Эпиметафиз это: Способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости методом чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Содержание

Способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости методом чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ Орипнальы досл1дження

Original Researches

YAK 616.717.5+616.71-001.5-089.84

ЧЕРНЫШ В.Ю., ЛОБКО А.Я., ЕВТЕЕВ Р.В., ЧЕРНЕЦКИЙ В.Ю., АНТОНОВ A.A.

НИИ травматологии и ортопедии Аонецкого национального медицинского университета им. М. Горького

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМИ

АППАРАТАМИ

Резюме. В работе описаны разработанный авторами способ ЧКО переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и первые результаты его практического применения. Использование разработанного способа позволило сократить частоту осложнений на 8,8 % и получить 98,6 % положительных результатов, в том числе 76,4 % хороших.

Ключевые слова: перелом, дистальный эпиметафиз лучевой кости, лечение.

Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости являются одними из наиболее частых переломов костей опорно-двигательного аппарата, составляя до10—33 % от числа всех переломов костей и 70—90 % среди переломов костей предплечья [1, 2]. Наиболее часто применяемым способом лечения переломов данной локализации до настоящего времени остается закрытая коррекция с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Однако часть переломов являются нестабильными, склонными к вторичному смещению, что диктует необходимость применения оперативных методов лечения. Одним из распространенных методов оперативного лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости является наружный чрескостный остеосинтез (ЧКО). К его преимуществам относят минимальную инвазивность, возможность внеочаговой фиксации и использование так называемого лигаментотаксиса. Эти качества делают ЧКО высокоэффективным, в частности, при открытых, многооскольчатых переломах [4, 5, 8]. Разработаны и широко используются аппараты внешней фиксации различных конструкций (DINAWRIST, SYNTHES, ZIMMER). Тем не менее, несмотря на многообразие используемых конструкций, все они не лишены серьезных недостатков (техническая сложность, проблемы этапной управляемости, связи аппарата с костью и др.). Исходя из изложенного, целью данной работы стала разработка нового способа ЧКО перелома дистального эпиметафиза лучевой кости, применение которого позволило бы компенсировать недостатки существующих способов и улучшить результаты лечения пострадавших.

Материал и методы лечения

В качестве базовой модели (прототипа) для совершенствования методики ЧКО был избран один из до-

статочно новых и занявших достойное место в травматологической практике способов ЧКО, описанный в монографии О.В. Бейдика с соавторами [3]. По данному способу винт-стержень вводят в проксимальный метафиз локтевой кости и проводят спицу через ГГ—ГУ пястные кости, затем она фиксируется в полукольцевой опоре после предварительного натягивания. Дисталь-ная опора соединяется с помощью резьбовых штанг с промежуточной кольцевой опорой на уровне дисталь-ного конца проксимального фрагмента лучевой кости и с проксимальной опорой 1/4 окружности, на которой закрепляют винт-стержень. После этого с помощью одномоментной дистракции добиваются возобновления правильного соотношения в лучезапястном суставе. В промежуточном кольце проводят репонирующую спицу для окончательного устранения смещения по ширине. В случае наличия крупного дистального фрагмента допускается установка в нем винта-стержня, с помощью которого устраняют остаточное смещение, а отломок дополнительно фиксируют.

Но данный способ имеет недостатки, которые способны уменьшить его эффективность и, с нашей точки зрения, требуют исправления. В частности, при дистрак-ции в аппарате внешней фиксации с опорой на односторонне закрепленный винт-стержень в проксимальном метафизе лучевой кости не исключено нарушение осевых соотношений за счет деформации свободной части винта-стержня или изменения его положения за счет сминания губчатой кости в метафизарном отделе. Вероятность последнего возрастает при остеопорозе. С другой стороны, при проведении единственной спицы за пястные кости перпендикулярно к оси предплечья не исключено перемещение кости вдоль спицы на этапе выполнения репонирующих манипуляций, которое

способно привести к нарушению стабильности фиксации и вторичному смещению. Указанные обстоятельства требуют усовершенствования существующих конструкций и способов их применения.

Для устранения выявленных недостатков мы разработали способ чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, который отличается от существующих тем, что винт-стержень вводят в проксимальный эпиметафиз локтевой кости под углом 45°, спицу в кольцевой опоре над дистальным участком проксимального отдела лучевой кости проводят до начала дистракции, спицу через пястные кости вводят под углом 15—20° к продольной оси, после чего вводят дополнительную спицу с односторонним креплением во II пястную кость. Такие усовершенствования обеспечивают повышение стабильности фиксации кисти, предупреждение вторичного смещения, которое может быть вызвано нестабильностью связи аппарата с костью в результате значительных напряжений во внешней конструкции и элементах связи аппарата с костью. С другой стороны, выполнение дистракции с опорой на спице двустороннего крепления в аппарате обеспечивает более высокую

точность и управляемость дистракции, предупреждение деформации оси на этапе дистракции в аппарате.

Общая схема осуществления разработанного способа чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза лучевой кости приведена на рис. 1. Предложенное вмешательство включает несколько последовательных этапов.

(7) под углом 15—20° к продольной оси и закрепляют ее в дистальном модуле аппарата из полукольцевой опоры

(8) с помощью спицефиксаторов (6). Затем вводят дополнительную спицу с односторонним креплением (9)

Рисунок 1. Схема выполнения разработанного способа чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза лучевой кости:

1 — винт-стержень,

2 — консольная приставка,

3 — плоская планка для закрепления консольной приставки,

4 — кольцевая опора аппарата,

5 — спица над дистальным участком проксимального отдела лучевой кости,

6 — спицефиксаторы,

7 — пястные кости,

8 — полукольцевая опора дистального модуля аппарата,

9 — дополнительная спица с односторонним креплением во II пястной кости,

10 — резьбовые штанги для крепления колец аппарата,

11 — полусферические пары

Том 13, №1 • 2012

www.trauma.mif-ua.com

Таблица 1. Количество осложнений у пострадавших группы исследования и контрольной группы

Группа пациентов Количество больных Количество больных с осложнениями Количество отдельных осложнений

Посттравматический неврит Нейротро-фический синдром Контрактуры Перелом стержня Замедленная консолидация

Исследования 72(100 %) 4 (5,6 %) 0 1 (1,9 %) 0 2 (2,8 %) 1 (1,4 %)

Контрольная 28 (100 %) 4 (14,4 %) 2 (7,2 %) 1 (3,6 %) 1 (3,6 %) 0 0

во II пястную кость и закрепляют ее с помощью консольной приставки (2) и спицефиксатора (6). Проксимальный и дистальный модули аппарата соединяются с помощью резьбовых штанг (10) и полусферических пар (11) из комплектов аппаратов Илизарова или «Остеоме-ханик». После этого на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы лучезапястного сустава для подтверждения точности репозиции и потом накладывают асептические повязки в местах введения винта-стержня и спиц.

Преимуществом предложенного способа мы считаем обеспечение точности дистракции, предупреждение деформации оси на этапе дистракции, а также повышение стабильности фиксации кисти и предупреждение вторичного смещения, которое может быть вызвано нестабильностью связи аппарата с костью.

На данный способ лечения получен патент на полезную модель № 49475 [6].

Результаты и их обсуждение

Разработанный способ был применен при лечении 72 больных в отделении восстановительной травматологии НИИТО ДонНМУ им. М. Горького в период 2007-2010 гг.

Контрольную группу составили 28 больных, лечившихся методом ЧКО по известным способам.

Сравнительный анализ частоты осложнений у пострадавших исследуемой и контрольной групп (табл. 1) показал, что применение разработанной методики позволило сократить частоту осложнений с 14,4 до 5,6 %, т.е. на 8 %. При этом не наблюдалось посттравматических невритов и контрактур пальцев кисти. Мы связываем это с уменьшением травматизации мышц предплечья в ходе репозиции и повышением стабильности связи аппарата с костью.

Изучение результатов лечения в сроки 3-5 месяцев после травмы показало, что клиническое применение разработанной методики лечения позволило получить хорошие результаты у 76,4 % пострадавших по сравнению с 35,7 % в контрольной группе, уменьшить до 1,4 % количество неудовлетворительных результатов. По балльной шкале оценки [7] средний балл в изученной группе составил 91,6 ± 1,5, что соответствует отличному результату и свидетельствует о высоком уровне клинической эффективности предложенной методики.

Выводы

Применение разработанного способа ЧКО дисталь-ного эпиметафиза лучевой кости позволило сократить

частоту осложнений на 8,8 % и добиться 98,б % положительных результатов, в том числе 7б,4 % хороших. Полученные данные говорят об эффективности разработанного способа и возможностей его применения в практике травматологических отделений.

Список литературы

1. Абу Дахер Ахмад Aлi. Лкування neрeломiв дистального мeтаeniфiзy шсток neрeдnлiччя методом дистракцн: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «травматологiя та ортоneдiя». — Харыв, 1998. — 20 с.

2. Ангарская Е.Г. Особенности переломов лучевой кости в типичном месте /Е.Г. Ангарская, Б.Э. Мункожар-галов, Ю.Н. Благовещенский // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — N 3. — С. 33-35.

3. Бейдик О.В. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при травмах и деформациях костей кисти /О.В. Бейдик, К.В. Шевченко, AB. Зарецков, С.Н. Киреев, Н.А. Ор-нацкая//Гений ортопедии. — 2005. — N 1. — С. 33-37.

4. Копылов А.Ю. Современные аспекты лечения переломов дистального отдела костей предплечья/А.Ю. Копылов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — N 1. — С. 108-111.

5. Маков В.А. Применение «дистракционного» остео-синтеза в лечении внутрисуставных переломов дис-тального метаэпифиза лучевой кости / В.А. Маков, В.А. Петров, А.В. Маков // Збiрник наукових праць XV зЪду ортоneдiв-травматологiв Украти. — Дшпропетровськ: Лiра, 2010. — С. 236.

6. Патент на корисну модель N 49475. Укршна, МПК (2009) А 61В17/60. Споаб черезккткового остеосинтезу переломв дистального епметафзу nромeнeвоï шстки / Климовиць-кий В.Г., Лобко О.Я., Черниш В.Ю., Чернецький В.Ю., бвтеев Р.В.; власник патенту Донецький нацюнальний медичний унверситет ím. m. Горького. — N заявки u 200912643;зажл. 07.12.09;опубл.. 26.04.10, Бюл. N8.

7. Пат. 2309671С2 Российская Федерация, МПК’ А61В 5/11. Способ оценки функции кисти при переломе дис-тального метаэпифиза лучевой кости и определения тактики лечения / С.Н. Измалков, О.М. Семеникин; заявитель и патентообладатель Гос. общеобразовательное учреждение «Самарский государственный медицинский университет». — N 2005137774/14; заявл. 10.06.07; опубл. 10.11.07, Бюл. N 31.

8.40Bi слова: перелом, дистальний епiметафiз променево! кустки, лiкування.

Chernysh V.Yu., Lobko A.Ya., YevteyevR.V., Chernetsky V.Yu., Antonov A.A.

R&D Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

METHOD OF TREATMENT OF FRACTURES DISTAL RADIUS FRACTURES USING TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS WITH NAIL DEVICE

Summary. In the article there is described the method of transosseous osteosynthesis of distal radius fractures which was developed by the authors and first results of its practical application. The use of this method enabled to decrease the morbidity by 8,8 % and to get 98,6 % of positive results, including 76,4 % of good ones.

Key words: fracture, distal radius, treatment.

TOM 13, №1 • 2012

www.trauma.mif-ua.com

Перелом лучевой кости в типичном месте

Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин старшего и пожилого возраста и связан с нарушениями минеральной плотности костной ткани, на фоне гормональной перестойки организма в постменопаузальном периоде. Эпидемиология перелома лучевой кости в типичном месте связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.

Механизм перелома лучевой кости в типичном месте

Ведущий фактором является падение на вытянутую руку. Наиболее часто происходит в зимний период времени, в результате падений на льду (поскользнувшись).

В летний период переломы лучевой кости в типичном месте чаще получают молодые люди, ведущий активный образ жизни.

Направление смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом дистального метаэпифиза лучевой кости двух типов. Перелом Коллеса (разгибательный) Рис.1 А,В.

Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант. Перелом Смита (сгибательный) Рис.1 Б,Г. Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону.

Рисунок 1

Данный вид перелома характеризуется большим разнообразием нарушений костной ткани. В связи с этим необходим внимательный индивидуальный подход к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений!

Клиническая картина перелома лучевой кости в типичном месте.

Обязательным является выяснение механизма травмы. Как правило, пациенты жалуются на боль, появление кровоизлияния и припухлости. Может наблюдаться штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья. Пальпаторно возникает резкая болезненность. Не обходится без нарушения функции сустава. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения (вколоченный или неполный перелом) часто имеет скудные клинические проявления. В связи возможностью нарушения нервов и сухожилий необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение перелома лучевой кости в типичном месте.

Ведущим методом лечения является консервативный. Заключается он в восстановлении нормальной анатомии кости (закрытая ручная репозиция отломков дистального метаэпифиза лучевой кости) под местной анестезией. И заканчивается эта манипуляция фиксацией предплечья и кисти (а иногда и локтевого сустава) тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации от 4 до 8 недель.

При этом в обязательном порядке через 7-14 дней после репозиции крайне необходимо выполнять контрольные рентгенограммы, т.к. практически все переломы лучевой кости в типичном месте являются внутрисуставными, состоят из множества отломков, которые после спадания отека, а также под действием тяги мышц и сухожилий, вновь смещаются, т.е. наступает так называемое вторичное смещение отломков и начинается самое интересное: пациент приходит с повторными снимками к врачу поликлиники, тот видит, что отломки сместились, а дальше, если считает, что необходимо оперировать пациента, говорит ему об этом и пациенты начинают искать лечебное учреждение, где им могли бы помочь.

Тактика лечения перелома лучевой кости в типичном месте ( дистального метаэпифиза лучевой кости) в нашем Центре травматологии и ортопедии :

Рисунок 2. 23А-2 Рисунок 3.23А-3

Только два вышеуказанных перелома могут и подлежат консервативному лечению. Во всех остальных случаях закрытая репозиция является только первым этапом лечения. Так как в 80% случаев наступает вторичное смещение отломков.

Пример оперативного лечения перелома лучевой кости в типичном месте

Пациентка И 46 лет.

Открытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости с применением волярной двухколонной пластины с полиаксиальными блокированными винтами

Рисунок 4. До операции Рисунок 5. После операции

Функциональный результат через 6 недель после операции:

Правильно пройденный послеоперационный период практически всегда приводит к таким результатам. При этом, основным плюсом оперативного лечения является ранний функциональный результат, опережающий сроки сращения кости. Т.е. после подобных операций пациентам нет нужды дожидаться сращения кости, а можно возвращаться к своей обычной жизнедеятельности в ранние сроки (в среднем 2-4 недели).

Данной проблемой занимается 3 травматологическое отделение, доктор Умников А.С.

(PDF) СКЕЛЕТНАЯ ТРАВМА, КАК КОМПОНЕНТ ПОЛИСИСТЕМНЫХ

Сочетание переломов бедренной кости с торакоабдоминальной травмой

встречается в 5,64 %, при этом данный вид сочетания отмечен наиболее

часто у мужчин в возрастной группе 20-30 лет (31,60 %), у женщин 40-50 лет

(34,80 %).

Сочетание переломов бедренной кости с краниоторакоабдоминальной

травмой встречается в 56,45 % случаев, наиболее часто у мужчин в

возрастной группе 20-30 лет (29,80 %), у женщин 30-40 лет (24,90 %).

Сочетание переломов бедренной кости с переломами других костей, как

компонентов полисистемного поражения, встречается в 69,35 % случаев, при

этом наиболее часто отмечается сочетание с переломами костей голени 33,06

%, плеча 9,67 %, позвоночника 4,03 %, предплечья 9,67 %, таза 26,61 %,

стопы 11,29 %, кисти 1,61 %, при этом необходимо отметить характерную

особенность этих сочетаний, имеющую важное лечебно-тактическое

значение; сочетание открытых переломов бедренной кости, правило (88,6 %)

с открытыми переломами других костей. Этот факт является отражением

механизма травмогенеза при полисистемных поражениях.

На втором месте по частоте встречаемости, как компонента

полисистемных повреждений, находятся переломы тазовых костей.

