Гемолиз эритроцитов его виды: 3. Гемолиз и его виды

3. Гемолиз и его виды

Гемолиз ―
разрушение
оболочки эритроцитов, сопровождающееся
выходом Hb в плазму (лаковая кровь).

Виды гемолиза:

1. Механический
(in vivo при разможжении тканей, in vitro при
встряхивании крови в пробирке).

2. Термический (in
vivo при ожогах, in vitro при замораживании
и оттаивании или нагревании крови)

3. Химический (in
vivo под влиянием химических веществ, при
вдыхании паров летучих веществ (ацетон,
бензол, эфир, дихлорэтан, хлороформ),
растворяющих оболочку эритроцитов, in
vitro под влияние кислот, щелочей, тяжелых
металлов и др.).

4. Электрический
(in vivo при поражении электрическим током,
in vitro при пропускании электрического
тока через кровь в пробирке). На аноде
(+) гемолиз кислотный, на катоде (–)
― щелочной.

5. Биологический.
Под влиянием факторов биологического
происхождения (гемолизины, яд змей,
грибной яд, простейшие (молярийный
плазмодий).

6. Осмотический. В
гипотонических растворах у человека
начало в 0,48% растворе NaCl, а в 0,32% ―
полный гемолиз
эритроцитов.

Осмотическая
резистентность эритроцитов (ОРЭ) —
устойчивость их в гипотонических
растворах.

Различают:

• минимальнальную
  ОРЭ ―
  концентрация
  раствора NaCl, при которой начинается
  гемолиз (0,48-0,46%). Гемолизируются менее
  устойчивые.

• максимальную
  ОРЭ. ―
  концентрация
  раствора NaCl, в котором гемолизируются
  все эритроциты (0,34—0,32%).

Осмотическая
резистентность эритроцитов зависит от
степени их зрелости и формы.

Молодые формы
эритроцитов, поступающие из костного
мозга в кровь, наиболее устойчивы к
гипотонии.

7. Иммунный гемолиз
― при
переливании несовместимой крови или
при наличии иммунных антител к эритроцитам.

8. Физиологический
― гемолиз
эритроцитов, закончивших свой срок
жизни (в печени, селезенке, красном
костном мозге).

4. Скорость оседания эритроцитов (соэ)

Если кровь
предотвратить от свертывания (с помощью
антикоагулянта) и дать ей отстояться,
то отмечается оседание эритроцитов.

СОЭ в норме равна:
у мужчин 1—10
мм/ч;

у женщин
2—15
мм/ч;

у новорожденных
1—2
мм/ч.

СОЭ зависит от:

СОЭ ускоряется за
счет повышения крупномолекулярных
глобулинов и особенно фибриногена. Их
концентрация повышается при воспалительных
процессах, беременности. Они снижают
электрический заряд эритроцитов,
способствуя сближению эритроцитов и
образованию монетных столбиков (перед
родами количество фибриногена
увеличивается в 2 раза).

• СОЭ уменьшается
  при увеличении количества эритроцитов
  (при эритремии, например, оседание
  эритроцитов может полностью прекратиться
  вследствие повышения вязкости крови).
  При анемиях СОЭ ускоряется.

• СОЭ понижается
  при изменении формы эритроцитов
  (серповидно-клеточная анемия).

• СОЭ замедляется
  при снижении рН и, наоборот, ускоряется
  при повышении рН.

• Повышенное
  насыщение эритроцитов гемоглобином
  ускоряет СОЭ.

5. Лейкоциты, их классификация, свойства и функции.

Лейкоциты
или белые кровяные клетки, в отличии от
эритроцитов, имеют ядро и другие
структурные элементы, свойственные
клеткам. Размер от 7,5 до 20 мкм.

Функции лейкоцитов:

• Защитная (участие
  в обеспечении неспецифической
  резистентности и создании гуморального
  и клеточного иммунитета).

• Метаболическая
  (выход в просвет пищеварительного
  тракта, захват там питательных веществ
  и перенос их в кровь. Особенно это имеет
  существенное значение в поддержании
  иммунитета у новорожденных в период
  молочного вскармливания.

• Гистолитическая
  ― лизис
  (растворение) поврежденных тканей;

• Морфогенетическая
  — уничтожение различных закладок в
  период эмбрионального развития.

Функции отдельных
видов лейкоцитов:

1. Незернистые
(агранулоциты):

а) моноциты
― 2—10%
всех лейкоцитов (макрофаги). Самые
крупные клетки крови. Обладают
бактериоцидной активностью. Появляются
в очаге поражения после нейтрофилов.

В очаге воспаления
фагоцитируют:

• Микроорганизмы.

• Погибшие лейкоциты.

• Поврежденные
  клетки ткани.

Они таким образом
очищают очаг поражения. Это своеобразные
«дворники организма».

б) лимфоциты
― 20—40%
от всех лейкоцитов.

В
отличии от других форм лейкоцитов они
после выхода из сосуда обратно не
возвращаются и живут не несколько дней,
как другие лейкоциты, а 20 и более лет.

Лимфоциты являются
центральным звеном иммунной системы
организма. Обеспечивают генетическое
постоянство внутренней среды.

Они осуществляют:

• Cинтез
  антител.

• Лизис чужеродных
  клеток.

• Обеспечивают
  реакцию отторжения трансплантата.

• Иммунную память.

• Уничтожение
  собственных мутантных клеток.

• Состояние
  сенсибилизации.

Различают:

Т–лимфоциты
(обеспечивают
клеточный иммунитет):

а) Т–хелперы.

б) Т–супрессоры.

в) Т–киллеры.

г) Т–амплифайеры
(ускорители).

д) Иммунологической
памяти.

В–лимфоциты
( обеспечивают
гуморальный иммунитет).

Образуются лимфоциты
из общей стволовой клетки. Дифференцировка
Т-лимфоцитов происходит в тимусе, а
В–лимфоцитов
― в
красном костном мозге, пейеровых бляшках
кишечника, миндалинах, лимфатических
узлах, червеобразном отростке.

Нулевые лимфоциты
(ни Т–,
ни В–лимфоциты)
На их долю приходится 10—20%
лимфоидных клеток.

Гранулоциты:

а) нейтротрофилы
― самая
большая группа лейкоцитов (50—70%
от всех лейкоцитов). Обладающие высокой
бактерицидной активностью. Являются
носителями рецепторов к IgG, белкам
комплемента. Они первыми появляются в
очаге воспаления фагоцитируют и
уничтожают вредные агенты. 1 нейтрофил
способен фагоцитировать 20-30 бактерий.

б) Эозинофилы
― 1—5%
от всех лейкоцитов (окрашиваются
эозином). В кровотоке пребывают несколько
часов, после чего мигрируют в ткани, где
подвергаются разрушению.

Функции эозинофилов:

• Фагоцитоз.

• Обезвреживание
  токсинов белковой природы.

• Разрушение
  чужеродных белков и комплексов
  антиген-антитело.

• Продуцируют
  гистаминазу.

• Вырабатывают
  плазминоген, т.е. участвуют таким образом
  в фибринолизе. Их количество увеличивается
  при глистных инвазиях. Осуществляют
  цитотоксический эффект в борьбе с
  гельминтами, их яйцами и личинками.

в) Базофилы
― 0—1%
от всех лейкоцитов. Продуцируют гистамин
и гепарин (вместе с тучными клетками их
называют гепариноцитами). Гепарин
препятствует свертыванию крови, гистамин
расширяет капилляры, способствует
рассасыванию и заживлению ран.

Количество
лейкоцитов в норме: 4—9
х 10⁹
/л (Гига/л).

Увеличение
количества лейкоцитов называется
лейкоцитозом.
Различают следующие виды лейкоцитоза:

Физиологический
или
перераспределительный.
Обусловлен перераспределением лейкоцитов
между сосудами различных органов. К
физиологическим видам лейкоцитоза
относятся:

• Пищеварительный.
  После приема пищи в результате поступления
  лейкоцитов в циркуляцию из депо крови.
  Их особенно много скапливается в
  подслизистом слое кишечника, где они
  выполняют защитную функцию

• Миогенный. Под
  влиянием тяжелой мышечной работы
  количество лейкоцитов возрастает в
  3-5 раз. Он может быть как перераспределительным,
  так и истинным за счет усиления
  лейкопоэза.

• Беременных.
  Лейкоцитоз преимущественно местного
  характера в подслизистой оболочке
  матки.

• Новорожденных
  (метаболическая
  функция).

• При болевых
  воздействиях.

• При эмоциональных
  воздействиях.

Патологический
(реактивный)
― ответная
(реактивная) гиперплазия, обусловленная
инфекцией, гнойным, воспалительным,
септическим и аллергическим процессами.

Лейкоз ―
неконтролируемая
злокачественная пролиферация лейкоцитов.
Лейкоциты в этих случаях мало
дифференцированы и не выполняют свои
физиологические функции.

Продолжительность
жизни различных форм лейкоцитов различна
(от 2—3
дней до 2—3
недель). Долгоживущие лимфоциты (клетки
иммунологической памяти) живут десятки
лет.

4. Виды гемолиза.

Гемолиз
—
это разрушение мембраны эритроцитов и
выход гемоглобина в плазму. В результате
кровь становится прозрачной.

Различают
следующие виды гемолиза.

По
месту возникновения:

1.
Эндогенный, т.е. в организме.

2.
Экзогенный, вне его. Например во флаконе
с кровью, аппарате искусственного
кровообращения.

По
характеру:

1.
Физиологический. Он обеспечивает
разрушение старых и патологических
форм эритроцитов. Имеется два механизма.
Внутриклеточный гемолиз происходит в
макрофагах селезенки, костного мозга,
клетках печени. Внутрисосудистый, в
мелких сосудах, из которых гемоглобин
с помощью белка плазмы гаптоглобина
переносится к клеткам печени. Там гем
гемоглобина превращается в билирубин.
В сутки разрушается около 6-7 г гемоглобина.

2.
Патологический.

По
механизму возникновения :

1. Химический.
   Возникает при воздействии на эритроциты
   веществ, растворяющих липиды мембраны.
   Это спирты, эфир, хлороформ, щелочи
   кислоты и т.д. В частности, при отравлении
   большой дозой уксусной кислоты возникает
   выраженный гемолиз.

2. Температурный.
   При низких температурах в эритроцитах
   образуются кристаллики льда, разрывающие
   их оболочку.

3. Механический.
   Наблюдается при механических разрывах
   мембраны. Например, при встряхивании
   флакона с кровью или ее перекачивания
   аппаратом искусственного кровообращения.

4. Биологический.
   Происходит при действии биологических
   факторов. Это гемолитические яды
   бактерий, насекомых, змей. В результате
   переливания несовместимой крови.

5. Осмотический.
   Возникает в том случае, если эритроциты
   попали в среду с осмотическим давлением
   ниже, чем у крови. Вода входит в эритроциты,
   они набухают и лопаются. Концентрация
   хлорида натрия, при которой происходит
   гемолиз 50% всех эритроцитов, является
   мерой их осмотической стойкости. Ее
   определяют в клинике для диагностики
   заболеваний печени, анемий. Осмотическая
   стойкость должна быть не ниже 0,46% НаС1.
   При помещении эритроцитов в среду, с
   большим чем у крови осмотическим
   давлением, происходит плазмолиз. Это
   сморщивание эритроцитов. Его используют
   для подсчета эритроцитов.

Билет
№23.

1.Температура тела человека и ее суточные колебания. Температура различных участков кожных покровов и внутренних органов. Нервные и гуморальные механизмы терморегуляции.

У
человека суточные колебания температуры
тела 36,5-36,9^оС.
Наиболее высока температура в 16 часов,
наименьшая в 4 часа. Однако его организм
очень чувствителен к изменениям
температуры тела. При ее снижении до
27-30^оС
наблюдаются тяжелые нарушения всех
функций. При 25^о
наступает холодовая смерть (имеются
сообщения о сохранении жизнеспособности
при 18^о
С). Для крыс летальной является температура
12^о
С (специальные методы 1^о
С). При повышении температуры тела до
40^о
также возникают тяжелые нарушения. При
42^о
может наступить тепловая смерть. Для
человека зона температурного комфорта
18-20^о.
Оптимальные значения температуры
достигаются за счет уравновешивания
2-х процессов: теплопродукции и теплоотдачи.

Баланс
процессов теплообразования и теплоотдачи
обеспечивается нервными и гуморальными
механизмами. При отклонении температуры
тела от нормальной величины, возбуждаются
терморецепторы кожи, сосудов, внутренних
органов, верхних дыхательных путях.
Этими рецепторами являются специализированные
окончания дендритов сенсорных нейронов,
а также тонкие волокна типа С. Холодовых
рецепторов в коже больше, чем тепловых
и они расположены более поверхностно.
Нервные импульсы от этих нейронов по
спиноталамическим трактам поступают
в таламус, гипоталамус и кору больших
полушарий. Формируется ощущение холода
или тепла. В заднем гипоталамусе и
преоптической области переднего,
находится центр терморегуляции. Нейроны
заднего гипоталамуса в основном
обеспечивают химическую терморегуляцию,
а переднего физическую. В центре имеется
три типа нейронов. Первый термочувствительные
нейроны. Они расположены в преоптической
области и реагируют на изменение
температуры крови, проходящей через
мозг. Меньшее количество таких же
нейронов имеется в спинном и продолговатом
мозге. Вторая группа — интернейроны. Они
получают информацию от периферических
температурных рецепторов и терморецепторных
нейронов. Эта группа нейронов служат
для поддержания установочной точки,
т.е. определенной температуры тела. Одна
часть данных нейронов получает информацию
от холодовых, другая от тепловых
периферических рецепторов и терморецепторных
нейронов. Третий тип нейронов — эфферентные.
Они находятся в заднем гипоталамусе и
обеспечивают регуляцию механизмов
теплообразования.

Свои
влияния на исполнительные механизмы,
центр терморегуляции осуществляет
через симпатическую и соматическую
нервную системы, железы внутренней
секреции. При повышении температуры
тела возбуждаются периферические
тепловые рецепторы и терморецепторные
нейроны. Импульсы от них поступают к
интернейронам, а затем к эффекторным.
Эффекторными являются нейроны
симпатических центров гипоталамуса. В
результате их возбуждения активируются
симпатические нервы, которые расширяют
сосуды кожи и стимулируют потоотделение.
При возбуждении холодовых рецепторов
наблюдается обратная картина. Частота
нервных импульсов идущих к кожным
сосудам и потовым железам уменьшается,
сосуды суживаются, потоотделение
тормозится. Одновременно расширяются
сосуды внутренних органов. Если это не
приводит к восстановлению температурного
гомеостаза, включаются другие механизмы.
Во-первых, симпатические нервная система
усиливает процессы катаболизма, а
следовательно теплопродукцию. Выделяющийся
из окончаний симпатических нервов
норадреналин стимулирует процессы
липолиза. Особую роль в этом играет
бурый жир. Это явление называется не
дрожательным термогенезом. Во-вторых,
от нейронов заднего гипоталамуса
начинают идти нервные импульсы к
двигательным центрам среднего и
продолговатого мозга. Они возбуждаются
и активируют -мотонейроны
спинного мозга. Возникает непроизвольная
мышечная активность в виде холодовой
дрожи. Третий путь — это усиление
произвольной двигательной активности.
Большое значение имеет соответствующее
изменение поведения, которое обеспечивается
корой. Из гуморальных факторов наибольшее
значение имеют адреналин, норадреналин
и тиреоидные гормоны. Первые два гормона
вызывают кратковременное повышение
теплопродукции за счет усиления липолиза
и гликолиза. При адаптации к длительному
охлаждению усиливается синтез тироксина
и трийодтиронина. Они значительно
повышают энергетический обмен и
теплопродукцию посредством увеличения
количества ферментов в митохондриях.

Понижение
температуры тела называется гипотермией,
повышение гипертермией. Гипотермия
возникает при переохлаждении. Гипотермия
организма или мозга используется в
клинике для продления жизнеспособности
организма или мозга человека при
проведении реанимационных мероприятий.
Гипертермия возникает при тепловом
ударе, когда температура повышается до
40-41^о.
Одним из нарушений механизмов
терморегуляции является лихорадка. Она
развивается в результате усиления
теплообразования и снижения теплоотдачи.
Теплоотдача падает из-за сужения
периферических сосудов и уменьшения
потоотделения. Теплообразование
возрастает вследствие воздействия на
центр терморегуляции гипоталамуса
бактериального и лейкоцитарного
пирогенов, являющихся липополисахаридами.
Это воздействие сопровождается и
лихорадочной дрожью. В период выздоровления
нормальная температура восстанавливается
за счет расширения сосудов кожи и
проливного пота.

Температура
в печени 30 град, в мозге +2 град. от
температуры тела.

Гемолиз эритроцитов и его виды — Студопедия

Гемолиз (гр. haima-кровь + lisis-растворение) — процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови. Гемоглобин эритроцитов, выходя в плазму крови, окрашивает ее в красный цвет и кровь становится прозрачной — «лаковая кровь». По механизму происхождения различают несколько видов гемолиза.

Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде (содержание солей в нем меньше 0,85 %). Если эритроцит и другие клетки поместить в гипотоничекий раствор плазмы, то согласно закону осмоса, часть жидкости плазмы. Концентрация раствора NaCl, при которой начинается гемолиз, носит название минимальной осмотической резистентности эритроцитов. В норме она колеблется между 0,48-0,46 %. Концентрация раствора NaCl, при которой наступает полный гемолиз, называется максимальной резистентностью эритроцитов. Она равна 0,34-0,32 %. Осмотический гемолиз возможен только in vitro, т.к. в целостном организме кровь ни при каких условиях не может достигнуть столь выраженной гипотоничности. Определение осмотической резистентности один из лабораторных методов определение зрелости и функциональной полноценности эритроцитов. Незрелые, молодые эритроциты имеют повышенную резистентность, а старые эритроциты — пониженную. При этом газотранспортная активность и тех, и других снижена, поэтому чрезмерное изменение осмотической резистентности эритроцитов свидетельствует о нарушении их функции. Осмотическая резистентность – это один из показателей общего анализа крови, характеризуется двумя цифрами, например, результат 0,33-0,47 % NaCl является нормальным. Меньшая цифра указывает максимальную, а большая – минимальную стойкость эритроцитов к гемолитическому воздействию.

Ультрафиолетовая и др. виды радиации, большие дозы звука (особенно ультразвука), электрический ток (удар молнии, сетевой электроток) вызывают физический гемолиз. Под влиянием проникающей лучистой энергии в оболочке эритроцита поры оболочки расширяются. В норме оболочка состоит из слоев липида, белков и содержит большое количество пор (каналов) диаметров около 200 А.

Химический гемолиз может быть вызван хлороформом, эфиром, растворами кислот и щелочей, некоторыми лекарственными веществами (например, сульфаниламидами), разрушающими белково-липидную оболочку эритроцитов.

Биологический гемолиз могут вызываться гемолизинами растительного происхождения (отравление грибами). А также вызывается различными соединениями животного происхождения (укусы змей, насекомых (пчел), ядами паразитов человека (глистов), болезнетворных микроорганизмов столбняка, стафилококка. Биологический гемолиз усиливается гемолитической желтухе новорожденных (антирезус-фактор), лучевой болезни, при переливании несовместимых групп крови.

Температурный (или термический гемолиз) возникает при замораживании/размораживании крови в результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда. А при несчастных случаях замерзание крови в дистальных отделах конечностей.

Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на кровь, например, при встряхивании ампулы с кровью, при длительной циркуляции крови в системе аппаратов искусственного кровообращения. У здорового человека незначительный механический гемолиз может наблюдаться при длительном беге по твердому покрытию, при работах, связанных с продолжительным сильным сотрясением тела.

Физиологический гемолиз – это процесс, постоянно протекающий в организме, в результате которого в селезенке происходит захват из кровотока и разрушение «старых» эритроцитов макрофагами. Поэтому гемоглобин в плазме циркулирующей крови отсутствует ( или обнаруживаются его минимальные количества – следы). При укусах пчел, ядовитых змей, переливании несовместимой в групповом отношении крови, малярии, очень больших физических нагрузках может происходить гемолиз эритроцитов в разных участках сосудистого русла. Это сопровождается появлением гемоглобина в плазме циркулирующей крови (гемоглобинемия) и выделением его с мочой (гемоглобинурия).

Гемолиз эритроцитов и его виды

Гемолиз (гр. haima-кровь + lisis-растворение) — процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови. Гемоглобин эритроцитов, выходя в плазму крови, окрашивает ее в красный цвет и кровь становится прозрачной — «лаковая кровь». По механизму происхождения различают несколько видов гемолиза.

Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде (содержание солей в нем меньше 0,85 %). Если эритроцит и другие клетки поместить в гипотоничекий раствор плазмы, то согласно закону осмоса, часть жидкости плазмы. Концентрация раствора NaCl, при которой начинается гемолиз, носит название минимальной осмотической резистентности эритроцитов. В норме она колеблется между 0,48-0,46 %. Концентрация раствора NaCl, при которой наступает полный гемолиз, называется максимальной резистентностью эритроцитов. Она равна 0,34-0,32 %. Осмотический гемолиз возможен только in vitro, т.к. в целостном организме кровь ни при каких условиях не может достигнуть столь выраженной гипотоничности. Определение осмотической резистентности один из лабораторных методов определение зрелости и функциональной полноценности эритроцитов. Незрелые, молодые эритроциты имеют повышенную резистентность, а старые эритроциты — пониженную. При этом газотранспортная активность и тех, и других снижена, поэтому чрезмерное изменение осмотической резистентности эритроцитов свидетельствует о нарушении их функции. Осмотическая резистентность – это один из показателей общего анализа крови, характеризуется двумя цифрами, например, результат 0,33-0,47 % NaCl является нормальным. Меньшая цифра указывает максимальную, а большая – минимальную стойкость эритроцитов к гемолитическому воздействию.

Ультрафиолетовая и др. виды радиации, большие дозы звука (особенно ультразвука), электрический ток (удар молнии, сетевой электроток) вызывают физический гемолиз. Под влиянием проникающей лучистой энергии в оболочке эритроцита поры оболочки расширяются. В норме оболочка состоит из слоев липида, белков и содержит большое количество пор (каналов) диаметров около 200 А.

