Гемобластозы
• Гемобластозы
—
опухолевые заболевания кроветворной
и лимфатической ткани. Гемобластозы
подразделяют на системные заболевания
— лейкозы, а также регионарные — лимфомы.
Отличия между
лейкозами и лимфомами заключаются не
только в наличии или отсутствии
системности поражения. Известно, что
в терминальной стадии лимфомы дают
обширное мета-стазирование, в том числе
и в костный мозг. Другим важным отличием
лейкозов от лимфом является то, что при
лейкозах опухоль первично возникает
на «территории» костного мозга, а
при лимфомах костный мозг поражается
вторично в результате ме-тастазирования.
При лейкозах
опухолевые клетки, как правило,
обнаруживаются в крови, поэтому в
литературе используется термин для
обозначения лейкозов, предложенный еще
Р.Вирховым, «лейкемия».
В последние годы
в литературе широко обсуждается вопрос
о существовании предопухолевой стадии
лейкозов и лимфом. Предлагаются термины
«предлейкоз» и «предлимфома»
для обозначения состояний с различными
качественными и количественными
изменениями кроветворной ткани, нередко
предшествующими развитию гемобластозов.
Эпидемиология.
Опухоли
кроветворной и лимфоидной ткани в числе
пяти самых распространенных опухолей
человека. Среди опухолей детей первых
5 лет жизни на их долю приходится 30 %
случаев.
Этиология.
Как
все опухоли, гемобластозы могут вызываться
разнообразными мутагенными факторами
экзогенного и эндогенного происхождения,
действующими на стволовые и полустволовые
клетки-предшественницы. Большое значение
в возникновении ряда гемобластозов
имеет наследственный фактор.
Роль ионизирующей
радиации в возникновении гемобластов
Доказывается наблюдениями за пациентами,
заболевшими лейкозами и лимфомами через
определенное время после атомной
бомбардировки Японии, аварий на АЭС,
ядерных испытаний. Описаны случаи
заболеваний у людей, получавших
радиотерапию, а также у врачей-радиологов.
Известен цитогенетический маркер
радиационного поражения — кольцевидная
хромосома. Достоверно установлена связь
между радиационным поражением и развитием
острого и хронического миелолейкоза,
острого эри-тромиелоза и острого
лимфобластного лейкоза у детей.
Роль химических
канцерогенов доказывается данными
экспериментов, наблюдениями за
пациентами, работавшими на вредных
предприятиях с использованием бензола,
а также за больными, получавшими
цитостатическую терапию по поводу
других онкологических заболеваний.
Использование таких цитостатических
препаратов, как мелфалан, азатиоприн,
лейкеран, миелосан, антибиотика
левомицетина, может приводить к
возникновению острого и хронического
миелолейкоза, острого миеломонобластного
лейкоза и эритромиелоза.
Роль вирусов в
качестве этиологического фактора
гемобластозов трактуется неоднозначно.
В развитии гемобластозов человека
доказано участие лишь двух вирусов:
вируса Эпштейна — Барр (африканская
лимфома Беркитта) и Т-лимфоцитарного
вируса лейкоза человека первого типа
(Т-клеточная лимфома и Т-клеточные
лейкозы). Имеются экспериментальные
данные, доказывающие прямое
канцерогенное действие вирусов на
гемопоэтические клетки посредством
вирусных онкогенов. Однако в большинстве
ситуаций внедрение вирусов в клетку
вызывает лишь иммортализацию (бессмертие)
последней, на фоне которой возникают
дополнительные перестройки генома,
ведущие к злокачественной трансформации
(многоступенчатый канцерогенез).
Роль наследственности
в развитии гемобластозов подтверждается
частым развитием лейкозов у людей с
наследственными заболеваниями со
спонтанными разрывами хромосом (болезни
Дауна, Блума, анемия Фанкони), с
нерасхождением половых хромосом
(болезни Клайнфелтера, Тернера), а также
существованием «лейкозных семей».
Нередко лейкозы развиваются у пациентов
с наследственными дефектами иммунитета
(атаксия телеагиэктазия, или синдром
Луи-Бар, синдром Вискотта — Олдриджа,
болезнь Братона).
Патогенез.
Множество
этиологических факторов, воздействуя
на стволовые и полустволовые гемопоэтические
клетки, пр» водят к одинаковым результатам
— злокачественной трансформации.
Следовательно, существует так называемое
узкое место, через которое могут
осуществлять свое воздействие различив
агенты. Такое место, вероятнее всего,
находится в геноме клеток, где располагаются
протоонкогены и антионкогены. При этом
могут происходить усиление экспрессии,
амплификация, точечная мутация или
другие изменения протоонкогенов,
превращение их в клеточные онкогены,
что приводит к развитию опухоли.
Хромосомные перестройки могут привести
к передислокации протоонкогена в
зону влияния гена-энхансера, превращению
его в клеточный онкоген и усилению
экспрессии. Так, при лимфоме Беркитта
происходит реципрокная транслокация
между хромосомами 8 и 14q32.
Клеточный онкоген c-myc
из хромосомы 8 перемещается на хромосому
14 и попадает в зону действия генов,
регулирующих синтез тяжелых цепочек
иммуноглобулинов. Описанные изменения
сочетаются также с точечной мутацией
N-ras.
При
хроническом миелолейкозе нередко
встречается филадельфийская хромосома,
образовавшаяся в результате реципрокной
транслокации между хромосомами 9 и 22.
Образуется новый ген-гибрид c-abl-bcr,
белковый продукт которого обладает
тирозинкиназной активностью. Онкогены
обычно встраиваются в разрывы хромосом.
Так, при В-лимфоцитарных лимфомах и
лейкозах происходят разрывы в
хромосоме 14 в локусе 32q,
где локализуются гены тяжелых цепочек
иммуноглобулинов. При Т-лимфоцитарных
лейкозах и лимфомах — в локусе 11q
гена а-цепочек рецепторов Т-лимфоцитов.
Морфогенез.
Развитие
гемобластозов начинается с малигнизации
одной стволовой или полустволовой
клетки, дающей пул опухолевых клеток.
Это означает, что все гемобластозы имеют
моноклоновое происхождение. Моноклоновость
происхождения подтверждается
экспериментальными и клиническими
данными по обнаружению во всех опухолевых
клетках одного и того же больного
клоновой метки — хромосомной или
изоферментной. Например, во всех
опухолевых клетках при хроническом
миелолейкозе присутствует филадельфийская
хромосома.
Стволовые клетки
составляют примерно 0,01—0,001 % всей
популяции костномозговых клеток. Рост
и дифференцировка стволовых и полустволовых
клеток-предшественниц управляются
факторами роста (схема 34) и стромальным
микроокружением, что подтверждается
экспериментами с клеточными культурами
где рост и дифференцировка клеток
происходят только в Присутствии факторов
роста или стромальных клеток. Стромальные
клетки, вероятно, также выделяют факторы
роста, святые с их клеточными
мембранами, а также гепарансульфатами
стромы, обеспечивая тем самым локальный
рост.
Схема
34. Структура
гемопоэтической
системы
1 –
Колониеформирующая
клетка,
син.
колониеобразующая
клетка
(КОЕ).
Результаты работ
по изучению морфологии и клеточной
кинетики гемобластозов, в первую
очередь лейкозов, показали, что при
развитии опухолей происходит не только
малигнизация на уровне стволовых и
полустволовых клеток-предшественниц,
но также развивается блок дифференцировки
в пуле опухолевых клеток.
ЛЕЙКОЗЫ
При лейкозах
опухолевая ткань первоначально
разрастается на «территории»
костного мозга и постепенно замещает
нормальные ростки кроветворения.
Механизмы этого явления мал изучены.
Вероятно, речь идет не о простом
механическом вытеснении, а скорее о
подавлении нормальных ростков клоном
лейкозных клеток с участием особых
факторов и контактного торможения. В
результате этого процесса у больных
лейкозами закономерно развиваются
различные варианты цитопений — анемия,
тромбоцитопения, лимфоцитопения,
гранулоцитопения, что приводит к
повышенной кровоточивости, кровоизлияниям,
подавлению иммунитета с присоединением
инфекционных осложнений.
Метастазирование
при лейкозах сопровождается появлением
лейкозных инфильтратов в различных
органах — печени, селезенке,
лимфатических узлах и др. В органах
могут развиваться изменения, обусловленные
обтурацией сосудов опухолевыми клетками
— инфаркты, язвенно-некротические
осложнения.
Принципы
классификации лейкозов. Выделяют
пять основных принципов классификации:
по характеру течения лейкозов; по степени
дифференцировки опухолевых клеток; в
соответствии с цитогенезом; на основе
иммунного фенотипа опухолевых клеток;
по общему числу лейкоцитов и наличию
бластных клеток в периферической
крови.
По
характеру течения выделяют острые,
протекающие
менее года, и хронические,
существующие
длительное время.
По
степени дифференцировки опухолевых
клеток выделяют недифференцированные,
властные и
цитарные
лейкозы.
При высоком блоке
дифференцировки лейкозные клетки могут
напоминать стволовые и властные клетки
первых четырех классов клеток-предшественниц
[Чертков И.Л., Воробьев А.И., 1993]. Поэтому
по степени дифференцировки эти лейкозы
называют властными и недифференцированными.
Поскольку они протекают остро, то можно
говорить, что острые лейкозы — это
бластные и недифференцированные лейкозы.
При низком блоке
дифференцировки лейкозные клетки
напоминают процитарные и цитарные
клетки-предшественницы, лейкозы
протекают менее злокачественно,
хронически и называются цитарными.
Цитогенетические
варианты лейкозов основываются на
представлениях о кроветворении (см.
схему 34). Острые лейкозы по цитогенезу
подразделяются на лимфобластный,
миелобластный, монобластный,
миеломонобластный, эритромиелобластный,
мегакариобластный, недифференцированный.
Иронические лейкозы представлены
лейкозами миелоцитарного происхождения
(хронический миелоцитарный лейкоз,
хронический нейтрофильный лейкоз,
хронический эозинофильный лейкоз,
хронический базофильный лейкоз,
миелосклероз и др.), лимфоцитарного
происхождения (хронический лимфолейкоз,
парапротеинемические лейкозы: миеломная
болезнь, первичная макроглобулинемия
Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей
Франклина; лимфоматоз кожи — болезнь
Сезари и др.), моноцитарц0,
го происхождения (хронический моноцитарный
лейкоз, гистиоцитоз X).
Иммунный
фенотип опухолевых клеток в настоящее
время стало возможным проводить более
точное типирование опухолевых клеток
в зависимости от их иммунного фенотипа
по экспрессии CD19,
CD20,
CD5,
легких цепочек иммуноглобулинов и
других антигенных маркеров.
По
общему числу лейкоцитов в периферической
крови и наличию лейкозных клеток
выделяют лейкемические (более 50 — 80 •
109/л
лейкоцитов, в том числе бластов),
сублейкемические (50—80 • 109/л,
в том числе бласты), лейкопенические
(содержание лейкоцитов в периферической
крови ниже нормы, но есть бласты),
алейкемические (содержание лейкоцитов
в периферической крови ниже нормы,
бласты отсутствуют).
Морфологическое
исследование имеет большое значение в
диагностике лейкозов. Основными методами
прижизненной морфологической
диагностики являются исследования
мазков периферической крови и
биоптатов костного мозга, которые
получают при трепанации гребешка
подвздошной кости или пункции грудины,
а также других органов.
этиология, патогенез, классификация, гематологическая характеристика. Принципы диагностики. Стадии лейкоза — Студопедия
Гемобластозы — гетерогенная группа опухолей, возникающих из кроветворных клеток. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно «заселен» опухолевыми клетками, называют лейкозами. Выделяют миелопролиферативные и лимфопролиферативные гемобластозы. Этиология: как и другие опухоли, гемобластозы возникают в результате первичной мутации кроветворной клетки-предшественницы. Установлено, что все гемобластозы, как и иные злокачественные опухоли, начинаются из одной первоначально мутировавшей клетки, причем клетки-потомки сохраняют многие признаки исходной «стволовой» туморозной клетки в т. тот же первоначально возникший дефект (маркер) — возникает опухолевый клон. При накоплении достаточного количества опухолевых клеток (около 10 -триллион клеток) возникают первые клинические симптомы гемобластоза. Даже на самых ранних этапах болезни, когда при случайном исследовании крови обнаруживаются единичные бластные клетки, в любом участке костного мозга бласты уже составляют обычно десятки процентов. Метастатическое распространение опухолевых клеток при лейкозах в настоящее время полностью доказано. Злокачественные формы гемобластозов характеризуются наличием опухолевой прогрессии. Опухолевая прогрессия означает, что в пределах первоначального опухолевого клона (моноклоновая стадия — доброкачественная) возникают вторично мутировавшие клетки (субклоны), как правило, более автономные и, следовательно злокачественные (поликлоновая стадия).
