Гемостатическое средство что такое: Гемостатические средства и расходные материалы купить в Москве

Механизм действия гемостатических лекарственных препаратов

Авторы:
А.А. Мельник

Продолжение. Начало в № 20. 

Коагулянты

А. Коагулянты прямого действия

Фибриноген

Его применяют при гипо- и афибриногенемии, кровотечениях, возникших во время оперативных вмешательств, массивных кровотечениях в акушерстве и гинекологии. При воздействии тромбина на фибриноген происходит образование фибрина (конечного продукта процесса свертывания крови).

Механизм действия. Фибриноген (фактор I) состоит из трех пар неидентичных полипептидных цепей: Аα, Вβ и γ. Они соединены дисульфидными связями и образуют 3 домена, переплетенные между собой (рис. 3).

Тромбин (сериновая протеаза) отщепляет от фибриногена А- и В-пептиды, в результате чего образуется фибрин-мономер. Фибрин-мономер имеет участки, комплементарные другим молекулам фибрина, – центры связывания, между которыми образуются нековалентные связи. Это приводит к полимеризации молекул фибрина и формированию нерастворимого геля фибрина. Он непрочен из-за слабых нековалентных связей. Стабилизацию геля фибрина осуществляет фермент трансглутамидаза (фактор XIIIa).

Тромбин

Раствор тромбина применяется только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов, из костной полости, десен, особенно при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемии. При кровотечениях из крупных сосудов тромбин не применяется.

Механизм действия. Тромбин (фактор IIа) образуется в организме из протромбина (фактор II) при ферментативной активации тромбопластином (фактор III, протромбиназа). Лекарственный препарат тромбин, связываясь с фибриногеном, переводит его в нерастворимый фибрин.

Тромбин – гетеродимер, состоящий из А-цепи (36 аминокислот) и В-цепи (259 аминокислот), соединенных дисульфидной связью. Этот белок имеет важные структурные особенности: активная область расщепления (60- и γ-петли), центр, связывающий натрий, экзосайт I и экзосайт II. Экзосайт I расположен на В-цепи и участвует в связывании фибриногена [15].

Концентрат протромбинового комплекса

Концентрат протромбинового комплекса (КПК) используется для быстрой инактивации антагонистов витамина К. В практике используются 3 различных типа КПК: 4-факторный (4F), 3-факторный (3F) и активированный КПК. Функциональными прокоагулянтными компонентами в 4F-КПК являются витамин К-зависимые коагуляционные факторы II, VII, IX и X.

3F-КПК, в отличие от 4F-КПК, не содержит фактор VII.

Активированный КПК содержит протромбин (фактор II), факторы IX и Х (как 3F-КПК, 4F-КПК), но дополнительно в его состав входит фактор VII в активированной форме (VIIa).

Витамин К-зависимые факторы прокоагуляции (VII, IX, X, протромбин) и витамин К-зависимые антикоагулянтные белки (C и S) изображены как полосы, которые иллюстрируют их различные домены и глобулярные структуры, основанные на современных знаниях их трехмерной конфигурации [16,17] (рис. 4).

4F-КПК применяется при острых кровотечениях и в терапии у пациентов с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания [18]. 3F-КПК одобрен для применения во многих странах для лечения гемофилии В. Клинические исследования показывают, что 3F-КПК может также применяться у пациентов с приобретенной недостаточностью факторов протромбинового комплекса, вызванного приемом антагонистов витамина К, хотя и с менее благоприятным результатом, чем 4F-КПК [19-22]. Эффективность активированного КПК была продемонстрирована в нескольких клинических исследованиях [23].

В данном контексте следует отметить концентрат рекомбинантного активированного фактора VII (VIIa). Первоначально он был разработан для лечения кровотечения у пациентов с гемофилией, у которых продуцировались антитела к фактору VIII. В дальнейшем препарат использовали для предотвращения кровотечений, связанных с кардиоваскулярными хирургическими вмешательствами, травмами и внутричерепными кровоизлияниями [24]. В некоторых исследованиях подтвержден положительный эффект концентрата фактора VIIа при лечении витамин К-зависимых кровотечений [25-28]. В одной из недавних публикаций представлены данные об успешном использовании рекомбинантного фактора VIIa и 3F-КПК в лечении внутричерепного кровоизлияния [29]. Оно заключается в доставке необходимого количества уже активированного фактора VIIa к месту повреждения сосуда.

КПК представляют собой смесь частично очищенных витамин К-зависимых коагуляционных факторов. Их получают из плазмы крови человека и затем лиофилизируют. Содержание КПК, указанное на упаковке лекарственных препаратов 3F-КПК и 4F-КПК, определяется содержанием фактора IX в международных единицах активности (IU) на 1 мг белка согласно рекомендациям Европейской фармакопеи.

Активность активированного КПК выражается в произвольных единицах. Прием некоторых КПК, доступных до середины 90-х годов прошлого века, был ассоциирован с повышенным риском тромбоза [30]. Данные, опубликованные C. Grundman и соавт. [31], подтверждают, что перегрузка протромбином вызывает дисбаланс факторов свертывания и является основным тромбогенным триггером при терапии КПК. В соотвествии с этим баланс уровней коагуляционных факторов может оказывать существенное влияние на безопасность терапии КПК [32]. Относительное количество всех прокоагулянтных витамин К-зависимых факторов свертывания в КПК и плазме практически идентично. Это относится и к протеину С. Однако для белка S их уровни значительно ниже, чем в плазме. Протромбин является наиболее распространенным К-зависимым коагуляционным фактором, в то время как фактор VII присутствует только в следовых количествах как в плазме, так и в 4F-КПК.

Согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов (ESA, 2013) для быстрого ингибирования эффекта пероральных антикоагулянтов перед операцией предлагается использовать КПК (уровень доказательства А) (табл.).

Было показано, что 3F- и 4F-КПК более эффективно, чем рекомбинантный фактор VIIa и свежезамороженная плазма, воздействуют на образование тромбина и уменьшение кровопотери при хирургических вмешательствах и травме независимо от того, применялся ли перед этим варфарин [33, 34].

Б. Коагулянты непрямого действия

Викасол. Фитоменадион

Их применяют при геморрагическом синдроме, связанном с гипопротромбинемией, кровотечениях после ранений, травм и хирургических вмешательств, в составе комплексной терапии дисфункциональных маточных кровотечений, меноррагий.

Механизм действия. Эти лекарственные препараты представляют собой синтетические аналоги витамина К, а их фармакологическое действие обусловлено характерными для него свойствами.

Витамин К присутствует в организме в виде гидрохинона, эпоксида и хинона, постоянно преобразующихся друг в друга. Метаболическая роль витамина К заключается в том, что он является кофактором γ-глутамилкарбоксилазы. Этот фермент осуществляет посттрансляционную модификацию белка, катализируя карбоксилирование глутаминовых остатков (Glu) в белках в γ-карбоксиглутаминовые (Gla) в присутствии О₂ и НСО₃/СО₂. Активным кофактором для γ-глутамилкарбоксилазы является восстановленная форма витамина К – гидрохинон. В процессе карбоксилирования витамин К-зависимых белков гидрохинон преобразуется в эпоксид [35,36] (рис. 5).

При карбоксилировании остатка глутаминовой кислоты в различных белках последние приобретают способность связывать ионы кальция. Так происходит активирование протромбина, факторов свертывания VII, IX и X.

Протамина сульфат

Протамина сульфат применяют для нейтрализации действия избыточного экзогенного гепарина, кровотечениях вследствие передозировки гепарина, перед операцией у больных, принимающих гепарин с лечебной целью, после операций на сердце и кровеносных сосудах с экстракорпоральным кровообращением.

Механизм действия. Протамина сульфат – специфический антагонист гепарина (1 мг протамина сульфата нейтрализует 80-120 ЕД гепарина в крови). Протамина сульфат (основание), связываясь с гепарином (кислотой), образует стабильное соединение и вызывает разрушение комплекса гепарина с антитромбином III, что приводит к снижению антикоагулянтной активности гепарина. Эффект протамина сульфата наблюдается уже через несколько минут после введения. Комплексообразование обусловлено обилием катионных групп (за счет аргинина), которые связываются с анионными центрами гепарина.

Гемостатические средства на основе желатина, коллагена, целлюлозы

Желатиновая губка

Первый желатиновый гемостатик был использован в 1945 г. С 1999 г. используются гемостатики в виде пасты из матричных желатиновых компонентов, полученных из говяжьего или свиного сырья с добавлением CaCl₂ и человеческого или животного тромбина. Локальный гемостатический эффект основан на активации тромбоцитов, попадающих в поры губки, формировании на ее поверхности тромбоцитарного агрегата и образовании фибринового сгустка. Данные средства применяют при капиллярных, паренхиматозных и венозных кровотечениях в стоматологии, малой проктологии, абдоминальной хирургии, отоларингологии и гинекологии. Желатиновые гемостатики подтвердили свою эффективность при сложных кровотечениях, возникающих при резекциях почек, селезенки, печени [38]. Они обеспечивают немедленный и продолжительный гемостаз без необходимости лигирования [39], существенно усиливают гемостаз в паренхиме и уменьшают вероятность возникновения послеоперационных геморрагических осложнений.

Коллагеновая губка

В 1970 г. М. Hait [40] впервые применила коллаген в качестве гемостатического агента. Коллаген является структурным белком. При кровотечении он быстро вступает во взаимодействие с тромбоцитами в субэндотелии, что приводит к активации их адгезивно-агрегационных свойств [41]. Данный механизм используется при применении коллагена в качестве местного гемостатика. Кроме того, при использовании коллагеновой губки гемостаз происходит еще и за счет гигроскопического эффекта. Коллагеновые губки применяют с целью достижения гемостаза при кровотечении из паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной и щитовидной желез, почек, легких). Могут рекомендаваться как профилактическая мера в случае образования лимфатических, желчных и жидкостных фистул.

Окисленная целлюлоза

Впервые окисленная целлюлоза в качестве гемостатического агента была использована в 1942 г. V. Frantz [42]. Ее активное применение в клинической практике началось с 60-х гг. прошлого столетия [43]. Материал из окисленной регенерированной целлюлозы при контакте с кровью создает кислую среду (рН=2,5-3,0), усиливающую гемостаз благодаря впитывающей способности оксицеллюлозы. В кислой среде собственные тромбоциты и разрушившиеся эритроциты, выделившие кислый гематин, служат каркасом для образования тромбоцитарного сгустка.

Ингибиторы фибринолиза

Ингибиторы протеиназ плазмы

Апротинин

Апротинин – природный ингибитор протеолитических ферментов, получаемый из легких крупного рогатого скота, тучные клетки которых содержат повышенное его количество. Активность белка измеряется в антитрипсиновых (АтЕ) или калликреиновых ингибирующих единицах (КИЕ, 1 АтЕ соответствует 1,33 КИЕ). Апротинин обратимо взаимодействует с разнообразными протеазами плазмы крови и тканей, формируя стехиометрические комплексы.

Апротинин был открыт в 1930 г. исследовательской группой Мюнхенского университета, выделившей ингибитор калликреина из бычьей ткани и поджелудочной железы коровы. В 1936 г. Куниц и Нортрап выделили ингибитор трипсина из бычьей поджелудочной железы. В 1959 г. ингибитор бычьего трипсина начал применяться в Германии в терапии больных панкреатитом. В конце 1960-х гг. было установлено, что ингибитор калликреина и ингибитор трипсина (апротинин) – идентичны. Учитывая тот факт, что калликреин является воспалительным медиатором, были разработаны протоколы для оценки способности апротинина уменьшать воспаление легких, спровоцированного сердечно-легочным шунтированием.

Результаты исследования, опубликованного в 1987 г., продемонстрировали очевидное снижение риска геморрагий у пациентов, перенесших повторную операцию на открытом сердце, которым был назначен апротинин в высокой дозировке [44].