Наиболее часто встречается сочетание перелома тазовых костей с

повреждением органов грудной клетки – 29,5 %, при этом практически

всегда имеет место повреждение реберного каркаса, гемо- или пневмоторакс,

а также возможно возникновение гемопневмоторакса. Это можно объяснить

значительной силой травмирующего агента. Наиболее часто данный вид

сочетания встречается у мужчин в возрасте 21-30 лет ( 24,6 % ), женщин

51-60 лет ( 21,8 % ). На втором месте находится сочетание переломов

тазовых костей с повреждением органов малого таза и мочеполовой системы,

которые составляют 19,4 % общего массива, при этом сочетания переломов

костей таза с повреждением почек встречалась в 26,2 %, мочеточника – 10,1

%, мочевого пузыря – 31,4 %, уретры – 31,4 %; женских половых органов- 6,0

%, при этом более двух органов у 15,0 %. Наиболее часто сочетанная травма

Способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости методом чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами

Summary

В работе описаны разработанный авторами способ ЧКО переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и первые результаты его практического применения. Использование разработанного способа позволило сократить частоту осложнений на 8,8 % и получить 98,6 % положительных результатов, в том числе 76,4 % хороших.

Резюме. У роботі описано розроблений авторами спосіб ЧКО переломів дистального епіметафізу променової кістки та перші результати його практичного застосування. Використання розробленого способу дозволило зменшити кількість ускладнень на 8,8 % та досягти 98,6 % позитивних результатів, у тому числі 76,4 % добрих.

Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости являются одними из наиболее частых переломов костей опорно-двигательного аппарата, составляя до10–33 % от числа всех переломов костей и 70–90 % среди переломов костей предплечья [1, 2]. Наиболее часто применяемым способом лечения переломов данной локализации до настоящего времени остается закрытая коррекция с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Однако часть переломов являются нестабильными, склонными к вторичному смещению, что диктует необходимость применения оперативных методов лечения. Одним из распространенных методов оперативного лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости является наружный чрескостный остеосинтез (ЧКО). К его преимуществам относят минимальную инвазивность, возможность внеочаговой фиксации и использование так называемого лигаментотаксиса. Эти качества делают ЧКО высокоэффективным, в частности, при открытых, многооскольчатых переломах [4, 5, 8]. Разработаны и широко используются аппараты внешней фиксации различных конструкций (DINAWRIST, SYNTHES, ZIMMER). Тем не менее, несмотря на многообразие используемых конструкций, все они не лишены серьезных недостатков (техническая сложность, проблемы этапной управляемости, связи аппарата с костью и др.). Исходя из изложенного, целью данной работы стала разработка нового способа ЧКО перелома дистального эпиметафиза лучевой кости, применение которого позволило бы компенсировать недостатки существующих способов и улучшить результаты лечения пострадавших.

Материал и методы лечения

В качестве базовой модели (прототипа) для совершенствования методики ЧКО был избран один из достаточно новых и занявших достойное место в травматологической практике способов ЧКО, описанный в монографии О.В. Бейдика с соавторами [3]. По данному способу винт-стержень вводят в проксимальный метафиз локтевой кости и проводят спицу через II–IV пястные кости, затем она фиксируется в полукольцевой опоре после предварительного натягивания. Дистальная опора соединяется с помощью резьбовых штанг с промежуточной кольцевой опорой на уровне дистального конца проксимального фрагмента лучевой кости и с проксимальной опорой 1/4 окружности, на которой закрепляют винт-стержень. После этого с помощью одномоментной дистракции добиваются возобновления правильного соотношения в лучезапястном суставе. В промежуточном кольце проводят репонирующую спицу для окончательного устранения смещения по ширине. В случае наличия крупного дистального фрагмента допускается установка в нем винта-стержня, с помощью которого устраняют остаточное смещение, а отломок дополнительно фиксируют.

Но данный способ имеет недостатки, которые способны уменьшить его эффективность и, с нашей точки зрения, требуют исправления. В частности, при дистракции в аппарате внешней фиксации с опорой на односторонне закрепленный винт-стержень в проксимальном метафизе лучевой кости не исключено нарушение осевых соотношений за счет деформации свободной части винта-стержня или изменения его положения за счет сминания губчатой кости в метафизарном отделе. Вероятность последнего возрастает при остеопорозе. С другой стороны, при проведении единственной спицы за пястные кости перпендикулярно к оси предплечья не исключено перемещение кости вдоль спицы на этапе выполнения репонирующих манипуляций, которое способно привести к нарушению стабильности фиксации и вторичному смещению. Указанные обстоятельства требуют усовершенствования существующих конструкций и способов их применения.

Для устранения выявленных недостатков мы разработали способ чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, который отличается от существующих тем, что винт-стержень вводят в проксимальный эпиметафиз локтевой кости под углом 45°, спицу в кольцевой опоре над дистальным участком проксимального отдела лучевой кости проводят до начала дистракции, спицу через пястные кости вводят под углом 15–20° к продольной оси, после чего вводят дополнительную спицу с односторонним креплением во II пястную кость. Такие усовершенствования обеспечивают повышение стабильности фиксации кисти, предупреждение вторичного смещения, которое может быть вызвано нестабильностью связи аппарата с костью в результате значительных напряжений во внешней конструкции и элементах связи аппарата с костью. С другой стороны, выполнение дистракции с опорой на спице двустороннего крепления в аппарате обеспечивает более высокую точность и управляемость дистракции, предупреждение деформации оси на этапе дистракции в аппарате.

После обработки операционного поля антисептиком в проксимальный эпиметафиз локтевой кости вводят винт-стержень (1 ) под углом 45°, который закрепляют с помощью консольной приставки (2) на плоской планке (3), входящей в состав проксимального модуля аппарата внешней фиксации, включающего кольцо (4) и указанную выше планку (3). Потом проводят спицу над дистальным участком проксимального отломка лучевой кости (5) и закрепляют в кольцевой опоре (4) с помощью спицефиксаторов (6). Проводят мануальную репозицию, после чего вводят спицу через пястные кости (7) под углом 15–20° к продольной оси и закрепляют ее в дистальном модуле аппарата из полукольцевой опоры (8) с помощью спицефиксаторов (6). Затем вводят дополнительную спицу с односторонним креплением (9) во II пястную кость и закрепляют ее с помощью консольной приставки (2) и спицефиксатора (6). Проксимальный и дистальный модули аппарата соединяются с помощью резьбовых штанг (10) и полусферических пар (11) из комплектов аппаратов Илизарова или «Остеомеханик». После этого на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы лучезапястного сустава для подтверждения точности репозиции и потом накладывают асептические повязки в местах введения винта-стержня и спиц.

На данный способ лечения получен патент на полезную модель № 49475 [6].

Результаты и их обсуждение

Разработанный способ был применен при лечении 72 больных в отделении восстановительной травматологии НИИТО ДонНМУ им. М. Горького в период 2007–2010 гг.

Контрольную группу составили 28 больных, лечившихся методом ЧКО по известным способам.

Изучение результатов лечения в сроки 3–5 месяцев после травмы показало, что клиническое применение разработанной методики лечения позволило получить хорошие результаты у 76,4 % пострадавших по сравнению с 35,7 % в контрольной группе, уменьшить до 1,4 % количество неудовлетворительных результатов. По балльной шкале оценки [7] средний балл в изученной группе составил 91,6 ± 1,5, что соответствует отличному результату и свидетельствует о высоком уровне клинической эффективности предложенной методики.

Выводы

Применение разработанного способа ЧКО дистального эпиметафиза лучевой кости позволило сократить частоту осложнений на 8,8 % и добиться 98,6 % положительных результатов, в том числе 76,4 % хороших. Полученные данные говорят об эффективности разработанного способа и возможностей его применения в практике травматологических отделений.

Bibliography

Абу Дахер Ахмад Алі. Лікування переломів дистального метаепіфізу кісток передпліччя методом дистракції: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «травматологія та ортопедія». — Харків, 1998. — 20 с.

Ангарская Е.Г. Особенности переломов лучевой кости в типичном месте / Е.Г. Ангарская, Б.Э. Мункожаргалов, Ю.Н. Благовещенский // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — № 3. — С. 33-35.

Бейдик О.В. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при травмах и деформациях костей кисти / О.В. Бейдик, К.В. Шевченко, А.В. Зарецков, С.Н. Киреев, Н.А. Орнацкая // Гений ортопедии. — 2005. — № 1. — С. 33-37.

Копылов А.Ю. Современные аспекты лечения переломов дистального отдела костей предплечья / А.Ю. Копылов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — № 1. — С. 108-111.

Маков В.А. Применение «дистракционного» остеосинтеза в лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / В.А. Маков, В.А. Петров, А.В. Маков // Збірник наукових праць XV з’їзду ортопедів-травматологів України. — Дніпропетровськ: Ліра, 2010. — С. 236.

Патент на корисну модель № 49475. Україна, МПК (2009) А 61 В 17/60. Спосіб черезкісткового остеосинтезу переломів дистального епіметафізу променевої кістки / Климовицький В.Г., Лобко О.Я., Черниш В.Ю., Чернецький В.Ю., Євтєєв Р.В.; власник патенту Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. — № заявки u 2009 12643; заявл. 07.12.09; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8.

Пат. 2309671С2 Российская Федерация, МПК’ А61В 5/11. Способ оценки функции кисти при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости и определения тактики лечения / С.Н. Измалков, О.М. Семеникин; заявитель и патентообладатель Гос. общеобразовательное учреждение «Самарский государственный медицинский университет». — № 2005137774/14; заявл. 10.06.07; опубл. 10.11.07, Бюл. № 31.

Slutsky David J. Nonbridging External Fixation of Intra-Articular Distal Radius Fractures / David J. Slutsky // Hand. Clin. — 2005. — Vol. 21. — P. 381-394.

Surgical Approaches at Treatment of Intraarticular Fractures of Elbow Joint Bones | Kalantyrskaya

Description of the most common approaches used in intraarticular fractures of elbow joint bones is presented. Advantages and disadvantages of every approach are noted. Preferences of the authors in the choice of specific approach are indicated and substantiated.

