Гастростомия чрескожная эндоскопическая: Эндоскопическая чрескожная гастростомия в практике многопрофильного стационара

Чрескожная эндоскопическая гастростомия — как проводится, реферат

Аннотация:

Реферат

Цель. Обобщение данных литературы и собственного опыта выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ).

Материалы и методы. За период с 2011 по 2018 г. 105 пациентам клиники «Обериг» выполнена ЧЭГ. Проанализированы результаты, показания, противопоказания, методика установки гастростомы, особенности лечения пациентов, осложнения.

Результаты. Выполнение ЧЭГ было технически успешным во всех наблюдениях. Всего отмечено 5 (4,8%) осложнений (95% доверительный интервал (ДИ) 1,6 – 10,8): несостоятельность гастростомы с перитонитом (1), пневмоперитонеум (1), кровотечение из брюшной стенки (1), инфильтрат мягких тканей передней брюшной стенки (1), миграция бампера гастростомы в стенку желудка (1). В сроки наблюдения 30 дней летальности не было.

Выводы. ЧЭГ – безопасный, доступный миниинвазивный метод, который является выбором у пациентов, требующих

длительного энтерального питания или длительной декомпрессии желудка. Необходимы строгое соблюдение всех технических этапов ЧЭГ, показаний и противопоказаний, правильный послеоперационный уход за стомой.

Ключевые слова: чрескожная эндоскопическая гастростомия; показания; противопоказания; осложнения; техника выполнения; лечение пациентов.

Abstract

Objective. To analyze the literature data, summarized together with own experience of the transcutaneous endoscopic gastrostomy (TEG) performance.

Маterials and methods. TEG was conducted in 2011 – 2018 yrs to 105 patients in the «Оberig» Clinic. The results, indications, the procedure conduction technique, peculiarities of the patients’ treatment, and complications were analyzed.

Results. The TEG conduction was technically successful in all observations. In total 5 (4.8%) complications (95% доверительный интервал (ДИ) 1.6 – 10.8) were noted: insufficiency of the gastrostoma sutures with complication by peritonitis (1), pneumoperitoneum (1), bleeding from abdominal wall (1), infiltrate of the anterior abdominal wall soft tissues (1), a gastrostomy

bumper migration into gastric wall (1). A 30–days lethality was absent.

Conclusion. TEG is a secure, feasible miniinvasive procedure, which is indicated in patients, who need durable enteral feeding or prolonged gastric decompression. Strict following of all technical stages of the gastrostomy operation performance, as well as the indications and contraindications rules, a correct postoperative care for stoma are mandatory.

Кeywords: transcutaneous endoscopic gastrostomy; indications; contraindications; morbidity; technique of performance; treatment of patients.

Вывод:

1. ЧЭГ — безопасный, доступный миниинвазивный ме¬тод, который по своим характеристикам превосходит тра¬диционные хирургические методы гастростомии и явля¬ется методом выбора у пациентов, требующих длитель¬ного энтерального питания или декомпрессии желудка при невозможности перорального кормления.
2. Частота осложнений на 105 процедур составила 4,8% (95% ДИ 1,6 — 10,8), а в сроки наблюдения 30 дней леталь¬ности не было, что обусловлено строгим соблюдением всех технических этапов гастростомии, показаний и про¬тивопоказаний, правильным послеоперационным ухо¬дом за стомой.

Список литературы:

1. Belevich VL, Strukov EJu, Brednev АО, Ovchinnikov DV. Chreskozh- najajendoskopicheskaja gastrostomija — metod vybora dlja dlitel’no- gojenteral’nogo pitanija. Novosti hirurgii. 2014; 22(6): 750-4. Avail¬able from: https://cyberleninka.ru/article/n/chreskozhnaya-endoskop- icheskaya-gastrostomiya-metod-vybora-dlya-dlitelnogo-enteralno- go-pitaniya . [In Russian],
2. Deitch EA, Winterton J, Li M, Berg R. The gut as a portal of entry for bac¬
teremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg. 1987;205:681-92. Avail¬able from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493085/
3. Samigullin MF, Bilalov IV, Duglav EA, Kosolapova TV, Kunduhova FT,
Habibulina AR. Chreskozhnajajendoskopicheskaja mikrogastrostomi- ja kak metod dlitel’nogojenteral’nogo i lechebno-terapevticheskogo obespechenija pacientov. Kazanskij medicinskij zhumal. 2017; 98(4): 645-9. Available from: https://joumals.eco-vector.com/kazanmedj/ar- ticle/download/6891/5530. [In Russian], doi: 10.17750/KMJ2017-645.
4. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, tech¬nique, complications and management. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7739-51. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4069302/ doi: 10.3748/wjg.v20.i24.7739.
5. Gomes CA Jr, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SA, Matos D, Waisberg DR,
Waisberg J. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 22;(5):CD008096. doi: 10.1002/14651858.CD008096.pub4.
6. Blomberg J, Lagergren J, Martin L, Mattsson F, Lagergren P. Com¬plications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a pro¬spective study. Scand J Gastroenterol. 2012 Jun;47(6):737-42. doi: 10.3109/00365521.2012.654404.
7. Rimon E, Kagansky N, Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy;
evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Age¬ing. 2005 Jul;34(4):353-7. doi: 10.1093/ageing/afi085
8. Bannerman E, Pendlebury J, Phillips F, Ghosh S. A cross-sectional and
longitudinal study of health-related quality of life after percutaneous gastrostomy. EurJ Gastroenterol Hepatol. 2000;12(10):1101—9.
9. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872— 5. doi: 10.1016/S0022-3468(80)80296-X.
10. Grant JP. Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm gastrostomy. Ann Surg. 1988 May;207(5):598-603. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493508/.
11. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infec¬tion following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Phar¬macol Ther. 2007 Mar 15;25(6):647-56. Available from: https://on- linelibrary.wiley.com/doi/abs/10. llll/j.l365-2036.2007.03247.x doi: 10.1111/j.l365-2036.2007.03247.x.
12. Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophylaxis forpercutane- ous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 14;(ll):CD005571. doi: 10.1002/14651858.CD005571.pub3.

13. Vyawahare MA, Shirodkar M, Gharat A, Patil P, Mehta S, Mohandas KM. A comparative observational study of early versus delayed feed¬ing after percutaneous endoscopic gastrostomy. Indian J Gastroenterol. 2013 Nov;32(6):366-8. doi: 10.1007/sl2664-013-0348-8.
14. Islek A, Sayar E, Yilmaz A, Artan R. Percutaneous endoscopic gastros¬tomy in children: is early feeding safe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013Nov;57(5):659-62.
15. Bochicchio GV, Guzzo JL, Scalea TM. Percutaneous endoscop¬ic gastrostomy in the supermorbidly obese patient. JSLS. 2006 Oct- Dec;10(4):409-13. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3015743/ .
16. Senadhi V, Chaudhary J, Dutta S. Percutaneous endoscopic gastrosto¬my placement during pregnancy in the critical care setting. Endoscopy. 2010;42 Suppl2:E358-9. doi: 10.1055/s-0030-1256052.
17. Horiuchi A, Nakayama Y, Tanaka N. Transgastric Diversion of Trans¬nasal Long Tube Placement Using a Percutaneous Endoscopic Gas¬trostomy Site in a Patient with Bowel Obstruction and Massive As¬cites due to Ovarian Carcinoma. Case Rep Gastroenterol. 2008 Sep 30;2(3):326-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar- ticles/PMC3075192/ doi: 10.1159/000155149.
18. Pars H, Cavusoglu H. A Literature Review of Percutaneous Endoscop¬ic Gastrostomy: Dealing With Complications. Gastroenterol Nurs. 2017 Dec 6. doi: 10.1097/SGA.0000000000000320.

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ

Онкологическая клиника в Москве ¦ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ ¦ Чрескожная эндоскопическая гастростомия

Развитие техники установления гастростомы

Главной тенденцией хирургии последних десятилетий при выборе способа решения любых проблем пациентов стало снижение степени инвазивности и числа осложнений после оперативных вмешательств. Для этого разрабатывается большое количество новых подходов и техник, которые значительно упрощают традиционные процедуры и позволяют сделать операции менее болезненными, более простыми в исполнении и давать лучшие показатели излечения.

Одним из таких методов, который только еще начинает осваиваться отечественными специалистами, является рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия. В России с ней начали знакомиться несколько лет назад, и Европейская клиника хирургии и онкологии является одним из первых лечебных учреждений, в котором этот способ установки гастростомы реально применяется.

Гастростомия имеет длительную историю: впервые ее успешную установку провели в 1975 году, а в России в 1877 году ее повторил знаменитый профессор Московского Университета В.Ф. Снегирев. Чрескожную эндоскопическую гастростомию осуществил М.Гаудерер в 1979 году. А рентгенологический контроль для ее установки был впервые применен в 1981 г. Таким образом, можно резюмировать, что эта методика принципиально не является новой, но современные технологии позволили ее значительно усовершенствовать и упростить.

Когда показана гастростома?

Наиболее частым показанием для установления гастростомы служит раковая дисфагия или нарушение проходимости в верхних отделах пищеварительного тракта, при которой питание естественным путем становится невозможным. Такое бывает при раке гортани, пищевода, рото- и носоглотки, щитовидной железы, языка. Вопрос предотвращения нутритивной недостаточности решается посредством парэнтерального или энтерального питания. Энтеральное питание может осуществляться через установку трансназальной трубки или гастростомы. Установка гастростомы позволяет придерживать как можно более физиологичного потребления пищи с учетом существующей патологии.

Преимущество рассматриваемого метода заключается в отсутствии необходимости общей анестезии с интубацией трахеи, вентиляцией легких и седацией пациента. Вмешательство обходится одним лишь местным обезболиванием. Вся процедура отнимает не более получаса. Кроме того, необходимость в длительной госпитализации отсутствуют. Пациент проводит в клинике одни сутки, поскольку операция малоинвазивная. Кроме того, при такой операции нет необходимости в введении эндоскопа, что избавляет от рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации и травматизации верхних отделов пищеварительного тракта.

Описываемый метод обязательно включает якорную гастропексию, в результате которой передняя стенка желудка, где находится гастростомическое отверстие, фиксируется к передней брюшной стенке. Это избавляет от многочисленных осложнений, связанных с затеканием желудочного сока и желчи, а также уменьшает вероятность диссеминации раковых клеток за пределы своей анатомической области. Конструкцию, установленную в гастростомическое отверстие можно при необходимости удалять и заменять, что часто происходит при его случайной механической деформации.

