минералы]) .

В п. 1 ч. 1 ст. 64 Закона о закупках установлено, что документация об электронном аукционе наряду с информацией, указанной в извещении о проведении такого аукциона, должна содержать, в том числе, наименование и описание объекта закупки и условия контракта в соответствии со статьей 33 настоящего Федерального закона, в том числе обоснование начальной (максимальной) цены контракта.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 33 Закона о закупках Заказчик при описании в документации о закупке объекта закупки должен руководствоваться следующими правилами: в описании объекта закупки указываются функциональные, технические и качественные характеристики, эксплуатационные характеристики объекта закупки (при необходимости). В описание объекта закупки не должны включаться требования или указания в отношении товарных знаков, знаков обслуживания, фирменных наименований, патентов, полезных моделей, промышленных образцов, наименование страны происхождения товара, требования к товарам, информации, работам, услугам при условии, что такие требования или указания влекут за собой ограничение количества участников закупки. Допускается использование в описании объекта закупки указания на товарный знак при условии сопровождения такого указания словами «или эквивалент» либо при условии несовместимости товаров, на которых размещаются другие товарные знаки, и необходимости обеспечения взаимодействия таких товаров с товарами, используемыми заказчиком, либо при условии закупок запасных частей и расходных материалов к машинам и оборудованию, используемым заказчиком, в соответствии с технической документацией на указанные машины и оборудование.

В соответствии с п.6 ч. 1 ст. 33 Закона о закупках, документация о закупке должна содержать указание на международные непатентованные наименования лекарственных средств или при отсутствии таких наименований химические, группировочные наименования, если объектом закупки являются лекарственные средства. Заказчик при осуществлении закупки лекарственных средств, входящих в перечень лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, а также при осуществлении закупки лекарственных препаратов в соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 83, пунктом 3 части 2 статьи 83.1 настоящего Федерального закона вправе указывать торговые наименования этих лекарственных средств. Указанный перечень и порядок его формирования утверждаются Правительством Российской Федерации. В случае, если объектом закупки являются лекарственные средства, предметом одного контракта (одного лота) не могут быть лекарственные средства с различными международными непатентованными наименованиями или при отсутствии таких наименований с химическими, группировочными наименованиями при условии, что начальная (максимальная) цена контракта (цена лота) превышает предельное значение, установленное Правительством Российской Федерации, а также лекарственные средства с международными непатентованными наименованиями (при отсутствии таких наименований с химическими, группировочными наименованиями) и торговыми наименованиями. Положения настоящего пункта не применяются при определении поставщика лекарственных препаратов, с которым заключается государственный контракт в соответствии со статьей 111.4 настоящего Федерального закона.

Из приведенных норм следует, что действующее законодательство в сфере осуществления закупок допускает самостоятельное формирование Заказчиком объекта закупки, исходя из целей осуществления закупки и потребностей последнего.  При этом, потребность Заказчика является определяющим фактором при формировании объекта закупки.

Кроме того, при установлении требований к качественным, техническим и функциональным показателям Заказчик также руководствуется собственными потребностями и не обязан обосновывать установленные требования. При этом данные требования не должны приводить к ограничению количества участников закупки.

Частью 2 ст. 8 Закона о закупках предусмотрено, что конкуренция при осуществлении закупок должна быть основана на соблюдении принципа добросовестной ценовой и неценовой конкуренции между участниками закупок в целях выявления лучших условий поставок товаров, выполнения работ, оказания услуг. Запрещается совершение заказчиками, специализированными организациями, их должностными лицами, комиссиями по осуществлению закупок, членами таких комиссий, участниками закупок, операторами электронных площадок, операторами специализированных электронных площадок любых действий, которые противоречат требованиям настоящего Федерального закона, в том числе приводят к ограничению конкуренции, в частности к необоснованному ограничению числа участников закупок.

В силу статьи 6 Закона о закупках к числу основных принципов контрактной системы относятся принцип ответственности за результативность обеспечения государственных и муниципальных нужд и принцип эффективности осуществления закупки (эффективного использования источников финансирования), который должен соблюдаться наряду с принципом обеспечения конкуренции.

Требования к объекту закупки установлены Заказчиком в Приложении 2 «Техническое задание (Спецификация)» (далее – Техническое задание, ТЗ).

В ТЗ Заказчиком установлены следующие требования к товарам, в частности п. 1:

Группировочное наименование

Аминокислоты для парентерального питания+Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания+Декстроза+Минералы]

Объем наполнения первичной упаковки

625, 1250, 1875 мл.

Эмульсия содержит аминокислот*

5, 744 %

Согласно доводам жалобы, Заказчик при описании объекта закупки включил конкретные значения показателей, приводящие к ограничению конкуренции.

Представитель Заказчика на заседании Комиссии пояснила, что требованиям ТЗ соответствует товар Нутрифлекс 70/180 липид (Б.Браун Мельзунген АГ).

Установленные в ТЗ требования обусловлены потребностью Заказчика. Так, Заказчику необходим товар, предназначенный для коррекции нутритивного статуса у больных с высокой потребностью в белке и энергии при необходимости ограничения вводимой жидкости, для больных находящихся в состоянии гиперкатаболизма.

Согласно инструкции к медицинскому применению препарата Нутрифлекс 70/180 липид (Б.Браун Мельзунген АГ) препарат используется при необходимости восполнения потребности в энергии, незаменимых жирных кислотах, аминокислотах, электролитах, воде при парентеральном питании у пациентов с умеренно повышенными и высокими метаболическими потребностями, когда обычный прием пищи и энтеральное питание невозможны, недостаточны или противопоказаны, а также при  необходимости ограничения вводимой жидкости  (сердечная и почечная недостаточность, большой объем других вводимых растворов).

Комиссией установлено, что инструкция к медицинскому применению препарата производителя Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ не содержит указания, что препарат предназначен для контроля жидкости и ограничения объемов переливаемой жидкости.

Кроме того, Комиссией установлено, что согласно информации содержащейся в ГРЛС Нутрифлекс 70/180 липид (Б.Браун Мельзунген АГ) и препарат производителя Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ не являются взаимозаменяемыми.

Представитель Заказчика пояснила, что иные препараты, например, производства Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, не удовлетворяют потребности Заказчика, так как содержат в большем объеме пониженное содержание нутриентов (белков), таким образом при использовании аналогичных объемов препаратов эквивалентное поступление белка и энергии не обеспечивается.

Податель жалобы также указывает, что методическое руководство «Стандарты лечебного питания» МР100 от 2017 г. не содержит указаний, что содержание аминокислот должно быть именно – 5, 744%, а также, что указанное значение является оптимальным.

Представитель Заказчика пояснила, что при формировании объекта закупки Заказчик руководствуется клиническими рекомендациями, разработанными специально для больных, которые находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии, которым проводят искусственную вентиляцию легких и которые нуждаются в нутритивной поддержке, осуществляемой энтерально и парентерально (МКБ10: Е40-46 «Метаболический мониторинг и нутритивная поддержка при проведении длительной искусственной вентиляции легких), а также клиническими рекомендациями, разработанными для пациентов, которым требуется нутритивная поддержка (МКБ 10:Е40-46 «Периоперационная нутритивная поддержка»).

Комиссия принимает возражения Заказчика о том, что в данном случае методическое руководство, на которое ссылается Заявитель, не применяется, поскольку Заказчику требуется питание для больных находящихся в отделении реанимации, интенсивной терапии, а также для больных которым требуется нутритивная поддержка.

Так Комиссия отмечает, что при формировании документации об аукционе Заказчику в рамках Закона о закупках предоставлены полномочия по самостоятельному определению параметров и характеристик товара, в наибольшей степени удовлетворяющего его потребностям.

Комиссия отмечает, что Заказчиком спорные товары выделены в отдельную закупку.

Кроме того, представитель Заказчика пояснила, что Заказчиком были проведены закупки на приобретение препаратов производителя Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, вместе с тем, согласно протоколам рассмотрения заявок, электронные аукционы были признаны несостоявшимися в связи с отсутствием заявок. 

На основании изложенного, Комиссия приходит к выводу, что в действиях Заказчика нарушений требований Закона о закупках не может быть установлено.

2. Как указано выше, Заказчиком в ТЗ установлены требования к «объему наполнения первичной упаковки», что, по мнению Заявителя, является недопустимым в отсутствие обоснования специфики использования такого товара.

Постановлением Правительства РФ от 15.11.2017 № 1380 утверждены особенности описания лекарственных препаратов для медицинского применения, являющихся объектом закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд (далее – ПП РФ №1380).

Согласно пп. В п. 5 ПП РФ №1380 при описании объекта закупки не допускается указывать: объем наполнения первичной упаковки лекарственного препарата, за исключением растворов для инфузий.

Исходя из указанных выше требований постановления Правительства РФ при описании объекта закупки Заказчик вправе указать объем наполнения первичной упаковки лекарственного препарата.

Согласно требованиям ТЗ Заказчику требуется товар с лекарственной формой выпуска: эмульсия для инфузий.

Кроме того, представитель Заказчика пояснила, что препараты для парентерального питания в виде трехкамерных контейнеров выпускаются в разных объемах с разными концентрациями действующих веществ. Все объемы и концентрации препаратов используются для коррекции нутритивного статуса у больных разной степени тяжести для каждого больного питание подбирается индивидуально.  

Поскольку у Заказчика на лечении находятся пациенты с разной степенью тяжести заболевания, Заказчику требуется товар с указанным в ТЗ объемом наполнения первичной упаковки.

При формировании документации об аукционе Заказчику в рамках Закона о закупках предоставлены полномочия по самостоятельному определению параметров и характеристик товара, в наибольшей степени удовлетворяющего его потребностям.

Также не свидетельствует об ограничении конкуренции количество участников закупки, поскольку в соответствии с Законом о закупках участником закупки может быть любое лицо, независимо от каких-либо обстоятельств, и хозяйствующие субъекты самостоятельно принимают решения об участии в закупочной процедуре.

Указанные в техническом задании характеристики закупаемого товара не свидетельствуют об ограничении количества участников закупки, так как участниками закупки могут быть не только производители конкретного товара, но и иные лица, имеющие возможность поставить товар с установленными в аукционной документации требованиями.

На основании изложенного, Комиссия приходит к выводу, что в действиях Заказчика нарушений Закона о закупках не может быть установлено. 

Иные доводы Заявителя рассмотрены, и отклоняются Комиссией, как несостоятельные.

На основании статей 99, 106 Федерального закона «О контрактной системе в сфере закупок  товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» Комиссия,

 

 

 

РЕШИЛА:

 

 

Настоящее решение может быть обжаловано в судебном порядке в течение трех месяцев со дня его принятия.

 

 

gaz.wiki — gaz.wiki

Navigation

  • Main page

Languages

  • Deutsch
  • Français
  • Nederlands
  • Русский
  • Italiano
  • Español
  • Polski
  • Português
  • Norsk
  • Suomen kieli
  • Magyar
  • Čeština
  • Türkçe
  • Dansk
  • Română
  • Svenska

Торрокс Torroks

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

«ТОРРОКС»

(аминокислоты 5%  с сорбитол 5%)

 

Торговое название: «ТОРРОКС»                                                                                                                                        Международные непатентованное название: нет                                                                                                     Лекарственная форма: Раствор для инфузий                                                                                                                                      

Состав:
























Состав: каждые 100 мл содержат:

 

L-ПРОЛИН                                       

 0.10 г

L-СЕРИН                                        

 0.10 г

L-АЛАНИН                                     

 0.20 г

L-ИЗОЛЕЙЦИН                              

 0.352 г

L-ЛЕЙЦИН                                       

0.49 г

L-АСПАРАГИНОВАЯ КИСЛОТА    

 0.25 г

L-ТИРОЗИН                                  

 0.025 г

L-ГЛЮТАМИНОВАЯ КИСЛОТА   

 0.075 г

L-ФЕНИЛАЛАНИН                       

 0.533 г

L-АРГИНИН                                    

0.50 г

L-ЛИЗИНА ГИДРОХЛОРИД         

 0.43 г

L-ВАЛИН                                         

0.36 г

L-ТРЕОНИН                                    

 0.25 г

L-ГИСТИДИН                                   

0.25 г

L-ТРИПТОФАН                               

 0.09 г

L-МЕТИОНИН                                

0.225 г

L-ЦИСТИН                                       

0.01 г

ГЛИЦИН                                         

 0.76 г

СОРБИТОЛ                                      

5.00 г

МЕТАБИСУЛЬФИТ НАТРИЯ          

0.02 г

ГИДРОКСИД НАТРИЯ                    

0.14 г

ВОДА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ   в достаточном   количестве

 

 

Описание                                                                                                                                                                                Прозрачный, бесцветный или бледно-желтый раствор

Фармакотерапевтическая группа.

Препарат для парентерального питания

Фармакологическое действие                                                                                                      «ТОРРОКС» предназначен для парентерального питания больных с различной патологией с низкой, нормальной или повышенной потребностью в белке, когда энтеральное питание неэффективно или невозможно. Содержащиеся в «ТОРРОКС» заменимые и незаменимые L-аминокислоты являются природными физиологическими соединениями. Как и аминокислоты, поступающие с пищей и получаемые путем расщепления белков, парентерально вводимые аминокислоты поступают в общий пул свободных аминокислот плазмы крови, и из него в клетки для синтеза белков и в различные метаболические пути.                                                                                                          Все аминокислоты находятся в L–форме, что обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков. Содержит все восемь незаменимых аминокислот, а также условно заменимые L–аргинин и L–гистидин. L–аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени.                                                                                                                                                          Главным источником энергии в этих препаратах служит сорбитол, который фосфорилируется в печени во фруктозо-6-фосфат. В усвоении сорбитола и фруктозы инсулин не принимает участие, что делает их инсулин-независимыми источниками энергии — при их применении не возникает гипергликемический ацидоз, который может встречаться при использовании для парентерального питания препаратов, содержащих глюкозу. Кроме того, сорбитол является лучшим растворителем аминокислот, чем глюкоза, поскольку не содержит альдегидных и кетоновых групп, не взаимодействует с аминогруппами и не снижает усвояемость аминокислот.

Оптимальное соотношение заменимых и всех незаменимых аминокислот обеспечивает хорошие условия для купирования воспалительных процессов, репаративной регенерации поврежденных тканей, улучшения функционального состояния систем жизнеобеспечения.                                                                                                                                                    Фармакокинетика                                                                                                                                                                    Вводимые парентерально аминокислоты используются в организме в процессе синтеза белка. Не использованные в этом процессе аминокислоты подвергаются дезаминации с образованием мочевины, которая затем выходит с мочой. T1/2 аминокислот (у здоровых людей) составляет 5–15 минут. При быстром увеличении концентрации аминокислот в крови, они могут выходит с мочой не усвоившись организмом, не успевая биотрансформироваться.

«ТОРРОКС»  в организме биотрансформируется в фермент флавинмононуклеотид, а затем в флавинадениндинуклеотид. Метаболиты «ТОРРОКС»  на 60% связываются с белками плазмы. «ТОРРОКС »  выделяется с мочой, частично в форме метаболитов

Показания к применению

полное или частичное парентеральное питание,

восполнение белков, потери жидкости и электролитов при невозможности энтерального питания,

профилактика и терапия состояния белкового дефицита различного генеза (при ожогах, операциях, потере крови).

тяжелые случаи гастроинтестинальных заболеваний (непроходимость кишечника, перитонит, синдром мальабсорбции, кишечные свищи, воспалительные заболевания тонкого кишечника, панкреатит)

другие случаи, требующие парентерального питания (злокачественные опухоли, до и после хирургических вмешательств)

 Способ применения и дозировка препарата:                                                                                                                     Устанавливают индивидуально с учетом состояния пациента.                                                                                    Дозировка должна быть назначено согласно требованию аминокислоты в зависимости от возраста, массы тела и состояния пациента.

Взрослым:

0.6-1.0 г аминокислот/кг массы тела/сут.

При состояниях с преобладанием катаболизма:

1.3-2.0 г аминокислот/кг/сут.

Максимальная суточная доза: 2 г аминокислот/кг.

У взрослых при лечении с использованием парентерального питания объем общего количества жидкости не должен превышать 40 мл/кг/сут.

Детям (в т.ч. детям грудного возраста):

1.5-2.5 г аминокислот/кг/сут.

Объем вводимого «ТОРРОКС»  уменьшается соответственно количеству жидкости и калорий, вводимых энтерально.

 Побочное действие лекарства                                                                                                                        Пищеварительная система: повышение активности ферментов печени.

Местные реакции: раздражение кожи в месте введения препарата, тромбофлебит.

Аминокислоты могут вызывать изменение состава крови и повышение содержания аммиака в крови.

Возможно возникновение тошноты, рвоты, болей в животе, чувства усталости, крапивницы, артериальной гипертензии, тахикардии, парестезий, нарушений дыхания, повышения потоотделения и температуры тела. Противопоказания к применению

   – нарушение синтеза протеинов;

– выраженные нарушения функции почек;

– выраженные нарушения функции печени;

– тяжелые формы сердечной недостаточности;

– непереносимость фруктозы;

– отравление метанолом;

– гиперкалиемия;

– ацидоз.

Применение во время беременности и кормления грудью:                                                                                     Данные о возможности применения препарата «ТОРРОКС» при беременности и в период кормления не предоставлены.                                                                                                                                                                 Особые указания:                                                                                                                                                                              При печеночной и почечной недостаточности требуется индивидуальная дозировка.

При печеночной и почечной недостаточности, ацидозе, шоке препарат применяют только после достижения адекватного диуреза.

При использовании «ТОРРОКС» требуется контроль водно-электролитного баланса, концентрации глюкозы в крови, кислотно-щелочного равновесии.

Для полного парентерального питания необходимо одновременное введение растворов, содержащих жиры, углеводы, электролиты, витамины и микроэлементы.

В связи с повышенным риском микробной контаминации и несовместимости, растворы, содержащие аминокислоты, не следует смешивать с другими лекарственными средствами.

 Взаимодействие с другими лекарствами:                                                                                                                        Одновременное введение аргинина с тиазидными диуретиками и аминофиллином увеличивает содержание инсулина в крови.

При одновременном применении аргинина со спиронолактоном возможна тяжелая гиперкалиемия. При совместном применении изониазид, пеницилламин, пероральные контрацептивы снижают метаболизм пиридоксина. При одновременном применении «ТОРРОКС» значительно уменьшает активность доксициклина, тетрациклина, окситетрациклина, эритромицина и линкомицина.                               

Фармацевтическое взаимодействие:

Несовместим с другими лекарственными средствами (не следует бесконтрольно смешивать с другими лекарственными средствами). При введении препарата следует учитывать, что аргинин не совместим с тиопенталом.

Срок годности

2 года

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре не выше 25° С.

Не замораживать.

