Гемохроматоз диагностика: Лабораторная диагностика гемохроматоза

Гемохроматоз — Диагностика | Компетентно о здоровье на iLive

Лабораторные данные при гемохроматозе

1. Общий анализ крови: признаки анемии (не у всех больных), увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: возможны умеренная протеинурия, уробилинурия, глюкозурия; экскреция железа с мочой увеличивается до 10-20 мг в сутки (норма — до 2 мг/сутки).
3. Биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа более 37 мкмоль/л, ферритина сыворотки крови — более 200 мкмоль/л, процент насыщения трансферрина железом — более 50%, увеличение показателей АлАТ, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия.
4. Снижение содержания в крови 11-ОКС, 17-ОКС, натрия, хлоридов, гидрокортизона, уменьшение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, снижение в крови и моче уровня половых гормонов.
5. Стернальная пункция: в пунктате высокое содержание железа.
6. В биоптатах кожи — избыточное отложение меланина, в биоптатах печени — отложение гемосидерина, липофусцина, картина микронодулярного цирроза печени. По данным исследований, содержание железа в печени при первичном гемохроматозе увеличивается по сравнению с нормой почти в 40 раз, при вторичном — в 3-5 раз.
7. Десфералевая проба — основана на способности десфераля связывать железо ферритина и гемосидерина и выводить его из организма. Проба считается положительной, если после внутримышечного введения 0.5-1 г десфераля за сутки с мочой выделяется более 2 мг железа.
8. Ферритин сыворотки

Ферритин — основной клеточный белок, накапливающий железо. В норме ферритин, выявляемый в сыворотке крови, содержит небольшое количество железа, и функция, которую он выполняет, неизвестна. Его концентрация пропорциональна запасам железа в организме. Однако она имеет диагностическую ценность лишь при неосложнённом избытке железа и не позволяет достоверно диагностировать прецирротическую стадию гемохроматоза. Нормальные значения не исключают избыточное накопление железа. Этот показатель можно использовать для контроля за эффективностью лечения.

При выраженном некрозе гепатоцитов уровень ферритина в сыворотке повышается за счёт его высвобождения из клеток печени. Кроме того, высокий уровень ферритина в сыворотке наблюдается при некоторых злокачественных опухолях.

9. Пункционная биопсия печени

Пункционная биопсия печени является лучшим методом подтверждения диагноза, а также позволяет определить выраженность фиброза или цирроза печени и степень накопления железа. Количество железа в биоптате коррелирует с общим запасом железа в организме. При плотной фиброзированной печени бывает трудно произвести пункционную биопсию, но если биоптат удаётся получить, в нём можно выявить характерный пигментный цирроз.

Срезы печени окрашивают реактивом Перлса. Степень накопления железа оценивают визуально (от 0 до 4+) в зависимости от процента окрашенных паренхиматозных клеток (0-100%). Количество железа определяют также химическими методами. Если нет свежего препарата, можно исследовать ткань, залитую в парафиновый блок. Зная содержание железа (в микрограммах или микромолях на 1 г сухой массы), вычисляют печёночный индекс железа ( содержание железа в микромолях на 1 г сухой массы, делённое на возраст в голах). У больных с гемохроматозом содержание железа в печени зависит от возраста. Показано, что печёночный индекс железа позволяет дифференцировать гомозигот (индекс выше 1,9) от гетерозигот (индекс ниже 1,5) и больных с алкогольным заболеванием печени. Как у гетерозигот, так и у больных с алкогольным заболеванием печени может наблюдаться повышение уровня ферритина и/или процента насыщения.

При отсутствии другой патологии (например, перегрузки железом, вызванной гемотрансфузиями, алкоголизма, вирусного гепатита С, заболеваний крови) умеренный и тяжёлый сидероз (от 3+ до 4+) свидетельствует о наследственном гемохроматозе. Для подтверждения диагноза определяют количество железа химическими методами и печёночный индекс железа. При лёгком сидерозе (от 1+ до 2+) или наличии какого-либо сопутствующего заболевания (алкоголизм, вирусный гепатит С) для исключения наследственного гемохроматоза необходимо определить печёночный индекс железа.

Однако у больных с перегрузкой железом, вызванной гемотрансфузиями, этот индекс диагностической ценности не имеет.

Для контроля за снижением содержания железа при лечении биопсия печени не обязательна. Достаточно определять сывороточные показатели обмена железа.

Инструментальные данные

1. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование: увеличение печени, поджелудочной железы, диффузные изменения в них, спленомегалия.
2. ФЭГДС: при развитии цирроза печени выявляется варикозное расширение вен пищевода и желудка.
3. Эхокардиография: увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда.
4. ЭКГ: диффузные изменения миокарда (снижение зубца Т, интервала S-T), удлинение интервала Q-T, нарушения сердечного ритма.
5. При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) степень ослабления сигнала печенью коррелирует с уровнем ферритина в сыворотке, но этот метод исследования не позволяет выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его содержание менее чем в 5 раз превышает норму (40% больных).

Точность определения значительно увеличивается при КТ с использованием двух уровней энергии.

Железо, которое является естественным парамагнитным контрастным веществом, можно определять методом магнитно-резонансной томографии. При перегрузке железом значительно уменьшается время релаксации при исследовании в Т2-режиме.

Хотя с помощью КТ и МРТ можно выявить значительную перегрузку железом, они тем не менее не позволяют точно определить его концентрацию в печени.

Дифференциальный диагноз гемохроматоза

При циррозе, не связанном с наследственным гемохроматозом (например, при алкогольной болезни печени и вирусном гепатите С), иногда могут повышаться уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина железом. Клиническая картина также не всегда позволяет установить диагноз, так как сочетание сахарного диабета с циррозом печени встречается нередко и у больных циррозом могут наблюдаться импотенция, уменьшение оволосения и пигментация кожи. Однако при гемохроматозе проявления печёночно-клеточной недостаточности обычно минимальные. Все сомнения разрешаются при биопсии печени. Хотя у страдающих алкоголизмом часто (57%) наблюдается сидероз печени, значительным он бывает редко (7%). Определение печёночного индекса железа позволяет дифференцировать наследственный гемохроматоз (при котором индекс выше 1,9) и другие причины избыточного накопления железа в печени.

[1], [2], [3], [4]

Гемохроматоз: симптомы, диагностика, лечение заболевания

Любые заболевания печени проводят к дисфункции других органов и систем организма. Ведь печень — фильтр организма, который освобождает его от токсинов, тяжелых металлов, избытка гормонов, жира. Гемохроматоз — заболевание печени наследственного характера. Такой генетический сбой провоцирует повышение всасывания железа в органах пищеварительной системы, крови. Так, наблюдается излишнее скопление железа в тканях и органах. Что такое гемохроматоз, каковы его признаки? И как лечить такое тяжелое заболевание?

Что такое гемохроматоз?

Гемохроматозом называется заболевание печени, которое характеризуется нарушением обмена железа. Это провоцирует к накоплению железосодержащих элементов и пигментов в органах. В дальнейшем такое явление приводит к возникновению полиорганной недостаточности. Свое название заболевание получило из-за характерного окраса как кожных покровов, так и внутренних органов.

Очень часто встречается именно наследственный гемохроматоз. Его частота составляет около 3-4 случаев на 1000 человек населения. При этом, гемохроматоз чаще встречается у мужчин, нежели у женщин. Активное развитие, и первые признаки недуга начинают себя проявлять в возрасте 40-50 лет. Так как гемохроматоз поражает практически все системы и органы, лечением заболевания занимаются врачи разных направлений: кардиология, гастроэнтерология, ревматология, эндокринология.

Специалисты различают два основных типа недуга: первичный и вторичный. Первичный гемохроматоз — дефект ферментных систем. Данный дефект провоцирует накопление железа во внутренних органах. В свою очередь, первичный гемохроматоз делится на 4 формы, в зависимости от дефективного гена:

• Аутосомно-рецессивный классический;
• Ювенильный;
• Наследственный неассоциированный;
• Аутосомно-доминантный.

Развитие вторичного гемохроматоза происходит на фоне приобретенной дисфункции ферментных систем, которые принимают участие в процессе обмена железа. Вторичный гемохроматоз тоже делится на несколько типов: алименарный, посттрансфузионный, метаболический, неонатальный, смешанный. Развитие любой формы гемохроматоза происходит в 3 этапа — без избытка железа, с избытком железа (без симптоматики), с избытком железа (с проявлением яркой симптоматики).

Основные причины гемохроматоза

Наследственный гемохроматоз (первичный) — болезнь аутосомно-рецессивного типа передачи. Основной причиной такой формы можно назвать мутацию гена, который называется HFE. Он находится на коротком плече в шестой хромосоме. Мутации данного гена провоцируют нарушения захвата железа клетками кишечника. В результате этого формируется ложный сигнал о нехватке железа в организме и крови. Такое нарушение ставится причиной повышенного выделения белка DCT-1, который связывает железо. Следовательно, абсорбция элемента в кишечнике усиливается.

Далее, патология приводит к избытку пигмента железа в тканях. Как только возникает избыток пигмента, наблюдается гибель многих активных элементов, что становится причиной склеротических процессов. Причиной появления вторичного гемохроматоза является излишнее поступление железа в организм извне. Данное состояние нередко возникает на фоне следующих проблем:

• Чрезмерный прием препаратов с железом;
• Талассемия;
• Анемия;
• Кожная порфирия;
• Алкогольный цирроз печени;
• Вирусные гепатиты В, С;
• Злокачественные опухоли;
• Соблюдение низкобелковой диеты.

Симптоматика заболевания

Гемохроматоз печени характеризуется яркой симптоматикой. Но, первые признаки недуга начинают проявлять себя в зрелом возрасте — после 40 лет. Именно к этому периоду жизни в организме скапливается до 40 граммов железа, что значительно превышает все допустимые нормы. В зависимости от этапа развития гемохроматоза различают и симптомы заболевания. Стоит рассмотреть их более подробно.

Симптомы начальной стадии развития

Заболевание развивается постепенно. На начальном этапе симптоматика не выражена. В течение многих лет больной может жаловаться на общую симптоматику: недомогание, слабость, повышенная утомляемость, снижение массы тела, снижение потенции у мужчин. Далее, к этим признакам начинают присоединяться и более выраженные признаки: болевой синдром в области печени, боль в суставах, сухость кожных покровов, атрофические изменения яичек у мужчин. После этого возникает активное развитие гемохроматоза.

Признаки развернутой стадии гемохроматоза

Основными признаками данной стадии являются следующие осложнения:

• Пигментация кожных покровов;
• Пигментация слизистых оболочек;
• Цирроз печени;
• Сахарный диабет.

Наследственный гемохроматоз, как и любая другая форма, характеризуется пигментацией. Это самый частые и основной признак перехода недуга в развернутую стадию. Яркость симптома зависит от давности течения заболевания. Дымчатый и бронзовый оттенок кожи, чаще всего проявляется на открытых участках кожи — лице, руках, шее. Также, характерная пигментация наблюдается на половых органах, в подмышечных впадинах.

Избыток железа, в первую очередь откладывается именно в печени. Поэтому, почти у каждого больного при диагностике фиксируется увеличение железы. Меняется и структура печени — она становится более плотной, болезненной при пальпации. У 80% больных развивается сахарный диабет, и в большинстве случаев он инсулинозависимый. Эндокринные изменения проявляются и в таких признаках:

• Дисфункция гипофиза;
• Гипофункция эпифиза;
• Нарушение работы надпочечников;
• Дисфункция половых желез, щитовидной железы.

Излишнее накопление железа в органах сердечно-сосудистой системы при первичном наследственном гемохроматозе происходит в 95% случаев. Но, симптоматика со стороны работы сердца проявляется только в 30% всех случаев заболевания. Так, диагностируется увеличение сердца, аритмия, рефрактерная сердечная недостаточность. Есть характерные симптомы в зависимости от пола. Так, мужчин наблюдается атрофия яичек, полная импотенция, гинекомастия. У женщин часто возникает бесплодие, аменорея.

