Гемобластозы классификация: НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Гемобластозы

• Гемобластозы
—
опухолевые заболевания кроветворной
и лимфатической ткани. Гемобластозы
подразделяют на систем­ные заболевания
— лейкозы, а также регионарные — лимфомы.

Отличия между
лейкозами и лимфомами заключаются не
только в наличии или отсутствии
системности поражения. Изве­стно, что
в терминальной стадии лимфомы дают
обширное мета-стазирование, в том числе
и в костный мозг. Другим важным от­личием
лейкозов от лимфом является то, что при
лейкозах опу­холь первично возникает
на «территории» костного мозга, а
при лимфомах костный мозг поражается
вторично в результате ме-тастазирования.

При лейкозах
опухолевые клетки, как правило,
обнаружива­ются в крови, поэтому в
литературе используется термин для
обозначения лейкозов, предложенный еще
Р.Вирховым, «лейке­мия».

В последние годы
в литературе широко обсуждается вопрос
о существовании предопухолевой стадии
лейкозов и лимфом. Предлагаются термины
«предлейкоз» и «предлимфома»
для обо­значения состояний с различными
качественными и количест­венными
изменениями кроветворной ткани, нередко
предшеству­ющими развитию гемобластозов.

Эпидемиология.
Опухоли
кроветворной и лимфоидной ткани в числе
пяти самых распространенных опухолей
человека. Среди опухолей детей первых
5 лет жизни на их долю приходится 30 %
случаев.

Этиология.
Как
все опухоли, гемобластозы могут вызываться
разнообразными мутагенными факторами
экзогенного и эндогенного происхождения,
действующими на стволовые и полустволовые
клетки-предшественницы. Большое значение
в возникновении ряда гемобластозов
имеет наследственный фактор.

Роль ионизирующей
радиации в возникновении гемобластов
Доказывается наблюдениями за пациентами,
заболевшими лейкозами и лимфомами через
определенное время после атом­ной
бомбардировки Японии, аварий на АЭС,
ядерных испытаний. Описаны случаи
заболеваний у людей, получавших
радиотера­пию, а также у врачей-радиологов.
Известен цитогенетический маркер
радиационного поражения — кольцевидная
хромосома. Достоверно установлена связь
между радиационным поражением и развитием
острого и хронического миелолейкоза,
острого эри-тромиелоза и острого
лимфобластного лейкоза у детей.

Роль химических
канцерогенов доказывается данными
экспе­риментов, наблюдениями за
пациентами, работавшими на вред­ных
предприятиях с использованием бензола,
а также за больны­ми, получавшими
цитостатическую терапию по поводу
других онкологических заболеваний.
Использование таких цитостатических
препаратов, как мелфалан, азатиоприн,
лейкеран, миелосан, антибиотика
левомицетина, может приводить к
возникновению острого и хронического
миелолейкоза, острого миеломонобластного
лейкоза и эритромиелоза.

Роль вирусов в
качестве этиологического фактора
гемобластозов трактуется неоднозначно.
В развитии гемобластозов че­ловека
доказано участие лишь двух вирусов:
вируса Эпштейна — Барр (африканская
лимфома Беркитта) и Т-лимфоцитарного
ви­руса лейкоза человека первого типа
(Т-клеточная лимфома и Т-клеточные
лейкозы). Имеются экспериментальные
данные, до­казывающие прямое
канцерогенное действие вирусов на
гемопоэтические клетки посредством
вирусных онкогенов. Однако в большинстве
ситуаций внедрение вирусов в клетку
вызывает лишь иммортализацию (бессмертие)
последней, на фоне которой возникают
дополнительные перестройки генома,
ведущие к зло­качественной трансформации
(многоступенчатый канцерогенез).

Роль наследственности
в развитии гемобластозов подтвер­ждается
частым развитием лейкозов у людей с
наследственными заболеваниями со
спонтанными разрывами хромосом (болезни
Дауна, Блума, анемия Фанкони), с
нерасхождением половых хро­мосом
(болезни Клайнфелтера, Тернера), а также
существовани­ем «лейкозных семей».
Нередко лейкозы развиваются у пациентов
с наследственными дефектами иммунитета
(атаксия телеагиэктазия, или синдром
Луи-Бар, синдром Вискотта — Олдриджа,
болезнь Братона).

Патогенез.
Множество
этиологических факторов, воздействуя
на стволовые и полустволовые гемопоэтические
клетки, пр» водят к одинаковым результатам
— злокачественной трансформации.
Следовательно, существует так называемое
узкое место, через которое могут
осуществлять свое воздействие различив
агенты. Такое место, вероятнее всего,
находится в геноме клеток, где располагаются
протоонкогены и антионкогены. При этом
могут происходить усиление экспрессии,
амплификация, то­чечная мутация или
другие изменения протоонкогенов,
превра­щение их в клеточные онкогены,
что приводит к развитию опу­холи.
Хромосомные перестройки могут привести
к передислока­ции протоонкогена в
зону влияния гена-энхансера, превращению
его в клеточный онкоген и усилению
экспрессии. Так, при лимфоме Беркитта
происходит реципрокная транслокация
между хромосомами 8 и 14q32.
Клеточный онкоген c-myc
из хромосомы 8 перемещается на хромосому
14 и попадает в зону действия ге­нов,
регулирующих синтез тяжелых цепочек
иммуноглобулинов. Описанные изменения
сочетаются также с точечной мутацией
N-ras.

При
хроническом миелолейкозе нередко
встречается фила­дельфийская хромосома,
образовавшаяся в результате реципрокной
транслокации между хромосомами 9 и 22.
Образуется новый ген-гибрид c-abl-bcr,
белковый продукт которого обладает
тирозинкиназной активностью. Онкогены
обычно встраиваются в разрывы хромосом.
Так, при В-лимфоцитарных лимфомах и
лей­козах происходят разрывы в
хромосоме 14 в локусе 32q,
где лока­лизуются гены тяжелых цепочек
иммуноглобулинов. При Т-лимфоцитарных
лейкозах и лимфомах — в локусе 11q
гена а-цепочек рецепторов Т-лимфоцитов.

Морфогенез.
Развитие
гемобластозов начинается с малигнизации
одной стволовой или полустволовой
клетки, дающей пул опухолевых клеток.
Это означает, что все гемобластозы имеют
моноклоновое происхождение. Моноклоновость
происхождения подтверждается
экспериментальными и клиническими
данными по обнаружению во всех опухолевых
клетках одного и того же больного
клоновой метки — хромосомной или
изоферментной. Например, во всех
опухолевых клетках при хроническом
миелолейкозе присутствует филадельфийская
хромосома.

Стволовые клетки
составляют примерно 0,01—0,001 % всей
популяции костномозговых клеток. Рост
и дифференцировка стволовых и полустволовых
клеток-предшественниц управляются
факторами роста (схема 34) и стромальным
микроокружением, что подтверждается
экспериментами с клеточными культурами
где рост и дифференцировка клеток
происходят только в Присутствии факторов
роста или стромальных клеток. Стромальные
клетки, вероятно, также выделяют факторы
роста, свя­тые с их клеточными
мембранами, а также гепарансульфатами
стромы, обеспечивая тем самым локальный
рост.

Схема
34. Структура
гемопоэтической
системы

1 –
Колониеформирующая
клетка,
син.
колониеобразующая
клетка
(КОЕ).

Результаты работ
по изучению морфологии и клеточной
ки­нетики гемобластозов, в первую
очередь лейкозов, показали, что при
развитии опухолей происходит не только
малигнизация на уровне стволовых и
полустволовых клеток-предшественниц,
но также развивается блок дифференцировки
в пуле опухолевых клеток.

ЛЕЙКОЗЫ

При лейкозах
опухолевая ткань первоначально
разрастается на «территории»
костного мозга и постепенно замещает
нормальные ростки кроветворения.
Механизмы этого явления мал изучены.
Вероятно, речь идет не о простом
механическом вытеснении, а скорее о
подавлении нормальных ростков клоном
лейкозных клеток с участием особых
факторов и контактного торможения. В
результате этого процесса у больных
лейкозами за­кономерно развиваются
различные варианты цитопений — анемия,
тромбоцитопения, лимфоцитопения,
гранулоцитопения, что приводит к
повышенной кровоточивости, кровоизлияниям,
пода­влению иммунитета с присоединением
инфекционных осложне­ний.

Метастазирование
при лейкозах сопровождается появлением
лейкозных инфильтратов в различных
органах — печени, селе­зенке,
лимфатических узлах и др. В органах
могут развиваться изменения, обусловленные
обтурацией сосудов опухолевыми клетками
— инфаркты, язвенно-некротические
осложнения.

Принципы
классификации лейкозов. Выделяют
пять основ­ных принципов классификации:
по характеру течения лейкозов; по степени
дифференцировки опухолевых клеток; в
соответст­вии с цитогенезом; на основе
иммунного фенотипа опухолевых клеток;
по общему числу лейкоцитов и наличию
бластных кле­ток в периферической
крови.

По
характеру течения выделяют острые,
проте­кающие
менее года, и хронические,
существующие
длительное время.

По
степени дифференцировки опухоле­вых
клеток выделяют недифференцированные,
властные и
цитарные
лейкозы.

При высоком блоке
дифференцировки лейкозные клетки мо­гут
напоминать стволовые и властные клетки
первых четырех классов клеток-предшественниц
[Чертков И.Л., Воробьев А.И., 1993]. Поэтому
по степени дифференцировки эти лейкозы
назы­вают властными и недифференцированными.
Поскольку они протекают остро, то можно
говорить, что острые лейкозы — это
бластные и недифференцированные лейкозы.

При низком блоке
дифференцировки лейкозные клетки
напо­минают процитарные и цитарные
клетки-предшественницы, лей­козы
протекают менее злокачественно,
хронически и называют­ся цитарными.

Цитогенетические
варианты лейкозов основы­ваются на
представлениях о кроветворении (см.
схему 34). Острые лейкозы по цитогенезу
подразделяются на лимфобластный,
миелобластный, монобластный,
миеломонобластный, эритромиелобластный,
мегакариобластный, недифференцированный.
Иронические лейкозы представлены
лейкозами миелоцитарного происхождения
(хронический миелоцитарный лейкоз,
хрониче­ский нейтрофильный лейкоз,
хронический эозинофильный лейкоз,
хронический базофильный лейкоз,
миелосклероз и др.), лимфоцитарного
происхождения (хронический лимфолейкоз,
парапротеинемические лейкозы: миеломная
болезнь, первичная макроглобулинемия
Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей
Франклина; лимфоматоз кожи — болезнь
Сезари и др.), моноцитарц₀,
го происхождения (хронический моноцитарный
лейкоз, гистиоцитоз X).