Дальнейшее изучение показало, что апротинин ингибирует плазмин и поддерживает гомеостаз гликопротеинов тромбоцитов. Апротинин назначался прежде всего пациентам с наиболее высоким риском периоперационного кровотечения вследствие повторного шунта коронарной артерии, больным, по разным причинам не прошедшим процедуру переливания крови, и адептам религиозной организации «Свидетели Иеговы».

Механизм действия. Апротинин – полипептид, состоящий из 58 аминокислот и имеющий молекулярную массу 6512 дальтон.

Апротинин ингибирует сериновые протеиназы человека в широком диапазоне концентраций (рис. 6).

Апротинин связывается с трипсином, плазмином и калликреином легче и в гораздо более низких концентрациях, чем с урокиназой или тромбином. Константа ингибирования (Ki) приблизительно в 500 млн раз выше для тромбина [45]. При этом апротинин снижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и оказывает гемостатическое действие при коагулопатиях.

Ингибиторы плазмина

ε-Аминокапроновая кислота

Аминокапроновую кислоту применяют для остановки и профилактики кровотечений, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови, гипо- и афибриногенемиями. Ее назначают при оперативных вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, мозг, матка, предстательная, щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники), после операций на сердце и сосудах, при экстракорпоральном кровообращении, ожоговой болезни, преждевременной отслойке плаценты, осложненном аборте, маточных кровотечениях, операциях в области уха, горла, носа, носовых кровотечениях, заболеваниях внутренних органов с геморрагическим синдромом (желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мочевого пузыря и др.). Аминокапроновую кислоту применяют также для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови.

Механизм действия. ε-Аминокапроновая кислота – синтетическое производное лизина. С 60-х гг. XX века исследователи сфокусировали свое внимание на ее терапевтических свойствах как кровоостанавливающего средства [46, 47]. ε-Аминокапроновая кислота – один из антифибринолитических агентов, она ингибирует протеолитическую активность плазмина и превращение плазминогена в плазмин [48] (рис. 7).

Кроме того, ε-аминокапроновая кислота:

• тормозит активирующее действие стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз;
• нейтрализует эффекты калликреина, трипсина и гиалуронидазы;
• уменьшает проницаемость капилляров;
• стимулирует образование тромбоцитов;
• сенсибилизирует тромбоцитарные рецепторы к тромбину, тромбоксану А₂ и другим эндогенным агрегантам.

Транексамовая кислота

Транексамовая кислота – гемостатический препарат, ингибитор фибринолиза. Специфически подавляет активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим эффектом при кровотечениях, вызванных повышенной активностью фибринолиза.

Показания к применению транексамовой кислоты – профилактика и лечение кровотечений вследствие повышения общего (злокачественные новообразования поджелудочной или предстательной железы, операции на органах грудной клетки, послеродовые кровотечения, ручное отделение плаценты, лейкоз, заболевания печени) и местного (маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровотечения после простатэктомии) фибринолиза.

Механизм действия. Транексамовая кислота – синтетическое производное лизина. Ее антифибринолитическое действие заключается в обратимом блокировании участков связывания лизина на молекуле плазминогена, что приводит к предотвращению деградации фибрина. Транексамовая кислота блокирует тканевой активатор плазминогена (t-PA) и его превращение в фибринолизин (плазмин), а также препятствует соединению плазмина и t-PA с фибрином. Вследствие этого происходит подавление деградации фибрина плазмином (рис. 8).

Помимо антифибринолитического действия транексамовая кислота нормализует функцию тромбоцитов и проницаемость капилляров.

В результате кровотечения нарушаются метаболические процессы, работа сердца и функционирование жизненно важных органов (мозг, печень, почки), а состояние пострадавшего стремительно ухудшается. В этой связи использование доступных средств для остановки кровотечения и информация о появлении новых перспективных гемостатиков позволят врачам различных специальностей эффективно бороться с таким жизнеугрожающим состоянием, как кровопотеря.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

08.09.2021

Ендокринологія

Цукровий діабет та артеріальна гіпертензія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД) 2 типу є одними з провідних чинників серцево-судинного ризику. За останні 30 років поширеність АГ зменшилася до 1/4 населення світу, але захворюваність на ЦД зросла з 4,7 до 8,5%, і прогноз на майбутнє свідчить про подальший драматичний приріст….

08.09.2021

Ендокринологія

Фізіологічна роль та перспективи клінічного застосування R-енантіомера α-ліпоєвої кислоти

Альфа-ліпоєва кислота (АЛК) вперше була виділена в 1951 році як кофермент у циклі Кребса [1]. Це сполучення належить до ліпоамідів, функціонує як кофактор у мультиферментних комплексах, котрі каталізують окислювальне декарбоксилювання α-кислот, як-от піровиноградна й α-кетоглутарова кислоти [2, 3], і є потужним природним антиоксидантом. Згодом було встановлено, що синтетична АЛК існує в R‑ та S-енантіометричних структурних формах у співвідношенні 50:50, при цьому лише R-форма є важливим ендогенним кофактором у біологічних системах [4, 5]….

08.09.2021

Ендокринологія

Селенодефіцит і патологія щитоподібної залози: зв’язок, яким не можна нехтувати

Селен – есенціальний мікроелемент, що має надзвичайно важливу роль у забезпеченні фізіологічних процесів людського організму; він необхідний для синтезу низки функціональних білків (селенопротеїнів), через які реалізує антиоксидантні, протизапальні, протипухлинні й інші властивості. Селен був уперше описаний у 1817 р.; свою красиву назву отримав на честь місяця (із грецької – Σελήνη), за однією з версій, завдяки своєму сірому кольору з металевим блиском. Щитоподібна залоза (ЩЗ) – орган з найбільшою концентрацією селену на 1 г тканини, що опосередковано відображає значення цього мікроелемента для нормальної роботи ЩЗ. У цьому огляді підсумовано сучасні знання щодо ролі селену у функціонуванні ЩЗ і ефективності прийому його добавок у лікуванні захворювань ЩЗ….

08.09.2021

Ендокринологія

Субклінічний гіпотиреоз і предіабет

Під час чергової сесії науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», що відбулася 9-12 червня, учасники заходу мали змогу спостерігати за діалогом експертів, присвяченим питанню сполучення і взаємовпливу субклінічного гіпотиреозу та предіабету. В обговоренні взяли участь завідувачка кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Скрипник і завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Пасєчко….

Гемостатические желатиновые губки | «МегаМед Корпорэйшн»

Рассасывающиеся впитывающие гемостатические (кровоостанавливающие) губки Cutanplast на основе желатина 99,3% и Лаурилсульфат Na 0,7%.

Гемостатический материал Emosist производства Mascia Brunelli (Италия) изготовлен на основе окисленной регенерированной целлюлозы. Используется для остановки капиллярных, венозных и слабых артериальных кровотечений.

Компания «МегаМед Корпорэйшн» предлагает широкий выбор гемостатических средств для остановки кровотечений, одним из эффективных методов являются губки. Гемостатическое средство представлено в виде сухой пористой массы, имеет слабовыраженный уксусный запах и белесоватый цвет. Данный материал устойчив к высоким температурам (до 75 градусов), не растворяется в органических растворах и воде.

Фармакологическое действие

Кровоостанавливающие губки оказывают воздействие на процесс регенерации тканей и на свертываемость крови. При контакте гемостатического средства с раневой поверхностью органа происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, что приводит к остановке кровотечения.

При этом, желатин в составе губки самопроизвольно рассасывается за 1,5-2 месяца, что позволяет оставлять средство на месте без извлечения.

Применение

Применяются гемостатические средства местно с целью тампонирования раны когда необходимо:

• Остановить паренхиматозное и капиллярное кровотечение;
• Закрыть ложе желчного пузыря после операции;
• Остановить кровотечение в костно-мозговых каналах;
• При тампонаде синусов твердой оболочки мозга;
• Для укрепления шва кишечного анастомоза;
• Для укрепления шва сосудистого анастомоза;
• Избавиться от альвеолярного кровотечения в полости удаления зуба.

Перед началом использования упаковку следует вскрывать стерильными ножницами и в перчатках. Затем, извлечь желатиновую пластику и приложить ее к месту кровотечения, слегка прижимая на 1-2 минуты. Ее также можно использовать предварительно пропитав в физрастворе или антибиотике.

Преимущества гемостатических губок

Активация тромбоцитов еще на этапе агрегации сосудов за счет пористой структуры;

Высокий уровень впитываемости;

Эффективное кровоостанавливающее действие как в сухом, так и во влажном виде;

Простота и безопасность в использовании, не требуют удаления;

Отсутствие кожного раздражения и боли у пациента;

Можно придать губке любую желаемую форму при помощи стерильных ножниц.

Основные противопоказания и побочные эффекты

Гемостатические губки не следует использовать для остановки артериального кровотечения, при повреждении крупных сосудов, а также при индивидуальной непереносимости компонентов и лекарств нитрофуранового ряда, гнойных ранах и пиодермии.

Побочные эффекты могут возникнуть при неправильном или нецелесообразном использовании, особенно в загрязненных альвеолярных пространствах. За редким исключением возможно возникновение аллергии, в этом случае требуется прекратить применение препарата.

Гемостатическое средство для местного применения

Фармако-терапевтическая группа ГосРеестра МинЗдрава РФ

Препараты группы

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

ГЕПОГЛОС – гемостатическое средство для безотлагательной медицинской помощи

Фармацевтическая компания «ЛЮМИ» представила на рынке свою инновационную разработку – гемостатическое (кровеостонавливающее) средство ГЕПОГЛОС на основе модифицированного хитозана.

Если быть более точным, ГЕПОГЛОС – не один препарат, а линейка кровеостанавливающих средств: одно- и многослойные бинты, порошок, салфетки и пластыри.

Основное отличие нового продукта от существующих аналогов, как отечественных, так и импортных, на чем делают акцент разработчики – это способность относительно быстрой остановки массивных артериальных кровотечений. Именно это качество делает его незаменимым в условиях, когда наложение жгута затруднено или невозможно, а профессиональная медицинская помощь недоступна.

На сегодняшний день гемостатиков, как отечественных, так и импортных, на рынке предостаточно. В первую очередь, это импортные Celox, WoundStat, ChitoGauze XRPro, отечественный ГЕМОСТОП… Все они так или иначе прошли апробацию временем и ситуациями, получили каждый свою порцию положительных и отрицательных отзывов, и, тем не менее, продолжают занимать отвоеванную нишу на фармацевтическом рынке в силу сравнительной эффективности.

Принцип действия

Действие наиболее «продвинутых» импортных средств основано на хитозане – биополимере, получаемом активацией природного хитина. Гемостатические свойства хитозана известны давно. Принцип действия препаратов на его основе заключён в способности хитозана, если говорить образно, «притягивать» эритроциты. Именно сгустки, образовавшиеся из «облепивших» хитозане эритроцитов и других клеток, вызывают быстрое преобразование крови в гель, который замедляет кровотечение, давая возможность вступить в действие естественным механизмам остановки кровотечения.

Существующие сегодня средства, изготовленные на основе хитозана, широко применяются в чрезвычайных экстремальных ситуациях, когда возникает необходимость безотлагательной медицинской помощи. В обстановке, когда счет идет на минуты и секунды, эффективность и удобство подобных средств трудно переоценить, особенно, если учесть тот факт, что они просты в применении даже для людей, не имеющих какой-то специальной медицинской подготовки. Нельзя не отметить и отсутствие каких-либо неблагоприятных побочных эффектов (например, нагревания, аллергических реакций, разбухания в ране и т.п.) при применении подобных гемостатиков. Кроме того, хитозан, представляющий собой полисахарид, легко разлагается и выводится организмом. Все это делает гемостатические средства на основе хитозана весьма эффективными и привлекательными для производства.

Модифицированный хитозан только у российских разарботчиков

Однако, все не так однозначно. Специалисты, признавая гемостатическую активность хитозана, отмечают, что у немодифицированного хитозана она не высока. Выход, по мнению ученых, в дальнейшей его модификации, что должно резко увеличить гемостатическую активность. Однако, несмотря на рекомендации специалистов, до последнего времени производители использовали хитозан только в чистом или окисленном виде.

