Гиперкортизолемия что это: Циклический синдром Кушинга — Проблемы эндокринологии (архив до 2020 г.) — 2010-04

Циклический синдром Кушинга — Проблемы эндокринологии (архив до 2020 г.) — 2010-04

У большинства больных с различными формами гиперкортицизма: АКТГ-зависимыми (болезнь Иценко—Кушинга, аденома гипофиза, АКТГ-эктопический синдром) и АКТГ-независимыми формами (аденома коры надпочечника и/или двусторонняя микро-, макроузелковая гиперплазия) клинические проявления заболевания постоянны и зависят от скорости секреции кортизола надпочечником. Однако в небольшой подгруппе пациентов с гиперкортицизмом такой же этиологии секреция кортизола увеличивается только периодически. Этот интермиттирующий характер проявлений гиперкортицизма, также называемый циклическим синдромом Кушинга, может быть не распознан в клинической практике.

Так называемые циклы гиперкортицизма могут происходить регулярно или эпизодически, начиная от нескольких дней до нескольких лет.

Впервые случай циклического синдрома Кушинга был описан в 1956 г. G. Birke [1], а в 1971 г. R. Bailey впервые выделил циклический синдром Кушинга как самостоятельное заболевание, сообщив о клиническом случае циклического течения синдрома Кушинга у пациента с бронхиальным карциноидом [2, 3].

В настоящем обзоре представлены 65 зарегистрированных с 1960 г. в зарубежной литературе случаев циклического синдрома Кушинга [4].

У здорового человека секреция АКТГ и кортизола происходит циркадно. Содержание концентрации гормонов коры надпочечников в крови зависит от разнообразных факторов: возраста, пола, фазы сна, физических нагрузок, времени суток, времени года и т.д. [5]. Наиболее заметна зависимость концентрации кортикостероидов от времени суток: максимальная продукция в ранние утренние часы, постепенное снижение в послеполуденное время и минимальная продукция в позднее вечернее и ночное время [5]. Обычно максимальный выброс АКТГ происходит между 4 и 6 ч утра, а пик кортизола регистрируется в 8 ч.

Можно выделить 4 основные фазы секреции кортизола [5]:

1. Фаза минимальной секреторной активности — 4 ч до сна и первые 2 ч сна.

2. Ночная фаза — 3—5 ч сна.

3. Фаза основной секреции длится 2 ч до пробуждения и 2 ч после него.

4. Фаза периодической активности — остальное время бодрствования.

Однако секреция кортизола также подвержена околосуточным ритмам. Выделяют ультра- и инфрадианные ритмы.

Ультрадианный ритм (продолжительность менее 24 ч) состоит из 6—9 очередей краткой секреции кортизола с интервалами от 30 до 120 мин [4]. Эта импульсная секреция кортизола длится в течение второй половины периода сна и последующего времени утреннего пробуждения.

Инфрадианный ритм (длительность более 24 ч) характеризуется низкой амплитудой концентрации кортизола и продолжается от недели до нескольких месяцев [4].

Факторы и механизмы, участвующие в формировании биоритмов включая околосуточный ритм, до конца не изучены. Однако в настоящее время выделяют следующие факторы [5]: внутренний водитель ритма гипоталамуса, обеспечивающий синтез и секрецию кортиколиберина; внутренний водитель ритма в самом надпочечнике, который определяется его иннервацией, пищевым циклом, сменой дня и ночи.

Критерии циклического синдрома Кушинга

Общепринятым критерием для диагностики циклического синдрома Кушинга является наличие 3 пиков и 2 спадов секреции кортизола [4]. Эти критерии применимы для некоторых пациентов и трудно выполнимы в случаях, когда пауза между циклами значительно увеличена.

Продолжительность цикла гиперкортицизма может быть как постоянной, так и варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев между разными циклами.

У пациентов с нерегулярной секрецией кортизола частота цикла может различаться от 10 раз в 3 мес до 2 раз за 5 лет.

В течение фазы между циклами уровень кортизола в сыворотке может быть незначительно повышен, нормальный или даже ниже нормы.

Несколькими авторами были предложены различные варианты наименования циклического синдрома Кушинга [3, 6—8] и сделаны попытки классификации данного заболевания. Так, M. Shapiro и соавт., анализируя данные 44 пациентов с циклическим синдромом Кушинга, представили классификацию этого заболевания, учитывая клинические проявления и секрецию кортизола [9].

Категория 1: регулярный циклический гормоногенез с постоянными клиническими проявлениями.

Категория 2: регулярный циклический гормоногенез с периодическими клиническими проявлениями.

Категория 3: нерегулярный циклический гормоногенез с периодическими клиническими признаками и симптомами.

Категория 4: нерегулярный циклический гормоногенез с постоянными клиническими проявлениями.

В настоящее время термин «циклический синдром Кушинга» объединяет состояния как с регулярными, так и нерегулярными циклами гиперсекреции кортизола, независимо от различий в клинических проявлениях.

Распространенность

Ежегодная заболеваемость болезнью Кушинга составляет 2 на 1 млн населения [10]. Циклический синдром Кушинга — гораздо более редкое заболевание. Его распространенность, вероятно, недооценивается, так как циклический синдром Кушинга легко пропустить. Кроме того, ранее описанные спонтанные ремиссии синдрома гиперкортицизма в действительности могут быть результатом нераспознанного циклического гормоногенеза.

Результаты 3 небольших исследований свидетельствуют о том, что циклический синдром Кушинга в действительности более распространен, чем ожидалось.

D. McCance и соавт. оценили уровень кортизола в сыворотке у 41 пациента с болезнью Кушинга. Циклическая секреция кортизола была выявлена у 7 (17%) из них [11].

D. Streeten и соавт. пронаблюдали за 31 пациентом с болезнью Кушинга и также зафиксировали периодический гиперкортицизм в 6 (19%) случаях [12].

А. Atkinson и соавт. проследили за 14 пациентами с синдромом Кушинга в течение 2 лет при помощи частых измерений кортизола и документировали циклический гипергормоногенез у 5 (36%) из них [2].

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют, что аденомы гипофиза являются основными причинами циклического синдрома Кушинга. При этом АКТГ-эктопический синдром встречается в 2 раза реже, чем аденомы гипофиза. Патология надпочечников занимает 3-е место в структуре причин данного заболевания. Следует отметить, что двусторонняя мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников (ГКН) — редкое заболевание, наблюдаемое главным образом у пациентов с комплексом Карни.

Циклический синдром Кушинга встречается также у детей и чаще всего наблюдается при адренокортикальной гиперплазии. Среди рассмотренных случаев циклический синдром Кушинга описан у 10 детей и подростков (5 мальчиков и 5 девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет. У 2 имелся кортикотропный гипофиз, у 2 — карциноидные опухоли (карциноид тимуса и почек), у 3 — двусторонняя пигментная мелкоузелковая ГКН. У 3 остальных детей причину заболевания найти не удалось [4].

Клиническая картина

Для циклического синдрома Кушинга характерны такие же клинические проявления, как при классическом гиперкортицизме: диспластический тип ожирения, мышечная атрофия, стрии, акне, остеопороз, артериальная гипертензия, кардиомиопатия, нарушения деятельности нервной системы, стероидный сахарный диабет, гирсутизм и аменорея у женщин. Как и нециклический гиперкортицизм, циклический синдром Кушинга встречается чаще у женщин, чем у мужчин, причем соотношение между ними составляет 3:1.

Заболевание, как правило, начинает проявляться в возрасте старше 40 лет, однако может встречаться с раннего младенчества до пожилого возраста (самому старшему пациенту 72 года) [4].

Следует обратить внимание, что длина цикла гиперкортицизма при циклическом синдроме Кушинга варьировала в рассмотренной группе пациентов от 0,5 дня до 510 дней, при этом наибольшая длительность наблюдается при аденоме гипофиза [4]. Фаза между циклами гиперкортицизма различалась от одного до 2160 дней, достигая наибольшей продолжительности при АКТГ-эктопическом синдроме [4].

Патофизиология

Патофизиология циклического синдрома Кушинга в значительной степени еще не известна. Существуют 3 теории его происхождения.

Предполагалось, что эпизодические кровоизлияния в кортикотропиному могут привести к периодическому гиперкортицизму [13]. В подтверждение этой теории были найдены некрозы или кальцинаты в удаленных кортикотропных аденомах у пациентов с циклическим синдромом Кушинга [4].

Возможен и другой механизм — непостоянство обратной отрицательной связи между опухолевой гиперсекрецией АКТГ и секрецией кортизола [4].

Третья теория предполагает периодические нарушения в секреции гормонов, влияющих на секрецию АКТГ гипофизом. Это кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), а также трансмиттеры и регуляторы системы кортиколиберин—АКТГ: норадреналин, адреналин, дофамин, ацетилхолин, γ-аминомасляная кислота (ГАМК), гистамин и др.

Так, у некоторых пациентов с циклической болезнью Кушинга отмечался положительный эффект после приема натрия вальпроата, агониста ГАМК, которая ингибирует КРГ, не влияя на секрецию АКТГ [4]. Таким образом, это может означать, что КРГ играет важную патогенетическую роль в течении циклической болезни Кушинга.

Изменения центрального допаминергического влияния могут также быть причиной циклической болезни Кушинга [4]. Соответственно у пациентов с данной патологией возможен эффективный ответ на бромокриптин — агонист допамина [6].

В редких случаях циклический синдром Кушинга, обусловленный двусторонней крупноузелковой ГКН или кортикостеромой надпочечника, может быть результатом экспрессии аномальных и/или гиперэкспрессированных рецепторов в надпочечниках, таких как желудочно-кишечный ингибирующий пептид, β-адренорецепторы, рецепторы ЛГ/хГТ, а также избыточно функционирующие рецепторы, которые присутствуют в норме, такие как V1-рецепторы вазопрессина, 5-НТ4 серотонина и, возможно, рецепторы лептина, АТ1 ангиотензина II [14].

Так, случаи транзиторного гиперкортицизма были зарегистрированы в течение беременности в связи с аномальной надпочечниковой ЛГ/хГТ-рецепторной экспрессией. Данная патология была документирована у женщины с AКТГ-независимой двусторонней узловой ГКН, у которой выявлялись симптомы синдрома Кушинга только в периоды ее четырех беременностей [14, 15].

Кроме того, циклический синдром Кушинга может зависеть от приема пищи вследствие эктопической экспрессии рецепторов желудочно-кишечного ингибирующего пептида. Этот феномен был описан у некоторых пациентов с AКТГ-независимой двусторонней узелковой ГКН. При этих условиях обнаруживается низкий уровень кортизола в сыворотке при голодании и увеличивается после приема пищи [14, 15]. В этом случае нет подлинного циклического характера гиперсекреции кортизола, а имеется гиперкортицизм, индуцированный приемом пищи. Следует отметить, что результаты малой дексаметазоновой пробы будут ложными, если выполнять ее натощак [14].

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных исследований при циклическом и классическом гиперкортицизме очень схожи.

Периодически возникающие гипокалиемия, гипергликемия могут быть и у пациентов с циклическим синдромом Кушинга. Кроме того, периодический лейкоцитоз может быть одним из признаков гиперкортицизма [4].

Уровни АКТГ и кортизола в плазме и свободного кортизола в моче у пациентов с циклическим синдромом Кушинга варьируют в зависимости от основной причины заболевания. Так, уровень АКТГ минимален при аденоме надпочечника (0), достигая наибольшего значения при АКТГ-эктопическом синдроме (более 4000 пг/дл). При этом уровень свободного кортизола в моче превосходит референсные значения и максимален при АКТГ-эктопическом синдроме (более 115 000 нмоль/24 ч) [7]. Следует отметить, что эпизоды гиперкортицизма могут сменяться фазой гипокортицизма, иногда даже обусловливающие необходимость заместительной терапии [7]. Редко при циклическом синдроме Кушинга может быть обнаружен дефицит кортикостероидсвязывающего глобулина — транскортина [4].

При подозрении на циклический синдром Кушинга важно регулярно измерять содержание кортизола в биологических жидкостях (моче, слюне, крови). Тем не менее недостаточное количество измерений может привести к ошибочным результатам (заниженным показаниям уровня кортизола). Наиболее доказательным методом в этом случае является определение свободного кортизола в суточной моче, рассчитанном на креатинин [16].

Кроме того, регулярные измерения свободного кортизола в слюне могут быть полезными для верификации диагноза синдрома Кушинга циклического течения [4, 8]. Высокая корреляция концентрации свободного кортизола в слюне вечером с уровнем кортизола в плазме и уровнем свободного кортизола в моче оказывает большую помощь в диагностике [17].

У пациентов с циклическим синдромом Кушинга результаты диагностических тестов, таких как большая дексаметазоновая проба и проба с десмопрессином, являются сомнительными, поскольку зависят от фазы заболевания. Например, тест с дексаметазоном, выполненный в фазе окончания цикла гиперкортицизма, может свидетельствовать о том, что выработка кортизола не подавляется или даже увеличивается [4, 16]. Так, в работе С. Stratakis и соавт. был показан парадоксальный ответ на прием дексаметазона (при проведении пробы Лиддла) с увеличением экскреции кортизола при диагностике первичной пигментной узелковой адренокортикальной болезни, что отличает пациентов с данной патологией от пациентов с другими формами АКТГ-независимого синдрома [18].

При подозрении на эктопическую AКТГ-секрецию проводят биохимические исследования для обнаружения маркеров нейроэндокринных опухолей, определяя уровни хромогранина А, серотонина, 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в суточной моче, гастрина и инсулина в сыворотке крови, инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, тартрат-резистентной кислой фосфатазы (5b TRAР-5b), нейроспецифической энолазы (NSE), биологически активной цельной молекулы паратгормона (PTH intact) в сыворотке крови, кальцитонина и ионизированного кальция.

Топическая диагностика

Очевидно, что, как в случае классического гиперкортицизма, так и циклического синдрома Кушинга, показания к выполнению визуализирующих исследований должны быть основаны на результатах гормональных исследований.

Основными методами топической диагностики при болезни Иценко—Кушинга циклического течения можно считать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или/и компьютерную томографию (КТ) головного мозга и надпочечников. Обнаружение кортикотропиномы представляет сложную задачу из-за ее небольших размеров (от 2,0 до 10 мм). К прямым и косвенным признакам аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ относятся повышение интенсивности сигнала от ткани опухоли, смещение воронки в сторону, противоположную локализации аденомы, асимметрия гипофиза, выбухание вверх его контура, замедление накопления тканью гипофиза контрастного вещества. Эти признаки определяют локализацию опухоли, ее распространение за пределы турецкого седла и степень вовлечения окружающих структур [19].

У 80—85 % пациентов с болезнью Иценко—Кушинга обнаруживают микроаденому (диаметром менее 10 мм) и только у 10—15% пациентов визуализируется макроаденома [19]. В небольшом числе случаев выявляется не аденома, а гиперплазия кортикотрофов, которая может быть диффузной или узелковой и на МРТ представляет собой неоднородность гипофиза без увеличения его объема [19]. При циклическом синдроме Кушинга кортикотропиномы были обнаружены у 35 пациентов из 65 (что составило 54% от всех случаев циклического гиперкортицизма).

При визуализации надпочечников при болезни Иценко—Кушинга с помощью КТ или МРТ наблюдается увеличение их линейных размеров (утолщение ножек и длины) у 60—70% пациентов, наличие узелков (1—3 мм) в одном или двух надпочечниках, неровность размеров, фестончатость контуров надпочечников без четкой визуализации узлов, повышение плотности железы более 20 Н. Отсутствие изменений структуры и размеров надпочечников встречается у 15—20% больных с болезнью Иценко—Кушинга [19].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) надпочечников выявляют диффузную или диффузно-узелковую ГКН, однако по сравнению с КТ УЗИ обладает меньшей разрешающей способностью.