Иммунный
фенотип опухолевых клеток в настоящее
время стало возможным проводить более
точное типирование опухолевых клеток
в зависимости от их иммунного фенотипа
по экспрессии CD19,
CD20,
CD5,
легких цепочек имму­ноглобулинов и
других антигенных маркеров.

По
общему числу лейкоцитов в периферической
крови и наличию лейкозных кле­ток
выделяют лейкемические (более 50 — 80 •
10⁹/л
лейкоцитов, в том числе бластов),
сублейкемические (50—80 • 10⁹/л,
в том чис­ле бласты), лейкопенические
(содержание лейкоцитов в перифе­рической
крови ниже нормы, но есть бласты),
алейкемические (содержание лейкоцитов
в периферической крови ниже нормы,
бласты отсутствуют).

Морфологическое
исследование имеет большое значение в
диагностике лейкозов. Основными методами
прижизненной мор­фологической
диагностики являются исследования
мазков пери­ферической крови и
биоптатов костного мозга, которые
получа­ют при трепанации гребешка
подвздошной кости или пункции грудины,
а также других органов.

этиология, патогенез, классификация, гематологическая характеристика. Принципы диагностики. Стадии лейкоза — Студопедия

Гемобластозы — гетерогенная группа опухолей, возникающих из кроветворных клеток. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно «заселен» опухолевыми клетками, называют лейкозами. Выделяют миелопролиферативные и лимфопролиферативные гемобластозы. Этиология: как и другие опухоли, гемобластозы возникают в результате первичной мутации кроветворной клетки-предшественницы. Установлено, что все гемобластозы, как и иные злокачественные опухоли, начинаются из одной первоначально мутировавшей клетки, причем клетки-потомки сохраняют многие признаки исходной «стволовой» туморозной клетки в т. тот же первоначально возникший дефект (маркер) — возникает опухолевый клон. При накоплении достаточного количества опухолевых клеток (около 10 -триллион клеток) возникают первые клинические симптомы гемобластоза. Даже на самых ранних этапах болезни, когда при случайном исследовании крови обнаруживаются единичные бластные клетки, в любом участке костного мозга бласты уже составляют обычно десятки процентов. Метастатическое распространение опухолевых клеток при лейкозах в настоящее время полностью доказано. Злокачественные формы гемобластозов характеризуются наличием опухолевой прогрессии. Опухолевая прогрессия означает, что в пределах первоначального опухолевого клона (моноклоновая стадия — доброкачественная) возникают вторично мутировавшие клетки (субклоны), как правило, более автономные и, следовательно злокачественные (поликлоновая стадия).

Лейкозы острые — это гетерогенная группа опухолевых заболеваний кроветворной системы, которые начинаются в костном мозге и характеризуются накоплением недифференцированных (бластных) клеток и подавлением нормальных ростков кроветворения.

Острые лейкозы классифицируют в зависимости от цитохимических и иммунофенотипических особенностей опухолевых клеток. Прежде всего выделяют:

-острые лимфобластные

-острые нелимфобластные лейкозы.

По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

1. Лейкопеническая, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток в единице объема крови).

2. Алейкемическая, при которой количество лейкоцитов находится в пределах 4000 — 9000.

3. Сублейкемическая — количество лейкоцитов от 10000 до 50 000 в одном кубическом миллиметре.

4. Лейкемическая, при которой количество лейкоцитов в единице объема крови превышает 50 000.

В группу хронических форм миелопролиферативного синдрома включают четыре формы. Полицетемия, Хронический миелоз, Тромбоцитемия, Остеомиелосклероз (миелосклероз с миелоидной метаплазией). Установлено, что в развитии лейкозов важную роль играют следующие факторы:

1. Ионизирующая радиация. Известно, что у рентгенологов лейкозы встречаются в несколько раз чаще, нежели у врачей других специальностей. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, оставшихся в живых после атомной бомбардировки 1945 г., частота заболеваемости лейкозами была значительно выше, чем в среднем по Японии, причем количество заболевших лейкозами было тем меньшим, чем дальше данный контингент находился от эпицентра взрыва. Наконец, в эксперименте удалось показать этиологическую роль облучения в возникновении лейкозов.

2. Химические вещества. Установлена роль в возникновении лейкозов тех же самых веществ, которые вызывают злокачественные опухоли: метилхолантрена, дибензантрацена, дибензпирена. Кроме того лейкомогенным действием обладают бензол, толуол, ксилол, азокрасители, а также лекарственные препараты, относящиеся к метилбутадионовому и хлорамфениколовому рядам.

3. Вирусы. Вирусная природа некоторых лейкозов у животных является доказанной. Еще в 1910 г. Роус установил, что лейкоз у кур передается бесклеточным фильтратом органов больных лейкозами птиц. Пятьюдесятью годами позже за это открытие Роус был удостоен Нобелевской премии (в 1960 г.). Для человека таких доказательств долгое время не было. Более того, известны случаи, когда больная лейкозом женщина рожала здорового ребенка и, наоборот, у здоровой беременной новорожденный был болен лейкозом. Хотя у больных лейкозами в клетках белой крови обнаруживали включения, имеющие сходство с вирусными, тем не менее это не является доказательством вирусной природы лейкемий у человека, поскольку он (равно как и многие животные) является бессимптомным носителем ряда вирусов. Однако сейчас установлена одна форма лейкоза человека, вызванная ретровирусом. Это — Т-клеточный лейкоз — агрессивный злокачественный процесс, морфологическую основу которого составляют Т-лимфоциты. Вирус этого лейкоза имеет наименование HTLV (human T-lymphocyte virus). Это заболевание эндемично для юго-западных регионов Японии, некоторых стран Карибского бассейна и Центральной Африки. Для этой формы лейкоза доказана передача заболевания от одного человека к другому, в то время как остальные формы лейкозов не контагиозны.

Патогенез лейкозов согласно современным воззрениям также аналогичен патогенезу злокачественных опухолей. В отличие от опухолей в патогенезе лейкозов важная роль придается также нарушению обмена триптофана, возникающего в результате определенных изменений в витаминном метаболизме организма. Наиболее признаваемой является, мутационная теория возникновения лейкозов. О том, что при лейкозах наблюдаются мутации в клетках крови говорит обнаружение при миелолейкозах в 21-й паре хромосом так называемой филадельфийской хромосомы (Ph2-хромосома) и Ch2 -хромосомы при хроническом лимфаденозе. Кроме того, миелолейкоз значительно чаще встречается у больных с синдромом Дауна, у которых также имеются хромосомные аберрации, и у больных с трисомией-Х, нежели у людей с нормальным хромосомным набором. Что же касается вирусного канцерогенеза, то здесь также происходит мутация. Вирус либо «встраивается» в молекулу ДНК, либо «переписывает» на нее свою информацию, после чего данная клетка начинает воспроизводить себе подобные согласно уже не своему генетическому коду, а в соответствии с генетическим кодом данного вируса.

стадии острого лейкоза: 1)начальная стадия(первая атака, или развернутая стадия заболевания), 2)полная ремиссия, выздоровление, частичная ремиссия, 3)рецидив .

Гематологическая картина острого лейкоза может быть двоякой. При выходе бластных клеток в кровь в лейкограмме определяется характерная для острого лейкоза картина: наличие одновременно молодых — бластных — клеток и зрелых гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов. Если в мазке крови даже и встречаются промиелоциты и миелоциты, их процент при остром лейкозе невелик и картина провала в лейкограмме между молодыми и зрелыми клетками сохраняется. Если же бластные клетки не обрели еще способности к выходу из костного мозга в кровь, но уже привели к каким-то нарушениям в организме, значит, их содержание в костном мозге достаточно высокое. При этом в крови отмечаются лейкопения, анемия, тромбоцито- либо панцитопения.

-Лекция №4 ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Лекция
4

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

•
Гемобластозы
—
опухолевые заболевания кроветворной
и лимфатической
ткани. Гемобластозы подразделяют на
систем­ные
заболевания — лейкозы, а также регионарные
— лимфомы.

Отличия
между лейкозами и лимфомами заключаются
не только
в наличии или отсутствии системности
поражения. Изве­стно, что в терминальной
стадии лимфомы дают обширное
мета-стазирование, в том числе и в костный
мозг. Другим важным от­личием
лейкозов от лимфом является то, что при
лейкозах опу­холь
первично возникает на «территории»
костного мозга, а при лимфомах
костный мозг поражается вторично в
результате ме-тастазирования.

При
лейкозах опухолевые клетки, как правило,
обнаружива­ются
в крови, поэтому в литературе используется
термин для обозначения
лейкозов, предложенный еще Р.Вирховым,
«лейке­мия».

В
последние годы в литературе широко
обсуждается вопрос о существовании
предопухолевой стадии лейкозов и лимфом.
Предлагаются
термины «предлейкоз» и «предлимфома»
для обо­значения
состояний с различными качественными
и количест­венными
изменениями кроветворной ткани, нередко
предшеству­ющими
развитию гемобластозов.

Эпидемиология.
Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани
в
числе пяти самых распространенных
опухолей человека. Среди опухолей детей
первых 5 лет жизни на их долю приходится
30 % случаев.

Этиология.
Как все опухоли, гемобластозы могут
вызываться разнообразными
мутагенными факторами экзогенного и
эндо­генного
происхождения, действующими на стволовые
и полу­стволовые
клетки-предшественницы. Большое значение
в воз­никновении ряда гемобластозов
имеет наследственный фактор.

Роль
ионизирующей радиации в возникновении
гемобласто-юв
доказывается наблюдениями за пациентами,
заболевшими

311

лейкозами
и лимфомами через определенное время
после атом­ной
бомбардировки Японии, аварий на АЭС,
ядерных испытаний. Описаны
случаи заболеваний у людей, получавших
радиотера­пию,
а также у врачей-радиологов. Известен
цитогенетический маркер
радиационного поражения — кольцевидная
хромосома. Достоверно
установлена связь между радиационным
поражением и
развитием острого и хронического
миелолейкоза, острого эри-тромиелоза
и острого лимфобластного лейкоза у
детей.

