Эритема буллезная многоформная: Многоформная эритема

Содержание

Эритема многоформная. Клинические рекомендации.

Ключевые слова

Многоформная эритема

Иммуноопосредованные воспалительные заболевания кожи

Герпетическая инфекция

Список сокращений

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МКБ – международная классификация болезней

МЭ – многоформная эритема

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

Термины и определения

Многоформная эритема – острая иммуноопосредованная воспалительная реакция кожи и, в ряде случаев, слизистых оболочек на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией, склонная к рецидивированию и саморазрешению.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Многоформная эритема (МЭ) – острая иммуноопосредованная воспалительная реакция кожи и, в ряде случаев, слизистых оболочек на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией, склонная к рецидивированию и саморазрешению.

1.2 Этиология и патогенез

На сегодняшний день причины и механизмы развития многоформной эритемы окончательно не изучены. В большинстве случаев развитие МЭ связано с герпетической инфекцией; также возможна манифестация заболевания под влиянием вирусов гепатитов В и С, Эпштейна-Барра, аденовирусов, Mycoplasma pneumonia, бактериальных и грибковых инфекционных агентов. ДНК вируса простого герпеса обнаруживают в коже в области высыпаний у 60–90% больных. Причинами заболевания могут являться: прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллины, барбитураты, аллопуринол, фенилбутазон), системные заболевания (саркоидоз, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, лимфома, лейкоз). Воспалительный процесс при МЭ обусловлен сенсибилизированными Т-хелперами (CD4+ Т-лимфоцитами).

1.3 Эпидемиология

МЭ наблюдается у пациентов всех возрастов, но чаще – у подростков и молодых людей. Среди больных преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет 3:2). Примерно в 30% случаев заболевание рецидивирует. В детском возрасте встречается нечасто (20% случаев).

1.4 Кодирование по МКБ 10

L51.0 – Небуллезная эритема многоформная

L51.8 – Другая эритема многоформная

L51.9 – Эритема многоформная неуточненная

1.5 Классификация

Общепринятой классификации МЭ не существует.

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют две формы МЭ:

легкую (малую) форму, при которой отсутствует поражение слизистых оболочек, общее состояние больного не нарушено;

тяжелую (большую) форму, характеризующуюся распространенными кожными высыпаниями, поражением слизистых оболочек, общим недомоганием.

1.6 Клиническая картина

МЭ характеризуется острым началом. Заболевание часто начинается с продромальных явлений (повышение температуры тела, недомогание, боли в мышцах и суставах, боль в горле).

После продромального периода толчкообразно (в течение 10–15 суток и более) появляются полиморфные высыпания на коже – эритемы, папулы, везикулы.

Для МЭ характерно наличие мишеневидных очагов менее 3 см в диаметре с четко очерченными краями, в структуре которых выделяют три различные зоны: центральный диск темной эритемы или пурпуры, который может стать некротическим или трансформироваться в плотную везикулу; кольцо пальпируемого бледного отечного участка; наружное кольцо эритемы. Встречаются и атипичные очаги поражения.

Первичными морфологическими элементами при МЭ являются гиперемические пятна (эритемы), папулы и пузырьки. Папулы округлой формы с четкими границами, величиной от 0,3 до 1,5 см, красно-синюшного цвета, плоские, плотные при пальпации, склонные к центробежному росту с западением центральной части. По периферии папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Везикулы округлой формы, небольшие, плоские, имеют толстую покрышку, наполнены опалесцирующей жидкостью, расположены, как правило, в центре папул. Патологические элементы склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг.

Вторичными морфологическими элементами при МЭ являются эрозии, корки, чешуйки, гиперпигментные пятна, не имеющие клинических особенностей.

На слизистых оболочках могут образовываться пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий.

Высыпания обычно появляются внезапно, располагаются чаще по периферии, симметрично на коже тыльной поверхности стоп и кистей, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, красной кайме губ с образованием корочек, слизистой оболочке полости рта. Поражение глаз и гениталий наблюдается реже.

Разрешение высыпаний продолжается в течение 2–3 недель, не оставляя рубцов. Пигментные пятна, появляющиеся на месте бывших папул, отличаются желтовато-коричневой окраской.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные клинические проявления МЭ описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления МЭ, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

При тяжелом течении заболевания рекомендуется проведение клинического анализа крови.

Комментарии: при тяжелом течении заболевания отмечается повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

В случае затруднений в диагностике МЭ рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.

Комментарии: при гистологическом исследовании наблюдаются: отек сосочкового слоя, инфильтрация дермы различной интенсивности. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. В базальных клетках эпидермиса наблюдается вакуольная дистрофия. В некоторых участках клетки инфильтрата могут проникать в эпидермис и в результате спонгиоза образовывать внутриэпидермальные пузырьки. Вакуольная дистрофия и выраженный отек сосочкового слоя дермы могут приводить к образованию субэпидермальных пузырей.

2.

4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

Рекомендуются консультации врача-офтальмолога (при поражении слизистых оболочек глаза), врача-оториноларинголога (при поражении слизистых оболочек полости рта и носа) с целью коррекции терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Наружная терапия:

Рекомендуется назначение одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов наружно:

метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

гидрокортизона бутират 0,1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

бетаметазона дипропионат** 0,05%, спрей 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 10-14 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Рекомендуется назначение комбинированных препаратов (глюкокортикостероидные препараты + антибактериальные препараты) наружно:

бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 7-10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Системная терапия:

При вторичном инфицировании или ассоциации МЭ с Mycoplasma pneumoniae рекомендуется назначение системных антибактериальных препаратов:

эритромицин 0,5–1,0 г перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Рекомендуется назначение одного из следующих антигистаминных препаратов:

хлоропирамин** 25 мг перорально или внутримышечно 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

лоратадин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

цетиризин** 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–10 дней [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

При тяжелой форме МЭ рекомендуется назначение одного из следующих глюкокортикостероидных препаратов системного действия:

преднизолон** 40–60 мг в сутки или 0,5–1 мг на кг массы тела перорально с постепенным снижением дозы в течение 2 недель [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

дексаметазон** 4–8 мг в сутки перорально [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: при регрессе высыпаний дозу системных глюкокортикостероидных препаратов постепенно снижают до полной отмены.

При ассоциации МЭ с вирусом простого герпеса рекомендуется назначение одного из следующих противовирусных препаратов:

ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5–7 дней [5-7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

валацикловир (A) 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5–10 дней [6-8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

фамцикловир (A) 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [6-8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

В случае торпидного течения МЭ рекомендуется профилактическое, противорецидивное, превентивное лечение ацикловиром 400 мг перорально 2 раза в сутки длительными курсами (6-12 месяцев) [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

У больных МЭ без ассоциации с инфекцией простого герпеса рекомендуется назначение одного из следующих иммуносупрессивных препаратов:

дапсон 100–150 мг в сутки в течение 10-14 дней [2,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

Или

гидроксихлорохина 200- 400 мг в сутки в течение 10-14 дней [2,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

Лечение детей

Детям раннего детского возраста с обширными поражениями слизистой полости рта рекомендуется обеспечить достаточное поступление жидкости в организм, проводить инфузионную терапию.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Курсовой прием противовирусных препаратов, особенно в весенний период, снижает вероятность рецидивов МЭ, обусловленных вирусом простого герпеса[5-8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение диагноза лабораторными методами исследования

Проведена наружная терапия топическими глюкокортикостероидными препаратами

Проведена системная терапия: антигистаминные, глюкокортикостероидные и противовирусные препараты

1+, 2++, 2+

A, B, C

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)

Список литературы

Katsambas A. D., Lotti T.M. European handbook of dermatological treatments. Springer. 2003; 515–517.

Samim F, Auluck A, Zed C, Williams PM. Erythema multiforme: a review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Dent Clin North Am. 2013 Oct;57(4):583-96.

Canavan TN, Mathes EF, Frieden I, Shinkai K. Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015 Feb;72(2):239-45.

Martinez A.E., Atherton D.J. High-dose systemic corticosteroids can arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme. Pediatr Dermatol 2000; 17: 87–90.

Tatnall F.M., Schofield J.K., Leigh I.M. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol 1995; 132: 267–270.

Kerob D., Assier-Bonnet H., Esnault-Gelly P. et al. Recurrent erythema multiforme unresponsive to acyclovir prophylaxis and responsive to valacyclovir continuous therapy. Arch Dermatol 1998; 134 (7): 876–877.

Inoue K., Kano Y., Kagawa H. et al. Herpes virus-associated erythema multiforme following valacyclovir and systemic corticosteroid treatment. Eur J Dermatol 2009; 19 (4): 386–387.

Staikuniene J, Staneviciute J. Long-term valacyclovir treatment and immune modulation for Herpes-associated erythema multiforme. Cent Eur J Immunol. 2015;40(3):387-90.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Горланов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Самцов Алексей Викторович – профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врачи-специалисты: дерматовенерологи, педиатры.

Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В.

Информация для пациентов

Многоформная эритема – это острое инфекционно-аллергическое заболевание, которое часто развивается после перенесенной инфекции, вызванной вирусами группы герпеса или микоплазмой, реже – после приема некоторых лекарственных препаратов. Заболевание протекает остро, характеризуется своеобразным поражением кожи и слизистых оболочек, часто наблюдаются продромальные явления – недомогание, головная боль, лихорадка.

Частые обострения МЭ могут наблюдаться также при хронических вирусных гепатитах В и С, онкологических заболеваниях, поэтому может потребоваться стационарное обследование.

Буллезная эритема многоформная (синдром Стивенса-Джонсона)

Adamed Consumer Healthcare [Адамед Консьюмер Хелскеа]

Belupo [Белупо]

Gedeon Richter [Гедеон Рихтер]

Orion Pharma [Орион Фарма]

Ursapharm Arzneimittel [Урсафарм Арцнаймиттель]

Биосинтез

Петровакс Фарм

Случай успешного лечения многоформной экссудативной эритемы (синдрома Стивенса-Джонсона) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕЧЕНИЯ ЖССУДАТИВНОй ЭРИТЕМЫ 1ВЕНОА-ДЖОНСОНА)

Лукиных, д. м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии;

Н.В. Тиунова, к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии;

Н.В. Круглова, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии

Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1

Приводится случай своевременной диагностики и успешного лечения синдрома Стивенса-Джонсона — системной аллергической реакции замедленного типа (иммунокомплексной), являющейся тяжелым вариантом течения инфекционно-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, при которой отмечается сочетанное поражение кожи, слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы глаз и других органов.

Ключевые слова: многоформная экссудативная эритема; аллергическая реакция; синдром Стивенса-Джонсона.

A Case of Successful Treatment of Erythema Multiforme (Stevens-Johnson Syndrome)

L.M. Lukinykh, D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry N.V. Tiunova, PhD, Associate Professor, the Department of Therapeutic Dentistry;

N.V. Kruglova, PhD, Tutor, the Department of Therapeutic Dentistry;

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

There has been represented a case of early diagnostics and successful treatment of Stevens-Johnson syndrome — systemic delayed allergic reaction (immune complex) — a severe course of allergic infectious form of erythema multiforme, which is characterized by combined irritation of skin, oral mucosa, eye conjunctive and other organs.

Key words: erythema multiforme; allergic reaction; Stevens-Johnson syndrome.

Синдром Стивенса-Джонсона — острый слизисто-кожно-глазной синдром, тяжелый вариант течения инфекционно-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы. Развивается чаще у мужчин 20-40 лет (хотя описаны случаи развития и у трехмесячных детей) в результате воздействия на организм бактериальных или медикаментозных антигенов, провоцирующих образование иммунных комплексов, которые повреждают сосудистые стенки и оседают на

базальных мембранах эпидермиса и слизистых оболочек, вызывая полиморфные образования на коже и слизистых оболочках различных органов. При поражении слизистых оболочек внутренних органов могут формироваться стеноз пищевода и сужение мочевыводящих путей. Слепота вследствие вторичного тяжелого кератита регистрируется у 3-10% больных. Летальность при синдроме Стивенса-Джонсона составляет 3-15%.

Для контактов: Круглова Наталия Валерьевна, тел. раб. 8(831)419-78-52, тел. моб. 8-910-385-88-79; e-mail: [email protected]

116 СТМ J 2013 — том 5, №3 Л.М. Лукиных, Н.В. Тиунова, Н.В. Круглова

Приводим клинический пример успешного лечения своевременно диагностируемого случая многоформной экссудативной эритемы.

