Гиперфосфатемия это: Гиперфосфатемия — справочник болезней

Содержание

Гиперфосфатемия — причины, диагностика и лечение

Гиперфосфатемия – это патологическое состояние, характеризующееся увеличением концентрации в крови фосфора более 1,46 ммоль/л. Причинами могут выступать болезни почек, патология паращитовидных желез, тяжелые общесоматические заболевания. Яркость клинической картины варьирует от полного отсутствия симптомов до выраженных признаков гипокальциемии. Диагноз ставится на основании определения в сыворотке крови уровня фосфора. Для лечения применяется ограничение поступления фосфора с пищей, форсирующий диурез, введение препаратов, связывающих фосфор.

Фосфор (P) – один из основных минеральных компонентов костной ткани (около 85% всего P содержится в костях). Входит в состав АТФ – главного внутриклеточного переносчика энергии. Фосфор является важным элементом фосфатного буфера, одного из регуляторов кислотно-щелочного равновесия крови. Основная доля случаев гиперфосфатемии приходится на больных, страдающих хронической почечной недостаточностью. Точные сведения о распространенности этого расстройства отсутствуют.

Причины гиперфосфатемии

Существует множество этиологических факторов, способных вызвать гиперфосфатемию. Нередко данное патологическое состояние развивается вследствие одновременного влияния нескольких факторов, действующих на разные этапы метаболизма фосфора. Ниже перечислены причины гиперфосфатемии, сгруппированные по механизму действия (от частых к редким):

Нарушение выведения фосфора. Ведущая причина гиперфосфатемии. Экскреция из организма P выполняется главным образом почками. Этот процесс регулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ). Поэтому в подавляющем большинстве случаев гиперфосфатемия возникает при острой и хронической почечной недостаточности, гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе (резистентности тканей к ПТГ).

Высвобождение P из клеток. Основное количество фосфора находится внутриклеточно. Любое заболевание или расстройство, сопровождающееся массивным повреждением клеток и тканей, может привести к нарастанию уровня фосфора в крови, например, гемолитические анемии, синдром лизиса опухоли во время химиотерапии (особенно при лейкозах, лимфомах), рабдомиолиз при синдроме длительного сдавления.

Трансцеллюлярный сдвиг. Переход фосфора из клеток во внеклеточное пространство происходит при грубых смещениях кислотно-щелочного баланса в сторону ацидоза (метаболический, кетоацидоз, лактатацидоз).

Избыточное экзогенное поступление фосфатов. Введение большого количества фосфатсодержащих растворов, парентерального питания с фосфолипидами, использование фосфатсодержащих клизм могут вызвать гиперфосфатемию.

Повышенная абсорбция и реабсорбция. Некоторые гормоны (тироксин, соматотропный гормон) и витамин Д усиливают всасывание фосфатов в тонком кишечнике. Поэтому такие патологии, как тиреотоксикоз, акромегалия, передозировка витамина Д, а также гранулематозы с повышенным синтезом витамина Д (туберкулез, саркоидоз) иногда сопровождаются гиперфосфатемией.

К более редким причинам относятся хроническая надпочечниковая недостаточность, кортикальный гиперостоз, семейная (наследственная) форма гиперфосфатемии. Нарастание концентрации P встречается у грудных детей, которых кормят коровьим молоком. Основной провоцирующий фактор увеличения уровня P в крови у людей, страдающих ХПН – употребление продуктов с высоким содержанием фосфора (мяса, рыбы, морепродуктов, молочных продуктов).

Патогенез

Основное патогенетическое действие гиперфосфатемии состоит в том, что данное расстройство вызывает значительные сдвиги в кальциевом метаболизме. P тормозит всасывание кальция в кишечнике и синтез витамина Д. Также фосфаты связывают ионы кальция в крови и образуют с ними нерастворимые комплексы. В результате эти соли откладываются в мягких тканях (кальцификации), в том числе в эндотелии сосудов и клетках головного мозга.

Высокое содержание фосфора и гипокальциемия стимулируют реактивную гиперплазию паращитовидных желез и усиленную выработку паратиреоидного гормона. Развивается вторичный гиперпаратиреоз, который является ведущим патогенетическим звеном минерально-костных нарушений и пациентов, страдающих ХПН (ренальная остеодистрофия).

Гиперфосфатемия

Классификация

Единой классификации, как и четких критериев разделения гиперфосфатемии, в клинической практике нет. По скорости возникновения можно выделить острую и хроническую гиперфосфатемию. Возможна ложная гиперфосфатемия, которая наблюдается при гипертромбоцитозе, гипербилирубинемии, моноклональных гаммапатиях (множественной миеломе или макроглобулинемии).

Симптомы гиперфосфатемии

В ряде случаев возможно полностью бессимптомное течение данного состояния. Клинические проявления главным образом связаны с гипокальциемией. Вследствие повышенной нервно-мышечной проводимости возникают мышечные судороги и спазмы. Некоторые пациенты жалуются на парестезии (ощущение покалывания, ползания мурашек) конечностей.

Из-за ослабления тонуса сосудов и сердечного выброса снижается артериальное давление – пациент может испытывать головокружение, ощущение усиленного и учащенного сердцебиения. Клинические признаки гипокальциемии намного выраженнее, если причиной гиперфосфатемии стала хроническая почечная недостаточность или гипопаратиреоз. Обызвествление мягких тканей вызывает кожный зуд, боли в суставах, усиливающиеся при движении. В области проекции суставов образуются твердые подкожные узелки.

Осложнения

Гиперфосфатемия способна вызвать большое количество неблагоприятных последствий. Особенно часто возникают костные нарушения. Развивающийся вторичный гиперпаратиреоз стимулирует выход ионов кальция из костных депо, что приводит к остеопорозу и остеомаляции. Оседание фосфорно-кальциевых солей на стенках сосудов ускоряет прогрессирование атеросклероза ‒ главной причины сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, ОНМК).

Отложение фосфатов в почечных канальцах способствует появлению мочекаменной болезни. При затяжном течении гиперфосфатемии происходит кальцификация нейронов базальных ганглиев (паркинсонизм, дистония). Метастатическая кальцификация периартикулярных тканей может значительно затруднить движения в суставах. Иногда гипокальциемия провоцирует жизнеугрожающие аритмии, коронароспазм. У части больных развивается катаракта.

Диагностика

Так как ведущей причиной гиперфосфатемии выступает терминальная ХПН, пациенты с данным электролитным расстройством чаще всего находятся под наблюдением врачей-нефрологов. При общем осмотре больного обращают внимание на следы расчесов на коже, наличие подкожных твердых при пальпации узлов, выявление признаков скрытой тетании – симптомы Труссо и Хвостека.

Помощь в распознавании этого состояния оказывают анамнестические сведения – диагностированная ХПН, операции на щитовидной или околощитовидных железах. Уровень фосфора исследуется в сыворотке при биохимическом анализе. Дифференциальная диагностика проводится с целью установления этиологического фактора. Для этого, а также для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови часто отмечается повышение концентрации мочевины, креатинина и почти всегда – снижение уровня ионизированного кальция, реже – смещение pH в кислую сторону. При заболеваниях почек выполняется расчет скорости клубочковой фильтрации.

Обследование на первичный гипопаратиреоз. У больных в крови выявляется уменьшение содержания паратиреоидного гормона, в моче – повышенная экскреция кальция. На УЗИ обнаруживаются атрофия или отсутствие паращитовидных желез. Может потребоваться тестирование на генетические формы гипопаратиреоза.

Денситометрия. Остеоденситометрия (DEXA) показывает снижение минеральной плотности костной ткани (Т-критерий от -1,0 и ниже).

Эхография. На УЗИ почек у некоторых больных выявляются конкременты в почечных лоханках. На УЗИ периартикулярных тканей отмечаются кальцинаты.

Компьютерная томография. На КТ головного мозга иногда удается визуализировать кальцинаты в базальных ганглиях.

ЭКГ. При выраженной гипокальциемии на электрокардиограмме обнаруживается удлинение интервала Q-T, тахикардия типа «пируэт».

УЗИ паращитовидных желез

Лечение гиперфосфатемии

В зависимости от тяжести состояния пациента лечение может осуществляться амбулаторно либо в стационаре. Следует прекратить парентеральное введение растворов, содержащих фосфаты, если таковые применялись. Главным условием нормализации в крови уровня P является лечение основного заболевания – терапия почечной недостаточности, коррекция ацидоза, первичного гипопаратиреоза и пр. Также назначаются следующие мероприятия:

Низкофосфатная диета. Всем больным обязательно необходимо ограничить потребление фосфатов с пищей до 0,6-0,9 грамм в сутки.

Фосфатбиндеры. Очень эффективны средства, связывающие фосфаты в просвете кишечника, тем самым, ограничивающие их абсорбцию. К таким ЛС относятся севеламер, карбонат лантана, гидрооксид алюминия. Последний следует использовать с осторожностью у людей с терминальной ХПН, так как они имеют высокий риск интоксикации алюминием в виде остеомаляции и деменции.

Препараты кальция и витамина Д. Для коррекции гипокальциемии применяются ацетат или карбонат кальция, активные метаболиты (альфакальцидол) и нативные формы витамина Д (холекальциферол). Также препараты кальция обладают фосфат-связывающим эффектом.

Диуретики и кристаллоиды. При сохранной функции почек для ускорения элиминации P из организма назначаются внутривенное введение изотонических растворов и мочегонные препараты – фуросемид, маннитол.

Гемодиализ. Гемодиализ в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями считается обязательной процедурой для выведения из системного кровотока избытка фосфатов у больных с ХПН.

Прогноз и профилактика

При гиперфосфатемии прогноз напрямую определяется причиной, которая ее вызвала (крайне неблагоприятный при ХПН и благоприятный при гипопаратиреозе). Сама по себе гиперфосфатемия очень редко может выступать непосредственной причиной смерти, и даже в этих случаях летальные исходы связаны с тяжелой гипокальциемией (нарушения ритма сердца, спазм коронарных сосудов), возникшей на фоне повышенного уровня фосфатов.

Профилактика гиперфосфатемии заключается в своевременной диагностике и лечении тех заболеваний и состояний, которые могут к ней привести. Чтобы предупредить данное расстройство, необходим регулярный мониторинг концентрации фосфатов в плазме крови у групп риска – пациентов на гемодиализе, получающих химиотерапию, парентеральное питание.

Гиперфосфатемия — причины, диагностика и лечение

Причины гиперфосфатемии

Нарушение выведения фосфора. Ведущая причина гиперфосфатемии. Экскреция из организма P выполняется главным образом почками. Этот процесс регулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ). Поэтому в подавляющем большинстве случаев гиперфосфатемия возникает при острой и хронической почечной недостаточности, гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе (резистентности тканей к ПТГ).

Высвобождение P из клеток. Основное количество фосфора находится внутриклеточно. Любое заболевание или расстройство, сопровождающееся массивным повреждением клеток и тканей, может привести к нарастанию уровня фосфора в крови, например, гемолитические анемии, синдром лизиса опухоли во время химиотерапии (особенно при лейкозах, лимфомах), рабдомиолиз при синдроме длительного сдавления.

Трансцеллюлярный сдвиг. Переход фосфора из клеток во внеклеточное пространство происходит при грубых смещениях кислотно-щелочного баланса в сторону ацидоза (метаболический, кетоацидоз, лактатацидоз).

Избыточное экзогенное поступление фосфатов. Введение большого количества фосфатсодержащих растворов, парентерального питания с фосфолипидами, использование фосфатсодержащих клизм могут вызвать гиперфосфатемию.

Повышенная абсорбция и реабсорбция. Некоторые гормоны (тироксин, соматотропный гормон) и витамин Д усиливают всасывание фосфатов в тонком кишечнике. Поэтому такие патологии, как тиреотоксикоз, акромегалия, передозировка витамина Д, а также гранулематозы с повышенным синтезом витамина Д (туберкулез, саркоидоз) иногда сопровождаются гиперфосфатемией.

Патогенез

Гиперфосфатемия

Классификация

Симптомы гиперфосфатемии

Осложнения

Диагностика

Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови часто отмечается повышение концентрации мочевины, креатинина и почти всегда – снижение уровня ионизированного кальция, реже – смещение pH в кислую сторону. При заболеваниях почек выполняется расчет скорости клубочковой фильтрации.

Обследование на первичный гипопаратиреоз. У больных в крови выявляется уменьшение содержания паратиреоидного гормона, в моче – повышенная экскреция кальция. На УЗИ обнаруживаются атрофия или отсутствие паращитовидных желез. Может потребоваться тестирование на генетические формы гипопаратиреоза.

Денситометрия. Остеоденситометрия (DEXA) показывает снижение минеральной плотности костной ткани (Т-критерий от -1,0 и ниже).

Эхография. На УЗИ почек у некоторых больных выявляются конкременты в почечных лоханках. На УЗИ периартикулярных тканей отмечаются кальцинаты.

Компьютерная томография. На КТ головного мозга иногда удается визуализировать кальцинаты в базальных ганглиях.

ЭКГ. При выраженной гипокальциемии на электрокардиограмме обнаруживается удлинение интервала Q-T, тахикардия типа «пируэт».

УЗИ паращитовидных желез

Лечение гиперфосфатемии

Низкофосфатная диета. Всем больным обязательно необходимо ограничить потребление фосфатов с пищей до 0,6-0,9 грамм в сутки.

Фосфатбиндеры. Очень эффективны средства, связывающие фосфаты в просвете кишечника, тем самым, ограничивающие их абсорбцию. К таким ЛС относятся севеламер, карбонат лантана, гидрооксид алюминия. Последний следует использовать с осторожностью у людей с терминальной ХПН, так как они имеют высокий риск интоксикации алюминием в виде остеомаляции и деменции.

Препараты кальция и витамина Д. Для коррекции гипокальциемии применяются ацетат или карбонат кальция, активные метаболиты (альфакальцидол) и нативные формы витамина Д (холекальциферол). Также препараты кальция обладают фосфат-связывающим эффектом.

Диуретики и кристаллоиды. При сохранной функции почек для ускорения элиминации P из организма назначаются внутривенное введение изотонических растворов и мочегонные препараты – фуросемид, маннитол.

Гемодиализ. Гемодиализ в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями считается обязательной процедурой для выведения из системного кровотока избытка фосфатов у больных с ХПН.

Прогноз и профилактика

Гиперфосфатемия — причины, диагностика и лечение

Причины гиперфосфатемии

Нарушение выведения фосфора. Ведущая причина гиперфосфатемии. Экскреция из организма P выполняется главным образом почками. Этот процесс регулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ). Поэтому в подавляющем большинстве случаев гиперфосфатемия возникает при острой и хронической почечной недостаточности, гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе (резистентности тканей к ПТГ).

Высвобождение P из клеток. Основное количество фосфора находится внутриклеточно. Любое заболевание или расстройство, сопровождающееся массивным повреждением клеток и тканей, может привести к нарастанию уровня фосфора в крови, например, гемолитические анемии, синдром лизиса опухоли во время химиотерапии (особенно при лейкозах, лимфомах), рабдомиолиз при синдроме длительного сдавления.

Трансцеллюлярный сдвиг. Переход фосфора из клеток во внеклеточное пространство происходит при грубых смещениях кислотно-щелочного баланса в сторону ацидоза (метаболический, кетоацидоз, лактатацидоз).

Избыточное экзогенное поступление фосфатов. Введение большого количества фосфатсодержащих растворов, парентерального питания с фосфолипидами, использование фосфатсодержащих клизм могут вызвать гиперфосфатемию.

Повышенная абсорбция и реабсорбция. Некоторые гормоны (тироксин, соматотропный гормон) и витамин Д усиливают всасывание фосфатов в тонком кишечнике. Поэтому такие патологии, как тиреотоксикоз, акромегалия, передозировка витамина Д, а также гранулематозы с повышенным синтезом витамина Д (туберкулез, саркоидоз) иногда сопровождаются гиперфосфатемией.

Патогенез

Гиперфосфатемия

Классификация

Симптомы гиперфосфатемии

Осложнения

Диагностика

Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови часто отмечается повышение концентрации мочевины, креатинина и почти всегда – снижение уровня ионизированного кальция, реже – смещение pH в кислую сторону. При заболеваниях почек выполняется расчет скорости клубочковой фильтрации.

Обследование на первичный гипопаратиреоз. У больных в крови выявляется уменьшение содержания паратиреоидного гормона, в моче – повышенная экскреция кальция. На УЗИ обнаруживаются атрофия или отсутствие паращитовидных желез. Может потребоваться тестирование на генетические формы гипопаратиреоза.

Денситометрия. Остеоденситометрия (DEXA) показывает снижение минеральной плотности костной ткани (Т-критерий от -1,0 и ниже).

Эхография. На УЗИ почек у некоторых больных выявляются конкременты в почечных лоханках. На УЗИ периартикулярных тканей отмечаются кальцинаты.

Компьютерная томография. На КТ головного мозга иногда удается визуализировать кальцинаты в базальных ганглиях.

ЭКГ. При выраженной гипокальциемии на электрокардиограмме обнаруживается удлинение интервала Q-T, тахикардия типа «пируэт».

УЗИ паращитовидных желез

Лечение гиперфосфатемии

Низкофосфатная диета. Всем больным обязательно необходимо ограничить потребление фосфатов с пищей до 0,6-0,9 грамм в сутки.

Фосфатбиндеры. Очень эффективны средства, связывающие фосфаты в просвете кишечника, тем самым, ограничивающие их абсорбцию. К таким ЛС относятся севеламер, карбонат лантана, гидрооксид алюминия. Последний следует использовать с осторожностью у людей с терминальной ХПН, так как они имеют высокий риск интоксикации алюминием в виде остеомаляции и деменции.

Препараты кальция и витамина Д. Для коррекции гипокальциемии применяются ацетат или карбонат кальция, активные метаболиты (альфакальцидол) и нативные формы витамина Д (холекальциферол). Также препараты кальция обладают фосфат-связывающим эффектом.

Диуретики и кристаллоиды. При сохранной функции почек для ускорения элиминации P из организма назначаются внутривенное введение изотонических растворов и мочегонные препараты – фуросемид, маннитол.

Гемодиализ. Гемодиализ в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями считается обязательной процедурой для выведения из системного кровотока избытка фосфатов у больных с ХПН.

Прогноз и профилактика

Гиперфосфатемия при хронической болезни почек

Медицинский совет №5-6 2013 года.

С.А. МАРТЫНОВ, к.м.н., М.С. БИРАГОВА, М.Ш. ШАМХАЛОВА, д.м.н., М.В. ШЕСТАКОВА, д.м.н., профессор, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Почки играют ведущую роль в регуляции и поддержании физиологического уровня фосфора в организме. В норме уровень фосфора в сыворотке крови составляет от 0,81 до 1,45 ммоль/л [1].

