Безопасные границы гемодилюции: Крючковенко Яна.». Скачать бесплатно и без регистрации.

Содержание

Кровосберегающие технологии в хирургии: новые возможности uMEDp

Актуальной проблемой современной хирургии является восполнение кровопотери в периоперационном периоде. В настоящий момент сформировалась концепция бескровной хирургии, предусматривающая широкое использование кровосберегающих технологий. Выбор методики кровосбережения определяется целым рядом факторов: состоянием больного, экстренностью ситуации, локализацией операции, ресурсами клиники. Наряду с распространенными методами ограничения кровопотери рассматривается возможность использования терлипрессина в качестве компонента кровосберегающих технологий. Описывается механизм действия терлипрессина и сферы его применения. Подчеркивается, что максимальный эффект кровосбережения может быть достигнут при комбинации различных методов.

Таблица. Перечень онкологических операций, при которых возможно применение терлипрессина (препарат Реместип)

Одной из наиболее обсуждаемых тем в хирургической клинике является проблема восполнения кровопотери в периоперационном периоде. Коррекция кровопотери у хирургических больных зачастую осложняется наличием исходной анемии. Анемия до операции ассоциируется с ростом количества осложнений в послеоперационном периоде и уровня летальности. Результаты многоцентрового исследования, проведенного на более чем 300 тыс. больных, перенесших хирургические вмешательства, показывают, что даже незначительное отклонение гематокрита повышает 30-дневную летальность и количество кардиологических осложнений. На 1% снижения гематокрита приходится увеличение числа осложнений на 1,6% [1]. Возникновение анемии после хирургических вмешательств также ассоциируется с высоким числом осложнений, в том числе пневмоний и послеоперационного делирия [2, 3]. Наряду с этим переливание компонентов крови во время операции обусловливает рост числа инфекционных осложнений и сроков госпитализации [4].

Наши представления о кровезамещении в последние десятилетия претерпели существенные изменения. Многие врачи еще помнят принцип восполнения кровопотери «капля за каплей» или рекомендации по переливанию крови с целью стимуляции иммунитета. Однако достижения биохимии, патофизиологии и клинической медицины значительно ограничили показания, а в ряде случаев позволили вообще отказаться от переливания крови и ее компонентов [5]. Эволюцию взглядов на переливание крови лучше всего отражает высказывание французского профессора A. Castaigne: «В 1970 г. кровь была волшебным спасающим средством, в 1980 г. она стала убийцей, с 1991 г. мы знаем, что ни одно переливание крови не бывает безопасным».

В настоящее время проблемы возмещения кровопотери у хирургических больных обусловлены целым рядом факторов. Прежде всего это дефицит компонентов крови, который из года в год только усугубляется. Наглядным подтверждением тому являются объявления на дверях медицинских учреждений и призывы в средствах массовой информации с просьбой сдать кровь. Кроме того, при переливании эритроцитарной массы имеется опасность возникновения различных трансфузиологических реакций в связи с несовместимостью по эритроцитарным антигенам и резус-фактору. Спектр осложнений может варьировать от повышения температуры тела до возникновения гемолитических реакций.

При переливании компонентов крови также возможна передача инфекции: вирусов гепатита В и С, вируса иммунодефицита, цитомегаловируса, вируса простого герпеса и др. [6].

Любое переливание компонентов крови сопровождается иммунологической реакцией различной степени выраженности. Исследования, проведенные in vitro и in vivo, показали, что переливание крови оказывает влияние как на B-, так и на T-лимфоциты. Установлено, что иммунные нарушения могут возникать даже после переливания одной дозы эритроцитарной массы или плазмы и длиться до 60 дней [6, 7].

Стоит отметить, что перелитые эритроцитарные препараты не в должной мере повышают кислородотранспортную функцию крови, поскольку при хранении в эритроцитах снижается уровень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), что ведет к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина и ухудшению отдачи кислорода эритроцитами. Для восстановления уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах требуется более суток [8].

Имеются также определенные религиозные ограничения при переливании крови – члены известной общины отказываются от донорской крови и ее компонентов, ссылаясь на формализованное толкование Библии. Приходится сталкиваться 


и с юридическими проблемами, когда больные и их родственники, напуганные тенденциозными публикациями в средствах массовой информации, пытаются связать осложнения основного заболевания с компонентным переливанием крови.

Учитывая существующие проблемы, связанные с гемотрансфузиями, можно отметить, что за несколько десятилетий известное высказывание: «…Борьба с кровопотерей всегда была и будет важнейшей задачей хирургии…», принадлежащее академику А.Н. Бакулеву, стало актуальным по меньшей мере еще и для анестезиологии-реаниматологии.

В настоящий момент с учетом реалий и переосмысления возможностей кровезамещения сформировалась так называемая концепция бескровной хирургии. Она предусматривает рациональное использование методик кровосбережения у хирургических больных. Кровосберегающие технологии представляют собой методы, позволяющие уменьшить объем восполняемой кровопотери или компенсировать ее за счет собственной крови пациента. В литературе нет четких рекомендаций о том, какие методы кровосбережения должны использоваться при той или иной патологии. В известной мере выбор кровосберегающих технологий зависит от предпочтения врача и возможностей клиники. Вместе с тем ряд методик кровосбережения, а также показания и противопоказания описаны в приказе Минздрава России № 183 от 1 апреля 2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». Он содержит рекомендации по дооперационной заготовке аутоэритроцитов, нормоволемической и гиперволюмической гемодилюции, а также интраоперационной аппаратной реинфузии крови.

Технологии кровосбережения используются на всех этапах периоперационного периода. Безусловно, у каждого метода есть свои показания и противопоказания, определенные ограничения, зависящие от области операции, состояния больного, экстренности хирургического вмешательства. Кроме того, возможна комбинация различных методов. Эффективность кровосбережения зависит от командной работы врачей нескольких специальностей: хирургов, анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов.

Условно кровосберегающие технологии можно разделить по времени их использования: до, во время и после операции.

К дооперационным методикам относятся заготовка аутоэритроцитов, коррекция факторов системы гемостаза, оптимизация антикоагулянтной терапии, а также стимуляция гемопоэза.

При заготовке аутокрови донором является сам пациент. Обычно однократно эксфузируют около 450 мл крови, промежутки времени между ее изъятиями составляют от четырех до десяти дней. Чаще всего заготовка аутокрови выполняется еженедельно, а промежуток между последней эксфузией и операцией составляет не менее трех суток.

При аутогенной гемотрансфузии исключаются реакции, связанные с переливанием несовместимой крови, инфицирование, иммунологическое действие. Имеются психологические преимущества для больного (используется собственная, а не чужая кровь). Однако есть ограничения и ряд противопоказаний: анемия (гемоглобин не ниже 110 г/л, гематокрит не ниже 33%) и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. К недостаткам также относят высокую частоту невостребованности заготовленной аутокрови, которая достигает 50%.

Важным компонентом концепции бескровной хирургии является коррекция нарушений гемостаза, которая необходима при выявлении отклонений в гемокоагуляционных тестах. Кроме того, актуальна оптимизация использования антикоагулянтов. На смену гепаринам – нефракционированному и низкомолекулярным – приходят новые антикоагулянты, зарегистрированные в России. Это прямой ингибитор тромбина – дабигатрана этексилат (Прадакса) и прямой ингибитор активированного фактора Х – ривароксабан (Ксарелто). К примеру, в травматологии они назначаются после оперативного вмешательства, и соответственно кровоточивость тканей во время операции не увеличивается.

До операции эффективна также стимуляция гемопоэза, для чего назначают эритропоэтины (Эпостим, Эпрекс). В настоящее время их получают с помощью методов генной инженерии. Рекомбинантный эритропоэтин является синтетическим аналогом естественного гормона человека и аналогично эндогенному стимулирует эритропоэз. Обычно для полноценного эритропоэза эритропоэтин комбинируют с препаратами железа. Это позволяет увеличить количество эритроцитов в предоперационном периоде [9, 10].

Методы кровосбережения операционного этапа условно можно разделить на методы, которые применяют анестезиологи-реаниматологи, и методы, используемые хирургами. К анестезиологическим методам относят прежде всего острую нормоволемическую гемодилюцию. Принцип заключается в заборе у больного непосредственно перед операцией части его крови и замещении этого объема кровезаменителями. При этом объем циркулирующей крови остается прежним. Важно подчеркнуть, что постгемодилюционный уровень гемоглобина должен быть не ниже 90–100 г/л, а уровень гематокрита – не ниже 28%. Этот уровень эритроцитов вполне достаточен для нормального транспорта кислорода. Хотя объем кровопотери во время операции остается прежним, в условиях гемодилюции больной теряет меньше собственных эритроцитов, поскольку кровопотеря идет в значительной степени за счет введенного плазмозаменителя. У метода острой нормоволемической гемодилюции есть определенные ограничения: его не рекомендуется использовать у пациентов с анемией, сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями органов дыхания. Кроме того, неожиданная потеря крови в ходе операции может обернуться гиповолемией, падением сердечного выброса и декомпенсацией кровообращения. Это состояние усугубляется исходной гемодилюцией.

Для гемодилюции традиционно использовались препараты гидроксиэтилкрахмала. Однако в последние два года отношение к ним радикально изменилось как в США, так и в Европе. Профессиональные организации наложили ряд ограничений на применение этих растворов из-за риска развития почечного повреждения, требующего проведения почечной заместительной терапии, и увеличения летальности у больных в критических состояниях [11]. При плановых хирургических вмешательствах тоже имеются серьезные ограничения. Так, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендует отказаться от препаратов гидроксиэтилкрахмала при первых признаках нарушения гемостаза во время операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

С целью кровосбережения достаточно давно используются препараты, ингибирующие фибринолиз: апротинин, эпсилон-аминокапроновая кислота и транексамовая кислота. Применение апротинина ограничено, поскольку было доказано, что его назначение увеличивает риск тромботических осложнений и смертельных исходов [12]. Использование эпсилон-аминокапроновой кислоты и транексамовой кислоты основано на их способности обратимо связываться с плазминогеном, тем самым блокируя его связь с фибрином и последующий фибринолиз. Эффективность транексамовой кислоты при этом в восемь раз выше, чем эпсилон-аминокапроновой [13].

Имеются многочисленные работы, демонстрирующие, что назначение транексамовой кислоты сопровождается уменьшением кровопотери и потребностей в переливании компонентов крови. Эффект доказан при сердечно-сосудистых операциях, трансплантации печени, торакальных вмешательствах, протезировании крупных суставов, урологических и гинекологических вмешательствах, при травмах [14, 15]. Действительно, при операциях на легких, почках, предстательной железе и матке имеется патофизиологическая составляющая применения транексамовой кислоты – эти органы содержат повышенное количество активаторов плазминогена. Избыточная кровоточивость во время оперативного вмешательства, да и после операции, может быть устранена назначением ингибиторов фибринолиза. В других случаях, применяя ингибиторы фибринолиза, можно потенциально увеличить риск тромботических осложнений. На практике для профилактики тромбоэмболических осложнений широко используется перемежающая пневматическая компрессия нижних конечностей, в том числе и с целью активации эндогенного фибринолиза [16]. По этой причине во всех работах, посвященных применению транексамовой кислоты, красной нитью проходит мысль о ее небезопасности в отношении тромботических осложнений. В этом отношении представляют интерес результаты недавно опубликованного кумулятивного метаанализа [17]. Авторы делают вывод, что влияние транексамовой кислоты на тромбоэмболические осложнения и летальность до конца не изучено, требуется проведение дальнейших исследований.

Перспективным методом кровосбережения является реинфузия крови из области операции во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде. При этом собранную кровь подвергают предварительной обработке: фильтруют, центрифугируют и отделяют плазму от эритроцитов, которые затем отмывают и возвращают больному. Однако больному возвращается только 50% собранных эритроцитов, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам. Самыми совершенными аппаратами для реинфузии являются так называемые сел-сейверы (cell saver). Однако значительная стоимость этих аппаратов и необходимого расходного материала ограничивает их широкое применение. Обычно они используются при предполагаемой кровопотере более одного литра. Кроме того, реинфузия крови невозможна при попадании в рану кишечного содержимого, гноя или иных примесей.

Управляемая гипотензия с помощью фармакологических препаратов также позволяет уменьшить кровопотерю. Однако подобное воздействие вовлекает в процесс практически всю сосудистую систему больного, в результате чего возможны существенные проблемы с гемодинамикой и микроциркуляцией, особенно у пожилых пациентов и больных с сопутствующей патологией в виде ишемической болезни сердца или гипертонической болезни [9].

К хирургическим методам кровосбережения относят: рациональную программу операции, использование малоинвазивных методов вмешательства, гемостатические инструменты (лазерный скальпель, аргонный коагулятор и др.), блокаду сосудов до рассечения, клипирование сосудов, предварительную эмболизацию артерий и различные местные гемостатики [18].

В послеоперационном периоде важным является ограничение количества проб для анализов, рациональная антикоагулянтная терапия.

К новым методам кровосбережения во время хирургических вмешательств, которые находят все большее распространение, относится использование терлипрессина. В России этот препарат доступен под названием Реместип («Ферринг Фармасетикалз»). Терлипрессин 


(N-триглицил-8-лизин-вазопрессин) – синтетический аналог гормона задней доли гипофиза – вазопрессина. От вазопрессина терлипрессин отличается тремя дополнительными глициновыми остатками, соединенными с N-концом молекулы, и замещением в восьмой позиции аргинина лизином [19].

В организме человека после отщепления глициновых остатков терлипрессин превращается в биологически активный лизин-вазопрессин, его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 120 минут. Расщепление терлипрессина практически полностью осуществляется посредством метаболического преобразования эндопептидазами, почками выделяется около 1% препарата. Фармакологическое действие терлипрессина проявляется сосудосуживающим эффектом артериол, венул и вен висцеральных органов, что приводит к уменьшению их кровоснабжения, в том числе и к снижению портального кровотока и портального давления. Описанные эффекты связаны в основном с воздействием метаболитов терлипрессина на тип V1A вазопрессиновых рецепторов. Изменение химической структуры вазопрессина привело к увеличению длительности действия препарата и уменьшению побочных эффектов. Это позволяет вводить его болюсно, а не в виде длительной внутривенной инфузии [20].

Назначение терлипрессина включено в стандартные схемы лечения больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Было доказано, что введение терлипрессина сопровождается уменьшением потребности в гемотрансфузиях у этой категории больных, кроме того, достоверно снижалась летальность. Таким образом, у хирургических больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода был установлен кровосберегающий эффект терлипрессина [21].

Имеются данные о применении терлипрессина во время трансплантации печени у больных с хронической печеночной недостаточностью в терминальной стадии. Внутривенное введение терлипрессина сопровождалось стабилизацией артериального давления и возрастанием общего сосудистого сопротивления на фоне уменьшения портального давления. Важно заметить, что уровень лактата не отличался от показателей контрольной группы, что свидетельствовало о достаточном уровне оксигенации тканей [22].

Интерес хирургов к терлипрессину вызван его способностью уменьшать интенсивность кровоснабжения в органах брюшной полости и малого таза, что сокращает объем кровопотери при проведении хирургических манипуляций. При этом кровопотеря уменьшается как за счет снижения кровоснабжения, так и за счет улучшения условий оперирования («сухое поле»). Здесь важна хорошая управляемость препарата и возможность достигать заданных хронометрических показателей действия лекарственного средства. Немаловажными являются и данные, полученные при пересадке печени: введение терлипрессина не сопровождалось увеличением лактата, а значит, ткани не страдали от недостатка кислорода в условиях вазоконстрикции.

В работе В.В. Баринова и соавт. были проанализированы возможные оперативные вмешательства, где кровосберегающий эффект терлипрессина наиболее демонстративен (таблица) [23].

К преимуществам терлипрессина стоит отнести возможность его применения как в плановой, так и экстренной хирургии. При этом назначение препарата не требует специальной подготовки пациента. Кроме того, введение терлипрессина сопровождается стабилизацией гемодинамики у больных с гиповолемией, обусловленной кровопотерей или иными причинами.

Таким образом, спектр кровосберегающих технологий постоянно расширяется за счет внедрения новых фармакологических препаратов. Безусловно, выбор конкретной методики зависит от состояния пациента, степени ургентности операции, ее локализации и многих других факторов. Хочется подчеркнуть, что появление препаратов с новыми свойствами, подобных терлипрессину, расширяет спектр методов кровосбережения. Причем назначение таких препаратов не противопоставляется имеющимся методам, а дополняет их. Конечным результатом использования кровосберегающих технологий является улучшение качества оказания хирургической помощи и повышение безопасности больного.

Влияние интраоперационной нормоволемической гемодилюции на гемостаз, кровопотерю и показания к трансфузии донорских эритроцитов при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 15, No. 4, 2018 Анестезиологическая и реаниматологическая помощь взрослым и детям

DOI 10.21292/2078-5658-2018-15-4-5-13

ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ НА ГЕМОСТАЗ, КРОВОПОТЕРЮ И ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ ДОНОРСКИХ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Н. А. ТРЕКОВА, Д. А. ГУСЬКОВ, Б. А. АКСЕЛЬРОД, О. В. ДЫМОВА, А. В. ГУБКО, В. Г. ГЛАДЫШЕВА ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского», Москва, Россия

Интраоперационная острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ), или аутогемотрансфузия, является одним из факторов сохранения крови больного и снижения частоты использования донорской крови.

Цель: оценить значение острой нормоволемической гемодилюции в нормализации интраоперационного гемостаза, уменьшении кровопо-тери и трансфузии донорской эритромассы при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения (ИК). Методика. Обследовано 270 кардиохирургических больных в возрасте 18-79 лет, оперированных на клапанах сердца и коронарных сосудах. Забор аутокрови в количестве 600-1 200 мл осуществляли перед ИК на фоне гепаринизации больного и постановки аортальной канюли. Изучали частоту использования нормоволемической гемодилюции, объем аутогемоэксфузии крови, показатели гемостаза в раннем пост-перфузионном периоде, величину интра- и послеоперационной кровопотери, частоту и объем гемотрансфузии.

Результаты. Интраоперационная аутогемотрансфузия из ушка правого предсердия на фоне полной гепаринизации больного в количестве 600-1 200 мл перед ИК позволила уменьшить интраоперационную кровопотерю в 1,3 раза, объем перелитой эритроцитарной массы в 1,3-1,7 раза и частоту потребности в ней в 4-6 раз у больных при операции реваскуляризации миокарда и коррекции пороков сердца. Анализ параметров коагуляции в постперфузионном периоде после модифицированной острой нормоволемической гемодилюции показал уменьшение дисфункции гемостаза преимущественно за счет тромбоцитарного фактора.

Заключение. Интраоперационная острая нормоволемическая гемодилюция является эффективным и безопасным методом уменьшения интраоперационной кровопотери, использования донорской крови и восстановления гемостаза у кардиохирургических больных, оперированных с ИК.

Ключевые слова: острая нормоволемическая гемодилюция, сохранение крови больного, гемостаз

Для цитирования: Трекова Н. А., Гуськов Д. А., Аксельрод Б. А., Дымова О. В., Губко А. В., Гладышева В. Г. Влияние интраоперационной нормоволемической гемодилюции на гемостаз, кровопотерю и показания к трансфузии донорских эритроцитов при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2018. — Т. 15, № 4. — С. 5-13. 001: 10.21292/ 2078-5658-2018-15-4-5-13

IMPACT OF PERI-OPERATIVE NORMOVOLEMIC HEMODILUTION ON HEMOSTASIS, BLOOD LOSS AND INDICATIONS TO TRANSFUSION OF DONOR ERYTHROCYTES DURING CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS

N. А. TREKOVА, D. A. GUSKOV, B. A. АKSELROD, O. V. DYMOVА, А. V. GUBKO, V. G. GLАDYSHEVА B. V. Petrovsky Russian Research Surgery Center, Moscow, Russia

Intra-operative acute normovolemic hemodilution or autologous blood transfusion, is one of the factors of the patient’s blood conservation and reduction of the donor blood use.

The objective: to assess the value of acute normovolemic hemodilution for the normalization of intra-operative homeostasis, reduction of blood loss and transfusion of donor erythrocytes during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Methods. 270 patients undergoing surgery on heart valves and coronary vessels at the age from 18 to 79 patients were examined. 600-1,200 ml of autoblood were collected before cardiopulmonary bypass against the background of the patient’s heparinization and installation of aortic cannula. The following parameters were studied: the frequency of normovolemic hemodilution use, volume of autohemoexfusion of blood, hemostasis rates in the early post-perfusion period, the volume of intra- and post-operative blood loss, frequency and volume of hemotransfusion. Results. Intra-operative autologous blood transfusion from right atrial appendage against full heparinization of the patient in the volume of 6001,200 ml before cardiopulmonary bypass allowed reducing intra-operative blood loss by 1.3 times, the volume of transfused erythrocytes by 1.3-1.7 times and the frequency of the demand for it by 4-6 times in the patients having surgery with myocardial revascularization and cardiac defect management. The analysis of coagulation parameters in the post-perfusion period after modified acute normovolemic hemodilution proved the reduction of hemostasis dysfunction mostly due to the platelet factor.

Conclusion. Intra-operative acute normovolemic hemodilution is an effective and safe way to reduce intra-operative blood loss, use of donor blood and restoration of hemostasis in the patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.аует [3, 4, 7, 13, 29].

Интраоперационная острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ), или аутогемотрансфузия, занимает одно из ведущих мест в системе сохранения аутокрови больного, поскольку возвращает все компоненты крови, включая тромбоциты и факторы свертывания, и позволяет избежать возможных осложнений, обусловленных использованием аллогенной крови [9, 10, 13, 15, 18, 24]. В связи со значительным нарушением тромбоци-тарного и плазменного гемостаза во время искусственного кровообращения (ИК) клинически важное значение имеет сохранение части тромбоцитов и факторов свертывания в аутокрови больного от повреждающего влияния перфузии и системного воспалительного ответа для восстановления свертывающей системы крови после ИК.

Данные литературы о роли интраоперационной нормоволемической гемодилюции в уменьшении периоперационной кровопотери и использовании донорской крови при операциях на сердце в условиях ИК не однозначны [8, 14, 16, 17, 21]. В определенной степени это обусловлено различием в объеме эксфузированной крови, времени и условий ее забора, числе наблюдений и др. При оценке ОНГ недостаточно освещен вопрос о ее влиянии на гемостаз после ИК.

Цель: оценить значение ОНГ в нормализации ин-траоперационного гемостаза, уменьшении кровопо-тери и трансфузии донорской эритромассы при кар-диохирургических вмешательствах в условиях ИК.

Задачи исследования: определение частоты использования нормоволемической гемодилюции, объема аутогемоэксфузии крови, оценка системы гемостаза в раннем постперфузионном периоде после введения протамина у кардиохирургических больных после коррекции приобретенных пороков сердца и операции аортокоронарного шунтирования / маммарокоронарного шунтирования (АКШ/МКШ). Изучали величину периоперацион-ной кровопотери, частоту и объем гемотрансфузии у больных с применением аутоэксфузии крови и без нее, оценивали влияние ОНГ на гемодинамику, церебральную и тканевую оксигенацию, а также транспорт кислорода во время ИК, величину гема-токрита и лактата артериальной крови.

Материалы и методы

Обследовано 270 кардиохирургических больных в возрасте 18-79 лет, оперированных в 2017-2018 гг. Из них 118 больных оперированы на клапанах серд-

ца, у 99 пациентов произведены вмешательства на коронарных артериях, из них у 31% больных в сочетании с коррекцией митрального порока; 53 пациента оперированы на коронарных артериях на работающем сердце без ИК.

Все больные оперированы в условиях сбалансированной комбинированной анестезии. Премеди-кация включала на ночь реладорм 1 табл., утром в день операции — промедол, супрастин, атропин в обычных дозах. Вводная анестезия состояла из мидазолама, фентанила, пропофола, пипекурония бромида. Для поддержания анестезии использовали севофлуран, пропофол, фентанил, пипекурония бромид. Мониторировали гемодинамику, метаболизм, температуру тела, кислотно-основное состояние (КОС), газы крови, ЭКГ, ЭЭГ, Эхо-КГ. ИК осуществляли в условиях умеренной гипотермии при температуре тела 30-32°С или при нормотермии, перфузионный индекс составлял 2,5 л • мин-1 • м-2. Целевые значения гемодинамики и оксигенации во время ИК: артериальное давление (АД) не ниже 55-60 мм. рт. ст., РаО2 не выше 250 мм рт. ст., Ht крови не менее 23-24%. Для защиты миокарда использовали кардиоплегический раствор «Кусто-диол» или кровяную кардиоплегию.

Содержание лактата, глюкозы и КОС крови анализировали в предперфузионном периоде, во время ИК и в постперфузионном периоде. Исследования проводили на анализаторах КОС и газов крови GemPremier 4000 (IL, США). Расчетная доза гепарина составляла 300-350 Ед/кг, в контур аппарата ИК добавляли 5 000 ЕД гепарина. Контроль АСТ (activated coagulation time — активированного времени свертывания) осуществляли через 5 мин после введения гепарина и каждые 30 мин ИК для поддержания АСТ не менее 450 с. Исследования времени ACT проводили на коагулометре Hemochron Response (Accriva diagnostics).

Всем больным профилактически применяли тра-нексамовую кислоту в нагрузочной дозе 15 мг/кг с последующей инфузией ее в течение всей операции со скоростью 1 мг • кг-1 • ч-1. Аутоэксфузию крови у больных с ОНГ осуществляли модифицированным способом из ушка правого предсердия после введения гепарина и канюляции аорты в количестве от 400 до 1 200 мл при исходном гематокрите крови не менее 34-35% и стабильной гемодинамике. Для замещения крови использовали кристаллоидный раствор. Эксфузированную кровь хранили при комнатной температуре, возвращение ее осуществляли сразу после отключения аппарата ИК на фоне введения протамина, который вводили в соотношении с гепарином 1:1. Больным, оперированным на коронарных артериях без ИК, доза гепарина и протамина составляла половину от расчетных доз для ИК. Всем больным были трансфузированы 1-2 дозы донорской свежезамороженной плазмы (СЗП) или аутоплазмы, заготовленной перед операцией. Показанием для переливания донорской эритроцитной массы (ЭМ) в обеих группах боль-

ных в постперфузионном периоде служило снижение уровня гемоглобина (гематокрита) крови менее 9 г/л (29%).

Состояние гемостаза крови оценивали на основании состояния операционной раны и анализа коа-гулограммы. Для мониторинга состояния системы гемостаза использовали классические показатели коагулограммы. Результаты исследования были доступны для клиницистов через 10-15 мин после взятия крови, что соответствовало принципам современного контроля гемостаза по системе «Point of care» (быстро у постели больного). Исследовали следующие показатели плазменного гемостаза: протромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, концентрацию фибриногена (г/л). Результаты определения протромбинового времени анализировали в виде протромбинового отношения, МНО, активности протромбина по Квику (%), результаты АЧТВ — в виде показателя АЧТВ-ПО (АЧТВ боль-ного/АЧТВ нормальной плазмы). Исследование функции тромбоцитов выполняли на агрегометре Solar АР 2110, использовали индуктор агрегации АДФ в концентрации 10 мкг/мл, референтные значения 40-60%. Для анализа использовали тест-системы производства Ренам, Технология-Стандарт. У ряда больных изучали влияние ОНГ на гемодинамику, церебральную (StO2) и тканевую окси-генацию (SctO2) с помощью лазерного тканевого оксиметра FORE-SIGHT. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента. Различия считали статистически значимыми приp < 0,05.

Критерии исключения: больные с рестерното-мией в раннем послеоперационном периоде с наличием хирургического источника кровотечения, пациенты с нарушениями свертывания крови в анамнезе, тромбоцитопенией, экстренные вмешательства, а также больные с длительностью ИК более

2,5 ч. В результате из общего числа больных по этим показателям исключено 19 пациентов.

Результаты и обсуждение

Приведенные в табл. 1 сравнительные данные свидетельствуют о сопоставимости групп больных с ОНГ и без нее по всем представленным показателям. Более высокий гематокрит крови у больных с ОНГ в исходе являлся одним из условий для безопасной эксфузии крови.