Пациент Н., 30 лет, 10.12.2012 г. был направлен на консультацию в стоматологическую поликлинику НижГМА с жалобами на высыпания в полости рта, боль при приеме пищи и разговоре. Считает себя заболевшим 10 дней назад, когда решил пролечить острое респираторное заболевание самостоятельно приемом одной таблетки сумамеда и водки с перцем, после чего появилась высокая температура — 38,6°С, высыпания в полости рта и на конъюнктиве глаз. Перенесенных и сопутствующих заболеваний не отмечает, аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Данные внешнего осмотра: гиперемия, отек, покраснение конъюнктивы и склеры обоих глаз, светобоязнь. Лимфатические узлы (подчелюстные, подподбородочные, шейные) увеличены, подвижны, пальпация болезненна. Красная кайма нижней губы, слизистая оболочка носа и кожа крыльев носа сухие, покрыты геморрагическими че-шуйко-корками и корками.

Данные осмотра полости рта: галитоз, коэффициент КПУ — 2, прикус прямой, индекс гигиены по Green-VermiШon — 3,5 балла. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована; тотальная эритема, множественные болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом, занимают 60% площади слизистой оболочки полости рта. По краям крупных эрозий обрывки пузырей, симптом Никольского отрицательный, симптом Кебнера положительный, симптом «залипания» зеркала положительный (рис. 1).

Диагноз: «многоформная экссудативная эритема; синдром Стивенса-Джонсона».

Рекомендованное общее лечение включало:

1. Дезинтоксикационную терапию: внутривенно капель-но реополиглюкин и/или Гемохес — 400 мл, преднизоло-на — 30 мг, ежедневно, 5 процедур.

2. Тиосульфат натрия 30% раствор — 10 мл внутривенно, медленно, ежедневно, 10 процедур.

3. Полиоксидоний — 6 мг, внутримышечно, 5 процедур через день.

4. Солкосерил — 2 мл, внутримышечно, ежедневно, 25 процедур.

5. Мильгамма — 2 мл, внутримышечно, через день, 10 процедур.

6. Тавегил по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней; далее по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 нед.

7. Деринат 0,25% раствор — закапывать по 2-3 капли в каждую ноздрю и полость рта 3 раза в день в течение 4 нед.

8. Консультацию, лечение, динамическое наблюдение у врача-окулиста с целью оптимизации лечения.

9. Гипоаллергенную диету (жидкая, протертая, нераздражающая пища, обильное питье).

В качестве местного лечения рекомендованы следующие процедуры:

1. Рациональная гигиена полости рта. Зубы чистить 2 раза в день, утром после завтрака и на ночь, в течение

Рис. 1. Пациент Н. Множественные эрозии и обрывки пузырей на слизистой оболочке губ при синдроме Стивенса-Джонсона до лечения

3-4 мин, что составляет 400-450 парных движений зубной щеткой. Желательно использовать зубную пасту для чувствительных зубов, зубную щетку средней жесткости. После каждого приема пищи зубы очищать с помощью зубной щетки и гигиенической зубной пасты в течение 1-2 мин.

2. Аппликации 0,25% раствора Дерината на проблемные участки слизистой оболочки полости рта на 40 мин 2 раза в день, в течение 2 нед.

3. Дентальную адгезивную пасту «Солкосерил» наносить на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день, утром после завтрака и на ночь.

4. Аппликации 0,1% раствора фермента (трипсин, ли-зоцим) на 10 мин, 1 раз в день, утром после завтрака.

Явка больного назначена через 7 дней с целью коррекции лечения.

18.12 — повторное посещение стоматологической поликлиники. Пациент выписан из стационара, где находился на лечении в течение 7 дней. Жалоб нет, отмечает улучшение. Данные внешнего осмотра: без особенностей.

‘шшттшттштштшттшттштштшттшттштштшттшттштштшттштш/ш/ы Многоформная экссудативная эритема СТМ | 2013 — том 5, №3 117

Рис. 2. Пациент Н. Слизистая оболочка губ и преддверия полости рта после лечения

Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта гиперемирована. Эрозии на слизистой оболочке полости рта на стадии эпителизации.

Пациенту проведена профессиональная гигиена полости рта с использованием ультразвукового скейлера, абразивной пасты Detartrine Z. Рекомендовано продолжать общее и местное лечение по схеме. Назначена явка через 7 дней для осмотра полости рта.

15.01 — повторное посещение. Жалоб нет. Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена, чистая (рис. тттттттттттттттттттттттттттіттттттттттттттт’

118 СТМ | 2013 — том 5, №3

Л.М. Лукиных, Н.В. Тиунова, Н.В. Круглова

Многоформная экссудативная эритема

Многоформная
экссудативная эритема (erythema
exsudativum
multiforme)

— острый полиморфный дерматоз
преимущественно инфекционно-аллергической
природы (идиопатическая форма эритемы),
проявляющийся высыпаниями синюшно-красного
цвета на коже конечностей, слизистых,
иногда гениталий, в основном весной или
осенью, склонный к рецидивам.
Токсико-аллергической форме
(симптоматической) экссудативной эритемы
сезонность рецидивов не свойственна.

Сведения
об этиологии и патогенезе.
В развитии идиопатической формы эритемы
предполагают основными провоцирующими
факторами герпетическую, микоплазменную,
стафилококковую, стрептококковую и др.
инфекции. Наличие очагов фокальной
инфекции в челюстно-лицевой области
выявляется у 2/3 больных. У этих пациентов
повышена чувствительность к различным
бактериальным аллергенам, наблюдается
снижение показателей факторов гуморального
и Т-клеточного иммунитета, функции
нейтрофилов, увеличение В-лимфоцитов
в периферической крови. При
токсико-аллергической форме эритемы
выявляется гиперчувствительность к
различным медикаментам (сульфаниламиды,
контрацептивы, жаропонижающие, пирогенные
препараты, пенициллины, аллопуринол,
прививки против туляремии, холеры).
Рецидивы заболевания провоцируют
переохлаждение, гиперинсоляция и другие
метеофакторы. У части лиц удается выявить
возникновение или обострение эритемы
после употребления некоторых пищевых
продуктов (алиментарные факторы).

Разновидности:
инфекционно-аллергическая (идиопатическая),
которой страдают большая часть больных;
токсико-аллергическая (медикаментозная).

Излюбленная
локализация.
Разгибательные поверхности конечностей,
часто кисти и стопы, включая ладони и
подошвы, область локтевых и коленных
суставов, лицо, наружные половые органы,
слизистая оболочка рта, красная кайма
губ, полость носа, конъюнктива, анальный
канал. Сыпь может носить ограниченный,
диссеминированный и генерализованный
характер.

Характер
высыпаний.
Вначале появляются участки ограниченной
эритемы, на фоне которой через несколько
дней образуются уплощенные милиарные
и лентикулярные папулы синюшно-красного
цвета с западением в центре (элементы
напоминают мишень или радужку). На их
поверхности формируются пузырьки и
пузыри, эрозии, кровянистые корки. При
поражении слизистых возникают эрозии
с фибринозным налетом. В процесс могут
вовлекаться трахея, бронхи, глаза,
мозговые оболочки, почки.

Субъективные
ощущения.
Зуд, реже жжение и болезненность в местах
кожных высыпаний. Поражения слизистой
рта всегда сопровождаются резкой
болезненностью.

Общие
явления.
Лихорадка, боли в суставах и мышцах,
слабость, недомогание.

Данные,
подтверждающие диагноз.
Острое начало, признаки интоксикации,
полиморфизм и симметричность высыпаний
синюшно-красного (темно-розового) цвета.
Длительность рецидива обычно составляет
3-4 недели. Сезонность рецидивов наблюдается
при инфекционно-аллергической форме
заболевания. При легком течении дерматоза
с наличием везикул и пузырей симптом
Никольского отрицательный.

Клинические
формы

По
тяжести проявлений различают:

Простую
или легкую форму (папулезная, обычно
протекает без поражения слизистых).
Везикуло-буллезную
форму (средне тяжелую).
Буллезную
(тяжелая форма), включая синдром
Стивенса-Джонсона.
Крайне
тяжелую форму заболевания (синдром
Лайелла). В начальной стадии развертывания
синдрома Лайелла типичные мишеневидные
высыпания на коже, характерные для
многоформной эритемы, выявляются у
половины больных. Затем быстро появляются
распространенная эритема и явления
эпидермального некролиза.

Клиническая
картина

Простая
форма.
На коже определяются многочисленные
типичные папулы диаметром 1-2 см, с
западением в центре, которые регрессируют
в течение 1-2 недель. Возможна пузырная
реакция на слизистой рта с образованием
кровянистых, грязноватых корок, появлением
отека, трещин на губах, болезненности.

Везикуло-буллезная
форма.
Немногочисленные эритематозные бляшки,
с пузырем в центре и кольцом пузырьков
по периферии. Часто в процесс вовлекается
слизистая рта и губы.

Рецидивы вышеуказанных
форм многоформной эритемы связывают с
реактивацией вируса герпеса, так как
прием ацикловира у ряда больных приводит
к купированию обострений дерматоза.

Буллезная
форма
(синдром Стивенса-Джонсона)
является тяжелой разновидностью
многоформной экссудативной эритемы
или токсико-аллергической реакцией на
прием лекарственных препаратов. На
слизистой рта возникают обширные пузыри
и кровоточащие эрозии, массивные
геморрагические корки. Симптомы хейлита
и стоматита затрудняют прием пищи из-за
резкой болезненности. Возможно развитие
катарального или гнойного конъюнктивита,
изъязвлений роговицы, увеита, панофтальмита,
поражений слизистых гениталий с
вовлечением мочевого пузыря и нарушением
мочеиспускания. На коже обнаруживаются
множественные пятнисто-папулезные
высыпания, пузыри с положительным
симптомом Никольского, реже пустулы,
иногда возникают паронихии. Характерна
длительная лихорадка, возможно развитие
пневмонии, нефрита, диареи, полиартрита,
отита. Без лечения летальность составляет
5-15%. Данные проявления необходимо
дифференцировать с синдромом Лайелла.
Считается, что наличие пузырной реакции
более чем на 30% поверхности кожного
покрова соответствует клинике синдрома
Лайелла.

Крайне
тяжелая форма
(синдром Лайелла). Большая
часть случаев возникновения синдрома
Лайелла связана с приемом пациентами
лекарственных препаратов, в меньшей
мере употреблением некоторых химических
соединений, а также вирусной и
микоплазменной инфекциями, вакцинациями.
В некоторых случаях (5% пациентов) синдром
развивается без предшествующего
назначения медикаментозных средств.

Токсико-аллергическая
реакция начинается с поражения лица и
конечностей в виде эритемы,
пятнисто-папулезной сыпи, или типичных
высыпаний многоформной эритемы. В
течение нескольких часов – суток
высыпные элементы сливаются и занимают
весь кожный покров. Далее происходит
образование тонкостенных вялых пузырей,
которые быстро сливаются и выглядят
как беловатые участки, напоминающие
папиросную бумагу. Симптом Никольского
резко положительный. При травматизации
участков поражения некротизированный
эпидермис легко отслаивается, обнажая
красную эрозированную, болезненную
поверхность сосочкового слоя дермы,
что соответствует по клинике ожогу II
степени. У большинства пациентов
эрозивным процессом поражаются слизистая
щек, губ, конъюнктивы, кожа и слизистая
половых органов, перианальная область.
Эпителизация эрозий начинается с периода
образования пузырей и продолжается в
течение всего периода болезни, который
длится около 3-4-х недель. В стадии
выздоровления наблюдается обильное
крупнопластинчатое шелушение и слущивание
не отторгшегося некротизированного
эпидермиса крупными пластами. В период
развертывания основных клинических
проявлений синдрома Лайелла характерна
высокая лихорадка, гриппоподобный
синдром. Нередко развиваются почечная
недостаточность, язвенно-некротические
изменения трахеи, бронхов, желудочно-кишечного
тракта, различная патология со стороны
органа зрения, вплоть до слепоты.
Выявление нейтропении в анализе
периферической крови является плохим
прогностическим симптомом. Летальность
при синдроме Лайелла достигает 30% и
зависит от площади пораженной кожи и
возраста пациентов (чаще погибают лица
пожилого возраста). Возможные причины
смерти: сепсис, желудочно-кишечные
кровотечения, выраженные нарушения
водно-элекролитного баланса.

Кроме вышеуказанных
тяжелых форм токсико-аллергических
реакций в практике дерматолога достаточно
часто наблюдаются кожные реакции на
прием медикаментов с более легким
клиническим течением: распространенная
и фиксированная формы многоформной
экссудативной эритемы.

