Гэрб вк: ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации » Медвестник

Содержание

ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации » Медвестник

— Александр Сергеевич, какова распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в мире и нашей стране?

— Точная статистика распространенности ГЭРБ неизвестна — ввиду того, что клинические проявления заболевания разнообразны, а данные, как правило, основаны на учете только одного его симптома — изжоги. Во-первых, есть ряд других клинических проявлений, которые не учитываются, а во-вторых, очень часто люди вообще не рассматривают изжогу как проявление заболевания, не обращаются к врачу и самостоятельно принимают препараты, снимающие симптомы.

Количество лекарств, которое продается по всему миру для лечения ГЭРБ, очень большое, хотя верифицированный диагноз установлен не у всех.

Даже с учетом этих обстоятельств, согласно статистике, во всем мире распространенность заболевания составляет от 8 до 33%, в зависимости от страны. ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации или, как ее иногда называют, болезнью «западного образа жизни», которая включает в себя неправильное питание, фастфуд, а также избыточный вес. В восточных странах ее распространенность меньше, но и там в связи с изменением образа жизни в последнее время уровень заболеваемости растет, причем достаточно быстро. Двадцать восемь исследований, изучающих эпидемиологию ГЭРБ, показали, что распространенность этого заболевания составляет 18,1-27,8% в Северной Америке, 8,8-25,9% в Европе, 2,5-7,8% в Восточной Азии, 8,7-33,1% на Ближнем Востоке, 11,6% в Австралии, 23,0% в Южной Америке, 11,9% в Турции.

В России, согласно нескольким исследованиям, от ГЭРБ страдают от 18 до 46% взрослого населения. Заболеваемость неуклонно растет, и в период с 1995 года отмечается примерно 50%-ное увеличение числа больных в США, Европе и в Восточной Азии. Почему это происходит — однозначно сказать сложно, так как на это влияет множество факторов. Однако если сопоставить динамику роста числа людей с избыточной массой тела и ожирением с динамикой роста числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, мы увидим очень тесную корреляцию. Следовательно, мы можем предположить, что причиной роста уровня заболеваемости ГЭРБ является увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением, хотя, повторюсь, данная динамика обусловлена не только этим.

Очень часто и врачей, и пациентов интересует такая проблема, как пищевод Баррета — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пациентов тревожит этот диагноз, поскольку пищевод Баррета в ряде случаев является предраковым заболеванием. Несмотря на то что число больных пищеводом Баррета увеличивается, глобально — это не распространенная болезнь. Нельзя говорить о том, что пациенты с ГЭРБ обязательно будут иметь в качестве осложнения пищевод Баррета. Примерно у 8% пациентов с ГЭРБ выявляется пищевод Баррета, но при низкой степени дисплазии карцинома пищевода может сформироваться менее чем у 0,5%, а в отсутствие дисплазии — у 0,1%. При высокой степени дисплазии риск повышается. Чтобы говорить о статистике пищевода Баррета, нужно прежде всего использовать точное определение этого состояния. И, безусловно, устанавливать правильный диагноз, чтобы, с одной стороны, не пропустить грозные осложнения, а с другой— не вызывать неоправданную тревогу у пациента. Правильный диагноз — это основа правильного лечения пациента и профилактики развития аденокарциномы пищевода.

— В чем клинические отличия «типичных» и «нетипичных» проявлений ГЭРБ?

— У любого врача и пациента наличие изжоги ассоциируется с гастроэзофагеальным рефлюксом, с неприятным жгучим чувством, которое существенно снижает качество жизни больного. Изжога может возникать ночью, нарушать сон и привести к снижению работоспособности. ГЭРБ может ухудшить качество жизни в большей степени, чем, например, такое серьезное заболевание, как гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь — социально значимое заболевание, причина инвалидизации, смертности. ГЭРБ, к счастью, не приводит к последствиям подобного рода, но при этом качество жизни пациентов с ГЭРБ снижается колоссально.

Следующий по порядку симптом, который понятен врачам и пациентам, это отрыжка либо воздухом, либо кислым содержимым. При развитии выраженного воспаления в пищеводе у пациентов появляются боли при проглатывании — одинофагия, которая является надежным признаком развития эрозивного эзофагита. Эти симптомы типичны для ГЭРБ.

Есть также нетипичный пищеводный симптом — боль в грудной клетке, причем ее локализация такая же, как при болях в сердце, но с патологией сердца она не связана, и это часто приводит к диагностическим сложностям. Поэтому необходимо помнить, что боли в грудной клетке могут также быть признаком патологии пищевода, в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Встречаются внепищеводные проявления, которые развиваются в результате гастроэзофагеального рефлюкса, но патологический процесс при этом локализуется не только в пищеводе, но и, например, в бронхолегочной системе. У пациентов с ГЭРБ может, в частности, появляться кашель, связанный с возможным забросом содержимого желудка в ротовую полость и его аспирацией. Может даже наблюдаться затруднение дыхания либо за счет аспирации, либо из-за рефлекса, который возникает на слизистой оболочке пищевода и передается на бронхи, что может привести к бронхообструкции.

Очень часто у пациентов с ГЭРБ присутствуют оториноларингологические проявления. Ларингиты, фарингиты могут стать симптомами этого заболевания, некоторые авторы упоминают даже возможность развития синусита, но в меньшей степени. Боль в горле, першение, осиплость довольно часто встречаются при ГЭРБ. Причина кроется в повреждающем воздействии рефлюктата на слизистую оболочку. Эти симптомы требуют очень тщательного анализа и расшифровки. Конечно, не каждый ларингит и фарингит — это результат гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но если эти проявления возникают на фоне изжоги, то связь весьма вероятна. Если симптомы появляются без изжоги, то требуется дополнительное обследование, в частности 24-часовая импеданс-рН-метрия пищевода. Необходимо обращать внимание на внепищеводные проявления, но при этом не переоценивать их и грамотно дифференцировать.

— Александр Сергеевич, какие рекомендации по ведению и лечению пациентов с ГЭРБ на сегодняшний день актуальны?

— Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом содержимого желудка в пищевод вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению клинических симптомов, снижающих качество жизни пациента.

Существует основное руководство по лечению пациентов — клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, опубликованные в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Я рекомендую всем специалистам обращаться к материалам, которые публикуются в этом журнале, они проходят рецензирование у ведущих отечественных и зарубежных специалистов, и можно быть уверенным в их чрезвычайно высоком качестве. Все клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации регулярно обновляются профессиональным сообществом. Последние рекомендации по лечению ГЭРБ были опубликованы в 2017 году, и, согласно установленному порядку, в 2020 году будет представлена их обновленная редакция.

— Какие существуют особенности в современных методах диагностики и лечения заболевания?

— Прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ существует, хотя он и не поспевает за растущим числом пациентов как с типичными, так и с нетипичными проявлениями болезни. Врачи, решая вопросы диагностики и леча пациентов, сталкиваются с такими проблемами, как рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, то есть сохранение симптомов на фоне проводимого лечения, осложнения рефлюксной болезни. При этом прогресс в развитии подходов к терапии впечатляющий: мы можем вылечить этих пациентов гораздо быстрее, чем это было раньше.

Несколько десятков лет назад длительность терапии эрозивного эзофагита начиналась от трех месяцев, причем лечение было очень нагрузочным для пациентов, включало в себя массу процедур, а результаты не отличались эффективностью. Сегодня мы имеем в арсенале действенное средство, которое позволяет снизить секрецию соляной кислоты желудочного сока — это ингибиторы протонной помпы. С их помощью сроки терапии сократились, но нельзя забывать, что курс терапии необходимо соблюдать полностью.

В Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова в многопрофильной Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х.Василенко успешно работает центр по изучению хронических заболеваний пищевода, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основываясь на богатых традициях отечественной медицины, мы внедрили в повседневную практику новейшие технологии и методики, позволяющие существенно повысить эффективность лечения больных с ГЭРБ, получили новейшие научные данные, расширяющие наше представление о болезни и возможностях терапии.

Основной методикой диагностики эрозивного эзофагита и пищевода Баррета является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет не только оценить тяжесть эзофагита, но и получить биоптаты слизистой оболочки для исключения эозинофильного эзофагита и аденокарциномы пищевода. Существуют методы «золотого стандарта» для диагностики и контроля системности терапии ГЭРБ. Это 24-часовая pH-метрия, которая позволяет обнаружить кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, импеданс-рН-метрия внутрипросветная и импедансометрия слизистой оболочки пищевода. Внутрипросветная импеданс-рН-метрия позволяет выявить различные типы ГЭРБ, изучить физические характеристики рефлюктата и рассчитать клиренс, то есть способность пищевода очищаться от рефлюктата. Импедансометрия слизистой оболочки пищевода — это абсолютно новый метод, который позволил нам существенно расширить понимание природы воспаления слизистой оболочки и индивидуализировать терапию.

В качестве высокотехнологичного метода, позволяющего диагностировать функциональное состояние пищевода, то есть выявить индивидуальные характеристики, которые приводят к развитию заболевания, мы применяем манометрию пищевода высокого разрешения. Данный метод изучает качественные и количественные показатели давления в пищеводе, перистальтическую активность, изучает резерв сократительной способности грудного отдела пищевода, визуализирует преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Метод является основополагающим в понимании тех процессов, которые приводят к заболеванию, так как в основе ГЭРБ лежат нарушения двигательной функции.

Все описанные методики применяются в ежедневной практике Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Сеченовского Университета. Кроме того, врачи наших пульмонологического и кардиологического отделений имеют большой опыт в диагностике и лечении внепищеводных проявлений рефлюксной болезни.

В настоящее время мы уделяем очень большое внимание изучению микробиоты пищевода. В рамках первого исследования, которое мы провели в Российской Федерации, были установлены особенности микробного состава пищевода и желудка у пациентов с ГЭРБ в сравнении со здоровыми людьми. Для многих это покажется неожиданным: было принято считать, что в пищеводе нет бактерий, в то время как на самом деле они там существуют. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью состав микробиоты пищевода меняется, а после терапии ингибиторами протонной помпы нормализуется. Мы считаем, что данное открытие прокладывает новую дорогу в понимании механизма воспаления слизистой оболочки, и эта гипотеза продолжит активно разрабатываться. Я думаю, что в ближайшее время мы сможем предложить новые рекомендации по комплексному медикаментозному лечению пациентов с ГЭРБ.

— Какова роль врача в приверженности пациента к срокам в лечении ГЭРБ?

— Как я уже говорил, существуют принятые стандарты и рекомендации по ведению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. «Золотым стандартом» является назначение пациенту ингибиторов протонной помпы, то есть средств, которые снижают до оптимального показателя уровень секреции соляной кислоты в желудке. Показано, что применение данного класса антисекреторных препаратов позволяет эффективно устранить клиническую симптоматику, привести к заживлению эрозий пищевода и предупредить развитие осложнений.

Среди принципов назначения ингибиторов протонной помпы выделяют прежде всего необходимость соблюдения сроков проведения основного и поддерживающего курсов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если у пациентов только изжога, но нет эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании, то ингибиторы протонной помпы следует назначать на четыре недели. Если же эрозивный эзофагит выявляется, то в зависимости от количества эрозий (они могут быть единичными или множественными) сроки увеличиваются до 8 недель.

Если имеются осложнения ГЭРБ, то лечение должно проводиться не менее 8 недель, причем в двойной дозе. При этом обязательно показана поддерживающая терапия, потому что, если пациенту с эрозивным эзофагитом ее не проводить, то риск возникновения рецидива будет чрезвычайно высок. Таким образом, первый принцип терапии — это соблюдение сроков лечения. Второй принцип — это пересмотр и индивидуализация терапии в соответствии с ответом на инициальный курс лечения, направленный на индукцию ремиссии. Если у пациента не наступает ремиссия, не наблюдается положительная динамика, не купируется изжога или не заживают эрозии, то следует проанализировать всю клиническую картину и провести дополнительное обследование, в частности 24-часовую импеданс-рН-метрию для того, чтобы убедиться, что диагноз был установлен верно.

Среди причин неэффективности лечения ГЭРБ на первом месте стоит несоблюдение пациентом рекомендаций врача. Избыточная масса тела является основным фактором риска, поэтому снижение массы тела, соблюдение диетических предписаний и рекомендаций по здоровому образу жизни являются основой повышения эффективности лечения ГЭРБ.

Очень важно повышать приверженность пациента назначенной терапии. Прием лекарственных препаратов должен осуществляться в соответствии с рекомендациями. Если пациент игнорирует указания врача по приему лекарства, то может сложиться впечатление, что сам препарат неэффективен. Очень важно не увеличивать дозу ингибитора протонной помпы без достаточных на то оснований. В клинической практике мы наблюдаем, что это зачастую не ведет к улучшению результатов, а, наоборот, приводит к снижению эффективности терапии, поэтому важно обращаться к рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, где прописаны все алгоритмы.

Если говорить о том, как «заставить» пациента выполнять рекомендации врача, следует упомянуть о том, что для начала следует назначать препарат, быстро и эффективно купирующий симптомы. Например, среди пациентов, которые принимали эзомепразол, доля тех, кто отметил удовлетворенность приемом этого препарата, была очень высока. И наиболее распространенной причиной такой положительной оценки было уменьшение или отсутствие симптомов. При выборе врачом конкретного препарата из всего класса ингибиторов протонной помпы следует, в первую очередь, обращать внимание на эффективность лекарства в отношении купирования симптомов и заживления эрозий пищевода. Эзомепразол демонстрирует поддержание симптоматической ремиссии более чем у 90% больных. Для врача очень важно, чтобы не только купировалась симптоматика, но и заживали эрозии в пищеводе, потому что это одно из проявлений ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы — это препараты выбора для лечения эрозивного эзофагита, именно они приводят к заживлению эрозий. На фоне ежедневного приема 40 мг эзомепразола заживление дефектов слизистой оболочки через четыре недели составляло 82%, а через 8 недель — 94%. Это довольно высокий уровень.

Есть еще ряд обстоятельств, которые следует учитывать: пациенты по-разному метаболизируют ингибиторы протонной помпы — у некоторых они усваиваются быстро, у некоторых медленнее, от этого может быть разный эффект от препарата. Мы не можем изучить генотип пациентов на амбулаторном этапе, но в случае, если у врача складывается впечатление, что ингибиторы протонной помпы не эффективны, то, прежде чем их отменять, следует провести дополнительное обследование— 24-часовую рН-метрию.

Некоторое время назад было проведено очень важное исследование, определившее стратегию лечения пациентов с ГЭРБ на многие годы вперед. Это международное исследование LOTUS, в рамках которого десятки европейских центров проводили сравнение результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни методом фундопликации и длительного приема оригинального препарата эзомепразола. Эти группы были очень строго рандомизированы, и оказалось, что в течение пяти лет результаты лечения пациентов, получавших оригинальный препарат, были не только не хуже, а по ряду показателей даже лучше, чем таковые у пациентов, которым была проведена фундопликация. Это продемонстрировало преимущество приема оригинального препарата эзомепразола в вопросе поддержания длительной ремиссии данного заболевания.