Наибольший объем потребляемого с пищей фосфора экскретируется почками (800–900 мг из 1200–1500 мг), остальная часть с фекалиями (400–600 мг). В почках, в эпителии проксимальных канальцев, происходит реабсорбция фильтруемого фосфора при помощи натрий-зависимых переносчиков – IIa, IIc и PIT2. Ведущими гормонами, регулирующими гомеостаз фосфора в организме, являются паратиреоидный гормон (ПТГ), вырабатываемый паращитовидными железами и фактор роста фибробластов 23 (ФРФ-23), продуцируемый остеобластами (ростковые клетки костной ткани, предшественники остеоцитов) и остеоцитами в костях. У здоровых людей повышение потребления продуктов, содержащих фосфор, вызывает компенсаторное увеличение образования ПТГ и ФРФ-23 для усиления фосфатурии посредством снижения экспрессии транспортеров фосфора в канальцах. Кроме того, ФРФ-23 снижает продукцию кальцитриола (1,25 (ОН)2 D3) в почечной ткани путем подавления 1α-гидроксилазы и стимуляции 24-гидроксилазы, и тем самым уменьшает объем абсорбируемого фосфора в кишечнике [2, 3]. Исследование Health Professional Follow-up Study, проведенное среди 1 261 чел. с преобладанием лиц с сохранной почечной функцией, подтвердило наличие прямой связи между потреблением фосфора с пищей и уровнем ФРФ-23 в крови [4].

Среди причин, вызывающих развитие гиперфосфатемического синдрома, таких как идиопатический гиперпаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, дефицит ФРФ-23, распад опухоли и другие, поражение почек стоит на особом месте в связи с неуклонным ростом числа больных с хронической болезнь почек (ХБП) во всем мире. Уменьшение выведения фосфора с мочой и повышение его концентрации в крови развивается при снижении фильтрационной функции почек до 4 и 5 стадии ХБП, т. е. при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2. Выявлено, что до достижения этого значения СКФ нормофосфатемия поддерживается гиперпродукцией ФРФ-23, которая при наличии почечной патологии наблюдается уже при начальном снижении азотовыделительной функции почек – со 2-й стадии ХБП (СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2), и намного превышает образование самого ПТГ (рис. 1) [5].

Одним из начальных звеньев, вовлеченных в патогенез гиперфосфатемии, считалось снижение образования кальцитриола пораженными (склерозированными) почками. При этом уменьшается абсорбция кальция в кишечнике с развитием гипокальциемии, которая стимулирует продукцию ПТГ. В свою очередь ПТГ, кроме увеличения экскреции фосфора почками, повышает реабсорбцию кальция в канальцах, абсорбцию кальция в кишечнике путем индукции синтеза кальцитриола. Результатом действия ПТГ является повышение концентрации кальция в крови и снижение содержания кальция в костях (деминерализация костного матрикса) и фосфора в крови. Однако, по современным представлениям, инициатором развития вторичного гиперпаратиреоза может явиться ФРФ-23, повышенная продукция которого уже на ранних стадиях ХБП подавляет образование кальцитриола почками и тем самым запускает механизм «гипокальцемия – гиперпродукция ПТГ». Считается, что повышение концентрации циркулирующего ФРФ-23 при снижении фильтрационной функции почек имеет и ретенционный характер, т. к. катаболизм и деградация ФРФ-23 происходит в почечной ткани [2–5]. Необходимо отметить, что у больных, находящихся на лечении диализом, его уровень в крови превышает физиологический в 1 000 раз [6]. Более того, при почечной недостаточности нивелируется один, возможно, положительный эффект ФРФ-23 – подавление экспрессии гена ПТГ в паращитовидных железах путем стимуляции митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK). Это связано с уменьшением количества основного ко-рецептора ФРФ-23 – Klotho при уремии, который формирует активный комплекс ФРФ-23-Klotho-рецептор (FGFR1c) в паращитовидных железах и почках, и инактивацией лизинов в этом комплексе [5, 7]. Недавние исследования показали, что повышение ФРФ-23 связано с прогрессированием почечной недостаточности, гипертрофией левого желудочка и увеличением смертности больных ХБП от сердечно-сосудистых событий [8].

Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что повышение сывороточного фосфора прямо и независимо ассоциированы с общей и сердечно-сосудистой смертностью больных на преддиализной стадии ХБП и на диализе [9]. Роль гиперфосфатемии в выживаемости больных с ХБП на диализе была убедительно продемонстрирована в крупном ретроспективном исследовании, проведенном на базе данных регистра US Renal Data System и Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave [10]. Исследование показало, что относительный риск смерти от всех причин при уровне фосфора сыворотки более чем 6,5 мг/дл (2,09 ммоль/л) составлял 1,27 по сравнению с популяцией больных со значением фосфора сыворотки от 2,4 (0,77 ммоль/л) до 6,5 мг/дл. При этом факторами риска повышения фосфора крови, кроме гиперкреатининемии, явились формирование в молодом возрасте терминальной стадии почечной недостаточности, наличие сахарного диабета, женский пол, курение. Похожий уровень риска смерти (1,27 (95% ДИ 1,02–1,58) был выявлен в исследовании CARE (Cholesterol And Reccurent Events) среди 4 127 больных с перенесенным инфарктом миокарда на повышение уровня фосфора крови на каждые 1 мг/дл (0,32 ммоль/л) [11]. Исследования, проведенные среди больных ХПБ, четко продемонстрировали, что превышение фосфора в сыворотке более 3,5 мг/дл (1,13 ммоль/л) было связано с существенным ростом риска смерти, а его повышение на каждые 1 мг/дл увеличивал его на 18% [12, 13].

Популяционное исследование The Framingham Offspring Study показало, что повышение фосфора на каждые 1 мг/дл на 1,31 раз (95% ДИ 1,05–1,63) увеличивало риск развития сердечно-сосудистых катастроф (стенокардия, сердечная недостаточность (СН), мозговой инсульт, заболевания периферических артерий) [14]. У 10% участников 15-летнего проспективного исследования CARDIA (Coronary Artery Risk in Young Adults) было отмечено, что первоначальный уровень фосфора в сыворотке имеет тесную связь с кальцификацией коронарных артерий [15]. Выявлена тесная ассоциация гиперфосфатемии и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), формирование которой является предиктором летальности больных с ХБП. Так, среди 208 больных на 2–4 стадии ХБП (среднее значение фосфора составляло 1,1 ммоль/л) была выявлена ассоциация между повышением фосфора в сыворотке и индексом массы миокарда ЛЖ (ИМЛЖ), измеренной при помощи магнитного резонанса [16]. Более того, даже высоко-нормальный уровень фосфора в крови в пределах референсных значений был связан с повышением риска развития гипертрофии ЛЖ, который составлял 1,27 (95% ДИ 1,09–1,47) у 4 055 молодых людей с нормальной почечной функцией [17]. Риск выявления СН увеличивался в 1,74 раза на повышение фосфора в крови на каждые 1 мг/дл у 3 300 участников исследования без СН и ХБП, где оценивалось наличие связи между уровнем фосфора в крови с эхокардиографическими признаками гипертрофии ЛЖ [18].

Помимо ухудшения податливости артерий и усиления их жесткости, гиперфосфатемия тесно вовлечена в механизмы развития и прогрессирования кальцификации сосудов, включающие минерализацию сосудистых гладкомышечных клеток (СГМК) посредством потока фосфора через натрий-зависимые транспортеры, апоптоз СГМК, подавление дифференциации моноцитов/макрофагов в остеокласт-подобные клетки, повышение уровня ФРФ-23 и изменение экспрессии ко-рецептора Klotho. Сосудистая кальцификация как исход нарушения минерального метаболизма тесно ассоциирована с усилением костной резорбции и адинмическим ремоделированием кости, но часто предшествует костным изменениям. Следовательно, гиперфосфатемия и изменение баланса индукторов и ингибиторов кальцификации, наличие системного воспаления, оксидативного стресса способствуют формированию медиакальциноза при ХБП [19–22]. Как и в выше упомянутой работе CARDIA, в исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) была выявлена связь гиперфосфатемии с кальцификацией. Так, у 439 больных ХБП молодого и среднего возраста с нормальной функцией почек повышение уровня фосфора в сыворотке на каждые 1 мг/дл было связано с учащением формирования кальцификации коронарных артерий на 21%, аортального и митрального клапанов на 25% и 62% соответственно [23].

Гиперфосфатемия способствует не только прогрессированию почечной недостаточности (удвоение креатинина крови, наступление терминальной стадии почечной недостаточности), но и снижению нефропротективного эффекта ингибитора ангиотензин-превращающего фермента рамиприла, что было продемонстрировано в исследовании REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy Study) с участием 331 больного ХБП с альбуминурией и со СКФ от 20 до 70 мл/мин/1,73 м2 [24]. Кроме того, в исследовании Framingham Heart Study было показано, что превышение уровня фосфора сыворотки предела 2,5–3,49 мг/дл (0,80–1,13 ммоль/л) увеличивал риск развития ХБП в 2,14 раза (95% ДИ 1,07–4,28), что подтверждается данными исследования NHANES III (the Third National Health and Nutritional Examination Survey), где было выявлено, что повышение фосфора более 4 г/дл (1,29 ммоль/л) увеличивало относительный риск развития терминальной почечной недостаточности на 1,9 раза (95% ДИ 1,03–3,53) [25].

В настоящее время контроль уровня фосфора в крови у больных ХБП занимает одну из ведущих позиций в комплексе лечебно-диетических мероприятий у больных ХБП. Целевое значение фосфора в крови у больных на додиализной стадии ХБП и на диализе не должно превышать 1,45 ммоль/л [1]. Основными мерами, позволяющими корригировать гиперфосфатемию, являются модификация диеты (ограничение фосфора до 0,8–1 г в сут., в особых случаях до 0,4–0,7 г.) и применение фосфат-биндеров. Теоретически гипофосфатная диета должна рекомендоваться уже с 3–4-й стадии ХБП даже при отсутствии повышения уровня фосфора в крови по лабораторным данным. Исследования показали, что низкое потребление фосфатов с пищей вплоть до вегетарианской диеты приводило к нормализации уровня фосфора в крови, снижению фосфатурии и уровня ФРФ-23 в сыворотке [26]. Но ограничение фосфора с потребляемой пищей весьма затруднено в связи с очень высоким содержанием фосфатов в современных продуктах и напитках, отсутствием в описании содержимого продовольственного товара массы фосфатов. Наличие в белковой пище фосфатов вынуждает к ограничению количества белка и у диализных больных, т. е. при трудно-контролируемой гиперфосфатемии необходимо учитывать фосфорно-белковый коэффициент продукта.

Действие большинства фосфат-биндеров основано на соединении препарата с ионами фосфора с дальнейшей преципитацией в кишечнике, в виде нерастворимых и неабсорбируемых комплексов, выводящихся с фекалиями [5]. Первыми фосфат-биндерами, применяемыми с 1970-х гг., являются препараты, содержащие алюминий (Al) (соли алюминия). Дополнительным эффектом гидроксида алюминия в регуляции нарушения обмена фосфора считается его возможность образовывать с ионами фосфора в крови «соединение», которое маскирует сам фосфор. Хотя соли алюминия имели высокую эффективность, но при накоплении (в кишечнике всасывается 0,1% Al) приводили к алюминиевой интоксикации. Это проявляется когнитивными нарушениями (Al проникает через гемато-энцефалический барьер), развитием остеомаляции (Al блокирует минерализацию остеоида) и усилением анемии (Al связывается с ферритином и трансферрином) [27]. В настоящей практике их применяют кратковременно (2–4 нед.) в качестве «скорой помощи» при необходимости быстро устранить чрезмерную гиперфосфатемию.

Широкое использование в качестве фосфат-биндеров получили соли кальция и магния. Одним из нежелательных эффектов солей кальция является развитие персистирующей гиперкальциемии у каждого второго пациента, особенно при совместном назначении с аналогами витамина Д, что усиливает процессы кальцификации тканей [28]. Следовательно, максимальная суточная доза препаратов должна составлять не более 1,5 г элементарного кальция в сутки с условием динамического контроля уровня кальция в крови [1]. Карбонат кальция имеет длительное время распада, связывается с фосфором в кислой среде желудка (pH 5,0), ощелачивая ее, и там же частично теряет свою эффективность вследствие конкурирования ионов водорода с фосфором. Поэтому действие карбоната кальция может быть ограничено при приеме больными ХБП ингибиторов протонной помпы. Преимуществом ацетата кальция считается, что он в 3 раза меньше вызывает гиперкальциемию и во столько же раз эффективнее связывает фосфор, чем карбонат кальция, но вызывает большее число побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Менее используемыми солями кальция являются кальция альгинат, кальция лактат и кальция кетоглутарат [5].

Альтернативой алюминий- и кальций-содержащим фосфат-биндерам, но менее эффективными считаются препараты, содержащие соли магния. Хотя в некоторых исследованиях было показано, что эти препараты предохраняют от сосудистой кальцификации, улучшают толщину интимы-медии сонной артерии у больных на диализе, их эффект остается не до конца изученным. В эксперименте было показано, что магний оказывает негативное действие на сосудистую кальцификацию и остеогенную дифференциацию путем увеличения и восстановления активности рецепторов потенциального канала типа меластатина 7 и повышения экспрессии антикальцификационных протеинов (остеопонтин, костный морфогенетический протеин (BMP-7) и Gla-протеин), а также снижает уровень ПТГ в сыворотке. Новый комбинированный фосфат-биндер, состоящий из ацетата кальция и карбоната магния, показал хороший фосфат-связывающий эффект у диализных больных, кроме некоторого повышения общего кальция в крови без изменения со стороны ее ионизированной фракции и развития асимптоматической гипермагниемии [5].

Лантана карбонат, открытый в 1839 г., только с недавнего времени успешно применяется в США и Европе. Кроме отсутствия в нем кальция, одним из преимуществ препарата является то, что его фосфор-связывающее действие может происходить при колебании pH от 1 до 7, т. е. он одинаково эффективен в кислой среде желудка и при более высокой pH двенадцатиперстной и тонкой кишки. Более того, лантана карбонат является высоконерастворимым соединением, и только 0,001% препарата абсорбируется в кишечнике. При его назначении необходимо учитывать, что препарат имеет свойство ингибировать цитохром 450, что может привести к нарушению метаболизма различных фармакологических препаратов [5].

Одним из эффективных фосфат биндеров, недавно зарегистрированных в России, является севеламера гидрохлорид – синтетический, нерастворимый в воде полимер, не содержащий кальций (поли(аллиламина гидрохлорид)). Препарат, помимо высокоэффективного фосфор-связывающего действия, в желудочно-кишечном тракте соединяется с желчными кислотами, что считается причиной снижения уровня липопротеидов низкой плотности в крови. Исследования, инициированные компанией Genzyme Corp., не подтвердили связывание севеламера гидрохлорида с широко используемыми липофильными лекарственными препаратами, такими как эналаприл, метопролол, дигоксин и варфарин [29, 30]. Более того, применение севеламера гидрохлорида приводило к улучшению податливости артериальной стенки у больных на гемодиализе. Так, прием препарата в течение 11 мес. способствовал достоверному снижению скорости пульсовой волны, что в большей степени объясняется отсутствием кальция в препарате [31, 32]. Эти дополнительные эффекты препарата могут замедлить развитие атеросклероза и кальцификации сосудов, сократить частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, тем самым снижать общую и кардиоваскулярную смертность в популяции больных ХБП.

Последние данные по эффективности различных фосфат-биндеров будут получены в результатах недавно завершенных клинических исследований «A Double Blind Randomized Placebo Trial of Maintenance of Normal Serum Phosphorus in CKD» (сравнение эффекта применения ацетата кальция, лантана карбонат, севеламера гидрохлорид с плацебо на жесткость артерий и коронарную кальцификцию у больных ХБП с СКФ 20–45 мл/мин/1,73 м2), «Effects of Phosphate Binding With Sevelamer in Stage 3 Chronic Kidney Disease» (изучение влияния севеламера гидрохлорида по сравнению с плацебо на ИМЛЖ и жесткость артерий) и инициированном в конце 2011 г. исследовании «Impact of Phosphate Reduction On Vascular End-points in CKD» (оценка влияния лантана карбоната на жесткость артерий и кальцификацию аорты у больных с 3б и 4 стадией ХБП) [33–35].

Таким образом, раннее выявление гиперфосфатемии, предписание гипофосфатной диеты и назначение современных эффективных фосфор-связывающих препаратов с тщательным мониторингом показателей фосфорно-кальциевого баланса является одним из первоначальных диетических и терапевтических подходов, позволяющих предупредить развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений не только со стороны минерально-костного обмена, но и сердечно-сосудистой системы.

Литература

1.   Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2011. Т. 13. №2. С. 33–51.

2.   Hruska K.A., Mathew S., Lund R. et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease // Kidney International. 2008. №74. Р. 148–157.

3.   Jüppner H. Phosphate and FGF-23 // Kidney Int. 2011. №79. S24–S27.

4.   Gutiérrez O.M., Wolf M., Taylor E.N. Fibroblast growth factor 23, cardiovascular disease risk factors, and phosphorus intake in the health professionals follow-up study // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011. №6. Р. 2871–2878.

5.   Hutchison A.J., Smith C.P., Brenchley P.E.C. Pharmacology, efficacy and safety of oral phosphate binders // Nat. Rev. Neprol. 2011. №7. Р. 578–589.

6.   Imanishi Y., Inaba M., Nakatsuka K. et al. FGF-23 in patients with end-stage renal disease on hemodialysis // Kidney Int. 2004. №65. Р. 1943–1946.

7.   Kuro-o M. Phosophate and Klotho // Kidney Int. 2011. №79. S20–S23.

8.   Heine G.H., Seiler S., Fliser D. FGF-23: the rise of a novel cardiovascular risk marker in CKD // Nephrol. Dial. Transplant. 2012. №27. Р. 3072–3081.

9.   Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D. et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. №16. Р. 520–528.

10.   Block G., Hulbert-Shearon T. et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study // Am. J. Kidney Dis. 1998. №31. Р. 607–617.

11.   Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M. et al. Relationship between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with coronary disease // Circulation. 2005. №112. Р. 2627–2633.

12.   Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D. et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. №16. Р. 520–528.

13.   Palmer S.C., Hayen A., Macaskill P. et al. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis // JAMA. 2011. №305. Р. 1119–1927.

14.   Dhingra R., Sullivan L., Fox S. et al. Relations of serum phosphorus nd calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community // Arch. Int. Med. 2007. №167. Р. 879–885.