Химический гемолиз может быть вызван хлороформом, эфиром, растворами кислот и щелочей, некоторыми лекарственными веществами (например, сульфаниламидами), разрушающими белково-липидную оболочку эритроцитов.

Биологический гемолиз могут вызываться гемолизинами растительного происхождения (отравление грибами). А также вызывается различными соединениями животного происхождения (укусы змей, насекомых (пчел), ядами паразитов человека (глистов), болезнетворных микроорганизмов столбняка, стафилококка. Биологический гемолиз усиливается гемолитической желтухе новорожденных (антирезус-фактор), лучевой болезни, при переливании несовместимых групп крови.

Температурный (или термический гемолиз) возникает при замораживании/размораживании крови в результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда. А при несчастных случаях замерзание крови в дистальных отделах конечностей.

Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на кровь, например, при встряхивании ампулы с кровью, при длительной циркуляции крови в системе аппаратов искусственного кровообращения. У здорового человека незначительный механический гемолиз может наблюдаться при длительном беге по твердому покрытию, при работах, связанных с продолжительным сильным сотрясением тела.

Физиологический гемолиз – это процесс, постоянно протекающий в организме, в результате которого в селезенке происходит захват из кровотока и разрушение «старых» эритроцитов макрофагами. Поэтому гемоглобин в плазме циркулирующей крови отсутствует ( или обнаруживаются его минимальные количества – следы). При укусах пчел, ядовитых змей, переливании несовместимой в групповом отношении крови, малярии, очень больших физических нагрузках может происходить гемолиз эритроцитов в разных участках сосудистого русла. Это сопровождается появлением гемоглобина в плазме циркулирующей крови (гемоглобинемия) и выделением его с мочой (гемоглобинурия).

Физиология лейкоцитов

Лейкоциты, или белые (бесцветные) кровяные тельца, представляют собой бесцветные клетки, содержащие ядро и протоплазму, размером от 8 до 20 мкм.

Количество лейкоцитов в периферической крови взрослого человека колеблется в пределах 4,0‑9,0х10 ⁹/л или 4000-9000 в 1 мкл или мм³, однако, их численность колеблется в зависимости от времени суток и функционального состояния организма (прием пищи, физическая нагрузка).

У мужчин их количество несколько выше, чем у женщин. У новорожденного количество лейкоцитов равно 12000-30000 в мкл, в последующем снижается и в 14-15 лет устанавливается на уровне взрослого человека.

Увеличение количества лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, уменьшение – лейкопенией (гр. leik – белый, penie – бедность). Лейкоцитозы и лейкопении могут быть истинными, или абсолютными (усиление или ослабление лейкопоэза), или ложными, или относительными (за счет сгущения или разжижения крови). Количественные изменения лейкоцитов могут быть связаны со стимуляцией или угнетением созревания и выселения лейкоцитов из кроветворных органов и депо. Различают физиологический (ложный) и патологический (истинный) лейкоцитоз. Основные признаки физиологического лейкоцитоза – его временность, с длительностью максимум до нескольких часов, и увеличение числа зрелых форм нейтрофилов. Т.е. физиологический лейкоцитоз носит перераспределительный характер (т.е. обеспечиваются поступлением лейкоцитов в кровоток из депо крови) и бывает кратковременным.

Выделяют следующие виды физиологического лейкоцитоза:

1) пищеварительный. Количество лейкоцитов после приема богатой белками пищи может достигать 10000-12000 в 1 мкл, а через 3-4 часа возвращаться к норме;

2) миогенный. В первой его фазе наблюдается перераспределительное увеличение, главным образом, лимфоцитов (усиливается лимфоток). Количество лейкоцитов возрастает до 10000 в 1мкл. Вторая фаза совпадает с утомлением. Повышается продукция лейкоцитов. Увеличивается количество нейтрофилов. Лейкоцитоз становится истинным. Третья фаза миогенного лейкоцитоза возникает при длительных физических перегрузках. Общее количество лейкоцитов может возрасти до 50000 в 1мкл. Возрастает количество юных и палочкоядерных нейтрофилов;

3) лейкоцитоз беременности. Большое количество лейкоцитов скапливается в подслизистой основе матки;

4) лейкоцитоз при приеме холодных и горячих ванн в периоде реактивного расширения сосудов кожи;

4) при сильных эмоциях. Например, в период экзаменов у студентов количество лейкоцитов может увеличиться до 11000 в 1 мкл.

Продукция лейкоцитов контролируется нервной системой. Безусловно- рефлекторный лейкоцитоз возникает при раздражении механорецепторов желудка давлением, создаваемым резиновым баллоном. Условно-рефлекторный лейкоцитоз появляется, если пищевой центр возбужден. В большинстве случаев лейкоцитоз является кратковременным и в основном связан с освобождением лейкоцитов из кровяных депо. Лейкоцитоз может возникать при введении ряда фармакологических препаратов, например, адреналина и кортикостероидов, что объясняется стимулирующим влиянием этих гормонов на созревание и выход в кровь зрелых лейкоцитов.

Патологический лейкоцитоз связан с увеличением продукции лейкоцитов. В отличие от физиологического он сохраняется длительное время. Патологический лейкоцитоз характерен для: 1) острых и хронических лейкозов. Нарушение кроветворение приводит к высокому содержанию лейкоцитов – 20000-30000 в 1 мкл и появлению патологически незрелых клеток; 2) острых инфекционных заболеваний (за исключением брюшного тифа, бруцеллеза и большинства вирусных инфекций). Так при воспалении легких количество лейкоцитов может достигать 20000-30000 в 1 мкл. При гнойных процессах (перитоните, сепсисе) количество лейкоцитов может возрастать до 3000-40000 в 1 мкл крови, так как возбудители и продукты воспаления стимулируются лейкопоэз; 3) инфаркта миокарда, обширных ожогов, злокачественных, особенно в стадии их распада. В этих случаях происходит реактивное возбуждение лейкопоэза в ответ на тканевый распад и эндогенную интоксикацию; 4) значительных кровопотерь. При этом он развивается вследствие влияния гипоксемии (пониженное содержание кислорода в крови) на костный мозг.

Кратковременная лейкопения считается физиологической, а стойкая является следствием патологических состояний. Физиологическая лейкопения наблюдается во время глубокого сна, при упадке общего тонуса и в начальной фазе голодания. Патологическая лейкопения отмечается при лучевой болезни, брюшном тифе, бруцеллезе, вирусных заболеваниях (гриппе, кори, болезни Боткина и др.). В этих случаях происходит угнетение лейкопоэза. Иногда лейкопения может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, для которых характерен лейкоцитоз. Это указывает на понижение иммунной сопротивляемости организма, что имеет место у престарелых и истощенных лиц. Возможно снижение числа лейкоцитов при приеме некоторых лекарств (сульфаниламидов, синтомицина), воздействие бензола и употреблении в пищу испорченных перезимовавших злаков.

Лейкоциты выполняют в организме защитную, деструктивную, регенеративную, транспортную функции.

Защитное свойство связано бактерицидным, антитоксическим действием агранулоцитов, участием в процессах свертывания крови и фибринолиза. Регенеративная активность способствует заживлению ран. Деструктивное действие заключается в фагоцитозе отмирающих клеток. Транспортная функция связана с наличием ряда ферментов: миелопероксидазы, гистаминазы, кислой фосфатазы, каталазы, и др.

Общими свойствами всех видов лейкоцитов могут быть определены следующие.

1. Хемотаксис (греч. taxis – расположение, порядок) – распознавание чужеродных веществ и движение к ним. Способность реализовывать свои функции в присутствии патогенных микроорганизмов или продуктов их обмена (жизнедеятельности) выражено развита у всех форм лейкоцитов.

2. Образование псевдоподий – это изменение формы мембраны, переход из состояния геля в золь, благодаря чему осуществляется направленное движение лейкоцитов в среды, содержащие большие концентрации чужеродных агентов. Наиболее выражена эта способность у нейтрофилов моноцитов, благодаря чему они могут интенсивно покидать микроциркуляторное русло, раздвигая эндотелиальные клетки сосудов и перемещаясь между ними в интерстиций. В меньшей степени характерна для эозинофилов. Для базофилов и лимфоцитов данный вид активности утратил принципиальное значение.

3. Собственно фагоцитоз (греч. phagein – есть, пожирать – суtus – клетка) – процесс активного захватывания посредством псевдоподий и поглощения в пищеварительные вакуоли микроорганизмов, их частей и инородных частиц, осуществляемый одноклеточными организмами или фагоцитами. По сути, хемотаксис, образование псевдоподий и собственно фагоцитоз – это последовательно протекающие стадии единого процесса, т.е. фагоцитоза. Наиболее активные фагоциты – нейтрофилы (микрофаги) и моноциты (макрофаги). Однако, их фагоцитарная активность значительно отличается друг от друга (см. разделы «Нейтрофилы» и «Моноциты»). Базофилы и лимфоциты практически утратили фагоцитарную активность, реализуя в основном секреторную.

4. Секреторная активность связана со способностью лейкоцитов выделять в межклеточное пространство или кровь различные вещества. Это свойство также характерно для всех лейкоцитов, однако у различных видов проявляется по-разному. Наиболее развита у базофилов и лимфоцитов, менее значима у активных фагоцитов, практически отсутствует у эозинофилов. Секреторная активность базофилов и лимфоцитов подробнее описывается в соответствующих разделах. Нейтрофилы способны секретировать следующие вещества. Лизосомальные ферменты путем экзоцитоза, которые оказывают бактериостатическое и бактериолитическое действие. Пироген (греч. pуr- огонь) – термолабильный белок, повышающий температуру тела. Большое количество пирогена выделяется нейтрофилами при воспалительных процессах. Помимо этого нейтрофилы секретируют тромпопластин – фактор свертывания, а также участвуют в разрушении фибрина. При опсонизации с объектом фагоцитоза нейтрофилы выделяют хемотаксические вещества, привлекающие в очаг воспаления новые порции нейтрофилов. Наконец, нейтрофилы способны секретировать ряд неорганических веществ. Так при лизисе чужеродных факторов усиливаются биохимические реакции липолиза, что способствует увеличенному выходу, например, перекиси водорода. Избыточная секреция перекиси водорода способна вызвать у чужеродных микроорганизмов токсический шок.

Секреторная активность моноцитов также многообразна. Здесь отметим лишь их способность выделять в межклеточное пространство лизоцим – фермент класса гидролаз, вызывающей растворение клеточной стенки бактерий.

Еще раз отметим, что секреторная активность нейтрофилов и моноцитов не является для них основной формой реализации защитных свойств (для них основная форма – фагоцитоз).

Все эти особенности лейкоцитов существуют для обеспечения основной их функции – защитной, которую также можно рассматривать как общее свойство лейкоцитов.

Кроме того, лейкоциты обладают ярко выраженными как морфологическими, так и функциональными особенностями (свойствами), описанными далее.

Лейкоциты крови представлены гранулоцитами, т.е. лейкоцитами, в цитоплазме которых при окрашивании выделяется зернистость, и агранулоцитами, цитоплазма которых не содержит зернистости. К гранулоцитам относят эозинофильные (окрашиваются кислыми красками), базофильные (основными красками), нейтрофильные (и основными и кислыми красками). Нейтрофилы по степени зрелости делятся на метамиелоциты (юные), палочкоядерные и сегментоядерные. Гранулоциты составляют около 60 % всех лейкоцитов крови. Время пребывания гранулоцитов в кровеносном русле может быть очень мала; максимальное же время равно примерно 2 сут., т.е. сроку жизни этих клеток. Агранулоциты бывают двух видов: лимфоциты и моноциты.

Нейтрофилы. Нормальный нейтрофильный цикл у человека от морфологически распознаваемой клетки — предшественницы в костном мозге до гибели зрелого гранулоциты длится 14-23 дня. Созревание нейтрофилов происходит в костном мозге. Достигнув зрелости, нейтрофилы не сразу поступают в кровь, а задерживаются в синусах костного мозга в течение 3-4 дней. Количество депонированных нейтрофилов может в 10-20 раз превышать их количество в циркулирующей крови.

Длительность пребывания нейтрофилов в крови, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 34 часов. Большую часть своего цикла гранулоциты находятся в тканях, где осуществляют основные функции, погибая в процессе их выполнения. Предполагают, что мигрировавшие в ткани нейтрофилы не рециркулируют. Время пребывания их в тканях составляет 1-2 дня. Разрушаются нейтрофилы в желудочно-кишечном тракте и легких.

Количество нейтрофилов в крови относительно постоянно. Оно составляет 45-70 % (2800-4500 в 1 мкл) для сегментоядерных по отношению к общему количеству лейкоцитов и 1-6 % (180-400 в 1 мкл) для палочкоядерных элементов. К концу первых суток после рождения у детей количество нейтрофилов составляет около 65 % при общем количестве лейкоцитов 12000-20000 в 1 мкл. В последующие дни оно уменьшается. Минимальное количество нейтрофилов в крови наблюдается у детей конце первого года жизни, постепенно нарастая и достигая к 13-15 годам значений, свойственных взрослым. У пожилых людей число нейтрофилов существенно не меняется.

Некоторые исследователи указывают на более высокие числа нейтрофилов в крови мужчин по сравнению с женщинами. Летом число нейтрофилов может быть низким, чем зимой. Это связано с воздействием солнечной радиации. Нейтрофилы тонко реагируют на различные изменения состояния организма. Так, у человека в горизонтальном положении количество нейтрофилов в крови, полученной из кончика пальца, несколько ниже, чем в вертикальном. Любое увеличение физического и умственного напряжения сопровождается ростом в периферической крови число нейтрофилов.

Изменения возникают в организме человека и после приема пищи. Через 15-30 мин отмечается кратковременное снижение числа гранулоцитов, сменяемое длительным повышением их количества. Количество нейтрофилов несколько увеличивается при болевом раздражении.

Свойства нейтрофилов. При выходе из костного мозга в кровь гранулоциты уменьшают отрицательный электростатический заряд своей поверхности, обусловленный действием сиаловых кислот. Потеря их клеткой увеличивает ее адгезивность (способность прилипать к чужеродной поверхности).

Среди различных типов лейкоциты нейтрофилы обладают наибольшей подвижностью, максимально выраженной у зрелых клеток. Это объясняется их способностью образовывать псевдоподии и целенаправленно перемещаться под влиянием химических стимулов.

Основной функцией нейтрофильных гранулоцитов является фагоцитоз. Под фагоцитозом понимают способность клеток удалять чужеродные тела из организма путем внутриклеточного их переваривания. Процесс фагоцитоза делится на три стадии: хемотаксис, реакция опсонизации (опознание объекта) и собственно фагоцитоз.

Хемотаксис обеспечивает сближение нейтрофила с объектом фагоцитоза. Направление миграции определяется раздражающим действием вещества, выделяемого инородным телом – его градиентом. Это способствует выходу гранулоцитов из сосудов и движению их в инфицированную ткань. Хемотаксической активностью обладают также некоторые продукты, выделяющиеся при разрушении клеток собственных тканей организма.

Хемотаксические агенты могут выделяться самими нейтрофилами при их взаимодействии с чужеродными телами. Такая способность нейтрофилов имеет биологический смысл. Так, при контакте единичных нейтрофилов с объектом фагоцитоза они освобождают хемотаксические факторы. Это привлекает другие фагоциты в зону воспаления.

Следующая стадия – реакция опсонизации и фиксация объекта на поверхности фагоцита. Интенсивность поглощения бактерий зависит от функционального состояния самих фагоцитов и от внеклеточных факторов. Так, поглощение усиливается под влиянием специфических антител, аскорбиновой кислоты и тормозится глюкокортикоидами.

Процесс поглощения начинается с вдавливания оболочки фагоцита в месте контакта с объектом фагоцитоза. Края оболочки смыкаются, образуя внутри фагоцита вакуоль (фагосому). Первичные и вторичные гранулы нейтрофила активно перемещаются к фагосоме и освобождают в нее свои ферменты. В это время резко изменяется метаболизм нейтрофила. Увеличиваются расход глюкозы, потребление кислорода и образуются мощные биоксиданты – перекись водорода и супероксид. Микроорганизмы перевариваются с помощью гидролитических ферментов лизоцима и лактоферрина. Накопление кислот в ходе метаболизма, в частности, молочной кислоты, обеспечивает бактериостатический эффект. Внезапность и скорость, с которой развиваются эти реакции, позволили исследователям назвать третью стадию фагоцитоза метаболическим взрывом. Если нейтрофилы способны осуществить захват и переваривание бактерии, то говорят о совершенном фагоцитозе. В некоторых случаях ввиду снижения ферментативной активности лейкоциты, захватывая микроорганизмы, не могут переварить их. Такой фагоцитоз является несовершенным.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у здоровых лиц – величина сравнительно постоянная. У детей в возрасте до года она несколько повышена. У детей старших возрастных групп фагоцитарная активность не отличается от таковой у взрослых. Отмечается некоторое снижение способности к фагоцитозу у лиц пожилого возраста.

Как было описано выше, нейтрофилы способны активно выделять в окружающую среду лизосомные ферменты. Выделение лизосомных ферментов осуществляется путем активного перемещения лизосом к поверхности нейтрофилов с последующим соединением лизосомной мембраны с оболочкой клетки и выходом содержимого лизосом за пределы нейтрофила. При этом нейтрофилы сохраняют свою жизнеспособность. Избирательное выделение содержимого лизосом обычно наблюдается при непосредственном контакте нейтрофилов с фагоцитируемыми объектами и нефагоцитируемыми иммунными комплексами. Таким образом, иммунные агрегаты, недоступные фагоцитозу, разрушаются под влиянием ферментов, высвобождающихся из стимулированных нейтрофилов.

Нейтрофилы участвуют в разрушении фибрина. Это становится возможны благодаря тому, что их первичные гранулы выделяют протеиназы и вещества, которые переводят плазминоген в активную форму.

Нейтрофилы имеют высокую чувствительность к нарушениям равновесия в системе коагуляции и участвуют в процессах фибринолиза и свертывания крови.

Вместе с тем, нейтрофилы способны регулировать микроциркуляцию и тканевой обмен веществ. Из специфических гранул нейтрофилов выделен белок, вызывающий стаз крови в капиллярах и повышение их проницаемости.

Эозинофилы. Образование эозинофилов происходит в красном костном мозге. Подобно нейтрофилам они проходят те же ступени созревания. Время созревания от миелобласта до зрелого эозинофила составляет 24 ч. В течение 3-4 суток зрелые эозинофилы остаются в костном мозге. С приобретением способности к амебоидному движению и фагоцитозу эозинофилы покидают костный мозг. Длительность циркуляции зрелых эозинофилов в крови точно не установлена. Предполагают, что полупериод жизни их в крови длится 4,5-5 ч, затем они переходят в ткани.

В организме эозинофилы распределены крайне неравномерно. Максимальное их количество выявляется в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта и дыхательных путях, то есть на границе внутренней и внешней сред. Большинство эозинофилов разрушается в тканях. Часть их покидает организм через желудочно-кишечный тракт и бронхи.

У здоровых людей количество циркулирующих в крови эозинофилов колеблется в пределах 0‑5 % (0-320 в 1 мкл крови). Наиболее высокое количество эозинофилов (500-600 в 1 мкл) отмечается в крови новорожденных. Число эозинофилов нарастает в течение первых суток, затем следует снижение до первоначальных цифр. В крови новорожденных в течение первых 10-12 месяцев их жизни встречается много незрелых форм эозинофилов. Максимальное число эозинофилов в крови отмечается в утренние, а минимальное – в вечерние часы. У мужчин количество эозинофилов в крови несколько ниже, чем у женщин. Для жителей Крайнего Севера в отличие от жителей средних широт характерны более низкие цифр эозинофилов в крови.

Установлено, что адренокорикотропный гормон, адреналин и глюкокортикоиды понижают количество эозинофилов в крови.

Эозинофилы обладают способностью к фагоцитозу, особенно кокков. Основной функцией эозинофилов является обезвреживание и разрушение токсинов белкового происхождения, чужеродных белков, а так же комплекса антиген — антитело. Эозинофилы продуцируют фермент гистаминазу, который разрушает гистамин, освобождающийся из поврежденных базофилов и тучных клеток при воспалении, аллергических состояниях, глистных инвазиях, аутоиммунных заболеваниях. Кроме того, в эозинофилах находится фактор, тормозящий выделение гистамина. Они осуществляют антипаразитарную защиту, оказывая на личинку гельминтов (шистосом, трихинелл, аскарид и др.) цитотоксическое действие. Поэтому при этих заболеваниях увеличивается их количество в крови (эозинофилия). Эозинофилы продуцируют плазминоген, который является предшественником плазмина – главного фактора фибринолитической системы крови. В эозинофилах содержатся катионные белки, активирующие компоненты калликреин-кининовой системы. Уменьшение количество эозинофилов в крови (эозинопения) может наблюдаться при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях.

Базофилы. Развиваются в костном мозге из общего гранулоцитарного предшественника. Низкий процент базофилов в крови объясняется коротким сроком их жизни. В периферической крови здоровых лиц содержится 0,3-1 % базофилов (24-65 клеток в 1 мкл). Увеличение базофилов наблюдается у новорожденных впервые 4 дня жизни, у лиц пожилого возраста проявляется склонность к базофилопении. Обычно ночью количество базофилов увеличивается и снижается утром. Это объясняется суточными колебаниями уровня кортикостероидов. Глюкокортикоиды, прогестерон и тироксин снижают уровень базофилов в крови, эстрогены – женские половые гормоны – его повышают.