Для подтверждения/опровержения гипофизарного происхождения гиперсекреции АКТГ, помимо МРТ головного мозга, весьма ценным является селективный забор крови из нижних каменистых синусов [20].

Для топической диагностики аденомы надпочечника или микро-, макроузелковой ГКН основным методом является КТ, в ряде случаев (особенно при большой опухоли) информативно УЗИ [10].

Визуализация эктопических AКТГ-секретирующих опухолей может оказаться сложной, поскольку почти у 15% пациентов источник эктопической продукции АКТГ не находят [21]. Рекомендуемый диагностический подход в данном случае — КТ или МРТ органов шеи, легких, средостения, органов брюшной полости. МРТ представляется более предпочтительным, так как позволяет обнаружить бронхиальную карциноидную опухоль, не распознанную при КТ. Важно, что при КТ-сканировании переднего средостения остаток тимуса и мелкие карциноидные опухоли тимуса могут иметь похожие признаки, особенно у молодых людей, что приводит к потенциально неправильному диагнозу [22].

Сцинтиграфия с октреосканом (аналог соматостатина, меченный индием-111) обладает лишь 49% чувствительностью для диагностики АКТГ-эктопической опухоли, по данным Национального Института здоровья США [21]. Кроме того, за немногими исключениями данная методика в целом не позволяет выявлять опухоли, не распознанные при КТ и МРТ [21].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой может оказаться полезной, однако ее значение до конца не оценено [23, 24].

Для выявления карциноидных опухолей весьма ценно использование ПЭТ с предшественником серотонина 11C-5-HTP (5-гидрокситриптофан, меченный 11C), но это исследование проводится лишь в нескольких центрах [24].

Из опыта Научного института здоровья США стало ясно, что положительный результат одного визуализирующего исследования иногда приводит к ложному результату, в то время как положительные результаты нескольких исследований подтверждают наличие истинной эктопической AКТГ-секретирующей опухоли [21, 25]. Все это свидетельствует в пользу применения различных визуализирующих методов.

Дифференциальный диагноз

Диагностика циклического синдрома Кушинга затруднена, так к

Гормон кортизол повышен

Гормон кортизол повышен, когда имеется повышенная функция надпочечников. Но всегда ли имеется заболевание надпочечников, когда гормон кортизол повышен? Доброго и бодрого времени суток, дорогие читатели. Для тех, кто здесь впервые, представлюсь. Меня зовут Диляра Лебедева. Я врач-эндокринолог и автор блога «Гормоны в норме!». В этой статье я хочу показать вам, что порой повышение уровня кортизола в крови не несет в себе большую опасность, как думают многие.

Когда повышается гормон кортизол, а это на медицинском языке называется гиперкортицизмом, то перед врачом стоит большая ответственность, потому что от правильной диагностики зависит все дальнейшее лечение пациента.

Почему повышен гормон кортизол?

Гиперкортицизм (повышенный уровень  кортизола) может быть вызван:

1. Эндогенным синтезом кортизола, т. е. кортизол вырабатывается самими надпочечниками в избыточном количестве. Здесь причин может быть несколько, но об этом чуть позже.
2. Экзогенным поступлением кортизола, т. е. поступлением препаратов кортизола (преднизолон, кортеф и пр.) извне, например, при лечении многих системных заболеваний. Причем поступление только нефизиологических (больших) доз этих препаратов может привести к повышению уровня кортизола.

Эндогенная причина повышения уровня гормона

Эндогенное повышение уровня гормона кортизола разделяют на формы: АКТГ-зависимую и АКТГ-независимую.

АКТГ-зависимое повышение уровня кортизола

АКТГ-зависимое повышение гормона кортизола называется так потому, что заболевания, которые относятся к этой форме, развиваются под воздействием адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ). Именно этот гормон является «начальником»  надпочечников и стимулирует их работу.

К этим заболеваниям и сотояниям относятся:

1. Болезнь Иценко Кушинга. На блоге есть статья «Болезнь Иценко Кушинга«, посвященная этой болезни, поэтому рекомендую ее прочесть.
2. Синдром эктопированной продукции АКТГ и кортиколиберина. Также имеется статья, найдете её здесь.
3. Длительный прием синтетических аналогов АКТГ (синактен, синкарпин).

АКТГ-независимое повышение уровня кортизола

АКТГ-независимое повышение гормона кортизола происходит тогда, когда надпочечники имеют возможность самостоятельно, бесконтрольно синтезировать кортизол. Такое возможно только при имеющемся очаге в надпочечниках, который будет вырабатывать повышенное количество гормонов.

Это наблюдается при:

1. Аденоме или карциноме надпочечников (синдром Иценко Кушинга). Подробнее об этом заболевании читайте в статье «Синдром Иценко Кушинга«.
2. Первичной узелковой гиперплазии надпочечников.
3. При повышении уровня пролактина (гиперпролактинемии).

О макропролактинемии читайте статье «Что такое макропролактин и как его определять?»

 Функциональный гиперкортицизм

Встречаются случаи, когда при обследовании пациента на подозрение в гиперкортицизме не обнаруживается эндогенного избыточного синтеза кортизола, а также связи с приемом глюкокортикоидов. То есть, при таком варианте повышения гормона кортизола нет заболевания, которое напрямую способствует повышению этого гормона. При этом имеют место другие заболевания, которые косвенно, т. е. функционально, повышают уровень кортизола.

В этом случае возможно предположить наличие так называемого функционального гиперкортицизма. В случае, когда гормон кортизол повышен вследствие функционального гиперкортицизма,  по клинике он может мало отличаться от эндогенного повышения кортизола. Различие имеется при выборе метода лечения.

Состояния, которые вызывают функциональный гиперкортицизм следующие:

1. Ожирение.
2. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
3. Поражения печени, которые сопровождаются нарушением функции синтезировать белки (хронический гепатит, цирроз, хронический алкоголизм, нервная анорексия и пр.).
4. Депрессии.
5. Беременность.
6. Пубертатный возраст.

Симптомы при повышенном кортизоле всегда одинаковы и не зависят от причин, его вызвавших. Проще говоря, какой бы ни была причина гиперкортицизма, симптомы будут одни и те же. Хотя проявления повышенного гормона кортизола при разных заболеваниях одинаковы, но в подходах к лечению имеются принципиальные отличия.

Поэтому нам важно четко понимать, что перед нами: болезнь или синдром Иценко Кушинга, синдром эктопированной продукции АКТГ или узелковая гипертрофия надпочечников, а может это просто функциональный гиперкортицизм. Чтобы решить, как же лечить того или иного пациента, необходимо тщательно и точно определиться с диагнозом.

Алгоритм диагностики при повышенном уровне кортизола

При подозрении на синдром гиперкортицизма, которое основывается на жалобах пациента, а также на его осмотре, для начала определяется суточная экскреция кортизола с мочой. Это скрининговый метод и с него начинается любое обследование при гиперкортицизме.

ВАЖНО! Определяется именно кортизол в моче, а не в крови. Это делается потому, что в крови этот гормон не стоек и очень много различных факторов, влияющих на его синтез. Так что определение кортизола в  крови сегодня не имеет клинического значения. Даже сам забор крови из вены может увеличить синтез этого гормона, а в результате показатель завышен.

При отрицательном результате диагноз опровергается.

Если определяется повышенный уровень гормона кортизола в моче, приступают к дальнейшему обследованию. Все последующее обследование направлено на определение причины повышения кортизола. На следующем этапе необходимо удостовериться в эндогенном синтезе гормона. Для этого проводится малая дексаметазоновая проба. Как она проводится, читайте в статье «Дексаметазоновая проба».

В случае положительного результата, когда снижение уровня кортизола менее 50 нмоль/л, выставляется диагноз: функциональный гиперкортицизм. Отрицательный результат говорит о наличии эндогенного гиперкортицизма. Этот вариант является показанием к проведению большой дексаметазоновой пробы. Она также может быть положительной или отрицательной.

Положительная проба свидетельствует о болезни Иценко Кушинга, а отрицательная — о поражении надпочечников (синдром Иценко Кушинга).

После определения причины повышенного уровня кортизола нужно визуализировать это образование, другими словами, увидеть то, что повышает уровень гормона. Для синдрома  Иценко Кушинга проводятся исследования надпочечников (УЗИ, КТ, МРТ), а для болезни Иценко Кушинга — исследование черепа.

Если в надпочечниках обнаруживается поражение с одной стороны, то это опухоль, синтезирующая кортизол (кортикостерома или карцинома). В случае если поражены оба надпочечника, проводится еще один анализ, чтобы подтвердить или опровергнуть еще одну причину повышения уровня кортизола. Это забор крови на АКТГ. Если АКТГ выше нормы, то это синдром эктопированной продукции АКТГ. Если АКТГ ниже нормы, то это узелковая гиперплазия надпочечников.

После точного определения источника гиперкортицизма проводится выбор метода лечения, но это уже другая история. Об этом читайте в моих следующих статьях.

Похожие статьи на блоге:

✚ Психические расстройства при болезни Кушинга . Нейропсихиатрическая клиника профессора Минутко. Статья №6232

          Синдром Кушинга может проявляться широким  спектром симптомов; однако менее известно, что психопатологические  симптомы могут стать частью клинических характеристик этого синдрома. При подозрении на «органическую причину»  психического заболевания необходимо учитывать синдром Кушинга, особенно если есть другие его симптомы , такие как гирсутизм или гипертония. Быстрый диагноз здесь не только важен для лечения у психиатра , но также имеет решающее значение для своевременного выявления и лечения опасных для жизни причин гиперкортизолемии, таких как метастатическая карцинома надпочечников.

       Эндогенный синдром Кушинга обусловлен хронической избыточной выработкой глюкокортикоидов из надпочечников. Этот эффект может быть зависимым от адренокортикотропного гормона (АКТГ) (80% -85%) или независим от него (15-20%). Зависимые от АКТГ причины включают, чаще всего, гипофизарную кортикотрофную аденому (болезнь Кушинга), реже — опухоль (эктопический синдром АКТГ) и редко — секретирующую опухоль кортикотропин-релизинг гормона (CRH). Независимые причины АКТГ — односторонние адренокортикальные опухоли, которые могут быть доброкачественными или злокачественными, или двусторонняя гиперплазия надпочечников.

        Пациенты могут демонстрировать  симптомы, которые могут быть неспецифическими и коварными в своем развитии, а активность болезни может меняться со временем.  Клинические особенности синдрома Кушинга могут включать в себя центральную ожирение, проксимальную миопатию, тонкую кожу, пурпурные борозды на туловище, потерю волос головы, усталость, гипертонию, непереносимость глюкозы, угри, гирсутизм и нарушения менструального цикла. Клинические особенности синдрома Кушинга также могут быть типичными для других распространенных расстройств, таких как метаболический синдром, с инсулинорезистентностью и синдромом поликистозных яичников.

        Депрессия, дисрегуляция настроения, нарушение сна и когнитивные аномалии наблюдаются также при синдроме Кушинга. Показатели для каждого из этих симптомов широко варьируются в разных исследованиях. Депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством при синдроме Кушинга. Большой депрессивный синдром наблюдается в 50% -70% случаев. Другие связанные с депрессией расстройства  включают тревогу в 12% -79% случаев , а также 3% — гипоманию. Менее распространены психозы и мании. После снижения уровня кортизола отмечается снижение частоты психических расстройств с ослаблением депрессии, тревожности, соматических симптомов и показателей невротизма. 

        Проспективное исследование 33 пациентов с активным синдромом Кушинга показало, что у 67% была психопатология еще до лечения. Из них 52% имели атипичное депрессивное расстройство, а 12% имели тяжелое депрессивное расстройство. Через год после лечения общая картина депрессии  улучшилась до 24% у пациентов с атипичным депрессивным расстройством, оставаясь наиболее распространенным диагнозом . Авторы сообщают, что преморбидный или параллельный психиатрический диагноз с синдромом Кушинга не влиял на частоту психопатологии после коррекции высоких уровней кортизола . Сообщалось, что у некоторых пациентов были остаточные психопатологические симптомы и когнитивный дефицит после лечения синдрома Кушинга.

         Различные концептуальные модели пытаются объяснить глюкокортикоидные эффекты в головном мозге. Психопатологические особенности синдрома Кушинга связаны с увеличением эффектов  глюкокортикоидов на  глюкокортикоидные рецепторы. Также было высказано предположение, что дефицит памяти связан с дисфункцией неокортекса и гиппокампа, регионов с высокой плотностью глюкокортикоидных рецепторов. Интересно, что гипотезы, касающиеся гиперкортизолемии, связанной с депрессией, менее прямолинейны. Здесь гипотеза о глюкокортикоидной сигнальной недостаточности предполагает, что гиперкортизолемия является попыткой преодолеть первичную резистентность к глюкокортикоидному рецептору, связанную с понижающими регуляцию глюкокортикоидных рецепторов. Напротив, гиперактивность сигнализации глюкокортикоидов — гипотеза , предложенная для депрессии предполагает, что общая глюкокортикоидная функция  имеет общую увеличенную сигнализацию. Также были описаны изменения активности кортизола, приводящие к уменьшению серотонина и усиленной дофамин-церебральной активности. 

          Оценка пациентов с подозрением на синдром Кушинга может быть сложной и здесь рекомендуется участие эндокринолога. Первоначальные скрининговые тесты включают более одного раза — повышенного 24-часового уровня свободного кортизола без мочи и / или отсутствия подавления кортизола после тестирования дозой дексаметазона с низкой дозой. Как только гиперкортизолемия подтверждается, уровни АКТГ, тест на стимуляцию CRH, тест с высокой дозой дексаметазона и визуализацию можно считать дифференцированным, для того , чтобы определить является  ли источник болезни надпочечником, гипофизом или эктопическим . Однако следует учитывать, что первичное психическое расстройство  может быть связано с повышенным уровнем кортизола, поэтому ложные положительные результаты также необходимо исключить.

АКТГ: физиология, секреция, избыток, синдром Кушинга, дефицит, лечение

Физиология

АКТГ вырабатывается кортикотропными клетками, которые составляют примерно 15% всех клеток аденогипофиза и располагаются главным образом в центральной части железы. АКТГ состоит из 39 аминокислот и образуется при расщеплении большой молекулы-предшественника — проопиомеланокортина (265 аминокислот). Из нроопиомеланокортина образуются также α-, β- и γ-МСГ, β- и γ-липотро-ины, α-, β- и γ-эндорфины. Гормональная активность АКТГ почти полностью определяется его N-концевым фрагментом, содержащим 26 аминокислот.

АКТГ стимулирует синтез и секрецию кортизола в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников. Секреция минералокортикоидов контролируется в первую очередь ренин-ангиотензиновой системой, но выброс АКТГ из кортикотропных клеток или введение большой дозы АКТГ могут вызвать кратковременный подъем уровня альдостерона. Другие производные проопиомеланокортина, например у-МСГ, также стимулируют продукцию альдостерона и обнаруживаются в высоких концентрациях в плазме некоторых больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом. У больных с дефицитом АКТГ продукция альдостерона практически не нарушена, и такие больные не нуждаются в заместительной терапии минералокортикоидами.

Кортиколиберин — главный, но не единственный регулятор секреции АКТГ. Этот одноцепочечный белок, содержащий 41 аминокислоту, вырабатывается в первую очередь в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, но обнаруживается и в других отделах головного мозга (в том числе в лимбической системе и в коре), а также в плаценте, поджелудочной железе, ЖКТ и мозговом веществе надпочечников. Кортиколиберин, присутствующий в плазме, имеет преимущественно негипоталамическое происхождение и связан с высокоаффинным транспортным белком. Рецепторы кортиколиберина на кортикотропных клетках сопряжены с белком Gs. В этих клетках кортиколиберин стимулирует синтез цАМФ, повышает концентрацию кальция в цитоплазме и усиливает экспрессию гена проопиомеланокортина. Действие кортиколиберина на кортикотропные клетки усиливается под влиянием препаратов АДГ, причем их эффект не связан со стимуляцией синтеза цАМФ. Предполагают, что АДГ является одним из физиологических регуляторов секреции АКТГ. Блокатор опиатных рецепторов налоксон стимулирует выброс кортиколиберина и АКТГ у человека.