15.   Foley R.N., Collins A.J., Herzog C.A. et al. Serum phosphorus levels associate with coronary atherosclerosis in young adults // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. №20. Р. 397–404.

16.   Chue C.D., Edwards N.C., Moody W.E. et al. Serum phosphate is associated with left ventricular mass in patients with chronic kidney disease: A cardiac magnetic resonance study // Heart. 2012. №98. Р. 219–224.

17.   Foley R.N., Collins A.J., Herzog C.A. et al. Serum phosphate and left ventricular hypertrophy in young adults: The coronary artery risk development in young adults study // Kidney Blood Press. Res. 2009. №32. Р. 37–344.

18.   Dhingra R., Gona P., Benjamin E.J. et al. Relations of serum phosphorus levels to echocardiographic left ventricular mass and incidence of heart failure in the community // Eur. J. Heart. Fail. 2010. №12. Р. 812–818.

19.   Blacher J., Guerin A.P., Pannier B. et al. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease // Circulation. 1999. №99. Р. 2434–2439.

20.   Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: A systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. №55. Р. 1318–1327.

21.   Kendrick J., Chonchol M. The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification // Am. J. Kidney Dis. 2011. №58. Р. 826–834.

22.   Giachelli C.M. Vascular calcification: In vitro evidence for the role of inorganic phosphate // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. №14. Р. 5300–5304.

23.   Adeney K.L., Siscovick D.S., Ix J.H. et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. №20. Р. 381–387.

24.   Zoccali C., Ruggenenti P., Perna A. et al. Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition // J. Am. Soc. Nephrol. 2011. №22. Р. 1923–1930.

25.   O’Seaghdha C.M., Hwang S.J., Muntner P., Melamed M.L., Fox C.S. Serum phosphorus predicts incident chronic kidney disease and end-stage renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2011. №26. Р. 2885–2890.

26.   Moe S.M., Zidehsarai M.P., Chambers M.A. et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011. №6. Р. 257–264.

27.   Wills M.R., Savory J. Aluminium poisoning: dialysis encephalopathy, osteomalacia, and anemia // Lancet. 1983. №2. Р. 29–34.

28.   Schaefer K., Umlauf E., von Herrath D. Reduced risk of hypercalcemia for hemodiaylisis patients by administering calcitriol at night // Am. J. Kidney Dis. 1992. №19. Р. 460–464.

29.   Burke S., Amin N., Incerti C., Plone M., Watson N. Sevelamer hydrochloride (Renagel), a nonabsorbed phospaht-binding polymer, does not interfere with digoxin or warfarin pharmacokinetics // J. Clin. Pharmacol. 2001. №41. Р. 193–198.

30.   Burke S., Amin N., Incerti C., Plone M., Lee J.W. Sevelamer hydrochloride (Renagel), a phospaht-binding polymer, does not alter the pharmacokinetics of two commonly used antihypertensive in healthy volunteers // J. Clin. Pharmacol. 2001. №41. Р. 199–205.

31.   Othmane T.E.H., Bakonyi G., Egresits J. et al. Effect of sevelamer on aortic pulse wave velocity in patients on hemodialysis: A prospective observational study // Hemodial. Int. 2007. №11. S13–S21.

32.   Takenaka T., Suzuki H. New strategy to attenuate pulse wave velocity in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. №20. Р. 811–816.

33.   http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00785629?term=A+Double+Blind+Randomized+Placebo+Trial+of+M…

34.   http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00806481?term=Effects+of+Phosphate+Binding+With+Sevelamer+…

35.   https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=335812

Гиперфосфатемия — это… Что такое Гиперфосфатемия?

Гиперфосфатемия: повышенное содержание фосфатов в крови; наблюдается при расстройствах фосфорного и кальциевого обмена (гиперпаратиреоз, остеодистрофия Олбрайта).

Гиперфори́я
Гиперхили́я

Смотреть что такое «Гиперфосфатемия» в других словарях:

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ — мед. Гиперфосфатемия повышение концентрации фосфатов крови выше 4,5 мг%. Этиология • Почечная недостаточность. Гиперфосфатемия не проявляется клинически, пока клубочковая фильтрация не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при… … Справочник по болезням
гиперфосфатемия — (hyperphosphataemia; гипер + фосфаты + греч. haima кровь) повышенное содержание фосфатов в крови; наблюдается при расстройствах фосфорного и кальциевого обмена (гиперпаратиреоз, остеодистрофия Олбрайта) … Большой медицинский словарь
Фосфатеми́я — (фосфаты + греч. haima кровь) содержание в крови неорганического фосфора, представленного преимущественно анионами и солями фосфорной кислоты: фосфорнокислыми натрием, калием, кальцием и магнием. В норме концентрация неорганического Фосфора в… … Медицинская энциклопедия
Псевдогипопаратиреоз — I Псевдогипопаратиреоз (греч. pseudēs ложный + Гипопаратиреоз; синоним: наследственная остеодистрофия Олбрайта, болезнь Олбрайта) редкое наследственное заболевание костной системы, имитирующее гипопаратиреоз и характеризующееся нарушением обмена… … Медицинская энциклопедия
Спазмофилия — I Спазмофилия (spasmophilia; греч. spasmos судорога, спазм + philia склонность; синоним: рахитогенная тетания, спазмофилический диатез) патологическое состояние, возникающее у больных рахитом детей в первые 6 18 мес. жизни; характеризуется… … Медицинская энциклопедия
Вентер — Действующее вещество ›› Сукральфат* (Sucralfate*) Латинское название Venter АТХ: ›› A02BX02 Сукральфат Фармакологическая группа: Гастропротекторы Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› E83.3.0* Гиперфосфатемия ›› K25 Язва желудка ›› K26 Язва… … Словарь медицинских препаратов
Гипопаратиреоз — 1 Щитовидная железа, 2 Паращитовидные железы … Википедия
псевдогипопаратиреоз — (pseudohypoparathyreosis; псевдо + гипопаратиреоз) болезнь, клинически сходная с гипопаратиреозом, при которой гиперфосфатемия и гипофосфатурия не корригируются введением паратгормона … Большой медицинский словарь
Гипопаратиреоз — I Гипопаратиреоз (hypoparathyreosis; греч. hypo + лат. [glandula] parathyreoidea паращитовидная железа + ōsis) заболевание, вызываемое пониженной продукцией паратгормона вследствие удаления или повреждения паращитовидных желез; характеризуется… … Медицинская энциклопедия
Минера́льный обме́н — совокупность процессов всасывания, распределения, усвоения и выделения минеральных веществ, находящихся в организме преимущественно в виде неорганических соединений. Минеральные вещества играют главную роль в поддержании кислотно щелочного… … Медицинская энциклопедия
Остеопатия нефрогенная — I Остеопатия нефрогенная (греч. osteon кость + pathos страдание, болезнь; греч. nephros почка + gennaō порождать, производить; синоним ренальная остеодистрофия) дистрофический процесс в костной ткани, обусловленный нарушением регуляции кальций… … Медицинская энциклопедия

Фосфор в сыворотке

Фосфор – жизненно важный для человека микроэлемент, являющийся основной составляющей всех клеток организма. Он участвует в большинстве обменных процессов организма и необходим для формирования тканей (особенно нервной и костной).

Синонимы русские

Фосфор неорганический.

Синонимы английские

Inorganic Phosphate, Phosphorus, Serum P, PO₄, Phosphate.

Метод исследования

Колориметрия с молибдатом аммония.

Единицы измерения

Ммоль/л (миллимоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к иследованию?

Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду.

Общая информация об исследовании

Фосфор – это минерал, находящийся в организме в виде органических и неорганических соединений. Термины «фосфор» и «фосфаты» взаимозаменяемы, когда говорится о проверке уровня вещества в организме, однако стоит учитывать, что подсчитывается количество неорганического фосфата.

Фосфор необходим организму для производства энергии, выполнения функций мышечной и нервной системы, а также для роста костей. Фосфаты, являясь своеобразным буфером, играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного баланса.

Фосфор попадает в организм с пищей. Находясь в составе многих продуктов питания, он достаточно быстро всасывается в тонком кишечнике. Около 70-80 % фосфора в организме связано с кальцием, формируя каркас костей и зубов, 10 % находится в мышцах и около 1 % в нервной ткани. Оставшаяся часть содержится во всех клетках организма в качестве запаса энергии. В норме около 1 % всего фосфора находится в крови. Многие продукты питания (фасоль, горошек, орехи, злаки, растительные масла, яйца, говядина, курица, рыба) содержат значительное количество фосфатов. Стабильная концентрация фосфора поддерживается регуляцией процессов всасывания в кишечнике и выделения в почках. К тому же уровень фосфатов зависит от количества паратиреоидного гормона, кальция и витамина D.

К недостатку фосфора (гипофосфатемии) приводят расстройства кислотно-щелочного баланса, неполноценность питания, мальабсорбция, гиперкальциемия и нарушения, влияющие на процессы выделения в почках. Причиной избытка фосфора (гиперфосфатемии) может быть чрезмерное поступление минерала с пищей, гипокальциемия и поражение почек.

У людей с умеренным дефицитом этого минерала симптомы его недостаточности могут не проявляться. О сильной нехватке фосфора говорит мышечная слабость и спутанность сознания. Интересно, что признаки избытка фосфора похожи на симптомы недостаточности кальция: мышечные судороги, оцепенение, потеря сознания.

Фосфорный и кальциевый обмены тесно взаимосвязаны: при понижении концентрации кальция уровень фосфора повышается, повышенная концентрация одного электролита в плазме ведет к усиленному выделению почками с мочой другого. Многие факторы, увеличивающие содержание кальция, снижают уровень фосфора.

Для чего используется исследование?

Для диагностики различных патологических состояний, вызывающих нарушения фосфорно-кальциевого обмена, и контроля за их лечением (совместно с проверкой уровня кальция, паратиреоидного гормона и/или витамина D).

Когда назначается исследование?

В качестве дополнительного исследования при гипо- или гиперкальциемии (так как умеренный недостаток или избыток фосфора может не проявляться).

При симптомах патологии почек и/или желудочно-кишечного тракта.

Регулярно, когда уже диагностированы патологические состояния, вызывающие значительные изменения уровня фосфора и/или кальция (для контроля за эффективностью их лечения).

При сахарном диабете или признаках нарушения кислотно-щелочного баланса.

Что означают результаты?

Референсные значения

Возраст

Референсные значения

1,45 — 2,16 ммоль/л

2 — 12 лет

1,45 — 1,78 ммоль/л

> 12 лет

0,81 — 1,45 ммоль/л

Низкий уровень фосфора может быть вызван:

передозировкой диуретиков (бесконтрольной потерей фосфатов с мочой),

недостаточным поступлением фосфора с пищей,

алкоголизмом (чаще всего при этом есть еще ферментная недостаточность, нарушения питания и всасывания),

ожоговой болезнью (соответственно, нарушением баланса многих видов обмена и излишней потерей электролитов и жидкости с пораженной поверхности),

диабетическим кетоацидозом (из-за усиления метаболизма углеводов),

гипер- или гипотиреозом,

гипокалиемией,

постоянным применением антацидов,

рахитом (у детей) и остеомаляцией (у взрослых),

гиперинсулинизмом (инсулин участвует в транспорте глюкозы в клетки, невозможном без фосфатов),

заболеваниями печени,

септицемией,

сильной рвотой и/или диареей.

Высокий уровень фосфора (гиперфосфатемия) чаще всего связан с нарушением функции почек и уремией. Его причинами могут быть:

почечная недостаточность, любой тяжелый нефрит (с повышением уровня креатинина и мочевины),

гипопаратиреоз,

остеосаркомы, метастатическое поражение костей и миеломная болезнь,

диабетический кетоацидоз,

передозировка фосфоросодержащими препаратами,

переломы в стадии заживления,

передозировка витамина D,

болезнь Аддисона (недостаточная выработка гормонов надпочечниками),

акромегалия.

Что может влиять на результат?

Прием пищи перед сдачей крови может приводить к ложному понижению уровня фосфора.

Уровень фосфора в крови, взятой вечером, будет выше результата от утреннего образца (из-за суточных колебаний концентрации минерала).

Гемодиализ способствует понижению концентрации фосфора.

Лекарственные препараты, повышающие уровень фосфора: анаболические стероиды, андрогены, бета-адренергические блокаторы, этанол, эргокальциферол, фуросемид, гормон роста, гипотиазид, фосфоросодержащие препараты, витамин D, тетрациклин, метициллин, инъекционные контрацептивы.

Лекарственные препараты, понижающие уровень фосфора: диакарб, антациды, содержащие алюминий, аминокислоты, анестетики, кальцитонин, карбамазепин, адреналин, эстрогены, глюкокортикоиды, инсулин, изониазид, пероральные контрацептивы, фенитоин, сукральфат, маннитол.

Скачать пример результата

Важные замечания

Постоянно высокий уровень фосфора опасен повреждением органов из-за кальцификации (отложения фосфата кальция в тканях).

В норме концентрация фосфора выше у детей, чем у взрослых. Это связано с повышенной секрецией гормона роста вплоть до пубертатного периода.

После приема слабительных, содержащих фосфат натрия, уровень фосфора через 2-3 часа возрастает. Хотя подъем временный (на 5-6 часов), этот фактор должен учитываться при невозможности объяснить причину повышения концентрации фосфора ничем другим.

Избыточное введение витамина D, а также внутривенное введение глюкозы могут повлиять на уровень фосфора в крови и в моче (фосфаты способствуют перемещению глюкозы в клетки).

Чаще всего изменения уровня фосфора выявляются при поиске причин изменения концентрации кальция.

При интерпретации причин отклонения от нормы концентрации фосфора стоит брать во внимание и уровень кальция.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Терапевт, уролог, нефролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, диетолог, гинеколог, педиатр.

ОСОБЕННОСТИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

Введение. В последние годы во всем мире регистрируется устойчивый рост числа больных, получающих лечение программным гемодиализом. Это связано с увеличением продолжительности жизни пациентов, большей доступностью гемодиализа и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных для проведения программного гемодиализа [12]. Одной из наиболее частых и трудных проблем, возникающих при лечении диализных больных, является коррекция фосфорно–кальциевого обмена [3].

Основная часть. При хронической почечной недостаточности нарушаются все звенья фосфорно-кальциевого обмена. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² уменьшается фильтрация фосфора и повышается его сывороточная концентрация, что вызывает повышение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). Паратиреоидный гормон подавляет реабсорбцию фосфора, таким образом нормализуя его уровень в сыворотке крови, но при падении СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² этот механизм поддержания нормальной сывороточной концентрации фосфора становится недостаточно эффективным и развивается стойкая гиперфосфатемия, что стимулирует усиленную секрецию ПТГ. При гиперфосфатемии снижаются продукция и содержание в сыворотке крови кальцитриола. Дефицит кальцитриола вызывает нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике и развитие гипокальциемии. При гипокальциемии, персистирующей в течение месяцев, развивается гиперплазия паращитовидных желез (ПЩЖ), обусловливающая избыточную продукцию и секрецию ПТГ, что наряду с гиперфосфатемией является проявлением вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Гипокальциемия, дефицит витамина D и гиперфосфатемия – самые важные факторы, ответственные за гиперплазию паращитовидных желез [8]. Важным этапом диагностического подтверждения вторичного гиперпаратиреоза является установление точной локализации патологически измененных (одной или нескольких) околощитовидных желез – так называемая топическая диагностика [11].

Вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся у пациентов с хронической почечной недостаточностью, способствует развитию фиброзно–кистозной остеодистрофии, характеризующейся высокой скоростью костного ремоделирования, снижением минерализации костей, формированием костных кист, остеосклерозом и остеомаляцией. Основными клиническими симптомами остеодистрофии являются боли в костях и мышечная слабость. Важным клиническим следствием остеодистрофии становится высокая частота патологических переломов. Установлено, что гиперпаратиреоз играет важную роль не только в развитии изменений скелета, но и в патогенезе кальцификации сосудов и клапанов сердца, гипертрофии левого желудочка, дисфункции иммунной системы, анемии [3, 17]. Эмпирически доказано, что для поддержания процесса ремоделирования кости на нормальном уровне у пациентов с ХПН содержание ПТГ у них должно быть в 2-3 раза выше, чем у здоровых, и должно составлять 120-200 пг/мл [11].

В мониторинг параметров фосфорно–кальциевого обмена у диализных больных входит определение в сыворотке крови кальция и фосфора, щелочной фосфатазы, ПТГ. У больных, получающих лечение препаратами, влияющими на фосфорно–кальциевый обмен, исследования необходимо проводить чаще [3]. Установлено, что изменения некоторых ключевых параметров фосфорно-кальциевого обмена являются факторами риска смертности у диализных больных [4, 13].

Коррекция гиперфосфатемии низкофосфорной диетой и применением фосфатбиндеров все чаще признаются в качестве важного терапевтического подхода к предотвращению опасных для жизни осложнений у диализных больных. Согласно Клиническим практическим рекомендациям K/DOQI, потребление фосфора следует ограничивать до 800–1000 мг/сут (с коррекцией на пищевую потребность в белке) [8, 14, 19]. Если, несмотря на ограничение потребления фосфатов с пищей, не удается контролировать уровень фосфора и ПТГ в пределах целевых значений, необходимо назначать фосфат-биндеры [7, 8, 21].

Наиболее часто используют кальция карбонат и кальция ацетат [8, 14, 19]. Однако, длительный прием фосфат-связывающих препаратов на основе солей кальция может вызывать гиперкальциемию, которая на фоне приема кальция карбоната бывает в 3,5 раза чаще, чем при использовании кальция ацетата [6, 7, 8, 19].

Фосфат-биндеры на основе кальция эффективно снижают концентрацию фосфора в сыворотке и могут использоваться в качестве начальной фосфат-связывающей терапии. При этом суммарная доза элементарного кальция, используемого для связывания фосфора, поступающего с пищей, не должна превышать 1,5 г/сут [8, 14, 19]. Фосфат-биндеры на основе кальция не должны применяться у диализных больных с гиперкальциемией (корректированный общий кальций сыворотки выше 2,54 ммоль/л) и в тех случаях, когда уровень ПТГ плазмы ниже 150 пг/мл (16,5 пмоль/л) при 2 последовательных измерениях [8, 19]. У таких больных следует отдавать предпочтение фосфатбиндерам, не содержащим кальций [5, 8, 14, 19].