Функции базофилов определяется содержанием в них биологически активных веществ. Базофилы продуцируют и содержат гистамин – основной медиатор реакций гиперчувствительности немедленного типа, что обуславливает участие базофилов в аллергических реакциях. Так, при приступах бронхиальной астмы наблюдаются дегрануляция базофилов, увеличение в крови содержания гистамина и базофилопения. Гистамин расширяет капилляры, что увеличивает порозность их стенок. Это облегчает эмиграцию фагоцитов, т.е. переход из кровеносного русла в интерстиций. Следует учитывать, что гистамин, усиленно выделяемый базофилами в очаге воспаления, способен распространяться по всему организму и повышать порозность любых капилляров большого круга кровообращения. Подобное его влияние создает угрозу возникновения кровоизлияний в микрососудистом русле. Поэтому избыток гистамина, особенно в органах, не страдающих от воспаления, должен быть удален, что выполняется путем захвата гистамина эозинофилами.

Избыток гепарина не оказывает на организм отрицательного влияния. Он, как принято говорить, улучшает реологию крови, разжижает ее, улучшая кровообращение, и уменьшает нагрузку, например, на сердце.

В базофилах содержатся гиалуроновая кислота, также влияющая на проницаемость сосудистой стенки; фактор активации тромбоцитов; тромбоксаны, способствующие агрегации тромбоцитов; лейкотриены и простагландины.

Базофилы способны к фагоцитозу, но он не является их основной функцией.

Моноциты. Наиболее крупные клетки периферической крови. Жизненный цикл моноцитов складывается из созревания в костном мозге, циркуляции в крови (36-104 час) и последующего выхода через стенки капилляров в ткани, где они функционируют в качестве макрофагов. После миграции в ткани макрофаги живут более 60 дней, а по некоторым данным могут жить годы, сохраняя некоторую способность к рециркуляции. Внесосудистый пул моноцитов и макрофагов в 25 раз превышает число циркулирующих моноцитов. Больше всего их в селезенке и легких. В периферической крови содержание моноцитов составляет 29 % (130-600 в 1 мкл).

Моноциты крови и тканевые макрофаги рассматриваются в настоящее время как важнейшие клеточные механизмы неспецифической сопротивляемости организма. Их фагоцитарная и бактерицидная активность направлена на очищение воспалительных очагов и организма от возбудителя. Осуществляя защитную функцию, макрофаги поглощают и разрушают микроорганизмы, эндотоксины, патологически измененные эритроциты, старые клетки, денатурированные белки и микроагрегаты фибрина. Моноциты и макрофаги обладают цитотоксическим эффектом в отношении опухолевых клеток, участвуют в противоопухолевом иммунитете, который осуществляют совместно с лимоцитами.

Моноциты непрерывно синтезируют лизоцим и секретируют его внеклеточную жидкость. Определение уровня лизоцима в крови, моче может служить косвенным показателем неспецифической резистентности организма.

Моноциты способны фагоцитировать микробы в кислой среде, когда нейтрофилы не активны. В очаге воспаления моноциты фагоцитируют микробы, погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, т.е. они, очищают очаг воспаления и подготавливают место для регенерации ткани. Активированные моноциты и тканевые макрофаги продуцируют цитотоксины, интерферон, фактор некроза опухолей, интерлейкин (ИЛ-1), тем самым, осуществляя противомикробный, противопаразитарный, противовирусный, противоопухолевый иммунитет; участвуют в регуляции гемопоэза. Они распознают антиген и переводят его в так называемую иммуногенную форму. Моноциты продуцируют как факторы, усиливающие свертывание крови (тромбоксаны, тромбопластины), так и факторы, стимулирующие фибринолиз (активаторы плазминогена). Моноциты являются центральным звеном мононуклеарной фагоцитарной системы.

Лимфоцитыявляются центральным звеном иммунной системы организма. Они осуществляют формирование специфического иммунитета, синтез защитных антител, лизис чужеродных клеток, реакцию отторжения трансплантата, обеспечивают иммунологическую память, уничтожают мутирование клетки организма, предшественники опухолевых образований.

Различают несколько популяций лимфоцитов: Т- (тимусзависимые) – 60 %, В- (бурсазависимые‑ 25-30 % и 0-нулевые – 10-20 %.

Т-лимфоциты образуются в костном мозге, дифференцировку проходят в тимусе, а затем из тимуса током крои они транспортируются лимфоидные органы (селезенку, лимфатические узлы, миндалины), где приобретают чувствительность к определенным антигенам. Популяция Т-лимфоцитов также гетерогенна и представлена Т-киллерами, Т-хелперами, Т-супрессорами и Т-клетками памяти, а также их многочисленными субпопуляциями, или клонами. Клетки-хелперы (помощники) взаимодействуют с В-лимфоцитами, превращая их в плазматические клетки. Т-супрессоры (угнетатели) блокируют чрезмерные реакции В-лимфоцитов и поддерживают постоянное соотношение разных форм лимфоцитов. Клетки-киллеры (убийцы) непосредственно осуществляют реакции клеточного иммунитета, они, взаимодействуя с чужеродными клетками или своими, приобретшими несвойственные им качества (опухолевые клетки, клетки-мутанты), разрушая их.

Лимфоциты способны выделять в кровь особые вещества, так называемые медиаторы клеточного иммунитета – лимфокины. Лимфокины могут оказывать как стимулирующее, так и ингибирующее влияние на все функции лимфоцитов, изменять свойства макрофагов и гранулоцитов. Одним из таких факторов является интерферон, способный лизировать клетки — мишени.

Формирование В-лимфоциты осуществляется в красном костном мозге или лимфоидных фолликулах кишечника, где они приобретают иммуноглобулины. Далее В-лимфоциты переселяются, также как и Т-лимфоциты, в селезенку, лимфатические узлы, где они приобретают рецепторы к определенным антигенам и становятся иммунологически зрелыми клетками. Различают В-клетки памяти и плазматические клетки, вырабатывающие антитела, с ограниченным сроком жизни до 3 дней. Их основная функция заключается в создании гуморального иммунитета путем выработки антител.

Большинство лимфоцитов крови относятся к иммунологически зрелым клеткам, длительно живущим (Т- и В-клетки памяти у человека до 20 лет) и постоянно мигрирующим между кровью и лимфой. Рециркуляция обеспечивает более быстрый контакт с агентами. Лимфоциты, связанные с антигеном, вступают в процессе бласттрансформации, в результате которого образуются колонии лимфоцитов – потомков, чувствительных к тому же антигену, что и их клетка – предшественница, то есть эфферентные клетки Т и В-лимфоцитов.

Таким образом, Т-лимфоциты осуществляют реакции клеточного иммунитета. Они ответственны за трансплантационный и противоопухолевый иммунитет и причастны к выработке интерферона. В-лимфоциты являются предшественниками антителообразующих клеток и, следовательно, основным звеном гуморального иммунитета. Обе популяции циркулируют в периферической крови, и кооперируясь, осуществляют иммунный ответ на внедрение антигена. В периферической крови количество лимфоцитов составляет 18- 40 % (1100-2500 в 1 мкл).

Нулевые лимфоциты дифференцировку в органах иммунной системы не проходят, они обладают способностью при необходимости превращаться в Т- и В-лимфоциты.

Лейкоциты являются одной из самых реактивных клеточных систем организма, поэтому их количество и качественный состав изменяются при самых различных воздействиях. Увеличение количества лейкоцитов может наступать при различных состояниях.

Лейкоцитарная формула. В клинике при оценке количества лейкоцитов имеет значение не только их общее количество, но и процентное соотношение всех видов лейкоцитов друг к другу, что получило название лейкоцитарной формулы, или лейкограммы (таб.2).

Таблица2

Лейкоцитарная формула здорового человека (%)

Лейкоцитарная формула здорового человека подвержена колебаниям, зависящим от индивидуальных особенностей организма, времени суток, приема пищи и ряда других факторов. Для определения соотношения лейкоцитов просчитывают 200 клеток в окрашенных мазках периферической крови и выводят их процентное соотношение.

При ряде заболеваний характер лейкоцитарной формулы меняется. Может быть, увеличение или уменьшение содержания отдельных видов лейкоцитов. Увеличение обозначают добавлением к названию клеток окончания «-ез», «-оз», «-лия», например, нейтрофилез (нейтрофилия), лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, базофилия; уменьшение – добавлением окончания «-пения»: нейтропения, эозинопения, моноцитопения, лимфопения.

При многих патологических состояниях происходит увеличение продукции незрелых форменных элементов и их поступление в кровь. Повышение процентного содержания незрелых нейтрофилов в периферической крови принято называть ядерным сдвигом влево, так как незрелые нейтрофилы принято ставить в лейкоцитарной формуле слева.

Уменьшение нормального количества палочкоядерных и повышение содержания сегментоядерных нейтрофилов называют их сдвигом вправо. Он свидетельствует об омоложении крови и наблюдается при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, а также при лейкозах.

У здоровых людей индекс ядерного сдвига нейтрофилов составляет 1/10.

Гаптоглобин

Гаптоглобин – белок острой фазы, способный связывать гемоглобин и выполняющий ряд регуляторных функций.

Синонимы русские

Гаптоглобин.

Синонимы английские

Haptoglobin, Hp, HPT, Hemoglobin-binding Protein.

Метод исследования

Иммунотурбидиметрия.

Единицы измерения

Г/л (грамм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Гаптоглобин – это белок плазмы крови, относящийся к фракции альфа-2-глобулинов. В организме человека он представлен тремя типами: Нр 1-1, Нр 2-1, Нр 2-2. Нр 1-1 является мономером, Нр 2-1, Нр 2-2 – полимеры. Гаптоглобин был открыт в 1938 году, его название образовано от слова hapto – «связывать». Он синтезируется в печени и постоянно присутствует в плазме крови.

Патологические состояния, меняющие уровень гаптоглобина в крови, – это реакция острой фазы, повреждения печени, почек, аутоиммунные заболевания, гемолиз.

Функция гаптоглобина состоит в том, чтобы связывать гемоглобин и участвовать в реакции острой фазы. Гемоглобин содержится в эритроцитах, доставляет кислород к тканям и участвует в транспорте углекислого газа. Время жизни эритроцита – 120 дней. Большинство эритроцитов разрушается в селезенке и печени, однако некоторая часть – непосредственно в сосуде с выходом гемоглобина в кровоток (внутрисосудистый гемолиз). В норме доля внутрисосудистого гемолиза невелика. Небольшое количество гемоглобина связывается с гаптоглобином, затем этот комплекс поглощается клетками ретикулоэндотелиальной системы, например, селезенки. Железо из гемоглобина возвращается в образующиеся эритроциты, т. е. гаптоглобин участвует в обмене железа в организме. Если связывания свободного гемоглобина не происходит, то он попадает в почки и может привести к их повреждению.

Усиленный распад эритроцитов в кровяном русле приводит к увеличению поступления гемоглобина в кровь и, соответственно, к снижению уровня гаптоглобина. Выработка гаптоглобина при гемолизе не усиливается. Таким образом, снижение уровня гаптоглобина является важным признаком гемолиза, причем именно внутрисосудистого – гемолиз вне кровяного русла понижением гаптоглобина не сопровождается.

Распад эритроцитов происходит по разным причинам. Наследственные дефекты компонентов эритроцитов (гемоглобина, мембран, ферментов) делают эритроциты менее устойчивыми к различным гемолизирующим факторам. Эритроциты могут поражаться при инфекционных заболеваниях, например при инфицировании плазмодием малярии, гемолитическим стрептококком, при газовой гангрене. Многие вещества природного и искусственного происхождения являются гемолитическими ядами: красители, свинец, лекарства, яды змей, некоторые грибы. Гемолиз может возникнуть при переливании несовместимой группы крови, при конфликте по резус-фактору между матерью и плодом. Усиленный распад эритроцитов происходит у людей с искусственными клапанами сердца, у получающих гемодиализ. Во всех этих случаях возникает гемолитическая анемия, которая сопровождается бледностью кожных покровов и слизистых, слабостью, потемнением мочи, пожелтением слизистых и кожи. Возможны осложнения, касающиеся почек, из-за повреждения их свободным гемоглобином.

Гаптоглобин относится к белкам острой фазы – вырабатывается в ответ на инфекцию, повреждение, опухолевый процесс. Синтез гаптоглобина возрастает под действием гормона роста, инсулина, эндотоксинов бактерий, простагландинов и цитокинов. При воспалении он выполняет функции антиоксиданта, уменьшая повреждения клеток, препятствует росту некоторых бактерий, например Escherichia Coli – кишечной палочки, подавляет воспаление за счет угнетения синтеза простагландинов. Кроме того, он стимулирует рост сосудов и участвует в регуляции иммунной системы. Таким образом, при воспалении, опухолевом росте, повреждениях химическими факторами уровень гаптоглобина в крови повышается на 4-6-й день после начала действия повреждающего фактора и прекращается через 14 дней после его исчезновения.

При повреждениях печени нарушается ее способность к выработке белков, что приводит к уменьшению количества гаптоглобина (так как он синтезируется в печени). При повреждениях почек с мочой теряются белки, которые в норме остаются в кровотоке, например Нр 1-1, обладающий наименьшей молекулярной массой среди видов гаптоглобина. В этих случаях содержание гаптоглобина в крови будет снижаться.

При аутоиммунных заболеваниях повышается активность фермента, участвующего в синтезе гаптоглобина, что увеличивает его концентрацию в крови.

Наиболее часто анализ на гаптоглобин применяют для диагностики гемолитических анемий и оценки их тяжести.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики внутрисосудистого гемолиза и степени его тяжести.
• Для выявления реакции острой фазы (инфекции, воспаления, опухоли, ожога, обморожения, аутоиммунных заболеваний).
• Для оценки функции печени.

Когда назначается исследование?

• При симптомах гемолитической анемии (слабость, потемнение мочи, бледность, пожелтение кожных покровов).
• При снижении гемоглобина, эритроцитов, появлении незрелых форм эритроцитов.
• Когда есть вероятность развития гемолиза (из-за переливания крови, искусственных клапанов сердца, гемодиализа, действия веществ, разрушающих эритроциты, – свинца, красителей, сульфаниламидов, ядов змей).
• При заболеваниях печени.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0,3 — 2 г/л.

Причины повышения уровня гаптоглобина:

• инфекции, травмы, некрозы, ожоги, операции, сепсис, злокачественные опухоли,
• системные болезни с преимущественным поражением соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит),
• обструкция желчевыводящих путей,
• сахарный диабет,
• голодание,
• применение некоторых лекарств (андрогенов, кортикостероидов).

Причины понижения уровня гаптоглобина:

• гемолитическая анемия (наследственные дефекты мембран, ферментов эритроцитов и гемоглобина, переливание несовместимой группы крови, действие некоторых ядов, лекарств, химических веществ, гемодиализ, искусственные клапаны сердца),
• генетический дефицит гаптоглобина,
• применение эстрогенов,
• беременность,
• патология печени,
• применение некоторых лекарств (эстрогенсодержащие препараты, хлорпромазин, индометацин),
• нефротический синдром.

Что может влиять на результат?

• При сочетании причин, приводящих к уменьшению количества гаптоглобина в крови, и причин, приводящих к его повышению, конечный результат сложно прогнозировать. Например, при инфаркте миокарда уровень гаптоглобина повышается (реакция на некроз сердечной мышцы), а затем из-за гемолиза снижается. Возможно, потребуются дополнительные исследования. Необходимо сообщать врачу информацию о принимаемых лекарствах, а также об имеющихся хронических заболеваниях.
• Уровень гаптоглобина ниже у новорождённых и у женщин на поздних сроках беременности.

Эритроциты и их физиологическое значение. Гемолиз эритроцитов и его виды. Эритропоэз и его регуляция

Эритроциты, или красные кровяные диски, в крови здорового человека преимущественно (до 70 %) имеют форму двояковогнутого диска. Поверхность диска в 1,7 раза больше, чем поверхность тела такого же объема, но сферической формы; при этом диск умеренно изменяется без растяжения мембраны клетки. Несомненно, форма двояковогнутого диска, увеличивая поверхность эритроцита, обеспечивает транспорт большего количества различных веществ. Но главное заключается в том, что форма двояковогнутого диска обеспечивает прохождение эритроцита через капилляры. Их диаметр в норме равен 7,0-7,7 мкм, толщина — 2 мкм, объем 76-100 мкм, площадь поверхности 140-150 мкм². В норме число эритроцитов равно 4-5х 10¹²/литр, или 4-5 миллионов в 1 мкл. У женщин эритроцитов меньше, чем у мужчин, и, как правило, не превышает 4,5х10¹²/литр. Более того, при беременности число эритроцитов может снизиться до 3,5 и даже 3,2х10¹²/литр, и это многие исследователи считают нормой.

1. Самой главной функцией эритроцитов, обусловленной содержащимся в них гемоглобина, является дыхательная, т.е. перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким.
2. Питательная. Осуществляется транспортировка аминокислот от органов пищеварения к тканям.
3. Ферментативная. Эритроциты принимают участие в ферментативных реакциях, так как к их поверхности прикрепляются многие ферменты.
4. Защитная. Эритроциты способны адсорбировать на своей поверхности токсины и антигены, а также участвовать в иммунных и аутоиммунных реакциях.
5. Регуляторная. Эритроциты способствуют поддержанию кислотно-щелочного равновесия.

Гемолиз (гр. haima-кровь + lisis-растворение) — процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови. Гемоглобин эритроцитов, выходя в плазму крови, окрашивает ее в красный цвет и кровь становится прозрачной — «лаковая кровь». По механизму происхождения различают несколько видов гемолиза.

Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде (содержание солей в нем меньше 0,85 %). Если эритроцит и другие клетки поместить в гипотоничекий раствор плазмы, то согласно закону осмоса, часть жидкости плазмы. Концентрация раствора NaCl, при которой начинается гемолиз, носит название минимальной осмотической резистентности эритроцитов. В норме она колеблется между 0,48-0,46 %. Концентрация раствора NaCl, при которой наступает полный гемолиз, называется максимальной резистентностью эритроцитов. Она равна 0,34-0,32 %. Осмотический гемолиз возможен только in vitro, т.к. в целостном организме кровь ни при каких условиях не может достигнуть столь выраженной гипотоничности. Определение осмотической резистентности один из лабораторных методов определение зрелости и функциональной полноценности эритроцитов. Незрелые, молодые эритроциты имеют повышенную резистентность, а старые эритроциты — пониженную. При этом газотранспортная активность и тех, и других снижена, поэтому чрезмерное изменение осмотической резистентности эритроцитов свидетельствует о нарушении их функции. Осмотическая резистентность – это один из показателей общего анализа крови, характеризуется двумя цифрами, например, результат 0,33-0,47 % NaCl является нормальным. Меньшая цифра указывает максимальную, а большая – минимальную стойкость эритроцитов к гемолитическому воздействию.

Химический гемолиз может быть вызван хлороформом, эфиром, растворами кислот и щелочей, некоторыми лекарственными веществами (например, сульфаниламидами), разрушающими белково-липидную оболочку эритроцитов.

Биологический гемолиз усиливается гемолитической желтухе новорожденных (антирезус-фактор), лучевой болезни, при переливании несовместимых групп крови.

Температурный (или термический гемолиз) возникает при замораживании/размораживании крови в результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда. А при несчастных случаях замерзание крови в дистальных отделах конечностей.

Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на кровь, например, при встряхивании ампулы с кровью, при длительной циркуляции крови в системе аппаратов искусственного кровообращения. У здорового человека незначительный механический гемолиз может наблюдаться при длительном беге по твердому покрытию, при работах, связанных с продолжительным сильным сотрясением тела.

Физиологический гемолиз– это процесс, постоянно протекающий в организме, в результате которого в селезенке происходит захват из кровотока и разрушение «старых» эритроцитов макрофагами. Поэтому гемоглобин в плазме циркулирующей крови отсутствует ( или обнаруживаются его минимальные количества – следы). При укусах пчел, ядовитых змей, переливании несовместимой в групповом отношении крови, малярии, очень больших физических нагрузках может происходить гемолиз эритроцитов в разных участках сосудистого русла. Это сопровождается появлением гемоглобина в плазме циркулирующей крови (гемоглобинемия) и выделением его с мочой (гемоглобинурия).

Регуляция эритропоэза сводится к поддержанию относительного постоянства количества эритроцитов в крови. Значит, должно существовать динамическое равновесие между процессами эритропоэза и эритродиэреза. Следовательно, сколько эритроцитов разрушается, сколько их должно образовываться в костном мозге.

Гемолиз и его виды.

Гемолизом называют разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду. Гемолиз может наблюдаться как в сосудистом русле, так и вне организма.

Вне организма гемолиз может быть вызван гипотоническими растворами. Этот вид гемолиза называют осмотическим. Резкое встряхивание крови или ее перемешивание приводит к разрушению оболочки эритроцитов — механическийгемолиз. Некоторые химические вещества (кислоты, щелочи, эфир, хлороформ, спирт) вызывают свертывание (денатурацию) белков и нарушение целости оболочки эритроцитов, что сопровождается выходом из них гемоглобина — химический гемолиз. Изменение оболочки эритроцитов с последующим выходом из них гемоглобина наблюдается также под влиянием физических факторов. В частности, при действии высоких температур происходит свертывание белков. Замораживание крови сопровождается разрушением эритроцитов.

В организме постоянно в небольших количествах происходит гемолиз при отмирании старых эритроцитов. В норме он происходит лишь в печени, селезенке, красном костном мозге. Гемоглобин «поглощается» клетками указанных органов и в плазме циркулирующей крови отсутствует. При некоторых состояниях организма и заболеваниях гемолиз сопровождается появлением гемоглобина в плазме циркулирующей крови (гемоглобинемия) и выделением его с мочой (гемоглобинурия). Это наблюдается, например, при укусе ядовитых змей, скорпионов, множественных укусах пчел, при малярии, при переливании несовместимой в групповом отношении крови.

Соединения гемоглобина. Гемоглобин, присоединивший к себе кислород, превращается в оксигемоглобин (НbO2). Кислород с гемом гемоглобина образует непрочное соединение, в котором железо остается двухвалентным. Гемоглобин, отдавший кислород, называется восстановленным, или редуцированным, гемоглобином (НЬ). Гемоглобин, соединенный с молекулой углекислого газа, называется карбогемоглобином (НЬСO2). Углекислый газ с белковым компонентом гемоглобина также образует легко распадающееся соединение.