ОНГ модифицированным способом проведена у 53,6% больных при операциях на клапанах сердца и у 61,5% больных с реваскуляризацией миокарда в условиях ИК. Объем эксфузированной крови колебался от 4 до 14 мл/кг массы тела, причем у большинства из них (85,2%) объем ОНГ составлял 600-1 200 мл (> 7 мл/кг массы тела). В дальнейшем все исследования относились к больным с высокими объемами ОНГ ввиду малочисленности группы с низкими объемами эксфузии. В пользу такого подхода свидетельствовали результаты зарубежных исследователей, основанные на метаанализе значительного количества наблюдений, которые показали, что эффективность ОНГ проявляется при больших (800-1 000 мл) объемах эксфузии крови [8, 10, 14].

Влияние на гемостаз

Для оценки влияния ИК на гемостаз в табл. 2 представлены сравнительные показатели коагуляции у больных АКШ и МКШ, оперированных без ИК на работающем сердце и в условиях ИК. Анализ показал, что все показатели коагулограммы (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген, ТВ, АДФ-инду-цированная агрегация тромбоцитов) при операциях реваскуляризации миокарда без ИК сохранялись в пределах верхней границы нормальных значений. При операциях АКШ/МКШ в условиях ИК без ОНГ большинство показателей коагулограммы

Таблица 1. Демографические и периоперационные данные о пациентах (М ± б)

Table 1. Demographic and peri-operative data of the patients (М ± б)

Операции Без ИК ИК без ОНГ ИКсОНГ

Число больных 50 86 115

Возраст, годы 68 ± 10 64 ± 9 59 ± 8

М/Ж, % 70/30 67/33 71/29

Кустодиол/ККП — 79/21 80/20

Гипотермия/нормотермия 0/100 78/22 73/27

Гематокрит в исходе, % 39,8 ± 3,0 35,2 ± 2,1 40,4 ± 2,2*

ИК, мин — 94 ± 29 84 ± 31

Рестернотомия — 3,4% 0,9%

Трансфузии:

СЗП/аутоплазма, мл 0/100 617± 116 649 ± 111

Отмытые эритроциты, мл — 246±121 261 ± 94

Концентрат тромбоцитов, % больных — 4,6 0,9

Лактат крови в конце операции, ммоль/л 1,3 ± 0,4 1,9 ± 0,7 2,0 ± 0,5

Примечание: * -p < 0,05 в сравнении с «ИК без ОНГ»

Таблица 2. Интраоперационные показатели гемостаза после реваскуляризации миокарда без ИК и в условиях ИК с применением ОНГ и без нее (М ± б)

Table 2. Intra-operative hemostasis rates after myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass and with it and acute normovolemic hemodilution and without it (М ± б)

Операции Без ИК С ИК без ОНГ СИКи сОНГ

Число больных 50 41 49

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, % 56,9 ± 11,0 31,1 ± 10,0° 42,2 ± 8,7*°

АСТ, с 154,7 ± 14,7 148,8 ± 17,2 139,9 ± 10,5*°

АЧТВ, с 38,5 ± 7,1 45,3 ± 9,1° 40,4 ± 6,7*

ПТВ, с 18,7 ± 2,6 24,7 ± 5,1° 25,0 ± 8,5

ТВ, с 14,9 ± 2,9 17,0 ± 2,8° 16,3 ± 1,8°

МНО, у. е. 1,25 ± 0,18 1,5 ± 0,2° 1,4 ± 0,3

Фибриноген, г/л 3,0 ± 0,6 2,7 ± 0,7 2,3 ± 0,6

Гематокрит, % в исходе 37,4 ± 3,7 35,6 ± 4,0 40,6 ± 4,7*

Гематокрит, % в конце операции 35,8 ± 2,9 33,5 ± 2,3 34,1 ± 1,9

Примечание: * -p < 0,05 в сравнении с «ИК без ОНГ», ° -p < 0,05 в сравнении «без ИК»

после нейтрализации гепарина выходили за пределы нормы и свидетельствовали о развитии гипо-коагуляции, что совпадает с данными литературы [2, 12, 25]. Характеризуя состояние гемостаза при операциях с ИК без ОНГ, следует подчеркнуть прежде всего снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов до 31% (референтные значения 40-60%), что указывало на значительное ухудшение их функции. Показатели плазменного гемостаза (АЧТВ, ПТВ, ТВ) также были несколько повышены и по абсолютному значению превышали таковые при аналогичных операциях без ИК.

Сравнительный анализ тромбоцитарного и плазменного гемостаза при операциях на коронарных артериях с ОНГ показал статистически значимо более высокую величину АДФ тромбоцитов (практически на нижней границе нормы) и нормальные значения АСТ, АЧТВ, которые по абсолютной величине достоверно отличались от таковых при операциях без ОНГ. Полученное различие в показателях свертываемости крови свидетельствовало о положительном влиянии ОНГ в объеме 600-1 200 мл на скомпрометированную систему гемостаза при операциях на коронарных артериях в условиях ИК.

Аналогичная закономерность выявлена при анализе интраоперационных показателей гемостаза у больных, оперированных на клапанах сердца (табл. 3). При использовании ОНГ при прочих равных условиях имели место статистически значимо более высокое значение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, фибриногена, гематокри-та и более низкая величина АСТ. Остальные показатели коагулограммы статистически значимо не различались и сохранялись в нормальных пределах. Более высокий гематокрит крови в группе с ОНГ в конце операции объясняется более высоким его значением в исходе.

Таким образом, выявленное состояние гемостаза в обеих группах больных с разной патологией подтверждает прежде всего сохранение тромбо-

цитарного фактора гемостаза при использовании ОНГ. Можно предположить, что около 1 л аутокро-ви, забранной непосредственно перед ИК на фоне полной гепаринизации больного, не подвергается отрицательному воздействию его на количество и функцию тромбоцитов. Подтверждением этого являются результаты проведенных нами ранее исследований функции тромбоцитов в эксфузированной крови модифицированным способом при полной гепаринизации больного и стандартным методом из внутренней яремной вены [3]. Они показали, что АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов выше при эксфузии крови на фоне полной гепа-ринизации как непосредственно после ее взятия, так и спустя 2 ч хранения. Стандартный забор крови после вводной анестезии в начале операции с равновеликим замещением забранного количества

Таблица 3. Интраоперационные показатели гемостаза после коррекции клапанов сердца (М ± б)

Table 3. Intra-operative hemostasis rates after heart valves correction (М ± б)

Операции Без ОНГ С ОНГ

Число больных 53 57

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, % 35,8 ± 10,0 44,1 ± 16,3*

АСТ, с 140,1 ± 11,0 125,5 ± 12,4*

АЧТВ, с 39,6 ± 8,5 40,1 ± 9,5

ПТВ, с 24,2 ± 5,4 26,0 ± 6,0

ТВ, с 15,9 ± 3,0 15,8 ± 2,6

МНО 1,39 ± 0,30 1,46 ± 0,20

Фибриноген, г/л 2,1 ± 0,6 2,4 ± 0,5*

Гематокрит, % в исходе 34,8 ± 3,2 40,3 ± 5,5*

Гематокрит, % в конце операции 31,5 ± 2,1° 35,4 ± 3,0*

Примечание: * -p < 0,05 в сравнении с операциями «без ОНГ», ° -p < 0,05 в сравнении с исходом

6%-ным раствором крахмала не влияет положительно на гемостаз ввиду дополнительной гемодилюции и отрицательного воздействия крахмала на свертываемость крови [19, 26].

Кровопотеря и трансфузия донорской крови

Каково же практическое значение интраопераци-онной аутогемотрансфузии в сохранении гемостаза, в уменьшении кровопотери и трансфузии донорской крови? Нарушение гемостаза после операций на сердце и аорте в условиях ИК обусловлено рядом факторов. Нарушение количества и функции тромбоцитов, клеточного гемостаза (гемодилюция), повышение фибринолиза, наряду с особенностями хирургического гемостаза, может сопровождаться значительной кровопотерей и требовать переливания донорской крови, способной вызвать серьезные осложнения [1, 22, 23, 28, 30].

Одной из целей внедрения ОНГ является уменьшение периоперационной кровопотери. Из табл. 4 и табл. 5 следует, что интраоперационная крово-потеря при реваскуляризации миокарда и коррекции клапанов сердца была статистически значимо (в 1,3 раза) меньше в условиях интраоперационной ОНГ, а в клапанной хирургии наблюдалась тенденция к снижению и послеоперационной кровопотере, что соответствует некоторым данным литературы [6, 21, 33]. Оказалось также, что количество транс-фузируемой ЭМ с забором аутокрови у больных при операциях реваскуляризации миокарда составило

309 ± 50 мл, а у больных без аутогемотрансфузии -411 ± 246 мл (р < 0,05). В клапанной хирургии также имело место уменьшение количества перелитой ЭМ у больных с ОНГ — 286 ± 45 мл против 490 ± 152 мл (р < 0,05) — на фоне сохранности рекомендуемого уровня гемоглобина как фактора транспорта кислорода. Большее значение гематокрита крови у больных с ОНГ в конце операции обусловлено статистически значимо более высоким его уровнем в исходе.

Еще более показательно значение аутогемотрансфузии для уменьшения трансфузии донорской ЭМ выявляется в сравнении частоты ее потребности. Без ОНГ 44% больных в коронарной хирургии и 55% пациентов при коррекции клапанов сердца требовали переливания ЭМ, что совпадает с результатами зарубежных исследователей, показавших, что более 50% кардиохирургических больных требуют переливания донорской крови, преимущественно ЭМ без использования ОНГ [11, 20, 22]. Частота трансфузии ЭМ в условиях ОНГ и без нее составляла 10% против 44% в коронарной хирургии (р < 0,05) и 9% против 55% (р < 0,05) больных при коррекции пороков сердца (табл. 4, 5). Таким образом, интраоперационная аутогемотрансфузия уменьшила количество перелитой ЭМ в 1,3-1,7 раза и частоту потребности ее почти в 4-6 раза соответственно у больных при операциях реваскуляриза-ции миокарда и коррекции пороков сердца.

Таблица 4. Периоперационная кровопотеря и трансфузия донорской ЭМ у больных с реваскуляризацией миокарда (М ± б)

Table 4. Peri-operative blood loss and transfusion of donor erythrocytes in the patients with myocardial revascularization (М ± б)

Операции АКШ/МКШ Без ИК С ИК без ОНГ С ИК и с ОНГ

И/О П/О И/О П/О И/О П/О

Число больных 50 41 41 37 49 45

Кровопотеря, мл 361 ±131 216±104 1067±298° 206 ± 155 810 ± 144*° 232± 158

ЭМ перелита, % больных 2% 44%° 10%*°

Количество ЭМ, мл 303 411 ± 246 309 ± 50*

Ж в исходе, % 41,1 38,8,6 ± 2 41,6 ± 2,5*

Ж, % в конце операции 35,8 ± 2,9 33,5 ± 2,3 34,1 ± 1,9

Примечание: * -p < 0,05 в сравнении «без ОНГ», ° -p < 0,05 в сравнении «без ИК»

Таблица 5. Периоперационная кровопотеря и переливание донорской ЭМ при операциях на клапанах сердца (М ± б)

Table5. Peri-operative blood loss and transfusion of donor erythrocytes during heart valve surgery (М ± б)

Операции на клапанах Без ОНГ С ОНГ

И/О П/О И/О П/О

Число больных 53 47 57 52

Кровопотеря, мл 961,7 ± 414,0 206,2 ± 158,0 736,9 ± 296,0* 191 ± 76

ЭМ перелита, % больных: 55 9*

Количество ЭМ, мл 490±152 286 ± 45*

Ж, в конце операции 30,8 ± 1,8 34,0 ± 2,4*

Ж, в исходе 34,8 ± 1,9 40,3 ± 2,0*

Примечание: * -p < 0,05 в сравнении с операциями «без ОНГ»

Ряд зарубежных исследований с применением метаанализа на больших количествах наблюдений подтверждают уменьшение гемотрансфузий и улучшение коагуляции при использовании пери-операционной нормоволемической гемодилюции при операциях с ИК, что имеет важное значение для уменьшения послеоперационных осложнений [6, 8, 21, 33]. Повреждающее значение аллогенных эритроцитов на гомеостаз изучено достаточно. Помимо объема переливаемой ЭМ, имеют значение и сроки ее хранения. При длительных сроках (более 2-3 нед.) наступает нарушение структуры и функции эритроцитов, что приводит к нарушению функции легких, почек, повышению числа инфекционных осложнений и даже летальности [5, 23, 27, 31, 32].

Безопасность ОНГ

Для осуществления ОНГ забор аутокрови у кардиохирургических больных возможен из центральных вен или периферической артерии после вводной анестезии, а также из аппарата ИК в начале перфузии. Эксфузия аутокрови после вводной анестезии может сопровождаться нарушением гемодинамики и требовать применения коллоидных или кристаллоидных растворов и даже вазо-прессоров. Трансфузия растворов крахмала может сопровождаться нарушением гемостаза [19, 26], а применение кристаллоидных растворов в объемах, превышающих объем аутокрови, может привести к излишней гемодилюции во время ИК и необходимости введения ЭМ. Преимущества эксфузии аутокрови непосредственно перед ИК в течение нескольких минут на фоне гепаринизации заключаются прежде всего в безопасности больного в плане сохранения гемодинамики и кислородтранспортной функции крови без применения излишней жидкости. При тенденции к снижению АД и центрального венозного давления (ЦВД) во время аутоэксфузии возможно быстрое перемещение 100-150 мл перфу-зата из аппарата ИК.

Это расширяет возможность применения ОНГ при состоянии гемодинамики, зависящем от уровня волемии, в частности при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии и др.

Анализ состояния гемодинамики, а также церебральной и тканевой оксигенации при разных объ-

емах эксфузии крови показал, что статистически значимых изменений гемодинамики (АДср, ЦВД, СИ) по окончании забора крови при малых и больших объемах эксфузии аутокрови не наблюдалось (табл. 6). При больших объемах имело место клинически незначимое, не более 3%, снижение церебральной, тканевой оксигенации и гематокрита крови на фоне еще стабильной гемодинамики. Церебральная и/или тканевая оксигенация могут быть использованы в качестве дополнительного метода контроля и показания для своевременного подбро-са крови из АИК. Полученные данные свидетельствуют в пользу аутогемотрансфузии в больших объемах у кардиохирургических больных непосредственно за несколько минут до начала ИК, а не в начале операции. Более короткий период от эксфузии крови до ее возвращения больному (2,5-3 ч) также благоприятен в плане сохранения тромбоцитов и их функций.

Как уже ранее указывали, показанием к интра-операционной эксфузии аутокрови, помимо стабильной гемодинамики, является величина исходного гематокрита крови перед ИК (не менее 34-35%). В связи с этим следует отметить, что величина его в начале перфузии у больных с ОНГ не опускалась ниже 22-23%, а в течение перфузии поддерживалась на уровне гематокрита 25-27% и не отличалась от гематокрита у больных без ОНГ. Согласно результатам предыдущих исследований, транспорт кислорода во время ИК более чем у 90% больных составлял 300-700 мл • мин-1 • м-2 и не опускался ниже 300 мл • мин-1 • м-2, что являлось залогом поддержания лактата в пределах нормальных значений [4]. Следует подчеркнуть, что в представленных наблюдениях и ранее проведенных работах не выявлено каких-либо клинически значимых осложнений применения интраоперационной ОНГ при операциях на сердце и аорте.

Заключение

Успешное клиническое применение ОНГ позволяет рекомендовать ее в качестве эффективного и безопасного средства для улучшения восстановления гемостаза после ИК, уменьшения кровопотери

Таблица 6. Зависимость динамики StO2 и SctO2, Ht%, АДср, ЦВД, СИ от объема эксфузии

Table 6. Correlation of changes in StO, и SctO, Ht%, BP , CVP, CI

° 2 2′ ‘ average’ ‘

Показатели Объем < 7 мл/кг (п = 36) Объем > 7 мл/кг (п = 29)

До эксфузии После эксфузии До эксфузии После эксфузии

SctO2, % 71,3 ± 2,3 71,1 ± 2,2 70,3 ± 1,8 67,6 ± 1,78*«

StO2, % 69,40 ± 2,42 70,14 ± 2,52 68,90 ± 2,23 66,44 ± 2,97*«

АДср, мм рт. ст. 79 ± 10 77 ± 9 80 ± 11 77 ± 11

Ht, % 39,0 ± 2,05 38,00 ± 2,05 41,40 ± 1,86* 39,30 ± 1,84*«

ЦВД, мм рт. ст. 8,78 ± 1,54 8,25 ± 1,38 9,48 ± 1,86 8,93 ± 1,44

СИ, л • мин • м-2 1,5 ± 0,6 1,4 ± 0,4 1,6 ± 0,4 1,4 ± 0,5

Примечание: * -p < 0,05 по сравнению с группой 2А; # — p < 0,05 между этапами

и трансфузии донорской крови при операциях на сердце и аорте. Снижение частоты использования аллогенной крови с помощью ОНГ, помимо профилактики нарушений гомеостаза, важно в практическом аспекте в условиях дефицита донорской крови и имеет несомненную экономическую выгоду.

Выводы

1. Интраоперационная ОНГ является эффективным и безопасным методом уменьшения ин-траоперационной кровопотери, использования донорской крови и восстановления гемостаза у кар-диохирургических больных, оперированных с ИК.

2. Интраоперационная аутогемотрансфузия из ушка правого предсердия на фоне полной ге-

паринизации больного в количестве 600-1 200 мл перед ИК позволила уменьшить интраоперацион-ную кровопотерю в 1,3 раза, объем перелитой ЭМ в 1,3-1,7 раза и частоту потребности в ней в 4-6 раз у больных при операции реваскуляризации миокарда и коррекции пороков сердца.

3. Анализ параметров коагуляции в постперфу-зионном периоде после модифицированной ОНГ показал уменьшение дисфункции гемостаза преимущественно за счет тромбоцитарного фактора.

4. Аутогемоэксфузия аутокрови до 14 мл/кг массы тела модифицированным способом при исходном гематокрите крови не менее 34% непосредственно перед началом ИК не нарушает основные параметры доперфузионного гомеостаза и транспорта кислорода во время ИК.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов. Conflict of Interests. The authors state that they have no conflict of interests.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабаев М. А. Синдром полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2011.

2. Биткова Е. Е., Зверева Н. Ю., Хватов В. Б. Коагуляционный профиль пациентов в конце кардиохирургической операции // Анестезиология и реаниматология. — 2014. — № 1. — С. 14-18.

3. Трекова Н. А., Соловова Л. Е., Гуськов Д. А. и др. Трансфузионная терапия при операциях на сердце и аорте // Анестезиология и реаниматология. -2014. — № 3. — С. 3-10.

4. Трекова Н. А., Соловова Л. Е. Яворовский А. Г. и др. Реализация современных принципов бескровной хирургии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. -2002. — № 5. — С. 8-12.

5. Andreasen J., Detniersen C., Modrau I. et al. Storage time of allogenic red blood cells is associated with risk of severe postoperative infection after CABG // Eur. J. Cardiothor. Surg. — 2011. — Vol. 39. — P. 329-334.

6. Barile L., Fominskiy E., Tomasso N. et al. Acute normovolemic hemodilution reduces allogenic red blood cell transfusion in cardiac surgery // Anesth. Analg. — 2017. — Vol. 124. — P. 743-752.

7. Brevig J., Mc Donald J., Zelinga E. Blood transfusion reduction in cardiac

surgery // Ann. Thorac. Surg. — 2009. — Vol 87. — P. 532-539.

8. Bryson G., Lauparis A., Wells G. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogenic transfusion. A meta_analysis // Anesth. Analg. 1998. — Vol. 86. — P. 9-15.

9. Cardone D., Klein A. Perioperative blood conservation // Eur. J. Anaesthesiolgy. -2009. — Vol. 26. — P. 722-729.

10. Casati V., Speciali G., Allessandro C. et al. Intraoperative low-volume normovolemic hemodilution in open heart surgery // Antsthesiology. — 2002. -Vol. 97. — P. 367-373.

11. Curley G., Shehata N., Maser C. et al. Transfusion triggers for guiding rbc transfusion for cardiovascular surgery: a systemic review and meta-analysis // Crit. Care Med. — 2014. — Vol. 42. — P. 2622-2240.

12. Despotis G., Gravlee G., Filos K. et al. Anticoagulation monitoring during cardiac surgery // Anesthesiology. — 1999. — Vol. 91. — P. 1122-1151.

13. Ferraris V., Broun J., Despotis G. et al. 2011 update to the society of thoracic surgeons and the society cardiovascular anesthesiologists blood conservation practice guidelines // Ann. Thorac. Surg. — 2011. — Vol. 91. — P. 944-982.

14. Golberg J., Paugh T., Dickinson T. et al. Greater volume of acute normovolemic hemodilution may aid in reducing blood transfusion in cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. — 2015. — Vol. 100. — P. 1581-1587.

REFERENCES

1. Babaev MA. Sindrom poliorgannoy nedostatochnosti posle serdechno-sosudistykh operatsiy v usloviyakh iskusstvennogo krovoobrascheniya. Diss. dokt. med. nauk. [Multiple organ failure syndrome after cardiac-vascular surgeries with cardiopulmonary bypass. Doct. Diss.]. Moscow, 2011.

2. Bitkova E.E., Zvereva N.Yu., Khvatov V.B. Coagulation profile of the patients by the end of cardiac surgery. Anesteziologiya i Reanimatologiya, 2014, no. 1, pp. 14-18. (In Russ.)

3. Trekova N.A., Solovova L.E., Guskov D.A. et al. Transfusion therapy during cardiac and aortic surgery. Anesteziologiya i Reanimatologiya, 2014, no. 3, pp. 3-10. (In Russ.)

4. Trekova N.A., Solovova L.E., Yavorovskiy A.G. et al. Implementation of modern principles of minimally invasive surgery during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Anesteziologiya i Reanimatologiya, 2002, no. 5, pp. 8-12. (In Russ.)

5. Andreasen J., Detniersen C., Modrau I. et al. Storage time of allogenic red blood cells is associated with risk of severe postoperative infection after CABG. Eur. J. Cardiothor. Surg., 2011, vol. 39, pp. 329-334.

6. Barile L., Fominskiy E., Tomasso N. et al. Acute normovolemic hemodilution reduces allogenic red blood cell transfusion in cardiac surgery. Anesth. Analg., 2017, vol. 124, pp. 743-752.

7. Brevig J., Mc Donald J., Zelinga E. Blood transfusion reduction in cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg., 2009, vol. 87, pp. 532-539.

8. Bryson G., Lauparis A., Wells G. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogenic transfusion. A meta_analysis. Anesth. Analg., 1998. vol. 86, pp. 9-15.

9. Cardone D., Klein A. Perioperative blood conservation. Eur. J. Anaesthesiolgy, 2009, vol. 26. pp. 722-729.

10. Casati V., Speciali G., Allessandro C. et al. Intraoperative low-volume normovolemic hemodilution in open heart surgery. Anesthesiology, 2002, vol. 97, pp. 367-373.

11. Curley G., Shehata N., Maser C. et al. Transfusion triggers for guiding rbc transfusion for cardiovascular surgery: a systemic review and meta-analysis.

Crit. Care Med., 2014, vol. 42, pp. 2622-2240.

12. Despotis G., Gravlee G., Filos K. et al. Anticoagulation monitoring during cardiac surgery. Anesthesiology, 1999, vol. 91, pp. 1122-1151.

13. Ferraris V., Broun J., Despotis G. et al. 2011 update to the society of thoracic surgeons and the society cardiovascular anesthesiologists blood conservation practice guidelines. Ann. Thorac. Surg., 2011, vol. 91, pp. 944-982.

14. Golberg J., Paugh T., Dickinson T. et al. Greater volume of acute normovolemic hemodilution may aid in reducing blood transfusion in cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg., 2015, vol. 100, pp. 1581-1587.

15. Gran M., Resar M., Frank S. The efficacy and utility of acute normovolemic hemodilution // Anesth. Analg. — 2015. — Vol. 121. — P. 1412-1414.

16. Helm R., Klemperer J., Rozengart T. et al. Intraoperative autologous blood donation preserves red cell mass but does not decrease postoperative bleeding // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 62. — P. 1431-1441.

17. Hohn I., Schweizer A., Licker M. et al. Absence of beneficial effect of acute normovolemic hemodilution on allogenic blood transfusion in cardiac surgery // Anesthtsiology. — 2002. — Vol. 96. — P. 276-282.

18. Jaminicki M., Kocian R., van der Linden P. et al. Acute normovolemic hemolilution: physiology, limitation and clinical use // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 17. — P. 747-754.

19. Jamnicki M., Zollinger A., Seifert B. et al. Compromise blood coagulation: comparison of hydroxyethel starch 130 and hydroxethel starch 200 // Anesth. Analg. — 1998. — Vol. 87. — P. 989-993.

20. Karkouti K., Wijysundera D., Beattie W. et al. Variability and predictability of large volume red blood cell transfusion in cardiac surgery: a multicenter study // Tnransfusion. — 2007. — Vol. 47. — P. 2081-2088.

21. Kochamba G., Pfeffer C., Sintek C. Intraoperative autotransfusion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 61. -P. 900-903.

22. Likosky D., Firzgerald D., Groom R. et al. Effect of perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery clinical practice // Anesth. Analg. — 2010. — Vol. 111. — P. 316-323.

23. Murphy G., Reeves B., Rogers C. et al. Increased mortality, postoperative morbidity after red blood cell transfusion in cardiac surgery // Circulanion. -2007. — Vol. 16. — P. 2544-2552.

24. Nalla B., Freedman J., Hare G. Update on blood conservation for cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2012. — Vol. 26. — P. 117-133.

25. Ranuci M. Perioperative haemostasis and coagulation management in cardiac surgery // Europ. J. Anaesthesiology. — 2007. — Vol. 24, Suppl. 40. — P. 1-13.

26. Ruttman T., James M., Aronson I. In vivo investigation into the effects of hemodilution with hydroxyethel starch and normal saline on coagulation // Br. J. Anesth. — 1998. — Vol. 80. — P. 612-616.

27. Sanders J., Patel S., Cooper J. Red blood storage is associated with length of stay and renal complications after cardiac surgery // Transfusion. — 2011. — Vol. 51. -P. 2286-2294.

28. Vivacqua A., Coch C., Yousut A. et al. Morbidity of bleeding in cardiac surgery: it is blood transfusion, reoperation of bleeding or both // Ann. Thorac. Surg. -2011. — Vol. 91. — P. 1780-1790.

29. Wang J., Ma H., Zheng H. Blood loss after cardiopulmonary bypass. A meta-analysis // Nethelands J. Med. — 2013. — Vol. 71. — P. 123-127.

30. Whitson B., Yudleston S., Savik K. et al. Risk of adverse outcomes associated with blood transfusion after cardiac surgery // J. Surg. Res. — 2010. — Vol. 158. -P. 20-27.

31. Wilkinson K., Brunskill S., Doree C. et al. The clinical effects of red blood cell transfusion: an overview of the randomized controlled trials evidence base // Transfusion Med. Rev. — 2011. — Vol. 25. — P. 145-152.

32. Yap C., Lau L., Krishnaswamy M. et al. Age of transfusion red cells and early outcomes after cardiac surgery // Ann. Thorac. Surgery. — 2008. — Vol. 86. -P. 554-559.

33. Zhou X., Zhang C., Wang Y. et al. Preoperative acute normovolemic hemodilution for minimizing allogenic blood transfusion: a meta-analysis // Anesth. Analg. — 2015. — Vol. 121. — P. 1443-1455.

15. Gran M., Resar M., Frank S. The efficacy and utility of acute normovolemic hemodilution. Anesth. Analg., 2015, vol. 121, pp. 1412-1414.

16. Helm R., Klemperer J., Rozengart T. et al. Intraoperative autologous blood donation preserves red cell mass but does not decrease postoperative bleeding. Ann. Thorac. Surg., 1996, vol. 62, pp. 1431-1441.

17. Hohn I., Schweizer A., Licker M. et al. Absence of beneficial effect of acute normovolemic hemodilution on allogenic blood transfusion in cardiac surgery. Anesthtsiology, 2002, vol. 96, pp. 276-282.

18. Jaminicki M., Kocian R., van der Linden P. et al. Acute normovolemic hemolilution: physiology, limitation and clinical use. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2003, vol. 17, pp. 747-754.

