Функциональный запор: Функциональный запор: рекомендации по диагностике и лечению | Минушкин О.Н.

Функциональный запор у детей: лечение и реабилитация | #06/18

Нарушение моторной функции толстой кишки, проявляющееся запором, — актуальная проблема педиатрии. По данным экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, ESPGHAN) от 2014 г., частота запоров у детей первых лет жизни составляет около 12%, у подростков — до 30% [1]. В систематическом обзоре, основанном на 21 эпидемиологическом исследовании (2008), приводятся данные о том, что частота запоров в популяции Европы составляет 17,1%, а в странах Океании — 15,3% [2]. В 2016 г. предложены новые Римские критерии IV, в которых диагностические критерии функционального запора представлены раздельно для детей раннего и старшего возраста. Так, для детей с функциональным запором старше 4-летнего возраста должны присутствовать два и более признака не менее раза в неделю в течение одного месяца. Учитывается количество дефекаций: две или менее в неделю, один или более раза в неделю эпизод недержания кала, эпизоды намеренного удержания кала (в связи со «страхом горшка»), периоды болезненной или затрудненной дефекации, обнаружение каловых масс (каловых камней) в просвете прямой кишки после акта дефекации, наличие калового цилиндра большого размера (способного даже «закупорить» слив в унитазе). Особое внимание необходимо уделять каломазанию, которое является осложнением запора у детей. В России эпидемиологических исследований недостаточно, но, по имеющимся данным, частота запоров у детей старше 4 лет составляет около 25–30–59% [3].

У большей части детей запоры связаны с алиментарными причинами. Например, возникают на фоне изменения рациона и режима питания, после перенесенных инфекционных заболеваний, переезда на новое место жительства и изменения привычного ритма жизни. Известно, что для части детей начало посещения детского сада или школы является серьезным стрессом, который может проявиться функциональными гастроинтестинальными расстройствами: тошнотой, болью в животе, запором, метеоризмом [4]. При ретроспективном анализе абдоминальной боли в педиатрической прaктике выявлено, что у 18% детей причиной острого болевого синдрома явился запор [5]. Особенно стоит обращать внимание на запоры у детей в возрасте от 2 до 4 лет, которые начинают проявляться c момента начала посещения ребенком детского сада. При этом родители не могут отследить частоту стула, а длительная задержка дефекации может приводить к декомпенсации мышц ануса, что проявляется недержанием кала. Постоянный спазм m. levator ani и ригидность пуборектальной петли приводят к возникновению удлинения анального канала, увеличению толщины наружного анального сфинктера и пуборектальной петли в 1,3 раза [6]. Возникающая гипотония мышц тазового дна в результате длительного спазма приводит к нарушению контроля над актом дефекации и каломазанию [7]. У детей школьного возраста каломазание и энкопрез приводят не только к декомпенсации кишечника (мегаколон), но и серьезной психологической травме [8].

Причины развития вторичных запоров разнообразны. Нередко встречаются врожденные аномалии развития толстой кишки, например, болезнь Гиршпрунга, атрезия прямой кишки, стеноз ануса и др. Лечение этих врожденных состояний — только хирургическое. Оперативное лечение только устраняет органическое препятствие, а приводить к норме двигательную активность толстой кишки приходится в периоде реабилитации. Нередко запором сопровождаются такие заболевания, как гипотиреоз, муковисцидоз, целиакия, что требует от врача дополнительных знаний при проведении дифференциального диагноза. Часто наблюдаются запоры у детей с неврологической патологией, такой как детский церебральный паралич, синдром Дауна, умственная отсталость, заболевания спинного мозга и др. Особые трудности наблюдаются при диагностике терапии функциональных запоров у детей с расстройствами аутистического спектра. Для этой группы пациентов разрабатываются особые критерии постановки диагноза и методы терапии, пристальное внимание уделяется профилактике осложнений и рецидивов [9].

Необходимо учитывать побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов, прием которых по основному заболеванию может приводить к нарушению опорожнения кишечника (например, антациды, антидепрессанты, противосудорожные препараты, химиотерапия или наркотические обезболивающие) [10].

Основные терапевтические принципы терапии запоров можно разделить на несколько этапов: диетическая коррекция, соблюдение режима бодрствования и сна, психологическая реабилитация и медикаментозная терапия. Из лекарственных средств в терапии запоров у детей возможно использовать ограниченный спектр препаратов. Чаще используются пероральные слабительные препараты или очистительные клизмы. Наиболее эффективны пероральные слабительные с осмотическим действием: поли­этиленгликоль, лактулоза и лактитол [11]. Осмотические слабительные средства имеют наибольший профиль безопасности и эффективности [12]. Однако, даже при соблюдении всех рекомендаций и медикаментозных средств, имеется часть детей, у которых все проводимые мероприятия не имеют достаточной эффективности. Гастроэнтерологи разных стран проводят исследования, чтобы разобраться в причинах резистентности к терапии и найти альтернативные способы лечения, профилактики и реабилитации.

Эксперты обращают внимание на недостаточный терапевтический ответ или резистентность терапии у детей с генерализованной дисплазией соединительной ткани. Доказано, что у них чаще отмечена гипотония мышц, быстрое истощение сократительного импульса и висцеральный синдром с выраженным птозом внутренних органов, в том числе и петель кишечника [13]. Дисплазия соединительной ткани — это генетически детерминированное нарушение формирования сoeдинительной ткани, кoторое хaрaктеризуeтся дефектами синтеза и сбoрки коллaгена и элaстина, синтеза незрелого коллагена, нарушением структуры кoллaгенoвых и элaстинoвых волокон [14]. Так как соединительная ткань присутствует во всех тканях организмa, то становится очевидным, что проявления дисплазии соединительной ткани весьма разнообразны.

Именно пациенты с дисплазией соединительной ткани имеют недостаточный терапевтический эффект терапии запоров и нуждаются в длительных реабилитационных мероприятиях.

Дисплазия соединительной ткани проявляется особенностями строения, которые условно подразделяют на костно-скелетные, кожные, суставные. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы, зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости. У этих пациентов на фоне дисплазии нередко появляются признаки гастроптоза, колоноптоза, симптомы билиарной дисфункции [15]. Специалисты отмечают, что синдром вегетативной дистонии может формироваться одним из первых и всегда является обязательным компонентом дисплазии соединительной ткани [16]. Минимальные симптомы вегетативной дисфункции на фоне снижения адаптационных механизмов наблюдаются у детей уже в раннем возрасте, а у подростков выявляются в 78% случаев при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани [17]. По другим данным у 45–89% детей с бронхиальной астмой выявляется синдром вегетативной дисфункции в сочетании с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, что усугубляет течение основного заболевания [18, 19].

Для лабораторного подтверждения наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани можно определить уровень суточной экскреции с мочой оксипролина и гликозаминогликанов. Повышенный уровень оксипролина отражает избыточное разрушение коллагена, а избыточная деградация протеогликанов межклеточного матрикса лабораторно подтверждается повышением уровня гликозаминогликанов в моче [20].

Интересные данные получены при изучении хронических запоров у детей с синдром Марфана и Эллерса–Данлоса и детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. При определении активности митохондриальных ферментов в лимфоцитах крови выявлено, что у 54% детей с хроническим запором средняя активность фермента сукцинатдегидрогеназы достоверно была ниже уровня здоровых детей (р < 0,05). Число активно функционирующих митохондрий примерно в 2 раза снижено у 88% обследованных детей. Доказано, чем дольше существует патологический процесс в организме, тем больше снижен энергообмен в митохондриях, а также компенсаторные возможности организма [21]. С возрастом нарастают проявления вегетативной дисфункции и клинические проявления дисплазии соединительной ткани у детей с генетически детерминированной патологией, что еще больше усугубляет течение основного заболевания у этих детей [22].

Известно, что в синтезе коллагена, коллагеновых и эластиновых волокон принимают участие различные макро- и микроэлементы, оказывая прямое действие на формирование активности ферментов, участвующих в синтезе соединительнотканных структур [14]. Например, при исследовании группы младенцев, получавших соевую смесь, обедненную L-карнитином, выявлена задержка физического развития и мышечная гипотония, которая сопровождалась нарушением пассажа пищи по ЖКТ (срыгивания, запоры, снижение тонуса кардиального сфинктера) [23]. Коррекция карнитиновой недостаточности с помощью смесей, обогащенных L-карнитином, а также назначения препаратов L-карнитина привела к восстановлению функции.

Дефицит магния, кальция и эссенциальных микроэлементов — меди, цинка, марганца — и условно эссенциального — бора приводит к нарушению коллагенообразования, развития и поддержания структуры скелета [24, 25]. В настоящее время доказано, что дефицит магния имеет прямое неблагоприятное воздействие на структуру соединительной и костной ткани. Недостаток магния приводит к нарушению формирования коллагена, эластина, протеогликaнов, коллaгеновых волoкон и минерализации костного мaтриксa, не только замедляя синтeз всех кoмпонентов сoединитeльной ткани, но и значимo усиливает ее дегрaдaцию [26].

У детей с хроническим запором дефицит магния и кальция усугубляется не только недостаточным его поступлением с пищей, но и нарушением абсорбции в кишечнике. Магний регулирует обмен кальция в организме и при дефиците магния. При этом кальций откладывается в мягких тканях и разных органах. Избыточное потребление продуктов и вод, обогащенных магнием, может приводить к усиленному выведению кальция и его дефициту [27]. Количество магния в пищевом рационе должно составлять 1/3 от содержания кальция (в среднем на 1000 мг кальция 350–400 мг магния) [14].

Исследование, проведенное на кафедре педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г. Н. Сперанского ФГОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, показало, что у 91,8% детей с хроническим запором выявлены внешние фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани в виде изменений со стороны внутренних органов (малые аномалии развития сердца: пролапс митрального клапана, диагональная трабекула, дополнительные хорды) и опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, гипермобильность суставов, сколиоз) [28]. При этом запор на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани сочетался с вегетативной дисфункцией у 85%, чаще по смешанному типу (57,0%). Ваготонический тип вегетативной дисфункции встречался только у 31,8% из группы (рис. 1).

Полученные данные подтверждают существование взаимосвязи между соединительнотканной дисплазией, вегетативной дизрегуляцией и формированием функционального запора. Нельзя исключить, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани может способствовать развитию клинически значимой дисфункции толстой кишки с формированием хронического запора, даже при отсутствии вегетативной дизрегуляции.

Нарушение регулярного опорожнения кишечника оказывает неблагоприятное воздействие на физическое и психоэмоциональное состояние ребенка, качество жизни ребенка и всей семьи [29, 30]. Доказано, что примерно у половины детей с хроническим запором наблюдается недержание кала, что еще более усугубляет психоэмоциональный дискомфорт в семье [31]. В исследовании, проведенном в США, показано, что каломазание у 95% детей связано с запором [32, 33]. Нередко дети с недержанием кала демонстрируют антисоциальное, агрессивное поведение, у них низкая самооценка, часто наблюдаются депрессия, снижение внимания и успеваемости в школе [34, 35]. В мультицентровом сравнительном исследовании проводилась оценка качества жизни детей (средний возраст 7,8 года), страдающих только запором (184 детей) и недержанием кала (226 детей). Средний балл по опроснику PedsQL был достоверно ниже (р = 0,03) у детей с функциональным запором в сочетании с недержанием кала по сравнению с детьми с функциональным запором без каломазания. Ухудшение качества жизни нарастает по мере увеличения возраста, о чем свидетельствует четкая коррелятивная связь. Так, у подростков 13–18 лет психологических проблем больше при более значимом ухудшении качества жизни по сравнению с детьми младшего возраста (р = 0,047). Наиболее низкое качество жизни семьи у детей с каломазанием (PedsQLFIM) (р = 0,012). У них значимо страдали эмоциональная (р = 0,028), социальная (р = 0,032), коммуникационная сферы (р = 0,001) и межродственные отношения (р = 0,032) [36]. По российским данным, только треть детей не отметили негативного влияния запоров на общее состояние, повседневную жизнь и обучение, у остальных 2/3 в разной степени выраженности они оказывали негативное влияние на качество жизни ребенка и семьи [3].

Основной задачей терапии функциональных запоров у детей является достижение безболезненной регулярной дефекации. Лечение функционального запора можно разделить на два этапа:

1. Устранение копростаза.
2. Организация поддерживающей терапии.

Для устранения копростаза рекомендуется применение слабительных перорально или ректально. После устранения копростаза требуется поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев или даже лет, потому что рецидив функциональных запоров является распространенным явлением. На данном этапе рекомендуется комплекс мероприятий, включающий обучение родителей, диету и терапию с применением не только лекарственных средств, но и альтернативных методик [10].

Учитывая многообразие патогенетических факторов, приводящих к развитию запора, до настоящего момента нет эффективной монотерапии с получением 100% положительного результата, то есть достижения мягкой, безболезненной дефекации. При получении первых положительных результатов терапии родители часто отменяют назначенное лечение, что приводит к рецидиву заболевания и нарастанию психологических проблем. Чтобы предотвратить повторные задержки кала, необходимо проведение реабилитационных мероприятий с применением бальнеотерапии, физио­терапии, массажа, психологической коррекции [42].

В настоящее время актуальной является бальнеотерапия с применением питьевых минеральных вод, обладающих мягким воздействием на ЖКТ, лишенных серьезных побочных эффектов. Лечение питьевой минеральной водой отличает простота применения и высокая комплаентность лечения [28, 43].

Известно, что минеральные воды — это подземные воды, добытые из водоносных горизонтов или водоносных комплексов, защищенных от антропогенного воздействия, сохраняющие естественный химический состав и относящиеся к пищевым продуктам, а при наличии повышенного содержания отдельных биологически активных компонентов (бора, брома, мышьяка, железа суммарного, йода, кремния, органических веществ, свободной двуокиси углерода) или повышенной минерализации — оказывающие лечебно-профилактическое действие [44].

В комплексном лечении запоров возможно применение лечебной минеральной воды, содержащей магний и сульфаты. Магний оказывает антиспастическое действие, улучшает перистальтику ЖКТ. Соединения магния и сульфатов увеличивают объем воды в кишечнике, действуя как осмотическое слабительное, повышают экскрецию желчи, что еще больше стимулирует перистальтику кишечника. Это особенно важно у детей с вегетативной дисфункцией и дисплазией соединительной ткани, так как именно в этой группе более выражены магнийдефицитные состояния [45].

Уникальной по содержанию магния в активной ионной форме (более 1060 мг/л) является лечебная минеральная вода — Донат Мg. Источник воды расположен в городе Рогашка Слатина (Словения). Магний находится в воде в растворенном виде, ионизирован и электрически активен. По составу Донат Мg — это гидрокарбонатно-сульфатная, натриево-магниевая минеральная лечебная вода. Благодаря большому количеству гидрокарбоната и растворенной природной углекислоты вода хорошо всасывается из ЖКТ, поступает в клетки и вступает в многообразные биохимические реакции организма, не вызывая побочных эффектов (табл. 3).

На базе ФГБУЗ Центрального клинического санатория «Малаховка» ФМБА России проведено исследование с целью оценки влияния минеральной воды Донат Mg не только на характер и частоту опорожнения кишечника, но и на вегетативный статус и качество жизни 125 пациентов в возрасте от 10 до 16 лет, страдающих функциональным запором.

