Пернициозная анемия что это такое: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Пернициозная анемия — это… Что такое Пернициозная анемия?

Перницио́зная анеми́я (от лат. perniciosus — гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злока́чественное малокро́вие — заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

Основные сведения

Это синдром, связанный с недостатком витамина B12 и фолиевой кислоты в организме. Характеризуется наличием в костном мозге большого количества крупных незрелых предшественников эритроцитов (мегалобластов).

Витамин B12 всасывается в основном в нижней части подвздошной кишки. Анемия может быть вызвана недостаточным потреблением витамина B12 в пищу, недостаточной выработкой внутреннего фактора Касла в париетальных клетках желудка, патологическими процессами в подвздошной кишке с нарушением всасывания или конкуренцией за витамин B12 со стороны ленточных червей или бактерий.

При дефиците витамина B12 на фоне анемической клинической картины (или без неё) могут возникнуть и неврологические расстройства из-за связанного с дефицитом витамина B12 нарушения синтеза жирных кислот. Может наблюдаться демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток. Симптомами такой патологии являются онемение или покалывание конечностей и атаксия.

Проявления

Причины

  • Недостаток витамина B12 в питании
  • Расстройство кишечника
  • Долгое использование медицинских препаратов, приводящих к уменьшению кислотности в желудке
  • Гастроэктомия
  • Аутоимунное поражение внутреннего фактора Кастла или париетальных клеток.
  • Заражение ленточными червями (лентец широкий)
  • Токсическое воздействие на стенку желудка
  • Рак желудка
  • Наследственный дефект, передается аутосомно-рецессивно

Осложнения

В отсутствие лечения развиваются анемия и дегенерация нервов, так как костный мозг и ткани нервной системы особенно чувствительны к дефициту витамина B12.

Историческая справка

В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.

В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.

См. также

Ссылки

Мегалобластная анемия | MyPathologyReport.ca

Что такое мегалобластная анемия?

Мегалобластная анемия — это тип анемии, вызванный низким уровнем витамина B12 или фолиевой кислоты в организме. Для нормального развития эритроцитам, а также другим клеткам костного мозга и организма необходимы витамин B12 и фолиевая кислота. Клетки используют витамин B12 и фолиевую кислоту для производства нового генетического материала (ДНК), который содержится в части клетки, называемой ядро.

Анемия означает пониженное количество гемоглобина в крови. Это может быть связано с уменьшением количества эритроцитов в крови или уменьшением количества гемоглобина в каждом эритроците. Поскольку организм использует кислород для производства энергии, у человека с анемией в крови меньше кислорода, что может вызвать у него усталость или одышку.

красные кровяные клетки

Кровь содержит много разных типов клеток. Эти клетки включают иммунные клетки и красные кровяные тельца (эритроциты). Эритроциты несут ответственность за перенос кислорода из легких к остальному телу и за перенос углекислого газа обратно в легкие. Они удерживают кислород и углекислый газ, используя специальный белок, называемый гемоглобином.

Красные кровяные тельца образуются в части кости, называемой костным мозгом. Когда молодые эритроциты созревают в костном мозге, они производят гемоглобин. Ваше тело нуждается в железе, чтобы производить гемоглобин для эритроцитов. По завершении этого процесса эритроциты попадают в кровоток. Нормальные, здоровые эритроциты циркулируют в кровотоке около 120 дней, прежде чем они будут удалены, а их железо переработано для образования новых эритроцитов.

Дополнительное железо хранится в специализированном белке, называемом ферритином. Количество ферритина будет меняться по мере изменения количества железа в вашем организме. Например, у человека с низким уровнем железа в организме будет низкий уровень ферритина в крови.

Дефицит витамина B12

Витамин B12 содержится в пище животного происхождения. В желудке вырабатывается белок, называемый внутренним фактором, вещество, которое помогает организму усваивать витамин B12 в тонком кишечнике. Для этого процесса также требуются вещества, вырабатываемые поджелудочной железой. После всасывания витамин B12 сохраняется в печени.

Низкий уровень витамина B12 может быть вызван нехваткой витамина B12 в рационе (например, веганская диета без добавок), заболеваниями желудка, поджелудочной железы или тонкого кишечника, а также некоторыми лекарствами. Пернициозная анемия — это особый тип мегалобластной анемии, вызванный низким уровнем внутреннего фактора либо потому, что он не может вырабатываться должным образом, либо потому, что его разрушают антитела.

Дефицит фолата

Фолиевая кислота — это слово, обозначающее группу незаменимых витаминов. Фолиевая кислота — это форма фолиевой кислоты, которая содержится в пищевых добавках. Фолаты содержатся во фруктах и ​​овощах и всасываются в тонком кишечнике. Низкий уровень фолиевой кислоты может быть вызван недостатком фолиевой кислоты в пище, заболеваниями, препятствующими всасыванию в тонком кишечнике, и некоторыми лекарствами. Беременным или кормящим женщинам требуется дополнительное количество фолиевой кислоты, и им рекомендуется принимать добавки. Дефицит фолиевой кислоты редко встречается в развитых странах, где фолиевая кислота обычно добавляется в муку.

Как патологоанатомы ставят этот диагноз?

Диагноз обычно ставится после того, как анализ крови показывает анемию с большими эритроцитами (макроцитарными) или аномальными нейтрофилами. Дополнительные анализы крови покажут низкий уровень витамина B12 или, реже, низкий уровень фолиевой кислоты.

Низкий уровень витамина B12 или фолиевой кислоты не позволяет эритроцитам производить нормальное количество генетического материала. Это приводит к тому, что эритроциты становятся ненормально большими и имеют аномальные ядра. Патологи называют эти клетки мегалобластическими. Другие специализированные иммунные клетки, называемые нейтрофилами, также часто поражаются.

Розмари Трембле-ЛеМэй, доктор медицинских наук, FRCPC, обновлено 8 марта 2021 г.

Витамин B12 (цианокобаламин, кобаламин, Cobalamin)

Исследуемый материал
Сыворотка крови

Метод определения
Хемилюминесцентный иммуноанализ на микрочастицах, Architect i2000 (Abbott).

Витамин, необходимый для нормального кроветворения (образования и созревания эритроцитов).

Витамин В12 содержит кобальт и цианогруппу, образующие координационный комплекс. В организме человека не синтезируется.

Источниками витамина является кишечная микрофлора, а также продукты животного происхождения (дрожжи, молоко, мясо, печень, почки, рыба и яичный желток). Женское молоко содержит витамин В12 в виде метилкобаламина — основной форме, в которой витамин находится в организме человека. Во время переваривания в желудке цианокобаламин связывается с внутренним фактором Кастла — белком, который синтезируется париетальными клетками слизистой оболочки желудка, вырабатывающими также и соляную кислоту. В подвздошной кишке этот комплекс всасывается; в клетках слизистой витамин В12 высвобождается и связывается с белком — транскобаламином, который доставляет цианокобаламин в печень и другие ткани.

Основным местом депонирования витамина В12 является печень. Большое количество его поглощается селезёнкой и почками, несколько меньше — мышцами. Общие запасы кобаламина в организме взрослого человека составляют около 2 — 5 мг. Метаболизм витамина происходит очень медленно. Выводится он желчью, в кишечнике основная часть его реабсорбируется, т. е. ему свойственна энтерогепатическая циркуляция.

Для развития дефицита витамина при сниженном поступлении его в организм требуется длительное время: около 5 — 6 лет. Витамин В12 играет важную роль в процессах метаболизма, в составе кобаламиновых ферментов участвует в белковом, жировом и углеводном обмене.

Витамин В12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин (кобамамид). Основная функция активных форм коферментов — перенос метильных одноуглеродных групп (трансметилирование). Участвуют в обмене белков и нуклеиновых кислот (синтез метионина, ацетата, дезоксирибонуклеотидов).

Цианокобаламин является коэнзимом, который играет важную роль в метаболизме фолиевой кислоты, в частности, участвует в её транспорте в клетки. При участии метилкобаламина в организме синтезируется активная форма фолиевой кислоты, которая принимает участие в образовании пиримидиновых и пуриновых оснований, нуклеиновых кислот.

При недостатке кобаламина наиболее выраженные изменения развиваются в пролиферирующих клетках, например, в клетках костного мозга, полости рта, языка и желудочно-кишечного тракта, что ведёт к нарушению кроветворения, глоссита, стоматита и кишечной мальабсорбции. Витамин В12 способствует накоплению в эритроцитах сульфгидрильных групп, главным образом, глутатиона, поэтому его недостаток ведёт к нарушению деления и созревания эритроцитов и развитию мегалобластической анемии. Витамин В12 является кофактором фермента гомоцистеинметилтрансферазы, участвующей в превращении гомоцистеина в метионин. Метионин важен для синтеза фосфолипидов и миелиновой оболочки нейронов, поэтому дефицит витамина В12 сопровождается неврологической симптоматикой (психические расстройства, полиневриты, фуникулярный миелоз — поражение спинного мозга).

Неврологические симптомы дефицита витамина В12 различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с нарушением походки. Позже у них развивается поражение пирамидного, спино-мозжечкового и спиноталамического трактов, сопровождающееся мышечной слабостью, прогрессирующей спастичностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. При длительном дефиците витамина В12 возникают деменция и нейропсихическое заболевание.

Цианокобаламин, участвуя в синтезе холина и метионина, оказывает благоприятное воздействие на печень, предупреждает развитие жирового гепатоза. Аденозилкобаламин служит коэнзимом метилмалонил-КоА-мутазы — фермента для превращения метилмалоновой кислоты в сукциниловую кислоту. Значительное ингибирование этой реакции ведёт к развитию опасного для жизни состояния — метилмалоновой ацидурии. Клинически это состояние проявляется значительным отставанием ребёнка в весе, сниженной толерантностью к белкам, кетоацидозом, гипогликемией, гипераммониемией и гиперглицинемией, высоким содержанием метилмалоновой кислоты в моче. Заболевание не сопровождается развитием мегалобластной анемии.

Нарушения метаболизма витамина В12 наблюдаются у младенцев, страдающих генетически обусловленным дефектом ферментов, необходимых для превращения витамина В12 в кофермент, или низким уровнем плазменного белка-переносчика. Развивающаяся при этом мегалобластная анемия проявляется уже в первые недели или месяцы жизни и характеризуется нормальным или чуть сниженным уровнем витамина В12 в крови. В отличие от неё при анемии, развивающейся в результате нарушений всасывания, всегда выявляется низкий уровень витамина В12. Дефицит цианокобаламина часто развивается у пожилых людей, проявляется неврологическими нарушениями.

Пределы определения: 125,0 пг/мл-8000,0 пг/мл

При концентрации витамина В12 в сыворотке ниже предела чувствительности результат будет выдаваться в виде <125,0 пг/мл.

причины, симптомы, лечение злокачественного малокровия

Пернициозная анемия (син. болезнь Аддисона-Бирмера, b12 дефицитная анемия, злокачественное малокровие, мегалобластная анемия) – это патология системы кроветворения, которая возникает на фоне значительного недостатка в организме витамина В12 или из-за проблем с усвояемостью этого компонента. Примечательным является то, что болезнь может возникнуть спустя примерно 5 лет после прекращения поступления в организм подобного компонента.

Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обращайтесь к врачу.

На формирование такого заболевания может повлиять большое количество предрасполагающих факторов начиная от нерационального питания и заканчивая широким спектром заболеваний, связанных со многими внутренними органами и системами.

Клиническая картина неспецифична и включает в себя:

  • бледность кожных покровов;
  • колебания частоты сердечного ритма;
  • одышку;
  • слабость и недомогание;
  • нарушение чувствительности.

Диагностика b12-дефицитной анемии возможна при помощи информации, полученной в ходе лабораторных исследований крови. Однако для поиска причинного фактора могут потребоваться инструментальные процедуры и мероприятия, проводимые лично клиницистом.

Лечение болезни заключается в применении консервативных методик, среди которых:

  • прием лекарственных препаратов;
  • соблюдение специально составленного щадящего рациона.

Международная классификация болезней десятого пересмотра отводит для такого расстройства отдельный шифр. Из этого следует, что мегалобластная анемия имеет код D51 по МКБ-10.

Болезнь Аддисона-Бирмера считается довольно редким заболеванием, которое в подавляющем большинстве ситуаций встречается у людей в возрастной категории старше 40 лет. Однако это вовсе не означает, что патология не может развиваться у лиц иного возраста, в том числе и у детей. Помимо этого, отмечается, что наиболее часто такому заболеванию подвергаются представительницы слабого пола.

В норме человеческий организм ежесуточно нуждается в витамине В12 в объемах от 1 до 5 микрограмма. Такая дозировка зачастую удовлетворяется за счет поступления этого вещества вместе с пищей. Из это следует, что наиболее часто пернициозная анемия является следствием неправильного питания.

Помимо этого, причина пернициозной анемии может быть следующей:

В качестве основных факторов риска, повышающих вероятность развития такой болезни, выступают преклонный возраст и наличие в клинической истории патологий со стороны желудка.

Мегалобластная анемия у новорожденных наиболее часто связано с повышенным потреблением витамина В12, который содержится в грудном молоке. Зачастую страдают младенцы, матери которых не потребляют в пищу мяса.

