Фуникулярный миелоз характерен для: Фуникулярный миелоз

Содержание

Публикации в СМИ

Фуникулярный миелоз — подострое или хроническое заболевание спинного мозга с умеренным или выраженным глиозом, губкообразной дегенерацией задних и боковых столбов, обусловленное недостаточностью витамина В12.
Этиология • Дефицит витамина В12 (см. Гиповитаминозы В) • Пернициозная анемия.
Патоморфология • Распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров • Образование пустот и вакуолей.

Клиническая картина
• Выделяют 3 формы фуникулярного миелоза •• Преобладание поражения задних канатиков (заднестолбовая) •• Боковых столбов (пирамидная) •• Вовлечение и задних, и боковых столбов.

• Неврологические проявления •• Парестезии, выпадение глубокой чувствительности, слабость, оцепенелость ног, заднестолбовая атаксия, спастические парезы ног на фоне снижения коленных и ахилловых рефлексов •• Атрофия зрительного нерва, скотомы •• В далеко зашедшей стадии расстраиваются тазовые функции (задержка мочеиспускания, запор) •• Нервно-психические, поведенческие нарушения.

Диагностика • Неврологические расстройства, обусловленные поражением спинного мозга на фоне ахилии, характерных изменений крови (гиперхромная анемия, макроцитоз). Клинические проявления анемии могут отставать от неврологических • Стернальная пункция и обнаружение мегалобластов в костном мозге.

Лечение • Цианокобаламин 500–1000 мкг в/м ежедневно в течение 1 нед; затем по 500–1000 мкг 1–2 р/нед; в период ремиссии — по 200–400 мкг 2–4 р/мес • Одновременное назначение фолиевой кислоты противопоказано, т.к. возможно развитие молниеносной формы фуникулярного миелоза.

Течение • Обычно медленно прогрессирующее • При адекватном лечении парестезии и атаксические нарушения обычно полностью исчезают в короткий срок; парезы конечностей труднее поддаются лечению.
Синонимы • Комбинированный склероз • Постеролатеральный склероз • Атаксическая параплегия • Подострая дегенерация спинного мозга • Нейроанемический синдром • Фуникулярное спинномозговое заболевание

МКБ-10. E53.8 Недостаточность других уточнённых витаминов группы B.

Фуникулярный миелоз — Справочник заболеваний

Фуникулярный миелоз — это подострая комбинированная дегенерация спинного мозга с поражением задних и боковых канатиков.

Общая информация

Причиной болезни является дефицит витамина В12. Фуникулярный миелоз наблюдается при пернициозной анемии и некоторых других заболеваниях крови, иногда при авитаминоэах, интоксикациях, гипокалиемии почечного происхождения, портокавальном анастомозе.

При недостатке всасывания витамина В12 в кровяное русло из костного мозга поступают мегалобласты, которые в отличие от нормальных эритроцитов нестойкие и быстро погибают. В результате развивается анемия.

Происходят изменения и в нервной системе. Отростки нейронов и миелиновая оболочка нервных волокон спинного мозга разрушаются, на их месте образуются пустоты. Чаще всего поражается грудной и поясничный отделы, однако заболевание может затронуть весь спинной мозг.

Часто фуникулярный миелоз наблюдается у вегетарианцев, исключивших из рациона молочные продукты. Заболевание характерно для людей 40-50 лет

Симптомы

Сначала появляется чувство онемения или покалывания (парезы) в стопах, затем присоединяются нарушения глубокой чувствительности, сенситивная атаксия и слабость в ногах. В зависимости от степени тяжести парезы в ногах могут разного характера, ярко выраженные или слабо. Сухожильные рефлексы вначале повышены, но по мере развития болезни угасают.

Чувствительным и двигательным нарушениям сопутствуют расстройства функций органов малого таза. Иногда развиваются апатия, сонливость, эмоциональная неустойчивость, депрессия. Наряду с обычным, постепенным развитием заболевания иногда отмечается острое развитие неврологических нарушений, при котором в течении 2-3 недель развивается поперечное поражения спинного мозга. В настоящее время в связи с широким применением витамина В12 не менее половины случаев фуникулярного миелоза протекают атипично.

Лечение

В настоящее время для лечения этого заболевания назначают цианокобаламин, диету с большим содержанием витаминов группы В, фолиевую кислоту. Также рекомендуется лечебная физкультура и массаж.

Терапия, начатая через какое-то время с момента появления спинальных симптомов, как правило, заканчивается выздоровлением; при более запоздалом лечении процесс удается лишь стабилизировать. В среднем симптоматика исчезает через 3-6 месяцев с начала лечения и наступает выздоровление.

Фуникулярный миелоз — это… Что такое Фуникулярный миелоз?

дисметаболическая дегенерация задних и частично боковых канатиков спинного мозга; встречается при В₁₂-дефицитной и (или) фолиево-дефицитной анемиях (Анемии).
Первые клинические признаки заболевания чаще возникают в возрасте старше 40 лет. Появляются парестезии в виде чувства онемения, жара, покалывания, ползания мурашек в пальцах ног, реже в пальцах рук. Постепенно парестезии распространяются вверх к проксимальным отделам конечностей, а затем на живот и грудь. Изредка отмечаются ломящие боли в ногах. Присоединяются нарушения суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности, развивается сенситивная атаксия (Атаксии) в ногах. Иногда понижается поверхностная чувствительность в конечностях с распространением на туловище, обычно без четкой верхней границы. Постепенно к нарушениям чувствительности присоединяется слабость ног, реже рук. Вначале парезы имеют спастический характер, однако при углублении поражения задних канатиков возникает мышечная гипотония и снижение глубоких рефлексов (ахилловых, коленных). Постоянно обнаруживаются патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо и др. Характерным для Ф. м. является сочетание симптомов поражения центральных и периферических мотонейронов. Нарушается функция тазовых органов (императивные позывы к мочеиспусканию, задержка или недержание мочи и кала, импотенция). Ф. м. нередко сочетается с полиневропатией (Полиневропатии). Возможны снижение зрения в результате атрофии зрительных нервов, сонливость, апатия, депрессия, эмоциональная лабильность, психотические реакции. В цереброспинальной жидкости иногда определяется небольшое увеличение содержания белка. На ЭЭГ может выявляться диффузная медленная активность, исчезающая при приеме витамина В₁₂.
Течение обычно постепенно прогрессирующее, изредка развивается на протяжении 2—3 недель острый Миелит с поперечным поражением спинного мозга.
Диагноз при типичной клинической картине не представляет трудностей. Подтверждает диагноз выявление ахилического гастрита и обнаружение мегалобластов в стернальном костномозговом пунктате. Дифференциальный диагноз проводят со спинной сухоткой (Спинная сухотка), рассеянным склерозом (Рассеянный склероз), миелитом, спондилогенной миелоишемией (см. Спинальное кровообращение), компрессией спинного мозга, спастическим парапарезом Штрюмпеля и др.
Лечение направлено на ликвидацию дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в организме. Вводят внутримышечно 500—1000 мкг цианкобаламина ежедневно или через 1—2 дня. После 5 инъекций препарата в этой дозе витамин В₁₂ продолжают вводить по 100 мкг 1 раз в неделю в течение полугода. В последующем витамин В₁₂назначают по 100 мкг 1 раз в месяц. Проводят лечение ахилического Гастрита. Показана диета с большим содержанием витаминов группы В. Парентерально применяют витамины В₁и B₆, а также фосфаден по 60 мг два раза в день на протяжении 4—8 нед. При дефиците фолиевой кислоты вводят ее по 5—15 мг в сутки. В случаях значительного повышения тонуса мышц показаны приемы мидокалма, баклофена, сибазона. Назначают Ноотропные средства, массаж, лечебную физкультуру.
Прогноз зависит от длительности существования неврологических расстройств. Если лечение начато через несколько недель после выявления симптомов поражения спинного мозга, можно ожидать выздоровления, если к лечению приступили через несколько месяцев — значительного улучшения. В поздних стадиях фуникулярного миелоза лечение приводит к стабилизации процесса.
Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении В₁₂-дефицитной и (или) фолиево-дефицитной анемии.

Библиогр.: Мартынов Ю.С., Малкова Е.В. и Чекнева Н.С. Изменения нервной системы при заболеваниях внутренних органов, М., 1980; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 2, с. 35, М., 1985.

Неврологические проявления дефицита витамина В12 uMEDp

На основании анализа отечественной и зарубежной литературы рассматриваются распространенность в популяции и причины развития дефицита витамина В₁₂, патогенетические механизмы и клинические проявления патологии нервной системы, обусловленной таким дефицитом. Проанализированы наиболее информативные методы диагностики и схемы лечения неврологических расстройств при дефиците витамина В₁₂.

Возможный алгоритм диагностики дефицита витамина В12 у взрослых

Витамин B₁₂ – водорастворимый витамин, который в природе вырабатывается микроорганизмами, а в организме человека не синтезируется. Средняя суточная потребность в витамине B₁₂ составляет 2,4 мкг для мужчин и небеременных женщин, 2,6 мкг для беременных, 2,8 мкг – для кормящих [1].

Основной источник витамина B₁₂ – белки животного происхождения (мясо, печень, почки, рыба, молочные продукты, яичные желтки). Запасы витамина В₁₂ в организме взрослого человека составляют примерно 2000–5000 мкг. Витамин B₁₂ депонируется в основном в печени (1 мкг в 1 г ткани печени), в меньшем количестве – в почках и скелетных мышцах. В₁₂ выделяется с желчью и калом, в сутки теряется 0,1% общего количества депонированного витамина. Существует кишечно-печеночный кругооборот витамина В₁₂ – около 3/4 выделенного с желчью витамина вновь реабсорбируется в кишечнике через систему воротной вены печени (энтерогепатическая циркуляция). Этим объясняется развитие клинических проявлений дефицита В₁₂ через 1–3 года после полного прекращения его поступления в организм [2].

В продуктах питания В₁₂ обычно содержится в форме кофермента дезоксиаденозилкобаламина или метилкобаламина и связан с белками. На первом этапе метаболизма витамина В₁₂ происходит его протеолиз в желудке при низком pH, в результате чего он высвобождается из пищевого белка и связывается с белком R желудочного сока. Париетальные клетки желудка вырабатывают внутренний фактор Касла – гликопротеид, который вместе с белковым комплексом «кобаламин – R» поступает в двенадцатиперстную кишку. Комплекс внутреннего фактора Касла и кобаламина в подвздошной кишке связывается с рецепторами внутреннего фактора кобаламина, расположенными на микроворсинках клеток слизистой оболочки подвздошной кишки. При нейтральном рН и в присутствии ионов кальция комплекс «кобаламин – фактор Касла» распадется, кобаламин попадает в энтероцит, переносится на транскобаламин II (голотранскобаламин) и в комплексе с ним попадает в кровоток. При наличии большого количества витамина В₁₂ около 1% может проникать в кровь за счет пассивной диффузии [1, 2].

B₁₂ участвует во многих ключевых процессах метаболизма липидов, углеводов и белков, играет центральную роль в гемопоэзе. В организме человека витамин В₁₂ служит кофактором для работы двух ферментов – метилмалонил-коэнзим A (CoA)-мутазы в митохондриях и метионинсинтетазы (MeCbl) в цитоплазме. Витамин В₁₂ участвует в синтезе нуклеиновых кислот: связанный с MeCbl, он облегчает удаление метильной группы из метилфолата с образованием гомоцистеина (HCYS), который превращается в метионин. Витамин B₁₂ необходим для клеточного дыхания и поддержания энергии, поскольку задействован в цикле Кребса. B₁₂ участвует в процессах миелинизации и нормального формирования нервной трубки на этапе эмбриогенеза, синтезе нуклеиновых кислот, белковых и липидных структур миелиновой оболочки нервного волокна, холина и нейротрансмиттеров [2, 3].

Причины развития дефицита витамина В₁₂

Причин развития дефицита витамина В₁₂ много. Их можно разделить на несколько групп.

Недостаточное поступление витамина В₁₂ с пищей

К дефициту В₁₂ может привести недостаточное употребление белков животного происхождения в силу различных причин (пожилой возраст, низкий социальный статус, в частности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом). Большинство вегетарианцев получают только 0,25–0,5 мкг кобаламина в день. Не случайно распространенность дефицита витамина B₁₂ среди них достигает 40–80% [3].

Нарушение всасывания и метаболизма витамина В₁₂ в желудочно-кишечном тракте

Подобные состояния имеют место у пациентов после операций на желудке или тонком кишечнике, в том числе после бариатрических операций по поводу патологического ожирения, лиц, страдающих атрофическим гастритом (чаще пожилых людей), пациентов с заболеваниями тонкой кишки, недостаточностью поджелудочной железы и синдромом мальабсорбции, целиакией, глистными инвазиями, дивертикулярной болезнью. Дефицит В₁₂ нередко развивается при ожоговой болезни или тяжелых травмах на фоне заместительной почечной терапии, а также при хроническом воздействии токсигенной плесени и микотоксинов (чаще встречаются в поврежденных водой зданиях). К нарушению всасывания и метаболизма витамина В₁₂ могут приводить генетические дефекты, при которых нарушается синтез переносчиков кобаламина [2, 4].

Повышенная потребность в витамине В₁₂

Беременные, кормящие женщины, дети раннего возраста, пациенты с ВИЧ/СПИДом, гемолитической анемией испытывают повышенную потребность в витамине B₁₂.

Снижение содержания витамина B₁₂ относится к этиологическим факторам ряда врожденных пороков. Речь прежде всего идет о дефектах формирования нервной трубки.

Низкие концентрации витамина В₁₂ (

Побочное действие ряда лекарственных препаратов и химических веществ

Развитие дефицита витамина B₁₂ ассоциируется с применением ингибиторов протонной помпы и Н₂-блокаторов, снижающих кислотность желудочного сока, метформина, леводопы, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, колхицина, холестирамина, закиси азота [5–7].

Клинические проявления дефицита витамина B₁₂

К основным клиническим проявлениям дефицита витамина В₁₂ относятся мегалобластная анемия и поражение нервной системы, обусловленные демиелинизацией в веществе головного и спинного мозга, а также периферических нервах.

Мегалобластная анемия

Мегалобластная анемия – заболевание, характеризующееся наличием в костном мозге и периферической крови мегалобластов (измененные эритробласты, свойственные эмбриональному типу кроветворения). Частота встречаемости заболевания у взрослых 2:10 000, чаще наблюдается у женщин в возрасте старше 60 лет.

Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты – основная причина развития мегалобластной анемии. Классическая пернициозная (злокачественная) анемия чаще встречается у пожилых людей и обусловлена образованием антител к H+, K+-ATФазе париетальных клеток желудка, в результате чего снижаются выработка внутреннего фактора Касла и всасывание витамина В₁₂. При этом четкая корреляция между уровнем витамина В₁₂ в крови, наличием и степенью тяжести анемии отсутствует.

При дефиците B₁₂ фермент метионинсинтетаза становится неактивным, нарушается синтез нуклеиновых кислот, ДНК, в меньшей степени РНК и белка. Сбой в делении клеток приводит к росту клетки без деления, что проявляется макроцитозом. В мазке периферической крови обнаруживаются гиперсегментированные нейтрофилы, «осколки» ядер в эритроцитах (тельца Жолли и кольца Кебота) и гиперхромия эритроцитов. Измененные эритроциты быстро разрушаются ретикулоэндотелиальной системой (экстрамедуллярный гемолиз), что приводит к развитию анемии, тромбоцитопении или панцитопении [2, 8, 9].

