Эпидермальный некролиз что это такое: Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — Симптомы, диагностика и лечение

Некролиз эпидермальный токсический — это… Что такое Некролиз эпидермальный токсический?

остро развивающийся дерматоз аллергического генеза, характеризующийся генерализованным некрозом эпидермиса с последующим его отслоением от дермы.

Причиной развития заболевания является в основном прием лекарственных средств (сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов, производных пиразолона и др.), особенно сочетанное применение различных препаратов (лекарственных коктейлей). Известны случаи развития Н.э.т. в результате интоксикации производственными химическими веществами и недоброкачественными пищевыми продуктами. В патогенезе дерматоза ведущая роль принадлежит аллергической реакции, по тяжести уступающей лишь анафилактическому шоку.

Токсический эпидермальный некролиз, как правило, возникает через несколько часов или дней после приема лекарственного препарата. Процесс начинается внезапно: температура тела поднимается до 38—39° и выше, резко ухудшается самочувствие, появляется сыпь, состоящая чаще из гиперемических пятен, реже петехиальных, уртикарных или эритематозно-буллезных высыпаний. В этом периоде изменения кожи соответствуют картине обычной Токсидермии или крапивницы (Крапивница). Нередко заболевание начинается с эритематозных и буллезных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, носа, в области глаз и наружных половых органов. В дальнейшем присоединяется распространенная сыпь, характерная для многоформной экссудативной эритемы. В таких случаях Н.э.т. напоминает синдром Стивенса — Джонсона (см. Эритема экссудативная многоформная). Однако через несколько дней развивается болезненная диффузная эритема с коричневатым оттенком, быстро распространяющаяся. что не типично для синдрома Стивенса — Джонсона. Примерно через 12 ч после появления диффузной эритемы происходит отслоение эпидермиса. При прикосновении он скользит и сморщивается под пальцами (симптом смоченного белья), легко оттягивается и отторгается с образованием обширных болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. Скопление жидкости в области поврежденного эпидермиса обусловливает появление дряблых пузырей, увеличивающихся в размере при минимальном давлении на них. Пораженная кожа приобретает вид ошпаренной кипятком. На соседних, нормальных на вид участках кожи при легком трении эпидермис отделяется и смещается. Возможно отслоение обширных участков слизистой оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, уретры. Тяжесть заболевания усугубляется развитием сердечно-сосудистой, легочной или почечной недостаточности.
При Н.э.т. необходима срочная госпитализация больного, желательно в реанимационное отделение. До этого врач поликлиники или скорой помощи должен отменить лекарственный препарат, вызвавший заболевание, и попытаться вывести его из организма (промывание желудка, очистительная клизма, обильное питье). Необходимо ввести парентерально антигистаминные (супрастин, пипольфен, димедрол) и гипосенсибилизирующие (препараты кальция, натрия тиосульфат, магния сульфат) средства. В стационаре назначают кортикостероиды (в больших дозах), проводят гемосорбцию (Гемосорбция), патогенетическую терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания, водно-электролитного и белкового баланса и др.). В ряде случаев показаны антибиотики. Наружно применяют эпителизирующие (солкосерил), кортикостероидные и антибактериальные (для профилактики инфицирования) мази. При клиническом выздоровлении после выписки из стационара больной должен продолжать прием кортикостероидов в малых дозах, Постепенную их отмену проводит врач поликлиники. В амбулаторной карте больного должна быть пометка о лекарственном препарате, вызвавшем заболевание.
Исход Н.э.т. без лечения, как правило, летальный. При лечении прогноз сомнительный (важное значение имеют сроки начала лечения). Профилактика — назначение лекарственных препаратов с учетом их переносимости в прошлом, осторожность в применении лекарственных коктейлей.

Библиогр.: Дифференциальная диагностика кожных болезней, под ред. Б.А. Беренбейна и А.А. Студницина, с. 229 и др., М., 1989; Самцов В.И. и Подвысоцкая И.И. Токсический эпидермальный некролиз, Вестн. дерм. и вен., № 12, с. 16, 1979.

Синдром Стивенса-Джонсона – токсический эпидермальный некролиз у детей. Часть I. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, системное лечение

Please use this identifier to cite or link to this item:

https://elib.bsu.by/handle/123456789/215545

Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.

Некролиз эпидермальный токсический: симптомы проявления, причины, фото

Сложные дерматологические заболевания, которые могли бы быть опасными для жизни, встречаются не очень часто. Однако они есть. Одним из таких считается некролиз эпидермальный токсический. Эта патология является редким заболеванием кожных покровов, способным привести к смерти.

Что представляет собой патология?

Некролиз эпидермальный токсический — это тяжелая аллергическая патология, результатом которой является отслоение верхнего слоя кожного покрова. Он впоследствии отмирает, а организм подвергается мощной интоксикации. Без квалифицированного лечения у человека может наступить сепсис и смерть.

Буллезной трансформации и отмиранию могут подвергаться не только кожные покровы, но и слизистые оболочки. Заболевание является очень коварным. Дело в том, что поражаться могут даже внутренние слизистые оболочки, что часто приводит к желудочным кровотечениям, недостаточности дыхательной деятельности и другим нарушениям работы организма.

Чаще всего развивается некролиз эпидермальный токсический после употребления некоторых лекарств. Однако причины могут быть и другие. Появление и течение болезни предсказать практически невозможно.

Причины развития

Самой распространенной причиной развития патологии является прием некоторых видов препаратов:

• Сульфаниламиды.
• Макролиды: «Эритромицин».
• Пенициллиновые препараты.
• Противосудорожные: «Ламотригин», «Карбамазепин», «Фенобарбитал».
• Хинолоны: «Тровафлоксацин».
• Противовспалительные нестероидные лекарства: «Индометацин», «Ибупрофен», «Пироксикам».

Частота заболеваемости чрезвычайно низка и составляет всего 1 случай на 1 000 000 человек в год. Чаще страдают женщины. Возраст тоже имеет значение, так как большинство случаев развития патологии отмечается после 55 лет.

Кроме приема препаратов причиной появления некролиза может стать заражение стафилококковой инфекцией.

Особенности развития заболевания

Некролиз эпидермальный токсический развивается достаточно быстро. В случае болезни иммунная система не может правильно распознать и обезвредить токсическое вещество, в нашем случае медикаментозный препарат. Аллергическая реакция является очень сильной.

При этом иммунитет атакует кожные покровы, так как считает их чужеродным телом. При этом регуляция распада белковых веществ нарушается. В коже начинаются накапливаться токсины, которые приводят к общей интоксикации организма. Если вовремя не начать терапию, то человек погибнет.

Разновидности и локализация

Токсический эпидермальный некролиз (симптомы патологии мы уже рассмотрели) можно классифицировать так:

1. Идиопатический. Он возникает самостоятельно, а его причина может быть не установлена.
2. Вызванный влиянием некоторых лекарств.
3. Возникший под воздействием стафилококковой инфекции. Этот вид патологии диагностируется преимущественно у детей. При этом возможность смертельного исхода исключена.
4. Сочетающийся с другими заболеваниями.

Поражения могут обнаруживаться на таких местах: ягодицах, плечах, груди, животе и спине, слизистой оболочке ротовой полости.

Симптоматика болезни

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) обычно характеризуется такими симптомами:

• Общее нарушение состояния организма, которое проявляется в потере аппетита, головных болях, повышении базальной температуры. Частым признаком патологии является усиленная жажда.
• Болевые ощущения и дискомфорт в области слизистых оболочек. При этом их чувствительность существенно повышается. Например, во время еды при глотании пациент чувствует боль.
• Возникновение красных пятен, высыпаний и пузырей на коже и слизистых оболочках. В большинстве случаев поражается около 30 % тела, хотя этот показатель может быть значительно большим.
• Отслоение эпидермиса. В этом случае кожа начинает сморщиваться даже при слабом касании. Если пораженный участок кожи удалить, под ним появится кровоточащая рана.
• Почечная недостаточность.
• Инфекционный процесс. Дело в том, что кожа не может нормально функционировать и защищать человека от воздействия патогенных микроорганизмов. Ситуация может закончиться сепсисом.
• На поздних стадиях патологии может наблюдать обезвоживание, тахикардия, а также гипотония.
• Боль в мышцах.
• Лихорадка и кашель.
• Анорексия.
• Тошнота и рвота.

Нужно учесть, что поражения слизистой оболочки проявляются быстрее, чем расстройства кожных покровов. Если на начальных стадиях токсический эпидермальный некролиз, фото которого не для слабонервных, слабо заметен, то впоследствии его видно очень хорошо.

Особенности диагностики

Если у вас есть подозрения на токсический эпидермальный некролиз, то нужно срочно обратиться к врачу. Он должен провести дифференциальную и очень тщательную диагностику, которая включает:

1. Фиксацию жалоб пострадавшего. Внимание обращается на каждое высыпание, ощущения боли.
2. Сбор анамнеза пациента. То есть доктор должен выяснить, есть ли у него какие-то аллергии, которые способствовали развитию такой сложной реакции. Желательно узнать, нет ли подобных проблем у родственников больного.
3. Внешний осмотр пациента. При этом дерматолог обращает внимание на оттенок кожи, наличие высыпаний и пузырей на слизистой оболочке. Пациент может реагировать на окружающую действительность не совсем адекватно.
4. Анализ крови общий. Он даст возможность определить, повышен ли уровень лейкоцитов, есть ли несозревшие кровяные клетки, ускорение оседания эритроцитов. Если эти параметры выйдут за пределы нормы, то ситуация указывает на наличие воспалительного процесса.
5. Анализ крови биохимический. Если в результате наблюдается повышенный уровень билирубина или слишком маленькое количество белка, то у больного могут быть проблемы с работой почек.
6. Анализ мочи общий. Это исследование тоже необходимо для определения функциональности почек. Если в моче присутствует кровь, значит, проблема имеет глобальные масштабы.
7. Измерение деятельности сердца, показателей артериального давления.

Диагностика необходима еще и для того, чтобы отличить токсический эпидермальный некролиз от других заболеваний: пузырчатки, скарлатины, эритемы, буллезного импетиго, красного плоского лишая.

Особенности лечения

Представленное заболевание необходимо обязательно лечить. В противном случае больного может ждать сепсис и летальный исход. Если у пациента присутствует вышеописанная симптоматика, то его необходимо быстро доставить в условия стационара. Если течение болезни тяжелое, то пострадавшего помещают в реанимацию, где медперсонал может обеспечить ему надлежащий уход.

Палата, в которую попадет больной, должна быть стерильной, что позволит исключить возможность присоединения других инфекций. Лечение патологии предусматривает устранение того фактора, который спровоцировал болезнь.

Что касается медикаментозной терапии, то тут на помощь придут кортикостероиды и антигистаминные средства. Кроме того, должна быть организована инфузионная терапия. Антибиотики могут применяться только в том случае, если у пациента наблюдается присоединение вторичной инфекции.

Токсический эпидермальный некролиз (что это такое, вам уже известно) необходимо также лечить при помощи местных средств, которые помогут восстановить нормальную регенерацию кожи: анестетиков (обезболивающих препаратов), мазей, антисептиков.

Кроме того, вам нужно будет придерживаться таких принципов терапии:

1. Следует максимально быстро очистить организм от принимаемых ранее препаратов. Для этого используются клизмы.
2. Желательно принимать препараты, способствующие восстановлению нормального водно-солевого обмена, например «Регидрон».
3. Врач назначит лекарства для защиты печени, в частности «Гепабене».
4. Прием веществ, которые снижают уровень свертываемости крови.

Какие осложнения могут проявиться

Если у вас диагностирован токсический эпидермальный некролиз, осложнения могут быть такими:

• Развитие серьезной бактериальной инфекции.
• Сильное обезвоживание организма, которое может вызвать смерть пациента.
• Потеря значительного количества кожного покрова. Если человек теряет более половины эпидермиса, его ожидает верная смерть.
• Высыхание кожного покрова, появление рубцов на нем, изменение пигментации.
• Хронические эрозии слизистых оболочек.

Прогноз

Если лечение патологии не было начато вовремя, то смертность может достигать 70 %. Потеря значительной части кожного покрова сделает пациента слишком восприимчивым к различным инфекциям.

Своевременно начатая терапия поможет не только избавиться от заболевания, но и даст возможность избежать таких страшных осложнений, как внутренние кровотечения, повреждения мочеполовой системы, неспособность воспринимать пищу, недостаточность почек и печени.

Нужно отметить, что дети умирают от этого заболевания гораздо реже, чем взрослые. Если пациент перешагнул 60-летний рубеж, то его прогноз неутешительный. Однако правильное лечение может улучшить его состояние.

Профилактика патологии

Другое название такой патологии, как токсический эпидермальный некролиз, — синдром Лайелла. Фото этого заболевания лучше не смотреть впечатлительным людям. Это сложная патология, которой можно избежать, если соблюдать профилактические меры:

• Лекарства необходимо принимать только в том случае, если они назначены врачом.
• Специалист должен знать, если у вас наблюдаются какие-либо аллергические реакции.
• Какая бы патология у вас ни была, не следует принимать более 7 препаратов одновременно.
• Не занимайтесь самолечением стафилококковых и воспалительных заболеваний кожи.
• Исключите контакт с любым раздражителем, который может вызвать аллергию.

Что касается лечения, то тут все зависит от особенностей организма и желания больного бороться с нарушением. Будьте здоровы!

Благоприятный исход ведения беременной с эпидермолитическим лекарственным синдромом

1) ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия;

2) ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара, Россия;

3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Эпидермолитические лекарственные реакции (ЭЛР) у беременных описаны в единичных наблюдениях. Летальность при синдроме Стивенса–Джонсона составляет 5,0–7,5%, при синдроме Лайелла – 30–70%. Доказанная связь патологии с лекарственными препаратами, вирусными заболеваниями диктует необходимость систематизации практических знаний, что актуализировано для ведения беременных и выработки акушерской тактики.

Описание. Клиническое наблюдение беременной с ЭЛР демонстрирует трудности дифференциальной диагностики синдрома Стивенса–Джонсона с трансформацией в синдром Лайелла с геморрагическим васкулитом, токсикодермией, псориазом, благоприятный гестационный исход на фоне консервативного лечения при обширной площади поражения. Ведение беременной категории «near miss» потребовало междисциплинарного подхода. Для проведения консультаций специалистами использованы возможности телемедицины.

Заключение. Накопление клинического опыта и выбор врачебной тактики с высоким уровнем доказательности, несомненно, позволят избегать материнских и перинатальных критических состояний при консервативном ведении беременных с ЭЛР.

Реальные цивилизационные проблемы медицинского характера в последние десятилетия связаны с ростом иммунопатологических процессов, вирусной и аутоиммунной патологии, необоснованным применением избыточного количества лекарственных препаратов, что определяет увеличение частоты, тяжести, атипичности течения аллергических реакций [1–4]. К наиболее тяжелым проявлениям лекарственной аллергии относят острые распространенные дерматозы, такие как синдром лекарственной гиперчувствительности, лекарственная лихорадка, лекарственно-индуцированный антифосфолипидный синдром, лекарственный васкулит, сывороточная болезнь, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса–Джонсона, многоформная экссудативная эритема, анафилактический шок [5, 6]. Заболеваемость синдромами Стивенса–Джонсона и Лайелла характеризуется годовым коэффициентом 1,2–6 и 0,4–1,2 на 1 млн населения, при этом летальность составляет 5,0–7,5% и 30–70% соответственно [5, 7]. Редкость патологии определяет недостаток информации и терминологическую неопределенность. Ранее синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла относили к клинико-патогенетическим вариантам многоформной экссудативной эритемы. Достижения современного этапа доказывают, что эти синдромы являются самостоятельными клиническими заболеваниями [3, 5, 6].

Синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла – острые тяжелые эпидермолитические лекарственные реакции с обширными поражениями кожи и слизистых оболочек. При этом синдром Стивенса–Джонсона имеет более благоприятное течение (до 10% площади поражения, может дебютировать по типу ОРВИ – из-за поражения слизистых оболочек носо- и ротоглотки, купируется при исключении лекарственного агента). Токсический эпидермальный некролиз – более тяжелая стадия после синдрома Стивенса–Джонсона (30–100% площади поражения, включая внутренние органы), промежуточной формы «синдром Стивенса–Джонсона/токсический эпидермальный некролиз» – 10–30% площади кожи [5, 8, 9]. Заболевания связывают с нарушением врожденного и адаптивного иммунитета, некрозом, Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток эпидермиса. Важная роль в развитии программируемой гибели кератиноцитов отводится цитотоксическим Т-лимфоцитам, индуцирующим иммуноопосредованное воспаление [6, 10]. Исходом является отделение участков эпидермиса в эпидермодермальном контакте (картина «ошпаренной кожи»), боль в коже от умеренной до сильной, полиорганная и полисистемная недостаточность с непредсказуемостью течения [6, 9, 11]. Связь синдромов доказана с более чем ста лекарствами (нестероидные противовоспалительные средства, барбитураты, сульфаниламиды, фторхинолоны, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины) [1–3]. Случаи ведения данной категории пациенток на фоне беременности описаны в единичных зарубежных научных изданиях [12, 13].

Клиническое наблюдение демонстрирует трудности правильной и своевременной диагностики редких синдромов эпидермолитической лекарственной реакции во время беременности.

Клиническое наблюдение

Беременная А., 28 лет, повторнородящая, срок гестации 36–37 недель, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в перинатальный центр Самарской областной клинической больницы им В.Д. Середавина (далее ПЦ СОКБ) 24.11.2019 г. с диагнозом: «Беременность IV, 36 недель. Гемор­рагический васкулит». Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38,5°С, обильную сыпь по всему телу, ломоту в мышцах и суставах всех групп, головную боль без четкой локализации, тошноту, тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: жительница г.о. Самара, замужем, домохозяйка. Вредные привычки отрицает. Рост 166 см, вес 60,0 кг. Сопутствующие и перенесенные заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей. Акушерско-гинекологический анамнез: менархе с 12 лет, менструации регулярные, безболезненные. Данная беременность IV, на учете в женской консультации с 20 недель. Срочные самопроизвольные роды в 2012 г. и в 2014 г.; в 2017 г. – срочные оперативные роды ввиду поперечного положения плода. Анамнез заболевания: считает себя больной с начала октября 2019 г., когда впервые появились боли в области пальцев правой стопы, трудности при передвижении, отечность стоп, что связывала с переохлаждением; симптомы прошли самостоятельно через 5 дней. Затем появились боли в левой стопе. Осмотрена терапевтом, хирургом: острой патологии не выявлено, назначено лечение – «Быструмгель». В середине октября перенесла ОРВИ (принимала нестероидные противовоспалительные средства, ви…

Тезиков Ю.В., Тезикова Т.А., Липатов И.С., Шмаков Р.Г., Ракитина В.Н., Мишина Е.А.

Тест с ответами по теме «Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при токсическом эпидемическом некролизе (синдром Лайелла) (по утвержденным клиническим рекомендациям).» | 24forcare

Синдром Лайелла позволяет заподозрить отслойку эпидермиса с формированием гигантских пузырей и эрозий.