Секреция АКТГ

Секреция АКТГ имеет импульсный характер и подчиняется четкому суточному ритму. Если нет нарушений сна, уровень АКТГ максимален в ранние утренние часы (около 4:00) и минимален в поздние вечерние. В свою очередь, ритм секреции кортизола определяется ритмом секреции АКТГ. При первичной надпочечниковой недостаточности дефицит кортизола приводит к компенсаторному усилению секреции АКТГ.

Избыток АКТГ вызывает гиперпигментацию (поскольку АКТГ стимулирует синтез меланина в меланоцитах). Повышение уровня кортизола в плазме подавляет стимулированную кортиколиберином секрецию АКТГ и продукцию самого кортиколиберина. Введение глюкокортикоидов также подавляет секрецию АКТГ, причем степень подавления зависит как от дозы, так и от скорости повышения концентрации глюкокортикоидов.

При длительном лечении глюкокортикоидами происходит угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которое может сохраняться в течение многих месяцев после отмены глюкокортикоидов. Считается, что оно обусловлено длительным подавлением продукции кортиколиберина.

При стрессах, гипогликемии, хирургических вмешательствах, некоторых психических расстройствах секреция АКТГ резко усиливается. Этот феномен лишь частично обусловлен выбросом кортиколиберина, так как даже максимальные дозы экзогенного кортиколиберина не могут вызвать такого усиления секреции АКТГ. При тяжелых заболеваниях потребность в кортизоле возрастает, что может привести к тяжелой надпочечниковой недостаточности у больных со сниженным резервом кортизола.

Между системой иммунитета и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой существуют сложные взаимоотношения. Цитокины (такие, как ИЛ-1) служат мощными стимуляторами секреции АКТГ, а глюкокортикоиды подавляют иммунные реакции. Эти факты хотя бы отчасти объясняют связь между активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и подавлением иммунитета при стрессе.

В норме концентрация АКТГ в плазме невелика (2— 18 пмоль/л), и отличить сниженный уровень АКТГ от нормального трудно. Случайные измерения уровня АКТГ не имеют большой диагностической ценности. Поэтому оценка состояния гипофизарно-надпочечниковой системы базируется прежде всего на измерении уровня кортизола и его метаболитов, а не на измерении уровня АКТГ.

Избыток АКТГ: гипофизарный синдром Кушинга и синдром Нельсона

Клиническая картина. При гипофизарном синдроме Кушинга (болезни Кушинга) избыточная секреция АКТГ приводит к гиперкортизолемии. Ее признаки: ожирение туловища, гипотрофия мышц, стрии красно-фиолетового цвета, артериальная гипертония, нарушения менструального цикла, снижение полового влечения, импотенция, остеопороз, утомляемость, изменения психики. Те же симптомы наблюдаются и при других вариантах синдрома Кушинга — надпочечниковом, эктопическом и экзогенном.

Гипофизарный синдром Кушинга

Гиперкортизолемию выявляют с помощью короткой пробы с низкой дозой дексаметазона. Между 23:00 и 24:00 больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона. В 8:00 измеряют уровень кортизола в плазме. Если он превышает 5 мкг%, диагностируют гиперкортизолемию. Эта проба нередко дает ложноположительный результат, поэтому для подтверждения диагноза проводят длинную пробу с низкой дозой дексаметазона. На протяжении 2 сут больной принимает внутрь 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч. Если на 3-и сутки содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче не уменьшилось по сравнению с исходным, синдром Кушинга не вызывает сомнений. Чтобы дифференцировать варианты синдрома Кушинга, требуются дополнительные супрессивные и стимуляционные пробы.

У больных с гипофизарным синдромом Кушинга в короткой пробе с высокой дозой дексаметазона (8 мг внутрь в 23:00—24:00) уровень кортизола в плазме в 8:00 снижается более чем на 50% по сравнению с исходным. В длинной пробе с высокой дозой дексаметазона (2 мг внутрь каждые 6 ч на протяжении 2 сут) на 3-и сутки содержание 17-ГКС в суточной моче снижается более чем на 60%, а содержание свободного кортизола — более чем на 90% по сравнению с исходными уровнями. В короткой пробе сметирапоном содержание 17-ГКС в суточной моче возрастает. При надпочечниковом и эктопическом синдроме Кушинга секреция гормонов (кортизола и АКТГ соответственно) происходит автономно и потому не подавляется в пробах с высокой дозой дексаметазона и не усиливается в короткой пробе с метирапоном.

Уровень АКТГ в плазме при гипофизарном синдроме Кушинга нормальный или слегка повышен и резко возрастает в пробе с кортиколиберином. При надпочечниковом синдроме Кушинга уровень АКТГ понижен и не возрастает при стимуляции кортиколиберином. При эктопическом синдроме Кушинга уровень АКТГ может быть очень высоким, но чаще повышен незначительно, как при гипофизарном варианте синдрома. Однако у большинства больных с эктопическим синдромом Кушинга уровень АКТГ не повышается в пробе с кортиколиберином.

Гипофизарный синдром Кушинга в 90% случаев вызван АКТГ-секретирующей микроаденомой, в 5—7% случаев — макроаденомой, в остальных случаях — гиперплазией кортикотропных клеток. Микроаденомы обычно невелики (3—6 мм или меньше) и плохо выявляются даже при помощи МРТ с контрастированием. До недавнего времени решение об операции на гипофизе у больного с признаками гипофизарного синдрома Кушинга принимали только на основании данных стимуляционных и супрессивных проб. При этом часто случались ошибки: при гипофизэктомии аденома не обнаруживалась и операция оказывалась бесполезной.

Оказалось, что многие негипофизарные АКТГ-секретирующие опухоли (в частности, карциноид бронхов) при стимуляционных и супрессивных пробах ведут себя так же, как кортикотропиномы. Поэтому в последнее время для подтверждения диагноза кортикотропиномы определяют концентрацию АКТГ в плазме, полученной при катетеризации нижних каменистых синусов (мест венозного дренажа гипофиза). Взятие крови из правого и левого синусов позволяет установить, в какой половине гипофиза расположена микроаденома. Таким путем можно выявлять очень маленькие опухоли, которые не видны при КТ и МРТ.

Синдром Нельсона возникает у многих больных с гипофизарным синдромом Кушинга после двусторонней адреналэктомии и обусловлен ускорением роста кортикотропиномы. Симптомы — гиперпигментация, головная боль, увеличение турецкого седла и повышение уровня АКТГ (даже на фоне заместительной глюкокортикоидной терапии). Кортикотропинома может сдавливать зрительный перекрест (что приводит к битемпоральной гемианопсии) либо прорастать в пещеристый синус и вызывать глазодвигательные расстройства. Разросшиеся кортикотропиномы легко выявляются при МРТ.

Лечение

Транссфеноидальная аденомэктомия дает хорошие результаты у 80% больных с макроаденомами. Если кортикотропинома удалена полностью, уровень кортизола резко падает (почти до нуля) и на протяжении многих месяцев остается сниженным из-за медленного возобновления секреции

кортиколиберина в гипоталамусе и АКТГ в остаточной ткани гипофиза. Таким образом, после операции больные нуждаются в заместительной глюкокортикоидной терапии вплоть до восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Кортикотропинома может рецидивировать, поэтому необходимо длительное наблюдение. До разработки метода транссфеноидальной аденомэктомии основным способом лечения гипофизарного синдрома Кушинга была двусторонняя адреналэктомия. После такого вмешательства у 10—30% больных (особенно у молодых) развивался синдром Нельсона.

Эктопический синдром Кушинга выявляется у 10—15% больных (гл. 102 и 332). Диагностировать его непросто. Если источник АКТГ — быстро растущая опухоль, например мелкоклеточный рак легкого, то многие клинические признаки синдрома Кушинга отсутствуют. У большинства таких больных отмечаются гипокалиемия, мышечная слабость, потеря веса и гиперпигментация. Базальный уровень АКТГ часто превышает 66 пмоль/л и не снижается в пробах с высокими дозами дексаметазона. Уровень АКТГ может быть меньше, если его определяют иммунорадиометрическим методом с применением антител, распознающих только АКТГ и не распознающих крупные фрагменты проопиомеланокортина.

Если избыток АКТГ вызван медленно растущей опухолью (карциноидом бронхов или тимуса, медуллярным раком щитовидной железы, опухолью из островковых клеток), то наблюдается классическая картина синдрома Кушинга. Базальный уровень АКТГ и реакция на дексаметазон могут быть такими же, как при кортикотропиноме. Если различить гипофизарный и эктопический синдром Кушинга по клинической картине и данным стимуляционных и супрессивных проб не удается, показана двусторонняя катетеризация нижних каменистых синусов. Нельзя исключать и эктопическую продукцию кортиколиберина, хотя это очень редкая причина синдрома Кушинга.

Дефицит АКТГ: вторичная надпочечниковая недостаточность

Дефицит АКТГ бывает изолированным или сочетается с дефицитом других гипофизарных гормонов. Преходящий изолированный дефицит АКТГ возникает на фоне длительного лечения глюкокортикоидами из-за угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При внезапной отмене глюкокортикоидов или резком снижении их дозы может развиться ятрогенная надпочечниковая недостаточность, а при острых инфекциях и стрессах (если вовремя не увеличить дозу глюкокортикоидов) возможен гипоадреналовый криз.

Его симптомы — тошнота, рвота, слабость, артралгия, головокружение, лихорадка, артериальная гипотония, гипонатриемия, гипогликемия. У пожилых больных отмечается преходящая деменция. При изолированном дефиците АКТГ нарушена секреция кортизола, но не альдостерона, поэтому нет гиперкалиемии (как при первичной надпочечниковой недостаточности). Нет и гиперпигментации. Из-за таких особенностей вторичную надпочечниковую недостаточность, вызванную изолированным дефицитом АКТГ, распознать труднее, чем первичную. Чтобы избежать диагностических ошибок, надо помнить, что изолированный дефицит АКТГ может быть обусловлен не только глюкокортикоидной терапией, но и заболеваниями гипофиза или гипоталамуса.

Больным, перенесшим операцию на гипофизе, показано лечение большими дозами глюкокортикоидов до восстановления функции надпочечников. Обычно у всех больных с макроаденомами гипофиза и болезнями гипоталамуса подробно исследуют функцию гипофизарно-надпочечниковой системы. Однако если планируется операция на гипофизе, такое исследование перед операцией лишено смысла. Его лучше провести после операции.

Болезнь иценко-кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга –
гипоталамо-гипофизарное заболевание,
клиническая картина которого обусловлена
повышенным образованием кортикостероидов,
в основном глюкокортикоидов,
гиперплазированными под влиянием
высокой секреции АКТГ надпочечниками.
Повышенное образование глюкокортикоидов
может быть следствием различных
патогенетических механизмов, но
клинические проявления при этом будут
одинаковыми вне зависимости от причины,
вызвавшей гиперсекрецию кортикостероидов.
Поэтому в клинической практике врач
встречается с синдромом Иценко-Кушинга,
который подразделяется исходя из
патогенеза на: 1) болезнь Иценко-Кушинга,
обусловленную первичным повышением
секреции АКТГ гипофизом; 2) опухоли коры
надпочечников – аденоматоз, аденома,
аденокарцинома; 3) АКТГ- или кортиколиберин
эктопированный синдром и 4) ятрогенный
или медикаментозный синдром. В 80-85%
случаев развитие синдрома гиперкортизолизма
(повышенного образования кортизола)
связано с повышением секреции АКТГ
гипофизом, чаще всего микроаденомой. У
остальных 18-14% больных заболевание
развивается вследствие первичного
поражения коры надпочечников. На долю
АКТГ- или кортиколиберин эктопированного
синдрома приходится 1-2% случаев. Что
касается медикаментозного синдрома
Иценко-Кушинга, то его частота зависит
от профессионализма врачей, применяющих
для лечения различных системных
заболеваний глюкокортикоиды.

В 1932 г. Кушинг описал клиническую картину
данного заболевания, связав его с
базофильной аденомой гипофиза, которая
была обнаружена у описанных им больных.
Однако значительно раньше, в 1924 г.,
отечественный невропатолог Н.М. Иценко
опубликовал свои наблюдения больных,
клиническая картина заболевания которых
характеризовалась изменением очертаний
лица с багровоцианотичной его окраской,
перераспределением жира, “мраморностью”
кожных покровов, наличием атрофических
стрий на передней стенке живота и в
области бедер, повышением артериального
давления и нарушением менструального
цикла. При патологоанатомическом
исследовании были обнаружены изменения
в области серого бугра, супраоптического
и паравентрикулярного ядер и в других
отделах гипоталамуса. Выявленные
изменения позволили Н.М. Иценко считать,
что поражение гипоталамической области
является ведущим в патогенезе описанного
синдрома. Отечественные эндокринологи
В.Г. Баранов, Е.А. Васюкова рассматривали
болезнь Иценко-Кушинга как
церебрально-гипофизарное заболевание,
в то время как за рубежом до последнего
времени оно трактовалось как гипофизарное.
Лишь в последние годы было убедительно
показано, что функция гипофиза находится
под контролем гипоталамического и
других отделов ЦНС. Предположения Н.М.
Иценко о вовлечении гипоталамуса в
патогенез заболевания полностью
подтвердились, поэтому данное заболевание
справедливо следует называть болезнью
Иценко-Кушинга.

Этиология патогенез. Причина болезни
Иценко-Кушинга не установлена. В ряде
случаев заболевание развивается после
травмы головного мозга, нейроинфекции,
беременности, которые могут быть
возможной причиной нарушения контроля
секреции АКТГ. Болезнь Иценко-Кушинга
встречается с частотой 1:1 млн. населения
в год и в 3-8 раз чаще встречается у женщин.
Заболевание часто начинается в период
полового созревания, после родов и
абортов, что может быть объяснено
“ранимостью” гипоталамических и других
отделов ЦНС в эти периоды наибольшей
функциональной активности
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы.

Многие зарубежные исследователи считают
болезнь Иценко-Кушинга гипофизарным
заболеванием, в основе которого лежит
аденома из клеток, секретирующих АКТГ.
Чаще это базофильные (в соответствии с
прежними классификациями аденом
гипофиза) аденомы, но нередко они имеют
все морфологические признаки хромофобных
аденом. Обнаружение аденом гипофиза с
помощью традиционных методов диагностики
лишь у 10-15% лиц, страдающих болезнью
Иценко-Кушинга, связано, очевидно, с
отсутствием высокоинформативных методов
выявления аденом небольших размеров,
еще не деформирующих стенки турецкого
седла. Применение томографии, ангиографии,
компьютерной и МР-томографии позволило
выявлять опухоли гипофиза в стадии
микроаденом, что увеличивает процентное
отношение больных с аденомой гипофиза.