В заключение я ещё раз хочу подчеркнуть высокую актуальность дальнейшего изучения проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прогресс в лечении пациентов с ГЭРБ зависит прежде всего от умения поставить правильный диагноз, в том числе с использованием современных методик, а также назначения высокоэффективных лекарственных средств.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Загрудинная боль, ощущение перебоев в работе сердца возникает по статистике у каждого третьего больного с ГПОД. В большинстве случаев это связано с висцерокардиальными рефлексами, которые лежат в основе гастрокардиального синдрома, описанного Ф.К. Уденом (1817) и L. Roemheld (1912).

Рефлюкс-эзофагит и ГПОД являются частой причиной боли в грудной клетке, не связанной с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain). Проведенные популяционные исследования в США позволили выявить 70 миллионов пациентов (23% от всей популяции), страдающих болью за грудиной (NCCP). Аналогичная ситуация среди населения установлена и в других странах: Австралия 33%, Испания 28%, Аргентина 24%, Китай 21%.

Тщательный расспрос больного всегда позволяет установить прямую связь между появлением стенокардии и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Впервые подобные проявления у больных с ГПОД описал в 1932 году Bergmann. В экспериментах L. Hill наблюдал рефлекторный спазм коронарных сосудов во время сокращения мышц пищевода. Согласно данным мировой литературы у 25-70% больных с заболеваниями пищевода ставится ошибочно диагноз ИБС. В тоже время, более чем у половины больных с ИБС заболевание пищевода остается не диагностированным. Проведенные клинические исследования показали, что при инстилляции соляной кислоты на слизистую пищевода у 76% больных атеросклерозом коронарных артерий развивается приступ стенокардии с ишемическими изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST, возникновением экстрасистол и снижением фракции выброса. Проведенные исследования позволяют считать гастроэзофагеальный рефлюкс триггером в обострении коронарной болезни. А назначаемые в этой ситуации большие дозировки кардиотропных препаратов (нитраты, антагонисты кальция) приводят к снижению тонуса НПС и усилению проявлений гастроэзофагеального рефлюкса.

B. Dallemagne (1994) наблюдал боль в области сердца с типичной для стенокардии иррадиацией у 40% своих пациентов, при этом практически у всех была диагностирована средняя степень тяжести рефлюкс-эзофагита.

В наших исследованиях рефлекторная стенокардия была диагностирована у 67 (6%) больных. При этом была установлена четкая связь между появлением боли и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца были отмечены у 21 (2%) пациента. При тщательном обследовании так же удалось установить одновременное возникновение пароксизмов мерцательной аритмии, которые проходили в покое или после приема кардиотропных препаратов. Необходимо отметить, что у 95% пациентов после операции пароксизмы мерцательной аритмии и стенокардию более не регистрировали.

Недостаточность кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Мы переходим к очень интересной тематике. Новая тема «Гастроэнтерология». Мы всегда в наших встречах касаемся гастроэнтерологии.

Открывает эту секцию профессор Трухманов Александр Сергеевич. Его доклад будет посвящен лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Факторы, определяющие выбор.

Александр Сергеевич Трухманов, профессор:

— Добрый день, уважаемые коллеги.

Я очень рад вновь присутствовать на интернет-сессии. Эти сессии всегда дают очень большой стимул к работе. Они буквально являются праздником для нас.

Почему сегодня эта тема вынесена в качестве заглавной в гастроэнетрологическую секцию интернет-сессии. В этом году была опубликована работа, которую наши американские коллеги отнесли к разряду так называемых «game changers», то есть те научные исследования, которые сами по себе меняют в некоторой степени подходы к лечению известных гастроэнтерологических заболеваний.

Именно об этой работе пойдет речь несколько позже, когда я буду говорить о лечении гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для того чтобы перейти к этой части давайте вспомним известные, но, может быть, немного позабытые, а во многом и вновь открытые вещи. Они позволят нам адекватно оценивать те проблемы, которые в настоящее время существуют в области, которая, казалось бы, является давно изученной и понятной.

Соотношение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ. По-прежнему в ряде случаев иногда происходит слияние этих двух понятий. Больные, которые предъявляют жалобы, свойственные ГЭРБ, рассматриваются врачами как пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Безусловно, это меньшинство, но я хочу подчеркнуть, что это два разных, в соответствие с международной классификацией болезней (МКБ), заболевания.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) относится к блоку грыжи. Имеет свой код К44. ГЭРБ (тот термин, который мы привыкли применять) относится к блоку болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Имеет код К21.

В МКБ обозначены ситуации, при которых у пациента с ГЭРБ имеется эзофагит, и ситуации, когда этого эзофагита нет – то, что мы называем неэрозивной рефлюксной болезнью.

Почему мы подчеркиваем наличие этих двух нозологических единиц в МКБ. Безусловно, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ во многих случаях будет идентично. Но некоторые виды лечения могут быть направлены исключительно, например, на устранение анатомического дефекта, то есть наличие в грыже диафрагмы.

04:25

Вспомним, как устроена диафрагмальная щель, через которую проходит пищевод. Вы видите, что пищевод охватывает ножки диафрагмы. Те самые знаменитые ножки диафрагмы, которые в результате изменений могут не выполнять свою функцию или выполнять ее недостаточно и приводить к развитию соответствующей симптоматики.

Я особо обращаю ваше внимание на то, что правая и левая ножки диафрагмы функционируют не как некое механическое препятствие рефлюксу. Они очень четко синхронизируют свою деятельность с деятельностью нижнего пищеводного сфинктера, расположенного в глубине стенки пищевода. Их деятельность регулируется точно так же, как и деятельность нижнего пищеводного сфинктера. Нервной регуляцией.

К ножкам диафрагмы подходят веточки диафрагмального нерва. Это очень важно подчеркнуть и осознать. Функция ножек диафрагмы тонко регулируется. Нарушение их деятельности – это не столько механическое нарушение, сколько нарушение функциональное.

Важно знать то, что диафрагмальный нерв проходит рядом с перикардом. При оперативных вмешательствах на сердце нередки случаи повреждения этого нерва, которые приводят к нарушению функции диафрагмы (большим грыжам, в том числе и диафрагмальным). Это редкие ситуации. Но мы должны представлять себе, что диафрагма нервируется, ножки диафрагмы нервируются. Функциональные нарушения этой части запирательного механизма, препятствующего рефлюксу, очень важны.

06:44

Антирефлюксный барьер. Он составлен из двух частей: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы. Я бы хотел обратить ваше внимание на две важные вещи. Первое: разница давления между желудком и пищеводом составляет более 15 мм рт. ст. Базальное давление в желудке выше атмосферного. Оно составляет от 6-ти до 10 мм рт. ст. Давление в грудной клетке отрицательное. Давление внутри пищевода составляет от -6 до -10 мм рт. ст.

Таким образом, мы легко можем посчитать, что градиент давления между желудком и пищеводом составляет от 12-ти до 20 мм рт. ст. Это довольно высокий градиент, поэтому антирефлюксному барьеру необходимо развивать давление минимум в 15 мм рт. ст. для того, чтобы противостоять естественному току содержимого желудка проксимально.

Нижний пищеводный сфинктер как часть пищевода противостоит той части градиента, которая присутствует постоянно в силу разницы давления между брюшной полостью и грудной клеткой. Диафрагма создает дополнительное препятствие току содержимого из желудка в пищевод. При повышении давления во время вдоха в брюшной полости диафрагма дополнительно сжимает пищевод в пищеводной щели. Давление в этот момент может достигать 60 мм рт. ст. Высокое давление.

Второй момент, который очень важно подчеркнуть. Этот механизм очень тонко отрегулирован. Это не механическое препятствие градиенту давления. Это не некий клапан, который закрывается, открывается. Деятельность и нижнего пищеводного сфинктера, и ножек диафрагмы очень тонко отрегулирована.

Эта взаимосвязь между диафрагмой и пищеводом создания препятствия рефлюкса до конца не раскрыта, не понятна. Мы можем констатировать лишь то, что синхронное действие этих двух механизмов имеет ключевое значение. Они тесно соприкасаются.

Та часть диафрагмы, которая оказывает давление на пищевод, прилежит в норме к зоне повышенного давления в нижнем пищеводном сфинктере. Длина нижнего пищеводного сфинктера составляет 4,5 – 5 см. Длина части диафрагмы, которая прилежит к пищеводу, составляет около 2 см. соответственно, эти две порции антирефлюксного барьера очень тесно взаимодействуют, синхронно препятствуя рефлюксу.

10:05

Что происходит при формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Нижний пищеводный сфинктер смещается в грудную клетку. Диафрагма остается на месте. Расстояние между нижним пищеводным сфинктером и ножками диафрагмы составляет размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Разрыв этих двух сфинктеров в пищеводном желудочном переходе приводит к деструктуризации антирефлюксного барьера. Взаимодействие между двумя частями сфинктера нарушается.

(Демонстрация слайда).

Нормальный нижний пищеводный сфинктер (в верхней части рисунка) составляет давление около 20 мм рт. ст. При смещении нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку внутреннее давление сфинктера, которое по-прежнему может составлять 12 мм рт. ст., отделяется от давления, создаваемого ножками диафрагмы. Этому разделенному давлению не удается противостоять градиенту между желудком и пищеводом.

Именно на этом основана идея искусственного уменьшения грыжи, то есть хирургического вмешательства. Оно приводит к реструктуризации, уменьшению грыжи, и созданию барьера тока содержимого из желудка в пищевод.

Однако, как я уже подчеркивал, это не механическое образование. Это образование, которое очень тонко функционально отрегулировано. Механизмы регуляции, которые нарушаются при ГЭРБ, при хирургическом вмешательстве не устраняются.

Механизмы, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сложны, многоплановы. Проводятся исследования генетических механизмов наследования дефектов соединительно-тканных структур, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Нам нужно подчеркнуть еще очень важный момент. Клиническая картина ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Я сознательно разделяю эти две болезни. Это две разные болезни. Хотя по механизму возникновения симптомов они совпадают. Основной клинический симптом, главный симптом ГЭРБ (изжога) возникает вследствие снижения рН в пищеводе.

Однако сейчас хорошо установлено и доказано, в том числе и с использованием такого метода диагностики как импедансометрия, что изжога может возникать не только вследствие снижения рН. Но и при сохраненном рН в пищеводе, при повышении рН, то есть при попадании болюса, рефлюктата из желудка в пищевод, растяжении стенки пищевода и появлении симптоматики. Это может быть связано с изменением чувствительности слизистой оболочки пищевода.

13:36

То, как реагирует орган на повреждающий фактор, является в настоящий момент одной из самых важных проблем, разрабатываемых в гастроэнтерологии. Необходимо подчеркнуть, что при этих двух заболеваниях одним из мучительных симптомов может быть боль.

Как эквивалент изжоги вследствие снижения рН рефлюктата, так и вследствие сопутствующего эзофагоспазма. Также как и нарушение прохождения пищи по пищеводу в желудок, эзофагоспазм, нарушение двигательного отдела пищевода, появление неперистальтических сокращений – это резерв совершенствования нашего лечения пациентов, который имеется и должен быть разработан.

Как мы диагностируем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. По клинической картине, о которой я уже сказал. Следует подчеркнуть очень важное значение, которое в последнее время умаляется, рентгенологического исследования. Оно позволяет верифицировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и решить вопрос о том, насколько возможно хирургическое вмешательство. Это эндоскопическое исследование и исследование двигательной функции пищевода.

Классический рентгенологический метод в диагностике грыжи позволяет нам верифицировать наличие этой патологии. Увидеть смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку. Размеры грыжевого мешка, которые могут быть больше или меньше, и определять реальность и необходимость хирургического вмешательства.

Часто задают вопрос: можно ли при эндоскопическом исследовании диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В опытных руках этот метод позволяет увидеть смещение пищеводно-желудочного перехода вверх, в грудную клетку, которое и составляет суть данного заболевания. Размеры грыжевого мешка могут быть также определены при эндоскопическом исследовании.

Однако это метод, который не может дать какие-то числовые характеристики. Манометрический метод позволяет нам не только определить размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но и измерить нарушение антирефлюксной функции, которое имеет место.

16:26

(Демонстрация слайда).

Классическая запись манометрической «кривой» в зоне диафрагмы нижнего пищеводного сфинктера. Вы видите, как разделяются две части антирефлюксного барьера. В левой части этой «кривой» мы видим диафрагму, дыхательное движение ножек диафрагмы, которое создает во время вдоха дополнительное препятствие рефлюксу. Точка реверсии дыхательных движений – это точка, которая соответствует уровню диафрагмы.

Далее идет зона, которая соответствует грыжевому мешку, где отсутствует дыхательное движение и низкое давление. В правой части «кривой» вы видите нижний пищеводный сфинктер с определенным давлением. Мы можем судить о наличии грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, размерах грыжевого мешка и нарушении функции этого органа.

При манометрии высокого разрешения мы также можем увидеть соответствующие признаки размера грыжи и смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку.

Таким образом, логически напрашивается вывод о том, что данная ситуация может быть устранена хирургически. Однако в настоящее время данные тезиса можно назвать официальной точкой зрения присутствующих специалистов.

Антирефлюксная хирургия показана лишь при осложненном течении заболевания. Это агрессивный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Я перехожу к основному тезису, о котором я говорил в начале. В этом году было опубликовано европейское многоцентровое исследование под названием «Lotus». Оно продемонстрировало, что назначение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы больным с ГЭРБ приводит к значительному стойкому уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.

Эффект при назначении препарата «Нексиум» («Nexium»), который исследовался в данном случае. Было показано, что через 3 года его приема гистологические признаки эзофагита, которые являются критериями оценки эффективности лечения больных ГЭРБ, оказываются не только не хуже, а даже лучше, чем у пациентов после хирургического вмешательства.

19:24

Именно эта работа была названа термином, о котором я сказал. Эта работа изменила подходы к ведению пациентов с ГЭРБ. Позволила отвергнуть хирургический метод лечения, который ранее рассматривался как альтернативный в ведении пациентов с ГЭРБ.

В настоящее время рассматривается, как основной фактор формирования ГЭРБ, приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Это делает необходимым дальнейшее внедрение методов диагностики нарушения двигательной функции, в том числе пищевода, в нашу практику. Поиск методов лечения, которые позволят контролировать и устранять эти нарушения.

Следует подчеркнуть, что нарушения (приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера) ни одним из существующих, возможных к применению без существенных побочных явлений препаратов, невозможны. В будущем это устранение нарушения функции будет основным методом лечения гастроэзофагеального рефлюкса, который приводит к химическому повреждению слизистой оболочки. В итоге, к развитию эрозивного эзофагита.

Пока таких препаратов нет. Основным золотым стандартом лечения наших пациентов являются ингибиторы протонной помпы. Назначение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы дает возможность контролировать как клиническую картину, так и морфологические изменения.

В заключение я хотел бы подчеркнуть то, что следование стандартам ведения этих пациентов чрезвычайно важны. Работы говорят о том, что лечение пациентов с множественными эрозиями наиболее мощными эффективными препаратами из этой группы позволяет добиться хорошего результата более чем в 80% случаев.

Именно этот уровень является необходимым по критериям современной гастроэнтерологии. Такая тактика, следование таким рекомендациям может обеспечить успех.

XXI век — это век ГЭРБ

Гастроэнтерология

Эльхан Ибрагимов:

Здравствуйте! Это канал Mediadoctor, программа «Гастроэнтерология», ее ведущий я, Эльхан Ибрагимов. И сегодня мы будем говорить о ГЭРБ – о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И сегодня мне поможет раскрыть проблему моя ведущая Юля. Юля, добрый день!

