Галлюцинации психиатрия: Галлюцинации: псевдогаллюцинации,виды,причины

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ. Психиатрия. Руководство для врачей

Научное понимание и определение галлюцинаций сложилось в процессе исторического развития изучения этой проблемы психиатрии. Первоначальное, житейское значение слова «allucinacio» в переводе с латинского соответствует таким понятиям, как «бессмысленная болтовня», «несбыточные мечты», «пустые бредни». В период Ренессанса Ж. Фернель во Франции применил термин «галлюцинации» в разделе «Патология» своего трактата «Всеобщая медицина» (1554), где описывались заболевания глаз. Он пояснил: греки называли галлюцинацию термином «parorhasis», что означает нарушение зрения. По Ж. Фернелю, при галлюцинации наблюдается болезненное окрашивание роговой оболочки в лимонно-желтый цвет или она становится красной, воспаленной. Очевидно, что бытовое, утилитарное понимание слова «галлюцинация» постепенно начинает принимать научный смысл, обозначая болезненное расстройство. Позднее швейцарский врач Ф. Платер (1625) писал по поводу галлюцинаций: «Помешательство, или галлюцинация, называемая также греками «paraphrosine», состоит в том, что люди воображают вещи, которых нет, или о вещах, которые имеются налицо, воссоединяют извращенные суждения и плохо помнят все вообще или отдельный какой-либо предмет, причем описанные расстройства наблюдаются у них в мыслях, речах или в действии». Отсюда видно, что автор отождествлял понятие «галлюцинация» с понятием «помешательство вообще». Также в эпоху Ренессанса П. Заккиас (1624) в книге «Судебно-медицинские вопросы», выделяя класс «меланхолия», перечисляет следующие ее разновидности: «ипохондрическая меланхолия с частичным бредом», «ипохондрия без бреда», «галлюцинации без бреда». Здесь впервые понятие «галлюцинация» отделяется от «бреда» как самостоятельное явление.

В дальнейшем исследователи давали различные определения галлюцинаций. Например, К. Линней (1763) в книге «Роды болезней» разделил эти феномены на слуховые, которые он обозначил по-гречески syringmos, и зрительные — Phantasma, самого же термина «галлюцинация» он не употреблял.

Наконец, Жан Этьен Доминик Эскироль в своем «Руководстве по психиатрии» (1838) окончательно сформулировал научное понятие «галлюцинация»: «Человек, который имеет глубокое убеждение о наличии у него в данный момент восприятия (sensation), в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, находится в состоянии галлюцинации — это визионер» (от франц. visionnair — фантазер, мечтатель). В этом определении обнаруживается полное соответствие означаемого и означающего, кроме того, оно включает в себя фактор личности галлюцинанта, что дает возможность системного понимания этого клинического феномена, при котором существует и нарушение в сфере восприятия, и наличие стойкого убеждения в ошибочном суждении.

Если коротко резюмировать, то галлюцинация — это восприятие без объекта (Б. Балль, 1881), или мнимое восприятие.

П. Осипов (1923) считает, что галлюцинация не есть простое представление, не есть только воспоминание о чем-то прошлом, так как воспоминания не носят чувственной окраски, доводящей их до степени восприятия как реальных предметов или звуков. Вот почему галлюцинация может быть определена как восприятие чувственных признаков идеи (Бриер де Буамон, 1862), точнее — идеи, представления с его чувственными признаками.

Можно также сказать, что галлюцинация есть восприятие не существующего в данный момент перед лицом галлюцинирующего реального предмета.

С. Корсаков (1901) определял галлюцинации как представления, соединенные с ощущениями, соответствующими таким предметам, которые в действительности в данную минуту не производят впечатления на органы чувств человека. Часто приводится как довольно удачное определение К. Гольдштейна (1880): «Галлюцинация есть чувственное переживание прошлого восприятия без наличия соответствующего ему внешнего раздражителя». По существу же, как замечает В. П. Осипов, все определения галлюцинаций — лишь варианты определения, данного Ж. Эскиролем. Исторически сложилось деление галлюцинаций по органам чувств, которым они соответствуют. Еще в первой работе Ж. Байярже (1846), посвященной этой теме, галлюцинации разделяются на слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные, осязательные (тактильные), или галлюцинации кожного чувства, галлюцинации мышечного чувства, а также висцеральные, которые характеризуются мнимыми ощущениями во внутренних органах.

Зрительные галлюцинации могут иметь элементарный характер — видения света, искр, не соответствующих внешним раздражителям световых и цветовых ощущений, не имеющих определенной формы (вспышки, цветные пятна). Такие расстройства обозначаются как фотопсии, они встречаются чаще при органической патологии (например, сопровождают ауру у больных эпилепсией).

При типичных зрительных галлюцинациях больному видятся какие- нибудь определенные фигуры, лица или настоящие сцены. Это могут быть различные звери, насекомые, люди знакомые и совершенно незнакомые. Такие видения иногда статичны, неподвижны, но могут быть движущимися. Иногда галлюцинаторные образы носят устрашающий характер. Их размеры — самые разные: могут быть очень малыми (микроскопическими) или, наоборот, очень большими (макроскопическими).

Яркость и необычность галлюцинаторных переживаний находят свое отражение в художественной литературе. Вот как описывается зрительная галлюцинация в стихотворении Эдгара По «Черный ворон»:

. .. Только я наружу глянул, как в окошко Ворон прянул.

Древний ворон — видно, прожил он несчетные года.

Взмыл на книжный шкаф он плавно и расселся там державно,

Не испытывая явно ни смущенья, ни стыда,

Словно так сидел всегда…

Я сидел, молчаньем скован, взглядом птицы околдован,

Чудилась мне в этом взгляде негасимая вражда…

Иногда галлюцинирующему видятся не целые фигуры людей, а только отдельные части, например огромные головы, страшные глаза, разрубленные на куски части тела, кровь и т. д. Описаны случаи видения своего двойника, который повторяет все движения больного (аутоскопические галлюцинации). Поэтическое изображение переживаний этого рода представляет «Двойник» Г. Гейне. Своего двойника видел в галлюцинаторных переживаниях И. Гёте.

При слуховых галлюцинациях больные воспринимают несуществующие звуки. Иногда они элементарны — шумы, свист, гудение, скрежет, стук, грохот, звон. Такие галлюцинации определяются как акоазмы. Иногда слуховые галлюцинации бывают более сложными, например оркестровая музыка. В других случаях это отдельные звуки (фонемы), оклики, слова либо целые фразы, произносимые знакомыми или незнакомыми людьми. «Голоса» могут исходить из разных частей помещения — из-под пола, из-за стен, с потолка, с ближних или дальних расстояний. Такие «голоса» могут быть тихими, громкими, гневными, просительными, приказывающими (императивными). Слуховые галлюцинации в виде «голосов» называются вербальными.

Больные могут слышать крики, брань, угрозы, длинные диалоги. При этом в ряде случаев одни «голоса» выступают против больных, другие, наоборот, их защищают (антагонистические, или манихейские, галлюцинации, описанные В. Маньяном в 1897 году). «Голоса» носят характер полнейшей реальности, слышатся ясно и четко, что заставляет больных реагировать на них соответствующими поступками, действиями, ответами. При наличии «голосов» неприятного содержания некоторые больные затыкают уши; если содержание «голосов» приятное, интересное, больные замирают, внимательно слушают, улыбаются.

В. А. Гиляровский (1949) описывает случай, когда одну молодую скромную девушку, страдающую шизофренией, «мучили голоса», выкрикивающие циничную брань в ее адрес. Ей казалось, что брань произносилась ее сослуживцами, находившимися в той же комнате. Обиды, которые ей наносились таким образом, были настолько невыносимы, что она нередко требовала объяснения от своих коллег и приводила их этим в недоумение. Подобные реакции в ответ на высказывания «голосов» формируют галлюцинаторное поведение, что является объективным доказательством наличия слуховых обманов. Бывают случаи, когда больные целыми днями ведут диалоги со своими воображаемыми собеседниками.

При наличии обонятельных галлюцинаций больные чувствуют различные не существующие реально в данный момент запахи — гари, копоти, газа, падали, мертвечины, испражнений. Реже возникают ощущения приятных запахов — аромата цветов, благоухания лесных трав.

При возникновении вкусовых галлюцинаций больные говорят о приятном или, наоборот, резком, отвратительном вкусе во рту. Неприятные обонятельные или вкусовые галлюцинации часто заставляют их отказываться от пищи, что объективно указывает на наличие подобной патологии.

При осязательных (тактильных) или кожных галлюцинациях (их называют также галлюцинациями общего чувства) у больных появляется ощущение ползания по телу или под кожей насекомых, паразитов, прохождения по коже каких-то разрядов, ощущение покалывания, щекотания. В. Маньян (1897) обратил внимание на частоту возникновения ощущения «ползания мурашек» под кожей у кокаинистов. В. А. Гиляровский (1949) описывал пациентку-кокаинистку, у которой возникал сильный зуд кожи всего тела, она была убеждена, что там у нее накапливаются вши. Больная не только постоянно расцарапывала себя, но требовала, чтобы врачи разрезали ей кожу для освобождения от этих насекомых.

Ощущения прикосновения чужой руки к своему телу обозначаются как гаптические галлюцинации.

Висцеральные (интероцептивные) галлюцинации характеризуются ощущением явного присутствия в полости тела, чаще в животе, инородных предметов, живых существ, иногда неподвижных, но часто находящихся в движении.

Галлюцинации обонятельные, вкусовые, кожного и мышечного чувства, общего чувства подчас трудноотличимы от иллюзорных восприятий, так как в этих областях чувств не всегда можно исключить наличие какого-либо реального раздражителя в форме легкого запаха, вкусового ощущения и парестезий, неправильно оцениваемых больными.

Все описанные галлюцинации обнаруживают отношение к ним больных как к предметам и явлениям реальной действительности, для больных они — объективная реальность. Галлюцинирующие пациенты действительно видят, слышат, обоняют, чувствуют то, чего на самом деле в настоящее время нет. Вот как говорит об этом один из пациентов В. Гризингера: «Я слышу голоса, потому что слышу их; как это делается, я не знаю, но они для меня так же явственны, как и Ваш голос; если я должен верить в действительность Ваших слов, то позвольте же мне верить и в действительность слов, которые я слышу; как те, так и другие для меня в равной степени ощутительны» (В. Гризингер, 1845). Такие галлюцинации, убежденно осознаваемые как объективная реальность восприятия, называются истинными галлюцинациями.

Что касается выраженности галлюцинаций, то в начальном периоде болезни они могут быть очень яркими, больные живо реагируют на них, галлюцинаторное поведение проявляется достаточно заметно. На поздних этапах болезни, например при длительно, годами текущей шизофрении, яркость галлюцинаций тускнеет, больные привыкают к наличию «голосов», «сживаются» с ними и могут в ряде случаев спокойно, «правильно» к ним относиться.

«Голоса» иногда слышатся не со стороны других людей, не сверху или снизу (это относится и к «видениям»), а неизвестно откуда. Это не мешает оставаться им галлюцинациями в собственном смысле. Однако возможны такие случаи, когда зрительные образы галлюцинаторного характера локализуются где-то позади больных, вне поля их зрения. Одна пациентка В. А. Гиляровского видела две особенные светлые полосы позади своих глаз, где-то внутри головы. Э. Блейлер (1903) назвал такие переживания экстракампинными галлюцинациями (т. е. находящимися вне поля зрения).

Кроме того, некоторые зрительные галлюцинации могут возникать только при засыпании (гипнагогические галлюцинации) либо только при пробуждении (гипнопомпические галлюцинации).

Помимо описанных выше галлюцинаций встречаются и более редкие виды — такие, как гигрические (с ощущением появления влаги на поверхности тела) и температурные (при этом больные ощущают изменение температуры с чувством холода или тепла на поверхности тела).

К. -Л. Кальбаум (1874) ввел понятие о «функциональных галлюцинациях» в отношении истинных слуховых обманов, которые характеризуются тем, что возникают при наличии действительных внешних звуковых раздражителей. При этом «голоса» появляются, когда больные, например, слышат шум льющейся воды, завывание ветра за окном, гул работающего мотора. После исчезновения такого гула или шума исчезают и истинные слуховые галлюцинации. В. А. Гиляровский дает пример такого рода.

«Больная Н., 50 лет, уборщица. Училась только два года и осталась полуграмотной. Работала по домашнему хозяйству, потом в селе. По характеру застенчивая, любила быть одна. В 18 лет вышла замуж. Беременностей не было. Год назад овдовела, сразу начался климакс. Первые проявления болезни стали отмечаться 4 месяца назад после поступления ее на фабрику «Гознак». В шуме машин начала слышать голоса, ей казалось, что машины поют песни. Вода, выливавшаяся из крана, как ей слышалось, выговаривала: «Иди на фабрику, Наденька». Голоса надоедали ей настолько, что трудно было работать. Сначала они слышались при наличии только реальных звуков. Последние 3 месяца они стали слышаться и сами собой в полной тишине. Потом машины стали говорить, что заведующий интересуется ею, хочет на ней жениться. Голоса слышатся обоими ушами. При закрывании ушей они исчезают. В дальнейшем содержание галлюцинаций сводится к разговорам о заводе, о заведующем, о переходе в другую мастерскую, иногда это оклики по имени, однообразные приказания («Иди домой, Наденька»). Один раз попросила заведующего остановить машины, и голоса на некоторое время прекратились. Решила, что заведующий остановил машину, производящую голоса. Уверена в реальности слышимых ею звуков. После помещения ее в клинику оставалась убежденной в существовании каких-то машин и здесь, просит сломать их».

В приведенном примере звуковые феномены В. А. Гиляровский рассматривает как функциональные галлюцинации Кальбаума, возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств, в данном случае речь идет о слухе, находятся в состоянии функционального возбуждения. У этой больной можно было экспериментально вызвать галлюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводя метроном. Галлюцинации возникали вслед за внешними раздражениями, отражая их ритм.

К.-Л. Кальбаум (1874) предложил также выделять «рефлекторные галлюцинации». Они возникают в сфере одного анализатора при действии реального раздражителя на другой анализатор. Примером могут служить зрительные галлюцинации, возникающие в ответ на звук камертона, или необычные ощущения во внутренних органах при совершении действий, не имеющих прямого влияния на работу сердца, желудка, кишечника и т. д. Как пример Э. Блейлер (1916) описал больного, у которого в ответ на звук поворота ключа в замочной скважине возникало ощущение такого же движения ключа в его сердце. В. Майер-Гросс (1957) привел аналогичный пример, когда его пациент в состоянии мескалинового отравления говорил, что звуки губной гармоники вызывают у него такое ощущение, что через него проходят «громко звучащие черви».

Истинные галлюцинации могут быть простыми, если ограничиваются областью одного анализатора, одного органа чувств, или сложными, когда они распространяются на несколько органов чувств. Галлюцинации, как правило, не являются изолированными психопатологическими феноменами, они часто представляют лишь одно из проявлений психоза. Зрительные галлюцинации, в частности, обычно возникают при помрачении сознания (белая горячка у больных алкоголизмом), слуховые галлюцинации чаще обнаруживаются при ясном сознании и могут сопровождаться бредом (галлюцинаторный бред).

При наличии ярких галлюцинаций у больных белой горячкой нет необходимости спрашивать пациентов, что они «видят», так как галлюцинации отражаются на всем поведении таких пациентов и могут определяться по тому, что они говорят, по эмоциональной окраске их речи, по ответам на воображаемые вопросы, по их мимике, по тем или другим поступкам. Известным практическим приемом в таких случаях является предложение «поговорить по телефону» — больному можно дать какой-то посторонний предмет или ни с чем не соединенную трубку. При этом он сразу начинает вести оживленную «беседу».

Зрительные галлюцинации в случае делириозных состояний заметно усиливаются при надавливании на глазные яблоки (способ Липмана, симптом Липмана). В таких случаях галлюцинации иногда можно внушить больному, спрашивая, что он видит вверху чистого листа бумаги, слева, справа. Вот один пример, с особой яркостью рисующий картину делирия.

«Больная Г., 63 лет. Поступила в клинику 2-го Московского мединститута из соматической больницы 23 апреля 1943 года. Всегда была спокойная, общительная. Несколько месяцев плохо питалась, сильно ослабела, все время лежала. В марте 1943 года заболела рожей. После купирования воспалительных явлений развилась картина делирия с яркими галлюцинациями: видела, как по палате шествовали звери, которые предлагали ей вкусные блюда. При поступлении в клинику крайне истощена, очень слаба, ходит только с помощью. Кожа сухая, дряблая. На крестце намечаются пролежни. Гемоглобин 61%, РОЭ 14 мм. Недостаточно ориентируется в месте и времени. Эйфорична. Яркие зрительные галлюцинации: на зеркальной поверхности видит большой сочный кочан капусты, а над ним в воздухе порхают котлеты. Перед ней стоит маленький турок, такой, что может уместиться на ладони, он в пестрой куртке, яркой феске, он режет ломтиками ветчину и кладет ей в рот, кидает в рот также бутерброды, которые больше самого турка. Перед ней поля спелой ржи, среди которой синие головки васильков, слышит пение жаворонка, видит его в голубом небе. Охотно рассказывает о своих галлюцинациях. На нее наехало метро, прямо на спинной мозг. Вагончики лезут один за другим, проскакивают через голову, сами пролетят, а рамочки оставят. В мозгу она чувствует металлические спирали: «Как по голове стукнут, спираль с визгом и воем, как сирена, протянется по всему мозгу». Говорит об этом как об ощущении. В голове стучат молоточки, мешают спать. Эйфорична, но часто плачет. Память прошлого сохранена. Затем галлюцинации уже не отмечались, появились особые фантазии. Начала представлять все, о чем ей говорят. Если спросят, не слышит ли она пение жаворонка, тут же соглашается. Часто находится в состоянии грез, полусна. В дальнейшем нарастание физической и психической слабости, резко снизилась память. Exitus — 4 июля 1943 года. На секции: алиментарная дистрофия. Резкое общее истощение и малокровие. Бурая атрофия печени и миокарда. Атрофия желудочно-кишечного тракта. Отек мягкой мозговой оболочки, артериосклеротический нефросклероз».

В данном клиническом примере особенно отчетливо выступает связь содержания галлюцинаций с переживаниями последнего времени, когда больная голодала. Отмечаются обилие галлюцинаций, их сценичность и фантастичность.

Очень интересны также описания обманов чувств, составленные подвергшимися им врачами. Одно из таких описаний составлено талантливым психиатром В.  Х. Кандинским (1880), имевшим несчастье страдать душевным расстройством и описавшим испытанные им явления в специальной работе. Приводим высказывание доктора Кандинского по этому поводу:

«Страдая около двух лет душевною болезнью, я испытывал обильнейшие и разнообразнейшие галлюцинации во всех чувствах, за исключением разве вкуса. Впрочем, галлюцинации обоняния были сравнительно редки, и их было трудно отделить от реальных впечатлений, потому что орган обоняния был до крайности гиперестезирован. Точно так же я оставлю в стороне галлюцинации слуха, потому что в отдельных случаях их тоже нелегко отделить от действительного восприятия: в больницах для умалишенных до больного отовсюду доносится так много звуков — голосов и речей разного рода, — и часто трудно решить, что принадлежит окружающей обстановке и что самому больному. Самыми частыми, самыми разнообразными и живыми были у меня галлюцинации зрения и осязания или общего чувства. К последнему классу я отношу многочисленные ощущения прикосновения, сжимания, душения за горло и особенно замечательные галлюцинации относительно равновесия тела и положения его в пространстве, как-то: кружение окружающих объектов как около оси тела, так и около линии зрения, их движение или только в одну или в разные, но всегда определенные стороны, убегание пола из-под ног вперед, убегание стен (иногда бывало, что часть стены, соответствующая правому глазу, непрерывно катилась по направлению кверху, тогда как часть стены, соответствующая левому глазу, шла вниз, причем таким движением объектов в противоположные стороны вызывалось весьма мучительное чувство раздирания мозга), раздвигание стен, далее — ощущения быстрого скатывания по наклонной плоскости (как на ледяных катках), переворачивания вместе с кроватью, верчения, качания на воздухе, приподнимания, наконец, весьма живое ощущение летания в пространстве. .. Некоторые из моих зрительных галлюцинаций были сравнительно бледны и неясны, совершенно так, как видит близорукий предметы, к которым глаз не приспособлен. Другие же были так же ярки и сложны, так же блистали красками, как действительные предметы. Яркие галлюцинационные картины зрения вполне прикрывали реальные предметы. В продолжение одной недели я смотрел на стену, оклеенную одноцветными обоями, последовательно видел на ней ряд больших картин al fresco, обведенных вычурными золотыми рамами, картин, изображавших ландшафты, морские виды, иногда портреты, причем краски были так живы, как в картинах итальянских мастеров. В другой раз, приготовляясь ложиться спать, я вдруг увидал перед собою статуэтку средней величины из белого мрамора, нечто вроде Venus; через несколько секунд голова статуэтки отвалилась, оставив гладкий обрубок шеи с ярко-красными мышцами; упавши, раскололась посередине, причем вывалился мозг и полилась кровь; контраст белого мрамора и красной крови был особенно резок. Галлюцинации являлись как при открытых глазах, так и при закрытых. В первом случае они проектировались на плоскость пола, потолка или стен или просто выделялись в пространстве, прикрывая собою лежащие за ними предметы. В некоторых случаях окружающая обстановка совершенно исчезала, заменяясь на несколько мгновений новою, например, вместо комнаты я оказывался на берегу залива, на противоположном берегу которого шла цепь гор; здесь пейзаж являлся телесно, а не в виде писанной масляными красками картины, как в других случаях: При закрытых глазах сложные галлюцинации большую частью возникали в виде телесных предметов, окружающих меня; менее сложные галлюцинации, например картины, микроскопические препараты, орнаментные фигуры, рисовались на темном фоне зрения. С течением времени галлюцинации зрения стали настолько привычными, что не возбуждали никакого волнения или тягостного чувства, а скорее служили средством препровождения времени. Всегда между галлюцинациями и образами воспоминания и фантазии остается целая бездна. Существеннейшая черта галлюцинаций — не столько их живость (бывают из них и бледные), но их чувствуемая объективность, тогда как образы воспоминания и воображения связаны с ощущаемою активностью мозга и всегда сохраняют характер субъективности. Некоторые художники и поэты имеют чрезвычайно могучую и живую фантазию, но они не галлюцинируют; с другой стороны, может быть галлюцинантом и человек с весьма бедным воображением».

Совершенно особыми, отличными от рассмотренных истинных галлюцинаций являются так называемые псевдогаллюцинации В. Х. Кандинского (1890). Подобные расстройства были описаны ранее Ж. Байарже (1846) как «психические галлюцинации».

Псевдогаллюцинации лишены признаков объективной реальности и конкретности. Если возникают слуховые псевдогаллюцинации, то они отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос, — они часто «беззвучны», как говорят больные, какие-то «безжизненные», что резко отличает их от обычной человеческой речи и звуков человеческого голоса. Это какие-то «внутренние» голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, в его голове, в грудной клетке. Точно так же и зрительные образы «бестелесны», лишены «плоти и крови». Больные говорят о «мысленных видениях», «мысленных голосах», «мнениях». В. Х. Кандинский приводит ряд наглядных примеров псевдогаллюцинаций. Вот один из них.

«Дальний родственник А. M., мальчик 12 лет, однажды вечером после молитвы, которая заканчивалась словами: «Да не будет одр сей ми в гроб», — улегся на свой «одр» и, приготовившись спать, закрыл глаза. Вдруг совершенно неожиданно он почувствовал, что перед его постелью кто-то стоит. Испуганно открыв глаза, он телесно никого не видит в комнате, слабо освещенной ночником, внутренне — видит, как при открытых, так и при закрытых глазах, при закрытых — резче, что в двух шагах от постели лицом к ней стоит, скрестив руки на груди, седовласый старец в черной рясе; A. M. в эту ночь заснул, измученный душевно, лишь на рассвете, никак не мог отделаться от этого образа, хотя внешними своими очами ничего не видел. Проснувшись на другой день, А. М. почувствовал, что старец, будучи по-прежнему не видим телесно, все еще находится тут, оставаясь в прежней позе. «Это преподобный отец Макарий», — решил А. М. Он подумал: «Это явление мне обозначает, что я скоро должен умереть». Образ старца затем в течение двух недель не отвязывался от А. М. и «чуть не свел его с ума». А. М., боясь насмешек, никому об этом не сказал, но страдал сильно, особенно днем, так как присутствие в сознании одного и того же насильственно вторгшегося туда и крепко там застрявшего зрительного образа тормозило его умственную деятельность. Смотря на то место, где стоял «отец Макарий», А. М. ничего, кроме реальных предметов, не видел, при этом внутренним, несокрушимым ощущением он чувствовал присутствие этого псевдогаллюцинаторного фантома, образ старика постоянно держался перед его внутренним зрением».

Из описания, данного В. Х. Кандинским, видна характерная особенность псевдогаллюцинаций — насильственность их вторжения в сознание, возникновение помимо воли больного, ощущение постоянного постороннего присутствия, а также навязчивый характер расстройства. В. Х. Кандинский считал, что название «псевдогаллюцинации» не вполне точно, правильнее было бы, по его мнению, говорить в таких случаях о «неполных» галлюцинациях, или «галлюциноидах». По К. И. Ноишевскому (1906), главное различие между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями состоит в том, что от галлюцинаторного образа можно отвернуться, в то время как от псевдогаллюцинаторного отвернуться нельзя, он следует за движением глаз и головы. Многие психиатры считают данный признак дифференциально диагностическим. Зрительные псевдогаллюцинации, как об этом говорят сами больные, видятся «внутренним оком», глазами, обращенными внутрь себя, так что при этом часто (но не всегда) отсутствует проекция во внешний мир.

При описании «галлюциноидов» пациенты отмечают их появление вопреки собственной воле и желанию. Навязчивый характер псевдогаллюцинаций, по В. Х. Кандинскому, свойствен особенно слуховым обманам. Зачастую больные ведут интенсивные разговоры с псевдогаллюцинаторными «голосами», они предлагают им «мысленно» разные вопросы и получают на них ответы; в других случаях, наоборот, вопросы задают сами «голоса». В ряде случаев отмечается «повторение» мыслей больных. Этот феномен описал Г. Клерамбо (1925, 1927) как «эхо собственных мыслей». Некоторым больным «подсказывают» мысли, при этом могут быть жалобы на «звучание» мыслей, «двойное мышление», «насильственное мышление». Известен и феномен «насильственного говорения», тогда больным кажется, что их языком кто- то движет, что их «заставляют» говорить собственным языком. Ж. Сегла, описавший «насильственное говорение», обозначил такое расстройство термином «речедвигательные галлюцинации» (1888). Некоторые больные находятся под влиянием «беззвучных голосов», воспринимают «мысленные голоса».

Во многих случаях у одного и того же больного возникают и истинные галлюцинации, и псевдогаллюцинации. Такой пример приводит В. Х. Кандинский, который мог очень хорошо изучить этот вид патологии, так как сам страдал подобным заболеванием.

«Находясь в больнице, больной Лашков сидел на койке, прислушиваясь к тому, что говорили «голоса из простенка». Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ — четырехугольный листок бледно-синеватой, мраморизированной бумаги величиной в осьмушку листа; на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что бы это могло значить. «Голоса из простенка» вскоре известили: «Вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку». Хотя бумагу, карточку и напечатанные буквы больной увидел вполне отчетливо, тем не менее, по выздоровлении он решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он за неимением лучшего термина называл «экспрессивно-пластическое представление». За первой карточкой стали получаться и другие, с разными фамилиями, причем каждый раз голоса докладывали: «Вот тебе визитная карточка X, профессор Y» и т. д. Тогда больной обратился к «лицам в простенке» с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что было отвечено утвердительно. Больной к этому времени уже настолько освоился с «голосами», что иногда (но не иначе, как оставшись один в комнате) обращался к ним с разного рода вопросами и протестами, произнося их вслух и выслушивая галлюцинаторно на них ответы. В течение целых двух дней больной только тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разных лиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылал в большом количестве свои собственные карточки, пока наконец не был резко остановлен «голосом из простенка»: «Не стреляй так своими карточками». По выздоровлении больной уверял, что он прежде видел, а потом уже слышал объяснение, а не наоборот».

В. Х. Кандинский, резюмируя данные наблюдений, писал, что существует три рода субъективных чувственных восприятий: обыкновенные образы, воспоминания и фантазии; псевдогаллюцинации; галлюцинации. При этом псевдогаллюцинации характеризуются как явления, в которых вследствие «субъективного возбуждения известных сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы, которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, сознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто аномальное, новое, весьма отличное от обыкновенных образов, воспоминаний и фантазий» (В. Х. Кандинский, 1890).

Псевдогаллюцинации обоняния, вкуса, тактильные, висцеральные, в отличие от подобных им истинных галлюцинаций, сопровождаются чувством «сделанности», насильственности. Испытывающие их больные жалуются, что вызываются отвратительные запахи, гадкий вкус пищи, напускаются насекомые, образуются посторонние тела в полости живота, в груди и т. п. путем воздействия извне.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

8. Классификация галлюцинаций. Психиатрия

8. Классификация галлюцинаций

Истинные галлюцинации – больной воспринимает галлюцинаторные образы как часть реального мира, содержание галлюцинаций отражается в поведении больного. Больные «стряхивают» мнимых насекомых, спасаются бегством от чудовищ, разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, что может являться объективным признаком их наличия. Характерна экстрапроекция

Ложные галлюцинации (псевдогаллюцинации) – у больных отсутствует ощущение объективной реальности. Больной воспринимает образы внутренним «я». Он четко разграничивает реальность и галлюцинаторный образ. Характерна интеропроекция, голоса звучат «внутри головы», образы возникают перед внутренним взором, или источник находится в недосягаемости органов чувств (голоса из космоса, телепатическая связь, астрал и т. д.). Почти всегда присутствует чувство сделанности, насильственности.

Гипнагогические галлюцинации – чаще всего зрительные галлюцинации. Появляются при закрытии глаз в покое, чаще предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон.

Гипнапомпические галлюцинации – то же самое, но при пробуждении. Эти два вида галлюцинаций часто относят к разновидностям псевдогаллюцинаций. Среди этой разновидности галлюцинаций наблюдаются следующие типы патологических представлений: зрительные (наиболее часто), вербальные, тактильные и комбинированные.

Дополнительно по особенностям возникновения выделяют следующие типы галлюцинаций.

Функциональные галлюцинации всегда слуховые, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе. Но в отличие от иллюзий реальный раздражитель не сливается (не подменяется) с патологическим образом, а сосуществует с ним.

Рефлекторные галлюцинации заключаются в том, что правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного. Например, больной слышит реальную фразу – и тут же в голове начинает звучать похожая фраза.

Апперцептивные галлюцинации появляются после волевого усилия больного. Например, больные шизофренией нередко «вызывают» у себя голоса.

Галлюцинации Шарля Боннэ наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной депривации. Галлюцинации всегда возникают в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора.

Психогенные галлюцинации возникают под воздействием психической травмы или внушения. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию или суть внушения.

Психосенсорные расстройства – нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения предметов в пространстве и (или) размеров, веса собственного тела (расстройства схемы тела).

Микропсия – уменьшение размеров видимых предметов.

Макропсия – увеличение размеров видимых предметов.