Вероятность имплантационных метастазов при этом виде гастростомии минимальны. Показания для проведения рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии не ограничиваются только лишь онкологическими заболеваниями. Часто ее проводят при неврологической патологии (боковой амиотрофический склероз и т.д.), длительных реанимационных мероприятиях (необходимость энтерального питания), свищах между пищеводом и бронхами, рубцовых изменениях и стриктурах в верхних дыхательных путях. Если в желудке наблюдается повышенное давление, обусловленное дуоденогастральным рефлюксом, то можно установить двухканальную гастроеюностому: одно отверстие будет использоваться для питания, а другое для выпуска избыточного давления.

Противопоказания для установки гастростомы в основном соответствуют таковым при подавляющем большинстве хирургических вмешательств. Операцию не делают при:

• нарушении свертывания крови;
• выраженной лейкопении;
• планируемом облучении желудка в месте установки гастростомы;
• при сепсисе, воспалениях;
• устойчивом к лечению асците;
• высоком анатомическом расположении желудка.

Проведение рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем электронно-оптического преобразователя. Проводят местную анестезию путем обкалывания кожи лидокаином. Для того, чтобы хорошо контролировать полость желудка проводят инсуфляцию воздуха через назогастральный зонд либо через иглу со шприцом. После того, как желудок стал доступен наблюдению, выбирают подходящий участок для гастропексии и непосредственно гастростомии.

Рентгеновский контроль дополняют УЗИ, поскольку желудок плотно окружен жизненно важными органами и необходимо получить трехмерное представление насчет их проекции друг относительно друга. Сначала делают гастропексию путем установления якорей, что позволяет плотно прижать переднюю стенку желудка к брюшной стенке. Внутрижелудочная часть якоря сделана из саморассасывающегося вещества, которое примерно через три недели лизируется. Затем осуществляют пункцию брюшной стенки и желудка, после чего в него вводят проводник и проводят бужирование (расширение) образовавшегося канала. На следующем этапе в желудок вводят баллонную гастростому. Затем баллон раздувают и гастростому фиксируют внешним фиксирующим кольцом. Завершается этот процесс рентгенологическим исследованием для исключения пневмоперитонеума.

Из крупных осложнений такой операции преобладают: перфорация органов, сепсис, аспирация, перитонит, кровотечение. Однако, при рентгенохирургической перкутанной гастростомии риск возникновения этих явлений в два раза ниже, чем при эндоскопической гастростомии. К малым осложнениям такой операции относят: дислокацию трубки, воспаление краев гастростомы, болезненные ощущения.

Питание при гастростоме допустимо уже с первых дней после установления. Первое тестовое кормление осуществляют какой-нибудь жидкостью: чаем, разведенным соком. Необходимо постоянно проводить ревизию области вокруг зонда для выявления воспаления и принятия своевременных мер. Кожу в районе зонда обрабатывают антисептиком или дексапантенолом. По результатам рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии смертность, связанная с самой процедурой, стремится к нулю. Для сравнения, при проведении эндоскопической гастростомии показатели смертности варьируют от 0,5% до 2%. В основном смертность связана с основной патологией, по поводу которой накладывали гастростому.

Приведенные данные дают основание предполагать, что описанный метод является наиболее эффективным и безопасным для решения проблемы нарушения нормального энтерального питания. Со временем, популярность этого способа установки гастростомы будет только возрастать благодаря снижению смертности и вероятности осложнений.

+7(925)191-50-55 — европейские протоколы лечения в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, техника, осложнения и результаты — Хирургия: Сайт Николая Менделя

Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, осложнения, техника и результаты

PDF — https://hirurgiya.com.ua/index.php/journal/article/view/483

УДК 616.858: 616.33-089.86: 616-056.5

Т.В.Бухaрин ¹, В.А.Яковенко^1,2,3, Ю.В.Фломин¹, Н.А.Мендель^{1, 4}

Медицинский центр «Универсальная клиника «Обериг», г. Киев, Украина ¹

Государственное научное учереждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина²

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина³

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина⁴

Реферат:

Введение: Чрескожная эндоскопическая гастростомия (percutaneousendoscopicgastrostomy-PEG) используется у пациентов, которым необходимо длительное энтеральное питание при невозможности перорального приема пищи, а также для длительной декомпрессии желудка.

Материалы и методы: За период 2011-2018гг., 105 пациентам клиники «Обериг», была произведена эндоскопическая чрескожная гастростомия, проведён анализ результатов. Описаны и проанализированы показания, противопоказания, методика постановки PEG, особенности ведения пациентов, осложнения.

Результаты и обсуждение: ВыполнениеPEGбыло технически успешным во всех случаях. Всего было отмечено 5 осложнений 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%): несостоятельность гастростомы с перитонитом (1), пневмоперитонеум (1), кровотечение из брюшной стенки (1), инфильтрат мягких тканей передней брюшной стенки (1), миграция бампера гастростомы в стенку желудка (1). 30-тидневная летальность составила (0%).

Выводы: Эндоскопическая чрескожная гастростомия – безопасный, доступный миниинвазивный метод, который является методом выбора у пациентов, требующих длительное энтеральное питание или длительную декомпрессию желудка. Необходимо строгое соблюдение всех технических этапов PEG, показаний и противопоказаний, правильный послеоперационный уход за стомой.

Ключевые слова:эндоскопическая чрескожная гастростомия, PEG, показания, противопоказания, осложнения, техника выполнения, ведение пациентов.

Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG): Indications, complications, techniqueandresults.

T.V.Bukharin¹, V.A.Yakovenko^1,2,3,Yu.V.Flomin¹, M.A.Mendel^{1, 4}

Oberig Universal Clinic, Kiev, Ukraine¹

State Scientific Institution «Scientific and Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine», the State Administration, Kiev, Ukraine²

National Medical University named O.O. Bogomolets, Kiev, Ukraine³

Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiyv, Ukraine⁴

Summary.

Introduction: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) has become prevalent in patients who require prolonged enteral nutrition with the exclusion of oral food administration or for prolonged decompression of the stomach.

Materials and methods:for the period 2011-2018, PEG was done in 105 patients of the Oberig clinic, the results were analyzed. Indications, contraindications, methods of setting PEG, features of patient management, complications are described.

Results and discussion:In all cases it was possible to put PEG. A total of 5 complications were noted, which was 4.8%(95% confidence interval 1.6-10.8%). Complications were: gastrostomy leakage with peritonitis (1), pneumoperitoneum (1), bleeding from the abdominal wall (1), infection of the soft tissues of the anterior abdominal wall (1), migration of the gastrostomy bumper into the stomach wall (1). There were no cases of 30-day mortality in the study (0%).

Conclusions: Endoscopic percutaneous gastrostomy is a safe, accessible minimally invasive method that is a method of choice in patients requiring prolonged enteral feeding if oral feeding is not possible or prolonged decompression of the stomach. It is necessary to strictly follow all technical steps of PEG, indications and contraindications, the correct post-operative care of the stoma.

Key words: percutaneousendoscopicgastrostomy, PEG, indications,contraindications, technique, complications and management.

Вступление.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (percutaneousendoscopicgastrostomy-PEG) — это метод доступа к пищеварительному тракту пациента, с целью проведения долгосрочного энтерального питания или декомпрессии желудка.

Энтеральное питание, является предпочтительным способом питания, в сравнении с парентеральным, так как оно более физиологично, в 8-10 раз дешевле, не требует строгих стерильных условий, а также может снизить риск бактериальной транслокации и бактериемии [1, 2]. Доступ к пищеварительному тракту пациента для энтерального питаниявозможен с сохранением анатомическойцелостности пищеварительного тракта (с использованием назогастральныхили назоэнтеральных зондов), или с проведением специальных хирургическихвмешательств — наложением различных свищей(стомий) [3, 4]. Назогастральные, назодуоденальные или назоеюнальные зонды, как правило, используются кратковременно — до 30 суток, так как при их длительном использовании повышается риск осложнений, таких как пролежни пищевода, трахеопищеводные свищи, кровотечения (по ходу зонда), аспирационные пневмонии [5]. Если энтеральное питание необходимо осуществлять длительно (свыше 4 недель), больному показана постановка гастростомы [1, 3, 4]. Показаниями для PEG являются: пациенты со степенью недоедания от умеренной до тяжелой, которые находятся на зондовом питании в течение 3-4 недель, для обеспечения питательной поддержки с целью удовлетворения метаболических потребностей пациентов с неадекватным пероральным приемом пищи, и декомпрессия желудка [3, 4]. Обсуждаются  показания для постановки PEG у пациентов с тяжёлым диабетом, тяжёлой деменцией, а также у лиц в возрасте старше 80 лет [6, 7]. Решение о постановке PEG принимается индивидуально с учетом потребностей пациента, основного диагноза и ожидаемой продолжительности жизни. Цель состоит в том, чтобы не только улучшить выживаемость и состояние питания пациента, но и улучшить качество жизни, которое не обязательно коррелирует с улучшением питания [8].

Первая чрескожная эндоскопическая  гастростомия была проведена в 1980 году [9] и стала методом выбора для пациентов, которые требуют долгосрочного энтерального питания. Данная методика стала альтернативой хирургической лапаротомной гастростомии [4, 9, 10], так как обеспечивает более простой и безопасный доступ к желудочно-кишечной системе пациента в сравнении с хирургическими методами. Из-за малой инвазивности, при постановке PEG, в большинстве случаев нет необходимости в общей анестезии (что является важным фактором у ослабленных, истощённых, коморбидных больных).

В то же время, данная техника недостаточно широко распространена в Украине.

Цель работы:Обобщение данных литературы и собственного опыта выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии.

Материал и методы исследования:

При постановке PEG использовали «Pulltechnique».

Гастростомию выполняли натощак (полный голод на протяжении 8 часов до процедуры). За 1 час до гастростомии вводили профилактическую дозу антибиотиков, согласно рекомендациям литературы внутривенно 1-2 г цефазолина (в зависимости от веса пациента) [11, 12]. Положение пациента при PEGлёжа на спине. Необходимость седации рассматривали индивидуально.

Выполняли эзофагогастродуоденоскопию, оценивали состояние слизистой оболочки (наличие язвенных дефектов, эрозий) непосредственно в области наложения гастростомы (наличие язв и эрозий вне зоны гастростомии не является противопоказанием для PEG). Как правило, местом для наложения гастростомы была средняя треть тела желудка по передней стенке, что соответствовало проекции на коже эпигастральной области, слева от белой линии живота. Обязательным условием для проведения процедуры является наличие трансиллюминации на кожу передней брюшной стенки в зоне пункции желудка. Для постановки гастростомы использовали одноразовые стерильные наборы для PEG24Fr, компании Boston Scientific (США).