В₁₂-дефицитное состояние может стать причиной поражения как центральной, так и периферической нервной системы. Примерно в 15% случаев неврологические нарушения не сопровождаются характерными гематологическими изменениями [10, 11].

Поражение головного мозга

Разрушение миелина при дефиците витамина В₁₂ происходит в белом веществе головного мозга. При этом имеют место разнообразные клинические проявления энцефалопатии.

Во многих случаях дефицит витамина В₁₂ дебютирует психоэмоциональными нарушениями (утомляемость, сонливость, апатия, депрессия, эмоциональная лабильность, агрессивность, зрительные и слуховые галлюцинации, острые психотические реакции). Очаговые изменения белого вещества, обычно выявляемые в лобных и теменных долях головного мозга, мозолистом теле, могут приводить к снижению памяти и нарушению высших мозговых функций вплоть до развития деменции [10, 11]. Когнитивные нарушения, достигающие степени деменции, отмечаются у 4–16% пациентов со злокачественной анемией [11].

Среди научных трудов последних лет можно найти множество публикаций, посвященных изучению деменции и потенциальной роли в ее патогенезе гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина В₁₂.

Деменция, обусловленная дефицитом витамина В₁₂, не имеет специфических клинических проявлений. В большинстве случаев отмечается быстрое прогрессирование когнитивных нарушений с преходящими эпизодами спутанности сознания, деменция сопровождается эмоциональными нарушениями, в основном депрессией. Редко регистрируются стволовые и мозжечковые расстройства [11–13].

В ряде случаев при обследовании пациентов с когнитивными и психическими нарушениями, предположительно развившимися на фоне дефицита витамина В₁₂, в цереброспинальной жидкости регистрируется незначительное увеличение уровня белка. На электроэнцефалограмме может выявляться диффузная медленноволновая активность, на магнитно-резонансной томограмме – атрофия вещества больших полушарий, очаговые изменения в белом веществе – чаще полушарий, реже ствола головного мозга и мозжечка [11, 14].

Данные о возможной обратимости когнитивных нарушений, связанных с дефицитом витамина В₁₂, различны. В литературе описаны случаи практически полного восстановления когнитивных функций и регресса эмоциональных нарушений (депрессии) при негрубой выраженности дефекта и продолжительности заболевания не более года. Вместе с тем в ряде случаев даже нормализация уровня витамина В₁₂ в крови не улучшает когнитивных функций. Как правило, это наблюдается при значительной продолжительности заболевания, наличии нейродегенеративного заболевания (болезнь Альцгеймера и др.) [11, 15].

В настоящее время установлено, что дефицит В₁₂ можно считать одним из факторов риска развития острой цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии атеротромботического генеза. Метаболизм витамина В₁₂ тесно связан с метаболизмом аминокислоты гомоцистеина. Дефицит В₁₂ и фолиевой кислоты является основным фактором риска развития приобретенной гипергомоцистеинемии [16].

За последние годы было проведено множество исследований, результаты которых подтвердили, что гипергомоцистеинемия служит независимым фактором риска венозного тромбоза и ассоциируется с более быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения крупных артерий, а значит, с повышением риска ишемического инсульта [17, 18].

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина в сыворотке крови выявляются более значительная церебральная атрофия и атрофия гиппокампа [11, 14].

В ряде исследований показано, что гипергомоцистеинемия увеличивает риск развития как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера, что может свидетельствовать об общих патогенетических механизмах данных заболеваний.

В основе развития когнитивных нарушений при гипергомоцистеинемии лежит несколько патологических процессов: церебральная микроангиопатия, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс, увеличение нейротоксичности бета-амилоида и апоптоз [11].

В литературе также обсуждается роль дефицита витаминов группы В, фолиевой кислоты и гипергомоцистеинемии в патогенезе самой частой болезни движения – болезни Паркинсона.

Согласно результатам исследования LiangShen, уровень витамина В₁₂ у пациентов с болезнью Паркинсона достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы. При этом доказательств, что употребление в пищу добавок, содержащих витамин В₁₂ и фолиевую кислоту, способно снизить риск развития болезни Паркинсона, не получено. В отношении витамина В₆ имеется противоположная информация: употребление в пищу более высоких концентраций витамина В₆ может ассоциироваться со снижением риска развития болезни Паркинсона. Предполагается, что витамин В₆ снижает подобный риск не за счет влияния на метаболизм гомоцистеина, а за счет уменьшения окислительного стресса. Между тем для проверки этой гипотезы и уточнения патогенетических механизмов протективного эффекта витамина В₆ в отношении риска развития болезни Паркинсона требуются дополнительные исследования.

В ряде исследований показано, что B₁₂ ингибирует фибриллогенез альфа-синуклеина и модулирует работу фермента киназы 2 (LRRK2), участвующего в патогенезе болезни Паркинсона [5].

Кроме того, в ряде исследований продемонстрирована высокая частота развития полинейропатического синдрома у пациентов с болезнью Паркинсона. Согласно данным литературы, его частота варьируется от 19 до 55%, в то время как у здоровых лиц, сопоставимых по возрасту, полинейропатия развивается только в 8–9% случаев. Поражение периферических нервов при болезни Паркинсона проявляется преимущественно аксональной сенсорно-моторной полинейропатией. Степень тяжести коррелирует со стадией заболевания по шкале Hoehn – Yahr.

Учитывая приведенные данные о риске развития дефицита витамина В₁₂ у пациентов, получающих лечение леводопой, можно предположить, что более высокая распространенность полинейропатии у пациентов с болезнью Паркинсона обусловлена именно дефицитом витамина В₁₂ [5].

Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (фуникулярный миелоз)

Дефицит витамина B₁₂ приводит к поражению вещества спинного мозга с развитием клинической картины фуникулярного миелоза. Поражение миелина связано с токсическим действием метилмалоновой кислоты, образуемой при распаде жирных кислот и некоторых аминокислот. При дефиците витамина В₁₂ нарушается работа фермента метилмалонил-КоА-мутазы, разрушающей метилмалоновую кислоту, происходят ее накопление, ацидоз с последующим повреждением миелиновой оболочки и вторичной аксонопатией, главным образом нервных волокон задних столбов и боковых канатиков спинного мозга. Кроме того, демиелинизация может быть обусловлена нарушением синтеза холина, лецитина и сфингомиелина из-за недостатка метионина при дефиците В₁₂, встраиванием в миелиновую оболочку аномальных жирных кислот [2, 19, 20].

Выделяют три формы фуникулярного миелоза: заднестолбовую (в основном поражаются задние канатики), пирамидную (преимущественно поражаются боковые столбы) и комбинированную (сочетанное поражение боковых и задних столбов).

Заболевание может начинаться с появления неспецифических жалоб, обусловленных развитием анемии. Пациенты могут жаловаться на покалывание и изменение цвета языка (ярко-малиновый, «лакированный»). Позже присоединяются парестезии в конечностях в виде ощущения ползания мурашек, покалывания, жжения, более выраженные в пальцах ног, затем двигательные нарушения (преимущественно слабость в ногах) и сенситивная атаксия. Парезы в ногах могут носить спастический, вялый или смешанный характер в зависимости от степени вовлечения пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга. Верхние конечности поражаются значительно реже и в меньшей степени. Часто встречается симптом Лермитта – ощущение прохождения электрического тока сверху вниз по спине при наклоне головы вперед из-за поражения задних канатиков спинного мозга. Чувствительным и двигательным расстройствам нередко сопутствуют нарушения функций тазовых органов (императивные позывы на мочеиспускание или задержка мочеиспускания).

В литературе описано как медленное, так и быстрое прогрессирование фуникулярного миелоза, при котором в течение двух-трех недель может сформироваться картина поперечного миелита с нижней параплегией и тазовыми расстройствами [2, 20].

Диагноз фуникулярного миелоза не вызывает затруднений при наличии клинической картины поражения задних и боковых канатиков спинного мозга в сочетании с макроцитарной анемией. Но иногда тяжелые неврологические нарушения развиваются и при нормальном уровне гемоглобина и отсутствии гематологических лабораторных изменений. Кроме того, вследствие широкого применения препаратов витаминов группы В фуникулярный миелоз часто протекает с атипичной клинической картиной. Диагноз подтверждается результатами исследования концентрации витамина В₁₂ в крови с выявлением его дефицита, повышением уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в крови, стернальной пункцией с исследованием микроскопической картины костного мозга, а также МРТ, главным образом шейного и грудного отделов позвоночника, в ходе которой выявлен гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях от задних и боковых столбов спинного мозга [19].

На прогноз заболевания влияет продолжительность периода проявления неврологических симптомов до начала лечения независимо от наличия и тяжести анемии. При начале лечения через несколько недель или месяцев после появления симптомов поражения спинного мозга можно ожидать значительного улучшения состояния больных или даже полного регресса неврологической симптоматики. На поздних стадиях болезни удается лишь незначительно улучшить или стабилизировать процесс [19, 20].

Поражение периферической нервной системы

Кроме поражения головного и спинного мозга, дефицит витамина В₁₂ часто сопровождается поражением периферической нервной системы, что обычно проявляется дистальной сенсорной полинейропатией. Полинейропатия носит смешанный характер (аксонопатия и миелинопатия). Клиническая картина В₁₂-дефицитной полинейропатии неспецифична: одними из первых возникают парестезии в конечностях (обычно в ногах), затем присоединяются нарушение болевой и температурной чувствительности по типу «перчаток и носков», ослабление вибрационной чувствительности, выпадение ахилловых рефлексов, неустойчивость при ходьбе. Нередко B₁₂-дефицитная полинейропатия сочетается с фуникулярным миелозом.

Примерно в 5% случаев при дефиците витамина В₁₂ наблюдается атрофия зрительных нервов с появлением центральных скотом и снижением остроты зрения. Миоз при сохраненных зрачковых реакциях встречается редко. Иногда имеют место нарушения вкуса и обоняния. В ряде случаев поражается вегетативная нервная система, что сопровождается ортостатической гипотензией и обмороками, импотенцией, недержанием кала и мочи, учащенными позывами к мочеиспусканию.

В большинстве случаев для поражения периферической нервной системы характерно медленно прогрессирующее на протяжении недель или месяцев течение [11, 21].

Диагностика дефицита витамина В₁₂

При неврологических заболеваниях, обусловленных дефицитом витамина В₁₂, чрезвычайно важны ранняя диагностика дефицитарного состояния и соответственно раннее начало этиотропной и патогенетической терапии. Только при начале лечения на ранних стадиях неврологический дефицит может быть предотвращен.

Как уже отмечалось, диагноз дефицита витамина В₁₂ основан на клинической картине и результатах лабораторного исследования. Некоторые симптомы дефицита витамина В₁₂ можно распознать при внешнем осмотре пациента. Речь идет об акрогипергидрозе, глоссите Хантера («лакированном» языке), стоматите, хейлите, ксеростомии, гипопигментации и витилиго, а также гиперпигментации в местах сгибов конечностей, на подошвах и ладонях [2, 22].

При лабораторном обследовании в типичных случаях в общем анализе крови обнаруживаются панцитопения и макроцитарная анемия, а при исследовании пунктата костного мозга – мегалобластное кроветворение. Однако неврологическая симптоматика может опережать развитие мегалобластной анемии и не сопровождаться отклонениями в анализе крови [22, 23].

В последние годы появилась возможность количественного определения уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови. У пациента с клиническими и лабораторными признаками, соответствующими дефициту витамина B₁₂, измерение общего уровня витамина B₁₂ в плазме методом хемилюминесценции считается тестом первой линии. При дефиците витамина B₁₂ (менее 148 пмоль/л) чувствительность метода достигает 90–95%, специфичность – 80%. При субклиническом дефиците (менее 220 пмоль/л) чувствительность метода варьируется от 40 до 80% [23, 24].

В настоящее время комбинированные препараты витаминов группы В в нашей стране весьма популярны и назначаются многим больным. На этом фоне лабораторно обнаружить дефицит цианокобаламина сложно. К более чувствительным лабораторным признакам В₁₂-дефицита относятся повышенные уровни суррогатных маркеров дефицита витамина В₁₂: метилмалоновой кислоты (ММК) и общего HCYS. Дефицит витамина B₁₂ ассоциируется с повышенными концентрациями в плазме HCYS > 12 мкмоль/л и MMК > 0,4 мкмоль/л. Однако ориентироваться только на эти показатели не следует, поскольку повышенный уровень HCYS имеет место при дефиците фолатов, витамина В₆, гипотиреозе, а повышенный уровень ММК – при печеночной и почечной недостаточности [22, 24].

Еще одним методом диагностики дефицита В₁₂ является определение уровня холотранскобаламина в сыворотке крови. В норме концентрация холотранскобаламина составляет от 19–42 до 134–157 пмоль/л. К преимуществу метода определения концентрации холотранскобаламина относится то, что его уровень в крови достаточно стабилен и практически не подвержен колебаниям при различных физиологических состояниях организма (беременность, прием некоторых лекарственных препаратов) [22].

Таким образом, на текущий момент золотого стандарта лабораторной диагностики дефицита витамина В₁₂ не существует. Для точной постановки диагноза его дефицита необходима комплексная оценка клинических проявлений и лабораторных данных (общий уровень В₁₂ в плазме и ликворе, уровень сывороточного холотранскобаламина, гомоцистеина и ММК).

На рисунке представлен возможный алгоритм диагностики дефицита витамина В₁₂ у взрослых [25].

Терапия неврологических проявлений дефицита витамина В₁₂

Целями терапии В₁₂-дефицитных состояний являются нормализация лабораторных показателей крови и постепенный регресс неврологического дефицита. Одновременно с медикаментозным восполнением дефицита витамина В₁₂ необходимы обследование, тщательный сбор анамнеза для выявления причины развития дефицитарного состояния и ее устранения или коррекции. Прогноз функционального восстановления зависит от исходной степени поражения нервной системы: при легких нарушениях и раннем начале лечения возможно полное или практически полное восстановление, при более тяжелых остаточный неврологический дефицит неизбежен.

Пациенты с доказанным дефицитом витамина В₁₂ могут получать терапию в виде пероральных форм витамина, а также парентерально (главным образом внутримышечно), что зависит от тяжести неврологических проявлений, остроты развития заболевания и причины дефицита.

Как правило, пациентам в отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в случае постепенного развития неврологического дефекта и легкой или средней тяжести его выраженности показан прием пероральных препаратов, содержащих 1 мг кобаламина, ежедневно. При тяжелой степени неврологического дефекта и остром развитии заболевания, а также при состояниях, потенциально способных нарушать всасывание витамина В₁₂ в ЖКТ, целесообразно начинать терапию с парентеральных форм витамина и его внутримышечного введения в дозе 1 мг [26, 27].

Единого мнения об оптимальных дозах витамина В₁₂, направленных на коррекцию неврологических и гематологических проявлений дефицита, не существует.

В исследовании сравнивали эффективность лечения различными дозами перорального витамина B₁₂ у пожилых больных с дефицитом В₁₂. Установлено, что оптимальная доза перорального витамина B₁₂, необходимая для снижения уровня ММК на 80–90%, составляет 647–1032 мкг/сут [28].

Начальные схемы лечения и продолжительность витаминотерапии в разных исследованиях, медицинских учреждениях и странах различаются.