Синдром Лайелла позволяет заподозрить отслойку эпидермиса с формированием гигантских пузырей и эрозий.

1. Cиндром Лайелла чаще встречается:

1) у детей;
2) у женщин;+
3) у лиц пожилого возраста;
4) у мужчин.

2. Больных с токсическим эпидермальным некролизом госпитализируют в

1) дерматологическое отделение;
2) кардиологическое отделение;
3) реанимационное отделение ожогового центра;+
4) терапевтическое отделение.

3. Для токсического эпидермального некролиза характерны

1) кондиломы;
2) петехии;+
3) пятна;
4) розеолы.

4. Какая тактика ведения пациентов на догоспитальном этапе?

1) внутримышечное введение препаратов;
2) иммобилизация конечностей;
3) минимизирование травматизации кожи;+
4) перевязка повреждений.

5. Какие выделяют фазы синдрома Лайелла?

1) кризиса;+
2) нарастания;
3) продромальная;+
4) эруптивная.+

6. Какие критерии необходимы для установления диагноза Синдром Лайелла? а) отслойка эпидермиса с формированием гигантских пузырей и эрозий; б) сливающаяся эритема, на фоне которой появляются геморрагии; в) воспаление сальных желез; г) безболезненные геморрагии. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б;+
2) а, в;
3) б, в;
4) в, г.

7. Какие препараты вызывают токсический эпидермальный некролиз?

1) НПВС;+
2) аллопуринол;+
3) витамины;
4) сульфаниламиды.+

8. Какие этиологические факторы развития токсического эпидермального некролиза?

1) бактерии;+
2) вирусы;+
3) патологическая реакция на лекарственные препараты;+
4) травмы.

9. Какой способ введения препаратов применяют при токсическом эпидермальном некролизе?

1) внутривенный;+
2) внутримышечный;
3) пероральный;+
4) подкожный.

10. Наибольшее значение для развития токсического эпидермального некролиза имеют бактерии

1) сальмонелла;+
2) стафилококки;
3) стрептококки;
4) туберкулезная палочка.+

11. Наибольшее значение для развития токсического эпидермального некролиза имеют вирусы

1) ветряной оспы;+
2) гриппа;+
3) папилломы человека;
4) уреаплазма.

12. Некроз эпидермиса с последующей его отслойкой может быть проявлением

1) менингита;
2) пузырчатки;
3) синдрома Лайелла;+
4) синдрома Стивенса-Джонсона.

13. Патогномоничный признак токсического эпидермального некролиза – это

1) воспалительные пятна в виде обширных отечных папул;
2) воспалительные пятна в виде обширных эритем;
3) некроз эпидермиса с последующей его отслойкой;+
4) сплошные эритемы с геморрагическим оттенком.

14. При вовлечении в процесс слизистой оболочки трахеи и бронхов проводится

1) введение адреналина;
2) введение преднизолона;
3) интубация и вентиляция легких;+
4) установка назогастрального зонда.

15. При диагностике/лечении пациентов с подозрением на токсический эпидермальный некролиз нельзя:

1) вводить обезболивающие препараты;
2) использовать адгезивный перевязочный материал;+
3) отменять препарат, вызвавший заболевание;
4) проводить аллергологические пробы (in vivo) для установления этиологического фактора.+

16. При непереносимости морфина назначают

1) карбомазепин;
2) кеторол;
3) реланиум;
4) трамадол.+

17. При продромальной фазе токсического эпидермального некролиза наблюдаются:  а) высыпания на коже; б) тахикардия; в) болезненность слизистой оболочки полости рта; г) коньюктивит. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, в;
2) б, а;
3) б, в;+
4) г, б.

18. При токсическом эпидермальном некролизе вводят морфин с целью

1) общего обезболивания;+
2) поддержания белкового баланса;
3) поддержания электролитного баланса;
4) профилактики гиповолемии.

19. При эруптивной фазе токсического эпидермального некролиза наблюдаются: а) высыпания на коже; б) отит; в) болезненность в поясничном отделе позвоночника; г) коньюктивит. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б;
2) а, г;+
3) б, г;
4) в, г.

20. Профилактика синдрома Лайелла заключается в

1) назначении антигистаминных препаратов;
2) назначении большого количества медикаментозных средств;
3) отсутствии контактов с инфекционными больными;
4) рациональном применении медикаментозных средств.+

21. Развитию токсического эпидермального некролиза могут предшествовать

1) вакцинация;+
2) интоксикация пестицидами;+
3) острые воспалительные заболевания;+
4) поездки в эпидемические районы.

22. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику на поздних стадиях токсического эпидермального некролиза? а) скарлатина; б) токсикодермии; в) синдром Стивенса-Джонсона; г) пузырчатка. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б;
2) а, в;
3) б, г;
4) в, г.+

23. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику на ранних стадиях токсического эпидермального некролиза? а) скарлатина; б) токсикодермии; в) синдромом Стивенса-Джонсона; г) пузырчатка. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б;+
2) а, в;
3) в, б;
4) в, г.

24. С целью обезболивания больных с токсическим эпидермальным некролизом назначают

1) анальгин;
2) кеторол;
3) морфин;+
4) парацетамол.

25. Симптом «обожженной кожи» – это

1) болезненность в зоне геморрагий и неизмененной кожи;
2) быстро распространяющаяся и сливающаяся эритема, на фоне которой появляются геморрагии;
3) отслойка эпидермиса с формированием гигантских пузырей и эрозий;+
4) сыпь постепенно сливающаяся в сплошные эритемы с геморрагическим оттенком.

26. Симптом Никольского – это

1) отслойка эпидермиса с формированием гигантских пузырей и эрозий;
2) при потирании кожи отмечается выраженная болезненность, при этом появляются обширные пузыри разного размера, которые быстро сливаются;
3) при потягивании пинцетом обрывков отслоившегося эпидермиса наблюдается выраженный симптом отслойки в пределах эритемы;+
4) сыпь постепенно сливающаяся в сплошные эритемы с геморрагическим оттенком.

27. Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) – это

1) острая, тяжелая, токсико-аллергическая реакция кожи на медикаментозный агент, которая проявляется массивной отслойкой эпидермиса, обусловленной апоптозом кератиноцитов;+
2) острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением эпидермиса, проявляется массивной отслойкой эпидермиса, обусловленной апоптозом кератиноцитов;
3) хроническая токсико-аллергическая реакция кожи на медикаментозный агент, которая проявляется массивной отслойкой эпидермиса, обусловленной апоптозом кератиноцитов;
4) хроническое инфекционное заболевание с преимущественным поражением эпидермиса, проявляется массивной отслойкой эпидермиса, обусловленной апоптозом кератиноцитов.

28. Синдром Лайелла позволяет заподозрить

1) образование везикул;
2) образование петехий;
3) образование эрозий;
4) отслойка эпидермиса с формированием гигантских пузырей и эрозий.+

29. Синдром Лайелла сочетается с

1) коньюктивитом;+
2) назофарингитом;
3) невритом;
4) отитом.

30. Эруптивная стадия наступает через несколько

1) дней;
2) минут;
3) недель;
4) часов.+

Уважаемые пользователи!

Если хотите поблагодарить автора за его огромный труд, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ (от скромной до щедрой суммы).

Спасибо, что Вы с нами!

Arpimed

Прежде чем применять Ко-тримоксазол, проконсультируйтесь с педиатром или фармацевтом, если:

Другие лекарственные препараты и Ко-тримоксазол

Пожалуйста, сообщите педиатру или фармацевту, если Ваш ребенок принимает, недавно принимал или может принимать любые другие лекарственные препараты, потому что Ко-тримоксазол может повлиять на эффекты других лекарств. Также некоторые другие препараты могут повлиять на действие Ко-тримоксазола.

В частности, сообщите врачу педиатру или фармацевту, если Ваш ребенок принимает какой-либо из следующих препаратов:

(например спиронолактон), стероиды (преднизолон) и дигоксин,

Вашему ребенку следует принимать Ко-тримоксазол с некоторым количеством еды или напитков. Это предотвратит развитие тошноты и диареи. Несмотря на то, что лучше принимать суспензию с едой, Ваш ребенок все равно может принимать на голодный желудок.

Убедитесь в том, что Ваш ребенок пьет достаточно жидкости, например воды, при приеме Ко-тримоксазола.

Важная информация об ингредиентах, входящих в состав Ко-тримоксазола

Как принимать Ко-тримоксазол

Перед употреблением взбалтывать.

Всегда следует обеспечить Вашему ребенку прием Ко-тримоксазола в точности так, как  предписано педиатром или фармацевтом. Если у Вас есть сомнения, поговорите с педиатром или фармацевтом.

Рекомендуемая доза

Рекомендуемая доза при острых инфекциях.

Дети в возрасте до 12 лет (младенцы (от 6 недель до 2 лет) и дети (от 2 до 12 лет):

Рекомендуемая доза составляет около 6 мг триметоприма и 30 мг сульфаметоксазола на кг массы тела в день.

Схема применения препарата для детей составлена в соответствии с возрастом и массой тела ребенка и представлена в нижеуказанной таблице:

Ко-тримоксазол следует применять в течении, как минимум, пяти дней.

Убедитесь в том, что Ваш ребенок закончил курс Ко-тримоксазола, который прописал ему лечащий врач.

Дозирование в особых случаях

Доза Ко-тримоксазола и длительность применения зависит от типа инфекции и степени ее тяжести. Педиатр может назначит другую дозу Ко-тримоксазола или изменить длительность лечения для:

• лечения инфекций мочевыводящих путей,
• лечения или профилактики инфекций легких, вызванных возбудителем Pneumocystis jirovecii,
• лечения инфекций, вызванных возбудителями рода Toxoplasma (токсоплазмоз) или Nocardia (нокардиоз).

Если Ваш ребенок принимает препарат в течение длительного периода времени, педиатру следует:

• проводить периодические анализы крови для проверки эффективности надлежащего применения препарата,
• назначить фолиевую кислоту одновременно с Ко-тримоксазолом.

Если Ваш ребенок принял больше Ко-тримоксазола, чем ему рекомендовано

Если Ваш ребенок принял больше Ко-тримоксазола, чем ему рекомендовано, обратитесь к педиатру или сразу идите в больницу. Возьмите с собой упаковку лекарства.

Если Ваш ребенок принял слишком много Ко-тримоксазола, то он может:

• почувствовать слабость,
• почувствовать головокружение или спутанность сознания.

Если Вы забыли дать ребенку Ко-тримоксазол

Если Ваш ребенок пропустил прием очередной дозы препарата, он должен принять ее как можно скорее, как только вспомните.

Не давайте Вашему ребенку двойную дозу, чтобы возместить пропущенный прием.

Возможные побочные эффекты

Как и все лекарственные средства, Ко-тримоксазол может вызвать побочные эффекты, хотя они и не появляются у каждого. У Вашего ребенка могут наблюдаться следующие побочные эффекты в течение приема данного препарата.

Прекратите прием  Ко-тримоксазола у ребенка и немедленно сообщите педиатру, если у Вашего ребенка появилась аллергическая реакция. Вероятность развития аллергической реакций очень редкая (менее чем у 1 из 10000 человек). Симптомы аллергических реакций включают:

Аллергические реакции

• Затруднение дыхания.
• Обморок.
• Отек лица.
• Отек рта, языка или горла, которые могут покраснеть и быть болезненным и/или вызвать трудности при глотании.
• Боль в груди.
• Красные пустулы на коже.

 Очень частые (могут встречаться более чем у 1 из 10 человек):

• высокий уровень калия в крови, который может вызвать пальпитации.

 Частые (менее чем у 1 из 10 человек):

• Молочница или кандидоз, поражающее полость рта или влагалища Вашего ребенка.
• Головная боль.
• Тошнота.
• Диарея.
• Кожная сыпь.

Нечастые (менее чем у 1 из 100 человек):

 Очень редкие (менее чем у 1 из 10000 человек):

• Лихорадка (высокая температура) или частые инфекции.
• Внезапная одышка или затруднение дыхания.
• Потенциально опасные для жизни кожные поражения (синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) (см. раздел Особые указания и меры предосторожности).
• Язвочки полости рта, герпетические высыпания и язвочки или болезненность языка.
• Крапивница (набухшие, красные или белые, зудящие высыпания на коже).
• Волдыри на коже или внутри полости рта, носа, влагалища или ягодиц.
• Воспаление глаз, сопровождающиеся болью и покраснением.
• Появление сыпи или солнечных ожогов, когда Ваш ребенок находится на улице (даже в пасмурный день).
• Низкий уровень натрия в крови.
• Изменение картины крови.
• Чувство слабости, усталости или апатности, бледная кожа (симптомы анемии).
• Проблемы с сердцем.
• Желтуха (пожелтение кожи и склер). Это может сопровождаться необъяснимым кровотечением или синяками.
• Боли в животе, которые могут сопровождаться кровью в кале.
• Боли в груди, мышцах или суставах и мышечная слабость.
• Артрит.
• Трудности с мочеиспусканием, полиурия или олигурия, наличие осадков или крови в моче.
• Проблемы с почками.
• Внезапная головная боль или скованность в области шеи, которая сопровождается лихорадкой (высокой температурой).
• Проблемы с контролем движений.
• Судороги и припадки.
• Ощущение неуравновешенности в пространстве или головокружения.
• Звоны или другие необычные звуки в ушах.
• Покалывание или онемение в руках и ногах.
• Зрительные галлюцинации.
• Депрессия.
• Боль в мышцах и/или мышечная слабость у ВИЧ-инфицированных пациентов.
• Потеря аппетита.

Частота побочных реакций неизвестна

• Психотическое расстройство (психическое состояние, при котором Вы можете потерять связь с реальностью) (изменения в поведении).

 Если Вы отметили тяжесть любых  из вышеперечисленных побочных эффектов или какие-либо побочные эффекты не перечисленные в этом листке-вкладыше, сообщите об этом педиатру или фармацевту.

Отчетность о побочных эффектах:

Если Вы отметили какие-либо побочные эффекты, сообщите об этом своему лечащему врачу, фармацевту или медсестре. Это включает любые возможные побочные эффекты не перечисленные в этом листке-вкладыше. Также Вы можете сообщить о побочных эффектах компании ООО «Арпимед», перейдя на сайт www.arpimed.com и заполнить соответствующую форму «Сообщить о побочном действии или неэффективности лекарства» и в Научный центр экспертизы лекарств и медицинских технологий им. академика Э.Габриеляна, перейдя на сайт www.pharm.am в раздел “Сообщить о побочном эффекте лекарства” и заполнить форму “Карта сообщений о побочном действии лекарства”. Телефон горячей линии научного центра: +37410237665; +37498773368

Как хранить Ко-тримоксазол

Хранить в недоступном для детей, сухом и защищенном от света месте при температуре не выше 15°С.

Срок годности — 3 года. Не использовать после истечения срока годности. Срок хранения после вскрытия – 6 месяцев.

Не принимать Ко-тримоксазол по истечении срока годности, указанного на упаковке препарата. При указании срока годности имеется в виду последний день указанного месяца.

Не следует спускать лекарства в сточные воды или в канализацию. Спросите у фармацевта, как распорядиться с препаратом, который Вам больше не понадобится. Эти меры направлены на защиту окружающей среды.

Содержимое упаковки и дополнительная информация

Что содержит Ко-тримоксазол

Каждые 5 мл суспензии для приема внутрь содержат:

активные вещества: сульфаметоксазол – 200 мг, триметоприм – 40 мг;

вспомогательные вещества: микрокристаллическая целлюлоза, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы, глицерин, 70% раствор сорбитола, метилпарабен, сахарин натрия, полисорбат 80, банановый ароматизатор, вода очищенная.

Как выглядит Ко-тримоксазол и содержимое упаковки

Прозрачная суспензия с ароматом банана.

Описание упаковки

Суспензия для приема внутрь по 120 мл в стеклянном флаконе вместе с листком-вкладышем в пачке из картона.

Условия отпуска

Отпускается по рецепту.

Острый эпидермальный некролиз

Заболевание
описано Лейеллом в 1956 г. под названием
«токсический эпидермальный некролиз».
По современным представлениям, оно
является полиэтиологичным и развивается
как неспецифическая реакция организма
на воздействие лекарственных, токсических
и инфекционных агентов. Наименьшая
роль отводится токсическим факторам,
поэтому другое название — острый
эпидермальный некролиз (necrolysis
epidermalis acuta) —
представляется более целесообразным.

Этиология
и патогенез. Причинами
развития острого эпидермального
некролиза являются лекарственные
средства. Прежде всего это сульфаниламидные
препараты, затем антибиотики, в частности
пенициллин, стрептомицин, эритромицин,
тетрациклин, олеандомицин; барбитураты:
люминал, мединал, бензонал; анальгетики:
амидопирин, бутадиен, реопирин, анальгин,
антипирин и многие другие лекарственные
средства. Важное значение в развитии
заболевания имеет сочетанное применение
различных лекарств, прием так называемых
медикаментозных коктейлей.

Известны
и другие причины возникновения
синдрома Лейелла: интоксикация
производственными химическими веществами
и испорченными пищевыми продуктами
(сосиски, рыба).

В
патогенезе острого эпидермального
некролиза ведущую роль играет
аллергическая реакция, по своей тяжести
уступающая лишь анафилактическому
шоку. В этой связи следует обратить
внимание на два момента. Во первых,
гиперчувствительность различного вида
отмечалась у больных и ранее. Во-вторых,
прием лекарственных средств, после
которого развивается синдром Лайелла,
обусловлен предшествующими, главным
образом острыми, инфекционными
заболеваниями (ОРЗ, грипп, пневмония,
ангина и др.). На основании этих фактов
можно полагать, что острый эпидермальный
некролиз представляет собой наиболее
тяжелую своеобразную токсидермию, как
бы завершающую процесс длительной
поливалентной сенсибилизации, т. е.
сенсибилизации ко многим аллергенам.
Клиническая картина. Острый эпидермальный
некролиз возникает через несколько
часов или дней после первого приема
лекарств. Процесс начинается внезапно
с подъема температуры тела до 38—41°С,
резкого ухудшения самочувствия и
появления сыпи, состоящей чаще из
гиперемических пятен или элементов,
типичных для многоформной экссудативной
эритемы, реже из петехиальных, уртикарных
или эритематозно-буллезных элементов.
В этом периоде заболевания кожные
изменения соответствуют клинической
картине токсидермии. Нередко острый
эпидермальный некролиз начинается с
эритематозных и буллезных высыпаний
на слизистых оболочках полости рта,
носа, в области глаз и гениталий, к
которым присоединяется распространенная
сыпь, характерная для многоформной
экссудативной эритемы. В таких случаях
заболевание напоминает синдром Стивенса
— Джонсона.