19. Jamnicki M., Zollinger A., Seifert B. et al. Compromise blood coagulation: comparison of hydroxyethel starch 130 and hydroxethel starch 200. Anesth. Analg., 1998, vol. 87, pp. 989-993.

20. Karkouti K., Wijysundera D., Beattie W. et al. Variability and predictability of large volume red blood cell transfusion in cardiac surgery: a multicenter study. Transfusion, 2007, vol. 47, pp. 2081-2088.

21. Kochamba G., Pfeffer C., Sintek C. Intraoperative autotransfusion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg., 1996, vol. 61, pp. 900-903.

22. Likosky D., Firzgerald D., Groom R. et al. Effect of perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery clinical practice. Anesth. Analg., 2010, vol. 111, pp. 316-323.

23. Murphy G., Reeves B., Rogers C. et al. Increased mortality, postoperative morbidity after red blood cell transfusion in cardiac surgery. Circulation, 2007, vol. 16, pp. 2544-2552.

24. Nalla B., Freedman J., Hare G. Update on blood conservation for cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 2012, vol. 26, pp. 117-133.

25. Ranuci M. Perioperative haemostasis and coagulation management in cardiac surgery. Europ. J. Anaesthesiology, 2007, vol. 24, suppl. 40. pp. 1-13.

26. Ruttman T., James M., Aronson I. In vivo investigation into the effects of hemodilution with hydroxyethel starch and normal saline on coagulation. Br. J. Anesth., 1998, vol. 80, pp. 612-616.

27. Sanders J., Patel S., Cooper J. Red blood storage is associated with length of stay and renal complications after cardiac surgery. Transfusion, 2011, vol. 51, pp. 2286-2294.

28. Vivacqua A., Coch C., Yousut A. et al. Morbidity of bleeding in cardiac surgery: it is blood transfusion, reoperation of bleeding or both. Ann. Thorac. Surg., 2011, vol. 91, pp. 1780-1790.

29. Wang J., Ma H., Zheng H. Blood loss after cardiopulmonary bypass. A meta-analysis. Nethelands J. Med., 2013, vol. 71, pp. 123-127.

30. Whitson B., Yudleston S., Savik K. et al. Risk of adverse outcomes associated with blood transfusion after cardiac surgery. J. Surg. Res., 2010, vol. 158, pp. 20-27.

31. Wilkinson K., Brunskill S., Doree C. et al. The clinical effects of red blood cell transfusion: an overview of the randomized controlled trials evidence base. Transfusion Med. Rev., 2011, vol. 25, pp. 145-152.

32. Yap C., Lau L., Krishnaswamy M. et al. Age of transfusion red cells and early outcomes after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surgery, 2008, vol. 86, pp. 554-559.

33. Zhou X., Zhang C., Wang Y. et al. Preoperative acute normovolemic hemodilution for minimizing allogenic blood transfusion: a meta-analysis.

Anesth. Analg., 2015, vol. 121, pp. 1443-1455.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского», 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

Трекова Нина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник. Тел.: 8 (499) 246-97-91. Е-mail: [email protected]

FOR CORRESPONDENCE:

B.V. Petrovsky Russian Research Surgery Center, 2, Abrikosovsky Lane, Moscow, 119991

Nina A. Trekova

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head Researcher. Phone: +7 (499) 246-97-91. Е-mail: [email protected]

Гуськов Денис Александрович

врач анестезиолог-реаниматолог. Тел.: 8 (499) 246-97-91. E-mail: [email protected]

Аксельрод Борис Альбертович

доктор медицинских наук,

руководитель отделения анестезиологии и реанимации. Тел.: 8 (499) 246-95-45. E-mail: [email protected]

Дымова Ольга Викторовна

кандидат медицинских наук, заведующая научно-клинической лабораторией. Тел.: 8 (499) 248-58-66. E-mail: [email protected]

Губко Артем Владимирович

врач анестезиолог-реаниматолог. Тел.: 8 (499) 246-97-91. E-mail: [email protected]

Гладышева Вера Геннадьевна

кандидат медицинских наук, врач клинической

лабораторной диагностики научно-клинической

лаборатории.

Тел.: 8 (499) 248-58-66.

E-mail: [email protected]

Denis A. Guskov

Anesthesiologist and Emergency Physician. Phone: + 7 (499) 246-97-91. E-mail: [email protected]

Boris A. Akselrod

Doctor of Medical Sciences,

Head of Anesthesiology and Intensive Care Unit.

Phone: +7 (499) 246-95-45.

E-mail: [email protected]

Olga V. Dymova

Candidate of Medical Sciences, Head of Research Clinical Laboratory Phone: +7 (499) 248-58-66. E-mail: [email protected]

Artem V. Gubko

Anesthesiologist and Emergency Physician. Phone: +7 (499) 246-97-91. E-mail: [email protected]

Vera G. Gladysheva

Candidate of Medical Sciences, Doctor of Clinical Laboratory Diagnostics of Research Clinical Laboratory. Phone: +7 (499) 248-58-66. E-mail: [email protected]

Железодефицитная анемия в акушерской практике | Зефирова Т.П., Юпатов Е.Ю., Мухаметова Р.Р.

Введение


Ежегодно 26 ноября в мире отмечают Международный день дефицита железа И это не случайно, так как анемия признана одним из самых частых заболеваний человека От дефицита железа страдают больше людей, чем от любого иного нарушения здоровья В последние десятилетия анемия приняла характер «неинфекционной эпидемии», которая масштабно затрагивает не только низкоресурсные, но и промышленно развитые страны. По данным ВОЗ, в мире недостаточность железа определяется более чем у 2 млрд человек, т. е. у каждого 3–4-го жителя планеты [1]. Это имеет глобальные медицинские и социальные последствия, так как даже латентная нехватка данного микро-элемента ухудшает здоровье и обусловливает преждевременную смертность. Так, популяционное исследование, включавшее 5000 человек в возрасте от 35 до 74 лет, продемонстрировало, что риск смерти в ближайшие 5 лет у участников со сниженным балансом железа возрастает в 1,3 раза [2]. Известно, что наиболее уязвимыми категориями с точки зрения распространенности анемии являются дети и, особенно, женщины, в то время как мужская популяция менее подвержена этой патологии. В настоящее время анемия имеется почти у 0,5 млрд женщин репродуктивного возраста, в т. ч. у 50–60 млн беременных Ключ к пониманию гендерных различий кроется в физиологии женского организма и в современных особенностях репродуктивного поведения, которые заключаются в снижении количества беременностей и в многократном увеличении числа менструаций Несмотря на усилия мирового медицинского сообщества, частота анемии у женщин разных возрастов остается стабильно высокой Это вынудило ВОЗ в 2014 г признать отсутствие прогресса в решении данной проблемы [3].


Анемии подвержены женщины всех возрастных групп. Наиболее часто она проявляется у беременных Даже в европейских странах частота дефицита железа и клинической анемии достигает 30–40%. Причинами этого считаются проблемы прегравидарного этапа, в частности недостаточное потребление железа с пищей женщинами репродуктивного возраста. Анализ данных 24 исследований, проведенных в 14 благополучных европейских странах, показал, что 60–100% женщин получали железо с пищей ниже рекомендуемой нормы, которая в разных странах варьировала от 14,8 мг до 30 мг в день [4]. В странах Африки, Юго-Восточной Азии, в Индии распространенность анемии у беременных значительно выше. В России частота этого заболевания с учетом всех его форм оценивается в 40–45%. Причем данный показатель возрастает с увеличением срока беременности и достигает максимума к III триместру [5, 6]. Рост частоты анемии в III триместре связан с несколькими причинами. Во-первых, повышаются нутритивные потребности матери и плода. Во-вторых, физиологическая в этот период гемодилюция формирует благоприятную основу для анемии в условиях дефицита запасов железа. Процесс гемодилюции сводится к относительному разведению крови за счет интенсивного роста объема плазмы Сам по себе он носит полезный адаптационный характер и преследует цели создания «резервного фонда» объема циркулирующей крови на случай кровопотери Кроме того, в нем есть и другой, более глубокий физиологический смысл. Гемодилюция приводит к снижению вязкости крови, улучшая тем самым ее реологические характеристики и поддерживая адекватную микроциркуляцию, в первую очередь в межворсинчатом пространстве. Гестационная гиперплазмия достигает максимума к сроку 20–24 нед, когда уровень гемоглобина может опускаться до 105 г/л. Такая низкая концентрация гемоглобина не ухудшает транспорт кислорода Одним из объяснений этому считается возобновление синтеза в организме женщины фетального гемоглобина, который функционально более активен. В остальные периоды беременности содержание гемоглобина должно быть выше 110 г/л [7, 8].

Риски анемии для беременной


Проблеме железодефицитных состояний у беременных посвящены многочисленные исследования и рекомендации, среди которых наиболее актуальны рекомендации Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), опубликованные в 2019 г. [9]. В них задекларирована главная цель — борьба с анемией как ключевой причиной перинатальных осложнений и материнских потерь во всем мире Например, в Англии анемия беременных занимает второе место среди факторов, определяющих риск материнских потерь, и более чем троекратно повышает риск смерти женщины [10]. Мировые тенденции отразились в результатах широкомасштабного анализа, опубликованных в 2019 г. Было изучено 117 исследований, описывающих 4 127 430 случаев беременности. Оказалось, что анемия у женщины увеличивает риск низкой массы тела плода при рождении в 1,65 раза, риск преждевременных родов — в 2,11 раза, перинатальную смертность — в 3,01 раза, частоту мертворождений — в 1,95 раза, частоту послеродовых кровотечений — в 2–3 раза При этом материнская смертность возрастает в среднем в 3,2 раза [11]. В ряду причин, приводящих к необратимым последствиям, на первом месте стоят массивные акушерские кровотечения в родах и послеродовом периоде На примере 3278 случаев послеродовых кровотечений, осложнивших 84 750 родов и повлекших смерть 178 женщин, показано, что тяжелая хроническая дородовая анемия (уровень гемоглобина 7 г/л и менее) ассоциирована с риском материнской смертности от послеродового кровотечения (отношение шансов (ОШ) 7,05) [12]. Очевидно, что диагностика и рациональное лечение антенатальной анемии может уменьшить число материнских потерь, связанных с послеродовыми кровотечениями. На этом делается особый акцент в актуальных рекомендациях [13].


Другими жизнеугрожающими состояниями при беременности на фоне анемии следует считать тромбозы и венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО). Известно, что у госпитализированных пациенток с острыми состояниями анемия является независимым фактором риска ВТЭО, даже несмотря на проведение тромбопрофилактики (ОШ 1,71). Подтверждением этого в акушерском контексте служат результаты популяционного контролируемого когортного исследования, включавшего 634 292 женщины в период до 180 дней после родов. Установлено, что 1169 из них имели ВТЭО, а доказанным их предиктором, наряду с возрастом родильниц, высоким индексом массы тела, тромбофилией, гестационным диабетом и многоплодной беременностью, была и анемия. Особое беспокойство вызывает тот факт, что венозные тромбозы могут иметь нетипичную для акушерской практики и поэтому плохо распознаваемую внутримозговую локализацию Имеются данные, что среди пациенток с церебральными венозными тромбозами анемия встречалась в 4 раза чаще, низкое содержание железа в сыворотке крови — в 7,5 раза чаще, чем в популяции. Делается вывод, что лечение анемии у пациенток с факторами риска гиперкоагуляции, такими как голодание, прием КОК и беременность, может снизить заболеваемость церебральными венозными тромбозами [14–16].


Еще одной причиной материнских потерь следует считать инфекционную патологию на фоне анемии, в частности септические осложнения во время беременности и, особенно, после родоразрешения Патофизиологической основой этой взаимосвязи служит хорошо известное снижение иммунной защиты при анемическом синдроме. Анемия является фактором риска послеродового сепсиса даже в странах с высоким уровнем дохода и качественной медициной Есть данные, что сепсис после родов у женщин с тяжелой анемией развивается в 16 раз чаще в сравнении с женщинами без анемии Кроме того, ретроспективное когортное исследование, включавшее 828 269 одноплодных родов, продемонстрировало, что анемия входит в число основных идентифицируемых факторов риска при летальных исходах от сепсиса, наряду с затяжными родами, ведением родов неподготовленным лицом и небезопасным абортом. Анемия после родов повышает риск сепсиса со смертельным исходом в 3,4 раза [17, 18].

Риски анемии для плода


Проблема анемии беременных не исчерпывается негативным влиянием этой патологии на здоровье женщины Она также включает риски для плода, новорожденного и в дальнейшем находит отражение в нарушении здоровья растущего организма. Механизмы перинатальных повреждений многочисленны и разнообразны Немалое значение имеет гемическая гипоксия женщины. Следует отметить, что ее отрицательное действие, как правило, реализуется посредством механизмов анаэробного окисления, которые включаются при довольно низком (85 г/л и ниже) содержании гемоглобина [19].


Играют свою патогенетическую роль и микроциркуляторные сдвиги в маточно-плацентарном звене. Они связаны как непосредственно с нарушением реологических свойств крови у беременной, так и с изменением свойств сосудистой стенки, а также с периваскулярными повреждениями. Это подтверждается данными биомикроскопических исследований, которые демонстрируют целый комплекс нарушений: очаги микрозастоя и кровоизлияний, неравномерность и аневризмы капилляров и венул, распространенный сладж-феномен и уменьшение числа функционирующих венул с увеличением их диаметра [20].


Особое внимание в настоящее время уделяется исследованиям, касающимся влияния анемии на формирование нервной системы плода Согласно данным, полученным в ходе наблюдения за детьми, рожденными женщинами с анемией, уже в течение первого года жизни эти дети демонстрируют нарушения когнитивного и эмоционального развития, последствия которых отслеживаются на протяжении многих лет [21–23].


В последние годы начали проясняться механизмы, с которыми может быть связан этот патологический сценарий Оказалось, что даже латентный дефицит железа, не говоря уже об истинной анемии, препятствует физиологической активации большого числа генов гиппокампа Это приводит к нарушению трансмиссии сигналов, ответственных за нейрокогнитивные процессы. Причем восстановленный баланс железа обеспечивает нормализацию экспрессии всего лишь 198 из более чем 300 генов-кандидатов Это говорит о необратимости нарушений, особенно если они сформировались на этапе раннего нейрогенеза — в самом начале становления нервной системы плода, который приходится на 6–8-ю недели беременности. Очевидно, что вопросы качественной прегравидарной подготовки, выявления и лечения анемии, в т. ч. латентной, до момента зачатия являются актуальными как с медицинской, так и с социальной точки зрения [24, 25].

Тактические аспекты лечения анемии беременных


Сегодня в практике акушера-гинеколога определяющими при выборе диагностических и лечебных мероприятий являются клинические протоколы. К их числу относится клинический протокол «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц» (2014), в котором изложены рекомендации по диагностике и терапии анемии у беременных и родильниц, построенные на современной доказательной базе [26]. Согласно этому регламенту основой диагноза «железодефицитная анемия» у беременных и родильниц является комплексная оценка клинических признаков, коморбидности и лабораторных данных, к числу которых относятся не только показатели концентрации элементов крови, но и эритроцитарные индексы и, в обязательном порядке, маркеры баланса железа (сывороточный ферритин и коэффициент насыщения трансферрина). Первой линией терапии во всех случаях (за исключением особых ситуаций, например при экстренной помощи, при определенных состояниях ЖКТ) являются пероральные препараты железа. В арсенале лечащего врача сейчас имеется широкий спектр железосодержащих препаратов для приема per os. Они делятся на 2 группы: соли двухвалентного железа и комплексы на основе трехвалентного железа. Последние в силу своей химической структуры и особенностей всасывания обладают несколько более низкой биодоступностью, демонстрируя при этом высокий профиль безопасности и небольшое количество побочных эффектов [27]. Солевые препараты, напротив, практически не имеют препятствий на этапе прохождения через стенку кишечника, что определяет их высокую биодоступность, но создает некоторые потенциальные проблемы Основная из них — риск токсических эффектов при неосторожном выборе препарата (или схемы лечения) с высоким содержанием железа. Нужно помнить, что этот микроэлемент обладает рядом агрессивных свойств, поэтому природа создала механизмы защиты от его избыточного поступления в кровоток Известно, что железо может инициировать свободнорадикальное окисление в организме и угнетать антиоксидантную защиту, дестабилизировать клеточные мембраны, а также обеспечивать метаболизм бактериальной флоры. Установлено, что железо модулирует клеточные события (синтез ДНК, клеточное дыхание) практически у всех живых организмов Поэтому бактерии, населяющие макроорганизмы, вынужденно используют в своих целях железо хозяина, утилизируя свободный гем и гемсодержащие белки. Очевидно, что агрессивная дотация железа может вызвать активацию жизненных процессов симбионтной, в т. ч. условно-патогенной, флоры, инициируя и усиливая воспалительные события в организме хозяина [28, 29]. Связь метаболизма железа и инфекционно-воспалительных событий в настоящее время является объектом пристального изучения. В фокусе внимания находится гепцидин — гормон, секретируемый гепатоцитами. Он подавляет ферропортин-зависимый механизм всасывания железа. При воспалительных процессах синтез гепцидина возрастает, тем самым блокируются всасывание железа в кишечнике и реутилизация из депо Как следствие, падает обеспечение гемом микроорганизмов, что приводит к их энергетическому дефициту и снижению активности. Параллельно формируется железодефицитный эритропоэз и развивается анемический синдром, известный как инфект-анемия, которая по сути является триггером воспаления. Попытки лечения инфект-анемии препаратами железа лишь усугубляют воспалительный процесс, не приводя при этом к компенсации анемического синдрома Важной клинической задачей являются качественная диагностика и исключение анемии воспаления перед принятием решения о выборе рациональной противоанемической терапии [30–32]. В исследованиях последних лет получены доказательства еще одного, ятрогенного, пути активации синтеза гепцидина. Установлено, что быстрое поступление в кровоток высоких доз железа (100 мг или 200 мг) вызывает ответный выброс гепцидина, частично блокирующего всасывание микроэлемента на период не менее 24 ч. Это наводит на мысль о том, что альтернативное применение пероральных препаратов железа (например, через день) у женщин с анемией может быть предпочтительным, поскольку способствует увеличению его абсорбции [33–35]. Однако результаты недавнего анализа 25 исследований с участием 10 996 менструирующих женщин репродуктивного возраста, в которых сравнивались режимы: без лечения анемии, прием плацебо и применение препаратов железа по непрерывным и прерывистым схемам (один раз в 2–3 дня), не показали безусловных преимуществ отдельных схем лечения. Сделано заключение о том, что для рекомендаций по выбору рациональной тактики лечения анемии требуется больше информации о побочных эффектах, экономической составляющей и приверженности лечению [36].


Тем не менее уже сегодня можно выделить те ключевые характеристики, которые делают препарат железа максимально эффективным и безопасным. Если речь идет о средствах на основе двухвалентного железа, то предпочтение следует отдавать наиболее популярной соли — сульфату железа, так как помимо основного действия хорошо известны его дополнительные положительные эффекты в отношении кожи и ее придатков (волос, ногтей). Учитывая высокую способность двухвалентного железа преодолевать кишечный барьер и быстро создавать высокие концентрации в крови, рационально было бы для лекарственного средства, чтобы атомы железа были упакованы в технологичную матрицу, которая обеспечивает постепенное высвобождение микроэлемента на пути прохождения в кишечнике Это исключительно важно с позиции защиты кишечника и минимизации побочных эффектов, особенно с учетом того, что лечение анемии должно быть длительным Хорошая переносимость лекарственного средства и отсутствие нежелательных явлений — залог высокой приверженности терапии и партисипативного поведения пациентки Замедленное высвобождение железа несет в себе еще один несомненный плюс — подавление сигнального пути выработки гепцидина, а значит, постоянную и гарантированную утилизацию микроэлемента Также важным считается достижение стабильного лечебного эффекта насколько можно минимальной дозой действующего вещества.


Этим требованиям полностью соответствует препарат Тардиферон®, который с успехом применяется в отечественной клинической практике. Таблетка Тардиферона включает в себя относительно невысокую дозу элементарного железа — 80 мг в виде сульфата [37]. Главное преимущество заключается в том, что активный компонент, Fe2+, помещен в матричную структуру, которая содержит уникальный запатентованный полимерный комплекс Eudragit (RL и RS) [38]. Особенностью этой лекарственной формы является рН-независимое пролонгированное высвобождение железа в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тонкого кишечника [39]. Именно технология замедленного высвобождения железа позволяет использовать этот микроэлемент в меньшей дозировке без снижения эффективности Кроме того, подобный фармакокинетический механизм помогает защитить слизистую оболочку пищеварительного тракта от воспалительной реакции, которая является основным побочным эффектом пероральных железосодержащих препаратов. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ способствует хорошей переносимости препарата и повышает приверженность терапии Обычно достаточная доза препарата составляет 1 таблетку в сутки, при необходимости суточную дозу можно увеличить до 2 таблеток. К настоящему времени накоплена значительная доказательная база, которая демонстрирует эффективность и хорошую переносимость препарата Тардиферон® Это послужило основанием рекомендовать его для лечения анемии у женщин разных возрастных групп, у беременных, а также на этапах прегравидарной подготовки [41].


Залогом успеха терапии железодефицитной анемии в акушерской практике являются своевременная и правильная диагностика патологии, идентификация и коррекция коморбидных состояний, а также рациональный персонифицированный выбор лекарственных препаратов и схем лечения, основанный на современных клинических рекомендациях В качестве демонстрации взвешенного подхода к выбору терапевтической тактики приводим наши наблюдения.

Клиническое наблюдение № 1


Пациентка В., 27 лет. Жалоб на приеме не предъявляет. Планирует беременность. Менструации с 13 лет по 5 дней через 28 дней. Выяснено, что в течение первых 4 дней месячных женщина обычно использует три прокладки, одна из них (ночная) промокает полностью, две дневные — умеренно. Гинекологические заболевания отрицает Половая жизнь с 17 лет Контрацепция барьерными методами. Соматический анамнез не отягощен При гинекологическом осмотре патологии не выявлено. Женщине назначены обследование и консультации смежных специалистов. Дополнительно рекомендовано определить сывороточный ферритин Этот анализ не считается рутинным при прегравидарной подготовке. Он назначается по показаниям и не оплачивается по системе ОМС. В нашем наблюдении мотивом для исследования послужили следующие факты: длительный интервал между менархе и планированием беременности, повышенный объем менструальной кровопотери. При подсчете используемых гигиенических средств кровопотеря была оценена 120 баллами, при допустимой норме не выше 100 баллов согласно рекомендациям экспертной группы FIGO. Результаты обследования показали, что на фоне нормальных показателей красной крови (гемоглобин 119 г/л, эритроциты 3,8×1012/л, эритроцитарные индексы в пределах референсных значений) уровень сывороточного ферритина составил всего 5,8 мкг/л. Согласно рекомендациям ВОЗ данные показатели уже можно расценивать как анемию [40]. Женщине было предложено отложить репродуктивные планы на 2–3 мес. и назначен препарат Тардиферон® по 1 таблетке в день Отсутствие побочных эффектов и удобный режим приема препарата определили приверженность пациентки рекомендованному лечению. Повторный анализ через

6 нед. показал, что уровень сывороточного ферритина составил 28 мкг/л, гемоглобина — 126 г/л. Рекомендован контроль лабораторных показателей во время беременности.

Клиническое наблюдение № 2


Пациентка М., 34 года Беременность 4-я на сроке 22 нед. В анамнезе 1 роды и 2 медикаментозных аборта. Гинекологические заболевания отрицает Из соматических отягощений указывает на рецидивирующий цистит (3–4 раза в год). Данная беременность неплановая, прегравидарную подготовку не прошла. В I триместре обследована, все лабораторные тесты в пределах нормы, уровень гемоглобина — 128 г/л, эритроциты — 4×1012/л. Получала фолиевую кислоту (400 мкг) и йод (200 мкг). На сроке 16 нед. при очередном посещении женской консультации пациентка не предъявляла никаких жалоб. Однако по результатам анализов было установлено, что уровень гемоглобина снизился до 106 г/л Показатель находился близко к нижней границе нормы для II триместра беременности. Количество эритроцитов равнялось 3,6×1012/л, MCV — 81 fl. В данной ситуации необходимо провести дифференциальную диагностику между физиологической гемодилюцией и анемией, с этой целью был назначен анализ на сывороточный ферритин, уровень которого составил 10,2 мкг/л, что однозначно требовало лечения Но внимание врача привлекла незначительная лейкоцит-урия. С учетом анамнеза пациентки решено было исключить инфекцию мочевыводящих путей, отложив назначение препаратов железа, которые могли спровоцировать активацию воспалительного процесса. В результате обследования был установлен диагноз «бессимптомная бактериурия», проведено антибактериальное лечение и вслед за этим назначен Тардиферон® по 1 таблетке в день. Длительная (12 нед) схема терапии такой дозой с последующим переходом на прием 1 таблетки через день способствовала не только устойчивой нормализации показателя гемоглобина (до 122 г/л), но и восстановлению баланса железа (контрольный анализ сывороточного ферритина: 32 мкг/л на сроке 36 нед. беременности). Женщина отмечала хорошую переносимость препарата, поэтому назначенный режим не нарушала, несмотря на длительное лечение.

Клиническое наблюдение № 3


Пациентка Ф., 32 года Наблюдалась по поводу 3-й беременности и предстоящих 2-х родов В анамнезе 1 роды и 1 выкидыш на сроке 18 нед., осложнившийся кровотечением. Данная беременность протекала с угрозой прерывания, требовала поддержки препаратами прогестерона Также отмечался рецидивирующий смешанный вагинит, в связи с чем трижды получала терапию местными препаратами Показатели красной крови на всех сроках оставались в рамках нормы, препараты железа не получала На сроке 39 нед. уровень гемоглобина составлял 112 г/л, эритроциты — 3,8×1012/л. Женщина относилась к группе высокого риска по кровотечению, в родах ей была проведена профилактика утеротоническими средствами и ингибитором протеаз. Тем не менее кровопотеря оказалась патологической, хотя и нетяжелой (550 мл). На первые сутки после родов была назначена антианемическая терапия препаратом Тардиферон®. Выбрана схема: по 1 таблетке дважды в день, хотя показатель гемоглобина в этот момент сохранялся на нормальном уровне — 110 г/л. Известно, что первичная компенсация кровопотери происходит за счет резервов эритроцитов, депонированных в селезенке И только позже включается механизм гемодилюции тканевой жидкостью Поэтому истинные показатели, отражающие эффекты кровопотери, будут очевидны только к 3-му дню после события Данный факт определяет необходимость раннего лечения острой постгеморрагической анемии с применением адекватных доз препаратов железа. Послеродовой период протекал без осложнений, пациентка выписана на 4-е сутки с уровнем гемоглобина 102 г/л и рекомендациями продлить лечение амбулаторно под контролем показателей крови. Через месяц доза Тардиферона была снижена до 1 таблетки в день, показатели крови составляли: гемоглобин — 114 г/л, эритроциты — 3,8×1012/л. Еще через 2 мес. было рекомендовано принимать препарат по 1 таблетке через день до конца лактации Женщина следовала рекомендациям и сообщала об отсутствии нежелательных явлений на всех этапах наблюдения.

Заключение


Таким образом, проблема анемии у беременных сохраняет свою глобальную актуальность, нуждается в дальнейшем изучении и выработке универсальных терапевтических стратегий, демонстрирующих эффективность и безопасность. Выбор препаратов, когда речь идет о беременных женщинах, должен быть особенно взвешенным. Невысокая доза элементарного железа, устойчивая положительная динамика показателей красной крови, отсутствие побочных эффектов — вот основные ожидания врача. Им в полной мере соответствует препарат Тардиферон®, зарекомендовавший себя в практике акушера-гинеколога как действенное средство с хорошей переносимостью.


Благодарность


Редакция благодарит компанию «Пьер Фабр» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации


Acknowledgment


Editorial Board is grateful to Pierre Fabre for the assistance in technical edition of this publication.


Сведения об авторах:


Зефирова Татьяна Петровна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36; ORCID iD 0000-0001-6785-6063.


Юпатов Евгений Юрьевич — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36; ORCID iD 0000-0001-8945-8912.


Мухаметова Рената Рузалевна — врач акушер-гинеколог медико-санитарной части ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»; 420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18.