Метаморфопсии – нарушение восприятия пространства, формы и величины предметов.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

Для понимания душевного расстройства большое значение имеет ознакомление с расстройствами восприятия, которые очень резко расстраивают познание окружающего и дают пластический материал для построения психоза.

Для понимания этих явлений нужно ознакомиться с тем, что представляют собой восприятия по существу и какое значение они имеют в общей психической жизни. Восприятие—не простое фотографирование происходящего вокруг, и в нем всегда много творчества, на результатах которого отражается очень много самых различных моментов. Имеют значение общие установки личности, ее целенаправленность, благодаря которой внимание привлекается только к некоторым из окружающих явлений, которые только и делаются объектами восприятия. Например, спящая мать просыпается от малейшего крика своего ребенка, ничем не реагируя на другие гораздо более сильные раздражения. В процессе установки на окружающее играет большую роль вегетативная нервная система, могущая оказать влияние в особенности на быстроту восприятия, на высоту порога раздражения. Точными экспериментами доказано изменение хронаксиметрии при поражении симпатического нерва на той же стороне. Еще большее значение имеет то, что процесс творчества психики, осуществляемого уже в восприятии, не является вполне свободным, а связан определенной мозговой структурой и до известной степени ограничен ею. Структура мозга, являясь сама по себе отображением многовекового культурно-исторического развития человека, в процессе трудовой деятельности изменяющей не только окружающую среду, но и свою собственную природу, несомненно существенным образом влияет на характер восприятия.

При исследовании восприятия у душевнобольных нужно иметь в виду возможность у них агностических и амнестических явлений, алексии, апраксии, нарушения ориентировки во времени и пространстве, расстройства схемы тела. Они изучаются невропатологами, так как встречаются при определенных очаговых расстройствах, но представляют большой интерес и для психиатра. Дело в том, что их можно встретить не только при органических психозах, характеризующихся постоянным наличием очаговых изменений, как например паралич помешанных или церебральный артериосклероз, но и при таких заболеваниях как шизофрения, эпилепсия или даже инфекционные и токсические психозы. Конечно и в этих случаях, как и вообще при психозе, психическая картина является последствием поражения всего мозга в целом, но это не исключает того, что местные изменения деструктивного или нутритивного характера влияют на структуру психоза, являясь причиной тех или других специальных симптомов. Здесь в особенности приходится считаться с возможностью поражения области интерпариетальной борозды, имеющей значение для синтеза ощущений относящихся к различным органам чувств. Петцль, Каминер и Гоф показали, что при поражении этой зоны наблюдаются различные явления, входящие в понятие метаморфопсии—такого рода расстройство восприятия, когда искажается форма воспринимаемых объектов, например ноги кажутся кривыми, глаза— косыми, предметы—слишком большими или слишком маленькими. При поражении той же области могут наблюдаться расстройства схемы тела, когда больному например кажется, что голова его или конечности растут и заполняют всю комнату, что кроме его настоящих конечностей у него имеются еще какие-то другие. Иногда больному кажется, что тело его становится каким-то легким, приподнимается и переворачивается в воздухе. Расстройства последнего рода могут наблюдаться не только при поражении интерпариетальной зоны, но и при изменении лабиринта и вообще различных чувствующих периферических аппаратов, представленных в указанной зоне. М. О. Гуревич показал, что эти расстройства церебральных аппаратов, изучаемые невропатологами, имеют значение и в клинике душевного расстройства.

О понятии структуры по отношению к процессу восприятия и его расстройствам приходилось говорить, не только имея в виду определенное анатомическое строение мозговых аппаратов, но и как об особом функциональном принципе. Выше мы упоминали о психологии сверху, утверждающей примат целого над частью. На такой точке зрения стоит Gestaltpsychologie Вертгеймера и Кофка, по которым окружающее всегда воспринимается как некое единство, имеющее передний и задний план. В духе этой психологии идет мысль К. Гольдштейна, связывающего с деятельностью лобных долей способность выделять существенное, «фигуру» от основного фона. Gestaltpsychologie несомненно не удовлетворяет в полной мере методологическим требованиям, которые можно к ней предъявить как психологическому направлению, стремящемуся объяснить сущность психических явлений, но этот структурный принцип сам по себе заслуживает внимания. Окружающее воспринимается несомненно не механически, подобно фотографированию, а в известной избирательности, в системе связей, определяемой и мозговой структурой, и всем предшествующим опытом личности, и ситуацией последней в момент восприятия. Эта структура естественно не носит характера стабильности, свойственной деятельности анатомических образований, а обладает большой динамичностью. Преимущественный тип тех или других связей меняется в зависимости от конституции и развития личности. Братья Иенш обратили внимание на то, что существует особый тип людей, у которых чрезвычайно долго держатся последовательные зрительные образы, при этом отмечаются и некоторые особенности соматического порядка. Они называла таких людей эйдетиками. Существуют еще какие-то недостаточно выясненные корреляции этого эйдетизма с определенными клиническими явлениями. Эйдетизм обычно очень резко выражен у детей, представляя до известной степени возрастное явление. С этим несомненно нужно поставить в связь большую относительно частоту зрительных галлюцинаций у детей даже при таких психозах, которые вообще характеризуются преимущественно обманами чувств в области слуха, например при шизофрении. И у взрослых можно предположить корреляции между преимущественным» типами представлений и галлюцинаций С точки зрения структурного принципа в смысле типического для того или другого случая характера связей легче понять, что различные явления патологического порядка, в том числе и расстройства восприятия, выступают как правило не единично.

Восприятия могут подвергнуться некоторым изменениям более ила менее общим для интеллектуальных процессов в целом и заключающимся в их замедлении, в тугости, в общем затруднении. Состояния затемнения сознания в особенности характеризуются нарушением способности восприятия, которая при глубоком беспамятстве может-свестись к нулю. Заслуживает внимания, что у многих больных восприятие впечатлений, особенно некоторых групп их, является очень-обостренным, сопровождаясь чувством неприятного. При этих условиях может наблюдаться и иррадиация раздражений с места приложения на другие участки.

Большой интерес представляют случаи иррадиации возбуждения с центра одного высшего органа чувств на другой, или так называемые синестезии. К ним относится цветной слух (audition coloree) и цветное зрение (vision coloree). В первом случае восприятие звуков обыкновенно музыкальных, определенных тонов, сопровождается видением того или другого цвета в форме окрашенной соответствующим образом гладкой поверхности или какой-нибудь фигуры. У каждого данного лица соотношение между определенными тонами и соответствующими цветами остается довольно постоянным, хотя цвета вообще представляются неяркими и большей частью недостаточно определенными и как бы переходящими один в другой; это соотношение у каждого страдающего такой особенностью—свое личное, индивидуальное. Цветной слух с давних времен считался дегенеративным признаком. Им обладали некоторые выдающиеся музыканты (Римский-Корсаков, Скрябин). Цветное зрение выражается большей частью в том, что буквы и слова при чтении окрашиваются в те или другие цвета. Возможны, хотя реже встречаются, и иные синестезии. По-видимому для некоторых художников (Чурлянис) ощущение цвета сопровождается какими-то переживаниями в области слуха, так что выражение «симфония красок» может быть не только фигуральным.

Наибольшую роль в патологии играют иллюзии и галлюцинации. Они являются настолько красочным, ярко бросающимся в глаза расстройством, что были отмечены и описаны еще старыми психиатрами. Одному из них, именно Эскиролю, принадлежит указание и на отличия между теми и другими. Иллюзии, или ложные восприятия,— это те переживания, когда действительно существующие предметы или явления воспринимаются не в полном соответствии с их реальным содержанием, а в извращенном виде, например когда в шуме падающего дождя или в уличном шуме слышатся голоса или целые разговоры, когда пятна на стене, рисунок обоев кажутся принимающими очертание каких-то фигур. Красивые примеры иллюзии можно видеть во всем известных произведениях «Лесной царь» Гете и «Бесы» Пушкина. В первом случае болезненному воображению мальчика туман над водой представляется в виде страшной, манящей к себе фигуры в короне с густой бородой, во втором—в разыгравшейся метели видятся кружащиеся фигуры чертей и в шуме ветра слышатся их голоса. Аналогичный пример представляет Герман в «Пиковой даме», в вое ветра слышащий похоронное пение. Болезненные иллюзии конечно ничего общего не имеют с иллюзиями чисто физического свойства, например с известными случаями, когда палка, опущенная в. воду, кажется надломленной и согнутой или когда две линии равной совершенно длины кажутся неодинаковыми, потому что концы их соединены с вершинами острых углов, расположенными в обоих случаях в прямо противоположном направлении. К переживаниям болезненного характера не имеет также никакого отношения иллюзия веса, благодаря которой из предметов равного веса, но неодинакового объема тяжелее кажется тот, который имеет наименьшие размеры.

Иллюзии сами по себе не представляют признака, указывающего непременно на душевное расстройство или вообще на болезненное состояние, и нередко встречаются у здоровых, особенно при некоторых условиях. К последним нужно отнести все, что мешает отчетливости зрительных, слуховых или иных каких-либо образов, например плохое освещение, слабость зрения и слуха. Большое значение имеет психическое состояние лица, у которого наблюдаются иллюзии, именно утомление, рассеянность, состояния тоскливости и страха. Людям робким, боязливым ночью, особенно в условиях одиночества, естественно мерещатся разные страхи, видятся какие-то фигуры, кажется, что кто-то хочет их схватить. Значение эмоционального состояния видно и из всем известного выражения «пуганая ворона куста боится». Из сказанного ясно, что иллюзии, представляя нередкое явление у здоровых людей, особенно часто должны встречаться у людей нервных и у душевнобольных в собственном смысле. Прежде всего у них можно встретить иллюзорные переживания до известной степени физического порядка. Чаще всего приходится наблюдать иллюзорные переживания следующего рода. Свернутый и положенный на кровать халат, полотенце, висящее на стене, кажутся человеческими фигурами, пятна на простыне кажутся жуками и тараканами, плессиметр и перкуссионный молоток принимаются за револьвер или какой-нибудь другой страшный инструмент, гора с двумя пещерами принимается за человеческую голову (рис. 1).

Рис. 1. Картина худ. Чурляниса «Спокойствие»

Особенно часто смущают больных вентиляционные отверстия и электрические лампочки на потолке: плохо освещенные решетки в первых кажутся какими-то страшными аппаратами, направленными на больных; за ними видится кто-то, угрожающий больному; в лампочках видится какой-то глаз, всевидящее око, излучающий электрические лучи аппарат. Иллюзорность восприятия играет роль также и в том, что врачей и других окружающих больные нередко принимают за своих родных или знакомых, имеющих с ними какое-нибудь сходство. Что касается области слуховых восприятий, то здесь особенно часто можно наблюдать следующее. В разговоре окружающих между собой, особенно если беседа ведется вполголоса или шепотом, больной слышит свое имя или даже целые фразы по своему адресу; в крике на улице слышится брань и угрозы; брань слышится также в карканье пролетающей над больным вороны («дурррак!»). Голоса слышатся также в шумах, исходящих от водопроводных и канализационных труб; смущают в этом отношении также и телефонные звонки, шумы электрических вентиляторов, электрических станций. Меньшую роль играют иллюзии других органов чувств. К иллюзиям вкуса можно отнести случаи, когда в запахе и вкусе пищи чувствуется примесь какой-то отравы и слышится запах мертвечины; довольно частый пример иллюзии вкуса—больные белой горячкой раствор хлоралгидрата и брома, которые им дают с целью успокоения, принимают за водку.

Иллюзии наблюдаются при самых различных заболеваниях, но естественно, что их легче всего изучать в тех случаях, когда интеллект поражен не особенно сильно и нет глубоких расстройств сознания. В далеко зашедших случаях заболеваний, сопровождающихся слабоумием, иллюзии, если даже они и имеются, трудно наблюдать, так как они покрываются другими, более серьезными и резко бросающимися в глаза расстройствами; кроме того и состояние слабоумия само по себе затрудняет констатирование и изучение таких сравнительно тонких переживаний; они однако часто и легко констатируются в начальных стадиях тех же заболеваний. Особенно часты они при белой горячке, вообще при алкогольных и интоксикационных психозах, при эпилепсии, в начале развития шизофрении, отчасти прогрессивного паралича и старческого слабоумия, а также у больных с невротическими реакциями. Содержание иллюзорных восприятий обыкновенно легко меняется и не является стойким, но вообще наклонность к такого рода восприятиям, поскольку она обусловлена моментами, стоящими в связи с существом болезни, может в течение определенного периода держаться очень прочно.

Совершенно своеобразное расстройство, близкое все-таки к иллюзиям, представляют парэйдолии (название предложено Ясперсом). При достаточно живом воображении действительно существующие образы, например пятна на стене, обои, рисунок ковра, кроме того что воспринимаются иллюзорно, благодаря игре фантазии дополняются такими подробностями, которым нет ничего соответствующего в действительности; в результате перед глазами рисуются меняющиеся ландшафты с горами, реками и долинами, картины сражений, какие-то физиономии и т. п. Явления этого рода наблюдались у Леонардо да Винчи, и естественно, что их легче встретить у художников и вообще лиц с сильным зрительным воображением.

Галлюцинации во многих случаях наблюдаются одновременно с иллюзиями, что вполне естественно ввиду известной общности условий, делающих появление обманов чувств особенно легким, но галлюцинации представляют более серьезное расстройство. Они—чрезвычайно частый и характерный признак душевного расстройства и с давних времен приковывали к себе внимание исследователей; благодаря этому накопилась огромная литература, посвященная описанию их особенностей при отдельных психозах, теориям происхождения и пр. Сущность галлюцинаций видна из вышеприведенных указаний Эскироля на отличие их от иллюзий, но психиатры потратили очень много усилий для того, чтобы дать более точное их определение. Из большого количества такого рода определений пользуется большой известностью формулировка, данная К. Гольдштейном, много работавшим в психопатологии, особенно по этому вопросу. Галлюцинации, как говорит Гольдштейн,—это чувственные переживания прежних восприятий без наличия соответствующих им новых внешних раздражений. Такое определение нужно признать верным, так как в нем содержится все необходимое для точной характеристики данного феномена. Выражение «чувственное переживание» говорит о яркости, конкретности образа, вполне точном соответствии его восприятию действительно существующих предметов с такими точно признаками. Указание на отсутствие «новых внешних раздражений» проводит демаркационную линию по отношению к иллюзиям. Может быть не совсем удачно выражение «прежних восприятий», которое может повести к недоразумению. Его нельзя понимать буквально, так как галлюцинаторное переживание не всегда в точности соответствует прежним восприятиям. Например, видение чорта или каких-нибудь фантастических чудовищ больным белой горячкой конечно не может быть простым повторением прежнего восприятия. Анализ галлюцинаторных переживаний говорит о том, что помимо прежних восприятий как таковых большую роль играют элементы творчества, благодаря которым галлюцинаторные образы только в самой общей форме соответствуют прежнему опыту. Ниже, после рассмотрения генеза галлюцинаций, мы попытаемся дать насколько возможно удовлетворительное определение галлюцинаций; теперь же перейдем к несомненно более важному, а именно к их описанию. Прежде всего от вполне выраженных и обладающих всеми отличительными признаками галлюцинаций отличают так называемые элементарные галлюцинации—видение света, красного цвета, искр и вообще не соответствующие внешним раздражениям световые и цветовые ощущения, не имеющие определенной формы. Эти явления носят название фотопсий. Явления этого рода наблюдаются преимущественно при раздражении каким-либо дегенеративным или вообще органическим процессом, например опухолью, путей, проводящих раздражение от сетчатки к затылочным долям. Аналогичные расстройства в слуховой области—не просто шум в ушах или голове, а слышание каких-то неопределенных звуков—известно под именем акоазм. Как нам думается, расстройства этого рода по своим феноменологическим свойствам и в особенности по генезу более элементарны и должны быть рассматриваемы просто как симптом раздражения известных органических участков мозга. Их нельзя называть галлюцинациями даже с этим добавлением (элементарные), так как галлюцинации представляют всегда более сложное и иное по существу расстройство, затрагивающее церебральные механизмы в целом.

При описании галлюцинаций ввиду разнообразия и обилия явлений удобнее всего сгруппировать их по какому-нибудь признаку: таковым можно взять соответствие их тому или другому органу чувств. В случае зрительных галлюцинаторных переживаний видятся или какие-нибудь определенные фигуры или целые сцены. Больному представляются какие-то лица, родные или знакомые или совершенно посторонние люди, умершие родственники, различные звери, насекомые. Галлюцинации иногда соответствуют реальным образам, иногда же носят совершенно фантастический характер: видится смерть с косой, нечистая сила в самых различных видах, невиданные страшные звери или совершенно фантастические фигуры (рис. 2).

Рис. 2. Галлюцинаторный образ, зарисованный самой больной.

В части случаев видятся отдельные фигуры, но иногда они являются в очень большом количестве, заполняя все окружающее больного пространство. Изредка фигуры представляются в очень малом или, наоборот, в очень большом размере (микро- и макроманические галлюцинации). Большей частью видятся яркие образы со всеми признаками живых существ, обнаруживающих определенное отношение к больному, например умершая жена рукой манит к себе больного, звери прыгают и бросаются на больного, чорт строит ему рожи и дразнит языком. Красивое описание зрительной галлюцинации представляет стихотворение Эдгара По «Черный ворон». Описаны случаи видения своего двойника, который повторяет все движения больного. Поэтическое изображение переживаний этого рода представляет «Двойник» (Doppelgдnger) Гейне. В «Двойнике» Достоевского также изображаются галлюцинаторные переживания душевнобольного. Хотя художник в данном случае преследовал свои цели и в частности имел в виду символическое изображение одновременного существования в одном человеке самых различных свойств, как бы двух разных и в то же время очень близких людей, все же описанные им явления очень точны и могут служить хорошим примером для психиатрических целей. Своего двойника видел в галлюцинаторных переживаниях Гете. Иногда видятся не цельные фигуры людей, животных, а только отдельные части, например красные головы, страшные глаза, всюду преследующие больного, кровь, бесформенные части тела, какие-то фрагменты. Один больной видел, что в котле варилось разрубленное на куски его тело. В некоторых случаях образы, хотя и вполне реальные, не носят яркого, чувственного характера, а представляются как бы нарисованными. Иногда при этом фигуры и целые картины движутся как бы в кинематографе. В случае множественности галлюцинаций они нередко носят характер сцен и происшествий, по отношению к которым больной иногда остается простым зрителем, иногда же сам принимает в них активное участие. Больному кажется, что кругом идет война и везде льется кровь, происходит землетрясение, светопреставление, что он присутствует на своих собственных похоронах.

В случае слуховых галлюцинаций больному слышатся крики, голоса, брань, какой-то подозрительный шепот, выстрелы и целая канонада, пение, оркестровая музыка, игра на граммофоне; иногда слышатся целые разговоры, в которых, судя по голосам, принимают участие многие люди, частью знакомые больного, частью совершенно чужие. Иногда ведутся длинные диалоги, целые дискуссии, в которых обсуждается вся жизнь больного и дается оценка его поступкам. Содержание голосов большей частью неприятно для больного, но вместе с враждебными голосами слышатся и сочувствующие ему, заступающиеся за него, указывая, что он совсем не такой плохой человек,— может исправиться. Иногда голоса переговариваются между собой и говорят о больном, не обращаясь непосредственно к нему (нередко бывает при шизофрении), иногда же прямо говорят больному, обращаясь во 2-м лице (часто при алкогольных психозах). Голоса большей частью носят характер полнейшей реальности и слышатся так ясно, как если бы они принадлежали* кому-нибудь, находящемуся рядом с больным. Голоса поэтому очень часто приписываются окружающим, собеседникам больного, соседям по палате, ухаживающему персоналу, прохожим на улице, пассажирам, едущим в том же трамвае. Реальный характер голосов и волнующее содержание нередко ведут к различного рода недоразумениям. Одну молодую пациентку, скромную девушку, страдавшую шизофренией, более всего мучили голоса, очень часто выкрикивавшие циничную брань по ее адресу. Как ей казалось, бранные слова произносились ее сослуживцами, находившимися в той же комнате. Обиды, которые ей слышались, были так невыносимы, что нередко она требовала объяснения от своих товарищей и приводила их этим в большое недоумение. В некоторых случаях хотя больной и ясно слышит слова или фразы, он знает в то же время, что это только кажущиеся явления. Мург (Mourgue) такие голоса называет галлюциноидами. Иногда больным кажется, что голоса произносятся животными, птицами и даже неодушевленными предметами. Голоса иногда носят императивный характер, требуют в категорической форме выполнения каких-нибудь приказаний, изредка в галлюцинаторных переживаниях повторяется одно и то же слово (навязчивые галлюцинации по терминологии некоторых авторов). Бывают случаи, что больной целыми днями и неделями ведет диалоги со своим воображаемым собеседником. Иногда, особенно при алкогольных психозах, голоса ни на минуту не оставляют больного: перебивая его мысли, передразнивая и насмехаясь над ним, выставляя всю его жизнь в самом непривлекательном виде, истолковывая даже хорошие его мысли и намерения самым извращенным и обидным для больного образом, они могут сделать его существование совершенно невыносимым и даже привести к самоубийству.

Иногда, особенно часто при шизофрении, слуховые галлюцинации носят совершенно особый характер. Голоса повторяют мысли больного, и о чем бы он ни подумал, тотчас же это повторяется в галлюцинациях; у больного получается впечатление, точно кто-то подслушивает или иным каким-либо образом узнает его мысли и повторяет их вслух, или точно в силу каких-то причин его мысли становятся громкими, звучащими, точно кто-то их произносит вслух, отсюда и немецкое название этого явления—Gedankenlautwerden, громкость, слышимость мыслей.

Как и при зрительных галлюцинациях, добавочные раздражения могут усилить существующие слуховые галлюцинаторные переживания или даже вызвать, если в данный момент их не наблюдалось. Нередко слуховые галлюцинации усиливаются при чтении и вообще при интеллектуальной работе, уменьшаются или даже совсем прекращаются в состоянии покоя.

В шумной обстановке голоса обыкновенно усиливаются. Со времени Кальбаума сохранилось название «функциональные галлюцинации». В этих случаях внешние раздражения, не воспринимаясь собственно в иллюзорном смысле, представляют условия для появления галлюцинаций. У одной шизофренички, подвергнутой экспериментальному исследованию, голоса появлялись вместе с началом звучания камертона и прекращались вместе с ним. При этом повышение тональности камертона давало иногда и повышение голосов. У одной нашей пациентки, работницы Гознака с пресенильным психозом, голоса появлялись на работе, когда начинали шуметь моторы. Голоса говорили про нее, пели песни: вода, вытекавшая из крана, точно выговаривала: «Иди домой, Наденька». С дальнейшим развитием болезни голоса стали появляться самостоятельно, но первое время они слышались только при шуме.

Кальбауму же принадлежит другое, не совсем тоже удачное название особого рода галлюцинаций «рефлекторные галлюцинации». К ним относятся такие явления, когда шум передвигаемой мебели, стук кухонной посуды, шум от натирания полов в верхнем этаже больным слышится в собственном теле, например в ногах, как будто источник шума находится именно в его теле. Один пациент Майер-Гросса в состоянии мескалинового отравления говорил, что при звуках губной гармоники у него такое ощущение, точно через него проходят громко звучащие черви. Иногда наблюдалось, что внешнее раздражение одного какого-нибудь органа чувств вызывало галлюцинации в области другого, если наклонность к галлюцинациям вообще имелась налицо, например больной слышит бранные слова при встрече только с определенным лицом. Ночью как зрительные, так и слуховые галлюцинации значительно усиливаются, что объясняется главным образом усилением страхов и общим ухудшением самочувствия. Бывают случаи, что галлюцинации, именно слуховые, появляются только в момент засыпания. Такие гипнагогические галлюцинации считаются типическими для алкоголиков. В других случаях можно говорить о просоночных галлюцинациях.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются сравнительно часто и иногда играют большую роль. Их впрочем не легко дифференцировать от соответствующих иллюзий. Реже бывают галлюцинации приятного содержания. Чаще ощущается отвратительный гнилостный запах, запах тухлых яиц, гари, каких-то ядовитых газов, напущенных в комнату, запах крови, электричества. Больным нередко кажется, что трупный, гнилостный запах исходит именно от них, например изо рта. В пище ощущается какой-то особенный привкус каких-то положенных туда ядовитых веществ, лекарств, гниющего мяса. Обонятельные и вкусовые ощущения большей частью соответствуют каким-нибудь обычным, хорошо известным из повседневной жизни веществам, но иногда они носят совсем особенный, ни с чем не сравнимый характер, для описания которого больные не находят подходящих выражений. Галлюцинации этого рода очень трудно отделить от иллюзий, тем более, что вследствие постоянно наблюдающегося у больных в более или менее резкой форме расстройства деятельности внутренних органов и вообще вегетативной системы у них очень часты различные необычные ощущения в этой области. Так запах пота у некоторых больных бывает очень силен и носит чрезвычайно неприятный оттенок. Вследствие частых непорядков со стороны желудочно-кишечного тракта и плохого ухода за полостью рта действительно может наблюдаться дурной запах изо рта, равно как возможно и изменение вкусовых ощущений.

То же самое нужно сказать относительно иллюзий и галлюцинаций в области кожного и общего чувства, также находящихся в тесной связи с вегетативными расстройствами. У многих больных наблюдается помимо частых вообще болей особое ощущение прохождения электрического тока, сопровождаемое какими-то подергиваниями во всем теле, ощущение переливания, перебирания, ощущение каких-то движений внутри тела, точно там имеется что-то постороннее и живое. Особенно много ощущений бывает со стороны головы; помимо перечисленных ощущений бывает чувство жара или холода, распираний, увеличения всей головы или только мозга, который, разбухая, давит изнутри на череп, напирает на глазные яблоки и вызывает сильные боли. Аналогичные ощущения могут быть в половой сфере. Кроме общеизвестного чувства ползания мурашек наблюдаются такие ощущения, точно в коже или под кожей имеется что-то постороннее, какие-то живые существа, насекомые, вызывающие нестерпимый зуд и боли.

Галлюцинации в собственном смысле носят характер полной ясности, конкретности, производят на больных впечатление живой действительности и вызывают реакцию, как к чему-то реально существующему; больные отвечают на голоса, защищаются от воображаемых обвинений, убегают от грозящей опасности, сами переходят от защиты к нападению. По отношение к галлюцинациям в значительной степени зависит от их длительности, от особенностей болезни, главным образом от степени сохранности интеллекта и возможности критического отношения вообще. В очень многих случаях, например при алкогольных расстройствах, вообще при затяжных заболеваниях, больные как бы свыкаются с галлюцинациями и научаются к ним правильно относиться. Галлюцинации, в первое время не возбуждавшие никаких сомнений в реальности соответствующих явлений, сохраняют и в дальнейшем свои характерные особенности, теряя может быть в яркости, но больные начинают видеть в них что-то, отличающееся от живой действительности, стараются не обращать на них внимания и иногда привыкают к ним настолько, что галлюцинации не мешают выполнять обычную работу. В некоторых случаях галлюцинаторные образы, хотя носят в полной мере характер яркости и какой-то реальной сущности, с самого начала производят впечатление чего-то особенного, ненормального. Иногда видения или голоса кажутся больным идущими неизвестно откуда, точно из потустороннего мира. В некоторых случаях это впечатление бывает так сильно, что вызывает у больных что-то вроде оборонительной реакции, не позволяющей вступать с видениями в контакт. Один больной с инфекционным делирием, слыша голос и вопросы такого «неземного») происхождения, определенно сдерживал себя от того, чтобы не отвечать на них, так как чувствовал, что если он начнет это делать, его рассудку грозит большая опасность. Галлюцинаторные образы не всегда приурочиваются к определенному пространству и направлению. Голоса иногда слышатся не со стороны других людей, находящихся вокруг больного, не сверху или снизу и не из соседних комнат, а неизвестно откуда. Это не мешает однако им оставаться галлюцинациями в собственном смысле. Но бывают случаи, отличающиеся существенным образом от всех описанных нами переживаний. Возможны такие явления, когда те или другие фигуры или вообще зрительные образы локализуются где-то позади больного, как-то вне поля зрения. Одна наша пациентка видела две особенные светлые полосы позади своих глаз, где-то внутри головы. Блейлер дал таким переживаниям название: экстракампинные галлюцинации (находящиеся вне поля зрения). Гораздо большее значение имеет особая группа галлюцинаторных переживаний, получившая название психических галлюцинаций, или псевдогаллюцинаций. Галлюцинации этого рода лишены конкретности и реальности. Если речь идет о слуховых переживаниях, то это какие-то внутренние голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, например в его голове, в грудной клетке, в области сердца. Помимо локализации голоса этого рода отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос; они как-то безжизненны, беззвучны, так что сами пациенты резко отличают их от обычной живой речи и звуков человеческого голоса и говорят о них, как о «внутренних голосах», «мнениях». Точно так же и зрительные образы как-то бестелесны, лишены плоти и крови. Больные в таких случаях говорят о мысленных видениях и мысленных голосах. Галлюцинации этого рода были описаны независимо друг от друга французским психиатром Бейяржером и русским—Кандинским. Первому принадлежит термин «психические галлюцинации», второму— «псевдогаллюцинации». Считаем желательным для более точного представления сущности псевдогаллюцинаций привести выдержки из описания одного случая Кандинского, который мог особенно хорошо изучить это расстройство, так как сам страдал им. В этом случае наблюдались как истинные галлюцинации, так и псевдогаллюцинации.

Находясь в больнице, больной как-то сидел на койке, прислушиваясь к тому, что ему говорили голоса из простенка. Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ—четырехугольный листок бледно-синеватой, мраморизированной бумаги, величиной в осьмушку листа; на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что могло бы это значить, «голоса из простенка» вскоре известили ему: «вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку». Хотя бумагу карточки и напечатанные буквы больной увидел вполне отчетливо, тем не менее по выздоровлении он решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он за неимением лучшего термина называл «экспрессивно-пластическое представление». За первой карточкой стали получаться и другие с разными фамилиями (исключительно врачей и профессоров медицины), причем каждый раз «голоса» докладывали: «вот тебе визитная карточка X, профессора Y» и т. д. Тогда больной обратился к чипам в простенке с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что ему было отвечено утвердительно. Надо заметить, что больной к этому времени настолько освоился с «голосами», что иногда (но не иначе, как оставшись один в комнате) обращался к ним с разного рода вопросами и протестами, произнося их вслух и выслушивая галлюцинаторно на них ответы. В течение целых двух дней больной только тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разных лиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылал в большом количестве свои собственные карточки, пока наконец не был резко остановлен голосом из простенка: «Не стреляй так своими карточками). По выздоровлении больной уверял, что он прежде видел, а потом уже слышал объяснение, а не наоборот».

К псевдогаллюцинациям нужно отнести также так называемые словесные и кинестетические галлюцинации Сегла (Seglas), когда больной объектирует в языке, во рту, глотке двигательные импульсы, необходимые для произнесения слов.

Большой интерес представляет вопрос о том, как больные говорят о своих галлюцинациях, в какой степени охотно и в каких выражениях. Эта сторона имеет и практическое значение, так как от того или другого отношения больных к этому зависит возможность более или менее полного ознакомления с галлюцинаторными расстройствами, играющими вообще большую роль в построении психоза.

При наличии ярких галлюцинаций, как например бывает при белой горячке и вообще при делириозных состояниях, нет особенной надобности спрашивать о чем-либо, так как галлюцинации отражаются на всем поведении больных и могут быть изучаемы непосредственно по их речи, ответам на воображаемые вопросы, мимике, тем или другим поступкам. Хорошим практическим приемом для делириков, который мы часто применяем, является предложение поговорить по телефону, причем больному дается просто стетоскоп или ни с чем не соединенная телефонная трубка. Больные при этом немедленно начинают вести оживленные беседы с разными лицами. У больных с алкогольным делирием зрительные галлюцинации резко усиливаются при легком надавливании на глазные яблоки (способ Липмана). Таким путем галлюцинации можно вызвать также в периоде выздоровления, когда вообще их не наблюдается.

При этом галлюцинации можно до известной степени внушить больному, спрашивая его, что видно налево, вверху. Галлюцинации можно также внушить, предлагая галлюцинанту рассматривать чистый лист бумаги или спрашивая его: «а что это такое у вас на простыне».

Такие больные при соответствующих вопросах и сами дают определенные сведения о содержании своих переживаний как в этот самый период, так и после, по миновании болезненных явлений. Не будучи конечно знакомы с сущностью наблюдаемых у них расстройств, больные говорят о них, как о видениях, голосах, очень часто не отличают от сновидений. Часто употребляют такое выражение, как «мне померещилось», «гласится», «было представление» и т. п. В других случаях и главным образом при недоверчивом или прямо бредовом отношении к окружающим не только не всегда наблюдается такая полная готовность поделиться с другими своими переживаниями, но, наоборот, ясно выражена тенденция скрывать их, утаивать и даже прямо отрицать. Такое сознательное стремление утаивать и отрицать то, что несомненно имеется, носит вообще название диссимуляции и наблюдается не только по отношению к галлюцинациям, но и к другим переживаниям, например к бреду. В этом отношении имеет значение, что больные, некоторые по крайней мере, охотнее говорят о своих галлюцинациях в остром периоде болезни, а потом замолкают и отвечают на вопросы о них уклончиво, хотя бы галлюцинации и продолжали наблюдаться. Также заслуживает внимания, что больные охотнее говорят о своих галлюцинаторных переживаниях, как о чем-то бывшем в прошлом, и склонны отрицать их в настоящем, хотя при дальнейшем течении из слов самого пациента выясняется, что галлюцинации у него были и в то время, когда он их отрицал. При полной недоступности больных, а также в случаях глубокого затемнения сознания, когда беседа с ними вообще невозможна, для установления наличности галлюцинаций может принести пользу знакомство с так называемыми объективными признаками их, к которым относят неподвижный взгляд в одном направлении, заставляющий думать, что больной что-то рассматривает, поворачивание головы в одну сторону, точно больной к чему-то прислушивается, затыкание ушей и носа при слуховых и обонятельных галлюцинациях. Сюда же можно отнести такие явления, когда больной что-то ловит в воздухе, стряхивает с себя или с постели. Галлюцинанта иногда можно узнать по внешнему виду, по особенному выражению лица, которое при этом меняется в зависимости от содержания галлюцинаций (рис. 3), далее по какой-то настороженности и в то ж время отрешенности от окружающего, по выражению сильного страха или. наоборот, особенной восторженности.

Рис. 3. Слуховые галлюцинации, в зависимости от которых изменяется выражение лица.

Наконец имеет значение, что галлюцинации и в особенности иллюзии могут быть и внушенными. В ясной форме это можно видеть в состоянии гипноза, когда загипнотизированному можно внушить какие угодно образы, равно как можно внушить отсутствие восприятия действительно существующих объектов (отрицательные галлюцинации). К внушенным галлюцинациям, без участия гипнотического усыпления, относится большинство коллективных и массовых галлюцинаций, когда одни и те же (не всегда в той же форме) образы ощущало большое количество лиц; сюда относятся известные из истории случаи видения креста на небе, видение чудес, случаи, когда целые тысячи людей видели изгоняемого беса и т. п. Как видно из приведенных примеров и других многочисленных случаев, галлюцинации могут быть у людей совершенно здоровых, но обычно находящихся в состоянии большого переутомления или большого нервного волнения. Часто приводят пример Лютера, в период напряженной работы и волнений видавшего чорта, Тассо, беседовавшего со своим добрым гением. Как показали анкетные обследования, галлюцинации у здоровых наблюдаются в довольно большом проценте, который конечно не достигает цифр, относящихся к душевнобольным (от 30 до 80 % по разным авторам). Здоровые чаще всего видят отдельные фигуры, слышат звуки, голоса. Особенно часты так называемые оклики, когда страдающему ими кажется, что его называют по имени.

Возможно полное знакомство с галлюцинаторными переживаниями душевнобольных имеет очень большое значение. Прежде всего они являются, если вообще имеют место, самыми яркими признаками в картине психоза, чрезвычайно важным пластическим материалом в его построении, — в общем тем, что придает характерный отпечаток отдельным случаям. При всем разнообразии и многочисленности галлюцинаций содержание и форма их в отдельных случаях далеко не случайны. Каждому более или менее важному этиологическому моменту, тому или иному сдвигу в биологических реакциях и различным изменениям мозга как анализатора соответствуют определенные особенности реагирования, которые могут отразиться и на характере галлюцинаций. Последние не являются случайным, оторванным от всего остального признаком, а стоят в связи с особенностями психических процессов в целом. На галлюцинации нужно смотреть не как на симптомы простого раздражения отдельных участков, а как на продукты известного творчества, на результатах которого отражаются все врожденные и приобретенные особенности психической индивидуальности, та или другая организация психических механизмов и их состояние в данный момент. Тщательное изучение галлюцинаций может поэтому многое дать для выяснения характера заболевания в целом,—выражаясь клиническим языком, может помочь диагностике. Отсылая за подробными данными по этому вопросу к главам, содержащим описание отдельных заболеваний, можно теперь же указать на некоторые наиболее важные факты.

Обильные зрительные и слуховые галлюцинации, носящие преимущественно характер сцен с видением большого количества мелких животных, нечистой силы, характерны для белой горячки. Те же особенности, но с более разнообразным содержанием галлюцинаций, переживанием различных сцен, путешествий и т. п. типичны для делириев вообще. Микроманический тип галлюцинаций свойствен кокаинизму. При затяжных алкогольных психозах наблюдаются преимущественно слуховые галлюцинации. Последние, особенно в форме Gedankenlautwerden, а также обонятельные и вкусовые галлюцинации характерны для шизофрении. Кожные ощущения в форме ползания мурашек со времен Маньяна считаются характерными для кокаинизма.

Для лучшего уяснения сущности галлюцинаций и значения их как среди других психопатологических феноменов, так и в общем построении психоза, необходимо коснуться, хотя бы и в самых общих чертах, вопроса об их генезе. Из многочисленных теорий по этому вопросу, количество которых не перестает увеличиваться, мы остановимся только на самых главных и притом таких, которые являются типическими для определенных направлений в самых подходах к решению вопроса. Одной из таких является так называемая периферическая теория галлюцинаций, более всего придающая значение изменениям периферических воспринимающих аппаратов, пятнам роговицы, изменениям хрусталика и других светопреломляющих сред глаза, скоплениям серы в наружном ухе, заболеваниям среднего уха и т. п. Предполагалось, что раздражения, связанные с этими местными процессами, могут дать толчок для развития более центральных раздражений, дающих в конце концов галлюцинации. Исходным пунктом для построения этой теории были сравнительно немногие клинические случаи, в которых вместе с теми или другими галлюцинациями наблюдалось какое-либо из вышеперечисленных изменений. Некоторые случаи односторонних галлюцинаций при наличии заболеваний органа зрения или слуха только на одной стороне также приводились авторами как доказательство справедливости этой теории. В пользу ее использовались также случаи слуховых галлюцинаций у глухих, сохранивших остатки слуха, и галлюцинаций, бывающих иногда у больных со слепотой на почве атрофии зрительного нерва. Эта теория однако в настоящее время вряд ли имеет сторонников. С одной стороны, далеко не у всех галлюцинантов можно найти изменения перечисленного рода, а главное давно доказано, что развитие галлюцинаций возможно при полном разрушении соответствующего периферического аппарата, при полной глухоте или слепоте, причем исключается в пораженных органах возможность каких-либо источников раздражения. Давно уже пришли к убеждению, что галлюцинации—психическое образование центрального происхождения. Большими симпатиями пользуется поэтому теория, исходившая из мысли о раздражении центральных отделов, именно центров высших органов чувств, неодинаковых в зависимости от характера галлюцинаций. Так смотрели на положение дела Гаген, Шюле, Крафт-Эбинг, Тамбурини, Корсаков.

Роль этого центрального раздражения понималась однако в разное время неодинаково. В период господства вундтовской, ассоциационной психологии предполагалось, что зрительную, слуховую или иную какую-нибудь галлюцинацию можно рассматривать как симптом местного раздражения соответствующего кортикального центра. Так именно объясняли себе дело в случаях слуховых или обонятельных галлюцинаций при опухолях соответствующих отделов мозга. В монографиях об опухолях мозга можно найти например указание, что слуховые галлюцинации могут рассматриваться как фокусный симптом поражения височной доли, а обонятельные галлюцинации—как симптом сдавления gyri uncinati. С современной точки зрения нет возможности конечно так просто объяснять генез галлюцинаций. Они являются сложным психическим явлением, которое едва ли можно приурочить к какому-нибудь ограниченному участку. Главным образом они наблюдаются при общих заболеваниях мозга, какими прежде всего являются все психозы, и из них чаще всего—галлюцинации при алкогольных и вообще интоксикационных заболеваниях, инфекционных психозах, при сифилисе мозга, шизофрении — вообще случаях с ясно выраженным диффузным распространением изменений. Беглый взгляд на все эти заболевания, при которых особенно постоянны и многочисленны бывают галлюцинации, не оставляет никакого сомнения в том, что причина последних не может заключаться просто в механическом, химическом или каком-либо ином раздражении. Если же галлюцинации наблюдаются при опухолях мозга, то объяснение должно быть более сложным. Опухоли мозга только с большими ограничениями могут быть использованы для решения вопросов 6 локализации, так как при них помимо того, что опухоль сама по себе может кроме местного действия давать и симптомы поражения отдаленных от нее участков, постоянны общемозговые симптомы, а самое главное—это то, что опухоль в мозгу является источником расстройства обмена с наличием токсических изменений, далеко не ограничивающихся областью опухоли. Таким образом случаи опухоли мозга с галлюцинациями также подходят под общее правило, по которому последние требуют для своего развития диффузных и притом очень часто токсических изменений. В этом особенно убеждают случаи отравления, в том числе экспериментальные, различными алкалоидами и другими ядами,

опием, гашишем, белладонной, мескалином. Хотя соответствующие галлюцинаторным переживаниям биологические процессы не могут быть вполне точно локализованы в анатомическом смысле, но все же несомненно, что они должны затрагивать главным образом те психические механизмы, функционирование которых особенно тесно связано с раздражением периферических аппаратов высших органов чувств. На это указывает и структура галлюцинаций, построение их из элементов, относящихся к психосенсорной зоне, и сохранение ядра личности с возможностью критического отношения и со стремлением провести демаркационную линию между переживаниями, особенно интимно связанными с нашим «я», и галлюцинаторными образами. Вышеприведенное определение К. Гольдштейна является типом неврологического толкования галлюцинаций; оно ставит акцент на местных изменениях в смысле раздражения сенсорной зоны. Эта теория является отражением взглядов старых психиатров, например Кальбаума, говорившего о патологической концентрации нервного раздражения на различные церебральные территории, Тамбурини, видевшего основную причину галлюцинации в состоянии возбуждения кортикальных сенсорных центров, Сури (Soury), по которому галлюцинации—это эпилепсия сенсорных центров. За последнее время в связи с другими подходами к сущности психических явлений намечается все более определенный отход от толкования галлюцинаций как элементарных расстройств, генез которых сводится к местному раздражению; центр тяжести теперь перемещается на общие изменения психики и в частности большое значение придается интеллектуальным изменениям. С новых точек зрения галлюцинации скорее являются интеллектуальным расстройством, так что стирается разница между галлюцинациями в собственном смысле и так называемыми псевдогаллюцинациями. Мург рассматривает галлюцинации как результат общих изменений в организме, а именно думает, что в основе их лежат явления деперсонализации. Так в особенности заставляют думать наблюдения над токсическими и инфекционными галлюцинациями. Аналогично высказывается Клод. Он настаивает на резком отграничении истинных галлюцинаций всегда механической природы, свойственных главным образом органическим заболеваниям мозга, от структурно более сложных расстройств, наблюдаемых при хронических бредах. Фундаментом этих последних является чувство постороннего воздействия, откуда и предлагаемое автором название «синдром внешнего воздействия». По его мнению истинные галлюцинации характеризуются наплывом в сознание элементарных ощущений, нейтральных и свободных от аффективного содержания, с элементами простоты и «неожиданности.». Истинные галлюцинации являются внешним феноменом, следствием определенных органических изменений или динамических пертурбаций центров или связей, соединяющих центр с периферией. Истинные галлюцинации наблюдаются с несомненностью при церебральных поражениях или менингитах, при туморах, прогрессивном параличе и пр. В равной мере они могут быть обусловлены сосудистыми изменениями, которые ведут к функциональным расстройствам различных центров и являются причиной рефлекторных феноменов на расстоянии. В случаях делирия при интоксикациях разного рода речь идет о преходящих возбуждениях различных областей церебральной коры. Токси-инфекционные процессы дают делирии той же природы. Dementia ргаесох с несомненной органической сущностью может обусловить появление галлюцинаций той же органической природы, что и случаи церебральных поражений.

По нашему мнению проблема генеза галлюцинаций может быть правильно разрешена только в свете точного выяснения на данном конкретном случае взаимоотношений общего и частного. Из приведенных выше данных можно видеть, что сущность галлюцинаций нужно связывать с общими изменениями в мозгу, будет ли то диффузный органический, токсический или инфекционный процесс. Особенно много в этом отношении может дать анализ явлений при эпидемическом энцефалите, равно как вообще при состояниях сонливости и так называемых онирических состояниях французских психиатров. Здесь прежде всего приходится констатировать определенные корреляции между сновидными состояниями, с одной стороны, и галлюцинациями—с другой. Интересны указания, в справедливости которых мы могли убедиться и лично, что снотворные, даваемые галлюцинирующим больным, в частности энцефалитикам, иногда, если доза не оказывается достаточной, дают не сон, а усиление галлюцинаций или вызывают их даже вновь в те периоды, когда их не наблюдалось. Еще больше значения имеют такие факты, констатированные нами и нашими сотрудниками, когда у больного галлюцинаторные состояния наблюдались тотчас по пробуждении, причем по своему существу и содержанию эти галлюцинации бывают непосредственным продолжением сновидений предшествующего пробуждению периода сна. Таким образом галлюцинации прежде всего являются результатом творческой деятельности мозга; по существу они представляют скорее расстройства не восприятий, а представлений. Но что является причиной проецирования последних вовне? Здесь конечно имеет значение изменение состояния сознания личности, деперсонализация, о которой говорилось выше. Оно аналогично тому состоянию, которое наблюдается при засыпании и с которым связаны так называемые гипнагогические галлюцинации. Но это слишком общее указание само по себе не разрешает вопроса. Нам думается, последний может быть разрешен только с точки зрения более общей проблемы отчуждения, для которой имеют значение данные невропатологического порядка, представленные Петцлем и его сотрудниками Гофом и Зильберманом. Они показали, что при определенных поражениях правого полушария возможны такие явления, когда собственные парализованные конечности кажутся чужими или собственный голос кажется чужим. Эти явления отчуждения собственного голоса и речи, имеющие отношение к сущности деперсонализации, несомненно имеют прямое отношение к сущности галлюцинаций. Местные изменения при определенной локализации и при наличии снижения тонуса личности, связанного с деперсонализацией, могут быть причиной того, что отдельные представления, являющиеся звеньями творческой работы, проецируются вовне и благодаря раздражению психосенсорной зоны приобретают характер полной реальности, давая переживания чувственных образов, хотя и возникая центрально без наличия возбуждения в воспринимающих аппаратах органов чувств. Местные раздражения имеют таким образом значение, но не такое, как думали прежде. Они играют роль и в смысле направления творческой деятельности, конкретно говоря, для характера и может быть для содержания галлюцинаций, подобно тому, как раздражения извне, доходящие до сознания спящего, влияют на характер его сновидений. Очень многое в генезе галлюцинаций остается еще неясным.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

Галлюцинации — это восприятия, появляющиеся без наличия действительного объекта, имеющие характер объективной реальности, чувственно яркие, проецирующиеся вовне, вытесняющие действительные впечатления и возникающие непроизвольно.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — состояние, характеризующееся обильными галлюцинациями, как правило, одного вида, не сопровождающееся помрачением сознания.

Многие состояния, которым свойственны наплывы галлюцинаций, не могут быть расценены как галлюцинозы (делирий, галлюцинаторные варианты сумеречных состояний), так как они развиваются в картине состояний, квалифицируемых как синдромы помрачения сознания.

В картине галлюцинозов могут развиваться бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Следует обратить внимание, что развитие бреда в этих случаях является особенностью саморазвития галлюцинаторного синдрома; попытка психологического объяснения возникновения бреда как вторичного и психологически понятного представляется недостаточно убедительной. Многие галлюцинозы, несмотря на протрагированное, нередко многолетнее течение, часто не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда.

Галлюцинозы, как и другие психопатологические синдромы, подразделяются на острые и хронические: острые развиваются обычно внезапно и сопровождаются выраженным аффектом, высокой актуальностью содержания галлюцинаций; хронические характеризуются однообразием галлюцинаций, их малой актуальностью для больного, монотонностью аффекта.

Оценивая психопатологические особенности отдельных видов галлюцинаций, необходимо подчеркнуть, что каждый из них имеет типичную симптоматологию, знание которой крайне необходимо для правильной и адекватной психопатологической оценки галлюциноза. В зависимости от вида галлюцинаций выделяют зрительный, вербальный и другие галлюцинозы.

Зрительный галлюциноз. В практике общей психиатрии встречается редко и, как правило, считается парциальным психическим расстройством без развития бреда и других психопатологических явлений.

Педункулярный зрительный галлюциноз (галлюциноз Лермитта) возникает при локализации патологического процесса в ножках головного мозга. Его психопатологическая картина проявляется многочисленными недостаточно отчетливыми подвижными зрительными видениями в форме фигур людей, животных, сценоподобных картин. Галлюцинации появляются обычно в сумерках или в плохо освещенных помещениях. Галлюцинации часто вызывают у больных интерес и удивление. Критическое отношение к расстройствам сохраняется.

Зрительный галлюциноз Бонне развивается при полной или частичной утрате зрения. Психопатология состояния сводится к наплыву множественных подвижных, ярко окрашенных зрительных образов естественных или уменьшенных размеров людей или животных. В этих случаях, как и при педункулярном галлюцинозе, имеет место полная или частичная критика к обманам восприятия.

Галлюциноз Ван-Богарта характеризуется наплывом ярких зрительных галлюцинаций в виде бабочек, мелких птиц, цветов. Эти состояния обычно чередуются с картинами катаплектических расстройств, свойственных энцефалиту Ван-Богарта. Существует точка зрения, что такой галлюциноз нередко предшествует развитию делирия и связан не столько с основным органическим процессом, сколько с интеркуррентным заболеванием.

Вербальный галлюциноз — наплыв слуховых галлюцинаций в виде монолога, диалога или большого числа голосов, которые могут вести беседу между собой, обращаться к больному, интерпретировать его действия и поступки (комментирующий галлюциноз), осуждать, угрожать ему, приказывать совершить те или иные, часто противоправные поступки. Возможно развитие галлюцинаторного бреда (E.Kraepelin), идентичного по содержанию галлюцинациям.

Развитию галлюциноза обычно предшествует чувство тревоги, беспокойства, страха. Вначале больной слышит оклики, отдельные бранные слова в свой адрес; далее развивается картина острого вербального галлюциноза, обычно комментирующего характера, сопровождающегося не только резко выраженной тревогой, но и двигательным возбуждением. Затихание или полное исчезновение вербальных галлюцинаций далеко не всегда свидетельствует о полном обратном развитии психоза. Часто мнимое улучшение состояния предшествует развитию не менее острой, чем в начале галлюциноза, картине, характеризующейся императивным галлюцинозом.

Переход острого галлюциноза в хронический нередко сопровождается исчезновением тревоги, изменением степени зависимости поведения больных от содержания галлюцинаций, общей монотонностью состояния.

Галлюциноз общего чувства. Этот вид галлюциноза крайне разнообразен по своим проявлениям. В одних случаях речь идет о тактильном галлюцинозе (дерматозойном бреде — по K.Ekomb или галлюцинозе — по N.Bers и K.Konrad), в других — о висцеральном галлюцинозе. В картине обоих видов галлюциноза преобладают галлюцинации общего чувства, при которых больной ощущает присутствие неподвижного, но вполне конкретного предмета или движущихся объектов (насекомых, паразитов и т.д.), вызывающих крайне неприятные ощущения боли, зуда, жжения, укусов. При тактильном галлюцинозе больной отмечает это на поверхности тела, при висцеральном — внутри организма, нередко в определенной системе (пищеварения, выделительной и т.д.).

От галлюцинаций общего чувства следует отличать тактильные и висцеральные сенестопатозы, при которых возникают сенестопатии —- беспредметные тягостные ощущения, которые лишь констатируются больным. При этом пациент никогда не связывает последние с какими-либо конкретными объектами или живыми существами.

Обонятельные и вкусовые галлюцинозы в клинической практике обычно не встречаются.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

Для понимания душевного расстройства большое значение имеет ознакомление с расстройствами восприятия, которые очень резко расстраивают познание окружающего и дают пластический материал для построения психоза.

Для понимания этих явлений нужно ознакомиться с тем, что представляют собой восприятия по существу и какое значение они имеют в общей психической жизни. Восприятие—не простое фотографирование происходящего вокруг, и в нем всегда много творчества, на результатах которого отражается очень много самых различных моментов. Имеют значение общие установки личности, ее целенаправленность, благодаря которой внимание привлекается только к некоторым из окружающих явлений, которые только и делаются объектами восприятия. Например, спящая мать просыпается от малейшего крика своего ребенка, ничем не реагируя на другие гораздо более сильные раздражения. В процессе установки на окружающее играет большую роль вегетативная нервная система, могущая оказать влияние в особенности на быстроту восприятия, на высоту порога раздражения. Точными экспериментами доказано изменение хронаксиметрии при поражении симпатического нерва на той же стороне. Еще большее значение имеет то, что процесс творчества психики, осуществляемого уже в восприятии, не является вполне свободным, а связан определенной мозговой структурой и до известной степени ограничен ею. Структура мозга, являясь сама по себе отображением многовекового культурно-исторического развития человека, в процессе трудовой деятельности изменяющей не только окружающую среду, но и свою собственную природу, несомненно существенным образом влияет на характер восприятия.

При исследовании восприятия у душевнобольных нужно иметь в виду возможность у них агностических и амнестических явлений, алексии, апраксии, нарушения ориентировки во времени и пространстве, расстройства схемы тела. Они изучаются невропатологами, так как встречаются при определенных очаговых расстройствах, но представляют большой интерес и для психиатра. Дело в том, что их можно встретить не только при органических психозах, характеризующихся постоянным наличием очаговых изменений, как например паралич помешанных или церебральный артериосклероз, но и при таких заболеваниях как шизофрения, эпилепсия или даже инфекционные и токсические психозы. Конечно и в этих случаях, как и вообще при психозе, психическая картина является последствием поражения всего мозга в целом, но это не исключает того, что местные изменения деструктивного или нутритивного характера влияют на структуру психоза, являясь причиной тех или других специальных симптомов. Здесь в особенности приходится считаться с возможностью поражения области интерпариетальной борозды, имеющей значение для синтеза ощущений относящихся к различным органам чувств. Петцль, Каминер и Гоф показали, что при поражении этой зоны наблюдаются различные явления, входящие в понятие метаморфопсии—такого рода расстройство восприятия, когда искажается форма воспринимаемых объектов, например ноги кажутся кривыми, глаза— косыми, предметы—слишком большими или слишком маленькими. При поражении той же области могут наблюдаться расстройства схемы тела, когда больному например кажется, что голова его или конечности растут и заполняют всю комнату, что кроме его настоящих конечностей у него имеются еще какие-то другие. Иногда больному кажется, что тело его становится каким-то легким, приподнимается и переворачивается в воздухе. Расстройства последнего рода могут наблюдаться не только при поражении интерпариетальной зоны, но и при изменении лабиринта и вообще различных чувствующих периферических аппаратов, представленных в указанной зоне. М. О. Гуревич показал, что эти расстройства церебральных аппаратов, изучаемые невропатологами, имеют значение и в клинике душевного расстройства.

О понятии структуры по отношению к процессу восприятия и его расстройствам приходилось говорить, не только имея в виду определенное анатомическое строение мозговых аппаратов, но и как об особом функциональном принципе. Выше мы упоминали о психологии сверху, утверждающей примат целого над частью. На такой точке зрения стоит Gestaltpsychologie Вертгеймера и Кофка, по которым окружающее всегда воспринимается как некое единство, имеющее передний и задний план. В духе этой психологии идет мысль К. Гольдштейна, связывающего с деятельностью лобных долей способность выделять существенное, «фигуру» от основного фона. Gestaltpsychologie несомненно не удовлетворяет в полной мере методологическим требованиям, которые можно к ней предъявить как психологическому направлению, стремящемуся объяснить сущность психических явлений, но этот структурный принцип сам по себе заслуживает внимания. Окружающее воспринимается несомненно не механически, подобно фотографированию, а в известной избирательности, в системе связей, определяемой и мозговой структурой, и всем предшествующим опытом личности, и ситуацией последней в момент восприятия. Эта структура естественно не носит характера стабильности, свойственной деятельности анатомических образований, а обладает большой динамичностью. Преимущественный тип тех или других связей меняется в зависимости от конституции и развития личности. Братья Иенш обратили внимание на то, что существует особый тип людей, у которых чрезвычайно долго держатся последовательные зрительные образы, при этом отмечаются и некоторые особенности соматического порядка. Они называла таких людей эйдетиками. Существуют еще какие-то недостаточно выясненные корреляции этого эйдетизма с определенными клиническими явлениями. Эйдетизм обычно очень резко выражен у детей, представляя до известной степени возрастное явление. С этим несомненно нужно поставить в связь большую относительно частоту зрительных галлюцинаций у детей даже при таких психозах, которые вообще характеризуются преимущественно обманами чувств в области слуха, например при шизофрении. И у взрослых можно предположить корреляции между преимущественным» типами представлений и галлюцинаций С точки зрения структурного принципа в смысле типического для того или другого случая характера связей легче понять, что различные явления патологического порядка, в том числе и расстройства восприятия, выступают как правило не единично.

Восприятия могут подвергнуться некоторым изменениям более ила менее общим для интеллектуальных процессов в целом и заключающимся в их замедлении, в тугости, в общем затруднении. Состояния затемнения сознания в особенности характеризуются нарушением способности восприятия, которая при глубоком беспамятстве может-свестись к нулю. Заслуживает внимания, что у многих больных восприятие впечатлений, особенно некоторых групп их, является очень-обостренным, сопровождаясь чувством неприятного. При этих условиях может наблюдаться и иррадиация раздражений с места приложения на другие участки.

Большой интерес представляют случаи иррадиации возбуждения с центра одного высшего органа чувств на другой, или так называемые синестезии. К ним относится цветной слух (audition coloree) и цветное зрение (vision coloree). В первом случае восприятие звуков обыкновенно музыкальных, определенных тонов, сопровождается видением того или другого цвета в форме окрашенной соответствующим образом гладкой поверхности или какой-нибудь фигуры. У каждого данного лица соотношение между определенными тонами и соответствующими цветами остается довольно постоянным, хотя цвета вообще представляются неяркими и большей частью недостаточно определенными и как бы переходящими один в другой; это соотношение у каждого страдающего такой особенностью—свое личное, индивидуальное. Цветной слух с давних времен считался дегенеративным признаком. Им обладали некоторые выдающиеся музыканты (Римский-Корсаков, Скрябин). Цветное зрение выражается большей частью в том, что буквы и слова при чтении окрашиваются в те или другие цвета. Возможны, хотя реже встречаются, и иные синестезии. По-видимому для некоторых художников (Чурлянис) ощущение цвета сопровождается какими-то переживаниями в области слуха, так что выражение «симфония красок» может быть не только фигуральным.

Наибольшую роль в патологии играют иллюзии и галлюцинации. Они являются настолько красочным, ярко бросающимся в глаза расстройством, что были отмечены и описаны еще старыми психиатрами. Одному из них, именно Эскиролю, принадлежит указание и на отличия между теми и другими. Иллюзии, или ложные восприятия,— это те переживания, когда действительно существующие предметы или явления воспринимаются не в полном соответствии с их реальным содержанием, а в извращенном виде, например когда в шуме падающего дождя или в уличном шуме слышатся голоса или целые разговоры, когда пятна на стене, рисунок обоев кажутся принимающими очертание каких-то фигур. Красивые примеры иллюзии можно видеть во всем известных произведениях «Лесной царь» Гете и «Бесы» Пушкина. В первом случае болезненному воображению мальчика туман над водой представляется в виде страшной, манящей к себе фигуры в короне с густой бородой, во втором—в разыгравшейся метели видятся кружащиеся фигуры чертей и в шуме ветра слышатся их голоса. Аналогичный пример представляет Герман в «Пиковой даме», в вое ветра слышащий похоронное пение. Болезненные иллюзии конечно ничего общего не имеют с иллюзиями чисто физического свойства, например с известными случаями, когда палка, опущенная в. воду, кажется надломленной и согнутой или когда две линии равной совершенно длины кажутся неодинаковыми, потому что концы их соединены с вершинами острых углов, расположенными в обоих случаях в прямо противоположном направлении. К переживаниям болезненного характера не имеет также никакого отношения иллюзия веса, благодаря которой из предметов равного веса, но неодинакового объема тяжелее кажется тот, который имеет наименьшие размеры.

Иллюзии сами по себе не представляют признака, указывающего непременно на душевное расстройство или вообще на болезненное состояние, и нередко встречаются у здоровых, особенно при некоторых условиях. К последним нужно отнести все, что мешает отчетливости зрительных, слуховых или иных каких-либо образов, например плохое освещение, слабость зрения и слуха. Большое значение имеет психическое состояние лица, у которого наблюдаются иллюзии, именно утомление, рассеянность, состояния тоскливости и страха. Людям робким, боязливым ночью, особенно в условиях одиночества, естественно мерещатся разные страхи, видятся какие-то фигуры, кажется, что кто-то хочет их схватить. Значение эмоционального состояния видно и из всем известного выражения «пуганая ворона куста боится». Из сказанного ясно, что иллюзии, представляя нередкое явление у здоровых людей, особенно часто должны встречаться у людей нервных и у душевнобольных в собственном смысле. Прежде всего у них можно встретить иллюзорные переживания до известной степени физического порядка. Чаще всего приходится наблюдать иллюзорные переживания следующего рода. Свернутый и положенный на кровать халат, полотенце, висящее на стене, кажутся человеческими фигурами, пятна на простыне кажутся жуками и тараканами, плессиметр и перкуссионный молоток принимаются за револьвер или какой-нибудь другой страшный инструмент, гора с двумя пещерами принимается за человеческую голову (рис. 1).