И в этом смысле ГЕПОГЛОС — несомненно шаг вперед. Средство изготавливается на основе модифицированного хитозана и, несомненно, заслуживает самого пристального внимания. Разработчики, ссылаясь на многочисленные эксперименты, уверяют: ГЕПОГЛОС обладает более высокой по сравнению с мировыми аналогами, гемостатической активностью, а значит и надёжностью остановки кровотечений.

Простота применения

Еще один неоспоримый аргумент в пользу ГЕПОГЛОСА — как и всех средств, действующих на основе хитозана, — простота в применении: наложил, выдержал 3 минуты, прибинтовал. А это немаловажно, когда речь идет об оперативной помощи, которую оказывают не обученные специально люди.

По истечении 20 минут, утверждают разработчики, пациента можно уже транспортировать. А саму повязку можно оставить в ране на 24 часа, и совершенно нет необходимости её «ослаблять» через 15 минут или удалять через 2 часа, как требуется при применении, например, жгутов.

Тем не менее, для успешной остановки кровотечения необходимо выполнение трёх условий:

1. В непосредственной близости от точки кровотечения должно оказаться достаточное для реакции количество активного вещества.
2. Необходимо исключить обтекание крови «вокруг» материала, так как в этом случае кровь не реагирует с активным веществом и размывает образующийся сгусток. Такое «обтекание» также возможно и непосредственно через материал в том случае, если его ёмкости недостаточно, чтобы впитать всю кровь, находящуюся в момент применения в ране.
3. Необходимо удерживать материал у точки истечения крови достаточное время для реакции, замедления кровотечения и, наконец, остановки.

Словом, достоинств у нового средства много. Но я, тем не менее, не буду торопиться с определениями типа «прорыв», а порекомендовал бы авторам разработки отдать свои изделия на испытания в любое подразделение «скорой помощи». Именно там, так сказать, «в поле» и станет ясно, насколько ГЕПОГЛОС революционен и заслуживает ли он доверия как самое эффективное на сегодня средство экстренной остановки крови.

Инструкция использования бинта кровоостанавливающего «ГЕПОГЛОС» (gepoglos)

Источник: getsiz.ru

Гемостатическое средство растительного происхождения — список препаратов фармако-терапевтической группы (ФТГ) в справочнике лекарственных средств Видаль

B02 гемостатические средства / КонсультантПлюс

Средство гемостатическое «Элларга» порошок 8 г.

Гемостатическое средство «ЭЛЛАРГА» — инновационная разработка молодых российских ученых. Средство способно справиться даже с сильным, потенциально смертельным кровотеченим. Удобно в применении, безопасно и чрезвычайно эффективно.

Кровоостанавливающее средство — необходимая вам вещь. Раны и ссадины во время подвижных игр, походов, занятий спортом, падения с велосипедов и мопедов — от них никуда не деться, каким бы осторожным вы ни были. А еще есть банальная и страшная штука — ДТП.

«ЭЛЛАРГА» на 75% процентов состоит из хитозана — вещества, которое содержится в панцире ракообразных, например креветок.

При контакте с кровью хитозан превращается в гель и не дает ей вытекать дальше.

Этот природный полимер уже давно используется в медицине — он гипоаллергенный и обладает природными антибактериальными свойствами.

А еще он биоразлагаемый — из волокон хитозана делают саморассасывающиеся медицинские изделия.

ЭЛЛАРГА порошок

Действующее средство в чистом виде.

Компактен и экономичен в использовании.

С Элларга порошком вам не страшны ссадины и рваные раны.

Вес: 3, 8 или 15 г.

Как пользоваться

• «ЭЛЛАРГА» очень легко пользоваться — поместите его в рану, наложите повязку и надавите на поврежденный участок, дальше средство все сделает само.
• Действует «ЭЛЛАРГА» независимо от физиологических механизмов свертывания крови — средство остановит даже охлажденную кровь (при гипотермии) и кровь, в которой присутствуют такие антикоагулянты, как варфарин.

Производитель оставляет за собой право вносить изменения в конструкцию, материалы и комплектацию изделия без предварительного уведомления потребителя. Цвет изделия на фотографии может отличаться от реального цвета товара, что связано с искажением цветопередачи монитора, настройками фотоаппаратуры и прочими факторами.

местных кровоостанавливающих средств во время акушерской и гинекологической хирургии

Номер 812

Комитет ACOG по гинекологической практике

Это заключение комитета было разработано Комитетом гинекологов Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членом комитета Кэтрин П. Пеннингтон, доктором медицины, и координатором Дженой Дуниван.

РЕЗЮМЕ: Существует три широких категории кровоостанавливающих средств: 1) едкие, 2) физические и 3) биологические.Из-за недостатка данных об использовании местных кровоостанавливающих средств в гинекологической и акушерской хирургии показания к применению экстраполированы на основании данных об использовании этих средств в других типах операций и основаны на мнении экспертов. Местные кровоостанавливающие средства могут быть полезным дополнением к лечению интраоперационного кровотечения в определенных обстоятельствах. Местные гемостатические агенты чаще всего используются в ситуациях, когда использование электрокоагуляции или швов для гемостатического контроля хирургического кровотечения не является идеальным или безопасным, включая кровотечение в областях с близлежащими уязвимыми структурами или при наличии диффузного кровотечения с поверхностей брюшины или поверхностей разрезов твердые органы.При лечении интраоперационного кровотечения ничто не заменит тщательную хирургическую технику. По возможности хирург должен попытаться остановить интраоперационное кровотечение с помощью швов, зажимов или электрохирургии перед использованием гемостатических средств. Для хирургов важно понимать правильное использование, противопоказания и стоимость этих агентов, чтобы принять наиболее обоснованное решение относительно ухода за пациентом.

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы относительно использования местных кровоостанавливающих средств:

• Данные об использовании местных кровоостанавливающих средств в гинекологической и акушерской хирургии ограничены и, следовательно, , рекомендации в значительной степени основаны на выводах, экстраполированных из исследований использования этих агентов в негинекологических и неакушерских операциях.

• При лечении интраоперационного кровотечения нет замены тщательной хирургической технике. По возможности хирург должен попытаться остановить интраоперационное кровотечение с помощью швов, зажимов или электрохирургии перед использованием гемостатических средств.

• Местные кровоостанавливающие средства чаще всего используются в ситуациях, когда использование электрокоагулятора или швов для гемостатического контроля хирургического кровотечения не является идеальным или безопасным, включая кровотечение в областях с близлежащими уязвимыми структурами (например, мочеточниками или нервами) или в наличие диффузного кровотечения с поверхностей брюшины или поверхностей разрезов твердых органов.

• Местные кровоостанавливающие средства не следует использовать для рутинной профилактики послеоперационного кровотечения, поскольку эти средства могут увеличить риск инфекции, образования спаек и других осложнений.

• Местные гемостатические агенты имеют разные механизмы действия, разные профили потенциальных побочных эффектов и разную стоимость. Понимание этих различий необходимо для принятия наиболее подходящих и рентабельных решений относительно их использования.

• Физические агенты более эффективны у пациентов без нарушений свертывания крови и при менее тяжелых кровотечениях. При более активном кровотечении или при наличии коагулопатии можно рассмотреть возможность применения биологически активных агентов, таких как тромбин и фибриновые герметики для местного применения.

Введение

При лечении интраоперационного кровотечения нет замены тщательной хирургической технике. По возможности хирург должен попытаться остановить интраоперационное кровотечение с помощью швов, зажимов или электрохирургии перед использованием гемостатических средств.Однако местные гемостатические агенты могут быть полезным дополнением для помощи в лечении интраоперационного кровотечения в определенных обстоятельствах. Местные гемостатические агенты чаще всего используются в ситуациях, когда использование электрокоагуляции или швов для гемостатического контроля хирургического кровотечения не является идеальным или безопасным, включая кровотечение в областях с близлежащими уязвимыми структурами (например, мочеточники или нервы) или при наличии диффузного кровотечения. с поверхностей брюшины или поверхностей среза твердых органов. Их нельзя использовать в профилактических целях.Данные об использовании местных кровоостанавливающих средств в гинекологической и акушерской хирургии ограничены, поэтому рекомендации в значительной степени основаны на выводах, экстраполированных из исследований использования этих средств в негинекологических и неакушерских операциях.

Использование транексамовой кислоты для внутривенного введения выходит за рамки данной статьи; Рекомендации по применению транексамовой кислоты для внутривенного введения для профилактики и лечения акушерских кровотечений, связанных с вагинальными родами и кесаревым сечением, см. в Практическом бюллетене No.183, Послеродовое кровотечение 1. Это заключение Комитета не распространяется на лиц с известными нарушениями свертываемости крови. Рекомендации для этих групп населения см. В Заключении Комитета № 785, «Скрининг и лечение нарушений свертываемости крови у подростков с тяжелым менструальным кровотечением», № и Заключении Комитета № 580, Болезнь фон Виллебранда у женщин 2 3.

Общий обзор каскада свертывания крови

Понимание каскада свертывания крови необходимо для понимания роли местных гемостатических агентов.Вкратце, внутренний путь и внешний путь включают множество факторов, которые в конечном итоге объединяются, чтобы активировать фактор X в общем пути. Активированный фактор X (фактор Ха) необходим для превращения протромбина в тромбин. Затем тромбин может превращать фибриноген в фибрин. Фибрин становится поперечно-сшитым и служит каркасом для тромбоцитов, что в конечном итоге приводит к стабильному фибриновому сгустку. и 3) биологический.См. Таблицу 1 для получения подробной информации о физических и биологических местных гемостатических средствах. Названия торговых марок, упомянутые в документе, используются исключительно в целях идентификации продукта и не подразумевают одобрения.

Едкие агенты

Местные едкие агенты включают хлорид алюминия, 20% субсульфат железа (раствор Монселя), нитрат серебра и пасту из хлорида цинка. Они коагулируют белки, приводя к некрозу тканей и образованию струпов, усиливая образование тромбов и гемостаз 4. Хотя они используются в шейке матки и влагалище, они не предназначены для внутрибрюшного применения 5.

Физические агенты

Физические агенты используют субстрат, такой как целлюлоза, желатин, крахмал или коллаген, для образования матрицы в месте кровотечения, которая активирует каскад внешней коагуляции и служит каркасом для образования сгустка. Таким образом, физические агенты не подходят пациентам с тяжелой коагулопатией, потому что агентам для функционирования 6 требуется неповрежденный каскад коагуляции. Физические агенты доступны в различных формах, включая порошок, губки, тканую сетку или пену.

Желатиновая матрица (например, Gelfilm, GelFoam, Surgifoam) доступна в форме порошка или губки, получена из свиного происхождения и абсорбируется в течение 4–6 недель. Он впитывает окружающую кровь и жидкость, существенно увеличивая свой размер и вес; это может быть полезно для механического гемостаза в дополнение к концентрации тромбоцитов и белков крови в месте кровотечения. Стерильная прессованная желатиновая губка (GelFoam), в частности, может увеличиваться в размерах до двух раз; следует соблюдать осторожность из-за сопутствующих осложнений, таких как компрессионный некроз, при использовании в ограниченном пространстве вблизи хрупких структур (например, нервов) или внутри костных полостей 7 8 9.Продукты с желатиновой матрицей имеют нейтральный pH и поэтому могут использоваться с местным тромбином или другими местными гемостатическими средствами с нейтральным pH 7.

Окисленная регенерированная целлюлоза (например, Surgicel) является растительной и доступна в виде порошка или рыхлой сетки, которая может быть обрезан по мере необходимости, а также помещен через лапароскопические порты 10. Обычно он абсорбируется в течение 1-2 недель, хотя в опубликованном отчете документально подтверждено наличие стойкого материала в течение 15 месяцев после операции 11. Окисленная регенерированная целлюлоза имеет низкий pH, который помогает формировать искусственный сгусток и усиливает поверхностное взаимодействие между тромбоцитами, коллагеном, факторами свертывания и сужением сосудов мелких сосудов 10 12 13.Кроме того, его кислая природа обеспечивает теоретические антибактериальные свойства 7 10 14. В частности, низкий pH может инактивировать местный тромбин; таким образом, окисленную регенерированную целлюлозу и местный тромбин не следует использовать вместе.