Лейкозы острые — это гетерогенная группа опухолевых заболеваний кроветворной системы, которые начинаются в костном мозге и характеризуются накоплением недифференцированных (бластных) клеток и подавлением нормальных ростков кроветворения.
Острые лейкозы классифицируют в зависимости от цитохимических и иммунофенотипических особенностей опухолевых клеток. Прежде всего выделяют:
-острые лимфобластные
-острые нелимфобластные лейкозы.
По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:
1. Лейкопеническая, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток в единице объема крови).
2. Алейкемическая, при которой количество лейкоцитов находится в пределах 4000 — 9000.
3. Сублейкемическая — количество лейкоцитов от 10000 до 50 000 в одном кубическом миллиметре.
4. Лейкемическая, при которой количество лейкоцитов в единице объема крови превышает 50 000.
В группу хронических форм миелопролиферативного синдрома включают четыре формы. Полицетемия, Хронический миелоз, Тромбоцитемия, Остеомиелосклероз (миелосклероз с миелоидной метаплазией). Установлено, что в развитии лейкозов важную роль играют следующие факторы:
1. Ионизирующая радиация. Известно, что у рентгенологов лейкозы встречаются в несколько раз чаще, нежели у врачей других специальностей. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, оставшихся в живых после атомной бомбардировки 1945 г., частота заболеваемости лейкозами была значительно выше, чем в среднем по Японии, причем количество заболевших лейкозами было тем меньшим, чем дальше данный контингент находился от эпицентра взрыва. Наконец, в эксперименте удалось показать этиологическую роль облучения в возникновении лейкозов.
2. Химические вещества. Установлена роль в возникновении лейкозов тех же самых веществ, которые вызывают злокачественные опухоли: метилхолантрена, дибензантрацена, дибензпирена. Кроме того лейкомогенным действием обладают бензол, толуол, ксилол, азокрасители, а также лекарственные препараты, относящиеся к метилбутадионовому и хлорамфениколовому рядам.
3. Вирусы. Вирусная природа некоторых лейкозов у животных является доказанной. Еще в 1910 г. Роус установил, что лейкоз у кур передается бесклеточным фильтратом органов больных лейкозами птиц. Пятьюдесятью годами позже за это открытие Роус был удостоен Нобелевской премии (в 1960 г.). Для человека таких доказательств долгое время не было. Более того, известны случаи, когда больная лейкозом женщина рожала здорового ребенка и, наоборот, у здоровой беременной новорожденный был болен лейкозом. Хотя у больных лейкозами в клетках белой крови обнаруживали включения, имеющие сходство с вирусными, тем не менее это не является доказательством вирусной природы лейкемий у человека, поскольку он (равно как и многие животные) является бессимптомным носителем ряда вирусов. Однако сейчас установлена одна форма лейкоза человека, вызванная ретровирусом. Это — Т-клеточный лейкоз — агрессивный злокачественный процесс, морфологическую основу которого составляют Т-лимфоциты. Вирус этого лейкоза имеет наименование HTLV (human T-lymphocyte virus). Это заболевание эндемично для юго-западных регионов Японии, некоторых стран Карибского бассейна и Центральной Африки. Для этой формы лейкоза доказана передача заболевания от одного человека к другому, в то время как остальные формы лейкозов не контагиозны.
Патогенез лейкозов согласно современным воззрениям также аналогичен патогенезу злокачественных опухолей. В отличие от опухолей в патогенезе лейкозов важная роль придается также нарушению обмена триптофана, возникающего в результате определенных изменений в витаминном метаболизме организма. Наиболее признаваемой является, мутационная теория возникновения лейкозов. О том, что при лейкозах наблюдаются мутации в клетках крови говорит обнаружение при миелолейкозах в 21-й паре хромосом так называемой филадельфийской хромосомы (Ph2-хромосома) и Ch2 -хромосомы при хроническом лимфаденозе. Кроме того, миелолейкоз значительно чаще встречается у больных с синдромом Дауна, у которых также имеются хромосомные аберрации, и у больных с трисомией-Х, нежели у людей с нормальным хромосомным набором. Что же касается вирусного канцерогенеза, то здесь также происходит мутация. Вирус либо «встраивается» в молекулу ДНК, либо «переписывает» на нее свою информацию, после чего данная клетка начинает воспроизводить себе подобные согласно уже не своему генетическому коду, а в соответствии с генетическим кодом данного вируса.
стадии острого лейкоза: 1)начальная стадия(первая атака, или развернутая стадия заболевания), 2)полная ремиссия, выздоровление, частичная ремиссия, 3)рецидив .
Гематологическая картина острого лейкоза может быть двоякой. При выходе бластных клеток в кровь в лейкограмме определяется характерная для острого лейкоза картина: наличие одновременно молодых — бластных — клеток и зрелых гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов. Если в мазке крови даже и встречаются промиелоциты и миелоциты, их процент при остром лейкозе невелик и картина провала в лейкограмме между молодыми и зрелыми клетками сохраняется. Если же бластные клетки не обрели еще способности к выходу из костного мозга в кровь, но уже привели к каким-то нарушениям в организме, значит, их содержание в костном мозге достаточно высокое. При этом в крови отмечаются лейкопения, анемия, тромбоцито- либо панцитопения.
-Лекция №4 ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Лекция
4
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
•
Гемобластозы
—
опухолевые заболевания кроветворной
и лимфатической
ткани. Гемобластозы подразделяют на
системные
заболевания — лейкозы, а также регионарные
— лимфомы.
Отличия
между лейкозами и лимфомами заключаются
не только
в наличии или отсутствии системности
поражения. Известно, что в терминальной
стадии лимфомы дают обширное
мета-стазирование, в том числе и в костный
мозг. Другим важным отличием
лейкозов от лимфом является то, что при
лейкозах опухоль
первично возникает на «территории»
костного мозга, а при лимфомах
костный мозг поражается вторично в
результате ме-тастазирования.
При
лейкозах опухолевые клетки, как правило,
обнаруживаются
в крови, поэтому в литературе используется
термин для обозначения
лейкозов, предложенный еще Р.Вирховым,
«лейкемия».
В
последние годы в литературе широко
обсуждается вопрос о существовании
предопухолевой стадии лейкозов и лимфом.
Предлагаются
термины «предлейкоз» и «предлимфома»
для обозначения
состояний с различными качественными
и количественными
изменениями кроветворной ткани, нередко
предшествующими
развитию гемобластозов.
Эпидемиология.
Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани
в
числе пяти самых распространенных
опухолей человека. Среди опухолей детей
первых 5 лет жизни на их долю приходится
30 % случаев.
Этиология.
Как все опухоли, гемобластозы могут
вызываться разнообразными
мутагенными факторами экзогенного и
эндогенного
происхождения, действующими на стволовые
и полустволовые
клетки-предшественницы. Большое значение
в возникновении ряда гемобластозов
имеет наследственный фактор.
Роль
ионизирующей радиации в возникновении
гемобласто-юв
доказывается наблюдениями за пациентами,
заболевшими
311
лейкозами
и лимфомами через определенное время
после атомной
бомбардировки Японии, аварий на АЭС,
ядерных испытаний. Описаны
случаи заболеваний у людей, получавших
радиотерапию,
а также у врачей-радиологов. Известен
цитогенетический маркер
радиационного поражения — кольцевидная
хромосома. Достоверно
установлена связь между радиационным
поражением и
развитием острого и хронического
миелолейкоза, острого эри-тромиелоза
и острого лимфобластного лейкоза у
детей.
Роль
химических канцерогенов доказывается
данными экспериментов, наблюдениями
за пациентами, работавшими на вредных
предприятиях с использованием бензола,
а также за больными,
получавшими цитостатическую терапию
по поводу других онкологических
заболеваний. Использование таких
цитостатиче-ских препаратов, как
мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миелосан,
антибиотика
левомицетина, может приводить к
возникновению острого и хронического
миелолейкоза, острого миеломонобласт-ного
лейкоза и эритромиелоза.
Роль
вирусов в качестве этиологического
фактора гемобла-стозов
трактуется неоднозначно. В развитии
гемобластозов человека
доказано участие лишь двух вирусов:
вируса Эпштейна — Барр
(африканская лимфома Беркитта) и
Т-лимфоцитарного вируса лейкоза
человека первого типа (Т-клеточная
лимфома и Т-клеточные
лейкозы). Имеются экспериментальные
данные, доказывающие
прямое канцерогенное действие вирусов
на гемопо-этические
клетки посредством вирусных онкогенов.
Однако в большинстве
ситуаций внедрение вирусов в клетку
вызывает лишь
иммортализацию (бессмертие) последней,
на фоне которой возникают дополнительные
перестройки генома, ведущие к
злокачественной трансформации
(многоступенчатый канцерогенез).
Роль
наследственности в развитии гемобластозов
подтверждается
частым развитием лейкозов у людей с
наследственными заболеваниями
со спонтанными разрывами хромосом
(болезни Дауна,
Блума, анемия Фанкони), с нерасхождением
половых хро мосом
(болезни Клайнфелтера, Тернера), а также
существовани ем
«лейкозных семей». Нередко лейкозы
развиваются у пациен тов с наследственными
дефектами иммунитета (атаксия-телеан
гиэктазия, или синдром Луи-Бар, синдром
Вискотта — Олдрид жа,
болезнь Братона).
Патогенез.
Множество
этиологических факторов, воздейст вуя
на стволовые и полустволовые гемопоэтические
клетки, при водят
к одинаковым результатам — злокачественной
трансфор мации.
Следовательно, существует так называемое
узкое место через
которое могут осуществлять свое
воздействие различные агенты.
Такое место, вероятнее всего, находится
в геноме кле
312
ток,
где располагаются протоонкогены и
антионкогены. При этом
могут происходить усиление экспрессии,
амплификация, точечная
мутация или другие изменения протоонкогенов,
превращение их в клеточные онкогены,
что приводит к развитию опухоли.
Хромосомные перестройки могут привести
к передислокации
протоонкогена в зону влияния гена-энхансера,
превращению его
в клеточный онкоген и усилению экспрессии.
Так, при лим-фоме Беркитта происходит
реципрокная транслокация между
хромосомами
8 и 14q32.
Клеточный онкоген с-тус из хромосомы 8
перемещается на хромосому 14 и попадает
в зону действия генов,
регулирующих синтез тяжелых цепочек
иммуноглобулинов. Описанные
изменения сочетаются также с точечной
мутацией N-ras.
При
хроническом миелолейкозе нередко
встречается филадельфийская
хромосома, образовавшаяся в результате
реципрок-ной
транслокации между хромосомами 9 и 22.
Образуется новый ген-гибрид
c-abl-bcr,
белковый продукт которого обладает
тиро-зинкиназной
активностью. Онкогены обычно встраиваются
в разрывы
хромосом. Так, при В-лимфоцитарных
лимфомах и лейкозах
происходят разрывы в хромосоме 14 в
локусе 32q,
где локализуются
гены тяжелых цепочек иммуноглобулинов.
При Т-лим-фоцитарных
лейкозах и лимфомах — в локусе llq
гена а-цепо-чек
рецепторов Т-лимфоцитов.
Морфогенез.
Развитие
гемобластозов начинается с малигни-зации
одной стволовой или полустволовой
клетки, дающей пул опухолевых
клеток. Это означает, что все гемобластозы
имеют моноклоновое
происхождение. Моноклоновость
происхождения подтверждается
экспериментальными и клиническими
данными по
обнаружению во всех опухолевых клетках
одного и того же больного
клоновой метки — хромосомной или
изоферментной. Например,
во всех опухолевых клетках при хроническом
миелолейкозе
присутствует филадельфийская хромосома.