В точке наложения гастростомы выполняли местную анестезию, проводили разрез кожи размером на 1-2мм больше диаметра гастростомической трубки. По разрезу проводили пункцию желудка иглой-троакаром (Рис. 1а). После извлечения стилета, по гильзе в желудок вводили проводник (Рис. 1б), который захватывали эндоскопической петлёй (Рис. 1 в,г), введенной в желудок через инструментальный канал гастроскопа и проводник вместе с гастроскопом извлекали наружу через пищевод и ротовую полость. К проводнику, выведенному через рот, крепили гастростомическую трубку, которую, при помощи тракции за дистальный конец проводника, низводили в желудок, а далее на переднюю брюшную стенку. Снаружи фиксатором ограничивали свободный ход гастростомической трубки на расстоянии 1,0-2,0см (с учётом дыхательной экскурсии) (Рис. 1д). После постановки гастростомы проводили контрольный эндоскопический осмотр желудка, для оценки положения бампера гастростомы, возможного кровотечения (Рис. 1е).

Рис.1а Пункция передней стенки желудка.

Рис.1б Проводник в полости желудка.

Рис.1в Этап захвата проводника эндоскопической петлёй.

Рис. 1г Проводник захвачен эндоскопической петлёй.

Рис. 1д Фиксация наружного конца гастростомической трубки.

Рис. 1е. Бампер гастростомы по передней стенке желудка.
Активные реабилитационные мероприятия с пациентами, возобновлялись на следующие сутки от постановки гастростомы. После операции уделяли особое внимание уходу за гастростомой. Обязательно выполняли ежедневную обработку кожной раны раствором антисептика с заменой асептической повязки.

Кормление через стому начинали через сутки с момента постановки. Во многих исследованиях изучалась безопасность раннего кормления от 1 ч до 6 ч после введения PEG, включая мета-анализ, и пришли к выводу, что, кормление, начатое уже через 4 часа после гастростомии является безопасным [13, 14]. Кормление пациентов осуществляли густыми питательными смесями, в положении лёжа на правом боку, и пациента в таком положении оставляли на 30минут (первые 7дней). Объём вводимой смеси за одно кормление не превышал 200мл. Каждое кормление или введение лекарств, заканчивали промыванием гастростомической трубки чистой водой в объёме 50мл (во избежание её засорения). Кратность и объём кормления устанавливались врачом-диетологом индивидуально.

Весь период пребывания гастростомы, пациент получал ингибиторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол) в дозе 80мг в сутки разделенной на 2 приема (измельчённые и растворённые в воде таблетки вводились через гастростомическую трубку). При необходимости, плановую замену гастростомической трубки проводили не позднее чем через 6 месяцев от момента постановки или удаляли её.

В отделении эндоскопии и малоинвазивной хирургии Универсальной клиники «Обериг» за период с 2011г., по март 2018г., выполнено 105 гастростомий (PEG). Из них первичных гастростом 84 и 21 рестомия. 14 рестомий были произведены планово, по истечению 6 месячного срока, 6 рестомий выполнены по поводу преждевременного удаления гастростомы самим пациентом, одна рестомия выполнена в срок 18 месяцев при развитии бампер-синдрома. Двум пациентам была выполнена лапароскопически-ассистированная чрескожная эндоскопическая гастростомия (в условиях операционной, под наркозом).

Средний возраст пациентов был 60 лет (от 23 до 92л.), мужчин 71, женщин 34. Сто четыре пациента нуждались в проведении длительного энтерального питания, одному пациенту гастростомия выполнена для декомпрессии желудка (в связи с карциноматозом брюшной полости, вызванным аденокарциномой поджелудочной железы). 101 пациент проходили лечение и реабилитацию в инсультом центре Универсальной клиники «Обериг», 4 пациентов в стационарном отделении Универсальной клиники «Обериг».

Заболевания при которых проводилась гастростомия: опухоль левой лобной доли (глиобластома) — 1, геморрагического инсульт–27, ишемический инсульт– 37, черепно-мозговая травма – 19, огнестрельное ранение головного мозга — 2, боковой амиотрофический склероз — 1, неходжкинская В-клеточная лимфома — 2, энцефалопатия– 10, внемозговая опухоль (менингеома) — 2, болезнь Паркинсона — 2, аденокарцинома поджелудочной железы с карциноматозом брюшной полости – 1, рак левого лёгкого со сдавлением нижней трети пищевода — 1.

Местную анестезию использовали у 94 пациентов, внутривенный наркоз у 6 пациентов, наркоз с интубацией трахеи у 5.

Постановку гастростомы проводили в кабинете эндоскопии, на транспортировочной каталке, без перекладывания пациента на стол. Исключением были 5 пациента, которым PEGвыполнена в условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом. Время постановки гастростомы не превышало 15минут. Необходимость проведения лапароскопически-ассистированных гастростомий, была обусловлена релаксацией купола диафрагмы, и как следствие, отсутствие эффекта трансиллюминации на переднюю брюшную стенку. У этих пациентов пункцию желудка проводили под контролем лапароскопа.

Результаты:

Во всех случаях удалось поставить PEG, неудачных попыток не было. Сроки нахождения PEGсоставили от 1 до 6 месяцев (в одном случае 18 месяцев, что обусловлено потерей контакта с пациентом, в дальнейшем у него возник бампер-синдром). В 6 случаях пациенты преждевременно, спонтанно удалили гастростомические трубки при поворотах в кровати или при состояниях нарушенного сознания. Этим пациентам были выполнены рестомии. Эти случаи не включены в разряд осложнений.

Всего было отмечено 5 осложнений (как больших, так и малых), что составило 4,8%. Случаев 30-тидневной летальности в исследовании не было (0%).

Осложнениями были: несостоятельность гастростомы с перитонитом (1), пневмоперитонеум (1), кровотечение из брюшной стенки (1), инфильтрат мягких тканей передней брюшной стенки (1), миграция бампера гастростомы в стенку желудка (1).

Несостоятельность гастростомы с перитонитом — возникла на 1-е сутки после операции. При проведении лапароскопии выявлено вытекание содержимого желудка в брюшную полость через гастростомическое отверстие, которое было на 0,4см больше диаметра гастростомической трубки. Произведена конверсия в лапаротомию, реконструкция гастростомы по Кадеру, с последующим выздоровлением пациента (рис 2).

Рис 2. Несостоятельность PEG, лапароскопия. (Видеоролик доступен по адресу https://youtu.be/2_B0dmep_08).

Пневмоперитонеум возник на 2-е сутки после гастростомии, была проведена компьютерная томография и выявлен диастаз между передней стенкой желудка и передней брюшной стенкой (рис. 3). Выполнена диагностическая лапароскопия, которая не выявила вытекания жидкого содержимого желудка в брюшную полость, уменьшен свободный ход гастростомической трубки.

Рис 3. На компьютерной томографии виден диастаз между передней стенкой желудка и передней брюшной стенкой.

Массивное кровотечение из кожной раны возникшее на 2-е сутки, было устранено прошиванием раны.

Инфильтрат передней брюшной стенки выявлен на 5-е сутки, был купирован консервативно в течение пяти дней с применением местных и системных антибиотиков.

Миграция бампера гастростомы в стенку желудка произошла у пациента, который был носителем гастростомы 1,5 года без замены. Гастростомическая трубка была удалена и рядом установлена новая.

Обсуждение:

С момента своего появления в 1980 году, PEG получила всемирное признание в качестве безопасной техники для обеспечения энтерального питания у больных с нарушениями перорального приема, которая является альтернативой хирургической гастростомии.

Перед постановкой PEG должны быть четко аргументированы медицинская необходимость и обоснованность процедуры, учтены абсолютные и относительные противопоказания [1, 3, 4].
При наличии медицинских показаний нет возрастных или весовых ограничений для проведения гастростомии [15, 16, 17].

Несмотря на то, что гастростомия считается безопасной процедурой, она может сопровождаться рядом осложнений, которые могут быть разделены на малые и большие, связанные с погрешностями в техническом исполнении гастростомии, с неправильным уходом за гастростомой [4, 6, 18]. В литературе описаны следующие осложнения PEG: гнойно-воспалительные изменения мягких тканей передней брюшной стенки в месте наложения гастростомы (инфильтрат, нагноение, и т.д), парастомическая утечка, некротический фасциит, кровотечение, перфорация желудка, перитонит, кишечная непроходимость, аспирационная пневмония, пневмоперитонеум, повреждения кишечника или печени при пункции желудка, повреждение слизистой оболочки ротоглотки, гортани, пищевода и желудка при выполнении гастростомии, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка в месте стомического отверстия и на противоположной стенке желудка, метастатические отсевы по ходу гастростомического канала и на переднюю брюшную стенку (при раке пищевода, ротоглотки), обтурация гастростомической трубки пищей, миграция бампера гастростомы в дистальные отделы ЖКТ с кишечной непроходимостью, бампер-синдром (миграция бампера гастростомы в стенку желудка), преждевременное удаление гастростомы, повреждение/разрушение гастростомической трубки [4, 6, 18].

Частота осложнений в нашей серии пациентов составила 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%), что сопоставимо с литературными данными, где по разным источникам частота осложнений колеблется от 3,7 до 35% [1, 4, 5, 6, 18]. Мы объясняем это тщательным отбором и подготовкой пациентов к процедуре, строгим соблюдением технических приёмов ее выполнения, адекватным ведением послеоперационного периода.

Выводы:

Эндоскопическая чрескожная гастростомия – безопасный, доступный миниинвазивный метод, который по своим характеристикам превосходит традиционные хирургические методы гастростомии и является методом выбора у пациентов, требующих длительное энтеральное питание или декомпрессию желудка при невозможности перорального кормления.

Частота осложнений в серии из 105 процедур составила 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%) с 30 дневной летальностью 0%, что обусловлено строгим соблюдением всех технических этапов гастростомии, показаний и противопоказаний, правильным послеоперационным уходом за стомой.

Литература

1. Belevich VL, Strukov EJu, Brednev AO, Ovchinnikov DV. Chreskozhnaja jendoskopicheskaja gastrostomija — metod vybora dlja dlitel’nogo jenteral’nogo pitanija. Novosti hirurgii. 2014; 22(6): 750-4.Available from: https://cyberleninka.ru/article/n/chreskozhnaya-endoskopicheskaya-gastrostomiya-metod-vybora-dlya-dlitelnogo-enteralnogo-pitaniya. [In Russian].
2. Deitch EA, Winterton J, Li M, Berg R. The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg. 1987;205:681–692.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493085/
3. Samigullin MF, Bilalov IV, Duglav EA, Kosolapova TV, Kunduhova FT, Habibulina AR. Chreskozhnaja jendoskopicheskaja mikrogastrostomija kak metod dlitel’nogo jenteral’nogo i lechebno-terapevticheskogo obespechenija pacientov. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2017; 98(4): 645-9. Available from: https://journals.eco-vector.com/kazanmedj/article/download/6891/5530. [In Russian].DOI: 10.17750/KMJ2017-645
4. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28; 20(24):7739-51. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069302/DOI: 10.3748/wjg.v20.i24.7739.
5. Gomes CA Jr, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SA, Matos D, Waisberg DR, Waisberg J. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 22;(5):CD008096. doi: 10.1002/14651858.CD008096.pub4.
6. Blomberg J, Lagergren J, Martin L, Mattsson F, Lagergren P. Complications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective study. Scand J Gastroenterol. 2012 Jun;47(6):737-42. DOI: 10.3109/00365521.2012.654404.
7. Rimon E, Kagansky N, Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Ageing. 2005 Jul;34(4):353-7.DOI: 10.1093/ageing/afi085
8. Bannerman E, Pendlebury J, Phillips F, Ghosh S. A cross-sectional and longitudinal study of health-related quality of life after percutaneous gastrostomy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12(10):1101–9.
9. Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J. Pediatr. Surg. 1980; 15 (6): 872–875. DOI: 10.1016/S0022-3468(80)80296-X.
10. Grant J.P. Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm gastrostomy // Ann. Surg. 1988 May;207(5):598-603. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493508/.
11. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 15;25(6):647-56. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2036.2007.03247.x DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03247.x.
12. Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 14;(11):CD005571. doi: 10.1002/14651858.CD005571.pub3.
13. Vyawahare MA, Shirodkar M, Gharat A, Patil P, Mehta S, Mohandas KM. A comparative observational study of early versus delayed feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy. Indian J Gastroenterol. 2013 Nov;32(6):366-8. DOI: 10.1007/s12664-013-0348-8.
14. Islek A, Sayar E, Yilmaz A, Artan R. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: is early feeding safe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Nov;57(5):659-62.
15. Bochicchio GV, Guzzo JL, Scalea TM. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the supermorbidly obese patient. JSLS. 2006 Oct-Dec;10(4):409-13.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015743/.
16. Senadhi V, Chaudhary J, Dutta S. Percutaneous endoscopic gastrostomy placement during pregnancy in the critical care setting. Endoscopy. 2010;42 Suppl 2:E358-9. DOI: 10.1055/s-0030-1256052.
17. Horiuchi A, Nakayama Y, Tanaka N. Transgastric Diversion of Transnasal Long Tube Placement Using a Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Site in a Patient with Bowel Obstruction and Massive Ascites due to Ovarian Carcinoma. Case Rep Gastroenterol. 2008 Sep 30;2(3):326-9.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3075192/doi: 10.1159/000155149.
18. Pars H, Çavuşoğlu H. A Literature Review of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: Dealing With Complications. Gastroenterol Nurs. 2017 Dec 6. DOI: 10.1097/SGA.0000000000000320.

чрезкожная гастростомия под контролем эндоскопа

Применение новой методики: чрезкожная гастростомия под контролем эндоскопа

21.05.2020
В Медицинском городе освоили чрезкожную гастростомию — установку специальной системы для питания через переднюю брюшную стенку — под контролем эндоскопа. Такая методика формирования гастростомы минимально травматична и обеспечивает наибольший комфорт для пациента при длительном функционировании системы.

Чаще всего установка специального зонда для питания требуется пациентам со злокачественными новообразованиями в полости рта и глотки, гортани, на губе и других органах головы и шеи. Эти патологии не занимают лидирующих позиций в структуре онкологических заболеваний, но порой диагностируются в запущенной стадии, когда из-за распространенности опухолевого процесса у больных возникают трудности с речью, жеванием и глотанием. Принимать пищу обычным путём — перорально — они попросту не могут. Также зонд может понадобиться на период реабилитации после перенесённого хирургического лечения, пока идёт заживление тканей, травмированных в ходе операции.

«Ранее таким больным устанавливали назогастральный зонд. Он вводился больному через нос в глотку и далее в пищевод и желудок. Части пациентов питаться таким способом приходится на протяжении нескольких месяцев. Однако при длительном ношении назогастрального зонда могут возникать болезненные язвы в глотке и пищеводе, которые доставляют больному большой дискомфорт», — комментирует Юлия Шубина, заведующая онкологическим отделением №2.

Врачи Медицинского города стремятся не просто помочь пациенту, а сделать его жизнь максимально комфортной в период лечения. По этой причине они были заинтересованы в освоении и применении альтернативного метода – чрескожной эндоскопической гастростомы, который стал возможен с развитием современных малоинвазивных технологий.

По мнению врачей, это самый оптимальный способ формирования гастростомы. Он отличается наименьшей травматичностью и позволяет установить специальную пластиковую трубку через небольшой — не более 1 см — разрез кожи передней брюшной стенки. Процедура не требует наркоза, поэтому может выполняться в условиях эндоскопического кабинета с применением внутривенной седации. Операция занимает не более 30 минут.

«В этот же день пациент уже может самостоятельно передвигаться. При благоприятном исходе заболевания, когда требуется удалить гастростому, данный способ установки позволяет уменьшить травматизм тканей и минимизировать появления рубцов на передней брюшной стенке», — рассказал Константин Щепкин, заведующий отделением эндоскопии Медицинского города.

Чрезкожная гастростомия под контролем эндоскопа выполнена уже нескольким пациентам Медицинского города. Установленная система питания не вызывает у пациентов болезненных ощущений. Наоборот, пациенты отмечают простоту зонда в уходе, а также психологический комфорт из-за того, что зонд не заметен под одеждой и не привлекает внимания окружающих.

Подробное описание

Гастростомическая питательная трубка HALYARD(ранее Kimberley-Clark) MIC*PEG предназначена для пациентов, нуждающихся в непрерывном энтеральном питании.

Материал:

• 100% медицинский силикон

Преимущества гастростомической трубки HALYARD:

• Высокая прозрачность
• «Утопленный» атравматический кончик (кроме 12 Fr)
• Раздуваемый силиконовый внутренний удерживающий баллон изнутри (7-10 мл, кроме версий с кодом LV: 3-5 мл)
• Вентилируемое кольцо SECUR-LOK, фиксирующее трубку с внешней стороны. Также механизм обеспечивает циркуляцию воздуха вокруг стомы и уменьшает давление на трубу.
• Без латекса на основе натурального каучука и ДЭГФ
• Конический дистальный кончик, соответствующий размеру трубки, для легкого введения
• Два раздельных порта: для введения питания и для введения лекарств
• Дополнительный 3-й порт для введения лекарств и питания
• Запатентованный универсальный разъем, предназначенный для сохранения срока службы трубки и минимизации непреднамеренных отключений
• Рентгеноконтрастная полоса
• Стерилизована гамма-излучением

Набор PULL PEG содержит:

набор #0645-xx

       • Трубка PULL PEG, удаляемая вытягиванием – 1 шт.

• • Болюсный питательный коннектор – 1 шт.
• • Питательный коннектор типа Люэр Лок – 1 шт.
• • Фиксатор SECUR-LOK* – 1 шт.
• • Фильтровальная игла 19ga X 1,5 дюйма – 1 шт.
• • Игла 25ga X 1,5 дюйма – 1 шт.
• • Хирургическая простыня с отверстиями и липучками – 1 шт.
• • Шприц 12 мл – 1 шт.
• • Скальпель с лезвием № 11 – 1 шт.
• • Игла проводника – 1 шт.
• • Петлевой проводник для установки – 1 шт.
• • Зажим для трубки – 1 шт.
• • Водорастворимая смазка – 1 шт.
• • Марлевые салфетки 4 дюйма х 4 дюйма – 4 шт.
• • Марлевые салфетки 2 дюйма х 2 дюйма с разрезом – 2 шт.
• • Хирургическая нить – 1 шт.
• набор 0644-xx
• • Трубка PULL PEG, удаляемая вытягиванием – 1 шт.
• • Болюсный питательный коннектор – 1 шт.
• • Питательный коннектор типа Люэр Лок – 1 шт.
• • Фиксатор SECUR-LOK* – 1 шт.
• • Скальпель с лезвием № 11 – 1 шт.
• • Игла проводника – 1 шт.
• • Петлевой проводник для установки – 1 шт.
• • Зажим для трубки – 1 шт.

набор 0640-xx

• Трубка PULL PEG, удаляемая вытягиванием – 1 шт.
• Петля для извлечения 5 Fr (1,8 мм X 260 см) – 1 шт.
• Болюсный питательный коннектор – 1 шт.
• Питательный коннектор типа Люэр Лок – 1 шт.
• Фиксатор SECUR-LOK* – 1 шт.
• Фильтровальная игла 19ga X 1,5 дюйма – 1 шт.
• Игла 25ga X 1,5 дюйма – 1 шт.
• Хирургическая простыня с отверстиями и
• липучками – 1 шт.
• Шприц 12 мл – 1 шт.
• Скальпель с лезвием № 11 – 1 шт.
• Игла проводника – 1 шт.
• Петлевой проводник для установки – 1 шт.
• Зажим для трубки – 1 шт.
• Водорастворимая смазка – 1 шт.
• Марлевые салфетки 4 дюйма х 4 дюйма – 4 шт.
• Марлевые салфетки 2 дюйма х 2 дюйма с разрезом – 2 шт.
• Хирургическая нить – 1 шт.

MEDЗАБОТА © 2018-2021 Все права защищены.

Что такое чрескожная эндоскопическая гастростомия?

Иногда складывается ситуация, когда человек не может глотать или иным образом не может получать пищу через рот. В таком случае внутривенное питание может быть вариантом, или может быть желательным введение питательной трубки. Чрескожная эндоскопическая гастростомия, сокращенно PEG, является одной хирургической процедурой для вставки питательной трубки.

Существует несколько типов вставок в питающую трубку, которые различаются в зависимости от места и способа введения. Один тип представляет собой назогастральную трубку, в которой трубка вводится через нос и в желудок. После определенных процедур, таких как эзофагэктомия, при которой удаляется весь или часть пищевода; или гастрэктомия, при которой полностью или частично удален желудок, можно использовать питательную трубку с помощью чрескожной тощей кишки с трубкой, вставленной в часть тонкой кишки. Трубка в желудок — это еще одна возможность, и ее можно вставить через открытую лапаротомию, при которой большое отверстие делают хирургическим разрезом или чрескожной эндоскопической гастростомией, которая может быть сделана очень маленьким разрезом.

Термин » чрескожная эндоскопическая гастростомия» разъясняет детали способа введения этого конкретного типа питательной трубки. Чрескожный является синонимом трансдермального. что означает «сквозь кожу». Эндоскоп — это длинный, тонкий оптический инструмент, содержащий источник света и камеру и используемый для исследования областей глубоко в теле человека. Гастростомия относится к отверстию в желудке через брюшную стенку.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия — это тип введения питательной трубки, который выполняется, когда пациент не может принимать пищу перорально в течение достаточно долгого времени. В отличие от некоторых других вставок в питательную трубку, чрескожная эндоскопическая гастростомия может проводиться амбулаторно. Это может быть выполнено врачами с различными специальностями.

Существует четыре основных этапа чрескожной эндоскопической гастростомии. Сначала анестезируют горло и вводят в желудок эндоскоп. Во-вторых, в животе над животом делают небольшой разрез и в живот вводят иглу. В-третьих, трубка для кормления скользит через иглу в желудок. Наконец, подающая трубка закреплена на месте.

Есть несколько возможных осложнений, которые могут возникнуть при использовании трубки для кормления с этим методом введения. Точка разреза может заразиться, трубка может сместиться, или трубка может забиться. Тем не менее считается, что эта процедура имеет преимущества перед хирургической гастрономией, которая занимает больше времени и стоит дороже.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ — PDF Free Download

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Р.А. Григорян АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Том 1 МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2006 УДК 617-089 ББК 54.5 Г83 Рецензенты: З.А. Тер-Аветикян, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей и торакальной

Подробнее

Юлдашева М., преподаватель Yuldasheva M., teacher Убайдуллаева С., преподаватель Ubaydullayeva S., teacher Ferghana 1-medical college Uzbekistan,

UDK 611 Юлдашева М., преподаватель Yuldasheva M., teacher Убайдуллаева С., преподаватель Ubaydullayeva S., teacher Ferghana 1-medical college Uzbekistan, Ferghana city ИЗУЧЕНИЕ СЛУЧАЕВ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ

Подробнее

ИНТЕРНАТУРА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ХИРУРГИЯ»

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО

Подробнее

ПАВЛОВ Павел Владимирович

Эндоскопия как приоритетное направление развития высокотехнологичной хирургии: анализ потенциала производственной базы в Российской Федерации ПАВЛОВ Павел Владимирович Первый МГМУ им И.М. Сеченова 30 января

Подробнее

Программа конференции

Стентирование опухолевых стенозов ЖКТ и ТБС Программа конференции 08.15-08.50 Регистрация участников 08.50-09.00 Открытие конференции 09.00-09.30 Вводная лекция «Эндоскопическое стентирование: от слоновой

Подробнее

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений…3 ЧАСТЬ ВТОРАЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Глава 18. Заболевания щитовидной железы…5 314 18.1. Зоб…5 18.1.1. Общая характеристика…5 18.1.2. Эндемический эутиреоидный зоб…6

Подробнее

1. Цель реализации программы

1. Цель реализации программы Целью реализации программы переподготовки является формирование у слушателей профессиональных компетенций необходимых для работы операционной медицинской сестры. Общие компетенции:

Подробнее

Структура вступительного экзамена

Область применения и нормативные ссылки. Программа вступительного испытания сформирована на основе федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по специальностям: 31.00.00

Подробнее

Подготовка пациентов к эндоскопическим

Подготовка пациентов к эндоскопическим методам исследования Подготовила мед.сестра Эндоскопического отделения Прокушева Н.С эндоскопия Метод исследования внутренних органов с помощью специальных приборов

Подробнее

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина, Нетесин Е.С. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Учебное пособие г. Иркутск 2011 г. Авторы: зав.

Подробнее

Современная эндоскопия

Современная эндоскопия Королев М.П. Российское Эндоскопическое Общество Москва, 30 января 2018 Современной цифровой эндоскопии 50 лет Эндоскопическое оборудование. Структура эндоскопической службы Инструменты

Подробнее

2. СОДЕРЖАНИЕ ЭКЗАМЕНА

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Программа вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 14.01.17 хирургия составлена в соответствии с примерной программой обучения студентов по дисциплине «Хирургия» для специальности

Подробнее

Способ хирургического удаления селезенки

Способ хирургического удаления селезенки Предлагаемое изобретение относится к области медицины в частности хирургии. Известен способ хирургического удаления селезенки, заключающийся в проведении предварительной

Подробнее

Прейскурант цен на ветеринарные услуги

Прейскурант цен на ветеринарные услуги Наименование Цена Амбулаторные манипуляции 1 Первичный амбулаторный прием 420,00 2 Вторичный амбулаторный прием 320,00 3 Консультация по результатам анализов 200,00

Подробнее

3. Место дисциплины в структуре ООП:

3 1. Целью изучения модуля дисципли- ны «Госпитальная хирургия, детская хирургия» является: дальнейшее формирование клинического мышления путем овладения практическими навыками в самостоятельной курации

Подробнее

Средства доставки энтерального питания

Средства доставки энтерального питания 33 34 Средства доставки энтерального питания Насосы и магистрали для доставки энтерального питания Полный спектр средств доставки энтерального питания Насосы Сменные

Подробнее

Д ГБОУ ВПО

отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Черепанина Андрея Игоревича на диссертационную работу Пучкова Дмитрия Константиновича «Выбор оптимальной методики лапароскопической холецистэктомии»,

Подробнее

Трубка PEG, Чрескожная эндоскопическая гастростомия

Обзор

Что такое чрескожная эндоскопическая гастростомия?

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — это процедура установки зонда для кормления. Эти питательные трубки часто называют трубками ПЭГ или G. Зонд позволяет получать питание прямо через желудок. Этот тип питания также известен как энтеральное питание или энтеральное питание.

Кому нужна трубка ПЭГ?

Если у вас есть проблемы с глотанием (дисфагия), вам может быть полезен зонд ПЭГ.Причины дисфагии могут включать:

Зонд для кормления также может быть полезен, если у вас есть заболевание, которое мешает вашему организму переваривать пищу. Например, вам может быть полезна трубка PEG, если у вас муковисцидоз или вы получаете диализ по поводу почечной недостаточности. Кто-то в коме может получить трубку ПЭГ, чтобы сохранить жизнь.

Детали процедуры

Что происходит перед чрескожной эндоскопической гастростомией?

Перед операцией вы встретитесь со своим хирургом, чтобы обсудить процедуру.Вам необходимо сообщить своему врачу, если у вас есть сердечные заболевания, риск кровотечения или аллергия на лекарства.

В зависимости от вашего здоровья и основных состояний вам может потребоваться скорректировать прием лекарств. Ваша медицинская бригада может порекомендовать изменить:

Не ешьте и не пейте по крайней мере за восемь часов до операции. Также вам необходимо организовать поездку домой после операции.

Что происходит во время чрескожной эндоскопической гастростомии?

Большинство поставщиков медицинских услуг устанавливают трубки ПЭГ при эндоскопической хирургии.В эндоскопических процедурах используются небольшие разрезы и длинный гибкий инструмент, называемый эндоскопом.

В день операции вам сделают внутривенную анестезию и антибиотики. Анестезия гарантирует, что вы будете оставаться спокойными и оцепеневшими во время процедуры. Антибиотик предотвращает заражение.

Вы также можете получить местную анестезию. Местный анестетик — это инъекция обезболивающего. Вы получите эту инъекцию рядом с местом, где ваш хирург сделает разрез.

Во время чрескожной эндоскопической гастростомии ваш врач:

1. Делает небольшой разрез в верхней части живота.
2. Пропускает трубку через разрез.
3. Подключает трубку к желудку.

Вся процедура занимает от 20 до 30 минут. Обычно вы можете вернуться домой в тот же день или на следующее утро.

Что происходит после чрескожной эндоскопической гастростомии?

Вы почувствуете небольшую боль после чрескожной эндоскопической гастростомии. Эта боль может быть из-за разреза. Или у вас могут быть спазмы из-за скопления газов в пищеварительной системе.Эта боль должна уменьшиться в течение 24-48 часов.

На место разреза наложат повязку. Вы можете увидеть дренаж вокруг разреза в течение 48 часов. Обычно хирург дает вам инструкции снять повязку через один-два дня.

После заживления области вокруг зонда для кормления вы встретитесь с диетологом. Этот специалист объяснит, как пользоваться трубкой ПЭГ, и приступит к энтеральному питанию.

Вы можете видеть трубку ПЭГ вне тела после операции?

Да.Трубки из ПЭГ размером с ручку или карандаш. Вы увидите, как из области разреза выходит трубка от 6 до 12 дюймов. Вокруг трубки находится диск, называемый внешним бампером. Этот бампер предотвращает проникновение трубки в желудок.

На конце питательной трубки есть небольшая заглушка или заглушка. Эта пробка предотвращает попадание желудочного сока или содержимого на кожу или одежду. Вы можете открыть эту пробку, чтобы получить еду, воду или лекарства.

Риски / преимущества

Каковы преимущества пробирок из ПЭГ?

Пробирки

PEG являются важным средством лечения, если у вас проблемы с глотанием или вы не можете полноценно питаться.После установки трубки G вы получаете специализированное питание и увлажнение.

Каковы риски или осложнения при использовании трубок ПЭГ?

Возможные риски чрескожной эндоскопической гастростомии включают:

• Случайное смещение трубки (трубка смещается или выходит наружу).
• Аспирация (случайное вдыхание содержимого желудка).
• Кровотечение и перфорация (отверстие в стенке кишечника).
• Инфекция возле разреза.
• Боль возле трубки ПЭГ.
• Утечка из желудка вокруг трубки.

Ваш врач объяснит симптомы осложнения, связанного с трубкой ПЭГ, и объяснит, когда следует обращаться за лечением. Чтобы снизить риск осложнений, вам необходимо ежедневно чистить зонд для ПЭГ.

Восстановление и Outlook

Каковы перспективы после установки трубки G.

У большинства людей с трубками G нет проблем или осложнений после операции. Однако ваш прогноз зависит от основного заболевания, которое привело к установке трубки.

Могу ли я есть и пить через рот с помощью зонда ПЭГ?

После установки трубки большинство людей получают жидкости и жидкое питание через трубку. Людям, которым из-за проблем с глотанием нужны трубки ПЭГ, есть ограничения на прием пищи и питья через рот. Некоторые люди могут есть и пить в небольших количествах через рот. Поговорите со своим врачом об ограничениях в еде и питье.

Как долго служат пробирки с ПЭГ?

Пробирки

PEG могут служить месяцами или годами.Со временем они могут забиваться или изнашиваться. Если ваша трубка G изнашивается, вы можете заметить:

• Неровности на трубке.
• Утечка.
• Ямки или вмятины на трубке.

Если вам нужна новая трубка для ПЭГ, ваш поставщик медицинских услуг может легко заменить ее без инвазивной хирургии или анестезии. Если вам больше не нужна трубка, врач может ее удалить. Отверстие в желудке закрывается само по себе.

Когда звонить доктору

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если трубка PEG случайно выпадает или сдвигается, немедленно обратитесь к своему врачу.Отверстие в желудке, через которое проходит трубка G, может очень быстро закрываться. Если трубка смещается, важно обратиться за медицинской помощью в течение 24 часов.

Записка из клиники Кливленда

Трубки ПЭГ — это питательные трубки. Они доставляют питание прямо в желудок. Вы получаете трубку PEG в ходе короткой процедуры, называемой чрескожной эндоскопической гастростомией. При этой процедуре большинство людей могут отправиться домой в тот же день. После установки зонда для кормления вы сможете видеть его снаружи.Вам нужно будет чистить трубку ежедневно и держать ее сухой между чистками. Если трубка PEG выпадает или сдвигается, обратитесь к врачу в течение 24 часов.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, техника, осложнения и лечение

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) является предпочтительным способом кормления и нутриционной поддержки у пациентов с функциональной желудочно-кишечной системой, которым требуется длительное энтеральное питание.Помимо своих хорошо известных преимуществ перед парентеральным питанием, ПЭГ предлагает лучший доступ к желудочно-кишечной системе по сравнению с хирургическими методами. Учитывая, что в настоящее время установка трубки ПЭГ является одной из наиболее распространенных эндоскопических процедур, выполняемых во всем мире, знание ее показаний и противопоказаний имеет первостепенное значение в современной медицине. Трубки с ПЭГ иногда неправильно помещают пациентам, которые не могут переносить адекватное пероральное потребление, из-за неправильного и нереалистичного понимания их показаний и того, что они могут сделать.В общих чертах, двумя основными показаниями к установке зонда ПЭГ являются энтеральное питание и декомпрессия желудка. С другой стороны, дистальная энтеральная непроходимость, тяжелая некорректируемая коагулопатия и гемодинамическая нестабильность являются основными абсолютными противопоказаниями для установки трубки ПЭГ у госпитализированных пациентов. Хотя процедура обычно считается безопасной, она может вызвать как незначительные, так и серьезные осложнения. Осведомленность об этих потенциальных осложнениях, а также понимание планового последующего ухода за катетером могут улучшить качество ухода за пациентами с трубкой ПЭГ.Эти осложнения обычно можно разделить на три основные категории: технические трудности эндоскопии, осложнения, связанные с процедурой ПЭГ, и поздние осложнения, связанные с использованием трубки ПЭГ и уходом за раной. В этом обзоре мы описываем различные незначительные и серьезные осложнения, связанные с трубками, а также стратегии их лечения и предотвращения. В литературе описаны различные методы чрескожного введения трубки ПЭГ в желудок, причем наиболее распространенным методом является метод «вытягивания».В последнем разделе этого обзора читателю предлагается краткое обсуждение этих процедур, методов и связанных с ними вопросов. Несмотря на упомянутые осложнения при установке зонда ПЭГ, эта процедура завоевала мировую популярность как безопасный энтеральный доступ для питания пациентов с функциональной желудочно-кишечной системой.

Ключевые слова:

Осложнение; Противопоказание; Энтеральное питание; Гастростомическая трубка; Индикация; Управление; Чрескожный.

Факторы риска осложнений и смертности при чрескожной эндоскопической гастростомии | BMC Gastroenterology

ПЭГ — это обычная процедура, показанная для пациентов с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта, которым, как ожидается, потребуется длительное энтеральное питание. Однако пациенты, которым требуется ПЭГ, обычно имеют хронические основные заболевания и уязвимое общее состояние. Хотя в настоящее время не существует установленных стандартных критериев для пациентов, которым требуется ПЭГ, рекомендации, опубликованные Американской гастроэнтерологической ассоциацией, рекомендуют выполнять ПЭГ только у пациентов, которые, как ожидается, выживут более 30 дней после процедуры [10].Несмотря на продолжающиеся усилия по оценке факторов риска, связанных с осложнениями и смертностью, связанными с ПЭГ, в нескольких исследованиях сообщалось о различных факторах риска [8, 11,12,13,14]. Кроме того, хотя было показано, что ПЭГ является более безопасным подходом, чем введение радиологического или хирургического вмешательства, частота осложнений при применении ПЭГ составляет 13,2–42,9% [12, 15, 16]. Осложнения, включая кровотечение, раневую инфекцию, закупорку трубки, утечку трубки, аспирационную пневмонию, перфорацию и синдром скрытого бампера, связаны с ПЭГ [17].

В настоящем исследовании техника введения трубки не была связана с частотой острых или хронических осложнений, за исключением непроходимости трубки и кишечной непроходимости. Частота обструкции трубки была значительно выше при использовании интродьюсера, чем при использовании ПЭГ вытяжного типа (3,6% против 14,1%, p = 0,001). Поскольку в ПЭГ интродьюсера используется более тонкая трубка 15 Fr, чем в ПЭГ вытяжного типа (трубка 20 или 24 Fr), наши результаты показывают, что использование более тонкой трубки связано с более высокой степенью обструкции.Руководства Европейского общества клинического питания и метаболизма рекомендуют, чтобы пробирки для ПЭГ были не менее 15 Fr, чтобы свести к минимуму риск обструкции трубки [1].

Кроме того, частота непроходимости кишечной кишки была значительно выше в группе интродуцентового типа ПЭГ, чем в группе вытягивающего ПЭГ (2,9% против 8,4%, p = 0,033). Преходящая кишечная непроходимость редко возникает после ЧЭГ, частота составляет 1-2% [18]. В настоящем исследовании все пациенты с кишечной непроходимостью показали улучшение после консервативного лечения.Сахарный диабет может способствовать увеличению пареза желудка или кишечной непроходимости, но между двумя группами не наблюдалось значительной разницы в частоте сахарного диабета (25,2% против 21,0%, p = 0,339). И наоборот, анализ основных заболеваний показал, что процент пациентов с нервно-мышечным заболеванием был значительно выше в группе интродуктора (7,2% против 16,4%, p = 0,009). Нервно-мышечные заболевания, такие как боковой амиотрофический склероз, связаны с задержкой опорожнения желудка и увеличением времени прохождения через толстую кишку, что может способствовать развитию кишечной непроходимости после ПЭГ [19, 20].

В настоящем исследовании пожилой возраст и сахарный диабет были факторами риска, связанными с хроническими осложнениями ПЭГ. Старость, слабость и дряхлость — хорошо известный фактор, влияющий на различные заболевания, и предыдущее исследование показало, что старость является фактором риска ранней смертности после ПЭГ [11]. Поскольку старение связано с дисбалансом иммунной системы, у пожилых пациентов может увеличиваться количество инфекционных осложнений [21, 22]. В настоящем исследовании хронические осложнения, связанные с инфекцией (включая раневую инфекцию и рецидивирующую пневмонию), составили 21% всех хронических осложнений после ПЭГ.

Сахарный диабет считается значительным фактором риска, связанным с инфицированием раны после инвазивных процедур и хирургических вмешательств. Кроме того, сахарный диабет изменяет иммунитет, подавляя функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и кожные реакции на воздействие антигена [23]. В настоящем исследовании раневая инфекция в хроническом периоде после ПЭГ произошла у 18 (4,5%) пациентов. Учитывая, что ПЭГ — инвазивная процедура с проникновением от кожи в желудок, заживление ран имеет решающее значение для предотвращения инфекции и утечки через зонд.В этом исследовании значительный рост хронических осложнений, связанных с заживлением ран, наблюдался у пациентов с сахарным диабетом, перенесших ПЭГ. Кроме того, утечка через трубку была вторым по частоте хроническим осложнением, развившимся у 29 (7,2%) пациентов. Сахарный диабет также мог способствовать протечке трубки, наблюдаемой у девяти пациентов с признаками воспаления, такими как покраснение, боль, отек и гнойные выделения в месте введения.

Сообщалось, что несколько факторов риска, такие как повышенный уровень СРБ, низкий уровень альбумина, пожилой возраст, низкий ИМТ и сахарный диабет, связаны с ранней смертностью после ПЭГ [8, 11,12,13,14].В настоящем исследовании 30-дневная смертность была связана с высоким уровнем CRP, низким количеством тромбоцитов и неврологическими заболеваниями. В проспективном когортном исследовании Blomberg et al. сообщили, что сочетание низкого уровня альбумина и высокого уровня СРБ было предиктором 30-дневной смертности после ПЭГ [14]. В дополнительных исследованиях сообщалось о повышенном уровне СРБ как о независимом факторе риска 30-дневной смертности после ПЭГ [13, 16].

В текущем исследовании CRP, который является реагентом острой фазы, не был значительно связан с острыми осложнениями.Наиболее частыми острыми осложнениями после ПЭГ были пневмоперитонеум, кровотечение и кишечная непроходимость, которые не связаны с активным воспалением или инфекцией. Пневмоперитонеум после ПЭГ возникает часто и обычно является доброкачественной находкой без воспаления брюшины [24]. Кроме того, в настоящем исследовании состояние всех пациентов с пневмоперитонеумом улучшилось при консервативном лечении. Кроме того, инфекционные осложнения (такие как аспирационная пневмония и раневая инфекция) наблюдались только у 0,7% и 0%.5% пациентов соответственно.

Напротив, CRP был значимым фактором 30-дневной смертности после ПЭГ. СРБ является маркером воспаления и тяжести основного заболевания и описывается как прогностический фактор для различных форм заболевания, включая сердечно-сосудистые заболевания, почечную недостаточность, ишемический инсульт, хроническую обструктивную болезнь легких, острый панкреатит и послеоперационные осложнения [25, 26,27,28,29,30]. Учитывая тот факт, что у 8 из 20 пациентов, умерших в течение 30 дней после ПЭГ, смерть была связана с инфекцией, пневмонией или перитонитом, повышенные уровни СРБ могут быть в значительной степени связаны с прогнозом после ПЭГ.

В этом исследовании наиболее частыми основными заболеваниями были инсульт (21,2%), злокачественные новообразования (17,5%) и болезнь Паркинсона (15,2%). Сообщалось, что у пациентов с инсультом СРБ является предиктором не только ранней, но и долгосрочной смертности [31, 32]. Кроме того, сообщалось о связи между исходным уровнем СРБ и ранней смертью после диагностики любого рака [33]. Более того, исходный уровень СРБ также считается предиктором смертности у пациентов с болезнью Паркинсона [34]. В этом исследовании пациенты страдали хроническими заболеваниями, включая инсульт, рак и болезнь Паркинсона, а CRP был значительным фактором, предсказывающим раннюю смертность, как это было показано в предыдущих исследованиях.

Кроме того, в настоящем исследовании количество тромбоцитов было связано с ранней смертностью после ПЭГ. Многофакторный анализ показал, что низкое количество тромбоцитов значительно увеличивает риск 30-дневной смертности. Тромбоциты являются известным локальным фактором защиты хозяина от эндоваскулярных инфекций, что продемонстрировано на животной модели индуцированной тромбоцитопении, которая была связана с прогрессированием заболевания [35]. Также сообщалось, что количество тромбоцитов является независимым прогностическим фактором смертности у пациентов с сепсисом, а также у пациентов в критическом состоянии [36, 37].