Микропористые полисахаридные гемосферы (например, Arista) представляют собой кровоостанавливающее средство из полисахаридного порошка растительного происхождения. Порошок абсорбирует воду и, следовательно, концентрирует тромбоциты и другие белки для ускорения образования сгустка 15. Поскольку порошок абсорбируется примерно за 48 часов, теоретически он может с меньшей вероятностью вызвать реакцию на инородное тело или служить очагом инфекции по сравнению с другими физические агенты 15.

Микрофибриллярный коллаген (например, Avitene) производится из очищенного бычьего коллагена и поставляется в виде порошка или пены. Он обеспечивает большую площадь поверхности, что способствует агрегации тромбоцитов и образованию тромбов 15. Он всасывается за 8–12 недель.

Биологические агенты

Биологические агенты, такие как местный тромбин и фибриновый герметик, обходят начальные этапы каскада коагуляции (внешний путь), способствуя гемостазу через общий путь. Тромбин в месте кровотечения расщепляет фибриноген с образованием фибринового сгустка 7.В отличие от физических агентов, местный тромбин может использоваться у пациентов с нарушенным каскадом коагуляции, но адекватным уровнем фибриногена; Таким образом, он полезен для пациентов с легкой коагулопатией 16. Вероятность его эффективности у пациентов с тяжелой коагулопатией меньше, особенно при наличии гипофибриногенемии. Тромбины для местного применения (например, Thrombin-JMI, Recothrom, Evithrom) могут быть получены как из коровьих, человеческих, так и из рекомбинантных источников, и каждый тип имеет свой профиль безопасности. Эти агенты обычно наносятся шприцем или распылителем.Тромбин можно использовать отдельно, но часто его комбинируют с желатиновой матрицей, такой как гранулы желатина, для создания «текучего» гемостатического агента (например, Floseal). Его также можно сочетать с желатиновой губкой или с фибриногеном человека (дополнительную информацию см. Ниже в разделе «Фибриновый герметик»). Многие хирурги могут не знать, что местный тромбин не следует сочетать с окисленной регенерированной целлюлозой, потому что кислотность окисленной регенерированной целлюлозы может нейтрализовать эффективность местного тромбина 12.

Фибриновые герметики (например, Tisseel, Evicel) представляют собой двухкомпонентную систему, которая сочетает раствор тромбина с концентрированным раствором фибриногена человека, который наносится непосредственно на место кровотечения, что позволяет сформировать фибриновый сгусток.Некоторые продукты также содержат апротинин, антифибринолитический агент, который помогает поддерживать стабильные сгустки фибрина 16. Фибриновые герметики можно использовать у пациентов с коагулопатией, даже у пациентов с дефицитом фибриногена. Одним из потенциальных недостатков фибриновых герметиков является то, что их приготовление занимает больше времени по сравнению с другими местными кровоостанавливающими средствами. Это включает по крайней мере 10–20 минут для размораживания, в зависимости от конкретного продукта 17. Они также являются одними из самых дорогих из всех местных гемостатических средств.

Транексамовая кислота оказывает антифибринолитическое действие, вытесняя плазминоген с поверхности фибрина и подавляя протеолитическую активность плазмина.Внутривенное введение транексамовой кислоты уменьшает кровотечение во время хирургического вмешательства, но из-за опасений по поводу возможных тромбоэмболических явлений также изучается местное применение транексамовой кислоты. Транексамовую кислоту можно смешивать со стерильной водой и наносить непосредственно на кровоточащие поверхности. Концентрации в плазме после местного применения транексамовой кислоты составляют менее одной десятой от уровня после внутривенного введения. Было показано, что местная транексамовая кислота снижает кровопотерю при различных типах хирургических вмешательств, включая кардиологическую, спинальную, отоларингологическую и артропластику коленного сустава.Его влияние на тромбоэмболические осложнения не определено 18.

Показания к применению

Из-за недостатка данных об использовании местных гемостатических средств в гинекологической и акушерской хирургии показания к применению экстраполируются на основании данных об использовании этих средств в гинекологической и акушерской хирургии. другие виды операций и основаны на мнении специалистов. По возможности хирург должен попытаться остановить интраоперационное кровотечение с помощью швов, зажимов или электрохирургии перед использованием гемостатических средств.Местные кровоостанавливающие средства не следует использовать для рутинной профилактики послеоперационного кровотечения, поскольку они могут увеличить риск инфекции, образования спаек и других осложнений.

Как правило, любое местное кровоостанавливающее средство более эффективно при низком давлении и низкоскоростном венозном кровотечении. Микропористые полисахаридные гемосферы (Arista) — единственное местное кровоостанавливающее средство, одобренное при артериальных кровотечениях. Физические агенты часто используются в качестве первой линии для борьбы с минимальным кровотечением из-за их быстрой доступности.Кроме того, они обычно дешевле, чем биологические агенты. Физические агенты с большей вероятностью будут эффективны у пациентов без нарушений свертывания крови и при менее тяжелых кровотечениях. При более активном кровотечении или при наличии коагулопатии можно рассмотреть возможность применения биологически активных агентов, таких как тромбин и фибриновые герметики для местного применения.

Эффективность

В целом качественные данные, сравнивающие эффективность различных местных гемостатических агентов, отсутствуют. Однако было проведено небольшое количество рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в которых сравнивали местные агенты.Рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие фибриновый герметик с окисленной регенерированной целлюлозой 19 20 или с другим местным гемостатическим агентом по отдельности или в комбинации, включая окисленную регенерированную целлюлозу, желатиновую матрицу, желатиновую матрицу с тромбином и микрофибриллярный коллаген 21 22, продемонстрировали, что фибриновый герметик имел наибольший успех. скорость достижения гемостаза, выполнялась быстрее, чем другие агенты, и могла быть эффективной, когда другие гемостатические агенты не помогли. Однако они более дорогие и требуют больше времени для приготовления.

Желатиновая матрица часто сочетается с местным тромбином. Мало что известно об относительной эффективности комбинации желатин-тромбин по сравнению с одним желатином, хотя в исследованиях на животных было показано, что она более эффективна, чем один желатин 23. Несколько рандомизированных испытаний, сравнивающих текучую комбинацию жидкого тромбина и гранул желатина (Floseal) к желатиновой губке (Gelfoam), пропитанной тромбином, продемонстрировали, что комбинация текучего жидкого тромбина и желатиновых гранул (Floseal) превосходит 24 25.Прямые сравнения бычьего тромбина и объединенного тромбина 26 плазмы человека и бычьего тромбина с рекомбинантным тромбином 27 предполагают, что все три формы местного тромбина имеют одинаковую эффективность.

Возможные осложнения

Инфекция — это наиболее частое осложнение, связанное с местными гемостатическими средствами. Однако важно отметить, что неконтролируемое кровотечение во время операции связано с другими факторами риска инфицирования, включая длительное время операции, переливание крови и другие характеристики, которые могут затруднить связь между инфекцией и использованием гемостатических средств.Тем не менее, любой продукт с замедленным всасыванием может стать потенциальным очагом заражения. Как правило, необходимо использовать минимально необходимое количество необходимого местного гемостатического средства и удалить излишки местного средства после достижения адекватного гемостаза, чтобы максимально снизить риск инфекции. Окисленная регенерированная целлюлоза может иметь более низкий риск инфицирования по сравнению с другими физическими гемостатическими средствами 28 29 и обладает некоторой бактерицидной активностью из-за ее кислого pH 30; однако чрезмерное употребление все же может вызвать инфекцию 28.Имеются некоторые свидетельства того, что физические гемостатические агенты могут имитировать абсцесс при визуализации даже при отсутствии инфекции 31.

Сообщалось о реакциях на инородные тела, таких как образование гранулемы и фиброз, с физическими агентами, включая микрофибриллярный коллаген 32, окисленную регенерированную целлюлозу 33 и агенты на основе желатина 34, 35, 36, 37. Спайки и непроходимость тонкой кишки в месте предыдущего нанесения также были зарегистрированы с продуктами текучей тромбин-желатиновой матрицы, используемыми отдельно 38 39 или в комбинации с окисленной регенерированной целлюлозой 40.В соответствии с инструкциями производителя для тромбин-желатинового продукта, избыток вещества, не включенного в кровоостанавливающий сгусток, следует удалить осторожным орошением 41.

Объединенные герметики из человеческого тромбина и фибрина, которые помимо тромбина содержат человеческий фибриноген, имеют теоретический риск передачи вируса. Из-за строгих методов скрининга общий риск довольно низок, при этом риск вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатита оценивается ниже 1 из 10 ¹⁵ как для тромбина, так и для фибриногена, а риск парвовируса немного выше, но все еще низкий, менее 1 из 10 ⁷ на флакон тромбина и менее 1 из 500 000 для фибриногена 42.Описан случай парвовирусной инфекции после использования фибринового герметика во время гистерэктомии 43.

Могут возникнуть аллергические реакции и иммунологические реакции. Большинство реакций возникает при использовании биологических агентов. Тромбин крупного рогатого скота может вызывать тяжелые реакции, опосредованные антителами, которые могут привести к выработке антител против тромбина и фактора V, и привести к иммуноопосредованной коагулопатии с тяжелым послеоперационным кровотечением при повторном воздействии 44 45. Пищевые продукты и лекарства США Предупреждение администрации в виде черного ящика предостерегает от повторного воздействия тромбина бычьего происхождения на пациентов с антителами к препаратам бычьего тромбина 46.Для хирургов может быть разумным избегать использования тромбина бычьего происхождения у пациентов, которые ранее подвергались воздействию этого агента, поскольку рутинные клинические испытания на антитела к тромбину бычьего происхождения обычно не проводятся. Продукция антител также может происходить у пациентов, подвергшихся воздействию объединенного человеческого тромбина и рекомбинантного тромбина, но происходит гораздо реже по сравнению с тромбином крупного рогатого скота 47. В послеоперационном периоде пациенты, которые лечились тромбином крупного рогатого скота, должны быть проинформированы о потенциальных рисках, связанных с повторным заражением. -воздействие во время будущих хирургических вмешательств.

Существует также теоретический риск аллергических реакций на рекомбинантный тромбин у пациентов, страдающих аллергией на линии клеток хомяка или протеазы змей, используемые для производства продукта. Фибриновые герметики могут вызывать аллергические реакции в зависимости от типа используемого тромбина. Некоторые фибриновые герметики также содержат антифибринолитический агент апротинин; Сообщалось об анафилактических реакциях при повторном воздействии апротинина 48. Фибриновые герметики, приготовленные из плазмы или криопреципитата, не следует использовать у людей, у которых ранее была анафилаксия с использованием продуктов плазмы или у которых есть дефицит иммуноглобулина А.Продукты животного происхождения, включая желатиновую матрицу (свиной) и микрофибриллярный коллаген (бычий), также теоретически могут вызывать аллергические реакции; однако желатиновая матрица не считается антигенной. Сообщалось об одном случае тяжелой системной аллергической реакции после использования микрофибриллярного коллагена при лапароскопической холецистэктомии 49.

Сообщалось о газовой эмболии, включая смерть, при применении фибриновых герметиков в виде спрея 50 51. Риск может возрасти, если герметик распыляется также близко к ткани или при превышении максимально рекомендованного давления распыления.В одном из клинических случаев описана внутрисосудистая тромбоэмболия смеси тромбин-желатин, случайно попавшей во внутрисосудистое пространство при нанесении на сильно кровоточащую венозную ножку 52. Внутрисосудистое использование гемостатических средств противопоказано из-за риска эмболизации. Кроме того, использование местных гемостатических агентов в сочетании с системами спасения клеток остается спорным из-за опасений, что кровь в интраоперационных резервуарах для спасения может сгуститься. Сообщалось о случаях тромбоэмболии легочной артерии после реинфузии восстановленной крови 53.Американская ассоциация банков крови рекомендует при использовании системы восстановления крови избегать аспирации в области, в которой используются местные гемостатические агенты 54.