Симптоматика термальной стадии гемохроматоза

В этот период специалисты наблюдают процесс декомпенсации органов. Проявляется это в виде развития портальной гипертензии, печеночной недостаточности, желудочковой сердечной недостаточности, истощения, дистрофии, комы диабетической. В таких случаях смертность наступает, чаще всего, от кровотечения расширенных варикозных вен пищевода, перитонита, диабетической и печеночной комы. Возрастает риск развития опухолевых новообразований. Редкой формой считается ювенильный гемохроматоз, который активно развивается в возрасте 20-30 лет. В основном, поражаются печень и сердечная система.

Диагностика гемохроматоза

Диагностика проводится специалистом, в зависимости от основного симптома. Так, пациент может обратиться за помощью к кардиологу, гастроэнтерологу, гинекологу, эндокринологу, ревматологу, урологу или дерматологу. При этом, варианты диагностики одинаковы, независимо от клинических проявлений гемохроматоза. После проведения первичного осмотра, сбора анамнеза, жалоб пациента назначаются лабораторные и инструментальные исследования, которые позволят подтвердить или опровергнуть диагноз.

По результатам лабораторных исследований можно будет поставить точный диагноз. Так, на наличие гемохроматоза будут указывать следующие показатели:

• Высокий уровень железа в крови;
• Повышение уровня трансферрина и ферритина в сыворотке крови;
• Повышенное выделение железа с уриной;
• Низкая железосвязывающая способность сыворотки крови.

Далее, специалист может назначить проведение биопсии печени или кожных покровов при помощи пункции. Во взятых образцах будут обнаружены отложения гемосидерина, что тоже укажет на гемохроматоз. Наследственный гемохроматоз устанавливается при помощи молекулярно-генетического исследования. Для установления степени поражения, состояния пораженных внутренних органов требуется проведение инструментальной диагностики.

Наиболее популярным методом исследования является УЗИ пораженных органов. Есть возможность оценить состояние печени, сердца, кишечника. Для более детальной диагностики назначают МРТ или КТ, рентгенографию суставов. Дополнительно можно провести исследование печеночных проб, мочи, уровня сахара в крови, гликозилированного гемоглобина.

Лечение гемохроматоза

Терапия гемохроматоза проводится обязательно комплексная. Основной задачей такого лечения является выведение железа из организма. Но, очень важно, чтобы диагноз был поставлен правильно. Только после этого назначается лечение. Заниматься самолечением категорически запрещено. Итак, первым этапом терапии считается прием железосвязывающих препаратов.

Такие препараты при попадании в организм начинают активно связываться с молекулами железа, с дальнейшим их выведением. С этой целью часто используется 10-% раствор десферала. Он предназначен для внутривенного введения. Курс терапии назначается исключительно доктором, в зависимости от тяжести течения гемохроматоза. В среднем курс длится 2-3 недели.

Обязательным условием в комплексном лечении гемохроматоза является проведение флеботомии. Данная процедура еще известна под названием кровопускания. Еще с давних времен кровопусканием лечение разнообразные заболевания. А гемохроматоз отлично поддается такому варианту терапии. Благодаря пусканию уменьшается количество эритроцитов в общем количестве крови. Следовательно, снижается и уровень железа. Помимо этого, флеботомия быстро устраняет пигментацию, дисфункции печени. Но, важно соблюдать все дозировки и правила проведения процедуры. Так, допустимым считается спуск 300-400 мл крови за раз. А вот при потере 500 мл крови у пациента может ухудшиться самочувствие. Достаточно проводить процедуру 1-2 раза в неделю.

В период лечения стоит соблюдать такие условия:

• Полное исключение алкоголя;
• Отказ от приема БАДов;
• Отказ от приема витамина С, мультивитаминных комплексов;
• Исключение из рациона питания продуктов с высоким уровнем железа;
• Отказ от употребления легкоусвояемых углеводов.

Для очищения крови, специалисты могут прибегнуть к помощи плазмафереза, цитафереза или гемосорбции. Одновременно с выведением железа стоит проводить симптоматическое лечение печени, сердечной недостаточности, сахарного диабета. Комплексное лечение заболевания включает в себя и соблюдение определенной диеты.

Диета гемохроматозе

Соблюдение диеты при таком заболевание играет важную роль в процессе лечения. Так, из рациона больного полностью исключаются продукты, которые являются источником большого количества железа. К таким можно отнести следующие:

• Свинина, говядина;
• Гречневая крупа;
• Фисташки;
• Яблоки;
• Бобы;
• Кукуруза;
• Шпинат;
• Петрушка.

Стоит помнить, что, чем темнее мясо, тем больше в нем находится данного микроэлемента. При гемохроматозе категорически запрещено употреблять любые алкогольные напитки. К усиленному усвоению железа приводит потребление витамина С. Поэтому, аскорбиновую кислоты тоже стоит исключить. Специалисты утверждают, что не нужно полностью отказываться от продуктов, содержащих железо. Необходимо просто минимизировать количество их потребления.

Ведь гемохроматоз — болезнь избытка железа. Стоит нормализовать его уровень. А вот дефицит железа спровоцирует тяжелые заболевания крови. Все должно быть в меру. При составлении диетического меню, нужно заменить темное мясо на светлое, гречневую кашу на пшеничную. Соблюдение такой диеты ускорит процесс выздоровления, улучшит общее состояние больного.

Каков прогноз?

В случае своевременного выявления гемохроматоза жизнь пациента продлевается на десятилетия. В целом, прогноз определяется с учетом перегрузки органов. К тому же, гемохроматоз возникает в зрелом возрасте, когда нередко развиваются сопутствующие хронические недуги. Если не заниматься терапией гемохроматоза длительность жизни будет составлять максимум 3-5 лет. Неблагоприятный прогноз наблюдается и в случае поражения печени, сердца и эндокринной системы при данном недуге.

Чтобы избежать развития вторичного гемохроматоза стоит следовать правилам профилактики. Основными являются рациональное, сбалансированное питание, прием препаратов железа только под контролем врача, периодическое переливание крови, исключение алкоголя, наблюдение у рвача при наличии заболеваний сердца и печени. Первичный гемохроматоз требует семейного скрининга. После этого начинается максимально эффективное лечение.

Гемохроматоз | Елена Корнилова

Исследования подтверждают эффективность препаратов с куркумином (он проявляет хелатирующие свойства), альфа-липоевой кислотой, с флавонидами и полифенолами, кверцитином и био-добавкой ip6.

Помимо приема препаратов полезно стать донором крови на регулярной основе.

Об опасности низкого ферритина мы рассказывали в статье «Анемия», но высокий ферритин тоже опасен. Разбираемся, что не так с «железными» людьми.

Железо — это известный незаменимый минерал, который играет ключевую роль в важных процессах в нашем организме. Без железа тело не будет производить достаточно гемоглобина и миоглобина, а без этих белков организм не получит достаточно кислорода. Однако, избыток железа может быть смертельно опасен.

Гемохроматоз — заболевание, вызванное перегрузкой железом, является одним из наиболее распространенных генетических заболеваний.

типы гемохроматоза

Существует четыре типа гемохроматоза, которые классифицируются в зависимости от возраста заболевания и вовлеченных генов:

• Тип 1
  Классический гемохроматоз, также известный как наследственный гемохроматоз, ген HFE;
• Тип 2
  Ювенильный гемохроматоз, ген HJV или HAMP,
• Тип 3
  Наследственный гемохроматоз, связанный с рецептором трансферрина 2, ген TFR2,
• Тип 4
  Болезнь Ферропортина, ген SLC40A1.

Из 4 типов гемохроматоза типы с 1 по 3 наследуются по аутосомно-рецессивному типу, а тип 4 по аутосомно-доминантному. Наиболее распространенный тип — первый, который вызван мутациями в гене HFE на хромосоме 6. Частота его распространенности — 1 человек на 500 (среди европеоидного населения, среди других рас заболевание встречается реже).

Ген HFE кодирует белок HFE, который регулирует выработку гепсидина, а он, в свою очередь, связывает и расщепляет трансмембранный белок ферропортин, удерживая его от высвобождения слишком большого количес

Гемохроматоз сердца — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемохроматоз сердца (сидерокардиоз, пигментный миокардит) – поражение сердца, обусловленное врожденным нарушением метаболизма железа, его неконтролируемой абсорбцией в кишечнике, избыточным содержанием в сыворотке крови и отложением в миокарде. Гемохроматоз сердца проявляется нарушениями сердечного ритма, недостаточностью кровообращения, артериальной гипотонией; сопровождается пигментацией кожи, циррозом печени, сахарным диабетом. Диагноз гемохроматоза сердца подтверждают данные лабораторного исследования метаболизма железа, ЭКГ, МРТ и КТ. При гемохроматозе сердца показаны диета, кровопускания, плазмаферез и гемосорбция, сердечные и гормональные препараты; при осложнениях — трансплантация печени, эндопротезирование суставов.

Общие сведения

Гемохроматоз – полисистемное заболевание, обусловленное наследственным нарушением метаболизма железа, его избыточным накоплением в организме и токсическим повреждением тканей и органов. Основные клинические формы гемохроматоза включают поражение сердца, печени, эндокринных желез и суставов.

Поражение миокарда наблюдается в 80-90% случаев заболевания гемохроматозом; в кардиологии этот процесс обозначают как «дегенеративное ржавение» сердца. Из-за отложения чрезмерного количества пигмента гемосидерина, сердце и другие органы приобретают ржаво-бурую окраску, резко уплотняются и увеличиваются в размерах. При гемохроматозе сердца отмечаются дистрофические и атрофические изменения мышечных волокон с разрастанием фиброзной ткани (кардиосклероз), приводящие к снижению сократительной функции миокарда и развитию недостаточности кровообращения.

Гемохроматоз сердца наблюдается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте 40-60 лет, т. к. у женщин имеется регулярная физиологическая потеря железа при менструациях.

Гемохроматоз сердца

Причины гемохроматоза сердца

Около 2/3 от общего количества железа в организме входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина, других белков и ферментов; 1/3 — депонирована в виде ферритина и гемосидерина в паренхиматозных клетках печени, почек, селезенки, мышцах, костном и головном мозге. Уровень железа регулируется динамикой его всасывания в ЖКТ, преимущественно в верхних отделах тонкой кишки. В норме из 10-20 мг железа, поступающего с пищей, энтероцитами абсорбируется 1-2 мг.

При гемохроматозе сердца отмечается интенсивное всасывание железа в кишечнике и резкое увеличение его запасов: в миокарде — в 5-25 раз, в печени и поджелудочной железе — в 50-100 раз. Свободное железо, обладая сильным редокс-потенциалом, способно запускать цепные свободнорадикальные реакции и вызывать токсическое повреждение макромолекул белков, липидов и нуклеиновых кислот.

Гемохроматоз сердца может быть первичным и вторичным. Первичный гемохроматоз сердца – наследственное заболевание, проявляющееся в четырех формах: аутосомно-рецессивной; ювенильной; связанной с мутацией в трансферриновом рецепторе 2-го типа и аутосомно-доминантной.

Вторичный гемохроматоз сердца развивается при избыточном поступлении железа в организм в случае длительного неконтролируемого приема железосодержащих препаратов, при повторных частых гемотрансфузиях.

Симптомы гемохроматоза сердца

Многообразие симптоматики гемохроматоза определяется поражением различных органов: сердца, кожных покровов, печени, поджелудочной железы, гипофиза, суставов и др. Течение заболевания обычно медленное, с постепенным развитием и преобладанием отдельных проявлений. Классическая триада, наиболее характерная для терминальной стадии гемохроматоза, включает цирроз печени, пигментацию кожи, сахарный диабет.

Имеются случаи заболевания с первичным поражением сердца без развития сахарного диабета и пигментации кожи. При гемохроматозе отмечаются выраженный фиброз сердечной мышцы с преимущественным нарушением проводящей системы сердца. Гемохроматоз проявляется увеличением размеров сердца и расширением его полостей, сбоем сердечного ритма (пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмией), право- или левожелудочковой сердечной недостаточностью, артериальной гипотонией, периферическими отеками.