Роль
химических канцерогенов доказывается
данными экспе­риментов, наблюдениями
за пациентами, работавшими на вред­ных
предприятиях с использованием бензола,
а также за больны­ми,
получавшими цитостатическую терапию
по поводу других онкологических
заболеваний. Использование таких
цитостатиче-ских препаратов, как
мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миелосан,
антибиотика
левомицетина, может приводить к
возникновению острого и хронического
миелолейкоза, острого миеломонобласт-ного
лейкоза и эритромиелоза.

Роль
вирусов в качестве этиологического
фактора гемобла-стозов
трактуется неоднозначно. В развитии
гемобластозов че­ловека
доказано участие лишь двух вирусов:
вируса Эпштейна — Барр
(африканская лимфома Беркитта) и
Т-лимфоцитарного ви­руса лейкоза
человека первого типа (Т-клеточная
лимфома и Т-клеточные
лейкозы). Имеются экспериментальные
данные, до­казывающие
прямое канцерогенное действие вирусов
на гемопо-этические
клетки посредством вирусных онкогенов.
Однако в большинстве
ситуаций внедрение вирусов в клетку
вызывает лишь
иммортализацию (бессмертие) последней,
на фоне которой возникают дополнительные
перестройки генома, ведущие к
зло­качественной трансформации
(многоступенчатый канцерогенез).

Роль
наследственности в развитии гемобластозов
подтвер­ждается
частым развитием лейкозов у людей с
наследственными заболеваниями
со спонтанными разрывами хромосом
(болезни Дауна,
Блума, анемия Фанкони), с нерасхождением
половых хро мосом
(болезни Клайнфелтера, Тернера), а также
существовани ем
«лейкозных семей». Нередко лейкозы
развиваются у пациен тов с наследственными
дефектами иммунитета (атаксия-телеан
гиэктазия, или синдром Луи-Бар, синдром
Вискотта — Олдрид жа,
болезнь Братона).

Патогенез.
Множество
этиологических факторов, воздейст вуя
на стволовые и полустволовые гемопоэтические
клетки, при водят
к одинаковым результатам — злокачественной
трансфор мации.
Следовательно, существует так называемое
узкое место через
которое могут осуществлять свое
воздействие различные агенты.
Такое место, вероятнее всего, находится
в геноме кле

312

ток,
где располагаются протоонкогены и
антионкогены. При этом
могут происходить усиление экспрессии,
амплификация, то­чечная
мутация или другие изменения протоонкогенов,
превра­щение их в клеточные онкогены,
что приводит к развитию опу­холи.
Хромосомные перестройки могут привести
к передислока­ции
протоонкогена в зону влияния гена-энхансера,
превращению его
в клеточный онкоген и усилению экспрессии.
Так, при лим-фоме Беркитта происходит
реципрокная транслокация между
хромосомами
8 и 14q32.
Клеточный онкоген с-тус из хромосомы 8
перемещается на хромосому 14 и попадает
в зону действия ге­нов,
регулирующих синтез тяжелых цепочек
иммуноглобулинов. Описанные
изменения сочетаются также с точечной
мутацией N-ras.

При
хроническом миелолейкозе нередко
встречается фила­дельфийская
хромосома, образовавшаяся в результате
реципрок-ной
транслокации между хромосомами 9 и 22.
Образуется новый ген-гибрид
c-abl-bcr,
белковый продукт которого обладает
тиро-зинкиназной
активностью. Онкогены обычно встраиваются
в разрывы
хромосом. Так, при В-лимфоцитарных
лимфомах и лей­козах
происходят разрывы в хромосоме 14 в
локусе 32q,
где лока­лизуются
гены тяжелых цепочек иммуноглобулинов.
При Т-лим-фоцитарных
лейкозах и лимфомах — в локусе llq
гена а-цепо-чек
рецепторов Т-лимфоцитов.

Морфогенез.
Развитие
гемобластозов начинается с малигни-зации
одной стволовой или полустволовой
клетки, дающей пул опухолевых
клеток. Это означает, что все гемобластозы
имеют моноклоновое
происхождение. Моноклоновость
происхождения подтверждается
экспериментальными и клиническими
данными по
обнаружению во всех опухолевых клетках
одного и того же больного
клоновой метки — хромосомной или
изоферментной. Например,
во всех опухолевых клетках при хроническом
миело­лейкозе
присутствует филадельфийская хромосома.

Стволовые
клетки составляют примерно 0,01—0,001 %
всей
популяции
костномозговых клеток. Рост и
дифференцировка стволовых
и полустволовых клеток-предшественниц
управляют­ся
факторами роста (схема 34) и стромальным
микроокружени­ем,
что подтверждается экспериментами с
клеточными культура­ми,
где рост и дифференцировка клеток
происходят только в присутствии факторов
роста или стромальных клеток. Стро-мальные
клетки, вероятно, также выделяют факторы
роста, свя-заные с их клеточными
мембранами, а также гепарансульфата-ми
стромы, обеспечивая тем самым локальный
рост.

313

Схема
34.
Структура гемопоэтической системы

¹
Колониеформирующая
клетка, син, колониеобразующая клетка
(КОЕ).

Результаты
работ по изучению морфологии и клеточной
ки­нетики
гемобластозов, в первую очередь лейкозов,
показали, что при развитии опухолей
происходит не только малигнизация на
уровне стволовых и полустволовых
клеток-предшественниц, но также
развивается блок дифференцировки в
пуле опухолевых клеток.

ЛЕЙКОЗЫ

При
лейкозах опухолевая ткань первоначально
разрастается на
«территории» костного мозга и
постепенно замещает нор­мальные
ростки кроветворения. Механизмы этого
явления мало изучены.
Вероятно, речь идет не о простом
механическом вытес­нении,
а скорее о подавлении нормальных ростков
клоном лей-козных
клеток с участием особых факторов и
контактного тор

314

можения.
В результате этого процесса у больных
лейкозами за­кономерно развиваются
различные варианты цитопений — ане­мия,
тромбоцитопения, лимфоцитопения,
гранулоцитопения, что приводит
к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям,
пода­влению
иммунитета с присоединением инфекционных
осложне­ний.

Метастазирование
при лейкозах сопровождается появлением
лейкозных
инфильтратов в различных органах —
печени, селе­зенке, лимфатических
узлах и др. В органах могут развиваться
изменения, обусловленные обтурацией
сосудов опухолевыми клетками — инфаркты,
язвенно-некротические осложнения.

Принципы
классификации лейкозов. Выделяют
пять основ­ных
принципов классификации: по характеру
течения лейкозов; по
степени дифференцировки опухолевых
клеток; в соответст­вии
с цитогенезом; на основе иммунного
фенотипа опухолевых клеток;
по общему числу лейкоцитов и наличию
бластных кле­ток
в периферической крови.

По
характеру
течения
выделяют острые,
проте­кающие
менее года, и хронические,
существующие
длительное время.

По
степени
дифференцировки
опухоле­вых
клеток
выделяют
недифференцированные,
властные и
цитарные
лейкозы.

При
высоком блоке дифференцировки лейкозные
клетки мо­гут
напоминать стволовые и бластные клетки
первых четырех классов клеток-предшественниц
[Чертков И.Л., Воробьев А.И., 1993].
Поэтому по степени дифференцировки эти
лейкозы назы­вают
властными и недифференцированными.
Поскольку они протекают
остро, то можно говорить, что острые
лейкозы — это бластные
и недифференцированные лейкозы.

При
низком блоке дифференцировки лейкозные
клетки напо­минают
процитарные и цитарные клетки-предшественницы,
лей­козы
протекают менее злокачественно,
хронически и называют­ся
цитарными.

Цитогенетические
варианты
лейкозов
основы­ваются
на представлениях о кроветворении (см.
схему 34). Ост­рые лейкозы по цитогенезу
подразделяются на лимфобластный,
миелобластный,
монобластный, миеломонобластный,
эритроми-елобластный,
мегакариобластный, недифференцированный.
Хронические
лейкозы представлены лейкозами
миелоцитарного происхождения (хронический
миелоцитарный лейкоз, хрониче­ский
нейтрофильный лейкоз, хронический
эозинофильный лей­коз,
хронический базофильный лейкоз,
миелосклероз и др.), лим-фоцитарного
происхождения (хронический лимфолейкоз,
пара-протеинемические лейкозы: миеломная
болезнь, первичная мак-роглобулинемия
Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей
Франк-

315

лина;
лимфоматоз кожи — болезнь Сезари и
др.), моноцитарно-го
происхождения (хронический моноцитарный
лейкоз, гистио-цитоз
X).

Иммунный
фенотип
опухолевых
клеток.В
настоящее
время стало возможным проводить более
точное ти-пирование
опухолевых клеток в зависимости от их
иммунного фенотипа
по экспрессии CD
19, CD20,
CD5,
легких цепочек имму­ноглобулинов
и других антигенных маркеров.

По
общему
числу
лейкоцитов
в перифе­рической
крови
и наличию
лейкозных
кле­ток выделяют
лейкемические (более 50—80 • 10⁹/л
лейкоцитов, в
том числе бластов), сублейкемические
(50—80 • 10⁹/л,
в том чис­ле
бласты), лейкопенические (содержание
лейкоцитов в перифе­рической
крови ниже нормы, но есть бласты),
алейкемические (содержание лейкоцитов
в периферической крови ниже нормы,
бласты отсутствуют).

Морфологическое
исследование имеет большое значение
в диагностике
лейкозов. Основными методами прижизненной
мор­фологической диагностики являются
исследования мазков пери­ферической
крови и биоптатов костного мозга,
которые получа­ют
при трепанации гребешка подвздошной
кости или пункции грудины,
а также других органов.

Острые
лейкозы

Различные
формы острого лейкоза имеют стереотипные
морфологические
проявления: лейкозная инфильтрация
костно­го
мозга в виде очаговых и диффузных
инфильтратов из клеток с
крупными светлыми ядрами, содержащими
по нескольку ядры­шек.
Размеры и очертания ядер, а также ширина
ободка цито­плазмы
могут варьировать. Бласты составляют
10—20 % костно­мозговых
клеток. Цитогенетическую принадлежность
бластов, как
правило, можно выявить только с помощью
специальных ме­тодов исследования
— цитохимических и иммуногистохимиче-ских.
Применяются реакции на пероксидазу,
окраска на липиды Суданом
черным, ШИК-реакция, гистоферментохимические
ре­акции
на выявление неспецифической эстеразы,
хлорацетатэсте-разы, кислой фосфатазы,
Иммуногистохимически возможно
оп­ределение
маркеров В-, Т-лимфоцитов, клеток
миелоидного и
моноцитарного
рядов.