Стволовые
клетки составляют примерно 0,01—0,001 %
всей
популяции
костномозговых клеток. Рост и
дифференцировка стволовых
и полустволовых клеток-предшественниц
управляются
факторами роста (схема 34) и стромальным
микроокружением,
что подтверждается экспериментами с
клеточными культурами,
где рост и дифференцировка клеток
происходят только в присутствии факторов
роста или стромальных клеток. Стро-мальные
клетки, вероятно, также выделяют факторы
роста, свя-заные с их клеточными
мембранами, а также гепарансульфата-ми
стромы, обеспечивая тем самым локальный
рост.
313
Схема
34.
Структура гемопоэтической системы
1
Колониеформирующая
клетка, син, колониеобразующая клетка
(КОЕ).
Результаты
работ по изучению морфологии и клеточной
кинетики
гемобластозов, в первую очередь лейкозов,
показали, что при развитии опухолей
происходит не только малигнизация на
уровне стволовых и полустволовых
клеток-предшественниц, но также
развивается блок дифференцировки в
пуле опухолевых клеток.
ЛЕЙКОЗЫ
При
лейкозах опухолевая ткань первоначально
разрастается на
«территории» костного мозга и
постепенно замещает нормальные
ростки кроветворения. Механизмы этого
явления мало изучены.
Вероятно, речь идет не о простом
механическом вытеснении,
а скорее о подавлении нормальных ростков
клоном лей-козных
клеток с участием особых факторов и
контактного тор
314
можения.
В результате этого процесса у больных
лейкозами закономерно развиваются
различные варианты цитопений — анемия,
тромбоцитопения, лимфоцитопения,
гранулоцитопения, что приводит
к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям,
подавлению
иммунитета с присоединением инфекционных
осложнений.
Метастазирование
при лейкозах сопровождается появлением
лейкозных
инфильтратов в различных органах —
печени, селезенке, лимфатических
узлах и др. В органах могут развиваться
изменения, обусловленные обтурацией
сосудов опухолевыми клетками — инфаркты,
язвенно-некротические осложнения.
Принципы
классификации лейкозов. Выделяют
пять основных
принципов классификации: по характеру
течения лейкозов; по
степени дифференцировки опухолевых
клеток; в соответствии
с цитогенезом; на основе иммунного
фенотипа опухолевых клеток;
по общему числу лейкоцитов и наличию
бластных клеток
в периферической крови.
По
характеру
течения
выделяют острые,
протекающие
менее года, и хронические,
существующие
длительное время.
По
степени
дифференцировки
опухолевых
клеток
выделяют
недифференцированные,
властные и
цитарные
лейкозы.
При
высоком блоке дифференцировки лейкозные
клетки могут
напоминать стволовые и бластные клетки
первых четырех классов клеток-предшественниц
[Чертков И.Л., Воробьев А.И., 1993].
Поэтому по степени дифференцировки эти
лейкозы называют
властными и недифференцированными.
Поскольку они протекают
остро, то можно говорить, что острые
лейкозы — это бластные
и недифференцированные лейкозы.
При
низком блоке дифференцировки лейкозные
клетки напоминают
процитарные и цитарные клетки-предшественницы,
лейкозы
протекают менее злокачественно,
хронически и называются
цитарными.
Цитогенетические
варианты
лейкозов
основываются
на представлениях о кроветворении (см.
схему 34). Острые лейкозы по цитогенезу
подразделяются на лимфобластный,
миелобластный,
монобластный, миеломонобластный,
эритроми-елобластный,
мегакариобластный, недифференцированный.
Хронические
лейкозы представлены лейкозами
миелоцитарного происхождения (хронический
миелоцитарный лейкоз, хронический
нейтрофильный лейкоз, хронический
эозинофильный лейкоз,
хронический базофильный лейкоз,
миелосклероз и др.), лим-фоцитарного
происхождения (хронический лимфолейкоз,
пара-протеинемические лейкозы: миеломная
болезнь, первичная мак-роглобулинемия
Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей
Франк-
315
лина;
лимфоматоз кожи — болезнь Сезари и
др.), моноцитарно-го
происхождения (хронический моноцитарный
лейкоз, гистио-цитоз
X).
Иммунный
фенотип
опухолевых
клеток.В
настоящее
время стало возможным проводить более
точное ти-пирование
опухолевых клеток в зависимости от их
иммунного фенотипа
по экспрессии CD
19, CD20,
CD5,
легких цепочек иммуноглобулинов
и других антигенных маркеров.
По
общему
числу
лейкоцитов
в периферической
крови
и наличию
лейкозных
клеток выделяют
лейкемические (более 50—80 • 109/л
лейкоцитов, в
том числе бластов), сублейкемические
(50—80 • 109/л,
в том числе
бласты), лейкопенические (содержание
лейкоцитов в периферической
крови ниже нормы, но есть бласты),
алейкемические (содержание лейкоцитов
в периферической крови ниже нормы,
бласты отсутствуют).
Морфологическое
исследование имеет большое значение
в диагностике
лейкозов. Основными методами прижизненной
морфологической диагностики являются
исследования мазков периферической
крови и биоптатов костного мозга,
которые получают
при трепанации гребешка подвздошной
кости или пункции грудины,
а также других органов.
Острые
лейкозы
Различные
формы острого лейкоза имеют стереотипные
морфологические
проявления: лейкозная инфильтрация
костного
мозга в виде очаговых и диффузных
инфильтратов из клеток с
крупными светлыми ядрами, содержащими
по нескольку ядрышек.
Размеры и очертания ядер, а также ширина
ободка цитоплазмы
могут варьировать. Бласты составляют
10—20 % костномозговых
клеток. Цитогенетическую принадлежность
бластов, как
правило, можно выявить только с помощью
специальных методов исследования
— цитохимических и иммуногистохимиче-ских.
Применяются реакции на пероксидазу,
окраска на липиды Суданом
черным, ШИК-реакция, гистоферментохимические
реакции
на выявление неспецифической эстеразы,
хлорацетатэсте-разы, кислой фосфатазы,
Иммуногистохимически возможно
определение
маркеров В-, Т-лимфоцитов, клеток
миелоидного и
моноцитарного
рядов.
В
периферической крови и в костном мозге
описывается феномен лейкемического
провала («hiatus
leucemicus»),
развивающийся
за счет наличия только бластных и
дифференцированных клеток
и отсутствия промежуточных форм.
В
костномозговой ткани происходят
вытеснение нормальных клеток
гемопоэза опухолевыми, истончение и
резорбция ретику-
лярных
волокон, нередко развивается миелофиброз.
При цито-статической
терапии происходит опустошение костного
мозга с гибелью бластных форм,
увеличивается число жировых клеток и
разрастается
соединительная ткань.
Лейкозные
инфильтраты в виде диффузных или
очаговых скоплений
обнаруживаются в лимфатических узлах,
селезенке и печени.
Это приводит к увеличению размеров
этих органов. В печени
характерно развитие жировой дистрофии.
В связи с лейкоз-ной инфильтрацией
слизистых оболочек полости рта и ткани
миндалин
появляются некротический гингивит,
тонзиллит — некротическая
ангина. Иногда присоединяется вторичная
инфекция
и развивается сепсис, приводящий больных
к смерти.
В
результате тромбоцитопении, повреждения
печени и стенок сосудов у больных
острыми лейкозами нередко возникает
геморрагический
синдром вплоть до развития смертельных
осложнений
— кровоизлияний в головной мозг и
желудочно-кишечных кровотечений.
Использование
активной цитостатической терапии
повлияло на
течение острых лейкозов, т.е. привело
к индуцированному лекарственному
патоморфозу. В связи с этим в настоящее
время выделяют следующие клинические
стадии заболевания: первая атака,
ремиссия (полная или неполная), рецидив
(первый, повторный).
Наибольшее
значение среди острых лейкозов имеют
острый лимфобластный
и острый миелобластный лейкозы.
Острый
лимфобластный лейкоз. Самый
распространенный лейкоз
в детском и юношеском возрасте. Пик
заболеваемости приходится
на возраст от 1 года до 6 лет. Протекает
с поражением
костного мозга, лимфатических узлов,
селезенки, вилочковой железы,
а также других органов. Центральная
нервная система обычно
вовлекается при рецидивах заболевания
после химиотерапии.
В костном мозге, периферической крови
и в других органах
обнаруживаются опухолевые клетки типа
лимфобластов с ШИК-положительными
гранулами в цитоплазме, не дающие
реакций
на пероксидазу, эстеразы и не содержащие
липиды.
В
2/3
случаев в опухолевых клетках обнаруживаются
цитоге-нетические
нарушения в виде полиплоидии,
филадельфийской хромосомы
и реципрокной транслокации между
хромосомами 8 и
14.
Цитогенез
острого лимфобластного лейкоза связан
с предшественниками
Т- и В-лимфоцитов. На Т-клеточные лейкозы
в странах
Европы приходится 10—15 % наблюдений.
Преобладают В-клеточные
лейкозы.
Руководствуясь
иммунологическими фенотипами опухолевых
клеток,
выделяют несколько форм лимфобластного
лейкоза, что имеет
значение для выбора терапии и прогноза.
Преобладающие
316
317
В-лимфобластные
лейкозы представлены ранним, промежуточным
и поздним вариантами, отличающимися по
экспрессии пара-глобулина
CD
10, поверхностного иммуноглобулина и
активности
терминальной диоксинуклеотидтрансферазы.
Маркерами Т-лимфобластного
лейкоза являются антигены CD7
и Т-рецепто-ров.
У
детей преобладает промежуточный вариант,
у взрослых — ранний
и промежуточный. Прогноз у детей
значительно лучше, чем
у взрослых. Выживаемость составляет
соответственно 60 и 30
%.
Наихудший
прогноз при Т-лимфобластном лейкозе.
Острый
миелобластный лейкоз. Наиболее
частая форма заболевания
у взрослых с относительно хорошим
прогнозом — ремиссии
наступают у 70—80 % больных, полные ремиссии
— у 25
%
больных.
Описываются
наблюдения развития острого миелобластного
лейкоза
у людей, подвергшихся радиационному
воздействию, контактирующих
с бензолом (кожевенная индустрия в
Турции, производство
синтетических клеев и др.), принимавших
цитоста-тические
препараты, а также у страдающих
наследственными заболеваниями
— болезнью Дауна, анемией Фанкони,
синдромом Блума.
Опухолевые
клетки имеют типичные для миелобластов
цитохимические
маркеры: ШИК-положительную диффузно
окрашенную
цитоплазму, содержат липиды, пероксидазу,
эстеразы. Опухолевые клетки инфильтрируют
костный мозг, приобретающий
макроскопически пиоидный вид, селезенку,
печень, лимфатические узлы, слизистую
оболочку желудочно-кишечного тракта,
что сопровождается язвенно-некротическими
и геморрагическими осложнениями. В
1/3
случаев лейкозные инфильтраты
обнаруживаются
в легких («лейкозный пневмонит»),
в 114
—
в оболочках
мозга («лейкозный менингит»). По
иммунологическим фенотипам
выделяют 6 вариантов заболевания.
Больные
умирают от кровоизлияний в головной
мозг, желудочно-кишечных
кровотечений и инфекционных осложнений.
Лечение
цитостатиками изменило проявления
заболевания, удлинило
жизнь больным.
Хронические
лейкозы
Хронические
лейкозы отличаются от острых цитарной
диф-ференцировкой опухолевых клеток,
более длительным стадийным
течением.
Первая
стадия
заболеваний
характеризуется присутствием
одного клона опухолевых клеток, течет
годами, относительно доброкачественно,
хронически и называется м о н о -клоновой,
доброкачественной.
318
ь
Вторая
стадия
обусловлена появлением вторичных
опухолевых
клонов, характеризуется быстрым,
злокачественным
течением с появлением множества бластов
и называется злокачественной,
поликлоновой
стадией,
или
стадией
властного
криза.
80%
больных хроническими
лейкозами погибают в стадии властного
криза.
Результаты
цитогенетических исследований показали,
что злокачественная
трансформация кроветворных клеток при
хронических
лейкозах может происходить на очень
ранних стадиях
— на стадиях стволовых клеток. Цитарный
характер лейкозов обусловлен низким
блоком дифференцировки в опухолевых
клетках.