При гемохроматозе сердца кожа приобретает бронзовый оттенок, особенно на открытых участках (лице, шее, конечностях, области половых органов). Цирроз печени характерен для 90-95% случаев гемохроматоза и сопровождается болями в животе, диспепсией, гепатомегалией, исхуданием, иногда не резко выраженной желтухой. Сахарный диабет, наблюдающийся на поздних стадиях у 70 – 80 % больных гемохроматозом сердца, проявляется жаждой, полиурией.

При гемохроматозе может отмечаться недоразвитие половых органов, снижение либидо, бесплодие, атрофия яичек и феминизация — у мужчин, нарушение менструального цикла — у женщин. Возможно развитие артропатий, периферических невритов, надпочечниковой недостаточности, редко — портальной гипертонии с расширением вен пищевода.

Прогрессирование гемохроматоза может осложняться нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, острой печеночной недостаточностью, асцитом, внутренним кровотечением из вен пищевода, тромбозом сосудов печени и селезенки, иногда — печеночной и диабетической комой, раком печени.

Диагностика гемохроматоза сердца

Диагноз гемохроматоза сердца устанавливается по наличию характерной клинической картины, результатам лабораторных и инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ и МСКТ органов брюшной полости, рентгенографии суставов, биопсии печени).

Признаки кардиомиопатии при гемохроматозе сердца обычно сочетаются с пигментацией кожи, циррозом печени, патологией эндокринной системы, сахарным диабетом, поражением суставов.

В диагностике ранних стадий гемохроматоза сердца большое значение имеет определение уровня железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и процента насыщения трансферрина железом (НТЖ), десфераловый тест. Для гемохроматоза сердца характерно значительное увеличение количества сывороточного железа (до 54-72 мкмоль/л) и ферритина; снижение показателей ОЖСС и трансферрина, диспротеинемия, гипергликемия. Важные признаки перегрузки железом при гемохроматозе сердца – это повышение коэффициента НТЖ до 60-90%, резкое увеличение выделения железа с мочой при нагрузке десфералом (> 2 мг в течение 6 ч).

С целью оценки степени тяжести гемохроматоза сердца, признаков поражения других органов проводятся общий и биохимический анализ крови, определение глюкозы и гликозилированного гемоглобина крови, общий анализ мочи. Для электрокардиограммы типичны признаки гипертрофии левого желудочка и внутрижелудочковой блокады, говорящие о длительной перегрузке левого желудочка и нарушении сердечного ритма.

Рентгенография суставов при гемохроматозе сердца позволяет выявить признаки гипертрофического остеоартрита, хондрокальциноза суставных хрящей и менисков. Молекулярно-генетическое исследование используется для определения наследственной природы избытка железа в организме. МРТ и КТ обнаруживают повышенную плотность печени.

Для подтверждения диагноза гемохроматоза выполняют биопсию печени с количественным определением концентрации железа в печеночной ткани, цитологическим исследованием биоптатов на наличие отложений избытка гемосидерина в гепатоцитах и портального цирроза. Дифференциальную диагностику гемохроматоза сердца проводят с приобретенным гемосидерозом, миокардитом, ишемической болезнью сердца, ревматизмом, сахарным диабетом.

Лечение гемохроматоза сердца

Лечение гемохроматоза сердца направлено на снижение количества железа в организме, предупреждение развития серьезных осложнений и проводится с использованием немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов. Пациентам с гемохроматозом сердца показана диета с ограничением продуктов и препаратов с высоким содержанием железа, алкоголя, легкоусвояемых углеводов.

Систематические кровопускания (1-2 раза в неделю по 500 мл крови), гирудотерапия, плазмаферез и гемосорбция помогают снизить уровень запасов железа в организме, улучшают самочувствие больных с гемохроматозом сердца. Кровопускания можно выполнять амбулаторно до снижения показателей метаболизма железа (Fe, Hb, ферритина) до нижней границы нормы. После кровопусканий проводится введение плазмы или альбумина, рекомендуется прием пищи, богатой белком.

Патогенетическое лечение гемохроматоза включает внутримышечное или внутривенное введение дефероксамина, способствующего усиленному выведению железа с мочой и предупреждающего развитие цирроза в печени. В комплексной терапии нарушений функции печени, сердечно-сосудистой и эндокринной системы при гемохроматозе сердца используют инсулин, гормональные, сердечные препараты. Хирургическое лечение показано больным с гемохроматозом сердца при развитии цирроза печени (трансплантации печени) и выраженной артропатии (эндопротезирование суставов).

Прогноз гемохроматоза сердца

Прогноз гемохроматоза сердца неблагоприятный при поздней диагностике заболевания, наличии тяжелого поражения миокарда, печени, поджелудочной железы. В отсутствии лечения больные живут не более 4-5 лет. Причинами смерти при гемохроматозе сердца могут быть сердечная недостаточность (около 33%), цирроз печени (32%), рак печени (23%), интеркуррентная патология. При своевременном лечении гемохроматоза сердца продолжительность жизни существенно возрастает.

Пациентам с гемохроматозом сердца ежеквартально показан контрольный осмотр с участием кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога и гематолога.

Гемохромaтоз печени — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемохроматоз печени – это генетическое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся повышенным всасыванием и отложением железа в печени и других паренхиматозных органах. В клинике превалирует триада признаков: цирроз, гиперпигментация кожных покровов, эндокринные нарушения. Диагностика основана на изучении семейного анамнеза, выявлении нарушений обмена железа, МРТ печени с последующей биопсией, выявлении гомозиготного носительства гена гемохроматоза. Специфическое лечение включает назначение препаратов, выводящих излишки железа из организма, эфферентные методики – кровопускание, цитаферез. Заболевание неизлечимо.

Общие сведения

Гемохроматоз печени – наследственное заболевание, при котором происходит нарушение метаболизма железа в организме, его избыточное отложение в органах и тканях. Несмотря на системный характер нарушений, наиболее тяжело при гемохроматозе поражается печень – в ней развиваются цирротические изменения. Отложение железа в коже проявляется гиперпигментацией, в железах внутренней секреции – эндокринными нарушениями, сахарным диабетом.

Впервые патология была описана в 1871 г., с тех пор исследования в этой области не прекращаются. На сегодняшний день выявлен ген, отвечающий за развитие гемохроматоза, связанный с HLA-комплексом гистосовместимости. Ген этот рецессивный, поэтому для появления клиники гемохроматоза необходимо наличие данной мутации у обоих родителей пациента. Гемохроматоз печени – заболевание редкое, гетерозиготное носительство встречается у 10% населения, а гомозиготность – лишь в 0,3%. Мужчины страдают в десять раз чаще женщин.

Гемохромaтоз печени

Причины

Генетическая природа гемохроматоза печени и его тесная связь с HLA-комплексом гистосовместимости была доказана в 1976 году. В настоящее время ученым практически удалось выделить ген, отвечающий за развитие данного заболевания. Носительство гена может быть гомозиготным, при котором отмечается развернутая клиническая картина, и гетерозиготным. У носителей гетерозиготных генов обычно выявляется небольшое повышение уровня железа в крови, однако излишнего отложения в тканях, а значит и клинических проявлений, не возникает.

Патогенез

В норме утилизация железа организмом регулируется потребностями тканей в этом микроэлементе. Железо всасывается в начальных отделах тонкой кишки и связывается в крови с транспортным белком трансферрином. По мере необходимости железо поступает в ткани и там используется либо откладывается в связанной форме, в виде ферритина. Самые емкие депо железа – эритроциты, печень и мышцы. С течением времени ферритин в тканях начинает разрушаться с образованием пигмента гемосидерина. Не менее трети всех запасов железа хранится в виде гемосидерина, его количество повышается при нарушениях обмена железа.

В организме здорового человека в среднем содержится примерно 4 г железа. С пищей ежедневно поступает около 10-20 г железа, но потребляется из них не более десятой части, причем при необходимости перенос железа внутрь клеток может производиться даже против градиента концентрации. При полном заполнении депо железа данный элемент практически прекращает всасываться в кишечнике, а при его недостатке скорость всасывания возрастает в десятки раз.

При мутации гена гемохроматоза печени поломка в ферментной системе приводит к формированию ложного сигнала о низком уровне железа в организме. Ионы этого металла начинают всасываться в повышенном количестве, что в результате приводит к накоплению не менее чем 1 г излишков железа в год. После того, как весь пул железосвязывающих белков будет связан с металлом, железо, как сильный элемент, активирует окислительные процессы в клетке. Это приводит к образованию большого количества свободных радикалов, а те, в свою очередь, вызывают некроз клеток, повышенный синтез коллагена, раковое перерождение тканей.

Симптомы гемохроматоза печени

Для появления первых симптомов обычно требуется не менее 20 лет, пока общее содержание железа в организме не превысит 20-40 г. На начальном этапе заболевания, даже при наличии генетической предрасположенности, перегрузки организма железом не наблюдается. Следующим этапом является перегрузка тканей ионами железа без клинических проявлений. И только на поздней стадии появляются типичные клинические признаки.

Первыми проявлениями гемохроматоза печени на протяжении долгих лет могут служить лишь слабость, повышенная утомляемость, снижение половой функции у мужчин (снижение либидо и т. п.) и аменорея у женщин. Нарушение обмена железа приводит к кальцинозу суставов, трофическим изменениям в коже и хрящах, половых органах. На более поздних стадиях заболевания клиническая картина становится развернутой: отложение гемосидерина в коже сопровождается гиперпигментацией открытых мест, подмышечных впадин и промежности.

Из внутренних органов первой поражается печень: происходит некроз гепатоцитов, избыточное образование коллагена, что в будущем приводит к циррозу. Изначально печень увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной при пальпации. Затем орган уменьшается, развивается симптоматика печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Более чем у 80% пациентов отмечаются эндокринопатии: поражаются гипофиз и эпифиз, щитовидная, поджелудочная и половые железы. Практически у всех больных с эндокринопатиями развивается сахарный диабет, зачастую инсулинозависимый.

Очень часто в процесс вовлекаются суставы, центральная нервная система. Отложение гемосидерина в сердце отмечается у 90-100% пациентов, но клиническая симптоматика возникает не более чем у трети больных. Гемохроматоз сердца проявляется кардиомиопатией, гипертрофией миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

Диагностика

Консультация гепатолога необходима не только для оценки клинических данных, но также для подробного разбора семейного анамнеза, выявления наследственного характера заболевания. Если в ходе осмотра и беседы с пациентом возникает подозрение на гемохроматоз печени, назначается ряд дополнительных анализов и консультация генетика. УЗИ гепатобилиарной системы при гемохроматозе печени позволяет выявить значительное повышение эхогенности печеночной ткани за счет отложений гемосидерина.

Аналогичные изменения можно обнаружить и в других органах при проведении ультрасонографии поджелудочной железы, УЗИ щитовидной железы, ЭхоКГ. Если предварительный диагноз подтверждается с помощью МРТ печени, то пациент направляется на пункционную биопсию печени с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Абсолютным доказательством правомочности диагноза является обнаружение дефектного гена гемохроматоза печени при кариотипировании.

КТ органов брюшной полости. Диффузное повышение плотности печени до 80 ед. Хаунсфилда (преконтрастное изображение) за счет диффузного отложения железа.

Лечение гемохроматоза печени

Методов полного излечения патологии в современной гастроэнтерологии не существует, поэтому терапия направлена на купирование симптомов заболевания. Для начала назначается диета с пониженным содержанием железа и повышенным уровнем белка. В последующем используются методики, позволяющие усилить выведение железа из организма. Наиболее доступный способ уменьшить пул железа – кровопускание. Для правильного расчета объема кровопускания учитываются уровни гемоглобина, гематокрита, трансферрина. При заборе 500 мл крови теряется 200-250 мг железа. В среднем производится эксфузия 300 мл крови дважды в неделю.