В
периферической крови и в костном мозге
описывается фе­номен лейкемического
провала («hiatus
leucemicus»),
развиваю­щийся
за счет наличия только бластных и
дифференцированных клеток
и отсутствия промежуточных форм.

В
костномозговой ткани происходят
вытеснение нормальных клеток
гемопоэза опухолевыми, истончение и
резорбция ретику-

лярных
волокон, нередко развивается миелофиброз.
При цито-статической
терапии происходит опустошение костного
мозга с гибелью бластных форм,
увеличивается число жировых клеток и
разрастается
соединительная ткань.

Лейкозные
инфильтраты в виде диффузных или
очаговых скоплений
обнаруживаются в лимфатических узлах,
селезенке и печени.
Это приводит к увеличению размеров
этих органов. В пе­чени
характерно развитие жировой дистрофии.
В связи с лейкоз-ной инфильтрацией
слизистых оболочек полости рта и ткани
миндалин
появляются некротический гингивит,
тонзиллит — не­кротическая
ангина. Иногда присоединяется вторичная
инфек­ция
и развивается сепсис, приводящий больных
к смерти.

В
результате тромбоцитопении, повреждения
печени и стенок сосудов у больных
острыми лейкозами нередко возникает
гемор­рагический
синдром вплоть до развития смертельных
осложне­ний
— кровоизлияний в головной мозг и
желудочно-кишечных кровотечений.

Использование
активной цитостатической терапии
повлияло на
течение острых лейкозов, т.е. привело
к индуцированному ле­карственному
патоморфозу. В связи с этим в настоящее
время выделяют следующие клинические
стадии заболевания: первая атака,
ремиссия (полная или неполная), рецидив
(первый, повтор­ный).

Наибольшее
значение среди острых лейкозов имеют
острый лимфобластный
и острый миелобластный лейкозы.

Острый
лимфобластный лейкоз. Самый
распространенный лейкоз
в детском и юношеском возрасте. Пик
заболеваемости приходится
на возраст от 1 года до 6 лет. Протекает
с поражени­ем
костного мозга, лимфатических узлов,
селезенки, вилочковой железы,
а также других органов. Центральная
нервная система обычно
вовлекается при рецидивах заболевания
после химиоте­рапии.
В костном мозге, периферической крови
и в других орга­нах
обнаруживаются опухолевые клетки типа
лимфобластов с ШИК-положительными
гранулами в цитоплазме, не дающие
ре­акций
на пероксидазу, эстеразы и не содержащие
липиды.

В
²/₃
случаев в опухолевых клетках обнаруживаются
цитоге-нетические
нарушения в виде полиплоидии,
филадельфийской хромосомы
и реципрокной транслокации между
хромосомами 8 и
14.

Цитогенез
острого лимфобластного лейкоза связан
с предше­ственниками
Т- и В-лимфоцитов. На Т-клеточные лейкозы
в странах
Европы приходится 10—15 % наблюдений.
Преобладают В-клеточные
лейкозы.

Руководствуясь
иммунологическими фенотипами опухолевых
клеток,
выделяют несколько форм лимфобластного
лейкоза, что имеет
значение для выбора терапии и прогноза.
Преобладающие

316

317

В-лимфобластные
лейкозы представлены ранним, промежуточ­ным
и поздним вариантами, отличающимися по
экспрессии пара-глобулина
CD
10, поверхностного иммуноглобулина и
активно­сти
терминальной диоксинуклеотидтрансферазы.
Маркерами Т-лимфобластного
лейкоза являются антигены CD7
и Т-рецепто-ров.

У
детей преобладает промежуточный вариант,
у взрослых — ранний
и промежуточный. Прогноз у детей
значительно лучше, чем
у взрослых. Выживаемость составляет
соответственно 60 и 30
%.
Наихудший
прогноз при Т-лимфобластном лейкозе.

Острый
миелобластный лейкоз. Наиболее
частая форма за­болевания
у взрослых с относительно хорошим
прогнозом — ре­миссии
наступают у 70—80 % больных, полные ремиссии
— у 25
%
больных.

Описываются
наблюдения развития острого миелобластного
лейкоза
у людей, подвергшихся радиационному
воздействию, контактирующих
с бензолом (кожевенная индустрия в
Турции, производство
синтетических клеев и др.), принимавших
цитоста-тические
препараты, а также у страдающих
наследственными за­болеваниями
— болезнью Дауна, анемией Фанкони,
синдромом Блума.

Опухолевые
клетки имеют типичные для миелобластов
цито­химические
маркеры: ШИК-положительную диффузно
окра­шенную
цитоплазму, содержат липиды, пероксидазу,
эстеразы. Опухолевые клетки инфильтрируют
костный мозг, приобретаю­щий
макроскопически пиоидный вид, селезенку,
печень, лимфа­тические узлы, слизистую
оболочку желудочно-кишечного трак­та,
что сопровождается язвенно-некротическими
и геморрагиче­скими осложнениями. В
¹/₃
случаев лейкозные инфильтраты
об­наруживаются
в легких («лейкозный пневмонит»),
в ¹1₄
—
в обо­лочках
мозга («лейкозный менингит»). По
иммунологическим фенотипам
выделяют 6 вариантов заболевания.

Больные
умирают от кровоизлияний в головной
мозг, желу­дочно-кишечных
кровотечений и инфекционных осложнений.
Лечение
цитостатиками изменило проявления
заболевания, удли­нило
жизнь больным.

Хронические
лейкозы

Хронические
лейкозы отличаются от острых цитарной
диф-ференцировкой опухолевых клеток,
более длительным стадий­ным
течением.

Первая
стадия
заболеваний
характеризуется присутст­вием
одного клона опухолевых клеток, течет
годами, относи­тельно доброкачественно,
хронически и называется м о н о -клоновой,
доброкачественной.

318

ь
Вторая
стадия
обусловлена появлением вторичных
опухолевых
клонов, характеризуется быстрым,
злокачествен­ным
течением с появлением множества бластов
и называется злокачественной,
поликлоновой
стадией,
или
стадией
властного
криза.
80%
больных хро­ническими
лейкозами погибают в стадии властного
криза.

Результаты
цитогенетических исследований показали,
что злокачественная
трансформация кроветворных клеток при
хро­нических
лейкозах может происходить на очень
ранних ста­диях
— на стадиях стволовых клеток. Цитарный
характер лейко­зов обусловлен низким
блоком дифференцировки в опухолевых
клетках.

При
хронических лейкозах лейкозные
инфильтраты обнару­живаются
в костном мозге, где в связи с длительными
течением и
цитостатической терапией нередко
развивается миелофиброз в печени,
селезенке и лимфатических узлах, которые
иногда дости­гают
значительных размеров.

Хронические
лимфоцитарные лейкозы. Эти
формы лейкозов объединяются
в две группы. Первая — хронический
лимфолей-коз
и примыкающие к нему болезнь Сезари
(лимфоматоз кожи), Т-клеточный
лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный
лей­коз
(В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз
(В-клеточный). Вторая группа —
парапротеинемические лейкозы. Наибольшее
значение
имеет хронический лимфолейкоз.

Хронический
лимфолейкоз.
Встречается
обыч­но
у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом
возрасте. Мужчины бо­леют
в два раза чаще женщин. Заболеваемость
достигает 6 слу­чаев
на 100 000 населения.

Цитогенез
— в 95 % случаев из ранних В-клеток.
Опухолевые клетки
напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты
и экс-прессируют
параглобулины CD
19, CD20,
CD5.

В
клинической картине преобладают
лимфаденопатия, ане­мия
(нередко аутоиммунная), тромбоцитопения,
гранулоцитопе-ния,
имеются выраженная иммунодепрессия и
предрасположен­ность к инфекционным
осложнениям. Прогноз относительно
хо­роший,
заболевание протекает длительно с
высокими показате­лями
выживаемости. Однако в финале может
развиться власт­ный
криз.

Лейкозные
инфильтраты диффузно поражают костный
мозг, лимфатические узлы, которые могут
достигать значительных размеров,
образуя мягкие или плотноватые пакеты,
а также сда­вливать
соседние органы. Селезенка резко
увеличена, в отдель­ных
случаях ее масса составляет несколько
килограммов. Печень увеличена
в меньшей степени.

Больные
умирают обычно от инфекционных осложнений.
Описаны
наблюдения трансформации хронического
лимфолеи-коза
в неходжкинские лимфомы.

319

Парапротеинемические
лимфолейкозы.В
эту
группу входят три заболевания — миеломная
болезнь, пер­вичная
макроглобулинемия Вальденстрема и
болезнь тяжелых цепей
Франклина. Особенностью парапротеинемических
лейко­зов,
которые также называются злокачественными
иммунопро-лиферативными
заболеваниями, является способность
опухоле­вых
клеток синтезировать однородные
иммуноглобулины или их фрагменты
— парапротеины, что связано с цитогенезом
опухо­левых
клеток. Опухолевые клетки при
парапротеинемических лейкозах
дифференцируются по плазмоцитарному
типу, сохра­няя
в извращенной форме особенность
плазматических клеток синтезировать
иммуноглобулины.

Наибольшее
значение среди парапротеинемических
лейкозов имеет
миеломная болезнь.

Миеломная
болезнь (болезнь
Рустицкого — Калера, множест­венная
миелома, генерализованная плазмоцитома)
встречается в основном
у взрослых. Описаны единичные наблюдения
у людей моложе
30 лет. Свое название заболевание и
опухолевая клетка получили
в связи с преимущественной локализацией
процесса на «территории»
костного мозга (миелон — костный мозг).

Выделяют
несколько вариантов миеломной болезни
в зависи­мости от характера
распространения миеломных инфильтратов
в костном мозге, от характера миеломных
клеток и от типа синте­зируемого
парапротеина.

По
характеру распространенности опухолевого
инфильтрата в костном мозге выделяют
диффузную, диффузно-узловатую,
множественно-узловатую
формы миеломы; по клеточному со­ставу
— плазмоцитарную, плазмобластную,
полиморфно-кле­точную
и мелкоклеточную миелому [Струков
А.И., 1959].

В
зависимости от способности секретировать
различные ти­пы парапротеинов различают
несколько вариантов миеломной болезни:
несекретирующие, диклоновые миеломы,
миелому Бенс-Джонса,
G-,
А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются
G-,
А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю
которых прихо­дится 75, 20 и 15 % наблюдений
соответственно.