Для оценки эффективности минеральной воды пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, выраженности клинических проявлений запора и вегетативных нарушений. Дети основной группы (95 человек) получали базисную терапию и минеральную воду. Дети сравнительной группы (30 человек) находились только на базисной терапии запоров, включающей щадяще-тренирующий режим, лечебное питание, лечебную физкультуру, изометрическую гимнастику, массаж живота и позвоночника, прием витаминно-минерального комплекса.

Минеральная вода назначалась в расчетной дозе — 3 мл/кг веса на прием, 3 раза в день, но не более 500 мл в сутки. Курс приема минеральной воды составлял 18 дней.

Кроме нарушения частоты дефекации, у 23,1% детей были жалобы на абдоминальный синдром. Также отмечались клинические симптомы вегетативных нарушений: слабость, утомляемость, плохое настроение (у 77,6%), непереносимость душных помещений (у 19,4%), головные боли (у 20,1%), чувство нехватки воздуха (у 12,7%), ощущение зябкости (у 14,2%), артралгии (у 11,2%).

На фоне терапии отмечено, что на 5-й день у 49% детей основной группы стул стал мягкой консистенции, что по Бристольской шкале соответствовало 4-му типу формы кала. При оценке частоты дефекаций к 5-му дню наблюдения эффект регулярного ежедневного стула был достигнут у 43% детей основной группы. На 10-й день наблюдения позитивная динамика характера и частоты стула была наиболее рельефной и наблюдалась у большинства детей (рис. 2). К 18-му дню наблюдения лишь у 10% детей сохранялись нарушения характера и частоты стула, при этом было рекомендовано снижение температуры воды до 19 °С и увеличение разовой дозы до 5 мг/кг.

Нами также выявлена положительная динамика при оценке функциональных резервов организма. Исследование проведено на аппаратно-программном комплексе «Истоки здоровья». При этом применялись тесты для оценки уровня физического здоровья [46], функциональных возможностей центральной нервной системы по таким параметрам, как возбудимость, реактивность, лабильность, уровня психоэмоционального напряжения по количественным показателям тревожности, эмоциональной стабильности, стрессоустойчивости и адаптационных возможностей организма (рис. 3) [47].

Следует отметить, что у пациентов основной группы на фоне приема минеральной воды с высоким содержанием магния не только нормализовались характер и частота стула, но и значимо повысились физические и адаптационные резервы организма по сравнению с пациентами сравнительной группы.

Заключение

Функциональный запор у детей — мультифакториальная проблема. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани и сопутствующей вегетативной дисфункции играет существенную роль в формировании функционального запора. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение функционального запора могут привести к недержанию кала, формированию органической патологии и ухудшению качества жизни не только пациента, но и всей семьи. Эффективность лечения функционального запора определяется исключительно комплексным подходом к терапии, который включает коррекцию пищевого рациона и питьевого режима, достаточную физическую активность, формирование рефлекса на дефекацию. Применение магнийсодержащих минеральных вод является эффективным средством комплексной коррекции функциональных запоров у детей как в амбулаторных условиях, так и в период санаторно-курортного лечения. Методика лечения питьевой минеральной водой с высоким содержанием магния у детей с функциональным запором достоверно нормализует характер и частоту стула, способствует формированию стойкого рефлекса на дефекацию. Магнийсодержащая минеральная вода эффективна при коррекции нейровегетативных нарушений и снижении функциональных резервов в организме детей и подростков.

Литература

1. Tabbers M. M., Di Lorenzo C., Berger M. Y., Faure C., Langendam M. W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M. A. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN // JPGN. 2014; 58 (2): 258–274.
2. Peppas G., Alexiou V. G., Mourtzoukou E., Falagas M. E. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review // BMC Gastroent. 2008; 8: 5.
3. Эрдес С. И., Мацукатова Б. О. Распространенность и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования // Вопр. совр. педиатрии. 2010; 9 (4): 50–56.
4. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J Pediatr Gasterenterol Nutr. 2006; 43: 1–13.
5. Buddingh K. T., Wieselmann E. еt al. Constipation and nonspespecific abdominal pain in teenage girls referred for emergency surgical consultation // JPGN. 2012; 54 (5): 672–676.
6. Паршина П. В. Функциональное состояния прямой кишки при хронических запорах у детей. Дисс. … к.м.н. 14.01.08. М., 2013. 124 с.
7. Корниенко В. А. Лечение хронического запора у детей // Вопросы современной педиатрии. 2010, 9 (2): 146–150.
8. Wendy S. Biggs, William H. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children // American Family Physician. 2006; 73 (3): 469–477.
9. Furuta G. T., Williams K., Kooros K., Kaul A., Panzer R., Coury D. L., Fuchs G. Management of Constipation in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorders // Pediatrics. 2012; 130 (2): 98–105. DOI: 10.1542/peds.2012–0900 H.
10. Biggs W. S., Dery W. H. Evaluation and treatment of constipation in infants and children // Am Fam Physician. 2006; 73: 469–477.
11. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R. L. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation (review) // Cochr. Library. 201; Issue 1.
12. Wang B., Wang M., Jiang M. et al. Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicenter clinical study // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2007; 19 (5): 429–432.
13. Нечаева Г. И., Яковлев В. М., Конев В. П., Друк И. В., Морозов С. Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий Врач. 2008, № 2, с. 22–28.
14. Творогова Т. М., Воробьева А. С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с позиции дизэлементоза у детей и подростков // РМЖ. 2012; 24: 1215–1222.
15. Торшин И. Ю., Громова О. А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния // РМЖ. 2008; 4: 230–236.
16. Шиляев Р. Р., Шальнова С. Н. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых // Вопр. соврем. педиатрии. 2003; 5 (2): 61–67.
17. Кушнир М. С., Антонова Л. К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь, 2007. 207 с.
18. Друк И. В. Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани: особенности течения заболевания. Дис. … канд. мед. наук. Омск, 2004. 204 с.
19. Яковлев В. М., Нечаева Г. И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани.
20. Семячкина А. М., Васильева И. М., Засухина Г. Д. Репаративная активность ДНК в лимфоцитах детей с синдромами Марфана и Элерса–Данлоса // Педиатрия. 2000; 6: 31–36.
21. Комарова Е. В. Хронический запор у детей: медицинские и социальные аспекты. Автореферат дисс. … д.м.н. М., 2007. 39 с.
22. Нечаева Г. И. Вариабельность сердечного ритма у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. 2008; 1: 10–13.
23. Weaver L. T., Steiner H. The bowel habit of young children // Arch. Dis. Child. 1984; 59: 649–652.
24. Скальная М. Г., Нотова С. В. Макро- и микроэлементы в питании современного человека; эколого-физиологические и социальные аспекты. М.: РОМЭМ, 2004. 310 с.
25. Фролова Т. В., Охапкина О. В. Особенности микроэлементного баланса при диспластикозависимой патологии недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей. Рос. сб. науч. трудов с междунар. участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы». Москва–Тверь–Санкт-Петербург, 2010. С. 86–91.
26. Торшин И. Ю., Громова О. А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния // Ремедиум. 2000; 31–33.
27. Котова С. М., Карлова Н. А., Максимцева И. М., Жорина О. М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии: пособие для врачей. СПб, 2002. 44 с.
28. Захарова И. Н., Елезова Л. И., Степурина Л. Л., Катаева Л. А., Шмаков Н. А., Лагадзе И. Б. Применение природной минеральной воды, обогащенной магнием, при лечении запоров у детей // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (3): 56–63.
29. Irvine E. J., Ferrazzi S., Pare P., Thompson W. G., Rance L. Health-related quality of life in functional GI disorders: focus on constipation and resource utilization // Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1986–1993.
30. Clarke M. C. C., Chow C. S., Chase J. W., Gibb S., Hutson J. M., Southwell B. R. Quality of life in children with slow transit constipation // J Pediatr Surg. 2008; 43: 320–324.
31. Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and long-term follow-up // Gut. 1993; 34: 1400–1404.
32. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence // Arch. Dis. Child. 2007; 92 (6): 486–489.
33. Saps M., Sztainberg M., Di Lorenzo C. A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 43 (4): 477–482.
34. Gabel S., Hegedus A. M., Wald A., Chandra R., Chiponis D. Prevalence of behavior problems andmental health utilization among encopretic children: implications for behavioral pediatrics //J Dev Behav Pediatr. 1986; 7: 293–297.
35. Levine M. D., Mazonson P., Bakow H. Behavioral symptom substitution in children cured of encopresis // Am J Dis Child. 1980; 134: 663–667.
36. Kovacic K., Sood M. R., Mugie S., Di Lorenzo C., Nurko S., Heinz N. A Multicenter Study on Childhood Constipation and Fecal Incontinence. Effects on Quality of Life // J Pediatr 2015; 166: 1482–1487.
37. Куликов А. Г., Сергеева Г. М. Клиническое применение общей магнитотерапии // Национальный вестник физиотерапевта. 2009, 2: 20–21.
38. West A. F., Steinhardt K. Containing anxiety in the management of constipation. Paediatric Liaison, Published by group.bmj.com 2018, 1038–1039.
39. Salvatore S,. Barberi S., Borrelli O., Castellazzi A., Di Mauro D., Di Mauro G., Doria M., Francavilla R., Landi M., Martelli A., Miniello V. L., Simeone G., Verduci E., Verga C., Zanetti M. A., Staiano A. Pharmacological interventions on early functional gastrointestinal disorders Italian // Journal of Pediatrics Ital J Pediatr. 2016; 42 (1):68. DOI: 10.1186/s13052–016–0272–5.
40. Vandenplas Y., Levy E., Lemmens R., Devreker T. Функциональный запор у детей // Consilium Medicum. 2017; 1: 66–73.
41. Aquino A., Perini M., Cosmai S., Zanon S., Pisa V., Castagna C., Uberti S. Osteopathic Manipulative Treatment Limits Chronic Constipation in a Child with Pitt-Hopkins Syndrome // Hindawi Case Reports in Pediatrics. 2017, Article ID 5437830, p. 5. https://doi.org/10.1155/2017/5437830.
42. Rowan-Legg A. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee. Managing functional constipation in children // Paediatr Child Health. 2011; 16: 661–665.
43. Захарова И. Н., Творогова Т. М., Боровик Т. Э., Степурина Л. Л., Мумладзе Э. Б., Свинцицкая В. И., Елезова Л. И. Лечебная минеральная вода: от прошлого к будущему // /Медицинский совет. 2015; 14: 106–113.
44. ГОСТ Р 54316–2011. Воды минеральные природные питьевые. Общие технические условия. М.: Стандартинформ, 2011. 46 с.
45. Захарова И. Н., Творогова Т. М., Степурина Л. Л., Пшеничникова И. И., Воробьева А. С., Кузнецова О. А. Вегетативная дистония // Медицинский совет. 2015; 14: 98–104.
46. Апанасенко Г. Л. Диагностика индивидуального здоровья // Валеология. 2002; 3: 27–31.
47. Собчик Л. Н. МЦВ — метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера: практическое руководство. СПб: Речь, 2001. 112 с.

И. Н. Захарова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Куликов*, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Творогова*, кандидат медицинских наук
Н. Г. Сугян*, кандидат медицинских наук
И. В. Бережная*, кандидат медицинских наук
Г. Е. Зайденварг*, кандидат медицинских наук
Л. Л. Степурина*^{, 1}
Л. И. Елезова**, кандидат медицинских наук
В. И. Свинцицкая*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва
** ФГБУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России, пос. Малаховка

¹ Контактная информация: [email protected]

Функциональный запор у детей: лечение и реабилитация И. Н. Захарова, А. Г. Куликов, Т. М. Творогова, Н. Г. Сугян, И. В. Бережная, Г. Е. Зайденварг, Л. Л. Степурина, Л. И. Елезова, В. И. Свинцицкая

Для цитирования:  Лечащий врач № 6/2018; Номера страниц в выпуске: 25-32
Теги: педиатрия, желудочно-кишечный тракт, детская гастроэнтерология

Запор функционального происхождения | Шульпекова

1. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Римские кри- терии синдрома раздраженного кишечника IV пере- смотра: есть ли принципиальные изменения? Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(5):99-103.

2. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology 2016 Feb 19; pii: S0016-5085(16)00223-7.

3. Simren M., Palsson O. S., Whitehead W.E. Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep 2017; 19(4): 15.

4. Barbara G., Feinle-Bisset C., Ghoshal U.C. et al. The intestinal microenvironment and functional gastrointesti- nal disorders. Gastroenterology 2016;150:1305-18.e8.

5. Fang X., Francisconi C.F., Fukudo S., Gerson M.J., Kang J.Y., Schmulson Wasserman M.J., Sperber A.D. Multicultural Aspects in Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs). Gastroenterology 2016 Feb 15. pii: S0016-5085(16)00179-7.

6. Lee H.J., Choi J.K., Ryu H.S., Choi C.H., Kang E.H., Park K.S., Min Y.W., Hong K.S. Therapeutic Modulation of Gut Microbiota in Functional Bowel Disorders. J Neuro- gastroenterol Motil 2017 Jan 30;23(1):9-19.

7. Schmulson Wasserman M.J., Drossman D.A. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017 Apr; 23(2): 151-63.

8. Anbardan S.J., Daryani N.E., Fereshtehnejad S.M., Taba Taba Vakili S., Keramati M.R., Ajdarkosh H. Gender Role in Irritable Bowel Syndrome: A Comparison of Irritable Bowel Syndrome Module (ROME III) Between Male and Female Patients. J Neurogastroenterol Motil 2012 Jan;18(1):70-7.

9. Shahid S., Ramzan Z., Maurer A.H., Parkman H.P., Fisher R.S. Chronic idiopathic constipation: more than a simple colonic transit disorder. J Clin Gastroenterol 2012 Feb;46(2):150-4.

10. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalence and pathophysiology of functional constipa- tion among women in Catalonia, Spain. Dis Colon Rectum 2011 Dec;54(12):1560-9.

11. Saito Y.A. The role of genetics in IBS. Gastroenterol Clin N Am 2011 Mar;40(1):45-67.

12. Deiteren, A., Camilleri M., Burton D., McKinzie S., Rao A., Zinsmeister A.R. Effect of meal ingestion on ileocolonic and colonic transit in health and irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010;55:384-91.

13. Di Stefano M., Miceli E., Missanelli A., Mazzocchi S., Corazza G.R. Meal induced rectosigmoid tone modifica- tion: a low caloric meal accurately separates functional and organic gastrointestinal disease patients. Gut 2006 Oct;55(10):1409-14.

14. El-Salhy M., Seim I., Chopin L., Gundersen D., Hatlebakk J.G., Hausken T. Irritable bowel syndrome: the role of gut neuroendocrine peptides. Front Biosci (Elite Ed) 2012 Jun 1;4:2783-800.

15. Abrahamsson H., Ostlund-Lindqvist A.M., Nilsson R., Simrén M., Gillberg P.G. Altered bile acid metabo- lism in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome and functional constipation. Scand J Gastroenterol 2008;43(12):1483-8.