Через
несколько дней развивается болезненная
диффузная эритема, быстро распространяющаяся
почти на весь кожный покров. Вскоре на
ее фоне происходит отслоение эпидермиса:
при прикосновении он скользит и
сморщивается под пальцами (симптомом
смоченного белья), легко оттягивается,
а впоследствии отторгается с образованием
обширных, очень болезненных кровоточащих
при дотрагивании эрозий. Скопление
жидкости в пространствах расщепленного
эпидермиса может привести к появлению
дряблых пузырей, увеличивающихся по
площади при минимальном на них давлении.
Пораженная кожа приобретает вид
ошпаренной кипятком. Если слегка
потереть пальцем кожу на соседних
участках, оставшуюся по внешнему виду
здоровой, то произойдет отслойка
эпидермиса с обнажением влажной
поверхности (положительный симптом
Никольского). Наряду с указанными
изменениями кожи нередко наблюдается
сыпь, подобная таковой при многоформной
экссудативной эритеме.

Общее
состояние больных крайне тяжелое:
высокая температура, головная боль,
прострация, сонливость, симптомы
обезвоживания — мучительная жажда,
понижение секреции всех пищеварительных
желез, сгущение крови, приводящее к
тяжелым расстройствам кровообращения
и нарушению функции почек и т. д. Исход
острого эпидермального некролиза
летальный.

Диагноз.
Затруднительной
бывает ранняя диагностика синдрома
Лайелла до развития некролитических
изменений в эпидермисе. Решающим
диагностическим признаком, позволяющим
установить диагноз острого эпидермального
некролиза на стадии «токсидермии» или
«синдрома Стивенса —Джонсона», является
резкая болезненность как пораженной
(эритема, пузыри, эрозии), так и здоровой
на вид кожи. Важное значение придают
отсутствию эозинофилов в периферической
крови. Кроме того, в ранней диагностике
играют роль повышение температуры тела
(до 38— 40°С), плохое самочувствие,
увеличение количества палочкоядерных
нейтрофилов (до 16—55%), токсическая
зернистость нейтрофилов.

Лечение.
Проводят
лечение в реанимационном отделении.
Оно предусматривает: 1) поддержание
водного, электролитного и белкового
баланса; 2) тщательный уход за больным,
при этом особое внимание обращают на
профилактику инфицирования; 3) назначение
глюкокортикостероидов; 4) назначение
антибиотиков; 5) применение симптоматических
средств.

Больному
вводится внутривенно капельным методом
до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин
или гемодез, плазму и (или) альбумин,
изотонический раствор хлорида натрия,
1% раствор хлорида кальция (100—200 мл),
контрикал. При гипокалиемии дополнительно
вводят панангин или хлорид калия, при
гиперкалиемии — фуросемид (лазикс) до
0,6 г (!) или дихлотиазид внутрь. Кроме
того, назначают анаболические стероидные
препараты.

Исключительно
важное значение имеет уход за больным.
От этого во многом зависит исход
заболевания. Такой больной должен
находиться в теплой палате с бактерицидными
лампами, лучше под согревающим каркасом.
Необходимо 2—3 раза в сутки менять
нательное и постельное белье на
стерильное, вместо повязок применять
марлевые «рубашки», перед перевязками
назначать анальгетики и даже общий
наркоз, обрабатывать слизистые оболочки
полости рта, глаз, гениталий. Больной
должен получать концентрированную
жидкую пищу. Для выведения лекарственных
веществ, вызвавших развитие острого
эпидермального некролиза, следует
промыть желудок.

Глюкокортикостероиды
вводят парентерально. Оптимальная
начальная доза 120—150 мг преднизолона.
При выборе антибиотика следует отдавать
предпочтение современному, с широким
антимикробным спектром, не оказывающему
пролонгированного и нефротоксического
действия. Нельзя назначать пенициллины
и тетрациклины. Необходимо тщательно
выявлять чувствительность к назначаемому
антибиотику, используя данные анамнеза
и результаты аллергических проб in
vitro.

Помимо
перечисленных лекарственных средств
больной должен получать внутривенно
10—20% раствор глюкозы, аскорбиновую
кислоту в больших дозах, сердечные
препараты, дипразин, внутрь — пантотенат
кальция, подкожно — гепарин (100—250 ЕД
на 1 кг массы тела больного ежедневно).

Наружное
лечение: состоит в орошении
кортикостероидными аэрозолями,
смазывании эрозий водными растворами
анилиновых красителей, применении на
ограниченных мокнущих участках
антибактериальных примочек, а впоследствии
кольдкремов, масляных суспензий (10%
дерматоловая, ксероформная), солкосериловой
мази. При поражении слизистой оболочки
полости рта назначают вяжущие,
дезинфицирующие и обезболивающие
средства: настой ромашки, растворы
борной кислоты, буры, фурацилина,
перманганата калия —для полосканий,
водные растворы анилиновых красителей,
новокаина, глицериновый раствор буры,
яичный белок —для смазываний. В случае
поражения глаз применяют промывания
борным раствором, цинковые капли,
гидрокортизоновую мазь. Прогноз при
остром эпидермальном некролизе
сомнительный. В его оценке чрезвычайно
важное значение имеют сроки начала
лечения.

Профилактика.
Назначение
лекарственных средств с учетом их
переносимости в прошлом, отказ от
лекарственных коктейлей, а также
немедленная госпитализация больных с
токсидермиями, сопровождающимися
общими явлениями с повышением температуры
тела, и лечение их глюкокортикостероидами
в больших дозах.

ЭКЗЕМА

Экзема
(eczema)
—хроническое
эритематозно-везикулезное заболевание
кожи, обусловленное серозным воспалением,
преимущественно сосочкового слоя
дермы, и очаговым спонгиозом шиповатого
слоя эпидермиса с образованием мелких
полостей. Для клинической картины
экземы характерно высыпание на
эритематозном, слегка отечном фоне
мельчайших пузырьков —микровезикул.
Последние напоминают воздушные пузырьки,
образующиеся при закипании воды, что
объясняет название болезни (от греч.
ekzeo
—
вскипать). Быстро вскрываясь, пузырьки
превращаются в точечные эрозии,
выделяющие каплями, наподобие росы,
серозный экссудат. По мере стихания
процесса количество пузырьков уменьшается
и на поверхности пораженного участка
выявляется мелкое, отрубевидное
шелушение. Часть пузырьков, не вскрываясь,
подсыхает с образованием корочек. По
характеру воспалительного процесса
такую стадию экземы принято называть
острой (рис. 29). В силу того что экзема
развивается волнообразно, все означенные
элементы: пузырьки, эрозии с капельным
мокнутием («экзематозные колодцы»),
корочки и чешуйки — обычно наблюдаются
на пораженном участке кожи одновременно,
создавая один из наиболее характерных
признаков экземы —эволюционный
полиморфизм. Нередко при наличии
выраженного полиморфизма наблюдается
превалирование одного из морфологических
элементов над другими, что дает основание
выделить отдельные стадии экземы—
мокнущую, сквамозную, корочковую.

Переход
экземы в хроническую стадию совершается
постепенно и выражается в нарастающей
инфильтрации, уплотнении пораженного
участка кожи и усилении кожного рисунка
—лихенификации. Активная гиперемия
сменяется пассивной, и окраска кожи
принимает все более выраженный застойный
оттенок. На поверхности пораженного
участка преобладает шелушение, но
наряду с этим наблюдаются, правда в
значительно меньшем количестве, чем
при острой и подострой стадиях, высыпания
пузырьков, образование мелких (точечных)
эрозий и корочек (рис. 30). Для экземы
характерно, что в хронической стадии
могут наступать периоды обострения
процесса. Это выражается в активной
гиперемии, высыпании микровезикул и
обильном капельном мокнутии в результате
их вскрытия.

Экзема
всегда сопровождается ощущением зуда,
особенно усиливающимся при обострении
процесса.

Очаги
экземы имеют различную величину; контуры
их то без четких границ, то резко
очерчены. Сравнительно редко экзематозное
поражение ограничивается одним очагом.
Возникнув на одном участке кожного
покрова, экзематозный процесс обычно
быстро распространяется. В отдельных
случаях экзема может распространяться
почти на весь кожный покров. Начинается
ее развитие большей частью с тыла кистей
и лица.

Течение
экземы, как было указано, отличается
длительностью и склонностью остро
начавшегося поражения к переходу в
хроническое состояние, могущее
продолжаться годами. Особенно характерны
для течения экзематозного поражения
частые обострения с образованием новых
очагов, нередко наблюдаемые даже в
процессе лечения больного. Такое
своеобразное «капризное» течение
экземы имеет большое значение для
постановки диагноза этого заболевания
и дифференциальной диагностики с
другими морфологически близкими
поражениями кожи: так называемой
солнечной экземой (см. «Фотодерматозы»),
микровезикулезными аллергическими
дерматитами. Для последних характерны
мономорфность высыпаний (если больной
не контактирует с данным химическим
веществом ежедневно), отсутствие
наклонности к периферическому росту
и диссеминации очагов поражения,
самопроизвольное разрешение после
удаления раздражителя. Хроническую
лихенифицированную экзему следует
дифференцировать от нейродермита.

Клиническая
картина заболевания одинакова при
различных локализациях процесса.
Исключение составляют лишь ладони и
подошвы. Здесь в связи со значительной
толщиной эпидермиса и особенно рогового
слоя экзема выявляется в несколько
иной форме, выделяемой под названием
дисгидротической экземы.

Для
дисгидротической экземы характерно
образование на коже ладоней и подошв
плотных на ощупь, величиной в мелкую
горошину пузырьков, напоминающих
разваренные зерна саго. Воспалительная
окраска кожи из-за толщины эпидермиса
выражена здесь очень слабо. Пузырьки
или вскрываются, превращаясь в эрозии,
или подсыхают в плоские, желтоватого
цвета корочки, иногда сливаются в
крупные многокамерные пузыри. Дальнейшее
высыпание пузырьков может привести к
образованию резко ограниченных очагов
поражения с отчетливо выраженной
воспалительной окраской, на фоне которой
возникают новые пузырьки, обычно уже
меньшей величины, небольшие эрозии,
корочки и шелушение. Очаг дисгидротической
экземы четко отграничивается от здоровой
кожи и нередко бывает окружен воротничком
отслаивающегося рогового слоя, за
пределами которого в периоды обострения
процесса можно наблюдать появление
новых пузырьков, напоминающих зерна
саго. Постепенно увеличиваясь в размерах,
очаг поражения может перейти на тыл
кисти или стопы. В таких случаях
наблюдается типичная для обычной экземы
клиническая картина с высыпанием
микровезикул. В ряде случаев наступают
трофические изменения ногтей в виде
их поперечной исчерченности.

Хроническая
форма экземы ладоней и подошв может
проявляться главным образом гиперкератозом
— это роговая, или тилотическая
(мозолевидная), экзема.

От
дисгидротической эпидермофитии
дисгидротическую экзему отличают по
результатам лабораторного исследования
покрышек пузырьков на наличие грибов.
Иногда дисгидротические высыпания
(дисгидроз) могут быть проявлением
аллергического дерматита (от йода,
резорцина, скипидара), токсидермии,
пиоаллергида, эпидермофитида (на
кистях). Роговую экзему следует
дифференцировать от руброфитии и
псориаза.

Экзема,
чаще в результате расчесывания кожи,
может осложниться пиогенной инфекцией.
Тогда на поверхности экзематозного
очага образуются рыхлые, бугристые
медово-желтые или зеленоватого цвета
корки, лишь по отхождении которых
обнаруживается типичная клиническая
картина экземы. Такая, так называемая
импетигинизированная, экзема особенно
часто наблюдается у детей.

Микробная
экзема. Нередко
экзема развивается в результате
вторичной экзематизации хронического
стрептококкового или грибкового
поражения кожи: хронической диффузной
стрептодермии, стрептококкового
интертриго, хронического импетиго
волосистой части головы, дисгидротической
эпидермофитии стоп, поверхностных
кандидозов. В этих случаях говорят о
микробной экземе. Клинически она
проявляется образованием микровезикул
в области инфекционного очага, поэтому
имеет черты как основного микробного
процесса, так и экземы. Наиболее часто
экзематизируется хроническая диффузная
стрептодермия. Очаг поражения
характеризуется четкими крупнофестончатыми
очертаниями, покрыт пластинчатыми
корками, по периферии нередко отмечается
воротничок отслаивающегося рогового
слоя. После удаления корок обнаруживается
мокнущая поверхность розового цвета
с синюшным оттенком. На этом фоне
отчетливо выявляются экзематозные
колодцы, отделяющие каплями серозный
экссудат. Высыпания микровезикул вокруг
первичного очага постепенно приводят
к стиранию его границ. Развившийся
экзематозный процесс со временем
распространяется на симметричные
участки кожи и далее протекает, как при
обычной экземе.

Разновидностью
микробной экземы является так называемая
нуммулярная (монетовидная), или бляшечная,
экзема. Она характеризуется образованием
резко ограниченных очагов поражения
округлых очертаний диаметром 1,5—3,0 см
и более, слегка возвышающихся над
уровнем нормальной кожи. На их поверхности,
окрашенной в синюшно-красный цвет,
отмечается обильное капельное мокнутие.
Чаще всего нуммулярная экзема локализуется
на тыле кистей, но в отдельных случаях
процесс может иметь и диссеминированный
характер. Эта разновидность экземы
трудно поддается лечению и склонна к
рецидивам.

Своеобразную
абортивную форму нуммулярной экземы
представляет собой экзематид. Для него
характерно высыпание различной величины
розовых пятен неправильных, круглых
или овальных очертаний, поверхность
которых сплошь, до самой границы здоровой
кожи, покрыта либо отрубевидными, либо
мелкопластинчатыми чешуйками. Иногда
по их периферии отмечается узкая каемка
отслаивающегося рогового слоя. В ряде
случаев среди чешуек выявляются
отдельные точечные серозные корочки.
При поскабливании поверхности пятен
скальпелем или ногтем обнаруживаются
отдельные точечные эрозии, отделяющие
капельки серозного экссудата, аналогичные
тем, что наблюдаются при экземе.
Значительно реже пятна экзематида
покрыты пластинчатыми корочко-чешуйками,
после удаления которых обнаруживается
слегка влажная эрозированная поверхность.
Количество пятен различно, обычно их
много. Локализуясь преимущественно на
коже туловища и конечностей, реже на
коже шеи, лица и волосистой части головы,
они нередко сливаются между собой и
покрывают в таких случаях значительные
поверхности кожного покрова (диффузная
форма). Высыпание экзематида обычно
сопровождается зудом. Заболевание
начинается, как правило, остро, но в
дальнейшем принимает затяжное течение
и может длиться много недель и даже
месяцев. Нередко отмечается склонность
к рецидивам. В отдельных случаях
наблюдается постепенная трансформация
очага экзематида в типичную нуммулярную
экзему с образованием микровезикул,
микроэрозий и капельного мокнутия.

При
посеве чешуек, взятых из очагов
экзематида, в них обнаруживают, как
правило, стрептококки.

Экзематид
следует дифференцировать от розового
лишая, псориаза, себорейной экземы.
Пятна розового лишая имеют круглые или
овальные очертания и шелушатся только
в центре. Первичным элементом кожной
сыпи при псориазе является папула, при
поскабливании ее выявляется патогномоничная
триада: симптомы стеаринового пятна,
терминальной пленки и кровяной росы.

Профессиональная
экзема. Помимо
того, что экзематозный процесс возникает
первично, самостоятельно (так называемая
истинная экзема) или на фоне инфекционных
очагов (микробная экзема), он может
развиться из аллергического дерматита.
Поскольку в большинстве случаев
экзематизируется профессиональный
аллергический дерматит, эту форму
экземы принято называть профессиональной
(см. «Профессиональные заболевания
кожи»).

Себорейная
экзема (себорейный дерматит, себореид).
Развивается
у

больных
себореей на так называемых себорейных
местах; в области грудины, между
лопатками, в носощечных складках, на
волосистой части головы. Очаги поражения
представляют собой бляшки, образованные
в результате слияния милиарных папул
желтовато-розового цвета, покрытых
жирными чешуйками. Края бляшек четкие,
круто обрывающиеся. За счет периферического
роста, слияния друг с другом и разрешения
в центре бляшки могут приобретать
кольцевидные, гирляндообразные
очертания. Себорейную экзему следует
дифференцировать от экзематида и
псориаза. От экзематида она отличается
отсутствием при поскабливании точечных
эрозий, своеобразной локализацией и
характером чешуек. Для псориаза
характерны более обильное шелушение,
более выраженная воспалительная
инфильтрация и триада симптомов.

Патогистологически:
при остром течении экземы в эпидермисе
обнаруживаются пара-кератоз, очаговый
спонгиоз и мелкие, нередко многокамерные,
полости в надсосочковой части шиповатого
слоя, непосредственно под роговым слоем
Полости содержат небольшое количество
лимфоцитов, реже — нейтрофилов (микробная
экзема). В дерме — периваскулярные,
преимущественно лимфоцитарные,
инфильтраты и отек сосочкового слоя.
При хроническом течении экземы в
эпидермисе выявляются паракератоз,
межсосочковый акантоз, сочетающийся
с очаговым спонгиозом и мелкими
полостями, в дерме

— выраженная
инфильтрация сосочков и подсосочковои
части, преимущественно лимфоцитами и
гистиоцитами.

Этиология
и патогенез. Экзема
представляет собой типичную кожную
реакцию, т. е. заболевание, которое не
имеет единой этиологии и может быть
обусловлено как экзогенными, так и
эндогенными факторами. В его основе
лежит особое предрасположение, сущность
и причины которого объясняются в
настоящее время с позиций двух основных
теорий патогенеза

— нейрогенной
и аллергической.