При
хронических лейкозах лейкозные
инфильтраты обнаруживаются
в костном мозге, где в связи с длительными
течением и
цитостатической терапией нередко
развивается миелофиброз в печени,
селезенке и лимфатических узлах, которые
иногда достигают
значительных размеров.
Хронические
лимфоцитарные лейкозы. Эти
формы лейкозов объединяются
в две группы. Первая — хронический
лимфолей-коз
и примыкающие к нему болезнь Сезари
(лимфоматоз кожи), Т-клеточный
лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный
лейкоз
(В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз
(В-клеточный). Вторая группа —
парапротеинемические лейкозы. Наибольшее
значение
имеет хронический лимфолейкоз.
Хронический
лимфолейкоз.
Встречается
обычно
у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом
возрасте. Мужчины болеют
в два раза чаще женщин. Заболеваемость
достигает 6 случаев
на 100 000 населения.
Цитогенез
— в 95 % случаев из ранних В-клеток.
Опухолевые клетки
напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты
и экс-прессируют
параглобулины CD
19, CD20,
CD5.
В
клинической картине преобладают
лимфаденопатия, анемия
(нередко аутоиммунная), тромбоцитопения,
гранулоцитопе-ния,
имеются выраженная иммунодепрессия и
предрасположенность к инфекционным
осложнениям. Прогноз относительно
хороший,
заболевание протекает длительно с
высокими показателями
выживаемости. Однако в финале может
развиться властный
криз.
Лейкозные
инфильтраты диффузно поражают костный
мозг, лимфатические узлы, которые могут
достигать значительных размеров,
образуя мягкие или плотноватые пакеты,
а также сдавливать
соседние органы. Селезенка резко
увеличена, в отдельных
случаях ее масса составляет несколько
килограммов. Печень увеличена
в меньшей степени.
Больные
умирают обычно от инфекционных осложнений.
Описаны
наблюдения трансформации хронического
лимфолеи-коза
в неходжкинские лимфомы.
319
Парапротеинемические
лимфолейкозы.В
эту
группу входят три заболевания — миеломная
болезнь, первичная
макроглобулинемия Вальденстрема и
болезнь тяжелых цепей
Франклина. Особенностью парапротеинемических
лейкозов,
которые также называются злокачественными
иммунопро-лиферативными
заболеваниями, является способность
опухолевых
клеток синтезировать однородные
иммуноглобулины или их фрагменты
— парапротеины, что связано с цитогенезом
опухолевых
клеток. Опухолевые клетки при
парапротеинемических лейкозах
дифференцируются по плазмоцитарному
типу, сохраняя
в извращенной форме особенность
плазматических клеток синтезировать
иммуноглобулины.
Наибольшее
значение среди парапротеинемических
лейкозов имеет
миеломная болезнь.
Миеломная
болезнь (болезнь
Рустицкого — Калера, множественная
миелома, генерализованная плазмоцитома)
встречается в основном
у взрослых. Описаны единичные наблюдения
у людей моложе
30 лет. Свое название заболевание и
опухолевая клетка получили
в связи с преимущественной локализацией
процесса на «территории»
костного мозга (миелон — костный мозг).
Выделяют
несколько вариантов миеломной болезни
в зависимости от характера
распространения миеломных инфильтратов
в костном мозге, от характера миеломных
клеток и от типа синтезируемого
парапротеина.
По
характеру распространенности опухолевого
инфильтрата в костном мозге выделяют
диффузную, диффузно-узловатую,
множественно-узловатую
формы миеломы; по клеточному составу
— плазмоцитарную, плазмобластную,
полиморфно-клеточную
и мелкоклеточную миелому [Струков
А.И., 1959].
В
зависимости от способности секретировать
различные типы парапротеинов различают
несколько вариантов миеломной болезни:
несекретирующие, диклоновые миеломы,
миелому Бенс-Джонса,
G-,
А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются
G-,
А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю
которых приходится 75, 20 и 15 % наблюдений
соответственно.
Опухолевая
ткань разрастается преимущественно в
плоских костях
(череп, ребра, таз) и в позвоночнике,
инициируя в них ос-теолизис,
остеопороз. На рентгенограмме очаги
поражения имеют
вид гладкостенных пробоин. Полости
образуются в местах роста миеломных
клеток за счет активации ими остеокластов,
осуществляющих
лизис и резорбцию костной ткани (пазушное
рассасывание).
Высказываются предположения, что в
качестве активирующих
остеокласты субстанций могут выступать
интер-лейкин-1
и бета-трансформирующий фактор роста,
выделяемые миеломными
клетками. Помимо костного мозга,
опухолевые ин-фильтраты
могут обнаруживаться и в других органах.
Осложнения
миеломной болезни развиваются вследствие
деструкции
костной ткани — патологические переломы,
боли в ко-
320
стях,
а также из-за продукции парапротеинов
— амилоидоз (AL-амилощоз),
парапротеинемическая кома и парапротеиноз
органов.
Хронические
миелоцитарные лейкозы. Группа
лейкозов, содержащих
опухолевые клетки типа процитарных и
цитарных предшественников
миелоидного ряда. В эту группу входят
хронический
миелоцитарный лейкоз с или без
филадельфийской хромосомы,
ювенильный хронический миелоцитарный
лейкоз, хронический
нейтрофильный лейкоз, хронический
эозинофильный лейкоз,
первичный миелофиброз (мегакариоцитарная
диффе-ренцировка опухолевых клеток).
Разнообразие форм хронических
миелоцитарных лейкозов обусловлено
существованием общей клетки-предшественницы
гранулоцитарного, моноцитарно-го,
мегакариоцитарного, эозинофильного и
базофильного ростков.
При развитии всех этих форм злокачественная
трансформация,
вероятно, происходит на уровне
плюрипотентной стволовой клетки
миелоидного ростка, так как цитогенетические
маркеры можно обнаружить во всех ветвях
этого ростка.
Хронический
миелолейкоз
представляет
наибольший
практический интерес. Это нередкое
заболевание, на долю
которого приходится 15 % всех случаев
лейкоза. В США ежегодно регистрируется
2500 новых случаев. Встречается в любом
возрасте, немного чаще у лиц мужского
пола. В развитии заболевания
имеют значение те же этиологические
факторы, что и при
остром миелобластном лейкозе.
Цитогенетическим
маркером заболевания является
филадельфийская
хромосома, свидетельствующая также и
о плохом прогнозе.
Заболевание
протекает в две или даже три стадии:
хроническая
стадия, промежуточная (выделяется
клиницистами, так как требует
особых терапевтических мероприятий) и
бласттранс-формации.
Хроническая
стадия длится
3—4 года, нередко не имеет клинических
проявлений. Морфологически в эту стадию
обнаруживают
сплено- и гепатомегалию, анемию. В костном
мозге, периферической
крови, в селезенке, печени и лимфатических
узлах обнаруживают
увеличение про- и цитарных форм миелоидного
ростка,
имеющих маркеры одного опухолевого
клона.
Промежуточная
стадия сопровождается
нарастанием слабости,
повышением температуры тела, появлением
клеток с новыми
цитогенетическими отклонениями,
резистентных к применявшимся ранее
цитостатикам, прогрессированием сплено-
и гепато-мегалии. Эта стадия длится
несколько месяцев, но при правильно
назначенном
лечении может быть пролонгирована.
Стадия
бласттрансформации —
властного
криза —
заканчивается
смертью больных, несмотря на проводимую
терапию, в
321
очень
короткие сроки. В инфильтратах в костном
мозге и во внутренних
органах, а также в периферической крови
появляются бластные
формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми
цито-генетическими
нарушениями.
У
10 % больных заболевание заканчивается
миелофиброзом, обусловленным
действием цитостатиков. Другой причиной
мие-лофиброза
может быть двухростковая пролиферация
клеток типа
цитарных предшественников грануло- и
мегакариоцитарного ростков. Последние
продуцируют фактор роста тромбоцитов,
активирующий
фибробласты.
На
аутопсии имеются характерные изменения
внутренних органов:
пиоидный костный мозг, значительные
сплено- и генато-мегалия, умеренное
увеличение лимфатических узлов.
ЛИМФОМЫ
•
Лимфомы
—
регионарные злокачественные опухоли
лимфо-идной
ткани. Имеют моноклоновое происхождение,
что используется при их диагностике
и дифференциальной диагностике с
реактивными
гиперпластическими процессами в
лимфоидной ткани.
Диагноз лимфом
устанавливается прежде всего при биопсии
лимфатических
узлов.
Классификация.
В настоящее
время используется несколько классификаций
лимфом: H.Rappoport
(1966), R.G.Lukes
— R.D.Collins
(1973—1974), R.E.A.L.,
кильская и ВОЗ, включающая в
себя обе эти классификации.
Классификация
лимфом [R.E.A.L.
и кильская, 1996]
Гемобластозы
Гемобластозы
– опухоли кроветворной и лимфоидной
ткани.
Гемобластозы
делят на две группы:
Лейкозы
– системные поражения кроветворной
тканиГематосаркомы,
среди которых наибольшее значение
имеют лимфомы
–
регионарные опухолевые поражения
лимфоидной ткани с возможной
генерализацией.
Эпидемиология:
Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани
в числе пяти самых распространенных
опухолей человека. Среди опухолей детей
первых пяти лет жизни на их долю приходится
30% случаев.
Этиология:
Гемобластозы
вызываются разнообразными мутогенными
факторами экзогенного и эндогенного
происхождения, действующими на стволовые
и полустволовые клетки-предшественницы.
Ионизирующая
радиация.
Доказательством того являются случаи
заболевания лейкозами и лимфомами лиц,
подвергшихся атомной бомбардировке в
Японии (у лиц, находившихся ближе 1500м
от эпицентра взрыва, частота лейкозов
выше в 45 раз), после аварий на АЭС, атомных
испытаний. Достоверно установлена
связь между радиоционным поражением
и развитием острого и хронического
миелолейкозов, острого лимфобластного
лейкоза.Химические
мутогены:
бензол, метотрексат, циклофосфан.
Роль вирусов
доказана в развитии африканской лимфомы
Беркита (вирус Эпштейн-Барр), а также
Т-клеточной лимфомы и Т-клеточного
лейкоза (Т-лимфоцитарный вирус лейкоза
человека первого типа).
4. Наследственность.
Частое развитие лейкозов у людей с
наследственными дефектами хромосом:
б-нь Дауна, Клайнфелтера, Блюма.
Патогенез:
Множество
этиологических факторов, воздействуя
на стволовые и полустволовые
гемопоэтические клетки, приводят к их
злокачественной трансформации.
Развитие гемобластоза
начинается с малигнизации
одной стволовой или полустволовой
клетки,
дающих пул опухолевых клеток. Это
означает, что все гемобластозы имеют
моноклоновое
происхождение.Моноклоновая
стадия лейкоза с течением времени
сменяется
поликлоновой,
для которой характерно образование
новых субклонов,
как правило, менее дифференцированных
и более устойчивых к химеотерапии.Происходит не
только малигнизация на уровне стволовых
или полустволовых клеток-предшественниц,
но и блок
дифференцировки
в пуле опухолевых клеток.По аналогии с
термином «предрак» существует понятие
о предлейкозе.
Так расценивают группу миелодисплазий,
при которых в ткани костного мозга
имеются признаки тканевой и клеточной
атипии. В 30-80% они заканчиваются острым
лейкозом.
Лейкозы
Лейкозы характеризуются
системным прогрессирующим разрастанием
кроветворных клеток опухолевой природы
(лейкозные
клетки).
А.
Первоначально опухолевые клетки
разрастаются на «территории» костного
мозга и постепенно вытесняют
нормальные ростки кроветворения.
Подавление:
Эритроцитарного
обусловливает анемию;Тромбоцитарного
– тромбоцитопению и геморрагический
диатез;Гранулоцитарного,
моноцитарного и лимфоцитарного –
снижение иммунитета и нарушение
пластических функций с присоединением
инфекционных осложнений (часто
заканчивающихся сепсисом), а также
язвенно-некротических и гнойно-некротических.
Б.
В последствие опухолевые клетки
гематогенно
«выселяются» в другие органы и ткани,
в первую очередь в печень, селезенку,
лимфатические узлы, образуя лейкозные
инфильтраты
по ходу интерстиция вокруг сосудов, в
их стенках. Паренхиматозные
элементы при этом подвергаются атрофии
и погибают.