Форма выпуска:                                                                                                                                                                    В стеклянных флаконах по 100мл, 200мл и 500мл, укупоренных резиновыми пробками, алюминиевыми колпачками под обкатку                                                                                                                                                                                      Производитель:

Jiangsu Pengyao Pharmaceutical Co.,Ltd

10 Chayuan Road, Yixing, China

 

 

 

Энтеральный путь введения — Справочник химика 21





    Основные энтеральные пути введения — пероральный, сублингвальный, ректальный наиболее распространённые парентеральные пути введения — подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, ингаляционный. Большое разнообразие путей введения обусловлено стремлением врача максимально быстро воздействовать на патологический процесс либо постоянно воздействовать на него продолжительной лекарственной терапией. Немаловажным фактором при выборе пути введения ЛС считают также его простоту и доступность. [c.6]









    Энтеральный путь введения ЛС наиболее распространён в практической медицине. Он наиболее удобен и относительно безопасен. Полнота и скорость всасывания ЛС зависят от многих факторов. [c.8]

    При энтеральном пути введения всасывание Л В начинается уже в полости рта, где имеются условия для абсорбции многих лекарственных соединений Эта способность слизистой оболочки полости рта принимается во внимание при назначении лекарств, разлагающихся в желудке и кишечнике. [c.82]

    Постановка опыта. Применяются три основных пути введения изучаемых продуктов 1) нанесение вещества на кожу — накожная аппликация 2) подкожное или внутрибрюшинное введение 3) энтеральное введение, которое осуществляется путем скармливания с пищей, введения с питьевой водой и введение в желудок через зонд (Г. М. Беджер, 1966). [c.267]

    Биохимия изучает метаболизм лекарственных веществ, привлекая методы клинической биохимии анализ лекарств и их метаболитов в биологических материалах, измерение активности и кинетики ферментов и т. д. Нужно отметить, что метаболизм лекарств зависит не только от таких факторов, как генетические, возрастные, органоспецифические, нейроэндокринные особенности организма, но и от способа введения лекарства в организм и от состояния внещней среды. Например, способ введения лекарства в организм определяет путь его метаболизма. Энтеральный способ введения лекарства обеспечивает его быстрый ферментативный гидролиз в желудочно-кишечном тракте, продукты которого при всасывании с кровью воротной вены сразу поступают в печень. Нужно отметить, что печень — это самый главный орган переработки неродственных организму [c.506]

    Пути введения ЛС. Выделяют энтеральные [через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)1 и парентеральные (минуя ЖКТ) пути введения. [c.6]

    Энтеральное введение веществ. Наиболее обосновано применение указанного пути в тех случаях, когда возможно попадание исследуемого продукта в желудочно-кишечный тракт присутствие в воде водоемов, применение в качестве пищевых добавок и красителей, а также пылевом загрязнении воздуха, когда происходит заглатывание частиц пыли со слизью из дыхательных путей. Применение энтерального пути введения рекомендуется, например, при исследовании аминоазосоедине-ний (Г. М. Беджер, 1966). [c.273]

    Фармакологич. эффект Л. с. зависит от дозы, пути введения в организм, а также от пола, возраста, индивидуальной чувствительности, расовых и иных особенностей. Доза Л. с., т. е. кол-во в-ва на один прием (введение), обозначается обычно в г или долях г (рассчитывается на 1 кг массы тела, реже на 1 м его пов-сти). Различают минимально действующие, средние терапевтич., высшие терапевтич., токсич. и смертельные дозы, а также разовые, суточные и курсовые. Среди путей введения Л. с.-энтеральный (введение через рот, под язык, в двенадцатиперстную и прямую кишку) и парентеральный (накожный и подкожный, внутримышечный, внутривенный, ингаляционный и др.). [c.584]










    Токсическое действие. Высокую ядовитость фосфида Ц. определяет фосфин РНз, образующийся в желудке в результате реакции между 2пзРз и НС1 желудочного сока. Фосфин обладает выраженным нейротоксическим действием. В крови он окисляется, частично превращаясь в фосфорную кислоту, частично выделяясь в неизмененном виде через легкие в крови и органах погибших животных и людей обычно не обнаруживается. Ядовит для животных и человека при любых путях введения, но реальную опасность представляет энтеральный путь (Поллак и др.). [c.155]

    Обычно лекарства поступают в организм двумя путями энтеральным и парэнтеральным. При энтеральном введении лекарство проникает в желудочно-кишечный тракт, где затем всасывается в кровеносное русло. Такой путь обычно включает пероральное и ректальное введение лекарств. Парэнтеральное введение не связано с пищеварительным трактом и подразделяется на подкожное, внутримышечное и внутривенное, а также другие менее распространенные. [c.181]


Нутритивно-метаболическая коррекция в интенсивной терапии перитонита.


     Современная концепция метаболического лечения и нутритивной поддержки больных перитонитом рассматривает раннее энтеральное введение корригирующих растворов, специальных фармаконутриентов и питательных смесей, как компонент патогенетического лечения, способствующего восстановлению морфофункционального состояния кишечника, разрешению синдрома кишечной недостаточности, коррекции метаболических расстройств и адекватного обеспечения энергопластических потребностей организма.

     Сочетанные нарушения функций желудочно-кишечного тракта на фоне мезентериальной ишемии приводят к нарушению экзогенного и эндогенного пита­ния, выключению тонкой кишки из ме­жуточного обмена. В результате создаются предпосылки для возникновения тяжелых метаболических нарушений (синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма) и формирования органной дисфункции, необратимых расстройств гомеостаза. Угнетение моторики в сочетании с глубокими нарушениями полостного и пристеночного пищеварения, морфологическими и гемоциркуляторными изменениями в кишечной стенке спо­собствуют повышению проницаемости кишечного барьера для токсичных продуктов жизнедеятельнос­ти микробов и эндотоксинов, их транслокации в портальную, воротную или системную циркуляцию. Следует отметить, что в нормальных условиях системная эндотоксемия не развивается благодаря протекторной функции ретикулоэндотелиальной системы печени. При явлениях печеночной недостаточности портальный эндотоксин попадает в системное кровообращение и вызывает септическое состояние. Изменения проницаемости кишечной стенки и бактериальная транслокация является важным патогенетическим звеном развития сепсиса и полиорганной недостаточности. В целом синдром кишечной недостаточности замыкает порочный круг формирования и поддержания гиперметаболизма и полиорганной недостаточности. Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник, в свою очередь, сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций. Соответственно устранение явлений синдро­ма кишечной недостаточности как ведущего факто­ра формирования и поддержания полиорганной не­достаточности, является кардинальной задачей интенсивной терапии, без решения которой невозможно обеспечить полноценную нутритивную поддержку и вывести больного из критического состояния.

     В данной работе рассматривается вопрос об улучшении ре­зультатов лечения больных перитонитом за счет включения в комплекс интенсивной терапии раннего энтерального питания специальными смесями с целью разрешения син­дрома кишечной недостаточности и коррекции нутритивно-метаболических нарушений.
     Материалы и методы. Проведены рандомизированные обследования 54 больных с разлитым гнойным перитонитом, из которых 25 больных составили 1-ю группу сравнения, а 29 — основную, 2-ю, группу. Причинами развития перитонита у этих больных были острая спаечная тонкокишечная непроходи­мость, перфорация полых органов, деструктивный аппендицит. MPI — 24,6±0,5 баллов. Тяжесть состояния больных по Apache II — 16,7±0,7 баллов. У всех больных оперативное вмешательство заканчивалось назогастроинтестинальной интубацией полифункциональным зондом ЗКС-21 (70-80 см дистальнее связки Трейтца). В послеоперационном периоде зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и энтерального питания.

     Базовая терапия в обеих группах была одинако­вой. В 1-й группе больных, инфузионную тера­пию, включая парентеральное питание, осуществля­ли внутривенно объ­емом до 70-75 мл/кг/сут. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода, в инфузионную терапию включали раство­ры для парентерального питания (30-35 мл/кг в сутки — 2000-2200 ккал).

     С первых часов после операции через зонд проводили декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишечный лаваж осущест­вляли путем введения через инфузионный канал зонда глюкозо-солевого раствора с добавлением энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель — 1 г/кг в сутки) на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого через декомпрессионный канал зонда. 

     По мере восстановления всасывательной и пере­варивающей функций тонкой кишки, основываясь на результатах тестовых исследований методом сегментарной перфузии, поэтапно переходили на внутрикишечное введение глюкозо-солевого раствора (3—4-е сутки), а затем (5—6-е сутки) стандартной смеси «Нутриэн Стандарт»(1,0 ккал/мл). Соответственно увеличению объема и пи­щевой ценности растворов для энтерального пита­ния уменьшали (4-5 сутки) объем инфузионной терапии и парентерального питания. Благодаря сочетанному парентерально-энтеральному питанию суточный каллораж достигал 3000-3500 ккал. К 6—8-м суткам нутритивную терапию осуществляли только энтерально путем введения 2500 мл стандартной смеси («Нутриэн Стандарт» — 2500 ккал).

     У больных 2 группы программа энтеральной терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) и коррекции нутритивно-метаболических нарушений включала использование на первом этапе – полуэлементная (олигопептидная) смесь («Нутриэн Элементаль»), на втором – поэтапный переход на метаболически ориентированную смесь (Нутриэн Гепа), а затем стандартную сбалансированную питательную смесь «Нутриэн Стандарт». Отличительной особенностью состава смеси «Нутриэн Гепа» является высокое содержание аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин), наличие сывороточных белков. «Нутриэн Элементаль» — полуэлементная смесь на основе средних пептидов, предназначенная для энтерального питания больных с нарушениями функции ЖКТ, содержит в 100г порошка: белки – 18 г (гидролизат сывороточных белков), жиры – 14г, углеводы 60 г.

     С целью оценки нарушений основных парамет­ров гомеостаза и эффективности проводимой ин­тенсивной терапии, помимо общеклинических ме­тодов, были использованы методы исследования параметров гемодинамики, кислородного бюджета, волемии, метаболизма, иммунной системы, функ­ционального состояния желудочно-кишечного трак­та, уровня ферментов и гормонального статуса. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта оценивали по данным энтерографии. Оценка мезантерико — портального кровообращения выполнена методом селективной ангиографии.
     Результаты и их обсуждение. Полученные данные позволили определить степень выраженности синдрома кишечной недостаточности, тяжести метаболических расстройств и эффективность их разрешения в зависимости от раннего энтерального питания полуэлементной смесью, содержащей сывороточные белки и среднецепочечные триглицериды, дополнительного введения смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот (лейцин, изолейцин, валин).

     Согласно данным, полученным при энтерографии, в 1-е сутки после операции у большинства больных выявляли выраженные признаки синдрома кишечной недостаточности. При ангиографии отмечалось наличие аваскулярных зон, визуализированных в капиллярную фазу контрастирования.

     При исследовании перевариваю­щей и всасывательной функций у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженные нарушения вса­сывания всех исследуемых ингредиентов глюкозо-солевого раствора — 20-25% от введенного количества.

     В результате проводимо­го лечения во 2-й группе со 2—3-х суток начинали восстанавли­ваться процессы всасывания ингредиентов глюкозо-солевого раствора, а на 3—4-е сутки процессы переваривания полуэлементной смеси («Нутриэн Элементаль»). Это позволяло на 5—6-е сутки реализовать нутритивную поддержку энтеральным путем – метаболически ориентированная смесь (Нутриэн Гепа), стандартная сбалансированная смесь («Нутриэн Стандарт»).

     Таким образом, благодаря проведению сочетанного парентерально-энтерального питания, а в пос­ледующем полного энтерального питания обеспечивали расчетные (2000-2500 ккал) среднесуточные потребности больных в пище­вых веществах в соответствии с состоянием пита­тельного статуса и данным непрямой калориметрии. Во второй группе раннее энтеральное питание полуэлементной смесью в сочетании с применением смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот и минимизированным содержанием ароматических аминокислот, сывороточных белков способствовало разрешению СКН в более короткие сроки, чем у больных первой группы, а также позволило адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма.

     Уже к 3 суткам послеоперационного периода восстанавливалась всасывательная способность тонкой кишки, у 60% пациентов появлялась активная перистальтика, а у 34,8% — стул. Объём содержимого желудка к 3 суткам уменьшался с 1273,0 до 546,4 мл в сутки.

     Включение в энтеральную терапию полуэлементной смеси на фоне кишеч­ного лаважа, активной декомпрессии, в комплексе интенсивной терапии способствовало как нормализации деятель­ности самого желудочно-кишечного тракта, так и восстановлению основных исследуемых параметров. Согласно результатам периферической полиэлектрографии и рентгенологического исследова­ния, разрешение синдрома кишечной недостаточ­ности происходило на 2-3 сут раньше, чем у боль­ных контрольной группы. Во 2-й группе от 1-х к 4-м суткам при рентгенологическом исследовании прослеживалась положительная динамика: умень­шался диаметр тонкой кишки, исчезал отек, появ­лялась складчатость, кишка приобретала нормаль­ный вид.

     Об эффективности дополнительного включения в комплекс интенсивной терапии СКН у больных перитони­том полуэлементной смеси и смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот свидетельству­ют также результаты других исследований. Так, со­гласно результатам ангиографии, происходит нормализация регионарной микроциркуляции: умень­шается длительность артериальной и венозной фаз, сечение брыжеечной артерии увеличивается и при­ближается к норме (35-37мм2).

     При изучении основных показателей метаболиз­ма исходно в 1-е сутки после операции у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выражен­ную метаболическую реакцию организма с наруше­ниями водно-электролитного и белкового обмена, активацией симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Повышение в крови уровня гормонов — АКТГ до 42,3 + 14,01 пг/мл и кортизола до 37,9 + 6,92 мкг/дл свидетельст­вовало об активации катаболических процессов. Нарушение основных функций печени характеризо­валось повышением активности аминотрансфераз (670,1+106,8 нмоль/с-л) и щелочной фосфатазы (968,5+116,5 нмоль/с-л), увеличением в крови со­держания аммиака (1,41 + 0,088 ммоль/л), ЛДГ, СДГ, ГДГ. На снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывала гипо- и диспротеинемия (уровень общего белка 62-65 г/л, коэффициент А/Г 0,78). О нарастании интоксика­ции свидетельствовали увеличение содержания в крови креатинина (114,9±9,95 ммоль/л) и азота мо­чевины (14,74+1,5 ммоль/л), высокий лейкоцитоз (до 10-11.109/л лейкоцитов) со сдвигом формулы влево (палочкоядерные 35-40%, сегментоядерные 57-60%), уровень средних молекул в крови 0,432-0,497 усл.ед. При рассмотрении биохимических по­казателей мочи обращала на себя внимание повы­шенная экскреция калия (93,34+6,39 ммоль/сут) и азотистых   продуктов    (креатинин    18,5±0,4 ммоль/сут, мочевина 5б1,4±54,9 ммоль/сут). Потери азота с мочой были достаточно велики — 14-15 г/сут.

     При динамическом контроле за состоянием мета­болического статуса у больных 1-й группы было ус­тановлено, что объем и состав проводимой по срокам нутритивной поддержки – инфузионная терапия, парентеральное питание, энтеральное питание не решает полностью проблему адекватной коррекции метаболических нарушений и полноцен­ного обеспечения резко возросших энергопласти­ческих потребностей организма при перитоните. Так, в 1-й группе показатели электролитного и бел­кового обмена у больных оставались низкими. С 1-х по 7-е сутки содержание калия в плазме уменьша­лось с 3,97±0,19 до 3,4±0,92 ммоль/л, повышенный уровень креатинина в крови достоверно не изме­нялся, а концентрация азота мочевины с 1-х по 7-е сутки увеличилась с 14,7±1,5 до 17,5±1,7 ммоль/л (р < 0,05). Об отсутствии положительной динамики показателей белкового обмена свидетельствуют также прогрессирующее уменьшение содержания общего белка за этот период с 67,1±3,7 до 56,2±1,71 г/л (р < 0,05) и нарастающая гипоальбуминемия — с 29,4±1,47 до 25,9±0,61 г/л (р < 0,05). Однако сле­дует отметить некоторую положительную тенден­цию к ограничению катаболической реакции орга­низма под влиянием сочетанного парентерально-энтерального, а затем энтерального питания, про­являвшуюся в уменьшении потерь азота с мочой. Так, уровень креатинина снизился с 12,32±1,3 до 9,68 ммоль/сут (р < 0,05). В то же время количество белка, теряемого с мочой, на 7-е сутки после опера­ции было достаточно велико — 80-90 г/сут.

     В целом полученные данные свидетельствуют о том, что хотя проведение полного парентерального питания, сочетанного парентерально-энтерального и энтерального питания у больных 1-й группы предотвращало раз­витие грубых нарушений белкового и электролитно­го обмена, тем не менее полноценной компенсации метаболических нарушений и адекватного обеспече­ния значительно возросших нутритивных потреб­ностей организма к 6—7-м суткам послеоперацион­ного периода добиться не удавалось.

     При динамическом контроле за балансом потерь и компенсации, основными показателями электро­литного и белкового обмена у больных 2-й группы выявлена эффективность осуществленной програм­мы интенсивного лечения синдрома кишечной не­достаточности и искусственного лечебного питания. Сочетанное парентеральное и энтеральное зондовое питание, раннее энтеральное питание полуэлементной смесью и смеси с разветвленными аминокислотами позволило добиться положительного балан­са электролитов со 2—3-х суток, а белков и азота на 5—6-е сутки послеоперационного периода.

     В результате проведения разработанного ком­плекса лечебных мероприятий улучшалась не толь­ко белковообразовательная функция печени, но и функциональное состояние печени в целом, что подтверждалось снижением до нормальных значений активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы к 4-м суткам (табл.2). Снижение гипераммониемии с 3-х суток свидетель­ствовало о повышении дезинтоксикационной спо­собности печени, улучшении портального кровооб­ращения.

     Подтверждением смещения метаболических про­цессов в сторону анаболизма служили усиление сек­реции соматотропного гормона с 3-х по 7-е сутки от 1,85±0,9 до 7,92±1,3 нг/мл (р < 0,05), а также снижение уровня кортизола до 18,2±1,316 мкг/дд (р<0,05) и АКТГ до 15,5±3,9 мг/мп (р < 0,05), т.е. до нормы, что, по-видимому, связано с полноцен­ным обеспечением энергопластических потребнос­тей организма благодаря адекватному искусственно­му лечебному питанию с ранним включением энтерального компонента – полуэлементной смеси обогащенной глутамином.

     Таким образом, ранние внутрикишечные инфузии глюкозо-электролитного раство­ра и полуэлементной смеси «Нутриэн Элементаль», даже при частично на­рушенных функциях тонкой кишки, обеспечивает потребности организма в белке и энер­гии, способствует восстановлению деятельности желудка и кишечника, нормализации водно-электролитного обмена, а в сочетании с па­рентеральным питанием, а затем энтеральном питании смесями «Нутриэн Гепа», «Нутриэн Стандарт» давали выраженный поло­жительный метаболический эффект, создавая тем самым оптимальные условия для перехода на пол­ное энтеральное питание.

     Раннее включение в комплекс мероприятий, про­водимых в процессе интенсивной терапии, внутрикишечных инфузий корригирующего глюкозо-электролитного раствора, полуэлементной питательной смеси, смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот и минимальным содержанием ароматических аминокислот способствовало усилению детоксикационного эффекта, уст­ранению метаболического компонента полиорган­ной недостаточности, в том числе печеночно-почечной, и нормализации гормонального статуса. В то же время, результаты раннего использования в составе искусственного лечебного питания у боль­ных с перитонитом внутрикишечных инфузий глюкозо-солевых растворов и смесей «Нутриэн Элементаль», «Нутриэн Гепа», «Нутриэн Стандарт», нарастающего калоража в соответствии с объективными данными о степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта довольно убедительно показали возможность нор­мализации основных показателей белкового и электролитного обмена в ранние сроки.

     Значительную роль в реализации раннего энтерального питания сыграло применение полуэлементной смеси. Отличием полуэлементной смеси «Нутриэн Элементаль» от стандартных смесей состоит в том, что она не требует для усвоения гидролиза в пищеварительном тракте. Основные питательные вещества в ней представлены в виде гидролизата сывороточных белков (средние и малые пептиды), что является важным при недостаточности ферментативного гидролиза полимеров в тонкой кишке, возникающего у больных перитонитом при синдроме кишечной недостаточности. Пептиды обладают более высокой способностью к абсорбции в тонкой кишке. Сбалансированный состав олигопептидной смеси позволил применить её в условиях нарушенных переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки, как переходную смесь от глюкозоэлектролитного раствора к сбалансированной стандартной питательной смеси и в тоже время обеспечить энергетические и пластические потребности организма больного. Питательные смеси «Нутриэн Элементаль», «Нутриэн Гепа» и «Нутриэн Стандарт» содержат в своём составе среднецепочечные триглицериды (МЦТ). МЦТ не требуют панкреатической липазы или желчи для переваривания или абсорбции. Кроме того, они транспортируются в кровь через портальную систему, обходя лимфатическую, не требуют карнитина для транспорта внутрь митохондрий клеток, не откладываются в жировой ткани и не аккумулируются в печени. Следовательно, они могут служить источником энергии даже при тяжёлом стрессе, когда длинноцепочечные жирные кислоты не усваиваются.

     Таким образом, в условиях нарушенных функций тонкой кишки, использование смесей, содержащих МЦТ в энтеральном питании является преимущественным.

     Тонкая кишка, обеспечивая переваривание и всасывание необходимых нутриентов, нуждается в питательных веществах для сохранения своей функциональной активности. Интралюминальный поток питательных веществ, как и кишечные гормоны, является важнейшим фактором для поддержания морфофункционального состояния кишечника.

     Рассматривая взаимосвязь иммунной системы с состоянием гомеостаза, нельзя не отметить еще один положительный момент разрешения синдрома кишечной недостаточности и применения адекват­ной нутритивной поддержки, которые помогают устранить проявления иммунодефицита. Снижение уровня АКТГ и кортизола до нормы и уве­личение, начиная со 2—3-х суток, содержания соматотропного гормона при проведении парентерально-энтерального питания можно рассматривать как под­тверждение блокады гиперкатаболизма, раннюю ак­тивацию анаболических процессов, а значит, устра­нение иммунологических нарушений. Эти измене­ния у больных 2-й группы наступали в среднем на 2 сут раньше, чем у больных 1-й группы. Положи­тельная динамика в разрешении метаболических на­рушений, а также полноценное обеспечение энерго­пластических потребностей организма, несомненно, повлияли на все звенья иммунной системы и дали положительный эффект, выявленный у обследован­ных нами больных.

     В целом результаты проведенных исследований показали, что активная декомпрессия тонкой кишки, кишечный лаваж, энтеросорбция в сочета­нии с правильно подобранным и проведенным по представленной технологии искусственным лечеб­ным питанием с обязательным и ранним включени­ем полуэлементной питательной смеси являются мощными лечебными факторами, способствующими разреше­нию синдрома кишечной недостаточности и тем самым улучшению результатов лечения перитонита. Об этом также свиде­тельствует анализ причин и структуры летальных исходов в обследованных группах больных. Наи­большее количество летальных исходов отмечено в 1-й группе — 19,5%. При этом в структуре леталь­ных исходов основная доля принадлежала синдрому кишечной недостаточности. Во 2-й группе проведе­ние комплекса лечебных мероприятий позволило снизить частоту летальных исходов до 14,3%, при этом значительно уменьшилась удельная значи­мость синдрома кишечной недостаточности.