Более сложным методом, требующим специального оборудования, является цитаферез – при этом осуществляется удаление клеточных элементов, а плазма возвращается в кровяное русло. Сеансы кровопусканий или цитафереза проводятся до развития умеренной анемии. Так как на фоне исходной анемии использование эфферентных методик ограничено, то в качестве подготовки и сопровождения цитафереза назначается рекомбинантный эритропоэтин. Данный препарат усиливает утилизацию железа, благодаря чему снижается его концентрация в тканях, повышается гемоглобин. Курс введения эритропоэтина – 10-15 недель.

Другим методом лечения гемохроматоза печени является использование дефероксамина – 500 мг этого препарата выводит из организма почти 45 мг железа. Курс лечения дефероксамином составляет не менее 30-40 дней. Одновременно проводят симптоматическую терапию цирроза печени, сердечной и печеночной недостаточности, сахарного диабета.

Прогноз и профилактика

Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный лишь при своевременном начале лечения. Если патогенетическая терапия была инициирована до значительной перегрузки организма железом, развития цирроза, диабета и полиорганной недостаточности — выживаемость увеличивается на несколько десятилетий. В случае развития цирроза риск гепатоцеллюлярной карциномы возрастает в 200 раз. Смерть обычно наступает от печеночной недостаточности и ее осложнений. Профилактика не разработана.

что это такое, как распознать, диагностировать и вылечить

Железо в организме человека выполняет ряд важнейших функций — в составе гемоглобина доставляет кислород в клетки и ткани, активно участвует в обмене веществ и синтезе гормонов щитовидной железы, укрепляет иммунную систему. Однако ошибочно думать, что чем больше железа, тем лучше. Его избыток приводит к возникновению тяжелого заболевания, которое поражает все внутренние органы. Гемохроматоз — что это такое, как и когда проявляется у взрослых и детей, какими грозит осложнениями, можно ли предотвратить возникновение недуга — эти вопросы остаются актуальными для ученых и врачей до сих пор. При этом установлено, что если больной проходит соответствующую терапию, то течение болезни заметно сглаживается, а срок жизни пациента увеличивается на десятки лет.

Описание гемохроматоза

Избыток железа в организме приводит к угнетению функций всех внутренних органов. Излишки металла не выводятся наружу, а оседают в печени, сердце, поджелудочной железе, почках и гипофизе, накапливаются в тканях, слизистых и суставах. Гемохроматоз — мультисистемное заболевание, которое возникает из-за чрезмерно активного всасывания железа органами ЖКТ.

Так как металл накапливается в органах десятилетиями, то обычно симптомы появляются к 40 годам или позже. Болезнь считается достаточно редкой — заболевает лишь 2-3 человека из 1000. Первой страдает печень, поэтому вторым названием недуга является пигментный цирроз. Далее поражаются сердце, эндокринные железы, суставы. По статистике мужчины заболевают в несколько раз чаще, чем женщины. Это объясняется тем, что ежемесячно женщины теряют определенное количество железа вместе с менструальной кровью, естественным путем снижая его содержание в организме.

Почему возникает заболевание и его виды

Недуг имеет наследственный или приобретенный характер. Чаще всего врачи сталкиваются именно с врожденным заболеванием, которое обусловлено дефектами различных генов, отвечающих за метаболизм железа. Выделяется 4 вида этой формы гемохроматоза, причины которого кроются в наследственности:

• классический — определяется у 95% больных, связан с геном HFE, который перестает давать верную информацию о содержании железа в организме и сигнализирует о его постоянном дефиците, провоцируя чрезмерное всасывание металла в кишечнике;
• ювенильный — редкая форма недуга проявляется в возрасте 12-30 лет;
• наследственный, не связанный с геном HFE;
• аутосомно-доминантный — проявляется в нарушении транспортировки железа.

Вторичный гемохроматоз является следствием других заболеваний или возникает из-за чрезмерного поступления железа в организм. Имеет 4 разновидности:

• посттрансфузионный — связан с частыми переливаниями крови;
• алиментарный — возникает из-за цирроза печени, вызванного алкоголизмом, потому что спиртные напитки резко повышают количество всасываемого в ЖКТ железа;
• метаболический — нарушается метаболизм железа из-за вирусных гепатитов, талассемии, онкологии, кожной порфирии, проблем с поджелудочной железой;
• смешанный — имеет несколько причин.

Важно! Бесконтрольный прием железосодержащих витаминных комплексов, а также низкобелковая диета являются причинами гемохроматоза.

Существует особая форма заболевания — неонатальный гемохроматоз, который выявляется у новорожденных на первых неделях жизни. Внутриутробная недоразвитость и печеночная недостаточность приводят к гибели младенцев. Болезнь всегда протекает стремительно. К сожалению, причины возникновения младенческой формы недуга пока неизвестны и сказать точно, что такое гемохроматоз новорожденных врачи не могут.

Как проявляется заболевание

Так как железо накапливается и откладывается в организме в течение нескольких десятилетий, то на разных стадиях заболевания появляются различные симптомы. Выделяют 3 степени развития гемохроматоза и соответствующие им признаки:

1. Начальная стадия — больные жалуются на чрезмерную утомляемость, снижение веса, боли в суставах и в области печени. Их начинает беспокоить сухость кожи, появляются слабость и снижение полового влечения. Дифференцировать заболевание только по этим симптомам достаточно проблематично. Перегрузка организма железом пока еще не присутствует.
2. Развернутая стадия — появляются бронзовая пигментация кожи, угнетение половой функции, у женщин обнаруживается бесплодие и аменорея, начинается цирроз печени. Присоединяющийся сахарный диабет носит специальное название — бронзовый диабет. На этой стадии диагностируется начальная и средняя степень перегрузки организма железом.
3. Терминальная стадия — из-за большого содержания железа возникают тяжелые заболевания: кахексия, асцит, портальная гипертензия. Такие недуги и состояния как печеночная и острая сердечная недостаточность, сепсис и диабетическая кома приводят к летальному исходу.

Наследственный, или идиопатический гемохроматоз, который является самой распространенной разновидностью заболевания, становится очевидным, когда количество железа в организме достигает 30-40 г.

В зависимости от того, какой орган или система поражены возникают следующие симптомы:

• поражение сердца — кардиопатическая форма — основная нагрузка приходится на сердце, поэтому возникают аритмия, сердечная недостаточность, многократно повышается возможность инфаркта;
• поражение эндокринных органов — под удар попадают поджелудочная железа с возникновением сахарного диабета и гипофиз с угнетением половой и репродуктивной функций;
• поражение печени — гемохроматоз печени — происходит увеличение органа, появляется его болезненность, диагностируется цирроз, одновременно изменяются размеры селезенки (спленомегалия).

«К самым ранним признакам заболевания относятся изменение окраски кожи и слизистых, выпадение волос, вогнутая форма ногтей, суставные боли»

При появлении этого комплекса симптомов необходимо обратиться ко врачу за разъяснениями, что это такое — начальный гемохроматоз или другое заболевание.

Особенности диагностики заболевания

Сложность выявления гемохроматоза заключается в постепенном нарастании симптомов и их схожести с другими заболеваниями. Диагноз ставится на основе проведения лабораторных и инструментальных исследований:

1. Биохимический анализ крови — гемохроматоз диагностируется при содержании железа более 38 мкмоль/л, дополнительно определяется содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.
2. Анализ мочи — заболевание фиксируется при содержании железа от 10 мг/сутки при норме до 2 мг. Стандартной процедурой является проведение десфераловой пробы — принимаемый внутрь десферал соединяется с железом и выводится через почки (норма <2 мг/сутки).
3. Биопсия тканей печени и кожи — наличие излишнего количества железа в тканях подтверждает диагноз.
4. Молекулярно-генетическая экспертиза — указывает на первичный, то есть наследственный характер заболевания.
5. Рентген суставов, УЗИ и МРТ, ЭКГ, ЭхоКГ — дают визуальное представление о состоянии органов и систем.

Диагностика гемохроматоза направлена не только на выявление болезни, но и четкую дифференциацию с другими заболеваниями.

Как лечить предупредить появление

Главными целями терапии являются снижение уровня железа в организме и проведение лечебных мероприятий для сопутствующих заболеваний. Лечение сводится к следующим шагам:

• проведение кровопускания для выведения излишков железа и достижения легкой степени анемии — назначается дважды в неделю, количество выпускаемой крови подбирается индивидуально, но не превышает 450 мл;
• жесткий контроль за приемом железосодержащих БАДов и витаминов;
• запрет на прием алкоголя;
• строгая диета с малым содержанием железа в пользу пищи, богатой белками — отказ от красного мяса, печени, яблок, шпината, гречки;
• цитаферез — переливание крови с одновременным ее очищением от избытка железосодержащих компонентов;
• медикаменты — назначается введение специальных препаратов внутримышечно и внутривенно для связывания и выведения железа из организма;
• тщательный контроль за сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, циррозом печени и своевременное их лечение;
• артропластика — эндопротезирование сосудов.

В случае наследственной формы заболевания профилактика сводится к семейному скринингу, своевременному выявлению и началу раннего лечения недуга. При вторичном гемохроматозе внимание уделяется рациональному питанию, правильному приему железосодержащих препаратов, контролю за количеством переливаний крови, введению запрета на алкоголь. Особое внимание уделяется больным с недугами печени и кроветворной системы.

Подводя итоги

Гемохроматоз чаще всего имеет наследственную природу и связан с повреждением генов, отвечающих за всасывание и выведение железа из организма. Первые признаки заболевания схожи с симптомами других недугов, поэтому выявить болезнь на ранней стадии проблематично. Откладывающееся в течение десятилетий во внутренних органах железо в итоге приводит к сбою в их работе. На III стадии развития заболевания вероятен летальный исход. Своевременное, правильное и системное лечение продлевает жизнь пациента не менее, чем на 10 лет. Отказ от терапии приводит к переходу недуга на терминальную стадию в течение нескольких лет.

симптомы болезни, причины, диагностика, лечение

Гемохроматоз – достаточно редкое заболевание, наследственное или приобретенное. При нем происходит увеличение всасывания железа из кишечника и его накопление в некоторых органах и тканях.

Различают первичный гемохроматоз (он же врожденный), развивающийся из-за генетической мутации, и вторичный, который может возникнуть при некоторых видах анемии, приеме железосодержащих препаратов в неправильной дозировке, вирусных гепатитах, частых гемотрансфузиях, следовании диете с пониженным содержанием белка.

Историческая справка

В 1871 году впервые был описан симптомокомплекс, который в дальнейшем стал основой диагностического поиска при гемохроматозе: цирроз печени, сахарный диабет и необычная бронзовая окраска кожи, а сам термин введен в 1889 году.

Тогда уже были известны основные патогенетические механизмы болезни, выявлено, что первый орган, в котором происходит отложение железа – печень.

Распространенность

В настоящее время частота гемохроматоза составляет 3-5 случаев на 100 тысяч. Болеет преимущественно представители белой расы. Последние годы заболеваемость растет, что обусловлено возрастающими возможностями диагностики. США гемохроматоз диагностирован у 150 тысяч населения, а число предрасположенных к его развитию насчитывает 1 миллион человек.

Около 10% населения земного шара имеют в своем генотипе рецессивные гены заболевания, то есть сами они не заболеют, но могут передать их своему потомству. Заболевание примерно в десять раз чаще встречается у мужчин. В подавляющем большинстве случаев первые клинические проявления появляются в среднем возрасте (40-60 лет).

Факторы риска

Гемохроматоз – заболевание, передающееся по наследству, поэтому стоит обследоваться в том случае, если оно было диагностировано у близких родственников (родители, братья, сестры, дети).

Так же в группе риска люди, страдающие тяжелыми формами анемий, принимающие препараты железа, находящиеся на гемодиализе.

Причины

При классическом гемохроматозе обнаруживается аномальный ген, расположенный в четвертой хромосоме. В нем и происходит мутация. Главное звено патогенеза заключается в том, что происходит увеличение количества железа, которое всасывается из просвета тонкой кишки.