Другие соображения

Использование гемостатических агентов часто невозможно предсказать, поскольку они используются в ситуации непредвиденного кровотечения; следовательно, необязательно давать пациенту согласие на использование различных продуктов перед операцией. Однако акушеры-гинекологи и другие клиницисты должны чутко относиться к религиозным возражениям или светским проблемам, связанным с кровоостанавливающими средствами, и участвовать в беседе с информированным согласием о возможном использовании, когда это возможно.Этот разговор может происходить, когда пациент сообщает врачу, что отказывается от продуктов крови или возражает против продуктов, полученных из крупного рогатого скота или свиньи. Для пациентов, которые отказываются от продуктов крови, акушер-гинеколог должен обсудить информированное согласие о местных гемостатических средствах плазмы перед операцией 55. Вместо тромбина, полученного из плазмы, эффективной альтернативой является рекомбинантный тромбин. Если пациентка обеспокоена продуктами животного происхождения, акушер-гинеколог должен проинформировать пациента об альтернативных кровоостанавливающих средствах.Важно отметить, что религиозные лидеры со всего мира поддерживают использование продуктов животного происхождения, если нет других альтернатив или в случае чрезвычайной ситуации 56. Кроме того, стоимость конкретных гемостатических средств варьируется, и акушеры-гинекологи рекомендуется понимать затраты в соответствующих учреждениях.

Заключение

Поскольку использование местных гемостатических средств может увеличить риск осложнений, их не следует использовать для плановой профилактики послеоперационного кровотечения.Местные гемостатические агенты имеют разные механизмы действия, разные профили потенциальных побочных эффектов и разную стоимость. Понимание этих различий необходимо для принятия наиболее подходящих и рентабельных решений относительно их использования. Физические агенты можно рассматривать у пациентов без нарушений коагуляции и при менее тяжелых кровотечениях. Физические агенты обычно менее дороги, чем биологические агенты, но могут возникать инфекции и реакции с инородным телом. Напротив, когда происходит более активное кровотечение, присутствует коагулопатия, или, если физические агенты не эффективны, могут быть рассмотрены биологические агенты.Биологические агенты или комбинированные агенты имеют тенденцию быть более дорогими и могут быть связаны с риском патогенов, передаваемых через кровь, иммунологических событий или аллергических реакций, в зависимости от агента. Хотя фибриновые герметики являются наиболее дорогостоящим типом биологического агента, они связаны с более высокими показателями контроля и могут быть уместны, когда кровотечение не реагирует на другие агенты или при наличии тяжелой коагулопатии. Для хирургов важно понимать правильное использование, противопоказания и стоимость этих агентов, чтобы принять наиболее обоснованное решение относительно ухода за пациентом.

Опубликовано онлайн 24 сентября 2020 г.

Авторские права 2020 г., Американский колледж акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street SW, Вашингтон, округ Колумбия 20024-2188

Местные кровоостанавливающие средства во время акушерских и гинекологических операций.Заключение комитета ACOG № 812. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2020; 136: e81–89.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в предоставлении акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или прогрессом в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте acog.org или позвонив в Центр ресурсов ACOG.

Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, данная публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом.ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта.Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями. Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Сравнение гемостатических агентов, используемых в сосудистой хирургии

3.1 Фибриновые герметики

Фибриновые герметики, также называемые фибриновым клеем, получают из продуктов крови человека и / или животных, которые имитируют заключительные стадии каскада коагуляции в образовании фибринового сгустка. Комбинация лиофилизированного белка свертывания (в основном фибриногена) и тромбина содержится в отдельных флаконах и взаимодействует во время нанесения с образованием стабильного сгустка. Приготовление и нанесение фибринового клея несколько сложны; фибриноген необходимо растворить в стерильной воде, а тромбин — в разбавленном растворе CaCl ₂ .Затем два раствора загружаются в двуствольный шприц, что облегчает их комбинирование при нанесении. Некоторые герметики содержат два дополнительных ингредиента: фактор XIII крови человека, укрепляющий сгустки крови, и апротинин, извлеченный из легких крупного рогатого скота, который ингибирует ферменты, разрушающие сгустки крови.

Фибриновые герметики доступны в Японии и Западной Европе с 1980-х годов, но не получили одобрения FDA для использования в США до 1998 года.В нескольких исследованиях сообщалось, что фибриновые герметики улучшают результаты хирургических вмешательств из-за сокращения времени операции, снижения частоты инфекций и других осложнений, а также уменьшения кровопотери [6,13–15]. Фибриновые герметики — хороший выбор в сосудистой хирургии, поскольку они обеспечивают эффективное средство герметизации анастомозов перед повышением давления в кровеносных сосудах и снятием сосудистого зажима. Они использовались в основном для дополнительного гемостаза в различных условиях, включая сердечно-сосудистые и аортальные процедуры, а также каротидную эндартерэктомию.[16].

3.1.1 Evicel

Evicel — это фибриновый герметик, полученный из объединенной человеческой плазмы, поставляемый в виде упаковки, содержащей два отдельных флакона с фибриногеном и человеческим тромбином соответственно. Активные ингредиенты фракционируют из объединенной плазмы человека. Два раствора глубокой заморозки перед использованием необходимо разморозить. После оттаивания и нагревания до 20–30 ° C два раствора смешивают. В 2007 году FDA расширило использование Evicel (ранее Crosseal) для сосудистой хирургии.

3.1.2 Tisseel

Tisseel, пожалуй, один из самых известных фибриновых герметиков. Он состоит из человеческого фибриногена и тромбина в сочетании с апротинином и хлоридом кальция. Апротинин — это ингибитор сериноксидазы, который предотвращает деградацию фибриногена и стабилизирует образующийся фибриновый сгусток. Однако это также потенциальный аллерген, поскольку это чужеродный белок, который происходит из ткани легких крупного рогатого скота. Хотя были сообщения об аллергических реакциях и редких случаях немедленной и тяжелой анафилактической реакции, приближающейся к летальному исходу, реакции в основном были связаны с многократным воздействием [17].

Tisseel в основном используется в сердечно-легочных ситуациях, таких как экстренное лечение восходящей аорты, протезирование восходящей аорты [18], искусственное кровообращение [19] и протезирование восходящей аорты [20]. Тиссил не действует на кровоточащую (влажную) рану. Перед нанесением Tisseel необходимо остановить кровотечение, пережав сосуд в непосредственной близости, кровь удалить, ткань (кровеносный сосуд) очистить и высушить. Необходимо дать две-три минуты для высыхания и полимеризации, а также для оплавления емкости.

Lowe et al. пролечили 317 пациентов, которые участвовали в проспективном рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании III фазы и перенесли кардиохирургические операции. Растворитель / детергент Tisseel VH или Tisseel VH (S / D) наносили на определенные хирургом места кровотечения и сравнивали. Tisseel VH S / D был разработан как фибриновый герметик нового поколения в замороженной, готовой к использованию форме с добавленным этапом инактивации вирусов (обработка S / D), чтобы обеспечить дополнительную безопасность и удобство Tisseel VH. Было обнаружено, что новое поколение Tisseel VH S / D было не менее эффективным, чем Tisseel VH; процент пациентов, у которых был успешно достигнут и поддерживался гемостаз на участке первичного лечения (обозначенном как участки среднего кровотечения) до хирургического закрытия, составил 89.6% с Tisseel VH и 88,2% с Tisseel VH S / D. Тем не менее, Tisseel VH S / D имел немного более высокий уровень успешности при легких или минимальных кровотечениях по сравнению с Tisseel VH, с гемостатическим успехом 95,1 против 94,4%, соответственно [19].

В группе из 38 детей с врожденными пороками сердца Tisseel обеспечил отличный гемостаз у 31 пациента, хороший гемостаз — у 6 и плохой — только у 1 пациента [21]. В общенациональном исследовании 140 пациентов, которым потребовалось шунтирование артерий или артериовенозное шунтирование, в группе Tisseel было 62 пациента.9% гемостаза по сравнению с ручным сжатием, эффективность которого составила 31,4%. Не было отмечено никаких побочных эффектов от использования Tisseel [22].

Rousou провел подробный обзор литературы по фибриновым герметикам за период с 1979 по 2012 год и обнаружил, что Tisseel является наиболее изученной. Было продемонстрировано, что Tisseel, а также другие фибриновые герметики хорошо переносятся и эффективны в обеспечении гемостаза при ряде операций на сердце и аорте (например, коронарное шунтирование [АКШ], замена клапана, восстановление дефекта межжелудочковой перегородки, лечение инфекционного эндокардита и т. хирургия аорты).Выявленные преимущества включали быстрое достижение гемостаза, снижение кровопотери и количество повторных процедур [16].

3.1.3 Витагель

Витагель сочетает микрофибриллярный коллаген с тромбином, фибриногеном и тромбоцитами. Vitagel использует собственную плазму пациента, что устраняет риск передачи вируса, связанный с продуктами, содержащими объединенные компоненты человеческого донора. Vitagel разработан для создания безопасного и эффективного кровоостанавливающего средства путем формирования трехмерного каркаса из коллагена и фибрина, усиленного активированными тромбоцитами.

3.1.4 ТахоСил

ТахоСил был одобрен для использования у взрослых только в 2010 году [23]. TachoSil — это двухслойный пластырь / губка, одна сторона которого состоит из конского коллагена, а другая — из человеческого фибриногена и тромбина. Коллаген оседает на ране, тогда как фибриноген и тромбин служат для завершения нормального каскада коагуляции [24].

В сравнительном исследовании ТахоСил и стандартного гемостатического флиса ТахоСил показал положительные результаты. В исследовании 119 пациентов, у которых было кровотечение из аорты (56%), правого желудочка (16%), правого предсердия (13%) и артериального кровеносного сосуда (74%), 59 пациентов лечились TachoSil, тогда как остальные обработали кровоостанавливающим флисом.Тахо-Сил достиг полного гемостаза в течение 3 минут у 75% пациентов по сравнению с 33% в контрольной группе. Трем пациентам контрольной группы потребовался ТахоСил для остановки кровотечения. Побочные эффекты были одинаковыми для обеих групп лечения [25]. Фибриновый клей TachoSil также показал свою эффективность у пациентов с острым инфарктом миокарда, вызванным шунтированием легочной артерии [26].

По сравнению с Gore-Tex, неадгезивным и нетромбогенным веществом, в группе TachoSil было обнаружено значительно меньше макроскопических спаек на всех участках, кроме коронарных артерий, где не было значительных различий.Кроме того, TachoSil предотвращал образование загрудинных спаек, в отличие от Gore-Tex и необработанной контрольной группы. Не было значительной разницы в уровне адгезии между Gore-Tex и контрольной группой без лечения [27].