Одна из предлагаемых схем лечения предполагает внутримышечные инъекции кобаламина – 8–10 инъекций в течение двух месяцев с последующими ежемесячными инъекциями по 1 мг препарата. Другие схемы включают пероральное введение кобаламина ежедневно в течение десяти дней, затем еженедельно в течение четырех недель с последующим ежемесячным приемом препарата внутрь. Британский национальный формуляр рекомендует использовать 1 мг витамина B₁₂ внутримышечно три раза в неделю в течение двух недель, а затем один раз каждые три месяца для пациентов с мегалобластной анемией без неврологических синдромов. При наличии неврологических симптомов целесообразно внутримышечное введение 1 мг В₁₂ через день в течение трех недель. Лечение может быть продолжено в зависимости от клинической ситуации. Пациентам с дефицитом витамина В₁₂, причины которого невозможно устранить, как правило, требуется пожизненное лечение для предотвращения рецидива заболевания [26].

В руководстве по гематологии [27] для лечения В₁₂-дефицитной анемии предложена следующая схема: цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 4–6 недель, после нормализации показателей крови 1000 мкг внутримышечно один раз в неделю, затем пожизненно 1000 мкг один раз в месяц, если устранить причину дефицита витамина В₁₂ невозможно. Подобная схема применима и при тяжелых неврологических нарушениях, обусловленных дефицитом витамина В₁₂. Пациенты, получающие лечение по поводу дефицита витамина B₁₂, каждые несколько месяцев проходят лабораторный контроль уровня гемоглобина и витамина В₁₂ [27].

При приеме цианокобаламина перорально в высоких дозах (1000–2000 мкг) возможно пассивное (за счет диффузии) всасывание 1% потребляемой дозы. В ряде исследований показано, что прием препаратов витамина В₁₂ внутрь в высоких дозах по эффективности не уступает внутримышечному введению [24, 28]. В руководстве по гематологии также предложена альтернативная внутримышечному введению витамина В₁₂ схема лечения: ежедневный прием препарата в дозе 2000–4000 мкг в течение 4–6 недель, затем 1000 мкг цианокобаламина один раз в месяц пожизненно [27].

В России единственной лечебной формой витамина В₁₂ является цианокобаламин, который входит в состав комбинированных поливитаминных препаратов в таблетированной форме в дозах 200–500 мкг. Неинъекционных средств для специфического лечения дефицита витамина В₁₂ в настоящее время нет.

Среди препаратов, содержащих витамин В₁₂, следует отметить Нейробион (Австрия), который более 50 лет применяется в разных странах для лечения пациентов с заболеваниями нервной системы. Нейробион представляет собой комбинацию нейротропных витаминов: тиамина (витамин В₁), цианокобаламина (витамин В₁₂) и пиридоксина (витамин В₆). Препарат выпускается в двух лекарственных формах – пероральной (таблетки) и парентеральной (раствор для инъекций). Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 200 мг и цианокобаламин 240 мкг. Одна ампула Нейробиона также содержит три витамина группы B: тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг и цианокобаламин 1 мг.

Как правило, лечение тяжелых форм поражения центральной и периферической нервной систем начинается с парентерального введения комплекса витаминов группы В. Инъекции Нейробиона проводят глубоко внутримышечно по 3 мл (одна ампула) один раз в сутки в течение десяти дней. Затем в качестве поддерживающей терапии Нейробион применяется в таблетированной форме. Стандартный лечебный курс для взрослых и детей старше 15 лет предполагает прием одной таблетки три раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев в зависимости от тяжести клинических проявлений [29].

Пациенты с неврологическими нарушениями, обусловленными дефицитом витамина В₁₂, помимо восполнения его дефицита в зависимости от конкретной патологии нуждаются в ноотропной и метаболической терапии, антиоксидантах (препараты альфа-липоевой кислоты). Им также назначаются реабилитационные мероприятия (массаж, лечебная физкультура, физиопроцедуры). Описана эффективность ритмической транскраниальной магнитной стимуляции при поражении спинного мозга на фоне фуникулярного миелоза [20].

Заключение

Скорее всего распространенность дефицита витамина В₁₂ в популяции значительно выше, чем принято считать. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни и соответственно доли лиц пожилого и старческого возраста, высокой популярностью различных видов диет и вегетарианства, широким применением препаратов, способных нарушать всасывание и метаболизм витамина В₁₂, и рядом других причин. Клинические проявления дефицита витамина В₁₂ весьма разнообразны и включают в себя широкий спектр нарушений – от классической макроцитарной анемии до выраженных когнитивных и психических расстройств. Из-за отсутствия четких схем диагностики и недоступности в ряде случаев лабораторных исследований дефицит витамина В₁₂ часто остается недиагностированным.

Ранняя диагностика неврологических проявлений дефицита витамина В₁₂ и своевременное начало терапии крайне важны, поскольку позволяют сделать процесс неврологического дефицита обратимым.

Таким образом, проблема дефицита В₁₂ требует дальнейшего изучения. Необходимо разработать четкие алгоритмы диагностики и лечения данной патологии.

Анемия хронических заболеваний

Анемия хронических заболеваний (анемия воспаления) — анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями и продолжающаяся более 1-2 месяцев.

Необходимо отметить, что анемия хронических заболеваний обычно не бывает тяжелой. Ее степень коррелирует с тяжестью хронического заболевания, ее вызывающего. Характерной чертой этого типа анемии является сочетание пониженного уровня железа сыворотки (гипоферремия) с достаточными его запасами в ретикулоэндотелиальной системе.

Этиология анемии хронических заболеваний:

(1) инфекции (острые и хронические), вирусы, включая ВИЧ, бактериальные, паразитарные, грибковые;

(2) опухоли – гемобластозы, солидные опухоли;

(3) аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани, васкулиты, саркоидоз, хронические воспалительные заболевания кишечника;

(4) хроническое отторжение трансплантата;

(5) хроническое заболевание почек.

В патогенез анемии хронических заболеваний чаще всего имеет место сочетание нескольких факторов, ведущих к анемии:

(1) срок жизни эритроцитов слегка снижен;

(2) может быть заблокирован переход железа из ретикулоэндотелиальных клеток в эритробласты костного мозга;

(3) недостаточно высокий уровень эритропоэтина (угнетение эритропоэза) относительно степени анемии.

Клинические проявления анемий:

1) Общие симптомы. Обусловлены развивающейся гипоксией. Это бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, головные боли, головокружение, сердцебиение, одышка.

2) Симптомы, характерные для определенных групп анемий соответственно их патогенезу. При железодефицитных анемиях развивается сидеропенический синдром, обусловленный тканевым дефицитом железа-сухость во рту, выпадение волос, ломкость ногтей. При В12 — дефицитных анемиях — поражения желудочно-кишечного тракта, поражения нервной системы в виде фуникулярного миелоза(онемение, чувство покалывания, ползание мурашек в кончиках пальцев).

Пациентам с подозрением на анемию проводят лабораторные исследования:

1)Общий анализ крови с определением ретикулоцитов, подсчет сидероцитов.

2) Исследование пунктата костного мозга с подсчетом сидеробластов .

3)Биохимические исследования: определение общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, ферритина, трансферрина.

Периферическая кровь.

Чаще анемия хронических заболеваний носит нормохромный нормоцитарный, реже умеренно гипохромный характер. Количество ретикулоцитов нормальное или уменьшенное. Гематокрит колеблется от 25 до 40%. Эпизоды кровотечений, дефицит витаминов (цианкобаламина и фолиевой кислоты), аутоиммунный гемолиз, лучевая и химиотерапия могут служить дополнительными факторами, способствующими нарастанию анемии.

Изменения метаболизма железа характеризуются перераспределительным дефицитом железа (снижение сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, трансферрина, и повышение содержания сывороточного ферритина). Ферритин относится к острофазным белкам, поэтому повышенный уровень сывороточного ферритина при АХЗ может отражать не только запас железа в организме, но и явиться проявлением острофазного ответа, что ограничивает его использование в качестве показателя определения запасов железа.

В случае возникновения анемии необходимо обратиться к лечащему врачу или гематологу.

Лабораторные исследования можно провести в клинико-диагностической лаборатории Минского клинического консультативно-диагностического центра по направлению специалистов центра и прикрепленных учреждений здравоохранения бесплатно. Без направления — на платной основе.

Врач лабораторной диагностики Богачева Е.И.

Тесты для выпускников по специальности «Лечебное дело» (2018 год)

497

2217. [T024772] НАЗНАЧЕНИЕ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ АГ
ПОКАЗАНО

А) при выявлении ИБС

Б) всем мужчинам старше 40 лет

В) всем женщинам старше 60 лет

Г) при выявлении почечной недостаточности

2218. [T024773] ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ПАЦИЕНТОВ С
ПОДАГРОЙ ЯВЛЯЮТСЯ

А) сартаны

Б) тиазидные диуретики

В) прямые ингибиторы ренина

Г) бета-адреноблокаторы

2219. [T024776] ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И СМЕРТИ У
БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ
НАЗНАЧЕНЫ

А) статины и дезагреганты

Б) ИАПФ и дезагреганты

В) статины и бета-адреноблокаторы

Г) статины и антагонисты кальция

2220. [T024777] ПРЕПАРАТАМИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ
И ИНТЕНСИВНОСТИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ

А) бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция

Б) антагонисты кальция и пролонгированные нитраты

В) Ивабрадин и антагонисты кальция

Г) антагонисты кальция и Дигоксин

498

2221. [T024779] ПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ КЛОПИДОГРЕЛА У
ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

А) непереносимость Ацетилсалициловой кислоты

Б) сопутствующая фибрилляция предсердий

В) желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе

Г) сопутствующая ХСН

2222. [T024780] ПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНГИБИТОРОВ АПФ У
ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

А) сопутствующая ХСН

Б) сопутствующая фибрилляция предсердий

В) сопутствующий атеросклероз брахеоцефальных артерий

Г) сопутствующий периферический атеросклероз

2223. [T024781] НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
АНЕМИИ

А) железодефицитной

Б) В12-дефицитной

В) апластической

Г) гемолитической

2224. [T024782] ДЛЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ХАРАКТЕРНО

А) постепенное развитие

Б) острое начало

В) кризовое течение

Г) выявление наследственности

2225. [T024783] ИСТОНЧЕНИЕ И ДЕФОРМАЦИЯ НОГТЕВЫХ ПЛАСТИН,
СУХОСТЬ И ЛОМКОСТЬ ВОЛОС, СГЛАЖЕННОСТЬ СОСОЧКОВ ЯЗЫКА,
НАРУШЕНИЕ ГЛОТАНИЯ СУХОЙ ПИЩИ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЕМ

А) сидеропенического синдрома

Б) общеанемического синдрома

В) фуникулярного миелоза

Г) гемолитического криза

6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.

1.
Извращение вкуса характерно для: а.
язвы двенадцатиперстной кишки; б.
цирроза печени; в.
витамин-В12-дефицитной анемии; г.
железодефицитной анемии; д.
ахлазии кардии. 2.
Фуникулярный миелоз характерен для:
а.
железодефицитной анемии; б.
талассемии; в.
витамин-В12-дефицитной анемии; г.
эритремии; д.
лимфолейкоза. 3.
Для анемии Аддисона-Бирмера характерно
наличие: а.
«львиного лица»;б.
«сардонической улыбки»; в.
«лица Корвизара»; г.
лицо «восковой куклы»; д.
«лунообразного лица». 4.
Больной жалуется на дисфагию и извращения
вкуса. Это характерно для: а.
витамин- В 12- дефицитной анемии; б.
железодефицитной анемии; в.
острого лейкоза; г.
лимфогранулематоза; д.
гемолитической анемии. 5.
Для железодефицитной анемии характерен
признак: а.
желтуха; б.
гепатоспленомегалия; в.
койлонихии; г.
аэрофагия; д.
онемение конечностей. 6.
Для анемии Аддисона-Бирмера характерно
все, кроме: а.
бледность кожных покровов; б.
цветовой показатель больше 1,05; в.
нейтрофильный лейкоцитоз;

г.
фуникулярный миелоз; д.
хантеровский глоссит. 7.
Для витамин-B12-дефицитной анемии
характерно: а.
микроциты; б.
анизоцитоз; в.
цветовой показатель больше 1,05; г.
полихроматофилия; д.
цветовой показатель меньше 1,0. 8.
Чувство жжения языка беспокоит при: а.
остром лейкозе; б.
гемолитической анемии; в.
язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки; г.
острой постгеморрагической анемии; д.
витамин В12-дефицитной анемии. 9.
Снижение сывороточного железа характерно
для: а.
гемолитической анемии; б.
витамин -В12-дефицитной анемии; в.
раннего хлороза; г.
эритремии; д.
фолиево-дефицитной анемии. 10.
При анемиях на яремных венах выслушивается
специфический шум, который носит
название: а.
шум Флинта; б.
шум Риверо-Корвало; в.
шум «волчка»; г.
шум Грэхема-Стилла; д.
шум Виноградова-Дюрозье. 11.
Фуникулярный миелоз наблюдается при:
а.
раннем хлорозе; б.
талассемии; в.
болезни Вакеза; г.
болезни Аддисона-Бирмера; д.
болезни Верльгофа. 12.
При витамин В12-дефицитной анемии не
наблюдается: а.
фуникулярный миелоз; б.
«лакированный» язык; в.
гипохромия эритроцитов; г.
сдвиг лейкоцитарной формулы вправо;
д.
увеличение селезенки. 13.
Синдром сидеропенической дисфагии
наблюдается при: а.
железодефицитной анемии; б.
хроническом миелолейкозе; в.
витамин В12-дефицитной анемии; г.
хроническом лимфолейкозе; д.
острой постгеморрагической анемии. 14
При осмотре больных с железодефицитной
анемией можно выявить все нижеперечисленное,
кроме одного: а.
сухость кожи; б.
поперечная исчерченность ногтей; в.
ложкообразные ногти; г.
ломкость и выпадение волос; д.
точечные кровоизлияния на коже. 15.
Гастрит с наличием блестящих зеркальных
участков атрофии по типу бляшек и
понижение
кислотности наблюдается при одном из
перечисленных заболеваний: а.
железодефицитной анемии; б.
острой постгеморрагической анемии; в.
хроническом миелолейкозе; г.
витамин B12-дефицитной анемии; д.
гемолитической анемии. 16.
Для витамин
В12-дефицитной
анемии характерны все нижеперечисленные
синдромы, кроме одного: а.
поражения желудочно-кишечного тракта;
б.
поражения нервной системы; в.
циркуляторно-гипоксический; г.
поражения кроветворной системы; д.
поражения органов дыхания. 17.
У больной слабость, утомляемость,
снижение аппетита и извращение вкуса
(ест мел), сухость кожи, ломкость ногтей.
В крови снижение гемоглобина, цветового
показателя, микроцитоз. У больной
заподозрена: а.
острая постгеморрагическая анемия; б.
железодефицитная анемия; в.
витамин В12-дефицитная анемия; г.
хронический лимфолейкоз; д.
хронический миелолейкоз. 18.
Для витамин B12- дефицитной анемии
характерны все перечисленные признаки,
кроме одного: а.
фуникулярный миелоз; б.
атрофический гастрит; в.
ретикулоцитарный криз; г.
некротическая ангина; д.
гиперхромия эритроцитов. 19.
Извращение обоняния и вкуса характерно
для: а.
острого лейкоза; б.
витамин В12-фолиево-дефицитной анемии;
в.
гемолитической анемии; г.
лимфогранулематоза; д.
железодефицитной анемии. 20.
Селезенка не увеличена при: а.
железодефицитной анемии; б.
гемолитической анемии; в.
хроническом миелолейкозе; г.
витамин В12-дефицитной анемии; д.
портальном циррозе печени. 21.
При железодефицитной анемии можно
выявить следующий симптом: а.
«барабанные палочки»; б.
лакированный язык; в.
петехиальная сыпь; г.
ангулярный стоматит; д.
«сосудистые звездочки». 22.
Укажите основной механизм одышки при
анемическом синдроме: а.
вентиляционная дыхательная недостаточность;
б.
вентиляционная дыхательная и
левожелудочковая сердечная недостаточность;
в.
правожелудочковая сердечная
недостаточность; г.
компенсаторная интенсификация дыхания
и кровообращения;д.
левожелудочковая сердечная недостаточность.