Большинство
дерматологов с момента оформления
самого клинического понятия экземы в
той или иной форме ставило вопрос о
нейрогенном патогенезе этого заболевания.
Нейрогенной теории придерживался и
основоположник отечественной дерматологии
А. Г. Полотебнов. Однако все высказывания
о нейрогенном патогенезе экземы в то
время были основаны исключительно на
клинических наблюдениях, в частности
на симметричной локализации поражения,
зуде, а также на указаниях больных о
связи начала заболевания и его обострений
с тяжелыми переживаниями. В дальнейшем
при помощи разнообразных физиологических
методик были обнаружены различные
функциональные изменения как пораженной,
так и здоровой на вид кожи у больных
экземой, свидетельствующие о нарушениях
в рецепторном аппарате и нервно-сосудистой
регуляции. Они предшествуют возникновению
экземы, сопутствуют ей и по мере затихания
процесса ослабевают. Однако полное
восстановление функций, даже после
излечения экземы, достигается не всегда,
что является предвестником наступления
рецидива. Возможность возникновения
функциональных изменений кожи под
влиянием тяжелых психических травм
доказана на собаках с экспериментально
вызванными неврозами. В других случаях
их причиной могут быть разнообразные
патологические состояния внутренних
органов, в частности органов брюшной
полости, служащие источником патологических
висцерокутанных рефлексов (экспериментально
доказано И. П. Павловым), а также
расстройства функции желез внутренней
секреции, нарушающих функциональное
состояние центральной и вегетативной
нервной системы. Наиболее убедительным
фактором, свидетельствующим о роли
нервной системы в патогенезе экземы,
является возможность ее возникновения
вследствие повреждения периферических
нервов. Примером является так называемая
посттравматическая экзема, возникающая
после заживления раны. В этих случаях
создается постоянное раздражение
отдельных ветвей кожных нервов
(образование невром, зажатие нерва в
рубце), ведущих к развитию функциональных
изменений кожи дистальнее места
расположения рубца Снятие этих
раздражителей путем нейрохирургического
вмешательства способствует нормализации
функционального состояния кожи и
излечению экземы. Косвенным доказательством
нейрогенного патогенеза экземы является
благоприятный эффект, нередко отмечаемый
при использовании гипнотерапии,
электросна, седативных средств.
Аллергическая теория патогенеза экземы
была выдвинута в 1923 г. Она основывалась
на фактах повышения чувствительности
кожи к химическим раздражителям. В
отличие от аллергических дерматитов
при экземе сенсибилизация кожи не имеет
специфического характера и выявляется,
как правило, поливалентно на различные
химические вещества, с которыми ранее
кожа больных не соприкасалась. Однако
дальнейшая разработка аллергической
теории касалась главным образом так
называемых контактных экзем, т. е.
аллергических (экземоподобных) дерматитов
(см. «Дерматиты»). Путем современных
иммуно-логических исследований удалось
установить, что предрасположенность
к заболеванию экземой связана с
относительной недостаточностью иммунной
системы и сенсибилизацией организма
к различным аллергенам. Относительная
иммуно депрессия проявляется угнетением
функциональной активности Т-лимфоцитов
в реакции бласттрансформации с
фитогемагглютинином и увеличением
количества В-лимфоцитов, синтезирующих
иммуноглобулины, что приводит к
дисиммуноглобулинемии. Это происходит
на фоне функциональных нарушений
центральной нервной системы и
вегетодисюнии с преобладанием
парасимпатических влияний. Учитывая
также, что в каждой из трех стадий
развития аллергических реакций
иммунологической, патохимической и
патофизиологической — участвует
центральная нервная система, следует
признать, что аллергическая и нейрогенная
теории патогенеза экземы не конкурируют
между собой, а дополняют друг друга.

Таким
образом, предшествующие экземе изменения
реактивности кожи, повышающие ее
чувствительность к различным
раздражителям, могут быть обусловлены
как нейрогенными, так и аллергическими
механизмами. По всей вероятности,
ведущую роль в развитии истинной экземы
играют рефлекторные влияния, исходящие
из центральной нервной системы,
внутренних органов или кожи, а в развитии
микробной и профессиональной экзем
—сенсибилизация соответственно к
микроорганизмам или химическим
веществам. Источником сенсибилизации
к микроорганизмам служат обычно
хронические инфекционные поражения
кожи (стрептодермии, микозы стоп,
кандидозы), но ее причиной может быть
фокальная инфекция других органов
(тонзиллит, зубные гранулемы, холангит,
холецистит и т.п.). Большинство дерматологов
рассматривают себорейную экзему как
инфекционный дерматоз, осложняющий
себорею. Возбудителем считается овальный
питироспорум. Удалось экспериментально
воспроизвести себорейную экзему у
людей путем прививки чистой культуры
овального питироспорума в кожу волосистой
части головы и область груди.

Лечение.
Перед
назначением лечения больного экземой
тщательно обследуют с целью выявления
и ликвидации тех патологических очагов,
которые могли вызвать изменения
реактивности кожи (неврозы, болезни
внутренних органов, хронические очаги
инфекции, в том числе кожные, послераневые
рубцы и т. п.). Кроме того, необходимо
исключить раздражающее влияние различных
внешних факторов как на нервную систему
больного, так и на его кожу.

Назначают
различные средства и методы, успокаивающие
нервную систему: седативные и снотворные
препараты, электросон, гипнотерапию.
Применяются дисенсибилизирующие и
противовоспалительные средства:
антигистаминные препараты, витамины
С и Р внутрь, препараты кальция
парентерально. При недостаточном
эффекте можно применить кортикостероидные
гормоны: по 1 таблетке 4 раза в день,
снижая суточную дозу каждую неделю на
1 таблетку.

В
случае локализации экзематозных очагов
на конечностях благоприятное влияние
на их течение оказывает рефлекторная
(косвенная) физиотерапия: воздействие
ультрафиолетовыми лучами (в эритемных
дозах), диадинамическим, диатермическим
и УВЧ- токами, ультразвуком на
соответствующие паравертебральные
симпатические узлы.

Следует
ограничить прием жидкости, легкоусвояемых
углеводов (сахар, варенье, мед, сдоба и
пр.), соли, острых пищевых веществ
(копчености, перец, горчица, чеснок,
лук), алкогольных напитков. Целесообразны
перемена обстановки, отдых в санаторных
условиях, лучше в летне-осенний сезон
на Черноморском побережье Крыма или
Кавказа.

Наружное
лечение должно строго соответствовать
стадии воспалительного процесса. На
мокнущие очаги накладывают примочки
или влажновысыхающие повязки с вяжущими
растворами, по прекращении мокнутия
—кольдкрем, кортикостероидные мази
или аэрозоли. При подостром воспалительном
процессе применяют пасты, содержащие
нафталан (5—10%) и борную кислоту (3%).
Лечение очагов хронической экземы
начинают с 2—5% дегтярных или АСД-паст,
а затем —аналогичными мазями. Для
наружного лечения экзематида вначале
используют 2% спиртовые растворы
анилиновых красителей, кортикостероидные
мази содержащие антибактериальные
средства, затем борнонафталановую
пасту и, наконец, дегтярно (2—5%)-нафталановую
(5—10%) пасту. Полезны ультрафиолетовые
облучения начиная с субэритемных доз.
Следует иметь в виду, что экзематид
нередко обостряется после приема ванны
и особенно душа.

Помимо
общей терапии, соответствующей
клинической форме себореи, при лечении
больных себорейной экземой применяют
10% серную или 2% ртутно-салициловую мазь,
а затем переходят на втирание в течение
1—1,5 мес взбалтываемой взвеси с серой
и эстрогенами (см. «Себорея»), Больные
экземой должны находиться под диспансерным
наблюдением.

Токсический эпидермальный некролиз (TEN): причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое токсический эпидермальный некролиз?

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — болезненное, опасное для жизни состояние кожи. Это вызывает образование пузырей и шелушение на больших участках кожи по крайней мере на 30% вашего тела, включая слизистые оболочки, такие как рот, глаза и гениталии. Это результат реакции на определенные лекарства. Распространенное повреждение кожи может привести к опасной потере жидкости и инфекциям.

TEN, или TEN-синдром, является редкой тяжелой формой синдрома Стивенса-Джонсона (SJS). SJS вызывает образование пузырей и шелушение кожи менее чем на 10% тела. Эти два условия перекрываются, когда покрытие тела составляет от 10% до 30%.

Кто подвержен риску токсического эпидермального некролиза?

Люди с ослабленной иммунной системой чаще развивают SJS или TEN. Проблемы с иммунной системой могут быть результатом:

Генетика также может сыграть свою роль. Некоторые люди обычно не могут расщеплять определенные лекарства, что может вызвать у них синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз.Мутации (изменения) определенных генов могут повысить вероятность реакции людей (или этнических групп) на определенные лекарства.

Люди любого возраста могут получить ДЕСЯТЬ, хотя это чаще встречается у пожилых людей.

Насколько распространен токсический эпидермальный некролиз?

ТЭН — заболевание редкое. Вместе SJS и TEN ежегодно затрагивают от 1 до 2 миллионов человек.

Симптомы и причины

Что вызывает токсический эпидермальный некролиз?

В большинстве случаев эксперты считают, что определенные лекарства вызывают синдром TEN.Эти лекарства могут включать:

• Аллопуринол (препарат, применяемый для лечения камней в почках и подагры).
• Противосудорожные средства (группа препаратов, применяемых для лечения судорог).
• Антиретровирусные препараты, используемые для лечения ВИЧ (особенно ННИОТ, такие как невирапин, эфавиренц или этравирин).
• Оксикамы (группа нестероидных противовоспалительных средств или НПВП).
• Сульфаниламиды (разновидность антибиотиков).

Другие редкие триггеры могут включать:

В некоторых случаях причина TEN неизвестна.

Каковы симптомы токсического эпидермального некролиза?

Симптомы TEN могут развиться через несколько недель после начала приема лекарств. Обычно это начинается с гриппоподобных симптомов, в том числе:

Затем

TEN вызывает болезненную кожную сыпь, которая прогрессирует до больших участков с волдырями и шелушением. По мере отслаивания кожи появляются эрозии или болезненные открытые раны, похожие на ожоги.

Обычно эрозии начинаются на лице и груди. Часто они распространяются на следующие участки тела:

• Глаза, включая конъюнктиву (внутренняя часть века) и роговица (внешняя линза глаза).
• Слизистые оболочки, в том числе внутри рта, носа, горла и дыхательных путей.
• Мочевыводящие пути, задний проход и половые органы.

Эрозии могут затруднять и причинять боль при приеме пищи, глотании, дыхании, зрении, мочеиспускании и выполнении других функций.

Каковы осложнения токсического эпидермального некролиза?

К опасным для жизни осложнениям синдрома TEN могут относиться:

Диагностика и тесты

Как диагностируется токсический эпидермальный некролиз?

Ваш лечащий врач обычно может поставить диагноз TEN после оценки состояния вашей кожи и симптомов.В некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия кожи. Патолог (врач, исследующий ткани тела) изучает образец вашей кожи под микроскопом. Биопсия показывает:

• Некротические (мертвые) клетки кожи.
• Отслоение первого слоя кожи (эпидермиса) от второго слоя.

Ведение и лечение

Как лечится токсический эпидермальный некролиз?

TEN требует неотложной медицинской помощи в больнице.Вам окажут помощь в отделении интенсивной терапии (ICU) или ожоговом центре. Немедленное лечение включает:

• Прекращение приема всех лекарств, которые могут вызвать TEN.
• Восполнение потерянных биологических жидкостей через капельницу.
• Профилактика кожных инфекций с помощью антибактериальных кремов или мазей.
• Назначение антибиотиков при первых признаках инфекции.

Другие способы лечения TEN могут включать:

• Иммуноглобулин: Вы получаете иммунный глобулин через в / в.Это стерильная жидкость из донорской плазмы (жидкой части крови). Он содержит антитела или вещества, которые помогают вашему организму бороться с инфекциями.
• Иммунодепрессанты: Эти препараты ослабляют иммунную систему, когда она не работает должным образом. Они не дают вашему телу атаковать собственные ткани.
• Плазмаферез: Эта процедура удаляет кровь из вашего тела и отделяет плазму от клеток крови. Аппарат удаляет из плазмы вещества, вызывающие вредный иммунный ответ.Затем аппарат возвращает вашему организму «чистую» кровь или заменитель плазмы.

Профилактика

Как предотвратить токсический эпидермальный некролиз?

Вы можете предотвратить ТЭН, обратившись за немедленной медицинской помощью при первых признаках синдрома Стивенса-Джонсона.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с токсическим эпидермальным некролизом?

Около 25% людей, у которых развивается TEN, не выживают. У тех, кто выживает, эрозии обычно заживают, и кожа восстанавливается сама по себе.Большинству людей пересадка кожи не нужна.

Жить с

Вызывает ли токсический эпидермальный некролиз долгосрочные эффекты?

Люди, пережившие TEN, могут испытать широкий спектр долгосрочных эффектов. Поговорите со своим врачом о ваших конкретных симптомах, которые могут появиться в вашем:

Кожа, волосы и ногти:

Глаза:

• Хроническое (продолжающееся) воспаление глаз или красный глаз.
• Сухие глаза.
• Аномалии век.
• Чувствительность к свету.
• Потеря зрения или, реже, слепота.

Слизистые оболочки рта, носа, горла и дыхательных путей:

Мочевыводящие пути, задний проход и половые органы:

Записка из клиники Кливленда

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — редкое, опасное для жизни заболевание кожи. Это самая тяжелая форма синдрома Стивенса-Джонсона. ДЕСЯТЬ обычно является результатом реакции иммунной системы вашего организма на лекарство. Он вызывает болезненные, волдыри и шелушение по крайней мере на 30% тела, что приводит к открытым эрозиям.Открытые эрозии могут привести к опасным осложнениям, таким как сепсис, органная недостаточность, инфекции или смерть. TEN требует немедленной медицинской помощи.

Что такое токсический эпидермальный некролиз?

‌ Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — это опасное для жизни состояние кожи, обычно вызываемое инфекцией или приемом определенных лекарств. Заболевание напоминает синдром Стивена-Джонсона, который имеет ту же причину и вызывает аналогичные симптомы на меньшем участке тела. Ущерб, причиненный обоими заболеваниями, может оказаться опасным для жизни.

Что вызывает токсический эпидермальный некролиз?

Большинство случаев токсического эпидермального некролиза ‌ и синдрома Стивена-Джонсона вызваны лекарственными препаратами. Но некоторые из них могут быть вызваны определенными злокачественными новообразованиями и вакцинацией. Множественные причины затрудняют предсказать, когда может произойти синдром. Есть три разных способа определить, есть ли у человека токсический эпидермальный некролиз ‌ или синдром Стивена-Джонсона. ‌

‌ Токсический эпидермальный некролиз может вызвать или не вызвать появление пятен на теле.Если у вас есть пятна, они будут покрывать не менее 30% вашего тела, обычно затрагивая мембраны, выстилающие полости тела, такие как рот и нос. На коже появляются нерегулярные или обесцвеченные кожные образования, называемые высыпаниями. Вы также можете получить волдыри, похожие на ожоги. ‌

Если у вас токсический эпидермальный некролиз без пятен, он затронет около 10% тела и не вызовет повреждений.

У людей с синдромом Стивена-Джонсона и эпидермальным некролизом наблюдаются разрастания кожи, волдыри и шелушение на 10–30% тела.Оба условия могут привести к отслаиванию поверхностного слоя кожи в виде листов. ‌

Ученые все еще изучают, почему у некоторых людей возникает токсический эпидермальный некролиз. Одна из теорий связана с иммунной системой организма, которая защищает нас от болезней и недугов. Во время токсического эпидермального некролиза иммунная система может в ответ разрушить поверхностные клетки кожи, потому что она рассматривает их как чужеродные агенты в организме.

В большинстве случаев токсический эпидермальный некролиз развивается через один-три дня.Как только это начинается, симптомы начинают быстро нарастать, поскольку человек все больше подвергается воздействию препарата или инфекции, вызывающих реакцию.

В настоящее время не проводятся тесты на наркотики, чтобы выяснить, вызывает ли конкретный препарат токсическую реакцию эпидермального некролиза. К лекарственным средствам, часто связанным с началом токсического эпидермального некролиза, относятся:

• Противоэпилептические препараты
• Кортикостероиды
• Антиретровирусные препараты абакавир и невирапин
• Антибиотики
• Аллопуринол
• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты 39 ) 900

  Инфекции, которые могут вызвать у человека токсический эпидермальный некролиз, включают:

  • Герпес
  • Гепатит A,
  • Инфекции, возникшие в результате трансплантации костного мозга или органа

  Как токсический эпидермальный некролиз влияет на ваше здоровье?

  Наиболее частые симптомы токсического эпидермального некролиза и синдрома Стивена-Джонсона включают:

  • Отслоение кожи
  • Волдыри и язвы на слизистых оболочках
  • Боли в теле
  • Лихорадка
  • Плоская красная сыпь ‌

  Поражения от токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивена-Джонсона могут появляться на оболочках рта, глаз, горла и гениталий.Когда поражения возникают во рту, вам может быть трудно есть и пить. Вы можете пускать слюни чаще, чем обычно, потому что закрывать рот больно.

  На роговице глаза могут образоваться рубцы, которые также могут опухнуть и покрыться коркой до точки, где они закроются.

  Жидкости и соли могут попасть в открытые раны, вызванные поражениями, что может привести к органной недостаточности и инфекциям внутри и вокруг поврежденной ткани. И токсический эпидермальный некролиз, и синдром Стивена-Джонсона могут довести человека до смерти. ‌

  Врачи диагностируют токсический эпидермальный некролиз или синдром Стивена-Джонсона, оценивая внешний вид кожи и поражения на слизистых оболочках. Они также оценят ваши симптомы, скорость распространения болезни и степень поражения вашей кожи этим заболеванием.

  Другие осложнения, которые могут возникнуть из-за токсического эпидермального некролиза, включают:

  • Инфекция крови
  • Открытые язвы во влагалище
  • Психологические проблемы
  • Затрудненное дыхание
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Нарушение зрения
  • Необратимое повреждение кожа

  Каковы факторы риска развития токсического эпидермального некролиза?

  Некоторые факторы, которые могут поставить вас в категорию повышенного риска развития токсического эпидермального некролиза или синдрома Стивена-Джонсона, включают:

  • ВИЧ-инфекцию
  • Работа с ослабленной иммунной системой
  • Рак
  • Наличие личного или семейный анамнез токсического эпидермального некролиза или синдрома Стивена-Джонсона ‌

  Вам следует обратиться к врачу по поводу возможного токсического эпидермального некролиза или синдрома Стивена-Джонсона, если вы:

  • Испытываете кожную боль по всему телу
  • Уведомление появление волдырей и шелушения кожи
  • Видите, как на слизистых оболочках, особенно в глазах и во рту, появляются язвы, корки и припухлости. ‌

  Какие методы лечения доступны при токсическом эпидермальном некролизе?

  Раннее лечение имеет решающее значение при лечении токсического эпидермального некролиза или синдрома Стивена-Джонсона.Многие пациенты получают помощь в ожоговом отделении или отделении интенсивной терапии. Врачи могут назначить определенные препараты для облегчения симптомов, в том числе:

  • Кортикостероиды
  • Плазмаферез
  • Циклоспорин
  • Иммунодепрессанты
  • Иммуноглобулин ‌

  Врачи немедленно прекратят прием любых лекарств, которые, по их мнению, являются причиной токсического эпидермального действия. некролиз. Медицинский персонал сделает все возможное, чтобы ваши раны не попали в инфекцию.Как только вы выздоровеете, ваша кожа должна вырасти снова без пересадки кожи. Люди с токсическим эпидермальным некролизом обычно получают жидкости и соли через капельницу. ‌

  Смертность взрослых от токсического эпидермального некролиза может составлять 25% для взрослых и даже выше для пожилых людей с сильными волдырями. Токсический эпидермальный некролиз менее фатален для детей, уровень смертности составляет менее 10%. Синдром Стивена-Джонсона вызывает смерть примерно у 5% пострадавших.

  Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз. SJS / TEN

  Автор: Ванесса Нган, штатный писатель; Д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, 2003 г. Обновлено д-ром Делвин Дайалл-Смит, 2009 г. Доработано д-ром Амандой Окли, январь 2016 г.

  ---

  Что такое синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз?

  Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) теперь считаются вариантами одного и того же состояния, отличными от многоформной эритемы.SJS / TEN — это редкая, острая, серьезная и потенциально смертельная кожная реакция, при которой наблюдается листовая кожа и потеря слизистой оболочки. Используя современные определения, это почти всегда вызвано лекарствами.

  Кто получает SJS / TEN?

  SJS / TEN — очень редкое осложнение использования лекарств (по оценкам, 1-2 / миллион каждый год для SJS и 0,4-1,2 / миллион каждый год для TEN).

  • У любого, кто принимает лекарства, может развиться SJS / TEN непредсказуемо.
  • Может затронуть все возрастные группы и все расы.
  • Это немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
  • Это в 100 раз чаще встречается при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

  Важны генетические факторы.

  • Существуют ассоциации HLA у некоторых рас с противосудорожными средствами и аллопуринолом.
  • Обнаружен полиморфизм конкретных генов (например, CYP2C, кодирующий цитохром P450 у пациентов, реагирующих на противосудорожные препараты).

  Сообщалось о более чем 200 лекарствах, связанных с SJS / TEN.

  • Это чаще встречается с лекарствами с длительным периодом полураспада по сравнению даже с химически подобным родственным лекарством с коротким периодом полураспада. Период полувыведения лекарства — это время, в течение которого половина доставленной дозы остается циркулирующей в организме.
  • Лекарства обычно являются системными (принимаются внутрь или в виде инъекций), но сообщалось о TEN после местного применения.
  • Примерно в 20% случаев лекарство не задействовано
  • SJS / TEN редко был связан с вакцинацией и такими инфекциями, как микоплазма и цитомегаловирус.Инфекции, как правило, связаны с поражением слизистых оболочек и менее тяжелыми кожными заболеваниями, чем при приеме лекарств.

  Лекарства, которые чаще всего вызывают SJS / TEN, на 40% являются антибиотиками. Другие препараты включают:

  • Сульфаниламиды: котримоксазол
  • Бета-лактам: пенициллины, цефалоспорины
  • Противосудорожные средства: ламотриджин, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитон
  • Аллопуринол
  • Парацетамол / ацетаминофен
  • Невирапин (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы)
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) (в основном оксикамного типа).

  Прочие триггеры SJS / TEN.

  Что вызывает SJS / TEN?

  SJS / TEN — редкая и непредсказуемая реакция на лекарство. Механизм до сих пор не изучен и сложен.

  Специфические для лекарств CD8 + цитотоксические лимфоциты могут быть обнаружены в ранней жидкости волдыря. Они обладают некоторой естественной активностью клеток-киллеров и, вероятно, могут убивать кератиноциты при прямом контакте. Вовлеченные цитокины включают перфорин / гранзим, гранулизин, Fas-L и фактор некроза опухоли альфа (TNFα).

  Вероятно, задействованы два основных пути:

  • Путь апоптоза с лигандом Fas-Fas считается ключевым этапом в патогенезе TEN. Лиганд Fas (FasL), форма фактора некроза опухоли, секретируется лимфоцитами крови и может связываться с рецептором «смерти» Fas, экспрессируемым кератиноцитами.
  • Гранулированный экзоцитоз через перфорин и гранзим B, приводящий к цитотоксичности (гибели клеток). Перфорин и гранзим B могут быть обнаружены в ранней жидкости волдырей, и было высказано предположение, что уровни могут быть связаны с тяжестью заболевания.

  Каковы клинические особенности SJS / TEN?

  SJS / TEN обычно развивается в течение первой недели антибактериальной терапии, но до 2 месяцев после начала противосудорожной терапии. Для большинства лекарств начало наступает в пределах от нескольких дней до 1 месяца.

  Перед появлением сыпи обычно наблюдается продромальное заболевание продолжительностью несколько дней, напоминающее инфекцию верхних дыхательных путей или «гриппоподобное заболевание». Симптомы могут включать:

  • Лихорадка> 39 ° C
  • Боль в горле, затрудненное глотание
  • Насморк и кашель
  • Боль в глазах, конъюнктивит
  • Боли общие.

  Затем внезапно появляется нежная / болезненная красная кожная сыпь, которая начинается на туловище и быстро распространяется в течение нескольких часов или дней на лицо и конечности (но редко поражает кожу головы, ладони или подошвы). Максимальный размер обычно достигается к четырем дням.

  Поражения кожи могут быть:

  Волдыри затем сливаются, образуя отслоения кожи, обнажая красную сочную дерму. Признак Никольского положительный на участках покраснения кожи. Это означает, что при легком растирании кожи появляются волдыри и эрозии.

  Знаки кожи в SJS / TEN

  Поражение слизистой оболочки выраженное и серьезное, хотя на самом деле не образуются волдыри. Поражены как минимум две поверхности слизистой оболочки, в том числе:

  • Глаза (конъюнктивит, реже язвы роговицы, передний увеит, панофтальмит) — красные, болезненные, липкие, светочувствительные глаза
  • Губы / рот (хейлит, стоматит) — красные покрытые коркой губы, болезненные язвы во рту
  • Глотка, пищевод, вызывающие затруднения при приеме пищи
  • Область половых органов и мочевыводящие пути — эрозии, язвы, задержка мочи
  • Верхние дыхательные пути (трахея и бронхи) — кашель и респираторный дистресс
  • Желудочно-кишечный тракт — диарея.

  Пациент очень болен, сильно обеспокоен и испытывает сильные боли. Помимо поражения кожи / слизистых оболочек, могут быть поражены другие органы, включая печень, почки, легкие, костный мозг и суставы.

  Вовлечение слизистой оболочки в SJS / TEN

  Какие осложнения у SJS / TEN?

  SJS / TEN может быть смертельным из-за осложнений в острой фазе. Смертность составляет до 10% для SJS и не менее 30% для TEN.

  Во время острой фазы потенциально смертельные осложнения включают:

  • Обезвоживание и острое недоедание
  • Инфекция кожи, слизистых оболочек, легких (пневмония), сепсис (заражение крови)
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Язвы, перфорация и инвагинация желудочно-кишечного тракта
  • Шок и полиорганная недостаточность, в том числе почечная недостаточность
  • Тромбоэмболия и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

  Как диагностируется SJS / TEN?

  SJS / TEN подозревается клинически и классифицируется на основании площади поверхности кожи, отслоившейся в максимальной степени.

  SJS

  • Отслоение кожи <10% площади поверхности тела (BSA)
  • Распространенные эритематозные или пурпурные пятна или атипичные объекты

  Перекрытие SJS / TEN

  • Отслоение от 10% до 30% BSA
  • Распространенные пурпурные пятна или атипичные мишени

  TEN с пятнами

  • Отсоединение> 30% BSA
  • Распространенные пурпурные пятна или атипичные мишени

  ТЭН без пятен

  • Отсоединение> 10% BSA
  • Большие эпидермальные пласты и отсутствие пурпурных пятен

  Категория не всегда может быть определена с уверенностью при первоначальном представлении.Таким образом, диагноз может измениться в течение первых нескольких дней пребывания в больнице.

  Исследования в SJS / TEN

  Если тест доступен, повышенные уровни сывороточного гранулизина, принятые в первые несколько дней после появления лекарственного препарата, могут быть предиктором SJS / TEN.

  Биопсия кожи обычно требуется для подтверждения клинического диагноза и исключения стафилококкового синдрома ошпаренной кожи (SSSS) и других генерализованных высыпаний с волдырями.

  Гистопатология показывает некроз кератиноцитов (гибель отдельных клеток кожи), эпидермальный / эпителиальный некроз на всю толщину (гибель всего слоя кожи), минимальное воспаление (очень легкий лимфоцитарный инфильтрат поверхностной дермы).Прямой иммунофлюоресцентный тест на биопсии кожи отрицательный, что указывает на то, что заболевание не вызвано отложением антител в коже.

  Анализы крови не помогают поставить диагноз, но необходимы для проверки замены жидкости и жизненно важных питательных веществ, выявления осложнений и оценки прогностических факторов (см. Ниже). Аномалии могут включать:

  • Анемия возникает практически во всех случаях (снижение гемоглобина).
  • Лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), особенно лимфопения (уменьшение количества лимфоцитов), очень распространено (90%).
  • Нейтропения (пониженное содержание нейтрофилов), если она присутствует, является плохим прогностическим признаком.
  • Эозинофилия (повышенное количество эозинофилов) и атипичный лимфоцитоз (необычно выглядящие лимфоциты) не возникают.
  • Часто встречаются умеренно повышенные ферменты печени (30%), и примерно у 10% развивается явный гепатит.
  • Легкая протеинурия (утечка протеина с мочой) встречается примерно в 50% случаев. В большинстве случаев происходят некоторые изменения функции почек.

  Диагностические тесты in vitro на лекарственные аллергии, включая SJS / TEN, находятся в стадии исследования.

  Патч-тестирование редко выявляет виновника в SJS / TEN и не рекомендуется.

  SCORTEN

  SCORTEN — это шкала тяжести заболевания, разработанная для прогнозирования смертности в случаях SJS и TEN. По каждому из семи критериев, присутствующих при поступлении, набирается один балл. Критерии SCORTEN:

  • Возраст> 40 лет
  • Наличие злокачественной опухоли (рака)
  • ЧСС> 120
  • Начальный процент отслоения эпидермиса> 10%
  • Уровень мочевины в сыворотке> 10 ммоль / л
  • Уровень глюкозы в сыворотке> 14 ммоль / л
  • Уровень бикарбоната сыворотки <20 ммоль / л.

  Риск смерти от SJS / TEN зависит от количества баллов.

  • SCORTEN 0-1> 3,2%
  • СКОРТЕН 2> 12,1%
  • SCORTEN 3> 35,3%
  • SCORTEN 4> 58,3%
  • SCORTEN 5 или более> 90%

  В 2019 году была предложена новая модель прогнозирования — ABCD-10.

  A: возраст старше 50 лет (один балл)
  B: уровень бикарбоната <20 ммоль / л (один балл)
  C: рак присутствует и активен (два балла)
  D: диализ перед госпитализацией (3 балла)
  10 : отслойка эпидермиса ≥ 10% площади поверхности тела при поступлении (одна точка)

  ABCD-10 был оценен в когорте из 370 пациентов> с SJS / TEN во многих учреждениях в США и позволил прогнозировать внутрибольничную летальность, а также SCORTEN .Прогнозируемые уровни смертности в этой когорте показаны в таблице.

  Модель прогнозирования риска госпитальной смертности среди пациентов с SJS / TEN

  Требуется валидация в других популяциях.

  Что такое дифференциальный диагноз SJS / TEN?

  При дифференциальной диагностике SJS / TEN учитывайте:

  Как лечится SJS / TEN?

  Для получения дополнительной информации см. Синдром Стивенса Джонсона / токсический эпидермальный некролиз: уход за больными.

  Уход за пациентом с SJS / TEN требует:

  • Прекращение действия подозреваемого (ых) лекарственного (ых) препарата (ов) — вероятность смерти пациента меньше, и осложнений меньше, если лекарство, являющееся виновным, находится в день или до того дня, когда образовались волдыри / эрозии. появляются
  • Госпитализация — желательно немедленно в отделение интенсивной терапии и ожогов со специализированной медицинской помощью, так как это улучшает выживаемость, снижает инфекцию и сокращает время пребывания в больнице
  • Рассмотрим псевдоожиженный слой
  • Питание и восполнение жидкости (кристаллоид) внутривенным и назогастральным путями — пересмотр и корректировка ежедневно
  • Поддержание температуры — при нарушении регуляции температуры тела пациент должен находиться в теплом помещении (30–32 ° C)
  • Обезболивание — боль может быть очень сильной
  • Стерильное обращение и процедуры обратной изоляции.

  Уход за кожей

  • Ежедневно проверяйте степень отслоения и инфекции (возьмите мазки на бактериальный посев).
  • Можно использовать местные антисептики (например, нитрат серебра, хлоргексидин [но не сульфадиазин серебра, поскольку это сульфамидный препарат]).
  • Повязки, такие как марля с вазелином, неприлипающая нанокристаллическая серебряная марля или биосинтетические заменители кожи, такие как Biobrane®, могут уменьшить боль.
  • Избегайте использования липких лент и ненужного удаления омертвевшей кожи; оставьте крышу пузыря в качестве «биологической повязки».

  Уход за глазами

  • Ежедневный осмотр офтальмологом
  • Частые глазные капли / мази (антисептики, антибиотики, кортикостероиды)

  Уход за полостью рта

  Уход за половыми органами

  • Если есть изъязвления, предотвратите вагинальные спайки с помощью интравагинальной стероидной мази, мягких вагинальных расширителей.

  Уход за легкими

  • Рассмотреть возможность использования аэрозолей, бронхиальной аспирации, физиотерапии
  • Может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких при поражении трахеи и бронхов

  Уход за мочеиспусканием

  • Катетер при поражении половых органов и неподвижности
  • Посев мочи на бактериальную инфекцию

  Общие

  • Психиатрическая поддержка при крайней тревоге и эмоциональной лабильности
  • Физиотерапия для поддержания подвижности суставов и снижения риска пневмонии
  • Регулярное обследование на стафилококковую или грамотрицательную инфекцию
  • При развитии инфекции следует назначить соответствующий антибиотик; профилактические антибиотики не рекомендуются и могут даже увеличить риск сепсиса
  • Рассмотрите возможность применения гепарина для предотвращения тромбоэмболии (образования тромбов).

  Роль системных кортикостероидов (кортизона) остается спорной. Некоторые врачи назначают высокие дозы кортикостероидов на короткое время в начале реакции, обычно преднизон 1-2 мг / кг / день в течение 3-5 дней. Однако высказывались опасения, что они могут увеличить риск инфекции, ухудшить заживление ран и другие осложнения, и не было доказано, что они приносят пользу. Они не эффективны на более позднем этапе болезни.

  В отчетах о случаях и небольших сериях пациентов сообщалось о пользе активного адъювантного лечения, проводимого в течение первых 24–48 часов болезни.Поскольку SJS / TEN является редким заболеванием, контролируемые испытания терапии на большом количестве пациентов затруднены.

  Сообщается, что циклоспорин 3–5 мг / кг / день снижает смертность на 60% по сравнению с пациентами с аналогичной оценкой SCORTEN при поступлении, которые не получали циклоспорин. Есть противопоказания к лечению, например, почечная недостаточность.

  Другие варианты включают:

  Талидомид, испытанный из-за его анти-TNFα эффекта, повышенной смертности и не должен использоваться.

  Как можно предотвратить SJS / TEN?

  Людей, переживших SJS / TEN, необходимо обучать тому, чтобы они не принимали лекарство, являющееся причиной или структурно родственными лекарствами, поскольку SJS / TEN может повторяться. Перекрестные реакции могут возникать между:

  В будущем мы сможем предсказать, кто подвергается риску SJS / TEN, с помощью генетического скрининга.

  Аллопуринол следует назначать по хорошим показаниям (например, при подагре с гиперурикемией) и начинать с низкой дозы (100 мг / день), поскольку SJS / TEN более вероятен при дозах> 200 мг / день.

  Каковы перспективы SJS / TEN?

  Острая фаза SJS / TEN длится 8–12 дней.

  Репителизация обнаженных участков занимает несколько недель и сопровождается шелушением менее сильно пораженной кожи. У людей, переживших острую фазу, повышается текущая смертность, особенно в пожилом возрасте или больных.

  Долгосрочные последствия включают:

  • Изменение пигмента — лоскутное одеяло повышенной и пониженной пигментации
  • Рубцы на коже, особенно в местах давления или инфекции
  • Потеря ногтей с постоянным рубцеванием (птеригиум) и невозможностью отрастания
  • Рубцы на гениталиях — фимоз (сжатие крайней плоти, которая не может втягиваться) и спайки влагалища (закупорка влагалища)
  • Совместные контракты
  • Заболевания легких — бронхиолит, бронхоэктазы, обструктивные нарушения.

  Проблемы с глазами могут привести к слепоте:

  • Сухие и слезящиеся глаза, которые могут гореть и жалить при воздействии света
  • Конъюнктивит: красная, покрытая коркой или изъязвленная конъюнктива
  • Язвы, помутнения и рубцы роговицы
  • Symblepharon: сращение конъюнктивы века с глазным яблоком
  • Эктропион или энтропион: вывернутое или вывернутое веко
  • Трихиаз: перевернутые ресницы
  • Synechiae: радужная оболочка прилипает к роговице.

  Для исчезновения симптомов и признаков могут потребоваться недели или месяцы.

  Осложнения SJS / TEN

  Клинические аспекты эпидермального некролиза

  Ochsner J. 2014 Fall; 14 (3): 413–417.

  , MD, ¹ , BA, BS, ¹ , BS, MS, ¹ , BS, ^{1, 2} и, MD, PhD ^{1, 3}

  Райан П. Эллендер

  ¹ Отделение анестезиологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  Кейси В.Peters

  ¹ Департамент анестезиологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  Ханна Л. Олбриттон

  ¹ Отделение анестезиологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  Эндрю Дж. Гарсия

  ¹ Отделение анестезиологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  ² Школа фармацевтики, Университет Аризоны, Тусон, Аризона

  Алан Дэвид Кэй

  ¹ Отделение анестезиологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  ³ Департамент фармакологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  ¹ Департамент анестезиологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  ² Школа фармацевтики, Университет Аризоны, Тусон, Аризона

  ³ Департамент фармакологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана

  Адресная корреспонденция Алану Дэвиду Кею, доктору медицины, профессору и заведующему кафедрой анестезиологии, профессору кафедры фармакологии Центра медицинских наук Университета штата Луизиана 1542 Tulane Ave., Room 656, New Orleans, LA 70112 Tel: (504) 568-2319, Email: ude.cshusl@eyaka Copyright © Academic Division of Ochsner Clinic Foundation Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

  Abstract

  Предпосылки

  Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) считаются спектром острых опасных для жизни кожно-слизистых реакций, которые различаются только степенью тяжести. Оба заболевания характеризуются поражением слизистых оболочек и кожи, часто вызываются лекарствами и вместе известны как эпидермальный некролиз (ЭН).

  Методы

  Оценка тяжести заболевания была разработана для прогнозирования прогноза у пациентов с ЭП. Система оценки учитывает 7 прогностических факторов.

  Результаты

  Пациентам с EN требуется поддерживающая терапия. Пациенты с обширным поражением кожи должны быть по возможности госпитализированы в отделение интенсивной терапии или ожоговое отделение. Подозреваемые, а также ненужные лекарства следует прекратить. Необходимо получить исходные лабораторные тесты, изображения, посевы и биопсию.Следует установить внутривенный доступ и начать гидратацию и нутритивную поддержку. Ежедневный уход за полостью рта, уход за раной, обезболивание и ранняя консультация врача также являются важными аспектами лечения.

  Заключение

  EN требует ранней диагностики, соответствующего обследования и соответствующего лечения, чтобы минимизировать потенциальную заболеваемость и смертность. По опыту многих врачей ЭП встречается редко; поэтому образование и лучшее понимание потенциальных причин и соответствующих схем лечения жизненно важны при столкновении с таким пациентом.