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, из-за ретроспективного дизайна исследования некоторые данные отсутствовали в медицинских записях. Кроме того, частота осложнений и смертность определялась только при просмотре карт. Следовательно, нельзя исключить возможность неправильной оценки осложнений и причины смерти. Во-вторых, средний период наблюдения был относительно короче, чем общие периоды исследования. Как специализированная больница, мы обычно переводим пациентов в местную больницу или больницу для престарелых после активной фазы болезни.В этом исследовании среднее количество замен трубки после ПЭГ составляло всего 1,07. В-третьих, настоящее исследование проводилось в специализированной больнице, где тяжесть заболевания выше, чем в больницах общего профиля. Неизбежные этические проблемы и проблемы, связанные с разработкой крупных рандомизированных контролируемых исследований, означают, что испытания гастростомии редки.

Результаты чрескожной эндоскопической гастростомии у госпитализированных пациентов в центре третичной медицинской помощи в Турции

Эндоскопическое лечение желудочно-кишечных и кожно-кишечных свищей, осложняющее чрескожную эндоскопическую гастростомическую трубку

Питание через зонд для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) стало одним из вариантов дополнительного питания для избранной группы пациентов.Это в целом безопасная процедура, которую обычно проводит гастроэнтеролог или хирург в большинстве случаев, но при установке более 200000 трубок в год неизбежно возникнут осложнения. Некоторые из встречающихся осложнений включают кровотечение, инфекцию участка, миграцию трубки и непреднамеренное образование свища. Мы представляем нашего индексного пациента, поступившего из учреждения длительного лечения по поводу фекальной рвоты и фекального материала через трубку ПЭГ. Визуализация и колоноскопия подтвердили наличие как желудочно-ободочной, так и толстой кишки, оба закрыты эндоскопически зажимами для увеличения и уменьшения объема, соответственно.Питание через назогастральный зонд было возобновлено через 48 часов, а ко второй неделе госпитализации пациент был выписан обратно в учреждение после установки новой трубки ПЭГ.

1. Введение

Использование трубки для чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) для поддержания потребностей в питании приобретает все большую популярность с момента ее появления в 1980-х годах [1]. По сравнению с хирургическими гастростомическими трубками, ПЭГ-трубки стали предпочтительным методом получения энтерального доступа у пациентов, нуждающихся в питании в течение длительного периода [2].По-прежнему существуют опасения по поводу осложнений, возникающих в результате этого пути энтерального доступа. Осложнения, хотя и редкие, включают кровотечение, инфекцию, непреднамеренную перфорацию кишечника и аспирацию [3]. Мы представляем случай пожилого пациента мужского пола, которому для длительного кормления поместили трубку ПЭГ, который был доставлен в нашу больницу с жалобой на фекальную рвоту, и у него был обнаружен желудочно-ободочный и толстокишечный свищ, оба из которых были устранены эндоскопически.

2. История болезни

64-летний мужчина, зависимый от аппарата искусственной вентиляции легких, поступил в отделение неотложной помощи из дома престарелых после того, как у него была отмечена фекальная рвота и фекальные выделения из гастростомической трубки.Двумя месяцами ранее у пациента в другой больнице произошла остановка сердца, что привело к аноксической травме головного мозга. Ему потребовалось ввести трубку для чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) с трахеостомией перед выпиской в ​​дом престарелых. Среди других сопутствующих заболеваний у него были сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. В отделении неотложной помощи его жизненные показатели были в пределах нормы. При физикальном обследовании он был невербальным и зависел от аппарата искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку с фекальным материалом, отмеченным при аспирации через трубку PEG, а остальная часть обследования была без особенностей.Лабораторные исследования показали гемоглобин 9,1 г / дл, количество лейкоцитов 8,9 К клеток / мк л с преобладанием нейтрофилов и количество тромбоцитов 619 К клеток / мк л

Ему сделали компьютерную томографию (КТ). с пероральным контрастом в ED, и он показал гастростомическую трубку, которая оказалась в поперечной ободочной кишке (см. Рисунок 1). При поступлении у него была верхняя эндоскопия, показавшая фекальный материал в желудке с признаками свища, предположительно сообщающегося с толстой кишкой.Диаметр был определен как менее 10 мм, и это было исправлено с помощью зажима для увеличения объема (OTSC) (см. Рисунки 2 и 3). У него также была колоноскопия, которая показала внутренний бампер трубки ПЭГ, расположенный в поперечной ободочной кишке, который был разрезан снаружи на уровне кожи и извлечен сеткой Рота. Кожно-кишечный свищ не мог быть восстановлен с помощью OTSC, так как место в поперечной ободочной кишке не могло быть достигнуто с помощью гастроскопа, и впоследствии это было исправлено с помощью зажимов для эндоскопа с использованием педиатрического колоноскопа (см. Рисунки 4 и 5).Успех процедур подтвержден адекватной инсуффляцией желудка и толстой кишки без утечки воздуха. Энтеральное питание было возобновлено через 48 часов через назогастральный зонд.

Пациент впоследствии лечился антибиотиками в течение нескольких дней и прошел безболезненный курс лечения в больнице; Через 10 дней после восстановления свищей ему поставили еще одну трубку для ПЭГ перед тем, как его выписали обратно в дом престарелых.

3. Обсуждение

Многим пациентам со спектром хронических заболеваний, которые не могут удовлетворить свои потребности в калориях за счет перорального кормления, требуются альтернативные средства достижения адекватного питания энтеральным путем. Назогастральный зонд может помочь в обеспечении доступа к питанию с недостатком, заключающимся в том, что они кратковременны, могут вызывать раздражение, кровотечение, инфекцию носа и горла и могут потребовать их замены при их смещении. Возникла потребность в улучшении долгосрочного доступа, и пробирки с ПЭГ стали безопасным и эффективным средством удовлетворения этой потребности [4], при этом ежегодно в США размещается более 216 000 пробирок с ПЭГ [5].Как правило, существует два метода введения трубки из ПЭГ, в которых используется метод вытягивания или выталкивания, в результате чего пластиковая трубка проходит через кожу в желудок, закрепленную внутренним и внешним бампером. После установки трубки ПЭГ обычно формируется тракт от кожи через подкожную ткань к желудку. Этот тракт начинает созревать через 7-10 дней, хотя в определенных ситуациях, например, при иммуносупрессии или недоедании, это может занять больше времени [3].

Осложнения могут проявиться в первые несколько дней из-за недостаточной зрелости тракта ПЭГ [1].Сообщалось, что частота серьезных осложнений у взрослых после установки трубки ПЭГ составляет 3% в одной из серий [6]. Эти осложнения включают кровотечение, инфекцию участка ПЭГ, смещение, аспирацию, травму кишечника и свищи [3, 7]. Одним из основных осложнений, которые могут возникнуть после установки трубки ПЭГ, является формирование ложного тракта, такого как желудочно-ободочная и / или толстая кишка [8], как это было в случае с нашим пациентом. Обычно считается, что это происходит в результате соприкосновения толстой кишки между желудком и кожей во время введения ПЭГ, в результате чего питательный зонд проходит через толстую кишку, обычно через поперечную ободочную кишку, прежде чем закрепиться в желудке [9].Адекватное вдувание воздуха в желудок может помочь предотвратить это осложнение за счет смещения толстой кишки от пути прохождения трубки ПЭГ [5]. Кроме того, двухэтапный процесс, включающий просвечивание и вдавливание пальца, может помочь проверить правильность прилегания брюшной стенки к стенке желудка [10].

Подозрение на смещенный ПЭГ с образовавшейся фистулой должно возникать у пациентов с фекальной рвотой или фекальным материалом через ПЭГ, как это было в случае с нашим пациентом. Рецидивирующая постпрандиальная диарея, хотя и отсутствует в нашем случае, также может возникать, когда трубка ПЭГ находится в толстой кишке, в результате прямого кормления изотонической смесью и описана в литературе [9].Для диагностики и определения предполагаемого смещения трубки ПЭГ использовались различные методы. Тубограмма считается предпочтительным тестом по сравнению с колоноскопией или другими методами визуализации [11]. Следует проявлять осторожность, учитывая риск контраста перитонита, если ПЭГ сообщается с брюшной полостью, поэтому предпочтительны водорастворимые контрастные вещества [9]. В нашем случае подозрение на диагноз было поддержано первоначальной компьютерной томографией, сделанной в отделении неотложной помощи, и подтверждением, сделанным с помощью верхней эндоскопии, демонстрирующей фекальный материал, попадающий в желудок через свищ, и колоноскопия, показывающая трубку ПЭГ с внутренним бампером в поперечной ободочной кишке. который легко может быть мобилизован через толстый кишечник.

Лечение ятрогенной фистулы, возникшей в результате использования зонда ПЭГ, будет зависеть от наличия или отсутствия перитонита, при этом последний успешно лечится с помощью нехирургического подхода [12]. Консервативный подход может быть применен с тем недостатком, что для заживления свища могут потребоваться дни или недели, что приводит к задержкам с возобновлением кормления и увеличению продолжительности пребывания в больнице [13]. В литературе сообщалось о попытках эндоскопического восстановления ятрогенной фистулы, возникшей в результате неправильного расположения трубки из ПЭГ.Nici et al. сообщили о закрытии желудочно-ободочной фистулы у пациента, перенесшего частичную колэктомию по поводу острого дивертикулита, с использованием зажимов для разрешения эндоскопа с помощью рентгеноскопии [14]. Нашему пациенту было выполнено восстановление 10-миллиметровой желудочно-ободочной фистулы с помощью зажима для навесного замка (США-эндоскопия), а кожно-кишечная фистула была закрыта зажимами для разрешения (Boston Scientific). Кожно-кишечная фистула не могла быть восстановлена ​​с помощью OTSC, поскольку место в поперечной ободочной кишке не могло быть достигнуто с помощью гастроскопа, и впоследствии это было исправлено с помощью зажимов для эндоскопа с использованием педиатрического колоноскопа.Есть также ограничения на восстановление этих свищей, которые можно экстраполировать на основании исследования Matthes et al. В исследованиях на животных они показали, что один OTSC может использоваться для закрытия дефектов желудка размером от 5 до 20 мм и от 10 до 30 мм в толстой кишке [15]. Другие нехирургические методы, которые могут быть использованы для восстановления этих свищей, включают, но не ограничиваются ими, эндопротезы, швы, стенты, инъекции и коагулянты.

Закрытие обоих свищей было подтверждено инсуффляцией воздуха, и пациент перенес процедуры без дальнейших осложнений.Эта нехирургическая эндоскопическая пластика позволила возобновить энтеральное питание через назогастральный зонд через 48 часов после процедуры. Остальная часть его курса лечения в больнице прошла без осложнений, и 10 дней спустя ему поместили еще одну трубку PEG в другом месте. Впоследствии его выписали обратно в учреждение длительного ухода, и в течение семи месяцев наблюдения не было никаких проблем с питанием через зонд.