Банки со сливками

Case Rep Neurol Med. 2015; 2015: 827168.

, ^{1
,} ^*, ², ³, ¹, ¹ и ^{1
,} ⁴

Fabian Wolpert

¹ Отделение неврологии, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 26, 8091 Цюрих, Швейцария

Krisztina Baráth

² Medizinisch Radiologisches Institut , Швейцария

Янис Браковски

³ Отделение психиатрии, психотерапии и психосоматики, Больница психиатрии, Цюрихский университет, Ленгштрассе 31, 8032 Цюрих, Швейцария

Роланд Ренцель

¹ Университетская больница Цюрихского отделения , Frauenklinikstrasse 26, 8091 Zürich, Switzerland

Michael Linnebank

¹ Отделение неврологии, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 26, 8091 Zürich, Switzerland

Andreas R.Gantenbein

¹ Отделение неврологии, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 26, 8091 Цюрих, Швейцария

⁴ Нейрореабилитация, RehaClinic, Quellenstrasse 34, 5330 Bad Zurzach, Switzerland Отделение нейрологии

, Швейцария. , Frauenklinikstrasse 26, 8091 Zürich, Switzerland

² Medizinisch Radiologisches Institut (MRI Bethanien), Toblerstrasse 51, Bahnhofplatz, Stadelhofen, 8044 Zürich, Switzerland

^{Психиатрический отдел психиатрической больницы 3}, Психиатрический университет психиатрического отделения Цюриха, Ленгштрассе 31, 8032 Цюрих, Швейцария

⁴ Нейрореабилитация, RehaClinic, Quellenstrasse 34, 5330 Бад-Цурцах, Швейцария

Академический редактор: Хосе Луис Гонсалес-Гутьеррес

декабря 140002; Принято 9 января 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Аннотация

Справочная информация . Фуникулярный миелоз — известное следствие воздействия закиси азота. Тем не менее, существует лишь несколько клинических испытаний, оценивающих его долгосрочные эффекты, и нет литературы о роли пищевых добавок с витамином B12 в контексте злоупотребления закисью азота. Описание корпуса . Мы диагностировали фуникулерный миелоз у молодого мясника, который регулярно ел большое количество мяса. Поскольку диагностический процесс не выявил каких-либо метаболических причин, повторный опрос пациента выявил злоупотребление закисью азота в рекреационных целях из газовых баллончиков со взбитыми сливками. После прекращения злоупотребления и приема витамина B12 пациент почти полностью выздоровел. Выводы . В нашем случае даже высокое потребление витамина B12 не могло компенсировать вредные эффекты закиси азота.Поскольку появляются новые сообщения о росте злоупотреблений, это следует учитывать при диагностике и лечении пациентов со злоупотреблением закисью азота. Кроме того, наш случай подчеркивает, что пациентов с дефицитом витамина B12 следует обследовать на предмет злоупотребления закисью азота.

1. Описание клинического случая

27-летний пациент, мясник, поступил с четырехнедельным анамнезом восходящего симметричного онемения конечностей, а также покалывания в ступнях и пальцах. Он чувствовал себя неуклюжим при письме и небезопасным при ходьбе с отчетом о нескольких падениях.Неврологическое обследование выявило снижение положения и чувствительности к вибрации, а также гипалгезию и гипестезию верхних и нижних конечностей, совместимые с дистальной симметричной полинейропатией. Однако проба Ромберга была отрицательной, и оставшаяся часть обследования прошла нормально; в частности, не было слабых мест или нейропсихологических симптомов.

МРТ головного мозга в норме. МРТ позвоночника показала Т2-гиперинтенсивные поражения в дорсальных отделах шейного отдела позвоночника (C1 – C6) без усиления контраста, что типично для пациентов с фуникулярным миелозом [1] ().Повышенный уровень гомоцистеина в плазме (^* 106,0 мкМ моль / л [5–13,5]) в дополнение к снижению уровня витамина B12 в сыворотке (136 нг / [180–900]) подтвердил диагноз фуникулярного миелоза из-за дефицита витамина B12. (). Другие анализы крови были нормальными; в частности, не было мегалобластной анемии, которая часто наблюдается у пациентов с алиментарной недостаточностью витамина B12 [2]. Пациент ел мясо не реже одного-двух раз в день. Следовательно, алиментарная причина дефицита витамина B12 была маловероятной.Пациент сообщил, что у него наблюдается эупепсис, желудочные симптомы отсутствуют. Дуоденогастроскопия, включая биопсию двенадцатиперстной кишки и желудка, не выявила признаков атрофического гастрита или других возможных причин нарушения резорбции витамина B12. Серологический анализ был отрицательным на антитела против внутреннего фактора или против париетальных клеток. Повторный опрос пациента и его матери выявил злоупотребление закисью азота (N ₂ O) в рекреационных целях в предыдущие месяцы. Он приобрел N ₂ O из газовых баллончиков, используемых в банках со взбитыми сливками.

Т2-взвешенные аксиальные (а) и сагиттальные (б) изображения шейного отдела позвоночника показывают гиперинтенсивность (стрелки) дорсальных столбов спинного мозга. Контрастное усиление поражения отсутствовало (не показано).

Таблица 1

Результаты лабораторных исследований, показывающие типичные изменения, указывающие на дефицит витамина B12.

пм. *

Пациенту вводили внутримышечно витамин B12 (гидроксокобаламин, 1000 мкг г в течение 6 дней, а затем 100 мкл г в неделю) и перорально фолиевую кислоту. Ему прописали регулярные физические и профессиональные тренировки и посоветовали прекратить злоупотреблять закисью азота.При контрольном осмотре через 4 недели все еще оставалось слегка нарушенное чувство положения сустава в правом пальце ноги. Ощущение бималлеолярной вибрации улучшилось с 1/8 до 5/8 по шкале мелодии вибрации (0 без ощущения, 8 с полным ощущением вибрации). В остальном неврологическое обследование в норме. Он вернулся к работе.

2. Обсуждение

Дефицит витамина B12, последующая гипергомоцистеинемия и фуникулерный миелоз наблюдались у пациентов после воздействия закиси азота, и был выявлен лежащий в основе биохимический патомеханизм.Это указывает на необратимое ингибирование активного кобальтового центра витамина B12, что приводит к снижению активности 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеинметилтрансферазы (MTR), витамин B12-зависимого фермента, превращающего гомоцистеин в метионин [3].

В дополнение к нескольким сообщениям о случаях, небольшое исследование показало, что длительное воздействие закиси азота в операционных может привести к снижению уровня витамина B12 в сыворотке [4]. Интересно, что, как и в нашем случае, у этих пациентов не наблюдалось значительных гематологических изменений, таких как мегалобластная анемия.

Помимо злоупотребления закисью азота и связанных с этим дегенеративных эффектов (миелопатия и периферическая невропатия), Cousaert et al. [5] заявили о возрастающем злоупотреблении закисью азота. В разных исследованиях сообщалось, что общая распространенность жестокого обращения среди подростков и молодых людей колеблется от 12% до 20% [5]. В своем обзоре они сосредоточились на возникающих психиатрических симптомах и описали случаи легких расстройств настроения, психотического поведения, утомляемости, общей слабости и потери памяти.Эти симптомы часто предшествовали неврологическим нарушениям и, скорее всего, были вызваны дефицитом витамина B12, поскольку они уменьшились после лечения высокими дозами витамина B12. Тем не менее, мало что известно о точных механизмах нейробиологического развития, тяжести симптомов с течением времени или степени злоупотребления. Поэтому предложения рискованной терапии, такие как использование закиси азота для лечения депрессии вместо электросудорожной терапии (ЭСТ), из-за ее положительного эффекта (возбуждение смеха, центральная симпатическая стимуляция и высвобождение эндогенных опиоидных пептидов) [6] следует рассматривать с осторожностью. .Кроме того, из-за своего эйфорического, анксиолитического и наркотического эффектов закись азота имеет высокий потенциал зависимости. Были описаны единичные случаи смерти от вдыхания этого вещества, вызывающего привыкание [7], а в большом исследовании смертей от злоупотребления наркотиками, проведенном Управлением главного медицинского эксперта Мэриленда в период с 1991 по 2006 гг., Однократное употребление летучих наркотиков, таких как азотистый оксид стал причиной 9,4% из 149 смертей [8]. Эти результаты показывают важность критического спора о продолжающемся злоупотреблении закисью азота и его последствиях.

Мы считаем, что этот отчет стоит опубликовать, поскольку мы обнаружили уникальное сочетание, в котором даже высокое потребление витамина B12 с пищей, богатой мясом, не смогло компенсировать вредное воздействие N ₂ O. Насколько нам известно, отсутствуют контролируемые исследования, посвященные влиянию витамина B12 в питательных веществах; следовательно, настоящий случай предполагает, что повышенное потребление витамина B12 с пищей не может предотвратить развитие фуникулерного миелоза при воздействии закиси азота.Это может иметь клиническое значение при оценке рисков для пациентов со злоупотреблением или другими причинами длительного воздействия закиси азота. Кроме того, в этом случае подчеркивается, что пациентов (и их ближайших родственников) следует спрашивать о воздействии или злоупотреблении закисью азота в случаях дефицита витамина B12 неизвестного происхождения.

Благодарность

Авторы благодарят доктора Виолету Михайлову за помощь в процессе диагностики.

Согласие

Авторы получили разрешение цитировать любые личные сообщения.

Раскрытие информации

Все данные были получены в ходе диагностического процесса в указанных учреждениях. Ни один из авторов не сообщил о раскрытии финансовой информации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Вклад авторов

Фабиан Вольперт и Роланд Рензель отвечали за диагностическую и терапевтическую помощь во время госпитализации.Кристина Барат предоставила МРТ-диагностику и цифры. Андреас Р. Гантенбейн был клиническим руководителем на этапе госпитализации и старшим автором, который рецензировал статью в процессе написания. Майкл Линнебанк давал фундаментальные и клинические советы во время диагностического процесса и при рецензировании статьи. Янис Браковски поделился своим опытом в качестве опытного психиатра, рецензируя статью.

Список литературы

1. Ильнички С., Еленчик И., Kenéz J., Szirmai I. Результаты МРТ при подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, вызванной анестезией закисью азота — два случая. Европейский журнал неврологии . 2002. 9 (1): 101–104. DOI: 10.1046 / j.1468-1331.2002.00336.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Эльмадфа И., Певица И. Статус витамина B-12 и гомоцистеина среди вегетарианцев: глобальная перспектива. Американский журнал клинического питания . 2009; 89 (5): 1693S – 1698S. DOI: 10.3945 / ajcn.2009.26736y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Hathout L., El-Saden S. Миелопатия, вызванная дефицитом закиси азота B ₁₂: перспективы клинической биохимии витамина B ₁₂
. Журнал неврологических наук . 2011; 301 (1-2): 1–8. DOI: 10.1016 / j.jns.2010.10.033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Краевский В., Кухарская М., Пилачик Б. и др. Нарушение метаболического статуса витамина B12 у медицинских работников, подвергающихся профессиональному воздействию закиси азота. Британский журнал анестезии . 2007. 99 (6): 812–818.DOI: 10,1093 / bja / aem280. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Кузарт К., Хейленс Г., Оденаерт К. Злоупотребление веселящим газом — не шутка. Обзор значения для психиатрической практики. Клиническая неврология и нейрохирургия . 2013. 115 (7): 859–862. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2013.04.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Милн Б. Ингаляция закиси азота (веселящий газ) как альтернатива электросудорожной терапии. Медицинские гипотезы . 2010. 74 (5): 780–781. DOI: 10.1016 / j.mehy.2009.11.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Потоцкая-Банас Б., Майданик С., Дуткевич Г., Боровяк К., Янус Т. Смерть, вызванная аддиктивным вдыханием закиси азота. Человек и экспериментальная токсикология . 2011; 30 (11): 1875–1877. DOI: 10.1177 / 0960327111401437. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ли Л., Чжан X., Левин Б., Ли Г., Зилке Х. Р., Фаулер Д. Р. Тенденции и характер смертности от употребления наркотиков среди подростков Мэриленда. Журнал судебной медицины . 2011. 56 (4): 1029–1033.DOI: 10.1111 / j.1556-4029.2011.01743.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Это были банки с кремом

Case Rep Neurol Med. 2015; 2015: 827168.

, ^{1
,} ^*, ², ³, ¹, ¹ и ^{1
,} ⁴

Fabian Wolpert

¹ Отделение неврологии, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 26, 8091 Цюрих, Швейцария

Krisztina Baráth

² Medizinisch Radiologisches Institut , Швейцария

Янис Браковски

Роланд Ренцель

¹ Университетская больница Цюрихского отделения , Frauenklinikstrasse 26, 8091 Zürich, Switzerland

Michael Linnebank

¹ Отделение неврологии, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 26, 8091 Zürich, Switzerland

Andreas R.Gantenbein

¹ Отделение неврологии, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 26, 8091 Цюрих, Швейцария

⁴ Нейрореабилитация, RehaClinic, Quellenstrasse 34, 5330 Bad Zurzach, Switzerland Отделение нейрологии

, Швейцария. , Frauenklinikstrasse 26, 8091 Zürich, Switzerland

² Medizinisch Radiologisches Institut (MRI Bethanien), Toblerstrasse 51, Bahnhofplatz, Stadelhofen, 8044 Zürich, Switzerland

⁴ Нейрореабилитация, RehaClinic, Quellenstrasse 34, 5330 Бад-Цурцах, Швейцария

Академический редактор: Хосе Луис Гонсалес-Гутьеррес

декабря 140002; Принято 9 января 2015 г.

Аннотация

1. Описание клинического случая

Таблица 1

	Единица	Значение	Нормальный диапазон
Гомоцистеин	мкм моль / л	106.0 ^*	5–13,5
Фолиевая кислота	µ г / л	5,6	2,5–9,0
Витамин B12	нг / л	136 ^*	180–900
Холотранскобаламин	> 37
Антитела против париетальных клеток	Ед / мл	0	<10
Антитела против внутреннего фактора	Ед / мл	0.5	<6,0
Средний корпускулярный объем (MCV)	мкл	88,4	80–100
Гемоглобин	г / дл	15,6

пм. *

2. Обсуждение

Благодарность

Авторы благодарят доктора Виолету Михайлову за помощь в процессе диагностики.

Согласие

Авторы получили разрешение цитировать любые личные сообщения.

Раскрытие информации

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Вклад авторов

Список литературы

EPOS ™ — C-0083

1.
Чтобы знать эпидемиологию,
этиология,
симптомы дефицита витамина B12.

2.
Чтобы понять типичные результаты МРТ у пациентов с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга (фуникулярный миелоз)

3.
Чтобы проиллюстрировать способы написания отчета.

Определение:
Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (ВСС) — это системная губчатая вакуоляция и дегенерация миелина из-за дефицита витамина B12.Типичным является поражение задних и боковых столбов спинного мозга в шейном и грудном отделах спинного мозга.

Эпидемиология:
Распространенность подострой комбинированной дегенерации спинного мозга среди пожилых людей оценивается в диапазоне от 4,8% до 12%.
Почаще,
заболевание диагностируется в 50 — 80 лет.
Около 50% …

Традиционные рентгенологические методы, такие как спондилография и КТ, в диагностике неэффективны.Результаты этих обследований обычно нормальные.
Методом выбора для диагностики данной патологии является МРТ шейного и грудного отделов спинного мозга.

На саггитальных томограммах Т2
Повреждения показывают гиперинтенсивный сигнал, ограниченный дорсальными частями спинного мозга.
Это типичная особенность фуникулярного миелоза — патологические гиперинтенсивные зоны захватывают несколько сегментов спинного мозга.

T1w — изображения обычно малоинформативны.
Самый патогномоничный …

1.Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга в клинической практике встречается сравнительно редко и точные сведения об этиологии,
Эпидемиология и типичная картина МРТ очень важны для радиолога.

2.
МРТ оптимально оценивает изменения в спинном мозге.

3.
Визуализация играет большую роль в ранней диагностике и прогнозе ВСС.

Михаил Ищенко
Украина,
Херсон
holym13 @ Gmail.ком

Андрес Э.
и другие.
Дефицит витамина B12 (кобаламина) у пожилых людей.
Может .
Med.
Доц.
J.,
2004 г.,
171,
251-259.

Найдич М.,
Хо С.
Случай 87: Подострая комбинированная дегенерация.
Радиол.,
2005 г.,
237, г.
101 — 105.

Пеме П.,
Горак Х.,
Вятт Р.
Миелопатия, вызванная отравлением закисью азота.
AJNR.,
1998,
19,
894–896

Кумар,
Ашок,
и Амар Кумар Сингх.
«Обучение NeuroImage: перевернутый знак V при подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.«Неврология 72.1 (2009): e4-e4.

Общий вариабельный иммунодефицит, приводящий к подострой комбинированной дегенерации позвоночника, отслеживаемый с помощью МРТ

Синдром общего вариабельного иммунодефицита (CVID) — редкое заболевание неизвестного происхождения, которое может приводить к дефициту витамина B12.

Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга является следствием дефицита витамина B12, который может вызывать различные центральные и периферические неврологические расстройства.1
2

Сообщаем о редком случае CVID. Пациент обратился с жалобой на подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга из-за дефицита витамина B12. Дегенерация отслеживалась с помощью МРТ в течение трех лет.

Отчет о болезни

В нашу больницу поступил мужчина 54 лет с жалобами на онемение и парестезию обеих рук, ног и вокруг пупка. Эти симптомы появились у него на ногах шесть месяцев назад и неуклонно прогрессировали. Кроме того, у него были нарушения походки и слабость конечностей, особенно ног.Он сообщил о потере веса на 11 кг за предыдущие шесть месяцев, небольшой депрессии и замедлении умственного развития.

Неврологическое обследование выявило потерю поверхностной чувствительности ниже сегментарного уровня Т 9 и чувства вибрации. Нарушено чувство положения во всех четырех конечностях (правая> левая, руки> ноги). Симптом Ромберга был положительным, выявлена выраженная сенсорная атаксия рук и атаксия походки. Снижены рефлексы правого колена, левой голеностопного сустава и верхних конечностей.

Нейропсихологически пациент демонстрировал эмоциональную нестабильность, раздражительность, небольшую депрессию и небольшое снижение умственного развития.

Электрофизиологически зрительные вызванные потенциалы показали двустороннее снижение амплитуды и увеличение латентности. Амплитуда N30 и P40 соматосенсорных вызванных потенциалов большеберцового нерва не могла быть воспроизведена во время госпитализации (рис. 1). Соматосенсорные вызванные потенциалы срединного нерва и стимуляция моторной коры были в норме.Электромиография и исследования нервной проводимости предоставили доказательства демиелинизирующей полинейропатии.

фигура 1

Соматосенсорные вызванные потенциалы большеберцового нерва (A) при поступлении и (B) через три месяца. (A) Амплитуда N30 и P40 соматосенсорных вызванных потенциалов большеберцового нерва не могла быть воспроизведена во время госпитализации. (B) Три месяца спустя — во время лечения — амплитуда была нормальной; латентность, однако, все еще продолжалась.

Нейрорадиологическое обследование показало на МРТ гиперинтенсивную полосу на Т2-взвешенной последовательности, простирающуюся от шейного до поясничного уровня (рис. 2).После применения Gd-DTPA усиления не обнаружено.

фигура 2

При обращении задняя часть спинного мозга была гиперинтенсивной как в поперечной (А), так и в сагиттальной (В) плоскостях на Т2-взвешенной последовательности. Три года спустя эта гиперинтенсивность полностью исчезла в сагиттальной (C) и поперечной (D) (на том же уровне, что и A) плоскостях.

Лабораторные исследования выявили выраженную макроцитарную анемию (гемоглобин 8,2 г / дл, объем упакованных клеток 23.5%, количество эритроцитов 1,87 Т / л, средний объем тела 109 см ³) и лейкопения (количество лейкоцитов 3,5 г / л). Концентрация кобаламина (радиоизотопный анализ) составляла << 100 пг / мл (нормальная концентрация> 200 пг / дл). В сыворотке крови наблюдалась высокая концентрация антител против париетальных клеток.

Тест Шиллинга без внутреннего фактора был слишком низким (0,4%, нормальные значения> 10%). Скорость абсорбции кобаламина увеличилась до 2,65% после добавления внутреннего фактора.Эти результаты были совместимы с уменьшением выработки внутреннего фактора в связи с мальабсорбцией.

Биопсия слизистой оболочки желудка выявила массивный хронический атрофический гастрит с инфекцией Helicobacter . Биопсия подвздошной кишки показала энтерит, связанный с цитомегаловирусом. Тест на ВИЧ был отрицательным.

Эти данные свидетельствуют о том, что у пациента была подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, хронический атрофический гастрит и энтерит, связанный с цитомегаловирусом, вызванный ВИЧ-отрицательным синдромом с дефицитом антител (CVID или идиопатическая CD4-лимфоцитопения).

Пациент получал кобаламин, железо, фолиевую кислоту и иммуноглобулины.

Последующие обследования, проведенные через два, шесть и 12 месяцев, а также через три года, показали значительное улучшение неврологического дефицита, а также зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов (рис. 1). Значения лабораторных тестов вернулись к норме.

Последующая МРТ была проведена через три, шесть месяцев и через три года после первоначального исследования. Гиперинтенсивность дорсальных частей миелона в последовательности, взвешенной по Т2, также вернулась к норме (рис. 2).

Обсуждение

Насколько нам известно, это первый случай синдрома ВИЧ-отрицательного иммунодефицита, вызвавшего дефицит витамина B12, который привел к подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, подтвержденной МРТ.

ОВИН — это редкое приобретенное заболевание неизвестной причины с гетерогенными клиническими проявлениями3. В некоторых отчетах оно характеризуется рецидивирующими респираторными и желудочно-кишечными инфекциями. 4 Отличительным признаком ОВИН является образование дефектных антител у ВИЧ-отрицательных субъектов.Эти пациенты предрасположены к различным аутоиммунным заболеваниям, включая злокачественную анемию.
6 Обнаружение антител к париетальным клеткам и энтерита, связанного с цитомегаловирусом, у представленного нами пациента соответствует этим аутоиммунным нарушениям.

Дефицит витамина B 12 может быть результатом недостаточного приема внутрь или нарушения всасывания витамина B12 в кишечнике. Недостаточное потребление может быть вызвано недостаточным усвоением, а именно хроническими состояниями, вызванными алкоголизмом, нервной анорексией или крайне несбалансированным питанием.Нарушение всасывания в основном вызвано одним из следующих факторов: (1) относительная или абсолютная недостаточность внутреннего фактора из-за атрофии париетальных клеток, карциномы желудка или частичной или полной гастрэктомии; (2) выработка антител против витамина B12, внутреннего фактора или париетальных клеток; (3) мальабсорбция вследствие терминального илеита, язвенного колита, туберкулеза кишечника, резекции подвздошной кишки, недостаточности поджелудочной железы, амилоидоза и коллагеноза. Пик заболеваемости приходится на шестую и седьмую декады.1
2
Сообщается, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической диареей наблюдается дефицит витамина B128.

Клиническая картина, связанная с дефицитом витамина B12, определяется возникающей в результате злокачественной анемией, атрофией слизистой оболочки верхних отделов кишечника и поражением центральной и периферической нервной системы.

Одним из наиболее заметных неврологических эффектов является подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, также называемая «фуникулярный миелоз». Здесь в первую очередь поражается шейное и грудное мозговое вещество, особенно задние и боковые столбики (канатики).Пораженные участки белого вещества демонстрируют демилинирование с дегенерацией миелиновых оболочек и потерей аксонов. Вовлечение задних столбов (70–90%) приводит к парестезии (80–85%), нарушению проприоцепции (70–90%) и потере чувствительности к вибрации, тогда как поражение боковых столбов приводит к парезу (55 % -80%). 1
2

Описанные изменения костного мозга можно визуализировать на МРТ. Это было показано у нашего пациента, а также в пяти других опубликованных отчетах о случаях заболевания.9-13 Возраст этих пациентов (одна женщина и пять мужчин) варьировался от 10 до 69 лет (в среднем 46 лет.3 года). Все показали интрамедуллярную гиперинтенсивность на изображениях, взвешенных по Т2, которая, как полагают, в основном связана с демиелинизацией. Напротив, считается, что потеря аксонов происходит позже и в меньшей степени.13 Эта демиелинизация была локализована в шейном отделе спинного мозга у двух пациентов, 9
10 в шейном и грудном отделах спинного мозга у трех пациентов, включая того, о котором мы сообщаем, 11
12 и только в грудном отделе спинного мозга у оставшегося пациента.13 У всех, кроме одного пациента, были затронуты 9 различных уровней.Задние столбцы были местом максимального изменения интенсивности сигнала у нашего пациента и трех других пациентов (11-13). Эти результаты МРТ совместимы с гистопатологическими данными, в основном с демиелинизацией. Gd-DTPA вводили дважды; у одного пациента наблюдалось легкое улучшение.11

Важно распознать эти изменения на МРТ позвоночника. По мере того, как МРТ становится более доступным, МРТ можно проводить до того, как станут доступны результаты лабораторных исследований. Поскольку клиническая картина дефицита витамина B12 или ОВИН может вызывать недоумение, изменения на МРТ могут помочь установить диагноз.Хотя при рассеянном склерозе также сообщалось об обширных изменениях в спинном мозге, они необычны.

Последующие исследования, проведенные через 10 недель, 13, четыре месяца, 9, пять и 10 месяцев, 12, шесть месяцев (наш пациент) и через три года (Бергер и Квенсер10 и наш пациент), всегда выявляли снижение или разрешение интрамедуллярной гиперинтенсивности после лечения. с витамином B12. Таким образом, эффект от лечения можно успешно контролировать с помощью МРТ. Поскольку терапия приводит к ремиелинизации пораженных участков белого вещества, интенсивность их сигнала на взвешенной по Т2 последовательности возвращается к норме параллельно с улучшением клинической картины.Если улучшение начинается уже через 10 недель после терапии, основная причина клинической картины и изменений МРТ не может быть связана с потерей аксонов.

В заключение, МРТ можно использовать для диагностики подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, а также для наблюдения за ее лечением, особенно в таких редких случаях, как представленный здесь.

Благодарности

Мы благодарим UD Schmid (нейрохирургическое отделение, Klinik Im Park, CH-8027 Zurich, Switzerland) за редактирование и Judy Benson за редактирование рукописи.

Сигнатуры липидомных биомаркеров спинномозговой жидкости демиелинизации при рассеянном склерозе и синдроме Гийена – Барре

1.
Компстон А. и Коулз А. Рассеянный склероз. Ланцет (Лондонский англ.) 372 , 1502–1517 (2008).
CAS
Google Scholar

2.
Котсапас К., Митрович М. и Хафлер Д. Рассеянный склероз. Handb. Clin. Neurol. 148 , 723–730 (2018).
PubMed
Google Scholar

3.
van den Berg, B. et al. Синдром Гийена-Барре: патогенез, диагностика, лечение и прогноз. Нат. Rev. Neurol. 10 , 469–482 (2014).
PubMed
Google Scholar

4.
Wijdicks, E. F. M. & Klein, C. J. Синдром Гийена-Барре. Mayo Clin. Proc. 92 , 467–479 (2017).
PubMed
Google Scholar

5.
Дэш С., Пай А. Р., Камат У. и Рао П. Патофизиология и диагностика синдрома Гийена-Барре — проблемы и потребности. Внутр. J. Neurosci. 125 , 235–240 (2015).
PubMed
Google Scholar

6.
Abu-Rumeileh, S., Abdelhak, A., Foschi, M., Tumani, H. & Otto, M. Спектр синдрома Гийена-Барре, ассоциированного с COVID-19: современный систематический рассмотрение 73 дел. J. Neurol. https://doi.org/10.1007/s00415-020-10124-x (2020).
Артикул
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

7.
Лаун, Н. Д., Флетчер, Д. Д., Хендерсон, Р. Д., Уолтер, Т. Д. и Вейдикс, Э. Ф. М. Прогнозирование механической вентиляции легких при синдроме Гийена-Барре. Arch. Neurol. 58 , 893 (2001).
CAS
PubMed
Google Scholar

8.
Rajda, C., Pukoli, D., Bende, Z., Majláth, Z. & Vécsei, L. Эксайтотоксины, митохондриальные и окислительно-восстановительные нарушения при рассеянном склерозе. Внутр. J. Mol. Sci. 18 , 353 (2017).
PubMed Central
Google Scholar

9.
Ивасаки А. Иммунная регуляция доступа антител к нейрональным тканям. Trends Mol. Med. 23 , 227–245 (2017).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

10.
Канда, Т. Биология гемато-нервного барьера и его изменение при иммуноопосредованных невропатиях. J. Neurol. Нейрохирургия. Психиатрия 84 , 208–212 (2013).
PubMed
Google Scholar

11.
Ortiz, G.G. et al. Роль гематоэнцефалического барьера при рассеянном склерозе. Arch. Med. Res. 45 , 687–697 (2014).
CAS
PubMed
Google Scholar

12.
Quehenberger, O. et al. Lipidomics обнаруживает удивительное разнообразие липидов в плазме крови человека. J. Lipid Res. 51 , 3299–3305 (2010).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

13.
Bowden, J. A. et al. Гармонизирующая липидомика: межлабораторное сравнение NIST для липидомики с использованием SRM 1950-Metabolites в замороженной плазме человека. J. Lipid Res. 58 , 2275–2288 (2017).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

14.
Морелл П. и Куорлз Р. Х. Образование, структура и биохимия миелина. В Основы нейрохимии: молекулярные, клеточные и медицинские аспекты (ред. Джордж, Дж. С. и др. ) (Elsevier Academic Press, Амстердам, 2006).
Google Scholar

15.
Naudí, A. et al. Липидомика старения мозга человека и патология болезни Альцгеймера. В Международном обзоре нейробиологии 122 , 133–189 (Academic Press Inc., 2015).

16.
Chan, R. B. et al. Сравнительный липидомный анализ мозга мыши и человека с болезнью Альцгеймера. J. Biol. Chem. 287 , 2678–2688 (2012).
CAS
PubMed
Google Scholar

17.
Ирани, Д. Свойства и состав нормальной спинномозговой жидкости. В Cerebrospinal Fluid in Clinical Practice (ed. Irani, D.) 69–89 (Elsevier Inc., Амстердам, 2009).
Google Scholar

18.
О’Доннелл, В. Б., Экроос, К., Либиш, Г. и Вакелам, М. липидомика: современное состояние дел в быстро меняющейся области. Wiley Interdiscip. Rev. Syst. Биол. Med. https://doi.org/10.1002/wsbm.1466 (2019).
Артикул
PubMed
Google Scholar

19.
Колш, Б., Сейер, А., Буда, С. и Жюно, К. Липидомный анализ спинномозговой жидкости методами масс-спектрометрии. J. Inherit. Метаб. Дис. 38 , 53–64 (2014).
PubMed
Google Scholar

20.
Blomqvist, M. et al. Высокопроизводительный анализ сульфатидов в спинномозговой жидкости с использованием автоматизированной экстракции и UPLC-MS / MS. J. Lipid Res. 58 , 1482–1489 (2017).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

21.
Wood, P. L., Barnette, B. L., Kaye, J. A., Quinn, J. F. и Woltjer, R. L. Ненаправленная липидомия спинномозговой жидкости и серого и белого вещества лобной коры в контроле, легкие когнитивные нарушения и болезнь Альцгеймера. Acta Neuropsychiatr. 27 , 270–278 (2015).
PubMed
Google Scholar

22.
Fonteh, A. N. et al. Метаболизм сфинголипидов коррелирует с уровнями бета-амилоида в спинномозговой жидкости при болезни Альцгеймера. PLoS ONE 10 , e0125597 (2015).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

23.
Andersson, M. et al. Спинномозговая жидкость в диагностике рассеянного склероза: согласованный отчет. J. Neurol. Нейрохирургия. Психиатрия 57 , 897–902 (1994).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

24.
Herzog, R. et al. Новая концепция информатики для высокопроизводительной липидомики, основанная на языке запросов молекулярной фрагментации. Genome Biol. 12 , R8 (2011).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

25.
Дасгупта, С. и Свапан, К.R. Разнообразные биологические функции сфинголипидов в ЦНС: церамид и сфингозин регулируют миелинизацию в развивающемся головном мозге, но стимулируют демиелинизацию во время патогенеза рассеянного склероза. J. Neurol. Psychol. 5 , 01–07 (2017).
Google Scholar

26.
Capodivento, G. et al. Сфингомиелин как биомаркер миелина в спинномозговой жидкости приобретенных демиелинизирующих невропатий. Sci. Отчет 7 , 1–9 (2017).
CAS
Google Scholar

27.
Checa, A. et al. Гексозилцерамиды как интратекальные маркеры ухудшения трудоспособности при рассеянном склерозе. Мульт. Склер. 21 , 1271–1279 (2015).
CAS
PubMed
Google Scholar

28.
Nogueras, L. et al. Липидный профиль спинномозговой жидкости у пациентов с рассеянным склерозом: потенциальный инструмент для диагностики. Sci. Отчетность 9 , 11313 (2019).
ADS
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

29.
Park, S. J. et al. Зависящее от типа заболевания и статуса изменение метаболома спинномозговой жидкости, согласованное с клиническими параметрами воспалительных демиелинизирующих заболеваний ЦНС. PLoS ONE 11 , e0166277 (2016).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

30.
Park, S. J. et al. Интегративная метаболомика выявляет уникальные метаболические особенности синдрома Гийена-Барре и его вариантов. Sci. Отчет 9 , 1–14 (2019).
Google Scholar

31.
Левин С.М. Альбумин и рассеянный склероз. BMC Neurol. 16 , 47 (2016).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

32.
Бретчнайдер Дж., Клаус А., Кассубек Дж. И Тумани Х. Изолированная дисфункция гематоэнцефалического барьера: распространенность и сопутствующие заболевания. J. Neurol. 252 , 1067–1073 (2005).
CAS
PubMed
Google Scholar

33.
Vidaurre, O.G. et al. Церамиды спинномозговой жидкости пациентов с рассеянным склерозом нарушают биоэнергетику нейронов. Мозг 137 , 2271–2286 (2014).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

34.
Kim, S., Steelman, A.J., Zhang, Y., Kinney, H.C. & Li, J. Аберрантная регуляция астроглиального церамида потенцирует повреждение олигодендроцитов. Brain Pathol. 22 , 41–57 (2012).
CAS
PubMed
Google Scholar

35.
Van Doorn, R. et al. Финголимод ослабляет вызванную церамидами дисфункцию гематоэнцефалического барьера при рассеянном склерозе, воздействуя на реактивные астроциты. Acta Neuropathol. 124 , 397–410 (2012).
CAS
PubMed
Google Scholar

36.
Chami, M. et al. Дефицит кислой сфингомиелиназы усиливает восстановление миелина после острой и хронической демиелинизации. PLoS ONE 12 , e0178622 (2017).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

37.
Миллер Л.G. et al. Токсичность сфингозина при EAE и MS: доказательства образования церамидов посредством активации серин-пальмитоилтрансферазы. Neurochem. Res. 42 , 2755–2768 (2017).
CAS
PubMed
Google Scholar

38.
Huey, P.U., Waugh, K.C., Etienne, J. & Eckel, R.H. Липопротеиновая липаза экспрессируется в седалищном нерве крысы и регулируется в ответ на раздавливание. J. Lipid Res. 43 , 19–25 (2002).
CAS
PubMed
Google Scholar

39.
Bruce, K. D. et al. Липопротеинлипаза является признаком альтернативно активируемой микроглии и может способствовать захвату липидов в ЦНС во время демиелинизации. Фронт. Мол. Neurosci. 11 , 57 (2018).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

40.
Kamermans, A. et al. Пониженная экспрессия ангиопоэтин-подобного 4 в очагах рассеянного склероза способствует захвату липидов фагоцитами за счет модуляции липопротеин-липазной активности. Фронт. Иммунол. 10 , 950 (2019).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

41.
Фроман, М. А. Суперсемейство фосфолипазы D как терапевтические мишени. Trends Pharmacol. Sci. 36 , 137–144 (2015).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

42.
Nadra, K. et al. Фосфатидная кислота опосредует демиелинизацию у мышей с мутантом Lpin1. Genes Dev. 22 , 1647–1661 (2008).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

43.
Bergholt, M. S. et al. Коррелированная гетероспектральная липидомика для биомолекулярного профилирования ремиелинизации при рассеянном склерозе. САУ Cent. Sci. 4 , 39–51 (2018).
CAS
PubMed
Google Scholar

44.
Смит, К. Дж. И Холл, С. М. Нервная проводимость во время периферической демиелинизации и ремиелинизации. J. Neurol. Sci. 48 , 201–219 (1980).
CAS
PubMed
Google Scholar

45.
Мерфи Р. П., Мерфи К. Дж. И Пикеринг М.Разработка агентов восстановления миелина для лечения рассеянного склероза: успехи и проблемы. Биоинженерия 4 , 140–146 (2013).
PubMed
Google Scholar

46.
Людвин, С. К. Ремиелинизация в центральной нервной системе и периферической нервной системе. Adv. Neurol. 47 , 215–254 (1988).
CAS
PubMed
Google Scholar

47.
Тан, Х.-Й. et al. нарушение липидного метаболического профиля плазмы при синдроме Гийена-Барре. Sci. Отчетность 7 , 8140 (2017).
ADS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

48.
Thompson, A. J. et al. Диагностика рассеянного склероза: пересмотр критериев Макдональда 2017 г. Lancet Neurol. 17 , 162–173 (2018).
PubMed
Google Scholar

49.
Fokke, C. et al. Диагностика синдрома Гийена-Барре и проверка критериев Брайтона. Мозг 137 , 33–43 (2014).
PubMed
Google Scholar

50.
Teunissen, C.E. et al. Согласованный протокол стандартизации сбора спинномозговой жидкости и биобанков. Неврология 73 , 1914–1922 (2009).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

51.
Фолч, Дж., Лис, М. и Слоан Стэнли, Г. Х. Простой метод выделения и очистки общих липидов из тканей животных. J Biol Chem 226 , 497–509 (1957).
CAS
PubMed
Google Scholar

52.
Блай, Э. Г. и Дайер, У. Дж. Быстрый метод экстракции и очистки общих липидов. Кан. J. Biochem. Physiol. 37 , 911–917 (1959).
CAS
Google Scholar

53.
Péter, M. et al. Метаболические перекрестные помехи между мембранными и запасными липидами облегчают управление тепловым стрессом у Schizosaccharomyces pombe. PLoS ONE 12 , e0173739 (2017).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

54.
Want, E. J. et al. Процедуры глобального метаболического профилирования мочи с использованием UPLC-MS. Нат. Protoc. 5 , 1005–1018 (2010).
CAS
PubMed
Google Scholar

55.
Liebisch, G. et al. Сокращенное обозначение липидных структур, полученных с помощью масс-спектрометрии. J. Lipid Res. 54 , 1523–1530 (2013).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

56.
Люпсен, Х. Сравнение непараметрических методов дисперсионного анализа: голосование за ван дер Вардена. Commun. Стат. Simul. Comput. 47 , 2547–2576 (2018).
MathSciNet
Google Scholar

57.
Варга, А. и Делани, Х. Д. Критический анализ и улучшение статистики размера эффекта общего языка CL МакГроу и Вонга. J. Educ. Behav. Стат. 25 , 101–132 (2000).
Google Scholar

58.
Ruscio, J.& Mullen, T. Доверительные интервалы для вероятности измерения величины эффекта превосходства и площади под кривой рабочих характеристик приемника. Multivariate Behav. Res. 47 , 201–223 (2012).
PubMed
Google Scholar

59.
Стори, Дж. Д. и Тибширани, Р. Статистическая значимость для полногеномных исследований. Proc. Natl. Акад. Sci. США A. 100 , 9440–9445 (2003).
ADS
MathSciNet
CAS
PubMed
PubMed Central
МАТЕМАТИКА
Google Scholar

60.
R Основная команда. R: Язык и среда для статистических вычислений. (2020). Доступно на: https://www.r-project.org.

61.
Xia, J. & Wishart, D. S. Использование MetaboAnalyst 3.0 для всестороннего анализа данных метаболомики. Curr. Protoc. Биоинформа. 55 , 1–91 (2016).
Google Scholar

Холотранскобаламин — ранний маркер для лабораторной диагностики дефицита витамина B12

Пагубная анемия, вызывающая тяжелую форму дефицита витамина B ₁₂ (кобаламин), когда-то была смертельной неизлечимой болезнью.Однако в 1926 году Джордж Майнот и Уильям Мерфи обнаружили, что злокачественную анемию можно лечить, добавляя большое количество печени в пищу пациентов. Витамин B ₁₂ синтезируется исключительно в микроорганизмах. Животные получают витамин B ₁₂ из продуктов, загрязненных витамином B ₁₂-синтезирующими бактериями, и, таким образом, продукты животного происхождения представляют собой единственный источник витамина B ₁₂ в рационе человека.

Пагубная анемия, вызывающая тяжелую недостаточность витамина B ₁₂ (кобаламин), раньше была смертельным неизлечимым заболеванием.Однако в 1926 году Джордж Майнот и Уильям Мерфи обнаружили, что злокачественную анемию можно лечить, добавляя большое количество печени в пищу пациентов. Витамин B ₁₂ синтезируется исключительно в микроорганизмах. Животные получают витамин B ₁₂ из продуктов, загрязненных витамином B ₁₂-синтезирующими бактериями, и, таким образом, продукты животного происхождения представляют собой единственный источник витамина B ₁₂ в рационе человека.
Вместе с 5-метилтетрагидрофолатом витамин B ₁₂ является важным кофактором в переносе метильных групп, делении клеток и катаболизме гомоцистеина (Hcy).Кроме того, витамин B ₁₂ необходим всем клеткам для одноуглеродного метаболизма, а также для синтеза и поддержания ДНК. У человека известны только два витамина B ₁₂ -зависимых фермента: метионинсинтаза и L-метилмалонил-КоА мутаза. Метионинсинтаза опосредует образование метионина из Hcy и требует метилкобаламина в качестве кофактора. Мутаза L-метилмалонил-КоА требует аденозилкобаламина и катализирует образование сукцинил-КоА из метилмалонил-КоА. Последнее соединение можно превратить в метилмалоновую кислоту (ММА).Поэтому сывороточные концентрации MMA и Hcy считаются метаболическими индикаторами статуса витамина B ₁₂.
Витамин B ₁₂ сохраняется у человека через энтерогепатическую циркуляцию и за счет активной реабсорбции в проксимальных канальцах. Предполагаемые запасы витамина B ₁₂ в печени человека относительно высоки. ¹ Следовательно, в случае неповрежденной абсорбции истощение запасов витамина занимает годы, чтобы выразиться в метаболической или клинической дисфункции.Приобретенный дефицит витамина B ₁₂ может быть связан с длительным недостаточным потреблением, нарушением всасывания, повышенными потребностями или ускоренной потерей витамина.

Тонкий витамин B

₁₂ Дефицит и рекомендуемая дневная доза

Тонкий дефицит витамина B ₁₂ широко распространен среди населения в целом, и он более распространен, чем предполагалось до сих пор. ^2–4 Хроническое недостаточное потребление или нарушение всасывания витамина B ₁₂ являются наиболее частыми причинами дефицита кобаламина.
В соответствии с рекомендациями по рекомендуемой суточной дозе (RDA) Национального исследовательского совета Национальной академии наук США, взрослые должны принимать 2,4 мкг в день (беременные женщины — до 6 мкг), что можно удовлетворить с помощью типичной западной диеты. ⁵ Расчет необходимого количества основан на расчете количества витамина B ₁₂, необходимого для поддержания нормального гематологического статуса (нормальный гемоглобин и средний корпускулярный объем эритроцитов [MCV]) и для поддержания ремиссии при злокачественной анемии. .На момент установления RDA функциональные метаболические маркеры витамина B ₁₂ не были в достаточной степени исследованы в клинических исследованиях. Неврологические проявления обнаруживаются на относительно поздней стадии дефицита витамина B ₁₂ и не уникальны. Кроме того, гематологические признаки выражены только в субпопуляции. Следовательно, критерии, использованные для определения RDA, слишком нечувствительны для выявления случаев дефицита кобаламина.
Недавние исследования показали, что это суточное потребление слишком мало, чтобы обеспечить нормальные маркеры кобаламина в крови.⁶ Последние данные показали, что концентрация MMA и Hcy в плазме падает при приеме внутрь витамина B ₁₂, тогда как концентрация голотранскобаламина (holoTC) как метаболически активной фракции B ₁₂ возрастает. ⁶ В настоящее время считается необходимым ежедневное потребление от 4 до 6 мкг витамина B ₁₂ для поддержания оптимальной концентрации биомаркеров кобаламина в плазме. ⁶ Сделан вывод, что рекомендуемая суточная доза B ₁₂ кажется слишком низкой и должна быть определена заново, особенно для пожилых людей.

Ранняя диагностика витамина B

₁₂ Дефицит

Поскольку дефицит витамина B ₁₂ может привести к необратимым неврологическим повреждениям, ранняя диагностика имеет важное значение. ^7–9 Ранняя диагностика этого заболевания имеет решающее значение для предотвращения дальнейших осложнений. Более того, дефицит витамина B ₁₂ может вызвать гипергомоцистеинемию, которая связана с риском сосудистых и церебральных заболеваний. ¹⁰ Исследования подтвердили, что сывороточные концентрации общего витамина B ₁₂ нечувствительны к раннему обнаружению истощения витамина.¹¹ Кроме того, люди с доброкачественной низкой концентрацией витамина B ₁₂ в сыворотке крови, связанной с низким гаптокоррином, но не испытывающие его дефицита, далеко не редки. ¹² Это означает, что низкая концентрация витамина B ₁₂ в сыворотке не обязательно указывает на дефицит и указывает на необходимость более специфического и раннего лабораторного маркера. Кроме того, низкие сывороточные концентрации витамина B ₁₂ редко встречаются у пациентов с почечной недостаточностью.¹³ Однако это не согласуется с выводом о том, что у почечных пациентов наблюдается заметное повышение уровня ММА, которое можно исправить добавлением витамина B ₁₂, sup> 13 указывает на дефицит до лечения.
В последние годы стали доступны новые чувствительные лабораторные маркеры для определения статуса витамина B ₁₂. ¹⁴ Транскобаламин, насыщенный кобаламином, также называемый holoTC, составляет от 6 до 20% от общего количества витамина B в плазме ₁₂. Эта часть — единственная, которая может быть доставлена во все ДНК-синтезирующие клетки.Гологаптокоррин составляет примерно 80% от общего количества кобаламина в сыворотке крови и не имеет известных функций. Концентрация holoTC в сыворотке была предложена в качестве чувствительного маркера ранних изменений (истощение или восполнение) витамина B ₁₂.
Исследование, проведенное нашей группой ⁴, показывает четкую разницу в сывороточных концентрациях holoTC в зависимости от диеты. ¹⁶ Значения holoTC, обнаруженные у веганов, были заметно смещены в сторону нижней границы распределения. С другой стороны, распределение концентраций holoTC у лакто-вегетарианцев / лакто-ово-вегетарианцев показало промежуточную картину между тем, что обнаружено у веганов и всеядных животных (см. , рис. 1, ).Низкая концентрация holoTC (12, что снова указывает на нечувствительность сывороточного витамина B ₁₂ (см. , рисунок 2, ). ⁴
). сдвигается в сторону более низких концентраций по сравнению со здоровыми молодыми людьми.Однако это не объясняет более высокие концентрации ММА в сыворотке по сравнению с более молодыми взрослыми.¹⁵ Примерно 20% пожилых людей показали повышенную концентрацию ММА, но нормальный holoTC.Эта группа имела значительно более высокую среднюю концентрацию креатинина в сыворотке по сравнению с группой с нормальным MMA и нормальным holoTC. ¹⁵ Комбинация низкой концентрации holoTC и повышенного уровня ММА была обнаружена примерно у 16% пожилых людей; это представляет субъектов с метаболическим признаком, указывающим на дефицит кобаламина. ¹⁵
В совокупности доступные функциональные биомаркеры, такие как MMA и holoTC, облегчают лабораторную диагностику дефицита кобаламина.Однако, как и раньше, не существует единого маркера «золотого стандарта», который можно было бы применять для всех клинических состояний.

Группы риска

Распространенность субклинического функционального дефицита витамина B ₁₂ выше, чем ожидалось, когда используются чувствительные и относительно специфические маркеры, такие как MMA, holoTC и Hcy. ^15,16 В группы риска дефицита витамина B ₁₂ (см. , таблица 1 ) входят: пациенты с необъяснимой анемией; пациенты с необъяснимыми психоневрологическими симптомами; пациентам с желудочно-кишечными проявлениями, включая стоматит, анорексию и диарею; пожилые люди; ¹⁵ вегетарианцев; ⁴ пациентов с желудочно-кишечными расстройствами, такими как болезнь Крона или инфекция, вызванная Helicobacter pylori ; и пациенты с резекцией желудка.¹⁷ На сегодняшний день процент людей в группе риска, у которых разовьются клинические симптомы из-за дефицита витамина B ₁₂, систематически не изучался.
В общей популяции распространенность дефицита витамина B ₁₂ у молодых людей составляет 5–7%. ¹⁸ Функциональный дефицит витамина B ₁₂ — т.е. повышенный MMA и пониженный holoTC — часто встречается в пожилом возрасте и диагностируется у 10–30% пациентов старше 65 лет. ¹⁶ Сообщалось о высокой распространенности слегка ненормального статуса витамина B ₁₂ у пожилых людей, несмотря на прием рекомендованной суточной дозы (> 2.4 мкг / день). Предполагается, что этот дефицит связан не с диетическими причинами, а скорее с мальабсорбцией. ¹⁹ У 53% пожилых пациентов из Страсбурга с дефицитом витамина B ₁₂ были проблемы с нарушением всасывания, а у 33% — злокачественная анемия; только в 2% случаев дефицит витамина B ₁₂ был связан с недостаточным потреблением с пищей, а в 11% этиология дефицита витамина B ₁₂ оставалась невыясненной. ²⁰ Однако, поскольку рекомендуемая в настоящее время диетическая доза витамина B ₁₂ у пожилых людей является низкой, недостаточность питания не диагностируется.Использование синтетических препаратов витамина B ₁₂ может защитить пожилых людей от симптомов дефицита. ²¹ Однако потребление витамина B с пищей ₁₂ не дает никакой информации о статусе витамина B ₁₂, поскольку мальабсорбция является распространенным и важным фактором. Кроме того, пожилые люди часто страдают атрофическим гастритом, злокачественной анемией или ахлоргидрией. Нарушения, влияющие на рН желудочно-кишечного тракта, также могут приводить к мальабсорбции и, следовательно, к дефициту витамина B ₁₂.Заболеваемость H. pylori высока у пожилых людей и может привести к атрофическому гастриту и, в свою очередь, к мальабсорбции B ₁₂ из-за нарушения выработки соляной кислоты. ² H. pylori был обнаружен у 56% пациентов с дефицитом витамина B ₁₂. ²² У 40% пациентов сывороточные концентрации B ₁₂ повысились после лечения инфекции H. pylori. По последним данным, длительное лечение H.pylori (один год) привело к значительному увеличению среднего содержания витамина B ₁₂ (со 146 до 271 пмоль / л) и падению средних концентраций Hcy (с 41 до 13 мкмоль / л). ²³ Витамин B ₁₂ мальабсорбция, вызванная инфекцией H. pylori , может, таким образом, привести к дефициту витамина B ₁₂ и гипергомоцистеинемии.
Вегетарианцы подвержены высокому риску развития дефицита витамина B ₁₂, поскольку продукты животного происхождения являются основными источниками витамина B ₁₂.Функциональный дефицит B ₁₂ (пониженный holoTC, повышенный MMA и Hcy) часто встречается у вегетарианцев и зависит от строгости диеты и продолжительности вегетарианской диеты. ⁴ Лица с повышенной потребностью в витаминах, такие как беременные и кормящие женщины, пациенты с аутоиммунными заболеваниями или люди с ВИЧ-инфекцией, являются еще одной группой риска по дефициту витамина B ₁₂. У людей, которые регулярно принимают ингибиторы протонной помпы, также может развиться дефицит витамина B ₁₂.
Дефицит витамина B ₁₂ также широко распространен у пациентов с почечными заболеваниями. ¹³ Несмотря на нормальную плазменную концентрацию витамина B ₁₂ или holoTC, у этих пациентов часто повышаются сывороточные концентрации MMA и Hcy. ¹³ Вероятная причина — нарушение клеточной абсорбции holoTC, что приводит к внутриклеточному дефициту витамина B ₁₂ и повышению метаболитов. Исследования показали, что пациенты с почечными заболеваниями могут иметь более высокие концентрации holoTC, что, по-видимому, противоречит дефициту витамина B ₁₂.^13,24 Это можно объяснить ролью почек в фильтрации транскобаламина и, как следствие, вторичном накоплении holoTC. Следовательно, концентрация holoTC в плазме у таких пациентов неправильно отражает функциональный статус витамина B ₁₂. ¹³

Полезность голотранскобаламина в качестве раннего диагностического маркера

Недавние исследования подчеркнули необходимость тестирования клинической полезности holoTC по сравнению с витамином B ₁₂ и ММА.Недавно были рассмотрены плюсы и минусы различных лабораторных тестов на статус кобаламина. ^25–27 Развитие автоматизированных методов оценки holoTC сделало возможными крупномасштабные скрининговые исследования. Что касается рентабельности раннего выявления дефицита витамина B ₁₂ с помощью holoTC, ожидается, что holoTC скоро заменит витамин B ₁₂ в качестве лабораторного параметра первой линии для скрининга витамина B ₁₂ дефицит.
Исследования вегетарианцев с различными диетическими привычками показали, что пониженная концентрация holoTC в сыворотке является самым ранним маркером дефицита витамина B ₁₂ и указывает на то, что в организме недостаточно доступного витамина B ₁₂ и что витамин B ₁₂ магазины опустошаются из-за отрицательного баланса витамина. ⁴ На этом этапе клинические или гематологические симптомы могут еще не присутствовать.
Пониженный уровень holoTC в сочетании с повышенными уровнями MMA и Hcy указывает на метаболически проявляющийся дефицит витамина B ₁₂.Клинические признаки могут уже присутствовать, но могут отсутствовать. На этом этапе люди могут быть клинически незаметными. ²⁸
Использование анализа общего витамина B ₁₂ в качестве параметра первой линии для скрининга дефицита кобаламина не принесло результатов, несмотря на относительно низкую стоимость анализа. Ограничения анализа витамина B ₁₂ особенно важны в нижнем диапазоне сывороточного витамина B ₁₂. ^4,29 Была обнаружена значимая положительная корреляция между двумя параметрами в группе с концентрацией витамина B ₁₂ в сыворотке> 300 пмоль / л (r = 0.46; pРисунок 3). Однако линия корреляции в группе с низкими концентрациями витамина B ₁₂ в сыворотке (12 концентраций; наклон этой кривой был значительно круче, что указывает на то, что часть holoTC, которая вносит вклад в общее содержание витамина B ₁₂, значительно снижается в более низкий диапазон концентраций витамина B ₁₂ до уровня ниже 10%. Таким образом, в диапазоне более низких концентраций витамина B ₁₂ (12 переоценивают статус кобаламина. сывороточный витамин B ₁₂, мы изучили распределение сывороточных концентраций общего витамина B ₁₂ у субъектов, определенных как с дефицитом кобаламина (holoTC ≤35 пмоль / л и MMA ≥300 нмоль / л), и у субъектов, определенных как без дефицита (holoTC > 35 пмоль / л и ММА Рисунок 4).Были включены только пациенты с нормальной функцией почек. Большинство пациентов с высоким уровнем MMA и низким holoTC (дефицит кобаламина) имели концентрацию витамина B ₁₂ от 156 до 400 пмоль / л и были бы классифицированы (с использованием общего витамина B ₁₂ в качестве диагностического инструмента) как ложно-нормальные. Некоторые субъекты имели низкие концентрации витамина B ₁₂ и нормальные MMA и holoTC (ложноположительные).
Кривые рабочих характеристик приемника (ROC), проверяющие эффективность holoTC и витамина B ₁₂ для определения концентраций MMA выше 300 нмоль / л у лиц с нормальной функцией почек, показали большую площадь под кривой (AUC) для holoTC по сравнению с витамином В ₁₂ (0.71 против 0,60). Это поддерживает лучшую диагностическую чувствительность и специфичность для holoTC по сравнению с витамином B ₁₂. Чувствительность 72% можно ожидать при использовании порогового значения 35 пмоль / л для holoTC и 243 пмоль / л для витамина B ₁₂.
Почечная недостаточность представляет собой частое и важное исключительное условие для интерпретации маркеров кобаламина. Искусственное увеличение сывороточных концентраций MMA и tHcy в некоторых клинических условиях является основным ограничением этих параметров.³⁰ Оба параметра коррелируют с концентрацией креатинина в сыворотке крови и увеличиваются даже при легкой степени почечной недостаточности. ³¹ В общем, результаты метаболитов следует интерпретировать с осторожностью, потому что трудно определить степень, в которой нарушение функции почек может участвовать в повышении MMA и Hcy. ³¹ Дефицит кобаламина часто встречается у пациентов с почечной дисфункцией. Более того, концентрации holoTC у людей с почечной недостаточностью заметно повышены, и они не соответствуют тому, что мы узнали о дефиците витамина B ₁₂.Это одно важное исключение является относительно частым и может вызвать некоторую неопределенность в отношении использования holoTC в качестве маркера статуса кобаламина у почечных пациентов и пожилых людей даже с субклинической степенью почечной недостаточности. Лабораторная диагностика дефицита кобаламина у пациентов с заболеваниями почек — важная проблема, которая остается нерешенной из-за одновременного увеличения как ММА, так и holoTC в сыворотке. Наши наблюдения за пациентами с нарушением функции почек или пожилыми людьми с легкими почечными осложнениями позволяют предположить, что дефицит кобаламина у этих пациентов может быть исключен только после лечения кобаламином.При подозрении на дефицит кобаламина у почечных пациентов следует начать лечение кобаламином. Значительное снижение уровня ММА в сыворотке (примерно на 250 нмоль / л) после лечения кобаламином указывает на дефицит до лечения. Затем остаточное приращение ММА связано с почечной дисфункцией. Мы предложили алгоритм лабораторной диагностики дефицита витамина B ₁₂ (см. Рисунок 6 ). Этот алгоритм учитывает почечную дисфункцию как частую причину повышения как holoTC, так и MMA.

Проверка

В настоящее время нет единого мнения относительно скрининга на дефицит витамина B ₁₂. Скрининг имеет смысл, когда первые признаки дефицита витамина B ₁₂ могут быть обнаружены до развития неврологических или гематологических аномалий. HoloTC и MMA — подходящие инструменты для проверки; Однако следует помнить о нарушении функции почек. ■

Три новых случая позднего дефекта cblC и обзор литературы, иллюстрирующий, когда следует учитывать врожденные нарушения метаболизма после младенчества | Журнал редких болезней Орфанета

1.
Lerner-Ellis JP, Gradinger AB, Watkins D, Tirone JC, Villeneuve A, Dobson CM, Montpetit A, Lepage P, Gravel RA, Rosenblatt DS: Мутационный и биохимический анализ пациентов, принадлежащих к классу комплементации cblB витамина B12. метилмалоновая ацидурия. Mol Genet Metab. 2006, 87 (3): 219-225. 10.1016 / j.ymgme.2005.11.011.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

2.
Фаулер B: Генетические дефекты метаболизма фолиевой кислоты и кобаламина.Eur J Pediatr. 1998, 157: S60-S66. 10.1007 / PL00014306.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

3.
Розенблатт Д.С., Асплер А.Л., Шевелл М.И., Плетчер Б.А., Фентон В.А., Сишор М.Р.: Клиническая гетерогенность и прогноз при комбинированной метилмалоновой ацидурии и гомоцистинурии (cblC). J Inherit Metab Dis. 1997, 20 (4): 528-538. 10.1023 / А: 1005353530303.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

4.
Fischer S, Huemer M, Baumgartner M, Deodato F, Ballhausen D, Boneh A, Burlina AB, Cerone R, Garcia P, Gökçay G, Grünewald S, Häberle J, Jaeken J, Ketteridge D, Lindner M, Mandel H, Martinelli D, Martins EG, Schwab KO, Gruenert SC, Schwahn BC, Sztriha L, Tomaske M, Trefz F, Vilarinho L, Rosenblatt DS, Fowler B, Dionisi-Vici C: Клиническая картина и исход в серии из 88 пациентов с cblC дефект. J Inherit Metab Dis. 2014, 37 (5): 831-840. 10.1007 / s10545-014-9687-6.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

5.
Morel CF1, Lerner-Ellis JP, Rosenblatt DS: Комбинированная метилмалоновая ацидурия и гомоцистинурия (cblC): корреляции фенотип-генотип и этнические наблюдения. Mol Genet Metab. 2006, 88 (4): 315-321. 10.1016 / j.ymgme.2006.04.001.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

6.
Lerner-Ellis JP, Anastasio N, Liu J, Coelho D, Suormala T., Stucki M, Loewy AD, Gurd S, Grundberg E, Morel CF, Watkins D, Baumgartner MR, Pastinen T., Rosenblatt DS, Фаулер B: спектр мутаций в MMACHC, аллельная экспрессия и доказательства корреляций генотип-фенотип.Hum Mutat. 2009, 30: 1072-1081. 10.1002 / humu.21001.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

7.
Ван Ф, Хань Л., Ян И, Гу Х, Йе Дж, Цю В., Чжан Х, Чжан И, Гао Х, Ван И: Клинический, биохимический и молекулярный анализ сочетания метилмалоновой академии и гипергомоцистеинмина ( типа cblC) в Китае. J Inherit Metab Dis. 2010, 33 (Приложение 3): S435-S442. 10.1007 / s10545-010-9217-0.
Артикул
PubMed
Google Scholar

8.
Weisfeld-Adams JD, Bender HA, Miley-Åkerstedt A, Frempong T., Schrager NL, Patel K, Naidich TP, Stein V, Spat J, Towns S, Wasserstein MP, Peter I, Frank Y, Diaz GA: Неврологические и нейроразвитие фенотипы у детей раннего возраста с комбинированной метилмалоновой ацидемией и гомоцистинурией, полученной на ранних этапах лечения, тип кобаламина С. Mol Genet Metab. 2013, 110 (3): 241-247. 10.1016 / j.ymgme.2013.07.018.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

9.
Gold R, Bogdahn U, Kappos L, Toyka KV, Baumgartner ER, Fowler B, Wendel U: Наследственный дефект метаболизма кобаламина (гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия) в ювенильном начале. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996, 60: 107-108. 10.1136 / jnnp.60.1.107.
CAS
Статья
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

10.
Goodman SI, Moe PE, Hammond KB, Mudd HS, Uhlendorf W: Гомоцистинурия с метилмалоновой ацидурией: два случая в одном родстве.Biochem Med. 1970, 4: 500-515. 10.1016 / 0006-2944 (70)
-3.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

11.
Lin HJ, Neidich JA, Salazar D, Thomas-Johnson E, Ferreira BF, Kwong AM, Lin AM, Jonas AJ, Levine S, Lorey F, Rosenblatt DS: Бессимптомная материнская комбинированная гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия (cblC ), обнаруженный при скрининге новорожденных при низком уровне карнитина. J Pediatr. 2009, 155: 924-927. 10.1016 / j.jpeds.2009.06.046.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

12.
Gündüz M, Ekici F, Oezaydin E, Ceylaner S, Perez B: Обратимая легочная артериальная гипертензия при кобаламин-зависимой болезни кобаламина C из-за новой мутации в гене MMACHC . Eur J Pediatr 2014, [Epub до печати],

13.
Kömhoff M, Roofthooft MT, Westra D, Teerstra TK, Losito A, van de Kar NCAJ, Berger RMF: Комбинированная легочная гипертензия и почечная тромботическая микроангиопатия при дефиците кобаламина С.Педиатр. 2013, 132: e540-e544. 10.1542 / peds.2012-2581.
Артикул
Google Scholar

14.
Баутс AH, Roofthooft MTR, Salomons GS, Davin JC: CD-46 ассоциированный атипичный гемолитико-уремический синдром с некомфортным течением, вызванным дефицитом cblC. Педиатр Нефрол. 2010, 25: 2547-2548. 10.1007 / s00467-010-1609-8.
Артикул
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

15.
Van Hove JLK, Van Damme-Lombaerts R, Grünewald S, Peters H, Van Damme B, Fryns JP, Arnout J, Wevers R, Baumgartner ER, Fowler B: Кобаламиновое заболевание Cbl-C с поздней тромботической микроангиопатией. Am J Med Gen. 2002, 111: 195-201. 10.1002 / ajmg.10499.
Артикул
Google Scholar

16.
Kilic M, Köksal Özgül R, Dursun A, Tokatli A, Kalkanoglu-Sivri HS, Anlar B, Fowler B, Coskun T: Дефект кобаламина C: пациент позднего типа с гомозиготной p.Мутация R132. Турецкий J Pediatr. 2013, 55: 633-636.
Google Scholar

17.
Guigonis V, Fremeaux-Bacchi V, Giraudier S, Favier R, Borderie D, Massy Z, Mougenot B, Rosenblatt DS, Deschenes G: Поздняя тромботическая микроангиопатия, вызванная заболеванием CblC: связь с фактором H. мутация. Am J Kidney Dis. 2005, 45: 588-595. 10.1053 / j.ajkd.2004.12.004.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

18.
Wang X, Sun W, Yang Y, Jia J, Li C: Клинический и генный анализ комбинированной метилмалоновой ацидурии и гомоцистинурии с поздним началом в Китае. J Neurol Sc. 2012, 318: 155-159. 10.1016 / j.jns.2012.04.012.
Артикул
Google Scholar

19.
Бен-Омран Т.И., Вонг Х., Блазер С., Фейгенбаум А: Заболевание кобаламина-С с поздним началом: сложный диагноз. Am J Med Genet Часть A. 2007, 143A: 979-984. 10.1002 / ajmg.a.31671.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

20.
Augoustides-Savvopoulou P, Mylonas I, Sewell AC, Rosenblatt DS: Обратимая деменция у подростка с заболеванием cblC : Клиническая гетерогенность в пределах одной семьи. J Inher Metab Dis. 1999, 22: 756-758. 10.1023 / А: 1005508620919.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

21.
Шиннар С., Сингер Х.С.: Мутация кобаламина С (метилмалоновая ацидурия и гомоцистинурия) в подростковом возрасте. Излечимая причина деменции и миелопатии.NEJM. 1984, 311: 451-454. 10.1056 / NEJM198408163110707.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

22.
Розе Э., Жерве Д., Демере С., Ожье де Баульни Х., Зиттун Дж., Бенуа Дж. Ф., Саид Дж., Пьеро-Дезейлиньи С., Болгерт Ф .: Психоневрологические нарушения при предполагаемой поздней болезни кобаламина С. Arch Neurol. 2003, 60: 1457-1462. 10.1001 / archneur.60.10.1457.
Артикул
PubMed
Google Scholar

23.
Брунелли С.М., Мейерс КЭК, Гуттенберг М., Каплан П., Каплан Б.С.: Дефицит кобаламина С, осложненный атипичной гломерулопатией. Педиатр Нефрол. 2002, 17: 800-803. 10.1007 / s00467-002-0895-1.
Артикул
PubMed
Google Scholar

24.
Thauvin-Robinet C, Roze E, Couvreur G, Horellou MH, Sedel F, Grabli D, Bruneteau G, Tonneti C, Masurel-Paulet A, Perennou D, Moreau T, Giroud M, Ogier De Baulny H , Giraudier S, Faivre L: Подростковая и взрослая форма болезни кобаламина C: клинический и молекулярный спектр.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008, 79: 725-728. 10.1136 / jnnp.2007.133025.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

25.
Cornec-Le Gall E, Delmas Y, De Parscau L, Doucet L, Ogier H, Benoist JF, Fremeaux-Bacchi V, Le Meur Y: Гемолитико-уремический синдром, устойчивый к экулизумабу, у взрослых, связанный с кобаламином C дефицит. Am J Kidney Dis. 2013, 63: 119-123. 10.1053 / j.ajkd.2013.08.031.
Артикул
PubMed
Google Scholar

26.
Bodamer OA, Rosenblatt DS, Appel SH, Beaudet AL: Комбинированная метилмалоновая ацидурия и гомоцистинурия (cblC) у взрослых. Неврология. 2001, 56: 1113-10.1212 / WNL.56.8.1113.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

27.
Backe PH, Ytre-Arne M, Røhr AK, Brodtkorb E, Fowler B, Rootwelt H, Bjørås M, Mørkrid L: новая делеционная мутация, выявленная у пациента с поздним началом комбинированной метилмалоновой ацидемии и гомоцистинурии, c Тип.JIMD Rep.2013, 11: 79-85. 10.1007 / 8904_2013_225.
Артикул
PubMed
PubMed Central
Google Scholar

28.
Пауэрс Дж. М., Розенблатт Д. С., Шмидт Р. Э., Кросс А., Блэк Дж. Т., Мозер А. Б., Мозер Х. В., Морган Д. Д.: Неврологическая и невропатологическая гетерогенность у двух братьев с дефицитом кобаламина С. Энн Нейрол. 2001, 49: 396-400. 10.1002 / ana.78.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

29.
Tsai ACH, Morel CF, Scharer G, Yang M, Lerner-Ellis JP, Rosenblatt DS, Thomas JA: Комбинированная гомоцистинурия с поздним началом, метилмалоновая ацидурия (cblC) и нервно-психические расстройства. Am J Med Genet Часть A. 2007, 143A: 2430-2434. 10.1002 / ajmg.a.31932.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

30.
Boxer AL, Kramer JH, Jphnston K, Goldman J, Finley R, Miller BL: Исполнительная дисфункция при гипергомоцистеинемии отвечает на лечение, снижающее уровень гомоцистеина.Neurol. 2005, 64: 1431-1434. 10.1212 / 01.WNL.0000158476.74580.A8.
CAS
Статья
Google Scholar

31.
Фаулер Б., Уайтхаус С., Венцель Ф., Рэйт Дж. Э.: Образование метионина и серина в контрольных и мутантных культивируемых фибробластах человека: доказательства улавливания метила и характеристика дефектов реметилирования. Pediatr Res. 1997, 41 (1): 145-151. 10.1203 / 00006450-199701000-00023.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

32.
Ричард Э., Хорхе-Финниган А., Гарсия-Виллория Дж., Меринеро Б., Десвиат Л. Р., Горт Л., Брионес П., Леал Ф, Перес-Серда С., Рибес А., Угарте М., Перес Б.: генетические и клеточные исследования окислительного стресса. при метилмалоновой ацидурии (MMA) дефицит кобаламина типа C (cblC) с гомоцистинурией (MMACHC). Hum Mutat. 2009, 30 (11): 1558-1566. 10.1002 / humu.21107.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

33.
Ногейра С., Айелло С., Сероне Р., Мартинс Е., Карузо Ю., Морони I, Риццо К., Диого Л., Леао Е., Кок Ф, Деодато Ф, Скьяффино М.С., Боэнзи С., Данхайв О., Барбот С. , Sequeira S, Locatelli M, Santorelli FM, Uziel G, Vilarinho L, Dionisi-Vici C: спектр мутаций MMACHC у итальянских и португальских пациентов с комбинированной метилмалоновой ацидурией и гомоцистинурией, тип cblC.Mol Genet Metab. 2008, 93 (4): 475-480. 10.1016 / j.ymgme.2007.11.005.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

34.
Surtees R: Демиелинизация и врожденные ошибки единственного пути переноса углерода. Eur J Pediatr. 1998, 157 (2): S118-S121. 10.1007 / PL00014296.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

35.
Бодамер О.А., Саху Т., Боде А.Л., О’Брайен В.Е., Боттильери Т., Штёклер-Ипсироглу С., Вагнер С., Скаглиа F: метаболизм креатина при комбинированной метилмалоновой ацидурии и гомоцистинурии.Энн Нейрол. 2005, 57 (4): 557-560. 10.1002 / ana.20419.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

36.
Мартинелли Д., Деодато Ф., Диониси-Вичи К. Дефект кобаламина С: естественное течение, патофизиология и лечение. J Inherit Metab Dis. 2011, 34: 127-135. 10.1007 / s10545-010-9161-z.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

37.
Kölker S, Sauer SW, Hoffmann GF, Müller I, Morath MA, Okun JG: Патогенез вовлечения ЦНС в нарушения обмена аминокислот и органических кислот.J Inherit Metab Dis. 2008, 31 (2): 194-204. 10.1007 / s10545-008-0823-z.
Артикул
PubMed
Google Scholar

38.
Zsengellér ZK, Aljinovic N, Teot LA, Korson M, Rodig N, Sloan JL, Venditti CP, Berry GT, Rosen S: Метилмалоновая ацидемия: мегамитохондриальное заболевание, поражающее почки. Pediatr Nephrol 2014, [Epub до печати],

39.
Sedel F, Baumann N, Turpin JC, Lyon-Caen O, Saudubray JM, Cohen D: Психиатрические проявления, выявляющие врожденные нарушения метаболизма у подростков и взрослых .J Inher Metab Dis. 2007, 30: 631-641. 10.1007 / s10545-007-0661-4.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

40.
Herrmann W, Schorr H, Bodis M, Knapp JP, Müller A, Stein G, Geisel J: Роль гомоцистеина, цистатионина и метилмалоновой кислоты в диагностике дефицита витаминов у лиц пожилого возраста. Eur J Clin Invest. 2000, 30 (12): 1083-1089. 10.1046 / j.1365-2362.2000.00746.x.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

41.
Iqbal N, Azar D, Yun YM, Ghausi O, Ix J, Fitzgerald RL: Сыворотка метилмалоновой кислоты и голотранскобаламина-II как маркеры дефицита витамина B12 у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Ann Clin Lab Sci. 2013, 43 (3): 243-249.
CAS
PubMed
Google Scholar

42.
Дебречены B, Дебрецены L: Роль понижающих уровень гомоцистеина витаминов группы B в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Cardiovasc Ther. 2014, 32 (3): 130-138.10.1111 / 1755-5922.12064.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar

43.
Malouf R, Grimley Evans J: Нет доказательств того, что фолиевая кислота с витамином B12 или без него улучшает когнитивные функции невыбранных пожилых людей с деменцией или без нее. Длительный прием добавок может улучшить когнитивные функции здоровых пожилых людей с высоким уровнем гомоцистеина. Кокрановская база данных 2009, опубликовано в Интернете.,

44.
Zhang C, Chi FL, Xie TH, Zhou YH: Влияние добавок витамина B на инсульт: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. PLoS One. 2013, 25 (8 (11)): e81577-10.1371 / journal.pone.0081577.
Артикул
Google Scholar

45.
Автор alexxlabОпубликовано 02.09.197206.08.2021Рубрики Разное
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Навигация по записям
Предыдущая запись: Детские форумы для родителей: Портал для родителей города Москвы. Родителям. Сайт для родителей. Форум для родителей
Следующая запись: Усыновление форум родителей: Истории усыновления | Дети ждут
Искать:
Рубрики
1 месяц
2 месяц
3 месяц
4 месяц
Болезни
Детей
Ивл
Лечение
Неотложная
Разное
Семья
Советы
Главная
Карта Сайта
2024 © Все права защищены.

	Единица	Значение	Нормальный диапазон
Гомоцистеин	мкм моль / л	106.0 ^*	5–13,5
Фолиевая кислота	µ г / л	5,6	2,5–9,0
Витамин B12	нг / л	136 ^*	180–900
Холотранскобаламин	> 37
Антитела против париетальных клеток	Ед / мл	0	<10
Антитела против внутреннего фактора	Ед / мл	0.5	<6,0
Средний корпускулярный объем (MCV)	мкл	88,4	80–100
Гемоглобин	г / дл	15,6