  Ключевые слова: Лекарственные высыпания , гиперчувствительность к лекарствам , Синдром Стивенса-Джонсона

  ВВЕДЕНИЕ

  В 1922 году пара американских врачей Стивенс и Джонсон сообщили об остром кожно-слизистом синдроме у двух мальчиков. ^1-3 В 1956 году Лайель ввел термин токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) для описания 4 пациентов с высыпаниями, которые привели к образованию пузырей на коже. ^1-3 Сегодня синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и TEN считаются спектром острых опасных для жизни кожно-слизистых реакций, которые различаются только степенью тяжести.Оба заболевания характеризуются поражением слизистых оболочек и кожи, часто вызываются лекарствами и вместе известны как эпидермальный некролиз (ЭН). Обычно пациенты сначала обращаются с лихорадкой, гриппоподобными симптомами и болезненностью кожи, что часто на несколько дней предшествует кожным проявлениям.

  ПАТОГЕНЕЗ

  SJS классифицируется как потеря эпидермиса <10% площади поверхности тела (BSA), а TEN обозначается эрозией BSA> 30%. Диапазон потерь эпидермиса от 10% до 30% называется перекрытием SJS-TEN. ^4-8 К счастью, эпидермальный некролиз (EN) — редкое явление. Заболеваемость SJS составляет 1-6 случаев на миллион человеко-лет, а TEN — 0,4-1,2 случая на миллион человеко-лет. ¹ EN чаще встречается у женщин, и заболеваемость увеличивается с возрастом. ^3-6 Пациенты с определенными видами рака, заболеваниями коллагеновых сосудов и особенно вирусом иммунодефицита человека подвергаются повышенному риску EN. ^2,7-10 Средняя смертность составляет 1-5% для SJS и 25% -35% для TEN. ³

  Лекарства являются возбудителями в большинстве случаев энтеропатии, и более 100 лекарств были замешаны. ¹ Однако около дюжины лекарств высокого риска составляют примерно половину случаев EN в Европе, включая антибактериальные сульфаниламиды, ароматические противосудорожные препараты, аллопуринол, оксикам, нестероидные противовоспалительные препараты, ламотриджин и невирапин. ² Отчеты также показывают, что аллопуринол является наиболее частой причиной EN в Израиле и Европе. ⁴ Риск развития энтеропатии в результате приема лекарств, по-видимому, ограничен первыми 8 неделями лечения. ² Многие из этих агентов высокого риска имеют предупреждения в виде черного ящика, чтобы повысить осведомленность врачей и ограничить несоответствующие режимы дозирования и потенциальные лекарственные взаимодействия, которые могут предрасполагать пациентов к ЭП. Например, одновременный прием ламотриджина с вальпроевой кислотой требует значительного снижения дозы ламотриджина, чтобы минимизировать риск ЭП. Совместное введение аллопуринола с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента требует тщательного наблюдения за пациентами на предмет возможных осложнений. ^11-13 Другие причины EN включают инфекцию и трансплантацию костного мозга; примерно 20% случаев являются идиопатическими. ⁴

  Точный патогенез ЭН до конца не изучен; однако считается, что иммунологические механизмы, реактивные метаболиты лекарств и генетическая предрасположенность — особенно среди лиц азиатского происхождения — играют роль в развитии болезни. Данные показывают, что широко распространенная гибель клеток кератиноцитов в результате апоптоза приводит к повреждению тканей, известному как EN. ¹⁰ Для подтверждения диагноза часто берут биопсию кожи; Гистология EN выявляет некроз эпидермиса на всю толщину, связанный с лимфоцитарным инфильтратом (). ³

  Гистопатология синдрома Стивенса-Джонсона. (Слева) Очаговое изменение базально-клеточного вакуоля с плотным поверхностным воспалением лимфоцитов кожи и случайными эозинофилами у пациента с синдромом Стивенса-Джонсона, вторичным после терапии ламотриджином (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение × 40).(Справа) Полнослойный некроз, изменение базального вакуоля и субэпидермальные буллы у пациента с синдромом Стивенса-Джонсона, вторичным по отношению к инфекции Mycoplasma pneumoniae (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение × 20). (Перепечатано из Mayo Clinic Proceedings, 85 (2), Wetter DA, Camilleri MJ, Клинические, этиологические и гистопатологические особенности синдрома Стивенса-Джонсона в течение 8-летнего периода в Mayo Clinic, 131-138, 2010, с разрешения из Эльзевьера.)

  КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

  Пациенты, страдающие ЭН, часто сначала имеют лихорадку, гриппоподобные симптомы и болезненность кожи, которая обычно предшествует кожным проявлениям на несколько дней. Многие из начальных симптомов, таких как лихорадка и ранние дерматологические особенности, могут иметь разные диагнозы, поэтому высокий индекс подозрений и хорошая история болезни и лекарств имеют первостепенное значение для выявления ЭП на ранних стадиях. Макулярные высыпания, как правило, сначала появляются на лице и туловище и могут быстро распространяться на остальную часть тела.Руки и ноги относительно свободны, но поражения могут затрагивать ладони и подошвы. ⁴ Поражения EN характеризуются плоскими атипичными мишенями или красными пурпурными пятнами. Затем поражения превращаются в дряблые волдыри, что приводит к обширному шелушению некротической кожи (). ^7-9

  Пациент с токсическим эпидермальным некролизом с кровотечением во время смены повязки. (Перепечатано из Burns , 34 (5), Ugburo AO, Temiye EO, Ilombu CA, 12-летнее ретроспективное исследование неожоговой потери кожи (ожоговых синдромов) в отделении третичных ожогов в развивающейся стране, 637 -643, 2008 г., с разрешения Elsevier.)

  Поражение слизистой оболочки может предшествовать или следовать за поражением кожи и присутствует почти у всех пациентов. ⁶ Поражения слизистой оболочки начинаются с эритемы, за которой следуют поверхностные эрозии слизистой оболочки глаза, полости рта и аногенитальной области. ЭП часто ассоциируется с высокой температурой, болью и слабостью. ² Легочный, желудочно-кишечный и почечный эпителий также могут быть вовлечены.

  Шкала тяжести заболевания (SCORTEN [Оценка TEN]) была разработана для прогнозирования прогноза у пациентов с EN ().Эта система оценки учитывает 7 прогностических факторов: возраст, злокачественность, частоту сердечных сокращений, вовлеченный BSA, сывороточный уровень мочевины, сывороточной глюкозы и сывороточного бикарбоната. ⁷ Однако потенциальным ограничением является то, что SCORTEN может недооценивать смертность пациентов с респираторным поражением. ⁴ Другие параметры, влияющие на исход, включают нейтропению и тромбоцитопению, а также позднюю отмену и длительный период полувыведения лекарственного средства, являющегося причиной. ³

  Таблица.

  Система SCORTEN для прогнозирования исходов токсического эпидермального некролиза

  Пациенты с энтеропатией не нуждаются в хирургических вмешательствах так часто, как пациенты с ожоговыми травмами; однако пациенты с ЭП также подвергаются санации раны в операционной.Предоперационная подготовка должна быть сосредоточена на дыхательных путях, так как они могут быть серьезно повреждены и их трудно защитить при тяжелых поражениях полости рта. Общая анестезия через интубацию трахеи является предпочтительным методом анестезии. ⁸ Респираторный эпителий поражен примерно у 25% пациентов с TEN, и может развиться острый респираторный дистресс-синдром. ⁹ Поддержание жидкости, регулирование температуры и обезболивание — основа интраоперационной помощи.

  ОСЛОЖНЕНИЯ

  Осложнения, возникающие в острой фазе заболевания, обширны и напоминают таковые у пациентов с ожогами.Обширная потеря жидкости может привести к дисбалансу электролитов, гиповолемии и почечной недостаточности. Снижение питания и гиперкатаболизм могут привести к гипоальбуминемии и гипергликемии. Потеря защитного слоя кожи может вызвать бактериемию и сепсис. Для пациентов с EN сепсис является наиболее частой причиной смерти, а Staphylococcus aureus и Pseudomonas являются одними из наиболее распространенных патогенов. ⁸

  Пациентам с EN требуется поддерживающая терапия, и врачи Университета Флориды разработали практические рекомендации по ведению таких пациентов. ¹³ Пациенты с обширным поражением кожи должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или ожоговое отделение, если это возможно. Подозреваемые, а также ненужные лекарства следует прекратить. Необходимо получить исходные лабораторные тесты, изображения, посевы и биопсию. Следует установить внутривенный доступ и начать гидратацию и нутритивную поддержку. Жидкости не следует вводить так агрессивно, как пациентам с ожогами, вызванными тем же ППТ, поскольку это может привести к перегрузке жидкостью. ¹⁰ Ежедневный уход за полостью рта, уход за ранами, обезболивание и ранняя консультация врача являются важными аспектами лечения.

  Клиницисты, лечащие пациентов с ЭП, могут также рассмотреть вопрос о применении кортикостероидов, внутривенного иммуноглобулина, циклоспорина А, противоопухолевых агентов фактора некроза и плазмафереза. ¹⁰ Эффективность этих методов лечения не доказана, но они описаны в клинических случаях.

  EN рецидивировал в редких случаях из-за непреднамеренного повторного введения провоцирующего лекарства или родственного лекарства.По этой причине пациенты, страдающие ЭП, должны иметь при себе карточку аллергии или носить браслет от аллергии. Кроме того, из-за генетической роли ЭП родственники пациента также должны избегать приема лекарств, вызывающих нарушение. ²

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  SJS и TEN — это заболевания, характеризующиеся поражением слизистой оболочки и кожи, которые вместе известны как EN. Возбудителями болезни в большинстве случаев являются лекарственные препараты. ЭП требует ранней диагностики, соответствующего обследования и соответствующего лечения, чтобы свести к минимуму потенциальную заболеваемость и смертность.По опыту многих врачей ЭП встречается редко; поэтому образование и лучшее понимание потенциальных причин и соответствующих схем лечения жизненно важны при столкновении с таким пациентом.

  Сноски

  Авторы не имеют финансовой или имущественной заинтересованности в предмете данной статьи .

  Эта статья соответствует требованиям Совета по аккредитации для последипломного медицинского образования и Американского совета по медицинским специальностям, поддерживающим сертификационные компетенции по уходу за пациентами и медицинским знаниям.

  ССЫЛКИ

  1. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М., Одом РБ. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . 10 ^-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер ;; 2006. [Google Scholar] 2. Валери-Алланор Л., Ружо Дж. Эпидермальный некролиз (синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) В: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине . Том 1. 8 ^-е изд.Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл ;; 2012. С. 439–448. В. ред. [Google Scholar] 3. French LE, Prins C. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP и др., Ред. Дерматология . 2 ^nd изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер ;; 2008. Многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз; С. 287–300. В. [Google Scholar] 4. Видон Д., Стрэттон Г., Рубин А.И. Патология кожи Видона . 3 ^рд изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер ;; 2010. [Google Scholar] 6. Louden BA, Jorizzo JL.Многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. В: Callen JP, Jorizzo JL, Bolognia JL, Piette WW, Zone JJ, редакторы. Дерматологические признаки внутренних болезней . 4 ^-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер ;; 2009. С. 63–68. В. ред. [Google Scholar] 7. Gerull R, Nelle M, Schaible T. Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона: обзор. Crit Care Med . 2011 июн; 39 (6): 1521–1532. [PubMed] [Google Scholar] 8. Рабито С.Ф., Султана С., Конефал Т.С., Кандидо К.Д.Анестезиологическое лечение токсического эпидермального некролиза: отчет о трех взрослых случаях. Дж. Клин Анест . 2001 Март; 13 (2): 133–137. [PubMed] [Google Scholar] 9. Тецлафф Дж. Э., Бенедетто П. Х. Заболевания кожи и костей. В: Флейшер Л.А., редактор. Анестезия и необычные заболевания . 6 ^-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер ;; 2012. С. 319–349. В. изд. [Google Scholar] 10. Фромовиц Дж. С., Рамос-Каро Ф. А., Флауэрс Ф. П.. Практические рекомендации по ведению токсического эпидермального некролиза и синдрома Стивенса-Джонсона. Инт Дж Дерматол . 2007 Октябрь; 46 (10): 1092–1094. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пеннелл DJ, Нунан Т.О., О’Догерти MJ, Крофт Д.Н. Смертельный синдром Стивенса-Джонсона у пациента, принимающего каптоприл и аллопуринол. Ланцет . 1984 25 февраля; 1 (8374): 463. [PubMed] [Google Scholar] 12. Бакстер К. Лекарственные взаимодействия Стокли . 8 ^-е изд. Грейслейк, Иллинойс: Pharmaceutical Press ;; 2007. изд. [Google Scholar] 13. Аллопуринол Ахмад С. и эналаприл. Препарат вызывал анафилактический коронарный спазм и острый инфаркт миокарда. Сундук . 1995 Август; 108 (2): 586. [PubMed] [Google Scholar]

  Токсический эпидермальный некролиз: дифференциальный диагноз эпидермолитической дермопатии у реципиента гемопоэтических стволовых клеток

  TEN — редкое, но опасное для жизни заболевание кожи. В условиях ТГСК это фатальное осложнение, о котором на сегодняшний день в литературе описано лишь несколько случаев. ^10,11 Кожная реакция у этого пациента, вероятно, была вызвана иммунологически опосредованными реакциями против либо сульфаметоксазола, либо аллопуринола, которые были частью подготовительного режима перед трансплантацией между -7 и -2 днями.Кроме того, наблюдаемые в этом случае поражения кожи могут быть связаны с токсичностью, связанной с химиотерапией, например, у пациентов с дефектом репарации ДНК.

  У этого пациента был выявлен ряд клинических проявлений и факторов, которые были приписаны плохому прогнозу в TEN: прием многих лекарств, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня мочевины и креатинина и обширный некролиз. ¹²

  Примечательно, что у нее развился TEN, несмотря на то, что она была начата на CsA, который, как сообщалось, был полезным при этом состоянии, за 5 дней до его начала.С другой стороны, профилактика РТПХ также включала преднизолон с +7 дня, что могло иметь неблагоприятный эффект при TEN. Однако, хотя это вызывает споры, системные кортикостероиды применялись в TEN с целью, возможно, остановить дальнейшее иммунологическое повреждение кожи. Сообщается, что системные стероиды успешно применялись на ранних стадиях заболевания, ⁹ , но было показано, что они вредны в запущенных случаях. ⁹ Роль стероидов, внутривенных иммуноглобулинов и различных иммунодепрессантов, включая циклофосфамид, циклоспорин А, пентоксифиллин и талидомид, еще предстоит установить в контролируемых исследованиях. ^9,13

  Помимо TEN, дифференциальная диагностика острого эпидермального некролиза, связанного с HSCT, включает, среди прочего, вирусную экзантему, стафилококковый синдром ошпаривания кожи (SSSS), буллезный эпидермолиз, буллезные высыпания фиксированных лекарственных препаратов, мультиформную эритему, листериоз, сифилис, некроз кожи, вызванный метотрексатом, или тяжелая кожная РТПХ. ^6,10

  Основными дифференциальными диагнозами у нашего пациента были GVHD и SSSS. РТПХ можно было исключить, потому что приживление еще не произошло.SSSS вызывается эксфолиативными токсинами (ET) S. aureus и почти всегда возникает у младенцев или детей младше 6 лет. ⁶ Коагулазонегативные стафилококки, обнаруженные у нашего пациента, не производят эти токсины. SSSS можно гистологически дифференцировать от TEN, поскольку в SSSS плоскость расщепления расположена не ниже, а внутри эпидермиса. ⁵ Кожа и жидкость на волдырях обычно стерильны при SSSS, поскольку поражения кожи вызваны ЭТ, выделяемым S.aureus , но сама кожа не инфицирована (в отличие от буллезного импетиго). Однако у пациентов с TEN кожа может быть колонизирована S. aureus , поскольку здесь часто встречаются вторичные бактериальные инфекции кожи. ⁶ При SSSS системные антистафилококковые антибиотики, устойчивые к пенициллиназе, должны быть начаты сразу после постановки клинического диагноза. Кортикостероиды противопоказаны. ⁶

  В условиях ТГСК ТЭН следует рассматривать как важный элемент дифференциальной диагностики эпидермолитических дермопатий.Крайне важно на ранней стадии дифференцировать TEN от других кожных заболеваний, таких как SSSS или GVHD, поскольку терапия отличается. ^4,6,9 Осмотр пациента опытным дерматологом часто помогает быстро поставить диагноз, а также поможет выбрать подходящую область для биопсии. Даже если биопсия кожи не всегда может отличить TEN от дифференциального диагноза, она по-прежнему остается наиболее чувствительным и специфическим диагностическим тестом в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

  Токсический эпидермальный некролиз — что вам нужно знать

  Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

  ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

  Что такое токсический эпидермальный некролиз?

  Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — это редкое кожное заболевание, которое приводит к потере внешнего слоя кожи. Это может выглядеть как ожог второй степени. Вы можете потерять 30% кожи и более.

  Что вызывает TEN?

  TEN обычно вызывается новыми лекарствами, которые вы начали принимать в течение последних 3 недель. К наиболее распространенным лекарствам относятся антибиотики, противосудорожные препараты, антиретровирусные препараты и некоторые НПВП. Другие причины могут включать инфекции, болезнь «трансплантат против хозяина» или вакцинацию.

  Каковы признаки и симптомы TEN?

  Первые симптомы включают жар, усталость, кашель, кожный зуд, боли в мышцах и боль в горле. Затем на губах и во рту появятся покраснение, отек, волдыри и раны.Эти симптомы развиваются за 1–3 дня до появления кожных поражений. Покраснение и волдыри распространятся по всему телу. У вас могут появиться болезненные волдыри на глазах и на гениталиях. У вас также могут быть язвы в желудке, легких и кишечнике. Волдыри и язвы могут быть очень болезненными и ощущаться как горящие. Когда ваша кожа умирает, она может упасть в большом количестве. Ваша кожа станет темно-красной и будет выглядеть сильно обгоревшей.

  Как диагностируется ТЭН?

  Ваш лечащий врач может диагностировать ваше состояние, глядя на вашу кожу.Сообщите ему, если вы начали принимать какое-либо новое лекарство. Вам может потребоваться биопсия кожи, чтобы подтвердить, что у вас ДЕСЯТЬ.

  Как лечится ТЭН?

  Цель лечения — выяснить, какое лекарство вызывает ваше состояние, и остановить его. Вас доставят в больницу и поместят в ожоговое или реанимационное отделение.

  • Внутривенные жидкости помогут предотвратить обезвоживание, вызванное потерей кожи.
  • Лекарства помогут уменьшить боль или зуд или предотвратить инфекцию.Вам также могут понадобиться лекарства для укрепления вашей иммунной системы.
  • Операция может потребоваться, если ваша кожа не заживает должным образом. Вам может понадобиться любое из следующего:
    • Удаление раны выполняется для очистки и удаления грязи или мертвых тканей с поврежденной области.
    • Кожный трансплантат — это когда здоровый кусок кожи берется с одной части тела и прикрепляется к травмированному участку. Также может использоваться донорская кожа (от другого человека).