Опухолевая
ткань разрастается преимущественно в
плоских костях
(череп, ребра, таз) и в позвоночнике,
инициируя в них ос-теолизис,
остеопороз. На рентгенограмме очаги
поражения име­ют
вид гладкостенных пробоин. Полости
образуются в местах роста миеломных
клеток за счет активации ими остеокластов,
осуществляющих
лизис и резорбцию костной ткани (пазушное
рассасывание).
Высказываются предположения, что в
качестве активирующих
остеокласты субстанций могут выступать
интер-лейкин-1
и бета-трансформирующий фактор роста,
выделяемые миеломными
клетками. Помимо костного мозга,
опухолевые ин-фильтраты
могут обнаруживаться и в других органах.

Осложнения
миеломной болезни развиваются вследствие
де­струкции
костной ткани — патологические переломы,
боли в ко-

320

стях,
а также из-за продукции парапротеинов
— амилоидоз (AL-амилощоз),
парапротеинемическая кома и парапротеиноз
ор­ганов.

Хронические
миелоцитарные лейкозы. Группа
лейкозов, со­держащих
опухолевые клетки типа процитарных и
цитарных предшественников
миелоидного ряда. В эту группу входят
хрони­ческий
миелоцитарный лейкоз с или без
филадельфийской хро­мосомы,
ювенильный хронический миелоцитарный
лейкоз, хро­нический
нейтрофильный лейкоз, хронический
эозинофильный лейкоз,
первичный миелофиброз (мегакариоцитарная
диффе-ренцировка опухолевых клеток).
Разнообразие форм хрониче­ских
миелоцитарных лейкозов обусловлено
существованием об­щей клетки-предшественницы
гранулоцитарного, моноцитарно-го,
мегакариоцитарного, эозинофильного и
базофильного рост­ков.
При развитии всех этих форм злокачественная
трансформа­ция,
вероятно, происходит на уровне
плюрипотентной стволовой клетки
миелоидного ростка, так как цитогенетические
маркеры можно обнаружить во всех ветвях
этого ростка.

Хронический
миелолейкоз
представляет
наи­больший
практический интерес. Это нередкое
заболевание, на долю
которого приходится 15 % всех случаев
лейкоза. В США ежегодно регистрируется
2500 новых случаев. Встречается в лю­бом
возрасте, немного чаще у лиц мужского
пола. В развитии за­болевания
имеют значение те же этиологические
факторы, что и при
остром миелобластном лейкозе.

Цитогенетическим
маркером заболевания является
фила­дельфийская
хромосома, свидетельствующая также и
о плохом прогнозе.

Заболевание
протекает в две или даже три стадии:
хрониче­ская
стадия, промежуточная (выделяется
клиницистами, так как требует
особых терапевтических мероприятий) и
бласттранс-формации.

Хроническая
стадия длится
3—4 года, нередко не имеет кли­нических
проявлений. Морфологически в эту стадию
обнаружи­вают
сплено- и гепатомегалию, анемию. В костном
мозге, пери­ферической
крови, в селезенке, печени и лимфатических
узлах обнаруживают
увеличение про- и цитарных форм миелоидного
ростка,
имеющих маркеры одного опухолевого
клона.

Промежуточная
стадия сопровождается
нарастанием слабо­сти,
повышением температуры тела, появлением
клеток с новы­ми
цитогенетическими отклонениями,
резистентных к применяв­шимся ранее
цитостатикам, прогрессированием сплено-
и гепато-мегалии. Эта стадия длится
несколько месяцев, но при правильно
назначенном
лечении может быть пролонгирована.

Стадия
бласттрансформации —
властного
криза —
закан­чивается
смертью больных, несмотря на проводимую
терапию, в

321

очень
короткие сроки. В инфильтратах в костном
мозге и во вну­тренних
органах, а также в периферической крови
появляются бластные
формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми
цито-генетическими
нарушениями.

У
10 % больных заболевание заканчивается
миелофиброзом, обусловленным
действием цитостатиков. Другой причиной
мие-лофиброза
может быть двухростковая пролиферация
клеток ти­па
цитарных предшественников грануло- и
мегакариоцитарного ростков. Последние
продуцируют фактор роста тромбоцитов,
ак­тивирующий
фибробласты.

На
аутопсии имеются характерные изменения
внутренних ор­ганов:
пиоидный костный мозг, значительные
сплено- и генато-мегалия, умеренное
увеличение лимфатических узлов.

ЛИМФОМЫ

•
Лимфомы
—
регионарные злокачественные опухоли
лимфо-идной
ткани. Имеют моноклоновое происхождение,
что исполь­зуется при их диагностике
и дифференциальной диагностике с
реактивными
гиперпластическими процессами в
лимфоидной ткани.

Диагноз лимфом
устанавливается прежде всего при биопсии

лимфатических
узлов.

Классификация.
В настоящее
время используется несколько классификаций
лимфом: H.Rappoport
(1966), R.G.Lukes
— R.D.Collins
(1973—1974), R.E.A.L.,
кильская и ВОЗ, включающая в
себя обе эти классификации.

Классификация
лимфом [R.E.A.L.
и кильская, 1996]

Гемобластозы

Гемобластозы
– опухоли кроветворной и лимфоидной
ткани.

Гемобластозы
делят на две группы:

1. Лейкозы
   – системные поражения кроветворной
   ткани

2. Гематосаркомы,
   среди которых наибольшее значение
   имеют лимфомы
   –
   регионарные опухолевые поражения
   лимфоидной ткани с возможной
   генерализацией.

Эпидемиология:
Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани
в числе пяти самых распространенных
опухолей человека. Среди опухолей детей
первых пяти лет жизни на их долю приходится
30% случаев.

Этиология:
Гемобластозы
вызываются разнообразными мутогенными
факторами экзогенного и эндогенного
происхождения, действующими на стволовые
и полустволовые клетки-предшественницы.

1. Ионизирующая
   радиация.
   Доказательством того являются случаи
   заболевания лейкозами и лимфомами лиц,
   подвергшихся атомной бомбардировке в
   Японии (у лиц, находившихся ближе 1500м
   от эпицентра взрыва, частота лейкозов
   выше в 45 раз), после аварий на АЭС, атомных
   испытаний. Достоверно установлена
   связь между радиоционным поражением
   и развитием острого и хронического
   миелолейкозов, острого лимфобластного
   лейкоза.

2. Химические
   мутогены:
   бензол, метотрексат, циклофосфан.

3. Роль вирусов
   доказана в развитии африканской лимфомы
   Беркита (вирус Эпштейн-Барр), а также
   Т-клеточной лимфомы и Т-клеточного
   лейкоза (Т-лимфоцитарный вирус лейкоза
   человека первого типа).

4. Наследственность.
Частое развитие лейкозов у людей с
наследственными дефектами хромосом:
б-нь Дауна, Клайнфелтера, Блюма.

Патогенез:

• Множество
  этиологических факторов, воздействуя
  на стволовые и полустволовые
  гемопоэтические клетки, приводят к их
  злокачественной трансформации.

• Развитие гемобластоза
  начинается с малигнизации
  одной стволовой или полустволовой
  клетки,
  дающих пул опухолевых клеток. Это
  означает, что все гемобластозы имеют
  моноклоновое
  происхождение.

• Моноклоновая
  стадия лейкоза с течением времени
  сменяется
  поликлоновой,
  для которой характерно образование
  новых субклонов,
  как правило, менее дифференцированных
  и более устойчивых к химеотерапии.

• Происходит не
  только малигнизация на уровне стволовых
  или полустволовых клеток-предшественниц,
  но и блок
  дифференцировки
  в пуле опухолевых клеток.

• По аналогии с
  термином «предрак» существует понятие
  о предлейкозе.
  Так расценивают группу миелодисплазий,
  при которых в ткани костного мозга
  имеются признаки тканевой и клеточной
  атипии. В 30-80% они заканчиваются острым
  лейкозом.

Лейкозы

Лейкозы характеризуются
системным прогрессирующим разрастанием
кроветворных клеток опухолевой природы
(лейкозные
клетки).

А.
Первоначально опухолевые клетки
разрастаются на «территории» костного
мозга и постепенно вытесняют
нормальные ростки кроветворения.

Подавление:

• Эритроцитарного
  обусловливает анемию;

• Тромбоцитарного
  – тромбоцитопению и геморрагический
  диатез;

• Гранулоцитарного,
  моноцитарного и лимфоцитарного –
  снижение иммунитета и нарушение
  пластических функций с присоединением
  инфекционных осложнений (часто
  заканчивающихся сепсисом), а также
  язвенно-некротических и гнойно-некротических.

Б.
В последствие опухолевые клетки
гематогенно
«выселяются» в другие органы и ткани,
в первую очередь в печень, селезенку,
лимфатические узлы, образуя лейкозные
инфильтраты
по ходу интерстиция вокруг сосудов, в
их стенках. Паренхиматозные
элементы при этом подвергаются атрофии
и погибают.
Инфильтрация
органов может быть:

• Диффузной, что
  ведет к резкому увеличению размеров
  органов и тканей

• Очаговой – с
  образованием опухолевых узлов,
  прорастающих капсулу органа и окружающие
  ткани.

В.
Опухолевые клетки могут обтурировать
сосуды,
при этом развиваются инфаркты и
язвенно-некротические осложнения.

По
распространенности патологических
процессов в кроветворной ткани
выделяют следующие стадии лейкоза:

1. Начало болезни,
   незрелое кроветворение наблюдается
   только в пределах кроветворных органов.

2. Появление
   кроветворения по эмбриональному типу:
   в лимфоузлах, печени.

3. Появление
   экстрамедуллярных очагов кроветворения
   в различных органах и тканях: почки,
   головной мозг, кожа.

общая характеристика, виды. Определение понятия и общая характеристика лейкозов, классификация — Студопедия

* Лейкозы – это опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Уровень заболеваемости лейкозами в разных странах мира колеблется в широком диапазоне: от 3 до 10 на 100000 населения. При этом мужчины болеют различными формами лейкоза примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины. Максимальный уровень заболеваемости хроническими лейкозами наблюдается у людей старше 40-50 лет, а острыми – в возрасте до 10-18лет.

Причины.

К причинным факторам возникновения лейкозов относятся:

1.Онкогенные вирусы.

2. Ионизирующее излучение.

3. Химические канцерогены.