Пернициозная анемия имеет несколько степеней тяжести протекания, которые отличаются в зависимости от концентрации гемоглобина в крови:

  • легкая степень – уровень железосодержащего белка составляет 90-110 г/л;
  • среднетяжелая степень – показатели варьируются от 70 до 90 г/л;
  • тяжелая степень – содержится меньше 70 г/л гемоглобина.

Специалисты из области генетики выделяют группу людей, у которых подобное заболевание развивается на фоне отягощенной наследственности. Таким образом, существуют следующие формы злокачественного малокровия, вызванного генетическими нарушениями:

  • классическая, при котором происходит нарушение всасывания витаминов В12;
  • ювенильная, когда присутствуют признаки протекания аутоиммунного состояния;
  • подростковая, дополняющаяся симптомокомплексом Имерслунда-Гресбека;
  • врожденная пернициозная анемия, которая предположительно развивается на фоне мутации гена.

Симптомы анемии

Мегалобластная анемия симптомы имеет неспецифические, то есть те, которые не могут с точностью указать на протекание именно этого заболевания. Основные внешние клинические признаки такого заболевания представлены:

  • учащением сердечного ритма;
  • бледностью кожных покровов;
  • головокружениями;
  • слабостью и быстрой утомляемостью;
  • шумами в сердце;
  • незначительным повышением температурных показателей;
  • одышкой во время физической активности;
  • снижением аппетита;
  • расстройством стула;
  • сухостью, жжением и болью в языке;
  • приобретением малинового оттенка у языка;
  • онемением и ограничением подвижности конечностей;
  • мышечной слабостью;
  • изменением походки;
  • парапарезом ног;
  • недержанием мочи и каловых масс;
  • нарушением болевой, тактильной и вибрационной чувствительности;
  • проблемами со сном, вплоть до его полного отсутствия;
  • депрессией и психозами;
  • галлюцинациями;
  • снижением когнитивных способностей;
  • нарушением менструального цикла у представительниц женского пола;
  • понижением сексуального влечения к противоположному полу;
  • эмоциональной неустойчивостью;
  • утратой массы тела;
  • шумом в ушах;
  • появлением «мушек» перед глазами;
  • обморочными состояниями.

Симптомы пернициозной анемии у детей, помимо вышеуказанных, включают в себя:

  • отставание в росте;
  • нарушение гармоничного развития;
  • снижение сопротивляемости иммунной системы, отчего очень часто возникают воспалительные и инфекционные болезни, а хронические заболевания протекают намного тяжелее.

Поставить диагноз «болезнь Аддисона-Бирмера» может гематолог, но к подобному процессу также могут быть привлечены такие специалисты, как гастроэнтеролог, педиатр и невролог.

Основу диагностических мероприятий составляют данные, полученные в ходе лабораторных исследований, но им в обязательном порядке должны предшествовать такие манипуляции, как:

  • изучение истории болезни, которая осуществляется для поиска основного патологического этиологического фактора;
  • сбор семейного и жизненного анамнеза больного;
  • измерение частоты сердцебиения и температурных показателей;
  • тщательный физикальный и неврологический осмотр;
  • прослушивание звуков органов человека при помощи фонендоскопа;
  • детальный опрос пациента для получения подробной информации касательно присутствующего симптомокомплекса.

Среди лабораторных исследований стоит выделить:

  • общеклинический и биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • микроскопические изучения пунктата и биоптата;
  • копрограмму.

Инструментальная диагностика подразумевает осуществление:

  • ФГДС и ЭКГ;
  • ультрасонографии брюшной полости;
  • рентгенографии и ирригографии;
  • электроэнцефалографии;
  • КТ и МРТ;
  • миелограммы;
  • гастроскопии;
  • эндоскопической биопсии;
  • пункции костного мозга.

Пункция костного мозга

Пернициозная анемия должна быть дифференцирована от иных разновидностей малокровия таких, как:

Лечение мегалобластной анемии основывается на использовании консервативных терапевтических мероприятий. В первую очередь, требуется коррекция состояний, которые привели к формированию подобного заболевания. При этом схема подбирается в индивидуальном порядке для каждого больного.

Общими рекомендациями касательно терапии выступают:

  • внутримышечные инъекции, когда вводятся препараты, содержащие витамин В12;
  • диетотерапия, при которой показано потребление пищи, обогащенной белком животного происхождения;
  • гемотрансфузии;
  • использование рецептов народной медицины.

Поскольку лечение b12-дефицитной анемии не будет полноценным без соблюдения щадящего рациона, то пациентам наравне с приемом медикаментов рекомендуется вводить в рацион:

  • диетические сорта мяса и рыбы;
  • молочную и кисломолочную продукцию;
  • морепродукты;
  • твердый сыр;
  • куриные яйца;
  • грибы и бобовые культуры;
  • кукурузу и картофель;
  • вареную колбасу и сосиски.

Лечение пернициозной анемии включает в себя применение рецептов нетрадиционной медицины. Наиболее эффективными компонентами целебных отваров и настоев выступают:

  • крапива;
  • корень одуванчика;
  • тысячелистник;
  • кипрей;
  • цветки гречихи;
  • листья березы;
  • клевер;
  • полынь.

В целом терапия такого заболевания продолжается от 1.5 до 6 месяцев.

Пернициозная анемия при полном отсутствии лечения и игнорирования клинических признаков может привести к развитию следующих осложнений:

Для недопущения развития такой болезни людям следует лишь соблюдать несколько простых правил. Таким образом, профилактика b12-дефицитной анемии включает в себя следующие рекомендации:

  • ведение здорового и активного образа жизни;
  • полноценное и сбалансированное питание;
  • прием медикаментов только по предписанию лечащего врача;
  • прохождение курсов витаминотерапии после хирургического вмешательства;
  • раннее диагностирование и устранение любых заболеваний, которые приводят к понижению выработки или нарушению всасывания витамина В12;
  • регулярное посещение медицинского учреждения для выполнения всестороннего обследования.

Прогноз при мегалобластной анемии в подавляющем большинстве ситуаций благоприятный, а комплексное длительное лечение позволяет не только полностью вылечиться от такого заболевания, но и избавится от провоцирующего фактора, что снизит шансы на рецидивы и возникновение осложнений.

Определение антител к ф.Кастла — внутреннему фактору (АВФ), цены в Нижнем Новгороде

Внутренний фактор Кастла – это гликопротеин, синтезируемый париетальными клетками желудка. Он обеспечивает всасывание витамина В12 в кишечнике, который в свою очередь участвует в эритропоэзе.

Общая информация об исследовании

Выработка антител к внутреннему фактору Кастла приводит к значительному снижению его количества в просвете кишечника, что ведет к уменьшению поступления витамина В12 в организм и, как следствие этого, нарушению нормального кроветворения. Кроме того витамин В12 участвует в образовании миелина – основного белка миелиновых нервных волокон.
Внутренний фактор (фактор Касла) представляет собой гликопротеин, который образуется в слизистой оболочке желудка и секретируется в просвет желудка, где служит для связывания, транспорта и облегчения последующей абсорбции витамина В12 (кобаламина) в кишечнике. Аутоантитела к внутреннему фактору нарушают как его связывание с витамином В12, так и адсорбцию образующегося комплекса в тонком кишечнике. Исследование антител к внутреннему фактору является более специфичным тестом по сравнению с исследованием антител к париетальным клеткам желудка при диагностике пернициозной анемии и дефицита витамина В12, однако эти антитела встречаются только у 60% больных аутоиммунным гастритом.
Аутоиммунный гастрит (тип А) — одно из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В ходе этого заболевания разрушаются зимогенные и париетальные (обкладочные) клетки желудка, что ведет к гипоацидному фундальному гастриту. Аутоиммунный гастрит может быть обнаружен в ассоциации с другими видами аутоиммунной патологии, в том числе сопутствует аутоиммунной патологии щитовидной железы у трети пациентов, но может встречаться и самостоятельно. В связи с частой связью аутоиммунного гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями целесообразно проводить соответствующие обследования таких пациентов (больные аутоиммунными тиреопатиями, сахарным дибетом, рассеянным склерозом, миастенией, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, витилиго и алопецией). Аутоиммунный гастрит протекает субклинически и редко является поводом обращения пациентов к врачу. Проявления дефицита витамина В12, связанного с аутоиммунным гастритом, включают анемию, полиневрит, фуникулярный миелоз, атаксию, истощение мышц и снижение рефлексов.
Макроцитарная анемия при аутоиммунном гастрите обусловлена дефицитом эритропоэза в связи с нехваткой витамина В12. Она развивается в течение нескольких лет после развития аутоиммунного гастрита, поскольку в норме в печени человека есть значительный запас этого витамина. В12-дефицитная анемия проявляется увеличением среднего размера эритроцитов, повышением среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (повышение цветного показателя), характерными изменениями нейтрофилов, несоответственно низким количеством ретикулоцитов, тромбоцитопенией и лейкопенией, отмечается мегалобластная трансформация в костном мозге. Для диагностики макроцитарной (пернициозной) анемии важно исследовать концентрацию витамина В12.

Показания для назначения данного исследования:

  1. диагностика пернициозной (В12-дефицитной) анемии;
  2. диагностика таких демиелинизирующих заболеваниях нервной системы как фуникулярный миелоз, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, болезнь Шильдера;
  3. пернициозная анемия;
  4. диагностика макроцитарной анемии;
  5. ранняя диагностика и дифференциальная диагностика гастрита;
  6. комплексное обследование при аутоиммунном тиреоидите и других аутоиммунных заболеваниях.

Пернициозная анемия – что это такое

Довольно часто при недостатке определенного витамина в организме, люди сталкиваются с серьезными нарушениями. Одной из таких неприятностей пернициозная анемия, при которой проявляются другие проблемы со здоровьем.

Подробнее ознакомиться с особенностями этого заболевания можно с помощью интернет-сайтов. Отличным выбором станет ресурс http://serdec.ru/krov/pernicioznaya-anemiya.

Особенности недуга

Пернициозная анемия проявляется при нехватке в организме цианокобаламина. Более простыми словами – витамина B12.

При развитии дефицитной анемии, проявляются другие, не менее серьезные нарушения. Человека начинают беспокоить неврологический и гастроэнтерологический синдромы.

Постепенно происходит потеря чувствительность, проявляется атаксия. Больного беспокоит стоматит и глоссит, что уже является довольно серьезными поводами для того, чтобы обратиться за помощью к врачу.

Развитие такого заболевания связано с множеством различных негативных факторов. Сюда относятся:

  • вегетарианство и голодание;
  • использование диет с исключением животных белков;
  • наличие хронических заболеваний в виде панкреатита.

При развитии недуга, проявляются неприятные симптомы, по которым можно определить прогрессирование патологии. К таким признакам относится слабость, тахикардия и частое головокружение.

Немаловажными являются и внешние проявления. Кожа больного становится бледной, возникает небольшая одутловатость лица.

Что же касается гастроэнтерологических проявлений, то сюда можно отнести пониженный аппетит. Один из наиболее характерных симптомов — «малиновый» цвет языка.

Лечение заболевания

При обнаружении всех вышеперечисленных симптомов, человеку необходимо немедленно обратиться к специалисту. Диагностикой заболевания занимаются гематолог, невролог и гастроэнтеролог.

Помимо обследования, больному необходимо сдать анализы. По полученным результатам, врачи смогут выявить причину заболевания, и назначить качественную эффективную терапию.

Что же касается лечения, то современные специалисты чаще всего применяют следующие методы:

  • использование внутримышечных инъекций с витамином B12;
  • коррекция состояния больного;
  • соблюдение диеты.

Последнему пункту уделяется особое внимание в тех случаях, когда человек обращался к голоданию. Пациент должен соблюдать диету с повышенным содержанием животных белков.