Контактная информация: Зефирова Татьяна Петровна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует Статья поступила 04.11.2020, поступила после рецензирования 27.11.2020, принята в печать 22.12.2020.


About the authors:


Tat’yana P. Zefirova — Doct. of Sci. (Med.), professor of the Department of Obstetrics & Gynecology, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6785-6063.


Evgeniy Yu. Yupatov — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics & Gynecology, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8945-8912.


Renata R. Mukhametova — obstetrician & gynecologist, Kazan Federal University; 18, Kremlevskaya str., Kazan, 420008, Russian Federation.


Contact information: Tat’yana P. Zefirova, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 04.11.2020, revised 27.11.2020, accepted 22.12.2020.

.

Влияние гемодилюции на исход после гипотермического искусственного кровообращения: результаты рандомизированного исследования на младенцах

Прочтите на Восемьдесят втором ежегодном собрании Американской ассоциации торакальной хирургии, Вашингтон, округ Колумбия, 5-8 мая 2002 г.

https : //doi.org/10.1016/j.jtcvs.2003.04.003Получить права и содержание

Резюме

Предпосылки

Мы предположили, что когнитивные нарушения и гемодинамическая нестабильность после кардиохирургии младенцев с искусственным кровообращением могут усугубляться гемодилюцией.

Методы

В одноцентровом рандомизированном исследовании со слепой оценкой результатов мы сравнили использование двух протоколов гемодилюции во время гипотермического шунтирования сердца и кардиохирургии младенцев. Первичной периоперационной конечной точкой был самый низкий сердечный индекс в первые 24 часа после операции, а первичными конечными точками в возрасте 1 года были баллы по индексу психомоторного развития и индексу психического развития по шкале Бейли.

Результаты

Среди 147 субъектов 74 были отнесены к стратегии низкого гематокрита (21.5% ± 2,9%, среднее ± стандартное отклонение в начале обходного анастомоза с низким потоком) и 73 — для стратегии с более высоким гематокритом (27,8% ± 3,2%). В анализах намерения лечить группа с более низким гематокритом имела более низкие надиры сердечного индекса ( P = 0,02), более высокие уровни лактата в сыворотке через 60 минут после искусственного кровообращения ( P = 0,03) и большее процентное увеличение. в общей воде тела в первый послеоперационный день ( P = 0,006). Использование продуктов крови и побочные эффекты были одинаковыми в 2 группах. В возрасте 1 года (113 детей) группа с более низким гематокритом имела худшие результаты по индексу психомоторного развития (81.9 ± 15,7 против 89,7 ± 14,7, P = 0,008), а также большее количество баллов по индексу психомоторного развития, по крайней мере, на 2 SD ниже среднего по популяции (16/56 [29%] против 5/53 [9%], P = 0,01). Группы имели одинаковые показатели индекса умственного развития и результаты неврологического обследования. Выводы с использованием гематокрита в качестве непрерывной переменной были аналогичны выводам, основанным на анализе намерения лечить.

Выводы

Гемодилюция до уровня гематокрита, широко используемая для искусственного кровообращения и считающаяся безопасной, связана с неблагоприятными периоперационными исходами и исходами развития у младенцев.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Copyright © 2003 Американская ассоциация торакальной хирургии. Опубликовано Mosby, Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Проверка физиологической модели HumMod в качестве замены клинических испытаний, связанных с острой нормоволемической гемодилюцией

Предпосылки:
Стратегии консервации крови и рекомендации по переливанию крови остаются остро обсуждаемой клинической темой. Предыдущие исследования показали, что острая изоволемическая гемодилюция не ограничивает адекватную доставку кислорода; однако истинный критический уровень гемоглобина никогда не исследовался и не определялся из соображений безопасности для людей-добровольцев.Подтвержденное физиологическое моделирование может быть полезно для исследования гемодилюции при критических уровнях гемоглобина без этических опасностей или угроз безопасности, связанных с клиническими испытаниями. Наша гипотеза заключается в том, что HumMod, интегративная физиологическая модель, может воспроизвести результаты сердечно-сосудистых и метаболических исследований предыдущих клинических исследований острой изоволемической гемодилюции и использовать коронарный кровоток и коронарную доставку кислорода в экстремальной гемодилюции для прогнозирования порога безопасности.

Методы:
Варьируя параметры сердечно-сосудистой системы и размера, были созданы уникальные особи для моделирования популяции с помощью HumMod, интегративной математической модели физиологии человека.Гемодилюцию выполняли путем одновременного кровоизлияния аликвот 500 мл крови с одновременным вливанием равных объемов гетакрахмала, 5% сбалансированного солевого раствора альбумина или тройных объемов раствора Рингера с лактатом в течение 10 минут. Пять протоколов гемодилюции, о которых сообщалось в 3 исследованиях, были напрямую воспроизведены с помощью HumMod для сравнения и подтверждения основных сердечно-сосудистых и метаболических реакций на гемодилюцию у умеренно здоровых бодрствующих взрослых. Сердечно-сосудистые параметры, психический статус, содержание кислорода в артериальной и смешанной венах, а также сатурация оксигемоглобина регистрировались после удаления каждой аликвоты.Результаты этого моделирования считались независимыми переменными и стратифицировались по концентрации гемоглобина во время измерения для оценки гемоглобина как независимого предиктора гемодинамического и метаболического поведения.

Полученные результаты:
Опубликованные отчеты показали несоответствия: Weiskopf зафиксировал увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного индекса, в то время как Джонс и Икс не увидели никаких изменений в этих переменных. В HumMod артериальное давление поддерживалось во время умеренной гемодилюции за счет снижения периферического сопротивления, противодействующего увеличению сердечного индекса.HumMod продемонстрировал сохранение вентиляции за счет умеренной гемодилюции, компенсируемой повышенной экстракцией кислорода, аналогичной исследованиям Джонса и Икса. Результаты моделирования качественно соответствовали результатам клинических исследований, но были статистические различия. При более экстремальной гемодилюции HumMod имел меньшее увеличение сердечного индекса, что приводило к дефициту доставки кислорода и низкой венозной сатурации. При моделировании коронарный кровоток и доставка кислорода увеличиваются до критического порога гемоглобина 55-75 г / л в HumMod.В этом диапазоне коронарный кровоток и доставка кислорода упали, что привело к повреждению сердца. Допустимое количество гемодилюции до достижения критической точки наиболее тесно коррелирует с немышечной массой (r = 0,69) и сердечным выбросом в состоянии покоя (r = 0,67).

Выводы:
Были значительные статистические различия в модельной популяции и клинической популяции, но в целом результаты модели лежали в пределах клинических данных. Это говорит о том, что наша модель является эффективным воспроизведением гемодилюции у здоровых взрослых людей, находящихся в сознании.Был предсказан критический диапазон гемоглобина 5,5-7,5 г / л, который, как было установлено, сильно коррелирует с немышечной массой и сердечным выбросом в состоянии покоя.

Эффект и безопасность 4% альбумина в лечении кардиохирургических пациентов: протокол рандомизированного двойного слепого клинического исследования ALBICS (альбумин в кардиохирургии) | Испытания

Пациенты

Это исследование будет двойным слепым рандомизированным контролируемым исследованием с участием 1386 кардиохирургических пациентов, которым назначена плановая операция или которые были прооперированы во время первичной госпитализации в Университетскую больницу Хельсинки, Хельсинки, Финляндия.Пациенты будут разделены на две группы исследования в соотношении 1: 1.

Критерии включения
  • В возрасте 18–90 лет

  • Первичные или повторные операции на открытом сердце, независимо или в комбинации

    • ▪ Аортокоронарное шунтирование

    • ▪ Замена / ремонт аортального клапана

    • ▪ Замена / ремонт митрального клапана

    • ▪ Замена / ремонт трехстворчатого клапана

    • ▪ Процедура лабиринта или его модификации

    • ▪ Операция на корне аорты или восходящей аорте, когда не требуется гипотермическая остановка кровообращения

  • Планируется плановая операция или прооперирована при первичном приеме

Критерии исключения
  • Неотложная неотложная хирургия (т.е., на набор некогда)

  • Коррекция врожденного порока сердца

  • Предоперационная инфекция, затрудняющая постоперационную реабилитацию

  • Предоперационная сердечная недостаточность / sdr с низким выбросом, определяемая как предоперационная инотропная поддержка, механическая поддержка дыхания, предоперационная поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), предоперационная интрааортальная баллонная помпа, предоперационная механическая помощь левого желудочка, предоперационная фракция выброса (ФВ) < 20% (не включена интраоперационная чреспищеводная эхокардиография), некоторые другие сопоставимые предоперационные условия; состояние должно продолжаться

  • Терминальная стадия почечной недостаточности (расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <20 мл / мин, на основе креатинина сыворотки / плазмы)

  • Гемофилия A, гемофилия B

  • Отказ пациента от употребления продуктов крови и производных продуктов крови

  • Лечение тикагрелолом, прасугрелом или клопидогрелем в течение 2 дней

  • Лечение апиксабаном или ривароксабаном в течение 2 дней или лечение дабигатраном в течение 3 дней

Вмешательство

Испытание будет представлять собой вмешательство у пациентов, перенесших кардиохирургию с использованием CPB, между двумя исследуемыми растворами: раствором альбумина с конечной концентрацией 4% и раствором ацетата Рингера.Судебный процесс состоит из двух этапов. На обеих фазах будет использоваться один и тот же исследуемый раствор (альбумин или ацетат Рингера) двойным слепым методом (таблица 1). На первом этапе испытаний исследуемый раствор будет использоваться для заливки контура CPB. На втором этапе исследования, во время операции и в течение первых 24 часов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) исследуемый раствор будет использоваться в качестве объемной заместительной терапии до 3200 мл. Если во время второй фазы исследования потребуется более 3200 мл замещения объема, в дальнейшем будет использован раствор Рингера ацетата.Объем заместительной терапии не устанавливается протоколом и будет основываться на клиническом решении.

Таблица 1 Дизайн исследования альбумина в кардиохирургии (ALBICS)

Группа альбумина
  • Первая фаза: Контур CPB будет первоначально заполнен 1200 мл раствора ацетата Рингера без слепого действия. После этого слепым способом будет добавлено 300 мл 20% (200 г / л) раствора альбумина (Albuman® 200 г / л, Sanquin Plasma Products BV, Нидерланды), что приведет к конечной концентрации альбумина 4% в заливочная жидкость.

  • Вторая фаза: 4% (40 г / л) раствор альбумина (Albuman®, Sanquin Plasma Products BV, Нидерланды) слепым методом.

Группа звонков
  • Первая фаза: Контур CPB будет первоначально заполнен 1200 мл раствора ацетата Рингера без слепого действия.После этого слепым способом будет добавлено 300 мл раствора ацетата Рингера (RingerAcetat Baxter Viaflo®, Baxter, Финляндия), что приведет к получению чистого раствора ацетата Рингера в качестве затравочной жидкости.

  • Вторая фаза: раствор ацетата Рингера (RingerAcetat Baxter Viaflo®, Baxter, Финляндия) слепым методом.

Период вмешательства закончится после первых 24 часов пребывания в ОИТ или после того, как пациент покинет ОИТ, если последнее происходит в течение первых 24 часов после операции (Рис.1.) После периода вмешательства жидкости будут вводиться в соответствии с местной клинической практикой.

Рис. 1

График процедур. a Образцы крови будут собираться в следующие моменты времени: после установки артериальной канюли перед индукцией анестезии, через 30 минут после введения протамина, через 6 часов после демпфирования аорты и через 20 ± 1 ч после демпфирования аорты

Для основных физиологических При необходимости жидкости раствор ацетата Рингера будет вводиться в течение всего периода вмешательства в качестве фоновой инфузии 0.5 мл / кг / ч, округленное до ближайшего значения, кратного 10 мл.

Сопутствующее лечение

Помимо исследуемого вмешательства, пациенты будут лечиться в соответствии с клинической практикой больницы. Сюда входит переливание продуктов крови, кроме альбумина. CPB будет выполняться с использованием непульсирующего насоса и мембранного оксигенатора стандартным образом. После введения протамина кровь из средостения утилизируется. Согласно клинической оценке, весь остаточный объем CPB или его часть могут быть повторно перелиты после отлучения от CPB.Все лекарства (антибиотики, вазоактивные агенты, концентрация электролитов и т. Д.) Растворяются либо в 0,9% растворе NaCl, либо в 5% растворе глюкозы в соответствии с преобладающей клинической практикой. Все лекарственные растворы будут учитываться в балансе жидкости.

Рандомизация

Рандомизация будет проводиться каждые две недели в HUS Pharmacy (больничная аптека больницы Хельсинкского университета) с использованием онлайн-программного обеспечения (www.randomization.com) в сочетании с производством слепых пакетов с исследуемым раствором.О рандомизации будет знать только персонал аптеки HUS, который не будет принимать участие в лечении пациентов. Следовательно, вся исследовательская группа, включая медсестру-исследовательницу и персонал, ухаживающий за пациентами, не будет иметь доступа к рандомизации. Аптека HUS предоставит каждому пациенту набор из девяти пакетов с исследуемым раствором (см. Ниже). Каждому набору HUS Pharmacy присваивает уникальный порядковый номер распределения. Рандомизация последовательных номеров распределения в две группы исследования будет выполняться блоками перед приготовлением каждой партии наборов пакетов с исследуемым раствором.Один рандомизированный блок эквивалентен одной произведенной партии наборов пакетов с исследуемыми растворами и их соответствующим номерам распределения. Фактическая рандомизация пациентов будет происходить перед операцией, когда будет использован следующий доступный пакет с исследуемым раствором, установленный для следующего исследуемого пациента (см. Ниже). Номер распределения набора пакетов с исследуемым раствором будет номером исследования пациента. Блоки разного размера будут использоваться с учетом скидок в праздничные дни. Размеры блоков будут выбраны в соответствии с предполагаемой скоростью набора пациентов в течение срока хранения пакетов с исследуемым раствором (см. Ниже).Предпочтительно, размер блока будет 24 пациента и 30 пациентов, чередуя каждую другую партию препаратов. При необходимости можно использовать блоки других размеров. В блоках пациенты будут рандомизированы в две группы лечения в соотношении 1: 1, за исключением нескольких последних блоков исследования. Отказ пациента и истечение срока годности наборов пакетов с исследуемым раствором может нарушить баланс распределения пациентов. Чтобы компенсировать потенциальный дисбаланс, пациенты могут быть рандомизированы неравномерно в последние несколько блоков, чтобы сохранить предполагаемое соотношение 1: 1 между исследуемыми группами у всех исследуемых пациентов.

Исследуемые растворы и ослепление

Подготовка и утилизация слепых пакетов с исследуемым раствором

Подготовка, упаковка и маркировка слепых пакетов с исследуемым раствором будут выполняться в аптеке HUS в соответствии с требованиями действующей надлежащей производственной практики (cGMP) и Рекомендации Международного совета по гармонизации надлежащей клинической практики (ICH-GCP). Коммерческие продукты Albuman® 200 г / л и Albuman® 40 г / л упаковываются в стеклянные бутылки, а Ringer-Acetat Baxter Viaflo® — в пластиковые пакеты.Раствор альбумина слегка вязкий и имеет хорошо заметный желтый цвет, в то время как ацетат Рингера не вязкий и бесцветный. Для обеспечения адекватного ослепления оба исследуемых раствора будут упакованы в идентичные пакеты этилвинилацетата (EVA) емкостью 500 мл (EVA Parenteral Nutrition Container, Baxter), которые были протестированы на биосовместимость с исследуемыми растворами в течение не менее 28 дней и являются стерильными. Пакеты из этиленвинилацетата будут помещены в пакеты с непрозрачной крышкой (Opaque Protection Bag for Light Sensitive Drugs, Maco Pharma, Германия), снабженные слепыми этикетками для конкретных пациентов.Каждому пациенту аптека HUS предоставит набор из девяти пакетов с исследуемым раствором: один пакет (300 мл) для первой фазы исследования и восемь пакетов (400 мл / пакет) для второй фазы. Срок годности пакетов с исследуемым раствором составит 28 дней, что дает возможность использовать 21 день в дополнение к 7-дневному периоду, отведенному для их приготовления. После периода вмешательства персонал Отделения обработки медицинских изделий, который не принимает участие в уходе за пациентом, утилизирует как использованные, так и неиспользованные пакеты с исследуемым раствором.

Ослепление во время доставки исследуемых растворов

Перед операцией пациентам, проходящим последовательное исследование, будет выдан первый доступный набор закрытых пакетов с исследуемым раствором. Каждый набор будет помечен уникальным номером распределения, который также будет номером исследования пациента. Набор содержит девять закрытых пакетов с исследуемым раствором: один пакет (300 мл) для первой фазы исследования и восемь пакетов (400 мл / пакет) для второй фазы (см. Выше). На первом этапе испытания контур CPB будет первоначально заполнен 1200 мл раствора ацетата Рингера.Для обеспечения адекватного ослепления после системной гепаринизации небольшое количество крови будет забираться из операционного поля в резервуар CPB, чтобы сделать начальную заливочную жидкость ацетата Рингера окрашенной в кровь. Для ослепления трубка, используемая для заполнения резервуара CPB, будет закрыта непрозрачной липкой лентой, чтобы скрыть вязкость и цвет раствора альбумина. После этого пакет с исследуемым раствором объемом 300 мл будет добавлен к исходной заливочной жидкости. В результате общий заправочный объем составляет 1500 мл, содержащий либо раствор альбумина с конечной концентрацией 4% (группа альбумина), либо чистый раствор ацетата Рингера (группа Рингера).На втором этапе исследования исследуемый раствор будет вводиться с использованием цветных, но прозрачных инфузионных трубок (B Braun, Infusomat). Поскольку раствор альбумина является слегка вязким, что можно заметить при визуальном осмотре, капельная камера будет закрыта непрозрачной липкой лентой, а пробирки будут предварительно заполнены физиологическим раствором. Исследуемые растворы будут вводиться с помощью инфузионных насосов.

Результаты

Период последующего наблюдения для всех первичных и вторичных показателей результатов составляет 90 послеоперационных дней.

Первичная оценка исхода

Первичной конечной точкой эффективности будет доля пациентов, у которых был хотя бы один MAE в течение 90-дневного периода исследования (рис. 1). Составная конечная точка MAE была принята с небольшими изменениями из предыдущей публикации [25].

Состав МАЭ

  • Смерть от всех причин

  • Острое повреждение миокарда (определяется как повышение изоферментов креатининкиназы в мышцах / головном мозге (СК-МВ) по крайней мере в десять раз выше верхнего нормального предела местной лаборатории, т.е.е., 70 мкг / л)

  • Новое начало острой сердечной недостаточности (например, отек легких, кардиогенный шок) или синдрома низкого выброса, требующего внутривенного введения инотропных агентов и / или поддержки внутриаортального баллонного насоса, поддержки ЭКМО или других сравнимое состояние

  • Рестернотомия, субксифоидальный дренаж перикарда или другая сопоставимая послеоперационная процедура

  • Инсульт

  • Большая аритмия (фибрилляция желудочков вне CPB, желудочковая тахикардия вне CPB, требующая появления перманентной фибрилляции предсердий антиагрегантной природы , постоянная зависимость от кардиостимуляции при новом начале)

  • Обильное кровотечение (кровопотеря через дренажную трубку через 18 часов после операции более 20 мл / кг) или необходимость массивного переливания эритроцитов (5 или более единиц упакованных эритроцитов или эквивалентный объем отмытых эритроцитов за период вмешательства)

  • Инфекция, затрудняющая постпроцедурную реабилитацию 9 0003

  • ОПП (послеоперационный креатинин как минимум в два раза по сравнению с дооперационным уровнем), заместительная почечная терапия

Вторичные критерии оценки результатов

  • Общее количество MAE (необходимо подсчитать несколько MAE на пациента)

  • Частота серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE; сердечная смерть, острое повреждение миокарда, впервые возникшая острая сердечная недостаточность, аритмия)

  • Количество переливаемых продуктов крови каждого типа: а) единицы эритроцитов, б) единицы свежезамороженной плазмы, в) единицы тромбоцитов

  • Общий баланс жидкости на конец периода вмешательства

  • Общая измеренная кровопотеря (дренаж)

  • Разработка АКИ

  • Дней живы без ИВЛ за 90 дней

  • Дней жив за пределами ОИТ через 90 дней

  • Дней живы дома за 90 дней

  • 90-дневная смертность

Неблагоприятные события и нежелательные реакции

Неблагоприятные события, серьезные нежелательные явления (SAE) и предполагаемые неожиданные серьезные нежелательные реакции (SUSAR) определены, как описано в ICH-GCP.Однако признано, что сама кардиохирургия приводит к типичным отклонениям лабораторных показателей, признаков и симптомов. Они не будут классифицироваться как нежелательные явления, если только они не будут считаться причинно связанными с исследуемым вмешательством. События, которые считаются непосредственно связанными с типичными аберрациями кардиохирургических вмешательств, не будут классифицироваться как нежелательные явления и перечислены в Дополнительном файле 2.

Сбор данных и последующее наблюдение за пациентом

Все соответствующие демографические и медицинские данные, включая показатели исходов и нежелательные явления, будут собраны в электронных формах регистрации случаев (CRF).В операционной и в отделении интенсивной терапии пациенты будут находиться под постоянным наблюдением в соответствии с клинической процедурой, и все данные будут извлекаться из электронной системы управления данными пациентов (Picis Clinical Solutions, версия 8.2.13, Уэйкфилд, Массачусетс, США) с использованием информации технологическое приложение, адаптированное для исследования. В палате исследовательского центра (университетская больница Хельсинки) медсестра-исследователь будет собирать лабораторные результаты вручную. Медсестра-исследователь будет постоянно просматривать медицинские записи во время пребывания в больнице при выписке пациента из исследовательского центра (университетская больница Хельсинки).Медсестра-исследователь будет проверять все медицинские записи и результаты лабораторных анализов всех посещений больницы в течение 90-дневного периода наблюдения (рис. 1). После периода наблюдения пациенты будут опрошены по телефону.

Мониторинг данных

HYKS-Institute Ltd будет осуществлять внешний мониторинг достоверности проведения испытаний и сбора данных. По крайней мере, пять первых пациентов будут находиться под наблюдением. После этого все пациенты будут контролироваться на предмет соответствия критериям (критерии включения и исключения), согласия, диагноза операции, типа операции и критериев первичного исхода.Кроме того, 10% пациентов будут отслеживаться случайным образом. В дополнение к вышеупомянутым параметрам, это включает следующие параметры: сопутствующие заболевания, предоперационный регулярный прием лекарств и лабораторные показатели во время предоперационного скрининга; вводили внутривенные жидкости, препараты крови и кровоостанавливающие препараты, а также диурез и кровотечение в период вмешательства; основные лабораторные ценности на протяжении всего периода исследования; и нежелательные явления и серьезные нежелательные явления на протяжении всего периода исследования.

Анализ размера выборки

В литературе частота MACE после кардиохирургических операций колеблется от 11 до 40%. Первичная конечная точка в настоящем исследовании, составной MAE, шире, чем MACE, и включает последний. В предыдущем когортном исследовании в исследовательском центре (университетская больница Хельсинки, больница Мейлахти) частота МАЭ составляла 30%. Таким образом, эта частота была использована при анализе размера выборки. Первоначально предполагалось, что для выявления 7 баллов в каждой группе потребуется 621 пациент.Абсолютная разница в 5% между исследуемыми группами по критерию первичного исхода (доля пациентов с хотя бы одним MAE) с двусторонним уровнем значимости α = 0,05 и мощностью 80%. Соответственно, первоначальный размер выборки составлял 1250 пациентов.

Предварительно определенный подтверждающий анализ заболеваемости МАЭ среди первых 550 пациентов был выполнен для потенциальной адаптации размера выборки, чтобы сохранить 80% -ную мощность для обнаружения абсолютной разницы в 7,5% между исследуемыми группами.Частота возникновения МАЭ после 550 пациентов составила 42%. При эмпирическом анализе (без нарушения кода распределения) предположение о 50% и 42,5% заболеваемости MAE в двух исследуемых группах оказалось «наихудшим сценарием» (т. Е. Наибольшим необходимым числом пациентов) с оценкой 693 пациента. требуется для обеих групп пациентов. В соответствии с новым анализом мощности размер выборки был увеличен на 2 × (693 — 1250/2) = 136 пациентов. Следовательно, окончательный адаптированный размер выборки будет 1250 + 136 = 1386.Совет по мониторингу данных и безопасности (DSMB) одобрил увеличение размера выборки, и решение было принято до промежуточного анализа 600 пациентов. Выбранные пациенты или выбывшие пациенты, для которых невозможно оценить первичную конечную точку, будут заменены.

Статистический анализ

Первичной конечной точкой эффективности будет доля пациентов с хотя бы одним MAE в исследуемых группах в течение 90-дневного периода исследования. Выводы этого исследования будут основаны на анализе, проведенном в соответствии с принципом намерения лечить.Для первичного результата будет использоваться функция расходов Лан-Демец с границами типа О’Брайена-Флеминга, чтобы сохранить общий коэффициент двусторонних ошибок типа I на уровне значимости 0,05. Основные выводы исследования о первичном исходе будут основаны на точном тесте Фишера между группами лечения. Точные граничные значения составляют p = 0,00132 в промежуточном анализе и p = 0,04868 в окончательном анализе.

Для переменной первичного исхода и для частоты MACE и AKI вторичных исходов также будет выполнен анализ времени до события.Время проведения MAE подразделяется на четыре категории: 1) в операционной, 2) в отделении интенсивной терапии, 3) во время первичного пребывания в палате больницы Мейлахти и 4) после первичного пребывания в больнице Мейлахти во время лечения. 90-дневный период наблюдения.

Для вторичных результатов пропорции сравниваются с точным текстом Фишера и моделями логистической регрессии. Для непрерывных переменных будут использоваться модели t -тест и модели линейной регрессии для оценки различий между группами лечения.Все анализы вторичных исходов будут проводиться с двусторонним уровнем значимости 0,05. Коррекция уровня значимости не производится из-за многократного тестирования.

Анализ подгрупп будет проводиться по предоперационной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), EuroScore и типу операции. Для СКФ и EuroScore пациенты будут разделены на две группы: пациенты со значением выше и пациенты со значением ниже среднего. По типу операции пациенты будут разделены на оперированных по поводу стеноза аортального клапана (включая пациентов с другими хирургическими вмешательствами в дополнение к стенозу аортального клапана) и пациентов без коррекции стеноза аортального клапана.

Анализ безопасности основан на сравнении серьезных нежелательных явлений (SAE) между исследуемыми группами. По своей природе MAE всегда также является SAE. Однако MAE не указывается как SAE, чтобы избежать двойной отчетности. Следовательно, окончательное количество SAE является суммой MAE и событий, представленных как SAE. Поскольку у одного пациента может быть более одного СНЯ, для оценки безопасности исследования будут проведены три различных статистических анализа:

  • Число пациентов с хотя бы одним SAE с использованием точного теста Фишера

  • Число SAE на пациента в тех исследуемых пациентах с хотя бы одним SAE с использованием t -тест

  • Число SAE на пациент из всех исследуемых пациентов с использованием t -теста

Промежуточный анализ

Один промежуточный анализ будет проведен после набора 600 пациентов и наблюдения в течение 90 дней.Принцип намерения к лечению будет соблюдаться во всех групповых сравнениях промежуточного анализа. Первичный анализ эффективности (MAE) и анализ безопасности (MAE + SAE) будут проводиться, как описано в разделе «Статистический анализ» выше.

Совет по мониторингу данных и безопасности порекомендует приостановить или прекратить испытание, если групповая разница в показателе первичного результата (пропорция по крайней мере с одним MAE) окажется статистически значимой на границах группового последовательного мониторинга с использованием функций расходов Lan-DeMets.Точное граничное значение для промежуточного анализа составляет p = 0,00132.

Unblinding

Испытание будет двойным слепым. Однако по соображениям безопасности преждевременное снятие слепоты с конкретного пациента может иметь место в следующих ситуациях:

  • Исследователь может потребовать отмены ослепления в случае возникновения непосредственной угрозы безопасности пациента. В этом случае будут доступны отдельные запечатанные конверты для каждого номера размещения.