В этой связи необходимо отметить, что
наличие микроаденомы еще не указывает
на гипофизарную природу заболевания.
Показано, что развитие микроаденомы
может проходить через стадию гиперплазии
соответствующих клеток передней доли
гипофиза. Кроме того, даже при
патологоанатомическом исследовании
аденома диагностируется не у всех
больных. Так, В.Б. Зайратьянц (1975) обнаружил
аденому гипофиза у 38 из 54 больных с
болезнью Иценко-Кушинга. Размеры аденом
не превышали 0,5-0,7 см. Они четко
отграничивались от окружающей ткани и
располагались, как правило, в толще
передней доли гипофиза, не вызывая
структурных изменений. Кроме того,
базофильные аденомы в 5-7% случаев
встречаются на вскрытии при отсутствии
клинических признаков гиперсекреции
АКТГ. Даже при использовании современных
методов диагностики (компьютерной и
МР-томографии) микроаденом у 18-46% больных
с болезнью Иценко-Кушинга гипофизарные
опухоли не выявляются (T. Mampalam и соавт.,
1988; G.F.M. Pieters и соавт., 1989; E. Oldfield и соавт.,
1991).

Гипоталамическая природа болезни
Иценко-Кушинга подтверждается тем, что
при этом заболевании нарушается секреция
не только АКТГ, но и других гормонов.

При болезни Иценко-Кушинга секреция
гормона роста угнетена, о чем свидетельствуют
как снижение базального уровня СТГ в
сыворотке крови, так и недостаточный
ответ СТГ на инсулиновую гипогликемию.
Так, при проведении пробы с инсулином
(0,1-0,2 ед. на 1 кг массы тела) у 25 обследованных
нами больных с болезнью Иценко-Кушинга
содержание гормона роста в сыворотке
крови составило до введения инсулина
2,69±0,18 нг/мл, через 30 минут – 3,01±0,19; через
60 минут – 6,0±0,46; через 90 минут – 4,75±0,36
и через 120 минут – 3,57±0,19 нг/мл. Снижение
секреции гормона роста у обследованных
больных статистически достоверно
(Р<0,001). Десять больных были повторно
обследованы через 1-1,5 мес после
односторонней тотальной адреналэктомии.
У всех обследованных больных уменьшились
симптомы гиперкортицизма. Содержание
СТГ в сыворотке крови в период проведения
инсулино-толерантного теста составило
3,53±0,34; через 30 минут – 3,63±0,3; через 60
минут – 10,91±0,81; через 90 минут – 7,10±0,27 и
через 120 минут – 442±0,3 нг/мл. После
проведенной адреналэктомии паралелльно
с уменьшением симптомов гиперкортицизма
и улучшением состояния больных отмечалась
тенденция к нормализации секреции
гормона роста передней доли гипофиза.
Видимо, резидуальные нарушения секреции
гормона роста у этих больных связаны с
нарушениями центральной регуляции
соматотропной функции гипофиза. Кроме
того, при болезни Иценко-Кушинга как в
активной стадии заболевания, так и при
ремиссии (после облучения) отсутствует
ответная реакция СТГ на введение
пирогенов, повышение секреции СТГ в
период сна (в норме это повышение
совпадает с 3-4-й фазой сна), а также
повышение уровня пролактина во время
сна, что указывает на поражение
гипоталамической области. R. Comtois и соавт.
(1993) показали, что секреция пролактина
и ЛГ в ответ на введение тиролиберина
и гонадолиберина у больных с болезнью
Иценко-Кушинга с наличием или без наличия
аденомы гипофиза различна. Так, пик
повышения концентрации пролактина в
крови в ответ на введении
тиролиберина-гонадолиберина у больных
с болезнью Иценко-Кушинга при наличии
АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза
составил 1248±207 мкЕД/л, тогда как с больных
с болезнью Иценко-Кушинга без аденомы
гипофиза – 2553±249 мкЕД/л (Р<0,001). Авторы
исследования справедливо предлагают
проведение данной пробы для дифференциальной
диагностики наличия или отсутствия
аденомы при болезни Иценко-Кушинга.
Более того, отмечается полная нормализация
уровня АКТГ и кортизола в крови у лиц,
страдающих болезнью Иценко-Кушинга,
после терапии большими дозами
ципрогентадина (антисеротониновый
препарат, оказывающий действие на уровне
гипоталамуса, уменьшая секрецию
кортиколиберина).

Таким образом, показана зависимость
активности гипофиза от гипоталамуса и
высших отделов ЦНС. Доказано наличие
гипофизарного и гипоталамического
уровня обратной связи в регуляции
секреции АКТГ глюкокортикоидами. Кроме
того, рецепторы к глюкокортикоидам
обнаружены во внегипоталамических
областях мозга, которые посредством
пептидных мессенджеров и моноаминов
модулируют секрецию АКТГ.

Нарушения в различных отделах ЦНС могут
иметь значение в развитии болезни
Иценко-Кушинга. Под влиянием избыточной
продукции кортиколиберина, секреция
которого в свою очередь стимулируется
серотонинергическими и ацетилхолинергическими
нейронами, происходит гиперплазия
клеток передней доли гипофиза,
вырабатывающих АКТГ. Если причина,
вызвавшая повышение продукции
кортиколиберина, сохраняется достаточно
длительно, то такая гиперплазия,
развиваясь, превращается в микроаденому,
а затем в аденому со способностью к
наблюдаемой в части случаев автономной
продукции АКТГ. Повышенный уровень АКТГ
сочетается с повышением содержания
b-липотропина и b-эндорфина, так как все
эти пептиды являются производными
одного общего предшественника. Однако
в последние годы накапливаются данные,
свидельствующие о возможности первичного
развития микро- а затем макроаденомы
гипофиза при болезни Иценко-Кушинга.
Применение микрохирургии для удаления
трансназосфеноидальным путем аденом
гипофиза, компьютерная, а затем и
МР-томография позволили установить,
что у более чем 80% больных, страдающих
болезнью Иценко-Кушинга, имеется
микроаденома или аденома гипофиза.

В любом случае повышение секреции АКТГ
приводит к двусторонней гиперплазии
коры надпочечников, увеличению синтеза
и секреции кортикостероидов, которые,
влияя на обмен веществ, обуловливают
клиническую симптоматику болезни
Иценко-Кушинга (схема 16). Что касается
изменений в надпочечниках, то помимо
двусторонней гиперплазии, которая
встречается наиболее часто, может иметь
место мелкоузелковая гиперплазия коры
надпочечников. Вопросы стероидогенеза
подробно рассмотрены в главе “Заболевания
надпочечников”.

Схема 16. Схема патогенеза болезни
Иценко-Кушинга.

1 – серотонинергические и 2 –
ацетилхолинергические нейроны,
стимулирующие синтез кортиколиберина;
3 – норадреналинергический нейрон,
ингибирующий синтез кортиколиберина.

Клиническая картина. Болезнь Иценко-Кушинга
обусловлена избыточной секрецией
кортикостероидов и в первую очередь
глюкокортикоидов. Как отмечалось,
заболевание в 4-5 раз чаще встречается
у женщин и наиболее часто его начало
приходится на возраст 25-45 лет. Основными
клиническими признаками являются
центральное (туловищное) ожирение,
розово-пурпурные стрии, акне и “нечистота”
кожных покровов, экхимозы, избыточное
оволосение, гирсутизм, артериальная
гипертензия, полиурия, нарушения
менструального цикла, мышечная слабость,
особенно выражена в проксимальных
мышцах конечностей, изменения психики,
остеопороз и даже патологические
переломы ребер, позвоночника и реже
конечностей. У детей и подростков болезнь
Иценко-Кушинга наряду с вышеперечисленными
признаками сопровождается задержкой
роста.

В большинстве случаев заболевание
начинается с ожирения, причем происходит
характерное перераспределение подкожного
жирового слоя: в основном наблюдается
отложение жира в области плечевого
пояса, живота, надключичных пространств,
лица, молочных желез и спины (область
VII шейного позвонка-“климактерический
горбик”, или “буйволовый тип”). Лицо
становится лунообразным, круглым, щеки
– красными. Все это создает характерный
вид лица – ”матронизм” (рис. 9).

Рис 9. Внешний
вид больной, страдающей болезнью
Иценко-Кушинга.

Ожирение, наблюдаемое почти у 95% больных,
связано с гиперсекрецией кортизола,
который способствует повышению аппетита,
путем усиления глюконеогенеза увеличивает
образование глюкозы, необходимой для
синтеза жиров. Повышение секреции
инсулина стимулирует липогенез. В то
же время периферическая утилизация
глюкозы при избытке кортизола уменьшается.
Неясен механизм перераспределения
подкожной жировой клетчатки, но
большинство авторов считают, что этот
процесс также обусловлен повышенным
количеством кортикостероидов.

На коже живота, подмышечной области,
плечевого пояса, бедер и ягодиц появляются
своеобразные полосы – стрии различной
окраски (от цианотичной до багрово-красной)
длиной до 8 см и шириной до 2 см. Эти стрии
отличаются от бледных или слегка
розоватых полос растяжения, которые
встречаются при ожирении, особенно у
девушек, в период беременности или после
родов и являются результатом растяжения
кожи от избыточного отложения жира. При
болезни Иценко-Кушинга появление стрий
связано с нарушением белкового обмена
(катаболизм белков), в результате чего
кожа истончена и легко ранима, а различные
ее повреждения и раны длительно не
заживают. Цвет стрий обусловлен сосудами,
расположенными под собственно кожей.
Наблюдаемая при этом заболевании
полицитемия также оказывает влияние
на цвет стрий. Кожа истончается вследствие
атрофии эпидермиса и соединительной
ткани. Частое наличие гематом и экхимозов
при незначительных травмах и даже без
видимых травм является следствием
истончения кожи и повышенной ломкости
капилляров. Даже простая процедура –
взятие крови из локтевой вены для
лабораторных исследований сопровождается
значительными экхимозами. Любые раны
медленно заживают, что, естественно,
является источником различных
послеоперационных осложнений. Часто
встречается отек нижних конечностей,
который является не следствием сердечной
недостаточности, а результатом повышенной
проницаемости капилляров. Изредка
встречаются спонтанные разрывы, главным
образом сухожилий.

Наряду с этим отмечается гиперпигментация
кожных покровов, особенно в местах
трения кожи (шея, локти, живот). Считается,
что избыточное отложение меланина в
коже является результатом повышенной
секреции АКТГ и b-липотропина, а возможно,
и b-МСГ. Гиперпигментация при болезни
Иценко-Кушинга не так резко выражена,
как при болезни Аддисона и синдроме
Нельсона. Это связано с тем, что при
болезни Иценко-Кушинга аденома гипофиза
не является абсолютно автономной и
секреция АКТГ у этих больных угнетается
избытком кортизола, секретируемого
надпочечниками.

После адреналэктомии секреция АКТГ
может увеличиваться значительно, приводя
к развитию синдрома Нельсона в тех
случаях, когда проводится недостаточная
заместительная терапия глюкокортикоидами
или если доза экзогенных кортикостероидов
достаточна для поддержания нормальной
жизнедеятельности организма и обмена
веществ, но недостаточна для ингибирования
по принципу обратной связи избыточной
секреции АКТГ (снижение чувствительности
гипоталамических и гипофизарных центров
к глюкокортикоидам). Синдром Нельсона
развивается у 5-8% больных, подвергшихся
адреналэктомии. Избыточная гиперпигментация
характерна для синдрома Иценко-Кушинга,
развитие которого связано с опухолями,
способными секретировать большое
количество АКТГ и которые носят название
АКТГ-продуцирующие опухоли. К таким
опухолям относятся: рак легкого
(мелкоклеточный, бронхогенный карциноид),
рак поджелудочной железы (панкреатическая
кистоаденома, злокачественная опухоль
островков, карциноид), медуллярный рак
щитовидной железы, тимома (злокачественная
опухоль или карциноид тимуса),
феохромоцитома, карциноид желудочно-кишечного
тракта. Около 75% всех случаев
АКТГ-эктопированного синдрома приходится
на мелкоклеточный рак легких, бронхогенный,
панкреатический и карциноид вилочковой
железы.

Гирсутизм – избыточное оволосение у
женщин; рост усов, бороды, оволосение
на груди и лобке по мужскому типу.
Незначительное оволосение, которое
более характерно для болезни Иценко-Кушинга,
обусловлено умеренным повышением
образования андрогенов гиперплазированной
корой надпочечников, тогда как значительное
– избытком андрогенов, образование
которых резко увеличено при опухолях
надпочечника и других опухолях,
секретирующих андрогены (опухоли
яичников и др). Истинный вирилизм
(значительное оволосение на лице и
туловище, выпадение волос на голове,
вплоть до появления “лысины”, низкий
тембр голоса и гипертрофия клитора)
характерен не для болезни Иценко-Кушинга,
а для опухоли (часто злокачественной)
коры надпочечника. Избыток андрогенов
и кортизола приводит к угнетению
гонадотропной функции гипофиза, что
сопровождается нарушением половой
функции.

Остеопороз – один из постоянных признаков
заболевания, являющийся причиной болей
в позвоночнике, костях. Остеопороз в
ряде случаев приводит к спонтанным
переломам ребер, позвонков и реже длинных
трубчатых костей. Тяжелые формы
остеопороза сопровождаются снижением
высоты тел позвонков и уменьшением
роста больного, нередко снижение роста
больного достигает 10-15 см и иногда до
20 см. Так, в нашей практике известен
случай, когда больная с достаточно
выраженными клиническими признаками
болезни Иценко-Кушинга и наличием
основной жалобы на снижение роста (около
20 см) была расценена врачом поликлиники
как больная с нарушением психики (врач
считала, что рост у половозрелого
человека не может уменьшаться) и в связи
с этим помещена в психиатрическое
отделение больницы. В детском возрасте,
как отмечено выше, болезнь сопровождается
задержкой роста. Рентгенологически
остеопороз выявляется более чем у 90%
обследованных и варьирует от небольшого
остеопороза спинки турецкого седла,
костей свода черепа, грудного и поясничного
отделов позвоночника с исчезновением
костной структуры позвонков (“ватные”,
“стеклянные”,”прозрачные” позвонки)
до резко выраженного остеопороза с
деформацией тел позвонков (“рыбьи”,
двояковогнутые позвонки), поражением
костей лицевого черепа и трубчатых
костей. Наблюдаемая гиперкальциурия
при болезни Иценко-Кушинга является
следствием остеопороза. Обнаруживаемая
в 10-14% случаев при болезни Иценко-Кушинга
почечнокаменная болезнь обусловлена
нарушением кальциевого, а правильнее
фосфорно-кальциевого обмена.

Изменения в костной ткани при болезни
Иценко-Кушинга связаны с гиперкортицизмом.
Катаболическое действие глюкокортикоидов
приводит к уменьшению белковой матрицы
кости, снижается содержание в кости
органического вещества и его компонентов
(коллаген и мукополисахариды). Уменьшая
синтез коллагена и тем самым образование
матрицы костной ткани, кортизол
стимулирует резорбцию кальция из кости.
Наряду с этим снижается всасывание
кальция в кишечнике и увеличивается
его потеря с мочой (гиперкальциурия).
Кроме того, кортизол оказывает влияние
на кальциевый обмен через угнетение
конверсии в почках 25-гидроксивитамина
D в 1,25 – дигидроксивитамин D, который
является более активным тканевым
метаболитом или биологически активным
витамином D.

Одним из постоянных признаков болезни
Иценко-Кушинга является артериальная
гипертензия, обычно умеренная, но нередко
протекающая с повышением систолического
давления до 220-225 мм рт. ст. и диастолического
до 130-145 мм рт. ст. Задержка натрия,
вызванная избытком кортизола, является
одной из причин гипертензии. Наряду с
кортизолом сользадерживающим свойством
обладают 11-дезоксикортизол (вещество
S), кортикостерон и дезоксикортикостерон,
секреция которых также повышается под
влиянием АКТГ. На периферические сосуды
кортикостероиды оказывают синергическое
с катехоламинами влияние. Повышая
уровень натрия в организме и содержание
воды в стенках артериол с одновременным
уменьшением их просвета, кортикостероиды
приводят к гипертензии, которая при
длительном течении способствует
гипертрофии левого желудочка и развитию
сердечной недостаточности, нарушений
сердечного ритма. Потеря калия мышечными
клетками вызывает изменение сосудистой
реактивности и повышение сосудистого
тонуса. Роль альдостерона в нарушении
натрий-калиевого обмена в организме
при болезни Иценко-Кушинга незначительна.