Еще кое-что по теме:

АНЕМИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ И ДРУГИЕ В12 ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ — Медицинский большой словарь — Медицина

АНЕМИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ И ДРУГИЕ В12 ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Пернициозная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 (суточная потребность 1-5 мкг). В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Пернициозная анемия — аутоиммунное заболевание с образованием AT к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла, однако существуют В|2-дефицитные анемии алиментарного генеза. Пернициозная анемия может быть врождённой или приобретённой. Преобладающий возраст -старше 60 лет. Этиология — Пернициозная анемия — Фундальный гастрит (тип А) — AT к париетальным клеткам желудка — Иммунные нарушения (выработка AT к внутреннему фактору Касла) — Другие В|2-дефицитные анемии — Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина В12 — Гастрэктомия — Синдром приводящей петли — Инвазия ленте-цом широким — Синдром мальабсорбции — Хронический панкреатит — Хронический алкоголизм — ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминоса-лициловая кислота, пероральные контрацептивы). Генетические аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм пернициозной анемии — Классическая Пернициозная анемия взрослых (170900, предположительно R) с нарушением всасывания витамина В12 — Пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 21q22.3, р) — Пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина В|2 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунд-Грасбека, 10р12.1, MGA1, р). При этой мегалобластической анемии возможны мальформации мочевыделительного тракта и протеинурия — Врождённая Пернициозная анемия (*261000, хр. 11, мутация гена GIF, p) вследствие отсутствия секреции гастромукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и морфологии слизистой оболочки. Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4. Патоморфология — Костный мозг — мегалобластический тип кроветворения, повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы — Желудок — фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных клеток, атрофия главных клеток, характерен клеточный атипизм — Спинной мозг — дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегенеративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз) — Дегенерация периферических нервов. Клиническая картина определяется дефицитом витамина В|2 — Общие признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.) — Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы) — Нарушение координации (положительные проба Рдмберга и пальценосовая проба) — Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция) — Со стороны ЖКТ — атрофический глоссит (малиновый лакированный язык), гепатоспленомегалия, анорексия — Кожа — гиперпигментация, пурпура, витилиго. Возрастные особенности — Ювенильная пернициозная анемия часто возникает у подростков и в целом аналогична анемии у взрослых — Врождённая пернициозная анемия обычно проявляется до 3 лет — У пожилых пернициозная анемия возникает наиболее часто в сочетании с другими аутоиммунными нарушениями, депрессией и деменцией. Сопутствующая патология — Аутоиммунные заболевания (ревма-тоидный артрит, болезнь Грёйвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тирео-идит Хашимото, сахарный диабет) — Идиопатическая надпочечнико-вая недостаточность — Железодефицитная анемия — Агаммаглобулинемия — Спру тропическая — Болезнь Крона — Инфильтративные заболевания подвздошной и тонкой кишки. Лабораторные исследования — Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) — Мазок периферической крови: макроцитоз (средний эритроцитарный объём > 115 мкм3), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла-Жолли и кольца Кебота, гиперсегментированные нейтрофилы, количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено — Содержание витамина В12 в плазме крови < 100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл) — Увеличение ферритина в сыворотке крови — Ахлоргидрия — Гипергастринемия — При стимуляции пентагастрином рН желудочного сока > 6 — AT к внутреннему фактору Касла — AT к париетальным клеткам — Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции — Уменьшение содержания гаптоглобина — Увеличение активности ЛДГ. Состояния, влияющие на результаты исследований — Ложное повышение среднего эритроцитарного объёма обусловливают следующие факторы: — холодовые агглютинины — гипергликемия — выраженный лейкоцитоз — Ложное нормальное содержание витамина В|2 в плазме крови обусловливают следующие состояния: — миелопролиферативные заболевания — заболевания печени — Ложное снижение содержания В|2 в плазме крови обнаруживают при наличии следующих факторов: — множественная миелома — приём пероральных контрацептивов — беременность — недостаточность фолиевой кислоты — недостаточность транскобаламина И. Специальные исследования — Проба Шиллинга — уменьшенное поглощение витамина В12 — Пункция костного мозга. Дифференциальный диагноз — Фолиеводефицитная анемия (необходимо определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови, а также в эритроцитах) — Миелодисплазии — Неврологические нарушения — Дисфункция печени — Гипотиреоз — Гемолитические или постгеморрагические анемии — Токсические эффекты ЛС (метотрек-сат, триметоприм, пириметамин, фенитоин). Лечение: Тактика ведения — Лечение необходимо проводить пожизненно — Режим амбулаторный — Ежемесячное введение витамина В|2 — Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желудка или по показаниям — Диета с повышенным содержанием белка. Лекарственная терапия. Витамин В|2(цианокобаламин) -по 100 мкг и/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. Меры предосторожности при назначении цианокобалами-на. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В|2, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается. Осложнение лечения — гипокалиемия (может появиться на 1 нед лечения). Течение и прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении витамином В12. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания. См. также Анемия, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа, Миелоз фуникулярный, рис. 1-2 Синонимы — Злокачественная анемия — Аддисона-Бйрмера болезнь — Вйрмера болезнь МКБ. D51 Витамин-В12-дефицитная анемия Литература. Grasbeck R Familjar selektiv B12-malabsorption with proteinuri ett perniciosaliknande syndrome. Nord. Med. 63: 322-323, 1960; Imerslund 0, Bjornstad P: Familial vitamin В12 malabsorption. Ada Haemal. 30: 1-7, 1963



Медицинский большой словарь.
2012


Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое АНЕМИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ И ДРУГИЕ В12 ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:


Что вызывает злокачественную анемию? | Hematology-Oncology Associates из CNY

Пагубная анемия вызвана отсутствием внутреннего фактора или другими причинами, такими как инфекции, хирургическое вмешательство, лекарства или диета.

Отсутствие внутреннего фактора

Внутренний фактор — это белок, вырабатываемый в желудке. Он помогает вашему организму усваивать витамин B12. У некоторых людей аутоиммунный ответ вызывает отсутствие внутреннего фактора.

Аутоиммунный ответ возникает, если иммунная система организма вырабатывает антитела (белки), которые по ошибке атакуют и повреждают ткани или клетки организма.

При злокачественной анемии организм вырабатывает антитела, которые атакуют и разрушают париетальные (pa-RI-eh-tal) клетки. Эти клетки выстилают желудок и создают внутренний фактор. Почему возникает этот аутоиммунный ответ, неизвестно.

В результате этой атаки желудок перестает вырабатывать внутренний фактор. Без внутреннего фактора ваше тело не может перемещать витамин B12 через тонкий кишечник, где он всасывается. Это приводит к дефициту витамина B12.

Отсутствие внутреннего фактора также может возникнуть, если вам удалили часть или весь желудок хирургическим путем.Этот тип хирургии уменьшает количество париетальных клеток, доступных для выработки внутреннего фактора.

В редких случаях дети рождаются с наследственным заболеванием, которое не позволяет их телу вырабатывать внутренний фактор. Это заболевание называется врожденной злокачественной анемией.

Другие причины

Пагубная анемия имеет и другие причины, помимо отсутствия внутреннего фактора. Нарушение всасывания в тонком кишечнике и диета с недостатком витамина B12 могут привести к пагубной анемии.

Нарушение всасывания в тонком кишечнике

Иногда злокачественная анемия возникает из-за того, что тонкий кишечник не может должным образом усваивать витамин B12.Это может быть результатом:

  • Слишком много неподходящих бактерий в тонком кишечнике. Это частая причина злокачественной анемии у пожилых людей. Бактерии израсходуют доступный витамин B12 до того, как тонкий кишечник сможет его усвоить.
  • Заболевания, нарушающие всасывание витамина B12. Одним из примеров является глютеновая болезнь. Это генетическое заболевание, при котором ваше тело не может переносить белок, называемый глютеном. Другой пример — болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника.ВИЧ также может препятствовать всасыванию витамина B12.
  • Некоторые лекарства, которые влияют на рост бактерий или препятствуют правильному усвоению витамина B12 в тонком кишечнике. Примеры включают антибиотики и некоторые лекарства от диабета и судорог.
  • Хирургическое удаление части или всей тонкой кишки.
  • Инфекция ленточного червя. Ленточный червь питается витамином B12. Недоваренная зараженная рыба может вызвать этот тип инфекции.

Диета без витамина B12

Некоторые люди заболевают пагубной анемией из-за того, что в их рационе недостаточно витамина B12.Эта причина злокачественной анемии встречается реже, чем другие причины.

Хорошие пищевые источники витамина B12 включают:

  • Сухие завтраки с добавлением витамина B12
  • Мясо, такое как говядина, печень, птица и рыба
  • Яйца и молочные продукты (например, молоко, йогурт и сыр)
  • Продукты, обогащенные витамином B12, такие как напитки на основе сои и вегетарианские гамбургеры

Строгие вегетарианцы, которые не едят животных или молочных продуктов и не принимают добавки с витамином B12, подвержены риску развития пагубной анемии.

Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании от матерей-строгих вегетарианцев, также подвержены риску злокачественной анемии. У этих младенцев анемия может развиться в течение нескольких месяцев после рождения. Это потому, что у них не было достаточно времени, чтобы накапливать витамин B12 в своем организме. Врачи лечат этих младенцев добавками витамина B12.

Другие группы, такие как пожилые люди и люди, страдающие алкоголизмом, также могут быть подвержены риску злокачественной анемии. Эти люди могут не получать необходимых питательных веществ в своем рационе.

Источник: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения.

Признаки, симптомы и осложнения злокачественной анемии

Недостаток витамина B12 (дефицит витамина B12) вызывает признаки и симптомы злокачественной анемии. Без достаточного количества витамина B12 ваше тело не может вырабатывать достаточно здоровых эритроцитов, что вызывает анемию.

Некоторые признаки и симптомы злокачественной анемии применимы ко всем типам анемии. Другие признаки и симптомы характерны для недостатка витамина B12.

Признаки и симптомы анемии

Самый частый симптом всех видов анемии — утомляемость (утомляемость).Усталость возникает из-за того, что вашему телу не хватает красных кровяных телец, чтобы переносить кислород к различным его частям.

Низкое количество эритроцитов также может вызвать одышку, головокружение, головную боль, холод в руках и ногах, бледность или желтоватую кожу и боль в груди.

Недостаток красных кровяных телец также означает, что вашему сердцу приходится больше работать, чтобы перемещать богатую кислородом кровь по вашему телу. Это может привести к нерегулярному сердцебиению, называемому аритмией (а-а-а-а-а), шумам в сердце, увеличению сердца или даже сердечной недостаточности.

Признаки и симптомы дефицита витамина B12

Дефицит витамина B12 может привести к повреждению нервов. Это может вызвать покалывание и онемение рук и ног, мышечную слабость и потерю рефлексов. Вы также можете чувствовать себя неуверенно, терять равновесие и испытывать затруднения при ходьбе. Дефицит витамина B12 может вызвать ослабление костей и привести к переломам бедра.

Тяжелый дефицит витамина B12 может вызвать неврологические проблемы, такие как спутанность сознания, слабоумие, депрессия и потеря памяти.

Другие симптомы дефицита витамина B12 связаны с пищеварительным трактом. Эти симптомы включают тошноту (тошноту) и рвоту, изжогу, вздутие живота и газы, запор или диарею, потерю аппетита и потерю веса. Еще один симптом — увеличенная печень.

Гладкий толстый красный язык также является признаком дефицита витамина B12 и злокачественной анемии.

Младенцы с дефицитом витамина B12 могут иметь плохие рефлексы или необычные движения, такие как тремор лица.У них могут быть проблемы с кормлением из-за проблем с языком и горлом. Они также могут быть раздражительными. Если не лечить дефицит витамина B12, у этих младенцев могут быть необратимые проблемы с ростом.

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Пагубная анемия — это аутоиммунное заболевание, при котором организм не может правильно усваивать витамин B12. Это приводит к появлению симптомов анемии (снижение количества функционирующих эритроцитов) и другим проблемам. Слово «пагубный» означает постепенно вредный и разрушительный.Исторически сложилось так, что до того, как мы поняли его роль и не стали доступны препараты витамина B12, он часто был фатальным.

Пагубную анемию также иногда называют «аутоиммунным гастритом» или «болезнью Бирмера». Это чаще встречается у пожилых людей, и, по оценкам, им страдают около 2% взрослых в возрасте старше 60 лет.

Эллен Линднер / Verywell

Симптомы пагубной анемии

Симптомы часто появляются постепенно и сначала незначительны, но могут усугубиться, если их не лечить.Например, первым признаком может быть легкая усталость. Другие симптомы злокачественной анемии могут включать следующее:

  • Бледная кожа
  • Слабость в руках и ногах
  • Покалывание или покалывание в коже
  • Одышка
  • Головокружение
  • Учащенное сердцебиение
  • Вздутие живота
  • Диарея
  • Потеря веса
  • Отек конечностей
  • Потемнение кожи
  • Плохое равновесие
  • Забывчивость и снижение общей когнитивной функции

Если не лечить злокачественную анемию в течение длительного периода времени, эти когнитивные проблемы могут усугубиться, что может вызвать психоз или слабоумие.В крайних случаях это может вызвать серьезные проблемы с нервной системой и даже смерть.

Люди с пагубной анемией также имеют гораздо более высокую, чем в среднем, вероятность наличия других аутоиммунных состояний, которые могут возникнуть до или после появления симптомов пагубной анемии. Например, у них повышен риск диабета 1 типа, аутоиммунного заболевания щитовидной железы и витилиго. Они могут вызывать дополнительные, отчетливые симптомы.

Люди с злокачественной анемией также имеют повышенный риск развития некоторых типов рака желудка, включая карциноидные опухоли желудка и аденокарциномы.

Причины

Наиболее частой причиной злокачественной анемии является аутоиммунный гастрит, приводящий к дефициту витамина B12. Редко есть генетическая или врожденная причина. Существуют также другие состояния, приводящие к плохому усвоению или низкому содержанию витамина B12.

Дефицит витамина B12 вследствие аутоиммунного гастрита

Симптомы злокачественной анемии возникают из-за того, что она приводит к дефициту витамина B12 (также известного как «кобаламин»).

Витамин B12 важен для многих различных химических реакций в организме.Он выполняет несколько важных функций, включая помощь в синтезе ДНК. Он играет ключевую роль в мозге и нервной системе, а также необходим для выработки здоровых эритроцитов. Поэтому неудивительно, что симптомы возникают, когда в организме недостаточно витамина B12.

Витамин B12 должен поступать с пищей через продукты животного происхождения. Некоторые клетки, выстилающие внутреннюю часть желудка, производят особый белок, называемый внутренним фактором, который связывается с витамином B12.Он помогает транспортировать витамин в тонкий кишечник, где он может всасываться в кровь и в конечном итоге использоваться организмом.

При злокачественной анемии что-то влияет на способность организма эффективно вырабатывать внутренний фактор. Из-за аутоиммунного гастрита (основная причина злокачественной анемии) иммунная система организма активируется ненормально.