У некоторых больных, длительно получающих лечение гемодиализом, в ряде случаев не удается достичь оптимальной коррекции фосфорно–кальциевого обмена, что может приводить к прогрессированию вторичного гиперпаратиреоза, его переходу в третичный гиперпаратиреоз. В подобных случаях рассматривается вопрос о паратиреоидэктомии. Показания к паратиреоидэктомии могут возникнуть при уровне паратгормона более 800 пг/мл, выраженной остеодистрофии, остеомаляции, гиперкальциемии и гиперфосфатемии, резистентной к лечению. Методом выбора является субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани паращитовидной железы [3, 19].

Согласно клиническим рекомендациям NKF–KDOQITM (Инициатива по улучшению качества лечения заболеваний почек Национального почечного фонда США), главной целью терапии является достижение целевых уровней основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: уровня ПТГ – 150–300 пг/мл, скорректированного общего кальция (Са) – 2,1–2,37 ммоль/л, фосфора (Р) – 1,13–1,78 ммоль/л и кальций-фосфорного произведения (Са × Р) – < 4,44 ммоль²/л²[9, 19].

Адекватный контроль за четырьмя основными биохимическими показателями костного и минерального обмена остается одной из наиболее сложных задач, решить которую удается только у менее, чем у 6 % больных, получающих диализ [9, 20].

В многочисленных клинических исследованиях показано, что среди больных, достигших целевых значений по уровням ПТГ, Са и Р риск смерти оказывается значительно ниже [9, 15, 16, 18].

Цель работы: изучить показатели фосфорно–кальциевого обмена у больных, получающих лечение программным гемодиализом в зависимости от пола, длительности диализной терапии, сопутствующих заболеваний.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения гравитационной хирургии БОКБ Святителя Иоасафа. Для изучения фосфорно-кальциевого обмена исследовались следующие показатели в плазме крови: уровень общего кальция (Ca), сывороточного фосфора (Р), паратиреоидного гормона (ПТГ), а также рассчитывалось кальций-фосфорное произведение (Са×Р).

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартных пакетов прикладных программ Excel (Microsoft, 2007), STATISTICA 7 после проверки на нормальность их распределения.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведен ретроспективный анализ 46 историй болезни пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом. 19 мужчин – 41,3%, средний возраст 49,2±9,42 лет, 27 женщин – 58,7%, средний возраст 51,15±5,5 лет. По продолжительности лечения программным гемодиализом было следующее распределение: до 1 года на диализе – 36,96% (n=17) больных, от 1 года до 5 лет – 43,48% (n=20) больных, более 5 лет – 19,56% (n=9) больных. Всем пациентам проводили бикарбонатный гемодиализ 3 раза в неделю с продолжительностью сеанса не менее 4 часов. Концентрация кальция в диализирующем растворе составляла 1,75 ммоль/л. В структуре заболеваний, приведших к хронической почечной недостаточности преобладал хронический гломерулонефрит в 47,83% (n=22) случаев, на втором месте диабетический нефросклероз в 15,22% (n=7) случаев, хронический пиелонефрит встречался в 10,87% (n=5) случаев, поликистоз почек в 8,7% (n=4) случаев, поражение почек вследствие артериальной гипертензии в 6,52% (n=3) случаев, другие поражения почек 10,86% (n=5) случаев. Следует отметить, что по данным Российского регистра заместительной почечной терапии, диабетический нефросклероз был только на третьем месте, в структуре причин хронической почечной недостаточности в популяции больных, получающих лечение программным гемодиализом на 31.12.2011 [1]. Данная тенденция дополнительно подтверждает пандемию сахарного диабета [10]. Так по данным Смирновой М.С. основные причины развития терминальной ХПН в РФ и в Белгородской области согласуются по нозологиям. Ведущей причиной являются хронические гломерулонефриты, второе место разделяют поликистоз почек и пиелонефриты, в нашей области отмечается и диабетическая нефропатия. В частности, заболевания почек, возникающие на фоне сахарного диабета, являются наиболее распространенной причиной терминальной ХПН в США и в Канаде и составляют более трети частоты новых случаев тХПН. По остальным нозологиям картина примерно одинаковая [10].

Среди сопутствующих заболеваний, диагностированных у больных, находящихся на гемодиализе преобладали артериальная гипертензия 39,13% (n=18) случаев и вторичный гиперпаратиреоз 21,74% (n=10) случаев, другие сопутствующие заболевания встречались менее 10 % случаев. Полученные результаты соответствуют данным Российского регистра заместительной почечной терапии на 31.12.2013 [2].

Анализ данных биохимического исследования крови показал, что уровень фосфора в крови у мужчин составил – 1,69±0,11 ммоль/ и у женщин – 1,71±0,16 ммоль/л. При целевых значениях фосфора для диализных больных 1,13–1,78 ммоль/л [19]. По сравнению с целевыми значениями у 34,78% (n=16) наблюдаемых больных уровень фосфора был достоверно повышен. Уровень кальция в крови у мужчин составил – 2,39±0,14 ммоль/л и у женщин – 2,41±0,18 ммоль/л. При целевых значениях кальция для диализных больных 2,1–2,37 ммоль/л [19]. По сравнению с целевыми значениями у 47,83% (n=22) наблюдаемых больных уровень фосфора был достоверно повышен. Для коррекции фосфорно–кальциевого обмена у таких больных, следует отдавать предпочтение фосфатбиндерам, не содержащим кальций [5, 8, 14, 19]. Кальций-фосфорное произведение (Са×Р) у мужчин было – 4,16±0,10 ммоль/л и у женщин – 4,22±0,16 ммоль/л, при целевых значениях для диализных больных ниже 4,44 ммоль/л [17]. Уровень паратиреодного гормона у мужчин составил 317,9±78,7 ммоль/л, у женщин 322±84,3 ммоль/л, при целевых значениях для диализных больных 150-300 ммоль/л [19]. Следует отметить, что уровень паратиреодного гормона был достоверно повышен у 39,13% (n=18) больных, по сравнению с целевыми значениями, при этом вторичный гиперпаратиреоз был диагностирован только у 21,74% (n=10) больных. Данная тенденция показывает, что у 17,39%(n=8) больных высокий риск развития вторичного гиперпаратиреоза.

Для коррекции фосфорно-кальциевого обмена всем больным назначалась гипофосфатемическая диета. 76,1% (n=35) от общего числа больных назначались фосфат-связывающие препараты. Из них 52,18% (n=24) больных принимали кальций-содержащие препараты, а 23,92% (n=11) препараты не содержащие кальций. Для коррекции уровня паратиреоидного гормона больным назначались кальцимиметики, доза препарата и кратность приема определялись индивидуально.

Заключение

В результате исследования было выявлено, что основными причинами развития хронической почечной недостаточности стали хронический гломерулонефрит в 47,83% случаев и диабетический нефросклероз в 15,22% случаев. Среди сопутствующих заболеваний, преобладали артериальная гипертензия 39,13% случаев и вторичный гиперпаратиреоз 21,74% случаев.

Анализ данных биохимического исследования крови показал, что коррекция фосфорно-кальциевого обмена независимо от продолжительности лечения программным гемодиализом достаточно эффективна. Оказалось, что кальций-фосфорное произведение и уровень фосфора в крови были в пределах целевых значений, отмечалось умеренное повышение уровня кальция. А вот уровень паратиреодного гормона у мужчин и женщин превышал целевые значения (317,9±78,7 ммоль/л и 322±84,3 ммоль/л соответственно), что является риском развития вторичного гиперпаратиреоза в данной группе больных.

У больных на программном гемодиализе необходимо регулярно контролировать основные параметры фосфорно-кальциевого обмена (уровень кальция, фосфора, а также кальций-фосфорное произведение) с целью профилактики костной и сердечно-сосудистой патологии, а также контролировать уровень паратиреоидного гормона, с целью профилактики вторичного гиперпаратиреоза.

Гиперфосфатемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

В этой статье кратко излагаются основы гиперфосфатемии, включая ее патофизиологию, оценку и лечение. Хотя это состояние чаще встречается у пациентов с почечной недостаточностью, некоторые другие непочечные состояния также могут проявляться гиперфосфатемией. Для полноценного лечения гиперфосфатемии важно иметь представление о различных регуляторных механизмах, влияющих на уровень фосфатов.

Цели:

Описать патофизиологию гиперфосфатемии.
Обобщите оценку гиперфосфатемии.
Опишите доступные варианты лечения и ведения гиперфосфатемии.
Опишите дифференциальный диагноз гиперфосфатемии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Фосфат — это минерал, который содержится в большом количестве в организме.Запасы фосфата в организме составляют от 500 до 800 г, из которых 85% от общего количества фосфатов в организме содержится в кристаллах гидроксиапатита в кости — около 10% содержится в мышцах и костях в сочетании с белками, углеводами и липидами. Остальное распределяется в виде различных соединений во внеклеточной жидкости (ECF) и внутриклеточной жидкости (ICF). Фосфат — это преимущественно внутриклеточный анион.

Нормальная концентрация неорганического фосфата (Pi) в плазме у взрослого человека составляет от 2,5 до 4,5 мг / дл, а у мужчин концентрация несколько выше, чем у женщин.У детей нормальный диапазон составляет от 4 до 7 мг / дл. Уровень фосфата в плазме выше 4,5 мг / дл — гиперфосфатемия. Фосфат играет важную роль во многих биологических функциях, таких как образование АТФ, циклического АМФ, фосфорилирование белков и т. Д. Фосфат также присутствует в нуклеиновых кислотах и действует как важный внутриклеточный буфер.

Нормальное потребление фосфатов с пищей для взрослых составляет около 1000 мг / день. 90% этого количества абсорбируется в основном тощей кишкой. В тонком кишечнике фосфат всасывается как активно, так и за счет пассивной параклеточной диффузии.Активное всасывание происходит через натрийзависимый переносчик фосфата типа IIb (NPT2b).

Почки выводят девяносто процентов дневной фосфатной нагрузки, в то время как желудочно-кишечный тракт выводит оставшуюся часть. Поскольку фосфор в значительной степени не связан с альбумином, большая часть его фильтруется в клубочках. Следовательно, количество функциональных нефронов играет важную роль в гомеостазе фосфора; 75% отфильтрованного фосфора реабсорбируется в проксимальном канальце, примерно 10% — в дистальном канальце и 15% теряется с мочой.На просветной стороне проксимального канальца основным транспортером фосфора является ко-транспортер Na / Pi типа II (NPT-2a). Активность этого переносчика повышается за счет низкого уровня фосфора в сыворотке и 1,25 (OH) 2 витамина D, увеличивая реабсорбцию фосфора. Реабсорбция фосфора почечными канальцами также увеличивается из-за истощения объема, хронической гипокальциемии, метаболического алкалоза, инсулина, эстрогена, гормона щитовидной железы и гормона роста. Тубулярная реабсорбция фосфора снижается за счет паратиреоидного гормона, фосфатонинов, ацидоза, гиперфосфатемии, хронической гиперкальциемии и увеличения объема.

Фосфор выводится из почечной клетки через фосфатно-анионный обменник, расположенный в базолатеральной мембране.

Гомеостаз фосфатов находится под прямым гормональным влиянием кальцитриола, ПТГ и фосфатонинов, включая фактор роста фибробластов 23 (FGF-23). Рецепторы витамина D, FGF-23, ПТГ и кальций-чувствительный рецептор (CaSR) также играют важную роль в гомеостазе фосфатов. Уровень фосфата в сыворотке поддерживается за счет сложного взаимодействия между абсорбцией фосфата в кишечнике, обработкой фосфата почками и трансцеллюлярным движением фосфата, которое происходит между внутриклеточной жидкостью и запасом костной ткани.Кратковременный переход фосфата в клетки также стимулируется инсулином и респираторным алкалозом.

Натрийзависимые ко-транспортеры Pi

Абсорбция фосфата опосредуется натрийзависимыми котранспортерами Pi (NPT) щеточной каймы, которые зависят от Na / K-зависимой АТФазы. Есть три класса этих ко-транспортеров:

Ко-транспортер Na / Pi типа I (NPT1): Он экспрессируется на почечной щеточной кайме проксимального канальца.

Ко-переносчики Na / Pi типа II: К ним относятся три близкородственные изоформы, а именно NPT2a, NPT2c и NPT2b. NPT2a и NPT2c оба экспрессируются исключительно на мембране щеточной каймы проксимальных канальцев почек, тогда как NPT2b экспрессируется в нескольких тканях, включая легкие и тонкий кишечник, но не почки.

Ко-транспортеры Na / Pi типа III: Это ретровирусные рецепторы клеточной поверхности, которые экспрессируются повсеместно и локализованы в каждом сегменте нефрона на базолатеральной мембране и опосредуют клеточный баланс Pi.

Гормон паращитовидной железы (ПТГ)

Гормон паращитовидной железы (ПТГ) — важный гормон, который контролирует концентрацию кальция и фосфата за счет стимуляции реабсорбции кальция в почечных канальцах и резорбции костей. ПТГ также стимулирует превращение 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D в клетках почечных канальцев, что способствует всасыванию кальция в кишечнике, а также метаболизму костной ткани.

Гормон паращитовидной железы синтезируется, обрабатывается и хранится в клетках паращитовидной железы.Гормон паращитовидной железы секретируется путем экзоцитоза в течение нескольких секунд после индукции гипокальциемии. При циркуляции паратироидный гормон быстро поглощается печенью и почками, где он расщепляется на активные амино- и неактивные карбоксильные концевые фрагменты, которые затем выводятся почками. Период полувыведения интактного паратиреоидного гормона в плазме составляет от двух до четырех минут.

Любое изменение концентрации ионизированного кальция воспринимается кальций-чувствительным рецептором (CaSR) на поверхности клеток паращитовидной железы. Повышение уровня кальция активирует эти рецепторы, которые ингибируют секрецию гормона паращитовидной железы и снижают реабсорбцию кальция в канальцах почками через посредников.

Гипокальциемия, вызванная повышенным уровнем фосфатов, также может вызывать эти эффекты. Однако изменения концентрации фосфата должны быть значительными, чтобы вызвать существенные изменения сывороточного кальция. Гиперфосфатемия также может напрямую стимулировать синтез паратироидного гормона, а также пролиферацию паратироидных клеток.

Некоторые лекарства, такие как пенициллин, кортикостероиды, некоторые диуретики, фуросемид и тиазиды, могут вызывать гиперфосфатемию как побочную реакцию.

1,25 дигидроксихолекальциферол (1,25 DHCC)

1,25 дигидроксихолекальциферол является активированной формой витамина D.Он увеличивает всасывание фосфата в кишечнике за счет увеличения экспрессии транспортера NPT2b и стимулирует абсорбцию фосфата почками за счет увеличения экспрессии NPT2a и NPT2c в проксимальных канальцах. 1,25 DHCC также увеличивает продукцию FGF23. 1,25 (OH) 2D также подавляет синтез ПТГ и усиливает продукцию FGF23. [1]

Фактор роста фибробластов 23 (FGF23)

FGF23 представляет собой фосфатонин, который продуцируется в основном остеоцитами и, в меньшей степени, остеобластами.Это гормон, состоящий из 251 аминокислотного остатка, включая сигнальный пептид, содержащий 24 аминокислоты.

Он подавляет реабсорбцию фосфата в канальцах почек. FGF23 проявляет свои эффекты, связываясь с комплексом FGFR1-Klotho. Альфа Клото служит корецептором. FGF23 подавляет экспрессию NPT2a и NPT2c в проксимальных почечных канальцах, тем самым подавляя реабсорбцию фосфата в почках. [2] [3] FGF23 также снижает уровень 1,25 (OH) 2D в кровотоке, уменьшая экспрессию 1-альфа-гидроксилазы и увеличивая экспрессию 24-гидроксилазы.

Этиология

Почечная недостаточность — наиболее частая причина гиперфосфатемии. Скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл / мин значительно снижает фильтрацию неорганического фосфата, повышая его уровень в сыворотке.

К другим менее частым причинам относятся повышенное потребление фосфора или повышенная реабсорбция почек.

Высокое потребление фосфатов может быть результатом чрезмерного использования фосфатсодержащих слабительных или клизм, а также интоксикации витамином D. Витамин D увеличивает всасывание фосфатов в кишечнике.

Гипопаратиреоз, акромегалия и тиреотоксикоз усиливают реабсорбцию фосфата почками, что приводит к гиперфосфатемии.

Гиперфосфатемия также может быть вызвана генетическими причинами. Некоторые генетические недостатки могут привести к гипопаратиреозу, псевдогипопаратиреозу и снижению активности FGF-23.

Псевдогиперфосфатемия — это лабораторный артефакт, который иногда наблюдается у пациентов с гиперглобулинемией, гиперлипидемией и гипербилирубинемией. Этот артефакт вызван вмешательством в анализ фосфатов.

Эпидемиология

Исследования показали, что частота гиперфосфатемии составляла 12% у всех пациентов при поступлении в стационар третичного уровня, за исключением пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD), с острым повреждением почек (AKI) или у которых фосфаты не встречались. измерить при поступлении. [4]

Гиперфосфатемия — частое лабораторное отклонение, с которым сталкиваются нефрологи. У пациентов с ТПН распространенность гиперфосфатемии колеблется от 50 до 74% [5].

В ходе исследования исследователи обнаружили, что среди детей с онкологическими заболеваниями, получавших липосомальный амфотерицин, почти у 45% детей развилась гиперфосфатемия.[6]

Патофизиология

Гиперфосфатемия, как правило, может быть вызвана:

Избыточная фосфатная нагрузка
Снижение почечной экскреции
Трансклеточный сдвиг
Трансклеточный сдвиг

1. Чрезмерная фосфатная нагрузка:

Резкое увеличение фосфатной нагрузки может быть вызвано экзогенными или эндогенными причинами. Фосфат является основным внутриклеточным анионом, поэтому массивное разрушение тканей по любой причине может привести к высвобождению внутриклеточного фосфата во внеклеточную жидкость.Массивное разрушение тканей может быть результатом рабдомиолиза, синдрома лизиса опухоли или тяжелого гемолиза.

Синдром лизиса опухоли: Синдром лизиса опухоли вызывается в основном цитотоксической терапией у пациентов с условиями быстрого обмена клеток, такими как лимфомы и лейкозы. Лизис клеток приводит к высвобождению фосфата, вызывая гиперфосфатемию, сопровождающуюся гиперурикемией, гиперкалиемией и гипокальциемией.
Экзогенный фосфат: Чаще всего это происходит из-за приема внутрь большого количества фосфатсодержащих слабительных.
Интоксикация витамином D: Интоксикация витамином D увеличивает кишечное всасывание пищевых фосфатов и кальция.

2. Снижение почечной экскреции:

Как обсуждалось выше, 90% суточной нагрузки фосфатов выводится почками; снижение функции почек вызывает снижение секреции и повышение удержания фосфата.