Инфильтрация
органов может быть:
Диффузной, что
ведет к резкому увеличению размеров
органов и тканейОчаговой – с
образованием опухолевых узлов,
прорастающих капсулу органа и окружающие
ткани.
В.
Опухолевые клетки могут обтурировать
сосуды,
при этом развиваются инфаркты и
язвенно-некротические осложнения.
По
распространенности патологических
процессов в кроветворной ткани
выделяют следующие стадии лейкоза:
Начало болезни,
незрелое кроветворение наблюдается
только в пределах кроветворных органов.Появление
кроветворения по эмбриональному типу:
в лимфоузлах, печени.Появление
экстрамедуллярных очагов кроветворения
в различных органах и тканях: почки,
головной мозг, кожа.
общая характеристика, виды. Определение понятия и общая характеристика лейкозов, классификация — Студопедия
* Лейкозы – это опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.
Уровень заболеваемости лейкозами в разных странах мира колеблется в широком диапазоне: от 3 до 10 на 100000 населения. При этом мужчины болеют различными формами лейкоза примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины. Максимальный уровень заболеваемости хроническими лейкозами наблюдается у людей старше 40-50 лет, а острыми – в возрасте до 10-18лет.
Причины.
К причинным факторам возникновения лейкозов относятся:
1.Онкогенные вирусы.
2. Ионизирующее излучение.
3. Химические канцерогены.
Кроме того, в последнее время говорят о роли наследственного предрасположения к лейкозам, что может быть связано:
а)- с наличием генетических, хромосомных дефектов или наследственных заболеваний неопухолевой природы ( болезнь Дауна, Клайнфельтера, Марфана и др.), сопровождающихся нестабильностью генотипа, что облегчает возникновение специфической опухолевой мутации;
б)- с наследственными заболеваниями, характеризующимися дефектами иммунной системы, что затрудняет уничтожение первичной опухолевой клетки и способствует развитию лейкозного процесса.
Патогенез.
Лейкозогенные формы, действуя различным образом на наследственный аппарат, вызывают нестабильность генотипа, повышенную частоту мутаций кровентворных клеток, что может приводить к специфическим мутациям и активации клеточных протоонкогенов. В результате может возникнуть опухолевая клетка, обладающая способностью к безграничной пролиферации (моноклоновая стадия). Происходящие затем в ней повторные мутации и отбор наиболее жизнеспособных клеток ведут к прогрессии и манифестации лейкозного процесса (поликлоновая стадия).
Классификация лейкозов.
По степени дифференциации клеток лейкозы делятся на:
а) хронические, при которых опухолевые клетки сохраняют способность к дифференцировке и поэтому при этих видах лейкозов преобладают морфологически зрелые клетки;
б) острые,при которых опухолевые клетки потеряли способность к дифференцировке. В этом случае преобладают молодые, бластные клетки.
По виду пораженного ростка кроветворения лейкозы делятся на:
Вопрос 51. Парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома, первичная макроглобулинемия, болезнь тяжелых цепей). Классификация, этиология, патогенез, проявления.
Парапротеинемичские
гемобластозы.
Классификация
парапротеинемических гемобластозов
Множественная
миелома. Субстрат опухоли состоит из
плазматических клеток. Опухоль
продуцирует несколько разновидностей
парапротеинов, в зависимости от этого
множественную миелому подразделяют
на несколько иммунохимических вариантов.Макроглобулинемия
Вальдстрема. Субстрат опухоли представлен
лимфоцитами, плазматическими клетками
и их созревающими формами. Клетки
опухоли синтезируют иммуноглобулины
М.Болезнь
тяжелых цепей (БТЦ). Опухоль состоит из
лимфоцитов и плазматических клеток
разной степени зрелости со значительной
примесью эозинофилов и ретикулярных
клеток стромы костного мозга. Клетки
опухоли образуют фрагменты H-цепей
различных классов иммуноглобулинов.
В зависимости от этого различают 4
разновидности БТЦ: α, β, μ, δ – по названию
Н-цепей соответствующего класса
иммуноглобулинов.Доброкачественные
парапротеинемии. В этих случаях
парапротеин обнаруживается в крови
практически здоровых людей.
Главной
особенностью данных лейкозов является
сохранение способности В-клеток к
дифференцировке до стадии
иммуноглобулинсекретируюших клеток.
При этом секретируемые ими иммуноглобулины
отличаются однообразием структуры
(моноклональные парапротеины), что
объясняется их происхождением из одного
клона опухолевых клеток. Парапротеины
соответствуют разным вариантам нормальных
иммуноглобулинов (чаще IgG или IgM), отличаясь
от них строгой однотипностью тяжелых
и легких цепей, либо представляют собой
структурно аномальные молекулы
иммуноглобулинов (изолированные
фрагменты тяжелых цепей, свободные
легкие цепи).
При
множественной
миеломе
имеет место диссеминированная
злокачественная пролиферация клона
В-лимфоцитов на уровне плазматических
клеток. Множественная миелома составляет
около 1% всех злокачественных
новообразований, частота встречаемости
колеблется в разных этнических группах
от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматические
клетки наиболее часто пролиферируют
диффузно по костному мозгу, но иногда
формируют солитарную опухоль, называемую
плазмоцитомой. Из-за остеолитических
повреждений, обусловленных продукцией
опухолевыми клетками остеокластактивирующих
факторов, развивается гиперкальциемия
и связанные с ней поражения нервной,
сердечнососудистой системы, почек,
желудочно-кишечного тракта, формируются
тромбоцитопения, анемия, лейкопения.
Одновременно подавляется формирование
нормальных плазматических клеток, что
приводит к нарушению образования других
иммуноглобулинов, развивается синдром
возвратных инфекций.
В
случае выявления парапротеинов при
электрофорезе сыворотки крови обязательным
является электрофоретическое исследование
мочи. В 20% случаев опухоль продуцирует
только легкие цепи иммуноглобулинов,
которые из-за низкой молекулярной массы
быстро фильтруются в почках и могут не
обнаруживаться в сыворотке, но выявляются
в моче (протеинурия Бенс–Джонса). В
связи с этим для подтверждения диагноза
методом электрофореза определяют белок
Бенс–Джонса в моче.
Картина
крови и костного мозга.
Красная
кровь. В начале болезни изменения
красной крови могут отсутствовать, но
с генерализацией процесса развивается
и прогрессирует нормохромная анемия.
Иногда этот симптом является начальным
и основным в клинической картине
болезни.Тромбоциты.
Их содержание в периферической крови
снижается только на поздних стадиях
болезни.Общее
количество лейкоцитов. Лейкопения с
ядерным сдвигом влево, значительно
реже лейкоцитоз до 10 — 30,0х109/л.Лейкоцитарная
формула. Иногда наблюдается омоложение
белой крови в сочетании с одновременным
присутствием плазматических клеток.Костный
мозг. Световая микроскопия костного
мозга является обязательным (но не
основным) исследованием при подозрении
на множественную миелому. В костном
мозге определяются опухолевые миеломные
клетки в количестве более 15% от всех
клеток пунктата. Эти клетки повторяют
морфологические признаки клеток
плазматического ряда и напоминают
проплазмоциты. Диагноз множественной
миеломы достоверен при значительном
количестве миеломных клеток, появлении
атипичных многоядерных плазмоцитов,
обнаружении плазмобластов и многоклеточных
колоний.
При
биохимическом исследовании крови
выявляется гиперпротеинемия до 10-12-30
г/л.
Макроглобулинемия
Вальденстрема
характеризуется тем, что опухолевые
В-лимфоциты продуцируют макромолекулярные
моноклональные парапротеины класса
IgM. Из-за накопления высокомолекулярных
белков характерны повышение вязкости
крови, нарушение микроциркуляции,
сладж-синдром, предрасположенность к
тромбозам, геморрагический синдром.
Болеют преимущественно мужчины после
60 лет. Картина крови характеризуется
анемией, в патогенезе которой играют
роль опухолевое подавление эритропоэза,
кровопотери, нередко развивается
лейкопения с нейтропенией, моноцитоз,
тромбоцитопения присоединяется по мере
прогрессирования заболевания. СОЭ
всегда резко увеличена, в сыворотке
гиперпротеинемия, а на электрофореграмме
— М-градиент за счет IgM. В моче белок
Бенс–Джонса встречается примерно в
80% случаев, но количество его значительно
меньше, чем при множественной миеломе.
В отличие от миеломной болезни при
макроглобулинемии Вальденстрема обычно
обнаруживаются увеличение лимфоузлов
и гепатоспленомегалия, но лимфоидная
инфильтрация прогрессирует, как правило,
относительно медленно.
Болезни
тяжелых цепей
представляют собой В-клеточные
лимфатические опухоли с разнообразной
клинической и морфологической картиной
и секрецией фрагментов тяжелых цепей
различных классов иммуноглобулинов.
Это обычно -цепи,
но могут быть также -
или μ-цепи. Выделяют две формы течения
болезни: абдоминальную и легочную.
Абдоминальная форма характеризуется
диффузной инфильтрацией слизистой
тонкой кишки и мезентериальных
лимфатических узлов лимфоидными и
плазматическими клетками, макрофагами,
тучными клетками. Поражение
желудочно-кишечного тракта приводит к
атрофии ворсинчатого эпителия и развитию
синдрома мальабсорбции. Легочная форма
протекает с бронхопульмональными
поражениями и медиастинальной
лимфаденопатией. Протеинурия отсутствует.
Диагностика основана на иммунохимическом
анализе сывороточных белков, позволяющем
выявить тяжелые цепи иммуноглобулинов.
Хронические
T/N К-клеточные лейкозы являются редкими
вариантами патологии. К общим их
проявлениям относятся генерализованная
лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия,
лимфоидная инфильтрация костного мозга,
анемия, тромбоцитопения, нейтропения
в сочетании с выраженным лимфоцитозом
в крови.
Для
Т-клеточного
пролимфоцитарного лейкоза
характерным является присутствие в
костном мозге и крови пролимфоцитов
(более 20%) и лимфоцитов (около 40%),
относящихся к популяции CD4+
клеток. Особенностью Т-клеточного
лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов
является
преобладание среди лимфоцитов CD8+
клеток, имеющих обильную бледно-голубую
цитоплазму с азурофильными гранулами.
Агрессивный
NK-клеточный лейкоз
характеризуется системной пролиферацией
лимфобластоидных CD56+
клеток.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
гормоны. Во всех случаях проводят массивную витаминотерапию, причем особенно показан витамин В12. При септических осложнениях назначают антибиотики. В последнее время для лечения миелоидной аплазии применяют пересадку костного мозга.
Гемобластозы — опухоли, исходящие из кроветворной ткани; рост патологических клеток может быть диффузным и очаговым.
Гемобластозы — злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся следующими признаками: а) прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов размножения (пролиферации) определенных клеток, составляющих в каждом случае морфологическую сущность болезни, над процессами их созревания (дифференциации) и утратой ими типичных морфологических и функциональных свойств; б) замещением (метаплазией) этими патологическими клетками нормальных клеток кроветворных органов; в) появлением патологических очагов кроветворения в различных органах.
Гемобластозы являются сравнительно редкими заболеваниями; смертность от них составляет 1,7—3,1 на 100 000 населения. Среди терапевтических заболеваний лейкозы встречаются в 1,5—2,6% случаев. В последнее время во всех странах увеличилась частота гемобластозов, особенно острых.
Этиология и патогенез. Большинство авторов в настоящее время рассматривают гемобластозы как опухоли, морфологической основой которых являются те или иные кроветворные клетки органов.
Это доказывается многочисленными наблюдениями и экспериментами. Например, ряд факторов может спровоцировать возникновение как опухолей, так и гемобластозов: в первую очередь это канцерогенные вещества (3,4-бензпирен, метилхолантрен и др.) и лучевое воздействие. Имеется ряд сходных черт в характере разрастания ткани гемобластозов и опухолей, доказана однотипность изменения обмена клеток при гемобластозах и опухолях (преобладание процессов анаэробного гликогенолиза). Наконец, сравнительно нередко встречаются сочетания гемобластоза и опухолей. В эксперименте при введении экстракта опухолевой ткани подопытным животным в ряде случаев наблюдалось возникновение у них гемобластозов, а при введении им пунктата костного мозга или лимфатического узла больных гемобластозом иногда возникали опухоли.