   


Авторы: В.В. Стец, С.Г. Половников, А.Г. Журавлев, А.Е. Шестопалов

В Петербурге 1,5 тыс. человек получат бесплатное клиническое питание на дому



Фото: Trend / Сергей Коньков

Губернатор Петербурга Александр Беглов утвердил изменения в Социальном кодексе Петербурга, благодаря которым некоторые горожане смогут получать бесплатное клиническое питание на дом.


Почти 10 тыс. петербуржцев с ковидом получили бесплатные пульсоксиметры


Коронавирус


Почти 10 тыс. петербуржцев с ковидом получили бесплатные пульсоксиметры

Соответствующий закон градоначальник подписал во вторник, 7 сентября. Как уточнили в пресс-службе Смольного, принятые поправки улучшат уровень социальной поддержки для категорий граждан, которые могут питаться только энтерально (напрямую через желудочно-кишечный тракт) или парентерально (внутривенно). На сегодняшний день это около 1,5 тыс. человек.

«Они (принятые изменения в Социальный кодекс Петербурга. — Ред). предусматривают финансирование расходов, связанных с предоставлением клинического энтерального или парентерального питания в домашних условиях гражданам, страдающим определёнными заболеваниями», — уточнили в администрации Петербурга.

Теперь нуждающиеся по жизненным показаниям в клиническом питании в домашних условиях граждане будут включены в систему ежегодного финансирования связанных с этим расходов за счёт средств бюджета Петербурга.

Изменения в Социальном кодексе Петербурга, касающиеся намерений обеспечить специальным питанием петербуржцев с редкими заболеваниями, обсуждались ещё в середине августа. Питательные смеси за счёт городского бюджета будут в том числе приобретаться для тех, кто перенёс в тяжёлой форме инсульт.


Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

Специалистами ГБУ РК «Джанкойский районный ВЛПЦ» проводится плановый отбор проб сыворотки крови у крупного рогатого скота, для исследования на лейкоз и бруцеллез | Государственный комитет ветеринарии Республики Крым

Специалистами ГБУ РК «Джанкойский районный ВЛПЦ» проводится плановый отбор проб сыворотки крови у крупного рогатого скота, для исследования на лейкоз и бруцеллез

227 просмотров
26.05.2021

Владельцы больных животных ознакомлены с ветеринарными правилами, содержат животных изолировано

Специалистами  ГБУ РК «Джанкойский районный ВЛПЦ» проводится плановый отбор проб сыворотки крови у крупного рогатого скота, принадлежащего частному сектору Джанкойского района,  для исследования на лейкоз и бруцеллез.

С целью мониторинга и профилактики в отношении лейкоза и бруцеллеза крупного рогатого скота, специалистами ГБУ РК «Джанкойского районного ВЛПЦ» охвачено 60% территории Джанкойского района.

По состоянию на 26 мая 2021 года исследовано 2995 голов, из них выявлено 14 животных, инфицированных вирусом лейкоза. Все животные идентифицированы, что помогает четко контролировать ситуацию по перемещению здорового поголовья и больного.

Также в период мероприятий идентифицировано 116 голов вновь выявленного поголовья.

Владельцы больных животных ознакомлены с ветеринарными правилами, содержат животных изолировано.

Справка: Лейкоз крупного рогатого скота — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая РНК-содержащим вирусом семейства Retroviridae. Инфекционный процесс при лейкозе крупного рогатого скота характеризуется стадийностью. Различают 3 стадии или периода в развитии инфекции: инкубационную, гематологическую и опухолевую. Источником возбудителя болезни являются инфицированные вирусом лейкоза крупного рогатого скота (ВЛ КРС) животные на всех стадиях инфекционного процесса. Животные заражаются при проникновении в организм лимфоцитов, содержащих вирус лейкоза, энтерально и парентерально.

Энтеральное кормление и парентеральное питание. Полное руководство

Размещенно Чад Бирт 16 июня 2021 г.

Разница | Нужно | Типы | Риски | Outlook

Медицинский осмотр Kiera Powell, R.N.
16 июня 2021 г.

Многие хронические проблемы со здоровьем требуют особого питания, например энтерального или парентерального питания. Если ваш любимый человек не может нормально глотать или переваривать пищу, эти режимы питания могут быть необходимы.Но в чем разница между энтеральным и парентеральным питанием? И как обеспечить наилучший уход?

Чтобы помочь вам в путешествии, мы разработали подробное руководство по энтеральному и парентеральному питанию и питанию.

В чем разница между энтеральным и парентеральным питанием?

Термины «энтеральный» и «парентеральный» звучат и выглядят одинаково, но это разные вещи.

Энтеральное питание

Энтеральное питание относится к жидкому питанию, обрабатываемому желудочно-кишечным трактом.Люди, которым предписано энтеральное питание, принимают пищу через зонд, подсоединенный к их желудку или тонкому кишечнику. Иногда энтеральное питание обеспечивает дополнительное питание; в других случаях на него приходится вся калорийность, потребляемая пациентом.

Парентеральное питание

Парентеральное питание относится к жидкому питанию, обрабатываемому венами. Это считается более рискованным, чем энтеральное питание, но часто приводит к улучшению здоровья и энергии. Некоторые люди проходят парентеральное питание во время восстановления после операции или других медицинских процедур, в то время как другим это требуется в течение длительного времени.

Зачем кому-то нужно энтеральное или парентеральное питание?

Есть несколько причин, по которым кому-то может потребоваться энтеральное или парентеральное питание:

Энтеральное питание

Энтеральное питание снижает риск недоедания или недостатка витаминов, минералов и питательных веществ. Если ваш любимый человек не может есть достаточно калорий в течение дня, он с большей вероятностью сбросит вес и испытает серьезные проблемы со здоровьем.

Общие состояния, при которых может помочь энтеральное питание, включают:

  • Инсульт
  • Рак
  • Дисфагия (затруднение глотания)
  • Неврологические или двигательные расстройства (например, болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера)
  • Критические травмы

См. наши формулы для энтерального питания или обратитесь в нашу службу поддержки. (855) 855-1666.

Парентеральное питание

Парентеральное питание похоже на энтеральное в том смысле, что оно помогает предотвратить истощение. Однако он разработан, чтобы помочь людям с проблемами желудочно-кишечного тракта, которые мешают им правильно переваривать пищу.

Общие состояния, при которых парентеральное питание может быть улучшено, включают:

  • Болезнь Крона
  • Рак
  • Синдром короткой кишки
  • Ишемическая болезнь кишечника
  • Низкий кровоток в кишечнике

При парентеральном кормлении сахар, углеводы, белки, липиды и другие питательные вещества вводятся через иглу и в вену.Эти питательные вещества гарантируют, что ваш любимый получит энергию и гидратацию, необходимые для хорошего самочувствия.

Какие типы питания бывают энтеральным и парентеральным?

Энтеральное и парентеральное питание можно разделить на несколько подкатегорий. Лечащий врач вашего близкого дает рекомендации с учетом его возраста, текущего состояния здоровья, истории болезни и потребностей в питании.

Существует шесть основных типов энтерального питания, в том числе:

  1. Назогастральный зонд (NGT). Назогастральный зонд вводится через ноздрю в желудок.
  2. Зонд орогастральный (OGT). Орогастральный зонд вводится через рот в желудок.
  3. Назоэнтериальный зонд. Назоэнтерический зонд вводится через ноздрю в кишечник. (Есть два подтипа назоэнтеральных трубок, включая назоеюнальные трубки и назодуоденальные трубки. Эти трубки проходят в определенную часть кишечника, тощую или двенадцатиперстную кишку.)
  4. Ороэнтериальная трубка. Роторно-кишечный зонд вводится через рот в кишечник.
  5. Трубка гастростомическая. Гастростомический зонд вводится через небольшой разрез в брюшной полости непосредственно в желудок.
  6. Еюностомическая трубка. Трубка для еюностомии вводится через небольшой разрез в брюшной полости непосредственно в тощую кишку, часть тонкой кишки.

Приобретите медицинских принадлежностей для энтерального питания или прочтите наше подробное руководство по энтеральному питанию.

Как упоминалось ранее, парентеральное питание предназначено для людей с проблемами желудочно-кишечного тракта или пищеварения. Существует два основных типа парентерального питания, в том числе:

  1. Полное парентеральное питание (ППН). Если у вашего близкого есть долгосрочные потребности в питании, он получит полное парентеральное питание. Для TPN требуется краткая амбулаторная процедура. При этом врач вставляет центральный катетер в верхнюю полую вену, главную вену, по которой кровь от головы и груди проходит к сердцу.Чтобы облегчить процесс кормления, лечащий врач вашего близкого может также порекомендовать установить порт для безыгольного доступа.
  2. Периферическое парентеральное питание (ППН). Если ваш близкий восстанавливается после операции или другой медицинской процедуры и имеет лишь краткосрочные потребности в питании, он получает PPN. PPN вводится через традиционный внешний IV вместо внутреннего.

Представляет ли энтеральное или парентеральное питание риск?

Энтеральное и парентеральное питание считается безопасным и обычно хорошо переносится.Но даже в этом случае важно понимать, что существуют риски.

Возможные побочные эффекты энтерального питания включают:

  • Пища, попадающая в легкие (аспирация)
  • Инфекция трубки или места введения
  • Тошнота и рвота
  • Диарея
  • Раздражение кожи
  • Закупорка трубки
  • Смещение трубки

Если вашему близкому нужно только энтеральное питание на короткое время они также могут испытывать дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, когда перестраиваются на твердую пищу.

Возможные побочные эффекты парентерального питания включают:

  • Инфекции катетера
  • Сгустки крови
  • Заболевание печени
  • Заболевание костей
  • Усталость
  • Потеря памяти
  • Повышенное мочеиспускание

Чтобы снизить риск этих и других проблем, очень важно регулярно очищать и стерилизовать каждый компонент кормления , включая трубки, катетеры и порты для безыгольного доступа. Если у вас есть какие-либо вопросы о надлежащей гигиене или санитарии, поговорите с лечащим врачом вашего близкого.

Каковы перспективы для тех, кто использует энтеральное или парентеральное питание?

Как энтеральное, так и парентеральное питание требуют значительных изменений образа жизни. Чувство стресса или подавленности — это нормально, особенно в первые несколько дней или недель. Если у вас возникнут какие-либо вопросы или опасения, обратитесь к врачу, диетологу или медицинским работникам на дому вашего любимого человека. Они могут исправить любые ошибки, поделиться ключевой информацией и помочь вам установить режим кормления.

После перехода на энтеральное или парентеральное питание ваш близкий почувствует прилив энергии и улучшит здоровье.При каждом последующем осмотре их врач будет проводить тесты и повторно оценивать их потребности в питании, при необходимости внося коррективы в план лечения.

Часто задаваемые вопросы — энтеральное и парентеральное питание

Почему энтеральное питание предпочтительнее парентерального?

Медицинские работники обычно рекомендуют энтеральное питание вместо парентерального. Это потому, что это менее затратно, легче для организма и вызывает меньше осложнений.Кроме того, энтеральное питание позволяет более эффективно потреблять питательные вещества и способствует естественному процессу заживления организма, стимулируя кровоток в кишечнике.

В чем разница между энтеральным и парентеральным путями введения?

Энтеральное питание вводится через зонд для кормления, помещенный в желудок или кишечник.

Парентеральное питание вводится через традиционную внутривенную (IV) линию или через центральную капельницу, установленную хирургическим путем во время амбулаторной процедуры.

Шприцы для энтерального и парентерального введения очень похожи, но кончик шприца отличается. Шприц для энтерального введения имеет более длинную конусовидную форму, которая сужается на конце. Шприц для парентерального введения короткий и имеет небольшой круглый наконечник, который закручивается на конец внутривенного вливания.

Почему энтеральное питание лучше парентерального?

Энтеральное питание не обязательно лучше парентерального, но оно менее инвазивно и направляет питательные вещества непосредственно в желудочно-кишечный тракт.Для людей, выздоравливающих после болезни или травмы, это безопасный и эффективный способ сохранить энергию и способствовать заживлению. Более того, зонды для кормления легче чистить и стерилизовать, чем капельницы, катетеры или порты.

В чем разница между TPN и PPN?

Полное парентеральное питание (ПП) назначают людям с поврежденной или плохо функционирующей пищеварительной системой. Прежде чем ваш близкий сможет получить TPN, хирург помещает устройство сосудистого доступа, такое как периферически введенный центральный катетер (PICC), в его верхнюю полую вену.

Периферическое парентеральное питание (ППН) менее инвазивно. Рекомендуется людям, у которых есть временные потребности в питании. При PPN питание вводится через традиционную капельницу, через иглу и в вену.

Если вы нашли эту статью полезной, поделитесь ею на Facebook или Twitter, нажав кнопку ниже!

Чад Бирт — внештатный писатель-медик в сфере B2B и B2C, проживающий в Астории, штат Орегон.Когда он не за клавиатурой, вы можете найти его в походе, походе или наблюдении за птицами со своей женой Эллой и их двумя собаками, Дайаной и Торо.

В чем разница между энтеральным и парентеральным кормлением

Основное различие между энтеральным и парентеральным питанием заключается в том, что энтеральное кормление — это доставка пищи через желудочно-кишечный тракт человека. Напротив, парентеральное питание — это доставка пищи в кровоток, минуя кишечник. То есть; энтеральное питание включает пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, а парентеральное питание — центральную или периферическую вену. Более конкретно, способы энтерального питания включают оральный, сублингвальный и ректальный, тогда как основным путем парентерального питания является внутривенный путь.

Энтеральное и родительское кормление — это два метода доставки искусственной пищи для питания пациентов с проблемами при приеме пищи или пищеварении. Как правило, эти искусственные составы обеспечивают правильный баланс сахаров, белков, жиров, витаминов и минералов.

Основные зоны покрытия

1. Что такое энтеральное кормление
— Определение, методы, важность
2. Что такое парентеральное кормление
— Определение, методы, важность
3. Каковы сходства между энтеральным и парентеральным кормлением
— Краткое описание общих характеристик
4. В чем разница между энтеральным и парентеральным кормлением
— Сравнение основных различий

Ключевые термины

Энтеральное питание, желудочно-кишечный тракт, внутривенное, парентеральное питание

Что такое энтеральное питание

Энтеральное питание — это доставка искусственных питательных веществ к органам через желудочно-кишечный тракт, включая пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник.В этой процедуре важны оральные пути.

Если пациент не может принимать питательные вещества через рот, но ему требуется дополнительная энергия для восстановления, то питательные вещества необходимо доставить через зонд в желудочно-кишечный тракт. Например, зонды для кормления важны для пациентов с инсультом или неврологическими состояниями с нарушением глотания и закупоркой пищевода или желудка.

Рисунок 1: Подающая трубка

Учитывая преимущества энтерального питания; это более дешевый и простой метод с меньшими осложнениями.Также это увеличивает эффективность усвоения питательных веществ. В дополнение к этому, этот метод поддерживает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, предотвращая бактериальные транслокации. Однако некоторые из осложнений процесса включают синусит, непереносимость, такую ​​как рвота, запор, диарея и т. Д.

Что такое парентеральное вскармливание

Парентеральное кормление — это еще один метод доставки искусственных питательных веществ в кишечник. Обычно для внутривенной доставки питательных веществ с помощью катетера используются центральные или периферические вены.То есть; этот метод доставляет питательные вещества в кровоток.

Парентеральное питание важно для пациентов с закупоркой или удалением большой части кишечника (синдром короткой кишки) или когда кишечник не работает (функциональная короткая кишка).

Рисунок 2: Угол введения иглы

Смотрим на плюсы и минусы; Парентеральное кормление — довольно сложный процесс, но он не требует задержки в потреблении калорий. Однако он показывает множество осложнений, включая гипергликемию, гиперхолестеринемию, катетер, сепсис, окклюзию, введение и т. Д.

Сходства между энтеральным и парентеральным кормлением

  • Энтеральное и парентеральное питание — это два метода искусственного питания пациентов с проблемами питания и пищеварения.
  • Важно отметить, что эти искусственные составы обеспечивают правильный баланс сахаров, белков, жиров, витаминов и минералов.

Разница между энтеральным и парентеральным кормлением

Определение

Энтеральное питание относится к любому методу кормления с использованием желудочно-кишечного тракта для частичного или полного удовлетворения потребности человека в калориях.С другой стороны, парентеральное питание относится к способу доставки питания в организм через вены.

Маршруты доставки

Способы энтерального питания включают оральный, сублингвальный и ректальный, тогда как основной путь парентерального питания — внутривенный.

Органы

Энтеральное питание использует пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, а парентеральное питание использует центральную или периферическую вену.

Оборудование

Для энтерального питания используется зонд, а для парентерального питания — катетер.

Значение

Энтеральное питание более физиологично, проще, дешевле и менее сложно, но парентеральное кормление — менее физиологический, сложный, сравнительно дорогой и более сложный процесс.

Опираясь на функцию желудка / кишечника

Энтеральное питание зависит от функции желудка / кишечника, но парентеральное питание не зависит от функции желудка / кишечника.

Осложнения

При энтеральном питании меньше осложнений, но при парентеральном питании больше.

Заключение

Энтеральное питание — это метод доставки питательных веществ через желудочно-кишечный тракт через питательный зонд. Его назначают пациентам с проблемами питания и пищеварения. В этом методе основные пути доставки включают оральный, сублингвальный и ректальный. Органами, участвующими в этом способе кормления, являются пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. С другой стороны, парентеральное питание — это еще один метод доставки питательных веществ к пациентам. В этом методе питательные вещества вводятся внутривенно в вены с помощью катетера.Хотя парентеральное кормление — более сложный процесс с большим количеством осложнений, он важен для кормления пациентов, когда их кишечник не усваивает питательные вещества. Наконец, в заключение, основное различие между энтеральным и парентеральным питанием заключается в методе кормления и важности.

Ссылки:

1. Флетчер, Джеймс. «Энтеральное и парентеральное питание». BAPEN: Британская ассоциация парентерального и энтерального питания, доступна здесь.
2. Никсон, Крис. «Энтеральное питание против парентерального питания • LITFL • CCC Nutrition.”Жизнь в быстром темпе • LITFL • Медицинский блог, 16 апреля 2019 г., доступно здесь.

Изображение предоставлено:

1. «Схема, показывающая положение питательной трубки CRUK 342 для чрескожной еюностомии» De Cancer Research UK — Исходное электронное письмо от CRUK (CC BY-SA 4.0) через Commons Wikimedia
2. «Углы введения иглы-1» Автор: British Колумбийский технологический институт (BCIT). (CC BY 4.0) через Commons Wikimedia

Преимущества энтерального питания перед парентеральным

Therap Adv Gastroenterol.2013 Март; 6 (2): 157–167.

, и

Дэвид С. Серес

Адъюнкт-профессор клинической медицины, директор службы медицинского питания и питания, Отдел профилактической медицины и питания, Медицинский центр Колумбийского университета P&S 9-501, 630 West 168th Street, New York, NY 10032, США

Моника Валькарсель

Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Медицинский центр Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Александра Гийом

Департамент медицины, Отдел профилактической медицины и питания, Колледж врачей Колумбийского университета и хирурги, Институт питания человека, Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Дэвид С.Серес, доцент клинической медицины, директор службы медицинского питания и питания, Отдел профилактической медицины и питания, Медицинский центр Колумбийского университета, P&S 9-501, 630 West 168th Street, New York, NY 10032, США;

Автор, ответственный за переписку. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Среди диетологов широко распространено убеждение, что энтеральное питание предпочтительнее парентерального.Мы представляем повествовательный обзор недавних исследований и технических обзоров, сравнивающих энтеральное питание с парентеральным питанием. Несмотря на значительные недостатки имеющихся данных, в современной литературе по-прежнему поддерживается использование энтерального питания у пациентов, нуждающихся в нутритивной поддержке, а не парентерального питания.

Ключевые слова: осложнения, энтеральное питание, панкреатит, парентеральное питание, хирургия

Введение

Существует твердое согласие и уверенность в отсутствии разногласий при сравнении энтерального питания (ЭП) с парентеральным питанием (ПП), и большинство экспертов сообщат, что EN всегда предпочтительнее PN.Наше понимание причин недоедания и роли искусственного питания у пациентов с продолжающимся заболеванием, в отличие от нормального контроля, эволюционировало более 50 лет [White et al . 2012]. Но решения о том, когда кормить, сколько кормить и чем кормить недоедающих больных, по-прежнему основываются в первую очередь на рекомендациях, основанных на данных наблюдений и мнениях экспертов. Кроме того, относительно небольшое количество врачей, участвующих в принятии решений, связанных с предоставлением поддержки в области питания, имеют либо повышенную подготовку, либо осведомлены о текущих взглядах и исследованиях в области поддержки питания.Это приводит к сохранению опровергнутых, а иногда и вредных практик, таких как предпочтение ПП из-за легкости, с которой теперь его можно обеспечить.