Юлия Титова:

Здравствуйте!

Эльхан Ибрагимов:

Сегодня мы без гостей, но именно эту тему я решил раскрыть самостоятельно, потому что очень много вопросов, очень много ответов. И сегодня со мной будет Юля. Юля, добрый день! Еще раз здравствуйте!

Юлия Титова:

Добрый день еще раз, Эльхан! Давайте мы начнем с того, почему такое название у нашего эфира: «XXI век – век ГЭРБ». Расшифруйте, что это такое и почему XXI век обозначили именно так.

Эльхан Ибрагимов:

На самом деле, название придумал не я. Название придумано еще в конце прошлого столетия, когда ГЭРБ, как нозология, появилась в 1997 году, то есть самостоятельная, как диагноз, нозология очень молода по сравнению с другими. Почему? Потому что отдельно изолировали ГЭРБ от других заболеваний пищеварительного тракта только в конце прошлого века, и тогда уже предвидели, что XXI век будет веком все-таки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. XX век был веком язвы, но мы научились ее лечить консервативно, мы выявили проблемы, мы выявили инфекционный патогенез у язвы и уже обходимся без операционных вмешательств.

Собственно говоря, XXI век – век ГЭРБ. Почему? Потому что все-таки такой большой популяции людей, страдающих симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса, будем так называть еще, нет у других каких-то нозологий. Если мы пройдем сейчас и будем опрашивать просто жителей даже столицы, мы выявим, что у нас каждый второй периодически испытывает симптомы ГЭРБ. Самый коварный симптом, с которым каждый из нас встречался, это изжога. Более подробно мы уже остановимся на изжоге, когда будем говорить про клинические непосредственно проявления, но симптом изжоги, симптом отрыжки и срыгивания периодически испытывает буквально каждый второй житель в России, собственно говоря, и в мире такая же популяция.

В принципе, на Западе разнится, от 18 до 45% популяции страдает ГЭРБ. Еще почему на ГЭРБ акцентировал внимание? Потому что ГЭРБ – это диагноз номер один в гастроэнтерологии. То есть бы как бы удивительно это ни звучало и как бы многие ни ахали, все-таки не гастрит, которым, вот всем кажется, что все поголовно болеют. Некий миф, мы пытаемся каждый раз с этим мифом бороться, но все-таки не гастрит. Потому что гастрит все-таки морфологический диагноз, и об этом я говорил на других передачах. ГЭРБ – такой диагноз, в котором нужно разбираться и с которым много людей недообследованы, много пациентов, которые испытывают изжогу. Но пообщавшись с людьми, мы поймем, что многие испытывают изжоги, некий дискомфорт и говорят, что у них есть некий хронический гастрит, хотя они понятия не имеют, никогда не обследовались. И вот они говорят: «У меня хронический гастрит, и я испытываю периодически дискомфорт в области эпигастрия (испытываю изжогу, привкус какой-то)». С этим, конечно, нужно бороться и ликвидировать эту безграмотность, собственно говоря, поэтому цель нашей передачи будет сегодня именно такая.

Юлия Титова:

Давайте разбираться в этом заболевании. Расскажите, каков патогенез у него и почему данная нозология развивается у такого большого количества людей как в России, так и в мире?

Эльхан Ибрагимов:

Да, действительно, я сказал про количество. Количество по распространенности номер один, и тут, конечно, нужно разбираться в патогенезе. Некоторые абсолютно всегда нарушают диету, едят любые продукты и никогда не испытывают никакой изжоги, никаких проблем с желудочно-кишечным трактом, а вот некоторые пациенты приходят и говорят, что даже при какой-то, казалось бы, щадящей диете либо при каких-то неагрессивных продуктах испытывают отрыжку, испытывают изжогу. Все-таки это неприятные ощущения и влияют сильно на качество жизни, поэтому патогенез требует особого внимания.

Почему некоторые страдают изжогой и страдают буквально ежедневно, а кто-то испытывает раз в год, и то при сильных нарушениях в диете? Патогенез состоит в том, что изначально у некоторых людей есть некая недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Что такое нижний пищеводный сфинктер? У нас пищевод – это такая мышечная трубка, соединяющая ротовую полость и желудок, и есть у пищевода несколько сфинктеров. Вот самый важный, о котором мы сегодня будем говорить, это нижний пищеводный сфинктер. Это сфинктер длиной где-то 3-4 сантиметра, который находится в области пищеводно-желудочной зоны. Там постоянное давление около 25-30 мм рт.ст. И вот отмечается, что у некоторых граждан снижается данное давление до 10-15. Но, казалось бы, даже при недостаточном нижнего пищеводного сфинктера не должно быть. Все-таки наш организм компенсирует всегда что-либо, и поэтому слизистая оболочка пищевода защищена. Защищена чем? Муцином. Защищена неким слоем, который справляется с этими забросами из желудка в пищевод, потому что в норме у нас происходит периодически забрасывание содержимого желудка в пищевод. Собственно говоря, гастроэзофагеальный рефлюкс, именно рефлюкс, что подразумевает заброс содержимого желудка, слившееся с желудочным соком, а именно соляной кислоты и реже это пептиды либо щелочная среда из двенадцатиперстной кишки. Вот это все содержимое непосредственно забрасывается в пищевод. И пищевод постоянно должен справляться с этим, особенно при переедании, при нарушении кислотности желудка, но это уже при других заболеваниях.

Постоянный заброс в пищевод, и пищевод должен себя защищать. Он защищает себя слоем муцина. Это некий цитопротективный слой, который постоянно находится в борьбе с этой кислой средой. Но, казалось бы, почему все-таки рефлюкс совпадает именно с расслаблением нижнего пищеводного сфинктера? Расслабление это приходит во время еды либо сразу после нее. Поэтому мы иногда ощущаем, либо, может быть, не ощущаем, некое ощущение отрыжки после пищи, но это ни в коем случае не изжога. То есть это некое состояние, когда происходит заброс, но он длится буквально 10-15 секунд. И все содержимое возвращается обратно в желудок, и не происходит никакой агрессии, никакого повреждения. Но когда совмещает в себя несколько факторов, это, собственно говоря, расслабление и недостаточность этого нижнего пищеводного фактора, когда есть недостаточная цитопротективная функция, нарушена цитопротективная функция пищевода, то есть выделение этой слизи, муцина в пищеводе, когда изначально идет повышенная кислотность в желудке, образуется кислотный карман именно в этой области, в этой зоне. Все эти факторы, естественно, приводят к тому, что у нас развивается гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс содержимого желудка в пищевод.

Почему мы все-таки рекомендуем пациентам более тщательное обследование? Больше будем говорить, когда будем говорить про диагностику. Потому что тут нужно учитывать вот эти пункты патогенеза, в том числе и грыжу пищеводного отверстия. Но мы поговорим еще о ней через несколько минут.

Юлия Титова:

Эльхан, касательно такого симптома, как изжога. Ни для кого не секрет, что это такое, как это протекает по ощущениям. Я думаю, каждый из нас сталкивался. Чаще всего люди могут обозначить, что изжога случалась после употребления тяжелой пищи, острой или соленой. Но не всегда же изжога – это звоночек к тому, что у человека развился ГЭРБ. Зачастую это разовое мероприятие, которое по истечении времени проходит и больше не возвращается. Вот как мы можем разделить изжогу, которая произошла с нами случайно, и изжогу, которая является сигналом к тому, что у нас развивается заболевание?

Эльхан Ибрагимов:

Юля, Вы абсолютно правы в этом плане, потому что нужно дифференцировать именно диспептическую изжогу (а у меня был посвящен эфир именно диспептическим жалобам, именно диспепсии) и нужно дифференцировать изжогу, которая появляется при ГЭРБ. Вы должны всегда анализировать ту пищу, которую поели накануне. То есть если после поедания какой-либо пищи Вы отмечаете все время изжогу, возможно, это функциональная изжога, то есть диспептическая. И если это действительно разовый симптом, который появляется очень редко, и Вы отмечаете это ощущение, тогда я тут не против, когда пациенты занимаются тем, что приходят и выпивают какой-то определенный препарат, купленный в аптеке. Но если изжога повторяется из раза в раз, мы уже переходим к клиническим проявлениям ГЭРБ.

Вы должны всегда анализировать ту пищу, которую поели накануне. То есть если после поедания какой-либо пищи Вы отмечаете все время изжогу, возможно, это функциональная изжога, то есть диспептическая.

Юлия Титова:

Именно после приема пищи, или изжога может происходить стихийно?

Эльхан Ибрагимов:

Она может происходить и стихийно и не связанно с пищей. Особенно самый колокольчик, когда Вы испытываете изжогу во сне. Это действительно влияет на качество жизни, потому что Вы просыпаетесь, у Вас есть чувство жжения за грудиной, у Вас боли, буквально распирающие. И часто это путают еще с кардиальным симптомом, потому что нужно понимать и дифференцировать от непосредственно кардиологии.

Тут если мы переходим уже к клиническим проявлениям ГЭРБ, то по Монреальской классификации нужно разделить на пищеводные симптомы и внепищеводные. Что это подразумевает? Пищеводные – это у 80% диагнозом ГЭРБ у пациента выявляется изжога. Это очень много. Это четыре случая из пяти пациентов с ГЭРБ страдают изжогой, а изжога – это очень неприятный все-таки симптом. Мы говорим, что изжога может беспокоить с приемом пищи, может быть не связан с приемом пищи, может быть натощак, может быть, когда мы переели, может быть в ночное время. И с этим нужно бороться. Если Вы почувствовали изжогу, Вы обратитесь к фармацевту. Вы пойдете в аптеку и купите что-либо от изжоги.

Юлия Титова:

Да.

Эльхан Ибрагимов:

Такое бывает. Вы почувствовали изжогу, но Вам нужно от нее избавиться. Вы находитесь в процессе рабочего дня либо в каких-то важных делах, естественно, Вы не побежите к доктору и пойдете к фармацевту, попросите волшебную пилюлю. Я обратил внимание, что почти 50% рекламных роликов, которые посвящены именно фармации, именно гастроэнтерологические, нарисованы люди с горящей грудью, то есть постоянно рекламируют препараты именно от изжоги, от боли в желудке. Постоянно говорят, что вот эта таблеточка волшебная и поможет избавиться от Хеликобактер пилори. Я не против, но в монотерапии это не работает. Нужно подходить все-таки с умом. Вот симптомно пойти купить, избавиться – можно, но если Вы отмечаете, что этот симптом продолжается более трех месяцев, то, конечно, Вы должны обращаться к врачу.

Юлия Титова:

Эльхан, очень важный момент мы затронули. Так как большинство из нас все-таки занимается самолечением, и избавляться от тех или иных симптомов для нас – любимое дело. Но есть ли еще какие-то сопутствующие состояния, сопутствующие симптомы, которые нам позволят отличить обычную изжогу, помимо частоты, от ГЭРБ, который мы сегодня обсуждаем?

Эльхан Ибрагимов:

Да, ГЭРБ многолик. И я начал говорить про Монреальскую классификацию, когда мы говорим про пищеводные симптомы (это изжога, отрыжка, одинофагия, это может быть срыгивание, в очень тяжелых случаях это может быть кровотечение и т.д.), но есть внепищеводная симптоматика. Меня одно радует – что специалисты по смежным специальностям уже могут дифференцировать данный диагноз.

Уточню. Внепищеводная симптоматика ГЭРБ – это пульмонология, это ЛОР-патология, это кардиология, как я ранее сказал, это стоматология. От ЛОР-врачей часто приходят с направлением, пациенты приходят уже ГЭРБ, индуцированные (фаринголарингит), от пульмонологов с тем, что хронический кашель, который не связан с воспалением бронхов, не связан с каким-либо нарушением дыхания, от стоматологов реже все-таки. То есть пациенты действительно не отмечают изжогу. Они отмечают некое першение в горле постоянно, пользуются какими-либо препаратами. Могут быть антисептики и противовоспалительные. Могут наблюдаться у ЛОРа. Может, кто-то проводит эндоскопию, имею в виду носовую, либо при хорошем осмотре можно выявить признаки воспаления гортани, ларингита, связанные с изжогой, с рефлюксом. То есть изжоги нет, мы говорим про рефлюкс. Происходит постоянный рефлюкс и некая микроаспирация, то есть забрасывается некое содержимое в бронхи, в горлышко, и, соответственно, это все отражается на стенках. Это можно заметить.

Но пациенты это не испытывают, и ЛОР-врач либо пульмонолог говорит о том, что есть рефлюкс, постоянное срыгивание. Видимо, постоянный заброс из желудка в пищевод. Это отражается на смежных органах. Я говорю еще раз, меня радует, что все чаще и чаще ко мне направляются пациенты от смежных специальностей, потому что длительная терапия. Мы знаем, что постоянный заброс ухудшает течение бронхиальной астмы, ухудшает течение ЛОР-патологии, если мы говорим про стоматологию, то это афтозный стоматит, мы говорим про то, что появляется кариес. Это все на таком мелком биохимическом уровне, но все-таки наш организм всегда дает какие-то знаки. Поэтому нужно обращаться к врачам и нужно обследоваться.

Постоянный заброс ухудшает течение бронхиальной астмы, ухудшает течение ЛОР-патологии, если мы говорим про стоматологию, то это афтозный стоматит, мы говорим про то, что появляется кариес.

Юлия Титова:

Для того чтобы наш зритель обратился к врачу в случае данного симптома, давайте поговорим об осложнениях, к которым мы можем прийти в случае игнорирования той же изжоги, в случае ее самолечения, и по истечении продолжительного времени к чему мы придем?

Эльхан Ибрагимов:

Если симптом проявляется, а мы говорим, что в 80% случаев все-таки изжога проявляется, и пациенты какую-никакую терапию получают, хоть они и лечатся у фармацевтов. Мы сказали, что первый шаг – это всегда фармацевт. Но фармацевты назначают обычно на прилавках. Это все, конечно, можно купить без рецепта, без проблем. Это препараты-антациды, различные альгинаты. То есть купил, разжевал либо жидкость запил – и избавился от изжоги. Мы все-таки сказали, что один случай из пяти – когда изжога не проявляется, то есть бессимптомное течение, но развивается эзофагит.

Что такое эзофагит? Это воспаление пищевода за счет постоянной агрессии того содержимого, которое постоянно забрасывается из желудка в пищевод. Эзофагит развивается. Есть тоже определенная классификация развития эзофагита: Лос-Анджелесская, есть по Миллеру. И развитие эзофагита мы можем увидеть только при диагностике уже эндоскопией.

Юлия Титова:

То есть никаких некомфортных ощущений при этом нет?

Эльхан Ибрагимов:

Если это все-таки течет так, что Вы постоянно испытываете симптомы ГЭРБ, а мы сказали, что это изжога, постоянные отрыжки, постоянное срыгивание, затрудненное либо болезненное ощущение при приеме пищи. То есть это может быть сперва твердая пища, болезненность и ощущение комка даже не в горле уже – за грудиной. Ну, бывают люди, которые терпят, которые не обращают внимание, принимают долгое время, либо принимают изо дня в день, именно в тот день, когда их беспокоит данный симптом. Конечно, длительная не обращаемость к врачу и не диагностированный ГЭРБ приводит к тому, что у нас развивается эзофагит. Это эрозивный эзофагит. Это все ухудшается, все сливается. То есть пищевод становится весь гиперемированный, и тут могут быть осложнения: стриктуры, то есть может быть стеноз пищевода. Но самое грозное – это пищевод Барретта. Мы говорили на предыдущих программах с моим гостем Сергеем Сергеевичем, это уже предраковое заболевание, как лечить, как все-таки наблюдать данных пациентов с пищеводом Барретта и к чему это приводит.