Это ведет к тому, что в организм поступает слишком много микроэлемента. Поэтому он начинает откладываться в печени, потом и в других органах. Следующими на очереди являются также органы желудочно-кишечного тракта: поджелудочная железа и селезенка. Затем железо накапливается в сердце и в коже.

В норме в кишечнике за сутки всасывается 1-2 миллиграмма железа, которое поступает в организм с мясом, рыбой, обогащенным хлебом, крупами, в меньшей степени – с растительной пищей. Затем железо транспортируется в печень и там связывается со специальным белком-переносчиком – транферином, в котором тоже возможны мутации.

По насыщению трансферина можно судить о возникновении и прогрессировании заболевания. У здорового человека это около 33%, у больного гемохроматозом может достигать 100%.

Приобретенный гемохроматоз является следствием поступления извне большого количества железа. Это может возникнуть, если пациент самостоятельно лечится необоснованно большими дозами препаратов железа для лечения анемий, которые необходимо принимать только по назначению врача.

Особый риск представляют гемотрансфузии, так как эритроциты чужеродной крови разрушаются быстрее, а значит, высвобождается большое количество железа.

Вирусные гепатиты и новообразования повышают вероятность развития гемохроматоза, потому что они значительно нарушают функцию печени.

Клинические проявления

Сначала заболевание протекает бессимптомно, затем появляется слабость, недомогание, а позже присоединятся поражение органов.

• Окрашивание кожи. Это один из самых распространенных симптомов у больных гемохроматозом, и в то же время очень заметен невооруженным взглядом. Пигментация происходит из-за отложения в коже гемосидерина (пигмент, образующийся при распаде гемоглобина). Гемосидерин имеет желто-коричневый цвет, поэтому кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. Окрашивается кожа лица, тыльной стороны кисти, предплечья до уровня локтевого сгиба, соски, половые органы. Встречается у 90% заболевших.
• Болевой синдром. Пациенты отмечают диффузные боли в животе невысокой интенсивности, не могут указать точную локализацию. Частота – 40%.
• Диспепсический синдром. Пропадает аппетит, возникает постоянное чувство тошноты, возможна рвота, жидкий стул.
• Сахарный диабет. Он возникает из-за отложений в поджелудочной железе, которая уже не может производить необходимое количество инсулина, вследствие чего повышается уровень глюкозы.
• Печень. Происходит увеличение ее размеров, замещение функционирующей ткани фиброзной, может развиться цирроз. Нарушаются все функции печени: образования желчи, детоксикационная, пластическая. Это ведет к ухудшению процессов пищеварения, свертывания крови.
• Артралгия. Поражение суставов наблюдается в половине случаев. Нередко больных беспокоят суставы указательного с среднего пальцев кистей, а также локтевые, коленные.
• Сердце. При отложении железа в миокарде возниает кардиомиопатия, что ведет к сердечной недостаточности. Часто развиваются аритмии – различные нарушения ритма, что проявляется ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца.
• Расстройства в сексуальной сфере. Примерно 45% мужчин, страдающих гемохроматозом, предъявляют жалобы на импотенцию. У женщин могут быть нарушения менструального цикла.

Диагностика

При осмотре врач обращает внимание на специфическое окрашивание кожи, на увеличение печении селезенки, на болезненность живота в правом подреберье.

Анализ крови:

• Увеличение показателей билирубина (более 25 мкмоль) , АЛТ (более 50), АСТ (более 47), при сахарном диабете – глюкозы;
• Насыщения трансферина – более 45%;
• Анализ на ферритин (менее 200).
• Подтверждается диагноз кровопусканием, после которого состояние пациента улучшется.
• Так же проводят биопсию кожи и печени, в которых находят отложения гемосидерина.
• Высокоинформативными тестами являются анализ ДНК и выявление аномального гена.

Лечение

Больной гемохроматозом должен соблюдать диету, в которой ограничиваются продукты с повышенным содержанием железа: красное мясо, рыба, обогащенный хлеб; уменьшить потребление витамина С и препаратов, которые его содержат.

Необходим полный отказ от алкоголя, так как он негативно влияет на функцию многих органов и систем, особенно печень, и повышает всасывание железа.

Медикаментозное лечение: цель – уменьшить содержание железа в организме путем его выведения и предотвратить развитие осложнений. Дефероксамин – препарат, который связывает железо и способствует его удалению из организма. Вводят по 10 мл, курс длится 30-40 дней. Разработаны схемы с использованием рекомбинантного эритропоэтина курсами по 10-15 дней.

Кровопускание – эффективный и доступный метод лечения гемохроматоза. Проводят 1-2 сеанса в неделю, удаляя по 400-500 мл крови. В настоящее время используется цитаферез, при котором клеточную часть отделяют от плазмы, и последнюю возвращают обратно в организм. Достоинством этого метода является детоксикационные свойства.

Видео на тему: Риск развития гемохроматоза

Прогноз

При недиагностированном заболевании и при отсутствии диеты и терапии продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 5 лет. Присоединение осложнений (декомпенсированная сердечная недостаточность, цирроз печени) во многом усугубляет прогноз.

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций возможна ремиссия на 20 лет. Этот рубеж преодолевают примерно 70% больных.

Выводы

• При гемохроматозе нарушается обмен железа, увеличивается его всасывание из кишечника и происходит накопление в некоторых органах и тканях.
• Органы-мишени: паренхиматозные органы (особенно печень) и кожа.
• Заболеваемость – 5 человек на 100 тысяч населения, преимущественно мужчины белой расы.
• Причины: мутация генов, избыточное потребление препаратов железа, переливания крови, вирусные гепатиты.
• Лечение проводится диетой, кровопусканием, препаратами, связывающими и удаляющими железо из организма.
• При правильно терапии хороший прогноз на 20 лет.

Диагностика гемохроматоза | NIDDK

Как врачи диагностируют гемохроматоз?

Врачи обычно диагностируют гемохроматоз на основании результатов анализа крови. Врачи могут сначала заподозрить гемохроматоз на основании медицинского и семейного анамнеза, медицинского осмотра и анализов крови.

Медицинский и семейный анамнез

Врачи спрашивают об истории болезни, в том числе

Врачи также спрашивают о семейном анамнезе гемохроматоза или проблемах со здоровьем, таких как цирроз или диабет.

Физический экзамен

Во время медицинского осмотра врач проверит наличие признаков гемохроматоза, таких как

• изменение цвета кожи
• Увеличение печени или селезенки
• Болезненность в животе над печенью
• Болезненность и припухлость суставов

Какие тесты используют врачи для диагностики гемохроматоза?

Анализы крови имеют решающее значение для диагностики гемохроматоза. В некоторых случаях врачи также могут назначить биопсию печени.

Анализы крови

Для анализа крови медицинский работник возьмет у вас образец крови и отправит его в лабораторию. Врачи могут назначить анализ крови для проверки

• уровней железа
• уровней трансферрина, белка, несущего железо в крови
• отношение железа к трансферрину
• уровней ферритина, белка, который хранит железо в печени

Высокое соотношение железа к трансферрину в крови может указывать на гемохроматоз.Высокий уровень ферритина также характерен для людей с гемохроматозом. Врачи также могут использовать анализы крови на уровень ферритина, чтобы увидеть, улучшается ли уровень железа в результате лечения.

Врачи обычно назначают анализы крови, чтобы проверить наличие генных мутаций, вызывающих гемохроматоз. Обнаружение двух копий гена HFE с мутацией C282Y подтверждает диагноз первичного гемохроматоза.

Врачи обычно назначают анализы крови, чтобы проверить наличие генных мутаций, вызывающих гемохроматоз.

Биопсия печени

В некоторых случаях врачи используют биопсию печени, чтобы подтвердить наличие перегрузки железом и отсутствие других заболеваний печени. Биопсия печени также показывает, вызвала ли перегрузка железом рубцы или необратимое повреждение печени.

Во время биопсии печени врач берет небольшие кусочки ткани печени. Патологоанатом исследует ткань под микроскопом. Биопсия может быть окрашена на наличие железа, что покажет, присутствует ли слишком много железа.Биопсия также может использоваться для измерения фактического количества железа в печени.

.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Что такое гемохроматоз?

Гемохроматоз — это заболевание, при котором в организме накапливается слишком много железа. Железо — важное питательное вещество, которое помогает гемоглобину в клетках крови доставлять кислород к органам и тканям вашего тела. Ваш кишечник поглощает железо, необходимое вашему организму из пищи, которую вы едите. Количество, которое он поглощает, точно откалибровано для восполнения небольшого количества железа, теряемого каждый день.

Если у вас гемохроматоз, ваш организм поглощает больше железа, чем использует.Организм не может удалить лишнее железо, поэтому он откладывает его в суставах и органах, особенно в печени, сердце и поджелудочной железе. Органы не могут справиться с перегрузкой железом, поэтому они могут быть повреждены и со временем выйти из строя.

Кто заболевает наследственным гемохроматозом?

Наследственный гемохроматоз чаще встречается у мужчин и представителей европеоидной расы, особенно у выходцев из Северной Европы, хотя он может поражать и другие этнические группы. Симптомы гемохроматоза обычно проявляются у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.Симптомы часто не проявляются у женщин до 50 лет или после менопаузы, скорее всего, из-за потери железа в результате кровопотери во время менструации и родов. Риск заразиться гемохроматозом выше, если он был у кого-то из членов семьи.

Насколько распространен наследственный гемохроматоз?

Гемохроматоз — одно из наиболее распространенных наследственных заболеваний в США. Примерно 1 из каждых 8-12 кавказцев в Америке является носителем с 1 копией дефекта гена, и примерно 5 из каждых 1000 имеют 2 копии дефекта HFE, что подвергает их риску развития заболевания.Также предполагается, что примерно у половины тех, у кого есть две копии дефекта HFE, в конечном итоге разовьется болезнь.

Что вызывает гемохроматоз?

Перегрузка железом (гемохроматоз) может быть вызвана такими заболеваниями, как талассемия (наследственное заболевание крови), анемия, хронический алкоголизм и другие состояния. Однако во многих случаях перегрузка железом является результатом наследственного заболевания, что означает, что оно передается от родителей к детям через их гены. Эта форма перегрузки железом называется наследственным гемохроматозом.Наследственный гемохроматоз также известен как первичный гемохроматоз. Большинство случаев наследственного гемохроматоза в Соединенных Штатах вызвано дефектом гена, называемого геном HFE.

Некоторые люди получают копию дефекта гена HFE только от одного родителя. Их называют «носителями», потому что они несут дефектный ген и могут передать его своим детям. Перевозчики обычно не болеют. Люди с дефектом гена HFE от обоих родителей имеют больше шансов развить перегрузку железом.

Существуют и другие типы наследственного гемохроматоза, которые не вызваны дефектом гена HFE, включая ювенильный и неонатальный гемохроматоз, но они встречаются реже.

Каковы симптомы наследственного гемохроматоза?

На ранних стадиях гемохроматоз может не иметь заметных симптомов. Когда симптомы действительно появляются, наиболее распространенными являются хроническая усталость (чувство сильной усталости) и боли в суставах. У некоторых людей с гемохроматозом возникают боли в суставах.Это называется «железным кулаком», и это может быть признаком того, что человек болен. Другие симптомы гемохроматоза включают:

• Недостаток энергии
• Боль в животе
• Потеря полового влечения
• Выпадение волос на теле
• Сердце трепещет
• Туман памяти
• Похудание
• Слабость
• Аномальная окраска кожи (серая или бронзовая)

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 05.11.2016.

Ссылки

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.
Политика

.

Диагностика гемохроматоза | Справка по гемохроматозу

Диагностика гемохроматоза может быть проведена в несколько этапов. Несмотря на то, что перегрузка железом является очень распространенным генетическим заболеванием, многие люди проходят годы или десятилетия, прежде чем обнаруживают, что у них это есть.