Этот описательный обзор стремится предоставить объективный обзор данных. Предупреждаем читателя, что авторы твердо придерживаются веры в превосходство EN над PN. Но мы также признаем, что отсутствие хорошо спланированных, адекватно обоснованных, проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований, а также значительные изменения в клинической практике, связанные с повышением безопасности проведения ЭП и ПП, делают возможным отказ от этой страстно проводимой практики. мнение в будущем.В недавних рекомендациях Общества реаниматологии и Американского общества парентерального и энтерального питания для поддержки питания критически больных, например, 85% рекомендаций были уровня С или ниже [McClave et al . 2009].

Поскольку безопасность, способы доставки, показания и расчет калорий за последние десятилетия сильно изменились как для EN, так и для PN [Casaer et al . 2011; Ho и др. . 2006; Poulard и др. .2010; Slagt и др. . 2004], мы решили больше сосредоточиться на недавних исследованиях. Рассмотрены панкреатит, хирургическое вмешательство и критические заболевания, так как самые последние исследования сосредоточены на этих группах пациентов. Некоторые исследования обсуждаются, чтобы проиллюстрировать имеющиеся в них недостатки и сложность интерпретации имеющихся данных. Мы искали PubMed, Кокрановскую библиотеку и наши личные файлы, а также использовали ссылки, найденные в обзорных статьях, для создания этого обзора.

Теоретические и фундаментальные научные соображения

Сторонники использования PN укажут, что EN поставляет калории гораздо менее надежно, чем PN, предполагая, что это вредно.Нет никаких сомнений в том, что хроническое голодание причинит вред. Но у пациентов, получавших ЭП, были стабильно лучшие результаты ().

Таблица 1.

Примеры теоретических обоснований преимуществ энтерального питания.

Сохранение архитектуры слизистой оболочки
Сохранение лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (GALT)
Сохранение иммунной функции печени
Сохранение легочной иммунной функции

Снижение антигенной утечки из кишечника
Вмешательство в патогенность кишечных организмов
Меньшая гипергликемия

Существует большое количество исследований на животных, демонстрирующих физиологические различия между животными, получавшими EN по сравнению с PN.Это привело к выводу, что пища в кишечнике играет важную роль в сохранении нормальной физиологии, особенно той, которая связана с иммунной функцией и системным воспалением. Предполагается, что ПП менее благоприятен, потому что пациенты не только лишены преимуществ от пищи в кишечнике, но и что ПП может также вызывать пагубные изменения в физиологии. Исследования в этой области выявили ряд важных путей в иммунологии и системном воспалении. В результате появляется все больше доказательств того, что синдром септического шока может быть вызван не бактериемией, а скорее взаимодействием между активированными патогенными микроорганизмами в кишечнике и клетками слизистой оболочки, с которыми они связываются.Эти клетки, в свою очередь, секретируют медиаторы воспаления, ответственные за синдром [Alverdy et al . 2003]. Далее следуют еще несколько интересных примеров исследований на животных.

Кудск и его коллеги предоставляют данные о том, что у мышей наблюдается значительное снижение продукции легочного иммуноглобулина А при применении PN по сравнению с EN. Кроме того, мыши, иммунизированные против гриппа и помещенные на PN, имеют 60% вероятность заражения вирусом гриппа. Иммунизированные мыши, которые сначала получали PN, а затем возвращались к пероральной диете, не имели виремии при воздействии [Kudsk et al .1996]. Клинические данные свидетельствуют о том, что пациенты получают ЭП защитный эффект на легкие по сравнению с нулевым эффектом сразу после операции. В некоторых обзорах исследований раннего послеоперационного кормления наблюдается тенденция к снижению заболеваемости пневмонией, несмотря на одновременную тенденцию к увеличению рвоты [Lewis et al . 2001].

Омата и его коллеги показали, что у мышей, получавших ПП, было меньше мононуклеарных клеток печени, снижалась экспрессия липополисахаридных рецепторов и снижалась выживаемость после внутрибрюшинной инъекции Pseudomonas .Возобновление пероральной диеты обратило вспять как иммунные изменения, так и снижение выживаемости [Omata et al . 2009].

На экспериментальной модели ожога у морских свинок Сайто и его коллеги обнаружили, что у тех, кто получал энтеральное питание, наблюдался лучший азотный баланс и сохранение веса, более низкие уровни гормона стресса в плазме крови, а также большая масса и толщина слизистой оболочки [Saito et al . 1987]. Исследования на людях показали уменьшение высоты ворсинок тощей кишки у здоровых добровольцев, которым вводили PN и не принимали внутрь в течение 2 недель [Buchman et al .1995]. В исследовании с участием пациентов в критическом состоянии слизистая кишечника была атрофичной и более негерметичной, чем у нормальных добровольцев, после 4 дней без питания [Hernandez et al . 1999]. Утечка бактериальных антигенов через слизистую оболочку была изучена как причина фиброза печени при циррозе печени, усиление воспалительного состояния у людей с ожирением и как альтернатива вышеупомянутой теории синдрома септического шока прилипания к слизистой оболочке.

Научные ограничения

Значимое сравнение EN и PN затруднено.Между энтеральной и парентеральной доставкой питательных веществ существуют физиологические различия, контроль которых затруднен. Невозможно закрыть глаза на исследование поддержки питания. Соответствующие клинические исходы в отношении питания — это смертность, заболеваемость / качество жизни и стоимость лечения [Корец, 2005; Seres, 2005], требующие больших исследований для получения адекватной мощности. Легко измеряемые суррогаты, такие как сывороточные белки и антропометрические параметры, больше не считаются надежными индикаторами адекватности питания больных.Эти суррогаты — отличные предсказатели исхода. Однако системное воспаление, а не искусственное питание, является основным фактором, определяющим изменения этих суррогатов [Koretz, 2005; Серес, 2005].

Для того, чтобы одна терапия считалась более «полезной», чем другая, необходимо сначала установить, что тот или иной метод приносит пользу по сравнению с отсутствием вмешательства. В противном случае результаты различий могут указывать только на то, что одно вмешательство менее пагубно, чем другое. Известно, что исследования результатов питания сложно проводить; нет дорогих лекарств, создающих пути финансирования, и, как уже упоминалось, количество пациентов, необходимое для адекватного исследования различий в результатах, довольно велико.Результатом является большое количество некачественных исследований с недостаточной мощностью. Кроме того, институциональные наблюдательные советы не склонны допускать длительное отсутствие питания у пациентов с уже существовавшим недоеданием. Таким образом, большинство исследований, сравнивающих искусственное питание с отсутствием вмешательства, единственное действительно контролируемое исследование, исключают пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу: пациентов с недостаточностью питания. В совокупности и с использованием строгого анализа, основанного на фактах, нам еще предстоит по-настоящему доказать, что искусственное питание имеет клинические преимущества по сравнению с отсутствием вмешательства [Koretz et al .2001, 2007].

Утверждение, что ЭП «безопаснее», чем ПП, требует данных о частоте осложнений, связанных как с внутривенным катетером, так и с введением устройства для кормления. В более раннем анализе Липман отметил, что существует множество потенциальных осложнений, возникающих в результате установки доступа для ЭП, включая назопульмональную интубацию, стриктуру и перфорацию пищевода, кишечную непроходимость или перфорацию, миграцию трубок в брюшную стенку, а также некроз кишечника и смерть, связанные с хирургическим нейностомией. [Липман, 1988].Он пришел к выводу, что в отсутствие документальных свидетельств, демонстрирующих более низкую частоту осложнений ЭП по сравнению с ПП, ЭП нельзя назвать более безопасным, чем ПН [Lipman, 1998]. В последующем обзоре McClave и Chang сообщили, что общая частота осложнений при установке чрескожной эндоскопической гастростомической трубки составляла от 4,9% до 10,8%, но осложнения чаще встречались у пациентов с недоеданием или распространенным раком [McClave and Chang, 2003]. Эти осложнения могут быть нечастыми и не приводить к высокой смертности, но без сравнительных данных следует учитывать возможность того, что их заболеваемость может превышать таковую при использовании центральных катетеров и PN.Липман заметил, что в его учреждении не было смертей от катетерных инфекций, но наблюдались тяжелые заболевания в результате введения энтеростомы [Lipman, 1998]. Кроме того, насколько известно авторам, нет недавних данных, которые бы повторно оценивали частоту осложнений от этих процедур.

EN определяется по-разному, но в целом он обеспечивает питание кишечника и может включать диету, пероральные добавки и кормление через зонд. Для этого анализа представленные исследования включают пациентов, которых кормили через зонд, если не указано иное.

PN включает питание центральными и периферическими венами. Были включены только исследования, в которых проводилась ПП через центральный венозный катетер (центральный ПП или КПН). Терминология «общий» PN (TPN) часто используется для обозначения CPN, но это может вводить в заблуждение. PN, обеспечиваемая периферической веной, так называемая периферическая PN (PPN), может обеспечить общих потребностей в питательных веществах, если пациент может переносить требуемый объем. Поскольку способ, а не адекватность питания, был определяющим качеством для включения исследований в этот отчет, все упомянутые PN являются CPN.Исследования с использованием PPN необычны, и ни одно из них не было недавним и не считалось необходимым для включения в качество.

Энтеральное питание и парентеральное питание: последние разработки

Были достигнуты значительные улучшения в уходе за пациентами, получающими ЭП и ПП. Необходимы новые анализы, чтобы понять их влияние на частоту осложнений как при PN, так и при EN. Были опубликованы рекомендации по безопасной практике PN [Mirtallo et al . 2004], но соблюдение режима лечения оставляет желать лучшего [Boullata et al .2012; Seres и др. . 2006]. Меры безопасности привели к значительному снижению частоты инфицирования центральных венозных катетеров [Pronovost, 2008], а приемлемый уровень сейчас равен нулю у госпитализированных пациентов [Kuhn, 2008]. Теоретически это может повысить безопасность ПП, поскольку увеличение числа инфекций у пациентов, получающих ПП, является наиболее частым различием между ПП и ЭП [Klein and Koretz, 1994; Липман, 1998]. Напротив, Casaer и его коллеги недавно опубликовали большое рандомизированное многоцентровое исследование, в котором раннее начало ПП сравнивалось с отсроченным (1 неделя) началом, когда ЭП было недостаточно у пациентов в критическом состоянии [Casaer et al .2011]. Они сообщают о 6,3% вероятности более ранней выписки из отделения интенсивной терапии [коэффициент опасности 1,06; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,00–1,13; p = 0,04] ​​и из больницы (отношение рисков 1,06; 95% ДИ 1,00–1,13; p = 0,04), с меньшим количеством инфекций в группе позднего начала (22,8% против 26,2%, p = 0,008), на 3 дня меньше диализа ( p = 0,008) и сниженная стоимость госпитализации примерно на 1600 долларов США ( p = 0,04) [Casaer et al .2011].

Однако улучшение безопасности и условий, в которых допускается использование EN, а также улучшенная простота доступа значительно расширили определение «функционирующего кишечника», в который можно вводить EN. Протоколы уточняются для повышения безопасности и переносимости [Heyland et al . 2002]. Доступ к тонкой кишке для пациентов с желудочной дисфункцией теперь может выполняться вслепую у постели больного [Slagt et al . 2004]. Эндоскопическая установка чрескожных нейностомий, чрескожных гастроеюностомий с двумя трубками и назоеюнальных трубок стала обычным явлением с хорошими показателями безопасности [Freeman and Delegge, 2009].Назогастроеюнальные трубки с двумя портами, которые дренируют желудок и проникают в тощую кишку, являются вариантом для пациентов с панкреатитом и дуоденальной непроходимостью из-за сдавления флегмоны [O’Keefe et al . 2012] или с другими видами желудочной дисфункции.

Питание через тощую кишку, которое первоначально считалось уменьшающим аспирацию, вероятно, не требуется для многих пациентов в критическом состоянии [Ho et al . 2006], что значительно упрощает энтеральный доступ. Рвота и аспирация давно беспокоят критически больных пациентов, находящихся на зондовом питании, без каких-либо данных.В настоящее время принимаются значительно более высокие остаточные объемы желудка (GRV) [Montejo et al . 2010]. Некоторые авторы категорически не рекомендуют их использовать. Пулард и его коллеги обнаружили аналогичные результаты и более высокий объем подачи корма, когда они сравнивали пациентов до ( n = 102) и после ( n = 103), когда они прекратили проверять GRV у пациентов с механической вентиляцией легких в смешанном медико-хирургическом отделении интенсивной терапии ( ICU) [Poulard et al . 2010]. Непереносимость (высокий GRV и рвота в контрольной группе, рвота в группе вмешательства) была намного ниже после прекращения проверки GRV (26% после по сравнению с 46% до, p = 0.004). Частота только рвоты не различалась в двух группах (26% после против 25% до, p = 0,34). Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, возникала с одинаковой частотой в двух группах (18% после против 20% до, p = 0,86). Также наблюдался значительно больший объем кормления, подаваемого пациентам после прекращения тестирования GRV [1489 мл, межквартильный размах (IQR) 1349–1647 после по сравнению с 1381, IQR 1151–1591 до; п = 0.002) [Poulard et al . 2010]. Следует отметить, что частота как рвоты, так и пневмонии у этих пациентов довольно высока по сравнению с нашим опытом.

Сообщается, что другие состояния, которые были традиционными показаниями для PN, поддаются EN. Например, несостоятельность анастомоза при тяжелом внутрибрюшинном сепсисе теперь успешно лечится с помощью стентов, и вскоре после этого возобновили пероральную диету [Babor et al . 2009]. Другие сообщили об успешном лечении пациентов с несостоятельностью анастомоза после гастрэктомии по поводу рака с использованием кормления через назоинтестинальный зонд с рентгеноскопией [Akashi et al .2012]. Было несколько сообщений об отдельных пациентах с утечкой хилуса, которым управляли с помощью EN [Smoke and Delegge, 2008]. Кроме того, было высказано предположение, что для пациентов с утечкой хилуса сначала предпринимается попытка питания с низким содержанием длинноцепочечных жиров, а затем начинается PN, если утечка не закрывается [de Gier et al . 1996]. Однако сообщается слишком мало пациентов, чтобы анализировать результаты у этих пациентов [Smoke and Delegge, 2008].

Энтеральное питание

по сравнению с парентеральным питанием при панкреатите

В течение некоторого времени EN предпочитали пациентам с панкреатитом, нуждающимся в той или иной форме нутритивной поддержки.Четыре систематических обзора с метаанализами рандомизированных исследований, сравнивающих ЭП и ПП у пациентов с панкреатитом, были опубликованы с 2008 г. Все результаты свидетельствуют в пользу ЭП [Al-Omran et al . 2010; Петров и др. . 2008; Петров, Уилан, 2010; Йи и др. . 2012]. Три сосредоточены исключительно на тяжелом остром панкреатите [Петров и др. . 2008; Петров, Уилан, 2010; Йи и др. . 2012], а четвертый — из Cochrane Collaborative Аль-Омрана, по панкреатиту в целом [Al-Omran et al .2010]. Два отчета о тяжелом панкреатите, каждый из которых включает пять исследований, принадлежат одному и тому же первому автору, Петрову, и различаются по одной статье, но имеют разную направленность [Petrov et al . 2008; Петров, Велан, 2010]. Более поздний анализ Yi и его коллег включал восемь исследований и добавлял еще два недавних исследования, не включенных ни в один анализ Петрова [Yi et al . 2012]. Кокрановский анализ [Al-Omran et al . 2010] также включены восемь исследований, но только пять из них были общими для предыдущих анализов.Все 11 оцененных исследований были технически некорректными ().

Таблица 2.

Обзор результатов: энтеральное по сравнению с парентеральным питанием при панкреатите (↓ = статистически значимое снижение при энтеральном питании).

В первом анализе Петрова (EN = 95 пациентов, PN = 107) авторы сообщают о статистически значимо меньшем количестве инфекционных осложнений у пациентов с EN [22% против 43%; относительный риск (ОР) 0,47; 95% ДИ 0,28–0,77; р <0.001], инфекции поджелудочной железы (ОР 0,48; 95% ДИ 0,26–0,91; p = 0,02), необходимость хирургического вмешательства (ОР 0,37; 95% ДИ 0,21–0,65; p = 0,001) и смертность (4% против 16%; ОР 0,32; 95% ДИ 0,11–0,98; p = 0,03) [Петров и др. . 2008]. В своем втором анализе, который включал 92 пациента, получавших PN, и 82 пациента, получавших EN, Петров сосредоточился только на осложнениях, связанных с каждым режимом питания [Petrov and Whelan, 2010]. В этом отчете пациенты, получавшие ЭП, чаще страдали диареей [23% против 7%; отношение шансов (OR) 0.2; 95% ДИ 0,09–0,43; p <0,001], пациенты, получавшие PN, имели более выраженную гипергликемию (23% против 11%; OR 2,59; 95% ДИ 1,13–5,94; p = 0,03), но о результатах не сообщалось [Petrov and Whelan, 2010 ].

В последующий анализ Yi и его коллеги включили значительно больший пул пациентов (184 EN, 197 PN) и обнаружили, что пациенты, получающие EN, имеют значительно более низкую смертность (8,2% против 24,3%; p = 0,001), инфекционные осложнения (26% против 56%; p = 0.02), органная недостаточность (16% против 47%; p = 0,02) и необходимость хирургического вмешательства (19% против 53%; p = 0,003) [Yi et al . 2012].

Наконец, Аль-Омран и его коллеги обнаружили заметное снижение смертности в общей сложности у 348 субъектов (ОР 0,50; 95% ДИ 0,28–0,91), полиорганной недостаточности (ОР 0,55; 95% ДИ 0,37–0,81), системной инфекции. (ОР 0,39; 95% ДИ 0,23–0,65), необходимость операции (ОР 0,44; 95% ДИ 0,29–0,67), местные септические осложнения (ОР 0,74; 95% ДИ 0.40–1,35), а также продолжительность пребывания (сокращена на 2,37 дня; 95% ДИ от −7,18 до 2,44) для пациентов, получающих ЭП. В анализе подгруппы пациентов с тяжелым панкреатитом риск смерти (ОР 0,18; 95% ДИ 0,06–0,58) и полиорганной недостаточности (ОР 0,46; 95% ДИ 0,16–1,29) был еще более резко снижен [Al-Omran и др., . 2010].

Таким образом, масса доказательств решительно отдает предпочтение ЭП перед ПП для пациентов с панкреатитом, которым требуется искусственное питание, с меньшей смертностью, меньшим количеством инфекций, меньшей потребностью в хирургии, меньшей частотой полиорганной недостаточности и более коротким сроком пребывания в стационаре. пациенты, получающие EN , по сравнению с пациентами, получающими PN.

Энтеральное питание

по сравнению с парентеральным питанием у хирургических пациентов

После панкреатодуоденэктомии

Из-за высокой частоты послеоперационной желудочной дисфункции у пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию (уиппл) по поводу рака поджелудочной железы, питающие энтеростомы часто устанавливаются интраоперационно. Имеются ограниченные данные низкого качества, чтобы дать рекомендации по упреждающему размещению трубки в этой популяции. В ретроспективном анализе, который включал 1873 пациента в Калифорнийский регистр рака с 1994 по 2003 год, Ермилов и его коллеги обнаружили связь между тяжестью оценки индекса коморбидности и тем, получали ли пациенты PN [Yermilov et al .2009]. Пациенты, получавшие ПП (14% пациентов), также имели более длительный срок пребывания в стационаре. Однако пациенты, которые получают ПП по усмотрению своего клинициста (в отличие от рандомизации), обычно в самом начале хуже, а более тяжелые пациенты имеют более длительный период пребывания в больнице. Точно так же пациенты в этой когорте, которым во время операции проводилось кормление еюностомией, были более тяжелыми или имели более позднюю стадию рака. 56 пациентов, которым была установлена ​​питающая еюностомия, затем получили PN и были исключены из статистики.Это означает, что частота отказов при энтеральном питании составляет примерно 11%. Это также приведет к увеличению числа пациентов, которым требуется ПП, до 17%. Не сообщается, сколько из 23% пациентов, которым была проведена точечная анестезия во время операции, действительно нуждались в их использовании. Но в худшем случае, если всем пациентам, которым была проведена еюностомия, требовалось их использование, не более 40% всех пациентов получали нутритивную поддержку. В лучшем случае только 17% нуждались в нутриционной поддержке, если не требовалось ни одной тощей кишки.Кроме того, «потребность» в нутриционной поддержке была обратно пропорциональна количеству случаев, проведенных в каждом учреждении [Ермилов, и др., . 2009], что свидетельствует об отсутствии единообразия показаний к введению.