  • В случае предполагаемого SUSAR, аптека HUS, которая проведет рандомизацию, будет напрямую связываться с уполномоченным лицом, ответственным за фармаконадзор за продуктами плазмы Sanquin B.V.

Для промежуточного анализа и после блокировки базы данных в конце исследования HUS-Pharmacy, которая сгенерирует рандомизацию и никак не принимает участие в лечении пациентов, разделит пациентов на две слепые группы лечения. (отмечены только «группой 1» и «группой 2») для статистического анализа. Статистик, выполняющий анализ, будет слепым для лечения этих групп. Окончательное снятие слепоты произойдет только после того, как будет полностью проведен статистический анализ.

Утверждение этических норм, согласие на участие и этические соображения

Комитет по оперативной этике Университетской больницы Хельсинки утвердил протокол исследования 6 февраля 2017 г. (HUS / 2917/2016). Кроме того, Финское агентство по лекарственным средствам (Fimea, 136/2015) одобрило протокол исследования. Любые изменения в протоколе будут немедленно сообщены всем ответственным органам. Испытание будет проводиться в соответствии с действующей версией Хельсинкской декларации (2013 г.).

В исследование будут включены подходящие пациенты, перенесшие кардиохирургическую операцию в больнице Мейлахти (университетская больница Хельсинки, Хельсинки, Финляндия). После получения информированного согласия выборные пациенты будут набраны во время периоперационного скринингового визита для анестезии. Пациенты, которым назначена операция во время первичного госпитализации, будут набраны, как только будет принято решение о проведении операции и будет получено информированное согласие.

Ацетат Рингера используется в качестве традиционной инфузионной терапии в исследовательском центре.Кроме того, растворы альбумина используются после клинического рассмотрения в периоперационном периоде. В обзоре научной литературы во время разработки дизайна исследования в 2013 г. было найдено 25 РКИ с 1141 пациентом (дополнительный файл 3). В заливочной жидкости максимальная доза альбумина составляла 80 г, а максимальная концентрация альбумина составляла 4%. Наибольшая доза альбумина для объемной реанимации составила 254 г. Наибольшая общая доза альбумина (включая прайминг и объемную реанимацию) составила 267 г. О побочных эффектах или передаваемых инфекциях не сообщалось.В настоящем исследовании доза альбумина в заливочной жидкости будет составлять 60 г, а концентрация — 4%. Максимально возможная доза альбумина для объемной реанимации будет 128 г, и, таким образом, максимальная общая доза альбумина составит 188 г. Согласно имеющейся литературе, дозы альбумина, вводимые в настоящем исследовании, считаются безопасными.

Вариабельность гемоглобина при анемии при хроническом заболевании почек

Abstract

Уровни гемоглобина у лиц с хроническим заболеванием почек часто колеблются выше или ниже рекомендуемых целевых уровней в течение коротких периодов времени, даже если рассчитанное среднее значение гемоглобина остается в целевом диапазоне 11 до 12 г / дл.Как фармакологические свойства, так и дозировка агентов, стимулирующих эритропоэз, могут приводить к циклическому изменению уровней гемоглобина в пределах рекомендованного диапазона. Несколько продольных исследований подчеркивают сложность поддержания стабильного уровня гемоглобина с течением времени. Как следствие, пациенты могут подвергаться риску увеличения количества госпитализаций и смертности, поскольку как низкий, так и высокий уровень гемоглобина связаны с учащением сердечно-сосудистых событий и смертью. Продолжительность времени, в течение которого гемоглобин остается выше или ниже целевых пороговых значений, может иметь важное значение для неблагоприятных исходов.Неясно, вызваны ли побочные эффекты вариабельности гемоглобина терапией стимуляторами эритропоэза и / или железом или несмотря на такую ​​терапию. На вариабельность гемоглобина влияют несколько факторов, в том числе связанные с лекарственными препаратами, такие как фармакокинетические параметры, связанные с пациентами различия в демографических характеристиках и факторы, влияющие на клинический статус, а также руководящие принципы клинической практики, протоколы лечения и политика возмещения расходов. Стратегии, которые учитывают каждый из этих факторов и снижают вариабельность гемоглобина, могут быть связаны с улучшением клинических результатов.

Анемия развивается как частое осложнение хронической болезни почек (ХБП), частота и тяжесть которой пропорциональны степени почечной дисфункции. 1 Коррекция анемии и поддержание стабильного уровня гемоглобина с помощью средств, стимулирующих эритропоэз (ЭСС), является важным аспектом лечения заболевания. 1,2 В клинических исследованиях умеренное повышение концентрации гемоглобина связано с облегчением симптомов анемии, улучшением качества жизни и снижением частоты переливания крови. 3,4 Руководящие принципы Инициативы по качеству исходов заболеваний почек Национального фонда почек (KDOQI) рекомендуют целевой уровень гемоглобина в диапазоне от 11 до 12 г / дл, в то время как гемоглобин> 13 г / дл следует избегать. 5 Несколько недавних рандомизированных клинических исследований показали, что нацеливание на уровни гемоглобина> 13 г / дл для «нормализации» гемоглобина при ХБП может быть связано с плохими клиническими исходами, 6–10 и недавний экспертный обзор Управления по контролю за продуктами и лекарствами оставил без внимания целевой диапазон от 10 до 12 г / дл без изменений. 11

Хотя средний уровень гемоглобина неуклонно повышался с момента введения ESA, до недавнего времени примерно от 15 до 20% пациентов на поддерживающем диализе имели средний уровень гемоглобина <11 г / дл. 12 Стандартное отклонение (SD) гемоглобина в популяциях поддерживающего диализа в США составляет от 1,1 до 1,3 г / дл, 12,13 , что может объяснить относительно высокую частоту уровня гемоглобина за пределами рекомендованного диапазона от 11 до 12 г / дл.В то время как уровни гемоглобина, как правило, выше у пациентов, получающих лечение ЭСС, данные различных клинических испытаний, а также данные Системы почечных данных США (USRDS) показывают, что многие пациенты, получающие ЭСС, испытывают колебания гемоглобина с течением времени, с большой степенью вариабельности, указанной выше и ниже целевого диапазона. 14–17 Недавний анализ данных USRDS также свидетельствует о том, что коммерческие диализные центры назначают значительно более высокие количества ЭСС, что приводит к более высокому уровню гемоглобина, чем в других диализных центрах. 14,18,19 Это может быть связано с высокой маржой прибыли от сделок и использования ESA или просто с естественной тенденцией в уходе за пациентами. 20

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОГЛОБИНА

Вариабельность гемоглобина — это колебания гемоглобина выше или ниже целевого диапазона во времени. Следовательно, вариабельность гемоглобина — это степень, в которой несколько измеренных значений гемоглобина отличаются друг от друга в течение заданного периода времени, тогда как вычисленное среднее всех уровней гемоглобина может оставаться в пределах целевого диапазона. 21 Терапия ESA может вызывать короткие прерывистые небиологические всплески доступности плазменного эритропоэтина. Результатом может быть повышение и понижение уровня гемоглобина в циклическом режиме, который варьируется от пациента к пациенту. Это контрастирует с необработанными здоровыми людьми, у которых во время гомеостаза уровни гемоглобина поддерживаются в узком диапазоне за счет строгой регуляции кислородной чувствительности, эритропоэтин-продуцирующей и эритропоэтической систем. 1

Двухлетнее исследование Ofsthun et al. 22 показали, что из 41 919 диализных пациентов> 50% тратили от 1,2 до 6 мес при уровне гемоглобина <11 г / дл. Продольный анализ, проведенный Lacson et al. 23 и более 65 000 диализных пациентов показали, что только приблизительно 38% имеют уровень гемоглобина в диапазоне от 11 до 12 г / дл. Несмотря на средний уровень гемоглобина 11,5 г / дл, средний индивидуальный пациент имел колебания гемоглобина ± 1,4 г / дл в течение 1 года на основе трехмесячных скользящих средних значений. 23 15-месячное ретроспективное исследование стандартных условий клинической практики продемонстрировало значительную вариабельность гемоглобина у 987 пациентов, лечившихся эпоэтином на гемодиализе. 24 Диапазон средних значений гемоглобина (от 10,9 до 11,2 г / дл), который включал средние 50, 80 и 90% значений за один месяц, находился в пределах 1,7, 3,3 и 4,4 г / дл, соответственно. Значения гемоглобина в течение одного месяца демонстрируют наибольшую степень вариабельности, причем более длинные интервалы качения связаны с более узкими диапазонами гемоглобина; однако, даже когда применялось скользящее среднее за 6 месяцев, <50% пациентов, находящихся на гемодиализе, имели значения гемоглобина в пределах рекомендованного KDOQI диапазона от 11 до 12 г / дл.Уровни гемоглобина> 12 г / дл будут наблюдаться примерно в 21% случаев. 24

Вышеупомянутые результаты были подтверждены недавним анализом USRDS, в котором пациенты были разделены на одну из трех исходных когорт гемоглобина <11,0 г / дл (23%), от 11,0 до 12,5 г / дл (47%), и ≥12,5 г / дл (30%). 12 Как показано на Рисунке 1, наблюдались значительные изменения между группами гемоглобина и внутри них в течение 3-месячного периода времени. Например, 14% пациентов, начавших с уровня гемоглобина ≥12.5 г / дл упали ниже 11 г / дл через 3 месяца, тогда как 25% пациентов, которые начали с уровня гемоглобина <11 г / дл, имели гемоглобин ≥12,5 г / дл через 3 месяца. Фактически, только 55% пациентов, которые находились в диапазоне от 11,0 до <12,5 г / дл, оставались в пределах этого целевого диапазона через 3 месяца. 12

Рис. 1.

Колебания уровня гемоглобина в течение 3 мес. Хотя распределение гемоглобина (Hb) между тремя группами оставалось постоянным, только 33% пациентов начинали с группы с низким Hb, 55% пациентов начинали с группы со средним Hb и 43% пациентов начинали с группы с высоким Hb. все еще были в этих группах через 3 мес.Взято из системы данных почек США. 12

В другом анализе USRDS, проведенном Ebben et al. , 17 Колебания гемоглобина в течение 6-месячного периода были разделены на несколько общих закономерностей: уровни гемоглобина, которые постоянно были <11,0 г / дл (группа с низким гемоглобином), между 11,0 и 12,5 г / дл (целевая группа гемоглобина) , или ≥12,5 г / дл (группа с высоким гемоглобином) в течение всех 6 мес; уровни гемоглобина, которые пересекали одну границу, по сути, варьировались между низкой и целевой группами или между высокой и целевой группами в течение 6 месяцев; и уровни гемоглобина, которые варьировались по всем трем границам гемоглобина. 17 Как показано на Рисунке 2, только 10% пациентов поддерживали уровни гемоглобина в пределах одной категории гемоглобина в течение всего 6-месячного периода. В целом, 29% пациентов испытали колебания гемоглобина между группами высокого и целевого гемоглобина, а 21% испытали колебания между группами низкого и целевого гемоглобина. Почти у 90% пациентов уровень гемоглобина в какой-то момент изменялся. Колебания по всем трем категориям гемоглобина в течение 6-месячного периода наблюдались почти у 40% пациентов. 17

Рис. 2.

Паттерны колебаний уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода ( n = 152 846). Значения гемоглобина были разделены на три группы. Только 6,5% пациентов оставались в пределах от 11,0 до 12,5 г / дл в течение 6 мес. (A) В течение 6 месяцев 51,2% отклонились от своих исходных групп гемоглобина в следующую ближайшую группу (B), а 39,5% изменились в двух группах (C). По материалам Ebben et al. 17

Fishbane et al. 16 проанализировали изменение уровней гемоглобина во времени у 281 пациента, находящегося на гемодиализе, которые лечились эпоэтином.Циклы гемоглобина, повторяющиеся колебания уровня гемоглобина вверх и вниз, были обнаружены у> 90% пациентов. Эти закономерности были в некоторой степени предсказуемыми и прерывались периодами болезней и госпитализаций. Экскурсии гемоглобина (определяемые как половина одного цикла гемоглобина) происходили в среднем со скоростью 3,1 ± 1,1 на пациента в год, при средней амплитуде 2,51 ± 0,89 г / дл и в течение средней продолжительности 10,3 ± 5,1 нед. 16

Вышеупомянутые исследования показывают сложность поддержания стабильного уровня гемоглобина во времени и указывают на то, что традиционный анализ уровней гемоглобина на определенный момент времени может неточно отражать лечение анемии в клинических условиях.Понимание природы вариабельности гемоглобина имеет особое значение при оценке заболеваемости и смертности в этой популяции пациентов, особенно потому, что колебания уровня гемоглобина сами по себе связаны с неблагоприятными исходами. 25

ИЗМЕРЕНИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНА

Вариабельность можно оценить у одного и того же пациента или между пациентами в группе. В контексте клинической практики, как правило, важна вариабельность внутри пациента, тогда как для целей обеспечения качества вариабельность как внутри пациентов (индекс индивидуальной стабильности), так и между пациентами (показатель степени, в которой значения различаются между пациенты) актуальны. 21 Для количественной оценки степени вариабельности гемоглобина использовались различные методы (вставка 1), включая стандартное стандартное отклонение; коэффициент вариации, то есть отношение SD к среднему; доля времени за пределами определенных пороговых значений (рис. 2) на основе фактического измерения гемоглобина или скользящих средних значений гемоглобина 17 ; величина остаточного стандартного отклонения или среднее значение абсолютного стандартного отклонения 25 ; и абсолютное значение скорости или траектории изменения гемоглобина (рассчитанное с помощью компьютерных алгоритмов построения кривой), измеренное в г / дл в месяц. 26 Однако, как показано на фиг. 3, наклон линейной регрессии может не различать отклонение между пациентами , что подразумевает изменчивость на уровне популяции, и изменчивость внутри пациента ; то есть вариабельность на индивидуальном уровне, которая является важным показателем для изучения вариабельности гемоглобина. Могут потребоваться более сложные модели повторных измерений, чтобы разложить наклон вариабельности на отдельные составляющие для отдельных пациентов и популяции.Поскольку частота и направление изменений во времени обычно имеют значение при изучении изменчивости, методы, которые более точно интегрируют элемент времени, такие как вычисление наклона изменения за меньшие периоды времени с использованием регрессионных моделей, кажутся более желательными. 27

Рис. 3.

Схематическое изображение изменчивости гемоглобина во времени, представляющее как популяционные, так и индивидуальные наклоны.

Вставка 1.

Измерения вариабельности гемоглобина

ПОСЛЕДСТВИЯ ИЗМЕНЧИВОСТИ ГЕМОГЛОБИНА

Насколько нам известно, взаимосвязь между вариабельностью гемоглобина и исходами в более ранней популяции (преддиализной) ХБП изучена недостаточно.Однако у пациентов на поддерживающем диализе вариабельность гемоглобина, по-видимому, связана с повышенным риском смерти, согласно по крайней мере двум исследованиям. 25,28 В недавнем USRDS-анализе 151 000 гемодиализных пациентов Gilbertson et al. 28 обнаружили, что однолетний риск смертности был самым низким у нескольких пациентов (6,5%), у которых уровень гемоглобина постоянно находился в пределах от 11,0 до 12,5 г / дл. У этих пациентов как количество раз, когда уровень гемоглобина падал до <11 г / дл, так и время, проведенное при <11 г / дл, были предикторами риска смерти. 28 В другом недавнем ретроспективном когортном исследовании 34 963 пациентов, находящихся на гемодиализе, каждое увеличение остаточного стандартного отклонения на 1 г / дл независимо было связано с увеличением смертности на 33%. 25 Следует отметить, что в этом исследовании характеристики пациентов составляли лишь небольшую часть вариации этого показателя вариабельности гемоглобина. 25

Поскольку вариабельность гемоглобина, по-видимому, связана со смертностью, ожидается, что как низкие, так и высокие уровни гемоглобина будут связаны с повышенным риском смерти.В соответствии с вышеизложенным, в нескольких недавних обсервационных исследованиях наблюдалась U-образная или обратная J-образная зависимость между уровнем гемоглобина и клиническими исходами, при этом определенный диапазон гемоглобина был связан с наибольшей выживаемостью, а не с возрастающей или линейной связью. между гемоглобином и выживанием. 13,29,30 Недавнее ретроспективное исследование 58 058 пациентов на поддерживающем гемодиализе также продемонстрировало обратную зависимость J-образной кривой между уровнем гемоглобина и неблагоприятными исходами (рис. 4), 13 в том, что уровень гемоглобина находится между 11.5 и 13,0 г / дл были связаны с самым низким риском смерти. Снижение гемоглобина с течением времени также связано с более высоким риском смерти, тогда как увеличение гемоглобина со временем связано с более низким риском смерти, эффект, вероятно, из-за чрезмерной представленности тех, чей исходный уровень гемоглобина для начала ниже, чем обычно. . Улучшение показателей выживаемости наблюдается у диализных пациентов, использующих ESA в любых дозировках, тогда как среди тех, кто получал ESA, более высокие требования к дозировке являются суррогатом более высокого риска смерти. 13

Рис. 4.

Отношение рисков для смертности от всех причин на основе зависимых от времени уровней гемоглобина, которые меняются ежеквартально (, т.е. , каждые 13 недель) в течение 8 календарных кварталов (с июля 2001 г. по июнь 2003 г.). Наибольшая общая выживаемость наблюдалась у пациентов со значениями гемоглобина от 11,5 до 12,9 г / дл. По материалам Regidor et al. 13

Несогласованность исследований в отношении верхнего порога гемоглобина также представляет клинический интерес.Многие обсервационные исследования показали строго постепенное улучшение выживаемости при повышении уровня гемоглобина без какой-либо изменяющейся тенденции к увеличению риска смерти как у недиализных 31 , так и у диализных 32 пациентов с ХБП. Однако это резко контрастирует с несколькими недавними исследованиями, показывающими повышенный риск смерти сверх определенных достигнутых 13 или целевых 6,8,9 пороговых уровней гемоглобина, обычно приблизительно или> 13 г / дл при ХБП население (рисунок 4).Расхождение между рандомизированными клиническими испытаниями и некоторыми, но не всеми эпидемиологическими исследованиями может быть связано с характером наблюдения и / или методами, используемыми для анализа факторов риска смертности в последних исследованиях. 31,32 В частности, использование врачом ESA в обсервационных исследованиях не назначается случайным образом. Более того, хотя описательные данные могут использоваться для определения корреляций, они не могут окончательно определить причинно-следственную связь; однако есть также несколько преимуществ обсервационных исследований, поскольку такие данные могут быть более репрезентативными для реального использования и результатов лечения.Напротив, рандомизированные контролируемые испытания имеют ограничительные критерии включения / исключения и более идеальные модели общения с пациентами, чем при обычном уходе.

Помимо ассоциации гемоглобина крови со смертностью и госпитализацией в популяции пациентов с ХБП, анемия связана с утомляемостью, слабостью, одышкой и ухудшением качества жизни, связанного со здоровьем. 33,34 Кроме того, превышение уровня гемоглобина может быть связано с различными проблемами безопасности, включая развитие повышенного АД с риском гипертонической энцефалопатии, 35 дефицит железа, 36 высокое количество тромбоцитов, 37–39 тромботические события, 40 и ускоренная дисфункция и гипертрофия левого желудочка. 7

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИЗМЕНЧИВОСТЬ ГЕМОГЛОБИНА

Незначительные колебания выше и ниже целевого диапазона могут быть нормальным явлением в любых условиях; однако широкие и / или продолжительные колебания гемоглобина обычно связаны с несколькими внутренними и внешними факторами, которые могут влиять на реакцию ESA и стабильность гемоглобина. Эти факторы можно сгруппировать в несколько категорий, как указано во вставке 2.

Вставка 2.

Потенциальные факторы, влияющие на вариабельность гемоглобина у пациентов с ХБП a

Факторы, связанные с лекарствами

Факторы, связанные с лекарствами, такие как различия в Параметры фармакокинетики и биодоступности среди ESA и различных путей введения (внутривенный против подкожного 41,42 ) могут влиять на стабильность гемоглобина у пациентов с ХБП.Более длительные интервалы дозирования могут привести к меньшей изменчивости уровней гемоглобина с течением времени за счет меньшего количества пиков и спадов и, следовательно, требующих меньшего количества корректировок дозировки. 43–45 И эпоэтин, и дарбэпоэтин изучались в течение продолжительных интервалов времени, помимо утвержденных в настоящее время схем, 27,45,46 , и появляются аналогичные данные по более новым ESA, включая непрерывный активатор рецепторов эритропоэтина. 43,44 И наоборот, также возможно более частое дозирование агентов с более коротким периодом полураспада, связанное с лучшим контролем вариабельности гемоглобина.Связаны ли увеличенные интервалы дозирования по сравнению с более короткими интервалами дозирования с любым из этих агентов ESA с меньшей вариабельностью уровней гемоглобина, еще предстоит подтвердить в клинических испытаниях. Кроме того, лекарства, которые модулируют синтез гемоглобина, такие как препараты железа 47,48 или сердечно-сосудистые препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина 49,50 , которые обычно используются в этой популяции пациентов, а также лекарства для химиотерапия рака, может привести к изменчивости гемоглобина, особенно в начале, прекращении и титровании дозировки.

Факторы, связанные с пациентом

Уровни гемоглобина зависят от возраста, пола и расы. В целом, более низкие уровни гемоглобина наблюдались с возрастом у женщин по сравнению с мужчинами и у чернокожих пациентов по сравнению с белыми пациентами. 51–53 Хотя в клинических испытаниях не наблюдается значительных различий в ответе ЭСС по возрасту, полу или расе, эти факторы следует учитывать при выборе и корректировке дозировки ЭСС, поскольку лечение может потребовать индивидуального подхода для поддержания уровня гемоглобина в пределах целевого уровня. диапазоны.Лабораторная вариация измерения гемоглобина составляет 0,5 г / дл в данном образце крови. 54 У нормальных людей уровень гемоглобина может изменяться на ≥1 г / дл в течение короткого периода времени. 54 У диализных пациентов образцы крови, взятые в начале недели, могут иметь более низкие значения гемоглобина в результате гемодилюции по сравнению с анализами в середине недели. 55

Дополнительные причины вариабельности гемоглобина включают острые или хронические сопутствующие заболевания 17 ; переделка складских помещений 56 ; инфекция или воспаление 57,58 ; кровопотеря или переливание 59 ; особенности диализного лечения, такие как адекватность диализа 60 или качество воды 61 ; стадия ХБП и остаточной функции почек 31 ; уровень паратиреоидного гормона 62 ; витаминно-минеральный статус, такой как витамин D, B 12 или дефицит фолиевой кислоты 63 ; и сезонные эффекты. 61 Вариабельность гемоглобина более заметна у пациентов моложе, с более низким уровнем альбумина или более высоким уровнем ферритина в сыворотке или с изменениями аппетита 64 , возможно, связанными с изменениями нутритивного статуса или воспалительного статуса 57 и более высокого среднего корпускулярного гемоглобина. 24 Стратегии приема добавок железа, например, внутривенное поддержание содержания железа по сравнению с восполнением , могут вызывать различные модели вариаций уровня гемоглобина.

Факторы, связанные с политикой медицинского обслуживания и возмещения

На вариабельность гемоглобина также влияют схемы лечения анемии, которые, в свою очередь, зависят от руководств по клинической практике, протоколов лечения и, в частности, политик возмещения затрат. 65 Ведение ХБП, включая лечение диализом, существенно ложится экономическим бременем на систему здравоохранения США. 66 Наличие анемии было определено как основной фактор затрат на здравоохранение у пациентов с ХБП, и, как следствие, лечение анемии часто является целью различных политик сдерживания затрат 65 ; однако формульные ограничения, политика оплаты и другие вопросы сдерживания затрат, требующие от клиницистов поддержания уровня гемоглобина в определенном диапазоне, увеличивают вероятность вариабельности гемоглобина.Возможно, недавние дебаты и слушания по использованию ESA у пациентов с ХБП и раком в Конгрессе и Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов 67 и недавнее включение предупреждений о черном ящике для одобренного в настоящее время ESA 68–70 имеют некоторое влияние. по лечению анемии и вариабельности гемоглобина.

УПРАВЛЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬЮ ГЕМОГЛОБИНА

Поскольку колебания фактических или достигнутых уровней гемоглобина выше и ниже целевого диапазона являются обычным явлением в клинической практике, предпринимаются постоянные усилия по минимизации вариабельности.Во вставке 3 показаны предлагаемые стратегии, которые можно использовать для предотвращения или контроля вариабельности гемоглобина у пациентов с ХБП. Выбор и введение ESA и корректировка его дозировки, независимо от того, инициируется ли врач на основе клинической оценки или используется с помощью алгоритмов клинического решения нефизическими поставщиками медицинских услуг, должны следовать принципам «петли отрицательной обратной связи». 21 Установка узкого целевого уровня гемоглобина от 11 до 12 г / дл может увеличить шансы наблюдения фактического уровня гемоглобина, выходящего за пределы допустимого диапазона.Можно также утверждать, что более широкий целевой диапазон приведет к большей вариабельности за счет более гибкого дозирования ESA. Значения выше или ниже определенного целевого диапазона или траектории к таким отклонениям обычно приводят к корректировке дозировки ESA в желаемом направлении. Степень колебаний гемоглобина, а также их возникновение также можно свести к минимуму, контролируя многие факторы, связанные с пациентом, которые поддаются лечению, и оптимизируя методы лечения анемии. В общем, задача состоит в том, чтобы предвидеть изменения на основе последних тенденций и соответственно корректировать дозировку и частоту приема ESA, железа и других лекарств, а не ждать, пока значения гемоглобина выйдут за пределы целевых зон.Несмотря на то, что многие протоколы рекомендуют точную настройку, а не радикальные изменения дозировки ЭСС (вставка 3), недавнее исследование показало, что прекращение, а не сокращение лечения ЭСС более целесообразно, когда уровень гемоглобина достигает 13 г / дл у пациентов, находящихся на гемодиализе. 71 Изменение дозировки или частоты ESA при сохранении той же дозировки и частоты внутривенного введения железа может оказаться целесообразным, а может и не оказаться целесообразным и требует изучения в клинических исследованиях.

Вставка 3.

Стратегии снижения вариабельности гемоглобина

ВЫВОДЫ

Сведение к минимуму вариабельности гемоглобина может иметь важные краткосрочные и долгосрочные клинические последствия.В краткосрочной перспективе меньшее количество колебаний выше 12 г / дл может свести к минимуму возникновение серьезных сердечно-сосудистых событий, связанных с высоким уровнем гемоглобина, тогда как меньшее количество колебаний ниже 11,0 г / дл обеспечивает улучшенное облегчение симптомов и максимизирует выживаемость. Повышенная стабильность гемоглобина также означает лучшую производительность в достижении целей аудита, потому что в некоторых юрисдикциях превышение верхнего порогового значения гемоглобина может иметь последствия для возмещения. 21,72 Традиционное стремление максимизировать долю пациентов с ХБП и уровнем гемоглобина в крови> 11 г / дл наряду с недавними усилиями по минимизации доли пациентов с уровнем гемоглобина> 12 г / дл способствует некоторым из проблемы в управлении вариабельностью гемоглобина.Целевые диапазоны гемоглобина могут быть рекомендованы на основе клинических или научных данных, чтобы указать диапазоны, которые, как показано, связаны с оптимальным сочетанием качества и продолжительности жизни. 21 Целевые показатели, которые требуют наименее частой корректировки дозировки ЭСС и при этом соответствуют критериям, установленным регулирующими органами или согласованными органами, должны выбираться прагматично. Поскольку вышеуказанные цели могут быть разными, оптимальный целевой диапазон гемоглобина для каждой может отличаться. 21 В будущих исследованиях необходимо изучить расширенные по сравнению с более частыми стратегиями дозирования ESA, алгоритмы, основанные на тенденциях гемоглобина, 73 или нейронную сеть, основанную на обучении с подкреплением 74–76 или стратегии приема добавок железа.

РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ

KKZ были поддержаны грантом Национального института здравоохранения R01DK078106. K.K.Z. получал гонорары или гранты от Abbott, AMAG, Amgen, DaVita, Genzyme, Ortho-Biotech, Roche, Shire, Vifor и Watson или работал консультантом; получил исследовательские гранты от Национальных институтов здоровья, Американской кардиологической ассоциации, Национального фонда почек, Abbott, Amgen, DaVita, Watson и филантропа г-на Гарольда Симмонса; и является медицинским директором диализной клиники Harbour-UCLA / MFI DaVita в Лонг-Бич, Калифорния.G.R.A. получал гонорары, входил в состав консультативных советов или выполнял финансируемые исследования для компаний American Regent, Amgen, Ortho-Biotech и Roche.