Одна из постоянных жалоб лиц, страдающих
болезнью Иценко-Кушинга, – мышечная
слабость, которая развивается вследствие
гипокалиемии, а также катаболического
и антианаболического влияния
глюкокортикоидов, что проявляется
снижением количества аминокислот в
мышцах и уменьшением включения меченых
аминокислот в белки мышц. Распад белка
в мышцах сопровождается повышением
уровня аминокислот в крови и увеличением
глюконеогенеза в печени. Атрофия мышечной
ткани в наибольшей степени выражена в
области проксимального отдела плечевого
пояса и нижних конечностей, что еще
больше усиливает впечатление
перераспределения подкожной жировой
клетчатки. Атрофия мышц передней брюшной
стенки ведет к увеличению живота.
Мышечная слабость иногда бывает настолько
выраженной (миопатия), что больные без
посторонней помощи не могут встать со
стула.

Нарушение менструального цикла – один
из ранних симптомов болезни Иценко-Кушинга,
проявляющийся опсо-, олиго- или аменореей,
которая встречается у 70-80% больных,
довольно часто встречается бесплодие.
В 70% случаев нарушение менструального
цикла является одним из первых признаков
заболевания. Нередко к этим нарушениям
присоединяются гипертрихоз и гирсутизм.
При гинекологическом обследовании
выявляются трофические изменения
наружных половых органов: гиперемия и
цианоз слизистых оболочек, гипотрофия
матки. При гистологическом исследовании
яичников обнаруживаются явления
склерозирования белочной оболочки,
истончение коркового слоя, гибель
фолликулярного аппарата, главным образом
на уровне примордиальных фолликулов.
Выявляются изменения слизистой оболочки
матки: атрофия функционального слоя,
кистозное разрастание и уменьшение
числа желез.

Изучение секреции гонадотропинов у
женщин, страдающих болезнью Иценко-Кушинга,
показало, что базальный уровень ЛГ в
сыворотке крови больных был значительно
снижен, причем на отмечалось соответствующего
повышения секреции ЛГ в ответ на введение
гонадолиберина. В то же время нарушение
секреции ФСГ у этих больных не обнаружено.
У некоторых больных одновременно может
выявляться гиперпролактинемия.

Аменорея при болезни Иценко-Кушинга
является, вероятно, следствием угнетения
секреции гонадотропинов избыточным
уровнем глюкокортикоидов и андрогенов,
а также результатом прямого влияния
андрогенов на слизистую оболочку матки.

Беременность, если и возникает,
заканчивается самопроизвольным абортом
или патологическими родами.

У мужчин, страдающих болезнью
Иценко-Кушинга, отмечается снижение
либидо и потенции. Уровень тестостерона
в сыворотке крови значительно снижен,
не компенсируется повышенным образованием
надпочечниковых андрогенов. Уменьшение
содержания тестостерона в сыворотке
крови связано с прямым влиянием на
клетки Лейдига избытка кортизола,
который угнетает их ответ на действие
ЛГ. В ответ на стимуляцию гонадолиберином
обнаруживается низкий уровень
тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови
у мужчин, страдающих болезнью
Иценко-Кушинга. Секреция ФСГ и ЛГ в ответ
на внутривенное введение гонадолиберина
также снижается. После лечения у
большинства больных уровень тестостерона
и гонадотропинов в сыворотке крови
возвращается к норме.

Таким образом, явления гипогонадизма
при болезни Иценко-Кушинга, с одной
стороны, являются следствием
гиперкортицизма, а с другой – снижения
секреции ЛГ, ФСГ, что обусловлено не
только нарушением функции гипоталамуса,
но и повышенным содержанием глюкокортикоидов
в крови.

При болезни Иценко-Кушинга вследствие
избытка глюкокортикоидов часто нарушается
обмен углеводов. Угнетая утилизацию
глюкозы на периферии и повышая
глюконеогенез, глюкокортикоиды
способствуют развитию гипергликемии.
Нарушенная толерантность к глюкоза, по
данным многочисленных наблюдений,
выявляется у 20-90% обследованных, а явный
сахарный диабет – у 15-35% больных. Так
называемый стероидный диабет имеет,
как правило, благоприятное течение,
редко осложняется кетоацидозом; для
компенсации углеводного обмена достаточно
назначения соответствующей диеты и
пероральных сахароснижающих препаратов.
Несмотря на гипергликемию, уровень
инсулина в сыворотке крови также повышен.
Снижение чувствительности к инсулину
у лиц, страдающих болезнью Иценко-Кушинга,
по-видимому, связано с уменьшением
количества рецепторов к инсулину.

У части больных заболевание протекает
с нарушениями психической деятельности:
наблюдаются эйфория, расстройства сна
или депрессивные состояния,
раздражительность, эмоциональная
неустойчивость и иногда психозы.
Депрессия при болезни Иценко-Кушинга,
да и при других видах гиперкортицизма,
носит перемежающий характер и, как
правило, проявляется более выраженно
при повышении массы тела. В некоторых
случаях депрессия, раздражительность
и потеря либидо являются наиболее
ранними симптомами, когда еще отсутствуют
другие физические симптомы и увеличение
массы тела. Частота и степень выраженности
этих нарушений не коррелирует со степенью
гиперкортицизма. Нередко больные
совершают суицидальные попытки и впервые
госпитализируются в психиатрические
больницы. Нарушение психической
деятельности связано с нарушением
образования b-эндорфинов и, возможно,
других пептидов, а также с тем, что
глюкокортикоиды влияют на ряд ферментов,
локализованных в клетках ЦНС
(глицеролфосфатдегидрогеназа,
триптофангидроксилаза и митохондриальная
НАДФ-оксидаза). Считается, что избыток
глюкокортикоидов усиливает те состояния
активности ЦНС, которые имели место на
момент развития гиперкортицизма. Таким
образом, гиперкортизолемия в развитии
депрессии и других психических нарушений
отражает нарушения различных областей
ЦНС (гипоталамус и области, расположенные
выше). Однако патофизиологический
механизм этих проявлений пока полностью
не ясен.

У некоторых больных выявляются изменения
функции почек, сопровождающиеся
альбуминурией, гематурией, цилиндрурией
и снижением концентрационной способности
почек. Мочекаменная болезнь связана,
как отмечалось выше, с развитием
остеопороза костей и выделением с мочой
избытка фосфатов, кальция, что приводит
к образованию фосфатных и оксалатных
камней. Реже встречаются периферические
отеки, полиурия и никтурия при отсутствии
глюкозурии и выраженной гипокалиемии.

Имеющаяся у многих больных тенденция
к развитию экзофтальма является
следствием накопления жира в
ретроорбитальной клетчатке и не имеет
ничего общего с аутоиммунной офтальмопатией,
часто встречающейся у больных с диффузным
токсическим зобом. Довольно часто,
особенно при макроаденомах гипофиза,
больные предъявляют жалобы на головные
боли, нарушения зрения.

При болезни Иценко-Кушинга нередко
наблюдаются изменения периферической
крови: снижение количества лимфоцитов
и эозинофилов, повышение количества
гранулоцитов. Изменения в свертывающей
системе крови протекают по типу
тромбогеморрагического синдрома.
Отмечаются полицитемия и повышение
содержания гемоглобина, что объясняется
влиянием повышенного уровня андрогенов.

Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается
снижением резистентности к инфекциям
и, если не проводится лечение, около 50%
больных умирают от интеркуррентных
инфекций.

Диагноз и дифференциальная диагностика.
Диагноз болезни Иценко-Кушинга
основывается на клиической картине и
результатах лабораторного обследования.
Со стороны крови обнаруживаются
полицитемия, лимфоцитопения, эозинопения
и нейтрофильный лейкоцитоз. Электролиты
сыворотки крови часто в предалах нормы,
за исключением калия, содержание которого
в сыворотке крови снижено, а в тяжелых
случаях наблюдается гипокалиемический
алкалоз и гипернатриемия.

Рентгенологическое обследование
выявляет остеопороз костей скелета.
Увеличение резмеров турецкого седла
на рентгенограммах встречается
относительно редко. Микроаденома,
наличие которой характерно для болезни
Иценко-Кушинга, выявляется при исследовании
с помощью компьютерной томографии (КТ)
или томографии с использованием
магнитно-ядерного резонанса (МР-томография).
Структура костной ткани на МР-томограммах
не выявляется, однако сосуды головного
мозга, перекрест зрительных нервов и
кавернозные синусы хорошо идентифицируются.
Микроаденомы, как правило, выявляются
ниже диафрагмы турецкого седла,
характеризуются умеренной плотностью
и, по данным различных авторов, их наличие
подтверждается в 50-60% случаев болезни
Иценко – Кушинга.

Таким образом, почти у половины больных,
страдающих болезнью Иценко-Кушинга,
наличие аденомы гипофиза не подтверждается
при использовании самых современных
диагностических процедур: КТ и
МР-томографии. Как отмечалось выше,
клинически и по данным биохимического
и гормонального обследования больные
с болезнью Иценко-Кушиннга при наличии
аденомы гипофиза или при ее отсутствии
никак не отличаются друг от друга.
Некоторые диагностические критерии
этих форм заболевания разработаны R.
Comtois и соавт. (1993). Изучая секрецию
пролактина в ответ на стимуляцию
тиролиберином и гонадолиберином (болюсно
внутривенно вводится 400 мкг тиролиберина
и 100 мкг гонадолиберина), показано, что
больные, страдающие болезнью Иценко-Кушинга
без наличия аденомы гипофиза (исследования
проводились с использованием КТ), имеют
достоверно повышенную секрецию пролактина
по сравнению с группой больных, у которых
наличие аденомы гипофиза было подтверждено
соответстующим исследованием. Это четко
указывает на различие этиологии и
патогенеза двух форм болезни Иценко-Кушинга.

Учитывая, что идентичная клиническая
картина болезни может быть обусловлена
в таких случаях АКТГ-эктопированным
синдромом, необходимо провести
МР-томографическое исследование грудной
клетки, области живота. Описаны наблюдения,
когда при АКТГ-эктопированном синдроме
с помощью КТ- или МР-томографии в области
гипофиза были выявлены пролактинома
или “неактивные” нефункционирующие
аденомы гипофиза (инсиденталомы).

Подтверждает диагноз болезни Иценко-Кушинга
выявление повышенной секреции АКТГ и
кортикостероидов. При определении АКТГ
радиоиммунологическим методом
обнаруживается умеренное (до 200-300 пг/мл),
а при аденоме гипофиза значительное
(500-800 пг/мл при норме 20-90, по некоторым
данным, до 160 пг/мл; используется для
исследования экстрагированная или
неэкстрагированная плазма) повышение
уровня АКТГ. В последние годы разработаны
новые высокочувствительные методы
определения АКТГ – иммуннорадиометрическое
исследование или IRMA, c чувствительностью
1 пг/мл.

При болезни Иценко-Кушинга не только
повышается секреция АКТГ, но изменяется
суточный ее ритм. Уровень АКТГ в плазме
крови остается повышенным на протяжении
24 часов.

Помимо АКТГ, в плазме крови больных,
страдающих болезнью Иценко-Кушинга,
определяются другие пептиды, производные
ПОМК. К ним относятся: N-терминальный
фрагмент, соединительный пептид,
b-эндорфин, b- и g- липотрофин, которые
секретируются вместе с АКТГ. Несмотря
на то, что все перечисленные пептиды
определяются в плазме наряду с АКТГ,
практическое значение имеет определение
b- и g-липотрофина. Эти пептиды более
стабильны по сравнению с молекулой
АКТГ, и их уровень в плазме практически
не изменяется даже при хранении ее при
комнатной температуре. Содержание
липотрофина в плазме крови повышено
при болезни Иценко-Кушинга и этот
показатель используется для дифференциальной
диагностики опухоли надпочечника или
АКТГ-эктопированного синдрома, при
которых их уровень в норме или даже
снижен (ингибирование гипофиза высоким
уровнем кортизола).

Содержание кортизола в сыворотке крови
у лиц, страдающих болезнью Иценко-Кушинга,
повышено. В норме концентрация кортизола
в утренние часы достигает 0,28-0,41 мкмоль/л
(10-15 мкг/100 мл), иногда 0,69 мкмоль/л (25
мкг/100мл), а вечером 55-221 нмоль/л (2-8 мкг/100
мл ), т.е. утром уровень кортизола в 2-5
раз превышает его содержание в вечерние
часы. При болезни Иценко-Кушинга
нарушается суточный ритм его секреции,
т.е. утрачивается разница между содержанием
кортизола в крови в утренние и вечерние
часы. Для более точной оценки нарушения
ритма секреции кортизола предложена
методика, заключающаяся в 6-кратном
определении уровня кортизола в течение
суток с последующей математической
обработкой данных, что позволяет более
точно установить нарушения ритма
секреции кортизола (R. Eddy и соавт., 1973).
Уровень свободного кортизола в плазме
является наилучшим индикатором секреции
кортизола. Как известно, кортизол в
плазме находится в свободном и в связанном
состоянии с транскортином (глобулин,
связывающий кортикостероиды). При
повышении образования кортизола
содержание свободного кортизола
увеличивается в большей степени по
сравнению с общим кортизолом плазмы.

Описаны методы определения свободного
кортизола в слюне. Уровень кортизола в
слюне полностью отражает его содержание
в плазме крови и этот показатель является
интегрированным (усредненным) его
содержанием за более длительный период
(J.E. Shipley и соавт., 1992). Несмотря на
определенные преимущества (полное
исключение стресса), метод определения
кортизола в слюне не нашел широкого
распространения.

Гипогликемия, вызванная введением
инсулина, является стрессовой ситуацией,
приводящей к повышению АКТГ и СТГ в
сыворотке крови у практически здоровых
людей, тогда как при болезни Иценко-Кушинга
секреция СТГ остается угнетенной, а
уровень АКТГ – неизменно повышенным.
При проведении этого теста следует
иметь в виду, что в связи с тканевой
(периферической) резистентностью к
инсулину для получения у больного
гипогликемического состояния дозу
вводимого инсулина необходимо повышать
до 0,15 ЕД/кг, а иногда и до 0,3 ЕД/кг.

Описан случай, когда у женщины, страдающей
болезнью Иценко – Кушинга, повышение
высвобождения АКТГ и высокий его уровень
в плазме крови наблюдались в течение
12 ч, а в последующие 12 ч тех же суток
содержание АКТГ в крови снижалось ниже
уровня, наблюдаемого у практически
здоровых лиц.

При опухолях надпочечников секреция
АКТГ, как правило, угнетена и концентрация
его в сыворотке крови ниже нормы.

Содержание кортизола и свободных
17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в плазме
крови, так же как и экскреция 17-ОКС с
мочой, у лиц с болезнью Иценко-Кушинга,
повышено. Экскреция 17-кетостероидов
(17-КС) у части больных также повышена,
т.к. АКТГ регулирует помимо глюкокортикоидов
и секрецию надпочечниковых андрогенов,
уровень последних повышен при болезни
Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированном
синдроме, при доброкачественных аденомах
надпочечника, которые, как правило,
секретируют почти исключительно
глюкокортикоиды, которые ингибируют
секрецию АКТГ и надпочечниковых
андрогенов. Это обстоятельство
используется при дифференциальной
диагностике синдрома, особенно у женщин.
Низкий уровень тестостерона,
дегидроэпиандростерона сульфата и
d-4-андро-стендиона в плазме крови
характерен для доброкачественной
опухоли надпочечника. Содержание
надпочечниковых андрогенов может быть
слегка повышено при болезни Иценко-Кушинга,
что не может исключить наличие и синдрома
эктопированного АКТГ. При раке надпочечника
характерно высокое содержание андрогенов.