В историческом контрольном исследовании Георгакис и его коллеги сообщают о результатах до ( n = 25) и после ( n = 34) прекращения политики универсального размещения хирургических гастроеюностомий во время панкреатодуоденэктомии [Георгакис и др., .2012]. Они сообщают об отсутствии изменений в результатах, кроме значительного уменьшения общего числа осложнений (56% против 35%; p = 0,09) и продолжительности пребывания (14 дней против 11 дней; p = 0,09) однократно. все пациенты перестали автоматически получать зонды для кормления. Кроме того, потребность в PN не различалась в двух группах. Это, по общему признанию, недостаточно мощное исследование, но оно говорит о возможности того, что введение зондов для кормления не может быть доброкачественным и не должно считаться безопасным, если не изучено должным образом [Georgakis et al .2012].

Напротив, Лю и его коллеги сообщают о результатах проспективного рандомизированного клинического исследования, в котором 60 пациентов были рандомизированы для выполнения еюностомии и раннего энтерального питания: против PN. Пациенты получали питание в течение минимум 6 дней. Они не обнаружили различий в частоте внутрибрюшных инфекций, дисфункции печени, желчных свищей или инфекций легких между группами. Однако у пациентов, получавших энтеральное питание, было значительно меньше пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (девять PN по сравнению с одним EN; p = 0.021), отсроченное опорожнение желудка (шесть PN против нулевого EN; p = 0,039) и свищи поджелудочной железы (восемь PN против одного EN; p = 0,039). Не было разницы в продолжительности пребывания в больнице, и в обеих группах не было летальных исходов [Liu et al . 2011].

В другом небольшом исследовании Park и его коллег (38 рандомизированных пациентов) пациенты получали питание либо парентерально, либо энтерально через назоеюнальный зонд, начиная с 1-го дня после операции и до тех пор, пока пероральное потребление не превышало 800 ккал.Пациенты, получавшие ЭП на ранней стадии, опорожнялись раньше (2,5 дня; p = 0,041), раньше переходили на обычную диету (0,7 дня; p = 0,020) и к 21 дню восстановили периоперационную потерю веса. PN продолжала терять вес в течение 90 дней после операции [Park et al . 2012].

В целом, данных недостаточно для разработки научно обоснованных рекомендаций специально для пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию. Имеются данные наблюдений, свидетельствующие о том, что может существовать совокупный риск, связанный с универсальным размещением питательных энтеростомий у всех пациентов, подвергающихся этой процедуре.В нашем учреждении была предпринята попытка найти характеристики, которые позволили бы предсказать, каким пациентам потребуется точечная анестезия, но никаких статистически значимых взаимосвязей обнаружено не было (Chabot, 2012, личное сообщение).

Хирургия головы, шеи и пищевода

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании Ryu и его коллеги назначили 81 пациента, перенесшего операцию по поводу рака гортани и глотки в Корее, для получения ЭП через назогастральный зонд или PN в послеоперационном периоде. В анализ были включены только пациенты, которым требовалась поддержка в течение как минимум 1 недели.Пациенты, получавшие ЭП, имели незначительное увеличение заболеваемости пневмонией (9,8% против 0,0%; p = 0,06), но все выздоровели хорошо. В группе PN был один эпизод линейного сепсиса. Помимо стоимости (расчетная экономия при сравнении продукта и оборудования в размере 12 долларов США в день, плюс 20 долларов США за введение; статистический анализ не предоставлен), не было других значительных различий между группами [Ryu et al . 2009]. В таких исследованиях, как это, с небольшим количеством пациентов, короткой продолжительностью терапии и относительно хорошим состоянием здоровья пациентов не является неожиданным то, что различия не обнаруживаются.

В другом небольшом исследовании 30 пациентов, рандомизированных на ЭП или ПП в течение 7 дней после эзофагэктомии, Сейке и его коллеги не обнаружили разницы в скорости утечки, маркерах воспаления или альбумине [Seike et al . 2011]. Однако в более крупном (154 пациента) рандомизированном исследовании Fujita и его коллеги обнаружили значительно более низкий уровень общих угрожающих жизни осложнений у тех, кто получал ЭП через назоеюнальный зонд (30,6% PN против 15,7% EN; p = 0,02) [Fujita и др. .2012]. Неясно, как пациенты были рандомизированы, и описание PN также сбивает с толку и на самом деле могло быть второстепенным. Кроме того, анализ мощности не обсуждается. Несмотря на это, наблюдались тенденции к меньшему количеству эпизодов несостоятельности анастомоза (19,3% PN против 10,5% EN; p = 17) и пневмонии (11,3% PN против 5,2% EN; p = 0,26). Также наблюдалось значительное улучшение способности выполнять план клинического ведения пациентов с ЭН (63.6% PN по сравнению с 77,6% EN; p = 0,03) и сокращение продолжительности пребывания в больнице (19 дней PN по сравнению с 16 дней EN; p = 0,04) [Fujita et al . 2012].

Общая хирургия

Преимущество EN по сравнению с PN у пациентов общей хирургии давно признано. В метаанализе 1992 г. Мур и его коллеги сообщают о 230 пациентах, рандомизированных для ЭП или ПП. У пациентов с ЭН было значительно меньше септических осложнений (16% EN против 35% PN; p = 0.01) и значительно более выраженная гипергликемия у пациентов с ПП ( p <0,05) [Moore et al . 1992]. Следует отметить, что большинство пациентов, включенных в этот анализ, никогда не публиковались в рецензируемых журналах, и похоже, что авторы включили данные из двух дополнительных исследований в метаанализ, чтобы данные из многоцентрового исследования были имеют статистически значимые результаты.

В исследовании Браги и его коллег 257 пациентов были рандомизированы для получения ЭП или ПП в послеоперационном периоде после операции по поводу рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая желудок, поджелудочную железу и пищевод.ЭП была начата через 6 часов после операции, а ПП — в 1 день после операции. Не было различий в измеренных исходах, включая многие сывороточные маркеры и клинические осложнения. Однако стоимость PN была в четыре раза выше по сравнению с EN (90,60 долларов США в день для PN, 25 долларов США в день для EN; p <0,001) [Braga et al . 2001].

В последующем исследовании, которое может быть лучше всего разработанным исследованием в своем роде, с соответствующей рандомизацией и мощностью, 317 пациентов с предшествующим недоеданием (потеря веса ≥10%) были рандомизированы на ЭП или ПП после резекции желудочно-кишечного тракта по поводу рака.Хирургия включала процедуры на верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта. В группе ЭП у 34 пациентов (21%) была непереносимость целевой скорости кормления, из них 14 были переведены на ПП. Неблагоприятные незначительные явления, такие как вздутие живота, судороги, диарея и рвота, были значительно выше в группе EN (35% EN против 14% PN; p <0,0001). Однако было статистически значимое снижение инфекционных осложнений (16% EN против 27% PN; p = 0.018) и общие осложнения (34% EN против 49% PN; p = 0,005) в группе EN [Bozzetti et al . 2001].

В недавнем обзоре структурированного протокола «передовой практики» Уэбл и его коллеги проанализировали семь поддающихся оценке исследований. Они сообщают, что было много технических проблем с качеством всех исследований, но в худшем случае ранняя ЭП после операции на желудочно-кишечном тракте является « подходящей альтернативой » ПП, по-видимому, сокращает продолжительность пребывания в больнице и время до восстановления нормальной функции кишечника. к PN, и это намного дешевле.Они пришли к выводу, что ЭП «следует рассматривать как предпочтительный метод послеоперационного питания» [Wheble et al . 2012].

Trauma

EN, особенно при раннем начале, долгое время считался предпочтительным методом лечения пациентов, перенесших тяжелую травму и перенесших операцию. Группа травматологов Вашингтонского университета в Сиэтле опубликовала одно из первых рандомизированных испытаний, сравнивающих ЭП и ПП в 1986 году. Они обнаружили, что среднесуточное потребление калорий, азотный баланс и частота осложнений были сопоставимы между двумя группами (всего 46 пациентов).В обеих группах была проведена еюностомия и установлен центральный венозный доступ [Adams et al . 1986]. В 1992 году группа травматологов Университета Теннесси в Мемфисе провела более крупное исследование, в котором всем 98 пациентам снова сделали тощей анатомию во время операции по поводу тупой и проникающей травмы живота, независимо от того, были ли они рандомизированы в группу EN или PN. Пациенты, рандомизированные для ЭП, имели меньшее количество пневмоний (11,8% EN против 31% PN; p <0,02), значительно меньше внутрибрюшных абсцессов (1.9% EN по сравнению с 13,3% PN; p <0,04), более низкая частота сепсиса по линии (1,9% EN против 13,3% PN; p <0,05), снижение общей частоты инфекций (0,4 инфекции на пациента EN против 1,2 инфекции на пациента PN; p = 0,03) и меньшее количество инфекций на инфицированного пациента (1,0 EN против 1,6 PN; p <0,01) [Kudsk et al . 1992].

Совсем недавно многоцентровая группа (восемь центров) сообщила о большом ретроспективном когортном исследовании пациентов, перенесших тяжелую тупую травму, и сравнила тех, кто получал ЭП, с пациентами, получавшими раннее дополнительное ПП при непереносимости ЭП.В группе дополнительного ПП частота инфицирования была значительно выше. Однако клинически группы были совершенно разными. Группа с непереносимостью ЭП и ранней ПП была хуже, поскольку получила гораздо больше единиц крови (2300 мл против 1500 мл; p <0,001), имея более высокие баллы аббревиатуры абдоминальной травмы (189 против 52; ). p = 0,008), и большая потребность в лапаротомии (191 против 56 пациентов; p = 0.001). Как ни странно, у них также были более низкие баллы Acute Physiology и Chronic Health Evaluation II (28 против 33; p <0,001) [Sena et al . 2008]. При таком отсутствии единообразия клинических состояний в группах сравнения вполне вероятно, что систематическая ошибка отбора усугубляет результаты этого наблюдения.

В заключение, в различных группах хирургических пациентов было показано, что ЭП превосходит ПП и должна быть первой линией вмешательства, когда хирургическим пациентам требуется нутритивная поддержка.Опасения по поводу несостоятельности анастомоза из-за кормления необоснованны, хотя по усмотрению хирурга в отдельных случаях может потребоваться наложение тонкого анастомоза. Число послеоперационных состояний, при которых предпочтение отдается ЭП, растет, и данные, подтверждающие растущий интерес к раннему кормлению, растут. Например, наше отделение урологии в настоящее время проводит многоцентровое исследование раннего кормления (как только пациент хочет поесть, обычно в течение 24 часов) против отсроченного кормления (после кишечных шумов и газов, обычно через 3-5 дней) после радикальная цистэктомия и подвздошный канал [Deibert, 2011].

Критическое заболевание

Отличный систематический обзор с метаанализом был проведен Грамлихом и его коллегами по 13 квалификационным исследованиям смешанных тяжелобольных пациентов. Они обнаружили значительное снижение инфекционных осложнений у пациентов, получавших EN по сравнению с PN (ОР 0,64; 95% ДИ 0,47–0,87; p = 0,004). Не было разницы в смертности, количестве дней на ИВЛ или продолжительности пребывания в больнице. В четырех исследованиях сообщалось о снижении стоимости, но это не было проанализировано на предмет статистической значимости [Gramlich et al .2004]. Во втором анализе того года были рассмотрены пять исследований, в которых ЭП сравнивали с комбинацией ЭП и ПП. PN был добавлен к EN, чтобы обеспечить желаемый уровень доставки калорий, или EN был добавлен к PN, чтобы ослабить предполагаемые вредные эффекты PN. Большинство пациентов получали хорошее питание. Авторы не обнаружили разницы в инфекционных осложнениях или пребывании в больнице и предполагают, что добавление ПП в этой популяции не требуется [Dhaliwal et al . 2004].

Два недавних исследования улучшили наше понимание полезности этих способов кормления в отделениях интенсивной терапии.Одно испытание, проведенное Казаером и его коллегами, обсуждалось ранее в этой статье. В этом исследовании 2640 пациентов были рандомизированы для получения либо ПП в течение 48 часов после поступления в ОИТ (раннее ПП), либо через 8 дней, если ЭП не доставляла адекватных калорий. Ранняя ЭП была начата в обеих группах. В группе раннего ПП ПП обеспечивал калорийность в дополнение к ЭП для достижения целевого значения калорий в течение 3 дней после поступления в ОИТ. Для обзора было отмечено меньшее количество инфекций и снижение холестаза, меньшее количество пациентов, которым требовалась более 2 дней искусственной вентиляции легких, и меньшее количество дней заместительной почечной терапии, с уменьшением общих затрат у пациентов, у которых была отсрочена PN [Casaer et al .2011]. В исследовании EDEN пациенты были рандомизированы в течение 48 часов после поступления в ОИТ для получения либо «трофического» энтерального питания в небольшом объеме, либо полного «целевого» питания в течение первой недели. Не было различий в результатах между группами, и единственной значимой разницей было увеличение желудочно-кишечной непереносимости в группе раннего полноценного кормления [Национальная сеть клинических испытаний синдрома острого респираторного дистресс-синдрома Национального института сердца, легких и крови et al . 2012].

Таким образом, по-видимому, есть доказательства того, что ЭП предпочтительнее ПП у пациентов в ОИТ, но что достижение целевой скорости кормления или целевых калорий не является срочным, по крайней мере в течение первой недели, и может быть вредным, если достигается путем добавление ПН.

Выводы

Исследования в области питания часто трудно интерпретировать из-за проблем, связанных с достижением адекватного размера и качества исследований. Однако в различных популяциях пациентов преобладающие данные подтверждают преимущества выбора ЭП перед ПП, когда пациентам требуется нутритивная поддержка (). Врачи, участвующие в принятии решений, касающихся поддержки в области питания, должны быть осведомлены о текущих исследованиях и клинических рекомендациях, и большему количеству врачей следует пройти повышение квалификации в области поддержки в области питания.

Таблица 3.

Общие и стабильные результаты: преимущества энтерального питания по сравнению с парентеральным питанием.

Меньше инфекционных осложнений
Сниженная стоимость
Раньше функция кишечника
Сокращенная продолжительность пребывания

Сноски

агентство в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Заявление о конфликте интересов: Д. Серес получил финансирование исследовательского гранта, неограниченное финансирование образовательного гранта и гонорары от Abbott Nutrition за работу, не имеющую отношения к этой статье. Остальные авторы не могут заявлять о конфликтах.

Информация для авторов

Дэвид С. Серес, адъюнкт-профессор клинической медицины, директор службы медицинского питания и поддержки питания, Отдел профилактической медицины и питания, Медицинский центр Колумбийского университета, P&S 9-501, 630 West 168th Street, Нью-Йорк, NY 10032, США.

Моника Валькарсель, Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Медицинский центр Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США.

Александра Гийом, Департамент медицины, Отделение профилактической медицины и питания, Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета и Институт питания человека, Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США.