3.1.5 Bolheal

Bolheal — это двухстворчатый фибриновый герметик, состоящий из двух растворов (A и B), которые хранятся отдельно в виде замороженной жидкости, или могут храниться в холодильнике в жидкой форме, что позволяет избежать потерь неиспользованного продукта на срок до 30 дней. после оттаивания.Раствор A состоит из 80 мг / мл человеческого фибриногена, 75 МЕ / мл человеческого фактора свертывания крови XIII и 1000 KIE бычьего апротинина, тогда как раствор B состоит из 250 МЕ / мл человеческого тромбина и 5,9 мг / мл хлорида кальция. . В клинической практике Растворы А и В смешивают в соотношении 1: 1 по объему. При смешивании эти агенты имитируют последние стадии каскада свертывания с образованием фибринового сгустка. Двадцать пациентов, перенесших экстренную замену восходящей аорты или восходящего гемиарха, были разделены на две группы в рандомизированном сравнительном исследовании.Десять пациентов (группа G) получали лечение методом втирания и распыления, тогда как остальные 10 пациентов (группа C) не получали лечения. Метод протирания и распыления включал использование пальца для втирания раствора фибриногена в отверстия иглы с последующим распылением фибринового герметика Bolheal на эти места. Метод протирания и распыления с использованием Bolheal для пациентов группы G показал значительную гемостатическую эффективность по сравнению с пациентами группы C. Из всего ~ 55 игольных отверстий доля кровоточащих составила ~ 4.8% для группы G по сравнению с ~ 72,8% для группы C, кровопотеря во время гемостаза составила ~ 99 мл для группы G по сравнению с ~ 257 мл для группы C, а послеоперационная кровопотеря за 12 часов составила ~ 268 для группы G и ~ 526 ml для группы C [6]. Хотя Bolheal коммерчески доступен в Японии, он не был одобрен FDA для использования в Соединенных Штатах.

3.1.6 Grifols

Фибриновый герметик Grifols (FS Grifols) состоит из замороженных растворов человеческого фибриногена и человеческого тромбина в сочетании с хлоридом кальция.Этот исследуемый продукт в настоящее время проходит клинические испытания, и пациенты активно набираются. Ориентировочная дата завершения исследования намечена на декабрь 2013 г. [28].

3.1.7 CryoSeal

CryoSeal, произведенный ThermoGenesis, был первым герметиком, который был произведен из отдельных единиц человеческой плазмы, что позволило устранить риски, связанные с объединенными продуктами плазмы. Компоненты CryoSeal на 100% созданы человеком (криопреципитат и тромбин) и не содержат продуктов животного происхождения или синтетических материалов.Его получают из свежезамороженных образцов плазмы для карантинного афереза, полученных от здоровых, добровольных и неоплачиваемых доноров. Недавний отчет Hazelaar et al. пришел к выводу, что происхождение от одного донора и отсутствие фибринолитических ингибиторов делают CryoSeal хорошей альтернативой многодонорным и аутологичным фибриновым герметикам [29].

В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании с участием 153 пациентов, перенесших плановую гепатэктомию, была подтверждена эффективность CryoSeal в установлении гемостаза.В этих случаях плазминоген фибринолитического фактора CryoSeal, который, как сообщалось, снижает вероятность передачи вируса по сравнению с объединенными продуктами [30], был в три раза выше, чем Tisseel, при 360 мг / мл против 20 — 120 мг / мл. , соответственно.

Cryoseal содержит более высокий уровень плазминогена (107 мг / мл), чем Tisseel (40–120 мг / мл) [30]. Это более высокое содержание плазминогена в CryoSeal позволяет сгусткам разлагаться раньше, чем Tisseel, когда плазминоген превращается в плазмин, чтобы раскрыть мощные ферменты, растворяющие сгустки.Это имеет то преимущество, что ограничивает распространение сгустка, который может вызвать повреждение или закупорку, если он станет слишком большим.

3.2 Синтетические герметики

Синтетические герметики состоят из полимеров полиэтиленгликоля (PEG) и, по крайней мере, одного дополнительного компонента. Это биоразлагаемые агенты, которые используются как барьер для жидкости и как гемостатические агенты. Они быстро образуют клеевое соединение и разрушаются через 1-6 недель. Они могут быть дороже других товаров.

3.2.1. Хирургический герметик CoSeal

CoSeal не содержит каких-либо материалов человека или животных. CoSeal состоит полностью из двух ПЭГ: разбавленного раствора хлористого водорода и раствора фосфата / карбоната натрия [31]. ПЭГ доступен в широком диапазоне молекулярных масс (например, от 300 до 10 000 000 г / моль) в зависимости от полимеризации оксида этилена. При введении комбинация этих растворов приводит к образованию гидрогеля, который перекрестно связывается с белками, инициируя спонтанное связывание с тканями.Герметик полностью впитывается организмом в течение 30 дней после нанесения [32].

Исследование, проведенное с участием 12 собак, перенесших трансплантаты из подвздошного политетрафторэтилена (ПТФЭ) для проверки эффективности CoSeal в качестве гемостатического средства, продемонстрировало явные преимущества. Один конец трансплантата обрабатывали CoSeal, а другой конец (контрольный) обрабатывали марлей и давили вручную. Было явное преимущество использования CoSeal; время до гемостаза составляло 5 против 15 мин для контроля.Кровопотеря была ниже на конце, обработанном Coseal (19 г по сравнению с 284 г на контрольном конце). CoSeal все еще был виден через 7 дней после операции, а умеренное воспаление наблюдалось на 7, 30 и 60 дни [33].

В Германии 124 пациентам были выполнены операции на аорте шестью хирургами. Трое хирургов использовали CoSeal, а трое других — нет. Процедуры на аорте включали полную замену корня аорты, реконструкцию или полную замену восходящей аорты и процедуры дуги аорты.CoSeal распыляли на линии швов и давали ему высохнуть. Было продемонстрировано, что группе CoSeal потребовалось меньше переливаний (например, эритроциты: CoSeal 761 по сравнению с 1248 в контрольной группе; свежезамороженная плазма: 413 против 779 в контрольной группе; и уменьшенная послеоперационная потеря дренажа: 985 мл в группе, обработанной CoSeal. группа по сравнению с 1709 мл в контрольной группе). Кроме того, меньшему количеству пациентов, получавших CoSeal, потребовалась повторная стернотомия (1 из 48 CoSeal против 6 из 54 в контроле) и меньше времени в отделении интенсивной терапии.Авторы пришли к выводу, что CoSeal был очень хорошим кровоостанавливающим средством, сэкономившим 1943 евро на пациента [34].

3.2.2 DuraSeal

DuraSeal — это герметизирующая система, состоящая из раствора сложного эфира ПЭГ, раствора антрилизинамина и красителя FD&C blue # 1. Это запатентованный синтетический абсорбируемый гидрогель, который доставляется с помощью двойного шприца-аппликатора, может храниться при комнатной температуре и готовиться менее чем за 2 мин. При смешивании путем распыления предшественники немедленно сшиваются с образованием гидрогелевого герметика.Синий краситель в DuraSeal обеспечивает хирургам отличную визуализацию покрытия и толщины материала при нанесении. В послеоперационном периоде DuraSeal продолжает герметизировать линию шва по мере заживления под гелем. Через несколько недель гидрогель распадается на водорастворимые молекулы, которые абсорбируются и выводятся через почки.

Изначально он использовался в нейрохирургии и при распылении на твердую мозговую оболочку обладает достаточной адгезией к тканям и прочностью сцепления, чтобы выдерживать давление спинномозговой жидкости.В исследовании, опубликованном Nishimura et al. в 2012 году, DuraSeal был проанализирован, чтобы проверить возможность его использования при анастомозе поверхностной височной артерии и средней мозговой артерии, распространенной процедуре лечения церебральной ишемии, церебральных аневризм и опухолей. В когорте из 42 пациентов DuraSeal легко и безопасно получил водонепроницаемое закрытие твердой мозговой оболочки даже при шунтировании [35].

Недавно DuraSeal получил знак Conformité Européenne (CE), что позволяет использовать его в Европе для герметизации линий швов в качестве дополнения к стандартным методам закрытия во время реконструкций артерий и вен в сосудистой хирургии [36] и во время плановой легочной резекции по поводу висцеральных сосудов. плевральные утечки воздуха [37].

3.2.3 ProGel

ProGel — это клей, который был синтезирован для закрытия утечек плеврального воздуха после операции. Это жидкая смесь для распыления, состоящая из человеческого сывороточного альбумина и ПЭГ. Были разработаны другие плевральные герметики, включая фибриновый герметик и два синтетических герметика. Интраоперационная утечка воздуха (IOAL) — это серьезное осложнение, которое возникает после операции на легких и возникает у 47-75% пациентов. IOAL требует наличия дренажной трубки для выпуска воздуха, что продлевает время пребывания в отделении интенсивной терапии и увеличивает вероятность заражения и продолжительность пребывания в больнице.

В ретроспективном исследовании Progel с участием одного хирурга было обнаружено, что 75 пациентов из 121 (57,9%) имели проблемы с IOAL. Из 75 пациентов с ИОАЛ 36 лечили Прогелем в дополнение к стандартному плевральному герметику. Тридцать четыре пациента получили только плевральный герметик. Было обнаружено, что Progel контролирует утечки воздуха лучше, чем контрольная группа. Когда использовался Прогель, только у 11% пациентов продолжались события IOAL, тогда как в контрольной группе у 56,8% были постоянные утечки. Время, в течение которого требовалась плевральная дренажная трубка, было меньше в группе Progel (1 день по сравнению с 2.5) время пребывания в больнице сократилось вдвое; 1,5 дня потребовалось для группы, получавшей Прогель, по сравнению с 3 днями для контрольной группы [38].

Использование местных гемостатических средств | NATA

Эллен К. Пейн, доктор философии, ATC, EMT, Дэвид К. Берри, доктор философии, AT, ATC, и С. Роберт Зейтц, MEd, RN, NRP

Это расширенная версия статьи «Использование местных гемостатических средств в спортивной тренировке», опубликованной в январе NATA News . Статья является второй частью серии, состоящей из двух частей.В первой части серии, опубликованной в октябрьском выпуске NATA News за октябрь 2016 г., были рассмотрены концепции кровотечения, шока и остановки кровотечения, связанные со спортивными тренировками и неотложной догоспитальной помощью. ¹ Часть первая посвящена использованию жгутов на догоспитальном этапе. Во второй части данной серии статей будет рассмотрен гемостаз, связанный с механизмом свертывания крови, и даны спортивные тренеры доказательствами использования местных гемостатических средств в условиях спортивных тренировок.

Гемостаз

Физиологическая реакция организма (гемостаз) на потерю крови в результате травмы включает сложный трехфазный процесс. Скоординированная активация тромбоцитов и факторов свертывания плазмы, необходимых для образования тромбоцито-фибриновой пробки, зависит от первичной (формирование мягкой тромбоцитарной пробки) и вторичной (стабилизация и перекрестное связывание) фаз гемостаза. Центральное значение в обеих фазах гемостаза имеет активация каскада свертывания, который разбивается на два основных пути: внутренний (активируется коллагеном, обнажается при повреждении кровеносного сосуда) и внешний (активируется повреждением ткани и высвобождением крови). тканевых факторов).

Каскад свертывания включает серию зависимых реакций после травмы с участием белков плазмы, ионов кальция и тромбоцитов, которые приводят к превращению фибриногена в фибрин и, в конечном итоге, к образованию мягкой тромбоцитарной пробки. ² Во время начальной фазы мышечная стенка кровеносного сосуда сокращается, чтобы уменьшить кровоток, создавая турбулентный поток крови. Этот турбулентный поток инициирует вторую фазу ответа, привлекая тромбоциты, которые прилипают в присутствии коллагена к слизистой оболочке сосуда, окружающей ткани и друг к другу; дальнейшее уменьшение кровотока по сосуду.Хотя первоначальный сгусток, образующийся в сосудах, значительно снижает кровопотерю, он крайне нестабилен. Третья фаза коагуляции укрепляет сгусток за счет включения фибрина и красных кровяных телец, что приводит к его увеличению и увеличению.

Когда кровотечение неконтролируемое, доступны многочисленные местные гемостатические агенты, влияющие на биологический механизм действия каскада свертывания крови через активацию контакта и стимуляцию агрегации тромбоцитов. ²

Местные кровоостанавливающие средства

Во время травм, когда массивное внешнее кровотечение не может быть остановлено прямым давлением и / или с использованием жгута (т. Е. Кровотечение происходит в местах, не поддающихся наложению жгута, таких как живот, пах или грудь), наложение актуальные кровоостанавливающие средства необходимы. ^3-8 Местные кровоостанавливающие средства обычно используются для остановки сильного кровотечения, особенно в военной, а теперь и в гражданской догоспитальной помощи. ^4,7 Государственные системы неотложной медицинской помощи (EMS) добавляют различные местные гемостатические средства в списки поставок скорой помощи. ⁸

Эти антигеморрагические вещества вызывают гемостаз при попадании в кровоточащие раны, прилипая к поврежденным тканям и герметизируя поврежденный кровеносный сосуд (сосуды) и / или ускоряя и усиливая каскад свертывания. ⁵ Желаемые характеристики местных гемостатических агентов представлены в таблице 1, но в настоящее время на рынке нет «идеальных» местных гемостатических агентов. ^9,10

Таблица 1. Характеристики идеального кровоостанавливающего средства

Изменено по Пусатери и др., ¹⁵ Хейрабади, ⁵ и Стьюк ¹²

Несколько типов местных кровоостанавливающих средств были разработаны и проданы для гражданского догоспитального применения.Кровоостанавливающие препараты, разделенные на три класса по механизму действия и по двум формам доставки, не имеют общих альтернатив и различаются по способу доставки даже среди продуктов одного и того же класса, поэтому продукты одной компании могут сильно отличаться от продуктов другой (-ых). ^4,10 Коммерчески доступные продукты прошли несколько этапов разработки и должны быть одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, прежде чем станут доступными. Благодаря постоянным исследованиям и разработкам (например, в военной среде) в настоящее время коммерчески доступны три поколения агентов. ⁸ В таблице 2 представлены различные местные гемостатические средства.

Таблица 2. Гемостатические средства местного действия

Источник: адаптировано из Granville-Chapman et al. ⁴ и Bennett & Littlejohn ^{8 ;} Цены на 4.10.2016

Кровоостанавливающие средства бывают двух видов: гранулированный порошок и заделанные / пропитанные повязки. Эти агенты используют два механизма для обеспечения гемостаза: физическое прилипание к поврежденным тканям и герметизация поврежденных сосудов для предотвращения дальнейшей кровопотери, а также ускорение и усиление свертывания крови, присутствующей в ране, путем включения в развивающийся сгусток и обеспечения гемостаза.Второй механизм достигается за счет двух связанных реакций: быстрого поглощения воды из крови в ране, в результате чего все элементы свертывания крови концентрируются на поврежденных тканях, и химической реакции (реакций), активирующих внутренний путь коагуляции и тромбоцитов, способствующих образованию сгустка. Эти продукты зависят от нормальной коагуляционной функции пациентов. Следует отметить, что большинство гемостатических средств, в том числе встроенных в повязки, способствуют гемостазу за счет второго механизма.

Три класса действия местных гемостатических агентов включают концентраторы факторов, мукоадгезивные агенты и прокоагулянты. Концентраторы факторов быстро поглощают воду, содержащуюся в крови, и концентрируют клеточные и белковые компоненты крови; это способствует образованию сгустка. ⁴ TraumaDEX является примером кровоостанавливающего средства этого типа. Он использует микропористые полисахаридные атмосферы из картофельного крахмала, чтобы способствовать гемостазу за счет желирующего действия, концентрирующего естественные компоненты свертывания крови. ¹⁰ Этот продукт не вызывает экзотермической реакции при использовании, как исходный продукт QuikClot. Хотя TraumaDEX считается безопасным и простым в использовании, он не использовался вооруженными силами США, потому что продукт кажется более эффективным при ранениях легкой и средней степени тяжести, а не при тяжелых ранениях, наблюдаемых в бою. ¹⁰ Этот продукт может найти более широкое применение в гражданских условиях.

Мукоадгезивные агенты обеспечивают прочное прилегание к поврежденным тканям и физически закрывают кровоточащие раны. ^12,13 Продукты на основе хитозана, доступные от нескольких производителей, являются примерами этого типа агента. К ним относятся HemCon Bandage, ChitoGauze и Celox Gauze и многие другие. Когда продукт контактирует с кровью, хитозан набухает, загустевает и слипается, образуя гелеобразный сгусток, не вызывая экзотермической реакции. ¹⁴ Эти продукты работают совершенно независимо от системы свертывания крови, что является одним из преимуществ этих агентов. ⁸ Мукоадгезивные агенты должны оказывать прямое давление на рану после нанесения, чтобы продукт работал должным образом.

Прокоагулянты — это третий тип местных кровоостанавливающих средств. Они действуют, активируя каскад свертывания крови или доставляя высокие концентрации прокоагулянтных факторов в кровоточащую рану. ¹⁰ Этот тип включает боевую марлю, текущую первую линию лечения для армии США, когда жгуты не рекомендуются или не подходят. ^8,10 Активным ингредиентом Combat Gauze является каолин, силикат алюминия, который активирует внутренний путь свертывания и ускоряет образование сгустка. ¹⁰ Применение требует, чтобы рана была набита боевой марлей, а затем прикладывалась прямое давление в течение трех минут или до остановки кровотечения.

Клинические доказательства

Большинство контролируемых исследований местных гемостатических агентов проводилось на животных моделях, в то время как ретроспективные исследования проводились на вооруженных силах, и методологии этих исследований сильно различались. ^{4,7,8,12,15,16} Всесторонние обзоры литературы по местным гемостатическим средствам были опубликованы в 2006 г. Pusateri et al. ¹⁵ , а затем в 2011 г. Granville-Chapman et al. ⁴ В самом последнем обзоре, проведенном Беннетом и Литтлджоном за 2014 год, ⁸ обсуждаются многие из продуктов нового третьего поколения. Авторы рекомендуют рассмотреть возможность использования Celox Gauze и ChitoGauze, наряду с принятой в настоящее время Combat Gauze, используемой военными. ⁸ Чего не хватает, так это глубины и широты исследований, касающихся использования местных гемостатических средств в гражданских догоспитальных учреждениях.

Из доступной литературы в одном исследовании изучалась эффективность повязки HemCon Bandage в гражданской службе неотложной помощи. ⁶ Повязка была добавлена ​​в комплекты травматологических средств пожарной службы, и медицинский персонал обучен ее использованию; Персонал принимающей больницы был также обучен удалению продуктов. В ходе исследования было зарегистрировано 37 случаев использования повязки HemCon Bandage, и были доступны полные спецификации для 34 случаев. Повязка контролировала кровотечение в 79 процентах из 34 случаев, в 74 процентах случаев в течение трех минут после наложения. В 74 процентах (n = 34) случаев прямое давление изначально не смогло остановить кровотечение, в то время как повязка HemCon была эффективна в остановке кровотечения в 76 процентах из 25 случаев. ⁶ Повязка HemCon Bandage не остановила кровотечение в течение 10 минут в семи случаях. Авторы объясняют шесть из семи сбоев ошибкой пользователя. Был сделан вывод о том, что повязка HemCon помогает остановить неконтролируемое кровотечение в условиях гражданской службы неотложной помощи, когда традиционные методы, такие как прямое давление, не помогли. Было подчеркнуто надлежащее обучение использованию повязки, поскольку ошибка пользователя была фактором, способствующим большинству задокументированных неудач в исследовании. ⁶ Когда случаи с ошибкой пользователя удаляются из анализа, показатель успеха увеличивается до 97 процентов, что соответствует предыдущим исследованиям. ¹⁷

TraumaDEX также был исследован за пределами военных моделей и животных, и положительные результаты привели к поддержке этого местного гемостатического агента в гражданских условиях. ¹⁸ В этом исследовании 29 здоровым испытуемым сделали два разреза на предплечьях. Один разрез обработали TraumaDEX, а другой разрез (контрольный) — нет. Оба разреза обрабатывались 30-секундным легким давлением после нанесения TraumDEX на тестируемый участок, и время кровотечения регистрировалось.Было обнаружено, что TraumaDEX имеет среднее время гемостаза 84 секунды по сравнению с 381 секундой для необработанного контрольного участка. Время кровотечения сократилось на пять минут с использованием TraumaDEX по сравнению с контрольным участком. ¹⁸

Кроме того, у 79 процентов субъектов сразу прекратилось кровотечение на обработанном участке. Через семь дней после лечения не было отмечено различий в рубцах между группами. Авторы пришли к выводу, что TraumaDEX сокращает время кровотечения и дает положительные результаты благодаря низкой стоимости и низкому риску. ¹⁸

Клиническое применение в спортивной тренировке

Не существует универсального подхода при выборе местных гемостатических средств. ¹⁵ Каждая ситуация различается, равно как и расположение раны и вовлеченные структуры (артерии, вены или и то, и другое). Разные кровоостанавливающие средства местного действия имеют разные показания и противопоказания к применению. Спортивным тренерам необходимо ознакомиться с информацией о продукте перед покупкой любого типа кровоостанавливающего средства, и они могут захотеть рассмотреть возможность приобретения более одного типа средств для удовлетворения потенциальных потребностей организации. ¹⁹ Должно быть обеспечено надлежащее обучение для всех сотрудников, которые могут рассмотреть возможность использования местных гемостатических средств во время чрезвычайной ситуации. ^6,7,10,16 Стоимость различных кровоостанавливающих средств — еще один фактор, который следует учитывать при выборе продуктов. Цена различных агентов сильно различается между продуктами и дистрибьюторами (Таблица 2).

Приложение

Перед применением любого кровоостанавливающего средства следует также рассмотреть возможность наложения жгута. Как уже говорилось в первой части этой серии статей, существует множество доказательств в пользу использования жгутов для остановки кровотечения на догоспитальном этапе. ¹ Местные кровоостанавливающие средства могут применяться в дополнение к жгуту, если кровотечение все еще не контролируется. ³ В таблице 3 приведены общие шаги по применению местного гемостатического средства.

Таблица 3. Этапы использования местного кровоостанавливающего средства на догоспитальном этапе

* Всегда соблюдайте рекомендации производителя для правильного использования.

Показания, противопоказания и меры предосторожности Показания

Местные кровоостанавливающие средства рекомендуются для использования во время сосудистых травм, которые невозможно контролировать одним лишь прямым ручным давлением. ^3,4,7 Их использование особенно важно, когда кровотечение происходит в областях, которые не поддаются наложению жгута, таких как паховая и подмышечная области, грудная клетка и брюшная полость, а также при кровоизлиянии в суставы. ^3-5,7,20 Местные кровоостанавливающие средства также следует рассматривать, когда жгут недоступен или не может остановить кровотечение. ³

Противопоказания зависят от местного кровоостанавливающего средства и его основных активных ингредиентов; таким образом, невозможно решить все возможные проблемы. Как правило, эти продукты не предназначены для внутреннего (хирургического) использования, не должны использоваться в глазах и не показаны для использования в полости рта по мнению производителей многих из этих продуктов. В отношении агентов, содержащих хитозан (из моллюсков), пациентов может потребоваться опросить об аллергии на моллюсков. ^4,5 Всегда обращайтесь к инструкциям производителя для получения списка противопоказаний и мер предосторожности. ⁵

Большинство местных гемостатических агентов при применении все еще требуют от двух до пяти минут прямого давления, что считалось недостатком в военных условиях, но не должно быть проблемой для физически активного населения в гражданских условиях. Другие меры предосторожности зависят от местных гемостатических средств и их основных активных ингредиентов.

Заключение

Использование местных кровоостанавливающих средств спортивными тренерами не всегда входило в рамки нашего базового образования по ряду причин.Необходимая подготовка по основным жизненно важным навыкам имеет первостепенное значение, учитывая вероятность того, что спортивный тренер первым окажется на месте чрезвычайной ситуации. При наличии сильного неконтролируемого внешнего кровотечения, когда прямое давление и жгуты не работают, а также в областях, где жгуты не подлежат исправлению, целесообразно рассмотреть возможность использования местных гемостатических средств.

ССЫЛКИ

1. Пейн Е.К., Берри, округ Колумбия, Зейтц, Р.С. Использование жгута в спортивных тренировках: во время острой травмы необходимо правильное управление кровотечением. Новости НАТА . Под давлением.

2. Самудрала С. Местные кровоостанавливающие средства в хирургии: взгляд хирурга. АОРН J . 2008; 88 (3): S2 – S11.

3. Синглетарий Е.М., Чарльтон Н.П., Эпштейн Дж. Л., Фергюсон Дж. Д., Дженсен Дж. Л., Макферсон А. И., Пеллегрино Дж. Л., Смит В. В., Суэйн Дж. М., Лоджеро-Уитли Л. Ф., Зидеман Д. А.. Часть 15: Первая помощь: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации и Красного Креста 2015 года по оказанию первой помощи. Тираж. 2015; 3; 132 (18 Приложение 2): С574-89. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000269.

4. Грэнвилл-Чепмен Дж., Джейкобс Н., Мидвинтер М.Дж. Гемостатические повязки на догоспитальном этапе: систематический обзор. Травма . 2011. 42 (5): 447–459.

5. Хейрабади Б. Оценка местных кровоостанавливающих средств для боевой обработки ран. Медицинский отдел армии США J . 2011 г .; апрель – июнь: 25–37.

6. Браун М.А., Дайя М.Р., Уорли Дж. Опыт использования хитозановой повязки в гражданской системе скорой медицинской помощи. J Emerg Med . 2009; 37 (1): 1–7

.

7.Bulger EM, et al. Основанное на фактических данных догоспитальное руководство по контролю внешнего кровотечения: Комитет Американского колледжа хирургов по травмам. Неотложная догоспитальная помощь. 2014; 18 (2): 163-173.

8. Беннетт Б.Л., Литтлджон Л. Обзор новых гемостатических повязок местного действия для оказания медицинской помощи раненым. Mil Med. 2014; 179 (5): 497-514.

9. Li H et al. Сравнение местных гемостатических агентов на модели артериального кровотечения в конечности у свиней: BloodSTOP iX Battle Matrix vs.Боевая марля QuikClot. Int J Mol Sci. 2016; 17.

10. Гриссом Т.Е., Фанг Р. Местные кровоостанавливающие средства и повязки на догоспитальном этапе. Curr Opin Anesthesio. 2015; 28 (2): 210-216.

11. Кинг К., Нойффер М.С., МакДивитт Дж., Роуз Д., Клунан С.К., Вайер Дж.С. Гемостатические повязки для скорой помощи: обзор. Мил Мед . 2004. 169 (9): 716–720.

12. Stuke LE. Догоспитальные местные гемостатические агенты: обзор современной литературы .Клинтон, MS: Национальная ассоциация техников скорой медицинской помощи, Исполнительный комитет по догоспитальным травмам и жизнеобеспечению; 2011.

13. Горди С.Д., Рихи П., Шрайбер М.А. Военное применение новых кровоостанавливающих устройств. Экспертная версия Med Devices . 2011; 8 (1): 41–47.

14. Medtrade Products Ltd. Как работает Celox; 2014. http: // www. celoxmedical.com/usa/usaresources/resourceshow-it-works/. По состоянию на 14 января 2014 г.

15. Пусатери А.Е., Холкомб Дж.Б., Хейрабади Б.С., Алам Х.Б., Уэйд К.Э., Райан К.Л.Разбираемся в доклинической литературе по передовым гемостатическим препаратам. J Травма . 2006. 60 (3): 674–682.

16. Shina A et al. Использование гемостатической повязки на догоспитальном этапе Медицинским корпусом Сил обороны Израиля: серия случаев с участием 122 пациентов. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79 (4 Приложение 1): 204-209.

17. Wedmore I., McManus JG, Pusateri AE, Holcomb JB. Спецрепортаж о кровоостанавливающей повязке на основе хитозана: опыт текущих боевых действий. J Травма .2006. 60 (3): 655–658.

18. Эрет М. Х., Донг Й., Гордон Э. А., Наттолл Г. А., Оливер В. К.. Микропористые полисахаридные атмосферы обеспечивают эффективное местное кровоостанавливающее действие в модели разреза, измененной по времени кровотечения у человека. Ежегодное собрание Американского общества анестезиологов; 2002.

19. Heiskell LE, Olesnicky BT, Vail SJ. Сгустки крови. http: // www. Policemag.com/channel/swat/articles/2004/08/blood-clotters.aspx. По состоянию на 31 января 2014 г.

20. Tourtier JP, Palmier B., Tazarourte K, et al.Концепция борьбы с повреждениями: расширение парадигмы в догоспитальных условиях. «Анналы франкзез д’Анестези и реанимации» . 2013; 32 (7–8): 520–526.

Кровоостанавливающие средства рассасывающиеся | Американский журнал фармации системы здравоохранения

Цель. Рассмотрены фармакология, клиническая эффективность, побочные эффекты и токсичность, лекарственные взаимодействия, дозировка и введение, а также вопросы безопасности, связанные с использованием рассасывающихся гемостатических агентов.

Резюме. Абсорбируемые кровоостанавливающие средства оказывают фармакологическое действие в различных точках каскада свертывания. Эти агенты показаны для использования во время хирургических вмешательств в качестве дополнительной терапии, когда кровотечение не контролируется обычными методами. Ранние клинические данные о рассасывающихся кровоостанавливающих средствах показали положительный эффект в отношении контроля капиллярного кровотечения, достижения гемостаза во время сосудистой хирургии и контроля кровотечения из мест прокола свищей. В немногих рандомизированных контролируемых клинических испытаниях напрямую сравнивали доступные агенты, но сообщений о случаях, описывающих эффективность рассасывающихся гемостатических агентов в конкретных ситуациях, особенно при немеченом использовании тромбина, предостаточно.В существующих испытаниях сравнивалась эффективность известных агентов с новыми агентами, включая фибриновые герметики, с разными результатами. Сообщалось о множестве редко встречающихся побочных эффектов при применении рассасывающихся гемостатических средств; некоторые из этих редких эффектов, например паралич, довольно серьезны. Для этих агентов не существует стандартизированных режимов дозирования, хотя хирурги могут отдавать предпочтение конкретному режиму, исходя из своего собственного клинического опыта. О лекарственных взаимодействиях, связанных с рассасывающимися кровоостанавливающими средствами, не публиковалось; однако использование этих агентов с другими лекарствами, влияющими на гемостаз, может нарушить образование сгустка.

Заключение. Абсорбируемые кровоостанавливающие средства полезны в качестве дополнительной терапии во время хирургических процедур, когда обычные методы не контролируют кровотечение. Хотя при применении этих агентов наблюдались редкие побочные эффекты, их осторожное применение предотвратит серьезные побочные эффекты.

Copyright © 2006, Американское общество фармацевтов систем здравоохранения, Inc. Все права защищены.

Идеальное кровоостанавливающее средство, на что обращать внимание • OMNI-STAT®

Свойства идеального кровоостанавливающего средства

Контроль кровотечения жизненно важен для клинического исхода после хирургического лечения и при травматических повреждениях.Вот краткое изложение свойств идеального кровоостанавливающего средства.

Действующий

• Кровоостанавливающие средства должны действовать быстро, чтобы остановить кровотечение и уменьшить кровопотерю.
• Средство должно останавливать кровотечение от незначительного до сильного на различных типах ран и поверхностей.
• Агент должен работать независимо от функции свертывания крови, чтобы останавливать кровотечение у пациентов с дисфункцией свертывания крови или пациентов, получающих антикоагулянты.

Сейф

• Агент не токсичен, биосовместим и практически не представляет риска побочных эффектов.
• Агент не должен вмешиваться в какие-либо метаболические пути, которые могут вызвать значительную биологическую дисфункцию.
• Агент должен быть легко удаляемым и / или биоразлагаемым / абсорбируемым, чтобы предотвратить любое вмешательство в последующие биологические процессы после удаления агента.

Простота использования

• Средство должно легко храниться, в идеале при комнатной температуре.
• Средство должно иметь длительный срок хранения для сохранения эффективности в течение продолжительных периодов времени.
• Средство должно быть пригодным для использования без предварительного смешивания компонентов или требовать подготовки пациента для быстрого применения.
• Для использования агента требуется минимальное обучение.

Рентабельность

• Средство должно быть относительно недорогим и доступным.

Список литературы

Пэн Т. Биоматериалы для контроля кровотечений.Trends Biomater Artif Organs 2010; 24 (1): 27-68

Снайдер Р.Дж., Сигал Б.Д. Оценка гемостатической марли по сравнению со стандартом лечения хронических ран в присутствии антикоагулянтов. Представлен в качестве плаката на выставке SAWC 2013

Обучение гемостатическим средствам — видео о контроле кровотечения

Гемостатическая повязка — это любая повязка, обработанная средством или химическим веществом, которое способствует образованию тромбов.Как и жгуты, кровоостанавливающие повязки используются с прямым давлением, чтобы помочь остановить сильное, опасное для жизни кровотечение.

Гемостатические повязки обычно рассматриваются как вариант, только если:

• Кровотечение опасно для жизни
• Стандартная процедура прямого давления не удалась
• Травма находится там, где жгут не работает, например, на туловище, животе, паху и шее
• Жгут недоступен или не действует

Как обеспечить уход

Убедившись, что сцена безопасна, выполните следующие действия.

1. Наденьте перчатки без латекса, если таковые имеются, или тщательно вымойте руки водой с мылом или каким-либо дезинфицирующим средством, предпочтительно со спиртом.
2. Если пострадавший находится в сознании и не находится в состоянии шока или у него отсутствуют признаки других опасных для жизни травм, попросите его или ее помочь приложить давление к ране.
3. Как только вы определите, что одно только прямое давление не работает, и вы решили не использовать жгут, наложите на рану кровоостанавливающее средство или повязку, а затем нанесите более прямое давление.

Pro Tip 1: Гемостатические средства выпускаются в виде порошков и повязок различных размеров. При больших открытых ранах вы можете насыпать порошок в рану, чтобы ускорить свертывание крови и свертывание. Если вы используете гемостатическую повязку на большой открытой ране, убедитесь, что вы вложили повязку глубоко в рану и прикладываете постоянное давление до тех пор, пока кровотечение не прекратится.

Гемостатические агенты — идеальный вариант, когда услуги неотложной помощи задерживаются или недоступны, возможно, в условиях дикой природы, или когда обычные методы контроля кровотечения неэффективны.И, как и в случае с жгутом, когда речь идет о кровоостанавливающих средствах, вы просто пытаетесь выиграть время, прежде чем доставить жертву в хирургический центр для надлежащего ухода.

Несколько слов о внутреннем кровотечении

Внутреннее кровотечение — это потеря крови из вен, артерий и капилляров в полости внутри тела. Это может быть вызвано травмами, такими как травмы от удара тупым предметом и переломы, а также определенными заболеваниями.

Внутреннее кровотечение может также включать внешнее кровотечение, вызванное тем же происшествием.Подумайте, как ножевое ранение могло вызвать внутреннее и внешнее кровотечение одновременно.

Общие признаки внутреннего кровотечения включают:

• Изменение цвета кожи
• Синяки и болезненность
• Тошнота, рвота или кашель с кровью
• Обесцвеченная, болезненная, нежная, опухшая или плотная ткань
• Пострадавший, охраняющий зону травмы
• Учащенный пульс или дыхание
• Влажная прохладная кожа
• Кожа бледная или голубоватая
• Падение артериального давления

Если вы подозреваете, что у кого-то идет внутреннее кровотечение, немедленно позвоните в службу 911 и помогите пострадавшему оставаться неподвижным и спокойным, насколько это возможно, чтобы снизить выброс крови из сердца.Также следите за жертвой на предмет каких-либо признаков шока.

Pro Tip 2: Когда внутреннее кровотечение идет из капиллярных кровеносных сосудов, результатом является образование синяков вокруг области раны, что не является серьезным. Чтобы уменьшить дискомфорт для пострадавшего, вы можете приложить к этому месту пакет со льдом.

Подобно внутреннему кровотечению, травмы, требующие гемостатической повязки, следует рассматривать как серьезные. И, как и в случае со всеми кровотечениями, вы просто хотите найти кровотечение и остановить кровотечение любыми необходимыми средствами.

Местное кровоостанавливающее средство

.