Следует отметить, что базальное
определение 17-ОКС и 17-КС в моче длительное
время использовалось для диагностики
болезни Иценко-Кушинга. Однако их
использование с этой целью ограничивается
рядом обстоятельств. При таких состояниях
как тиротоксикоз и ожирение экскреция
этих соединений увеличивается, а при
гипотирозе – уменьшается, что не
соответствует истинному состоянию
гипер- или гипокортицизма. Кроме того,
некоторые вещества, такие, как барбитураты,
фенилгидантоин, op-DDD (хлодитан) ускоряют
обмен кортизола в печени и изменяют
скорость образования и уровень кортизола
в плазме. Поэтому показатели базального
содержания 17-ОКС в моче больше не
используют для диагностики синдрома
Иценко-Кушинга.

В противоположность экскреции метаболитов
кортизола с мочой (17-ОКС) экскреция
свободного кортизола с мочой является
идеальным маркером секреции кортикостероидов
надпочечниками. Экскреция его с мочой
коррелирует с уровнем свободного
кортизола в плазме крови. Наряду с этим
она правильно отражает скорость экскреции
кортизола при различных (перечисленных
выше) состояниях (более того, является
наиболее чувствительным маркером
суточной его секреции) и соответствует
биологически активной форме кортизола.

Для уточнения диагноза болезни и синдрома
Иценко-Кушинга проводятся диагностические
пробы с дексаметазоном и метопироном.

Проба с дексаметазоном (проба Лиддла).
Проводится в виде малого и большого
тестов. Дексаметазон является центральным
блокатором секреции АКТГ. При малом
тесте дексаметазон дают больному по
0,5 мг каждые 6 ч в течение суток (т.е. в 8
ч утра, в 14 ч, 20 ч и 2 ч утра). Мочу для
определения 17-ОКС или свободного
кортизола собирают с 8 ч утра до 8 ч утра
два дня до назначения дексаметазона и
также два дня в те же временные промежутки
после приема указанных доз дексаметазона.
Эти дозы дексаметазона угнетают
образование кортикостероидов почти у
всех практически здоровых лиц. Через 6
ч после последней дозы дексаметазона
содержание кортизола в плазме ниже
135-138 нмоль/л (меньше 4,5-5,0 мкг/100 мл).
Снижение экскреции 17-ОКС ниже 3 мг/сут,
а свободного кортизола ниже 54-55 нмоль/сут
(ниже 19-20 мкг/сут) исключает гиперфункцию
коры надпочечников. У лиц, страдающих
болезнью или синдромом Иценко-Кушинга,
при проведении малого теста изменения
секреции кортикостероидов не отмечается.

При проведении большого теста дексаметазон
назначают по 2 мг каждые 6 ч в течение 2
сут (т.е. 8 мг дексаметазона в день). Также
проводят сбор мочи для определения
17-ОКС или свободного кортизола (при
необходимости определяют свободный
кортизол в плазме крови). При болезни
Иценко-Кушинга отмечается снижение
экскреции 17-ОКС или свободного кортизола
на 50% и более, в то время как при опухолях
надпочечников или АКТГ-эктопированном
(или кортиколиберин-эктопированном)
синдроме экскреция кортикостероидов
не изменяется (схема 17). У некоторых
больных с АКТГ-эктопированным синдромом
снижения экскреции кортикостероидов
не выявлялось даже после приема
дексаметазона в дозе 32 мг в день.

Схема 17. Механизмы и результаты большого
дексаметазонового теста.

а – в норме: почти полное подавление
экскрекции 17-окси и 17-кетостероидов; б
– при болезни Иценко-Кушинга: снижение
экскреции 17-окси и 17-кетостероидов на
50% и более; в – при синдроме Иценко-Кушинга:
отсутствие изменения исходной экскреции
17-окси и 17-кетостероидов. Сплошная
стрелка – точноустанов- ленные влияния,
пунктирная – возможные влияния.

Можно рекомендовать и проведение так
называемого упрощенного теста, при
котором больной принимает внутрь в 23 ч
1 мг дексаметазона (C.A. Nugent и соавт., 1965).
В 8 ч утра определяют уровень кортизола
в крови, который у практически здоровых
лиц ниже 5 мкг/100 мл (ниже 20 нг/мл), тогда
как при болезни или синдроме Иценко-Кушинга
содержание кортизола в плазме крови
выше 10 мкг/100 мл (40 нг/мл). К сожалению,
указанная проба не обладает высокой
специфичностью. Так, при ее проведении
отсутствует наблюдаемое в норме угнетение
уровня кортизола у 12-14% больных, страдающих
ожирением, и около 25% больных с различными
хроническими заболеваниями. Также
ложноположительные результаты наблюдаются
у женщин, принимающих препараты с
содержанием эстрогенов. Поэтому указанная
проба не может заменить малую пробу
Лиддла.

Проба с метопироном. Метопирон назначают
по 750 мг и для уменьшения чувства тошноты,
которая встречается у большинства
больных, препарат рекомендуется принимать
с пищей (возможна доза в 500 мг) каждые 4
ч; всего 6 приемов препарата (почти 2
суток). Экскреция 17-ОКС определяется в
суточной моче, собранной до начала
приема препарата, в течение приема, и в
течение суток после приема метопирона.
Угнетая активность 11-гидроксилазы
(11-b-гидроксилаза), он приводит к снижению
образования конечных продуктов
стероидогенеза – кортизола, альдостерона
и кортикостерона. Снижение количества
кортизола в крови по механизму обратной
связи повышает секрецию АКТГ с последующим
усилением образования кортикостероидов.
Однако в связи с блокадой 11-гидроксилазы
синтезируются только предшественники
кортизола (17-гидрокси-11-дезоксикортикостерон
или S-вещество). При болезни Иценко-Кушинга
после приема метопирона повышается
экскреция 17-ОКС с мочой, тогда как при
опухолях надпочечников (синдром
Иценко-Кушинга) экскреция 17-ОКС не
изменяется (схема 18).

Схема 18. Проба с метопироном при болезни
Иценко-Кушинга. Объяснение в тексте.

У практически здоровых лиц экскреция
17-ОКС с мочой повышается до 10 мг/сут,
тогда как при болезни Иценко-Кушинга
достигает иногда 100 мг/сут. Вместо
экскреции 17-ОКС с мочой при проведении
пробы с метопироном можно ограничиваться
определением уровня 11-дезоксикортизола
в плазме до и через 4 часа после приема
последней дозы метопирона. У больных с
болезнью Иценко-Кушинга наблюдается
повышение содержания 11-дезоксикортизола
в плазме крови выше 140-143 нмоль/л (свыше
4.9-5 мкг/100 мл), при неопределяемом уровне
кортизола.

Для диагностики болезни Иценко-Кушинга
применяется проба с АКТГ или синактеном
(синтетический аналог АКТГ). Малый тест
проводится следующим образом: в 8-9 ч
утра вводят 250 мкг синактена внутримышечно
и через 30 и 60 мин после инъекции берут
кровь для определения содержания
кортизола.

Большой тест проводят у больных, у
которых не было ответа на малый тест. 1
мг синактена-депо вводят внутримышечно
в 9 ч утра и определяют уровень 17-ОКС или
кортизола в плазме до и через 1, 4, 6, 8 и
24 ч после введения синактена. Возможен
и второй способ проведения большого
теста: 1 мг синактена-депо вводят
внутримышечно в течение 3 дней и на 4-й
день утром вводят 250 мкг синактена
(короткого действия), после чего
определяется уровень 17-ОКС или кортизола
в крови. Последняя модификация большого
теста чаще проводится для выявления
скрытой недостаточности надпочечников.
При болезни Иценко-Кушинга после пробы
с АКТГ или синактеном повышаются
содержание кортизола в крови и экскреция
с мочой 17-ОКС и 17-КС. При опухолях
надпочечников изменения секреции
кортикостероидов не наблюдается.

Проба с лизин-вазопрессином. Этот
синтетический аналог аргинин- вазопрессина
является агонистом последнего,
взаимодействует с V-1 рецепторами
кортикотрофов гипофиза и стимулирует
секрецию АКТГ. При проведении пробы 10
МЕ препарата вводят внутримышечно и
содержание АКТГ и кортизола плазмы
определяется до и через 60 минут после
введения препарата. Вместо лизин-вазопрессина
также применяется другой аналог
аргинин-вазопрессина, названный
десмопрессином или DDAVP, который применяется
в дозе 10 мкг (D.A. Malerbi и соавт., 1993).
Исследование позволяет провести
дифференциальную диагностику между
опухолями надпочечника, при которых
уровень АКТГ в крови остается
неопределяемым, и случаями болезни
Иценко-Кушинга, при которых в базальных
условиях имеется низкое (неопределяемое)
содержание АКТГ в плазме крови, а после
введения лизин-вазопрессина его
концентрация в крови значительно
повышается. Следует иметь в виду, что
лизин-вазопрессин влияет, помимо
гипофиза, на V-1 рецепторы гладких мышц,
что сопровождается повышением АД,
покраснением кожных покровов и различными
желудочно-кишечными симптомами. Поэтому
проведение пробы противопоказано у
пожилых лиц, а также у больных с ИБС и
глаукомой.

Проба с кортиколиберином. Кортиколиберин
стимулирует секрецию АКТГ значительно
сильнее по сравнению с лизин-вазопрессином.
Для проведения исследования используется
овечий кортиколиберин, который активен
и у человека, в дозе 1 мкг/кг, чаще в дозе
100 мкг, внутривенно в виде болюсной
(одномоментной, быстрой) инъекции. Как
показали исследования L.K. Nieman и соавт.
(1989), кортиколиберин человека оказывает
более выраженное, чем овечий кортиколиберин,
cтимулирующее влияние на секреции АКТГ
гипофизом, что повышает диагностическую
ценность препарата. Содержание АКТГ и
кор

Что это такое, определение, характеристика, виды, примеры

Литература

слово дифтонг происходит от латинского дифтонг , слова, которое в то же время происходит от слова, происходящего из греческого языка . Термин относится к объединению или комбинации пары соседних гласных , которые выражаются в одном слоге . Это гласный звук, имеющий две разные цели.

Связанные темы

Hiatus, трифтонг

Что такое дифтонг?

Дифтонг — это тип звука цепи , который образован артикуляцией двух смежных гласных , следующих друг за другом без каких-либо перерывов, создавая плавный переход , который характеризует тембра каждой гласной .

Определение

Дифтонг — это союз, который возникает между двумя разными гласными , которые непрерывно помещаются в один и тот же слог и может быть образован открытой гласной , такой как e, e, o, и закрытой гласной , например я и ты. Процесс, с помощью которого один гласный звук перемещается в другой, известен как скользящий, поэтому дифтонг также называют «скользящим гласным». Другими типами имен для обозначения этого типа звука являются составные гласные, сложные или подвижные гласные.Важно отметить, что изменение звука, которое превращает одиночную гласную в дифтонг, известно как дифтонгизация.

Дифтонги на английском языке

В английском языке дифтонг — это односложный звук , состоящий из двух гласных. В английском произношении существует восемь различных звуков дифтонга. Например:

Звук / ei / в игре имеет два гласных звука , / e / и / i /.

Возможно, наиболее важным аспектом, когда мы говорим о дифтонгах в английском языке, является то, что они образованы не двумя простыми гласными вместе, а одной длинной гласной , где произношение изменяет от начала до конца, другими словами, произношение полностью меняется в конце слова .Наиболее распространенные дифтонги в английском языке, особенно в США, называются / ow /, / ou /, / oy / и / oi /, как в луке, земле, игрушке и монетке.

Характеристика английских дифтонгов

Их основные характеристики следующие:

• Обе гласные должны быть слабыми .
• Первый — самый важный с точки зрения стресса. Это означает, что, например, в дифтонге [a] звук [a] намного длиннее и сильнее звука [ɪ].
• Гласные произношения происходят через скольжение , то есть через непрерывное и очень плавное движение от первой гласной ко второй, другими словами, они не четко артикулируются .

Типы

Существует два разных типа дифтонгов, и это могут быть:

• Закрытие : этот тип дифтонга — это тот, в котором последняя гласная находится почти на верхнем уровне. Поскольку две гласные должны быть слабыми , есть только два разных варианта [ɪ] и [ʊ].
• Центрирование : эти оканчиваются на гласную [ə] (schwa).

Важно отметить, что дифтонги [aɪ], [eɪ], [ɔɪ], и [aʊ] можно найти в британском и американском английском, а [əʊ] только в британском.

Самые распространенные дифтонги в американском английском

Наиболее распространенные типы дифтонгов, которые можно найти в американском английском, следующие:

/ eɪ /: Имеет звук длинной А

Этот тип дифтонга очень похож на звук long A .Правильно произносится это как длинный звук A, переходящий в длинный звук E . Важно понимать, что в некоторых диалектах длинный звук А произносится как один одиночный звук . Также есть случай, когда произносится как два гласных звука. Некоторые люди с южным акцентом, в основном из южной части Соединенных Штатов, будут использовать дифтонг больше. Вот несколько примеров:

• день
• май
• глина
• прочь
• lay
• играть
• восемь

/ aɪ /: Этот тип дифтонга произносится как длинный звук I , переходящий в длинный звук E .

Звук этого дифтонга может варьироваться от одного диалекта до другого . В некоторых местах долгий звук «И» произносится в словах как один звук. Некоторые диалекты произносят гласный звук, больше похожий на звук «AH» , который вы использовали бы здесь в «ball». Или это также можно произносить как два гласных звука. Вот несколько примеров слов с этим типом дифтонга:

• небо
• попробовать
• малька
• пирог
• крик
• галстук
• почему
• глаз

/ ɔɪ /: Этот звук произносится как длинный звук O , в данном случае звук быстро переходит в длинный звук E .Вот несколько примеров этого типа дифтонга:

• радость
• раздражать
• наслаждайтесь
• уловка
• почва
• кип.

/ ɪə /: Произносится как lon

Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Кортизол — это стероидный гормон, который регулирует широкий спектр жизненно важных процессов в организме, включая метаболизм и иммунный ответ. Он также играет очень важную роль, помогая организму реагировать на стресс.

Альтернативные названия кортизола

Гидрокортизон

Что такое кортизол?

Кортизол — это стероидный гормон, один из глюкокортикоидов, который вырабатывается в коре надпочечников и затем попадает в кровь, которая переносит его по всему телу. Почти каждая клетка содержит рецепторы кортизола, поэтому кортизол может иметь множество различных действий в зависимости от того, на какие клетки он действует. Эти эффекты включают в себя контроль уровня сахара в крови в организме и, таким образом, регулирование метаболизма, действие как противовоспалительное средство, влияние на формирование памяти, контроль солевого и водного баланса, влияние на кровяное давление и содействие развитию плода.У многих видов кортизол также отвечает за запуск процессов, связанных с родами.

Аналогичная версия этого гормона, известная как кортикостерон, вырабатывается грызунами, птицами и рептилиями.

Как контролируется кортизол?

Уровень кортизола в крови меняется в течение дня, но обычно он выше утром, когда мы просыпаемся, а затем снижается в течение дня. Это называется суточным ритмом. У людей, которые работают в ночное время, эта закономерность обратная, поэтому время высвобождения кортизола четко связано с повседневной активностью.Кроме того, в ответ на стресс высвобождается дополнительный кортизол, чтобы помочь организму отреагировать должным образом.