Существуют две основные теории происхождения гемобластозов и опухолей — вирусная и генетическая. В настоящее время выделено более 20 типов вирусов, способных вызывать гемобластозы у животных, однако выделить вирус основных форм гемобластозов человека пока не удалось. Согласно генетической теории, гемобластозы возникают вследствие врожденного или приобретенного повреждения хромосомных структур малодифференцированных клеток кроветворных органов. В последнее время получила распространение клоновая теория возникновения гемобластозов, утверждающая, что эти заболевания возникают в результате первичной хромосомной мутации в одной из кроветворных клеток с последующим ее размножением и образованием клона бластных клеток.
Номенклатура и классификация гемобластозов. Все гемобластозы обозначаются в соответствии с названием клеток, отражающих их цитоморфологическую сущность: например, острый миелобластный лейкоз, хронический эритромиелоз, лимфолейкоз и др. В традиционных названиях некоторых гемобластозов отражен основной синдром болезни (остеомиелосклероз, макроглобулинемический гемобластоз), а некоторые их виды имеют второе название по фамилии автора, впервые их описавшего и изучившего (болезни Сезари, Вальденстрема и др.).
Гемобластозы (как и другие опухоли) могут быть доброкачественными и злокачественными.
В настоящее время достаточно хорошо изучено уже более 30 форм гемобластозов. Прогресс гематологии, уточнение данных о процессе кроветворения в последние годы привели к совершенствованию их классификации.
Выделяют следующие две группы гемобластозов: лейкозы и гематосаркомы (злокачественные лимфомы).
Лейкозы — опухоли из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге; поступление из костного мозга в кровь опухолевых (лейкозных) клеток вызывает лейкемию как симптом болезни. Различают следующие формы лейкозов.
1.Острые лейкозы, при которых трансформация кроветворения происходит за счет малодифференцированных «бластных» элементов крови или клеток-предшественников третьего и даже второго ряда. В современной классификации острых лейкозов нет упоминавшегося ранее гемоцитобластоза, поскольку доказано, что наиболее «молодыми» клетками гемопоэза являются не гемоцитобласты, а клетки трех последовательных рядов клеток-предшественников. Дифференциация различных форм острого лейкоза в основном осуществляется по цитохимической характеристике лейкозных клеток. У взрослых больных чаще всего обнаруживается острый миелобластный (в 60% случаев) и лимфобластный (в 25—30% случаев) лейкозы, реже — другие их формы.
2.Хронические лейкозы, при которых трансформация кроветворения происходит за счет более зрелых клеток, ранее дифференцировавшихся в направлении определенных ростков кроветворения. Отдельные формы различаются признакам в основном достаточно легко по цитоморфологическим признакам лейкозных клеток: хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и др.
Следует иметь в виду, что разделение острого и хронического лейкоза в первую очередь основано на цитоморфологическом признаке (степень зрелости клеток), а не на особенности клинического течения болезни, хотя оба этих признака в большинстве случаев совпадают. Встречаются острые лейкозы, протекающие иногда сравнительно долго — до 1 года и более, и в то же время хронические лейкозы могут закончиться смертью больного в течение нескольких месяцев. Поэтому в диагнозе, помимо определения типа лейкоза (острый, хронический), необходимо отметить особенность его течения. Важно помнить также, что острый лейкоз, поскольку при нем имеет место анаплазия (т. е. утрата клетками способности к дальнейшему созреванию) исходных элементов кроветворения, как правило, никогда не переходит в хронический. Наоборот, хронический лейкоз вследствие спонтанно или под влиянием тех или иных причин прогрессирующей анаплазии лейкозных клеток может давать обострения с массовым появлением в очагах кроветворения и периферической крови недифференцированных элементов, бластов (так называемый бластный криз), что сближает его в данной стадии с острым лейкозом.
Лейкозы могут протекать в трех вариантах: со значительным увеличением числа
патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая форма) и без заметного лейкемического сдвига при нормальном или пониженном количестве белых кровяных элементов в крови (алейкемическая форма).
Лейкемические лейкозы в ряде случаев представляют большие трудности для дифференциального диагноза с так называемыми лейкемоидными реакциями, являющимися крайней степенью лейкоцитоза (до 100*10 9/л) и наблюдаемыми в ряде случаев при некоторых инфекционных заболеваниях. При лейкемоидных реакциях возможен значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево — до миелобластов. Однако лейкоцитоз при лейкемоидных реакциях отличается потенциальной обратимостью (при устранении его причины), а также сохранением функциональных и морфологических свойств лейкоцитов. Следует помнить, что лейкозные клетки, хотя и называются соответственно нормальным кроветворным клеткам, в действительности не являются таковыми: например, они не способны в полной мере выполнять свою обычную функцию (а в связи с этим у больных лейкозами снижен иммунитет), дифференцироваться в более зрелые клетки, быстрее разрушаются и т. д. Установлено угнетающее действие лейкозных клеток на нормальный гемопоэз.
Наконец, особенностями лейкозов является их динамичность, значительная способность к трансформации как в сторону большей «остроты» процесса (т. е. к
прогрессированию анаплазии), так и с вовлечением в процесс других клеток кроветворной ткани. Кроме того, наблюдается не только морфологическая, но и клиническая динамичность процесса. Так, в ряде случаев спонтанно или под влиянием определенных причин (присоединение инфекционных заболеваний, лечение) могут возникать более или менее длительные ремиссии, сменяющиеся затем обострениями вплоть до «бластного криза». Таким образом, каждый вид лейкоза, представляя собой в значительной степени статическое отражение особенностей клинико-цитоморфологической картины заболевания, в то же время может включать определенные элементы динамичности процесса, что следует учитывать как при постановке диагноза, так и в процессе лечения больного.
Гематосаркомы (злокачественные лимфомы, или регионарные опухолевые заболевания с возможной генерализацией) — опухоли, возникающие также из кроветворных клеток. Для них более характерны внекостномозговая локализация и очаговый (местный) опухолевый рост. Одним из наиболее распространенных и ярких представителей этого вида гемобластозов является лимфогранулематоз.
Особые формы представляют собой парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема), исходящие из клеток-предшественников В-лимфоцитов и характеризующиеся продукцией ими патологических глобулинов; ретикулосаркома и некоторые другие.
Возможны трансформация лейкозов в некоторые виды злокачественных лимфом (за исключением лимфогранулематоза) и обратный процесс, когда при злокачественных лимфомах в крови и костном мозге появляется обилие лейкозных клеток, т. е. когда картина крови и течение болезни приближаются к таковым при лейкозах.
Острые лейкозы
Острый лейкоз (leucosis acuta) характеризуется неудержимой пролиферацией наиболее молодых (бластных) элементов крови с нарушением их последующей дифференцировки, а также развитием очагов патологического кроветворения в различных органах. Наиболее часто встречаются его лимфо- и миелобластный варианты (острый лимфолейкоз, острый миелолейкоз).
Острый лейкоз наблюдается в любом возрасте, чаще болеют мужчины и женщины в возрасте 20—30 лет.
Патологоанатомическая картина. Кожа и внутренние органы малокровны. На слизистых оболочках, особенно зева и рта, а нередко на коже имеются некротические язвы, множественные кровоизлияния. Кровоизлияния имеются и во внутренних органах. Лимфатические узлы, селезенка и печень умеренно увеличены, при гистологическом исследовании эти органы и костный мозг оказываются как бы нафаршированными недифференцированными клетками крови — бластами.
Клиническая картина. В большинстве случаев начало острого лейкоза острое или подострое — с высокой температурой ремиттирующего или гектического типа, проливными потами, ознобом, резкой слабостью, недомоганием, болями в костях и другими общими симптомами, напоминающими тяжелое острое септическое заболевание. Нередко одними из первых являются жалобы на боли в горле при глотании, возникающие в результате некротических изъязвлений слизистой оболочки глотки и зева. Вот почему во многих случаях заболевание вначале расценивается как некротическая ангина, и только дальнейшее наблюдение за больным и данные исследования крови и пунктатов костного мозга позволяют поставить правильный диагноз. Лихорадка, озноб и поты, столь характерные для острого лейкоза, объясняются пирогенным действием пуриновых веществ, освобождающихся в огромном количестве при распаде незрелых лейкоцитов. Причиной лихорадки может быть также вторичная инфекция, присоединяющаяся, как правило, в ходе развития заболевания: несмотря на резко усиленную продукцию, белые кровяные клетки в функциональном отношении неполноценны, поэтому резистентность организма больных лейкозом к различным инфекционным заболеваниям снижена.
В других случаях заболевание начинается постепенно с малозаметных вначале общих симптомов: некоторая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура. Затем состояние больного ухудшается и развивается полная клиническая картина болезни, возникает анемия, появляются разнообразные геморрагические осложнения, присоединяется вторичная инфекция.
При общем осмотре у многих больных почти с самого начала заболевания общее состояние расценивается как тяжелое. В терминальном периоде болезни оно крайне тяжелое: больной находится в бессознательном состоянии. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, влажная, тургор ее снижен. Определяются следы подкожных и внутрикожных кровоизлияний. Положительны симптомы «жгута» и «щипка», отмечаются кровоизлияния в местах бывших инъекций. Возможны некрозы, пролежни. Раньше всего появляются и бывают наиболее выражены некрозы слизистых оболочек, особенно зева и рта. Очень характерны язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит. Некротические поверхности покрыты трудно снимаемым налетом грязно-серого или желтоватого цвета, под которым обнаруживаются длительно кровоточащие язвы. Изо рта больного исходит неприятный гнилостный запах.
При пальпации определяется увеличение отдельных групп лимфатических узлов, селезенки, печени. Отмечаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке вследствие дистрофических процессов в сердечной мышце и малокровия. Возможны перикардиты, плевриты. Для каждой гематологической формы лейкоза характерны некоторые особенности клинического течения болезни, однако это наблюдается не всегда.
В крови определяется значительное увеличение числа лейкоцитов до 100-10 9/л и даже 200-10 9/л, редко больше (рис. 147). Однако могут встречаться сублейкемические варианты болезни. В ряде случаев в начальном периоде острого лейкоза имеется лейкопения, которая затем сменяется лейкоцитозом. Наиболее характерным гематологическим признаком болезни является присутствие в периферической крови родоначальных бластных клеток. Морфологически все бластные клетки имеют одинаковый вид, но с помощью специальных цитохимических реакций их можно дифференцировать. Преобладание тех или иных клеточных форм определяется гематологическим вариантом лейкоза (острый лимфобластный, острый миелобластный, острый монобластный и др.). Количество незрелых форм может достигать 95 и даже 99%. Нередко лейкозные клетки имеют некоторые особенности в структуре ядра и цитоплазмы, отражающие их «дефектность». В большинстве случаев острого лейкоза в крови определяются только наиболее молодые и зрелые клетки, промежуточные формы отсутствуют, что обозначается как лейкемический провал (hiatus leucaemicus). Эозинофилы и базофилы отсутствуют, содержание других клеточных форм резко
PPT — КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОБЛАСТОЗА PowerPoint Presentation
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОБЛАСТОЗА Криницкая Инна Яковна
Сегодняшняя лекция. • 2. Острые лейкемии. • 3. Хронические лейкозы
Определение лейкемии • Лейкоз — злокачественное заболевание, характеризующееся нерегулируемой пролиферацией одного типа клеток (один клон незрелых клеток) • Оно может поражать любую из клеточных линий или общую стволовую клетку. к нескольким клеточным линиям.• Лейкозы подразделяются на 2 основные группы • Хронические, при которых начало незаметно, болезнь обычно менее агрессивна, а вовлеченные клетки обычно представляют собой более зрелые клетки • Острые, при которых начало обычно быстрое, болезнь очень агрессивная и вовлеченные клетки обычно плохо дифференцируются с большим количеством бластов.