Высокий уровень фосфатов в сыворотке крови наблюдается только на поздних стадиях хронической болезни почек.Активация компенсаторных механизмов, включая повышение уровня 23 фактора роста фибробластов (FGF23) и секреции паратироидного гормона (ПТГ), предотвращает повышение уровня фосфата в сыворотке крови на ранних стадиях ХБП. И FGF 23, и ПТГ увеличивают фракционную экскрецию фосфата на функционирующий нефрон, компенсируя прогрессирующую потерю функционирующей массы нефрона. По мере прогрессирования ХБП эти механизмы не могут преодолеть поступление фосфатов из рациона, что приводит к гиперфосфатемии. [7]

Почечная недостаточность также приводит к снижению синтеза кальцитриола и вторичному гиперпаратиреозу, вызывая повышенную остеокластическую реабсорбцию кости и выброс кальция и фосфата в кровоток.Метаболический ацидоз при почечной недостаточности также может способствовать гиперфосфатемии за счет клеточного перемещения фосфата из клеток.

Опухолевый кальциноз : Опухолевый кальциноз — это редкий синдром, характеризующийся отложением солей кальция в различных околосуставных областях мягких тканей. В основном это проявляется в детстве или подростковом возрасте в виде безболезненных твердых опухолевидных образований вокруг суставов, таких как бедра, плечи и локти. Они также могут проявляться болезненным гиперостозом длинных костей, например.g., большеберцовая кость. Рецессивные мутации UDP-N-ацетил-альфа-D-галактозамина: полипептид N-ацетилгалактозаминилтрансфераза 3 (GALNT3) и fgf23 вызывают дефицит FGF23, снижая почечную экскрецию фосфата и вызывая гиперфосфатемию. Мутации в Klotho приводят к устойчивости к FGF23, что приводит к снижению активности и гиперфосфатемии. [8]

GALNT3 отвечает за O-гликозилирование FGF23, которое важно для секреции биологически активного интактного FGF23. Гомозиготные или сложные гетерозиготные мутации GALNT3 приводят к дефектам посттрансляционной модификации FGF23, вызывая опухолевый кальциноз.Мутации в гене альфа-Klotho корецептора FGF23 приводят к устойчивости органов-мишеней к FGF23. [2]

3. Трансклеточный сдвиг: Лактоацидоз и диабетический кетоацидоз редко могут вызывать массивные клеточные сдвиги фосфата из клеток.

4. Псевдогипопаратиреоз (PHP): Это редкое состояние, характеризующееся резистентностью его рецептора к ПТГ. Его проявления включают низкий уровень кальция в сыворотке, высокий уровень фосфата в сыворотке и неоправданно высокие уровни ПТГ.

Устойчивость к ПТГ может быть результатом нарушения генерации цАМФ, ускоренной деградации цАМФ или нарушения активации цАМФ-зависимой протеинкиназы. Нарушение продукции цАМФ и дефекты в белке Gsa, который связывает рецептор PTh2 с аденилатциклазой, являются наиболее распространенными. Поскольку этот путь передачи сигнала используется многими рецепторами, связанными с G-белком (GPCR), также наблюдается снижение чувствительности к множеству других гормонов, включая тиреотропный гормон (ТТГ). [9]

Гипопаратиреоз: Это редкое заболевание, которое приводит к гипокальциемии.Наиболее частая причина — повреждение или удаление паращитовидной железы во время операции на передней части шеи. Симптомы включают парестезии, мышечные судороги, судороги и ларингоспазм.

Это также может быть результатом мутаций гена аутоиммунного регулятора (AIRE), приводящих к гипопаратиреозу, кожно-слизистому кандидозу, надпочечниковой недостаточности и мальабсорбции. AIRE играет роль в формировании центральной иммунологической толерантности, создавая микроархитектуру тимуса, облегчая отрицательный отбор Т-клеток в тимусе и индуцируя специфическое подмножество регуляторных Т-клеток.Мутация в этом гене приводит к форме гипопаратиреоза, называемой аутоиммунной полигландулярной недостаточностью 1 типа (APS1), также называемой аутоиммунной полиэндокринопатией, кандидозной эктодермальной дистрофией (APECED). При этом заболевании гипопаратиреоз обычно является первым из множества аутоиммунных эндокринных нарушений. [10] [11]

Наследственная остеодистрофия Олбрайта (AHO): Дефекты включают низкий рост, укороченные четвертые пястные кости и другие кости кистей и стоп, округлое лицо, ожирение, гипоплазию зубов, кальцификации / окостенения мягких тканей и когнитивные нарушения.Пациенты с псевдогипопаратиреозом имеют резистентность к AHO и ПТГ, что приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии. Пациенты с псевдопсевдогипопаратиреозом (псевдогипопаратиреозом) имеют фенотип AHO, но без нарушения минерального обмена, то есть нормального уровня кальция и фосфата.

Анамнез и физикальное состояние

У большинства пациентов симптомы отсутствуют. Основные патологии способствуют появлению симптомов.

Врач должен проверить наличие признаков наследственной остеодистрофии Олбрайт (AHO).

Последующая гиперфосфатемия может вызвать потенциально симптоматическую гипокальциемию из-за преципитации фосфата кальция в тканях. Кальцификации могут также присутствовать на коже, мягких тканях и околосуставных областях. Длительная деминерализация костей может привести к переломам костей.

Особенности ЦНС включают делирий, кому, судороги, нервно-мышечную гипервозбудимость (симптом Хвостека и феномен Труссо), гиперрефлексию, мышечные спазмы (например, карпопедальный спазм) или тетанию.

Сердечно-сосудистые изменения включают гипотензию и сердечную недостаточность.

Гиперфосфатемия приводит к отложению кальций-фосфатных комплексов по всему телу; это приводит к кальцификации сосудов и атеросклерозу, вызывая систолическую гипертензию, повышенное пульсовое давление и последующую гипертрофию левого желудочка.

Глазные проявления включают ленточную кератопатию, катаракту, покраснение глаз или конъюнктивит.

Оценка

Для подтверждения гиперфосфатемии необходимо провести повторную оценку содержания фосфатов.

На уровень сывороточного фосфата влияет несколько факторов.Фосфат сыворотки проявляет выраженный циркадный ритм с пиком около 3:00 и самым низким уровнем около 11:00. Поскольку гемодиализ удаляет фосфаты, время между забором образцов и последним сеансом диализа также важно. [12] [13]

Поскольку уровни фосфатов у пациентов с ХЗП варьируются в зависимости от индивидуума, врач должен провести серийные измерения, прежде чем принимать решение о лечении по снижению уровня фосфатов. Уровень фосфата в сыворотке и экскреция общего фосфата с мочой не являются надежными маркерами состояния фосфатной нагрузки в организме.2.

Фракционная экскреция фосфатов является лучшим маркером и отражает адаптацию организма к выделению увеличивающегося количества фосфата на оставшийся функциональный нефрон.

Тесты функции почек, уровни витамина D, кальция в сыворотке и ПТГ также требуют анализа. Повышенный уровень азота мочевины и креатинина при нормальном или повышенном уровне ПТГ и низком уровне кальция свидетельствует о почечной недостаточности. Диагностический подход, основанный на ПТГ, должен служить для оценки гиперфосфатемии, которая не связана с почечной недостаточностью. Интоксикация витамином D обычно демонстрирует высокий уровень кальция и фосфата и повышение уровня витамина D.

Выраженная гиперфосфатемия с сопутствующей гипокальциемией и гиперкалиемией и гиперурикемией предполагает синдром лизиса опухоли. Уровни креатинфосфокиназы и мочевой кислоты в сыворотке повышаются при рабдомиолизе, в то время как синдром лизиса опухоли показывает нормальное или незначительное повышение креатинкиназы и заметно повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке.

Пациентам с нормальной функцией почек требуется оценка содержания фосфатов в моче. Эти уровни могут помочь дифференцировать повышенную реабсорбцию почек (сокращение объема внеклеточной жидкости и опухолевый кальциноз) и внепочечные причины (рабдомиолиз, использование слабительных или клизм, токсичность фосфата). уровни дигидроксивитамина D и кальцитриола при нормальных концентрациях сывороточного кальция, щелочной фосфатазы и ПТГ.

Рентгеновское изображение может продемонстрировать метастатические кальцификации.

Для определения уровня фосфата в крови можно использовать сыворотку или плазму. Для плазмы предпочтительным агентом является гепарин лития, поскольку антикоагулянты, такие как ЭДТА, оксалат и цитрат, могут препятствовать образованию фосфомолибдатного комплекса в рутинных анализах.

Образцы мочи можно собирать в простые бутыли. Подкисленная моча также полезна для уменьшения образования нерастворимых комплексов фосфата кальция. Суточный сбор мочи должен сопровождаться парным анализом сыворотки для расчета абсорбции фосфата почечными канальцами.

Наиболее распространенным измерением неорганического фосфата в сыворотке крови является реакция фосфат-ионов с молибдатом аммония при кислом pH с образованием бесцветного фосфомолибдатного комплекса, который можно измерить непосредственно по поглощению ультрафиолетового (УФ) излучения при 340 нм или после восстановления до окрашенного. молибденовый синий от 600 до 700 нм. В настоящее время не существует референсного метода измерения сывороточного фосфата.

Мониторинг

В соответствии с рекомендациями KDIGO уровни фосфата в сыворотке, а также кальция, интактного паратироидного гормона (iPTH) и 25-гидроксивитамина D оцениваются у всех пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 60 мл. / мин / 1.2, сывороточные фосфаты и кальций требуют оценки каждые три-шесть месяцев. [14]

Лечение / ведение

Руководство по лечению гиперфосфатемии «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO) предполагает, что у диализных пациентов уровень фосфатов требует снижения до нормального диапазона; однако конкретного целевого уровня не существует. У пациентов с хронической болезнью почек, не получающих диализ, уровни фосфата в сыворотке крови требуют поддержания в пределах нормы (т.е. менее 4,5 мг / дл [1,45 ммоль / л]). Существует несколько стратегий контроля уровня фосфатов.

Острая гиперфосфатемия

Если функция почек хорошая, почечная экскреция фосфатов может увеличиваться за счет увеличения внеклеточного объема за счет инфузии физиологического раствора и диуретиков.

Диетическое ограничение

Диетическое ограничение фосфатов эффективно как при преддиализе, так и у диализных пациентов. KDIGO рекомендует ежедневное потребление фосфатов от 800 до 1000 мг / сут с суточным потреблением белка 1.2 г / кг массы тела. Кроме того, при составлении рекомендаций по питанию разумно учитывать источники фосфатов (например, животные, овощи, добавки). Строгое ограничение белка может привести к недоеданию и, в конечном итоге, к худшим результатам [15].

Если почечная функция нарушена, это показание для гемодиализа.

Фосфатсвязывающие вещества

У пациентов со стойким или прогрессивным повышением уровня фосфата, несмотря на диетическое ограничение фосфатов, фосфатсвязывающие агенты являются предпочтительным средством.Они также используются одновременно с диетическим ограничением, когда уровни фосфатов при предъявлении очень высоки (более 6 мг / дл).

Фосфатсвязывающие средства снижают абсорбцию пищевых фосфатов в желудочно-кишечном тракте за счет обмена анион-фосфата на активный катион. (карбонат, ацетат, оксигидроксид и цитрат) с образованием неабсорбируемого соединения, которое выводится с калом.

Средства на основе алюминия — одни из самых эффективных и хорошо переносимых. Но сомнения относительно их способности вызывать токсичность алюминия, проявляющуюся энцефалопатией, остеомаляцией, микроцитарной анемией и преждевременной смертью, препятствуют их длительному использованию.

Связующие вещества на основе кальция

Связующие вещества на основе кальция (например, карбонат кальция и ацетат кальция) эффективны и не имеют побочных эффектов, связанных с веществами на основе алюминия. Однако они могут привести к положительному балансу кальция, что может усугубить развитие эктопической кальцификации в среде и интиме артериальных сосудов, что является основным фактором повышенной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемой у пациентов с ХБП.

Карбонат магния

Карбонат магния эффективно снижает уровень фосфатов в сыворотке крови и демонстрирует хорошую желудочно-кишечную переносимость.Он также снижает кальцификацию сосудов, препятствуя образованию гидроксиапатита.

Севеламер

Севеламер представляет собой сшитый полимер, который обменивает фосфат с HCl или карбонатом в желудочно-кишечном тракте. Полимер, насыщенный фосфатами, выводится с калом. Возможны как гидрохлорид севеламера (HCl), так и карбонат севеламера. Помимо контроля гиперфосфатемии, севеламер также улучшает функцию эндотелия, связывает соли желчных кислот, что приводит к значительному снижению общего холестерина в сыворотке крови и холестерина липопротеинов низкой плотности.Однако это действие может препятствовать усвоению жиров и жирорастворимых витаминов.

Карбонат лантана

Это жевательное, не содержащее кальция фосфатное связующее, в котором для хелатирования фосфата используется металлический лантан. Карбонат лантана связывает фосфат с образованием неабсорбируемого соединения фосфата лантана.

Цитрат железа

Цитрат железа обменивает цитрат на фосфат в желудочно-кишечном тракте с образованием фосфата железа, который нерастворим и выводится с калом.Дополнительным преимуществом цитрата железа является то, что он увеличивает сывороточный ферритин, снижая потребность во внутривенных средствах, стимулирующих железо и эритропоэтин, при хроническом заболевании почек.

Оксигидроксид железа

Оксигидроксид железа — это жевательное фосфатное связующее на основе железа. Более низкая доза помогает лучше соблюдать режим лечения. Поскольку железо выводится как часть фосфатного комплекса, оно не вызывает перегрузки железом.

Лекарства, нацеленные на кишечные переносчики фосфата

Никотиновая кислота и никотинамид

Эти препараты снижают натрий-зависимую абсорбцию кишечного фосфата за счет снижения экспрессии NaPi2b.Степень сокращения скромная. Побочные эффекты включали приливы крови к лицу, тошноту, диарею, тромбоцитопению и накопление потенциально токсичных метаболитов.

Tenapanor

Tenapanor ингибирует изоформу 3 ионообменника натрия / водорода (NHE3), которая играет роль во вторичном активном поглощении фосфата. Таким образом, он снижает всасывание натрия и фосфатов в кишечнике.

Заместительная почечная терапия:

Как перитонеальный, так и гемодиализ удаляют фосфат, но количество фосфата, абсорбируемого из обычной диеты, превышает количество, удаляемое любым из этих методов диализа.Рекомендации для более интенсивного диализа для улучшения удаления фосфатов. [16]

Управление вторичным гиперпаратиреозом:

Для лучшего контроля гиперфосфатемии важен контроль вторичного гиперпаратиреоза с использованием метаболитов витамина D и агонистов рецепторов, чувствительных к кальцию. Кальцитриол или синтетические аналоги витамина D не следует назначать, за исключением случаев, когда концентрация фосфата в сыворотке <5,5 мг / дл и кальций в сыворотке менее 9,5 мг / дл, поскольку эти агенты могут повышать содержание кальция и фосфата в сыворотке, что приводит к метастатическому и сосудистому кальцификации. у пациентов с гиперфосфатемией до лечения.

Для всех диализных пациентов целевой уровень фосфата в сыворотке должен быть от 3,5 до 5,5 мг / дл (от 1,13 до 1,78 ммоль / л). Уровни скорректированного общего кальция в сыворотке должны поддерживаться на уровне ниже 9,5 мг / дл (менее 2,37 ммоль / л). Значения паратиреоидного гормона (ПТГ) должны оставаться в два-девять раз меньше верхнего предела для анализа ПТГ. [17]

Прогноз

Гиперфосфатемия, как правило, протекает бессимптомно. Смертность в основном связана с основными причинами.

Краткосрочные осложнения гиперфосфатемии включают тетанию из-за гипокальциемии. Также может наблюдаться отложение кальция / фосфата в мягких тканях, подкожных тканях и суставах.

Повышенный уровень фосфата в сыворотке крови связан с повышенной смертностью диализных пациентов. Исследования показали, что фосфат является потенциальным биомаркером для прогнозирования смертности и отражения тяжести заболевания у пациентов в критическом состоянии, получающих непрерывную заместительную почечную терапию [18].

Сообщалось, что острая фосфатная нефропатия, вызванная минеральными и костными нарушениями реципиента, вызывает отказ трансплантата у реципиентов почечного трансплантата.[19]

В исследовании, проведенном у пациентов в отделении интенсивной терапии, исследователи обнаружили, что изменение уровня фосфатов связано с ухудшением заболеваемости и смертности. [20]

Осложнения

Повышенный уровень фосфата в сыворотке крови связан с повышенной смертностью диализных пациентов.

У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти, частично из-за чрезмерной кальцификации сосудов. Среди диализных пациентов кальцификация сосудов выявляется более чем у 80 процентов пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ).Гиперфосфатемия, наряду с гиперкальциемией и высокой концентрацией ПТГ, вызывает фенотипическое переключение гладкомышечных клеток сосудов на остеобластоподобные клетки и местное воспаление, что приводит к медиальной кальцификации. Микрокальцификации коронарных артерий могут повысить уязвимость атероматозной бляшки к механическому стрессу, вызванному кровяным давлением. Кальцификация крупных сосудов, таких как аорта, увеличивает жесткость артерий, вызывая гипертензию и повышение пульсового давления. [21] [22]

Гиперфосфатемия объединяет сывороточный кальций, снижая уровни ионизированного кальция и вызывая высвобождение ПТГ, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу; это вызывает высокий уровень метаболизма костной ткани, высвобождение кальция из кости и нормализацию уровня кальция в сыворотке.

Повышенный уровень фосфатов также ингибирует 1-альфа-гидроксилазу, почечный фермент, необходимый для активации витамина D. Уменьшение количества активного витамина D приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике, снижению реабсорбции кальция и фосфата в почках и нарушению минерализации костей. В течение нескольких месяцев или лет плотность костной ткани снижается, что может вызвать аномальную архитектуру кости. Клинически хроническая гиперфосфатемия может проявляться болью в костях и переломами.

Гиперфосфатемия, вызванная синдромом лизиса опухоли, также коррелирует с повышенным содержанием калия и повышенным высвобождением пуринов и белков, потенциально вызывая повышение уровня мочевой кислоты и мочевины.Таким образом, гиперурикемия и азотемия являются частыми метаболическими осложнениями синдрома лизиса опухоли.

При рабдомиолизе миоглобин, высвобождаемый из поврежденной ткани, может вызывать острое повреждение почек, вызванное гемовым пигментом.