Почему это предраковое заболевание? Потому что происходит замена того многослойного одноклеточного эпителия, переходит на кишечный эпителий (цилиндрический), то есть происходит некая метаплазия. И это уже все-таки перерождение. Если мы не наблюдаем и неправильно, неэффективно лечим, то приводит к тому, что у нас развивается аденокарцинома пищевода. Это уже онкология и более грозное заболевание. Поэтому это всегда нужно иметь в виду при самолечении.

Если Вы ходите в аптеку за препаратами от изжоги больше трех месяцев, чаще, чем три раза в неделю испытываете изжогу, это колокольчик к тому, чтобы Вы обратились к врачу. Даже не узкой специальности – не к гастроэнтерологу сразу. Многие говорят: «Да, я знаю, мне надо сделать эндоскопию». И это их отпугивает. Они говорят: «Да, я знаю, поэтому я лучше пока в аптеке полечусь. Я знаю, что если я пойду к врачу, мне скажут, что надо делать эндоскопию». Это не всегда так. После фармацевта всегда идет врач общей практики (терапевт).

Если Вы ходите в аптеку за препаратами от изжоги больше трех месяцев, чаще, чем три раза в неделю испытываете изжогу, это колокольчик к тому, чтобы Вы обратились к врачу.

Юлия Титова:

Да.

Эльхан Ибрагимов:

И, естественно, терапевт не всегда назначит эндоскопию. Вам назначат определенную терапию, скажут, когда принимать таблетки, с какой частотой, как долго. И тогда Вы обратите внимание, что симптомы уходят, что Вам становится легче, и, может быть, Вы уже не дойдете до гастроэнтеролога и Вам не назначат эндоскопию. Но все-таки наблюдаться нужно.

Особенность ГЭРБ – то, что это не просто хроническое заболевание, это рецидивирующее заболевание, имеется некая рефрактерность к терапии. То есть уже повышается чувствительность к тем или иным дозам. И постоянные рецидивы без антисекреторной терапии имеют место быть. Это самое неприятное. Это неприятно тем, что пациенты постоянно жалуются, что без таблеток они чувствуют дискомфорт, они чувствуют опять изжогу. Что им делать? Конечно, уже должен с этим разбираться узкоспециализированный доктор, гастроэнтеролог, проводить определенные диагностические мероприятия, чтобы избежать тех осложнений, про которые мы сказали. Это стриктура, это кровотечение, это пищевод Барретта и вслед за ним это уже аденокарцинома пищевода.

Юлия Титова:

Эльхан, давайте более подробно остановимся на диагностике. Какой врач должен проводить диагностику и что в нее в обязательном порядке входит?

Эльхан Ибрагимов:

Мы сказали, что пациенты после того, как все-таки понимают, что те препараты, которые покупают в аптеке, уже не эффективны либо не показывают той эффективности, которая была ранее, начинают обращаться к врачу-терапевту либо сразу к гастроэнтерологу.

Диагностические мероприятия с ГЭРБ. Тут все-таки очень важно наличие анамнеза, то есть нужно говорить с пациентами. Мы сказали, что нужно исключать функциональную изжогу. Мы говорим, что очень часто симптом изжоги – это же не всегда симптом именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это может быть симптомом и диспепсии, это может быть симптомом и хронических заболеваний желудка, и гастрита, и дуоденита, и язвы, и т.д. Поэтому более тщательный сбор анамнеза поможет нам выявить.

Если говорить о группах риска, мы сможем все-таки дифференцировать пациентов: кому какие нужно проводить диагностические мероприятия. Мы соберем анамнез, выявим, какие препараты пациент принимал уже самостоятельно на этапе самолечения. Часто бывает, что пациенты уже принимают ингибиторы протонной помпы, потому что в аптеке посоветовали, либо кто-то из товарищей, кто-то наслышан про данную группу препаратов. Препараты, которые снижают секретность желудка, тем самым немножко снижают выработку соляной кислоты, и тем самым мы снимаем фактор агрессии, который влияет на выброс, снижаем кислотный карман (pH кислотного кармана). И если говорить про диагностику, тут неважно, терапевт либо гастроэнтеролог, должен разбираться с таким тщательным сбором анамнеза и должен понимать, какой образ жизни ведет пациент, чем он питается, какой деятельностью занимаются пациенты. И потом, соответственно, назначать диагностические мероприятия.

Это может быть не сразу эндоскопия. Но если мы видим, что есть определенные пробы на ингибиторы протонной помпы, когда мы можем изолировать диагноз ГЭРБ от гастрита и т.д., и мы должны понимать, что эндоскопия не всегда всем назначена, но желательна. Потому что мы сказали про очень грозное осложнение – это пищевод Барретта, это эзофагиты, это стриктуры. Такой диагноз подтвердит только эндоскопия. Но, естественно, тут нельзя исключать и рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием, когда пациент выпивает барий, и в разных положениях мы смотрим, как проходит контраст по пищеводу, какая двигательная активность пищевода.

Когда мы говорили про патогенез, кроме недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, это все-таки нарушение моторики пищевода. Особенно сложные пациенты – со склеродермией, когда пациента очень сильно мучает одинофагия, когда пациенту тяжело даже жидкую пищу потреблять, потому что нет моторики пищевода, и пище тяжело проходить из пищевода в желудок. Поэтому рентгенологическое исследование очень важно, и плюс оно помогает нам дифференцировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Почему? Потому что все-таки нижний пищеводный сфинктер находится на уровне диафрагмы, и когда у нас грыжа, то есть часть желудка находится в грудной клетке, это усугубляет, это постоянное давление за грудиной, и тоже постоянно боли. И нужно дифференцировать тут опять с кардиологией.

Особенно сложные пациенты – со склеродермией, когда пациента очень сильно мучает одинофагия, когда пациенту тяжело даже жидкую пищу потреблять, потому что нет моторики пищевода, и пище тяжело проходить из пищевода в желудок.

Пациенты наблюдаются у кардиологов длительное время, проводится ЭКГ и т.д. Но после того, как понимают, что нет никакого нарушения, нет стенокардии, нет ИБС, то тогда уже пациенты доходят до нас. И тщательное исследование, эндоскопическое исследование, в том числе и гистологическое исследование, важно. Почему? Потому что если мы имеем пациентов, направленных к нам от ЛОР-врачей и от пульмонологов, которые говорят: «Мы подозреваем у пациента ГЭРБ, но нет изжоги». Опять-таки, бывают пациенты, что нет изжоги. Мы знаем, что есть пациенты с формой ГЭРБ, такая субформа – неэрозивный гастроэзофагеальный рефлюкс, когда макроскопически не видно никакого эзофагита. То есть Вы не можете заподозрить, что у пациента есть постоянно рефлюкс, но он имеет место быть, потому что нет гиперемии в пищеводе, Z-линия, которая находится там, сглажена. В этом случае гистологически мы должны сказать, что все-таки хорошо бы сделать гистологию пищевода. И там мы можем найти элементы воспаления и заподозрить, что у пациента имеет место быть рефлюкс.

Плюс, мы говорили и на прошлых передачах, что сейчас эндоскопия далеко зашла, есть современные технологии. То есть техника действительно современная, которая может определить без гистологии, может поменять спектр и увидеть, на каком этапе клетки, особенно это касается пищевода Барретта, когда нужно понять, в какой момент там происходит уже дисплазия, то есть вовремя выявить рак и наблюдать данных пациентов, то есть с периодичностью делать эндоскопию и наблюдать, даже на терапии. Но если пациент не принимает никакие препараты, и мы при эндоскопии видим эту картину эзофагита, есть эрозии, есть слившиеся эрозии, самое сложное – это когда, конечно, уже слившаяся эрозия приводит к стриктуре и пищеводу Барретта. Кроме эндотелии и рентгенологических методов, есть еще 24-часовая рН-метрия. То есть когда мы измеряем все-таки двигательную активность пищевода. Есть 24-часовая импедансометрия.

Юлия Титова:

Это что такое?

Эльхан Ибрагимов:

Допустим, рН-метрия позволяет выявить моторную двигательную активность пищевода, импедансометрия – допустим, pH выявить, в какой среде находится.

Юлия Титова:

А как это происходит?

Эльхан Ибрагимов:

Это уже либо стационарно пациентов обследуем, либо это возможно на амбулаторном этапе. Это назальный датчик, он тонкий-тонкий, Вы его не почувствуете даже. И вот он исследует постоянно, допустим, рН-метрию.

Юлия Титова:

Пациент с ним ходит, и датчик отслеживает?

Эльхан Ибрагимов:

Отслеживается все. Ну, не будем глубоко так сейчас пугать, потому что данные методы применяются тогда, когда терапия, назначенная ранее уже в поставленном диагнозе, не работает. К сожалению, бывают такие пациенты, которые имеют некую рефрактерность к ингибиторам протонной помпы, которые назначаются. Вы назначили, а изжога у пациента есть. Вы увеличиваете дозу, а изжога у пациента, то есть симптоматика ГЭРБ сохраняется. Чтобы не ломать голову, все-таки нужно обращаться к более узким специалистам, те уже посмотрят, действительно ли есть чувствительность уже к препаратам, то есть эти препараты не работают. Нужно сделать 24-часовую импедансометрию либо рН-метрию и понять, что ГЭРБ у пациента есть, просто данный препарат не эффективен. Нужно заменить, нужно перейти к другим методам терапии и т.д.

Нужно сделать 24-часовую импедансометрию либо рН-метрию и понять, что ГЭРБ у пациента есть, просто данный препарат не эффективен.

Юлия Титова:

То есть мы проходим диагностику, в зависимости от нашей ситуации, как мы выяснили, методов достаточно много, далее нам назначается медикаментозное лечение. Или есть какие-то еще альтернативные методы? И входит ли в лечение назначение диеты, исключение из рациона каких-то продуктов? Или это не имеет значения?

Эльхан Ибрагимов:

Первое, что мы всегда говорим: степ-бай-степ. Все-таки пациентам можно иногда избежать терапии, если, допустим, мы видим пациентов тучных, есть избыточная масса тела. Мы говорим, что когда увеличивается внутрибрюшное давление, это все поддавливается, давление больше, чем в грудной области, соответственно, это все давит на диафрагму, это все – на нижний пищеводный сфинктер, и у Вас постоянные симптомы ГЭРБ: постоянная изжога, постоянное срыгивание, постоянная отрыжка и т.д. В данном случае строго-настрого, конечно, снижение массы тела. Если мы видим очень тучных пациентов – это снижение массы тела, то есть изменение образа жизни.

Что включает в себя изменение образа жизни? Не носить тугие корсеты, сильно пережатый ремень. Либо у нас спортсмены еще любят ремни одевать, когда занимаются спортом, и потом постоянно жалуются, что у них изжога. Очень часто встречаются такие пациенты. Если трудовая деятельность связана с тем, что он находится в постоянном наклоне, и нужно все-таки понимать, что это связано с работой. Казалось бы, мелочи, на которые нужно обращать внимание, они могут уже исключить симптоматику, то есть могут снизить. То есть изменение образа жизни и диетические рекомендации.

Многие пациенты уже даже сами знают, что вызывает у них изжогу, но образ жизни, к сожалению, особенно в мегаполисах, подразумевает то, что иногда тяжело исключить тот или иной продукт из рациона, либо в бегах Вы не успеваете спокойно поесть, либо забываете, что данный продукт у Вас вызывал когда-то изжогу и диспепсию. Казалось бы, безобидные, неагрессивные продукты, но они вызывают изжогу. А такие продукты, про которые мы все знаем – это свежевыжатые соки, особенно апельсиновый, манго и т.д., это могут быть мятные продукты, это может быть шоколад, соя, это могут быть томатные продукты. Вот в таком роде это все, конечно, вызывает увеличение кислотности в желудке, что вызывает постоянные рефлюксы. И каждый должен для себя исключать тот или иной продукт.

Но, тем не менее, мы говорим про снижение массы тела, мы говорим про изменение образа жизни, мы говорим про диетические рекомендации. И, конечно, если пациент комплаентный и соблюдал это все, и не удалось избежать симптомов ГЭРБ, тогда, конечно, подключается уже медикаментозная терапия. Для снижения секретности желудка, соляной кислоты – это ингибиторы протонной помпы. Сейчас их очень много. Есть, конечно, и более доступные, есть и очень дорогие препараты более современного поколения. На некоторых я прямо видел, что на коробке написано: «От изжоги». И в рекламах, соответственно, идет, что это от изжоги.

Юлия Титова:

Вы сказали, что ГЭРБ – это рецидивирующее заболевание, оно может вернуться. Говорит ли это о том, что человеку, который уже однажды столкнулся с этим, придется на протяжении всей своей жизни принимать какие-либо препараты? Или достаточно вылечиться и наладить свой образ жизни?

Эльхан Ибрагимов:

Если пациент наладит образ жизни и будет соблюдать диетические рекомендации и плюс эффективные меры, которые назначит доктор, именно пошаговая инструкция, правильное назначение препарата, своевременное, дозировка, длительность. Важна именно длительность назначенного препарата. И если пациент будет соблюдать эти все меры, то, возможно, что можно будет обойтись без длительного приема данных препаратов. Но, к сожалению, вот именно тем и неприятен ГЭРБ, что он постоянно рецидивирует, то есть может быть назначена терапия на долгие недели. Терапия может занять шесть месяцев и более. То есть двенадцать недель назначается, продлевается, может, до шести месяцев и т.д. Но после отмены, когда пациенты забывают, они привыкли к тому, что не испытывают больше никаких симптоматик, не испытывают никакого дискомфорта, некомплаентный пациент: опять нарушается диета, опять нарушается образ жизни и т.д. Иногда все соблюдают, но возвращается изжога. К сожалению, вот это коварство, что постоянно нужно принимать.

Тем и неприятен ГЭРБ, что он постоянно рецидивирует, то есть может быть назначена терапия на долгие недели.

Но тут нужно обращаться более профессионально, нужно назначать меньшую дозировку препарата, чем была. Либо назначить монотерапию, допустим, альгинатами, либо терапию именно в те дни, когда беспокоит изжога. И многие ставят на себе крест, говорят, что придется пожизненно принимать данную группу препаратов. Нет, не пожизненно, если Вы будете подходить к этому профессионально и будете подходить к этому со здравым смыслом и обращаться к специалистам, которые назначат правильную дозировку, правильный интервал, длительность и т.д. Много факторов, которые нужно понимать и исключать, и поставить правильный диагноз.