Ссылки

  • Адамс С., Деллинджер Э., Вертц М., Орескович М., Симоновиц Д., Йохансен К. (1986) Энтеральная и парентеральная нутритивная поддержка после лапаротомии при травме: рандомизированное проспективное исследование.J травма
    26: 882–891 [PubMed] [Google Scholar]
  • Акаси Ю., Хики Н., Нунобе С., Цзян X., Ямагути Т. (2012) Безопасное лечение несостоятельности анастомоза после хирургического вмешательства при раке желудка с энтеральным питанием через назоинтестинальную трубку. Langenbecks Arch Surg
    397: 737–744 [PubMed] [Google Scholar]
  • Аль-Омран М., Альбалави З., Ташканди М., Аль-Ансари Л. (2010) Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev (1): CD002837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Алверди Дж., Лафлин Р., Ву Л. (2003) Влияние критического состояния на взаимодействия между хозяином и патогеном в кишечнике: новое определение кишечного сепсиса. Crit Care Med
    31: 598–607 [PubMed] [Google Scholar]
  • Babor R., Talbot M., Tyndal A. (2009) Лечение протечек из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью съемного, покрытого саморасширяющегося металлического стента. Хирургическая операция Laparosc Endosc Percutan Tech
    19: e1–4 [PubMed] [Google Scholar]
  • Буллата Дж., Гюнтер П., Мирталло Дж. (2012) Обследование использования парентерального питания с анализом пробелов.JPEN J Parenter Enteral Nutr. Готовится к печати Epub 30 октября 2012 г. [PubMed] [Google Scholar]
  • Bozzetti F., Braga M., Gianotti L., Gavazzi C., Mariani L. (2001) Сравнение послеоперационного энтерального и парентерального питания у истощенных пациентов с раком желудочно-кишечного тракта: рандомизированное многоцентровое исследование. Ланцет
    358: 1487–1492 [PubMed] [Google Scholar]
  • Брага М., Джанотти Л., Джентилини О., Паризи В., Салис К., Ди Карло В. (2001) Раннее послеоперационное энтеральное питание улучшает оксигенацию кишечника и снижает затраты по сравнению с полным парентеральным питанием.Crit Care Med
    29: 242–248 [PubMed] [Google Scholar]
  • Buchman A., Moukarzel A., Bhuta S., Belle M., Ament M., Eckhert C., et al. (1995) Парентеральное питание связано с морфологическими и функциональными изменениями кишечника у людей. JPEN J Parenter Enteral Nutr
    19: 453–460 [PubMed] [Google Scholar]
  • Casaer M., Mesotten D., Hermans G., Wouters P., Schetz M., Meyfroidt G., et al. (2011) Сравнение раннего и позднего парентерального питания у взрослых в критическом состоянии. N Engl J Med
    365: 506–517 [PubMed] [Google Scholar]
  • де Гье Х., Balm A., Bruning P., Gregor R., Hilgers F. (1996) Системный подход к лечению хилезной утечки после рассечения шеи. Голова Шея
    18: 347–351 [PubMed] [Google Scholar]
  • Deibert C. (2011) Влияние раннего кормления после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Доступно по адресу: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/{«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT01489800″,»term_id»:»NCT01489800″}}NCT01489800? term = nct01489800 & rank = 1 (по состоянию на 25 октября 2012 г.).
  • Дхаливал Р., Jurewitsch B., Harrietha D., Heyland D. (2004) Комбинированное энтеральное и парентеральное питание у пациентов в критическом состоянии: вредно или полезно? Систематический обзор доказательств. Интенсивная терапия
    30: 1666–1671 [PubMed] [Google Scholar]
  • Freeman C., Delegge M. (2009) Эндоскопический энтеральный доступ тонкой кишки. Курр Опин Гастроэнтерол
    25: 155–159 [PubMed] [Google Scholar]
  • Fujita T., Daiko H., Nishimura M. (2012) Раннее энтеральное питание снижает частоту опасных для жизни осложнений после торакальной эзофагэктомии у пациентов с раком пищевода.Eur Surg Res
    48: 79–84 [PubMed] [Google Scholar]
  • Георгакис Г., Айзенберг Д., Пиорковски Р., Маколей В., Хименес Р. (2012) Влияние раннего энтерального зондового питания на исход пациентов после панкреатодуоденэктомии. Conn Med
    76: 213–218 [PubMed] [Google Scholar]
  • Gramlich L., Kichian K., Pinilla J., Rodych N., Dhaliwal R., Heyland D. (2004) Приводит ли энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием к лучшим исходам у взрослых пациентов в критическом состоянии? Систематический обзор литературы.Питание
    20: 843–848 [PubMed] [Google Scholar]
  • Эрнандес Г., Веласко Н., Вайнштейн К., Кастильо Л., Бугедо Г., Маиз А. и др. (1999) Атрофия слизистой оболочки кишечника после короткого энтерального голодания у тяжелобольных пациентов. J Crit Care
    14: 73–77 [PubMed] [Google Scholar]
  • Хейланд Д., Дровер Дж., Дхаливал Р., Гринвуд Дж. (2002) Оптимизация преимуществ и минимизация рисков энтерального питания у критически больных: роль кормления через тонкий кишечник. JPEN J Parenter Enteral Nutr
    26 (6 доп.): S51 – S55; обсуждение S56 – S57. [PubMed] [Google Scholar]
  • Хо К., Добб Г., Уэбб С. (2006) Сравнение раннего желудочного и постпилорического кормления у пациентов в критическом состоянии: метаанализ. Интенсивная терапия
    32: 639–649 [PubMed] [Google Scholar]
  • Кляйн С., Корец Р. (1994) Нутриционная поддержка больных раком: что на самом деле показывают данные?
    Нутр Клин Практ
    9: 91–100 [PubMed] [Google Scholar]
  • Корец Р. (2005) Смерть, заболеваемость и экономика — единственные конечные точки испытаний.Proc Nutr Soc
    64: 277–284 [PubMed] [Google Scholar]
  • Корец Р., Авенелл А., Липман Т., Брауншвейг К., Милн А. (2007) Влияет ли энтеральное питание на клинический исход? Систематический обзор рандомизированных исследований. Am J Gastroenterol
    102: 412–429 [PubMed] [Google Scholar]
  • Корец Р., Липман Т., Кляйн С. и Американская гастроэнтерологическая ассоциация (2001) Технический обзор парентерального питания AGA. Гастроэнтерология
    121: 970–1001 [PubMed] [Google Scholar]
  • Кудск К., Croce M., Fabian T., Minard G., Tolley E., Poret H., et al. (1992) Энтеральное и парентеральное питание. Влияние на гнойно-септическую заболеваемость после тупой и проникающей травмы живота. Энн Сург
    215: 503–511 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Кудск К., Ли Дж., Ренегар К. (1996) Потеря иммунитета верхних дыхательных путей при парентеральном питании. Энн Сург
    223: 629–635; обсуждение 635–638. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Кун Х. (2008) Никогда не события. Доступно по адресу: http: // загрузки.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD073108.pdf (по состоянию на 25 октября 2012 г.).
  • Льюис С., Эггер М., Сильвестр П., Томас С. (2001) Раннее энтеральное питание по сравнению с «нулевым приемом пищи» после желудочно-кишечной хирургии: систематический обзор и метаанализ контролируемых испытаний. BMJ
    323: 773–776 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Липман Т. (1998) Зерна или вены: действительно ли энтеральное питание лучше парентерального? Посмотрите на доказательства. JPEN J Parenter Enteral Nutr
    22: 167–182 [PubMed] [Google Scholar]
  • Лю С., Du Z., Lou C., Wu C., Yuan Q., Wang J., et al. (2011) Энтеральное питание превосходит полное парентеральное питание у пациентов с раком поджелудочной железы, перенесших панкреатодуоденэктомию. Азия Пак Дж Клин Нутр
    20: 154–160 [PubMed] [Google Scholar]
  • Макклейв С., Чанг В. (2003) Осложнения энтерального доступа. Гастроинтест Эндоск
    58: 739–751 [PubMed] [Google Scholar]
  • Макклейв С., Мартиндейл Р., Ванек В., Маккарти М., Робертс П., Тейлор Б. и др. (2009) Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.С.П.Е.Н.). JPEN J Parenter Enteral Nutr
    33: 277–316 [PubMed] [Google Scholar]
  • Мирталло Дж., Канада Т., Джонсон Д., Кампф В., Петерсен К., Сакс Г. и др. (2004) Безопасные методы парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr
    28: S39 – S70 [PubMed] [Google Scholar]
  • Монтехо Дж., Минамбрес Э., Бордехе Л., Месехо А., Акоста Дж., Херас А. и др. (2010) Остаточный объем желудка во время энтерального питания у пациентов интенсивной терапии: исследование REGANE. Интенсивная терапия
    36: 1386–1393 [PubMed] [Google Scholar]
  • Мур Ф., Feliciano D., Andrassy R., McArdle A., Booth F., Morgenstein-Wagner T. и др. (1992) Раннее энтеральное питание по сравнению с парентеральным снижает риск послеоперационных септических осложнений. Результаты метаанализа. Энн Сург
    216: 172–183 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Сеть клинических испытаний острого респираторного дистресс-синдрома Национального института сердца, легких и крови (ARDS), Райс Т., Уиллер А., Томпсон Б., Штейнгруб Дж., Хайт Р., Мосс М. и др. (2012) Первоначальное трофическое питание по сравнению с полным энтеральным питанием у пациентов с острым повреждением легких: рандомизированное исследование EDEN.JAMA
    307: 795–803 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • О’Киф С., Ролняк С., Райна А., Грэм Т., Хегази Р., Сента-Вагнер П. (2012) Пациенты, получающие энтеральное питание с обструкцией выходного отверстия желудка. Нутр Клин Практ
    27: 76–81 [PubMed] [Google Scholar]
  • Омата Дж., Фукацу К., Маэшима Ю., Мория Т., Муракоши С., Ногучи М. и др. (2009) Энтеральное питание быстро устраняет общее нарушение иммунитета печени, вызванное парентеральным питанием, в модели на мышах. Clin Nutr
    28: 668–673 [PubMed] [Google Scholar]
  • Парк Дж., Chung H., Hwang H., Kim J., Yoon D. (2012) Послеоперационные питательные эффекты раннего энтерального кормления по сравнению с полным родительским питанием у пациентов с панкреатодуодэктомией: проспективное рандомизированное исследование. J Korean Med Sci
    27: 261–267 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Петров М., ван Сантвоорт Х., Бесселинк М., ван дер Хейден Г., Виндзор Дж., Гуззен Х. (2008) Энтеральное питание и риск смертности и инфекционных осложнений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ рандомизированных исследований.Arch Surg
    143: 1111–1117 [PubMed] [Google Scholar]
  • Петров М., Уилан К. (2010) Сравнение осложнений, связанных с энтеральным и парентеральным питанием, при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: систематический обзор и метаанализ. Br J Nutr
    103: 1287–1295 [PubMed] [Google Scholar]
  • Poulard F., Dimet J., Martin-Lefevre L., Bontemps F., Fiancette M., Clementi E., et al. (2010) Влияние отсутствия измерения остаточного объема желудка у пациентов с механической вентиляцией легких, получающих раннее энтеральное питание: проспективное исследование до и после.JPEN J Parenter Enteral Nutr
    34: 125–130 [PubMed] [Google Scholar]
  • Проновост П. (2008) Вмешательства для уменьшения катетерных инфекций кровотока в отделениях интенсивной терапии: проект отделения интенсивной терапии Keystone. Am J Infect Control
    36: S171.e1 – e5 [PubMed] [Google Scholar]
  • Ryu J., Nam B., Jung Y. (2009) Клинические результаты, сравнивающие парентеральное и назогастральное питание после операции по поводу рака гортани и глотки. Дисфагия
    24: 378–386 [PubMed] [Google Scholar]
  • Сайто Х., Trocki O., Alexander J., Kopcha R., Heyd T., Joffe S. (1987) Влияние способа введения питательных веществ на состояние питания, секрецию катаболических гормонов и целостность слизистой оболочки кишечника после ожоговой травмы. JPEN J Parenter Enteral Nutr
    11: 1–7 [PubMed] [Google Scholar]
  • Seike J., Tangoku A., Yuasa Y., Okitsu H., Kawakami Y., Sumitomo M. (2011) Влияние нутритивной поддержки на иммунную функцию в остром послеоперационном периоде после операции по поводу рака пищевода: полное парентеральное питание по сравнению с энтеральным питание.J Med Invest
    58: 75–80 [PubMed] [Google Scholar]
  • Сена М., Аттер Г., Кушьери Дж., Майер Р., Томпкинс Р., Харбрехт Б. и др. (2008) Раннее дополнительное парентеральное питание связано с увеличением инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами. J Am Coll Surg
    207: 459–467 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Серес Д. (2005) Суррогатные маркеры питания, недоедание и адекватность нутриционной поддержки. Нутр Клин Практ
    20: 308–313 [PubMed] [Google Scholar]
  • Серес Д., Сакс Г., Педерсен К., Канада Т., Джонсон Д., Кампф В. и др. (2006) Безопасные методы парентерального питания: результаты исследования Американского общества парентерального и энтерального питания 2003 года. JPEN J Parenter Enteral Nutr
    30: 259–265 [PubMed] [Google Scholar]
  • Slagt C., Innes R., Bihari D., Lawrence J., Shehabi Y. (2004) Новый метод введения постпилорических зондов для кормления у постели больного без эндоскопической или рентгеноскопической помощи: перспективное исследование. Интенсивная терапия
    30: 103–107 [PubMed] [Google Scholar]
  • Дым А., Делег М. (2008) Утечки Chyle: консенсус в отношении управления?
    Нутр Клин Практ
    23: 529–532 [PubMed] [Google Scholar]
  • Wheble G., Knight W., Khan O. (2012) Энтеральное и полное парентеральное питание после обширной хирургической операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Int J Surg
    10: 194–197 [PubMed] [Google Scholar]
  • Уайт Дж., Гюнтер П., Дженсен Г., Рабочая группа Академии недоедания и др. (2012) Заявление о консенсусе: Академия питания и диетологии и Американское общество парентерального и энтерального питания: характеристики, рекомендуемые для выявления и документирования недоедания у взрослых.JPEN J Parenter Enteral Nutr
    36: 275–283 [PubMed] [Google Scholar]
  • Ермилов И., Джайн С., Секерис Э., Бентрем Д., Хайнс О., Ребер Х. и др. (2009) Использование парентерального питания после панкреатодуоденэктомии: оправдано ли обычное размещение еюностомической трубки?
    Dig Dis Sci
    54: 1582–1588 [PubMed] [Google Scholar]
  • Yi F., Ge L., Zhao J., Lei Y., Zhou F., Chen Z. и др. (2012) Мета-анализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите.Intern Med
    51: 523–530 [PubMed] [Google Scholar]

Нутриционная поддержка с использованием энтерального и парентерального методов | Военная медицина

Аннотация

Целью данного Руководства по клинической практике является обеспечение подхода к оптимальному питанию в посттравматический период для раненых в бою. Рассмотрены показания и противопоказания к энтеральному и парентеральному питанию. Рассмотрены сроки нутриционной поддержки, цели в питании, потребности в энергии и выбор идеальной формулы для различных типов травм.Также обсуждаются проблемы, с которыми сталкиваются при обеспечении нутриционной поддержки травматически раненых в развернутой среде.

ВВЕДЕНИЕ

Тяжело травмированные пациенты проявляют гиперметаболический ответ, что подвергает их риску инфекционных осложнений, плохого заживления ран, дисфункции органов и смерти. Однако некоторые методы, время, способ доставки и количество нутритивной поддержки также могут увеличить риск осложнений и смерти. Поэтому обеспечение оптимальной нутритивной поддержки важно для минимизации этого риска и улучшения результатов.Подробности оказания нутритивной поддержки раненым в бою в посттравматический период, такие как время, способ и тип питания, рассматриваются в данном Руководстве по клинической практике (CPG). 1–3 Авторы признают, что многие из параметров, перечисленных в этой CPG, могут быть недоступны в развернутых или строгих условиях.

ГОЛОВ

Определите подход к оптимальной нутритивной поддержке тяжелобольного или травмированного пациента. Установите значимые цели для внедрения энтерального питания (EN).Обеспечьте понимание различных составов EN и их использования. Установите показания для полного парентерального питания (ПП).

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

  • — RU: Использование желудка, двенадцатиперстной кишки или тощей кишки для обеспечения питания.

  • — ПП: составленный питательный субстрат, вводимый внутривенно.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Проконсультируйтесь с лечебным питанием (если доступно) для всех пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) для оценки питания и совместных рекомендаций по нутриционной поддержке.Рассмотрите возможность телеконсультации для перехода на следующий уровень обслуживания, если услуги лечебного питания недоступны на местном уровне. ЭП должна быть предпочтительнее парентерального питания для пациентов, которые не могут самостоятельно достичь адекватного перорального приема. EN поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и иммунокомпетентность. По сравнению с ППП, ЭП у надлежащим образом отобранных пациентов ассоциировалась со снижением инфекционных осложнений, сокращением продолжительности пребывания в больнице и значительным сокращением продолжительности пребывания в ОИТ. Важно отметить, что максимальная польза от ЭП достигается, когда она начата рано (в течение 48 часов после поступления), и что польза не зависит от дозы, поэтому даже низкоскоростное (капельное) кормление может улучшить результаты. . 1,2

УКАЗАНИЯ (EN)

Показания для EN включают: 1–4

  1. Любой пациент в травматологической службе, который, как ожидается, останется неспособным принимать полный пероральный прием самостоятельно в течение более 5–7 дней.

  2. Любой пациент, принимающий перорально с добавками, недостаточными для удовлетворения текущих потребностей в питании (например, <50% расчетных требуемых калорий в течение> 3 дней).

  3. Любой пациент с уже существовавшим недоеданием (> 15 % непроизвольной потери веса или предтравматического альбумина <3 г / дл) или классифицируются как «высокий пищевой риск» на основании утвержденной системы оценки пищевого риска и не могут немедленно возобновить полный пероральный прием.Следует подчеркнуть, что для того, чтобы альбумин был полезным в качестве источника питания, он должен быть получен до травмы. Однако в условиях боевой травмы вряд ли будет доступен уровень альбумина до травмы. Кроме того, альбумин, измеренный во время острого заболевания, не должен использоваться или использоваться в качестве маркера питания, поскольку он является реактивом острой фазы и будет заметно снижаться в начальный период критического заболевания. Первоначальный уровень преальбумина также менее полезен сразу после травмы, но серийные уровни преальбумина могут быть полезны во время фазы разрешения и восстановления.В случае использования преальбумин не следует проверять чаще, чем один раз в неделю.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Следующие условия являются абсолютными противопоказаниями для EN. 1–3

  1. Высокий риск неокклюзионного некроза кишечника

    • — Активный шок или продолжающаяся реанимация

    • — Постоянное среднее артериальное давление (САД) <60 мм рт. вазоактивная поддержка для поддержания САД> 60 мм рт.

    • Известная или подозреваемая ишемия брыжейки

    • Большое желудочно-кишечное кровотечение

    • Неконтролируемый свищ с высоким выходом

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Следующие условия являются относительными противопоказаниями для EN. 1–3

УКАЗАНИЯ (ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ)

Показания для TPN включают: 1–4

  1. Невозможно удовлетворить> 50% потребности в калориях энтеральным путем к седьмому дню после травмы.

  2. Любые из перечисленных выше противопоказаний для ЭП, которые сохраняются, и пациент не получает нутритивной поддержки в течение 3 дней или ожидается, что пациент не начнет ЭП более 3-5 дней.

  3. Массивная резекция тонкой кишки, резистентная к энтеральному питанию.

  4. Свищ с высоким выходом после несоблюдения элементарной диеты.

  5. Любой пациент с уже существовавшим недоеданием (непроизвольная потеря веса> 15% или альбумин до травмы <3 г / дл) или отнесенный к категории «высокого пищевого риска» на основании утвержденной системы оценки пищевого риска (NUTRIC или другой ) и при противопоказаниях или непереносимости энтерального питания.

РАЗЪЕМНЫЙ ДОСТУП

Энтеральный доступ в идеале должен быть установлен в течение 24 часов после поступления в лечебное учреждение Роли 3 (MTF). 1–3,5,6

  • — Если пациент будет доставлен в операционную в течение 24–48 часов после прибытия для процедуры лапаротомии, во время процедуры следует установить трубку для кормления через носо-тощеечку (NJFT). находится в операционной. В то время как в гражданских условиях у интубированных пациентов нет разницы в результатах при сравнении ЭП через назо-еюнальный и желудочный пути, однако рекомендуется энтеральный доступ дистальнее желудка, особенно у пациентов с риском аспирации.В связи с прерывистым характером кормления желудком и необходимостью частых задержек для аэромедицинской эвакуации пациентов (AE) и / или процедур в боевой обстановке, подчеркивается, что это НЕ является предпочтительным начальным методом кормления этих пациентов. Однако, если это нецелесообразно, для многих пациентов прием желудочного ЭП допустимо. 1,3

  • — Если пациент не является кандидатом на операцию, используйте любые доступные средства для установки зонда для кормления (например,г., эндоскопический, рентгеноскопический и др.).

  • — Если невозможно установить NJFT, рассмотрите возможность использования орально-желудочного (OG) или назогастрального (NG) зонда с намерением прекратить энтеральное питание за 6 часов до переноса.

  • — Если ожидается длительное энтеральное питание (> 4 недель), следует рассмотреть возможность установки хирургического зонда для кормления. Перед окончательным закрытием любого пациента с открытой брюшной полостью следует рассмотреть возможность проведения гастростомии, еюностомии или комбинированной гастро-нейностомии, а выбор хирургического доступа для кормления будет зависеть от соотношения рисков и преимуществ каждого варианта наряду с существующей анатомией желудочно-кишечного тракта пациента.

ТРЕБОВАНИЯ К ПИТАТЕЛЬНОЙ ЭНЕРГИИ / БЕЛКАМ

Потребность в питательной энергии / белке зависит от текущего состояния питания пациента и тяжести / типа перенесенной травмы. Предыдущие практики перекармливания тяжелобольных или травмированных пациентов путем умножения расчетного целевого количества калорий на некоторый «фактор стресса» или увеличения количества потребляемых калорий выше целевого значения, рассчитанного в соответствии с приведенными ниже рекомендациями, НЕ должны применяться к пациенту интенсивной терапии. Это связано с отсутствием питательной ценности, но со значительным увеличением риска побочных эффектов и осложнений, связанных с перееданием. 1,2 В таблице I перечислены некоторые основные рекомендации, а в таблице II перечислены рекомендации по добавлению витаминов и минералов. 1–3

Таблица I.

Расчеты внутреннего кормления

Индекс массы тела (ИМТ) (масса в кг) / (высота в м) 2
Идеальная масса тела (IBW) Мужчина: (50 кг) + (2,3 кг на дюйм на 5 футов)
Самка: (45,5 кг) + (2,3 кг на дюйм на 5 футов)
Ккал Высокий стресс, травма / ожог : 25–35 ккал / кг / сутки сухой массы
Вентиляция (> 72 часов) или ОРДС: 20–25 ккал / кг / сутки сухой массы
Ожирение (ИМТ> 30): 22–25 ккал IBW или 11–14 ккал / сут фактическая масса
Белок Серьезная травма / ожог / ЧМТ: 1.5–2,0 г / кг / день
Большой ожог может потребоваться до 1,5–2,0 г / кг / день
Ожирение (ИМТ> 30): 2 г / кг / день IBW
Большинство пациентов : 1,2–1,5 г / кг / сут
Жир 15–30% ккал
15–20% ккал при больших ожогах
Бесплатная вода 1 мл / ккал
Индекс массы тела (ИМТ) (масса в кг) / (высота в м) 2
Идеальная масса тела (IBW) Самцы: (50 кг) + (2.3 кг на дюйм (более 5 футов)
Самка: (45,5 кг) + (2,3 кг на дюйм более 5 футов)
Ккал Травма / ожог при сильном стрессе: 25–35 ккал / кг / день в сухом виде вес
Вентиляция (> 72 часов) или ОРДС: 20-25 ккал / кг / день сухого веса
Ожирение (ИМТ> 30): 22-25 ккал IBW или 11-14 ккал / день фактический вес
Белок Серьезная травма / ожог / ЧМТ: 1,5–2,0 г / кг / сут
Большой ожог может потребоваться до 1.5–2,0 г / кг / день
Ожирение (ИМТ> 30): 2 г / кг / день IBW
Большинство пациентов: 1,2–1,5 г / кг / день
Жир 15– 30% ккал
15–20% ккал при больших ожогах
Свободная вода 1 мл / ккал

Таблица I.

Расчеты внутреннего питания

Индекс массы тела (ИМТ ) (масса в кг) / (высота в м) 2
Идеальная масса тела (IBW) Самец: (50 кг) + (2.3 кг на дюйм (более 5 футов)
Самка: (45,5 кг) + (2,3 кг на дюйм более 5 футов)
Ккал Травма / ожог при сильном стрессе: 25–35 ккал / кг / день в сухом виде вес
Вентиляция (> 72 часов) или ОРДС: 20-25 ккал / кг / день сухого веса
Ожирение (ИМТ> 30): 22-25 ккал IBW или 11-14 ккал / день фактический вес
Белок Серьезная травма / ожог / ЧМТ: 1,5–2,0 г / кг / сут
Большой ожог может потребоваться до 1.5–2,0 г / кг / день
Ожирение (ИМТ> 30): 2 г / кг / день IBW
Большинство пациентов: 1,2–1,5 г / кг / день
Жир 15– 30% ккал
15–20% ккал при больших ожогах
Свободная вода 1 мл / ккал
Индекс массы тела (ИМТ) (масса в кг) / (высота в м) 2
Идеальная масса тела (IBW) Самец: (50 кг) + (2.3 кг на дюйм (более 5 футов)
Самка: (45,5 кг) + (2,3 кг на дюйм более 5 футов)
Ккал Травма / ожог при сильном стрессе: 25–35 ккал / кг / день в сухом виде вес
Вентиляция (> 72 часов) или ОРДС: 20-25 ккал / кг / день сухого веса
Ожирение (ИМТ> 30): 22-25 ккал IBW или 11-14 ккал / день фактический вес
Белок Серьезная травма / ожог / ЧМТ: 1,5–2,0 г / кг / сут
Большой ожог может потребоваться до 1.5–2,0 г / кг / день
Ожирение (ИМТ> 30): 2 г / кг / день IBW
Большинство пациентов: 1,2–1,5 г / кг / день
Жир 15– 30% ккал
15–20% ккал при больших ожогах
Бесплатная вода 1 мл / ккал

Таблица II.

Витаминные и следовые минеральные добавки

Примечание: Продолжайте в течение 7 дней, а затем повторно оцените клиническое состояние и состояние питания пациента. 1,18,19
** Тщательно оцените дозировку у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.
Витамин C 500 мг внутривенно ежедневно, если CrCl <30 мл / ч
Примечание: более высокие дозы витамина C могут усиливать диарею или способствовать ее развитию
Сульфат цинка 220 мг в таблетке рот один раз в день в течение не более 2 недель
Витамин E 1000–1200 МЕ перорально / OG / NG / NJFT каждые 8 ​​часов
Селен 200 мкг внутривенно или PO / OG / NG каждые 24 часов
Мультивитаминная таблетка, эликсир или внутривенно один раз в день
  • Пренатальные витамины часто являются отличным выбором в качестве добавок, если также необходимо железо.