Многие врачи могут не учитывать гемохроматоз при постановке диагноза, потому что они думают о других состояниях, которые могут иметь аналогичную картину, таких как артрит, менопауза или общая усталость, вызванная любым количеством «нормальных» причин.Однако важно, чтобы они были тщательными и включали перегрузку железом в свой мыслительный процесс дифференциальной диагностики.

Кроме того, признаки и симптомы перегрузки железом у мужчин и женщин часто различаются. Это может повлиять на постановку диагноза, поскольку врачу придется учитывать различные причины гемохроматоза у мужчин и женщин.

Несмотря на то, что существует ряд индивидуальных и гендерных различий в перегрузке железом, врачи все же могут поставить диагноз гемохроматоза на основании ряда тестов.

Диагностика перегрузки железом и симптомы гемохроматоза

Когда дело доходит до диагностики перегрузки железом, тесты постоянно совершенствуются. Когда дело доходит до анализов крови, некоторые маркеры, отражающие уровень железа в организме, колеблются относительно быстро (например, уровень железа в сыворотке). Одноразового теста на немного повышенное содержание железа в сыворотке недостаточно для диагностики гемохроматоза, поскольку есть и другие причины, которые могут вызвать повышение уровня железа, например воспаление или инфекция.

Чтобы быть внимательным, ваш врач может оценить ряд факторов, если он или она подозревают перегрузку железом.На пути к диагностике важно не спешить с выводами. Клиника Майо хорошо подытоживает это:

Наследственный гемохроматоз бывает трудно диагностировать. Ранние симптомы, такие как скованность суставов и усталость, могут быть вызваны не гемохроматозом, а другими причинами.

Многие люди, страдающие этим заболеванием, не имеют каких-либо признаков или симптомов, кроме повышенного уровня железа в крови. Гемохроматоз может быть идентифицирован из-за отклонений в анализах крови, сделанных по другим причинам, или из-за скрининга членов семьи людей, у которых диагностировано заболевание.

Этот график показывает, насколько разные симптомы могут проявляться до постановки диагноза гемохроматоз:

Часто регистрируемые симптомы гемохроматоза от Общества гемохроматоза Великобритании

Чтобы понять прогрессирование диагноза, давайте начнем с анализов крови.

Анализ крови на гемохроматоз

Двумя наиболее важными тестами, с которых следует начинать потенциальную диагностику перегрузки железом, являются насыщения трансферрина и ферритина .Некоторые врачи предпочитают проводить эти тесты отдельно друг от друга, а некоторые врачи предпочитают проводить эти тесты вместе, поэтому ваш опыт, вероятно, будет зависеть от предпочтений вашего врача в отношении анализа крови.

Вот хорошее описание основ этих двух тестов из клиники Майо:

Насыщение трансферрина сыворотки. Этот тест измеряет количество железа, связанного с белком (трансферрином), который несет железо в крови. Значения насыщения трансферрина более 45 процентов считаются слишком высокими.

Ферритин сыворотки. Этот тест измеряет количество железа, хранящегося в вашей печени. Если результаты теста на насыщение трансферрина в сыворотке выше нормы, врач проверит уровень ферритина в сыворотке.

Диагностика ферритина и гемохроматоза

Что касается ферритина, я добавлю к описанию клиники Майо, что повышенные уровни ферритина отражают запасы железа в ряде органов, таких как селезенка, костный мозг, мозг, суставы и т. Д., А не только печень.Хотя уровни ферритина часто наиболее высоки в печени, он определенно не ограничивается только печенью.

Лично я считаю, что ферритин представляет собой клеточную нагрузку железа на организм. Это самый простой способ охарактеризовать железо внутри наших клеток.

Еще одно соображение заключается в том, что ряд других состояний, помимо гемохроматоза, может вызывать повышенный уровень ферритина. Воспаление, инфекции и заболевания печени — другие распространенные причины повышения уровня ферритина.Ваш врач поймет это и должен принять это во внимание при постановке вам диагноза.

Насыщение трансферрина и диагностика гемохроматоза

Хотя насыщение трансферрина также может увеличиваться по причинам, не связанным с гемохроматозом (опять же из-за таких проблем, как воспаление, инфекция и заболевание печени), этот маркер часто является первым признаком перегрузки железом . По словам доктора Андреа Дучини, MD:

Высокое насыщение трансферрина — самое раннее свидетельство гемохроматоза; значение более 60% у мужчин и 50% у женщин весьма специфично.

Диагностировать гемохроматоз бывает сложно! Осведомленность и ранняя диагностика важны. Например, доктор Дучини описывает, насколько это может быть сложно:

Примерно 30% женщин моложе 30 лет, страдающих гемохроматозом, не имеют повышенного насыщения трансферрина.

Женщины в возрасте от 20 до 20 лет писали мне о своих историях, и общей темой является то, что они годами не диагностировали, несмотря на симптомы гемохроматоза.Возможно, молодость как-то связана с этим, но я также видел, как существует много неправильных представлений о том, как гемохроматоз влияет на женщин иначе, чем на мужчин.

Однако с точки зрения лабораторных испытаний существуют разные стандарты (которые имеют смысл) для мужчин и женщин. Д-р Дучини снова:

Уровни ферритина в сыворотке крови, превышающие 200 мкг / л у женщин в пременопаузе и 300 мкг / л у мужчин и женщин в постменопаузе, указывают на первичную перегрузку железом из-за гемохроматоза, особенно когда это связано с высоким насыщением трансферрина и доказательствами заболевание печени.

Тестирование гена гемохроматоза

Если насыщение трансферрина и / или ферритин повышены, следующим шагом в диагностике гемохроматоза часто является генетическое тестирование.

Генетическое тестирование часто влечет за собой повторный забор крови, хотя некоторые лабораторные компании предлагают тест, который включает взятие мазка изо рта для сбора клеток для анализа. Оба теста оценивают ДНК на предмет возможных изменений гена HFE, особенно для аллелей C282Y, H63D и S65C.

После того, как врач оценил признаки и симптомы человека, его или ее уровень насыщения трансферрина и ферритина, а также генетический тест, можно поставить диагноз гемохроматоза.

Следует ли членам моей семьи пройти обследование на гемохроматоз?

Поскольку гемохроматоз передается по наследству, следующий вопрос переходит к членам семьи.

Следует ли проверять других кровных родственников? А как насчет детей?

Снова д-р Дучини объясняет:

Члены семьи, идентифицированные как имеющие гомозиготность по C282Y, должны быть проверены на насыщение трансферрина, ферритин сыворотки и ферменты печени; Скрининг маленьких детей пациентов с гемохроматозом проводить не нужно, если супруг (а) прошел тестирование и не имеет мутации C282Y.

Важное значение имеет ранняя осведомленность. Чем раньше будет диагностирована перегрузка железом, тем лучше.

Лечение в изобилии, и результаты лучше, если начать раньше.

В итоге посоветуйтесь с врачом и расскажите, пожалуйста, семье о гемохроматозе!

.

Выявление и лечение гемохроматозной артропатии

Гемохроматоз — это нарушение метаболизма железа, которое может привести к нарушениям во многих системах органов. Он характеризуется чрезмерными запасами железа в организме и отложением гемосидерина, что может вызвать повреждение тканей и дисфункцию органов. Диагноз часто откладывают, иногда на десятилетия, потому что период скрытого отложения железа наступает до того, как проявятся симптомы. Диагностика затруднена даже у пациентов с симптомами, поскольку признаки и симптомы неспецифичны и совпадают с признаками многих других состояний.

Патологии суставов являются обычным явлением и часто приводят к заболеваниям и снижению качества жизни. Заболевания суставов часто являются ранним проявлением гемохроматоза и могут быть симптомокомплексом, который приводит к диагностике гемохроматоза; тем не менее, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, потому что общие результаты имитируют результаты, наблюдаемые при других распространенных ревматологических состояниях.

В этой статье мы кратко опишем диагностику и лечение гемохроматоза. Затем мы сосредоточимся на результатах гемохроматозной артропатии и нескольких состояний со схожими симптомами, участвующих в дифференциальной диагностике, включая ревматоидный артрит (РА), остеоартрит (ОА) и болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (CPPD).

ГЕМОХРОМАТОЗ Генетика и классификация
После выяснения генетики гемохроматоза заболевание теперь лучше всего определяется как наличие 2 мутаций гена гемохроматоза ( HFE ). ¹ Последующее развитие перегрузки железом, которая варьируется у людей с мутациями, может вызвать осложнения во многих системах органов.

Определено несколько мутаций гена HFE . В США гомозиготность по мутации C282Y является причиной большинства клинических случаев перегрузки железом. ^2,3 Эта мутация могла возникнуть от одного предка в северо-западной Европе. ² H63D — следующая по распространенности мутация, за которой следует S65C. На сложную гетерозиготность C282Y и H63D приходится очень мало дополнительных случаев. ^1,2 Мутация C282Y приводит к аномальному связыванию белка HFE с β ₂ -микроглобулином, что приводит к чрезмерному всасыванию железа.

Гемохроматоз 1 типа — распространенный тип гемохроматоза у взрослых (мутации HFE ). Гемохроматоз 2 типа (ювенильный гемохроматоз) подразделяется на тип 2А (мутации гена гемодювелина, HJV ) и тип 2В (мутации гена антимикробного пептида гепсидина, HAMP ).Типы гемохроматоза с 3 по 5 связаны с мутациями, которые инактивируют рецептор трансферрина 2 (TfR2), мутациями гена ферропортина ( SLC11A3 ) и мутациями гена ферритина H, соответственно. В настоящее время ведутся интенсивные исследования для определения роли каждого из этих генов и их мутаций, а также регулируемого железом гена 1, дуоденального цитохрома b (DCYTB, CYBYRD1) и других в накоплении железа.

Симптомы и клинические данные
Симптомы гемохроматоза возникают в результате поражения различных органов, вызванного перегрузкой железом.Симптомы обычно проявляются раньше у мужчин, чем у женщин. ^2,4 Пациенты, у которых гемохроматоз диагностируется на основании симптомов, имеют доказательства перегрузки железом и повреждения органов-мишеней; пациенты с гемохроматозом, диагностированным путем скрининга, проявляют меньше симптомов, если таковые имеются (, таблица 1, ). ^4,5 Из-за тенденции к более ранней диагностике классические симптомы цирроза, сахарного диабета (СД) и бронзовой кожи видны нечасто; наиболее частыми симптомами являются усталость, недомогание и суставные симптомы. ²

Перегрузка железом может повлиять на многие органы. В конечном итоге перегрузка печени может привести к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Отложение сердечного железа может привести к кардиомиопатии с аритмией и застойной сердечной недостаточностью. Отложение железа в гипофизе может привести к гипогонадротропному гипогонадизму, гипотиреозу или, в редких случаях, пангипопитуитаризму. Отложение железа в островковых клетках поджелудочной железы может привести к СД. Кожа может приобретать бронзовый оттенок (рис. 1).Совместные проявления обычны.

Рисунок 1 — Кожа этого пациента с гемохроматозом демонстрирует бронзовую пигментацию, характерную для этого заболевания (сравните с кожей руки здорового человека на переднем плане). Пациент также демонстрирует вздутие живота и вывернутый пупок в результате напряженного асцита; это осложняет цирроз, вызванный отложением железа в печени.

Результаты лабораторных исследований
Наиболее частыми лабораторными отклонениями при гемохроматозе являются повышение концентрации сывороточного железа, процентное насыщение трансферрина и концентрация сывороточного ферритина. ⁴ Часто насыщение трансферрина является первым наблюдаемым лабораторным отклонением; он может быть обнаружен у некоторых детей и подростков с заболеванием. ^2,4,6 Значения концентрации ферритина и насыщения трансферрина у пациентов с клиническим гемохроматозом по сравнению с бессимптомными лицами, которые были идентифицированы путем скрининга, показаны в Таблице 2 . ⁴ Насыщение трансферрина 60% или более у мужчин с симптомами или 50% или более у женщин с симптомами очень чувствительно для диагноза.