Рис. 1. Картина худ. Чурляниса «Спокойствие»

Особенно часто смущают больных вентиляционные отверстия и электрические лампочки на потолке: плохо освещенные решетки в первых кажутся какими-то страшными аппаратами, направленными на больных; за ними видится кто-то, угрожающий больному; в лампочках видится какой-то глаз, всевидящее око, излучающий электрические лучи аппарат. Иллюзорность восприятия играет роль также и в том, что врачей и других окружающих больные нередко принимают за своих родных или знакомых, имеющих с ними какое-нибудь сходство. Что касается области слуховых восприятий, то здесь особенно часто можно наблюдать следующее. В разговоре окружающих между собой, особенно если беседа ведется вполголоса или шепотом, больной слышит свое имя или даже целые фразы по своему адресу; в крике на улице слышится брань и угрозы; брань слышится также в карканье пролетающей над больным вороны («дурррак!»). Голоса слышатся также в шумах, исходящих от водопроводных и канализационных труб; смущают в этом отношении также и телефонные звонки, шумы электрических вентиляторов, электрических станций. Меньшую роль играют иллюзии других органов чувств. К иллюзиям вкуса можно отнести случаи, когда в запахе и вкусе пищи чувствуется примесь какой-то отравы и слышится запах мертвечины; довольно частый пример иллюзии вкуса—больные белой горячкой раствор хлоралгидрата и брома, которые им дают с целью успокоения, принимают за водку.

Иллюзии наблюдаются при самых различных заболеваниях, но естественно, что их легче всего изучать в тех случаях, когда интеллект поражен не особенно сильно и нет глубоких расстройств сознания. В далеко зашедших случаях заболеваний, сопровождающихся слабоумием, иллюзии, если даже они и имеются, трудно наблюдать, так как они покрываются другими, более серьезными и резко бросающимися в глаза расстройствами; кроме того и состояние слабоумия само по себе затрудняет констатирование и изучение таких сравнительно тонких переживаний; они однако часто и легко констатируются в начальных стадиях тех же заболеваний. Особенно часты они при белой горячке, вообще при алкогольных и интоксикационных психозах, при эпилепсии, в начале развития шизофрении, отчасти прогрессивного паралича и старческого слабоумия, а также у больных с невротическими реакциями. Содержание иллюзорных восприятий обыкновенно легко меняется и не является стойким, но вообще наклонность к такого рода восприятиям, поскольку она обусловлена моментами, стоящими в связи с существом болезни, может в течение определенного периода держаться очень прочно.

Совершенно своеобразное расстройство, близкое все-таки к иллюзиям, представляют парэйдолии (название предложено Ясперсом). При достаточно живом воображении действительно существующие образы, например пятна на стене, обои, рисунок ковра, кроме того что воспринимаются иллюзорно, благодаря игре фантазии дополняются такими подробностями, которым нет ничего соответствующего в действительности; в результате перед глазами рисуются меняющиеся ландшафты с горами, реками и долинами, картины сражений, какие-то физиономии и т. п. Явления этого рода наблюдались у Леонардо да Винчи, и естественно, что их легче встретить у художников и вообще лиц с сильным зрительным воображением.

Галлюцинации во многих случаях наблюдаются одновременно с иллюзиями, что вполне естественно ввиду известной общности условий, делающих появление обманов чувств особенно легким, но галлюцинации представляют более серьезное расстройство. Они—чрезвычайно частый и характерный признак душевного расстройства и с давних времен приковывали к себе внимание исследователей; благодаря этому накопилась огромная литература, посвященная описанию их особенностей при отдельных психозах, теориям происхождения и пр. Сущность галлюцинаций видна из вышеприведенных указаний Эскироля на отличие их от иллюзий, но психиатры потратили очень много усилий для того, чтобы дать более точное их определение. Из большого количества такого рода определений пользуется большой известностью формулировка, данная К. Гольдштейном, много работавшим в психопатологии, особенно по этому вопросу. Галлюцинации, как говорит Гольдштейн,—это чувственные переживания прежних восприятий без наличия соответствующих им новых внешних раздражений. Такое определение нужно признать верным, так как в нем содержится все необходимое для точной характеристики данного феномена. Выражение «чувственное переживание» говорит о яркости, конкретности образа, вполне точном соответствии его восприятию действительно существующих предметов с такими точно признаками. Указание на отсутствие «новых внешних раздражений» проводит демаркационную линию по отношению к иллюзиям. Может быть не совсем удачно выражение «прежних восприятий», которое может повести к недоразумению. Его нельзя понимать буквально, так как галлюцинаторное переживание не всегда в точности соответствует прежним восприятиям. Например, видение чорта или каких-нибудь фантастических чудовищ больным белой горячкой конечно не может быть простым повторением прежнего восприятия. Анализ галлюцинаторных переживаний говорит о том, что помимо прежних восприятий как таковых большую роль играют элементы творчества, благодаря которым галлюцинаторные образы только в самой общей форме соответствуют прежнему опыту. Ниже, после рассмотрения генеза галлюцинаций, мы попытаемся дать насколько возможно удовлетворительное определение галлюцинаций; теперь же перейдем к несомненно более важному, а именно к их описанию. Прежде всего от вполне выраженных и обладающих всеми отличительными признаками галлюцинаций отличают так называемые элементарные галлюцинации—видение света, красного цвета, искр и вообще не соответствующие внешним раздражениям световые и цветовые ощущения, не имеющие определенной формы. Эти явления носят название фотопсий. Явления этого рода наблюдаются преимущественно при раздражении каким-либо дегенеративным или вообще органическим процессом, например опухолью, путей, проводящих раздражение от сетчатки к затылочным долям. Аналогичные расстройства в слуховой области—не просто шум в ушах или голове, а слышание каких-то неопределенных звуков—известно под именем акоазм. Как нам думается, расстройства этого рода по своим феноменологическим свойствам и в особенности по генезу более элементарны и должны быть рассматриваемы просто как симптом раздражения известных органических участков мозга. Их нельзя называть галлюцинациями даже с этим добавлением (элементарные), так как галлюцинации представляют всегда более сложное и иное по существу расстройство, затрагивающее церебральные механизмы в целом.

При описании галлюцинаций ввиду разнообразия и обилия явлений удобнее всего сгруппировать их по какому-нибудь признаку: таковым можно взять соответствие их тому или другому органу чувств. В случае зрительных галлюцинаторных переживаний видятся или какие-нибудь определенные фигуры или целые сцены. Больному представляются какие-то лица, родные или знакомые или совершенно посторонние люди, умершие родственники, различные звери, насекомые. Галлюцинации иногда соответствуют реальным образам, иногда же носят совершенно фантастический характер: видится смерть с косой, нечистая сила в самых различных видах, невиданные страшные звери или совершенно фантастические фигуры (рис. 2).

Рис. 2. Галлюцинаторный образ, зарисованный самой больной.

В части случаев видятся отдельные фигуры, но иногда они являются в очень большом количестве, заполняя все окружающее больного пространство. Изредка фигуры представляются в очень малом или, наоборот, в очень большом размере (микро- и макроманические галлюцинации). Большей частью видятся яркие образы со всеми признаками живых существ, обнаруживающих определенное отношение к больному, например умершая жена рукой манит к себе больного, звери прыгают и бросаются на больного, чорт строит ему рожи и дразнит языком. Красивое описание зрительной галлюцинации представляет стихотворение Эдгара По «Черный ворон». Описаны случаи видения своего двойника, который повторяет все движения больного. Поэтическое изображение переживаний этого рода представляет «Двойник» (Doppelgдnger) Гейне. В «Двойнике» Достоевского также изображаются галлюцинаторные переживания душевнобольного. Хотя художник в данном случае преследовал свои цели и в частности имел в виду символическое изображение одновременного существования в одном человеке самых различных свойств, как бы двух разных и в то же время очень близких людей, все же описанные им явления очень точны и могут служить хорошим примером для психиатрических целей. Своего двойника видел в галлюцинаторных переживаниях Гете. Иногда видятся не цельные фигуры людей, животных, а только отдельные части, например красные головы, страшные глаза, всюду преследующие больного, кровь, бесформенные части тела, какие-то фрагменты. Один больной видел, что в котле варилось разрубленное на куски его тело. В некоторых случаях образы, хотя и вполне реальные, не носят яркого, чувственного характера, а представляются как бы нарисованными. Иногда при этом фигуры и целые картины движутся как бы в кинематографе. В случае множественности галлюцинаций они нередко носят характер сцен и происшествий, по отношению к которым больной иногда остается простым зрителем, иногда же сам принимает в них активное участие. Больному кажется, что кругом идет война и везде льется кровь, происходит землетрясение, светопреставление, что он присутствует на своих собственных похоронах.

В случае слуховых галлюцинаций больному слышатся крики, голоса, брань, какой-то подозрительный шепот, выстрелы и целая канонада, пение, оркестровая музыка, игра на граммофоне; иногда слышатся целые разговоры, в которых, судя по голосам, принимают участие многие люди, частью знакомые больного, частью совершенно чужие. Иногда ведутся длинные диалоги, целые дискуссии, в которых обсуждается вся жизнь больного и дается оценка его поступкам. Содержание голосов большей частью неприятно для больного, но вместе с враждебными голосами слышатся и сочувствующие ему, заступающиеся за него, указывая, что он совсем не такой плохой человек,— может исправиться. Иногда голоса переговариваются между собой и говорят о больном, не обращаясь непосредственно к нему (нередко бывает при шизофрении), иногда же прямо говорят больному, обращаясь во 2-м лице (часто при алкогольных психозах). Голоса большей частью носят характер полнейшей реальности и слышатся так ясно, как если бы они принадлежали* кому-нибудь, находящемуся рядом с больным. Голоса поэтому очень часто приписываются окружающим, собеседникам больного, соседям по палате, ухаживающему персоналу, прохожим на улице, пассажирам, едущим в том же трамвае. Реальный характер голосов и волнующее содержание нередко ведут к различного рода недоразумениям. Одну молодую пациентку, скромную девушку, страдавшую шизофренией, более всего мучили голоса, очень часто выкрикивавшие циничную брань по ее адресу. Как ей казалось, бранные слова произносились ее сослуживцами, находившимися в той же комнате. Обиды, которые ей слышались, были так невыносимы, что нередко она требовала объяснения от своих товарищей и приводила их этим в большое недоумение. В некоторых случаях хотя больной и ясно слышит слова или фразы, он знает в то же время, что это только кажущиеся явления. Мург (Mourgue) такие голоса называет галлюциноидами. Иногда больным кажется, что голоса произносятся животными, птицами и даже неодушевленными предметами. Голоса иногда носят императивный характер, требуют в категорической форме выполнения каких-нибудь приказаний, изредка в галлюцинаторных переживаниях повторяется одно и то же слово (навязчивые галлюцинации по терминологии некоторых авторов). Бывают случаи, что больной целыми днями и неделями ведет диалоги со своим воображаемым собеседником. Иногда, особенно при алкогольных психозах, голоса ни на минуту не оставляют больного: перебивая его мысли, передразнивая и насмехаясь над ним, выставляя всю его жизнь в самом непривлекательном виде, истолковывая даже хорошие его мысли и намерения самым извращенным и обидным для больного образом, они могут сделать его существование совершенно невыносимым и даже привести к самоубийству.

Иногда, особенно часто при шизофрении, слуховые галлюцинации носят совершенно особый характер. Голоса повторяют мысли больного, и о чем бы он ни подумал, тотчас же это повторяется в галлюцинациях; у больного получается впечатление, точно кто-то подслушивает или иным каким-либо образом узнает его мысли и повторяет их вслух, или точно в силу каких-то причин его мысли становятся громкими, звучащими, точно кто-то их произносит вслух, отсюда и немецкое название этого явления—Gedankenlautwerden, громкость, слышимость мыслей.

Как и при зрительных галлюцинациях, добавочные раздражения могут усилить существующие слуховые галлюцинаторные переживания или даже вызвать, если в данный момент их не наблюдалось. Нередко слуховые галлюцинации усиливаются при чтении и вообще при интеллектуальной работе, уменьшаются или даже совсем прекращаются в состоянии покоя.

В шумной обстановке голоса обыкновенно усиливаются. Со времени Кальбаума сохранилось название «функциональные галлюцинации». В этих случаях внешние раздражения, не воспринимаясь собственно в иллюзорном смысле, представляют условия для появления галлюцинаций. У одной шизофренички, подвергнутой экспериментальному исследованию, голоса появлялись вместе с началом звучания камертона и прекращались вместе с ним. При этом повышение тональности камертона давало иногда и повышение голосов. У одной нашей пациентки, работницы Гознака с пресенильным психозом, голоса появлялись на работе, когда начинали шуметь моторы. Голоса говорили про нее, пели песни: вода, вытекавшая из крана, точно выговаривала: «Иди домой, Наденька». С дальнейшим развитием болезни голоса стали появляться самостоятельно, но первое время они слышались только при шуме.

Кальбауму же принадлежит другое, не совсем тоже удачное название особого рода галлюцинаций «рефлекторные галлюцинации». К ним относятся такие явления, когда шум передвигаемой мебели, стук кухонной посуды, шум от натирания полов в верхнем этаже больным слышится в собственном теле, например в ногах, как будто источник шума находится именно в его теле. Один пациент Майер-Гросса в состоянии мескалинового отравления говорил, что при звуках губной гармоники у него такое ощущение, точно через него проходят громко звучащие черви. Иногда наблюдалось, что внешнее раздражение одного какого-нибудь органа чувств вызывало галлюцинации в области другого, если наклонность к галлюцинациям вообще имелась налицо, например больной слышит бранные слова при встрече только с определенным лицом. Ночью как зрительные, так и слуховые галлюцинации значительно усиливаются, что объясняется главным образом усилением страхов и общим ухудшением самочувствия. Бывают случаи, что галлюцинации, именно слуховые, появляются только в момент засыпания. Такие гипнагогические галлюцинации считаются типическими для алкоголиков. В других случаях можно говорить о просоночных галлюцинациях.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются сравнительно часто и иногда играют большую роль. Их впрочем не легко дифференцировать от соответствующих иллюзий. Реже бывают галлюцинации приятного содержания. Чаще ощущается отвратительный гнилостный запах, запах тухлых яиц, гари, каких-то ядовитых газов, напущенных в комнату, запах крови, электричества. Больным нередко кажется, что трупный, гнилостный запах исходит именно от них, например изо рта. В пище ощущается какой-то особенный привкус каких-то положенных туда ядовитых веществ, лекарств, гниющего мяса. Обонятельные и вкусовые ощущения большей частью соответствуют каким-нибудь обычным, хорошо известным из повседневной жизни веществам, но иногда они носят совсем особенный, ни с чем не сравнимый характер, для описания которого больные не находят подходящих выражений. Галлюцинации этого рода очень трудно отделить от иллюзий, тем более, что вследствие постоянно наблюдающегося у больных в более или менее резкой форме расстройства деятельности внутренних органов и вообще вегетативной системы у них очень часты различные необычные ощущения в этой области. Так запах пота у некоторых больных бывает очень силен и носит чрезвычайно неприятный оттенок. Вследствие частых непорядков со стороны желудочно-кишечного тракта и плохого ухода за полостью рта действительно может наблюдаться дурной запах изо рта, равно как возможно и изменение вкусовых ощущений.

То же самое нужно сказать относительно иллюзий и галлюцинаций в области кожного и общего чувства, также находящихся в тесной связи с вегетативными расстройствами. У многих больных наблюдается помимо частых вообще болей особое ощущение прохождения электрического тока, сопровождаемое какими-то подергиваниями во всем теле, ощущение переливания, перебирания, ощущение каких-то движений внутри тела, точно там имеется что-то постороннее и живое. Особенно много ощущений бывает со стороны головы; помимо перечисленных ощущений бывает чувство жара или холода, распираний, увеличения всей головы или только мозга, который, разбухая, давит изнутри на череп, напирает на глазные яблоки и вызывает сильные боли. Аналогичные ощущения могут быть в половой сфере. Кроме общеизвестного чувства ползания мурашек наблюдаются такие ощущения, точно в коже или под кожей имеется что-то постороннее, какие-то живые существа, насекомые, вызывающие нестерпимый зуд и боли.

Галлюцинации в собственном смысле носят характер полной ясности, конкретности, производят на больных впечатление живой действительности и вызывают реакцию, как к чему-то реально существующему; больные отвечают на голоса, защищаются от воображаемых обвинений, убегают от грозящей опасности, сами переходят от защиты к нападению. По отношение к галлюцинациям в значительной степени зависит от их длительности, от особенностей болезни, главным образом от степени сохранности интеллекта и возможности критического отношения вообще. В очень многих случаях, например при алкогольных расстройствах, вообще при затяжных заболеваниях, больные как бы свыкаются с галлюцинациями и научаются к ним правильно относиться. Галлюцинации, в первое время не возбуждавшие никаких сомнений в реальности соответствующих явлений, сохраняют и в дальнейшем свои характерные особенности, теряя может быть в яркости, но больные начинают видеть в них что-то, отличающееся от живой действительности, стараются не обращать на них внимания и иногда привыкают к ним настолько, что галлюцинации не мешают выполнять обычную работу. В некоторых случаях галлюцинаторные образы, хотя носят в полной мере характер яркости и какой-то реальной сущности, с самого начала производят впечатление чего-то особенного, ненормального. Иногда видения или голоса кажутся больным идущими неизвестно откуда, точно из потустороннего мира. В некоторых случаях это впечатление бывает так сильно, что вызывает у больных что-то вроде оборонительной реакции, не позволяющей вступать с видениями в контакт. Один больной с инфекционным делирием, слыша голос и вопросы такого «неземного») происхождения, определенно сдерживал себя от того, чтобы не отвечать на них, так как чувствовал, что если он начнет это делать, его рассудку грозит большая опасность. Галлюцинаторные образы не всегда приурочиваются к определенному пространству и направлению. Голоса иногда слышатся не со стороны других людей, находящихся вокруг больного, не сверху или снизу и не из соседних комнат, а неизвестно откуда. Это не мешает однако им оставаться галлюцинациями в собственном смысле. Но бывают случаи, отличающиеся существенным образом от всех описанных нами переживаний. Возможны такие явления, когда те или другие фигуры или вообще зрительные образы локализуются где-то позади больного, как-то вне поля зрения. Одна наша пациентка видела две особенные светлые полосы позади своих глаз, где-то внутри головы. Блейлер дал таким переживаниям название: экстракампинные галлюцинации (находящиеся вне поля зрения). Гораздо большее значение имеет особая группа галлюцинаторных переживаний, получившая название психических галлюцинаций, или псевдогаллюцинаций. Галлюцинации этого рода лишены конкретности и реальности. Если речь идет о слуховых переживаниях, то это какие-то внутренние голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, например в его голове, в грудной клетке, в области сердца. Помимо локализации голоса этого рода отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос; они как-то безжизненны, беззвучны, так что сами пациенты резко отличают их от обычной живой речи и звуков человеческого голоса и говорят о них, как о «внутренних голосах», «мнениях». Точно так же и зрительные образы как-то бестелесны, лишены плоти и крови. Больные в таких случаях говорят о мысленных видениях и мысленных голосах. Галлюцинации этого рода были описаны независимо друг от друга французским психиатром Бейяржером и русским—Кандинским. Первому принадлежит термин «психические галлюцинации», второму— «псевдогаллюцинации». Считаем желательным для более точного представления сущности псевдогаллюцинаций привести выдержки из описания одного случая Кандинского, который мог особенно хорошо изучить это расстройство, так как сам страдал им. В этом случае наблюдались как истинные галлюцинации, так и псевдогаллюцинации.

Находясь в больнице, больной как-то сидел на койке, прислушиваясь к тому, что ему говорили голоса из простенка. Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ—четырехугольный листок бледно-синеватой, мраморизированной бумаги, величиной в осьмушку листа; на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что могло бы это значить, «голоса из простенка» вскоре известили ему: «вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку». Хотя бумагу карточки и напечатанные буквы больной увидел вполне отчетливо, тем не менее по выздоровлении он решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он за неимением лучшего термина называл «экспрессивно-пластическое представление». За первой карточкой стали получаться и другие с разными фамилиями (исключительно врачей и профессоров медицины), причем каждый раз «голоса» докладывали: «вот тебе визитная карточка X, профессора Y» и т. д. Тогда больной обратился к чипам в простенке с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что ему было отвечено утвердительно. Надо заметить, что больной к этому времени настолько освоился с «голосами», что иногда (но не иначе, как оставшись один в комнате) обращался к ним с разного рода вопросами и протестами, произнося их вслух и выслушивая галлюцинаторно на них ответы. В течение целых двух дней больной только тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разных лиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылал в большом количестве свои собственные карточки, пока наконец не был резко остановлен голосом из простенка: «Не стреляй так своими карточками). По выздоровлении больной уверял, что он прежде видел, а потом уже слышал объяснение, а не наоборот».

К псевдогаллюцинациям нужно отнести также так называемые словесные и кинестетические галлюцинации Сегла (Seglas), когда больной объектирует в языке, во рту, глотке двигательные импульсы, необходимые для произнесения слов.

Большой интерес представляет вопрос о том, как больные говорят о своих галлюцинациях, в какой степени охотно и в каких выражениях. Эта сторона имеет и практическое значение, так как от того или другого отношения больных к этому зависит возможность более или менее полного ознакомления с галлюцинаторными расстройствами, играющими вообще большую роль в построении психоза.

При наличии ярких галлюцинаций, как например бывает при белой горячке и вообще при делириозных состояниях, нет особенной надобности спрашивать о чем-либо, так как галлюцинации отражаются на всем поведении больных и могут быть изучаемы непосредственно по их речи, ответам на воображаемые вопросы, мимике, тем или другим поступкам. Хорошим практическим приемом для делириков, который мы часто применяем, является предложение поговорить по телефону, причем больному дается просто стетоскоп или ни с чем не соединенная телефонная трубка. Больные при этом немедленно начинают вести оживленные беседы с разными лицами. У больных с алкогольным делирием зрительные галлюцинации резко усиливаются при легком надавливании на глазные яблоки (способ Липмана). Таким путем галлюцинации можно вызвать также в периоде выздоровления, когда вообще их не наблюдается.

При этом галлюцинации можно до известной степени внушить больному, спрашивая его, что видно налево, вверху. Галлюцинации можно также внушить, предлагая галлюцинанту рассматривать чистый лист бумаги или спрашивая его: «а что это такое у вас на простыне».

Такие больные при соответствующих вопросах и сами дают определенные сведения о содержании своих переживаний как в этот самый период, так и после, по миновании болезненных явлений. Не будучи конечно знакомы с сущностью наблюдаемых у них расстройств, больные говорят о них, как о видениях, голосах, очень часто не отличают от сновидений. Часто употребляют такое выражение, как «мне померещилось», «гласится», «было представление» и т. п. В других случаях и главным образом при недоверчивом или прямо бредовом отношении к окружающим не только не всегда наблюдается такая полная готовность поделиться с другими своими переживаниями, но, наоборот, ясно выражена тенденция скрывать их, утаивать и даже прямо отрицать. Такое сознательное стремление утаивать и отрицать то, что несомненно имеется, носит вообще название диссимуляции и наблюдается не только по отношению к галлюцинациям, но и к другим переживаниям, например к бреду. В этом отношении имеет значение, что больные, некоторые по крайней мере, охотнее говорят о своих галлюцинациях в остром периоде болезни, а потом замолкают и отвечают на вопросы о них уклончиво, хотя бы галлюцинации и продолжали наблюдаться. Также заслуживает внимания, что больные охотнее говорят о своих галлюцинаторных переживаниях, как о чем-то бывшем в прошлом, и склонны отрицать их в настоящем, хотя при дальнейшем течении из слов самого пациента выясняется, что галлюцинации у него были и в то время, когда он их отрицал. При полной недоступности больных, а также в случаях глубокого затемнения сознания, когда беседа с ними вообще невозможна, для установления наличности галлюцинаций может принести пользу знакомство с так называемыми объективными признаками их, к которым относят неподвижный взгляд в одном направлении, заставляющий думать, что больной что-то рассматривает, поворачивание головы в одну сторону, точно больной к чему-то прислушивается, затыкание ушей и носа при слуховых и обонятельных галлюцинациях. Сюда же можно отнести такие явления, когда больной что-то ловит в воздухе, стряхивает с себя или с постели. Галлюцинанта иногда можно узнать по внешнему виду, по особенному выражению лица, которое при этом меняется в зависимости от содержания галлюцинаций (рис. 3), далее по какой-то настороженности и в то ж время отрешенности от окружающего, по выражению сильного страха или. наоборот, особенной восторженности.

Рис. 3. Слуховые галлюцинации, в зависимости от которых изменяется выражение лица.

Наконец имеет значение, что галлюцинации и в особенности иллюзии могут быть и внушенными. В ясной форме это можно видеть в состоянии гипноза, когда загипнотизированному можно внушить какие угодно образы, равно как можно внушить отсутствие восприятия действительно существующих объектов (отрицательные галлюцинации). К внушенным галлюцинациям, без участия гипнотического усыпления, относится большинство коллективных и массовых галлюцинаций, когда одни и те же (не всегда в той же форме) образы ощущало большое количество лиц; сюда относятся известные из истории случаи видения креста на небе, видение чудес, случаи, когда целые тысячи людей видели изгоняемого беса и т. п. Как видно из приведенных примеров и других многочисленных случаев, галлюцинации могут быть у людей совершенно здоровых, но обычно находящихся в состоянии большого переутомления или большого нервного волнения. Часто приводят пример Лютера, в период напряженной работы и волнений видавшего чорта, Тассо, беседовавшего со своим добрым гением. Как показали анкетные обследования, галлюцинации у здоровых наблюдаются в довольно большом проценте, который конечно не достигает цифр, относящихся к душевнобольным (от 30 до 80 % по разным авторам). Здоровые чаще всего видят отдельные фигуры, слышат звуки, голоса. Особенно часты так называемые оклики, когда страдающему ими кажется, что его называют по имени.

Возможно полное знакомство с галлюцинаторными переживаниями душевнобольных имеет очень большое значение. Прежде всего они являются, если вообще имеют место, самыми яркими признаками в картине психоза, чрезвычайно важным пластическим материалом в его построении, — в общем тем, что придает характерный отпечаток отдельным случаям. При всем разнообразии и многочисленности галлюцинаций содержание и форма их в отдельных случаях далеко не случайны. Каждому более или менее важному этиологическому моменту, тому или иному сдвигу в биологических реакциях и различным изменениям мозга как анализатора соответствуют определенные особенности реагирования, которые могут отразиться и на характере галлюцинаций. Последние не являются случайным, оторванным от всего остального признаком, а стоят в связи с особенностями психических процессов в целом. На галлюцинации нужно смотреть не как на симптомы простого раздражения отдельных участков, а как на продукты известного творчества, на результатах которого отражаются все врожденные и приобретенные особенности психической индивидуальности, та или другая организация психических механизмов и их состояние в данный момент. Тщательное изучение галлюцинаций может поэтому многое дать для выяснения характера заболевания в целом,—выражаясь клиническим языком, может помочь диагностике. Отсылая за подробными данными по этому вопросу к главам, содержащим описание отдельных заболеваний, можно теперь же указать на некоторые наиболее важные факты.

Обильные зрительные и слуховые галлюцинации, носящие преимущественно характер сцен с видением большого количества мелких животных, нечистой силы, характерны для белой горячки. Те же особенности, но с более разнообразным содержанием галлюцинаций, переживанием различных сцен, путешествий и т. п. типичны для делириев вообще. Микроманический тип галлюцинаций свойствен кокаинизму. При затяжных алкогольных психозах наблюдаются преимущественно слуховые галлюцинации. Последние, особенно в форме Gedankenlautwerden, а также обонятельные и вкусовые галлюцинации характерны для шизофрении. Кожные ощущения в форме ползания мурашек со времен Маньяна считаются характерными для кокаинизма.

Для лучшего уяснения сущности галлюцинаций и значения их как среди других психопатологических феноменов, так и в общем построении психоза, необходимо коснуться, хотя бы и в самых общих чертах, вопроса об их генезе. Из многочисленных теорий по этому вопросу, количество которых не перестает увеличиваться, мы остановимся только на самых главных и притом таких, которые являются типическими для определенных направлений в самых подходах к решению вопроса. Одной из таких является так называемая периферическая теория галлюцинаций, более всего придающая значение изменениям периферических воспринимающих аппаратов, пятнам роговицы, изменениям хрусталика и других светопреломляющих сред глаза, скоплениям серы в наружном ухе, заболеваниям среднего уха и т. п. Предполагалось, что раздражения, связанные с этими местными процессами, могут дать толчок для развития более центральных раздражений, дающих в конце концов галлюцинации. Исходным пунктом для построения этой теории были сравнительно немногие клинические случаи, в которых вместе с теми или другими галлюцинациями наблюдалось какое-либо из вышеперечисленных изменений. Некоторые случаи односторонних галлюцинаций при наличии заболеваний органа зрения или слуха только на одной стороне также приводились авторами как доказательство справедливости этой теории. В пользу ее использовались также случаи слуховых галлюцинаций у глухих, сохранивших остатки слуха, и галлюцинаций, бывающих иногда у больных со слепотой на почве атрофии зрительного нерва. Эта теория однако в настоящее время вряд ли имеет сторонников. С одной стороны, далеко не у всех галлюцинантов можно найти изменения перечисленного рода, а главное давно доказано, что развитие галлюцинаций возможно при полном разрушении соответствующего периферического аппарата, при полной глухоте или слепоте, причем исключается в пораженных органах возможность каких-либо источников раздражения. Давно уже пришли к убеждению, что галлюцинации—психическое образование центрального происхождения. Большими симпатиями пользуется поэтому теория, исходившая из мысли о раздражении центральных отделов, именно центров высших органов чувств, неодинаковых в зависимости от характера галлюцинаций. Так смотрели на положение дела Гаген, Шюле, Крафт-Эбинг, Тамбурини, Корсаков.

Роль этого центрального раздражения понималась однако в разное время неодинаково. В период господства вундтовской, ассоциационной психологии предполагалось, что зрительную, слуховую или иную какую-нибудь галлюцинацию можно рассматривать как симптом местного раздражения соответствующего кортикального центра. Так именно объясняли себе дело в случаях слуховых или обонятельных галлюцинаций при опухолях соответствующих отделов мозга. В монографиях об опухолях мозга можно найти например указание, что слуховые галлюцинации могут рассматриваться как фокусный симптом поражения височной доли, а обонятельные галлюцинации—как симптом сдавления gyri uncinati. С современной точки зрения нет возможности конечно так просто объяснять генез галлюцинаций. Они являются сложным психическим явлением, которое едва ли можно приурочить к какому-нибудь ограниченному участку. Главным образом они наблюдаются при общих заболеваниях мозга, какими прежде всего являются все психозы, и из них чаще всего—галлюцинации при алкогольных и вообще интоксикационных заболеваниях, инфекционных психозах, при сифилисе мозга, шизофрении — вообще случаях с ясно выраженным диффузным распространением изменений. Беглый взгляд на все эти заболевания, при которых особенно постоянны и многочисленны бывают галлюцинации, не оставляет никакого сомнения в том, что причина последних не может заключаться просто в механическом, химическом или каком-либо ином раздражении. Если же галлюцинации наблюдаются при опухолях мозга, то объяснение должно быть более сложным. Опухоли мозга только с большими ограничениями могут быть использованы для решения вопросов 6 локализации, так как при них помимо того, что опухоль сама по себе может кроме местного действия давать и симптомы поражения отдаленных от нее участков, постоянны общемозговые симптомы, а самое главное—это то, что опухоль в мозгу является источником расстройства обмена с наличием токсических изменений, далеко не ограничивающихся областью опухоли. Таким образом случаи опухоли мозга с галлюцинациями также подходят под общее правило, по которому последние требуют для своего развития диффузных и притом очень часто токсических изменений. В этом особенно убеждают случаи отравления, в том числе экспериментальные, различными алкалоидами и другими ядами,

опием, гашишем, белладонной, мескалином. Хотя соответствующие галлюцинаторным переживаниям биологические процессы не могут быть вполне точно локализованы в анатомическом смысле, но все же несомненно, что они должны затрагивать главным образом те психические механизмы, функционирование которых особенно тесно связано с раздражением периферических аппаратов высших органов чувств. На это указывает и структура галлюцинаций, построение их из элементов, относящихся к психосенсорной зоне, и сохранение ядра личности с возможностью критического отношения и со стремлением провести демаркационную линию между переживаниями, особенно интимно связанными с нашим «я», и галлюцинаторными образами. Вышеприведенное определение К. Гольдштейна является типом неврологического толкования галлюцинаций; оно ставит акцент на местных изменениях в смысле раздражения сенсорной зоны. Эта теория является отражением взглядов старых психиатров, например Кальбаума, говорившего о патологической концентрации нервного раздражения на различные церебральные территории, Тамбурини, видевшего основную причину галлюцинации в состоянии возбуждения кортикальных сенсорных центров, Сури (Soury), по которому галлюцинации—это эпилепсия сенсорных центров. За последнее время в связи с другими подходами к сущности психических явлений намечается все более определенный отход от толкования галлюцинаций как элементарных расстройств, генез которых сводится к местному раздражению; центр тяжести теперь перемещается на общие изменения психики и в частности большое значение придается интеллектуальным изменениям. С новых точек зрения галлюцинации скорее являются интеллектуальным расстройством, так что стирается разница между галлюцинациями в собственном смысле и так называемыми псевдогаллюцинациями. Мург рассматривает галлюцинации как результат общих изменений в организме, а именно думает, что в основе их лежат явления деперсонализации. Так в особенности заставляют думать наблюдения над токсическими и инфекционными галлюцинациями. Аналогично высказывается Клод. Он настаивает на резком отграничении истинных галлюцинаций всегда механической природы, свойственных главным образом органическим заболеваниям мозга, от структурно более сложных расстройств, наблюдаемых при хронических бредах. Фундаментом этих последних является чувство постороннего воздействия, откуда и предлагаемое автором название «синдром внешнего воздействия». По его мнению истинные галлюцинации характеризуются наплывом в сознание элементарных ощущений, нейтральных и свободных от аффективного содержания, с элементами простоты и «неожиданности.». Истинные галлюцинации являются внешним феноменом, следствием определенных органических изменений или динамических пертурбаций центров или связей, соединяющих центр с периферией. Истинные галлюцинации наблюдаются с несомненностью при церебральных поражениях или менингитах, при туморах, прогрессивном параличе и пр. В равной мере они могут быть обусловлены сосудистыми изменениями, которые ведут к функциональным расстройствам различных центров и являются причиной рефлекторных феноменов на расстоянии. В случаях делирия при интоксикациях разного рода речь идет о преходящих возбуждениях различных областей церебральной коры. Токси-инфекционные процессы дают делирии той же природы. Dementia ргаесох с несомненной органической сущностью может обусловить появление галлюцинаций той же органической природы, что и случаи церебральных поражений.

По нашему мнению проблема генеза галлюцинаций может быть правильно разрешена только в свете точного выяснения на данном конкретном случае взаимоотношений общего и частного. Из приведенных выше данных можно видеть, что сущность галлюцинаций нужно связывать с общими изменениями в мозгу, будет ли то диффузный органический, токсический или инфекционный процесс. Особенно много в этом отношении может дать анализ явлений при эпидемическом энцефалите, равно как вообще при состояниях сонливости и так называемых онирических состояниях французских психиатров. Здесь прежде всего приходится констатировать определенные корреляции между сновидными состояниями, с одной стороны, и галлюцинациями—с другой. Интересны указания, в справедливости которых мы могли убедиться и лично, что снотворные, даваемые галлюцинирующим больным, в частности энцефалитикам, иногда, если доза не оказывается достаточной, дают не сон, а усиление галлюцинаций или вызывают их даже вновь в те периоды, когда их не наблюдалось. Еще больше значения имеют такие факты, констатированные нами и нашими сотрудниками, когда у больного галлюцинаторные состояния наблюдались тотчас по пробуждении, причем по своему существу и содержанию эти галлюцинации бывают непосредственным продолжением сновидений предшествующего пробуждению периода сна. Таким образом галлюцинации прежде всего являются результатом творческой деятельности мозга; по существу они представляют скорее расстройства не восприятий, а представлений. Но что является причиной проецирования последних вовне? Здесь конечно имеет значение изменение состояния сознания личности, деперсонализация, о которой говорилось выше. Оно аналогично тому состоянию, которое наблюдается при засыпании и с которым связаны так называемые гипнагогические галлюцинации. Но это слишком общее указание само по себе не разрешает вопроса. Нам думается, последний может быть разрешен только с точки зрения более общей проблемы отчуждения, для которой имеют значение данные невропатологического порядка, представленные Петцлем и его сотрудниками Гофом и Зильберманом. Они показали, что при определенных поражениях правого полушария возможны такие явления, когда собственные парализованные конечности кажутся чужими или собственный голос кажется чужим. Эти явления отчуждения собственного голоса и речи, имеющие отношение к сущности деперсонализации, несомненно имеют прямое отношение к сущности галлюцинаций. Местные изменения при определенной локализации и при наличии снижения тонуса личности, связанного с деперсонализацией, могут быть причиной того, что отдельные представления, являющиеся звеньями творческой работы, проецируются вовне и благодаря раздражению психосенсорной зоны приобретают характер полной реальности, давая переживания чувственных образов, хотя и возникая центрально без наличия возбуждения в воспринимающих аппаратах органов чувств. Местные раздражения имеют таким образом значение, но не такое, как думали прежде. Они играют роль и в смысле направления творческой деятельности, конкретно говоря, для характера и может быть для содержания галлюцинаций, подобно тому, как раздражения извне, доходящие до сознания спящего, влияют на характер его сновидений. Очень многое в генезе галлюцинаций остается еще неясным.

Лечение галлюциноза в клинике

Это заболевание относится к категории тяжелых нарушений психики. При этом патологическом состоянии у пациента появляются неконтролируемые зрительные и звуковые иллюзии. Пациенты могут видеть несуществующие картинки, расплывчатые фигурки, изображения. Появление образов не связано с какими-либо внешними поводами и провокациями в виде внешних раздражителей.

 При этом сознание больного остается полностью сохранным, без изменений. Своевременно начатое лечение галлюцинозы обеспечивает снижение проявлений диагноза.

Лечение галлюциноза

При разработке программы терапии учитываются причины, спровоцировавшие проявления иллюзий. Первым шагом становится нормализация работы всех систем организма пациента. Проводится нейтрализация психотических явлений, устраняющие провоцирующие факторы. Например, прием алкоголя или психотропных препаратов.

Разрабатывается программа комплексного лечения, включающая использование медикаментозных препаратов и психологических тренингов.

Пациентам назначаются:

• витаминные комплексы, в том числе аскорбиновая кислота и витамины группы В;
• внутривенно вводятся солевые растворы;
• даются нейролептики;
• галлюцинации устраняются с помощью транквилизаторов;
• вывод из обострения облегчает введение антидепрессантов и успокоительных.

Приведенная комплексная терапия может применяться при лечении всех типов этого заболевания.

Типы галлюциноза

Иллюзии, появляющиеся у пациентов в виде галлюцинаций, могут быть вызваны разными типами патологий.

Алкогольный галлюциноз

Является вторым по уровню распространенности металкогольным психозом после белой горячки. Он развивается у порядка 10% больных, страдающих хроническим алкоголизмом. Может протекать в хронической, острой и подострой форме.

В большей части случаев пациенты страдают слуховыми галлюцинациями. Часто развивается бред. В отличие от делирия в алкогольном галлюцинозе больной остается ориентированным в окружающем мире, его сознание не нарушается. По мере развития этого бредового состояния пациент может войти в стадию причинения вреда себе и окружающим. Болезнь может продолжаться от нескольких дней до года и более.

Болезнь возникает на фоне длительного постоянного приема алкогольных жидкостей. Женщины развитию галлюциноза подвержены больше женщин. В состав комплексной терапии входит прием витаминных препаратов групп В, нейролептиков, препаратов, улучшающих обменные процессы в головном мозге.

Органический галлюциноз

Возникает под действием провоцирующего органического фактора. Такая патология является состоянием, сопровождающимся постоянным галлюцинированием. Они возникают в ясном сознании в период бодрствования. Иллюзии могут быть любого типа с включением всех видов нарушений от зрительных до тактильных. Могут быть слуховыми и относиться к обонятельному типу.  Данное состояние провоцируется:

• приемом некоторых лекарственных препаратов;
• травмами головного мозга;
• нарушением кровоснабжения мозга при сердечно-сосудистых патологиях;
• при заболеваниях органов чувств, в том числе глухоте и слепоте;
• мигренью с аурой;
• эпилепсией.

В настоящий момент исследования позволили предположить, что причиной патологии являются изменения сосудов, снабжающих головной мозг кровью, нервных тканей, поражения височных и лобных долей мозга и других диагнозах.

Острый галлюциноз

Отличаются самыми яркими внешними проявлениями. В большинстве случаев связан с острой алкогольной зависимостью при помешательстве или галлюциногенном бреде людей, страдающих алкогольной зависимостью. Чаще всего проявляется в виде бреда в период засыпания.

Патологическое состояние может длиться до нескольких недель. При своевременно начатой терапии состояние является обратимым.

Вербальный галлюциноз

Является слуховой галлюцинацией. Он может проявляться в виде общения нескольких голосов, вступающих в диалог. Пациент может слышать «монолог». В «беседе принимают участие двое голосов или их большое число.  Сопровождается образным беспокойством, двигательным бредом, тревогой и страхом. При сосудистых психозах способен перейти в хроническую форму. Патология усиливается в ночные и вечерние часы. Требует срочного обращения к врачу. Пациент способен нанести вред себе и окружающим.

Хронический галлюциноз

Возникает при шизофрении и алкоголизме. Относится к редким формам галлюциногенного психоза, наблюдаясь у 4-5% пациентов, страдающих галлюцинациями. Диагностируется в случае, когда галлюцинации не прекращаются спустя 6 месяцев после первого проявления патологии и продолжаются в постоянном режиме.

Как правило, пациентов мучают аналогичные иллюзии. Галлюцинации являются чаще всего вербальными.

Острый алкогольный галлюциноз

Длится не более 4 недель. Связан с избыточным и длительным приемом алкоголя. Может проявляться в виде слуховых и зрительных галлюцинаций. Проходит внезапно и может прекратиться при первом проявлении без дополнительной специализированной терапии.

Зрительный галлюциноз

Может быть связан в зависимости от локализации пораженного участка в головном мозге с поражением его ножек (галлюциноз Лермитта) или другими участками (галлюциноз Ван-Богарта). Связан с поражением сосудов. Может стать реакций на травмы, инфекционные заболевания. В большинстве ситуаций проявляется в виде появления мелких образов. В большинстве ситуаций зрительные иллюзии появляются в темное время суток и в помещениях с низким уровнем освещенности.

Галлюциноз бонне

Патология, возникающая у психически здоровых людей, страдающих органическими нарушениями зрения. Проявляется в виде иллюзий в виде размытых лиц людей, геометрических фигур, мультипликационных фильмов. Видения кратковременны и появляются спонтанно. Во время галлюцинации больной остается в сохранном состоянии, он в сознании, отдает отчет происходящему и критически к нему относится.  Особенностью становится, что иллюзии на самого страдающего галлюцинацией не направляются.

Психозы, заблуждения и галлюцинации

Изображение: «Геральт, лицо женщины, сталкивающееся с издевательствами, должно быть стыдно скрыть лицо». Лицензия: Public Domain

Определение психоза

Психоз — это симптом, при котором человек теряет контакт с реальностью . Психоз часто включает галлюцинации, которые представляют собой ненормальное восприятие, заблуждения, которые представляют собой необычные системы убеждений, и расстройство мышления, при котором наблюдается нарушение мыслительных процессов, часто отмечаемое ненормальной речью.

Из-за нарушения мыслей, восприятия и суждений человеку трудно отличить реальный опыт от тех, которые не основаны на фактах. Эти симптомы очень часто влияют на эмоциональные и поведенческие реакции человека. Это распространенное в обществе заболевание, которым страдает 8% населения. Обычно он поражает подростков в возрасте около 20 лет.

Причины психоза

Психотические симптомы проявляются в ряде расстройств, таких как:

• Шизофрения
• Шизоаффективное расстройство
• Бредовое расстройство
• Шизофреноформное расстройство
• Биполярное расстройство
• Большое депрессивное расстройство с психотическими особенностями
• Краткое психотическое расстройство
• Общее психотическое расстройство
• Злоупотребление психоактивными веществами (марихуана, ЛСД, амфетамины, кокаин) и психотическое расстройство, вызванное алкоголем
• Делириум
• Деменция
• Тяжелая депрессия (e.грамм. Послеродовая депрессия)
• Потеря сна
• Заболевания (ВИЧ, СПИД, малярия, сифилис, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, волчанка, рассеянный склероз, опухоль головного мозга).

Определение заблуждений

Заблуждения — это непоколебимые ложные убеждения, которых придерживается человек, несмотря на то, что им представлены рациональные и логические аргументы. и доказательства, подтверждающие обратное. Эти убеждения не разделяются людьми с одинаковым культурным и религиозным происхождением и не могут быть объяснены уровнем интеллекта человека.Их убеждения трудно понять другим.
Человек может испытать широкий спектр бредовых переживаний под влиянием его личного, социального, культурного и эмоционального фона.

Типы заблуждений

Бред преследования

Это самый распространенный тип заблуждения . Человек полагает, что ему навредит живое или неживое существо, другой человек, группа, организация или какая-то сила или власть, несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих такую ​​веру.Иногда человек испытывает иллюзии, фактически не зная, кто / что собирается навредить ему. Травма может быть физической травмой или ущербом его репутации. Эти заблуждения больше затрагивают пожилых людей и известны как парафрения. Бред преследования наблюдается при шизофрении.

Пример: Мои коллеги по офису ополчились против меня, потому что я лучше их; они хотят принизить меня перед моим начальником.

Мания величия

Человек считает, что он или она очень знаменит, богат, талантлив (напр.грамм. артист-исполнитель, ученый, изобретатель), связан с известными людьми и т. д. Мания величия наблюдаются при мании и шизофрении .

Пример: Президент Трамп — друг моей семьи.

Бред вины

Человек считает, что он плохой человек и сделал что-то ужасно плохое, за что заслуживает наказания. Эти заблуждения обычно начинаются с того, что человек чрезмерно критичен по отношению к себе и с чувства самообвинения.Пациент чувствует себя недостойным себя. Обычно наблюдается у пациентов с депрессией и может привести к самоубийству или убийству .

Пример: Это из-за меня заболел мой отец.

Заблуждение относительно ссылки

Человек искажает безобидные, не подозрительные события или простые совпадения как имеющие прямое отношение к нему. Он понимает двойной смысл всего, что ему говорят. Обстоятельства кажутся ему опосредованными для его допроса.

Пример: человек считает, что новости, которые зачитываются по телевидению, напрямую ссылаются на него, для него звучит музыка, которую играет по радио, а на номерных знаках автомобилей есть зашифрованное сообщение для него.

Соматические бредовые идеи

Пациент озабочен своим телом и здоровьем и имеет ложное восприятие своего тела.
Пример: Его нос слишком велик; его зубы деформированы и т. д., хотя они в порядке. Ипохондрический бред — это подтип соматических бредов, при которых человек считает, что страдает серьезным заболеванием, несмотря на отсутствие доказательств того же в ходе медицинского обследования и исследований

Пример: У меня неизлечимый рак кишечника.

Бред ревности

Человек полагает, что его или ее супруг изменяет на основании незаметной информации. Это наблюдается у алкоголиков, шизофреников и у лиц с подозрительной / собственнической личностью.

Пример: у моей жены роман с моей лучшей подругой, так как я заметил, что ее одежда помята.

Религиозные заблуждения

Человек верит, что он Бог, святой, ангел или обладает духовными силами или что он рожден для божественной цели.

Эротомания или любовные иллюзии

Пациент считает, что другой человек влюблен в него . Эти заблуждения могут привести к преследованию, которое беспокоит другого человека. Эротомания обычно наблюдается при шизофрении и органических психозах.

Пример: я абсолютно уверен, что Анджелина Джоли любит меня.

Нигилистические заблуждения

Человек полагает, что серьезная катастрофа неизбежна или что часть или все его тело не существует.Он не может видеть себя в зеркале, отображающем свои искажения. наблюдается при большой депрессии с психозом .

Пример: я мертв, у меня нет легких.

Фантастические заблуждения

Это странные заблуждения, лишенные логики и здравого смысла.

Пример: женщина ежедневно рожает 100 младенцев, пациент каждый день превращается в другое животное или неодушевленный предмет, здание тает, сверхъестественная сила удалила все внутренние органы пациента и заменила их чужими внутренними органы без видимых порезов, рубцов и т. д.

Бредовая память

Человек четко помнит события, которых не было.

Пример: он описывает случай похищения инопланетянами; он был перенесен на землю на золотой звезде и т. д.

Вставка мысли

Человек считает, что его мысли не его собственные, скорее, мысли насильственно вставляются в его разум внешней силой.

Отказ от мысли

Человек считает, что его мысли на самом деле извлечены из его головы внешней силой.

Передача мысли

Человек считает, что его разум открыт, мысли могут входить и уходить, и их могут уловить или услышать другие.

Бред контроля

Человек считает, что его действия находятся под контролем внешней силы / агента.

Пример: человек чувствует, что он зомби, и его действия контролируются чужой силой воли, или все, что он пишет, не является его собственным.

Определение галлюцинаций

Галлюцинации — это обман восприятия, возникающий при отсутствии внешнего стимула .Это восприятие не может быть испытано другими людьми. Они обладают качеством нормального восприятия, и человек воспринимает их ярко и ясно. Их нельзя контролировать добровольно.

Типы галлюцинаций

Слуховые галлюцинации

Самый распространенный тип галлюцинаций, обычно наблюдаемый при шизофрении. Слышимые голоса могут быть комплиментарными, критическими или нейтральными и могут отражаться в действиях и поведении пациента. Их можно подразделить на следующие подклассы:

• Элементарные / рудиментарные слуховые галлюцинации : включает звуки, такие как стук, постукивание, музыкальные звуки, довербальный шепот, бормотание и т. Д.
• Отдельные слова невозможно расшифровать, хотя пациент все еще может представить себе содержание этих звуков
• Одиночная галлюцинация : слышен только один голос, они могут возникать спорадически
• Массовые галлюцинации : слышно несколько голосов, говорящих одновременно

Человек может узнавать голоса, подобные голосу своих друзей или соседей, или даже свой собственный голос, или это может быть голос незнакомца. Эти голосов отличаются от собственных мыслей человека .Он может локализовать голос в определенном месте вокруг себя (например, через мое плечо), или голоса могут исходить отовсюду.

Он может локализовать голос, исходящий из места за пределами обычной зоны восприятия (например, голос говорит с ним из Китая). Голоса могут приказывать человеку выполнить действие, или они могут быть просто на заднем плане, как бегущий комментарий. голосов обычно возникают спонтанно.

Иногда для того, чтобы голоса были услышаны, требуется дополнительный внешний раздражитель .Это так называемые функциональные слуховые галлюцинации. Например, человек слышит голоса при открытии крана, а слышание струи воды необходимо для возникновения слуховой галлюцинации. И голоса, и шум текущей воды слышны отдельно и отчетливо.

«Слышать голоса» иногда может у нормальных людей. Когда засыпает (гипнагогические галлюцинации) или просыпается (гипнопомпические галлюцинации), это считается нормальным явлением.

В некоторых религиях галлюцинации могут быть частью религиозного / духовного опыта.

Слуховые галлюцинации при шизофрении могут быть вызваны активацией подкорковых ядер, первичной слуховой коры и лимбических структур.

Зрительные галлюцинации

• Может состоять из образованных объектов (лица, люди, кресты, трезубцы, кресты, ангелы, черти, части тел и т. Д.) Или бесформенных (огни, тени, бесформенные изображения и т. Д.)
• Галлюцинации, при которых люди испытывают видения целых сцен, называются сценическими или панорамными галлюцинациями (например,грамм. сцены войны, сцены боев с толпой)
• Визуальные галлюцинации обычно наблюдаются при органических состояниях , таких как слабоумие с тельцами Леви, наркотическая интоксикация, делирий; они реже встречаются при шизофрении
• У пожилых людей зрительные галлюцинации принимают форму «безмолвных постояльцев», когда пациент утверждает, что видит безмолвные фигуры в натуральную величину вокруг дома.

Зрительные галлюцинации возникают при активации вентральных зрительных путей головного мозга в определенных областях.

Примечание : Визуальные галлюцинации встречаются реже, чем слуховые.

Слуховые галлюцинации возникают у людей, страдающих зрительными галлюцинациями, зрительные галлюцинации могут вести интерактивные разговоры. Слуховые галлюцинации без зрительных галлюцинаций могут возникать со слышимыми характерными звуками.

Обонятельные галлюцинации

Обонятельные галлюцинации также называют фантозмией . Обычно это неприятные запахи, которые человек ощущает и которые обычно не присутствуют в окружающей среде.Обонятельные галлюцинации наблюдаются в ауре при эпилепсии и ауре при мигрени.

Вкусовые галлюцинации

Вкусовые галлюцинации довольно редки. У человека ненормальное восприятие вкуса. Например, человек жалуется на стойкий металлический привкус или горький привкус. Они сосуществуют вместе с обонятельными галлюцинациями как вкусовые галлюцинации .

Соматические галлюцинации

Это галлюцинации телесных ощущений. Эти галлюцинации возникают из-за повышенной активности первичной соматосенсорной коры, задней теменной коры и таламуса.Соматические галлюцинации подразделяются на разные подтипы в зависимости от воспроизводимых ощущений.

Определение иллюзий

Иллюзии — это обман в восприятии, возникающий в присутствии внешнего стимула. , эти восприятия искажаются идеями человека.Это отличается от галлюцинаций, при которых внешний раздражитель отсутствует. Это не симптомы психоза. Они могут возникнуть даже у нормальных людей.

Различные типы иллюзий

Иллюзии завершения

Это зависит от невнимательности человека к их завершению. Это , основанное на человеческом стремлении завершить знакомый незавершенный продукт .

Пример: мы часто не обращаем внимания на орфографические ошибки в газете, поскольку мы склонны читать их, как если бы слова были написаны правильно, но как только мы узнаем об орфографических ошибках, наше восприятие меняется.Он исчезает при внимании к предмету.

Иллюзии аффекта

Восприятие повседневных предметов меняется в зависимости от настроения, преобладающего в конкретное время.

Пример: ребенок, испуганный темноты, просыпается в тусклом свете и принимает веревку за змею. Это недолго и исчезает, когда страх рассеивается с помощью объяснения и правильного определения того, что объект действительно был веревкой. Другими словами, эта иллюзия изгоняется вниманием.

Парейдолия

Человек способен воспринимать значимую форму из случайного изображения.

Пример: он может видеть фигуры в облаках; он может видеть определенную форму в узоре плитки или окон / дверей дома (например, лицо).

Слуховые иллюзии

Шепардовый тон — пример слуховой иллюзии, когда слушатель слышит, как высота звука увеличивается и уменьшается, тогда как в действительности высота звука постоянна.

Тактильные иллюзии

Фантомная конечность является примером тактильной иллюзии, когда человек с ампутированной конечностью , чья рука была ампутирована, все еще будет чувствовать, что рука прикреплена к его руке , будет ощущать ощущения в руке и даже может чувствовать, что его рука даже движется. хотя его нет.

Слуховые галлюцинации при психических заболеваниях

Срок кредита CME для этой статьи истек. Он появляется здесь для справки.

После прочтения этой статьи читатели будут знакомы с:

• Характерные черты слуховых галлюцинаций
• Оценка и дифференциальная диагностика слуховых галлюцинаций
• Характеристики слуховых галлюцинаций, которые обычно указывают на психоз
• Современные теоретические основы.
• Различные методы лечения.

На протяжении всей истории слуховые галлюцинации интерпретировались как свидетельство связи с божественными силами, хотя современные медицинские модели часто рассматривают их как нежелательные и признак психического заболевания.В психиатрии слуховые галлюцинации имеют большое значение в диагностическом процессе, поэтому клиницистам необходимо лучше понимать многочисленные аспекты этого явления.

Слуховые галлюцинации — это ложное восприятие звука. Они были описаны как переживание внутренних слов или звуков, которые не имеют реального происхождения во внешнем мире и воспринимаются отдельно от психических процессов человека. ¹ Слуховые галлюцинации обладают достоверными качествами восприятия в том смысле, что люди часто убеждены в объективной реальности переживания.В большинстве случаев слуховые галлюцинации бывают непреднамеренными, навязчивыми и нежелательными. Пострадавшие люди могут иметь или не понимать галлюцинации. Проницательный человек признает, что переживание ненормально, и сообщит о меньшем вмешательстве в повседневную деятельность, чем человек без понимания.

В этой статье представлен обзор характерных черт слуховых галлюцинаций при психических заболеваниях. Также кратко обсуждаются оценка и дифференциальная диагностика слуховых галлюцинаций, недавние теоретические основы и варианты лечения.

Слуховые галлюцинации в диагностике

Слуховые галлюцинации занимают видное место при многих психических расстройствах. Было подсчитано, что примерно 75% людей с шизофренией испытывают слуховые галлюцинации. Эти галлюцинации также относительно распространены при биполярном расстройстве (от 20% до 50%), при большой депрессии с психотическими особенностями (10%) и при посттравматическом стрессовом расстройстве (40%). ²

Не все слуховые галлюцинации связаны с психическим заболеванием, и исследования показывают, что от 10% до 40% людей без психических заболеваний сообщают о галлюцинаторных переживаниях в слуховой модальности. ^3,4 Ряд органических заболеваний головного мозга также связан с галлюцинациями, включая височную эпилепсию; бред; слабоумие; очаговые поражения головного мозга; нейроинфекции, такие как вирусный энцефалит; и опухоли головного мозга. ⁵ Интоксикация или абстиненция от таких веществ, как алкоголь, кокаин и амфетамины, также связаны со слуховыми галлюцинациями.

Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации особенно распространены у здоровых людей и возникают в период засыпания или пробуждения.Частота этих переживаний в общей популяции может свидетельствовать о существовании симптоматического континуума, который варьируется от субклинических переживаний психоза до полномасштабных психотических эпизодов с тяжелыми, нежелательными и навязчивыми симптомами. ⁶

Феноменологические характеристики слуховых галлюцинаций различаются в зависимости от их этиологии, и это может иметь диагностическое значение. Люди без психических заболеваний, как правило, сообщают о большей доле положительных голосов, более высоком уровне контроля над голосами, менее частых галлюцинаторных переживаниях и меньшем вмешательстве в деятельность, чем люди с психическим заболеванием. ^7,8

Также есть данные о том, что формирование бреда может отличать психотические расстройства от доклинических галлюцинаторных переживаний. ⁹ Другими словами, развитие бреда у людей со слуховыми галлюцинациями значительно увеличивает риск психоза по сравнению с людьми, у которых есть галлюцинации, но не бред.

Напротив, характеристики слуховых галлюцинаций, которые считаются более показательными для психоза, включают ^8,10 :

• Более высокая частота галлюцинаторных переживаний

• Локализация голосов вне головы

• Повышенная языковая сложность

• Повышенная эмоциональная реакция

• Степень, в которой пациенты верят, что другие люди разделяют этот опыт

Из-за множества причин слуховых галлюцинаций врачи должны позаботиться о том, чтобы получить подробные истории болезни пациента, чтобы оценить настроение и психотические симптомы, и получить дополнительную информацию.Лабораторные тесты и сканирование мозга также могут предложить дополнительные ключи к разгадке основной причины галлюцинаций.

Клиническая оценка слуховых галлюцинаций

Пациенты обычно способны описать свои галлюцинаторные переживания. Таблицы клинической оценки в нейропсихиатрии ¹ содержат стандартный вопрос, который можно использовать для оценки симптомов: «Вы когда-нибудь слышите шумы или голоса, когда никого нет, и обычное объяснение не представляется возможным?» Описание опыта собственными словами пациента необходимо для положительной оценки.

Пациенты часто занижают свои галлюцинаторные переживания из-за возможных последствий дальнейшего лечения. Дополнительная информация может быть полезной, как и повторное интервью. Истинные слуховые галлюцинации необходимо дифференцировать от:

• Слуховых иллюзий (неправильное толкование реальных существующих стимулов)

• Ярких слуховых образов (под произвольным контролем)

• Аномальных убеждений (таких как иллюзия ссылки, когда люди сообщают, что другие люди) говорят о них)

Чтобы помочь отличить галлюцинации от ненормальных убеждений, спросите, ближе ли переживание к реальному внешнему голосу, чем к мысли.Пациенты обычно способны это различать.

Характеристики, формы и содержание слуховых галлюцинаций

Феноменологическая сложность слуховых галлюцинаций была продемонстрирована давно. Ряд исследователей сгруппировали многочисленные феноменологические аспекты галлюцинаций по ряду переменных. ^10-12 Таблица представляет характеристику основных феноменологических переменных слуховых вербальных галлюцинаций, как описано Стефаном и его коллегами. ¹⁰

Таким образом, слуховые галлюцинации могут ощущаться как проходящие через уши, в сознании, на поверхности тела или в любом месте внешнего пространства. Частота может варьироваться от низкой (раз в месяц или реже) до непрерывной в течение всего дня. Громкость также варьируется от шепота до крика. Интенсивность и частота симптомов колеблются во время болезни, но фактором, определяющим, являются ли слуховые галлюцинации центральной чертой клинической картины, является степень вмешательства в деятельность и психические функции.

Наиболее распространенный тип слуховых галлюцинаций при психических заболеваниях состоит из голосов. Голоса могут быть мужскими или женскими, с интонациями и акцентами, которые обычно отличаются от голоса пациента. Люди, страдающие слуховыми галлюцинациями, обычно слышат более одного голоса, и иногда они распознаются как принадлежащие кому-то знакомому (например, соседу, члену семьи или телеведущему) или воображаемому персонажу (Богу, дьяволу, ангелу). ). Вербальные галлюцинации могут состоять из полных предложений, но чаще сообщаются отдельные слова.

Голоса, которые комментируют или обсуждают поведение человека и которые относятся к пациенту в третьем лице, считались Шнайдером ¹³ как симптомы первого ранга и диагностическое значение для шизофрении. Исследования показывают, что примерно у половины больных шизофренией наблюдаются эти симптомы. ¹⁴

Значительная часть пациентов также испытывает невербальные галлюцинации, такие как музыка, постукивание или звуки животных, хотя эти переживания часто упускаются из виду в исследованиях слуховых галлюцинаций.Другой тип галлюцинаций включает в себя переживание функциональных галлюцинаций, при которых человек одновременно испытывает слуховые галлюцинации через другой реальный шум (например, человек может воспринимать слуховые галлюцинации только тогда, когда он слышит двигатель автомобиля).

Содержание голосов варьируется от человека к человеку. Часто голоса имеют негативный и вредоносный контент. Они могут говорить с пациентом в уничижительной или оскорбительной манере или давать команды для выполнения неприемлемого поведения.Переживание негативных голосов вызывает серьезные страдания. ¹² Однако значительная часть голосов приятные и позитивные, и некоторые люди сообщают о чувстве утраты, когда лечение заставляет голоса пропадать. ¹⁵

CASE VIGNETTE

Джоэл — 46-летний мужчина, которому в 25 лет поставили диагноз шизофрения. Он сообщает, что постоянно слышит голоса, которые приказывают ему покончить с собой. Он слышит 5 разных голосов, все незнакомые и мужские, которые комментируют его мысли и действия.Он также слышит поющие голоса и имеет функциональные галлюцинации через машины и радио. Джоэл думает, что некоторые голоса могут исходить из его тела (около живота). Голоса сильно мешают его жизни, но их частота снизилась после приема лекарств.

Содержание голосов обычно очень персонализировано. Голоса часто выражают то, что человек чувствует или думает, и говорят о его или ее страхах или беспокойствах. Психиатрические пациенты считают содержание голосов значимым и значимым.Голоса интерпретируются как проявление реальных людей или сущностей, и этот опыт способствует интенсивному эмоциональному отклику на голоса. Персонализированное содержание и субъективная реальность голосов играют роль в развитии сильных убеждений о намерениях и силе голосов, и между пациентами и их голосами часто возникают сложные и интенсивные отношения. ¹⁶

CASE VIGNETTE

Мэри — 40-летняя женщина с легкими интеллектуальными нарушениями и длительной историей психосоциальных стрессоров, включая сексуальное насилие в возрасте 10 лет и потерю детей из-за ухода государства.Мэри сообщает, что слышит голоса с 11 лет: «Я думала, что это нормально». Есть 2 мужских и 2 женских голоса, в основном исходящие из ее головы. Голоса приказывают ей совершить самоубийство и убийство, и ей трудно сопротивляться — однажды она попыталась прыгнуть перед автобусом. Голоса оскорбительные и уничижительные («ты свинья», «ты никчемный», «почему бы тебе не пойти убить себя?») И будить ее по ночам. Также присутствуют функциональные (через музыку) и невербальные (щебетание птиц, разбивание стекла) галлюцинации.

Исследования в области кросс-культурной психиатрии показывают, что слуховые галлюцинации происходят в одинаковых формах во всех обществах по всему миру, но существуют культурные различия в содержании и интерпретации голосов. ¹⁷ В культурах, где они понимаются в контексте местных верований и обычаев, слуховые галлюцинации имеют положительное значение. Это происходит из-за того, что интерпретация встроена в прочную культурную основу, в которой меньше внимания уделяется различию между воображаемым и реальным опытом.

Иногда семантическое значение играет большую роль, чем акустические характеристики голосов. Например, некоторые люди могут знать, о чем идет речь, даже если слуховые галлюцинации могут состоять только из невербальных звуков.

Стресс и другие отрицательные эмоции

Стресс вызывает эпизоды слуховых галлюцинаций. Например, частота слуховых галлюцинаций особенно высока в контексте тяжелой утраты и сенсорной депривации.Исследования, в которых изучались слуховые галлюцинации в реальных жизненных ситуациях с использованием методов выборки опыта, показывают, что негативные эмоциональные состояния способствуют модуляции интенсивности галлюцинаций. В исследовании Делеспола и его коллег ¹⁸ участников с шизофренией попросили сообщить о своих галлюцинациях, а также о негативном настроении в течение дня в течение 1 недели. В этом исследовании уровни тревожности, о которых сообщают пациенты, были связаны с повышенной интенсивностью галлюцинаций и часто прогнозировались.Эти результаты предполагают причинную связь между уровнями тревоги и галлюцинаторными переживаниями.

Слуховые галлюцинации, в свою очередь, вызывают высокий уровень стресса. Содержание и переживание навязчивых и личных голосов может вызвать беспокойство. Пациенты могут чувствовать, что они не могут избежать переживания, и это чувство стойкое и неподвластное произвольному контролю. Аффективные симптомы, включая депрессию, беспокойство, страх и гнев, обнаруживаются у 25-40% пациентов. ^18-21 Некоторые пациенты покончили жизнь самоубийством, чтобы скрыться от голосов. ²² Дальнейшие доказательства роли отрицательного настроения получены из исследований, которые показывают, что развитие депрессивного настроения может предсказать начало психотического расстройства и может увеличить риск перехода от субклинических слуховых галлюцинаций к психотическому эпизоду. ²⁰

Теоретические основы слуховых галлюцинаций

Точные процессы, лежащие в основе слуховых галлюцинаций, остаются в значительной степени неизвестными.Есть два основных направления исследований: одно сосредоточено на нейроанатомических сетях с использованием таких методов, как позитронно-эмиссионная томография и функциональная МРТ. Другой фокусируется на когнитивных и психологических процессах и исследовании ментальных событий, связанных со слуховыми галлюцинациями.

Общая формулировка предполагает, что слуховые вербальные галлюцинации представляют собой нарушение языковой обработки и, в частности, внутренних речевых процессов, в результате чего внутренний и безмолвный диалог, в котором участвуют здоровые люди, больше не интерпретируется как исходящий от себя, а вместо этого имеет внешний вид. инопланетное происхождение.Эта языковая гипотеза о слуховых галлюцинациях подтверждается результатами нейровизуализационных исследований. Они показывают, что слуховые галлюцинации затрагивают области мозга, такие как первичная слуховая кора и область Брока ( рис. ), которые связаны с пониманием и производством языка. Это говорит о том, что галлюцинаторные переживания связаны с прослушиванием внешней речи в отсутствие внешних звуков. ^23,24

Объяснение того, почему эти переживания не воспринимаются как самопроизвольные, постулирует, что слуховые галлюцинации возникают из-за того, что люди, у которых есть галлюцинации, не могут различать внутренние и внешние события.Согласно теории самоконтроля Фрита, ²⁵ это возникает из-за недостатков внутренних механизмов самоконтроля, которые сравнивают ожидаемые с реальными ощущениями, возникающими в результате намерений пациента. Эта аномалия также применима к внутренним речевым процессам и приводит к неправильной классификации внутренних событий как внешних и неправильной атрибуции внешнего агента.

Напротив, Бенталл и Слэйд ²⁶ предложили, чтобы люди с галлюцинациями использовали другой набор критериев суждения, чем здоровые люди, когда решали, является ли событие реальным, и они более охотно соглашались с тем, что перцептивный опыт истинен.Эта предвзятость, по сути, связана с большей готовностью верить в реальность события на основании меньшего количества доказательств.

Согласно гипотезе контекстной памяти слуховых галлюцинаций, неспособность идентифицировать события как самогенерируемые возникает из-за определенного дефицита эпизодической памяти для запоминания деталей, связанных с конкретными прошлыми событиями памяти. Эти специфические нарушения памяти вызывают заблуждение относительно происхождения переживаний. ^27-29 В поддержку этой гипотезы, результаты показывают, что пациенты со слуховыми галлюцинациями склонны неправильно определять происхождение и источник стимулов во время текущих событий и во время событий памяти. ^27-30 Кроме того, визуальные исследования показали аномалии в областях мозга, связанные с интеграцией памяти у людей с шизофренией. ^31-33

Отсутствие произвольного контроля над переживаниями — ключевая особенность слуховых галлюцинаций, которая может объяснить, почему самогенерируемая внутренняя речь классифицируется как внешняя по происхождению. ³³ Согласно этому предложению, галлюцинации возникают, когда вербальные мысли являются непреднамеренными и нежелательными.Поскольку считается, что дефицит когнитивных процессов, таких как тормозной контроль, делает людей более восприимчивыми к навязчивым и повторяющимся нежелательным мыслям, исследования связывают слуховые галлюцинации с дефицитом когнитивного торможения. ²⁹

С нейроанатомической точки зрения дефицит префронтальной коры у пациентов со слуховыми галлюцинациями согласуется с гипотезой когнитивного тормозящего дефицита. Функциональная разобщенность между лобной и задней областями мозга у пациентов, страдающих галлюцинациями, может привести к отсутствию модулирующего контроля лобной коры над деятельностью, генерируемой задними областями мозга, так что события, возникающие в височных / теменных областях, не регулируются нормально. ^32,34

Последние достижения в области нейробиологии дают ключ к разгадке того, почему пациенты сообщают о слуховых переживаниях в отсутствие каких-либо перцептивных сигналов. Спонтанная активность ранней сенсорной коры может фактически стать основой для исходного сигнала. Известно, что ранние нейронные вычислительные системы интерпретируют эту активность и участвуют в процессах принятия решений, чтобы определить, было ли обнаружено восприятие. ³⁵ Система мозга, которая ненормально настроена на внутренние акустические ощущения, может поэтому сообщать о слуховом восприятии в отсутствие какого-либо внешнего звука.Форд и его коллеги ³⁶ недавно предположили, что пациенты со слуховыми галлюцинациями могут иметь чрезмерное внимание к внутренне генерируемым событиям — поэтому мозг людей со слуховыми галлюцинациями может чрезмерно интерпретировать спонтанную сенсорную активность, которая в значительной степени игнорируется в здоровом мозге.

Когнитивные нарушения — не единственные факторы, вызывающие слуховые галлюцинации. Психологические факторы, такие как метакогнитивные предубеждения, убеждения и атрибуции, касающиеся происхождения и намерения голосов, также играют решающую модулирующую роль в формировании переживания галлюцинаций. ^16,19,37 Роль внешних сигналов и подкрепляющих факторов посредством стратегий избегания также должна быть включена в любые объяснения слуховых галлюцинаций. Эти факторы не объясняют, как вообще возникают галлюцинации, но они имеют сильную объяснительную силу при учете индивидуальных различий в том, как воспринимаются голоса.

Лечение слуховых галлюцинаций

Наличие галлюцинаций не обязательно означает необходимость лечения, если переживания не являются навязчивыми и не мешают повседневной деятельности.Когда требуется лечение, антипсихотические препараты обычно являются лечением выбора при органических и психических заболеваниях. Клиницисты должны предоставить информацию и обсудить преимущества и побочные эффекты каждого препарата, включая его способность вызывать симптомы, в том числе экстрапирамидный синдром и метаболический синдром. Ввиду таких побочных эффектов клиницистам необходимо регулярно контролировать физическое здоровье пациентов.

В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность различных нейролептиков, галлюцинации часто сохраняются, несмотря на интенсивное и длительное психофармакологическое лечение. ³⁸ Другой биологический метод, который был исследован в последние годы, — это повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS), которая играет роль в изменении нейронной активности в корковых областях языка. Исследования показывают, что rTMS используется в качестве дополнения к антипсихотическим препаратам, что снижает частоту и тяжесть слуховых галлюцинаций в резистентных к лечению случаях. ^39,40

Многие психологические методы лечения нацелены на идиосинкразические способы, которыми люди реагируют на ненормальные переживания восприятия, основываясь на понимании того, что это влияет на их стратегии преодоления и эмоциональную реакцию. ^16,19,37 Исследования показывают, что некоторые пациенты хорошо реагируют на когнитивно-поведенческую терапию, при которой основное внимание уделяется оценке и мониторингу своих восприятий, убеждений и рассуждений; продвижение альтернативных способов совладания; и уменьшение стресса. Стратегии уменьшения тревожности особенно эффективны в снижении влияния голосов. ^41-43 Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что сочетание семейного и психологического вмешательства, а также лекарств может быть наиболее эффективным методом лечения слуховых галлюцинаций. ⁴⁴

Появляется все больше свидетельств того, что группы поддержки сверстников (сети слушателей голоса; http://www.intervoiceonline.org) могут помочь уменьшить влияние голосов. Группы самопомощи часто побуждают пациентов брать на себя ответственность за свои галлюцинаторные переживания, принимать голоса и справляться с ними. Серия исследований показала, что принятие галлюцинаций как аспекта нормального человеческого состояния — один из самых трудных шагов, но процесс принятия и отсутствие сопротивления приводят к успешной адаптации к слышимости голосов и изменению отношений с человеком. голоса. ⁴⁵

Поскольку было показано, что когнитивные дисфункции лежат в основе слуховых галлюцинаций, когнитивные дефициты становятся целью лечения с помощью стратегий когнитивной коррекции, хотя эти вмешательства находятся на очень ранней стадии разработки. Сосредоточившись на дефиците, который, как выяснилось, связан со слуховыми галлюцинациями, недавние испытания были сосредоточены на сближении теории и практики. ^46-48 Например, в своем исследовании Фаврод и его коллеги ⁴⁸ учили пациентов методам, помогающим им распознавать источник голосов; положительные результаты сохранялись при контрольном наблюдении через 1 месяц.

Заключение

Слуховые галлюцинации — это гораздо больше, чем ложное восприятие. Сочетание персонализированного содержания и процессов интерпретации способствует динамичному и эмоционально заряженному опыту, который лучше описать как систему убеждений, основанную на перцептивном опыте. Слуховые галлюцинации чаще всего возникают из-за взаимодействия между перцептивной, когнитивной и биологической уязвимостью, а также аффективными факторами и контекстными влияниями.Кроме того, интерпретация этих переживаний в сочетании с бредовыми разработками делает слуховые галлюцинации сложным и действительно индивидуализированным явлением. Понимание их сложности может привести к полезным выводам для терапии.

Примечание. Эта статья была первоначально опубликована как CME в мартовском выпуске журнала Psychiatric Times за 2010 год. Возможно, с тех пор некоторые его части были обновлены.

Ссылки:

Ссылки

1. Wing JK, Бабор Т., Бругха Т. и др. SCAN: графики клинической оценки в нейропсихиатрии. Arch Gen Psychiatry . 1990; 47: 589-593.
2. Чунг С., Хантер М.Д., Вудрафф П.В. Слуховые галлюцинации у тех групп населения, которые не страдают шизофренией. Curr Psychiatry Rep . 2007; 9: 206-212.
3. Tien AY. Распространение галлюцинаций среди населения. Social Psychiatry Psychiatr Epidemiol . 1991; 26: 287-292.
4. Охайон ММ. Распространенность галлюцинаций и их патологических ассоциаций в общей популяции. Psychiatry Res . 2000; 97: 153-164.
5. Fricchione GL, Carbone L, Bennett WI. Психотическое расстройство, вызванное общим заболеванием с бредом. Вторичные «органические» бредовые синдромы. Psychiatr Clin North Am . 1995; 18: 363-378.
6. Verdoux H, van Os J. Психотические симптомы в неклинических популяциях и континуум психоза. Schizophr Res . 2002; 54: 59-65.
7. Honig A, Romme MA, Ensink BJ, et al. Слуховые галлюцинации: сравнение между пациентами и пациентами. Дж. Нерв Мент Дис . 1998; 186: 646-651.
8. Lowe GR. Феноменология галлюцинаций как средство дифференциальной диагностики. Бр. Дж. Психиатрия . 1973; 123: 621-633.
9. Krabbendam L, Myin-Germeys I., Hanssen M, et al. Галлюцинаторные переживания и начало психотического расстройства: свидетельство того, что риск опосредован формированием иллюзий. Acta Psychiatr Scand. 2004; 110: 264-272.
10. Стефан М., Турас П., Насралла Х., Георгопулос А.П. Внутренняя структура феноменологии слуховых вербальных галлюцинаций. Schizophr Res . 2003; 61: 185-193.
11. Гарретт М., Сильва Р. Слуховые галлюцинации, мониторинг источников и вера в то, что «голоса» реальны. Шизофр Бык . 2003; 29: 445-457.
12. Найани Т.Х., Дэвид А.С. Слуховые галлюцинации: феноменологический обзор. Psychol Med. 1996; 26: 177-189.
13. Шнайдер К. Клиническая психопатология . 5-е изд. Нью-Йорк: Grune & Stratton; 1959.
14. Thorup A, Petersen L, Jeppesen P, Nordentoft M. Частота и прогностическая ценность симптомов первого ранга на исходном уровне среди 362 молодых взрослых пациентов с первым эпизодом шизофрении: результаты датского исследования OPUS. Schizophr Res. 2007; 97: 60-67.
15. Кополов Д., Трауэр Т., Маккиннон А.О несущественности внутренних и внешних слуховых галлюцинаций. Schizophr Res . 2004; 69: 1-6.
16. Чедвик П., Берчвуд М. Всемогущество голосов: когнитивный подход к слуховым галлюцинациям. Бр. Дж. Психиатрия . 1994; 164: 190-201.
17. аль-Исса I. Иллюзия реальности или реальность иллюзии: галлюцинации и культура. Бр. Дж. Психиатрия . 1995; 166: 368-373.
18. Delespaul P, deVries M, van Os J.Детерминанты возникновения и избавления от галлюцинаций в повседневной жизни. Social Psychiatry Psychiatr Epidemiol . 2002; 37: 97-104.
19. Close H, Garety P. Когнитивная оценка голосов: дальнейшие разработки в понимании эмоционального воздействия голосов. Бр. Дж. Клин Психол . 1998; 37: 173-188.
20. Krabbendam L, Myin-Germeys I., Hanssen M, et al. Развитие депрессивного настроения предсказывает начало психотического расстройства у людей, сообщающих о галлюцинаторных переживаниях. Бр. Дж. Клин Психол . 2005; 44: 113-125.
21. Картер Д.М., Маккиннон А, Кополов Д.Л. Стратегии пациентов по преодолению слуховых галлюцинаций. Дж. Нерв Мент Дис . 1996; 184: 159-164.
22. Уолш Э., Харви К., Уайт И. и др. Распространенность и предикторы парасуицида при хроническом психозе: группа UK 700. Acta Psychiatr Scand. 1999; 100: 375-382.
23. McGuire PK, Silbersweig DA, Frith CD. Функциональная нейроанатомия вербального самоконтроля. Мозг . 1996; 119: 907-917.
24. Шергилл С.С., Буллмор Э., Симмонс А. и др. Функциональная анатомия слуховых вербальных образов у ​​больных шизофренией со слуховыми галлюцинациями. Ам Дж. Психиатрия . 2000; 157: 1691-1693.
25. Фрит К. Нейронная основа галлюцинаций и иллюзий. C R Biol. 2005; 328: 169-175.
26. Bentall RP, Slade PD. Проверка реальности и слуховые галлюцинации: анализ обнаружения сигнала. Br J Clin Psychol. 1985; 24: 159-169.
27. Найани Т., Дэвид А. Нейропсихология и нейрофеноменология слуховых галлюцинаций. В: Pantelis C, Nelson HE, Barnes TRE, eds. Шизофрения: нейропсихологическая перспектива . Нью-Йорк: John Wiley & Sons Ltd; 1996: глава 17.
28. Брюбион Г., Амадор X, Дэвид А. и др. Положительная симптоматика и отказ мониторинга источника при шизофрении: анализ симптом-специфических эффектов. Psychiatry Res .2000; 95: 119-131.
29. Waters FA, Badcock JC, Michie PT, Maybery MT. Слуховые галлюцинации при шизофрении: навязчивые мысли и забытые воспоминания. Cogn Neuropsychiatry . 2006; 11: 65-83.
30. Waters FA, Badcock JC, Maybery MT. «Кто» и «когда» контекстной памяти: разные модели ассоциации со слуховыми галлюцинациями. Schizophr Res . 2006; 82: 271-273.
31. Гиллем Ф., Бику М., Пампулова Т. и др. Когнитивные и анатомо-функциональные основы искажения реальности при шизофрении: взгляд на потенциалы, связанные с событиями памяти. Psychiatry Res . 2003; 117: 137-158.
32. Вудрафф П.В. Слуховые галлюцинации: идеи и вопросы нейровизуализации. Cogn Neuropsychiatry . 2004; 9: 73-91.
33. Кополов Д.Л., Сил М.Л., Маруфф П.и др. Корковая активация, связанная с опытом слуховых галлюцинаций и восприятием человеческой речи при шизофрении: исследование корреляции ПЭТ. Psychiatry Res. 2003; 122: 139-152.
34. Hoffman RE, McGlashan TH.Сниженная кортикокортикальная связь может вызвать патологию восприятия речи и появление галлюцинированных «голосов». Schizophr Res . 1998; 30: 137-141.
35. Deco G, Romo R. Роль колебаний в восприятии. Trends Neurosci . 2008; 31: 591-598.
36. Ford JM, Roach BJ, Jorgensen KW и др. Настройка на голоса: исследование слуховых галлюцинаций с помощью фМРТ на нескольких участках. Schizophr Bull. 2009; 35: 58-66.
37. Baker CA, Morrison AP.Когнитивные процессы при слуховых галлюцинациях: атрибуционные предубеждения и метапознание. Psychol Med. 1998; 28: 1199-1208.
38. Shergill SS, Murray RM, McGuire PK. Слуховые галлюцинации: обзор психологических методов лечения. Schizophr Res . 1998; 32: 137-150.
39. Aleman A, Sommer IE, Kahn RS. Эффективность медленной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции в лечении устойчивых слуховых галлюцинаций при шизофрении: метаанализ. J Clin Psychiatry . 2007; 68: 416-421.
40. Хоффман Р.Э., Георгиева Р., Хокинс К.А. и др. Височно-теменная транскраниальная магнитная стимуляция слуховых галлюцинаций: безопасность, эффективность и модераторы в выборке из пятидесяти пациентов. Биологическая психиатрия . 2005; 58: 97-104.
41. Haddock G, Slade PD, Bentall RP, et al. Сравнение долгосрочной эффективности отвлечения и сосредоточения при лечении слуховых галлюцинаций. Br J Med Psychol. 1998; 71: 339-349.
42. Ректор Н.А., Бек А.Т. Когнитивно-поведенческая терапия шизофрении: эмпирический обзор. J Nerv Ment Dis. 2001; 189: 278-287.
43. Уайкс Т. Психологическое лечение голоса при психозе. Cogn Neuropsychiatry . 2004; 9: 25-41.
44. de Haan L, Linszen DH, Lenior ME, et al. Продолжительность нелеченого психоза и исход шизофрении: отсрочка интенсивного психосоциального лечения по сравнению с отсрочкой лечения антипсихотическими препаратами. Шизофр Бык . 2003; 29: 341-348.
45. Ромме М., Эшер А. Слышать голоса. Шизофр Бык . 1989; 15: 209-216.
46. Валмаджа Л.Р., Боуман Т.К., Шуурман Л. Тренировка внимания при слуховых галлюцинациях: пример из практики. Cogn Behav Pract . 2007; 14: 139-141.
47. Уэллс А. Методика тренировки внимания: теория, эффекты и метакогнитивная гипотеза слуховых галлюцинаций. Cogn Behav Pract. 2007; 14: 134-138.
48. Favrod J, Vianin P, Pomini V, Mast FW. Первый шаг к когнитивному исправлению голоса: тематическое исследование. Cogn Behav Ther. , 2006; 35: 159-163.
49. Райдж Т., Валконен-Корхонен М., Холи М. и др. Реальность слуховых вербальных галлюцинаций. Мозг . 2009; 132: 2994-3001.

Шизопрения: понимание галлюцинаций и заблуждений

Галлюцинации и бред — одни из самых распространенных симптомов шизофрении.Оба они считаются положительными симптомами, то есть они не наблюдаются у здоровых людей.

Галлюцинации

Галлюцинации — это переживания и ощущения, которые не доступны другим. Однако человеку, испытывающему их, они могут показаться реальными, важными и яркими. Примерно 70% людей с шизофренией испытывают галлюцинации.

Слуховые галлюцинации чаще всего испытывают люди с шизофренией и могут включать в себя слышание голосов — иногда нескольких голосов — или других звуков, таких как шепот или бормотание.Голоса могут казаться злыми или настойчивыми и часто требуют от человека, страдающего галлюцинациями.

Визуальные галлюцинации включают в себя видение предметов, людей, света или узоров, которых на самом деле нет. Визуализация мертвых близких, друзей или других знакомых может быть особенно неприятной. Восприятие также может измениться, что приведет к затруднению определения расстояния

Обонятельные галлюцинации связаны с обонянием или вкусом, как хорошими, так и плохими, которых на самом деле нет.Это может быть особенно опасно, если человек считает, что его отравили, и воздерживается от еды.

Тактильные галлюцинации — это ощущения движения или ощущения на вашем теле, которых на самом деле нет, например, руки на вашем теле или насекомые, ползающие вокруг или внутри вас.

Галлюцинации не обязательно указывают на шизофрению. Люди с расстройствами настроения, шизоаффективными расстройствами и другими физическими и психическими расстройствами также могут галлюцинировать. Галлюцинации также могут возникать под воздействием наркотиков или алкоголя.

Заблуждения

Заблуждения определяются как убеждения, противоречащие реальности. Бред — один из самых распространенных симптомов шизофрении. Эти убеждения могут включать:

Бред преследования: Когда человек считает, что человек, группа или организация плохо обращается с ним или причиняют им вред, несмотря на противоречивые доказательства.

Эротоманические бредовые идеи: Когда человек считает, что другой влюблен в него, несмотря на отсутствие доказательств. Этот другой человек часто бывает знаменитостью или властью.

Соматические заблуждения: Когда человек считает, что у него болезнь или на его тело влияет странное состояние, несмотря на противоречивые доказательства.

Грандиозные заблуждения: Когда человек считает, что он обладает превосходными способностями или качествами (т.е. талантом, славой, богатством), несмотря на отсутствие доказательств.

Иногда человек будет испытывать повторяющуюся тему в своих заблуждениях в течение определенного периода, что заставляет их казаться более убедительными для человека, который их переживает.Галлюцинации иногда относят к категории вторичных иллюзий, если они связаны с ложной верой в голос, который они слышат, или другие ощущения, которые они испытывают.

Как помочь любимому человеку

Постарайтесь сохранять спокойствие и избегать чувства подавленности, замешательства или страха перед кем-то, кто испытывает галлюцинации или бред. Спокойный характер может помочь человеку соединиться с реальностью. Вот несколько дополнительных советов:

Поощрять открытость

Галлюцинации и иллюзии часто возникают из-за стыда и страха, поэтому продуктивный разговор может оказаться сложной задачей.Попробуйте мягко объяснить, что вы не можете видеть или слышать то, что они испытывают, и вам нужна помощь в их понимании.

Будьте терпеливы

Постарайтесь проявить сочувствие. Галлюцинации — это очень изнурительный опыт. Говорите медленно и четко и часто называйте человека по имени. Сдерживание собственного беспокойства побудит человека, у которого галлюцинации, быть более отзывчивым.

Усиление реальности

Не спорьте с галлюцинациями или ошибочными наблюдениями.Бесполезно бросать вызов тому, кто борется. Вместо этого сосредоточьтесь на реальности и работайте, чтобы оставаться в курсе этого контента.

Обратиться за помощью

Если вы чувствуете себя плохо подготовленным, чтобы помочь человеку, страдающему психозом, обратитесь за помощью. Узнайте, есть ли у вас надежный друг, член семьи или общественный ресурс, к которому вы можете обратиться. Никогда не угрожайте им и не давайте им понять, что ничего страшного, если они сначала сами свяжутся с этим человеком.

Галлюцинации и иллюзии могут быть страшными, но хорошие новости заключаются в том, что лекарства, терапия, психообразование и поддержка семьи могут иметь значение.Симптомы могут никогда не исчезнуть полностью, но люди, страдающие от этих проблем, могут научиться управлять ими. Если вы знаете кого-то, кто болен шизофренией, поищите дополнительное образование и тренинг, чтобы помочь своему близкому справиться с шизофренией и даже преуспеть с ней.

Продолжение статьи ниже

Обеспокоены шизофренией?

Пройдите нашу 2-минутную викторину по шизофрении, чтобы узнать, можете ли вы получить пользу от дальнейшей диагностики и лечения.

Пройти викторину по шизофрении

Источники статей

1.https://www.livingwithschizophreniauk.org/symptoms-of-schizophrenia/

2. http://www.nytimes.com/health/guides/disease/schizophrenia/print.html

3. https://medlineplus.gov/ency/article/003258.htm

Последнее обновление: 1 окт.2020 г.

Frontiers | Музыкальные галлюцинации, обработанные ингибиторами ацетилхолинэстеразы

Введение

Музыкальные галлюцинации (также известные как музыкальный галлюциноз, слуховой синдром Шарля Бонне и синдром Оливера Сакса) характеризуются галлюцинациями песен, мелодий, мелодий, гармоник, ритмов и / или тембров (1).Их можно воспринимать в голове или как будто исходящие из окружающей среды. Однако по определению они являются перцептивными по своей природе и, таким образом, отличаются от «ушных червей» или «мелодий в голове», которые мы все время от времени испытываем (2). Впервые воспринимая музыкальные галлюцинации, люди склонны приписывать их внешнему источнику, но в течение нескольких дней большинство понимает, что музыка исходит «изнутри» их головы. Зрение часто остается неизменным, и, за исключением потери слуха или шума в ушах, у большинства пациентов не наблюдается дополнительных сопутствующих заболеваний.Таким образом, термин «идиопатическая музыкальная галлюцинация» используется для описания таких случаев, в отличие от тех, которые приписываются очевидной основной патологии, то есть симптоматическим музыкальным галлюцинациям.

Распространенность музыкальных галлюцинаций, кажется, выше, чем традиционно предполагалось, даже если принять во внимание обзор Cope и Baguley (3), которые сообщили об их наличии почти у 1% людей в популяции с приобретенной потерей слуха. Опытные врачи сообщают об относительно частых встречах с людьми, которые их испытывают (4), а опрос пациентов, направленных на аудиометрическое тестирование, обнаружил музыкальные галлюцинации у 3.6% случаев (5). Патофизиология таких галлюцинаций, вероятно, разнообразна и, безусловно, требует дальнейшего разъяснения. Исследование магнитоэнцефалографии (МЭГ) у одного человека с музыкальными галлюцинациями и потерей слуха указывает на вовлечение правых височно-теменных областей (6), тогда как более недавнее исследование МЭГ у аналогичного пациента указывает на вовлечение левой передней верхней височной извилины, моторной коры, заднемедиальной коры. и левая боковая орбитофронтальная кора в начале галлюцинаций после парадигмы остаточного торможения (7).Однако, помимо этих конкретных областей, обширная сеть мозга, участвующая в их посредничестве, по-видимому, включает слуховые области, базальные ганглии, ствол мозга, мост, покрышку, мозжечок, гиппокамп, миндалину, зрительные области и, в некоторых случаях, возможно, также периферические слуховые система (4). Факторы риска музыкальных галлюцинаций также сложны и разнообразны (Таблица 1).

Таблица 1 . Известные факторы риска музыкальных галлюцинаций: по Саксу и Блому (4) .

Основными факторами риска музыкальных галлюцинаций являются нарушение слуха, шум в ушах, пожилой возраст и, возможно, также женский пол; однако последний вывод может быть связан с чрезмерной представленностью женщин в литературе (4). Остается неясным, увеличивают ли психоз, шизотипическая или шизоидная личность и другие психические расстройства риск музыкальных галлюцинаций (8–11).

Отсутствуют протоколы лечения, основанные на доказательствах. Однако сообщения о клинических случаях и небольшие серии случаев показывают, что некоторых людей можно лечить нефармакологически с помощью психообразования, использования слухового аппарата и / или отвлекающих внимание мероприятий, тогда как других можно лечить фармакологически с помощью противосудорожных средств, антидепрессантов или нейролептиков; однако во многих случаях галлюцинации не поддаются лечению (4, 12).Здесь мы представляем двух пациентов, которые получили пользу от ингибитора ацетилхолинэстеразы ривастигмина. Основываясь на этих двух случаях и обсуждении аналогичных предыдущих случаев, мы исследуем возможные механизмы действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы при лечении музыкальных галлюцинаций.

Материалы и методы

Мы описываем двух пациентов, первая из которых — 76-летняя женщина, которая лечилась в амбулаторной клинике Психиатрического института Парнасия (Гаага, Нидерланды).Поскольку эта пациентка умерла в возрасте 80 лет, письменное согласие на публикацию было получено от ее сына. Второй пациент — 78-летняя женщина, проходившая лечение в Ashford / St. Петра (Чертси, Великобритания). Из-за ее внезапной смерти согласие на публикацию получить не удалось. Для настоящего обзора мы провели систематический поиск в базе данных Pubmed и Ovid, включая EMBASE (с 1980 по ноябрь 2014 г.), Ovid Medline (с 1948 по ноябрь 2014 г.) и PsycINFO (с 1806 по ноябрь 2014 г.). В каждой базе данных поисковые термины музыкальные галлюцинации, музыкальные галлюцинозы и слуховой синдром Шарля Бонне использовались отдельно.Затем каждый из терминов отдельно комбинируют с ингибитором холинэстеразы, ингибитором ацетилхолинэстеразы, ривастигмином и донепезилом.

Результаты

Отчеты о случаях

Пациент 1

В 2009 году 76-летняя женщина с нарушением слуха была направлена ​​из-за музыкальных галлюцинаций, которые она испытала после смерти мужа 6 лет назад. В день его смерти она внезапно услышала гимны, колыбельные, поп-песни и классические мелодии, которые повторялись бесконечно, прежде чем превратиться в разные музыкальные произведения.Хотя она воспринимала их внутри головы, они обладали определенным качеством восприятия. Они присутствовали с момента ее пробуждения до поздней ночи, и она использовала радио, чтобы заглушить их, когда пыталась уснуть. В дневное время они уходили на второй план только тогда, когда она выполняла задачи, требующие от нее полного внимания. Поскольку она и ее муж разделяли пристрастие к одной и той же музыке, она сначала считала галлюцинации признаком продолжающейся взаимосвязи между ними.Это убеждение подкреплялось различными гипнагогическими эпизодами, во время которых она однажды видела своего мужа в окружении яркого света, а в других случаях чувствовала присутствие поблизости или руку сквозь волосы. Через 6 месяцев музыкальные галлюцинации истощили ее до такой степени, что она проконсультировалась с психологом, который интерпретировал их как часть нормального процесса горевания и предложил ей консультации, от которых она отказалась после нескольких сеансов. Когда через 5 лет она консультировалась с нашей группой, она не получала никакого психиатрического лечения.В ее соматическом анамнезе были головные боли напряжения, астма, артрит и инфаркт миокарда. Ее лекарства состояли из ацетилсалицилата, дипиридамола, пантопразола, мононитрата изосорбида, симвастатина, сальбутамола и тиотропия бромида. Мы не нашли доказательств того, что какое-либо из этих лекарств могло быть потенциальной причиной ее галлюцинаций, за исключением ацетилсалицилата (13). Психиатрическое обследование не выявило никаких отклонений, кроме гипнагогических явлений, связанных с горем, описанных выше. Примечательно, что не было никаких признаков других галлюцинаций, депрессии, психоза, шизотипии или снижения когнитивных функций (хотя последнее формально не проверялось).Неврологическое обследование и электроэнцефалограмма (ЭЭГ) также без особенностей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга показала множественные поражения белого вещества, особенно в правой нижней лобной области и левой теменной доле, но ничего необычного для ее возраста. Чтобы исключить возможность того, что галлюцинации были вызваны приемом ацетилсалицилата, последний препарат был заменен на клопидогрель, но без какого-либо эффекта. Несмотря на отрицательные результаты ЭЭГ, мы назначили 150 мг вальпроевой кислоты; Благодаря этому лечению музыкальные галлюцинации значительно уменьшились, и наш пациент ежедневно испытывал несколько бессимптомных часов.Мы также посоветовали ей использовать слуховой аппарат, оптимизировать использование радио и участвовать в общественных мероприятиях; однако эти последние действия не возымели никакого эффекта. Между тем, поскольку более высокая доза вальпроевой кислоты плохо переносилась, в попытке улучшить ее состояние мы снизили дозу и предложили вместо нее ривастигмин. Как и при деменции, мы увеличивали дозу ривастигмина; однако, поскольку наша пациентка сообщила о сильном головокружении при дозировке 4,5 мг, мы посоветовали ей уменьшить дозу до 1.5 мг / сут. Через несколько дней музыкальные галлюцинации полностью исчезли. При этой низкой дозе не было никаких побочных эффектов, и в течение периода наблюдения в течение 4 лет до ее смерти в 2013 году из-за кровоизлияния в мозг у нее не было симптомов, даже несмотря на то, что она иногда пропускала дозу ривастигмина.

Пациент 2

В 2014 г. была направлена ​​78-летняя женщина с нарушением слуха из-за музыкальных галлюцинаций, которые наблюдались в течение 1 года. Первоначально она была убеждена, что люди по соседству продолжали играть рождественские гимны даже ночью и когда они выходили из дома.Позже опытная музыка стала для нее неузнаваемой. Она чувствовала, что хочет причинить вред соседям, а также отдалилась от своей сестры, которая утверждала, что она не слышит музыку. Несмотря на то, что она также слышала это, когда жила в доме своей дочери, она продолжала считать, что шум создают соседи. Регулировка слуховых аппаратов, которые она носила в течение 1 года, не принесла облегчения, но просмотр телевизора уменьшил громкость галлюцинаций. Она оценила обычный уровень громкости по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) как 8–9 / 10 и заявила, что шум мешает ей засыпать.Наш пациент 20 лет жил один и почти ни с кем не разговаривал. Хотя психиатрического анамнеза не было, из-за галлюцинаций у нее развилось депрессивное настроение, которое не улучшилось значительно с помощью миртазапина. Другие ее лекарства включали метформин, гликлазид, ситаглиптин, кодамол, симвастатин и атенолол, ни один из которых не мог считаться ответственным за ее галлюцинации. При неврологическом и психиатрическом обследовании отклонений от нормы не выявлено. Примечательно, что мы не нашли доказательств каких-либо других типов галлюцинаций.В кабинете после 30 секунд молчания начались музыкальные галлюцинации. Оценка Адденбрука по пересмотренному когнитивному экзамену (ACE-R) составила 79/100, что свидетельствует о умеренном когнитивном нарушении (MCI). МРТ головного мозга показала незначительные изменения белого вещества. В течение нескольких дней после начала приема 1,5 мг ривастигмина музыка стала менее частой и менее громкой (VAS 5/10), а ее гнев и подавленное настроение исчезли. Мы не повторяли ACE-R, но понимание происхождения музыки значительно улучшилось, хотя временами она все еще подозревала соседей.Через три месяца после начала ривастигмина в консультационной комнате музыка начиналась через 1 минуту, а не через 30 секунд тишины. Доза была увеличена до 4,5 мг / день в попытке вылечить как галлюцинации, так и MCI, но через 6 месяцев она внезапно умерла из-за пневмонии.

Поиск литературы

В результате поиска было найдено 210 статей о музыкальных галлюцинациях и 72 999 статей об ингибиторах ацетилхолинэстеразы. В трех из этих работ описаны четыре оригинальных случая успешного лечения музыкальных галлюцинаций ингибитором ацетилхолинэстеразы донепезилом (14–16).Четвертая статья (6), которая, по-видимому, описывала один из этих четырех случаев (14) на более раннем этапе, была опущена. В таблице 2 приводится сводка четырех исходных дел плюс краткое изложение двух наших настоящих дел.

Таблица 2 . Обзор зарегистрированных случаев музыкальных галлюцинаций, получавших лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы .

Обсуждение

Все шесть опубликованных на данный момент случаев соответствуют определению идиопатических музыкальных галлюцинаций, хотя у одного из пациентов, описанных Штраусом и Герцем (15), после инсульта наблюдалось усиление ранее существовавших музыкальных галлюцинаций.Что касается их патофизиологии, такие галлюцинации концептуализируются как феномен деафференцировки, то есть высвобождение галлюцинаций, вызванных относительным отсутствием нормального слухового сигнала (4, 14). Как отмечает Ukai et al. (14), возрастная дисфункция холинергических нейронов может быть предрасполагающим условием для опосредования таких явлений высвобождения.

Холинергическая система мозга в основном участвует не только в внимании, обучении и памяти, но также в визуальном восприятии и визуальном внимании (последнее модулируется гамма-колебаниями и, возможно, также низкочастотными альфа / бета-колебаниями под влиянием ACh в зрительная кора) (18).Таким образом, имеются существенные доказательства эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы в лечении зрительных галлюцинаций, испытываемых в контексте болезни Паркинсона (19–21). Кроме того, есть доказательства их эффективности в случаях единичных зрительных галлюцинаций. Например, Ukai et al. (22) описали пациента с изолированными зрительными галлюцинациями при отсутствии снижения когнитивных функций, которого успешно лечили донепезилом; Также наша группа сообщила об успешном лечении зрительных нарушений восприятия ривастигмином (17).

Исследования на животных показывают, что кортикальный холинергический вход также необходим для нормального слухового восприятия (23). У людей Irimajiri et al. (24) обнаружили, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы изменяют соматосенсорные потенциалы слуховой коры (N20, P50) у пролеченных и нелеченных пациентов с MCI, в то время как исследование среди пациентов с болезнью Альцгеймера показывает, что они также изменяют ритмы ЭЭГ в состоянии покоя (25). Наши знания об ACh в восприятии, хранении, производстве и воспроизведении музыки все еще находятся в зачаточном состоянии, хотя его участие в слуховом обучении и памяти было установлено в исследованиях на животных, и его значение для нейромузыкальных исследований считается неизбежным (26).Роль ACh в обработке музыки подтверждается описаниями случаев применения сильнодействующих холинолитических антидепрессантов (таких как амитриптилин) и их способности вызывать музыкальные галлюцинации (9, 27), а также исследованиями музыкальных галлюцинаций в связи с дегенеративными заболеваниями мозга, характеризующимися холинергические дефициты, такие как болезнь Альцгеймера и болезнь с тельцами Леви (19, 28).

Рецепторные сайты, ответственные за механизм действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы при музыкальных галлюцинациях, пока неизвестны.Постсинаптически ACh действует на никотиновые и мускариновые рецепторы ацетилхолина. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают пресинаптическую доступность, а также продолжительность действия ACh, не позволяя ферменту ацетилхолинэстеразы разрушать этот нейромодулятор. Ривастигмин, избирательный для мозга «псевдо-необратимый» ингибитор ацетилхолинэстеразы, предотвращает распад АХ в течение 10 часов (29). Исследования на животных показали, что ривастигмин оказывает специфическое действие на кору и гиппокамп (30).Поскольку музыкальные галлюцинации часто представлены в форме знакомых песен и других произведений, помнятых из прошлого (31), гиппокамп с его центральной ролью в памяти и эмоциях кажется вероятным кандидатом. Эта гипотеза дополнительно подтверждается дезактивацией гиппокампа в функциональных МРТ-исследованиях вербальных слуховых галлюцинаций (32). Кроме того, задняя медиальная кора (с ее ролью в памяти и восприятии) может быть вовлечена в извлечение музыкальной мелодии из памяти (7). Другие механизмы-кандидаты включают механизмы, обнаруженные Kumar et al.(7), то есть увеличение гамма-диапазона в левой передней верхней височной извилине с более сильными галлюцинациями (которые обычно участвуют в восприятии мелодии), в бета-диапазоне в моторной и заднемедиальной коре, а также в тета / альфа-диапазонах в левая боковая орбитофронтальная кора (связана с неприятной музыкой).

Заключение и ограничения

Хотя наши знания об АХ и его роли в обработке музыки нуждаются в дальнейшем разъяснении, есть основания рассматривать ингибиторы ацетилхолинэстеразы для фармакоклинических исследований музыкальных галлюцинаций, связанных с потерей слуха.Во-первых, они кажутся более безопасными и вызывают меньше побочных эффектов, чем нейролептики, антидепрессанты и противосудорожные препараты (33). Во-вторых, они могут даже давать положительные побочные эффекты при введении пациентам, страдающим сопутствующим когнитивным снижением. Кроме того, относительно быстро можно получить положительный эффект. Например, у шести пациентов, описанных выше, ингибиторы ацетилхолинэстеразы были эффективны в течение нескольких дней (то есть намного быстрее, чем нейролептики, применяемые у пациентов, испытывающих словесные слуховые галлюцинации) при низкой дозе (ривастигмин 1.5 мг намного ниже, чем доза 9 мг, используемая при деменции), и дает существенный эффект. Тем не менее, большинство доказательств участия ACh в посредничестве музыкальных галлюцинаций является косвенным и основано на наблюдениях, проведенных среди очень небольшого числа пациентов. Более того, может быть некоторая предвзятость публикации, поскольку музыкальные галлюцинации, резистентные к лечению ингибиторами ацетилхолинэстеразы, могли остаться незарегистрированными. Для других типов музыкальных галлюцинаций, особенно тех, которые не связаны с потерей слуха и / или деафференцировкой, эффективность этих препаратов еще не установлена.

Авторские взносы

JB разработал рукопись, собрал данные для первого описания случая, составил рукопись, дал окончательное одобрение версии, которая будет опубликована, и согласился нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая ответы на вопросы, связанные с точностью или целостностью любая часть работы должным образом исследуется и решается. JC внес значительный вклад в дизайн рукописи, собрал данные для второго описания случая, отредактировал рукопись, дал окончательное одобрение версии, которая будет опубликована, и согласился нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая ответы на вопросы, связанные с правильность или целостность любой части работы надлежащим образом исследуются и решаются.RL собрал данные для первого описания случая, отредактировал рукопись, окончательно утвердил версию, которая будет опубликована, и согласился нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая ответы на вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы. надлежащим образом расследуются и решаются. IS внесла значительный вклад в дизайн рукописи, отредактировала рукопись, окончательно утвердила версию, которая будет опубликована, и согласилась нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая ответы на вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работа должным образом исследована и решена.

Заявление о конфликте интересов

Исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

4. Сакс О., Блом Дж. Д. Музыкальные галлюцинации. В: Блом Дж. Д., Sommer IEC, редакторы. Галлюцинации. Исследования и практика . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer (2012). п. 133–42.

Google Scholar

6.Шиносаки К., Ямамото М., Укай С., Кавагути С., Огава А., Исии Р. и др. Десинхронизация в правой слуховой коре во время музыкальных галлюцинаций: исследование МЭГ. Психогериатрия (2003) 3 : 88–92. DOI: 10.1046 / j.1479-8301.2003.00009.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Укай С., Ямамото М., Танака М., Шиносаки К., Такеда М. Донезепил в лечении музыкальных галлюцинаций. Psychiatry Clin Neurosci (2007) 61 : 190–2. DOI: 10.1111 / j.1440-1819.2007.01636.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Strauss M, Gertz HJ. Лечение музыкальных галлюцинаций ингибиторами ацетилхолинэстеразы. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2009) 80 : 1298–9. DOI: 10.1136 / jnnp.2008.160978

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16.Зиллес Д., Зерр И., Ведекинд Д. Успешное лечение музыкальных галлюцинаций ингибитором ацетилхолинэстеразы донезепилом. J Clin Psychopharmacol (2012) 32 : 422–4. DOI: 10.1097 / JCP.0b013e318253a086

CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Блом Дж. Д., Соммер МЭК, Купс С., Сакс О. Просопометаморфопсия и лицевые галлюцинации. Ланцет (2014) 384 : 1998. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 61690-1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Zahodne LB, Fernandez HH. Патофизиология и лечение психозов при болезни Паркинсона. Наркотики старения (2008) 25 : 665–82. DOI: 10.2165 / 00002512-200825080-00004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Лич Н.Д., Нодал Ф.Р., Кордери П.М., Кинг А.Дж., Бахо В.М. Кортикальный холинергический вход требуется для нормального слухового восприятия и пластичности, зависящей от опыта, у взрослых хорьков. J Neurosci (2013) 33 : 6659–71.DOI: 10.1523 / JNEUROSCI.5039-12.2013

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Babiloni C, Del Percio C, Bordet R, Bourriez JL, Bentivoglio M, Payoux P, et al. Влияние ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина на электроэнцефалографические ритмы в состоянии покоя у пациентов с болезнью Альцгеймера. Clin Neurophysiol (2013) 124 : 837–50. DOI: 10.1016 / j.clinph.2012.09.017

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Gordon AG. Трициклические музыкальные галлюцинации. Биологическая психиатрия (1996) 40 : 309–10. DOI: 10.1016 / 0006-3223 (96) 00066-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Мори Т., Икеда М., Фукухара Р., Сукавара И., Наката С., Мацумото Н. и др. Изменение регионального мозгового кровотока при болезни Альцгеймера с музыкальными галлюцинациями. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2006) 256 : 236–9. DOI: 10.1007 / s00406-005-0631-5

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Ананд Р., Гарабави Г., Энз А. Результаты исследований эффективности и безопасности ранней фазы с применением Exelon (ENA 713) при болезни Альцгеймера: обзор. J Drug Dev Clin Pract (1996) 8 : 109–16.

Google Scholar

32.Diederen KMJ, Neggers SFW, Daalman K, Blom JD, Goekoop R, Kahn RS и др. Деактивация парагиппокампальной извилины, предшествующая слуховым галлюцинациям при шизофрении. Am J Psychiatry (2010) 167 : 427–35. DOI: 10.1176 / appi.ajp.2009.0

56

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Frontiers | Сексуальные галлюцинации при расстройствах шизофренического спектра и их связь с детской травмой

Введение

Сексуальные галлюцинации, вероятно, являются наиболее игнорируемыми видами галлюцинаций, даже в психиатрических учреждениях.Это может быть связано с тем, что сексуальная модальность выходит за рамки пяти основных сенсорных модальностей (т. Е. Обоняния, вкуса, зрения, слуха и осязания), и поэтому они вряд ли находятся в поле зрения медицинских специалистов и клинических исследователей. особенно если они не знакомы с более обширными классификациями сенсорных модальностей, которые могут перечислять до 14 из них (1). Другая причина может заключаться в том, что пациенты, страдающие сексуальными галлюцинациями, могут стесняться говорить об этих явлениях.С другой стороны, медицинские работники могут ожидать, что их пациенты будут смущены, и поэтому воздерживаются от вопросов о них. Более того, когда другие типы галлюцинаций предоставляют достаточную причину для начала фармакологического лечения (например, при наличии тревожных слуховых галлюцинаций), необходимость исследования наличия сексуальных галлюцинаций может показаться клиницистам излишней. Таким образом, существуют различные причины, по которым эти явления обычно остаются незамеченными и считаются очень редкими. Однако мы полагаем, что это скорее случай того, что они не зарегистрированы или не исследованы, поскольку было проведено несколько систематических исследований по этой теме, что означает, что достоверные показатели распространенности сексуальных галлюцинаций все еще отсутствуют.

Клиническая практика показывает, что эти типы галлюцинаций могут быть чрезвычайно тяжелыми. Основываясь на нашем опыте работы в изолированном медицинском отделении для пациентов с диагнозом расстройства шизофренического спектра, мы знаем, что пациенты иногда сообщают о вкусе спермы во рту, описывают сбивающее с толку ощущение превращения в человека противоположного пола или испытывают случайный оргазм. чувства, которые серьезно нарушают их способность функционировать, особенно в социальных ситуациях.Других могут мучить галлюцинации сексуальных запахов, или они могут проявлять суицидальное и / или агрессивное поведение из-за галлюцинированного ощущения сексуального домогательства; в случае с молодой женщиной без психиатрического анамнеза это закончилось фактическим самоубийством в течение нескольких недель после того, как ее поместили в нашу больницу. Хотя не все сексуальные галлюцинации имеют такой драматический исход, последний пример может служить для подчеркивания важности необходимости уделять должное медицинское внимание этим малоизвестным и практически неизученным явлениям.

В последнее десятилетие детская травма прочно утвердилась в качестве фактора риска галлюцинаций вербального слухового типа (т.е. слышимости голоса), особенно в контексте расстройств шизофренического спектра (2–5). Чтобы выяснить, может ли это относиться также к сексуальным галлюцинациям, мы обследовали всех пациентов, недавно поступивших в две палаты сестринского ухода в нашей психиатрической больнице, чтобы установить наличие сексуальных галлюцинаций и детских травм. Из этой клинической выборки мы описываем 13 случаев и предоставляем данные о распространенности и частоте сексуальных галлюцинаций в этой группе, феноменологических характеристиках галлюцинаций, уровнях последующего дистресса и ассоциациях с детской (сексуальной) травмой.Также даются некоторые рекомендации для дальнейших исследований и клинической практики.

Материалы и методы

Субъекты

С июля 2012 года по июнь 2014 года мы просили всех психиатров и психиатров, обслуживаемых двумя палатами для пациентов с диагнозом расстройство шизофренического спектра в Психиатрическом институте Парнасия (Гаага), направлять всех пациентов, которых они могут подозревать. при этом момент сексуальных галлюцинаций (т.е., настоящее состояние). Эти галлюцинации были операционализированы как (i) тактильные галлюцинации, связанные с прикосновением к эрогенным зонам, таким как пенис, влагалище, ягодицы или грудь; (ii) соматические галлюцинации, связанные с проникновением, неуместным чувством сексуального влечения или случайными оргазмическими ощущениями; (iii) зрительные и / или вербальные слуховые галлюцинации явно сексуального характера; и (iv) галлюцинации вкусов и запахов сексуального характера. Пациенты считались подходящими для включения, когда они испытывали одну или несколько из этих галлюцинаций.Другими критериями включения были возраст 18–65 лет и диагноз шизофрении или родственного психотического расстройства по DSM-IV, установленный лечащим психиатром. Критерии исключения: диагноз психотического расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, или психотического расстройства, обусловленного соматическим состоянием, IQ <70 и недостаточное владение голландским или английским языком. После устного и письменного объяснения исследования, письменное информированное согласие было получено от всех участвующих пациентов.

Инструменты и процедуры

Все интервью проводились резидентом психиатрической больницы (Э.М.) под наблюдением клинического психиатра (J.D.B.). В ходе интервью и на основе медицинских карт пациентов были собраны демографические данные, касающиеся возраста, пола, семейного положения, уровня образования и клинического диагноза. Кроме того, были проведены две анкеты. Первый представлял собой составленный на заказ полуструктурированный вопросник, специально разработанный для данной цели (Лист данных 1), который содержал 27 вопросов о наличии сексуальных галлюцинаций и бредовых идей в течение последних 2 недель, а также о природе бреда (если присутствует), феноменологические характеристики галлюцинаций (если они есть) и связанные с ними уровни дистресса.Для всех заданий разрешены бинарные ответы («присутствует» или «отсутствует»), а также ответы в виде произвольного текста, чтобы обеспечить оптимальное отображение феноменологических деталей. Второй вопросник представлял собой краткую форму опросника по детской травме [CTQ-SF; (6)], который использовался для изучения возможных связей между зарегистрированными сексуальными галлюцинациями и любыми невзгодами детства, если они есть. CTQ-SF — это проверенная анкета самоотчета [также для психотических расстройств, см. (7)], которая содержит 25 вопросов для оценки наличия и тяжести пяти различных типов детских травм, т.е.е., физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональное насилие, эмоциональное пренебрежение и физическое пренебрежение. Каждая категория травм оценивается с помощью пяти утверждений, для которых участники выбирают уровень частоты, то есть никогда не верно, редко верно, иногда верно, часто верно или очень часто верно. Затем эти ответы кодируются по 5-балльной шкале Лайкерта. Общие баллы CTQ-SF варьируются от 25 до 125, при этом каждая индивидуальная подшкала злоупотребления варьируется от 5 до 25, а более высокие баллы указывают на более серьезные типы злоупотреблений.

Анализ данных

Данные были проанализированы с использованием SPSS версии 23.0 и Microsoft Excel. Описательная статистика была рассчитана для каждой интересующей переменной. Для оценки связи между сексуальными галлюцинациями и детской травмой использовались тесты хи-квадрат и точный тест Фишера. Логистическая регрессия использовалась для анализа этих ассоциаций и корректировки различных факторов, противоречащих травматическим переживаниям в детстве и сексуальным галлюцинациям. Статистическая значимость была определена как p <0.05.

Результаты

Демографические данные

В течение 2-летней фазы включения в две палаты сестринского ухода было направлено 2 285 пациентов. Поскольку почти половина пациентов была госпитализирована более одного раза (иногда до 10 раз в год), общее количество отдельных пациентов составило 778. Из них 42 (5,4%) были признаны подходящими для участия лечащими врачами. Восемь из этих пациентов отказались от участия, а четверо были выписаны до того, как их можно было включить.Остальные 30 (3,9%) были опрошены. Из них 19 (63,3%) были мужчинами, а 14 (46,7%) не были представителями европеоидной расы. Средний возраст участников составлял 39 (стандартное отклонение 12; диапазон 19–64) лет; 17 участников (56,7%) закончили муниципальную среднюю школу или высшие учебные заведения, а 10 (33,3%) состояли в отношениях. Всем пациентам был поставлен диагноз шизофрения или связанное с ним психотическое расстройство в соответствии с DSM-IV, при этом у трех из них (10%) был сопутствующий диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).Ни у одного из участников не было диагноза злоупотребления психоактивными веществами, хотя некоторые из них время от времени употребляли алкоголь, каннабис или другие запрещенные вещества.

Сексуальные галлюцинации

Из 30 участников 13 (43,3%) испытали сексуальные галлюцинации (Таблица 1), из которых девять (30%) испытали сексуальные галлюцинации и бред. Из оставшихся 17 (56,7%) пятеро (16,7%) испытывали только сексуальные иллюзии, а 12 (40%) бред иного характера. Основываясь на этих данных, годовая распространенность сексуальных галлюцинаций в нашей клинической выборке была равна 0.017. Рисунок 1 описывает распределение зарегистрированных галлюцинаций по сенсорной модальности. Чаще всего наблюдались тактильные сексуальные галлюцинации, то есть девять из 13 галлюцинаций (69,2%). Среди них семь (53,8%) испытывали генитальные галлюцинации и две (15,4%) сексуально заряженные галлюцинации, затрагивающие разные части тела. Как зрительные, так и вербальные слуховые галлюцинации с явным сексуальным содержанием испытали пять участников (38,5 и 38,5% соответственно), тогда как обонятельные галлюцинации, связанные с половыми запахами, сообщили два участника (15.4%), а вкусовые — всего на 1 (7,7%). Примечательно, что шесть участников (46,2%) сообщили о сексуальных галлюцинациях в нескольких сенсорных модальностях (см. Цветовую кодировку на Рисунке 1), либо последовательно (серийные мультимодальные галлюцинации), либо одновременно (сложные галлюцинации), с участием до пяти сенсорных модальностей.

Таблица 1 . Обзор 13 участников, испытывающих сексуальные галлюцинации.

Рисунок 1 . Процент пациентов, испытывающих с эксуальных галлюцинаций, по сенсорной модальности.Ось x указывает задействованную сенсорную модальность; ось Y — процент участников ( n = 30), испытывающих галлюцинации в этой конкретной сенсорной модальности. Цветовая кодировка указывает на наличие мультимодальных галлюцинаций (до пяти сенсорных модальностей). Поскольку некоторые из участников испытывали галлюцинации более чем в одной сенсорной модальности, общий процент превышал 100.

Вот некоторые примеры качественного описания сексуальных галлюцинаций.Одна из участниц рассказала, что ей казалось, будто ее кожа и гениталии касаются, когда вокруг никого нет. Как следствие, она приписала эти тактильные галлюцинации призраку. Кроме того, она описала воздействие электрического разряда на половые органы, грудь и анус. Другой участник почувствовал, как пальцы пробегают по его телу, что он тоже приписал привидению. Ощущение проникновения и сексуального насилия упоминалось несколькими пациентами, как и визуальные образы людей, вступающих в половую связь.Два участника сообщили о ночных посещениях злоумышленником, который забрался на них, чтобы вступить с ними в половую связь (то есть феномен инкуба). Кроме того, один из этих двух участников сообщил о постоянных дневных сексуальных галлюцинациях. Один участник, испытавший слуховые галлюцинации, сообщил, что голос приказал ему посетить своего партнера с целью начала полового акта. Другой участник услышал голос, побуждающий его мастурбировать, в то время как еще один сообщил, что слышал случайные оргазмические звуки.Что касается вкусовых и обонятельных галлюцинаций, один участник упомянул « запах спермы и оргазмов», а другой упомянул вкус спермы.

Бедствие

Из участников галлюцинаций восемь (61,5%) сообщили о высоком уровне дистресса во время галлюцинаторных эпизодов. Связанные эмоции были страхом, гневом, беспомощностью, депрессией и стыдом. Только один пациент (7,7%) сообщил о приятных эмоциях, а четыре остальных (30,8%) не сообщили о связанных эмоциях вообще.

Травма

Из 30 участников 26 (86,7%) сообщили, что пережили в той или иной форме детские травмы. Сексуальное насилие было наиболее распространенным вариантом, о котором сообщили 16 участников (53,3%), за ним следовали эмоциональное насилие (15 участников; 50%), физическое пренебрежение (14 участников; 46,7%), физическое насилие (13 участников; 43,3%) , эмоциональное пренебрежение (12 участников; 40%). Для всех участников средний балл CTQ-SF составил 54,7 (стандартное отклонение 17,5). Мужчины и женщины набрали сравнимые оценки: 54.6 (стандартное отклонение 19,0) и 54,8 (стандартное отклонение 15,3) соответственно. Не было обнаружено значительных различий между мужчинами и женщинами по различным субшкалам оценок детских травм.

В подгруппе участников, испытавших сексуальные галлюцинации, все 13 сообщили по крайней мере об одной форме детской травмы. Что касается сексуальной травмы, 10 из них (76,9%) ответили положительно против шести (т.е. 35,3%) из группы без сексуальных галлюцинаций ( p = 0,024). В таблице 2 показаны уровни различных форм детских травм, полученные в результате сравнения галлюцинаций и травм.пациенты, не страдающие галлюцинациями. Никаких существенных различий между двумя группами по каким-либо другим формам детских травм обнаружено не было. Отношение шансов (OR) 8,7 было рассчитано для сексуальной травмы в детстве и более поздних сообщений о сексуальных галлюцинациях после поправки на возраст, пол и тип травмы ( p = 0,028), что означает, что шанс испытать сексуальные галлюцинации после детская сексуальная травма была в 8,7 раза выше, чем у людей без такого анамнеза.

Таблица 2 .Показатели различных типов детских травм, о которых сообщают пациенты, испытывающие сексуальные галлюцинации, по сравнению с пациентами, не испытывающими сексуальных галлюцинаций.

Обсуждение

Распространенность

В этой клинической выборке из 778 пациентов с острой госпитализацией, у которых диагностировано расстройство шизофренического спектра, была обнаружена распространенность сексуальных галлюцинаций 0,017 за год. Учитывая, что около 70–80% пациентов с диагнозом «расстройство шизофренического спектра» сообщают о галлюцинациях в целом (8), эта цифра действительно очень низкая.Однако для прямого сравнения доступно очень мало исследований, поскольку ни в одном из 10 крупномасштабных эпидемиологических исследований галлюцинаций, проведенных среди населения в целом, сексуальные галлюцинации не выделены в отдельную категорию [обзор см. В (9)], а клинические обзоры сексуальных галлюцинаций редки. Более того, из семи клинических исследований, которые нам удалось найти (Таблица 3), большинство было выполнено в 1960-х годах; все они были меньшего размера (50–150 включений), и все сообщали о значительно более высоких показателях распространенности.Таким образом, несмотря на то, что большинство исследований проводилось в клинических условиях и среди групп населения, сопоставимых с нашими, показатели распространенности среди пожилых людей колеблются от 0,08 до 0,57. Это может быть связано с методологическими различиями, поскольку более старые исследования не всегда давали определения случаев, не во всех исследованиях прямо указывалось, сосредоточены ли они на текущем или пожизненном наличии сексуальных галлюцинаций, и не все исследования указывали, были ли их пациенты набирается случайным образом. Таким образом, сексуальные галлюцинации, описанные Гиттлсоном и Левином (10) и Гиттлсоном и Доусоном-Баттервортом (11), на самом деле являются генитальными галлюцинациями, определяемыми в их исследовании как « генитальных ощущений, расцененных пациентом как необычный или ненормальный тип », в то время как самый высокий уровень распространенности, о котором сообщалось в литературе, как установлено Клафом (12), был основан на исследовании, которое объединило сексуальные галлюцинации и бред в одной категории.Как следствие, заявленная распространенность сексуальных галлюцинаций последнего образца не может быть принята за чистую монету.

Таблица 3 . Показатели распространенности сексуальных галлюцинаций по данным предыдущих исследований.

Последнее исследование сексуальных галлюцинаций, проведенное Thompson et al. (13), вероятно, наиболее близко подходит к настоящему исследованию, хотя оно включало другую группу населения. После набора 92 пациентов из австралийского амбулаторного учреждения для молодых людей в возрасте 15–24 лет с очень высоким риском психоза, Томпсон и его коллеги обнаружили, что 6.5% сообщили о слуховых галлюцинациях сексуального содержания и 3,2% о зрительных галлюцинациях; сообщений о тактильных сексуальных галлюцинациях не поступало. Хотя авторы не указывают, испытывали ли зрительные и слуховые галлюцинации разные люди, распространенность сексуальных галлюцинаций в их амбулаторной выборке лиц с ослабленными психотическими симптомами составляет 0,097. Это также относительно высокий показатель по сравнению с нашими результатами, особенно с учетом гораздо более широкого определения сексуальных галлюцинаций, которое мы использовали (охватывающего семь, а не трех сенсорных модальностей), и того факта, что наши участники были более серьезно больны.Как следствие, мы считаем установленную нами ставку очень консервативной.

Историческая перспектива

Исторически описания сексуальных галлюцинаций были очень редкими. На протяжении тысячелетий единственным исключением, по-видимому, был феномен инкуба, то есть сложная галлюцинация, переживаемая во время периодов сонного паралича, с участием человека, животного или метафизического существа, оказывающего давление на грудную клетку и иногда подвергающего свою жертву половому акту или другие виды сексуальных домогательств (14).Это состояние было известно с античности и вплоть до девятнадцатого века приписывалось метафизическим существам, таким как демоны или падшие ангелы (15). Другие описания, восходящие к античности, относятся к редким случаям сатириаза и нимфомании, то есть ненасытного желания сексуальной стимуляции, сопровождаемого дизестезией гениталий и непрошенными оргазмическими ощущениями (16). В течение девятнадцатого века Пэриш (17) кратко описал сексуальные галлюцинации в контексте истерии, в случаях, когда вводили закись азота, и (имея в виду Бурхааве) интоксикации Atropa belladonna и Datura stramonium .Блейлер (18) просто отмечает, что тактильные и соматические галлюцинации в контексте шизофрении часто начинаются как генитальные ощущения, в то время как фон Краффт-Эбинг (19) в своем Psychopathia Sexualis описывает человека, который под воздействием больших количеств индийской конопли (то есть каннабиса), сообщил, что его тело за ночь превратилось в тело женщины с женскими гениталиями и грудью.

Начиная с 1940-х годов, были опубликованы различные клинические случаи и небольшие серии случаев сексуальных галлюцинаций в контексте гипопаратиреоза (20), шизофрении (21–24), умственной отсталости (25), нарколепсии (26, 27), эпилепсии ( 28, 29) и использование анестетиков (30, 31).В последней категории, особенно закись азота стала спорным веществом из-за ее способности вызывать сексуальные галлюцинации, а также из-за предполагаемого злоупотребления этими знаниями медицинскими работниками, которые признали себя виновными в фактических сексуальных домогательствах, обвиняя своих жертв в незнании побочные эффекты закиси азота (32). Особого упоминания заслуживает постоянное расстройство полового возбуждения (PGAD) (33), ранее известное как синдром стойкого сексуального возбуждения (PSAS) (34), которое, по сути, является современной реконцептуализацией нимфомании.Хотя PGAD изначально был связан с набуханием клитора и клиторальным приапизмом под влиянием тразодона и родственных ему соединений, более поздние исследования показывают, что это может быть вызвано заболеваниями органов малого таза, такими как нейропатия полового нерва, синдром тазового затора и кисты Тарлова (16), таким образом предполагая, что любые непрошенные оргазмические ощущения, испытываемые в этом контексте, не обязательно являются галлюцинациями.

Этиология и патофизиология

Этот краткий исторический обзор показывает, что сексуальные галлюцинации переживаются в контексте самых разных расстройств и синдромов.Их появление в контексте расстройств шизофренического спектра может указывать на то, что мезолимбические дофаминергические пути участвуют в их посредничестве; однако их появление в других условиях указывает на то, что могут быть другие причинные пути. Таким образом, сексуальные галлюцинации, возникающие после начала или отмены селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), предполагают участие серотонинергических механизмов (38). Что касается сексуальных галлюцинаций после введения закиси азота, точный рабочий механизм неизвестен, хотя в качестве вероятного кандидата предлагается блокада глутаматных рецепторов NMDA (39).Поскольку феномен инкуба чаще всего проявляется в контексте нарколепсии, основным механизмом сексуальных галлюцинаций при любом состоянии, возможно, является диссоциация фаз сна и последующее вторжение содержимого сновидений (40). На основании электроэнцефалографического исследования Rémillard et al. (28), оргазмические галлюцинации в контексте эпилепсии были связаны с лимбической частью височной доли в недоминантном полушарии. Поскольку в литературе по PGAD предполагается, что местные тазовые состояния также могут быть вовлечены, можно с уверенностью сказать, что этиопатология сексуальных галлюцинаций, вероятно, имеет многофакторный характер и, безусловно, требует дальнейшего выяснения.Важным следствием для клинической практики является то, что соматические состояния, подобные упомянутым здесь, должны быть исключены даже при наличии психиатрического диагноза расстройства шизофренического спектра.

Травма

Как было показано, детская травма (особенно сексуальная детская травма) является еще одним фактором риска сексуальных галлюцинаций. Как было предложено Хоусом и Мюрреем (41) в их интегрированной когнитивно-когнитивной модели социального развития, ее влияние на опосредование галлюцинаций и других психотических симптомов может быть интегрировано с факторами, упомянутыми выше.В соответствии с нашими выводами, Thompson et al. (13) установили значимую взаимосвязь между наличием ослабленных психотических симптомов сексуального характера и предшествующей сексуальной травмой с OR 7,17 ( p <0,01). Это близко к OR 8,7, которое мы рассчитали в настоящем исследовании, и указывает на то, что травма является фактором риска, заслуживающим дальнейшего изучения и медицинской помощи. Тем более, что терапия, направленная на получение травм, больше не считается противопоказанием для пациентов с диагнозом расстройства шизофренического спектра (42), это может иметь важные терапевтические последствия даже для тех пациентов, которые утверждают, что сексуальные галлюцинации не вызывают у них никакого дискомфорта (как и 38.5% нашей выборки). Причина, по которой так много пациентов сообщают об отсутствии дистресса, нам неизвестна, но мы предполагаем, что это может быть связано с относительно высокой распространенностью притупленного аффекта в этой группе пациентов. С другой стороны, пациенты могли наслаждаться этими ощущениями, или они могли оказывать на них успокаивающее или успокаивающее действие. Если это так, это может иметь последствия для необходимости лечения этих симптомов, а также для ожидаемых эффектов.

Классификация

В данной выборке сексуальные галлюцинации испытывались обонятельными, вкусовыми, зрительными, слуховыми, соматическими и тактильными модальностями, из них 46.2% — мультимодальные. Это согласуется с выводом о том, что мультимодальные галлюцинации, а не слуховые галлюцинации, являются наиболее частым типом перцептивного симптома в контексте расстройств шизофренического спектра (1). Поскольку одни исследования сексуальных галлюцинаций ограничиваются генитальными галлюцинациями, тогда как другие используют более широкие определения, включающие до семи сенсорных модальностей (43), мы предлагаем использовать классификацию, которая может помочь прояснить диагностические процедуры как для клинических, так и для исследовательских целей (таблица 4).Поскольку термин «генитальная галлюцинация» относится к части тела, а не к сенсорной модальности, может быть целесообразно заменить этот термин либо «тактильной галлюцинацией», либо «соматической галлюцинацией», либо добавить прилагательные, чтобы указать тип галлюцинации ( т. е. тактильные генитальные галлюцинации, соматические генитальные галлюцинации). Точно так же мы рекомендуем реклассифицировать «оргазмические галлюцинации» как «соматические галлюцинации» и, возможно, даже определить их как «соматические галлюцинации оргазмического типа».

Таблица 4 .Классификация сексуальных галлюцинаций.

Ограничения

У настоящего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, отбор подходящих пациентов зависел от усилий лечащих врачей и психиатров, а не от систематического скрининга всех пациентов, впервые поступивших в эти два отделения, самостоятельно. Это могло быть еще одной причиной (помимо упомянутых выше методологических проблем), почему уровень распространенности в нашей выборке был относительно низким. С другой стороны, пациенты могли чувствовать себя более комфортно, обсуждая свои сексуальные галлюцинации с профессионалами, которых они уже знали и которым доверяли (13), и поэтому эта процедура также могла быть преимуществом.С другой стороны, это также могло быть недостатком, поскольку не все пациенты, направленные их лечащим врачом или психиатром, были сочтены интервьюерами подходящими для включения, что могло быть связано с тем, что они больше доверяли своему профессионалу в области здравоохранения. и отказался сообщить о них интервьюерам. В любом случае этот отбор вряд ли повлияет на связь, которую мы установили между сексуальными галлюцинациями и детской травмой. Второе ограничение (в основном следствие первого) состоит в том, что относительно небольшое количество случаев исключает возможность установления какой-либо связи между типами сексуальных галлюцинаций и травм.В-третьих, настоящее исследование основано на клинических диагнозах расстройства шизофренического спектра и посттравматического стрессового расстройства, установленных лечащими специалистами в области здравоохранения. И, наконец, в-четвертых, предвзятость воспоминаний могла повлиять на исход вопросов CTQ, связанных с травмой, даже несмотря на то, что предыдущие исследования показывают аналогичные высокие баллы травм у психотических пациентов, а психотические пациенты неоднократно оказывались надежными благодаря их отзыву в CTQ. (7, 44). Поскольку мы не использовали шкалу отрицания CTQ, у нас нет никаких указаний на то, что информация о детской травме могла быть занижена в нашей выборке.

Выводы

В этой клинической популяции пациентов с диагнозом расстройство шизофренического спектра мы обнаружили, что уровень распространенности сексуальных галлюцинаций за 1 год составляет 0,017. Все пациенты сообщили об одном или нескольких типах детских травм с OR для сексуальной травмы 8,7. Поскольку дифференциальный диагноз сексуальных галлюцинаций также включает соматические состояния, такие как височная эпилепсия, нарколепсия, интоксикации и PGAD, мы рекомендуем дополнительные исследования, чтобы исключить эти состояния, даже при наличии психиатрического диагноза расстройства шизофренического спектра.В исследовательских целях мы рекомендуем дальнейшие исследования в трансдиагностических условиях. В соответствии с исследованиями слуховых галлюцинаций, связанных с травмами, мы предлагаем дополнительные исследования для изучения эффективности терапии сексуальных галлюцинаций, ориентированной на травмы. Чтобы облегчить диагностику и исследование, мы также рекомендуем использовать стандартизированную классификацию сексуальных галлюцинаций в соответствии с задействованными сенсорными модальностями.

Заявление об этике

Это исследование было проведено с письменного информированного согласия всех субъектов.Все субъекты дали письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. Протокол был одобрен Парнасской академией Парнасского психиатрического института, Гаага, Нидерланды.

Авторские взносы

JDB: внес вклад в концепцию и дизайн работы, а также в анализ и интерпретацию данных для работы, разработал и отредактировал работу, дал окончательное одобрение для публикации окончательной версии и согласился нести ответственность за все аспекты работы по обеспечению того, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, надлежащим образом исследовались и решались; EM: участвовал в разработке концепции и дизайна работы, а также в сборе, анализе и интерпретации данных для работы, составлял и редактировал работу, дал окончательное одобрение для публикации окончательной версии и согласился нести ответственность за все аспекты работы по обеспечению того, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, были надлежащим образом исследованы и решены.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы благодарят доктора Джона Энтермана, доктора медицины, доктора Эвелин ван Динст, доктора медицины, доктора Решада Ахмади, доктора медицины, доктора Игмара Пулина, доктора медицины, доктора Явуза Ильхана, доктора медицины, и доктора Мио Кампиана, доктора медицины, доктора философии, для направления пациентов, включенных в это исследование.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https: // www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2018.00193/full#supplementary-material

Список литературы

1. Лим А., Хук Х.В., Дин М., Блом Дж. Д., Следователи группы. Распространенность и классификация галлюцинаций в различных сенсорных модальностях при расстройствах шизофренического спектра. Schizophr Res. (2016) 176 : 493–9. DOI: 10.1016 / j.schres.2016.06.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Прочтите Дж., Ван Ос Дж., Моррисон А. П., Росс, Калифорния.Детские травмы, психозы и шизофрения: обзор литературы с теоретическими и клиническими последствиями. Acta Psychiatr Scand . (2005) 112 : 330–50. DOI: 10.1111 / j.1600-0447.2005.00634.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Шеффилд Дж. М., Уильямс Л. Е., Блэкфорд Дж. Ю, Хекерс С. Сексуальное насилие в детстве увеличивает риск слуховых галлюцинаций при психотических расстройствах. Compr Psychiatry (2013) 54 : 1098–104.DOI: 10.1016 / j.comppsych.2013.05.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Бейли Т., Альварес-Хименес М., Гарсиа-Санчес А.М., Хулберт К., Барлоу Э., Бендалл С. Детские травмы связаны с тяжестью галлюцинаций и бредовых идей при психотических расстройствах: систематический обзор и метаанализ. Шизофр Бык . (2018) sbx161. DOI: 10.1093 / schbul / sbx161. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Бернштейн Д.П., Штейн Дж. А., Ньюкомб М. Д., Уокер Э., Погге Д., Ахлувалия Т. и др. Разработка и проверка краткой версии опросника по детской травме. Пропаганда жестокого обращения с детьми . (2003) 27 : 169–90. DOI: 10.1016 / S0145-2134 (02) 00541-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Фишер Х.Л., Крейг Т.К., Фирон П., Морган К., Даззан П., Лаппин Дж. И др. Достоверность и сопоставимость ретроспективных отчетов пациентов с психозами о жестоком обращении в детстве. Шизофр Бык . (2011) 37 : 546–53. DOI: 10.1093 / schbul / sbp103

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Уотерс Ф., Блом Дж. Д., Джардри Р., Хугдал К., Соммер И. Э.. C. Слуховые галлюцинации, не обязательно признак психотического расстройства. Psychol Med. (2018) 48 : 529–36. DOI: 10.1017 / S0033291717002203

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Blom JD. Галлюцинации и другие сенсорные обманы при психических расстройствах.В: Jardri R, Cachia A, Thomas P, Pins D, редакторы. Неврология галлюцинаций . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer (2013). п. 43–58.

Google Scholar

12. Клаф Ф.С. Женский гомосексуализм и параноидальная шизофрения. Обзор семидесяти пяти случаев и средств контроля. Arch Gen Psychiatry (1961) 4 : 84–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

13. Томпсон А., Нельсон Б., Макнаб С., Симмонс М., Лестер С., МакГорри П.Д. и др. Психотические симптомы сексуального содержания в популяции «сверхвысокого риска» психоза: частота и связь с сексуальной травмой. Psychiatry Res . (2010) 177 : 84–91. DOI: 10.1016 / j.psychres.2010.02.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Блом Дж. Д., Экер Х. Het incubusfenomeen: een slaapgerelateerde stoornis, niet te verwarren met psychose. Tijdschr Psychiatr. (2015) 57 : 16–24.

Google Scholar

15. Рошер WH, Хиллман Дж. Пан и кошмар . Даллас, Техас: Springfield Publications (1972).

Google Scholar

16. Голдмайер Д., Эндрюс С. Постоянное расстройство полового возбуждения. В: Шарплесс Б.А., редактор. Необычные и редкие психологические расстройства. Справочник по клинической практике и исследованиям. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета (2017). п. 109–123.

Google Scholar

17. Округ E. Ueber die Trugwahrnehmung (Галлюцинации и иллюзии) . Лейпциг: Verlag von Ambrosius Abel (1894).

19. Фон Краффт-Эбинг Р. Psychopathia Sexualis. Mit Besonderer Berücksichtigung der Conträren Sexualempfindung. Штутгарт: Verlag von Ferdinand Enke (1886).

20. Грин Дж., Свенсон Л. В.. Психоз при гипопаратиреозе: зарегистрировано пять случаев. Энн Инт Мед . (1941) 14 : 1233–6. DOI: 10.7326 / 0003-4819-14-7-1233

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Коннолли Ф. Х., Гиттлсон, Нидерланды. Связь между манией сексуального изменения и обонятельными и вкусовыми галлюцинациями при шизофрении. Br J Psychiatry (1971) 119 : 443–4. DOI: 10.1192 / bjp.119.551.443

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Ахтар С., Томсон Дж. А. Младший. Шизофрения и сексуальность: обзор и отчет о двенадцати необычных случаях — Часть I. J Clin Psychiatry (1980) 41 : 134–42.

Google Scholar

23. Ахтар С., Томсон Дж. Младший. Шизофрения и сексуальность: обзор и отчет о двенадцати необычных случаях — Часть II. J Clin Psychiatry (1980) 41 : 166–74.

PubMed Аннотация | Google Scholar

24. Штейн С.Л., Солвасон Х.Б., Биггарт Э., Шпигель Д. 25-летняя женщина с галлюцинациями, гиперсексуальностью, кошмарами и сыпью. Am J Psychiatry (1996) 153 : 545–51. DOI: 10.1176 / ajp.153.4.545

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Макгуайр Б.Э, Акуффо Е., Чун Г.Л. Соматические сексуальные галлюцинации и эротоманиакальные иллюзии у умственно отсталой женщины. J Intellect Disabil Res . (1994) 38 (Pt 1): 79–83. DOI: 10.1111 / j.1365-2788.1994.tb00351.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Szucs A, Janszky J, Holló A, Migléczi G, Halász P. Вводящие в заблуждение галлюцинации при нераспознанной нарколепсии. Acta Psychiatr Scand . (2003) 108 : 314–7. DOI: 10.1034 / j.1600-0447.2003.00114.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Коэльо FM. S, Moszczynski A, Narayansingh M, Parekh N, Pradella-Hallinan M. Сексуальные гипнагогические галлюцинации и нарколепсия с катаплексией: описание случая. Сон Sci . (2011) 4 : 110–2.

28. Ремиллар Г.М., Андерманн Ф., Теста Г.Ф., Глор П., Обе М., Мартин Дж. Б. и др. Сексуальные иктальные проявления преобладают у женщин с височной эпилепсией: это открытие указывает на половой диморфизм в мозге человека. Неврология (1983) 33 : 323–30. DOI: 10.1212 / WNL.33.3.323

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Schneemilch C, Schiltz K, Meinshausen E, Hachenberg T. Sexualbezogen Halluzinationen und Träume unter Anästhesie und Sedierung. Anaesthesist (2012) 61 : 234–41. DOI: 10.1007 / s00101-012-1999-z

CrossRef Полный текст

34. Лейблум С.Р., Натан С.Г. Синдром стойкого сексуального возбуждения: недавно обнаруженный образец женской сексуальности. J Sex Marital Ther. (2001) 27 : 365–80. DOI: 10.1080 / 009262301317081115

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Small IF, Small JG, Andersen JM. Клиническая характеристика галлюцинаций при шизофрении. Dis Nerv Syst . (1966) 27 : 349–53.

PubMed Аннотация | Google Scholar

37. Ликетсос Г.С., Сакка П., Майлис А. Сексуальное приспособление хронических шизофреников: предварительное исследование. Br J Psychiatry (1983) 143 : 376–82.

PubMed Аннотация | Google Scholar

38. Leiblum SR, Goldmeier D. Постоянное расстройство полового возбуждения у женщин: сообщения о случаях ассоциации с использованием антидепрессантов и отменой. J Sex Marital Ther. (2008) 34 : 150–9. DOI: 10.1080 / 00926230701636205

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Евтович-Тодорович В., Тодорович С.М., Меннерик С., Пауэлл С., Дикраниан К., Беншофф Н. и др. Закись азота (веселящий газ) является антагонистом NMDA, нейропротектором и нейротоксином. Nat Med. (1998) 4 : 460–3. DOI: 10,1038 / нм0498-460

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Cheyne JA. Сонный паралич и структура кошмарных галлюцинаций наяву. Сновидения (2003) 13 : 163–79. DOI: 10.1023 / A: 1025373412722

CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Ван ден Берг Д.П., де Бонт П.А., ван дер Влейгель Б.М., де Роос С., де Йонг А., ван Миннен А. и др. Травматологическое лечение у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством и психозом: обострение симптомов, нежелательные явления и повторная виктимизация. Шизофр Бык . (2016) 42 : 693–702. DOI: 10.1093 / schbul / sbv172

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Blom JD. Словарь галлюцинаций . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer (2010).

Google Scholar

44. Трауэльсен А.М., Бендалл С., Янсен Дж. Э., Нильсен Х. Г., Педерсен М.Б., Триер С.Х. и др. Специфика неблагоприятных воздействий в детстве и дозозависимый эффект при неаффективном психозе первого эпизода. Schizophr Res .(2015) 165 : 52–9. DOI: 10.1016 / j.schres.2015.03.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Слуховых галлюцинаций при шизофрении — Консультант по психиатрии

Аудитория
галлюцинации или «слышание голосов» — одна из самых распространенных
Симптомы шизофрении, о которых сообщают до 75% пациентов. ¹
Это также наблюдается при других психических состояниях, таких как биполярное и униполярное.
депрессия и расстройства личности, а также в неклинических группах населения.

Слуховые галлюцинации при шизофрении неоднородны по своей природе. По словам Саймона Маккарти-Джонса, доктора философии, доцента кафедры психиатрии Тринити-колледжа в Дублине, Ирландия, «слышать голоса — это разнообразный опыт. Это может включать в себя прослушивание одного или нескольких голосов, личность которых слушатель может знать или не знать, которые говорят по очереди или все одновременно, кто может говорить новые вещи или повторять то, что было слышно ранее, и кто может давать комментарии или приказы, оскорбления или поощрение.Однако чаще всего люди с диагнозом шизофрения слышат несколько мужских голосов, которые являются неприятными, повторяющимися, командными и интерактивными, когда человек может задать голосу вопрос и получить какой-то ответ ».

По словам доктора
Маккарти-Джонс, существует множество теорий относительно того, что заставляет людей слышать голоса:
Некоторые сосредотачиваются на событиях, которые произошли с человеком, ² , тогда как другие
сосредоточиться на изменениях мозга, менее четко связанных с жизненными событиями. Марк Хейворд, доктор философии,
DClinPsy, директор по исследованиям и почетный старший научный сотрудник
Университет Сассекса, Великобритания, добавляет: «Причина слухового
галлюцинации часто, но не всегда, уходят корнями в ранние травматические переживания.Почти все наши пациенты испытали серьезные невзгоды в течение длительного периода времени.
периоды их жизни, и это невзгоды часто отражаются в личности
их голосов. Например, голосом может быть мать или отец,
пренебрежительное или оскорбительное, или хулиганы из школы, и комментарии, которые они делают, могут
быть критичным и уничижительным ».

В отличие от слуховых галлюцинаций в неклинических группах населения, которые в основном нейтральны или положительны, пациенты с шизофренией имеют тенденцию быть отрицательными и контролирующими, нанося огромный урон эмоциональному благополучию и качеству жизни человека.Депрессия, значительный стресс и учащение суицидальных попыток — все это связано с серьезностью слуховых галлюцинаций у людей с шизофренией. ³ «Слышать повторяющийся поток оскорблений от невидимой сущности, которую вы изначально не можете контролировать, может быть очень неприятным и может помешать вам жить своей жизнью», — объясняет доктор Маккарти-Джонс. «Представьте, что вы пытаетесь поговорить со своим начальником, в то время как ваш нелюбимый коллега шепчет вам на ухо оскорбления».

По словам Джошуа
Кантровиц, доктор медицины, доцент кафедры клинической психиатрии Колумбийского университета.
Департамент психиатрии Университета Нью-Йорка, «Для большинства
Больным шизофренией антипсихотические препараты являются лечением выбора и являются
эффективен для большинства пациентов.Однако он также отмечает, что «[a] бой
30% пациентов имеют устойчивые к лечению слуховые галлюцинации, для которых
стандартом лечения является увеличение дозы антипсихотических средств », что он
считает, может быть не таким эффективным. «Клозапин иногда эффективен для лечения резистентных
симптомы, включая слуховые галлюцинации ».

Устойчивость к лечению
и побочные эффекты лекарств привели к разработке новых методов лечения
помочь больным шизофренией справиться со слуховыми галлюцинациями. ⁴
В частности, широко используются когнитивно-поведенческие подходы, в том числе
методы отвлечения (прослушивание музыки, чтение, искусство) или сосредоточение внимания
техники (рациональное реагирование, порождение сострадания к голосу,
внимательность). ⁵ Однако некоторые из этих методов могут быть
обычно используется, чем это подтверждается доказательствами, и клиническими решениями о
какие методы использовать, всегда должно быть основано на научных данных. ⁶

Когда основная причина
слуховые галлюцинации могут быть связаны с травмой, доктор Хейворд полагает, что
Некоторым пациентам может быть важно пересмотреть и создать новые смыслы вокруг
эти первопричины.Однако он также отмечает, что «другие пациенты могут
не имеют представления об этих первопричинах или могут не захотеть или не должны пересматривать эти
очень трудный ранний опыт ». Как следствие, в терапии
важно обеспечить исследование хотя бы эффекта
повсеместное неблагоприятное воздействие на текущее функционирование и будущее восстановление (например, работа над
низкая самооценка, подкрепленная негативностью голосовых комментариев),
но это исследование может не распространяться на коренные причины
галлюцинации.

Цифровые технологии
также способствуют применению новых подходов к лечению слуховых
галлюцинации. ⁷ Терапия AVATAR, например, позволяет пациенту
поговорите с цифровым представлением (AVATAR) голоса. Д-р Хейворд
считает, что терапия АВАТАР «имеет огромный потенциал для создания« воздействия »
к голосу в безопасности терапевтической среды и создает
возможность получить опыт реагирования на голос по-другому,
более напористым образом.Однако он также сомневается в необходимости
цифровой аспект терапии АВАТАР, когда традиционные ролевые игры могут быть использованы для
создать такой же опыт экспозиции. ⁸

Транскраниальный прямой
Текущая стимуляция — еще один подход к лечению слуховых галлюцинаций при
Пациенты, невосприимчивые к лечению нейролептиками. Это
метод неинвазивной стимуляции мозга, изменяющий нейрональную мембрану
потенциал покоя, вызывающий изменения моторно-корковой возбудимости. ⁹
По словам доктора Кантровица, «есть достаточно убедительные доказательства.
что транскраниальная стимуляция постоянным током + антипсихотики более эффективны
чем только антипсихотики, но необходимы дальнейшие исследования.”

По мере того, как новые исследования бросают
больше света на нейронной основе слуховых галлюцинаций и различных
фармакологические и психологические подходы предназначены для лечения слуховых
галлюцинации, важно понимать индивидуальные различия
больным шизофренией и соответственно планируют лечение.

«Пациенты,
страдают от слышимости голосов, часто имеют сложный спектр потребностей и умственных
проблемы со здоровьем, требующие биопсихосоциального подхода к уходу и лечению »,
объясняет доктор Хейворд.«Выбор вмешательств для огорчительных голосов
всегда должны опираться на доказательную базу, и эти вмешательства должны
быть интегрированным в комплексный план ухода / восстановления. Более того, пациент
должны быть вовлечены в процесс обзора и выбора вмешательств
которые лучше всего соответствуют их потребностям и предпочтениям ».

Список литературы

1. Waters F, Fernyhough C. Галлюцинации: систематический обзор точек сходства и различий в диагностических классах. Schizophr Bull. 2017; 43 (1): 32-43.

2. Лурманн Т.М., Олдерсон-Дэй Б., Белл В. и др. За пределами травмы: подход к слуховым галлюцинациям с использованием множественных путей в клинических и доклинических популяциях . Шизофр Бык. 2019; 45 (Приложение 45): S24-S31.

3. Джанаки В. Сузайли В., Абдул Хамид АР и др. Размеры слуховой галлюцинации при шизофрении: ее связь с депрессивными симптомами и качеством жизни. Int Med J Malaysia . 2017; 16 (2): 55-64.

4. Маккарти-Джонс С., Хейворд М., Уотерс Ф., Соммер И.Е. От редакции: галлюцинации: новые вмешательства в поддержку людей с тревожными голосами и / или видениями. Передняя Психология . 2016; 7: 1418.

5. Теркингтон Д., Леберт Л., Спенсер Х. Слуховые галлюцинации при шизофрении: помощь пациентам в разработке эффективных стратегий выживания. BJPsych Advances . 22; (6): 391-396.

6. Хейворд, М. Доказательные психологические подходы к слуховым галлюцинациям: комментарий к слуховым галлюцинациям при шизофрении. BJPsych Advances . 24; 3: 174-177.

7. Томас Н., Блесс Дж. Дж., Олдерсон-Дэй Б. и др. Возможные применения цифровых технологий в диагностике, лечении и самопомощи при галлюцинациях. Schizophr Bull. 2019; 45 (Дополнение 45): S32-S42.

8. Хейворд, М. Продолжение разговора об АВАТАР-терапии. Ланцет психиатрии . 2018; 5 (3): 196.

9. Яновик Н., Кордова В.