Кроме того, в последнее время говорят о роли наследственного предрасположения к лейкозам, что может быть связано:

а)- с наличием генетических, хромосомных дефектов или наследственных заболеваний неопухолевой природы ( болезнь Дауна, Клайнфельтера, Марфана и др.), сопровождающихся нестабильностью генотипа, что облегчает возникновение специфической опухолевой мутации;

б)- с наследственными заболеваниями, характеризующимися дефектами иммунной системы, что затрудняет уничтожение первичной опухолевой клетки и способствует развитию лейкозного процесса.

Патогенез.

Лейкозогенные формы, действуя различным образом на наследственный аппарат, вызывают нестабильность генотипа, повышенную частоту мутаций кровентворных клеток, что может приводить к специфическим мутациям и активации клеточных протоонкогенов. В результате может возникнуть опухолевая клетка, обладающая способностью к безграничной пролиферации (моноклоновая стадия). Происходящие затем в ней повторные мутации и отбор наиболее жизнеспособных клеток ведут к прогрессии и манифестации лейкозного процесса (поликлоновая стадия).

Классификация лейкозов.

По степени дифференциации клеток лейкозы делятся на:

а) хронические, при которых опухолевые клетки сохраняют способность к дифференцировке и поэтому при этих видах лейкозов преобладают морфологически зрелые клетки;

б) острые,при которых опухолевые клетки потеряли способность к дифференцировке. В этом случае преобладают молодые, бластные клетки.

По виду пораженного ростка кроветворения лейкозы делятся на:

Вопрос 51. Парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома, первичная макроглобулинемия, болезнь тяжелых цепей). Классификация, этиология, патогенез, проявления.

Парапротеинемичские
гемобластозы.

Классификация
парапротеинемических гемобластозов

• Множественная
  миелома. Субстрат опухоли состоит из
  плазматических клеток. Опухоль
  продуцирует несколько разновидностей
  парапротеинов, в зависимости от этого
  множественную миелому подразделяют
  на несколько иммунохимических вариантов.

• Макроглобулинемия
  Вальдстрема. Субстрат опухоли представлен
  лимфоцитами, плазматическими клетками
  и их созревающими формами. Клетки
  опухоли синтезируют иммуноглобулины
  М.

• Болезнь
  тяжелых цепей (БТЦ). Опухоль состоит из
  лимфоцитов и плазматических клеток
  разной степени зрелости со значительной
  примесью эозинофилов и ретикулярных
  клеток стромы костного мозга. Клетки
  опухоли образуют фрагменты H-цепей
  различных классов иммуноглобулинов.
  В зависимости от этого различают 4
  разновидности БТЦ: α, β, μ, δ – по названию
  Н-цепей соответствующего класса
  иммуноглобулинов.

• Доброкачественные
  парапротеинемии. В этих случаях
  парапротеин обнаруживается в крови
  практически здоровых людей.

Главной
особенностью данных лейкозов является
сохранение способности В-клеток к
дифференцировке до стадии
иммуноглобулинсекретируюших клеток.
При этом секретируемые ими иммуноглобулины
отличаются однообразием структуры
(моноклональные парапротеины), что
объясняется их происхождением из одного
клона опухолевых клеток. Парапротеины
соответствуют разным вариантам нормальных
иммуноглобулинов (чаще IgG или IgM), отличаясь
от них строгой однотипностью тяжелых
и легких цепей, либо представляют собой
структурно аномальные молекулы
иммуноглобулинов (изолированные
фрагменты тяжелых цепей, свободные
легкие цепи).

При
множественной
миеломе
имеет место диссеминированная
злокачественная пролиферация клона
В-лимфоцитов на уровне плазматических
клеток. Множественная миелома составляет
около 1% всех злокачественных
новообразований, частота встречаемости
колеблется в разных этнических группах
от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматические
клетки наиболее часто пролиферируют
диффузно по костному мозгу, но иногда
формируют солитарную опухоль, называемую
плазмоцитомой. Из-за остеолитических
повреждений, обусловленных продукцией
опухолевыми клетками остеокластактивирующих
факторов, развивается гиперкальциемия
и связанные с ней поражения нервной,
сердечнососудистой системы, почек,
желудочно-кишечного тракта, формируются
тромбоцитопения, анемия, лейкопения.
Одновременно подавляется формирование
нормальных плазматических клеток, что
приводит к нарушению образования других
иммуноглобулинов, развивается синдром
возвратных инфекций.

В
случае выявления парапротеинов при
электрофорезе сыворотки крови обязательным
является электрофоретическое исследование
мочи. В 20% случаев опухоль продуцирует
только легкие цепи иммуноглобулинов,
которые из-за низкой молекулярной массы
быстро фильтруются в почках и могут не
обнаруживаться в сыворотке, но выявляются
в моче (протеинурия Бенс–Джонса). В
связи с этим для подтверждения диагноза
методом электрофореза определяют белок
Бенс–Джонса в моче.

Картина
крови и костного мозга.

1. Красная
   кровь. В начале болезни изменения
   красной крови могут отсутствовать, но
   с генерализацией процесса развивается
   и прогрессирует нормохромная анемия.
   Иногда этот симптом является начальным
   и основным в клинической картине
   болезни.

2. Тромбоциты.
   Их содержание в периферической крови
   снижается только на поздних стадиях
   болезни.

3. Общее
   количество лейкоцитов. Лейкопения с
   ядерным сдвигом влево, значительно
   реже лейкоцитоз до 10 — 30,0х10⁹/л.

4. Лейкоцитарная
   формула. Иногда наблюдается омоложение
   белой крови в сочетании с одновременным
   присутствием плазматических клеток.

5. Костный
   мозг. Световая микроскопия костного
   мозга является обязательным (но не
   основным) исследованием при подозрении
   на множественную миелому. В костном
   мозге определяются опухолевые миеломные
   клетки в количестве более 15% от всех
   клеток пунктата. Эти клетки повторяют
   морфологические признаки клеток
   плазматического ряда и напоминают
   проплазмоциты. Диагноз множественной
   миеломы достоверен при значительном
   количестве миеломных клеток, появлении
   атипичных многоядерных плазмоцитов,
   обнаружении плазмобластов и многоклеточных
   колоний.

При
биохимическом исследовании крови
выявляется гиперпротеинемия до 10-12-30
г/л.

Макроглобулинемия
Вальденстрема
характеризуется тем, что опухолевые
В-лимфоциты продуцируют макромолекулярные
моноклональные парапротеины класса
IgM. Из-за накопления высокомолекулярных
белков характерны повышение вязкости
крови, нарушение микроциркуляции,
сладж-синдром, предрасположенность к
тромбозам, геморрагический синдром.
Болеют преимущественно мужчины после
60 лет. Картина крови характеризуется
анемией, в патогенезе которой играют
роль опухолевое подавление эритропоэза,
кровопотери, нередко развивается
лейкопения с нейтропенией, моноцитоз,
тромбоцитопения присоединяется по мере
прогрессирования заболевания. СОЭ
всегда резко увеличена, в сыворотке
гиперпротеинемия, а на электрофореграмме
— М-градиент за счет IgM. В моче белок
Бенс–Джонса встречается примерно в
80% случаев, но количество его значительно
меньше, чем при множественной миеломе.
В отличие от миеломной болезни при
макроглобулинемии Вальденстрема обычно
обнаруживаются увеличение лимфоузлов
и гепатоспленомегалия, но лимфоидная
инфильтрация прогрессирует, как правило,
относительно медленно.

Болезни
тяжелых цепей
представляют собой В-клеточные
лимфатические опухоли с разнообразной
клинической и морфологической картиной
и секрецией фрагментов тяжелых цепей
различных классов иммуноглобулинов.
Это обычно -цепи,
но могут быть также -
или μ-цепи. Выделяют две формы течения
болезни: абдоминальную и легочную.
Абдоминальная форма характеризуется
диффузной инфильтрацией слизистой
тонкой кишки и мезентериальных
лимфатических узлов лимфоидными и
плазматическими клетками, макрофагами,
тучными клетками. Поражение
желудочно-кишечного тракта приводит к
атрофии ворсинчатого эпителия и развитию
синдрома мальабсорбции. Легочная форма
протекает с бронхопульмональными
поражениями и медиастинальной
лимфаденопатией. Протеинурия отсутствует.
Диагностика основана на иммунохимическом
анализе сывороточных белков, позволяющем
выявить тяжелые цепи иммуноглобулинов.

Хронические
T/N К-клеточные лейкозы являются редкими
вариантами патологии. К общим их
проявлениям относятся генерализованная
лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия,
лимфоидная инфильтрация костного мозга,
анемия, тромбоцитопения, нейтропения
в сочетании с выраженным лимфоцитозом
в крови.

Для
Т-клеточного
пролимфоцитарного лейкоза
характерным является присутствие в
костном мозге и крови пролимфоцитов
(более 20%) и лимфоцитов (около 40%),
относящихся к популяции CD4⁺
клеток. Особенностью Т-клеточного
лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов
является
преобладание среди лимфоцитов CD8⁺
клеток, имеющих обильную бледно-голубую
цитоплазму с азурофильными гранулами.
Агрессивный
NK-клеточный лейкоз
характеризуется системной пролиферацией
лимфобластоидных CD56⁺
клеток.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

гормоны. Во всех случаях проводят массивную витаминотерапию, причем особенно показан витамин В12. При септических осложнениях назначают антибиотики. В последнее время для лечения миелоидной аплазии применяют пересадку костного мозга.

Гемобластозы — опухоли, исходящие из кроветворной ткани; рост патологических клеток может быть диффузным и очаговым.

Гемобластозы — злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся следующими признаками: а) прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов размножения (пролиферации) определенных клеток, составляющих в каждом случае морфологическую сущность болезни, над процессами их созревания (дифференциации) и утратой ими типичных морфологических и функциональных свойств; б) замещением (метаплазией) этими патологическими клетками нормальных клеток кроветворных органов; в) появлением патологических очагов кроветворения в различных органах.

Гемобластозы являются сравнительно редкими заболеваниями; смертность от них составляет 1,7—3,1 на 100 000 населения. Среди терапевтических заболеваний лейкозы встречаются в 1,5—2,6% случаев. В последнее время во всех странах увеличилась частота гемобластозов, особенно острых.

Этиология и патогенез. Большинство авторов в настоящее время рассматривают гемобластозы как опухоли, морфологической основой которых являются те или иные кроветворные клетки органов.