Типы • И острые, и хронические лейкозы далее классифицируются в соответствии с ведущей клеточной линией, участвующей в разрастании: • Если выдающаяся клеточная линия относится к миелоидному ряду, это миелоцитарный лейкоз (иногда также называемый гранулоцитарным) • Если выделяющаяся клеточная линия относится к лимфоидному ряду, это лимфоцитарный лейкоз • Таким образом, существует четыре основных типа лейкоза • Острый миелоцитарный лейкоз — AML- (включает миелобластный, промиелоцитарный, моноцитарный, миеломоноцитарный, эритроцитарный и мегакариоцитарный лимфоцитарный) • Острый лимфолейкоз лейкоз — ОЛЛ- (включает Т-клетки, В-клетки и нулевые клетки) • Хронический миелоцитарный лейкоз — ХМЛ — (включая миелоцитарный и миеломоноцитарный)
Острый и хронический типы • Хронический лимфоцитарный лейкоз — ХЛЛ — (включает плазмоцитарный { множественная миелома}, волосатоклеточная, пролимфоцитарная, крупнозернистая лимфоцитарная, синдром Сезари и циркулирующая лимфома) • Этиология — точная причина — часто в настоящее время неизвестно, но предрасполагающие факторы известны: • Факторы-хозяева • У некоторых людей есть наследственная повышенная предрасположенность к развитию лейкемии • Повышенная заболеваемость у лиц с наследственной тенденцией к ломкости или аномалии хромосом или у лиц с увеличенным числом хромосом (например, как синдром Дауна).Многие из этих заболеваний характеризуются хромосомными транслокациями.
Заболеваемость лейкемией • Увеличивается заболеваемость среди людей с наследственными иммунодефицитами. • Повышается заболеваемость у людей с хронической дисфункцией костного мозга, например с миелопролиферативными заболеваниями, миелодиспластическими синдромами, апластической анемией или пароксимальной ночной гемоглобинурией. • Факторы окружающей среды: • Воздействие ионизирующего излучения • Воздействие мутагенных химических веществ и лекарств • Вирусные инфекции
Заболеваемость лейкемией • Заболеваемость • Острые лейкемии могут встречаться во всех возрастных группах • ОЛЛ чаще встречается у детей • ОМЛ чаще часто встречается у взрослых • Хронические лейкозы обычно являются заболеванием взрослых • ХЛЛ крайне редко встречается у детей и необычно до 40 лет • Пиковый возраст ХМЛ составляет 30-50 лет
Сравнение острых и хронических • Сравнение острых и хронические лейкозы: острый хронический возраст для всех возрастов, как правило, взрослые. Клиническое начало внезапное коварное течение (без лечения) 6 мес.или менее 2-6 лет Лейкозные клетки незрелые> 30% бласты более зрелые клетки Анемия выраженная легкая Тромбоцитопения выраженная легкая степень лейкоцитов переменная повышенная Лимфаденопатия легкая присутствует; часто выраженная Спленомегалия легкая; часто выраженная
. Острый лейкоз • Острый лейкоз — • Является результатом: • Злокачественной трансформации стволовых клеток, приводящей к нерегулируемой пролиферации и • Задержки созревания на стадии примитивного бласта.Помните, что бласт — это самая незрелая клетка, которую можно распознать как преданную определенной клеточной линии. • Клинические признаки • Разрастание, накопление и инвазия лейкозов в нормальные ткани, включая печень, селезенку, лимфатические узлы, центральную нервную систему и кожу, вызывают поражения от высыпаний до опухолей.
Оценка лейкемии • Отказ костного мозга и нормальный гемопоэз могут привести к панцитопении со смертью от кровотечения и инфекций.• Лабораторная оценка • Лабораторный диагноз основан на двух вещах • Обнаружение значительного увеличения количества незрелых клеток в костном мозге, включая бласты, промиелоциты, промоноциты (диагностическим является> 30% бластов) • Идентификация клеточной линии лейкемии клетки
Оценка лейкемии • Периферическая кровь: • Анемия (нормохромная, нормоцитарная) • Уменьшение тромбоцитов • Изменчивое количество лейкоцитов • Степень поражения периферической крови определяет классификацию: • Лейкемический — увеличение лейкоцитов из-за бластов • Сублейкемические — бласты без увеличения лейкоцитов • Алейкемия — уменьшение лейкоцитов без бластов • Классификация вовлеченных незрелых клеток может быть сделана по:
Морфология клеток при лейкемии • Морфология — опытный морфолог может определить размер взрыва, количество цитоплазмы, структура ядерного хроматина, наличие ядрышек и наличие стержней Ауэра (розовое окрашивание, осколок ша ped из-за стержневого выравнивания первичных гранул, обнаруживаемых только в миелопролиферативных процессах) для определения типа бласта: • AML — миелобласт — это большой бласт с умеренным количеством цитоплазмы, тонким кружевным хроматином и выступающими ядрышками.10-40% миелобластов содержат стержни Ауэра.
миелобласт промиелоцит миелоцит метамиелоцитарная полоса нейтрофил Созревание миелоида ЗРЕЛЕНИЕ Адаптировано и модифицировано с веб-сайта U Va
Миелобласты с ауэр-стержнями
Lyhoblast
9004 Lyhoblast лимфобласты
9004 Lyhoblast Lyhoblast представляет собой небольшой бласт с скудной цитоплазмой, плотным хроматином, нечеткими ядрышками и без палочек Ауэра
Лимфобласт
AML
AML AML
Цитохимия • Цитохимия — помогает классифицировать происхождение лейкозных клеток (миелоидные по сравнению с лимфоидными) • Миелопероксидаза — обнаруживается в первичных гранулах гранулоцитарных клеток, начиная с поздней стадии бласта.Моноциты могут быть слабо положительными.
Суданский черный • Суданский черный окрашивает фосфолипиды, нейтральные жиры и стеролы, обнаруженные в первичных и вторичных гранулах гранулоцитарных клеток и, в меньшей степени, в моноцитарных лизосомах. Редко положительные результаты встречаются в лимфоидных клетках
Неспецифическая эстераза • Неспецифическая эстераза — используется для идентификации диффузно-положительных моноцитарных клеток. Т-лимфоциты могут иметь очаговое окрашивание
Кислая фосфатаза • Кислая фосфатаза может быть обнаружена в миелобластах и лимфобластах.Т-лимфоциты имеют высокий уровень кислой фосфатазы, и это может быть использовано для диагностики острого Т-лимфоцитарного лейкоза.
Лейкоцитарная щелочная фосфатаза • Щелочная фосфатаза лейкоцитов — находится в третичных гранулах сегментированных нейтрофилов, полосах и метамиелоцитах. Оценка LAP определяется путем подсчета 100 зрелых нейтрофилов и полос. Каждая ячейка оценивается от 0 до 5. Общая оценка LAP рассчитывается путем сложения оценок для каждой ячейки.
Иммунологические маркеры • Иммунологические маркеры (иммунофенотипирование) — используются в основном для лимфоцитов, то есть для определения происхождения В-клеток или Т-клеток. Эти тесты полагаются на антитела, созданные против специфических поверхностных маркеров. (Флуоресцентная маркировка антител) • проточный цитометр, который определит количество клеток, которые имеют флуоресцентную метку и, таким образом, являются положительными на присутствие поверхностного маркера, к которому было создано первичное антитело.
Цитогенетический лейкоз • Цитогенетика — цитогенетические исследования теперь могут использоваться для диагностики и прогнозирования гематологических злокачественных новообразований.• Многие лейкозы (и лимфомы) характеризуются определенными хромосомными аномалиями, включая специфические транслокации и анеуплоидию. Конкретный тип злокачественного новообразования может быть идентифицирован на основе конкретной аномалии или транслокации. Их можно определить следующим образом: • Изучая кариотипы хромосом из аномальных клеток • Тесты на основе ДНК — эти тесты очень полезны для отслеживания течения болезни • Нормальный кариотип обычно связан с лучшим прогнозом.
Хромосомная транслокация
Острые лейкозы Классификация FAB • Острый лимфобластный лейкоз — • Они могут быть классифицированы на основе цитологических характеристик лимфобластов: • L1 — это наиболее распространенная форма у детей, имеющая наилучший прогноз.Размер клеток небольшой, с мелким или слипшимся гомогенным ядерным хроматином и отсутствующими или нечеткими ядрышками. Форма ядра правильная, иногда с трещинами или выемками. Цитоплазма скудная, с легкой или умеренной базофилией и вариабельными вакуолями. • L2 — это наиболее часто встречающийся ОЛЛ у взрослых. Размер клеток большой и гетерогенный, с различным хроматином ядра и заметными ядрышками. Ядро неправильной формы, с трещинами и выемками. Цитоплазма вариабельна и часто от умеренной до обильной, базофилия вариабельна и может быть глубокой, а вакуоли вариабельны.
ALL-L1
ALL-L2
Острые лейкемии • L3 — это самая редкая форма ВСЕГО. Размер клетки большой, с мелким однородным ядерным хроматином, содержащим заметные ядрышки. Ядро от правильного овального до круглого. Цитоплазма умеренно обильная, глубоко базофильная и вакуолизированная.
ALL-L3
Острые лейкемии • Заболеваемость — ALL — это в первую очередь болезнь маленьких детей (2-5 лет), но также может встречаться и у взрослых • Клинические данные — панцитопения с вытекающей отсюда утомляемостью , бледность, жар, потеря веса, раздражительность, анорексия, инфекции, кровотечение и боль в костях.• L1 встречается у детей, L2 — у взрослых, а L3 называется лейкемией Беркитса
Острые лейкемии • Прогноз — возраст, количество лейкоцитов и тип клеток являются наиболее важными прогностическими показателями • Пациенты младше 1 года и старше 13 плохой прогноз • Если количество лейкоцитов <10 x 109 / л при поступлении, прогноз хороший; Если количество лейкоцитов> 20 x 109 / л при поступлении, прогноз плохой • Т-клеточный ОЛЛ (чаще встречается у мужчин) имеет худший прогноз, чем любой из В-клеточных ОЛЛ, у которых показатель излечения составляет 70%
Острые лейкозы • Острые лейкемии смешанного происхождения — иногда бывают острые лейкозы, которые являются бифенотипическими и проявляют фенотипы для двух разных линий: • B-лимфоидный / миелоидный • T-лимфоидный / миелоидный • B / T-лимфоидный • Миелоидный / естественный убийца • Редкий триггер также наблюдалась лейкемия (был B / T лимфоидный / миелоидный!)