16. Triantafyllou K., Chang C., Pimentel M. Methanogens, methane and gastrointestinal motility. J Neurogastroenterol Motil 2014 Jan; 20(1):31-40.

17. Agrawal A., Whorwell P., Houghton L. Is abdominal distension related to delayed small and large transit transit in patients with constipation predominant irritable bowel syndrome.Gastroenterology 2006; 130(Suppl 2):632.

18. DeLegge M. (ed.). Nutrition and Gastrointestinal Disease. © Humana Press Inc.; 2008. 338 p.

19. Buchman A.L. Nutritional Care of the Patient with Gastrointestinal Disease. CRC Press; 2015. 441 p.

20. Tuck C.J., Muir J.G., Barrett J.S., Gibson P.R. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccha- rides and polyols: Role in irritable bowel syndrome. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2014;15:1-16.

21. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова Е.А., Васильев С.В., Головенко О.В., Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов www.gastro-j.ru National college of gastroenterologists, hepatologists Хубезов Д.А., Чашкова Е.Ю., Чибисов Г.И., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Яновой В.В. Клинические рекоменда- ции Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишеч- ника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014; 24(2):92-101

22. Синдром раздраженного кишечника: Глобальная пер- спектива. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Интернет-сайт http://www.worldgastroenterology.org — 1 июля 2017 г.

23. Whorwell P.J. Do Probiotics Improve Symptoms in Patients with Irritable Bowel Syndrome? Ther Adv Gastroenterol 2009 Jul; 2(Suppl 4):37-44.

24. Ford A.C., Quigley E.M., Lacy B.E. et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:1547-61.

25. Aragon G., Graham D.B., Borum M. , Doman D.B. Probiotic Therapy for Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Hepatol (N.Y.) 2010 Jan; 6(1):39-44.

26. Carabotti M., Scirocco A., Maselli M.A., Severi C. The gut-brain axis: interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems. Ann Gastroenterol 2015 Apr-Jun; 28(2):203-9.

27. O’Mahony L., McCarthy J., Kelly P., Hurley G., Luo F., Chen K., O’Sullivan G.C., Kiely B., Collins J.K., Shanahan F., Quigley E.M. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symp- tom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005 Mar; 128(3):541-51.

28. Marteau P., Cuillerier E., Meance S., Gerhardt M.F., Myara A., Bouvier M., Bouley C., Tondu F., Bommelaer G., Grimaud J.C. Bifidobacterium animalis strain DN-173010 shortens the colonic transit time in healthy women: a double-blind, randomized, controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2002 Mar; 16(3):587-93.

29. Agrawal A., Houghton L.A., Morris J., Reilly B., Guyonnet D., Goupil Feuillerat N., Schlumberger A., Jakob S., Whorwell P.J. Clinical trial: the effects of a fermented milk product containing Bifidobacterium lactis DN-173010 on abdominal distension and gastrointestinal transit in irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2009 Jan; 29(1):104-14.

30. Yang Y.X., He M., Hu G., Wei J., Pages P., Yang X.H., Bourdu-Naturel S. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173010 on Chinese constipated women. World J Gastroenterol 2008; 14(40):6237-43.

31. Mouret M., Mercier C.H. et al. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium animalis DN-173010 on the health-related quality of life and symptoms in irritable bowel syndrome in adults in primary care: a multicen- tre, randomized, doubleblind, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26:475-86.

32. Marteau P., Guyonnet D., Lafaye de Micheaux P., Gelu S. A randomized, double-blind, controlled study and pooled analysis of two identical trials of fermented milk containing probiotic Bifidobacterium lactis CNCM I-2494 in healthy women reporting minor digestive symptoms. Neurogastroenterol Motil 2013 Apr;25(4):331-e252.

33. Guyonnet D., Woodcock A., Stefani B., Trevisan C., Hall C. Fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173010 improved self-reported digestive com- fort amongst a general population of adults. A random- ized, open-label, controlled, pilot study. J Dig Dis 2009 Feb;10(1):61-70.

34. Krammer H.J., von Seggern H., Schaumburg J., Neumer F. Effect of Lactobacillus casei Shirota on colonic transit time in patients with chronic constipation. Сoloproctology 2011;33:109-13.

35. Mazlyn M.M., Nagarajah L.H., Fatimah A., Norimah A.K., Goh K.L. Effects of a probiotic fermented milk on functional constipation: a randomized, double- blind, placebo-controlled study. J Gastroenterol Hepatol 2013 Jul; 28(7):1141-7.

36. Waller P.A., Gopal P.K., Leyer G.J., Ouwehand A.C., Reifer C., Stewart M.E., Miller L.E. Dose-response effect of Bifidobacterium lactis HN019 on whole gut transit time and functional gastrointestinal symptoms in adults. Scand J Gastroenterol 2011 Sep; 46(9):1057-64.

37. Ivashkin V., Drapkina O., Poluektova Ye., Kuchumova S., Sheptulin A., Shifrin O. The effect of a multi-strain probiotic on the symptoms and small intestinal bacterial overgrowth in constipation-predominant irritable bowel syndrome: a randomised, simple-blind, placebo- controlled trail. Am J Clin Med Res 2014; 3(2):18-23.

38. Eales J., Gibson P., Whorwell P., Kellow J., Yellowlees А., Perry R.H.J., Edwards M., King S., Wood H., Glanville J. Systematic review and meta-anal- ysis: the effects of fermented milk with Bifidobacterium lactis CNCM I-2494 and lactic acid bacteria on gastroin- testinal discomfort in the general adult population. Ther Adv Gastroenterol 2017 Jan; 10(1): 74-88.

39. Riezzo G., Orlando A., D’Attoma B., Guerra V., Valerio F., Lavermicocca P., De Candia S., Russo F. Randomised clinical trial: efficacy of Lactobacillus para- casei-enriched artichokes in the treatment of patients with functional constipation — a double-blind, controlled, crossover study. Aliment Pharmacol Ther 2012 Feb; 35(4):441-50.

40. Favretto D.C. , Pontin B., Moreira T.R. Effect of the consumption of a cheese enriched with probiotic organisms (Bifidobacterium lactis bi-07) in improving symptoms of constipation. Arq Gastroenterol 2013 Jul-Sep; 50(3):196- 201.

41. Ojetti V., Ianiro G., Tortora A., D’Angelo G., Di Rienzo T.A., Bibbò S., Migneco A., Gasbarrini A. The effect of Lactobacillus reuteri supplementation in adults with chronic functional constipation: a randomized, dou- ble-blind, placebo-controlled trial. J Gastrointest Liver Dis 2014 Dec; 23(4):387-91.

42. Pinn D.M., Aroniadis O.C., Brandt L.J. Is fecal micro- biota transplantation (FMT) an effective treatment for patients with functional gastrointestinal disorders (FGID)? Neurogastroenterol Motil 2015 Jan; 27(1):19-29.

Подходы к лечению функциональных запоров.

Опыт лечения препаратом «Софтовак»

Аннотация

В статье рассматриваются основные принципы лечения хронических функциональных запоров (диетические реко-мендации, фармакологическое воздействие на моторную функцию толстой кишки, показания к приему слабительныхсредств). Освещаются разные группы современных слабительных препаратов, достоинства и недостатки имеющихся наотечественном фармакологическом рынке средств.Особое внимание уделено новому комбинированному препарату «Софтовак» от компании «Люпин Лтд» (Индия), всостав которого входят растительные компоненты с разным механизмом действия.Приводятся результаты изучения эффективности и переносимости «Софтовака» у 30 больных с хроническими функ-циональными запорами. В качестве методов оценки использовалась динамика клинических симптомов, показателей элек-тромоторной активности толстой кишки, оценивались переносимость и органолептические свойства препарата. Отмеченылегкий стимулирующий эффект «Софтовака» в 87% случаев, улучшение показателей электромоторной активности тол-стой кишки на фоне применения и хорошая переносимость препарата. Ключевые слова: хронический функциональный запор, Римские критерии III, Софтовак.The article discusses basic principles of chronic functional constipations (dietary recommendations, pharmacological effects atmotor function of the colon, indications for laxatives’ intake). Different groups of modern laxative preparations existing at Russianpharmacological market, their advantages and disadvantages are discussed too.A specific attention is paid to new combined preparation “Softovak” manufactured by Lupin Ltd (India) which consists ofherbal components having various mechanisms of action.Softovak effectiveness and tolerance have been studied in 30 patients with chronic functional constipation. Dynamics of clinicalsymptoms, findings of electromotor activity of the colon, tolerance and organoleptic properties have been analyzed. It has beenfound out that the preparation has a slight stimulating effect in 87% of cases; it improves electromotor activity of the colon and iswell-tolerated by patients. Key words: chronic functional constipation, Rome criteria III, Softovac.

Литература

1. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. – Запоры

и некоторые принципы их лечения // Клиническая

фармакология и терапия. – 1997. – Т. 6, № 1. – С.

51–53.

2. Елизаветина Г.А., Минушкин О.Н., Ардат-

ская М.Д., Балыкина В.В, Алиева С.М., Лощинина

Ю.Н. – Современные подходы к лечению функцио-

нальных запоров // Сборник диагностика и лечение

болезней органов пищеварения с позиций доказа-

тельной медицин. – 2008. – С. 108–115.

3. Белоусова Е.А., Никулина И.В. – Принципы

выбора слабительных средств у разных категорий

больных запором // Фарматека. – 2009. – Т. 2 №

176. – С. 48–53.

4. Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Балыкина

В.В. – Лечение функциональных запоров в пожилом

возрасте// Сборник диагностика и лечение болезней

органов пищеварения с позиций доказательной меди-

цины. – 2009. – С. 97–104.

5. Парфёнов А.И. – Современные представления о запо-

рах. От симптома к болезни. // Consilium Medicum. – 2007.

– № 1. – С. 40–44.

6. Самсонов А.А. – Синдром хронического запора. Р.М.Ж.

– 2009. – Т. 17, №4 (343). – С. 233–237.

7. Инго Фюсген, Кристиан Шуман – Клинические аспек-

ты и лечение запора, 2001.

8. Шульпекова Ю.О. – Алгоритм лечения запора различно-

го происхождения. // Р.М.Ж. Гастроэнтерология. – 2007. – Т.

15, №15. – С. 1–7.

9. Ручкина И.Н., Лычкова А.Э., Парфёнов А.И. Опыт ле-

чения больных СРК с преобладанием запоров лекарственным

препаратом Софтовак. Ж-Л Экспериментальная и клиниче-

ская гастроэнтерология №5. — 2007. — С. 1-4.

Запор: причины, последствия, лечение | «УРО-ПРО» Екатеринбург

Запор – это симптом, который характеризуется нарушением эвакуаторной функции толстой кишки. Он проявляется редким стулом (менее 3 раз в неделю) и отхождением малого количества кала повышенной твердости. Запор является хроническим, если его симптомы сохраняются в течение 3 месяцев и более. Во всех остальных случаях он называется ситуационным или эпизодическим.

Классификация запора
Существует несколько принципов классификации данного заболевания. В частности, по происхождению запор может быть самостоятельным заболеванием или иметь вторичный характер. Развитие первичного процесса чаще всего обусловлено внешними факторами: нарушением ритма питания и недостаточным количеством пищевых волокон и воды в рационе, малоподвижный образ жизни. Именно на его долю приходится до 90% обращений пациентов к специалистам.
Вторичный запор может развиваться под действием следующих факторов:
• Прием лекарственных препаратов (β-блокаторы, антидепрессанты, ингибиторы АПФ, активированный уголь и др.).
• Нарушение проходимости кишечника (стриктура, опухоль).
• Различные заболевания аноректальной зоны (трещина, парапроктит, осложненный геморрой).
• Неврологические заболевания (рассеянный склероз, паркинсонизм).
• Системные метаболические расстройства (гиперкальциемия, гипотиреоз).
• Хронические заболевания с поражением нервно-мышечных структур (амилоидоз, сахарный диабет).
• Беременность.
• Психические заболевания (депрессия, нарушение пищевого поведения). 
Еще одним важным принципом классификации запора является механизм его формирования. По этому критерию выделяют следующие его виды:
• Органический. Вызывается механическим препятствием в толстой кишке (новообразования, аномалии развития).
• Функциональный. Обусловлен нарушением функции кишечника и не имеет связи с органической патологией или пороками развития. 
В большинстве случаев запоры носят функциональный характер. Особенно часто они встречаются в детском и пожилом возрасте. 

Клиническая картина
В настоящее время специалисты подразумевают под запором не просто снижение частоты дефекаций, а рассматривают его как комплекс, который включает целый ряд типичных жалоб. К основным симптомам данного заболевания относятся:
1. Редкий стул (реже 3 раз в неделю).
2. Уплотненная консистенция каловых масс.
3. Затрудненные дефекации, вынужденные длительные натуживания.
4. Чувство неполного опорожнения кишечника.
5. Необходимость применения специальных приемов для облегчения отхождения каловых масс (мануальная помощь при эвакуации содержимого прямой кишки).
Помимо этого, запор часто сопровождается болью, тяжестью в животе, метеоризмом. Пациенты могут отмечать снижение аппетита, неприятный запах изо рта. Хронические запоры снижают работоспособность, могут приводить к нарушениям сна и другим неврастеническим расстройствам.

Диагностика 
Первым этапом диагностики запора является тщательный сбор анамнеза. Для установления причины заболевания необходимо уточнить:
• Длительность запора.
• Характер питания и количество потребляемой жидкости.
• Образ жизни (хронический стресс, сидячая работа способствуют развитию данного состояния).  
• Прием тех или иных лекарственных препаратов.
• Наличие заболеваний или оперативных вмешательств в анамнезе, которые могут вызвать развитие запора.
• Наличие семейной предрасположенности. 
Второй этап диагностики включает в себя осмотр и инструментальное исследование для выявления нарушений, в результате которых мог развиться запор. Специалист пальпирует живот с целью определения вздутия, болезненности, грыж передней брюшной стенки. С помощью ректального пальцевого исследования можно провести оценку тонуса сфинктеров, обнаружить геморроидальные узлы, аденому простаты, ректальную трещину. Для получения более объективной информации, врач может назначить ректоскопию или колоноскопию, обзорную рентгенографию органов брюшной полости или другие исследования.
В рамках лабораторного обследования больному назначается общий анализ крови, общий анализ кала (копрограмма) и анализ кала на скрытую кровь. При необходимости определяются показатели для оценки работы печени, поджелудочной железы и других органов.

Лечение
Для всех пациентов с запором обязательно соблюдение принципов рационального питания. Правильный режим приема пищи и дополнительное введение в рацион некоторых компонентов во многих случаях позволяют избежать применения слабительных. Всем пациентам с запором рекомендуется употреблять в пищу большое количество свежих овощей и фруктов, богатых клетчаткой, которая способствует нормализации перистальтики кишечника и размягчению каловых масс. Помимо этого, необходимо увеличить общее потребление жидкости. В поддержании ритма дефекации существенную роль играет достаточно калорийный завтрак, который стимулирует естественный рефлекс опорожнения кишечника в первой половине дня. Чтобы сохранить аппетит в утренние часы, необходимо избегать слишком позднего приема пищи накануне.