Возможно, что ГЭРБ – это совместный диагноз уже с хроническим гастритом, который ассоциирован с хеликобактером. Нужно исключить данную патологию, что снизит воспаление в желудке, соответственно, соляная кислота уже не будет такой агрессивной (агрессивная среда, которая образуется в желудке), уже не так все будет плохо. Еще плюс присоединяется психосоматика. Мы знаем таких пациентов, которые все накручивают, что «вот у меня такое заболевание», много читают. Читать в Интернете про свое заболевание – это ведь не вредно, вредно читать форумы, потому что там много всего пишется. Поэтому знать про свое заболевание нужно. Это даже приятно врачу, когда пациент осведомлен о своем диагнозе и правильно подходит к терапии и к образу жизни. Но главное – не паниковать. То есть тут психосоматика играет не на Вашей стороне, она против Вас, потому что стресс и постоянное накручивание мыслей ухудшает функциональность пищеварительного тракта.

Юлия Титова:

Эльхан, есть еще такая категория пациентов, которая вообще с опаской принимает какие-либо препараты, особенно если это достаточно продолжительный срок лечения. Та группа препаратов, которая используются при лечении ГЭРБ, насколько она агрессивна и какое воздействие имеет на нашу печень?

Эльхан Ибрагимов:

Мы все-таки гастроэнтерологи-гепатологи, поэтому при назначении препаратов знаем, что где усваивается и что как выводится. Безопасность и эффективность длительного приема сделана с таким акцентом на то, чтобы Вы могли безопасно долго лечиться данной группой препаратов. Потому что если у Вас уже пищевод Барретта, про который мы говорили, тут нужно уже очень долго принимать. Нужен постоянный эндоскопический контроль, нужен длительный прием, постоянно снижать кислотность желудка – агрессивный фактор, который влияет на слизистую оболочку пищевода. Поэтому очень долгий прием важен. И он безопасен.

Да, есть пациенты, которые начинают накручивать: «Долго пить таблетки не хочу, это все-таки влияет на печень». Но с этими пациентами мы отдельно беседуем на предмет того, что если это все запустить и не принимать, то тогда конечный пункт – это онкология, про которую мы сегодня сказали. И каждый должен у себя в голове это иметь. Нужно просто профессионально подходить к длительности и к дозировкам препарата. Возможно, мы иногда увеличиваем дозировки, снижаем дозировки, увеличиваем количество приема в день. И нужно говорить с пациентами, это, конечно, наша тяжелая задача. Иной раз такая группа людей встречается, которые не хотят лечиться, но нужно.

Юлия Титова:

Эльхан, наше время подходит к концу. Давайте мы подведем некие итоги касательно профилактики, частоты обследования, внимания к самим себе, и дадим некоторые рекомендации людям, которые уже столкнулись с ГЭРБ и на сегодняшний день либо проходят лечение, либо его успешно уже прошли.

Эльхан Ибрагимов:

Вы знаете, для меня важно было раскрыть эту тему самостоятельно, потому что вопросов всегда много. Вопросов много, ответов много по ГЭРБ, потому что все-таки рефлюкс бывает разный. И пациенты всегда жалуются. Вот мы хотим ликвидировать эту неграмотность, что изжога – это не всегда гастрит просто изолированно, это может быть ГЭРБ совместно с гастритом, может быть просто гастрит либо диспепсические жалобы, диспепсия просто. И, естественно, если говорить про ГЭРБ, и я уже в начале программы сказал, что это диагноз номер один в гастроэнтерологии по распространенности, его нужно правильно диагностировать, к нему нужно правильно подходить. Потому что препаратов, групп и дозировок много. И диагностика тоже очень важна. И тем пациентам, которые наблюдаются с ГЭРБ, мы не рекомендуем, конечно, проходить эндоскопию раз в полгода, просто наблюдайтесь у докторов, у специалистов, соблюдайте диетические рекомендации, которые мы даем, изменяйте образ жизни. И просто нужно любить себя в данном случае. Если у Вас есть просто изжога – не бегите сразу в аптеку и не принимайте постоянно данную группу препаратов. Обратитесь к врачу – пусть поставит Вам точный диагноз, направит на верный путь и даст правильную терапию, а не фармацевты, которые рекомендуют, к сожалению, такое имеет место быть. Юля, спасибо огромное.

Юлия Титова:

Спасибо большое, дорогие друзья. Для вас выступал Эльхан Ибрагимов – врач гастроэнтеролог-гепатолог, помогала ему я, Юлия Титова. Остается пожелать вам оставаться здоровыми и быть внимательными к самим себе. Всего доброго!

Эльхан Ибрагимов:

Берегите себя!

 

Презентация на тему: ГЭРБ

Причины. Последствия, осложнения, прогноз.

Принципы лечения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006)

Эпидемиология

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%.

Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико- морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭР — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физикохимическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных «весов»:

на одной чаше которых расположены факторы «агрессии»

(гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено- гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания)

на другой — факторы «защиты» (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого).

Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при

относительно спокойном уровне агрессивных

факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

Классификация

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:

неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания,

эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%,

пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует.

Российская рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопическог исследования):

o ГЭР без эзофагита,

oГЭР с эзофагитом (I-IV степени),

oСтепень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

oГЭР (I-IV),

oСкользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ: o Бронхолегочные,

o Оториноларингологические, o Кардиологические,

o Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

o Пищевод Барретта, o Стриктура пищевода,

o Постгеморрагическая анемия.

Эндоскопическая классификация эзофагита Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского)

Морфологические изменения

0 степень — отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или

рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень — то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень — то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

особенности базисной терапии – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Н.л. Аванян1, A.A. Яковлев2*, Е.В. Мезжуева3, удкб1б 329 os

С.Н. Халявкин4, А.И. Паленый5

1 ГБУ РО Областной консультативно-диагностический центр, консультативный отдел, г. Ростов-на-Дону

2 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет, кафедра гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК и ППС

3 НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный, ОАО «РЖД», поликлиническое отделение

4 МБУЗ Клинико-диагностический центр «Здоровье», амбулаторно-поликлиническое отделение № 1, г. Ростов-на-Дону

5 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет, кафедра ультразвуковой диагностики ФПК и ППС

ГАСТРОЭЗОФАГЕААЬНАЯ РЕФАЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: ОСОБЕННОСТИ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Резюме

Авторы приводят собственный клинический опыт лечения больных пожилого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с использованием разных схем терапии: монотерапии ингибитором протонной помпы (Омепразол Сандоз) и использованием комбинации Н2-гистаминоблокатора с прокинетиком в разных режимах наблюдения. Показано, что назначение препарата Омепразол Сандоз предпочтительнее с точки зрения эффективности, безопасности и стоимости лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, пептический эзофагит, ингибиторы протонной помпы, Омепразол Сандоз. Abstract

The authors present their own clinical experience in treating elderly patients with gastroesophageal reflux disease using different therapy regimens: monotherapy with proton pump inhibitors (Omeprazole Sandoz) and h3-histamine blockers using a combination of a prokinetic in different modes of observation. It is shown that use of Omeprazole Sandoz is preferable in terms of efficacy, safety and cost of treatment. Key WOtds: gastroesophageal reflux disease, peptic esophagitis, proton pump inhibitors, Omeprazole Sandoz.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь продолжает оставаться одной из наиболее острых проблем современной гастроэнтерологии. Данные эпидемиологических исследований констатируют перманентный рост заболеваемости: симптомы ГЭРБ имеются у 20-50% населения, а рефлюкс-эзофагит (РЭ) выявляется у 7-10%. С возрастом заболеваемость ГЭРБ увеличивается. Известно, что симптомы данного заболевания имеются почти у 60% больных старше 65 лет [2, 6, 8]. Такая же закономерность наблюдается и в отношении осложнений ГЭРБ [3, 9].

Отдельные препараты, применяемые в комплексной терапии сопутствующих заболеваний улиц пожилого возраста, провоцируют нарушение тонуса сфинктеров пищевода, моторной функции желудка, что создает условия для развития ГЭРБ или отягощения ее течения [1, 2, 9]. Кроме того, именно в данной группе больных актуален вопрос доступности назначенной терапии.

Известно, что основным направлением в терапии ГЭРБ является восстановление кислотно-щелочно-го баланса (рН) пищевода путем блокады кислотной продукции с помощью ингибиторов протонной

* Контакты. E-mail: [email protected] Телефон: (863) 201-44-50

помпы (ИПП), а также связывание агрессивных компонентов желудочного содержимого и создание барьера для контакта последних со слизистой оболочкой (СО) пищевода. С позиции доказательной медицины существует ряд систематических обзоров Cochrane, демонстрирующих правомочность терапии ГЭРБ с помощью ИПП [4, 5, 7,12].

Цель данного исследования — оценить эффективность терапии ГЭРБ у больных пожилого возраста с помощью ИПП (Омепразол Сандоз) при сравнении двух режимов наблюдения: периодическое наблюдение и лечение в поликлинических условиях и систематическое ступенчатое лечение в стационаре, обосновав общие правила безопасного лечения.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 105 больных с ГЭРБ: 62 пациента (43 мужчины и 19 женщин) в возрасте от 65 до 78 лет (средний возраст 68,7 ± 2,9 года) и 43 больных (29 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 22 до 60 лет (средний возраст 39,6 ± 3,6 года) (основная и контрольная группы, соответственно). В сред-

Градация рефлюкс-эзофагита Количество больных в группах Р

Основная п = 62 Контрольная п = 43

п % п %

Эндоскопически негативная (ЭНГЭРБ) 4 6,4 9 20,9 <0,05

А 8 12,9 18 41,9 <0,05

В 22 35,5 12 27,9 >0,05

С 28 45,2 4 9,3 <0,05

Таблица 1. Степень тяжести РЭу больных основной п контрольной группы

Симптомы Количество больных с наличием симптома

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

ЭНГЭРБ п = 4 РЭ А п= 8 РЭВ п = 22 РЭС п = 28

п % п % п % п %

Изжога 1 25 *2 8 100 «1,2,3 15 68,2 *2,4 11 39,3 *2,3

Регургитация 2 50 5 62,5 29 90,9 22 78,6

Дисфагия — — 1 12,5 *4 2 9,1 *4 18 64,3 *2,3

Ретростернальная боль — — — — 5 22,7 13 46,4

Одинофагия — — — — — — б 21,4

Хронический кашель — — 8 100 *3,4 12 54,5 *2 18 64,3 *2

*1, ‘ ‘ ■> : I — достоверность различий результатов с соответствующими группами,

р<0,05.

Таблица 2. Частота выявления симптомов в зависимости от степени тяжести РЭ у больных пожилого возраста

нем продолжительность заболевания составила в основной группе 12,3 ± 4,3 года, в контрольной — 6,6 ± 1,4 года. В исследовании оценивали результаты 3 этапов: 1-й — клинико-инструментальное обследование с верификацией эндоскопических и функциональных маркеров ГЭРБ, рандомизация, 2-й — ретроспективный анализ медицинской документации больных с оценкой динамики развития и модификации клиники заболевания на фоне 4-недельной терапии, 3-й — проспективное (1,5 года) наблюдение с анализом клинической эффективности разных вариантов лечения.

Все пациенты перед включением в исследование прошли комплексное клинико-инструментальное обследование. Во время эндоскопического исследования оценивалось состояние пигцеводно-желудочно-го сегмента, с целью верификации РЭ и метаплазии эпителия проводилось хроматическое исследование с витальными красителями (раствор Люголя, мети-ленового синего). Для оценки степени выраженности структурных изменений СО пищевода использовалась Лос-анджелесская классификация (1994). Изучение интрапигцеводного рН проводилось с использованием метода 24-часовой рН-метрии с использованием оригинальной системы (8УКЕСТ1С8

Médical, Швеция). Данные рН-метрии, на основании которых определялся индекс DeMeester, стандартизированы и анализировались автоматически с помощью интерфейса компьютерной программы (EsopHogram) и встроенного программного модуля DeMeester scoring method. Для статистической обработки данных использовался пакет Microsoft Office ХР. Данные были подвергнуты статистическому анализу с использованием программ «БИОСТАТ 4.03» и «STATISTICA 6.0 for Windows» (StatSoft, USA).

Результаты и обсуждение

Анализ структуры клинических симптомов ГЭРБ выявил, что у пациентов основной группы наиболее часто отмечались: регургитация — у 49 (79%) больных, постоянный неприятный привкус во рту — у 44 (70,9%) больных, дисфагия и ретростернальная боль — в 21 (33,9 %) и 18 (69%) случаев соответственно. Экстрапищеводные симптомы ГЭРБ значительно чаще имели место у пожилых, чем в контрольной группе: осиплость голоса (24,2% и 6,9%), сухость в горле (59,7% и 18,6%) и хронический кашель (61,3% и 9,3%) соответственно. По данным эндоскопического исследования, у больных пожилого возраста эзофагит градации В и С выявлялся в 2,2 раза чаще, чем в группе контроля (табл. 1).

Изжога и регургитация с одинаковой частотой встречались при РЭ А и РЭ В, в основной группе при РЭ градации С изжога выявлялась реже, но дисфагия, одинофагия, ретростернальные боли, ларингологические и бронхопульмональные симптомы регистрировались значительно чаще, чем в контроле с равноценными признаками РЭ (табл. 2).

Индекс тяжести рефлюкса и индекс DeMeester у больных старшего возраста был существенно выше, чем в контрольной группе (табл. 5).

Показатель Группы больных Р

Основная п = 60 Контрольная п = 38

Индекс DeMeester 28,1 ±2,6 20,1 ± 1,8 <0,05

Таблица 5. Суммарный индекс DeMeester у больных ГЭРБ (M ± т)

Распределение больных Основная Г| зуппа п = 45 Контрольная группа п = 25

Группы наблюдения 1 2 3 4

Схема лечения Омепразол Сандоз 40 мг/сут Н2-блокатор 40 мг/сут Прокинетик 40 мг/сут Омепразол Сандоз 40 мг/сут Н2-блокатор 40 мг/сут Прокинетик 40 мг/сут

Длительность терапии 12 недель 12 недель 12 недель 12 недель

Режим мониторирования ССС ССС ПН ПН

Количество пациентов (п) 30 15 10 15

Таблица 4. Распределение больных по схемам лечения

Показатели Группы наблюдения

Группы 1-я 2-я 3-я 4-я

Схема лечения Омепразол Сандоз 40 мг/сут Н2-блокатор 40 мг/сут Прокинетик 40 мг/сут Омепразол Сандоз 40 мг/сут Н2-блокатор 40 мг/сут Прокинетик 40 мг/сут

Длительность терапии 4 недели/12 недель 4 недели/12 недель 4 недели/12 недель 4 недели/12 недель

Режим наблюдения ССС ССС ПН ПН

Количество (14) 30 15 10 15

Ср. день купирования изжоги 8,772,1 12,7/5,4 9,971,7 13,7/4,6

Ср. день купирования ретростернальной боли 12,171,9 15,1/3,6 14,4/2,2 16,3/6,8

Ср. день купирования дисфагии 15,172,4 19,2/5,4 21,6/6,1 23,3/7,2

Примечание. * Статистическая значимость различий между 1-й, 3-й, 4-й схемами (р < 0,05).

Таблица 5. Динамика клинических симптомов у больных с ГЭРБ

После завершения алгоритма диагностики 70 (66,7%) больным (45 (72,6%) основной и 25 (58%) контрольной группы) была назначена курсовая терапия с двумя контролируемыми режимами наблюдения: периодическое наблюдение (ПН) в поликлинических условиях и систематическое ступенчатое лечение в стационаре (ССС) (табл. 4).