oid process of the ulna, Kocher approach, forearm extensors. Переломы костей локтевого сустава составляют около 7% всех переломов у человека [1]. Основным методом лечения этих повреждений на сегодняшний день является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Особое, зачастую недооцениваемое, значение в результате операции играет хирургический доступ. Правильно выбранный доступ, с одной стороны, должен обеспечить максимально возможную визуализацию зоны перелома, условия для репозиции и установки фиксатора, с другой — быть щадящим для тканей и безопасным для сосудов и нервов. Основными внешними анатомическими ориентирами области локтевого сустава являются: локтевой отросток, наружный и внутренний надмыщелки плеча и дистальное сухожилие двухглавой мышцы плеча. К внутренним ориентирам следует отнести локтевой, лучевой и срединный нервы, плечевую артерию, локтевую и лучевую коллатеральные связки. Локтевой нерв в средней трети плеча лежит кзади в медиальной межмышечной перегородке, дистальнее проходит вдоль внутреннего края трехглавой мышцы, далее — в кубитальном канале, кзади от наружного надмыщелка плеча, кнаружи и кпереди от связки удерживателя кубитального канала. Дистальнее нерв проникает между двумя мышечными головками локтевого сгибателя запястья и выходит на предплечье, располагаясь кнутри и кпереди от мышцы глубокого сгибателя пальцев и кнаружи и кзади от мышцы локтевого сгибателя запястья. Лучевой нерв переходит на переднюю поверхность плеча в нижней трети, прободая его наружную межмышечную перегородку примерно на 10 см проксимальнее наружного надмыщелка. Дистально располагается кпереди от наружного надмыщелка, между плечевой и плечелучевой мышцами. На уровне плечелучевого сочленения нерв делится на двигательную (глубокую) и чувствительную (поверхностную) ветви. Поверхностная ветка дистальнее лежит кпереди от плечелучевой мышцы. Глубокая ветка прободает мышцу супинатора между ее глубокой и поверхностной головками. Срединный нерв в дистальных отделах плеча лежит в медиальной межмышечной перегородке кнутри от плечевой артерии, кпереди от локтевого нерва. В локтевой ямке располагается кнутри от сухожилия двухглавой мышцы. Плечевая артерия лежит между нервом и сухожилием. Срединный нерв входит на предплечье под краем апоневроза двухглавой мышцы (lacertus fibrosus), прободая мышцу пронатора между ее поверхностной и глубокой головками. Плечевая артерия проникает в область локтевого сустава из медиального межмышечного пространства, располагаясь кнаружи от срединного нерва и кнутри от сухожилия двухглавой мышцы. Артерия сопровождается двумя комитантными венами. В локтевой ямке лежит кпереди от плечевой мышцы, кнаружи от срединного нерва. На уровне шейки лучевой кости делится на лучевую и локтевую артерии. На уровне локтевого сустава отдает две основные ветви: • нижнюю локтевую коллатеральную артерию, которая отходит на 3 см проксимальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости; • лучевую возвратную артерию, отходящую кнаружи на 1-2 см проксимальнее деления плечевой артерии и анастомозирующую с коллатеральной лучевой артерией. Лучевая коллатеральная связка начинается от наружного мыщелка плеча и прикрепляется к кольцевидной связке и супинаторной бугристости локтевой кости. Самую заднюю часть связки иногда выделяют как отдельную структуру, определяя ее как наружную локтевую коллатеральную связку [2]; последняя в длину составляет 20 мм, в ширину — 8 мм. Связка обеспечивает стабильность сустава во всех положениях, будучи в состоянии постоянного натяжения. Локтевая коллатеральная связка состоит из передней, задней и поперечной порций. С точки зрения стабильности сустава, передняя порция связки является основной. Она начинается от передненижней поверхности основания внутреннего надмыщелка и прикрепляется к медиальной бугристости венечного отростка локтевой кости. Связка составляет в ширину 4-5 мм и в длину около 20 мм. Выбор хирургического доступа определяется характером перелома, методом предполагаемого остеосинтеза, профессиональными предпочтениями хирурга. Наиболее часто вмешательства выполняются в связи с переломами дистального эпиметафиза плечевой кости, головки лучевой кости, локтевого и венечного отростка локтевой кости. Доступы при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости Данные переломы составляют примерно треть всех переломов костей, образующих локтевой сустав, или около 2% от всех переломов костей у человека [3]. Наиболее часто используемой классификацией переломов дистального метаэпифиза плеча является классификация АО [4]. Хотя ее сложно назвать простой и удобной для клинического применения, она предусматривает выделение трех основных типов переломов: внесуставных, неполных внутрисуставных и полных внутрисуставных. В данной статье мы будем говорить только о внутрисуставных переломах, однако все основные доступы, используемые при операциях по поводу полных внутрисуставных переломов, на наш взгляд, близки и применимы при внесуставных повреждениях. Главные различия в доступах к дистальному концу плечевой кости состоят в мобилизации разгибательного аппарата предплечья. При этом основным кожным доступом, за редким исключением, является заднесрединный. При этом важно, чтобы линия разреза проходила на 2 см от вершины локтевого отростка. Подфасциально мобилизуют трехглавую мышцу и ее сухожилие до медиальной и латеральной межмышечных перегородок с визуализацией соответствующих колонн плечевой кости. С внутренней стороны выделяют локтевой нерв, берут его на широкую эластичную держалку, концы которой скрепляют сосудистой клеммой или нитью. Фиксация их любым зажимом недопустима из-за возможного тракционного повреждения нерва. Остеотомия локтевого отростка описана W. MacAusland 100 лет назад и считается классической [5]. Остеотомию выполняют в зоне самой глубокой вырезки локтевого отростка, которая не покрыта хрящом. Чаще всего используют шевронную остеотомию (в форме «V») с острием, направленным дистально [6]. Это позволяет легче выполнить репозицию и добиться большей стабильности остеосинтеза. Проксимальный фрагмент отростка вместе с трехглавой мышцей отводят проксимально (рис. 1). После остеосинтеза плечевой кости выполняют фиксацию и локтевого отростка стягивающим проволочным швом и спицами, пластиной или винтом. Достоинства: хороший доступ к суставной поверхности, удобство установки фиксаторов. Недостатки: возможное несращение или замедленное сращение локтевого отростка, выстояние под кожей расположенного имплантата (спиц и проволоки). Доступ с продольным рассечением трехглавой мышцы [7]. При этом доступе посередине продольно рассекают сухожилие трехглавой мышцы с переходом дистально на локтевой отросток и надкостницу локтевой кости. Все ткани отделяют от локтевой кости поднадкостнично на протяжении ее проксимальной четверти. Капсулу сустава также рассекают продольно. После остеосинтеза трехглавую мышцу ушивают узловыми рассасывающимися швами. Достоинства: возможность использования при открытых переломах, когда проксимальный фрагмент плечевой кости расслаивает сухожилие трехглавой мышцы. Недостатки: ограниченная визуализация суставной поверхности плечевой кости, возможная слабость разгибания предплечья. Доступ с отсечение-отведением трехглавой мышцы («Triceps Sparing») [8]. Мобилизацию трехглавой мышцы проводят со стороны кубитального канала. Мышцу отсекают поднадкостнично от локтевой кости, полностью отделяя ее вместе с фасцией, покрывающей разгибатели кисти и пальцев. Мобилизацию осуществляют до тех пор, пока разгибательный аппарат не удается полностью сместить кнаружи от наружного надмыщелка. Для этого требуется отсечь от локтевой кости проксимальную часть прикрепления локтевой мышцы. После остеосинтеза разгибательный аппарат фиксируют к локтевой кости чрескостными швами. Достоинства: позволяет выполнить эндопротезирование локтевого сустава при невозможности остеосинтеза, что актуально у пожилых пациентов. Недостатки: нарушение целостности разгибательного аппарата с последующим возможным развитием его слабости, неполный доступ к суставной поверхности плечевой кости. Доступ с отсечением трехглавой и локтевой мышц (TRAP — triceps-reflecting anconeus pedicle) [9]. Доступ во многом аналогичен предыдущему. Отличием заключается в том, что трехглавая мышцы полностью отделяется от локтевой кости вместе с локтевой мышцей с формированием треугольного мышечно-фасциального лоскута на проксимальной ножке. Мобилизацию этого лоскута заканчивают на 10 см дистальнее локтевого отростка. Для точной идентификации положения фиксации разгибательного аппарата рекомендуется забирать лоскут с костной пластинкой на вершине локтевого отростка (рис. 2). Достоинства: возможность эндопротезирования, сохранение функции локтевой мышцы как наружного стабилизатора локтевого сустава. Недостатки: такие же, как и в предыдущем доступе. Доступ с отведением трехглавой мышцы [10]. При этом доступе диссекцию проводят на уровне медиальной и латеральной межмышечных перегородок. Трехглавую мышцу и сухожилие полностью отделяют от плечевой кости с сохранением только ее прикрепления к локтевому отростку. Отведение сухожилия кзади, кнаружи и кнутри позволяет осмотреть большую часть суставной поверхности плечевой кости (рис. 3). Трудность представляет репозиция внутрисуставных переломов блока и головчатого возвышения плеча. Достоинство: сохранность разгибательного аппарата предплечья. Недостатки: ограниченный обзор передней части суставной поверхности плечевой кости. Предпочтение авторов. Методом выбора при большинстве типов переломов является доступ с отведением трехглавой мышцы. В некоторых случаях мы дополняем его продольным рассечением сухожилия трехглавой мышцы. При особо сложных внутрисуставных переломах выполняем доступ с остеотомией локтевого отростка. Доступы при переломах головки лучевой кости Переломы головки лучевой кости составляют около 3% всех переломов человека или 33% переломов области локтевого сустава [11]. Основной является классификация Mason, в которой выделяют три типа перелома [12]. Оперативное лечение по современным представлениям подразумевает удаление головки, остеосинтез или эндопротезирование. В данной статье мы коснемся только остеосинтеза, который применяем при II и III типах переломов. Описано два основных кожных доступа при остеосинтезе головки лучевой кости: • наружный (Kocher) — разрез по ходу промежутка между локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти. Разрез над местом межмышечного доступа не требует мобилизации кожи (рис. 4). • задненаружный — разрез на 1 см кнаружи от вершины локтевого отростка вдоль края гребня локтевой кости. Для межмышечного доступа требуется мобилизация кожно-жирового лоскута. Это позволяет сохранить чувствительность кожи дистальнее разреза. Для доступа к суставу после рассечения кожи требуется сформировать окно в толще мышц-разгибателей. Предложено несколько доступов: Доступ Kocher (13) предполагает разделение промежутка между локтевой мышцей и мышцей локтевого разгибателя запястья. После разделения мышц продольно вскрывают капсулу сустава и рассекают круглую связку. Достоинства: позволяет визуализировать и восстановить лучевую коллатеральную связку в случае ее повреждения. Недостатки: доступ к передней части головки затруднен большой массой мышц, что зачастую требует их большего продольного рассечения. Доступ через мышцу общего разгибателя пальцев осуществляют на уровне средней трети мышечного брюшка примерно на 1,5-2 см кпереди доступа Kocher. Продольно разделяют волокна мышцы и капсулу. Достоинства: хороший доступ к головке лучевой кости, позволяющий удобно позиционировать пластины, винты или протез. Недостатки: невозможно восстановить лучевую коллатеральную связку. Предпочтение авторов: мы используем кожный и внутренний доступ по Kocher. Он менее травматичен для мышц предплечья и позволяет при необходимости восстановить коллатеральную связку. Доступы при переломах венечного отростка локтевой кости Переломы венечного отростка — одна из наиболее сложных проблем при травмах локтевого сустава. Эти переломы стали активно обсуждаться как объект остеосинтеза только в последнее десятилетие [14, 15]. Согласно классификации O`Driscoll и соавт. [16] выделяют три типа: I тип — поперечный перелом вершины отростка; II тип — перелом вершины включающий передне-внутреннюю суставную поверхность отростка; III тип — перелом на уровне основания отростка. Для остеосинтеза венечного отростка описано два кожных доступа. Заднемедиальный доступ. Разрез выполняют по линии кожной проекции хода локтевого нерва, начиная на 5 см проксимальнее вершины внутреннего надмыщелка и заканчивая не менее чем на 8 см дистальнее последнего на предплечье. Кожный-фасциальный лоскут мобилизуют кпереди. Мышцы разводят по ходу локтевого нерва на протяжении не менее 6 см с сохранением двигательных ветвей последнего к мышце локтевого сгибателя запястья. Основную часть мышц сгибателей пальцев отводят кпереди. После этого доступной осмотру оказывается внутренняя поверхность венечного отростка с крепящейся к нему передней порцией медиальной коллатеральной связки. При необходимости лучшего осмотра венечного отростка возможно частично отсечь общее сухожилие сгибателей от внутреннего надмыщелка с последующей его рефиксацией. Частичное иссечение передней капсулы сустава позволяет хорошо визуализировать венечный отросток и выполнить его остеосинтез. Достоинства: хорошая визуализация венечного отростка, особенно его переднемедиальной поверхности; возможность использовать разные варианты фиксации перелома, в том числе и пластины. Недостатки: большой кожный разрез и значительная мобилизация мышц и локтевого нерва. Наружный доступ. Основным показанием к использованию данного доступа является так называемая «печальная триада», когда сочетаются переломы венечного отростка, головки лучевой кости и вывих костей предплечья. Выполняют кожный и межмышечный доступ в локтевой сустав по Kocher. В случае, если возможно произвести остеосинтез головки лучевой кости и сделать это интракорпорально, то выполнить фиксацию венечного отростка не получится. Если возможен только экстракорпоральный остеосинтез головки или показано ее протезирование (эта ситуация встречается в большинстве случаев «печальной триады»), то после извлечения ее фрагментов достигается хорошая визуализация наружной поверхности венечного отростка. Достоинства: малотравматичный доступ с возможностью выполнить остеосинтез и венечного отростка и головки лучевой кости из одного доступа. Недостатки: глубокое расположение отростка в ране исключает использование пластин для его фиксации, поэтому возможно использовать только винты или трансоссальный шов. Доступ через перелом локтевого отростка. В случае многооскольчатых переломов проксимального конца локтевой кости, когда сочетаются перелом локтевого и венечного отростков, выполняют стандартный строго задний доступ к локтевому отростку. После отведения проксимального фрагмента локтевого отростка обычно удается хорошо осмотреть весь венечный отросток и выполнить его фиксацию винтом или трансоссальным швом. После этого выполняют остеосинтез локтевого отростка.

V. A Kalantyrskaya

Clinical hospital for emergency medical care named after N.V. Solov’yov, Yaroslavl’

Email: [email protected]

I. O Golubev

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov, Moscow, Russia

Holdworth B.J., Massad M.M. Fracture of the adult distal humerus. Elbow function after internal fixation. J. Bone Joint Surg. Br. 1990; 72 (3): 262-5.
Morrey B.F., An K.N. Functional anatomy of the elbow ligament. Clin. Ortop. Relat. Res. 1985; 201: 84-91.
Jupiter J., Morrey B. Fractures of the distal humerus in adult. In: Morrey B., ed. Elbow and it desorders. WB Saunders; 2000: 293-329.
Muller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bone. New-York: Springer-Verlag; 1990.
MacAusland W.R. Ankylosis of the elbow, with report of four cases treated by arthroplasty. JAMA. 1915; 64: 312-8.
Jupiter J.B., Neff U., Holzach P. Intercondylar fractures of the humerus: an operative approach. J. Bone Joint Surg. Am. 1985; 67 (2): 226-39.
Campbell W.C. Incision for exposure of the elbow joint. Am. J. Surg. 1932; 15: 65-7.
Bryan R.S., Morrey B.F. Extensive posterior exposure of the elbow: a triceps-sparing approach. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982; 166: 188-92.
O`Driscoll S.W. The triceps-reflectin anconeus pedicle (TRAP) approach for distal humerus fractures and nonunion. Ortop. Clin. North Am. 2000; 31: 91-101.
Alonso-Llames M. Bilaterotricipital approach to the elbow. Acta Orthop Scand. 1972; 43: 479-90.
Morrey B.F. Radial head fractures. In Morrey B. (ed.) Elbow and it desorders. WB Saunders; 2000: 344-64.
Mason M.L. Some observation on fracture of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br. J. Surg. 1954; 42: 123-32.
Kocher T. Textbook of operative surgery. 3rd ed. London: Adam&Charles Black; 1911.
Ring D. Fractures of the coronoid process of the ulna. J. Hand Surg. 2006; 31: 1679-89.
Budoff J.E. Coronoid fractures. J. Hand Surg. Am. 2012; 37: 2418-23.
O’Driscoll S.W., Jupiter J.B., Cohen M.S., Ring D., McKee M.D. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr. Course Lect. 2003; 52: 113-34.

Cited-By

Article Metrics

Refbacks

There are currently no refbacks.

Ножка для ревизионного эндопротеза сустава

Группа изобретений относится к медицине. Ножка ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости имеет проксимальный эпиметафиз, диафиз и дистальный эпиметафиз. Ножка содержит шеечную часть на верхнем конце, предназначенную для посадки шарнирной головки, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для безадгезивной фиксации в проксимальном эпиметафизе и диафизе, а его размер в длину выбран для обеспечения его простирания в диафиз кости. На дальнем конце хвостовика предусмотрен располагающийся в дистальном эпиметафизе придаток для ножки, размер длины которого подобран таким, что его вершина простирается в дистальный эпиметафиз кости, причем придаток выполнен для фиксации в дистальном эпиметафизе с помощью костного цемента. Способ имплантации вышеуказанной ножки ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости включает вставку хвостовика с шеечной частью с проксимальной стороны в эпиметафизарную область длинной трубчатой кости, формирование в дистальном эпиметафизе приемного ложа из адгезионного материала, вставку придатка в дистальный эпиметафиз, при этом придаток образует собой продление хвостовика, переходя за пределы диафиза и оказываясь в дистальном эпиметафизе. Изобретения обеспечивают повышение безопасности ревизии и долговечности ее результатов. 2 н. и 14 з.п. ф-лы, 9 ил.

Область техники, к которой относится изобретение

Настоящее изобретение относится к ножке ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости.

Ножка ревизионного протеза содержит шеечную часть на верхнем конце,

предназначенную для посадки шарнира, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для безадгезивной (бесцементной) фиксации в эпиметафизе. Размер хвостовика в длину выбран для обеспечения его простирания по меньшей мере в диафиз кости.

Уровень техники

При замене (ревизии) эндопротеза сустава встречается проблема, состоящая в том, что принимающая протез кость часто повреждена. Причиной этого являются, в частности, дефекты костного веще ства или поверхности кости в результате извлечения имеющихся на данный момент протезов, в отдельных случаях еще усугубленная наличием у кости других дефектов. Для того, чтобы все-таки также и у служащего заменителем эндопротеза сустава получить достаточно надежное закрепление, ножки ревизионных протезов выполняли особенно длинными (они стали известны под названием «длинная ножка»). Размеры этой ножки подобраны такими, что она вдается в глубже лежащую область (диафиз), где имеется костное вещество, которое, обладая несущей способностью, может послужить ей опорой. Под диафизом имеется в виду узкая, по большей части цилиндрическая, центральная область длинной трубчатой кости, например, бедренной кости.

В числе прочих известных ревизионных протезных систем с так ой ножкой следует назвать систему для реконструктивного протезирования типа «MP ®», выпускаемую компанией «Waldemar Link GmbH & Co KG» (г. Гамбург, Германия). В этой конструкции ножка выполнена с возможностью ее имплантации без использования цемента в ее верхней (проксимальной) области.

Это обеспечивает возможность регенерации поврежденной кости. Длина ножки имеет настолько большой размер, что она простирается в диафиз бедренной кости, где для достижения достаточно надежного закрепления требуется отрезок фиксации протяженностью от 40 до 80 мм.

Клиническая практика показала, что при операциях ревизии не всегда удается гарантировать этот необходимый отрезок фиксации. Тогда достаточно устойчивое закрепление ножки ревизионного протеза становится недостижимым. Впоследствии это может привести к расшатыванию ножки и содействует сокращению расчётного срока службы ревизионного протеза, что является существенным недостатком.

Раскрытие изобретения

Задача настоящего изобретения состоит в разработке усовершенствованной ножки ревизионного протеза, лишенной этого недостатка.

Поставленная задача решается согласно изобретению признаками, изложенными в независимых пунктах формулы изобретения. Предпочтительные варианты осуществления изобретения приведены в зависимых пунктах форму лы изобретения.

В конструкции предлагаемой в изобретении ножки ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости, в частности бедренной кости, имеющей эпиметафиз, диафиз и дистальный эпиметафиз, содержащей шеечную часть на верхнем конце, предназначенную для посадки шарнира, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для безадгезивной (бесцементной) фиксации в эпиметафизе и диафизе, а его размер в длину выбран для обеспечения его простирания в диафиз кости, предусмотрено, что на дальнем конце хвостовика предусмотрен располагающийся в дистальном эпиметафизе придаток для ножки, размер длины которого подобран таким, что его вершина простирается в дистальный эпиметафиз кости, причем пр идаток выполнен для фиксации в дистальном эпиметафизе с помощью адгезива, в частности костного цемента.

В начале последующего описания следует дать разъяснение некоторых употребляемых в настоящем документе терминов.

Под ножкой ревизионного протеза здесь понимается ножка эндопротеза сустава, служащая для замены ножки имеющегося на данный момент эндопротеза сустава. Она выполнена с возможностью закрепления даже в кости, имеющей повреждения (в результате извлечения протеза -предшественника и/или из-за других дефектов).

Под шеечной частью здесь понимается область эндопротеза сустава, на которой расположен шарнирно-сочленяющий элемент. Например, в случае бедренного компонента протеза тазобедренного сустава шеечная часть представляет собой ту верхнюю область, на ко торую насаживается шаровая головка, выступающая в качестве шарнирного элемента. Соответственно, под хвостовиком понимается область ножки, которую у бедренного компонента вдвигают в костномозговой канал бедренной кости.

Под адгезивом в контексте настоящего описания понимается материал, обладающий связующими свойствами за счет эффекта адгезии, такой как костный цемент (например, из полиметилметакрилата (ПММА)).

Под всей ножкой целиком понимается совокупность из шеечной части, хвостовика и придатка, а под общей длиной, соответственно, понимается длина всей ножки целиком.

После первичной имплантации эндопротеза сустава часто спустя некоторое время требуется замена, в частности, в случае, когда эндопротез сустава имеет дефект или изношен. Встречающаяся при этом п роблема состоит в том, что принимающая кость на своей поверхности часто бывает повреждена.