Благодарности

Вклад KKZ был поддержан грантом Национального института здравоохранения R01DK078106. Мы благодарим доктора Деванши Амина и доктора Дебору Л. Регидор за обзор и рекомендации.

  • Авторские права © 2009 Американского общества нефрологов

Ссылки

  1. Вайс Г., Гудноу Л.Т.: Анемия при хронических заболеваниях.N Engl J Med 352
    : 1011–
    1023, 2005

  2. Аронофф Г.Р., Дафф Д.Р., Слоан Р.С., Бриер М.Э., Морис Б., Эриксон Б., Голпер Т.А.: Лечение анемии низкими дозами рекомбинантного эритропоэтина человека.
    Am J Nephrol 10 [Приложение 2]
    : 40–
    43, 1990

  3. Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, Jofre R, Valderrabano F: Повышение гематокрита положительно влияет на качество жизни и безопасно для некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе. Испанская кооперативная группа по изучению качества жизни пациентов с заболеваниями почек Испанского общества нефрологов.J Am Soc Nephrol 11
    : 335–
    342, 2000

  4. Lefebvre P, Vekeman F, Sarokhan B, Enny C., Provenzano R, Cremieux PY: Взаимосвязь между уровнем гемоглобина и качеством жизни у пациентов с анемией и хронической болезнью почек, получающих эпоэтин альфа.
    Curr Med Res Opin 22
    : 1929–
    1937, 2006

  5. KDOQI: Руководство по клинической практике и рекомендации по клинической практике при анемии при хронической болезни почек — обновление целевого уровня гемоглобина в 2007 году.Am J почек 50
    : 471–
    530, 2007

  6. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR, Okamoto DM, Schwab SJ, Goodkin DA: Эффекты нормального гематокрита по сравнению с низкими значениями гематокрита у пациентов с сердечными заболеваниями, которые получают гемодиализ и эпоэтин.
    N Engl J Med 339
    : 584–
    590, 1998

  7. Parfrey PS, Foley RN, Wittreich BH, Sullivan DJ, Zagari MJ, Frei D: Двойное слепое сравнение полной и частичной коррекции анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе, без симптомов болезни сердца.J Am Soc Nephrol 16
    : 2180–
    2189, 2005

  8. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, Reddan D: Коррекция анемии с помощью эпоэтина альфа при хронической болезни почек.
    N Engl J Med 355
    : 2085–
    2098, 2006

  9. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A: Нормализация уровня гемоглобина у пациентов с хронической болезнью почек и анемией.
    N Engl J Med 355
    : 2071–
    2084, 2006

  10. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H: Смертность и целевые концентрации гемоглобина у пациентов с анемией и хроническим заболеванием почек, получавших эритропоэтин: метаанализ.Ланцет 369
    : 381–
    388, 2007

  11. Система данных по почкам США: Система данных по почкам США Годовой отчет за 2006 г. Атлас хронической болезни почек и терминальной стадии почечной недостаточности в Соединенных Штатах.
    Am J почек 49
    : 1–
    296, 2007

  12. Regidor DL, Kopple JD, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Aronovitz J, Greenland S, Kalantar-Zadeh K: Связь между изменениями гемоглобина и введенным агентом, стимулирующим эритропоэз, и выживаемостью в пациенты, находящиеся на гемодиализе.J Am Soc Nephrol 17
    : 1181–
    1191, 2006

  13. Foley RN, Zhang R, Gilbertson DT, Dunning S, Ishani A, Collins AJ: Превышение целевых уровней гемоглобина у гемодиализных пациентов в США, получающих эпоэтин, с 1999 по 2002 год.
    Гемодиал Инт 11
    : 333–
    339, 2007

  14. Fishbane S, Berns JS: Доказательства и значение круговорота гемоглобина в лечении анемии.
    Трансплантация циферблата нефрола 22
    : 2129–
    2132, 2007

  15. Fishbane S, Berns JS: Цикл гемоглобина у пациентов на гемодиализе, получавших рекомбинантный эритропоэтин человека.Почки Инт 68
    : 1337–
    1343, 2005

  16. Ebben JP, Gilbertson DT, Foley RN, Collins AJ: Изменчивость уровня гемоглобина: ассоциации с сопутствующими заболеваниями, интеркуррентными событиями и госпитализациями.
    Clin J Am Soc Nephrol 1
    : 1205–
    1210, 2006

  17. Thamer M, Zhang Y, Kaufman J, Cotter D, Dong F, Hernan MA: владение диализным центром и дозирование эпоэтина пациентам, получающим гемодиализ.
    JAMA 297
    : 1667–
    1674, 2007

  18. Collins AJ, Brenner RM, Ofman JJ, Chi EM, Stuccio-White N, Krishnan M, Solid C, Ofsthun NJ, Lazarus JM: Использование эпоэтина альфа у пациентов с ESRD: анализ последние модели назначения лекарств в США и результаты по гемоглобину.Am J почек Dis 46
    : 481–
    488, 2005

  19. Coyne DW: Использование эпоэтина при хронической почечной недостаточности.
    JAMA 297
    : 1713–
    1716, 2007

  20. Brimble KS, Clase CM: Изменчивость гемоглобина у диализных пациентов.
    J Am Soc Nephrol 18
    : 2218–
    2220, 2007

  21. Lacson E Jr, Ofsthun N, Lazarus JM: Влияние вариабельности лечения анемии на исходы гемоглобина при ESRD.
    Am J почек дис 41
    : 111–
    124, 2003

  22. Berns JS, Elzein H, Lynn RI, Fishbane S, Meisels IS, Deoreo PB: Изменчивость гемоглобина у пациентов на гемодиализе, леченных эпоэтином.Почки Инт 64
    : 1514–
    1521, 2003

  23. Ян В., Исрани Р.К., Брунелли С.М., Иоффе М.М., Фишбейн С., Фельдман Х.И.: Изменчивость гемоглобина и смертность при ESRD.
    J Am Soc Nephrol 18
    : 3164–
    3170, 2007

  24. West RM, Harris K, Gilthorpe MS, Tolman C, Will EJ: Функциональный анализ данных, примененный к рандомизированному контролируемому клиническому исследованию на гемодиализных пациентах, описывает вариабельность ответов пациентов при контроле почечной анемии .J Am Soc Nephrol 18
    : 2371–
    2376, 2007

  25. Agarwal AK, Silver MR, Reed JE, Dhingra RK, Liu W., Varma N, Stehman-Breen C: открытое исследование дарбэпоэтина альфа, вводимого один раз в месяц для поддержания концентрации гемоглобина. у пациентов с хроническим заболеванием почек, не получающих диализ.
    J Intern Med 260
    : 577–
    585, 2006

  26. Gilbertson DT, Ebben JP, Foley RN, Weinhandl ED, Bradbury BD, Collins AJ: Изменчивость уровня гемоглобина: связь со смертностью.Clin J Am Soc Nephrol 3
    : 133–
    138, 2008

  27. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Burton PB, Murphy SA, McCabe CH, Gibson CM, Braunwald E: Связь уровней гемоглобина с клиническими исходами при острых коронарных синдромах.
    Тираж 111
    : 2042–
    2049, 2005

  28. Go AS, Yang J, Ackerson LM, Lepper K, Robbins S, Massie BM, Shlipak MG: уровень гемоглобина, хроническое заболевание почек, риски смерти и госпитализации взрослых с хроническим сердцем неудача: анемия при хронической сердечной недостаточности: результаты и исследование использования ресурсов (ANCHOR).Тираж 113
    : 2713–
    2723, 2006

  29. Ковесды С.П., Триведи Б.К., Калантар-Заде К., Андерсон Дж. Э .: Связь анемии с исходами у мужчин с умеренным и тяжелым хроническим заболеванием почек.
    Почки инт 69
    : 560–
    564, 2006

  30. Ofsthun N, Labrecque J, Lacson E, Keen M, Lazarus JM: Влияние более высоких уровней гемоглобина на смертность и госпитализацию пациентов, находящихся на гемодиализе.
    Почки Инт 63
    : 1908–
    1914, 2003

  31. Macdougall IC: Качество жизни и анемия: опыт нефрологии.Семин Онкол 25
    : 39–
    42, 1998

  32. Moreno F, Aracil FJ, Perez R, Valderrabano F: Контролируемое исследование улучшения качества жизни пожилых пациентов, находящихся на гемодиализе, после коррекции терминальной стадии анемии, связанной с заболеванием почек, с помощью эритропоэтина.
    Am J почек Dis 27
    : 548–
    556, 1996

  33. Chen J, Gul A, Sarnak MJ: Управление интрадиализной гипертензией: текущая проблема.
    Семин циферблат 19
    : 141–
    145, 2006

  34. Coyne D: Преодолевая границы ведения анемии: сбалансированный подход к i.v. терапия железом и ЭПО.
    Почки Int Suppl S1–
    S3, 2006

  35. Beguin Y, Loo M, R’Zik S, Sautois B, Lejeune F, Rorive G, Fillet G: Влияние рекомбинантного эритропоэтина человека на тромбоциты у пациентов с анемией почечной недостаточности: Корреляция количество тромбоцитов с эритропоэтической активностью и параметрами железа.
    Ниппон Дзиндзо Гаккай Ши 36
    : 1288–
    1295, 1994

  36. Streja E, Kovesdy CP, Greenland S, Kopple JD, McAllister CJ, Nissenson AR, Kalantar-Zadeh K: Эритропоэтин, истощение запасов железа и относительный тромбоцитоз: возможное объяснение парадокса выживания гемоглобина в гемодиализ.Am J почек Dis 52
    : 642–
    644, 2008

  37. Даль Н.В., Генри Д.Х., Койн Д.В.: Тромбоз с эритропоэтическими стимуляторами — играет ли роль железодефицитный эритропоэз?
    Семин наберите 21
    : 210–
    211, 2008

  38. Kooistra MP, van Es A, Marx JJ, Hertsig ML, Struyvenberg A: Низкие дозы аспирина не предотвращают тромбоваскулярные нарушения у гемодиализных пациентов с низким риском во время лечения рекомбинантным эритропоэтином человека.
    Трансплантация циферблата нефрола 9
    : 1115–
    1120, 1994

  39. Macdougall IC, Robson R, Opatrna S, Liogier X, Pannier A, Jordan P, Dougherty FC, Reigner B: Фармакокинетика и фармакодинамика внутривенного и подкожного непрерывного активатора рецептора эритропоэтина (C.E.R.A.) у пациентов с хронической болезнью почек.
    Clin J Am Soc Nephrol 1
    : 1211–
    1215, 2006

  40. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Tchebiner JZ, Sheps D, Keren G, Schwartz D, Baruch R, Yachnin T, Shaked M, Schwartz I, Steinbruch S, Iaina A: The эффект коррекции анемии у диабетиков и недиабетиков с тяжелой резистентной застойной сердечной недостаточностью и хронической почечной недостаточностью с помощью подкожного введения эритропоэтина и внутривенного введения железа.
    Трансплантация циферблата нефрола 18
    : 141–
    146, 2003

  41. Besarab A, Salifu MO, Lunde NM, Bansal V, Fishbane S, Dougherty FC, Beyer U: Эффективность и переносимость внутривенного непрерывного активатора рецепторов эритропоэтина: A 19-неделя, фаза II, многоцентровая , рандомизированное открытое исследование по подбору доз с 12-месячной продленной фазой у пациентов с хроническим заболеванием почек.Clin Ther 29
    : 626–
    639, 2007

  42. Macdougall IC: CERA (непрерывный активатор рецепторов эритропоэтина): новый стимулирующий эритропоэз агент для лечения анемии.
    Curr Hematol Rep 4
    : 436–
    440, 2005

  43. Egrie JC, Browne JK: Разработка и характеристика нового стимулирующего эритропоэз белка (NESP).
    Br J Cancer 84 [Приложение 1]
    : 3–
    10, 2001

  44. Brunkhorst R, Bommer J, Braun J, Haag-Weber M, Gill C, Wagner J, Wagener T: Дарбэпоэтин альфа эффективно поддерживает концентрацию гемоглобина при увеличенных интервалах доз по сравнению с внутривенным или подкожным введением рекомбинантного человека. эритропоэтин у диализных больных.Трансплантация циферблата нефрола 19
    : 1224–
    1230, 2004

  45. Aronoff GR: Безопасность внутривенного введения железа в клинической практике: значение для протоколов лечения анемии.
    J Am Soc Nephrol 15 [Дополнение 2]
    : S99–
    S106, 2004

  46. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, McAllister CJ, Michael B, Warnock DG: Зависящие от времени ассоциации между железом и смертностью у гемодиализных пациентов.
    J Am Soc Nephrol 16
    : 3070–
    3080, 2005

  47. Hayashi K, Hasegawa K, Kobayashi S: Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на лечение анемии эритропоэтином.Почки Инт 60
    : 1910–
    1916, 2001

  48. Ishani A, Weinhandl E, Zhao Z, Gilbertson DT, Collins AJ, Yusuf S, Herzog CA: Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента как фактор риска развития анемии и влияние случайная анемия на смертность у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
    Джам Колл Кардиол 45
    : 391–
    399, 2005

  49. Maraldi C, Ble A, Zuliani G, Guralnik JM, Mussi C, Fellin R, Volpato S: Связь между анемией и физической инвалидностью у пожилых пациентов: роль сопутствующих заболеваний.Старение Clin Exp Res 18
    : 485–
    492, 2006

  50. Powers JS, Krantz SB, Collins JC, Meurer K, Failinger A, Buchholz T., Blank M, Spivak JL, Hochberg M, Baer A, et al. : Ответ эритропоэтина на анемию в зависимости от возраста.
    J Am Geriatr Soc 39
    : 30–
    32, 1991

  51. Warnock DG, McClellan W, McClure LA, Newsome B, Campbell RC, Audhya P, Cushman M, Howard VJ, Howard G: Распространенность хронической болезни почек и анемии среди участников в Географические и расовые различия в инсульте (REGARDS) Когортное исследование: исходные результаты.Почки Инт 68
    : 1427–
    1431, 2005

  52. Gaillard HM, Hamilton GC: Гемоглобин / гематокрит и другие параметры эритроцитов.
    Emerg Med Clin North Am 4
    : 15–
    40, 1986

  53. Lundsgaard-Hansen P, Doran JE, Blauhut B: Существует ли общепринятый минимально приемлемый уровень гемоглобина?
    Инфузионная терапия 16
    : 167–
    175, 1989

  54. Готлоиб Л., Сильверберг Д., Фудин Р., Шостак А. Дефицит железа является частой причиной анемии при хронической болезни почек и часто может быть исправлен с помощью внутривенного введения железа.Дж Нефрол 19
    : 161–
    167, 2006

  55. Kalantar-Zadeh K, McAllister CJ, Lehn RS, Lee GH, Nissenson AR, Kopple JD: Влияние синдрома комплекса недостаточности питания и воспаления на гипореактивность EPO у пациентов на поддерживающем гемодиализе.
    Am J почек 42
    : 761–
    773, 2003

  56. Приядарши А., Шапиро Дж. И.: Устойчивость к эритропоэтину в лечении анемии хронической почечной недостаточности.
    Семин циферблат 19
    : 273–
    278, 2006

  57. Yabana M, Ikeda Y, Kihara M, Kurita K, Toya Y, Tamura K, Takagi N, Onishi T, Umemura S: Хорошая реакция эндогенного эритропоэтина на кровопотерю при постоянно улучшающейся почечной анемии после прекращения лечения эритропоэтином.Нефрон 81
    : 111–
    112, 1999

  58. Ifudu O, Feldman J, Friedman EA: Интенсивность гемодиализа и реакция на эритропоэтин у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
    N Engl J Med 334
    : 420–
    425, 1996

  59. Pyo HJ, Kwon YJ, Wee KS, Kwon SY, Lee CH, Kim S, Lee JS, Cho SH, Cha CW: Вспышка гемолитической анемии Хайнца у пациентов с хроническим гемодиализом.
    Корейский J Intern Med 8
    : 93–
    98, 1993

  60. Рао Д.С., Ши М.С., Мохини Р.: Влияние сывороточного паратироидного гормона и фиброза костного мозга на реакцию на эритропоэтин при уремии.N Engl J Med 328
    : 171–
    175, 1993

  61. Витте К.К., Десилва Р., Чаттопадхьяй С., Гош Дж., Клеланд Дж. Г., Кларк А.Л .: Гематиновая недостаточность является причиной анемии при хронической сердечной недостаточности?
    Я сердце J 147
    : 924–
    930, 2004

  62. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Kopple JD: Аппетит и воспаление, питание, анемия и клинические исходы у гемодиализных пациентов.
    Am J Clin Nutr 80
    : 299–
    307, 2004

  63. Ofsthun NJ, Lazarus JM: Влияние изменения правил выставления счетов CMS для эритропоэтина на исходы гемоглобина у диализных пациентов.Очищение крови 25
    : 31–
    35, 2007

  64. Klahr S: Анемия, диализ и доллары.
    N Engl J Med 334
    : 461–
    463, 1996

  65. Mitka M: Рекомендуются новые пределы для препаратов от анемии.
    JAMA 297
    : 2464
    , 2007

  66. Singh AK: Черный ящик FDA для EPO: Что должны делать нефрологи?
    Выпуск новостей Nephrol 21
    : 55–
    56, 58–59, 2007

  67. Fishbane S, Nissenson AR: Новая этикетка FDA для лечения эритропоэтином: как это влияет на целевой гемоглобин?
    Почки Инт 72
    ; 806–
    813, 2007

  68. Weiner DE, Miskulin DC, Seefeld K, Ladik V, Zager PG, Singh AK, Johnson HK, Meyer KB: Снижение или прекращение приема эритропоэтина при высоком уровне гемоглобина.J Am Soc Nephrol 18
    : 3184–
    3191, 2007

  69. Berns JS, Fishbane S, Elzein H, Lynn RI, Deoreo PB, Tharpe DL, Meisels IS: Влияние изменения политики возмещения стоимости эпоэтина альфа на исходы анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе.
    Гемодиал Инт 9
    : 255–
    263, 2005

  70. Tolman C, Richardson D, Bartlett C, Will E: Структурированный переход от трехкратного к еженедельному режиму эритропоэза с использованием компьютеризированной системы поддержки принятия решений: рандомизированное клиническое исследование.J Am Soc Nephrol 16
    : 1463–
    1470, 2005

  71. Gaweda AE, Muezzinoglu MK, Aronoff GR, Jacobs AA, Zurada JM, Brier ME: Индивидуализация фармакологической анемии с использованием обучения с подкреплением.
    Нейронная сеть 18
    : 826–
    834, 2005

  72. Габутти Л., Лотчер Н., Бианда Дж., Мароне С., Момбелли Дж., Бернир М.: Помогут ли искусственные нейронные сети, внедренные в клинических палатах, нефрологам в прогнозировании реакции на эпоэтин?
    BMC Nephrol 7
    : 13
    , 2006

  73. Gaweda AE, Jacobs AA, Aronoff GR, Brier ME: Модель прогнозирующего контроля введения эритропоэтина при анемии ESRD.Am J почек дис 51
    : 71–
    79, 2008

Хирургия бескровного сердца: виды, преимущества, условия

Пациенту сделана трансплантация бескровного сердца

[ИГРАЕТ МУЗЫКА] Я был очень здоровым 47-летним очень активным человеком. Я активно участвовал в своем служении. Я любил активный отдых. И я приходил, бросал и приходил в себя. Итак, они пришли снова и схватили меня. И да, вот тогда стало по-настоящему страшно.

Итак, из-за моей веры я не принимаю переливания крови. Так что они не хотели … они не могли работать, чтобы сделать это для меня.

Чикагский университет был на самом деле в нашем списке тех, кто принимал таких, как Лиза, на бескровную операцию. Итак, мы связались с комитетом по связям с больницей здесь. Так уж получилось, что они работали в тесном сотрудничестве с доктором Дживанандамом.

Просто так, я имею в виду, действительно утешительно. Он был готов сделать то, что мне нужно, и уважать мою веру.

Я думаю, что самое главное, они были открыты и честны со мной. Они сказали бы мне, что вот что происходит.

И, вы знаете, мы только что стали частью больницы, так сказать. Вы знаете, группа и медсестры приходили, и они знали нас по имени, и они говорили с нами. Так что я думаю, что это было самое главное — они относились к нам как к семье.

Каждый месяц я остаюсь очень активным, много гуляю. И ты становишься все сильнее и сильнее. Но что я с нетерпением жду, когда буду дома, так это побыть с семьей и побыть с сыном — примерно за месяц до того, как он женится в мае.Так что я благодарен за то, что буду там.

Расширенная бескровная кардиохирургия

Программа хирургии бескровного сердца Медицинского университета Чикаго находится на переднем крае ежедневной кардиологической помощи, раздвигая границы опыта и инноваций для выполнения самых сложных бескровных операций на сердце. Мы гордимся тем, что не ограничиваемся типичными методами лечения, чтобы найти для наших пациентов решение, которое не только учитывает их особые предпочтения, но и обеспечивает высококачественный уход.Предлагая бескровную операцию на сердце (или операцию на сердце без переливания крови), мы выполняем операции по спасению жизни без ущерба для религиозных или личных причин, по которым наши пациенты нуждаются в хирургическом или медицинском лечении «без крови». Наши пациенты получают индивидуальные планы лечения и персонализированные услуги, которые учитывают и учитывают их пожелания в отношении переливания и замены продуктов крови.

Готовность UChicago Medicine заниматься более сложными случаями в течение последних нескольких десятилетий является одной из многих причин, по которым мы привлекаем пациентов по всей стране.Мы — одна из немногих больниц с программой бескровной кардиохирургии, в которой проводятся бескровные трансплантации сердца и операции с вспомогательными желудочковыми устройствами для пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Нашу многопрофильную команду возглавляет один из самых уважаемых кардиохирургов в стране, и мы спасли сотни пациентов, которые отчаянно нуждались в операции на сердце. Экспертная группа кардиохирургов, анестезиологов и гематологов стремится предложить альтернативные методы лечения для пациентов с сердечными заболеваниями, у которых нет крови, которые позволят им вернуться к активной и полноценной жизни.

Что такое бескровная хирургия?

Бескровная кардиохирургия — безопасная альтернатива для пациентов с серьезными сердечными заболеваниями, которые не могут или не хотят получать кровь или продукты крови (эритроциты, лейкоциты, плазму или тромбоциты). Во время бескровных операций на сердце наши врачи используют тщательные хирургические методы и инновационные процедуры, которые сводят к минимуму хирургическую кровопотерю и избегают необходимости переливания крови во время операции. И поскольку мы понимаем, насколько важно сохранять самоуважение и законные права наших пациентов, мы относимся к каждому пациенту как к неотъемлемой части медицинской команды.Наши врачи работают с каждым пациентом индивидуально, чтобы разработать индивидуальную стратегию бескровной хирургии.

Чтобы подготовиться к операции без переливания крови, мы можем попросить наших пациентов принять определенные меры, направленные на максимальное повышение показателей крови перед процедурой, в том числе:

  • Увеличьте количество железа за счет изменений в диете и добавках
  • Бросить курить и употреблять алкоголь
  • Принимайте витамины, способствующие оптимизации крови (фолиевая кислота)
  • Временно прекратите использование безрецептурных обезболивающих (аспирин, ибупрофен) и антикоагулянтов (варфарин), а также добавок, таких как витамин Е и рыбий жир
  • Принимайте лекарства (Epogen) для улучшения показателей крови

Кровосберегающие хирургические методы

Наши специалисты предоставляют первоклассный уход, сочетая высочайший уровень навыков с новейшими технологиями, в том числе:

Cell Saver : Этот аппарат собирает кровь, потерянную во время операции, и возвращает ее в организм пациента.Cell Saver удалит из крови весь мусор и другие загрязнения и отделит эритроциты, которые будут возвращены пациенту через внутривенную линию.

Искусственное кровообращение : Аппарат искусственного кровообращения используется для отвода крови и добавления в нее кислорода перед возвращением в сердце. Это заменяет функцию легких и в основном используется для остановки сердца для операции.

Гемодилюция : Перед операцией у пациента берется определенное количество концентрированной крови, и такое же количество жидкости вводится в тело пациента, чтобы разбавить его кровь, чтобы уменьшить потерю крови во время операции.После операции концентрированная кровь возвращается в тело пациента

Преимущества бескровной хирургии

Кровосберегающая (или кровосохраняющая) кардиохирургия предлагает пациентам альтернативу без переливания крови, которая имеет широкий спектр преимуществ, помимо отсутствия зависимости от национальных банков крови. Пациенты, которые выбирают бескровную медицину, могут ощутить такие положительные преимущества, как:

  • Предотвращение заражения вирусами и инфекциями, передающимися с кровью, путем переливания крови
  • Усиление иммунной системы после операции без переливания крови
  • Профилактика воспалительных и аллергических реакций при переливании крови
  • Меньшее количество реакций в крови, хранящейся в течение более длительного периода времени
  • Исключает гемолитические трансфузионные реакции, вызванные антителами донорской крови после переливания

Заинтересованы в получении дополнительной информации об операции на бескровном сердце?

Если вы хотите присоединиться к нашему сообществу бескровной хирургии, вы можете подписаться на нашу рассылку, чтобы получать самую свежую информацию о сердечных заболеваниях и бескровных методах лечения.

Подпишитесь сейчас

Тип иглы для биопсии костного мозга влияет на длину и качество образца биопсии керна, а также на гемодилюцию аспирата | Американский журнал клинической патологии

Аннотация

Цели

Биопсия костного мозга необходима для оценки пациентов с подозреваемыми или подтвержденными гемопоэтическими нарушениями или злокачественными новообразованиями, но мало что известно о том, как тип иглы для биопсии влияет на длину и / или качество биопсии.Мы стремились сравнить качество биопсии костного мозга в образцах, полученных с помощью двух разных игл.

Методы

Ретроспективный анализ был проведен на образцах костного мозга, полученных с помощью ручных игл с одинарным (n = 114) или тройным (n = 166) скосом. Длина оцениваемого костного мозга, качество сердцевины и качество аспирата оценивались слепыми гематопатологами.

Результаты

Игла с тройным скосом давала исследуемый костный мозг на 1,33 мм короче, чем игла с одинарным скосом, и была в пять раз менее вероятна для получения образца, оцененного как «адекватный» и 4.В 2 раза выше вероятность создания артефакта раздавливания. Игла с тройным скосом также давала в 2,4 раза больше шансов произвести аспират гемодилюта.

Выводы

Тип иглы для биопсии костного мозга влияет на длину оцениваемого костного мозга и качество керна и образцов аспирата.

Образцы биопсии костного мозга имеют решающее значение для оценки пациентов с подозреваемыми или подтвержденными гемопоэтическими нарушениями или злокачественными новообразованиями. 1-4 Способность гематопатологов выявлять заболевание зависит от получения адекватного образца костного мозга достаточной длины. 5 Соответственно, Классификация опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения определяет целевую длину биопсии 15 мм. 6 Длина образцов керна имеет тенденцию сокращаться примерно на 25% во время обработки, поэтому некоторые альтернативно предположили, что 12 мм достаточно для диагностики в большинстве случаев. 5 Однако могут потребоваться более длинные образцы биопсии размером 20 мм и более для достижения оптимальной чувствительности для обнаружения некоторых злокачественных гемопоэтических заболеваний, таких как лимфома. 6,7 Хотя не существует общепринятой длины целевого биопсийного образца, более длинные образцы биопсии предоставляют больше материала для диагностической оценки. Однако получение адекватной длины оцениваемого костного мозга может быть затруднено даже в центрах третичной медицинской помощи с отделениями трансплантации костного мозга. 8 Следовательно, очень важно определить факторы, которые влияют на длину и качество образца биопсии костного мозга, чтобы максимизировать возможности гематопатологов диагностировать заболевание.