Если диетические меры не оказывают должного эффекта, пациентам назначается дополнительная клетчатка в виде растворов или сиропа, также могут быть назначены осмотические и стимулирующие слабительные средства.
При спастических нарушениях рекомендован прием смазмолитиков: папаверина, дротаверина и др. Повышенное газообразование устраняется при помощи препаратов симетикона. 
Помимо слабительных, в рамках вспомогательной терапии используются ферментные препараты («Панзинорм», «Фестал») и желчегонные средства («Урсофальк», «Аллохол»). Для коррекции микрофлоры применяются про- и пребиотики. 

Проблема хронических запоров актуальна в связи с тем, что данное заболевание отрицательно сказывается на общем самочувствии пациентов и снижает качество их жизни. Также доказано, что запор способствует развитию колоректального рака. В связи с этим важнейшую роль играет выбор специалистом правильной тактики лечения и профилактики повторного развития данного состояния. 

Запор (констипация)

Констипация представляет собой большую социальную и медицинскую проблему. Нормальной может считаться регулярность стула от 3-х раз в день, до 3-х раз в неделю. Не смотря на это, у каждого больного может быть свое определение этому состоянию, что может проявляться в недостаточном количестве стула, появлении чувства неполного опорожнения, необходимости постоянно с помощью лекарств корригировать и поддерживать нормальную частоту опорожнения кишечника.

Почему развивается запор (констипация)?

Причин может быть много. Самый простой это алиментарный фактор, то есть питание. Запоры могут возникать, когда в рационе человека недостаточно натуральных пищевых волокон – клетчатки или происходит систематическое недополучение необходимого объема (1,5-2 л в сутки) жидкости. К запорам может приводить резкая смена рациона питания. Следующая по частоте причина запора это малоподвижный образ жизни.

Кроме того, запор может быть грозным симптомом, свидетельствующим о наличии опухоли в просвете толстой кишки, которая препятствует нормальному пассажу кишечного содержимого.

У женщин старше 45 лет причиной запора нередко является синдром десценции (опущения) тазового дна. Это состояние, которое развивается в результате дегенеративно – дистрофических процессов в мышцах и связочном аппарате, являющихся каркасом дна таза. Помощь данной группе пациентов представляет сложную клиническую задачу для хирургов.

Что нужно делать при запоре?

В первую очередь необходимо установить причину запора. Для этого в нашей клинике существует широкий арсенал методов, оценивающих как проходимость желудочно-кишечного тракта, так и функциональное состояние кишечника.

Как лечить запор?

Чаще всего причины запора носят функциональный характер. То есть для лечения достаточно соблюдать рекомендации врача, касающиеся характера питания, режимов физической нагрузки.

Одной из самых сложных патологий, приводящих к запору является десценция (опущение) заднего отдела тазового дна. До сих пор открыты вопросы этиологии и патогенеза данного состояния.

В настоящее время в нашей клинике активно внедряются новые методы диагностики данного состояния.

Каждому пациенту разрабатывается индивидуальная программа лечения, предлагаются наиболее предпочтительные в конкретном случае методы коррекции тазовой десценции от консервативного лечения, до (в случае необходимости) хирургической коррекции.

Стандартный подход в консервативном лечении данного состояния включает регуляцию диеты, направленную в сторону увеличения количества приема пищевых волокон, изменение образа жизни, обучение правильному выполнению дефекации, назначение лекарственных

препаратов и применение терапии биологической обратной связи (biofeedback).

Не так давно в мировой практике появились новейшие методы трансвагинальной коррекции синдрома десценции тазового дна с использованием сетчатых аллотрансплантатов.

Суть методов сводится к минимально травматичному восстановлению сетчатыми имплантами правильного анатомического взаимоотношения органов малого таза, обеспечивающих оптимальный функциональный результат.

В госпитале используются новые технологии установки сетчатых имплантов – ректопексия, а так же «tension-free vaginal mesh (TVM)».

Для установки сетчатых аллотрансплантатов нами используются специальные наборы, включающие имплантат и устройство для его установки. Наборы разрабатывались исходя из самых современных представлений о патогенезе синдрома тазовой десценции, в них учтены форма и точки крепления сеток, а также разработана удобная система доставки сетки. Основной идеей использования таких наборов является установка сетки и креплений к сухожильному остову таза, что гарантирует получение лучшего функционального результата лечения. 

Мировые стандарты ведения больных хроническим запором

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Вы видите, уважаемые коллеги, что к нам присоединился Кучерявый Юрий Александрович, так незаметно эта наша интернет-технология позволяет таким преображениям осуществляться. Юрий Александрович сегодня нам поведает о международных стандартах лечения хронического запора.

Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, дорогие зрители, добрый день. Безусловно, тематика запора уже освещалась сегодня, и я совсем немного опоздал на начальную часть лекции Елены Александровны, поэтому если я где-то повторюсь, прошу меня за это простить. Начать хотел бы с дефиниций запора, который на сегодняшний день понимается докторами, коллегами и пациентами порой по-разному. Мы на сегодняшний день под термином «запор» понимаем стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, а под термином «синдром запора» понимаем целый комплекс различных, как правило, субъективных со стороны пациента симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. При этом существуют международные согласительные документы, которые регламентируют определение. В то же время есть и корректирующие документы ряда национальных ассоциаций, например, Американской Коллегии гастроэнтерологов, Канадской Ассоциации гастроэнтерологов, которые могут привносить в международное определение некоторые свои коррективы с акцентом на имеющиеся в данном регионе клинические исследования и опыт работы. Так вот, скажем, универсальное определение «запора», действующее по сей день прописано в «Римских критериях III пересмотра», согласно которым функциональный запор – это функциональная патология кишечника, которая появляется стойкими нарушениями дефекации в виде затрудненного или редкого стула в сочетании с чувством неполного опорожнения кишечника. И при этом данное определение легитимно в том случае, если отсутствует критерий синдрома раздраженного кишечника. Эпидемиология запора в целом базируется на большом количестве исследований, которые я приведу на следующем слайде. Частота по данным американских и канадских ассоциаций варьирует от 2% (в чем имеет смысл сомневаться) до 27% в популяции современного человека. При этом, как вы видите на данной таблице, частота постановки диагноза запора в том случае, если применяется конкретный критерий, достигает всего лишь 15% случаев. Болеют, как известно, чаще женщины и при этом у пациентов с хроническим запором значимо снижается качество жизни, и в сравнительных исследованиях было показано, что при ряде серьезных заболеваний, таких, как ревматоидный полиартрит, бронхиальная астма и так далее, качество жизни может быть даже выше, чем у пациентов с хроническим запором. И в том случае, если качество жизни страдает, пациенту с хроническим запором в обязательном порядке должна быть назначена корректирующая запор фармакотерапия. Вот те самые исследования, на которых базируется заключение канадских и американских гастроэнтерологических ассоциаций, приведены здесь. Это исследования, которые включали от нескольких сотен до сотен тысяч опрошенных лиц тем или иным методом. И частота варьирует в широких пределах, составляя в среднем порядка 15-20%. При этом, мы знаем на сегодняшний день, что многие пациенты не обращаются по поводу запоров к врачу. Причиной тому является и доступность слабительных препаратов в аптеках, и, скажем, излишние комплексы у пациентов, особенно женщин, страдающих этим запором, и они длительное время пытаются заниматься самолечением. Но при этом все-таки чаще мужчины обращаются к врачу. Эпидемиологические исследования свидетельствуют нам о том, что женщины во всех возрастных группах чаще страдают запором, и частота его встречаемости, как у мужчин, так и особенно у женщин, возрастает с возрастом. В связи с этим возникает вопрос. Почему же у пожилых и женщин запоры возникают чаще? Тому есть несколько теоретических объяснений. Ряд этих объяснений нашел подтверждение в клинических исследованиях, данные факты изложены в большом количестве различных обзоров, представлены на данном слайде. Я позволю себе их подробно не комментировать, отмечу лишь тот факт, что очень часто запор является вторичным по отношению к той или иной соматической патологии или к приему лекарственных препаратов, особенно у пожилых пациентов. А у женщин имеет значение как раз повышенный уровень прогестерона.

И вот то самое определение запора, признаки, которые клиницисту позволяет установить диагноз, доказанный на основании крупных эпидемиологических когортных исследований, имеющий общий уровень рекомендаций С, представлены здесь. Соответственно, основной признак – это отделение кала большой плотности более чем в четверти дефекаций у конкретного пациента. И также необходимость в натуживании с такой же частотой, отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекаций, то есть чувство незавершенной эвакуации и различные физические усилия для облегчения дефекаций с такой же примерно частотой. Соответственно, второй критерий, который, к сожалению, до сих пор в нашей стране является, пожалуй, основным, это редкость эвакуации (менее трех раз в неделю). Он не является облигатным, потому что дефекация может быть и каждый день, но при этом будут иметь место признаки запора из первой категории с неполным опорожнением, мануальным пособием, натуживанием и так далее. И в том случае, если запор имеет место в течение последнего полугода и с достаточной частотой, то тогда, в общем-то, диагноз хронического запора может быть установлен.

Соответственно, в исследованиях отмечено частота тех или иных симптомов, характеризующих запор у пациентов, когда применялись, скажем, простые опросы у пациентов и когда применялись четкие структурированные опросники, соответствующие «Римским критериям», и делался на них акцент. Мы видим, какая разница: где-то в 2, 2,5, 3 раза по частоте регистраций признаков запора (необходимости в натуживании, твердый, плотный стул, ощущение препятствий, переполнение живота, частота дефекаций и так далее).

Безусловно, устанавливая диагноз хронического запора, мы должны исключать органическую патологию, особенно это важно, когда мы ставим диагноз «функциональный запор». Поэтому существует понятие о так называемых «красных флагах», которые канадские и американские гастроэнтерологические ассоциации выставляют в разном порядке, отчасти в виду важной значимости, но примесь крови в стуле, как мы видим, это наиболее важный вопрос и симптом, который практически в большинстве случаев исключает диагноз функционального запора. Безусловно, могут быть аноректальные причины гематохезиса и анальные трещины, и геморрой, что, в общем-то, достаточно легко установить при аноскопии и пальцевом исследовании. Подавляющее большинство остальных заболеваний, сопровождающиеся примесью крови в стуле носят грубо органическую причину и требуют специализированного лечения, консервативного или хирургического. Прочие красные флаги это, безусловно, и наследственный анамнез по колоректальному раку у ближайших родственников, и наличие лихорадки, анемии, положительные тесты на скрытую кровь (если они собраны правильно), похудание и прочие другие причины, симптомы, которые позволяют нам усомниться в диагнозе «функциональный запор» и назначить целенаправленное обследование такому пациенту и не пытаться его лечить изначально.

Какие важные симптомы не должны иметь пациенты с хроническим запором? У них не должно наблюдаться диареи, признаков синдрома раздраженного кишечника и должны отсутствовать органические заболевания органов пищеварения. Только в этом случае диагноз именно «функциональный запор» легитимен. Безусловно, у большинства наших пациентов и современных людей, проживающих в мегаполисах, имеется широкий спектр именно социально-бытовых причин запора, к коим можно отнести низкую физическую активность, нерациональное питание (то, что встречается очень часто): это неадекватный прием пищи: очень ограниченный завтрак, пропущенный обед и перегруженный ужин. Рацион дефицитный у большинства людей современных, к сожалению, по пищевым волокнам, которые необходимы для естественной стимуляции перистальтики кишечника и формирования объема стула.

Часто современные люди, страдающие избыточным аппетитом, избыточной массой тела выполняют так называемые «разгрузочные диеты», у которых отсутствуют доказательные базы их эффективности, тем более безопасности. Очень многие современные люди употребляют очень мало жидкости, она необходима для адекватной работы кишечника. И, конечно, к сожалению, многие, кто очень мало времени уделяет себе утром, подавляют позывы на дефекацию в виду дефицита времени с утра, так и подавляют эти позывы, к сожалению, и в рабочий период времени в виду невозможности по разным причинам осуществить дефекацию. Это объективный и очень важный момент, который очень часто всплывает в процессе общения с пациентами. Безусловно, ситуационные запоры имеют место быть. К счастью, это у многих пациентов короткие эпизоды, когда меняется пища, еда или отмечаются короткие скоротечные стрессовые эпизоды, а потом происходит нормализация стула.

В патогенезе хронического запора лежат на сегодняшний день, по всей видимости, три важнейших составляющих. Первое – это нарушение влажности содержимого кишечника за счет нарушения баланса между секрецией и всасыванием жидкости. Причины для этого могут быть и выше сказанные: дефицит пищевых волокон и потребление жидкости. Вторая причина, достаточно значимая – это нарушение моторики, и об этом много говорилось в лекции Елены Александровны. Ну, и отношение дисбиоза. Были вопросы сегодня. По данному аспекту изучается, как влияние дисбиоза на формирование запора, так и необходимость применения препаратов, влияющих на состояние кишечной микрофлоры сегодня. Можно выделить важные причины запора, связанные с замедленным продвижением содержимого по кишечнику, потому что это наиболее часто встречающаяся форма запора и элементарные причины, те, которые были оглашены ранее, они, пожалуй, встречаются наиболее часто.

Гиподинамия – тоже характеристика современного человека, который проводит большое время в кресле, за компьютером, за рулем автомобиля и так далее. Пациенты с тяжелой соматической патологией, которые не могут заниматься достаточно активно, использовать физические нагрузки и более тяжелые пациенты, которые не способны даже себя обслуживать, безусловно, они находятся в группе риска, и многие из них страдают хроническим запором. И масса других причин, которые могут приводить к запору, и их имеет смысл, безусловно, исключать и корректировать, поскольку это будет наиболее эффективно, об этом я скажу чуть позже. И абдоминальные причины запоров, то есть непосредственно проблемы, связанные с органами пищеварения. И лидером является синдром раздраженного кишечника, одна из форм – это СРК с запором, как вы знаете. И при других заболеваниях, при дивертикулярной болезни часто встречается запор, соответственно, при более редкой патологии – и опухолевой, и наследственной, болезни Гиршпрунга и так далее.

И целая группа аноректальных причин, на коей нет возможности подробно сегодня останавливаться, но она большинству людей, наших коллег, кто занимается этой проблемой, безусловно, известна. Нужно помнить о том, что большой спектр лекарственных препаратов могут приводить к запорам. Это и нейротропные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, это и мочегонные препараты, и почечный чай, в том числе и обычный, крепкий черный чай и многие другие средства, знакомство с инструкциями которых нас приведет к пониманию того, что эти препараты могут это вызывать при длительном применении.

Что нужно делать на первом этапе, когда к вам впервые пришел пациент, демонстрирующий такие жалобы? Безусловно, тщательным образом собрать анамнез жизни и попытаться исключить вторичные причины запора. Необходимо, конечно, стандартное минимальное скрининговое обследование, клинический анализ крови для исключения анемии и других признаков каких-то серьезных заболеваний. Необходимо биохимическое исследование крови для того, чтобы понимать состояние обмена углеводов, работы почек и другие причины, которые могут быть в основе хронического запора. Безусловно, пальцевое исследование толстой кишки часто не выполняется, однако оно может дать очень много информации в качестве первопричины запора. И традиционным в нашей стране является ректосигмоскопия, которая позволяет осмотреть прямую кишку, ректосигмоидный переход и ирригоскопия или колоноскопия, которая набирает свою популярность в виду доступности в нашей стране.