Антитела образуются против внутреннего фактора и клеток, которые его производят, вызывая воспаление в желудке. Из-за этого воспалительного процесса клетки желудка не вырабатывают столько внутреннего фактора, сколько следовало бы, и организм не усваивает достаточное количество витамина B12, что приводит к симптомам пагубной анемии.

Исследователи все еще изучают, почему это происходит с некоторыми людьми. Наличие вариаций определенных генов, важных для иммунной системы, может увеличить вероятность этого, и у вас может быть больший риск, если это было у кого-то из членов вашей семьи. Риск также увеличивается с возрастом.

Другие причины дефицита витамина B12

Хотя симптомы злокачественной анемии вызваны дефицитом витамина B12, это не единственная возможная причина такого дефицита. Это может быть вызвано другими ситуациями, в том числе теми, которые снижают эффективное усвоение витамина B12.

Возможные причины включают болезнь Крона, паразитарную инфекцию, плохое питание (например, у лиц, придерживающихся веганской диеты), побочные эффекты лекарств (например, от метформина) или как побочный эффект некоторых операций на желудочно-кишечном тракте. Пагубная анемия считается основной причиной дефицита витамина B12 примерно в 20-50% случаев.

Технически говоря, злокачественная анемия относится только к дефициту витамина B12 из-за отсутствия внутреннего фактора (из-за аутоиммунного гастрита).Однако иногда люди используют этот термин в более широком смысле для обозначения анемии и других проблем, возникающих из-за дефицита витамина B12 по любой причине.

Крайне редко злокачественная анемия может быть вызвана генетическим заболеванием, при котором организм не может нормально вырабатывать внутренний фактор. Этот тип называется «врожденная злокачественная анемия» или «недостаточность внутреннего фактора». В отличие от более распространенной формы симптомы обычно начинаются в детстве.

Диагностика

Для клиницистов важно исключить другие потенциальные причины ваших симптомов, включая различные проблемы, которые могут привести к дефициту витамина B12.

История болезни является отправной точкой для постановки диагноза. Врач спрашивает о недавних симптомах, долгосрочных медицинских проблемах и других важных темах.

Например, ваш лечащий врач может спросить вас, есть ли у вас другое аутоиммунное заболевание или перенесли ли вы операцию на желудочно-кишечном тракте (например, по поводу потери веса). Медицинский осмотр предоставляет дополнительную ключевую исходную информацию, например информацию о том, как функционирует нервная система.

Базовые лабораторные исследования могут помочь указать на возможный дефицит витамина B12. Анализ, называемый полным анализом крови (CBC), часто может дать некоторые ключевые подсказки.

У людей с злокачественной анемией эти тесты могут показать снижение количества функционирующих эритроцитов в организме. Например, низкий уровень гемоглобина — белка, переносящего кислород, — может быть признаком анемии. Низкий гематокрит, который показывает количество места, занимаемого эритроцитами в крови, также может быть признаком.

У людей с пернициозной анемией красные кровяные тельца также больше, чем обычно, по результатам теста, называемого средним корпускулярным объемом (также выполняемого как часть общего анализа крови).

В зависимости от ситуации вам могут потребоваться дополнительные тесты для определения причины анемии, хотя не всем эти тесты понадобятся. Возможные анализы крови могут включать:

  • Витамин B12
  • Количество ретикулоцитов
  • Пробы железа
  • Тесты на антитела к внутреннему фактору
  • Метилмалоновая кислота и / или гомоцистеин (может быть повышен при пернициозной анемии)
  • Гастрин (может быть повышен при злокачественной анемии)

Другой старый тест, тест Шиллинга, сейчас выполняется редко.

Пагубную анемию бывает труднее обнаружить у людей с дефицитом железа. Это потому, что дефицит железа может вызвать другой тип анемии, при которой красные кровяные тельца становятся меньше, а не больше.

У человека может быть дефицит как железа, так и B12, возможно, из-за очень плохого питания или проблем с абсорбцией из-за аутоиммунного гастрита. Это немного затрудняет интерпретацию.

К сожалению, диагностика иногда бывает сложной, потому что стандартные тесты не всегда можно использовать для прямой интерпретации.Иногда бывает полезно пройти еще один анализ — эндоскопическую биопсию желудка, если диагноз сомневается.

Крайне важно, чтобы врачи учитывали возможность злокачественной анемии, потому что лечение витамином B12 может значительно улучшить симптомы, которые могут стать опасными для жизни, если их не лечить.

Лечение

Лечение злокачественной анемии несложно. Пострадавшие люди должны принимать витамин B12, чтобы восполнить дефицит.Это часто делается в виде серии инъекций в мышцу с уменьшающейся частотой в течение нескольких месяцев. Большинство людей замечают радикальное улучшение своих симптомов в течение 24 часов, а сама анемия начинает улучшаться в течение недели.

Другой вариант — пероральный прием витамина B12, хотя он не рекомендуется людям с серьезными неврологическими симптомами. В любом случае вам нужно будет начать с более высокой и / или более частой дозы. Но вам, вероятно, придется принимать витамин B12 всю оставшуюся жизнь либо в виде ежемесячных инъекций, либо в виде ежедневного перорального приема.

Если у вас пагубная анемия (и не только проблемы из-за недостаточного употребления продуктов с витамином B12), увеличения потребления B12 с помощью одной диеты обычно недостаточно для решения проблемы.

Профилактика и мониторинг

Ваш лечащий врач также может порекомендовать периодическую эндоскопию желудка, возможно, каждые три-пять лет. В этой процедуре используется длинная трубка, вставленная в желудок для поиска любых признаков рака. Это может помочь обеспечить своевременное обнаружение и лечение любого потенциального рака.

В целом, важно получить долгосрочное наблюдение. Ваш практикующий врач может убедиться, что вы по-прежнему хорошо реагируете на терапию, и проверить наличие признаков связанного с ним аутоиммунного заболевания.

Слово от Verywell

После постановки диагноза бороться с пагубной анемией уже не так плохо, как кажется. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы убедиться, что вы получаете необходимый долгосрочное наблюдение и последующее наблюдение.

Раньше пагубная анемия была смертельной болезнью, но теперь она поддается лечению.

Д-р Джефф Херш
| Daily News Correspondent

Q: У моей бабушки только что диагностировали злокачественную анемию, и ей нужно сделать прививку B12. Странно, что это началось так поздно в жизни?

A: Достаточный уровень витамина B12 необходим для образования красных кровяных телец (эритроцитов), для производства и поддержания миелина, белка в оболочке вокруг нервных волокон, а также для здоровья костей, глаз и мозга. Однако B12 — довольно сложная молекула, и организм не может производить ее самостоятельно.Чтобы у людей было достаточно B12, их должно быть достаточное количество в их рационе, и они должны иметь возможность абсорбировать его из желудочно-кишечного тракта, чтобы попасть в кровоток. Для абсорбции B12 необходим внутренний фактор (IF), который вырабатывается париетальными клетками желудка, чтобы связываться с ним и облегчить его абсорбцию в тонком кишечнике.

Подробнее: В чем дело, док? Хорошая ли идея расширить вакцину, чтобы ее могли получить больше людей?

Хотя мясо, птица, моллюски, молочные продукты, обогащенные орехи / соевое / рисовое молоко, многие поливитамины и другие пищевые добавки содержат B12, в некоторых развивающихся странах некоторым людям может быть сложно получить достаточное количество B12 в своем рационе.

В странах, богатых природными ресурсами, пагубная анемия является наиболее частой причиной дефицита B12. PA вызывается недостаточным уровнем IF из-за аутоиммунного процесса (организм атакует собственные париетальные клетки), что, как считается, чаще встречается у пациентов с генетической предрасположенностью к нему. Кроме того, пациенты с диетами, которые могут ограничивать потребление достаточного количества B12 (веганы, другие диеты), также могут подвергаться риску, как и пациенты с определенными заболеваниями поджелудочной железы, определенными состояниями тонкого кишечника (например, перенесшие операцию шунтирования по поводу ожирения или бактериального шунтирования). чрезмерный рост в тонком кишечнике), пациенты, принимающие определенные лекарства (например, ингибиторы протонной помпы, снижающие выработку кислоты в желудке, некоторые лекарства от диабета, такие как метформин или другие бигуаниды, а также другие лекарства) и / или пациенты с другими состояниями ( например, пациенты с рыбными ленточными червями, так как ленточный червь может украсть B12 из принятой пациентом пищи).

Подробнее: Почему у моего друга шрамы хуже, чем у меня?

PA встречается у более чем 0,1 процента населения, но с возрастом он становится все более распространенным, затрагивая от 2 до 5 процентов людей старше 60 лет. В целом, это чаще встречается у кавказцев, особенно у выходцев из Северной Европы.

Симптомы тяжелого дефицита B12 (и других анемий, если они становятся достаточно серьезными) включают усталость, слабость, головные боли, боль в груди, потерю веса и / или бледность кожи. Дефицит B12 может также проявляться неврологическими симптомами (из-за нарушения нервной системы из-за недостаточного производства / поддержания миелина), таких как неустойчивая походка, слабость, невропатия (например, онемение в руках / руках и / или ступнях / ногах), депрессия, слабоумие. симптомы (например, спутанность сознания и / или проблемы с памятью), а также определенные симптомы со стороны ЖКТ (например, тошнота, изжога, запор, потеря аппетита и потеря веса).

Подробнее: В чем дело, док? В чем разница между вакцинами COVID-19?

Пациенты с возможным дефицитом B12, подозреваемым из-за симптомов или из-за низкого количества крови (анемии) с большими эритроцитами (некоторые анемии, такие как дефицит железа, приводят к уменьшению количества эритроцитов меньшего размера, чем нормальные, тогда как дефицит B12 и / или фолиевой кислоты приводят к анемии с большим, чем обычно, эритроцитами) проверят уровень B12 в крови. Если есть дефицит B12, вероятно, будут выполнены другие тесты для выявления основной причины, включая тесты для поиска антител к париетальным клеткам, которые продуцируют IF.

Хотя много лет назад ПА был смертельным заболеванием (отсюда и термин «пагубный» в его название), теперь он поддается лечению с помощью добавок B12 (для некоторых пациентов достаточно пероральных добавок B12, но большинству пациентов требуются периодические прививки B12). Хотя большинству пациентов требуется пожизненное лечение, оно обычно очень полезно.

Джеффа Херша, доктора философии, доктора медицины, можно связаться по адресу [email protected]

Подробнее: Медицинские работники тоже горюют

Пагубная анемия и дефицит B12 | Doctor

Витамин B12 (кобаламин) присутствует в мясных и белковых продуктах животного происхождения.Абсорбция происходит в терминальном отделе подвздошной кишки и требует внутреннего фактора (IF), секреции клеток слизистой оболочки (париетальных) желудка, для переноса через слизистую оболочку кишечника. Запасы витамина B12 в организме составляют около 2–3 мг, чего достаточно на 2–4 года.

Пагубная анемия — это аутоиммунный процесс, который включает гастрит, атрофию всех слоев тела и дна желудка и потерю нормальных желез желудка, структуры слизистой оболочки, париетальных и главных клеток.Они вызывают ахлоргидрию (отсутствие соляной кислоты желудочного сока) и отсутствие IF [1] .

Этиология

[1]

Пернициозная анемия является причиной 80% случаев мегалобластной анемии из-за нарушения всасывания витамина B12. Другие причины дефицита витамина B12 включают:

  • Желудочные причины: гастрэктомия, резекция желудка, атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) или врожденный дефицит или аномалия ПФ.
  • Недостаточное потребление витамина B12 с пищей — например, веганская диета.
  • Кишечные причины — например, мальабсорбция, резекция подвздошной кишки, болезнь Крона, поражающая подвздошную кишку, хронический тропический спру, ВИЧ и любая лучевая терапия, вызывающая облучение подвздошной кишки.
  • Лекарственные средства — например, колхицин, неомицин, метформин, противосудорожные средства.
  • Долгосрочное употребление лекарств, влияющих на выработку кислоты в желудке (например, антагонистов рецепторов H 2 , ингибиторов протонной помпы), может усугубить дефицит, поскольку желудочная кислота необходима для высвобождения витамина B12, связанного с белками в пище.

Эпидемиология

[1]

  • Заболеваемость пагубной анемией среди населения Великобритании оценивается в пределах 1-5 / 100 000 в год [2] .
  • В Великобритании распространенность дефицита витамина B12 составляет около 6% среди людей в возрасте до 60 лет. Для людей старше 60 лет этот показатель увеличивается до 20%. Около 11% людей, придерживающихся веганской диеты, испытывают дефицит витамина B12.
  • Пагубная анемия является наиболее частой причиной дефицита B12 и мегалобластной анемии и чаще всего встречается у людей в возрасте 40–70 лет.
  • Средний возраст начала заболевания среди белых людей составляет 60 лет. Средний возраст начала заболевания у чернокожих составляет 50 лет, с биомодальным распределением из-за более частого появления у молодых чернокожих женщин.

Презентация

[1]

Симптомы анемии могут включать усталость и летаргию, одышку. , обморок, сердцебиение и головная боль. Дефицит витамина B12 может проявляться необъяснимыми неврологическими симптомами — например, парестезией, онемением, когнитивными изменениями или нарушением зрения.

При осмотре могут быть обнаружены бледность, сердечная недостаточность (при тяжелой анемии), лимонный оттенок кожи, глоссит и язвы во рту. Психоневрологические особенности могут включать раздражительность, депрессию, психоз и слабоумие. Неврологические особенности могут включать подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга и периферическую невропатию.

  • Периферическая потеря чувства вибрации и положения — ранние признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС), сопровождающиеся потерей рефлекса и слабостью от легкой до умеренной.Более поздние стадии могут характеризоваться спастичностью, реакциями Бабинского и атаксией.
  • Другие необычные неврологические симптомы включают ухудшение боли, температуры и сенсорных ощущений. Ноги и ступни задействуются раньше и более последовательно, чем руки.
  • Может возникнуть желто-синяя дальтонизм.
  • Психиатрические симптомы (обычно более выраженные в запущенных случаях) могут включать депрессию, паранойю (мегалобластное безумие), бред, спутанность сознания и слабоумие.
  • Пациенты с тяжелой анемией могут иметь сердечную недостаточность, часто спровоцированную инфекцией.Могут присутствовать гепатомегалия и спленомегалия.

Дифференциальный диагноз

[1]

Причины мегалобластной анемии

  • Дефицит фолиевой кислоты — плохое питание, козье молоко, глютен-индуцированная энтеропатия, тропический спру, беременность, недоношенность, хронические гемолитические анемии (например, серповидноклеточная анемия) , злокачественные заболевания, повышенная почечная недостаточность (застойная сердечная недостаточность, диализ), лекарственные препараты (противосудорожные препараты, сульфасалазин).
  • Неврологические осложнения, такие как подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, могут возникать, несмотря на нормальный уровень B12 в сыворотке.Например, нарушение внутриклеточного транспорта B12 транскобаламином-2 может привести к функциональному дефициту B12, но с явно нормальными уровнями в сыворотке [3] .

Причины макроцитоза

[1]

  • Беременность и период новорожденности.
  • Избыток спирта.
  • Болезнь печени.
  • Тяжелый гипотиреоз.
  • Ретикулоцитоз (например, постострая кровопотеря или гемолитическая анемия).
  • Другие заболевания крови — аплазия эритроцитов, апластическая анемия, миелолейкоз, миелодиспластические нарушения.
  • Изменения белков плазмы (например, увеличение количества парапротеинов вследствие множественной миеломы) может вызвать ложное увеличение среднего объема клеток (MCV) без присутствия макроцитов.
  • Лекарства, влияющие на синтез ДНК — например, азатиоприн, гидроксимочевина.

Исследования

[1, 2]

В настоящее время не существует «золотого стандарта» теста для диагностики дефицита витамина B12:

  • Низкие уровни витамина B12 неопределенной значимости могут возникать при неспецифических симптомах и отсутствии анемии.
  • Пациенты с выраженными клиническими проявлениями дефицита витамина B12 могут иметь уровни витамина B12 в сыворотке крови, которые находятся в пределах нормы (ложный нормальный уровень витамина B12).
  • Другие тесты (гомоцистеин в плазме, метилмалоновая кислота в плазме и голотрансвитамин B12 в сыворотке) могут помочь определить основной функциональный или биохимический дефицит, но в настоящее время они не широко доступны, и пороговые значения для выявления дефицита различаются в разных лабораториях.

FBC и мазок крови

Выявление гиперсегментированных нейтрофилов может указывать на дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты; однако они нечувствительны при раннем дефиците витамина B12 и неспецифичны.

Овальные макроциты, гиперсегментированные нейтрофилы и циркулирующие мегалобласты в мазке крови и мегалобластные изменения в костном мозге являются типичными признаками клинической недостаточности витамина B12. Однако повышенный MCV не является специфическим показателем дефицита витамина B12, и необходимо учитывать возможность основного миелодиспластического синдрома, а также исключать избыток алкоголя, наркотиков и других причин повышенного MCV.

Отсутствие повышенного MCV не может быть использовано для исключения необходимости тестирования на витамин B12.Связанный дефицит железа может привести к нормальному MCV, и в этом случае можно увидеть два типа эритроцитов (диморфный мазок крови).

Биохимия

Может наблюдаться повышение уровня неконъюгированного билирубина в плазме из-за повышенной деструкции предшественников эритроцитов в костном мозге. LFT, TFT и электрофорез белков могут помочь в дифференциальной диагностике макроцитоза.

Сыворотка на витамин B12 в настоящее время является стандартным первичным рутинным диагностическим тестом. Установление контрольных диапазонов отдельными лабораториями может быть сложной задачей, поскольку уровень витамина B12 в сыворотке может зависеть от многих переменных, включая диету, беременность, витаминные добавки, противозачаточные таблетки и метформин.Анализы витамина B12 и фолиевой кислоты следует оценивать одновременно из-за тесной взаимосвязи в метаболизме.

Общий уровень витамина B12 в крови не всегда коррелирует с уровнем активного витамина B12 в организме, а также включает метаболически неактивный витамин B12. Поэтому результаты сывороточного витамина B12 (кобаламина) необходимо интерпретировать вместе с клиническими симптомами и другими лабораторными результатами. Другие ограничения широко доступных в настоящее время тестов на витамин B12 включают:

  • Клинически нормальный уровень кобаламина неясен.Однако считается, что сывороточный кобаламин с концентрацией менее 200 нанограмм / л (148 пикомоль / л) достаточно чувствителен, чтобы диагностировать дефицит витамина B12 у 97% людей.
  • Уровни кобаламина нелегко коррелировать с клиническими симптомами, хотя люди с уровнем кобаламина менее 100 нанограмм / л (75 пикомоль / л) обычно имеют клинические или метаболические доказательства дефицита витамина B12.
  • У пожилых людей низкие концентрации кобаламина в сыворотке крови обычно в диапазоне 100–160 нанограмм / л могут возникать при отсутствии анемии или макроцитоза, а клинически значимый дефицит витамина B12 может присутствовать даже при нормальных уровнях кобаламина.
  • У женщин, принимающих оральные контрацептивы, может наблюдаться снижение уровня кобаламина из-за уменьшения белка-носителя кобаламина. Однако это не может привести к дефициту. Уровни кобаламина в сыворотке крови беременных женщин снижаются, и его дефицит менее надежен.
  • Контрольные значения (и единицы) могут отличаться в разных лабораториях.

Общий гомоцистеин в плазме: дефицит витамина B12 приводит к повышению уровня гомоцистеина в плазме, который является чувствительным биомаркером дефицита витамина B12 и увеличивается на ранних этапах дефицита и прогрессирует по мере его усугубления.Однако повышенные уровни также наблюдаются при дефиците фолиевой кислоты, дефиците B6 и у пациентов с почечной недостаточностью, при гипотиреозе и в результате определенных генетических полиморфизмов.

Метилмалоновая кислота в плазме повышается при дефиците витамина B12. Однако уровень может быть ложно повышен у субъектов с заболеванием почек, избыточным бактериальным ростом тонкой кишки и гемоконцентрацией. Исключительно высокие уровни почти всегда указывают на дефицит витамина B12.

Холотранскобаламин является «активной» фракцией витамина B12 в плазме и может быть более специфичным, чем уровни витамина B12 в сыворотке.Однако в настоящее время этот тест не является широко доступным.

Уровни фолиевой кислоты следует измерять, чтобы исключить дефицит, который может сосуществовать с дефицитом B12. Фолат эритроцитов является лучшим средством для устранения дефицита, чем фолат сыворотки. Дефицит B12 может привести к повышению уровня фолиевой кислоты в сыворотке, но снижению уровня фолиевой кислоты в эритроцитах из-за влияния на внутриклеточный метаболизм фолиевой кислоты.

Исследования для определения этиологии дефицита витамина B12

Скрининг аутоантител [4]
Пагубная анемия — одно из ряда аутоиммунных заболеваний, включая болезнь Хашимито, диабет 1 типа, витилиго и гипоадренализм, которые могут сочетаться существуют вместе.Антитела против определенных тканевых антигенов могут помочь диагностировать определенные состояния.

Пернициозная анемия обычно диагностируется по наличию антител к внутреннему фактору (IFAB). Однако аутоиммунные профили, полученные у пациентов в рамках общей оценки различных эндокринопатий и других аутоиммунных заболеваний, могут выявить антитела, которые могут быть связаны с пернициозной анемией (IFAB, антитела против париетальных клеток), что повышает вероятность сопутствующей пернициозной анемии.

Во время исследования злокачественной анемии может быть обнаружено сосуществование других аутоиммунных заболеваний (в частности, заболевания щитовидной железы и диабета 1 типа), и было предложено рассмотреть возможность их проведения.

антитело к внутреннему фактору (IFAB)
Обладает высокой специфичностью с высокой положительной прогностической ценностью (95%) в отношении наличия злокачественной анемии в случае положительного результата и низким уровнем ложноположительных результатов (1-2%). Он определяет тех пациентов, которые нуждаются в пожизненной заместительной терапии витамином B12.ИФАБ имеет низкую чувствительность и дает положительный результат в 40-60% случаев. Таким образом, отрицательный результат анализа IFAB не исключает злокачественной анемии. ИФАБ с высоким титром может мешать анализу витамина B12, приводя к ложному нормальному уровню витамина B12 в сыворотке крови. Поэтому тестирование на ИФАБ рекомендуется пациентам с выраженными клиническими признаками дефицита, такими как мегалобластная анемия или подострая комбинированная дегенерация пуповины, несмотря на нормальный уровень витамина B12 в сыворотке крови.

Антитела против париетальных клеток желудка
Обладают низкой специфичностью в отношении наличия пернициозной анемии, поскольку, несмотря на положительный результат у 80% субъектов с пернициозной анемией, они также являются положительными у 10% здоровых людей.Положительные антитела к париетальным клеткам желудка могут вызывать ахлоргидрию желудочного сока и развитие злокачественной анемии. Однако положительный результат теста на антитела к париетальным клеткам желудка не является окончательным при злокачественной анемии. Поэтому тестирование на антитела к париетальным клеткам желудка не рекомендуется для диагностики злокачественной анемии.

Тест Шиллинга

Тест использовался для измерения абсорбции B12 путем оценки повышенной радиоактивности мочи после пероральной дозы радиоактивного B12.Этот тест больше не доступен.

Аспирация костного мозга

Исследование костного мозга исторически рекомендовалось в ситуациях, когда клиническая картина неясна на основании только лабораторных тестов. Однако у некоторых людей с дефицитом витамина B12 нет явных гематологических аномалий, и ценность исследования костного мозга неизвестна.

Однако аспирация костного мозга может быть необходима для сужения дифференциального диагноза, особенно при подозрении на миелодисплазию, апластическую анемию, миелому или другие заболевания костного мозга.При дефиците B12 и фолиевой кислоты наблюдаются мегалобласты и гигантские метамиелоциты (ранние предшественники гранулоцитов) [5] .

Желудочная секреция

Общая желудочная секреция снижается примерно до 10% от контрольного диапазона; у большинства пациентов есть ахлоргидрия и отсутствие ИФ.

Гастроскопия

Людей с пернициозной анемией, у которых впоследствии развивается дефицит железа (что указывает на наличие хронического атрофического гастрита), следует обследовать с помощью эндоскопии из-за небольшого увеличения риска карциномы желудка; однако эндоскопия наблюдения не рекомендуется.

Сопутствующие заболевания

[1]

Люди с злокачественной анемией имеют повышенный риск развития рака желудка, и существует связь с другими аутоиммунными заболеваниями, включая первичный гипотиреоз, тиреотоксикоз, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, диабет 1 типа, гипопаратиреоз и витилиго.

Ведение

[1]

Неврологические проявления (периферическая невропатия, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга) могут возникать при отсутствии гематологических изменений; Поэтому раннее лечение необходимо, чтобы избежать стойкой неврологической инвалидности [2] .

Следует проявлять осторожность, чтобы не давать фолиевую кислоту (вместо B12) любому пациенту с дефицитом B12, так как это может привести к молниеносному неврологическому дефициту.

Британский национальный фармакологический справочник (раздел 9.1.2 «Лекарства, применяемые при мегалобластных анемиях») утверждает: [6] :

  • Гидроксокобаламин полностью заменил цианокобаламин как форму витамина B12 выбора для терапии.
  • Путем внутримышечной инъекции, пернициозной анемии и других макроцитарных анемий без неврологических нарушений, первоначально по 1 мг три раза в неделю в течение двух недель, затем по 1 мг каждые три месяца.
  • Пернициозная анемия и другие макроцитарные анемии с неврологическими нарушениями, сначала 1 мг через день до отсутствия дальнейшего улучшения, затем 1 мг каждые два месяца.
  • Профилактика макроцитарных анемий, связанных с дефицитом витамина B12, 1 мг каждые 2-3 месяца.

Когда обращаться

[1]

  • Обратитесь за неотложной консультацией к гематологу, если у человека есть неврологические симптомы или он беременен.
  • Обратитесь к гематологу, если причина дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты неясна после обследования, или если предполагаемая причина — гематологическая злокачественная опухоль (срочно обратитесь) или другое заболевание крови.
  • Обратитесь к гастроэнтерологу при подозрении на нарушение всасывания витамина B12 (кроме злокачественной анемии).
  • У человека злокачественная анемия и желудочно-кишечные симптомы, особенно если есть подозрение на рак желудка (например, сопутствующий дефицит железа). Срочность направления будет зависеть от характера симптомов.
  • Рассмотрите возможность направления к диетологу, если считается, что дефицит витамина B12 вызван неправильным питанием.
  • Субклиническая недостаточность

    [2]

    • Низкий уровень витамина B12 в сыворотке без анемии или других значимых объективных параметров может быть результатом тестирования на неспецифические симптомы, такие как усталость, особенно у пожилых людей.Это можно назвать субклиническим дефицитом.
    • Эта группа может включать ранее недиагностированную и «скрытую» злокачественную анемию, пациентов с нарушением всасывания пищи, пациентов, принимающих лекарства для снижения выработки кислоты в желудке, и пациентов, принимающих метформин.
    • Ведение должно основываться на клинической оценке, с тестами второй линии, чтобы продемонстрировать дефицит у небольшого числа пациентов, у которых имеется серьезное подозрение на дефицит.
    • У большинства пациентов анализ сыворотки на витамин B12 следует повторить через 1-2 месяца.После этого уровень в сыворотке может вернуться к норме, и дальнейшее исследование не рекомендуется.
    • В тех случаях, когда повторный отбор образцов все еще находится в пределах «субклинического» диапазона, следует взять образец крови для ИФАБ и провести короткую пробную эмпирическую терапию (пероральный цианокобаламин 50 мкг ежедневно в течение четырех недель) в ожидании результатов ИФАБ. с инструкциями пациенту немедленно сообщать, если развиваются симптомы невропатии, так как эта доза будет недостаточной для истинной злокачественной анемии.
    • Короткий курс приема витамина B12 может быть полезным, поскольку пожилые люди часто страдают нарушением всасывания пищи, а некоторые ранние исследования предполагают возможное улучшение когнитивных функций после приема добавок витамина B12.
    • Если ИФАБ положительный, будущее лечение — пожизненная терапия.
    • Если ИФАБ отрицательный, рекомендуется повысить уровень витамина B12 в сыворотке через 3-4 месяца. Если оно находится в пределах нормы, вероятность нарушения всасывания пищи велика, и с ней следует бороться соответствующим образом.Если все еще в пределах «субклинического» диапазона, рассмотрите возможность исследования (метилмалоновой кислоты в плазме или голотранскобаламина) для подтверждения биохимического дефицита.
    • У пациентов с пониженным содержанием витамина B12 в сыворотке и нормальным уровнем голотранскобаламина и метилмалоновой кислоты в плазме не требуется дополнительных действий, поскольку нормальные значения метилмалоновой кислоты и голотранскобаламина в плазме указывают на отсутствие состояния дефицита витамина B12.
    • Если подтвержден субклинический дефицит, следует рассмотреть возможность пожизненной терапии витамином B12.

    Осложнения

    [1]

    • Тяжелая анемия вызывает риск сердечно-легочных осложнений.
    • Неврологические изменения могут возникнуть даже при отсутствии изменений в формуле крови. К ним относятся парестезия, атаксия, периферическая невропатия (ноги обычно поражаются больше, чем руки), нарушение зрения, психические отклонения и потеря памяти. Также может возникнуть подострая комбинированная дегенерация спинного мозга.
    • Дефицит витамина B12 предрасполагает к дефектам нервной трубки (таким как расщелина позвоночника, анэнцефалия и энцефалоцеле) у плода.
    • Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты может вызвать неэффективное производство любого типа клеток крови, полученных из костного мозга.
    • Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты может вызвать бесплодие. Это обратимо с помощью соответствующих витаминных добавок.
    • Люди с злокачественной анемией имеют повышенный риск развития рака желудка [7] .

    Прогноз

    [1]

    До появления лечения с помощью B12 болезнь была смертельной. Отсюда и название «пагубный».Однако злокачественная анемия быстро поддается заместительной терапии, и у большинства пациентов нормальная продолжительность жизни и незначительная заболеваемость. Если дефицит был серьезным и продолжительным, любые неврологические осложнения могут быть необратимыми.

    Отчет о болезни и обзор литературы

    Пагубная анемия — частая причина дефицита витамина B12. Здесь мы обсуждаем случай молодой женщины, которая поступила с тяжелой анемией наряду с железодефицитной анемией в анамнезе. После обзора ее клинической картины и лабораторных данных мы выявили аутоиммунную гемолитическую анемию и сопутствующую пернициозную анемию.Совпадение обоих этих гематологических диагнозов у ​​пациента встречается редко.

    1. Введение

    Дефицит витамина B12 распространен в Соединенных Штатах, а злокачественная анемия является одной из наиболее частых причин дефицита витамина B12 во всем мире [1]. Пациенты с дефицитом витамина B12 обычно обращаются с гематологическими и неврологическими симптомами. Гематологические проявления могут варьироваться от мегалобластной анемии до панцитопении и могут быть опасными для жизни примерно у 10% пациентов [2].В этой статье мы представляем молодую женщину с железодефицитной анемией в анамнезе с тяжелой анемией, вторичной по отношению к аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), и дефицитом витамина B12, вызванным дефицитом внутреннего фактора, ведущим к злокачественной анемии.

    2. История болезни

    22-летняя афроамериканка, в анамнезе которой болела гипертония и железодефицитная анемия, обратилась с жалобой на общую усталость и впервые возникшую одышку при физической нагрузке продолжительностью три недели.У нее началось обильное менструальное кровотечение, требующее переливания крови за последние шесть месяцев, а недавнее переливание четырех единиц эритроцитов (PRBC) было проведено месяц назад в другом учреждении. Последний менструальный цикл у нее тоже был месяц назад. Она отрицала наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний или выкидышей. Она ведет активную половую жизнь, не страдала заболеваниями, передающимися половым путем. Ее единственные домашние лекарства включали добавки железа и оральные противозачаточные таблетки.

    При поступлении ее жизненно важные органы и физикальное обследование были нормальными, за исключением частоты сердечных сокращений 132 ударов в минуту, бледной конъюнктивы с желтушной склерой и патологического ожирения.Органомегалии не было, неврологическое обследование в норме. Дальнейший анализ лабораторий показал гемоглобин и гематокрит 4,8 г / дл (нормальный диапазон: 12,1–15,9) и 13,4% (нормальный диапазон: 34,3–46,6), соответственно, с тромбоцитами 91 000 (нормальный диапазон: 177 000–406 000), MCV 87,7 fL (нормальный диапазон: 77,8–98), RDW 14,4%, абсолютное количество ретикулоцитов 97 000 и процент ретикулоцитов 7,8. Дополнительные лаборатории включали сывороточное железо 273 мкл / дл (нормальный диапазон: 55–185), ферритин 500 нг / мл (нормальный диапазон: 20–400), трансферрин 234 мг / дл (нормальный диапазон: 192–382), гаптоглобин 2 мг. / дл (нормальный диапазон: 36–195) и ЛДГ 1868 МЕ / л (нормальный диапазон: 0–250).Функциональные тесты почек, коагуляции и печени были нормальными, за исключением повышенного общего билирубина на 1,5 мг / дл (нормальный диапазон: 0,2–1,2). Периферический мазок показал выраженный анизоцитоз, гипохромазию с пойкилоцитозом, много макроцитов, микроцитов и немного шистоцитов. Учитывая ее недавнее переливание крови, мы попытались определить, был ли гемолитический процесс вторичным по отношению к АИГА по сравнению с отложенной гемолитической трансфузионной реакцией. Ее результаты не показали аллоантител; тем не менее, прямой тест на антиглобин (Кумбс) с IgG оказался положительным, что наводило на мысль об АИГА.Дальнейшее обследование на анемию также выявило дефицит витамина B12 при 60 пг / мл (250–950), фолиевой кислоты 7,26 нг / мл (5,9–24,8) и нормальный профиль щитовидной железы. Уровни гомоцистеина и метилмалоновой кислоты были повышены до 22,4 мк моль / л (<10,4) и 2300 нмоль / л (87–813) соответственно. Эти лабораторные результаты подтвердили дефицит витамина B12. Затем была установлена ​​этиология дефицита витамина B12 с наличием внутреннего фактора, блокирующего и антител против париетальных клеток, как отсутствие внутреннего фактора и потеря париетальных клеток, что привело к злокачественной анемии.Аутоиммунные исследования с использованием антицентромерных антител, циклического цитруллинированного пептида, уровней ANA, ревматоидного фактора вместе с сывороточными иммуноглобулинами и комплементами были отрицательными. Ее панель по гепатиту показала иммунитет к гепатиту B и отсутствие реакции на гепатит C и ВИЧ.

    После получения двух единиц PRBC для лечения симптоматической анемии ей был назначен преднизон в дозе 100 мг (1 мг / кг массы тела) в день для лечения АИГА. Между тем, учитывая сопутствующий дефицит витамина B12, ей также начали ежедневное парентеральное введение витамина B12 вместе с добавками железа и фолиевой кислоты.Благодаря этим процедурам ее уровни гемоглобина и гематокрита улучшились до 7,1 г / дл и 20,9% с хорошим ответом ретикулоцитов 345000 в течение пяти дней лечения. Затем стероиды были снижены до преднизона 40 мг, и пациент был выписан домой.

    Была проведена амбулаторная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая показала очаговые очаги неэрозивного гастрита в антральном отделе и атрофическую слизистую оболочку тела желудка. Биопсия атрофической слизистой оболочки выявила хронический активный атрофический гастрит с кишечной метаплазией, иммуноокрашивание на Helicobacter pylori было отрицательным.Эти данные соответствовали пагубной анемии.

    Во время ее последующих посещений клиники мы продолжали принимать преднизон 40 мг в день и ежемесячно подкожно витамин B12, пока ее гемоглобин и гематокрит не стабилизировались. После того, как прямой тест Кумбса стал отрицательным через шесть месяцев, со стабильным гемоглобином более 10 г / дл, нормальным уровнем ЛДГ и количеством ретикулоцитов <100000, стероиды постепенно снижались в течение двух месяцев, в то время как она продолжала подкожно принимать добавки витамина B12.

    Ее лабораторные данные из последнего наблюдения в клинике, которое было через два года после ее первого обращения, были гемоглобином и гематокритом 12,4 г / дл и 38%, соответственно, MCV 88 fL с процентом ретикулоцитов 3,5.

    3. Обсуждение

    Дефицит витамина B12 меняется и увеличивается с возрастом. Распространенность дефицита витамина B12 составляет 3% у пациентов в возрасте от 20 до 39 лет [3, 4]. Пагубная анемия — это аутоиммунное заболевание, вызванное дефицитом витамина B12 из-за атрофического гастрита, потери париетальных клеток или отсутствия внутреннего фактора.Диагноз пернициозной анемии ставится, когда пациенты имеют низкий уровень витамина B12 и положительные антитела к внутреннему фактору или антитела к париетальным клеткам или низкий уровень витамина B12 и наличие атрофической слизистой оболочки желудка, что свидетельствует об аутоиммунной природе заболевания и наличии дефицита витамина B12. Учитывая трудности с точной диагностикой дефицита витамина B12 с помощью доступных в настоящее время методов, пациенты с низким нормальным уровнем витамина B12 все еще могут испытывать его дефицит, и в этих случаях диагноз ставится по повышенным уровням метилмалоновой кислоты и гомоцистеина [5].

    Дефицит витамина B12 может проявляться гемолитической картиной у 1,5% пациентов с повышенным уровнем ЛДГ, низким гаптоглобином и повышенным непрямым билирубином, в основном из-за неэффективного эритропоэза и интрамедуллярной деструкции [2, 4]. Ведение нашей пациентки было сложной задачей, поскольку у нее была тяжелая нормоцитарная анемия и гемолитическая картина, ни один из которых не предполагал дефицита витамина B12. Дальнейшая оценка причин анемии выявила диагноз дефицита витамина B12 из-за дефицита внутреннего фактора, и впоследствии был поставлен диагноз злокачественной анемии.Поскольку при дальнейшем обследовании не было обнаружено аллоантител, отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция как причина ее гемолиза была исключена.

    Поскольку лечение анемии, вызванной пернициозной анемией с гемолизом, отличается от лечения пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) с положительным прямым тестом Кумбса, важно дифференцировать эти два состояния на ранней стадии. Хотя сообщалось, что пациенты с злокачественной анемией могут временно иметь положительный тест Кумбса, который становится отрицательным при лечении добавками витамина B12, пациенты с истинным АИГА не будут реагировать на добавление витамина B12, если они не будут лечиться стероидами [6].

    Аутоиммунная природа пернициозной анемии до конца не изучена, но пациенты с этим заболеванием могут иметь более высокую частоту других аутоиммунных заболеваний, что может быть связано с общей предрасположенностью некоторых людей [5]. Эти два аутоиммунных состояния (злокачественная анемия и АИГА) могут проявляться одновременно, как у нашего пациента, или могут предшествовать друг другу. Наличие аутоиммунной гемолитической анемии с положительным результатом теста на антиглобин не является частым признаком. В исследовании Пирофски и Вона было обнаружено, что из 103 пациентов с пернициозной анемией только 5 пациентов имели положительный тест на антиглобин [7].В другом исследовании с участием 865 пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией только три пациента с пернициозной анемией дали положительный результат на прямой тест Кумбса [8].

    Был проведен дальнейший поиск литературы по опубликованным отчетам и сериям случаев аутоиммунной гемолитической анемии с положительным прямым тестом Кумбса у пациентов с пернициозной анемией. Как видно из таблицы 1, эта связь была отмечена в основном у женщин среднего возраста с другими аутоиммунными заболеваниями.

    Mone

    Нет
    SLE

    8


    Серийный номер Автор Год Количество заболевших Возраст Пол Другие аутоиммунные заболевания
    Другие аутоиммунные заболевания Александр [9] 1951 1 38 M Нет
    2 Rubio Jr.и Бургин [10] 1957 1 64 F Нет
    3 Willoughby et al. [11] 1961 1 60 F Нет
    4 Форшоу и Харвуд [12] 1965 5 N / A 906 / A 906 / A
    5 Пирофски и Вон [7] 1968 5 77
    60
    67
    60
    75
    M
    M
    F
    F
    Нет
    6 Salvidio et al.[13] 1975 1 56 F Отсутствует
    7 Nel [14] 1983 1 16 PrimaryMaglo60 8 Баба и Махарадж [15] 1988 1 71 F Гипокальциемия
    9 Pelosio et al. [16] 1989 1 61 F Витилиго
    10 Feld et al.[17] 1989 1 66 F SLE, Sjögren,
    тиреоидит Хашимото
    11 Rabinowitz et al. [6] 1990 1 61 F Нет
    12 Zafad et al. [18] 2007 1 16 M Alopecia areata
    13 Vucelic et al. [19] 2008 1 55 F Ревматоидный артрит
    14 Aziz et al.[20] 2010 1 80 F Нет

    4. Заключение

    Хотя АИГА и пагубная анемия не должны иметь места подозрений у пациентов с гемолитической картиной и тяжелой мегалобластной анемией, поскольку тщательный и систематический подход к диагностике этиологии анемии может предотвратить ненужные процедуры и лечение пациентами.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    случай пернициозной анемии, требующий дифференциальной диагностики осложнения аутоиммунной гемолитической анемии | Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни

    Аннотация

    80-летняя женщина поступила в нашу больницу по недомоганию. Первоначальный диагноз при поступлении: злокачественная анемия (ПА), тиреоидит Хашимото и аутоиммунный атрофический гастрит. Подозрение на аутоиммунную гемолитическую анемию обусловлено положительным результатом прямого антиглобулинового теста (DAT).Лечение витамином B12 улучшило анемию с исчезновением гемолиза. В некоторых случаях у пациентов с ПА с положительным DAT может наблюдаться гемолиз без участия аутоиммунного механизма. Следовательно, важно тщательно обследовать пациентов с ПА с гемолизом и положительным DAT для предотвращения ненужного назначения стероидной терапии.

    ВВЕДЕНИЕ

    Пернициозная анемия (ПА) — это мегалобластная анемия, вызванная дефицитом витамина B12 (кобаламина).Витамин B12 (Vit.B12) — важнейший витамин для синтеза ДНК. Вит B12 всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки в виде комплекса с внутренним фактором, секретируемым париетальными клетками желудка. При ПА антитела к внутреннему фактору ингибируют абсорбцию витамина B12 в подвздошной кишке, препятствуя связыванию внутреннего фактора с витамином B12. Кроме того, в ПА присутствуют антитела к париетальным клеткам, связанные с атрофическим гастритом. Антитела к париетальным клеткам разрушают париетальные клетки, что впоследствии приводит к потере внутреннего фактора, продуцируемого париетальными клетками.Аутоиммунный атрофический гастрит вызывается этой аутоиммунной реакцией антител к париетальным клеткам. В некоторых случаях ПА связана с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как тиреоидит Хашимото, первичный билиарный цирроз или аутоиммунный гепатит. Более того, PA может быть связан с выработкой антител к эритроцитам (RBC) [1], что приводит к аутоиммунной гемолитической анемии (AIHA). В предыдущих исследованиях сообщалось о ПА с положительным прямым тестом на антиглобулин (DAT). Однако дифференциальный диагноз АИГА с положительным DAT, при котором аутоиммунный гемолиз не произошел, затруднен на ранних стадиях заболевания.В этой статье представлен случай ПА, требующий дифференциальной диагностики осложнения АИГА.

    КОРПУС

    В поликлинику нашей больницы поступила женщина 80 лет. Основная жалоба пациента — недомогание, продолжавшееся примерно за 1 месяц до госпитализации. Пациент имел в анамнезе тиреоидит Хашимото в возрасте 62 лет, остеопороз выявлен в возрасте 67 лет. В семейной истории болезни пациента не было зарегистрировано каких-либо заметных заболеваний.Пациент не проявлял аллергической склонности к лекарствам или медицинских предпочтений в отношении курения и употребления алкоголя. Пациенту назначили левотироксин (100 мкг / сут) и ризедронат натрия (2,5 мг / сут).

    Осмотр показал нормальные показатели жизнедеятельности, рост 158 см и вес 52,5 кг. Пациент обратился с жалобами на общую бледность, включая анемию конъюнктивы, желтуху на лице и бульбарной конъюнктиве, слегка опухшую щитовидную железу, вздутие яремных вен и отек ног.Анализ крови показал: гемоглобин (Hb) 3,7 г / дл; средний корпускулярный объем (MCV) 125,5 мкл; количество тромбоцитов 94 × 10 9 / мкл; и макроцитарная анемия. Серологический тест выявил следующие отклонения: лактатдегидрогеназа (LD) 3612 МЕ / л (нормальный диапазон 119–229) с высоким процентом изоферментов LD1 и LD2; непрямой билирубин (I-Bil) 2,48 мг / дл; и гаптоглобин (Hpt) <10 мг / дл, что указывает на гемолиз. Вит.B12 был ниже уровня чувствительности обнаружения. Иммунологический тест показал повышение уровня антител к тиреоглобулину (Tg Ab) и антител к тироидной пероксидазе (TPO Ab) до> 4000 мг / дл и 397 МЕ / мл соответственно.Антитела к париетальным клеткам желудка и антитела к внутреннему фактору были положительными. DAT (прямой тест Кумбса) был положительным [Таблица 1]. Моноспецифический тест DAT с анти-IgG был положительным (1+), а тот же тест с анти-C3d был отрицательным. Непрямой антиглобулиновый тест (IAT) был отрицательным. Рентгенография грудной клетки выявила 60% кардиоторакального соотношения и двусторонний плевральный выпот. При обследовании с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ выявлен атрофический гастрит. Тестирование аспирации костного мозга выявило гиперклеточный костный мозг и аномальные эритробласты, несущие мегалобластные изменения и аномалии ядерного деления [Рис.1A и B]. На основании наличия дефицита витамина B12 и положительности антител к париетальным клеткам желудка и антител к внутренним факторам этот случай макроцитарной анемии был диагностирован как ПА [2, 3]. Этот случай соответствует отечественным (японским) диагностическим критериям гемолитической анемии, то есть анемии, желтухе, снижению уровня Hpt, повышению уровня непрямого билирубина и уробилиногена в моче, а также увеличению количества эритробластов (незрелых эритроцитов) в костном мозге [4]. Кроме того, этот случай с положительным результатом DAT может осложнить АМСЗ по внутренним критериям [4].Первоначальный диагноз этого пациента включал ПА, тиреоидит Хашимото, аутоиммунный атрофический гастрит и подозрение на АИГА на момент поступления в больницу.

    Таблица 1:

    Лабораторные данные при поступлении

    05 Abb.

    05

    Лейкоциты 56 × 10 2 / мкл Общий билирубин 2,60 мг / дл МЕ / мл
    Нейтрофил 73.5 % Прямой билирубин 0,12 мг / дл TPO Ab 397 МЕ / мл
    Моноцит 3,7 Helicobacter pylori Ab <3 Ед / мл
    Лимфоцит 21,6 % Креатинин 0,77 мг / дл
    Эозинофил 1.2 % Na 139,7 мЭкв / л Собственный коэффициент Ab (-)
    Basophil 0,0 % Антиядерные антитела × 40 Титр
    Эритроциты 90 × 10 4 / мкл Cl 107 mEq / l
    PAI
    PAI
    PAI нг / 10 7 клеток
    Гемоглобин 3.6 г / дл CRP 0,05 мг / дл
    MCV 125,6 fL 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010

    9010 мл Витамин B12 тест на антиглобулин (1+)
    MCH 40,0 пг Фолиевая кислота 10,1 нг / мл Anti IgG

    мкл

    8

    9010 9010 9010 9010

    9010 9010

    9010

    0 905

    0 905 905

    0 905

    MCHC 31.9 % Гастрин 2900 пг / мл Anti C3d (-)
    Тромбоциты 9,4 × 10

    05 4 9027pt

    мг / дл Непрямой антиглобулиновый тест (-)
    Ретикулоцит 3,1 × 10 4 / мкл

    0

    906 Titer
    АДАМТС-13 активность 52 %
    AST 9710 мг / дл HS-PNH элементы (-)
    ALT 62 МЕ / л 90 610

    IgA 128 мг / дл
    LD 3612 IU / l IgM 162 LD1 51 % C3 45 мг / дл
    LD2 37 %
    LD3 10 % CH50 29 Ед / мл
    LD5 1 %

    60

    05 906 906 9010

    TP

    0605

    906 .6

    Лейкоциты 56 × 10 2 / мкл Общий билирубин 2 мг / дл Тироглобулин Ab > 4000 МЕ / мл
    Нейтрофил 73,5 % Прямой билирубин 906 906 9010 TP

    906 МЕ / мл
    Моноцит 3,7 % BUN 14,9 мг / дл Helicobacter pylori Ab <3 Lyd / мл6 % Креатинин 0,77 мг / дл Желудочно-париетальные клетки Ab × 40 Titer
    139 Эозинофил 1,2 Na Внутренний фактор Ab (-)
    Базофил 0,0 % K 4,21 мЭкв / л Анти-ядерные антитела

    9010 406 906

    Эритроцит 90 × 10 4 / мкл Cl 107 мЭкв / л PAIgG 121 нгбин 3 7 г / дл CRP 0,05 мг / дл
    MCV 125,6 fL 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010

    9010 мл Витамин B12 тест на антиглобулин (1+)
    MCH 40,0 пг Фолиевая кислота 10,1 нг / мл Anti IgG

    мкл

    8

    9010 9010 9010 9010

    9010 9010

    9010

    0 905

    0 905 905

    0 905

    MCHC 31.9 % Гастрин 2900 пг / мл Anti C3d (-)
    Тромбоциты 9,4 × 10

    05 4 9027pt

    мг / дл Непрямой антиглобулиновый тест (-)
    Ретикулоцит 3,1 × 10 4 / мкл

    0

    906 Titer
    АДАМТС-13 активность 52 %
    AST 9710 мг / дл HS-PNH элементы (-)
    ALT 62 МЕ / л 90 610

    IgA 128 мг / дл
    LD 3612 IU / l IgM 162 LD1 51 % C3 45 мг / дл
    LD2 37 %
    LD3 10 % CH50 29 Ед / мл
    LD5 1 %

    Таблица 1:

    Лабораторные данные при поступлении

    il

    il60

    05 906 906 9010

    TP

    0605

    906 .6

    Белые кровяные тельца 56 × 10 2 60605 / мкл мг / дл Тироглобулин Ab > 4000 МЕ / мл
    Нейтрофил 73,5 % Прямой билирубин 906 906 9010 TP

    906 МЕ / мл
    Моноцит 3,7 % BUN 14,9 мг / дл Helicobacter pylori Ab <3 Lyd / мл6 % Креатинин 0,77 мг / дл Желудочно-париетальные клетки Ab × 40 Titer
    139 Эозинофил 1,2 Na Внутренний фактор Ab (-)
    Базофил 0,0 % K 4,21 мЭкв / л Анти-ядерные антитела

    9010 406 906

    Эритроцит 90 × 10 4 / мкл Cl 107 мЭкв / л PAIgG 121 нгбин 3 7 г / дл CRP 0,05 мг / дл
    MCV 125,6 fL 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010

    9010 мл Витамин B12 тест на антиглобулин (1+)
    MCH 40,0 пг Фолиевая кислота 10,1 нг / мл Anti IgG

    мкл

    8

    9010 9010 9010 9010

    9010 9010

    9010

    0 905

    0 905 905

    0 905

    MCHC 31.9 % Гастрин 2900 пг / мл Anti C3d (-)
    Тромбоциты 9,4 × 10

    05 4 9027pt

    мг / дл Непрямой антиглобулиновый тест (-)
    Ретикулоцит 3,1 × 10 4 / мкл

    0

    906 Titer
    АДАМТС-13 активность 52 %
    AST 9710 мг / дл HS-PNH элементы (-)
    ALT 62 МЕ / л 90 610

    IgA 128 мг / дл
    LD 3612 IU / l IgM 162 LD1 51 % C3 45 мг / дл
    LD2 37 %
    LD3 10 % CH50 29 Ед / мл
    LD5 1 %

    60

    05 906 906 9010

    TP

    0605

    906 .6

    Лейкоциты 56 × 10 2 / мкл Общий билирубин 2 мг / дл Тироглобулин Ab > 4000 МЕ / мл
    Нейтрофил 73,5 % Прямой билирубин 906 906 9010 TP

    906 МЕ / мл
    Моноцит 3,7 % BUN 14,9 мг / дл Helicobacter pylori Ab <3 Lyd / мл6 % Креатинин 0,77 мг / дл Желудочно-париетальные клетки Ab × 40 Titer
    139 Эозинофил 1,2 Na Внутренний фактор Ab (-)
    Базофил 0,0 % K 4,21 мЭкв / л Анти-ядерные антитела

    9010 406 906

    Эритроцит 90 × 10 4 / мкл Cl 107 мЭкв / л PAIgG 121 нгбин 3 7 г / дл CRP 0,05 мг / дл
    MCV 125,6 fL 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010 9010

    9010 мл Витамин B12 тест на антиглобулин (1+)
    MCH 40,0 пг Фолиевая кислота 10,1 нг / мл Anti IgG

    мкл

    8

    9010 9010 9010 9010

    9010 9010

    9010

    0 905

    0 905 905

    0 905

    MCHC 31.9 % Гастрин 2900 пг / мл Anti C3d (-)
    Тромбоциты 9,4 × 10

    05 4 9027pt

    мг / дл Непрямой антиглобулиновый тест (-)
    Ретикулоцит 3,1 × 10 4 / мкл

    0

    906 Titer
    АДАМТС-13 активность 52 %
    AST 9710 мг / дл HS-PNH элементы (-)
    ALT 62 МЕ / л 90 610

    IgA 128 мг / дл
    LD 3612 IU / l IgM 162 LD1 51 % C3 45 мг / дл
    LD2 37 %
    LD3 10 % CH50 29 Ед / мл
    LD5 1 %

    Рисунок 1:

    Проба аспирации костного мозга при поступлении.( A ) (× 40) Гиперклеточный костный мозг. ( B ) (× 400) В эритробласте обнаружены мегалобластические изменения и аномалия деления ядра (стрелка). ( C ) Тест на аспирацию костного мозга через 3 недели после начала введения витамина B12. Эритробласт уменьшился и достиг нормальных размеров (стрелка).