  Как я могу управлять своими симптомами?

  • Заботьтесь о ранах в соответствии с указаниями. Возможно, вам потребуется сменить повязку, чтобы уменьшить боль и ускорить заживление.
  • Уход за полостью рта в соответствии с указаниями. Если у вас есть язвы во рту, вам может потребоваться жидкость для полоскания рта с лекарством, губка или мягкая зубная щетка.
  • Пейте жидкости в соответствии с указаниями. Жидкости помогут предотвратить обезвоживание в результате потери кожи. Спросите своего лечащего врача, сколько жидкости нужно пить каждый день и какие жидкости лучше всего подходят для вас.
  • Перейти на физиотерапию. Физиотерапевт научит вас упражнениям, которые помогут улучшить подвижность и силу, а также уменьшить боль.

  Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

  • У вас жар.
  • Ваша боль усиливается даже после приема лекарства.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

  Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по номеру 911?

  • У вас сильная боль.
  • У вас внезапно возникли проблемы с дыханием.

  Соглашение об уходе

  У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить.Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

  © Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

  , охраняемой авторским правом.

  Подробнее о токсическом эпидермальном некролизе

  Сопутствующие препараты

  IBM Watson Micromedex

  Дополнительная информация

  Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

  Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

  границ | Отчет о клиническом случае: Ускорение закрытия раны у пациента с токсическим эпидермальным некролизом с использованием лиофилизированной амниотической мембраны

  Введение

  Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — редкое опасное для жизни заболевание, преимущественно проявляющееся на коже и слизистых оболочках.Он развивается в результате реакции гиперчувствительности IV типа (гиперчувствительность замедленного типа, DTH), подтипа IVc (преимущественно опосредована цитотоксическими Т-лимфоцитами). Типичная клиническая симптоматика возникает в течение нескольких дней после взаимодействия иммунной системы с антигеном (чаще всего с лекарством). Основное клиническое проявление представлено отслаиванием кожи, вызванным апоптозом, преимущественно в дермо-эпидермальном соединении (Рисунки 1C, D). Описаны две системы, участвующие в развитии апоптоза у пациентов с TEN — каспазная и некаспазная системы.Система каспаз апоптоза характеризуется путем, главным образом активирующим инициирующую каспазу (каспаза 8), а затем и эффекторные каспазы (каспаза 3, каспаза 6 и т. Д.) (Cecconi et al., 1998). Сама система каспаз у TEN пациентов запускается либо через связывание специфического лиганда (FasL, CD95L) с рецептором (FasR, CD95R, APO-1, TNFRSF6), либо через связывание TNFα со специфическим рецептором (TNFR1, рецептор фактора некроза опухоли. 1) (Locksley et al., 2001; Lavrik, Krammer, 2012).Чтобы заболевание было диагностировано как TEN, отшелушивание должно происходить не менее чем на 30% TBSA (общей площади поверхности тела) (Bastuji-Garin et al., 1993; Schwartz et al., 2013). Если степень составляет 10–30%, это так называемый TEN с перекрытием, а если ниже 10%, мы говорим о синдроме Стивенса-Джонсона (SJS).

  Рисунок 1 . Размер и расположение отслоившихся участков перед обработкой раны во время первичного лечения в операционной под общей анестезией (A) . Частичное обнажение дермы, отделившийся эпидермис с некрозом базальных кератиноцитов, который переходит в полный некроз всего эпидермиса (увеличение 100x) (B) .Апоптозные тельца (наконечники стрелок) были визуализированы в эпидермисе, собранном из пораженной области в разных местах тела (увеличение 630x) (C, D) . Все гистологические срезы (2 × 2 мм) были приготовлены из фиксированных формалином образцов тканей, залитых парафином (FFPE). Масштаб 20 мкм.

  Заболеваемость TEN, согласно данным многих эпидемиологических исследований, составляет ~ 0,5–1,0 случая на миллион. населения в год и пропорционально увеличиваются с возрастом (Schopf et al., 1991; Ventura et al., 2010; Rodriguez-Martin et al., 2019). Возрастные случаи возникают из-за более частого использования лекарств старшим поколением, чем молодым (Hsu et al., 2017). У детей ТЭН встречается реже, и в целом у детей прогноз лучше, чем у взрослых пациентов. Также было показано, что пациенты с ВИЧ имеют более высокую заболеваемость TEN (Saiag et al., 1992). По неизвестным причинам женщины болеют этим заболеванием чаще, чем мужчины. Заболевание также связано с высокой смертностью, которая, по данным различных исследований, колеблется от 30 до 60% (Firoz et al., 2012; Додюк-Гад и др., 2015; Mccullough et al., 2017).

  Существует множество схем классификации TEN, основанных на различных параметрах оценки; одна из наиболее широко используемых схем была разработана еще в 1990-х годах. Он определяет группу тяжелых кожных побочных реакций (SCAR) как подгруппу кожных побочных реакций на лекарства (CADR) (Roujeau and Stern, 1994; Kelly et al., 1995). Для всех представителей SCAR характерны три особенности: (1) тяжесть (высокая летальность), (2) сложная предсказуемость и (3) частая связь с приемом лекарств.К SCAR относятся синдром Стивенса-Джонсона (SJS), TEN, DRESS (лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) и AGEP (острый генерализованный экзантематозный пустулез).

  Что касается патофизиологической основы, клиническое развитие TEN еще не было полностью определено, также не был установлен стандартный универсальный системный подход к лечению пациентов. Чаще всего системный подход включает использование иммуномодуляторов / иммунодепрессантов, таких как кортикостероиды, циклоспорин, внутривенные иммуноглобулины и т. Д.В последнее десятилетие также активно обсуждается биологическое лечение (инфликсимаб, этанерцепт) (Paradisi et al., 2014; Ganzetti et al., 2015; Chafranska et al., 2019; Zhang et al., 2020). Основной подход в комплексном лечении ран направлен на защиту обнаженной дермы в области отслаивания кожи от внешних физических и химических факторов, чтобы предотвратить преобразование раны и потерю способности к реэпителизации. Биологические повязки (временные заменители кожи) кажутся наиболее подходящими для этих целей и имеют ряд преимуществ для пациентов с TEN — они предотвращают высыхание и мацерацию отслоившихся ран, уменьшают потерю тепла и жидкости (таким образом оптимизируя общее управление жидкостью у пациентов с TEN). , образует барьер, предотвращающий развитие инфекционных осложнений, и уменьшает боль.Первоначально этот подход включал временную перевязку ран либо ксенотрансплантатом свиньи (Marvin et al., 1984; Heimbach et al., 1987; Schulz et al., 2000), либо трупным аллотрансплантатом (Davidson and Hunt, 1981; Spies et al., др., 2001).

  Амниотическая или амнионная мембрана (AM) предлагает альтернативу лечению ран с использованием других биологических повязок. AM — самая внутренняя, многослойная часть плаценты (ее толщина 0,02–0,5 мм), способствующая гомеостазу околоплодных вод во время беременности.После родов все перинатальные ткани считаются биологическими отходами. Однако уникальный состав, иммунологические и регенеративные свойства AM делают его ценной тканью для лечения различных ран и регенеративной медицины в целом. О положительном влиянии амниотической мембраны на ускорение заживления ран и улучшение качества заживления сообщалось почти сто лет назад. Совсем недавно было показано, что AM способствуют эпителизации и неоваскуляризации, проявляют антимикробные эффекты, уменьшают воспаление и фиброз, обеспечивают субстрат для роста клеток и действуют как биологическая повязка (Lipovy and Forostyak, 2020).В этом исследовании мы представляем первый случай использования лиофилизированной амниотической мембраны (Amnioderm ^® ) для ускорения заживления ран у пациента с TEN.

  Презентация кейса

  Текущая работа направлена ​​на представление случая 8-летней девочки с хемозом конъюнктивы с лихорадкой в ​​анамнезе. Эти симптомы появились при полном здоровье, и на следующий день за ними последовала макулопапулезная экзантема, которая прогрессировала до везикулярной экзантемы. Более того, появилась энантема полости рта, повышение маркеров воспаления с тромбоцитопенией.Анамнез пациента показал, что пациенту в течение 1 года (2014 г.) была проведена аденотомия и даже бронхит стрептококкового происхождения ( Streptococcus pneumoniae ). За исключением двух вышеуказанных состояний, пациент был здоров, у него не было идиопатических или каких-либо известных аллергий, а также в анамнезе не было длительного приема лекарств. Анамнез не выявил серьезных заболеваний в семье. Этиологической связи между развитием заболевания и применением каких-либо препаратов по критериям ALDEN не обнаружено.Повторное серологическое исследование не выявило антител к возбудителям инфекции (вирус простого герпеса 1,2, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, парвовирус, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila , ВИЧ 1,2, вирусы гепатита).

  После госпитализации было заподозрено эксфолиативное заболевание и немедленно начата кортикостероидная терапия. Очень подозрительные клинические признаки TEN (рис. 1A, C, D) были подтверждены биопсией (рис. 1B).Несмотря на терапию кортикостероидами и (недавно начатое) внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ), болезнь прогрессировала, и на 8-й день пациент был переведен из отделения интенсивной терапии детей местной больницы в отделение интенсивной терапии ожогов (BICU) университетской больницы Брно. . BICU — это специализированный центр с опытом и знаниями в области ведения и хирургического лечения TEN пациентов, выбравших этот тип лечения. При поступлении в отделение интенсивной терапии больной дышал спонтанно.Шестьдесят процентов общей площади поверхности тела (TBSA) были отслоены (лицо, шея, грудная клетка, верхние конечности и проксимальные части нижних конечностей; рис. 1A). Кроме того, обнаружен симблефарон обоих передних сегментов глазного яблока. Из-за относительно высокого повреждения слизистой поверхности верхних дыхательных путей пациенту потребовалась интубация во время введения в общую анестезию, а также установку центральных венозных и постоянных мочевых катетеров. Бронхоскопия показала хрупкую и кровоточащую слизистую; поэтому было принято решение оставить пациента на интубации.После операции девочка была переведена в отделение детской анестезиологии и реанимации Университетской клиники Брно (PARU) для дальнейшей интенсивной терапии.

  Системная терапия

  В ПАРУ пациенту внутривенно вводили метилпреднизолон (начиная с 5-го дня, 80-40-40 мг каждые 8 ​​ч), антимикробную терапию, состоящую из оксациллина (800 мг каждые 6 ч), цефотаксима (1,5 г каждые 8 ​​ч). и, в связи с повышением уровня ß-D-глюкана (155 пг / мл), в терапию был добавлен флуконазол (150 мг каждые 24 ч).Терапия ВВИГ продолжалась (0,2 г / кг / день, введение 5 дней / кумулятивная доза 25 г) с добавлением циклоспорина (2,5 мг / кг / день, разделенных на 2 приема, введение 5 дней). Иммунологические анализы крови показали значительное уменьшение лимфоцитов CD3 ⁺ (в субпопуляциях CD4 ⁺ и CD8 ⁺ ), но иммунопаралич не был доказан (экспрессия CD14 ⁺ в моноцитах составляла около 100%).

  Несмотря на указанную терапию, у пациента развился делирий, который усложнил экстубацию (микроаспирацию) и вызвал необходимость повторной интубации (9-е сутки госпитализации).Учитывая вышеизложенное и перспективу длительной ИВЛ, была выполнена хирургическая трахеостомия (11-е сутки госпитализации). После того, как состояние пациентки улучшилось, искусственная вентиляция легких была отменена без каких-либо проблем, и она была переведена обратно в отделение детской реанимации местной больницы для дальнейшего питания и реабилитации (19-й день госпитализации).

  Местная терапия

  В дополнение к системной терапии пациенту было проведено специализированное хирургическое лечение обширных дефектов кожи, включающее хирургическую обработку раны, перевязку ран и стимуляцию регенерации.Мы решили использовать уникальную комбинацию синтетических (косметически непривилегированных областей) и биологических (косметически привилегированных областей) повязок в дополнение к стандартному уходу за ранами. Впервые в рамках терапии TEN мы использовали в качестве биологической повязки новый материал — лиофилизированную амниотическую мембрану (Amnioderm ^® ). Амниодерм ^® использовался в области лица. Оставшиеся отслоившиеся дефекты кожи были покрыты комбинацией синтетических повязок (Aquacel Ag + Extra ^® , ConvaTec, Принстон, Нью-Джерси, США и Mepilex Ag ^® , MölnlyckeHealth Care AB, Гётеборг, Швеция).Бинты меняли 3 раза в неделю под общим наркозом. После применения Amnioderm ^® мы наблюдали быструю реэпителизацию в течение 48 часов (рис. 2). Все дефекты кожи были заживлены путем реэпителизации в течение 3 недель после поступления в ОИТ. Мы не наблюдали образования рубцов в области аппликации AM. В течение 3 месяцев наблюдения мы наблюдали полную регенерацию кожи без признаков пигментации или рубцов в области нанесения Amnioderm ^® (рис. 3).Область, обработанная синтетическими повязками, восстанавливалась медленнее. По сравнению с областью применения AM, заживление продлилось на 4–5 дней до полного закрытия раны. В течение следующего периода посттренировочная гиперемия без признаков гиперпигментации сохранялась на участках, обработанных синтетическими повязками.

  Рисунок 2 . Области лица после обработки раны перед наложением лиофилизированной амниотической мембраны (A) , наложение лиофилизированной амниотической мембраны (B, C) .Последующая реэпителизация в области лица, 48 часов после нанесения лиофилизированной амниотической мембраны (D) , 7 дней после нанесения (E) , 14 дней после нанесения (F) .

  Рисунок 3 . Локальный снимок через 3 месяца после наложения лиофилизированной амниотической оболочки — признаков гиперпигментации нет.

  Обсуждение

  Правильное лечение раны / отслоившейся области у TEN пациентов играет ключевую роль в спонтанном закрытии дефекта.Отсутствие надежных данных и отсутствие консенсуса в отношении комплексного лечения ран у пациентов с TEN приводит к лечению ран с TEN в соответствии с правилами лечения ожогов (Endorf et al., 2008; Creamer et al., 2016; Castillo et al., 2018). Однако существует несколько фундаментальных различий между двумя типами ран: динамика девитализации тканей (преимущественно некроз через путь IL-1 при ожогах) и апоптоз / некроптоз (опосредованный преимущественно TNF-α у пациентов с TEN) (Nassif et al., 2004; Киношита и Саэки, 2016). У пациентов с TEN время заживления сильно зависит от приема иммунодепрессантов. Для раннего лечения ран у пациентов с SJS / TEN применимы два подхода — консервативный и интервенционный (хирургический).

  Консервативный подход часто продвигается в дерматологических рекомендациях, в которых рекомендуется оставлять некротический эпидермис in situ вместе с осторожной перфорацией булл, которая обеспечивает достаточный контакт с дном раны.Некротический эпидермис затем служит биологической повязкой, способной уменьшить потерю жидкости, уменьшить потерю тепла, боль и, что не менее важно, снизить риск развития инфекционных осложнений. Основным недостатком консервативного подхода является то, что вместе с некротическими кератиноцитами в ране остаются Т-лимфоциты CD8 ⁺ и другие популяции клеток, а также провоспалительные цитокины. Они могут еще больше усилить окислительный и нитрозативный стресс и, таким образом, помешать заживлению ран.Более того, сохраняющееся провоспалительное состояние имеет определенные долгосрочные побочные эффекты (например, гиперпигментацию заживших дефектов).

  С другой стороны, хирургический подход основан на точной санации, то есть на полном удалении омертвевших тканей. Этот подход особенно предпочтителен для пациентов с SJS / TEN, госпитализированных в ожоговые центры. Сама санация обнажает дерму, которая очень чувствительна ко многим факторам внешней среды. Открытая дерма склонна к развитию инфекционных осложнений (отсутствуют защитные барьерные механизмы), более высокой потере жидкости и тепла и большей боли.Большинство из этих факторов способны вызвать вторичный некроз в области обнаженной дермы и преобразование раны, то есть потерю способности к реэпителизации. Это приводит к резкому ухудшению прогноза пациента. По этой причине упор делается на качество перевязки ран.

  Использование перевязочного материала после обработки раны имеет первостепенное значение для обеспечения беспроблемного заживления дефекта. В настоящее время доступен широкий спектр качественных повязок (синтетических, биосинтетических и биологических).Биологические повязки включают аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты, амниотическую мембрану, коллагеновые листы или культивированные эпидермальные аутотрансплантаты (CEA) (Bhattacharya et al., 2011; Papp et al., 2018). Эта концепция, известная как «гонка за поверхность», была описана хирургом-ортопедом Энтони Г. Гристиной еще в 1987 году (Gristina, 1987). Биологические повязки предпочтительны для использования у пациентов с SJS / TEN. Относительно недавнее исследование показало, что 38% ожоговых центров и отделений дерматологии Северной Америки используют биоактивные заменители кожи в качестве первого выбора при комплексном лечении ран TEN.Однако соответствующие сопоставимые данные из других частей мира отсутствуют. В Чешской Республике существует долгая история и опыт использования различных биологических трансплантатов кожи и повязок для лечения заживления ран, в том числе бесклеточной свиной дермы (Xe-Derma ^® ) (Lipovy et al., 2014 ). Главный недостаток биологических повязок — их цена. Другие обсуждаемые недостатки включают плохой контроль противомикробных препаратов и различную степень приверженности. Тем не менее, хотя биологические повязки, в отличие от многих повязок, пропитанных серебром или антибиотиками, не обладают четко определенной антимикробной активностью, ускорение реэпителизации, вызванное этими повязками, представляет собой эффективное действие, предотвращающее развитие инфекционных осложнений на себе (Yang et al., 2007; Хуанг и др., 2010; Смит и др., 2015).

  Biobrane ^® (Smith & Nephew UK Limited, Лондон, Великобритания) сочетает в себе преимущества биологических и синтетических мембран (Kucan, 1995; Rogers et al., 2017). Этот полусинтетический, эластичный, двухслойный временный заменитель кожи, который был первоначально разработан в 1979 году, широко используется у пациентов с TEN. Внешний слой состоит из полупроницаемого силиконового слоя (имитирующего эпидермис) и внутреннего слоя — тканой нейлоновой сетки, пропитанной свиным коллагеном 1 типа.Самым большим преимуществом этого материала является его хорошая адгезия к дну раны и формирование среды, оптимальной для защиты обнаженной дермы, потенцирования дифференцировки, миграции и пролиферации кератиноцитов и, таким образом, закрытия отслоившейся раны. Силиконовая мембрана также действует как очень эффективная защита от внешнего микробного загрязнения (Arevalo and Lorente, 1999; Boorboor et al., 2008).