Острые лейкозы • Острый миелоидный лейкоз (также называемый острым гранулоцитарным лейкозом) — классификация зависит от • морфологии бластов костного мозга • степени созревания клеток пятна • Иммунофенотипирование • ОМЛ делится на 7 различных классификаций: • M1 — миелобластный без созревания • В костном мозге обнаруживаются 90% бластов и <10% промиелоцитов • Заболевание встречается у пожилых людей 900 06
AML — M1 • Обратите внимание на миелобласты и стержень Ауэра:
Острые лейкемии • M2 — миелобластный с созреванием • Костный мозг показывает 30-89% бластов и> 10% промиелоцитов; • Для этого характерна транслокация хромосомы 8,21 • Это происходит у пожилых людей • M3 — гипергранулярный промиелоцитарный • Эта форма AML имеет костный мозг с> 30% бластов • Более вирулентна, чем другие формы • Возникает в среднем возрасте 39 • Количество лейкоцитов снижается • Лечение вызывает высвобождение гранул и может вызвать у пациента диссеминированное внутрисосудистое свертывание и последующее кровотечение • Он характеризуется хромосомной транслокацией 15,17
AML — M2 • Обратите внимание на миелобласты и гипогранулированные PMN:
AML — M3 • Обратите внимание на гипергранулярные промиелоциты:
Острые лейкемии • M3m — гипогранулярные промиелоциты — • Костный мозг имеет более 30% бластов.• Как и в случае с типом M3, лечение вызывает высвобождение гранул и может вызвать у пациента диссеминированное внутрисосудистое свертывание и последующее кровотечение и • Оно характеризуется транслокацией 15,17 • M4 — острый миеломонобластный лейкоз • В миелобластах видны и миелобласты, и монобласты. костный мозг и периферическая кровь • Инфильтрация экстрамедуллярных участков более распространена, чем при чистых гранулоцитарных вариантах
AML — M3m • Обратите внимание на гипогранулярные промиелоциты:
AML — M4 и монобласты • Примечание монобласты
Острый лейкоз • M5 — острый монобластный лейкоз •> 80% неэритроидных клеток в костном мозге являются моноцитарными • Обширная инфильтрация десен, ЦНС, лимфатических узлов и экстрамедуллярных участков • Эта форма подразделяется на • M5A — плохо дифференцированный (> 80% монобластов) • M5B — хорошо дифференцированный (<80% монобластов) • M6 - эритролейкоз • Это бывает редко и характеризуется преобладанием в костном мозге эритробластов. • Он имеет 3 последовательно морфологически определенных фазы; • Преобладание аномальных эритробластов • Эритролейкоз - наблюдается увеличение как эритробластов, так и миелобластов • Миелобластный лейкоз - M1, M2 или M4 • Часто встречается анемия
AML — M5A
9276000 9276000 9276000 -M5B • Обратите внимание на монобласты, промоноциты и моноциты:
AML — M6 • Обратите внимание на монобласты типа M1
Острые лейкемии • M7 — острое мегкариобластное расстройство, характеризующееся редкой лейкемией. мегакариобластов, атипичных мегакариоцитов и тромбоцитопении • Лечение лейкозов — • Есть 2 цели: • Искоренить массу лейкозных клеток • Обеспечить поддерживающую терапию • За исключением ОЛЛ у детей, излечение не является обычным явлением, кроме полной ремиссии (отсутствие каких-либо признаков лейкемии и симптомы и возвращение показателей костного мозга и периферической крови к нормальным значениям)
A милые лейкемии • Существует четыре основных типа терапии • Химиотерапия — обычно используется комбинация лекарств • Трансплантация костного мозга • Лучевая терапия • Иммунотерапия — стимулирует собственную иммунную систему пациента, чтобы вызвать реакцию против злокачественных клеток
Хронический Лимфоцитарный лейкоз • Самый распространенный лейкоз в западном мире • Клональная пролиферация B-лимфоцитов • Заболевание пожилых людей • Наблюдаются более молодые пациенты • Соотношение M: F, 2: 1 • ХЛЛ — заболевание с высокой вариабельностью • 75% случаев, диагноз шанс на обычный анализ крови
Загрузить еще….
определение гемоконцентрации по медицинскому словарю
Кроме того, полный анализ крови показал гемоконцентрацию с количеством лейкоцитов 16300 клеток / мкл, уровнем гемоглобина 25,7 г / л и количеством тромбоцитов 614000 клеток / мкл. Прием: Пациенты с тяжелым СГЯ должны быть госпитализированы для лечения, если они страдают от сильной боли в животе, тошноты и рвоты, гемоконцентрации, тяжелого асцита, глубокой олигурии или анурии, снижения артериального давления, тахипноэ или одышки, головокружения или обморока. , электролитные нарушения (гипонатриемия и гиперкалиемия) или нарушение функции печени.(18) Таким образом, повышение уровня аминотрансферазы в ночное время может быть связано не с гемоконцентрацией, а с другими факторами (вероятно, из-за ОАС с гипоксемией), и были существенные корреляции между уровнями аминотрансферазы в сыворотке крови утром и повышением от дневных значений до на следующее утро (рис. Анализ мочи на глюкозу положительный; общий анализ крови нормальный, за исключением небольшой гемоконцентрации. Обнаружено обезвоживание RH. В качестве коррекции мы оценили гематокрит и азот мочевины крови, которые часто использовались как маркеры гемоконцентрации [59] как мешающие факторы гипоальбуминемии в нашем многомерном логистическом регрессионном анализе.При поступлении общий анализ крови показал гемоконцентрацию (Hb: 14,2 г / дл, Ht: 45%), тромбоцитопению (27000 / мм3) и лейкоцитоз (17800 / мм3) с нейтрофилией (66,6%). Признаков гемоконцентрации не было. (гемоглобин, 11,7 г / дл; гематокрит, 34,7%; Na +, 135 мг-экв / л; и K +, 4,2 мг-экв / л). При остром отравлении на гемоконцентрацию может указывать повышение количества эритроцитов и гематокрита, как и для других кислот и кислотоподобные разъедающие вещества [4]. Яичники увеличены на 5-12 см. Умеренная 3 Критерии легкого СГЯ + эхографические признаки асцита Тяжелая 4 Критерии СГЯ средней степени + клинические признаки асцита и / или гидроторакса и респираторного дистресса 5 Все вышеперечисленное + изменения объема и вязкости крови, гемоконцентрации, нарушения свертывания крови и снижение почечного выброса и функции 6 Опасная для жизни форма Идиопатическая гипоальбуминемия отличается от синдрома системной капиллярной утечки (SCLS), который проявляется повторяющимися острыми эпизодами утечки сосудов, проявляющимися в виде тяжелой гипотензии, гипоальбуминемии минемия, гемоконцентрация и генерализованный отек.4 Критерии DHF включали (1) непрерывную высокую температуру, продолжавшуюся от 2 до 7 дней; (2) склонность к геморрагии, подтвержденная положительным тестом на жгут, петехиями или носовым кровотечением; (3) подсчет тромбоцитов: гемоконцентрация (увеличение гематокрита на 20% выше среднего для возраста, пола и населения), плевральный выпот и асцит.
.
МОЗ Украины
136
Запорожье
Государственный медицинский университет
Кафедра
пропедевтики внутренних болезней
МЕТОДИЧЕСКИЕ
РАЗРАБОТКИ
НА
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
(Модуль
2: Симптомы
и синдромы при заболеваниях внутренних органов).
(для
студенты 3 курса лечебного факультета и преподаватели)
Запорожье,
2012
УДК
616.1 / 4-07 (075.8)
Авторы:
Доктор медицинских наук, профессор — Сиволап В.В .; помощник
c.m.s. Авраменко Н.Ф .; помощник к.м.н. Лихасенко И.В.
“ Методическая
Рекомендации по пропедевтике внутренних болезней »: Книга.
2: Симптомы и синдромы при заболеваниях внутренних органов .Глава 1:
Основные симптомы и синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Запорожье.
201 2 .
Рецензенты:
Сиволап
В.Д. — Заведующий отделением внутренних болезней №
1 ЗСМУ,
доктор медицинских наук,
профессор
Токаренко А.И. — голова
отделения терапии, физиотерапии и курортологии ЗМАПС
доктор медицинских наук,
профессор
м этодический
рекомендации
фокусируется на синдромах и заболеваниях сердечно-сосудистой системы .
The
м этодический
Рекомендации предназначены для студентов-медиков, врачей-интернатов.
структура
из
учебная дисциплина
Имена | Сумма | |||||||
Полный рабочий день | ||||||||
Всего | в т.ч. | |||||||
Л. | пр. | Lab. | Ind.w. | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
МОДУЛЬ | ||||||||
| ||||||||
Тема | 5,5 | 2 | 3 | 0,5 | ||||
Тема | 5 | 2 | 3 | – | ||||
Тема | 3,5 | – | 3 | 0,5 | ||||
Тема | 3,5 | – | 3 | 0,5 | ||||
Тема | 5,5 | 2 | 3 | – | 0,5 | |||
Тема | 5,5 | 2 | 3 | – | 0,5 | |||
| ||||||||
Тема | 5,5 | 2 | 3 | – | 0,5 | |||
Тема | 7 | 2 | 3 | – | 2 | |||
Тема курирование | 3 | – | 3 | – | ||||
Содержание модуля 8. Базовый | ||||||||
Тема10. | 5,5 | 2 | 3 | – | 0,5 | |||
Тема | 3,5 | – | 3 | – | 0,5 | |||
Тема 12. Основные клинические и | 5,5 | 2 | 3 | – | 0,5 | |||
Тема | 5,5 | 2 | 3 | – | 0,5 | |||
| ||||||||
Тема | 3 | 2 | – | – | 1 | |||
Тема | 2 | – | – | – | 2 | |||
Тема | 1 | – | – | – | 1 | |||
Тема | 2 | – | – | – | 2 | |||
Тема | 5 | – | 3 | 2 | ||||
Все | 77 | 20 | 42 | — | 15 |
МОДУЛЬ
2 .БАЗОВЫЙ
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
г.
Содержание Модуля 6 .
Базовый
Симптомы и синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемический
(коронарный)
сердце
болезнь (ИБС) — определяют как острое и хроническое поражение сердца, вызванное
к уменьшению или прекращению подачи крови к миокарду. Болезнь
коронарные артерии
почти всегда из-за атеромы и ее осложнений, особенно
тромбоз.
Этиология и патогенез
Атеросклероз
коронарных артерий; степень его выраженности различна — от
поражение мелких стенок до полной окклюзии сосуда.
Спазм
коронарных артерий развивается, как правило, на фоне
атеросклероз коронарных артерий. Физическая перегрузка,
умственное напряжение провоцирует развитие
клинических особенностей ИБС.
В
основным патофизиологическим механизмом ИБС является нарушение баланса между
потребность миокарда в кислороде и возможности коронарных артерий
доволен миокард
достаточным количеством крови.
Следующие механизмы:
вовлечены в патологический процесс:
механическая окклюзия
коронарные артерии из-за атеросклеротического процесса;динамическая окклюзия коронарного русла
артерии из-за коронароспазма;активация
агрегации тромбоцитов с развитием микроагрегатов в
микроциркуляция;продвижение
производства прокоагулирующих факторов, недостаточный уровень
простациклин
и производный от эндотелина расслабляющий фактор;увеличение
потребности миокарда в кислороде под воздействием интенсивных
физическая нагрузка, умственное напряжение, вследствие чего высокий уровень
катехоламины
в крови вызывает кардиотоксическое действие;недостаточность залога
кровообращение;активация липида
перекисное окисление;активация иммунной
механизмы.
Таким образом
патологический субстрат ИБС — почти атеромное сужение
коронарные артерии. Атерома или атеросклероз — очаговое заболевание
интима артерии. Есть несколько этапов эволюции
атеросклеротический процесс. Начальная стадия — жирная
полосы, которые появляются, когда циркулирующие моноциты мигрируют в
интима взять
окисляет липопротеины низкой плотности из плазмы и становится липидом
пенные ячейки. Поскольку эти пены клетки умирают внеклеточные липидные пулы
появляются. Затем гладкомышечные клетки мигрируют
в зубной налет и размножаются внутри него.Зрелая фибринолипидная бляшка
имеет ядро
внеклеточный липид, отделенный от просвета толстой крышкой
богатый коллагеном волокнистый
ткань. Такой налет может сужать просвет сосуда и часто
осадить местный
спазм сосудов и тромбоз. Диаметр просвета коронарной артерии
должно быть уменьшено не менее чем на 50% до 70%, прежде чем кровоток станет
не соответствует требованиям
метаболические потребности сердца во время упражнений или стресса.
В
эволюция атероматозной чумы соответствует клиническим формам
ИБС.Основная причина стабильной работы
стенокардия это
атеросклероз с поражением, по крайней мере, одной большой эпикардиальной артерии, которая
ограниченный коронарный кровоток при определенных условиях. Стабильная стенокардия связана с
к неподвижному препятствию, и это обычно ускоряется увеличением
в миокарде
оксиденовая потребность (востребованная ишемия).
Нестабильный
стенокардия это
определяется как обструкция как минимум одной крупной эпикардиальной артерии
который занимает не менее 70% диаметра поперечного сечения артерии
или препятствие
левой коронарной артерии, занимающей не менее 50% ее
диаметр.Эпизоды ишемии миокарда возникают из-за резкого сокращения
в коронарном кровотоке возникает в результате разрыва бляшки, быстрого роста
поражение или неполная окклюзия сосуда. Нестабильная стенокардия — это
временное состояние. Тромб, богатый тромбоцитами, быстро образуется вокруг
сайт
разрыва, уменьшая, но обычно не перекрывая кровоток в
судно.
Миокард
инфаркт это
почти всегда из-за образования окклюзионного тромба
на сайте
разрыва атероматозной бляшки в коронарной артерии.В
затронутый
артерия чаще полностью закупорена, обычно богатой фибрином
«красный» тромб.
Внезапно
смерть в
большинство случаев связано с ИБС и обычно связано с аритмией или
асистолия
(фибрилляция желудочков, синоатриальная блокада, полная AV-блокада)
связанные с острой коронарной
синдром, сердечная недостаточность или рубцевание от предыдущего миокардиального
инфаркт.
.