Кость для приема ножки ревизионного протеза в большинстве случаев имеет трубчатую форму. Ее концевая область называется эпиметафизом (термин образован в результате объединения слов «эпифиз» и «метафиз»), а центральная срединная (часто приблизительно цилиндрическая) область называется диафизом. В настоящем описании эпиметафиз – это конец кости, на котором ножка ревизионного протеза расположена своей шеечной частью. Хво стовик протягивается от эпиметафиза в диафиз. Область, примыкающая к диафизу на противоположном конце, в настоящем описании называется дистальным эпиметафизом. «Дистальный» – это профессиональный термин из области анатомии, по значению противоположный поня тию «проксимальный».

Основополагающей для настоящего изобретения стала идея создания продления для ножки с помощью придатка, который после преодоления диафиза проходит в находящийся на другой стороне от него эпиметафиз (дистальный эпиметафиз), для закрепления там. При таком решении, во-первых, используется удаленная точка закрепления, что из-за действия рычага обеспечивает возможность получения выгодных силовых соотношений. Во-вторых, таким образом задействуется до того момента не использовавшаяся для закрепления область кости, которая по этой причине не повреждена в результате извлечения.

Благодаря такому сочетанию с помощью поразительно простых средств удается получить значительно улучшенное и более надежное закрепление даже при атруднительных случаях ревизии. Следовательно, получается фиксация, ступенчато изменяющаяся на участках от проксимального конца к дистальному: в области проксимального эпиметафиза она бесцементная, в области диафиза – бесцементная, а в области дистального эпиметафиза – цементная, при этом термины «бесцементная» и «цементная» использованы для обозначения, соответственно, фиксации без адгезива и с использованием адгезива, например, костного цемента.

Вопрос использования дистального эпиметафиза для закрепления до сих пор не обсуждался, ведь там костномозговой канал расширяется по отношению к узкому поперечному сечению в диафизе. В диафизе имеет место тугая посадка ножки протеза за счет ее плотного контакта со стенкой кости. Однако в дистальном эпиметафизе костномозговой канал расширяется, так что там контакт отсутствует и не получается достаточного закрепления. Проведенная через диафиз ножка не может найти там никакой опоры. Так, у ножки ревизионного протеза до сих пор не было возможности усовершенствования удержания, в отдельных случаях недостаточного (что обусловлено, например, слишком коротким отрезком фиксации в диафизе).

Авторы изобретения обнаружили, что с комбинацией из придатка, простирающегося в дистальный эпиметафиз, и его фиксации посредством костного цемента (или иного адгезива) можно достичь устойчивого и безопасного закрепления. В изобретении оригинальным образом сочетаются ножка, сама по себе предусмотренная для бесцементной имплантации, с простирающимся в дистальный эпиметафиз придатком, выполненным для цементной фиксации. Тем самым в нем совмещены преимущества бесцементной фиксации ножки как таковой, что как раз важно для ножки ревизионного протеза, с цементной фиксацией в дистальном эпиметафизе. Тем самым, настоящим изобретением решена ранее не решенная проблема усовершенствованного закрепления ножки для защиты от расшатывания. Таким образом, у предлагаемой в изобретении ножки обеспечена возможность достижения устойчивого и долговременного закрепления даже в затруднительных случаях, в которых до настоящего времени из-за отсутствия достаточного отрезка фиксации в диафизе нельзя было получить достаточного удержания. Техническим результатом этого является заметное повышение долговечности протеза и заметное снижение риска осложнений, что для пациентов вопрос весьма важный.

В предпочтительном варианте придаток выполнен в виде единого целого. Под этим понимается, что придаток является монолитным на протяжении всего своего поперечного сечения. Это позволяет избежать недостатков, проистекающих из-за сборной структуры (состоящей из сердцевины и покровной оболочки).

По отношению ко всей длине ножки переход между хвостовиком и придатком предпочтительно находится в районе 60 -75% от всей длины ножки. Опыт показал, что при таких размерных соотношениях в диафизе преимущественно расположен хвостовик, а придаток там не находится (либо присутствует там только малой долей). Это благоприятно для фиксации, поскольку хвостовик выполнен для бесцементной посадки.

Целесообразно, чтобы хвостовик вместе с придатком образовывали ножку с перегибом. Это означает, что хвостовик как таковой и придаток не параллельны своими соответствующими центральными осями, а образуют (небольшой) угол, называемый здесь углом перегиба. Предпочтительные значения для угла перегиба составляют от 1 до 5°. В контексте настоящего описания термин «перегиб» относится к смещению центральных осей; он охватывает как резкий, имеющий узкую локализацию угловой переход, так и плавный, дугообразный характер изменения, тянущегося на протяжении значительного отрезка. Это не только позволяет достичь облегченного введения придатка с хвостовиком, но и таким образом придаток благоприятно располагается в костномозговом канале дистального эпиметафиза для фиксации с помощью адгезива (цемента). При этом, в частности в случае резкого перегиба, собствен но место перегиба может находиться точно на переходе между хвостовиком и придатком. Однако не обязательно требуется именно такое решение. Место перегиба также может находиться с отклонением от перехода, предпочтительно поблизости от него. Хорошо зарекомендовало себя исполнение перегиба в виде имеющего в целом дугообразную форму (без резко ограниченного места перегиба). Тогда сам придаток в дистальной области предпочтительно является по существу прямым.

Предпочтительно, чтобы придаток в области своей вершины был выполнен сужающимся. Это облегчает процесс введения, в частности сквозь сравнительно узкий диафиз.

Предпочтительно, чтобы придаток имел некруглое поперечное сечение, за счет своей формы сдерживающее проворачивание. Таким образом удалось добиться защиты от нежелательного проворачивания в цементе. Закрепление посредством адгезива (цемента) дает здесь бóльшую свободу выбора конфигурации поперечного сечения, чем было бы возможно в случае придания рассчитанной на бесцементную фиксацию формы, при которой приходилось довольствоваться лишь врастанием костного материала. Предпочтительные варианты осуществления для формы поперечного сечения – это, например, треугольная или крестообразная, и в любом случае наиболее целесообразно наличие у них скругленных углов во избежание врезаний и концентраций напряжений.

Предпочтительно, чтобы размеры придатка были подобраны в зависимости от размеров хвостовика. Хорошо зарекомендовало себя решение, когда длина придатка такова, что совокупная длина ножки составляет величину, по меньшей мере в 22 раза превышающую ее диаметр. Это позволяет получить благоприятную, согласующуюся с анатомическими требованиями форму.

Часто хвостовик может быть выполнен за одно целое с придатком. Преимущество этого заключается в упрощении применимости и оптимизации изготовления. Вместе с тем, возможен вариант, в котором придаток выполнен отдельным. Преимущество такого исполнения заключается в возможности независимой вставки придатка. В частности, при анатомически затруднительных условиях, вроде искривленного диафиза, это улучшает проведение манипуляций.

Однако также возможен особенно предпочтительный вариант осуществления, в котором предусмотрено место сочленения, обеспечивающее возможность введения придатка с противоположной стороны. Предпочтительно, чтобы в состыкованном состоянии место сочленения имело фиксацию от проворачивания. Тогда можно сначала ввести придаток с другой стороны (в случае бедренного компонента протеза тазобедренного сустава – со стороны бедренной кости, обращенной к большеберцовой кости) и зафиксировать его посредством адгезива (цемента). После этого, как обычно, с проксимальной стороны вводят ножку протеза и соединяют ее с придатком. Это позволяет решить даже проблемы доступа, справиться с которыми в противном случае можно только с большим трудом.

Предпочтительно, чтобы для придатка был предусмотрен центрирующий элемент для упорядочивания его расположения в дистальном эпиметафизе, что облегчает ориентирование придатка перед цементированием.

Целесообразно, чтобы придаток был разработан таким образом, что он имеет модуль упругости величиной от 100 до 250 ГПа, предпочтительно от 180 до 230 ГПа. Такие значения гармонично согласуются с жесткостью кости и позволяют достичь качественного цементного закрепления. Предпочтительным материалом для придатка или для всей ножки ревизионного протеза является сплав кобальта, хрома и молибдена (CoCrMo).

Целесообразно, чтобы ножка ревизионного протеза имела модульное исполнение, прежде всего со сменной шеечной частью. Это позволяет за счет применения различных шеечных частей добиться оптимальной подладки к соответствующим анатомическим условиям.

Еще одним объектом изобретения является способ имплантации заявляемой ножки ревизионного протеза. В ходе реализации способа имплантации ножки ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости, в частности бедренной кости, имеющей эпиметафиз, диафиз и дистальный эпиметафиз, содержащей шеечную часть на верхнем конце, предназначенную для посадки шарнира, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для безадгезивной (бесцементной) фиксации в эпиметафизе, а его размер в длину выбран для обеспечения его простирания в диафиз кости, и на дальнем конце хвостовика предусмотрен располагающийся в дистальном эпиметафизе придаток, размер длины которого подобран таким, что его вершина простирается в дистальный эпиметафиз кости, причем придаток выполнен для цементной фиксации в дистальном эпиметафизе, вставляют хвостовик с шеечной частью с проксимальной стороны в эпиметафизарную область длинной трубчатой кости, формируют в дистальном эпиметафизе приемное ложе из адгезионного материала и вставляют придаток в дистальный эпиметафиз, при этом придаток образует собой продление хвостовика, переходя за пределы диафиза и оказываясь в дистальном эпиметафизе.

Краткое описание чертежей

Ниже приведено подробное описание изобретения на примере предпочтительных вариантов его осуществления, сделанное со ссылками на прилагаемые чертежи, на которых показано:

на фиг. 1 – вид ножки ревизионного протеза в проекции на латерально-медиальную плоскость;

на фиг. 2 – изображение поперечного сечения хвостовика ножки ревизионного протеза;

на фиг. 3а-3в – альтернативные поперечные сечения придатка;

на фиг. 4 – сочленение между хвостовиком и придатком;

на фиг. 5 – альтернативный вариант осуществления ножки ревизионного протеза;

на фиг. 6 – центрирующий элемент на придатке;

на фиг. 7 – протезный набор с альтернативными шеечными частями;

на фиг. 8 – последовательность манипуляций при вставке ножки ревизионного протеза; и

на фиг. 9 – альтернативная последовательность манипуляций при вставке ножки ревизионного протеза.

Осуществление изобретения

Проиллюстрированный на чертежах вариант осуществления представляет собой бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава, который помимо бедренного компонента также содержит вертлужный компонент (на чертежах не показан).

Бедренный компонент содержит ножку 1 ревизионного протеза с шеечной частью 11 в верхней — проксимальной — области и хвостовиком 12 в нижней, дистальной, области. Он вставлен в длинную трубчатую кость, которая в настоящем случае представляет собой бедренную кость 9. На своем верхнем, обращенном к вертлужной впадине (на чертежах не показанной) конце она имеет эпиметафиз 91, в своей срединной области – диафиз 92, а в своей нижней, обращенной к большеберцовой кости (на чертежах не показанной) области – еще один эпиметафиз, в настоящем описании называемый дистальным эпиметафизом 93.

Шеечная часть 11 вставлена сверху в эпиметафиз 91 бедренной кости 9. На своем верхнем конце шеечная часть имеет удерживающий конус 13, вершинной стороной обращенный кверху. На нем расположена шаровидная шарнирная головка 10, имеющая коническое отверстие для целей насаживания на удерживающий конус 13. Размер шеечной части 11 в ширину – это ее протяженность между ее медиальной границей (на фиг. 1 изображена слева) и ее латеральной границей (на фиг. 1 изображена справа). Шеечная часть 11 сформирована таким образом, что она в значительной степени заполняет собой эпиметафиз 91 бедренной кости 9 и своими латеральными сторонами прилегает к внутренней стороне костной стенки, воспринимая при этом нагрузку.

Хвостовик 12 расположен на шеечной части 11 на противоположном шарнирной головке 10 конце. Он завершается, плавно переходя в шеечную часть 11. Хвостовик 12 имеет в целом продолговатую форму и выполнен по существу стержневидным. В своих средней и нижней областях хвостовик 12 имеет по существу круглое поперечное сечение с множеством продольных ребер 14, как показано на фиг. 2. Размеры поперечного сечения таковы, что оно заполняет костномозговой канал в диафизе 92 бедренной кости 9. Ножка 1 ревизионного протеза изготовлена из биосовместимого материала.

В рассматриваемом варианте осуществления в качестве материала использован сплав кобальта, хрома и молибдена (CoCrMo). Шеечная часть 11 и хвостовик 12 снабжены покрытием 16, 17, которое благоприятствует врастанию костного материала (при этом речь может идти, например, о титане или покрытии с титаном или гидроксиапатитом). Таким образом, за счет врастания костного материала удается добиться бесцементного, но все еще жесткого закрепления

ножки 1 ревизионного протеза.

На нижнем, дальнем конце хвостовика 12 расположен придаток 2, также имеющий стержневидную форму. Он выполнен полнотелым (со сплошным сечением) и изготовлен в виде единого целого из одного материала. Этот материал предпочтительно также представляет собой сплав кобальта, хрома и молибдена (CoCrMo). Форма придатка 2 такова, что его поверхность 26

выполнена для цементной имплантации. Кроме того, верхний конец 21 придатка 2 имеет такую форму, что он без смещения продлевает наружный контур нижнего конца хвостовика 12. Нижний конец придатка 2 выполнен атравматическим со скругленной вершиной 22. Вершина 22 имеет меньшее поперечное сечение, чем верхний конец 21, так что придаток 2 в области своей вершины 22 сужается книзу.

Придаток 2 предпочтительно имеет не круглую форму, а отличное от круглого поперечное сечение. Тем самым придаток 2 может давать вклад в фиксацию от проворачивания. В то время как в верхней области придатка поперечное сечение еще согласовано с поперечным сечением нижнего конца хвостовика 12, книзу оно изменяется и в средней и нижней областях имеет заметно некруглую форму, например, треугольную или форму трилистника.

Примеры таких поперечных сечений показаны на фиг. 3. При этом во избежание травмирования углы, образующие ребра 24, предпочтительно выполнены скругленными, что устраняет опасность врезаний, надрезов или формирования зарубок.

Для фиксации придатка 2 предусмотрено цементное ложе 3. Оно расположено в дистальном эпиметафизе 93 и доходит до диафиза 92, заходя в него. Цементное ложе 3 окутывает собой придаток 2 и тем самым фиксирует его вдоль участка, выдающегося далеко на территорию диафиза 92 и простирающегося на глубину вплоть до дистального эпиметафиза 93. Это дает безопасное и устойчивое крепление придатка 2 не только в узком поперечном сечении костномозгового канала в диафизе 92, но и, благодаря цементному ложу 3, также в сравнительно широком поперечном сечении дистального эпиметафиза 93. Благодаря этому предложенному в изобретении решению значительно увеличивается участок фиксации, на котором в совокупности имеет место фиксирующее действие, что приводит к улучшению качества фиксации.

Некруглая форма поперечного сечения (см. фиг. 3) в средней и нижней областях придатка 2 в сочетании с цементным ложем 3 дополнительно еще порождает эффективное предохранение от нежелательного проворачивания.

На фиг. 4 показан увеличенный фрагмент для иллюстрации перехода с сочленением 4 между хвостовиком 12 и придатком 2. Сочленение 4 выполнено в виде конусного соединения с внутренним конусом 42, расположенным на верхнем конце придатка 2 и входящим с зацеплением в имеющий комплементарную к нему форму внешний конус 41 на нижнем конце хвостовика 12 (следует отметить, что расположение внешнего и внутреннего конусов также может быть обратным). Это конусное соединение создает надежную пристыковку с силовым замыканием придатка 2 к хвостовику 12 ножки 1 ревизионного протеза. При этом во вставленном состоянии из-за зажимающего действия конусного соединения получается соединение между придатком 2 и хвостовиком 12, дополнительно обладающее фиксацией от проворачивания. При этом сочленение 4 определяет переход между хвостовиком 12 и придатком 2. В случае монолитного исполнения, т. е. без сочленения, переход определяется конфигурацией поверхности: на хвостовике 12 она сделана в расчете на бесцементную имплантацию, а на придатке 2 – под цементную имплантацию.