  • Для тех, кто не может проглотить большую таблетку или у кого железо вызывает расстройство желудочно-кишечного тракта, хорошо переносятся детские жевательные витамины.

Примечание. Продолжайте в течение 7 дней, а затем повторно оцените клиническое состояние и состояние питания пациента. 1,18,19
** Тщательно оцените дозировку у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.
Витамин C 500 мг внутривенно ежедневно, если CrCl <30 мл / ч
Примечание: более высокие дозы витамина C могут усиливать диарею или способствовать ее развитию
Сульфат цинка 220 мг в таблетке рот один раз в день в течение не более 2 недель
Витамин E 1000–1200 МЕ перорально / OG / NG / NJFT каждые 8 ​​часов
Селен 200 мкг внутривенно или PO / OG / NG каждые 24 часов
Мультивитаминная таблетка, эликсир или внутривенно один раз в день
  • Пренатальные витамины часто являются отличным выбором в качестве добавок, если также необходимо железо.

  • Для тех, кто не может проглотить большую таблетку или у кого железо вызывает расстройство желудочно-кишечного тракта, хорошо переносятся детские жевательные витамины.

Таблица II.

Витаминные и следовые минеральные добавки

Примечание: Продолжайте в течение 7 дней, а затем повторно оцените клиническое состояние и состояние питания пациента. 1,18,19
** Тщательно оцените дозировку у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.
Витамин C 500 мг внутривенно ежедневно, если CrCl <30 мл / ч
Примечание: более высокие дозы витамина C могут усиливать диарею или способствовать ее развитию
Сульфат цинка 220 мг в таблетке рот один раз в день в течение не более 2 недель
Витамин E 1000–1200 МЕ перорально / OG / NG / NJFT каждые 8 ​​часов
Селен 200 мкг внутривенно или PO / OG / NG каждые 24 часов
Мультивитаминная таблетка, эликсир или внутривенно один раз в день
  • Пренатальные витамины часто являются отличным выбором в качестве добавок, если также необходимо железо.

  • Для тех, кто не может проглотить большую таблетку или у кого железо вызывает расстройство желудочно-кишечного тракта, хорошо переносятся детские жевательные витамины.

Примечание. Продолжайте в течение 7 дней, а затем повторно оцените клиническое состояние и состояние питания пациента. 1,18,19
** Тщательно оцените дозировку у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.
Витамин C 500 мг внутривенно ежедневно, если CrCl <30 мл / ч
Примечание: более высокие дозы витамина C могут усиливать диарею или способствовать ее развитию
Сульфат цинка 220 мг в таблетке рот один раз в день в течение не более 2 недель
Витамин E 1000–1200 МЕ перорально / OG / NG / NJFT каждые 8 ​​часов
Селен 200 мкг внутривенно или PO / OG / NG каждые 24 часов
Мультивитаминная таблетка, эликсир или внутривенно один раз в день
  • Пренатальные витамины часто являются отличным выбором в качестве добавок, если также необходимо железо.

  • Для тех, кто не может проглотить большую таблетку или у кого железо вызывает расстройство желудочно-кишечного тракта, хорошо переносятся детские жевательные витамины.

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

Соблюдайте осторожность при оценке раненых, находящихся на действительной военной службе. Многие из них молоды, здоровы и очень мускулисты. Если они мускулистые с ИМТ> 30, вы должны использовать их приблизительный фактический вес до травмы. Те, у кого ИМТ> 30 из-за ожирения, должны использовать IBW, когда указано, как указано выше.Выберите любую из вышеперечисленных формул, которые вам нравятся, поскольку все они точны на 70–80% по сравнению с исследованием метаболической тележки, которое недоступно, пока пациент не прибудет в США, и его следует использовать как можно скорее, чтобы получить золотой стандарт калорийности и калорийности. потребности в макроэлементах.

РОЛЬ ГИПОКАЛОРИЧЕСКОГО КОРМЛЕНИЯ

Хотя 25–35 ккал / кг / день широко использовались в качестве целевого показателя калорийности при кормлении тяжелобольных пациентов, появляется все больше литературы, в которой предполагается, что допустимое недокармливание с целевыми значениями более низких калорий так же эффективно, как и целевые значения более высоких калорий, и может снизить заболеваемость из-за перекармливания или других побочных эффектов доставки полной пищевой нагрузки пациенту с метаболическим стрессом.Было проведено несколько недавно опубликованных рандомизированных исследований (EDEN и PERMIT) 7–10 у смешанных пациентов в критическом состоянии и только у хирургических пациентов 11 , которые показали эквивалентные первичные результаты при гипокалорийном (10 ккал / кг / день) питании по сравнению с нормокалорийным питанием. (25–35 ккал / кг / сут). Тем не менее, метаанализ предполагает улучшение некоторых вторичных критериев исхода с помощью гипокалорийного подхода. 12 В настоящее время гипокалорийный подход является разумной альтернативой для пациентов с низким или промежуточным риском питания (на основе NUTRIC или другой системы оценок) и без ранее существовавшего недоедания, и может уменьшить некоторые осложнения, такие как непереносимость кормления, диарея и высокий остаточные объемы желудка.Кроме того, было обнаружено, что гипокалорийное питание (10–20 ккал / кг) имеет множество преимуществ у пациентов с уже существовавшим ожирением (ИМТ> 30) за счет уменьшения избыточных жировых запасов при одновременном сохранении безжировой массы тела. Однако при использовании гипокалорийного подхода к ЛЮБОМУ пациенту очень важно понимать, чем «гипокалорийный» относится к небелковым калориям, и что он всегда должен сопровождаться полной и адекватной доставкой белка (обычно 1,5–2 грамма / кг идеальной массы тела. ). 1,2

ВЫБОР ФОРМУЛЫ

Формула с высоким содержанием белка, концентрированная по объему (например,g., УДАР или эквивалент). Смесь с клетчаткой противопоказана пациентам с риском ишемии кишечника или гемодинамически нестабильными. 1–3 Используется для:

  • — Пациенты с серьезными травмами в течение первых 7 дней нутритивной поддержки

  • — Пациенты с умеренным недоеданием, которым выполняются основные плановые процедуры пищевода, желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарного дерева или брюшно-промежности резекция

  • — Пациенты с тяжелым истощением (преальбумин <10 г / дл), перенесшие резекцию толстой кишки

  • — Длительное голодание> 6 дней

  • — Дистальный свищ тонкой кишки с высоким выходом (выход> 500 мл)

  • — Пациенты с ожогами

Полуэлементные / элементарные энтеральные смеси (могут содержать некоторое количество клетчатки, умеренное количество белка и могут быть дополнены жирными кислотами Омега-3 и / или пробиотиками).Полуэлементные и элементарные формулы облегчают переваривание / всасывание. (например, Vital, Vital 1.2 AF, Vital 1.5, Peptamen, Peptamen 1.5, Peptamen AF являются полуэлементными; Vivonex, Vital HN). Применение для:

  • — Доказанная непереносимость используемой стандартной формулы

  • — Постоянная тяжелая диарея> 48 часов

  • — Травма поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки

  • — Умеренное вздутие живота> 24 часов

  • — Синдром короткой кишки

  • — По усмотрению лечащего врача

Полимерная формула, не содержащая клетчатки (e.г., осмолит 1,0, 1,2, 1,5; Nutren 1.0, 1.5) — изотонический энтеральный корм с длинноцепочечными белками, углеводами и нормальным содержанием жира. Применение для:

  • — Пациенты с умеренной потребностью в белке, нормальной пищеварительной и всасывающей способностью желудочно-кишечного тракта.

  • — Полимер со смешанной формулой волокон (Jevity 1.0, 1.2, 1.5, Fibersource HN, Nutren 1.0 Fiber, Nutrisource Fiber) — добавленное содержание клетчатки для обеспечения более сформированного стула. Применяется для:

  • — стабильные пациенты, длительное время находящиеся в стационаре, а также пациенты, которым требуется режим кишечника (например,g., параплегики)

Другие формулы включают:

  • — Isosource 1.5 — высокопротеиновая, высококалорийная, содержащая клетчатка формула с 1,5 ккал / мл для ограничения объема.

  • — Непро — концентрированный объем (1,8 ккал / мл), с низким содержанием K +, Mg, Phos, лечебное питание со смешанной клетчаткой для пациентов на диализе

  • — Повышение, насыщение: высокое содержание белка, полимерная формула, 1,0 ккал / мл. Подходит для пациентов, которые переносят стандартную смесь, но нуждаются в дополнительном белке и не нуждаются в концентрированном продукте в объеме.

Дополнительный источник клетчатки: используйте, если для контроля стула требуется дополнительная клетчатка, используйте растворимую разновидность (например, Nutrisource Fiber или эквивалент).

Дополнительный источник белка: используйте, если требуется дополнительный белок, когда потребности в калориях уже удовлетворяются за счет энтеральной формулы (например: Beneprotein, ProMod, ProStat). Содержание белка варьируется в зависимости от используемого источника белка.

Начало и продвижение энтерального питания

Протоколы кормления по объему и сверху вниз

Среди множества проблем, связанных с доставкой «целевой» дозы энтеральных калорий, является прекращение кормления через зонд для процедур, «непереносимость» пациента, смещение зонда, диарея, переводы, визуализация или другие распространенные события в отделении интенсивной терапии.Улучшение достижения целей по общему количеству калорий постоянно демонстрировалось за счет использования протоколированного подхода, который направлен на минимизацию перерывов и предоставление возможности сиделке у постели больного (медсестре интенсивной терапии) вносить коррективы для обеспечения достижения целей по калориям. Протокол «на основе объема» нацелен на дневной объем энтерального питания, а не на почасовую скорость, и позволяет регулировать скорость инфузии или дополнительные болюсы, чтобы восполнить потерю объема при задержке или прерывании энтерального питания. 1 При запуске и продвижении EN рекомендуется следующее:

  1. Начать энтеральное питание через зонд с формулой полной дозы со скоростью 20 мл / ч.

  2. Увеличивайте скорость на 20 мл / ч каждые 6–8 часов до целевого значения, если риск непереносимости низкий.

  3. Если высок риск непереносимости энтерального корма, открытого живота или известной тяжелой кишечной непроходимости, поддерживайте скорость трофики (20–30 мл / ч) в течение первых 24 часов, а затем продолжайте, если переносится хорошо.

  4. Пациентам с ожогами и травмами головы без травм живота или других противопоказаний вводите 20 мл каждые 4 часа до установленной нормы.

ПРИМЕЧАНИЕ: Когда пациента переводят с одного уровня лечения на другой в быстрой манере (например,g., передовая оперативная база (FOB) к роли 3 к роли 4 (например, региональный медицинский центр Ландштуль)), трудно контролировать толерантность к кормлению во время эвакуации авиатранспортной группы AE или интенсивной терапии (CCATT). Лучше всего отложить начало кормления до тех пор, пока пациент не будет находиться в одном месте не менее 24 часов. Риск аспирации у бодрствующего пациента или непереносимости у интубированного пациента реален и требует соответствующих повторных обследований до тех пор, пока толерантность к кормлению не будет четко установлена, перед любыми полетами.

ГЛУТАМИН

В общем, добавки с глутамином не следует применять у пациентов в критическом состоянии, в том числе у пациентов с тяжелой боевой травмой. Это представляет собой серьезное изменение по сравнению с предыдущей CPG. 3 Обоснование в пользу добавок глютамина включает то, что у пациентов в критическом состоянии часто снижается уровень глютамина при поступлении в ОИТ, низкий уровень глутамина в плазме связан с повышенной смертностью, и есть данные, позволяющие предположить, что добавление глютамина может уменьшить инфекционные осложнения. 1,2,13–15 Однако недавние данные показывают, что добавление глютамина значительно увеличивает уровень смертности среди больных в критическом состоянии, особенно у лиц со значительными синдромами органной дисфункции. 14–16 Роль добавок глутамина у пациентов с травмами и ожогами менее ясна. Имеющиеся данные о преимуществах приема глутамина у пациентов с травмами противоречивы, и недавний метаанализ относительно энтерального приема глутамина у пациентов с травмами не выявил улучшения смертности и тенденции к снижению инфекционной заболеваемости.Мы не рекомендуем энтеральное или парентеральное введение глутамина тяжелобольным пациентам с боевой травмой. Единственная популяция, в которой следует рассмотреть вопрос о добавлении глутамина, — это пациенты с изолированной ожоговой травмой и без признаков сепсиса или полиорганной дисфункции. 1,13–16 Ожидаются результаты большого многоцентрового рандомизированного исследования (Re-Energize), которые будут способствовать дальнейшему использованию добавок глутамина в ожоговой популяции, как только они станут доступны. 17

ЭНТЕРАЛЬНАЯ ДОБАВКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ ДИЕТУ

Многие пациенты с травмами могут выдерживать обычную диету.Однако по разным причинам пациенты могут подвергаться частому пероральному приему для процедур, периодов восстановления после процедур, снижения аппетита из-за лекарств и т. Д. Добавочные напитки во время еды могут помочь восполнить дефицит калорий и обеспечить питательные вещества. терапевтические преимущества, упущенные в течение ограниченных по времени периодов неадекватного приема.

  • — Рекомендуемые напитки с высоким содержанием белка (например, Ensure Plus, Boost Plus, Impact Advanced Recovery или аналогичные) можно вводить при 0.5–1,0 л в день (2–4 напитка) в дополнение к еде.

  • — Нет данных о пользе рутинных энтеральных добавок у пациентов с низким риском питания с прерывистыми короткими (<48 часов) периодами статуса НКО.

  • — Для пациентов со средним и высоким риском нарушения питания или ранее существовавшего недоедания следует максимизировать дополнительное пероральное питание между периодами NPO и рассматривать полное парентеральное питание, если пероральное потребление неадекватно или есть признаки ухудшения параметров питания (потеря веса, снижение предвзятости). -альбумин, потеря мышечной массы).

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ (ЖЕЛЕЗНЫЕ КОРМА)

Общие рекомендации для пациентов, получающих желудочное питание: 1

  • — Желудочное питание может быть необходимо для начала ранней ЭП, но настоятельно не рекомендуется в популяции пациентов с боевыми травмами в период быстрой транспортировки в США.

  • — Если клинический сценарий требует рассмотрения кормления желудком, его необходимо обсудить с лечащим хирургом-травматологом и согласовать между всей многопрофильной командой.

  • — Перед прекращением энтерального питания следует попытаться использовать прокинетические агенты для максимальной толерантности к энтеральному питанию.

  • — Можно использовать остаточные объемы желудка (GRV), но кормление не следует останавливать при GRV менее 500 куб.

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ (JEJUNAL FEED)

Общие рекомендации для пациентов, получающих ЭП в тощую кишку:

  • — Всегда держите изголовье кровати под углом> 30 градусов или в обратном положении Тренделенбурга, если позвоночник не очищен.

  • — Получить переносной рентгеновский снимок брюшной полости в течение 12 часов после любого НЯ или переноса, чтобы подтвердить, что зонд для кормления находится в пределах тощей кишки.

  • — ЭН, введенный в тощую кишку (мимо связки Treitz), НЕ нужно останавливать перед посещением операционной, диагностическими тестами, транспортировкой CCATT / AE, лежанием для процедур и т. Д.

  • — Удерживайте трубку OG на прерывистом всасывании через низкую стенку при инициировании и продвижении подачи через трубку через NJFT.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ NJFT

  • — Из-за размера (8–12 F) NJFT требуется тщательный уход для предотвращения засорения трубок. С этим легко справиться, промывая трубки каждые 2 часа, а также ДО и ПОСЛЕ приема всех лекарств.

  • — Засорение происходит из-за покрытия NJFT скоплением питательных веществ через зонд или из-за подачи в зонд несоответствующих лекарств.

  • — Объем трубки настолько мал, что отсутствуют ферменты поджелудочной железы, бикарбонат, кола и т. Д.более эффективно сохраняет проходимость в течение длительного периода времени. Предотвращение образования отложений необходимо для обеспечения функционирования трубки.

  • — Рекомендуется промывать питательную трубку 20 мл воды (можно также использовать предварительно заполненные шприцы NS) каждые 2 часа. Промойте еще 20 мл ДО и ПОСЛЕ того, как будут введены все лекарства. Объем может быть увеличен, если того требует состояние пациента и потребность в жидкости.

  • — Пациентам, которым, по оценкам, требуется длительное энтеральное питание (> 4 недель) или которые не могут переносить или поддерживать назоэнтеральный зонд, настоятельно рекомендуется установка хирургического зонда для кормления, если нет абсолютных противопоказаний.Для пациентов, которым требуется длительный доступ к энтеральному питанию, гастростомический зонд предпочтительнее еюностомии из-за простоты ведения, повседневного ухода и перехода на упрощенный режим болюсного зондового питания.

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ (ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ)

  • — TPN вообще недоступна в зоне боевых действий.

  • — Используйте TPN только тогда, когда EN невозможен или недостаточен для удовлетворения минимальных расчетных потребностей в калориях. 1

  • — Общие первоначальные заказы на TPN: 20–25 ккал / кг.Первоначальная декстроза 150 г, если диабет, 200 г, если нет. Увеличьте на 50 г / день, если хороший гликемический контроль. Первоначальная скорость инфузии глюкозы 2–3 мг / кг / мин. Внутривенные липиды не более 1 г / кг / сут. Держите липиды внутривенно, если ТГ> 400 мг / дл. Добавляйте микроэлементы только 1-2 раза в неделю, если общий билирубин> 4 мг / дл.

  • — Убедитесь, что у пациента есть чистая выделенная центральная линия или периферически введенный центральный катетер (PICC) для введения парентерального питания.

  • — Проточный фильтр 0,2 микрона следует использовать с нелипидсодержащим TPN, а фильтр 1.2-микронный фильтр, используемый с любым липидсодержащим ППП

СООТВЕТСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВАМ

  • — Инотропные агенты (например, добутамин, милринон): Не рекомендуется вносить изменения в план кормления. Продвижение по протоколу кормления.

  • — Паралитики, вазоактивные средства (например, вазопрессин> 0,04 единиц / мин, дофамин> 10 мкг / кг / мин, норадреналин> 5 мкг / мин, фенилферин> 50 мкг / мин, любой адреналин).

  • — Элементная формула при 20 мл / ч — не продвигать.

  • — Рассмотрите возможность ППП, начиная с 7-го дня после травмы, если энтеральное питание не переносится или не переносится с заданной скоростью.

  • — Рассмотрите возможность раннего начала парентерального питания у пациентов с высоким уровнем нутриционного риска или у пациентов с уже существовавшим недоеданием.

  • — Прекратите энтеральное питание при добавлении вазопрессоров, увеличении доз вазопрессоров или постоянном САД <60 мм рт.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

УПРАВЛЕНИЕ НЕТЕРПИМОСТЬЮ при энтеральном питании

Рвота

  • — Если трубка OG / NG не установлена, поместите ее и инициируйте слабое всасывание.

  • — Проверьте функцию существующей трубки OG / NG и место ее размещения.

  • — Если трубка OG / NG находится в правильном положении и функционирует, уменьшите скорость подачи трубки на 50% и сообщите врачу для дальнейшей оценки и обследования.

  • — Убедитесь, что у пациента нормальное очищение кишечника.

  • — Если пациент получает желудочное энтеральное питание, рассмотрите возможность установки питательного зонда после привратника.

Вздутие живота

От легкой до умеренной

  1. Выполните анамнез и физический осмотр.

  2. Поддерживайте текущую скорость подачи трубки и не продвигайтесь.

  3. Получите переносной рентгеновский снимок брюшной полости для выявления непроходимости тонкой кишки или кишечной непроходимости.

  4. Убедитесь, что пациент находится в режиме кишечника, чтобы избежать запора.

  5. Если вздутие живота сохраняется> 24 часов и нет противопоказаний для продолжения зондового питания, переключитесь на элементарную смесь.

  6. При кормлении, когда пациент принимает вазопрессоры в низких дозах, любое увеличение вздутия живота должно подтолкнуть к необходимости проведения зондового питания и рассмотрения ишемии кишечника.

Тяжелая

Выполните анамнез и физический осмотр.

  1. Прекращение подачи инфузии через трубку.

  2. Контроль состояния жидкости.

  3. Рассмотрите возможность обследования — общий анализ крови, лактат, ABG, Chem7, рентген брюшной полости, компьютерная томография брюшной полости.

  4. Проверьте давление в баллоне.

Диарея

Если у пациента развивается диарея от умеренной (3-4 раза / 24 ч или 400-600 мл / 24 ч) до тяжелой (> 4 раза / 24 ч или> 600 мл / 24 ч), примите во внимание следующее:

  1. Обзор запись о приеме лекарств для выявления возможных причин впервые возникшей диареи.

  2. Сделайте рентгеновский снимок брюшной полости, чтобы оценить расположение зонда для кормления.

  3. Рассмотрите возможность обследования пациента на инфекцию Clostridium difficile . Если есть доказательства инфекции C. difficile , лечите пероральным метронидазолом или пероральным ванкомицином в зависимости от степени тяжести. При использовании противодиарейные препараты следует вводить с большой осторожностью у пациентов с C. difficile и их следует рассматривать только у пациентов с контролируемым или улучшающимся уровнем C.difficile инфекция.