4. Заключение

По мере увеличения использования трубки ПЭГ для нутритивной поддержки в клинических условиях необходимо соблюдать строгие меры асептики и другие стратегии снижения риска, которые помогут снизить вероятность осложнений.Некоторые из встречающихся осложнений включают, но не ограничиваются ими, кровотечение, инфекцию и ятрогенный свищ, такой как желудочно-ободочный и толстокишечный, как это было в случае с нашим индексным пациентом. Последнее происходит, особенно если не следить за тем, чтобы толстая кишка не находилась между желудком и брюшной стенкой. Нехирургическое лечение является вариантом лечения пациентов без перитонита и может быть достигнуто с использованием зажимов для расширенного и сквозного доступа, что способствует своевременному возвращению к энтеральному питанию и последующей выписке на дом или в учреждения длительного ухода.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Все авторы рецензировали литературу и участвовали в составлении рукописей. Чуквунонсо Чиме, Ахмед Байоми и Кишор Кумар были ответственны за переработку рукописи на предмет важного интеллектуального содержания. Хариш Патель, Джасбир Маккер и Анил Дев критически рассмотрели рукопись и рисунки. Все авторы окончательно утвердили версию, которая будет представлена.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), Чрескожная эндоскопическая гастростомия и Еюностомия (ЧЭГС) и Прямая чрескожная эндоскопическая нейностомия (DPEJ)

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), Чрескожная Эндоскопическая Гастростомия и Еюностомия (ЧЭГЮ) и Прямая Чрескожная Эндоскопическая Еюностомия (DPEJ)

Endashaw Omer, MD

Stephen Mc558, MD обеспечение нутритивной поддержки для удовлетворения метаболических потребностей пациентов с недостаточным пероральным приемом пищи.Желудочное питание — наиболее распространенный вид энтерального питания. Целью энтерального питания является предотвращение потери веса, устранение дефицита питательных веществ, регидратация, содействие росту детей с возможностью задержки роста и улучшение качества жизни. ¹ , ²
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) была впервые введена в 1980 году путем применения эндоскопии для введения зонда для кормления в желудок. ³ Однако кормление желудком через ПЭГ подходит не всем пациентам, особенно тем, у которых желудочная функция нарушена (т.э., гастропарез) или тем, у кого есть риск аспирации. В этих случаях предпочтительным подходом является доставка питательных веществ непосредственно в тонкий кишечник. ⁴ , ⁵ , ⁶
Эндоскопическое размещение питательных трубок тощей кишки может быть достигнуто либо косвенно, путем пропускания питательной трубки через трубку PEG или существующий тракт PEG (PEGJ), либо напрямую, путем прокола тонкой кишки с помощью прямая чрескожная эндоскопическая нейностомия (DPEJ). Последний преодолевает тенденцию к частому засорению трубки или закупорке узкого просвета удлинительной трубки тощей кишки PEGJ, обеспечивая более безопасный и устойчивый подход к кормлению.В случаях тяжелого пареза желудка или частичной обструкции выходного отверстия желудка рекомендуется использование DPEJ с одновременным PEG для вентиляции или преобразования трубки PEG в PEGJ. Последний имеет желудочный порт, который используется для вентиляции и / или приема лекарств, и порт тощей кишки для кормления. ⁷ , ⁸

ПОДГОТОВКА К ВСЕМ МЕТОДАМ ЧРЕЗВЫЧАЙНОГО ЭТЕРАЛЬНОГО ДОСТУПА

• 1. Пациент должен находиться в состоянии НКО не менее 4 часов.

• 2. Профилактика антибиотиками: антибиотики, вводимые в течение нескольких часов после процедуры, снижают риск постпроцедурной инфекции на участке PEG / DPEJ. Цефалоспорин первого поколения является подходящей защитой для пациентов, не страдающих аллергией на ПЦН. Пациенты, которые, возможно, уже получают антибиотики широкого спектра действия, не нуждаются в дополнительных профилактических антибиотиках. ¹¹
• 3. Адекватные параметры тромбоцитов и свертывания необходимы для безопасного введения ПЭГ / ДПЭЖ.Пациенты, у которых в последнее время были нормальные лабораторные исследования, не имели клинических изменений,
  и не имели в анамнезе кровотечений, не обязательно нуждаются в лабораторных исследованиях, проводимых специально для размещения ПЭГ. Международный нормализованный коэффициент (INR) должен составлять 50 000.

• 4. Правильная коагулопатия.

• 5. Для большинства процедур необходимы два врача (осмотр и кожевник).

• 6. Положите пациента на спину на эндоскопический стол.

ПЭГ (ЧРЕЗМЕРНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ): ТЕХНИКА PONSKY PULL AND SACKS-VINE PUSH

Процедурные шаги

• 1. Четкие ориентиры на передней стенке живота. Несмываемым маркером отметьте береговую окраину и среднюю линию. Выполните перкуссию как RUQ, так и LUQ, чтобы оценить низкорасположенную левую долю печени и увеличенную селезенку.

• 2. Проведите зонд стандартным способом через рот в желудок.Приглушите свет в помещении, чтобы обеспечить пропускание света эндоскопа. Сделайте инсуффляцию желудка, пока человек с кожей надавливает кончиком пальца на область просвечивания, ища область специфической фокальной выемки на передней стенке желудка. Предпочтительное расположение — справа от средней линии пациента, рядом с пупком. Это обеспечивает кратчайшее перпендикулярное расстояние от кожи до желудка и позиционирует стому в антральном отделе или дистальном отделе тела. Такое размещение облегчает преобразование PEG в PEGJ, если возникает необходимость.Отметьте идентифицированный сайт.

• 3. Выбранный участок должен располагаться на расстоянии не менее 2 см от мечевидного отростка или ребер, чтобы избежать повреждения нервов и сосудистой сети под ребрами и предотвратить боль, если трубка упирается в костную ткань. По возможности избегайте послеоперационных рубцов от предыдущей операции на брюшной полости, так как в этих местах могут присутствовать прилипшие петли кишечника, которые могут быть случайно проколоты во время установки ПЭГ.

• 4. Продезинфицируйте место размещения ПЭГ хлоргексидином или повидон-йодом (бетадином).

• 5. Накройте участок стерильной салфеткой.

• 6. Сделайте анестезию лидокаином — создайте волдырь с помощью внутрикожной инъекции.

• 7. Техника безопасного тракта Фауча. ¹² Этот дополнительный шаг выполняется для подтверждения отсутствия промежуточной петли кишечника. После прокола кожи иглой и шприцем, содержащим от 2 до 3 мл физиологического раствора или лидокаина, выполните аспирацию, одновременно продвигая иглу в желудок.Как только кончик иглы войдет в просвет желудка (видно при эндоскопии), в шприце должны появиться пузыри. Это помогает гарантировать отсутствие промежуточной петли кишечника. Если пузырьки видны до того, как кончик иглы окажется в желудке, игла, вероятно, прошла через петлю кишечника, и следует выбрать отдельное место.

• 8. Сделайте поверхностный горизонтальный разрез (длиной около 1 см) с помощью скальпеля, входящего в комплект ПЭГ.

• 9.Катетер (пластиковая оболочка) с постоянным троакаром вводится толкающим движением через разрез для создания свищевого тракта через брюшную стенку и переднюю стенку желудка. Человек через прицел пропускает ловушку в желудок.

• 10. Человек, проводящий зондирование, захватывает троакар и интродьюсер в просвете желудка. Кожный человек удаляет металлическую часть троакара, оставляя внешнюю пластиковую оболочку (закрывая троакар пальцем для поддержания инсуффляции желудка).

• 11. Пропустите однониточный проводник (метод Сакс-Вайна) или двухниточную виниловую петлю (метод Понски) через троакар. Оператор открывает ловушку, соскальзывая с катетера по проволочному проводнику или веревке (рис. 8.1A).
• 12. Человек, снимающий кожу, протягивает проволоку / тетиву, в то время как человек, осуществляющий прицел, извлекает прицел и проволоку / тетиву вместе (рис. 8.1B). В этот момент проволочный направитель / нить входит в кожу, проходит через переднюю стенку желудка и выходит изо рта.

• 13. Два метода

  • A. В методе выталкивания (Sacks-Vine) используется трубка из ПЭГ с длинной пластмассовой повязкой. Его проводят по проволочному проводнику, который натягивает человек, на котором находится кожа. Когда кончик ведущей трубки выходит через место разреза, его захватывают и вытягивают, оказывая противодавление на брюшную полость.

  • B. В технике Pull (Ponsky) используется двухниточная петля из виниловой нити. Трубка PEG имеет на конце отдельную петлю для струны.Прикрепите шнур, выходящий изо рта, к петле трубки ПЭГ, как багажная бирка. Кожный человек протягивает трубку ПЭГ через рот, вниз по пищеводу и наружу через стенку желудка через место разреза кожи (рис. 8.1C).

    Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

клинических знаний и навыков для обучения медсестер с ограниченными возможностями

Kumaresan Cithambaram Преподаватель (образование), Школа медсестер и акушерства, Королевский университет Белфаста, Белфаст, Северная Ирландия

Людям с нарушением обучаемости может потребоваться кормление через зонд через чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ) для поддержания их статуса питания, если у них есть врожденная деформация или тяжелая инфекция, затрудняющая прием пищи и питья.Кроме того, люди с нарушением обучаемости могут на протяжении всей жизни страдать тяжелой дисфагией, а также соматическими или хирургическими заболеваниями, из-за которых им трудно есть и пить, и они подвергаются риску аспирации и удушья. Чтобы справиться с этой все более распространенной клинической ситуацией, медсестры, обучающиеся с ограниченными возможностями, должны обладать знаниями и навыками, необходимыми для безопасного и эффективного лечения пациентов с помощью трубки PEG.

Практика неспособности к обучению .
DOI: 10.7748 / ldp.2019.e1938

Экспертная оценка

Эта статья прошла внешнее двойное слепое рецензирование и была проверена на плагиат с помощью автоматизированного программного обеспечения.

Переписка

[email protected]

Конфликт интересов

Не задекларировано

Cithambaram K (2019) Чрескожное эндоскопическое гастростомическое кормление: клинические знания и навыки для обучения медсестер с ограниченными возможностями.Практика нарушения обучаемости. DOI: 10.7748 / ldp.2019.e1938

Опубликовано онлайн: 23 мая 2019 г.

Хотите узнать больше?

Уже подписаны? Войти

ИЛИ

Разблокируйте полный доступ к RCNi Plus сегодня

Сэкономьте более 50% в первые 3 месяца

В ваш пакет подписки входит:

• Неограниченный онлайн-доступ ко всем 10 журналам RCNi и их архивам
• Настраиваемая панель управления с более чем 200 темами
• RCNi Learning, включающий 180+ учебных модулей, аккредитованных RCN
• Портфель RCNi для создания доказательств для повторной валидации
• Персонализированные информационные бюллетени с учетом ваших интересов

Подписаться

Студент RCN? Студент стандартного медсестринского дела

Кроме того, вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.