При
фиксированной
форме
поражается слизистая рта, гениталий,
перианальная область. Рецидивы обычно
возникают на местах бывших высыпаний.
Воспалительная реакция в области пузырей
может отсутствовать. Сезонность рецидивов
не свойственна.

Для
распространенной
формы
характерны общие явления (обычно
температурная реакция) и возникновение
очагов поражения на других участках
кожного покрова. С целью предотвращения
рецидивов заболевания необходимо
выявить аллерген и в последующем
выработать рекомендации по устранению
контакта пациента с данным провоцирующим
фактором.

Гистопатология.
Вакуольная дегенерация в нижних слоях
эпидермиса, некроз эпидермальных клеток,
надбазальные и субэпидермальные пузыри
без акантолиза. Лимфогистиоцитарная
инфильтрация вокруг сосудов и в области
базальной мембраны, экстравазация
эритроцитов.

Дифференциальный
диагноз.
Пузырчатка
вульгарная
(отсутствие эритемы, папул, положительный
симптом Никольского, наличие
акантолитических клеток в мазках-отпечатках
с эрозий).

Дерматоз
Дюринга
(герпетиформность расположения элементов,
чувствительность к йоду, эффект от
применения у пациентов ДДС).

Хроническая
мигрирующая эритема Афцелиуса—Липшютца
(кожные проявления Лайм-боррелиоза).
На месте присасывания клеща появляется
синюшно-красное пятно с геморрагической
корочкой в центре, которое разрастаясь
превращается в кольцо по площади с
детскую ладонь и больше (1 стадия). Через
несколько недель в результате диссеминации
спирохет появляется сердечная и
неврологическая симптоматика (2 стадия).
Через год и более от момента укуса клеща
( 3 стадия) развиваются осложнения:
поражение кожи в виде хронического
атрофического акродерматита, тяжелые
изменения со стороны суставов, сердца,
ЦНС, периферической нервной системы.

При установлении
диагноза необходимо исключить также
лекарственные токсидермии, инфекционные
экзантемы (скарлатина, корь, краснуха),
дерматомиозит, термические ожоги,
фототоксические реакции, синдром
ошпаренной кожи.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Заболевание кожи, характеризующееся острым поражением кожного покрова и слизистых оболочек. Болезнь имеет аллергическую природу и склонность к периодическим обострениям, в особенности, в осенне-весенний период.

Причины многоформной эритемы

Достоверные причины развития многоформной эритемы не установлены. Возможными провоцирующими факторами данной патологии могут быть: хронические патологии в анамнезе больного (тонзиллит, гайморит, отит, пиелонефрит), переохлаждения, простуда или ОРВИ, аллергические реакции на прием некоторых препаратов, непереносимость компонентов лекарственных средств.

Симптомы многоформной эритемы

Основными симптоматическими проявлениями болезни являются: общая слабость, незначительное повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, появление характерных высыпаний на кожных покровах и слизистых оболочках, в виде плоских папул красновато-розового цвета, появление отечности в местах поражения кожи и слизистых.

Высыпания на коже у больных сопровождаются зудом, ощущением жжения и покалывания. Локализованы эритемные пятна, как правило, на тыльной стороне кистей и стоп, в области колен и голени, а также на разгибательной поверхности локтей. В редких случаях могут поражаться слизистые оболочки рта и губ.

Диагностика многоформной эритемы

Постановка диагноза, осуществляется на основании анализа анамнеза болезни, а также по результатам дерматоскопического исследования пораженных участков кожи. Проводится тщательный опрос и осмотр больного, анализируются особенности анамнеза жизни пациента. Применяется также метод дифференциальной диагностики, с целью исключения таких патологий как системная красная волчанка, пузырчатка, узловая эритема.

Лечение многоформной эритемы

Основная терапия направленна на купирование острых симптомов рецидива болезни, а также на профилактику развития возможных обострений в дальнейшем. В ходе медикаментозного лечения, больным назначается прием антигистаминных препаратов (димедрол), антибактериальные средства или кортикостероидные препараты местного применения, в виде гелей, мазей, спреев.

Профилактика многоформной эритемы

В целях профилактики данного заболевания, следует вести здоровый образ жизни, проводить санацию существующих очагов хронической инфекции в организме, избегать переохлаждения организма, укреплять иммунитет, использовать бытовые средства, имеющие гипоаллергенные характеристики.

МНОГОМОРФНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА * My dermatology

Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей.

Том 2

Под редакцией Ю К Скрипкина, В Н Мордовцева

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Многоформная эритема — своеобразная клиническая и гистопато-логическая реакция, вызванная различными факторами. Терминология заболевания в крайней степени запутана применением различных названий в зависимости от тяжести клинических проявлений одного и того же патологического процесса. Терминологическая несогласованность усугубляется еще склонностью «недерматологов» применять это название к любым полиморфным высыпаниям, будь то лекарственная сыпь или пемфигоид.

Среди множества синонимов многоформной экссудативной эритемы самыми распространенными следует признать плюриори-фициальный эрозивный эктодерматоз, дерматостоматит, синдром Стивенса—Джонсона, ревматическая полиморфная эритема.

Впервые термин «многоформная экссудативная эритема» предложил Hebra в 1866 г. Однако само заболевание было описано еще Celsus (25 г. до н. э. — 50 г. н. э.). Ее тяжелая форма, известная под названием синдром Стивенса—Джонсона, была выделена этими авторами в 1922 г.

Многоформная экссудативная эритема — часто встречающееся заболевание. Болеют преимущественно лица в возрасте 10 — 30 лет.

Этиология заболевания неизвестна. В разное время в литературе были описаны самые различные факторы, приводившие к развитию заболевания. Известны, например, наблюдения многоформной эритемы, возникавшей и постоянно рецидивировавшей после пребывания больного на солнце [Fitzpatrick Т. В. et al., 1983]. Наиболее частыми причинами считают герпетическую и микоплаз-менную инфекции и их ассоциации [Fiumara N„ Solomon G., 1983; Orton P. et al., 1984; Kalb R. et al., 1985] и медикаментозную гиперчувствительность, обусловливающую при тяжелых формах до 82 % заболеваемости [Ting Н., Adam В., 1985]. Особенно часто причиной возникновения многоформной экссудативной эритемы являются сульфаниламиды и контрацептивные средства [Rook A. et al., 1979], фосфомицин [Trevisan G. et al,, 1982], жаропонижающие [Милевская Г. С, 1983] и пирогенные [Bertail М. et al., 1982] препараты. Имеются наблюдения тяжелых форм многоформной эритемы в виде синдрома Стивенса—Джонсона после прививок против туляремии, холеры [Милевская Г. С, 1983; Hernoborg А., 1985]. Наконец, многоформная эритема может рассматриваться в качестве профессионального заболевания у лиц, занятых производством печатных плат [Nethercott J. R. et al., 1982].

Между моментом воздействия провоцирующего фактора й началом развития заболевания проходит латентный период, составляющий 1 — 2 нед. Однако почти в половине случаев многоформной эритемы провоцирующий фактор выявить не удается.

В зависимости от преобладания этиопатогенетического фактора выделяют инфекционно-токсическую и инфекционно-аллергиче-скую формы экссудативной эритемы.

Инфекционно-аллергические формы наблюдаются у подавляющего большинства больных (до 93 и классифицируются некоторыми авторами как идиопатические. Гораздо реже диагностируются симптоматические формы заболевания [Машкиллейсон А. Л., Али ханов А. М., 1983]. Кроме того, в зависимости от провоцирующего фактора, и выраженности клинической симптоматики выделяют «малую» форму (тип Hebra), вызываемую вирусной или микоплазменной инфекцией, и «большую» форму (синдром Стивенса—Джонсона), где причиной являются, как правило, медикаменты [Huff G. et al., 1983]. Несмотря на разнообразие провоцирующих факторов, кожные изменения заключаются в основном в первичном повреждении сосудов с выходом плазмы и клеточных элементов и возможным повреждением функции макрофагов.

Клиника. Высыпаниям могут предшествовать продромальные явления, отличающиеся разнообразием и неспецифичностью [Ting Н., Adam В., 1985]. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, и лишь изредка больные испытывают чувство жжения и зуд. При тяжелых формах многоформной эритемы закономерна лихорадка, что придает им сходство с инфекциями.

Как предполагает само название, клиническая картина многоформной эритемы весьма вариабельна.

По тяжести клинических проявлений принято выделять три формы:

— простую или папулезную,

— везикуло-буллезную

— и тяжелую буллезную.

Простая или папулезная форма характеризуется высыпанием темно-красных плоских папул, которые могут оставаться небольших размеров или путем периферического роста увеличиваться до нескольких сантиметров в диаметре. Периферическая зона очага остается красной, а в центре появляется цианотичный оттенок, придавая поражениям кольцевидный характер. Высыпания появляются приступообразно с интервалом в несколько дней и регрессируют в течение 1 — 2 нед, иногда оставляя пигментацию. Обычно поражается тыл кистей, ладони, предплечья, голени, локти и колени, несколько реже — шея и туловище. Нередко избирательно поражаются только кисти (рис. 8). Изредка на слизистой оболочке . полости рта возникают пузыри, которые быстро вскрываются, образуя кровоточащие эрозии, покрывающиеся кровянистыми и грязноватыми корками. Губы отекают, на них возникают глубокие трещины, эрозии. Вследствие сопровождающей эти явления болезненности прием пищи становится весьма затруднительным.

При многоформной эритеме в начальном периоде часто наблюдается изоморфная реакция, что, возможно, объясняется фиксацией антигенов, антител или иммунных комплексов в участках травмированной кожи с последующим развитием в этих местах типичных высыпаний [Huff J., Weston W., 1983].

Везикуло-буллезная форма занимает промежуточное положение между папулезной и тяжелой буллезной формой. Очаги представлены эритематозными бляшками часто с пузырем в центре и кольцом пузырьков по периферии. Очень часто вовлечены в процесс слизистые оболочки. Локализация поражения идентична простой форме, однако количество высыпаний значительно меньше.

При тяжелой буллезной форме начало обычно острое, хотя могут наблюдаться продромальные явления до 2 нед. Поражаются различные органы и ткани: кожа, глаза, слизистые оболочки полости рта, гениталий, ануса; развиваются бронхиты, пневмонии.

На слизистой оболочке полости рта появляются обширные пузыри с последующим формированием кровоточащих эрозий, которые в свою очередь покрываются массивными геморрагическими корками. Характерно поражение глаз в виде тяжелого катарального или гнойного конъюнктивита, на фоне которого иногда могут появляться везикулы. Нередко развиваются изъязвление роговицы, увеиты и панофтальмиты, приводящие к потере зрения. Поражение слизистых оболочек гениталий у мужчин приводит к нарушению мочеиспускания с возможным вовлечением в процесс мочевого пузыря.

Кожные поражения в виде пятнисто-папулезных высыпаний или пузырей, реже — пустул, значительных по размерам и количеству. Период высыпаний колеблется от двух до четырех недель. Кожный синдром сопровождается обычно общими явлениями — лихорадкой, пневмонией, нефритом, диареей, полиартритом и др. Иногда присоединяются паронихии и отит. Без лечения летальность при синдроме Стивенса—Джонсона достигает 5 — 15 % [Ting Н., Adam В., 1985; Rook A. et al., 1979].

При всех формах многоформной экссудативной эритемы имеется склонность к рецидивам.

Гистопатология. Наибольшие изменения наблюдаются в верхней части дермы и в глубоких слоях эпидермиса. Вначале развиваются отек и расширение сосудов с лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг сосудов и в области базальной мембраны. Позже наблюдается экстравазация эритроцитов. Самые характерные изменения — вакуольная дегенерация в глубоких слоях эпидермиса и некроз эпидермальных клеток. Иногда некроз захватывает весь эпидермис с формированием субэпидермальных пузырей. Акантолиз не наблюдается. Электронно-микроскопические исследования показывают, что поврежденная базальная мембрана покрывает дно пузыря. Таким образом, гистологические изменения при многоформной эритеме отличаются от таковых при пемфи-гоиде и других буллезных дерматозах. Гистопатологическая структура очагов поражения слизистых оболочек идентична изменениям в коже, с большей, однако, выраженностью дегенеративных процессов в эпителии. В целом в зависимости от глубины различают три типа поражения: дермальный, смешанный дермоэпидермаль-ный и эпидермальный [Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н., 1986].