Соединение гемоглобина с угарным газом называется карбоксигемоглобином (НbСО). Карбоксигемоглобин является прочным соединением, вследствие этого отравление угарным газом очень опасно для жизни.

При некоторых патологических состояниях, например, при отравлении фенацетином, амил- и пропилнитритами и т. д., в крови появляется прочное соединение гемоглобина с кислородом — метгемоглобин, в этом соединении молекула кислорода присоединяется к железу гема, окисляет его и железо становится трехвалентным. В случаях накопления в крови большого количества метгемоглобина транспорт кислорода тканям становится невозможным и человек погибает.

Узнать еще:

Гемолиз — обзор | ScienceDirect Topics

Неиммунологические механизмы гемолиза

Гемолиз перелитых эритроцитов является основным осложнением, предотвращаемым путем перекрестного сопоставления крови перед переливанием. Несмотря на эту предосторожность, иногда наблюдается гемолиз совместимой крови. В некоторых случаях гемолиз совместимой крови является иммуноопосредованным механизмом, в котором участвуют необнаруженные антитела. Однако существуют механизмы, с помощью которых перелитые эритроциты могут быть гемолизированы в отсутствие аллоантитела.

Начнем с того, что неиммунные физические факторы могут привести к гемолизу. Например, эритроциты очень чувствительны к осмотическому повреждению. Таким образом, если эритроциты переливаются через внутривенную линию, которая одновременно доставляет гипотонический физиологический раствор, может произойти прямой лизис. Это может привести к массивному гемолизу, который клинически проявляется как острая гемолитическая трансфузионная реакция. В качестве альтернативы, гемолиз эритроцитов может происходить у реципиента из-за факторов, не связанных с антителами. Например, сообщалось, что переливание эритроцитов от доноров, дефицитных по глюкозо-6-фосфатдегидрогеназе, может привести к значительному гемолизу, особенно у младенцев. ^73–76

Существуют также антителозависимые механизмы разрушения эритроцитов, которые не требуют связывания антител с эритроцитами. Например, крупномасштабная активация комплемента иммунными комплексами, не связанными с эритроцитами, может привести к сенсибилизации комплементом близлежащих эритроцитов, что приводит к «стороннему гемолизу» эритроцитов, не покрытых антителами. ⁷⁷ Кроме того, в редких случаях клеточный иммунитет может приводить к гемолизу, и сообщалось, что естественные клетки-киллеры могут лизировать эритроциты при DAT-отрицательном AIHA. ⁷²

Несмотря на эти неиммунологические механизмы разрушения эритроцитов, нужно позаботиться о том, чтобы не исключить ошибочно опосредованный антителами гемолиз на основе отрицательного скрининга на антитела. Хотя антитела против эритроцитов обычно обнаруживаются при иммуноопосредованном разрушении перелитых эритроцитов, есть исключения. Было замечено, что резус-положительные эритроциты имеют меньшую продолжительность жизни у резус-отрицательных лиц, ранее подвергавшихся воздействию резус-положительной крови, даже если анти-резус-фактор не обнаруживается. ⁷⁸ Такие люди обычно начинают вырабатывать определяемые анти-резус-антитела при последующем переливании резус-положительной крови. Таким образом, по-видимому, существует уровень анти-эритроцитарных антител, способный вызывать гемолиз, но ниже порога обнаружения с помощью анализов, основанных на агглютинации. Кроме того, не все антитела, связывающие эритроциты in vivo, выявляются in vitro. Кроме того, анамнестические ответы могут привести к начальному отрицательному скринингу с последующим отсроченным гемолизом и переходом к положительному скринингу.

Гемолитическая анемия: основы практики, патофизиология, этиология

типов гемолитической анемии | Ассоциация гематологии и онкологии CNY

Существует много типов гемолитической анемии. Состояние может быть унаследованным или приобретенным. «Унаследовано» означает, что ваши родители передали вам ген этого заболевания. «Приобретенный» означает, что вы не родились с этим заболеванием, но у вас оно развивается.

Унаследованные гемолитические анемии

При наследственной гемолитической анемии один или несколько генов, контролирующих выработку эритроцитов, являются дефектными.Это может привести к проблемам с гемоглобином, клеточной мембраной или ферментами, которые поддерживают здоровые эритроциты.

Аномальные клетки могут быть хрупкими и разрушаться при движении с кровотоком. Если это произойдет, орган, называемый селезенкой, может удалить остатки клеток из кровотока.

Серповидноклеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия — серьезное наследственное заболевание. При этом заболевании в организме вырабатывается аномальный гемоглобин. Это приводит к тому, что красные кровяные тельца имеют форму серпа или полумесяца.

Серповидные клетки не живут так долго, как здоровые эритроциты. Обычно они умирают примерно через 10-20 дней. Костный мозг не может производить новые эритроциты достаточно быстро, чтобы заменить умирающие.

В Соединенных Штатах серповидноклеточная анемия в основном поражает афроамериканцев.

Талассемия

Талассемии (thal-a-SE-me-ahs) — это наследственные заболевания крови, при которых организм не вырабатывает достаточное количество определенных типов гемоглобина. Это заставляет организм вырабатывать меньше здоровых эритроцитов, чем обычно.

Талассемии чаще всего поражают людей юго-восточноазиатского, индийского, китайского, филиппинского, средиземноморского или африканского происхождения или происхождения.

Наследственный сфероцитоз

В этом состоянии дефект поверхностной мембраны (внешнего покрытия) красных кровяных телец приводит к тому, что они имеют сферическую или шарообразную форму. Эти клетки крови имеют продолжительность жизни короче, чем обычно.

Наследственный сфероцитоз (SFER-o-si-to-sis) является наиболее частой причиной гемолитической анемии среди людей североевропейского происхождения.

Наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз)

Подобно наследственному сфероцитозу, это состояние также связано с проблемами с клеточной мембраной. В этом состоянии эритроциты имеют эллиптическую (овальную) форму. Они не так гибки, как нормальные эритроциты, и имеют более короткую продолжительность жизни.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD)

При дефиците G6PD в красных кровяных тельцах отсутствует важный фермент, называемый G6PD. G6PD является частью нормальной химии эритроцитов.

При дефиците G6PD, если красные кровяные тельца контактируют с определенными веществами в кровотоке, недостающий фермент вызывает разрыв (взрыв) и гибель клеток.

Многие факторы могут вызвать распад красных кровяных телец. Примеры включают прием сульфамидных или противомалярийных препаратов; воздействие нафталина, вещества, содержащегося в некоторых шариках моли; есть фасоль; или имея инфекцию.

Дефицит

G6PD в основном поражает мужчин африканского или средиземноморского происхождения.В Соединенных Штатах это заболевание чаще встречается среди афроамериканцев, чем среди кавказцев.

Дефицит пируваткиназы

В этом состоянии в организме отсутствует фермент под названием пируват (PI-руват) киназа. Недостаток этого фермента приводит к легкому разрушению красных кровяных телец.

Это заболевание чаще встречается среди амишей, чем среди других групп.

Приобретенные гемолитические анемии

При приобретенной гемолитической анемии ваши эритроциты могут быть в норме.Однако какое-то другое заболевание или фактор заставляет организм разрушать эритроциты и удалять их из кровотока.

Разрушение красных кровяных телец происходит в кровотоке или, чаще, в селезенке.

Иммунная гемолитическая анемия

При иммунной гемолитической анемии ваша иммунная система разрушает ваши эритроциты. Три основных типа иммунной гемолитической анемии — это аутоиммунная, аллоиммунная и лекарственная.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА). В этом состоянии ваша иммунная система вырабатывает антитела (белки), которые атакуют ваши эритроциты. Почему это происходит, неизвестно.

На

АМСЗ приходится половина всех случаев гемолитической анемии. АМСЗ может очень быстро развиться и стать серьезным.

Определенные заболевания или инфекции могут повысить риск АМСЗ. Примеры включают:

• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка
• Хронический лимфолейкоз
• Неходжкинская лимфома и другие виды рака крови
• Вирус Эпштейна-Барра
• Цитомегаловирус
• Микоплазменная пневмония
• Гепатит
• ВИЧ

АМСЗ также может развиться после трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга.

При некоторых типах АИГА антитела, вырабатываемые организмом, называются теплыми антителами. Это означает, что они активны (то есть разрушают эритроциты) при высоких температурах, таких как температура тела.

При других типах АИГА организм вырабатывает холодовые антитела. Эти антитела активны при низких температурах.

Холодореактивные антитела могут стать активными, когда части тела, такие как руки или ноги, подвергаются воздействию температур ниже 32–50 градусов по Фаренгейту (от 0 до 10 градусов Цельсия).

Теплые антитела АИГА встречаются чаще, чем холодные антитела АИГА.

Аллоиммунная гемолитическая анемия. Этот тип гемолитической анемии возникает, если ваш организм вырабатывает антитела против эритроцитов, которые вы получаете при переливании крови. Это может произойти, если переливаемая кровь отличается от вашей.

Этот тип гемолитической анемии также может возникнуть во время беременности, если у женщины
резус-отрицательная кровь, а у ее ребенка резус-положительная кровь. «Резус-отрицательный» и «резус-положительный» относятся к тому, есть ли в вашей крови резус-фактор.Резус-фактор — это белок красных кровяных телец.

Для получения дополнительных сведений перейдите к статье о несовместимости Rh по теме здравоохранения.

Лекарственная гемолитическая анемия. Некоторые лекарства могут вызывать реакцию, которая перерастает в гемолитическую анемию. Некоторые лекарства, такие как пенициллин, связываются с поверхностью эритроцитов и могут вызывать образование антител.

Другие лекарства вызывают гемолитическую анемию другими путями. Примеры этих лекарств включают химиотерапию, парацетамол, хинин и противомалярийные лекарства, противовоспалительные лекарства и леводопу.

Механические гемолитические анемии

Физическое повреждение мембран эритроцитов может привести к их более быстрому разрушению, чем обычно. Ущерб может быть из-за:

• Изменения мелких кровеносных сосудов.
• Искусственный клапан сердца или другое устройство, используемое в кровеносных сосудах.
• Гемодиализ (HE-mo-di-AL-ih-sis). Это лечение почечной недостаточности удаляет продукты жизнедеятельности из крови.
• Аппарат искусственного кровообращения, который может использоваться во время операций на открытом сердце.
• Преэклампсия (pre-e-KLAMP-se-ah) или эклампсия. Преэклампсия — это повышенное артериальное давление во время беременности. Эклампсия, которая следует за преэклампсией, является серьезным заболеванием, вызывающим судороги у беременных.
• Злокачественная гипертензия (Hi-per-TEN-shun). Это состояние, при котором ваше кровяное давление внезапно и быстро повышается.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (throm-BOT-ik throm-bo-cy-toe-PEE-nick PURR-purr-ah). Это редкое заболевание крови вызывает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах по всему телу.

Повреждение клеток крови также может произойти в конечностях в результате выполнения напряженных действий, например, участия в марафонах.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (HE-mo-GLO-bih-NYU-re-ah) или ПНГ — это заболевание, при котором эритроциты повреждены из-за недостатка определенных белков. Организм разрушает эти клетки быстрее, чем обычно.

Люди с ПНГ подвергаются повышенному риску образования тромбов в венах и низкого уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Другие причины повреждения эритроцитов

Некоторые инфекции и вещества также могут повреждать эритроциты и приводить к гемолитической анемии. Примеры включают малярию и черноводную лихорадку, клещевые заболевания, змеиный яд и токсичные химические вещества.

Источник: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения.

Гемолитическая анемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гемолитическая анемия — это класс анемии, вызываемой разрушением красных кровяных телец, повышенным катаболизмом гемоглобина, снижением уровня гемоглобина и увеличением усилий костного мозга для регенерации продуктов.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение гемолитической анемии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Просмотрите типы и причины гемолитической анемии

• Опишите типичные гистологические данные мазка крови, которые могут помочь в диагностике типа гемолитической анемии.

• Опишите варианты лечения, доступные для нескольких категорий гемолитической анемии.

• Объясните важность тщательной оценки, проводимой межпрофессиональной командой для улучшения диагностики и лечения гемолитической анемии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Анемия — это снижение уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем; однако, когда исходный уровень гемоглобина неизвестен, для постановки диагноза часто используются контрольные диапазоны, специфичные для пола и расы. Критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для анемии у мужчин составляют менее 13 г / дл, а у женщин — менее 12 г / дл.Пересмотрены критерии анемии у мужчин и женщин с осложнениями химиотерапии, а также возраст и раса. Даже «особые группы населения», такие как спортсмены, курильщики, пожилые люди или люди, живущие на больших высотах, предлагали разные диапазоны.

Важнейшей задачей при оценке любой формы анемии является раннее выявление излечимых причин. Это очень важно, потому что гемоглобин, белок, богатый железом, помогает эритроцитам (эритроцитам) переносить кислород из легких в остальные части тела.Двояковогнутая форма самих эритроцитов позволяет им обеспечивать оптимальный дыхательный обмен. Если организм не может обеспечить организм кислородом, могут возникнуть симптомы слабости, вялости, головокружения, головных болей, одышки или аритмий.

Анемия часто подразделяется на микроцитарную, нормоцитарную и макроцитарную на основе среднего корпускулярного объема (MCV). Поскольку существует множество типов анемии, этот лабораторный параметр позволяет клиницистам сформулировать практический диагностический подход.

Гемолитическая анемия классифицируется как нормоцитарная анемия с MCV от 80 до 100 мкл. Это форма низкого гемоглобина из-за разрушения красных кровяных телец, повышенного катаболизма гемоглобина, снижения уровня гемоглобина и увеличения усилий костного мозга по регенерации продуктов.

Гемолитические анемии можно подразделить на внутренние и внешние причины. [1] [2]

Этиология

Существует множество причин гемолитической анемии, которые можно разделить на острые и хронические заболевания, иммунные и иммунные.неиммунные, внутрисосудистые или внесосудистые, унаследованные или приобретенные, а также внутрикорпусные или внекорпускулярные.

Внутрикорпусные причины относятся к аномалиям в самих эритроцитах. Эритроцит может быть поврежден изнутри при изменении растворимости гемоглобина (гемоглобинопатия), изменении структуры мембраны или цитоскелета (мембранопатия) или снижении его метаболических способностей (энзимопатия). Примеры гемоглобинопатий включают серповидно-клеточную анемию (SCD) и талассемии.SCD вызывается мутацией гена бета-глобина, приводящей к полимеризации гемоглобина-S, прилипанию и, следовательно, к гемолизу. Талассемия является наиболее частой причиной наследственной гемолитической анемии и вызывается частичным или полным отсутствием синтеза одной из основных альфа- или бета-глобиновых цепей гемоглобина А. [3]

Мембранопатии включают наследственный сфероцитоз (HS) и наследственный эллиптоцитоз (HE). HS часто является аутосомно-доминантным; однако были замечены недоминантные и рецессивные черты.Это было замечено во всех расовых группах. HS был задокументирован как редкое заболевание, однако из-за ограниченных знаний, поскольку начало и степень тяжести значительно различаются, а также из-за отсутствия конкретных лабораторных тестов, это заболевание трудно изучать. HE представляет собой гетерогенное заболевание мембраны эритроцитов, при котором аутосомно-доминантное наследование может приводить к целому ряду проявлений от бессимптомных до опасных для жизни. [4] [5]

Некоторые энзимопатии эритроцитов изменяют форму эритроцитов и вызывают несфероцитарные гемолитические анемии.[2] Дефицит G6PD и дефицит пируваткиназы (PKD) попадают в эту категорию. PK является ферментом, ограничивающим скорость в производстве энергии RBC, тогда как G6PD участвует в переработке углеводов и играет защитную роль от активных форм кислорода в RBC. [6] Дефицит G6PD — это Х-сцепленное наследственное заболевание, почти исключительно у мужчин, которое часто вызывает гемолиз при приеме определенных лекарств или пищевых продуктов, таких как фасоль и аспирин. [3]

В качестве альтернативы, внекорпускулярные причины относятся к дефектам, на которые повлияли внешние факторы, включая механические, иммуноопосредованные или инфекционные.Переливание эритроцитов может вызвать как острую, так и замедленную гемолитическую реакцию. Механическое повреждение эритроцитов проявляется микротромбами, фибрином или сдвигающими силами клапана. Известно, что такие патогены, как малярия и бабезиоз, разрушают эритроциты, а также лекарства, такие как дапсон, которые можно использовать для лечения этих заболеваний, также имеют пагубные эффекты, поскольку обладают окислительным потенциалом.

Эпидемиология

Существуют две базы данных, которые обеспечивают систематическое исключение населения, не являющегося «нормальным»: NHANES-III (третья база данных U.S. National Health and Nutrition Examination Survey) и базу данных Скриппса-Кайзера.

С помощью этих баз данных можно увидеть, что нет разницы в значениях гемоглобина у мужчин от 20 до 59 или женщин от 20 до 49. Это помогает в изучении популяций пациентов, значения которых выходят за пределы нормы из этих диапазонов.

Обнаружено, что афроамериканцы имеют более низкий предел нормальной концентрации гемоглобина, более низкое насыщение трансферрина сыворотки, более высокий уровень ферритина в сыворотке, более низкий уровень билирубина и более низкое количество лейкоцитов.Считается, что это связано с более высокой частотой альфа-талассемии и дефицита G6PD у чернокожего населения. Известно, что от дефицита G6PD страдают миллионы людей во всем мире. [7] [8] [9]

Несмотря на то, что HE встречается во всем мире, он чаще всего встречается в эндемичных по малярии регионах Западной Африки. [5] В этих регионах наблюдается несколько форм анемии, поскольку часто считается, что она защищает от малярии.

Общие гемолитические анемии охватывают широкий диапазон возрастных групп, рас и обоих полов, поскольку несколько подкатегорий могут быть приобретены или унаследованы.

Патофизиология

Гемолитическая анемия — это разрушение эритроцитов. Обычно красные кровяные тельца живут 120 дней. Этот процесс может быть хроническим, возникшим с течением времени, или острым и опасным для жизни. Его можно дополнительно подразделить по месту проведения гемолиза — внутрисосудистому или внесосудистому.

Когда эритроцит не может изменить форму при прохождении через селезенку, он будет изолирован и произойдет фагоцитоз. Это наблюдается при гемоглобинопатиях, таких как серповидно-клеточная анемия.

Разрушение может также происходить при наследственном дефиците белка (мембранопатии, т.е. наследственный сфероцитоз), фрагментации [микроангиопатические гемолитические анемии, т.е. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP], повышенный окислительный стресс или снижение выработки энергии (энзимопатии, например, дефицит G6PD), связывание антител с эритроцитами, приводящее к фагоцитозу (иммуноопосредованному), гемолизу, вызванному лекарствами, инфекции или прямая травма (барабаны конги).[10]

Гистопатология

Мазок периферической крови следует исследовать, если есть подозрение на гемолиз. Можно было бы искать аномальные эритроциты, такие как шистоциты, сфероциты или укусы. [10]

Форма эритроцитов имеет решающее значение в диагностике. Отличительного мазка крови может быть даже достаточно для диагностики определенного типа гемолитической анемии. Это можно увидеть в таких случаях, как наследственный эллиптоцитоз или овалоцитоз в Юго-Восточной Азии.

Однако другие гемолитические анемии могут иметь сходные черты, такие как фрагментация эритроцитов, как при микроангиопатической гемолитической анемии (MAHA) и механической гемолитической анемии из-за протечки протезных клапанов.

Повреждение окислителем приводит к образованию определенных типов красных кровяных телец, что помогает в диагностике по мазку крови. Кератоциты или «кусающие» клетки, «волдыри» и нерегулярно сокращенные клетки должны быть дифференцированы от сфероцитов, так как это изменит диагноз [9].

История и физика

Пациент с анемией может проявлять одышку, слабость, утомляемость, аритмию, такую ​​как тахикардия, или может проявлять бессимптомное течение. Пациенты с анемией, вызванной разрушением клеток или гемолизом, также могут иметь желтуху или гематурию.Если симптомы продолжаются в течение длительного периода, могут наблюдаться лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, холестаз.

Конкретные результаты физикального обследования могут помочь клиницисту установить предполагаемый диагноз. Если у пациента наблюдается диарея и гемолитическая анемия, можно рассматривать гемолитико-уремический синдром. Гематурия в сочетании с лабораториями, поддерживающими гемолитическую анемию, может быть признаком пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ). [10]

Необходимо собрать подробный анамнез и провести физический осмотр, поскольку эти подсказки могут соединить информацию для постановки диагноза.

Оценка

Хотя у пациента могут быть физические характеристики, которые могут привести клинициста к диагностике гемолитической анемии, лабораторные маркеры являются ключевыми. Результаты, которые помогут подтвердить гемолиз, — это повышенное количество ретикулоцитов, повышенная лактатдегидрогеназа (ЛДГ), повышенный уровень неконъюгированного билирубина и пониженный гаптоглобин.

ЛДГ обнаруживается внутриклеточно, поэтому при разрыве эритроцитов это значение увеличивается. Гаптоглобин связывает свободный гемоглобин.Таким образом, поскольку этот белок полностью связан с оставшимся небольшим количеством гемоглобина, это приводит к снижению общего уровня гаптоглобина. Уровень неконъюгированного билирубина повышен, поскольку организм не может устранить его так быстро, как он вырабатывается при разрушении эритроцитов.

Теплые и холодные агглютинины могут дополнительно определить, является ли причина иммуноопосредованной. Должен быть проведен прямой антиглобулиновый тест (DAT). [10]

Концентрация гемоглобина или степень анемии может использоваться в качестве индикатора степени гемолиза, который возникает при серповидно-клеточной анемии (SCD).Обратная корреляция между низкой концентрацией гемоглобина и высокой степенью гемолиза подтверждается данными клинических измерений, таких как ЛДГ, количество ретикулоцитов и непрямой билирубин. [11]

Лечение / ведение

В зависимости от тяжести заболевания может потребоваться немедленное вмешательство, включая переливание крови, плазмаферез или диурез, в зависимости от причины гемолитической анемии.