В том случае, если нет ответа, почему же запор развился у конкретного пациента, можно прибегнуть ко второму этапу, который сформирован по большому счету на основании эмпирических данных и опыта применения такой тактики, в том числе и в нашей стране. Как мы видим, соответственно, исследования других органов и систем входит в данный этап.

А что касается международных стандартов, для верификации запора с медленным транзитом существует единственное исследование, которое, к сожалению, не выполняется практически в нашей стране – это исследование транзита. При этом это непривычный для нас пассаж бария, это пассаж рентген-позитивных пеллет, который принимается пациентом перорально на фоне стандартной пятидневной высокобелковой диеты. Соответственно, эти маркеры в определенном количестве мигрируют, передвигаются по кишечнику, соответственно выполняется серия исследований, минимальным из которых является исследование на пятый день, который позволит нам совершенно четко понять, какое количество пеллет покинуло организм пациента, какое осталось, и может судить о скорости транзита.

Другое исследование, которое выполняется у нас только в высокоспециализированных учреждениях – это дефектография. Оно является облигатом для исключения аноректальных причин запора, и оно серьезно отличается по методике от проведения ирригоскопии, поскольку используется сгущенный барий, позволяет выявить те причины, которые не удается диагностировать ни при мануальном исследовании, ни при ректоскопии. Но это исследование с вариативной чувствительной специфичностью, поскольку зависит субъективно от опыта рентгенолога. Более важные исследования – это аноректальная манометрия и низведением баллона, практически недоступная в Российской Федерации сегодня и широко распространенная в Северной Америке, позволяет исключить нарушение аноректальное, и в первую очередь изучается моторика сфинктеров прямой кишки и можно исключить скрытые формы болезни Гиршпрунга.

На сегодняшний день мы понимаем, что за медицинской помощью обращается не так много пациентов, многие лечатся сами, так называемыми народными средствами, лечатся в аптеке. И часто бывает так, что пациент приходит к врачу за помощью, получает рекомендацию, неправильно ее выполняет, или неправильно ее понимает, или не получает ответ сразу же, и, в связи с этим отказывается от традиционной помощи, что совершенно неверно. Поэтому на сегодняшний день вот эти принципы, которые изложены в ряде обзоров и представлены на данном слайде, имеют отчасти эмпирическую доказательную базу, только некоторые шаги здесь имеют серьезные доказательства. Поэтому на сегодняшний день мы понимаем, что модификация, образ жизни и питания – это первое и самое главное, с чего нужно начинать работать с такими пациентами. Пациенты должны понимать цели, задачи такой модификации и в том случае, если она работает, нет необходимости в применении лекарственной терапии. Безусловно, у пациентов с вторичными запорами нужно устранять первопричину, и тогда, возможно, самостоятельное разрешение запора.

Относительно физиотерапии, лечебной гимнастики и так далее доказательных исследований на сегодняшний день нет, поэтому в том случае, если модификация, образ жизни не состоятельны, мы переходим к лекарственной терапии, среди которой можно выделить три группы: это слабительные, препараты, влияющие на моторику и, возможно, пробиотики. Препараты действуют по разным механизмам, некоторые из них, а если быть точным, большинство, действуют по целому ряду механизмов. Поэтому нам необходимо повысить влажность кишечного содержимого, нормализовать моторику и, может быть, воздействовать на кишечную микрофлору положительным образом. Невозможно назначать модификацию жизни тем пациентам, которые прикованы к постели или принимают фармакотерапию, вызывающую запор, которую невозможно отменить, поэтому данная категория пациентов нуждается в обязательном назначении слабительных препаратов с попыткой модификации образа жизни.

И, если посмотреть международный опыт и реальные доказательства лекарственных препаратов для лечения запора, то, в общем-то, все понятно. Обратите внимание: диета. Доказательность ее отсутствует как таковая, а эффективность сомнительна. Это, к сожалению, очень грустный факт, поэтому пищевые волокна, препараты, содержащие псиллиум, как наиболее изученный препарат, имеет высокий уровень доказательности В, и по эффективности это значительно более эффективно, чем отруби. Безусловно, надежные старые слабительные, такие, как «Сульфат магния», могут применяться, и есть доказательная база, не очень убедительная, но тем не менее относительно их эффективности. Наиболее популярным в западных странах препаратом является «Полиэтиленгликоль», который на нашем рынке представлен лекарственным средством под названием «Форлакс». Серьезным преимуществом препарата высокая безопасность и так называемый «эффект обучения кишечника». И, безусловно, «Лактулоза» с меньшим уровнем доказательности.

И относительно эффекта обучения, он показан у детей и показан в нашем недавнем исследовании, которое опубликовано в этом году. У взрослых мы видим, что более, чем 80% пациентов демонстрируют данный эффект в среднем в пределах двух недель, из них в 40%, чуть менее и в таком же проценте чуть выше, более двух недель эффект последействия имеет место быть. Прочие препараты имеют тоже определенные доказательства. Я хотел бы здесь откомментировать один момент относительно прокинетиков. «Домперидон» признан непригодным для лечения синдрома запора, а серотонинергические препараты – наиболее доказательная база у «Тегасерода», новый препарат этой группы «Прукалоприд», который изучается, и ему было уделено много мнения сегодня.

Механизм действия полиэтиленгликоля заключается в связывании жидкости в просвете кишки и опосредованной стимуляции ее моторики естественным путем. Именно это будет приводить к формированию эффекта обучения и физиологической дефекации. Соответственно, нужно мотивировать пациента на длительное лечение, не менее двух-четырех недель, и два пакетика препарата в сутки могут дать эффект, согласно инструкции к препарату. И высокая безопасность, о которой я уже говорил сегодня, позволяет применять препарат разным категориям пациентов и достаточно длительно. Уровень доказательности А полиэтиленгликоля вне конкуренции на сегодняшний день. Вот мета-анализ, который демонстрируем сегодня, показывает преимущества над «Лактулозой» как в частоте стула, так и в контроле боли и необходимости использования прочих средств для коррекции стула. Мы видим, везде достоверное отличие. Поэтому алгоритм общего ведения запоров представлен здесь. Спасибо огромное за ваше внимание.

Драпкина О.М.:

– Спасибо, Юрий Александрович, как всегда за интересный доклад, за интересное сообщение. Вот вам, видимо, и вопросы. Пожалуйста, ответьте, и мы вас отпустим. Это вам из Усолье-Сибирского привет.

Кучерявый Ю.А.:

– Да, добрый день. Ирина Владиленовна спрашивает: «Запоры у детей даже очень малого возраста, до одного года, стало проблемой последних лет. Как вы считаете, с чем это связано? Извините за педиатрический вопрос». Ну, мне ответить на него, безусловно, сложно как не специалисту. Думаю, связано это с неправильным питанием в первую очередь, возможно, скажем так, с влиянием на кишечную флору, однако у моего вопроса нет объективных доказательств.

«Мониторная чистка кишечника в лечении хронических запоров». Относительно очисток тех или иных органов, я думаю, что много было сказано, и на Интернет сессии, и на других конференциях. К сожалению…

Драпкина О.М.:

– Не надо чистить. Не надо засорять, да? Не придется чистить.

Кучерявый Ю.А.:

– Да, чистить не надо, поскольку у гидротерапии нет никаких, скажем так, объективных доказательств эффективности, есть субъективные ощущения некоторых пациентов, не более, и совершенно не изучена безопасность, поэтому я бы на сегодняшний день к таким методикам относился крайне аккуратно.

И последний вопрос, скорее, спасибо. Спасибо и вам за ваше терпение, за ваше внимание.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое.

Слабительные при запорах у детей

О запорах у детей

Функциональный запор у детей является распространенной проблемой. Термин, «функциональный запор», используется тогда, когда не могут быть установлены какие-либо органические причины для развития симптомов. Симптомы обычно включают снижение частоты кишечных движений (качества кишечной перистальтики), недержание кала и изменение консистенции стула. Несмотря на широкое распространение использования слабительных работниками здравоохранения для лечения запоров у детей, уже давно известно об отсутствии доказательств в поддержку этой практики.

Вопрос обзора

Главной задачей было исследование эффективности и возможных побочных эффектов осмотических и стимулирующих слабительных при лечении функциональных запоров у детей.

Что это такое — осмотические и стимулирующие слабительные?

Осмотические слабительные действуют следующим образом: притягивая и удерживая воду, они увеличивают объем кишечного содержимого, что, в свою очередь, даёт более мягкий и частый, менее болезненный стул. Одними из наиболее часто используемых осмотических слабительных являются полиэтилен-гликоль (ПЭГ), гидроксид магния и лактулоза. Стимулирующие слабительные, в свою очередь, вызывают движения кишечника, увеличивая сокращения кишечной мускулатуры. Примерами стимулирующих слабительных являются: алоэ, каскара (североамериканский вид крушины), компоненты сенны, бисакодил и касторовое масло.

Что изучили исследователи?

Исследователи изучали, являются ли осмотические и стимулирующие слабительные эффективными в лечении детских запоров, а также их возможный вред (побочные эффекты). Исследователи провели поиск медицинской литературы по 10 июня 2016.

Что обнаружили исследователи?

Этот обзор включил 25 исследований, в которых суммарно приняли участие 2310 детей. Исследования сравнивали десять различных лекарственных средств с плацебо (неактивным веществом) и друг с другом. Многие из этих исследований были малыми по объему выборки и были оценены как низкого или неясного качества. Результаты этого обзора позволяют предполагать, что препараты ПЭГ могут увеличивать частоту кишечной перистальтики у детей с запором. Существуют данные из одного исследования, о том, что повышенная доза ПЭГ (0,7 г/кг) действует лучше пониженной (0,3 г/кг) для увеличения частоты кишечных движений у детей с запором. Частота незначительных побочных эффектов была в целом ниже в сравнении с другими препаратами. Наиболее частые побочные эффекты включали: метеоризм, боли в животе, тошноту, диарею и головную боль. Были также свидетельства о том, что жидкий парафин (минеральное масло — продукт нефтепереработки) увеличивал частоту кишечной перистальтики у детей с запором. К частым побочным эффектам жидкого парафина относятся боли в животе, снижение тонуса кишечника и водянистый стул. Не было доказательств, чтобы предположить о более высокой эффективности лактулозы в сравнении с другими средствами, хотя и не было исследований, сравнивавших лактулозу с плацебо. Эти исследования были сравнительно краткосрочными, поэтому представляется сложным оценить эффективность этих препаратов для лечения запора у детей в долгосрочной перспективе. Долгосрочная эффективность важна, так как запоры у детей зачастую имеют хронический характер.

Результаты этого обзора следует интерпретировать с осторожностью в связи с недостаточным качеством доказательств в представленных исследованиях. Поэтому сила наших выводов крайне ограничена, и необходимы дальнейшие исследования. Ключевые вопросы, к которым необходимо обратиться, включают безопасность жидкого парафина ввиду его видимой эффективности, но недостаточного исследования. В частности, в будущих исследованиях необходимо сравнить жидкий парафин с ПЭГ. Требуется установить оптимальную дозу ПЭГ. Роль ПЭГ в долгосрочном лечении хронических запоров у детей также требует дальнейшего исследования, чтобы исследования лучше информировали реальную клиническую практику. Отсутствуют исследования, сравнивающие лактулозу с плацебо.

Проверка кишечника: что такое функциональный запор?

Если у вас хронический (продолжительный) запор, вам необходимо выяснить, что его вызывает.

Это может быть заболевание или даже лекарства, которые вы принимаете, которые поддерживают вас. Но также может быть, что система утилизации отходов вашего организма не работает должным образом. Это называется функциональным или первичным запором. Это запор, не вызванный чем-то другим, и он чаще встречается у маленьких детей и пожилых людей.

Типы функционального запора

Есть 3 различных типа:

Нормальный транзитный запор : это наиболее распространенный. Когда у вас это есть, мышцы толстой кишки сжимаются и расслабляются так, как должны: не слишком быстро и не слишком медленно. Ваши отходы движутся с правильной скоростью. Тем не менее, стул может быть твердым и трудно выводимым. У вас также могут быть боли в животе или вздутие живота.

Обычно становится лучше, если есть больше продуктов, богатых клетчаткой, или при помощи определенного вида слабительного.

Медленный транзитный запор: Это означает, что ваша толстая кишка не выводит отходы достаточно быстро. Врачи не знают, почему это происходит. Но это может быть потому, что нервы не сигнализируют мышцам толстой кишки о необходимости двигаться так, как должны.

Продолжение

Признаки этого вида запора включают:

• Отсутствие позывов в туалет
• Какание реже одного раза в неделю
• Сухой твердый стул
• Раздутый или болезненный живот

Этот тип чаще встречается у молодых женщин.Врачи не знают почему.

Слабительные средства и клетчатка могут не работать для этого типа, но может помочь поведенческое обучение (биологическая обратная связь). Хирургия также может быть вариантом.

Нарушения дефекации: Чтобы вывести стул из тела, необходимы скоординированные движения мышц тазового дна. Эти мышцы, в том числе анальный сфинктер, должны расслабляться в нужное время, чтобы вы могли комфортно покакать. Если у вас такой запор, вы можете почувствовать желание уйти, но с трудом это делаете.Это может быть болезненно.

У вас может возникнуть эта проблема, если вы:

• Проводите много времени в туалете, напрягаясь и подталкиваясь, чтобы опорожнить кишечник
• Используйте пальцы, чтобы вывести стул, или часто используете клизмы
• Слабительные или пищевые добавки с клетчаткой не помогают избавьте от запора

Продолжение

У людей с этим типом часто бывает геморрой, трещины вокруг ануса, называемые трещинами, и твердый стул. Эти проблемы требуют лечения, потому что они могут сделать еще более трудным и болезненным уход.

Неясно, что вызывает этот вид запора, но его часто лечат с помощью тренировок по поведению и релаксации.

Тестирование

Вам могут потребоваться специальные тесты, чтобы выяснить, какой у вас тип функционального запора. Они могут показаться неловкими и неудобными, но медицинский персонал выполняет их постоянно, и они довольно быстро заканчиваются. Они расскажут вашему врачу все, что им нужно знать, чтобы лучше вас лечить.

Ведение функционального запора у детей и взрослых

51.

Рао С.С. и Патчаратракул Т. Диагностика и лечение диссинергической дефекации. J. Neurogastroenterol. Мотил. 22 , 423–435 (2016).

PubMed Central
PubMed

Google ученый

89.

Park, S.-Y., Khemani, D., Acosta, A., Eckert, D. & Camilleri, M. Объем ректального газа: определение пороговых значений для скрининга нарушений эвакуации у пациентов с запорами . Нейрогастроэнтерол. Мотил. 29 , e13044 (2017).

Google ученый

94.

Green, A. D. et al. Капсульный тест на беспроводную моторику у детей с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J. Pediatr. 162 , 1181–1187 (2013).

Google ученый

Хронический функциональный запор без конкретной причины

Функциональный запор, также известный как хронический идиопатический запор, диагностируется, когда человек испытывает симптомы запора, но не может быть идентифицирована конкретная причина проблемы.Поскольку можно найти физическую причину, объясняющую симптомы, функциональный запор является одним из функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФГД).