У пациентов с острым повреждением почек во время выздоровления может возникнуть гиперкальциемия из-за мобилизации отложений фосфата кальция в тканях в ответ на снижение уровня фосфата в сыворотке.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Гиперфосфатемия может иметь отсроченный диагноз, поскольку у большинства пациентов симптомы отсутствуют.Однако, поскольку регуляция фосфата неразрывно связана с регуляцией кальция, гиперфосфатемия может оказывать значительное влияние на общий гомеостаз фосфата кальция.

Ключ в том, чтобы управлять этим заболеванием и лечить его с помощью межпрофессиональной команды.

Поскольку это состояние чаще встречается у пациентов с почечными заболеваниями, нефрологи обычно сталкиваются с этим состоянием в своей клинической практике. Однако большое количество специалистов, включая эндокринологов, педиатров, патологов и радиологов, играют важную роль в его лечении.

Оценка гиперфосфатемии должна иметь широкий кругозор, поскольку на уровни фосфатов могут влиять несколько факторов.

Самым важным управленческим действием является лечение первопричины. Немедленное лечение включает снижение фосфатной нагрузки в организме путем стимулирования выведения с мочой или путем гемодиализа.

Некоторые фосфатсвязывающие средства также доступны и полезны для пациентов с почечной недостаточностью.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Фукумото С. Метаболизм фосфатов и витамин D. Bonekey Rep.2014; 3: 497. [Бесплатная статья PMC: PMC3944128] [PubMed: 24605214]

2.

Христов М., Юппнер Х. Нарушения гомеостаза фосфатов. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2018 Октябрь; 32 (5): 685-706. [PubMed: 30449549]

3.

Леунг Дж., Крук М. Нарушения метаболизма фосфатов. J Clin Pathol. 2019 ноя; 72 (11): 741-747. [PubMed: 31467040]

4.

Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Mao MA, Sakhuja A, Erickson SB.Гиперфосфатемия при поступлении увеличивает риск острой почечной недостаточности у госпитализированных пациентов. J Nephrol. 2018 Апрель; 31 (2): 241-247. [PubMed: 28975589]

5.

Leaf DE, Wolf M. Физиологический подход к оценке пациента с гиперфосфатемией. Am J Kidney Dis. 2013 Февраль; 61 (2): 330-6. [Бесплатная статья PMC: PMC5505500] [PubMed: 22938849]

6.

Knoderer CA, Knoderer HM. Гиперфосфатемия у педиатрических онкологических больных, получающих липосомальный амфотерицин B.J Pediatr Pharmacol Ther. 2011 Апрель; 16 (2): 87-91. [Бесплатная статья PMC: PMC3208445] [PubMed: 22477830]

7.

Мартин К.Дж., Гонсалес Е.А. Профилактика и контроль удержания фосфатов / гиперфосфатемии при ХБП-МБД: что нормально, когда начинать и как лечить? Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Февраль; 6 (2): 440-6. [PubMed: 21292848]

8.

Фатхи I, Сакр М. Обзор опухолевого кальциноза: редкое клинико-патологическое образование. Случаи клиники World J. 2014 16 сентября; 2 (9): 409-14. [Бесплатная статья PMC: PMC4163761] [PubMed: 25232542]

9.

Лингларт А., Левин М.А., Юппнер Х. Псевдогипопаратиреоз. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 декабрь; 47 (4): 865-888. [Бесплатная статья PMC: PMC7305568] [PubMed: 303

]

10.

Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, Husebye ES. AIRE-мутации и аутоиммунные заболевания. Curr Opin Immunol. 2016 декабрь; 43: 8-15. [PubMed: 27504588]

11.

Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Гипопаратиреоз. N Engl J Med. 02 мая 2019; 380 (18): 1738-1747. [PubMed: 31042826]

12.

Миягава А., Тацуми С., Такахама В., Фудзи О, Нагамото К., Киношита Е., Номура К., Икута К., Фуджи Т., Ханадзаки А., Канеко И., Сегава Н., Миямото К.И. Семейство котранспортеров фосфата натрия и никотинамидфосфорибозилтрансфераза вносят свой вклад в ежедневные колебания концентрации неорганического фосфата в плазме. Kidney Int. 2018 Май; 93 (5): 1073-1085. [PubMed: 29398136]

13.

Триведи Х., Сабо А., Чжао С., Кантор Т., Рафф Х. Циркадные колебания минеральных и костных параметров при терминальной стадии почечной недостаточности.J Nephrol. 2015 июн; 28 (3): 351-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4663981] [PubMed: 25138650]

14.

Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG , Леонард МБ. Краткое изложение обновленных рекомендаций KDIGO по хроническим заболеваниям почек, минеральным и костным заболеваниям (CKD-MBD) 2017: что изменилось и почему это важно. Kidney Int. 2017 июл; 92 (1): 26-36. [PubMed: 28646995]

15.

Бето Дж., Бхатт Н., Гербелинг Т., Патель К., Дрейер Д.Обзор обновления KDIGO CKD-MBD 2017: Практическое значение для взрослых пациентов, находящихся на гемодиализе. J Ren Nutr. 2019 Янв; 29 (1): 2-15. [PubMed: 30150095]

16.

Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, Drüeke TB. Стратегии контроля фосфатов у пациентов с ХБП. Kidney Int Rep., Август 2019; 4 (8): 1043-1056. [Бесплатная статья PMC: PMC6698320] [PubMed: 31440695]

17.

Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, El Esper N, Morinière P, Massy Z, Choukroun G, Fournier A. Reappraisal of 2003 NKF-K / Рекомендации DOQI по лечению гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек.Нат Клин Практ Нефрол. 2006 июн; 2 (6): 326-36. [PubMed: 16932454]

18.

Jung SY, Kwon J, Park S, Jhee JH, Yun HR, Kim H, Kee YK, Yoon CY, Chang TI, Kang EW, Park JT, Yoo TH, Kang SW, Хан Ш. Фосфат является потенциальным биомаркером тяжести заболевания и прогнозирует неблагоприятные исходы у пациентов с острым повреждением почек, проходящих постоянную заместительную почечную терапию. PLoS One. 2018; 13 (2): e01

. [Бесплатная статья PMC: PMC5802883] [PubMed: 29415048]

19.

Чжоу В., Чжан М., Ни З.Острая фосфатная нефропатия, приводящая к отторжению трансплантата. Clin Exp Nephrol. 2019 Янв; 23 (1): 144-145. [PubMed: 29951725]

20.

Броман М., Вилссон AMJ, Ханссон Ф., Кларин Б. Анализ гипо- и гиперфосфатемии в когорте отделения интенсивной терапии. Anesth Analg. 2017 июнь; 124 (6): 1897-1905. [PubMed: 28525508]

21.

Vervloet M, Cozzolino M. Сосудистая кальцификация при хронической болезни почек: разные кирпичи в стене? Kidney Int. 2017 Апрель; 91 (4): 808-817. [PubMed: 27

22.

Cozzolino M, Gallieni M, Brancaccio D. Сосудистая кальцификация в уремических условиях: новое понимание патогенеза. Семин Нефрол. 2006 Январь; 26 (1): 33-7. [PubMed: 16412823]

Гиперфосфатемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

В этой статье кратко излагаются основы гиперфосфатемии, включая ее патофизиологию, оценку и лечение. Хотя это состояние чаще встречается у пациентов с почечной недостаточностью, некоторые другие непочечные состояния также могут проявляться гиперфосфатемией.Для полноценного лечения гиперфосфатемии важно иметь представление о различных регуляторных механизмах, влияющих на уровень фосфатов.

Цели:

Описать патофизиологию гиперфосфатемии.
Обобщите оценку гиперфосфатемии.
Опишите доступные варианты лечения и ведения гиперфосфатемии.
Опишите дифференциальный диагноз гиперфосфатемии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Фосфат — это минерал, который содержится в большом количестве в организме. Запасы фосфата в организме составляют от 500 до 800 г, из которых 85% от общего количества фосфатов в организме содержится в кристаллах гидроксиапатита в кости — около 10% содержится в мышцах и костях в сочетании с белками, углеводами и липидами. Остальное распределяется в виде различных соединений во внеклеточной жидкости (ECF) и внутриклеточной жидкости (ICF).Фосфат — это преимущественно внутриклеточный анион.

Нормальная концентрация неорганического фосфата (Pi) в плазме у взрослого человека составляет от 2,5 до 4,5 мг / дл, а у мужчин концентрация несколько выше, чем у женщин. У детей нормальный диапазон составляет от 4 до 7 мг / дл. Уровень фосфата в плазме выше 4,5 мг / дл — гиперфосфатемия. Фосфат играет важную роль во многих биологических функциях, таких как образование АТФ, циклического АМФ, фосфорилирование белков и т. Д. Фосфат также присутствует в нуклеиновых кислотах и действует как важный внутриклеточный буфер.

Нормальное потребление фосфатов с пищей для взрослых составляет около 1000 мг / день. 90% этого количества абсорбируется в основном тощей кишкой. В тонком кишечнике фосфат всасывается как активно, так и за счет пассивной параклеточной диффузии. Активное всасывание происходит через натрийзависимый переносчик фосфата типа IIb (NPT2b).

Почки выводят девяносто процентов дневной фосфатной нагрузки, в то время как желудочно-кишечный тракт выводит оставшуюся часть. Поскольку фосфор в значительной степени не связан с альбумином, большая часть его фильтруется в клубочках.Следовательно, количество функциональных нефронов играет важную роль в гомеостазе фосфора; 75% отфильтрованного фосфора реабсорбируется в проксимальном канальце, примерно 10% — в дистальном канальце и 15% теряется с мочой. На просветной стороне проксимального канальца основным транспортером фосфора является ко-транспортер Na / Pi типа II (NPT-2a). Активность этого переносчика повышается за счет низкого уровня фосфора в сыворотке и 1,25 (OH) 2 витамина D, увеличивая реабсорбцию фосфора. Реабсорбция фосфора почечными канальцами также увеличивается из-за истощения объема, хронической гипокальциемии, метаболического алкалоза, инсулина, эстрогена, гормона щитовидной железы и гормона роста.Тубулярная реабсорбция фосфора снижается за счет паратиреоидного гормона, фосфатонинов, ацидоза, гиперфосфатемии, хронической гиперкальциемии и увеличения объема.

Гомеостаз фосфатов находится под прямым гормональным влиянием кальцитриола, ПТГ и фосфатонинов, включая фактор роста фибробластов 23 (FGF-23). Рецепторы витамина D, FGF-23, ПТГ и кальций-чувствительный рецептор (CaSR) также играют важную роль в гомеостазе фосфатов.Уровень фосфата в сыворотке поддерживается за счет сложного взаимодействия между абсорбцией фосфата в кишечнике, обработкой фосфата почками и трансцеллюлярным движением фосфата, которое происходит между внутриклеточной жидкостью и запасом костной ткани. Кратковременный переход фосфата в клетки также стимулируется инсулином и респираторным алкалозом.

Натрийзависимые ко-транспортеры Pi

Абсорбция фосфата опосредуется натрийзависимыми котранспортерами Pi (NPT) щеточной каймы, которые зависят от Na / K-зависимой АТФазы.Есть три класса этих ко-транспортеров:

Ко-транспортер Na / Pi типа I (NPT1): Он экспрессируется на почечной щеточной кайме проксимального канальца.

Гормон паращитовидной железы (ПТГ)

Гормон паращитовидной железы синтезируется, обрабатывается и хранится в клетках паращитовидной железы. Гормон паращитовидной железы секретируется путем экзоцитоза в течение нескольких секунд после индукции гипокальциемии. При циркуляции паратироидный гормон быстро поглощается печенью и почками, где он расщепляется на активные амино- и неактивные карбоксильные концевые фрагменты, которые затем выводятся почками. Период полувыведения интактного паратиреоидного гормона в плазме составляет от двух до четырех минут.

1,25 дигидроксихолекальциферол (1,25 DHCC)

Фактор роста фибробластов 23 (FGF23)

Этиология

К другим менее частым причинам относятся повышенное потребление фосфора или повышенная реабсорбция почек.

Эпидемиология

Патофизиология

Гиперфосфатемия, как правило, может быть вызвана:

Избыточная фосфатная нагрузка
Снижение почечной экскреции
Трансклеточный сдвиг
Трансклеточный сдвиг

1. Чрезмерная фосфатная нагрузка:

Синдром лизиса опухоли: Синдром лизиса опухоли вызывается в основном цитотоксической терапией у пациентов с условиями быстрого обмена клеток, такими как лимфомы и лейкозы. Лизис клеток приводит к высвобождению фосфата, вызывая гиперфосфатемию, сопровождающуюся гиперурикемией, гиперкалиемией и гипокальциемией.
Экзогенный фосфат: Чаще всего это происходит из-за приема внутрь большого количества фосфатсодержащих слабительных.
Интоксикация витамином D: Интоксикация витамином D увеличивает кишечное всасывание пищевых фосфатов и кальция.

2. Снижение почечной экскреции:

Анамнез и физикальное состояние

У большинства пациентов симптомы отсутствуют. Основные патологии способствуют появлению симптомов.

Врач должен проверить наличие признаков наследственной остеодистрофии Олбрайт (AHO).

Сердечно-сосудистые изменения включают гипотензию и сердечную недостаточность.

Глазные проявления включают ленточную кератопатию, катаракту, покраснение глаз или конъюнктивит.

Оценка

Для подтверждения гиперфосфатемии необходимо провести повторную оценку содержания фосфатов.

Рентгеновское изображение может продемонстрировать метастатические кальцификации.

Мониторинг

Лечение / ведение

Острая гиперфосфатемия

Диетическое ограничение

Если почечная функция нарушена, это показание для гемодиализа.

Фосфатсвязывающие вещества

Связующие вещества на основе кальция

Карбонат магния

Севеламер

Карбонат лантана

Цитрат железа

Оксигидроксид железа

Лекарства, нацеленные на кишечные переносчики фосфата

Никотиновая кислота и никотинамид

Tenapanor

Заместительная почечная терапия:

Управление вторичным гиперпаратиреозом:

Прогноз

Гиперфосфатемия, как правило, протекает бессимптомно. Смертность в основном связана с основными причинами.

Осложнения

Повышенный уровень фосфата в сыворотке крови связан с повышенной смертностью диализных пациентов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ключ в том, чтобы управлять этим заболеванием и лечить его с помощью межпрофессиональной команды.

Некоторые фосфатсвязывающие средства также доступны и полезны для пациентов с почечной недостаточностью.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Фукумото С. Метаболизм фосфатов и витамин D. Bonekey Rep.2014; 3: 497. [Бесплатная статья PMC: PMC3944128] [PubMed: 24605214]

2.

3.

Леунг Дж., Крук М. Нарушения метаболизма фосфатов. J Clin Pathol. 2019 ноя; 72 (11): 741-747. [PubMed: 31467040]

4.

5.

6.

7.

8.

9.

]

10.

Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, Husebye ES. AIRE-мутации и аутоиммунные заболевания. Curr Opin Immunol. 2016 декабрь; 43: 8-15. [PubMed: 27504588]

11.

Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Гипопаратиреоз. N Engl J Med. 02 мая 2019; 380 (18): 1738-1747. [PubMed: 31042826]

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

. [Бесплатная статья PMC: PMC5802883] [PubMed: 29415048]

19.

20.

21.

22.

Гиперфосфатемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

В этой статье кратко излагаются основы гиперфосфатемии, включая ее патофизиологию, оценку и лечение. Хотя это состояние чаще встречается у пациентов с почечной недостаточностью, некоторые другие непочечные состояния также могут проявляться гиперфосфатемией.Для полноценного лечения гиперфосфатемии важно иметь представление о различных регуляторных механизмах, влияющих на уровень фосфатов.

Цели:

Описать патофизиологию гиперфосфатемии.
Обобщите оценку гиперфосфатемии.
Опишите доступные варианты лечения и ведения гиперфосфатемии.
Опишите дифференциальный диагноз гиперфосфатемии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Фосфат — это минерал, который содержится в большом количестве в организме. Запасы фосфата в организме составляют от 500 до 800 г, из которых 85% от общего количества фосфатов в организме содержится в кристаллах гидроксиапатита в кости — около 10% содержится в мышцах и костях в сочетании с белками, углеводами и липидами. Остальное распределяется в виде различных соединений во внеклеточной жидкости (ECF) и внутриклеточной жидкости (ICF).Фосфат — это преимущественно внутриклеточный анион.

Нормальная концентрация неорганического фосфата (Pi) в плазме у взрослого человека составляет от 2,5 до 4,5 мг / дл, а у мужчин концентрация несколько выше, чем у женщин. У детей нормальный диапазон составляет от 4 до 7 мг / дл. Уровень фосфата в плазме выше 4,5 мг / дл — гиперфосфатемия. Фосфат играет важную роль во многих биологических функциях, таких как образование АТФ, циклического АМФ, фосфорилирование белков и т. Д. Фосфат также присутствует в нуклеиновых кислотах и действует как важный внутриклеточный буфер.

Нормальное потребление фосфатов с пищей для взрослых составляет около 1000 мг / день. 90% этого количества абсорбируется в основном тощей кишкой. В тонком кишечнике фосфат всасывается как активно, так и за счет пассивной параклеточной диффузии. Активное всасывание происходит через натрийзависимый переносчик фосфата типа IIb (NPT2b).

Почки выводят девяносто процентов дневной фосфатной нагрузки, в то время как желудочно-кишечный тракт выводит оставшуюся часть. Поскольку фосфор в значительной степени не связан с альбумином, большая часть его фильтруется в клубочках.Следовательно, количество функциональных нефронов играет важную роль в гомеостазе фосфора; 75% отфильтрованного фосфора реабсорбируется в проксимальном канальце, примерно 10% — в дистальном канальце и 15% теряется с мочой. На просветной стороне проксимального канальца основным транспортером фосфора является ко-транспортер Na / Pi типа II (NPT-2a). Активность этого переносчика повышается за счет низкого уровня фосфора в сыворотке и 1,25 (OH) 2 витамина D, увеличивая реабсорбцию фосфора. Реабсорбция фосфора почечными канальцами также увеличивается из-за истощения объема, хронической гипокальциемии, метаболического алкалоза, инсулина, эстрогена, гормона щитовидной железы и гормона роста.Тубулярная реабсорбция фосфора снижается за счет паратиреоидного гормона, фосфатонинов, ацидоза, гиперфосфатемии, хронической гиперкальциемии и увеличения объема.