Диагноз. Наиболее существенными характеристиками высыпаний при многоформной экссудативной эритеме являются симметричность, тенденция к кольцевидности и образование пузырей. Схожими клиническими симптомами могут обладать лекарственные дерматиты, красная волчанка, пемфигоид, токсические эритемы, болезнь Кавасаки и скарлатина.

Лечение. При папулезных и локализованных буллезных высыпаниях применяют симптоматическое лечение (антигистаминные, препараты кальция и др. ). В тяжелых случаях показаны глюко-кортикостероиды, хотя и они не всегда эффективны. Обычно назначают преднизолон в начальной дозе 30 — 60 мг в день с постепенным снижением доз в течение 2 — 4 нед. [Rook A. et al., 1979]. Имеются сообщения об успешном применении талидомида в дозе 200 мг в сутки в упорном к другой терапии случае многоформной эритемы [В ah me г F. et al., 1982]. Из наружных средств применяют анилиновые краски.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Постановка МЭЭ-диагноза осуществляется на основании обнаружения специфической симптоматики, установления связи с этиологическими факторами, результатов гистопатологических и иммунологических тестирований.

Общеклиническое исследование крови, особенно при тяжелом течении, показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а также повышение СОЭ.

Для объективной диагностики рекомендуется проводить гистологический анализ биоптата. В отобранном материале выявляют инфильтрат, состоящий из эозинофилов, лимфоцитов и нейтрофилов. В клетках базального слоя эпидермиса наблюдается гидропическая дистрофия, в сосочковом слое дермы – отечность.

В затруднительных ситуациях используется практика коллегиальных консультаций дерматолога, инфекциониста, аллерголога, иммунолога, способствующая точной постановке окончательного диагноза.

Лечение

Терапевтическая тактика формируется индивидуально с учетом тяжести недуга. Ее основная цель – снизить лихорадочные проявления и тяжесть высыпаний, сократить сроки госпитализации и исключить возможные осложнения.

Важно незамедлительно устранить причинный фактор, для чего исключается прием отдельных лекарств, производится санация очагов хронической инфекции, назначается ограничительная диета.

В комплекс системной терапии включают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные, витаминные, глюкокортикостероидные и десенсибилизирующие препараты.

Для обезболивания слизистых оболочек предварительно применяются анестезирующие ванночки. Затем они, как и пораженная кожа, обрабатываются анилиновыми красителями, антисептиками, глюкокортикостероидными наружными средствами.

Практически всем больным, проходящим курс МЭЭ-лечения, рекомендуются иммунокорригирующие лечебные мероприятия.

Профилактика

В целях специфической МЭЭ-профилактики показана санация и закаливание организма. Для предупреждения рецидивов используются повторные курсы введения гамма-глобулинов, приема противовирусных и иммуномоделирующих фармпрепаратов.

Литература и источники

Островский В. М.,. Эритема // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.

Краткое национальное руководство по дерматовенерологии под руководством Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова

Видео по теме:

Многоформная эритема | DermNet NZ

Автор: д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, 1997 г. Обновлено д-ром Делвин Дайалл-Смит, 2009 г. Дальнейшее обновление д-р Аманда Окли, октябрь 2015 г.

Что такое мультиформная эритема?

Многоформная эритема — это реакция гиперчувствительности, обычно вызываемая инфекциями, чаще всего вирусом простого герпеса (ВПГ). Он представляет собой кожную сыпь, характеризующуюся типичным целевым поражением. Возможно поражение слизистой оболочки.Это острое и самоограничивающееся заболевание, которое обычно проходит без осложнений.

Многоформная эритема подразделяется на большую и малую формы и в настоящее время считается отличной от синдрома Стивенса – Джонсона (SJS) и токсического эпидермального некролиза (TEN).

У кого возникает многоформная эритема?

Многоформная эритема чаще всего поражает молодых людей (20–40 лет), однако могут быть затронуты все возрастные группы и расы. Есть мужское преобладание.

Имеется генетическая склонность к многоформной эритеме.Определенные типы тканей чаще встречаются у людей с мультиформной эритемой, связанной с герпесом (HLA-DQw3), и рецидивирующей мультиформной эритемой (HLA-B15, -B35, -A33, -DR53, -DQB1 * 0301).

Что вызывает многоформную эритему?

Инфекции

Инфекции, вероятно, связаны как минимум с 90% случаев мультиформной эритемы.

Самым частым триггером развития мультиформной эритемы является инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), обычно губным герпесом (герпес на губе) и реже генитальным герпесом.ВПГ 1-го типа чаще встречается, чем 2-го типа. Герпетическая инфекция обычно предшествует кожной сыпи на 3–14 дней.

Mycoplasma pneumonia (легочная инфекция, вызываемая бактериями Mycoplasma pneumoniae ) является следующим по распространенности триггером.

Сообщалось о многих различных вирусных инфекциях, вызывающих мультиформную эритему, включая:

Сообщалось также о грибковых инфекциях дерматофитами (опоясывающий лишай), связанных с мультиформной эритемой.

Лекарства

Лекарства, вероятно, являются редкой причиной (<10%) мультиформной эритемы.Если этот диагноз серьезно рассматривается, то следует исключить альтернативные лекарственные высыпания, такие как SJS / TEN, генерализованная фиксированная лекарственная сыпь, полиморфная экзантематозная лекарственная сыпь и крапивница.

Сообщалось о том, что многие лекарства вызывают мультиформную эритему, включая барбитураты, нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллины, сульфаниламиды, нитрофурантоин, фенотиазины и противосудорожные средства.

Клинические признаки мультиформной эритемы

Общие симптомы

При малой многоформной эритеме продромальные симптомы обычно отсутствуют.Однако большой многоформной эритеме могут предшествовать легкие симптомы, такие как лихорадка или озноб, слабость или болезненность суставов.

Поражения кожи

Обычно при многоформной эритеме в течение 24 часов прорезываются от нескольких до сотен кожных повреждений. Поражения сначала видны на тыльной стороне рук и / или на верхушках стоп, а затем распространяются вниз по конечностям в сторону туловища. Чаще поражаются верхние конечности, чем нижние. Могут быть задействованы ладони и подошвы. Часто встречаются лицо, шея и туловище.Поражения кожи часто группируются на локтях и коленях. Может возникнуть связанный с ним легкий зуд или жжение.

Первоначальные поражения резко разграничены, круглые, красные / розовые и плоские (пятна), которые становятся приподнятыми (папулы / пальпируются) и постепенно увеличиваются, образуя бляшки (плоские приподнятые пятна) до нескольких сантиметров в диаметре. Центр папулы / бляшки темнеет, и на ней появляются поверхностные (эпидермальные) изменения, такие как образование пузырей или корок. Поражения обычно развиваются в течение 72 часов.

Типичное целевое поражение (также называемое поражением радужной оболочки) мультиформной эритемы имеет острый край, правильную круглую форму и три концентрические цветовые зоны:

Центр темно-красный или темно-красный с волдырем или коркой
Следующее кольцо бледно-розового цвета и приподнято из-за отека (набухания жидкости)
Наружное кольцо ярко-красного цвета.

На атипичных поражениях-мишенях видны только две зоны и / или нечеткая граница.

Высыпание полиморфное (много форм), отсюда и «многоформность» в названии.Поражения могут находиться на разных стадиях развития с одновременным присутствием как типичных, так и атипичных мишеней. Для поиска типичных целей может потребоваться полное обследование кожи, так как их может быть немного.

Поражения проявляют феномен Кебнера (изоморфизм), что означает, что они могут развиваться в местах предшествующей (но не одновременной или последующей) травмы кожи.

Нет сопутствующего отека лица, рук или ног, несмотря на то, что это частые места распространения сыпи. Однако губы часто опухают, особенно при большой многоформной эритеме.

Многоформная эритема

См. Другие изображения мультиформной эритемы.

Поражение слизистой оболочки

Поражения слизистой оболочки, если они есть, обычно развиваются через несколько дней после появления кожной сыпи.

При малой многоформной эритеме поражение слизистой оболочки отсутствует или незначительно. Изменения слизистой оболочки, если они присутствуют, первоначально заключаются в покраснении губ и внутренней части щеки. Иногда волдыри образуются и быстро разрушаются, образуя эрозии и язвы.

При большой многоформной эритеме обычно поражаются одна или несколько слизистых оболочек, чаще всего слизистая оболочка полости рта:

Чаще всего губы, внутри щек, язык
Реже дно рта, неба, десен.

Другие пораженные участки слизистой оболочки могут включать:

Глаз
Анус и гениталии
Трахея / бронхи
Желудочно-кишечный тракт.

Поражения слизистой оболочки в виде припухлости и покраснения с образованием пузырей. Волдыри быстро лопаются, оставляя большие неглубокие болезненные язвы неправильной формы, покрытые беловатой псевдомембраной. Обычно на губах появляются геморрагические корочки. Пациенту может быть трудно говорить или глотать из-за боли.

При микоплазменной пневмонии слизистые оболочки могут быть единственными пораженными участками (мукозит). Это может быть тяжелым и требовать госпитализации из-за трудностей с едой и питьем. Является ли это ограниченной формой многоформной эритемы, не установлено. Он также известен как синдром Фукса, а мультиформная эритема слизистой оболочки иногда может быть вызвана рецидивирующим простым герпесом.

Многоформная эритема: поражение слизистых оболочек

Рецидивирующая многоформная эритема

Многоформная эритема может быть рецидивирующей, с множественными эпизодами в год в течение многих лет.Считается, что это почти всегда связано с инфекцией ВПГ-1.

Как ставится диагноз мультиформной эритемы?

Многоформная эритема — это клинический диагноз, хотя для исключения других состояний может потребоваться биопсия кожи. Гистология мультиформной эритемы характерна, но не является диагностической. Это зависит от возраста поражения, его внешнего вида и того, в какой части проводится биопсия.

Другие тесты могут быть выполнены для выявления инфекций, которые обычно ассоциируются с мультиформной эритемой, таких как микоплазма.

Подробнее см. Многоформная эритема: гистология и механизмы.

Лечение мультиформной эритемы

В большинстве случаев лечение не требуется, поскольку сыпь проходит сама по себе в течение нескольких недель без осложнений.

Может потребоваться лечение, направленное на любую возможную причину, например пероральный ацикловир (не местный) для HSV или антибиотики (например, эритромицин) для Mycoplasma pneumoniae . Если есть подозрение на лекарственную причину, необходимо прекратить прием лекарственного средства, которое может вызвать нарушение.

Может потребоваться поддерживающее / симптоматическое лечение.

Зуд — могут помочь пероральные антигистаминные препараты и / или местные кортикостероиды.
Боль во рту — жидкости для полоскания рта, содержащие местный анестетик и антисептик, уменьшают боль и вторичную инфекцию.
Поражение глаза должно быть осмотрено и лечиться у офтальмолога.
Многоформная эритема может потребовать госпитализации для поддерживающей терапии, особенно если тяжелое поражение полости рта ограничивает употребление алкоголя.

Роль оральных кортикостероидов остается спорным, так как никаких контролируемых исследований не показали никакой пользы. Однако при тяжелом течении заболевания преднизон или преднизолон в дозе 0,5–1 мг / кг / сут часто используются на ранних стадиях заболевания.

Рецидивирующую многоформную эритему обычно лечат сначала непрерывным пероральным приемом ацикловира в течение 6 месяцев в дозе 10 мг / кг / день в разделенных дозах (например, 400 мг два раза в день), даже если HSV не был очевидным триггером для пациента. многоформная эритема.Это показало свою эффективность в плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях. Однако многоформная эритема может рецидивировать после прекращения приема ацикловира. Если ацикловир не помог, следует попробовать другие противовирусные препараты, такие как валацикловир (500–1000 мг / сут) и фамцикловир (250 мг два раза в сутки); эти препараты недоступны в Новой Зеландии.

Другие методы лечения (используемые постоянно), которые, как сообщается, помогают подавить рецидивирующую многоформную эритему, включают:

Каковы перспективы многоформной эритемы?

Малая многоформная эритема обычно проходит спонтанно без образования рубцов в течение 2–3 недель.Для исчезновения многоформной эритемы может потребоваться до 6 недель. Многоформная эритема не прогрессирует до SJS / TEN.

На коже могут быть остаточные пятна. Значительное поражение глаз при большой многоформной эритеме редко может приводить к серьезным проблемам, включая слепоту.

Многоформная эритема — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Beers MH, Berkow R., eds. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 757-58, 824.