Это доказывается многочисленными наблюдениями и экспериментами. Например, ряд факторов может спровоцировать возникновение как опухолей, так и гемобластозов: в первую очередь это канцерогенные вещества (3,4-бензпирен, метилхолантрен и др.) и лучевое воздействие. Имеется ряд сходных черт в характере разрастания ткани гемобластозов и опухолей, доказана однотипность изменения обмена клеток при гемобластозах и опухолях (преобладание процессов анаэробного гликогенолиза). Наконец, сравнительно нередко встречаются сочетания гемобластоза и опухолей. В эксперименте при введении экстракта опухолевой ткани подопытным животным в ряде случаев наблюдалось возникновение у них гемобластозов, а при введении им пунктата костного мозга или лимфатического узла больных гемобластозом иногда возникали опухоли.

Существуют две основные теории происхождения гемобластозов и опухолей — вирусная и генетическая. В настоящее время выделено более 20 типов вирусов, способных вызывать гемобластозы у животных, однако выделить вирус основных форм гемобластозов человека пока не удалось. Согласно генетической теории, гемобластозы возникают вследствие врожденного или приобретенного повреждения хромосомных структур малодифференцированных клеток кроветворных органов. В последнее время получила распространение клоновая теория возникновения гемобластозов, утверждающая, что эти заболевания возникают в результате первичной хромосомной мутации в одной из кроветворных клеток с последующим ее размножением и образованием клона бластных клеток.

Номенклатура и классификация гемобластозов. Все гемобластозы обозначаются в соответствии с названием клеток, отражающих их цитоморфологическую сущность: например, острый миелобластный лейкоз, хронический эритромиелоз, лимфолейкоз и др. В традиционных названиях некоторых гемобластозов отражен основной синдром болезни (остеомиелосклероз, макроглобулинемический гемобластоз), а некоторые их виды имеют второе название по фамилии автора, впервые их описавшего и изучившего (болезни Сезари, Вальденстрема и др.).

Гемобластозы (как и другие опухоли) могут быть доброкачественными и злокачественными.

В настоящее время достаточно хорошо изучено уже более 30 форм гемобластозов. Прогресс гематологии, уточнение данных о процессе кроветворения в последние годы привели к совершенствованию их классификации.

Выделяют следующие две группы гемобластозов: лейкозы и гематосаркомы (злокачественные лимфомы).

Лейкозы — опухоли из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге; поступление из костного мозга в кровь опухолевых (лейкозных) клеток вызывает лейкемию как симптом болезни. Различают следующие формы лейкозов.

1.Острые лейкозы, при которых трансформация кроветворения происходит за счет малодифференцированных «бластных» элементов крови или клеток-предшественников третьего и даже второго ряда. В современной классификации острых лейкозов нет упоминавшегося ранее гемоцитобластоза, поскольку доказано, что наиболее «молодыми» клетками гемопоэза являются не гемоцитобласты, а клетки трех последовательных рядов клеток-предшественников. Дифференциация различных форм острого лейкоза в основном осуществляется по цитохимической характеристике лейкозных клеток. У взрослых больных чаще всего обнаруживается острый миелобластный (в 60% случаев) и лимфобластный (в 25—30% случаев) лейкозы, реже — другие их формы.

2.Хронические лейкозы, при которых трансформация кроветворения происходит за счет более зрелых клеток, ранее дифференцировавшихся в направлении определенных ростков кроветворения. Отдельные формы различаются признакам в основном достаточно легко по цитоморфологическим признакам лейкозных клеток: хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и др.

Следует иметь в виду, что разделение острого и хронического лейкоза в первую очередь основано на цитоморфологическом признаке (степень зрелости клеток), а не на особенности клинического течения болезни, хотя оба этих признака в большинстве случаев совпадают. Встречаются острые лейкозы, протекающие иногда сравнительно долго — до 1 года и более, и в то же время хронические лейкозы могут закончиться смертью больного в течение нескольких месяцев. Поэтому в диагнозе, помимо определения типа лейкоза (острый, хронический), необходимо отметить особенность его течения. Важно помнить также, что острый лейкоз, поскольку при нем имеет место анаплазия (т. е. утрата клетками способности к дальнейшему созреванию) исходных элементов кроветворения, как правило, никогда не переходит в хронический. Наоборот, хронический лейкоз вследствие спонтанно или под влиянием тех или иных причин прогрессирующей анаплазии лейкозных клеток может давать обострения с массовым появлением в очагах кроветворения и периферической крови недифференцированных элементов, бластов (так называемый бластный криз), что сближает его в данной стадии с острым лейкозом.

Лейкозы могут протекать в трех вариантах: со значительным увеличением числа

патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая форма) и без заметного лейкемического сдвига при нормальном или пониженном количестве белых кровяных элементов в крови (алейкемическая форма).

Лейкемические лейкозы в ряде случаев представляют большие трудности для дифференциального диагноза с так называемыми лейкемоидными реакциями, являющимися крайней степенью лейкоцитоза (до 100*10 9/л) и наблюдаемыми в ряде случаев при некоторых инфекционных заболеваниях. При лейкемоидных реакциях возможен значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево — до миелобластов. Однако лейкоцитоз при лейкемоидных реакциях отличается потенциальной обратимостью (при устранении его причины), а также сохранением функциональных и морфологических свойств лейкоцитов. Следует помнить, что лейкозные клетки, хотя и называются соответственно нормальным кроветворным клеткам, в действительности не являются таковыми: например, они не способны в полной мере выполнять свою обычную функцию (а в связи с этим у больных лейкозами снижен иммунитет), дифференцироваться в более зрелые клетки, быстрее разрушаются и т. д. Установлено угнетающее действие лейкозных клеток на нормальный гемопоэз.

Наконец, особенностями лейкозов является их динамичность, значительная способность к трансформации как в сторону большей «остроты» процесса (т. е. к

прогрессированию анаплазии), так и с вовлечением в процесс других клеток кроветворной ткани. Кроме того, наблюдается не только морфологическая, но и клиническая динамичность процесса. Так, в ряде случаев спонтанно или под влиянием определенных причин (присоединение инфекционных заболеваний, лечение) могут возникать более или менее длительные ремиссии, сменяющиеся затем обострениями вплоть до «бластного криза». Таким образом, каждый вид лейкоза, представляя собой в значительной степени статическое отражение особенностей клинико-цитоморфологической картины заболевания, в то же время может включать определенные элементы динамичности процесса, что следует учитывать как при постановке диагноза, так и в процессе лечения больного.

Гематосаркомы (злокачественные лимфомы, или регионарные опухолевые заболевания с возможной генерализацией) — опухоли, возникающие также из кроветворных клеток. Для них более характерны внекостномозговая локализация и очаговый (местный) опухолевый рост. Одним из наиболее распространенных и ярких представителей этого вида гемобластозов является лимфогранулематоз.

Особые формы представляют собой парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема), исходящие из клеток-предшественников В-лимфоцитов и характеризующиеся продукцией ими патологических глобулинов; ретикулосаркома и некоторые другие.

Возможны трансформация лейкозов в некоторые виды злокачественных лимфом (за исключением лимфогранулематоза) и обратный процесс, когда при злокачественных лимфомах в крови и костном мозге появляется обилие лейкозных клеток, т. е. когда картина крови и течение болезни приближаются к таковым при лейкозах.

Острые лейкозы

Острый лейкоз (leucosis acuta) характеризуется неудержимой пролиферацией наиболее молодых (бластных) элементов крови с нарушением их последующей дифференцировки, а также развитием очагов патологического кроветворения в различных органах. Наиболее часто встречаются его лимфо- и миелобластный варианты (острый лимфолейкоз, острый миелолейкоз).

Острый лейкоз наблюдается в любом возрасте, чаще болеют мужчины и женщины в возрасте 20—30 лет.

Патологоанатомическая картина. Кожа и внутренние органы малокровны. На слизистых оболочках, особенно зева и рта, а нередко на коже имеются некротические язвы, множественные кровоизлияния. Кровоизлияния имеются и во внутренних органах. Лимфатические узлы, селезенка и печень умеренно увеличены, при гистологическом исследовании эти органы и костный мозг оказываются как бы нафаршированными недифференцированными клетками крови — бластами.

Клиническая картина. В большинстве случаев начало острого лейкоза острое или подострое — с высокой температурой ремиттирующего или гектического типа, проливными потами, ознобом, резкой слабостью, недомоганием, болями в костях и другими общими симптомами, напоминающими тяжелое острое септическое заболевание. Нередко одними из первых являются жалобы на боли в горле при глотании, возникающие в результате некротических изъязвлений слизистой оболочки глотки и зева. Вот почему во многих случаях заболевание вначале расценивается как некротическая ангина, и только дальнейшее наблюдение за больным и данные исследования крови и пунктатов костного мозга позволяют поставить правильный диагноз. Лихорадка, озноб и поты, столь характерные для острого лейкоза, объясняются пирогенным действием пуриновых веществ, освобождающихся в огромном количестве при распаде незрелых лейкоцитов. Причиной лихорадки может быть также вторичная инфекция, присоединяющаяся, как правило, в ходе развития заболевания: несмотря на резко усиленную продукцию, белые кровяные клетки в функциональном отношении неполноценны, поэтому резистентность организма больных лейкозом к различным инфекционным заболеваниям снижена.

В других случаях заболевание начинается постепенно с малозаметных вначале общих симптомов: некоторая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура. Затем состояние больного ухудшается и развивается полная клиническая картина болезни, возникает анемия, появляются разнообразные геморрагические осложнения, присоединяется вторичная инфекция.

При общем осмотре у многих больных почти с самого начала заболевания общее состояние расценивается как тяжелое. В терминальном периоде болезни оно крайне тяжелое: больной находится в бессознательном состоянии. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, влажная, тургор ее снижен. Определяются следы подкожных и внутрикожных кровоизлияний. Положительны симптомы «жгута» и «щипка», отмечаются кровоизлияния в местах бывших инъекций. Возможны некрозы, пролежни. Раньше всего появляются и бывают наиболее выражены некрозы слизистых оболочек, особенно зева и рта. Очень характерны язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит. Некротические поверхности покрыты трудно снимаемым налетом грязно-серого или желтоватого цвета, под которым обнаруживаются длительно кровоточащие язвы. Изо рта больного исходит неприятный гнилостный запах.

При пальпации определяется увеличение отдельных групп лимфатических узлов, селезенки, печени. Отмечаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке вследствие дистрофических процессов в сердечной мышце и малокровия. Возможны перикардиты, плевриты. Для каждой гематологической формы лейкоза характерны некоторые особенности клинического течения болезни, однако это наблюдается не всегда.