Гомеостаз фосфатов находится под прямым гормональным влиянием кальцитриола, ПТГ и фосфатонинов, включая фактор роста фибробластов 23 (FGF-23). Рецепторы витамина D, FGF-23, ПТГ и кальций-чувствительный рецептор (CaSR) также играют важную роль в гомеостазе фосфатов.Уровень фосфата в сыворотке поддерживается за счет сложного взаимодействия между абсорбцией фосфата в кишечнике, обработкой фосфата почками и трансцеллюлярным движением фосфата, которое происходит между внутриклеточной жидкостью и запасом костной ткани. Кратковременный переход фосфата в клетки также стимулируется инсулином и респираторным алкалозом.

Натрийзависимые ко-транспортеры Pi

Абсорбция фосфата опосредуется натрийзависимыми котранспортерами Pi (NPT) щеточной каймы, которые зависят от Na / K-зависимой АТФазы.Есть три класса этих ко-транспортеров:

Ко-транспортер Na / Pi типа I (NPT1): Он экспрессируется на почечной щеточной кайме проксимального канальца.

Гормон паращитовидной железы (ПТГ)

Гормон паращитовидной железы синтезируется, обрабатывается и хранится в клетках паращитовидной железы. Гормон паращитовидной железы секретируется путем экзоцитоза в течение нескольких секунд после индукции гипокальциемии. При циркуляции паратироидный гормон быстро поглощается печенью и почками, где он расщепляется на активные амино- и неактивные карбоксильные концевые фрагменты, которые затем выводятся почками. Период полувыведения интактного паратиреоидного гормона в плазме составляет от двух до четырех минут.

1,25 дигидроксихолекальциферол (1,25 DHCC)

Фактор роста фибробластов 23 (FGF23)

Этиология

К другим менее частым причинам относятся повышенное потребление фосфора или повышенная реабсорбция почек.

Эпидемиология

Патофизиология

Гиперфосфатемия, как правило, может быть вызвана:

Избыточная фосфатная нагрузка
Снижение почечной экскреции
Трансклеточный сдвиг
Трансклеточный сдвиг

1. Чрезмерная фосфатная нагрузка:

Синдром лизиса опухоли: Синдром лизиса опухоли вызывается в основном цитотоксической терапией у пациентов с условиями быстрого обмена клеток, такими как лимфомы и лейкозы. Лизис клеток приводит к высвобождению фосфата, вызывая гиперфосфатемию, сопровождающуюся гиперурикемией, гиперкалиемией и гипокальциемией.
Экзогенный фосфат: Чаще всего это происходит из-за приема внутрь большого количества фосфатсодержащих слабительных.
Интоксикация витамином D: Интоксикация витамином D увеличивает кишечное всасывание пищевых фосфатов и кальция.

2. Снижение почечной экскреции:

Анамнез и физикальное состояние

У большинства пациентов симптомы отсутствуют. Основные патологии способствуют появлению симптомов.

Врач должен проверить наличие признаков наследственной остеодистрофии Олбрайт (AHO).

Сердечно-сосудистые изменения включают гипотензию и сердечную недостаточность.

Глазные проявления включают ленточную кератопатию, катаракту, покраснение глаз или конъюнктивит.

Оценка

Для подтверждения гиперфосфатемии необходимо провести повторную оценку содержания фосфатов.

Рентгеновское изображение может продемонстрировать метастатические кальцификации.

Мониторинг

Лечение / ведение

Острая гиперфосфатемия

Диетическое ограничение

Если почечная функция нарушена, это показание для гемодиализа.

Фосфатсвязывающие вещества

Связующие вещества на основе кальция

Карбонат магния

Севеламер

Карбонат лантана

Цитрат железа

Оксигидроксид железа

Лекарства, нацеленные на кишечные переносчики фосфата

Никотиновая кислота и никотинамид

Tenapanor

Заместительная почечная терапия:

Управление вторичным гиперпаратиреозом:

Прогноз

Гиперфосфатемия, как правило, протекает бессимптомно. Смертность в основном связана с основными причинами.

Осложнения

Повышенный уровень фосфата в сыворотке крови связан с повышенной смертностью диализных пациентов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ключ в том, чтобы управлять этим заболеванием и лечить его с помощью межпрофессиональной команды.

Некоторые фосфатсвязывающие средства также доступны и полезны для пациентов с почечной недостаточностью.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Фукумото С. Метаболизм фосфатов и витамин D. Bonekey Rep.2014; 3: 497. [Бесплатная статья PMC: PMC3944128] [PubMed: 24605214]

2.

3.

Леунг Дж., Крук М. Нарушения метаболизма фосфатов. J Clin Pathol. 2019 ноя; 72 (11): 741-747. [PubMed: 31467040]

4.

5.

6.

7.

8.

9.

]

10.

Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, Husebye ES. AIRE-мутации и аутоиммунные заболевания. Curr Opin Immunol. 2016 декабрь; 43: 8-15. [PubMed: 27504588]

11.

Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Гипопаратиреоз. N Engl J Med. 02 мая 2019; 380 (18): 1738-1747. [PubMed: 31042826]

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

. [Бесплатная статья PMC: PMC5802883] [PubMed: 29415048]

19.

20.

21.

22.

Гиперфосфатемия — обзор | Темы ScienceDirect

Причины гиперфосфатемии

Существует ряд причин гиперфосфатемии. Например, наследственный или приобретенный гипопаратиреоз, при котором уровни циркулирующего ПТГ низкие или отсутствуют, приводит к развитию гиперфосфатемии, скорее всего, из-за повышенной реабсорбции фосфата почками.Повышенный уровень гормона роста, наблюдаемый при акромегалии, также связан с повышенным уровнем фосфата в плазме из-за повышенной абсорбции почками. Другие причины гиперфосфатемии включают высвобождение фосфата из большого внутриклеточного пула в результате повреждения или гибели клеток, как это происходит при синдроме лизиса опухоли или рабдомиолизе.

Однако, возможно, наиболее частой причиной хронической гиперфосфатемии и той, которая имеет самые тяжелые последствия для пациента, является хроническое заболевание почек.Когда почечная функция нарушена экспериментально или из-за болезни, происходит компенсаторное увеличение оставшихся нефронов и повышенная скорость фильтрации на нефрон. Чтобы оставаться в равновесии, экскреция фосфатов на нефрон также должна увеличиваться. Повышенные уровни ПТГ, по-видимому, опосредуют повышенную экскрецию фосфата на нефрон при раннем заболевании почек. Таким образом, нормальный уровень фосфата в плазме сохраняется, но за счет повышенного уровня ПТГ. По мере того как функция почек постепенно снижается, для поддержания гомеостаза фосфатов необходимы все более высокие уровни ПТГ.На поздних стадиях почечной недостаточности, когда выделительная функция почек заметно снижена, повышенные уровни ПТГ не могут поддерживать нормальный уровень фосфатов, и становится очевидной гиперфосфатемия. Последствия гиперфосфатемии многочисленны, наиболее важными из которых являются развитие вторичного гиперпаратиреоза, уремическая болезнь костей и развитие сосудистых и висцеральных кальцификатов (рис. 1).

Рисунок 1. Развитие и последствия гиперфосфатемии при хронической болезни почек.

Вторичный гиперпаратиреоз — частое осложнение у пациентов с почечной недостаточностью. Гиперфосфатемия способствует повышению уровня ПТГ по крайней мере по трем механизмам. Во-первых, фосфат сам по себе увеличивает синтез ПТГ паращитовидными железами за счет посттрансляционных механизмов. Во-вторых, высокие уровни фосфата в плазме могут привести к осаждению фосфата кальция в мягких тканях, что приводит к снижению кальция в плазме, что является основным сигналом для высвобождения ПТГ. Наконец, витамин D ₃ является основным ингибитором транскрипции гена ПТГ, а также способствует всасыванию кальция в кишечнике.Почки являются основным источником фермента 1α-гидроксилазы, который отвечает за превращение 25 (OH) -витамина D в активную форму, 1,25 (OH) ₂ -витамин D ₃. При почечной недостаточности не только снижается активность 1α-гидроксилазы из-за уменьшения почечной массы, но и высокие уровни фосфата также могут подавлять активность фермента. Следовательно, гиперфосфатемия, прямо или косвенно, может ослабить основные механизмы отрицательной обратной связи, направленные на снижение циркулирующего ПТГ. Кроме того, при низком уровне витамина D ₃ всасывание кальция в кишечнике нарушается, что также может способствовать гипокальциемии.Все эти нарушения, связанные с метаболизмом фосфатов, кальция, ПТГ и витамина D, у пациентов с хроническим заболеванием почек приводят почти к тому, что почти у всех таких пациентов наблюдается некоторая степень аномального метаболизма костей, обычно известная как уремическая болезнь кости или почечная остеодистрофия.

Как упоминалось ранее, высокие уровни фосфата в плазме могут образовывать комплекс с кальцием, что приводит к отложению кристаллов фосфата кальция в мягких тканях. В последнее время внимание было обращено на последствия кальцификации мягких тканей.Теперь ясно, что гиперфосфатемия и повышенный уровень кальций-фосфорного продукта (Ca × P) могут способствовать висцеральной и сосудистой кальцификации и связаны с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания составляют почти 50% всех случаев смерти диализных пациентов, что значительно выше, чем у населения в целом. Недавний анализ диализных пациентов показал, что относительный риск смерти увеличивается пропорционально увеличению содержания Ca × P. В другом исследовании диализных пациентов распространенность кальцификации митрального и аортального клапанов была заметно выше (44.5 и 54,0% соответственно), чем в контрольной популяции (10,0 и 4,3% соответственно). Также имеются данные о том, что повышенные уровни ПТГ могут способствовать сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности из-за своего воздействия на утолщение артериолярной стенки и интерстициальный фиброз миокарда. Все эти недавние открытия привели к рекомендациям по более жесткому контролю уровней фосфата, кальция и ПТГ в плазме у пациентов с хроническим заболеванием почек, особенно в популяции диализа.

Что это такое, как лечить и многое другое

Гиперфосфатемия — это состояние, при котором в вашем организме высокий уровень фосфора.Это может произойти из-за диеты или изменения функции почек. Часто гиперфосфатемия протекает бессимптомно.

Общие сведения о гиперфосфатемии

‌Гиперфосфатемия обычно поражает людей с хронической болезнью почек (ХБП). Правильно функционирующие почки удаляют лишний фосфор, который попадает в ваш организм. Но при ХБП почки не могут выводить фосфор, поэтому он накапливается в организме. Высокий уровень фосфора может нанести вред вашему организму. ‌

‌ Это состояние может сделать ваши кости слабее, поскольку оно вытягивает кальций из костей.Когда это происходит, отложения кальция могут образовываться в ваших кровеносных сосудах, легких, глазах и сердце. ‌

‌‌Гиперфосфатемия может увеличить риск инсульта, сердечного приступа и даже смерти.

Признаки и симптомы гиперфосфатемии

‌Хотя гиперфосфатемия обычно остается незамеченной, вы должны искать следующие признаки и симптомы: ‌

Мышечные судороги
Онемение вокруг рта
Тетания
Боль в костях и суставах
4

‌В большинстве случаев у вас больше шансов иметь симптомы, лежащие в основе основной причины гиперфосфатемии, например, проблемы с почками.Вот общие симптомы почечной недостаточности: ‌

Усталость
Одышка
Тошнота и рвота
Проблемы со сном
Анорексия

‌ В тяжелых случаях может наблюдаться гипокальциемия или снижение уровня кальция. Это может вызвать судороги и другие неврологические проблемы из-за почечной недостаточности. При появлении любого из этих симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Уровни фосфатов

‌Вы можете получить фосфор из пищи, напитков и лекарств.Фосфор, кальций и витамин D делают ваши кости крепкими и здоровыми. К продуктам с высоким содержанием фосфатов относятся следующие: ‌

Красное мясо
Молоко и сыр
Рыба
Сушеные бобы и горох
Орехи и ореховая паста
Цельнозерновой хлеб ‌

‌ Магазины для тела фосфор в виде фосфата. Большая часть фосфатов в вашем теле кристаллизуется в костях. Другая часть находится в ваших мышцах.Когда у вас гиперфосфатемия, уровень фосфатов в вашем организме становится очень высоким.

Предполагается, что ваши почки выводят из организма 90% дневной фосфатной нагрузки. Ваш желудочно-кишечный тракт выводит оставшийся фосфат. Когда у вас проблемы с почками, уровень фосфатов нельзя регулировать.

Роль ваших почек

‌Почки играют важную роль в поддержании уровня фосфора в организме. Если ваши почки не функционируют должным образом, у вас с большей вероятностью разовьется гиперфосфатемия.Это приводит к накоплению фосфора в крови.

Ваши почки также превращают витамин D в материал, укрепляющий кости. При ХБП почки не могут усваивать витамин D, что ослабляет кости. Почечная недостаточность нарушает баланс крови.

Диагностика и лечение гиперфосфатемии

‌Поскольку гиперфосфатемия обычно протекает бессимптомно, ее бывает трудно диагностировать. Ваш врач проверит концентрацию фосфата в вашей крови, чтобы обнаружить гиперфосфатемию.Они также будут измерять концентрацию белков, липидов и билирубина в сыворотке крови. ‌

Чтобы вылечить это состояние, ваш врач сосредоточит внимание на снижении потребления фосфатов. Вас могут попросить избегать определенных продуктов. Лечение также будет включать прием фосфатсвязывающих препаратов с пищей. ‌

Если у вас хроническая почечная недостаточность на поздней стадии, ваш врач может назначить диализ, диетические ограничители фосфора, фосфатсвязывающие препараты и витамин D. ‌‌

Если гиперфосфатемия не лечить, вы можете быть риск развития других опасных для жизни состояний.К ним относятся следующие: ‌