Ведутся споры о целесообразности обследования населения на гемохроматоз. В 2006 году Целевая группа профилактической службы США рекомендовала отказаться от рутинного генетического скрининга на гемохроматоз у бессимптомных лиц. ⁷ Скрининговое исследование, спонсируемое Национальным институтом здравоохранения, было проведено и опубликовано недавно. ⁸ В этом исследовании (Скрининг гемохроматоза и перегрузки железом [НАСЛЕДНИКИ]) 100 000 человек в Северной Америке прошли скрининг на гемохроматоз в учреждениях первичной медицинской помощи.Очень немногие недавно диагностированные гомозиготы C282Y имели какие-либо симптомы болезни.

Представляется разумным оценить братьев и сестер гомозигот по гемохроматозу на наличие 2 мутаций HFE, -C282Y и H63D. Братьев и сестер, гомозиготных по мутации C282Y, следует обследовать на предмет перегрузки железом, используя насыщение трансферрина и концентрацию ферритина в сыворотке. Братья и сестры, не гомозиготные по мутации C282Y, не нуждаются в дальнейшем обследовании или наблюдении по поводу гемохроматоза.Составные гетерозиготы обычно не нагружаются железом.

Другие общие лабораторные данные отражают последствия повреждения органов от перегрузки железом. К ним относятся повышенные уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (обычно в 2–5 раз превышающие верхний предел нормы), нарушения уровня глюкозы в сыворотке или тиреотропного гормона и гипогонадотропный гипогонадизм. ЭКГ может показать аритмию, а на эхокардиограмме может присутствовать пониженная фракция выброса.

Биопсия печени очень информативна у отдельных пациентов, но многим она не нужна.Ожидается, что у молодых гомозигот с нормальным уровнем сывороточного ферритина гистология печени не будет зависеть от перегрузки железом и не должна выявлять фиброз или цирроз при отсутствии другого заболевания печени. Таким людям не требуется биопсия печени, поскольку она не дает важной информации или не изменяет терапию, а также сопряжена с риском и расходами. Цирроз маловероятен у пациентов, у которых уровень сывороточного ферритина ниже 1000 нг / мл или у которых концентрация железа в печени ниже 22000 мкг / г сырого веса печени. ^1,9 У пациентов с высоким уровнем сывороточного ферритина биопсия печени с количественным определением концентрации железа в печени может быть полезной при планировании терапии истощения запасов железа. Пациентам, у которых наблюдается значительная перегрузка железом в печени, может быть лучше всего проводить флеботомию 2 единиц цельной крови каждую неделю до тех пор, пока не будет достигнуто истощение запасов железа.

Лечение
Флеботомия — это основа лечения, как для начального истощения избыточных запасов железа, так и для последующего поддержания нормального общего содержания железа в организме.Во время начальной терапии с низким содержанием железа плановая флеботомия обычно состоит из еженедельного удаления 500 мл цельной крови до тех пор, пока гематокрит не упадет на 2–4 мл / дл ниже исходного уровня. Меньшие объемы (например, 250 мл) могут быть удалены у слабых пациентов. Проведение флеботомии два раза в неделю может быть рассмотрено у пациентов с очень тяжелой перегрузкой железом, отмеченной при биопсии печени (рис. 2), или у пациентов с печеночной или сердечной недостаточностью.

Рисунок 2 — Образец биопсии печени, показанный здесь, показывает тяжелое (степень 4) отложение железа в печени.

За первоначальным истощением запасов железа следует пожизненная флеботомия для поддержания нормального уровня железа в организме. Поддерживающая флеботомия включает удаление 500 мл цельной крови каждые 2–4 месяца у мужчин или каждые 3–12 месяцев у женщин до наступления менопаузы. Цель поддерживающей терапии флеботомией в течение всей жизни — позволить людям поддерживать нормальный уровень гематокрита при концентрации ферритина в сыворотке около 50 нг / мл. Концентрация ферритина, превышающая 100 нг / мл, указывает на недостаточное удаление железа и необходимость более частой терапии флеботомией.

Пациентам с гемохроматозом следует избегать приема гепатотоксинов, таких как алкоголь. Алкоголь может увеличить абсорбцию железа, а некоторые красные вина содержат большое количество железа. ^10,11 Есть некоторые данные, указывающие на то, что прием более 30 г этанола в день может усугубить повреждение печени, вызванное перегрузкой железом ^12,13 и может увеличить риск гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом . ¹²

Пациентам с гемохроматозом не следует есть сырых устриц из-за риска сепсиса и смерти от инфекции Vibrio vulnificus . ^14-17 Продукты, богатые железом, не должны исключаться из диеты, потому что терапия флеботомией является гораздо более эффективным процессом, чем диетические ограничения. Некоторые авторы предлагают ограничение витамина С, совет наиболее применим к пациентам с гемохроматозной кардиомиопатией, у которых прием витамина С может увеличить абсорбцию железа, а также склонность к желудочковой аритмии. ^18,19 Добавки лекарственного железа не рекомендуется.

Некоторые пациенты испытывают улучшение суставных симптомов после терапии истощением запасов железа, но у большинства этого не происходит.У некоторых пациентов первые проявления артралгии возникают после начала терапии флеботомией. ^20-22 В настоящее время невозможно предсказать, какие люди испытают улучшение или усиление боли в суставах после истощения запасов железа.

НПВП и ацетаминофен полезны для облегчения артралгии при гемохроматозе, но их не следует применять у пациентов с циррозом или почечной недостаточностью. Пожилые люди могут быть более чувствительны к гепатотоксическим и нефротоксическим эффектам нестероидных препаратов, чем пациенты более молодого возраста.

РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Артропатия, связанная с гемохроматозом, была впервые описана Шумахером в 1964 году. ²³ Частота возникновения артрита у людей с гемохроматозом оценивалась по-разному в зависимости от дизайна исследования. Сообщалось о примерно 50% случаев, когда для определения артрита использовались строгие критерии, ²⁴ , а в других исследованиях, основанных на опросах, показатели варьировались. ^25-28

Обследование гомозигот C282Y по сравнению с контрольной группой, в которой применялся тот же инструмент исследования (для уменьшения систематической ошибки установления), не выявило статистически значимой разницы в распространенности совместных жалоб — 82% гомозигот C282Y ответили «да» на вопрос «Есть ли у вас хроническая боль в каком-либо из суставов?» по сравнению с 62% контрольной группы.Гомозиготы чаще, чем контрольная группа, сообщали о симптомах в пальцах или руках (50% против 34%), бедрах (31% против 21%) и коленях (71% против 52%). Хотя ни одно из этих различий не достигло статистической значимости, небольшой размер выборки гомозиготной популяции ограничивал возможности исследования. ²⁹

В исследовании HEIRS жалобы на артралгию не чаще встречались среди гомозигот C282Y по сравнению с нормальными участниками исследования. ⁸ Поскольку симптомы и признаки гемохроматозного артрита могут совпадать с симптомами других распространенных заболеваний суставов, диагноз можно упустить. ^{1,6,22,24,30,31}

Патогенез
Постулируется, что перегрузка железом является причиной повреждения суставов у пациентов с гемохроматозной артропатией, но механизм остается неясным. Железо или ферритин могут быть обнаружены в синовиальных клетках типа A и типа B и в макрофагах в суставах, но это также может быть верно при других типах артрита. ^22,31

Кристаллы апатита и CPPD обнаруживаются у некоторых пациентов с гемохроматозной артропатией. На самом деле картина артрита часто может имитировать псевдоподагра. ³¹ На животных моделях было показано, что внутрисуставное железо снижает клиренс кристаллов CPPD из суставов. ³² Однако гемохроматозная артропатия часто наблюдается без связанных кристаллов. При обнаружении кристаллы морфологически не связаны с отложениями железа или ферритина. ²²

Рисунок 3 — Обратите внимание на заметное увеличение второго и третьего пястно-фаланговых суставов (стрелки) на пальцах этого пациента с гемохроматозным артритом, который делает «победный гемохроматозный артрит» знак «при попытке полностью приблизить второй и третий пальцы (А).Отсутствие углублений между костяшками пальцев этих суставов (стрелки) заметно при просмотре сжатых кулаков того же пациента (B).

Симптомы и признаки
У большинства пациентов с симптоматической артропатией гемохроматоза наблюдаются хроническая вялотекущая боль и скованность суставов; костное увеличение; и минимальные признаки воспаления. ^22,24,31 Гемохроматоз может поражать пястно-фаланговые (MCP) и проксимальные межфаланговые (PIP) суставы, запястья, колени, бедра, ступни и плечи.Распределение пораженных суставов в сочетании с характером артрита дает важные ключи к диагнозу. Артропатия обычно бывает симметричной и полиартикулярной. Примечательна предрасположенность к заболеваниям второго и третьего суставов MCP, и увеличение этих суставов легко увидеть на пальцах, когда они вытянуты в форме буквы V, как в знаке «победы» (рис. 3). ³¹

Также могут возникать острые эпизоды воспалительного артрита, которые могут быть связаны с извлечением кристаллов CPPD при аспирации суставной жидкости.У пациентов с гемохроматозом описан редкий синдром сепсиса, сопровождающийся моноартикулярным или олигоартикулярным септическим артритом, вызванным видами Yersinia . ²² Протезы суставов особенно подвержены этой инфекции. ¹

Результаты описаний клинических случаев показали, что разрушение суставов, связанное с повторяющимися движениями или упражнениями, может быть особенно заметным при гемохроматозной артропатии. ^33,34 Также было высказано предположение, что диагноз гемохроматоза следует рассматривать, когда у более молодых пациентов появляются симптомы, указывающие на ранний тяжелый ОА, такие как необходимость артропластики на пятом десятилетии жизни или ранее. ^6,33

Рентгенологические данные
Рентгенологические данные при гемохроматозе относятся к дегенеративному артриту с указанным выше распределением суставов. Ранние поражения состоят из субхондральных кист со склеротическими краями; они могут быть особенно заметны на головках пястных костей. Генерализованный остеопороз часто встречается у пациентов с гемохроматозом. ²² Сужение суставной щели происходит по мере прогрессирования артрита и обычно асимметрично с потерей хряща, наиболее выраженной около субхондральных кист. ³¹

Субхондральные кисты и склероз в коленях встречаются реже, чем в других пораженных суставах. В бедрах сужение хряща и краевые остеофиты являются обычным явлением и могут быть неотличимы от рентгенологических признаков ОА. ^24,31

Рис. 4 — На этом рентгеновском снимке видны остеофиты со второго по пятый пястно-фаланговые суставы (сплошные стрелки). Обратите внимание на форму крючка остеофита в проксимальном пятом суставе MCP (пунктирная стрелка).Также видны заметная потеря суставной щели и частичный подвывих суставов MCP.

Образование остеофитов является обычным явлением. Крючкообразная форма остеофитов в суставах MCP может помочь отличить гемохроматоз от других состояний (Рисунок 4). ^22,24,31

Хондрокальциноз, поражающий треугольный фиброзный хрящ над шиловидным отростком локтевой кости, колени (рис. 5) или суставы MCP, является обычным явлением. Иногда можно увидеть хондрокальциноз в плечах, локтях и других суставах. ^22,24,31 Не все суставы, пораженные гемохроматозом, демонстрируют хондрокальциноз, а во многих суставах, пораженных гемохроматозным артритом, кристаллы CPPD не обнаруживаются в синовиальной жидкости. ³¹ Глубокая деструкция сустава может быть визуализирована на рентгенограммах колен и бедер. Гемохроматозная артропатия может привести к необходимости замены сустава. ³⁵

Рис. 5 — На этом рентгеновском снимке правого колена показан хондрокальциноз (стрелка).

Дифференциальный диагноз
Существуют как клинические, так и рентгенологические ключи к дифференциации между гемохроматозной артропатией и часто совпадающими ревматологическими заболеваниями ( таблица 3 ). ³⁵ В целом, рентгенологический вид отдельных суставов при артро-гемохроматозе аналогичен таковому при ОА или псевдоподагре, но распределение пораженных суставов напоминает другие формы воспалительного артрита.