Берков Р., изд. Руководство Merck для дома, 2-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2003: 1200.

Champion RH, Burton JL, Ebling FJG, ред. Учебник дерматологии. 5-е изд. Научные публикации Блэквелла. Лондон, Великобритания; 1992: 1834-37.

ОБЗОР СТАТЬИ

Williams PM, Conklin RJ. Многоформная эритема: обзор и контраст от синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза. Dent Clin North Am. 2005; 49: 67-76.

Сидбери Р.Что нового в детской дерматологии: новости для педиатра. Curr Opin Pediatr. 2004; 16: 410-14.

Ахмед И., Райхенберг Дж., Лукас А. и др. Многоформная эритема, связанная с фенитоином и краниальной лучевой терапией: отчет трех пациентов и обзор литературы. Int J Dermatol. 2004; 43: 67-73.

Bachot N, Roujeau JC. Внутривенные иммуноглобулины при лечении тяжелых высыпаний. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003; 3: 269-74.

Конеджо-Мир JS. дель Канто С., Муньос М.А. и др.Талидомид в качестве планового лечения стойкой многоформной эритемы; отчет о двух случаях. J Drugs Dermatol. 2003; 2: 40-44.

Аурелиан Л., Оно Ф, Бернетт Дж. Мультиформная эритема, ассоциированная с вирусом простого герпеса (ВПГ) (НАЕМ): вирусное заболевание с аутоиммунным компонентом. Dermatol Online J. 2003; 9: 1.

Витковский Я.А., Приходская LC. Кожные реакции на антибактериальные средства. Кожаный. 2002; 1: 33-44.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Кантор Дж. Многоформная эритема. Медицинская энциклопедия.MedlinePlus. Дата обновления: 29.10.2004. 3 стр.

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000851.htm

Пруксачаткунакорн К. Шахнер Л. Многоформная эритема. эмедицина. Последнее обновление: 7 октября 2004 г. 12pp.

www.emedicine.com/derm/topic137.htm

Учебный модуль по вакцинации против оспы и побочным эффектам. CDC. Май 2003 г., 9 стр.

www.bt.cdc.gov/training/smallpoxvaccine/reactions/ery-multi.html

Weston WL. Многоформная эритема. Детская больница и Областной медицинский центр.nd. 3 стр.

www.pediatricweb.com/seattle/article.asp?ArticleID=802&ArticleType=9

Многоформная эритема — Советник по дерматологии

Уверены ли вы в диагнозе?

Многоформная эритема (EM) — это острое, иммуноопосредованное, самоограничивающееся заболевание слизистых оболочек, характеризующееся характерными целевыми поражениями с концентрическими цветовыми вариациями. Малая мультиформная эритема описывает ЭМ без поражения слизистой оболочки; Большая мультиформная эритема относится к ЭМ с поражением слизистой оболочки.Следует отметить, что EM с поражением слизистой оболочки (EM major) и синдром Стивенса-Джонсона (SJS) — это разные заболевания с разными причинами. Менее распространенные варианты EM включают:

– Рецидивирующая ЭМ: подгруппа пациентов с ЭМ, у которых в течение многих лет наблюдаются частые эпизоды, приводящие к значительной заболеваемости. Исследования показали, что частота рецидивов составляет шесть эпизодов в год, при средней продолжительности заболевания от 6 до 10 лет.

— Постоянная ЭМ: редкий вариант, характеризующийся непрерывным возникновением типичных и атипичных поражений ЭМ (часто широко распространенных, папулонекротических или буллезных).Может продолжаться более 1 года без терапии.

EM часто ассоциируется с инфекциями, особенно с вирусом простого герпеса (HSV) и реже Mycoplasma pneumoniae. Поэтому важно узнать о признаках или симптомах ВПГ, кашля или респираторных симптомах, которые могут присутствовать в случаях, вызванных инфекцией M. pneumoniae.

Лекарства могут вызывать ЭМ, поэтому необходимо тщательно изучить все новые или недавно принятые лекарства.

Поражение слизистой оболочки при EM может включать слизистую оболочку полости рта, глаз и / или гениталий.Тяжелое поражение полости рта может сделать прием пищи и питья особенно болезненным и затруднительным. Продромальные симптомы (например, лихорадка, недомогание, миалгии) не характерны в легких случаях ЭМ, но могут наблюдаться в случаях со значительным поражением слизистой оболочки (большое ЭМ).

Кожные особенности

Клинические проявления ЭМ разнообразны, как подразумевает термин «мультиформный». Большинство поражений кажутся похожими у конкретного пациента в данный момент времени, хотя морфология поражений может различаться у разных пациентов, а также может развиваться в течение болезни у одного пациента.

Целевые поражения являются отличительной чертой ЭМ. Первоначальные поражения могут быть круглыми, эритематозными папулами, которые переходят в классические целевые поражения. Типичные целевые поражения состоят из трех компонентов: темной центральной области или волдыря, темно-красной воспалительной зоны, окруженной бледным кольцом отека, и эритематозного ореола на крайней периферии поражения (рис. 1). Атипичные целевые поражения могут возникать и проявляться как приподнятые, отечные, пальпируемые поражения только с двумя зонами изменения цвета и / или плохо очерченной границей.

Рисунок 1.

Классические акральные мишеневидные поражения при мультиформной эритеме. Симметрично расположенные, дискретные и сливающиеся целевые папулы на руках. Обратите внимание на наличие типичных целевых поражений (три зоны изменения цвета) и атипичных целевых поражений (две зоны изменения цвета).

ЭМ поражения обычно симметричны и акрально распределены и часто прогрессируют центростремительно. Обычно поражаются руки и разгибатели конечностей, хотя могут также поражаться лицо, шея, ладони, подошвы, сгибаемые конечности и туловище.Целевые поражения обычно затрагивают конечности. Поражения могут быть фотораспределенными и возникать в местах травм и солнечных ожогов (изоморфный феномен [Кебнера]).

Другие иногда наблюдаемые признаки включают эритему и отек ногтевых складок и скопления поражений на локтях и коленях и вокруг них.

Поражения обычно протекают бессимптомно, хотя могут присутствовать зуд и жжение. Обычно поражения ЭМ появляются в течение 3-5 дней и проходят примерно через 2 недели.

Поражение слизистой оболочки

Болезненные эрозии могут поражать слизистую оболочку полости рта, глаз и половых органов.

Оральное поражение является наиболее распространенным и может поражать до 70% пациентов с рецидивирующим ЭМ. Поражения полости рта включают диффузные участки эритемы слизистой оболочки, булл и эрозий, а также изъязвления. Как правило, поражаются киноварная губа и поверхности слизистой оболочки, включая слизистую оболочку щеки, слизистую оболочку губ, незакрепленные десны и язык. Поражение слизистой оболочки обычно происходит в сочетании с поражением кожи, хотя ЭМ может проявляться только поражением слизистой оболочки (обычно орально). В редких случаях поражение может распространяться на глотку и верхние дыхательные пути.

История болезни пациента и клинические данные предоставляют наиболее важную информацию для постановки диагноза ЭМ. Другие исследования, перечисленные ниже, могут быть полезны для подтверждения диагноза ЭМ у отдельных пациентов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ВЫВОДЫ

Не специфичен для или диагностики EM. В тяжелых случаях может наблюдаться повышение скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов и ферментов печени. Аномальные результаты рентгенологического исследования грудной клетки могут иметь место в случаях, вызванных M. pneumoniae.У некоторых пациентов со стойкой ЭМ может быть гипокомплементемия и / или циркулирующие иммунные комплексы.

ГИСТОПАТОЛОГИЯ

Биопсия кожи может помочь подтвердить диагноз ЭМ, когда он не определен, и исключить другие заболевания, которые могут иметь клинические признаки, напоминающие ЭМ. Типичные находки включают дегенерацию базальных клеток, вакуолярную дегенерацию, разбросанные некротические кератиноциты, экзоцитоз лимфоцитов и плотный поверхностный дермальный лимфогистиоцитарный инфильтрат вокруг кровеносных сосудов и вдоль дермоэпидермального соединения.Ранние поражения могут проявлять заметные кожные изменения с папиллярным отеком кожи, лимфогистиоцитарным инфильтратом и экстравазацией эритроцитов. Некоторые поражения могут демонстрировать субэпидермальное расщепление или везикуляцию (из-за обширной вакуолярной дегенерации базальных клеток).

На гистопатологические данные влияет место биопсии внутри очага поражения: темная центральная часть может обнаруживать субэпидермальное разделение с некротическими кератиноцитами, в то время как периферическая часть часто показывает более выраженные кожные изменения, такие как папиллярный отек кожи, расширение сосудов и периваскулярные мононуклеары. клеточный инфильтрат.

Поражения слизистой оболочки показывают гистологические данные, аналогичные кожным поражениям, с более выраженным спонгиозом и внутриклеточным отеком, приводящим к внутриэпителиальным волдырям.

Результаты прямой иммунофлуоресцентной микроскопии обычно неспецифичны. Одно исследование обнаружило гранулярные отложения C3 и IgM в дермоэпидермальном соединении и вокруг поверхностных дермальных кровеносных сосудов, в то время как фибрин наблюдался вокруг дермальных кровеносных сосудов и в полосообразном распределении на дермоэпидермальном соединении в областях некроза или образования пузырей.

ИСПЫТАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ВОЗБУЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ EM

HSV

Мазок Цанка, полимеразная цепная реакция (ПЦР) мазка из мазка, вирусная культура или прямой флуоресцентный тест на антитела могут использоваться для подтверждения присутствия вируса в поражениях, подозрительных на активную инфекцию ВПГ.

Серологический тест может исключить ВПГ-ассоциированный ЭМ при отрицательном результате, хотя титры антител не используются для выявления эпизодов рецидива заболевания.

Молекулярное тестирование (ПЦР или гибридизация in situ) на ВПГ может быть выполнено на образцах биопсии кожи для подтверждения диагноза ЭМ, ассоциированного с ВПГ.

M pneumoniae

Серологический анализ может помочь подтвердить диагноз ЭМ, связанной с M. pneumoniae. Титры антител повышаются через 7–9 дней после заражения и достигают пика через 3–4 недели; таким образом, либо однократное повышение уровня антител к иммуноглобулину M через 7 дней после начала заболевания, либо четырехкратное или большее повышение уровня антител к иммуноглобулину G в парных сыворотках, исследованных с интервалом 2–3 недели, может подтвердить диагноз.

Некоторые субъекты могут иметь кожно-слизистые изменения, напоминающие ЭМ. Более того, типичные целевые поражения не всегда могут присутствовать в каждом случае ЭМ.Биопсия кожи часто помогает исключить эти образования. Дифференциальный диагноз ЭМ и отличительные признаки перечислены ниже.

Крапивница: поражения имеют нормальную центральную зону, являются преходящими (длятся менее 24 часов), и новые поражения появляются ежедневно; в отличие от ЭМ, при котором поражения часто имеют центральную поврежденную зону (темную, буллезную или покрытую коркой), фиксируются в течение как минимум 7 дней, и все поражения появляются в течение первых 72 часов после нарушения.

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS): как EM, так и SJS могут проявляться поражением слизистой оболочки и атипичными целевыми поражениями на коже.Однако атипичные целевые поражения при SJS являются плоскими (макулярными), а не выпуклыми (папулезными) поражениями, наблюдаемыми при ЭМ. SJS чаще всего возникает из-за лекарств, тогда как EM чаще всего из-за инфекции.

Фиксированное лекарственное высыпание: генерализованное фиксированное лекарственное высыпание может быть трудно отличить от ЭМ как клинически, так и гистологически, хотя фиксированное лекарственное высыпание обычно имеет меньшее количество поражений во время первой вспышки. Тщательная история приема лекарств также может помочь в постановке диагноза.

Буллезный пемфигоид: Может проявляться крапивницей и / или напряженными буллами, с поражением слизистой оболочки или без него. Однако типичные целевые поражения и темная эритема при буллезном пемфигоиде редки. Биопсия перилезии для прямой иммунофлюоресцентной микроскопии, непрямых иммунофлуоресцентных исследований и иммуноферментного анализа (ELISA) на буллезные пемфигоидные антигены 180 и 230 может помочь подтвердить диагноз буллезного пемфигоида.

Паранеопластическая пузырчатка: Может проявляться полиморфными поражениями кожи (включая поражения, напоминающие ЭМ) и эрозиями слизистой оболочки.Обычная гистопатология, прямая иммунофлуоресцентная микроскопия и непрямая иммунофлуоресценция могут помочь отличить это от ЭМ.

Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз): рутинное гистопатологическое исследование демонстрирует преимущественно нейтрофильный инфильтрат, который помогает отличить его от ЭМ.

Синдром Роуэлла: Характеризуется появлением ЭМ-подобных поражений у пациентов с кожными поражениями красной волчанки. Пациенты часто имеют положительные антинуклеарные антитела (пятнистый рисунок).Гистопатологические и серологические данные помогают отличить это состояние от ЭМ.

Полиморфная светлая сыпь: Сообщалось о педиатрических случаях ВПГ-индуцированной ЭМ, напоминающей полиморфную световую сыпь и ювенильную весеннюю сыпь. История герпетических поражений, предшествующих высыпанию, помогает подтвердить диагноз ЭМ.

Дифференциальный диагноз пациентов с оральной ЭМ включает паранеопластическую пузырчатку, вульгарную пузырчатку, пемфигоид слизистой оболочки, красный плоский лишай полости рта и сложный афтоз.Эти нарушения следует учитывать у пациентов с часто повторяющимся заболеванием. Биопсия кожи (направляемая на рутинную гистопатологию и прямую иммунофлуоресцентную микроскопию), непрямые иммунофлуоресцентные исследования и ELISA-анализ на десмоглеины 1 и 3 и буллезные пемфигоидные антигены 180 и 230 имеют решающее значение для установления диагноза.

Кто подвержен риску развития этого заболевания?

Годовая заболеваемость ЭМ неизвестна; оценки варьировались от более 0.От 01% до намного меньше 1%. ЭМ чаще всего встречается у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Также могут быть затронуты дети и пожилые люди. EM демонстрирует небольшое преобладание мужчин.

EM обычно происходит спорадически в течение года.

Генетическая восприимчивость может играть роль в развитии ЭМ. HLA-DQB1 * 0301 чаще выявлялся у пациентов с ЭМ, чем в контрольной группе, особенно у пациентов с ЭМ, ассоциированной с герпесом. Другие сообщенные ассоциации HLA включают типы Aw33, DRw53, B15 (62), B35 и DQ3 (хотя связь Aw33 и DQ3 с EM подвергалась сомнению).

Что является причиной болезни?

Инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые) составляют примерно 90% случаев, причем ВПГ является наиболее часто определяемым преципитентом. Возможность заболевания, вызванного ВПГ, следует учитывать у всех пациентов. При ВПГ-ассоциированной ЭМ высыпание обычно происходит через 2-17 дней после эпизода ВПГ (средний интервал составляет 8 дней).

M pneumoniae также является важной причиной ЭМ, особенно у детей. Нечасто замешаны различные другие инфекции, в том числе гистоплазмоз, коровья оспа, orf, вирус Эпштейна-Барра, иерсинии, вирус ветряной оспы, вирусы гепатита B и C, туберкулез и парвовирус B19.

Лекарства вызывают ЭМ менее чем в 10% случаев, причем наиболее распространенными возбудителями являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сульфаниламиды, противоэпилептические средства и антибиотики.

Другие этиологические ассоциации включают злокачественные новообразования, аутоиммунное заболевание соединительной ткани, иммунизацию, радиацию, воспалительное заболевание кишечника, саркоидоз и менструацию.

Рекуррентный EM

EM может быть вызван бессимптомными субклиническими рецидивами инфекции HSV. Наиболее частой причиной рецидивов ЭМ является ВПГ, при этом некоторые исследования оценивают от 61% до 100% рецидивов ЭМ из-за ВПГ.Однако недавнее исследование рецидивирующей ЭМ выявило связь с ВПГ только в 23% случаев.

Другие зарегистрированные причины рецидивов ЭМ включают рецидивирующие инфекции M. pneumoniae, вирус гепатита С, кандидозный вульвовагинит, сложный афтоз, менструацию, полиморфную световую сыпь и прием бензойной кислоты, консерванта с пищей.

Причина рецидива ЭМ может быть неясной у 60% пациентов. Однако было высказано предположение, что некоторые случаи идиопатической рецидивирующей ЭМ могут быть связаны с субклинической инфекцией ВПГ: исследования с использованием ПЦР на биоптатах пораженной кожи у пациентов с идиопатической рецидивирующей ЭМ продемонстрировали присутствие ДНК ВПГ в некоторых образцах.

Постоянный EM

Сообщается о связи с вирусными инфекциями, такими как ВПГ, ВЭБ, гепатит С и грипп; а также воспалительные заболевания кишечника и злокачественные новообразования.

Большая часть данных, изучающих патогенез ЭМ, была получена в результате исследований, посвященных ВПГ-ассоциированным ЭМ. Присутствие ДНК ВПГ было продемонстрировано в образцах биопсии кожи пациентов с ЭМ с помощью тестирования полимеразной цепной реакции (ПЦР). Постулируется, что развитие ЭМ вторичного по отношению к HSV-инфекции включает клеточно-опосредованный иммунный процесс, направленный против вирусных антигенов, депонированных в пораженной коже.Предлагаемый механизм развития поражений EM на фоне инфекции HSV следующий:

Вирус, высвобождаемый в кровь во время реактивации инфекции HSV, фагоцитируется циркулирующими мононуклеарными клетками периферической крови, в частности предшественниками CD34 + клеток Лангерганса.
Клетки Лангерганса, содержащие ВПГ, перемещаются в эпидермис, где они переносят фрагменты вирусной ДНК (включая те, которые кодируют вирусную ДНК-полимеразу) к кератиноцитам эпидермиса.Миграции клеток Лангерганса в эпидермис способствует индуцированная вирусом повышающая регуляция экспрессии E-кадгерина на клетках Лангерганса и присутствие молекул адгезии (ICAM-1) на эндотелиальных клетках микрососудов.
Экспрессия генов HSV, кодируемых во фрагментах ДНК, отложенных на коже, приводит к рекрутированию HSV-специфических CD4 + Th2-клеток, которые продуцируют гамма-интерферон (IFN) в ответ на вирусные антигены.
Высвобождение IFN-гамма инициирует воспалительный каскад, который способствует лизису инфицированных HSV кератиноцитов и рекрутированию аутореактивных Т-клеток, что приводит к повреждению эпидермиса и воспалительному инфильтрату, которые характерны для кожных поражений ЭМ.

Неясно, идет ли ЭМ, связанная с другими возбудителями, аналогичным путем. При медикаментозной ЭМ присутствие фактора некроза опухоли (TNF) альфа в пораженной коже, а не IFN-гамма, коррелирует с развитием кожных повреждений. Следует отметить, однако, что сообщалось о возникновении ЭМ при терапии ингибиторами ФНО-альфа.

Неизвестно, почему ЭМ не возникает у большинства людей, инфицированных ВПГ, и почему она не возникает при каждом рецидиве инфекции ВПГ среди тех, у кого в анамнезе есть ЭМ, ассоциированная с ВПГ.Факторы, которые могут определить, разовьется ли у конкретного пациента ЭМ после инфекции ВПГ, включают:

Наличие специфической субпопуляции мононуклеарных клеток периферической крови, участвующих в транспорте ДНК
Различия в процессинге вирусной ДНК фагоцитарными клетками
Вариации специфических вирусных белков, экспрессируемых в коже
Наличие общих с клеточными белками эпитопов, влияющих на развитие аутореактивного иммунного ответа

Системные последствия и осложнения

EM обычно проходит самостоятельно и полностью проходит менее чем за 4 недели без значительных последствий.Наиболее частым кожным осложнением ЭМ является поствоспалительная гиперпигментация, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев после разрешения ЭМ и может быть особенно неприятной у пациентов с темной кожей.

В тяжелых случаях EM может быть обнаружено повышение скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов и ферментов печени. У пациентов с нарушенным пероральным приемом следует оценивать отклонения от нормы жидкости и электролитов.

Нечасто поражение глаз может привести к кератиту, рубцеванию конъюнктивы и ухудшению зрения.Эзофагит и поражение верхних дыхательных путей, приводящие к пневмонии, описаны редко.

ЭМ, связанная со злокачественными новообразованиями, встречается редко: чаще всего это описывается в контексте основных гематологических злокачественных новообразований (например, лейкемии, лимфомы), хотя случаи ЭМ (обычно стойкие ЭМ или атипичные ЭМ, не поддающиеся лечению) в сочетании с твердыми — сообщалось о злокачественных новообразованиях органов (аденокарцинома желудка, почечно-клеточная карцинома, внепеченочная холангиокарцинома и хорионэпителиома матки).

В случаях рецидивирующей ЭМ без четко ассоциированной этиологии и в случаях стойкой ЭМ: может быть целесообразным провести полный анамнез, обзор систем, физикальное обследование и выборочные лабораторные исследования, чтобы исключить лежащую в основе инфекционную, воспалительную, аутоиммунную , или злокачественное заболевание.

Варианты лечения

ACUTE EM
В целом, если предполагается, что ЭМ возникла из-за активной инфекции, может быть применено соответствующее лечение инфекции.В случаях, связанных с ВПГ, обычно считается, что лечение пероральными противовирусными препаратами после появления ВПГ-ассоциированных ЭМ не влияет на клиническое течение высыпания.
Если предполагается, что ЭМ вызван новым препаратом, прием препарата следует прекратить.

ЛЕГКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Кортикостероиды для местного применения, растворы для приема внутрь, содержащие равные части вязкого лидокаина, дифенгидрамина и антацидов, антигистаминные препараты

ТЯЖЕЛОЕ УЧАСТИЕ ОРАЛЬНОЙ СЛИВОСТИ
Преднизон для перорального приема от 40 до 60 мг в день с постепенным снижением дозы в течение 2–4 недель; госпитализация для питания и обезболивания тем, у кого нет достаточного перорального приема.

ПОСТОЯННЫЙ EM
Для тех, у кого рецидивирующая ЭМ, связанная с ВПГ, или идиопатическая рецидивирующая ЭМ, у которых наблюдается 6 или более рецидивов в год или меньше, но изнуряющие эпизоды ЭМ
Устный (непрерывный)
–Ацикловир 400 мг два раза в день
–Валацикловир 500 мг два раза в день
–Фамцикловир 250 мг два раза в сутки
ПРИМЕЧАНИЕ. Дозы могут быть увеличены вдвое для тех, кто не прошел первоначальное лечение.
Устный (прерывистый)
Короткий курс (5 дней) ацикловира при начальном появлении рецидивирующей инфекции ВПГ, если существует четко определенная связь и интервал между инфекцией ВПГ и началом ЭМ.
Актуальные
5% крем с ацикловиром, наносимый ежедневно на участки рецидивирующей инфекции ВПГ, неэффективен для профилактики рецидивов ЭМ, связанных с ВПГ.

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ (ДЛЯ ТЕХ, КТО НЕ ПРОДОЛЖАЕТ НЕПРЕРЫВНАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ)
–Азатиоприн от 100 до 150 мг / день (2 мг / кг / день у лиц с нормальной активностью тиопуринметилтрансферазы [TPMT])
–Микофенолят мофетил 1000 мг два раза в день
–Дапсон от 100 до 200 мг в день
Другие системные методы лечения
–Гидроксихлорохин
– Внутримышечный иммуноглобулин G
–Циклоспорин
–Талидомид
–Циметидин
–Интерферон альфа (в случаях вторичного инфицирования вирусом гепатита С)

Оптимальный подход к лечению этого заболевания

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЭМ

У пациентов с легкой формой заболевания в центре внимания лечения должны быть симптоматические меры по уменьшению боли или зуда.Системную терапию глюкокортикоидами следует рассматривать только у пациентов с тяжелым поражением слизистой оболочки полости рта.

Следует искать потенциальных основных возбудителей ЭМ (например, инфекция, лекарство). В целом, если предполагается, что ЭМ вызвана активной инфекцией, может быть применено соответствующее лечение инфекции. В случаях, связанных с ВПГ, обычно считается, что лечение пероральными противовирусными препаратами после появления ВПГ-ассоциированных ЭМ не влияет на клиническое течение высыпания. Если предполагается, что ЭМ вызвана новым препаратом, прием препарата следует прекратить.

Для тех, у кого есть только кожное поражение, можно использовать местные кортикостероиды (средняя эффективность для туловища и конечностей; низкая эффективность для лицевых или интертригинозных областей). Пероральные антигистаминные препараты можно использовать для пациентов, которые отмечают зуд или жжение в местах поражения.

Болезненные эрозии полости рта можно лечить с помощью сильнодействующего местного кортикостероидного геля (например, 0,05% геля флуоцинонида, наносимого 2–3 раза в день) и жидкости для полоскания рта, содержащей в равных частях 2% вязкого лидокаина, дифенгидрамин (12.5 мг / 5 мл), а также смесь гидроксида алюминия и гидроксида магния (Maalox®) в виде слюны до 4 раз в день по мере необходимости.

Тяжелое поражение слизистой оболочки полости рта может привести к изнуряющей боли, ведущей к неспособности принимать пищу или жидкости. Некоторым пациентам может потребоваться госпитализация для питания и снятия боли. Пероральные глюкокортикоиды использовались для лечения пациентов с тяжелым поражением слизистых оболочек, хотя есть опасения, что глюкокортикоиды лишь частично подавляют активность заболевания и могут повышать риск хронического заболевания и увеличения продолжительности приступов.Мы предлагаем использовать короткие курсы пероральных глюкокортикоидов ТОЛЬКО у пациентов с тяжелыми и изнурительными ЭМ с поражением слизистых оболочек. В таких случаях дозу преднизона от 40 до 60 мг / день (или его эквивалента) можно уменьшить в течение 2–4 недель.

Пациентов с поражением глаз следует немедленно направлять к офтальмологу для предотвращения долгосрочных последствий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ EM

Общие принципы

Следует искать и устранять, по возможности, побуждающие причины рецидивирующего ЭМ, хотя основная причина рецидивирующего ЭМ никогда не обнаруживается у некоторых пациентов с повторным ЭМ, несмотря на обширные исследования.Системную профилактическую терапию следует рассматривать у пациентов, у которых наблюдается шесть или более рецидивов в год или у которых меньше, но изнуряющих эпизодов ЭМ.

Системные противовирусные препараты — это лечение первой линии для рецидивирующих ЭМ, вызванных ВПГ, и рецидивирующих ЭМ без установленной причины.

Системные агенты второго ряда (например, иммунодепрессанты или иммуномодуляторы) могут использоваться у пациентов, у которых не улучшается состояние при приеме противовирусных препаратов.

Учитывая, что пациенты с рецидивирующей ЭМ могут испытывать рецидивы в течение многих лет, терапия для предотвращения рецидива заболевания может быть необходима в течение длительного периода.

Противовирусная терапия

В целом, непрерывная (ежедневная) пероральная противовирусная терапия является предпочтительным методом лечения рецидивирующей ЭМ. Напротив, короткий курс (5 дней) перорального ацикловира при начальных признаках рецидивирующей инфекции ВПГ может быть рассмотрен, если существует четко определенная связь и интервал между инфекцией ВПГ и началом ЭМ. Местные противовирусные препараты не эффективны для профилактики рецидивов ЭМ, связанных с ВПГ.

У пациентов с известной ВПГ-ассоциированной ЭМ непрерывная противовирусная терапия очень эффективна для индукции полного или частичного ответа.У пациентов с ЭМ, которая явно не связана с ВПГ, противовирусная терапия менее эффективна, хотя наличие субклинической инфекции ВПГ может объяснить пациентов, которые реагируют на терапию, но не имеют в анамнезе кожных признаков инфекции ВПГ.

Мы предлагаем 6-месячное испытание противовирусной супрессивной терапии у всех пациентов с идиопатическим рецидивирующим ЭМ, учитывая переносимость системных противовирусных препаратов и возможность субклинической инфекции ВПГ как причины ЭМ. Можно рассмотреть следующие противовирусные схемы:

Ацикловир 400 мг два раза в день
Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки
Фамцикловир 250 мг два раза в день

Для пациентов, которым не удалось начать лечение противовирусным средством, указанные выше дозы могут быть удвоены.Если это неэффективно, следует рассмотреть возможность испытания альтернативного противовирусного препарата. Некоторые исследования показали, что валацикловир может вызывать лучший ответ, чем ацикловир или фамцикловир, хотя данных недостаточно, чтобы определить превосходство одного противовирусного препарата над другим.

Системная терапия второй линии

Иммуносупрессивные или иммуномодулирующие препараты следует назначать пациентам с рецидивирующими ЭМ, несмотря на курс непрерывной противовирусной терапии. Лечение следует продолжать не менее 6 месяцев, прежде чем будет сделан вывод о неэффективности препарата.Предлагаем рассмотреть один из следующих вариантов:

Азатиоприн — целевая доза составляет от 100 до 150 мг / день или 2 мг / кг / день для пациентов с нормальной активностью тиопуринметилтрансферазы [TPMT]. Одно исследование рецидивирующей ЭМ продемонстрировало полное подавление заболевания у 11 пациентов с тяжелым заболеванием, которым не удалось применить другие методы лечения, хотя состояние рецидивировало после прекращения терапии. Другое исследование рецидивирующей ЭМ показало менее впечатляющие результаты: только двое из пяти пациентов достигли полного или частичного ответа.Активность TPMT (фермента, участвующего в метаболизме азатиоприна) должна быть проверена до начала приема этого лекарства.

Микофенолятмофетил — целевая доза составляет 1000 мг два раза в день. Одна серия рецидивирующих пациентов с ЭМ, наблюдаемых в специализированном специализированном центре, показала, что шесть из восьми пациентов, получавших микофенолят мофетил, достигли полного или частичного подавления заболевания, хотя, учитывая небольшое количество пациентов, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, должен ли микофенолят мофетил быть предпочтительное лечение тяжелых рецидивирующих ЭМ.

Дапсон — Целевая доза составляет от 100 до 200 мг / день. Результаты в литературе были неоднозначными: одно исследование показало частичное или полное подавление заболевания у восьми из девяти пролеченных пациентов, в то время как другое исследование показало, что только пять из десяти пациентов имели полное или частичное подавление заболевания. Перед началом приема дапсона необходимо проверить уровни глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD).

Другие системные методы лечения

Хотя они нечасто используются для лечения рецидивов ЭМ, другие методы лечения, которые, как сообщается, были эффективными в отдельных случаях, включают:

Управление пациентами

Пункты общего управления

Большинство пациентов с ЭМ можно лечить только с помощью симптоматической терапии.Как правило, лечение ЭМ варьируется в зависимости от тяжести острой сыпи и наличия или отсутствия рецидива заболевания.

Особые моменты ведения пациентов с рецидивирующей ЭМ

Пациентам и их семьям важно понимать, что рецидивирующая ЭМ часто протекает в течение многих лет, и поэтому лечение для предотвращения рецидива заболевания может потребоваться в течение длительного периода (возможно, несколько лет). Для пациентов, которые не прошли 6-месячное испытание супрессивной противовирусной терапии, рекомендуемая доза противовирусного средства может быть увеличена вдвое.Если это неэффективно, можно рассмотреть возможность применения альтернативного противовирусного препарата.

Хотя в литературе нет достаточных данных для поддержки конкретных рекомендаций по продолжительности лечения, для пациентов с рецидивирующими ЭМ, которые отвечают на непрерывную противовирусную терапию, мы обычно лечим от 1 до 2 лет до попытки прекращения терапии. Если ЭМ рецидивирует после прекращения лечения, мы возобновляем прием противовирусного препарата с минимальной эффективной дозы и после этого повторяем попытки прекращения терапии каждые 6–12 месяцев.Иммуносупрессивные или иммуномодулирующие препараты следует рассматривать у пациентов с тяжелыми рецидивирующими ЭМ, которые не реагируют на непрерывную системную противовирусную терапию.

Для тех, кто получает лечение системными препаратами второй линии (например, азатиоприн, микофенолятмофетил или дапсон), мы рекомендуем продолжать лечение в течение как минимум 6 месяцев, прежде чем сделать вывод о его неэффективности. Для пациентов, достигших ремиссии рецидивов ЭМ с помощью одного из этих агентов, мы продолжаем терапию в течение 6–12 месяцев с последующим постепенным снижением дозы (в течение 2–4 месяцев) до самой низкой эффективной дозы или до прекращения приема.Если EM рецидивирует, мы возобновляем прием препарата с наименьшей эффективной дозы в течение 4–6 месяцев перед следующей попыткой снижения дозы. Соответствующие лабораторные исследования (например, общий анализ крови, функциональные пробы печени, креатинин) следует контролировать через регулярные промежутки времени.

Необычные клинические сценарии, которые следует учитывать при ведении пациентов

Несмотря на оптимальное лечение и лечение, у некоторых пациентов с рецидивирующей ЭМ прогноз может быть менее благоприятным. Было обнаружено, что следующие признаки предвещают длительное клиническое течение и худший прогноз:

Невозможность установить конкретную причину
Отсутствие улучшения при непрерывной противовирусной терапии
Серьезное поражение полости рта
Практически непрерывное применение глюкокортикоидной терапии более 1 года
История использования двух или более иммунодепрессантов

Что такое доказательства?

Веттер, Д.А., Дэвис, Мэриленд.«Рецидивирующая мультиформная эритема: клинические характеристики, этиологические ассоциации и лечение у 48 пациентов в клинике Мэйо, с 2000 по 2007 год». J Am Acad Dermatol. об. 62. 2010. С. 45-53. (Ретроспективный обзор 48 пациентов с рецидивирующей многоформной эритемой [определяемой как возникающая не менее трех раз], наблюдавшихся в специализированном центре. Средняя продолжительность заболевания составила 6 лет, при среднем количестве эпизодов в год 6,2. Более половины из них у пациентов (58%) не было выявленной причины рецидива ЭМ, а ВПГ обнаруживался реже, чем сообщалось ранее [вызвал рецидив ЭМ у 23% пациентов].Ответ на системное лечение, включая непрерывное лечение противовирусными препаратами и иммунодепрессантами, был разнообразным и часто субоптимальным [16 из 33 пациентов, получавших непрерывное противовирусное лечение, имели частичное или полное подавление болезни]. Шесть из восьми пациентов, получавших микофенолятмофетил, имели полный или частичный ответ. Особенности упорных случаев включали неспособность клиницистов идентифицировать конкретную причину, отсутствие улучшения при непрерывной противовирусной терапии, тяжелое пероральное поражение, обширную терапию кортикостероидами и иммуносупрессивную терапию двумя или более агентами.)

Сокумби, О., Веттер, Д.А. «Клинические особенности, диагностика и лечение мультиформной эритемы: обзор для практикующего дерматолога». Int J Dermatol. 2011. (Всесторонний обзор патогенеза, клинических признаков, диагностики и лечения мультиформной эритемы. Представлены этиологические факторы, клинические проявления, диагностическая оценка и дифференциально-диагностические аспекты ЭМ. Важные соображения при лечении и ведении пациентов с Обсуждаются острые и рецидивирующие ЭМ.)

Шофилд, Дж. К., Татналл, ФМ, Ли, И.М. «Рецидивирующая мультиформная эритема: клинические особенности и лечение у большой группы пациентов». Br J Dermatol. об. 128. 1993. pp. 542-5. (Ретроспективный обзор 65 пациентов с рецидивирующей мультиформной эритемой со средней продолжительностью заболевания 9,5 лет и средним числом ежегодных рецидивов 6 лет. У 71% пациентов была рецидивирующая ЭМ, вызванная ВПГ, и у 69% пациентов было поражение полости рта. У 15 из 37 пациентов был полный ответ на непрерывный прием ацикловира.Азатиоприн привел к полному ответу у всех 11 пациентов с тяжелым заболеванием, но состояние рецидивировало после прекращения терапии.)

Хафф, JC, Уэстон, WL, Тоннесен, MG. «Многоформная эритема: критический обзор характеристик, диагностических критериев и причин». J Am Acad Dermatol. об. 8. 1983. С. 763–75. (Исчерпывающий обзор ЭМ, который предоставляет информацию о клинических характеристиках, диагнозе и этиологических ассоциациях ЭМ. В статье приводится подробное обсуждение ЭМ, ассоциированного с герпесом, ЭМ, ассоциированного с микоплазмой, и ЭМ, ассоциированного с лекарствами.Также освещается историческая перспектива EM.)

Ayangco, L, Rogers, RS. «Оральные проявления многоформной эритемы». Dermatol Clin. об. 21. 2003. С. 195-205. (Приведен обзор оральных проявлений многоформной эритемы с репрезентативными клиническими фотографиями.)

Бастуджи-Гарин, С., Ржаны, Б., Стерн, Р.С., Шир, Н.Х., Налди, Л., Ружо, Дж. «Клиническая классификация случаев токсического эпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона и мультиформной эритемы». Arch Dermatol. об. 129. 1993. pp. 92-6. (Предоставляет важную схему классификации (основанную на морфологии, структуре и распределении кожных поражений, а не на степени поражения слизистой оболочки), чтобы помочь дифференцировать EM от SJS и TEN. По этой схеме классификации EM является отдельным объектом от SJS; и EM major (EM с поражением слизистой оболочки) НЕ следует путать с SJS).

Драго, Ф., Пароди, А., Ребора, А. «Стойкая многоформная эритема: отчет о двух новых случаях и обзор литературы». J Am Acad Dermatol. об. 33. 1995. pp. 366-9. (Описывает особенности стойкой ЭМ, включая непрерывное возникновение как типичных, так и атипичных поражений, а также частое присутствие широко распространенных и папулонекротических или буллезных поражений. Обсуждаются этиологические ассоциации стойких ЭМ.)

Aurelian, L, Ono, F, Burnett, J. «Мультиформная эритема, ассоциированная с вирусом простого герпеса (HSV) (HAEM): вирусное заболевание с аутоиммунным компонентом». Dermatol Online J. vol.9. 2003. pp. 1 (Предоставляет основу для концептуализации патогенеза герпес-ассоциированной ЭМ. Предлагает, что фрагменты вирусной ДНК транспортируются к коже мононуклеарными клетками периферической крови, что затем запускает набор аутореактивных Т-клеток и в конечном итоге приводит к воспалительный каскад, приводящий к клиническим поражениям EM.)

Хауленд, WW, Голиц, LE, Уэстон, WL, Хафф, JC. «Многоформная эритема: клинические, гистопатологические и иммунологические исследования». J Am Acad Dermatol. об. 10. 1984. С. 438–46. (Проспективное исследование 42 пациентов с ЭМ. Проведен подробный гистопатологический и иммунологический [иммунофлуоресцентная микроскопия] анализ образцов биопсии и охарактеризованы гистопатологические данные в ЭМ герпес-ассоциированной и лекарственной ЭМ [из-за сульфамидных препаратов]. В первой группе наблюдались воспалительные изменения такие как спонгиоз и экзоцитоз, а также очаговая разжижающая дегенерация зоны базальных клеток эпидермиса; в то время как последняя группа показала выраженный гистологический некроз эпидермальных клеток.Результаты иммунофлуоресцентной микроскопии были одинаковыми в обеих группах.)

Сокумби, О., Веттер, Д.А. «Клинические особенности, диагностика и лечение мультиформной эритемы: обзор для практикующего дерматолога». Int J Dermatol. об. 51. 2012, август, с. 889–902. (В этом обзоре всесторонне обсуждаются клинические особенности, этиологические ассоциации, диагностика и лечение мультиформной эритемы; даются рекомендации для практикующего дерматолога по оценке и лечению пациентов с мультиформной эритемой.)

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Многоформная эритема — Консультант по терапии рака

Многоформная эритема

I. Что нужно знать каждому врачу.

Многоформная эритема (EM) — это острое, обычно самоизлечивающееся, но иногда рецидивирующее дерматологическое состояние, которое считается результатом реакции гиперчувствительности.Отличительным признаком этого состояния является поражение кожи (включая ладони и подошвы) с или без связанных булл или эрозий. Традиционно его делят на две категории в зависимости от степени серьезности. Малая мультиформная эритема описывает пациентов с ЭМ и незначительным поражением слизистых оболочек, в то время как большая многоформная эритема описывает пациентов с ЭМ и поражением слизистой оболочки полости рта, гениталий и глаз.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента многоформная эритема?

Отличительным признаком диагностики ЭМ является наличие типичных целевых поражений, однако могут возникать атипичные поражения.Поражение слизистой оболочки при большой ЭМ чаще всего происходит при наличии кожной ЭМ.

Критерии диагностики малой мультиформной эритемы

Клинический курс
Острая, самоограниченная или эпизодическая вспышка
Продолжительность
Развитие атаки от нескольких дней до недель
Первичные поражения кожи
Симметрично возникающие дискретные круглые эритематозные поражения кожи, продолжительностью обычно> 7 дней
Поражения кожи имеют концентрические изменения цвета по крайней мере в некоторых:
темная центральная / некротическая область, окруженная бледным отечным кольцом и периферическим эритематозным ореолом
Поражение слизистой оболочки
Отсутствует или ограничено поражением слизистой оболочки полости рта
Биопсия кожи / гистопатология
Совместимые результаты с первичным инфильтратом мононуклеарных клеток с отеком в дерме и, если пузыри образовали эозинофильный некроз кератиноцитов с субэпидермальными пузырями

Критерии диагностики большой многоформной эритемы

Клинический курс
Острая, самоограниченная или эпизодическая вспышка
Продолжительность
Развитие атак от нескольких дней до недель
Первичные поражения кожи
Симметрично возникающие дискретные круглые эритематозные поражения кожи, продолжительностью обычно> 7 дней
Поражения кожи имеют концентрические изменения цвета по крайней мере в некоторых:
темная центральная / некротическая область, окруженная бледным отечным кольцом и периферическим эритематозным ореолом
Поражение слизистой оболочки
Отсутствует или ограничено поражением слизистой оболочки полости рта
Биопсия кожи / гистопатология
Совместимые результаты с инфильтратом первичных мононуклеарных клеток с отеком дермы и, если пузыри образовали эозинофильный некроз кератиноцитов с субэпидермальными пузырями

А.История, часть I: Распознавание образов:

Наиболее характерные симптомы этого расстройства включают следующие:

Острое развитие в течение нескольких дней эритематозных папул на коже, конечностях, слизистой оболочке полости рта / половых органов или глаз
Кожные поражения часто зудящие и болезненные
Поражения могут стать буллезными или размытыми
Сопутствующие симптомы могут включать лихорадку, недомогание или миалгию с легочными симптомами (кашель, одышку, выделение мокроты), отмеченные у пациентов с основной инфекцией Mycoplasma pneumoniae
Редко поражение глаз может привести к болезненному покраснению глаз, что свидетельствует о вторичном кератите или конъюнктивите; слизистая оболочка глотки / гортани / пищевода или трахеи может быть связана с болью и риском вторичной пневмонии

Б.История, часть 2: Распространенность:

Большинство причин ЭМ вызвано острыми или хроническими инфекциями (вирусными, бактериальными, грибковыми), из которых наиболее распространены острые инфекции вируса простого герпеса (ВПГ). Кроме того, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, болезнь Бехчета и др.), Саркоидоз, лучевая терапия, нарушения менструального цикла и, что важно, большое количество лекарств и вакцин были связаны со случаями ЭМ.

Обычные лекарственные средства, вызывающие ЭМ, включают следующие классы лекарств: антибиотики, противоэпилептические средства, сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные препараты.Рецидивирующая ЭМ чаще всего связана с наличием повторяющихся вспышек орального / генитального ВПГ, однако сообщалось о связи с другой рецидивирующей инфекцией Mycoplasma pneumoniae, вульвовагинальным кандидозом, хроническим гепатитом С и даже аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, болезнь Бехчета. .

C. История, часть 3: Конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать многоформную эритему.

Условия, которые могут имитировать EM, и как их можно отличить от EM:

EM майор

Синдром Стивенса-Джонсона (может проявляться поражением слизистых оболочек и атипичными поражениями на коже, однако они обычно имеют макулярный характер, и наиболее частой причиной являются лекарства)
Буллезная пузырчатка (аутоиммунное заболевание, связанное с образованием пузырей, которое затрагивает кожу и может поражать слизистые оболочки, которые можно отличить от ЭМ с помощью аутоиммунных антител к гемидесмосомам и / или биопсии кожи)
Паранеопластическая пемфигус (аутоиммунное образование пузырей, связанное с лимфопролиферативными заболеваниями, такими как лимфома, лейкемия, болезнь Кастлмана и др.), Которая клинически может напоминать ЭМ, но может отличаться по наличию аутоиммунных антител к белкам плакина и биопсии кожи)

EM минор

Крапивница (острые эритематозные зудящие бляшки могут напоминать ЭМ, но обычно длятся до 24 часов, при этом новые поражения появляются постоянно в течение периода времени вспышки)
Фиксированные лекарственные высыпания (развитие обычно единичных или множественных эритематозных бляшек с некрозом или буллами или без них в сочетании с медикаментозной терапией, которые трудно отличить от ЭМ, но чьи поражения характерно развиваются после воспалительной гиперпигментации и повторно развиваются в том же месте / местах на повторное воздействие препарата-виновника)
Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз может проявляться эритематозными и отечными бляшками, которые могут напоминать поражения ЭМ, но могут быть дифференцированы с помощью гистопатологии кожной биопсии, выявляющей плотный нейтрофильный инфильтрат)
Системная красная волчанка (развитие ЭМ-подобных образований у пациента с кожной волчанкой, наиболее характерно дифференцированное по клинической картине и наличию положительных антинуклеарных антител [ANA])

Д.Результаты физического осмотра.

Наиболее характерные физические данные в EM включают следующее:

Типичная цель, такая как поражения со связанными концентрическими цветовыми зонами, буллы и / или некроз симметрично на коже (туловище, спине, конечностях или лице), ладонях и / или подошвах с поражением слизистой оболочки полости рта, половых органов и глаз или без такового
Сопутствующий конъюнктивит и / или прилив ресничек (указывающий на возможный сопутствующий кератит, увеит или склерит)
Связанные язвы полости рта и половых органов (от самого ЭМ или первичного ВПГ, если он является спусковым крючком)

E.Какие диагностические тесты нужно провести?

Диагноз ЭМ основывается в первую очередь на анамнезе и характерных физических признаках сыпи с поражением слизистой оболочки или без него. Нечасто возникает необходимость в дополнительных диагностических исследованиях, если нет диагностической неопределенности и необходимости дополнительной серологической биопсии и / или биопсии кожи.

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Не существует стандартных лабораторных тестов, которые помогли бы установить диагноз мультиформной эритемы.Иногда случай может потребовать от вас оценки ускорения острых или хронических инфекций, или может потребоваться специальное серологическое тестирование на такие состояния, как аутоиммунные пузыри с аутоантителами к гемидесмосомам или белкам плакина, или для оценки возможной системной красной волчанки с тестом ANA.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Не существует полезных рутинных визуализационных тестов, которые помогли бы установить диагноз мультиформной эритемы.

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Ряд тестов часто чрезмерно используются при обследовании пациента с мультиформной эритемой, в том числе следующие:

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
С-реактивный белок
Дополнение (C3, C4)
Тесты на ферменты печени (аспартаттрансаминаза [AST], аланинтрансфераза [ALT], щелочная фосфатаза, билирубин)

III.Управление по умолчанию.

Лечение мультиформной эритемы требует следующих четырех шагов:

Установите степень тяжести проявления (малая или большая мультиформная эритема)
Исследовать возможную основную этиологию
Лечить любую потенциально опасную для жизни этиологию (например, пневмонию Mycoplasma pneumoniae или прекратить медикаментозную терапию)
Лечить любые подозрения на вторичные кожные инфекции
Рефрактерные случаи рецидивирующей мультиформной эритемы могут потребовать лечения иммунодепрессантами после консультации с дерматологом.

A. Немедленное управление.

После постановки диагноза наиболее непосредственной проблемой лечения является необходимость лечения угрожающей жизни основной острой или хронической инфекции, которая может проявляться с помощью Erythema Multiforme, или прекращения любой лекарственной терапии, которая могла бы ее вызвать. Пациенты с большой мультиформной эритемой могут испытывать трудности с приемом жидкости и пищи, поэтому следует уделять особое внимание оценке их объема и статуса питания.Все пациенты с подозрением на вторичные бактериальные инфекции, наложенные на их мультиформную эритему, должны получать соответствующую кожную антимикробную терапию.

B. Советы физического осмотра для руководства.

Самая важная часть медицинского обследования — это обследование кожи с акцентом на сопутствующую патологию слизистой оболочки полости рта, гениталий или глаз.

C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

Не существует определенного набора лабораторных тестов, которые необходимо было бы проводить в течение всего периода приступа мультиформной эритемы.

D. Долгосрочное управление.

Рецидивирующая мультиформная эритема, связанная с рецидивирующим вирусом простого герпеса (ВПГ):

Пациентов с рецидивирующей мультиформной эритемой, связанной с ВПГ, можно лечить с помощью вторичной профилактики с помощью супрессивных доз ацикловира, фамцикловира или валацикловира, чтобы уменьшить как рецидивирующую, так и мультиформную эритему.

E. Общие подводные камни и побочные эффекты управления.

НЕТ