Секреция кортизола в основном контролируется тремя взаимосвязанными областями тела; гипоталамус головного мозга, гипофиз и надпочечник. Это называется осью гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Когда уровень кортизола в крови низкий, группа клеток в области мозга, называемой гипоталамусом, выделяет кортикотропин-рилизинг-гормон, который заставляет гипофиз выделять в кровоток другой гормон, адренокортикотропный гормон.Высокий уровень адренокортикотропного гормона обнаруживается в надпочечниках и стимулирует секрецию кортизола, вызывая повышение уровня кортизола в крови. По мере повышения уровня кортизола они начинают блокировать высвобождение кортикотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса и адренокортикотропного гормона из гипофиза. В результате уровень адренокортикотропного гормона начинает падать, что затем приводит к падению уровня кортизола. Это называется петлей отрицательной обратной связи.

Что произойдет, если у меня слишком много кортизола?

Слишком высокий уровень кортизола в течение длительного периода времени может привести к состоянию, называемому синдромом Кушинга.Это может быть вызвано целым рядом факторов, такими как опухоль, которая вырабатывает адренокортикотропный гормон (и, следовательно, увеличивает секрецию кортизола), или прием определенных типов лекарств. Симптомы включают:

• быстрое увеличение веса, в основном на лице, груди и животе, в отличие от стройных рук и ног
• румяное круглое лицо
• высокое кровяное давление
• Остеопороз
• кожные изменения (синяки и фиолетовые растяжки)
• мышечная слабость
• перепады настроения, проявляющиеся в виде тревоги, депрессии или раздражительности
• Повышенная жажда и учащенное мочеиспускание.

Высокий уровень кортизола в течение продолжительного времени может также вызывать отсутствие полового влечения, а у женщин менструации могут стать нерегулярными, менее частыми или вообще прекратиться (аменорея).

Кроме того, существует давняя связь между повышением или нарушением регуляции уровня кортизола и рядом психических состояний, таких как тревога и депрессия. Однако значение этого еще не совсем понятно.

Что произойдет, если у меня слишком мало кортизола?

Слишком низкий уровень кортизола может быть вызван проблемой в гипофизе или надпочечниках (болезнь Аддисона).Симптомы часто появляются постепенно. Симптомы могут включать усталость, головокружение (особенно при стоянии), потерю веса, мышечную слабость, изменение настроения и потемнение участков кожи. Без лечения это потенциально опасное для жизни состояние.

При подозрении на синдром Кушинга или болезнь Аддисона требуется срочное обследование гормональным врачом-эндокринологом.

Последняя проверка: январь 2019 г.

Метаболизм

Метаболизм — это ссылка на все химические реакции, происходящие в вашем теле.В частности, ваш метаболизм — это сумма всех преобразований энергии, связанных с каждой химической реакцией в вашем теле. Это причина, по которой метаболизм обычно обсуждается с точки зрения фитнеса, физических упражнений и потери веса, потому что в конечном итоге он представляет собой регулирование вашего тела энергии или, другими словами, калорий. Продолжайте читать, чтобы узнать больше о метаболизме.

Чтобы понять, как работает метаболизм, сначала полезно понять простые, но фундаментальные концепции, перечисленные ниже:

1. Источником энергии вашего тела является еда, которую вы едите.Когда вы едите пищу, вы потребляете энергию, хранящуюся в химической форме, количество которой можно измерить по калорийности (читайте статью с объяснением калорий) всего, что вы едите.

2. Энергия не может быть создана или уничтожена, она может только изменить форму. Это первый закон термодинамики, и он управляет вашим метаболизмом (наряду со всем остальным в известной вселенной).

3. Что касается обмена веществ и человеческого тела, когда мы говорим, что калории (т.е. энергия) «сжигаются», это не означает, что калории исчезают. Мы знаем, что калории не могут исчезнуть, потому что калории — это единицы энергии, а это противоречит первому закону термодинамики (см. Пункт 2 выше). По сути, сжигание калорий означает, что энергия калорий преобразуется из химической формы, хранящейся в вашем теле, в тепловую или механическую форму, которая не сохраняется в вашем теле.

4. Все химические реакции должны либо выделять энергию, либо поглощать энергию.Каждая химическая реакция в вашем теле должна сопровождаться выделением или поглощением энергии.

Теперь, когда вы понимаете фундаментальные концепции, управляющие метаболизмом, мы можем рассмотреть особенности метаболизма. Из пункта 4 в приведенном выше списке вы знаете, что существует два основных типа химических реакций: те, которые высвобождают энергию, и те, которые поглощают энергию. При обсуждении метаболизма эти типы реакций классифицируются как катаболические и анаболические соответственно.Более подробно они описаны ниже:

Катаболизм

Некоторые химические реакции в нашем организме разрушают молекулы питательных веществ (то есть молекулы из пищи, которую мы едим), чтобы высвободить полезную энергию. Это называется катаболизмом. Энергия, которая выделяется во время катаболических реакций, хранится в молекулах аденозинтрифосфата ( ATP ). Вы можете узнать больше о ATP в статье Exercise Energy Systems, но для целей этой статьи вам просто нужно знать, что ATP — это молекула энергии, генерируемая в результате катаболических реакций из пищи, которую мы едим, и которая используется для приводят в действие все процессы на клеточном уровне нашего тела.

Анаболизм

Некоторые химические реакции в нашем организме используют энергию ATP , доступную в результате катаболизма, для создания молекул, из которых состоят наши тела. Это называется анаболизмом (также известным как биосинтез). АТФ энергия, поглощаемая в анаболических реакциях, используется, чтобы помочь построить все молекулы в нашем теле, включая, например, наши мышцы, жир и костную ткань.

Следовательно, катаболизм и анаболизм — противоположности друг друга, и ваш общий метаболизм, в конечном счете, является суммой всех анаболических и катаболических реакций, которые происходят в вашем теле.Любая химическая реакция, происходящая в вашем теле, должна быть катаболической или анаболической, других альтернатив нет. По сути, вы можете думать о катаболизме как о высвобождении организмом энергии в форме ( АТФ, ), оптимизированной для использования на нашем клеточном уровне, тогда как анаболизм можно рассматривать как использование высвободившейся энергии АТФ для создания молекулы, которые построены в наших телах.

Однако энергия ATP , выделяемая в результате катаболизма, не всегда используется для анаболизма.После того, как в результате катаболических реакций образовалась энергетическая молекула ATP , ее можно использовать одним из двух способов:

1. Молекула ATP может использоваться для питания наших анаболических реакций, поглощающих энергию. Как уже говорилось, это реакции, которые создают все молекулы, из которых состоит наше тело. Следовательно, энергия, используемая в анаболизме, будет оставаться «хранимой» внутри нашего тела в рамках химических связей синтезированных молекул, независимо от того, являются ли они мышцами, жиром, костями или любым другим типом молекул.

ИЛИ

2. Молекула АТФ может использоваться для усиления движения наших мышц и поддержки неанаболических аспектов работы нашего тела на клеточном уровне. Этот тип использования энергии и подразумевается под термином «сжигание калорий». Энергия, используемая таким образом, преобразуется в форму энергии, в конечном итоге либо тепловую, либо механическую энергию, которая не хранится в наших телах, и поэтому ее можно считать «сожженной».

До этого момента в этой статье обсуждалось технически ориентированное научное определение метаболизма и связанные с ним концепции катаболизма и анаболизма. Однако в общем контексте использования, связанном с фитнесом, набором веса и потерей веса, для истинного понимания вашего метаболизма большее значение имеет концепция основного обмена, или BMR , а не катаболизм и анаболизм. Прежде чем обсуждать метаболизм дальше, вы должны прочитать приведенные ниже определения, чтобы правильно понять последующее обсуждение:

Скорость основного обмена ( BMR )

BMR представляет собой количество энергии, обычно измеряемое в калориях, которое ваше тело должно сжигать, чтобы оставаться в живых , пока вы находитесь в состоянии покоя и не перевариваете пищу .Сожженные калории для удовлетворения ваших требований BMR включают только те, которые используются для поддержания жизни ваших тканей и поддержки функций ваших жизненно важных органов. Любая физическая активность и переваривание пищи требуют дополнительного сжигания калорий сверх ваших требований BMR .

Суточное расходование калорий

Не путайте BMR с общим суточным расходом калорий. BMR представляет собой только часть (хотя обычно и большую часть) от общего количества калорий, которые вы сжигаете за день.Другие возможные способы сжигания калорий — это физическая активность и переваривание пищи. Таким образом, общее количество калорий, которые вы сжигаете за день (т. Е. Ваши ежедневные затраты калорий), можно определить, сложив BMR , калории, которые вы сожгли для поддержки физической активности, и калории, которые вы сожгли до поддерживают переваривание пищи (обычно это 10% или около того от общего количества потребленных вами калорий, подробнее об этом читайте в нашей статье о термическом эффекте пищи), а именно:

• Суточный расход калорий = BMR + калории, сожженные для поддержки физической активности + калории, сожженные для поддержки переваривания пищи

Вы можете попробовать наш калькулятор суточного расхода калорий, чтобы оценить общее количество калорий, которое вы сжигаете в данном конкретном случае. день.

Что такое высокий метаболизм?

Человек с так называемым «высоким метаболизмом» — это тот, у кого относительно высокий BMR . Таким образом, высокий метаболизм означает, что по сравнению с низким метаболизмом необходимо сжигать больше калорий для удовлетворения жизненных потребностей в энергии (то есть для поддержания жизни тканей и поддержки функции жизненно важных органов). Люди с высоким метаболизмом сжигают больше калорий в состоянии покоя, чем люди с низким метаболизмом.

Что такое низкий метаболизм?

В отличие от высокого метаболизма, человек с так называемым «низким метаболизмом» — это человек с относительно низким BMR .Низкий метаболизм означает, что по сравнению с высоким метаболизмом необходимо сжигать меньше калорий для удовлетворения жизненных потребностей в энергии (то есть для поддержания жизни тканей и поддержки функции жизненно важных органов). Люди с низким метаболизмом сжигают меньше калорий в состоянии покоя, чем люди с высоким метаболизмом.

Высокий метаболизм против низкого метаболизма

Основываясь на приведенных выше определениях «высокий метаболизм» и «низкий метаболизм», мы можем проиллюстрировать эффекты высокого метаболизма по сравнению с низким метаболизмом.Рассмотрим следующий сценарий:

Давайте сравним двух людей, которые идентичны во всех отношениях, кроме своего метаболизма, или BMR s. У одного человека метаболизм выше, у другого — ниже. Они оба потребляют 2200 калорий в день. Человек с более высоким метаболизмом имеет BMR из 1700 калорий в день. Человек с более низким метаболизмом имеет BMR из 1400 калорий в день. Оба человека сжигают 200 калорий в день из-за термического эффекта пищи во время пищеварения.Оба человека сжигают 500 калорий в день из-за физической активности. Следовательно, в обычный день человек с высоким метаболизмом сжигает 1700 + 200 + 500 = 2400 калорий, тогда как человек с низким метаболизмом сжигает 1400 + 200 + 500 = 2100 калорий.

Итак, если мы предположим, что оба человека хотят сохранить свой текущий вес, это означает, что им нужно будет потреблять такое же количество калорий, которое они сжигают, или, в этом примере, 2400 калорий для человека с высоким метаболизмом и 2100 калорий. калорийность для человека с низким метаболизмом.Если вместо этого мы предположим, что оба человека потребляют 2400 калорий, это будет означать, что человек с высоким метаболизмом будет поддерживать постоянный вес, тогда как человек с низким метаболизмом будет набирать вес, потому что их ежедневное потребление калорий (то есть 2400 калорий) превышает их калорийность. расход (т.е. 2100 калорий).

Как увеличить ваш метаболизм

На основании приведенного выше примера можно было бы подумать, что изменение их метаболизма — это решение проблемы набора веса, потери веса или поддержания веса.Хотя, безусловно, возможно и часто полезно увеличить ваш метаболизм, важно понимать, что ваш метаболизм не определяет ваш вес. Скорее, ваш метаболизм просто определяет наиболее значительную часть ваших суточных потребностей в калориях. Вместо того, чтобы пытаться изменить свой метаболизм для достижения желаемой цели набора веса или снижения веса, рекомендуемый и более эффективный подход — адаптировать потребление калорий и / или уровень физической активности для достижения калорийного баланса, который позволит вам достичь ваша цель (подробнее по этой теме вы можете прочитать здесь: Замедленный метаболизм — виноват ли он в увеличении веса?).Вы также можете прочитать статью с объяснением калорий, чтобы узнать больше о калорийном балансе и о том, как он является определяющим фактором вашего веса.

Ладно, ладно, значит, вы все еще хотите знать, как можно увеличить метаболизм? Ответ на этот вопрос довольно прост … Чтобы увеличить ваш метаболизм (т.е. BMR ), вам нужно увеличить мышечную массу. Мышцы сжигают калории, пока вы находитесь в состоянии покоя, и, следовательно, являются фактором, влияющим на ваш BMR . Хотя существует некоторая путаница в отношении точного количества калорий, сжигаемых мышцами, наиболее убедительные доказательства, похоже, указывают на то, что каждый фунт мышцы на вашем теле добавляет примерно 5 калорий в день к вашему BMR (вы можете узнать больше об этой теме здесь : Миф о мышцах и скорости обмена веществ).По мере того как вы становитесь старше, ваша мышечная масса постепенно уменьшается, а значит, и ваш метаболизм. Этому эффекту можно противодействовать, приняв программу тренировок с отягощениями для поддержания и / или увеличения мышечной массы. Не знаете, как нарастить мышцы? Прочтите нашу статью «Как накачать мышцы», чтобы узнать основы.

Однако имейте в виду, что повышение метаболизма за счет увеличения мышечной массы не будет решением ваших задач по снижению веса и / или поддержанию веса. Тренировки с отягощениями для увеличения мышечной массы, безусловно, очень полезны с точки зрения общего здоровья тела, и поэтому они настоятельно рекомендуются как компонент любого фитнес-плана, но что касается вашего метаболизма, учтите следующее:

Предположим, вы приняли программу тренировок с отягощениями и сумели увеличить общую мышечную массу на 5 фунтов.Это потребует значительного количества времени и усилий, и, хотя это, безусловно, рекомендуется и достойное усилие с точки зрения вашего общего здоровья, с чисто метаболической точки зрения конечным результатом будет то, что ваш BMR увеличится на 5 фунтов x 5. калорий на фунт • день = 25 калорий в день. Поскольку в одном фунте жира 3500 калорий, это означает, что ваш повышенный метаболизм позволит вам сжигать дополнительные 25 калорий в день x 30 дней / месяц x 1 фунт жира / 3500 калорий =.214 фунтов жира в месяц в состоянии покоя. Итак, если подвести итог, если вы увеличите свою мышечную массу на 5 фунтов, это увеличит ваш метаболизм, так что вы сможете сжигать примерно дополнительную пятую фунта жира в месяц.

Как видите, с метаболической точки зрения окупаемость ваших затрат времени и энергии на приобретение новой мышечной массы не столь велика. В заключение, вы должны теперь лучше понять не только метаболизм и то, как он определяет ваши энергетические потребности, но и то, как его регулирование , а не является решением ваших усилий по снижению веса и / или поддержанию веса.

Что такое эмпатия? | SkillsYouNeed

Эмпатия — это, в простейшем случае, осознание чувств и эмоций других людей. Это ключевой элемент эмоционального интеллекта, связующее звено между собой и другими, потому что именно с его помощью мы, как личности, понимаем, что переживают другие , как если бы мы сами это чувствовали .

Сочувствие выходит далеко за рамки сочувствия, которое можно рассматривать как «чувство к кому-то». Сочувствие, напротив, — это «чувство» с этим человеком с помощью воображения.

Некоторые определения эмпатии

сочувствие n . способность проникновения в личность другого и творческого переживания его опыта.

Английский словарь Чемберса, издание 1989 г.