Вторичный гиперпаратиреоз
Почечная остеодистрофия, заболевание костей, вызванное почечной недостаточностью
Метастатическая кальцификация или отложение кальция в кровеносных сосудах и мягких тканях , вы можете попробовать следующие стратегии. ‌
Определите проблему. Знание о том, что у вас гиперфосфатемия, может быть самой сложной частью лечения этого состояния.Как только ваш врач диагностирует ваше состояние, он даст вам план лечения для устранения основной причины.
Ограничьте потребление фосфатов. Помимо приема фосфатсвязывающих препаратов, вам придется снизить потребление фосфатов. Важно знать, как ваши лекарства сочетаются с вашим рационом. При гиперфосфатемии следует избегать продуктов с высоким содержанием фосфора, в том числе продуктов, богатых белком.
‌ Фосфор также добавляют в продукты быстрого приготовления, готовые к употреблению продукты, консервы и напитки в бутылках.Обработанные продукты могут содержать высокий уровень фосфора. Ограничение этих продуктов в вашем рационе поможет вам снизить потребление фосфатов.
‌‌ Улучшение почечной экскреции. Используется, если у вас нормальная функция почек. Вам может потребоваться сделать это в больнице, чтобы вывести из организма избыток фосфора. Ваш врач будет использовать физиологический раствор и принудительный диализ, чтобы улучшить выведение через почки.
Гиперфосфатемия связана с анемией у взрослых без хронического заболевания почек: результаты Национального исследования здоровья и питания (NHANES): 2005–2010 | BMC Nephrology
1.
Леви М, Поповцер М: Нарушения фосфатного баланса. Глава 7 в Атласах болезней почек (том 1). Под редакцией: Schrier RW, Berl T, Bonventre JV. 1999, 7.1-7.14.
Google Scholar
2.
Гутьеррес О.М., Исакова Т., Энфилд Г., Вольф М.: Влияние бедности на концентрацию фосфатов в сыворотке крови по результатам третьего национального обследования здоровья и питания. J Ren Nutr. 2011, 21 (2): 140-148. 10.1053 / j.jrn.2010.03.001.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
3.
O’Seaghdha CM, Hwang SJ, Muntner P, Melamed ML, Fox CS: Фосфор в сыворотке позволяет прогнозировать хроническое заболевание почек и терминальную стадию заболевания почек. Пересадка нефрола Dial. 2011, 26: 2885-2890. 10.1093 / ndt / gfq808.
Артикул
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
4.
Moe SM, Chen NX: Механизмы кальцификации сосудов при хронической болезни почек. J Am Soc Nephrol. 2008, 19: 213-216. 10.1681 / ASN.2007080854.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
5.
You L, Zhu X, Shrubsole MJ, Fan H, Chen J, Dong J, Hao CM, Dai Q: Функция почек, бисфенол А и алкилфенолы: результаты Национального исследования здоровья и питания (NHNAES 2003–6). Перспектива здоровья окружающей среды. 2011, 119 (4): 527-533.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
6.
Ковесды С.П., Муси И., Цира М.Е., Рудас А., Уйшасзи Р., Розивалл Л., Ким С.Дж., Вольф М., Молнар М.З.: Связь уровня фосфора в сыворотке с анемией у реципиентов почечного трансплантата.Трансплантация. 2011, 91 (8): 875-882. 10.1097 / TP.0b013e3182111edf.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
7.
Йошида К., Йонеда Т., Кимура С. и др.: Полиамины в качестве ингибитора эритропоэза у пациентов, находящихся на гемодиализе, с помощью биоанализа in vitro с использованием анализа печени эмбриона мыши. Ther Apher Dial. 2006, 10: 267-10.1111 / j.1744-9987.2006.00370.x.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
8.
Bellasi A, Mandreoli M, Baldrati L, Corradini M, Di Nicolo P, Malmusi G, Santoro A: Прогрессирование и исход хронической болезни почек в зависимости от уровня фосфора в сыворотке при дисфункции почек от легкой до умеренной. Clin J Am Soc Nephrol. 2011, 6 (4): 883-891. 10.2215 / CJN.07810910.
CAS
Статья
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
9.
Uemura H, Irahara M, Yoneda N, Yasui T., Genjida K, Miyamoto KI, Aono T., Takeda E: Тесная корреляция между лечением эстрогенами и способностью реабсорбции фосфата почками.J Clin Endocrinol Metabol. 2000, 85 (3): 1215-1219. 10.1210 / jc.85.3.1215.
CAS
Статья
Google Scholar
10.
О’Коннор Л.Р., Уиллер В.С., Бетюн Дж. Э .: Влияние гипофосфатемии на работу миокарда у человека. New Engl J Med. 1977, 297: 901-903. 10.1056 / NEJM197710272971702.
Артикул
PubMed
Google Scholar
11.
Хаглин Л: Гипофосфатемия: причина нарушения метаболизма при метаболическом синдроме.Мед-гипотезы. 2001, 56 (6): 657-663. 10.1054 / mehy.2000.1272.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
12.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6. Документация по данным, кодовая книга и частоты: стандартный биохимический профиль (BIOPRO_D). 2008a, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/BIOPRO_D.htm#Analytic_Notes, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
13.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2007–8. Документация по данным, кодовая книга и частоты: стандартный биохимический профиль (BIOPRO_E). 2010a, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/BIOPRO_E.htm#Description_of_Laboratory_Methodology, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
14.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное обследование здоровья и питания.2009–2010 гг. Документация по данным, кодовая книга и частоты: стандартный биохимический профиль (BIOPRO_F). 2011a, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2009-2010/BIOPRO_F.htm#Description_of_Laboratory_Methodology, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
15.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). Документация по данным, кодовая книга и частоты за 2009–2010 гг. Гликогемоглобин (GHB_D). 2012c, http: // www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2009-2010/GHB_F.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
16.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6 Документация данных, кодовая книга и частоты: гликогемоглобин (GHB_D). 2012a, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/GHB_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
17.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2007–8. Документация по данным, кодовая книга и частоты. Гликогемоглобин (GHB_D). 2012b, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/GHB_E.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
18.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное обследование здоровья и питания. Центр по контролю за заболеваниями (CDC), Национальное обследование здоровья и питания.Документация по данным, кодовая книга и частоты за 2009–2010 гг. С-реактивный белок (CRP_F). 2009a, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/CRP_E.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
19.
Центр контроля заболеваний (CDC): сентябрь 2009 г.b. Национальное обследование здоровья и питания. 2007–8 Документация по данным, кодовая книга и частоты: C-реактивный белок (CRP_F). 2009b, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/CRP_E.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
20.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное обследование здоровья и питания. Центр по контролю за заболеваниями (CDC), Национальное исследование здоровья и питания, 2005–6. Документация данных, кодовая книга и частоты. С-реактивный белок (CRP_D). 2007 г., http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/CRP_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
21.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6. Документация по данным, кодовая книга и частоты: ферритин (FERTIN_D). 2008b, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/FERTIN_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
22.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное обследование здоровья и питания. 2007–8. Документация по данным, кодовая книга и частоты (FERITIN_E).2009e, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/FERTIN_E.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
23.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное обследование здоровья и питания. Документация по данным, кодовая книга и частоты за 2009–2010 гг. Ферритин. (ФЕРИТИН_F). 2012d, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2009-2010/FERTIN_F.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
24.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6 Документация данных, кодовая книга и частоты: рецептор трансферрина (TFR_D). 2008d, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/TFR_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
25.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания. 2007–8. Документация по данным, кодовая книга и частоты.Рецептор трансферрина (TRF_E). 2009f, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/TFR_E.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
26.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное обследование здоровья и питания. Документация по данным, кодовая книга и частоты за 2009–2010 гг. Рецептор трансферрина (TRF_F). 2012e, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2009-2010/TFR_F.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
27.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6. Документация по данным, справочник кодов и частоты: уровень глюкозы и инсулина натощак в плазме (GLU_D). 2008c, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/GLU_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
28.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2007–8. Документация по данным, кодовая книга и частоты.Глюкоза и инсулин. 2010c, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/GLU_E.htm, доступ 3 июня 2013 г.
Google Scholar
29.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания. Документация по данным, кодовая книга и частоты за 2009–2010 гг. Глюкоза и инсулин натощак в плазме крови (GLU_F). 2012f, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2009-2010/GLU_F.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
30.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6. Документация по данным, кодовая книга и частоты: паратироидный гормон (PTH_D). 2008e, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/PTH_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
31.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6 гг. Документация по данным, кодовая книга и частоты: витамин D.2010b, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/VID_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
32.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). 2005–6. Документация по данным, кодовая книга и частоты: экологические фенолы и парабены (EPH_D). 2009d, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2005-2006/EPH_D.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
33.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания. (NHANES) 2007-8 Документация по данным, кодовая книга и частоты. Фенолы окружающей среды. 2010d, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/EPH_E.htm, доступ 3 июня 2013 г.
Google Scholar
34.
Центр по контролю за заболеваниями (CDC): Национальное исследование здоровья и питания, 2009–2010 гг., Данные Документация, кодовая книга и частоты: фенол из окружающей среды (EPH_E).2011c, http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2007-2008/EPH_E.htm, по состоянию на 3 июня 2013 г.
Google Scholar
35.
Центр контроля заболеваний (CDC): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES). Руководство по процедурам личного диетического интервьюера MEC. 2009c, Атланта: CDC
Google Scholar
36.
Национальный фонд почек: Руководство K / DOQI по клинической практике при хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация.Am J Kidney Dis. 2002, 29: SI-S266.
Google Scholar
37.
Леви А.С., Стивенс Л.А., Шмид С.Х., Чжан Й., Кастро А.Ф., Фельдман Х.И., Кусек Дж. В., Эггерс П., Ван Ленте Ф., Грин Т., Корэш Дж. Новое уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации. Ann Intern Med. 2009, 105 (9): 604-612.
Артикул
Google Scholar
38.
Данные национального обследования здоровья и питания.2004–2010 гг., Хяттсвилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США. Центры по контролю и профилактике заболеваний, доступно по адресу: http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes_questionnaires.htm, по состоянию на 28 ноября 2012 г.
39.
De Boer IH, Rue TC, Kestenbaum B: Serum концентрации фосфора в Третьем Национальном исследовании по вопросам здоровья и питания (NHANES III). Am J Kidney Dis. 2009, 53 (3): 399-407. 10.1053 / j.ajkd.2008.07.036.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
40.
Леон Дж. Б., Салливан К. М., Сегал А. Р. Распространенность фосфорсодержащих пищевых добавок в самых продаваемых продуктах питания в продуктовых магазинах. J Renal Nutr. 2013, 23 (4): 265-270. 10.1053 / j.jrn.2012.12.003.
CAS
Статья
Google Scholar
41.
Benini O, Alessandro C, Gianfaldoni D, Cupisti A: Экстра-фосфатная нагрузка из пищевых добавок в обычно потребляемых продуктах: реальная и коварная опасность для почечных пациентов. J Ren Nutr. 2011, 21 (4): 303-308.10.1053 / j.jrn.2010.06.021.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
42.
Астор BC, Мюнтер П., Левин А., Юстас Дж. А., Кориш Дж.: Связь функции почек с анемией: Третье национальное обследование здоровья и питания (1988–1994). Arch Intern Med. 2002, 162 (12): 1401-1408. 10.1001 / archinte.162.12.1401.
Артикул
PubMed
Google Scholar
43.
Chonchol M, Lippi G, Montagnana M, Mugeo M, Targher G: Ассоциация воспаления с анемией у пациентов с хроническим заболеванием почек, не требующих диализа. Пересадка нефрола Dial. 2008, 23 (9): 2879-2883. 10.1093 / ndt / gfn109.
Артикул
PubMed
Google Scholar
44.
Кендрик Дж., Таргер Дж., Смитс Дж., Чончол М: дефицит 25-гидроксивитамина D и воспаление и их связь с уровнем гемоглобина при хронической болезни почек.Am J Nephroogy. 2009, 30: 64-72. 10.1159 / 000202632.
CAS
Статья
Google Scholar
45.
Урибарри Дж .: Гомеостаз фосфора при нормальном здоровье и у пациентов с хронической болезнью почек с особым упором на потребление фосфора с пищей. Semin Dial. 2007, 20: 295-301. 10.1111 / j.1525-139X.2007.00309.x.
Артикул
PubMed
Google Scholar
46.
Tenenhouse HS: Регулирование гомеостаза фосфора с помощью котранспортера Na / фосфата типа IIA.Анну Рев Нутр. 2005, 25: 197-214. 10.1146 / annurev.nutr.25.050304.092642.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
47.
Фавус М.Дж., Бушинский Д.А., Лимонный Дж .: Регулирование метаболизма кальция, магния и фосфата. Праймер по метаболическим заболеваниям костей и нарушениям минерального обмена. Под редакцией: Фавус Э. 2006, Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество исследований костей и минералов, 115-6
Google Scholar
48.
Larsson TE, Clauson H, Hagstrom E, Ingelsson E, Amlov J, Lind L, Sundstrom J: Совместные эффекты сывороточного кальция и фосфата на риск общей сердечно-сосудистой и некардиовасклярной смертности в обществе. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2010, 30 (2): 333-339. 10.1161 / ATVBAHA.109.196675.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
49.
Haglin L, Lindblad A, Bygren LO: Гипофосфатемия при метаболическом синдроме.Гендерные различия в массе тела и уровне глюкозы в крови. Eur J Clin. 2001, 55 (6): 493-498. 10.1038 / sj.ejcn.1601209.
CAS
Статья
Google Scholar
50.
Suzuki S, Egi M, Schneider AG, Bellomo R, Hart GK, Hegarty C: Гипофосфатемия у тяжелых пациентов. J Crit Care. 2012, 28 (4): 536.e9-
Статья
Google Scholar
51.
Хоффманн М., Землин А.Е., Мейер В.П., Erasmus RT: Гипофосфатемия в крупной академической больнице в Южной Африке.J Clin Pathol. 2008, 61 (10): 1104-1107. 10.1136 / jcp.2007.054940.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
52.
Дэвис Дж. Л., Льюис С. Б., Шульц Т. А., Каплан Р. А., Валлин Дж. Д.: Острое и хроническое истощение фосфатов как модулятор захвата глюкозы в скелетных мышцах крыс. Life Sci. 1979, 24 (7): 629-632. 10.1016 / 0024-3205 (79)
-9.
CAS
Статья
PubMed
Google Scholar
53.
De Fronzo RA, Lang R: Гипофосфатемия и непереносимость глюкозы: доказательства нечувствительности тканей к инсулину. New England J Med. 1980, 303: 1259-1263. 10.1056 / NEJM198011273032203.
CAS
Статья
Google Scholar
54.
Skverksy AL, Kumar J, Abramowitz MK, Kaskel FJ, Melamed ML: Ассоциация употребления глюкокортикоидов и низких уровней 25-гидроксивитамина D: результаты Национального исследования здоровья и питания (NHANES): 2001–2006.J Clin Endocrinol Metab. 2011, 96: 3838-3845. 10.1210 / jc.2011-1600.
Артикул
Google Scholar

Гиперфосфатемия как независимый фактор риска прогрессирования кальцификации коронарных артерий у пациентов на перитонеальном диализе | BMC Nephrology

Целью этого исследования было определить факторы риска и была ли гиперфосфатемия независимо связана с прогрессированием САС. Мы обнаружили, что возраст и гиперфосфатемия были независимыми факторами риска прогрессирования CAC после поправки на базовый CaCS, уровни липидов, воспаление, D / P фосфат и адекватность PD.Уровень фосфата в сыворотке положительно ассоциировался с пищевыми маркерами, включая уровни трансферрина и сывороточного альбумина и nPCR, но отрицательно ассоциировался с возрастом, уровнем гемоглобина и адекватностью PD, включая перитонеальный и остаточный почечный Ccr. Эти результаты предполагают, что гиперфосфатемия ускоряет прогрессирование кальцификации сосудов, и лечение, снижающее уровень фосфата в сыворотке, включая ограничение потребления фосфата и защиту остаточной функции почек, может быть полезным для пациентов с ТПН, получающих ПД.

Кроме того, наше исследование показало, что сахарный диабет имел тенденцию к более высокой распространенности ( p = 0,053) в группе быстрого прогрессирования, как определено с помощью одномерного анализа. Это открытие может быть связано со стимуляцией гликоксидирования и гипоксии во время артериальной гипергликемии. Необходимы дальнейшие исследования для определения метаболических факторов, которые связаны с диабетом и способствуют кальцификации аорты у пациентов с диабетом на PD [27]. Исследование Rroji M показало, что остаточная функция почек у пациентов с болезнью Паркинсона вносит значительный вклад в поддержание фосфатного баланса и может объяснить более низкую распространенность кальцификации клапана у пациентов с болезнью Паркинсона по сравнению с пациентами с HD.Остаточная функция почек не только способствует небольшому клиренсу растворенных веществ, но также играет важную роль в поддержании баланса жидкости, контроле фосфатов и удалении уремических токсинов со средними молекулами [28, 29]. В нашем исследовании адекватность диализа была связана с прогрессированием CAC, как показал одномерный анализ, подчеркивая важность RRF в контроле кальцификации сосудов.

Сосудистая кальцификация в значительной степени связана с прогнозом пациентов с ХПН [5–8]; поэтому некоторые исследования были сосредоточены на факторах риска прогрессирования кальцификации сосудов.В исследовании Noordzij [14] было включено 237 пациентов с PD / HD, и был проведен рентген грудной клетки, чтобы оценить прогрессирование кальцификации аорты в течение периода наблюдения (в среднем 2,3 года). Они обнаружили, что кальцификация аорты прогрессировала почти у одной трети пациентов. Кроме того, возраст, гиперкальциемия и гиперпаратиреоз были связаны с повышенным риском прогрессирования, в то время как гиперфосфатемия не была связана с прогрессированием. Другое исследование кальцификации аорты включало 184 пациента с PD / HD и показало, что продолжительность диализа и базовая оценка кальцификации были связаны с прогрессированием [11].Исследования CAC показали, что уровни холестерина, ЛПНП и маркеров воспаления, таких как CRP, положительно связаны, но альбумин сыворотки обратно связан с прогрессированием [8, 12, 13, 30]. Несколько исследований показали, что ИМТ и гиперфосфатемия являются независимыми факторами риска прогрессирования САС [25]. Следовательно, факторы риска кальцификации сосудов остаются неясными. В нашем исследовании возраст, базовый CaCS, BMI, фосфат, HDL, липопротеин А, гемоглобин и уровни hs-CRP, D / P фосфат и адекватность диализа были связаны с прогрессированием CAC, как показал одномерный анализ.Однако результаты многофакторного анализа показали, что независимыми факторами риска были только возраст и уровень фосфатов в сыворотке.

Хроническая гиперфосфатемия у пациентов, находящихся на диализе, связана с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [18–21]. С конца 1980-х годов внимание нефрологов резко сместилось с повреждения костей и внесосудистого кальцификации мягких тканей на сердечно-сосудистое повреждение, связанное с гиперфосфатемией. Считается, что механизмы этого повреждения связаны со способностью фосфата усиливать кальцификацию сосудов [31].Внеклеточный фосфат способствует минерализации гладкомышечных клеток сосудов в зависимости от дозировки и времени, индуцируя факторы дифференцировки остеобластов [32]. Связана ли гиперфосфатемия с прогрессированием кальцификации сосудов, остается спорным в клинических исследованиях. Исследование Нордзиджа [14] показало, что гиперкальциемия и гиперпаратиреоз связаны с повышенным риском прогрессирования, а гиперфосфатемия — нет. Исследование Stompor [25] показало, что гиперфосфатемия связана с прогрессированием САС с помощью одномерного анализа, но не является независимым фактором риска.Другие исследования также показали, что гиперфосфатемия не является фактором риска прогрессирования САС [8, 10–12, 30]. В отличие от вышеупомянутых исследований, мы обнаружили, что гиперфосфатемия была независимым фактором риска прогрессирования CAC после поправки на возраст, пол, ИМТ, исходный уровень CaCS, HDL, липопротеин a, гемоглобин, креатинин в сыворотке и уровни hs-CRP, общий Ccr, остаточный Ccr и D / P фосфат. Это несоответствие между результатами может быть связано со следующими факторами: 1. Уровень фосфата в сыворотке был средним уровнем, измеренным в течение периода последующего наблюдения в нашем исследовании, и, таким образом, он лучше представлял фактический уровень по сравнению с использованием только исходного уровня. .2. Размер выборки в нашем исследовании был больше, а время наблюдения больше, чем в предыдущих исследованиях. 3. Пациенты, отобранные для нашего исследования, получили серию оценок CaCS, которая превосходит оценку кальцификации двумя измерениями CaCS. 4. Гетерогенность исследуемой популяции была относительно небольшой, потому что все пациенты были стабильными пациентами с БП, и примерно две трети из них были включены в нашу когорту в начале лечения БП.

Наш одномерный анализ показал, что использование карбоната кальция было связано с прогрессированием CAC (78/137 vs.55/70; р = 0,002). Поскольку в нашей когорте только пациентам с гиперфосфатемией назначали карбонат кальция, мы рассматривали их как две зависимые переменные. Поэтому мы не включали карбонат кальция в многофакторный анализ. Однако мы проанализировали корреляцию уровня фосфата в сыворотке и прогрессирования CaCS с помощью частичного корреляционного анализа с поправкой на уровень карбоната кальция, возраст, ИМТ, пол, почечный остаточный Ccr и основной CaCS. Мы обнаружили, что уровень фосфата в сыворотке был связан с прогрессированием CaCS.Таким образом, наши результаты предполагают, что уровень фосфата в сыворотке крови является независимым фактором риска прогрессирования CaCS, но они не исключают возможную связь уровня карбоната кальция с CaCS.

Если гиперфосфатемия независимо связана с прогрессированием кальцификации сосудов, то контроль уровня фосфата в сыворотке может быть полезным для улучшения прогноза пациентов с ТПН. Таким образом, исследования факторов риска гиперфосфатемии полезны для достижения контроля уровня фосфатов в сыворотке крови.В многоцентровом наблюдательном исследовании контроля фосфатов у пациентов с БП [33] было обнаружено, что уровень фосфата в сыворотке положительно коррелирует с уровнями сывороточного альбумина и iPTH и отрицательно коррелирует с возрастом. Другое исследование [28] показало, что гиперфосфатемия положительно коррелировала с ИМТ, уровнем iPTH и nPNA (нормализованный белковый эквивалент появления азота) и обратно коррелировала с PD Ccr / Kt / v и остаточной СКФ. Подобно этим исследованиям, мы обнаружили, что гиперфосфатемия положительно связана с nPCR и уровнями альбумина и трансферрина и отрицательно связана с возрастом и адекватностью PD.Эти данные могут свидетельствовать о том, что уровень фосфата в сыворотке в основном определяется потреблением фосфата с пищей и адекватностью PD. Следовательно, ограничение потребления фосфатов и повышение адекватности PD может быть полезным для замедления прогрессирования кальцификации сосудов. Кроме того, уровень сывороточного фосфата был отрицательно связан с уровнем гемоглобина, это открытие может быть связано с повышенным уровнем полиаминов, вызванным гиперфосфатемией, которая может ингибировать эритропоэз [34, 35].

У нашего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, этот отчет был наблюдательным, одноцентровым и относительно небольшим исследованием. Наши результаты описывают гиперфосфатемию только как независимый фактор риска прогрессирования САС, и мы анализировали только факторы, связанные с уровнем фосфата в сыворотке. Мы не исследовали, может ли контроль сывороточного фосфата замедлить прогрессирование САС. Во-вторых, время наблюдения за пациентами в этом исследовании варьировалось от 6 до 87 месяцев, и примерно 15% из них наблюдались менее 12 месяцев.