В крови определяется значительное увеличение числа лейкоцитов до 100-10 9/л и даже 200-10 9/л, редко больше (рис. 147). Однако могут встречаться сублейкемические варианты болезни. В ряде случаев в начальном периоде острого лейкоза имеется лейкопения, которая затем сменяется лейкоцитозом. Наиболее характерным гематологическим признаком болезни является присутствие в периферической крови родоначальных бластных клеток. Морфологически все бластные клетки имеют одинаковый вид, но с помощью специальных цитохимических реакций их можно дифференцировать. Преобладание тех или иных клеточных форм определяется гематологическим вариантом лейкоза (острый лимфобластный, острый миелобластный, острый монобластный и др.). Количество незрелых форм может достигать 95 и даже 99%. Нередко лейкозные клетки имеют некоторые особенности в структуре ядра и цитоплазмы, отражающие их «дефектность». В большинстве случаев острого лейкоза в крови определяются только наиболее молодые и зрелые клетки, промежуточные формы отсутствуют, что обозначается как лейкемический провал (hiatus leucaemicus). Эозинофилы и базофилы отсутствуют, содержание других клеточных форм резко

PPT — КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОБЛАСТОЗА PowerPoint Presentation

Lyhoblast

9004 Lyhoblast лимфобласты

9004 Lyhoblast Lyhoblast представляет собой небольшой бласт с скудной цитоплазмой, плотным хроматином, нечеткими ядрышками и без палочек Ауэра

AML AML

9276000 9276000 9276000 -M5B • Обратите внимание на монобласты, промоноциты и моноциты:

Загрузить еще….

определение гемоконцентрации по медицинскому словарю

Кроме того, полный анализ крови показал гемоконцентрацию с количеством лейкоцитов 16300 клеток / мкл, уровнем гемоглобина 25,7 г / л и количеством тромбоцитов 614000 клеток / мкл. Прием: Пациенты с тяжелым СГЯ должны быть госпитализированы для лечения, если они страдают от сильной боли в животе, тошноты и рвоты, гемоконцентрации, тяжелого асцита, глубокой олигурии или анурии, снижения артериального давления, тахипноэ или одышки, головокружения или обморока. , электролитные нарушения (гипонатриемия и гиперкалиемия) или нарушение функции печени.(18) Таким образом, повышение уровня аминотрансферазы в ночное время может быть связано не с гемоконцентрацией, а с другими факторами (вероятно, из-за ОАС с гипоксемией), и были существенные корреляции между уровнями аминотрансферазы в сыворотке крови утром и повышением от дневных значений до на следующее утро (рис. Анализ мочи на глюкозу положительный; общий анализ крови нормальный, за исключением небольшой гемоконцентрации. Обнаружено обезвоживание RH. В качестве коррекции мы оценили гематокрит и азот мочевины крови, которые часто использовались как маркеры гемоконцентрации [59] как мешающие факторы гипоальбуминемии в нашем многомерном логистическом регрессионном анализе.При поступлении общий анализ крови показал гемоконцентрацию (Hb: 14,2 г / дл, Ht: 45%), тромбоцитопению (27000 / мм3) и лейкоцитоз (17800 / мм3) с нейтрофилией (66,6%). Признаков гемоконцентрации не было. (гемоглобин, 11,7 г / дл; гематокрит, 34,7%; Na +, 135 мг-экв / л; и K +, 4,2 мг-экв / л). При остром отравлении на гемоконцентрацию может указывать повышение количества эритроцитов и гематокрита, как и для других кислот и кислотоподобные разъедающие вещества [4]. Яичники увеличены на 5-12 см. Умеренная 3 Критерии легкого СГЯ + эхографические признаки асцита Тяжелая 4 Критерии СГЯ средней степени + клинические признаки асцита и / или гидроторакса и респираторного дистресса 5 Все вышеперечисленное + изменения объема и вязкости крови, гемоконцентрации, нарушения свертывания крови и снижение почечного выброса и функции 6 Опасная для жизни форма Идиопатическая гипоальбуминемия отличается от синдрома системной капиллярной утечки (SCLS), который проявляется повторяющимися острыми эпизодами утечки сосудов, проявляющимися в виде тяжелой гипотензии, гипоальбуминемии минемия, гемоконцентрация и генерализованный отек.4 Критерии DHF включали (1) непрерывную высокую температуру, продолжавшуюся от 2 до 7 дней; (2) склонность к геморрагии, подтвержденная положительным тестом на жгут, петехиями или носовым кровотечением; (3) подсчет тромбоцитов: гемоконцентрация (увеличение гематокрита на 20% выше среднего для возраста, пола и населения), плевральный выпот и асцит.
.

МОЗ Украины

¹³⁶

Запорожье
Государственный медицинский университет

Кафедра
пропедевтики внутренних болезней

МЕТОДИЧЕСКИЕ
РАЗРАБОТКИ

НА
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

(Модуль
2: Симптомы
и синдромы при заболеваниях внутренних органов).

^{(для
студенты 3 курса лечебного факультета и преподаватели)}

Запорожье,
2012

УДК
616.1 / 4-07 (075.8)

Авторы:
Доктор медицинских наук, профессор — Сиволап В.В .; помощник
c.m.s. Авраменко Н.Ф .; помощник к.м.н. Лихасенко И.В.

“ Методическая
Рекомендации по пропедевтике внутренних болезней »: Книга.
2: Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов .Глава 1:
Основные симптомы и синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Запорожье.
201 2 .

Рецензенты:

Сиволап
В.Д. — Заведующий отделением внутренних болезней №
1 ЗСМУ,

доктор медицинских наук,
профессор

Токаренко А.И. — голова
отделения терапии, физиотерапии и курортологии ЗМАПС

доктор медицинских наук,
профессор

м этодический
рекомендации
фокусируется на синдромах и заболеваниях сердечно-сосудистой системы .

The
м этодический
Рекомендации предназначены для студентов-медиков, врачей-интернатов.

структура
из
учебная дисциплина

МОДУЛЬ
2 .БАЗОВЫЙ
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

г.
Содержание Модуля 6 .
Базовый
Симптомы и синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемический
(коронарный)
сердце
болезнь (ИБС) — определяют как острое и хроническое поражение сердца, вызванное
к уменьшению или прекращению подачи крови к миокарду. Болезнь
коронарные артерии
почти всегда из-за атеромы и ее осложнений, особенно
тромбоз.

Этиология и патогенез

Атеросклероз
коронарных артерий; степень его выраженности различна — от
поражение мелких стенок до полной окклюзии сосуда.

Спазм
коронарных артерий развивается, как правило, на фоне
атеросклероз коронарных артерий. Физическая перегрузка,
умственное напряжение провоцирует развитие
клинических особенностей ИБС.

В
основным патофизиологическим механизмом ИБС является нарушение баланса между
потребность миокарда в кислороде и возможности коронарных артерий
доволен миокард
достаточным количеством крови.

Следующие механизмы:
вовлечены в патологический процесс:

• механическая окклюзия
  коронарные артерии из-за атеросклеротического процесса;

• динамическая окклюзия коронарного русла
  артерии из-за коронароспазма;

• активация
  агрегации тромбоцитов с развитием микроагрегатов в
  микроциркуляция;

• продвижение
  производства прокоагулирующих факторов, недостаточный уровень
  простациклин
  и производный от эндотелина расслабляющий фактор;

• увеличение
  потребности миокарда в кислороде под воздействием интенсивных
  физическая нагрузка, умственное напряжение, вследствие чего высокий уровень
  катехоламины
  в крови вызывает кардиотоксическое действие;

• недостаточность залога
  кровообращение;

• активация липида
  перекисное окисление;

• активация иммунной
  механизмы.

Таким образом
патологический субстрат ИБС — почти атеромное сужение
коронарные артерии. Атерома или атеросклероз — очаговое заболевание
интима артерии. Есть несколько этапов эволюции
атеросклеротический процесс. Начальная стадия — жирная
полосы, которые появляются, когда циркулирующие моноциты мигрируют в
интима взять
окисляет липопротеины низкой плотности из плазмы и становится липидом
пенные ячейки. Поскольку эти пены клетки умирают внеклеточные липидные пулы
появляются. Затем гладкомышечные клетки мигрируют
в зубной налет и размножаются внутри него.Зрелая фибринолипидная бляшка
имеет ядро
внеклеточный липид, отделенный от просвета толстой крышкой
богатый коллагеном волокнистый
ткань. Такой налет может сужать просвет сосуда и часто
осадить местный
спазм сосудов и тромбоз. Диаметр просвета коронарной артерии
должно быть уменьшено не менее чем на 50% до 70%, прежде чем кровоток станет
не соответствует требованиям
метаболические потребности сердца во время упражнений или стресса.

В
эволюция атероматозной чумы соответствует клиническим формам
ИБС.Основная причина стабильной работы
стенокардия это
атеросклероз с поражением, по крайней мере, одной большой эпикардиальной артерии, которая
ограниченный коронарный кровоток при определенных условиях. Стабильная стенокардия связана с
к неподвижному препятствию, и это обычно ускоряется увеличением
в миокарде
оксиденовая потребность (востребованная ишемия).

Нестабильный
стенокардия это
определяется как обструкция как минимум одной крупной эпикардиальной артерии
который занимает не менее 70% диаметра поперечного сечения артерии
или препятствие
левой коронарной артерии, занимающей не менее 50% ее
диаметр.Эпизоды ишемии миокарда возникают из-за резкого сокращения
в коронарном кровотоке возникает в результате разрыва бляшки, быстрого роста
поражение или неполная окклюзия сосуда. Нестабильная стенокардия — это
временное состояние. Тромб, богатый тромбоцитами, быстро образуется вокруг
сайт
разрыва, уменьшая, но обычно не перекрывая кровоток в
судно.

Миокард
инфаркт это
почти всегда из-за образования окклюзионного тромба
на сайте
разрыва атероматозной бляшки в коронарной артерии.В
затронутый
артерия чаще полностью закупорена, обычно богатой фибрином
«красный» тромб.

Внезапно
смерть в
большинство случаев связано с ИБС и обычно связано с аритмией или
асистолия
(фибрилляция желудочков, синоатриальная блокада, полная AV-блокада)
связанные с острой коронарной
синдром, сердечная недостаточность или рубцевание от предыдущего миокардиального
инфаркт.

.