Наличие сочленения 4, образованного конусным соединением, во-первых, позволяет уже предварительно смонтировать придаток 2, так что его вместе с хвостовиком 12 вводят сверху в бедренную кость 9. Однако возможен и альтернативный вариант осуществления, в котором придаток 2 монтируют независимо от хвостовика 12. При этом независимый монтаж можно

осуществлять сверху или, что в определенных случаях можно отнести к преимуществам, также с другой стороны, т. е. снизу. Преимущество последнего варианта состоит в том, что при этом придаток 2 можно вставить непосредственно в дистальный эпиметафиз 93, без предваряющего

пропихивания его через диафиз 92. Это позволяет вставку более крупноразмерных придатков. Их ширина теперь уже не ограничивается сравнительно узким проходным поперечным сечением диафиза 92.

Дополнительный плюс этого обстоятельства заключается в том, что им можно воспользоваться для применения придатка 2 большего диаметра, чем у собственно хвостовика 12, для получения за счет этого еще большей устойчивости.

Фиксация придатка 2 осуществляется, как уже заявлено, по существу посредством цементного ложа 3. Это особенно справедливо для области дистального эпиметафиза 93. Для обеспечения при этом устойчивого начального позиционирования в желательном месте может быть предусмотрена центрирующая звездочка 5. Она выполнена для надвигания на нижний, свободный конец придатка 2, где имеется вершина 22. Внутренней стороной центрирующая звездочка 5 удерживается на придатке 2, а снаружи, при помощи нескольких распределенных по окружности точек 50 контакта, упирается в костную стенку бедренной кости 9 в области дистального эпиметафиза 93.

Применение центрирующей звездочки 5 является особенным преимуществом в случае, если придаток 2 сначала вставляют снизу непосредственно в дистальный эпиметафиз 93. Однако ее применение этим случаем не ограничивается.

В качестве альтернативы ножка ревизионного протеза может иметь исполнение в виде ножки 1′ с перегибом. Она имеет место 6 перегиба (излом), так что придаток 2 не является соосным с хвостовиком 12, а образует с ним угол 60 перегиба. В рассматриваемом варианте осуществления угол перегиба должен составлять 3° (на фиг. 5 для целей пояснения он проиллюстрирован диспропорционально крупным). В рассматриваемом варианте осуществления ножка 1 выполнена за одно целое с придатком 2. Следует о тметить, что это точно так же может быть и в прямых вариантах, где нет перегиба.

Изобретение может быть выполнено в виде протезной системы. При этом для подстройки к различным анатомическим условиям разные шеечные части 11, 11′, 11» могут быть связаны с одним и тем же или с разными хвостовиками 12.

Способ вставки предлагаемой в изобретении ножки 1 ревизионного протеза проиллюстрирован при помощи двух различных примеров на фиг. 8 и 9. На фиг. 8 показан случай, когда ножку ревизионного протеза в виде единого узла (неважно, будет ли он иметь конструктивное исполнение за одно целое или же образован хвостовиком 12, в который уже вставлен придаток 2) вставляют сверху через проксимальный эпиметафиз 91. При этом придаток 2 проводят через диафиз 92, пока он своей нижней областью с вершиной 22 не достигнет дистального эпиметафиза 93. При этом в дистальном эпиметафизе 93 предпочтительно уже заранее перед вставкой сделано цементное ложе 3. Это можно осуществить, например, при помощи шприца для цементного раствора (на чертежах не показан). Тогда при вдвигании ножки 1 ревизионного протеза с насаженным придатком 2 происходит непосредственно закрепление придатка 2 в цементном ложе 3. Это обеспечивает надежное удержание ножки 1 ревизионного протеза, и притом даже в дистальном эпиметафизе 93 с его широким поперечным сечением.

Вместе с тем, возможен альтернативный вариант, в котором придаток 2 вставляют независимо, а именно предпочтительно с противоположной стороны.

Этот случай показан на фиг. 9. Для этого придаток 2 всовывают снизу непосредственно в дистальный эпиметафиз 93, и притом настолько далеко, пока придаток 2 своим верхним концом и находящейся на нем соединительной деталью (внутренний конус 42) не войдет в диафиз 92. Затем средняя и нижняя области придатка, где находится его вершина 22, посредством цементного ложа 3 фиксируются в дистальном эпиметафизе 93. При этом возможность использования указанной центрирующей звездочки 5 является особенно целесообразной для обеспечения правильного позиционирования придатка 2 в дистальном эпиметафизе 93. На следующем шаге шеечную часть 11 с хвостовиком 12 вставляют сверху через эпиметафиз 91, при этом хвостовик 12 продвигают в диафиз 92, где он своим комплементарным внешним конусом 41 соединяется с внутренним конусом 42 на придатке 2.

Последняя версия способа представляется уместной, в частности, в случаях необходимости использования шеечных частей 11 различных размеров. При этом независимо от имплантации придатка 2 сообразно конкретным анатомическим требованиям можно подобрать соответствующие размеры.

Примеры шеечных частей 11, 11′, 11» разных размеров, входящих в модульный протезный набор, продемонстрированы на фиг. 7. Их насаживают на хвостовик 12 с образованием таким образом единого узла, который как совокупность и вставляют, при этом за счет наличия сочленения 4 достигается надежное соединение с придатком 2.

1. Ножка ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости (9), имеющей проксимальный эпиметафиз (91), диафиз (92) и дистальный эпиметафиз (93), содержащая шеечную часть (11) на верхнем конце, предназначенную для посадки шарнирной головки (10), и хвостовик (12), примыкающий к шеечной части (11), поверхность которого выполнена для безадгезивной фиксации в проксимальном эпиметафизе (91) и диафизе (92), а его размер в длину выбран для обеспечения его простирания в диафиз (92) кости, отличающаяся тем, что на дальнем конце хвостовика (12) предусмотрен располагающийся в дистальном эпиметафизе придаток (2) для ножки, размер длины которого подобран таким, что его вершина простирается в дистальный эпиметафиз (93) кости, причем придаток (2) выполнен для фиксации в дистальном эпиметафизе (93) с помощью костного цемента.

2. Ножка по п. 1, отличающаяся тем, что придаток (2) выполнен в виде единого целого.

3. Ножка по п. 1, отличающаяся тем, что переход между хвостовиком (12) и придатком (2) находится в районе 40-60% от всей длины ножки (1).

4. Ножка по п. 1, отличающаяся тем, что хвостовик (12) вместе с придатком (2) образуют ножку (1′) с перегибом, предпочтительно c углом перегиба от 1 до 5°.

5. Ножка по п. 4, отличающаяся тем, что место перегиба находится в области перехода, но со смещением к нему.

6. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что придаток (2) в области своей вершины (22) выполнен сужающимся.

7. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что придаток (2) в своей дистальной области является по существу прямым.

8. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что придаток (2) имеет некруглое поперечное сечение, за счет своей формы сдерживающее проворачивание, предпочтительно треугольное или крестообразное, имея в каждом случае скругленные углы.

9. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что длина придатка (2) такова, что совокупная длина ножки (1) составляет величину, по меньшей мере в 22 раза превышающую ее диаметр.

10. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что хвостовик (12) выполнен за одно целое с придатком (2).

11. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что придаток (2) выполнен отдельным и предусмотрено место (4) сочленения для соединения придатка (2) с хвостовиком (12) с фиксацией от проворачивания.

12. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что на придатке (2) предусмотрен центрирующий элемент (5).

13. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что придаток (2) имеет модуль упругости величиной от 100 до 250 ГПа, предпочтительно от 180 до 230 ГПа, а в качестве его материала служит, прежде всего, сплав кобальта, хрома и молибдена (CoCrMo).

14. Ножка по любому из пп. 1-3, отличающаяся тем, что она имеет модульное исполнение со сменной шеечной частью (11).

15. Способ имплантации ножки ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости, имеющей проксимальный эпиметафиз, диафиз и дистальный эпиметафиз, содержащей шеечную часть на верхнем конце, предназначенную для посадки шарнирной головки, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для бесцементной фиксации в проксимальном эпиметафизе, а его размер в длину выбран для обеспечения его простирания в диафиз кости, и на дальнем конце хвостовика предусмотрен располагающийся в дистальном эпиметафизе придаток, размер длины которого подобран таким, что его вершина простирается в дистальный эпиметафиз кости, причем придаток выполнен для цементной фиксации в дистальном эпиметафизе, включающий вставку хвостовика с шеечной частью с проксимальной стороны в эпиметафизарную область длинной трубчатой кости, формирование в дистальном эпиметафизе приемного ложа из адгезионного материала, вставку придатка в дистальный эпиметафиз, при этом придаток образует собой продление хвостовика, переходя за пределы диафиза и оказываясь в дистальном эпиметафизе.

16. Способ по п. 15, отличающийся тем, что используют ножку ревизионного протеза по любому из пп. 2-14.

Способ остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости и устройство для его осуществления

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения тяжелых оскольчатых переломов локтевого сустава, а именно дистального эпиметафиза плечевой кости.

Эпиметафизарные переломы характеризуются свойствами, затрудняющими остеосинтез. Это малая длина спонгиозного отломка, часто — оскольчатый характер перелома с фрагментацией суставной поверхности, фоновый остеопороз и склонность к развитию контрактур, требующая ранних активных движений, которые могут разрушить металлокостное соединение. При лечении тяжелых переломов (тип С_1,2,3 по классификации AO-ASIF) применяются различные способы остеосинтеза.

Известен способ фиксации костных фрагментов плечевой кости после репозиции спицами (Resch Н., Povacz P., Frohlich R., Wambacher М. Percutaneous Fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. // J.Bone Joint Surg. — 1997. — Vol. 79 — P. 295-300). Проведение фиксации костных фрагментов спицами является самым легкодоступным и легковыполнимым способом. Однако при многооскольчатом переломе она не всегда создает устойчивость остеосинтеза, поэтому при применении этой методики необходима дополнительная длительная иммобилизация гипсовой повязкой. Так как остеосинтез спицами не дает прочной фиксации костных фрагментов, ранние движения в локтевом суставе могут повлиять на репаративные процессы в костях и помешать сращению плечевой кости. А вынужденная длительная гипсовая иммобилизация создает предпосылки к формированию контрактуры локтевого сустава.

Известен способ остеосинтенза по Илизарову (Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез. — Кишинев, 1990. — 327 с.), при котором производят закрытое наложение аппарата Илизарова на плечо и предплечье для увеличения стабильности в месте перелома. Репозицию осуществляют с помощью наружных конструкций. Известен также способ оперативного лечения многооскольчатых переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей и подростков закрытым наложением аппарата Илизарова по патенту RU №2360629 МПК А61В 17/56, опубликовано 10.07.2009 г.).

Недостатками указанных способов являются: технические сложности в выполнении репозиции, вероятность повреждения сосудов, нервов во время манипуляции, кроме того, длительная фиксация локтевого сустава создает предпосылки к формированию контрактуры и увеличению времени на реабилитацию, также существует угроза развития раневой инфекции в области спиц.

Известны способы лечения оскольчатых переломов локтевого сустава с использованием эндопротезов (Г.И. Жабин «Эволюция методов повреждений и заболеваний локтевого сустава в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. ВРЕДЕНА РОСЗДРАВА» Санкт-Петербург, 2006, с. 3-10; патент RU №20717339, МПК А61В 17/56, A61F 2/40; опубликовано 20.07.1998 г.; патент RU №2107475, МПК A61F 2/38, опубликовано 27.03.1998 г.; патент RU №2463980 МПК МПК А61В 17/56, опубликовано 20.10.2011; патент RU №2463981 МПК МПК А61В 17/56, опубликовано 20.10.2012 г.). Известен способ крепления отломков мыщелка плеча при оскольчатых переломах и устройство для его осуществления по патенту RU №2115379, МПК A61B 17/56, A61F 2/40).

Однако все способы с использованием эндопротезов имеют недостатки: все эндопротезы, как правило, представляют собой массивные конструкции, установление которых предполагает удаление всех свободных фрагментов; длительную (в течение трех недель) иммобилизацию сустава; в послеоперационном периоде существует вероятность таких осложнений, как нестабильность протеза, парартикулярные оссификации вокруг протеза, приводящие к нарушению его функции и контрактурам.

Известно устройство для остеосинтеза эпиметафизарных переломов (патент RU №2266719, МПК А61В 17/68, А61′В 17/80 опубликовано 27.12.2005), выполненное в виде вильчатой пластины, содержащей накостную пластинку с отверстиями и фиксирующий узел в виде вилки с зубцами и отверстий под винт, при этом накостная часть зубцов, веерообразно расходясь, огибает метафиз, а погружаемые части зубцов параллельны между собой, при этом зубцы выполнены в поперечном сечении круглыми, пластинка содержит изгиб по форме края мыщелка плечевой кости, а накостная часть зубцов снабжена перемычкой для возможности фиксации винтами. Недостатками известного устройства для остеосинтеза эпиметафизарных переломов являются технические сложности при изготовлении конструкции, кроме того, для установки этой конструкции во время хирургической операции и репозиции отломков требуется их фиксация спицами, и только после такой временной фиксации создаются условия для наложения пластинки. Все это увеличивает время проведения операции, что создает угрозу кровопотери и развития раневой инфекции, при введении зубцов вилки существует вероятность перелома фрагментов кости, а после заживления перелома требуется повторная операция для удаления пластины.

Задачей изобретения является уменьшение травматичности оперативного вмешательства при остеосинтезе переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, обеспечение ранней функции в суставе после операции, сокращение сроков лечения, а также разработка простой и надежной конструкции устройства, фиксирующего костные отломки и обеспечивающего восстановление анатомической структуры поврежденного эпиметафиза.

Техническим результатом является обеспечение расширенного доступа для репозиции отломков и установка внутрикостного фиксирующего устройства, закрепляющего костные отломки дистального эпиметафиза плечевой кости с восстановлением анатомической структуры поврежденного эпиметафиза.

В соответствии с заявленным изобретением для остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, включающем крепление отломков посредством установки устройства, используют устройство в виде плоской пластинки с вытянутым концом и фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» с шиповидными зубцами, для чего выполняют задний доступ к зоне перелома с поперечной остеотомией локтевого отростка у его основания и мобилизацией его смещением вместе с сухожилием трехглавой мышцы, после чего в проксимальный конец плечевой кости интрамедуллярно вводят вытянутый конец плоской пластинки, осуществляют репозицию отломков и закрепление их на шиповидные зубцы пластинки с восстановлением анатомической структуры поврежденного эпиметафиза, а затем выполняют остеосинтез остеотомированного локтевого отростка с помощью штифта с винтовой нарезкой. Устройство для остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, выполненное в виде пластинки с фиксирующим узлом, которое выполнено в виде плоской пластинки с вытянутым концом и фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» с шиповидными зубцами, попарно размещенными с обеих сторон пластины перпендикулярно ее продольной оси, при этом длина шиповидных зубцов выбрана из условия формы дистального эпиметафиза плечевой кости, а количество пар зубцов выбрано из условия многоскольчатости перелома эпиметафиза.

На рис. 1 представлено заявленное устройство для остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, которое выполнено в виде плоской пластинки с вытянутым концом 1, фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» 2 с шиповидными зубами 3. Толщина пластинки составляет около 1,5 мм, длину и ширину вытянутой части выбирают исходя из анатомических свойств поврежденного сустава (длина от 8 см до 12 см и ширина от 6 мм до 10 мм), выбирается в зависимости от диаметра костно-мозгового канала трубчатой кости, куда вводится пластинка своим вытянутым концом. Фиксирующий узел, выполненный в виде «елочки», содержит шиповидные зубцы, попарно размещенные с обеих сторон пластины перпендикулярно ее продольной оси, при этом длина зубцов также различна и выбирается из условия величины эпиметафиза. Шиповидные зубцы в три ряда, как правило, обеспечивают закрепление отломков и восстановление анатомической структуры поврежденного эпиметафиза, однако в зависимости от характера перелома количество рядов шиповидных зубцов может быть иным.

На рис. 2 показана пластинка, установленная в проксимальный конец плечевой кости.

На рис. 3 представлен остеосинтез переломов дистального эпиметафиза плечевой кости заявленным способом с помощью пластинки и выполненным остеосинтезом остеотомированного локтевого отростка с помощью штифта 4 с винтовой нарезкой.