Основу выбранной методики мониторинга и стратегии курсового лечения больных пожилого возраста с ГЭРБ составили стандарты ведения больных с ГЭРБ. Группы наблюдения были сформированы простой рандомизацией методом генерации слу-

чайных чисел. Критерием оценки клинического эффекта являлись средние сроки купирования ведущих симптомов заболевания.

Данные, представленные в табл. 5, демонстрируют преимущество монотерапии Омепразолом Сандоз. Так, при использовании Омепразола Сандоз к 14-му дню наблюдения изжога в 1-й и 3-й группах была полностью купирована в 11 (73,3%) и 8 (80%) случаях соответственно. В сравнении с двухкомпо-нентной схемой применение ступенчатого варианта стационарной терапии Омепразолом Сандоз позволило купировать ретростернальную боль в

Петр Андреевич Ярцев,

руководитель отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, д.м.н.

Современные ингибиторы протонной помпы зарекомендовали себя как высокоэффективные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний, позволяющие полностью отказаться от использования блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и антацидов. ИПП блокируют транспорт ионов водорода из париетальных клеток в просвет желудка и снижают секрецию соляной кислоты, повышая рН желудка до 3,5-4. Одним из представителей данной группы является Омепразол, использующийся в практике с 1979 г. Препарат подавляет как

базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты на 80%. Этот эффект позволяет хирургам выполнять простое ушивание язвенного дефекта без ваго-томии при перфоративной гастродуоденальной язве с последующим проведением антисекреторной терапии.

Омепразол Сандоз является представителем надежного и современного поколения ИПП. Препарат действует эффективнее при приеме утром натощак. Одним из решающих факторов эффективности антисекреторной терапии при использовании Омепразола Сандоз является пролонгированность лечения препаратом. Для многих клиницистов Омепразол Сандоз является оптимальным выбором при лечении больных ГЭРБ и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Омепразол Сандоз заслужил признание врачей и доверие пациентов по всему миру

Ингибитор протонной помпы

Омепразол Сандоз

Контролирует рН в пределах 24 часов Ускоряет заживление язв.2

Швейцарский

подход к качеству.

Заслужил доверие гастроэнтерологов \ по всему миру.2 Й§г\

коррекции кислотности

Омспрззол Сим ДО J

40 м t MM1*.

QuH’ppjiqjl С*НД<ЗИ

40 Mr млпгрн

Омепр.плл СйндаГ

Hhicitiw

Омепраэол Сандоз Кимры

1. Sharma ВК, Walt RP, Pounder RE, et al: Optimal dose of oral omeprazole for maximal 24 hour decrese of Intragastric acidity. Gut 1984a; 25:957-964.

2. a. DI Mario F, Battagila G, Leandro G, et al: Short-term treatment of gastric ulcer: a meta-analysis evaluation of blind trials. Dig Dis Sei 1996a; 41:1108-1131.

b.Huttemann W, Rohner HG, duBosque G, et al: 20 versus 30 mg omeprazole once daily: effect on healing rates in 115 duodenal ulcer patients. Digestion 1986; 33:117-120.

c. Treiber G: The influence of drug dosage on Helicobacter pylori eradication: a cost-effectiveness analysis. Am J Gastroenterol 1996; 91 (2):246-257.

d. Simon B, Eisner H, & Mueller P: Schutzwirkung von Omeprazol gegenueber niedrig dosierter Acetylsalicylsaeure. Endoskopisch kontrollierte Doppelblindstudie an gesunden Probanden. Arzneimittelforschung 1995; 45:701-703.

e. Рапопорт С. «ЛОСЕК МАПС: НОВЫЙ ВЕК — НОВЫЙ ЛОСЕК.» // Врач, 2001 ,-N 3.-С.38-39 а

г

* «Good Manufacturing Practice», Надлежащая производственная практика =

<D

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ, ПОЖАЛУЙСТА, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ. Материал предназначен для медицинских (фармацевтических) работников.

a Novartis company

123317 Москва, Пресненская набережная дом 8, строение 1, комплекс «Город столиц»

RU 1202026790 8-9 этаж, ЗАО «Сандоз», тел.: (495) 660-75-09 • www.sandoz.ru

Показатели Группы наблюдения

Группы наблюдения (схемы лечения) 1-я 11 = 15 2-я и = 15 3-я п = 10 4-я и = 15

Длительность терапии 12 недель 12 недель 12 недель 12 недель

Количество больных с ремиссией Абс % Абс % Абс % Абс %

15 100 13 86,7 10 100 12 80

Таблица 6. Клиническая эффективность курсовой терапии ГЭРБ

Группы наблюде- 26 недель 36 недель 52 недели 76 недель Всего

ния Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

1 (п = 15) — 0 1 6,7 2 13,3 3 20 6 40

2 (п = 15) 2 13,3 2 13,3 3 20 2 13,3 9 60

3 (п = 10) 1 10 — 10 1 10 1 10 3 30

4 (п = 15) 3 20 2 13,3 2 13,3 3 20 10 66,6

Таблица 7. Частота рецидивов ГЭРБ в динамике диспансерного наблюдения

среднем раньше на 4,2 и 3 дня соответственно. В остальных случаях отмечено существенное уменьшение интенсивности, частоты и длительности указанных симптомов. Зависимости клинического эффекта от методики контроля режима наблюдения не зарегистрировано. В связи с тем, что у некоторой части больных сохранялся болевой синдром, первичный курс лечения с использованием соответствующих схем был продлен до 12 недель без коррекции.

По завершении 12-недельного курса терапии (табл. 6) полная ремиссия была достигнута у всех больных основной и контрольной групп, получавших в качестве базовой терапии Омепразол Сандоз в суточной дозе 40 мг до достижения клинической ремиссии и 20 мг в течение последующего лечения в сроки до 12 недель. В группах, получавших комбинированную терапию, результат лечения был заметно хуже. Более низкий клинический эффект отмечался в группе больных, получавших лечение в амбулаторных условиях.

В долгосрочном проспективном наблюдении прослежены истории болезни 55 пациентов: 30 основной и 25 контрольной группы. Обращение к врачу с клиническими признаками ГЭРБ трактовалось как рецидив заболевания. В этом случае больному повторялась курсовая терапия.

Наибольшее число рецидивов за весь период наблюдения зарегистрировано у больных, получавших в качестве лечебного курса комбинацию Н2-блокатора и прокинетика (табл. 7). Наиболее низкая частота рецидивов выявлена у больных, находившихся в режиме мониторирования с периодическим наблюдением и лечением в поликлинике и получавших в качестве монотерапии Омепразол Сандоз: 3 (30%) случая.

Выводы

Пациентам с ГЭРБ в старшем возрасте выбор режима монотерапии ИПП (Омепразол Сандоз) предпочтительнее по динамике клинических признаков заболевания, продолжительности сохранения эффекта лечения и улучшению приверженности пациентов терапии вследствие доступной стоимости препарата. В длительной перспективе оптимальным режимом динамического наблюдения является мониторирование с периодическими визитами в

поликлинику и лечением при необходимости. -©

Список литературы

1. ИваниковО.И., ИсаковВ.А., МаевИ.В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Тер. архив. 2004. № 2. С. 71-75.

2. ТрухмановА.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника заболевания, лечение // Болезни органов пищеварения. 2001.

Т. 3, № 1. С. 19-24.

3. Coiien M.J., AbduiiianJ.D, Chen Y.C. Gastroesophageal reflux disease in the elderly: more severe disease that requires aggressive therapy // Amer. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90. P. 1053-1057.

4.333.

9. RichterJ.E. Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications // Amer. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95, № 2. P. A.

10. Sharma N., Donneiian C., Preston C. et al. A systematic review of symptomatic outcomes used in oesophagitis drug therapy trials // Gut. 2004. № 53 (suppl. 4). P. 58-65.

11. TutuianR., Katz P.O., AhmedF., KornS., Casteii D O. Over-the-counter h3-receptor antagonists do not compromise intragastric pH control with proton pump inhibitors //Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. Vol. 16, № 3. P. 473-7.

12. Van Pinxteren В., Numans M.E., Bonis P.A., Lau J. Short-term treatment with proton pump inhibitors, h3-receptor antagonists and prokinetics for gastroesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. CD002095.

13. Zacny]., Zamakhshary M., Sketris I., Veldhuyzen van Zanten S. Systematic review: the efficacy of intermittent and on-demand therapy with histamine h3-receptor antagonists or proton pump inhibitors for gastro-oesophageal reflux disease patients // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 21, № 11. P. 1299-312.

Статья опубликована при поддержке компании ЗАО «Сандоз».

A.A. Степченко1*, Н.Г. Филиппенко2 удкeieзз 00244eie 342 00244] oss

ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет

1 кафедра внутренних болезней факультета последипломного образования

2 кафедра клинической фармакологии

ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРСОНАЛИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТАНДАРТОВ И ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Резюме

Обязательным компонентом этиологического лечения Helicobacter pylori (НР)-ассоциированных заболеваний является проведение антихелико-бактерной терапии, однако современные стандартизированные схемы эрадикационного лечения не приводят к полному уничтожению HP. Определение фенотипа окислительного метаболизма у больных язвенной болезнью (ЯБ) позволяет персонализировать подходы к противоязвенной терапии, что приводит к достижению максимальной клинической эффективности и эрадикации HP, оказывая существенное влияние на прогноз заболевания и качество жизни пациентов.

Ключевые СЛОВа: язвенная болезнь, Helicobacter pylori, фенотип окислительного метаболизма. Abstract

Helicobacter pylori (HP) eradication therapy is a compulsory component of the etiological treatment of HP-associated diseases, but modern standardized schemes of eradication therapy do not lead to complete destruction of HP. Determination of the phenotype of the oxidizing metabolism allows to personalize the dosage of the drugs in the treatment of the patients with peptic ulcer. This approach allows to reach maximum efficiency and eradicate HP, thus, making essential impact on the forecast of the disease and quality of life of the patients. Key WOtds: peptic ulcer, Helicobacter pylori, phenotype of oxidizing metabolism.

Одна из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии обусловлена продолжающимся ростом частоты и распространенности заболеваний органов пищеварения, их тяжелым и нередко прогрессирующим течением, необходимостью совершенствования методов лечения [1, 21]. Следует отметить, что в России каждый десятый взрослый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. Несмотря на совершенствование диагностических и лечеб-но-профилактических методов, среди болезней органов пищеварения ЯБ продолжает оставаться одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью как в России, так и во всем мире [1, 2, 21, 25].

Необходимо признать, что чрезвычайно привлекательная идея этиологического лечения НР-

* Контакты. E-mail: [email protected] Телефон: (4712) 58-81-40

ассоциированных заболеваний, несмотря на почти 30-летнюю историю, не решена. Современные научно обоснованные и стандартизированные схемы эрадикационной терапии, к сожалению, не приводят к полному уничтожению бактерий во всех случаях. Эффективность эрадикации НР варьирует в различных регионах мира от 30 до 90% [13, 24].

Фармакологические исследования установили неоднородность человеческой популяции по способности метаболизировать лекарственные средства(ЛС) [5,15]. Это в одних случаях приводит к увеличению концентрации в организме принимаемых лекарственных веществ и проявлению их токсического действия, в других случаях — к низкой концентрации лекарства и недостаточному терапевтическому эффекту. Для под-

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:

• упорными рвотами,

• срыгиваниями,

• отрыжкой,

• икотой,

• утренним кашлем

• чувством горечи во рту,

• изжогой,

• болями за грудиной,

• дисфагией,

• ночным храпом,

• приступами затрудненного дыхания,

• поражением зубной эмали.

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы:

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать.

Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия — ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски − лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

• Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;

• Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

• Постоянное покашливание

• Апноэ

• «Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,

• Чувство першения и охриплости голоса

• Боли в ухе

• Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ

• Эрозии эмали зубов

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).

Таким образом,

• Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.

• Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР — неспецифичны.

• Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.


Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:

• синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.

• доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного.

• пищевод Барретта.

•  наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.


Физикальное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.


Лабораторная диагностика

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300-500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.


• Рекомендовано проведение ФЭГДС.

(Класс рекомендаций А; Уровень доказательности 1а)

Комментарии: В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв. Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе. Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3-4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3-5 секунд и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее, в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.


• Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается, когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации. Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР.

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.


• Рекомендовано выполнение рентгенологической диагностики.

(Класс рекомендаций А; Уровень доказательности 1с)

Комментарии: Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слона с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.

При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь, располагающийся выше диафрагмы. При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трех-четырех складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку.


• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано измерение кислотности среды – внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг).

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.

При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):

Х=0,2Y+1,5 см

где Х – длина зонда в см, Y – рост ребенка.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:

1) снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более;

2) определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут;

3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающем 5 минут.

Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).

По мнению ряда исследователей, в течение многих лет «золотым стандартом» определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).  

Таблица 1 — Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга (по T.R. DeMeester).

 

рН<4

(общее, %)

рН<4

(стоя, %)

рН<4

(лежа, %)

Число ГЭР

с рН<4

Число ГЭР

>5 мин

Макс. ГЭР (мин)
Норма 4,5 8,4 3,5 46,9 3,5 20

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы. Одним из кардинальных интегративных показателей считается обобщенный показатель DeMeester, который в норме не должен превышать значений 14,72.

Этими показателями можно пользоваться у детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al.). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в таблице 2.

Таблица 2 — Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al.)

Показатели Среднее значение Верхняя граница нормы
Общее время рН<4 (%) 1,9 ± 1,6 5,0
Число эпизодов рефлюкса 10,6 ± 8,8 27,0
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин. 1,7 ± 1,2 5,8
Наиболее продолжительный эпизод, (мин) 8,1 ± 7,2 22,5


С целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester при обследовании детей, возраст которых более 1 года.

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.
Необходимо также подчеркнуть, что рН-мониторирование пищевода полезно в оценке степени лечебного воздействия антисекреторной терапии. Оно может быть полезно в соотнесении симптомов (например, кашель, боль за грудиной) с эпизодами кислотного рефлюкса, а также в выявлении детей со свистящим дыханием и другими респираторными симптомами, для которых рефлюкс может являться отягощающим фактором.

• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано выполнение манометрии пищевода.

(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)

Комментарии: манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление 6 мм рт.ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его – 1 см. Наиболее перспективным в настоящее время считается синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС.

Болгарская новая партия против истеблишмента почти сравняла с ГЕРБ в опросах перед воскресным голосованием

СОФИЯ — Новая болгарская партия против истеблишмента «Есть такой народ» (ITN) почти связана в поддержке с правоцентристским ГЕРБ, который был в Как показал опрос общественного мнения, проведенный в понедельник, власть на протяжении большей части последнего десятилетия, накануне досрочных выборов 11 июля.

Основанная популярным телеведущим ток-шоу и певцом Слави Трифоновым, ITN пообещала уничтожить традиционные политические партии, в которых балканская страна постоянно считается самой бедной и коррумпированной страной Европейского Союза.

Опрос, проведенный независимой компанией Market Links в Софии, показал, что поддержка ITN выросла до 18,8% с 17,7%, которые он получил на апрельских всеобщих выборах.

Таким образом, ITN всего на 0,9% отстает от GERB, популярность которого упала еще больше после того, как Соединенные Штаты ввели санкции против трех болгар в связи с предполагаемой коррупцией в прошлом месяце.

ГЕРБ выиграл апрельские выборы, набрав 26,2% голосов, но ему не удалось сформировать правительство, поскольку другие партии избегали его из-за народного гнева по поводу повального взяточничества.