Учитывая проблему получения адекватной длины костного мозга, в предыдущих отчетах описываются попытки увеличить длину стержней биопсии костного мозга и диагностический результат с помощью методов улучшения качества, направленных на техническое выполнение процедуры биопсии. Например, использование контрольных списков рабочего процесса во время получения образца биопсии 9 и предоставление индивидуальных данных о производительности клиническому персоналу, выполняющему биопсию 10 , привело к увеличению длины основного образца. Кроме того, было предложено использовать устройства для биопсии с электроприводом для получения более длинных образцов биопсии за меньшее время, чем ручная биопсия. 11-15 Другие также предположили, что выполнение биопсии костного мозга в двух разных местах с двумя иглами дает больше костного материала для диагностической оценки. 16 Эти вмешательства направлены на технические аспекты выполнения биопсии костного мозга, но мало что известно о том, влияет ли тип иглы для биопсии на качество образцов биопсии костного мозга.

Были разработаны и внедрены в практику различные типы игл для биопсии костного мозга. 17 Примеры некоторых игл для биопсии костного мозга, которые доступны в настоящее время, включают иглы Jamshidi, Islam, Moeller, OnControl и J.Эти иглы имеют разные наконечники, стилеты и подходы к взятию костного мозга, и недавнее небольшое исследование, сравнивающее образцы, полученные с тел шести трупов при вскрытии, с большинством этих типов игл, предполагает, что тип иглы может влиять на качество и длину стержня. 18 Существует потребность в более крупных исследованиях с участием пациентов, которых обследуют на предмет гематологических нарушений, затрагивающих костный мозг.

В 2014 году онкологический центр Siteman при Медицинской школе Вашингтонского университета начал использовать ручную иглу для биопсии костного мозга Джамшиди с тремя скосами, шестью режущими кромками, острым стилетом и закругленной ручкой.До 2014 года использовалась ручная игла Джамшиди с одним эллипсоидным скосом, двумя режущими кромками, эллиптическим стилетом и плоской ручкой. Для простоты эти иглы называются иглами с «тройным скосом» и «одинарным скосом». Это изменение было реализовано, поскольку игла с тройным скосом считалась более эргономичной и позволяла легче разрезать кортикальную кость с меньшим усилием, чем игла с одним скосом. Однако после 2014 года онкологический центр Siteman продолжал выпускать иглы обоих типов, и обе биопсийные иглы обычно использовались амбулаторно в специализированном отделении для биопсии костного мозга взрослых.Неизвестно, дают ли эти два типа иглы образцы биопсии костного мозга разного качества. Поэтому мы стремились сравнить стандартные показатели качества ядер костного мозга и аспиратов, полученных с использованием игл для биопсии костного мозга Джамшиди с тройным и одинарным скосом.

Мы провели ретроспективный анализ поперечного сечения, сравнивая качество биопсии костного мозга в 280 образцах, полученных с использованием иглы Джамшиди с тройным скосом (n = 166) или иглы Джамшиди с одним скосом (n = 114).Мы обнаружили, что игла с тройным скосом была связана со значительным уменьшением длины исследуемого костного мозга, чем игла с одним скосом, на 1,33 мм. Кроме того, игла с тройным скосом была примерно в пять раз менее вероятна для получения образцов керна, оцененных слепыми гематопатологами как адекватные. Образцы, полученные с помощью иглы с тройным скосом, также в четыре раза чаще демонстрировали артефакты раздавливания. Кроме того, игла с тройным скосом была связана с повышенной вероятностью получения аспирата гемодилюта.В совокупности эти результаты указывают на то, что тип иглы для биопсии костного мозга напрямую влияет на качество биоптата, и предполагают, что клинические службы, управляющие программами биопсии костного мозга, должны сравнивать показатели качества биопсии, когда в практику вводятся новые типы игл.

Материалы и методы

Этика

Протокол исследования получил отказ на основе информированного согласия и был рассмотрен и одобрен Советом по обзору Института Медицинской школы Вашингтонского университета (Протокол 201709156).

Дизайн исследования и пациенты

Это ретроспективное поперечное исследование 280 образцов биопсии костного мозга, отобранных в период с 27 марта 2017 г. по 23 июня 2017 г. у взрослых в амбулаторном отделении, предназначенном для выполнения биопсии костного мозга в больнице Барнс-Еврей и Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури. Все биопсии выполнялись медсестрами, которые специализируются на закупке костного мозга и работают в специализированном отделении для амбулаторной биопсии костного мозга под медицинским наблюдением Отделения онкологии.Все образцы биопсии костного мозга были взяты из задней части гребня подвздошной кости, и образцы биопсии были тщательно исследованы перед отправкой в ​​отделение патологии и иммунологии. Аспират был помещен в пробирку, содержащую ЭДТА, для подготовки мазка аспирата лаборантом. Заполненные отчеты о патологии биопсии костного мозга и следующие переменные были извлечены из электронной медицинской карты: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ, ​​кг / м 2 ), количество предшествующих биопсий костного мозга на стороне, взятой в данном исследовании, показания для биопсии, диагноз, посещение гематопатолога, клеточность костного мозга, длина оцениваемого костного мозга, фиброз костного мозга и категориальные характеристики сердцевины и качества аспирата (описаны ниже).Отчеты о патологии биопсии костного мозга коррелировали с записями о процедуре биопсии, в которых указывался тип иглы для биопсии (см. Ниже) и медсестра, проводившая биопсию. Первоначально подходили все пациенты с завершенной биопсией костного мозга, соответствующей записью о процедуре биопсии и заполненным отчетом о патологии биопсии костного мозга (n = 301). Двадцать один пациент был исключен из-за недоступности ИМТ (n = 14) или из-за того, что биопсии выполнялись разными медсестрами с ограниченным опытом выполнения биопсии костного мозга с двумя исследованными типами игл и которые проходили обучение (n = 7).В результате окончательный размер образца составил 280.

Иглы для биопсии костного мозга

Для простоты два типа игл, используемых в этом исследовании, называются «одинарным скосом» и «тройным скосом». Игла с одинарным скосом использовалась для 114 биопсий, а игла с тройным скосом — для 166 биопсий. Кончик иглы с одним скосом имеет один скос, две режущие кромки, эллиптический стилет и плоскую ручку с адаптером Luer Lock. Рисунок 1 (Jamshidi DJ4011X; CareFusion, Vernon Hills, IL).Напротив, кончик иглы с тройным скосом увенчан тремя скосами, шестью режущими кромками, заостренным стилетом и закругленной ручкой, а также включает в себя люльку для сбора данных (рис. 1) (Jamshidi BCTM3411; CareFusion). Оба типа игл были 11 калибра и длиной 10 см. Медперсонал, выполняющий биопсию, выбирал, какой тип иглы использовать, и указывал тип иглы в примечаниях к процедуре биопсии. Каждый исполнитель A, B и C имел значительный опыт (> 6 месяцев) использования обоих типов игл до периода исследования.

Рисунок 1

Различия между двумя разными типами игл для биопсии костного мозга. Изображения игл для биопсии костного мозга с одинарным и тройным скосом, демонстрирующие вариации скосов, стилетов и ручек.

Рисунок 1

Различия между двумя разными типами игл для биопсии костного мозга. Изображения игл для биопсии костного мозга с одинарным и тройным скосом, демонстрирующие вариации скосов, стилетов и ручек.

Оценка качества образцов биопсии костного мозга

Гематопатологи, сертифицированные специализированным советом, не знали типа иглы и выполняли диагностические исследования образцов костного мозга в рамках рутинной клинической помощи.Электронные синоптические отчеты были составлены для каждого пациента и включали структурированные, основанные на контрольном списке оценки сердцевины костного мозга и качества аспирата. Факторы качества керна, включенные в синоптические отчеты, были адекватными, аспирированными, геморрагическими, раздробленными, фрагментированными, маленькими, подкорковыми и субоптимальными. Факторами качества аспирата, включенными в синоптические отчеты, были аспикулярный / гемодилютированный, редкие спикулы, небольшое количество спикул и наличие спикул (т. Е. Спикулы не были редкими или малочисленными).Кроме того, синоптические отчеты включали открытое текстовое поле для указания измеренной длины оцениваемого костного мозга для каждого образца. Гематопатологи в нашем учреждении обычно указывают на дефект качества (например, раздробленность), когда считается, что присутствие этого фактора отрицательно влияет на возможность поставить диагноз на основе этого конкретного образца. При наличии качественного дефекта можно поставить диагноз на основе непораженного костного мозга (например, раздробленный образец сердцевины может иметь некоторый оцениваемый костный мозг), морфологических особенностей связанного аспирата или образца керна и / или других тестов, таких как в качестве иммуногистохимии, флуоресцентной гибридизации in situ и / или проточной цитометрии.Все показатели качества, использованные в этом исследовании, были включены в окончательный отчет о патологии и заносились в электронные медицинские карты пациентов.

Качество образца керна можно оценить с помощью любой комбинации этих факторов. Достаточно было определено как костный мозг, достаточный для постановки диагноза с учетом истории болезни пациента и показаний к биопсии. Все другие факторы качества указывают на то, что диагноз был ограничен или потенциально ограничен наличием этого фактора. Аспирированный и геморрагический были определены как отсутствующие (или частично отсутствующие) элементы костного мозга в контексте интактной костномозговой кости, при этом аспирированный указывает на то, что полость костного мозга не содержала клеточных элементов, а геморрагический означает, что полость костного мозга содержала кровь. В нашем анализе аспирационные и геморрагические дефекты были объединены, поскольку они, вероятно, отражают схожие процессы. Раздавленный был определен как структурно деформированный костный мозг с неразличимыми ядрами и цитоплазмой и нечеткими границами клеток, что ухудшает морфологическую оценку.Чтобы классифицировать как аспирированный, геморрагический или раздробленный, должно быть поражено не менее 20% костного мозга. Фрагментированный был определен как два или более фрагмента костного мозга, пространственно разделенных без вмешательства в кость или полость костного мозга. Small был определен как 4 мм или меньше оцениваемого костного мозга, но этот фактор качества не исследовался, потому что вместо этого была проанализирована измеренная длина оцениваемого костного мозга (миллиметры) и была включена в качестве непрерывной ковариаты в анализ логистической регрессии. Подкортикальный был определен как образец биопсии, который был преимущественно кортикальной костью с минимальным анализом костного мозга. Неоптимальный был определен как образец, который не подходил для какой-либо патологической оценки.

Статистика

Данные выражены как среднее ± стандартное отклонение, если не указано иное. Двусторонние тесты Стьюдента t использовали для сравнения непрерывных переменных возраста, ИМТ, количества предшествующих биопсий на стороне, отобранной для настоящего исследования, клеточности костного мозга и длины оцениваемого костного мозга.Двусторонние точные тесты Фишера использовались для сравнения пола, процента от ожирения (определяемого как ИМТ ≥30 кг / м 2 ), процента пациентов, которым была сделана первая биопсия на стороне, отобранной для настоящего исследования, процента пораженных образцов. по фиброзу, проценту образцов биопсии, полученных различными исполнителями, диагностической категории и проценту образцов с оцениваемым костным мозгом 15 мм и более. 95% доверительные интервалы (ДИ) вокруг процентного отношения образцов с оцениваемым костным мозгом 15 мм или более были определены, как описано ранее. 19 Двумерная логистическая регрессия была выполнена для каждого фактора качества основного образца и включала следующие ковариаты: тип иглы, возраст (непрерывный), пол, ИМТ (непрерывный), категория диагноза, исполнитель биопсии, лечащий гематопатолог, количество предыдущих биопсий на сторона, отобранная в настоящем исследовании (непрерывно), наличие фиброза, клеточность костного мозга (непрерывная), показания для биопсии и длина оцениваемого костного мозга (непрерывно). Логистический регрессионный анализ факторов качества аспирата включал эти же ковариаты плюс вопрос о том, считался ли образец керна адекватным.Анализы не проводились для показателя качества основной биопсии «малый», потому что ковариата «длина оцениваемого костного мозга» напрямую связана с этим результатом. Статистический анализ выполняли с помощью SPSS версии 25 для Macintosh (SPSS, Чикаго, Иллинойс) и GraphPad Prism 7 для Macintosh (GraphPad Software, La Jolla, CA).

Результаты

В течение периода исследования 280 образцов биопсии костного мозга имели полные отчеты о патологии биопсии, выполнялись медсестрами с большим опытом выполнения биопсии с использованием обоих типов игл, имели соответствующие записи о процедуре биопсии и имели полные данные для всех переменных, включенных в последующие анализы логистической регрессии. .Из них 114 биопсий были выполнены с использованием иглы с одинарным скосом, а 166 — с использованием иглы с тройным скосом. Характеристики пациентов представлены в таблице 1. Пациенты, которым сделана биопсия иглой с одинарным скосом, были немного старше, чем те, кому была сделана биопсия иглой с тройным скосом, тогда как пол существенно не отличался между двумя группами. В то время как ИМТ был немного ниже у тех, у кого биопсия была выполнена с помощью иглы с одинарным скосом, по сравнению с иглой с тройным скосом, распространенность ожирения не различалась между двумя группами.Фиброз сердцевины существенно не отличался между двумя группами. Частота диагностических категорий также существенно не различалась между группами, за исключением новообразований плазматических клеток, биопсию которых чаще проводили с использованием иглы с одним скосом. Мы также сравнили клеточность костного мозга, поскольку эта характеристика зависит от возраста пациента и диагноза, и мы обнаружили, что клеточность костного мозга существенно не различалась между двумя типами игл (таблица 1).

5

Фиброзный костный мозг, Кол-во (%)

913 54 (12,3)

,81354 3813,4 (22)

Характеристика
.
Triple Bevel (n = 166)
.
Одинарный скос (n = 114)
.
P Значение
.
Возраст, средний (стандартное отклонение), лет 56,6 (14,2) 65,9 (10,5) <0,001
Пол, женский, Кол-во (%) 64 (38,6) 57 (50,0) 0,066
ИМТ, среднее (стандартное отклонение), кг / м 2 28,4 (5.99) 26,8 (4,87) 0,020
Ожирение с ИМТ ≥30 кг / м 2 , № (%) 56 (33,7) 28 (24,6) .112
Биопсия на стороне взятия пробы, № (%) 113 (68,1) 66 (57,9) 0,100
Число предшествующих биопсий на стороне взятия пробы, среднее (стандартное отклонение) 1,46 (1,49) 1,29 (1,68) 0,379
Показания к биопсии, No.(%)
Обращение за новым диагнозом 32 (19,3) 18 (15,8),526
Мониторинг заболеваний 134 (80,7) 93 (81,6)

Стадия заболевания 0 (0) 3 (2,6) 0,066
Исполнитель биопсии, Кол-во (%)
Исполнитель A 67 (53,2) 59 (53,2) 59 (53,2) 59 (46).311
Исполнитель B 71 (75,5) 23 (24,5) <0,001
Исполнитель C 28 (46,7) 32 (53,3)
8 (4,8) 8 (7,0) 0,445
Диагноз, Кол-во (%)
Отрицательный 100 (60,2) 61 ( 53,5) .271
Дисплазия / MDS 25 (15.1) 13 (11,4) 0,478
Новообразование плазматических клеток 9 (5,4) 19 (16,7) 0,004
Острый лейкоз 1713 .698
Другое новообразование 15 (9,0) 7 (6,1) .499
Ячеистость образца керна, среднее (SD),% 38,7 (27,1).930

, Нет.(%)

19 (16,7)

.499

Характеристика
.
Triple Bevel (n = 166)
.
Одинарный скос (n = 114)
.
P Значение
.
Возраст, средний (стандартное отклонение), лет 56,6 (14,2) 65,9 (10,5) <0,001
Пол, женский, Кол-во (%) 64 (38,6) 57 (50,0).066
ИМТ, среднее (СО), кг / м 2 28,4 (5,99) 26,8 (4,87) 0,020
Ожирение, с ИМТ ≥30 кг / м 2 , Кол-во (%) 56 (33,7) 28 (24,6) 0,112
Боковая биопсия, кол-во (%) 113 (68,1) 66 (57,9) .100
Число предшествующих биопсий на боковой поверхности, среднее (стандартное отклонение) 1.46 (1,49) 1,29 (1,68) 0,379
Показания к биопсии, № (%)
Обращение за новым диагнозом 32 (19,3) 18 (15,8),55
Мониторинг заболеваний 134 (80,7) 93 (81,6) 0,878
Стадии заболевания 0 (0) 3 (2,6)
Исполнитель A 67 (53,2) 59 (46,8),311
Исполнитель B 71 (75,5) 23 (24,5)
Исполнитель C 28 (46,7) 32 (53,3) 0,472
Фиброзный костный мозг, Кол-во (%) 8 (4,8) 8 (7,0) .445.

Диагноз, № (%)
Отрицательный 100 (60.2) 61 (53,5) 0,271
Дисплазия / МДС 25 (15,1) 13 (11,4) 0,478
Новообразование плазматической клетки

.004
Острый лейкоз 17 (10,2) 14 (12,3) 0,698
Другое новообразование 15 (9,054 71354
Ячеистость образца керна, среднее (стандартное отклонение),% 38.4 (22,8) 38,7 (27,1) .930

, Нет.(%)

19 (16,7)

.499

Характеристика
.
Triple Bevel (n = 166)
.
Одинарный скос (n = 114)
.
P Значение
.
Возраст, средний (стандартное отклонение), лет 56,6 (14,2) 65,9 (10,5) <0,001
Пол, женский, Кол-во (%) 64 (38.6) 57 (50,0) 0,066
ИМТ, среднее (стандартное отклонение), кг / м 2 28,4 (5,99) 26,8 (4,87) 0,020
Ожирение , с ИМТ ≥30 кг / м 2 , № (%) 56 (33,7) 28 (24,6) 0,112
Боковая биопсия, № (%) 113 (68,1) 66 (57,9) .100
Число предшествующих биопсий на боковой поверхности, среднее (стандартное отклонение) 1.46 (1,49) 1,29 (1,68) 0,379
Показания к биопсии, № (%)
Обращение за новым диагнозом 32 (19,3) 18 (15,8),55
Мониторинг заболеваний 134 (80,7) 93 (81,6) 0,878
Стадии заболевания 0 (0) 3 (2,6)
Исполнитель A 67 (53,2) 59 (46,8),311
Исполнитель B 71 (75,5) 23 (24,5)
Исполнитель C 28 (46,7) 32 (53,3) 0,472
Фиброзный костный мозг, Кол-во (%) 8 (4,8) 8 (7,0) .445.

Диагноз, № (%)
Отрицательный 100 (60.2) 61 (53,5) 0,271
Дисплазия / МДС 25 (15,1) 13 (11,4) 0,478
Новообразование плазматической клетки

.004
Острый лейкоз 17 (10,2) 14 (12,3) 0,698
Другое новообразование 15 (9,054 71354
Ячеистость образца керна, среднее (стандартное отклонение),% 38.4 (22,8) 38,7 (27,1) .930

, Нет.(%)

19 (16,7)

.499

Характеристика
.
Triple Bevel (n = 166)
.
Одинарный скос (n = 114)
.
P Значение
.
Возраст, средний (стандартное отклонение), лет 56,6 (14,2) 65,9 (10,5) <0,001
Пол, женский, Кол-во (%) 64 (38.6) 57 (50,0) 0,066
ИМТ, среднее (стандартное отклонение), кг / м 2 28,4 (5,99) 26,8 (4,87) 0,020
Ожирение , с ИМТ ≥30 кг / м 2 , № (%) 56 (33,7) 28 (24,6) 0,112
Боковая биопсия, № (%) 113 (68,1) 66 (57,9) .100
Число предшествующих биопсий на боковой поверхности, среднее (стандартное отклонение) 1.46 (1,49) 1,29 (1,68) 0,379
Показания к биопсии, № (%)
Обращение за новым диагнозом 32 (19,3) 18 (15,8),55
Мониторинг заболеваний 134 (80,7) 93 (81,6) 0,878
Стадии заболевания 0 (0) 3 (2,6)
Исполнитель A 67 (53,2) 59 (46,8),311
Исполнитель B 71 (75,5) 23 (24,5)
Исполнитель C 28 (46,7) 32 (53,3) 0,472
Фиброзный костный мозг, Кол-во (%) 8 (4,8) 8 (7,0) .445.

Диагноз, № (%)
Отрицательный 100 (60.2) 61 (53,5) 0,271
Дисплазия / МДС 25 (15,1) 13 (11,4) 0,478
Новообразование плазматической клетки

.004
Острый лейкоз 17 (10,2) 14 (12,3) 0,698
Другое новообразование 15 (9,054 71354
Ячеистость образца керна, среднее (стандартное отклонение),% 38.4 (22,8) 38,7 (27,1) 0,930

Большинству пациентов проводилась первая задокументированная биопсия на стороне, отобранной для этого исследования (57,9% с одинарным скосом против 68,1% с тройным скосом, P =. 100). Кроме того, среднее количество предшествующих биопсий на стороне взятия пробы было одинаковым между двумя группами: 1,29 ± 1,68 (среднее ± стандартное отклонение) предшествующих биопсий для иглы с одним скосом и 1,46 ± 1,49 для тех, у кого биопсия была сделана с помощью иглы с тройным скосом. ( P =.379). В большинстве случаев показанием к биопсии было наблюдение за заболеванием для обоих типов игл (примерно 80–82% на группу), при этом меньшая часть биопсий выполнялась для постановки нового диагноза (15–20% на группу). Три образца биопсии с помощью иглы с одним скосом были образцами двусторонней биопсии для определения стадии заболевания. Показания к биопсии существенно не различались между типами игл. Медперсонал, выполнявший биопсию костного мозга, использовал оба типа игл примерно с одинаковой частотой, за исключением исполнителя B, который чаще использовал иглу с тройным скосом.

Чтобы оценить качество образцов биопсии костного мозга, мы сначала сравнили измеренные длины оцениваемого костного мозга в образцах основной биопсии. Игла биопсии с тройным скосом была связана со значительно более короткими длинами исследуемого костного мозга со средней разницей -1,33 мм (95% ДИ, от -0,01 до -2,6 мм, P = 0,049; Рисунок 2A ). Для обоих типов игл отрицательные и положительные образцы биопсии (определяемые как любой другой диагноз, кроме отрицательного) имели одинаковую длину оцениваемого костного мозга. Рисунок 2B .Кроме того, доля пациентов с диаметром костного мозга 15 мм и более была заметно ниже при использовании иглы с тройным скосом (17,0%; 95% ДИ, 11,9-23,3%), чем при использовании иглы с одним скосом (26,9%; 95% ДИ). , 19,2% -35,8%, тест Пирсона χ 2 , P = 0,040; Рисунок 2C ).

Рисунок 2

Игла для биопсии костного мозга с тройным скосом используется для получения более коротких участков исследуемого костного мозга. Было проведено сравнение 114 образцов биопсии с использованием иглы с одинарным скосом и 166 образцов биопсии с использованием иглы с тройным скосом. A , Длина оцениваемого костного мозга, выраженная как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Студент t Тест , P <.05. B , Длина оцениваемого костного мозга для каждого типа иглы в зависимости от того, был ли образец биопсии отрицательным или положительным. C , Доля образцов биопсии с 15 мм или более оцениваемого костного мозга, выраженная в процентах ± верхняя и нижняя границы 95% доверительного интервала. Пирсон χ 2 тест, P <.05.

Рисунок 2

Игла для биопсии костного мозга с тройным скосом используется для получения более коротких отрезков исследуемого костного мозга. Было проведено сравнение 114 образцов биопсии с использованием иглы с одинарным скосом и 166 образцов биопсии с использованием иглы с тройным скосом. A , Длина оцениваемого костного мозга, выраженная как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Студент t Тест , P <.05. B , Длина оцениваемого костного мозга для каждого типа иглы в зависимости от того, был ли образец биопсии отрицательным или положительным. C , Доля образцов биопсии с 15 мм или более оцениваемого костного мозга, выраженная в процентах ± верхняя и нижняя границы 95% доверительного интервала. Пирсон χ 2 тест, P <0,05.

Затем мы выполнили логистическую регрессию для расчета отношения шансов (OR) для стандартных показателей качества ядер костного мозга и аспиратов с поправкой на возраст, пол, ИМТ, количество предыдущих биопсий на стороне, взятой в данном исследовании, диагноз, показания к биопсии, исполнитель биопсии, лечащий гематопатолог, наличие фиброза в основном образце, клеточность костного мозга и длина оцениваемого костного мозга.Примечательно, что мы обнаружили, что стержни, полученные с помощью иглы с тройным скосом, примерно в пять раз реже были оценены как «адекватные», чем стержни, полученные с помощью иглы с одним скосом. Таблица 2. Кроме того, игла с тройным скосом была связана с 4,2-кратным увеличением вероятности артефакта раздавливания. Другие основные показатели качества (аспирированный / геморрагический, фрагментированный, подкорковый и субоптимальный) существенно не различались в зависимости от типа иглы. Эти данные предполагают, что игла с тройным скосом связана с образцами сердцевины костного мозга более низкого качества.

Таблица 2 Качество сердцевины костного мозга

с иглами с тройным и односторонним скосом a

4,22 (1,61-11,1)

субкортикальный 8 (4,8)

Фактор качества сердцевины
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), № (%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Достаточно 102 (61,4) 85 (74,6) 0,19 (0,05-0,68) 0,010
Измельченный 351354 (211354 913,1) (211354 913,1) .003
Аспирированный / геморрагический 47 (34,3) 27 (23,7) 1,31 (0,60-2,85) 0,53
фрагментированные 25,9) 26 (22.8) 1,58 (0,74–3,38) .236
Подкортикальный 30 (18,1) 24 (21,1) 0,70 (0,27–1,79) .451 4 (3,5) 2,39 (0,19-29,7) .499

4,22 (1,61-11,1)

.

.

-29,7)

Фактор качества сердечника
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), No.(%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Достаточно 102 (61,4) 85 (74,6) 0,19 (0,05-0,68) 0,010
Измельченный 351354 (211354 913,1) (211354 913,1) 0,003
Аспирированный / геморрагический 47 (34.3) 27 (23,7) 1,31 (0,60–2,85) .503
фрагментировано 43 (25,9) 26 (22,8) 1,58 (0,74–3,38)
Подкортикальный 30 (18,1) 24 (21,1) 0,70 (0,27-1,79) 0,451
Субоптимальный 8 (4,8) 4 (3,5) 4 (3,5) .499

Таблица 2

Качество сердцевины костного мозга с иглами с тройным и односторонним скосом a

Фактор качества сердцевины
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), № (%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Достаточно 102 (61,4) 85 (74,6) 0,19 (0,05-0,68) 0,010
Измельченный 35 (21.1) 10 (8,8) 4,22 (1,61-11,1) 0,003
Аспирированный / геморрагический 47 (34,3) 27 (23,7) 1,31 (0,60-2,8135) 9135 503
Фрагментированный 43 (25,9) 26 (22,8) 1,58 (0,74–3,38),236
Подкортикальный 30 (18,1) 30 (18,1) 0,70 (0,27-1,79) .451
Субоптимально 8 (4.8) 4 (3,5) 2,39 (0,19-29,7) .499

,00

.4

Фактор качества сердечника
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), № (%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Достаточно 102 (61.4) 85 (74,6) 0,19 (0,05-0,68) 0,010
раздробленный 35 (21,1) 10 (8,8) 4,22 (1,61-11,1)
Аспирированный / геморрагический 47 (34,3) 27 (23,7) 1,31 (0,60-2,85),503
Фрагментированный 43 (25,9) (0,74-3,38) .236
Подкорковый 30 (18.1) 24 (21,1) 0,70 (0,27-1,79) .451
Субоптимальное 8 (4,8) 4 (3,5) 2,39 (0,19-29,7)

Мы также выполнили аналогичный логистический регрессионный анализ качества аспирата, которое характеризуется степенью спикуляции. Мы обнаружили, что аспираты, полученные с помощью иглы с тройным скосом, в 2,4 раза чаще связаны с аспиратом гемодилюта по сравнению с иглой с одним скосом Таблица 3.Вероятность наличия в аспирате редких или немногих спикул существенно не различалась в зависимости от типа иглы. Однако аспираты, полученные с помощью иглы с тройным скосом, примерно в два раза реже характеризовались как «присутствующие спикулы», за исключением аспиратов с редкими или немногими спикулами. Эти данные предполагают, что игла с тройным скосом ассоциируется с более низким качеством аспиратов костного мозга, чем игла с одним скосом.