Способ остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости осуществляется следующим образом. Через разрез по задней поверхности локтевого сустава от нижней трети плеча до верхней трети предплечья рассекаются мягкие ткани. Выделяется локтевой нерв и фиксируется на резиновой держалке. Выделяется зона перелома. Производится поперечная остеотомия у основания локтевого отростка, который вместе с сухожилием трехглавой мышцы мобилизуется кверху. Это позволяет полностью обеспечить обзор зоны повреждения, включая эпифизарную, метафизарную и диафизарную область дистального отдела плечевой кости. По величине костно-мозгового канала и эпиметафиза заранее (до операции) подбирается наиболее подходящая по типу-размеру пластинка. Вытянутый конец пластины вводится в зону костно-мозгового канала диафизарного отдела плечевой кости. На выступающие шиповидные зубцы пластинки последовательно снизу вверх плотно нанизываются фрагменты эпиметафиза, в которых предварительно проделываются засверливания круглым сверлом, заходя на всю их ширину, при этом диаметр сверла не должен быть более 2-3 мм. Причем на основании фрагмента засверливание делается сверлом большего диаметра (выполняется коническое рассверливание), это делается для исключения раскалывания фрагмента и более прочной фиксации при закреплении его на зубцы пластинки. Мелкие фрагменты укладываются на свои места и при необходимости фиксируются с помощью костного цемента. После восстановления анатомической структуры эпиметафиза плечевой кости производится остеосинтез локтевого отростка с помощью штифта с винтовой нарезкой. Локтевой нерв укладывается так, чтобы он не травмировался, рана послойно зашивается, дренируется. Рука фиксируется брейсом.

Пример. Больной Д. поступил в отделение множественной и сочетанной травмы БСМП 11.03.2006 г. Диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной межмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков (С 3). Травма получена на улице при падении. 15.03.2006 г. выполнена операция — остеосинтез перелома с использованием пластинки с фиксирующим узлом в виде «елочки» с шиповидными зубцами по заявленному способу, включающему выполнение заднего доступа в зону перелома с остеотомией локтевого отростка у его основания и последующим его остеосинтезом штифтом с винтовой нарезкой. Послеоперационный период гладкий. Движения сустава в шарнирном брейсе через три дня после операции. Швы сняты на девятый день, выписан домой. Контроль через восемь месяцев. Объем движений в суставе 89% от нормы. Результатом операции больной доволен.

Заявленный способ остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости с использованием плоской пластинки с вытянутым концом и фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» с шиповидными зубцами, имеет ряд преимуществ перед известными способами. Конструкция пластинки отличается простотой изготовления типа и размера, обеспечивает простую и надежную установку, атравматичность при фиксации отломков, не требует повторного оперативного вмешательства после срастания перелома и тем самым выполняет роль внутрикостного протеза в проксимальном отделе диафиза плечевой кости. Способ выполнения доступа к зоне перелома с поперечной остеотомией локтевого отростка у его основания обеспечивает широкий доступ, который позволяет осуществить описанным образом репозицию с закреплением отломков на шиповидных зубцах пластины, введенной интрамедуллярно в проксимальный конец плечевой кости, и таким образом обеспечить возможность осуществления восстановления анатомической структуры поврежденного эпиметафиза, при этом для восстановления используются даже мелкие костные отломки. Выполнение доступа с остеотомией локтевого отростка у его основания позволяет выполнить его мобилизацию вместе с сухожилием трехглавой мышцы смещением, то есть, не травмируя сухожилие трехглавой мышцы, и это обеспечивает возможность ранней функции сустава (в известных способах выполняется расщепление сухожилия трехглавой мышцы). Остеосинтез локтевого отростка с помощью штифта с винтовой нарезкой, который в последствии удаляется, представляется несравненно менее травматичным, чем удаление накостных конструкций в известных способах.

Метафиз — обзор | Темы ScienceDirect

Рост в длину

Примерно во время рождения в центре каждого конца длинной кости появляется вторичный центр окостенения. Эти новые центры окостенения ответственны за окостенение концов костей; окостенение идет от центра к периферии. После того, как вторичные центры окостенения были установлены, единственный гиалиновый хрящ, оставшийся от исходной модели хряща, — это хрящ, покрывающий луковичные концы кости и отделяющий концы кости от стержня (Рисунок 4.19). Эти две области гиалинового хряща непрерывны друг с другом и остаются таковыми до зрелости.

Каждый конец кости называется эпифизом, а стержень — диафизом. Часть хряща, покрывающего каждый эпифиз, образует суставную поверхность и, как таковая, называется суставным хрящом. Хрящ, разделяющий эпифизы и диафизы, называют эпифизарными пластинками (см. Рис. 4.19). Эпифизарные пластинки отвечают за рост кости в длину.Во время нормального роста они остаются активными до тех пор, пока кость не достигнет своей зрелой длины.

Эпифизарная пластинка состоит из четырех слоев (Tortora & Anagnostakos 1984) (рис. 4.20). Слой, прилегающий к эпифизу, называется резервным или зародышевым слоем; этот слой прикрепляет эпифизарную пластинку к кости эпифиза. Второй слой, называемый слоем пролиферации, отвечает за хондрогенез (образование нового хряща). Хондроциты в этом слое претерпевают довольно быстрое деление клеток, и, в свою очередь, клетки производят новый матрикс, который приводит к увеличению количества хряща.Увеличение длины стержня кости происходит за счет хондрогенеза в пролиферационных слоях эпифизарных пластинок. Этот тип роста, при котором дополнительная новая ткань образуется из массы существующей ткани, называется интерстициальным ростом.

Третий слой эпифизарной пластинки называется гипертрофическим слоем. В этом слое хондроциты расположены столбцами и постепенно увеличиваются в размере, причем более крупные и зрелые клетки находятся дальше всего от эпифиза. Четвертый слой эпифизарной пластинки называется кальцинированным слоем.В этом слое гипертрофированные хондроциты и окружающий матрикс заменяются кальцинированным хрящом. Кальцифицированный хрящ пересекается с подлежащей костью, образуя относительно прочную связь (см. Рис. 4.19 и 4.20), которая способна противостоять сдвигающей нагрузке. По мере образования нового хряща в слое пролиферации кальцинированный хрящ, контактирующий с подлежащей костью, постепенно превращается в кость. Конечным результатом этих процессов является то, что эпифизарные пластинки, которые остаются примерно той же толщины, постепенно перемещаются дальше от середины стержня по мере увеличения длины стержня.

Метафиз — это область, где эпифиз соединяется с диафизом; в растущей кости это соответствует кальцинированному слою эпифизарной пластинки вместе с встречно-гребенчатой костью (см. рис. 4.19). Границу раздела между гипертрофическим и кальцифицированным слоями иногда называют отметкой прилива.

Ключевые концепции

Скелет взрослого человека развивается из скелета эмбриона, который преобразуется в гиалиновый хрящ и фиброзную мембрану примерно на третьей неделе внутриутробной жизни.Рост и развитие скелета предполагает прогрессирующую оссификацию. Рост костей в обхвате происходит за счет аппозиционного роста; рост костей в длину происходит за счет интерстициального роста

Когда длинная кость достигает своей зрелой длины, продольный рост эпифизарных пластинок прекращается. Вскоре после этого эпифизарные пластинки заменяются костью, так что эпифизы сливаются с стержнем. В большинстве длинных костей один конец обычно соединяется с стержнем раньше другого. В длинных костях рук и ног сращение обоих концов обычно происходит в возрасте от 14 до 20 лет (Williams et al 1995).В некоторых других костях, таких как безымянные кости, слияние обычно происходит в возрасте от 20 до 25 лет. Следовательно, эпифизарные пластинки различных костей уязвимы для травм в течение относительно длительного периода. Повреждение эпифизарной пластинки в тяжелых случаях может привести к одному из двух типов деформации кости (Peterson 2001):

1.: Полное прекращение роста и преждевременное сращение, приводящее, например, к удлинению конечности. несоответствие.
2.: Асимметричное прекращение роста эпифизарной пластинки, приводящее к угловой деформации и несовпадению суставов.

Эпифизарные пластины на каждом конце длинной кости обычно в разной степени влияют на длину стержня. Например, верхняя и нижняя эпифизарные пластинки плечевой кости составляют примерно 80% и 20%, соответственно, от общей длины кости. Напротив, верхняя и нижняя эпифизарные пластинки бедренной кости составляют примерно 30% и 70%, соответственно, от общей длины кости (Pappas 1983) (Рисунок 4.21).

Уязвимость эпифизарных пластин к травмам в значительной степени связана с тем, что пластины являются наиболее слабыми частями незрелого скелета. Например, связки и суставные капсулы в два-пять раз прочнее эпифизарных пластинок (Larson & McMahan 1966). Когда связка, поддерживающая конкретный сустав, вставляется в эпифиз (а не в диафиз), нагрузка, прикладываемая к суставу, которая имеет тенденцию растягивать связку, у ребенка с большей вероятностью приведет к перелому через эпифизарную пластинку, чем в разрыв связки.У взрослого человека такой же тип нагрузки может вызвать разрыв связки, поскольку эпифиз и диафиз слиты (Pappas 1983) (рис. 4.22).

Медицинское определение метафиза | Медицинский словарь Merriam-Webster

me · taph · y · sis

| \ mə-ˈtaf-ə-səs \

множественные метафизы \
— sēz

: переходная зона, в которой соединяются диафиз и эпифиз кости.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Обучение переломам: анатомические различия: ребенок и взрослый

Длинная кость у ребенка делится на четыре области: диафиз (стержень или первичный центр окостенения), метафиз (где кость расширяется), физиз (или пластинка роста) и эпифиз (вторичный центр окостенения). У взрослого человека присутствуют только метафиз и диафиз (рис. 1).

Рис. 1: Анатомические различия между взрослой и детской костью.

Эпифиз у младенцев полностью или преимущественно хрящевой. Первоначально он состоит из суставного хряща и растущего хряща, пока они не дифференцируются в результате развития вторичного центра окостенения (рис. 2).

Рис. 2. Центр вторичного окостенения проксимального эпифиза бедренной кости появляется примерно через четыре месяца после операции. Центры окостенения постепенно увеличиваются до тех пор, пока хрящевая (синяя) область почти полностью не будет заменена костью по мере созревания скелета.

Физис отвечает за продольный рост длинных трубчатых костей, в то время как окружной рост в основном происходит за счет периостального (аппозиционного) роста.

Эндостальная реабсорбция является частью процесса роста / ремоделирования, но было бы нелогично утверждать, что реабсорбция способствует росту.

Продольный и периферический рост кости

Физис — это барьер для кровотока, который может иметь решающее значение во время заживления после физиологического разделения.Понимание того, какие виды организма подвержены полному нарушению кровоснабжения во время отделения, является индикатором риска долгосрочных осложнений, таких как аваскулярный некроз (например, смещение верхнего эпифиза бедренной кости).

Физис нельзя увидеть на рентгеновском снимке, так как он рентгенопрозрачен, но его функцию можно косвенно оценить, оценив линии Харриса. Эти тонкие, радиоплотные линии возникают в метафизе кости и являются нормальным явлением (рис. 3). Однако они более очевидны после болезни, травмы или приема определенных лекарств, например бисфосфонатов, у детей с несовершенным остеогенезом.Если ростки растут нормально, они должны быть точно параллельны его контуру.

Рис. 3. Рентгенограммы, показывающие нормальные линии Харриса (стрелки) у ребенка, перенесшего перелом Салтера-Харриса IV типа в дистальном отделе большеберцовой кости и перелом Салтера-Харриса I типа в дистальном отделе малоберцовой кости. Обратите внимание, что линия Харриса параллельна физизму, что указывает на непрерывный и равный рост дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей.

Отчет о болезни «Лонг Нгуен, Ирен Васько Д. О. и др.

Дата публикации

15.11.2020

DOI

10.31986 / issn.2578-3343_vol2iss1.4

Абстрактные

Фон

Хордомы — это злокачественные опухоли костей, которые происходят из остаточной эмбриональной ткани хорды и обычно находятся в осевой средней линии. Когда они обнаруживаются за пределами осевого скелета, диагностика может быть сложной и труднодостижимой.Часто они упускаются из виду при первоначальном проявлении вместо других, более распространенных поражений, включая опухоли хряща (например, энхондрому, хондросаркому, остеохондроматоз) из-за их наложения друг на друга.

История болезни

30-летняя женщина с четырехлетней историей перемежающейся боли в левом колене представлена для первоначального обследования. При физическом осмотре колено без особенностей, за исключением умеренной болезненности при пальпации. Рентгенограммы показали прозрачное поражение с периферическим склерозом, эксцентрично расположенное в переднемедиальном диафизе бедренной кости.Впоследствии пациент был потерян для последующего наблюдения.

Через два года она снова обратилась в больницу с аналогичными симптомами. Ее физический осмотр остался без изменений, повторные рентгенограммы показали интервальный рост. Ей была сделана открытая биопсия левого дистального отдела бедренной кости, при этом патология выявила опухоль, состоящую преимущественно из эпителиоидных клеток, расположенных в обильном миксоидном матриксе. Иммуногистология показала, что клетки сильно окрашиваются на EMA, CK19 и брахьюри. Эти данные подтверждают диагноз экстрааксиальной хордомы.

Обсуждение

Внеаксиальные хордомы остаются сложной задачей для врачей из-за их крайней редкости и наложения признаков с другими более распространенными поражениями. Их часто ошибочно принимают за экстраскелетные миксоидные хондросаркомы или миоэпителиомы. Коварная презентация и рентгенологические данные нашего пациента предоставляют клиницистам возможность научиться распознавать экстрааксиальные хордомы в качестве потенциального раннего диагноза у кого-то, у кого долгая история перемежающейся и ухудшающейся боли в коленях.

Характеристики костного обмена у пациентов с переломом метафиза длинной кости с нормальной или низкой минеральной плотностью кости (МПК)

Abstract

Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом нашего населения.До сих пор точные биохимические процессы, происходящие при заживлении метафизарных переломов, остаются неясными. Диагностические инструменты, позволяющие получить динамическое представление о процессе заживления перелома, пока недоступны. В настоящем анализе парных пар мы изучаем динамику остеоанаболических маркеров костной специфической щелочной фосфатазы (BAP) и трансформирующего фактора роста β1 (TGFβ1), а также остеокатаболических маркеров, сшитых C-телопептидом коллагена I типа (β -CTX) и сывороточной полосы 5 тартрат-резистентной кислой фосфатазы (TRAP5b) во время заживления переломов с низким уровнем минеральной плотности костной ткани (МПК) по сравнению с переломами с нормальной МПК.В период с марта 2007 г. по февраль 2009 г. в наше исследование были включены 30 пациентов старше 50 лет, перенесших метафизарный перелом. BMD проверяли с помощью сканирования с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DXEA). Уровни BTM исследовали в течение 8-недельного периода. Уровни остеоанаболического БАТ у лиц с низким уровнем МПК значительно отличались от уровней БАТ у лиц с нормальной МПК. Уровни БАТ в первой группе постоянно увеличивались, тогда как во второй группе сначала наблюдалось сильное снижение БАТ, за которым следовали медленно растущие значения.Остеокатаболический β-CTX постоянно увеличивался в кости группы с нормальной BMD, тогда как эти уровни значительно снижались в кости группы с низкой BMD с первой недели. TRAP5b был значительно снижен в группе с низким уровнем МПК. В этой работе мы впервые знакомимся с молекулярной биологией процесса заживления перелома у пациентов с низким уровнем МПК, что объясняет механизм его заживления. Результаты могут быть одной из причин ухудшения заживляющих качеств костей с низкой МПК.

Образец цитирования: Wölfl C, Schweppenhäuser D, Gühring T, Takur C, Höner B, Kneser U, et al. (2014) Характеристики костного обмена у пациентов с переломом метафиза длинной кости с нормальной или низкой минеральной плотностью кости (МПК). PLoS ONE 9 (5):
e96058.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096058

Редактор: Жоау Коста-Родригеш, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade do Porto, Португалия

Поступила: 20 ноября 2013 г .; Принята к печати: 2 апреля 2014 г .; Опубликован: 1 мая 2014 г.

Авторские права: © 2014 Wölfl et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Внешнее финансирование не использовалось. Исследование было проведено партнерами по сотрудничеству, перечисленными в разделе авторов. Финансирование было осуществлено Исследовательским центром BG Klinik Ludiwgshafen. Кроме авторов, никто не принимал участие в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Маркеры образования кости отражают ферментативную активность клеток костного строительства, в основном остеобластов, которые представляют собой избыточные продукты процесса образования кости, которые высвобождаются во время разрушения компонентов матрикса [1]. Остеокальцин сыворотки (OC), костно-специфическая щелочная фосфатаза (BAP), трансформирующий фактор роста β1 (TGFβ1) и N-концевой пропептид коллагена I типа (Col1a1) представляют собой наиболее чувствительные маркеры образования кости.Маркеры костной резорбции представляют собой продукты отложения костной ткани, такие как сшитые телопептиды C- (CTX) и N- (NTX) коллагена типа I, или указывают на активность костных катаболических клеток, таких как остеокласты. Полоса 5 сыворотки, устойчивая к кислой фосфатазе, устойчивой к тартрату (TRAP 5b), в качестве одного из примеров является безопасным и чувствительным маркером для обнаружения высокого оборота, типичного для остеопороза [2]. В остеопоротической (не сломанной) кости микроархитектура ухудшается в результате изменения метаболизма кости и характеризуется типичными изменениями этих BTM.

Обычно остеопороз протекает бессимптомно до появления первого перелома. После остеопоротического перелома требуется ремоделирование костной мозоли и костной ткани [3], [4]. Скорость образования и резорбции костной ткани увеличивается для восстановления костного дефекта, а ускоренный метаболизм кости может быть обнаружен с использованием повышенных уровней BTM в сыворотке [5] — [11]. Повышение BTM может быть результатом повышенной активности ремоделирования кости в местах перелома или отражать ускоренную резорбцию кости вблизи перелома [12] — [15].Однако до сих пор не были выяснены точные процессы метаболизма при заживлении сломанной кости с низким уровнем минеральной плотности кости. Диагностические инструменты, которые позволяют получить динамическое представление о процессе заживления переломов и которые могут быть использованы для сбора критериев принятия решений для лечения переломов и для наблюдения за ходом заживления, пока недоступны [16].

Существует всего несколько исследований, в которых изучаются характеристики уровней BTM во время заживления остеопоротических переломов [16], [17], и нет парного анализа, сравнивающего раннюю (до 8 недель после перелома) динамику BTM. уровни во время заживления переломов костей с низким уровнем минеральной плотности кости по сравнению с нормальной костной массой.В настоящем исследовании подобранных пар мы анализируем динамику остеоанаболических маркеров BAP и TGFβ1 (трансформирующий фактор роста β1), а также остеокатаболических маркеров β-CTX и TRAP5b во время процесса заживления перелома кости с низким уровнем минеральной плотности костей по сравнению с переломами костей с нормальной минеральной плотностью костей.

Материалы и методы

В период с марта 2009 г. по февраль 2011 г. в исследование были включены пациенты старше 50 лет, перенесшие метафизарный перелом (дистальный перелом лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости и проксимального отдела бедренной кости), который потребовал хирургической стабилизации и которые согласились принять участие в этом специальном протоколе в этом исследовании.Всем пациентам проведено современное оперативное лечение. Критериями исключения были политравма, значительное повреждение мягких тканей, сильно открытый перелом, искусственная вентиляция легких> 24 ч после операции, диализ, длительная терапия иммунодепрессантами, коллагеноз, хроническое воспалительное заболевание кишечника, гематологические нарушения и злокачественные новообразования.

Всем пациентам выполнены рентгенограммы области перелома и поясничного отдела позвоночника в переднезаднем и боковом проекциях. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника использовались, чтобы исключить возможность морфологических изменений позвонков, которые могут привести к ложным значениям при сканировании DEXA для измерения плотности кости.Для наблюдения за клиническим течением заживления перелома были сделаны рентгенограммы места перелома через 4, 8 недель и через год после остеосинтетической стабилизации.

Из этого коллектива 15 пар были созданы в соответствии с критериями совпадения, представленными в таблице 1. Среди этих согласованных пар было 7 пар с переломами дистального отдела лучевой кости, 3 пары с переломами проксимального отдела плечевой кости и 5 пар с переломами проксимального отдела бедренной кости (включая шейка бедра и межвертельные переломы).Исходные демографические данные пациентов не показали значительных различий (таблица 2).

Исследование было разработано как эпидемиологическое исследование случай-контроль. После получения результатов измерений DEXA пациенты были подобраны в группу с низкой минеральной плотностью костей и группу с нормальной минеральной плотностью костей. Другими критериями соответствия были возраст (+/- 5 лет), пол (мужской, женский), локализация перелома (проксимальный отдел плечевой кости, дистальный отдел лучевой кости, проксимальный отдел бедра), тип перелома (согласно классификации AO; A-, B- или C- тип перелома) и способ операции (пластина, интрамедулярный стержень).Таким образом, мы получили 15 подходящих пар, или всего 30 пациентов (таблица 1), из 78 пациентов, которые соответствовали критериям включения. Были включены все соответствующие пациенты; не было пациентов, выборочно включенных для сопоставления с ранее включенными пациентами. Мы не делили далее группы, потому что все пациенты были старше 50 лет и представляли группу пациентов с риском остеопороза и остеопоротических переломов.

Заживление переломов оценивалось клинически и радиологически во время обычных контрольных осмотров, запланированных на четвертую и восьмую неделю после операции, а также через год.Консолидацию переломов оценивали 2 члена нашего отделения (1 хирург-ортопед, 1 радиолог), которые не участвовали в исследовании и не знали групповых заданий. Консолидацию трещин оценивали по шкале Лейна-Сандху (таблица 3). В случаях послеоперационных осложнений пациенты чаще обращались в центр лечения остеопоротических переломов поликлиники нашего отделения.

Минеральная плотность костной ткани (МПК) была исследована в течение одной недели после операции по стандартизированному протоколу на поясничном отделе позвоночника и обеих шейках бедра, за исключением пациентов с переломом бедра (в этом случае травмированная сторона не исследовалась) с помощью DEXA. (Lunar iDPX, GE Medical Systems Germany, Золинген, Германия) на основе Encore TM версии II.Программное обеспечение X. Используя нормативные данные для молодых взрослых белых людей, МПК была классифицирована как нормальная или низкая, согласно определению Всемирной организации здравоохранения ¹⁷. Участники с T-оценкой ≤2,5 SD были классифицированы как пациенты с остеопорозом.

Лабораторный анализ был проведен наутро после травмы у пациента в голодном состоянии. В дополнение к типичным стандартным лабораторным значениям, маркеры образования кости BAP (костно-специфическая щелочная фосфатаза) и TGFβ1 (трансформирующий фактор роста β1), а также маркеры остеокатаболизма β-CTX (сшитый телопептид C- (CTX) типа I -коллаген) и TRAP5b (сывороточная полоса 5 тартрат-резистентной кислой фосфатазы).Количественные измерения были получены с использованием хемилюминесцентного иммуноанализа «Access Ostase assay 37300» (Beckman Coulter, Brea, США) и электрохемилюминесцентного иммуноанализа ECLIA (Roche, Базель, Швейцария). Лабораторные исследования повторяли на первой, четвертой и восьмой послеоперационной неделе, а также через год после операции.

Статистические данные выполнялись с использованием программного обеспечения SPSS 11.0.0 (IBM, Германия, Мюнхен, Германия) и Microsoft Excel 2003/2007 (Microsoft Corp. Вашингтон, США).Путем предварительного анализа мощности первых трех пациентов мы подсчитали, что для получения статистической значимости необходимо 15 согласованных пар. В качестве апостериорных тестов использовались критерий Фридмана, знаковый ранговый критерий Вилкоксона и U-критерий Манна-Уитни.

Значение P≤0,05 считалось значимым, p≤0,01 — очень значимым, а p≤0,001 — очень значимым. Эти разные уровни значимости отмечены от 1 до 3 звезд (*) на рисунках 1–4.

Рис. 1. Курс концентрации БАТ в сыворотке во время заживления перелома в течение восьми недель у пациентов с низкой и нормальной МПК.

Статистические данные были выполнены с использованием программного обеспечения SPSS 11.0.0 (IBM, Германия, Мюнхен, Германия), P≤0,05 считалось значимым, p≤0,01 — очень значимым, а p≤0,001 — очень значимым. Различные уровни значимости отмечены от одной до трех звезд.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096058.g001

Рис. 2. Динамика концентрации TGFβ1 в сыворотке крови в течение восьми недель заживления перелома у пациентов с низкой и нормальной МПК.

Статистические данные выполнялись с помощью программы SPSS 11.0,0 (IBM, Германия, Мюнхен, Германия), P≤0,05 считалось значимым, p≤0,01 — очень значимым, а p≤0,001 — очень значимым. Различные уровни значимости отмечены от одной до трех звезд.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096058.g002

Рисунок 3. Курс концентрации CTX в сыворотке крови в течение восьми недель заживления перелома у пациентов с низкой и нормальной МПК.

Статистические данные проводили с использованием программного обеспечения SPSS 11.0.0 (IBM Германия, Мюнхен, Германия), P≤0.05 считалось значимым, p≤0.01 — очень значимым, а p≤0.001 — очень значимым. Различные уровни значимости отмечены от одной до трех звезд.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096058.g003

Рис. 4. Динамика концентрации TRAP5b в сыворотке в течение восьми недель заживления перелома у пациентов с низкой и нормальной МПК.

Статистические данные проводили с использованием программного обеспечения SPSS 11.0.0 (IBM, Германия, Мюнхен, Германия), P≤0,05 считалось значимым, p≤0.01 как очень значимый, а p≤0,001 как очень значимый. Различные уровни значимости отмечены от одной до трех звезд.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096058.g004

Исследование одобрено местным этическим комитетом Совета медицинских профессий земли Рейнланд-Пфальц (837.368.10 / 7377). Все участники дали свое письменное информированное согласие, и данные были проанализированы анонимно с соответствующими числами. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

Результаты

Маркеры метаболизма кости

Результаты лабораторных анализов BAP, TGFβ1, β-CTX и TRAP5b графически представлены на рисунках 1–4.

Уровни маркера образования кости BAP показали заметную разницу между двумя группами, которую можно было обнаружить в первый момент времени. Контрольная группа показала более высокий уровень БАТ (16,6 мкг / л), чем у пациентов с остеопорозом, которые имели значение 11,8 мкг / л. В первую неделю после операции снижение БАД до 7.В контрольной группе было обнаружено 8 мкг / л, тогда как в группе с низкой минеральной плотностью костей уровень значимо отличался — 13,6 мкг / л. До четвертой недели после операции уровни БАТ в обеих группах постоянно увеличивались с максимальным значением 16,1 мкг / л в группе с низкой МПК, что значительно превышало максимальное значение контрольной группы (9,5 мкг / л). До восьмой послеоперационной недели в контрольной группе наблюдалось небольшое снижение, в то время как уровни БАТ в группе с низкой МПК несколько снизились.

Результаты измерения уровней TGFβ1 выявили повышение в первую неделю с последующим небольшим снижением до восьми недель в обеих группах. Измерения уровней TGFβ1 у пациентов с низкой МПК во все временные точки были выше, чем у пациентов с нормальной МПК, но без значимости.

Уровни β-CTX незначительно различались в обеих группах в первый момент времени (на следующий день после перелома), со значениями 0,49 мкг / л у пациентов с низкой МПК и 0.44 мкг / л в контрольной группе. В контрольной группе уровни β-CTX постоянно повышались вплоть до восьмой недели после операции, достигая максимального значения 0,62 мкг / л. Значения β-CTX из контрольной группы всегда были выше в процессе заживления, чем значения из группы с низкой МПК. В контрольной группе уровни CTX изначально снизились и оставались на уровне примерно 0,3 мкг / л.

Уровень TRAP5b в обеих группах первоначально увеличивался до первой недели после перелома и оставался стабильным на этом уровне до восьмой недели.Во все моменты времени значения контрольной группы превосходили значения группы с низкой МПК, и это увеличение было очень значительным.

Консолидация трещин

Консолидацию оценивали с использованием шкалы Лейна-Сандху (таблица 3). Средний балл составил 2,6 через четыре недели в контрольной группе и 3,43 через восемь недель. В группах пациентов с низким уровнем МПК оценка через четыре недели составила 2,07, а через восемь недель — 2,86. В обоих временных точках было значительно снижено количество баллов в группе с низким уровнем МПК (рис. 5).Группа с нормальным уровнем МПК показала лучшее образование костной мозоли, что является признаком лучшего заживления перелома. Ни у одного из пациентов не развился псевдоартроз. Дважды приходилось имплантировать эндопротез после неудачи первичного остеосинтеза.

Обсуждение

Поскольку остеопороз представляет собой одну из растущих проблем со здоровьем в мире, важно изучить механизмы, лежащие в основе качественно и количественно замедленных процессов заживления [17], [18] типичных метафизарных переломов остеопоротической кости.

Кость реконструируется за счет процессов образования и резорбции, которые могут быть изучены с помощью биохимического анализа ферментативной активности, продуктов деградации и неосинтезированных компонентов, образующихся во время изменений кости [19].

Когда происходит перелом, необходима повышенная резорбция и образование для поддержки восстановления кости и заживления перелома [20]. Поскольку метаболизм кости увеличивается во время заживления перелома, биохимические маркеры метаболизма кости являются полезными суррогатными маркерами для мониторинга заживления перелома.

Предыдущие исследования показали повышенный уровень маркеров резорбции кости у пациентов с переломами позвонков или бедра на ранней стадии заживления перелома [21], [22], хотя биохимические маркеры костеобразования увеличились на более поздней стадии [23]. Наше исследование показало интересные вариации уровней маркеров костного метаболизма, которые ранее не описывались в литературе.

В кости с нормальной МПК курс маркеров резорбции β-CTX и TRAP5b показал небольшое увеличение в первые недели периода заживления перелома и оставался на стабильном уровне в процессе ремоделирования в 4 ^-х и выше. на 8 ^{-ю неделю} [18], [19], [23].Однако существуют значительные различия в уровнях маркеров метаболизма костной ткани в кости с низкой МПК. Почти во всех временных точках процесса заживления перелома маркеры резорбции β-CTX и TRAP5b явно и значительно снижаются по сравнению с костными маркерами у пациентов с нормальной МПК. Это может быть результатом нарушения остеокластической активности в остеопоротической ситуации и может быть первым объяснением замедленного процесса заживления: изначально необходимые процессы резорбции кости не происходят физиологически (Рисунки 1, 2).

β-CTX также имеет большое клиническое значение, так как очень быстро и динамично показывает изменения в процессах преобразования костей. Таким образом, этот маркер может быть реализован как специальная опция мониторинга для контроля терапии. TRAP 5 относится к наиболее распространенным ферментам в остеокластах, и поэтому конкретное определение активности TRAP 5 может иметь важное значение для клинической оценки метаболизма кости, тем более, что наши результаты показали существенное отличие процессов в нормальной костной ткани с BMD.

BAP представляет собой один из наиболее чувствительных маркеров костеобразования. В нашем исследовании концентрация БАТ в процессе заживления у пациентов с низким или нормальным уровнем плотности костей показывает интересные результаты. Снижение БАТ в первую неделю после заживления перелома нормальной кости — это новое открытие, о котором еще не сообщалось в медицинской литературе. Одной из причин снижения БАТ может быть то, что первоначальный фокус исцеляющего организма сосредоточен на процессах резорбции костной структуры на стороне перелома (рис. 4).Следовательно, маркеры резорбции β-CTX и TRAP5b увеличиваются в течение этой первой недели (рис. 1, 2). БАТ располагается в мембранах остеобластов. В первую неделю после перелома, в реактивной фазе, количество клеток мягких тканей (эндотелиальных клеток, макрофагов, гранулоцитов и фибробластов) превышает количество остеобластов, возможно, временно смещая их, что может объяснить наши выводы.

У пациентов с низкой МПК BAP показывает другую кривую концентрации с повышением уровней до 4 ^-й-й недели после травмы, а затем незначительным снижением до 8-й ^-й-й недели заживления перелома.За исключением первой недели, уровни БАТ в группе с низкой МПК всегда превышают таковые в группе с нормальной МПК, что отчасти значимо. Этот результат может означать, что в кости с нормальной МПК меньше активных остеобластов, необходимых для достижения достаточного заживления перелома. Больше BAP необходимо в кости с низкой BMD, и остеобласты более активны, чтобы сбалансировать процессы ремоделирования в остеопоротической кости (Рисунок 4).

Выбранным вторым параметром формирования кости был TGFβ1, который был задействован как регулятор энхондральной оссификации во время формирования скелета, а также во время заживления переломов.Известно, что TGFβ экспрессируется на всех стадиях восстановления перелома, а эндогенный TGFβ оказывает сильное влияние на экспрессию генов и дифференцировку костных клеток во время восстановления кости [24], [25]. Кроме того, введение TGFβ in vivo вызывает быстрое закрытие образования костной мозоли в нормальной кости и увеличивает образование костной ткани и прочность во время восстановления перелома большеберцовой кости крысы без остеопороза [24], [25]. Взятые вместе, эти результаты показывают, что TGFβ может регулировать функцию клеток костеобразования in vitro и in vivo, но роль эндогенного TGFβ в активности этих типов клеток и в ремоделировании кости в ситуации низкой МПК до сих пор оставалась неясной.

При рассмотрении оцененных уровней TGFβ1 в нашем исследовании, результаты более дискретны, чем результаты BAP, но имеют ту же структуру. Во все моменты времени активация TGFβ1 в костях у пациентов с низкой МПК превосходит таковую у пациентов с нормальной МПК. Наблюдается явное увеличение в первую неделю заживления перелома, которое постепенно уменьшается до 8 ^-й недели по мере стабилизации перелома (Рисунок 4). Это можно объяснить повышенной активацией клеток костеобразования в остеопоротической ситуации, чтобы сбалансировать нарушенную микроархитектуру, особенно в первый период времени.

Помимо значительных различий в маркерах формирования костной ткани между группами с низкой и нормальной МПК, мы также обнаружили различия в самом заживлении перелома, измеренном с помощью системы оценки Лейна-Сандху. Хотя система баллов по своей сути субъективна, два независимых эксперта, тем не менее, оценили пациентов с низкой МПК значительно ниже с точки зрения заживления переломов, чем пациентов с нормальной МПК.

Чтобы получить более детальное изображение этих сложных процессов, необходимы дальнейшие исследования для изучения более специфичных для кости маркеров, а также фибробластических и ангиогенетических факторов.Цель состоит в том, чтобы установить критерии принятия решений для лечения переломов и для мониторинга заживления переломов, вызванных остеопорозом. Эти исследования в настоящее время продолжаются в нашем отделении.

Ограничения

Несмотря на то, что дизайн исследования был тщательно спланирован, исследование имеет некоторые ограничения, которые невозможно было предотвратить.

В нашем исследовании отсутствует контрольная группа, которая соответствовала бы демографическим характеристикам людей без переломов. Нам пришлось смириться с этим недостатком в дизайне нашего исследования, потому что мы редко видим пациентов без переломов в нашем травматологическом отделении.

Кроме того, количество пациентов, включенных в наше исследование, не отражает долю пациентов, лечившихся с метафизарными переломами в нашем отделении. Около 60% опрошенных пациентов не были заинтересованы в участии в исследовании или в дальнейшей диагностике, такой как измерения плотности костной ткани методом DEXA; из-за этого нам пришлось согласиться с использованием анализа парных пар с включенным небольшим количеством пациентов.

Выводы

В этом исследовании мы даем первое представление о молекулярной биологии заживления переломов остеопоротической кости, что может объяснить механизмы заживления переломов.Заметное повышение остеоанаболических белков и снижение остеокатаболических белков в период заживления у пациентов с низкой МПКТ по сравнению с пациентами с нормальной МПК может быть результатом нарушения метаболизма ремоделирования и привести к качественно замедленному процессу заживления. Дальнейшие исследования необходимы для получения более подробных знаний о заживлении переломов и создания критериев принятия решения для лечения переломов и для мониторинга заживления переломов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Dr.Арашу Могхаддаму за его предыдущие работы, которые вдохновили нас на продолжение этого исследования. Выражаем благодарность всей команде отделов за их поддержку в этом исследовании.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: CW LK. Проведены эксперименты: CW DS CT. Проанализированы данные: CW LK BH TG PAG UK. Написал статью: CW LK.

Ссылки

1.
Иваска К.К., Гердхем П., Акессон К., Гарнеро П., Обрант К.Дж. (2007) Влияние перелома на маркеры костного обмена: продольное исследование, сравнивающее уровни маркеров до и после травмы у 113 пожилых женщин.JBMR 22: 1155–64.
2.
Гарнеро П. (2008) Биомаркеры для лечения остеопороза: полезность в диагностике, прогнозировании риска переломов и мониторинге терапии. Мол Диаг Тер 12: 157–70.
3.
Гарнеро П., Делмас П.Д. (2004) Вклад маркеров минеральной плотности костной ткани и метаболизма костной ткани в оценку риска остеопоротического перелома у женщин в постменопаузе. J Musculoskelet Neuronal Interact 4: 50–63.
4.
Joerring S, Jensen LT, Andersen GR, Johansen JS (1992) Пептиды удлинения проколлагена типов I и III в сыворотке реагируют на переломы у людей.Хирургия травмы Arch Orthop 111: 265–7.
5.
Joerring S, Krogsgaard M, Wilbek H, Jensen LT (1994) Обмен коллагена после переломов большеберцовой кости. Хирургия травм Arch Orthop 113: 334–6.
6.
Akesson K, Vergnaud P, Delmas PD, Obrant KJ (1995) Уровень остеокальцина в сыворотке увеличивается во время заживления перелома у пожилых женщин с переломом бедра. Кость 16: 427–30.
7.
Курди Н.М., Боулз С., Марш Д.Р., Дэвис А., Франция М. (1998) Серология коллагена типов I и III при нормальном заживлении переломов диафиза большеберцовой кости.J Orthop Trauma 12: 122–6.
8.
Обрант К.Дж., Иваска К.К., Гердхем П., Алатало С.Л., Петтерссон К. (2005) На биохимические маркеры обновления костной ткани влияет недавно перенесенный перелом. Bone 36: 786–92.
9.
Ingle BM, Hay SM, Bottjer HM, Eastell R (1999) Изменения костной массы и костного обмена после перелома дистального отдела предплечья. Osteoporos Int 10: 399–407.
10.
Ingle BM, Hay SM, Bottjer HM, Eastell R (1999) Изменения костной массы и костного обмена после перелома лодыжки.Osteoporos Int 10: 408–15.
11.
Veitch SW, Findlay SC, Hamer AJ, Blumsohn A, Eastell R (2006) Изменения костной массы и костного обмена после перелома диафиза большеберцовой кости. Osteoporos Int 17: 364–72.
12.
Obrant KJ (1984) Изменения трабекулярной кости в большом вертеле после перелома шейки бедра. Acta Orthop Scand 55: 78–82.
13.
Nyman MT, Paavolainen P, Forsius S, Lamberg-Allardt C (1991) Клиническая оценка заживления перелома с помощью сывороточного остеокальцина и щелочной фосфатазы.Анн Чир Гинекол 80: 289–93.
14.
Курды Н.М. (2000) Серология аномального заживления перелома: роль PIIINP, PICP и BsALP. J Orthop Trauma 14: 48–53.
15.
Heiss C, Hoesel LM, Pausch M, Meissner SA, Horas U, et al. (2008) Биохимические маркеры резорбции кости при заживлении остеопоротических переломов. Unfallchirurg 111: 695–702.
16.
Канис Дж. А., Джонелл О., Оден А., Доусон А., Де Лаэт С. и др. (2001) Десятилетняя вероятность остеопоротических переломов в соответствии с МПК и диагностическими порогами.Osteoporos Int 12: 989–95.
17.
Lill CA, Gerlach UV, Eckhardt C, Goldhahn J, Schneider E (2002) Изменения костей из-за применения глюкокортикоидов в модели овариэктомированных животных для лечения переломов при остеопорозе. Osteoporos Int 13: 407–14.
18.
Mallmin H, Ljunghall S, Larsson K (1993) Биохимические маркеры костного метаболизма у пациентов с переломом дистального отдела предплечья. Clin Orthop Rel Res 295: 259–63.
19.
Hoesel LM, Wehr U, Rambeck A, Schnettler R, Heiss C (2005) Биохимические костные маркеры полезны для мониторинга заживления переломов.Clin Orthop Rel Res 440: 226–32.
20.
Hoshino H, Takahashi M, Kushida K, Ohishi T, Inoue T (1998) Выведение с мочой продуктов распада коллагена I типа у здоровых женщин и пациентов с остеопорозом с переломами позвонков и бедра. Calcif Tissue Int 62: 36–9.
21.
Sato Y, Kaji M, Higuchi F (2001) Изменения в костях и метаболизме кальция после перелома шейки бедра у пожилых пациентов. Osteoporos Int 12: 445–9.
22.
Эмами А., Ларссон А., Петрен-Маллмин М., Ларссон С. (1999) Маркеры сыворотки костей после интрамедуллярных фиксированных переломов большеберцовой кости.Clin Orthop Relat Res 368: 220–9.
23.
Ohishi T, Takahashi M, Kushida K (1998) Изменения биохимических маркеров во время заживления переломов. Хирургия травм Arch Orthop 118: 126–30.
24.
Бостром М.П., Аснис П. (1998) Трансформирующий фактор роста при восстановлении переломов. Clin. Ортоп. Отн. Res 355: 124–131.
25.
Розье Р.Н., О’Киф Р.Дж., Хикс Д.Г. (1998) Потенциальная роль трансформирующего фактора роста в заживлении переломов. Clin. Ортоп. Отн. Res 355: 294–300.

Радиология в Ped Emerg Med, Том 1, Дело 18

Радиология в Ped Emerg Med, Том 1, Случай 18

Солтер-Харрис

Радиологические случаи в детской неотложной медицинской помощи

Том 1, Дело 18

Лорен Г. Ямамото, MD, MPH

Стэнли М.К. Чанг, доктор медицины

Олсон С. Инаба, доктор медицины

Медицинский центр для женщин и детей Капиолани

Гавайский университет Медицинская школа Джона А. Бернса

Если у вас возникли трудности со ссылкой на
Классификация переломов по Солтеру-Харрису через
physis, помните мнемоническое «Я».Эй, ты !! Кто Я? Да ты что за
Перелом Солтера-Харриса - это что? ME означает
Метафиз и эпифиз. Перелом SH-I, мы все
знать через физис без какого-либо участия
метафиз или эпифиз. Перелом SH-II
через метафиз (М) и физис. SH-III
перелом происходит через эпифиз (Е) и физиз.
Перелом SH-IV представляет собой смежный перелом через
эпифиз, физиз и метафиз (МЭ).В
Перелом SH-V - это серьезное повреждение физического тела.

См. Схему классов SH:

Перелом SH-I можно заподозрить на основании клинических данных.
только основания. Линия перелома не может быть
рентгенологически очевидно, если эпифиз не смещен.
Нежность над физическим телом должна заставить вас подозревать
оккультный перелом SH-I в области нежности
даже если рентгенограммы в норме. Это обычно
возникает при травме запястья, когда нормальные рентгенограммы запястья
может привести к ошибке диагностики растяжения запястья.Если есть болезненность над физическим телом дистального отдела лучевой кости
или локтевой кости, клинический диагноз перелома SH-I этого
площадь должна быть сделана. Перелом SH-I виден только
рентгенологически, если физика расширена, деформирована или
эпифиз смещен.
Рентгенологическое подтверждение клинических переломов SH-I
может быть выполнено позже во время ортопедического наблюдения
стрессовые взгляды или наличие нового костного образования
вдоль тела примерно через 7-10 дней после травмы.См. Пример SH-I

На этой рентгенограмме виден крошечный перелом локтевой кости.
шиловидный. В остальном вид AP ничем не примечателен. В
у пациента была точечная болезненность на тыльной стороне
радиальный физ. Вид сбоку показывает смещенный радиальный
эпифиз. При внимательном осмотре можно увидеть, что
радиальный эпифиз не центрируется над метафизом.
Радиальный эпифиз немного смещен дорсально с
по отношению к метафизу.Нет переломов
видны эпифиз или метафиз. Поскольку
перелом происходит строго через физис, это
Перелом Салтера-Харриса типа I.

Перелом SH-II происходит через физис и
метафиз (М).

См. Пример SH-II

На этой рентгенограмме виден перелом дистального отдела локтевой кости.
и радиус. Излом лучевой кости простирается от
метафиз в физиз. Физис кажется
быть немного расширенным в соответствии с SH-II.Перелом SH-III происходит через физис и
эпифиз (E). Поскольку этот перелом часто связан с
суставной поверхности, эта травма более склонна к хроническому
инвалидность, если не достигнута анатомическая перестройка.

См. Пример SH-III.

На этой рентгенограмме показан перелом дистального отдела большеберцовой кости.
по суставной поверхности в эпифиз и физиз.

Перелом SH-IV - это смежный перелом через
метафиз, физ и эпифиз.Этот перелом
часто затрагивает суставную поверхность, что делает это
травма с высоким риском хронической инвалидности, как в SH-III
травмы.

См. Пример SH-IV.

На этой рентгенограмме виден перелом медиального
лодыжка, отходящая от нижней суставной поверхности
эпифиз большеберцовой кости через физис и расширяющийся
через метафиз.

Перелом SH-V - это серьезное повреждение физического тела.
Рентгенологически это может быть видно как сужение
прозрачность пластинки роста; однако чаще всего это не
рентгенологически видимый.См. Пример SH-V.

Пациент упал с балкона второго этажа на
ее ноги. На рентгенограммах видно несколько переломов внутри
тело пяточной кости. Травма Салтера-Харриса типа V
дистального отдела большеберцовой кости заподозрили из-за
механизм травмы. Однако этот вид травмы
редко виден на начальных рентгенограммах. Травма должна быть
подозревается клинически. Последующая остановка роста этого
область подтверждает наличие Salter-Harris типа V
травма, повреждение.Сравнительные изображения непораженной конечности могут
помочь в рентгенологической диагностике травмы типа SH-V
при первоначальной презентации. Основываясь на этом сравнительном представлении,
различия в ширине пластинок роста могут быть
очевидно. Полное уничтожение или уменьшение физического объема
расстояние до пораженной конечности подтверждает
диагностика SH-V травмы. Однако даже если есть
нет очевидных различий в режиме сравнения, или если
сравнение не получается, или если обе конечности
травмированы, пациента следует лечить как можно
SH-V травма, если механизм травмы предполагает осевое
компрессия по длинной оси кости, а
Пациент проявляет болезненность в области физиологического отдела.использованная литература
1. Бахман Д., Сантора С. Ортопедическая травма.
В: Флейшер Г.Р., Людвид С. (ред.). Учебник
Детская неотложная медицина, третье издание.
Балтимор, Мэриленд, Уильямс и Уилкинс, 1993 г.,
С. 1237-1238.

Вернуться к пациентам с радиологией в больнице Ped Emerg Med Страница

Вернуться в Univ. Домашняя страница департамента педиатрии Гавайев

Автор веб-страницы:
Лорен Ямамото, доктор медицины, MPH
Доцент кафедры педиатрии
Гавайский университет Джона А.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Механизм перелома лучевой кости в типичном месте

Тактика лечения перелома лучевой кости в типичном месте ( дистального метаэпифиза лучевой кости) в нашем Центре травматологии и ортопедии :

Пример оперативного лечения перелома лучевой кости в типичном месте

(PDF) СКЕЛЕТНАЯ ТРАВМА, КАК КОМПОНЕНТ ПОЛИСИСТЕМНЫХ

Способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости методом чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами

Surgical Approaches at Treatment of Intraarticular Fractures of Elbow Joint Bones | Kalantyrskaya

V. A Kalantyrskaya

I. O Golubev

Cited-By

Article Metrics

Refbacks

Ножка для ревизионного эндопротеза сустава

Способ остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости и устройство для его осуществления

Метафиз — обзор | Темы ScienceDirect

Рост в длину

Медицинское определение метафиза | Медицинский словарь Merriam-Webster

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Обучение переломам: анатомические различия: ребенок и взрослый

Отчет о болезни «Лонг Нгуен, Ирен Васько Д. О. и др.

Дата публикации

DOI

Абстрактные

Рекомендуемое цитирование

Характеристики костного обмена у пациентов с переломом метафиза длинной кости с нормальной или низкой минеральной плотностью кости (МПК)

Abstract

Введение

Материалы и методы

Результаты

Маркеры метаболизма кости

Консолидация трещин

Обсуждение

Ограничения

Выводы

Благодарности

Вклад авторов

Ссылки

Радиология в Ped Emerg Med, Том 1, Дело 18

Добавить комментарий Отменить ответ