  4. Контроль состояния жидкости и электролита.

  5. Рассмотрите возможность начала приема добавок с растворимой клетчаткой (например, гуаровую камедь, дайте 1 упаковку два раза в день, увеличьте до 1 упаковки четыре раза в день, если консистенция стула не улучшится в течение 2–3 дней).

  6. Рассмотрите возможность перехода на элементарную формулу без волокон. Это настоятельно рекомендуется, если диарея сохраняется более 48 часов после лечения.

  7. Если нет доказательств C.difficile , рассмотрите возможность введения 2 мг лоперамида после каждого жидкого стула. Альтернативой является кодеин 15 мг.

Трубка с высоким выходом OG / NG

(> 1200 мл / 24 ч) с трубкой OG / NG для непрерывного отсасывания и подачи через NJFT.

  1. Подача стопорной трубки.

  2. Получите рентгеновский снимок брюшной полости, чтобы определить расположение трубки OG / NG и NJFT.

    • — Убедитесь, что трубка OG / NG находится в желудке. Если зонд прошел через привратник, втяните его обратно в желудок и возобновите питание через зонд с прежней скоростью.

    • — Убедитесь, что NJFT находится в правильном положении. Если NJFT находится в желудке, примите соответствующие меры, чтобы переместить зонд в соответствующее положение. Если NJFT находится в правильном положении, уменьшите подачу через зонд на 50% и оцените общее состояние пациента.

  3. Проверьте пробирку NG / OG, аспират для тестирования глюкозы в лаборатории.

    • — Если глюкоза> 110, удерживайте зондовое питание в течение 12 часов и повторите оценку.

    • — Если глюкоза отрицательная, возобновите зондовое питание с 50% предыдущей скоростью.

Увеличение GRV при желудочном или постпилорическом кормлении

  1. При кормлении через зонд OG / NG или при наличии дополнительной трубки OG / NG (NJFT или зонд для постпилорического кормления) проверяйте остаточные вещества в желудке каждые 4–8 часов.

  2. Убедитесь в отсутствии признаков новой кишечной непроходимости (т. Е. Отсутствия режима кишечника, электролитных нарушений, недавней абдоминальной операции, синдрома брюшной полости, инфекции C. diff и т. Д.) Или непроходимости кишечника.

  3. Выполните повторную инфузию всего желудочного аспирата или введите эквивалентный объем ½ NS.

  4. Если GRV> 300 мл при двух последовательных проверках, сообщите об этом врачу.

  5. Начать эритромицин 250 мг внутривенно или перорально каждые 6 часов, или метоклопрамид 10 мг внутривенно каждые 6 часов и продолжать каждые 4 часа проверки остаточных количеств.

  6. Принимайте энтеральное питание только по назначению врача.

РЕЖИМ КОЖУХА

Пациентам с высоким риском острого запора следует начинать лечение кишечника.Если пациент получает питание через зонд и у него менее одного дефекации каждые 2 дня, его следует начать по протоколу лечения кишечника. Протокол ухода за кишечником также может быть начат эмпирически с начала ЭП у пациентов, у которых известен риск запора.

Включение

Критерии включения пациентов с высоким риском острого запора:

Относительные противопоказания:

  • — Ректальная хирургия

  • — Боль в животе

  • — Аллергия на лекарственные препараты, применяемые в кишечнике

  • — Нейтропения 1000 / мм 3 )

  • — Тромбоцитопения (тромбоциты <30 000)

Абсолютные противопоказания: подозреваемая или подтвержденная непроходимость кишечника

ПРИМЕЧАНИЕ: если пациенту делали один КМ каждые 2 дня, значит, пациент находится на первой стадии. или только под наблюдением.

Первый этап (при отсутствии BM в течение 48 часов)

Оценка пациента и ректальное исследование:

  1. Пострадал: разрушение вручную; Сделайте клизму с мыльной пеной один раз или суппозиторий с бисакодилом 10 мг один раз в день.

  2. Не влияет: докузат 100 мг перорально или NJFT каждые 8 ​​часов и сенна 1 таблетка перорально или 5 мл через NJFT каждое утро.

  3. Если в течение 24 часов после начала этапа 1 BM отсутствует или его количество очень небольшое, переходите к этапу 2.

Этап 2

  1. Добавьте бисакодил 10 мг супп один раз в день, удерживайте при дефекации и продолжайте этап. один режим.

  2. Если в течение 24 часов нет BM или очень небольшое количество, переходите к этапу 3.

  3. Если у пациента наблюдается жидкий стул или диарея, вернитесь к этапу 1.

Этап 3

  1. Добавьте молока Магнезия 30 мл перорально каждые 6 часов или Миралакс 17 г перорально / NJFT два раза в день до BM, затем прекратите (избегайте применения «Молока магнезии» при почечной недостаточности). Вернитесь к этапу 2.

  2. Если в течение 24 часов нет БМ или очень небольшое количество, перейдите к этапу 4.

  3. Если у пациента наблюдается жидкий стул или диарея, вернитесь к стадии 1.

Стадия 4

Позвоните и сообщите об этом врачу, сделайте рентгеновский снимок брюшной полости и уточнить дальнейшую терапию для лечения кишечника.

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ FECAL

Для пациентов, которым требуется использование системы управления калом для ухода за раной и / или управления стулом, см. Инструкции производителя по применению. Система управления калом должна использоваться только с одобрения лечащего хирурга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рекомендуется раннее энтеральное питание тяжелораненого пациента, в идеале в течение 48 часов после госпитализации. Обеспечение адекватного энтерального питания может быть сложной задачей в условиях ограниченных ресурсов и когда требуется частая эвакуация пациентов по цепочке оказания медицинской помощи.

ССЫЛКИ

1

Тейлор

BE

,

McClave

SA

,

Martindale

RG

, et al.:

Общество интенсивной терапии и Американское общество парентерального и энтерального питания

:

Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых тяжелобольных пациентов: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального питания и энтеральное питание (ASPEN)

.

Crit Care Med

2016

;

44

(

2

):

390

438

,4

Heyland

DK

,

Dhaliwal

R

,

Jiang

X

,

Day

AG

:

Выявление пациентов в критическом состоянии, которые получают наибольшую пользу от диетотерапии: разработка и первоначальная проверка нового инструмента оценки риска

.

Crit Care

2011

;

15

(

6

):

R268

,5

Чанг

CK

,

Whitney

R

,

Thomphson

CM

и др. :

Опыт применения режима энтеральной нутритивной поддержки у тяжелобольных пациентов с травмами

.

J Am Coll Surg

2013

;

217

(

6

):

1108

17

.6

Дэвис

AR

,

Morrison

SS

,

Bailey

MJ

и др. :

Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее раннее назоеюнальное питание с назогастральным питанием при критических состояниях

.

Crit Care Med

2012

;

40

:

2342

8

,7

МакКлейв

SA

,

Martindale

RG

,

Vanek

VW

и др.:

Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.)

.

JPEN J Parenter Enteral Nutr

2009

;

33

3

:

277

316

,8

Сеть клинических испытаний острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) Национального института сердца, легких и крови

.

Rice

TW

,

Wheeler

AP

,

Thompson

BT

и др. :

Сравнение начального трофического и полного энтерального питания у пациентов с острым повреждением легких

.

JAMA

2012

;

307

:

795

803

,9

Араби

ЯМ

,

Aldawood

AS

,

Haddad

SH

и др.:

Разрешенное недокармливание или стандартное энтеральное питание для взрослых в критическом состоянии

.

NEJM

2015

;

37

:

2398

408

.10

Ясин

MA

,

Aldawood

AS

,

Haddad

SH

и др. :

Разрешенное недокармливание или стандартное энтеральное питание для взрослых в критическом состоянии

.

N Engl J Med

2015

;

372

:

2398

408

.11

Марик

PE

,

Hooper

MH

:

Нормокалорийное питание по сравнению с гипокалорийным питанием по результатам лечения пациентов в ОИТ: систематический обзор и метаанализ

.

Intensive Care Med

2016

;

42

:

316

23

.12

Labow

BI

,

Souba

WW

:

Использование глутамина в терапевтических целях и анализ метаболизма глутамина

.

World J Surg

2000

;

24

:

1503

13

,13

Heyland

D

,

Muscedere

J

,

Wischmeyer

PE

и др.:

Рандомизированное исследование глутамина и антиоксидантов у пациентов в критическом состоянии

.

N Engl J Med

2013

;

368

:

1489

97

,14

фургон Зантен

AR

,

Sztark

F

,

Kaisers

UX

и др. :

Высокобелковое энтеральное питание, обогащенное иммуномодулирующими питательными веществами, по сравнению со стандартным высокобелковым энтеральным питанием и внутрибольничными инфекциями в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование

.

JAMA

2014

;

312

:

514

24

,15

фургон Зантен

AR

,

Dhaliwal

R

,

Garrel

D

,

Heyland

DK

:

Энтеральное введение глутамина у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ

.

Crit Care

2015

;

19

:

294

.16

Гаррель

D

,

Patenaude

J

,

Nedelec

B

и др. :

Снижение смертности и инфекционной заболеваемости у взрослых ожоговых пациентов, получавших энтеральные добавки с глутамином: проспективное контролируемое рандомизированное клиническое исследование

.

Crit Care Med

2003

;

31

:

2444

9

.17

Натенс

А

,

Нефф

М

,

Юркович

Г

и др. :

Рандомизированное проспективное исследование антиоксидантных добавок у тяжелобольных хирургических пациентов

.

Ann Surg

2002

;

236

:

814

22

,18

Мур

FA

,

Мур

EE

,

Кудск

KA

и др.:

Клинические преимущества иммуностимулирующей диеты при раннем посттравматическом энтеральном питании

.

J Trauma

1994

;

37

:

607

15

,19

Кольер

BR

,

Giladi

A

,

Dossett

LA

и др. :

Влияние высоких доз антиоксидантов на исходы у пациентов с острыми травмами

.

JPEN

2008

;

32

(

4

):

384

8

.

Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации военных хирургов США, 2018 г.

Эта работа написана (а) государственными служащими США и находится в общественном достоянии США.

Разница между энтеральным и парентеральным

Автор: Admin

Энтерально против парентерального

Методы энтерального и парентерального питания используются в основном для доставки питательных веществ пациентам, которые не могут нормально переваривать пищу или имеют нефункционирующие желудочно-кишечные тракты (ЖКТ).Питательные вещества поставляются в виде жидкости и могут вводить лекарства, а также пищу. В некоторых хронических случаях пациентам необходимо кормить ночью, чтобы днем ​​вести нормальный образ жизни. Однако эти операции по кормлению широко варьируются в зависимости от ситуации и потребностей пациента.

Энтеральное питание

Этот метод включает доставку жидкой пищи через катетер, вводимый непосредственно в желудочно-кишечный тракт. В зависимости от потребностей пациента могут использоваться разные питательные трубки.Например, назальная трубка может использоваться для обхода рта и горла, а еюностомическая трубка может использоваться, когда желудок человека непригоден для нормального пищеварения. Энтеральное питание не рекомендуется пациентам с послеоперационным параличом желудочно-кишечного тракта, хронической диареей или рвотой, а также голодающим пациентам, нуждающимся в хирургическом вмешательстве.

Преимущества энтерального питания включают простоту приема, возможность точного мониторинга, способность обеспечивать питательными веществами, когда пероральный прием невозможен, меньшие затраты, легкодоступность, низкий уровень бактериальной транслокации, сохранение иммунологической функции кишечника и т. Д.Основными недостатками являются желудочно-кишечные, метаболические и механические осложнения, низкая переносимость, трудоемкость оценки, введения и мониторинга и т. Д.

Парентеральное кормление

Парентеральное питание — это метод, при котором питательные вещества доставляются внутривенно или непосредственно в кровоток. Обычно катетеры вводятся либо в яремную вену пациента, либо в подключичную вену ниже ключицы, либо в один из крупных кровеносных сосудов руки. Пациентам с постпараличом желудочно-кишечного тракта или хронической диареей необходимо полное парентеральное питание, которое доставляет питательные вещества через внутривенное питание.Метод парентерального вскармливания также рекомендуется детям с недоразвитой пищеварительной системой, пациентам с врожденными дефектами желудочно-кишечного тракта и с болезнью Крона.

Обеспечение питательными веществами при наличии менее двух или трех тонких кишок, обеспечивающих нутритивную поддержку, когда непереносимость желудочно-кишечного тракта препятствует пероральной или энтеральной поддержке — два основных преимущества парентерального питания.

Энтерально против парентерального

• Энтеральное питание включает доставку жидкой пищи через катетер, вводимый непосредственно в желудочно-кишечный тракт, тогда как парентеральное питание включает доставку питательных веществ непосредственно в кровоток.

• В ситуациях низкого риска энтеральное питание более предпочтительно, чем парентеральное.

• Состояниями, требующими энтерального питания, являются нарушение пищеварения, невозможность перорального приема достаточного количества питательных веществ, нарушение пищеварения, всасывания и метаболизма, сильное истощение или замедленный рост.

• Состояниями, при которых требуется парентеральное питание, являются желудочно-кишечная недостаточность, гиперметаболическое состояние с плохой энтеральной переносимостью или доступностью.

• Пациенты с типичными заболеваниями, включая неврологические расстройства, ВИЧ / СПИД, травмы лица, травмы полости рта, врожденные аномалии, муковисцидоз, коматозные состояния и т. Д.нуждаются в энтеральном питании, в то время как пациенты с типичными заболеваниями, включая синдром короткой кишки, тяжелый острый панкреатит, ишемию тонкой кишки, атрезию кишечника, тяжелую печеночную недостаточность, трансплантацию костного мозга, острую дыхательную недостаточность с зависимостью от вентилятора и т. д., нуждаются в парентеральном питании.

• В отличие от метода энтерального питания, при парентеральном питании питательные вещества напрямую попадают в кровь.

• Парентеральный метод дороже энтерального.

Этапы кормления — энтеральное и парентеральное питание — EFCNI

Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание для недоношенных и больных детей — это терапия кормления, обеспечивающая питание через вены (в кровоток) детям, которые (пока) не могут получать адекватное питание через рот или через зонд.

Недоношенных и больных детей часто кормят через зонд, который вводят через рот или нос в желудок или тонкий кишечник ребенка, обычно в первый день жизни. Это так называемое энтеральное питание используется, когда пищеварительный тракт функционирует хотя бы частично, но ребенок испытывает трудности с сосанием или глотанием из-за незрелости, нервно-мышечных, сердечных или других нарушений. Через зонд ребенку можно давать (обогащенное) грудное молоко (грудное или донорское) или смесь.

Сегодня стараются обеспечить хотя бы минимальное энтеральное питание с первых дней жизни, поэтому обычно частичное парентеральное питание проводится в сочетании с некоторым энтеральным питанием (обогащенное грудное молоко или смеси для недоношенных детей).

Кому и зачем нужно парентеральное питание?

Большинство недоношенных новорожденных нуждаются в парентеральном питании в течение первой недели жизни, поскольку количество энтерального питания, которое можно обеспечить в первые дни жизни, еще не удовлетворяет потребности в питательных веществах.Достаточное количество питательных веществ необходимо для развития мозга и предотвращения дефицита питательных веществ, который может привести к задержке роста. Продолжительность, в течение которой требуется парентеральное питание, зависит от того, насколько быстро будет продвинуто энтеральное питание и как скоро ребенок сможет перенести полноценное энтеральное питание.

Когда показано парентеральное питание?

Если ожидается, что только ограниченное количество энтерального кормления грудным молоком или смесью будет переноситься в течение первой недели жизни, парентеральное питание вводится вскоре после рождения, чтобы избежать голодания, предпочтительно начиная с первого дня жизни.По возможности, парентеральное питание следует сочетать с некоторыми (даже минимальными) энтеральными кормлениями, и его следует постепенно уменьшать, поскольку оно постепенно заменяется увеличивающимся количеством энтерального питания, которое переносится ребенком.

Каков состав парентерального питания и как его давать младенцу?

Парентеральное питание — это стерильная (= чистая и не содержащая бактерий или других микроорганизмов) жидкая форма подачи питательных веществ. Его состав обеспечивает удовлетворение потребностей ребенка в энергии и других питательных веществах, которые зависят от возраста и зависят от болезни и терапии.Препараты для парентерального питания содержат углеводы (сахар-глюкозу), аминокислоты (строительные блоки белков), жиры, соли (также называемые электролитами), витамины, минералы, микроэлементы и воду. Жидкости попадают в кровоток, помещая маленькую иглу или крошечную трубку в кровеносный сосуд в руке, ступне, черепе, пупке или в другом месте ребенка.

Каковы преимущества парентерального питания?

Дополнительное парентеральное питание в дополнение к частичному энтеральному питанию поддерживает поступление питательных веществ, которое может лучше соответствовать потребностям ребенка, когда толерантность к энтеральному питанию все еще ограничена или когда энтеральное питание в достаточном количестве не может быть обеспечено из-за основного заболевания.Таким образом, это может способствовать хорошему постнатальному росту и развитию.

Каковы риски парентерального питания?

Парентеральное питание часто спасает жизнь очень недоношенным или очень больным детям. Однако парентеральное питание сопряжено с риском осложнений. Распространенная проблема — недостаток или избыток компонентов парентерального питания. Например, введение большого количества глюкозы может вызвать гипергликемию («высокий уровень сахара в крови») у ребенка. Другие риски включают инфекции кровотока, сепсис («заражение крови»), образование тромбов и заболевания печени, связанные с парентеральным питанием.Соответствующий состав парентерального питания, доставка и тщательный мониторинг заметно снижают риски, связанные с парентеральным питанием.

Выбор питания (пероральное, энтеральное и парентеральное питание) определяется состоянием здоровья и уровнем зрелости ребенка.

Имейте в виду, что энтеральное питание должно развиваться настолько быстро, насколько это возможно, и должно все больше заменять парентеральное питание. Когда рассматривается как энтеральное, так и парентеральное питание, всегда следует отдавать предпочтение энтеральному питанию.

Выражаем сердечную благодарность профессору д-ру Бертольду Колецко за его отличный совет и помощь в содержании этого веб-сайта.

Последний раз содержание проверялось в феврале 2018 г.

Информационный бюллетень по парентеральному питанию

Позиционный документ по парентеральному питанию

Энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием — риски и преимущества

В метаанализе 26 контролируемых клинических испытаний, в которых участвовало в общей сложности 2211 пациентов, снижения не было по смертности или частоте серьезных осложнений у пациентов, получавших парентеральное питание, по сравнению с теми, кто не получал нутриционной поддержки. 9 Однако только у истощенных пациентов наблюдалось значительное снижение частоты осложнений; это снижение было особенно очевидным в ранних исследованиях, которые также были низкого качества по сравнению с самыми последними исследованиями. Таким образом, авторы этого метаанализа пришли к выводу, что парентеральное питание не принесло пользы по сравнению с отсутствием нутритивной поддержки.

Однако тщательный анализ данных этого метаанализа, если рассматривать их в связи с увеличением случаев ожирения среди пациентов в отделениях интенсивной терапии, предполагает, что может быть альтернативное объяснение.Ранние исследования, включенные в метаанализ, вероятно, включали повышенную долю лиц, не страдающих ожирением, истощенных, которым было бы полезно парентеральное питание. Напротив, сравнительно недавние исследования, вероятно, включают увеличенную долю пациентов, получавших парентеральное питание, несмотря на то, что они страдали ожирением и, следовательно, были значительно перекормлены.

Это возможное объяснение подтверждается результатами контролируемого клинического исследования пациентов, получавших предоперационное парентеральное питание. 10 В этом исследовании пациенты, получавшие парентеральное питание, имели больше сепсиса в целом, чем контрольная группа, но в подгруппе истощенных пациентов относительная частота сепсиса (по сравнению с его частотой среди контрольной группы) не была увеличена, а неинфекционные осложнения снизились с примерно от 40% до 20%. Следует отметить, что пациенты в этом исследовании, которые находились на парентеральном питании, получали на 1000 калорий больше, чем их метаболические потребности, что привело к перееданию. Как обсуждалось выше, такой избыток калорий у пациентов, которые не страдают от недоедания, увеличивает риск сепсиса, и это открытие согласуется с наблюдаемым результатом.

В исследовании китайских пациентов, перенесших гепатэктомию, которые весили около 50 кг и имели толщину трехглавой кожной складки всего 10 мм, парентеральное питание значительно снизило частоту осложнений и сепсиса, а также использование мочегонных препаратов. 11 Результаты этого исследования вместе с информацией из метаанализа, описанного выше, позволяют предположить, что при парентеральном питании недоедающих пациентов можно наблюдать значительные преимущества. С другой стороны, чрезмерное потребление калорий при парентеральном введении адекватно питающимся пациентам может увеличить риск сепсиса.

Результаты другого метаанализа семи рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали стандартную помощь с парентеральным питанием, согласуются с этой взаимосвязью статуса питания с исходом парентерального питания.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *