Гиперальдостеронизм вторичный: Вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный аномалиями развития почечных сосудов, в клинической практике врача-эндокринолога | Маркова

Вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный аномалиями развития почечных сосудов, в клинической практике врача-эндокринолога | Маркова

Повышение уровня альдостерона в клинической практике может быть обусловлено первичным или вторичным гиперальдостеронизмом. Первичный гиперальдостеронизм – патологическое состояние, характеризующееся низким содержанием ренина в плазме крови, основными причинами которого являются альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника и односторонняя или двусторонняя надпочечниковая гиперплазия [1].

Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) – клинический синдром, обусловленный повышенным синтезом ренина в юкстагломерулярном аппарате почек в ответ на снижение перфузионного давления в афферентной артериолеклубочков. Данный механизм приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с последующим повышением системного артериального давления (АД) [2]. Клинически ВГА проявляется вторичными (системными) артериальными гипертензиями (ВАГ), среди которых наиболее распространенными формами являются паренхиматозные заболевания почек и поражения почечных сосудов [3]. Реноваскулярные заболевания составляют от 1 до 5% среди всех случаев артериальной гипертензии [4]. Это гетерогенная группа патологий, к которой относятся: атеросклероз почечных артерий, встречающийся в большинстве случаев – 90%; фибромускулярная дисплазия (ФМД) – 10%; другие более редкие патологии, сопровождающиеся сужением просвета почечных сосудов: аневризмы, врожденные или травматические артериовенозные фистулы, васкулиты,нейрофиброматоз, травмы, эмболии, пострадиационная терапия, расслоение почечных артерий [5]. Ряд авторов рассматривают возможность включения в группу реноваскулярных заболеваний наличие множественных почечных артерий [6, 7].

Представляем клинические случаи ВГА реноваскулярного генеза в рутинной практике врача-эндокринолога. Персональные медицинские данные публикуются с письменного согласия пациентов.

Клиническое наблюдение пациента Г.

Пациент Г., 42 года, поступил в эндокринологическое отделение Городской клинической больницы № 52 в феврале 2015 г. с жалобами на сердцебиение, периодическое повышение уровня АД до 160/100 мм рт. ст., снижение остроты зрения, увеличение грудных желез. Из анамнеза известно, что артериальная гипертензия выявлена около 2 лет назад, адаптирован к АД 120/80 мм рт. ст. С весны 2014 г. появились эпизоды повышения АД до 240/120 ммрт. ст., сопровождающиеся чувством страха, нехваткой воздуха, сердцебиением, потливостью, гиперемией лица, головной болью. В связи с вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства. По данным из амбулаторной карты пациента от 03.06.2014, концентрация альдостерона в 3 раза превышала верхнюю границу нормы и составила 928,0 пг/мл (40,0–310,0). Уровень кортизола незначительно превышал нормальные значения – 20,6 мкг/дл (до 19,4). Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) находилось в интервале референсных значений (1,18 мкМЕ/мл). На основании полученных данных был выставлен диагноз “идиопатический гиперальдостеронизм” и назначен верошпирон в суточной дозе 50 мг. Однако на фоне проводимой терапии эпизодические подъемы АД сохранялись. В апреле 2013 г. при профилактическом осмотре у больного диагностирован сахарный диабет 2 типа, получал метформин 500 мг 2 раза в день. По данным самоконтроля, гликемия натощак и в течение дня находилась в диапазоне 5,0–12,5 ммоль/л. Настоящая госпитализация была предпринята для дальнейшего обследования пациента, уточнения диагноза и подбора терапии.

При поступлении состояние пациента относительно удовлетворительное. Рост 171 см, вес 77 кг, индекс массы тела (ИМТ) 25,14 кг/м2. При пальпации области грудных желез определяется железистая ткань. Число дыханий (ЧД) 16 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 71 в минуту. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластичной консистенции, подвижная, не спаяна с окружающими тканями, узловые образования не определяются. Тактильная, температурная и вибрационная чувствительность сохранена.

При обследовании показатели общего анализа крови находились в пределах нормы. В биохимическом анализе крови выявлено повышение концентрации триглицеридов до 3,2 ммоль/л, остальные показатели без особенностей. Уровень гликированного гемоглобина составил 5,7%. Для уточнения диагноза проведен пероральный глюкозотолерантный тест, который выявил нарушенную толерантность к глюкозе.

Раннее начало (с 40 лет) и кризовое течение артериальной гипертонии, повышение уровня альдостерона позволяли заподозрить ВАГ. Дифференциальный диагноз проводился между первичным гиперальдостеронизмом,феохромоцитомой и ВГА, обусловленным патологией паренхимы почек или сосудов почек.

Первым этапом в диагностическом поиске стало гормональное исследование крови (спиронолактон отменен за 6 нед до исследования), которое выявило лабораторные признаки ВГА. Концентрация альдостерона значительно превышала верхнюю границу нормальных значений – 109,9 нг/мл (4,0–31,0), прямая концентрация ренина в положении лежа составила 217,0 мкМе/мл (2,8–39,9), активность ренина плазмы – 26,4 нг/мл/ч (до 4,8), альдостерон-рениновое соотношение (АРС) составило 4,15. Содержание метанефринов (102 мкг/сут) и норметанефринов (205 мкг/сут) находилось в интервале референсных значений. Концентрация кортизола в плазме крови в 8 ч составила 306,1 нмоль/л (250–650). После проведения ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона уровень кортизола снизился более чем на 50% (16,4 нмоль/л). В связи с жалобами на увеличение грудных желез был определен уровень пролактина в плазме крови – 97 мМЕ/л (60–560).

Наличие нормального уровня метанефринов и норметанефринов, показателя АРС, не превышающего 50, отрицательный результат ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона позволили исключить эндокринный генез артериальной гипертензии.

Следующим этапом стало обследование почек и почечных сосудов. Показатели общего анализа мочи и анализа мочи на суточную протеинурию находились в пределах нормы. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) соответствовала второй стадии хронической болезни почек (ХБП) (СКФ по формуле MDRD – 67 мл/мин/1,73 м2). Исследование уровня электролитов крови в сыворотке крови не выявило изменений: концентрация К+ составила 4,70 ммоль/л (3,3–5,5), уровень Na+ – 140,0 ммоль/л (128,0–142,0). По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек выявлены диффузные изменения поджелудочной железы,гепатоспленомегалия, камень левой почки и киста правой почки. Надпочечники не визуализировались. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов забрюшинного пространства с контрастированием показала наличие образования правой почки по типу кисты Bosniac 2.

Однако данные результаты не объясняли генез артериальной гипертензии. Следующим этапом обследования стала ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных сосудов, которая определила эхографические признаки ФМД правой почечной артерии.

На основании полученных исследований выставлен диагноз: вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный фибромускулярной дисплазией правой почечной артерии. Симптоматическая артериальная гипертензия 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) 3. ХБП 2-й стадии. Симптоматическая лекарственная гинекомастия. Киста правой почки. Нарушенная толерантность к глюкозе.

ФМД – невоспалительное поражение сосудистой стенки неатеросклеротического генеза, развивающееся в различных артериальных бассейнах и приводящее к сужению просвета сосуда [5, 9]. ФМД почечных сосудов наиболее часто встречается у женщин в возрасте от 15 до 50 лет [5, 8, 9]. Этиология данного заболевания точно не установлена. Предполагается, что развитие ФМД может быть связано с курением, влиянием эстрогенов на сосудистую стенку, обсуждается роль генетических факторов [5, 8, 10]. Патофизиологически в большинстве случаев ФМД характеризуется одновременным превращением гладкомышечных клеток в фибробласты и повышенным накоплением эластических волокон в средней оболочке сосуда [8, 10]. Изменение нормальной структуры сосудистой стенки приводит к появлению участков сужения – стеноза с последующим расширением просвета сосуда, что напоминает “нити жемчуга” или “чётки” [5, 9]. Клинически ФМД почечных сосудов можно заподозрить при развитии резистентной артериальной гипертензии в молодом возрасте, при выявлении систолического шума в проекции почечных сосудов [4, 8, 10]. Инструментальные методы диагностики ФМД почечных сосудов включают в себя проведение УЗДГ почечных сосудов, МСКТ, магнитно-резонансную ангиографию (МРА) почечных сосудов, однако “золотым стандартом” является контрастная ангиография (КАГ) почечных сосудов [4, 8–10].

Дальнейшая тактика ведения данного пациента включала в себя отмену спиронолактона в связи с развитием лекарственной гинекомастии, назначение эплеренона – селективного блокатора рецепторов альдостерона – в дозе 50 мг в сутки. Пациенту была рекомендована КАГ почечных сосудов и консультация сосудистого хирурга для верификации диагноза и решения вопроса о проведении чрескожной транслюминальной ангиопластики почечных артерий.

Клиническое наблюдение пациентки И.

Пациентка И., 21 год, при поступлении в эндокринологическое отделение Городской клинической больницы № 52 предъявляла жалобы на повышение уровня АД, максимально до 240/160 мм рт. ст., частые головные боли, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что впервые повышение уровня АД зафиксировано во время диспансеризации в декабре 2013 г. Показатели общего анализа крови и общего анализа мочи патологии не выявили. Для дальнейшего обследования пациентка направлена в кардиологическое отделение, где проводилось обследование с целью исключения гемодинамической артериальной гипертензии и подбора антигипертензивной терапии (лизиноприл, бисопролол). На фоне лечения показатели АД находились на уровне 140/100 мм рт. ст. По данным гормонального исследования плазмы крови концентрация кортизола в крови составила 23,9 мкг/дл (до 19,4), содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) – 71,35 пг/мл (до 60,0). В общем анализе мочи отмечалась протеинурия до 0,4 г/л, азотовыделительная функция не нарушена. С целью верификации диагноза больная была госпитализирована в эндокринологическое отделение Городской клинической больницы № 52 ДЗМ.

При поступлении состояние пациентки относительно удовлетворительное. Рост 173 см, вес 80 кг, ИМТ 26,7 кг/м2. ЧД 15 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 72 в минуту. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластичной консистенции, подвижная, не спаяна с окружающими тканями, узловые образования не определяются.

По данным лабораторных исследований: в общем анализе крови и биохимическом анализе крови параметры находились в пределах нормальных значений. СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, составила 86 мл/мин/1,73 м2. Концентрация электролитов плазмы крови не превышала верхние границы нормы: уровень К+ – 4,2 ммоль/л, уровень Na+ – 140,0 ммоль/л. В общем анализе мочи выявлена протеинурия (0,2 г/л). Суточная экскреция белка составила 0,255 г/сут.

По данным суточного мониторирования АД диагностирована артериальная гипертензия (от пограничной до мягкой) с нормальным суточным профилем АД (тип “диппер”) с максимальным уровнем АД 160/100 мм рт. ст.Эхокардиография выявила умеренную гипертрофию левого желудочка, умеренную диастолическую дисфункцию левого желудочка 1-й степени, фракция выброса составила 59%.

В связи с наличием артериальной гипертензии и повышением уровня кортизола по данным анамнеза было проведено обследование для исключения синдрома гиперкортицизма, феохромоцитомы, первичного и вторичногогиперальдостеронизма. Анализы сданы на фоне отмены ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторов. Концентрация кортизола в плазме крови в 8 ч составила 508,7 нмоль/л (250–650), уровень АКТГ – 38,7 пг/мл (менее 46,0). Содержание кортизола в суточной моче находилось в интервале референсных значений – 436,45 нмоль/сут (136,0–524,0). После проведения ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона уровень кортизола составил 22,5 нмоль/л. Концентрации метанефрина (81,0 мкг/сут) и норметанефрина (109,0 мкг/сут) в суточной моче не превышали верхнюю границу нормы. Уровень альдостерона в плазме крови составил 89,6 нг/мл (4,0–31,0), прямая концентрация ренина в положении лежа – 61,7 мкМе/мл (2,8–39,9), активность ренина плазмы – 7,5 нг/мл/ч (до 4,87) и АРС – 11,9. Концентрация гормонов щитовидной железы в плазме крови зафиксирована в пределах нормальных значений (ТТГ – 2,28 мМе/мл, тироксин свободный – 0,89 нг/дл).

На основании полученных результатов обследования был диагностирован ВГА. Для исключения реноваскулярных причин ВГА проведена МСКТ органов забрюшинного пространства с контрастированием, которая выявила добавочные почечные артерии (рисунок).

По результатам проведенного обследования выставлен диагноз: вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный добавочными артериями почек. Симптоматическая реноваскулярная артериальная гипертензия II стадии, достигнуто целевое АД, риск ССО 3.

Аномалии количества почечных сосудов встречаются в 30% случаев [11]. Они включают в себя двойные и добавочные почечные артерии, которые могут быть односторонними или двусторонними. Двойные почечные артерии сопровождают основные и впадают в почечный синус, добавочные почечные артерии не имеют определенного хода и могут впадать в верхний или нижний полюс почек. Появление дополнительных почечных артерий связано с нарушением инволютивных процессов в ходе эмбриогенеза [12]. С клинической точки зрения интересна роль добавочных почечных артерий в развитии артериальной гипертензии. Предположительно, дополнительные почечные артерии длиннее и тоньше основных артерий, что приводит к снижению кровоснабжения определенного участка почки с последующим развитием ишемии и повышением активности РААС [7]. Диагностика аномалий развития почечных сосудов основывается на инструментальных методах обследования и включает в себя проведение УЗДГ почечных сосудов, МСКТ, МРА и КАГ почечных сосудов [13, 14]. Тактика ведения пациентов с аномалиями количества почечных артерий остается до конца не решенной. Рассматриваются методы динамического наблюдения, медикаментозная терапия и оперативное лечение [6].

В представленном клиническом примере пациентке назначена гипотензивная терапия: бисопролол 2,5 мг, моксонидин 0,4 мг, периндоприл 5 мг, эплеренон 50 мг 2 раза в сутки, на фоне которой уровень АД снизился до 130/80 ммрт. ст. При выписке рекомендовано продолжить прием лекарственных препаратов в подобранных дозировках, выполнить КАГ почечных артерий с последующей консультацией сосудистого хирурга.

Заключение

Наличие артериальной гипертензии и повышение уровня альдостерона в практике врача-эндокринолога предполагают необходимость тщательного обследования пациентов с целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного альдостеронизма. Основными причинами развития вторичного альдостеронизма являются паренхиматозные заболевания почек и поражения почечных сосудов. Определение отношения альдостерона к ренину плазмы позволяет наиболее точно проводить дифференциальный диагноз. Назначение антагонистов альдостерона только при повышении уровня альдостерона без дальнейшего диагностического поиска отдаляет врача и пациента от истинных причин альдостеронизма и может в последующем искажать показатели альдостерона и ренина в крови.

Информация о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Маркова Т.Н. – концепция, дизайн и редактирование статьи; Паршин В.В. – сбор и обработка иллюстративного материала; Мищенко Н.К. – анализ полученных данных, написание текста.

1. Бельцевич Д.Г. Первичный гиперальдостеронизм. Клинические рекомендации. // Эндокринная хирургия. – 2008. – Т.2. – №2 – С. 6–10. [Bel’tsevich DG. Pervichnyy giperal’dosteronizm. Klinicheskie rekomendatsii. Endocrine Surgery. 2008;2(2):6-10. (In Russ.)]. doi: 10.14341/2306-3513-2008-2-6-20.

2. Эндокринология: национальное руководство. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. – С. 686–687. [Dedov II, Melnichenko GA, editors. Endocrinology. National Guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. P.686-687. (In Russ.)].

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии [архив]. Доступно по: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/recommendation-ag-2010.pdf. Ссылка активна на 15.10.2015. [Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertenzii[arkhiv]. Available on URL: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/recommendation-ag-2010.pdf. Access date: 15.10.2015. (In Russ.)].

4. AbuRahma AF, Srivastava M, Mousa AY, et al. Critical analysis of renal duplex ultrasound parameters in detecting significant renal artery stenosis. J. Vasc. Surg. 2012;56(4):1052-1060.e1051. doi: 10.1016/j.jvs.2012.03.036.

5. Dieter R, Weber B. Renal artery stenosis: epidemiology and treatment. Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2014:169. doi: 10.2147/ijnrd.s40175.

6. Фомин В.В., Куприянов И.Е., Разуваева М.А. Множественные почечные артерии – эпифеномен или возможная причина артериальной гипертензии? // Клиническая нефрология. – 2012. – №5-6. – С. 64–67. [Fomin VV,Kupriyanov IE, Razuvaeva MA. Multiple renal arteries – an epiphenomena or potential cause of arterial hypertension? Klinicheskaia nefrologiia. 2012;(5-6):64-67. (In Russ.)].

7. Gokalp G, Hakyemez B, Erdogan C. Vascular anomaly in bilateral ectopic kidney: a case report. Cases Journal. 2010;3(1):5. doi: 10.1186/1757-1626-3-5.

8. Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia. J. Vasc. Surg. 2011;53(3):826-836.e821. doi: 10.1016/j.jvs.2010.10.066.

9. Shejul YK, Viswanathan MK, Jangale P, Kulkarni A. Fibromuscular dysplasia: a cause of secondary hypertension. The Korean Journal of Internal Medicine. 2014;29(6):840. doi: 10.3904/kjim.2014.29.6.840.

10. Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, et al. Fibromuscular dysplasia: State of the science and critical unanswered questions: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(9):1048-1078.doi: 10.1161/01.cir.0000442577.96802.8c.

11. Rao TR. Aberrant renal arteries and its clinical significance: a case report. International journal of anatomical variations. 2011;4:37-39.

12. Aristotle S, Sundarapandian, Felicia C. Anatomical study of variations in the blood supply of kidneys. J Clin Diagn Res. 2013;7(8):1555-1557. doi: 10.7860/JCDR/2013/6230.3203.

13. Munn S, Cari. The CARI guidelines. Assessment of donor kidney anatomy. Nephrology. 2010;15(Suppl1):S96-98. doi: 10.1111/j.1440-1797.2009.01215.x.

14. Granata A, Fiorini F, Andrulli S, et al. Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound. 2009;12(4):133-143. doi: 10.1016/j.jus.2009.09.006.

Вторичный гиперальдостеронизм и медуллярный нефрокальциноз у подростка как следствие самостоятельного, неконтролируемого приема слабительных | Сибилева

Актуальность

Произошла смена парадигмы в медицине. Медицина как искусство превратилась в медицину оказания оздоровительных услуг. Это привело к изменению отношений врач–пациент. Пациент может создать проблемы, ставящие врача в затруднительное положение, это особенно справедливо по отношению к излишне информированному пациенту.

Описание случая

Пациентка в возрасте 17 лет 11 мес поступила в Архангельскую детскую клиническую больницу им. П.Г. Выжлецова (АДКБ) с жалобами на боли в животе, полидипсию и полиурию. В течение двух лет ее периодически беспокоили боли внизу живота. Пациентка наблюдалась гинекологом по поводу кисты левого яичника.

За год до настоящего поступления в больницу во время проведения сонографического исследования по поводу выраженного абдоминального болевого синдрома были обнаружены конкременты до 3–4 мм в диаметре в средних и нижних группах чашечек правой почки и в средней группе чашечек левой почки. Тогда девушка была направлена в хирургическое отделение с подозрением на мочекаменную болезнь. При физикальном исследовании патологии не было выявлено. В лабораторных анализах картина была следующая:

– Биохимический анализ крови: концентрация мочевины – 4,3 ммоль/л, Na – 139 ммоль/л, К – 3,9 ммоль/л, Са_общ. – 2,53 ммоль/л, P – 1,21 ммоль/л, Mg – 0,89 ммоль/л.

– Общеклинический анализ мочи: pH – 6,5, удельный вес – 1025, мочевой осадок без особенностей. Удельный вес мочи по данным пробы Зимницкого – 1,005–1,009 г/л.

– Полиурия составила 9 л за сутки. Суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция и фосфора повышена.

– По данным УЗИ почек: эхоскопически почки не изменены, конкрементов нет.

– При рентгенографии органов брюшной полости рентгенконтрастных теней не было выявлено.

– Далее проводилось амбулаторное наблюдение по поводу оксалатно-кальциевой кристаллурии, больная получала курсы витаминов В6, Е, канефрона.

Спустя 2 мес вес пациентки не изменился, отеков не было. АД – 100/70 мм рт.ст. Объем выпиваемый жидкости составлял до 2,9 л, при диурезе 3,8 л, периодически полиурия достигала 9 л за сутки, что послужило поводом к новому обращению к нефрологу. По данным лабораторных исследований сохранялась повышенная суточная экскреция оксалатов и кальция. Высказывалось предположение о психогенной полидипсии.

При следующем обращении к нефрологу больная предъявляла жалобы на миалгии и слабость в икроножных мышцах. Признаков обезвоживания и потери веса по-прежнему не было, хотя при выпиваемом объеме жидкости в 1,5–2 л за сутки диурез мог составлять от 3,8 до 4,6 л.

Концентрация электролитов в крови (Na, Са, Р), а также активность щелочной фосфатазы и концентрация 25-гидроксивитамина D (кальцидиола) в сыворотке крови были в норме, содержание калия – на нижней границе нормы. Общеклинический анализ мочи без особенностей. Были назначены препараты карбоната кальция.

Через 6 месяцев после первичного обращения к нефрологу у пациентки появились жалобы на периодическую полидипсию до 6 л, полиурию до 9 л. Данные объективного исследования по-прежнему были без особенностей.

По данным УЗИ, левая почка размером 10,4×4,2 см, толщина паренхимы – 17 мм; правая почка – 10,0×4,2 см, толщина паренхимы – 16 мм. Отмечалось повышение эхогенности периферических отделов пирамидок в виде кольцевидных образований, грубее – справа в медуллярном слое почки (медуллярный нефрокальциноз). Пациентка была госпитализирована в АДКБ для уточнения диагноза.

На момент настоящей госпитализации при физикальном осмотре состояние больной удовлетворительное. Физическое развитие среднее, гармоничное: рост – 165,3 см, масса тела – 60,7 кг, половое развитие Tanner IV. Кожа – чистая, умеренно влажная, тургор мягких тканей достаточный, отеков нет. Со стороны костно-мышечной системы патологии не было выявлено. Везикулярное дыхание аускультировалось над всеми легочными полями, хрипы не выслушивались, ЧДД – 20 в 1 мин. Тоны сердца – ясные, ритм их правильный, ЧСС – 80 ударов в 1 мин. АД – 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпировалась по краю реберной дуги, край ее ровный. Селезенка не пальпировалась. Мочилась больная до 7–8 раз в сутки, мочу удерживала самостоятельно. Стул был оформленный, регулярный – 1 раз в день. По результатам лебораторно-инструментальных исследований, картина был следующей.

– Общеклинический анализ крови: эритроциты – 5,2·10¹²/л, концентрация Hb – 155 г/л, СОЭ – 16 мм/ч.

– В биохимическом анализе крови была повышена концентрация мочевой кислоты (0,43 ммоль/л), снижена концентрация калия (2,68 ммоль/л), другие показатели (содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, мочевины, креатинина, ионов Na, Cl, Са, Р, Mg, активность щелочной фосфатазы и креатинфосфокиназа, содержание 25-гидроксивитамина D, паратгормона, лактата и КОС) были в пределах нормы.

– Общеклинический анализ мочи без особенностей. Была повышена суточная экскреция оксалатов – 70,1 мг/сут (при норме в 23–42 мг/сут) и концентрация ионов Са²⁺ до 7,55 ммоль/сут (при норме в 1,5–4,0). В анализе мочи по Зимницкому: pH – 6,5, удельный вес 1,003–1,020 г/л. Дневной диурез составлял 1900 мл, ночной – 1050 мл. Ритм спонтанных мочеиспусканий: мочилась 7–10 раз в сутки при объеме порций в 200–750 мл.

– На ЭКГ были обнаружены умеренные диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков.

– При УЗИ органов мочевой системы сохранялась прежняя картина – медуллярный нефрокальциноз. Чашечно-лоханочные системы слева и справа были нормальные. Надпочечники эхоскопически – без особенностей.

Таким образом, по данным семиотики на первый план выступали особенности водного и электролитного обмена:

– периодически форсированная элиминация воды (6–9 л) при отсутствии выраженных изменений веса;

– нормальное артериальное давление и отсутствие задержки воды;

– отсутствие признаков потери соли;

– гипокалиемия, миалгии и мышечная слабость;

– оксалатно-кальциевая кристаллурия;

– сонографические признаки медуллярного нефрокальциноза.

Подобные особенности водно-солевого обмена, медуллярный нефрокальциноз в сочетании с гиперкальциурией схожи с синдромом Барттера или схожим состоянием, называемым Барттер-подобным синдромом или синдромом псевдо-Барттера (англ. Bartter-like syndrome, pseudo-Bartter syndrome) [1–8] и характерны для одного из вариантов вторичного гиперальдостеронизма. Причиной этого состояния может быть длительный прием слабительных или мочегонных средств. Прием данных медикаментов девушка и ее родные категорически отрицали.

После получения результатов исследования ренина и альдостерона плазмы мы убедились в правильности своего предположения. Концентрация ренина была выше 500 мкМЕд/мл (норма до 46,1 мкМЕд/мл), альдостерона – 458 пг/мл (норма 25,2–392 пг/мл). Повторная беседа о самостоятельном приеме девушкой слабительных и мочегонных также была безрезультатной. Но совершенной неожиданностью для родных пациентки было последовавшее вслед за беседой признание девушки в том, что в течение 2 последних лет она по собственной инициативе, без особых на то показаний, использовала слабительные из группы препаратов сенны и бисакодил. Причину приема этих препаратов, о которых пациентка узнала из соцсетей, она объясняла сбивчиво и невразумительно.

Обсуждение

Вторичный гиперальдостеронизм – реактивное увеличение секреции альдостерона, возникающее вследствие ряда заболеваний или приема медикаментов.

Он может протекать:

– с нормальным артериальным давлением и с задержкой воды;

– с нормальным артериальным давлением без задержки воды;

– с артериальной гипертонией и без задержки воды.

Причиной вторичного гиперальдостеронизма, протекающего без артериальной гипертензии и без задержки воды, обычно является прием медикаментов [9, 10]:

– диуретиков – гидрохлоротиазид;

– слабительных – группы препаратов сенны и бисакодил;

– антибиотиков – гентамицин;

– антагонистов альдостерона – спиронолактон;

– препаратов калия.

Все эти препараты вмешиваются в регуляторный круг ренин-ангиотензин-альдостерон, влияя на секрецию ренина в юкстагломерулярной зоне почек и альдостерона в надпочечниках. Механизмы развития этого варианта вторичного гиперальдостеронизма таковы: форсированная элиминация воды при приеме слабительных приводит к гиповолемии, полидипсии и компенсаторной стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом имеются как энтеральные, так и ренальные потери калия, приводящие к гипокалиемии.

Для Барттер-подобного синдрома характерно наличие гипокалиемии с гипонатриемическим, гипохлоремическим метаболическим алкалозом. Данные изменения связаны с потерей ионов (в том числе калия), но не за счет первичного генетического повреждения почек, когда нарушена их реабсорбция (и повышена секреция калия) в почечных канальцах, как при истинном синдроме Барттера, а за счет других механизмов. Например, потеря ионов натрия и хлора может происходить с потом, как при муковисцидозе, или через кишечник при чрезмерном приеме слабительных [4–6]. Отметим, что при Барттер-подобном синдроме тоже может возникать повреждение почек, обычно проявляющееся гиперплазией юкстагломерулярного аппарата почек и со значимой потерей калия (гипокалиемией).

Различают три основных варианта синдрома Барттера в зависимости от повреждения почечных канальцев [8]:

1. a) неонатальный (инфантильный), который протекает с нефрокальцинозом и гиперкальциурией;
2. b) классический, который чаще всего проходит без нефрокальциноза, но с задержкой роста;
3. c) синдром Гительмана с клиникой скелетно-мышечных расстройств и гипокальциурией.

Наша больная имела нефрокальциноз c гиперкальциурией, что характерно для первого – неонатального варианта синдрома Барттера, так как у нее не было задержки роста и гипокальциурии, хотя она и жаловалась на мышечные боли. Но принять истинный синдром Барттера мы все же не могли, так как возраст больной был почти 18 лет, что при неонатальной форме синдрома привело бы к тяжелой почечной недостаточности за почти 18 лет жизни, но почечной недостаточности у больной не наблюдалось. К тому же мы ни разу не фиксировали у девушки метаболического алкалоза со значимой гипонатриемией и гипохлоремией. В таком случае можно предположить у больной наличие Барттер-подобного синдрома, связанного с приемом медикаментов. При этом отсутствие характерного метаболического алкалоза можно объяснить массивным приемом жидкости – полиурия составляла до 9 л за сутки без потери веса. Скорее всего, девушка принимала минеральную воду (питье которой распространено в среде современной молодежи), иначе на фоне употребления слабительных мы бы увидели яркую картину Барттер-подобного синдрома с соответствующими изменениями кислотно-щелочного равновесия. Таким образом, гипокалиемия, нефрокальциноз с гиперкальциурией, полиурия с полидипсией вполне могут быть связаны с приемом слабительных, вызывающих вторичный гиперальдостеронизм с нормальным артериальным давлением, и укладываться в клиническую картину Барттер-подобного синдрома.

Подчеркнем, что при проведении дифференциальной диагностики вторичного гиперальдостеронизма нужно помнить в том числе о несахарном диабете, нервной анорексии, синдроме Барттера и Барттер-подобном синдроме [8, 9].

Заключение

Нами описан случай вторичного гиперальдостеронизма с медуллярным нефрокальцинозом, Барттер-подобным синдромом, возникшим у пациентки в результате неконтролируемого приема слабительных.

Излишне информированный пациент может представлять опасность для врача, так как предусмотреть все, включая самостоятельное, неконтролируемое использование пациентом лекарств, приводящих к нежелательным последствиям, невозможно.

Таким образом, на современном этапе смены основной парадигмы в медицине недостаточно обладать специальными знаниями и навыками для постановки диагноза и принятия верного решения. Теперь врачам как никогда становится важно использование критических, рефлексивных методов принятия диагностических решений, связанных с оглядкой на то, что больной имеет какую-то информацию о медицине, почерпнутую не всегда из компетентных источников, например из социальных сетей. В этих условиях необходимы осмысление собственного практического опыта, обсуждение его с коллегами, повышение осведомленности врача в этических дилеммах врачебной практики.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья подготовлена на личные средства авторского коллектива.

Согласие пациента. Пациент дал письменное согласие на публикацию статьи в журнале.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы принимали участие в курации пациента, внесли значимый вклад в подготовку рукописи, прочли и одобрили статью до публикации.

Благодарности. Авторы выражают благодарность филологу В.А. Рифтиной за техническую и лингвистическую помощь при подготовке переводов на английский язык.

synlab: Гиперальдостеронизм

Синдром, обусловленный гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников, сопровождающийся артериальной гипертензией и миастенией. 
Причиной гиперальдостеронизма может быть гормонально активная аденома коры надпочечников (альдостерома), двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, множественные микроаденомы коры надпочечников. Гиперальдостеронизм может развиваться при хронических заболеваниях почек, гипертонической болезни, при некоторых опухолях почек. Причиной гиперальдостеронизма может быть также длительное употребление лекарственных препаратов: мочегонных, слабительных, контрацептивов. Преходящее состояние гиперальдостеронизма наблюдается в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности, при ограничении натрия в диете. 
В зависимости от причины в клинической практике различаются: 
1. Альдостеронизм с низкой секрецией ренина

• Первичный альдостеронизм в результате опухоли клубочкового слоя коры надпочечников (синдром Конна). 
• Идиопатический гиперальдостеронизм – диффузная гиперплазия коры надпочечников. 
• Дексаметазоновый гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами. 
• Гиперальдостеронизм, вызванный эктопическими опухолями.

2. Альдостеронизм с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный гиперальдостеронизм). 

• Симптоматическая артериальная гипертензия при реноваскулярной патологии, заболевании почек, гипертонической болезни. 
• Ренинсекретирующие опухоли (опухоль Вильмса). 
• Ятрогенный и физиологический гиперальдостеронизм.

Патогенез заболевания связан с избыточной секрецией альдостерона. Основным действием альдостерона является регуляция реабсорбции натрия и экскреции калия в почечных канальцах. При гиперальдостеронизме развивается задержка ионов натрия и выведения калия, что сопровождается гиперкалиурией, гипокалиемией, гипернатриемией. В результате гипокалиемии возникает гипокалиемическая нефропатия, которая сопровождается полиурией, дистрофическими изменениями в мышцах, миокарде. Развитие гипертонии обусловлено задержкой натрия, накоплением его в стенках артерий, их набуханием, повышением тонуса и чувствительности к прессорным агентам. При наличии аденомы надпочечника синтез альдостерона автономен. 
Клиническая картина. Начальным симптомом является ранняя гипертензия. Больные жалуются на головные боли, ноющие боли в области сердца. Стадия выраженной симптоматики характеризуется нарушением зрения, мышечной слабостью, судорогами, болями в мышцах. Выражены почечные симптомы: полиурия, изогипостенурия, никтурия, вторичная полидипсия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма, тахикардия, систолическая и диастолическая артериальная гипертензия. 
Диагностические критерии: 

1. Сочетание гипертензии и миастенического синдрома. 
2. Гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалиурия. 
3. Полиурия, изо- и гипостенурия. Реакция мочи щелочная. 
4. Увеличение уровня альдостерона в плазме и его экскреция с мочой. 
5. Увеличение размеров надпочечников при ультразвуковой сонографии, КТ или ангиографии. 
6. Признаки гипокалиемии на ЭКГ.

Для уточнения диагноза проводятся функциональные пробы, пробы с верошпироном, с нагрузкой хлористым натрием, фуросемидом. 
Лечение зависит от причин, обусловливающих гиперальдостеронизм. При первичном гиперальдостеронизме показано хирургическое лечение. При вторичном гиперальдостеронизме осуществляется длительное медикаментозное лечение спиронолактоном, препаратами калия, ингибиторами синтеза глюкокортикоидов. Независимо от этиологии заболевания диета должна содержать ограниченное количество поваренной соли и продукты, богатые калием (картофель, курага, рис, изюм).

Гиперальдостеронизм и методы борьбы с ним

Гиперальдостеронизм – клинический синдром, обусловленный нарушением в работе надпочечников. Они в избытке вырабатывают альдостерон, из-за чего в организме нарушается калиево-натриевый баланс. При отсутствии надлежащего лечения у больного могут развиться гипернатриемия и ряд других, не менее неприятных заболеваний. Гиперальдостеронизм подразделяют на первичный и вторичный, но поскольку второй встречается крайне редко, речь пойдет преимущественно о первом.

Классификация гиперальдостеронизма

Для успешной борьбы с любой болезнью нужно знать характерные ей особенности. В случае с гиперальдостеронизмом первым делом следует оценить, с какой разновидностью заболевания вы столкнулись. Классификаций у недуга много, однако наибольшее распространение получила та, что во главу угла ставит нозологический принцип. Согласно ей выделяют:

• Синдром Конна.
• Идиопатический гиперальдостеронизм.
• Первичную одностороннюю гиперплазию надпочечников.
• Семейный гиперальдостеронизм (первого или второго типа).
• Альдостеронпродуцирующую карциному.
• Альдостеронэктопированный синдром

Вторичный гиперальдостеронизм развивается, когда в организме наблюдается острая нехватка натрия или, напротив, переизбыток калия. Возникает он преимущественно у тех, кто страдает заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Выражается это в:

• Аденомах, продуцирующих альдостерон, – результате моноклональной гиперплазии.
• Односторонней или двусторонней гиперплазии коры надпочечников.
• Семейном гиперальдостеронизме первого типа (поражающем ген CYP11β1), второго (CYP11β2) или третьего (связанного с мутацией KCNJ5).
• Поражении коры надпочечников, отвечающих за выработку альдостерона.
• Опухолях и различных злокачественных новообразованиях.

Симптоматика заболевания

Самостоятельно диагностировать гиперальдостеронизм обычному человеку практически невозможно. Крайне важно не затягивать с визитом к эндокринологу при любых недомоганиях, перечисленных ниже. Симптомы, формирующие клиническую картину первичного гиперальдостеронизма (ПГА), традиционно подразделяют на три категории.
1. Сердечно-сосудистые:

• Учащенные головные боли.
• Развитие (или обострение) артериальной гипертензии.
• Головокружение.
• Беспричинное повышение/снижение артериального давления (особенно в вечерние и ночные часы).
• Кардиалгии.
• Нарушение сердечных ритмов, аритмия.
• Повышенная утомляемость.

2. Нейромышечные:

• Мышечная слабость.
• Судороги.
• Онемение пальцев рук и ног, шеи.
• Внезапный транзиторный паралич отдельных частей тела, длительность которого варьирует от пары часов до нескольких суток.

3. Почечные:

• Полидипсия.
• Внутриклеточный ацидоз почечных канальцев и их дистрофия.
• Полиурия.
• Нарушение концентрационной функции почек.
• Никтурия.
• Увеличение размера надпочечников.
• Прирост альдостерона в плазме (оценивается при экскреции с мочой).

Диагностика гиперальдостеронизма

Чем раньше эндокринологу удастся диагностировать заболевание, тем больше шансов у пациента на успешное выздоровление. Чтобы оценить клиническую картину, необходимо выяснить этиологические причины недуга или основное заболевание, приведшее к его появлению.
Наиболее эффективными для диагностики гиперальдостеронизма сегодня называют следующие методы:

• Анализы крови.
• Селективная венография.
• Анализы мочи.
• МРТ и КТ при первичной форме заболевания / ЭКГ, УЗИ, дуплексное сканирование, УЗДГ – при вторичной.
• Сцинтиграфия.
• Ультразвуковая сонография.

Не всегда диагноз удается поставить с первого раза. Поэтому для уточнения диагноза врачи нередко назначают дополнительный забор проб. При этом используются диуретики (обычно верошпирон или фуросемид) или хлористый натрий.

Современные методы лечения

Лечение должно быть комплексным. Конкретные меры назначаются в зависимости от причин, вызвавших заболевание. При вторичном гиперальдостеронизме используется преимущественно медикаментозное лечение следующими лекарственными средствами:

• Ингибиторами синтеза глюкокортикоидов.
• Препаратами калия.
• Гормональными средствами.
• Спиронолактоном.
• Препаратами, показанными при лечении первичного недуга.

Первичный гиперальдостеронизм рекомендовано лечить хирургическим путем (резекцией пораженного надпочечника). После чего восстанавливать организм при помощи правильно подобранной медикаментозной терапии.

Также в обоих случаях пациенту показана диета. В нее входят блюда с пониженным содержанием солей и богатые калием продукты (например, рис, картофель, изюм).

Если вы обнаружили у себя первые симптомы заболевания, не стоит откладывать визит к врачу. Специалисты медицинского центра «Гармония» используют современное диагностирующее оборудование, а потому могут выявлять гиперальдостеронизм даже на ранней стадии. Запишитесь на прием, и получите результативное лечение.

Эффективное лечение гиперальдостеронизма вторичного на DocDoc.ru

Эндокринологи Москвы — последние отзывы

Доктор проконсультировала меня по результатам анализов, осомтрела и дала рекомендации. Она очень приятный, коммуникабельный и располагающий к себе врач.

На модерации,

02 июня 2021

Татьяна Леонидовна дала мне рекомендации и объяснила каждую мелочь. Приём прошёл по делу и без лишней информации. Она очень внимательный врач. Я в восторге от доктора и всем рекомендую!

Елена,

27 мая 2021

Врач внимательный. Она пыталась вникнуть в суть проблемы, не торопилась и уделила много времени, чтобы разобраться в ситуации. Доктор так же дала качественные рекомендации и выписала таблетки.

Геннадий,

14 мая 2021

Любовь Валентиновна очень внимательный, доброжелательный и приятный в общении врач. Она меня проконсультировала, проверила, посмотрела все анализы и назначила лечение.

Инна,

30 апреля 2021

Я хотела услышать еще одно мнение специалиста. Врач внимательно меня выслушал и ничего нового мне не рассказал. Я удостоверилась, что мне назначено правильное лечение. Хороший и толковый доктор, который все мне объяснил, показал и ответил на все вопросы.

Алеся,

31 марта 2021

Доктор внимательный. Он провел консультацию и все по полочкам разложил.

Тимур,

16 марта 2021

Доктор заинтересованный. Он меня проконсультировал, объяснил по проблеме и рассказал к каким врачам нужно обратиться.

Денис,

04 марта 2021

Очень внимательный и понимающий врач. Она выслушала меня, тщательно осмотрела, дала рекомендации и заменила все препараты. Приём прошёл на высшем уровне! Я очень довольна, что попала к Софье Владиславовне и выбирала её по отзывам!

Светлана,

21 февраля 2021

Очень доброжелательный, приятный в общении и компетентный врач в вопросах по нейропатии. Она исчерпывающе ответила на все вопросы и прописала препарат, который меня устроил.

Галина,

21 ноября 2020

Понравилась нам доктор, внимательная, вежливая, с детьми хорошо общается, грамотная, как специалист, не суетливая. Персонал очень вежливо общался. Нам не удобно было ехать, но ради такого врача, можно было съездить.

Святослав,

15 августа 2016

Показать 10 отзывов из 4367

Публикации в СМИ

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Хирургическое отделение №2 Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Гиперальдостеронизм (альдостеронизм) — состояние, возникающее вследствие гиперсекреции альдостерона или нарушении его метаболизма. Частота. 0,5–2% всех случаев артериальной гипертензии. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — женский. Различают первичный и вторичный гиперальдостеронизм • Первичный — клинический синдром, возникающий при поражениях надпочечников и проявляющийся артериальной гипертензией, гипокалиемией и низким содержанием ренина в сыворотке крови • Вторичный (симптоматический) обусловлен причинами, локализованными вне надпочечников. Содержание ренина значительно повышено.

Этиология • Первичный гиперальдостеронизм •• Односторонняя альдостерон-секретирующая аденома (синдром Конна) — наиболее частая причина (60%) •• Двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников (идиопатический альдостеронизм) — вторая по частоте причина (34%) •• Двусторонняя альдостерон-секретирующая аденома •• Односторонняя альдостерон-секретирующая карцинома коры надпочечника • Вторичный гиперальдостеронизм •• Стеноз почечных артерий •• Злокачественная артериальная гипертензия •• Ренин-секретирующие опухоли •• Эктопические очаги секреции АКТГ •• Синдром Барттера •• Приём пероральных контрацептивов •• Различные состояния, сопровождаемые отёками (сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром), вызывают ишемию клеток юкстагломерулярного аппарата почек, что приводит к высвобождению ренина, увеличивающего содержание ангиотензинов и альдостерона.

Патогенез. Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия и экскрецию калия и ионов водорода в дистальных почечных канальцах • Задержка натрия вызывает повышение АД • Потеря калия ведёт к появлению мышечной слабости, парестезий, тетании •• Гипокалиемия уменьшает секрецию инсулина поджелудочной железой, что снижает толерантность к углеводам •• Гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ, что приводит к полиурии.

Клиническая картина • Артериальная гипертензия от лёгкой до тяжёлой степени с преимущественным повышением диастолического АД — доминирующий признак заболевания • Выраженная гипокалиемия в большинстве случаев сопровождается гипотонусом мышц и судорогами, головными болями, тахикардией, полидипсией, полиурией и никтурией • Отёки не характерны.

Лабораторные исследования • Гипокалиемия в сочетании с усиленным выделением калия с мочой • Гипернатриемия • Гипохлоремия (гипохлоремический алкалоз) • Высокая концентрация альдостерона в сыворотке крови и моче, не корригируемая ЛС. Содержание альдостерона определяют при стандартных условиях, т.к. на него оказывают влияние баланс натрия, приём диуретических средств и другие факторы •• Приём диуретических и сосудорасширяющих средств прекращают за 2 нед до определения содержания альдостерона и ренина •• Натриевую нагрузку проводят для дифференцирования первичного альдостеронизма (нет подавления при натриевой нагрузке) от повышенного содержания альдостерона у здоровых лиц (подавление при натриевой нагрузке) • Низкая активность ренина в плазме крови при первичном альдостеронизме; при вторичном — высокая • Влияние ЛС. Диуретические средства, эстрогены, ингибиторы АПФ, вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов и адреноблокаторы способны изменить секрецию ренина • Влияние заболеваний. Злокачественная артериальная гипертензия может приводить к гиперренинемии, вторичному гиперальдостеронизму и гипокалиемии.

Специальные исследования • Постуральная проба: регистрируют динамику секреции альдостерона, вызванную 4-часовым пребыванием в вертикальном положении (концентрацию альдостерона определяют в 8 ч утра и днём в 12 ч) •• У здоровых людей и больных с двусторонней гиперплазией концентрации ренина и ангиотензина повышаются с последующим повышением уровня альдостерона •• У больных с односторонними аденомами надпочечников отмечают снижение содержания альдостерона • Пробное лечение спиронолактоном • КТ и МРТ позволяют выявить аденому надпочечников в 80% случаев. Томографические срезы надпочечников следует производить через каждые 3 мм • Ангиография сосудов надпочечников • Концентрация альдостерона в образцах крови из вен надпочечников, полученной при селективной катетеризации, позволяет дифференцировать причины альдостеронизма. Одностороннее повышение уровня альдостерона указывает на аденому, высокая концентрация на обеих сторонах характерна для двусторонней гиперплазии.

Дифференциальная диагностика • Приём диуретиков • Реноваскулярная артериальная гипертензия • Феохромоцитома • Опухоль, секретирующая ренин • Злокачественная артериальная гипертензия • Врождённая гиперплазия коры надпочечников • Опухоль, секретирующая альдостерон • Применение ГК в высоких дозах • Избыточное потребление минералокортикоидов или употребление в пищу лакрицы (корня солодки) • Псевдоальдостеронизм (синдром Лиддла).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Диета с ограничением натрия, регулярные дозированные физические нагрузки (комплекс упражнений), оптимизация массы тела, отказ от курения • Синдром Конна — односторонняя адреналэктомия (перед операцией обязательна коррекция гипокалиемии спиронолактоном) • Идиопатический гиперальдостеронизм — длительная лекарственная терапия — калийсберегающие диуретики (спиронолактон 25–50 мг 3 р/сут) и другие антигипертензивные препараты (например, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, небольшие дозы тиазидных диуретиков).

Наблюдение • Определение АД • Определение уровня калия в сыворотке крови • Определение концентрации альдостерона в моче в течение 24 ч после адреналэктомии • Всех пациентов с артериальной гипертензией и гипокалиемией неясной этиологии следует обследовать в отношении альдостеронизма.

Лекарственная терапия

Препараты выбора • Спиронолактон 75–150 мг/сут (для компенсации гипокалиемии) • Антигипертензивные препараты: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ или тиазидные диуретики в небольших дозах • При синдроме Барттера — пища, богатая калием, пищевые добавки в сочетании со спиронолактоном, триамтереном, амилоридом или пропранололом обычно ослабляют клинические проявления заболевания, но полностью не предупреждают потери калия.

Осложнения. Сердечные аритмии (возможны и фатальные), связанные с тяжёлой гипокалиемией.

Течение и прогноз. Оперативное удаление альдостерон-секретирующей аденомы приводит к исчезновению артериальной гипертензии приблизительно в 70% случаев. Артериальная гипертензия обычно исчезает постепенно в течение 1–4 мес.

МКБ-10 • E26 Гиперальдостеронизм

Примечание. Нагрузка натриевая, способы проведения • Измеряют уровень экскреции альдостерона в суточной моче после приёма больным более 150 мЭкв натрия по меньшей мере в течение 3 дней (обычно назначают таблетки хлорида натрия). Натриевая нагрузка может ещё больше снизить уровень калия в сыворотке, поэтому при гипокалиемии соблюдают осторожность. Повышенное содержание альдостерона в суточной моче, содержащей более 150 мЭкв натрия, указывает на первичный альдостеронизм • Измеряют содержание альдостерона в плазме после инфузии 2 000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 4 ч. В норме значения бывают ниже 8–10 нг%. Противопоказания: тяжёлая артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Покупка бумажной версии

Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].

Предзаказ

Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Оформить доставку

Какова патофизиология вторичного гиперальдостеронизма?

Гиперальдостеронизм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Гиперальдостеронизм возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками. Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как эссенциальная и рефрактерная гипертензия и часто не диагностируется.Это расстройство может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляясь одинаково, но различаясь набором лабораторных показателей и диагностических исследований. В этом упражнении рассматривается причина гиперальдостеронизма и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Вспомните причины гиперальдостеронизма.

• Опишите лабораторные особенности
  гиперальдостеронизм.

• Обобщите лечение
  гиперальдостеронизм.

• Изучите способы улучшения координации ухода между членами межпрофессиональной команды с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих гиперальдостеронизмом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Альдостерон — минералокортикоидный гормон. Он секретируется клубочковой оболочкой, самым внешним слоем коры надпочечников. Избыточное производство альдостерона называется гиперальдостеронизмом. Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как легкая или тяжелая или рефрактерная гипертензия, но часто может оставаться невыявленным.Гиперальдостеронизм может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляться одинаково, но дифференцироваться на основе набора лабораторных значений и диагностических исследований. Лечение зависит от индивидуальных причин гиперальдостеронизма. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Причина избыточной продукции альдостерона отличает первичный гиперальдостеронизм от вторичного [5].

Первичный гиперальдостеронизм возникает из-за избыточной продукции надпочечников, в частности клубочковой оболочки.Чаще он может проявляться как первичная опухоль в железе, известная как синдром Конна или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Более редкими формами первичного гиперальдостеронизма являются односторонняя гиперплазия надпочечников, эктопические альдостерон-секретирующие опухоли, альдостерон-продуцирующие адренокортикальные карциномы и семейный гиперальдостеронизм 1 типа.

Вторичный гиперальдостеронизм возникает из-за чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Эта активация может быть вызвана продуцирующей ренин опухолью, стенозом почечной артерии или отечными заболеваниями, такими как левожелудочковая сердечная недостаточность, беременность, легочное сердце или цирроз с асцитом.

Эпидемиология

Первичный гиперальдостеронизм наблюдается примерно у 10% пациентов с гипертонией [6]. Однако некоторые исследования показали завышенную оценку случаев. Распространенность первичного гиперальдостеронизма варьировала от 4,6% до 16,6% в разных исследованиях в зависимости от выбора пациентов, методов диагностики и тяжести гипертензии [7]. Вторичный гиперальдостеронизм диагностируется реже, чем первичный гиперальдостеронизм. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм чаще встречается у женщин.

Патофизиология

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками. Наиболее частой причиной PHA (у двух третей пациентов) является идиопатическая двусторонняя гиперплазия надпочечников. У оставшейся трети пациентов опухоль клубочковой оболочки, известная как синдром Конна, может напрямую вызывать повышение уровня альдостерона. Эти пациенты обычно протекают бессимптомно, но могут иметь гипертонию и гипокалиемию.

Вторичный гиперальдостеронизм (SHA) возникает из-за избыточной стимуляции RAAS.Это может произойти из-за физиологического состояния преходящей активации РААС, такого как гиповолемия, но может наблюдаться при патологических состояниях устойчивой активации РААС. Стеноз почечной артерии (атеросклероз или фиброзно-мышечная дисплазия) вызывает снижение кровотока через почки, имитирует ложное ощущение гиповолемии и активирует секрецию альдостерона. При левосторонней застойной сердечной недостаточности и легочном сердце снижение сердечного выброса приводит к стимуляции альдостероном. У пациентов с циррозом и асцитом уменьшение объема циркулирующей жидкости приводит к снижению перфузии через почки и увеличению секреции альдостерона.Реже в юкстагломерулярных клетках встречается продуцирующая ренин опухоль. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм могут иметь широкий клинический диапазон. [6]

Альдостерон является основным минералокортикоидом в организме. Альдостерон действует на эпителиальные натриевые каналы (ENaC) в собирающих канальцах и вызывает реабсорбцию натрия. Это создает отрицательный потенциал в просвете канальцев и, в свою очередь, вызывает движение катионов (в первую очередь ионов калия и водорода) в просвет канальцев для поддержания электрической нейтральности, что приводит к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.Повышенная реабсорбция натрия приводит к гипертонии и увеличению объема. [6]

Гистопатология

Гистопатология не является стандартным инструментом для диагностики гиперальдостеронизма. Было обнаружено, что иммуногистохимическое окрашивание CYP-11B2 в аденомах, продуцирующих альдостерон, является ценным. Это может быть полезно для дифференциации различных типов и классификаций подтипов аденом, микронодулей и кластеров клеток, продуцирующих альдостерон.

Анамнез и физикальное состояние

Пациенты часто могут поступать бессимптомно, но это зависит от тяжести гиперальдостеронизма.Первичная и резистентная гипертензия являются наиболее частыми симптомами у этих пациентов, а также часто возникают такие последствия, как утомляемость, головная боль, полиурия и полидипсия. Метаболический алкалоз, наблюдаемый у этих пациентов, связан с тем же механизмом, что и при сокращенном алкалозе.

Пациенты с альдостеронизмом могут протекать бессимптомно или с симптомами. Артериальное давление может варьироваться от нормального до тяжелой гипертензии, а иногда и рефрактерной гипертензии. Реабсорбция натрия, увеличение объема и повышенное сопротивление периферических сосудов являются причинными факторами гипертензии при альдостеронизме.[6] Симптомы обычно возникают из-за высокого артериального давления от умеренной до тяжелой степени или вторичны по отношению к гипокалиемии. Высокое кровяное давление может вызвать головные боли, головокружение, проблемы со зрением, боль в груди и одышку.

Пациенты с вторичным гиперальдостеронизмом могут иметь различные показатели артериального давления. Стеноз почечной артерии и коарктация аорты приводят к повышению артериального давления. У пациентов, принимающих диуретики, наблюдается гиповолемия, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и нефротическим синдромом. Пациенты с синдромами Гительмана и Барттера имеют умеренную гипотензию.[6]

Гипокалиемия от умеренной до тяжелой может вызывать нервно-мышечные симптомы, такие как усталость, мышечная слабость, мышечные судороги, парестезии и сердечные аритмии. Кроме того, резистентность к антидиуретическим гормонам в почечных канальцах из-за гипокалиемии связана с несахарным диабетом при альдостеронизме. [6]

Оценка

Лабораторные данные обычно соответствуют гипокалиемии, легкой гипернатриемии и легкой гипомагниемии. [8] [9] [10]

Концентрация ренина в плазме (или PRC) и активность ренина в плазме (или PRA) являются начальными лабораторными измерениями при диагностике гиперальдостеронизма.При первичном гиперальдостеронизме PRC и PRA низкие (менее 1 нг / мл / час и неопределяются соответственно), поскольку избыток альдостерона происходит из самой клубочковой оболочки, а не из внешних путей. При вторичном гиперальдостеронизме PRC и PRA высокие, поскольку ренин является первичным медиатором избыточной продукции альдостерона. Эти уровни обычно измеряются утром после того, как пациенты встали с постели. Результаты будут более точными, если лабораторный анализ будет проведен не менее чем через два часа после того, как пациент встанет с постели, и как минимум через пять минут в положении сидя.

Соотношение PAC / PRA (концентрация альдостерона в плазме / активность ренина в плазме) является подтверждающим тестом для первичного гиперальдостеронизма. Большинство исследований подтверждают повышенные уровни PAC / PRA (> 30) и PAC (> 20 нг / дл) с чувствительностью и специфичностью более 90%. Однако сообщалось, что соотношение PAC / PRA более 20 и PAC более 15 нг / дл является достаточным. При вторичном гиперальдостеронизме и PRA, и PRC повышены, но PAC / PRA меньше, чем при первичном гиперальдостеронизме. [11] [12] [13]

Роль суточного сбора мочи при гиперальдостеронизме противоречива.Однако его можно использовать для выявления несоответствующего расхода калия (> 30 мЭкв / день). Этот тест может быть полезен для оценки роли внепочечных потерь и злоупотребления диуретиками при гипокалиемии, особенно когда повышение уровня альдостерона от едва заметного до умеренного.

Для подтверждения диагноза гиперальдостеронизм обычно требуется подавление альдостерона. Тестирование обычно включает нагрузку натрия и последующее измерение альдостерона. Это достигается пероральной нагрузкой натрия в течение трех дней (5000 мг натрия с пищей или таблетка натрия 90 мг-экв).Затем измеряют альдостерон в моче и используют значение> 12 мкг / день для подтверждения диагноза гиперальдостеронизма. В качестве альтернативы можно использовать двухлитровую внутривенную инфузию изотонического солевого раствора в течение 4 часов. При инфузии физиологического раствора уровни PAC более 10 нг / дл соответствуют гиперальдостеронизму; однако вероятность ложноотрицательных результатов при введении физиологического раствора составляет 30% [12].

Радиологическая визуализация, такая как компьютерная томография (КТ), может использоваться для отличия аденом от двусторонней гиперплазии надпочечников, но исследования показали, что КТ не может надежно отличить их.Все пациенты с первичным альдостеронизмом должны пройти визуализацию, чтобы исключить большие образования или карциномы. [12]

Взятие пробы из надпочечниковой вены (AVS) используется для дифференциации односторонней и двусторонней патологии, если рентгенологическая визуализация не помогает. Несоответствие уровней (обычно 4-кратное увеличение на стороне аденомы) указывает на одностороннее происхождение, тогда как эквивалентные уровни указывают на двусторонний источник. AVS не рекомендуется пациентам моложе 35 лет со спонтанной гипокалиемией, выраженным уровнем альдостерона и крайне подозрительной аденомой надпочечников при КТ.[12]

Рекомендуется генетическое тестирование при первичном альдостеронизме, наблюдаемом у очень молодых пациентов (менее 20 лет) с семейным анамнезом. Семейный гиперальдостеронизм может относиться к типу I (FH-I или альдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами) или типу III (FH-III). [12]

Метаболический алкалоз часто наблюдается при гиперальдостеронизме. Исторически подтвержденная связь с гипокалиемией составляет менее 40% в исследованиях. Легкая гипернатриемия и гипомагниемия — некоторые из других лабораторных отклонений, обнаруженных у этих пациентов.

Лечение / ведение

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения первичного гиперальдостеронизма, вызванного односторонним заболеванием. Предпочтительнее лапароскопическая адреналэктомия, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице, чем открытая адреналэктомия. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.[14] [15] [16]

При двусторонней гиперплазии при первичном гиперальдостеронизме методом выбора являются МРА. Чаще всего используются спиронолактон или эплеренон. Выбор среди этих агентов зависит от профиля побочных эффектов. Согласно рекомендациям эндокринологического общества 2016 г., начальная доза спиронолактона составляет от 12,5 до 25 мг в день и титруется каждые две недели вверх. Эплеренон обычно начинают с 50 мг в день и постепенно повышают. Клинический курс в конечном итоге диктует увеличение и частоту дозировки.Комбинированная терапия, состоящая из лекарств, ограничения натрия (менее 100 мг-экв / день), отказа от алкоголя, отказа от курения, аэробных упражнений и поддержания идеальной массы тела, дает наилучшие результаты. [17] [18]

При вторичном гиперальдостеронизме лечение основного заболевания приведет к исчезновению симптомов. Стеноз почечной артерии может потребовать вмешательства / реваскуляризации для контроля артериального давления.

Ингибиторы АПФ (АПФ I) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются препаратами выбора для контроля артериального давления из-за их защитных свойств почек.Ограничение соли также рекомендуется для большей эффективности.

Дифференциальный диагноз

Подобные проявления наблюдались при эссенциальной гипертензии, синдроме Лиддла, синдроме очевидного избытка минералокортикоидов, врожденной гиперплазии надпочечников, первичной устойчивости к глюкокортикоидам и синдроме эктопического адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Эссенциальная гипертензия проявляется нормальным соотношением PAC / PRA. Синдром Лиддла будет иметь низкий уровень альдостерона и обычно проявляется в детстве.Синдром очевидного избытка минералокортикоидов проявляется низким уровнем альдостерона, высоким уровнем свободного кортизола в моче, наследственными последствиями и / или чрезмерным употреблением солодки в анамнезе. Врожденная гиперплазия надпочечников в семейном анамнезе связана с дефицитом 11-бета-гидроксилазы или 17-альфа-гидроксилазы и низким уровнем альдостерона. Первичная резистентность к глюкокортикоидам будет иметь низкий уровень альдостерона, повышенный уровень АКТГ и кортизола и семейный анамнез этого синдрома. Синдром эктопического АКТГ будет иметь повышенный уровень АКТГ, который нельзя подавить высокими дозами дексаметазона, и у этих пациентов будет лежащая в основе опухоль.

Прогноз

Было проведено несколько исследований смертности от любой из форм гиперальдостеронизма, но сообщалось о 10-летней выживаемости у пациентов, получавших лечение. Наиболее частым заболеванием, связанным с этим заболеванием, является сердечно-сосудистая система. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов повышена, но смертность от всех причин существенно не отличается.

Если гипокалиемия сохраняется, это может привести к слабости, параличу, запору и полиурии.Гипокалиемия также ухудшает секрецию инсулина и способствует развитию сахарного диабета.

Осложнения

Наиболее частым осложнением и сопутствующей патологией у этих пациентов является повышенный риск сердечно-сосудистой смертности. Это связано с чрезмерной секрецией альдостерона и может проявляться фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда и инсультом.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Ограничение потребления соли (менее 100 мг-экв / день), отказ от алкоголя, отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и аэробные упражнения полезны в послеоперационном и послеоперационном уходе.

Консультации

Эндокринологи и диетологи могут лучше вести таких пациентов на долгосрочной основе. Хирургия показана при подгруппе этого расстройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение гиперальдостеронизма сложны и лучше всего выполняются межпрофессиональной командой, в которую входят радиолог, патолог, терапевт, эндокринолог, практикующая медсестра, фармацевт и хирург. Хирургия является предпочтительным лечением при первичном гиперальдостеронизме, вызванном односторонним заболеванием.Лапароскопическая адреналэктомия является предпочтительной, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой адреналэктомией. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.

Если у пациента двусторонний гиперальдостеронизм, предпочтение отдается медикаментозной терапии. Препарат выбора — спиронолактон.Фармацевт должен помогать клинической бригаде и разъяснять пациенту важность соблюдения режима приема лекарств. Кроме того, пациенту нужно сообщить о небольшом риске развития гинекомастии.

Лечащие врачи, медсестры и диетологи должны разъяснять пациенту важность ограничения соли, отказа от алкоголя, отказа от курения, поддержания идеальной массы тела и аэробных упражнений. Последующее наблюдение необходимо, поскольку у этих пациентов высок риск побочных сердечных приступов.[18]

Только командный подход с тесным взаимодействием между участниками может снизить заболеваемость гиперальдостеронизмом. [16]

Дополнительное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Стоуассер М., Волли М., Ву А., Гордон Р.Д., Шеве Дж., Стёльтинг Дж., Шолль У.И. Патогенез семейного гиперальдостеронизма II типа: новые представления о анионных каналах. Curr Hypertens Rep.2019 Апрель, 04; 21 (4): 31. [PubMed: 30949771]

2.

Corssmit EPM, Dekkers OM.Скрининг опухолей надпочечников. Curr Opin Oncol. 2019 Май; 31 (3): 243-246. [PubMed: 30844886]

3.

Чикладзе Н.М., Фаворова О.О., Чазова И.Е. Семейный гиперальдостеронизм I типа: клинический случай и обзор литературы. Тер Арх. 2018 20 сентября; 90 (9): 115-122. [PubMed: 30701745]

4.

Понс Фернандес Н., Морено Ф., Мората Дж., Мориано А., Леон С., Де Минго С., Зунига Б., Кальво Ф. Семейный гиперальдостеронизм III типа — новый случай и обзор литературы. Rev Endocr Metab Disord.2019 Март; 20 (1): 27-36. [PubMed: 30569443]

5.

Морера Дж., Резник Ю. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Роль подтверждающих тестов в диагностике первичного альдостеронизма. Eur J Endocrinol. 01 февраля 2019; 180 (2): R45-R58. [PubMed: 30475220]

6.

Papadopoulou-Marketou N, Vaidya A, Dluhy R, Chrousos GP. Гиперальдостеронизм. В: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M , Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, редакторы.Эндотекст [Интернет]. MDText.com, Inc .; Южный Дартмут (Массачусетс): 6 августа 2020 г. [PubMed: 25

3]

7.

Prejbisz A, Warchoł-Celińska E, Lenders JW, Januszewicz A. Сердечно-сосудистый риск при первичном гиперальдостеронизме. Horm Metab Res. 2015 декабрь; 47 (13): 973-80. [PubMed: 26575306]

8.

Грассо М., Боскаро М., Скарони С., Чеккато Ф. Вторичная артериальная гипертензия: от повседневной клинической практики до доказательств у пациентов с опухолью надпочечников. High Blood Press Cardiovasc Пред.2018 декабрь; 25 (4): 345-354. [PubMed: 30415425]

9.

Вайдья А., Мулатеро П., Бодран Р., Адлер Г.К. Расширяющийся спектр первичного альдостеронизма: значение для диагностики, патогенеза и лечения. Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1057-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC6260247] [PubMed: 30124805]

10.

Seccia TM, Caroccia B, Gomez-Sanchez EP, Gomez-Sanchez CE, Rossi GP. Биология нормальной гломерулезной зоны и аденомы, продуцирующей альдостерон: патологические последствия.Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1029-1056. [Бесплатная статья PMC: PMC6236434] [PubMed: 30007283]

11.

Vilela LAP, Almeida MQ. Диагностика и лечение первичного альдостеронизма. Arch Endocrinol Metab. 2017 май-июнь; 61 (3): 305-312. [PubMed: 28699986]

12.

Финансирующий Дж. У., Кэри Р. М., Мантеро Ф., Мурад М. Х., Райнке М., Шибата Х., Стоуассер М., Янг В. Ф. Ведение первичного альдостеронизма: выявление, диагностика и лечение: Руководство по клинической практике эндокринного общества.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Май; 101 (5): 1889-916. [PubMed: 26934393]

13.

Ваккаланка С., Чжао А., Саманноди М. Первичный гиперальдостеронизм: случай односторонней гиперплазии надпочечников с контралатеральной инциденталомой. BMJ Case Rep. 14 июля 2016 г. [Бесплатная статья PMC: PMC4956976] [PubMed: 27417992]

14.

Весели Дж. Спиронолактон в лечении гипертонии: молекула, которой не уделяется должного внимания. Внитр Лек. Осень 2018; 64 (7-8): 815-820. [PubMed: 30441987]

15.

Росси Г.П., Мулатеро П., Сато Ф. 10 веских причин, почему отбор пробы из надпочечниковой вены является предпочтительным методом для направления пациентов с первичным альдостеронизмом для адреналэктомии. J Hypertens. 2019 Март; 37 (3): 603-611. [PubMed: 30431526]

16.

Уильямс Т.А., Райнке М. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Диагностика и лечение первичного альдостеронизма: пересмотренное руководство эндокринного общества 2016 г. Eur J Endocrinol. Июль 2018; 179 (1): R19-R29. [PubMed: 29674485]

17.

Финансирующий JW.Первичный альдостеронизм: следующие пять лет. Horm Metab Res. 2017 декабрь; 49 (12): 977-983. [PubMed: 2

33]

18.

Kline GA, Prebtani APH, Leung AA, Schiffrin EL. Первичный альдостеронизм: частая причина резистентной гипертензии. CMAJ. 5 июня 2017 г .; 189 (22): E773-E778. [Бесплатная статья PMC: PMC5461126] [PubMed: 28584041]

Гиперальдостеронизм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Гиперальдостеронизм возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как эссенциальная и рефрактерная гипертензия и часто не диагностируется. Это расстройство может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляясь одинаково, но различаясь набором лабораторных показателей и диагностических исследований. В этом упражнении рассматривается причина гиперальдостеронизма и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Вспомните причины гиперальдостеронизма.

• Опишите лабораторные особенности
  гиперальдостеронизм.

• Обобщите лечение
  гиперальдостеронизм.

• Изучите способы улучшения координации ухода между членами межпрофессиональной команды с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих гиперальдостеронизмом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Альдостерон — минералокортикоидный гормон. Он секретируется клубочковой оболочкой, самым внешним слоем коры надпочечников. Избыточное производство альдостерона называется гиперальдостеронизмом.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как легкая или тяжелая или рефрактерная гипертензия, но часто может оставаться невыявленным. Гиперальдостеронизм может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляться одинаково, но дифференцироваться на основе набора лабораторных значений и диагностических исследований. Лечение зависит от индивидуальных причин гиперальдостеронизма. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Причина избыточной продукции альдостерона отличает первичный гиперальдостеронизм от вторичного [5].

Первичный гиперальдостеронизм возникает из-за избыточной продукции надпочечников, в частности клубочковой оболочки.Чаще он может проявляться как первичная опухоль в железе, известная как синдром Конна или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Более редкими формами первичного гиперальдостеронизма являются односторонняя гиперплазия надпочечников, эктопические альдостерон-секретирующие опухоли, альдостерон-продуцирующие адренокортикальные карциномы и семейный гиперальдостеронизм 1 типа.

Вторичный гиперальдостеронизм возникает из-за чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Эта активация может быть вызвана продуцирующей ренин опухолью, стенозом почечной артерии или отечными заболеваниями, такими как левожелудочковая сердечная недостаточность, беременность, легочное сердце или цирроз с асцитом.

Эпидемиология

Первичный гиперальдостеронизм наблюдается примерно у 10% пациентов с гипертонией [6]. Однако некоторые исследования показали завышенную оценку случаев. Распространенность первичного гиперальдостеронизма варьировала от 4,6% до 16,6% в разных исследованиях в зависимости от выбора пациентов, методов диагностики и тяжести гипертензии [7]. Вторичный гиперальдостеронизм диагностируется реже, чем первичный гиперальдостеронизм. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм чаще встречается у женщин.

Патофизиология

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками. Наиболее частой причиной PHA (у двух третей пациентов) является идиопатическая двусторонняя гиперплазия надпочечников. У оставшейся трети пациентов опухоль клубочковой оболочки, известная как синдром Конна, может напрямую вызывать повышение уровня альдостерона. Эти пациенты обычно протекают бессимптомно, но могут иметь гипертонию и гипокалиемию.

Вторичный гиперальдостеронизм (SHA) возникает из-за избыточной стимуляции RAAS.Это может произойти из-за физиологического состояния преходящей активации РААС, такого как гиповолемия, но может наблюдаться при патологических состояниях устойчивой активации РААС. Стеноз почечной артерии (атеросклероз или фиброзно-мышечная дисплазия) вызывает снижение кровотока через почки, имитирует ложное ощущение гиповолемии и активирует секрецию альдостерона. При левосторонней застойной сердечной недостаточности и легочном сердце снижение сердечного выброса приводит к стимуляции альдостероном. У пациентов с циррозом и асцитом уменьшение объема циркулирующей жидкости приводит к снижению перфузии через почки и увеличению секреции альдостерона.Реже в юкстагломерулярных клетках встречается продуцирующая ренин опухоль. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм могут иметь широкий клинический диапазон. [6]

Альдостерон является основным минералокортикоидом в организме. Альдостерон действует на эпителиальные натриевые каналы (ENaC) в собирающих канальцах и вызывает реабсорбцию натрия. Это создает отрицательный потенциал в просвете канальцев и, в свою очередь, вызывает движение катионов (в первую очередь ионов калия и водорода) в просвет канальцев для поддержания электрической нейтральности, что приводит к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.Повышенная реабсорбция натрия приводит к гипертонии и увеличению объема. [6]

Гистопатология

Гистопатология не является стандартным инструментом для диагностики гиперальдостеронизма. Было обнаружено, что иммуногистохимическое окрашивание CYP-11B2 в аденомах, продуцирующих альдостерон, является ценным. Это может быть полезно для дифференциации различных типов и классификаций подтипов аденом, микронодулей и кластеров клеток, продуцирующих альдостерон.

Анамнез и физикальное состояние

Пациенты часто могут поступать бессимптомно, но это зависит от тяжести гиперальдостеронизма.Первичная и резистентная гипертензия являются наиболее частыми симптомами у этих пациентов, а также часто возникают такие последствия, как утомляемость, головная боль, полиурия и полидипсия. Метаболический алкалоз, наблюдаемый у этих пациентов, связан с тем же механизмом, что и при сокращенном алкалозе.

Пациенты с альдостеронизмом могут протекать бессимптомно или с симптомами. Артериальное давление может варьироваться от нормального до тяжелой гипертензии, а иногда и рефрактерной гипертензии. Реабсорбция натрия, увеличение объема и повышенное сопротивление периферических сосудов являются причинными факторами гипертензии при альдостеронизме.[6] Симптомы обычно возникают из-за высокого артериального давления от умеренной до тяжелой степени или вторичны по отношению к гипокалиемии. Высокое кровяное давление может вызвать головные боли, головокружение, проблемы со зрением, боль в груди и одышку.

Пациенты с вторичным гиперальдостеронизмом могут иметь различные показатели артериального давления. Стеноз почечной артерии и коарктация аорты приводят к повышению артериального давления. У пациентов, принимающих диуретики, наблюдается гиповолемия, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и нефротическим синдромом. Пациенты с синдромами Гительмана и Барттера имеют умеренную гипотензию.[6]

Гипокалиемия от умеренной до тяжелой может вызывать нервно-мышечные симптомы, такие как усталость, мышечная слабость, мышечные судороги, парестезии и сердечные аритмии. Кроме того, резистентность к антидиуретическим гормонам в почечных канальцах из-за гипокалиемии связана с несахарным диабетом при альдостеронизме. [6]

Оценка

Лабораторные данные обычно соответствуют гипокалиемии, легкой гипернатриемии и легкой гипомагниемии. [8] [9] [10]

Концентрация ренина в плазме (или PRC) и активность ренина в плазме (или PRA) являются начальными лабораторными измерениями при диагностике гиперальдостеронизма.При первичном гиперальдостеронизме PRC и PRA низкие (менее 1 нг / мл / час и неопределяются соответственно), поскольку избыток альдостерона происходит из самой клубочковой оболочки, а не из внешних путей. При вторичном гиперальдостеронизме PRC и PRA высокие, поскольку ренин является первичным медиатором избыточной продукции альдостерона. Эти уровни обычно измеряются утром после того, как пациенты встали с постели. Результаты будут более точными, если лабораторный анализ будет проведен не менее чем через два часа после того, как пациент встанет с постели, и как минимум через пять минут в положении сидя.

Соотношение PAC / PRA (концентрация альдостерона в плазме / активность ренина в плазме) является подтверждающим тестом для первичного гиперальдостеронизма. Большинство исследований подтверждают повышенные уровни PAC / PRA (> 30) и PAC (> 20 нг / дл) с чувствительностью и специфичностью более 90%. Однако сообщалось, что соотношение PAC / PRA более 20 и PAC более 15 нг / дл является достаточным. При вторичном гиперальдостеронизме и PRA, и PRC повышены, но PAC / PRA меньше, чем при первичном гиперальдостеронизме. [11] [12] [13]

Роль суточного сбора мочи при гиперальдостеронизме противоречива.Однако его можно использовать для выявления несоответствующего расхода калия (> 30 мЭкв / день). Этот тест может быть полезен для оценки роли внепочечных потерь и злоупотребления диуретиками при гипокалиемии, особенно когда повышение уровня альдостерона от едва заметного до умеренного.

Для подтверждения диагноза гиперальдостеронизм обычно требуется подавление альдостерона. Тестирование обычно включает нагрузку натрия и последующее измерение альдостерона. Это достигается пероральной нагрузкой натрия в течение трех дней (5000 мг натрия с пищей или таблетка натрия 90 мг-экв).Затем измеряют альдостерон в моче и используют значение> 12 мкг / день для подтверждения диагноза гиперальдостеронизма. В качестве альтернативы можно использовать двухлитровую внутривенную инфузию изотонического солевого раствора в течение 4 часов. При инфузии физиологического раствора уровни PAC более 10 нг / дл соответствуют гиперальдостеронизму; однако вероятность ложноотрицательных результатов при введении физиологического раствора составляет 30% [12].

Радиологическая визуализация, такая как компьютерная томография (КТ), может использоваться для отличия аденом от двусторонней гиперплазии надпочечников, но исследования показали, что КТ не может надежно отличить их.Все пациенты с первичным альдостеронизмом должны пройти визуализацию, чтобы исключить большие образования или карциномы. [12]

Взятие пробы из надпочечниковой вены (AVS) используется для дифференциации односторонней и двусторонней патологии, если рентгенологическая визуализация не помогает. Несоответствие уровней (обычно 4-кратное увеличение на стороне аденомы) указывает на одностороннее происхождение, тогда как эквивалентные уровни указывают на двусторонний источник. AVS не рекомендуется пациентам моложе 35 лет со спонтанной гипокалиемией, выраженным уровнем альдостерона и крайне подозрительной аденомой надпочечников при КТ.[12]

Рекомендуется генетическое тестирование при первичном альдостеронизме, наблюдаемом у очень молодых пациентов (менее 20 лет) с семейным анамнезом. Семейный гиперальдостеронизм может относиться к типу I (FH-I или альдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами) или типу III (FH-III). [12]

Метаболический алкалоз часто наблюдается при гиперальдостеронизме. Исторически подтвержденная связь с гипокалиемией составляет менее 40% в исследованиях. Легкая гипернатриемия и гипомагниемия — некоторые из других лабораторных отклонений, обнаруженных у этих пациентов.

Лечение / ведение

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения первичного гиперальдостеронизма, вызванного односторонним заболеванием. Предпочтительнее лапароскопическая адреналэктомия, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице, чем открытая адреналэктомия. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.[14] [15] [16]

При двусторонней гиперплазии при первичном гиперальдостеронизме методом выбора являются МРА. Чаще всего используются спиронолактон или эплеренон. Выбор среди этих агентов зависит от профиля побочных эффектов. Согласно рекомендациям эндокринологического общества 2016 г., начальная доза спиронолактона составляет от 12,5 до 25 мг в день и титруется каждые две недели вверх. Эплеренон обычно начинают с 50 мг в день и постепенно повышают. Клинический курс в конечном итоге диктует увеличение и частоту дозировки.Комбинированная терапия, состоящая из лекарств, ограничения натрия (менее 100 мг-экв / день), отказа от алкоголя, отказа от курения, аэробных упражнений и поддержания идеальной массы тела, дает наилучшие результаты. [17] [18]

При вторичном гиперальдостеронизме лечение основного заболевания приведет к исчезновению симптомов. Стеноз почечной артерии может потребовать вмешательства / реваскуляризации для контроля артериального давления.

Ингибиторы АПФ (АПФ I) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются препаратами выбора для контроля артериального давления из-за их защитных свойств почек.Ограничение соли также рекомендуется для большей эффективности.

Дифференциальный диагноз

Подобные проявления наблюдались при эссенциальной гипертензии, синдроме Лиддла, синдроме очевидного избытка минералокортикоидов, врожденной гиперплазии надпочечников, первичной устойчивости к глюкокортикоидам и синдроме эктопического адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Эссенциальная гипертензия проявляется нормальным соотношением PAC / PRA. Синдром Лиддла будет иметь низкий уровень альдостерона и обычно проявляется в детстве.Синдром очевидного избытка минералокортикоидов проявляется низким уровнем альдостерона, высоким уровнем свободного кортизола в моче, наследственными последствиями и / или чрезмерным употреблением солодки в анамнезе. Врожденная гиперплазия надпочечников в семейном анамнезе связана с дефицитом 11-бета-гидроксилазы или 17-альфа-гидроксилазы и низким уровнем альдостерона. Первичная резистентность к глюкокортикоидам будет иметь низкий уровень альдостерона, повышенный уровень АКТГ и кортизола и семейный анамнез этого синдрома. Синдром эктопического АКТГ будет иметь повышенный уровень АКТГ, который нельзя подавить высокими дозами дексаметазона, и у этих пациентов будет лежащая в основе опухоль.

Прогноз

Было проведено несколько исследований смертности от любой из форм гиперальдостеронизма, но сообщалось о 10-летней выживаемости у пациентов, получавших лечение. Наиболее частым заболеванием, связанным с этим заболеванием, является сердечно-сосудистая система. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов повышена, но смертность от всех причин существенно не отличается.

Если гипокалиемия сохраняется, это может привести к слабости, параличу, запору и полиурии.Гипокалиемия также ухудшает секрецию инсулина и способствует развитию сахарного диабета.

Осложнения

Наиболее частым осложнением и сопутствующей патологией у этих пациентов является повышенный риск сердечно-сосудистой смертности. Это связано с чрезмерной секрецией альдостерона и может проявляться фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда и инсультом.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Ограничение потребления соли (менее 100 мг-экв / день), отказ от алкоголя, отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и аэробные упражнения полезны в послеоперационном и послеоперационном уходе.

Консультации

Эндокринологи и диетологи могут лучше вести таких пациентов на долгосрочной основе. Хирургия показана при подгруппе этого расстройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение гиперальдостеронизма сложны и лучше всего выполняются межпрофессиональной командой, в которую входят радиолог, патолог, терапевт, эндокринолог, практикующая медсестра, фармацевт и хирург. Хирургия является предпочтительным лечением при первичном гиперальдостеронизме, вызванном односторонним заболеванием.Лапароскопическая адреналэктомия является предпочтительной, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой адреналэктомией. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.

Если у пациента двусторонний гиперальдостеронизм, предпочтение отдается медикаментозной терапии. Препарат выбора — спиронолактон.Фармацевт должен помогать клинической бригаде и разъяснять пациенту важность соблюдения режима приема лекарств. Кроме того, пациенту нужно сообщить о небольшом риске развития гинекомастии.

Лечащие врачи, медсестры и диетологи должны разъяснять пациенту важность ограничения соли, отказа от алкоголя, отказа от курения, поддержания идеальной массы тела и аэробных упражнений. Последующее наблюдение необходимо, поскольку у этих пациентов высок риск побочных сердечных приступов.[18]

Только командный подход с тесным взаимодействием между участниками может снизить заболеваемость гиперальдостеронизмом. [16]

Дополнительное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Стоуассер М., Волли М., Ву А., Гордон Р.Д., Шеве Дж., Стёльтинг Дж., Шолль У.И. Патогенез семейного гиперальдостеронизма II типа: новые представления о анионных каналах. Curr Hypertens Rep.2019 Апрель, 04; 21 (4): 31. [PubMed: 30949771]

2.

Corssmit EPM, Dekkers OM.Скрининг опухолей надпочечников. Curr Opin Oncol. 2019 Май; 31 (3): 243-246. [PubMed: 30844886]

3.

Чикладзе Н.М., Фаворова О.О., Чазова И.Е. Семейный гиперальдостеронизм I типа: клинический случай и обзор литературы. Тер Арх. 2018 20 сентября; 90 (9): 115-122. [PubMed: 30701745]

4.

Понс Фернандес Н., Морено Ф., Мората Дж., Мориано А., Леон С., Де Минго С., Зунига Б., Кальво Ф. Семейный гиперальдостеронизм III типа — новый случай и обзор литературы. Rev Endocr Metab Disord.2019 Март; 20 (1): 27-36. [PubMed: 30569443]

5.

Морера Дж., Резник Ю. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Роль подтверждающих тестов в диагностике первичного альдостеронизма. Eur J Endocrinol. 01 февраля 2019; 180 (2): R45-R58. [PubMed: 30475220]

6.

Papadopoulou-Marketou N, Vaidya A, Dluhy R, Chrousos GP. Гиперальдостеронизм. В: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M , Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, редакторы.Эндотекст [Интернет]. MDText.com, Inc .; Южный Дартмут (Массачусетс): 6 августа 2020 г. [PubMed: 25

3]

7.

Prejbisz A, Warchoł-Celińska E, Lenders JW, Januszewicz A. Сердечно-сосудистый риск при первичном гиперальдостеронизме. Horm Metab Res. 2015 декабрь; 47 (13): 973-80. [PubMed: 26575306]

8.

Грассо М., Боскаро М., Скарони С., Чеккато Ф. Вторичная артериальная гипертензия: от повседневной клинической практики до доказательств у пациентов с опухолью надпочечников. High Blood Press Cardiovasc Пред.2018 декабрь; 25 (4): 345-354. [PubMed: 30415425]

9.

Вайдья А., Мулатеро П., Бодран Р., Адлер Г.К. Расширяющийся спектр первичного альдостеронизма: значение для диагностики, патогенеза и лечения. Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1057-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC6260247] [PubMed: 30124805]

10.

Seccia TM, Caroccia B, Gomez-Sanchez EP, Gomez-Sanchez CE, Rossi GP. Биология нормальной гломерулезной зоны и аденомы, продуцирующей альдостерон: патологические последствия.Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1029-1056. [Бесплатная статья PMC: PMC6236434] [PubMed: 30007283]

11.

Vilela LAP, Almeida MQ. Диагностика и лечение первичного альдостеронизма. Arch Endocrinol Metab. 2017 май-июнь; 61 (3): 305-312. [PubMed: 28699986]

12.

Финансирующий Дж. У., Кэри Р. М., Мантеро Ф., Мурад М. Х., Райнке М., Шибата Х., Стоуассер М., Янг В. Ф. Ведение первичного альдостеронизма: выявление, диагностика и лечение: Руководство по клинической практике эндокринного общества.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Май; 101 (5): 1889-916. [PubMed: 26934393]

13.

Ваккаланка С., Чжао А., Саманноди М. Первичный гиперальдостеронизм: случай односторонней гиперплазии надпочечников с контралатеральной инциденталомой. BMJ Case Rep. 14 июля 2016 г. [Бесплатная статья PMC: PMC4956976] [PubMed: 27417992]

14.

Весели Дж. Спиронолактон в лечении гипертонии: молекула, которой не уделяется должного внимания. Внитр Лек. Осень 2018; 64 (7-8): 815-820. [PubMed: 30441987]

15.

Росси Г.П., Мулатеро П., Сато Ф. 10 веских причин, почему отбор пробы из надпочечниковой вены является предпочтительным методом для направления пациентов с первичным альдостеронизмом для адреналэктомии. J Hypertens. 2019 Март; 37 (3): 603-611. [PubMed: 30431526]

16.

Уильямс Т.А., Райнке М. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Диагностика и лечение первичного альдостеронизма: пересмотренное руководство эндокринного общества 2016 г. Eur J Endocrinol. Июль 2018; 179 (1): R19-R29. [PubMed: 29674485]

17.

Финансирующий JW.Первичный альдостеронизм: следующие пять лет. Horm Metab Res. 2017 декабрь; 49 (12): 977-983. [PubMed: 2

33]

18.

Kline GA, Prebtani APH, Leung AA, Schiffrin EL. Первичный альдостеронизм: частая причина резистентной гипертензии. CMAJ. 5 июня 2017 г .; 189 (22): E773-E778. [Бесплатная статья PMC: PMC5461126] [PubMed: 28584041]

Гиперальдостеронизм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Гиперальдостеронизм возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как эссенциальная и рефрактерная гипертензия и часто не диагностируется. Это расстройство может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляясь одинаково, но различаясь набором лабораторных показателей и диагностических исследований. В этом упражнении рассматривается причина гиперальдостеронизма и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Вспомните причины гиперальдостеронизма.

• Опишите лабораторные особенности
  гиперальдостеронизм.

• Обобщите лечение
  гиперальдостеронизм.

• Изучите способы улучшения координации ухода между членами межпрофессиональной команды с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих гиперальдостеронизмом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Альдостерон — минералокортикоидный гормон. Он секретируется клубочковой оболочкой, самым внешним слоем коры надпочечников. Избыточное производство альдостерона называется гиперальдостеронизмом.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как легкая или тяжелая или рефрактерная гипертензия, но часто может оставаться невыявленным. Гиперальдостеронизм может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляться одинаково, но дифференцироваться на основе набора лабораторных значений и диагностических исследований. Лечение зависит от индивидуальных причин гиперальдостеронизма. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Причина избыточной продукции альдостерона отличает первичный гиперальдостеронизм от вторичного [5].

Первичный гиперальдостеронизм возникает из-за избыточной продукции надпочечников, в частности клубочковой оболочки.Чаще он может проявляться как первичная опухоль в железе, известная как синдром Конна или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Более редкими формами первичного гиперальдостеронизма являются односторонняя гиперплазия надпочечников, эктопические альдостерон-секретирующие опухоли, альдостерон-продуцирующие адренокортикальные карциномы и семейный гиперальдостеронизм 1 типа.

Вторичный гиперальдостеронизм возникает из-за чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Эта активация может быть вызвана продуцирующей ренин опухолью, стенозом почечной артерии или отечными заболеваниями, такими как левожелудочковая сердечная недостаточность, беременность, легочное сердце или цирроз с асцитом.

Эпидемиология

Первичный гиперальдостеронизм наблюдается примерно у 10% пациентов с гипертонией [6]. Однако некоторые исследования показали завышенную оценку случаев. Распространенность первичного гиперальдостеронизма варьировала от 4,6% до 16,6% в разных исследованиях в зависимости от выбора пациентов, методов диагностики и тяжести гипертензии [7]. Вторичный гиперальдостеронизм диагностируется реже, чем первичный гиперальдостеронизм. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм чаще встречается у женщин.

Патофизиология

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками. Наиболее частой причиной PHA (у двух третей пациентов) является идиопатическая двусторонняя гиперплазия надпочечников. У оставшейся трети пациентов опухоль клубочковой оболочки, известная как синдром Конна, может напрямую вызывать повышение уровня альдостерона. Эти пациенты обычно протекают бессимптомно, но могут иметь гипертонию и гипокалиемию.

Вторичный гиперальдостеронизм (SHA) возникает из-за избыточной стимуляции RAAS.Это может произойти из-за физиологического состояния преходящей активации РААС, такого как гиповолемия, но может наблюдаться при патологических состояниях устойчивой активации РААС. Стеноз почечной артерии (атеросклероз или фиброзно-мышечная дисплазия) вызывает снижение кровотока через почки, имитирует ложное ощущение гиповолемии и активирует секрецию альдостерона. При левосторонней застойной сердечной недостаточности и легочном сердце снижение сердечного выброса приводит к стимуляции альдостероном. У пациентов с циррозом и асцитом уменьшение объема циркулирующей жидкости приводит к снижению перфузии через почки и увеличению секреции альдостерона.Реже в юкстагломерулярных клетках встречается продуцирующая ренин опухоль. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм могут иметь широкий клинический диапазон. [6]

Альдостерон является основным минералокортикоидом в организме. Альдостерон действует на эпителиальные натриевые каналы (ENaC) в собирающих канальцах и вызывает реабсорбцию натрия. Это создает отрицательный потенциал в просвете канальцев и, в свою очередь, вызывает движение катионов (в первую очередь ионов калия и водорода) в просвет канальцев для поддержания электрической нейтральности, что приводит к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.Повышенная реабсорбция натрия приводит к гипертонии и увеличению объема. [6]

Гистопатология

Гистопатология не является стандартным инструментом для диагностики гиперальдостеронизма. Было обнаружено, что иммуногистохимическое окрашивание CYP-11B2 в аденомах, продуцирующих альдостерон, является ценным. Это может быть полезно для дифференциации различных типов и классификаций подтипов аденом, микронодулей и кластеров клеток, продуцирующих альдостерон.

Анамнез и физикальное состояние

Пациенты часто могут поступать бессимптомно, но это зависит от тяжести гиперальдостеронизма.Первичная и резистентная гипертензия являются наиболее частыми симптомами у этих пациентов, а также часто возникают такие последствия, как утомляемость, головная боль, полиурия и полидипсия. Метаболический алкалоз, наблюдаемый у этих пациентов, связан с тем же механизмом, что и при сокращенном алкалозе.

Пациенты с альдостеронизмом могут протекать бессимптомно или с симптомами. Артериальное давление может варьироваться от нормального до тяжелой гипертензии, а иногда и рефрактерной гипертензии. Реабсорбция натрия, увеличение объема и повышенное сопротивление периферических сосудов являются причинными факторами гипертензии при альдостеронизме.[6] Симптомы обычно возникают из-за высокого артериального давления от умеренной до тяжелой степени или вторичны по отношению к гипокалиемии. Высокое кровяное давление может вызвать головные боли, головокружение, проблемы со зрением, боль в груди и одышку.

Пациенты с вторичным гиперальдостеронизмом могут иметь различные показатели артериального давления. Стеноз почечной артерии и коарктация аорты приводят к повышению артериального давления. У пациентов, принимающих диуретики, наблюдается гиповолемия, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и нефротическим синдромом. Пациенты с синдромами Гительмана и Барттера имеют умеренную гипотензию.[6]

Гипокалиемия от умеренной до тяжелой может вызывать нервно-мышечные симптомы, такие как усталость, мышечная слабость, мышечные судороги, парестезии и сердечные аритмии. Кроме того, резистентность к антидиуретическим гормонам в почечных канальцах из-за гипокалиемии связана с несахарным диабетом при альдостеронизме. [6]

Оценка

Лабораторные данные обычно соответствуют гипокалиемии, легкой гипернатриемии и легкой гипомагниемии. [8] [9] [10]

Концентрация ренина в плазме (или PRC) и активность ренина в плазме (или PRA) являются начальными лабораторными измерениями при диагностике гиперальдостеронизма.При первичном гиперальдостеронизме PRC и PRA низкие (менее 1 нг / мл / час и неопределяются соответственно), поскольку избыток альдостерона происходит из самой клубочковой оболочки, а не из внешних путей. При вторичном гиперальдостеронизме PRC и PRA высокие, поскольку ренин является первичным медиатором избыточной продукции альдостерона. Эти уровни обычно измеряются утром после того, как пациенты встали с постели. Результаты будут более точными, если лабораторный анализ будет проведен не менее чем через два часа после того, как пациент встанет с постели, и как минимум через пять минут в положении сидя.

Соотношение PAC / PRA (концентрация альдостерона в плазме / активность ренина в плазме) является подтверждающим тестом для первичного гиперальдостеронизма. Большинство исследований подтверждают повышенные уровни PAC / PRA (> 30) и PAC (> 20 нг / дл) с чувствительностью и специфичностью более 90%. Однако сообщалось, что соотношение PAC / PRA более 20 и PAC более 15 нг / дл является достаточным. При вторичном гиперальдостеронизме и PRA, и PRC повышены, но PAC / PRA меньше, чем при первичном гиперальдостеронизме. [11] [12] [13]

Роль суточного сбора мочи при гиперальдостеронизме противоречива.Однако его можно использовать для выявления несоответствующего расхода калия (> 30 мЭкв / день). Этот тест может быть полезен для оценки роли внепочечных потерь и злоупотребления диуретиками при гипокалиемии, особенно когда повышение уровня альдостерона от едва заметного до умеренного.

Для подтверждения диагноза гиперальдостеронизм обычно требуется подавление альдостерона. Тестирование обычно включает нагрузку натрия и последующее измерение альдостерона. Это достигается пероральной нагрузкой натрия в течение трех дней (5000 мг натрия с пищей или таблетка натрия 90 мг-экв).Затем измеряют альдостерон в моче и используют значение> 12 мкг / день для подтверждения диагноза гиперальдостеронизма. В качестве альтернативы можно использовать двухлитровую внутривенную инфузию изотонического солевого раствора в течение 4 часов. При инфузии физиологического раствора уровни PAC более 10 нг / дл соответствуют гиперальдостеронизму; однако вероятность ложноотрицательных результатов при введении физиологического раствора составляет 30% [12].

Радиологическая визуализация, такая как компьютерная томография (КТ), может использоваться для отличия аденом от двусторонней гиперплазии надпочечников, но исследования показали, что КТ не может надежно отличить их.Все пациенты с первичным альдостеронизмом должны пройти визуализацию, чтобы исключить большие образования или карциномы. [12]

Взятие пробы из надпочечниковой вены (AVS) используется для дифференциации односторонней и двусторонней патологии, если рентгенологическая визуализация не помогает. Несоответствие уровней (обычно 4-кратное увеличение на стороне аденомы) указывает на одностороннее происхождение, тогда как эквивалентные уровни указывают на двусторонний источник. AVS не рекомендуется пациентам моложе 35 лет со спонтанной гипокалиемией, выраженным уровнем альдостерона и крайне подозрительной аденомой надпочечников при КТ.[12]

Рекомендуется генетическое тестирование при первичном альдостеронизме, наблюдаемом у очень молодых пациентов (менее 20 лет) с семейным анамнезом. Семейный гиперальдостеронизм может относиться к типу I (FH-I или альдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами) или типу III (FH-III). [12]

Метаболический алкалоз часто наблюдается при гиперальдостеронизме. Исторически подтвержденная связь с гипокалиемией составляет менее 40% в исследованиях. Легкая гипернатриемия и гипомагниемия — некоторые из других лабораторных отклонений, обнаруженных у этих пациентов.

Лечение / ведение

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения первичного гиперальдостеронизма, вызванного односторонним заболеванием. Предпочтительнее лапароскопическая адреналэктомия, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице, чем открытая адреналэктомия. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.[14] [15] [16]

При двусторонней гиперплазии при первичном гиперальдостеронизме методом выбора являются МРА. Чаще всего используются спиронолактон или эплеренон. Выбор среди этих агентов зависит от профиля побочных эффектов. Согласно рекомендациям эндокринологического общества 2016 г., начальная доза спиронолактона составляет от 12,5 до 25 мг в день и титруется каждые две недели вверх. Эплеренон обычно начинают с 50 мг в день и постепенно повышают. Клинический курс в конечном итоге диктует увеличение и частоту дозировки.Комбинированная терапия, состоящая из лекарств, ограничения натрия (менее 100 мг-экв / день), отказа от алкоголя, отказа от курения, аэробных упражнений и поддержания идеальной массы тела, дает наилучшие результаты. [17] [18]

При вторичном гиперальдостеронизме лечение основного заболевания приведет к исчезновению симптомов. Стеноз почечной артерии может потребовать вмешательства / реваскуляризации для контроля артериального давления.

Ингибиторы АПФ (АПФ I) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются препаратами выбора для контроля артериального давления из-за их защитных свойств почек.Ограничение соли также рекомендуется для большей эффективности.

Дифференциальный диагноз

Подобные проявления наблюдались при эссенциальной гипертензии, синдроме Лиддла, синдроме очевидного избытка минералокортикоидов, врожденной гиперплазии надпочечников, первичной устойчивости к глюкокортикоидам и синдроме эктопического адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Эссенциальная гипертензия проявляется нормальным соотношением PAC / PRA. Синдром Лиддла будет иметь низкий уровень альдостерона и обычно проявляется в детстве.Синдром очевидного избытка минералокортикоидов проявляется низким уровнем альдостерона, высоким уровнем свободного кортизола в моче, наследственными последствиями и / или чрезмерным употреблением солодки в анамнезе. Врожденная гиперплазия надпочечников в семейном анамнезе связана с дефицитом 11-бета-гидроксилазы или 17-альфа-гидроксилазы и низким уровнем альдостерона. Первичная резистентность к глюкокортикоидам будет иметь низкий уровень альдостерона, повышенный уровень АКТГ и кортизола и семейный анамнез этого синдрома. Синдром эктопического АКТГ будет иметь повышенный уровень АКТГ, который нельзя подавить высокими дозами дексаметазона, и у этих пациентов будет лежащая в основе опухоль.

Прогноз

Было проведено несколько исследований смертности от любой из форм гиперальдостеронизма, но сообщалось о 10-летней выживаемости у пациентов, получавших лечение. Наиболее частым заболеванием, связанным с этим заболеванием, является сердечно-сосудистая система. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов повышена, но смертность от всех причин существенно не отличается.

Если гипокалиемия сохраняется, это может привести к слабости, параличу, запору и полиурии.Гипокалиемия также ухудшает секрецию инсулина и способствует развитию сахарного диабета.

Осложнения

Наиболее частым осложнением и сопутствующей патологией у этих пациентов является повышенный риск сердечно-сосудистой смертности. Это связано с чрезмерной секрецией альдостерона и может проявляться фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда и инсультом.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Ограничение потребления соли (менее 100 мг-экв / день), отказ от алкоголя, отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и аэробные упражнения полезны в послеоперационном и послеоперационном уходе.

Консультации

Эндокринологи и диетологи могут лучше вести таких пациентов на долгосрочной основе. Хирургия показана при подгруппе этого расстройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение гиперальдостеронизма сложны и лучше всего выполняются межпрофессиональной командой, в которую входят радиолог, патолог, терапевт, эндокринолог, практикующая медсестра, фармацевт и хирург. Хирургия является предпочтительным лечением при первичном гиперальдостеронизме, вызванном односторонним заболеванием.Лапароскопическая адреналэктомия является предпочтительной, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой адреналэктомией. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.

Если у пациента двусторонний гиперальдостеронизм, предпочтение отдается медикаментозной терапии. Препарат выбора — спиронолактон.Фармацевт должен помогать клинической бригаде и разъяснять пациенту важность соблюдения режима приема лекарств. Кроме того, пациенту нужно сообщить о небольшом риске развития гинекомастии.

Лечащие врачи, медсестры и диетологи должны разъяснять пациенту важность ограничения соли, отказа от алкоголя, отказа от курения, поддержания идеальной массы тела и аэробных упражнений. Последующее наблюдение необходимо, поскольку у этих пациентов высок риск побочных сердечных приступов.[18]

Только командный подход с тесным взаимодействием между участниками может снизить заболеваемость гиперальдостеронизмом. [16]

Дополнительное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Стоуассер М., Волли М., Ву А., Гордон Р.Д., Шеве Дж., Стёльтинг Дж., Шолль У.И. Патогенез семейного гиперальдостеронизма II типа: новые представления о анионных каналах. Curr Hypertens Rep.2019 Апрель, 04; 21 (4): 31. [PubMed: 30949771]

2.

Corssmit EPM, Dekkers OM.Скрининг опухолей надпочечников. Curr Opin Oncol. 2019 Май; 31 (3): 243-246. [PubMed: 30844886]

3.

Чикладзе Н.М., Фаворова О.О., Чазова И.Е. Семейный гиперальдостеронизм I типа: клинический случай и обзор литературы. Тер Арх. 2018 20 сентября; 90 (9): 115-122. [PubMed: 30701745]

4.

Понс Фернандес Н., Морено Ф., Мората Дж., Мориано А., Леон С., Де Минго С., Зунига Б., Кальво Ф. Семейный гиперальдостеронизм III типа — новый случай и обзор литературы. Rev Endocr Metab Disord.2019 Март; 20 (1): 27-36. [PubMed: 30569443]

5.

Морера Дж., Резник Ю. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Роль подтверждающих тестов в диагностике первичного альдостеронизма. Eur J Endocrinol. 01 февраля 2019; 180 (2): R45-R58. [PubMed: 30475220]

6.

Papadopoulou-Marketou N, Vaidya A, Dluhy R, Chrousos GP. Гиперальдостеронизм. В: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M , Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, редакторы.Эндотекст [Интернет]. MDText.com, Inc .; Южный Дартмут (Массачусетс): 6 августа 2020 г. [PubMed: 25

3]

7.

Prejbisz A, Warchoł-Celińska E, Lenders JW, Januszewicz A. Сердечно-сосудистый риск при первичном гиперальдостеронизме. Horm Metab Res. 2015 декабрь; 47 (13): 973-80. [PubMed: 26575306]

8.

Грассо М., Боскаро М., Скарони С., Чеккато Ф. Вторичная артериальная гипертензия: от повседневной клинической практики до доказательств у пациентов с опухолью надпочечников. High Blood Press Cardiovasc Пред.2018 декабрь; 25 (4): 345-354. [PubMed: 30415425]

9.

Вайдья А., Мулатеро П., Бодран Р., Адлер Г.К. Расширяющийся спектр первичного альдостеронизма: значение для диагностики, патогенеза и лечения. Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1057-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC6260247] [PubMed: 30124805]

10.

Seccia TM, Caroccia B, Gomez-Sanchez EP, Gomez-Sanchez CE, Rossi GP. Биология нормальной гломерулезной зоны и аденомы, продуцирующей альдостерон: патологические последствия.Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1029-1056. [Бесплатная статья PMC: PMC6236434] [PubMed: 30007283]

11.

Vilela LAP, Almeida MQ. Диагностика и лечение первичного альдостеронизма. Arch Endocrinol Metab. 2017 май-июнь; 61 (3): 305-312. [PubMed: 28699986]

12.

Финансирующий Дж. У., Кэри Р. М., Мантеро Ф., Мурад М. Х., Райнке М., Шибата Х., Стоуассер М., Янг В. Ф. Ведение первичного альдостеронизма: выявление, диагностика и лечение: Руководство по клинической практике эндокринного общества.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Май; 101 (5): 1889-916. [PubMed: 26934393]

13.

Ваккаланка С., Чжао А., Саманноди М. Первичный гиперальдостеронизм: случай односторонней гиперплазии надпочечников с контралатеральной инциденталомой. BMJ Case Rep. 14 июля 2016 г. [Бесплатная статья PMC: PMC4956976] [PubMed: 27417992]

14.

Весели Дж. Спиронолактон в лечении гипертонии: молекула, которой не уделяется должного внимания. Внитр Лек. Осень 2018; 64 (7-8): 815-820. [PubMed: 30441987]

15.

Росси Г.П., Мулатеро П., Сато Ф. 10 веских причин, почему отбор пробы из надпочечниковой вены является предпочтительным методом для направления пациентов с первичным альдостеронизмом для адреналэктомии. J Hypertens. 2019 Март; 37 (3): 603-611. [PubMed: 30431526]

16.

Уильямс Т.А., Райнке М. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Диагностика и лечение первичного альдостеронизма: пересмотренное руководство эндокринного общества 2016 г. Eur J Endocrinol. Июль 2018; 179 (1): R19-R29. [PubMed: 29674485]

17.

Финансирующий JW.Первичный альдостеронизм: следующие пять лет. Horm Metab Res. 2017 декабрь; 49 (12): 977-983. [PubMed: 2

33]

18.

Kline GA, Prebtani APH, Leung AA, Schiffrin EL. Первичный альдостеронизм: частая причина резистентной гипертензии. CMAJ. 5 июня 2017 г .; 189 (22): E773-E778. [Бесплатная статья PMC: PMC5461126] [PubMed: 28584041]

Гиперальдостеронизм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Гиперальдостеронизм возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как эссенциальная и рефрактерная гипертензия и часто не диагностируется. Это расстройство может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляясь одинаково, но различаясь набором лабораторных показателей и диагностических исследований. В этом упражнении рассматривается причина гиперальдостеронизма и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Вспомните причины гиперальдостеронизма.

• Опишите лабораторные особенности
  гиперальдостеронизм.

• Обобщите лечение
  гиперальдостеронизм.

• Изучите способы улучшения координации ухода между членами межпрофессиональной команды с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих гиперальдостеронизмом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Альдостерон — минералокортикоидный гормон. Он секретируется клубочковой оболочкой, самым внешним слоем коры надпочечников. Избыточное производство альдостерона называется гиперальдостеронизмом.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как легкая или тяжелая или рефрактерная гипертензия, но часто может оставаться невыявленным. Гиперальдостеронизм может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляться одинаково, но дифференцироваться на основе набора лабораторных значений и диагностических исследований. Лечение зависит от индивидуальных причин гиперальдостеронизма. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Причина избыточной продукции альдостерона отличает первичный гиперальдостеронизм от вторичного [5].

Первичный гиперальдостеронизм возникает из-за избыточной продукции надпочечников, в частности клубочковой оболочки.Чаще он может проявляться как первичная опухоль в железе, известная как синдром Конна или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Более редкими формами первичного гиперальдостеронизма являются односторонняя гиперплазия надпочечников, эктопические альдостерон-секретирующие опухоли, альдостерон-продуцирующие адренокортикальные карциномы и семейный гиперальдостеронизм 1 типа.

Вторичный гиперальдостеронизм возникает из-за чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Эта активация может быть вызвана продуцирующей ренин опухолью, стенозом почечной артерии или отечными заболеваниями, такими как левожелудочковая сердечная недостаточность, беременность, легочное сердце или цирроз с асцитом.

Эпидемиология

Первичный гиперальдостеронизм наблюдается примерно у 10% пациентов с гипертонией [6]. Однако некоторые исследования показали завышенную оценку случаев. Распространенность первичного гиперальдостеронизма варьировала от 4,6% до 16,6% в разных исследованиях в зависимости от выбора пациентов, методов диагностики и тяжести гипертензии [7]. Вторичный гиперальдостеронизм диагностируется реже, чем первичный гиперальдостеронизм. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм чаще встречается у женщин.

Патофизиология

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками. Наиболее частой причиной PHA (у двух третей пациентов) является идиопатическая двусторонняя гиперплазия надпочечников. У оставшейся трети пациентов опухоль клубочковой оболочки, известная как синдром Конна, может напрямую вызывать повышение уровня альдостерона. Эти пациенты обычно протекают бессимптомно, но могут иметь гипертонию и гипокалиемию.

Вторичный гиперальдостеронизм (SHA) возникает из-за избыточной стимуляции RAAS.Это может произойти из-за физиологического состояния преходящей активации РААС, такого как гиповолемия, но может наблюдаться при патологических состояниях устойчивой активации РААС. Стеноз почечной артерии (атеросклероз или фиброзно-мышечная дисплазия) вызывает снижение кровотока через почки, имитирует ложное ощущение гиповолемии и активирует секрецию альдостерона. При левосторонней застойной сердечной недостаточности и легочном сердце снижение сердечного выброса приводит к стимуляции альдостероном. У пациентов с циррозом и асцитом уменьшение объема циркулирующей жидкости приводит к снижению перфузии через почки и увеличению секреции альдостерона.Реже в юкстагломерулярных клетках встречается продуцирующая ренин опухоль. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм могут иметь широкий клинический диапазон. [6]

Альдостерон является основным минералокортикоидом в организме. Альдостерон действует на эпителиальные натриевые каналы (ENaC) в собирающих канальцах и вызывает реабсорбцию натрия. Это создает отрицательный потенциал в просвете канальцев и, в свою очередь, вызывает движение катионов (в первую очередь ионов калия и водорода) в просвет канальцев для поддержания электрической нейтральности, что приводит к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.Повышенная реабсорбция натрия приводит к гипертонии и увеличению объема. [6]

Гистопатология

Гистопатология не является стандартным инструментом для диагностики гиперальдостеронизма. Было обнаружено, что иммуногистохимическое окрашивание CYP-11B2 в аденомах, продуцирующих альдостерон, является ценным. Это может быть полезно для дифференциации различных типов и классификаций подтипов аденом, микронодулей и кластеров клеток, продуцирующих альдостерон.

Анамнез и физикальное состояние

Пациенты часто могут поступать бессимптомно, но это зависит от тяжести гиперальдостеронизма.Первичная и резистентная гипертензия являются наиболее частыми симптомами у этих пациентов, а также часто возникают такие последствия, как утомляемость, головная боль, полиурия и полидипсия. Метаболический алкалоз, наблюдаемый у этих пациентов, связан с тем же механизмом, что и при сокращенном алкалозе.

Пациенты с альдостеронизмом могут протекать бессимптомно или с симптомами. Артериальное давление может варьироваться от нормального до тяжелой гипертензии, а иногда и рефрактерной гипертензии. Реабсорбция натрия, увеличение объема и повышенное сопротивление периферических сосудов являются причинными факторами гипертензии при альдостеронизме.[6] Симптомы обычно возникают из-за высокого артериального давления от умеренной до тяжелой степени или вторичны по отношению к гипокалиемии. Высокое кровяное давление может вызвать головные боли, головокружение, проблемы со зрением, боль в груди и одышку.

Пациенты с вторичным гиперальдостеронизмом могут иметь различные показатели артериального давления. Стеноз почечной артерии и коарктация аорты приводят к повышению артериального давления. У пациентов, принимающих диуретики, наблюдается гиповолемия, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и нефротическим синдромом. Пациенты с синдромами Гительмана и Барттера имеют умеренную гипотензию.[6]

Гипокалиемия от умеренной до тяжелой может вызывать нервно-мышечные симптомы, такие как усталость, мышечная слабость, мышечные судороги, парестезии и сердечные аритмии. Кроме того, резистентность к антидиуретическим гормонам в почечных канальцах из-за гипокалиемии связана с несахарным диабетом при альдостеронизме. [6]

Оценка

Лабораторные данные обычно соответствуют гипокалиемии, легкой гипернатриемии и легкой гипомагниемии. [8] [9] [10]

Концентрация ренина в плазме (или PRC) и активность ренина в плазме (или PRA) являются начальными лабораторными измерениями при диагностике гиперальдостеронизма.При первичном гиперальдостеронизме PRC и PRA низкие (менее 1 нг / мл / час и неопределяются соответственно), поскольку избыток альдостерона происходит из самой клубочковой оболочки, а не из внешних путей. При вторичном гиперальдостеронизме PRC и PRA высокие, поскольку ренин является первичным медиатором избыточной продукции альдостерона. Эти уровни обычно измеряются утром после того, как пациенты встали с постели. Результаты будут более точными, если лабораторный анализ будет проведен не менее чем через два часа после того, как пациент встанет с постели, и как минимум через пять минут в положении сидя.

Соотношение PAC / PRA (концентрация альдостерона в плазме / активность ренина в плазме) является подтверждающим тестом для первичного гиперальдостеронизма. Большинство исследований подтверждают повышенные уровни PAC / PRA (> 30) и PAC (> 20 нг / дл) с чувствительностью и специфичностью более 90%. Однако сообщалось, что соотношение PAC / PRA более 20 и PAC более 15 нг / дл является достаточным. При вторичном гиперальдостеронизме и PRA, и PRC повышены, но PAC / PRA меньше, чем при первичном гиперальдостеронизме. [11] [12] [13]

Роль суточного сбора мочи при гиперальдостеронизме противоречива.Однако его можно использовать для выявления несоответствующего расхода калия (> 30 мЭкв / день). Этот тест может быть полезен для оценки роли внепочечных потерь и злоупотребления диуретиками при гипокалиемии, особенно когда повышение уровня альдостерона от едва заметного до умеренного.

Для подтверждения диагноза гиперальдостеронизм обычно требуется подавление альдостерона. Тестирование обычно включает нагрузку натрия и последующее измерение альдостерона. Это достигается пероральной нагрузкой натрия в течение трех дней (5000 мг натрия с пищей или таблетка натрия 90 мг-экв).Затем измеряют альдостерон в моче и используют значение> 12 мкг / день для подтверждения диагноза гиперальдостеронизма. В качестве альтернативы можно использовать двухлитровую внутривенную инфузию изотонического солевого раствора в течение 4 часов. При инфузии физиологического раствора уровни PAC более 10 нг / дл соответствуют гиперальдостеронизму; однако вероятность ложноотрицательных результатов при введении физиологического раствора составляет 30% [12].

Радиологическая визуализация, такая как компьютерная томография (КТ), может использоваться для отличия аденом от двусторонней гиперплазии надпочечников, но исследования показали, что КТ не может надежно отличить их.Все пациенты с первичным альдостеронизмом должны пройти визуализацию, чтобы исключить большие образования или карциномы. [12]

Взятие пробы из надпочечниковой вены (AVS) используется для дифференциации односторонней и двусторонней патологии, если рентгенологическая визуализация не помогает. Несоответствие уровней (обычно 4-кратное увеличение на стороне аденомы) указывает на одностороннее происхождение, тогда как эквивалентные уровни указывают на двусторонний источник. AVS не рекомендуется пациентам моложе 35 лет со спонтанной гипокалиемией, выраженным уровнем альдостерона и крайне подозрительной аденомой надпочечников при КТ.[12]

Рекомендуется генетическое тестирование при первичном альдостеронизме, наблюдаемом у очень молодых пациентов (менее 20 лет) с семейным анамнезом. Семейный гиперальдостеронизм может относиться к типу I (FH-I или альдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами) или типу III (FH-III). [12]

Метаболический алкалоз часто наблюдается при гиперальдостеронизме. Исторически подтвержденная связь с гипокалиемией составляет менее 40% в исследованиях. Легкая гипернатриемия и гипомагниемия — некоторые из других лабораторных отклонений, обнаруженных у этих пациентов.

Лечение / ведение

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения первичного гиперальдостеронизма, вызванного односторонним заболеванием. Предпочтительнее лапароскопическая адреналэктомия, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице, чем открытая адреналэктомия. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.[14] [15] [16]

При двусторонней гиперплазии при первичном гиперальдостеронизме методом выбора являются МРА. Чаще всего используются спиронолактон или эплеренон. Выбор среди этих агентов зависит от профиля побочных эффектов. Согласно рекомендациям эндокринологического общества 2016 г., начальная доза спиронолактона составляет от 12,5 до 25 мг в день и титруется каждые две недели вверх. Эплеренон обычно начинают с 50 мг в день и постепенно повышают. Клинический курс в конечном итоге диктует увеличение и частоту дозировки.Комбинированная терапия, состоящая из лекарств, ограничения натрия (менее 100 мг-экв / день), отказа от алкоголя, отказа от курения, аэробных упражнений и поддержания идеальной массы тела, дает наилучшие результаты. [17] [18]

При вторичном гиперальдостеронизме лечение основного заболевания приведет к исчезновению симптомов. Стеноз почечной артерии может потребовать вмешательства / реваскуляризации для контроля артериального давления.

Ингибиторы АПФ (АПФ I) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются препаратами выбора для контроля артериального давления из-за их защитных свойств почек.Ограничение соли также рекомендуется для большей эффективности.

Дифференциальный диагноз

Подобные проявления наблюдались при эссенциальной гипертензии, синдроме Лиддла, синдроме очевидного избытка минералокортикоидов, врожденной гиперплазии надпочечников, первичной устойчивости к глюкокортикоидам и синдроме эктопического адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Эссенциальная гипертензия проявляется нормальным соотношением PAC / PRA. Синдром Лиддла будет иметь низкий уровень альдостерона и обычно проявляется в детстве.Синдром очевидного избытка минералокортикоидов проявляется низким уровнем альдостерона, высоким уровнем свободного кортизола в моче, наследственными последствиями и / или чрезмерным употреблением солодки в анамнезе. Врожденная гиперплазия надпочечников в семейном анамнезе связана с дефицитом 11-бета-гидроксилазы или 17-альфа-гидроксилазы и низким уровнем альдостерона. Первичная резистентность к глюкокортикоидам будет иметь низкий уровень альдостерона, повышенный уровень АКТГ и кортизола и семейный анамнез этого синдрома. Синдром эктопического АКТГ будет иметь повышенный уровень АКТГ, который нельзя подавить высокими дозами дексаметазона, и у этих пациентов будет лежащая в основе опухоль.

Прогноз

Было проведено несколько исследований смертности от любой из форм гиперальдостеронизма, но сообщалось о 10-летней выживаемости у пациентов, получавших лечение. Наиболее частым заболеванием, связанным с этим заболеванием, является сердечно-сосудистая система. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов повышена, но смертность от всех причин существенно не отличается.

Если гипокалиемия сохраняется, это может привести к слабости, параличу, запору и полиурии.Гипокалиемия также ухудшает секрецию инсулина и способствует развитию сахарного диабета.

Осложнения

Наиболее частым осложнением и сопутствующей патологией у этих пациентов является повышенный риск сердечно-сосудистой смертности. Это связано с чрезмерной секрецией альдостерона и может проявляться фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда и инсультом.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Ограничение потребления соли (менее 100 мг-экв / день), отказ от алкоголя, отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и аэробные упражнения полезны в послеоперационном и послеоперационном уходе.

Консультации

Эндокринологи и диетологи могут лучше вести таких пациентов на долгосрочной основе. Хирургия показана при подгруппе этого расстройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение гиперальдостеронизма сложны и лучше всего выполняются межпрофессиональной командой, в которую входят радиолог, патолог, терапевт, эндокринолог, практикующая медсестра, фармацевт и хирург. Хирургия является предпочтительным лечением при первичном гиперальдостеронизме, вызванном односторонним заболеванием.Лапароскопическая адреналэктомия является предпочтительной, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой адреналэктомией. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.

Если у пациента двусторонний гиперальдостеронизм, предпочтение отдается медикаментозной терапии. Препарат выбора — спиронолактон.Фармацевт должен помогать клинической бригаде и разъяснять пациенту важность соблюдения режима приема лекарств. Кроме того, пациенту нужно сообщить о небольшом риске развития гинекомастии.

Лечащие врачи, медсестры и диетологи должны разъяснять пациенту важность ограничения соли, отказа от алкоголя, отказа от курения, поддержания идеальной массы тела и аэробных упражнений. Последующее наблюдение необходимо, поскольку у этих пациентов высок риск побочных сердечных приступов.[18]

Только командный подход с тесным взаимодействием между участниками может снизить заболеваемость гиперальдостеронизмом. [16]

Дополнительное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Стоуассер М., Волли М., Ву А., Гордон Р.Д., Шеве Дж., Стёльтинг Дж., Шолль У.И. Патогенез семейного гиперальдостеронизма II типа: новые представления о анионных каналах. Curr Hypertens Rep.2019 Апрель, 04; 21 (4): 31. [PubMed: 30949771]

2.

Corssmit EPM, Dekkers OM.Скрининг опухолей надпочечников. Curr Opin Oncol. 2019 Май; 31 (3): 243-246. [PubMed: 30844886]

3.

Чикладзе Н.М., Фаворова О.О., Чазова И.Е. Семейный гиперальдостеронизм I типа: клинический случай и обзор литературы. Тер Арх. 2018 20 сентября; 90 (9): 115-122. [PubMed: 30701745]

4.

Понс Фернандес Н., Морено Ф., Мората Дж., Мориано А., Леон С., Де Минго С., Зунига Б., Кальво Ф. Семейный гиперальдостеронизм III типа — новый случай и обзор литературы. Rev Endocr Metab Disord.2019 Март; 20 (1): 27-36. [PubMed: 30569443]

5.

Морера Дж., Резник Ю. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Роль подтверждающих тестов в диагностике первичного альдостеронизма. Eur J Endocrinol. 01 февраля 2019; 180 (2): R45-R58. [PubMed: 30475220]

6.

Papadopoulou-Marketou N, Vaidya A, Dluhy R, Chrousos GP. Гиперальдостеронизм. В: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M , Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, редакторы.Эндотекст [Интернет]. MDText.com, Inc .; Южный Дартмут (Массачусетс): 6 августа 2020 г. [PubMed: 25

3]

7.

Prejbisz A, Warchoł-Celińska E, Lenders JW, Januszewicz A. Сердечно-сосудистый риск при первичном гиперальдостеронизме. Horm Metab Res. 2015 декабрь; 47 (13): 973-80. [PubMed: 26575306]

8.

Грассо М., Боскаро М., Скарони С., Чеккато Ф. Вторичная артериальная гипертензия: от повседневной клинической практики до доказательств у пациентов с опухолью надпочечников. High Blood Press Cardiovasc Пред.2018 декабрь; 25 (4): 345-354. [PubMed: 30415425]

9.

Вайдья А., Мулатеро П., Бодран Р., Адлер Г.К. Расширяющийся спектр первичного альдостеронизма: значение для диагностики, патогенеза и лечения. Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1057-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC6260247] [PubMed: 30124805]

10.

Seccia TM, Caroccia B, Gomez-Sanchez EP, Gomez-Sanchez CE, Rossi GP. Биология нормальной гломерулезной зоны и аденомы, продуцирующей альдостерон: патологические последствия.Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1029-1056. [Бесплатная статья PMC: PMC6236434] [PubMed: 30007283]

11.

Vilela LAP, Almeida MQ. Диагностика и лечение первичного альдостеронизма. Arch Endocrinol Metab. 2017 май-июнь; 61 (3): 305-312. [PubMed: 28699986]

12.

Финансирующий Дж. У., Кэри Р. М., Мантеро Ф., Мурад М. Х., Райнке М., Шибата Х., Стоуассер М., Янг В. Ф. Ведение первичного альдостеронизма: выявление, диагностика и лечение: Руководство по клинической практике эндокринного общества.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Май; 101 (5): 1889-916. [PubMed: 26934393]

13.

Ваккаланка С., Чжао А., Саманноди М. Первичный гиперальдостеронизм: случай односторонней гиперплазии надпочечников с контралатеральной инциденталомой. BMJ Case Rep. 14 июля 2016 г. [Бесплатная статья PMC: PMC4956976] [PubMed: 27417992]

14.

Весели Дж. Спиронолактон в лечении гипертонии: молекула, которой не уделяется должного внимания. Внитр Лек. Осень 2018; 64 (7-8): 815-820. [PubMed: 30441987]

15.

Росси Г.П., Мулатеро П., Сато Ф. 10 веских причин, почему отбор пробы из надпочечниковой вены является предпочтительным методом для направления пациентов с первичным альдостеронизмом для адреналэктомии. J Hypertens. 2019 Март; 37 (3): 603-611. [PubMed: 30431526]

16.

Уильямс Т.А., Райнке М. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Диагностика и лечение первичного альдостеронизма: пересмотренное руководство эндокринного общества 2016 г. Eur J Endocrinol. Июль 2018; 179 (1): R19-R29. [PubMed: 29674485]

17.

Финансирующий JW.Первичный альдостеронизм: следующие пять лет. Horm Metab Res. 2017 декабрь; 49 (12): 977-983. [PubMed: 2

33]

18.

Kline GA, Prebtani APH, Leung AA, Schiffrin EL. Первичный альдостеронизм: частая причина резистентной гипертензии. CMAJ. 5 июня 2017 г .; 189 (22): E773-E778. [Бесплатная статья PMC: PMC5461126] [PubMed: 28584041]

Гиперальдостеронизм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Гиперальдостеронизм возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как эссенциальная и рефрактерная гипертензия и часто не диагностируется. Это расстройство может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляясь одинаково, но различаясь набором лабораторных показателей и диагностических исследований. В этом упражнении рассматривается причина гиперальдостеронизма и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Вспомните причины гиперальдостеронизма.

• Опишите лабораторные особенности
  гиперальдостеронизм.

• Обобщите лечение
  гиперальдостеронизм.

• Изучите способы улучшения координации ухода между членами межпрофессиональной команды с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих гиперальдостеронизмом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Альдостерон — минералокортикоидный гормон. Он секретируется клубочковой оболочкой, самым внешним слоем коры надпочечников. Избыточное производство альдостерона называется гиперальдостеронизмом.Первоначально гиперальдостеронизм может проявляться как легкая или тяжелая или рефрактерная гипертензия, но часто может оставаться невыявленным. Гиперальдостеронизм может иметь первичное или вторичное происхождение, проявляться одинаково, но дифференцироваться на основе набора лабораторных значений и диагностических исследований. Лечение зависит от индивидуальных причин гиперальдостеронизма. [1] [2] [3] [4]

Этиология

Причина избыточной продукции альдостерона отличает первичный гиперальдостеронизм от вторичного [5].

Первичный гиперальдостеронизм возникает из-за избыточной продукции надпочечников, в частности клубочковой оболочки.Чаще он может проявляться как первичная опухоль в железе, известная как синдром Конна или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Более редкими формами первичного гиперальдостеронизма являются односторонняя гиперплазия надпочечников, эктопические альдостерон-секретирующие опухоли, альдостерон-продуцирующие адренокортикальные карциномы и семейный гиперальдостеронизм 1 типа.

Вторичный гиперальдостеронизм возникает из-за чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Эта активация может быть вызвана продуцирующей ренин опухолью, стенозом почечной артерии или отечными заболеваниями, такими как левожелудочковая сердечная недостаточность, беременность, легочное сердце или цирроз с асцитом.

Эпидемиология

Первичный гиперальдостеронизм наблюдается примерно у 10% пациентов с гипертонией [6]. Однако некоторые исследования показали завышенную оценку случаев. Распространенность первичного гиперальдостеронизма варьировала от 4,6% до 16,6% в разных исследованиях в зависимости от выбора пациентов, методов диагностики и тяжести гипертензии [7]. Вторичный гиперальдостеронизм диагностируется реже, чем первичный гиперальдостеронизм. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм чаще встречается у женщин.

Патофизиология

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) возникает из-за избыточного производства альдостерона надпочечниками. Наиболее частой причиной PHA (у двух третей пациентов) является идиопатическая двусторонняя гиперплазия надпочечников. У оставшейся трети пациентов опухоль клубочковой оболочки, известная как синдром Конна, может напрямую вызывать повышение уровня альдостерона. Эти пациенты обычно протекают бессимптомно, но могут иметь гипертонию и гипокалиемию.

Вторичный гиперальдостеронизм (SHA) возникает из-за избыточной стимуляции RAAS.Это может произойти из-за физиологического состояния преходящей активации РААС, такого как гиповолемия, но может наблюдаться при патологических состояниях устойчивой активации РААС. Стеноз почечной артерии (атеросклероз или фиброзно-мышечная дисплазия) вызывает снижение кровотока через почки, имитирует ложное ощущение гиповолемии и активирует секрецию альдостерона. При левосторонней застойной сердечной недостаточности и легочном сердце снижение сердечного выброса приводит к стимуляции альдостероном. У пациентов с циррозом и асцитом уменьшение объема циркулирующей жидкости приводит к снижению перфузии через почки и увеличению секреции альдостерона.Реже в юкстагломерулярных клетках встречается продуцирующая ренин опухоль. Как первичный, так и вторичный гиперальдостеронизм могут иметь широкий клинический диапазон. [6]

Альдостерон является основным минералокортикоидом в организме. Альдостерон действует на эпителиальные натриевые каналы (ENaC) в собирающих канальцах и вызывает реабсорбцию натрия. Это создает отрицательный потенциал в просвете канальцев и, в свою очередь, вызывает движение катионов (в первую очередь ионов калия и водорода) в просвет канальцев для поддержания электрической нейтральности, что приводит к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.Повышенная реабсорбция натрия приводит к гипертонии и увеличению объема. [6]

Гистопатология

Гистопатология не является стандартным инструментом для диагностики гиперальдостеронизма. Было обнаружено, что иммуногистохимическое окрашивание CYP-11B2 в аденомах, продуцирующих альдостерон, является ценным. Это может быть полезно для дифференциации различных типов и классификаций подтипов аденом, микронодулей и кластеров клеток, продуцирующих альдостерон.

Анамнез и физикальное состояние

Пациенты часто могут поступать бессимптомно, но это зависит от тяжести гиперальдостеронизма.Первичная и резистентная гипертензия являются наиболее частыми симптомами у этих пациентов, а также часто возникают такие последствия, как утомляемость, головная боль, полиурия и полидипсия. Метаболический алкалоз, наблюдаемый у этих пациентов, связан с тем же механизмом, что и при сокращенном алкалозе.

Пациенты с альдостеронизмом могут протекать бессимптомно или с симптомами. Артериальное давление может варьироваться от нормального до тяжелой гипертензии, а иногда и рефрактерной гипертензии. Реабсорбция натрия, увеличение объема и повышенное сопротивление периферических сосудов являются причинными факторами гипертензии при альдостеронизме.[6] Симптомы обычно возникают из-за высокого артериального давления от умеренной до тяжелой степени или вторичны по отношению к гипокалиемии. Высокое кровяное давление может вызвать головные боли, головокружение, проблемы со зрением, боль в груди и одышку.