«[Сочувствие — это] осознание чувств, потребностей и забот других. »

Дэниел Гоулман, в работе с эмоциональным интеллектом

«Я называю того религиозным, кто понимает страдания других. «

Махатма Ганди

«Сочувствие интуитивно понятно, но это также то, над чем вы можете работать интеллектуально. »

Тим Минчин

Дэниел Гоулман, автор книги Emotional Intelligence , говорит, что эмпатия — это в основном способность понимать эмоции других. Однако он также отмечает, что на более глубоком уровне речь идет об определении, понимании и реагировании на заботы и потребности, лежащие в основе эмоциональных реакций и реакций других.

Как заметил Тим Минчин, сочувствие — это навык, который можно развить , и, как и в случае с большинством межличностных навыков, сочувствие (на определенном уровне) естественно для большинства людей.

Элементы сочувствия

Дэниел Гоулман определил пять ключевых элементов сочувствия.

1. Понимание других
2. Развитие других
3. Ориентация на обслуживание
4. Использование разнообразия
5. Политическая осведомленность

1.Понимание других

Это, вероятно, то, что большинство людей понимают под «сочувствием»: по словам Гоулмана, «ощущать чувства и взгляды других и проявлять активный интерес к их проблемам». Тех, кто это делает:

• Настройтесь на эмоциональные сигналы. Они хорошо слушают, а также обращают внимание на невербальное общение, почти подсознательно улавливая тонкие сигналы. Для получения дополнительной информации см. Наши страницы Навыки аудирования и Невербальное общение .

• Проявляйте чуткость и понимайте точки зрения других.

  Никогда не критикуйте человека, пока не пройдете милю в его мокасинах.

  ---

  Пословица американских индейцев

• Могут помогать другим людям, исходя из их понимания потребностей и чувств этих людей.

Все это навыки, которые можно развивать, но только при желании. Некоторые люди могут отключать свои эмоциональные антенны, чтобы не быть захваченными чувствами других.

Например, в Национальной службе здравоохранения Великобритании произошел ряд скандалов, когда медсестер и врачей обвиняли в том, что они не заботятся о пациентах.Возможно, они были настолько чрезмерно подвержены потребностям пациентов без соответствующей поддержки, что отключались, опасаясь, что не смогут справиться.

Для получения дополнительной информации см. Нашу страницу Понимание других .

2. Развитие других

Развивать других означает действовать в соответствии с их потребностями и проблемами и помогать им полностью раскрыть свой потенциал. Людей со навыками в этой области обычно:

• Вознаграждайте и хвалите людей за их сильные стороны и достижения, а также предоставляйте конструктивные отзывы, направленные на то, чтобы сосредоточиться на том, как стать лучше.Смотрите нашу страницу Отправка и получение отзывов для получения дополнительной информации.
• Предоставлять наставничество и обучение, чтобы помочь другим полностью раскрыть свой потенциал. См. Наши страницы Mentoring и Coaching Skills для получения дополнительной информации.
• Предоставляйте задания на растяжку, которые помогут их командам развиваться. См. Нашу страницу Навыки делегирования .

На страницах Leadership Skills также есть много информации о развитии других: обратите внимание на Motivating Others , Creating the Motivational Environment и Effective Team Work Skills .

3. Ориентация на обслуживание

В первую очередь нацелено на рабочие ситуации, ориентация на обслуживание означает ставку на первое место потребностей клиентов и поиск способов повышения их удовлетворенности и лояльности.

Люди, у которых есть такой подход, «сделают все возможное» для клиентов. Они будут искренне понимать потребности клиентов и делать все возможное, чтобы помочь им удовлетворить их.

Таким образом, они могут стать «доверенным советником» для клиентов, развивая долгосрочные отношения между клиентом и организацией.Это может произойти в любой отрасли и в любой ситуации.

Mercedes Benz: довольных клиентов больше нет

Mercedes-Benz, производитель автомобилей, больше не заинтересован в удовлетворении запросов потребителей.

Это не означает, что для Mercedes не важно качество обслуживания клиентов. Наоборот. Это означает, что качество обслуживания клиентов настолько важно, что удовлетворения недостаточно. Вместо этого компания хочет, чтобы ее клиенты были довольны своим опытом работы с Mercedes.

Президент и главный исполнительный директор компании считает, что привлечение сотрудников Mercedes является ключом к достижению этой цели. Например, недавний опрос компании показал, что 70% сотрудников никогда не водили Mercedes. Теперь им предоставляется возможность сделать это, чтобы они могли лучше сочувствовать клиентам и, следовательно, более эффективно взаимодействовать с ними.

Есть много нерабочих ситуаций, в которых мы должны каким-то образом помогать другим, когда их потребности во главу угла могут позволить нам взглянуть на ситуацию по-другому и, возможно, предложить более полезную поддержку и помощь.

См. Наши страницы Навыки обслуживания клиентов и Советы по обслуживанию клиентов для получения дополнительной информации.

4. Использование разнообразия

Использование разнообразия означает возможность создавать и развивать возможности с помощью разных людей, признавая и радуясь тому, что все мы приносим что-то свое.

Использование разнообразия не означает, что вы относитесь ко всем одинаково, но вы адаптируете способ взаимодействия с другими в соответствии с их потребностями и чувствами.

Люди с этим навыком уважают и хорошо относятся ко всем, независимо от их происхождения. Как правило, они видят в разнообразии возможность, понимая, что разные команды работают намного лучше, чем более однородные. Наши страницы Групповые и командные роли и Эффективная работа в команде объясняют, почему разные группы работают намного лучше, чем однородные.

Люди, которые умеют использовать разнообразие, также бросают вызов нетерпимости, предвзятости и стереотипам, когда видят их, создавая атмосферу уважения ко всем.

Опасности стереотипов

Клод Стил, психолог из Стэнфордского университета, провел серию тестов на стереотипы. Он попросил две группы мужчин и женщин пройти тест по математике. Первой группе сказали, что мужчины обычно лучше справляются с такими тестами, чем женщины. Второй группе ничего не сказали.

В первой группе, где людям напомнили о стереотипе, мужчины выступали значительно лучше женщин. Во второй группе разницы не было.

Стил предположил, что напоминание о стереотипе активировало эмоциональные центры в мозгу, вызывая у женщин тревогу, что сказывалось на их работоспособности. Это показывает, насколько опасными могут быть стереотипы и как они могут реально повлиять на производительность.

Подробнее об этом навыке см. На наших страницах Intercultural Awareness и Intercultural Communication .

5. Политическая осведомленность

Многие люди рассматривают «политические» навыки как манипулятивные, но в лучшем смысле «политический» означает способность ощущать скрытые эмоциональные течения группы и властные отношения и реагировать на них.

Политическая осведомленность может помочь людям эффективно ориентироваться в организационных отношениях, позволяя им добиваться того, чего другие ранее могли потерпеть неудачу.

См. Нашу страницу Политическая осведомленность для получения дополнительной информации.

Сочувствие, сочувствие и сострадание

Есть важное различие между сочувствием, сочувствием и состраданием.

И сострадание, и сочувствие связаны с чувством к кому-то: видением их страданий и осознанием того, что они страдают.Сострадание приобрело элемент действия, в котором отсутствует сочувствие, но корень слов тот же.

Сочувствие, напротив, заключается в том, чтобы испытать эти чувства к себе, как если бы вы были этим человеком, с помощью силы воображения.

См. Наши страницы Compassion и Sympathy , чтобы узнать больше.

Три типа сочувствия

Психологи выделили три типа эмпатии: когнитивная эмпатия, эмоциональная эмпатия и сострадательная эмпатия.

• Когнитивная эмпатия — это понимание чьих-либо мыслей и эмоций в очень рациональном, а не эмоциональном смысле.
• Эмоциональная эмпатия также известна как эмоциональное заражение, она «улавливает» чужие чувства, чтобы вы буквально их чувствовали.
• Сострадательная эмпатия — это понимание чьих-то чувств и принятие соответствующих мер, чтобы помочь.

Подробнее о различных типах сочувствия см. На нашей странице Типы сочувствия .

Дополнительные материалы по навыкам, которые вам нужны

Понимание и развитие эмоционального интеллекта

Узнайте больше об эмоциональном интеллекте и о том, как эффективно управлять личными отношениями дома, на работе и в обществе.

Наши электронные книги идеально подходят для тех, кто хочет узнать или развить свои навыки межличностного общения, и они полны простой и понятной практической информации.

К сочувствию

Может быть, не всегда легко или даже возможно сопереживать другим, но с помощью хороших навыков работы с людьми и некоторого воображения мы можем работать в направлении более сочувственных чувств.

Исследования показали, что люди, способные сопереживать, имеют лучшие отношения с другими и большее благополучие на протяжении всей жизни.

Я думаю, нам следует больше говорить о нашем дефиците эмпатии — способности поставить себя на место другого; увидеть мир глазами тех, кто отличается от нас — голодного ребенка, уволенного сталелитейщика, семьи, потерявшей всю жизнь, которую они вместе строили, когда в город пришла буря. Когда вы так думаете, когда вы решаете расширить круг своих интересов и сочувствовать тяжелому положению других, будь то близкие друзья или далекие незнакомцы; становится труднее не действовать; труднее не помочь.

Барак Обама — 2006

Что такое гипотеза критического периода? (с рисунком)

Гипотеза критического периода — это теория изучения овладения языком, которая утверждает, что существует критический период времени, в течение которого человеческий разум может наиболее легко овладеть языком. Эта идея часто рассматривается в отношении овладения основным языком, и те, кто согласны с этой гипотезой, утверждают, что язык необходимо выучить в первые несколько лет жизни, иначе способность к овладению языком сильно затруднена.Гипотеза критического периода также используется при овладении второстепенным языком в отношении идеи временного периода, в течение которого вторичный язык может быть наиболее легко усвоен.

Жестокое обращение или пренебрежение могут помешать усвоению ребенком языковых навыков.

Что касается усвоения основного языка, то есть процесса, посредством которого человек изучает свой первый язык, гипотеза критического периода весьма драматична.Эта идея указывает на то, что у человека есть только определенный период времени, в течение которого он или она может выучить первый язык, обычно это первые три-десять лет развития. За это время язык можно выучить и усвоить через взаимодействие с языком; достаточно просто слышать, как другие говорят на постоянной и регулярной основе. Однако по прошествии этого периода времени те, кто согласен с гипотезой критического периода, утверждают, что овладение основным языком может стать невозможным или сильно затрудненным.

Существует множество исследований развития человеческого мозга, подтверждающих эту гипотезу, но ее все еще трудно доказать.Один из единственных убедительных способов доказать эту гипотезу — изолировать человека от младенчества примерно до десяти лет, не подвергая его воздействию человеческой речи. Однако такое воспитание было бы немыслимо, поэтому такой эксперимент не может быть проведен, и гипотеза остается в значительной степени бездоказательной.

Неудачные ситуации, в которых ребенок подвергался жестокому обращению и был изолирован его или ее опекунами, предоставили возможности для поддержки гипотезы критического периода.По крайней мере, в одном случае медицинское обслуживание и исследование ребенка продемонстрировали, что полное овладение языком практически невозможно. Хотя этот случай действительно подтвердил гипотезу, вторичные факторы, такие как возможное повреждение мозга, делают доказательства ошибочными.

Гипотеза критического периода также часто применяется к овладению второстепенным языком, хотя и в несколько менее драматической форме.Что касается вторичного языка, многие лингвисты и логопеды согласны с тем, что второй язык легче усвоить, когда кто-то молод. Исследования мозга показывают, что в молодости мозг все еще развивается быстрее, и новую лингвистическую информацию легче обрабатывать и внедрять в мозг. Однако по истечении этого периода приобретение второго языка, безусловно, возможно, хотя это может быть труднее.

Что такое координация? определение, потребность, характеристики и важность

Определение : Координацию можно описать как ту невидимую нить, которая проходит через все виды деятельности организации и связывает их вместе.Это не функция менеджмента, а скорее сущность менеджмента , которая необходима на всех уровнях и на каждом этапе фирмы для достижения целей организации.

В основном, координация означает интеграцию и синхронизацию деятельности, ресурсов и усилий людей, работающих в организации, что приводит к единству действий в достижении целей организации.

Координация — это та скрытая сила, которая связывает все функции управления, т.е.е. планирование, организация, укомплектование персоналом, руководство и контроль.

Необходимость координации

Все мы знаем о том, что в организации есть несколько отделов, таких как финансы, закупки, производство, продажи, человеческие ресурсы, маркетинг, исследования и разработки и т. Д., И работа всех отделов взаимосвязана и взаимозависима. Кроме того, в организационной иерархии есть три уровня:

1. Верхний уровень : Состоит из Совета директоров, генеральных директоров, управляющих директоров и т. Д.
2. Средний уровень : Состоит из руководителей отделов и менеджеров.
3. Самый низкий уровень : Состоит из руководителей, менеджеров первого уровня и бригадира.

Координация — это процесс, который обеспечивает бесперебойную и непрерывную работу различных отделов, подразделений и уровней организации в тандеме, то есть в одном направлении, для достижения целей организации, эффективно используя ресурсы.

Он направлен на вовлечение всех элементов компании в план, стратегию или задачу, чтобы получить мнение каждого и достичь наилучших результатов.

Координация имеет тенденцию распределять ресурсы, людей и усилия таким образом, чтобы не было хаоса, суеты, беспорядка и конфликтов, касающихся любых вопросов в организации. Следовательно, будет правильно сказать: «С координацией приходит гармония в выполнении организационных задач».

Характеристики координации

Основные характеристики координации приведены в:

• Объединяет усилия сотрудников : Координация объединяет усилия сотрудников, чтобы преобразовать их в определенную деятельность.Он направлен на то, чтобы дать группе конкретное направление, чтобы убедиться, что полученные результаты соответствуют планам.
• Единство действий : Для достижения целей организации должно быть единство действий. Это та скрытая сила, которая связывает различные отделы, подразделения и подразделения концерна и гарантирует, что они работают с одной целью.
• Текущий процесс : Координация начинается на самом первом этапе планирования, после чего определяется организационная иерархия с учетом планов компании.Затем персонал набирается в соответствии с планами и иерархией компании, и работа распределяется между ними соответственно. После этого сотрудники получают руководство в соответствии с планами и политикой компании. Наконец, если есть какие-то несоответствия с планами, они исправляются на этапе контроля, то есть можно сказать, что согласованность подразумевается во всех функциях менеджмента, которые продолжают действовать.
• Общая функция : Координация является обязательной для всех трех уровней управления, поскольку они взаимосвязаны и взаимозависимы в отношении функций, выполняемых этими уровнями.
• Целенаправленная деятельность : Различные виды деятельности и усилия организации должны координироваться вдумчиво и тщательно.

Если между различными видами деятельности нет координации, то усилия сотрудников тратятся зря, даже если они сотрудничают. Кроме того, при отсутствии сотрудничества координация может работать неэффективно и приводит к неудовлетворенности. Итак, сотрудничество и координация должны идти рука об руку.

Важность координации

Важность координации обсуждается ниже:

1. Рост организации : Со временем организация растет в размерах, что приводит к увеличению объема работы.Будет много сотрудников, которые будут работать в разных отделах. Иногда цели отдела считаются более важными по сравнению с общей целью концерна, поэтому координация действий полезна для объединения всех людей вместе, чтобы сосредоточиться только на одной конечной цели.
2. Различия в местах расположения : Крупные корпорации расположены в разных местах, даже в разных странах, что не позволяет людям часто встречаться и общаться.При его отсутствии координация помогает синхронизировать работу всех подразделений и офисов вместе.
3. Диверсификация бизнеса : Когда компания решает диверсифицировать свой бизнес, выходя на новые рынки с новым продуктом, компания открывает новые подразделения или предприятия для осуществления деятельности.