Воскресный опрос проводится, чтобы выйти из тупика, после того как ITN также не смог обеспечить парламентское большинство.

Утверждения временного кабинета министров о прослушивании политиков и активистов во время протестов против взяточничества в прошлом году и информация о расходовании миллиардов денег налогоплательщиков без надлежащих государственных закупок правительством ГЕРБ также повлияли на популярность партии.

«Существуют тенденции, которые придают немного больший вес сценарию, согласно которому ITN может быть первым, потому что мы видим некоторое снижение поддержки GERB в прошлом месяце», — сказал аналитик Market Links Добромир Живков.

Поддержка двух небольших партий протеста, которые являются потенциальными партнерами ITN — Демократическая Болгария и Stand Up! Mafia Out! — выросла до 12,5% и 5,4% соответственно, показал опрос 1085 человек, проведенный 18-25 июня.

Социалистическая партия осталась третьей по популярности с 16,9%, в то время как поддержка этнической турецкой партии MRF составила 9,5%.

Альянс националистических партий, которые были младшими партнерами ГЕРБ по коалиции, не достиг минимального порога поддержки, необходимого для прохождения в следующем парламенте, как показал опрос.

(PDF) Раннеордовикские (тремадокские) фауны и биостратиграфия разреза Герд-Кух, восточный Альборз, Иран

Стратиграфия * 12 * (2) **

!

60!

!

!

эпизодов с возможными амплитудами в несколько десятков метров произошли в позднем тремадоке на относительно коротком временном интервале

от основания зоны Vachikaspis Insueta до основания зоны Asaphellus

fecundus – Taihungshania miqueli.Корреляция на основе трилобитов предполагает, что последовательные

регрессий произошли в самой верхней части конодонтовой зоны Paltodus deltifer и в нижней части

зоны Drepanoistodus aff. amoenus Подзона конодонтовой зоны Paroistodus proteus. Вероятно,

, что осаждение на морском дне подавлялось в течение значительного времени в интервалах низких стояков, что составляет

, поддерживаемых резкими, а иногда и эрозионными контактами с вышележащими аргиллитами, в то время как нет никаких свидетельств воздействия

отложений с воздуха.

ССЫЛКИ

BALSEIRO, D., WAISFELD, B.G. и BUATOIS, L.A., 2011. Необычные биофации трилобитов из нижнего ордовика

Аргентинской Восточной Кордильеры: новый взгляд на палеоэкологию оленид.

Летая, 44: 58–75.

BERGERON, J., 1894. Палеонтологические заметки I. Crustacés. Bulletin de la Sociétége´ologique de France,

21 (на 1893 год): 333–346.

БРУТОН, Д.Л., РАЙТ, А.Дж. и ХАМЕДИ, М.А., 2004. Ордовикские трилобиты Ирана.

Palaeontographica, Abteilung A271: 111–149.

КУПЕР. Р.А. и СЭДЛЕР, П. М., 2012. Ордовикский период. В: Gradstein, F. M., Ogg, J. G.,

Schmitz, M. и Ogg, G., Eds., The Geologic Time Scale 2012. Elsevier, 489–523.

COURTESSOLE, R., PILLET, J., VIZCAÏNO, D. и ESCHARD, R., 1985. Étude biostratigraphique et

se´dimentologique des Formations arénacées de l’Arénigien du Saint-Chinianais oriental (Hérault2), Versant Sud de la Montagne Noire (Франция меридиональ).Mémoires de la Société d’Etudes

Scientifiques de l’Aude, 1985: 1–99.

ДИН, В.Т. и МОНОД, О., 1990. Пересмотренная стратиграфия и взаимосвязи нижнепалеозойских пород,

восточные горы Таурус, юг центральной части Турции. Геологический журнал, 127: 333–347.

ГАНССЕР А. и ХУБЕР Х., 1962. Геологические наблюдения в Центральном Эльбурзе, Иран.

Schweizerische Mineralogische und Petrographische Mitteilungen, 42: 593–630.

FORTEY, R.A., HEWARD, A.P и MILLER, C.G., 2011. Осадочные фации и трилобиты и

конодонтовых фаун ордовикской формации Ранн, Рас-Аль-Хайма, Объединенные Арабские Эмираты.

GeoArabia, 16: 127–152.

GHOBADI POUR, M., 2006. Раннеордовикские (тремадокские) трилобиты из Симе-Куха, Восточный

Альборз, Иран. В: M.G. Бассетт и В. Deisler, Eds., Исследования палеозойской палеонтологии, Национальный

Музей геологической серии Уэльса, 25: 93–118.

ГОБАДИ ПОУР, М., КЕБРИАЭ-ЗАДЕ, М.-Р. и ПОПОВ Л.Е., 2011а. Ранний ордовик

(тремадокский) брахиоподы из Восточных гор Альборз, Иран. Эстонский журнал Земли

Sciences, 60: 65–82.

GHOBADI POUR, M., MOHIBULLAH, M., WILLIAMS, M., POPOV, L.E. и ТОЛМАЧЕВА,

Т.Ю., 2011б. Новые, ранние остракоды из ордовика (тремадока) Ирана: систематическое,

биогеографическое и палеоэкологическое значение. Алчеринга, 35: 517–529,

GHOBADI POUR, M., ПОПОВ, Л.Е., КЕБРИА-Э-ЗАДЕ, М.Р. и БААРС, К. 2011c. Средний

Ордовикские (дарривильские) брахиоподы, связанные с биофациями Neseuretus, восточный Альборз

Горы, Иран. Воспоминания Ассоциации палеонтологов Австралии, 42: 263–283.

GHOBADI POUR, M., VIDAL, M. и HOSSEINI-NEZHAD, M., 2007. Комплекс трилобитов раннего ордовика

из формации Лашкарак, область Дамган, северный Иран. Геобиос, 40: 489–500.

10 способов сокращения бедности благодаря ГЭРБ в Эфиопии

В 2011 году Эфиопия объявила о планах строительства Большой плотины Эфиопского Возрождения (ГЭРБ) в северо-западном регионе страны, где начинается Голубой Нил.По состоянию на июль 2020 года Эфиопия достигла целевого показателя за первый год по заполнению плотины. По завершении строительства ГЭРБ в Эфиопии станет крупнейшей гидроэлектростанцией в Африке.

Этот проект является основным направлением инициатив в области развития растущей нации. В 1991 году эта восточноафриканская страна была одной из самых бедных в мире, пережив смертельный голод и гражданскую войну в 1980-х годах. К 2020 году Эфиопия станет одной из самых быстрорастущих экономик в мире, обеспечивая в среднем 9,9% общего роста в год.После завершения ВРНИОКР правительство Эфиопии планирует присоединиться к горстке стран со средним уровнем дохода к 2025 году. Вот десять способов, которыми ВРНИОКР Эфиопии поможет сократить бедность и преобразовать страну.

10 способов, которыми ГНИРБ изменит Эфиопию
  1. ВРНИОКР увеличит в четыре раза объем производства электроэнергии в стране. Электроснабжение страны увеличится с 1591 МВт, когда о планах строительства плотины было впервые объявлено, до примерно 6000 МВт после завершения.
  2. Миллионы эфиопов впервые получат доступ к электричеству. В настоящее время более 66% из 115 миллионов граждан Эфиопии не имеют доступа к электричеству. После ввода в эксплуатацию плотина будет обеспечивать электричеством более 76 миллионов эфиопов.
  3. Избыточная электроэнергия, произведенная GERD, будет постоянным источником дохода. Огромная плотина будет вырабатывать 6000 МВт электроэнергии, что больше, чем нужно Эфиопии. Правительство Эфиопии рассчитывает экспортировать электроэнергию в соседние страны, включая Джибути, Эритрею, Кению, Судан и Южный Судан.
  4. Чистая вода, предоставляемая GERD, снизит распространение болезней. С приходом пандемии COVID-19 доступ к чистой воде стал своевременной проблемой для официальных лиц Эфиопии. Частое мытье рук необходимо для борьбы с вирусом без вакцины, но этого нельзя сделать без чистой воды. В столице Эфиопии Аддис-Абебе проживает 4,8 миллиона жителей, и все они хорошо осведомлены о периодической нехватке воды в городе. Завершение ГЭРБ снизит риск заражения COVID-19 и другими заразными заболеваниями.
  5. Плотина значительно сократит отложения в Голубом Ниле. Отложения представляют собой огромную проблему для фермеров, живущих в этом районе, поскольку они забивают оросительные каналы и снижают эффективность гидроэнергетики. GERD сэкономит затраты на строительство новых каналов и устранит необходимость в строительстве новых машин.
  6. GERD будет также регулировать сток Голубого Нила. Плотина включает строительство водохранилища, которое выдержит последствия засухи и поможет справиться с наводнениями в сезон сильных дождей.Это предоставит фермерам более единообразный график, вместо того, чтобы быть во власти элементов, как это было в прошлом.
  7. Строительство плотины — это бизнес, требующий большого количества рабочей силы. Согласно прогнозам, ВРНИОКР в Эфиопии создаст 12 000 рабочих мест, что будет стимулировать как местную, так и национальную экономику.
  8. Плотина GERD орошает более 1,2 миллиона акров пахотных земель. Удобрение почвы гарантирует миллионам фермеров успешный урожай. Это крайне важно для обеспечения роста экономики Эфиопии, которая по-прежнему в основном базируется на сельском хозяйстве.
  9. Строительство плотины преобразует ранее засушливые земли в более полезные для страны. Место плотины было районом безжизненной земли примерно в 20 км от эфиопско-суданской границы. После завершения ГЭРБ искусственное озеро будет вмещать до 74 миллиардов кубометров воды.
  10. Еще до завершения строительства плотины ГЭРБ будет производить электроэнергию. После переговоров с Египтом Эфиопия согласилась продлить заполнение плотины GERD с 2-3 лет до 5-7.Несмотря на такой увеличенный срок, первая из 13 турбин будет запущена к середине 2021 года.

Осуществляя этот масштабный и неоднозначный проект, Эфиопия демонстрирует, что не собирается останавливаться на достигнутом в достижении своей цели по сокращению бедности. После завершения ВРНИОКР в Эфиопии экономика Эфиопии будет процветать, и плотина сократит бедность по всей стране.

Faven Woldetatyos
Фото: Flickr

Можно ли использовать йогу для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Int J Yoga.2013 июль-декабрь; 6 (2): 131–133.

Дхармеш Касвала

Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США

Шамик Шах

Департамент медицины, Отделение Гастроэнтерология, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США

Avantika Mishra

Кафедра медицины, Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США

Hardik Patel

Департамент медицины, отделение гастроэнтерологии, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси , США

Nishith Patel

Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Университет H больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США

Правеш Сангван

Медицинский факультет, Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии of New Jersey, Newark, New Jersey, USA

Ari Chodos

Медицинский факультет, отделение гастроэнтерологии, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США

Замир Брелви

Отделение медицины, Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США

Отделение медицины, Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США

Адрес для корр. переписка: Dr.Шамик Шах, медицинский факультет, отделение гастроэнтерологии, Медицинская школа Нью-Джерси, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси, США-07103. Электронная почта: [email protected]

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии наличия оригинала. работа правильно процитирована.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Методы йоги, включая пранаяму, — лучший способ предотвратить многие болезни и их прогрессирование. Несмотря на то, что йога широко практикуется, ее влияние на определенные заболевания не изучалось и не сообщалось. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одна из них. ГЭРБ — чрезвычайно распространенное состояние, требующее частого приема безрецептурных или предписанных ингибиторов протонной помпы (ИПП). При тяжелых симптомах ГЭРБ и при наличии нескольких этиологий ИПП недостаточно для облегчения симптомов желудочного рефлюкса.Регулярное и правильное использование йоги вместе с ИПП может контролировать тяжелые симптомы ГЭРБ и может избежать или отсрочить необходимость инвазивных процедур. В этом научно обоснованном клиническом случае основное внимание уделяется влиянию йоги на ГЭРБ. Наш клинический случай показал, что регулярная практика капалбхати и агнисар крийи наряду с ИПП у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы улучшала тяжелые симптомы ГЭРБ, которые изначально были резистентны к одному ИПП.

Ключевые слова: Агнисаркрия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, Капалбхати, йога, йога и ингибиторы протонной помпы

ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и связанные с ней симптомы являются наиболее распространенными желудочными проблемами.Ингибиторы протонной помпы (ИПП) показали наибольшую эффективность в облегчении симптомов ГЭРБ, но тяжелые случаи ГЭРБ могут быть невосприимчивыми к ИПП и их трудно лечить с помощью лекарств. ГЭРБ обусловлено множественными этиологиями, такими как нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (LES), аномалии пищевода, нарушение функции желудка (гастропарез), нарушения моторики, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, астма, диабет, беременность, хирургия желудка, генетические факторы и препараты, повышающие риск ГЭРБ (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), бисфосфонаты и др.)). [1] В зависимости от этиологии лечение различается. При наличии нескольких этиологий, особенно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как показано в этом случае, пациентов можно рассматривать как кандидатов на фундопликацию. ИПП в сочетании с йогой может улучшить симптомы тяжелой ГЭРБ и отсрочить или избежать необходимости инвазивных процедур.

История болезни

62-летний мужчина поступил с изжогой в анамнезе с последующей дисфагией. Эндоскопия показала большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с непроходимой пептической стриктурой проксимальнее желудочно-пищеводного перехода из-за эрозивного эзофагита.Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выявила гастрит и дуоденит. У пациента был эзофагит степени D согласно классификации эзофагита Лос-Анджелеса []. Первоначально пациенту был назначен ИПП в высоких дозах. После 6 месяцев непрерывного лечения повторная EGD показала эзофагит LA степени C и сохранение большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Мы использовали исследование Bravo (Bravo — капсула для регистрации pH, используемая для измерения уровня кислотности в пищеводе), чтобы точно измерить кислотный рефлюкс и сопоставить его с клиническими симптомами, временно исключив пациента из режима приема ИПП.В исследовании Bravo оценка пациентов по DeMeester на 1 -й день составила 81,1, а на 2 -й день — 35,1, что указывает на тяжесть кислотного рефлюкса.

Таблица 1

Лос-Анджелесская классификационная шкала эзофагита

Пациенту рекомендовано продолжить лечение высокими дозами ИПП. В сочетании с ИПП пациент начал ежедневно заниматься йогой для облегчения симптомов ГЭРБ. Регулярные упражнения йоги включали капалбхати пранаяму и агнисар крию.Через 6 месяцев последующего наблюдения EGD выявила грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и непроходимую пептическую стриктуру непосредственно проксимальнее гастроэзофагеального перехода, но его степень эзофагита улучшилась до степени A от начального эзофагита степени D. в соответствии с классификацией LA. Чтобы подтвердить эти результаты, мы провели исследование Bravo и повторили EGD через 5 недель. Исследование Bravo показало значительное улучшение показателей DeMeester; оценка в первый день улучшилась с 81,1 до 12, а оценка во второй день улучшилась с 35,1 до 17. Эти данные о EGD указывают на то, что у пациента было значительное улучшение симптомов после 6 месяцев комбинированного режима йоги и ИПП, которые были устойчивы к высокой дозе Только PPI.Симптомы изжога и дисфагии у него значительно улучшились как по степени тяжести, так и по частоте. У него не было тошноты, диареи, запора, полноты после еды, вздутия живота и каких-либо других дополнительных жалоб. Опорожнение кишечника было нормальным. Все его анализы крови были в пределах нормы. Последующее исследование Barium Swallow было проведено и показало нормальное время орального транзита, время глоточного транзита, время рефлекса и силу рефлекса. Биопсия желудка и двенадцатиперстной кишки показала нормальные результаты, за исключением хронического гастрита.