Переливание крови всегда является основой лечения при тяжелой анемии, особенно при активном кровотечении.Если гемолиз стал известной причиной анемии или если экстренное вмешательство не требуется, можно выбрать более конкретные методы лечения. Однако лечение всегда будет зависеть от причины.

Если причина изначально неясна, можно провести прямой тест на антиглобулин (Кумбса), чтобы дифференцировать иммунную или неиммунную причину гемолиза.

Для пациентов с SCD переливание крови, гидроксимочевина, средства, стимулирующие эритропоэз, и трансплантация костного мозга являются возможными вариантами с продемонстрированным эффектом.[11]

Мазок крови должен быть выполнен, особенно если дефицит G6PD исключен, поскольку его можно выполнить быстрее, чем анализ. Кроме того, существует вероятность получения ложноотрицательного результата, в то время как мазок по-прежнему указывает на дефицит G6PD. [9] Как только диагноз известен, пациенты должны избегать приема лекарств и продуктов, которые ухудшают окислительный процесс.

Поскольку наиболее опасным осложнением ПНГ является тромбоэмболия, некоторые рекомендуют начать профилактическую антикоагулянтную терапию; тем не менее, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы разработать надлежащую схему лечения, а также определить, кому эта антикоагулянтная терапия принесет наибольшую пользу.[3]

Спленэктомия, стероиды, моноклональные антитела или иммунодепрессанты использовались в качестве поздних вариантов лечения некоторых заболеваний, таких как аутоиммунная гемолитическая анемия, HS и SCD. [10] [12]

Дифференциальный диагноз

Одним из основных лабораторных показателей, помогающих в диагностике гемолитической анемии, является повышенное количество ретикулоцитов, поскольку костный мозг пытается производить повышенное количество эритроцитов. Это можно увидеть в других болезненных процессах, таких как анемия кровопотери; Следовательно, нужно быть осторожным при сборе подробного анамнеза, а также при оценке других лабораторных показателей, которые также следует изменить, включая ЛДГ, гаптоглобин и непрямой билирубин.

Гемолиз наблюдается при многих редких состояниях, от пароксизмальной ночной гемоглобинурии до переливания крови или механической поддержки кровообращения; следовательно, следует исключить большой дифференциал. [3] Однако, чтобы помочь провести это различие, были сообщения о случаях, которые помогают отделить внутрисосудистый гемолиз от таких заболеваний, как ПНГ, от таких заболеваний, как сердечные клапаны с механическими протезами, поскольку повреждение почек в последнем случае менее заметно, если нет основного заболевания почек.[13]

Прогноз

В целом развитие анемии увеличивает риск смерти от многих клинических заболеваний, таких как хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность и злокачественные новообразования. Это видно из публикации знаковых испытаний, таких как TRICC, TRISS и TRACS, поскольку их цель заключалась в том, чтобы увидеть, каков самый низкий уровень анемии, который можно переносить без увеличения смертности.

Прогноз гемолитической анемии снова зависит от причины заболевания, а также от того, насколько рано оно диагностировано и лечится соответствующим образом.

Исследования показали, что пациенты с ВСС имеют худшие результаты. В частности, гемоглобины менее 8 г / дл с большей вероятностью будут вызывать осложнения во время госпитализации, такие как инсульты, и повышенная смертность. [11]

Пациенты, у которых диагностирована аутоиммунная гемолитическая анемия с выраженной анемией в начале, имеют повышенный риск множественных рецидивов, а также чаще оказываются невосприимчивыми к нескольким направлениям лечения. [12]

Поскольку основным лечением дефицита G6PD является предотвращение окислительного стресса, болезнь редко заканчивается смертельным исходом.Однако эти пациенты более предрасположены к сепсису и осложнениям от инфекций. [14]

Осложнения

Гемолитическая анемия может поражать несколько систем органов по всему телу. Когда эритроциты разрушаются, их продукты вызывают цепочку реакций, которые приводят к дальнейшим осложнениям.

При SCD хронический гемолиз, который происходит, уменьшает количество кислорода, которое может быть доставлено, что еще больше приводит к гипоксии тканей. Поскольку ткани лишены крови и, следовательно, кислорода, пациенты могут испытывать усталость и мышечные боли.Чем хуже степень анемии, тем хуже клинические исходы у пациентов с ВСС. [11]

Риск ишемии и тромботических осложнений можно увидеть в любом случае гемолиза, поскольку изучается больше осложнений, связанных с токсическими эффектами циркулирующего свободного гемоглобина и железа.

Тромбоэмболия — наиболее частая причина смерти при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ). От 15% до 44% этих пациентов будут иметь по крайней мере одно тромбоэмболическое событие в течение болезни.Обнаружено, что талассемия и SCD имеют состояние гиперкоагуляции, вызванное аномальной асимметрией фосфолипидной мембраны, которая связана с повышенным гемолизом и тромбозом [3].

Избыточный гемоглобин и железо в результате гемолиза также вызывают осложнения со стороны почек. Отложение железа и гемосидерина в почках при внутрисосудистом гемолизе, например, при ПНГ, продемонстрировало снижение функции почек [13].

Болезнь Вильсона проявляется как заболеванием печени, так и неврологическим дефицитом, если ее не диагностировать и не лечить на ранней стадии.Гемолиз — один из наиболее важных симптомов у ребенка или молодого взрослого с болезнью Вильсона. [15]

Многим людям с HS не ставят диагноз до взрослого возраста, когда у них начинают проявляться осложнения. У них часто наблюдается рецидивирующий холелитиаз, а в наиболее тяжелых случаях, которые часто оказываются рецессивными, требуются регулярные переливания крови. [5]

Консультации

В то время как первичные лабораторные исследования и обследование на гемолитическую анемию может выполнять поставщик первичной медико-санитарной помощи, следует проконсультироваться с гематологом при недавно выявленном гемолизе.У этих пациентов наблюдается острая декомпенсация, и им могут потребоваться срочные вмешательства с координацией нескольких бригад для приема лекарств и инфузий.

Сдерживание и обучение пациентов

Гемолитическая анемия имеет множество подгрупп внутри процесса болезни. Пациентам часто требуется полная команда медицинских профессионалов и специалистов для лечения гемолитической анемии их класса. Хотя у многих есть лекарства, которые можно принимать, или простые средства сдерживания триггеров, чтобы избежать каких-либо осложнений, у других могут быть серьезные последствия.Пациенты должны быть проинформированы о симптомах ухудшения клинического статуса или начале инфекций, которые могут привести к дальнейшей заболеваемости из-за их болезненного процесса.

Улучшение результатов медицинской бригады

Хотя первоначальное обследование при гемолитической анемии может начаться с терапевта в несрочных условиях или даже у врача неотложной помощи, тщательная диагностика и продолжение лечения могут быть трудными и сложными. Часто решающее значение имеет межпрофессиональная команда, в состав которой входит гематолог.После получения и анализа конкретных лабораторных маркеров и мазков крови можно определить причину гемолитической анемии. Когда пациент обращается в отделение неотложной помощи в состоянии компрометации и декомпенсации, может потребоваться переливание крови, когда причина неизвестна. Однако, если можно провести тщательное обследование, крайне важно систематически диагностировать причину гемолитической анемии, поскольку лечение одной категории может быть вредным для другой. Кроме того, поскольку лечение гемолитической анемии различается, исходы заболеваемости и смертности также различаются.

Рисунок

Ретикулоциты, полихроматические, полихроматофильные, эритроциты, по Романовскому, морилка, периферическая кровь, гемолитическая анемия. Предоставлено Эдом Усманом (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Ссылки

1.

Теффери А. Анемия у взрослых: современный подход к диагностике. Mayo Clin Proc. 2003 Октябрь; 78 (10): 1274-80. [PubMed: 14531486]

2.

van Wijk R, van Solinge WW. Утрачиваются неэнергетические эритроциты: ферментативные нарушения гликолиза эритроцитов.Кровь. 2005 декабрь 15; 106 (13): 4034-42. [PubMed: 16051738]

3.

L’Acqua C, Hod E. Новые взгляды на тромботические осложнения гемолиза. Br J Haematol. 2015 Янв; 168 (2): 175-85. [PubMed: 25307023]

4.

Xue J, He Q, Xie X, Su A, Cao S. Клиническая применимость метода целевого обогащения генов и секвенирования в диагностике наследственного сфероцитоза взрослых. Ann Transl Med. 2019 Октябрь; 7 (20): 527. [Бесплатная статья PMC: PMC6861754] [PubMed: 31807509]

5.

Нарла Дж., Мохандас Н. Нарушения мембран красных клеток. Int J Lab Hematol. 2017 Май; 39 Дополнение 1: 47-52. [PubMed: 28447420]

6.

Beutler E, Waalen J. Определение анемии: каков нижний предел нормы концентрации гемоглобина в крови? Кровь. 01 марта 2006 г .; 107 (5): 1747-50. [Бесплатная статья PMC: PMC1895695] [PubMed: 16189263]

7.

Beutler E, West C. Гематологические различия между афроамериканцами и белыми: роль дефицита железа и альфа-талассемии в уровнях гемоглобина и среднем корпускулярном объеме.Кровь. 15 июля 2005 г .; 106 (2): 740-5. [Бесплатная статья PMC: PMC1895180] [PubMed: 157]

8.

Bain BJ. Диагностика по мазку крови. N Engl J Med. 2005, 4 августа; 353 (5): 498-507. [PubMed: 16079373]

9.

Phillips J, Henderson AC. Гемолитическая анемия: оценка и дифференциальный диагноз. Я семейный врач. 2018 15 сентября; 98 (6): 354-361. [PubMed: 30215915]

10.

Атага К.И., Гордеук В.Р., Агодоа И., Колби Д.А., Гиттингс К., Аллен И.Е. Низкий уровень гемоглобина увеличивает риск цереброваскулярных заболеваний, заболеваний почек, легочной васкулопатии и смертности при серповидно-клеточной анемии: систематический обзор литературы и метаанализ.PLoS One. 2020; 15 (4): e0229959. [Бесплатная статья PMC: PMC7122773] [PubMed: 32243480]

11.

Jäger U, Barcellini W, Broome CM, Gertz MA, Hill A, Hill QA, Jilma B, Kuter DJ, Michel M, Montillo M, Röth A , Зеерледер С.С., Берентсен С. Диагностика и лечение аутоиммунной гемолитической анемии у взрослых: рекомендации Первого международного консенсусного совещания. Blood Rev.2020 Май; 41: 100648. [PubMed: 31839434]

12.

Qian Q, Nath KA, Wu Y, Daoud TM, Sethi S. Гемолиз и острая почечная недостаточность.Am J Kidney Dis. Октябрь 2010; 56 (4): 780-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3282484] [PubMed: 20605299]

13.

Фрэнк Дж. Э. Диагностика и лечение дефицита G6PD. Я семейный врач. 2005 г., 01 октября; 72 (7): 1277-82. [PubMed: 16225031]

14.

Walshe JM. Острый гемолитический синдром при болезни Вильсона — обзор 22 пациентов. QJM. 2013 ноя; 106 (11): 1003-8. [PubMed: 23842488]

Механизмы — eClinpath

Существует три основных механизма анемии:

• Кровоизлияние : Это связано с потерей эритроцитов вне сосудов.Эти анемии обычно являются регенеративными (при наличии достаточного времени для реакции костного мозга). Кровоизлияние может быть:
  • Внутри: В ткань или полость тела, например, в брюшину.
  • Внешний: В этом случае кровь (эритроциты, плазма) теряется из организма, например кровотечение из кожи или в желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, дыхательные пути.
• Гемолиз : Это происходит из-за разрушения эритроцитов в организме до того, как они завершат свою нормальную продолжительность жизни.Эти анемии обычно являются регенеративными (при наличии достаточного времени для реакции костного мозга). Эритроциты обычно удаляются макрофагами в процессе, называемом внесосудистым гемолизом. Макрофаги фагоцитируют эритроциты на ранней стадии, потому что эритроциты ненормальны (например, к ним прикреплены антитела, они более жесткие и т. Д.) Или макрофаги делают то, чего они не должны делать, потому что они чрезмерно активированы или ненормальны (например, эритрофагоцитарная гистиоцитарная саркома, которая является опухоль макрофагов, где макрофаги фагоцитируют избыточное количество нормальных эритроцитов).У некоторых пациентов с гемолитической анемией (в зависимости от причины и пациента) может быть одновременного внутрисосудистого гемолиза . Это когда эритроциты лизируются («всплывают») в кровотоке, высвобождая гемоглобин в плазму (гемоглобинемия), который затем попадает в мочу (что приводит к гемоглобинурии). Таким образом, внутрисосудистый гемолиз идентифицируется по гемоглобинемии (не из-за артефакта) и гемоглобинурии у данного пациента с анемией. Эти две формы гемолиза более подробно описаны ниже.
• Снижение продуктивности: Эти анемии обычно не восстанавливаются. Снижение производства может быть связано с:
  • Интрамедуллярная болезнь: Проблема в костном мозге, препятствующая реакции костного мозга, например острый лейкоз.
  • Экстрамедуллярная болезнь : Заболевание за пределами костного мозга, которое вторично подавляет способность костного мозга реагировать на анемию или продуцировать эритроциты.

Алгоритм диагностики регенеративной анемии

Оценка регенерации является первым шагом в лечении анемии и помогает определить механизм анемии.Регенеративная анемия возникает в результате потери эритроцитов (кровоизлияние) или разрушения эритроцитов (гемолиз). В большинстве случаев их можно дифференцировать на основе анамнеза, клинических данных и других лабораторных результатов (морфологические особенности эритроцитов, общий белок, параметры железа, билирубин) — см. Алгоритм диагностикиn. Неожиданно низкая или неадекватная регенеративная реакция при анемии, которая в первую очередь вызвана кровотечением или гемолизом, должна побудить к поиску основных причин подавления костного мозга, например.грамм. воспалительное заболевание (если костный мозг успел отреагировать на анемию).

Кровоизлияние

эритроцитов могут быть потеряны извне через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути или мочевыводящие пути или через кожу или «потеряны» изнутри в полость тела (например, в гемоперитонеум). Наружная и внутренняя кровопотеря может быть острой или хронической. Кровоизлияние обычно связано с низкой концентрацией общего белка, что часто связано с одновременным снижением альбумина и глобулинов, особенно с наружным кровотечением (поскольку животное теряет белок вместе с эритроцитами и железом).Однако уровень альбумина более достоверно снижается в исследованиях на животных с индуцированным кровотечением из-за забора крови (Elman 1939, Elman et al 1944). Снижение концентрации белка при остром внутреннем или внешнем кровотечении объясняется замещением объема крови интерстициальной жидкостью с низким содержанием белка у животных, у которых наблюдается гиповолемия при достаточной кровопотере. При внутреннем кровотечении белок не «теряется» сам по себе и может легко реабсорбироваться или повторно использоваться, поэтому концентрация белка может быть нормальной, в зависимости от степени и продолжительности кровотечения.Ретроспективные исследования спонтанного гемоперитонеума у ​​собак и кошек (например, в результате травмы или разрыва гемангиосаркомы селезенки) показали низкие концентрации белка у 42% и 36% собак (Lux et al 2013) и кошек (Kulp et al 2010), соответственно, с гипоальбуминемией. у большего числа животных (78% собак и 55% кошек в тех же исследованиях). В одном исследовании с участием 19 лошадей с острым гемоабдоменом низкий общий белок и низкий уровень глобулинов наблюдались у 88% и 53% соответственно (глобулины не упоминались) (Pusterla et al 2006).В другом исследовании 67 лошадей с острым гемоперитонеумом средняя концентрация общего белка составляла 5,5 г / дл (диапазон 3,3-8,7 г / дл) со средним значением HCT 31% (легкая анемия с нашим референтным интервалом, диапазон 11-73 %) (Dechant et al 2006). Таким образом, концентрации белка, альбумина и глобулина не всегда могут быть низкими при кровотечении и зависят от множества факторов, включая степень и продолжительность кровотечения, необходимость поддержания внутрисосудистого объема, способность организма увеличивать выработку белка в состояниях хронического или продолжающегося кровоизлияние и сопутствующее воспаление (которое может еще больше снизить концентрацию альбумина, одновременно увеличивая концентрацию глобулина.При хроническом внешнем кровотечении , при котором животное теряет железо вместе с эритроцитами, дефицит железа может усугубить анемию, но только когда запасы железа в организме истощаются (на этой стадии должна быть низкая концентрация железа и% насыщения трансферрина). видно на панели химии). Дефицит железа снижает выработку красных кровяных телец и ослабляет любую регенеративную реакцию на кровотечение. Дефицит железа может привести к нерегенеративной анемии. При дефиците железа вырабатываются эритроциты меньшего размера, содержащие меньше гемоглобина, поэтому железодефицитная анемия обычно (не всегда) микроцитарная и гипохромная, и гипохромазия очевидна в мазке крови.Фактически, гипохромазия или гипохромные эритроциты обычно предшествуют микроцитозу при железодефицитных анемиях. Обратите внимание, что дефицит железа не является результатом острого кровотечения (запасы железа , а не истощены) или внутреннего кровоизлияния (железо не «теряется» из организма, а рециркулируется внутри). При железодефицитных анемиях также могут быть признаки фрагментации эритроцитов, таких как акантоциты, шистоциты и кератоциты, в мазках крови (особенно у собак, свиней и сурков) — фрагментация связана с механической хрупкостью эритроцитов.

Гемолиз

Гемолиз указывает на сокращение продолжительности жизни эритроцитов из-за разрушения эритроцитов. Эритроциты разрушаются, когда они преждевременно удаляются из кровотока макрофагами, которые фагоцитируют клетки до истечения их нормальной продолжительности жизни. Это называется внесосудистым гемолизом, и фагоцитоз макрофагами происходит, в частности, в селезенке, но также и в других органах, таких как печень и костный мозг. Внесосудистый гемолиз (фагоцитоз эритроцитов макрофагами) составляет , всегда , возникающий при гемолитической анемии.У некоторых животных с гемолитической анемией их эритроциты могут также разорваться («хлопнуть») внутри кровеносных сосудов. Это называется внутрисосудистым гемолизом, но он возникает не во всех случаях гемолитической анемии, только у некоторых несчастных пациентов с некоторыми причинами гемолитической анемии (например, окислительное повреждение, иммуноопосредованная гемолитическая анемия). Таким образом, у всех пациентов с гемолитической анемией наблюдается внесосудистый гемолиз (обычно это основная причина анемии), тогда как у некоторых пациентов будет одновременных внутрисосудистых гемолизов.

Гемолитическая анемия (есть ли внутрисосудистый компонент или нет) может привести к желтушке, то есть к увеличению общего билирубина, который в основном является непрямым (неконъюгированным) билирубином (порфириновое кольцо гемоглобина превращается в неконъюгированный билирубин в макрофагах). Поскольку железа также высока в эритроцитах, а содержание железа в сыворотке увеличивается с увеличением оборота эритроцитов (как это происходит при гемолитической анемии), мы также можем видеть высокое насыщение железом и железом (общая способность связывать железо в норме) при гемолитической анемии.Общий белок обычно не снижается, как при кровотечении. Кроме того, гемолитическая анемия может вызвать более сильную регенеративную реакцию, чем геморрагическая анемия (особенно вызванная наружным кровотечением), и если исследовать мазок крови, можно определить причину гемолитической анемии (например, изменение формы эритроцитов, наличие эритропаразита). ).

Внесосудистый гемолиз

Эритрофаг

Внесосудистый гемолиз происходит, когда эритроциты фагоцитируются макрофагами в селезенке, печени и костном мозге (см. Изображение эритрофага справа).Внесосудистый гемолиз всегда присутствует у животного с гемолитической анемией у животных. У некоторых пациентов с некоторыми заболеваниями это может сопровождаться внутрисосудистым гемолизом (к счастью, это происходит не слишком часто, поскольку внутрисосудистый гемолиз вреден для пациента, поскольку может вызвать острое повреждение почек). Обратите внимание, что во время нормального старения эритроцитов в кровообращении эффективные эритроциты разрушаются макрофагами, то есть внесосудистый гемолиз всегда в некоторой степени происходит в нашем организме, когда эритроциты перестают жить.Это опосредовано экспрессией фосфатидилсерина в эритроцитах в результате естественной гибели клеток (апоптоз или эриптоз) или из-за связывания естественных антител против белка полосы 3 эритроцитов, который с возрастом группируется (вероятно, из-за накопления окислительного повреждения). . Однако это физиологический процесс, который не приводит к анемии или чрезмерной выработке неконъюгированного билирубина.

При внесосудистом гемолизе эритроциты разлагаются внутри макрофагов (см. Изображение выше), поэтому гемоглобин не попадает в цитоплазму.Таким образом, мы не видим гемоглобинемии или гемоглобинурии только при внесосудистом гемолизе, , если только это не сопровождается внутрисосудистым гемолизом.