  Синтетические повязки, содержащие серебро, также широко используются в качестве перевязочного материала в TEN.В основном Aquacel Ag + Extra ^® и Mepilex Ag ^® . Ионы серебра обладают широким спектром антибактериальных свойств, связываясь с клеточной стенкой бактерий, разрушая ДНК и блокируя дыхательную цепь, вызывая гибель бактерий (Lansdown, 2002). Синтетические повязки с серебром считаются хорошей и рентабельной альтернативой для лечения пациентов с ТЭН (взрослое и детское население). Он имеет множество преимуществ, таких как хорошая доступность, приверженность и простота применения (Huang et al., 2008; Маккарти и Донован, 2016). Кроме того, их исследование утверждает, что 95% заживления ран было достигнуто без пересадки кожи. Никаких инфекционных осложнений или аллергии не наблюдалось (Huang et al., 2010). Текущие усилия также направлены на разработку новых составов биоматериалов, которые могут имитировать сложность нативного ECM — концепции, называемой биомимикрией — с влиянием на приложения биопечати. Идеальный состав гидрогеля должен обеспечивать компромисс между сохранением жизнеспособности клеток и оптимальной пригодностью для печати.Другой подход, использующий устройства для биопечати in situ, также считается имеющим высокий потенциал для лечения дефектов кожи за счет использования эндогенных окружающих тканей для интеграции отложенных биочувствительных элементов и регенерации поврежденных тканей. В частности, использование портативных устройств имеет высокий потенциал для использования в клиниках из-за простоты операций, которые могут быть предпочтительны для клиницистов (Heinrich et al., 2019).

  Несмотря на то, что текущий отчет о клиническом случае является первым описанием применения лиофилизированного AM на отслоившейся области лица, использование этого типа повязки у TEN пациентов не так уж и редко.Имеются относительно надежные данные об использовании AM при хирургическом лечении поражений глаз и слизистой оболочки конъюнктивы. Было показано, что AM способствует эпителизации, уменьшению воспаления и фиброза, способствует неоваскуляризации, обезболивающему эффекту и обеспечивает субстрат для роста клеток кожи, а также действует как биологическая повязка (Sippel et al., 2001; Cirman et al., 2014). AM также содержит некоторые иммунорегуляторные факторы, такие как лиганд HLA-G и Fas, и хорошо задокументированные эффекты реэпителизации, неканцерогенные, антимикробные и противовоспалительные свойства (Koizumi et al., 2000; Кубо и др., 2001; Iranpour et al., 2018). Повреждение слизистой оболочки лобного сегмента глаза довольно часто встречается у пациентов с острой стадией TEN и обычно проявляется в виде воспаления глаза с дефектами эпителия, проявляющимися на эпителии роговицы и / или конъюнктивы (рис. 1A). Раннее применение AM приводит к подавлению воспаления, что впоследствии способствует закрытию эпителиального дефекта, и к снижению риска долгосрочных последствий, которые могут резко снизить качество жизни выздоровевших пациентов (сухость глаз, ороговение поверхности глаза. , анкилоблефарон, энтропион при трихиазе, лагофтальм и др.) (John et al., 2002; Ян и др., 2016; Jongkhajornpong et al., 2017; Shanbhag et al., 2019). Для этого используется только криоконсервированный АМ, по лиофилизированному АМ пока нет данных.

  Текущий клинический случай демонстрирует, что применение обезвоженной человеческой амниотической мембраны у пациентов с TEN приводит к замечательной клинической эффективности по сравнению со стандартом лечения. Амниодерм ^® обладает отличными характеристиками обращения и операционной эффективностью. Похоже, что с клинической и экономической точки зрения это вариант, который будет реализован в качестве стандартного лечения для TEN-пациентов.

  Заявление о доступности данных

  Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок.

  Заявление об этике

  Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Этическим комитетом многоцентровых клинических исследований Университетской клиники Брно. ID: 02-270420 / EK. Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном / ближайшими родственниками участников.Письменное информированное согласие было получено от законного опекуна / ближайших родственников несовершеннолетних на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

  Авторские взносы

  BL, MH, PŠ и SF внесли равный вклад в подготовку этого документа. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

  Финансирование

  Работа поддержана грантами CZ.01.1.02 / 0.0 / 0.0 / 17_175 / 0015714 (Министерство промышленности и торговли), FW01010339 (Технологическое агентство Чешской Республики, TACR) и TM01000046 (Технологическое агентство Чешской Республики, TACR).При поддержке Министерства здравоохранения Чешской Республики — концептуальная разработка исследовательской организации (FNBr, 65269705).

  Конфликт интересов

  SF работал в компаниях PrimeCell Bioscience Inc. и National Tissue Center Inc.

  Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

  Список литературы

  Аревало, Дж.М. и Лоренте Дж. А. (1999). Покрытие кожи биоматериалом Biobrane для лечения пациентов с токсическим эпидермальным некролизом. J. Burn Care Rehabil. 20, 406–410. DOI: 10.1097 / 00004630-199

  0-00013

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Бастуджи-Гарин, С., Рзани, Б., Стерн, Р. С., Шир, Н. Х., Налди, Л., и Ружо, Дж. К. (1993). Клиническая классификация случаев токсического эпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона и многоформной эритемы. Arch. Дерматол. 129, 92–96. DOI: 10.1001 / archderm.1993.01680220104023

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Бхаттачарья, С., Трипати, Х. Н., Гупта, В., Нигам, Б., и Кханна, А. (2011). Коллагеновые листовые повязки для кожных поражений токсического эпидермального некролиза. Индиан Дж. Пласт. Surg. 44, 474–477. DOI: 10.4103 / 0970-0358.

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Бурбор, П., Vogt, P.M., Bechara, F.G., Alkandari, Q., Aust, M., Gohritz, A., et al. (2008). Токсический эпидермальный некролиз: использование Biobrane или кожного покрытия снижает боль, улучшает мобилизацию и снижает инфекцию у пожилых пациентов. Бернс 34, 487–492. DOI: 10.1016 / j.burns.2007.06.008

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Кастильо Б., Вера Н., Ортега-Лоайза А. Г. и Семинарио-Видаль Л. (2018). Уход за ранами при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. J. Am. Акад. Дерматол. 79, 764–767 e761. DOI: 10.1016 / j.jaad.2018.03.032

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Чеккони, Ф., Альварес-Боладо, Г., Мейер, Б. И., Рот, К. А., и Грусс, П. (1998). Apaf1 (гомолог CED-4) регулирует запрограммированную гибель клеток в развитии млекопитающих. Ячейка 94, 727–737. DOI: 10.1016 / S0092-8674 (00) 81732-8

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Чафранска, Л., Саунте, Д. М., Берендт, Н., Найгаард, У., Кристенсен, Р. Дж., Санд, К. и др. (2019). Детский токсический эпидермальный некролиз успешно лечится инфликсимабом. Pediatr. Дерматол. 36, 342–345. DOI: 10.1111 / pde.13778

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Цирман Т., Белтрам М., Шоллмайер П., Розман П. и Крефт М. Э. (2014). Свойства амниотической мембраны и современная практика использования амниотической мембраны в офтальмологии в Словении. Банк клеточных тканей 15, 177–192. DOI: 10.1007 / s10561-013-9417-6

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Кример, Д., Уолш, С. А., Дзевульски, П., Экстон, Л. С., Ли, Х. Ю., Дарт, Дж. К. Г. и др. (2016). Руководящие принципы Великобритании по лечению синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза у взрослых, 2016 г. (печатное резюме — полное руководство доступно на http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2016.01.034). J. Plast Reconstr. Эстет. Surg. 69, 736–741.DOI: 10.1016 / j.bjps.2016.01.034

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Дэвидсон, Б. Л., и Хант, Дж. Л. (1981). Гомотрансплантат трупа человека при токсическом эпидермальном некролизе. J. Burn Care Rehabil. 2, 94–96. DOI: 10.1097 / 00004630-198103000-00006

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Додюк-Гад, Р. П., Чанг, В. Х., Валери-Алланор, Л., и Шир, Н. Х. (2015). Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз: обновленная информация. Am.J. Clin. Дерматол. 16, 475–493. DOI: 10.1007 / s40257-015-0158-0

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Фироз Б. Ф., Хеннинг Дж. С., Зарзабал Л. А. и Поллок Б. Х. (2012). Токсический эпидермальный некролиз: пятилетний стаж лечения в ожоговом отделении. J. Am. Акад. Дерматол. 67, 630–635. DOI: 10.1016 / j.jaad.2011.12.014

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Ганцетти, Г., Кампанати, А., Симонетти, О., Джулиодори, К., Джангиакоми, М., Лемме, Г. и др. (2015). Использование инфликсимаба при токсическом эпидермальном некролизе: проблема все еще не решена. г. Итал. Дерматол. Венереол. 150, 467–471.

  PubMed Аннотация | Google Scholar

  Хаймбах, Д. М., Энграв, Л. Х., Марвин, Дж. А., Харнар, Т. Дж., И Грубе, Б. Дж. (1987). Токсический эпидермальный некролиз. Шаг вперед в лечении. JAMA 257, 2171–2175. DOI: 10.1001 / jama.1987.033

  057026

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Генрих, М.A., Liu, W., Jimenez, A., Yang, J., Akpek, A., Liu, X., et al. (2019). 3D-биопечать: от стендов до приложений для перевода. Малый 15: e1805510. DOI: 10.1002 / smll.201805510

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Хсу, Д. Ю., Бриева, Дж., Сильверберг, Н. Б., Паллер, А. С., и Сильверберг, Дж. И. (2017). Детский синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз в США. J. Am. Акад. Дерматол. 76, 811–817 e814.DOI: 10.1016 / j.jaad.2016.12.024

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Хуан С. Х., Ву С. Х., Сан И. Ф., Ли С. С., Лай С. С., Лин С. Д. и др. (2008). AQUACEL Ag в лечении токсического эпидермального некролиза (ТЭН). Бернс 34, 63–66. DOI: 10.1016 / j.burns.2006.12.008

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Хуанг, С. Х., Ян, П. С., Ву, С. Х., Чанг, К. П., Лин, Т. М., Лин, С. Д. и др.(2010). Aquacel Ag с вазелиновой марлей в лечении токсического эпидермального некролиза (TEN). Бернс 36, 121–126. DOI: 10.1016 / j.burns.2009.02.018

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Иранпур, С., Махдави-Шахри, Н., Мири, Р., Хасанзаде, Х., Бидхори, Х. Р., Надери-Мешкин, Х. и др. (2018). Поддерживающие свойства слоя базальной мембраны амниотической мембраны человека позволяют разрабатывать приложения для тканевой инженерии. Банк клеточных тканей 19, 357–371.DOI: 10.1007 / s10561-017-9680-z

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Джон Т., Фоулкс Г. Н., Джон М. Э., Ченг К. и Ху Д. (2002). Амниотическая мембрана в хирургическом лечении острого токсического эпидермального некролиза. Офтальмология 109, 351–360. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (01) 00900-9

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Jongkhajornpong, P., Lekhanont, K., Siriyotha, S., Kanokrungsee, S., и Chuckpaiwong, V.(2017). Факторы, способствующие длительному тяжелому нарушению зрения при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. J. Ophthalmol. 2017: 2087578. DOI: 10.1155 / 2017/2087578

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Келли, Дж. П., Окье, А., Рзани, Б., Налди, Л., Бастуджи-Гарин, С., Коррейа, О., и др. (1995). Международное совместное исследование тяжелых кожных побочных реакций (SCAR) методом случай-контроль. Дизайн и методы. Дж.Clin. Эпидемиол. 48, 1099–1108. DOI: 10.1016 / 0895-4356 (95) 00004-N

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Коидзуми, Н. Дж., Инатоми, Т. Дж., Сотозоно, К. Дж., Фулвуд, Н. Дж., Кванток, А. Дж., И Киношита, С. (2000). МРНК и белок фактора роста в сохраненной амниотической мембране человека. Curr. Глаз. Res. 20, 173–177. DOI: 10.1076 / 0271-3683 (200003) 2031-9FT173

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Кучан, Дж.О. (1995). Использование Biobrane в лечении токсического эпидермального некролиза. J. Burn Care Rehabil. 16, 324–327; обсуждение 327–328. DOI: 10.1097 / 00004630-199505000-00020

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Липовый Б., Форостяк С. (2020). Эффективность и безопасность нового биологического материала на основе амниотической мембраны при лечении острых ожогов. Бернс 46, 743–745. DOI: 10.1016 / j.burns.2019.12.020

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Липовы, Б., Рихова, Х., Калоудова, Ю., Магер, Р., Сучанек, И. (2014). Использование Xe-Derma ((R)), нового биологического покрытия, у пациентки с токсическим эпидермальным некролизом. Ann. Бедствие пожара горит. 27, 136–140.

  PubMed Аннотация | Google Scholar

  Локсли, Р. М., Киллин, Н., Ленардо, М. Дж. (2001). Суперсемейства рецепторов TNF и TNF: интеграция биологии млекопитающих. Ячейка 104, 487–501. DOI: 10.1016 / S0092-8674 (01) 00237-9

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Марвин, Дж.А., Хаймбах, Д. М., Энграв, Л. Х., и Харнар, Т. Дж. (1984). Улучшенное лечение синдрома Стивенса-Джонсона. Arch. Surg. 119, 601–605. DOI: 10.1001 / archsurg.1984.013

  097019

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Маккарти, К. Д., Донован, Р. М. (2016). Ведение пациента с токсическим эпидермальным некролизом с использованием повязок из силиконовой пены для переноса и вторичной абсорбирующей повязки. J. Рана, стома, удержание мочи, мед. 43, 650–651. DOI: 10.1097 / WON.0000000000000287

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Mccullough, M., Burg, M., Lin, E., Peng, D., and Garner, W. (2017). Синдром Стивена Джонсона и токсический эпидермальный некролиз в ожоговом отделении: 15-летний опыт. Бернс 43, 200–205. DOI: 10.1016 / j.burns.2016.07.026

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Нассиф А., Мослехи Х., Ле Гувелло С., Баго М., Лионнет Л., Мишель Л. и др.(2004). Оценка потенциальной роли цитокинов в токсическом эпидермальном некролизе. J. Invest. Дерматол. 123, 850–855. DOI: 10.1111 / j.0022-202X.2004.23439.x

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Папп А., Сикора С., Эванс М., Сонг Д., Кирххоф М., Милишевски М. и др. (2018). Лечение токсического эпидермального некролиза многопрофильной командой. Обзор литературы и результатов лечения. Бернс 44, 807–815. DOI: 10.1016 / j.burns.2017.10.022

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Парадиси А., Абени Д., Бергамо Ф., Риччи Ф., Дидона Д. и Дидона Б. (2014). Терапия этанерцептом при токсическом эпидермальном некролизе. J. Am. Акад. Дерматол. 71, 278–283. DOI: 10.1016 / j.jaad.2014.04.044

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Родригес-Мартин, С., Мартин-Мерино, Э., Лерма, В., Родригес-Мигель, А., Гонсалес, О., Гонсалес-Эррада, К., и другие. (2019). Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона / токсическим эпидермальным некролизом среди новых пользователей различных отдельных наркотиков в европейской популяции: исследование на примере популяции. Eur. J. Clin. Pharmacol. 75, 237–246. DOI: 10.1007 / s00228-018-2569-3

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Роджерс А. Д., Блэкпорт Е. и Картотто Р. (2017). Использование Biobrane ((R)) для покрытия ран при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. Бернс 43, 1464–1472. DOI: 10.1016 / j.burns.2017.03.016

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Ружо, Дж. К., и Стерн, Р. С. (1994). Тяжелые кожные побочные реакции на лекарства. N. Engl. J. Med. 331, 1272–1285. DOI: 10.1056 / NEJM199411103311906

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Сайаг, П., Коумес, Э., Чосидоу, О., Ревуз, Дж., И Ружо, Дж. К. (1992). Лекарственный токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. J. Am. Акад. Дерматол. 26, 567–574. DOI: 10.1016 / 0190-9622 (92) 70082-Q

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Шопф, Э., Штумер, А., Рзани, Б., Виктор, Н., Зентграф, Р., и Капп, Дж. Ф. (1991). Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона. Эпидемиологическое исследование из Западной Германии. Arch. Дерматол. 127, 839–842. DOI: 10.1001 / archderm.1991.01680050083008

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Шульц, Дж.Т., Шеридан, Р. Л., Райан, К. М., Макул, Б., и Томпкинс, Р. Г. (2000). 10-летний опыт работы с токсическим эпидермальным некролизом. J. Burn Care Rehabil. 21, 199–204. DOI: 10.1097 / 00004630-200021030-00004

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Шварц Р. А., Макдоноу П. Х. и Ли Б. У. (2013). Токсический эпидермальный некролиз: Часть I. Введение, история, классификация, клинические особенности, системные проявления, этиология и иммунопатогенез. Дж.Являюсь. Акад. Дерматол. 69, 173 e171–113; викторина 185–176. DOI: 10.1016 / j.jaad.2013.05.003

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Шанбхаг, С. С., Рашад, Р., Чодош, Дж., И Саид, Х. Н. (2019). Долгосрочный эффект протокола лечения острого поражения глаз при синдроме Стивенса-Джонсона / токсическом эпидермальном некролизе. Am. J. Ophthalmol. 208, 331–341. DOI: 10.1016 / j.ajo.2019.07.006

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Сиппель, К.К., Ма, Дж. Дж., И Фостер, С. С. (2001). Хирургия амниотической мембраны. Curr. Opin. Офтальмол. 12, 269–281. DOI: 10.1097 / 00055735-200108000-00006

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Смит, С. Д., Доддс, А., Диксит, С., и Купер, А. (2015). Роль нанокристаллических серебряных повязок в управлении токсическим эпидермальным некролизом (TEN) и синдромом TEN / Стивенса-Джонсона частично совпадают. Aust. J. Dermatol. 56, 298–302. DOI: 10.1111 / ajd.12254

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Шпионы, М., Сэнфорд, А. П., Эйли Лоу, Дж. Ф., Вольф, С. Е., и Херндон, Д. Н. (2001). Лечение обширного токсического эпидермального некролиза у детей. Педиатрия 108, 1162–1168. DOI: 10.1542 / педы.108.5.1162

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Вентура, Ф., Фракассо, Т., Леонсини, А., Джентиле, Р., и Де Стефано, Ф. (2010). Смерть в результате токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла). J. For. Sci. 55, 839–841. DOI: 10.1111 / j.1556-4029.2010.01338.x

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Ян, К. В., Чо, Ю. Т., Чен, К. Л., Чен, Ю. К., Сонг, Х. Л., и Чу, К. Ю. (2016). Долгосрочные последствия синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза. Acta Derm. Венереол. 96, 525–529. DOI: 10.2340 / 00015555-2295

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Янг, Дж. Й., Хуанг, К. Ю., Чуанг, С. С., и Чен, К. С. (2007). Клинический опыт лечения эксфолиативных ран с использованием нанокристаллических серебросодержащих повязок (Acticoat). Бернс 33, 793–797. DOI: 10.1016 / j.burns.2006.11.010

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Чжан С., Тан С., Ли С., Пань Ю. и Дин Ю. (2020). Биологические ингибиторы TNF-альфа в лечении синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза: системный обзор. J. Dermatol. Относиться. 31, 66–73.