Этот пациент продемонстрировал влияние регулярной практики Капалбхати Пранаямы и Агнисар Крии на тяжелую ГЭРБ. После добавления регулярных упражнений йоги к продолжающемуся лечению высоких доз ИПП, у него произошло резкое клиническое улучшение, о чем свидетельствовало как снижение баллов по шкале Браво, так и улучшение классификации эзофагита.

ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенез и тяжесть ГЭРБ преимущественно связаны с анатомической и физиологической дисфункцией НПС, включая временные релаксации НПС, хронически гипотензивный НПС и влияние грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на функцию сфинктера.Неэрозивная рефлюксная болезнь легкой и средней степени тяжести чаще всего возникает из-за временного расслабления НПВ. Более тяжелая ГЭРБ, включая эрозивный эзофагит, обычно связана с гипотензивной НПС или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У пациентов с ГЭРБ наблюдается большее количество рефлюкса во время кратковременной релаксации НПС (60-70%) по сравнению с нормальными субъектами (40-50%), хотя механизм неясен [2]. У них наблюдается более высокая частота событий рефлюкса жидкости, качественная разница в содержании рефлюкса, большее отверстие в поперечном сечении пищеводно-желудочного перехода, более высокая скорость потока жидкости через пищеводно-желудочный переход, и предполагается, что они имеют большее количество расслаблений в связи с переходным процессом. Эпизоды расслабления LES по сравнению с контролем.[2] Даже при терапии ИПП у большого процента пациентов не достигается полного облегчения симптомов, и у них может развиться эзофагит, язвы пищевода, стриктуры, заболевание гортани, хронический кашель, пищевод Барретта и аденокарцинома. Пациентам с симптомами, резистентными к терапии ИПП, может быть полезна дополнительная терапия, такая как йога, которую можно осторожно применять для контроля симптомов ГЭРБ у пациента [3].

Недавно положительное влияние йоги было замечено в исследованиях функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника.[4,5,6] Такие формы йоги, как Капалбхати и Агнисар крийя, могут быть особенно полезны при лечении ГЭРБ, поскольку они могут повышать тонус диафрагмы, тем самым уменьшая рефлюкс из желудка в пищевод. Капалбхати — это один из 10 видов пранаямы (техник контроля дыхания), в которых вдох является пассивным, а выдох активным через мышцы живота, чтобы очистить дыхательные пути и укрепить диафрагму. Агнисар Крия — это метод сокращения или «взмахивания» мышц живота внутрь и наружу для улучшения пищеварения и моторики желудочно-кишечного тракта.[7] Комбинированные практики Капалбхати и Агнисар Крийя-йоги показали усиление тонуса диафрагмы и привели к уменьшению кратковременного расслабления НПС и повышению тонуса НПС. Таким образом, этот синергетический эффект может уменьшить количество эпизодов рефлюкса при ГЭРБ.

Йога также может быть полезна для облегчения ГЭРБ за счет воздействия на вегетативную нервную систему, которая ограничивает способность желудочно-кишечного тракта продолжать перистальтические сокращения и предотвращает соответствующий сдвиг жидкости и секреции, необходимый для пищеварения.Во время практики йоги реакция расслабления, по-видимому, опосредуется снижением уровня адреналина и ответом со стороны конечных органов. [8] Физиологические изменения в этой релаксационной реакции включают одновременное снижение частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхания, которые являются противоположными проявлениями физиологического стресса. Было показано, что усиление стресса увеличивает секрецию кислоты желудочного сока, что является прямым фактором риска развития язвенной болезни [9]. С другой стороны, поскольку йога снижает стрессовую реакцию пищеварительного тракта, это может рассматриваться как потенциальный вариант лечения ГЭРБ и язвенной болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Практика йоги в сочетании с лекарствами может быть полезна для контроля и / или облегчения симптомов, связанных с заболеваниями пищеварительной системы.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Нет

ССЫЛКИ

2. Митра М.С., Кацка Д.А. Патофизиология ГЭРБ: дефекты нижнего сфинктера пищевода. ГЕРД В 21 ВЕКЕ, СЕРИЯ-5; Практическая гастроэнтерология. 2004. 28: 44–58. [Google Scholar] 3.McDonagh MS, Carson S, Thakurta S. Portland (OR): Орегонский университет здоровья и науки; 2009. Обзор класса лекарств: ингибиторы протонной помпы: обновление окончательного отчета 5 [Интернет], май. [Google Scholar] 4. Панганамамула К.В., Фишер Р.С., Паркман Х.П. Функциональная (неязвенная) диспепсия. Варианты лечения Curr Gastroenterol. 2002; 5: 153–60. [PubMed] [Google Scholar] 5. Zernicke KA, Campbell TS, Blustein PK, Fung TS, Johnson JA, Bacon SL, et al. Снижение стресса на основе осознанности для лечения симптомов синдрома раздраженного кишечника: рандомизированное контролируемое исследование с использованием списка ожидания.Int J Behav Med. 2012 [PubMed] [Google Scholar] 6. Коттон С., Хумэней Робертс Ю., Цеват Дж., Бритто М.Т., Суккоп П., МакГрэйди М.Э. и др. Использование альтернативной альтернативной медицины разум-тело и качество жизни у подростков с воспалительным заболеванием кишечника. Воспаление кишечника. 2010; 16: 501–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Бхандари Р. Б., Бхандари С. Б., Ачарья Б., Пандья П., Сингх К., Катияр В. К. и др. Последствия корпоративной йоги: обзор. Прикладная биологическая инженерия — принципы и практика.Глава. 28. 2012: 653–4. [Google Scholar] 8. Бенсон Х. Гипноз и реакция релаксации. Гастроэнтерология. 1989; 96: 1609–11. [PubMed] [Google Scholar] 9. Goldman MC. Желудочная секреция во время медицинского собеседования. Psychosom Med. 1963; 25: 351–6. [PubMed] [Google Scholar]

Валдас Килпис. Neturinčiojo galimybės rinktis godos

Vidutinis skaitymo laikas:

Viskas prasidėjo gerokai anksčiau, nei radosi šis tekstas.Su motinos pienu buvo skiepijama mintis, kad visada galiu rinktis sau tinkamiausią sprendimą (krūtys dvi: net čia egzistuoja pasirinkimo laisvė). Niekas nevertė mokytis — kartais tėvas net užmiršdavo, koki klasę lankau. Gimdytojai kartais net pyktelėdavo, kai kaišiojau panosėn pažymių knygelę, prašydamas, kad pasirašyt. Pažymiai, namų darbai ir panašūs dalykai visada buvo tik mano reikalas. Galėjau mokytis, galėjau ir tinginiauti.

«Turi savo galv — daryk kaip išmanai», — toks buvo devizas šeimoje.

Įstojus į University situacija beveik nepasikeitė. Tiksliau pasikeitė į dar geresnę pusę. Anuomet Vytauto Didžiojo university Lietuvoje buvo vienintelė aukštoji mokykla, kurioje studentas galėjo iš tikrųj rinktis ką studijuoti. Negali klausyti vieno dėstytojo — eini pas kitą. Непатинка «Дайле» — маук «Кино Жвадь». Galiausiai nėra ūpo sėdėti paskaitoje — pėdink «Gildiją» («Пегас», «Хаос», «Пустынный бар», «Лаумен»). Viskas priklauso nuo tavo Paties pasirinkimo.

Besimokant magistrantūroje atsirado darbas.Норс нактинис, норс памаининис, бет дарбас. Laisvė rinktis buvo gerokai apribota. Там tikromis dienomis, там tikromis valandomis privalėjai sėdėti konkrečioje vietoje ir atlikinėti konkrečią funkciją. Užtat laisvės smegeninėje nesumažėjo: kai mokaisi įdomius dalykus, visas pasaulis gula tau po kojomis. Tik ta būtinybė «atlikti funkciją» kišo koją…

Atėjo vadinamasis Dabar. Vidinės laisvės trūkumo lyg ir nėra. Kritinis protas, atrodo, taip pat neišbarstytas. Tačiau kūnas «įsifunkcinęs» iki beprotybės.Pradėkime nuo rūbų: nekenčiu kaklaraiščio (pagarba Mahmoudui Ahmadinejadui ir Artūrui Zuokui už šio išmislo vengimą), tačiau yra renginių, kur be jo negali pasirodyti. Panašiai ir su kostiumu. Krisk negyvas, bet turi ateiti kostiumuotas.

Gyvenu bute. Kiekvieną kartą atėjus sąskaitoms už visokius ten patarnavimus susinervinu. Jei manėte, kad dėl kainos — клистате (норс ир джи, айшку савайме, неджюгина). Žmogus atėjusių sąskaitų atžvilgiu neturi jokios pasirinkimo laisvės.Nekalbu apie iš oro surašytų formulių, taikomų skaičiuojant šildymo kainas, nepagrįstumą — tai kažkaip galima «nuryti». Сварбу кита: джеи гвени буте — тампи каиту. Gyvenimas nuosavame name is esmės nesiskiria: prasukus LEO LT aferą visi parduoti su nuosavais, nuomojamais ir kitokiais būstais. Mokėsi tiek, kiek užsiprašys. Šildysies taip, kaip pasakys, repairuosies tada, kai leis. Pasirinkimo galimybės čia tieog nėra. Baudžiava, ir tiek.

Praėjo rinkimai. Antrąjame ture privalėjau balsuoti už vieną iš dviejų politikų, kurių nei vienas man nekelia pasitikėjimo.Pirmasis prisidirbęs visokių darbelių, kita — tieog nepasižymi protu. Ar tai yra pasirinkimas? Pasirinkau mažesnį blogį — proto trūkumą — tačiau jaučiuosi lyg viščiukas, kurio klausiama, kaip jis norėtų keliauti orkaitėn: nukertant galvą ar užmušant elektra.

Paskutinis lašas: šiandien grįždamas namo pašto dėžutėje radau AB „TEO LT“ laišką. Jame rašoma: «Gerb. V. K., džiaugiamės, kad naudojatės internetu ir kviečiame išbandyti iki dviejų kartų didesn interneto greitį.<…> Jums nieko nereikia daryti — nuo lapkričio 1 d. spartesnis internetas bus aktyvintas automatiškai ir nemokamai. <…> Jei norėsite grįžti prie senojo interneto, iki 2008 m. gruodžio 1 д. apie savo apsisprendimą praneškite telefonu… “

Turbūt nereikia aiškinti, kad naujasis internetas bus dar ir brangesnis. Prijungs automatiškai (t.y. kažkas nuspręs už mane), o jei nenorėsiu, privalėsiu kažkur skambinti. Bet kodėl kažkas man nori įgrūsti tą internetą? Neatsiklausęs ims ir prijungs.

Aš ne baudžiauninkas, girdit! Nereikia man tų greitų internetų, smauglių-kaklaraiščių ir funkcijų visokių nereik. Gyventi leiskit…

теорий заговора 2015 Великобритания VK Com Stopthepress | PDF | Диана

Вы читаете бесплатный превью

Стр. 6 не отображается в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 14 по 19 не показаны при предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 24 по 36 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 42 по 54 не показаны при предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 59 по 77 не показаны при предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 84 по 98 не показаны при предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 104 по 116 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 122 по 124 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 131 по 133 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы 137–155 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью

Страницы с 159 по 161 не показаны при предварительном просмотре.

Герб. stalo teniso bendruomene — stalotenisas.lt

Stebėdama susidariusią situaciją ir kylant daug diskusijų, turiu Jums atsakyti į kylančius klausimus. Tuo pačiu kviečiu Jus į dialogą, kad kartu rastume bendrus sprendimus ir išspręstume susidariusią situaciją, kuri kenkia mums visiems. Iš kitos pusės galiu pasidžiaugti, kad mūsų visuomenė aktyviai reaguoja į pakitimus, tai reiškia kad tikrai visiems rūpi stalo tenisas.

Noriu paaiškinti reitingo skaičiavimo pabrangimą ir išsklaidyti kai kurias abejones.

2018 г. Программа ranga pirkta iš projekto lėšų — 2900 евро и LSTA lėšų — 2100 евро. VK sprendimu padidintas reitingo skaičiavimo mokestis todėl, kad siekiama susigržinti LSTA investuotas lėšas į programą, kylant minimaliam ir vidutiniui atlyginimui Lietuvoje, brangstant komunalin irėms.tlaugoms Siekiant apmokyti varžybų komisarus ir teisėjus dirbti su nauja programa varžyb metu reikės vėl skirti lėšų.Naujos reitingų skaičiavimo ir varžyb pravedimo programos testavimą neatlygintinai iki 2018-12-31 dienos buvo prisiėmęs Валдас Мартинкус. Nuo šiol programos priežiūra ir jos tobulinimas bei reitingo skaičiavimas pareikalaus papildomų lėšų. Daugumos varžyb rezultat suvedimą nutarta suvesti nemokamai. Varžyb pavadinimas ir skaičius buvo įvardintas, kai buvo paskelbtas pranešimas dėl reitingo pakitimų: virš 50 varžybų. Jums, be abejo, kyla klausimas, kodėl pasirinktos šios varžybos.

Visos sporto federacijos dirba pagal didelio meistriškumo programas ir yra finansuojamos pagal tam tikrus kriterijus.Получить информацию можно по адресу: http://kksd.lrv.lt/lt/sporto-programu-finansavimas.

Kas nenori gilintis, galiu trumpai informuoti, kad finansavimas gaunamas pagal šiuos kriterijus:

  1. Pagal rezultatus pasiektus pasaulio ir Europos čempionatuose ir atstovaujančių šalį dalyvių skaičių,
  2. Pagal sportininkų skaičių, dalyvavusių Lietuvos jaunučių, jaunių, jaunimo ir suaugusių čempionatuose. Suaugusi grupė apima tik Lietuvos čempionatą ir komandin čempionatą (tik 12 komandų arba aukščiausi lygą),
  3. Tai vidaus darbas: Seminarai teisėjams, kvalifikacijų kėlimas treneriams ir t.т.

2019 г. sausio 1 dieną pradėtas skaičiuoti reitingas su nauja programa. Kai kurių varžyb mokesčio surinkimo sistema buvo nepatogi, todėl siekiame aiškumo ir visos surinktos lėšos už reitingo skaičiavimą, varžyb pravedimą ir kitas suteiktas lSTA paslaugas būvo nepatogi. Iki 2019/2020 metų sezono pradžios turime rasti teisingą sprendimą kaip tai padaryti, kad galėtume startuoti be jokių trikdžių.

Todėl raginu Jus: žaidėjus, teisėjus, klubus ir visą stalo teniso bendruomenę VISADA būti Aktyviais kai vyksta apklausos ir balsavimai, kylant klausimams rašyti pastebėjimuslt.

Tikrai bus atsižvegta į tai ir perduota LSTA VK tolimesniems sprendimams priimti.

LSTA Prezidentė

Инга Навицкене

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.