Пациенты с вторичным гиперальдостеронизмом могут иметь различные показатели артериального давления. Стеноз почечной артерии и коарктация аорты приводят к повышению артериального давления. У пациентов, принимающих диуретики, наблюдается гиповолемия, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и нефротическим синдромом. Пациенты с синдромами Гительмана и Барттера имеют умеренную гипотензию.[6]

Гипокалиемия от умеренной до тяжелой может вызывать нервно-мышечные симптомы, такие как усталость, мышечная слабость, мышечные судороги, парестезии и сердечные аритмии. Кроме того, резистентность к антидиуретическим гормонам в почечных канальцах из-за гипокалиемии связана с несахарным диабетом при альдостеронизме. [6]

Оценка

Лабораторные данные обычно соответствуют гипокалиемии, легкой гипернатриемии и легкой гипомагниемии. [8] [9] [10]

Концентрация ренина в плазме (или PRC) и активность ренина в плазме (или PRA) являются начальными лабораторными измерениями при диагностике гиперальдостеронизма.При первичном гиперальдостеронизме PRC и PRA низкие (менее 1 нг / мл / час и неопределяются соответственно), поскольку избыток альдостерона происходит из самой клубочковой оболочки, а не из внешних путей. При вторичном гиперальдостеронизме PRC и PRA высокие, поскольку ренин является первичным медиатором избыточной продукции альдостерона. Эти уровни обычно измеряются утром после того, как пациенты встали с постели. Результаты будут более точными, если лабораторный анализ будет проведен не менее чем через два часа после того, как пациент встанет с постели, и как минимум через пять минут в положении сидя.

Соотношение PAC / PRA (концентрация альдостерона в плазме / активность ренина в плазме) является подтверждающим тестом для первичного гиперальдостеронизма. Большинство исследований подтверждают повышенные уровни PAC / PRA (> 30) и PAC (> 20 нг / дл) с чувствительностью и специфичностью более 90%. Однако сообщалось, что соотношение PAC / PRA более 20 и PAC более 15 нг / дл является достаточным. При вторичном гиперальдостеронизме и PRA, и PRC повышены, но PAC / PRA меньше, чем при первичном гиперальдостеронизме. [11] [12] [13]

Роль суточного сбора мочи при гиперальдостеронизме противоречива.Однако его можно использовать для выявления несоответствующего расхода калия (> 30 мЭкв / день). Этот тест может быть полезен для оценки роли внепочечных потерь и злоупотребления диуретиками при гипокалиемии, особенно когда повышение уровня альдостерона от едва заметного до умеренного.

Для подтверждения диагноза гиперальдостеронизм обычно требуется подавление альдостерона. Тестирование обычно включает нагрузку натрия и последующее измерение альдостерона. Это достигается пероральной нагрузкой натрия в течение трех дней (5000 мг натрия с пищей или таблетка натрия 90 мг-экв).Затем измеряют альдостерон в моче и используют значение> 12 мкг / день для подтверждения диагноза гиперальдостеронизма. В качестве альтернативы можно использовать двухлитровую внутривенную инфузию изотонического солевого раствора в течение 4 часов. При инфузии физиологического раствора уровни PAC более 10 нг / дл соответствуют гиперальдостеронизму; однако вероятность ложноотрицательных результатов при введении физиологического раствора составляет 30% [12].

Радиологическая визуализация, такая как компьютерная томография (КТ), может использоваться для отличия аденом от двусторонней гиперплазии надпочечников, но исследования показали, что КТ не может надежно отличить их.Все пациенты с первичным альдостеронизмом должны пройти визуализацию, чтобы исключить большие образования или карциномы. [12]

Взятие пробы из надпочечниковой вены (AVS) используется для дифференциации односторонней и двусторонней патологии, если рентгенологическая визуализация не помогает. Несоответствие уровней (обычно 4-кратное увеличение на стороне аденомы) указывает на одностороннее происхождение, тогда как эквивалентные уровни указывают на двусторонний источник. AVS не рекомендуется пациентам моложе 35 лет со спонтанной гипокалиемией, выраженным уровнем альдостерона и крайне подозрительной аденомой надпочечников при КТ.[12]

Рекомендуется генетическое тестирование при первичном альдостеронизме, наблюдаемом у очень молодых пациентов (менее 20 лет) с семейным анамнезом. Семейный гиперальдостеронизм может относиться к типу I (FH-I или альдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами) или типу III (FH-III). [12]

Метаболический алкалоз часто наблюдается при гиперальдостеронизме. Исторически подтвержденная связь с гипокалиемией составляет менее 40% в исследованиях. Легкая гипернатриемия и гипомагниемия — некоторые из других лабораторных отклонений, обнаруженных у этих пациентов.

Лечение / ведение

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения первичного гиперальдостеронизма, вызванного односторонним заболеванием. Предпочтительнее лапароскопическая адреналэктомия, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице, чем открытая адреналэктомия. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.[14] [15] [16]

При двусторонней гиперплазии при первичном гиперальдостеронизме методом выбора являются МРА. Чаще всего используются спиронолактон или эплеренон. Выбор среди этих агентов зависит от профиля побочных эффектов. Согласно рекомендациям эндокринологического общества 2016 г., начальная доза спиронолактона составляет от 12,5 до 25 мг в день и титруется каждые две недели вверх. Эплеренон обычно начинают с 50 мг в день и постепенно повышают. Клинический курс в конечном итоге диктует увеличение и частоту дозировки.Комбинированная терапия, состоящая из лекарств, ограничения натрия (менее 100 мг-экв / день), отказа от алкоголя, отказа от курения, аэробных упражнений и поддержания идеальной массы тела, дает наилучшие результаты. [17] [18]

При вторичном гиперальдостеронизме лечение основного заболевания приведет к исчезновению симптомов. Стеноз почечной артерии может потребовать вмешательства / реваскуляризации для контроля артериального давления.

Ингибиторы АПФ (АПФ I) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются препаратами выбора для контроля артериального давления из-за их защитных свойств почек.Ограничение соли также рекомендуется для большей эффективности.

Дифференциальный диагноз

Подобные проявления наблюдались при эссенциальной гипертензии, синдроме Лиддла, синдроме очевидного избытка минералокортикоидов, врожденной гиперплазии надпочечников, первичной устойчивости к глюкокортикоидам и синдроме эктопического адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Эссенциальная гипертензия проявляется нормальным соотношением PAC / PRA. Синдром Лиддла будет иметь низкий уровень альдостерона и обычно проявляется в детстве.Синдром очевидного избытка минералокортикоидов проявляется низким уровнем альдостерона, высоким уровнем свободного кортизола в моче, наследственными последствиями и / или чрезмерным употреблением солодки в анамнезе. Врожденная гиперплазия надпочечников в семейном анамнезе связана с дефицитом 11-бета-гидроксилазы или 17-альфа-гидроксилазы и низким уровнем альдостерона. Первичная резистентность к глюкокортикоидам будет иметь низкий уровень альдостерона, повышенный уровень АКТГ и кортизола и семейный анамнез этого синдрома. Синдром эктопического АКТГ будет иметь повышенный уровень АКТГ, который нельзя подавить высокими дозами дексаметазона, и у этих пациентов будет лежащая в основе опухоль.

Прогноз

Было проведено несколько исследований смертности от любой из форм гиперальдостеронизма, но сообщалось о 10-летней выживаемости у пациентов, получавших лечение. Наиболее частым заболеванием, связанным с этим заболеванием, является сердечно-сосудистая система. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов повышена, но смертность от всех причин существенно не отличается.

Если гипокалиемия сохраняется, это может привести к слабости, параличу, запору и полиурии.Гипокалиемия также ухудшает секрецию инсулина и способствует развитию сахарного диабета.

Осложнения

Наиболее частым осложнением и сопутствующей патологией у этих пациентов является повышенный риск сердечно-сосудистой смертности. Это связано с чрезмерной секрецией альдостерона и может проявляться фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда и инсультом.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Ограничение потребления соли (менее 100 мг-экв / день), отказ от алкоголя, отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и аэробные упражнения полезны в послеоперационном и послеоперационном уходе.

Консультации

Эндокринологи и диетологи могут лучше вести таких пациентов на долгосрочной основе. Хирургия показана при подгруппе этого расстройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение гиперальдостеронизма сложны и лучше всего выполняются межпрофессиональной командой, в которую входят радиолог, патолог, терапевт, эндокринолог, практикующая медсестра, фармацевт и хирург. Хирургия является предпочтительным лечением при первичном гиперальдостеронизме, вызванном односторонним заболеванием.Лапароскопическая адреналэктомия является предпочтительной, поскольку она связана с меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой адреналэктомией. Полная адреналэктомия предпочтительнее частичной адреналэктомии из-за большей эффективности и разрешения симптомов. Для нехирургических кандидатов предпочтение отдается антагонистам минералокортикоидных рецепторов (MRA) в качестве лекарственной терапии.

Если у пациента двусторонний гиперальдостеронизм, предпочтение отдается медикаментозной терапии. Препарат выбора — спиронолактон.Фармацевт должен помогать клинической бригаде и разъяснять пациенту важность соблюдения режима приема лекарств. Кроме того, пациенту нужно сообщить о небольшом риске развития гинекомастии.

Лечащие врачи, медсестры и диетологи должны разъяснять пациенту важность ограничения соли, отказа от алкоголя, отказа от курения, поддержания идеальной массы тела и аэробных упражнений. Последующее наблюдение необходимо, поскольку у этих пациентов высок риск побочных сердечных приступов.[18]

Только командный подход с тесным взаимодействием между участниками может снизить заболеваемость гиперальдостеронизмом. [16]

Дополнительное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Стоуассер М., Волли М., Ву А., Гордон Р.Д., Шеве Дж., Стёльтинг Дж., Шолль У.И. Патогенез семейного гиперальдостеронизма II типа: новые представления о анионных каналах. Curr Hypertens Rep.2019 Апрель, 04; 21 (4): 31. [PubMed: 30949771]

2.

Corssmit EPM, Dekkers OM.Скрининг опухолей надпочечников. Curr Opin Oncol. 2019 Май; 31 (3): 243-246. [PubMed: 30844886]

3.

Чикладзе Н.М., Фаворова О.О., Чазова И.Е. Семейный гиперальдостеронизм I типа: клинический случай и обзор литературы. Тер Арх. 2018 20 сентября; 90 (9): 115-122. [PubMed: 30701745]

4.

Понс Фернандес Н., Морено Ф., Мората Дж., Мориано А., Леон С., Де Минго С., Зунига Б., Кальво Ф. Семейный гиперальдостеронизм III типа — новый случай и обзор литературы. Rev Endocr Metab Disord.2019 Март; 20 (1): 27-36. [PubMed: 30569443]

5.

Морера Дж., Резник Ю. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Роль подтверждающих тестов в диагностике первичного альдостеронизма. Eur J Endocrinol. 01 февраля 2019; 180 (2): R45-R58. [PubMed: 30475220]

6.

Papadopoulou-Marketou N, Vaidya A, Dluhy R, Chrousos GP. Гиперальдостеронизм. В: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M , Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, редакторы.Эндотекст [Интернет]. MDText.com, Inc .; Южный Дартмут (Массачусетс): 6 августа 2020 г. [PubMed: 25

3]

7.

Prejbisz A, Warchoł-Celińska E, Lenders JW, Januszewicz A. Сердечно-сосудистый риск при первичном гиперальдостеронизме. Horm Metab Res. 2015 декабрь; 47 (13): 973-80. [PubMed: 26575306]

8.

Грассо М., Боскаро М., Скарони С., Чеккато Ф. Вторичная артериальная гипертензия: от повседневной клинической практики до доказательств у пациентов с опухолью надпочечников. High Blood Press Cardiovasc Пред.2018 декабрь; 25 (4): 345-354. [PubMed: 30415425]

9.

Вайдья А., Мулатеро П., Бодран Р., Адлер Г.К. Расширяющийся спектр первичного альдостеронизма: значение для диагностики, патогенеза и лечения. Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1057-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC6260247] [PubMed: 30124805]

10.

Seccia TM, Caroccia B, Gomez-Sanchez EP, Gomez-Sanchez CE, Rossi GP. Биология нормальной гломерулезной зоны и аденомы, продуцирующей альдостерон: патологические последствия.Endocr Rev.1 декабря 2018 г .; 39 (6): 1029-1056. [Бесплатная статья PMC: PMC6236434] [PubMed: 30007283]

11.

Vilela LAP, Almeida MQ. Диагностика и лечение первичного альдостеронизма. Arch Endocrinol Metab. 2017 май-июнь; 61 (3): 305-312. [PubMed: 28699986]

12.

Финансирующий Дж. У., Кэри Р. М., Мантеро Ф., Мурад М. Х., Райнке М., Шибата Х., Стоуассер М., Янг В. Ф. Ведение первичного альдостеронизма: выявление, диагностика и лечение: Руководство по клинической практике эндокринного общества.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Май; 101 (5): 1889-916. [PubMed: 26934393]

13.

Ваккаланка С., Чжао А., Саманноди М. Первичный гиперальдостеронизм: случай односторонней гиперплазии надпочечников с контралатеральной инциденталомой. BMJ Case Rep. 14 июля 2016 г. [Бесплатная статья PMC: PMC4956976] [PubMed: 27417992]

14.

Весели Дж. Спиронолактон в лечении гипертонии: молекула, которой не уделяется должного внимания. Внитр Лек. Осень 2018; 64 (7-8): 815-820. [PubMed: 30441987]

15.

Росси Г.П., Мулатеро П., Сато Ф. 10 веских причин, почему отбор пробы из надпочечниковой вены является предпочтительным методом для направления пациентов с первичным альдостеронизмом для адреналэктомии. J Hypertens. 2019 Март; 37 (3): 603-611. [PubMed: 30431526]

16.

Уильямс Т.А., Райнке М. ВЕДЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ БОЛЕЗНИ: Диагностика и лечение первичного альдостеронизма: пересмотренное руководство эндокринного общества 2016 г. Eur J Endocrinol. Июль 2018; 179 (1): R19-R29. [PubMed: 29674485]

17.

Финансирующий JW.Первичный альдостеронизм: следующие пять лет. Horm Metab Res. 2017 декабрь; 49 (12): 977-983. [PubMed: 2

33]

18.

Kline GA, Prebtani APH, Leung AA, Schiffrin EL. Первичный альдостеронизм: частая причина резистентной гипертензии. CMAJ. 5 июня 2017 г .; 189 (22): E773-E778. [Бесплатная статья PMC: PMC5461126] [PubMed: 28584041]

Вторичный альдостеронизм (реноваскулярная гипертензия) — Советник по терапии рака

Краткий обзор

Подозрение на вторичный гиперальдостеронизм возникает из-за умеренной или тяжелой гипертензии, которая относительно не поддается лечению, в сочетании с признаками реноваскулярных расстройств или диагнозов, которые могут быть связаны с реноваскулярными расстройствами.Ушибы брюшной полости служат клиническим признаком стеноза сосудов. Различие в размерах почек или необъяснимая почечная недостаточность также вызывают клинические подозрения. У большинства пациентов с артериальной гипертензией есть эссенциальная гипертензия неизвестной причины, но реноваскулярная гипертензия является одной из наиболее распространенных форм вторичной гипертензии.

У взрослых моложе 30 лет стеноз почечной артерии может быть результатом фиброзно-мышечной дисплазии почечных сосудов. У пациентов старше 50 лет атеросклероз является ведущей причиной; менее частыми причинами являются аневризма почечной артерии, тромбоз почечных сосудов и другие процессы, такие как васкулит, поражающий почечные сосуды.Иногда внешние образования могут сдавливать почечную артерию. В редких случаях ренин вырабатывается опухолями почек. Гипокалиемия при отсутствии терапии диуретиками свидетельствует о гиперальдостеронизме. Вторичный гиперальдостеронизм также возникает как физиологический механизм при гипотензивных состояниях, таких как сердечная недостаточность, но настоящее обсуждение сосредоточено на проявлениях гипертонии.

Ренин вырабатывается юкстагломерулярным аппаратом в почках, когда он чувствует падение давления в почечной артерии.Это первый шаг в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС). Производство ренина обычно происходит при системном падении артериального давления. Однако это нормальное регулирование не работает при обструкции почечной артерии. Почки ощущают низкое давление, выделяют повышенное количество ренина и активируют РААС. Повышенная выработка ангиотензина вызывает сужение сосудов, а выработка альдостерона приводит к увеличению поглощения натрия и выведения калия почками. Задержка натрия увеличивает объем сосудов и кровяное давление.

Какие тесты мне следует запросить, чтобы подтвердить мой клинический Dx? Кроме того, какие дополнительные тесты могут быть полезны?

Анализ на ренин плазмы помогает выявить вторичный гиперальдостеронизм. Ренин можно определить либо с помощью прямого иммуноанализа молекул ренина, либо путем измерения активности ренина путем оценки скорости продукции ангиотензина в пробирке. Высокий уровень ренина в плазме подтверждает клинический диагноз, но считается, что этот тест имеет чувствительность и специфичность только около 60%.Измерение соотношения альдостерон: ренин помогает отличить вторичный альдостеронизм от первичного. При обоих заболеваниях уровень альдостерона высокий, но при первичном альдостеронизме ренин должен быть подавлен, в отличие от высокого уровня при вторичном гиперальдостеронизме (таблица 1).

Таблица 1.

Существуют ли факторы, которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований? В частности, принимает ли ваш пациент какие-либо лекарства — безрецептурные или травяные — которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований?

Многие факторы влияют на измерение ренина и могут способствовать низкой чувствительности и специфичности теста на ренин в плазме.Как правило, производство ренина увеличивается за счет факторов, снижающих артериальное давление и объем сосудов, и снижается за счет факторов, повышающих артериальное давление и объем сосудов. Производство ренина подавляется высоким потреблением натрия, внутривенным введением жидкости, положением лежа на спине, бета-блокаторами и нестероидными противовоспалительными препаратами. Производство ренина увеличивается за счет ограничения натрия, истощения объема, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина. Анализы активности ренина ингибируются ингибиторами ренина.Повреждение почечных клубочков может нарушить способность вырабатывать ренин.

Многие факторы, включая диуретики и многие лекарства от артериального давления, влияют на выработку ренина и альдостерона. Оценка соотношения ренина в образцах, взятых из двух почечных вен, имеет тенденцию к нормализации по большинству этих факторов, если уровень ренина достаточно высок для адекватного измерения.

Какие лабораторные результаты являются подтверждающими?

Неадекватно высокая концентрация калия в моче (> 30 ммоль / л) на фоне низкого уровня калия в сыворотке крови свидетельствует о высоком уровне альдостерона.Выведение натрия с мочой низкое. Сонография почечной артерии — это неинвазивный метод визуализации, который может предоставить доказательства стеноза сосудов.

Какие тесты мне следует запросить, чтобы подтвердить мой клинический Dx? Кроме того, какие дополнительные тесты могут быть полезны?

Катетеризация почечной вены для сбора образцов для измерения активности ренина помогает определить, есть ли одностороннее поражение, которое поддается хирургической коррекции. Обычно считается, что латерализация возникает, когда ренин плазмы из одной почечной вены составляет не менее 1.В 5 раз больше, чем от другой почечной вены. Визуализирующие исследования и артериография помогают определить наличие структурных нарушений почек или обструкции сосудов.