    Рисунок 1:

    Проба аспирации костного мозга при поступлении. ( A ) (× 40) Гиперклеточный костный мозг. ( B ) (× 400) В эритробласте обнаружены мегалобластические изменения и аномалия деления ядра (стрелка).( C ) Тест на аспирацию костного мозга через 3 недели после начала введения витамина B12. Эритробласт уменьшился и достиг нормальных размеров (стрелка).

    На рис. 2 показано клиническое течение этого случая. Вскоре после госпитализации (день 1) пациент получил 2 единицы эритроцитов. Мышечные инъекции 1 мг витамина B12 (метилкобаламина) были начаты трижды в неделю в течение первых 3 недель, а затем один раз в неделю в течение 2 месяцев с момента поступления. Причина гемолитической анемии была неясна, поэтому иммуносупрессивная терапия с использованием стероидов не применялась.Контролируется уровень гемоглобина и записывается время начала лечения стероидами в случае неэффективной терапии витамином B12. Цитрат железа (100 мг / день) вводили перорально с 7 по 28 день для предотвращения железной недостаточности. Это вмешательство привело к постепенному улучшению уровня гемоглобина. Повторное обследование костного мозга, проведенное на 22-е сутки, показало исчезновение мегалобластных изменений в эритробластах [рис. 1С]. Пациент был выписан и после 23-го дня лечения находился в амбулатории.Гемолитические признаки, включая снижение уровня Hpt или аномалию MCV, исчезли. DAT был отрицательным на 7-й день лечения, а дополнительный тест DAT на 11-й и 25-й дни оставался отрицательным. Таким образом, был сделан вывод, что эта гемолитическая анемия не была результатом аутоиммунного гемолитического состояния, а скорее вызвана ПА. Через пять месяцев после начала терапии уровень Hb увеличился до 10,5 мг / дл.

    Рисунок 2:

    Рисунок 2:

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Аутоиммунный полигландулярный синдром (APS) характеризуется многочисленными признаками аутоиммунных заболеваний.APS определяется как последовательное или одновременное нарушение функции нескольких эндокринных органов и классифицируется на три типа в зависимости от комбинации эндокринного дефицита [5, 6]. APS типа III характеризуется аутоиммунным тиреоидитом и другими типами аутоиммунных заболеваний без болезни Аддисона. Этот пациент был классифицирован как имеющий APS типа IIIb, в котором сочетаются тиреоидит Хашимото, аутоиммунный атрофический гастрит и ПА. Осложнение АИГА, обычно наблюдаемое при APS IIIc, также подозревалось на начальной стадии клинического течения из-за положительного результата DAT.

    PA с положительным DAT-статусом ассоциируется с появлением гемолиза [1, 7–9]. Аутоантитела, продуцируемые у пациентов с ПА, обычно могут иметь неспецифическую реакцию с эритроцитами. Однако в некоторых случаях аутоантитела влияют на гемолитическую реакцию эритроцитов [7, 8]; при которой анемия будет сохраняться после лечения витамином B12. ПА имеет статус неэффективного эритропоэза, при котором большая часть эритробластов гибнет в интрамедуллярной области в результате апоптоза и выделяет ЛДГ [10]. «Гемолиз» при ПА — это не то же самое, что при АМСЗ; где гемолиз происходит во внутрисосудистой или внесосудистой области.Поскольку признаки или лабораторные данные аналогичны между ПА и АМСЗ, в этой статье мы выражаем гемолитический признак ПА как «гемолиз». В связи с этим известно, что уровень ЛД в сыворотке в целом повышен [11], а одно исследование показало, что ЛД повышена в 80,4% случаев ПА [12]. В этом состоянии клинически важно определить участие АИГА в возникновении гемолиза. Предыдущие отчеты были разделены на следующие три группы: (a) положительный статус DAT изменился на отрицательный после Vit.Терапия B12 с улучшением анемии, (b) положительный статус DAT изменился на отрицательный после витамина B12 и стероидной терапии с улучшением анемии, (c) положительный статус DAT сохранялся после витамина B12 и стероидной терапии с улучшением анемии. Пациенты с ПА с положительным статусом DAT не получали стереотипной терапии, и статус DAT после лечения в некоторых случаях остается положительным, независимо от улучшения анемии. Наш представленный случай подходит для группы (a), и в эту группу включены два аналогичных случая [1] и еще один единственный случай [9].Yeruva et al. проанализировал 14 пациенток среднего и пожилого возраста с ПА с осложнениями АИГА, включающими другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) [13]. Согласно критериям классификации Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) 2012 г., положительный статус DAT является независимым фактором при оценке иммунологического статуса независимо от наличия гемолитической анемии [14]. В соответствии с вышеуказанными критериями у пациентов с СКВ с положительным статусом DAT не развивается аутоиммунное гемолитическое состояние.Поскольку у большинства пациентов с ПА наблюдается гемолиз из-за неэффективного эритропоэза, пациенты с ПА, осложненные СКВ, могут иметь неаутоиммунный гемолиз. Следовательно, может быть трудно определить причину гемолиза (аутоиммунный или неаутоиммунный механизм) у пациентов с ПА, осложненными СКВ.

    Rabinowitz et al. классифицировал этих пациентов с ПА с положительным статусом DAT на 2 группы: (а) гемолиз в результате аутоиммунной реакции и (б) гемолиз с неаутоиммунной реакцией [15].Первая группа показывает постоянный положительный статус DAT, тогда как вторая группа показывает инвертированный отрицательный статус DAT после лечения PA. Предполагается, что случай, обсуждаемый в этой статье, может быть отнесен к последней группе из-за изменения статуса DAT с положительного на отрицательный при улучшении анемии только путем лечения витамином B12. В этом случае анемия в основном вызвана нарушением всасывания витамина B12 в результате наличия собственных антител и антител к париетальным клеткам без осложнений АИГА.Недостаток витамина B12 приводит к подавлению синтеза ДНК, что, как следствие, приводит к незрелому и неэффективному эритропоэзу. Положительный статус DAT в этом случае может быть получен из неспецифических аутоантител, поскольку он стал отрицательным после лечения витамином B12. Механизм образования неспецифических аутоантител не ясен. Известно, что аутоантитела, классифицируемые как IgG, больше связываются с более старыми эритроцитами, чем с более молодыми эритроцитами [16]. Гипотеза состоит в том, что уменьшение образования новых эритроцитов из-за неэффективного эритропоэза у пациентов с ПА приводит к увеличению количества старых эритроцитов; эритроцит, как следствие, увеличит количество связывающих антител IgG.В заключение, пациенты с ПА с положительным статусом DAT могут иметь гемолиз без участия аутоиммунного механизма. Следовательно, важно тщательно оценивать пациентов с ПА с гемолизом и положительным статусом DAT для предотвращения ненужного назначения стероидной терапии.

    БЛАГОДАРНОСТИ

    Авторы хотели бы поблагодарить Enago (www.enago.jp) и доктора Man-I M (Медицинский центр Кита-Харима) за обзор на английском языке.

    ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

    Не объявлено.

    ФИНАНСИРОВАНИЕ

    Для этого отчета не было финансирования.

    ЭТИЧЕСКОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ

    Этического одобрения не требуется.

    СОГЛАСИЕ

    Информированное согласие получено от самой пациентки.

    ГАРАНТ

    Доктор Такеши Сугимото.

    ССЫЛКИ

    1

    Пирофски

    B

    ,

    Вон

    M

    .

    Аддисонская злокачественная анемия с положительными антиглобулиновыми тестами. Синдром множественного аутоиммунного заболевания

    .

    Am J Clin Pathol

    1968

    ;

    50

    :

    459

    66

    ,2

    Bizzaro

    N

    ,

    Antico

    A

    .

    Диагностика и классификация злокачественной анемии

    .

    Аутоиммун Ред.

    2014

    ;

    4–5

    :

    565

    8

    .3

    Аннибале

    B

    ,

    Lahner

    E

    ,

    Fave

    GD

    .

    Диагностика и лечение злокачественной анемии

    .

    Curr Gastroenterol Rep

    2011

    ;

    13

    :

    518

    24

    ,4

    Камесаки

    T

    .

    Диагностика и лечение гемолитической анемии

    .

    Риншо Кецуэки

    2015

    ;

    56

    :

    1894

    902

    . (на японском языке) 5

    Betterle

    C

    ,

    Dal Pra

    C

    ,

    Mantero

    F

    ,

    Zanchetta

    R

    .

    Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность и аутоиммунные полиэндокринные синдромы: аутоантитела, аутоантигены и их применение в диагностике и прогнозировании заболеваний

    .

    Endocr Ред.

    2002

    ;

    23

    :

    327

    64

    ,6

    Betterle

    C

    ,

    Zanchetta

    R

    .

    Последняя информация об аутоиммунных полиэндокринных синдромах (APS)

    .

    Acta Biomed

    2003

    ;

    74

    :

    9

    33

    .7

    Зафад

    S

    ,

    Мадани

    A

    ,

    Хариф

    M

    ,

    Quessar

    A

    ,

    Benchekroun

    S

    .

    Пернициозная анемия, связанная с аутоиммунной гемолитической анемией и очаговой алопецией

    .

    Детский врач по раку крови

    2007

    ;

    49

    :

    1017

    8

    ,8

    Вучелич

    В

    ,

    Станцич

    В

    ,

    Лединский

    М

    , 9000 Сов2000 Гетальдич

    Dodig

    J

    и др..

    Комбинированная мегалобластная и иммуно-гемолитическая анемия, ассоциированная с клиническим случаем

    .

    Acta Clin Croat

    2008

    ;

    47

    :

    239

    43

    .9

    Fujii

    T

    ,

    Fujinami

    S

    ,

    Tagawa

    Y

    ,

    Kadota

    at

    Takeuchi

    Y

    и др. .

    Пернициозная анемия, связанная с аутоиммунной гемолитической анемией

    .

    Японский J Transfus Med

    1992

    ;

    38

    :

    573

    6

    . (на японском языке) 10

    Stabler

    SP

    .

    Витамин B 12 дефицит

    .

    N Engl J Med

    2013

    ;

    368

    :

    2041

    2

    .11

    Зеленый

    R

    .

    Дефицит витамина B 12 с точки зрения практикующего гематолога

    .

    Кровь

    2017

    ;

    129

    :

    2603

    11

    .12

    Song

    IC

    ,

    Lee

    HJ

    ,

    Kim

    HJ

    ,

    Bae

    SB

    ,

    Lee

    KT

    ,

    Yang

    , YJ .

    Многоцентровый ретроспективный анализ клинических признаков пернициозной анемии в корейской популяции

    .

    J Korean Med Sci

    2013

    ;

    28

    :

    200

    4

    ,13

    Йерува

    SL

    ,

    Манчандани

    RP

    ,

    Oneal

    P

    .

    Пагубная анемия с аутоиммунной гемолитической анемией: отчет о болезни и обзор литературы

    .

    Case Rep Hematol

    2016

    ;

    2016

    :

    7231503

    .14

    Петри

    M

    ,

    Орбай

    AM

    ,

    Аларкон

    GS

    ,

    Гордон

    C

    PR

    C

    и др. .

    Получение и проверка критериев классификации системной красной волчанки, установленных Международными сотрудничающими клиниками по системной волчанке

    .

    Arthritis Rheum

    2012

    ;

    64

    :

    2677

    86

    .15

    Rabinowitz

    AP

    ,

    Sacks

    Y

    ,

    Carmel

    R

    .

    Аутоиммунные цитопении при пернициозной анемии: отчет о четырех случаях и обзор литературы

    .

    евро J Haematol

    1990

    ;

    44

    :

    18

    23

    ,16

    Кей

    MM

    .

    Образование антигена стареющих клеток на старых клетках инициирует связывание IgG с неоантигеном

    .

    Cell Mol Biol

    1993

    ;

    39

    :

    131

    53

    .

    © Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь в журналы[email protected]

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.