Причины внесосудистого гемолиза

Гемолитическая анемия, вызванная окислителями, у кошек

• Иммуноопосредованная гемолитическая анемия: Это частая причина внесосудистого гемолиза у собак. Присоединение IgG или IgM вызывает фиксацию комплемента (к C3b) на мембранах эритроцитов. Макрофаги обладают рецепторами для Fc-части IgG и IgM, а также для C3b, что вызывает фагоцитизацию эритроцитов с присоединенным иммуноглобулином или C3b.При частичном фагоцитозе эритроцитов образуются сфероциты, которые в большом количестве патогномоничны для ИМГА. Обратите внимание, что сфероциты чаще всего видны у собак, потому что центральная бледность обычно присутствует в собачьих эритроцитах. Их трудно наблюдать у других видов. Иммуноглобулин и комплемент, которые прикреплены к эритроцитам или покрывают их, могут быть обнаружены в прямом тесте Кумбса с использованием реагента Кумбса, который состоит из видоспецифичных анти-Ig и / или анти-C3. Таким образом, положительный тест Кумбса является дополнительным подтверждающим доказательством IMHA, но ложноположительные и отрицательные результаты все же встречаются.IMHA может быть первичным или вторичным по отношению к лекарствам (например, пенициллину у лошадей) или эритропаразитам.
• Эритропаразиты : Многие эритропаразиты вызывают гемолитическую анемию из-за внесосудистого гемолиза, например Mycoplasma haemofelis (инфекционная анемия кошек), Anaplasma bovis, Babesia видов. У многих из этих организмов есть сопутствующий иммуноопосредованный компонент анемии (микроорганизмы делают эритроциты антигенами). Babesia разновидностей также вызывает сопутствующий внутрисосудистый гемолиз.Обратите внимание, что не все эритропаразиты связаны с анемией. Candidatum Mycoplasma haemolamae и Mycoplasma haemominutum и turicensis не всегда связаны с гемолитической анемией, хотя продолжительность жизни эритроцитов с прикрепленными организмами, вероятно, сокращается.
• Другие инфекционные агенты: Бактерии, такие как Leptospira , могут вызывать внесосудистую гемолитическую анемию, равно как и риккетсиозные и вирусные (например, инфекционная анемия лошадей) агенты.Инфекции, вызванные грамотрицательными или положительными бактериями (например, Staphylococcus aureus , Escherischia coli) обычно не приводят к внесосудистому гемолизу, если нет одновременного ДВС-синдрома.
• Повреждение окислителем : Повреждение окислителем (например, отравление ацетаминофеном у кошек) может привести к внесосудистому гемолизу. Тельца Хайнца, эксцентроциты и пикноциты видны при окислительном повреждении (хотя это зависит от вида). Содержащиеся в теле Хайнца эритроциты преждевременно удаляются из кровотока макрофагами (главным образом в селезенке).Унаследованные дефекты ферментов эритроцитов, которые помогают эритроцитам бороться с оксидантным повреждением (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у лошадей), могут привести к индуцированной оксидантами гемолитической анемии. Как отмечалось выше, некоторые формы окислительного поражения (например, отравление медью у овец, токсичность красного кленового листа у лошадей) могут вызывать сопутствующий внутрисосудистый гемолиз. При внутрисосудистом гемолизе в мазках можно увидеть призрачные эритроциты (но их следует отличать от «призраков», образующихся во время подготовки мазка или в результате гемолиза in vitro — подробнее см. Ниже).
• Осколочное повреждение : Обычно возникает вторично по отношению к сосудистому заболеванию (например, гемангиосаркоме), заболеванию печени или диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). Кератоциты, шистоциты и акантоциты наблюдаются в периферической крови при фрагментарных анемиях. Некоторые сфероциты могут наблюдаться при фрагментарной анемии и не указывают на иммуноопосредованное заболевание в этих условиях. Фрагментационная анемия может быть нерегенеративной, поскольку цитокины, связанные с основным заболеванием, часто подавляют костный мозг.Обратите внимание, что некоторая степень внутрисосудистого гемолиза также возникает при фрагментационном повреждении (особенно, когда нити фибрина срезают эритроциты при ДВС-синдроме), однако количество гемоглобина, высвобождаемого в кровоток, недостаточно, чтобы вызвать видимую гемоглобинемию или гемоглобинурию. Термин «микроангиопатическая» гемолитическая анемия может использоваться для описания анемии, связанной с фрагментацией эритроцитов, которая возникает из-за заболевания мелких сосудов, включая образование фибриновых тромбов (ДВС-синдром и другие причины микроваскулярного тромбоза), васкулита и гемангиосаркомы.
• Гистиоцитарные расстройства : При этих расстройствах вместо разрушения эритроцитов, происходящего из-за аномалии эритроцитов, они разрушаются, потому что макрофаги стимулируются цитокинами (обычно высвобождаются из Т-клеток, т. Е. Макрофаги являются реактивными) или являются неопластическими (например, гистиоцитарная саркома). Эритрофагоцитарные макрофагальные варианты гистиоцитарной саркомы (Moore et al 2006) были идентифицированы у собак (особенно крупных пород, таких как золотистые ретриверы и лабрадоры) и могут вызывать внесосудистую гемолитическую анемию, которая может имитировать IMHA.
• Унаследованные дефекты эритроцитов : Унаследованные дефекты ферментов эритроцитов (например, недостаточность пируваткиназы у гончих и басенджи) и мембран (например, наследственный стоматоцитоз) могут приводить к внесосудистым гемолитическим анемиям. В первую очередь они были обнаружены у собак, но могут встречаться и у других видов, включая кошек (дефицит пируваткиназы у абиссинских, сомалийских и домашних короткошерстных кошек) и крупного рогатого скота (наследственный сфероцитоз).

Внутрисосудистый гемолиз

Гемоглобинурия

Внутрисосудистый гемолиз возникает в результате разрыва или лизиса эритроцитов в кровотоке, т.е.е. RBC лизируют in vivo . Когда мембрана эритроцитов разрывается, они выделяют свой гемоглобин в плазму. Поскольку концентрация гемоглобина> 20 мг / дл вызывает видимое изменение цвета плазмы (от светло-розового до темно-красного, в зависимости от количества гемоглобина), гемоглобинемия обычно видна при внутрисосудистом гемолизе. Когда гемоглобин-связывающие белки, такие как гаптоглобин, насыщены, избыток гемоглобина («свободный») выливается в мочу (одна из его судьб), поэтому мы видим сопутствующую гемоглобинурию.Мы также можем видеть призрачные эритроциты в мазках крови — это эритроциты, которые состоят только из остатков мембран (призраков своих бывших клеток), потому что они разорвались и высвободили свой гемоглобин. Однако это обычно очевидно только тогда, когда имеет место значительный внутрисосудистый гемолиз. Мы также видим гемоглобинемию во всех образцах, взятых у пациента (ЭДТА, тромбоз, гепарин, цитрат — в зависимости от запрошенных тестов). На наших биохимических панелях гемолитический индекс часто бывает довольно высоким у пациентов с внутрисосудистым гемолизом (т.е. > 200 шт.). На изображении выше показан тяжелый гемолиз (красный обесцвеченный супернатант плазмы крови, центрифугированной в пробирке для микрогематокрита из плазмы с ЭДТА как часть гемограммы, где мы оцениваем внешний вид плазмы) у собаки с иммуноопосредованной гемолитической анемией (у собаки внесосудистые и внутрисосудистый гемолиз). Гемолитический индекс у такого пациента будет> 500 единиц. У собаки одновременно была выраженная гемоглобинурия, как показано на изображении справа. Обратите внимание, что такой гемолиз повлияет на результаты клинических патологических тестов, включая результаты гемограммы.У животного с внутрисосудистым гемолизом результатом, который отражает способность переносить кислород (или кислород, который может быть доставлен к тканям) на гемограмме, является количество эритроцитов, потому что измерение гемоглобина отражает и то, что в эритроцитах (аппарат анализирует интактные эритроциты до высвобождают гемоглобин) и тот, который уже находится в плазме (который не может переносить кислород к тканям). Гематокрит (HCT) также может быть точным, если средний объем клеток (MCV) является точным (поскольку гематокрит равен количеству MCV x RBC).Объем упакованных клеток (PCV), вероятно, более точен, чем HCT, потому что это величина, измеряемая непосредственно (при условии, что мы все еще можем вручную определить верхнюю часть слоя эритроцитов в пробирке для микрогематокрита, что может быть затруднено у животных с тяжелым гемолизом. ).

Когда гемоглобин выделяется в плазму, свободный гемоглобин (который является тетрамером) распадается в плазме на димеры гемоглобина и имеет две судьбы:

Внутрисосудистый гемолиз

1. Он может связывать гаптоглобин (α-2-глобулин, продуцируемый в печени), а комплексы гемоглобин-гаптоглобин в меньшей степени захватываются гепатоцитами и макрофагами (комплекс связывается с рецептором гаптоглобина, CD163, инициируя фагоцитоз).Попадая в макрофаги или гепатоциты, гемоглобин расщепляется на неконъюгированный билирубин (см. Изображение справа на последовательности событий того, как гемоглобин превращается в неконъюгированный билирубин). Этот процесс аналогичен тому, который происходит, когда гемоглобин высвобождается из красных кровяных телец, которые разрушаются внутри макрофагов во время внесосудистого гемолиза.
2. Когда гемоглобин превышает гаптоглобин (это происходит при концентрации гемоглобина около 150 мг / дл), избыточные димеры гемоглобина легко фильтруются через клубочки (свободный гемоглобин довольно мал, поскольку мономер гемоглобина составляет около 17 кДа, хорошо ниже предела барьера клубочковой фильтрации).Это вызовет гемоглобинурию (см. Изображение справа и выше) и положительную реакцию на гем на индикаторной полоске (без эритроцитов в осадке мочи и без признаков серьезного повреждения скелетных мышц, вызывающего миоглобинурию). Поскольку почечные канальцы способны поглощать гемоглобин, создавая неконъюгированный билирубин, который они затем могут конъюгировать и высвобождать обратно в мочу, у животных может наблюдаться положительная реакция на билирубин (указывающая на присутствие конъюгированного билирубина) в моче (т. Е. Билирубинурия). которые имеют внутрисосудистый компонент гемолитической анемии.Однако у большинства этих животных имеется сопутствующий холестаз, ответственный за билирубинурию.

   Почечная конъюгация билирубина

Таким образом, мы можем обнаружить наличие сопутствующего внутрисосудистого гемолиза, если мы видим гемоглобинемию и гемоглобинурию у пациента с анемией. Однако мы можем сделать такой вывод только в том случае, если сначала исключим (ложный) гемолиз in vitro. Внутрисосудистый гемолиз вреден для пациента. Это приводит к острому повреждению почек, потому что свободный гемоглобин нефротоксичен.Механизмы этой нефротоксичности разнообразны. Свободный гемоглобин в плазме улавливает оксид азота, который является важным вазодилататором мозгового вещества почек (той части почек, которая работает наиболее интенсивно). Это приводит к ишемии почек и острому повреждению канальцев или некрозу. Гемоглобин, который фильтруется с мочой, также попадает в почечные канальцы. В канальцах может высвобождаться свободное железо, что приводит к повреждению свободными радикалами. Вы действительно можете увидеть гемоглобин в канальцах у пациентов с тяжелым внутрисосудистым гемолизом, и это называется гемоглобинурической нефропатией (гем токсичен для канальцев, вызывая окислительное повреждение, а также поглощает оксид азота, важный вазодилататор в мозговом веществе почек).Следовательно, наличие внутрисосудистого гемолиза у животного с гемолитической анемией обычно указывает на худший прогноз.

Гемолиз in vivo и in vitro
Обратите внимание, что эритроциты также могут лизироваться или разрушаться in vitro (либо в пробирке для забора крови, либо во время сбора). Когда это происходит, гемолиз считается артефактом, и не означает, что указывает на то, что у животного гемолитическая анемия. Артефактный гемолиз возникает в результате неправильной техники венепункции, длительного хранения крови, воздействия экстремальных температур (достаточно горячих или холодных, чтобы заморозить клетки) и некоторых антикоагулянтов (фторид-оксалат), которые вызывают артефактный лизис красных кровяных телец.Красные кровяные тельца также более хрупкие в липемических образцах и, как правило, легче лизируются в этих образцах, даже если кровь хранится или с ней правильно обращаются. Этот артефактный лизис эритроцитов может имитировать внутрисосудистый гемолиз, и бывает очень трудно отличить их друг от друга (особенно в лаборатории, где все, что мы видим, — это образец, а не пациент). Оба они приведут к гемоглобинемии и появлению клеток-призраков. Однако, если у животного анемия и гемоглобинурия, истинный внутрисосудистый гемолиз, т.е.е. патологическая гемолитическая анемия. В лаборатории мы также можем иногда сказать, является ли гемолиз в плазме артефактом. Если мы видим розовую или красную плазму при исследовании внешнего вида плазмы как часть гемограммы (собранной в ЭДТА), но сыворотка или плазма на панели химического анализа не показывают признаков гемолиза (гемолитический индекс <20 единиц), вероятно, гемолиз in vitro. Мы часто видим это в образцах, отправленных по почте в разгар зимы, когда образцы могут замерзнуть во время транспортировки. Мы часто видим больше гемолиза в образцах сыворотки, чем в образцах плазмы, потому что эритроциты разрываются вручную во время удаления сыворотки из сгустка.При гемолизе in vitro результат эритроцитов, который наиболее точно отражает способность переносить кислород, - это гемоглобин (поскольку анализатор лизирует эритроциты для измерения гемоглобина, не имеет значения, были ли они «предварительно обработаны» в пробирке). И наоборот, как описано выше, гемоглобин может переоценивать способность переносить кислород при «истинной» гемолитической анемии in vivo. При гемолизе как in vivio, так и in vitro, MCH и MCHC могут быть ложно увеличены (потому что гемоглобин является общим числителем для этих рассчитанных индексов и выше знаменателей, которые представляют собой количество эритроцитов и HCT, соответственно).

Причины внутрисосудистого гемолиза

• Иммуноопосредованная гемолитическая анемия : фиксация комплемента IgG или IgM вызывает сборку комплекса мембранной атаки (MAC, C6-C9) на мембранах эритроцитов in vivo , который лизирует клетки.Вариант иммуноопосредованной гемолитической анемии представляет собой острую гемолитическую трансфузионную реакцию, при которой переливание несовместимой крови животному вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, когда антитела связываются с перелитыми «чужеродными» эритроцитами и активируют каскад комплемента.
• Erythroparasites : Babesia видов реплицируются внутри эритроцитов и разрывают клетки при выходе, чтобы продолжить свой жизненный цикл. Это приводит к внутрисосудистому гемолизу.Действительно, инфекцию Babesia bovis часто называют болезнью «красной воды» из-за сопутствующей гемоглобинурии.
• Другие организмы : специфические бактерии, которые продуцируют токсины, лизирующие эритроциты, такие как Clostridium видов и Leptospira , могут вызывать лизис эритроцитов in vivo , либо непосредственно через действие токсинов, либо косвенно, вызывая иммуноопосредованная анемия (Reef 1983, Weiss and Moritz 2003, Andersen et al 2013) . Поступали сообщения об укусах пчел (Noble and Armstrong 1999, Lewis and Racklyeft 2014), укусах пауков и ядах змей, вызывающих внутрисосудистый гемолиз (из-за фосфолипаз в яде) (Masserdotti 2009, Arce-Bejanaro et al 2014, Pagano et al 2016 ).
• Окислительное повреждение : Окислительное повреждение (например, токсичность меди у овец [Solie and Froslie, 1977] или собак [Watson et al, 1983], токсичность красного клена или фистеа у лошадей или верблюдов [Dewitt et al 2004, Alward et al 2006, Walter et al 2014], токсичность цинка у собак при употреблении цинковых пенни, отчеканенных после 1982 года [Latimer et al 1989, Meurs et al 1991]), может привести к внутрисосудистому гемолизу.
• Условия метаболизма : Острое заболевание печени у лошадей может привести к внутрисосудистому гемолизу (механизм неизвестен, однако в качестве причины постулируется повышенное содержание желчных кислот, которые могут эмульгировать мембраны). Поскольку фосфат необходим для производства АТФ и поддержания целостности мембран эритроцитов, внутрисосудистый гемолиз может происходить при тяжелой гипофосфатемии (например, у собак и кошек с недостаточным содержанием фосфатов, страдающих сахарным диабетом, которых лечат инсулином, послеродовая гипофосфатемия у дойных коров).Водная интоксикация также может привести к внутрисосудистому гемолизу.
• Унаследованные дефекты эритроцитов : Собаки с дефицитом фосфофруктокиназы (зарегистрированные у английского спрингер-спаниеля, американского кокер-спаниеля и других пород) могут страдать от приступов внутрисосудистого гемолиза при физических упражнениях из-за щелочной хрупкости их красных кровяных телец (Гигер и Харви). 1987, Оуэн и Харви 2012).

Внутрисосудистый гемолиз против внесосудистого

Мы используем некоторые лабораторные функции, чтобы определить, когда внутрисосудистый гемолиз происходит с внесосудистым гемолизом, как показано в таблице ниже.Как указано выше, внесосудистый гемолиз всегда происходит и обычно наблюдается отдельно (без внутрисосудистого гемолиза).

Кровоизлияние или гемолиз

Внесосудистый гемолиз

Мы используем различные клинические и лабораторные методы, чтобы помочь нам различать эти причины регенеративной анемии. К ним относятся оценка пациента на предмет наличия кровотечения (внешнее кровотечение может быть гораздо более очевидным, чем внутреннее кровотечение, если оно не является легким или периодическим), гематологические результаты (в частности, морфологические изменения эритроцитов, совместимые с гемолитической анемией, если они присутствуют в достаточной степени). числа) и результаты химического анализа (в частности, результаты анализа белков, билирубина и железа).Обратите внимание, что для документирования кровотечения могут потребоваться дополнительные тесты, например анализ кала на скрытую кровь, перитонеальную или плевральную жидкость. Ожидается низкий уровень общего белка из-за комбинированного снижения альбумина и глобулинов (но он не обязательно присутствует у животных с кровотечением, особенно внешним, но также и с острым внутренним кровотечением). Однако другие болезненные процессы, например сопутствующее воспаление может повлиять на результаты (воспаление может повышать уровень глобулинов как часть острой фазы или антигенного ответа). Концентрация общего билирубина может быть, но не всегда, повышена при гемолитической анемии, потому что неконъюгированный билирубин вырабатывается в результате распада эритроцитов в макрофагах (внесосудистый гемолиз, см. Выше).Это произойдет, если продукция превышает способность печени поглощать и конъюгировать представленный ей неконъюгированный билирубин. Следовательно, при неосложненной гемолитической анемии (большинство гемолитических анемий у жвачных и лошадей) доминирует неконъюгированный билирубин с минимальным увеличением конъюгированного (прямого) билирубина. У некоторых мелких животных с гемолитической анемией (особенно собак с иммуноопосредованной гемолитической анемией) конъюгированный билирубин может преобладать из-за сопутствующего холестаза (механизмы неясны), однако уровень неконъюгированного билирубина все равно будет повышаться.Если общий билирубин высокий (> 5 мг / дл), вполне вероятно, что как конъюгированный, так и неконъюгированный билирубин будет повышен у собак и кошек с гемолитической анемией, что указывает на одновременный холестаз и гемолиз как причину повышения общего билирубина. Не ожидается, что билирубин будет отклоняться от нормы при кровотечении, если только животное не имеет сопутствующего заболевания печени (всегда исключения из любого правила и очень мало «настоящих» правил). При хроническом наружном кровотечении железо теряется одновременно с эритроцитами. Как только запасы железа истощаются, уровни сывороточного железа (и процентное насыщение трансферрина) уменьшаются, однако воспаление также может приводить к аналогичным изменениям в железе и% насыщения, снижая специфичность этих тестов на дефицит железа.При гемолитической анемии из-за повышенного обмена эритроцитов (и железа) содержание железа может быть высоким, а также процент насыщения. Однако, если у животного сопутствующее воспаление, уровень железа (и% насыщения) может быть нормальным или даже низким. В конечном итоге, различие между кровоизлиянием и гемолизом требует документирования источника кровотечения и решения клинициста относительно того, является ли оно серьезным или достаточно серьезным, чтобы привести к анемии (часто это необходимо для вынесения суждения). У некоторых животных определение точного механизма анемии может быть затруднено, и могут быть многофакторные причины анемии, например.грамм. собака с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови может иметь кровотечение из-за фактора свертывания крови и дефектов тромбоцитов и иметь фрагментарную гемолитическую анемию. В таблице ниже представлены эти изменения.

Снижение производства

Пониженная или неэффективная продукция эритроидных клеток костным мозгом приводит к нерегенеративной анемии.Помните, что при остром кровотечении или гемолизе регенеративный ответ может не наблюдаться в течение 3-5 дней, особенно если анемия от легкой до умеренной, то есть такие анемии могут первоначально проявляться нерегенеративными. Были рассмотрены механизмы и причины нерегенеративной анемии (Grimes and Fry, 2015).

Механизмы снижения производства

• Недостаточная продукция или активность эритропоэтических цитокинов , например хроническое заболевание почек (эритропоэтин вырабатывается в почках).
• Подавление эритропоэза : Это может быть опосредовано лекарствами, цитокинами, опухолевыми клетками или иммунными клетками. Эритропоэтические предшественники могут быть прямо или косвенно подавлены посредством ингибирования высвобождения эритропоэтина или вмешательства в его действие на предшественников (обычно из-за воспалительных цитокинов). Проникающие опухоли также могут подавлять эритропоэз за счет «вытеснения» клеток костного мозга или конкуренции за питательные вещества и минералы.
• Дефицит минералов / витаминов / питательных веществ : Костный мозг нуждается в топливе для своей работы.Железо и медь необходимы для синтеза гемоглобина, тогда как для синтеза ДНК необходимы фолиевая кислота и витамин B12. Отсутствие этих необходимых питательных веществ может привести к макроцитарной (витамин B12, фолиевая кислота) или микроцитарной (железо, медь) анемии. Общее недоедание также может привести к анемии, которая обычно является нормоцитарной нормохромной.
• Нарушение синтеза гемоглобина : Обычно это вторично по отношению к дефициту железа и приводит к микроцитарной гипохромной анемии (которая может быть регенеративной, а может и не быть).Недостаток меди, избыток цинка и наследственные дефекты синтеза гемоглобина (чаще встречаются у людей) могут вызывать аналогичную анемию.
• Дефектный синтез ДНК или ядерное созревание : Нарушение синтеза ДНК обычно приводит к макроцитарной анемии. Это может быть связано с диетическим дефицитом, лекарствами, которые мешают синтезу ДНК (например, гидроксимочевиной), наследственными нарушениями выработки эритроцитов и неоплазией (например, миелодиспластическим синдромом).
• Разрушение кроветворных клеток костного мозга : Это может повлиять только на эритроциты или несколько кроветворных клонов.Это может быть вызвано иммуноопосредованными причинами, лекарствами или токсинами, неоплазией (которая может стереть костный мозг или вытеснить нормальные кроветворные клетки), инфекционными заболеваниями или ишемическим повреждением (например, тромбоз, вызывающий некроз костного мозга).
• Замена кроветворения : Это происходит из-за неоплазии (например, острого лейкоза), которая может стереть костный мозг или вытеснить нормальные кроветворные клетки (так называемый миелофтоз). Обычно это влияет на несколько кроветворных клонов, приводя к би- или панцитопении.

Причины снижения производства

Существуют разные причины нерегенеративной анемии, механизмы которых могут перекрывать друг друга. Поскольку при нерегенеративной анемии производство костного мозга нарушено, аспират костного мозга может быть показан для конкретного диагноза (или для сужения списка дифференциальной диагностики), определения основной причины анемии, прогноза и лечения. Как правило, костный мозг , а не , указывается, если анемия от легкой до умеренной и у животного есть болезненный процесс, который в первую очередь не затрагивает костный мозг, т.е.грамм. заболевание печени, почечная недостаточность. Костный мозг — показан, если анемия является средней или тяжелой, присутствуют другие цитопении (нейтропения и тромбоцитопения), обнаружены аномальные клетки в кровообращении или нет другого объяснения анемии. Обратите внимание, что многие животные страдают анемией из-за многофакторных причин (например, кровотечения и снижения продукции костного мозга из-за воспалительного заболевания). В этих случаях анемия может быть более серьезной, чем может быть отнесена на счет одной причины, или степень регенерации неожиданно низкая для геморрагической или гемолитической анемии.

Подсказки, помогающие определить причину нерегенеративной анемии

Алгоритм диагностики нерегенеративной анемии

Следующие функции помогают определить причину нерегенеративной анемии (см. Алгоритм диагностики):

• История болезни : Лекарства могут влиять на выработку костным мозгом одной или нескольких клеточных линий посредством различных механизмов (см. Выше). Убедитесь, что анемия не вызвана острым кровотечением или гемолизом (у костного мозга недостаточно времени для восстановления регенеративной реакции).
• Наличие основного заболевания : Многие заболевания, которые не затрагивают в первую очередь костный мозг (например, гепатопатия, нефропатия, рак, эндокринопатия), могут влиять на выработку эритроцитов костным мозгом. Естественно, если рак напрямую поражает костный мозг (например, острый лейкоз), анемия может быть довольно тяжелой и могут присутствовать другие цитопении. Наиболее частой причиной нормоцитарной нормохромной нерегенеративной анемии является анемия воспалительного заболевания.
• Тяжесть анемии : Анемия от легкой до умеренной обычно возникает из-за подавления эритропоэза воспалительными цитокинами (анемия воспалительного заболевания) или недостатка эритропоэтина (анемия хронической почечной недостаточности, побочный эффект терапии экзогенным эритропоэтином человека).Более тяжелая анемия предполагает, что костный мозг является основным источником анемии. Таким образом, аспират костного мозга часто требуется для диагностики причины тяжелой нерегенеративной анемии (особенно, если можно исключить экстрамедуллярное заболевание). Примером заболевания костного мозга, которое приводит к тяжелой анемии, является нерегенеративная иммуноопосредованная анемия.
• Индексы эритроцитов : Они могут помочь в установлении причины.
  • Нормоцитарная нормохромная анемия является наиболее распространенным типом нерегенеративной анемии и обычно возникает из-за воспалительного, почечного или эндокринного заболевания.
  • Макроцитарная анемия обычно указывает на проблему созревания ДНК и может возникать при диетическом дефиците (витамин B12, фолат, кобальт) или избытке (например, молибдена), лекарствах, инфекциях (вирус лейкемии кошек), неоплазии (например, миелодиспластическом синдроме) и иммуноопосредованные и наследственные нарушения. Эритроциты также могут набухать, когда они поглощают жидкость, вторичную по отношению к осмотическим эффектам (например, сахарный диабет). Обратите внимание, что некоторые породы собак, например миниатюрные и игрушечные пудели в норме могут иметь макроцитарные эритроциты, но не страдают анемией.
  • Микроцитарная анемия обычно указывает на проблему с синтезом гемоглобина. Это в основном связано с дефицитом железа, но также может быть вызвано другим диетическим дефицитом (медь, витамин B6) или его избытком (например, цинк), лекарствами, портосистемными шунтами (при которых изменяется метаболизм железа — обратите внимание, что не все животные с шунтами) будут анемичными, но часто микроцитарными), а также иммуноопосредованными и наследственными заболеваниями. Помните, что молодые животные (<2-3 месяцев) могут иметь микроцитарную анемию из-за возраста (физиологический дефицит железа в сочетании с быстрым ростом).Кроме того, телята и жеребята могут оставаться микроцитарными (но не анемичными) до 1 года, а у некоторых пород собак (например, акитас) обычно могут быть микроцитарные эритроциты, но они не страдают анемией.
• Другие цитопении : Наличие нейтропении (особенно без сдвига влево или токсических изменений) и / или тромбоцитопении поддерживает первичный патологический процесс в костном мозге, что обычно требует аспирации костного мозга для диагностики. Причины множественных цитопений (называемых бицитопенией или панцитопенией) — это иммуноопосредованные расстройства, острый лейкоз, инфильтративная неоплазия (напр.грамм. лимфома), инфекции (например, Ehrlichia canis ) и лекарства. Обратите внимание, что при использовании крови для оценки кроветворения наиболее важными типами клеток являются эритроциты, нейтрофилы и тромбоциты. Другие лейкоциты являются долгоживущими клетками и размножаются (моноциты, лимфоциты), поэтому на их количество меньше влияет заболевание костного мозга.
• Аномальные клетки : Присутствие аномальных кроветворных клеток или незрелых клеток (бластов) обычно указывает на первичную неоплазию костного мозга, например.грамм. миелодиспластический синдром или острый лейкоз. Естественно, чтобы подтвердить это, показана аспирация костного мозга.

Гемолитическая анемия (для родителей) — Nemours Kidshealth

Что такое гемолитическая анемия?

Анемия — это когда количество красных кровяных телец в организме становится слишком низким. Эритроциты содержат гемоглобин , белок, переносящий кислород по всему телу. Без достаточного количества эритроцитов кислород не попадает в органы тела.Без достаточного количества кислорода органы не могут нормально работать.

Гемолитическая (hee-muh-LIT-ik) анемия — это тип анемии, которая возникает, когда эритроциты разрушаются быстрее, чем организм может их вырабатывать.

В зависимости от типа гемолитической анемии симптомы могут быть легкими или очень тяжелыми. Есть методы лечения, которые могут помочь.

Каковы признаки и симптомы гемолитической анемии?

Симптомы гемолитической анемии могут быть легкими и медленно ухудшаться или быстро становиться тяжелыми.Человек с гемолитической анемией может:

• бледный
• кажутся угрюмыми
• очень устать
• головокружение или дурнота
• иметь учащенное сердцебиение
• дышите быстро или чувствуете одышку
• имеют
  желтуха (пожелтение кожи и глаз)
• имеют увеличенную селезенку
• Темная моча чайного цвета

Что вызывает гемолитическую анемию?

Есть много разных причин гемолитической анемии.Некоторые причины передаются по наследству (передаются от родителей к детям), а некоторые — нет.

К наследственным гемолитическим анемиям относятся:

Гемолитические анемии, не передающиеся по наследству, включают:

• аутоиммунная гемолитическая анемия: Это происходит, когда борющаяся с инфекцией иммунная система атакует эритроциты. Некоторые лекарства или инфекция могут вызвать это, а также некоторые аутоиммунные заболевания, такие как волчанка.
• механическая гемолитическая анемия: Это происходит, когда что-то разрушает эритроциты, например:
  • Аппарат искусственного кровообращения (ЭКМО)
  • искусственный клапан сердца
  • длительная ходьба или бег (так называемая мартовская гемоглобинурия)
  • аномальные кровеносные сосуды (микроангиопатическая гемолитическая анемия)
  • рак
  • химические вещества, такие как свинец, мышьяк и змеиный яд

Как диагностировать гемолитическую анемию?

Врачи обычно могут диагностировать гемолитическую анемию по:

• спрашивать о симптомах
• спрашивают, есть ли у членов семьи анемия
• на экзамене
• делает анализы крови на:
  • посмотреть на эритроциты под микроскопом
  • ищут антитела, чтобы узнать, атакует ли их иммунная система
  • проверьте, насколько быстро в организме вырабатываются новые эритроциты
  • ищите признаки того, что многие эритроциты разрушаются
  • Проверить наличие наследственной анемии с помощью специального тестирования, иногда генетического тестирования

Как лечится гемолитическая анемия?

Лечение гемолитической анемии зависит от причины.Гематолог (врач, занимающийся проблемами крови) помогает детям с гемолитической анемией получить необходимое лечение. Эти процедуры могут включать:

• Переливания крови (сдача ребенку донорских эритроцитов)
• антитела, вводимые через вену (внутривенный иммуноглобулин, ВВИГ)
• лекарства (часто стероиды) и антитела для ослабления атаки иммунной системы на эритроциты
• Удаление селезенки (спленэктомия)
• лечение фолиевой кислотой

Чем могут помочь родители?

Иногда гемолитическая анемия проходит после лечения и никогда не возвращается.Но у некоторых детей это вызывает постоянные проблемы со здоровьем. Многие из них поддаются лечению. Гематолог может помочь родителям разобраться в деталях гемолитической анемии их ребенка и порекомендовать лучшее лечение.

Если у вашего ребенка гемолитическая анемия, вы можете помочь:

• водить ребенка на все приемы к врачу
• по рекомендации врача

Роль комплемента и новые потенциальные мишени для терапии

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — это собирательный термин для нескольких заболеваний, характеризующихся разрушением эритроцитов (эритроцитов), инициируемым аутоантителами.Точная подклассификация важна. Мы проводим обзор соответствующих типов АМСЗ с акцентом на механизмы разрушения эритроцитов, уделяя особое внимание вовлечению комплемента. Активация комплемента играет определяющую, но ограниченную роль в АИГА с теплыми антителами (w-AIHA), тогда как первичная болезнь холодовых агглютининов (CAD), вторичный синдром холодовых агглютининов (CAS) и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (PCH) полностью зависят от комплемента. Детали вовлечения комплемента различаются между этими подтипами.Теоретические основы ингибирования терапевтического комплемента у отдельных пациентов очень сильны при ИБС, КАС и ЛКГ, но более ограничены при w-AIHA. Предполагается, что оптимальный целевой компонент комплемента для ингибирования важен и сильно зависит от типа АИГА. Модуляция комплемента в настоящее время не является доказательной терапией ни в одном АМСЗ, но в настоящее время проводится ряд экспериментальных и доклинических исследований, и было опубликовано несколько клинических наблюдений. Клинические исследования новых ингибиторов комплемента, вероятно, не за горами.

1. Введение

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся опосредованным аутоантителами разрушением эритроцитов (эритроцитов) [1–3]. АМСЗ можно классифицировать, как показано в таблице 1. Правильная подклассификация и идентификация любого основного или связанного расстройства имеют решающее значение для понимания патогенеза и оптимального терапевтического лечения [3–5].

Знания об этиологии и патогенезе, включая детали разрушения эритроцитов, быстро растут [3–7].За последние пять десятилетий мы многое узнали о важной роли комплемента в подгруппах АМСЗ [6–8]. Это понимание все еще расширяется, и изучаются возможные терапевтические варианты модуляции комплемента [9–11]. Более того, хотя пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) не является аутоиммунным заболеванием, полностью зависимый от комплемента патогенез и успех терапевтического ингибирования комплемента при этом заболевании позволяют извлечь уроки из ПНГ, которые могут оказаться полезными при лечении АИГА [12].

В этом обзоре мы рассмотрим патогенетические механизмы АМСЗ, уделяя особое внимание роли комплемента в разрушении эритроцитов и возможным последствиям для потенциального терапевтического использования модуляторов комплемента. Кратко будут упомянуты общепринятые методы лечения, поскольку они имеют отношение к будущим терапевтическим перспективам. Диагностические процедуры не описываются как таковые; исчерпывающие рекомендации по диагностике можно найти в литературе [4, 5].

2.Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

2.1. Этиология, патогенез и ассоциированные заболевания

Согласно оценкам, заболеваемость АМСЗ составляет около 1: 100 000 в год у взрослых [13] и даже ниже у детей. На АИГА с теплыми антителами (w-АИГА) приходится примерно 75% случаев [1, 2]. Аутоантитела в w-AIHA имеют температурный оптимум при 37 ° C и неизменно являются поликлональными, даже когда w-AIHA осложняет лимфопролиферативное заболевание клональных B-клеток [14, 15]. Общее нарушение регуляции иммунной системы с нарушением различий между собой и чужим кажется важным для патогенеза; было показано, что T-клеточная регуляция гуморальной иммунной системы играет решающую роль [15, 16].Полиморфизм гена сигнального вещества CTLA-4, который активирует регуляторные Т-клетки (T _reg -клетки), по-видимому, вызывает предрасположенность к аутоиммунитету [16]. CD4 ⁺ CD25 ⁺ T _reg -клетки важны для иммунологической толерантности и, следовательно, для предотвращения w-AIHA и других поликлональных аутоиммунных заболеваний [16].

На этом фоне неудивительно, что большое количество иммунологических и лимфопролиферативных нарушений может быть связано с w-AIHA.Вторичный AIHA, то есть случаи с очевидным сопутствующим или основным заболеванием, составляет около 50% w-AIHA, а остальные 50% классифицируются как первичные. Наиболее часто встречающимся ассоциированным лимфопролиферативным заболеванием является хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), тогда как w-АИГА, осложняющее другую неходжкинскую лимфому (НХЛ), встречается реже [1, 2, 14]. Примерами иммунологических нарушений, которые могут быть связаны с w-AIHA, являются системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз, гипотиреоз, воспалительные заболевания кишечника, иммунная тромбоцитопения и первичная гипогаммаглобулинемия [1, 2, 15, 17].У некоторых пациентов одновременно наблюдается несколько сопутствующих заболеваний.

Отложение аутоантител или фрагментов комплемента в эритроцитах может быть обнаружено с помощью полиспецифического и моноспецифического прямого антиглобулинового теста (DAT). Результаты моноспецифического DAT отражают, хотя и не в полной мере достоверно, какие классы иммуноглобулинов или фрагменты комплемента присутствуют на поверхности эритроцитов. Аутоантитела в w-AIHA в большинстве случаев относятся к классу иммуноглобулинов G (IgG) [4]. Примерно в 50% случаев w-AIHA DAT положителен в отношении фрагментов комплемента, чаще всего C3d и обычно в сочетании с IgG.Аутоантитела IgA встречаются у 15–20% пациентов либо в сочетании с IgG, либо, реже, отдельно [18]. Случаи с IgA в качестве единственного класса аутоантител могут быть неправильно диагностированы, поскольку реагенты, используемые в полиспецифическом DAT, обычно не содержат анти-IgA. Считается, что теплые аутоантитела класса IgM встречаются редко. Однако их частота остается несколько спорной, поскольку они могут иметь низкое сродство к антигену и могут отслоиться от поверхности эритроцитов до того, как их можно будет обнаружить с помощью DAT [19, 20].

У 3–10% пациентов с w-AIHA DAT оказывается отрицательным [4, 21]. Наиболее известным объяснением является отложение IgG в эритроцитах ниже порога чувствительности для DAT или, реже, появление IgA как единственного класса аутоантител [4, 18]. Гипотеза о том, что иммунитет, опосредованный T- или NK-клетками, может разрушать эритроциты без вовлечения гуморальной иммунной системы, подтверждается несколькими казуистическими и экспериментальными наблюдениями [6, 22]. Кроме того, были представлены некоторые доказательства того, что рецепторы Fc γ RI на макрофагах связывают мономерный сывороточный IgG, который может включать специфические антитела RBC в низкой концентрации.Это создаст «вооруженные макрофаги», несущие антитела к эритроцитам, Fab-часть которых может реагировать с несенсибилизированными эритроцитами [23]. «DAT-отрицательный AIHA» представляет собой диагностическую проблему. Методы элюции и методы проточной цитометрии могут иметь определенное значение, но в клинической практике часто DAT-отрицательный АИГА остается диагнозом исключения. В недавнем исследовании изучалась полезность новых тестов гелевого центрифугирования для подклассов IgG, IgG и фрагментов комплемента в обнаружении аутоиммунного патогенеза гемолитической анемии.Сила DAT оставалась лучшим диагностическим индикатором АИГА и имела наиболее сильную связь с АИГА по сравнению с другими коммерчески доступными иммуногематологическими тестами [24].

2.2. Механизмы разрушения эритроцитов

Эритроциты, покрытые термореактивными аутоантителами, секвестрируются и фагоцитируются макрофагами, прежде всего в селезенке [25–27]. Поверхность макрофагов экспрессирует рецепторы для области Fc молекул иммуноглобулинов, что позволяет улавливать и поглощать опсонизированные эритроциты [28, 29].Однако часто фагоцитоз бывает неполным и приводит к образованию сфероцитов [7, 28]. Частично это объясняется удалением большего количества мембран, чем объема. Кроме того, эктоферменты на поверхности макрофагов вызывают микроперфорацию мембраны эритроцитов, увеличивая ее проницаемость и тем самым способствуя переходу от двояковогнутой формы клетки к сферической [7, 25, 28]. Сфероциты склонны к дальнейшему разрушению при последующих прохождениях через селезенку. Выраженность гемолиза коррелирует со степенью сфероцитоза, но не со степенью положительности DAT [4, 7, 26].

На эритроцитах, сильно покрытых иммуноглобулином, количество комплекса антиген-антитело может быть достаточным для связывания белкового комплекса комплемента C1 и, таким образом, для активации классического пути комплемента (Рисунок 1) [30–32]. В отличие от IgG, IgM является мощным активатором комплемента, но, как упоминалось ранее, обычно не обнаруживается на поверхности эритроцитов с помощью DAT при w-AIHA [19]. Что касается подклассов IgG, IgG3 активирует комплемент более эффективно, чем IgG1, тогда как IgG2 является слабым активатором, и нет убедительных доказательств активации комплемента IgG4 [33, 34].IgA, вероятно, не активирует комплемент. Однако, несмотря на это, отложение IgA в эритроцитах может привести к молниеносному гемолизу [18, 35]. Вероятное объяснение — участие IgM даже в некоторых случаях, когда обнаруживаются только IgG или IgA, поскольку IgM часто отделяется от эритроцитов до того, как его можно будет обнаружить с помощью DAT [20]. По крайней мере, в гемолизе, индуцированном IgA, гемагглютинация per se также играет роль. При активации комплемента при w-AIHA фагоцитоз C3b-опсонизированных эритроцитов купферовскими клетками в печени отвечает за большую часть разрушения эритроцитов, в то время как полномасштабный внутрисосудистый гемолиз, опосредованный терминальным путем комплемента, обычно не проявляется [4, 7, 31].Объяснение этому, вероятно, заключается в умеренной активации пути комплемента в сочетании с защитным действием физиологических ингибиторов комплемента на клеточной поверхности CD55 и CD59, которые, в отличие от ПНГ, не действуют при АИГА.

Пути разрушения эритроцитов при w-AIHA суммированы на рисунке 2. В заключение, активация комплемента действительно происходит в некоторой степени, по крайней мере, у части пациентов, но вряд ли является существенной для гемолиза при w-AIHA. Положительность DAT для фрагментов C3 является маркером вовлечения комплемента.

2.3. Терапия

Краеугольным камнем признанной фармакологической терапии w-AIHA является неспецифическая иммуносупрессия. Кортикостероиды остаются лечением первой линии. Однако требуются высокие начальные дозы, ответ часто достигается медленно, а частота устойчивых ремиссий после прекращения приема стероидов составляет всего 15–30%, если не применяется терапия второй линии [3, 4, 36]. Было показано, что комбинация с ритуксимабом в терапии первой линии значительно увеличивает частоту и продолжительность ответа [36], хотя ритуксимаб не получил всеобщего признания большинством авторов как часть терапии первой линии [37].Обеспокоенность побочными эффектами ритуксимаба в условиях АМСЗ будет обсуждаться ниже в контексте терапии ИБС.

Поскольку большая часть деструкции эритроцитов происходит в селезенке, неудивительно, что спленэктомия является достаточно эффективным методом лечения второй линии и дает ответ примерно у двух третей пациентов [4]. Альтернативным, безопасным и эффективным вариантом второй линии, если она не используется в составе комбинированной терапии первой линии, являются инфузии ритуксимаба [38]. В ситуации третьей линии можно использовать иммунодепрессанты, такие как даназол, азатиоприн, циклофосфамид или циклоспорин [3, 4, 39], хотя показатели ответа плохо документированы, и большинство публикаций представляют собой отчеты о клинических случаях или небольшие ретроспективные серии.Высокие дозы циклофосфамида или алемтузумаба успешно применялись в рефрактерных случаях [37]. При w-АМСЗ, вторичном по отношению к лимфопролиферативным заболеваниям, часто необходима терапия основного заболевания, и ее следует рассматривать на ранней стадии. Будущие возможности дополнительной терапии будут рассмотрены ниже. Переливание крови при w-АМСЗ — важный и сложный вопрос, который подробно обсуждался ранее [4, 40, 41]. Чтобы избежать тяжелых трансфузионных реакций и аллоиммунизации с увеличением проблем с переливанием крови, показания должны быть ограничительными, а особые меры предосторожности должны быть предприняты.Риск аллоиммунизации следует снижать за счет расширенного фенотипирования по группе крови или использования профилактической донорской крови, соответствующей антигену, и проведения прикроватного теста на биологическую совместимость [40, 42, 43].

3. Первичная хроническая холодовая агглютининовая болезнь

3.1. Этиология и патогенез

Следует различать первичную болезнь холодовых агглютининов (CAD) и вторичный синдром холодовых агглютининов (CAS) [5]. Как будет объяснено ниже, ИБС — это четко определенная клинико-патологическая сущность, и поэтому ее следует называть заболеванием, а не синдромом [44].Вторичный КАС, с другой стороны, представляет собой синдром, осложняющий множество инфекционных и неопластических заболеваний, а не четко определенное заболевание. В норвежском популяционном исследовании распространенность ИБС составила 16 на миллион, а заболеваемость — около 1 на миллион в год, в результате чего ИБС составляет примерно 15% АМСЗ [1, 2, 45].

Холодные агглютинины (КА) представляют собой аутоантитела, которые агглютинируют эритроциты с температурным оптимумом 3-4 ° C, но также могут действовать в более теплой среде, в зависимости от тепловой амплитуды КА [5, 46].Если тепловая амплитуда превышает 28–30 ° C, КА будет патогенным. СА с низким сродством также встречается у многих здоровых людей; эти непатогенные КА являются поликлональными, имеют низкую тепловую амплитуду и присутствуют в низких титрах, не выше 256 и обычно ниже 64. Более 90% патогенных КА относятся к классу IgM, и эти макромолекулы IgM могут быть пентамерными или гексамерными [ 45, 47, 48].

В целом, моноклональные КА более патогенны, чем поликлональные КА, а гексамерный IgM более патогенен, чем пентамерный IgM [5, 48, 49].Уже несколько десятилетий известно, что у пациентов с ИБС IgM-антитела с CA-активностью являются моноклональными и у более чем 90% пациентов обнаруживают ограничение κ легкой цепи [50]. Соответственно, пациенты с ИБС должны иметь клональное В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, которое не было полностью выяснено до последних лет. Два крупных ретроспективных исследования последовательных пациентов с первичной ИБС выявили признаки клональной лимфопролиферации костного мозга у большинства пациентов, но в обеих сериях отдельные гематологические и гистологические диагнозы показали поразительную гетерогенность [45, 51].В одной из серий лимфоплазмоцитарная лимфома (LPL) была наиболее частой находкой, в то время как лимфома маргинальной зоны (MZL), неклассифицированная клональная лимфопролиферация и реактивный лимфоцитоз также часто встречались [45]. Объяснение этой воспринимаемой неоднородности, вероятно, было обнаружено в недавнем исследовании, в котором образцы биопсии костного мозга и аспираты от 54 пациентов с ИБС систематически повторно исследовались группой патологов лимфомы с использованием стандартизированной панели морфологических, иммуногистохимических, проточно-цитометрических и молекулярных исследований. методы [44].Результаты исследования костного мозга у этих пациентов соответствовали удивительно однородному заболеванию, названному авторами «первичным CA-ассоциированным лимфопролиферативным заболеванием» и отличному от LPL, MZL и других ранее признанных лимфом. Соматическая мутация MYD88 L265P, типичная для LPL, не могла быть обнаружена в образцах от пациентов с ИБС [44, 52].

3.2. Механизмы разрушения эритроцитов

КА обычно направлены против системы группы крови Ii, при этом большая часть КА при ИБС специфична для углеводного антигена I [53–55].Охлаждение крови во время прохождения через акральные части кровообращения позволяет КА связываться с эритроцитами и вызывать агглютинацию (рис. 3). Являясь сильным активатором комплемента, связанный с антигеном IgM-CA на поверхности клетки связывает C1 и тем самым инициирует классический путь комплемента [8, 56, 57]. C1 эстераза активирует C4 и C2, генерируя C3 конвертазу, что приводит к расщеплению C3 на C3a и C3b. При возвращении в центральные части тела при температуре 37 ° C IgM-CA отделяется от поверхности клетки, позволяя агглютинированным эритроцитам отделяться друг от друга, в то время как C3b остается связанным.Часть эритроцитов, покрытых C3b, секвестрируется макрофагами ретикулоэндотелиальной системы, в основном клетками Купфера в печени. На поверхности выживших эритроцитов C3b расщепляется, оставляя большое количество молекул C3d на поверхности клетки. Эти механизмы объясняют, почему моноспецифический DAT сильно положителен для C3d у пациентов с CA-опосредованным гемолизом и, в большинстве случаев, отрицателен для IgM и IgG [45].

Активация комплемента может продолжаться после стадии образования C3b, что приводит к активации C5, образованию комплекса атаки на мембрану (MAC) и внутрисосудистому гемолизу.Однако из-за поверхностно-связанных регуляторных белков, таких как CD55 и CD59, активации комплемента обычно недостаточно, чтобы вызвать клинически значимую активацию терминального пути комплемента. Таким образом, основным механизмом гемолиза при стабильном заболевании является внесосудистое разрушение эритроцитов, покрытых C3b [10, 31, 57]. Однако очевидно, что C5-опосредованный внутрисосудистый гемолиз действительно возникает при тяжелых обострениях и у некоторых пациентов с глубоким гемолитическим заболеванием, о чем свидетельствует обнаружение гемоглобинурии у 15% пациентов и наблюдение положительного эффекта ингибирования C5, по крайней мере, у отдельных пациентов. [45, 51, 58, 59].

Лихорадочные инфекции, серьезная травма или серьезное хирургическое вмешательство могут привести к обострению гемолитической анемии, по крайней мере, у двух третей пациентов с ИБС [45, 58, 60]. Объяснение этого парадоксального обострения заключается в том, что при устойчивом хроническом заболевании у большинства пациентов наблюдается дефицит комплемента с низким уровнем С3 и часто неопределяемым уровнем С4. Во время острой фазы реакции C3 и C4 пополняются, что приводит к обострению комплемент-индуцированного гемолиза [55, 58].

3.3. Терапия

В учебниках и обзорных статьях часто постулируется, что типичные пациенты с ИБС имеют лишь легкую анемию и не нуждаются в фармакологической терапии. Это верно только для меньшинства; средний уровень гемоглобина у больных составляет 9,0 г / дл, а нижний тертиль — 8,0 г / дл [45]. Более того, по крайней мере у 90% пациентов наблюдаются индуцированные холодом симптомы кровообращения, вызванные агглютинацией эритроцитов, чаще всего в форме акроцианоза и / или феномена Рейно, которые могут варьироваться от незначительных до инвалидизирующих [45].Таким образом, у многих пациентов ИБС не является ленивым заболеванием с точки зрения основных клинических симптомов и качества жизни. В Норвегии, а также в США медикаментозная терапия была предпринята у 70–80% неотобранных пациентов, изученных в двух относительно больших ретроспективных сериях [45, 51]. В отличие от w-AIHA, кортикостероиды и другие неспецифические иммунодепрессанты не имеют большого значения или не имеют никакого значения при ИБС [45, 61].

Относительный успех в терапии ИБС в течение последних 10–12 лет был достигнут за счет нацеливания на клон патогенных В-клеток [62].В проспективных исследованиях было показано, что монотерапия ритуксимабом вызывает ремиссию примерно у половины пациентов, хотя полные ремиссии случаются редко, а средняя продолжительность ответа составляет всего около 1 года [63, 64]. В обоих исследованиях случаев цитокин-связанных реакций на ритуксимаб было немного, и они легко поддались лечению. Исследования не выявили значительных проблем с инфекционными осложнениями из-за индуцированной В-клеточной лимфопении и гипогаммаглобулинемии [45, 63, 64]. Данные по поддерживающей терапии ритуксимабом при фолликулярной лимфоме показывают, что у взрослых даже длительное или многократное введение безопасно в отношении инфекций [65].Однако сообщалось об очень редких случаях прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и реактивации гепатита В у пациентов, получавших ритуксимаб по поводу поликлональных аутоиммунных заболеваний. Любые причинно-следственные связи неясны из-за сопутствующей иммуносупрессивной терапии и иммунной дисрегуляции как части самого аутоиммунного заболевания [66].

В более позднем проспективном исследовании комбинированная терапия ритуксимабом и флударабином вызвала очень высокую частоту ответа (ремиссия у 75% пациентов, включая 20% полных ремиссий), а средняя продолжительность ответа составила более 66 месяцев [67].Однако этот режим оказался значительно более токсичным, чем монотерапия ритуксимабом. Никакие другие схемы иммунохимиотерапии в опубликованных клинических испытаниях не изучались. Согласно сообщениям об отдельных случаях, благоприятный исход наблюдался после схем на основе бортезомиба [68] и комбинированной терапии ритуксимабом и бендамустином [69].

Переливание можно безопасно проводить в CAD при соблюдении особых мер предосторожности, хотя эти меры полностью отличаются от тех, которые требуются в w-AIHA.Такие требования подробно описаны в [5, 70]. Перспективы будущего терапевтического использования ингибиторов комплемента будут рассмотрены ниже.

4. Вторичный синдром холодового агглютинина

Вторичный КАС встречается гораздо реже, чем первичный ИБС. Среди 295 последовательных пациентов с АИГА, ретроспективно описанных Дейси в одноцентровой серии, 7 пациентов (2,4%) были классифицированы как пациенты с САС, вторичным по отношению к злокачественному заболеванию [1]. КАС был описан у пациентов с диагнозом диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома Ходжкина, карциномы, саркомы, метастатическая меланома и хронические миелопролиферативные заболевания [2].Некоторые из этих ассоциаций плохо задокументированы [5], и наиболее убедительная ассоциация со злокачественным заболеванием была описана с неходжкинской лимфомой [71–74]. При CAS, осложняющем агрессивную лимфому, CA являются моноклональными, чаще всего IgM, и обладают анти-I специфичностью. Однако, в отличие от CA, обнаруживаемой при первичной CAD, рестрикция легкой цепи может составлять λ , а также κ [71, 74].

Поликлональные анти-I специфические КА класса IgM продуцируются как часть физиологического иммунного ответа при пневмонии Mycoplasma pneumoniae .Обычно они не вызывают значительного гемолиза. Однако у случайных пациентов выработка КА с высоким титром и высокой тепловой амплитудой приводит к гемолитической анемии, которая носит временный характер, но может быть тяжелой [5, 75, 76]. CAS, осложняющая инфекцию Mycoplasma pneumoniae , как сообщается, составляет около 8% случаев AIHA [1]. Еще более редкая, но менее тяжелая поликлональная анти-i-специфическая СА класса IgM или IgG может приводить к КАС при инфицировании вирусом Эпштейна-Барра [5, 77]. Транзиторная КАС также была описана после цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы, краснухи, аденовирусной инфекции, гриппа A, пневмонии Legionella pneumophila , листериоза и пневмонии, вызванных видами Chlamydia [5].

При САС, вторичном по отношению к инфекции или агрессивной лимфоме, распад эритроцитов зависит от комплемента и опосредуется теми же механизмами, что и при первичной ИБС (рис. 3) [5, 7]. Лечение основного заболевания, если оно актуально и доступно, часто является единственно возможной лекарственной терапией гемолитического осложнения. Кортикостероидная терапия применялась, но не подтверждена доказательствами. У пациентов с тяжелой анемией переливание крови можно безопасно проводить при условии тщательного соблюдения тех же мер предосторожности, что и при первичной ИБС [5].

5. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (PCH) поликлональные холодореактивные IgG-антитела связываются с антигеном поверхностного белка эритроцитов, называемым P, но не агглютинируют эритроциты. Результирующий гемолиз полностью зависит от комплемента, и оптимальная температура для активации комплемента составляет 37 ° C [78, 79]. Такие двухфазные антитела называются гемолизинами Доната-Ландштейнера. В тесте Доната-Ландштейнера один образец крови пациента инкубируют при 4 ° C, а затем при 37 ° C, а другой образец инкубируют при 37 ° C без предварительной инкубации на холоду [78, 79].Если присутствуют двухфазные аутоантитела, гемолиз будет наблюдаться только в образце, предварительно инкубированном при 4 ° C. Чувствительность ограничена, потому что кровь пациента часто обеднена комплементом, и в более чувствительных модификациях теста добавляется комплемент и / или используются предварительно обработанные папаином эритроциты [79].

50–100 лет назад PCH был связан с третичным сифилисом, но сейчас эта форма почти не встречается. В 21 веке PCH встречается почти исключительно у детей и составляет 1–5% АИГА у детей, что делает его редким заболеванием [80].Он проявляется как острое постинфекционное осложнение, в большинстве случаев возникающее после вирусной инфекции [79]. Также зарегистрированы единичные случаи инфекции, вызванной Haemophilus influenzae и, недавно, висцеральным лейшманиозом [80, 81].

Комплекс P-анти-P является очень сильным триггером комплемента, приводящим к полномасштабной активации классического и терминального путей (рис. 4). Следовательно, гемолиз бывает внутрисосудистым и массивным; начало обычно внезапное, а клинические признаки включают лихорадку, бледность, желтуху, тяжелую анемию и макроскопическую гемоглобинурию [79, 81].Несмотря на то, что PCH является преходящим осложнением с хорошим прогнозом, большинству пациентов потребуется переливание крови, которое можно безопасно проводить при тех же мерах предосторожности, что и при применении других холодовых антител AIHA [5]. Помимо терапии любой излечимой основной инфекции, никаких вмешательств, модифицирующих болезнь, не зарегистрировано. Хотя в некоторых случаях после приема кортикостероидов наблюдалось улучшение, эффект остается неподтвержденным и недоказанным [79, 81].

6.Аутоиммунная гемолитическая анемия смешанного типа

АИГА, смешанные с теплыми и холодными антителами, вероятно, очень редко. Диагностическое обследование является сложным, и предполагается, что это состояние гипердиагностировано [82]. Есть два очевидных источника ошибок. Во-первых, пациенты с w-AIHA могут, как и здоровые люди, производить КА с низким титром и низкой температурной амплитудой, не имеющей клинического значения. Во-вторых, до 20% пациентов с ИБС имеют IgG на поверхности эритроцитов в дополнение к C3d [45, 82].

7. Модуляция комплемента в лечении AIHA

7.1. Доступные вещества и экспериментальные исследования

Потенциал фармакологической модуляции комплемента для лечения АМСЗ будет зависеть от (а) типа АМСЗ, степени и уровня вовлеченности комплемента, (б) доступности, безопасности и эффективности комплемента. -модулирующие препараты и (c) специфический уровень ингибирования комплемента этими препаратами. Поиск целевых терапевтических ингибиторов каскада комплемента ведется уже 30–40 лет, и пока мало успешных примеров [9].Однако новые модели in vitro, и in vivo, для тестирования влияния специфического ингибирования комплемента на иммунный гемолиз, все еще разрабатываются [10, 83].

Плазменный или рекомбинантный ингибитор C1-эстеразы (C1-INH) доступен уже несколько десятилетий и успешно используется для лечения наследственного ангионевротического отека (HAE) [84]. Хотя это не опосредованное комплементом расстройство, HAE вызывается отсутствием или дефицитом эндогенного C1-INH, и заместительная терапия хорошо изучена.С другой стороны, при АИГА эндогенная продукция C1-INH является нормальной, что указывает на то, что физиологические концентрации ингибитора не блокируют опосредованный комплементом гемолиз.

Экулизумаб, гуманизированное моноклональное антитело к С5, как было показано, эффективно ингибирует комплемент на уровне С5 и, таким образом, блокирует терминальный путь и предотвращает внутрисосудистый гемолиз под действием МАК. Терапия экулизумабом при ПНГ оказалась очень успешной, хотя комплемент-опосредованный гемолиз полностью не предотвращен [85].Объяснение этому, вероятно, заключается в том, что у пациентов с ПНГ отсутствуют физиологические ингибиторы как на нижнем уровне терминального пути (CD59), так и на верхнем уровне классического пути (CD55). Как следствие, гемолиз от слабого до умеренного, опосредованный фагоцитозом C3b-опсонизированных эритроцитов, будет по-прежнему происходить по тому же пути, что и описанный для CAD, независимо от активации или ингибирования C5 [12].

Некоторые новые препараты, модулирующие комплемент, были изучены с многообещающими результатами в доклинических экспериментах, но еще не в установке in vivo .Компстатин Cp40 представляет собой низкомолекулярный пептидный ингибитор комплемента, который блокирует расщепление C3 и, как было обнаружено, эффективно предотвращает гемолиз эритроцитов у пациентов с ПНГ in vitro [86].

TNT003, мышиное моноклональное антитело против C1s (фиг. 5), как недавно было показано, полностью ингибирует гемолиз in vitro, индуцированный СА [10]. Это антитело нацелено на активность сериновой протеазы C1s. Используя образцы СА от 40 пациентов с ИБС, авторы обнаружили, что TNT003 предотвращает вызванное СА отложение фрагментов C3 на эритроцитах при той же концентрации антител, которая останавливает гемолиз.Кроме того, ингибирование C1s с помощью TNT003 привело к предотвращению in vitro эритрофагоцитоза фагоцитарной клеточной линией. Также подавлялась продукция анафилотоксинов C4a, C3a и C5a, управляемая классическим путем [10].

7.2. Ингибирование комплемента в подтипах АМСЗ: перспективы на будущее

В w-АМСЗ, как описано выше, активация комплемента играет некоторую роль, но не является существенной для патогенеза у большинства пациентов. Следовательно, можно ожидать, что модуляция комплемента будет иметь ограниченное терапевтическое значение для w-AIHA в целом и не имеет значения, если DAT отрицателен для фрагментов C3.Однако согласно недавнему хорошо описанному клиническому случаю, Воутерс и его коллеги наблюдали благоприятный эффект полученного из плазмы крови C1-INH у пациента с C3d-положительным, устойчивым к терапии тяжелым w-AIHA, вторичным по отношению к агрессивной неходжкинской лимфоме. [87]. Хотя требовались очень высокие дозы C1-INH, гемолиз эффективно контролировался, а эффективность переливания эритроцитов резко улучшалась после лечения. Никаких других клинических наблюдений за результатами ингибирования комплемента в w-AIHA не публиковалось.У пациентов с положительным результатом DAT для C3d и очень тяжелым гемолизом могут быть интересны дальнейшие исследования ингибирования комплемента даже на более низком уровне, в основном как попытка временного контроля гемолиза.

Учитывая, что гемолиз при ИБС полностью зависит от комплемента, исследования ингибирования комплемента могут быть актуальными при ИБС. В описании клинического случая Röth с соавторами описан благоприятный эффект терапии экулизумабом [59]. Это наблюдение может показаться несколько неожиданным, поскольку преобладающий гемолитический путь при ИБС не опосредован C5 / MAC.Вероятное объяснение состоит в том, что активация терминального пути комплемента действительно происходит при острых обострениях, в хроническом состоянии у некоторых серьезно пораженных пациентов и, возможно, в качестве второстепенного пути также у менее серьезно пораженных пациентов. Дальнейшие исследования будут интересны.

Теоретически ингибирование комплемента на уровне C1 должно быть очень многообещающим при ИБС, поскольку оно блокирует зависимый от классического пути, C3b-опосредованный внесосудистый гемолиз без ущерба для альтернативных путей и путей комплемента лектина.Опубликованное исследование in vitro TNT003 очень интересно, поэтому следует надеяться, что соответствующее гуманизированное антитело может быть разработано и дополнительно протестировано в доклинических и клинических условиях [10, 11].

Учитывая, что иммунохимиотерапия, направленная на патогенный клон В-клеток, эффективна и требует введения только в течение ограниченного периода времени, действительно ли нам нужны модулирующие комплемент методы лечения ИБС? Во-первых, по крайней мере у 25% пациентов иммунохимиотерапия оказывается безуспешной из-за неэффективности лечения или токсичности [67].Во-вторых, для некоторых конкретных клинических ситуаций, например, острых тяжелых обострений, вызванных инфекциями, травмами или серьезным хирургическим вмешательством, и, возможно, перед кардиохирургическим вмешательством у отдельных пациентов следует разрабатывать быстродействующие методы лечения.

В редких случаях CAS, вторичных по отношению к конкретной инфекции, часто нет необходимости в терапии CAS per se . Тем не менее, это не всегда так. В частности, при CAS после пневмонии Mycoplasma pneumoniae пациенты могут быть сильно анемичными и зависеть от переливания крови в течение нескольких недель, пока не произойдет спонтанное разрешение [5].Клиницисты и пациенты приветствовали бы возможность временного контроля этой ситуации путем ингибирования комплемента по тем же принципам, которые могут развиваться при первичной ИБС. Систематические исследования были бы интересны, но, вероятно, их трудно выполнить из-за редкости заболевания.

В редких случаях постинфекционного PCH у детей, меры по временному контролю гемолиза будут полезны, если такие методы лечения могут быть разработаны. Поскольку задействован терминальный путь комплемента, нам не обязательно нужны новые вещества; Было бы очень интересно изучить эффективность экулизумаба.Однако, вероятно, проспективные испытания никогда не будут проведены, потому что для таких исследований слишком мало пациентов.

Настоящие и будущие возможности подавления терапевтического комплемента при АМСЗ обобщены на Рисунке 6. Важно задать вопрос, будет ли такая терапия опасной. В конце концов, система комплемента является неотъемлемой частью врожденной иммунной системы. Основываясь на исследованиях экулизумаба при ПНГ, у нас уже есть обширная информация о риске тяжелой инфекции после ингибирования C5.При условии, что пациенты могут быть эффективно защищены от менингококков, исследования и клинический опыт показали, что риск инфицирования незначителен [85]. Ингибирование комплемента на уровне C3 может нести гораздо более высокий риск, поскольку эффективное ингибирование C3 полностью блокирует активацию комплемента за пределами этого уровня, независимо от того, инициируется ли он классическим, альтернативным или лектиновым путем [11, 86]. Интересно, однако, что еще более проксимальная блокада на уровне C1, достигаемая TNT003, будет избирательно влиять на классический путь, необходимый для контроля гемолиза при ИБС, в то время как лектин и альтернативные пути останутся нетронутыми.Вероятно, поэтому эти пути все еще будут позволять системе генерировать анафилотоксины C3a и C5a в ответ на микробные стимулы, даже если производство этих анафилотоксинов, индуцированное классическим путем, будет заблокировано [10, 11]. Хотя такая селективность теоретически может снизить риск заражения, для решения этой проблемы потребуются тщательные исследования.

8. Заключение

Механизм разрушения эритроцитов значительно различается среди различных типов АМСЗ, как и степень, уровень и детали участия комплемента.Теоретическая база для терапевтического ингибирования комплемента в отдельных подгруппах пациентов очень сильна при ИБС, КАС и ЛКГ, но более ограничена при w-АИГА. Модуляция комплемента не является общепризнанным или научно обоснованным методом терапии при любом типе АИГА, но в настоящее время проводится ряд экспериментальных и доклинических исследований, и было опубликовано несколько клинических наблюдений. Важно внимательно отнестись к вопросам безопасности.