Ревматоидный артрит . Пристрастие к MCP, PIP и лучезапястным суставам может указывать на РА. ³⁶ Однако гемохроматозная артропатия обычно связана с увеличением костей и отсутствием признаков воспаления; РА часто проявляется воспалительными излияниями.

Гемохроматозная артропатия не связана с локтевым отклонением прогрессирующего РА. ^31,36 Иногда поступали сообщения о связанном бурсите, тендините и даже о подкожных узелках. ³⁶ Рентгенологически признаки краевых эрозий и синовиального отека, обычно наблюдаемые при РА, не наблюдаются при гемохроматозном артрите. Иногда у пациентов с гемохроматозным артритом отмечается положительный ревматоидный фактор. ^31,36

Из-за перекрытия распределения суставов у пациентов с предполагаемым серонегативным РА может быть доказано наличие гемохроматозного артрита с помощью тестов на железо и ДНК. РА и гемохроматоз могут сосуществовать, затрудняя диагностическую картину.Мутация H63D более распространена у пациентов с РА, у которых есть определенные эпитопы HLA, по сравнению с нормальными субъектами, а H63D является фактором риска развития РА. ^1,37,38

Остеоартроз . Рентгенологические и физические данные в данном суставе, пораженном гемохроматозным артритом, могут быть аналогичны таковым при ОА, но распределение пораженных суставов помогает отличить заболевания. Как и при остеоартрите, гемохроматозный артрит обычно поражает суставы PIP; однако артрит с гемохроматозом поражает суставы MCP, сохраняя при этом суставы DIP — паттерн, обратный тому, что наблюдается при ОА. ²²

Рентгенологически наличие хондрокальциноза может указывать на гемохроматозный артрит. В тазобедренных суставах, где хондрокальциноз встречается редко и встречаются оба заболевания, отличить эти два заболевания может быть чрезвычайно сложно. ³¹ Результаты исследований железа и генетических тестов, а также более молодой возраст начала артрита у пациентов с гемохроматозом также могут помочь дифференцировать эти заболевания. ^1,22

Болезнь ХПНБ .Дифференцировать идиопатическое заболевание CPPD от гемохроматозного артрита, возможно, является наиболее сложной задачей. Заболевания имеют много общих черт, включая хондрокальциноз, рентгенологические проявления и, в значительной степени, распространение пораженных суставов. Около 30% пациентов с гемохроматозным артритом имеют кристаллы CPPD, извлеченные из синовиальной жидкости. ^22,31 Пациенты с гемохроматозным артритом также могут иметь острые вспышки воспалительного артрита. ³¹

Рентгенологически CPPD в запястье с большей вероятностью вызывает диссоциацию скафолуната (нарушение нормального анатомического сочленения локтевой части ладьевидной кости с лучевой стороной лучевой кости, что проявляется в смещении этих костей на суставе. переднезадняя проекция).Хотя гемохроматозный артрит часто поражает второй и третий суставы MCP, сообщалось, что он поражает четвертый и пятый суставы MCP чаще, чем идиопатическое заболевание CPPD. ²²

Форма крючка или клюва у остеофитов на лучевой стороне головки запястья также указывает на гемохроматоз. ^{1,22,24,31,36} Поскольку существует значительное совпадение симптомов, рекомендуется проводить тест на гемохроматоз при диагностировании идиопатического заболевания CPPD. ^1,31

Лечение
Артропатия часто не проходит после терапии, снижающей уровень железа, и постоянство суставных симптомов часто ухудшает качество жизни пациентов. ^1,22 Лечение пациентов с артропатией направлено на контроль симптомов и в целом аналогично лечению пациентов с ОА с использованием анальгетика sics или противовоспалительных средств, а эффективность нескольких препаратов была изучена ( Таблица 4 ). ^1,39 Однако осложнения гемохроматоза в других системах органов, включая кардиомиопатию, дисфункцию печени и СД, могут влиять на выбор агентов.

Острые эпизоды артрита могут сигнализировать об остром воспалении с отложением кристаллов CPPD.Лечение такое же, как и при острой псевдоподагре (сильнодействующие НПВП, колхицин или внутрисуставные кортикостероиды). Для выявления кристаллов CPPD и исключения инфекции необходимо выполнить аспирацию суставной жидкости. Некоторым пациентам, у которых наблюдается отложение кристаллов CPPD, может быть полезен длительный прием низких доз колхицина (0,5 или 1 мг / сут). Внутрисуставная инфузия гиалуроновой кислоты может быть несколько более эффективной при суставах с кристаллами. ²²

Ссылки:

Ссылки 1. Эдвардс CQ. Гемохроматоз. В: Грир Дж. П., Ферстер Дж., Роджерс Дж. М. и др., Ред. Клиническая гематология Винтроба . 12-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins Health. В прессе.
2. Пьетранджело А. Наследственный гемохроматоз — новый взгляд на старую болезнь. N Engl J Med . 2004; 350: 2383-2397.
3. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, et al. Проникновение мутации наследственного гемохроматоза 845G â † ’A (C282Y) HFE в США. Ланцет. 2002; 359: 211-218.
4. Эдвардс CQ, Гриффен Л., Буладж З. и др. Оценка частоты патологических осложнений гемохроматоза. В: Barton JC, Edwards CQ, ред. Гемохроматоз: генетика, патофизиология, диагностика и лечение . Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета; 2000: 314.
5. Bulaj ZJ, Ajioka RS, Phillips JD, et al. Болезненные состояния у родственников больных гемохроматозом. N Engl J Med .2000; 343: 1529-1535.
6. Вайопулос Г., Папаниколау Г., Политоу М. и др. Артропатия при ювенильном гемохроматозе. Революционный артрит . 2003; 48: 227-230.
7. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на гемохроматоз: изложение рекомендаций. Энн Интерн Мед. 2006; 145: 204-208.
8. Adams PC, Reboussin DM, Barton JC, et al. Гемохроматоз и скрининг на перегрузку железом в расово разнообразном населении. N Engl J Med .2005; 352: 1769-1778.
9. Моррисон Э.Д., Брандхаген Д.Д., Фатак П.Д. и др. Уровень ферритина в сыворотке позволяет прогнозировать прогрессирующий фиброз печени у пациентов в США с фенотипическим гемохроматозом. Энн Интерн Мед. 2003; 138: 627-633.
10. Селада А., Херрерос В., Пугин П., Рудольф Х. Снижение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов и снижение теста на восстановление НСТ при индуцированной железодефицитной анемии у кроликов. Br J Haematol . 1979; 43: 457-463.
11. Conrad ME, Barton JC.Анемия и кинетика железа при алкоголизме. Семин Гематол . 1980; 17: 149-163.
12. Deugnier YM, Guyader D, Crantock L, et al. Первичный рак печени при генетическом гемохроматозе: клиническое, патологическое и патогенетическое исследование 54 случаев. Гастроэнтерология . 1993; 104: 228-234.
13. LeSage GD, Baldus WP, Fairbanks VF, et al. Гемохроматоз: генетический или вызванный алкоголем? Гастроэнтерология . 1983; 84: 1471-1477.
14. Буллен Дж.Бактериальные инфекции при гемохроматозе. В: Barton JC, Edwards CQ, ред. Гемохроматоз: генетика, патофизиология, диагностика и лечение . Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета; 2000: 381-386.
15. Bullen JJ, Spalding PB, Ward CG, Gutteridge JM. Гемохроматоз, железо и сепсис, вызываемые Vibrio vulnificus . Арк Интерн Мед. . 1991; 151: 1606-1609.
16. Герхард Г.С., Левин К.А., Прайс Гольдштейн Дж. И др. Vibrio vulnificus сепсис у пациента с гемохроматозом HFE C282Y мутация. Arch Pathol Lab Med. 2001; 125: 1107-1109.
17. Кумамото К.С., Вукич DJ. Клинические инфекции Vibrio vulnificus: описание случая и обзор литературы. J Emerg Med. 1998; 16: 61-66.
18. Макларан С.Дж., Бетт Дж. Х., Най Дж. А., Холлидей Дж. В. Застойная кардиомиопатия и быстрое прогрессирование гемохроматоза, возможно, ускоренное чрезмерным приемом аскорбиновой кислоты. Ауст Н З Дж Мед . 1982; 12: 187-188.
19. Nienhuis AW. Витамин С и железо. N Engl J Med . 1981; 304: 170-171.
20. Эдвардс CQ, Картрайт Г.Е., Сколник М.Х., Амос ДБ. Гомозиготность по гемохроматозу: клинические проявления. Энн Интерн Мед. 1980; 93: 519-525.
21. Адамс П.К., Спичли М. Влияние артрита на качество жизни при наследственном гемохроматозе. Дж Ревматол . 1996; 23: 707-710.
22. Фараави Р., Харт М., Кертес А., Белл Д. Артрит при гемохроматозе. Дж Ревматол . 1993; 20: 448-452.
23. Schumacher HR Jr. Гемохроматоз и артрит. Революционный артрит . 1964,7: 41-50.
24. МакДоннелл С.М., Престон Б.Л., Джуэлл С.А. и др. Обследование 2851 пациента с гемохроматозом: симптомы и реакция на лечение. Am J Med . 1999; 106: 619-624.
25. Росс Дж. М., Ковальчук Р. М., Шаулинский Дж. И др. Связь мутации гена C282Y гетерозиготного гемохроматоза с остеоартритом кисти. Дж Ревматол . 2003; 30: 121-125.
26. Тиммс А.Е., Сатанантан Р., Брэдбери Л. и др. Генетическое тестирование на гемохроматоз у больных хондрокальцинозом. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 745-747.
27. Уиллис Г., Скотт Д.Г., Дженнингс Б.А. и др. Мутации HFE в популяции воспалительного артрита. Ревматология . 2002; 41: 176-179.
28. Rovetta G, Grignolo MC, Buffrini L, Monteforte P. Распространенность мутации C282Y у пациентов с ревматоидным артритом и спондилоартритом. Int J Tissue React. 2002; 24: 105-109.
29. Waalen JF, Felitti VF, Gelbart TF, et al. Распространенность симптомов, связанных с гемохроматозом, среди лиц с мутациями в гене HFE. Mayo Clin Proc . 2002; 77: 522-530.
30. Рулль М., Шумахер Р. Артропатия гемохроматоза. В: Barton JC, Edwards CQ, ред. Гемохроматоз: генетика, патофизиология, диагностика и лечение . Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета; 2000: 258-267.
31. Lambert RE. Заболевания накопления железа. В: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии Келли . 6-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2001: 1559-1565.
32. Брайтон, CT, Bigley EC Jr, Смоленский BI. Железоиндуцированный артрит у неполовозрелых кроликов. Революционный артрит . 1970; 13: 849-857.
33. McCurdie I, Perry JD. Гемохроматоз и боли в суставах, связанные с физической нагрузкой. BMJ . 1999; 318: 449-451.
34. Морган С., Смит Д. Гемохроматозная артропатия и повторяющиеся травмы. Ann Rheum Di s. 2002; 61: 763.
35. Waalen J, Felitti V, Gelbart T, et al. Распространенность симптомов, связанных с гемохроматозом, среди лиц с мутациями в гене HFE. Mayo Clin Proc . 2002; 77: 522-530.
36. Lonardo A, Neri P, Mascia MT, Pietrangelo A. Наследственный гемохроматоз, маскирующийся под ревматоидный артрит. Энн Итал Мед Инт . 2001; 16: 46-49.
37. Уиллис Г., Скотт Д.Г., Дженнингс Б.А. и др. Мутации HFE в популяции воспалительного артрита. Ревматология . 2002; 41: 176-179.
38. Li J, Zhu Y, Singal DP. Мутации гена HFE у пациентов с ревматоидным артритом. Дж Ревматол . 2000; 27: 2074-2077.
39. Schumacher HR, Straka PC, Krikker MA, Dudley AT. Артропатия гемохроматоза. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 1988; 526: 224-233.

.