Westend61 / Getty Images

Симптомы

Люди, страдающие функциональным запором, сообщают о некоторых или всех из следующих симптомов:

• Три или меньше испражнений в неделю
• Жесткий, комковатый стул
• Ощущение неполного опорожнения
• Ощущение закупорки или непроходимости в анусе и / или прямой кишке
• Напряжение во время дефекации
• Использование пальцев для оказания помощи при дефекации (пальцевое опорожнение)
• Свободный стул без применения слабительных средств бывает редко

Согласно Римским критериям III для ФГД, симптомы запора должны проявляться как минимум в 25% всех дефекаций.Симптомы также должны присутствовать менее 3 дней в неделю, по крайней мере, в течение трех месяцев в течение последних шести месяцев, чтобы можно было поставить диагноз функционального запора.

Функциональный запор по сравнению с IBS

Диагноз функционального запора требует, чтобы ваши симптомы не соответствовали критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК). Обычно именно отсутствие боли, связанной с дефекацией, приводит к диагностике функционального запора в отличие от СРК.Хотя эти два расстройства имеют разные диагностические критерии, некоторые исследователи считают, что между ними нет четкого различия. Многие врачи предложат диагноз СРК, даже если строгие критерии не будут соблюдены, любому, кто испытывает хронические проблемы с кишечником без установленной причины. Многие пациенты сообщают, что их картина симптомов со временем меняется от одного заболевания к другому и обратно.

Функциональный запор у детей

Диагностические критерии Рима IV для функционального запора у младенцев, малышей и детей отличаются от критериев для взрослых:

• Запор определяется как два или меньшее количество испражнений в неделю.
• По крайней мере один эпизод загрязнения в неделю (у тех, кто приучен к пользованию туалетом)
• История удержания стула в
• Болезненные, жесткие испражнения
• Стул в прямой кишке
• Ощущение стула, который настолько велик, что может может засорить унитаз

Ваш ребенок также может проявлять раздражительность и сниженный аппетит, но настроение и аппетит повышаются, как только он сможет пройти обильный стул. Как и в случае функционального запора у взрослых, диагноз ставится только детям, которые не соответствуют критериям СРК.

Хронический запор — одна из десяти основных проблем, с которыми дети обращаются к педиатру. Подсчитано, что в 95% случаев проблема диагностируется как функциональная, и лишь очень небольшой процент детей имеет идентифицируемую проблему, которая объясняет их симптомы запора. Проблема чаще всего проявляется в возрасте от двух до четырех лет и обычно связана с началом приучения к туалету.

У большого процента детей, страдающих функциональным запором, также наблюдается недержание кала, поскольку жидкий стул выделяется вокруг твердой массы.Примерно одна треть детей с функциональным запором демонстрирует поведенческие трудности, связанные с их симптомами.

Лечение

Лечение функционального запора у взрослых и детей разное. Если вы или ваш ребенок испытываете симптомы хронического запора, обязательно обратитесь к врачу для проведения соответствующего диагностического обследования. Если ваш врач поставит диагноз запора, он вместе с вами разработает план лечения.

Лечение функционального запора у детей

Abstract

Запор — распространенная проблема детства, имеющая как соматические, так и психологические последствия. Этиология детских запоров, вероятно, многофакторна и редко связана с органической патологией. Детям полезно быстрое и тщательное лечение этого расстройства. Цель лечения — добиться мягкого безболезненного стула и предотвратить повторное скопление кала. Обучение, изменение поведения, ежедневное поддержание размягчения стула и изменение диеты — все это важные компоненты терапии.В начале лечения может потребоваться дезинфекция кала. Исследования необходимы редко. Полиэтиленгликоль — безопасное, эффективное и хорошо переносимое средство для длительного лечения запоров. Регулярное наблюдение за детьми с запорами очень важно. Направление к гастроэнтерологу следует производить в рефрактерных случаях или при подозрении на органическую патологию.

Ключевые слова: Запор, Энкопрез, Слабительное, Педиатрическое

Резюме

Запор — это проблема, связанная с финансами, и это не так, как соматические и психологические методы.L’étiologie de la constipation — это многофакторная теория в педиатрии и редкость, которую можно отнести к органической патологии. Les enfants tyrent profit d’une Prize en charge rapide et approfondie de ce problème. Le traitement vise à produire des selles molles et indolores et à prevenir la reaccumulation de matières fécales. Воспитание, изменение качества, неотъемлемые элементы повседневного ухода за детьми и изменения в питании, составляющие важные элементы терапии.Il peut être nécessaire de procéder à la fragmentation des fécalomes en début de traitement. Les examens exploratoires sont rarement nécessaires. Полиэтиленгликоль предназначен для долговременной безопасности, эффективности и не устраняет запоров. Il est important d’assurer le suivi régulier des enfants qui font de la constipation. L’aiguillage vers un gastroentérologue est préconisé dans les cas réfractaires ou lorsqu’on craint une patologie organique.

Français en page 666

Запор — распространенная детская жалоба (1,2).Несмотря на свою распространенность, это заболевание остается серьезным заболеванием для педиатрических пациентов, их семей и медицинских работников. Этиология детских запоров, вероятно, многофакторна и очень редко связана с органической патологией. Было показано, что детский запор лечится недостаточно (3). Если запор не распознан или не лечится надлежащим образом, его последствия могут иметь далеко идущие последствия — у детей он может привести к сильной боли в животе, подавлению аппетита, недержанию кала с пониженной самооценкой, социальной изоляции и разрушению семьи.Детям, страдающим запорами, требуется быстрое и тщательное лечение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Запор определяется по-разному, но включает нечастое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение твердого стула. Термин «функциональный запор» описывает всех детей, у которых запор не имеет органической этиологии. Функциональный запор обычно является результатом отказа от кала у ребенка, который хочет избежать болезненной дефекации. Часто дети с запорами также будут испытывать повторяющиеся эпизоды недержания кала из-за переполнения, вызванного закупоркой каловых масс (так называемый энкопрез).

Педиатрические критерии «Римские II» для функциональных желудочно-кишечных расстройств были установлены в 1999 г. и должны были использоваться в качестве диагностической помощи и классификации для исследовательских целей (4). Обновленные критерии Рима III для функционального запора были опубликованы в 2006 году (5):

Римские критерии III диагностики функционального запора (критерии выполняются не реже одного раза в неделю в течение как минимум двух месяцев до постановки диагноза):

Должны включать два или более из следующее у ребенка с возрастом развития не менее четырех лет, с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника:

1. Два или меньше дефекаций в туалете в неделю.

2. По крайней мере, один эпизод недержания кала в неделю.

3. В анамнезе сохраняющаяся поза или чрезмерная задержка стула по воле.

4. Болезненный или жесткий стул в анамнезе.

5. Наличие большого калового образования в прямой кишке.

6. Наличие в анамнезе стула большого диаметра, который может загораживать туалет.

ЦЕЛЬ

В настоящее время основное внимание уделяется лечению функционального запора у детей, а не его дифференциации от органической патологии.Читателю отсылают к другим ресурсам для диагностического обсуждения (6,7).

УПРАВЛЕНИЕ

Целью лечения запора является обеспечение мягкого безболезненного стула и предотвращение повторного накопления кала. Эти результаты достигаются за счет комбинации обучения, модификации поведения, ежедневных поддерживающих смягчений стула и модификации диеты. В начале лечения может потребоваться дезинфекция кала.

Первичные лабораторные и рентгенографические исследования не требуются, если только анамнез и обследование не указывают на органическое заболевание (8,9).

Образование

Родителям и детям старшего возраста будет полезно краткое описание механизма функционального запора. Это должно быть первым шагом в лечении.

Когда стул попадает в нормальную прямую кишку, непроизвольно расслабляются гладкие мышцы внутреннего анального сфинктера. О позыве к дефекации сигнализирует, когда стул достигает наружного анального сфинктера. Если ребенок произвольно расслабляет наружный сфинктер соответствующим образом, прямая кишка опорожняется. Однако, если ребенок напрягает внешний сфинктер и ягодичные мышцы, каловые массы выталкиваются обратно в свод прямой кишки, и позыв к дефекации утихает.Родители, вероятно, узнают примеры такого характерного сдерживающего поведения: приседание, раскачивание, жесткая ходьба на цыпочках, скрещивание ног или сидение, прижав пятки к промежности. Воздержание приводит к растяжению прямой и нижней части толстой кишки и задержке стула. Чем дольше стул остается в прямой кишке, тем больше воды удаляется и тем жестче стул, вплоть до сдавливания. Затем происходит непроизвольное загрязнение через переполнение вокруг этой массы застрявшего стула.

Потеря контроля над дефекацией сбивает ребенка с толку и вызывает гнев родителей, которые могут полагать, что ребенок намеренно пачкает свое нижнее белье.Очень важно удалить эти негативные атрибуты и дать родителям понять, что загрязнение не является умышленным или вызывающим поведением.

Два переходных периода, в течение которых развивающийся ребенок особенно предрасположен к функциональным запорам, — это приучение к туалету и начало школы (6). Приучение к туалету не должно вызывать затруднений, и врач может сыграть роль в оказании помощи родителям в определении готовности ребенка (10).

К тому времени, когда ребенка направляют к врачу, запор может быть проблемой в течение длительного периода.Таким образом, очень важно вселить надежду и позитив в разочарованного ребенка и его / его родителей. Позитивному обмену сообщениями способствует образование и четкий план управления, способствующий развитию чувства контроля. Кроме того, важно признать, что правильное лечение запора — это долгосрочное партнерство, требующее терпения и реалистичных целей для улучшения.

Родители часто беспокоятся (но могут не спрашивать) о способности лекарств сделать кишечник «ленивым» или «зависимым от слабительных».Заблуждения следует предвидеть и развеивать, рассказывая о смягчителях стула, которые не вызывают сокращение или спазм кишечника, абсорбируются в минимальной степени (если вообще абсорбируются) из кишечника и безопасны для длительного использования.

Фекальное нарушение

Фекальное уплотнение определяется по наличию большой твердой массы в брюшной полости или расширенного свода, заполненного калом при ректальном исследовании, и часто подтверждается историей недержания мочи из-за переполнения. (Рентгенограмма брюшной полости не требуется для диагностики фекальной закупорки.) Важно распознать наличие фекального закупоривания, потому что поддерживающие размягчения стула могут усугубить недержание мочи, если его не лечить (8).

Исцеление может быть достигнуто пероральным или ректальным лечением. В двойном слепом неконтролируемом исследовании Youssef et al (11) показали, что трехдневное введение полиэтиленгликоля (ПЭГ) 3350 в дозе от 1 г / кг / день до 1,5 г / кг / день (максимальная доза 100 г. / день) успешно ослабили влияние 95% детей и хорошо переносились (11).Другое исследование показало, что режим ежедневных клизм в течение шести дней был так же эффективен, как и PEG 3350 (1,5 г / кг / день) в облегчении дезинфекции, но может хуже переноситься (12). Также было доказано, что минеральное масло в высоких дозах является эффективным (13).

Детям с тяжелой непереносимостью может потребоваться госпитализация или амбулаторное лечение для промывания назогастрального желудка раствором ПЭГ, если требуемый объем перорально недопустим. Обычно это продолжается до тех пор, пока ректальные выделения не станут прозрачными.

Цифровое уменьшение искажений не может быть рекомендовано на основании доступной информации и может иметь вредные последствия (6,14).

Поддерживающая терапия

После того, как дефектный стул удален, лечение должно быть сосредоточено на предотвращении рецидива с помощью слабительных средств. Обратитесь к списку лекарств, используемых для лечения запора. Было показано, что лекарственные препараты более эффективны при лечении запора, чем одно лишь изменение поведения (15). Систематический обзор слабительных средств при запорах у детей был недавно опубликован, и в нем признается относительная нехватка хорошо спланированных исследований слабительных у детей и, как следствие, трудности с установлением терапии первой линии (16).

ТАБЛИЦА 1

Лекарства для лечения запоров у детей

927 травма стенки прямой кишки
Вздутие живота или рвота ing
Гиперфосфатемия, гипокальциемия

Появляется все больше доказательств в поддержку эффективности и безопасности ПЭГ 3350 при поддерживающем лечении детей с запорами (17).ПЭГ 3350 без электролитов (Lax-A-Day [Pendopharm, Канада] или RestoraLAX [Merck Canada Inc]) представляет собой осмотическое слабительное средство без вкуса и запаха. Он выпускается в виде порошка и хорошо растворяется при смешивании с соком или водой. Он всасывается только в следовых количествах из желудочно-кишечного тракта и, в отличие от других растворов для лаважа толстой кишки, не несет риска электролитного дисбаланса. Эффект PEG 3350 начинается в течение первой недели лечения.

По сравнению с плацебо, ПЭГ 3350 был более эффективен в увеличении частоты дефекации (18,19).Было показано, что ПЭГ 3350 более эффективен (с увеличением частоты дефекации и уменьшением недержания кала), чем лактулоза (20–23), и столь же эффективен, как молоко с магнезией, хотя и лучше переносится (24). Недавнее исследование не показало никакого дополнительного эффекта от обычных клизм по сравнению с одним только ПЭГ 3350 у детей с тяжелыми запорами (25).

В исследованиях по подбору доз для ПЭГ 3350 использовались начальные дозы от 0,4 г / кг / день до 0,8 г / кг / день в виде однократной или двукратной дозы и, при адаптации к эффекту, диапазон доз от 0.Сообщалось от 27 г / кг / день до 1,4 г / кг / день (26) и от 0,3 г / кг / день до 1,8 г / кг / день (27). Было показано, что поддерживающие дозы от 0,4 г / кг / день до 1,0 г / кг / день являются эффективными и хорошо переносятся (26–28). Частая причина отсутствия реакции на терапию для смягчения стула — неадекватная дозировка; Врачи должны без колебаний начинать терапию ПЭГ с более высокой дозы 1,0 г / кг, а затем уменьшать ее при необходимости.

Профиль безопасности PEG 3350 был благоприятным. Клинические побочные эффекты незначительны и могут включать вздутие живота, метеоризм, боль в животе и жидкий стул (17,18,26–28).Ни в одном из вышеупомянутых исследований не было прекращено применение ПЭГ 3350 из-за побочных эффектов, связанных с препаратом.

Нет доказательств того, что докузат эффективен при запорах у детей. Нет никаких доказательств того, что минеральное масло в форме желе (Lansoyl [Aurium Pharma Inc, Канада]) рекомендуется по сравнению со стандартным минеральным маслом, за исключением вопроса вкусовых качеств. В двух исследованиях было показано, что сеннозиды уступают лактулозе в отношении контроля симптомов, частоты рецидивов и побочных эффектов (29,30).

При использовании любого смягчителя стула родителям следует рекомендовать корректировать дозу в соответствии с реакцией, увеличивая дозу каждые два дня, пока у ребенка не будет один-два мягких стула в день, или уменьшая дозу, если у ребенка жидкий стул. Следует предупредить родителей, что некоторые протечки или загрязнения могут сохраняться в начале лечения. Врачи также должны обсудить с родителями «план действий в чрезвычайной ситуации», который следует использовать, если есть признаки того, что закупорка повторяется (например, увеличение дозы смягчителя стула или использование суппозитория).

Поведенческая модификация

Режим туалета, отводящий время на дефекацию, очень важен. Большинство людей с нормальным стулом имеют тенденцию к дефекации каждый день в одно и то же время (8). Этот условный рефлекс обычно возникает в течение 1 часа после еды, обычно утром. Ребенок, страдающий запором, должен сидеть в туалете по расписанию от 3 до 10 минут (в зависимости от возраста) один или два раза в день. Убедитесь, что у ребенка есть подставка для ног, на которой он может поддерживать свои ноги, чтобы эффективно повышать внутрибрюшное давление (вальсальва).Не должно быть никакого наказания за отсутствие стула во время посещения туалета; можно предложить похвалу и награду за стул и поведение при сидении в унитазе.

Было бы полезно, чтобы дети и их опекуны вели дневник частоты стула, чтобы просмотреть его при следующем приеме. Копия Бристольской таблицы может быть полезна для стандартизации описаний стула (31).

Можно рекомендовать регулярную физическую активность, хотя ее роль в лечении запора остается неясной (32).

Модификация диеты

Сбалансированная диета, включающая цельнозерновые, фрукты и овощи, рекомендуется как часть лечения запора у детей (6).

Углеводы (особенно сорбит), содержащиеся в соках чернослива, груши и яблока, могут вызывать учащение стула и повышение содержания воды в стуле (6).

Было показано, что потребление клетчатки ниже минимального рекомендованного значения является фактором риска хронического запора у детей (33,34). Американская академия педиатрии рекомендует всем детям потреблять 0,5 г / кг / день (максимум 35 г / день) (35). Доказательств в пользу приема пищевых добавок (сверх рекомендуемой дневной нормы) у детей с запорами мало.Нет опубликованных исследований относительно использования добавок декстрина пшеницы (Benefiber [Novartis Consumer Health Inc, США]) или волокон подорожника (Metamucil [Procter & Gamble, США]) для лечения запоров у детей. Достаточное потребление жидкости должно быть обеспечено с помощью наполнителя, такого как клетчатка.

Хотя чрезмерное потребление молока может усугубить запор, недостаточно доказательств того, что его исключение из рациона улучшает рефрактерный запор (19). Для детей, не отвечающих на адекватное медицинское и поведенческое лечение, можно рассмотреть ограниченное по времени испытание коровьего молока без молока (6).Непереносимость коровьего молока, особенно у детей с атопией, связана с хроническим запором (36).

Два исследования изучали использование пробиотиков при лечении запоров у детей (37,38). В первом исследовании добавление Lactobacillus rhamnosus GG не было эффективным дополнением к лактулозе при лечении запора (37). Размер выборки второго исследования был слишком мал, чтобы сделать какой-либо значимый вывод (38).

Лечение функционального запора у детей

Abstract

Запор — распространенная проблема детства, имеющая как соматические, так и психологические последствия.Этиология детских запоров, вероятно, многофакторна и редко связана с органической патологией. Детям полезно быстрое и тщательное лечение этого расстройства. Цель лечения — добиться мягкого безболезненного стула и предотвратить повторное скопление кала. Обучение, изменение поведения, ежедневное поддержание размягчения стула и изменение диеты — все это важные компоненты терапии. В начале лечения может потребоваться дезинфекция кала. Исследования необходимы редко.Полиэтиленгликоль — безопасное, эффективное и хорошо переносимое средство для длительного лечения запоров. Регулярное наблюдение за детьми с запорами очень важно. Направление к гастроэнтерологу следует производить в рефрактерных случаях или при подозрении на органическую патологию.

Ключевые слова: Запор, Энкопрез, Слабительное, Педиатрическое

Резюме

Запор — это проблема, связанная с финансами, и это не так, как соматические и психологические методы.L’étiologie de la constipation — это многофакторная теория в педиатрии и редкость, которую можно отнести к органической патологии. Les enfants tyrent profit d’une Prize en charge rapide et approfondie de ce problème. Le traitement vise à produire des selles molles et indolores et à prevenir la reaccumulation de matières fécales. Воспитание, изменение качества, неотъемлемые элементы повседневного ухода за детьми и изменения в питании, составляющие важные элементы терапии.Il peut être nécessaire de procéder à la fragmentation des fécalomes en début de traitement. Les examens exploratoires sont rarement nécessaires. Полиэтиленгликоль предназначен для долговременной безопасности, эффективности и не устраняет запоров. Il est important d’assurer le suivi régulier des enfants qui font de la constipation. L’aiguillage vers un gastroentérologue est préconisé dans les cas réfractaires ou lorsqu’on craint une patologie organique.

Français en page 666

Запор — распространенная детская жалоба (1,2).Несмотря на свою распространенность, это заболевание остается серьезным заболеванием для педиатрических пациентов, их семей и медицинских работников. Этиология детских запоров, вероятно, многофакторна и очень редко связана с органической патологией. Было показано, что детский запор лечится недостаточно (3). Если запор не распознан или не лечится надлежащим образом, его последствия могут иметь далеко идущие последствия — у детей он может привести к сильной боли в животе, подавлению аппетита, недержанию кала с пониженной самооценкой, социальной изоляции и разрушению семьи.Детям, страдающим запорами, требуется быстрое и тщательное лечение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Запор определяется по-разному, но включает нечастое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение твердого стула. Термин «функциональный запор» описывает всех детей, у которых запор не имеет органической этиологии. Функциональный запор обычно является результатом отказа от кала у ребенка, который хочет избежать болезненной дефекации. Часто дети с запорами также будут испытывать повторяющиеся эпизоды недержания кала из-за переполнения, вызванного закупоркой каловых масс (так называемый энкопрез).

Педиатрические критерии «Римские II» для функциональных желудочно-кишечных расстройств были установлены в 1999 г. и должны были использоваться в качестве диагностической помощи и классификации для исследовательских целей (4). Обновленные критерии Рима III для функционального запора были опубликованы в 2006 году (5):

Римские критерии III диагностики функционального запора (критерии выполняются не реже одного раза в неделю в течение как минимум двух месяцев до постановки диагноза):

Должны включать два или более из следующее у ребенка с возрастом развития не менее четырех лет, с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника:

1. Два или меньше дефекаций в туалете в неделю.

2. По крайней мере, один эпизод недержания кала в неделю.

3. В анамнезе сохраняющаяся поза или чрезмерная задержка стула по воле.

4. Болезненный или жесткий стул в анамнезе.

5. Наличие большого калового образования в прямой кишке.

6. Наличие в анамнезе стула большого диаметра, который может загораживать туалет.

ЦЕЛЬ

В настоящее время основное внимание уделяется лечению функционального запора у детей, а не его дифференциации от органической патологии.Читателю отсылают к другим ресурсам для диагностического обсуждения (6,7).

УПРАВЛЕНИЕ

Целью лечения запора является обеспечение мягкого безболезненного стула и предотвращение повторного накопления кала. Эти результаты достигаются за счет комбинации обучения, модификации поведения, ежедневных поддерживающих смягчений стула и модификации диеты. В начале лечения может потребоваться дезинфекция кала.

Первичные лабораторные и рентгенографические исследования не требуются, если только анамнез и обследование не указывают на органическое заболевание (8,9).

Образование

Родителям и детям старшего возраста будет полезно краткое описание механизма функционального запора. Это должно быть первым шагом в лечении.

Когда стул попадает в нормальную прямую кишку, непроизвольно расслабляются гладкие мышцы внутреннего анального сфинктера. О позыве к дефекации сигнализирует, когда стул достигает наружного анального сфинктера. Если ребенок произвольно расслабляет наружный сфинктер соответствующим образом, прямая кишка опорожняется. Однако, если ребенок напрягает внешний сфинктер и ягодичные мышцы, каловые массы выталкиваются обратно в свод прямой кишки, и позыв к дефекации утихает.Родители, вероятно, узнают примеры такого характерного сдерживающего поведения: приседание, раскачивание, жесткая ходьба на цыпочках, скрещивание ног или сидение, прижав пятки к промежности. Воздержание приводит к растяжению прямой и нижней части толстой кишки и задержке стула. Чем дольше стул остается в прямой кишке, тем больше воды удаляется и тем жестче стул, вплоть до сдавливания. Затем происходит непроизвольное загрязнение через переполнение вокруг этой массы застрявшего стула.

Потеря контроля над дефекацией сбивает ребенка с толку и вызывает гнев родителей, которые могут полагать, что ребенок намеренно пачкает свое нижнее белье.Очень важно удалить эти негативные атрибуты и дать родителям понять, что загрязнение не является умышленным или вызывающим поведением.

Два переходных периода, в течение которых развивающийся ребенок особенно предрасположен к функциональным запорам, — это приучение к туалету и начало школы (6). Приучение к туалету не должно вызывать затруднений, и врач может сыграть роль в оказании помощи родителям в определении готовности ребенка (10).

К тому времени, когда ребенка направляют к врачу, запор может быть проблемой в течение длительного периода.Таким образом, очень важно вселить надежду и позитив в разочарованного ребенка и его / его родителей. Позитивному обмену сообщениями способствует образование и четкий план управления, способствующий развитию чувства контроля. Кроме того, важно признать, что правильное лечение запора — это долгосрочное партнерство, требующее терпения и реалистичных целей для улучшения.

Родители часто беспокоятся (но могут не спрашивать) о способности лекарств сделать кишечник «ленивым» или «зависимым от слабительных».Заблуждения следует предвидеть и развеивать, рассказывая о смягчителях стула, которые не вызывают сокращение или спазм кишечника, абсорбируются в минимальной степени (если вообще абсорбируются) из кишечника и безопасны для длительного использования.

Фекальное нарушение

Фекальное уплотнение определяется по наличию большой твердой массы в брюшной полости или расширенного свода, заполненного калом при ректальном исследовании, и часто подтверждается историей недержания мочи из-за переполнения. (Рентгенограмма брюшной полости не требуется для диагностики фекальной закупорки.) Важно распознать наличие фекального закупоривания, потому что поддерживающие размягчения стула могут усугубить недержание мочи, если его не лечить (8).

Исцеление может быть достигнуто пероральным или ректальным лечением. В двойном слепом неконтролируемом исследовании Youssef et al (11) показали, что трехдневное введение полиэтиленгликоля (ПЭГ) 3350 в дозе от 1 г / кг / день до 1,5 г / кг / день (максимальная доза 100 г. / день) успешно ослабили влияние 95% детей и хорошо переносились (11).Другое исследование показало, что режим ежедневных клизм в течение шести дней был так же эффективен, как и PEG 3350 (1,5 г / кг / день) в облегчении дезинфекции, но может хуже переноситься (12). Также было доказано, что минеральное масло в высоких дозах является эффективным (13).

Детям с тяжелой непереносимостью может потребоваться госпитализация или амбулаторное лечение для промывания назогастрального желудка раствором ПЭГ, если требуемый объем перорально недопустим. Обычно это продолжается до тех пор, пока ректальные выделения не станут прозрачными.

Цифровое уменьшение искажений не может быть рекомендовано на основании доступной информации и может иметь вредные последствия (6,14).

Поддерживающая терапия

После того, как дефектный стул удален, лечение должно быть сосредоточено на предотвращении рецидива с помощью слабительных средств. Обратитесь к списку лекарств, используемых для лечения запора. Было показано, что лекарственные препараты более эффективны при лечении запора, чем одно лишь изменение поведения (15). Систематический обзор слабительных средств при запорах у детей был недавно опубликован, и в нем признается относительная нехватка хорошо спланированных исследований слабительных у детей и, как следствие, трудности с установлением терапии первой линии (16).

ТАБЛИЦА 1

Лекарства для лечения запоров у детей

927 травма стенки прямой кишки
Вздутие живота или рвота ing
Гиперфосфатемия, гипокальциемия

Появляется все больше доказательств в поддержку эффективности и безопасности ПЭГ 3350 при поддерживающем лечении детей с запорами (17).ПЭГ 3350 без электролитов (Lax-A-Day [Pendopharm, Канада] или RestoraLAX [Merck Canada Inc]) представляет собой осмотическое слабительное средство без вкуса и запаха. Он выпускается в виде порошка и хорошо растворяется при смешивании с соком или водой. Он всасывается только в следовых количествах из желудочно-кишечного тракта и, в отличие от других растворов для лаважа толстой кишки, не несет риска электролитного дисбаланса. Эффект PEG 3350 начинается в течение первой недели лечения.

По сравнению с плацебо, ПЭГ 3350 был более эффективен в увеличении частоты дефекации (18,19).Было показано, что ПЭГ 3350 более эффективен (с увеличением частоты дефекации и уменьшением недержания кала), чем лактулоза (20–23), и столь же эффективен, как молоко с магнезией, хотя и лучше переносится (24). Недавнее исследование не показало никакого дополнительного эффекта от обычных клизм по сравнению с одним только ПЭГ 3350 у детей с тяжелыми запорами (25).

В исследованиях по подбору доз для ПЭГ 3350 использовались начальные дозы от 0,4 г / кг / день до 0,8 г / кг / день в виде однократной или двукратной дозы и, при адаптации к эффекту, диапазон доз от 0.Сообщалось от 27 г / кг / день до 1,4 г / кг / день (26) и от 0,3 г / кг / день до 1,8 г / кг / день (27). Было показано, что поддерживающие дозы от 0,4 г / кг / день до 1,0 г / кг / день являются эффективными и хорошо переносятся (26–28). Частая причина отсутствия реакции на терапию для смягчения стула — неадекватная дозировка; Врачи должны без колебаний начинать терапию ПЭГ с более высокой дозы 1,0 г / кг, а затем уменьшать ее при необходимости.

Профиль безопасности PEG 3350 был благоприятным. Клинические побочные эффекты незначительны и могут включать вздутие живота, метеоризм, боль в животе и жидкий стул (17,18,26–28).Ни в одном из вышеупомянутых исследований не было прекращено применение ПЭГ 3350 из-за побочных эффектов, связанных с препаратом.

Нет доказательств того, что докузат эффективен при запорах у детей. Нет никаких доказательств того, что минеральное масло в форме желе (Lansoyl [Aurium Pharma Inc, Канада]) рекомендуется по сравнению со стандартным минеральным маслом, за исключением вопроса вкусовых качеств. В двух исследованиях было показано, что сеннозиды уступают лактулозе в отношении контроля симптомов, частоты рецидивов и побочных эффектов (29,30).

При использовании любого смягчителя стула родителям следует рекомендовать корректировать дозу в соответствии с реакцией, увеличивая дозу каждые два дня, пока у ребенка не будет один-два мягких стула в день, или уменьшая дозу, если у ребенка жидкий стул. Следует предупредить родителей, что некоторые протечки или загрязнения могут сохраняться в начале лечения. Врачи также должны обсудить с родителями «план действий в чрезвычайной ситуации», который следует использовать, если есть признаки того, что закупорка повторяется (например, увеличение дозы смягчителя стула или использование суппозитория).

Поведенческая модификация

Режим туалета, отводящий время на дефекацию, очень важен. Большинство людей с нормальным стулом имеют тенденцию к дефекации каждый день в одно и то же время (8). Этот условный рефлекс обычно возникает в течение 1 часа после еды, обычно утром. Ребенок, страдающий запором, должен сидеть в туалете по расписанию от 3 до 10 минут (в зависимости от возраста) один или два раза в день. Убедитесь, что у ребенка есть подставка для ног, на которой он может поддерживать свои ноги, чтобы эффективно повышать внутрибрюшное давление (вальсальва).Не должно быть никакого наказания за отсутствие стула во время посещения туалета; можно предложить похвалу и награду за стул и поведение при сидении в унитазе.

Было бы полезно, чтобы дети и их опекуны вели дневник частоты стула, чтобы просмотреть его при следующем приеме. Копия Бристольской таблицы может быть полезна для стандартизации описаний стула (31).

Можно рекомендовать регулярную физическую активность, хотя ее роль в лечении запора остается неясной (32).

Модификация диеты

Сбалансированная диета, включающая цельнозерновые, фрукты и овощи, рекомендуется как часть лечения запора у детей (6).

Углеводы (особенно сорбит), содержащиеся в соках чернослива, груши и яблока, могут вызывать учащение стула и повышение содержания воды в стуле (6).

Было показано, что потребление клетчатки ниже минимального рекомендованного значения является фактором риска хронического запора у детей (33,34). Американская академия педиатрии рекомендует всем детям потреблять 0,5 г / кг / день (максимум 35 г / день) (35). Доказательств в пользу приема пищевых добавок (сверх рекомендуемой дневной нормы) у детей с запорами мало.Нет опубликованных исследований относительно использования добавок декстрина пшеницы (Benefiber [Novartis Consumer Health Inc, США]) или волокон подорожника (Metamucil [Procter & Gamble, США]) для лечения запоров у детей. Достаточное потребление жидкости должно быть обеспечено с помощью наполнителя, такого как клетчатка.

Хотя чрезмерное потребление молока может усугубить запор, недостаточно доказательств того, что его исключение из рациона улучшает рефрактерный запор (19). Для детей, не отвечающих на адекватное медицинское и поведенческое лечение, можно рассмотреть ограниченное по времени испытание коровьего молока без молока (6).Непереносимость коровьего молока, особенно у детей с атопией, связана с хроническим запором (36).

Два исследования изучали использование пробиотиков при лечении запоров у детей (37,38). В первом исследовании добавление Lactobacillus rhamnosus GG не было эффективным дополнением к лактулозе при лечении запора (37). Размер выборки второго исследования был слишком мал, чтобы сделать какой-либо значимый вывод (38).

Функциональный запор — обзор

Функциональный запор составляет более 90% всех запоров у детей и не связан с каким-либо патологическим состоянием.Задержка стула является вторичной по отношению к добровольному отказу от приема пищи, что приводит к болезненным испражнениям и попыткам избежать дефекации в будущем и, таким образом, создает цикл, ведущий к ухудшению запора. Если в прямой кишке удерживается достаточное количество стула, у пациента будет наблюдаться чрезмерное загрязнение или энкопрез. Помимо функционального запора, есть и другие, менее вероятные причины, которые следует учитывать, в том числе заболевания и лекарства. У ребенка, страдающего запором, можно систематически оценивать конкретные заболевания с подтверждением заботы семьи.

Диагностический подход к хроническим запорам у взрослых

1.Дроссман Д.А.,
Ли З,
Андруцци Э,

и другие.
Опрос домашних хозяйств США по функциональным желудочно-кишечным расстройствам. Распространенность, социодемография и влияние на здоровье. Dig Dis Sci .
1993; 38 (9): 1569–1580 ….

2. Хиггинс П.Д.,
Johanson JF.
Эпидемиология запора в Северной Америке: систематический обзор. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2004. 99 (4): 750–759.

3. Стюарт В.Ф.,
Либерман Ю.Н.,
Sandler RS,

и другие.Исследование эпидемиологии запора (EPOC) в США: связь клинических подтипов с социально-демографическими особенностями. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1999. 94 (12): 3530–3540.

4. Зонненберг А,
Koch TR.
Визиты к врачу в США по поводу запора: с 1958 по 1986 год. Dig Dis Sci .
1989. 34 (4): 606–611.

5. Сингх Дж.,
Лингала V,
Ван Х,

и другие.
Использование ресурсов здравоохранения и стоимость лечения взрослых с запорами. Клин Гастроэнтерол Гепатол .
2007. 5 (9): 1053–1058.

6. Лембо А,
Камиллери М.
Хронический запор. N Engl J Med .
2003. 349 (14): 1360–1368.

7. О’Киф Е.А.,
Талли, штат Нью-Джерси,
Цинсмайстер А.Р.,
Jacobsen SJ.
Расстройства кишечника ухудшают функциональный статус и качество жизни у пожилых людей: популяционное исследование. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины .
1995; 50 (4): M184 – M189.

8. Чанг Л.Обзорная статья: эпидемиология и качество жизни при функциональных желудочно-кишечных расстройствах. Алимент Фармакол Тер .
2004; 20 (приложение 7): 31–39.

9. Ирвин Э.Дж.,
Феррацци С,
Паре П,
Томпсон РГ,
Ранс Л.
Связанное со здоровьем качество жизни при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: акцент на запоры и использование ресурсов. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2002; 97 (8): 1986–1993.

10. Йохансон Дж. Ф.,
Зонненберг А,
Koch TR.Клиническая эпидемиология хронических запоров. Дж Клин Гастроэнтерол .
1989. 11 (5): 525–536.

11. Sandler RS,
Дроссман Д.А.
Нарушения кишечника у молодых людей, не обращающихся за медицинской помощью. Dig Dis Sci .
1987. 32 (8): 841–845.

12. Longstreth GF,
Томпсон РГ,
Chey WD,
Houghton LA,
Меарин Ф,
Spiller RC.
Функциональные расстройства кишечника [опубликованная коррекция появилась в Gastroenterology.2006; 131 (2): 688]. Гастроэнтерология .
2006. 130 (5): 1480–1491.

13. McCrea GL,
Мясковский C,
Стотц Н.А.,
Мачера L,
Варма МГ.
Обзор литературы о гендерных и возрастных различиях в распространенности и характеристиках запоров в Северной Америке. J Устранение болевых симптомов .
2009. 37 (4): 737–745.

14. Вальд А,
Хайндс JP,
Каруана Б.Дж.
Психолого-физиологическая характеристика пациентов с тяжелыми идиопатическими запорами. Гастроэнтерология .
1989. 97 (4): 932–937.

15. Рао СС.
Запор: оценка и лечение нарушений моторики толстой и аноректальной кишки. Гастроэнтерол Clin North Am .
2007. 36 (3): 687–711.

16. Талли, штат Нью-Джерси,
Джонс М,
Нуйц Г,
Дюбуа Д.
Факторы риска хронического запора на основе данных общей практики. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2003. 98 (5): 1107–1111.

17. Локк Г.Р. III,
Пембертон Дж. Х.,
Филлипс SF.Технический обзор AGA по запорам. Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Гастроэнтерология .
2000. 119 (6): 1766–1778.

18. Зонненберг А,
Koch TR.
Эпидемиология запоров в США. Диск прямой кишки .
1989. 32 (1): 1–8.

19. Эверхарт Дж. Э.,
Go VL,
Йоханнес Р.С.,
Фитцсиммонс СК,
Рот HP,
Белый LR.
Лонгитюдный опрос респондентов о привычках кишечника в Соединенных Штатах. Dig Dis Sci .
1989. 34 (8): 1153–1162.

20. Талли, штат Нью-Джерси,
Флеминг К.С.,
Эванс Дж. М.,

и другие.
Запор в пожилом сообществе: исследование распространенности и потенциальных факторов риска. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1996. 91 (1): 19–25.

21. Кэмпбелл А.Дж.,
Басби WJ,
Horwath CC.
Факторы, связанные с запором, в выборке людей в возрасте 70 лет и старше по месту жительства. J Epidemiol Community Health .1993. 47 (1): 23–26.

22. Sandler RS,
Иордания MC,
Шелтон Б.Дж.
Демографические и диетические детерминанты запора у населения США. Am J Public Health .
1990. 80 (2): 185–189.

23. Gleeson GA.
Методы интервьюирования в ходе опроса о состоянии здоровья. Vital Health Stat 2 .
1972; (48): 1–86.

24. Johanson JF.
Географическое распространение запоров в США. Ам Дж. Гастроэнтерол .1998. 93 (2): 188–191.

25. Вайман Дж. Б.,
Heaton кВт,
Мэннинг AP,
Фитили переменного тока.
Вариабельность функции толстой кишки у здоровых людей. Кишечник .
1978. 19 (2): 146–150.

26. Gear JS,
Бродрибб Эй Джей,
Посуда А,
Mann JI.
Время прохождения клетчатки и кишечника. Br J Nutr .
1981. 45 (1): 77–82.

27. Rees WD,
Родс Дж.
Нарушение привычки опорожнения кишечника и менструации. Ланцет .1976; 2 (7983): 475.

28. Дроссман Д.А.,
Думитраску DL.
Рим III: Новый стандарт функциональных желудочно-кишечных расстройств. J Желудочно-кишечный тракт печени .
2006. 15 (3): 237–241.

29. Престон Д.М.,
Леннард-Джонс Дж. Э.
Тяжелый хронический запор у молодых женщин: «идиопатический запор с замедленным транзитом». Gut .
1986. 27 (1): 41–48.

30. Водерхольцер WA,
Шатке В,
Mühldorfer BE,
Клаузер АГ,
Биркнер Б,
Müller-Lissner SA.Клинический ответ на лечение хронического запора диетическими волокнами. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1997. 92 (1): 95–98.

31. Стивланд Т,
Камиллери М,
Вассалло М,

и другие.
Сцинтиграфическое измерение регионарного кишечного транзита при идиопатическом запоре. Гастроэнтерология .
1991. 101 (1): 107–115.

32. Престон Д.М.,
Леннард-Джонс Дж. Э.
Подвижность таза и реакция на внутрипросветный бисакодил при медленном запоре. Dig Dis Sci .
1985. 30 (4): 289–294.

33. Бассотти Г,
Кьяриони Г,
Имбимбо БП,

и другие.
Нарушение моторики толстой кишки на холинергическую стимуляцию у пациентов с тяжелыми хроническими идиопатическими запорами (тип медленного транзита). Dig Dis Sci .
1993. 38 (6): 1040–1045.

34. Кьяриони Г,
Уайтхед МЫ,
Pezza V,
Морелли А,
Бассотти Г.
Биологическая обратная связь превосходит слабительные при обычном транзитном запоре из-за диссинергии тазового дна. Гастроэнтерология .
2006. 130 (3): 657–664.

35. Рао С.С.,
Велчер К.Д.,
Leistikow JS.
Обструктивная дефекация: нарушение ректоанальной координации. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1998. 93 (7): 1042–1050.

36. Сагар П.М.,
Пембертон Дж.
Функция аноректального и тазового дна. Актуальность воздержания, недержания мочи и запоров. Гастроэнтерол Clin North Am .
1996. 25 (1): 163–182.

37. Бассотти Г,
Crowell MD,
Уайтхед МЫ.Сократительная активность толстой кишки человека: уроки из 24-часовых занятий. Кишечник .
1993. 34 (1): 129–133.

38. Бассотти Г,
Чистолини Ф,
Sietchiping-Nzepa F,
де Роберто Г,
Морелли А,
Кьяриони Г.
Биологическая обратная связь при дисфункции тазового дна при запоре. BMJ .
2004. 328 (7436): 393–396.

39. Робсон К.М.,
Кили ДК,
Лембо Т.
Развитие запоров у обитателей дома престарелых. Диск прямой кишки .
2000. 43 (7): 940–943.

40. De Lillo AR,
Роза С.
Функциональные расстройства кишечника у гериатрических пациентов: запоры, фекальные закупорки и недержание кала. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2000. 95 (4): 901–905.

41. Spinzi GC.
Уход за кишечником у пожилых людей. Dig Dis .
2007. 25 (2): 160–165.

42. Morley JE.
Запор и синдром раздраженного кишечника у пожилых людей. Клиника Гериатр Мед .2007. 23 (4): 823–832.

43. Talley NJ,
О’Киф EA,
Цинсмайстер А.Р.,

и другие.
Распространенность желудочно-кишечных симптомов у пожилых людей: популяционное исследование. Гастроэнтерология .
1992. 102 (3): 895–901.

44. Fillit HM, Rockwood R, Woodhouse K, eds. Учебник Броклхерста по гериатрической медицине и геронтологии. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2010.

45. Галлахер П.,
О’Махони Д.
Запор в пожилом возрасте. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол .
2009. 23 (6): 875–887.

46. Ternent CA,
Bastawrous AL,
Морин Н.А.,

и другие.;
Рабочая группа по стандартам практики Американского общества хирургов толстой и прямой кишки.
Параметры практики для оценки и лечения запора. Диск прямой кишки .
2007; 50 (12): 2013–2022.

47. Льюис С.Дж.,
Heaton KW.
Шкала формы стула как полезный показатель времени прохождения через кишечник. Сканд Дж. Гастроэнтерол .
1997. 32 (9): 920–924.

48. Talley NJ.
Как делать и интерпретировать ректальное исследование в гастроэнтерологии. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2008. 103 (4): 820–822.

49. Рао С.С.,
Озтюрк Р,
Лайне Л.
Клиническая полезность диагностических тестов при запоре у взрослых: систематический обзор. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2005. 100 (7): 1605–1615.

50. Брандт Л.Дж.,
Пратер СМ,
Куигли Е.М.,
Шиллер Л.Р.,
Шенфельд П.,
Талли, штат Нью-Джерси.Систематический обзор лечения хронических запоров в Северной Америке. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2005; 100 (приложение 1): S5 – S21.

51. Винавер С,
Флетчер Р,
Рекс Д,

и другие.;
Группа желудочно-кишечного консорциума.
Скрининг и эпиднадзор за колоректальным раком: клинические рекомендации и обоснование — обновление на основе новых данных. Гастроэнтерология .
2003. 124 (2): 544–560.

52. Рекс ДК,
Джонсон Д.А.,
Андерсон JC,

и другие.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии по скринингу на колоректальный рак, 2009 г. [опубликованное исправление опубликовано в Am J Gastroenterol. 2009; 104 (6): 1613]. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2009. 104 (3): 739–750.

53. Куреши З.,
Адлер Д.Г.,
Давила РЭ,

и другие.
Руководство ASGE: руководство по использованию эндоскопии при лечении запоров. Гастроинтест Эндоск .
2005. 62 (2): 199–201.

54. Де Шрайвер А.М.,
Кеулеманс Ю.С.,
Петерс ХП,

и другие.Влияние регулярной физической активности на характер дефекации у пациентов среднего возраста, жалующихся на хронические запоры. Сканд Дж. Гастроэнтерол .
2005. 40 (4): 422–429.

55. Анти М,
Pignataro G,
Armuzzi A,

и другие.
Водные добавки усиливают влияние диеты с высоким содержанием клетчатки на частоту стула и потребление слабительных у взрослых пациентов с функциональным запором. Гепатогастроэнтерология .
1998. 45 (21): 727–732.

56. Кьяриони Г,
Хеймен С,
Уайтхед МЫ.
Терапия с биологической обратной связью при диссинергической дефекации. Мир Дж. Гастроэнтерол .