Таблица 3 Качество аспирата костного мозга

с иглами с тройным и одинарным скосом a

Фактор качества аспирата
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), № (%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Нет спикул (гемодилут) 41 (24,7) 19 (16,7) 2,42 (1,03-5,71) 0,043
Редкие или несколько.4) 7 (6,1) 1,44 (0,42-4,89) 0,563
Спикулы присутствуют (не редко или немного) 111 (66,9) 88 (77,2) 0,47 (0,22- 0,99) 0,048
Фактор качества аспирата
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), № (%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Нет спикул (гемодилют) 41 (24,7) 19 (16,7) 2,42 (1,03-5,71) 0,043
Редкие или немногочисленные 14 спикул

7 (6,1) 1,44 (0,42-4,89) 0,563
Спикулы присутствуют (не редко или немного) 111 (66.9) 88 (77,2) 0,47 (0,22-0,99) 0,048

Таблица 3 Качество аспирата костного мозга

с иглами с тройным и одинарным скосом a

Фактор качества
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), № (%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Нет спикул (гемодилут) 41 (24,7) 19 (16,7) 2,42 (1,03-5,71) 0,043
Редкие или несколько 8,41355

14 спикул

7 (6,1) 1,44 (0,42-4,89) .563
Спикулы присутствуют (не редко или немного) 111 (66,9) 88 (77,2) 0,47 (0,22-0.99) .048

.563

Фактор качества аспирата
.
Тройной скос (n = 166), № (%)
.
Одинарный скос (n = 114), № (%)
.
Тройной против одинарного скоса
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Нет спикул (гемодилют) 41 (24.7) 19 (16,7) 2,42 (1,03-5,71) 0,043
Редкие или немногочисленные спикулы 14 (8,4) 7 (6,1) 1,44 (0,42-4,89)
Присутствуют спикулы (не редкие или немногочисленные) 111 (66,9) 88 (77,2) 0,47 (0,22-0,99) 0,048

Так как разные исполнители биопсии могут использовать разные методы биопсии во время процедуры биопсии костного мозга, во вторичном анализе мы также проверили, был ли исполнитель биопсии связан с изменением сердцевины костного мозга и качеством аспирата.Анализ логистической регрессии проводился с поправкой на факторы, описанные выше (таблицы 2 и 3), с поправкой на тип иглы. Исполнитель A использовался в качестве контрольной группы (OR, 1,0), потому что этот человек выполнил больше всего биопсий. Три исполнителя биопсии имели схожую вероятность получения образцов керна, которые были оценены как адекватные Таблица 4. Кроме того, три исполнителя биопсии имели схожую вероятность получения образцов керна с любым из дефектов качества, за исключением того, что исполнители B и C с меньшей вероятностью, чем исполнитель A, получили раздавленные образцы, а исполнитель C был менее вероятен, чем исполнитель A. получить фрагментированные образцы.Хотя эти анализы были скорректированы для категории диагноза, техническая сложность каждой процедуры биопсии не оценивалась и не включалась в эти анализы. Качество аспирата у исполнителей не различается.

Таблица 4 Влияние прибора для биопсии костного мозга на качество сердцевины и аспирата

-1354 0,62 .233

Фактор качества
.
Исполнитель биопсии
.
А (n = 126)
.
Б (n = 94)
.
С (n = 60)
.
AOR (Ссылка)
.
P Значение
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Образец керна
Достаточно 1.00 NA 1,16 (0,34-3,99) .812 0,61 (0,18-2,11) .432
Дробленый 1,00 NA 0,40 037 0,20 (0,06-0,64) .007
Аспирированный / геморрагический 1,00 NA 0,97 (0,46-2,03) 0,925 0,65.
Фрагментированный 1.00 NA 0,98 (0,47–2,03) .955 0,40 (0,17–0,96) .041
Подкорковый 1,00 NA 2,13. 118 0,57 (0,20–1,79) .300
Субоптимальное 1,00 NA 0,15 (0,01–2,67) 0,194 0,30 (0,01–61354
Образец аспирата
Hemodilute 1.00 NA 1,06 (0,48-2,33) 0,88 1,47 (0,61-3,55) 0,393
Редкие / немногочисленные спикулы 1,00 NA 0,4 .262 1,53 (0,45-5,22) .496
Наличие спикул 1,00 NA 1,23 (0,61-2,48) .571
Фактор качества
.
Исполнитель биопсии
.
А (n = 126)
.
Б (n = 94)
.
С (n = 60)
.
AOR (Ссылка)
.
P Значение
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Образец керна
Достаточно 1,00 NA 1,16 (0,34-3,99) .812 0,61 (0,18-2,11)

35

1,00 NA 0,40 (0,17-0,95) 0,037 0,20 (0,06-0,64) 0,007
Аспирированный / геморрагический 1,00 NA 0 .135597 (0,46-2,03) .925 0,65 (0,26-1,59) .343
Фрагментированный 1,00 NA 0,98 (0,47-2,03) .1354 0,401355 0,401355 0,401355 -0,96) 0,041
Подкорковый 1,00 NA 2,13 (0,83-5,53) .118 0,57 (0,20-1,79) 0,57 (0,20-1,79). NA 0.15 (0,01-2,67) .194 0,30 (0,01-6,36) .437
Образец аспирата
Hemodilute 1,00 NA 31355

888 1,47 (0,61-3,55) 0,393
Редкие / немногочисленные спикулы 1,00 NA 0,49 (0,14-1,72) 0,262 1,53 (0,41354) 496
Наличие спикул 1.00 NA 1,23 (0,61–2,48) .571 0,62 (0,28–1,36) .233

Таблица 4

Влияние прибора для биопсии костного мозга на качество керна и аспирата

Фактор качества
. Исполнитель биопсии
. А (n = 126)
. Б (n = 94)
. С (n = 60)
. AOR (Ссылка)
. P Значение
. AOR (95% ДИ)
. P Значение
. AOR (95% ДИ)
. P Значение
. Образец керна Достаточно 1,00 NA 1,16 (0,34-3,99) .812 0,61 (0,18-2,11)

35

1.00 NA 0,40 (0,17-0,95) 0,037 0,20 (0,06-0,64) 0,007 Аспирированный / геморрагический 1,00 NA .925 0,65 (0,26–1,59) .343 Фрагментированный 1,00 NA 0,98 (0,47–2,03) 0,955 0,40 (0,17–0,95) Подкорковый 1.00 NA 2,13 (0,83-5,53) .118 0,57 (0,20-1,79) .300 Субоптимальное 1,00 NA 0,15 (0,0) 0,0 194 0,30 (0,01-6,36) .437 Образец аспирата Hemodilute 1,00 NA 1,06 (0,48-2,33)

5

..393 Редкие / немногочисленные спикулы 1,00 NA 0,49 (0,14–1,72) 0,262 1,53 (0,45–5,22) 0,496

1.004 NA 1,23 (0,61-2,48) .571 0,62 (0,28-1,36),233

Фактор качества
.
Исполнитель биопсии
.
А (n = 126)
.
Б (n = 94)
.
С (n = 60)
.
AOR (Ссылка)
.
P Значение
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
AOR (95% ДИ)
.
P Значение
.
Образец керна
Достаточно 1.00 NA 1,16 (0,34-3,99) .812 0,61 (0,18-2,11) .432
Дробленый 1,00 NA 0,40 037 0,20 (0,06-0,64) .007
Аспирированный / геморрагический 1,00 NA 0,97 (0,46-2,03) 0,925 0,65.
Фрагментированный 1.00 NA 0,98 (0,47–2,03) .955 0,40 (0,17–0,96) .041
Подкорковый 1,00 NA 2,13. 118 0,57 (0,20–1,79) .300
Субоптимальное 1,00 NA 0,15 (0,01–2,67) 0,194 0,30 (0,01–61354
Образец аспирата
Hemodilute 1.00 NA 1,06 (0,48-2,33) 0,88 1,47 (0,61-3,55) 0,393
Редкие / немногочисленные спикулы 1,00 NA 0,4 .262 1,53 (0,45-5,22) .496
Наличие спикул 1,00 NA 1,23 (0,61-2,48) .571 0,62 .233

Обсуждение

Биопсия костного мозга имеет решающее значение для диагностики, мониторинга и определения стадии многих гематологических злокачественных новообразований или нарушений.В клинической практике используются различные типы игл, 17,18 , и недавнее небольшое исследование показало, что тип иглы для биопсии костного мозга мог повлиять на качество и длину образца биопсии в шести трупах при вскрытии. 18 Здесь мы провели ретроспективный анализ, сравнивая показатели качества 280 образцов биопсии костного мозга, полученных с помощью двух ручных игл Джамшиди, которые различаются количеством скосов, количеством режущих кромок, формой стилета, положением точки стилета относительно к центру иглы, используйте подставку для сбора костного мозга и форму ручки.Мы обнаружили, что игла с тройным скосом была связана с более короткой длиной исследуемого костного мозга на 1,33 мм по сравнению с иглой с одним скосом. Кроме того, доля образцов биопсии костного мозга с диаметром оцениваемого костного мозга 15 мм и более была значительно ниже при использовании иглы с тройным скосом (17,0%), чем при использовании иглы с одним скосом (26,9%). В соответствии с этими наблюдениями, анализ логистической регрессии показал, что игла с тройным скосом примерно в пять раз реже считалась подходящей и примерно в четыре раза чаще имела артефакт раздавливания, чем игла с одним скосом.Кроме того, игла с тройным скосом была примерно в два раза более вероятна для получения образца гемодилюта. Взятые вместе, эти данные показывают, что игла с тройным скосом отрицательно влияет на качество как ядра костного мозга, так и образцов аспирата по сравнению с иглой с одним скосом.

Два типа игл, сравниваемых в этом исследовании, обладают разными свойствами, что может сделать их более предпочтительными в определенных клинических условиях. Например, заостренный стилет и дополнительные режущие кромки иглы с тройным скосом могут помочь в зацеплении и разрезании кортикальной кости, поэтому эту иглу может быть проще использовать для некоторых сотрудников, выполняющих биопсию костного мозга.Согласно брошюре по продукту CareFusion BCTM3411, игла с тройным скосом обеспечивает меньшее усилие для проникновения в кортикальный слой кости. 20 Однако игла с одним скосом имела тенденцию предоставлять образцы биопсии костного мозга с большей длиной оцениваемого костного мозга и более высоким общим качеством сердцевины и аспирата. Так как некоторые болезненные состояния, такие как лимфомы, требуют большей длины исследуемого костного мозга для достижения адекватной чувствительности или для определения стадии, 6,7 может быть более желательным отдать предпочтение игле для биопсии, которая поддерживает цель более длинной длины исследуемого костного мозга.В целом, также, вероятно, выгодно отдавать предпочтение иглам для биопсии, которые максимально повышают качество сердцевины костного мозга и аспирируют образцы, чтобы максимизировать диагностический результат и избежать ненужных повторных биопсий. Мы не оценивали необходимость повторной биопсии в этом исследовании, потому что это событие относительно редко, и наше исследование не имело достаточной мощности для выявления небольших различий в редких событиях.

Мы предполагаем, что иглы с тройным и одинарным скосом могут иметь разные режущие свойства, обусловленные формой скоса, контуром стилета и режущих кромок, количеством режущих кромок и / или положением стилета. наконечник относительно центра иглы.Кроме того, в игле с тройным скосом используется люлька для сбора образцов для облегчения извлечения керна. Наконец, различия в типе ручки могут повлиять на то, как исполнители биопсии физически взаимодействуют с иглой для биопсии, по крайней мере, в контексте ручной биопсии (в отличие от устройств для биопсии с электроприводом). Эти различия могут по отдельности или в совокупности влиять на качество керна и образцов для аспирации, где режущий механизм иглы с тройным скосом и подход к сбору образцов позволяют получить в целом керн и образцы для аспирации более низкого качества, а также более короткие образцы керна.Определение точных механизмов дефектов качества, наблюдаемых при использовании иглы с тройным скосом в нашем исследовании, требует дальнейших исследований. Тем не менее, мы предполагаем, что игла с тройным скосом обеспечивает меньшее усилие за счет приложения напряжения сдвига, которое нарушает микроархитектуру кости и нижележащего костного мозга.

Хотя тип иглы для биопсии костного мозга, по-видимому, влияет на качество образцов биопсии костного мозга, другие факторы, вероятно, также играют роль в получении высококачественных образцов костного мозга.Например, сообщается, что развертывание контрольных списков рабочего процесса во время процедур биопсии и обеспечение обратной связи с исполнителями биопсии увеличивает длину биопсийного образца. 9,10 Устройства для биопсии с приводом также, как сообщается, позволяют получать образцы большего размера, чем устройства с ручным управлением, 11-15 , хотя в этих исследованиях сравнивали механические и ручные иглы с различными характеристиками, что затрудняло определение того, соответствуют ли качественные результаты этих исследований. из-за механического или ручного управления или из-за различий в характеристиках иглы.Поэтому мы предполагаем, что тип иглы для биопсии является одним из нескольких факторов, которые можно изменить для максимального повышения качества образцов костного мозга.

Сильной стороной этого исследования является то, что гематопатологи не знали типа иглы. Кроме того, наши анализы логистической регрессии были скорректированы не только с учетом характеристик пациента (возраст, пол, ИМТ, диагноз и количество предыдущих биопсий на стороне, отобранной в этом исследовании), но и характеристик биоптатов (длина оцениваемого костного мозга, клеточность костного мозга, сердцевина фиброза образцов, исполнители биопсии и лечащие гематопатологи, подписавшие случаи), чтобы учесть возможные эффекты, вызванные вариациями этих факторов.Дополнительным преимуществом является то, что, насколько нам известно, настоящее исследование представляет собой крупнейшее на сегодняшний день сравнение результатов качественной биопсии костного мозга с использованием двух разных игл для биопсии.

Два ограничения этого исследования заключаются в том, что клинический персонал, выполнявший биопсию, не знал типа иглы, а тип иглы не был рандомизирован. Эти ограничения, возможно, привели к смещению отбора, что подтверждается разным возрастом, ИМТ и частотой новообразований плазматических клеток между двумя группами.Мы попытались устранить это ограничение, включив возраст, ИМТ, диагноз, исполнителя биопсии и другие ключевые переменные в качестве ковариант в наш анализ логистической регрессии, но мы не можем формально исключить систематическую ошибку отбора в этом исследовании. Дополнительным ограничением является то, что в настоящем исследовании не рассматривались различные целевые длины оцениваемого костного мозга в зависимости от болезненного состояния и показаний к биопсии — тема, которая должна быть рассмотрена в будущих исследованиях.

Несмотря на эти ограничения, наши результаты показывают, что тип иглы для биопсии костного мозга может влиять на качество материала центральной биопсии и аспирата.Мы рекомендуем, чтобы клинические службы, которые управляют программами биопсии костного мозга, проспективно сравнивали показатели качества при внедрении в практику новых типов игл. Основная цель таких прямых сравнений должна состоять в том, чтобы гарантировать, что длина и качество образца биопсии костного мозга не будут случайно нарушены. Хотя игла с тройным скосом, использованная в этом исследовании, была связана с более низким качеством сердцевины костного мозга и аспирационных образцов, этот тип иглы может быть полезен в определенных клинических условиях, таких как пациенты с толстой кортикальной костью или медицинский персонал, который не может получить адекватную биопсию. образец с иглой другого типа.Учитывая наши результаты, мы рекомендовали отделению биопсии костного мозга взрослых в онкологическом центре Siteman при Школе медицины Вашингтонского университета использовать иглу с одним скосом в качестве метода первой линии для получения образцов биопсии костного мозга из заднего гребня подвздошной кости. Однако, если игла с одинарным скосом по какой-либо причине не может получить подходящий образец, следует попробовать иглу с тройным скосом. Цель этой рекомендации не в том, чтобы отстаивать прекращение использования иглы с тройным скосом, а, скорее, для максимального повышения качества, отдавая приоритет игле с одним скосом, когда это возможно.

Благодарности

Мы благодарим Ronald Jackups Jr., MD, PhD, и Gregory Voelkel, RN, BSN, OCN (Медицинский факультет Вашингтонского университета) за полезные обсуждения. Мы глубоко признательны и благодарим пациентов, предоставивших данные для этого исследования.

Финансирование этого исследования было предоставлено отделением патологии и иммунологии Медицинской школы Вашингтонского университета компании J.R.B. и A.H.

Ссылки

1.

Campo

E

,

Swerdlow

SH

,

Harris

NL

, et al.

Классификация лимфоидных новообразований ВОЗ 2008 г. и не только: развивающиеся концепции и практическое применение

.

Кровь

.

2011

;

117

:

5019

5032

.2.

Леонард

JP

,

Мартин

P

,

Робоз

ГДж.

Практические последствия пересмотра Всемирной организации здравоохранения в 2016 г. классификации лимфоидных и миелоидных новообразований и острого лейкоза

.

Дж. Клин Онкол

.

2017

;

35

:

2708

2715

.3.

Swerdlow

SH

,

Campo

E

,

Pileri

SA

и др.

Пересмотр 2016 г. классификации лимфоидных новообразований Всемирной организации здравоохранения

.

Кровь

.

2016

;

127

:

2375

2390

.4.

Arber

DA

,

Orazi

A

,

Hasserjian

R

и др.

Пересмотр 2016 г. к классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения

.

Кровь

.

2016

;

127

:

2391

2405

. 5.

Бишоп

PW

,

McNally

K

,

Harris

M.

Аудит трепанов костного мозга

.

Дж. Клин Патол

.

1992

;

45

:

1105

1108

.6.

Swerdlow

S

,

Campo

E

,

Harris

NL

, et al.

Классификация опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ

. 4-е изд.

Лион, Франция

:

IARC Press

;

2017

.7.

Cheson

BD

,

Fisher

RI

,

Barrington

SF

и др. ;

Альянс, Австралазийская группа лейкемии и лимфомы; Восточная кооперативная онкологическая группа; Европейский консорциум лимфомы из клеток мантии; Итальянский фонд лимфомы; Европейская организация исследований; Лечение рака / Голландская группа гемато-онкологии; Grupo Español de Médula sea; Немецкая группа по изучению лимфомы высокой степени злокачественности; Исследовательская группа Германа Ходжкина; Японская группа изучения лимфомы; Ассоциация изучения лимфомы; Группа клинических испытаний NCIC; Группа изучения северной лимфомы; Юго-западная онкологическая группа; Национальный институт онкологических исследований Соединенного Королевства

.

Рекомендации по начальной оценке, стадированию и оценке реакции при ходжкинской и неходжкинской лимфоме: классификация Лугано

.

Дж. Клин Онкол

.

2014

;

32

:

3059

3068

.8.

Rimmer

EK

,

Houston

DS

,

Roland

K.

Достаточность трепанобиопсии костного мозга в специализированном центре

.

Кровь

.

2008

;

112

:

4702

.9.

Odejide

OO

,

Cronin

AM

,

DeAngelo

DJ

, et al.

Повышение качества оценки костного мозга: влияние методов оператора и использование контрольного списка подготовки образцов

.

Рак

.

2013

;

119

:

3472

3478

.10.

Nazeef

M

,

Leith

CP

,

Mattison

RJ

и др.

Качество биопсии костного мозга: проект повышения качества для выявления факторов, влияющих на длину биопсии костного мозга, и поиска стратегий для улучшения общего качества биопсии

.

Кровь

.

2015

;

126

:

3323

.11.

Мечи

RT

,

Ангита

J

,

Хиггинс

RA

и др.

Проспективное рандомизированное исследование роторного устройства (onControl) для аспирации и биопсии костного мозга

.

Дж. Клин Патол

.

2011

;

64

:

809

813

.12.

Berenson

JR

,

Yellin

O

,

Blumenstein

B

и др.

Использование системы биопсии костного мозга с электроприводом сокращает время процедуры, вызывает меньшую остаточную боль у взрослых пациентов и дает более крупные образцы

.

Диагностика

.

2011

;

6

:

23

. 13.

Миллер

LJ

,

Филбек

TE

,

Монтес

DF

и др.

При механической биопсии костного мозга получаются более крупные образцы керна с меньшими болевыми ощущениями и за меньшее время, чем при использовании стандартных ручных устройств

.

Гематол Реп

.

2011

;

3

:

e8

.14.

Lynch

DW

,

Stauffer

SL

,

Rosenthal

NS.

Адекватность механических и ручных образцов биопсии костного мозга: ретроспективный обзор последовательных аспиратов и биопсий костного мозга у 68 пациентов

.

Ам Дж. Клин Патол

.

2015

;

143

:

535

539

.15.

Jain

S

,

Enzerra

M

,

Mehta

RS

и др.

Биопсия костного мозга, выполненная как с помощью сверлильного станка с включенным питанием, так и с помощью иглы Джамшиди, дает адекватные образцы

.

Дж. Клин Патол

.

2017

;

70

:

541

543

. 16.

Al-Ibraheemi

A

,

Pham

T

,

Chen

L

и др.

Сравнение одноигольной и двухигольной методик аспирации костного мозга и процедур биопсии

.

Arch Pathol Lab Med

.

2013

;

137

:

974

978

. 17.

Parapia

LA.

Трепанинг или трепаны: биопсия костного мозга в анамнезе

.

Br J Haematol

.

2007

;

139

:

14

19

. 18.

Ислам

А.

Игла твердой сердцевинной биопсии костного мозга: критическая оценка полезности, преимуществ и ограничений инструментов, используемых в современной гематологии и онкологии

.

Дж. Клин Патол

.

2018

;

71

:

475

482

.19.

Van den Broeck

J

,

Brestoff

JR

,

Kaulfuss

C.

Статистическая оценка

. В:

Van den Broeck

J

,

Brestoff

JR

, ред.

Эпидемиология: принципы и практические указания

.

Дордрехт, Нидерланды

:

Springer Science + Business Media

;

2013

:

417

438

,20.

CareFusion

.

Продукты для биопсии костного мозга Джамшиди и лотки Safe-T PLUS

[брошюра о продукте]. Сан-Диего, Калифорния: CareFusion;

2010

.

© Американское общество клинической патологии, 2018. Все права защищены. Для получения разрешений, пожалуйста, пишите на электронную почту: журналы[email protected]

Лаборатория кардиологической анестезии

Обзор

Научно-исследовательские усилия привели к значительному историческому вкладу в развитие опиоидной анестезии, а также в изучение сохранения крови, протаминовых реакций, легочной вазореактивности, дисфункции правого желудочка, а также лечения и ответа на острую анемию гемодилюцией.

Текущая исследовательская деятельность включает несколько тем в области фундаментальной науки, клинических исследований, инициированных исследователями, и испытаний, поддерживаемых промышленностью.Эти исследовательские инициативы включают изучение:

  • Воспалительная реакция на кардиохирургическое вмешательство, анестезию и искусственное кровообращение
  • Дисфункция кардиомиоцитов при тяжелом сепсисе и других критических заболеваниях
  • Периоперационное ведение коагуляции и антикоагуляции
  • Дисфункция и воспаление легких
  • Биомаркеры нарушения функции почек
  • Влияние h3S на клеточный метаболизм и функции органов
  • Чреспищеводная эхокардиография для оценки желудочковых вспомогательных устройств, регургитации митрального клапана и болезни аорты

Участники группы

Фумито Ичиносе, доктор медицины, доктор философии

Исследования в лаборатории Ichinose в кардиологическом центре Массачусетской больницы общего профиля направлены на выяснение молекулярных механизмов, ответственных за снижение функции кардиомиоцитов при тяжелом сепсисе и других критических заболеваниях, включая остановку сердца и сердечно-легочную реанимацию, а также ишемию и реперфузионное повреждение.

Все публикации>

Маркос Ф. Видал Мело, MD, PhD

Научные интересы лаборатории Видаля Мело в кардиологическом центре Массачусетской больницы общего профиля заключаются в разработке и применении методов визуализации и биоинженерии для исследования сердечно-легочной системы при различных болезненных состояниях и изучении функциональных изменений во время кардиохирургических операций. Эта лаборатория проводит исследования как трансляционные исследования в Лаборатории прикладных биожидкостей (LAB) / DACC / MGH и клинические исследования в кардиологических операционных.

Все публикации>

Исследовательские проекты лаборатории Ичиносе

Исследования в лаборатории Ichinose в кардиологическом центре Массачусетской больницы общего профиля направлены на выяснение молекулярных механизмов, ответственных за снижение функции кардиомиоцитов при тяжелом сепсисе и других критических заболеваниях, включая остановку сердца и сердечно-легочную реанимацию, а также ишемию и реперфузионное повреждение.

Роль сигналов, зависящих от оксида азота или сероводорода, в функциях сотовой связи

Особый интерес представляет модулирующая роль зависимых от оксида азота (NO) или сероводорода (h3S) сигналов на клеточные функции, включая митохондриальное дыхание и обработку кальция.Исследователи недавно сообщили о ранее неизвестном защитном влиянии синтазы оксида азота 3 (NOS3) на дисфункцию миокарда, вызванную сепсисом.

Эти результаты привели к дальнейшему исследованию роли цГМФ-зависимых и независимых эффектов NO на функцию кардиомиоцитов при критическом заболевании. В настоящее время проводится несколько исследований для выяснения роли растворимой гуанилатциклазы и S-нитрозилирования белка на функции кардиомиоцитов.

Влияние h3S на клеточный метаболизм и функции органов

Другая область, представляющая большой интерес, — это влияние h3S на клеточный метаболизм и функции органов.Недавно исследовательские группы сообщили о сердечно-сосудистых и метаболических эффектах вдыхания h3S у мышей. В настоящее время проводится дополнительное исследование для изучения влияния донора h3S на системное ишемическое реперфузионное повреждение. Это исследование поддержано Фондом медицинских инноваций с газом.

Исследовательские проекты лаборатории Видал Мело

Функция легких с помощью неинвазивной трехмерной визуализации с высоким разрешением

В сотрудничестве с многопрофильной группой инженеров-механиков, системных инженеров и биомедицинских инженеров, анестезиологов и врачей-терапевтов / реаниматологов исследователи используют математическое моделирование и анализ трассерной кинетики изображений позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для изучения структуры (плотности), функции (вентиляции) легких. и перфузия) и воспаление.

Область представляет собой инновационный подход к исследованию функции легких с помощью неинвазивной трехмерной визуализации с высоким разрешением. Эти методы очень подробно раскрывают на региональном уровне механизмы, участвующие в нарушениях газообмена и воспаления при заболевании легких, и позволяют изучить стратегии управления дисфункцией легких.

Методы расчета отношений регионарной вентиляции и перфузии (V / Q) с использованием внутривенной инъекции нерастворимого индикатора 13NN

Исследователи разработали методы расчета региональных соотношений вентиляции и перфузии (V / Q) с использованием внутривенной инъекции нерастворимого индикатора 13NN.Команда также улучшила анализ и интерпретацию данных, объединив полученные из ПЭТ распределения V / Q с компартментными моделями газообмена. Применение методов к различным моделям заболеваний легких позволило по-новому взглянуть на их патофизиологию. В исследованиях при бронхоспазме, вызванном метахолином, исследователи изучали способность точно оценивать неоднородности V / Q на региональном уровне, чтобы выявить, что топографическое распределение неоднородности V / Q включает значительный вклад областей легких младше 2 лет.2 см3.

Кроме того, команда показала, что эти области важны для объяснения существования бимодального распределения соотношений V / Q, наблюдаемого у животных с бронхостенозом и людей, страдающих астмой. Такие результаты способствовали развитию математической модели, объясняющей появление больших областей улавливания воздуха у людей, страдающих астмой.

Экспериментальная модель острой тромботической эмболии у овец

Решая проблему тромбоэмболии легочной артерии, исследователи разработали экспериментальную модель острой тромботической эмболии у овец и показали, что значительное снижение регионарной вентиляции происходит в эмболизированных областях легких сразу после эмболии.Изучая острое повреждение легких, исследователи смоделировали кинетику артериального 13NN, чтобы показать, что доля доступного объема альвеолярного газа, эффективно участвующего в газообмене, уменьшается в положении лежа на спине, в отличие от положения лежа на животе, на величину, намного большую, чем ожидалось от единственного уменьшения объем легких.

Количественная оценка региональной метаболической активности легких

Совсем недавно лабораторные исследователи расширили свой интерес к количественной оценке региональной метаболической активности легких с использованием аналога глюкозы 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-FDG) для исследования регионального воспаления легких.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *